ZBORNIK PREDAVANJ XLVII. PODIPLOMSKEGA TEČAJA KIRURGIJE ZA ZDRAVNIKE. 10. in 11. november 2017 SLOVENSKO ZDRAVNIŠKO DRUŠTVO

Transcription

1 ZBORNIK PREDAVANJ XLVII. PODIPLOMSKEGA TEČAJA KIRURGIJE ZA ZDRAVNIKE 10. in 11. november 2017 SLOVENSKO ZDRAVNIŠKO DRUŠTVO KATEDRA ZA KIRURGIJO MEDICINSKE FAKULTETE UNIVERZE V LJUBLJANI

2 Izdajatelj: Slovensko zdravniško društvo Urednik: prof. dr. Radko Komadina, dr. med., svétnik Tisk: Grafika Gracer d.o.o., Lava 7b, Celje Naklada: 150 izvodov Ljubljana, 2017

3 Urednik: Prof. dr. Radko Komadina, dr. med., svétnik Recenzenta: Doc. dr. Vladimir Senekovič, dr. med., svétnik Doc. dr. Matjaž Sajovic, dr. med.

4 CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 617.5(082) PODIPLOMSKI tečaj kirurgije za zdravnike (47 ; 2017 ; Portorož) Zbornik predavanj XLVII. podiplomskega tečaja kirurgije za zdravnike, 10. in 11. november 2017 / [urednik Radko Komadina]. - Ljubljana : Slovensko zdravniško društvo, 2017 ISBN Komadina, Radko

5 XLVII. PODIPLOMSKI TEČAJ KIRURGIJE Stopnja nujnosti pri kirurškem bolniku Portorož, 10. in 11. november 2017 Kongresni center hotelov LifeClass Organizacijski odbor organizing committee: prof. dr. Radko Komadina, dr. med., svétnik prof. dr. Marjaž Veselko, dr. med., svétnik, predstojnik Katedre za kirurgijo MF UL doc. dr. Tomaž Smrkolj, dr. med. asist. Gregor Prosen, dr. med., FEBEM, predsednik sekcije za urgentno medicino SZD 5

6 KAZALO CONTENT UREDNIKOVA BESEDA URGENTNI CENTER IN/NI POLIKLINIKA EMERGENCY CENTER, OUTPATIENT CLINICS Roman Košir, Maribor KAJ (V SMISLU SISTEMA) POTREBUJE URGENTNI BOLNIK WHAT DOES EMERGENT PATIENT NEED IN SYSTEM TERMS? Gregor Prosen, Maribor PEDIATRIČNI URGENTNI CENTER V URGENTNEM CENTRU CELJE PEDIATRIC EMERGENCY CENTER IN EMERGENCY CENTRE CELJE Franci Vindišar, Celje BLAGE POŠKODBE GLAVE IN OBRAZA MINOR HEAD TRAUMA AND MAXILLOFACIAL TRAUMA Barbara Furman, Maribor KRATEK PREGLED NUJNIH STANJ V NEVROKIRURGIJI NEUROSURGICAL EMERGENCIES: A SHORT REVIEW Tomaž Velnar, Tomaž Šmigoc, Roman Bošnjak, Ljubljana URGENTNA STANJA V OROMAKSILOFACIALNEM PODROČJU EMERGENCY CASES IN OROMAXILLOFACIAL REGION Mojca Knez Ambrožič, Vojko Didanovič, Ljubljana NUJNA STANJA V UROLOGIJI POGLED URGENTNEGA ZDRAVNIKA URGENT CONDITIONS IN UROLOGY EMERGENCY PHYSICIAN PERSPECTIVE Petra Strnad, Jesenice NUJNA STANJA V UROLOGIJI UROLOGICAL EMERGENCIES Tomaž Smrkolj, Ljubljana STOPNJE NUJNOSTI PRI NAJPOGOSTEJŠIH NENUJNIH UROLOŠKIH BOLEZNIH TRIAGE OF NONEMERGENCY UROLOGIC DISEASES Tomaž Smrkolj, Ljubljana TRANSPORTNA IMOBILIZACIJA SKELETA WHOLE-BODY IMOBILISATION DURING TRANSPORT Gregor Prosen, Maribor

7 ODPRTI ZLOMI OPEN FRACTURES Tomaž Malovrh, Jure Kos, Ljubljana UPORABA RAČUNALNIŠKE TOMOGRAFIJE CELOTNEGA TELESA (WBCT) ZA OSKRBO HUDO POŠKODOVANIH V FAZI REANIMACIJE retrospektivna analiza registra hudo poškodovanih v Splošni bolnišnici Celje WHOLE-BODY MULTISLICE COMPUTED TOMOGRAPHY (WBCT) AS THE PRIMARY DIAGNOSTIC TOOL IN PATIENTS WITH MAJOR TRAUMA RETROSPECTIVE ANALYSIS OF MAJOR INJURIES IN GENERAL HOSPITAL CELJE Drago Brilej, Jure Simoniti, Celje MESTO ZUNANJE FIKSACIJE V SODOBNI TRAVMATOLOGIJI EXTERNAL FIXATION IN ORTOPAEDIC TRAUMATOLOGY Dario Kalacun, Radko Komadina, Celje URGENTNA KIRURŠKA DEKOMPRESIJA HRBTENJAČE PO POŠKODBI URGENT SURGICAL DECOMPRESSION AFTER SPINAL CORD INJURY Marko Jug, Ljubljana HEMODINAMSKO NESTABILNI ZLOMI MEDENICE HEMODYNAMICALLY UNSTABLE PELVIC RING FRACTURES Anže Kristan, Ljubljana KONKVASIRANA OKONČINA MANGLED EXTREMITY Andrej Lapoša, Tine Arnež, Uroš Ahčan, Ljubljana REPLANTACIJA REPLANTATION Andrej Lapoša, Uroš Ahčan, Tine Arnež, Ljubljana OPEKLINE V URGENTNI MEDICINI BURNS IN EMERGENCY MEDICINE Igor Goričan, Maribor OBRAVNAVA OTROŠKIH OPEKLIN V URGENTNEM KLINIČNEM CENTRU LJUBLJANA TREATMENT OF PEDIATRIC BURNS IN UNIVERSITY MEDICAL CENTRE LJUBLJANA Katarina Sočan, Katarina Živec, Ljubljana POŠKODOVAN OTROK V ROKAH URGENTNEGA ZDRAVNIKA PEDIATRIC TRAUMA AT PREHOSPITAL LEVEL Roman Košir, Maribor OTROŠKI ZLOMI SPODNJE OKONČINE PEDIATRIC FRACTURES LOWER EXTREMITY Matej Kastelec, Ljubljana

8 ZLOMI ZGORNJE OKONČINE PRI OTROCIH PAEDIATRIC FRACTURES OF THE UPPER EXTREMITY Tomo Havliček, Ljubljana BOLNIK Z BOLEČINO V TREBUHU V URGENTNEM CENTRU THE PATIENT WITH ABDOMINAL PAIN IN THE ED Metin Omerović, Maribor AKUTNI ABDOMEN ALI IN KDAJ JE MOŽNO ODLOŽENO KIRURŠKO ZDRAVLJENJE ACUTE ABDOMEN WHETHER AND WHEN THE SURGICAL TREATMENT CAN BE DELAYED Jan Grosek, Ljubljana NUJNA STANJA V PROKTOLOGIJI EMERGENCIES IN PROCTOLOGY Urška Kogovšek, Ljubljana BOLNIK PO OPERACIJI V TREBUŠNI VOTLINI: zgodnji pooperacijski zapleti ABDOMINAL SURGERY PATIENT: EARLY SURGICAL COMPLICATIONS Miha Petrič, Ljubljana BOLEČINA V TREBUHU NI VEDNO AKUTNI ABDOMEN ABDOMINAL PAIN IS NOT ALWAYS ACUTE ABDOMEN Tadeja Pintar, Ljubljana AKUTNA BOLEČINA V OKONČINI ACUTE LIMB PAIN Špela Baznik, Ljubljana AKUTNI AORTNI SINDROM ACUTE AORTIC SYNDROME Miha Košir, Ljubljana AKUTNA ISHEMIJA SPODNJIH UDOV revaskularizacijske strategije in možni šibki členi pri zgodnji obravnavi ACUTE LOWER LIMB ISHAEMIA REVASCULARISATION STRATEGIES AND POSSIBLE WEAK LINKS IN EARLY MANAGEMENT Andrej Bergauer, Nina Kobilica, Božidar Mrđa, Franko Milotić, Barbara Štirn, Vojko Flis, Maribor PREPOZNAVA Z OBOLENJI AORTE POVEZANIH NUJNIH STANJ IN NJIHOVO ZDRAVLJENJE CONTEMPORARY DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF EMERGENCY AORTIC DISEASE-ASSOCIATED CONDITIONS Jurij Matija Kališnik, Ljubljana (&Nuernberg, Nemčija) STOPNJA NUJNOSTI PRI BOLNIKIH PO OPERACIJI IN ODPUSTU Z VIDIKA ZDRAVNIKA DRUŽINSKE MEDICINE FAMILY MEDICINE PHYSICIAN'S VIEW ON THE REFERRAL LEVEL OF 8

9 URGENCY AFTER A SURGICAL PROCEDURE OR HOSPITAL DISCHARGE Vesna Homar, Sebastian Jeršinovič, Eva Cedilnik Gorup, Ljubljana (&Vrhnika) PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA ŽIVLJENJSKO OGROŽENIH OTROK V CELJU PREHOSPITAL MANAGEMENT OF SERIOUSLY INJURED OR ILL CHILDREN IN CELJE Tina Balog Kotnik, Matej Mažič, Jure Nežmah, Celje NUJNA STANJA V OTROŠKEM TREBUHU ABDOMINAL EMERGENCIES IN CHILDREN Diana Gvardijančič, Jože Maučec, Ljubljana OKUŽBE KOŽE IN MEHKIH TKIV SKIN AND SOFT TISSUE INFECTIONS Marko Zelinka, Ljubljana KIRURŠKO ZDRAVLJENJE OKUŽB KOŽE IN PODKOŽJA SURGICAL TREATMENT OF SOFT TISSUE INFECTIONS Danijela Semenič, Tajda Božič, Ljubljana KIRURŠKO ZDRAVLJENJE CHARCOTOVEGA STOPALA SURGICAL TREATMENT CHARCOT FOOT Igor Frangež, Ljubljana KIRURŠKA OBRAVNAVA OGROŽENE NOGE PRI BOLNIKIH S SLADKORNO IN ŽILNO BOLEZNIJO SURGICAL TREATMENT OF LOWER EXTREMITY THREATENED LIMB IN PATIENTS WITH DIABETES AND PERIPHERAL ARTERY DISEASE Ljupcho Gjorshevski, Ljubljana KLINIČNA SLIKA IN ZDRAVLJENJE NEKROTIZIRAJOČEGA FASCIITISA MEDENIČNEGA DNA PELVIC NECROTISING FASCIITIS David Lukanovič, Danijela Semenič, Ljubljana FOURNIERJEVA GANGRENA PRI MOŠKEM PACIENTU KOT NUJNO STANJE FOURNIER'S GANGRENE EMERGENCY SITUATION IN MALES Jurij Aleš Košir, Petra Kolar, Danijela Semenič, Ljubljana (&Celje) KIRURŠKI VZROKI BOLEČINE V PRSNEM KOŠU IN DISPNEJE SURGICAL CAUSES OF CHEST PAIN AND DYSPNEA Gregor Prosen, Maribor DRENAŽE IN PUNKCIJE PRSNEGA KOŠA CHEST TUBE DRAINAGE AND THORACENTESIS Miha Zavrl, Ljubljana AVTORJI / AUTHORS

10 UREDNIKOVA BESEDA Spoštovane kolegice in spoštovani kolegi, pred več kot 40 leti je prof. dr. Pavle Kornhauser pričel s Kirurškimi dnevi tedaj edine Medicinske fakultete v Sloveniji, ki so bili namenjeni interdisciplinarni izmenjavi mnenj med kirurgi in splošnimi zdravniki. Njegovo delo je nadaljeval prof. dr. Vladimir Smrkolj, tedanji predstojnik Katedre za kirurgijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani. Njuno delo nadaljujemo na Katedri za kirurgijo MF UL v sodelovanju s kirurškimi sekcijami Združenja kirurgov Slovenskega zdravniškega društva. Letos pripravljamo interdisciplinarno strokovno srečanje, namenjeno kirurgom, anesteziologom, družinskim zdravnikom, specializantom in specialistom urgentne medicine, ter specializantom in specialistom, ki se pri svojem delu srečajo s kirurško bolnim bolnikom. Kirurške dneve 2017 bomo posvetili aktualni temi slovenskega zdravstva dostopnosti in čakalnim dobam: analizirali bomo stopnje nujnosti pri različnih kirurških boleznih, zato pričakujemo dober obisk zdravnikov tistih medicinskih strok, ki se v vsakdanji praksi srečujejo z bolniki, ki potrebujejo kirurško zdravljenje, na napotnici označeno z nujno, hitro in redno. Pri izvedbi dvodnevnega strokovnega srečanja sodeluje Združenje kirurgov Slovenskega zdravniškega društva, ki povezuje 21 strokovnih sekcij in združenj vseh kirurških področij. S stikom med akademsko teorijo in klinično prakso želimo prispevati svoj kamenček v mozaiku klinične slike nujnega kirurškega bolnika. Kirurški način zdravljenja je običajno opredeljen z neko stopnjo nujnosti, kar nas vzpodbuja, da njegovo izvajanje nenehno poskušamo dopolniti in posodobiti.kar je v devetdesetih letih predstavljal Schweibererjev kvalitativni način opredeljevanja nujnosti, predstavljajo danes bolj ali manj kvantitativne lestvice in točkovanja teže bolezni ali poškodbe.z njimi lahko prospektivno merimo kakovost in nadziramo varnost strokovnega dela. Del modernega koncepta obravnave težkih bolnikov in poškodovancev so od januarja 2016 Urgentni centri.predstavljajo enotno vstopno mesto urgentnih bolnikov v sodobno zdravstveno interdisciplinarno obravnavo.na začetek verige so postavljeni novi specialisti urgentne medicine in Urgentni centri so postali novi konstitutivni oddelki sekundarnega in terciarnega nivoja zdravstvenega sistema. Stroka ocenjuje, da so prinesli v sistem dodano vrednost. Naša dolžnost je, da merimo učinkovitost in varnost dela in skrbimo za izboljšave.letošnji Kirurški dnevi so odlična priložnost, da v dialogu med vsemi tremi nivoji zdravstvega sistema najdemo, kar je dobro in sklenemo, kaj bi kazalo narediti še boljše. Prof. dr. Radko Komadina Predsednik Organizacijskega odbora 10

11 URGENTNI CENTER IN/NI POLIKLINIKA Emergency center, Outpatient clinics Roman Košir Ključne besede: nujna stanja, oskrba, organizacija Key words: urgent condition, treatment, organization IZVLEČEK Emergency centers implementation will significantly change the care of emergency patients in hospitals of the Republic of Slovenia. Different emergency units spread across various hospital locations will be joined together and be supported by adequate equipment resources and workforce. Prehospital units of adjacent Primary Healthcare Centers will become an integral part of every Emergency center. The primary and secondary level of healthcare joined in one center as a part of the hospital (Emergency department) will require new organization. Leadership should be uniform and formalized, emergency physicians should become the leading workforce supported by various subspecialists. Single triage area should be implemented, clinical pathways of major emergencies should be developed and quality control should be essential. Implementation of Emergency centers is a huge leap forward in the development of emergency care in hospitals and allows more rational use of all healthcare resources. ABSTRACT Emergency centers implementation will significantly change the care of emergency patients in hospitals of the Republic of Slovenia. Different emergency units spread across various hospital locations will be joined together and be supported by adequate equipment resources and workforce. Prehospital units of adjacent Primary Healthcare Centers will become an integral part of every Emergency center. The primary and secondary level of healthcare joined in one center as a part of the hospital (Emergency department) will require new organization. Leadership should be uniform and formalized, emergency physicians should become the leading workforce supported by various subspecialists. Single triage area should be implemented, clinical pathways of major emergencies should be developed and quality control should be essential. Implementation of Emergency centers is a huge leap forward in the development of emergency care in hospitals and allows more rational use of all healthcare resources. UVOD Resolucija o nacionalnem planu zdravstvenega varstva »Zadovoljni uporabniki in izvajalci zdravstvenih storitev«(ur.l.rs. št. 72/2008) opredeljuje vizijo zdravstvenega varstva, ki poudarja tudi organizacijo dostopnega, kakovostnega in dolgoročno vzdržnega sistema zdravstvenega varstva. V okviru prednostnih razvojnih področij je poudarek med drugim na ureditvi javne zdravstvene mreže in 11

12 zmanjševanju neenakosti na področju zdravstva med regijami z organizacijo bolnišnične službe, primerljive z državami EU, kjer je v sestavi organigrama vsake bolnišnice tudi urgentni oddelek - Urgentni center (UC), kot samostojna enota z ustrezno kadrovsko strukturo, na celotnem geografskem območju Slovenije. Urgentna služba vseh nivojev je prvo ogledalo organiziranosti zdravstvenega sistema v vsaki državi. V naši državi, kjer je zdravstvo sicer na večini nivojev primerljivo s svetovnim vrhom, je organizacijsko marsikje pomanjkljivo organizirano. Nastanek urgentnih centrov je nujen tudi zaradi splošnega vtisa vseh uporabnikov o organiziranosti zdravstva v državi, še posebej v tistih primerih, ko ga nemudoma in najbolj potrebujejo. Urgentni center kot samostojen oddelek Enotni urgentni center kot samostojna enota v bolnišnici je osnova pravemu pristopu urgentnim pacientom v začetku, je najbolj optimalna oblika organizacije urgentne službe, dosega hitro oskrbo, učinkovito uporablja razpoložljive kadrovske vire in opremo ter omogoča postavitev urgentnega pacienta v ospredje zdravljenja. Razvoj urgentne medicine v Sloveniji temelji na zdravstvenih domovih kot primarni službi oskrbe urgentnih pacientov. Še vedno zgodovinska ločitev na primarni in sekundarni nivo, pomeni, da paciente v osnovi najprej pregleda primarni zdravnik in jih nato pošlje na sekundarni nivo specialistu ustrezne stroke. To je model, ki morda odlično funkcionira v neurgentnih stanjih, vendar se je za urgentna stanja izkazalo, da morajo priti oboleli ali poškodovani čim prej k tistemu zdravniku, ki njegovo težavo lahko dokončno reši. Tako se že v sedanjem sistemu nekako "po ljudskem izročilu" med prebivalci države ve, da zdravijo poškodbe v kirurških ambulantah, da je treba pomoč pri internistu poiskati največkrat, če te tja napoti dežurni splošni zdravnik, za zdravljenje obolelih otrok je na voljo pediatrična dežurna služba, če imaš težave z očmi obiščeš dežurnega okulista itd. Vse te dežurne ambulante so zaradi zgodovinskega razvoja slovenskih zdravstvenih domov in bolnišnic v geografskem smislu razpršene na več lokacij. To je logično, saj so sprva nastajali zdravstveni domovi dislocirani od bolnišnic, nato pa so tudi bolnišnice izgrajevale oz. dograjevale ločene oddelke, od katerih je vsaka opravljala "svojo" urgenco. V petdesetih letih prejšnjega stoletja se je razvoj urgentne medicine usmeril tako kot druge medicinske vede eksponentno navzgor. To pomeni, da so se za urgentne paciente začele uporabljati različne drage diagnostične metode, dandanes npr. urgentna CT in MRI preiskava pomeni standard za mnoga resna urgentna stanja, kar si zaradi tehnologije pred 20 leti nismo mogli zamišljati. Še več, urgentna medicina je v najnaprednejših državah na tem področju osnovala nov zdravstveni profil, v anglosaškem svetu so uvedli urgentne zdravnike že v prejšnjem stoletju, ki so nosilci dejavnosti v urgentnih centrih. Tako so dosegli poleg strokovnega napredka še ekonomski učinek, saj so imeli vedno na voljo v urgentnem centru široko 12

13 izobraženega zdravnika za vsa urgentna stanja in ne več zdravnikov subspecialistov, ki so obvladali in se ukvarjali le s svojim koščkom urgence. V državi trenutno nastajajo urgentni centri kot zametki pravih urgentnih centrov, saj združujemo pod enotno okrilje službe PHE, INP in KNP, to je več kot 90% vseh urgentnih pacientov pod eno streho. To pomeni, da ob novogradnjah vsaka bolnišnica potrebuje statutarne spremembe, kjer mora statut umestiti urgentni center kot samostojni oddelek bolnišnice. Urgentni centri so del bolnišnic in v dežurnem času, ko ni več na voljo osebnih zdravnikov, pokrivajo celotno urgenco. Pacientom so tako na voljo vsa strokovna pomoč in diagnostika na enem mestu, izognemo se nepotrebnemu obiskovanju pacientov v dislociranih zdravstvenih domovih in napotitvam specialistu, ki si pogosto te paciente zaradi konzultacij med seboj pošiljajo en drugemu, saj so specialisti različnih strok pogosto med seboj lokacijsko ločeni in neposredne medsebojne konzultacije niso možne. Področje dejavnosti Področje dejavnosti delovanja urgentnega centra pokriva: 1. (PHE - reanimobil) delovanje prehospitalne enote oz. reanimobila, ki je sedaj delovala na nivoju primarnega zdravstva pod okriljem zdravstvenega doma 2. (NRP) delovanje nujnih reševalnih prevozov, ki je sedaj delovala na nivoju primarnega zdravstva pod okriljem zdravstvenega doma 3. (SNMP) pokrivanje dela urgence s področja primarnega zdravstva, ki ga je treba pokriti z zdravniki splošne prakse iz zdravstvenih domov, dokler urgentni centri sami ne bodo imeli dovolj lastnega kadra urgentnih zdravnikov 3. (INP) pokrivanje celotne internistične nujne pomoči 4. (KNP) pokrivanje celotne kirurške nujne pomoči za odrasle in otroke in oskrbo poškodb 5. (druga področja) Urgentni centri lahko pokrivajo tudi ostala urgentna stanja v bolnišnicah, kjer se bodo lahko tako organizirali glede na lokacijo centra in števila drugih urgentnih pacientov, npr. ginekologije, pediatrije, ORL, okulistike itd. preko konziliarne službe oz. konzultantov. Organizacija delovnih procesov Vsak urgentni center je karseda enovito organiziran v podobne funkcionalne enote, kjer se vrši oskrba urgentnih pacientov. Izjemno pomembna je notranja tehnologija razvrstitve pacientov in njihova oskrba. Vsak pacient prihaja v urgentni center na dva načina: ali preko vhodnih vrat, kjer se prijavi na triaži in administraciji, ali pa preko posebnega vhoda za življenjsko nujne primere, ki pridejo z enoto PHE. Triaža je ključni element razporejanja pacientov v UC. Razporejanje je dvojno, in sicer glede na stopnjo nujnosti pregleda po Manchestrskem sistemu, ter glede na lokacijo pregleda v UC, saj je UC funkcionalno razdeljen na več enot, kjer obravnavajo 13

