Titlul tezei de doctorat

Transcription

1 MINISTERUL EDUCAŢIEI NAȚIONALE ȘI CERCETĂRII ȘTIINȚIFICE UNIVERSITATEA TRANSILVANIA DIN BRAŞOV BRAŞOV, EROILOR NR. 29, , TEL , FAX Universitatea Transilvania din Brașov Școala Doctorală Interdisciplinară Facultatea de Medicină Dr. Elenis-Gabriela RUȘA (MANAFU) Titlul tezei de doctorat Potențialul infecțios al pacientului oncologic imunocompromis corelat cu riscul nosocomial și impactul asupra calității vieții The Infectious Potential of the Immunocompromised Cancer Patients Correlated with the Nosocomial Risk and the Impact on the Quality of Life Conducător ştiinţific Prof.univ.dr. Codruța NEMET BRAȘOV, 2016

2 MINISTERUL EDUCAŢIEI NAȚIONALE ȘI CERCETĂRII ȘTIINȚIFICE UNIVERSITATEA TRANSILVANIA DIN BRAŞOV BRAŞOV, B-DUL EROILOR NR. 29, , TEL , FAX RECTORAT D-lui (D-nei)... COMPONENŢA Comisiei de doctorat Numită prin ordinul Rectorului Universităţii Transilvania din Braşov Nr din PREŞEDINTE: CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC: REFERENŢI: Conf.univ.dr. Lorena DIMA Universitatea Transilvania Brașov Prof.univ.dr. Codruța NEMET Universitatea Transilvania Brașov Conf.univ.dr. Adrian BĂNCESCU Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila București Conf.univ.dr. Emilian POPOVICI Universitatea de Medicină şi Farmacie Victor Babeş" din Timişoara Conf.univ.dr. Mihaela IDOMIR Universitatea Transilvania Brașov Data, ora şi locul susţinerii publice a tezei de doctorat: , ora 12 00, sala KP18. Eventualele aprecieri sau observaţii asupra conţinutului lucrării vă rugăm să le transmiteţi în timp util, pe adresa elenis.manafu@yahoo.com, nemet@unitbv.ro. Totodată vă invităm să luaţi parte la şedinţa publică de susţinere a tezei de doctorat. Vă mulţumim.

3 Cuprins Pg. Pg. Teza Rezumat INTRODUCERE I. PARTEA GENERALĂ (STADIUL CUNOAȘTERII) I.1 CARACTERISTICILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC ÎN BOALA CANCEROASĂ I.1.1 Introducere I.1.2 Factori de risc I.1.3 Procesul epidemiologic în maladia canceroasă I.1.4 Profilaxia cancerului I.1.5 Studiile epidemiologice I.1.6 Sisteme de supraveghere a cancerului I.1.7 Tendințe actuale de evoluție a cancerelor I.1.8 Concluzii I.2. INFECȚIILE NOSOCOMIALE I.2.1 Definiție I.2.2 Importanța problemei, incidență și costuri I.2.3 Organizarea supravegherii în spitale I.2.4 Evaluarea pacientului I.2.5 Agenții etiologici I.2.6 Procesul epidemiologic I.2.7 Prevenția I.2.8 Principalele tipuri de infecţii nosocomiale I.3. COMPLICAȚIILE INFECȚIOASE ÎN BOALA CANCEROASĂ I.3.1 Introducere I.3.2 Etiologie I.3.3 Factori de risc I.3.4 Diagnostic

4 I Semnele clinice de infecție I Investigaţii paraclinice I.3.5 Principii de tratament I.3.6 Profilaxia infecțiilor I Prevenția primară I Prevenţia secundară I.3.7 Evaluarea şi prognosticul pacientului oncologic I.4. ROLUL SISTEMULUI IMUN ÎN CANCER I.4.1 Introducere I.4.2 Date despre imunologia cancerului I.4.3 Concluzii II. PARTEA SPECIALĂ (CONTRIBUȚII PROPRII) II.1.1 Introducere STUDIUL 1. CERCETĂRI CLINICO-EPIDEMIOLOGICE RETROSPECTIVE, DE COHORTĂ, OBSERVAȚIONALE, DESCRIPTIVE ȘI ANALITICE PENTRU DETERMINAREA POTENŢIALULUI INFECȚIOS LA PACIENȚII ONCOLOGICI SUPUȘI INTERVENȚIEI CHIRURGICALE ȘI PENTRU EVALUAREA ETIOLOGIEI ȘI A UNOR FACTORI DE RISC CE FAVORIZEAZĂ INFECȚIA II.1.2 Material și metodă II.1.3 Rezultate și discuții II.1.4 Concluzii STUDIUL 2. CERCETĂRI EPIDEMIOLOGICE PRIVIND IMPACTUL UNOR FACTORI DE RISC ASUPRA CALITĂȚII VIEȚII PACIENȚILOR ONCOLOGICI II.2.1 Introducere II.2.2 Material și metodă II.2.3 Rezultate și discuții II.2.4 Concluzii

5 CONCLUZII FINALE. RECOMANDĂRI PRACTICE CONTRIBUŢII PERSONALE ŞI ORIGINALE A) Contribuţii cu caracter de sinteză B) Contribuţii cu caracter teoretic şi experimental C) Contribuţii cu caracter ştiinţific curricular D) Noutatea tezei de doctorat E) Valorificarea şi diseminarea rezultatelor cercetării în mediul academic ştiinţific F) Direcții viitoare de cercetare BIBLIOGRAFIE ANEXA 1. MODEL CHESTIONAR PRIVIND CALITATEA VIEȚII ANEXA 2. FORMULAR DE CONSIMȚĂMÂNT INFORMAT ANEXA 3. LISTA PUBLICAȚIILOR PROPRII ANEXA 4A. REZUMATUL TEZEI (lb. română) ANEXA 4B. REZUMATUL TEZEI (lb. engleză) REZUMAT SCURT (lb. română) REZUMAT SCURT (lb. engleză) ANEXA 5A. CURRICULUM VITAE (lb. română) ANEXA 5B. CURRICULUM VITAE (lb. engleză) DECLARAŢIE DE AUTENTICITATE

6 Contents Pg. Pg. Thesis Summary INTRODUCTION I. GENERAL PART (STAGE OF KNOWLEDGE)... I.1 CHARACTERISTICS OF THE EPIDEMIOLOGICAL PROCESS IN CANCEROUS DISEASE I.1.1 Introduction I.1.2 Risk Factors I.1.3 The Epidemiological Process I.1.4 Cancer Prevention I.1.5 Epidemiological Studies I.1.6 Cancer Supervision Systems I.1.7 Current Trends in Cancer Development I.1.8 Conclusions I.2 NOSOCOMIAL INFECTIONS I.2.1 Definition I.2.2 The Importance of the Issue I.2.3 The Organisation of Supervision in Hospitals I.2.4 Patient Assessment I.2.5 Involved Etiologic Agents I.2.6 The Epidemiological Process I.2.7 Preventive Measures I.2.8 The Main Types of Nosocomial Infections I.3 INFECTIOUS COMPLICATIONS IN CANCER PATHOLOGY I.3.1 Introduction I.3.2 Aetiology I.3.3 Risk Factors I.3.4 Diagnosis

7 I Clinical Signs of Infection I Paraclinical Investigation I.3.5 PRINCIPLES OF TREATMENT I.3.6 PROPHYLAXIS I Primary Preventive Measures I Secondary Preventive Measures I.3.7 Assessment and Prognostic of the Oncological Patient I.4. THE ROLE OF THE IMMUNE SYSTEM IN CANCER I.4.1 Introduction I.4.2 Data on Cancer Immunology I.4.3 Conclusions II. SPECIAL SECTION (PERSONAL CONTRIBUTIONS) II.1.1 Introduction STUDY 1. RETROSPECTIVE CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL, COHORT, OBSERVATIONAL, DESCRIPTIVE AND ANALYTICAL RESEARCH FOR THE DETERMINATION OF THE INFECTION POTENTIAL IN PATIENTS UNDERGOING SURGERY AND FOR THE EVALUATION OF ETIOLOGY AND THE INTRINSIC AND EXTRINSIC RISK FACTORS FAVORING INFECTION II.1.2 Material and Methods II.1.3 Results and Discussions II.1.4 Conclusions STUDY 2. EPIDEMIOLOGICAL RESEARCH ON THE IMPACT OF SEVERAL RISK FACTORS ON THE QUALITY OF THE LIFE OF CANCER PATIENTS II.2.1 Introduction II.2.2 Material and Methods II.2.3 Results and Discussions II.2.4 Conclusions

8 FINAL CONCLUSIONS. PRACTICE RECOMMENDATIONS ORIGINAL CONTRIBUTIONS A) Synthetical Contributions B) Teoretical and Experimental Contributions C) Scientific Curricular Contributions D) The Noveltyof the Doctoral Thesis E) The Valorisation and Dissemination of the Results Scientific Research in Academia F) Future Research Directions BIBLIOGRAPHY ANEXA 1. QUIZ MODEL ON THE QUALITY OF LIFE ANEXA 2. AGREEMENT FORM ANEXA 3. LIST OF PUBLICATIONS ANEXA 4A. THESIS SUMMARY (Romanian Language) ANEXA 4B. THESIS SUMMARY (English Language) BRIEF SUMMARY (Romanian Language) BRIEF SUMMARY (English Language) ANEXA 5A. CURRICULUM VITAE (Romanian Language) ANEXA 5B. CURRICULUM VITAE (English Language) DECLARATION OF AUTHENTICITY

9 INTRODUCERE In prezent omul a devenit mai vulnerabil în fața patologiei induse de bolile netransmisibile, acestea, inclusiv boala oncologică, fiind astăzi o cauză majoră de morbiditate și mortalitate, ce determină o parte importantă din cauzele de incapacitate temporară și definitivă de muncă (101). Lucrarea abordeaza o problematică de actualitate în țara noastră, cea a infecțiilor nosocomiale asociate in acest caz maladiei canceroase. Impactul infecțiilor nosocomiale este considerabil. Infecțiile asociate îngrijirilor medicale în spital adaugă la handicapul funcțional și stresul emoțional al pacientului și pot conduce la alterarea calității vieții acestuia (214). Cunoașterea indicatorilor de incidența, prevalența, morbiditate, mortalitate și a costurilor de tratament ale pacienților oncologici face posibilă abordarea infecțiilor nosocomiale atât din punct de vedere medical, cât și al resurselor financiare necesare supravegherii și controlului acestora (199). Factorii care influențează dezvoltarea infecțiilor nosocomiale țin atât de pacient: vârstele extreme, bolile cronice precum tumorile maligne, leucemii, diabet zaharat, insuficiența renală, SIDA, malnutriția, cât și de mediul spitalicesc: condițiile de igiena spitaliceasca oferite, aglomerația, transferurile frecvente de pacienți de la o unitate la alta, concentrarea într-o zonă a pacienților cu sensibilitate deosebită la infecții. Astfel flora microbiană circulantă poate contamina obiecte, dispozitive și materiale care, ulterior, pot coloniza site-uri sensibile din corpul pacienților. Sancțiunea chirurgicală cu diferite grade de complexitate crește riscul de infecție nosocomială. Studiul din partea personală a lucrării s-a efectuat în zona și la segmentul cu risc nosocomial maxim menționat în literatura de specialitate și anume - într-o secție de chirurgie oncologică. Lucrarea este structurată conform modelului tradițional complex, în 2 părți: partea teoretică sau revizia literaturii de specialitate, cuprinde 4 capitole, și partea practică sau specială, cuprinzând scopul și obiectivele lucrării, cele 2 studii personale, fiecare cu introducere, material și metodă, rezultate, discuții și concluzii. La final sunt prezentate comentarii și recomandări practice, precum și direcțiile viitoare de cercetare pe care le propune prezenta teză de doctorat. 7

10 I. PARTEA GENERALĂ (STADIUL CUNOAȘTERII) 1. CARACTERISTICILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC ÎN BOALA CANCEROASĂ Observațiile epidemiologice sugerează că maladia canceroasă la om este multicauzală. Dintre factorii de risc exogeni, care reprezintă cauza a 90% din cancerele umane, se pot enumera: factorii de risc comportamentali sau ai stilului de viață, ambientali sau de mediu, ocupaționali sau asociați locului de muncă, factorii biologici, factorii iatrogeni. Factorii de risc endogeni se referă la terenul genetic, statusul imunologic imunocompromis, factorii endocrine, factorii metabolici. Procesul epidemiologic subliniază că în maladiile netransmisibile relația dintre boală și factorii de risc este mult mai complexă decât în bolile transmisibile. Cancerul reprezintă exemplul cel mai concludent prin care se evidențiază modelul epidemiologic sub forma pluralității de cauze care acționează simultan sau succesiv ca factori de risc, cauza determinantă distingându-se cu dificultate (101, p. 70). Receptivitatea organismului în maladia canceroasă este dependentă în special de rezistența generală nespecifică condiționată de stările constituționale, genetice (101). Înmulțirea factorilor de risc și condițiilor care influențează cancerizarea și a celor care favorizează sau accelerează evoluția procesului epidemiologic al cancerului determină creșterea continuă a riscului cancerigen la nivel mondial (52). În boala neoplazică, nivelele de prevenție sunt: Prevenția primară - îndepărtarea sau limitarea acțiunii factorilor de risc, educația pentru sănătate a populației fiind esențială. Prevenția secundară - depistarea activa, precoce (screening) în faza de debut, în stadiul preclinic, de latență sau cu potențial de transformare malignă (52,142). Prevenția terțiară - prevenirea recidivelor, diminuarea frecvenței sechelelor postterapeutice sau a complicațiilor cu scăderea mortalității bolii. În oncologie, se poate identifica și un al patrulea nivel al prevenției cancerului, prevenția cuaternară, promovată de experții OMS, care se referă la menținerea calității vieții pacienților ca obiectiv al prevenției suferinței - combaterea durerii, a manifestărilor și complicațiilor bolii, a efectelor secundare ale tratamentului oncologic (142, p.117). 8

11 2. INFECȚIIlE NOSOCOMIALE INFECȚII ASOCIATE ÎNGRIJIRILOR MEDICALE Sunt definite ca infecțiile dobândite în timpul sau ca rezultat al spitalizării. Alte denumiri agreate: infecție intraspitalicească, supraadăugată, interioară de spital, nosocomială - francofon, crossinfection - anglosaxon, hospitalism - german (6) și, infecţie asociata îngrijirilor medicale (206, 220), formulare mai nouă și mai cuprinzătoare, care acoperă situațiile diverse datorate complexității intervenţiilor efectuate asupra pacienţilor, cât individualității sistemelor de sănătate. Infecţia asociată îngrijirilor medicale apare în circumstanţe stabilite de definiţia clasică la care se adaugă infecţia contractata în urma intervenţiilor medicale efectuate în afara spitalului, de către personalul medical sau de către pacient şi anturajul său, pe baza recomandărilor unui profesionist în domeniul medical - îngrijiri prin dispensarizare în ambulatoriu (18). Tot aici se pot încadra şi infectiile apărute la personalul medical si cel nemedical: voluntari, vizitatori, personal tehnic care lucrează în unităţi medicale (27). Organizarea supravegherii epidemiologice în spitale reduce cu 32% infecțiile nosocomiale (89). Agenții etiologici. Înainte de introducerea unor practici de igienă curentă și a antibioticelor în practica medicală, infecțiile erau cauzate de agenți patogeni de origine exogenă - boli digestive, aeriene, cutanate, sau de microorganisme care nu fac parte din flora normală a pacienților (214). Sursa endogenă autoinfecția este mai rar implicată în nosocomialitate. Cele mai multe infecții dobândite în spital sunt cauzate de microorganisme care nu provoacă boala sau determină forme mai ușoare de boală în populația generală decât la pacienții spitalizați (214). Germeni implicați în etiologia infecțiilor nosocomiale sunt (6): bacilii Gramm negativ (60%): Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp. etc.; cocii Gramm pozitiv (30%): Staphylococcus aureus (15%), în special tulpinile meticilino-rezistente; micobacterii, la pacienții cu imunodeprimați ex. infecția cu HIV; virusurile diseminate pe cale sanguină: virusurile hepatitelor virale, HIV, citomegalovirus; fungii: Cryptococus neoformans, Histoplasma capsulatum, Aspergillius. Agenții patogeni implicați în etiologia infecțiilor nosocomiale se caracterizează printr-o rezistență crescută la antibiotice, dar și la decontaminanți. 9

