Virusuri gripale Epidemiologie

Transcription

1 Virusuri gripale Epidemiologie Institutul de Boli Infecţioase Prof. Dr. Matei Balş Bucureşti Prof. Dr. Adrian Streinu Cercel 25 mai 26

2 DEFINIŢII II TERMINOLOGIE

3 Definiţii ii Epizootie: Epidemie care afectează specii de animale. Zoonoză : Infecţie a animalelor care poate afecta şi i omul Epidemie mie: Boală infecţioasă ioasă care afectează în n acelaşi i timp şi i zonă geografică un procent mare din populaţie Pandemie mie: Epidemie care afectează un procent mare de populaţie din toate zonele lumii Nivel de incidenţă: Procentul de populaţie afectată intr-un interval de timp (1 an). Nivel de atac: Numărul de cazuri noi apărute la pacienţii ii expuşi i la infecţie ie pe parcursul unei luni.

4 Evoluţia în n timp a pandemiilor & epidemiilor de gripă Incidenţa gripei (clinic patente) Nivel mediu de anticorpi anti-a HxNx în populaţie Nivel mediu de anticorpi anti-a HyNy în populaţie Incidenţă Pandemie Perioadă interpandemică Epidemie Epidemie Pandemie Epidemie Nivel mediu de anticorpi în populaţie Timp în ani «Antigenic Drift» «Antigenic Shift» Populaţie ne-imunizată Pandemie

5 Epidemii sezoniere de gripă Virusuri gripale A şi B Cauzate de antigenic drift Populaţie parţial imunizată Survin la intervale de: 2-3 ani pt virusul gripal A 4-5 ani pt virusul gripal B Localizate la o regiune / continent Afectează 5-15 % din populaţie Afectează mai ales vârstânici / persoane tarate Mortalitate:,1 %

6 Pandemi mii de gripă Cauzate de antigenic shift Virus gripal A cu o nouă configuraţie ie antigenică Absenţa anticorpilor ilor protectori ori în populaţie Apar la intervale de 1-4 ani Epidemie rapid progresivă la scară mondială Afectează % din populaţia globului Afectează adulţii sănătoşi Letalitate mare H5N1 este un virus cu potenţial pandemic

7 A nu se confunda... Gripă sezonieră (Boală umană) Caz uman de gripă aviară (Zoonoză) Aşteptată în sezonul rece Cazuri izolate în Asia Pandemie de gripă (Zoonoză care evoluează ca boală umană) Ar putea apare în orice moment

8 ISTORIA Pandemiilor de gripă

9 Pandemii de gripă 1918: Spanish Flu 1957: Asian Flu 1968: Hong Kong Flu A (H1N1) v. aviar mutant A (H2N2) v. aviar-uman recombinant A (H3N2) v. aviar-uman recombinant 2-4 milioane decese 1-4 milioane decese 1-4 milioane decese WHO Report on Global Surveillance of Epidemic-prone Infectious Disease. Influenza. scsrisr 2. html/influenza/influenza.htm.

10 Alerte de pandemii gripale în n secolul XX (1) 1977 Alertă de Gripă Porcină, USA A/H1N Alertă de Gripă aviairă, Hong Kong - A/H5N Alertă de Gripă aviairă, Hong Kong A/H9N2 23 Alertă de Gripă aviairă, Hong Kong A/H5N1 23 Alertă de Gripă aviairă, Ţările de Jos A/H7N Alertă de Gripă aviairă,, Vietnam - A / H5N1 24 Alertă de Gripă aviairă,, Canada - A/H7N2 24 Alertă de Gripă aviairă,, New-York - A/H7N3 24 Alertă de Gripă aviairă,, Egipt - A/H1N3

11 Gripa spaniol olă Cea mai mare şi i mai rapidă pandemie din istoria umanităţii ii Durată: : 2 ani Trei faze : Faza 1 : martie - iunieie 1918 Faza 2 : august martie 1919 Faza 3 : martie iunieie 192 Recombinarea unui ui segment de genă HA între un virus aviar şi unul ul porcin Forme severe / fulminante la adulţi i tineri 4 miliom lioane de morţi

