Lülisamba funktsionaalse seisundi muutused skeletilihasvaludega intensiivraviõdedel 8-nädalase treeningteraapia mõjul

Transcription

1 TARTU ÜLIKOOL Kehakultuuriteaduskond Spordibioloogia ja füsioteraapia instituut Kaari Annama Lülisamba funktsionaalse seisundi muutused skeletilihasvaludega intensiivraviõdedel 8-nädalase treeningteraapia mõjul Magistritöö füsioteraapia erialal Juhendajad: prof., biol. kand. M. Pääsuke MSc T. Freimann Tartu 2013

2 TÖÖS KASUTATUD LÜHENDID... 3 SISSEJUHATUS KIRJANDUSE ÜLEVAADE Lülisamba funktsionaalanatoomiline iseloomustus Lülisamba kaelaosa Lülisamba nimmeosa Skeleti-lihasvalude esinemine õdedel lülisamba kaela- ja nimmeosas Skeleti-lihasvalud lülisamba kaelaosas Skeleti-lihasvalud lülisamba nimmeosas Skeleti-lihasvalude tekkepõhjused Võimalikud sekkumismeetmed skeleti-lihasvalude ennetamiseks ja leevendamiseks TÖÖ EESMÄRK JA ÜLESANDED TÖÖ METOODIKA Vaatlusaluste kirjeldus Uurimismeetodid Antropomeetria Goniomeetria Valu hindamine Treeningteraapia Uuringu korraldus Tulemuste statistiline analüüs TÖÖ TULEMUSED Valu esinemine Lülisamba kaelaosa liikuvus Lülisamba nimmeosa liikuvus TÖÖ TULEMUSTE ARUTELU JÄRELDUSED KASUTATUD KIRJANDUS SUMMARY LISAD Lisa Lisa Lisa

3 TÖÖS KASUTATUD LÜHENDID GPR ing. k. global posture reeducation ICU intensiivravi osakond (ing. k. intensive care unit) KMI kehamassiindeks NIOSH ing. k. National Institute for Occupational Safety and Health NMQ ing. k. Nordic Musculoskeletal Questionnaire OSHAH ing. k. Occupational Health & Safety Agency for Healthcare ROM liigese liikuvusulatus (ing. k. range of motion) SE standardviga (ing. k. standard error) VAS visuaal-analoog skaala (ing. k. visual analogue scale) 3

4 SISSEJUHATUS Tööst tingitud skeleti-lihassüsteemi häirete esinemissageduse suurenemine on oluline probleem arenenud maade tervishoius, mille tulemusena on halvenenud inimeste tervis ja elukvaliteet (Bongers et al., 1993; OHSAH, 2006). Kirjanduse andmetel on üheks suuremaks riskigrupiks haiglatöötajad, eelkõige õenduspersonal (Hignett, 1996; French et al., 1997; Josephson et al., 1997; Lagerström et al., 1998; Bos et al., 2006; OHSAH, 2006). Õdedel esineb kõige sagedamini probleeme lülisamba kaela- ja nimmepiirkonnas (Smedley et al., 1995; Engels et al., 1996). Vaevused lülisamba nimmepiirkonnas on tihti seotud raskuste tõstmise ja kandmisega, jõuliste liigutuste sooritamisega, valede tööasendite ja töövahenditega ning ebasobiva töökorraldusega. Ebamugavustunne ja valulikkus lülisamba kaelaosas on tingitud korduvatest, kauakestvatest staatilistest asenditest, pidevast staatilisest koormusest ja valedest kehaasenditest. Skeleti-lihassüsteemi häirete tekkimisel on olulisteks riskiteguriteks ka ebaõige rüht ja vähesed teadmised ergonoomikast (Knibbe & Friele, 1996; NIOSH, 1997; Smedley et al., 2003; Schoenfisch et al., 2009). Varasemates uuringutes on skeleti-lihassüsteemi häirete ennetamiseks ja vähendamiseks kasutatud erinevaid sekkumismeetmeid. Need meetmed sisaldavad tavaliselt töötajate teavitamist selja anatoomiast, ergonoomikaalast nõustamist ning treeningprogrammi, mis koosneb liigesliikuvust ja lihasjõudu mõjutavatest harjutustest, aga ka venitus- ja lõõgastustharjutustest (Alexandre et al., 2001; Fanello et al., 2002; Hignett, 2003). Meile teadaolevalt ei ole Eestis varem uuritud treeningteraapia mõju skeleti-lihasvaludega intensiivraviõdede lülisamba funktsionaalsele seisundile. Tulenevalt eelnevast hinnati käesolevas töös lülisamba funktsionaalse seisundi muutusi skelet-lihasvaludega intensiivraviõdedel 8-nädalase treeningteraapia mõjul võrreldes neid kontrollgrupiga. Käesolev töö võib pakkuda huvi füsioterapeutidele, meditsiiniõdedele, tervishoiujuhtidele, rahvatervise ning töökeskkonna uurijatele ja spetsialistidele. 4

5 1. KIRJANDUSE ÜLEVAADE 1.1. Lülisamba funktsionaalanatoomiline iseloomustus Lülisammas (columna vertebralis) koosneb 26 lülist ning on jaotatud viieks osaks: kaelaosa (koosneb 7 kaelalülist), rinnaosa (koosneb 12 rinnalülist, mis kindlustavad ühenduse 12 paari roietega), nimmeosa (koosneb 5 nimmelülist), ristluu ja õndraluu. Ristluu moodustub viiest ning õndraluu tavaliselt neljast omavahel ühendatud õndralülist. Eest- ja tagantvaates on lülisammas sirge. Küljelt vaadates on lülisambale iseloomulikud kõverdused: kaela- ja nimmeosas lordoos ning rinna- ja ristluuosas küfoos. Need kõverdused aitavad säilitada keha tasakaalu, pehmendavad lööke ning hõlbustavad liikumist (Whiting & Rugg, 2006). Lülisamba lüli eesmine osa - lülikeha (corpus vertebrae) täidab peamiselt tugifunktsiooni. Lüli tagumine osa lülikaar (arcus vertebrae) on hobuserauakujuline ning piirab koos lülikehaga lülimulku (foramen vertebrale). Kõikide lülide mulgud moodustavad lülisambakanali (canalis vertebralis), mis kaitseb temas paiknevat seljaaju. Selgroolülide osadeks on ka jätked, mida on kokku seitse: paaritu ogajätke (processus spinosus), paariline ristijätke (processus transversus) ning vastavalt üles ja allapoole lähtuvad ülemine ja alumine liigesjätke (processus articularis superior et inferiror) (Lepp, 1965; Watkins, 2010; Whiting & Rugg, 2006). Iga üksteise peal asetseva lülipaari liigesjätked moodustavad fassettliigesed, mis aitavad kaasa lülidevahelisele koormuse ülekandmisele kehaasendites ning piiravad teatud liigutuste ulatust, vältimaks vigastusi lülidevahelistes diskides (Watkins, 2010). Lülid, välja arvatud esimesed kaks kaelalüli, on omavahel ühendatud kõhreliste lülidevaheliste diskidega, mis koosnevad geeljast säsituumast (nucleus pulposus) ja seda ümbritsevast kiudsidekoelisest võrust (annulus fibrosus). Lülide omavaheline liikumine toimubki tänu diskide deformatsioonile (peamiselt vastuseks painde- ja väändejõududele) ja fassettliigeste sissepoole libisemisele (Watkins, 1999; Whiting & Rugg, 2006). Lülisammast ühendavad eesmine ja tagumine pikiside (ligamentum longitudinale anterior et posterior), ogajätke ülene side (ligamentum supraspinale), kollased sidemed (ligamenta flava), ogajätketevahelised sidemed (ligamenta interspinalia), ristijätketevahelised sidemed (ligamenta intertransversaria) (Watkins, 2010). Liigesed ja sidemed tagavad lülisamba stabiilsuse, kaitstes lülisammast ainult passiivselt ülisuure koormuse eest. Lülisammast ümbritsevad lihased koos võimaldavad lülisamba aktiivset liikumist (Adams et al., 2002). 5

6 Lülisamba kaelaosa Lülisamba kaelaosa ja kaelalihased moodustavad märkimisväärse struktuuri, mis kindlustab pea liikumise kõikides suundades ning tagab stabiilsuse erinevates asendites (Kendall et al., 2005). Kaelalülide (C1 C7) iseärasuseks on, et kõikidel ristijätketel asuvad ristimulgud. Esimesel kaelalülil, atlasel, puudub lülikeha ning peamiselt koosneb see eesmisest ja tagumisest lülikaarest, meenutades kujult hobuserauda. Atlase ülemise liigesejätke fassettliigesed ühenduvad kuklaluuga moodustades atlanto oktsipitaalliigese, mis võimaldab ligikaudu 60% kaela fleksioon- ja ekstensioonliikumisest. Atlase ogajätke ning ristijätked on lühikesed nagu ka teistel kaelalülidel (Watkins, 1999; Whiting & Rugg, 2006). Teisel kaelalülil, aksisel, on lülikeha ja lülikaar. Lülikeha hõlmab pikendust, mida nimetatakse telglülihambaks ning liigestub atlase eesmise kaarega moodustades atlanto-aksiaalliigese, mis võimaldab kaela liikumist rotatsioonil. Ka aksisel on kaks lateraalset ristijätkemulku, kus kulgevad lülisamba arterid. Atlase ja aksise vahel ei ole lülidevahelist diski (Vigue-Martin, 2004; Watkins, 1999; Whiting & Rugg, 2006). Ülejäänud viis kaelalüli ( C3 C7) koosnevad lülikehast ja lülikaarest. Fassettliigeste suund, lühikesed ristijätked ja suhteliselt paksud lülivahekettad vahemikus C3 C6 võimaldavad kaelaosa ulatuslikumat liikumist võrreldes lülisamba teiste piirkondadega (Watkins, 1999). Lülisamba kaelaosas on võimalik teostada järgmiseid liigutusi: fleksioon (40-60⁰), mida teostavad pikimlihase kaelaosa (m. longus capitis), kaelapikklihas (m. longus colli), eesmine peasirglihas (m. rectus capitis anterior), kaelanahalihas (m. platysma), peapöörajalihas (m. sternocleidomastoideus) ja astriklihase eesmine osa (m. scalenus anterior) (Kendall et al., 2005; Whiting & Rugg, 2006); ekstensioon (40-75⁰), mida teostavad tagumised suur ja väike pea sirglihas (mm. rectus capitis posterior major et minor), ülemine pea põikilihas (m. obliquus capitis superior), peapöörajalihas (m. sternocleidomastoideus), ja trapetslihase ülemine osa (m. trapezius) (Kendall et al., 2005; Whiting & Rugg, 2006); lateraalfleksioon (40-45⁰), mida teostavad ülemine pea põikilihas (m. obliquus capitis superior), kaelapikklihas (m. longus colli), külgmine peasirglihas (m. rectus capitis lateralis), peapöörajalihas (m. sternocleidomastoideus), astriklihase eesmine, keskne ja tagumine osa (m. scalenus anterior, medius et posterior) ja trapetslihase ülemine osa (m. trapezius). 6

7 Lateraafleksiooni puhul toimub liikumine atlanto oktsipitaalliigese ja atlanto-aksiaalliigese vahel. Vaatlusel on oluline kindlustada, et lateraalfleksioon ei toimuks koos õlaliigese elevatsiooniga (Kendall et al., 2005; Whiting & Rugg, 2006); rotatsioon (50-80⁰) toimub transversaaltasapinnas ümber vertikaaltelje C2 ja C7 lülide vahel. Fassettliigeste paiknemise suunast tingituna on rotatsioonliigutus kombineeritud lateraalfleksiooniga. Rotatsiooni samale poole teostavad tagumine suur pea sirglihas (m. rectus capitis posterior major), alumine pea põikilihas (m. obliquus capitis inferior), pikimlihase kaelaosa (m. longus capitis), kaelapikklihas (m. longus colli) ja eesmine peasirglihas (m. rectus capitis anterior). Rotatsiooni vastaspoolele teostavad peapöörajalihas (m. sternocleidomastoideus), astriklihase eesmine, keskne ja tagumine osa (m. scalenus anterior, medius et posterior) ning trapetslihase ülemine osa (m. trapezius) (Kendall et al., 2005; Whiting & Rugg, 2006). Kaelalihaste isomeetriliseks funktsiooniks on pea ja kaela asendi säilitamine püstises asendis ning pea stabiliseerimine liikumise ajal. Kaelalihaste dünaamiliseks funkstiooniks on tagada lülisamba kaelaosa ja pea asend paremaks nägemiseks, kuulmiseks, haistmiseks ja maitsmiseks. Keha liikumise ajal hoiavad kaelalihased pea püstises asendis vastavalt tasakaalu- ja nägemisorganitest ning proprioretseptoritest saadavale informatsioonile. Kaelalihased, kinnitudes roietele, abaluule, rangluule, tõstavad ja hoiavad üleval õlgu ning ülemiste roiete tõstmisega abistavad sügaval sissehingamisel (Ylinen, 2007) Lülisamba nimmeosa Nimmelülid (L1 L5) on nelinurkse kujuga, neil on üsna pikad ristijätked ning suur ja kõrge keha. Nimmelülide eripäraks on ülemise ja alumise liigesjätke fassettide suund. Ülemise liigesjätke fassetid on suunaga mediaalsele ja posterioorsele. Alumise liigesjätke fassetid on suunaga lateraalsele ja anterioorsele. Fassettliigeste suund limiteerib tugevalt nimmelülide rotatsiooni ümber vertikaaltelje. Suhteliselt paksud lülivahekettad kindlustavad siiski lumbaalosa suurema liikumise teistes suundades (Watkins, 1999; Vigue-Martin, 2004) - fleksioonil (45-75⁰), ekstensioonil (20-35⁰), lateraalfleksioonil (25-35⁰) ning rotatsioonil (30-45⁰) (Whiting & Rugg, 2006). Täpsete mõõtmistulemuste saamiseks lülisamba nimmeosa 7