12 Procesul epidemiologic al infecțiilor nosocomiale. Într-o unitate spitalicească, sursa de agent patogen cu potențial nosocomial poate fi reprezentată de personal şi/sau pacienţi, vizitatori, calea de transmitere regăsindu-se în mediul intraspitalicesc. Frecvent incriminate sunt mâinile murdare și dispozitivele medicale utilizate în practica medicală (6,) dar germenii pot fi transmiși și prin aer, apă, mâncare, flori, obiecte, decontaminanți (84). Receptivitatea crește pentru extremele de vârstă, pacienți oncologici, pacienți transplantați, bolnavi cu afectiuni autoimune (6). Cea mai frecventă formă de manifestare a procesului epidemiologic în infecțiile nosocomiale este cea endemică. Prevenția - acțiune cu caracter permanent și cu orientare multidirecțională; începe încă de la proiectarea și avizarea construcției unui spital, astfel încât aceasta să asigure circuitele funcționale corecte și să dispună de instalații tehnico-sanitare corespunzătoare (100). Măsurile generale de prevenție se referă la aplicarea corectă a curățeniei și dezinfecției curente și terminale, a igienei mâinilor, a manoperelor minim invazive în scop diagnostic și tratament, etc. Prevenția specială constă în politici corecte de administrare a antibioticelor și antiviralelor (158). Prevenția specifică - vaccinuri și imunoglobuline specifice, administrate in preexpunere la un interval de timp corespunzător pentru instalarea protecției specifice, iar în postexpunere, cât mai aproape de momentul contaminării (6). Măsuri de precauție. Procedurile de izolare se pot diviza în două categorii principale (214, 216): protectivă necesară în cazul pacienţilor cu imunitate compromisă precum pacienții oncologici; și izolarea sursei - măsurile fiind dependente de diferitele moduri de transmitere. În anul 2007, Centrul pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) a emis o revizuire a orientărilor recomandate pentru izolare (175). Aceste linii directoare prezintă o abordare pe două niveluri: măsurile standard de precauție, care se aplică tuturor pacienților, și măsuri de precauție în funcție de modul de transmitere, care se aplică întotdeauna împreună cu precauțiile standard, la pacienții cu infecții documentate sau suspectate sau colonizați cu anumite microorganisme. 10

13 3. COMPLICAȚIILE INFECȚIOASE ÎN BOALA CANCEROASĂ La pacienții oncologici, cu precădere la cei aflați în stadii avansate de boală, există riscul apariției complicațiilor, cele de natură infecțioasă fiind cele mai frecvente, în ciuda rezultatelor pozitive obținute în prevenția și tratamentul acestora (51). Infecțiile apar ori de câte ori există un dezechilibru între sistemul imun și virulența germenului agresor (42, p.803). Principalii factori de risc endogeni și exogeni pentru infecții sunt: tulburările apărării imunitare (42), splenectomia, neutropenia, montarea și menținerea cateterelor intravenoase/ stenturilor, manoperele invazive, leziunile tegumentare sau ale mucoaselor, mucozita, spitalizarea de lungă durată, imobilizarea prelungită în pat, malnutriția, tulburările neurologice (98, 212) sau invazia tumorală locală (143), tratamentul cu agenți imunomodulatori (56), tumorile suprarenale producătoare de corticosteroizi şi tumori ectopice care secretă hormoni adrenocorticotropi (174). Pentru diagnosticarea infecției la un pacient oncologic sunt esențiale examenul clinic obiectiv (starea generală a pacientului, febra, scăderea tensiunii arteriale, modificările de ritm cardiac) efectuat zilnic, și investigațiile paraclinice care cuprind explorări nespecifice, examenul microbiologic al produselor biologice recoltate, explorare imagistică, manevre invazive. Principii de tratament. Tratamentul antibiotic se orientează în funcţie de suspiciunea clinică a infecţiei la pacientul oncologic, inițial administrarea de antibiotic făcându-se empiric, după care se va adapta în funcție de rezultatul antibiogramei. Protocoalele de antibioticoterapie țin cont de caracteristica florei bacteriene nosocomiale Profilaxia infecțiilor. Infecțiile pot fi prevenite prin evitarea expunerii, imunizare, chimioprofilaxie (56). Prevenția primară se referă la igiena mâinilor, izolarea pacienţilor, evitarea posibilităţilor de infecţie. Prevenţia secundară are ca scop reducerea numărului episoadelor de infecție (56). 4. ROLUL SISTEMULUI IMUN ÎN CANCER Definiția gazdei imunocompromise (Frederick Southwich) - pacient cu leucemie, limfom sau tumoare solidă, cu tratament chimioterapic, cu transplant de măduvă osoasă sau de organ. 11

14 Date despre imunologia cancerului. Imunologia cancerului este condiționată de înțelegerea paradoxului creat de potențialul atât pro-, cât și anticarcinogenetic al sistemului imun. De aceea, rolul sistemului imun în controlul dezvoltării tumorale este neclar, însă implicarea acestuia în carcinogeneză este susținută de multiple date experimentale și clinice (142). Supravegherea imună este favorizată de echilibrul dintre inflamația acută, benefică, și cea cronică, nocivă. (56) Sistemul imun are rol major în controlul apariției și proliferării tumorale, afirmație susținută de teoria supravegherii imune a tumorilor, enunțată de Ehrlich (1909), apoi de F. Burnrt (1957) și L. Thomas (1959). Experiența clinică a dovedit și sprijinit ipoteza lui Thomas, aceea că supravegherea imună este un proces activ ce controlează apariția clonelor maligne din celulele somatice, trecând prin mutații precanceroase în timpul vieții normale, la individul imunocompetent (88). În prezent este susținută ipoteza celor 3 E, eliminare-echilibru-evadare, conform căreia celulele imune recunosc și îndepărtează celulele transformate malign. O parte din acestea însă, persistă ani de zile, fără a proliferara,la un moment dat, unele acumulează suficiente mutații, scapă eliminării de către sistemul imun și dau naștere unui cancer. Celula tumorală și cea normală au aceeași origine, dar profilul antigenic este diferit, astfel că sistemul imun poate recunoaște celula tumorală, dar ar putea favoriza progresia tumorală. (63, 150). Concluzii. Cancerul rămâne cauza majoră de morbiditate și mortalitate la pacienții cu imunodeficiență primară sau dobândită (88). La gazde imunocompromise, cancerul este frecvent asociat cu agenți infecțioși. Prognosticul pentru pacienții imunocompromiși cu cancer este inferior celui pentru populația generală cu cancer din cauza creșterii riscului de infecții și/sau toxicității de organ (88). II. PARTEA SPECIALĂ (CONTRIBUȚII PROPRII) Readucerea în fața medicului clinician, direct implicat în actul medical, a responsabilității infecției nosocomiale, consider că ar putea fi cea mai eficientă metodă de a controla incidența acestei entități, cu condiția de a-i oferi acestuia instrumentele necesare pentru profilaxie, diagnostic și tratament. 12

15 OBIECTIVELE studiului: 1. Cunoaşterea evoluţiei incidenţei infecţiilor nosocomiale în secții chirurgicale cu risc epidemiologic crescut din Institutul Regional de Oncologie Iași; 2. Determinarea profilului clinic și a localizărilor infecțiilor nosocomiale depistate; 3. Corelații între localizarea anatomică a neoplaziei și frecvența complicațiilor infecțioase; 4. Identificarea și analiza/ierarhizarea factorilor de risc intrinseci (legaţi de pacient) şi extrinseci (legaţi de practica medicală și de condiţiile de spitalizare) în apariţia acestor îmbolnăviri la pacientul oncologic; 5. Evidențierea gradului de imunodepresie al pacienților oncologici studiați; 6. Precizarea spectrului etiologic al infecțiilor nosocomiale depistate la pacientul oncologic și antibioticorezisteța germenilor identificați; 7. Analiza criteriilor profilactice și terapeutice de prescriere și utilizare a antibioticelor conform profilului bacteriologic al Secţiilor Clinice de Chirurgie Oncologică; 8. Studiu comparativ asupra calității vieţii pacienţilor oncologici cu și fără infecție nosocomială. Prin realizarea acestor obiective, prezentul studiu își propune să caracterizeze clinic, microbiologic și epidemiologic infecțiile nosocomiale depistate, oferind astfel informații ce pot fi utile în evaluarea necesităților dezvoltării programelor de supraveghere și control al nosocomialității în spitale, dată fiind importanța acestora în actualul sistem sanitar din România. 13

16 STUDIUL 1 CERCETĂRI CLINICO-EPIDEMIOLOGICE RETROSPECTIVE, DE COHORTĂ, OBSERVAȚIONALE, DESCRIPTIVE ȘI ANALITICE PENTRU DETERMINAREA POTENȚIALULUI INFECȚIOS LA PACIENȚII ONCOLOGICI SUPUȘI INTERVENȚIEI CHIRURGICALE ȘI PENTRU EVALUAREA ETIOLOGIEI ȘI FACTORILOR DE RISC INTRINSECI ȘI EXTRINSECI CE FAVORIZEAZĂ INFECȚIA 1a. Cercetări clinico-epidemiologice retrospective, descriptive pentru cunoașterea incidenței infecției la pacienții oncologici supuși intervenției chirurgicale. Observații pe un lot de 753 bolnavi asistați în Institutul Regional de Oncologie Iași, în perioada b. Cercetări clinico-epidemiologice descriptive și analitice, retrospective pentru evaluarea etiologiei și a unor factori de risc ce favorizează infecția nosocomială. Observații pe un lot de 120 pacienți asistați în Institutul Regional de Oncologie Iași, în perioada MATERIAL ȘI METODĂ Cercetarea s-a efectuat la Insitutul Regional de Oncologie Iași - spital monobloc de 6 etaje, cu un număr total de 300 paturi, dat în funcțiune în februarie 2012 ce asigură asistență medicală specializată bolnavilor oncologici, rezidenți în regiunea de nord-est a țării-moldova. Pe perioada studiului au fost internați pacienți în anul 2013 și în 2014, un total de Dintre aceștia, în secția Chirurgie II au fost acordate îngrijiri medicale de tip spitalizare continuă sau spitalizare de zi, unui număr de 1508 pacienți, 694 în anul 2013 și 814 în LOTUL DE STUDIU Populaţia ţintă din această lucrare este reprezentată de bolnavii internaţi în Secţia de Chirurgie Oncologică II a Institutului Regional de Oncologie Iași, în perioada , totalizând 753 pacienți, dintre care 354 în anul 2013 și 399 în anul 2014, care au corespuns criteriilor de includere în studiu. 14

17 Tipul de studiu: epidemiologic observațional, descriptiv și analitic, retrospectiv, de cohortă. Instrumentele de cercetare: Foi de observație clinică, protocoale operatorii, buletine de analize medicale, date de autocontrol microbiologic și epidemiologic, date din arhive medicale, observație directă, consultare. Informațiile au fost obținute de la: Secția Chirurgie Oncologică II, Bloc Operator, Secția de Prevenire și Control al Infecțiilor Nosocomiale, Departamentul de Statistică Medicală ale unității sanitare, Laboratorul de Microbiologie. Colectarea datelor s-a făcut respectând normele de etică medicală. Criterii de includere în lot: pacient major, în deplinătatea facultăţilor mintale, cu afecțiune oncologică; pacient cu tip de spitalizare - continuă; pacienți oncologici cu vârsta peste 18 ani, supuși unei intervenții chirurgicale în Secţia Clinică de Chirurgie Oncologică II; acceptul pacientului pentru aplicarea chestionarului de apreciere a calităţii vieţii. Criterii de excludere din lot: vârsta sub 18 ani; boli psihice; pacienți fără boală oncologică, operați pentru alte afecțiuni; spitalizare de zi; pacienți oncologici neoperați; dezacordul pacientului pentru participarea la cercetare. Metode statistice utilizate. Semnificația lor Prelucrarea și interpretarea datelor a fost realizată prin metode epidemiologice (incidență, anchetă), statistico-matematice (p, x, DS, etc.) și computerizate. Metodele statistice utilizate pentru testarea diferențelor calitative au fost testele χ 2 și t-student. Prin studiul descriptiv a fost determinată, utilizând diferiți parametri, frecvența de apariție a bolii neoplazice și a complicațiilor infecțioase la lotul studiat. Studiul analitic a fost utilizat pentru identificarea și cuantificarea factorilor de risc, precum și pentru determinarea relațiilor cauzale ale acestora cu complicațiile infecțioase. În urma acestui studiu au rezultat nişte măsuri ale forţei asocierii dintre factorul de risc şi efect, reprezentate 15

18 prin riscul relativ. Măsura asocierii a fost redată prin mărimea coeficientului de corelaţie (r). Valorile r de 0,3-0,4 - estimează o corelaţie slabă, valorile de 0,5-0,7 - o corelaţie medie, iar valorile de peste 0,7 - o corelaţie de semnificaţie înaltă. În afara forţei asocierii, studiul a măsurat şi impactul expunerii, prin intermediul riscului atribuibil. Pentru fiecare dintre parametrii care cuantifică asociaţia epidemiologică (risc relativ, coeficient de corelaţie, reduceri relativă sau absolută a riscului) s-a calculat o semnificaţie statistică, exprimată ca p, chi pătrat şi/sau interval de încredere. Metode de prelucrare a datelor Analiza documentară a fost realizată cu ajutorul unor programe de prelucrare statistică a datelor cum ar fi: Epi Info 2002, versiunea din 2007 noiembrie şi Excel REZULTATE ȘI DISCUȚII Pacienții incluși în studiu au fost caracterizați în funcție de vârstă, sex, mediul de proveniență, localizarea afecțiunii oncologice diagnosticate, complicațiile infecțioase survenite. 1. Structura pe grupe de vârstă a pacienților oncologici supuși intervenției chirurgicale Vârsta medie a lotului de studiu este 61,6560 ani.. Număr cazuri y = 21,655x - 3,3214 R² = 0, < >80 Grupe de vârstă (ani) Figura 2. Distribuția pe grupe de vârstă a pacienților oncologici incluşi în studiu (rata 10 ani) 16

19 2. Structura pe sexe a lotului de pacienți oncologici supuși intervenției chirurgicale Nu relevă diferențe semnificative pe sexe, 49,8% aparținând sexului feminin, 50,2% - sexului masculin, cancerul afectând deopotrivă ambele sexe. 3. Repartiția după mediul de rezidență a lotului studiat Structura lotului de studiu în relație cu mediul de rezidență ilustrează că 61,1% dintre pacienți provin din mediul urban, iar 38,9% din mediul rural, adresabilitatea bolnavilor fiind mai mare în mediul urban, datorită diferențelor de cultură, economice și educaționale, precum și accesibilității mai bune la serviciile medicale specializate. 4. Localizarea anatomică a afecțiunilor oncologice Se remarcă numărul mare de cazuri aparținând aparatului digestiv, urmate de cele ale aparatului genital, care împreună totalizează 79% din cazurile studiate (figura 6). neprecizate 2% hem opatii aparat renal m aligne sistem 1% 8% endocrin 2% piele 6% aparat digestiv 57% aparat respirator 2% aparat genital 22% Figura 6. Ponderea aparatelor și sistemelor afectate de procesul neoplazic 5. Stadiul bolii la pacienții oncologici operați Majoritatea pacienților internați se află într-un stadiu avansat de boală: stadiul 3-38,1%, urmat de stadiul II - 32,3%. 17

20 Tabelul nr. 9 Analiza mediei stadiului bolii la pacienții oncologici studiați Obs Total Mean Variance Std Dev Minimum 25% Median 75% Maximum Mode Valoarea medie a stadiului de boală în lotul de studiu este 2,85, ceea ce atenționează asupra unui indice de depistare a afecțiunilor oncologice tardiv, modulul indică stadiul 3 de depistare cel mai frecvent incriminat în diagnosticarea patologiei oncologice, iar percentila de 75% subliniază ca stadiu de depistare, stadiul Incidența infecțiilor nosocomiale în lotul de studiu. Corelații între tipul de localizare anatomică a afecțiunii oncologice și prezența procesului infecțios la pacienții oncologici asistați și supuși intervenției chirurgicale Din cele 753 de cazuri studiate, din totalul de 1508 pacienți internați în Secția Clinica Chirurgie 2, pe parcursul celor doi ani de studiu, 120 au făcut infecții nosocomiale, însumând o incidenţă de 7,95%. Dintre aceștia, 48 pacienți au avut una sau mai multe infecții cu caracter nosocomial - 3,18% din totalul pacienților internați, celelalte infecții, 72-4,77% fiind infecții nosocomiale nedeclarate, întrucât nu au întrunit în totalitate criteriile definițiilor de caz precizate în Ordinul Ministerului Sănătații Publice nr. 916/2006, în vigoare în perioada efectuării prezentului studiu (tabelul 11). În lotul de 120 pacienți oncologici cu diferite complicații infecțioase, ponderea cea mai mare este deținută de pacienții cu neoplasm de rect (27 cazuri, 22,50%), apoi de colon (20 cazuri, 16,66%), sân (15: 12,50%), stomac (12: 10%), uter (8: 6,66%), urmează cu un procent de câte 4,16% - pacienții cu neoplasm de ovar, piele, ficat și căi biliare, apoi rectosigmoid și pulmon - 3,33%, faringe, 3: 2,50% și cu câte 1,66%, esofag, tumori de părți moi, pancreas și tumori cu sediu neprecizat. Valori sub 1% ale cazurilor de infecții s-au înregistrat în neoplasmele organelor genitale masculine, esofag-faringe, vezică urinară și intestin subțire. 18