12 Istoria Gripei aviare

13 Gripa Aviară 1878: prima descriere în n Italia : Primele cazuri de gripă aviară înalt patogenă (HPAI) în n USA. Epidemie aviară,, rapid r extensivă,, cu letalitate 1% în n 48 h. 195: primele cazuri de gripa aviara forme uşoare u (LPAI)( în n USA 197: păsările migratoare acvatice (raţe, gâşte) = rezervor asimptomatic de virus gripal aviar Virusurile gripei aviare au produs epizootii respiratorii la mamifere marine (focă că,, balenăb alenă)

14 H5N1 - Istoria actuală Se află în n desfăşurare cea mai mare şi i mai extinsă epidemie H5N1H a început în n Hong Kong 23 afecta 9 ţări din Asia de SE Coreea, Vietnam, Japonia, Thailanda, Cambodgia, Iao, Indonezia, China, Malaezia Decembrie 25 extindere în n afara Asiei: Federaţia Rusă,, Turcia, România, Ukraina, Croaţia Februarie mai 26: extindere masivă: Africa, Europa, Orientul Mijlociu 26: decelare de H5N1 la pisici domestice şi i la alte mamifere care vânează păsări sălbatice

15 Impact economic (1) Pierderi directe: Depopulare şi i eliminarea cadavrelor de păsări Carantin rantină şi i supraveghere Despăgubiri USA, : controlul epidemiei sezoniere de gripă aviară (LPAI) în Minnesota = 22 milioane e $

16 Impact economic (2)( 1997: Hong Kong epidemie H5N1 13 milioane e $ pentru sacrificare & compensaţii 1.4 milioane păsări sacrificate 21: Hong Kong epidemie H5N1 1.2 milioane păsări sacrificate 3.8 milioane e $

17 VIRUSURI GRIPALE AVIARE & UMANE

18 Clasificare RNA virus Familia: ORTHOMYXOVIRIDAE Genul: Influenza virus Influenza C virus Tip: Tip A Tip B Tip C Rezervor: Om Animal Om Om Kingsbury D. W., Virology, IInd edition, New York, 199,

19 Structura virală Nucleocapsidă: Nucleoproteină Proteina M (M2) Antigene interne Hemaglutinina (HA) Neuraminidase (NA) Antigene de suprafaţă 8 to 12 nm Kingsbury D. W., Virology, IInd edition, New York, 199,

20 Antigenele de suprafaţă Glicoproteine antigenice de suprafaţă, în n formă de spiculi Hemaglutinina (HA) Neuraminidaza (NA) Asigură clasificarea virusului gripal A în n sub-tipuri virale Genele care codifică HA / NA = mare labilitate genetică: mutaţii recombinări deleţii inserţii ii

21 Hemaglutinina (HA) Asigură fixarea virusului la nivelul receptorilor celulei gazdă (acid sialic) Permite aglutinarea hematiilor unor specii de animale Sunt descrise 16 tipuri de HA H5, H7, H9 = V. gripale aviare înalt patogene (HPAI)

22 Neuraminidaza (NA) Sialidaza Permite detaşarea area particulelor virale nou-formate de la suprafaţa a celulele epiteliale respiratorii Favorizează diseminarea infecţiei iei în n tractul respirator Sunt descrise 9 tipuri de NA

23 Virusul gripal A Virusul gripal cel mai răspândit la om şi i animale Are mare variabilitate genetică: Mutaţii minore: gripă sezonieră (vaccin anual) Mutaţii majore (pandemii) Are numeroase subtipuri: 16 HA, 9 NA Gazdă: Omul: H1N1, 1, H2N2, H3N2 Păsări: : H5N1 Mamifere Virulenţă ă mare Responsabile de marile epidemii / pandemii Afectează toate grupele de vârstă