8 liikuvuse määramisel fleksioonil, ekstensioonil ja lateraalfleksioonil on oluline, et liigutus ei toimuks samal ajal puusaliigestes (Kendall et al., 2005). Lülisamba nimmeosa fleksioonliigutust teostavad kõhusirglihas (m. rectus abdominis), välimine ja sisemine kõhupõikilihas (mm. obliquus externus et internus abdominis), suur nimmelihas (m. psoas major). Nimmeosa ekstensiooni teostab selgroosirgestaja lihas (m. erector spinae). Lateraalfleksiooni teostavad välimine ja sisemine kõhupõikilihas (mm. obliquus externus et internus abdominis), nimmeruutlihas (m. quadratus lumborum) ja kõhusirglihas (m. rectus abdominis). Rotatsioonil samale poole töötab sisemine kõhupõikilihas (m. obliquus internus abdominis) ning rotatsioonil vastaspoolele töötab välimine kõhupõikilihas (m. obliquus externus abdominis) (Kendall et al., 2005; Whiting & Rugg, 2006). Lülisamba stabiilsuse kindlustavad nn passiivne (luud, liigesed, ligamendid) ja aktiivne süsteem (seljalihased ja neuraalse kontrolli keskused). Normaalsetes tingimustes töötavad need kaks süsteemi koos tagades lülisambale vajaliku mehaanilise stabiilsuse (Rakwitz et al., 2007). Anatoomiliselt jagunevad lihased globaalseteks ja lokaalseteks. Globaalsed lihased on suured pindmised lihased ja kulgevad üle mitme segmendi, mis kontrollivad lülisamba liikumist, orientatsiooni ja tasakaalu. Lokaalsed lihased ületavad ühte või mitut segmenti ning neil on piiratud ajamoment liigese liigutamiseks, kontrollides lülidevahelist liikumist. Kõhuristilihase (m. transversus abdominis) ja mitmejaolise lihase (m. multifidus) lumbaalosa süvad kiud on lülisamba nimmeosa lokaalsed lihased, mis töötavad koos diafragma ja vaagnapõhjalihastega (Rackwitz et al., 2007) Skeleti-lihasvalude esinemine õdedel lülisamba kaela- ja nimmeosas Skeleti-lihasvalud lülisamba kaelaosas Võrreldes nimmeosaga esineb lülisamba kaelaosas vähem valu, kuid sellele vaatamata on kaelavalu oluline põhjus, miks õed on pidanud haiguspuhkusel viibima (Smedley et al., 2003; Trinkoff et al., 2003). 8

9 Lülisamba kaelaosa on oma motoorse funktsiooni poolest keerukas piirkond. Kaelalihased teenindavad sensoorseid süsteeme ning toetavad ja liigutavad pead rinnaku suhtes (Jull et al., 2008). Lisaks sellele täiendab lülisamba kaelaosa motoorne süsteem ka teisi eluks vajalikke funktsioone nagu hingamine, kuulamine ja neelamine (Moore & Dalley, 1999). Õdede kaelavaevused on Smedley et al. (2003) uuringu andmetel peamiselt seotud patsientide aitamisega abivahendiga kõnnil, patsientide transportimisega ratastoolis ning patsientide pesemisega toolis istudes. Samuti on probleemid õdede lülisamba kaelapiirkonnas seotud raskuste tõstmise, ebakorrektse rühi ja sagedase kummardamisega (Engels et al., 1996). Uuringust selgus, et kuni 22% õdede kaela- ja õlavalusid saaks ennetada kontrollides oma kehaasendit väljasirutatud kätega lükkamis- ja tõmbamisliigutusi hõlmavate ülesannete täitmisel. Kaelavalude tekkimise tõenäosus on suurem nendel õdedel, kellel on kaelavaevuseid ka varem esinenud (Smedley et al., 2003). Bos et al. (2007) läbiviidud uuringu tulemustest selgus, et kaebused kaela- ja õlavöötmepiirkonnas esinesid enim operatsiooniõdedel (69%) võrreldes intensiivraviõdede ja tavaõdedega. See on tingitud asjaolust, et võrreldes tavaõdede töögaoperatsiooniõdede töökohustused enam staatilist koormust ja korduvliigutusi. Samas peetakse aga intensiivraviõdede tööd kõrgeima riskiastmega ametiks, kuna kriitilises seisundis patsientide käsitlemine on füüsiliselt koormavam võrreldes tavaõdede tööga. Lülisamba kaelaosa puudutavad skeleti-lihassüsteemi häired ei ole homogeensed. Kaelavalu võib avalduda motoorsete häiretena ühes või mitmes liikuvussuunas ning võib kaasata ka rinnaku ja õlavöötme (Jull et al., 2008). Kroonilise kaelavaluga kaasnevad palpatsioonil tihti naha, ligamentide ja lihaste hüperalgeesia (Ylinen, 2007), piiratud võib olla lülisamba kaelaosa liikuvus (Jordan et al., 1997). Nagu ka paljude teiste skeleti-lihassüsteemi valulike seisundite puhul, avaldub kaelavalude täpne põhjus kliinilisel uurimisel või diagnoosimisel harva (Ylinen, 2007). Radioloogilised uuringud on näidanud, et krooniliste mehaaniliste kaelavalude puhul esinevad muutused kaelalihaste struktuuris. Muutused võivad olla seotud paljude erinevate teguritega: vigastused, valu, üldine inaktiivsus, närvipatoloogia ning vigastusest tingitud põletik. Muutused hõlmavad kaela ekstensorlihaste atroofiat ning lihaskoe asendumist rasvkoega (Andray et al., 1998; Kristjansson, 2004; Elliott et al., 2006). Muutused on kõige märgatavamad lülisamba ülemise kaelaosa lihastes ja m. multifidus e puhul nende suure aeglaste (I tüüpi) lihaskiudude ja lihaskäävide sisalduse tõttu (Boyd-Clark et al., 2002). Sarnaseid muutuseid võib esineda ka pindmistes lihastes m. semispinalis capitis s (Cote et al., 9

10 1998). Lisaks on biopsia uuringute tulemused näidanud muutusi lihaste kiulises koostises nii eesmistes kui tagumistes kaelalihastes pikaaegse kaelavaluga uuritavatel (Uhlig et al., 1995). Kaelavalu on seotud kaelalihaste häirunud neuraalse kontrolliga. Kõige tavalisem lihastasakaalu häirumine kaelas on tüüpiliselt tingitud pikast töötamisest sundasendites, mille puhul posturaalset funktsiooni kandvad lihased (m. sternocleidomastoideus, superior m. trapezius, m. levator scapulae, m. pectoralis major, m. suboccipitalis) koormatakse üle, samal ajal kui faasilist tööd tegevate lihaste (m. longus colli, m. longus capitis, m. trapezius, m. serratus anterior) funktsiooni pärsitakse läbi nende mittekasutamise. Alaneb suutlikkus lõõgastada pindmiseid kaela fleksoreid ja ekstensoreid peale aktiveerimist, see osutab defitsiidile sensoorses süsteemis või muutusele motoneuronpuulist alguse saavates juhteteedes. Häirunud on ka kaelalihaste võime kiiresti koaktiveeruda pärast kehaasendi muutumist, kuna pindmised ja peamised süvad kaela fleksorid aktiveeruvad hilinemisega. Selline häire võib põhjustada lülisamba kaelaosas kahjustusi ja vigastusi (Liebenson, 1996; Falla, 2004; Elliot et al., 2008). Kendall et al. (2005) seostab kaelavalu kaela tagaosas paiknevate lihaste pingega. Antud seisundit esineb tihti uuritavatel, kelle pea on ettepoole nihkunud kompenseerimaks lülisamba rinnaosa märgatavalt suurenenud küfoosi. Uuringute tulemused on näidanud, et kroonilise kaelavaluga uuritavatel on kaelalihaste jõud madalam võrreldes kaebusteta kontrollrühma uuritavatega. Indiviidil peaks olema piisavalt lihasjõu reservi, et sooritada ülesandeid, mis nõuavad suuremat pingutust. Kui lihased ei funktsioneeri vajalikus ulatuses, võib see viia kurnatuse ja traumade tekkimiseni. On täheldatud, et kroonilise kaelavaluga ja lülisamba kaelaosa osteoartriidiga uuritavatel esineb nii kaela ees- kui tagaosas paiknevate lihaste suuremat väsimist võrreldes tervete kontrollrühma uurtivatega (Ylinen, 2007) Skeleti-lihasvalud lülisamba nimmeosas Skeleti-lihassüsteemi häiretest esinevad õdedel kõige sagedamini vaevused alaseljas (Trinkoff et al., 2003). Alaseljavalu (low back pain) defineeritakse kui valu ja ebamugavustunnet alumise roidekaare ja tuharate vahelises piirkonnas, mis võib kiirguda ka jalgadesse (Vanwye, 2010). Valu võib esineda täpsustamata põhjustel, võib olla seotud radikulopaatia, spinaalstenoosi või mõne muu spetsiifilise seisundiga (infektsioon, kasvajad). Idiopaatilise 10

11 alaseljavalu puhul ei teata valu täpset põhjust, kuid usutakse, et see on seotud pehmete kudedega nagu lihased, fastsia ja ligamendid. Vastavalt etioloogiale eristatakse mehaanilist, idiopaatilist või sekundaarset alaseljavalu. Ligikaudu 98% seljavaluga patsientidel diagnoositakse idiopaatiline akuutne alaseljavalu, mille aluseks ei ole tõsist patoloogiat (Slipman, 2008). Hoolimata alaseljavalu kõrgest esinemissagedusest õdede hulgas, on selle etioloogia ja laad veel arusaamatu. Paljud uuringud on näidanud tugevat seost alaseljavalude ja tööga seotud tegurite vahel. Seljavalu riskifaktorid saab jagada kolme gruppi: 1) sotsiodemograafilised tegurid (sugu, vanus, haridustase, suitsetamine, kehamassiindeks, laste arv), 2) füüsilised ja tööga seotud tegurid (staatilised ja ebakorrektsed kehaasendid, raske füüsiline töö, öösel töötamine, tõstmised, painutused, rotatsioonid, tõmbamis- ja lükkamisliigutused), 3) psühhosotsiaalsed faktorid (ajapuudusest ja suurest töökoormusest tingitud pinge, tööga rahulolematus, monotoonne töö, kolleegide ja juhtkonna vähene toetus) (Latza et al., 2000). Püsiv alaseljavalu on tõenäoliselt seotud struktuursete või degeneratiivsete muutustega ühes või mitmes segmendis. Struktuursete muutuste puudumisel võib alaseljavalu põhjuseks olla lihasväsimus, mille tekkimine on tingitud suhteliselt madalast lihasjõu ja vastupidavuse tasemest. Lihasväsimusele on iseloomulik ainevahetuse jääkproduktide kuhjumine, kaasa arvatud toksilised ained nagu piimhape. Jääkainete kuhjumisest haaratud lihaste ja liigeste liikuvus väheneb. Jäikuse, kõhre degeneratsiooni ja lihasatroofia või kompensatoorsetest liigutustest tingitud lokaalse ülekoormuse tulemusena võib valu veelgi suureneda (Watkins, 2010). Ka Dahm et al. (2010) kirjutab, et madal lihasjõud ja painduvus võib viia ebakorrektse rühi tekkimiseni, häirub seljalihaste ja liigeste funktsioon, mille tulemusena tekib seljavalu (Dahm et al., 2010). Valu võivad põhjustada ka muutused liikuvates segmentides või tugistruktuurides. Ajutise alaseljavalu põhjuseks on tavaliselt lihase mikrorebendid, mis võivad tekkida näiteks raskuste tõstmise tagajärjel. Need paranevad kiiresti ning alaseljavalu leeveneb mõne päeva möödudes. Püsiv alaseljavalu võib tuleneda lülivaheketaste kahjustusest või degeneratiivsetest muutustest. Sellest tingituna langeb teistele lüliosadele liiga suur koormus, mille tulemusena tekib valu (Watkins, 2010). Halb rüht, liigne ebatavaliste liigutuste kordamine, biomehhaaniliselt ebatõhusate liikumismustrite järjepidev kasutamine ning teadvustamata lihaste pinges hoidmine või emotsionaalne stress võivad põhjustada kroonilise lihaspinge progresseerumise. Arvatakse, et lihaspingete kujunemise füsioloogia sisaldab sidekirme paksenemist ning kleepumiste ja liidete teket isheemilises lihases. 11

