ULOGA LJEKARNIKA U LIJEČENJU BOLI

Transcription

1 ULOGA LJEKARNIKA U LIJEČENJU BOLI Aleksandra Grundler,mr. pharm. recenzija: doc. dr. sc. Marko Jukić, doc. dr. sc. Livia Puljak Zagreb, Moja ljekarna je mjesto promicanja zdravlja!

2 Hrvatska ljekarnička komora je u suradnji s PLIVOM napravila online tečaj za ljekarnike Uloga ljekarnika u dijagnosticiranju i liječenju boli. To je prvi tečaj za ljekarnike koji se provodi putem interneta na portalu PLI- VAmed.net, zdravstvenom portalu specijaliziranom za zdravstvene djelatnike, koji ima desetgodišnje iskustvo u provođenju stručnog usavršavanja liječnika putem interneta. Tečaj za ljekarnike Uloga ljekarnika u dijagnosticiranju i liječenju boli vrednovan je prema Pravilniku o sadržaju, rokovima i postupku stručnog usavršavanja i provjere stručnosti magistra farmacije s jednim bodom. Ova brošura sastavni je dio online tečaja za ljekarnike Uloga ljekarnika u dijagnosticiranju i liječenju boli, te će poslužiti ljekarnicima za pripremu za rješavanje testa provjere znanja iz tog područja. Test je dostupan samo u elektronskom obliku i moguće mu je pristupiti samo jednom. Za prolaz trebate ostvariti 60% točnih odgovora. Želimo vam puno uspjeha u sudjelovanju u ovom prvom online tečaju!

3 1. OPĆENITO O BOLI 1.1. FENOMEN BOLI Bol je 5-ti vitalni znak koji upozorava na nastanak ili mogućnost nastanka ozljede, patofiziološkoga zbivanja. Nakon bolnog podražaja nastaje električni impuls koji putuje osjetnim živcima do kralježnične moždine i nakon toga kroz kralježničnu moždinu u središnji živčani sustav, gdje se u kori velikog mozga prepoznaje signal i tumači kao bol. Međunarodna udruga za proučavanje boli (IASP; International Association for the Study of Pain) dala je definiciju boli kao: neugodno osjetno i osjećajno iskustvo povezano s pravom ili potencijalnom ozljedom tkiva, ili uvjetovano tom štetom ili ozljedo 1. Ujedno, Svjetska zdravstvena organizacij 2 tumači i koncept totalne boli, posebno u smislu kronične boli, pri čemu ona utječe na ukupnu kvalitetu života bolesnika, narušavajući: fizičko stanje - uslijed same bolesti ili postupka liječenja emotivno stanje - uslijed stalnog osjećaja boli ili gubitka funkcionalnosti duševno stanje - uslijed osjećaja krivnje, propitkivanja samog sebe financijsko stanje - zbog nesposobnosti za rad ili troška postupka liječenja Stoga je Svjetska zdravstvena organizacija donijela dokument koji određuje Standarde liječenja boli kojima je određeno pravo pacijenta na odgovarajući pristup i liječenje boli. Svaka osoba tijekom života doživi bol uslijed ozlijede ili kao simptom neke bolesti. Ujedno procijene su da od kronične boli boluje više od 20% stanovništva, a prevalencija je veća u žena i starijih osoba. Najčešće kronične boli su bol u donjem dijelu leđa, zglobovima i glavobolja PODIJELA BOLI Bol se može podijeliti prema: trajanju: na akutnu i kroničnu bol etiologiji: na malignu i nemalignu bol patofiziologiji: nociceptivnu (somatska i visceralna) i neuropatsku bol Akutna bol je najčešće uzrokovana ozljedom i ima zaštitnu ulogu, ukazujući na stvarno oštećenje tkiva. Javlja se naglo i prijašnjom definicijom je bila ograničena na rok od 6 mjeseca, međutim danas se ograničava na vrijeme od 3 mjeseca ili na vrijeme potrebno za liječenje/oporavak. To su glavobolja, zubobolja, dismenoreja, bol nakon udarca... Kronična bol traje i nakon vremena oporavka od ozlijede (>3 mjeseca), ponekad uopće nije uzrokovana ozijedom i može biti bez otkrivenog štetnog uzroka te u pravilu dovodi do značajnog narušavanja kvalitete života pacijenta. U nekih pacijenata može biti i doživotna. Karakteristična su dva tipa boli: kontinuirana pozadinska bol praćena često i funkcionalnom nesposobnošću, te probijajuća bol koja se javlja kod stabilne kronične boli u vidu naglih, kratkotrajnih i vrlo intenzivnih izboja boli. Maligna bol je kronična bol povezana s progresivnom bolešću koja potencijalno ugrožava život: karcinom, AIDS, progresivne neurološke bolesti i krajnji stadiji propadanja pojedinih organa. Nemaligna bol je kronična bol povezana s bolestima koje nisu opasne po život kao što su artritis, osteoartritis, križobolja, vratobolja, neuropatska bol. Nociceptivna bol nastaje nakon podražaja (mehanički, kemijski ili toplinski podražaj) nociceptora te se prenosi aferentnim živčanim vlaknima do kralježnične moždine (stražnji rog) i nakon toga ascendentnim živčanim putovima do talamusa i kore mozga. Kada se radi o bolnom podražaj iz kože, mišića ili kostiju govorimo 1

4 o somatskoj boli. Kada bolni podražaj dolazi iz unutarnjih organa (bubrega, gušterače, jetre, pluća) govorimo o visceralnoj boli. Po karakteru somatska bol je: oštra, odnosno pikanje, probadanje, žarenje, a visceralne boli kao tupa, mukla, odnosno kao pritisak ili nelagoda ili kao grčevi. Neuropatska bol nastaje uslijed direktne ozlijede živaca ili kao posljedica patofizioloških bolesti živaca. Može se javiti na periferiji ili u središnjem živčanom sustavu. Periferna neuropatska bol je npr. postherpetička neuralgija, dijabetička polineuropatija, a središnja je: postinzultni bolni sindrom, fantomska bol, bol kod multiple skleroze. Pacijenti je opisuju kao žarenje, mravinjanje ili trnce, probadanje. Uslijed poremećenog ili oštećenog mehanizma odgovora na bol mogu se javiti i neki specifični oblici boli: Alodinija - bolni odgovor na podražaj koji inače nije bolan Analgezija - odsutnost boli na inače bolni podražaj Dizestezija - neugodne, abnormalne senzacije (žarenja) Hipoalgezija - smanjen odgovor na normalni bolni podražaj Hiperalgezija - pojačan odgovor na normalni bolni podražaj Parestezija - abnormalna, ali ne i neugodna senzacija 1.3. MEHANIZAM PRIJENOSA IMPULSA BOLI I ODGOVOR Mehanizam nastanka boli različit je u nociceptivne i neuropatske boli. Bez obzira na lokalizaciju početnog podražaja organizam reagira na bol kroz slijedeći proces: stimulacija - nastanak štetnog događaja koji uzrokuje bol i pretvaranje u električni impuls koji putuje tijelom, transmisija - prijenos signala o boli s mjesta stimulacije do mozga, percepcija - proces prepoznavanja boli i odgovor na bol, modulacija - proces aktivacije sustava koji pojačava ili umanjuje odgovor na bol, Nociceptivna bol nastaje podražajem nociceptora. Nociceptori su slobodni živčani završetci koji odgovaraju na bolni podražaj. Podražaj može prouzročiti mehanička, toplinska ili kemijska energija djelujući direktno na tkivo, ili podražaj mogu prouzročiti posrednici upale koji se oslobađaju prilikom ozlijede tkiva kao što su bradikinin i histamin, koji aktiviraju prostaglandine i supstanciju P, koji pak povećavaju osjetljivost nociceptora. Važni ekscitirajući neurotransmiteri su još glutamat i aspartat. Na pojačanu osjetljivost nociceptora utječu i modulatori boli, tvari koje se također oslobađaju iz ozlijeđenog tkiva a to su citokini, TNF alfa (tumor nekrotizirajući čimbenik alfa), NGF (neuralni čimbenik rasta) te još niz molekula. Ovako nastali podražaj putuje uzlazno do središnjeg živčanog sustava aferentnim živčanim vlaknima (mijelinizirana A-vlakna i nemijelinizirana C-vlakna) do kralježnične moždine, gdje se oslobađa niz neurotransmitera koji dalje potpomažu prijenos signala boli do talamusa i somatosenzornog korteksa velikog mozga gdje se signal o boli obrađuje i potom na njega odgovara. Od ovih neurotransmitera posebno su važni glutamat, supstancija P i kalcitonin gen-ovisni peptid. Neuropatska bol nije u potpunosti razjašnjena, uglavnom nastaje ozljedom samih neurona ili uslijed stalnog podražaja neurona, odnosno oštećenja nociceptivnih putova, pri čemu se poremeti reakcija na bol i nastaje stalna nervna podraženost. Sam prijenos signala je vrlo sličan prijenosu nociceptivnih podražaja. Neliječena akutna bol pokreće sličan mehanizam kao i primarna neuropatska bol te time može prouzrokovati nastanak kronične boli. Za odgovor na bol je važan antinocicepcijski sustav. Najviše se zna o sustavu signala koji moduliraju ulaz bolnih signala u kralježničnu moždinu, dok su manje poznati oni koji djeluju periferno i na razini kore velikog mozga. Odgovor na bolni podražaj kreće silaznim putem koji uključuje aktivaciju endogenog opijatnog sustava koji oslobađa endorfine koji onda aktiviraju opioidne receptore te mijenjaju ili inhibiraju pri- 2