21 Apariția infecției se datorează în primul rând satutului de imunocompromis al pacientului oncologic, localizarea anatomică are și ea rolul său, cel mai frecvent infectându-se cancerele aparatului digestiv, în special rect și colon, apoi cele ale aparatului genital, cu precădere sân, uter și ovar, apoi cancerele pielii și ale aparatului respirator. 7. Durata medie de spitalizare comparativ la pacienții cu și fără infecție nosocomială Durata medie de spitalizare la un pacient cu infecție nosocomială este dublă față de cea a unui pacient cu aceiași patologie oncologică, dar neinfectat. Pentru infecțiile nosocomiale nedeclarate durata medie de spitalizare este mai mică față de durata medie de spitalizare a infecțiilor nosocomiale declarate (tabelul nr. 13). Tabelul nr. 13 Durata medie de spitalizare (zile)/an/1bolnav cu și fără infecție nosocomială Perioada studiată Durata medie de spitalizare (zile)/an/1bolnav Infecție nosocomială Infecție nosocomială IN declarată IN nedeclarată prezentă absentă An ,60 9,18 23,93 14,70 An ,00 8,65 24,63 16,45 Media 19,11 8,90 24,20 15,72 8. Număr zile de la internare până la intervenția chirurgicală la pacienții din lotul de studiu Durată mai mare de zile de la internare la sancțiunea chirurgicală 3,49 zile pentru pacienții cu infecție nosocomială, comparativ cu cei fără infecție - 2,21 zile, ceea ce confirmă faptul că riscul de infecție crește o dată cu prelungirea perioadei preoperatorii (tabelul nr. 14). 19

22 9. Tipuri de infecții nosocomiale declarate înregistrate în lotul de studiu Figura 7. Tipuri de infecții nosocomiale declarate Pentru punerea în evidență a acestor tipuri de infecții, au fost analizate în laborator, produse biologice recoltate de la pacienți. Astfel, au fost examinate secreții de plagă, coproculturi, urini, hemoculturi și secreții bronșice (tabelul nr. 19). 10. Intervalul de zile de la intervenția chirurgicală la apariția procesului infecțios nosocomial Durata de la intervenția chirurgicală la debutul infecției nosocomiale declarate Perioada studiată Număr pacienți cu IN Debutul infecției nosocomiale declarate (zile) 2 zile 3 zile 4-7 zile 8-14 zile zile Tabelul nr zile Peste 30 zile Total Perioada studiată Tabelul nr. 21 Debutul infecției nosocomiale nedeclarate raportat la intervenția chirurgicală Număr pacienți Prima săptămână Debutul infecției nosocomiale nedeclarate (zile) A 2-a săptămână A 3-a săptămână La o lună Peste o lună Total

23 Pentru infecțiile nosocomiale supravegheate și declarate în timp util, numărul de cazuri înregistrate după prima săptămână de la intervenție este mult mai mic - 23,07%, față de cele depistate retroactiv în aceeași perioadă de timp 63,95%. Infecțiile nu au fost declarate în timp util scăpând raportării, pe de o parte datorită condițiilor incomplete necesare declarării, pe de alta, cu probabilitate și datorită faptului că în prima săptămână de postoperator atenția personalului se îndreaptă mai mult asupra îngrijirii pacientului privind urmările sancțiunii chirurgicale, înglobând în acestea și infecția nosocomială. Infecțiile de plagă operatorie sunt cele mai frecvente infecții nosocomiale - 57,69%. Figura 8. Frecvența cazurilor de IN în funcție de numărul de zile de la intervenția chirurgicală la apariția infecției nosocomiale de plagă operatorie. 11. Aspecte etiologice ale infecției nosocomiale la pacienții oncologici Investigațiile de laborator demonstrează că infecția nosocomială poate avea caracter mono sau plurietiologic. Tabelul nr. 23 Etiologia infecțiilor nosocomiale în funcție de numărul de germeni implicați Perioada Infecție cu un agent patogen Infecție plurietiologică Nr. % Nr. % , , , ,62 Total 62 51, ,33 21

24 Investigațiile de laborator, folosindu-se variate produse patologice, au identificat, la pacienții oncologici o multitudine de specii bacteriene Gramm pozitive sau Gramm negative implicate în episoadele infecțioase Se remarcă predominența florei Gramm negative în probele biologice examinate la pacienții cu infecții nosocomiale, 160 tulpini identificate, față de 64 tulpini Gramm pozitive. S-a estimat (84) că în timpul unei zile de spitalizare, aproximativ jumătate din flora endogenă a pielii și intestinului la pacienții neutropenici se modifică, germenii aerobi Gramm-pozitivi și bacteriile anaerobe fiind înlocuite cu microorganisme aerobe Gramm-negative. Figura 9. Frecvența germenilor implicați în producerea infecțiilor nosocomiale Pentru cei 120 pacienți oncologici la care au fost declarate infecții nosocomiale s-au efectuat 226 identificări pentru că unii pacienți au avut mai multe infecții concomitente, iar unele infecții au fost determinate de mai mulți agenți patogeni sau au fost efectuate mai multe recoltări la același bolnav. Se remarcă negativ în lotul studiat, prezența germenului Escherichia coli în toate localizările bolii canceroase la care s-au înregistrat și infecții nosocomiale, ceea ce indică o circulație intensă a acestui oportunist în mediul de spital sau activități de curățenie și dezinfecție cu grad modest de eficiență. Aprofundând, s-a efectuat o analiză a lotului studiat comparând produsul patologic investigat cu germenul identificat pe ani de studiu. 22

25 Cele mai multe prelevate s-au recoltat din infecțiile de plagă, 85 recoltări din infecția de plagă superficială și 27 recoltări profunde, la care s-au efectuat inclusiv recoltări multiple. Germenii frecvent identificați din secrețiile de plagă au fost, în ordine: Escherichia coli (24,32%), Klebsiella pneumoniae (15,31%), Staphylococcus aureus (13,51%), Pseudomonas aeruginosa (9,90%), Enterococcus faecalis (8,10%). În secrețiile de plagă, pe lângă germenii menționați, au mai fost puși în evidență și Enterobacter cloacae, Proteus, Acinetobacter, Streptococi (spp., viridans, grup D), Enterococcus faecium, Morganela morganii, Moraxela catarralis, Citrobacter, Providencia stuartii, Empedobacter brevis, floră predominant Gramm negativă, iar în urină, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae, Proteus vulgaris, Enterococus faecium și Candida albicans. În cele 50 probe de urină cu rezultat necorespunzător, dominanți au fost Escherichia coli (46%) și Klebsiella pneumoniae (28%). În alte produse patologice recoltate de la pacienții oncologici cu infecții nosocomiale în perioada menționată, au fost identificați și alți germeni cu un grad mai mare sau mai mic de patogenitate: în hemocultură: Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, în coprocultură: Clostridium difficile, Klebsiella pneumoniae, Diareea la pacienţii cu cancer este cel mai frecvent determinată de Clostridium difficile și mai rar de alte bacterii (E. coli, Salmonella, Shigella, Aeromonas, tulpini de Campylobacter), de pe cateter: Stafilococ coagulazo-negativ, Klebsiella pneumoniae, Staphylococus aureus, Escherichia coli, Acinetobacter, Candida albicans. în aspiratul bronșic: Escherichia coli, Staphylococus aureus, Klebsiella pneumoniae, Candida albicans, în spută: Streptococcus piogenes, Haemophilus influenzae, Moraxella catarralis. Staphylococus aureus a mai fost izolat din secreție traheostomă, Streptococcus agalactie din secreție vaginală, Pseudomonas aeruginosa într-un embol arterial, Serratia marcescens, Enterobacter aerogenes în lichidul intraperitoneal. 12. Rezistența la antibiotice pentru germenii implicați în nosocomialitatea la pacienții oncologici din lotul studiat Ne-am propus analiza celor mai frecvenți microbi identificați de laboratorul de analize medicale, în ordinea frecvenței lor și anume: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis. 23

26 Escherichia coli Figura 14. Proporția de tulpini sensibile/rezistente la antibiotice a tulpinilor de Escherichia coli izolate de la 120 pacienți oncologici cu infecții Legenda: AM Ampicilină Csp Cefalosporine IMI Imipenem AZT Aztreonam G Gentamicină Te Tetraciclină/doxiciclină CIP Ciprofloxacină CS Colistin STX Sulfametoxazol Klebsiella pneumoniae Figura 15. Proporția de tulpini rezistente/sensibile la antibiotice a tulpinilor de Klebsiella pneumoniae izolate de la 120 pacienți oncologici cu infecții nosocomiale 24

27 Staphylococus aureus Figura 16. Rezistența/sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor de Staphylococus aureus izolate de la 120 pacienți oncologici cu infecții nosocomiale Comparând rezistența/sensibilitatea la antibiotice a agenților patogeni identificați cu frecvență crescută în infecțiile la lotul de pacienți oncologici care au prezentat complicații infecțioase pe parcursul perioadei de studiu, s-a constatat că nu au existat modificări semnificative ale comportamentului acestora față de diferitele antibiotice testate, cu excepțiile menționate la Klebsiella pneumonia, privind creșterea rezistenței la carbapeneme și la Enterococcus faecalis, privind apariția de tulpini rezistente la tetraciclină. 13. Analiza lotului de pacienți cu infecții privind constantele biologice și comorbiditățile associate Doar o treime din cei 120 pacienti oncologici cu infecții nosocomiale au avut valori necorespunzatoare ale constantelor biologice care semnalează un sindrom inflamator. Pacienții cu valori necorespunzătoare ale constantelor biologice 25 Tabelul nr. 35 Perioada Leucocite Limfocite Neutrofile Hemoglobină Nr. cazuri % Nr. cazuri % Nr. cazuri % Nr. Cazuri , , , , , , , ,29 Total 41 34, , , ,33 %

28 Date sunt în acord cu cele din literatura de specialitate și pot fi explicate (143) prin faptul că la pacienții neutropenici, markerii sindromului inflamator care sugerează prezenţa infecţiei pot avea valori normale sau chiar scăzute. În cazul prezenței infecției, hemoleucograma evidenţiază leucocitoză cu creşterea numărului de neutrofile ce prezintă granulaţii toxice la examenul microscopic, dar la pacienții cu mielosupresie indusă de cancer sau de tratamentul citostatic poate lipsi. Imunosupresia este evidențiată de limfopenie și neutropenie. 14. Corelații între infecția nosocomială și boala oncologică Impactul stadiului bolii asupra infecţiilor nosocomiale Tabelul nr. 44 cu IN fără IN Total Stadiul 4 avansat de boală Stadiul 0, 1, 2, Total (Grand Total) RR este de 1,44 (1,02<RR<2,02). Chi-pătrat statistic este 4,27. Valoarea lui P value este 0,03. Acest rezultat este semnificativ statistic. Stadiul 4 de boală este factor de risc semnificativ pentru IN. Riscul celor în stadii avansate de boală de a face infecție nosocomială este de 1,44 ori mai mare față de cei în faze incipiente de boală. RA=6,3, adică riscul celor în stadiul 4 este mai mare cu 6,3 față de cei cu fază incipientă de boală. Riscurile relative si atribuibile pentru infecția nosocomială în funcție de localizarea cancerului, în ordine descrescătoare Organ afectat RR RA Aparat respirator 1,408 6,43 Aparat digestiv 1,404 5,25 Aparat genital 1,14 2,10 Piele și țesuturi moi 0,95-0,76 Aparat renal 0,69-4,88 Sistem endocrin 0-16,15 Sânge si afecțiuni hematologice 0-17,30 26

29 Cel mai frecvent se infectează nosocomial, în ordine descrescătoare, aparatele digestiv și respirator, apoi cel genital. (tabelul nr. 52) Risc scăzut de infecție au cazurile cu afecțiuni oncologice de tip hematologic, apoi cele cu localizare endocrină, urmate de localizările la aparatul excretor și la piele și țesuturi moi. Și alți autori (174, p. 2290) subliniază faptul că frecvența cea mai înaltă a infecțiilor postoperatorii apare în cazul chirurgiei pentru afecțiuni maligne din sfera aparatului digestiv - gastrointestinale, esofagiene, gastrice și pancreatice. 1.4 CONCLUZII 1. Vârsta medie a lotului de studiu este 61,6560 ani. Modulul indică frecvența mai mare a patologiei oncologice la vârsta de 59,0 ani. Deși minima de vârstă este 20 de ani, maxima lotului 90 ani, mediana - 63 ani, percentila de 25% subliniază că majoritatea pacienților oncologici au o vârstă social activă - 55 ani, iar percentila de 75% că patologia oncologică se regăsește și la 71 de ani. 68,39% din pacienții oncologici aparțin vârstelor înaintate. 2. Cercetările de tip comparativ au stabilit existența unor diferențe nesemnificative pe sexe, 49,8% aparținând sexului feminin, 50,2% - sexului masculin, în contradicție cu datele furnizate de literatura de specialitate. 3. Structura lotului de studiu în relație cu mediul de rezidență ilustrează că 61,1% dintre pacienți provin din mediul urban, iar 38,9% din mediul rural, ceea ce confirmă că persoanele din mediul rural sunt defavorizate în ceea ce priveşte accesul la serviciile medicale. Sintetizând frecvența localizărilor neoplazice pe aparate și sisteme, se remarcă numărul mare de cazuri aparținând aparatului digestiv, urmate de cele ale aparatului genital, care împreună totalizează 79% din cazurile studiate. 4. Majoritatea pacienților internați se află într-un stadiu avansat de boală: stadiul 3-38,1%, urmat de stadiul II - 32,3%, ceea ce atenționează asupra depistărilor tardive ale îmbolnăvirilor fiind necesara implementarea unor programe de depistare activă, precoce, în funcție de teritoriu și riscuri a afecțiunilor oncologice. 5. Din cei 120 pacienți care au contractat infecții nosocomiale evaluate in baza definitiilor de caz, 48 (40%) au fost identificate și declarate, adică 3,18% din totalul pacienților internați, celelalte infecții, 72 (60%) - 4,77%, fiind infecții nosocomiale nedeclarate, întrucât nu au întrunit în totalitate criteriile definițiilor de caz precizate în legislația în vigoare și au fost depistate retroactiv prin analiza Foilor de observații. 27

30 6. Incidența infecțiilor nosocomiale înregistrate în lotul de studiu, atât în anul ,5%, cât și în anul ,49%, se apropie de cifrele raportate în alte țări europene. 7. Localizarea anatomică a neoplaziei are un rol important în dezvoltarea complicațiilor infecțioase, cele mai frecvente cazuri de infecție s-au înregistrat, în ordine, în neoplasmele aparatului digestiv, genital, respirator, piele și țesuturi moi. 8. Ponderea cea mai mare o au infecțiile de plagă 57,69%, urmate de gastroenteritele cu Clostridium dificille - 13,25%, infecții urinare - 11,53%, infecții sistemice disseminate - 3,84%, pneumonia nosocomială - 1,92%. 9. Riscul de infecție nosocomială crește cu prelungirea perioadei preoperatorii, pacienții cu infecții nosocomiale având o durată mai mare a perioadei de la internare la intervenția chirurgicală (de 3,49 zile) comparativ cu cei fără infecție (2,21 zile). 10. Durata medie de spitalizare a fost de 19,11 zile pentru un pacient oncologic cu infecție nosocomială. 11. Două treimi din infecțiile nosocomiale declarate s-au semnalat în a doua și a treia săptămână de la data sancțiunii chirurgicale, pe când infecțiile care nu au îndeplinit toate criteriile de declarare a nosocomialității, s-au manifestat cel mai frecvent în prima săptămână după intervenția chirurgicală - 63,95%. 12. Etiologia infecțiilor semnalate la lotul de pacienți oncologici studiat a fost diversă, în probele biologice examinate evidențiindu-se atât floră Gramm pozitivă 64 tulpini identificate, cât și Gramm negativă tulpini identificate. Se remarcă procentajul ridicat de infecții plurietiologice (48,33%) pe fondul scăderii rezistenței imune a organismelor datorate afecțiunii de bază. 13. Agenții patogeni frecvent izolați în cele 112 secreții de plagă analizate, au fost: Escherichia coli (24,32%), Klebsiella pneumoniae (15,31%), Staphylococcus aureus (13,51%), Pseudomonas aeruginosa (9,90%), Enterococcus faecalis (8,10%). 14. Studiul a arătat frecvență crescută a infecțiilor cu Escherichia coli și afectarea predominentă a tubului digestiv. Infecțiile urinare au fost determinate cel mai adesea de Escherichia coli coli (46%) și și Klebsiella pneumoniae (28%). 15. În ceea ce privește rezistența la antibiotice a agenților microbieni identificați, se confirmă fenomenul de multirezistență, ceea ce impune măsuri optime pentru limitarea acestui fenomen. 28

