POSTUPNIK OBRADE I LIJEČENJA AKUTNOG I KRONIČNOG ZATAJENJA BUBREGA U DJECE

Transcription

1 Paediatr Croat 2008; 52 (Supl 1): Pregled Review POSTUPNIK OBRADE I LIJEČENJA AKUTNOG I KRONIČNOG ZATAJENJA BUBREGA U DJECE ZVONIMIR PURETIĆ* Incidencija akutnog zatajenja bubrega u djece dobi do 18 godina koja zahtijevaju aktivni pristup jednom od metoda nadomještanja funkcije bubrega je 12-14/milijun dječje populacije godišnje. Ukupni broj stanovnika u Hrvatskoj je oko 4,3 milijuna od kojih je djece oko Najčešće se koristi, posebice u novorođenčadi, dojenčadi i male djece akutna peritonejska dijaliza tipa kontinuirane ekvilibracijske peritonejske dijalize (CEPD), a u veće djece hemodijaliza. Od godine češće se koriste kontinuirane veno-venske metode bubrežne nadomjesne terapije u jedinicama intenzivnog liječenja, pod ingerencijom odjela za dijalizu djece. Važno je poznavati indikacije, udruženost višestrukog zatajenja organa, te moguće komplikacije akutnog zatajenja bubrega. U kroničnom zatajenju bubrega incidencija je oko 8/milijun populacije, a prevalencija 24. Potrebno je poznavati etiologiju, dijagnostičke kriterije, kliničku sliku i stupanj zatajenja, kako bi se moglo provesti adekvatno liječenje. Progresija prema terminalnom zatajenju bubrega svakako zahtjeva konzultacije i nastavak liječenja u dječjih nefrologa, koji se bave dijalizom i transplantacijom bubrega. U obradi i liječenju djece s akutnim i kroničnim zatajenjem bubrega usvojeni su postupnici na temelju vlastitog 25 godišnjeg iskustva kao i aktualne medicinske literature. Za dostupnost i primjenu svih navedenih metoda nadomještanja bubrežne funkcije potreban je educirani zdravstveni kadar (pedijatri nefrolozi, specijalisti pedijatrijskog intenzivnog liječenja, dječji kirurzi, anesteziolozi, radiolozi, kao i medicinske sestre i tehničari), te odgovarajuća oprema i prostor. Deskriptori: AKUTNO ZATAJENJE BUBREGA, KRONIČNO ZATAJENJE BUBREGA, POSTUPNIK, HEMODIJALIZA, PERITONEJSKA DIJALIZA Preporuka Hrvatskog društva za pedijatrijsku nefrologiju Hrvatskog liječničkog zbora UVOD Incidencija akutnog zatajenja bubrega (AZB) u populaciji od 0 do 18 godina iznosi 14 djece na milijun dječje populacije, odnosno 11 djece svake godine treba jednu od metoda bubrežne nadomjesne terapije u Hrvatskoj, najčešće peritonejsku dijalizu i hemodijalizu (1-3). Uz mogućnost primjene i raspoloživost novijih kontinuiranih metoda hemofiltracije posebice u udruženim stanjima sepse ili potrebi odstranjenja viška tekućine za optimalnu prehranu i terapiju u teško bolesne djece, ovaj broj je i veći. Svake *Klinički bolnički centar Zagreb Zavod za dijalizu, Odjel za dijalizu djece Adresa za dopisivanje: Prim. mr. sc. dr. Zvonimir Puretić, pedijatar i nefrolog Klinički bolnički centar Zagreb Zavod za dijalizu, Odjel za dijalizu djece Zagreb, Kišpatićeva 12 zpuretic@hotmail.com godine prosječno 7 djece s kroničnim zatajenjem bubrega (KZB) započinje liječenje jednim od oblika kronične bubrežne nadomjesne terapije (kroničnom peritonejskom dijalizom, kroničnom hemodijalizom ili preventivnom transplantacijom bubrega). Uspješno liječenje zatajenja bubrega u djece zahtijeva poznavanje funkcijskih karakteristika bubrega, osobito bubrega koji se razvija, kao i razumijevanje metaboličke i elektrolitne ravnoteže djeteta u razvoju i rastu. Tu funkciju vrši po milijun nefrona u svakom bubregu. Oba bubrega imaju oko 220 km cijevi i filtera. Ukoliko jedan bubreg prestaje funkcionirati, drugi u potpunosti može preuzeti ukupnu funkciju, s obzirom na veliku rezervu. Zatajenje bubrega je izraženo tek kada ostaje svega funkcionalnih nefrona. U novorođenčeta bubreg je još nezreo i nije izvršio svoj potpuni razvoj u stvaranju nefrona. Stanice se dijele još do 6 mjeseci iza poroda, a također i prokrvljenost nije još razvijena u svim dijelovima bubrega. Stoga funkcija bubrega preračunata u odnosu na površinu tijela ako se uspoređuje s površinom tijela odrasle osobe, pri porodu iznosi svega oko 20%, a tek sa 6 mjeseci dostiže relativne vrijednosti onih u odraslih odnosno oko 80% (klirens kreatinina 80 ml/min/1,73 m 2 ). Nakon toga još do 6 godina starosti u potpunosti se razvija funkcija bubrega, odnosno vrši se povećanje stanica - hipertrofija nefrona. U obradi i liječenju djece s akutnim i kroničnim zatajenjem bubrega usvojeni su postupnici na temelju vlastitog 25 godišnjeg iskustva kao i aktualne medicinske literature (4). PATOGENEZA UZNAPREDOVALOG ZATAJENJA BUBREGA Bez obzira koji je uzrok oštetio bubreg rezultat je isti: naglo, reverzibilno, ishemijsko, toksično ili kombinirano 165

2 uništavanje nefrona. U početku preostali, još zdravi nefroni mogu funkcionalno nadomjestiti uništene i bubreg može dijelom normalno funkcionirati (neoligurično akutno zatajenje bubrega). Preostali nefroni rade u uvjetima promijenjene hemodinamike - povećava se glomerulska filtracija po pojedinom nefronu, povećava se glomerulski kapilarni protok krvi, a povišeni sustavni krvni tlak prenosi se na glomerulske kapilare što dovodi naknadno do njihovog mehaničkog oštećenja. Manje pogođeni nefroni podliježu kompenzacijskoj hiperfiltraciji. Uremični toksini su raznorodna skupina tvari koja se nagomilava uslijed smanjene bubrežne funkcije. Tu dokazano spadaju voda, natrij, kalij, H ion, anorganski fosfor, ureja, cijanat, oksalna kiselina, parathormon i beta-2 mikroglobulin (5, 6). DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI OBRADE U AKUTNOM ZATAJENJU BUBREGA (AZB) je naglo, prolazno (reverzibilno) smanjenje glomerulske filtracije. Karakterizirano je poremećajem vode i elektrolita, acidobazne ravnoteže i povišenjem dušičnih tvari (7). Uzroci koji dovode do AZB su prerenalni, renalni (pravo, parenhimno AZB) i postrenalni (opstrukcijska nefropatija) (8, 9). Prerenalni uzroci su: hipovolemija, dehidracija (neodgovarajući unos tekućine, povraćanje, proljev, fototerapija, visoka temperatura okoliša), gubitak krvi, perinatalna asfiksija, respiracijski distres, kongenitalno srčano zatajenje, renalna vazokonstrikcija / sustavna vazokonstrikcija (septički šok, anafilaktički šok, hepatorenalni sindrom, akutno povišeni intraabdominalni tlak, inhibitori sinteze prostaglandina, antihipertenzivi, ACE-inhibitori). 