RASKUSEGA AEGLASTE VASTUPANUGA HARJUTUSTE MÕJU PATELLA KÕÕLUSE VALULE

Transcription

1 TARTU ÜLIKOOL Kehakultuuriteaduskond Spordibioloogia ja füsioteraapia instituut Signe Kobolt RASKUSEGA AEGLASTE VASTUPANUGA HARJUTUSTE MÕJU PATELLA KÕÕLUSE VALULE Magistritöö liikumis- ja sporditeaduste erialal (füsioteraapia) Juhendaja: MD, dr (med) Eve Unt Tartu 2011

2 SISUKORD 1. TÖÖS KASUTATUD LÜHENDID 4 2. SISSEJUHATUS 5 3. KIRJANDUSE ÜLEVAADE Põlveliigese funktsionaalne anatoomia Kõõluse anatoomia Patella kõõluse valu ehk patellaarne tendinopaatia Epidemioloogia Diagnoosimine Ravivõimalused Ekstsentriline treening ja raskusega aeglased vastupanuga harjutused Isokineetiline lihasjõud TÖÖ EESMÄRK JA ÜLESANDED METOODIKA Uuritavate kirjeldus Uuringu korraldus Reie nelipealihase isokineetilise jõumomendi määramine Funktsionaalsuse hindamine Victorian Institute of Sport Assessment skaalal Subjektiivse valu tugevuse hinnang visuaal-analoog skaalal Tulemuste statistiline analüüs TÖÖ TULEMUSED Reie nelipealihase isokineetiline jõumoment Funktsionaalsus Valu tugevus Visuaal-analoog skaala ja VISA skaala vaheline seos TÖÖ TULEMUSTE ARUTELU Reie nelipealihase isokineetiline jõumoment Funktsionaalsuse hindamine Victorian Institute of Sport Assessment skaala alusel Subjektiivse valu tugevuse hinnang visuaal-analoog skaala alusel Raskusega aeglaste vastupanuga harjutuste treeningprogramm JÄRELDUSED 36 KASUTATUD KIRJANDUS 37 2

3 SUMMARY 40 LISAD 42 3

4 1. TÖÖS KASUTATUD LÜHENDID RAV harjutus raskusega aegalne vastupanuga harjutus PT patellaarne tendinopaatia VISA skaala Victorian Institute of Sport Assessment skaala VAS visuaal-analoog skaala 1 RM üks kordusmaksimum Fmax reie nelipealihase isokineetiline jõumoment [Nm] 4

5 2. SISSEJUHATUS Ülekoormatud valusa, hella ja funktsionaalse defitsiidiga patella kõõluse kirjeldamiseks kasutatakse erinevaid termineid nagu hüppaja põlve sündroom, patellaarne tendinoos, patellaarne tendinopaatia ja patellaarne tendiniit. Parim termin kirjeldamaks valulikku ja mitte põletikulist protsessi patella kõõluses on patellaarne tendinopaatia (Peers ja Lysens, 2005). Patellaarne tendinopaatia on sagedane ülekoormussündroom nii harrastus- kui ka tippsportlase seas. Selle esinemissagedus on kõrge spordialadel, kus rakendatakse kiireid ja tugevaid koormuseid põlveliigese sirutajalihastele. Kõige enam on registreeritud patellaarset tendinopaatiat võrkpalluritel arvatakse, et ligikaudu 50% tippvõrkpalluritest kannatab patella kõõluse valu käes (Lian et al., 2005). Sümptomid on sageli tõsised ning põhjustavad sportliku tulemuse langust, piiravad seda või on isegi sportlaskarjääri lõpetamise põhjuseks (Visnes ja Bahr, 2007). Patellaarse tendinopaatia (PT) patofüsioloogia on siiani ebaselge ja teadmised selle valuga seotud mehhanismidest on puudulikud (Visnes ja Bahr, 2007; Peers ja Lysnes, 2005). Histopatoloogilised ja biokeemilised uuringud viitavad sellele, et patella kõõluses ei toimu põletikule iseloomulikke protsesse. Kuna PT täpne patoloogia on senini teadmata, siis on efektiivsete ravivõimaluste valik piiratud (Visnes ja Bahr, 2007; Kongsgaard et al., 2009). Populaarsust koguv PT ravivõimalus on ekstsentriline lihastreening ja mõned uuringud on leidnud, et sellel on kliiniliselt oluline positiivne efekt. Samas on ekstsentrilise treeningu positiivset mõju selgitavad mehhanismid selgusetud (Kongsgaard et al., 2009). Ekstsentriline treeningprogramm koosneb tavaliselt soojendusest ja venitusharjutustest enne ekstsentrilisi kükkharjutusi ning treeningu järgsetest venitusharjutustest ja jää aplikatsioonidest. Esimest korda kirjeldati ekstsentrilist treeningprogrammi, kus sooritati raskusega aeglaseid vastupanuga harjutusi, aastal Achilleuse kõõluse tendinopaatia raviks, kus manipuleeriti raskuse, mitte kiirusega (Visnes ja Bahr, 2007). Kongsgaard et al (2009) leidsid oma uuringus, et raskusega aeglaseid vastupanuga kükkharjutusi sooritanud uuringugrupp sai parimad tulemused Victorian Institute of Sport Assessment skaalal ja visuaal-analoog skaalal võrreldes kortikosteroidsüste saanud või 25 kaldlaual kükke sooritanud uuringugrupiga. Raskusega aeglaste vastupanuga harjutustega saab esile kutsuda kõõluse hüpertroofiat ning kõõluse mehhaaniliste omaduste kasvu (Kongsgaard et al., 2009). Sellest tulenevalt püstitasin käesolevas uurimustöös hüpoteesi, et 4-nädalase raskusega aeglaste vastupanuga harjutuste treeningprogrammi mõjul paraneb sportlase funktsionaalsus ja alaneb patella kõõluse valu. 5

6 3. KIRJANDUSE ÜLEVAADE 3.1. PÕLVELIIGESE FUNKTISIONAALNE ANATOOMIA Põlveliiges on inimese kõige suurem sünoviaalliiges, kuid samas on see ka kõige nõrgem ning vastuvõtlikum liiges vigastustele. Põlveliiges ühendab reie- ja sääreluud ning selle moodustumises osaleb ka põlvekeder e patella (joonis 1). Patella asub reie nelipealihase kõõluse sees, ülejäänud luudest eraldi. Patella ülesanne on reie nelipealihase kokkutõmbel tekkivat jõudu õigesti suunata ja põlevliigest kaitsta (Carola et al., 1990). Põlveliiges koosneb kolmest sünoviaalliigesest (Carola et al., 1990): 1. Mediaalne osa (liigesühendus reieluu mediaalse osa ja sääreluu põnda mediaalse osa vahel). 2. Lateraalne osa (liigesühendus reieluu lateraalse osa ja sääreluu põnda lateraalse osa vahel). 3. Liiges ühendus patella ja reieluu vaheline osa (mediaalse ja lateraalse sääre-reieluu liigese ja patella ja reieluu liigesest). Reieluu Patella Reie nelipealihase kõõlus Eesmine ristatiside Patella kõõlus Sääreluu Joonis 1. Anatoomiline põlveliigese anterioorne vaade 6