5 jenos sljedećih bolnih impulsa. Nekoliko je različitih opioidnih receptora, ali su posebno važni mu-opioidni receptori. Naime, u dorzalnom rogu kralježnične moždine nalaze se NMDA-receptori (N-metil-d-aspartat) koji ukoliko su stimulirani glutamatom smanjuju odgovor mu-receptora i obrnuto, ako su inhibirani pojačan je odgovor mu-receptora. Pored endorfina neki drugi neurotransmiteri (serotonin, noradrenalin, GABA) također inhibiraju prijenos bolnog impulsa FIZIOLOŠKE I PSIHIČKE IMPLIKACIJE BOLI Osim samog bolnog osjeta, bolno stanje može potaknuti cijeli niz neželjenih fizioloških odgovora organizma, uglavnom radi oslobađanja neurotransmitora, te kliničkih manifestacija boli na drugim organima: Metabolički / endokrini sustav Srčano-žilni sustav Dišni sustav Želučano-crijevni sustav izmjenjeno oslobađanje hormona (kortizola, kateholamina, inzulina srčane frekvencije, krvnog tlaka, otpora žila, koagulacije smanjen protok zraka zbog grča mišića pražnjenja želuca, motilitet crijeva gubitak težine, temperature, respiracije, srčane frekvencije, šok aritmija, infarkt miokarda otežano disanje, pneumonija opstipacija, konstipacija, anoreksija Mišićno-koštani sustav grč mišića, ograničena pokretljivost slaba pokretljivost, umor, slabost Imuni sustav imunog odgovora infekcije Spolno-mokraćni sustav = povećanje; = smanjenje izmijenjeno oslobađanje hormona koji utječu na sustav istjecanje urina, neravnoteža elektrolita, hipertenzija Neliječena ili nedovoljno liječena jaka akutna bol, te posebice kronična bol, mogu snažno utjecati na emotivno stanje te time na psihu, u vidu lošeg raspoloženja, osjećaja straha, uzrujanosti, što dovodi do anksioznosti ili depresije. Ponekad ovi poremećaji mogu biti izrazito naglašeni u vidu agresivnosti ili suicidalnosti, što pak dovodi do narušavanja socijalnih odnosa (u obitelji, radnoj okolini, itd.). Poremećaj spavanja je također čest kod jake akutne, ali i kronične boli, što čini začarani krug, jer je upravo dobar san nužan za fiziološki oporavak od boli. Ovo stanje se naziva kronični bolni sindrom i od njega pati više od 50% pacijenata s kroničnom boli. Postoji cijeli niz psiholoških testova kojima se može analizirati strah od boli i povezana razmišljanja, kao što je katastrofiziranje, koje predstavlja ekstremno negativne misli o bolesti čime se umanjuje samoregulacija boli i pojačava stres. To dovodi do pojačanog osjećaja boli ili do invalidnosti, ali negativna razmišljanja i negativni osjećaji mogu upravo suprotno, uzrokovati bol. Naime, uslijed nekog snažnog, traumatičnog događaja ili dugotrajne neliječene anksioznosti ili depresije, može se javiti poremećaj nociceptivne aktivnosti, te se javlja doživljaj kronične boli, bez stvarnog oštećenja tkiva. Dijagnosticiraju se kao neobjašnjive, bezuzročne visceralne, neuropatske boli. Kod pacijenata koji boluju od dugotrajne (dugogodišnje) kronične boli mogu se javiti ozbiljni psihijatrijski poremećaji, koji zahtijevaju multidisciplinarni pristup zdravstvenih stručnjaka. Prema MKB-10 (Međunarodna klasifikacija bolesti), kao posljedica kronične boli razlikuju se dva sindroma: F45.4 somatoformni bolni poremećaj F62.8 sindrom ličnosti s kroničnom boli. 3

6 Oni uključuju psihijatrijske poremećaje: anksioznost, depresiju, poremećaj spavanja, asocijalno ponašanje, seksualnu disfunkciju, kognitivne smetnje, zlouporabu lijekova, a u krajnjim stadijima često nastupa delirij POSTAVLJANJE DIJAGNOZE BOLI Iako je bol jedan od najčešćih simptoma koje pacijenti osjećaju, sama dijagnoza je vrlo teška. Zbog izrazite emocionalno-psihološke komponente boli, svaka osoba bol osjeća i doživljava na drugačiji način. Postoji niz literaturnih rasprava o utjecaju spola, etničkog podrijetla i kulture na osjećaj boli. Klinički dokazi postoje za utjecaj spola na percepciju boli, što je objašnjivo prvenstveno kroz biopsihosocijalni aspekt boli. Žene su nježnije konstitucije, tanje kože, s većom površinom masnog tkiva, spremnije na izražavanje svojih emocionalnih stanja od muškaraca, a obično i drugačije odgajane na način koji potiče izražavanje osjećaja. Postoji i važna različitost u hormonskom statusu između muškaraca i žena, ali i genetska različitost citokroma P-450, koji je odgovoran za većinu metabolizma lijekova za liječenje boli. Utjecaj etničkog podrijetla na percepciju boli je istraživan te se smatra da su azijati i crnci manje osjetljivi na bol od bijelaca. Utjecaj kulture i vjere također se može objasniti kroz biopsihocijalni aspekt boli, odnosno, izražavanje osjećaja, pa time i ekspresija boli ovisi o odgoju i tradiciji u društvu. Prag boli je termin za osjetljivost na bol i definira se kao minimalni podražaj koji pouzdano uzrokuje bol. Tolerancija boli se definira kao vrijeme tijekom kojeg se može izdržati trajni podražaj boli, odnosno razina boli koju je osoba spremna tolerirati u određenoj situaciji. Početna dijagnoza boli podrazumijeva identifikaciju uzroka boli i prepoznavanje pridruženih komorbiditeta (fizioloških i psiholoških). Važno je odrediti početak nastanka boli, lokalizaciju, intenzitet i trajanje, karakteristike, utjecaj na psihofizički status, dosadašnju terapiju, što pojačava, a što umanjuje bol. Za određivanje intenziteta boli primjenjuju se jednodimenzionalne skale boli i multidimenzionalni upitnici. Oni zapravo daju subjektivnu procjenu boli, odnosno osjećaj boli, što znači da je to njegovo osobno iskustvo. Zbog emocionalne komponente boli, ne postoji instrument kojim bi se jačina boli mogla izmjeriti Mjerenje intenziteta boli Jednodimenzionalne skale Mjerenje boli se provodi numeričkom ljestvicom (engl. numeric rating scale NRS) s oznakama od 0 bez boli, do 10 najjača moguća bol, a između su oznake gradacije boli: slaba bol, umjerena bol, jaka bol. Kako je često pacijentima teško brojevima odrediti jačinu boli, danas su u primjeni vizualno-analogne ljestvice (engl. visual analogue scale VAS), odnosno kombinacija slikovne s numeričkom ljestvicom. VAS ljestvice su razvijene na osnovu prve ljestvice koju su napravili Wong i Baker za određivanje boli u djece, gdje izraz lica opisuje stanje boli. BLAGA BOL UMJERENA BOL JAKA BOL 4