166 Slika 1. Postupnik obrade akutnog zatajenja bubrega Figure 1 Diagnostic algorhytm of acute renal failure Renalni uzroci su: prolongirana hipoperfuzija - akutna tubulska nekroza (ATN), endogena kemijska oštećenja (mioglobin, urati, oksalati, hemoglobin, sindrom lize tumora), egzogena kemijska oštećenja (antibiotici, radiološka kontrastna sredstva, dekstran, anestetici, teški metali, etilenglikol, citotoksični lijekovi), glomerulske bolesti (akutni postinfekcijski glomerulonefritis, brzo progresivni glomerulonefritis, Henoch-Schönleinova purpura, sustavni eritemni lupus), vaskularne bolest (tromboembolija bubrežne arterije, arteriitis, hemolitičko-uremički sindrom, bubrežna venska tromboza), intersticijski nefritis (akutni intersticijski nefritis - medikamentni, akutni intersticijski nefritis - parainfekcijski, pijelonefritis), kongenitalne nefropatije u početnoj prezentaciji (ageneza, disgeneza, hipoplazija, policistične bolesti, kongenitalni nefrotski sindrom). Postrenalni uzroci su: opstrukcija pijeloureteričnog vrata (hidronefroza), opstrukcija ureterovezikalnog spoja (megaureter), valvula stražnje uretre (megacista, ureterohidronefroza), vezikoureteralni refluks, ureterokela, konkrementi, krvni ugrušci, vanjska kompresija uretera. U dijagnostičkim postupcima najvažniji je kriterij osmolalnost urina i plazme (Slika 1). Za osmolalnost urina može eventualno poslužiti specifična težina jutarnjeg urina, koja ako je blizu 1,005 govori za nisku osmolalnost te upućuje na renalni ili postrenalni uzrok. Osmolalnost plazme može se orijentacijski izračunati po formuli: 2 natrij + kalij + ureja + glukoza (mmol/l). Kriterij veličine bubrega (pregled ultrazvukom ili eventualno RTG abdomena nativno) pokazuje razliku AZB prema egzacerbaciji prethodne bubrežne bolesti u koje su bubrezi pretežito mali. Mora se isključiti opstrukcijska nefropatija. Količina natrija u jednoj porciji urina dobro razlikuje prerenalnu azotemiju uz prisutno stanje "urednog" natrija u serumu bez značajnije hiperhidracije, a također renalno zatajenje u glomerulskim bolestima, od najčešćeg uzroka - ATN-a.

3 KLINIČKA SLIKA KRONIČNOG ZATAJENJA BUBREGA Uznapredovalo KZB karakterizirano je postupnim gašenjem egzokrinih i endokrinih funkcija te poremećajem izoosmije i izohidrije. U početku su smetnje nespecifične (brzo umaranje, kronični umor, inapetenca, glavobolja), a simptomi i znaci od strane zahvaćenih organskih sustava uključuju sivkastoblijedu kožu (anemija, toksično djelovanje na koštanu srž, urokrom), bolove u kostima, svrbež, poliuriju, polidipsiju, nikturiju, enurezu, edeme, sklonost krvarenju i infekcijama, zaostatak u rastu, bubrežnu koštanu bolest. Uz to se javljaju i hipertenzija, proljevi i krvarenja iz probavnog sustava, grčevi mišića, konvulzije, kardijalna dekompenzacija. POREMEĆAJ VODE I ELEKTROLITA Voda Bubrežna regulacija izlučivanja vode oštećuje se tek kasno u tijeku napredovanja bubrežne bolesti, tako da bolesnici s glomerulskom filtracijom od 5 ml/ min/1,73 m 2 još mogu održati ravnotežu vode. Bolesnici sa nižom glomerulskom filtracijom u stanju su izlučiti unijetu vodu, ali je vrijeme za to znatno produženo (10). Nastaje izostenurija, te bolesnik izlučuje urin jednakog osmolaliteta kao plazma uslijed gubitka sposobnosti koncentriranja mokraće. Podjednako slabo podnosi i manjak i višak unosa vode. U slučaju premalenog unosa dolazi do brzog razvoja dehidracije, dok u slučaju prekomjernog uzimanja vode dolazi do retencije vode i hiponatrijemije, odnosno trovanja vodom. Zbog pojave izostenurije, javiti će se nokturija - pojačano izlučivanje mokraće noću, zbog čega neka djeca, koja su uspostavila kontrolu mokrenja, mogu ponovno početi mokriti u krevet - sekundarna enureza. Nestanak nokturije upućivati će prije na daljnje pogoršanje funkcije bubrega nego na poboljšanje. Sve do terminalnog stupnja bubrežnog zatajenja (peti stadij) ograničenje vode nije potrebno, jer je potreba za njom regulirana centrom za žeđ u mozgu, te djeca mogu uzimati vodu po volji. Oprez je potreban u djece sa smanjenom koncentracijskom sposobnosti bubrega (tubulointersticijske bolesti bubrega) i u dojenčadi, koja ne mogu sama utažiti osjećaj žeđi. Jednima i drugima biti će potrebne dodatne količine vode. Natrij Glavni kation izvanstanične tekućine je natrij čija koncentracija u plazmi iznosi oko 140 mmol/l. Natrij regulira osmolarnost tjelesnih tekućina, a time i krvni tlak. Bubreg može održavati ravnotežu natrija sve dok mu preostala funkcija ne padne ispod 10% od normale. Tada se zbog prekomjernog unošenja soli mogu javiti edemi, hipertenzija i kardijalna dekompenzacija. Dehidracija i hipotenzija javljaju se u slučaju naglog smanjenja natrija u prehrani ili upotrebe diuretika u terapiji, jer se bubreg slabo prilagođava i naglom smanjenu unosa natrija. Većina je djece, međutim, u ravnoteži metabolizma natrija, jer uzima umjereno slanu hranu. U djece u koje postoje edemi, hipertenzija ili kardijalna dekompenzacija, potrebno je ograničiti unos soli (0,1-1 mmol/kg/dan; 17 mmol NaCl = 1 g), uz uvođenje terapije furosemidom. Ne treba zaboraviti da je češća pogreška nepotrebno ograničavanje soli nego njezino slobodno uzimanje. Kalij Dok je natrij glavni kation izvanstanične tekućine, a u stanicama ga ima vrlo malo, s kalijem je upravo obrnuto: u izvanstaničnoj tekućini je koncentracija kalija niska (4,0 do 5,6 mmol/l), dok je u stanicama oko 150 mmol/l. Kako ne postoji mogućnost mjerenja ukupne zalihe kalija u organizmu, pouzdajemo se u lako mjerljivu koncentraciju kalija u plazmi, iako treba znati da ona ne odražava uvijek veličinu ukupne zalihe kalija. Kada ukupna glomerulska filtracija padne ispod 30% od normale, sposobnost izlučivanja kalija postaje ograničena i javlja se hiperkalijemija. O hiperkalijemiji je riječ kada koncentracija kalija u plazmi prijeđe 6,0 mmol/l. U djece s kroničnim bubrežnim zatajenjem, u koje ne postoji brza eliminacija kalija bubregom treba ograničiti čokoladu, suho i koštunjičavo voće, sokove, krumpir, rajčicu. Uz koncentraciju kalija veću od 7 mmol/l javljaju se trnci u rukama i nogama (parestezije), usporenje srčanog ritma (bradikardija) sve do teških srčanih