7 Põlveliigeses on plokk-ratasliiges, milles on võimalikud järgnevad liikumissuunad (Carola et al., 1990): 1. frontaalteljel sääre painutamise e fleksioon ja sirutamisena e ekstensioon; 2. pikitelje ümber, painutatud põlve puhul, piiratud ulatuses rotatsioonliigutus. Põlveliigese peamised painutajalihased on: reie kakspealihas (m biceps femoris), poolkõõluslihas (m semitendinosus) ja poolkilelihas (m semimembranosus). Peamine põlveliigese sirutajalihas on reie nelipealihas (m quatriceps femoris). Reie nelipealihas koosneb neljast erinevast lihasest: reie sirglihasest (m rectus femoris), külgmine pakslihas (m vastus lateralis), keskmine pakslihas (m vastus medialis) ja vahepealne pakslihas (m vastus intermedius). Lihased on olulised põlveliigese stabiliseerijad, kuid lisaks lihastele stabiliseerivad ja piiravad põlveliigese ülemäärast liikuvust sidemed (Carola et al., 1990). Sidemed jagatakse liigesesisesteks ja välisteks. Liigesesisesed sidemes ühendavad luid ja liigesevälised sidemed tugevdavad liigesekihnu. Sidemed mõjutavad liigutuse laadi: nad soodustavad luude liikumist kindlas suunas või muudavad liigutuse ulatust (piiravad liigese liikuvust). Sidemete mehaanilised omadused on analoogsed kõõlustele (Pääsuke, 1996). Patella kõõlus (ligamentum patellae), reie nelipealihase kõõlus (quatriceps tendon) ja mediaalne- (ligamentum collaterale tibiale) ning lateraalne kollateraalside (ligamentum collaterale fibulare) on põlveliigest stabiliseerivad välised sidemed. Kollateraalsidemetel on eelkõige põlveliigese külgliikumist piirav funktsioon (Carola et al., 1990). Patella kõõlus on reie nelipealihase kõõluse jätk, mis algab patella alumiselt tipult ja kinnitub sääreluu köbrukesele, ning on oluline reie nelipealihase jõu ülekande mehhanismis põlveliigese sirutamisel (Carola et al., 1990; Peers ja Lysens, 2005). Patella kõõluse mõõtmed on frontaaltasapinnal ligikaudu 3 cm ja sagitaaltasapinnal 4-5 mm. Kuna reie nelipealihas otseselt kontrollib patella kõõluse funktsiooni ja selle makroskoopiline või mikroskoopiline väljanägemine on sarnane kõõluskoele, peaks vältima terminit patella side (Peers ja Lysens, 2005). Põlveliigese sisesed stabiliseerivad sidemed on eesmine ristatiside (ligamentum cruciatum anterius) ja tagumine ristatiside (ligamentum cruciatum posterius genus), mis ristuvad omavahel X- tähe kujuliselt. Ristatisidemed takistavad eelkõige põlevliigese külgsuunalist liikumist ja piiravad sääreluu rotatsioon liigutust (Carola et al., 1990). 7

8 3.2. KÕÕLUSE ANATOOMIA Kõõlus on lihase passiivne osa, mis ühendab lihase aktiivset osa luude või pehmete kudedega (Pääsuke, 1996). Kõõlus on fibroosne paksend, mille kaudu kantakse lihase poolt genereeritud jõud üle luudele ja selle kaudu tekitatakse liigesliikumine (Pääsuke, 1996; Jozsa ja Kannus, 1997; Lorenz, 2010). Igal lihasel on proksimaalne ja distaalne kõõlus (Jozsa ja Kannus, 1997). Seetõttu on kõõlustel tähtis roll inimese liikumise tagamisel ja õige kõõluse funktsioon on vajalik optimaalseks edasi liikumiseks (Khan et al., 1999; Lian et al., 2005). Olenevalt kõõluse spetsiifilisusest erinevad kõõlused teineteisest kuju ja tugevuse poolest. Kõõlusele iseloomulikul struktuuril on suur mõju selle funktsionaalsele. Enamik kõõluseid on jäiga ehitusega, kuid nad tagavad piisavalt paindliku liikuvuse liigeses (Carola et al., 1990). Kõõlus koosneb suuremas osas paralleelselt asetsevatest I tüüpi kollageeni kiududest ja elastiinist ning väiksemal määral teistest kollageeni tüüpidest (II, III ja IV tüüp) (Jozsa ja Kannus, 1997), mis omakorda koosnevad fibrillidest (Pääsuke, 1996). Kõõluse ülesehitus põhineb hierarhilisel põhimõttel (joonis 2) (Jozsa ja Kannus, 1997; Khan et al., 1999). Kõõluse kuivmassis on umbes 65-75% kollageeni ja 2% elastiini. Kollageenkiudude põhiline ülesanne on tagada jõu ülekande mehhanism (Jozsa ja Kannus, 1997; Lorenz, 2010) ning elastiin tagab kõõluse elastsuse (Lorenz, 2010). Primaarsed kimbud Sekundaarsed kimbud Tertsiaalsed kimbud Kõõlus Kollageeni kiud Kollageeni fibrillid Endoteel Epiteel Joonis 2. Kõõluse hierarhiline struktuur (Khan et al., 1999) 8

9 Terve kõõlus on sädelev, valge ja niitjas-elastne kude, millel on mehhaanilisele koormusele väga suur vastupanu. Mikroskoopiliselt on näha hargnevalt paigutatud, tiheda pundina paralleelselt paiknevad kollageeni kiudude kimpe, millele on iseloomulik peegeldusvõime polariseeritud valgusele. Ülekoormatud kõõlus näeb välja halli ja vormituna, mikroskoopiliselt avalduvad katkevad ja kaootiliselt paiknevad kollageeni kiud ning puudub peegeldus polariseeritud valgusele (Khan et al., 1999). Kollageen tagab kõõlusele tõmbejõu ning jõud kantakse edasi lihaselt skeletile selles kohas, kus kõõlus siseneb luusse. See luu ja kõõluse ühenduskoht ongi kõige tavalisemaks kõõluse ülekoormusvigastuse kohaks (Khan et al., 1999; Wilson ja Best, 2005; Lorenz, 2010). Epiteel on ümbritsevate kudede suhtes õhuke, elastne ja vabalt liikuv ning sisaldab vere- ja lümfisooni ning närvikiude (Khan et al., 1999; Lorenz, 2010). Kõõluskude on suhteliselt avaskulaarne ning saab innervatsiooni ja toitaineid seda ümbritsevast epiteelist. Kõõlused on vastuvõtlikud vigastustele just kõõluse paradoksi tõttu, mis tähendab seda, et kõõlustes ja sidemetes on hapniku tarbimine 7,5 korda madalam kui skeletilihastes ning seetõttu on neis suur risk isheemia tekkimiseks (Lorenz, 2010). Madala ainevahetuse tõttu paraneb vigastatud kõõlus pikka aega. Vigastuse järgne kõõluskoe remodelleerumine algab peale 3 nädalat ning võib kesta kuni aasta. Paranemise juures on oluline, et kõõluskoele antakse piisavalt aega paranemiseks ning rakendatavad koormused ei oleks kõõlusele liiga suured (Frohm, 2006) PATELLA KÕÕLUSE VALU EHK PATELLAARNE TENDINOPAATIA Kõõluste vigastused moodustavad 30-50% kõigist spordi vigastustest, see võib esineda igas vanuses ja igal sportlikul tasemel harrastajast tippsportlaseni (Lorenz, 2010). Kirjanduses kasutatakse ülekoormatud, valusa, hella ja funktsionaalse defitsiidiga patella kõõluse kirjeldamiseks erinevaid termineid nagu hüppaja põlve sündroom, patellaarne tendinoos, patellaarne tendinopaatia ja patellaarne tendiniit (Peers ja Lysens, 2005). Kuna sõna lõpp iit viitab põletikulisele protsessile ja oos degeneratiivsele protsessile (Lorenz, 2010), soovitatakse kasutada terminit patellaarne tendinopaatia, kuna on selgeks tehtud, et patella kõõluses ei toimu põletikule iseloomulikke protsesse ja kõõluse valu algstaadiumis ei toimu veel degeneratiivseid protsesse (Peers ja Lysens, 2005; Lorenz, 2010). Patella kõõluse valu on kliiniliselt defineeritud kui patellaarne tendinopaatia (PT) (Johnson et al., 1996; Peers ja Lysens, 2005; Dauty et al., 2007), mille tekkepõhjuseks peetakse patella kõõluse ülekoormamist (Colosimo ja Bassett, 1990; Johnson et al., 1996; Ferretti et al., 2002; Lian et al., 2005; Peers ja Lysens, 2005; Gisslén et al., 2007). Enamikel juhtudest tekib PT puhul valu patella kõõluse proksimaalsel kinnituskohal patella alumisel tipul (Colosimo ja 9