14 različna urgentna stanja zdravniki različnih specialnosti. Nekaj pacientov bo v urgentni center že napotenih preko pregledov pri svojih osebnih zdravnikih z napotnico in obvezno oznako nujno. Sedanja praksa je, da osebni zdravniki napotijo pacienta k določenemu specialistu. Naloga triaže v urgentnih centrih pa je opredeliti njegovo nujnost tudi če pride z napotnico in pacienta po potrebi obravnavati prednostno v tistem segmentu urgentnega centra, kje se vrši oskrba takšnih primerov. Normalno delovanje urgentnega centra omogoča dobra triaža. Zato je ključnega pomena, da v vsakem urgentnem centru predstojnik s svojim strokovnim timom napiše pravila razdelitve pacientov glede na priporočila tega dokumenta. Triaža mora določiti pacientovo osnovno težavo glede na Manchestrski triažni sistem, prioriteto obravnave ter mesto oskrbe v urgentnem centru. Za življenjsko ogrožene primere, kot so politravma, akutni koronarni sindrom in možganska kap, morajo biti jasno definirane klinične poti in vloga sodelujočega medicinskega in nemedicinskega kadra. Naš cilj napotitve v urgentni center je jasna informacija težave, ki jo pacient ima, in ne diagnoze, na katero osebni zdravnik posumi. Slika 1 Notranja arhitektura urgentnega centra in razdelitev pacientov v funkcionalne enote. Triaža bo v združitvi primarnega nivoja splošnih in urgentnih družinskih zdravnikov ter osebja KNP in INP delovala kot kretnica za hiter in učinkovit pretok prihajajočih pacientov. Triaža spremeni vsakega pacienta, ki prihaja z napotnico k določenemu specialistu, v pacienta, ki ima določeno težavo in nujnost. Med težave sodijo: 14

15 glavobol, bolečine v trebuhu, težko dihanje, kašelj, vročina, bolečine v križu, bolečine v prsnem košu, alergije, kožne spremembe, vrtoglavice, poškodbe, itd. Slika 2 Triaža kot osnova razdelitve pacientov glede na nujnost in lokacijo. Legenda: UC urgentni center, rtg P/C rtg slika pljuč in srca, LAB laboratorijske preiskave, UZ ultrazvočne preiskave, CT CT preiskava. Klinične poti Usklajenost vseh služb v verigi preživetja je nujna za dober klinični izhod oskrbe pacientov, od najlažjih, ki prihajajo zaradi minimalnih težav, do tistih, ki so življenjsko ogroženi. Tri skupine urgentnih pacientov, ki zahtevajo posebej usklajeno delovanje vseh sodelujočih, so: težko poškodovani, pacienti z akutnim koronarnim sindromom in pacienti, ki so doživeli možgansko kap. Naloga strokovnega sveta urgentnega centra je, da v vsakem urgentnem centru bolnišnice napiše algoritem oskrbe pacientov za vsako izmed skupin, kdo so udeleženci oskrbe in kakšne so njihove naloge (posebni timi zdravnikov in osebja), kako se jih aktivira, kakšen je pretok informacij, katere službe so zadolžene za sodelovanje pri oskrbi in kakšna je njihova vloga. Poleg ključnih treh skupin je treba klinične poti izdelati tudi za oskrbo vseh ostalih glavnih urgentnih stanj glede na trenutno strokovno znanje in organizacijske lastnosti posameznega urgentnega centra. 15

16 Slika 3 Razporeditev pacientov v urgentnem centru in nujne posebne klinične poti Sistematizacija kadrov V dobro razvitih urgentnih centrih sodelujejo različni medicinski in nemedicinski kadri, kjer je glavni nosilec dejavnosti urgentni zdravnik. Ker tega zdravniškega profila v državi še primanjkuje, gre v opisu kadrov urgentnih centrov v RS za sodelovanje treh kadrovskih profilov skupaj, in sicer osebja, ki je sedaj delovalo na področju PHE (urgentni ali splošni zdravniki specialisti in specializanti, diplomirane medicinske sestre in zdravstveniki, srednje medicinske sestre, administratorji itd.), na področju KNP (zdravniki kirurgi specialisti in specializanti, diplomirane in srednje medicinske sestre, bolničarji, mavčarji, administratorji itd.) ter na področju INP (zdravniki specialisti in specializanti internističnih strok, diplomirane in srednje medicinske sestre, administratorji, bolničarji itd.). Za normalno in čim bolj skladno organiziranje urgentnega centra je treba preseči nivo delitve na primarno dežurno službo in sekundarno bolnišnično dežurno službo na nivoju urgentnih centrov. Urgentni centri so enoviti del specialnega sekundarnega zdravstva in pripadajo bolnišnicam, tako je izjemno smiselno, da pripadajo tudi vsi kadri, ki so tam zaposleni, v bolnišnice. Zato je pomembno, da se pripoji vse pripadajoče enote PHE zdravstvenih domov k urgentnim centrom v enovit kadrovsko zapolnjen oddelek. Prav tako v prehodni fazi sicer del primarne dežurne službe lahko opravljajo dežurni zdravniki splošne prakse kot zunanji sodelavci, vendar je smisel UC pridobiti in izobraziti svoj kader za pokrivanje celotne dežurne službe. Tako je možno delo kadrovsko bistveno racionalizirati, obenem pa zdravnikom urgentne 16

17 medicine, zaposlenim v UC, omogočiti različna delovna mesta znotraj urgentnega centra v sodelovanju s specialisti konzultanti različnih strok. Urgetni center ni poliklinika Z nastankom urgentnih centrov v državi se vzpostavlja nova organizacija delovanja urgentne službe, kjer obstaja marsikje še vedno pomislek, ali gre v bistvu za poliklinično dejavnost, kjer se izvaja tudi urgentna dejavnost. Tako se mnoge slovenske urgence spopadajo s primanjkljajem urgentnih zdravnikov, kjer namesto njih v urgenci sodelujejo številni kadri, predvsem internisti in kirurgi najrazličnejših strok, drugače je dopoldanskem času, spet drugačna je organizacija v dežurstvu in ob vikendih ter praznikih. Razlike med urgentnim centrom in poliklinično dejavnostjo prikazuje tabela. Tabela 1 Ključne razlike med organizacijo urgentnega centra in poliklinike. urgentni center poliklinika dejavnost samo urgenca elektivna/redna napoteni pacienti DA, samo z napotnico pod stopnjo 1 DA, z napotnico pod stopnjo 2 ali 3 delovni čas 24/7 redno delo in po potrebi popoldanska dejavnost vhod 2 ločena vhoda (posebej za 1 vhod urgentna reševalna vozila) triaža DA (MTS sistem) NE čas čakanja na pregled je odvisen od triažne kategorije in od trenutne zasedenosti z nujnimi primeri je določen v Zakonu o pacientovih pravicah (30 min) čakalni seznam ne obstaja obstaja in mora biti voden v notranja organizacija prostorov procesi dela pregledovalni prostori opazovalnica reanimacijski prostori pomožni prostori ambulantni prostori so razdeljeni glede na različno potrebo po triažni kategoriji in po medicinskem problemu (potreba po kirurškem ukrepanju, rtg, poškodbe, bolezni, hitri pregledi) nacionalni čakalni listi pregledovalni prostori ambulantni prostori so prirejeni različnim specialnostim pomožne službe DA, vse dejavnosti, ki podpirajo urgenco DA, samo elektivne dejavnosti nosilec dejavnosti urgentni zdravnik specialisti različnih strok konzultacije vse specialnosti za urgenco načeloma samostojno delo specialista 17

18 Zaključek Prispevek je napisan z namenom, da okvirno predstavi osnove organizacije urgentnih centrov in razlike do poliklinične dejavnosti. Imamo željo, da bi to dejavnost čim bolj poenotili, jo umestili na mesto, ki si ga v medicini zasluži, jo racionalno organizirali, predvsem pa s postavitvijo pravega vodenja, kadrov, prostorov in opreme omogočili, da se bo dejavnost urgence v bolnišnicah pričela bolj razvijati in se umeščati tudi v tem segmentu med najboljše na svetu. literatura in Viri: 1. Košir R, et al. Enotna metodologija organizacije urgentnih centrov v RS. Zdravstveni svet: Ministrstvo za zdravje, avgust

19 KAJ (V SMISLU SISTEMA) POTREBUJE URGENTNI BOLNIK WHAT DOES EMERGENT PATIENT NEED IN SYSTEM TERMS? Gregor Prosen Ključne besede: NMP, družinska medicina, urgentni center, sistem zdravstva, dostopnost nujne pomoči Key words: EMS, General practice, Emergency department, Health System, Emergency help access IZVLEČEK Slovenija je konec leta 2015 odprla vrata desetih novih urgentnih centrov (UC), ki so bili pretežno financirani iz evropskih sredstev. Zaradi umestitve UC v zdravstveni sistem, se je morala spremeniti tudi mreža preostale zunajbolnišnične NMP v državi. Sistem NMP po novem pravilniku vsebuje UC, satelite UC ter mobilne enote (z in brez zdravnika). Vzporedno s sistemom NMP je potrebno določiti in izgraditi sistem dežurne službe družinskega zdravnika, ki naj bo navoljo uporabnikom ki niso življensko ogroženi, a ne morejo/želijo čakati do rednega pregleda pri izbranem zdravniku. Z smiselno izgradnjo dveh paralelnih sistemov za akutno zbolele zunaj bolnišnic, bomo pridobili učinkovitejši, varnejši ter bolj smiseln sistem, ki bo dejansko nudil servis za potrebe prebivalstva. Velik delež izboljšanja delovanja sistema NMP bo prinesla tudi ustanovitev enotnega dispečerskega sistema zdravstva, ki bo prvič prinesla tudi relevantne podatke ki naj v prihodnje služijo za organizacijo in razvoj Sistema. Z vzpostavitvijo dveh vzporednih sistemov NMP ter dežurne službe, bo končno tudi možna ločitev sočasnega dela družinskih zdravnikov v ambulantah in v sistemu NMP. ABSTRACT At the end of 2015, Slovenia finally opened doors of ten new emergency departments (EDs), which were mainly financed by EU funds. Due to the ED's placement in the health system, the network of the remaining prehospital care in the country had to change as well. The new emergency medical system contains EDs,»stand-alone EDs«and mobile units (with and without a doctor). Parallel to the EMS system, it is necessary to designate and build a family doctor's on-duty care system, which should be offered to those who are not at risk of being at risk of life, but can not wait for a regular check at the chosen doctor. With the meaningful construction of two parallel systems for acutely diseased outside hospitals, we will gain a more efficient, safer and more sensible system that will actually provide a service for the needs of the population. A large part of the improvement in the functioning of the EMS will also result in the establishment of a single dispatch health system, which will also for the first time bring relevant data that should in the future serve for the organization and development of the System. By establishing two parallel systems of acute and emergency care, it will 19

20 finally be possible to separate the concurrent work of family doctors in outpatient clinics and in the EMS. Razkritje morebitnega konflikta interesov: Avtor je v letih bil predsednik»delovne skupine za reorganizacije mreže NMP«pri Ministrstvu za zdravje. Za časa pisanja tega prispevka nima več nobenih profesionalnih stikov z MZ ali organizacijo sistema NMP, niti nobenih finančnih konfliktov interesov. UVOD Do konca leta 2015, je Slovenija odprla in namenu predala vse Urgentne centre (UC), ki jih je s pomočjo evropskih kohezijskih skladov zgradila v letih do roka. Poleg gradnje ter tehničnih priprav na odprtje pa so vzporedno potekalo tudi priprave zakonodaje ter določil, ki naj UC smiselno umestijo v širši Zdravstveni sistem. Pri tej reformi se seveda naposredno zastavljajo številna vprašanj glede mesta, načina, ter mreže urgentne službe v državi. Popolnoma iskreno in odkrito bi lahko zapisali, da je pridobitev UC v mrežo zdravstvenega sistema bila povod in vzrok za širšo prestrukturiranje Sistema NMP, ki ga Država zaradi mnogoštevilnih, predvsem političnih in gmotnih razlogov, ni bila sposobna ali želela do tedaj. Delovna skupina za reorganizacijo sistema NMP pri MZ je v letih imela nalogo pripraviti»pravilnik o delovanju in organizaciji NMP«, ki v celovito enoto prvič vključuje delovanje vseh gradnikov sistema NMP, tako prehospitalnih enot, kot urgentnih centrov. Poglavitne vsebinske spremembe organizacije NMP v pravilniku, na katerih bo poudarek v tem sestavku, je orientacija Sistema in mreže okoli potreb (potencialno) kriitično bolnega oz. poškodovanega pacienta. Čeprav se slednje sliši popolnoma samoumevno, pa dejstva oz. zbrani podatki (tisti ki so sploh merjeni in dostopni), kažejo nasprotno; potrebe prebivalstva do sedaj niso bile prvotnega pomena in sistem NMP je bil sistemsko pomešan z delovanjem dežurnih služb in NZV (Neprekinjeno zdravstveno varstvo) primarnega ter sekundarnega nivoja, kar je organizacijo, vodenje in planiranje še dodatno zakompliciralo in naredilo popolnoma netransparentno. Podatki o delovanju sistema NMP so skopi, ker so skopo merjeni. Edini podatki o delovanju sistema NMP ki se zbirajo na državnem nivoju, so redna mesečna poročila posameznih enot NMP Ministrstvu (MZ). Le-ta vsebujejo dobra dva ducata osnovnih parametrov delovanje posamezne enote NMP. V spodnji tabeli podajam poglavitne podatke iz tabele ki jih je MZ objavilo strokovni javnosti na»posvetu o NMP«maja 2015 na Brdu. Tabela predstavlja skrajšano 20

21 verzijo prvotne tabele, ki je bila prosto dostopna in v tiskani obliki podana vsem udeležencem. Tabela 1 Povzetek Preglednice delovanja (nekaterih enot) v Sistemu NMP v letu 2013 Mesto: Št. Aktivacij z Zdr./dan Št. Aktivacij z Zdr/ prebivalcev Povp. dostopni čas (min) Št. Oživljanj v 2013 Št. Oživljanja/ prebivalc. % ROSC Št. Intubacij (»RSI«) [vse - KPO] % vstavitve IV-kanile % pac. ki ostane Doma Mesto A 7,9 84,4 12, ,7 33,6% 42 63,3 1,8% Mesto B 4,4 88,1 9,4 82 4,5 48,8% 28 78,6 7,3 Mesto C 3,0 138,3 8,5 34 4,3 35,3% 3 52,2 15,1 Mesto D 3,4 1122,7 9, ,6 46,7 5 80,5 27,2 Mesto E 1,9 170,7 12,1 25 6, ,5 12,8 Mesto F 0,8 342,9 5,6 6 7,1 0,0-1 28,4 42,2 Skupaj Država 94,1 172,8 10, ,8 32, ,9 18,6 Iz Tabele je razvidno predvsem dvoje; izredna različnost v številu posameznih intervencij med različno veliki mesti/kraji, ter relativno zelo visok delež ne-/manjnujnih intervencij. Potrebno je poudariti, da za časa zbiranja teh podatkov (leto 2013), pa tudi za časa pisanja tega prispevka, Slovenija še vedno nima enotnega Dispečerskega sistema zdravstva (DSZ), ki bi omogočal vsaj enovito metodologijo aktivacij ekip NMP ter zbiranja podatkov. Naslednja zares smiselna analiza delovanja sistema NMP bo v resnici možna šele 2-3 leta po vpeljanjem delovanju DSZ po celotni državi (predvidoma leta 2021/22). Razprava Kot je razvidno iz zgornje tabele, predvsem pa na podlagi izkustev iz strani delujočih v sistemu NMP, je smiselna ureditev sistema NMP relativno preprosto in jasna; Najprej se moramo zavedati, da je standardan opredelitev pacientov na podlagi patologije v ta namen nesmiselna, ker se pacienti ne odločajo na podlagi dejanskega zdravstvenega stanja, ampak na podlagi njihove percepcije tega stanja ter pričakovanj ki ga imajo od Sistema.1 Delujoči v sistemu vemo, da je med»objektivnim zdravstvenim stanjem«ter pacientovo percepcijo (ne)nujnosti in pričakovanj velikokrat velik razkorak. 21

22 Zato je Sistem NMP najbolj smiselno snovati okoli premise vstopa v zdravstveni sistem. Tako bi paciente oz. njihovo percepcijo lahko razdelili v tri grobe skupine: Pacient (zase/za svojca/mimoidočega) oceni da je stanje življenje-ogrožujoče (karkoli že to je). V tem primeru ima samo dve možnosti; klic na 112 ki bo aktiviral MoE-NMP (mobilna enota reanimobila z zdravnikom) ali pa da pacienta (ki ni takoj življensko ogrožen?) pripelje v urgentni center. Takšni pacienti bi teoretično morali zasesti najvišje mesto na triažni kategoriji (tako pri klicu na 112 ali v UC) Pacient ima akutno nastalo zdravstveno težavo, a oceni da lahko počaka do obiska pri svojem IOZ (izbranem osebnem zdravniku) v rednem delovnem času. Pacient se do obiska zdravi sam, ter razume da bo IOZ po pregledu odredil zdravljenje ali nadalnje napotitve. Teoretično bi ti dve možnosti morali zadostovati v idealno delujočem Sistemu. Ki takšen v Sloveniji (in večini sveta) seveda ni, zato bolniki potrebujejo še tretjo, sredno možnost:»c«skupina C) so bolniki ki vedo/ocenjujejo da niso neposredno življensko ogroženi, a obenem vedo/ocenjujejo da bo čakalna doba do obiska pri IOZ predolga, zato potrebujejo/želijo obravnavo hitreje. Takšnim bolnikom naj bo namenjena»dežurna služba ambulante družinske medicine«(avtorjevo imenovanje;»ds«). Slednja je»izpostava«ambulante družinske medicine ki seveda ne rabi delovati vse dni in cele noči ter praznike, ampak bi verjetno bilo dovolj, če bi v vsakem lokalnem Zdravstvenem Domu delovala do pribl. 23.ure zvečer, ter 12h ob sobotah, nedeljah in praznikih. Ekvivalent dežurni službi družinskega zdravnika«je v UC EHP (Enota za hitre preglede). Obenem pa»dežurna služba ambulante družinske medicine«potrebuje tudi mobilno izpostavo»hišne obiske dežurne službe«(ali»obiske dežurnega zdravnika na domu«), ki naj v delovnem času dežurne službe obiščejo nepokretne bolnike za katere (večinoma svojci) ocenijo da niso neposredno življensko ogroženi za klic NMP, a po drugi strani ocenjujejo da bo do rednega hišnega obiska njihovega IOZ preteklo preveč časa, zato potrebujejo/želijo vmesno variant v kateri jih bo dežurni zdravnik obiskal tekom 24 ur. Ker imamo v državi UC le v mestih z bolnišnicami, ki so mnogim krajem veliko predaleč, obenem v sklopu sistema NMP potrebujemo tudi predlagane»satelitske UC«(«SUC«). Le-ti morajo biti pomanjšana verzija manjšega UC, z polnimi zmožnostmi za začetno oživljanje ter stabilizacijo bolnika in temu primerno tudi kadrovsko (ekipa z urgentnim zdravnikom samo za NMP, triažna sestra) in tehnično opremljena (vsaj obposteljni ultrazvok (PoCUS), laboratorij, vsa zdravila in oprema za oživljanje, manjša opazovalnica). Po definiciji SUC ne morejo postati vsa mesta z trenutno dežurno službo (50 ZD, razporejenih na cca min vožnje vsaksebi!), temveč kraji ki so vsaj pol ure 22

23 oddaljeni od UC. Kakor v UC, se tudi v SUC mora opravljati uradna triaža, zaradi česar mora s svoji kadrovski sestavi SUC vedno imeti tudi triažno medicinsko sestro (TMS). SUC je v svojem namenu del sistema NMP in ne del dežurne službe, četudi je pričakovati da se bodo v SUC zatekli tudi bolniki iz skupine C. Ker so vrata sistema NMP odprta vsem in vedno, so takšni pacinti striažirani, a obravnavani glede na trenutne zmožnosti kadrovskih virov (lokacija lokalne ekipe NMP/MoE-REA). Takšna organizacija sistema NMP ter dežurnih služb bi poleg večje učinkovitosti in jasnejše definicije končno omogočala tudi ločitev dela IOZ od NMP tako v dnevnem kot nočnem času. Potrebno je poudariti, da je sedanja organizacija sistema NMP in dežurne službe, ki je na lokalnem nivoju združena, nesmiselna, potratna, predvsem pa neučinkovita ter za uporabnike v resnici najbolj neuporabna; saj je zdravnik in njegova reševalca v vlogi NMP, Dežurne službe (DS),»nujnih hišnih obiskov«(ho) in mrliško-pregledne službe (MO) vedno»premikajoče se tarča«ki po svojem dizajnu inherento omogoča da se bodo še naprej ponavljale tragedije z istočasnimi aktivacijami in kazensko odgovornost zdravnikov! Koncept mreže NMP z DS v vsakem lokalnem ZD kakor do zdaj, je v svojem konceptu nesmiseln in nevaren, kajti kritično bolnim se v lokalnem ZD sredi noči po definiciji ne more nuditi dokončne oskrbe, večinoma niti začetne obravnave če je lokalna ekipa sploh prisotna v ZD! Kritično bolni po definiciji spadajo v UC lokalne bolnišnice, kvečjemu sprva v SUC, v krajih ki so daleč od UC. Na takšen način se samo izgublja dragocen čas ter v nevarnost spravlja morebitne klicoče ki bi potrebovali istočasno aktivacijo NMP na terenu. Sama organizacija ter metodologija dela v UC je že v osnovi usmerjena k čimhitrejši obravnavi življensko-ogroženih bolnikov/poškodovanih. Vstopna točka v UC je ena in enotna, ter vse paciente vodi preko triaže, ki pacienta določi za mesto in čas pregleda na podlagi triažne matrike. V zadnjem času je slišati kritike, da so UC preveč odprti; na tem mestu je potrebno jasno in kategorično razložiti, da so urgentni centri namenjeni urgentnim bolnikom, katerm po definiciji morajo vrata biti najbolj široko odprta! Prevelik odstotek obiska pacientov ki niso neposredno življensko ogroženi (in to tudi sami vedo in priznajo!) pa ni posledic preširoko odprtih vrat, temveč zapore dostopa v zdravstveni sistem kjer bi ti pacienti morali imeti možnost dostopa (in celo sami vedo da spadajo v ta de!?!): t.j. dostop do svojega izbranega zdravnika ali vsaj do lokalne dežurne službe (ki pa seveda ne more imeti naprtenega še delovanja v sistemu NMP ter hišne obiske dežurne službe ali celo mrtvoglede. 23

24 Zaključek Trenutno delujoči sistem na lokalnem nivoju združene NMP, DS, HO in MO je neraciaonalem, v svojem bistvu nesmiseln, predvsem pa za bolnike in zaposlene neuporaben in celo nevaren poglavitna slabost ter inherentna nevarnost je dejstvo, da trenutni sistem ni zasnovan okoli in za potrebe uporabnikov. Sistem ki bi bil zasnovan okoli potreb kritično bolnih in akutno zbolelih, bi v svojem dizajnu tekom celega dne ločil sistem NMP od dela IOZ ter njegove dežurne službe vključno z HO, DS ter MO. V smiselnem, racionalnem, finančno vzdržnem, prevdsem pa uporabnikom prijaznem sistemu bi poleg rednih ambulant IOZ imeli DS ki bi svoje poslanstvo opravljale do poznega večera in bile locirana v vsakem ZD. Vzporedno z obema, potrebujemo sistem NMP ki bi v svoji neodvisni mreži deloval z MoE, SUC in UC. Ločnice med njima v resnici ne bomo postavili ustvarjalci Sistema, temveč uporabniki z klicem/obiskom na posamezno vstopno točko! Dizajn Sistema mora postati takšen da maksimalno izrabi dostopne vire, uporabniku pa da možnost za zanj najbolj primerno obliko zdravstvene usluge ki jo želi/(misli da) potrebuje. K temu pa bo dolgoročno pripomoglo predvsem strukturirano izobraževanje splošnega prebivalstva, kdaj potrkati na pozamezna vrata Sistema. Dodatno bi smiselne finančne vzpodbude (oz.»proti-vzpodbude) lahko pomagale usmeriti vedenje prebivalstva glede izrabe virov. Za uveljavitev takšnega modela bo potreben prevsem premik k razporavi in razmišljanjem na podlagi podatkov, ne samo mnenj, ozkih interesov in politčne kuhinje, čemur smo bili večinoma priča do sedaj! Literatura: 1. Coster JE, Turner JK, Bradbury D, Cantrell A. Why Do People Choose Emergency and Urgent Care Services? A Rapid Review Utilizing a Systematic Literature Search and Narrative Synthesis. Acad Emerg Med. 2017: doi: /acem