aritmija. Vrijednosti kalija iznad 8 mmol/l opasne su po život, jer mogu dovesti do zatajenja rada srca. Hiperkalijemija može biti kontrolirana dijetnim režimom: izbjegavanjem namirnica s većom količinom kalija, dodavanjem oralnih alkalinizirajućih pripravaka, te uzimanjem otopljenog praška kationskih izmjenjivačkih smola koje vežu kalij u crijevu. Nekontrolirano davanje diuretika, kao povraćanje i proljev mogu uzrokovati hipokalijemiju. Ova se očituje mišićnom slabošću, oslabljenim tetivnim refleksima, opstipacijom i meteorizmom, poremećajima u srčanom ritmu, povećanom osjetljivošću srca na neke lijekove (digitalis). U teškim iscrpljenjima zalihe kalija dolazi do prestanka rada muskulature za disanje. U slučajevima hipokalijemije potrebno je dodavati kalij u obliku kalijevog klorida ili kalijevog citrata. Dugotrajni nedostatak kalija može biti i uzrok zaostajanja u rastu. Kalcij i fosfor Kada se glomerulska filtracija smanji ispod 30-50% od normale dolazi do retencije fosfata u serumu što "fenomenom ljuljačke" snižava koncentraciju kalcija u serumu. Stoga se pri klirensu kreatinina nižem od 50 ml/min/1,73 m 2 mora smanjiti unos fosfata hranom. Fosfati se nalaze u mnogim namirnicama, posebice mlijeku i mliječnim prerađevinama. Kao odgovor na visoke vrijednosti fosfata i niske vrijednosti kalcija u serumu dolazi do pojačanog stvaranja parathormona i razvoja sekundarnog hiperparatireoidizma - najčešće koštane komplikacije u kroničnom bubrežnom zatajenju (11, 12). Pojačanim djelovanjem parathormon će normalizirati vrijednosti fosfora i kalcija u plazmi, ali će iz kostiju "izvlačiti" kalcijske soli, te će se razviti koštana bolest nazvana renalna osteodistrofija. Njoj će pridonijeti i smanjeno stvaranje aktiviranog oblika vitamina D bubregom, jer će biti smanjena i apsorpcija kalcija iz crijeva, što će pogodovati daljnjoj hipokalcemiji. Renalna osteodistrofija označava koštane promjene koje nastaju uslijed gore opisanih metaboličkih poremećaja: javljaju se bolovi u kostima, spontani prijelomi, rahitična krunica, izbočenje 167

4 frontalnih kostiju lubanje, savijanje femura i tibija i ostale koštane deformacije tipične za rahitis. Na radiološkom nalazu vidljiva je demineralizacija kostiju, karakteristično razrjeđenje kosti prstiju ruku, stvaranje cističnih šupljina u kostima. Zbog renalne osteodistrofije rast je usporen, a konačna dosegnuta visina manja je nego u zdrave djece. Hiperfosfatemija se može kontrolirati upotrebom adaptiranih mlijeka s niskom količinom fosfata, dijetom siromašnom fosfatima i/ili primjenom oralnih vezača fosfata kao što je kalcijev karbonat. Aluminijev hidroksid, iako je dobar vezač fosfata, ne preporučaju se u djece, jer aluminij može dovesti do kroničnog trovanja. Ovo će se očitovati osteomalacijom i neurološkim promjenama kao što je encefalopatija i demencija. Ako i nakon korekcije serumskog fosfora kalcij u serumu ostane nizak mogu se pridodati oralni pripravci kalcija - kalcijev glukonat i kalcijev laktat. U kombinaciji s davanjem kalcijevih pripravaka daje se i aktivni vitamin D, najčešće je to kalcitriol. Terapija se započinje s 0,25 µg/ dan. Doza se postepeno povećava, ali pod kontrolom liječnika nefrologa. Primjenjuje se i alfa-diol. U slučaju visokog kalcija kao vezač fosfata zadnjih godina koristi se sevelamer, u djece iznad 8 godina. Ako se konzervativnom terapijom ne uspije suzbiti sekundarni hiperparatireoidizam preostaju još operacijski zahvat tzv. subtotalna paratireoidektomija ili sklerozacija paratireoidnih žlijezda. 168 UREMIČKI TOKSINI Uremični toksini su raznorodna skupina tvari koja se nagomilava uslijed smanjene bubrežne funkcije. Većinom su to dušikove supstance i razgradni produkti metabolizma bjelančevina. Simptomi se javljaju kada ureja u plazmi prijeđe 35 mmol/l, što obično označava pad bubrežne funkcije ispod 20% od normale. Javljaju se umor, glavobolja i povraćanje. Razgradnjom ureje u slini nastaje amonijak, te bolesnici imaju zadah iz ustiju po urinu, a češći su i želučani vrijedovi. Ureja iz znoja kristalizira se na koži u poodmaklom stupnju bolesti, tvoreći uremičko inje. Ostali, toksini uremije su "srednje molekule" odnosno razgradni produkti bjelančevina - polipeptidi i drugo (molekularne mase Daltona). Oni koče stvaranje crvenih krvnih stanica - eritrocita u koštanoj srži i oštećuju funkciju trombocita. I parathormon se smatra toksinom uremije, jer osim što koči eritropoezu i ometa funkciju trombocita, također djeluje neurotoksično, ubrzava razgradnju bjelančevina i povećava osjetljivost na infekcije oštećujući funkcije bijelih krvnih stanica (11, 13). ANEMIJA U KRONIČNOM BUBREŽNOM ZATAJENJU U djece s kroničnim bubrežnim zatajenjem anemija je česta. Nastaje poglavito zbog smanjene proizvodnje eritropoetina u kronično oštećenom bubregu, ali i zbog nedovoljnog unosa željeza i folne kiseline. Eritropoetin je hormon koji se stvara u bubrezima i glavna mu je zadaća poticati stvaranje i sazrijevanje stanica crvene krvne loze u koštanoj srži. U većine djece vrijednost eritropoetina je snižena ili je smanjena vezanost na njegove receptore u koštanoj srži (14, 15). Novo poglavlje u liječenju anemije otvorilo se primjenom humanog, rekombinantnog eritropoetina (alfa ili beta eritropoetin), koji se daje potkožnom injekcijom. Cilj davanja eritropoetina je održavati hemoglobin iznad vrijednosti 90 do 110 g/l. Prednosti ove terapije su višestruke: izbjegava se transfuzija krvi i time se smanjuje rizik senzibilizacije na antigene HLA sustava ali se smanjuje i rizik prijenosa virusnih infekcija. Uz bolju krvnu sliku poboljšava se i apetit djeteta, kao i njegova fizička i psihička aktivnost i san. Obvezni minimum pretraga prije započinjanja terapije eritropoetinom sadrži: hemoglobin i hematokrit; retikulocite; srednji korpuskularni volumen eritrocita; zasićenje transferina; feritin u serumu; stolicu na okultno krvarenje. U početnoj fazi eritropoetin se dozira 50 do 150 i.j./kg tjedno u 2 do 3 doze. Uz eritropoetin se često daje i željezo. Eritropoetin se daje u djece na hemodijalizi i peritonejskoj dijalizi ali i u bolesnika s kroničnim bubrežnim zatajenjem i klirensom kreatinina ispod 35 ml/min/1,73 m 2 (pred dijalizna djeca). Danas