10 Bassett, 1990; Johnson et al., 1996; Peers ja Lysens, 2005). Harvemini lokaliseerub valu distaalsele patella kõõluse kinnituskohale sääreluu köbrukesele või esineb patella kõõluse keha terves ulatuses valulikkust (Peers ja Lysens, 2005). Patellaarse tendinopaatia (PT) täpseid põhjustajad ei ole siiani päris hästi teada, kuid on välja toodud võimalikke PT tekkele kaasa aitavaid faktoreid nagu jalgade pikkuse erinevus, patella vale asetust, vähenenud reie nelipealihase ja hamstring lihasgrupi painduvust (James et al., 2007; Lorenz, 2010), X-põlvi (genu valgum), lihasnõrkust ja spordiala tehnika biomehaanikat (Lorenz, 2010). Enamasti vaevab PT sportlasi, kes tegelevad spordialadega, milles kasutatakse ühekülgselt põlve sirutusmehhanisme: plahvatuslikku sirutust või ekstsentrilist painutust. PT tekib põlveliigese sirutusmehhanismi ülekoormuse tulemusena (Colosimo ja Bassett, 1990; Ferretti et al., 2002; Lian et al., 2005). Kui patella kõõlusele rakenduvad jõud on väga suured, siis võivad kõõluses tekkida mikrorebendid, mis võivad paraneda täielikult või osaliselt, põhjustades kroonilise degeneratiivse protsessi. Histoloogilised leiud kinnitavad, et PT puhul on patella kõõluses tekkinud ebanormaalne kude, mis asub luu-kõõluse ühenduskohas (Ferretti et al., 2002). Kõõluse ülekoormus avaldub kui 3-8% kõõlusest on ülekoormatud, põhjustades kõõluses mikrotraumasid. Mikrotraumade tõttu suureneb kõõluses vajadus kollageeni järele, aga kõõluses on ainevahetus ja põhimassi tootmine aeglane, ning seetõttu on paranemisprotsess aeglane (Peers ja Lysens, 2005). Siiani usuvad mõned arstid, et ülekoormatud kõõluses on põletikuline protsess ning sageli kasutatakse seetõttu tendinopaatiate raviks põletikuvastaseid ravimeid või kortikosteroidsüste valu alandamiseks. Kuigi uuemad uuringud kinnitavad, et tendinopaatia puhul puuduvad ülekoormatud kõõluskoes põletikule iseloomulikud protsessid (Cook et al., 1997; Khan et al., 1999; Peers ja Lysens, 2005). Ülekoormatud patella kõõluses toimuvad muutused on põhiliselt seotud kroonilise kollageenikiudude degeneratsiooniga, aga täpne tekkepõhjus ja valu lähtekoht on siiani teadmata (Frohm et al., 2004). Patella kõõluse valule samalaadsed kroonilised kõõluse tendinopaatiad on Achilleuse kõõluse tendinopaatia, küünarliigese ekstensorite tendinopaatia (tennisisti küünarliiges ehk epikondüliit) ja õlavarre-pöörajalihaste kõõluskätise (rotator cuff) tendinopaatia kõik need kõõluse valud tekivad ülekoormussündroomina (Khan et al., 1999; Ferretti et al., 2002; Peers ja Lysens, 2005). Patella kõõluse krooniline tendinopaatia esineb peamiselt vanuses aastat, kuid Achilleuse ja küünarliigese kõõluse tendinopaatia vaevab enamasti vanemat vanusegruppi, milleks on eluaastat (Alfredson ja Lorentzon, 2002). 10

11 EPIDEMIOLOOGIA Põhiliselt vaevab PT sportlasi, kes tegelevad spordialadega, milles kasutatakse palju hüppamisi ja kiireid aeglustumisi nagu võrkpall, korvpall, jalgpall, kergejõustik (jooksualad, kõrgus-, kaugus- ja kolmikhüpe), tennis ning suusatamine (Johnson et al., 1996; Ferretti et al., 2002; Peers ja Lysens, 2005; Kongsgaard et al., 2006). Arvatakse, et PT esineb ligikaudu 13-20%-l sportlastest (James et al., 2007). Professionaalsete võrkpallurite seas on PT ülimalt sagedane ülekoormusvigastus. Arvatakse, et see on seotud võrkpallurite treeningu intensiivsusega ja hüpete dünaamikaga hüppe- ja põlveliigeses (Peers ja Lysens, 2005; Young et al., 2005). Hinnanguliselt on professionaalsete võrkpallurite seas PT esinemissagedus ligikaudu 40-50% (Ferretti et al., 2002; Lian et al., 2005; Young et al., 2005; Bahr et al., 2006; Gisslén et al., 2007) ja professionaalsete korvpallurite seas arvatakse esinemissageduseks ligikaudu 35-40% (Lian et al., 2005; Bahr et al., 2006). PT on progresseeruv ülekoormusvigastus eriti tipptasemel sportlastel. Seega on oluline pakkuda sportlastele adekvaatset ravi just sümptomite esmasel ilmnemisel, et takistada PT krooniliseks muutumist (Panni et al., 2000). PT sümptomid on jagatud staadiumitesse (tabel 1). Esimeseks sümptomiks on treeningute järgne valu, sellele järgneb valu treeningu alguses, mis kaob ja seejärel naaseb. Lõpuks tekib pidev valu, mistõttu on sportlasel võimatu võistelda. Rasketel juhtumitel võib kõõlus täielikult rebeneda, kuid seda esineb väga harva (Colosimo ja Bassett, 1990; Johnson et al., 1996; Ferretti et al., 2002). Tabel 1. Patellaarse tendinopaatia klassifikatsioon vastavalt sümptomitele (Ferretti et al., 2002) Staadium 0 Valu puudub Staadium 1 Valu on ainult peale intensiivset treeningut Staadium 2 Hooline valu treeningu alguses ja lõpus Staadium 3 Pidev kannatatav valu treeningul Staadium 4 Pidev välja kannatamatu valu treeningul Staadium 5 Pidev valu igapäeva tegevuste sooritamisel Valu tuntakse PT puhul põlve eesosas, mis teravneb hüppamisel, trepist kõndimisel või kükkasendist püsti tõusmisel, samuti peetakse üheks peamiseks sümptomiks hommikust põlveliigese jäikust (Panni et al., 2000; Frohm, 2006). PT valu on hästi lokaliseeritud ja võib esineda põlveliigese turset. Uuringud on leidnud, et proksimaalsel kinnituskohal patella alumisele tipule esineb PT ligikaudu 65%-l juhtudest, reie nelipealihase kõõluse kinnituskohal 11

12 patellale ligikaudu 25%-l juhtudest ja patella kõõluse distaalsel kinnituskohal sääreluu köbrukesele ligikaudu 10%-l juhtudest (Jozsa ja Kannus, 1997; Dauty et al., 2007). Sageli seostakse tekkivat valu suurenenud treeningu intensiivsuse või kestusega (Peers ja Lysens, 2005). Põlve täielikul välja sirutatusel võib esineda palpeerides tundlikkuse tõusu reie nelipealihase või patella kõõluse kinnituskohal. Iseloomulik just PT puhul on valu teke hüppe aeglustamisel maandudes, enam kui äratõukel reie nelipealihase ja kõõluse kontraheerudes (Colosiomo ja Bassett, 1990) DIAGNOOSIMINE Patellaarse tendinopaatia (PT) diagnoosimiseks kasutatakse enamasti füüsikalist uurimist, ultrasonograafiat, magnetresonantstomograafiat ja biopsiat (Alfredson ja Lorentzon, 2002; Wilson ja Best, 2005; Gisslén et al., 2007; James et al., 2007). Lisaks on maailmas laialdaselt kasutusel Victorian Institute of Sports Assessment skaala ehk VISA skaala, mis on spetsiaalselt välja töötatud skaala hindamaks sümptomite tõsidust ja funktsionaalsust PT korral (Frohm et al., 2004; Peers ja Lysens, 2005). VISA skaala on ainus avaldatud kliiniline skaala hindamaks PT sümptomite tõsidust. See on välja töötatud Austraalias Melbrournes Victorian instituudi spordi osakonnas. Selle eesmärgiks on kindlaks teha PT sümptomite tõsidus, see sisaldab lihtsaid funktsionaalsuse teste ning hindab patsiendi suutlikust osa võtta spordist. VISA skaala küsimustikku peetakse usaldusväärseks vahendiks taastusravi toimimise kontrolliks ning see on oluline vahend hindamaks ja dokumenteerimaks PT paranemist (Frohm et al., 2004), VISA skaala on lihtsalt kasutatav, kliiniliselt ja teaduslikult standardiseeritud, see on usaldusväärne vahend PT sümptomite ning funktsionaalsuse hindamiseks (Cook et al., 1997; Peers ja Lysens, 2005). Vigastatud kõõluse füüsikaline uurimine peaks olema põhjalik ja peaks kindlaks tegema valu kestuse (Wilson ja Best, 2005). Põlve jõudu peaks mõõtma isokineetilise dünamomeetriga. Põlve sirutaja lihaste jõumaksimum võib väheneda koos PT põlvevaluga. Reie nelipealihase jõu defitsiiti on kirjeldatud eliitkorvpallurite seas, kellel esines ühepoolne PT, kuid see ei pruugi olla PT spetsiifiline sümptom (Dauty et al., 2007). 12