31 16. Din analiza constantelor biologice ale pacienților oncologici cu diferite forme de infecție, am constatat o depreciere a valorilor normale ale acestora, ceea ce denotă scăderea puterii de apărare imună a acestei categorii de pacienți. 17. Calculând riscurile relative și atribuibile, s-a constatat că apariția infecției nosocomiale la pacientul oncologic supus intervenției chirurgicale este favorizată de localizarea afecțiunii oncologice primând cele de la nivelul: aparatului respirator, digestiv și genital. 18. Riscul pacienților aflați în stadii avansate de boală de a face infecție nosocomială este de 1,44 ori mai mare față de cei în faze incipiente de boală neoplazică. 19. Dintre factorii de risc extrinseci evidențiați în urma studiului prezentat, enumerăm: tipul intervenției chirurgicale, factori dependenți de tipul cateterului și amplasarea sa,, multitudinea manevrelor instrumentale efectuate, manevre de intubare, durata ventilației asistate, durata spitalizării preoperatorii, durată mare de spitalizare. 20. Alți factori de risc extrinseci, prezentați în literatura de specialitate, dar care nu s-au găsit a fi implicați în unitatea spitalicească în care s-a desfășurat studiul, sunt: absența profilaxiei antibiotice preoperatorie, rezolvarea cazului în regim de urgență, pregătirea preoperatorie deficitară a bolnavului, lipsa măsurilor de curățenie si dezinfecție. STUDIUL 2 CERCETĂRI EPIDEMIOLOGICE PRIVIND IMPACTUL UNOR FACTORI DE RISC ASUPRA CALITĂȚII VIEȚII PACIENȚILOR ONCOLOGICI 2.1 INTRODUCERE Calitatea vieţii este un subiect care a devenit din ce în ce mai important în ultimii ani, apreciindu-se că, adesea, măsurile standard ale evoluţiei simptomatologiei nu evaluează adecvat calitatea vieţii pacienţilor MATERIAL ȘI METODĂ Negăsind în literatura de specialitate nici un chestionar standard pentru evaluarea satisfacţiei pacienţilor internaţi pe o secţie cu profil oncologic care să cuprindă și întrebări legate de infecțiile nosocomiale, am elaborat unul pornind de la binecunoscutul chestionar MOS-SF

32 Studiul a inclus 128 pacienți cu afecțiuni oncologice, internați și operați în Secția Chirurgie Oncologica II a Institutului Regional de Oncologie Iași, în perioada decembrie 2014 iunie Informațiile s-au obținut prin cooperare cu personalul medical al secției chirurgie și cu pacienții internați. Tipul de studiu: studiu epidemiologic observațional, descriptiv și analitic, transversal, de cohortă (longitudinal). Instrumentele de cercetare: chestionare cu întrebări închise/deschise. S-au utilizat chestionarele pentru identificarea efectelor factorilor de risc ai infecției nosocomiale și a modului în care aceștia influiențează calitatea vieții pacientului oncologic REZULTATE ȘI DISCUȚII Chestionarele au fost distribuite unui număr mai mare de pacienți; dintre aceștia, 128 au acceptat sa răspundă la cele 43 de întrebări care-l alcătuiau. Vârsta medie a lotului de respondenți a fost de 60,85 ani, foarte apropiată - 61,65 ani de cea a lotului mare de 753 pacienți pe care s-a efectuat primul studiu, cu limite de vârste între 18 și 85 ani. Repartiția pe sexe a lotului studiat nu înregistreză diferențe notabile, 51,6% bărbaţi față de 48,4% femei. În ceea ce privește mediul de proveniență, raportul a fost ușor în favoarea mediului urban, 51,2%, față de 48,8% din mediul rural. S-a constatat un procent redus de pacienți activi în câmpul muncii (25% salariați), având în vedere gradul ridicat de invaliditate al bolii oncologice și frecvența mai mare a acesteia la vârste mai înaintate. Nivelul de instruire al majorității pacienților intervievați este mediu, 48,4% absolvând liceul și 25,4% având 8 clase. Studii superioare au avut 14,8%, iar 11,5% au parcurs doar 4 clase. Statutul social al respondenților este unul stabil, majoritatea 72,5%, fiind căsătoriți, având alături o familie care îi poate susține emoțional pe perioada internării. În ceea ce privește veniturile, acestea denotă o populație săracă, peste 70% din respondenți având veniturile personale și cele pe cap de familie, între lei (tabelele nr. 59 și 60). Urmărind factorii de risc intrinseci comportamentali, se observă că majoritatea sunt nefumători - 82,8%, nu consumă alcool - 85,6%, au o alimentație echilibrată - 66%, și sunt normoponderali - 64,8%. 30

33 Boala oncologică beneficiază de spitalizări prelungite, media zilelor de spitalizare ale celor 118 pacienți care au răspuns la această întrebare fiind de o săptămână, 7,36 zile; în lotul de 753 pacienți din studiul I, media a fost de 10 zile de spitalizare, dar chestionarele au fost aplicate pe parcursul perioadei de spitalizare, înainte de externare. Durerea este resimțită de cei mai mulți pacienți - 83,7%, influențând calitatea vieții lor pe perioada spitalizării, medicația administrată nerezolvând satisfacător această problemă. Boala oncologică fiind o boală cronică invalidantă, depresia afectează mare parte a acestei categorii de pacienți, 74%, și doar 26% își recunosc o stare psihică bună. Aceste constatări sunt în concordanță cu cercetările anterioare. Și alte studii (26, 187) au arătat asocierea puternică a cancerului de sân cu disconfort psihologic, anxietate și depresie, acestea fiind printre comorbiditățile mentale cele mai prevalente. 34,5% din respondenți recunosc prezența complicațiilor, iar dintre aceștia, 32% suspicionează complicații de tip infecțios cu potențial nosocomial. Legislația sanitară în vigoare recomandă maxim 6 paturi într-un salon. Institutul Oncologic Regional Iași, unitate nou construită, oferă spații de cazare la standarde europene, condițiile de hotelizare influentând pozitiv calitatea vieții pacientului oncologic pe perioada spitalizării. 87,40% din pacienți sunt mulțumiți de calitatea și cantitatea hranei din spital și 100% apreciază pozitiv starea de curățenie a unității sanitare și comportamentul personalului medical. 92,6% dintre pacienți apreciază faptul că au fost sensibilizați de personalul medical pe parcursul internării asupra importanței spălatului pe mâini, efectuându-se demonstrații practice și punând la dispoziția pacienților săpunuri antiseptice. Pacienții afirmă că personalul medical folosește mănuși la pansat sau în timpul altor manevre la risc nosocomial, 98,4%, și le schimbă după fiecare pacient - 92,8%. În ceea ce privește spălatul pe mâini al personalului medical în prezența bolnavului, ponderea este de 75,7%, aceasta explicându-se prin faptul că între manevrele efectuate se utilizează antisepticul pentru dezinfecția mâinilor, procedură corectă și suficientă când nu există un risc infecțios special - pacienți izolați pentru infecție cu Clostridium difficile. Bolnavii au fost chestionați privind cunoștințele generale referitoare la infecțiile nosocomiale și chiar au fost invitați să încerce o definiție a acestora. Doar 37,3% dintre respondenți au deținut informații referitoare la acest subiect (tabelul nr. 78). 31

34 Frecvența respondenților care au cunoștințe despre infecțiile nosocomiale Tabelul nr. 78 Cunostințe despre IN Frequency Percent Cum Percent 95%Conf Limits Da % 37.3% da 28.2% 47.0% Nu % 100.0% nu 53.0% 71.8% Total % 100.0% 12,3% dintre respondenți afirmă că au primit antibiotic înaintea intervenției chirurgicale, timp de 3-7 zile. În această unitate sanitară, uzual, se practică antibioprofilaxia înaintea sancțiunii chirurgicale, pe masa de operație, o dată cu inducția anestezică. Din cei 14 respondenți, doar 4 au putut preciza antibioticul primit (augmentin sau cefalosporină). În schimb, un procent mai mare de respondenți 70,6%, afirmă că au primit antibiotic după intervenția chirurgicală, 50% timp de aproximativ o săptămână (5-7 zile), 46,7% timp de 1-3 zile. Pacienții chestionați au fost rugați să-și evalueze starea de sănătate, acordându-și un punctaj între 0, starea cea mai rea și 100, cea mai bună stare. Un punctaj între denotă că pacienții își apreciază starea de sănătate ca fiind bună, deci o calitate a vieții satisfăcatoare. 119 pacienții oncologici care au răspuns la acest set de întrebari își apreciază calitatea vieții actuale ca fiind necorespunzătoare, media fiind 65 de puncte; modulul 50 puncte, iar mediana 70, toate exprimând cifre sub 80 de puncte. S-a urmărit apoi, impactul factorilor de risc intrinseci și extrinseci asupra calității vieții pacientului, exprimat în punctele acordate de respondent. S-a calculat riscul relativ și riscul atribuibil, p value și chi-pătrat. Impactul fumatului asupra calității vieții pacientului Nota sub 80 Nota peste 80 Total Fumători Nefumători Total (Grand Total) Tabelul nr. 87

35 RR este de 4,82 (2,69<RR<8,6). Chi-pătrat statistic este 27,11. Valoarea lui P value este 0,0001. Acest rezultat este semnificativ statistic. Fumatul se constituie în factor de risc, influențând negativ calitatea vieții pacientului oncologic. Riscul atribuibil este de 50,42, adică șansa la cei fumători de a avea o percepție proastă asupra propriei stări de sănătate este cu 50,42 mai mare decât la nefumători. Tabelul nr. 93 Impactul infecției nosocomiale asupra calității vieții pacientului oncologic Nota sub 80 Nota peste 80 Total Cu infecție nosocomială Fără infecție nosocomială Total (Grand Total) RR este de 1,13 (0,84<RR<1,52). Chi-pătrat statistic este 0,51. Valoarea lui P value este 0,47. Acest rezultat este nesemnificativ statistic. Tabelul nr. 94 Impactul durerii asupra calității vieții pacientului oncologic Nota sub 80 Nota peste 80 Total Durere prezentă Fără durere Total (Grand Total) RR este de 1,48 (0,92<RR<2,33). Chi-pătrat statistic este 4,69. Valoarea lui P value este 0,03. Acest rezultat este semnificativ statistic. Durerea înrăutățește modul cum își înțelege respondentul calitatea propriei vieți. Tabelul nr. 95 Impactul depresiei asupra calității vieții pacientului oncologic Nota sub 80 Nota peste 80 Total Cu depresie Fără depresie Total (Grand Total) 33

36 RR este de 1,53 (1,25<RR<1,89). Chi-pătrat statistic este 5,66. Valoarea lui P value este 0,01. Acest rezultat este semnificativ statistic. Depresia este factor de risc major, prezența ei înrăutățind calitatea vieții pacientului oncologic. Tabelul nr. 96 Riscurile relative şi atribuibile pentru gradul de insatisfacție al pacientului oncologic în funcție de factorii de risc intrinseci și extrinseci, în ordinea descrescătoare Factori RR RA Fumat 4,82 50,42 Depresie 1,53 32,33 Durere 1,48 24,07 Alcool 1,19 12,72 Sexul masculin 1,19 12,18 Alimentație dezechilibrata 1,16 10,6 Obezitate 1,15 9,92 Semne de infecție 1,13 9,27 Venit mic 1,10 6,32 Analiza răspunsurilor indică o scădere a calității vieții la această categorie de pacienți, astfel că este necesară o cooperare strânsă între echipa de medici și cea de psihologi care asistă pacientul cu boală oncologică CONCLUZII 1. În premieră la Institutul Regional de Oncologie Iași s-a efectuat un studiu asupra calităţii vieţii pacienţilor oncologici cu şi fără infecţie nosocomială prin prisma bolnavului spitalizat. 2. Pacientul oncologic nu deține cunoștințe suficiente pentru o calificare corectă a actului medical sau pentru a aprecia dacă au fost respectate toate măsurile de prevenire și control al infecțiilor nosocomiale. 34

37 3. Ponderea celor care au fost instruiți cu privire la prevenirea infecțiilor nosocomiale de către personalul medical a fost de 93,7%, la care se adaugă și posibilitatea de informare și educație prin programul de televiziune internă al Spitalului. 4. Boala oncologică de care suferă respondenții este o afecțiune cronică invalidantă, care necesită spitalizări prelungite și repetate și prin acestea crește riscul apariției complicațiilor, în special a celor cu potențial infecțios. 5. Calculând riscurile relative și atribuibile pentru gradul de insatisfacție referitor la calitatea vieții pacientului în funcție de factorii intrinseci și extrinseci s-a realizat următoarea ierarhizare a acestora, în ordinea descrescătoare: fumat, depresie, durere, alcool, sex masculin, alimentație dezechilibrată, obezitate, semne de infecție, venit mic. 6. Identificarea complicațiilor infecțioase şi tratamentul acestora influienţează calitatea vieţii pacienților din punct de vedere personal, social şi profesional. 7. Educația pentru sănătate aduce un plus prin corectarea comportamentelor la risc și anume: fumatul, consumul de alcool, sedentarismul și obezitatea, alimentația dezechilibrată, și prin respectarea măsurilor individuale de igienă. 8. Menținerea calității vieții pacienților ca obiectiv al prevenției suferinței (combaterea durerii, a manifestărilor și complicațiilor bolii, a efectelor secundare ale tratamentului oncologic) (142, p.117) reprezintă al patrulea nivel al prevenției cancerului, prevenția cuaternară, promovată de experții OMS. CONCLUZII FINALE. RECOMANDĂRI PRACTICE Beneficiul acestei cercetări evidențiază potențialul infecțios al pacientului oncologic în funcție de factorii de risc intrinseci și extrinseci identificați. Frecvența crescută a infecțiilor nosocomiale arată cumulul de îngrijiri medicale adresate pacientului oncologic, complex prin afecțiunea de bază, dar și prin patologia asociată. Soluții propuse în urma studiului efectuat: Evaluarea pacientului oncologic, încă de la internare, în ceea ce privește riscul infecțios. Analiza multifactorială ar permite identificarea unor grupe de risc: pacienți vârstnici, în stadiu avansat de boală oncologică, localizată în special în sfera aparatelor digestiv, genital și respirator, cu comorbidități, cu spitalizări prelungite și repetate, supuși multiplelor manevre medicale sau chirurgicale, estimarea unei perioade prelungite până 35

38 la efectuarea intervenției (pentru analize, pentru reechilibrare etc.), beneficiari ai tratamentelor antibiotice multiple, pacienți supuși tratamentelor imunosupresoare - citostatice, radioterapie preoperatorie, corticosteroizi etc. Efectuarea screeningului privind portajul de germeni la internarea pacienților, ținând cont de faptul că pacienții oncologici, majoritatea imunosupresați, au risc crescut de infecție chiar cu flora endogenă. În funcție de acesta, se vor aplica măsuri sporite de prevenție, privind cazarea în saloane/ izolatoare. Investigațiile preoperatorii ar putea fi efectuate în ambulatoriu pentru a reduce intervalul de timp dintre internare și intervenția chirurgicală. Măsuri optime pentru limitarea fenomenului de multirezistență a agenților patogeni, prin eliminarea tratamentelor nejustificate și implementarea de programe de bună practică a antibioterapiei. Cooperarea dintre specialiști pentru creșterea calității vieții pacientului - cooperare strânsă între echipa de medici și cea de psihologi care asistă pacientul cu boală cronică, adesea complicată cu infecții supraadăugate, pentru a îmbunătăți calitatea vieții pacientului oncologic și să o mențină la un nivel confortabil. Se impune evitarea complicațiilor care prelungesc spitalizarea, inclusiv a infecțiilor nosocomiale pentru scăderea costurilor și creșterea calității îngrijirilor medicale. Pe de altă parte, se evită astfel supraîncărcarea activității medicale, cadrele medico-sanitare și auxiliare putând să-și desfășoare activitatea la standarde optime. Pe lângă măsurile generale, este necesar a se aplica măsuri caracteristice secției de chirurgie oncologică pentru prevenția IN: scăderea duratei de spitalizare preoperatorie prin efectuarea unor investigații în sistem ambulatoriu, tratarea infecțiilor preexistente, pregătirea corectă a tegumentelor înainte de operație și decontaminarea zonei ce urmează a fi incizate, spălarea chirurgicală a mâinilor echipei de intervenție, curățarea și dezinfecția sălii de operație, inclusiv dezinfecția microaeroflorei, antibioprevenția în funcție de tipul de intervenție, postoperator se va urmări asepsia drenurilor și a pansamentelor. În fiecare unitate spitalicească, pe lângă activitatea de îngrijire medicală a pacientului, sunt necesare efectuarea de acțiuni de promovare a sănătății prin informarea și educarea 36

39 pacientului privind respectarea măsurilor individuale de igienă și corectarea comportamentelor la risc: fumatul, consumul de alcool, sedentarismul și obezitatea, alimentația dezechilibrată. Îngrijirea optimă a pacientului oncologic necesită o colaborare interdisciplinară strânsă, atât pentru stabilirea diagnosticului și a liniilor terapeutice, cât și pentru urmărirea rezultatelor acestora, dar și pentru prevenirea/tratarea complicațiilor infecțioase sau de altă natură. Noutatea tezei de doctorat există puține studii la nivel național privind potențialul infecțios la pacientul oncologic și nici unul care să se refere in extenso la particularitățile procesului epidemiologic, ceea ce-și propune prezenta teză de doctorat. mărimea lotului de studiu multitudinea itemilor utilizați în cercetare aplicabilitatea practică a concluziilor în asistența primară și de specialitate. Valorificarea şi diseminarea rezultatelor cercetării în mediul academic ştiinţific: publicare de articole în publicații acreditate CNCSIS realizarea rapoartelor de cercetare ştiinţifică din cadrul programului de pregătire ştiinţifică finalizarea tezei de doctorat. Direcții viitoare de cercetare: implicarea colonizării bacteriene în nozocomialitatea declarată a pacientului oncologic - studii de caz forme de manifestare epidemiologică a infecțiilor nosocomiale în patologia oncologică; corelații clinico-epidemiologice între diagnosticul anatomopatologic și diagnosticul de laborator al infecțiilor nosocomiale la pacientul oncologic imunocompromis. 37