postoje i pripravci koji se daju 1 mjesečno (darbepoetin). HIPERTENZIJA Hipertenzija je vrlo česta komplikacija. Prvenstveno je uzrokovana preopterećenjem tekućinom, odnosno zadržavanjem vode i soli u organizmu, tzv. hipervolumna hipertenzija. Od koristi će stoga na prvom mjestu biti ograničenje soli (na 2 do 3 g dnevno) i tekućine, kao i primjena diuretika (furosemid, 1 do 5 mg/kg/dan). Davanje antihipertenziva potrebno je kod jače izražene hipertenzije. Ona može nastati i zbog poremećaja renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava u bubregu. Tada se često daju inhibitori stvaranje renina. To je hiperreninska hipertenzija i javlja se u oko 20% bolesnika. Postoji povišen krvni tlak u djece i zbog povećane aktivnosti simpatičkog sustava - neurogena hipertenzija (5-10%). RAST I RAZVOJ DJETETA Više od polovine djece s kroničnim bubrežnim zatajenjem su niža od prosječne visine u odnosu na dob. Problemi vezani uz zaostatak u rastu važni su u adaptaciji te djece na okolinu. Višestruki su uzroci usporenog rasta. Djeca s kroničnim bubrežnim zatajenjem zbog nedovoljne aktivnosti ne uzimaju dovoljno hrane, ne uzimaju dovoljno kalorija ili imaju poremećaj biokemijskih nalaza krvi. Djeca su stoga mršava, s izrazito smanjenom količinom potkožnog masnog tkiva. I infekcije svojim kataboličkim djelovanjem doprinose sporijem rastu i razvoju. Poseban je problem renalna osteodistrofija kojoj je jedna od značajki poremećaj zone rasta dugih kostiju, ali i iskrivljenje dugih kostiju zbog rahitisa ili osteomalacije. Usporenom rastu doprinosi i kronična anemija. Teže su zahvaćena mlađa djeca, zbog veće brzine rasta i većih potreba za pravilnom ishranom. Usporen rast obično je povezan sa zakašnjelim koštanim dozrijevanjem, kao i kasnijim spolnim dozrijevanjem. Kod

5 neke djece na dijalizi koštano dozrijevanje može biti i ispred kronološke dobi, čime će daljnji potencijal rasta u visinu biti ograničen. Nakon transplantacije bubrega, u djece u koje je koštana dob veća od 12 godina daljnji rast biti će slabiji (16, 17). Rast djeteta s kroničnim bubrežnim zatajenjem može se potpomoći davanjem humanog rekombinantnog hormona rasta u dozi 1 i.j./kg dnevno potkožnom injekcijom. Rezultati su dobri i u djece na hemodijalizi ili peritonejskoj dijalizi. Dvojbena je primjena hormona rasta kod djece s transplantiranim bubregom, jer ima dokaza koji govore u prilog induciranja akutnog odbacivanja presađenog bubrega čak u 30-40% bolesnika. Evaluirajući čimbenike zastoja rasta u KZB koji su dostupni terapiji: kronična acidoza; renalna osteodistrofija; hipertenzija; abnormalni hormonalni metabolizam; proteinsko/kalorijska malnutricija. Rezimiramo razmatranja o dijagnostici i liječenju: Razlozi acidoze su smanjeno stvaranje amonijaka (GF <50%), smanjeno izlučivanje H-iona (GF <25%), preveliki unos bjelančevina, zadržavanje kiselina, preveliki unos fosfata. Kronična acidoza utječe na metabolizam kostiju odnosno stvara demineralizaciju (izlazak bikarbonata iz matriksa kostiju). Javlja se mučnina, anoreksija i letargija. Liječenje s natrijevim bikarbonatom. Renalna osteodistrofija uzrokuje smanjenje konačne visine zbog usporenja rasta povezanog s koštanom maturacijom i deformitete dugih kostiju. Značajna je diskrepancija između rasta i koštane zrelosti. Klinička slika renalne osteodistrofije uključuje bolove u kostima, spontane prijelome, rahitičnu krunicu, izbočenje frontalnih kostiju lubanje savijanje femura, tibija, kosti podlaktice. Radiološki se nalazi demineralizacija, razrjeđenje kosti prstiju, cistične šupljine Slika 2. Postupnik obrade kroničnog zatajenja bubrega Figure 2 Diagnostic algorhytm of chronic renal failure (pseudociste). Liječenje s kalcijevim vezačima fosfata, kalcitriolom, vitaminom D3 i/ili sevelamerom. Hipertenzija nastaje u 70% slučajeva zbog preopterećenje tekućinom (regulirati sadržaj vode i soli u prehrani, sol ograničiti na 2-3 g, furosemid), u 20-25% riječ je o poremećaju renin-angiotenzin-aldosteron sustava (primjenjuju se ACE inhibitori ili antagonisti ATII receptora), a u ostalim slučajevima je poremećen neurogeni sustav (beta blokatori) (10). Liječenje je u kompleksnom pristupu antihipertenzivima često u kombinaciji. Neadekvatna koncentracija cirkulirajućih hormona i promijenjen učinak na razini ciljnih tkiva dovode do endokrinih poremećaja u KZB. Povećane su koncentracije polipeptidnih hormona (inzulin, parathormon, prolaktin) zbog smanjene renalne i ekstrarenalne eliminacije, smanjene su koncentracije eritropoetina i 25- OH i 1,25 di-oh vitamina D3 zbog smanjenja bubrežne mase i suprimirajućeg učinka uremičkog miljea (11, 17). Također su snižene koncentracije ekstrarenalnih hormona (direktno toksično oštećenje žlijezde, nedostatni stimulus gornjeg djela hormonske osi, smanjen odgovor žlijezde (testistestosteron; ovarij-estradiol). Zahtjeva konzultacije dječjih endokrinologa i ginekologa. Uzroci malnutricije su: anoreksija uzrokovana uremijom i acidozom, smanjen osjet okusa zbog manjka cinka, kataboličko stanje i razgradnja mišića, endokrini poremećaji, katabolizam uzrokovan dijalizom (18). Za procjenu stanja uhranjenosti potrebno je mjeriti tjelesnu masu, visinu, opseg glave (djeca <2 god.), opseg i debljinu kožnog nabora nadlaktice, mjesečno mjeriti visinu i težinu u ambulantnih bolesnika te kontrolirati laboratorijske nalaze kalija, natrija, kalcija, fosfora, ureje, kreatinina, glukoze, albumina. Postoje medicinski dijetalni pripravci, vitamini i upute o kalorijskoj i proteinskoj prehrani. DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI U KRONIČNOM ZATAJENJU BUBREGA Kronično zatajenje bubrega (KZB) karakterizira postepeno definitivno uništavanje nefrona bez obzira na uzrok. Karakterizirano je smanjenjem glomerulske filtracije i povišenjem kreatinina, 169