7 0 - sretno lice, jer nema boli 2 - još uvijek zadovoljno lice, bol vrlo slaba 4 - ravnodušno lice, bol slaba do umjerena 6 - tužno lice, bol umjerena 8 - nezadovoljno lice, bol jaka 10 - suzno lice, bol vrlo jaka Pacijent treba svaki dan mjeriti intenzitet svoje boli (najbolje u isto vrijeme dana, što ovisi i o terminu razvoja najjače boli tijekom dana) te oznake s brojčane ljestvice upisivati u tablicu. Korisno je voditi i dnevnik boli: dnevni raspored pojave i raspona intenziteta boli u ovisnosti o dnevnim aktivnostima i dnevnim fiziološkim stanjima. Time je liječniku olakšano razumijevanje pacijentovog doživljaja boli, koje svakako treba nadopuniti i dodatnim upitnicima, koji se uglavnom odnose na kvalitetu života pacijenta. Dobiveni podaci bi se trebali redovito pratiti kako bi se mogla prilagođavati doza propisanog lijeka i eventualno mijenjati terapija Multidimenzionalni upitnici Osim podataka o intenzitetu boli i doživljaju boli, eventualne fizičke i psihosocijalne smetnje koje se javljaju uz bol važni su podaci za razumijevanje pridruženih komorbiditeta. Postoje različiti multidimenzionalni upitnici za procjenu boli, a najpoznatiji su McGill-Melzack upitnik, Pain Scoping Strategies Questionnaire, te ponekad klinike formiraju interne upitnike (HDLB - Hrvatsko društvo za liječenje boli). U ovim upitnicima se pitanja odnose osim na opis same boli i na utjecaj boli na svakodnevni život: opću aktivnost, raspoloženje, sposobnost hodanja, odnose s drugim ljudima, spavanje, uživanje u životu. Jednom postavljena dijagnoza boli treba se stalno pratiti i po potrebi mijenjati kako bi se na vrijeme spriječile moguće pridružene bolesti, te kako bi se odredila što je moguće veća učinkovitost i sigurnost primjene farmakoterapije. 2. TERAPIJA BOLI Koliko je i sama bol kompleksna toliko je i kompleksno liječenje boli. Bol se liječi nefarmakološkim postupcima i farmakološkom terapijom. Akutna bol je jednostavnija za liječenje, najčešće se primjenjuju analgetici i neka fizikalna metoda, dok liječenje kronične boli zahtjeva suradnju različitih zdravstvenih stručnjaka kako bi se odabrala pravilna kombinacija lijekova, analgetika i koanalgetika te fizikalne, ali i psihološke ili čak psihijatrijske metode liječenja. Cilj terapije je postići podnošenje boli (npr. u mirovanju: na skali <3, u pokretu <5), jer ponekad, a posebno kod liječenja kronične boli, nije moguće postići stanje bez boli. Najvažnije je uključiti pacijenta, ponekad i njegovu obitelj, u postupak liječenja te odrediti individualnu terapiju svakom pacijentu. Nažalost, na temelju mnogih studija, poznato je da zdravstveni radnici često ne pristupaju dovoljno odgovorno liječenju boli. S jedne strane, neki liječnici zbog nedovoljnog poznavanja lijekova zaziru od opijata i viših doza općenito svih analgetika, čime pacijenti sa stvarnim i jakim bolovima trpe. Radi osobne procjene boli, i emotivnog utjecaja na osjet, pacijentima se ne vjeruje dovoljno i pogrešno ih se proglašava lažnim bolesnicima. Međutim s druge pak strane veliki je broj liječnika koji previše olako shvaćaju propisivanje opioda, bez dovoljne kontrole prepuštaju pacijentima samostalno doziranje, čime 5

8 omogućavaju nastanak opasne zlouporabe lijekova i po život opasnih nuspojava uslijed predoziranja. Procjenjuje se da danas u SAD-u svaki 20-ti pacijent koji prima opioide umire od posljedica predoziranja lijekom, čak više nego od predoziranja heroinom i kokainom NEFARMAKOLOŠKO LIJEČENJE BOLI Ovisno o uzroku i prirodi boli ponekad se nefarmakološke metode mogu primjenjivati samostalno, iako se češće kombiniraju s farmakološkom terapijom. Psihološka pomoć ima važnu ulogu u liječenju jake akutne boli i svake kronične boli. Pravilnim pristupom može se umanjiti anksioznost, depresija, strah, poremećaji spavanja, te poboljšati opće psihičko stanje bolesnika. Ovo poboljšanje psihičkog stanja ima znatan utjecaj i na samoregulaciju organizma u modulaciji boli. Osim psihološke pomoći, mogu se uključiti razne tehnike opuštanja, stres menadžment, kognitivno-bihevioralne terapije, ali i psihijatrijske terapije. Fizikalna terapija se primjenjuje i u modalitetu same boli i u poboljšanju pokretljivosti, a ovisno o uzroku i vrsti boli primjenjuje se grijanje, hlađenje, ultrazvuk, TENS, magnetoterapija i tjelovježba. Grijanjem se postiže vazodilatacija i opuštanje mišića, odnosno bolji dotok kisika i hranjivih tvari u oboljelo tkivo te odvod ugljičnog dioksida i posrednika upale. Koristi se kod mišićnih spazama, mijalgije, fibromijalgije, bursitisa. Kontraindicirano je kod lokalne upale tkiva, dijabetičke polineuropatije, bolesti krvi. Hlađenje usporava metabolizam, smanjuje upalu i usporava živčanu provodljivost te dovodi do analgezije. Akutne ozlijede mišićno-koštanog sustava obično se prvih sati tretiraju kombinacijom hlađenja, imobilizacije, kompresije i elevacije (u literaturi poznata RICE metoda: rest, ice, compression, elevation), čime se smanjuje oteklina i upala. Međutim pojačano i dugotrajno hlađenje nije poželjno jer smanjuje odvod posrednika upale, a kontraindicirano je u pacijenata s arterijskom insuficijencijom ili alergijom na hladnoću. TENS (transkutana električna stimulacija živaca) djeluje na način da daje mnoštvo signala nociceptivnim putem čime se mozak zasićuje informacijama i djelomično prekida njihovu obradu, čime prestaje i obrada bolnog signala. Primjenjuje se za liječenje nekih mišićno-koštanih bolova. Vježbe istezanja se najviše primjenjuju u metodama vježbanja pri fizikalnoj terapiji, pri čemu dolazi do produljenja struktura mekog tkiva, povećanja pokretljivosti i smanjenja kontrakcija. Masažom se opuštaju mišići i povećava cirkulacija i pokretljivost. Alternativne metode koriste tehnike alternativne i komplementarne medicine. Najčešće se primjenjuje akupunktura, koju je i Svjetska zdravstvena organizacija priznala kao alternativnu metodu koju može koristiti konvencionalna medicina. Danas se u suvremenim centrima za bol koristi za tretman cijelog spektra boli. Za neke oblike mišićno-koštanih boli koriste se tehnike kiropraktike, međutim važno je da se pacijent povjeri stručnoj osobi, koja će surađivati s ostalim timom u njegovu liječenju FARMAKOLOŠKO LIJEČENJE BOLI Prema ATK (Anatomsko-Terapijsko-Kemijska klasifikacija lijekova) skupinama primjenjuju se lijekovi iz skupine N i M: NSAIL (Nesteroidni protuupalni lijekovi), analgetici i lokalni anestetici, ali se u liječenju boli primjenjuju i psihotropni lijekovi iz skupine antiepileptika i psihoanaleptika (triciklički antidepresivi), kao koanalgetici. Koanalgetici se ponekad daju sami za neuropatsku bol, ali najčešće u kombinaciji s analgetikom pri čemu pojačavaju učinak analgetika i istovremeno djeluju na psihičke komorbiditete. Primjena antiepileptika i psihoanaleptika preporučena je i u Hrvatskoj Smjernicama za farmakološko liječenje neuropatske boli Hrvatskog društva za liječenje boli Hrvatskog liječničkog zbora. Cilj terapije lijekovima je odrediti lijek s najboljim učinkom, ispravnom dozom i pravilnim vremenskim razmakom uzimanja. Istovremeno, obzirom na različite boli, npr. kod malignih boli i u palijativnoj skrbi, potreb- 6

9 no je kombinirati različite farmaceutske oblike kako bi se postigla potrebna supresija boli. Preporuke su slijedeće, uvažavajući individualne potrebe: akutna bol blaga (<3) - paracetamol, acetilsalicilna kiselina ili NSAIL kronična bol blaga (<3) - paracetamol, acetilsalicilna kis ili NSAIL + koanalgetik kronična, akutna umjerena bol (3-6) - NSAIL + blagi opioid (tramadol)+ koanalgetik kronična, akutna jaka bol (>6-10) - jaki opioid + koanalgetik kronična jaka bol, s epizodama probijajuće boli (>6-10) - jaki dugodjelujući opioid + koanalgetik uz dodataka kratko i brzodjelujućeg morfina ili fentanilskih tbl (nisu registrirane u Hrvatskoj). Odabir analgetika prvenstveno ovisi o vrsti boli (nociceptivna i/ili neuropatska): NOCICEPTIVNI NSAIL tramadol opioidi NEUROPATSKI antidepresivi antikonvulzivi tramadol opiodi antispazmolitici adrenergici acetilsalicilna kiselina 7

10 Poznavajući mehanizam nastanka osjeta boli, te dijagnozu konkretne boli, može se odrediti učinkovit lijek: U ovisnosti od jačine boli lijekovi se različito primjenjuju, te je Svjetska zdravstvena organizacija izdala Smjernice za liječenje boli kod karcino 16, koji se mogu primijeniti za liječenje boli općenito. Ova trostupanjska ijestvica određuje primjenu lijekova ovisno o intenzitetu boli. Blaga bol se liječi neopioidnim analgeticima, eventualno uz dodatak koanalgetika, kako se bol pojačava uvode se opioidi i ostali koanalgetici. Međutim, važno je razmijeti da se bol liječi prema intenzitetu, što znači da se neće uvijek započinjati neopioidima, već se ponekad mora odmah primijeniti opioid ili opioid uz koanalgetik. JAKI OPIOIDI: NEOPIODI: PARACETAMOL NSAIL / KOKSIBI SLABI OPIOIDI: TRAMADOL KODEIN neopioidi + koanalgetik MORFIN, FENTANIL, OKSIKODON, BUPRENORFIN, HIDROMORFON neopioidi + koanalgetik Smjernice za liječenje boli kod karcinoma - trostupanjska ljestvica SZO-a Osim pravilnog izbora lijeka važno je: izabrati farmaceutski oblik: peroralno ili transdermalno; u klinici intratekalno, intravenski... odrediti pravilno vremensko doziranje: u razmacima + po potrebi; kako se bol ne bi pojačala ili ponovno pojavila, te kod probijajuće boli da se brzo ublaži individualno odrediti dozu; što manja doza radi što manje nuspojava pomno pratiti nuspojave 8