24 Distribuţia ia pe specii a subtipurilor de virus gripal A Om Porc Cal Morsă Curcan Raţă H1 + + H H3 H4 Subtip HA H H6 H7 H8 H9 H1 H11 H12 Subtip NA N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 N9 Subtipuri umane: H1N1, H1N2, H3N2

25 H 1 H 2 H 3 H 4 H 5 H 6 H 7 H 8 H 9 N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 N9 H1 H11 H12 H13 H14 H15 Distribuţia sub-tipurilor de virus gripal A în natură

26 Transmiterea inter-specii a virusurilor gripale A

27 Afectează predominent omul Variabilitate genetică redusă Nu există subtipuri Produce rareori epidemii Forme clinice mai puţin severe Afectează predominent copiii Vaccinul antigripal conţine: 2 tulpini de virus gripal A 1 tulpină virus gripal B Virusul gripal B

28 Virusul gripal C Rezervor: Om Porc Nu există subtipuri Nu produce epidemii Forme clinice uşoare u / asimptomatice După vârsta de 15 ani, majoritatea populaţiei are anticorpi

29 Tipuri şi subtipuri de virusuri gripale Tip C Tip B Tip A H1N1 H2N2 H3N2 H5N1

30 Virusuri gripale Om Animale H1, H1 şih3 N1 şin2 Transmitere aeriană H1 - H16 N1 - N9 Transmitere mai ales oro-fecală

31 Variabilitatea antigenică : Inteligenţa virusurilor gripale Frecventă pentru virusul gripal A Rară pentru virusul gripal B Absentă pentru virusul gripal C Noi modele antigenice virale pt care populaţia nu are anticorpi Afectează genele care codifică HA şi NA Două tipuri de mutaţii: Minore : antigenic drift Majore: antigenic shift Betts FR, Douglas RG, Mandell G.L., Douglas R. G., Bennett J.E., Principles and practice of infectious diseases, 3rd ed., 199;39:136-25

32 Antigenic drift = Variaţii ii antigenice minore Afectează ează virusurile gripale A şi B Survin în n fiecare an sau la câţiva ani Mutaţii minore la nivelul genelor care codifică NA sau HA Modificari minore ale structurii NA sau HA (câţiva aa) NU apare un nou subtip viral Pot antrena epidemii i anuale Mutaţii punctuale : RNA segment Afectează 1 sau mai mulţi i aa A/H3N2 Populaţie virală A/H3N2 Celule gazdă infectate DRIFT Betts FR, Douglas RG, Mandell G.L., Douglas R. G., Bennett J.E., Principles and practice of infectious diseases, 3rd ed., 199;39:136-25

33 Antigenic shift = emergenţa unoi noi subtipuri de virusuri gripale Afectează ează numai virusul gripal A Variaţii ii genetice majore / brutale la nivelul genelor NA / HA La interval de 1-4 ani Rezultă noi subtipuri virale = pandemii Recombinare genetică: RNA de virus gripal uman Celula gazdă infectată "New" virus RNA de virus gripal aviar Hibrid genetic de RNA viral SHIFT Rezultă un nou subtip viral: o nouă" HA şi/sau o nouă" NA

34 Ipoteze asupra mecanismului apariţiei iei pandemiilor Recombinări genetice între virusuri gripale umane & aviare Virusurile gripale umane nu se transmit la păsări şi i viceversa Porcul sau omul = gazdă g a recombinării genetice între virusul gripal uman şi i aviar Factori favorizanţi: i: sărăcia / promiscuitate (om - animale) Păsări sălbatice Om Porc China de Sud: punctul de plecare al tuturor pandemiilor?