25 PEDIATRIČNI URGENTNI CENTER V URGENTNEM CENTRU CELJE PEDIATRIC EMERGENCY CENTER IN EMERGENCY CENTRE CELJE Franci Vindišar Ključne besede: pediatrični urgentni center, Urgentni center Celje, opazovalnica Key words: Pediatric Emergency Center, Emergency Center Celje, observatory room IZVLEČEK V prispevku prikazujemo prostorski, organizacijski in finančni vidik vzpostavljanja Pediatričnega urgentnega centa kot sestavnega dela Urgentnega centra Celje. Pri tem smo sledili sprejetim dokumentom na državnem nivoju, ki so bili zaradi finančnih razlogov realizirani le v manjšem obsegu v Ljubljani in smernicam oskrbe otrok mednarodnih institucij. Prikazana je prostorska ureditev, organizacija dela, način financiranja in obsegi dela od vzpostavitve centra ob koncu leta V prihodnosti je poseben izziv povezava oskrbe urgentnih pediatričnih primerov s področjem urgentne medicine. ABSTRACT This paper presents the spatial, organizational and financial aspects of the establishment of the Pediatric Emergency Centre as part of the Emergency Center Celje. We followed the accepted documents at the state level, which were realized only to a lesser extent in Ljubljana due to financial reasons, and the guidelines for the care of pediatric patients from international institutions. We have shown the spatial arrangement, the organization of work, the way of financing and the scope of work from the establishment of the centre in Integration between the urgent pediatric cases with the field of emergency medicine will be a special challenge in the future. UVOD V fazi planiranja izgradnje in predvsem organizacije mreže urgentnih centrov, je bilo že v začetnih razgovorih s strani posameznikov izraženo vprašanje oskrbe otroške populacije, saj le-ta ni imela predvidene umestitve v planiranih urgentnih centrih. V razgovorih z odgovornimi na Ministrstvu za zdravje je bil izpostavljen problem omejenih finančnih sredstev, ki so omejevala površino samih objektov in posledično zagotavljanje pogojev za umeščanje prostorov za oskrbo otrok. Na drugi strani pa je bilo nerešeno vprašanje organizacije nujne medicinske pomoči na pediatričnem področju. V SB Celje smo aktivno pristopili k reševanju tega problema že v začetni 25

26 fazi celotnega projekta, saj smo se zavedali, da se bomo sicer znašli v težki situaciji, ko bo zagotovljena nova organizacija nujne medicinske pomoči v Celju. Pri tem smo se takoj povezali z ZD Celje, kjer smo naleteli na razumevajočega sogovornika s strokovnega področja in nekaj manj razumevanja s poslovnega dela. PROSTORI Pri reševanju prostorskega vprašanja smo se skupaj z vodstvom Otroškega oddelka hitro poenotili, da bi bila najboljša rešitev organiziranje Pediatričnega urgentnega centra (PUC) na lokaciji bivše internistične nujne pomoči, ki je v neposredni bližini novega Urgentnega centra Celje (UCC). Pri tem smo posebno pozornost namenili zagotavljanju ustreznih prostorov za oskrbo otrok in skrbi za preprečevanje širjenja okužb v času zdravstvene obravnave. V ta namen smo zagotovili ločene prostore za triažo, odvzem krvi, pregled otroka in možnost izolacije že ob prvem stiku z zdravstvenim osebjem. Zaradi nadzora nad prihodi smo tudi za otroke ohranili enotno vstopno mesto z odraslimi pacienti na vpisnem pultu UCC. Kot poseben izziv je bila zagotovitev prostora za opazovanje otrok, ki smo ga zagotovili ob sami ambulanti. Vanj smo namestili 5 postelj za otroke vseh starostnih skupin. Zagotovili smo ustrezno opremo za njihov nadzor monitorje za nadzor osnovnih življenjskih funkcij, s prenosom teh informacij na centralno mesto samega PUC-a. Zaradi zagotavljanja večje učinkovitosti delovanja in predvsem skrajševanja časa zdravstvenih obravnav, je bila v prvih mesecih delovanja zagotovljena še izdelava cevne pošte, ki omogoča hiter prenos bioloških vzorcev v centralni laboratorij bolnišnice. ORGANIZACIJA Precej večji izziv je bila organizacija dela v tej novi enoti, ki naj bi nadomestila staro sprejemno ambulanto Otroškega oddelka, ki je bila na samem vhodu na oddelek in je skupaj s čakalnico merila nekaj deset kvadratnih metrov, kot tudi ambulantne prostore, ki jih je na svoji lokaciji za namen nujne medicinske pomoči zagotavljal ZD Celje, predvsem v času vikendov in praznikov. Pri tem smo sledili usmeritvam, ki jih je leta 2003 podal Razširjen strokovni kolegij za pediatrijo in leta 2006 potrdil Zdravstveni svet - dežurni centri za otroke in mladostnike (DCOM). Zaradi finančnih razlogov je bil projekt organiziranja 10 centrov pri splošnih bolnišnicah in 2 pri kliničnih centrih delno realiziran le v Ljubljani, drugod pa je bil ustavljen. Poleg tega smo sledili tudi usmeritvam Evropskega združenja za pravice otrok v bolnišnicah (EACH), ki je leta 2002 izdalo usmeritve za skrb otrok pred, med in po hospitalizaciji. V teh je jasno zapisano, da je potrebno zagotoviti ločene zmogljivosti za obravnavo otrok in odraslih tudi na mestih kot je nujna medicinska pomoč, ter zagotavljati realizacijo pravice otrok, da bo zanje skrbelo zdravstveno osebje, ki ima posebno pediatrično izobrazbo. Nenazadnje pa je bila takšna usmeritev posredovana tudi na 26

27 sestankih delovne skupine, ki se je ukvarjala z Enotno metodologijo delovanja urgentnih centrov s strani vrha pediatrične stroke v Sloveniji. V Sloveniji smo imeli nekaj izkušenj z organizacijo pediatrične nujne pomoči, ki je sledila temu projektu le v okviru ZD Ljubljana Center, kjer je bila ta organizirana v nočnem času med delovniki in dnevnem času med vikendi. Njihove izkušnje so kazale na potrebo po takšni organizaciji, saj je bilo kar 29,4 % vseh obravnav izven njihove regije, še bolj pa je pomemben podatek, da je bila stopnja hospitalizacije otrok v osrednji Sloveniji 88/1.000 otrok, v preostalem delu države pa kar 129/1.000 otrok. Omenjena problematika je postala širše znana v postopkih javnih obravnav novega Pravilnika o nujni medicinski pomoči, kjer je bilo to eno od bolj perečih vprašanj. Pri izdelavi nove organizacije je bila posebna pozornost namenjena dejstvu, da se na enem mestu združuje primarna in sekundarna oskrba otrok, posebej v času vikendov, ko ambulante na primarnem nivoju nimajo ordinacijskega časa. Pred tem je imel ZD Celje zagotovljeno službo ob sobotah dopoldan, ves preostali čas so bili otroci oskrbljeni skupaj z ostalo populacijo v okviru dežurnih ambulant. S kar nekaj težavami smo uspeli zagotoviti, da so se pediatri združili in začeli izvajati nujno medicinsko pomoč na eni lokaciji. K sodelovanju smo povabili tudi pediatre ostalih zdravstvenih domov v regiji, ki so se vključevali v nujno medicinsko pomoč za celotno populacijo, a smo bili pri tem le delno uspešni. V okviru PUC je bila predvidena oskrba vseh nujnih stanj s področja pediatrije, z izjemo poškodb in kirurških stanj, ki jih je predhodno že obravnaval zdravnik na primernem nivoju. S tem smo sledili tudi cilju razbremenitve dežurnih ambulant. Z umestitvijo ob sam UCC pa je bila zagotovljena tudi možnost neposrednih konzultacij z ostalimi strokami in koriščenje medicinske opreme. PUC je pričel z delovanjem z dnem odprtja UCC KADRI S strani zdravniškega kadra je bil največji del zagotovljen s strani pediatrov Otroškega oddelka SB Celje, delno so se vključili pediatri ZD Celje in posamezniki drugih zdravstvenih domov, pridobili smo tudi pogodbene sodelavce od drugod. Na področju zdravstvene nege smo zaposlili dodaten kader, ki smo ga usposabljali v okviru Otroškega oddelka tako, da je lahko prevzel naloge v same PUC-u. Administrativno osebje je centralizirano za celotni UCC, vključno s PUC-om, že od začetka delovanja in zagotavlja izdajo izvidov obravnav neposredno po njenem zaključku. 27

28 FINANCIRANJE Največ težav je pri vzpostavljanju PUC zagotovo predstavljalo financiranje. V prvi fazi je bil zagotovljen prenos 1 tima specialistične pediatrične ambulante SB Celje in 0,5 tima dežurne ambulante ZD Celje. Kljub nasprotovanju je preteklo veliko mesecev, ko smo odgovornim na Ministrstvu za zdravje in ZZZS dokazovali, da to nikakor ne zadošča za zagotavljanje celovite nujne medicinske pomoči 24 ur na dan in 7 dni v tednu. Z dolgotrajnim delom in s številnimi argumenti smo uspeli zagotoviti financiranje PUC-a šele v Aneksu 1 SD 2016 v višini dobrih Tudi ta sredstva pa so glede na naše dejanske stroške prenizka, predvsem na račun stroškov laboratorijskih preiskav. Trenutno je plačevanje še vedno v obliki pavšala, kar je drugače kot v preostalem delu UCC. OBSEG DELA V letu 2016 je bilo skupaj evidentiranih obravnav oz. povprečno 866 na mesec. Pri tem je potrebno opozoriti na relativno veliko variabilnost med dobrimi 600 in skoraj obravnavami mesečno, z vrhovoma februarja in oktobra. Prav tako je velika variabilnost v številu obravnav med delovniki ter vikendi in prazniki. V slednjih smo dosegali tudi okoli 90 obravnav dnevno, kar je zahtevalo dodatne organizacijske ukrepe z uvedbo okrepljenih ekip v tem obdobju. V prvih sedmih mesecih leta 2017 beležimo 7 % nižje število obravnav, kar je predvsem posledica obravnav v prvih mesecih leta. V opazovalnici PUC-a smo imeli v letu 2016 skupaj obravnav, oziroma povprečno 89 mesečno. Velika večina teh otrok je bila po nekajurni obravnavi odpuščena v domačo oskrbo. Predvsem so bile na takšen način oskrbljene težave prebavil in dihal. Seveda pa je posledično prišlo do znižanja števila hospitalnih obravnav. Delež tovrstnih obravnav je bil relativno visok v popoldanskem in nočnem času in v času vikendov. V letu 2017 beležimo tudi v opazovalnici znižanje števila obravnav v enakem deležu, kot v sami ambulanti. PRIHODNOST Izdelan imamo načrt izgradnje prostorov PUC-a v manjkajočem delu UCC na ta način, da bo povezava z ostalim delom še bolj tesna. Glede organizacije dela je predvideno bolj usmerjeno delovanje posameznih zdravnikov na področje urgentne pediatrične oskrbe. Kot poseben izziv pa vidimo povezavo s specializacijo urgentne medicine, ki je v trenutnem procesu izobraževanja od tega področja precej odmaknjena, kot tudi povezovanje z določenimi kirurškimi strokami tako, da bi se na področje urgentne pediatrije prenesel še večji del tega področja. 28

29 BLAGE POŠKODBE GLAVE IN OBRAZA MINOR HEAD TRAUMA AND MAXILLOFACIAL TRAUMA Barbara Furman Ključne besede: blage poškodbe glave, primarni pregled, sekundarni pregled, priporočila, poškodbe obraza, slikovna diagnostika Key words: minor head trauma, primary survey, secondary survey, guidelines, maxillofacial trauma, imaging studies IZVLEČEK S poškodbami glave in obraza se urgentni zdravniki pogosto srečujemo v urgentnih ambulantah. Obravnava takšnih poškodovancev mora potekati po smiselnem zaporedju, da se ne zgreši ostalih pomembnih pridruženih poškodb in stanj. Čeprav blage poškodbe glave predstavljajo kar 75% vseh poškodb glave, je pojavnost pomembnih intrakranialnih (IK) poškodb majhna. Naloga urgentnega zdravnika je, da med vsemi temi poškodovanci, prepozna tiste, ki imajo povečano tveganje za življenje ogrožajoča stanja in smiselno ukrepa 1. ABSTRACT Head and maxillofacial trauma is a frequent complaint in emergency department. The clinical approach to such patiens should be systematic and thorough in order to consider any other life treathening conditions or injuries. Even though minor head trauma accounts for 75% of all head injuries, the frequency of intracranial injuries is relatively low. The main role of emergency physician is to consider and recognise patients that are at risk of developing life threatening conditions and provides appropriate treatment 1. POŠKODBE GLAVE Definicija Med blage poškodbe glave uvrščamo poškodbe glave, pri katerih je ocena poškodovančeve okvare centralnega živčevja po glasgowski lestvici kome (ang. Glasgow coma scale GCS) med 13 in 15 pol ure po utrpeli poškodbi

30 Epidemiologija Poškodbe glave so ene izmed najpogostejših poškodb pri delovno aktivnem prebivalstvu in zato predstavljajo velik javno-zdravstveni in socialno-ekonomski problem. Predstavljajo tretjino smrti zaradi poškodb pri osebah mlajših od 25 let 3. Poškodbe glave se najpogosteje pojavljajo v treh starostnih skupinah: pri otrocih (od novorojenčkov do starosti 4. leta), pri adolescentih in mladih odraslih (od let) ter pri starostnikih (od 65 leta dalje) 2. 78% vseh bolnikov s poškodbo glave se obravnava v urgentni ambulanti. 19% poškodovancev potrebuje hospitalno zdravljenje in približno 3% vseh poškodb glav vodi v smrt 2. Podatki iz leta 2001 za slovenski prostor kažejo, da je bilo v tem letu v slovenskih bolnišnicah ambulantno pregledanih poškodovancev, od teh jih je imelo 13% (okoli ) poškodbo glave. Hospitaliziranih je bilo v tem letu poškodovancev in statistični podatki kažejo, da je imelo 29% poškodbo glave 5. Od vseh poškodb glave je kar okoli 75% blagih poškodb, 15% srednje hudih (GCS 9-12) in 10% hudih (GCS 3-8) 1. Čeprav je od vseh poškodb največ prav blagih, je pojavnost IK poškodb, ki potrebujejo nevrokirurško ukrepanje, le 1%. Cilj obravnave bolnikov z blago poškodbo glave v urgentni ambulanti je, da med vsemi prepoznavo ravno tiste, ki imajo povečano tveganje za IK poškodbe, ki bi zahtevale nevrokirurško obravnavo in/ali resno ogrozile bolnikovo stanje 1,3,7. Etiologija Najpogostejši vzrok so padci (še posebej pri starejših), na drugem mestu so prometne nesreče. Pri adolescentih pa so pogost vzrok tudi športne poškodbe. Redkeje so poškodbe glave posledica fizičnega nasilja 2. Kako obravnavamo poškodovanca s sumom na poškodbo glave v urgentni ambulanti? Pri vseh poškodovancih s poškodbo glave postopamo enako 1-4,7. Vsi poškodovanci s poškodbo glave morajo biti s strani medicinskega osebja v urgentni ambulanti ocenjeni v največ 15 minutah po prijavi med čakajoče 7. Začetna obravnava vsakega poškodovanca je enaka. Najprej naredimo primarni pregled po principu ABCDE, kjer ocenimo prehodnost dihalne poti, potrebo po zavarovanju vratne hrbtenice, potrebo po oskrbi dihalne poti, težave z dihanjem, prisotnost poškodb prsnega koša, krvni obtok ter prisotnost poškodb, ki lahko vodijo v šokovno stanje. Prav tako v sklopu ABCDE sistema ocenimo, ali je prisotna okvara 30

31 centralnega živčnega sistema ter, ali so na telesu prisotne druge očitne poškodbe 1,2,3,4,7. Ocena okvare centralnega živčnega sistema po GCS temelji na treh komponentah: E odpiranje oči (ang. eye opening) V ustni odgovor (ang. verbal response) M motorični odgovor (ang. motor response) Tabela 1: Okvare centralnega živčnega sistema po glasgowski lestvici kome 1 Kriterij Število točk E odpiranje oči spontano na ukaz na bolečino ni odgovora V besedni odgovor orientiran zmeden neustrezne besede nerazumljive besede ni odgovora M motorični odgovor uboga ukaze smiselni gibi (lokalizira bolečino) odmik na bolečino fleksija na bolečino ekstenzija na bolečino ni Seštevek (E+V+M) 3-15 (4+5+6) Kadar je pri motoričnem odgovoru asimetrija med levo/desno in/ali zgornjo in spodnjo okončino, upoštevamo najboljši motorični odgovor, saj je to bolj zanesljivi prognostični pokazatelj 1. GCS ter njegove komponente morajo biti posredovane tako, da so jasno razvidni tako posamezni kot skupni rezultat. Npr: GCS=13/15 (E4, V4, M5) 1,7. Zoženje zavesti smemo pripisati intoksikaciji le v primerih, ko smo izključili očitno in pomembno možgansko poškodbo 1-4,6,7. Dihalna pot je pri večini poškodovancev z blago poškodbo glave prehodna, kar je razvidno iz tega, da se poškodovanci z nami pogovarjajo 7. Po začetni oskrbi vitalnih parametrov, pregledu ABCDE sistema in izključitvi morebitnih drugih življenje ogrožajočih stanj, moramo pri bolniku z blago poškodbo glave iskati dejavnike tveganja za hujšo IK poškodbo, ki bi zahtevala nevrokirurško obravnavo ali ogrozila bolnikovo življenje 1-4,6,7. Na podlagi le teh se odločimo, kdo izmed poškodovancev potrebuje nadaljnjo slikovno diagnostično obravnavo. 31

32 Osnovna preiskava za ugotovitev klinično pomembne poškodbe možganov je računalniške tomografija (ang. computed tomography CT) glave 1-3,7. Nativne rentgenske preiskave se ne uporabljajo za diagnostiko pomembne IK poškodbe 1,3,7. Dokazano je, da se glede na prisotnost klinično pomembnih dejavnikov tveganja za poškodbo možganov lahko odločimo, kdo od poškodovancev z blago poškodbo glave potrebuje CT glave 1-5,7. Po evropskih priporočilih National Institute for Clinical Exellence (NICE) head injury clinical guidelines mora biti CT glave narejen čim prej, najkasneje pa v roku 1 ure po pregledu pri vseh poškodovancih z naslednjimi kriteriji 7 : GCS <13 ob začetnem pregledu v urgentni ambulanti. GCS <15 dve uri po poškodbi. Ob sumu na odprt ali vtisnjen zlom lobanjskega svoda. Ob kakršnem koli znaku zloma lobanjske baze (hematotimpanus, očalni hematom, iztekanje cerebrospinalne tekočine iz ušes ali nosu, retroaurikularni hematom). Več kot enkratni epizodi bruhanja. Posttravmatskih krčih. Novonastalih fokalnih nevroloških izpadih. Okviren radiološki izvid mora biti napisan najkasneje v roku ene ure od začetka preiskave 7. Po priporočilih National Institute for Clinical Exellence (NICE) mora biti CT glave narejen znotraj osmih ur po pregledu poškodovanca z blago poškodbo glave, ki je utrpel prehodno izgubo zavesti in/ali amnezijo in ima vsaj enega od naslednjih dejavnikov tveganja: Starost 65 let. Nevaren mehanizem poškodbe (padec iz višine 1 metra ali višine petih stopnic, pešec ali kolesar udeležen v prometni nesreči, pri kateri je prišlo do trka z drugim vozilom, izpad iz vozila). Retrogradna amnezija, ki je trajala 30 min za dogodke pred poškodbo. Motnje strjevanja krvi (anamneza krvavitve, motnje strjevanja krvi, kamor spada tudi zdravljenje na antikoagulantni AKT terapiji in/ali jemanje antiagregacijske terapije). Okviren radiološki izvid mora biti napisan najkasneje v roku ene ure od začetka preiskave 7. V slovenskem prostoru obstajajo priporočila: Priporočene smernice za obravnavo poškodovancev z blago in zmerno poškodbo glave, ki so pravzaprav povzete po priporočilih NICE z nekaj modifikacijami 6. 32

33 Poškodovanci brez izgube zavesti, amnezije in brez drugih zgoraj omenjenih nevarnostnih dejavnikov imajo zelo majhno verjetnost za klinično pomembno poškodbo, zato pri njih nadaljnja slikovna diagnostika ni indicirana 7. V svetu veljajo različna priporočila glede inikacij za nadaljnjo slikovno diagnostiko (CT glave) pri blagih poškodbah glave, kot so: Canadian CT Head Rule, New Orleans Criteria, NEXUS-II criteria, vendar pa imajo vsa priporočila svoje pomanjkljivosti in nobena od njih ne vključuje bolnikov na AKT in/ali antiagregacijskim zdravljenju. Ta skupina poškodovancev ima na podlagi različnih raziskav dokazano nekajkrat večjo verjetnost za IK poškodbe. Nagnjeni pa so tudi k temu, da se začetna IK krvavitev ne ustavi in napreduje v obsežnejšo. Hitra diagnostika (CT glave) in ustrezno ukrepanje sta ključnega pomena obravnave teh poškodovancev 2,4,6-11. Za hitro diagnostiko pa je seveda potrebno vsakega poškodovanca s poškodbo glave vprašati, ali prejema AKT in/ali antiagregacijsko zdravljenje. V primeru, da avtoanamneza ni mogoča (npr. intoksikacija, demenca,...), poskušamo pridobiti heteroanamnezo, ali podatke preveriti v zdravstveni dokumentaciji, če je le ta na voljo. Največ raziskav je bilo narejenih pri bolnikih z blago poškodbo glave, ki prejemajo AKT z varfarinom. Raziskave so nedvomno pokazale večjo pojavnost IK krvavitev v tej skupini poškodovancev v primerjavi s poškodovanci, ki AKT niso prejemali, zato je slikovna diagnostika (CT glave) na mestu 7,10,11,14. Glede novejših antikoagulantov (kot sta dabigatran in rivaroksaban) je raziskav bistveno manj. Pozzessere in ostali so v raziskavi iz leta 2015 primerjali pojavnost IK krvavitev pri poškodovancih z blago poškodbo glave na AKT z varfarinom in pri tistih, ki so bili na AKT z dabigatranom. V raziskavo so bili vključeni poškodovanci z blago poškodbo glave ob enostavnih padcih. Pri osebah na varfarinu so ugotavljali 13,1% in pri osebah na dabigatranu 8,3% IK krvavitev, dokazanih na CT glave 12. Ganetski in ostali so v raziskavi primerjali pojavnost IK krvavitev pri poškodovancih na AKT (varfarinu, dabigatranu, rivaroksabanu, apiksabanu, enoksaparinu) in antiagregacijski terapiji (aspirinu, prasugrelu, ticagrelorju). Upoštevali so poškodovance z enostavnimi padci, ki so ob tem utrpeli blago poškodbo glave. Od 939 poškodovancev jih je 33 utrpelo IK krvavitev, 2 sta potrebovala kraniotomijo (eden na aspirinu in eden na varfarinu). Štiri osebe so zaradi posledic IK krvavitve umrle (trije bolniki na aspirinu in eden na varfarinu). IK krvavitev je utrpelo 4,3% poškodovancev na antiagregacijski terapiji in 1,7% bolnikov na AKT. Zaključili so z ugotovitvami, da je pojavnost klinično pomembnih IK krvavitev pri osebah na AKT ali antiagregacijski terapiji ob enostavnih padcih nizka. Statistično pomembne razlike v številu IK krvavitev med bolniki na AKT in bolniki na antiagregacijski terapiji ni bilo 15. Slovenska priporočila priporočajo CT glave v roku 1 ure pri poškodovancih z blago poškodbo glave, ki so na AKT in/ali antiagregacijski terapiji (razen acetilsalicilne 33