11 2.3. PRIPRAVCI S PROTUUPALNIM I ANTIREUMATSKIM DJELOVANJEM - NSAIL NSAIL djeluju inhibicijom enzima ciklooksigenaze (COX-1, COX-2) čime se smanjuje stvaranje prostaglandina iz arahidonske kis. Prostaglandini sami ne uzrokuju bol, već djeluju na histamin i bradikinin, te se time smanjuje osjetljivost nociceptora na oslobođeni histamin i bradikinin, smanjuje se bol i istovremeno upala. Analgetski učinak nastupa po uzimanju prve doze (što ne znači da je u potpunosti suprimirana bol), a za protuupalni učinak je potrebno dulje vrijeme, ponekad i do tri tjedna. Djelotvorni su za liječenje blage do srednje jake boli, a odgovor na lijek je individualan, te se propisuju u ovisnosti od omjera učinka i nuspojava, što znači u pravilu: najkraće moguće vrijeme u najmanjoj djelotvornoj dozi. Primjenjuju se samostalno u liječenju boli (posttraumatska bol, postoperativna bol, reumatske bolesti, glavobolja, dismenoreja) te u kombinaciji s opioidima u liječenju jake boli. Prema omjeru učinka i nuspojava redom su: ibuprofen, naproksen, ketoprofen, diklofenak, indometacin, meloksikam i piroksikam. Nuspojave Gastrointestinalne smetnje su prisutne u većine pacijenata, posebice nakon dulje primjene u starijih osoba, te su zabilježene ozbiljne nuspojave (hospitalizacije i smrt uslijed GI (gastrointestinalnog) krvarenja). Pri duljoj primjeni NSAIL za prevenciju se preporuča uzimanje inhibitora protonske pumpe ili H2 inhibitora (u dvostrukoj dozi). Kardiovaskularni rizik je ovisan o dozi i duljini primjene: svi koksibi, dulja primjena diklofenaka 150 mg/dan i ibuprofena 2,4 g/dan. U svih pacijenata s astmom, a posebice neadekvatno kontroliranom astmom, mogu izazvati bronhospazam. Poznata je i križna preosjetljivost sa salicilatima, odnosno treba ih izbjegavati u pacijenata u kojih postoji alergija na salicilate. Svi NSAIL mogu prikriti postojanje infekcije. U žena mogu utjecati na smanjenu plodnost, iako ovaj učinak nestaje po prestanku uzimanja NSAIL-a. U nekih mlađih, a posebice u starijih osoba javlja se zadržavanje tekućine i edemi. Iako nije često, u nekih pacijenata se može javiti zamagljen vid, potreban oprez u vožnji. U djece i trudnica se mogu primjenjivati samo pod strogom kontrolom liječnika; ako je veća korist od štetnog učinka. U zadnjem tromjesečju je veća opasnost za plod te mogućnost kasnijeg poroda. Lokalni pripravci također imaju sistemske nuspojave i mogu izazvati lokalne iritacije. NUSPOJAVA POVEĆANI RIZIK SPRJEČAVANJE GI smetnje: dispepsija, ulceracije, krvarenje stariji, istovremena primjena kortikosteroida, varfarina, visoke doze NSAIL NSAIL sa slabijim GI nuspojavama, manje doze, uzimanje uz jelo, izbjegavanje alkohola, gastroprotektivni lijekovi Disfunkcija i nekroza jetre alkoholizam, jetrene bolesti, povišeni jetreni enzimi praćenje jetrenih enzima Produljeno protrombinsko vrijeme; tromboembolija, srčani ili moždani infarkt istov. primjena antikoagulansa ili antiagregacijskog lijeka, CV bolesti, trombocitopenija, neki oblici karcinoma, hitna kirurška stanja paracetamol umjesto NSAIL, prestanak primjene 3 dana prije kirurškog zahvata Insuficijencija ili zastoj rada bubrega, pogoršanje hipertenzije stariji, hipovolemija, bubrežne bolesti, hipertenzija, zastoj srca, dijabetes, istovremena primjena diuretika manje doze, praćenje rada bubrega, ne indometacin Hipersenzitivne reakcije prijašnje hipersenzacije na NSAIL ili ASK, astma praćenje disanja i kožnih reakcija Utjecaj na SŽS: gubitak pažnje ili pamćenja, glavobolja, tinitus stariji, istovremena primjena drugih SŽS lijekova smanjenje doze, zamjena NSAIL-a ili paracetamol GI= gastriontestinalni; CV= kardiovaskularni; ASK= acetilsalicilna kiselina; NSAIL= nesteroidni protuupalni lijekovi; SŽS= središnji živčani sustav 9

12 Kontraindikacije Kontraindicirani su u pacijenata s aktivnim peptičkim ulkusom, akutnim krvarenjima iz probavnog trakta, akutnim zatajenjem srca Interakcije NSAIL stupaju i u klinički značajne interakcije (posebno s lijekovima koji se vežu na proteine plazme): s antikoagulansima - produljenje krvarenja venlafaksinom i SSRI (inhibitorima ponovne pohrane serotonina) - veći rizik GI krvarenja s tolbutamidom i sulfonilureom te fenitoinom - pojačano djelovanje ovih lijekova s klozapinom - mogućnost agranulocitoze s litijem - povećana toksičnost litija s beta blokatorima - pojačan učinak BB - hipotenzija Oprez je potreban s ACEI (inhibitori enzima konverzije angiotenzina), ARB (blokatori angiotenzin-ii receptora), blokatorima kalcijevih kanala, srčanim glikozidima, klopidogrelom i kortikosteroidima Derivati octene kiseline Diklofenak natrij - odrasli: mg dan/ podijeljeno u 2-3 doze; retard oblik 1x100 mg, djeca: 0,5-2 mg/kg/ dan/ podijeljeno u 2-3 doze; kombinacija acidorezistentnih + retard kaps: početna doza 2 kaps dan, zatim 1 kaps/dan; ne primjenjuje se kod gihta Diklofenak kalij - odrasli i djeca starija >14 god: maks. 200 mg/dan; kod migrene: 50 mg, eventualno ponoviti dozu nakon 2 sata; može se primjenjivati kod gihta; OPREZ: uz kalij-štedeće diuretike; u nekim zemljama EU i SAD je OTC (bezreceptni) pripravak kao tbl od 12,5 mg i u maks. dozi 75 mg/dan/3 dana Indometacin - odrasli: mg/dan; osim ostalih bolova indiciran za akutni giht; pored ostalih NSAIL nuspojava još: znatnije GI smetnje, vrtoglavica (vožnja!), vizualni poremećaji, ekzacebracija Parkinsonove bolesti, epilepsije, psihičkih poremećaja Oksikami Meloksikam - 1x7,5 mg/dan, maks. 1x15 mg/dan; indikacije: reumatoidni artritis, osteoartritis, ankilozantni spondilitis Piroksikam - odrasli 2x10 mg ili 1x20 mg; djeca starija >6 god.: težine <15 kg: 5 mg; kg: 10 mg; kg: 15 mg; >46 kg: 20 mg; ima najčešće nuspojave od svih NSAIL: znatniji GI poremećaji, kožne reakcije; zbog toga neke EU zemlje i SAD indikacija: samo za kronične mišićno-koštane bolove 2 tjedna, uz obaveznu gastroprotekciju Derivati propionske kiseline Ibuprofen - odrasli: maks mg/dan/ podijeljeno u 3-4 doze (BNF - British National Formulary 10) navodi maks mg/dan); djeca težine >7 kg: 20 mg/ kg/dan, maks.. 40 mg/kg/dan; dismenoreja 4x400 mg OTC pripravci (bolovi): odrasli i djeca >12 god: maks mg/dan/ podijeljeno u 3-4 doze Ketoprofen - odrasli: maks mg/dan/ podijeljeno u 2-3 doze; oblik caps. s postepenim oslobađanjem 1x150 mg Naproksen - poč.doza 550 mg, zatim 3-4x275 mg; maks mg/dan, akutni giht: poč. 825 mg, nakon 8h 550 mg, zatim svakih 8h 275 mg; migrena: sprječavanje 2x550 mg/dan, napadaj: 825 mg, nakon 30 min