35 Virusuri gripale aviare

36 Virusuri gripale aviare Virusuri gripale tip A Afectează toate speciile de păsări sălbatice / domestice Pot afecta mamifere acvatice / terestre / om Nivelul de patogenitate (severitate) este determinat genetic: Low pathogenic aviar influenza (LPAI): H1 - H15 Highly pathogenic aviar influenza (HPAI): H5 şi H7 După 6-99 luni de la emergenţa LPAI pot apare mutaţii = HPAI Porc : H1 şi H3 / N1 şi N2 (H1N1, H3N2) Cal : H3 şi H7 / N1 şi N9 (H7N7, H3N8)

37 LPAI # HPAI

38 Patogenitatea virusurilor gripale aviare Tulpini înalt patogene (HPAI) = pesta aviară - Afectare importantă a stării generale - Afectare severă respiratorie, digestivă (diaree) şi i neurologică - Hemoragii interne masive ( Ebola păsărilor ) - Deces în n zile - Mortalite >75 % Tulpini moderat patogene : - Morbiditate înaltă - Mortalite < 5% - Afectarea stării generale, afectare moderată respiratorie - Scăderea producţiei de ouă Tulpini cu patogenitate redusă (LPAI): - Forme fruste / scăderea producţiei de ouă - Forme asimptomati mptomatice (păsările( sălbatice acvatice) Tulpinile iniţial ial LPAI pot suferi în n timp mutaţii (6-9 9 luni) = HPAI

39 H5N1 rezistenţă în n mediul extern Sensibil: la căldură: : distrus în n 5 minute la 6 C la ph extreme Rezistă: 7 zile la 37 C 35 zile la 4 C 16 zile în n dejectele păsărilor 6 zile în n apă

40 H5N1 modificări suferite între Modificări antigenice: Mutaţii / substituţii ii de aa la nivelul receptorilor = adaptare la om Modificări de patogenitate: Afectarea altor specii: feline Creşterea pe modele animale Creşterea contagiozităţii ii Creşterea stabilităţii ii în n mediul exterior Eficacitatea unui viitor vaccin?

41 H5N1 leziuni histopatologice Necroptic: Infecţie virală a pneumocitelor de tip II Leziuni alveolare difuze: Exudat fibrinos Alveolită hemoragică Membrane hialine Infiltrat interstiţial ial limfocitar Proliferare fibroblastică Hemofagocitoză Depleţie limfoidă în n splină şi i organe limfoide

42 H5N1 - Factori de virulenţă Virulenţa a H5N1 a crescut în n timp prin modif. antigenice: Mutaţie la nivelul situsului de clivaj al HA = infecţie ie sistemică 1 substituţie ie în n polimeraza 2 (Glu627Lys) creşte replicarea virală 1 substituţie ie în n proteina non-structurală 1 (Asp92Glu)( conferă nferă: Rezistenţă ă crescută la interferon şi i la TNF-alfa (in vitro) Replicare prelungită (excreţie virală prelungită) ) la porc Creşterea sintezei de citokine a macrofagelor umane expuse la virus. Modificări în n vecinătate situsului de legare de receptorii celulari = adaptabilitatea la alte specii animale Analiza filogenetică: : predominenţa a genotipului Z La om s-a s a detectat ARN-viral în n ser, LCR,, scaun s timp de zile z după debutul clinic (contagiozitatea acestor produse patologice?) WHO, N Engl J Med 353;13, 29 sept 25

43 H5N1 - Răspuns imun Anticorpii specifici anti-h5n1 au fost identificaţi i la supravieţuitori uitori la 1-14 zile după debutul clinic. Seroprevalenţa a redusă în n populaţia expusă la infecţia ia H5N1 aviară sau umană = barieră b de specie încă importantă Răspuns inflamator intens la pacienţii ii care evoluează spre deces vs supravieţuitori: uitori: Nivel plasmatic înalt al mediatorilor pro-inflamatori: IL6, IL8, IL1-beta, IF-alfa Ar putea explica SDRA şi i insuficienţa a multiviscerală. WHO, N Engl J Med 353; 13, 29 sept 25

44 H5N1 are Barieră de specie Este condiţionată ionată genetic Fixarea virusului la suprafaţa a celulei gazdă se face prin interacţiunea ea dintre HA virală şi receptorul său celular = acid N-acetyl-neuraminique (NeuAc) = acide sialic HA aviară se fixează pe NeuAc α 2.3 Gal HA humaină se fixează pe NeuAc α 2.6 Gal Porcul posedă ambele tipuri de receptori