13 RAVIVÕIMALUSED Sarnaselt teistele ülekoormusvigastustele taandub PT valu, kui vähendatakse põlve sirutusmehhanismide ülekoormust (Ferretti et al., 2002). Esmase ravi võimalusena peaks kasutama mitteoperatiivset ravi, mis sisaldab tavaliselt puhkust, külmaravi, elektriravi, massaaži või teipimist (Alfredson ja Lorentzon, 2002; Ferretti et al., 2002; Wilson ja Best, 2005; Bahr et al., 2006). Enamikel PT juhtudest on mitteoperatiivne ravi edukas, leevendades sümptome ja lastes sportlasel jätkata tegelemist spordiga (Ferretti et al., 2002). Mõned patsiendid saavad leevendust füsioteraapiast ja põletikuvastastest ravimitest (Colosimo ja Bassett, 1990). Kõige sagedamini kasutatakse tendinopaatiate raviks medikamentoosset ravi mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid (NSAID), valuvaigisteid ja kortikosteroidsüste. Valuvaigistid on efektiivsed valu alandamiseks (Alfredson ja Lorentzon, 2002), kuid neid soovitatakse kasutada vaid lühiaegselt (Wilson ja Best, 2005). Alfredson ja Lorentzon (2002) leidsid, et NSAID ei oma PT ravis paremat toimet kõõluse valu alandamises kui platseebo. Laialdaselt on kasutusel kortikosteroidide süstimine kõõlusesse, mille ravi tõhususes on saadud palju vastakaid tulemusi. Kortikosteroidsüstide kasutamine on vaieldav, kuna on teada, et kõõlusesse süstitud kortikosteroididega ei pruugi alati saada head ravitulemust (Alfredson ja Lorentzon, 2002) ja PT ei ole põletikuline seisund ning seega kortikosteroidide süstimine ei pruugi olla põhjendatud (Panni et al., 2000; Alfredson ja Lorentzon, 2002). Teada on, et kortikosteroidid pidurdavad kollageeni sünteesi ja võivad põhjustada kõõluse atroofiat (Khan et al., 1999). On andmeid, et lokaalsetel kortikosteroidsüstide pikaajalisel kasutamisel tõuseb kõõluse rebenemise risk (Ferretti et al., 2002) ning seega peaks kortikosteroidsüstide kasutamist PT ravina vältima (Panni et al., 2000). Väga efektiivseks ravivõimaluseks peetakse lihastreeningut, eriti ekstsentrilist treeningut, millel põhineb enamik taastusravi programme (Stanish et al., 1986; Khan et al., 1999; Young et al., 2005). Kuigi ekstsentrilise treeningu valu alandavaid mehhanisme ei ole teada, on in virto uuringud leidnud, et ekstsentrilised harjutused aktiviseerivad kõõluses ainevahetust ja tugevdavad kõõlust (Khan et al., 1999; Peers ja Lysens, 2005; Young et al., 2005). Sellest hoolimata on koostatud vähe kliinilisi teaduspõhiseid uuringuid selle kohta, et millel peaks põhinema ekstsentriline treeningprogramm (Young et al., 2005). Reeglina annab konservatiivne ravi suurepäraseid tulemusi, kuigi see võib võtta aega kuni 6 kuud (Wilson ja Best, 2005). Uuringuid konservatiivse ravi efektiivsusest on raske teostada, kuna vaatlusalused on tavaliselt noored eliitsportlased, kes tahavad kiiresti treeningute juurde naasta (Colosimo ja Bassett, 1990). Samas on suhteliselt vähe teostatud uuringud erinevate 13

14 konservatiivse ravi võimaluste kohta (Alfredson ja Lorentzon, 2002; Wilson ja Best, 2005; Bahr et al., 2006). Operatiivse ravi kasuks otsustatakse tavaliselt siis, kui mitteoperatiivne ravi ebaõnnestub ja sümptomid püsivad ning segavad oluliselt sportlasel jätkata treeningutega. Arvatakse, et rohkem kui 10% kõigist sportlastest, kellel on PT ja kes ei saa leevendust konservatiivsest ravist, ravitakse operatiivselt (Ferretti et al., 2002). Kirurgiliste sekkumiste käigus eemaldatakse tavaliselt vigastatud kõõluse kahjustatud ala. Võistlussportlastele võib kirurgiline lõikus olla ainus ravi, mis tagab pikaajalise leevenduse (Colosimo ja Bassett, 1990) EKSTSENTRILINE TREENING JA RASKUSEGA AEGLASED VASTUPANUGA HARJUTUSED Lihaskontraktsioon väljendub kahel viisil: pinge tekkena lihases ja/või lihase pikkuse muutusena. Sõltuvalt sellest eristatakse järgmisi lihaskontraktsiooni liike (Pääsuke, 1996): Isotooniline kontraktsioon väline koormus puudub ja lihas lüheneb konstantse pingega; Isomeetriline kontraktsioon väline koormus võrdub lihases tekkiva pingega; Auksotooniline kontraktsioon lihaspinge ja lihase pikkuse muutumine. Eristatakse kolme alaliiki: Kontsentriline kontraktsioon väline koormus on lihases tekkivast pingest väiksem ja lihas lüheneb; Ekstsentriline kontraktsioon väline koormus on lihases tekkivast pingest suurem ja lihas venitub välja; Isokineetiline kontraktsioon lihase lühenemine või pikenemine toimub konstantse kiirusega. Lihased võivad isokineetilisel kontraktsioonil töötada nii kontsentrilises kui ka ekstsentrilises režiimis. Patellaarse tendinopaatia (PT) raviks kasutatakse erinevaid ekstsentriliste harjutuste treeningprogramme (Visnes ja Bahr, 2007): 1. kükkasendisse laskumist ühtlase tempoga või aeglast ekstsentrilist liikumist; 2. kükkasendisse laskumist kaldlaual või tasasel pinnal; 3. harjutusi sooritatakse valuga või ilma; 14