13 550 mg, djeca (juven.artritis) starija >5 god. 10 mg/kg/dan, zatim svakih 8 sati 2,5-5 mg/kg/d; u nekim EU zemljama, SAD: OTC dismenoreja maks mg/dan, 3 dana Koksibi Zbog izraženog kardiovaskularnog rizika, poseban oprez u srčanih bolesnika i hipertenziji (rofekoksib je povučen s tržišta!); poseban oprez kod bolesnika s GI smetnjama iako je krvarenje iz GI trakta rjeđe uz koksibe nego uz ostale NSAIL, kontraindicirani u trudnoći, akutnom rinitisu Celekoksib - početna doza 200 mg/dan, povećati na maks. 400 mg/dan; indikacije: osteoartritis, reumatodini artritis, ankilozantni spondilitis; OPREZ: redovito mjerenje krvnog tlaka, nuspojave kao i kod ostalih NSA- IL-a te još: nadutost, nesanica, konstipacija, mišićni grčevi Etorikoksib - osteoartritis maks.60 mg/dan, reumat.artritis 90 mg/dan, akutni giht maks. 120 mg/dan samo 8 dana, OPREZ: redovito mjerenje krvnog tlaka Ostali NSAIL Nimesulid - 2x100 mg; indikacije: akutne boli; osteoartritis, reum.artritis, ankilozantni spondilitis; dismenoreja; najdulje trajanje liječenja 15 dana; uz ostale kontraindikacije NSAIL-a još: bolesti jetre, alkoholizam Oksaceprol mg/dan, najdulje trajanje liječenja 21 dan, osteoartritis, reum.artritis, ankilozantni spondilitis Lokalni NSAIL i slični pripravci NSAIL - gel/mast/krema: dikofenak Na, ketoprofen, piroksikam, ibuprofen, ibuprofen + levomentol, levomentol + n-pentan sprej: ketoprofen, diklofenak Na nuspojave rjeđe (veće površine, dulje vrijeme): astma, GI smetnje Pripravci s derivatima salicilne kiseline - metil-salicilat, mentol, eterična ulja, metil-salicilat, etil-salicilat, metilnikotinat Kapsaicin - 0,025% 0,075 % enzim iz čili paprike, iscrpljuje supstanciju P, u početku žari, a zatim nastupa analgezija; samo na zdravu kožu, prije i poslije nanošenja ne smije se primijeniti topla voda, ne smije se primijeniti okluzija; indikacije: mišićno-koštani bolovi, ali i herpetička neuralgija; pranje ruku po nanošenju, oprez za oči 2.4. Lokalni anestetici Amidi - lidokainski naljepak 5% 1x dnevno kroz 12 sati, primjenjuje se tek nakon zacijeljenja eflorescencija Herpes zostera; sprej 1mj/100 ml, maks. 20 potisnih doza dnevno (200 mg/dan) 2.5. Analgetici ostali U Hrvatskoj se ostali analgetici navode u Registru lijekova se navode pod skupinom N02B, a u farmakološkim priručnicima i ostaloj stranoj literaturi uglavnom se navode pod NSAIL, zbog istog mehanizma djelovanja i većine istih nuspojava Salicilna kiselina i derivati Acetilsalicilna kiselina mg/dan/svakih 4-6 sati, maks. 4g/dan, djeca do 12 god NE smiju uzimati (BNF: ne<16 god); nuspojave: GI smetnje, produljeno protrombinsko vrijeme, bronhospazam i kožne reakcije; OPREZ: astma, alergije, postojeće GI bolesti, starije osobe; interakcije: NSAIL, varfarin, SSRI, venlafak- 11

14 sin; kontraidikacije: kao i svi NSAIL; obzirom da je OTC, preporuka ne uzimati dulje od 3-5 dana bez preporuke liječnika U dozama do 100 mg primjenjuje se kao antiagregacijsko sredstvo Pirazoloni Metamizol tbl 3-4x/dan, maks. 5g/dan; analgoantipiretik: srednje jaki do jaki bolovi, postoperativna analgezija, zubobolja, nema protuupalnog učinka; u registraciji napomena da se ne primjenjuje kod blagih bolova!; nuspojava: agranulocitoza s fatalnim ishodom, hipotenzija; ne smije se primjenjivati u prvom i trećem tromjesečju trudnoće i u dojenju; krajem 70-tih prošlog stoljeća ukinut u SAD, Velikoj Britaniji, većini zemalja EU, ali još uvijek vodeći OTC analgetik u Rusiji, Brazilu Anilidi Paracetamol - 0,5-1 g/svakih 4-6 sati, maks. 4g/dan (postoji prijedlog da se smanji na 2,6 g/dan), djeca mlađa <3 mj. 10 mg/kg 3-4x dan (BNF smjernice: samo u bolnicama), 3 mj-1 god mg, 1-5 god mg, 5-12 god mg u razmaku 4-6 sati 3-4x dan, nuspojave: hepatotoksičnost, posebno veće doze dulje vrijeme (u kombinaciji s alkoholom već doze od 2,6 g/dan! su hepatotoksične), kožne reakcije, krvni poremećaji, hipotenzija (posebno kod iv.infuzija), OPREZ: alkoholizam, jetrene bolesti paracetamol+propifenazon+kofein+kodein - maks.doza 6 tbl, ne dulje od 3 dana za redom; kontraind: bolesti jetre, trudnoća, dojenje paracetamol+propifenazon+kofein - maks.doza 6 tbl, ne dulje od 7 dana za redom; kontraind: bolesti jetre, zadnje tromjesečje trudnoće, dojenje Kombinacije paracetamola s kofeinom i kodeinom nisu opravdane sa stanovišta medicine zasnovane na dokazima; nije primijećen značajniji pojačani analgetski učinak, a nuspojave kofeina i kodeina su prisutne; kofein kao slabi ekscitans može uzrokovati glavobolju, posebice kod nastanka ovisnosti o ovim lijekovima; kodein uzrokuje konstipaciju 2.6. Opijatni analgetici Primjenjuju se u liječenju umjerene do jake i vrlo jake boli. Svi izazivaju toleranciju i ovisnost, međutim ove nuspojave nisu zapreka u liječenju boli, posebice u palijativnoj skrbi. Neki pojmovi važni za opijate: ovisnost - primarno je kronična, neurobiološka bolest, nastala kao posljedica namjerno prekomjerne primjene lijekova ili narkotika, ali bez stvarne terapijske potrebe tolerancija nastaje pri adaptaciji organizma na unesenu dozu, pri čemu lijek nema dovoljan terapijski učinak fizička ovisnost nastaje pri naglom prekidu terapijske doze lijeka ili primjenom nekog antagonista (interakcije!) pseudoovisnost nastaje najčešće kad nije određena terapijska doza za bol; pacijent željno očekuje slijedeću dozu, ali u nastojanju da suprimira bol. Djeluju na opioidne receptore i time oponašaju endogene endorfine, odnosno inhibiraju silaznu putanju odgovora na bol. 12

15 Nuspojave Kod opioida su značajne, ali obzirom na supresiju boli, posebno u palijativnih bolesnika, sprječavaju se primjenom drugih lijekova. Doza se smanjuje samo u slučaju nastanka po život opasnih nuspojava, kao što je depresija disanja. Mučnina i povraćanje (posebno u početnim dozama); sprječavaju se istovremenom primjenom metoklopramida i haloperidola ili ondasterona i deksametazona. Konstipacija koja nastaje zbog usporavanja motaliteta crijeva; sprječava se istovremenom primjenom s laktulozom. Suha usta, bilijarni spazam; veće doze izazivaju rigidnost mišića, hipotenziju. Ostale nuspojave uključuju poremećaj srčane frekvencije, edeme, halucinacije, euforiju, promjene raspoloženja, konfuziju, urinarnu retenciju, znojenje, seksulanu disfunkciju, anoreksiju. Oprez je potreban u pacijenata s oslabljenom funkcijom dišnih organa, hipotenzijom, mijastenijom gravis, upalnim bolestima crijeva, svim bolestima s konvulzijama, bolestima žučnog mjehura. Smanjenje doze je potrebno u pacijenata s oštećenom jetrom i bubrezima te u starijih. Dulja primjena izaziva ovisnost, te prekidanje doze treba biti postepeno. Ujedno dulja primjena može izazvati hiperalgeziju, koju je ponekad teško razlikovati od progresije bolesti ili probijajuće boli. Kontraindikacije Nisu apsolutne ako je pacijent pod strogom liječničkom kontrolom, odnosno u klinici: depresija disanja i paralitički ileus, ozlijede glave, posebice s povišenjem intrakranijalnog tlaka. Neki autori smatraju da komatozni pacijenti ne bi trebali primati opijate. Doziranje Doziranje opioida je strogo individualno, međutim radi razvoja nuspojava postoje smjernice o početnim dozama: Početne doze: 10 mg morfina, 1,3 mg hidromorfona, 5 mg oksikodona ako se prelazi s paracetamola ili NSA- IL: 5-10 mg morfina/svaka 4 sata ako se prelazi s jakog analgetika (tramadola)10-20 mg morfina/svaka 4 sata doza opioida se postupno povećava za 50% ovisno o boli te zdravstvenom stanju pacijenta, doza može biti do: 500 mg morfina, iako je uobičajena visoka doza 200 mg kad se postigne odgovarajuća doza, može se prijeći na preparate s postepenim otpuštanjem (2x dnevno), doza se preračunava prema dozi morfina: Tramadol po Tramadol iv Morfin po Morfin iv Oksikodon po Hidromorfon po Fentanil tts Bruprenorfin tts 13