6 ostalih dušičnih tvari u serumu, te poremećajem elektrolita i acidobazne ravnoteže. Preostali nefroni rade u uvjetima promijenjene hemodinamike: povećava se glomerulska filtracija po pojedinom nefronu (kompenzacijska hiperfiltracija), povećava se glomerulski kapilarni protok krvi, povišeni sustavni krvni tlak prenosi se na glomerulske kapilare što dovodi do njihova mehanička oštećenja. Posljedica je sklerozacija glomerula, a proces se nastavlja tijekom više mjeseci ili godina, pa i onda kada je osnovna bolest stavljena pod kontrolu (19). U završnoj fazi dovodi do potpunog gubitka nefrona. U algoritmu obrade (Slika 2) osnovne su dvije postavke: utvrditi kroničnu prirodu bolesti i aktualni stupanj oštećenja egzokrine i endokrine funkcije oba bubrega; odrediti etiologiju kronične bubrežne bolesti, kako bi se moglo djelovati medikamentozno u glomerulskih bolesti ili kirurški u kongenitalnih anomalija urotrakta. U osobnoj anamnezi treba obratiti pažnju na: proteinuriju, hipertenziju, zastoj u rastu, recidivne uroinfekcije. U familijarnoj anamnezi treba ispitati postojanje mogućih nasljednih bolesti (Alportov sindrom, policistične bubrežne bolesti, nefronoftiza ). Fizikalni pregled uključuje prisutnost anemije, hipertenzivnih očnih ili žilnih promjena, smanjeni rast, rahitis. Veličina bubrega učinjena ultrazvukom može odrediti kronicitet kad postoje mali ili skvrčeni bubrezi, ali normalna veličina ili veliki bubrezi ga ne isključuju. Radiološka obrada uključuje RTG zapešća i šaka s prstima (koštana dob i mogući znaci renalne osteodistrofije), eventualno RTG ključnih kostiju i dugih kostiju. Laboratorijska određivanja uključuju: SE, CRP, kompletnu krvnu sliku, trombocite, retikulocite, kalij, natrij, kalcij, fosfor, alkalnu fosfatazu, ureju, kreatinin, urat, bilirubin, transaminaze, glukozu, acidobazni status, ukupne bjelančevine, kolesterol, triglicedride, parathormon, urin, urinokulturu. 170 Slika 3. Postupnik liječenja akutnog zatajenja bubrega Figure 3 Treatment algorhytm of acute renal failure Rezidualna bubrežna funkcija određuje se klirensom endogenog kreatinina (ml/min/1,73 m 2 ). Moguća je i primjena Schwartzove formule (uobičajena u anglosaksonskim zemljama), pomoću koje se iz serumskog kreatinina (mg/dl) i visine u cm, uz koeficijent prema dobi djeteta procjenjuje glomerulsku filtraciju (GFR-Glomerular filtration rate), bez skupljanja 24 satnog urina (20, 21). GFR= k (visina/kreatinin u serumu) Legenda: k (ovisna o mišićnoj masi): nedonoščad kroz prvu godinu = 0,33; djeca rođena na termin kroz prvu godinu = 0,45; djeca i adolescentne djevojke = 0,55; adolescentni dječaci = 0,70) Unutar pedijatrijske nefrološke zajednice definicija KZB najčešće je karakterizirana glomerulskom filtracijom manje od 75 ml/min/1,73 m 2. Radna grupa K/DOQI definira KZB u odraslih i djece starije od 2 godine kao: strukturalna ili funkcionalna abnormalnost bubrega koja traje više od 3 mjeseca bez obzira na glomerulsku filtraciju, ali postoje znaci oštećenja bubrega (abnormalnosti u sastojcima krvi ili urina ili abnormalnosti na slikovnim prikazima). Uključuje glomerulsku filtraciju manju od 60 ml/min/1,73 m 2. Naše pedijatrijsko nefrološko društvo prihvaća slijedeće kriterije za stupnjevanje KZB, a trajanje treba biti više od 3 mjeseca, no dovoljan je kriterij oštećenja bubrega i smanjena glomerulska filtracija (22). Stadiji kronične bubrežne bolesti prema GFR neovisno o primarnoj bolesti bubrega (K/DOQI, 2004): I. stadij - normalna GFR (> ili = 90 ml/min/1,73 m 2 ) II. stadij -GFR između III. stadij -GFR između IV. stadij - GFR između V. stadij - GFR <15 Klasični stupnjevi zatajenja bubrega bili su: blago KZB (GFR 50-80% od normale), umjereno (GFR 25-50%), teško (GFR <25%) i završni (terminalni) stadij KZB-a (GFR <10%). Ovi stupnjevi se sada napuštaju od strane Hrvatskog društva za pedijatrijsku nefrologiju Hrvatskog liječničkog zbora. Po novim prihvaćenim kriterijima I. stupanj zatajenja bubrega zahvaća i bolesnike s jednim bubregom, bez obzira da li je jedan odstranjen operativno, ili postoji urođena age-

7 nezija, aplazija ili afunkcija. Drugi stadij obuhvaća djelom i stavove naše pedijatrijske zajednice i principa K/DOQI evaluacije i jasni su znak početnog KZB. POSTUPNIK LIJEČENJA AKUTNOG ZATAJENJA BUBREGA U DJECE Nakon prepoznavanja AZB porastom kreatinina i ureje u serumu potrebno je razmotriti diurezu (Slika 3). Oligurija u djece je diureza <1 ml/kg/sat, a anurija diureza <0,5 ml/kg/sat. Neoligurično zatajenje bubrega karakterizirano je porastom dušičnih tvari uz održanu diurezu (1-5 ml/kg/sat), a javlja se u 20-30% ukupnog AZB. Treba uzeti u obzir i metaboličke promjene kao: hiponatremiju, hiperkalijemiju, hipokalcemiju, hipermagnezemiju, hiperfosfatemiju, hiperuricemiju, pojačani katabolizam i acidozu, te stanje udružene sepse (23). Testovi tubulske funkcije omogućavaju razlikovanje prerenalnog od renalnog uzroka i time doprinose određivanju daljnje terapije. Najvažniji su: Kreatinin U rin /P lazma mmol/l Indeks bubrežnog zatajenja (Na urin / kreatinin urin/plazma ) >40 - prerenalno zatajenje; <20 - oligurično ili neoligurično <1 - prerenalno zatajenje >2 - oligurično ili neoligurično Frakcija ekskrecije filtriranog natrija (Fe Na %) Na urin/plazma : kreatinin urin/plazma 100 <1% - prerenalno zatajenje >2% - oligurično ili neoligurično Prema ovim nalazima, a sukladno s kliničkom simptomatologijom koja mora isključiti plućni edem i visoku hipervolumnu hipertenziju, aplicira se odgovarajuća tekućina ml/kg kroz 2-4 sata. U slučaju perzistencije azotemije uz smanjenu ili održanu diurezu treba učiniti tijekom slijedeća 4 sata dodavanje tekućine uz furosemid i.v. Oprez kod zastojnih plućnih promjena, perikardijalnog izljeva i većih perifernih edema. Povećanjem diureze može doći do postupnog sniženja azotemije i oporavka, a ako se nastavi oligurija treba razmotriti konzervativno liječenje (uz restrikciju tekućine i modulaciju metaboličkih promjena) ili se odlučiti za jednu od tehnika dijalize (10, 24). Indikacije za dijalizu su: Laboratorijski znaci: ureja u serumu >30 mmol/l u male djece, odnosno >40 u djece >13 god; hiperkalijemija >6,5 mmol/l u male djece, odnosno >6,0 u djece >13 god; dekompenzirana metabolička acidoza (ph <7,20); hiperfosfatemija (fosfat >3,0 mmol/l). Klinički znaci: anurija >24 sata s brzim porastom kreatinina, ureje i kalija rezistentna na primjenu furosemida, noradrenalina, dopamina ili dobutamina >4 sata; klinički znaci akutnog uremičkog sindroma; hiperhidracija sa znacima zatajenja srca, plućnim zastojem ili edemom mozga; hipertenzivne