15 4. koormust rakendatakse kükkharjutuse ekstsentrilises faasis, kontsentrilises faasis või mõlemas faasis; 5. esmalt tõstetakse harjutuse kiirust ja seejärel koormust või tõstetakse ainult koormust. Erinevate ekstsentrilistel harjutustel põhinevate treeningprogrammide mõju PT-le on vähe uuritud, kuid mitmed uuringud on leidnud, et ekstsentrilistel kükkharjutustel on PT valu leevendav mõju. See võib tuleneda sellest, et ekstsentrilise (negatiivse) töö ajal on hapniku tarbimine lihastes madalam kui kontsentrilise (positiivse) töö ajal. Lihase väljavenitatud asendis langeb lihases sooja tootmine ja energia tarbimine oluliselt. Langenud lihase energia ja hapniku vajadus on eelduseks kõõluse tõhusamaks ainevahetuseks (Lorenz, 2010). Enamasti sooritatakse ekstsentriliste harjutusena kükke ühel jalal siledal pinnal või 25 kaldlaual. Arvatakse, et 25 kaldlaual sooritatud kükkharjutused on efektiivsemad PT sümptomite leevendamiseks, sest et 25 kaldlaual on väiksem sääre lihaste pingutus ning seeläbi on paremini eraldatud põlve sirutajalihaste mehhanism (Young et al., 2005). Kongsgaard et al (2006) leidis, et ühel jalal 25 kaldlaual sooritatud ekstsentrilistel kükkidel oli oluliselt suurem (p<0,05) pinge patella kõõlusele võrreldes tasasel pinnal sooritatud kükkidega (Kongsgaard et al., 2006). Selline 25 kaldlaual treeningmudel püsis kuni 90-ndate lõpuni kui võeti kasutusele uudne treeningmudel Achilleuse tendinopaatia raviks. Kasutatusele võeti raskusega aeglaseid vastupanuga (RAV) harjutused, mille sooritamisel lisati raskuseid kuid harjutuse kiirus jäi muutumatuks ning sportlast innustati harjutusi sooritama ka mõõduka valuga (Visnes ja Bahr, 2007). Kuna Achilleuse tendinopaatia ja PT on sarnased ülekoormusvigastused võib selline RAV harjutus mudel sobida ka PT sümptomite leevendamiseks (Kongsgaard et al., 2009). Aeglased harjutused lasevad lihaskõõlus üksusel kohaneda astmeliselt harjutuste tõusvatele koormustele (Panni et al., 2000; Frohm, 2006). Kõõluse ainevahetuse ja vereringe intensiivistumisel tõuseb kollageeni süntees, sellega võib kaasneda kõõluse diameetri suurenemine (Frohm, 2006). Samad järeldused tegi ka Kongsgaard et al (2006), leides et RAV harjutused tekitavad kõõluse hüpertroofiat ja mehhaaniliste omaduste kasvu, mille läbi paraneb kõõluse funktsionaalsus (Kongsgaard et al., 2006). Arvatavasti omab tendinopaatia valu leevendamisele põhilist tähtsust just harjutuste koormuse suurusjärk (Kongsgaard et al., 2006; Frohm et al., 2007; Kongsgaard et al., 2009). 15

16 3.4. ISOKINEETILINE LIHASJÕUD Laialdaselt on kasutusel reie nelipealihase jõu mõõtmiseks isokineetilised dünamomeetrid. Põlveliigese sirutajalihaste jõumaksimum võib väheneda PT tõttu, kuid see ei ole PT spetsiifiline sümptom. Unilateraalse sümptomiga uuritavatel, on leitud erinevusi PT-ga ja ilma PT-ta reie nelipealihase isokineetilises jõumaksimumis, samas kui hamstring lihaste isokineetilise jõumaksimumis erinevusi ei esinenud (Dauty et al., 2007). Isokineetilise kontraktsiooni ajal toimub uuritava jäseme liikumine konstantse nurkkiirusega terve liigutusulatuse jooksul. Isokineetiline dünamomeeter sobib hindamaks dünaamilist suutlikust ja jõumomenti kogu liigesliikuvuse ulatuses. Isokineetiliste graafikuliste kõverate abil on lihtne määrata valu ja nõrkuse vahemikke (Riemann et al., 2002). Mida väiksem on isokineetilisele dünamomeetrile etteantud nurkkiirus, seda suurem on liikumisel väline vastupanu. Vastavalt etteantud nurkkiirusele ja liikumise iseloomule, hinnatakse registreeritud jõumomentide alusel vaadeldava lihasrühma seisundit alljärgnevalt (Hinson et al., 1979): 10 kuni 90 /s hinnatakse lihasgrupi jõuomadusi; /s hinnatakse lihasgrupi kiirusliku jõu omadusi; 240 /s ja enam hinnatakse lihasgrupi kiirusomadusi. Parimaks patella kõõluse valuga uuritavatel reie nelipealihase kontsentriliseks isokineetiliseks hindamiseks on nurkkiirus 60 /s (Dauty et al., 2007). Töös kasutatud seadmega (Humac Norm, CSMi Medical Solution USA) on võimalik läbi viia 22 isoleeritud liigesliikuvust, pakkudes isomeetrilist, isokineetilist ja isotoonilist vastupanu. Mõõtmistulemusi on võimalik esitada mitme erineva protokollina, neid vastavalt salvestada ning võrrelda. Seadmega on võimalik määrata: testitava liigese aktiivset liigutus ulatust liigutusel avaldunud maksimaalset jõumomenti (Peak Torque) liigutuse ajal tehtud tööd (Work per repetition) Testi läbiviimisel on oluline korrektne asend dünamomeetri suhtes ja tugev patsiendi fiksatsioon. Liigese liikumistelg peab ühtima dünamomeetri teljega. Testi korrektne läbiviimine tagab uuringu korratavuse ja valiidsuse. 16

17 4. TÖÖ EESMÄRK JA ÜLESANDED Töö peamiseks eesmärgiks oli analüüsida 4-nädalase raskusega aeglase vastupanuga harjutuse treeningprogrammi mõju reie nelipealihase isokineetilisele jõumomendile, funktsionaalsusele ja kõõluse valu leevendamisele, patellaarse tendinopaatiaga võrkpalluritel vanuses Lähtuvalt eesmärgist püstitati järgnevad ülesanded: 1. Hinnata patellaarse tendinopaatiaga võrkpallurite reie nelipealihase isokineetilist jõumomenti võrreldes kontollrühmaga. 2. Hinnata 4-nädalase raskusega aeglase vastupanuga harjutuste treeningprogrammi mõju patellaarse tendinopaatiaga võrkpalluritel reie nelipealihase isokineetilisele jõumomendile võrreldes kontrollgrupiga. 3. Uurida 4-nädalase raskusega aeglase vastupanuga harjutuste treeningprogrammi mõju subjektiivse valu tugevusele visuaal-analoog skaalal (VAS) ja funktsionaalsusele Victorian Institute of Sport Assessment (VISA) skaalal. 4. Anda hinnang Victorian Institute of Sport Assessment skaala kasutatavusele patellaarse tendinopaatia funktsionaalsuse hindamiseks. 17

18 5. METOODIKA 5.1. UURITAVATE KIRJELDUS Käesolevas uurimistöös osalesid Eesti Meistriliigas või rahvaliigas mängivad võrkpallurid, kokku küsitleti nelja Tartu võistkonda. Uuringugruppi sisselülituvaks kriteeriumiks oli eelnevalt arsti poolt diagnoositud uni- või bilateraalne patellaarne tendinopaatia. Uuringugrupist väljalülituvateks kriteeriumiteks olid: kortikosteroidsüst patella kõõlusesse viimase 12 kuu jooksul, põlveliigese operatsioon viimase 12 kuu jooksul, artriit ja diabeet (Kongsgaard et al., 2009). Kontrollgrupi moodustasid uuringugrupiga samaealised, sarnase kehalise aktiivsuse taseme ja kvalifikatsiooniga võrkpallurid. Kontrollgrupi uuritavate väljalülituvateks kriteeriumiteks olid: põlveliigese valu viimase 2 aasta jooksul, artriit ja diabeet. Uuringus analüüsiti PT sümptomitega põlveliigeseid ning bilateraalse PT-ga uuritavatel analüüsiti mõlema põlveliigese tulemusi eraldi. Kokku andis vabatahtliku nõusoleku uuringus osalemiseks 15 võrkpallurit, kes jagunesid kahte gruppi: 1) Uuringugrupp 3 naist (5 põlve) ja 5 meest (8 põlve) 2) Kontrollgrupp 5 naist ja 2 meest. Uuringu katkestasid individuaalsetel põhjustel 2 kontrollgrupis osalenud meest. Uuringus osalemine oli vabatahtlik ning uuritavad kinnitasid enda nõusolekut uuringus osalemiseks allkirjaga (lisa 1). Uuring oli kooskõlastatud Tartu Ülikooli Inimuuringute Eetika Komiteega. Uuritavate antropomeetrilised näitajad ja eelneva 2 kuu keskmine treeningtundide kestus nädalas on toodud tabelis 2. Tabelis 3 on toodud uuritavate patellaarse tendinopaatia kestus, patellaarsesse tendinopaatiasse haaratud jalg ja hüppel domineeriv jalg. Olulist erinevust PT esinemissageduses domineerival ja mittedomineeriva jala vahel ei esinenud (χ 2 -test). 18