45 H5N1 a depăşit în n 26 bariera de specie

46 Modalităţi de transmitere la om Păsări sălbatice acvatice migratoare, Infectate asimptomatic Păsări Domestice, infectate simptomatic Porc coinfectat cu virus gripal uman şi aviar Virus gripal animal Virus gripal uman Recombinare virală ipotetică Om contaminat direct de la păsări bolnave Om contaminat cu virus gripal recombinat Homme contaminé par un autre homme

47 EPIDEMIOLOGIE

48 Virusuri gripale aviare rezervor natural Toate speciile de păsări: Păsările sălbatice acvatice migratoare (raţe, gâşte): De obicei forme asimptomatice Rol esenţial în n propagarea internaţională ională a virusurilor în populaţia aviară Păsările domestice (pui, curcan): forme simptomatice: Formă benignă Formă severă,, foarte f contagioase (pesta aviară)

49 Căi de Transmitere

50 Transmitere între păsări Contact direct între păsări sălbatice acvatice migratoare infectate cu păsări domestice Contact direct între pasări domestice infectate simptomatic / asimptomatic Păsările bolnave sunt contagioase prin: Secreţii respiratorii Materii fecale Poartă de intrare: conjunctiva mucoasa respiratorie Extinderea infecţiei iei între crescătorii: Deplasarea păsărilor Personal: haine / încălţăminte ăminte contaminate cu dejecte păsări Vehicule, echipamente, ente, hrană

51 Transmitere de la păsări la om Omul se infectează accidental: contact apropiat / prelungit / repetat cu păsări p bolnave / moarte Secreţii respiratorii, ii, materii fecale,, pene (aerosoli): contaminare directă = manipularea m păsărilor infectate contaminare indirectă: suprafe prafeţe sau mâini contaminate cu dejecţii de păsări infectate Produse alimentare provenite de la păsări infectate: Carne / ouă o infectate insuficient preparate termic H5N1 e distrus la > 6 C

52 Grupe populaţionale la risc Profesii care presupun contact cu păsări: Păsări sălbatice: vânători,, ornitologi Păsări ded companie anie: pieţe e de păsări Crescătorii de păsări: personal avicol / veterinari Abatoare / măcelării / bucătarib Contact ne-profesional cu păsări (ris isc c redus) Personal medical / laborator

53 SĂRĂCIA, PROMISCUITATEA??

54 Transmitere interumană??? Posibilă... dar neconfirmată...

55 UMANIZAREA VIRUSURILOR AVIARE = RISC PANDEMIC (1) Virus aviar H5N1 Recombinare la porc Virus umain H3N1 (gripa sezonieră ) PANDEMIE H5N1 H5N1 Umanizat Transmitere interumană

56 UMANIZAREA VIRUSURILOR AVIARE = RISC PANDEMIC (2) Virus aviar H5N1 Mutaţie genetică H5N1 Umanizat PANDEMIE H5N1 Transmitere interumană

57 SITUAŢIA IA ACTUALĂ (WHO, 19 mai 26)

58 TĂRI ÎN N CARE S-AU S CONFIRMAT CAZURI DE INFECŢIE IE H5N1 (WHO, 19 mai 26)

59 H5N1 H5N1 - cazuri confirmate azuri confirmate la la om om (OMS OMS, 19 mai mai 26) Total Total Vietnam Vietnam Turcia Turcia Tailanda Tailanda Irak Irak Indonesia Indonesia Egipt Egipt 1 1 Djibouti Djibouti China China Cambodjia Cambodjia Azerbaijan Azerbaijan deces deces cazuri cazuri deces deces cazuri cazuri deces deces cazuri cazuri deces deces cazuri cazuri deces deces cazuri cazuri Total Total Ţară ară