16 Transdermalni preparati se u pravilu ne primjenjuju za liječenje akutnih jakih bolova, jer su lijekovi s postepenim otpuštanjem i stoga je potrebno početno vrijeme za nastup djelovanja, a i nije moguće brzo titrirati dozu, što može dovesti do fatalnih nuspojava. Ujedno doziranje transdermalnih pripravaka treba smanjiti ukoliko je prisutna temperatura, radi povećane propusnosti kože. Tijekom titracije doze transdermalnih pripravaka s postupnim oslobađanjem trebaju se primjenjivati brzodijelujući analgetici. Interakcije: klinički značajne su sa svim depresorima SŽS-a, posebno s: benzodiazepinima, tricikličkim antidepresivima, antiepilepticima, sedativnim antihistaminicima; MAO inhibitorima (inhibitori monoaminoksidaze) Prirodni alkaloidi opija ovisi o dozi na- Nema krovnog (ceiling) učinka, pa zapravo nema maks. doze, odnosno ona zapravo stanka nuspojava!! Krovni učinak ili ceiling efekt je pojava u kojoj daljnje povećanje doze ne dovodi do jače analgezije. Ovaj učinak pokazuju NSAIL, ali ne i alkaloidi opija. Morfinklorid (inj.), morfinsulfat (film tbl s prod.oslob.), indikacije: akutna bol, premedikacija, infarkt miokarda, akutni plućni edem; daje se epiduralno, sk. ili im. kronična bol (tbl): odrasli 30 mg/svakih 12.sati, doza se može povećavati po potrebi; djeca 0,2-0,8 mg/kg/svakih 12 sati (100 mg morfin-sulfata = 75 mg morfina) Hidromorfon odrasli i djeca starija >12 god.: 4 mg/svakih 12 sati, doza se može povećavati po potrebi (4 mg hidromorfona = 30 mg morfin sulfata) Oksikodon odrasli 10 mg/svakih 12 sati, doza se može povećavati po potrebi (10 mg oksikodona = 20 mg morfin sulfata) Metadon (u Registru pod lijekovima za liječenje ovisnosti!) 2,5-10 mg/ svakih 4-6 sati, povećava se do 80 mg i više; tijekom dulje primjene kumulira se u organizmu, pa u pacijenata koji ga dugotrajno primjenjuju treba pomno pratiti razvoj nuspojava Derivati fenilpiperidina Fentanil (naljepci) poč.doza 25 mcg/h ili prema dozi morfina; naljepak se stavlja na suhu kožu podlaktice ili trupa, mijenja se svaka 3 dana (na drugo mjesto), doza se povećava nakon 3 dana za 25mcg/h, a ako je potrebna veća doza može se staviti istovremeno više naljepaka, puni nastup djelovanja je tek nakon 24 sata i po potpunom uklanjanju prestaje nakon 24 sata (nakon 17 sati doza pada na 50% serumske konc.). Primjenjuje se i u djece starije od 2 god. koja su prethodno primala opijate. (12 mcg/h = 45 mg morfina/dan, 25 mcg/h = 90 mg morfina/dan, 50 mcg/h = 180 mg morfina/dan, 75 mcg/h = 270 mg morfina/dan, 100 mcg/h = 360 mg morfina/dan) Derivati benzomorfana Pentazocin 1-2 tbl/svaka 3-4 sata iza jela, maks.600 mg/dan Derivati oripavina Buprenorfin (naljepak), (tbl u terapiji odvikavanja! i za probijajuću bol uz flaster) poč.doza 35 mcg/h ili se preračunava prema dozi morfina, flaster se stavlja na gornji dio leđa ili dio prsnog koša ispod ključne kosti, i mijenja se svaka 4 dana, doza se po potrebi mijenja nakon 4 dana, maksimalno se 14

17 smiju primijeniti 2 flastera odjednom; puni nastup djelovanja je tek nakon 24 sata i po potpunom uklanjanju prestaje nakon 30 sati. Ne primjenjuje se u djece mlađe od 18 god. (35 mcg/h = 30 mg morfina/dan, 52,5 mcg/h = 90 mg morfina/dan, 70 mcg/h = 120 mg morfina/dan) Ostali Ovdje se ubraja tramadol i kombinacije; blagi opioid i nema izražene nuspojave kao ostali opijati iako one postoje (neki bolesnici imaju jaku mučninu i povraćanje nakon uzimanja lijeka), posebno nakon dulje primjene Tramadol - odrasli i djeca starija >12 god mg/ 3-4 puta na dan; doziranje se prilagođava, uobičajeno kod akutne boli: 50 mg/ svaka 4 sata, ukoliko se po primjeni prve doze ne postigne učinak nakon 30 min, može se dodati odmah još 50 mg, do maks. 400 mg/dan; retard tbl 2x/ dan, maks. 400 mg/dan, interakcije: pojačava djelovanje varfarina Tramadol 37,5 mg + paracetamol 325 mg - kombinacija koja omogućava manje doze oba lijeka pa i manje nuspojave; odrasli i djeca starija >12 god 2 tbl odjednom, zatim svakih 6 sati do 8 tbl/dan (300 mg tramadola i 2,6 g paracetamola) 2.7. Antiepileptici Primjenjuju se za perifernu i centralnu neuropatsku bol, postherpetičku neuralgiju, dijabetičku polineuropatiju, neuralgiju trigeminusa Derivati karboksamida Karbamazepin - indikacije: neuropatska bol; početna doza: mg 1-2x/dan, može se povećavati do 1,6 g/dan; kod dijabetičke neuropatije liječenje može trajati samo 4 tjedna. Nuspojave: leukopenija!, oštećenje jetre, kožne reakcije (javiti se liječniku kod temperature, upale grla, crvenila kože ili točkastog krvarenja); povraćanje, mučnina, vizualne smetnje, vrtoglavica, glavobolja, konfuzija. Kontraindikacije: AV srčani blok, bolesti krvi i jetre; potreban postepeni prekid terapije Derivati hidantoina Feniton - primjenjuje se u pravilu tek ako karbamazepin ne djeluje zadovoljavajuće, u dozi mg/dan uz ili nakon jela, nuspojave kao i karbamazepin Ostali Gabapentin - indikacije: periferne neuropatske boli; početno doziranje: 1.dan 300 mg, 2.dan 2x300 mg, 3.dan 3x300 mg i dalje povećanje doze svaka 2-3 dana do maks mg/dan, oprez: bolesti jetre, dijabetes. Nuspojave: dijarea, suha usta, abdominalna bol, hipertenzija, konfuzija, depresija; potreban postepeni prekid terapije Lamotrigin - početna doza 25 mg/1x dan, postupno povećavati do 500 mg/dan podijeljeno u dvije doze. Nuspojave: opasne kožne reakcije (pri pojavi crvenila javiti se odmah liječniku) koje su češće pri početku uzimanja lijeka: ostale nuspojave: poremećaji krvi, oštećenja jetre, mučnina, povraćanje, glavobolja, tremor. (Registracija u Hrvatskoj ne navodi neuropatsku bol!; iako postoji u Smjernicama) Pregabalin - indikacije: neuropatska bol; početna doza 150 mg/dan, povećava se nakon 3-7 dana na 300 mg/ dan, te ponovno nakon 7 dana do maksimalne doze 600 mg/dan. Oprez: bolesti bubrega, dijabetes, potre- 15

18 ban postepeni prekid terapije. Nuspojave: dijarea, suha usta, abdominalna bol, hipertenzija, glavobolja, vrtoglavica 2.8. Antidepresivi Primjenjuju se za perifernu i centralnu neuropatsku bol, postherpetičku neuralgiju, dijabetičku polineuropatiju NSRI (neselektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina) = tricklički antidepresivi Amitriptilin - početna doza mg/dan (uzima se prije spavanja), povećanje do 75mg/dan, Oprez: aritmije, preboljeni infarkt miokarda, bolesti štitnjače, psihoze, bolesti jetre; nuspojave: suha usta, smetnje vida, konstipacija, posturalna hipotenzija, urtikarija, smetnje ponašanja... (Registracija u Hrvatskoj ne navodi neuropatsku bol!; iako postoji u Smjernicama) Ostali Venlafaksin - početna doza 75 mg/dan/podijeljeno u 2 doze, povećava se do 150 mg/dan, potreban postupan prekid terapije. Oprez kod: CV (kardiovaskularnih) bolesti, epilepsije, bolesti jetre i bubrega. Nuspojave: vrtoglavica (vožnja!), konstipacija, mučnina, dispepsija, nesanica, konfuzija, posturalna hipotenzija, urtikarija... (Registracija u Hrvatskoj ne navodi neuropatsku bol!; iako postoji u Smjernicama) Duloksetin - početna doza 30 mg odjednom, zatim 2x30 mg/dan, maks. 60 mg/d; dijabetička neuropatija Mirtazapin - početna doza mg/dan/podijeljeno u dvije doze, povećava se do 50 mg/dan, oprez kod: CV bolesti, dijabetes, urinarna retencija, bolesti bubrega. Nuspojave: povećanje apetita, edemi, sedacija Bupropion - početna doza 1x150 mg/dan, može se povećati do 1x300 mg/dan, oprez: hipertenzija, epilepsija, poremećaji prehrane. Nuspojave: suha usta, GI smetnje, nesanica, tremor, glavobolja 2.9. Antimigrenici Selektivni agonisti 5HT1 receptora (5-hidroksi-triptamin) ili triptani Vežu se na serotoninski receptor i primjenjuju se za liječenje migrene. Samo sumatriptan se primjenjuje i kod klaster glavobolja. U pravilu se koriste kao monoterapija te uz njih ne bi trebalo uzimati druge lijekove za migrenu (analgetici!) Oprez je potreban kod CV bolesti, bolesti jetre, a kontraindicirani su kod: ishemije, infarkta miokarda. Stupaju u klinički značajne interakcije s: antiaritmicima, beta blokatorima. Od nuspojava se javljaju: efekt zvonjave u glavi, težina i pritisak (ako je u grlu ili prsima, prekid terapije i javiti se liječniku), crvenilo, vrtoglavica. Doze se mogu ponavljati svaka 2 sata, ako 1.doza ne djeluje ne treba ponavljati dozu Rizatriptan (pločice za otapanje u ustima)- početna doza 10 mg, zatim 5-10 mg svaka 2 sata do maks. 20 mg/ dan; Sumatriptan - početna doza za tbl: 50 mg, zatim svaka 2 sata 50 mg do maks. 300 mg/d; početna doza za nazalni sprej: monodozni sprej (20 mg) 1x po potrebi, ponoviti nakon 2 sata U SAD, Kanadi, Velikoj Britaniji: kao OTC pripravak 2x50 mg, ljekarnik prilikom izdavanja treba popuniti poseban upitnik Zolmitriptan (tbl. i raspadljive tbl.-otope se na jeziku) - početna doza 2,5 mg, može se ponoviti za 2 sata 2,5 mg ili 5 mg ako je poč. doza bila preslaba, maks. 10 mg/dan 16