40 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 6. Azoicăi D.: Infecțiile nosocomiale. În Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile; A. Ivan (red.), Editura Polirom, Iași, 2002, Beekmann S.E., Henderson D.K.: Infections Caused by Percutaneous Intravascular evices. In Mandell, Douglas and Bennett: Principles and practice of infectious diseases; Seventh edition Churchill Livingstone Elsevier, vol.2, SUA, 2010, Byers T.: Trends in cancer mortality. In DeVita, Hellman, Rosenberg, s: Cancer: principles and practice of oncology. 9th edition, Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2010: Casciato D.A., ed. Manual of clinical oncology, 6th edition. Philadelphia: Wolters Kluwerl Lippincott Williams & Wilkins, 2009: 3-19, Ciufecu C.: Infecțiile gazdelor imunocompromise. În Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile; A. Ivan (red.), Editura Polirom, Iași, 2002, Dăneț D., Ivan A., Ionescu Tr.: Epidemiologia cancerului. În: Epidemiologia bolilor netransmisibile; A. Ivan, Tr. Ionescu, Gr. Teodorovici (red.); Editura Medicală, București, 1981, DeVita V.T. Jr., Lawrence T.S., Rosenberg S.A., DePinho R.A., Weinberg RA., eds. DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles and practice of oncology. 8th edition. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2008: 13-34, , , , , Edmond M.B., Wenzel R.P.: Organization for Infection Control. In Mandell, Douglas and Bennett: Principles and practice of infectious diseases; Seventh edition Churchill Livingstone Elsevier, vol.2, SUA, 2010, Finberg R., Fingeroth J.: Infections in transplant recipients. În: Harrison, s: Principles of internal medicine; 15 th edition, vol. I, International edition, Mc Graw-Ill SUA, 2001, Glauser M.P., Pizzo P. A.: Management of Infections in Imunocompromised Patients, W.B. Saunders, I edition, 2000: Gross T.G.: Immunodeficiency and Cancer. In: Niederhuber J.E., Armitage J.O., Doroshow J.H., Kastan M.B., Tepper J.E., eds. Abeloff's Clinical oncology, 5th edition. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier, 2014: Ivan A., Tr. Ionescu, R. Duda: Epidemiologie generală; Editura Medicală, București, 1980; 9-22, 25-36, 70-99, Lacave R., Larsen C.J., Robert J., eds. Cancerologie fondamentale. Paris: John Libbey Eurotext, 2005: ,

41 127. Ma Xiaomei, Yu Herbert: Epidemiologic methods. In DeVita V.T. Jr., Rosenberg S.A., Hellman S.A., eds.: Cancer: principles and practice of oncology. 9th edition, Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2010: Miron L., Marinca M.: Oncologie generală; Ediția a II-a, Editura Gr. T. Popa, U.M.F. Iași, 2012, 60-71; 73-86; ; ; , Miron L.: Terapia oncologică-obțiuni bazate pe dovezi; Editura Institutul European, Iași, 2008, Niederhuber J.E., Armitage J.O., Doroshow J.H., Kastan M.B., Tepper J.E., eds. Abeloff's Clinical oncology, 5th edition, Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier, 2014: 78-95, , , Schimpf S.: Infections in the cancer patient diagnosis prevention and treatment. In: Principles and Practice of Infectious Diseases; Mandell, Douglas Bennett (coord.), 5th edition, Churchill- Livingstone, 2000, Segal B.H., Gea-Bannacloche J.C., et al.: Infections in the cancer patients. In: DeVita V.T. Jr., Rosenberg S., Hellman S.A., eds.: Cancer: principles and practice of oncology. 9th edition Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2010: Thun M.J., Jemal A., Ward E.: Global cancer incidence and mortality. In DeVita, Hellman, Rosenberg, s: Cancer: principles and practice of oncology. 9th edition Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2010: Viscoli C., Varnier O., Machetti M.: Infections in patients with febril neutropenia: epidemiology, microbiology and risc stratification. Clin. Infect. Dis. 2005; 40 (suppl.4): S Zaleznik D. F.: Hospital- Acquired and intravascular device Related infections. În: Harrison, s: Principles of internal medicine; 15 th edition, vol. I, International edition, Mc Graw-Ill SUA, 2001, *** Prevention of hospital-acquired infections A practical guide, 2nd edition, World Health Organization Department of Communicable Disease, Surveillance and Response, ***Ghid de management al infecțiilor nosocomiale- coordonatori Vasile Cepoi și Doina Azoicăieditura SC Arte SRL București, ***Revista Calitatea vieții, 2012, vol. XXIII, nr. 1, p.45-62, Calitatea vieții la pacienții cu afecțiuni oncologice și patologie depresiv anxioasă David A.M., Nastase S *** Cursuri metodologia cercetării. Accesat web site ***Acta Medica Transilvanica, Sibiu, 2015, vol. XX, nr. 1, p.10-12, The impact of nosocomial infections on orthopedic patients, quality of life - Răuția C., Nemet Codruța. 39

42 MINISTRY OF NATIONAL EDUCATION AND RESEARCH TRANSILVANIA UNIVERSITY OF BRASOV 29, EROILOR, BRASOV, , TEL , FAX Transilvania University of Brasov Interdisciplinary Doctoral School Faculty of Medicine Elenis-Gabriela RUSA (MANAFU), PhD The Infectious Potential of the Cancer Patients immunocompromised Correlated with the Nosocomial Risk and the Impact on the Quality of Life Scientific Coordinator Professor Codruta NEMET BRASOV, 2016

43 MINISTRY OF NATIONAL EDUCATION AND RESEARCH "TRANSILVANIA" UNIVERSITY OF BRASOV 29, EROILOR BLVD., BRASOV, , TEL , FAX RECTORATE TO: Mr. (Mrs.)... STRUCTURE of the Doctoral committee named by the Rector of Transilvania University of Brasov nr of CHAIRWOMAN: SCIENTIFIC COORDINATOR: REFERENTS: Assoc. Lorena DIMA "Transilvania" University of Brașov Professor Codruta NEMET "Transilvania" University of Brașov Assoc. Adrian BĂNCESCU "Carol Davila" University of Medicine and Pharmacy of Bucharest Assoc. Emilian POPOVICI "Victor Babes" University of Medicine and Pharmacy of Timişoara Assoc. Mihaela IDOMIR "Transilvania" University of Brașov The date, time and place of the public hearing of the doctoral thesis: on , at 12 00, Room KP18. Please send any observations or comments on the content of the paper in due time at the following address At the same time we invite you to take part in the public hearing of the doctoral thesis. Thank you.

44 Contents Pg. Pg. Thesis Summary INTRODUCTION I. GENERAL PART (STAGE OF KNOWLEDGE)... I.1 CHARACTERISTICS OF THE EPIDEMIOLOGICAL PROCESS IN CANCEROUS DISEASE I.1.1 Introduction I.1.2 Risk Factors I.1.3 The Epidemiological Process I.1.4 Cancer Prevention I.1.5 Epidemiological Studies I.1.6 Cancer Supervision Systems I.1.7 Current Trends in Cancer Development I.1.8 Conclusions I.2 NOSOCOMIAL INFECTIONS I.2.1 Definition I.2.2 The Importance of the Issue I.2.3 The Organisation of Supervision in Hospitals I.2.4 Patient Assessment I.2.5 Involved Etiologic Agents I.2.6 The Epidemiological Process I.2.7 Preventive Measures I.2.8 The Main Types of Nosocomial Infections I.3 INFECTIOUS COMPLICATIONS IN CANCER PATHOLOGY I.3.1 Introduction I.3.2 Aetiology I.3.3 Risk Factors I.3.4 Diagnosis

45 I Clinical Signs of Infection I Paraclinical Investigation I.3.5 PRINCIPLES OF TREATMENT I.3.6 PROPHYLAXIS I Primary Preventive Measures I Secondary Preventive Measures I.3.7 Assessment and Prognostic of the Oncological Patient I.4. THE ROLE OF THE IMMUNE SYSTEM IN CANCER I.4.1 Introduction I.4.2 Data on Cancer Immunology I.4.3 Conclusions II. SPECIAL SECTION (PERSONAL CONTRIBUTIONS) II.1.1 Introduction STUDY 1. RETROSPECTIVE CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL, COHORT, OBSERVATIONAL, DESCRIPTIVE AND ANALYTICAL RESEARCH FOR THE DETERMINATION OF THE INFECTION POTENTIAL IN PATIENTS UNDERGOING SURGERY AND FOR THE EVALUATION OF ETIOLOGY AND THE INTRINSIC AND EXTRINSIC RISK FACTORS FAVORING INFECTION II.1.2 Material and Methods II.1.3 Results and Discussions II.1.4 Conclusions STUDY 2. EPIDEMIOLOGICAL RESEARCH ON THE IMPACT OF SEVERAL RISK FACTORS ON THE QUALITY OF THE LIFE OF CANCER PATIENTS II.2.1 Introduction II.2.2 Material and Methods II.2.3 Results and Discussions II.2.4 Conclusions

46 FINAL CONCLUSIONS. PRACTICE RECOMMENDATIONS ORIGINAL CONTRIBUTIONS A) Synthetical Contributions B) Teoretical and Experimental Contributions C) Scientific Curricular Contributions D) The Noveltyof the Doctoral Thesis E) The Valorisation and Dissemination of the Results Scientific Research in Academia F) Future Research Directions BIBLIOGRAPHY ANEXA 1. QUIZ MODEL ON THE QUALITY OF LIFE ANEXA 2. AGREEMENT FORM ANEXA 3. LIST OF PUBLICATIONS ANEXA 4A. THESIS SUMMARY (Romanian Language) ANEXA 4B. THESIS SUMMARY (English Language) BRIEF SUMMARY (Romanian Language) BRIEF SUMMARY (English Language) ANEXA 5A. CURRICULUM VITAE (Romanian Language) ANEXA 5B. CURRICULUM VITAE (English Language) DECLARATION OF AUTHENTICITY

47 INTRODUCTION Currently, man has become more vulnerable to the pathology induced by non-communicable diseases, these, including the oncological disease, being today a major cause of morbidity and mortality, which determine a significant proportion of the cases of temporary and permanent employment disability (101). The paper addresses a topical issue in our country, the nosocomial infections associated with cancer disease in this case. The impact of nosocomial infections is considerable. Healthcare-associated infections in hospital also add the emotional stress of the patient to the functional disability and can lead to the alteration of the quality of his life. (214). Knowing the indicators of incidence, prevalence, morbidity, mortality and of the costs of treatment of cancer patients makes possible the approach of nosocomial infections both in terms of healthcare and of the financial resources necessary for their supervision and control (199). The factors influencing the development of nosocomial infections related both to the patient: extreme ages, chronic diseases such as malignant tumors, leukemia, diabetes, renal failure, AIDS, malnutrition, and the hospital environment: the conditions of hygiene hospital offered, the congestion, the frequent transfers of patients from one unit to another, the concentration into an area of the patients who are particularly sensitive to infections. Thus, the circulating microbial flora can contaminate objects, devices and materials, which can subsequently colonize susceptible sites of the patients bodies. The surgical penalty with varying degrees of complexity increases the risk of nosocomial infection. The study in the personal work of the paper was performed in the area and at the segment with maximum nosocomial risk mentioned in the specialty literature namely in an oncology surgical ward. The paper is structured, according to the complex traditional model, in two parts: the theoretical part or the specialty literature review comprises 4 chapters, and the practice or special part, including the purpose and objectives, the two personal studies, each with introduction, material and methods, results discussions and conclusions. Finally, comments and recommendations are presented, as well as the future research directions proposed by this doctoral thesis. 45

48 I. THE GENERAL PART (THE KNOWLEDGE STAGE) 1. CHARACTERISTICS OF THE EPIDEMIOLOGICAL PROCESS IN CANCER Epidemiological observations suggest that cancerous disease in humans is multicausal. Among the external risk factors which are the cause of 90% of the human cancers, there are: the behavioural or lifestyle risk factors, ambiental or environmental, occupational or associated to the workplace, biological factors, iatrogenic factors. The endogenous risk factors relate to the genetic area, the immunocompromised immunological status, the endocrine factors, the metabolic factors. The epidemiological process emphasizes that in the non-communicable diseases, the relationship between the disease and the risk factors is more complex than in the communicable diseases. Cancer is the most convincing example which highlights the epidemiological pattern in the form of multiple causes acting simultaneously or successively as risk factors, the determining cause being distinguished with difficulty (101, p. 70). The receptivity of the body in cancer is especially dependent on the non-specific general subject to the genetic, constitutional conditions (101). Multiplying the risk factors and the conditions that influence cancerization and those which foster or accelerate the evolution of the epidemiological process of cancer determines the continuous increase of cancer risk worldwide (52). In neoplastic disease, the levels of prevention are: Primary prevention - removing or limiting the action of risk factors, health education of the population being essential. Secondary prevention early, active detection (screening) in the early stage, in the preclinical stage, of latency or with malignant transformation potential (52.142). Tertiary prevention preventing relapses, reducing the frequency of post-treatment sequelae or the complications with decreased disease mortality. In oncology, we can identify a fourth level of cancer prevention, quaternary prevention promoted by experts of the World Health Organization, which refers to maintaining the quality of patients lives as the goal of prevention of suffering the relief of pain, manifestations and complications of the disease, side effects of the oncological treatment (142, p.117). 46

49 2. NOSOCOMIAL INFECTIONS HEALTHCARE-ASSOCIATED INFECTIONS They are defined as infections acquired during or following hospitalization. Other agreed names: indoor hospital, additionally added, inside the hospital, nosocomial francophone, crossinfection - Anglo-Saxon, hospitalism - German (6), and infection associated to medical care (206, 220), a newer and more comprehensive formulation, covering different situations due to the complexity of the interventions performed on patients, as well as to the individuality of health systems. Infection associated with medical care occurs in circumstances established by the classical definition plus the infection contracted after medical interventions performed outside the hospital, by medical staff or by the patient and his entourage, based on the recommendations of a professional in the medical field - care by outpatient dispensary (18). Here may also fall the infections occurring in medical and the non-medical staff: volunteers, visitors, technical staff working in healthcare facilities (27). Organising epidemiological supervision in hospitals reduces by 32% the nosocomial infections (89). Etiologic agents. Before introducing current hygienic practices and antibiotics in medical practice, infections were caused by exogenous pathogens digestive, air, skin diseases, or of microorganisms that are not part of the normal flora of patients (214). The endogenous source autoinfection is rarely involved in nosocomial infections. Most hospital-acquired infections are caused by microorganisms that do not induce the disease or determine milder forms of the disease in the general population than in hospitalized patients (214). Germs involved in the etiology of nosocomial infections are (6): negative Gramm bacilli (60%): Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Etc.; positive Gramm cocci (30%): Staphylococcus aureus (15%), particularly methicillin-resistant strains; mycobacteria in immunocompromised patients - e.g. HIV infection; disseminated via the blood viruses: viral hepatitis viruses, HIV, cytomegalovirus; fungi: Cryptococus neoformans, Histoplasma capsulatum, Aspergillius. Pathogens involved in the etiology of nosocomial infections are characterised by increased resistance to antibiotics, but also to disinfectants. 47

50 The epidemiological process of nosocomial infections In a hospital, the source of pathogen with nosocomial potential can be represented by the staff and/or patients, visitors, the mode of transmission being found in the hospital environment. Dirty hands and medical devices used in medical practice are often criminalized (6), but germs can be transmitted through air, water, food, flowers, objects, disinfectants (84). Responsiveness increase with the extremes of age, oncology patients, transplant patients, patients with autoimmune diseases (6). The most common manifestation of the epidemiological process in nosocomial infections is endemic. Prevention - permanent action with a multidirectional orientation begins from the design and approval of the construction of a hospital so that it would ensure the proper functional circuitry and have proper plumbing (100). General preventive measures relate to the correct application of current and terminal cleaning and disinfection, hand hygiene, minimally invasive workmanship for diagnosis and treatment, etc. Special prevention consists of sound management policy of antibiotics and antivirals (158). Specific prevention - specific vaccines and immunoglobulins administered in pre-exposure to an appropriate timeframe for installing specific protection, and in post-exposure, as close as possible to the time of contamination (6). Precautions Isolation procedures can be divided into two main categories (214, 216): protective - necessary in patients with compromised immunity such as oncology patients; and isolating the source the measures being dependent on the various modes of transmission. In 2007, the Centre for Disease Control and Prevention (CDCP) issued a revision of the guidelines recommended for insulation (175). These guidelines present a two-tiered approach: standard precaution methods, which apply to all patients, and precaution methods depending on the mode of transmission, which always apply together with standard precautions in patients with documented or suspected infections or colonized with certain microorganisms. 48