krize; konvulzije/koma; hiperkataboličko stanje; odstranjenje tekućine za optimalnu ishranu, lijekove, transfuzije; septička stanja: sindrom sustavnog upalnog odgovora ili višestruko zatajenje organa. U vjerojatnom AZB treba uvijek razmotriti slijedeće postavke: postavljanje točne dijagnoze, određivanje uzroka, prepoznavanje lako reverzibilnih slučajeva, predviđanje i prepoznavanje komplikacija, primjenjivanje odgovarajućeg liječenja: konvencionalnog (konzervativnog) ili dijalize. Bolje je primijeniti dijalizu u ranijem stadiju, a ne čekati krajnji razvoj AZB-a konvencionalnom terapijom, jer ranija primjena jedne od metoda dijalize u visokodiferenciranim centrima omogućuje bolje preživljenje djece i smanjenje komplikacija. Metode dijalize su: intermitentne: klasična hemodijaliza (HD) kontinuirane: putem krvno-žilnog pristupa intravenskim kateterima (veno-venska hemofiltracija i njene modifikacije) ili putem peritonejskog katetera (peritonejska dijaliza). Hemodijaliza ostvaruje brzu korekciju poremećaja vode, elektrolita i dušičnih tvari u kratkom vremenu (2-4 sata). Uvjet je hemodinamska stabilnost bolesnika (2, 24, 25). Kontinuirane veno-venske metode postižu relativno brzu korekciju vode, ali elektrolita i dušičnih supstancija u duljem periodu (12-24 sata). Posebne su mogućnosti primjene u hemodinamski nestabilnih bolesnika, koji imaju udruženo septičko stanje ili višestruko zatajenje organa (26-30). Peritonejska dijaliza ostvaruje polaganu ali postupnu i trajnu korekciju poremećaja vode, elektrolita i povišenih dušičnih supstancija. Može se primijeniti i u hemodinamski nestabilnih bolesnika, a omogućuje primjenjivost u raznim uvjetima. Odjeli ne moraju biti visoko specijalizirani, ali treba imati na raspolaganju odgovarajuće educirano osoblje i potrošni materijal (31-34). Omogućuje pouzdan i siguran transport bolesnika na pretrage, zahvate ili u drugi centar. Prema razmatranju cijena/korist najpovoljnija je peritonejska dijaliza, zatim hemodijaliza te kontinuirana venovenska hemolfiltracija. POSTUPNIK POČETKA LIJEČENJA DIJALIZOM U KRONIČNOM ZATAJENJU BUBREGA Sniženje funkcije bubrega ispod 25% odnosno kada klirens kreatinina iznosi <25 ml/min/1,73 m 2 teško je zatajenje bubrega i treba razmotriti uz medikamentozno liječenje i primjenu liječenja jednom od metoda dijalize (hemodijalizom ili kroničnom peritonejskom dijalizom) (Slika 4). Početak liječenja dijalizom određuje pad klirensa endogenoh kreatinina ispod 15 ml/min/1,73 m 2 i on je najčešći u našim krajevima. Ovisno o pokazateljima uhranjenosti: albumin, prealbumin, feritin i drugi, liječenje će u slaboj ishranjenosti početi ranije, a u dobroj uhranjenosti može se čekati da klirens dođe ispod ml/min/1,73 m 2 (11, 35). 171

8 Radi bolje procjene početka primjene dijalize mogu nam pomoći dvije formule. Za procjenu stanja uhranjenosti i uzimanje dostatnih bjelančevina služi nam za određivanje - proteinski ekvivalent pojave dušika u urinu, normaliziran na idealnu tjelesnu masu (npna-normalised Protein equivalent of Nitrogen Appearance). On znači količinu katabolizma bjelančevina (PCR-Protein Catabolism Rate) određivanjem ureje (odnosno dušika) kao razgradnog produkta svih uzetih bjelančevina tijekom 24 sata. U slučaju niske količine bjelančevina <0,8 g/kg/dan javlja se pothranjenost i tada su kliničke komplikacije kronične uremije znatno više izražene nego kada se može uzimati dovoljno bjelančevina. Formula je: PNA (g/dan)=10,76 (0,69 UNA+1,46) UNA ukupni dušik u urinu g/dan Druga formula kao nadopuna klirensu kreatinina radi bolje procjene preostale bubrežne funkcije je određivanje tjednog klirensa ureje odnosno Kt/V ureja što je nativni klirens ureje normaliziran na volumen njene distribucije (36, 37). Formula je: Slika 4. Postupnik liječenja kroničnog zatajenja bubrega Figure 4 Treatment algorhytm of chronic renal failure 172 Kt/V ureja K=klirens ureje ml/min/1,73 m 2 ; t=vrijeme u minutama (dnevno je 1440 minuta, a tjedno minuta); V=volumen distribucije ureje u ml (u muških adolescenata iznosi 60% tjelesne težine a u ženskih 55%). Napomena: Urea klirens od oko 5 ml/min/1,73 m 2 praktična je granica početka liječenja bubrežnom nadomjesnom terapijom. Izračunava se Kt/V na dan ili tjedan, a vrijednost na tjedan određuje početak liječenja TZB (<2,0), ali vezano uz opterećenje tekućinom, malnutricijom i komplikacijama uznapredovalog KZB. Primjer: u muškog adolescenta, 12 godina TT 40 kg, uz klirens ureje od 5 ml/min/1,73 m 2 Kt/V iznosi dnevno 0,3 a tjedno 2,1 što je granična indikacija za dijalizu. Na slici 4 prikazan je postupnik započinjanja liječenja kroničnom dijalizom. Ovo je ujedno i indikacija za tzv. preventivnu transplantaciju bubrega (odnosno transplantaciju bubrega bez prethodne dijalize). Kada postoji podobni srodni davatelj može se učiniti transplantacija bubrega (nakon obrade i pripreme primatelja i davatelja), čime se dijete i roditelji ne opterećuju psihički i fizički prethodnom dijalizom. PREHRANA DJECE NA AKUTNOJ DIJALIZI U novorođenčadi i mlade dojenčadi prvih se dana preporučuje parenteralna prehrana, a zatim postupno unošenje mlijeka nazogastričnom sondom ili peroralno, radi postizanja pozitivna energijskog i proteinskog unosa. Prehrana treba sadržavati dovoljno kalorija, bjelančevina ili aminokiselina 2 g/kg/24 h, te eventualno i otopinu lipida parenteralno, a kasnije mliječnih formula obogaćenih s dekstromaltom i koncentriranijih od uobičajenih mlijeka. U starije dojenčadi i veće djece može se odmah započeti s visokokalorijskom prehranom, kako bi se spriječio katabolizam. U djece s tjelesnom težinom manjom od 15 kg, preporučuje se uzimanje 2-3 g/kg bjelančevina, 0,5-1 g/ dan natrija i kalija te 100 kcal/kg. U djece teške kg, bjelančevine se daju 1,5-2 g/kg, natrij i kalij 1-2 g/dan, a kalorije 65-90/kg. U veće djece bjelančevine se dnevno unose u količini 1 g/kg, natrij 2-3 g/dan, kalij oko 2 g/dan, a kalorije 40-65/kg. Za djecu koja su na peritonejskoj dijalizi unos bjelančevina može biti još veći, kako bi se nadoknadio njihov gubitak otopinom za dijalizu. U AZB-u eritropoetin se obično ne daje, jer treba vrijeme da počne djelovati, a doze trebaju biti visoke - oko j/kg tjedno. PREHRANA DJECE S KRONIČNOM BUBREŽNOM BOLESTI Zadaća prehrane djeteta s kroničnom bubrežnom bolesti je podmiriti energetske i druge nutritivne potrebe, ali i omogućiti rast i razvoj. Prosječna kalorijska potreba za uremično dijete iznosi 80 cal/kg/dan. Kalorijski unos može biti pokriven ugljikohidratima (šećer, pekmez, med, polimeri glukoze) i mastima - trigliceridima srednje dugih lanaca (uljima). Ako ne možemo osigurati