19 Tabel 2. Uuritavate antropomeetrilised näitajad ja treeningtundide kestus nädalas (X ± SD) Parameeter Uuringugrupp Kontrollgrupp Naised Mehed Naised Mehed Vanus (aastat) 21,0 ± 5,0 21,6 ± 3,9 20,8 ± 2,4 21,0 ± 1,4 Pikkus (cm) 177,0 ± 5,6 194,4 ± 4,4 177,2 ± 4,6 191,5 ± 2,1 Kehamass (kg) 72,0 ± 9,2 89,4 ± 6,3 68,6 ± 3,9 83,5 ± 5,0 Kehamassi indeks (kg m -2 ) 22,9 ± 1,7 21,8 ± 0,6 21,8 ± 0,6 22,8 ± 1,8 Treeningtunde nädalas (h) 7,0 ± 4,0 17,0 ± 0,0 7,6 ± 0,6 17,0 ± 0,0 Tabel 3. Uuritavate patellaarse tendinopaatia kestus, patellaarsesse tendinopaatiasse haaratud jalg ja hüppel domineeriv jalg Uuritavad (sugu) Valu kestus (kuud) PT jalg Domineeriv jalg Uuringugrupp Naine 60 parem>vasak Parem Naine 6 parem=vasak Parem Naine 18 Parem Parem Mees 2 Vasak > parem Vasak Mees 36 parem>vasak Vasak Mees 24 Parem Parem Mees 2 Parem Parem Mees 36 parem=vasak Vasak X ± SD 23,0 ±7,2 Kontrollgrupp Naine - - Parem Naine - - Parem Naine - - Vasak Naine - - Vasak Naine - - Parem Mees - - Parem Mees - - Parem 19

20 5.2. UURINGU KORRALDUS Käesolev uuring viidi läbi detsember 2010 aprill Esmasel kohtumisel selgitati uuritavatele uuringu korraldust ja nad kinnitasid allkirjaga uuringus vabatahtlikku osalemist. Uuritavatelt võeti sportlik anamnees: domineeriv jalg, spordiga tegelemise staaž ja informatsioon treeningute sageduse ning kestuse kohta (eelneva 2 kuu keskmine treeningtundide kestus nädalas). Lisaks esitati uuringugrupile täiendavad küsimused: kumb jalg on PT-sse haaratud ja PT kestus. Mõõdeti uuritavate kehapikkus, -kaal ning arvutati kehamassi indeks (kg m -2 ). Uuringugrupis osalejad täitsid PT funktsionaalsuse hindamiseks Victorian Institute of Sport Assessment skaala ehk VISA skaala küsimustiku (lisa 3). Kui uuritaval oli bilateraalne PT, siis täideti küsimustik mõlema jala kohta eraldi. Uuringugrupis osalejad hindasid maksimaalset PT valu kehalisel tegevusel subjektiivselt visuaal-analoog skaalal (VAS) 0-10 punkti arvestuses. Kui uuritaval oli bilateraalne PT, hinnati maksimaalset patella kõõluse valu jalgadel eraldi. Seejärel mõõdeti uuritavate reie nelipealihase isokineetiline jõumoment (Fmax). Raskusega aeglased vastupanuga (RAV) harjutuste treeningprogrammi väljatöötamisel põhineti Kongsgaard et al (2009) uuringule. Käesolevas uuringus sooritati 4 nädala jooksul 3 korda nädalas jõusaalis juhendaja juuresolekul 3 harjutust: (1) kükk kangiga (joonis 3), (2) Hacki kükk (joonis 4) ja (3) jalapress (joonis 5). Igal harjutusel toimus kükkasendisse laskumine (ekstsentriline lihastöö) ja -tõusmine (kontsentriline lihastöö) kestusega 3 sekundit, põlv oli maksimaalselt 90 -se nurga all painutatud ja painutusasendit hoiti (isomeetriline lihastöö) 1 sekund. Harjutuse ajal ei tohtinud uuritaval olla valu VAS 4. Iga harjutuse vahel oli 2-3 min puhkust ning uuritavatel soovitati sooritada reie nelipealihasele venitusharjutusi. Esimene kord jõusaalis leiti individuaalselt uuritava iga kükkharjutuse üks kordusmaksimum (1 RM) ning vastavalt sellele lisati iga nädal uuritavale individuaalselt harjutustele raskust (kg). Igal nädalal vähenes harjutuste korduste arv ja suurenes raskus: 1. nädal 15 kordust 60% 1 RM 2. nädal 12 kordust 65% 1 RM 3. nädal 8 kordust 70% 1 RM 4. nädal 6 kordust 75% 1 RM Raskusega aeglaste vastupanuga (RAV) harjutuste treeningprogramm viidi läbi iseseisva treeninguna või igapäevaste treeningute ühe osana. Harjutusi sooritati uuringu vältel samadel 20

21 trenažööridel. Uuringu toimumise ajal võisid uuritavad saada täiendavaid lihashoolduse protseduure nagu massaaž ja mõned uuritavad kasutasid treeningute järgselt külma aplikatsioone. Joonis 3. Kükk kangiga Joonis 4. Hacki kükk Joonis 5. Jalapress 21

22 5.2.1 REIE NELIPEALIHASE ISOKINEETILISE JÕUMOMENDI MÄÄRAMINE Hindamise läbiviimiseks tehti koostööd SA Tartu Ülikooli Kliinikumi Spordimeditsiini- ja taastusravi kliinikuga. Käesolevas töös kasutati reie nelipealihase isokineetilise jõumomendi määramiseks Humac Norm isokineetilist dünamomeetrit. Reie nelipealihase isokineetiline jõumoment (Fmax) määrati nurkkiirusel 60 º/s, mis hindab eelkõige lihase jõuomadusi. Testimisel anti uuritavale korraldus teostada maksimaalselt kiire sääre sirutus, uuritavad sooritasid 2 seeriat ja 5 kordust. Statistiliseks analüüsiks võeti suurim Fmax näitaja. Esmalt sooritati test tervel jalal ja seejärel PT-ga jalal. Kui uuritaval oli bilateraalne PT, hinnati esmalt vähem valu tegev jalg. Kuna meeste kontrollgrupis osales 2 uuritavat, analüüsiti unilateraalse uuringugrupi uuritavate ilma patellaarse tendinopaatiata jala reie nelipealihase isokineetilise jõumomendi tulemused kontrollgrupis. Naistel võrreldi uuringugrupi PT-ga reie nelipealihase isokineetilist jõumomenti kontrollgrupi vastava näitajaga. Uuritav fikseeriti isokineetilise dünamomeetri pingile nii, et selg oli tihedale vastu seljatuge. Vältimaks ülakeha ette liikumist, liigutuse sooritamisel, fikseeriti ülakeha kinnitusrihmaga pingi seljatoe külge (joonis 6). Testitava jala põlveliigese frontaaltelg langes kokku isokineetilise dünamomeetri hoova liikumisteljega. Sääre distaalne osa fikseeriti mansetiga dünamomeetri liikuva hoovaga. Fiksaatori kõrgust oli võimalik muuta vastavalt uuritava sääre pikkusele. Testi mittesooritav jalg fikseeriti toega. Testi läbiviimise asend pidi olema uuritavale mugav ja tagama vaba põlveliigese sirutus- ja painutusliikumise. Testi alustamise ja puhkuse pikkuse seeriate vahel määras uuritav ise. Isokineetiline testimine viidi läbi uuritavatega üks nädal enne treeningprogrammi ja nädala jooksul peale 4-nädalase RAV harjutuste treeningprogrammi lõppu. Humac Norm isokineetilise dünamomeetri protokolli näidised on välja toodud lisas FUNKTSIONAALSUSE HINDAMINE VICTORIAN INSTITUTE OF SPORTS ASSESSMENT SKAALAL Patellaarse tendinopaatia (PT) sümptomite tõsiduse ja sportlase funktsionaalsuse hindamiseks kasutati eesti keelde kohandatud Victorian Institute of Sport Assessment (VISA) skaalat, mis on ainus avaldatud kliiniline skaala hindamaks PT-d. VISA skaala küsimustiku täitsid uuringugrupis osalejad uuringusse sisselülitumisel ja 4-nädalase RAV harjutuste treeningprogrammi lõpul. VISA skaala koosneb kaheksast küsimusest, millest kuus käsitlevad valu tugevust, mis kaasneb igapäevaste tegevustega (Lisa 3) ning kaks küsimust põhinevad sellel, kui aktiivselt 22