12 Krooniline lihaspinge väljendub erinevate kaebuste ja sümptomitena, mida kirjeldatakse kui neuralgiat või müosiiti, võib esineda tundlikkuse vähenemist. Mõlemal juhul esineb palpatsioonil märkimisväärne valu (Benjamin & Lamp, 1996). Uuringud on näidanud, et oluliseks alaseljavalu põhjuseks võib olla lülisamba ebastabiilsus. Ühepoolse akuutse alaseljavaluga patsientidel esines m. multifidus e ristilõikepindala märgatav asümmeetria, olles väiksem kaebustega kehapoolel (Hides et al., 1994). Teisest uuringust selgus, et valu leevenemisel ei toimu m. multifidus e spontaanset taastumist. Autorite arvates võib see olla põhjuseks alaseljavalu taastekkimisele (Hides et al., 1996). Selgus, et alaseljavaludega patsientide m. transversus abdominis e töös esines motoorse kontrolli defitsiit võrreldes tervete kontrollrühma uuritavatega. M. transversus abdominis aktiviseerub hilinemisega, arvatakse, et sellest tingituna ei ole lülisamba nimmeosa piisavalt stabiliseeritud (Hodges & Richardson 1998). Uuringutulemustest selgub, et lülisamba nimmeosa lihaste düsfunktsiooni põhjustajaks ei ole niivõrd kehatüve lihaste jõud, vaid lihaste aktivatsioonimustrid, mille häirumisel on teatud lihasgrupid ülekoormatud ning mõningaid lihaseid ei kasutata üldse (Hall & Brody, 2004) Skeleti-lihasvalude tekkepõhjused Tööga seotud skeleti-lihassüsteemi häirete etioloogia on multifaktoriaalne (Smedley et al., 1997; Malchaire et al., 2001). Selja- ja kaelavalu tekkimist seostatakse raske füüsilise tööga, kuid samas ka psühhosotsiaalsete faktoritega, nagu näiteks kõrge psühholoogiline pinge, vähene otsustusvabadus, aja ja piisava toetuse puudus (Houtman et al., 1994; NRC & IM 2001; Warming et al., 2009). Fonseca ja Fernandes (2010) tõid oma uuringus välja seletuse, kuidas psühhosotsiaalsete nõuete mõjul, nagu näiteks ajapuudus, suureneb kiirete liigutuste ja ebakorrektse rühi esinemine. Samuti võivad psühhosotsiaalsed tegurid põhjustada lihaste suuremat pingeseisundit, halvendada liigutusülesannete täitmist ja mõjutada valutundlikkust ning suurendada seeläbi skeleti-lihassüsteemi häireid (Fonseca & Fernandes, 2010). Tööst tingitud skeleti-lihassüsteemi häirete tekkimise risk suureneb ergonoomiliste faktorite ja halva psühhosotsiaalse keskkonna kombinatsiooni tulemusel (Thorbjörnsson et al., 1998; Fredriksson et al., 1999). 12

13 Skeleti-lihassüsteemi häirete, eriti alaseljavalude tekkimist soodustavad patsientide abistamisega seotud ülesanded (Hignett, 2003; Simon et al., 2008). On teada, et patsientide abistamisega seotud tegevusi sooritatakse tihti läbi ebakorrektsete ja staatiliste kehaasendite, kumera selja ja ebaühtlase koormusejaotusega (Fonseca & Fernandes, 2010). Warming et al. (2009) defineerib patsientide abistamisega seotud ülesandeid kui tegevusi, milles õde patsienti aitab. See hõlmab patsientide siirdumisi (näiteks patsiendi lamavast asendist istuma aitamine), abistamist igapäevategevuste sooritamisel ( pesemisel aitamine) ja patsiendi heaolu ning ravi puudutavate ülesannete täitmist (haavasidumised, ravimid). Menzel et al. (2004) läbiviidud uuringus jagati patsientide abistamisega seotud ülesanded riskiastet arvestades kolme kategooriasse: kõrge, kõrgema ja kõrgeima riskiga ülesanded. Kõrge riskiga tegevuste gruppi kuulusid patsiendi transportimine ratastooli või dušitooliga, patsiendi pesemine dušitoolis istudes, abistamine veenisukkade jalgapanekul. Kõrgema riskiastmega tegevuste kategooriasse kuulusid patsiendi siirdamised voodi piires ja voodist ratastooli (kasutades tõstukit), patsiendi põrandalt tõstmist (kasutades tõstukit), patsiendi pesemine voodis. Kõrgeima riski kategooria hõlmas patsiendi käsitsi siirdamisi ratastooli, ratastoolist või voodist tualetti, voodikorrastamist samal ajal, kui patsient on voodis. Kirjanduse andmeil on intensiivraviõdedel kõrgem risk seljavalu tekkimiseks, võrreldes tavaõdedega, kuna mitmete haigustega patsientide abistamisel peavad nad arvestama, et varustus (näiteks südamemonitor, mehaaniline ventilaator) püsiks turvaliselt ühendatuna. Sellest tulenevalt tõstavad õed tihti patsiente ebakorrektse rühiga (Bos et al., 2007; June & Cho, 2010). Ka Kanada Tervise ja Tööohutuse Agentuuri (OHSAH) andmetel peavad õed tihti sooritama palju pikaajalisi tõsteid, aga ka ootamatuid kiireid tõsteid ebakorrektse rühiga. Skeleti-lihassüsteemi häirete ja vigastuste vältimiseks efektiivsemate sekkumismeetmete väljatöötamiseks paluti Callison ja Nussbaum (2012) poolt läbiviidud uuringus akuutosakondades töötavatel intensiivraviõdedel järjestada kümme füüsiliselt kõige raskemat patsientide abistamisega seotud ülesannet. Tulemusi võrreldi uuringu andmetega, kus olid järjestatud järelraviosakondade patsientide abistamisega seotud tegevused. Mõlema osakonna puhul märgiti ära kõige sagedamini patsientide siirdumistega seotud ülesanded. Järelraviosakondades olid siirdumised seotud peamiselt patsientide igapäevatoimingute sooritamisega (söötmine, riietamine, pesemine, siirdumised ratastooli). Akuutosakondades oli patsientide asendimuutuste eesmärgiks komplikatsioonide ennetamine (liikumatusest tingitud lamatiste tekkimine) ja akuutsest haigusest või vigastusest taastumise soodustamine. Sellest 13

14 tulenevalt sooritavad intensiivraviõed rohkem patsientide siirdumistega seotud tegevusi võrreldes järelravi osakondades töötavate õdedega. Uuringutulemustest leiti oluline seos õede seljavalu ja öösel töötamise vahel. Õdedel, kes töötasid kuus või enam ööd kuu jooksul, oli suurem tõenäosus seljavalu esinemiseks võrreldes õdedega, kes töötasid öösiti vähem. Autorite arvates võib see seotud olla öövahetustest tingitud uneaja ja kvaliteedi vähenemisega, põhjustades õdedel lihaspingeid. Samas on uuringuid, kus täheldati, et päeva jooksul sooritavad õed rohkem patsientide abistamisega seotud tegevusi ning neil on suurem füüsiline koormus võrreldes öises vahetuses töötavate õdedega. Nendest tulemustest võib järeldada, et vahetustega töö on õdede seljavalu oluliseks riskiteguriks (June & Cho, 2010). Kuigi erinevate uuringute tulemustest on selgunud, et vajalike abivahendite kasutamine aitaks õdede füüsilist koormust vähendada, ilmneb, et enamikel juhtudel intensiivraviõed neid siiski ei kasuta. Põhjustena on välja toodud, et abivahendite kasutamine kulutab rohkem aega ning neid ei pruugi alati saadaval olla, abivahendeid võib olla keeruline kasutada. Samuti mainiti ruumipuuduse probleemi (Callinson & Nussbaum, 2012). Warming (2009) uuringu andmetel on õdede skeleti-lihassüsteemi häirete tekkimise oluliseks riskifaktoriks ka madal füüsiline vorm aeroobne võimekus ning kerelihaste jõud ja vastupidavus. Intensiivraviõdede seljavalu seostatakse ka tööstaažiga. Uuringute tulemused on näidanud, et hiljuti tööleasunud õdedel on suurem risk seljavalude tekkimiseks võrreldes pikemaajalise töökogemusega õdedega. See võib olla tingitud patsientide abistamisega seotud teadmiste ja kogemuste vähesusest. Teine võimalik põhjendus on, et kogenud intensiivraviõed ei tööta enam intensiivraviosakonnas, vaid on seljavalu tõttud töökohta vahetanud (June & Cho, 2010). Kirjanduse põhjal võib öelda, et kaela- ja seljavaluga seotud töövõimetus on aktuaalne probleem õenduses. Kaela- ja seljavalu kaebustega on seotud mõlemad, nii psühhosotsiaalsed kui füüsilised faktorid. 14

15 Võimalikud sekkumismeetmed skeleti-lihasvalude ennetamiseks ja leevendamiseks Kroonilise kaela- ja seljavalu puhul on üheks tavalisemaks ravimeetodiks kehaline treening, mida kasutatakse funktsionaalse võimekuse parandamiseks ja sümptomite (valu, jäikus) alandamiseks. Varasemate uuringute tulemused on näidanud, et kaela- ja seljavalu leevendamisel annavad kõige parema tulemuse individuaalsed, juhendatud jõu- ja venitusharjutustest koosnevad harjutusprogrammid. Samuti on leitud, et kehaline treening kombineerituna teiste konservatiivsete ravimeetoditega ja suure koormusega (high dose) harjutustega, alandas valu ja parandas funktsiooni efektiivsemalt kui harjutused üksi või madala koormusega (low dose) harjutused (Hayden et al., 2005a,b). Kirjanduse andmetel on kehaline treening inimeste tervisele kasulik, parandades kardiopulmonaarset funktsiooni, tugevdades immuunsüsteemi, vähendades psühholoogilist stressi ja depressiooni ning parandades üldist elukvaliteeti. Õdede skeleti-lihassüsteemi häireid puudutavate uuringute tulemustest selgub, et õed, kes treenivad regulaarselt, kogevad vähem vaimset, emotsionaalset ja füüsilist stressi ning taluvad stressi paremini võrreldes uuritavatega, kes ei treeni. Et säilitada head füüsilist vormi ja parandada aeroobset võimekust, on oluline treenida regulaarselt. Hoolimata regulaarse treeningu kasulikkusest, inimesed sageli tänu energia- ja ajapuudusele ning sobiva treeningukoha puudumisele regulaarselt ei treeni. Efektiivne treening sisaldab aeroobset koormust kolm kuni viis korda nädalas minutit korraga, säilitades südamelöögisageduse 80-90% maksimaalsest südamelöögisagedusest. Aeroobse treeningu mõjul paraneb üldine kehaline vorm, kiireneb ainevahetus, põletatakse rohkem kaloreid, suureneb müokardi kontraktsioonijõud, väheneb vaskulaarne resistentsus. Aeroobne treening aitab ennetada hüpertensiooni ning skeletilihassüsteemi häireid (Feng & Hwang, 1999). Yuan et al. (2009) uurisid treeningu mõju õdede üldisele füüsilisele vormile. Uuringutulemustest selgus, et pärast kolm kuud kestnud trenažööril läbi viidud treeningprogrammi olid eksperimentaalrühma uuritavatel oluliselt paremad näitajad kehamassiindeksi, käe pigistusjõu, painduvuse, selja- ja kõhulihaste vastupidavuse ning kardiopulmonaalse funktsiooni osas. Tulemustest võib järeldada, et treening soodustab ja parandab õdede tervisega seotud füüsilist vormi. Õdede lülisamba nimmepiirkonna vigastuste tekkega seostatakse peamiselt patsientide siirdamist hõlmavaid tegevusi (patsientide asendi kohendamist voodis, siirdamist voodist 15