34 kisline) ne glede na pridruženo simptomatiko 6. Pri osebah na acetilsalicilni kislini pa priporočajo, da je potrebno klinično presoditi o nujnosti urgentne CT preiskave 6. Koga sprejmemo na oddelek? Glede na priporočila NICE sprejmemo v bolnišnico: poškodovance s klinično pomembno patologijo, ugotovljeno na CT glave (zlom lobanje, epiduralni hematom, subduralni hematom, možganske kontuzije, intrakranialna krvavitev, subarahnoidalna krvavitev, možganski edem (lokalen ali difuzen), pnevmocefalus, difuzna aksonska okvara). Poškodovance, pri katerih se GCS ni popravila na 15, ne glede na izvid CT glave. Kadar je pri osebi indiciran CT glave, vendar so preiskavo odložili ali preiskave zaradi katerih drugih vzrokov ni bilo mogoče opraviti. Poškodovanci pri katerih vztrajajo zaskrbljujoči klinični simptomi in/ali znaki (vztrajajoče bruhanje, hud glavobol,...). Drugi vzroki, ki nas skrbijo (z drogami ali alkoholom intoksicirani poškodovanci, poškodovanci z drugimi poškodbami, šokirani poškodovanci, poškodovanci z iztekanjem cerebrospinalne tekočine, z meningizmom, poškodovanci po preiskavi, opravljeni v splošni anesteziji,...) 7. Glede sprejema bolnikov na AKT in/ali antiagregacijskem zdravljenju v bolnišnico so mnenja deljena. Do sedaj opravljene raziskave so primerjale predvsem pojavnost kasnejših IK krvavitev pri bolnikih po blagi poškodbi glave na varfarinu in klopidogrelu ter po negativnem prvem CT-ju glave. Nishijima in ostali so v raziskavi primerjali ti dve skupini bolnikov (povprečni INR pri bolnikih na varfarinu je bil 2,5). Pojavnost IK krvavitev, ugotovljenih na prvem CT-ju glave, je bila pri poškodovancih na varfarinu 5,1% in pri poškodovancih na klopidogrelu 12%. Od vseh z IK krvavitvijo jih je 64% imelo GCS % ni navajalo izgubo zavesti. Pri obeh skupini bolnikov je bila pojavnost kasnejših IK krvavitev (2 tedna po poškodbi) nizka. In sicer pri bolnikih na varfarinu 0,6% in pri bolnikih na klopidogrelu 0,0%. Na podlagi rezultatov menijo, da je vsakemu bolniku po poškodbi glave na varfarinu ali klopidogrelu, tudi če je le-ta brez kliničnih težav, potrebno opraviti CT glave. V primeru GCS 15 ob odpustu, INR v terapevtskem območju (pri osebah na varfarinu), negativnem CT-ju glave in brez drugih spremljajočih simptomov, je poškodovanca varno odpustiti domov, če imajo doma svojce, ki jih bodo lahko ustrezno opazovali 13. Slovenske Priporočene smernice za obravnavo poškodovancev z blago in zmerno poškodbo glave priporočajo sprejem poškodovancev z blago poškodbo glavo na AKT in/ali antiagregacijskem zdravljenju (razen, če jemljejo acetilsalicilno kislino in NSAID) v bolnišnico za 24 ur 6. 34

35 Koga lahko odpustimo domov? Glede na priporočila NICE lahko iz urgentne ambulante odpustimo poškodovance za katere smo se na podlagi anamneze, kliničnega pregleda ter odsotnosti zgoraj omenjenih dejavnikov tveganja za pomembno možgansko poškodbo odločili, da ne potrebujejo slikovne diagnostične obravnave (CT glave). Zanje predpostavljamo, da imajo dovolj nizko tveganje za klinično pomembno poškodbo možganov in da jih lahko varno odpustimo domov 7. Če je izvid CT glave normalen in če se je GCS vrnil na 15 ter ni zgoraj omenjenih dejavnikov tveganja, ki bi zahtevali hospitalizacijo, je lahko poškodovanec odpuščen 7. Poškodovanci s kakršno koli stopnjo poškodbe glave so lahko odpuščeni domov samo, če je doma zanesljivo zagotovljen primeren nadzor s strani skbrnika, svojca 7. Vsak poškodovanec s poškodbo glave mora dobiti ob odpustu navodila za opazovanje poškodovanca s poškodbo glave 7. POŠKODBE OBRAZNIH KOSTI Epidemiologija in etiologija Poškodbe obraza so pogosto pridružene drugim poškodbam, najpogosteje topim poškodbam glave z izgubo zavesti, poškodbam okončin in poškodbam vratne hrbtenice, redkeje drugim 16,17. Pogosteje se pojavljajo pri moških, povprečna starost je 38 let. Najpogostejši vzrok so prometne nesreče, nasilje in padci 18. Med poškodbe obraznih kosti štejemo: poškodbe očesne kotanje (orbite), poškodbe nosnih kosti, poškodbe ličnice (zigomatične kosti), poškodbe zgornje čeljustnice (maksile, zlomi po Le Fortu), poškodbe spodnje čeljustnice (mandibule), poškodbe čelne votline (frontalnega sinusa) 18. Kako oskrbimo poškodovance s sumom na poškodbo obraza v urgentni ambulanti? Začetna oskrba se ne razlikuje od oskrbe ostalih poškodovancev. Vedno postopamo po ABCDE protokolu in najprej rešujemo življenje ogrožajoče poškodbe 1,3. 35

36 Poškodbe obraznih kosti so velikokrat povezane s poškodbami ostalih organskih sistemov (poškodbe vratu, hrbtenice, možganov, prsnega koša,...), zato je pomembno, da se v primarnem pregledu držimo načela ABCDE 1,3,18. Neposredni vzrok smrti zaradi poškodb obraza je največkrat zapora dihalnih poti zaradi otekanja mehkih tkiv, poškodbe dihalnih poti, zatekanja krvi, izbruhanine,...otekanje tkiv v področju ustne votline, vratu, stridor, dihalna stiska so znaki, ki lahko kmalu privedejo do popolne zapore dihalne poti. Potrebno jih je pravočasno prepoznati in dihalno pot čim prej ustrezno oskrbeti. V primeru poškodb obraza moramo vedno imeti v mislih tudi možnost težke oskrbe dihalne poti in si že v naprej pripraviti pripomočke. Če endotrahealna intubacije ni uspešna, in bolnika ne moremo ventilirat in oksigenirat, moramo čim prej pristopiti h krikotiroidektomiji 3,18,16. Ob primarnem pregledu aktivno iščemo življenje ogrožajoče krvavitve. Hemoragičen šok zaradi poškodbe obraze je redek, razen, če je prisotna aktivna zunanja krvavitev in/ali krvavitev iz skalpa 3. Aktivna krvavitev iz predela obraza naj nas ne zavede, da ne iščemo drugih vzrokov za šokovno stanje 3. Po zaključenem primarnem pregledu in stabilizaciji poškodovanca opravimo sekundarni pregled. Če je oseba sposobna podati anamnezo, je pomembno vprašati: S(igns and symptomes): kakšne imate težave? Ste izgubili zavest? Imate težave z vidom, premikanjem oči, sluhom? Imate občutek, da zobje niso na pravem mestu? Imate izgubo občutka ali občutek mravljničenja na katerem delu obraza? A(llergies): imate kakšne alergije? M(edications): jemljete kakšna zdravila? Še posebej so pomembna antiagregacijska in/ali antikoagulantna (lahko pričakujemo pridružene poškodbe možganov, kot je IK krvavitev). P(ast medical history): Imate kakšne bolezni? Ste imeli nedavne operacije? L(ast meal): kdaj ste zaužili zadnji obrok? E(vents leading up to present injury): mehanizem poškodbe? 18. V kliničnem statusu pri sumu na poškodbo obraznih kosti: 1. Iščemo asimetrijo obraza. 2. Palpiramo nosne kosti, iščemo točke bolečnosti in krepitacije. Pomembno je, da pregledamo nosni pretin, kjer smo pozorni na prisotnost hematomov, saj lahko spregledani vodijo v trajno deformacijo nosu. Ob iztekanju cerebrospinalne tekočine oz. likvorja moramo pomisliti na možnost zloma baze lobanje in indicirati nadaljnjo slikovno diagnostiko (CT) 18. Hasheminia in ostali so ugotavljali prisotnost zloma baze lobanje pri vseh poškodovancih, ki so imeli iztekanje likvorja iz obraznih votlin Stabilnost srednjega dela obraznih kosti (maksile) preverimo tako, da skušamo premakniti zgornje zobe in trdo nebo vodoravno in navpično. V primeru nestabilnosti nato tipamo še nosni koren, predel pod očesom in 36

37 ličnico. Na podlagi premikov lahko določimo zlom po Le Fortu tip I, II ali III. Ob Le Fortu III. bo po vsej verjetnosti prisotno tudi iztekanje likvorja 18. Slika 1: Zlomi srednjega dela obraza po Le Fortu Nadaljujemo s pregledom spodnje čeljustnice (mandibule). Palpirati je potrebno vse dele. Iščemo točke bolečnosti, oteklino, krepitacije, stopničke. Test za preverjanje prisotnosti zlomov spodnje čeljustnice je t.i. tongue blade test, ki ima 95,4% senzitivnost za izključitev zlomov spodnje čeljustnice. Kljub temu pa na podlagi tega testa ne moremo z zagotovstjo izključiti poškodb mandibule. Krvavitev iz dlesni lahko nakazuje na poškodbo alveolarne kosti Ob pregledu ličnice (zigomatične kosti) palpiramo tudi sklepe s temporalno kostjo, frontalno kostjo in maksilo. Ob poškodbi zigomatične kosti lahko pride do utesnitve temporalne mišice in posledično trizmusa oz. krča ter nezmožnosti odpiranja ust. Poškodovanci lahko navajajo parastezije v področju zgornje ustnice in infraorbitalno. Čeprav so zlomi ličnice klinično težko prepoznavni, pa ob pregledu velikokrat tipamo defekt v predelu zloma ali pa imajo poškodovanci težave z odpiranjem ust Pri pregledu čelnih votlin (frontalnih sinusov) palpiramo supraorabitalni predel in čelno (frontalno) kost. Iščemo stopničke, krepitacije, točke bolečnosti. Izolirane poškodbe frontalnih sinusov so redke, najpogosteje so prisotne skupaj s poškodbami možganov Na koncu testiramo občutek v področju supraorbitalnega, infraorbitalnega, inferiornega alveolarnega in mentalnega živca. Prav tako preverimo funkcijo možganskih živcev, pregled vida in gibljivost oči. Pomembno je, da ne zgrešimo pomembnih poškodb očesa. Pri vsaki topi poškodbi očesa moramo pomisliti na t.i. blowout zlom 18. Seveda pa tako kot pri vsakem poškodovancu v sklopu sekundarnega pregleda opravimo pregled vseh delov telesa 1,3. Epistakso oz. krvavitev iz nosu poskušamo zaustaviti s kauterizacijo s srebrovim nitratom (80% uspešnost) ali s sprednjo in/ali zadnjo nosno tamponado 18. Na podlagi anamneze in kliničnega pregleda že lahko sklepamo na morebitne prisotne poškodbe obraza in se odločimo za nadaljnjo diagnostiko. 37

38 Nadaljnja slikovna diagnostična obravnava Klasično rentgensko slikanje je dandanes skoraj v celoti nadomestil mnogo natančnejši CT. Zato klasični rentgeni zadoščajo samo pri enostavnih zlomih, sicer pa služijo le kot pregledne slike 20. Za zgornji dve tretjini obraza je najboljša pregledna slika rentgen obraznih kosti po Watersu, za spodnjo tretjino obraza (mandibulo) pa ortopantomogram. Če ortopantomograma ni, si pomagamo s tremi slikami: rentgen mandibule posteroanteriorno, pri odprtih ustih ter levi in desni priležni rentgen mandibule, ki lepo pokažeta ramusa s sklepnima odrastkoma 18, 20. Slika 2: Rentgenska slika obraznih kosti po Watersu 18 V primeru, da ima bolnik po anamnezi in kliničnem pregledu majhno verjetnost za zlom obraznih kosti ter pri preiskavi lahko sodeluje, opravimo nativni rentgenski posnetek. V primeru, da na posnetku sumimo na zlom ali vidimo zračno-tekočinske nivoje v kateremkoli sinusu, opravimo CT diagnostiko. Prav tako v primeru, da sumimo na pridruženo poškodbo glave, ki zahteva CT, ne izgubljamo časa z rentgenskim slikanjem obraznih kosti, temveč čim prej opravimo CT glave in obraznih kosti. Poškodovanec z izolirano poškodbo nosu, brez hematoma septuma, brez težav z dihanjem na obe nosnici in z normalno obliko nosu, ne potrebuje rentgenskega slikanja ali druge diagnostike, saj le-ta ne bo spremenila obravnave 3. Konzultacija s specialisti drugih strok V primeru kompleksnih poškodb obraza vedno konzultiramo specialista maksilofacialne kirurgije. Kadar sumimo na poškodbo oči pa specialista oftalmologije. Zdravljenje poškodb obraza je v domeni urgentnega zdravnika predvsem ob prihodu bolnika v urgentno ambulanto, ko je potrebna stabilizacija in primarni ter sekundarni 38

39 pregled. Po stabilizaciji bolnika ter po opravljeni potrebni diagnostiki pa so nadaljnje odločitve največkrat v rokah drugih specialistov (maksilofacialnega kirurga, oftalmologa, nevrokirurga). Zaključek Kljub temu, da so blagim poškodbam glave redko pridružene pomembne IK poškodbe, moramo nanje pomisliti in pri poškodovancih iskati dejavnike tveganje za le-te. Še posebej pozorni moramo biti pri osebah na AKT in/ali antiagregacijski terapiji, ki imajo povečano tveganje za življenje ogrožajoče IK krvavitve. Pri poškodbah glave in obraza se v začetni obravnavi držimo ustaljenega ABCDE protokola, saj je pomembno, da ne zgrešimo drugih pomembnih življenje ogrožajočih stanj. literatura in Viri: 1. S Brasel K.J et all. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (9th edition). Chicago. 2012; 2-28, Evans R. W. Concussion and mild traumatic brain injury. April, Dosegljivo na URL naslovu : 3. Marx J. A, Hockberger R. S, Walls R. M. et all. Rosen's Emergency Medicine (8th edition). Philadelphia. 2014; Veselko M, Gradišek P, Jugović D. et all. Priporočene smernice za obravnavo poškodovancev z blago (GCS 13-15) in zmerno poškodbo glave (GCS 9-12). 20. mednarodni simpozij o urgentni medicini. 2013; Slovensko združenje za intenzivno medicino. Priporočene smernice za ukrepe in zdravljenje pri poškodovancih s hudo poškodbo glave. Zdravniški Vestnik. 2004; 73: Veselko M. et all. Priporočene smernice za obravnavo poškodovancev z blago in zmerno poškodbo glave. Medicinski razgledi. Ljubljana National Collaborating Centre for Acute Care 2014 at the Royal College of Surgeons, England. (National institute for health and clinical exellence. Head injury. Triage, assessment, investigation and early managment of head injury, children and adults. 2014). Dosegljivo na URL naslovu : 8. Campiglio L, Bianchi F, Cattalin C. Et all. Mild brain injury and anticoagulants. American academy of neurology. Neurology: Clinical Practice Dosegljivo na 39

40 URL naslovu : %20Mild%20brain%20injury%20and%20anticoagulants.pdf 9. Li J, Brown J, Levine M. Mild head injury, anticoagulants, and risk of intracranial injury. Lancet Mar 10;357(9258): Alrajhi KN, Perry JJ, Forster AJ. Intracranial bleeds after minor and minimal head injury in patients on warfarin. J Emerg Med Feb;48(2): Brewer ES1, Reznikov B, Liberman RF, Baker RA, Rosenblatt MS, David CA, Flacke S. Incidence and predictors of intracranial hemorrhage after minor head trauma in patients taking anticoagulant and antiplatelet medication. J Trauma Jan;70(1):E Pozzessere A, Grotts J, Kaminski S. Dabigatran Use Does Not Increase Intracranial Hemorrhage in Traumatic Geriatric Falls When Compared with Warfarin. Am Surg. October 2015; 81(10): Nishijima DK et all. Immediate and Delayed Traumatic Intracranial Hemorrhage in Patients With Head Trauma and Preinjury Warfarin or Clopidogrel Use. Annals of EM. 2012; 59 (6): Pieracci FM, Eachempati SR, Shou J, Hydo LJ, Barie PS. Use of long-term anticoagulation is associated with traumatic intracranial hemorrhage and subsequent mortality in elderly patients hospitalized after falls: analysis of the New York State Administrative Database. J Trauma Sep;63(3): Ganetsky M, Lopez G, Coreanu T et all. Risk of Intracranial Hemorrhage in Groundlevel Fall With Antiplatelet or Anticoagulant Agents. Acad Emerg Med Oct;24(10): Feier C. The Chief Complaint Emergency Medicine Handbook. 2014; Deliverska EG, Rubiev M. Facial fractures and related injuries in department of maxillo-facial surgery. University Hospital St. Anna, Sofia, Bulgaria. J IMAB - Annual Proceeding (Scientific Papers). 2013;19(2): Das D, Salazar L. Maxillofacial Trauma: Managing Potentially Dangerous And Disfiguring Complex Injuries. Emergency Medicine Practice. April 2017; 19(4). 19. Hasheminia D, Kalantar Motamedi MR, Hashemzehi H, et all. A 7-year study of 1,278 patients with maxillofacial trauma and cerebrospinal fluid leak. J Maxillofac Oral Surg. 2015;14(2): Vesnaver A. Sodobno zdravljenje poškodb obraznega skeleta. Zdravniški Vestnik. 2008; 77:

41 KRATEK PREGLED NUJNIH STANJ V NEVROKIRURGIJI NEUROSURGICAL EMERGENCIES: A SHORT REVIEW Tomaž Velnar, Tomaž Šmigoc, Roman Bošnjak Ključne besede: poškodbe glave, poškodbe hrbtenice, nevrokirurgija, nujna stanja Key words: head trauma, spine trauma, neurosurgery, neurosurgical emergency IZVLEČEK Poškodbe glave in hrbtenice so v vsakdanji nevrokirurški praksi zelo pogoste in velikokrat zahtevajo nevrokirurško zdravljenje. V številnih nujnih primerih so lahko poleg nevrokirurške patologije pridružene tudi poškodbe ostalih organov, kar pa pogosto zahteva multidisciplinarno obravnavo. Zaradi visoke obolevnosti in umrljivosti je na terenu pomembna dobra in hitra stabilizacija obolelega ali poškodovanega pacienta, ki ji sledi hiter prevoz, ustrezno diagnostično ukrepanje in kirurško zdravljenje. ABSTRACT Head and spine injuries represent a major problem in everyday neurosurgical practice. They often require neurosurgical action. In many neurosurgical emergencies, injuries to other organs may also be present. This often requires multidisciplinary treatment. Due to high morbidity and mortality, a rapid stabilization of the patient is imperative, followed by a swift transportation, diagnostic treatment and proper surgical management. UVOD Poškodbe glave in hrbtenice predstavljajo velik problem v vsakdanji nevrokirurški praksi in zajemajo velik del patologije, ki zahteva nevrokirurško ukrepanje 1. Pri številnih nevrokirurških nujnih primerih gre tudi za okvare ali poškodbe drugih organov, zato je velikokrat potrebna multidisciplinarna obravnava takih pacientov. Zaradi visoke invalidnosti in umrljivosti je v nevrokirurških urgentnih primerih potrebna hitra stabilizacija obolelega na terenu, hiter prevoz, nato diagnostična obdelava in ukrepanje

42 Poškodbe glave Najpomembnejša nujna stanja, ki zajemajo glavo, vključujejo hidrocefalus, subarahnodino krvavitev, intracerebralno krvavitev, možgansko kap, poškodbe glave in možganski edem. Apopleksija hipofize je tudi nujno stanje, ki potrebuje hitro ukrepanje in reševanje vida 4,5. Predvsem pri poškodbah glave je važen hiter prevoz in zdravljenje, da lahko preprečimo sekundarno poškodbo možganov. Seveda vzrok okvaram možganov niso le poškodbe, ampak tudi žilne bolezni, zastrupitve, hidrocefalus, tumorji, Intrakranialni tlak ima ključno vlogo pri primarni in sekundarni poškodbi možganov. Pri vrednostih, višjih od 25 mmhg, nastopi resno tveganje za ishemično okvaro možganov, herniacijo in smrt 2,6,7. Podobno je hitro ukrepanje važno tudi pri zdravljenju in preprečevanju okvar hrbtenjače 2,8. Nevrološke izpade zaradi okvar hrbtenjače lahko povzročijo nekatera akutna stanja, kot so kompresija hrbtenjače ali živčnih korenin zaradi diskus hernije, poškodbe, tumorjev ali okužb. Cilj zdravljenja je odstraniti vzrok, ki težave povzroča in zmanjšati ali preprečiti nadaljnji nevrološki primanjkljaj 8,9. Najpogostejše posledice poškodbe glave so subduralni in epiduralni hematomi, odprti zlomi lobanjskih kosti, možganske kontuzije in edem. Začetno ukrepanje je usmerjeno na hemodinamsko stabilizacijo in vzpostavitev dihalne poti (ukrepamo po algoritmu ABC, osnovni in nadaljevalni postopki oživljanja). Nevrokirurška ocena vključuje določitev zavesti z lestvico GCS (Glasgow Coma Scale) in nato nadaljnje operativno ali konzervativno ukrepanje 2. Poškodbe glave predstavljajo prvi vzrok smrtnosti in invalidnosti v starostnem obdobju od 15. do 40. leta 1. V Sloveniji 250 do 340 ljudi letno umre za posledicami poškodb glave. Najpogostejši vzroki so prometne nesreče, padci, napadi, šport Poškodbe glave delimo na lažje (GCS 13 15) in srednje hude poškodbe glave (GCS 9 12), ki so običajno obravnavane na oddelkih za travmatologijo, in na hude poškodbe glave (GCS < 8), ki so v obravnavi intenzivnih centrov (CIT) in oddelkov za nevrokirurgijo 1,2,6. Primarna poškodba se zgodi v trenuteku poškodbe in je žariščna, večžariščna ali difuzna 10. Sledi ji sekundarna poškodba z ishemijo (zunajlobanjski vzroki so hipoksija, hipotenzija; znotrajlobanjski vzroki so krvavitev, otekanje,...). Pomemben je možganski perfuzijski tlak, ki je razlika med srednjim arterijskim tlakom in intrakranialnim tlakom (ICP) 10,11. Znaki povišanega intrakranialnega tlaka so močan glavobol, siljenje na bruhanje, bruhanje, motnje zavesti, širjenje zenice, lena reakcija, žariščni nevrološki izpadi, enostransko razširjenje zenice, obe zenici široki, Cushingova triada (plitko in neredno dihanje, hipertenzija, bradikardija), hipotenzija, atonija, smrt Pri poškodbah glave obravnavamo: LINEARNE ZLOME svoda (odprt, zaprt) ali lobanjskega dna. 42