9 uredan oralni unos možemo se poslužiti i intermitentnim ili kontinuiranim noćnim hranjenjem kroz nazogastričnu sondu ili hranjenjem putem gastrostome u vrlo male djece (35, 38, 39). Bjelančevine iz hrane jedan su od čimbenika ubrzanja gubitka preostale bubrežne funkcije. Za razliku od masti i ugljikohidrata čijom razgradnjom nastaju voda i CO 2 koji se lako izlučuju plućima i kožom, razgradni proizvodi metabolizma bjelančevina izlučuju se bubregom. U bubrežnom zatajenju nagomilavaju se kao toksini uremije. Kako ne smijemo zanemariti potrebu djeteta za normalnim rastom bjelančevina možemo davati do 1,5 g/kg/dan. To moraju biti bjelančevine visoke biološke vrijednosti, što znači da će se njihovom razgradnjom prvenstveno oslobađati esencijalne aminokiseline. Od namirnica to su: jaja, mlado meso, riba i mlijeko. Za dojenčad su pogodni tvornički pripravci sa smanjenim udjelom fosfora uz bjelančevine visoke biološke vrijednosti. Restrikcija hrane koja sadrži fosfor ujedno snižava i unos kalcija, te je potrebna dodavati kalcij 0,5-l,0 g/dan. Prehrani se trebaju dodavati i vitamini topivi u vodi koji u ove djece mogu nedostajati (piridoksin, folna kiselina i C vitamin). Dodaje se i željezo, eventualno i cink u slučaju nedostatka. D vitamin se administrira individualno, dok se vitamini A, K i E ne trebaju dodavati u prehranu. Postoji balansirana, tvornički pripremljena, hrana sa svim potrebnim sastojcima u malom volumenu (medicinska hrana). ZAKLJUČAK Pravovremenim i ispravnim postavljanjem dijagnoze akutnog zatajenja bubrega i udruženog zahvaćanja drugih organskih sustava, predviđanjem i otklanjanjem komplikacija mogu se uspješno liječiti ova ozbiljna stanja u bolesnika dječje dobi (40). Liječenje kronične bubrežne bolesti svodi se na dva osnovna pristupa (18, 41): prevenciju i liječenje reverzibilnih uzroka bubrežne disfunkcije: hipovolemije, infekcija, izbjegavanje nefrotoksičnih lijekova (nesteroidnih anti-upalnih lijekova, radioloških kontrastnih sredstava, aminoglikozida, ciklosporina, taktrolimusa), usporenje progresije bubrežnog zatajenja (ACE inhibitori ili blokatori angiotenzin II receptora); prevenciju i liječenje komplikacija kronične bubrežne bolesti: ravnotežu natrija i intravaskularnog volumena, homeostazu kalija, homeostazu acidobazne ravnoteže, renalnu osteodistrofiju (sekundarni hiperparatireoidizam, adinamičku koštanu bolest, osteomalaciju), povišen krvni tlak, anemiju, dislipidemiju, prehranu (kalorije i dobru ravnotežu bjelančevina), endokrinološke faktore (hipotireozu, smanjeni rast) te neurokognitivni razvoj (psihološku potporu). Izbor metode nadomještanja bubrežne funkcije ovisi o znanju, iskustvu i dostupnosti novih tehnologija. Važna je maksimalna suradnja zdravstvenih timova i trajno usavršavanje osoblja u jedinicama intenzivnog liječenja i centrima za dijalizu. Još uvijek se češće liječenje u AZB vrši peritonejskom dijalizom, zatim hemodijalizom, ali kontinuirane metode nalaze svoje mjesto u kliničkoj praksi. U liječenju terminalnog zatajenja bubrega tendencije su da se peritonejskom dijalizom liječi ⅔ bolesnika, a ⅓ preventivnom transplantacijom ili hemodijalizom. LITERATURA 1. Puretić Z. Akutno zatajenje bubrega. Paediatr Croat. 1998; 42 (Suppl 1): Puretić Z, Hemodijaliza i peritonejska dijaliza u liječenju akutnog zatajenja bubrega. U: Ljutić D, Rumboldt Z, ur. Akutno zatajenje bubrega. Split: Slobodna Dalmacija 1995; Benfield MR, Bunchman TE. Management of acute renal failure. U: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, ur. Pediatric Nephrology. 5. izd. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins 2004; Smetiško A, Puretić Z, Glavaš-Boras S. Dijaliza. U: Živković R, Oberiter V, Vrhovac B, ur. Povijest internističkih struka u Hrvatskoj. Zagreb: Akademija medicinskih znanosti 1998; Lindholm B, Heimbuerger O, Stenvinkel P, Bergstoem J. Uremic toxicity. U: Kopple JD, Massry SG, ur. Nutritional Managenment of Renal Disease, 2. izd. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins 2004; Rees L, Webb NJA, Brogan PA. Acute renal failure. U: Rees L, Webb NJA, Brogan PA, ur. Paediatric nephrology. Oxford: Oxford university press 2007; Mian AN, Mendley SR. Acute dialysis in children.u: Henrich WL, ur. Principle and Practice of Dialysis. 3. izd. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins 2004; Puretić Z. Osobitosti nadomještanja bubrežne funkcije u djece s akutnim poremećajima. Pedijatrija Danas 2007; 3: DeRossi SS, Cohen SG. Bolesti bubrega. U: Greenberg MS, Glick M, ur. Burketova oralna medicina, 10. Izd (Mravak-Stipetić M, ur. 1. hrvatskog izdanja). Zagreb: Medicinska naklada 2006; Warady BA, Bunchman TE. Renal replacement therapy in children. U: Hoerl WH, Koch KM, Lindsay RM, Ronco C, Winchester JF, ur. Replacement of renal function by dialysis, 5. izd. Dordrecht: Kluwer Academic publishers 2004; Rees L, Webb NJA, Brogan PA. Chronic renal failure. In. Rees L, Webb NJA, Brogan PA, eds. Paediatric nephrology. Oxford: Oxford university press 2007; Wesseling K, Salusky IB. Vitamin D in children on dialysis. Perit Dial Internat 2007; 27: Fisch BJ. The patient with chronic renal disease. U: Schrier RW, ur. Manual of nephrology, 5 izd. Philadelphia: Lippincot Williams and Wilkins 2000; Warady BA, Ho M. Morbidity and mortality in children with anemia at initiation of dialysis. Pediatr Nephrol 2003; 18: Koshy SM, Geary DF. Anemia in children with chronic kidney disease. Pediatr Nephrol 2008; 23: Vimalachandra D, Craig JC, Cowell C, Knight JF. Growth hormone for children with chronic renal failure. Cochrane Database Syst Rev 2001; CD Mahesh S, Kaskel F. Growth hormone axis in chronic kidney disease. Pediatr Nephrol 2008; 23: Švel I, Grgurić J. Zaštita djeteta s kroničnom bubrežnom insuficijencijom. U: Švel I, Grgurić J, ur. Zdravstvena zaštita kronično bolesnog dijeteta. Zagreb: Barbat 1998; Lameire N, Van Biesen W, Valnholder R, Churchill D. Preservation of native renal function at different stages of renal impairment. U: Hoerl WH, Koch KM, Lindsay RM, Ronco C, Winchester JF, ur. Replacement of renal function by dialysis, 5. izd. Dordrecht: Kluwer Academic publishers, 2004;