16 ratastooli ja tualetti) (Vieira et al., 2006). Vigastuste ennetamiseks on rakendatud sekkumisi, mis hõlmavad patsientide abistamisega, sealhulgas korrektsete tõstmistehnikatega seotud koolituse läbimist, ergonoomikaalaseid sekkumisi, mehaaniliste abivahendite kasutamist ning indiviuaalseid treeningprogramme. Õdedel on soovitatud teha regulaarselt harjutusi seljalihaste tugevdamiseks ning tööandjal kindlustada töökohal ergonoomilised kohandused alandamaks riski lülisamba nimmepiirkonna vigastuste tekkeks (Halim et al., 2008). Lülisamba nimmeosa vigastuste ennetamisel ja taastamisel mängib olulist rolli kehatüve stabiilsus. (Comerford & Mottram, 2001). Lülisamba segmentaalse stabiilsuse tagamiseks on oluline kere süvalihaste funktsioneerimine (Lima et al., 2003). Üldiste jõutreeningule suunatud harjutusprogrammide tulemusel ei pruugi kerelihaste võimekus paraneda ega adekvaatselt rekruteeruda, siinkohal on tähtsal kohal lokaliseeritud spetsiifilised harjutused (Hall & Brody, 2004). Kehatüve stabiilsus saavutatakse keha pindmiste ja süvade lihaste koaktivatsiooni tulemusena läbi lülisammast stabiliseerivate harjutuste. Lülisamba nimmeosa stabiliseerivate harjutuste peamiseks eesmärgiks on parandada kehatüve ja lülisamba dünaamilist stabiilsust tagavate lihaste vastupidavust ja neuromuskulaarset kontrolli (Hodges et al., 2009). Selle saavutamiseks on kasutatud erinevaid lähenemisi. Üheks lähenemisviisiks on näiteks stabiliseerivate harjutuste sooritamine ebakindlal pinnal, selle tulemusena suureneb lihaste rekruteerumisvõime, mis aitab tagada lülisamba stabiilsuse (Reeves et al., 2006). Samas on oluline treenida ka puusasirutajate, puusa välisrotaatorite ja m. latissimus dorsi jõudu, et oleks tagatud optimaalne sarkoiliakaalliigese stabiilsus ja adekvaatne jõu ülekanne üla- ja alakehalt alaseljale (Hall & Brody, 2004). Konservatiivsetest meetoditest on varasemalt lülisamba kaelaosa funktsioonihäirete leevendamiseks kasutatud passiivseid teraapiaid, mille mõju pole osutunud efektiivseks (Gross et al., 2002). Ernst ja Canter (2006) leidsid, et manuaalteraapia rakendamine lülisamba kaela- ja/või nimmeosa funktsionaalse seisundi parandamiseks on efektiivne vaid kombineerituna teiste meetoditega nagu näiteks harjutused. Ka Häkkinen et al. (2007) läbiviidud uuringus võrreldi manuaalteraapia ja venitusharjutuste mõju lülisamba kaelaosa liikuvusele, kaelalihaste jõunäitajatele ja valule. Üks grupp vaatlusaluseid sai manuaalteraapiat kaks korda nädalas ja teine grupp sooritas kodus venitusharjutusi viis korda nädalas. Peale neljanädalast harjutamist gruppide teraapiad vahetati. Mõlema grupi vaatlusaluseid mõõdeti neljandal ja kaheteistkümnendal nädalal. Tulemustest selgus, et suuremad muutused kaelalihaste jõunäitajates, valu alanemises ja liigesliikuvuses leidsid aset 16

17 uuringu esimese nelja nädala jooksul. Mõlemas grupis suurenes kergelt kaelalihaste jõud ja aktiivne liikuvus, valu vähenes märkimisväärselt. Kroonilise valu puhul kasutatakse traditsiooniliselt lihaste staatilist venitamist, mille puhul lihas venitatakse välja kuni tolerantsuspiirini ning asendit säilitatakse kindla aja jooksul. Brasiilias, Prantsusmaal, Itaalias ja Hispaanias on terapeudid kasutanud meetodit, mida nimetatakse inglise keeles global posture reeducation (GPR). See meetod keskendub ühe kindla lihase asemel kogu lihasgrupi venitamisele. Cunha et al. (2008) poolt läbiviidud uuringus võrreldi tavaliste staatiliste venitusharjutuste, kogu lihasgrupi venituste ja manuaalteraapia mõju kroonilise kaelavaluga patsientide valule, lülisamba kaelaosa liikuvusele ning elukvaliteedile. Selgus, et mõlemas grupis suurenes oluliselt lülisamba kaelaosa liikuvus, eriti fleksioonil, mis suurenes ligikaudu 10⁰ võrra. Autorite arvates on liigesliikuvuse suurenemine seotud painduvuse saavutamisega, mis omakorda viib valu taluvuse, lihaste-kõõluste viskoelastsete omaduste ja sarkomeeride arvu suurenemisele. 17

18 2. TÖÖ EESMÄRK JA ÜLESANDED Käesoleva uurimistöö eesmärgiks oli hinnata lülisamba funktsionaalse seisundi muutusi skeleti-lihasvaludega intensiivraviõdedel 8-nädalase treeningteraapia mõjul, võrreldes neid skeleti-lihasvaludeta õdedest moodustatud kontrollgrupiga. Töös püstitati järgmised ülesanded: 1. Selgitada välja skeleti-lihasvalude esinemine ja lokalisatsioon täiskohaga töötavatel intensiivraviõdedel viimase 6 kuu jooksul. 2. Hinnata valu lülisamba kaela- ja nimmepiirkonnas eksperimentaalgrupil enne ja pärast 8- nädalast treeningteraapiat ning valu seost lülisamba liikuvuse näitajatega. 3. Mõõta lülisamba kaela- ja nimmeosa liikuvus eksperimentaalgrupil enne ja pärast 8-nädalast treeningteraapiat, kontrollgrupi vaatlusalustel ühekordselt. 18

19 3. TÖÖ METOODIKA 3.1. Vaatlusaluste kirjeldus Käesolevas uurimistöös osales 24 intensiivraviõde vanuses eluaastat. Uuritavad jagunesid kahte gruppi: 1) eksperimentaalgrupp, mille moodustasid 13 intensiivraviõde, kellel esines kerge kuni mõõduka raskusastmega valu lülisamba kaela- ja/või nimmeosas ja 2) kontrollgrupp, mille moodustasid 11 intensiivraviõde, kellel ei esinenud antud kehapiirkondades kaebuseid. Uuritavate gruppide keskmine vanus ja kehamassiindeks ei erinenud oluliselt. Vaatlusaluste vanus ja antropomeetrilised andmed on toodud tabelis 1. Vaatlusaluste uuringusse kaasamiseks kasutati standardiseeritud küsimustikku Nordic Musculoskeletal Questionnaire (NMQ) (Kuorinka et al., 1987), millega hinnati uuritavate skeleti-lihasvalude esinemist lülisamba kaela- ja nimmepiirkonnas. Vaatlusaluste uuringusse kaasamise kriteeriumid olid järgmised: naissugu, täis töökoormus (1,0), vanusevahemik eluaastat, tööstaaž vähemalt üks aasta, kehamassiindeks (KMI) kuni 32, kerge kuni mõõduka raskusastmega valu esinemine lüisamba kaela- ja/või nimmeosas. Välistavateks kriteeriumiteks olid: rasedus, akuutsed ortopeedilised ja neuroloogilised haigused. Küsimustiku abil selgitati välja uuritavate vanus, tööstaaž, valu esinemine lülisamba kaela- ja nimmepiirkonnas, kehaline aktiivsus. Käesolev uurimistöö toimub interdistsiplinaarse teadusprojekti raames, mille nimi on Tööga seotud terviseriskid ja nende mõju õdede tervisele ja töövõimele. Uuringu alguses osales eksperimentaalgrupis 22 intensiivraviõde, harjutamisperioodil loobus uuringust 9 õde. Kõige suurem katkestamine toimus enne teist ühist teraapiatundi. Kaks vaatlusalust olid sunnitud uuringust loobuma tervislikel põhjustel, üks neist pärast esimest teraapiatundi ning teine vahetult enne uuringu lõppu. Kaks õde loobus osalemisest elu- ja töökohavahetuse tõttu. Mõned õed põhjendasid loobumist ajapuudusega. Vaatlusalustele tutvustati uuringu sisu ja eesmärke, oma nõusolekut uuringus osalemiseks kinnitasid uuritavad allkirjaga. Uuringu läbiviimiseks on saadud luba TÜ inimuuringute eetika komiteelt. Uuringus osalemine oli vabatahtlik. 19

20 Tabel 1. Uuritavate antropomeetrilised näitajad (keskmine ± SE). Uuritavad Eksperimentaalgrupp (n= 13) Kontrollgrupp (n=11) Vanus (aastat) Pikkus (cm) Kehamass (kg) Kehamassiindeks (kg m ²) 29,2±1,4 165,6±1,3 66,5±2,4 24,2±0,9 31,1±1,5 167,5±1,1 67,8±3,0 24,2±1, Uurimismeetodid Antropomeetria Vaatlusalustel mõõdeti metallist antropomeetriga keha pikkus (täpsusega 1mm) ja elektroonilise kaaluga kehamass (täpsusega 0,1 kg). Mõõtmisandmete põhjal arvutati kehamassiindeks (KMI) Goniomeetria Lülisamba liikuvuse määramiseks kasutati goniomeetrit AcumarTM Digital Inclinometer (Laffayette Instrument Company, USA,versioon 5,0). Lülisamba kaelaosa liikuvus määrati kaela fleksioonil, ekstensioonil, lateraalfleksioonil ning rotatsioonil paremale ja vasakule. Mõõtmise ajal istus uuritav toolil sirge seljaga, pea neutraalasendis, jalatallad toetatud põrandale, nurk puusa- ja põlveliigesest 90º. Kaela fleksioonil asetati goniomeetri mõõteseade uuritava pealaele sagitaalteljele ning kaasseade asetati uuritava lülisamba esimesele torakaallülile. Goniomeetri mõõteseadmel fikseeriti nullasend ning uuritav sooritas pea maksimaalse painutuse rinnale. Liigutuse lõppasendis fikseeriti goniomeetri näit. Uuritav sooritas kolm katset, millest võeti arvesse parim tulemus. Kaela ekstensioonil oli goniomeetri asetus sama, mis fleksioonil. Goniomeetri mõõteseadmel fikseeriti nullasend, seejärel sooritas uuritav pea maksimaalse sirutuse taha. Lõppasendis fikseeriti goniomeetri näit. Sooritati kolm katset, millest võeti arvesse parim tulemus. Kaela lateraalfleksioonil asetati goniomeetri mõõteseade uuritava pealaele frontaalteljele, kaasseade asetati lülisamba esimesele torakaallülile. Goniomeetri mõõteseadmel fikseeriti nullasend 20

21 ning seejärel painutas uuritav pead paremale ja vasakule. Liigutuste lõppasendis fikseeriti goniomeetri näidud. Mõlemas suunas sooritati kolm katset, millest võeti arvesse parim tulemus. Kaela rotatsioonil oli uuritav selili lamangus teraapialaual. Goniomeetri mõõteseade asetati uuritava otsmikule, mõõteseadmel fikseeriti nullasend, seejärel pööras uuritav pead maksimaalselt parema õla suunas paremale, lõppasendis fikseeriti goniomeetri näit. Seejärel sooritati sama liigutus vasakule. Mõlemas suunas sooritati kolm katset, millest arvesse võeti mõlemas suunas sooritatud katse parim tulemus. A B C D E F G Joonis 1. Lülisamba kaelaosa liikuvuse määramine goniomeetriga AcumarTM Digital Inclinometer. A 0-asend; B lülisamba kaelaosa fleksioon; C lülisamba kaelaosa ekstensioon; D 0-asend; E lülisamba kaelaosa lateraalfleksioon paremale; F 0-asend; G lülisamba kaelaosa rotatsioon paremale. 21

22 Lülisamba nimmeosa liikuvus määrati kere fleksioonil, ekstensioonil ning lateraalfleksioonil paremale ja vasakule. Lülisamba nimmeosa fleksioonil seisis uuritav küljega uurija poole, neutraalasendis. Goniomeetri mõõteseade asetati lülisamba 12. torakaallülile (T12), kaasseade asetati lülisamba esimesele sakraallülile (S1), goniomeetri mõõteseadmel fikseeriti nullasend ja seejärel sooritas uuritav maksimaalse ettepainutuse. Liigutuse lõpus fikseeriti goniomeetri näit. Sooritati kolm katset, millest võeti arvesse parim tulemus. Lülisamba nimmeosa ekstensioonil seisis uuritav neutraalasendis, küljega uurija suunas. Goniomeetri asetus oli sama, mis lülisamba nimmeosa fleksiooni hindamisel. Goniomeetri mõõteseadmel fikseeriti nullasend ning uuritav sooritas maksimaalse lülisamba tahasirutuse, lõppasendis fikseeriti goniomeetri näit. Sooritati kolm katset, millest võeti arvesse parim tulemus. Lülisamba nimmeosa lateraalfleksioonil seisis uuritav seljaga uurija poole. Goniomeetri mõõteseade asetati uuritava lülisamba T12 lülile, kaasseade asetati uuritava lülisamba S1 lülile. Goniomeetri mõõteseadmel fikseeriti nullasend. Uuritav sooritas maksimaalse kere lateraafleksiooni, lõppasendis fikseeriti goniomeetri näit. Uuritav sooritas kolm kerepainutust paremale ja kolm kerepainutust vasakule, millest arvesse võeti mõlemas suunas sooritatud külgpainutuse parim tulemus. A B C D E Joonis 2. Lülisamba nimmeosa liikuvuse määramine goniomeetriga AcumarTM Digital Inclinometer. A 0-asend; B lülisamba nimmeosa fleksioon; C lülisamba nimmeosa ekstensioon; D 0-asend; E lülisamba nimmeosa lateraalfleksioon vasakule. 22