43 IMPRESIJSKE FRAKTURE LOBANJE odprte ali zaprte. Ob premiku kostnih fragmentov za več kot debelino kosti občajno operiramo. Opravimo toaleto rane, dvig kostnega pokrova, šiv defekta na duri, evakuacijo eventuelnega hematoma, kranioplastiko s kostnimi fragmenti, titanijevo mrežico ali iz kostnega cementa. Vedno predpišemo antibiotik. STRELNE POŠKODBE GLAVE pomembna je toaleta strelnega kanala, odstranitev kostnih delcev, odstranitev projektila ali drugih tujkov. EPIDURALNI HEMATOM nastane med kostjo in duro, običajno pod frakturo lobanje in je posledica arterijske krvaivtve. Lucidnemu intervalu sledi hitro poslabšanje stanja. Potreben je čimprejšnji poseg. Pravočasno zdravljeni pacienti navadno dobro okrevajo znotraj 2 ur, 20 do 30 minut po izgubi zavesti. Poseg obsega odstranitev kosti, evakuacija hematoma, prišitje dure ob kost, vrnitev kosti. AKUTNI SUBDURALNI HEMATOM je med duro in možgani. Pomeni običajno večjo silo, pacient so bolj prizadeti, smrtnost je večja. Obsežni akutni subduralni hematomi potrebujejo čimprejšnjo operacijsko evakuacijo hematoma (znotraj 4 ur). Te poškodbe običajno spremlja možganski edem. Odstranimo kost, prerežemo duro in evakuiramo hematom, zašijemo duro, vrnemo kost (glede na edem). KRONIČNI SUBDURALNI HEMATOM je pogost pri starejših, alkoholikih, bolnikih z antikoagulantno terapijo, aspirinom. Nastane po nekaj tednih od poškodbe. Je posledica razgradnje krvi in vleka tekočine v subduralni prostor. Postopoma narašča in prične delati težave. Odvisno od videza na posnetkih s CT, običajno pa ga zdravimo z vrtino oz. luknjo v lobanjsko kost in evakuacija hematoma, izpiranjem ter subduralnim drenom. Sledi lahko dolgotrajno zdravljenje z občasnimi punkcijami. SUBDURALNI HIGROM je nabiranje likvorja pod duro, najpogosteje pri alkoholiki po poškodbi, podobno kot subduralni hematom, vendar smo kirurško in glede punkcij bolj zadržani. V kolikor vztraja povečano kopičenje likvorja, lahko nekateri bolniki potrebujejo subduralno drenažo v peritonealno votlino. KONTUZIJE MOŽGANOV, HEMORAGIČNE KONTUZIJE, HEMATOMI so coup, contre cup, ob učinku mase. Ob povišanem intrakranialnem tlaku je potrebna kraniotomija, evakuacija hematoma. Lahko nastanejo kasno po poškodbi, tudi do 48 ali celo 72 ur (pri 10% hudih poškodb). MOŽGANSKI EDEM predstavlja porast intrakranialnega tlaka, lahko še 3. do 5. dan. Ob povišanju so pomembni ukrepi za zniževanje ICP. Ob povišanih vrednostih ICP bolnika sediramo, dvignemo vzglavje, apliciramo manitol, tudi zunanjo ventrikularno drenažo, lahko ga hiperventiliramo ali uvedemo barbituratno komo, kot zadnja pa sledi dekompresijska kraniektomija. Ukrepi so odvisni od vrednosti ICP in reakcije na zdravljenje. 43

44 Intrakranialni tlak izmerimo z merilci za merjenje ICP 14. Indikacije za vstavitev so GCS pod 8, patološki CT, normalen CT (pri starejših od 40. let, nenormalen motorični odziv, sistolični krvni tlak manj kot 90 mmhg), potrebe po sedaciji zaradi politravme. ICP lahko kirurško znižujemo z zunanjo ventrikularno drenažo in dekompresijsko kraniektomijo (pri 10 do 15% hudih poškodb, opravljena je običajno znotraj 48 ur in zniža smrtnost, vendar je po tem posegu več hudo prizadetih po zaključku zdravljenja) 14,15. Pomembna je pravočasna in pravilna oskrba ( prva zlata ura ). Ob poškodbi je potrebna normotermija (hipotremija), normoglikemija, normovolemija, normalen ali blago višji krvni tlak. Poškodovanec prejme infuzije tekočin NE glukoze in NE Ringerjevega laktata. Apliciramo 0,9% NaCl, Sterofundin, antiemetik, zaščito za želodec, analgetik, antiedematozno terapijo, antiepileptična zdravila (ob poškodbah možganovine, še posebej temporalno, učinkovita je za zgodnje epileptične napade v prvih dneh po poškodbi, nato ne; npr. 500 mg/12h za en teden), agresivna korekcija koagulacije in agregacije 2,7,16,17. Kontrolni CT glave sledi 6 do 8 ur ali 12 do 24 ur po poškodbi prisotna je nevarnost ponovnih krvavitev, povečanja krvavitev, poslabšanja edema, ishemije 2,18. Nato CT glede na klinično sliko in težave, lahko čez 3 do 5 dni, čez en teden, ali čez 14 dni do enega meseca. Bolnike postopno razgibavamo v postelji, preprečujemo globoko vensko trombozo (z elastičnimi nogavicami, pnevmatskimi nogavicami), jih posedamo, nato pa sledi vstajanje ob postelji, hoja. Okrevanje je odvisno od edema in poškodb. Minimalna antikoagulatna profilaksa z nizkomolekularnim heparinom je možna že dan ali dva po posegu, odvisno od poškodb in slike CT. Nujno je potrebno ukiniti antikoagulantno peroralno terapijo. Med opazovanje na oddelku spremljamo in beležimo GCS, zenice (velikost, obliko, odzivnost na svetlobo, hitrost odziva), krvni tlak, frekvenco srca, saturacijo, nevrološke izpade. Takoj je potrebno reagirati pri padcu GCS za več kot 2 točki, razširitvi zenic, novem nevrološkem izpadu. Pri lažjih poškodbah v 0,2 do 3% pride do poslabšanja. Dejavniki tveganja za poslabšanje stanja so motnje strjevanja krvi, amnezija, daljša od 30 minut, hud glavobol, bruhanje, nevrološki izpad, epileptični napadi, starejši bolniki, visokoenergijske poškodbe, alkohol Nujna stanja, ki prizadenejo hrbtenico Nujna stanja, ki prizadenejo hrbtenico, niso zelo pogosta, vendar pa odloženo ali nezadostno obvladovanje teh izrednih dogodkov lahko povzroči okvaro živčnega tkiva in dolgoročno vpliva na nevrološko funkcijo obolelega. Prepoznavanje nujnih znakov in simptomov, usmerjena anamneza, nevrološki pregled in ustrezna diagnostika (CT, MR, tudi elektrofiziološke preiskave), bi morali voditi do ustrezne diagnoze 20,21. Motnje delovanja hrbtenjače in hrbtenjačnih živcev so posledica akutnega pritiska na hrbtenjačo ali živčne korenine. To lahko nastane zaradi poškodbe, degenerativnih 44

45 obolenj (spinalna stenoza, herniacija diska), tumorjev ali okužbe. Cilj zdravljenja je odstraniti vzrok obolenja in s tem preprečiti nadaljnje nevrološko slabšanje. Najpogostejši znaki kompresije hrbtenjače so naslednji: paraplegija ali paraparza, kvadriplegija ali kvadripareza, retenca urina, uhajanje blata, motnje občutkov, sprememba refleksov (arefleksija ali hiperefleksija). Poškodbe hrbtenice Poškodbe hrbtenice so lahko pridružene poškodbam glave ali pa samostojne. Približno polovica poškodovanih ima poškodbo hrbtenice v vratnem delu. Poškodbe hrbtenice lahko delimo glede na morfologijo, lokacijo in resnost nevrološkega izpada. Poškodba hrbtenjače je lahko popolna ali nepopolna, pridružene pa so lahko še poškodbe spinalnih živcev. Nepopolne okvare hrbtenjače se kažejo kot anteriorni, centralni ali Brown Sequardov sindrom. Po ustrezni diagnostiki in določitvi okvar sledi zdravljenje, ki pa je lahko operativno ali konzervativno 3,9,21. Degenerativna obolenja hrbtenice Pritisk na hrbtenjačo ali živčne korenine (vratnih, lumbalnih in sakralnih živcev) povzroči motorične motnje v okončinah, motnje senzorike, motnje v delovanju mehurja, črevesa in/ali spolne funkcije. Največkrat je za to vzrok v dekompenzirani spinalni stenozi, diskus herniji, listezi, ki stisne spinalni kanal in foramne ali v kombinaciji opisane patologije. Urgentna slikovna diagnostika s CT ali še bolje z MR pokaže vzrok deficita in je podlaga za kirurško ukrepanje. To vključuje dekompresijo nevralnih struktur, torej laminektomijo, odstranitev hernije ali učvrstitev mobilnega segmenta hrbtenice. S tem zmanjšamo pritisk na hrbtenjačo ali živčne korenine (npr. pri sindromu kavde ekvine) in tako preprečimo nadaljnje slabšanje klinične slike, istočasno pa omogočimo regenerativne procese in s tem na daljši rok izboljšanje motorične in senzorične funkcije. Časovno okno, v katerem moramo ukrepati od začetnih simptomov, obsega obdobje do 24 ur. Po tem so okvare živčevja lahko že ireverzibilne 3,2,20. Tumorska kompresija hrbtenjače Tumorsko tkivo stiska nevralne strukture in povzroča nevrološke motnje, ki so odvisne od obsega kompresije in hitrosti nastanka. Metastatske neoplazme v hrbenici zajemajo okrog 50% hrbteničnih tumorjev in najpogosteje predstavljajo metastaze tumorjev pljuč, prostate, dojke in limfoproliferativnih bolezni. Metastatska kompresija 45

46 hrbtenjače se pojavi pri več kot 10% bolnikov z rakom. Lokacija metastatskega tumorja je lahko intramedularna, ekstramedularna intraduralna, najpogosteje pa ekstraduralna. Najpogosteje tumorske metastaze najdemo v področju torakolumbalne hrbtenice. Operacija vključuje čimprejšnjo sprostitev hrbteničnega kanala in korenin, če so segmenti hrbtenice nestabilni, pa tudi učvrstitev. Kirurški posegi so lahko različni in vključujejo korpektomijo in /ali anteriorono ter posteriorno učvrstitev. Čeprav so kortikosteroidi in radioterapija temelj urgentnega zdravljenja, je kirurška dekompresija in stabilizacija pomembna in jo izvajamo v odvisnosti od pričakovane življenjske dobe, nevrološke prizadetosti, obsega metastaz, tipa tumorja in radiosenzibilnosti. Na splošno je za izolirane epiduralne tumorje ali metastaze indicirana le posteriorna dekompresija 4,9,22. Benigni tumorji napredujejo počasneje, zato je navadno nujno ukrepanje redkeje potrebno. Operacijo izvedemo, ko pride do znakov dekompenzacije zaradi vaskularne kompresije in edema hrbtenjače 22. Zaključek Skupni cilji zdravljenja poškodb možganov in hrbtenice so namenjeni preprečevanju sekundarnih okvare, ki nastanejo zaradi hipotenzije in hipoksije. Zgodnja diagnoza in pravilno zdravljenje sta ključnega pomena za preprečevanje trajnih okvar in s tem nevroloških motenj, ki zaradi njih nastanejo. Zdravljenje je usmerjeno v nujno kirurško ukrepanje, pred tem pa v oživljanje in stabilizacijo poškodovanca. literatura in Viri: Gardner RC, Yaffe K. Epidemiology of mild traumatic brain injury and neurodegenerative disease. Mol Cell Neurosci. 2015; 66: Stein DM, Knight WA 4th. Emergency Neurological Life Support: Traumatic Spine Injury. Neurocrit Care (doi: /s z). 3. Kelley BC, Arnold PM, Anderson KK. Spinal emergencies. J Neurosurg Sci. 2012; 56 (2): Pi J, Kang Y, Smith M, et al. A review in the treatment of oncologic emergencies. J Oncol Pharm Pract. 2016; 22 (4): Clarici GC. Surgical techniques for severe brain injury: With special emphasis on polytrauma. Unfallchirurg (doi: /s ). 6. Oxford RG, Chesnut RM. Neurosurgical Considerations in Craniofacial Trauma. Facial Plast Surg Clin North Am. 2017; 25 (4): Vella MA, Crandall ML, Patel MB. Acute Management of Traumatic Brain Injury. Surg Clin North Am. 2017; 97 (5): Flanagan EP, Pittock SJ. Diagnosis and management of spinal cord emergencies. Handb Clin Neurol. 2017; 140: Lee TT, Green BA. Advances in the management of acute spinal cord injury. Orthop Clin North Am. 2002; 33 (2):

47 10. DeKosky ST, Asken BM. Injury cascades in TBI-repated neurodegeneration. Brain Inj. 2017; 31 (9): Leinonen V, Vanninen R, Rauramaa T. Raised intracranial pressure and brain edema. Handb Clin Neurol. 2017; 145: Salat DH, Robinson ME, Miller DR, et al. Neuroimaging of deployment-associated traumatic brain injury (TBI) with a focus on mild TBI (mtbi) since Brain Inj. 2017; 31 (9): Fehily B, Fitzgerald M. Repeated Mild Traumatic Brain Injury: Potential Mechanisms of Damage. Cell Transplant. 2017; 26 (7): Khalili H, Sadraei N, Niakan A, et al. Role of Intracranial Pressure Monitoring in Management of Patients with Severe Traumatic Brain Injury: Results of a Large Level I Trauma Center in Southern Iran. World Neurosurg. 2016; 94: Farahvar A, Gerber LM, Chiu YL, et al. Increased mortality in patients with severe traumatic brain injury treated without intracranial pressure monitoring. J Neurosurg. 2012; 117 (4): Petraglia AL, Plog BA, Dayawansa S, et al. The spectrum of neurobehavioral sequelae after repetitive mild traumatic brain injury: a novel mouse model of chronic traumatic encephalopathy. J Neurotrauma. 2014; 31 (13): Jantzen JP. Prevention and treatment of intracranial hypertension. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2007; 21 (4): Kolias AG, Adams H, Timofeev I, et al. Decompressive craniectomy following traumatic brain injury: developing the evidence base. Br J Neurosurg. 2016; 30 (2): Young JS, Blow O, Turrentine F, et al. Is there an upper limit of intracranial pressure in patients with severe head injury if cerebral perfusion pressure is maintained? Neurosurg Focus. 2003; 15 (6): E de Girolami U, Bale TA. Spinal cord. Handb Clin Neurol. 2017; 145: Eckert MJ, Martin MJ. Trauma: Spinal Cord Injury. Surg Clin North Am. 2017; 97 (5): Chimelli L. Tumors and tumorlike lesions of the spine and spinal cord. Neuroimaging Clin N Am. 2001; 11 (1):

48 URGENTNA STANJA V OROMAKSILOFACIALNEM PODROČJU EMERGENCY CASES IN OROMAXILLOFACIAL REGION Mojca Knez Ambrožič, Vojko Didanovič Ključne besede: krvavitev, zapora dihalne poti, otroški blow out zlom, avulzija zoba, odontogeno vnetje Key words: bleeding, upper airway obstruction, paediatric blow out fracture, tooth avulsion, odontogenic infection IZVLEČEK Urgentna stanja v OMF področju delimo na absolutna oz.življenjsko ogrožujoča in relativna, ki življenja neposredno ne ogrožajo, lahko pa povzročijo nepopravljivo škodo prizadete strukture oz.ob nepravilnem ukrepanju postanejo absolutna. Med absolutna urgetna stanja sodijo življenjsko ogrožujoče krvavitve in zapore dihalnih poti, med relativna urgentna stanja pa otroški blow out zlom, avulzija zoba, izpah temporodomandibularnega sklepa in zaskok diska temporomandibularnega sklepa. Med relativna urgentna stanja OMF področja štejemo tudi odontogena vnetja in manjše krvavitve, ki pa se ob neustreznem ukrepanju lahko hitro spremenijo v absolutna. Poznavanje tako absolutnih kot tudi relativnih urgentih stanj OMF področja je zato na primarnem in sekundarnem nivoju nujno potrebno, saj lahko ob ustreznem ukrepanju pri pacientu preprečimo nepopravljivo škodo ali celo rešimo življenje. ABSTRACT OMF emergency cases can be divided into absolute emergencies, that can cause death and relative emergencies, that do not threaten life directly, but can cause irreversible damage of the affected structures and eventually lead to death if not treated properly. Absolute emergencies are life threatening bleedings in the OMF region and upper airway obstruction, relative emergencies are paediatric blow out fractures, tooth avulsion, TMJ dislocation or TMJ disc lock, minor bleedings and odontogenic infections. Knowledge about absolute and relative emergencies is essential in order to prevent a relative emergency becoming an absolute one and to prevent irreversible damage of affected structures. UVOD Oromaksilofacialno področje sestavljata srednja in spodnja obrazna tretjina oz. splanhnokranium. Omenjeno področje sestavljajo mehka tkiva na obrazu ter v področju zgornjega aerodigestivnega trakta, obrazni skelet ter zobje. 48

49 V grobem lahko urgentna stanja OMF področja delimo na tista, ki neposredno ogrožajo življenje bolnika - absolutna (zapora dihalne poti, krvavitev), in tista, ki trenutno življenja ne ogrožajo - relativna. Relativno urgentno stanje lahko ob neustreznem ukrepanju preide v absolutno, lahko pa vodi v nastanek ireverzibilne okvare prizadete strukture. Urgentna stanja v OMF področju vedno ocenjujemo v okviru celotne klinične slike. oz. vseh poškodb, ki jih je utrpel poškodovanec. ABSOLUTNA URGENTNA STANJA Zapora dihalne poti: Zgornji aerodigestivni trakt je dobro prekrvavljen in omejen z čvrstimi tkivi, zato gre razvoj otekline mehkih tkiv vedno na račun zmanjšanja dihalne poti. Do zapore dihalne poti lahko pride zaradi krvavitve, hitro rastočega hematoma ali otekline mehkih tkiv kot posledice vnetja, emfizema, aspiracije, tujka, alergične reakcije. Zaporo dihalne poti lahko povzroči tudi dvojni zlom mandibule v področju parasimfize, ki povzroči zapadanje jezika navzad. 1 Spodnja čeljust je namreč prirastišče mišic jezika in ustnega dna, preko hioidne kosti pa je tudi mesto suspenzije grla. V takem primeru je potrebno poskrbeti za dihalno pot, oz. moramo biti nanjo pozorni. Za zagotavljanje odprte dihalne poti se lahko na terenu uporabijo pripomočki za zagtotavljanje odprte dihalne poti (airway, laringealna maska,...). Intubacija je indicirana v primeru nizke saturacije in napora pri dihanju. Sama urgentna intubacija zahteva spretnost, še posebej pri pridruženi krvavitvi iz ust in nosu. V primeru poškodbe je potrebno misliti na prisotnost tujkov (izbiti zobje, kostni fragmenti, proteza) in jih pred intubacijo odstraniti. V kolikor urgentna intubacija ni mogoča, je za zagotovitev dihalne poti nujen kirurški poseg (konikotomija/traheotomija). 2,3 Posebna entiteta so novorojenčki s Pierre Robinovim sindromom, za katerega je značilna palatoshiza, mikrogenija in glosoptoza, ki povzroči zaporo dihalne poti. Pri hudi obliki omenjenega sindroma je potrebna čimprejšnja traheotomija, ki pa jo opravljajo kolegi na ORL. Krvavitev: Obsežne poškodbe mehkih tkiv ustne votline in obraza običajno spremljajo hude krvavitve, saj je omenjeno področje močno prekrvavljeno. Do življenjsko ogrožujočih krvavitev v OMF področju lahko pride tudi po kirurških posegih. 4 Krvavečo žilo je potrebno identificirati, jo podvezati ali koagulirati. Pri globokih krvavitvah je to mogoče šele v opercijski dvorani. Zažetje žil na slepo se ne priporoča, saj lahko dodatno poškodujemo še živce ali druge okolne strukture. V izjemnih primerih je potrebno podvezati a. carotis externo ali a. maxillaris. Krvavitve iz nosu ustavljamo s sprednjo ali zadnjo nosno tamponado, intraoralne krvavitvem tudi tiste po ekstrakcijah zob, ustavljamo s kompresijo in tamponado, če to ne zadošča pa s koagulacijo in prešivi. Prva pomoč pri površinskih krvavitvah je kompresija, pri globokih pa digitalna kompresija ustreznega žilnega povirja (a.facialis, a.maxillaris, a.carotis interna). 49

50 RELATIVNA VNETNA STANJA Blow out zlom orbite pri otroku: Do blow out zloma pride pri direktnem udarcu v področje orbite. Kost orbitalnega dna in medialne stene sta najtanjša dela orbite in zaradi direktnega udarca najprej počita ter se pomakneta navzdol in medialno. Pri tem pride do premika orbitalne vsebine v maksilarni sinus in v etmodie. Pri otrocih so kosti in periost elastični zato se orbitalno dno vdre in nato reponira v prvotni položaj. Pri tem lahko pride do vkleščenja m.rectus inferior med kostne fragmente. Vkleščenje povzroči ishemijo in nekrozo mišice, kar ima za posledico trajno nesposobnost pogleda navzgor. Pri vseh pacientih s sumom na poškodbo orbite nujno takojšnje preverjanje bulbomotorike. V primeru, da opazimo nesposobnost pogleda navzgor na prizadeti strani, je indiciran kirurški poseg. Čimprejšnja sprostitev m.rectus inferior (v roku 2ur!) je pomembna predvsem pri otrocih in mladostnikih, saj je pri njih m.rectus inferior na ishemijo še posebej občutljiv. Pomemben znak vkleščenja spodnjega rektusa pri otrocih sta tudi slabost in bruhanje, ki sta posledica okulo-vagalnega refleksa in ne komocije. T.i. white eyed blow out, ki se kaže z motnjo bulbomotorike ob nepoškodovanem očesu, je torej potrebno čimprej prepoznati in zdraviti in predstavlja eno od relativnih urgentnih stanj v maksilofacialni kirurgiji. 1,4 Izbitje (avulzija) zoba: Najpogosteje so izbiti zgornji centralni sekalci. Izbit zob je potrebno na terenu sprati z vodo in ga čimprej replantirati v alveolo (v roku ene ure) ter pacienta napotiti k zobozdravniku ali maksilofacialnemu kirurgu za dokončno oskrbo. V kolikor replantacija zaradi zloma alveolarnega grebena ali kakršnega koli drugega razloga ni mogoča, zob shranimo v vodi, FR, mleku ali pacientovi slini in pacienta čimprej pošljemo k zobozdravniku ali maksilofacialnem kirurgu. Prognoza se slabša s časom od izbitja do replantacije. Izbitih mlečnih zob ne replantiramo! 4,5 Vnetja: Vnetja so posledica širjenja bakterij od zobnega kariesa preko sklenine in dentina v zobno pulpo in nato naprej v alveolarno kost in mehka tkiva. Samo širjenje vnetja je odvisno od anatomske lokacije zoba in odnosa zobnih korenin do prirastišč mišic v regiji prizadetega zoba. Vnetje se širi po obraznih in vratnih ložah po poti najmanjšega odpora. Napredujoče vnetje lahko povzroči zaporo dihalne poti, lahko pride do širjenja navzgor intrakranialno in navzdol v mediastinum. Pacient z vnetjem v OMF področju, ki ima oteklino, oteženo odpiranje ust, sistemske znake vnetja mora biti nujno napoten k maksilofacialnemu kirurgu, kjer se opravi ekstraoralna incizija in drenaža abscesa. Pri takih pacientih je vedno potrebno imeti v mislih težko intubacijo in se na njo tudi ustrezno pripraviti (fiberoptični bronhoskop). Vnetja so relativna urgentna stanja, ki lahko ob neustreznem ukrepanju hitro postanejo absolutna! 3,6 50