23 suudab uuritav PT-ga sportida. Seitsmele küsimusele saab vastata skaalal 0-10, kaheksas küsimus hindab sportlase suutlikkust treenida, ning mille eest on võimalik saada 0-30 punkti. Kokku on võimalik VISA skaalal saada punkte Kõrgem punktisumma viitab madalamale valule ja kõrgemale funktsionaalsusele (Bahr et al., 2006). Joonis 6. Reie nelipealihase isokineetilise jõumomendi mõõtmine SUBJEKTIIVSE VALU TUGEVUSE HINNANG VISUAAL-ANALOOG SKAALAL Valu tugevust hinnati subjektiivselt visuaal-analoog skaalal (VAS) 0-10 punkti, milles 0 punkti võrdub valu puudumisele ja 10 punkti talumatule maksimaalsele valule. Eelnevalt oli uuritavatele selgitatud VAS sisu. Uuritavad hindasid maksimaalset PT valu tugevust kehalisel tegevusel. Uuringu toimumise ajal ei tarvitanud mitte ükski uuritavatest valu alandamiseks valuvaigisteid. Uuritavad hindasid valu tugevust enne ja peale 4-nädalast RAV harjutuste treeningprogrammi. 23

24 5.3. TULEMUSTE STATISTILINE ANALÜÜS Uurimustöös saadud andmete statistiliseks töötluseks kasutati Microsoft Exceli programmi. Kõigi uuringu parameetrite osas leiti aritmeetiline keskmine (X) ja standardhälve (SD). Gruppidevaheliste erinevuste hindamisel kasutati t-testi sõltuvatele ja mittesõltuvatele tunnustele ning χ 2 -testi. Näitajate vaheliste seoste leidmiseks kasutati Kendall-Tau korrelatsioonanalüüsi. Statistilise olulisuse nivooks võeti p<0,05. 24

25 6. TÖÖ TULEMUSED 6.1. REIE NELIPEALIHASE ISOKINEETILINE JÕUMOMENT Meeste uuringugrupi (8 põlve) reie nelipealihase isokineetiline jõumoment (Fmax) oli oluliselt tugevam 46,8% (p<0,001) kui naiste uuringugrupil (5 põlve) (joonis 7). Meeste kontrollgrupi (6 põlve) Fmax oli oluliselt tugevam 44,3% (p<0,001) kui naiste kontrollgrupil (10 põlve). Kokkuvõttes oli meestel (uuringugrupp+ kontrollgrupp) Fmax oluliselt tugevam 44,5% (p<0,001) kui naistel kokku (uuringugrupp+ kontrollgrupp). Kontrollgrupil (mehed ja naised) oli domineeriva jala Fmax 13,5% tugevam kui mittedomineerival jala, kuid see oli statistiliselt ebaoluline (p>0,05) (joonis 8). Uuringugrupp Kontrollgrupp Uuringugrupp+ Kontrollgrupp Fmax [Nm] *** *** *** Mehed Naised Joonis 7. Meeste ja naiste reie nelipealihase isokineetiline jõumoment enne 4-nädalast raskusega aeglaste vastupanuga harjutuste treeningprogrammi (X ± SD), *** p<0,001, võrreldes meestega 25

26 Fmax [Nm] Domineeriv jalg Mittedomineeriv jalg Joonis 8. Kontrollgrupi reie nelipealihase isokineetiline jõumoment domineerival ja mittedomineerival jalal (X ± SD) Enne 4-nädalast RAV harjutuste treeningprogrammi ei erinenud statistiliselt oluliselt (p>0,05) meeste uuringugrupi ja kontrollgrupi Fmax. 4-nädalase RAV treeningprogrammi mõju meeste uuringugrupi Fmax-le ei olnud statistiliselt usutav (p>0,05) (joonis 9). Enne treeningprogrammi olid naiste uuringugrupi Fmax tulemused sarnased kontrollgrupil saadud tulemustega ning gruppide vahel ei olnud olulist erinevust (p>0,05) (joonis 10). 4- nädalase RAV harjutuste treeningprogrammi järel tugevnes uuringugrupi Fmax võrreldes enne treeningprogrammi saadud tulemusega, kuid see erinevus ei olnud statistiliselt oluline (p>0,05). Peale treeningprogrammi uuringugrupil saadud Fmax tulemused ei erinenud oluliselt (p>0,05) enne treeningprogrammi kontrollgrupil saadud Fmax tulemustest. 4- nädalase RAV harjutuste treeningprogrammi järel tugevnes kontrollgrupi keskmine Fmax (12,9%) statistiliselt oluliselt (p<0,01) ning kokkuvõttes (uuringugrupp ja kontrollgrupp) tugevnes naiste Fmax (13,1%) statistiliselt oluliselt (p<0,01) võrreldes enne treeningprogrammi saadud tulemustega. 26

27 Enne treeningprogrammi Peale treeningprogrammi Fmax [Nm] Uuringugrupp Kontrollgrupp Joonis 9. Meeste uuringugrupi reie nelipealihase isokineetiline jõumoment enne ja peale 4- nädalast raskusega aeglaste vastupanuga harjutuste treeningprogrammi ja kontrollgrupi reie nelipealihase isokineetiline jõumoment enne treeningprogrammi (X ± SD) Enne treeningprogrammi Peale treeningprogrammi Fmax [Nm] ** ** Uuringugrupp Kontrollgrupp Uuringugrupp+ Kontrollgrupp Joonis 10. Naiste uuringugrupi ja kontrollgrupi reie nelipealihase isokineetiline jõumoment enne ja peale 4-nädalast raskusega aeglaste vastupanuga harjutuste treeningprogrammi (X ± SD), ** p<0,01, võrreldes enne treeningprogrammi 27

28 6.2. FUNKTSIONAALSUS 4-nädalase RAV harjutuste treeningprogrammi tulemusena tõusis kogu uuringugrupi (mehed ja naised) keskmine VISA skaala punktisumma 3,7%, kuid see muutus jäi statistiliselt mitteoluliseks (p>0,05) (joonis 11). Naistel tõusis VISA skaala keskmine punktisumma peale treeningprogrammi 12,2% (p>0,05), samas kui meestel saadud tulemus langes 2,5% (p>0,05). Enne 4-nädalast RAV harjutuste treeningprogrammi oli naiste VISA skaalal saadud punktisumma 1,7% kõrgem kui meestel ja peale treeningprogrammi oli naistel VISA skaalal saadud tulemus 15,8% kõrgem kui meestel, kuid see erinevus jäi statistiliselt ebaoluliseks (p>0,05). VISA skaala küsimuste keskmine punktisumma on esitatud joonisel 12. Küsimuste punktisummas enne ja peale 4-nädalast RAV harjutuste treeningprogrammi ei esinenud statistiliselt olulist erinevust (p>0,05). Enne treeningprogrammi Peale treeningprogrammi Punktisumma Uuringugrupp (mehed) Uuringugrupp (naised) Uuringugrupp (mehed+naised) Joonis 11. Victorian Institute of Sport Assessment (VISA) skaala punktisumma enne ja peale 4-nädalast raskusega aeglaste vastupanuga harjutuste treeningprogrammi (X ± SD) 28

29 Enne treeningprogrammi Peale treeningprogrammi Punktisumma VISA skaala küsimus Joonis 12. Victorian Institute of Sport Assessment (VISA) skaala küsimuste punktisumma enne ja peale 4-nädalast raskusega aeglaste vastupanuga harjutuste treeningprogrammi (X ± SD) 6.3. VALU TUGEVUS Visuaal-analoog skaala (VAS) hinnangus enne ja peale 4-nädalast RAV harjutuste treeningprogrammi ei toimunud uuringugrupis olulist muutust (p>0,05) (joonis 12). Naistel alanes keskmine valu 4-nädalase RAV harjutuste treeningprogrammi järel 11,6%, kuid see jäi statistiliselt mitteusutavaks (p>0,05). Kuna kahel meessoost uuritaval ägenes uuringu jooksul patella kõõluse valu, tõusis meeste keskmine subjektiivse valu hinnang 11,8%, kuid see tõus oli statistiliselt ebaoluline (p>0,05). Uuritavate individuaalne hinnang PT põlveliigese valule enne ja peale 4-nädalast RAV harjutuste treeningprogrammi on esitatud joonisel