10 20. Schwartz GJ, Feld LG, Langford DJ. A simple estimate of glomerular filtration rate in full term infants during the first year of life. J Pediatr 1984; 104: Schwartz GJ, Gauthier B. A simple estimate of glomerular filtration rate in adolescent boys. J Pediatr 1985; 106: National Kidney Foundation: K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease. Evaluation, clasiffication and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39 (Suppl 1): Reese RE, Betts RF. Sepsis. U: Reese RE, Betts RF, Gumustop B, ur. Handbook of antibiotics, 3. izd. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins 2000; Puretić Z. Postupci pročišćavanja krvi u akutnom zatajenju bubrega u djece. Pediatr Croat 1994; 38: Puretić Z, Smetiško A, Thune S, Grgas J, Glavaš-Boras S, Čečuk Lj, Bratelj Z, Puretić M. Treatment of life-threatening overhydration in children with renal diseases by isolated ultrafiltration. Kidney Int 1985; 28: Macher MA, Hladik M. Continuous haemofiltration. U: Cochat P, ur. European Society for Paediatric Nephrology Handbook. Basel: ESPN 2002; Kes P. Indikacije. U: Kes P, ur. Kontinuirano nadomještanje bubrežne funkcije. Zagreb: Hospal 2002; Puretić Z, Slaviček J. Akutno zatajenje bubrega - kontinuirane hemofiltracijske metode u novorođenčadi i dojenčadi. U: Dumić M, Filipović-Grčić B, ur. Neonatologija (Tečaj stalnog usavršavanja liječnika). Zagreb: Medicinska naklada 2006; Chanchairujira T, Mehta RL. Continuous dialysis therapeutic techniques. U: Henrich WL, ur. Principle and Practice of Dialysis, 3. Izd. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins 2004; Puretić Z, Glavaš-Boras S, Miškić H, Žurga B, Slaviček J, Puretić M. CEPD: continuous equilibration peritoneal dialysis in infants and young children: performance technique. Perit Dial Bull 1987; 7 (Suppl 2): Ricci Z, Morelli S, Vitale V, Di Chiara L, Cruz D, Picardo S. Management of fluid balance in contiunuous renal replacement therapy: Techical evaluation in the pediatric setting. Internat J Artif Organs 2007; 30: Puretić Z, Glavaš-Boras S, Miškić H, Žurga B, Slaviček J, Puretić M. CEPD: Continuous Equilibration Peritoneal Dialysis in infants and young children: Performance technique. Perit Dial Bull 1987; 7 (Suppl 2): Steiner RW. Continuous equilibration peritoneal dialysis in acute renal failure. Perit Dial Int 1989; 9: Puretić Z. Peritonejska dijaliza u dječjoj dobi. Klinička medicina 2000; 6: Blake PG, Daugirdas JT. Physiology of peritoneal dialysis. U: Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS, ur. Handbook of Dialysis. 3. izd. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins 2001; Warady BA, Jabs KL, Goldstein SL. Chronic dialysis in children. U: Henrich WL, ur. Principle and practice of dialysis. 3. Izd. Philadelphia: Lippincot Williams and Wilkins 2004; Kimmel PL. Management of the patient with chronic renal disease. U: Greenberg A, ur. Primer on kidney diseases, 2. izd. San Diego: Academic Press 1998; Neu AM, Ho PL, McDonald RA, Warady BA. Chronic dialysis in children and adolescents. The 2001 NAPRTCS Annual Report. Pediatr Nephrol 2002; 17: Kopple JD. Nutritional management of nondialyzed patients with chronic renal failure. U: Kopple JD, Massry SG, ur. Nutritional management of renal disease. 2. izd. Philadelphia: Lippincot Williams and Wilkins 2004; Rees L, Shaw V. Nutrition in children with CRF and on dialysis. Pediatr Nephrol 2007; 22: Mendley SR, Fine RN, Tejani A. Dialysis in infants and children. U: Daugirdas JT, Blake PG, Ing, TS ur. Handbook of dialysis, 3. izd. Philadelphia: Lippincot Williams and Wilkins 2001; Schaefer F. Endocrine and growth disorders in chronic renal failure. U: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, ur. Pediatric nephrology. 5. izd. Philadelphia: Lippincot, Williams and Wilkins 2004; Summary DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC ALGORHYTMS IN ACUTE AND CHRONIC RENAL FAILURE IN CHILDREN Z. Puretić The incidence of acute renal failure (ARF) in children aged up to 18 years in whom the methods of renal replacement therapy was used, is per Million of children population/year. Total number of inhabitants in Croatia was 4.3 Millions, and number of children is , in More frequently, especially in newborns, infants and small children acute peritoneal dialysis (type: Continuous Equilibration Peritoneal Dialysis - CEPD) was used, whereas in older children acute hemodialysis. Since 2002 more often continuous veno-venous methods of renal replacement therapy, especially in intensive care units, have priority. Of importance is knowledge of indications, association with multiple organ involvement and possible complications of ARF. In chronic renal failure (CRF) incidence is around 8/Million of children population, and prevalence around 24 in Croatia. Necessary is to be familiar with etiology, symptoms and signs, diagnostic criteria, stages of renal insufficiency, that adequate treatment could be performed. Progression to terminal renal failure needs consultations and continuation of treatment by pediatric nephrologists involved in dialysis and transplantation. In evaluation and treatment of children with acute and chronic renal failure there are defined algorhytms, based on 25 years experience of our dialysis unit and medical literature. For availability and application of all methods of renal replacement therapy there is need for educated medical staff (pediatric nephrologists, specialists of pediatric intensive care, pediatric surgeons, anesthesiologists, radiologists, so as medical nurses and technicians), and adequate equipment and rooms are necessary. Descriptors: ACUTE RENAL FAILURE, CHRONIC RENAL FAILURE, ALGORHYTM, HEMODIALYSIS, PERITONEAL DIALYSIS Recommended by Croatian Society of Pediatric Nephrology of Croatian Medical Association 174