51 Krvavitve: Krvavitve po ekstrakcijah na terenu zaustavljamo s kompresijo, tako da pacient ugrizne v tampon za vsaj pol ure! V kolikor to ne zadostuje, je potrebna napotitev k maksilofacialnem kirurgu, kjer opravimo revizijo, vstavimo kolagenske gobice in rano zašijemo. Predvsem so problematični pacienti na antikoagulanti terapiji. Do krvavitev lahko pride tudi po kirurških posegih v OMF pordočju. Takega pacienta je potrebno napotiti nazaj k maksilofacialnem kirurgu, kjer opravimo revizijo in potrebno hemostazo. V primeru hude, življenjsko ogrožujoče krvavitve postopamo kot omenjeno v absolutnih urgentnih stanjih. 4 Izpah temporomandibularnega sklepa: Do izpaha TMS pride zaradi ohlapnosti vezi pri skrajnem odpiranju ust. Pacient ima odprta usta, se slini in ust ne more zapreti. Potrebna je čimprejšnja repozicija, elastični povoj in napotitev k maksilofacialnemu kirurgu z napotnico stopnje nujnosti 2! 7 Zaskok diska temporomandibularnega skelpa: Gre za relativno urgentno stanje, ki se kaže kot nesposobnost odpiranja ust po predhodnem odpiranju ali lateropulzijskem gibu. Tak pacient potrebuje napotitev k maksilofacialnemu kirurgu, ki bo opravil artrocentezo oz. izpiranje sklepa v roku 24ur. 7 ZAKLJUČEK Poznavanje tako absolutnih, kot tudi relativnih urgentnih stanj OMF področja je nujno tako za zdravnike na primarnem, kot tudi na sekundarnem nivoju. Poznavanje absolutnih stanj in pravilno ukrepanje lahko pacientu reši življenje, poznavanje relativnih urgentnih stanj in primerna napotitev na terciarni nivo pa lahko prepreči nepopravljivo škodo oz. prehod relativnega v absolutno urgentno stanje. literatura in Viri: 1. CMF - AO Surgery Reference [Internet]. [cited 2017 Oct 3]. Available from: &segment=overview 2. Reichman EF. Emergency Medicine Procedures, Second Edition. 2 edition. McGraw- Hill Education / Medical; Antonič J, Smrkolj V, Pivec G, Turčić J, Boh M, Zavrnik Č, et al. Kirurgija. Celje: Grafika Gracer; Fonseca RJ. Oral and Maxillofacial Surgery: 3-Volume Set, 3e. 3 edition. Saunders;

52 5. Andreasen JO, Bakland LK, Flores MT, Andreasen FM, Andersson L. Traumatic Dental Injuries: A Manual. 3 edition. Chichester, West Sussex, U.K: Wiley-Blackwell; Cawson RA, Odell EW, Porter SR. Cawson s Essentials of Oral Pathology and Oral Medicine. 7 edition. Edinburgh New York: Churchill Livingstone; Okseon JP. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion, 7e. 7 edition. St. Louis, Missouri: Mosby;

53 NUJNA STANJA V UROLOGIJI POGLED URGENTNEGA ZDRAVNIKA URGENT CONDITIONS IN UROLOGY EMERGENCY PHYSICIAN PERSPECTIVE Petra Strnad Ključne besede: urologija, urgentna stanja, urgentni zdravnik, urgentni center, komunikacija Key words: urology, urgent consitions, emergency physician, emergency center, comunication IZVLEČEK Z večino urgentnih stanj v urologiji se prvi sreča zdravnik v urgentni ambulanti zdravstvenega doma ali v urgentnem centru. V prispevku bodo v grobem predstavljena nekatera najpogostejša urgentna stanja v urologiji s poudarkom na tem, kakšno vrsto obravnave mora pacient prejeti v posameznem segmentu. Torej, kaj lahko stori urgentni zdravnik na terenu, kaj lahko stori urgentni zdravnik v urgentnem centru in, v katerih primerih je potrebno obvestiti urologa oz. predati pacienta v njegovo oskrbo. Glede na že vzpostavljeno mrežo urgentnih centrov se bo potrebno v nadalje dogovoriti, če lahko in sme obravnavo urgentnega urološkega pacienta voditi specialist/specializant urgentne medicine ali pa bo obravnava takega pacienta ostala v domeni specialista/specializanta katere od kirurških strok. ABSTRACT Most urgent conditions in urology are at first seen by a physician in an emergency department at a health center or an emergency center. The article will roughly present some of the most common urgent conditions in urology, with an emphasis on what type of treatment a patient should receive in a particular segment. The article will therefore present, what can an emergency physician specialist do on the field, what can he do in an emergency department, and in which cases it is necessary to inform the urologist or hand over the patient to his care. According to the already established network of emergency centers, it will be necessary to get to agreement, if the treatment of an urgent urological patient can and should be managed by a specialist/resident in emergency medicine or the treatment of such a patient will remain in the domain of a specialist/resident of any surgical profession. UVOD Z večino urgentnih stanj v urologiji se povečini najprej sreča zdravnik v urgentni ambulanti zdravstvenega doma ali v urgentnem centru. V prispevku bodo v grobem 53

54 predstavljena nekatera najpogostejša urgentna stanja v urologiji s poudarkom na tem, kakšno vrsto obravnave mora pacient prejeti v posameznem segmentu. Predstavljeni so trije segmenti, in sicer oskrba na terenu, oskrba v urgentnem centru in nujna konzultacija urologa. Oskrba na terenu zajema oskrbo na domu ter oskrbo v dislociranih urgentnih ambulantah v zdravstvenih domovih. Glede na različno zastopanost specialistov in možnosti diagnostičnih preiskav v urgentnem centru je potrebno seveda obravnavo v urgentnem centru temu ustrezno prilagoditi. Predstavljeno je tudi, v katerih primerih je potrebno obvestiti urologa oz. predati pacienta v njegovo oskrbo. AKUTNI ZASTOJ SEČA Simptomi: bolečine v spodnjem delu trebuha, tanjši in šibkejši curek urina, občutek nepopolnega praznjenja mehurja, nočno uriniranje 1. Pri akutnem zastoju seča gre za nenadno nastalo nezmožnost odvajati urin. Vzroki lahko ležijo kjerkoli v poteku sečnega trakta, najpogosteje pa se razvije v področju od mehurja, prek prostate (pri moškem) in sečnice vse do njenega izvodila. Osnovni vzroki so najpogosteje razna vnetja, mehanske zapore, nevrološke bolezni, zdravila, pa tudi psihične bolezni. Stanje je potrebno prepoznati, saj lahko neprepoznan akutni zastoj seča vodi do obstruktivne nefropatije in njenih zapletov. Pri pregledu moramo biti pozorni na znake tekočinske preobremenitve kot so zvišan krvni tlak, periferni edemi in znaki levostranskega srčnega popuščanja 1. Tabela 1: Oskrba pacienta z akutnim zastojem seča po segmentih OSKRBA NA TERENU o ABCDE o 12-kanalni EKG o urgentni ultrazvok o katetrizacija sečnega mehurja v primeru polnega sečnega mehurja o začetna oskrba pridruženih stanj (zvišan krvni tlak, srčno popuščanje itd.) OSKRBA V URGENTNEM CENTRU o ABCDE o laboratorijske preiskave (urin, KKS, CRP, krvni sladkor, elektroliti, dušični retenti, sečna kislina, albumini, urin in njegov sediment) o urgentni ultrazvok o slikovne preiskave (ultrazvok sečil, CT, MRI, intravenska urografija, invazivna pielografija) o opazovanje pacienta po izpraznitvi sečnega mehurja (vagalna hipotenzija in sinkopa, postobstruktivna diureza z natriurezo, elektrolitskimi motnjami, hipovolemijo in hipotenzijo) KDAJ JE POTREBNO PACIENTA PREDATI V OSKRBO UROLOGU? o ob neuspešni katetrizaciji sečnega mehurja o ko je zaradi zapletov potrebna hospitalizacija 54

55 HEMATURIJA Simptomi: krvav urin, lahko so pridružene ledvene bolečine ali bolečine v poteku nižje ležečih sečil, zvišana telesna temperatura ob okužbi, slabost in bruhanje, dizurične težave, periferni edemi, zvišan krvni tlak 1. Hematurijo v grobem delimo na prerenalno (koagulopatije, antikoagulantna terapija, bolezni vezivnega tkiva, srpasto-celična anemija), renalno (glomerulne bolezni, pielonefritis, policistična ledvična bolezen, intersticijski nefritis, papilarna nekroza, maligne neoplazme, poškodbe) in porenalno (urolitiaza, vnetje mehurja, prostate ali sečnice, benigna hiperplazija prostate, vnetje obmodka, maligne neoplazme, poškodbe, tujek v sečnici). Ne glede na vzrok je osnovni ukrep izključiti življenje ogrožujoč zaplet in zagotoviti stabilnost krvnega obtoka. Bistvenega pomena je pridobiti primerne anamnestične podatke in opraviti primeren klinični status. Še posebej smo pozorni na zvišan krvni tlak, znake slabokrvnosti, podkožne krvavitve, otekline in plevralni izliv 1. Tabela 2: Oskrba pacienta s hematurijo po segmentih OSKRBA NA TERENU o ABCDE o pregled urina s testnim lističem ali analizatorjem urina o urgentni ultrazvok o začetna oskrba pridruženih stanj (analgezija, hidracija, zagotovitev hemodinamske stabilnosti) OSKRBA V URGENTNEM CENTRU o ABCDE o laboratorijske preiskave (urin, KKS, sedimentacija, vnetni parametri, elektroliti, dušični retenti, testi koagulacije ter dodatne glede na pridružene simptome) o slikovna diagnostika (UZ sečil, cistoskopija, intravenska urografija, CT s kontrastom) KDAJ JE POTREBNO PACIENTA PREDATI V OSKRBO UROLOGU? o ko je potrebna hospitalizacija (življenje ogrožujoča stanja, nestabilnost krvnega obtoka, ob bolečinah, ki ne popustijo po analgetikih, pri bruhanju z nezmožnostjo uživanja terapije per os, zmerna ali huda anemija ob krvavitvi, ob znakih ledvične odpovedi ter drugih sočasnih stanj, v primeru hematurije po poškodbi) Večina pacientov s hematurijo potrebuje odloženo obravnavo pri urologu - napotitev pod stopnjo nujnosti hitro. LEDVIČNE KOLIKE Simptomi: bolečinska prizadetost, nemiren, bled in poten bolnik, lahko so pridruženi slabost, bruhanje, zvišana telesna temperatura, pogosto siljenje na vodo, retenca urina 1. Ledvične kolike so bolečine, ki se tipično pojavljajo v ledvenem področju (običajno na eni strani) ter se širijo proti boku ali naprej in navzdol v trebuh in genitalije. Po naravi 55

56 so količne, lahko pa tudi konstantne. Najpogosteje so povezane z urolitiazo, manj s prisotnostjo krvnih strdkov v sečilih in delcev papile pri papilarni nekrozi. Zvišana telesna temperatura običajno nakazuje na sočasno okužbo sečil 1. Tabela 3: Oskrba pacienta z ledvičnimi kolikami po segmentih OSKRBA NA TERENU o ABCDE o pregled urina s testnim lističem ali analizatorjem urina o urgentni ultrazvok o začetna oskrba (predvsem analgezija, hidracija, antiemetična terapija) OSKRBA V URGENTNEM CENTRU o ABCDE o laboratorijske preiskave (urin, KKS, vnetni parametri, krvni sladkor, elektroliti, kalcij, fosfat, dušični retenti, urat, bikarbonat) o slikovna diagnostika (RTG abdomna, UZ abdomna, CT abdomna, MR abdomna, intravenska urografija) o nadaljnja oskrba (analgezija, hidracija, antiemetična terapija, ciljana terapija) KDAJ JE POTREBNO PACIENTA PREDATI V OSKRBO UROLOGU? o ko je potrebna hospitalizacija (dehidracija, solitarna ledvica, vztrajajoča bolečina kljub analgetiku, stanje po transplantaciji ledvice, ledvična odpoved, nosečnost, hidronefroza oz. pionefroza, sepsa, perinefritični absces) Tako kot pri hematuriji, tudi pri ledvičnih kolikah večina pacientov, ki jih odpustimo domov, potrebuje odloženo obravnavo pri urologu. Pri bolnikih s prvo epizodo ledvičnih kolik je potrebno izključiti hiperparatiroidizem, renalno tubulno acidozo in kronično okužbo sečil ter stanja, ki lahko privedejo do nastanka kamnov. AKUTNO VNETJE OBMODKA Simptomi: otečen, pordel in na palpacijo občutljiv skrotum, postopen nastanek simptomov, ko bolečina doseže svoj vrh v nekaj dneh, bolečina v spodnjem abdomnu, ingvinalnem predelu in skrotumu, pogostejše in pekoče odvajanje urina, lahko zvišana telesna temperatura, izcedek iz sečnice 1. Pri vnetju obmodka sta najpogostejša povzročitelja Chlamydia trachomatis in Neisserria gonorrhoeae, zato je nujno potrebno vzeti spolno anamnezo. Potrebno je izključiti torzijo testisa 1. 56

57 Tabela 4: Oskrba pacienta z akutnim vnetjem obmodka po segmentih OSKRBA NA TERENU o ABCDE (tudi pregled skrotuma) o pregled urina s testnim lističem ali analizatorjem urina o začetna oskrba (predvsem analgezija, začetna oskrba morebitne sepse) OSKRBA V URGENTNEM CENTRU o ABCDE (tudi pregled skrotuma) o laboratorijske preiskave (urin, KKS, vnetni parametri, odvzem urina za mikrobiološke preiskave) o slikovna diagnostika (barvni Doppler UZ obmodka, radioizotopska scintigrafija) o nadaljnja oskrba (analgezija, antibiotična terapija) KDAJ JE POTREBNO PACIENTA PREDATI V OSKRBO UROLOGU? o pri sumu na torzijo testisa o ko je potrebna hospitalizacija (bolniki s sistemskimi znaki okužbe, pristonost epididamelnega in skrotalnega abscesa, huda bolečina v skrotumu, imunsko kompromitirani pacienti, v primeru, ko antibiotiki per os ne pomagajo v 72-ih urah) Ker je vnetje obmodka pri predpubertetnih fantih lahko posledica anomalij spodnjega urotrakta, le-ti potrebujejo obravnavo pri urologu vsaj odloženo. Bolnike pri sumu na spolno prenosljivo bolezen, napotimo oba s partnerjem v ambulanto za spolne bolezni. AKUTNO VNETJE TESTISA Simptomi: akuten nastanek, otekanje, rdečina in bolečina v predelu prizadetega testisa, splošna oslabelost, zvišana telesna temperatura, slabost, glavobol 1. Pri akutnem vnetju testisa gre običajno za sekundarno bakterijsko okužbo ob že razvitev vnetju obmodka, medtem ko ob izoliranem vnetju testisa gre ponavadi za virusno okužbo. Virusno vnetje testisa se običajno pojavi v enem tednu po začetnem vnetju obušesnih slinavk, zato moramo pri pregledu pogledati tudi te 1. Tabela 5: Oskrba pacienta z akutnim vnetjem testisa po segmentih OSKRBA NA TERENU o ABCDE (tudi pregled spolnih organov in obušesnih slinavk) o pregled urina s testnim lističem ali analizatorjem urina o začetna oskrba (predvsem analgezija, začetna oskrba morebitne sepse) OSKRBA V URGENTNEM CENTRU o ABCDE (tudi pregled spolnih organov in obušesnih slinavk) o laboratorijske preiskave (urin, KKS, vnetni parametri, odvzem urina za mikrobiološke preiskave) o slikovna diagnostika (barvni Doppler UZ obmodka) o nadaljnja oskrba (analgezija, antibiotična terapija) KDAJ JE POTREBNO PACIENTA PREDATI V OSKRBO UROLOGU? o pri sumu na torzijo testisa, reaktivni hidrokeli in piokeli o ko je potrebna hospitalizacija (bolniki s sistemskimi znaki okužbe) 57

58 Bolnike pri sumu na spolno prenosljivo bolezen, napotimo oba s partnerjem v ambulanto za spolne bolezni. TORZIJA TESTISA Simptomi: akutno nastala bolečina v obmodku, ki je enostranska, lahko pa je prisotna tudi zgolj bolečina v spodnjem delu trabuha ali v ingvinalnem predelu, lahko sta pridružena slabost in bruhanje, testis je na prizadeti strani pomaknjen višje, je otekel, čvrst in palpatorno občutljiv 1. Dejavniki tveganja za torzijo testisa so bilateralna anatomska nenormalnost, nespuščeno modo, fizična aktivnost, poškodba in hladno vreme. Pri torziji pride do motenj venskega pretoka, venskih tromboz in nato še arterijskih, kar vodi do infarkta prizadetega testisa in posledične sterilnosti, zato je pomembno čimhitrejše ukrepanje 1. Tabela 6: Oskrba pacienta s torzijo testisa po segmentih OSKRBA NA TERENU o ABCDE (pregled spolnih organov) o pregled urina s testnim lističem ali analizatorjem urina o začetna oskrba (predvsem analgezija, začetna oskrba morebitne sepse) OSKRBA V URGENTNEM CENTRU o ABCDE (pregled spolnih organov) o laboratorijske preiskave (urin, KKS, vnetni parametri) o slikovna diagnostika (barvni Doppler UZ obmodka, radioizotopska scintigrafija testisa) o nadaljnja oskrba (analgezija, pacient mora ostati tešč) KDAJ JE POTREBNO PACIENTA PREDATI V OSKRBO UROLOGU? o vedno in čimprej (ročna detorzija, operativno zdravljenje) PARAFIMOZA Simptomi: prepucij je zagozden za koronalnim sulkusom penisa in ga ne moremo potegniti distalno čez glavico penisa v njegov anatomsko pravilen položaj, bolečina in otekanje v področju glavice penisa. Najpogostejši vzroki za nastanek parafimoze so slaba higiena, pretirana spolna aktivnost, poškodbe, pretesna oblačila. Posledica parafimoze je venska kongestija in edem glavice penisa in prepucija, kar lahko vodi v motnje arterijske prekrvavitve in gangreno penisa. 58

59 Tabela 7: Oskrba pacienta s parafimozo po segmentih OSKRBA NA TERENU o ABCDE (pregled spolnih organov) o analgezija (parenteralna) o poskus repozicije z lidokainskim gelom OSKRBA V URGENTNEM CENTRU o ABCDE (pregled spolnih organov) o analgezija (parenteralna) o poskus repozicije z lidokainskim gelom KDAJ JE POTREBNO PACIENTA PREDATI V OSKRBO UROLOGU? o potreba po aplikaciji penilnega bloka o neuspešna repozicija na terenu ali v urgentni ambulanti Po repoziciji parafimoze, ko otekline ni več, je pacienta potrebno napotiti k urologu, ki oceni, ali je potrebna cirkumcizija. PRIAPIZEM Simptomi: podaljšana in boleča erekcija. Pri priapizmu erekcija ni povezana z libidom in nastane zaradi oviranega odtoka krvi iz kavernoznih sinusov. Tabela 8: Oskrba pacienta s priapizmom po segmentih OSKRBA NA TERENU o ABCDE (pregled spolnih organov) o začetna oskrba (analgezija) OSKRBA V URGENTNEM CENTRU o ABCDE (pregled spolnih organov) o nadaljnja oskrba (analgezija) KDAJ JE POTREBNO PACIENTA PREDATI V OSKRBO UROLOGU? o vedno in čimprej Kdaj je potrebno pacienta predati v oskrbo urologu. FOURNIERJEVA GANGRENA Simptomi: oteklina in nenadna bolečina v skrotumu, povišana telesna temperatura, bledica, generalizirana oslabelost, gnojav izcedek v področju spolovil, nekroza. Fournierjeva gangrena je tip nekrotizirajočega fasciitisa oz. gangrene, ki prizadene zunanje genitalije ali perinej. 59

60 Tabela 9: Oskrba pacienta s Fournierjevo gangreno po segmentih OSKRBA NA TERENU o ABCDE (pregled spolnih organov) o začetna oskrba (analgezija) OSKRBA V URGENTNEM CENTRU o ABCDE (pregled spolnih organov) o laboratorijske preiskave (urin, KKS, vnetni parametri, krvni sladkor, elektroliti, dušični retenti) o slikovna diagnostika (RTG, UZ, CT glede na obsežnost prizadetega tkiva) o nadaljnja oskrba (analgezija, antibiotično zdravljenje) KDAJ JE POTREBNO PACIENTA PREDATI V OSKRBO UROLOGU? o vedno in čimprej zaradi potrebe po operativnem zdravljenu ZLOM PENISA Simptomi: bolečina, oteklina, nenadna prekinitev erekcije, flakcidnost, hematom. Zlom penisa je ruptura ene ali obeh tunik albugineje kavernoznih teles penisa. Povzroči jo nenadna sila na penis v erekciji. Tabela 10: Oskrba pacienta z zlomom penisa po segmentih OSKRBA NA TERENU o ABCDE (pregled spolnih organov) o začetna oskrba (analgezija) OSKRBA V URGENTNEM CENTRU o ABCDE (pregled spolnih organov) o slikovna diagnostika (UZ penisa, MR penisa) o nadaljnja oskrba (analgezija) KDAJ JE POTREBNO PACIENTA PREDATI V OSKRBO UROLOGU? o vedno in čimprej zaradi potrebe po operativnem zdravljenju Zaključek V članku je predstavljena oskrba urgentnega urološkega pacienta v različnih segmentih obravnave. V tem trenutku oskrbo takega pacienta na terenu obravnavajo bodisi specialisti/specializanti urgentne ali družinske medicine, v urgentnem centru pa specialisti/specializanti kirurške stroke. Predstavljeno je tudi, v katerih primerih je nujno potrebno obvestiti specialista urologa ter, v katerih primerih je to potrebno storiti čimprej. Z vzpostavitvijo mreže novih urgentnih centrov v Sloveniji naj bi se v delo urgentnih centrih vključevali predvsem specialisti/specializanti urgentne medicine ter po potrebi tudi specialisti/specializanti nekaterih drugih strok. Če se osredotočimo na urgentnega urološkega pacienta, ni dorečeno, kdo bo v urgentnem centru obravnaval takega pacienta. V vsakem primeru se pričakuje, da ga popolnoma 60

61 enakovredno obravnava katerikoli zdravnik. Odprto torej ostaja vprašanje, če lahko in sme obravnavo takega pacienta voditi specialist/specializant urgentne medicine ali pa bo obravnava takega pacienta ostala v domeni specialista/specializanta katere od kirurških strok. literatura in Viri: 1. NUJNA stanja : priročnik / urednik Štefek Grmec ; Združenje zdravnikov družinske medicine SZD izd. - Ljubljana : Zavod za razvoj družinske medicine, (Zbirka PiP) 61