51 3. INFECTIOUS COMPLICATIONS IN CANCER For oncology patients, especially those with advanced disease stages, there is a risk of complications, those of infectious nature being the most common, despite the positive results obtained in their prevention and treatment (51). "Infections occur whenever there is an imbalance between the immune system and the virulent germ aggressor" (42, p.803). The main endogenous and exogenous risk factors for infections are: the disorders of the immune defense (42), splenectomy, neutropenia, the installation and maintenance of intravenous catheters/stents, invasive workmanship, lesions of skin or of mucous membranes, mucositis, lengthy hospitalization, prolonged immobilization in bed, malnutrition, neurological disorders (98, 212) or local tumour invasion (143), treatment with immunomodulatory agents (56), tumours producing adrenal corticosteroids and ectopic tumours that secrete adrenocorticotropic hormones (174). In order to diagnose infection in an oncological patient, the daily objective clinical exam (patient's general condition, fever, low blood pressure, changes in heart rate) is essential, as well as paraclinical investigations, which include nonspecific explorations, the microbiological examination of the harvested biological products, imaging exploration, invasiveworkmanship. Principles of treatment. The antibiotic treatment is guided by the clinical suspicion of the infection in cancer patients, the antibiotic initially being made empirically, after which it will adapt depending on the outcome of the sensitivity testing. The antibiotic therapy protocols take into account the characteristics of nosocomial bacterial flora. Prophylaxis of infections. Infections can be prevented by avoiding exposure, immunization, chemoprophylaxis (56). Primary prevention relates to hand hygiene, isolation of patients, avoiding the possibility of infection. Secondary prevention aims to reduce the number of episodes of infection (56). 4. THE ROLE OF THE IMMUNE SYSTEM IN CANCER The definition of the immunocompromised host (Frederick Southwich) - patient with leukemia, lymphoma or solid tumour, with chemotherapy treatment, with bone marrow or organ transplant. 49

52 Data on cancer immunology. Cancer immunology is conditioned by understanding the paradox created by both the pro- and anticarcinogenic potential of the immune system. Therefore, the role of the immune system in controlling tumour growth is unclear, but its involvement in carcinogenesis is supported by several experimental and clinical data (142). The immune supervision is favoured by the balance between the acute, beneficial inflammation and the chronic harmful one (56). The immune system has a major role in controlling the tumour appearance and proliferation, affirmation supported by the theory of immune supervision of tumours, enunciated by Ehrlich (1909), then by Burnrt F. (1957), and Thomas L. (1959). Clinical experience has proven and supported Thomas's hypothesis, that immune supervision is an active process that controls the appearance of malignant clones in somatic cells, going through precancerous mutations during normal life in immunocompetent individuals (88). Currently, the hypothesis of the 3 E is supported, elimination-equilibrium-escape, according to which immune cells recognise and remove the malignant transformed cells. Some of them, however, persist for years, without proliferation, at some point, some accumulate enough mutations, escape elimination by the immune system and give rise to cancer. The normal and tumour cells have the same origin but the antigenic profile is different, so that the immune system would recognise the tumour cell, but could favour the tumour progression. (63, 150). Conclusions Cancer remains a major cause of morbidity and mortality in patients with primary or acquired immunodeficiency (88). In immunocompromised hosts, cancer is commonly associated with infectious agents. The prognosis for immunocompromised patients with cancer is lower than for the general population with cancer of because of the increased risk infections and / or of organ toxicity (88). II. SPECIAL SECTION (PERSONAL CONTRIBUTIONS) I think that returning to the clinician, who is directly involved in the medical act, the responsibility of nosocomial infections, might be the most effective method to control the incidence of this entity, provided that they offer him his necessary tools for prevention, diagnosis and treatment. 50

53 THE OBJECTIVES of the study: 1. the knowledge of the evolution of the incidence of nosocomial infections in the surgical wards with increased epidemiological risk of Iasi Regional Oncology Institute; 2. the determination of the clinical profile and of the localization of the detected nosocomial infections; 3. correlations between the anatomical location of neoplasia and the frequency of infectious complications; 4. the identification and analysis / ranking of the intrinsic (patient-related) and of the extrinsic (related to medical practice and hospital conditions) risk factors in the occurrence of these diseases to oncology patients; 5. highlighting the degree of immunosuppression of the studied cancer patients; 6. the specification of the etiologic spectrum of nosocomial infections detected in the oncology patient and the resistance to antibiotics of the identified germs; 7. the analysis of prophylactic and therapeutic criteria prescribing and using antibiotics according to bacteriological profile of the clinical sections of surgical oncology; 8. a comparative study on the quality of life of the cancer patients with and without nosocomial infection; By achieving these objectives, this study aims to characterise the detected nosocomial infections clinically, microbiologically and epidemiologically, thus providing information that can be useful in assessing development needs of the programs for the supervision and control of nosocomial infections in hospitals, given their importance in the current healthcare system in Romania. 51

54 STUDY 1 RETROSPECTIVE CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL, COHORT, OBSERVATIONAL, DESCRIPTIVE AND ANALYTICAL RESEARCH FOR THE DETERMINATION OF THE INFECTION POTENTIAL IN PATIENTS UNDERGOING SURGERY AND FOR THE EVALUATION OF ETIOLOGY AND THE INTRINSIC AND EXTRINSIC RISK FACTORS FAVORING INFECTION 1a. Retrospective, descriptive clinical and epidemiological research for the knowledge of the incidence of infection in oncologic patients undergoing surgery. Observations on a group of 753 patients assisted in Iasi Regional Oncology Institute in b. Analytical and descriptive clinical and epidemiological research, retrospective for the assessment of the etiology and of the risk factors that favour nosocomial infection. Observations on a group of 120 patients assisted in Iasi Regional Oncology Institute in MATERIAL AND METHODS The research was conducted at Iasi Regional Oncology Institute - a 6-floor monoblock hospital with a total of 300 beds, put into service in February 2012, which provides specialised medical assistance to oncology patients, residents in the north-eastern part of the country, Moldavia. During the study period, 12,800 patients were hospitalised in 2013, and in 2014, a total of Of these, in the Surgery II department were given medical type continuous hospitalization or day care, a number of patients in 1508, 694 in 2013 and 814 in STUDY GROUP The target population of this work is represented by the patients hospitalized in the Department of Surgical Oncology II of the Regional Institute of Oncology Iaşi in the period , totaling 753 patients, of which 354 in 2013 and 399 in 2014, which corresponded to the criteria of inclusion in the study cohort. Type of study: epidemiological observational, descriptive and analytical, retrospective 52

55 Research tools: Sheets of clinical observation, operator protocols, medical analysis newsletters, microbiological and epidemiological self-control data, data from medical records, direct observation, consultation. The information was obtained from: the Department of Oncological Surgery II, Operator Block, the Division of Prevention and Control of Nosocomial Infections, the Department of Medical Statistics of the sanitary unit, the Microbiology Laboratory. Data collection was done following the norms of medical ethics. Criteria for inclusion in the group: sound-minded adult patient, with an oncological affectionation; the continued hospitalization type of patient ; adult oncological patients undergoing surgery at the Clinical Department of Oncological Surgery II; patient s consent for the questionnaire of quality of life assessment. Criteria for exclusion of the group: under 18; mental illness; patients without any oncological disease, operated on for other conditions; day care; oncology patients who are not operated on; patient s disagreement to participating in the research. Statistical methods. Use and meaning Data processing and interpreting were performed through epidemiological (incidence, investigation), statistical and mathematical (p, x, DS etc.) and computerized methods. The statistical methods used for testing qualitative differences were χ 2 and t-student tests. By descriptive study was determined, using various parameters, the frequency of appearance of the neoplastic disease and infectious complications in the studied group. The analytical study was used to identify and quantify the risk factors as well as to determine their causal relationships with infectious complications. Following this study, there resulted some measures of the strength of the association between the risk and the effect factors represented by the relative risk. The measure of the association was 53

56 shown by increasing of the correlation coefficient (r). The r values of estimate a weak correlation, the values of an average correlation, and the values above a highly significant correlation. Apart from the association force, the study also measured the impact of exposure through attributable risk. For each of the parameters that quantify epidemiological association (relative risk, correlation, absolute or relative risk reduction) a statistical significance was calculated, expressed as p, square chi and / or confidence interval. Data processing methods The documentary analysis was performed using statistical data processing programs such as Epi Info 2002, version of November Excel. 1.3 RESULTS AND DISCUSSIONS The patients included in the study were characterised by age, gender, origin, location of the diagnosed oncological disease, occurred infectious complications. 1. Structure on age group of cancer patients undergoing surgery The average age of the study group is 61, 65, 60 years. Număr cazuri y = 21,655x - 3,3214 R² = 0, < >80 Grupe de vârstă (ani) Figure 2. Distribution by age groups of cancer patients included in the study rate (10 years) 54

57 2. The gender structure of the group of oncological patients undergoing surgery It does not reveal significant differences by gender, 49.8% belonging to the female gender, 50.2% - to the male gender, cancer affecting both genders equally. 3. The distribution by the residence of the study group The structure of the study group in relation to the residence shows that 61.1% of the patients come from urban areas, and 38.9% from rural areas, patients addressability being higher in urban areas, due to cultural, economic and educational differences as well as better accessibility to specialized medical services. 4. Anatomical location of oncological diseases One can notice the significant number of cases belonging to the digestive apparatus, followed by the reproductive apparatus, which together account for 79% of the studied cases (Figure 6). neprecizate hemopatii 2% maligne 8% aparat renal 1% sistem endocrin 2% piele 6% aparat digestiv 57% aparat genital 22% aparat respirator 2% Figure 6. Share organs and systems affected by the neoplastic process stage II %. 5. The disease stage at the operated oncological patients Most hospital patients are in an advanced stage of disease: Stage %, followed by 55

58 The analysis of the average of the stage disease in studied oncology patients Table 9 Obs Total Mean Variance Std Dev Minimum 25% Median 75% Maximum Mode The average stage of disease in the study group is 2.85, which warns of an index of late detection of oncological diseases, the module indicates stage 3, the most frequently incriminated in the diagnostics of oncologic pathology and the75% percentile stresses the screening stage, stage The incidence of nosocomial infections in the study group. Correlations between the type of anatomical location of the oncological disease and the presence of the infection in assisted oncological patients and undergoing surgery Of the 753 cases studied, the total of 1508 patients hospitalised in the Surgery Clinic Section 2 during the two-year study, 120 had nosocomial infections, accounting for an incidence of 7.95%. Of these, 48 patients had one or more infections of nosocomial character % of all hospitalised patients, other infections, % being unreported nosocomial infections, because they did not totally meet the criteria of the case definitions specified in Public Health Ministerial Order No. 916/2006 in force for the period of this study (Table 11). In the group of 120 oncological patients with various infectious complications, the largest share is held by rectal cancer patients (27 cases, 22.50%), and by colon (20 cases, 16.66%), breast (15: 12.50%), stomach (12: 10%), uterus (8: 6.66%) there follow with a rate of 4.16% each ovarian, skin, liver and biliary tract cancer patients, and rectosigmoid and lung %, pharynx, 3: 2.50% and by 1.66%, esophagus, soft tissue, pancreas tumours and tumours with unspecified area. Values less than 1% of infection cases were registered in neoplasms of the male genitalia, esophagus-pharynx, bladder and small intestine. 56

59 The appearance of the infection is primarily caused by the immunocompromised status of the oncological patient, anatomical location also has its role, most commonly the cancers of the digestive system getting infected, especially the rectum and the colon, then those of the reproductive apparatus, especially breast, uterus and ovary, then skin and respiratory cancers. 7. Compared average duration of hospitalisation for patients with vs. without nosocomial infection Average duration of hospitalisation for a patient with nosocomial infection is twice as that of a patient with the same oncologic pathology, but not infected. For the unreported nosocomial infections, the average duration of is lower than the average duration of hospitalization of reported nosocomial infections (Table no. 13). Table. 13 Average duration of hospitalization (days) / year / 1 patient with and without nosocomial infection The studied period Average duration of hospitalisation (days) / year / 1 patient Present nosocomial Absent nosocomial infection Reported NI Unreported NI infection Year ,60 9,18 23,93 14,70 Year ,00 8,65 24,63 16,45 Average 19,11 8,90 24,20 15,72 8. Number of days from hospitalisation to surgery in the patients in the study group Longer days after hospitalisation to surgical sanction days for patients with nosocomial infection compared with those without infection days, which confirms that the risk of infection increases with the extension of the preoperative period (Table no. 14). 57

60 9. Types of reported nosocomial infections recorded in the study group Figure 7. Types of reported nosocomial infections To highlight these types of infections, biological products taken from patients were analysed in the laboratory,. Thus, wound secretions, coprocultures, urine, blood cultures and bronchial secretions were examined (Table no. 19). 10. The range of days from surgery to the emergence of the nosocomial infectious process Table. 20 Duration from surgery to the reported onset of nosocomial infection The studied period Number of patients with NI 2 days The onset of reported nosocomial infection (days) 3 days Over 30 days days days days days Total

61 The onset of unreported nosocomial infection reported to surgery Table. 21 The The The onset of unreported nosocomial infection (days) reported period number of The first week The second week The third week One month Over a month patients Total For the timely monitored and reported nosocomial infections, the number of cases registered after the first week from the intervention is much lower %, as compared to those retroactively detected in the same period 63.95%. Infections were not declared in due time, escaping reporting, on the one hand, because of the incomplete conditions necessary to declare, on the other hand, because in the first postoperative week, the attention of staff moves more on patient care following the surgical sanction, also covering in it the nosocomial infection. Surgical wound infections are the most common nosocomial infections %. Figure 8. The frequency of NI cases depending on the number of days from surgery to the appearance of the nosocomial infection of the surgical wound 59

62 11. The etiological aspects of the nosocomial infections in oncological patients Laboratory investigations show that the nosocomial infection may have mono or plurietiologic character. The etiology of nosocomial infections depending on the number of germs involved Period Infection with a pathogen Plurietiological Infection Nr. % Nr. % , , , ,62 Total 62 51, ,33 Table 23 Laboratory investigations, using various pathological products, have identified in oncological patients a variety of positive and bacterial species involved in infectious episodes. The predominance of the negative Gramm flora is noticed in the biological samples examined in patients with nosocomial infections, 160 identified strains, compared to 64 positive Gramm strains. It has been estimated (84) that during a hospitalisation day, about half of the endogenous skin and intestine flora in neutropenic patients changes, positive Gramm aerobic germs and anaerobic bacteria being replaced by negative Gramm aerobic microorganisms. Figure 9. Frequency germs involved in the production of nosocomial infections For the 120 oncology patients who were declared to be having nosocomial infections, 226 identifications were performed because some patients had several concomitant infections, and some infections were caused by multiple pathogens, or more crops were made on the same patient. 60

63 The presence of the germ Escherichia coli is negatively noticed in the study group, in all the locations of the cancerous disease to which were recorded nosocomial infections, which indicates a strong circulation of this opportunistic germ in the hospital or cleaning and disinfection activities with modest degree of efficiency. Furthermore, an analysis of study group was performed on years of study comparing the investigated pathological product and the identified germ. Most collected were harvested from wound infections, wound infection 85 harvests of crops deep surface 27, which were made including multiple crops. Germs often identified secretions of plague were, in order: Escherichia coli (24.32%), Klebsiella pneumoniae (15.31%), Staphylococcus aureus (13.51%), Pseudomonas aeruginosa (9.90%), Enterococcus faecalis (8.10%). The secretions of the wound, in addition to germs mentioned, were put out and Enterobacter cloacae, Proteus, Acinetobacter, Streptococcus (spp., Viridans, group D), Enterococcus faecium, Morganela morganii, Moraxela catarralis, Citrobacter, Providencia stuartii, Empedobacter brevis, flora Gramm predominantly negative and urine, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae, Proteus vulgaris, Enterococcus faecium, and Candida albicans. In the 50 urine samples with inadequate results, dominant were Escherichia coli (46%) and Klebsiella pneumoniae (28%). In other pathological collected from oncological patients with nosocomial infections during that period, they have been identified and other germs with greater or less pathogenic in blood culture: Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, in coproculture: Clostridium difficile, Klebsiella pneumoniae, "Diarrhea in patients with cancer is most commonly caused by Clostridium difficile and rarely by other bacteria (E. coli, Salmonella, Shigella, Aeromonas, Campylobacter strains), of the catheter: Staphylococcus coagulase negative, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Acinetobacter, Candida albicans, in bronchial aspirate: Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Candida albicans, in sputum: piogenes Streptococcus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarralis. Staphylococcus aureus was isolated from secretion tracheostomy, Streptococcus agalactiae in vaginal discharge, Pseudomonas aeruginosa in an arterial embolus, Serratia marcescens, Enterobacter aerogenes in intraperitoneal fluid. 61

64 12. Antibiotic resistance to germs involved in nosocomiality to oncology patients in the study group We proposed analysis of the most frequent microbes identified by the medical analysis laboratory, in order of their frequency, namely: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis. Escherichia coli Figure 14. Percentage of strains sensitive / resistant strains of Escherichia coli antibiotic isolated from 120 patients with oncological infection Legend: G Gentamicin AM Ampicilin Te Tetracyclin/doxycycline CSP Cephalosporins CIP Ciprofloxacin IMI Imipenem CS Colistin AZT Aztreonam STX Sulfametoxazol Klebsiella pneumoniae Figure 15. Proportion of strains resistant / sensitive antibiotic strains of Klebsiella pneumoniae isolates from 120 oncology patients with nosocomial infections 62