19 2.10. Biljni pripravci i dodaci prehrani Nažalost, nema dovoljno medicinskih dokaza za primjenu biljnih pripravaka i dodataka prehrani. U većini slučajeva oni nisu kontraindicirani, iako s obzirom da mnoge interakcije biljnih pripravaka i lijekova nisu u potpunosti poznate, kod pacijenata koji uzimaju više lijekova istodobno, potrebno je biljne pripravke uzimati s oprezom. Jedini preparat za kojeg postoje kliničke studije i koji ima potvrdu i preporuku Američkog udruženja za bol jest glukozamin, u dozi mg/dan u terapiji osteoartritisa. Glukozamin djeluje na obnovu oštećene zglobne hrskavice. Od biljnih pripravaka i dodataka prehrani najčešće se primjenjuju: Suplement Primjena Oprez S-adenozilmetionin (SAM-e) osteoartritis, reumatoidni artritis Interakcije s antidepresivima i tramadolom Vražja kandža Harpagophytum procumbens Iđirot Zingiber officinale Mačja trava Uncaria tomentosa Arnika Arnica montana Bijela vrba Salix alba Tamjan Boswelia serrata Povratić Tanacetum parentium osteoartritis, reumatoidni artritis, lumbago, migrena osteoartritis, reumatoidni artritis, migrena osteoartritis, reumatoidni artritis mišićno-koštane ozlijede analgetik, antipiretik osteoartritis, reumatoidni artritis glavobolja, temperatura, artritis Izbjegavati u pacijenata s GI smetnjama, CV bolestima i dijabetesom Povećan rizik nastanka krvarenja; interakcije s antikoag Kod nekih izaziva vrtoglavicu i mučninu; stupa u interakcije s lijekovima koji se metaboliziraju putem CYP-450 Lokalne reakcije, dermatitis unutarnja primjena se ne preporuča - GI smetnje, aritmija, smetnje disanja; interakcije s antikoagulansima Nuspojave i interakcije kao acetilsalicilna kis. Interakcije: montelukast, hipolipemici, antifungici; Nuspojave: kožne reakcije, smetnje disanja Duljom primjenom nastaje povratna glavobolja, bolovi u mišićima i zglobovima Gama linolenska kiselina (GLA) reumatoidni artritis, dijabetička neuropatija interakcije s antikoagulansima; u nekih blage GI smetnje Magnezij glavobolja, migrena, fibromialgije u višim dozama GI smetnje; u visokim dozama interakcije s većinom lijekova Riboflavin Kondroitin Glukozamin glavobolja, migrena osteoartritis osteoartritis 17

20 3. ULOGA LJEKARNIKA Ljekarnici, kao najdostupniji zdravstveni radnici, svakodnevno rade s pacijentima koji imaju neko bolno stanje. Najčešće se radi o akutnim blagim bolovima kao što su zubobolja, glavobolja, dismenoreja, bolovi nakon ozljeda, ali i o kroničnim bolovima uslijed mišićno-koštanih promjena ili jakim bolovima kod malignih bolesti. Sa stanovišta teorije komunikacije u ljekarničkoj praksi, svi pacijenti s bolovima se ubrajaju u skupinu pacijenata s posebnim potrebama. Naime, uslijed psihičke komponente doživljaja boli, prag komunikacijske tolerancije u pacijenata može biti narušen. S jedne strane pacijent želi, gotovo nestrpljivo, brzo i učinkovito oslobođenje od boli, a s druge strane zbog boli može biti uzrujan, svadljiv i čak agresivan ili, upravo suprotno, potišten, samosažaljevajući, ponekad očajan. Bez obzira koliko ta bol može biti blagog intenziteta, psihički odgovor na bol može biti znatan, posebno ako u životu pacijenta postoje neke dodatne stresne situacije. Razgovor s pacijentom koji trpi bol zahtjeva punu empatiju, pokušaj razumijevanja njegova stanja i iskrenu namjeru da mu se pomogne POSTAVLJANJE DIJAGNOZE OD STRANE LJEKARNIKA Kako bi mogao izdati učinkovit i siguran lijek kod akutne boli, ljekarnik mora saznati važne pojedinosti o vrsti boli, eventualnom uzroku, nastanku, mjestu boli, intenzitetu boli. Za preporuku o liječenju i izdavanje bezreceptnog lijeka treba znati o prethodno primijenjenim lijekovima i njihovu učinku te podatke važne za nuspojave i interakcije lijekova. Važno je imati na umu da se bol javlja kao jedan od prvih simptoma kod mnogih bolesti, te da ljekarnici upravo prepoznavanjem boli i uzroka nastanka boli, mogu pravovremeno uputiti pacijenta liječniku. VRSTA BOLI nastanak i trajanje mjesto boli jačina uzrok - poznat ili ne faktori koji pojačavaju bol PRETHODNA TERAPIJA / UČINAK OTC i Rx nefarmakološke mjere POVIJEST drugi lijekovi, bolesti alergije psihosocijalni faktori utjecaj boli na svakodnevni život Kod akutne boli, kao što su: glavobolja, dismenoreja, mišićno-koštana bol treba prepoznati bol, prepoznati stanje koje je ozbiljnije i zahtjeva posjet liječniku, ustanoviti intenzitet boli te izdati učinkovit i siguran bezreceptni lijek. Kod kronične boli posebno je važno uočiti neprepoznatu kroničnu bol, a kod pacijenata koji su na stalnoj terapiji treba ustanoviti uspješnost liječenja te eventualno po potrebi pacijenta uputiti liječniku. U svakom slučaju neophodno je savjetovanje o terapiji, uočavanje interakcija ili nuspojava. Ujedno, važno je i pravodobno prepoznavanje zlouporabe lijekova, tolerancije te ovisnosti. Kod ovih pacijenata često puta je potrebno i savjetovanje o medicinskim proizvodima, načinu života i ostalim aspektima samopomoći. U nekim EU zemljama i SAD-u, postoji specijalizacija iz kliničke farmacije za ljekarnike specijaliste za terapiju boli. Oni učestvuju u timu za bol (posebice u centrima za palijativnu skrb) te prate uspješnost liječenja. Prilikom pregleda bolesnika vode zabilješke slične ovom: 18

21 UPITNIK ZA LJEKARNIČKU INTERVENCIJU KOD BOLI Datum: Ljekarnik: Liječnik: Pacijent: Broj sobe: Broj bolesničkog lista: Alergije: Spol: Muško Žensko Težina: Liječnik izvršio potpuni pregled: da ne Medic.sestra spec. za bol izvršila potpuni pregled: da ne PODACI O BOLI: Uzrok boli: Prethodno primjenjivani lijekovi: Da li je pacijent uzimao lijekove prema uputi: da ne Da li je pacijent primjenjivao samoliječenje da ne Da li je već prije obavljena ljekarnička konzultacija da ne Da li je u povij. medikacije bilo zlouporabe lijekova da ne Da li je pacijent operiran: da ne Datum: Prethodne ozlijede: Datum: Da li postoje kontraindikacije: da ne LABORATORIJSKE VRIJEDNOSTI: AST: Datum: ALT: Datum serumski kreatinin: Datum: očekivani klirens kreatinina: KONZULTACIJA: Upitnik za jačinu boli (0-10): Željeni cilj supresije boli: Preporučeni režim medikacije: Napomene: REVIZIJA TIMA ZA BOL: Ljekarnik: Datum: Liječnik: Registrirana med. sestra: Licencirani socijalni radnik: Datum početka medikacije: Da li je terapija dogovorena s pacijentom, da li je pristao da ne Napomene: KONTROLA PRAĆENJA PACIJENTA NAKON 24 h Ljekarnik: Datum: Upitnik za jačinu boli (0-10) Komentar: Preporuke: 19