62 NUJNA STANJA V UROLOGIJI UROLOGICAL EMERGENCIES Tomaž Smrkolj Ključne besede: nujno urološko stanje, triaža, napotitev k urologu, urološki bolnik Key words: emergency urologic disease, triage, referral to urologist, urologic patient IZVLEČEK V preglednem članku so našteta nujna urološka stanja. Opisana je pravilna napotitev bolnikov s temi stanji k urologu. Pojasnjeni so klinična slika, diagnostika in zdravljenje teh bolezni ter ugotovitve podkrepljene z referencami iz mednarodne literature. ABSTRACT This review article describes emergency urologic diseases and conditions and referral of the patients to the urologist. Symptoms and signs, diagnostics and management of these diseases are discussed based on references from international research studies. UVOD Po definiciji je nujno stanje tisto akutno stanje, ki bi v kratkem času privedlo do nepopravljive okvare zdravstvenega stanja ali smrti, kar velja tudi za nepopravljivo poslabšanje kroničnega obolenja. Čas od nastopa nujnega stanja do ukrepanja se razlikuje glede na samo stanje in pridružene dejavnike, seveda pa je potrebno ukrepati čimprej. Formalno v slovenskem zdravstvenem sistemu taka stanja na napotnici označimo s stopnjo nujnosti 1 NUJNO, bolnik s tako napotnico pa mora biti obravnavan znotraj 24 ur. Strokovni kolegij Kliničnega oddelka za urologijo v UKC Ljubljana je v septembru 2017 obravnaval uvrstitev uroloških stanj in bolezni v skupine stopenj nujnosti, pri čemer je že upoštevana tudi novo uvedena stopnja nujnosti 2 ZELO HITRO. Namen prispevka je našteti in opisati nujna stanja v urologiji ter podati usmeritve o diagnostiki in terapiji, kar bo dvignilo strokovno raven, hkrati pa upamo tudi zmanjšalo velikanske organizacijsko - logistične težave, ki vsakodnevno nastajajo v urološki ambulanti v UKC Ljubljana zaradi neutemeljenih napotitev bolnikov pod stopnjo nujnosti 1 - NUJNO. 62

63 Akutni skrotum Pri akutnem skrotumu je v ospredju nenadno nastala bolečina v mošnji. Pogosto sta priduženi oteklina in rdečina kože mošnje. V anamnezi je pomembno izvedeti ali je bolečina nastala nenadno, trajanje in jakost bolečine, pomembna sta bolnikova starost in nedavna spolna aktivnost. Zaradi bolečine je klinični pregled otežen, ni pa nemogoč, če je izveden nežno. Obvezen je tudi klinični pregled trebuha in ingvinalne regije zaradi možnega izvora bolečine v trebuhu ali retroperitonealno 1. Najpogostejši urološki bolezenski stanji, ki povzročata simptome akutnega skrotuma sta torzija testisa in vnetje obmodka, diferencialno diagnostično pa med nujna stanja spadajo še vkleščena ingvinalna kila, peritonitis, rupturirana anverzima aorte in prenešena bolečina v mošnji zaradi kamna v sečevodu 1. Za torzijo testisa je značilna nenadna huda enostranska bolečina, ki nastane v nekaj trenutkih. Ob tem so bolniki prizadeti od bolečine, navajajo slabost in lahko tudi bruhajo. Pri kliničnem pregledu najdemo višje položen in boleč testis na prizadeti strani z nepravilno orientacijo ter oteklino kože mošnje, ki se povečuje, če torzija traja dalj časa 2. Bolnike s tako klinično sliko je potrebno napotiti k urologu takoj, odvzem in čakanje na laboratorijske izvide zgolj podaljšuje čas ishemije testisa, kar zmanjšuje plodnostni potencial testisa. V primeru dvoma, da gre pri bolniku res za torzijo, lahko urolog indicira še ultrazvočno doplersko preiskavo mošnje, ki pa mora biti prav tako opravljena takoj. Zdravljenje torzije testisa je operativno z eksploracijo in detorzijo ter skrotalno fiksacijo obeh testisov. Trajne okvare na semenskem epitelu testisa se prično po 4 urah od nastopa torzije, okvara hormonske funkcije pa po 24 urah. V primeru, da pri eksploraciji najdemo nekrotičen testis, ga odstranimo. Pri otrocih poleg torzije testisa povzroča podobne znake torzija apendiksa testisa. Bolečina nastopi počasneje in ni tako izrazita. Tudi oteklina je manjša, občasno nekrotičen in otekel apendiks proseva skozi kožo kot temno modra okrogla sprememba 3. Ultrazvočna preiskava navadno potrdi diagnozo. Zdravljenje je ponavadi konzervativno s počitkom, analgetiki in antibiotično terapijo, v primeru, da se bolečina v nekaj dneh ne zmanjša, je na mestu kirurška eksploracija in odstranitev nekrotičnega apendiksa testisa. Epididimitis je pogost vzrok za akutno bolečino v mošnji. Za razliko od torzije bolečina pri epididimitisu nastane postopoma (več ur ali celo dni!), lahko jo spremljajo znaki vnetja sečnega mehurja in povišana telesna temperatura. Pri natančnem kliničnem pregledu iztipamo vnet, boleč in povečan obmodek, ki je pravilno orientiran, in pogosto neboleč testis razen v primeru, da se vnetje razširi tudi na testis. Vnetni parametri v krvi so pri hujši obliki epididimitisa povišani, v sedimentu urina lahko najdemo levkocite. Diagnostiko dopolnimo z ultrazvočno doplersko preiskavo mošnje, ki pokaže živahno prekrvljen vnet in povečan obmodek ter normalno ali povečano prekrvavitev testisa 3. Zdravljenje je konzervativno z antibiotiki, počitkom z ležanjem, analgetiki ter podlaganjem mošnje 2. 63

64 Kronična bolečina v mošnji in modih, varikokela, hidrokela in spermatokela, neboleči tumorji testisa in edem skrotuma zaradi srčnega popuščanja oziroma drugih internističnih bolezni niso aktuni skrotum in ne spadajo v kategorijo stopnje nujnosti 1 NUJNO za pregled pri urologu. Akutna renalna kolika Ledvene bolečine, ki jih povzroči aktuni zastoj urina v votlem sistemu ledvice so ene najhujših bolečin. Bolniki so zaradi bolečine prizadeti in bruhajo 4. Glede na lego kamna, ki povzroča zastoj, se bolečina projicira ledveno, iliakalno, ingvinalno ali v področje mehurja. V laboratorijskih izvidih opravimo sediment urina in hemogram ter vrednosti elektrolitov, ledvičnih retentov in CRP v serumu ter določimo koagulacijske čase (INR). Zaradi lahke dostopnosti in odsotnosti ionizirajočega sevanja je prva slikovna preiskava ultrazvok trebuha, ki pokaže zastoj v votlem sistemu ledvice, glede na anatomske razmere pa lahko tudi razširjen sečevod in kamen v različnih delih sečevoda. V primeru, da z ultrazvočno preiskavo trebuha vzroka za ledvene bolečine ne ugotovimo, je na mestu nizko dozna CT preiskava brez kontrastnega sredstva, ki vse bolj zamenjuje intravensko urografsko preiskavo 4. V diferencialni diagnozi moramo ob ledveni bolečini pomisliti na lumbalgijo, torzijo testisa, divertikulitis in rupturo anevrzime abdominalne aorte ali disekcijo ter bazalno pljučnico. Začetno zdravljenje akutne ledvene bolečine, ki je posledica kamnov v sečilih, je takojšnje olajšanje bolečine z analgetiki 5. Zdravila izbora so nesteroidni antirevmatiki in metamizol 6, medtem ko spazmolitiki ne zmanjšajo bolečin 7. Opioidni analgetiki so manj učinkoviti, poslabšajo pa tudi slabost in bruhanje, ki je posledica bolečin 8. Glede na velikost kamna se odločamo o nadajnem zdravljenju. Če je kamen v sečevodu, ki povzroča bolečino manjši od 5-7mm se odločimo za konzervativno zdravljenje s predpostavko, da se bo kamen izločil sam. Predpišemo nesteroidne antirevmatike, svetujemo uživanje veliko tekočin in gibanje. Za povečanje verjetnosti spontane izločitve predpišemo tamsoluzin 4. Če se kamen v 2 tednih ne izloči, je potrebno kamen aktivno odstraniti z zunajtelesnim drobljenjem, endoskopsko ali redko z operativnim posegom. V primeru akutne ledvene bolečine, ki je posledica kamna v sečevodu z zastojem, povišanimi vnetnimi parametri in/ali povišano telesno temperaturo, v primeru predhodno zmanjšane ledvične funkcije ali v primeru prezistentne bolečine, ki ne odgovori zadovoljivo na analgetike, konzervativno zdravljenje ne pride v poštev. Potrebna je takojšnja razbrementev votlega sistema ledvice s perkutano nefrostomo ali dvojnim J stentom 4. V primeru okužbe sečil in grozeče urosepse pred razbremenitvijo odvzamemo urin za urinokulturo in apliciramo antibiotik. Enako moramo opraviti takojšnjo razbremenitev tudi v vseh primerih zastoja v ledvicah, ki niso posledica kamna v sečilih (zožitve sečevoda, malignomi v medenici, 64

65 retroperitonealna fibroza), v primeru da ima bolnik povišano telesno temperaturo in močno povišane vnetne kazalce v krvi. Tudi taki bolniki morajo biti k urologu napoteni pod stopnjo nujnosti 1 NUJNO. Hematurija Med nujna stanja štejemo makroskopsko hematurijo, kadar v hemogramu zaznamo padec hemoglobina, v primeru izločanja krvnih strdkov in grozeče retence urina zaradi krvnih strdkov (tamponade sečnega mehurja). Čeprav izgleda makroskopska hematurija zelo dramatično, pa je za bolnika le redko ogrožujoča. Vzroki za makroskopsko hematurijo so tumor v mehurju, tumor votlega sistema ledvice ali sečevoda, primarni tumor ledvice, hemoragični cistitis, kamni v sečilih, povečana prostata, rak prostate v napredovali fazi, krvavitev iz ciste pri policistični bolezni ledvic, poškodbe sečil, hematološke bolezni in neurejena iztirjena - antikoagulantna terapija. V anamnezi smo pozorni na dizurične težave, znake splošne prizadetosti, zelo poveden je tudi podatek ali se kri pojavlja v prvem, celotnem ali zadnjem curku urina 9. V laboratorijskih preiskavah je pomembno spremljanje nivoja hemoglobina v krvi, ledvične funkcije in vnetnih parametrov, če sumimo na vnetje kot vzrok hematurije. V sedimentu urina poleg številnih eritrocitov iščemo tudi prisotnost levkocitov in nitritov, kar nas opozori na verjetno okužbo sečil. V tem primeru je potrebno odvzeti urin za urinokulturo 10. V sklopu nujnega ukrepanja pri obilni makrohematuriji je potrebno zagotoviti nemoten odtok urina z vstavitvijo perfuzijskega katetra velikega lumna (Ch 18 do Ch 24) ter spiranje sečnega mehurja s fiziološko raztopino, kar prepreči retenco urina in krvnih strdkov ter pospeši zaustavitev krvavitve. Bolnika, ki potrebuje perfuzijski kateter, sprejmemo v bolnišnično oskrbo. Ob sumu na okužbo sečil empirično uvedemo antibiotično terapijo. Ob hudi krvavitvi pri bolniku z iztirjenimi časi strjevanja zaradi antikoagulantne terapije le-to ukinemo, če pa se krvavitev kljub temu ne ustavi ali pri hematoloških bolnikih je včasih potrebno nadomeščanje faktorjev strjevanja in/ali trombocitov. V nadaljni diagnostiki so indicirane slikovne preiskave, in sicer ultrazvočna preiskava trebuha, pregledna slika sečil in intravenska urografija, ki pa jo vse bolj nadomešča CT urografija. Po umiritvi krvavitve napravimo diagnostične endoskopske preiskave, ki so v fazi obilne hematurije le redko uspešne zaradi slabe vidljivosti. Mikrohematurija ali eritociturija ni urgentno stanje in ne spada v v kategorijo stopnje nujnosti 1 NUJNO za pregled pri urologu. 65

66 Parafimoza Je nujno stanje v urologiji. Pri parafimozi zožen prepucij ostane za glansom penisa, zaradi česar glans in prepucij otečeta. Bolnik zaradi otekline in bolečin prepucija ne more več vrniti v anatomski položaj. Hitro pride do venske staze krvi v prepuciju, kar še poveča oteklino in bolečino. V primeru hude zadrgnitve lahko pride do nekroze glansa penisa ali prepucija 9. Ukrepati je potrebno takoj in bolnika napotiti k urologu, ki s posebnim manevrom v lokalni anesteziji naredi repozicijo prepucija. Težavnost in bolečine pri repoziciji glansa se stopnjujejo, čimdlje parafimoza traja. Mazanje z antibiotičnimi, analgetičnimi in drugimi mazili, jemanje peroralnih antibiotikov in protialergijskih zdravil nima nikakršnega učinka in zgolj poslabšuje stanje, ker odlaga pravilno ukrepanje repozicijo prepucija. Pri večini bolnikov je mesec dni ali več po repoziciji smiselno napraviti obezanje penisa, kar je elektiven poseg. Fimoza za razliko od parafimoze ni nujno stanje, ampak gre za kronično zožitev prepucija, ki se postopoma poslabšuje. Napotitev bolnikov s fimozo pod stopnjo nujnosti 1 NUJNO k urologu ni utemeljena, kakor tudi ni utemeljena napotitev pod stopnjo nujnosti 1 NUJNO z napotno diagnozo»fimoza ali parafimoza«brez kakršnihkoli kliničnih podatkov, ki bi opisovali ali gre za fimozo ali parafimozo. Priapizem Priapizem je podaljšana erekcija penisa, ki ni povezana s spolno stimulacijo in traja dlje kot 4 ure. Razdelimo ga na tri vrste: ishemični nizkopretočni, neishemični visokopretočni in intermitenti. Najbolj nevaren je ishemični, pri katerem skozi kavernozni telesi ni pretoka krvi, zaradi česar ima značilnosti kompartment sindorma z bolečino in rigidnostjo penisa. Ker je 95 odstotokov vseh priapizmov ishemičnega tipa velja, da je vsak priapizem potrebno napotiti k urologu kot nujno stanje. Pri ishemičnem priapizmu trajne poškodbe struktur v kavernoznih telesih povzročajo erektilno disfunkcijo in se prično po 4 urah, zaradi česar moramo tudi urološko obravnavo za razrešitev priapizma pričeti v roku 4 ur. V anamnezi je pomembno trajanje erekcije, bolečine, predhodne epizode podaljšane erekcije, jemanje zdravil ter pridružene bolezni. Pri telesnem pregledu ocenimo stopnjo erekcije, ki je pri ishemičnem priapizmu navadno močnejša. Plinska analiza krvi iz kavernoznega telesa ter doplerska UZ preiskava pretoka krvi v penisu dokončno opredelita tip priapizma. Zdravljenje ishemičnega priapizma se prične z aspiracijo krvi iz kavernoznega telesa in izpiranjem s fiziološko raztopino z debelo iglo. Poseg opravimo v lokalni anesteziji oziroma v penilnem bloku. Če izpiranje ni uspešno, v kavernozno telo vbrizgamo razredčena simpatikomimetična zdravila, npr. fenilerin ali adrenalin, pri čemer bolnikov srčni utrip, oksigenacijo krvi in krvni tlak obvezno spremljamo na monitorju. V primeru, da tudi aplikacija simpatikomimetikov ni uspešna, naredimo preliv (shunt) 66

67 med kavernoznim in spongioznim telesom perkutano z debelo iglo ali kirurško. Pri zastaranih primerih ishemičnega priapizma, ki traja več kot 36 do 48 ur je verjetno najbolj smiselno kot primarno terapijo vstaviti penilno protezo, saj je možnost za povrnitev spontane erekcije zaradi nekroze gladkomišičnih vlaken v kavernoznem telesu zelo majhna 11. Akutni prostatitis Za akutni prostatitis je značilno, da ima bolnik poleg lokalnih simptomov ob hujši okužbi tudi znake sistemske prizadetosti z močno povišano telesno temperaturo. Lokalni simptomi vključujejo dizurične težave, slab curek in boleče odvajanje blata. Povišani so vnetni kazalci v krvi in PSA, v sedimentu urina pa najdemo levkocite in eritrocite. Diagnozo potrdi digitorektalni pregled prostate, ki je boleča, mehka, otekla in toplejša. Zdravljenje bolnika brez hujše sistemske prizadetosti je ambulantno z antibiotično terapijo, počitkom, v primeru težav z uriniranjem predpišemo tudi tamsoluzin. Bolnik, ki je hudo sistemsko prizadet z močno povišanimi kazalci vnetja spada v bolnišnico, kjer prejema intravensko antibiotično terapijo. Pri takem bolniku smo pozorni tudi na znake razvijajočega se abscesa prostate, ki zahteva kiruško ukrepanje. Neuspela kateteterizacija sečnega mehurja Retenca urina je nujno urološko stanje, pri katerem je indicirana takojšnja kateterizacija sečnega mehurja zaradi bolečin, ki jih bolnik z retenco ima ter zaradi možnih zapletov. Pravilno kateterizacijo sečnega mehurja mora obvladati vsak zdravnik ne glede na svojo specialnost. Nepravilna in groba kateterizacija je za bolnika neprijetna in vodi v akutne (krvavitve, okužba z možno sepso) in kronične zaplete (zožitve sečnice) 12. Daleč najpogostejša napaka, ki je vzrok za neuspešno vstavitev in poškodbo sečnice, je premajhna količina uporabljenega anestetičnega lubrikanta navadno je to gel z 2% lidokainom. Potrebna količina pri katetrizaciji moškega je 10 do 20 ml. Gel moramo vbrizgati v sečnico in le manjši del nanesemo na konico katetra. Po vbrizganju gela je potrebno počakati nekaj minut, da nastopi anestetični učinek na površini sečnice. Sledi vstavitev katetra, pri kateri z (ponavadi nedominantno) sterilno orokavičeno roko držimo bolnikov penis navpično navzgor (»kot bi hoteli bolnika dvigniti«) z drugo roko ali sterilnim inštrumentom pa vstavljamo kateter. Kateter vstavimo do polne globine do odcepišča povezave za polnjenje balona. Preplitka vstavitev katetra je druga najpogostejša napaka. Balončka ne napihujemo, dokler iz katetra ne priteče urin. Če iz katetra priteče gosta kri brez urina, je konica katetra zelo verjetno vstavljena v sečnici in bo pri polnjenju balona prišlo do dodatne 67

68 poškodbe sečnice s hudo krvavitvijo in veliko možnostjo za nastanek kronične zožitve sečnice. Polnjenje balona je za bolnika ob pravilno vstavljenem katetru praviloma neboleče. Ob kakršnikoli bolečini je potrebno polnjenje balona takoj prekiniti in balon izprazniti ter preveriti položaj globino katetra. Za polnjenje balona uporabljamo izključno redestilirano vodo in ne fiziološke raztopine, saj se iz slednje v nekaj dneh izločijo kristali soli, ki zamašijo tanko povezavo za polnjenje balona in s tem onemogočijo izpraznitev balona oziroma odstranitev katetra. Napotitev bolnika, pri katerem kateterizacija sečnega mehurja ob retenci urina ni uspela, spada v kategorijo stopnje nujnosti 1 NUJNO. Neutemeljene pa so napotitve pod stopnjo nujnosti 1 NUJNO v primeru, da kateterizacija iz karšnegakoli razloga sploh ni bila poskušana, ob tem da bolnik v anamnezi nima predhodnih kateterizacij, oziroma v primeru redne menjave stalnega katetra pri bolnikih, ki so nosilci trajnega urinskega katetra. Redne menjave katetra namreč spadajo med zdravstvene storitve, ki naj jih opravi družinski zdravnik. Poškodbe sečil in moških spolovil Sveže poškodbe urogenitalnega trakta so nujno stanje in poškodovanec mora biti napoten pod stopnjo nujnosti 1 NUJNO in je s strani urologa tako tudi obravnavan. V primeru starih poškodb, ko poškodovanec od poškodbe do pregleda pri družinskem zdravniku ni imel nikakršnih težav in jih v tudi v času pregleda nima, pa napotitev pod stopnjo nujnosti 1 NUJNO po večtedenskem ali celo večmesečnem intervalu ni utemeljena. Poškodbe urogenitalnega trakta so v zborniku Kirurških dni iz leta 2014 izčrpno opisane in jih v tem sestavku ne bomo opisovali. Fournierjeva gangrena Fournierjeva gangrena je redka, vendar zelo nevarna oblika nekrotizirajočega fasciitisa, ki prizadane zunanje genitale, presredek in analni predel. Incidenca te bolezni je 1,6/ Etiološko gre največkrat za poškodbo in posledično razvoj okužbe v anorektalnem predelu (30-50%), urogenitalnem predelu (20-40%) in v predelu kože genitalih (20%). Večje tveganje za okužbo imajo bolniki s sladkorno boleznijo, alkoholizmom, okužbo s HIV, limfoproliferativnimi obolenji ter bolniki na terapiji s kortikosteroidi ali citostatiki. Od mehaničnih dejavnikov v anamnezi pogosto najdemo poškodbo v predelu zunanjih genital, nedavno kateterizacijo sečenga mehurja in druge posege. Obolenje naj bi bilo povezano tudi s slabo higieno perinealnega predela. Povzročitelji so največkrat polimikrobni iz skupin Streptococcus, Staphylococcus in Escherichia. Okužba se širi vzporedno s podkožnimi fascijami, kar povzroča vnetje in nekrozo podkožnega tkiva in kože. 68

69 V klinični sliki izstopajo bolečina, oteklina in rdečina kože prizadetega predela z močno izraženimi sistemskimi znaki okužbe. Pod kožo prizadetega predela lahko tipamo krepitacije, vidimo gnojav izcedek in področja nekrotične kože. V laboratorijski diagnostiki najdemo močno povišane vnetne kazalce, oslabljeno ledvično funkcijo, anemijo, motnje koagulacije krvi, acidozo in povišan serumski laktat. Ob jasni klinični sliki slikovna diagnostika ni potrebna, je pa možno opaziti značilne spremembe na nativni RTG sliki, med ultrazvočno preiskavo kože in podkožja prizadetega predela in na CT preiskavi 13. Ukrepanje mora biti hitro in odločno. Bolnik potrebuje takojšnjo širokospektralno antibiotično terapijo, ki jo damo empirično po posvetu z infektologom. Z infuzijami in korekcijo hemostaze in acidobaznega ravnotežja bolnika pripravimo za urgentno operacijo, pri kateri odstranimo vso mrtvino kože in podkožja ter prekinemo napredovanje z razbremenilnimi vrezi kože s podkožjem do mišične fascije, ki ponavadi ni prizadeta. Nekrektomijo po potrebi večkrat ponovimo. Po ozdravitvi infekta in ob primerni podlagi granulacijskega tkiva razgaljen kožni pokrov nadomestimo s kožnimi režnji in presadki. Vsak bolnik s sumom na Fournierjevo gangreno mora biti takoj napoten k urologu pod stopnjo nujnosti 1 NUJNO. Zaključek V preglednem članku smo opisali nujna stanja v urologiji, klinično sliko, diagnostiko in terapijo. Poseben poudarek je bil namenjen napotitvam bolnikov s temi stanji k urologu, saj se zaradi neustreznega načina nujnih napotitev pojavlja v vseh uroloških ambulantah po Sloveniji precej organizacijsko - logističnih težav. literatura in Viri: 1. Gordhan CG, Sadeghi-Nejad H. Scrotal pain: evaluation and management. Korean journal of urology Jan;56(1): Marcozzi D, Suner S. The nontraumatic, acute scrotum. Emergency medicine clinics of North America Aug;19(3): Boettcher M, Bergholz R, Krebs TF, Wenke K, Treszl A, Aronson DC, et al. Differentiation of epididymitis and appendix testis torsion by clinical and ultrasound signs in children. Urology Oct;82(4): Bultitude M, Smith D, Thomas K. Contemporary Management of Stone Disease: The New EAU Urolithiasis Guidelines for European urology Mar;69(3): Phillips E, Kieley S, Johnson EB, Monga M. Emergency room management of ureteral calculi: current practices. Journal of endourology Jun;23(6):