65 Staphylococcus aureus Figure 16. The resistance / sensitivity to antibiotics of Staphylococcus aureus strains isolated from 120 oncology patients with nosocomial infections Comparing resistance / sensitivity to antibiotics of pathogens identified with increased frequency of infections in the group of oncology patients who had infectious complications during the study, it was found that there were no significant changes in their behavior to various antibiotics tested, with exceptions referred to Klebsiella pneumonia, the increased resistance to carbapenems and Enterococcus faecalis, of the occurrence of strains resistant to tetracycline. 13. Analysis group of patients with infections on biological constants and associated comorbidities Only a third of the 120 cancer patients with nosocomial infections had improper values of biological constants that signals an inflammatory syndrome. Patients with inadequate values of biological constants Table 35 Period Leucocytes Lymfphocytes Neutrophils Hemoglobin No. % No. cases % No. % No. cases % cases cases , , , , , , , ,29 Total 41 34, , , ,33 63

66 Data are consistent with the literature and can be explained (143) by neutropenic patients, inflammatory markers suggestive of infection syndrome can have normal or even low. In the presence of infection, blood count reveals leukocytosis with increased neutrophils that grainy toxic microscopic examination, but in patients with cancer-induced myelosuppression or antineoplastic treatment may be missing. Immunosuppression is evidenced by lymphopenia, and neutropenia. 14.Correlations between the nosocomial infection and the oncological disease The impact on disease stage nosocomial infections Table 44 Advanced disease stage 4 with NI Without NI Total Stage 0, 1, 2, Total (Grand Total) RR 1.44 (1.02 <RR <2.02). Chi-squared statistic is The value of P value is This result is statistically significant. Stage 4 disease is a significant risk factor for IN. The risk in the advanced stages of doing nosocomial infection is 1.44 times higher than those in early stages of disease. RA = 6.3, i.e. the risk in stage 4 is higher by 6.3 to those with early stage disease. The relative risks and attributable to nosocomial infection by cancer site, in descending order. Affected organ RR RA Respiratory apparatus 1,408 6,43 Digestive apparatus 1,404 5,25 Reproductive apparatus 1,14 2,10 Skin and soft tissues 0,95-0,76 Renal apparatus 0,69-4,88 Endocrine system 0-16,15 Blood and blood disorder 0-17,30 64

67 The most frequent nosocomial infected, in descending order, respiratory and digestive apparatus, then the genital. (Table no. 52) Low risk of infection cases were type hematologic oncology diseases, and those with endocrine location, followed by locations in excretory system and skin and soft tissue. And other authors (174, p. 2290) points out that the highest frequency of postoperative infections occur when surgery for malignancy of the digestive sphere - gastrointestinal, esophageal, gastric and pancreatic. 1.3 CONCLUSIONS 1. The average age of the study group is years. The module indicates a higher frequency of oncologic pathology at the age of 59.0 years. Although the minimum age is 20 years, the maximum age of the group is 90 years, middle- 63 years, the 25% percentile underlines the fact that the majority of cancer patients are socially active - 55, while the 75% percentile the fact that cancer pathology can be found at 71 years % of oncological patients belong to older age. 2. The comparative type of research have established the existence of significant differences by gender, 49.8% belonging to the female sex, 50.2% - male sex, contrary to the data from the specialty literature. 3. The structure of the study group in relation to the area shows that 61.1% of patients come from urban areas and 38.9% from rural areas, which confirms that people in rural areas are disadvantaged in terms of access to health services. Synthesizing the frequency of neoplastic localisations on apparatus and systems, the high number of cases belonging to the digestive system is noticed, followed by those of the reproductive one, together accounting for 79% of the studied cases. 4. Most hospital patients are in an advanced stage of disease: stage %, followed by stage II %, which warns us with regard to the late detections of illness, and requires the implementation of early, active screening programmes, depending on territory and risks of oncological diseases. 65

68 5. Of the 120 patients who contracted hospital infections,being evaluated based on case definitions, 48 (40%) were identified and reported, i.e. 3.18% of all hospitalised patients, the other infections, 72 (60%) % being unreported nosocomial infections, because they did not meet the full criteria for case definitions specified in legislation in effect and were identified retrospectively through the analysis of case report forms. 6. The incidence of the nosocomial infections recorded in the study group, -8.5% both in 2013 and in %, is approaching the figures reported in other European countries. 7. The anatomic localisation of neoplasia plays an important role in the development of infectious complications, the most common cases of infection being recorded, in order, in the digestive, reproductive, respiratory, skin and soft tissue neoplasms. 8. The highest percentage belongs to the wound infections 57.69%, followed by gastroenteritis with Clostridium dificille %, urinary infections %, disseminated systemic infections % nosocomial pneumonia %. 9. The nosocomial infection risk increases with the extension of the preoperative period, the patients with nosocomial infections having a longer period from hospitalisation to surgery (3.49 days) compared tothose without infection (2.21 days). 10. The average duration of hospitalization was days for an oncological patient with a nosocomial infection. 11. Two-thirds of the reported nosocomial infections were identified in the second and third week after surgery penalty, while the infections that did not meet all the criteria for the declaration of nosocomial infections, occurred most frequently in the first week after surgery %. 12. The etiology of infections reported in the studied group of oncological patients was diverse, in the biological samples examined being underlined the fact that both positive Gramm flora - identified 64 strains, and negative Gramm identified strains. The high percentage of plurietiologic infections is to be noted (48.33%), based on a weaker immune resistance of organisms because of the underlying condition. 13. The frequently isolated pathogens in the 112 analysed wound secretions were: Escherichia coli (24.32%), Klebsiella pneumoniae (15.31%), Staphylococcus aureus (13.51%), Pseudomonas aeruginosa (9.90 %), Enterococcus faecalis (8.10%). 66

69 14. The study showed increased frequency of infection with Escherichia coli and the predominant affection of the digestive tract. Urinary infections were most often caused by Escherichia coli (46%) and and Klebsiella pneumoniae (28%). 15. Regarding the antibiotic resistance of the reported microbial agents, the multiresistance phenomenon confirmed, which requires optimal measures to limit this phenomenon. 16. From the analysis of the biological constants of cancer patients with different forms of infections, we have discovered a depreciation of their normal values, which indicates a weakening of the immune defense of this category of patients. 17. Calculating the relative and attributable risks, it was found that the occurrence of nosocomial infection in cancer patients who undergoes surgery is favored by the location of the oncological disease, being primary the one on the level of the respiratory, digestive and reproductive apparatus. 18. The risk to patients in advanced disease stages of doing nosocomial infection is 1.44 times higher than those in the early stages of neoplasia. 19. Among the extrinsic risk factors outlined in the presented study, we include: the type of surgery, factors dependent on the type of catheter and its location, the multitude of conducted instrumental workmanship, maneuvers of intubation, the duration of assisted ventilation, the duration of preoperative hospitalisation, long hospitalisation. 20. Other extrinsic risk factors presented in the specialty literature but which were not found to be involved in the hospital unit where the research was conducted, are: the absence of preoperative antibiotic prophylaxis, solving the case urgently, the poor preoperative preparation, the patient, lack of cleanliness and disinfection measures. STUDY 2 EPIDEMIOLOGICAL RESEARCH REGARDING THE IMPACT OF SEVERAL RISK FACTORS ON THE QUALITY OF LIFE OF ONCOLOGICAL PATIENTS 2.1 INTRODUCTION Quality of life is an issue that has become increasingly important in recent years, estimating that often standard measures of progress symptoms do not adequately measure quality of life. 67

70 2.2. MATERIAL AND METHOD Not finding in the literature is no standard questionnaire to assess patient satisfaction hospitalized on an oncology ward profile to include questions related to nosocomial infections, we have developed one from well-known MOS-SF questionnaire 36. The study included 128 patients with conditions oncologic hospitalized and operated on in the Department of surgical Oncology II Iasi Regional Oncology Institute in the period December June the information was obtained through cooperation with the medical staff of the department and inpatient surgery. Type of study: observational epidemiological study, descriptive and analytical, transversal, cohort (longitudinal). Research tools: questionnaire with closed / open. Questionnaires were used to identify the effects of risk factors for nosocomial infection and how that influences their quality of life of cancer patients RESULTS AND DISCUSSIONS Questionnaires were distributed to a larger number of patients; of these, 128 agreed to answer the 43 questions which it formed. The average age of the respondent lot was years, very close years for the large batch of 753 patients that was conducted the first study, with limits between 18 and 85 years. Gender distribution study group no significant differences were registered, 51.6% men versus 48.4% women. Regarding the area of origin, the ratio was slightly in favor of urban areas, 51.2% versus 48.8% in rural areas. It found a small percentage of patients active in the workforce (25% of employees), given the high degree of invalidity of oncological disease and its greater frequency in old age. Education level is medium majority of patients surveyed, 48.4% and 25.4% absolvând high school with eight grades. Higher education were 14.8% and 11.5% have completed only 4 classes. The social status of respondents is stable, the majority 72.5%, being married, along with a family that can support them emotionally during hospitalization. In terms of income, they show a poor population, 70% of respondents with personal income and per capita family, between lei (Tables Nos. 59 and 60). Following intrinsic behavioral risk factors, it appears that most are non-smokers %, does not consume alcohol %, a balanced diet - 66%, and are normal weight %. 68

71 Oncological disease "benefits" of prolonged hospitalizations, the average hospitalization days of the 118 patients who responded to this question is one week, 7.36 days; the group of 753 patients in Study I, the average was 10 days in the hospital, but questionnaires were applied during the hospitalization before discharge. Pain is felt by most patients %, affecting their quality of life during hospitalization, medication administered nerezolvând meet this problem. Oncological disease is a debilitating chronic illness, depression affects large part of this category of patients, 74%, and only 26% admit its a good mental state. These findings are consistent with previous research. And other studies (26, 187) showed strong association of breast cancer with psychological distress, anxiety and depression, which are among the most prevalent mental comorbidities. 34.5% of respondents admit the presence of complications, and of these, 32% suspected complications of nosocomial infectious potential. Health legislation in force recommended a maximum of 6 beds in a salon. Iasi Regional Oncology Institute, newly built facility offers accommodation at European standards, terms of positively influencing the quality of life hotelizare oncology patient during hospitalization % of patients are satisfied with the quality and quantity of food in hospital and 100% appreciates cleanliness of the healthcare and medical staff behavior. 92.6% of patients were sensitized appreciate that medical personnel during hospitalization on the importance of hand-washing, performed the demonstrations and by providing patients antiseptic soaps. Patients say that medical staff uses gloves when dressed or during other maneuvers nosocomial risk, 98.4%, and changing them after each patient %. Regarding the washing of hands of medical staff in the presence of the patient, the share is 75.7%, it explained by the fact that between maneuvers carried out the antiseptic used to disinfect hands, and enough proper procedure when there is a particular infectious risk - patients isolated for infection with Clostridium difficile. Patients were questioned on general knowledge related to nosocomial infections and even were invited to try their definition. Only 37.3% of respondents held information on this subject (Table no. 78). 69

72 The frequency of respondents who are knowledgeable about nosocomial infections Table. 78 Data about NI Frequency Percent Cum Percent 95%Conf Limits Yes % 37.3% yes 28.2% 47.0% No % 100.0% no 53.0% 71.8% Total % 100.0% 12.3% of respondents say they have received antibiotic before surgery for 3-7 days. In this medical unit, commonly practiced surgical Antibiotic prophylaxis prior sanction on the operating table, with induction of anesthesia. Of the 14 respondents, only 4 could specify received antibiotic (augmentin or cephalosporin). Instead, a higher percentage of respondents, 70.6% said they have received antibiotics after surgery, 50% for about a week (5-7 days), 46.7% for 1-3 days. Patients surveyed were asked to assess their state of health, with a score between 0 and 100 the worst state, best state. A score of indicates that patients appreciate their health as good, so a satisfactory quality of life. 119 oncology patients who answered this set of questions to assess their current quality of life as poor, averaging 65 points; module 50 points, and the median 70, expressing all numbers below 80 points. It followed then, the impact of intrinsic and extrinsic risk factors on patient quality of life, expressed in the points awarded to respondent. It calculated the relative risk and attributable risk, and chi-square p value. Table 87 Impact of smoking on quality of life Grade under 80 Grade over 80 Total Smokers Nonsmokers Total (Grand Total) 70

73 RR 4.82 (2.69 <RR <8.6). Chi-squared statistic is The value of P value is This result is statistically significant. Smoking is considered a risk factor, negatively affecting quality of life of cancer patients is attributable risk, ie patients who smoke chance to have a poor perception of their health status is higher than non-smokers. Table 93 The impact of nosocomial infection in the oncological patient s quality of life Grade under 80 Grade over 80 Total With nosocomial infection Without nosocomial infection Total (Grand Total) RR 1.13 (0.84 <RR <1.52). Chi-squared statistic is The value of P value is This result is not statistically significant. Table 94 The impact of pain on the quality of life of cancer patients Grade under 80 Grade over 80 Total Present pain No pain Total (Grand Total) RR 1.48 (0.92 <RR <2.33). Chi-squared statistic is The value of P value is This result is statistically significant. The pain worsens respondent understand how their quality of their lives. 71

74 The impact of depression on quality of life of cancer patients Table 95 Grade under 80 Grade over 80 Total With depression Without depression Total (Grand Total) RR 1.53 (1.25 <RR <1.89). Chi-squared statistic is The value of P value is This result is statistically significant. Depression is a major risk factor, its presence worsening quality of life of cancer patients. Table 96 Relative and attributable risks for the patient's degree of dissatisfaction oncology based on intrinsic and extrinsic risk factors, in descending order Factors RR RA Smoking 4,82 50,42 Depression 1,53 32,33 Pain 1,48 24,07 Alcohol 1,19 12,72 Male gender 1,19 12,18 Unbalanced alimentation 1,16 10,6 Obesity 1,15 9,92 Signs of infection 1,13 9,27 Low income 1,10 6,32 Analysis of responses indicate a decline in the quality of life in these patients, so the need for close cooperation between the team of doctors and psychologists assisting the patient with oncological disease. 72

75 2.4. CONCLUSIONS 1. For the first time in Iasi Regional Oncology Institute has conducted a study on the quality of life of cancer patients with and without nosocomial infection through the hospitalized patient. 2. The oncology patient does not have sufficient knowledge to proper medical care qualification or to assess whether the measures of prevention and control of nosocomial infections. 3. The share of those who have been trained on the prevention of nosocomial infections by medical personnel was 93.7%, plus the possibility of information and education through the national television Hospital. 4. oncological disease of respondents suffering debilitating chronic condition that requires prolonged and repeated hospitalizations and increase the risk of these complications, especially those potentially infectious. 5. Calculating the relative risks and attributable to the degree of dissatisfaction patient quality of life by intrinsic and extrinsic factors was done following their classification in descending order: smoking, depression, pain, alcohol, male, unbalanced diet, obesity, signs of infection, low income. 6. Identification and treatment of infectious complications influences the quality of life of patients in terms of personal, social and professional. 7. Health education adds risk by correcting behavior, namely: smoking, alcohol consumption, physical inactivity and obesity, unbalanced diet, and the respect of individual hygiene. 8. Maintain the quality of life of patients suffering aim of prevention (fighting pain, disease manifestations and complications, side effects of oncological treatment) (142, p.117) is the fourth level of cancer prevention, prevention quaternary promoted by WHO experts. FINAL CONCLUSIONS. PRACTICE RECOMMENDATIONS The benefit of this research highlights the infectious potential of the oncological patient depending on the identified intrinsic and extrinsic risk factors. 73

76 The prevalence of nosocomial infections shows overlapping of medical care for the patient oncology complex by the underlying disease, but also the associated pathology. Solutions proposed after the performed study: Assessment of the oncologyical patient, ever since hospitalisation, regarding the risk of infection. Multifactorial analysis could allow the identification of risk groups: elderly patients, in an advanced stage of oncological disease, located especially in the digestive, reproductive and respiratory spheres, with comorbidities, with prolonged and repeated hospitalization, subject to multiple medical or surgical workmanship, estimating a prolonged period until the intervention (for testing, for rebalance etc.), "beneficiaries" of multiple antibiotic treatments, patients receiving immunosuppressive treatments - chemotherapy, preoperative radiotherapy, corticosteroids etc. Performing screening on porting germs in hospitalised patients, given that cancer patients, most of them immunosuppressed, are at increased risk of infection even with the endogenous flora. According to it, enhanced measures of prevention shall apply, regarding the "accommodation" in salons / isolators. Preoperative investigations could be carried out in outpatient settings to reduce the time between hospitalisation and surgery. Optimal measures to limit the phenomenon of multi-resistant pathogens by eliminating unnecessary treatments and implementing programs of good practice of antibiotic therapy. Cooperation between specialists in order to improve the quality of the life of patients - close cooperation between the team of doctors and psychologists assisting the patient with chronic disease, often complicated by superimposed infections, in order to improve the oncological patient s quality of life in and maintain it at a comfortable level. It is necessary to avoid complications that prolong hospitalization, including nosocomial infections in order to lower costs and increase the quality of care. On the other hand, thus, the overloading of medical activities is avoided, the medical and ancillary staff being able to operate at optimal standards. 74