23 Valu hindamine Valu tugevust lülisamba kaela- ja nimmepiirkonnas, samuti, randme-, küünar-, õla- ja põlveliigestes hinnati subjektiivselt visuaal-analoog skaalal (VAS) 0-10 punkti, milles 0 punkti tähistab valu puudumist ning 10 punkti talumatut valu (joonis 1). Uuritavatele oli eelnevalt selgitatud VAS sisu. Uuritavad hindasid valu tugevust enne ja pärast kaheksanädalast treeningteraapiat. Joonis 3. Visuaalne valuskaala Treeningteraapia Eksperimentaalgrupi õed läbisid kaheksanädalase treeningteraapia, mis sisaldas lülisamba liikuvust parandavaid harjutusi, stabiliseerivaid harjutusi, jõu- ja venitusharjutusi kaela-, seljaja kõhulihastele. Esimeses teraapiatunnis anti õdedele teraapiaprogramm, mis sisaldas harjutuste pilte ja kirjeldust ning lühikest ülevaadet lihastest, korrektsetest kehaasenditest ja ergonoomikast. Esimeses teraapiatunnis õpetati õdedele korrektseid harjutuste sooritamise tehnikaid, seejärel jätkasid uuritavad harjutamist kodus, märkides harjutuskorrad treeningpäevikusse. Koormuse järkjärguline suurendamine toimus iga kahe nädala tagant. Pärast neljanädalast harjutusperioodi toimus ühine teraapiatund, kus kontrolliti üle uuritavate harjutuste sooritamise tehnikad ning lahendati harjutamise käigus tekkinud küsimused ja probleemid. Eksperimentaalgrupi õdesid uuriti enne ja pärast kaheksanädalast treeningteraapiat, kontrollgrupiõdesid uuriti ühekordselt. 23

24 3.4. Uuringu korraldus Uurimistöö eksperimentaalne osa viidi läbi Tartu Ülikooli füsioteraapia õppetooli ruumides ajavahemikul aprill 2011-september Esimesena määrati kõikidel vaatlusalustel metallist antropomeetriga keha pikkus ja elektroonilise kaaluga kehamass. Seejärel määrati vaatlusalustel lülisamba kaela- ja nimmeosa liikuvuse näitajad. Enne mõõtmisi sooritas uuritav proovikatsed, mille järel sooritati mõõtmised Tulemuste statistiline analüüs Uurimistöös saadud andmete statistiliseks töötluseks kasutati tarkvara paketti Microsoft Excel. Kõigi uuringu parameetrite osas määrati aritmeetiline keskmine ja standardviga (±SE). Keskmiste võrdlust teostati Student i t-testiga, võttes olulisuse nivooks p<0,05. Valu seost lülisamba liikuvuse näitajatega hinnati korrelatsioonianalüüsiga. 24

25 VAS (skoor) 4. TÖÖ TULEMUSED 4.1. Valu esinemine Eksperimentaalgrupi vaatlusalustel esines viimase 6 kuu jooksul enim valu alaseljas ja kaelas, vähem esines valu põlveliigestes ning õla- ja randmeliigestes. Küünarliigestes valu ei esinenud (tabel 2). Tabel 2. Skeleti-lihasvalu esinemine viimase 6 kuu jooksul eksperimentaalgrupi vaatlusalustel. Vaatlusalused Vaatlusaluste arv Valu esinemissagedus Alaselg ,6% Kael ,9% Õlaliiges Küünarliiges Randmeliiges Põlveliiges ,1% ,1% ,7% Valu lülisamba kaela ja/või nimmeosas (joonis 4) oli peale treeningteraapiat oluliselt väiksem (p<0,001) võrreldes teraapiaeelse seisundiga *** Valu enne Valu pärast Joonis 4. Hinnang valule eksperimentaalgrupil enne ja pärast kaheksanädalast treeningteraapiat (keskmine ± SE). *** p<0,

26 4.2. Lülisamba kaelaosa liikuvus Eksperimentaalgrupil oli lülisamba kaelaosa liikuvus fleksioonil (joonis 5A) enne treeningteraapiat oluliselt väiksem (p<0,01) võrreldes kontrollgrupiga. Treeningteraapia mõjul toimus liikuvuse oluline suurenemine (p<0,001), kusjuures pärast treeningteraapiat oli lülisamba kaelaosa liikuvus eksperimentaalgrupil fleksioonil suurem (p<0,05) võrreldes kontrollgrupiga. Eksperimentaalgrupil lülisamba kaelaosa liikuvuses ekstensioonil (joonis 5B) enne treeningteraapiat olulist erinevust võrreldes kontrollgrupiga ei täheldatud. Pärast kaheksanädalast treeningteraapiat oli lülisamba kaelaosa liikuvus ekstensioonil oluliselt suurem (p<0,01) võrreldes teraapiaeelse seisundiga. Pärast treeningteraapiat liikuvuses olulisi erinevusi võrreldes kontrollgrupiga ei täheldatud. Eksperimentaalgrupil lülisamba kaelaosa liikuvusel lateraalfleksioonil (joonis 6A) paremale ja vasakule võrreldes kontrollgrupiga erinevust ei täheldatud. Pärast kaheksanädalast treeningteraapiat oli lülisamba kaelaosa liikuvus lateraalfleksioonil paremale oluliselt suurem (p<0,01) võrreldes teraapiaeelse seisundiga. Lülisamba kaelaosa liikuvus lateraalfleksioonil vasakule oli samuti pärast treeningteraapiat suurem (p<0,05) võrreldes teraapiaeelse seisundiga. Pärast treeningteraapiat eksperimentaalgrupil liikuvuses olulisi erinevusi ei täheldatud võrreldes kontrollgrupiga. Eksperimentaalgrupil oli lülisamba kaelaosa liikuvus rotatsioonil (joonis 6B) paremale enne treeningteraapiat väiksem (p<0,05) võrreldes kontrollgrupiga. Rotatsioonil vasakule olulist erinevust neil ei täheldatud võrreldes kontrollgrupiga. Pärast kaheksanädalast treeningteraapiat oli eksperimentaalgrupi lülisamba kaelaosa liikuvus rotatsioonil paremale oluliselt suurem (p<0,01) võrreldes teraapiaeelse seisundiga, samuti suurenes kaelaosa liikuvus rotatsioonil vasakule (p<0,05) võrreldes teraapiaeelse seisundiga. Võrreldes kontrollgrupiga neil pärast treeningteraapiat liikuvuses erinevusi ei täheldatud. 26

27 Nurk (kraadi) Nurk (kraadi) A ** *** * Enne teraapiat Peale teraapiat Kontrollgrupp B ** Enne teraapiat Peale teraapiat Kontrollgrupp Joonis 5. Lülisamba kaelaosa liikuvus fleksioonil (A) ja ekstensioonil (B) eksperimentaalgrupil enne ja pärast teraapiat ning kontrollgrupil (keskmine ± SE). * p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,

28 Nurk (kraadi) Nurk (kraadi) A ** * Paremale Vasakule 0 Enne teraapiat Peale teraapiat Kontrollgrupp B * * ** Enne teraapiat Peale teraapiat Kontrollgrupp Paremale Vasakule Joonis 6. Lülisamba kaelaosa liikuvus lateraalfleksioonil paremale ja vasakule (A) ning rotatsioonil paremale ja vasakule (B) eksperimentaalgrupil enne ja pärast teraapiat ning kontrollgrupil (keskmine ± SE). * p<0,05; ** p<0,01. 28

29 4.3. Lülisamba nimmeosa liikuvus Eksperimentaalgrupil lülisamba nimmeosa liikuvus fleksioonil ja ekstensioonil (joonis 7A ja 7B) enne ja pärast treeningteraapiat võrreldes kontrollgrupiga ning teraapiaeelse seisundiga oluliselt ei erinenud. Eksperimentaalgrupil oli lülisamba nimmeosa liikuvus lateraalfleksioonil (joonis 7C) paremale enne treeningteraapiat väiksem (p<0,05) võrreldes kontrollgrupiga. Lateraalfleksioonil vasakule neil olulist erinevust võrreldes kontrollgrupiga ei täheldatud. Pärast kaheksanädalast treeningteraapiat oli eksperimentaalgrupil lülisamba nimmeosa liikuvus lateraalfleksioonil paremale ja vasakule oluliselt suurem (p<0,01) võrreldes teraapiaeelse seisundiga. Pärast treeningteraapiat neil liikuvuses olulisi erinevusi võrreldes kontrollgrupiga ei täheldatud. 29

30 Nurk (kraadi) Nurk (kraadi) Nurk (kraadi) A 0 Enne teraapiat Peale teraapiat Kontrollgrupp B 0 Enne teraapiat Peale teraapiat Kontrollgrupp C ** ** * Paremale Vasakule Enne teraapiat Peale teraapiat Kontrollgrupp Joonis 7. Lülisamba nimmeosa liikuvus fleksioonil (A), ekstensioonil (B) ja lateraalfleksioonil paremale ja vasakule (C) eksperimentaalgrupil enne ja pärast teraapiat ning kontrollgrupil (keskmine ± SE). * p<0,05; ** p<0,01. 30

31 4.4. Lülisamba nimmeosa liikuvuse ja alaseljavalu vahelised seosed Eksperimentaalgrupi uuritavatel ilmnes statistiliselt oluline negatiive korrelatiivne seos (mõõdetuna enne treeningteraapiat) lülisamba nimmeosa liikuvuse lateraalfleksioonil vasakule ja alaseljavalu vahel. Keskmine seos esines lülisamba nimmeosa liikuvuse lateraalfleksioonil paremale ja alaseljavalu vahel (tabel 3). Tabel 3. Lülisamba nimmeosa liikuvuse ja alaseljavalu vahelised korrelatiivsed seosed (r) eksperimentaalgrupil. Alaseljavalu Enne Pärast ROM fleksioon 0,08-0,01 ROM ekstensioon -0,34-0,33 ROM -0,43-0,01 lateraalfleksioon paremale ROM lateraalfleksioon vasakule -0,66* -0,04 *p<0,05 31

32 5. TÖÖ TULEMUSTE ARUTELU Käesolevas töös uuriti lülisamba funktsionaalse seisundi muutusi kaela- ja alaseljavaludega intensiivraviõdedel 8-nädalase koduse treeningteraapia mõjul. Tulemusi võrreldi kontrollgrupi vaatlusalustega, kellel valu nendes kehapiirkondades ei esinenud. Mitmete autorite uuringutest on selgunud, et õdedel esineb enim skeleti-lihasvalusid lülisamba kaela- ja nimmeosas (Smedley et al., 1995; Engels et al., 1996; Trinkoff et al., 2003). Ka käesoleva uuringu tulemused kinnitavad, et intensiivraviõdedel esines kõige sagedamini valu alaseljas (85% uuritavatest) ja kaelas (77% uuritavatest). Tuginedes kirjandusele, võib neid tulemusi seostada õdede kutsetööga (Engels et al., 1996; Hignett, 2003; Simon et al., 2008). Skeleti-lihasvalude, eriti alaseljavalude tekkimist soodustavad patsientide abistamisega seotud ülesanded (Hignett, 2003; Simon et al., 2008), mida sooritatakse tihti läbi ebakorrektsete ja staatiliste kehaasendite, kumera selja ja ebaühtlase koormusejaotusega (Fonseca & Fernandes, 2010). Valu tugevust intensiivraviõdede lülisamba kaela- ja/või nimmeosas hinnati käesolevas uuringus VAS skaala alusel 10 palli süsteemis. Enne treeningteraapiat hindasid uuritavad valu keskmisest nõrgemaks (VAS=4). Uuringutulemused on näidanud, et füüsiline aktiivsus viib madalama valutaseme ja parema funktsioonivõimeni (Bendix et al., 1997). Antud uuringus sooritasid uuritavad kaheksa nädalat kestnud treeningteraapia jooksul lülisamba funktsionaalse seisundi mõjutamiseks mobiliseerivaid ja stabiliseerivaid harjutusi, isomeetrilisi ja dünaamilisi jõuharjutusi ning venitusharjutusi. Harjutuste kompleksi koostamisel tugineti ravijuhistele (Staal et al., 2003; Airaksinen et al., 2004; Childs et al., 2008, Thompson et al., 2009). Kirjanduse andmetel (Roberts & Wilson, 1999) on venitusharjutused rehabilitatsioonis üheks sagedamini kasutatavaks meetodiks liigese aktiivse liikuvuse suurendamisel, tänu sooritamise lihtsusele ja madalamale vigastuste riskile. On täheldatud, et kõige efektiivsem mõju liigese liikuvusele on venitustel, mille asendit hoitakse vahemikus sekundit. Ka käesolevas töös rakendati ühe sekkumismeetmena venitusharjutusi, mille sooritusaeg oli sekundit. Uuritavatel suurenes oluliselt lülisamba kaela- ja nimmeosa liikuvus ning vähenes valu. Seda võib seletada lihase viskoelastsete ja plastiliste omaduste muutumisega, sarkomeeride arvu suurenemise ja neuromuskulaarse relaksatsiooniga (Weppler & Magnusson, 2010). Law et al. (2009) arvates võib skeleti- 32