60 FAZELE PANDEMIEI DE GRIPĂ

61 Factori agravanţi : migra grarearea păsărilor asiatice

62 Foyers d épizooties Zones de contamination humaine H5N1 Sans transmission interhumaine

63 Extinderea gripei aviare pandemice? - Rapid : avion - Lent : din aproape în n aproape

64 Prevenirea şi Controlul gripei aviare la păsări

65 Suspiciune de HPAI - recomandări Anunţarea autorităţilor ilor veterinare naţionale / internaţionale: ionale: Federal Area Veterinarian in Charge (AVIC) State Veterinarian Instituirea carantinei

66 HPAI confirmată - recomandări Depopularea (sacrificarea) păsărilor pe o rază de 3-55 Km: Păsări infectate Păsări suspecte Păsări aflate în n contact Incinerarea cadavrelor păsări Protecţia: Personalului Celor care au venit în n contact cu păsările infectate Dezinfecţia ia locului, echipamentelor, materialului contaminat Carantina

67 Eradicarea rea infecţiei iei la păsări Dezinsecţie ie / deratizare Distrugerea carcaselor Neutralizarea / eliminarea dejecţiilor de păsări Dezinfecţia ia echipamentelor şi i suprafeţelor elor Vaccinarea?

68 Profilaxia infecţiei iei la păsări Restricţii ii la importul de păsări Supraveghere continuă: : decelare precoce de cazuri suspecte Biosecuritate : Controlul circulaţiei iei oamenilor / păsărilor Evitarea contactului dintre păsări domestice şi i păsări sălbatice acvatice Educaţia personalului avicol : dezinfecţie ie Intervenţia rapidă în n caz de suspiciune de caz

69 BIOSECURITATE

70 Internet World Organization for Animal Health (OIE): USAHA Foreign Animal Diseases The Gray Book World Health Organization: CDC Centers for Disease Control and Prevention Avian influenza (bird flu) home page - U.S. Department of Agriculture Biosecurity for the birds Avian influenza

71 Prevenirea gripei aviare la om

72 Atitudinea faţă ă de un caz suspect de gripă aviară la om Îndrumarea către serviciul de boli infecţioase ioase desemnat / pregătit pentru a îngriji astfel de cazuri Respectare reguli de transport / circuite Izolarea pacientului într-o o cameră separată Recoltări nazofaringiene / sanghine Utilizarea de kit-uri de prelevare pre-constituite + transport rapid la laborator Instituirea terapiei antivirale Personal medical care se ocupă exclusiv de aceşti pacienţi Lista contacţi Dezinfecţie ie continuă

73 Măsuri de protecţie pentru personalul medical Echipament de protecţie individual / unică folosinţă: Mască FFP2 Mănuşi Supra - Halate Încălţăminteăminte Ochelari Respectare precauţiuni standard Chimio-profilaxie Tratament precoce Vaccinare anuală antigripală

74 Precau cauţiuni standard Spălarea mâinilor cu săpun antiseptic / soluţii hidro-alcoolice după fiecare contact cu bolnavul Decontaminarea sau pre-dez ezinfecţia materi rialului înaintea părăsirii camerei pacientului Materialele contaminate în n containere speciale Dezinfecţia, eliminarea dejectelor

75 Pacientul Mască chirurgicală pentru a evita proiectarea de secreţii respiratorii Batiste de unică utilizare Spălare pe mâini cu săpun antiseptic /soluţie hidro- alcoolică

76 Măsuri internaţionale ionale Supraveghere continuă Controlul olul frontierelor Carantina Spitalizarea Circulaţia ia umană / aviarăa Alimentaţie ie Şcoli Securitate Politică sanitară + Experţi

77 Concluzii La nivel mondial, epizootie pizootia a de gripă aviară este în n extindere alarmantă Risc crescut de emergenţă ă a unei tulpini virale pandemice S-au confirmat numeroase cazuri de gripă aviară H5N1 H la om Severitate / rată înaltă de mortalitate Nu s-a s a confirmat transmiterea interumană Sensibilitate diminuată la inhitorii de neuraminidază Fiecare ţară trebuie să respecte un plan naţional de luptă contra unei pandemi mii de gripă

78