30 Enne treeningprogrammi Peale treeningprogrammi 10 8 Punktid Uuringugrupp (mehed) Uuringugrupp (naised) Uuringugrupp (mehed+naised) Joonis 12. Uuringugrupi (mehed, naised, mehed ja naised koos) subjektiivse valu tugevuse hinnang visuaal-analoog skaalal (VAS) enne ja peale 4-nädalast treeningprogrammi (X ± SD) Enne treeningprogrammi Peale treeningprogrammi 10 8 Punktid Patellaarse tendinopaatiaga põlved Joonis 13. Individuaalsed muutused subjektiivses valu hinnangus patella tendinopaatiaga põlveliigese valule enne ja peale 4-nädalast raskusega aeglaste vastupanuga harjutuste treeningprogrammi 30

31 6.4. VISUAAL-ANALOOG SKAALA JA VISA SKAALA VAHELINE SEOS Antud uurimustöös saadud tulemuste põhjal ilmes negatiivne korrelatiivne seos VAS hinnangu ja VISA skaala punktisumma vahel enne (r= -0,858; p<0,001) ja peale (r=-0,865; p<0,001) 4-nädalast RAV harjutuste treeningprogrammi (joonis 14). Enne treeningprogrammi Peale treeningprogrammi VISA VAS punktid Joonis 14. Victorian Institute of Sport Assessment skaala punktisumma ja visuaal-analoog skaala (VAS) hinnangu vaheline seos enne ja peale 4-nädalast raskusega aeglaste vastupanuga harjutuste treeningprogrammi 31

32 7. TÖÖ TULEMUSTE ARUTELU Mitmed uuringud on leidnud (Alfredson & Lorentzon, 2002; Wilson & Best, 2005; Bahr et al, 2006), et erinevate ekstsentrilistel harjutustel põhinevate treeningprogrammide kohta on uuringud vähe teostatud. Lisaks on vähe teaduspõhiseid materjale selle kohta, kuidas peaks ekstsentrilist treeningprogrammi teostama (Young et al., 2005). Käesoleva uuringus registreeriti patellaarse tendinopaatia (PT) diagnoosiga võrkpallurite reie nelipealihase isokineetiline jõumoment enne ja peale 4-nädalast raskusega aeglaste vastupanuga (RAV) harjutuste treeningprogrammi, uuritavate igapäevaste treeningutega jätkamisel. Sama näitaja registreeriti ka 7-st ilma patellaarse tendinopaatiata võrkpallurist moodustatud kontrollgrupil. Uuringu grupi ja kontrollgrupi moodustasid Eesti Meistriliigas ja Rahvaliigas mängivad nais- ja meessoost võrkpallurid. Uuritavate gruppide keskmine vanus, pikkus, kehakaal, kehamassi indeks ja treening tundide kestus nädalas ei erinenud oluliselt. Lisaks hinnati uuringugrupis osalejatel subjektiivselt maksimaalse valu tugevust kehalisel tegevusel visuaal-analoog skaalal (VAS) ja funktsionaalsust Victorian Institute of Sports Assessment (VISA) skaalal REIE NELIPEALIHASE ISOKINEETILINE JÕUMOMENT Antud uuringu tulemustest selgus, et naiste uuringugrupi reie nelipealihase tahteline maksimaalne isokineetiline jõumoment oli oluliselt madalam 46,8% kui meeste uuringugrupil (joonis 7). Samuti oli meeste kontrollgrupil oluliselt tugevam (44,3%) reie nelipealihase tahteline maksimaalne isokineetiline jõumoment kui naiste kontrollgrupil ning meestel kokkuvõttes (uuringugrupp ja kontrollgrupp) oli reie nelipealihase tahteline maksimaalne isokineetiline jõumoment oluliselt tugevam 44,5% kui naistel (uuringugrupp ja kontrollgrupp). Varasemas uuringus on tähendatud, et PT puhul esineb reie nelipealihase isokineetilise jõumomendi langust. Oluline on, et reie nelipealihase jõumomendi langus ei pruugi olla suur ning see ei ole spetsiifiline ainult PT-le (Dauty et al., 2007). Käesolevas uurimustöös oli meeste kontrollgrupil saadud isokineetiline jõumoment 4,5% kõrgem kui meeste uuringugrupil (joonis 9) ja naiste kontrollgrupil oli vastav näitaja 8,9% kõrgem kui naiste uuringugrupil (joonis 10), kuid need erinevused ei olnud statistiliselt olulised. Eeldatavasti mõjutab antud uuringu statistilise tõenäosuse tulemusi suhteliselt väike uuritavate arv. Lisaks peab arvestama asjaolu, et arvatavasti on enam PT-ga haaratud suuremat koormust saav ehk domineeriv jalg, mistõttu ei pruugi reie nelipealihase isokineetilise jõumomendi langus PT-ga 32

33 jalal olla märgatav. Käesolevas uurimustöös oli kõikidel unilateraalse PT-ga uuritavatest PTsse haaratud domineeriv jalg (tabel 3). Bilateraalse PT-ga uuritavatest oli 40% valusam domineeriv jalg ning 40% oli subjektiivse valu tugevus jalgade vahel võrdne. Võib oletada, et valimi mahu suurenemisel võib seos domineeriva jala ja valusa jala vahel osutuda statistiliselt oluliseks, kuid antud uuringus olulist seos ei ilmnenud. Dauty et al (2007) väidavad oma uuringus, et enamikel sportlastest esineb jõunäitajate erinevusi domineeriva ja mittedomineeriva jalgade vahel. Ka käesolevas uurimustöös saadud tulemused näitasid, et kontrollgrupi domineeriva jala reie nelipealihase isokineetiline jõumoment oli 13,5% kõrgem kui mittedomineerival jalal, kuid see erinevus jäi mitteusutavaks (joonis 8). 4-nädalase RAV harjutuste treeningprogrammi järel tugevnes naiste uuringugrupi reie nelipealihase isokineetiline jõumoment 12,5%, kuid see muutus jäi ebaoluliseks. Samas tugevnes statistiliselt oluliselt naiste kontrollgrupi reie nelipealihase isokineetiline jõumoment 12,9% ja naistel kokkuvõttes (uuringugrupp+ kontrollgrupp) 13,1%. Seevastu ei toimunud meeste uuringugrupil reie nelipealihase isokineetilises jõumomendis peale 4-nädalast RAV harjutuste treeningprogrammi olulist muutust. Selline tulemuste erinevus meeste ja naiste vahel võib tuleneda meeste suurematest treeningkoormustest uuringu ajal võrreldes naistega, kus meestel oli vastav näitaja 56,6% kõrgem võrreldes naistega (tabel 2). Meestel võis olla PT paranemisprotsess pärsitud liigse põlveliigese sirutusmehhanismi koormuste tõttu. Frohm (2006) viitas oma uuringus sellele, et kõõluse paranemise ajal on oluline, et kõõlusele rakendatavad koormused ei oleks liiga suured, kuna siis ei saa kõõluses paranemisprotsess toimuda. Lisaks võis käesoleva uurimustöö tulemust mõjutada asjaolu, et meeste igapäevaste treeningute juures oli tähtsal kohal jõusaalitreening, mis naiste igapäevaste treeningute juurde ei kuulunud FUNKTSIONAALSUSE HINNANG VICTORIAN INSTITUTE OF SPORTS ASSESSMENT SKAALA ALUSEL Victorian Institute of Sport Assessment (VISA) skaalal uuringugrupi punktisummas enne ja peale 4-nädalast RAV harjutuste treeningprogrammi ei esinenud mitte ühtegi olulist erinevust. Uuringugrupi keskmine VISA skaalal saadud punktisumma enne treeningprogrammi oli 66±13 (joonis 11), mis on sarnane teistes uuringutes saadud tulemustega (Dauty et al., 2007; Kongsgaard et al., 2009). Enne treeningprogrammi saadi VISA skaala 10-punktilistest küsimustest kõige madalam tulemus 5ndas küsimuses, mis hindas uuritava suutlikkust kükitada ja kõige parem tulemus saadi 3ndas küsimuses, mis hindas valu aktiivsel maksimaalsel põlve välja sirutusel lisaraskuseta (joonis 12). 33