33 lihasvalu vähenemine ja liikuvuse suurenemine venitusel olla seotud hoopis valu ja ebamugavustundega kohanemisega, mitte lihase pikkuse muutustega. Käesoleva töö autori arvates võivad need muutused olla tingitud eelpool mainitud põhjuste koosmõjust. Antud töös läbi viidud treeningteraapia harjutuste eesmärgiks oli lülisammast ümbritsevate süvalihaste aktiveerimine, kõhu-, selja- ja kaelalihaste tugevdamine, lülisamba kaela- ja nimmeosa liikuvuse suurendamine alandamaks seeläbi valu lülisamba kaela- ja nimmeosas ning parandamaks intensiivraviõdede lülisamba funktsionaalset seisundit. Samuti oli koduharjutusprogrammi üheks eesmärgiks julgustada uuritavaid jätkama spetsiaalsete selja- ja kaelaharjutuste sooritamist ning olla kehaliselt aktiivne ka peale uuringu lõppu. Peale treeningteraapiat oli valu oluliselt vähenenud, seega võib järeldada, et treeningteraapia täitis suuresti oma eesmärgi valu intensiivraviõdede lülisamba kaela- ja/või nimmeosas oli oluliselt vähenenud. Sarnaselt käesoleva uuringu tulemustele vähenes õdedel harjutuste sooritamise järgselt valu alaseljas ka Gundewall et al. (1993) poolt teostatud uuringus. Tõenäoliselt võis valu alanemise põhjuseks olla harjutamise tulemusena vähenenud kartus sooritada liigutusi, mis võivad põhjustada valu, samuti emotsionaalse stressi vähenemine ning lihaste viskoelastsete ja plastiliste omaduste muutumine. Ka Kuukkanen et al. (2007) väitel aitab harjutuste sooritamine vähendada hirmu valulike liigutuste sooritamise ees ning julgustab alaseljavaluga uuritavaid naasma oma igapäevatoimingute juurde. Käesolevas uuringus oli enne treeningteraapiat lülisamba kaelaosa liikuvus fleksioonil ja rotatsioonil paremale eksperimentaalgrupi uuritavatel oluliselt väiksem võrreldes kontrollgrupiga. Võrreldes kirjanduses toodud normidega (Kendall et al., 2005; Whiting & Rugg, 2006) oli lülisamba kaelaosa aktiivne liikuvus vähenenud lateraalfleksioonil paremale ja vasakule. Liikuvus teistes suundades oli normi alampiiril. O Sullivan (2005) ning Chiu ja Lo (2002) väidavad, et valu esinemine võib mõjutada lülisamba liikuvust. Valu kartuses välditakse liigutusi, mis võivad põhjustada valu. Selle tulemusena väheneb lülisamba liikuvus ning tekib kudede ülemäärane pinge. Antud uuringus suurenes kaheksanädalase treeningteraapia mõjul vaatlusaluste lülisamba kaelaosa liikuvus oluliselt kõikides liikumissuundades. Fleksioonil suurenes liikuvus 26%, kusjuures liikuvus oli peale teraapiat suurem võrreldes kontrollrühmaga. Liikuvus lülisamba kaelaosa ekstensioonil suurenes teraapia mõjul 18%, lateraalfleksioonil paremale 15% ja vasakule 14%, ning rotatsioonil paremale 10% ja vasakule 9%. Sarnased tulemused said oma uuringus ka Häkkinen et al. (2008) uurides jõu- ja venitusharjutuste ning ainult venitusharjutuste mõju lülisamba kaelaosa 33

34 funktsionaalsele seisundile kroonilise kaelavalu puhul. Koduharjutusprogrammi tulemusena vähenes valu ja suurenes oluliselt lülisamba kaelaosa liikuvus ja lihasjõud. Uuring kestis kokku 12 kuud, kuid oluline valu alanemine ja liikuvuse suurenemine leidis aset just esimese kahe kuu jooksu. Sarnaselt mainitud uuringule, saavutati ka käesolevas töös suurimad muutused lülisamba liikuvuse ja valu alanemise osas kahe kuu jooksul. Ka Ylinen (2003) kirjeldab uuringutulemusi, kus on leitud, et kroonilise kaelavalu puhul on kõige efektiivsemaks ravimeetodiks spetsiaalne kaelalihaste treening. On leitud, et isomeetrilised jõuharjutused ja dünaamilised vastupidavusharjutused võivad leevendada või täielikult elimineerida valu ning taastada lülisamba kaelaosa funktsiooni kroonilise kaelavaluga uuritavatel. Käesoleva uuringu tulemused näitasid, et enne treeningteraapiat oli lülisamba nimmeosa aktiivne liikuvus õdedel vähenenud lateraalfleksioonil paremale. Teistes liikumissundades oli liikuvus erinevate autorite poolt (Kendall et al., 2005; Whiting & Rugg, 2006) välja toodud normide alampiiril. Uurimistulemuste korrelatsioonianalüüsil selgus, et enne treeningteraapiat mõõdetud lülisamba nimmeosa liikuvusel lateraalfleksioonil ja alaseljavalu vahel esines statistiliselt oluline negatiivne korrelatsioon. Seega, võib väita, mida tugevam on alaseljavalu, seda väiksem on lülisamba nimmeosa liikuvus. Peale kaheksa nädalat kestnud treeningteraapiat suurenes lülisamba nimmeosa liikuvus lateraalfleksioonil paremale 20% ja vasakule 17%, saavutades normaalse liikuvusulatuse. Lülisamba nimmeosa liikuvuses fleksioonil ja ekstensioonil juurdekasvu ei täheldatud. Selle üheks võimalikuks põhjenduseks võib olla, et nimmeosa liikuvus antud liikumissuundades polnud ka enne treeningteraapiat oluliselt piiratud. Tuginedes kirjanduse andmetele, võib väita, et lülisamba liikuvus on lisaks lülisamba osade anatoomilistele iseärasustele määratud ka ümbritsevate sidemete, pehmete kudede pinge ning lihaste elastsuse poolt (Alter 1996; Benjamin & Lamp, 1996; Page, 2012). Seega, liikuvuse suurenemist lateraalfleksioonil võib põhjendada juba eelpool mainitud lihaste viskoelastsete ja plastiliste omaduste muutumisega treeningu tulemusena. Samuti aitas kaasa lülisamba liikuvusulatuse suurenemisele märkimisväärne valu alanemine. Ka Kuukkanen ja Mälkia (2000) jõudsid oma uuringus järeldusele, et alaseljavalu ja sellest tingitud tegevuspiiranguid saab leevendada koduse treeningteraapiaga. Käesolevas uuringus osalenud vaatlusalused sooritasid lülisamba funktsionaalse seisundi mõjutamiseks harjutusi kodus. Uuringuperioodil toimus kaks ühist teraapiatundi. Vaatlusalustel soovitati harjutada 6 7 päeva nädalas, üks kord päevas, samuti soovitati lisaks 34

35 harjutustele teha ka aeroobset treeningut. Teraapiatunnile järgneval neljal nädalal sooritasid uuritavad harjutusi iseseisvalt ning märkisid harjutuskorrad treeningpäevikusse, mis andis ülevaate treeningu sagedusest ja intensiivsusest. Tekkinud küsimuste korral oli juhendaja uuritavatele alati kättesaadav. Henchoz ja So (2008) andsid ülevaate uuringutest, kus võrreldi koduharjutuste ja superviseeritud harjutuste mõju. Uuringutulemused näitasid, et koduharjutused olid efektiivsed, kuid kõige parema tulemuse andsid uuringud, kus vaatlusalused sooritasid harjutusi kodus ning neid juhendati teatud ajaperioodi järel. Kuigi ka koduharjutusprogrammid on mõjutusmeetodina efektiivsed, on siiski täheldatud, et supervisioon suurendab märkimisväärselt harjutuste mõju. Lehtola et al. (2012) mainis koduharjutuste negatiivse aspektina asjaolu, et harjutuste sooritamine sõltub suuresti uuritavate motivatsioonist, mis võib mõjutada uuringu tulemusi. Samas täheldas Häkkinen et al. (2008), et koduharjutusprogrammide kasutamine on madalate kuludega ning neid on lihtne sooritada. Käesolevas töös informeeris uurija vaatlusaluseid ühises teraapiatunnis treeningteraapia positiivsetest toimetest (valu alanemine, enesetunde paranemine) ning oli uuritavate motiveerimiseks ja abistamiseks nendega pidevas kontaktis kirja teel. Treeningpäevikutest selgus, et uuritavad harjutasid esimesel treeningnädalal keskmiselt 6 korda nädalas, järgmisel viiel nädalal kuni 5 korda nädalas, eelviimasel nädalal keskmiselt 4 korda ning viimasel kuni 2 korda nädalas. Harjutuskordade vähenemist oli märgata viimasel uuringunädalal. Uuritavatel kulus harjutusprogrammi sooritamisele päevas minutit. Vesteldes uuringus osalevate õdedega, selgus, et seoses vahetustega tööga oli mõnikord pikkadel tööpäevadel (vahetus 12 tundi) raskendatud harjutuste tegemiseks aja leidmine. Ka Bell ja Burnett (2009) mainisid, et töötavate inimeste puhul oleks efektiivsem kasutada lühemat aega nõudvaid harjutusprogramme, mida oleks võimalik sooritada ka näiteks töökohas. Tõenäoliselt oleks edaspidi teostavate uuringute puhul otstarbekas kasutada harjutusprogrammi, mille sooritamisele kuluks vähem aega. Samuti võib oletada, et sagedasemad ühised treeningteraapiad suurendaks vaatlusaluste motivatsiooni harjutamiseks. Tuginedes käesolevas töös saadud tulemustele, võib öelda, et kaheksanädalane järk-järgult suureneva intensiivsusega koduharjutustel põhinev treeningteraapia oli lülisamba kaela- ja/või nimmeosa vaevustega intensiivraviõdedele tulemuslik ning treeningteraapiat võib soovitada kui ühte tõhusat meetodit skeleti-lihassüsteemi vaevuste ennetamiseks ja leevendamiseks. 35

36 6. JÄRELDUSED 1. Eksperimentaalgrupi moodustanud täiskohaga töötavatel intensiivraviõdedel esines viimase kuue kuu jooksul kõige enam valu lülisamba kaela- ja nimmeosas ning vähem põlve-, õla- ja randmeliigestes. Seejuures enne teraapiat korreleerus neil alaseljavalu negatiivselt lülisamba nimmeosa liikuvusega lateraalfleksioonil. 2. Kaheksanädalase treeningteraapia mõjul vähenes eksperimentaalgrupi vaatlusalustel oluliselt valu lülisamba probleemsetes piirkondades. 3. Treeningteraapia mõjul suurenes eksperimentaalgrupi vaatlusalustel lülisamba kaelaosa liikuvus kõikides uuritud liikumissuundades, sealjuures esinesid kõige suuremad nihked lülisamba kaelaosa fleksioonil ning kõige väiksemad nihked lülisamba kaelaosa rotatsioonil. 4. Eksperimentaalgrupil oli lülisamba kaelaosa liikuvus fleksioonil pärast treeningteraapiat suurem võrreldes kontrollgrupiga. 5. Treeningteraapia mõjul suurenes eksperimentaalgrupi vaatlusalustel oluliselt lülisamba nimmeosa liikuvus lateraalfleksioonil, teistes liikumissuundades olulist juurdekasvu ei täheldatud. 36

37 KASUTATUD KIRJANDUS 1. Adams, M., Bogduk, N., Burton, K., Dolan, P. The biomechanics of back pain. Edinburgh: Churchill Livingstone; Airaksinen, O., Hildebrandt, J., Mannion, A.F., Ursin, H., Brox, J.I., Klaber-Moffet, J., Reis, S., Zanoli, G., Cedraschi, C., Kovacs, F., Staal, J.B. European Guidlines For the Management of Chronic Non-Specific Low Back Pain Alexandre, N.M.C., A de Moraes, M.A., Filho, H.R.C., Jorge, S.A. Evaluation of a program to reduce back pain in nursing personnel. Rev Saúde Pública 2001;35(4): Alter, M.J. Science of flexibility. 2nd ed. Human Kinetics, Champaign; Andray, M.T., Hallgren, R.C., Greenman, P.E., Rechtien, J.J. Neurogenic atrophy of suboccipital muscles after a cervical injury: a case study. Am J Phys Med Rehabil. 1998; 77(6): Bell, J.A., Burnett, A. Exercise for the Primary, Secondary and Tertiary Prevention of Low Back Pain in the Workplace: A Systematic Review. J Occup Rehabil 2009; 19: Bendix, A.F., Bendix, T., Lund, C., Kirkbak, S., Ostenfeld, S. Comparison of three intensive programs for chronic low back pain patients: a prospective, randomized, observer-blinded study with one-year follow-up. Scand J Rehabil Med 1997; 29 (2): Benjamin, P.J., Lamp, S.P. Understanding Sports Massage. United States of America: Human Kinetics; Bongers, P.M., de Winter, C.R., Kompier, M.A.J., Hildebrandt, V.H. Psychosocial factors at work and musculoskeletal disease. Scand J Work Environ Health 1993; 19: Bos, E., Krol, B., Star, L., Groothoff, J. Risk factors and musculoskeletal complaints in nonspecialized nurses, IC nurses, operation room nurses, and X-ray technologists. Int Arch Occup Environ Health 2007; 80: Bos, E.H., Krol, B., van der Star, A., Groothfoff, J.W. The effects of occupational interventions on reduction of musculoskeletal symptoms in the nursing profession. Ergonomics, 2006; 49: Boyd-Clark, L.C., Briggs, C.A., Galea, M.P. Muscle spindle distribution, morphology, and density in longus colli and multifidus muscles of the cervical spine. Spine 2002; 27: Callison, M.C., Nussbaum, M.A. Identification of physically demanding patient-handling tasks in an acute care hospital. Int J Indust Ergon 2012; 42:

38 14. Childs, J.D., Cleland, J.A., P.T., Elliott, J.M., P.T., Teyhen, D.S., Wainner, R.S., Whitman, J.M., Sopky, B.J., M.D., Godges, J.J., Flynn, T. W. Neck Pain: Clinical Practice Guidelines linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. J Orthop Sports Phys Ther. 2008; 38(9):A1-A Chiu, T.T.W., Lo, S.K. Evaluation of cervical range of motion and isometric neck muscle strength: reliability and validity. Clin Rehabil 2002; 16: Comerford, M.J., Mottram, S.L. Functional stability re-training: principles and strategies for managing mechanical dysfunction. Manual Ther 2001; 6(1): Cote, P., Cassidy, J.D., Carroll, L. The Saskatchewan Health and Back Pain Survey. The prevalence of neck pain and related disability in Saskatchewan adults. Spine 1998; 23: Cunha, A.C.V., Burke, T.N., Franca, F.J.R., Marques, A.P. Effect of global posture reeducation and of static stretching on pain, range of motion, and quality of life in women with chronic neck pain: A randomized clinical trial. Clinics 2008; 63: Cutler, E.D, Tanji, J. Chronic Low Back Pain: treatment Options Report. California Healthcare Foundation, Dahm, K.T., Brurberg, K.G., Jamvedt, G., Hagen, K.G. Advice to rest in bed versus advice to stay active for acute low-back pain and sciatica. (Review) The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd. 21. Elliott, J., Jull, G., Noteboom, J.T., Darnell, R., Galloway, G., Gibbon, W.W. Fatty infiltration in the cervical extensor muscles in persistent whiplash-associated disorders: a magnetic resonance imaging analysis. Spine 2006; 31(22): E Elliott, J., Sterling, M., Noteboom, J.T., Darnell, R., Galloway, G., Jull, G. Fatty infiltrate in the cervical extensor muscles is not a feature of chronic, insidious-onset neck pain. Clin Radiol. 2008; 63: Engels, J.A., van der Gulden, J.W., Senden, T.F., van t Hof, B. Work related risk factors for musculoskeletal complaints in the nursing profession: results of a questionnaire survey. Occup and Environ Med 1996; 53: Ernst, E., Canter, P. H. A systematic review of systematic reviews of spinal Manipulation. J Royal Society Med 2006; 99: Falla, D. Unravelling the complexity of muscle impairment in chronic neck pain. Manual Ther 2004; 9(3):

39 26. Fanello, S., Jousset, N., Roquelaure, Y., Chotard-Frampas, V., Delbos, V. Evaluation of a training program for the prevention of lower back pain among hospital employees. Nurs Health Sci 2002 ;4: Feng, C.K., Hwang, J.T. Risk factors for musculoskeletal symptoms in the back, lower limbs and shoulder among nurses: result of a questionnaire survey. Chin J Occup Med 1999; 6: Fonseca, N.R., Fernandes, R.C.P. Factors Related to Musculoskeletal Disorders in Nursing Workers. Rev. Latino-Am. Enfermagem 2010;18(6): Freburger, J.K., Carey, T.S., Holmes, G.M., Wallace, A.S., Castel, L.D., Darter, J.D., Jackman, A.M. Exercise Prescription for Chronic Back or Neck Pain: Who Prescribes It? Who Gets It? What Is Prescribed? Arthr Rheum 2009; 61(2): Fredriksson, K., Alfredsson, L., Köster, M., Thorbjörnsson Bildt, C., Toomingas, A., Torgén, M., Kilbom, Å. Risk factors for neck and upper limb disorders: results from 24 years of follow up. Occup Environ Med 1999; 56: French, P., Flora, L.F.W., Ping, L.S., Bo, L.K., Rita, W. The prevalence and cause of occupational back pain in Hong Kong registered nurses. J. Adv. Nursing 1997; 26: Gross, A.R., Aker, P.D., Goldsmith, C.H., Peloso, P. Physical medicine modalities for mechanical neck disorders (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, Oxford: Update Software. 33. Gundewal, B., Liljeqvist, M., Hansson, T. Primary prevention of back symptoms and absence from work. Spine 1993;18: Halim, I. Jamsiah, M. and Shamsul, A.S. Prevelence of back pain among nurses working in governmental health clinics and hospital in Port Dickson, Malaysia. J Commun Health, 2008; 14 (2): Hall C.M., Brody L.T. Therapeutic exercise Moving Toward Function: second edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004, Hayden, J.A., van Tulder, M.W., Malmivaara, A.V., Koes, B.W. Metaanalysis: exercise therapy for nonspecific low back pain. Ann Intern Med 2005; 142: Hayden, J.A., van Tulder, M.W., Tomlinson, G. Systematic review: strategies for using exercise therapy to improve outcomes in chronic low back pain. Ann Intern Med 2005; 142: Henchoz, Y., So, A.K-L. Exercise and nonspecific low back pain: A literature review. Joint Bone Spine 2008; 75:

40 39. Hides, J.A., Richardson, C.A., Jull, G.A. Multifidus muscle recovery is not automatic after resolution of acute, first-episode low back pain. Spine 1996; 21(23): Hides, J.A., Stokes, M.J., Saide, M., Jull, G.A., Cooper, D.H. Evidence of lumbar multifidus muscle wasting ipsilateral to symptoms in patients with acute/subacute low back pain. Spine 1994; 19(2): Hignett, S. Intervention strategies to reduce musculoskeletal injuries associated with handling patsients: a systematic review. Occup Environ Med 2003;60:e Hignett, S. Work-related back pain in nurses. J Adv Nurs 1996; 23: Hodges, P., van den Hoorn, W., Dawson, A., Cholewicki, J. Canges in the mechanical properties of the trunk in low back pain may be associated with recurrences. J Biomech 2009; 42: Hodges, P.W., Richardson, C.A. Delayed postural contraction of transversus abdominis in low back pain associated with movement of the lower limb. J Spinal Disord. 1998; 11(1): Houtman, I.L.D., Bongers, P.M., Smulders, P.G.W., Kompier, M.A.J. Psychosocial stressors at work and musculoskeletal problems. Scand J Work Environ Health 1994; 20: Häkkinen, A., Kautiainen, H., Hannonen, P., Ylinen, J. Strength training and stretching versus stretching only in the treatment of patients with chronic neck pain: a randomized one-year follow-up study. Clin Rehabil 2008; 22: Häkkinen, A., Salo, P., Tarvainen, U., Wiren, K., Ylinen, J. Effect of manual therapy and stretching and mobility in chronic neck pain. J Rehabil Med 2007; 39: Jordan A, Mehlsen J, Ostergaard K. A comparison of physical characteristics between patients seeking treatment for neck pain and matched healthy individuals. J Manipulative Physiol Ther 1997; 20: Josephson, M., Lagerstrom, M., Hagberg, M., Hjelm, E.W. Musculoskeletal symptoms and job strain among nursing personnel: a study over a three year period. Occup Environ Med 1997; 54: Jull, G., Sterling, M., Falla, D., Treleaven, J., O Leary, S. Whiplash, Headache, and Neck Pain: Research-Based Directions for Physical Therapies. Edinburgh,UK: Elsevier; June, K.J., Cho, S-H. Low back pain work-related factors among nurses in intensive care units. J Clin Nurs. 2010; 20: Kendall, F.P., McCreary, E.K., Provance, P.G., Rodgers, M.M., Romani, W.A. Muscles Testing and Function with Posture and Pain. 5th edition. United States of America:

41 53. Knibbe, J.J., Frielie, R.D. Prevalence of back pain and characteristics of the physical workload of community nurses. Ergonomics 1996; 39: Kristjansson, E. Reliability of ultrasonography for the cervical multifidius muscle in asymptomatic and symptomatic subjects. Manual Ther 2004; 9: Kuorinka, I., Jonsson, B., Kilbom, A., Vinterberg, H., Biering-Sørensen, F., Andersson, G., Jørgensen, K. Standardized Nordic questionnaires for the analysis of musculoskeletal symptoms. Appl Ergon 1987; 18: Kuukkanen, T., Mälkia, E. Effects of a three-month therapeutic exercise programme on flexibility in subjects with low back pain. Physiother Res. Int. 2000:5(1). 57. Kuukkanen, T., Mälkia, E., Kautiainen, H., Pohjolainen, T. Effectiveness of a home exercise programme in low back pain: a randomized five-year follow-up study. Physiother. Res. Int. 2007; 12(4): Lagerström, M., Hansson, T., Hagberg, M. Work-related low-back problems in nursing. Scand J Work Environ Health 1998; 24(6): Latza, U., Karmaus, W., Stürmes, T., Steiner, M., Nethm A., Rehder, U. Cohort study of occupational risk factors of low back pain in construction workers. Occup Environ Med 2000; 57: Law, R.Y.W., Harvey, L.A., Nicholas, M.K., Tonkin, L., Sousa, M.D., Finniss, D.G. Stretch Exercises Increase Tolerance to Stretch in Patients With Chronic Musculoskeletal Pain: A Randomized Controlled Trial. Phys Ther 2009; 89: Lehtola, V., Luomajoki, H., Leinonen, V., Gibbons, S., Airaksinen, O. Efficacy of movement control exercises versus general exercises on recurrent sub-acute nonspecific low back pain in a sub-group of patients with movement control dysfunction. Protocol of a randomized controlled trial. BMC Musculoskel Dis 2012, 13: Lepp, A. Inimese skeletisüsteem.tartu Riiklik Ülikool Liebenson, C. The C2/C3 Joint and Neck Pain. Dynamic Chiropractic 1996; 14 (04). 64. Lima, L., Reynolds, K., Winter, C., Paolone, V., Jones, M. Effects of Physioball and Conventional Floor Exercises on Early Phase Adaptations in Back and Abdominal Core Stability and Balance in Women. J Strength Cond. Res. 2003, 17(4): Malchaire, J., Cock, N., Vergracht, S. Review of the factors associated with musculoskeletal problems in epidemiological studies. Int Arch Occup Environ Health 2001; 74 (2): Menzel, N.N., Brooks, S.M., Bernard, T.M., Nelson, A. The physical workload of nursing personnel: association with musculoskeletal discomfort. Int J Nurs Stud 2004; 41:

42 67. Moore, K.L., Dalley, A.F. Clinically Oriented Anatomy. Baltimore, MD: Lippincott Willliams & Wilkins; National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH), Musculoskeletal Disorders and Workplace Factors National Research Council & Institute of Medicine (NRC & IM) Musculoskeletal disorders and the workplace: low back and upper extremities. Panel on musculoskeletal disorders and the workplace. Commission on behavioral and social sciences and education. Washington, DC: National Academy Press; O Sullivan, P. Diagnosis and classification of chronic low backpain disorders: Maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Manual Ther 2005; 10: Occupational Health & Safety Agency for Healthcare in BC (OHSAH). Ceiling lifts as an intervention to reduce the risk of patient handling injuries. A Literature Review Occupational Health and Safety Agency for Healthcare in British Columbia (OHSAH). Reference Guidelines for Safe Patient Handling Page, P. Current concepts in muscle stretching for exercise and rehabilitation. The Int J Sports Phys Ther 2012; 7: Rackwitz, B., Limm, H., Wessels, T., Ewert, T., G. Stucki. Practicability of segmental stabilizing exercises in the context of group program for the secondary prevention of low back pain. An explorative pilot study. Eura Medicophys 2007; 43: Reeves, P., Everding, V., Cholewicki, J., Morisette, D. The effects of trunk stiffness on postural control during unstable seated balance. Exp Brain Res 2006; 174: Roberts, J.M, Wilson, K. Effect of stretching duration on active and passive range of motion in the lower extremity. Br J Sports Med 1999; 33: Simon, M., Tackenberg, P., Nienhaus, A., Estryn-Behar, M., Conway, P.M., Hasselhorn, H- M. Back or neck-pain-related disability of nursing staff in hospitals, nursing homes and home care in seven countries-results from the European NEXT-Study. Int J Nurs Stud 2008; 45: Slipman C. Interventional spine: an algorithmic approach. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier 2008: Smedley, J., Egger, P., Cooper, C., Coggon, D. Manual handling activities and risk of low back pain in nurses. Occup Environ Med 1995 ;52:

43 80. Smedley, J., Egger, P., Cooper, C., Coggon, D. Prospective cohort study of predictors of incident low back pain in nurses. BMJ 1997; 314: Smedley, J., Inskip, H., Trevelyan, F., Buckle, P., Cooper, C., Coggon, D. Risk factors for incident neck and shoulder pain in hospital nurses. Occup Environ Med 2003;60: Staal, J.B., Hlobil, H., van Tulder, M.W., Burton, A.K., Koes, B.W., van Mechelen, W. Occupational health guidelines for the management of low back pain: an international comparison. Occup Environ Med 2003; 60: Thompson, W.R., Neil F. Gordon, N.F., Pescatello, L.S. ACSM's Guidelines for exercise testing and prescription. Eighth edition. Lippincott Williams &Wilkins; Thorbjörnsson, C.O.B, Alfredsson, L., Fredriksson, K., Köster, M., Michélsen, H., Vingård, E., Torgén, M., Kilbom, Å. Psychosocial and physical risk factors associated with low back pain: a 24 year follow up among women and men in a broad range of occupations. Occup Environ Med 1998; 55: Trinkoff, A.M., Lipscomb, J.A., Geiger-Brown, J., Storr, C.L., Brady, B.A. Perceived Physical Demands and Reported Musculoskeletal Problems in Registered Nurses. American J Prev Med 2003; 24(3): Uhlig, Y., Weber, B.R., Grob, D., Muntener, M. Fiber composition and fiber transformations in neck muscles of patients with dysfunction of the cervical spine. J Orthop Res. 1995; 13: Vanwye, W.R. Nonspecific low back pain: evaluation and treatment tips. J Fam Pract 2010; 59 (8): Warming, S., Precht, D.H., Suadicani, P., Ebbehøj, N.E. Musculoskeletal complaints among nurses related to patient handling tasks and psychosocial factors Based on logbook registrations. Appl Ergon 2009; 40: Watkins, J. Structure and function of the musculoskeletal system. United States of America: Human Kinetics; Watkins, J. Structure and function of the musculoskeletal system. 2nd ed. United States of America: Human Kinetics; Weppler, C.H., Magnusson, S.P. Increasing Muscle Extensibility: A Matter of Increasing Length of Modifying Sensation? Phys Ther 2010; 90: Whiting, W.C., Rugg, S. Dynatomy: Dynamic Human Anatomy. United States of America: Human Kinetics;

44 93. Vieira, E.R., Kumar, S., Coury, H.J.C.G., Narayan, Y. Low back problems and possible improvements in nursing jobs. J Adv Nursing 2006; 55(1): Vigué Martin. Inimkeha atlas. Tallinn, Trak Pen; Ylinen, J. Physical exercises and functional rehabilitation for the management of chronic neck pain. Eur Medicophys 2007; 43: Ylinen, J., Takala, E-P., Nykänen, M., Häkkinen, A., Mälkia, E., Pohjalainen, T., Karppi, S- L., Kautiainen, H., Airaksinen, O. Active Neck Muscle Training in the Treatment of Chronic Neck Pain in Women. A Randomized Controlled Trial. JAMA 2003; 289: Yuan, S-C., Chou, M-C., Hwu, L-J., Chang, Y-O., Hsu, W-H., Kuo, H-W. An intervention program to promote health-related physical fitness in nurses. J Clin Nurs 2009; 18:

45 Changes of Functional Characteristics of Cervical and Lumbar Spine of Intensive Care Unit Nurses After 8-week Home-Exercise Therapy Kaari Annama SUMMARY The aim of this study was to evaluate the changes of functional characteristics of cervical and lumbar spine of intensive care unit nurses (ICU) after 8-week home-exercise therapy. All participants received a home exercise program which they followed during 8 weeks. The results were compared with age-matched healthy controls. Thirteen nurses aged years with mild to moderate pain in cervical and/or lumbar spine and 11 age-matched healthy control subject participated in this study. Visual analogue scale was used to self-estimate the pain in spine. Cervical range of motion (ROM) in flexion, extension, lateralflexion, rotation and lumbar ROM in flexion, extension and lateralflexion were measured, using digital goniometer. All the parameters were measured before and after 8-week home exercising. It was concluded that: 1. There was found a high prevalence of back and neck pain among ICU nurses the during the last six months. 2. Pain in spine was significantly lower after 8-week home-exercising. 3. After 8-weeks home-exercising a significant increase in cervical ROM in all directions was suggested compared to the pre-training level, whereby the highest increase was found in cervical flexion and the lowest increase in cervical rotation. 4. After exercising the participants in experimental group had significantly higher cervical ROM in flexion compared to controls. 5. After 8-week home-exercising a singnificant increase in lumbar ROM in lateralflexion was found. It is possible to summarize that 8-week home-exercise therapy seems to be effective for improving cervical and lumbar ROM and decreasing neck and/or low back pain of ICU nurses. 45

46 LISAD 46

47 Lisa 1. Uuritavate isikute informeerimise ja nõusoleku vorm Uuringu nimetus: Lülisamba funktsionaalse seisundi muutused skeleti-lihasvaludega intensiivraviõdedel 8-nädalase treeningteraapia mõjul Austatud õde! Informeerime Teid planeeritavast uuringust, mille viib läbi Tartu Ülikooli Kehalultuuriteaduskonna Spordibioloogia ja füsioteraapia instituut ning mis toimub aastal. Uuringu eesmärgiks on võrrelda lülisamba kaela- ja nimmepiirkonna funktsionaalse seisundi näitajaid intensiivraviõdedel enne ja pärast treeningteraapiat, et testida treeningteraapia mõju lülisamba funktsionaalsele seisundile. Sihtgrupiks on valitud intensiivraviõed, kellel esineb kerge kuni mõõduka raskusastmega valu lülisamba kaelaja/või nimmepiirkonnas. Uuring hõlmab spetsiaalse treeningteraapia läbimist. Küsimustiku põhjal välja valitud õed läbivad kaheksa nädalat kestva treeningteraapia. Kõiki õdesid mõõdetakse enne ja pärast treeningteraapiat. Mõõdetakse järgmiseid parameetreid: keha pikkust ja kehamassi (antropomeetria), lülisamba kaela- ja nimmeosa liikuvust (goniomeetria), hinnatakse valu tugevust lülisamba kaela- ja nimmeosas. Seejärel läbivad eksperimentaalrühma õed kaheksa nädalat kestva treeningteraapia, mis sisaldab lülisamba liikuvust parandavaid harjutusi ning jõu- ja venitusharjutusi kaela-, selja- ja kõhulihastele. Peale treeningteraapia läbimist toimuvad kordusmõõtmised. Mõõtmiste tulemusi võrreldakse kontrollrühmaga, kellel skeleti-lihasvalusid ei esine. Uuringus osalemine on vabatahtlik ja uuritav võib sellest loobuda igal ajal. Uuringu vastuseid ei avalikustata viisil, mis lubab neid seostada uuritava isikuga. Teie andmete anonüümsus on garanteeritud. Andmete statistiline analüüs toimub kogu sihtgrupi tasemel ja tulemuste publitseerimisel isikuandmeid ei avalikustata. Selle uuringu läbiviimiseks SA Tartu Ülikooli Kliinikumi intensiivraviõdede hulgas on saadud luba TÜ inimuuringute eetika komiteelt. Pühendunud osalemise eest antud uuringus olen Teile väga tänulik, kuna mõõtmistulemustest vormub minu magistritöö. Kui Teil tekib küsimusi ning Te soovite saada tagasisidet uurimuse kohta, siis palun võtke ühendust uurijaga allpool toodud kontaktandmete alusel. Loodame väga Teie aktiivsele kaasabile. Ette tänades, Kaari Annama, TÜ magistrant 47

48 Uuringu nimetus: Lülisamba funktsionaalse seisundi muutused skeleti-lihasvaludega intensiivraviõdedel 8-nädalase treeningteraapia mõjul Uuritava nõusoleku leht Mind,..., on informeeritud ülalmainitud uuringust ja ma olen teadlik läbiviidava uurimistöö eesmärgist, uuringu metoodikast ja kinnitan oma nõusolekut selles osalemiseks allkirjaga. Tean, et uuringute käigus tekkivate küsimuste käigus saan mulle vajalikku täendavat informatsiooni uuringu teostajalt: Kaari Annama, magistrant Uuritava allkiri... Kuupäev, kuu, aasta... Uuritavale informatsiooni andnud isiku nimi... Uuritavale informatsiooni andnud isiku allkiri... Kuupäev, kuu, aasta... 48

49 Lisa 2. Treeningteraapia Harjutus 1 Lähteasend: seis, vaade otse. Kalluta aeglaselt pea rinnale, hoia asendit 2-3 sekundit, vii pea lähteasendisse. Toime: suurendab lülisamba kaelaosa liikuvust painutusel. Harjutus 2 Lähteasend: seis, vaade otse, käed all. a) Kalluta aeglaselt pea taha, hoia asendit 2-3 sekundit, vii pea lähteasendisse. Toime: suurendab lülisamba kaelaosa liikuvust kaela sirutusel. 49

50 b) Pane käed kuklale sõrmseongusse, kalluta aeglaselt pead taha, hoia asendit 5- sekundit, säilita rahulik hingamine. Vii pea lähteasendisse. Toime: treenib kaela sirutust teostavate lihaste jõudu. Harjutus 3 Lähteasend: seis, vaade otse, käed all. Kalluta aeglaselt pea parema õla suunas, hoia asendit 2-3 sekundit, vii pea lähteasendisse. Kalluta aeglaselt pea vasaku õla suunas, hoia asendit 2-3 sekundit, vii pea lähteasendisse. Toime: suurendab lülisamba kaelaosa liikuvust külje suunas. Harjutus 4 Lähteasend: seis, vaade otse, käed all, õlad vabad. Painuta pead ette nii et lõug liigub parema rangluu suunas nii kaugele kui võimalik, ilma et ülaselg painduks. Seejärel keera pead õrnalt vasakule. Venitust pead tundma kaela vasakul küljel. Hoia asendit sekundit. Korda sama teisele poole. Toime: venitab trapetslihast. 50

51 Harjutus 5 Lähteasend: seis, jalad puusade laiuselt harki, käed all. Painuta kere aeglaselt paremale ja vasakule, käsi liigub samal ajal mööda reie väliskülge põlve suunas, hoia asendit 2-3 sekundit. Ära kalluta samal ajal kere ette. Toime: suurendab lülisamba liikuvust külje suunas. Harjutus 6 Lähteasend: seis, selg vastu seina, jalad harkselt cm seinast eemal, käed all. kõhulihaste jõudu. Kõverda põlvi ja püüa laskuda sirgelt poolkükki (nii, et põlvedest jääb painutus 150 ). Suru nimmeosa maksimaalselt vastu seina, koos sügava aeglase väljahingamisega tõmba naba sisse ja üles. Hoia asendit 10 sekundit, seejärel taasta lähteasend. Toime: treenib süvade selja- ja Harjutus 7 Lähteasend: selili lamang, vaade otse. a)pööra aeglaselt pea parema õla suunas, hoia asendit 2-3 sekundit, vii pea lähteasendisse; pööra aeglaselt pea vasaku õla suunas, hoia asendit 2-3 sekundit, vii pea lähteasendisse. Toime: parandab lülisamba kaelaosa liikuvust rotatsioonil 51

52 b)pööra aeglaselt pea parema õla suunas, suru põske vastu patja, hoia asendit 5 sekundit, pööra pea algasendisse. Pööra aeglaselt pea vasaku õla suunas, suru põske vastu patja, hoia asendit 5 sekundit, pööra pea lähteasendisse. Toime: treenib kaela rotatsiooni teostavate lihaste jõudu. Harjutus 8 Lähteasend: selili lamang, vaade otse. Suru pea ja kaela tagaosa vastu alust, tõmmates samal ajal lõuga sissepoole (tekib topeltlõug), tõsta pea aluselt otse üles, hoia asendit 5 sekundit, vii pea lähteasendisse. Toime: treenib kaela painutust teostavate lihaste jõudu. Harjutus 9 Lähteasend: selililamang, jalad puusade laiuselt harki, jalatallad vastu alust, käed all. Pinguta kõhulihaseid, suru selja nimmeosa vastu alust ja püüa naba sisse tõmmates tuharaid aluselt lüli lüli haaval üles rullida samal ajal välja hingates, hoia asendit 10 sekundit. Seejärel rulli lüli lüli haaval selg lähteasendisse. Toime: treenib kõhu süvalihaste ja vaagnapõhjalihaste jõudu ning arendab lülisamba liikuvust. 52

53 Harjutus 10 Lähteasend: selili lamang, jalad sirged. Kõverda üks jalg põlve- ja puusaliigesest, haara kätega reie tagumisest osast ning tõmba põlv kõhu juurde, hoia asendit sekundit, vii jalg lähteasendisse. Korda sama teise jalaga. Toime: venitab tuharalihaseid ja alaselga. Harjutus 11 Lähteasend: külili lamang, vaade otse. Tõsta pead aluselt üles, hoia asendit 5 sekundit, vii pea lähteasendisse. Toime: treenib kaela küljepainutust teostavate lihaste jõudu. Harjutus 12 Lähteasend: kõhuli lamang, käed all

54 2. 3. Suru abaluud kokku (2), tõsta pea ja õlad aluselt lahti, vaade on maha (3), hoia asendit 10 sekundit, säilita rahulik hingamine, lase ülakeha alla. Toime: treenib abaluid lähendavaid lihaseid, selga sirutavaid lihaseid. Harjutus 13 Lähteasend: iste toolil, selg sirge, jalatallad maas, nurk põlve- puusaliigesest ~ 90, käed puusadel. a)liiguta vaagnat ette ja taha. b)liiguta vaagnat paremale ja vasakule. Toime: arendab lülisamba nimmeosa liikuvust. 54

55 55 Lisa 3.