77 In addition to general measures, it is necessary to apply measures which are characteristic to the section of oncological surgery for preventing NI: decreased duration of preoperative hospitalisation by conducting investigations in outpatient settings, treating pre-existing infections, proper preparation of the skin prior to surgery and the decontamination of the area which is about to be incised, surgical washing of the hands of intervention team, cleaning and disinfecting the operating theater, including the disinfection of the microaeroflora, the antibiotic prevention depending on the type of intervention, postoperatively, the sterility drains and bandages will be pursued. In each hospital unit, in addition to the work of care the patient, it is necessary to perform actions to promote health by informing and educating the patient regarding the compliance of individual hygiene and the correction of risk behaviours: smoking, alcohol consumption, physical inactivity and obesity, unbalanced diet. The optimal care of the oncological patient requires close interdisciplinary collaboration, both for the diagnostic and therapeutic lines and tracking their results, but also for the prevention / treatment of infectious or other kinds of complications. The Novelty of the Doctoral Thesis there are few national studies on the infectious potential of the oncological patient, but none that refers to the specifics of the epidemiological process in extenso, which is the objective of this thesis. the size of the study group the multitude of items used in research the practical applicability of the findings to primary and specialty care. The Valorisation and Dissemination of the Results Scientific Research in Academia: publishing articles in publicatins accredited by the National Council for Scientific Research in Higher Education the realisation of scientific research reports in the scientific training programme completing the thesis. 75

78 Future Research Directions: the involvement in bacterial colonisation in the reported nosocomiality of the oncological patient - case studies forms of epidemiological manifestations of nosocomial infections in cancer pathology; clinical and epidemiological correlations between histopathologic diagnosis and the laboratory diagnosis of nosocomial infections in the immunocompromised cancer patient. SELECTIVE BIBLIOGRAPHY 6. Azoicăi D.: Infecțiile nosocomiale. In Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile; A. Ivan (red.), Editura Polirom, Iași, 2002, Beekmann S.E., Henderson D.K.: Infections Caused by Percutaneous Intravascular evices. In Mandell, Douglas and Bennett: Principles and practice of infectious diseases; Seventh edition Churchill Livingstone Elsevier, vol.2, SUA, 2010, Byers T.: Trends in cancer mortality. In DeVita, Hellman, Rosenberg, s: Cancer: principles and practice of oncology. 9th edition, Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2010: Casciato D.A., ed. Manual of clinical oncology, 6th edition. Philadelphia: Wolters Kluwerl Lippincott Williams & Wilkins, 2009: 3-19, Ciufecu C.: Infecțiile gazdelor imunocompromise. In Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile; A. Ivan (red.), Editura Polirom, Iași, 2002, Dăneț D., Ivan A., Ionescu Tr.: Epidemiologia cancerului. In: Epidemiologia bolilor netransmisibile; A. Ivan, Tr. Ionescu, Gr. Teodorovici (red.); Editura Medicală, București, 1981, DeVita V.T. Jr., Lawrence T.S., Rosenberg S.A., DePinho R.A., Weinberg RA., eds. DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles and practice of oncology. 8th edition. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2008: 13-34, , , , ,

79 64. Edmond M.B., Wenzel R.P.: Organization for Infection Control. In Mandell, Douglas and Bennett: Principles and practice of infectious diseases; Seventh edition Churchill Livingstone Elsevier, vol.2, SUA, 2010, Finberg R., Fingeroth J.: Infections in transplant recipients. În: Harrison, s: Principles of internal medicine; 15 th edition, vol. I, International edition, Mc Graw-Ill SUA, 2001, Glauser M.P., Pizzo P. A.: Management of Infections in Imunocompromised Patients, W.B. Saunders, I edition, 2000: Gross T.G: Immunodeficiency and Cancer. In: Niederhuber J.E., Armitage J.O., Doroshow J.H., Kastan M.B., Tepper J.E., eds. Abeloff's Clinical oncology, 5th edition. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier, 2014: Ivan A., Tr. Ionescu, R. Duda: Epidemiologie generală; Editura Medicală, București, 1980; 9-22, 25-36, 70-99, Lacave R., Larsen C.J., Robert J., eds. Cancerologie fondamentale. Paris: John Libbey Eurotext, 2005: , Ma Xiaomei, Yu Herbert: Epidemiologic methods. In DeVita V.T. Jr., Rosenberg S.A., Hellman S.A., eds.: Cancer: principles and practice of oncology. 9th edition, Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2010: Miron L., Marinca M.: Oncologie generală; Ediția a II-a, Editura Gr. T. Popa, U.M.F. Iași, 2012, 60-71; 73-86; ; ; , Miron L.: Terapia oncologică-obțiuni bazate pe dovezi; Editura Institutul European, Iași, 2008, Niederhuber J.E., Armitage J.O., Doroshow J.H., Kastan M.B., Tepper J.E., eds. Abeloff's Clinical oncology, 5th edition, Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier, 2014: 78-95, , , Schimpf S.: Infections in the cancer patient diagnosis prevention and treatment. In: Principles and Practice of Infectious Diseases; Mandell, Douglas Bennett (coord.), 5th edition, Churchill-Livingstone, 2000, Segal B.H., Gea-Bannacloche J.C., et al.: Infections in the cancer patients. In: DeVita V.T. Jr., Rosenberg S., Hellman S.A., eds.: Cancer: principles and practice of oncology. 9th edition Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2010: Thun M.J., Jemal A., Ward E.: Global cancer incidence and mortality. In DeVita, Hellman, Rosenberg, s: Cancer: principles and practice of oncology. 9th edition Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2010:

80 194. Viscoli C., Varnier O., Machetti M.: Infections in patients with febril neutropenia: epidemiology, microbiology and risc stratification. Clin. Infect. Dis. 2005; 40 (suppl.4): S Zaleznik D. F.: Hospital- Acquired and intravascular device Related infections. În: Harrison, s: Principles of internal medicine; 15 th edition, vol. I, International edition, Mc Graw-Ill SUA, 2001, *** Prevention of hospital-acquired infections A practical guide, 2nd edition, World Health Organization Department of Communicable Disease, Surveillance and Response, ***Ghid de management al infecțiilor nosocomiale- coordonatori Vasile Cepoi și Doina Azoicăi- editura SC Arte SRL București, ***Revista Calitatea vieții, 2012, vol. XXIII, nr. 1, p.45-62, Calitatea vieții la pacienții cu afecțiuni oncologice și patologie depresiv anxioasă David A.M., Nastase S *** Cursuri metodologia cercetării. Accesat web site ***Acta Medica Transilvanica, Sibiu, 2015, vol. XX, nr. 1, p.10-12, The impact of nosocomial infections on orthopedic patients, quality of life - Răuția C., Nemet Codruța 78

81 REZUMAT SCURT Infecțiile nosocomiale constituie un capitol important al patologiei infecțioase care s-a dezvoltat odată cu diversificarea prestațiilor pentru omul sănătos și omul bolnav. Studiul din partea personală a lucrării s-a efectuat în zona și la segmentul cu risc nosocomial maxim menționat în literatura de specialitate și anume - într-o secție de chirurgie oncologică. Constantele biologice ale pacienților oncologici cu diferite forme de infecție arată o depreciere a valorilor normale ale acestora, indicând diferite grade de imunosupresie. Populaţia ţintă pacienți internaţi în Secţia de Chirurgie Clinică Oncologică II IRO Iași, în perioada , care au corespuns criteriilor de includere în studiu. Incidența infecțiilor nosocomiale înregistrate - 7,95%, depășește cu mult incidența declarată la nivel național sub 1%, apropiindu-se de cifre raportate în alte țări europene. Localizarea anatomică a neoplaziei este importantă în dezvoltarea complicațiilor infecțioase: neoplasmele aparatului digestiv, genital, respirator, piele și țesuturi moi. Pe primul loc sunt infecțiile de plagă 57,69%, gastroenteritele - 13,25%, infecții urinare - 11,53%, infecții sistemice diseminate - 3,84%, pneumonia nosocomială - 1,92%. Riscul de infecție nosocomială crește cu prelungirea perioadei preoperatorii. Durata medie de spitalizare - 19,11 zile pentru un pacient oncologic cu infecție. Două treimi din numărul infecțiilor nosocomiale declarate s-au semnalat în a doua și a treia săptămână de la data sancțiunii chirurgicale. Calculând riscurile relative și atribuibile pentru gradul de insatisfacție referitor la calitatea vieții pacientului în funcție de factorii intrinseci și extrinseci, în ordine descrescătoare: fumat, depresie, durere, alcool, sex masculin, alimentație dezechilibrată, obezitate, semne de infecție, venit mic. Readucerea în fața medicului clinician, direct implicat în actul medical, a responsabilității infecției nosocomiale, consider că ar putea fi cea mai eficientă metodă de a controla incidența acestei entități, cu condiția de a-i oferi acestuia instrumentele necesare pentru profilaxie, diagnostic și tratament. 79

82 ABSTRACT Nosocomial infections constitute a major part of the infectious pathology which was developed in line with the diversification of medical interventions for both healthy people and sick people. The study in the personal contribution of the paper was performed in the area and segment with maximum nosocomial risk mentioned in the specialty literature, namely in an oncological surgical department. Biological constants of oncological patients with various forms of infection shows a depreciation of their normal values, indicating different degrees of immunosuppression. The target population patients hospitalised in the II IRO Department of Oncological Clinic Surgery in Iasi, between , who met the criteria for inclusion in the study. The incidence of recorded nosocomial infections % exceeds greatly the nationally declared incidence below 1%, approaching the figures reported in other European countries. The anatomical location of neoplasia is important for the development of infectious complications: neoplasms of the digestive, reproductive, respiratory apparatus, skin and soft tissues. In first place there are the wound infections 57.69%, gastroenteritis %, urinary infections %, disseminated systemic infections % nosocomial pneumonia %. The nosocomial infection risk increases with the extension of the preoperative period. The average length of stay is days for an oncologycal patient with infection. Two-thirds of the number of declared nosocomial infections were reported in the second and third week after the date of the surgery intervention. Calculating the relative and attributable risks to the degree of dissatisfaction regarding the patient s quality of life, based on intrinsic and extrinsic factors, in descending order, there are mentioned: smoking, depression, pain, alcohol, male gender, unbalanced diet, obesity, signs of infection, low income. I think that returning to the clinician, who is directly involved in the medical act, the responsibility of nosocomial infections, might be the most effective method to control the incidence of this entity, provided that they offer him the necessary tools for prevention, diagnosis and treatment. 80

83 Curriculum vitae Curriculum vitae Europass Informaţii personale Nume / Prenume Manafu Elenis Gabriela Adresă(e) Aleea Heracleea nr.1, bl.v1, sc.c, et.1, ap.48, cod postal , Constanța Telefon(oane) Mobil: (uri) Naţionalitate(-tăţi) elenis.manafu@yahoo.com Română Data naşterii 04 Iulie 1967 Sex Feminin Locul de muncă vizat / Domeniul ocupaţional Examen doctorat Experienţa profesională Perioada Funcţia sau postul ocupat Activităţi şi responsabilităţi principale Numele şi adresa angajatorului Tipul activităţii sau sectorul de activitate prezent Medic Primar Epidemiolog Supravegherea, prevenirea și controlul infecțiilor nosocomiale Spitalul Clinic CF, B-dul "1 Mai" nr. 5-7, Constanța, județul Constanța Medical Funcţia sau postul ocupat Perioada Activităţi şi responsabilităţi principale Medic Primar Epidemiolog Supravegherea, prevenirea și controlul infecțiilor nosocomiale 81

84 Numele şi adresa angajatorului Tipul activităţii sau sectorul de activitate Spitalul Municipal Medgidia, str. Ion Creangă nr. 18, Medgidia, județul Constanța Medical Funcţia sau postul ocupat Perioada Activităţi şi responsabilităţi principale Numele şi adresa angajatorului Tipul activităţii sau sectorul de activitate Consilier superior Supraveghere si control epidemiologic, avizare, autorizare și inspecție sanitară de stat în transporturi MTI DAMS, str. Dinicu Golescu nr.38, București Medical Funcţia sau postul ocupat Perioada Activităţi şi responsabilităţi principale Numele şi adresa angajatorului Tipul activităţii sau sectorul de activitate Funcţia sau postul ocupat Șef Birou Epidemiologie Supraveghere și control epidemiologic, avizare, autorizare sanitară Agenția de Sănătate Publică a MTI Unitatea Teritorială Constanța Epidemiologia bolilor transmisibile, netransmisibile și promovarea sănătății Perioada Activităţi şi responsabilităţi principale Numele şi adresa angajatorului Tipul activităţii sau sectorul de activitate Funcţia sau postul ocupat Medic Specialist Epidemiolog Supraveghere si control epidemiologic, avizare, autorizare sanitară Agenția de Sănătate Publică a MTCT Unitatea Teritorială Constanța Epidemiologia bolilor transmisibile, netransmisibile și promovarea sănătății Perioada Activităţi şi responsabilităţi principale Numele şi adresa angajatorului Medic Specialist Epidemiolog Supraveghere si control epidemiologic, avizare, autorizare sanitară Centrul de Medicină Preventivă Constanța a MLTPL 82

85 Tipul activităţii sau sectorul de activitate Epidemiologia bolilor transmisibile, netransmisibile și promovarea sănătății Funcţia sau postul ocupat Perioada Activităţi şi responsabilităţi principale Numele şi adresa angajatorului Tipul activităţii sau sectorul de activitate Medic Rezident Epidemiologie Pregătire în domeniul Epidemiologie Inspectoratul de Sănătate Publică București Specializare Epidemiologie Funcţia sau postul ocupat Perioada Activităţi şi responsabilităţi principale Numele şi adresa angajatorului Tipul activităţii sau sectorul de activitate Medic Medicina Generală Adulți Consultații și tratamente de medicină generală Spitalul Județean Brăila Dispensar Medical Însurăței Medicină Generală Adulți Funcţia sau postul ocupat Perioada Activităţi şi responsabilităţi principale Numele şi adresa angajatorului Tipul activităţii sau sectorul de activitate Stagiatura Formare medicală Spitalul Județean Constanța Stagiatura Educaţie şi formare Calificarea / diploma obţinută Perioada Medic Primar Epidemiolog 83

86 Numele şi tipul instituţiei de învăţământ / furnizorului de formare Ministerul Sănătății Calificarea / diploma obţinută Disciplinele principale studiate / competenţe profesionale dobândite Numele şi tipul instituţiei de învăţământ / furnizorului de formare Perioada Septembrie 2007 Septembrie 2008 Studii de Masterat Managementul serviciilor de sănătate Universitatea Ovidius Constanța / Facultatea de Medicina Dentară și Farmacie Calificarea / diploma obţinută Disciplinele principale studiate /competenţe profesionale dobândite Numele şi tipul instituţiei de învăţământ / furnizorului de formare Perioada Iulie 1993 Diploma de Doctor - Medic Medicină generală Universitatea de Medicina si Farmacie Gr. T. Popa Iași - Facultatea de Medicină Aptitudini şi competenţe personale Limba maternă Română Limbi străine cunoscute Autoevaluare Înţelegere Vorbire Scriere Nivel european (*) Ascultare Citire Participare la conversaţie Franceza Engleza B1 A2 Utilizator independent B1 Utilizator elementar A2 Utilizator independent B1 Utilizator elementar A2 Discurs oral Utilizator independent B1 Utilizator elementar Utilizator elementar A2 Utilizator elementar Exprimare scrisă B1 A2 Utilizator elementar Utilizator elementar 84

87 Competenţe şi aptitudini organizatorice Competenţe şi aptitudini de utilizare a calculatorului Coordonator național pe probleme de epidemiologie al activității birourilor de epidemiologie ale unităților teritoriale ale Agenției de Sănătate Publică a MTI în perioada ; Șef Birou Epidemiologie al biroului Epidemiologia bolilor transmisibile, netransmisibile și promovarea sănătății al Agenției de Sănătate Publică a MTI, Unitatea Teritorială Constanța în perioada Curs de calculatoare pentru Microsoft Office Permis(e) de conducere Permis de conducere categoria B 85

88 PERSONAL INFORMATION Elenis Gabriela Manafu 1, Heracleea Street, Building V1, Floor 1, Flat 48, Constanta, , Romania Sex Female Date of birth 04/07/1967 Nationality Romanian JOB APPLIED FOR POSITION PREFERRED JOB STUDIES APPLIED FOR PERSONAL STATEMENT Doctoral Examination WORK EXPERIENCE PERIOD OCCUPATION OR POSITION HELD MAIN ACTIVITIES AND RESPONSIBILITIES NAME AND ADDRESS OF EMPLOYER BUSINESS OR ACTIVITY SECTOR PERIOD OCCUPATION OR POSITION HELD MAIN ACTIVITIES AND RESPONSIBILITIES PRESENT Epidemiologist Medical Doctor supervision, prevention and control of nosocomial infections Railway Clinical Hospital, 5-7, May 1 Blvd, Constanta, Constanta County medical Epidemiologist Medical Doctor supervision, prevention and control of nosocomial infections NAME AND ADDRESS OF EMPLOYER Medgidia Municipal Hospital, 18, Ion Creanga Street, Medgidia, Constanta County BUSINESS OR ACTIVITY SECTOR medical 86