22 Prilikom izdavanja bezreceptnih lijekova: paracetamola, acetilsalicilne kiseline i ibuprofena, posebno je važno upozoriti pacijente na moguće nuspojave, koje nisu nimalo zanemarive kod ovih lijekova, posebno ako se primjenjuju nepotrebno velike doze i nepotrebno dugo vrijeme. Iako je radi bezreceptnog statusa već samo pakiranje lijeka prilagođeno (manja doza, manja količina lijeka), ipak se događa da nastaju ozbiljne nuspojave ovih lijekova. Stoga je američka Agencija za hranu i lijekove (FDA), naložila svim proizvođačima bezreceptnih lijekova da na vanjskim pakiranjima ovih lijekova stoje jasno uočljive napomene: kod paracetamola - ne smije se primjenjivati s alkoholom, može izazvati ozbiljna oštećenja jetre kod acetilsalicilne kiseline i NSAIL-a - može izazvati ozbiljno GI krvarenje 3.2. ULOGA LJEKARNIKA U LIJEČENJU GLAVOBOLJE Razlikujemo prema uzroku: primarne glavobolje (migrena, tenzijska glavobolja i klaster-glavobolje u nakupinama) sekundarne simptomatske glavobolje (uslijed ozlijede vrata ili glave, bolesti glave, sinusitisa, psihičkih bolesti ili prekomjerne primjene analgetika i alkohola) neuralgije (kranijalne neuralgije) Migrena je češća u žena, javlja se u dobi od 10. do 40. god. starosti. U osoba koje pate od migrene poznati su neki okidači za nastanak: stres, iscrpljenost, nespavanje, gladovanje, neke vrste hrane, promjena nadmorske visine, primjena nitrata. Kod žena može biti uzrokovana promjenom u razini estrogena, odnosno uslijed menstruacije (obično 1. dan menstruacije) ili zbog primjene estrogenskih kontraceptiva ili HNL (hormnsko nadomjestno liječenje). Razlikuju se dvije vrste: Migrena bez aure: unilateralna, pulsirajuća, srednje jaka do jaka bol, frontalno temporalna, traje 4-72 sata, pojačava se redovitim aktivnostima (hodanje uz stepenice), prati je mučnina i/ili povraćanje, fotofobija, fonofobija. Za nastanak nije odgovorna ozlijeda ili neki drugi uzrok. Migrena s aurom: karakteristična pojava aure: 5-60 min prije nastanka glavobolje vizualne smetnje (zamućenje vida i bljeskovi), rijetko parestezije ruku ili jedne strane tijela; dalje se razvija kao kod migrene bez aure. U nekih pacijenata liječenje zahtjeva samo primjenu analgetika i mirovanje, dok neki trebaju primjenu triptana; u teškim oblicima mogu se primijeniti i brzo djelujući opioidi. Od OTC analgetika primjenjuju se: acetilsalicilna kis. (4x mg), paracetamol (koji uglavnom nema zadovoljavajućeg učinka, daje se u trudnoći), ibuprofen (4x mg). Od receptnih analgetika primjenjuju se: naproksen 2x mg, diklofenak K 2x100 mg, triptani, opioidni analgetici U EU zemljama i SAD postoje OTC kombinacije: paracetamol+buklizin (antiemetik) ili acetilsalicilna kis.+metoklopramid, te OTC sumatriptan. Za prevencija napada se koristi beta blokator (atenolol), amitriptilin, topiramat, gabapentin. Migrena za koju se može ustanoviti da je uzrok menstruacija, liječi se primjenom analgetika i hormonske kontracepcije (barem 6 mjeseci). Migrena u trudnoći i laktaciji liječi se beta blokatorom: propranolol. Nekoć su se koristili ergot alkaloidi, koji su danas uglavnom opsolentni, radi značajne CV nuspojave. Zbog prekomjerne primjene analgetika i triptana često puta nastaje (povratna!) glavobolja ili migrena, stoga je povećanje doze strogo pod kontrolom liječnika, a preporuča se u vrijeme napadaja redovita lagana prehrana, odmaranje u tihom i zamračenom, opuštanje. Tenzijska glavobolja je najčešće uzrokovana stresom ili emocionalnim konfliktima te može biti akutna ili kronična, blaga do srednje jaka, bilateralna (zahvaćena cijela glava). Pacijent ima osjećaj pritiska, koji se može pojačati uslijed hladnoće, u pravilu traje nekoliko minuta do 1 dana. U terapiji se primjenjuju analgetici; pri 20

23 čemu OTC preparate ne treba uzimati dulje od 3 dana ili ne češće od jednom tjedno, odnosno za dulju terapiju je potrebno otkriti uzrok glavobolje i liječiti uzrok. Ukoliko se uzrok ne otkrije, česta primjena analgetika mora biti pod kontrolom liječnika radi nastanka nuspojava, koje treba prevenirati. Zbog prekomjerne primjene analgetika često puta također nastaje glavobolja (medicine overuse headache). Klaster glavobolja (glavobolja u nakupinama) najčešće zahvaća muškarce, u dobi od 20 do 40 god., češće kod pušača, još uvijek je nepoznata uzroka. Karakteristično je da se javlja uglavnom u određenom periodu dana (u većine tijekom spavanja), u trajanju 6-12 tjedana, svake godine u isto vrijeme. Bol je unilaterlana (s jedne strane glave), najčešće u području oka sa širenjem na veće područje glave, uz izrazito jake bolove (pacijenti iskazuju neizdržljivu bol, intenziteta 9-10 na VAS skali). Liječi se sprječavanjem napadaja verapamilom mg/dan, a ako nema učinka primjenjuju se prednizolon ili litij. U akutnom napadaju može se primijeniti sumatriptan, a u SAD i nekim EU zemljama, pacijentima se izdaje kisik za kućnu primjenu, koji olakšava akutnu bol. Analgetici uglavnom ne djeluju. Postoje slikovne preporuke za lakše snalaženje tipa glavobolje ovisne o mjestu boli, iako one nisu definitivne i nisu jedina indikacija za određivanje tipa glavobolje: temporalna Migrena frontalna Migrena ili tenzijska glavobolja okcipitalna Tenzijska glavobolja orbitalna Klaster ili sinusitis 21

24 Kada pacijenta treba uputiti liječniku: glavobolja nastaje često nakon čitanja, rada na računalu kod starijih osoba, frontalna glavobolja i bol u očima, uz zamućenje vida - mogući glaukom u svih pacijenata ukoliko se javi: jaka glavobolja, temperatura, ukočenost vrata, bol iza koljena - mogući meningitis u pacijenata nakon traume glave, čak do 3 mjeseca, ukoliko se javi: jaka bol - moguće krvarenje pojava jake unilateralne glavobolje, u napadima, koja se širi preko lica i čeljusti - moguća neuralgija trigeminusa klaster glavobolja 3.3. DISMENOREJA Procjena je da gotovo 90% žena ima blažu primarnu dismenoreju, uglavnom do sredine 20-tih godina ili do poroda. Nastaje zbog većeg oslobađanja prostaglandina E2, što uzrokuje kontrakcije maternice. U 10% žena dismenoreja može biti vrlo jaka te pored bolova i grčeva uključuje mučninu, povraćanje, proljev, vrtoglavicu, gubitak svijesti, ubrzani rad srca, ubrzano plitko disanje. Sekundarna dismenoreja nastaje kao poslijedica upale jajnika, upale zdjelice ili endometrioze. Dijagnozu treba postaviti liječnik. Blaža primarna dismenoreja se liječi bezreceptnim analgeticima: ibuprofen, acetilsalicilna kiselina, paracetamol, ili bezreceptnim spazmolitikom: drotaverin. Od receptnih lijekova propisuju se za bolove naproksen, 22

25 diklofenak ili ketoprofen, te kombinirana oralna hormonska kontracepcija ili progesteron didrogesteron. U SAD i EU zemljama na tržištu se nalazi OTC: paracetamol+hioscinij butilbromid i paracetamol + kofein, kao preparati za dismenoreju MIŠIĆNO-KOŠTANA BOL Akutni mišićno-koštani bolovi mogu se liječiti bezreceptnim analgeticima u ovisnosti od uzroka ukoliko su bolovi blagi do umjereni te ukoliko nema rane i zadržana je mobilnost. U pravilu ako nema poboljšanja nakon 3 dana ili nastupi blago poboljšanje, ali ublaženi bolovi traju dulje od 14 dana, pacijenta treba uputiti liječniku. Kod ozljeda (uganuća, istegnuća, udarca) primjenjuje se uz analgetik, koji može biti oralni ili lokalni i postupak RICE (rest, ice, compression, elevation): mirovanje, hlađenje, kompresija, elevacija. mirovanje 1-2 dana hlađenje što prije po nastanku ozlijede ne dulje od min 3-4x na dan, najdulje do 3 dana; hladni oblog treba biti umotan u pamučnu krpu, kako se ne bi ozlijedila koža; kontraindicirano u pacijenata alergičnih na hladnoću imobilizacija ozlijeđenog dijela elastičnom podrškom ili elastičnim zavojem; pri čemu treba odabrati pravilnu veličinu i paziti da nije prečvrsto stegnuto (hladnoća tkiva ili trnci ukazuju na prečvrsto zatezanje) ozlijeđeno mjesto dignuti u visinu srca 2-3 sata na dan 23