70 6. Engeler DS, Schmid S, Schmid HP. The ideal analgesic treatment for acute renal colic--theory and practice. Scandinavian journal of urology and nephrology. 2008;42(2): Afshar K, Jafari S, Marks AJ, Eftekhari A, MacNeily AE. Nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) and non-opioids for acute renal colic. The Cochrane database of systematic reviews Jun 29(6):CD Holdgate A, Pollock T. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) versus opioids for acute renal colic. The Cochrane database of systematic reviews Apr 18(2):CD Barkin J, Rosenberg MT, Miner M. A guide to the management of urologic dilemmas for the primary care physician (PCP). The Canadian journal of urology Jun;21 Suppl 2: Kirkpatrick WG. Hematuria. In: Walker HK HW, Hurst JW, editor. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. Boston: Butterworths; Ridgley J, Raison N, Sheikh MI, Dasgupta P, Khan MS, Ahmed K. Ischaemic priapism: A clinical review. Turkish journal of urology Mar;43(1): Garg G, Chawla N, Gogia A, Kakar A. Urinary catheterization from benefits to hapless situations and a call for preventive measures. Journal of family medicine and primary care Jul-Sep;5(3): Singh A, Ahmed K, Aydin A, Khan MS, Dasgupta P. Fournier's gangrene. A clinical review. Archivio italiano di urologia, andrologia : organo ufficiale [di] Societa italiana di ecografia urologica e nefrologica Oct 05;88(3):

71 STOPNJE NUJNOSTI PRI NAJPOGOSTEJŠIH NENUJNIH UROLOŠKIH BOLEZNIH TRIAGE OF NONEMERGENCY UROLOGIC DISEASES Tomaž Smrkolj Ključne besede: triaža, urološki bolnik, napotitev k urologu Key words: triage, urologic patient, referral to urologist IZVLEČEK V preglednem članku so opisane najpogostejše nenujne urološke bolezni ter pravilna napotitev bolnikov s temi boleznimi k urologu. Pojasnjeni so klinična slika, diagnostika in zdravljenje teh bolezni. Umestitev obravnavanih bolezni je podkrepljena z referencami iz mednarodne literature. ABSTRACT This review article describes most common nonemergency urologic diseases and referral of the patients to the urologist. Symptoms and signs, diagnostics and management of these diseases is described discussed. Time interval for referring patitents to urologist is based on international research studies. UVOD Ustrezna triaža uroloških bolezni in stanj pri družinskih zdravnikih je osnova za učinkovito in strokovno ustrezno obravnavo številnih uroloških bolnikov, saj je število urologov v Sloveniji majhno, prostorske in logistične kapacitete pa omejene. Namen članka je podati znanstveno - strokovno razlago za umestitev najpogostejših uroloških bolezni v stopnje nujnosti, ki veljajo oziroma bodo veljale v slovenskem zdravstvenem sistemu. Po predlogu novele»zakona o pacientovih pravicah«so vse napotitve uvrščene v 4 kategorije (tabela 1). 71

72 Tabela 1 Stopnje nujnosti v predlagani noveli zakona o pacientovih pravicah (2017) Oznaka stopnje nujnosti NUJNO ZELO HITRO HITRO REDNO zakonsko predpisan čas do pregleda 24 ur 14 dni 3 mesece 6 mesecev Strokovni kolegij Kliničnega oddelka za urologijo je v mesecu septembru 2017 obravnaval umestitev najpogostejših uroloških bolezni in stanj v kategorije stopnje nujnosti (tabela 2). Tabela 2 Uvrstitev najpogostejših uroloških bolezni v stopnje nujnosti stopnja nujnosti in čas pregleda NUJNO 24 ur ZELO HITRO 14 dni HITRO 3 mesece REDNO 6 mesecev 1. Akutni skrotum 2. Akutna renalna kolika z bruhanjem in prizadetostjo zaradi bolečin 3. Hematurija s padcem hemoglobina ali izločanjem krvnih strdkov ali grozečo retenco urina zaradi krvnih strdkov 4. Parafimoza 5. Priapizem 6. Akutni prostatitis s hudimi bolečinami in sistemskimi znaki 7. Neuspela kateterizacija polnega mehurja iz kakršnegakoli vzroka 8. Izpad nefrostome - pri uroloških bolnikih napotitev na urologijo, sicer pa na ustrezen oddelek (npr. ginekologija, abdominalna kirurgija, ) 9. Poškodba urotrakta 10. Hidronefroza ledvic z vročino in visokimi vnetnimi parametri 11. Forunierjeva gangrena 1. Potrjen sum na tumor ledvice, mehurja, testisa z UZ, CT, MR 2. Hematurija, ki ne spada v stopnjo nujnosti 1 3. Obstrukcija v poteku zgornjega urotrakta zaradi kamnov ali drugega vzorka brez znakov sistemskega vnetja in z normalno ledvično funkcijo 1. Povišan PSA in/ali suspekten palpatorni rektalni izvid 2. Eritrociturija potrjena z več sedimenti urina, ob opravljenem in normalnem UZ izvidu sečil s polnim mehurjem, razen pri očitnem urološkem vzroku 3. Spremembe v laboratorijski vrednosti PSA pri že znanih bolnikih z rakom prostate, ki niso vodeni s strani onkologov 4. Spremembe pri že znanih bolnikih z rakom urotrakta pri katerih ste našli ob morfoloških preiskavah sum ali potrjene zasevke 5. Kronična retenca urina ali s katetrom razrešena retenca urina zaradi benignega povečanja prostate ali zaradi strikture sečnice 6. Kamni v sečnem mehurju 1. Kamni v ledvicah brez obstrukcije v poteku urotrakta 2. Kronične težave s prostato in kronični prostatitis 3. Nevrogeni mehur 4. Potrjeni recidivni uroinfekti brez zapletov in morfoloških sprememb na sečilih (UZ) 5. Erektilna disfunkcija, prezgodnji izliv, hematospermija 6. Vsa spremljanja kroničnih uroloških bolnikov s priporočenimi izvidi 72

73 Urološke bolezni in stanja, ki jih strokovno umeščamo v stopnjo napotitve 1 NUJNO so bila podrobno obravavana v posebnem prispevku, zato jih v tem članku ne bomo opisovali. Stopnja nujnosti ZELO HITRO Potrjen sum na tumor urotrakta Zaradi lahke dostopnosti in neinvazivnosti ultrazvočne preiskave (UZ) vse več bolnikov s tumorjem ledvic odkrijemo v zgodnji fazi, ko je tumor majhen in asimptomatski. Rast tumorjev ledvic je po izsledkih raziskav počasna (od 0,13 cm do 0,8 cm na leto), prav tako so za nastanek zasevkov ledvičnega tumorja v povprečju potrebna vsaj 3 do 4 leta 1,2. Tumorji sečnega mehurja opozorijo nase z makrohematurijo v skoraj 80% 3. Asimptomatskih oziroma naključno ugotovljenih tumorjev, ki bi bili vidni na UZ trebuha je malo, precej pogosteje pa v urološko ambulanto prihajajo bolniki, kjer je bila preiskava opravljena s skoraj praznim mehurjem. Pogosto ob tem najdemo opis zadebeljene in neravne stene mehurja predvsem v predelu vratu mehurja in trigonuma. Ob normalnem sedimentu urina je verjetnost, da po UZ zadebeljena stena predstavlja neoplastično lezijo, le minimalna. Napredovanje tumorjev mehurja je hitrejše kot napredovanje tumorjev ledvic, še vedno pa prvi pregled bolnika z rakom mehurja v roku 14 dni (ZELO HITRO) dokazano pozitivno vpliva na prognozo bolezni v primerjavi z bolniki, ki so pregledani kasneje. Enako velja tudi za čas do prve operacije tumorja mehurja, ki naj bi bil krajši od 68 dni 4. Tumorji testisa se največkrat pojavijo v starostni skupini od 20 do 40 let 5. V anamnezi je značilno, da si bolnik sam zatipa sumljivo zatrdlino 6, pri čemer je potrebno poudariti, da je zmotno večinsko mnenje laikov, da je testis gladka, okrogla, žogici za namizni tenis podobna struktura, na kateri ne sme biti nikakršnih izrastkov. Pogosto v urološko ambulanto pridejo mladi moški, ki si ob samopregledovanju zatipajo obmodek ali elemente semenskega povesma in jih družinski zdravnik BREZ KLINIČNEGA PREGLEDA napoti k urologu pod stopnju nujnosti 1 NUJNO, kar je neutemeljeno. Vsak zdravnik mora pred izdajo napotnice ob sumu na tako resno bolezen kot je tumor testisa obvezno opraviti klinični pregled z iztipanjem moda. Po spoznanjih znanstvenih raziskav je potek bolezni ugodnejši, če od prvega simptoma do operacije mine od 1 do 3 mesece kot če je bolnik operiran po 4 mesecih ali več 7. Bolnike s tumorjem testisa na KO za urologijo brez izjeme operiramo v roku 1 tedna, zato je napotitev takih bolnikov pod stopnjo nujnosti 2 ZELO HITRO ustrezna. Hematurija Vzroki za makroskopsko hematurijo so tumor v mehurju, tumor votlega sistema ledvice ali sečevoda, primarni tumor ledvice, hemoragični cistitis, kamni v sečilih, povečana prostata, rak prostate v napredovali fazi, krvavitev iz ciste pri policistični 73

74 bolezni ledvic, poškodbe sečil, hematološke bolezni in neurejena iztirjena - antikoagulantna terapija 8. Ne glede na vzrok je zaradi suma na tumor mehurja pri bolnikih, kjer ob krvavitvi ne pride do bistvenega znižanja hemoglobina v krvi, kjer ni izločanja strdkov ali znakov, da bo zaradi strdkov prišlo do retence urina, indiciran pregled pri urologu pod stopnjo nujnosti 2 ZELO HITRO. Pred pregledom pri urologu je smiselno, da bolnik opravi tudi analizo sedimenta urina in v primeru suma na okužbo tudi urinokulturo po Sanfordu ter da družinski zdravnik predpiše antibiotično terapijo. V veliko diagnostično pomoč je tudi že opravljen UZ trebuha. V primeru, da bolnik jemlje antikoagulantno terapijo, je smiselno, da pride na pregled k urologu pripravljen s strani antitrombotične ambulante, tako da na dan pregleda INR znaša 1,3 ali manj, saj bo le v tem primeru možna cistoskopska preiskava. Obstrukcija v področju zgornjega urotrakta Vzrok za obstrukcijo so kamni v sečilih ali druge bolezni znotraj sečevoda (tumor v lumnu sečevoda, zožitev, tuberkuloza) ali v njegovi okolici (retroperitonealna fibroza, tumor rodil ali širokega črevesa, anevrzima abdominalne aorte) in kronična retenca urina zaradi povečane prostate ali zožitve sečnice. Razen pri kamnu v sečevodu, je v vseh ostalih primerih nastanek hidronefroze navadno počasen in lahko traja tudi že več let. V primeru, da je ledvična funkcija normalna in bolnik nima sistemskih znakov okužbe ter bolečin, je tudi v primeru akutno nastale zapore odtoka urina zaradi kamna varna in sprejemljiva napotitev k urologu pod stopnjo nujnosti 2 ZELO HITRO. Časovni interval 14 dni je namreč tudi interval, v katerem pri bolnikih s kamnom v sečevodu do velikosti 7 mm poskušamo s konzervativnim zdravljenjem za spontano izločitev. Ob tem priporočamo pitje dovolj tekočin (2 do 3 litre dnevno), veliko gibanja ter uporabo zaviralca alfa adrenergičnih receptorjev tamsoluzina za povečanje možnosti izločitve kamna (tudi pri ženskah). Stopnja nujnosti HITRO Povišana vrednost PSA in/ali suspekten palpatorni rektalni izvid prostate Serumski kazalec PSA je specifičen za organ in ne za bolezen. Povišan je pri raku prostate, (akutnem) prostatitisu, benignem povečanju prostate, po vstavitvi stalnega urinskega katetra ali cistoskopiji 9. Njegova vrednost pri nekaterih moških občasno zaniha navzgor, pri čemer v anamnezi pogosto najdemo dizurične težave ali daljše vožnje s kolesom. Vrednost PSA pri teh se navadno hitro (v mesecu ali dveh) vrne v normalno območje, zaradi česar moramo pri vseh moških, kjer zaznamo povišano vrednost PSA do 20 ob normalnem digitorektalnem pregledu prostate obvezno ponoviti merjenje PSA čez 1 mesec. V primeru, da vrednost PSA upade, jo glede na dinamiko upada spremljamo, v primeru povišanja ali stagnacije pa bolnika napotimo k urologu pod stopnjo nujnosti 3 HITRO. Za nadaljno diagnostiko transrektalno 74

75 biopsijo raka prostate namreč ob normalnem digitorektalnem pregledu ne zadostuje zgolj ena meritev povišanega PSA do 20, temveč dve v razmiku 1 meseca. Rak prostate je zelo počasi potekajoča bolezen. Bolniki z začetnim, dobro diferenciranim rakom imajo zgolj 6% možnost, da v 10 letih pride do napredovale bolezni in zgolj 1% za smrt zaradi raka prostate v 7 letih. Zaradi večinoma zelo počasnega poteka bolezni in ne povsem jasne dobrobiti aktivnega zdravljenja raka prostate je presejanje s PSA in digitorektalnim pregledom prostate vprašljivo. Znanstvene raziskave so dokazale, da sicer s presejanjem odkrijemo več primerov raka prostate, odkrijemo jih tudi v nižjem stadiju, ni pa dokazano, da to zmanjšuje za rak specifično in skupno umrljivost 10. Smernice Evropskega združenja urologov zato priporočajo, da moške pred prvim merjenjem PSA poučimo o vseh dobrobitih in slabostih oziroma posledicah, ki bodo nastale zaradi merjenja PSA, ter da PSA izmerimo poučenemu moškemu v dobrem psihofizičnem stanju, ki ima pričakovano življenjsko dobo ob drugih dejavnikih vsaj 10 do 15 let. Moški, pri katerih je pričakovana življenjska doba manj kot 15 let, zelo verjetno ne bodo imeli nikakršne koristi od ugotavljanja raka prostate 11, imajo pa lahko velike težave zaradi postopkov in zapletov zdravljenja. Pri kroničnem prostatitisu je PSA lahko povišan, ni pa nujno, enako velja za benigno povečanje prostate. Diagnostični dvom razjasni biopsija prostate, če je indicirana. Eritrociturija Asimptomatska mikroskopska hematurija ali eritrociturija je po definiciji laboratorijska diagnoza s 3 ali več eritrociti na vidno polje. Od vseh bolnikov s tem stanjem jih ima približno 1% - 2,6% urološki rak (tumor ledvice, sečnega mehurja ali votlega sistema zgornjih sečil), verjetnost pa je večja pri starejših od 50 let, moških, kadilcih in tistih z iritativnimi simptomi pri uriniranju 12,13. V skladu s priporočili Ameriškega združenja urologov AUA iz leta 2012 je potrebno pri vseh bolnikih z asimptomatsko eritrociturijo, ki so starejši od 35 let in nimajo jasnega benignega vzroka za eritrociturijo, narediti cistoskopijo in slikovno preiskavo zgornjih sečil s CT urografijo. Če po koncu urološke obravnave ni jasnega urološkega vzroka za eritrociturijo, je indicirano sledenje sedimenta urina 1 krat letno. V primeru, da sedimenta urina po prvem in drugem letu po urološki obravnavi ne pokažeta eritrociturije, nadaljna urološka diagnostika ni potrebna 13. Kronična retenca urina Ločiti je potrebno na UZ preiskavi ugotovljeno retenco urina pri bolnikih, ki nimajo težav ali so le te majhne, od retence, pri kateri je potrebno vstaviti stalni urinski kateter. Pri prvih bolnikih je vzrok napotitve pogosto UZ izvid, ki opisuje klinično pomemben zastanek urina, kar pomeni nad 100 ml. V urološki ambulanti ponovimo UZ meritev 75

76 zastanka po mikciji in pri številnih bolnikih izmerimo bistveno nižji zastanek ali pa celo zastanka urina ni. Vzrok tiči v načinu izvedbe prvotne UZ preiskave, kjer bolnik prejme navodilo, da naj na pregled pride s polnim sečnim mehurjem z namenom boljše UZ preglednosti. Pri močno prenapolnjenem sečnem mehurju je ob prvi mikciji težko izprazniti mehur do konca, kar pa ne odseva dejanskega stanja ob normalni fiziološki polnitvi, ko je praznjenje veliko bolj učinkovito. Pri bolnikih, ki nimajo težav z uriniranjem in imajo po UZ izmerjen zastanek urina nad 100 ml priporočamo, da družinski zdravnik ne uvaja terapije za prostato do pregleda v urološki ambulanti, ko ponovno izmerimo zastanek. Pri bolnikih, ki imajo težave, priporočamo uvedbo alfa adrenergičnega zaviralca tamsoluzina, tako da bo kontrolni UZ žw pokazal realen zastanek po terapiji. Pri bolnikih, ki imajo zaradi retence urina vstavljen urinski kateter, je po vstavitvi smiselno takoj pričeti s terapijo s tamsoluzinom ter poskusno odstraniti kateter 10 dni po začetku jemanja tamsoluzina. Če ponovno pride do retence urina, je indicirana napotitev k urologu pod stopnjo nujnosti 3 HITRO, bolnik naj tudi nadaljuje z jemanjem tamsoluzina. Do pregleda pri urologu naj tak bolnik opravi tudi UZ preiskavo trebuha. Merjenje PSA ob retenci ali v časovnem intervalu 1 meseca po vstavitvi stalnega katetra ni smiselno in praviloma pokaže lažno previsok rezultat 14. Urolog na pregledu ugotovi ali bolnik še potrebuje stalni kateter in predpiše dodatno terapijo za zmanjšanje volumna prostate. V primeru, da je taka terapija po 6 mesecih neuspešna in ima bolnik še vedno stalni kateter, je indicirana transuretralna resekcija prostate ali klasična prostatektomija, pri kateri odstranimo adenomsko tkivo prostate. Kamni v mehurju Bolnik s kamni v mehurju ima težave s ponavljajočimi se okužbami sečil, motnje mikcije, občasne epizode retence urina in občutek nepopolno izpraznjenega mehurja. Včasih bolnik s kamnom v mehurju težav nima in ga odkrijemo naključno pri UZ pregledu trebuha. Vzrok za kamen v mehurju je pri 75% moških obstrukcija odtoka urina zaradi povečane prostate, redkejši vzroki so še nevrogene motnje mikcije, kronična bakteriurija, tujki v mehurju, divertikli mehurja in stanja po operativnih posegih na mehurju 15. Sum na kamen v mehurju potrdimo cistoskopsko, zdravljenje pa je endoskopsko z drobljenjem ali operativno z odprtjem mehurja in odstranitvijo kamna. Če je vzrok za kamen v mehurju povečana prostata, ob operaciji zmanjšamo tudi volumen adenomov prostate. Stopnja nujnosti REDNO Kamni v ledvicah Asimptomatski kamni v ledvicah so pogosti. Če ne povzročajo zastoja, je take bolnike pravilno napotiti k urologu pod stopnjo nujnosti 4 REDNO. Na UZ preiskavi trebuha so pogosto opisani drobni kamni v ledvicah mikronefroliti, ki ne presegajo velikosti 76

77 3 do 4 mm. Taki kamni klinično niso pomembni, saj se izločajo sami in terapiji zaradi svoje majhnosti tudi niso dostopni. Po smernicah Evropskega združenja urologov EAU, ledvične kamne manjše od 10 mm sledimo z slikovno diagnostiko (UZ trebuha) 1 krat letno, v primeru rasti za več kot 5 mm, pa pristopimo k aktivemu zdravljenju 16. Kamne v ledvicah glede na velikost in bolnikove dejavnike zdravimo z zunajtelesnim drobljenjem, ureterorenoskopsko ali perkutano. Le izjemoma večje kamne v ledvicah operiramo na klasičen način. Ponavljajoče okužbe sečil Se pojavljajo predvsem pri odraslih bolnicah v dveh starostnih obdobjih, in sicer: v zgodnjih 20 letih ob pričetku aktivnega spolnega življenja ter ob nastopu menopavze. Navadno bolnice pridejo v urološko ambulanto po več epizodah okužb sečil, ki so bile tudi praviloma zdravljene z več različnimi peroralnimi antibiotiki. Občasno obravnavamo bolnice, ki so več mesecev ali celo let jemale številne peroralne antibiotike brez, da bi bila opravljena urinokultura, kar je strokovno nedopustno. Vloga urologa pri obravnavi recidivnih okužb sečil je diagnostika morebitnega urološkega vzroka, zaradi česar morajo taki bolniki imeti opravljene osnovne preiskave sedimenta urina in urinokulture po Sanfordu ter UZ preiskavo trebuha. Z dodatnimi preiskavami kot so: cistoskopija, intravenska ali CT urografija, urodinamskimi preiskavami ter cistogramom izključimo urološki vzrok za ponavljajoče se okužbe sečil, nadaljna obravnava ponavljajočih se okužb sečil brez jasnega urološkega vzroka pa ni v domeni urologa. Zaključek V preglednem članku smo opisali najpogostejše nenujne urološke bolezni, klinično sliko, diagnostiko in terapijo. Poseben poudarek je bil namenjen določitvi ustrezne stopnje nunnosti pri napotitvah teh bolnikov k urologu. literatura in Viri: 1. Jewett MA, Mattar K, Basiuk J, Morash CG, Pautler SE, Siemens DR, et al. Active surveillance of small renal masses: progression patterns of early stage kidney cancer. European urology Jul;60(1): Smaldone MC, Kutikov A, Egleston BL, Canter DJ, Viterbo R, Chen DY, et al. Small renal masses progressing to metastases under active surveillance: a systematic review and pooled analysis. Cancer Feb 15;118(4): Ramirez D, Gupta A, Canter D, Harrow B, Dobbs RW, Kucherov V, et al. Microscopic haematuria at time of diagnosis is associated with lower disease stage in patients with newly diagnosed bladder cancer. BJU international May;117(5):

78 4. Wallace DM, Bryan RT, Dunn JA, Begum G, Bathers S, West Midlands Urological Research G. Delay and survival in bladder cancer. BJU international Jun;89(9): Albers P, Albrecht W, Algaba F, Bokemeyer C, Cohn-Cedermark G, Fizazi K, et al. Guidelines on Testicular Cancer: 2015 Update. European urology Dec;68(6): Germa-Lluch JR, Garcia del Muro X, Maroto P, Paz-Ares L, Arranz JA, Guma J, et al. Clinical pattern and therapeutic results achieved in 1490 patients with germ-cell tumours of the testis: the experience of the Spanish Germ-Cell Cancer Group (GG). European urology Dec;42(6): Huyghe E, Muller A, Mieusset R, Bujan L, Bachaud JM, Chevreau C, et al. Impact of diagnostic delay in testis cancer: results of a large population-based study. European urology Dec;52(6): Barkin J, Rosenberg MT, Miner M. A guide to the management of urologic dilemmas for the primary care physician (PCP). The Canadian journal of urology Jun;21 Suppl 2: Bernstein LH, Rudolph RA, Pinto MM, Viner N, Zuckerman H. Medically significant concentrations of prostate-specific antigen in serum assessed. Clinical chemistry Mar;36(3): Hayes JH, Barry MJ. Screening for prostate cancer with the prostate-specific antigen test: a review of current evidence. Jama Mar 19;311(11): Heidenreich A, Bastian PJ, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, van der Kwast T, et al. EAU guidelines on prostate cancer. part 1: screening, diagnosis, and local treatment with curative intent-update European urology Jan;65(1): Samson P, Waingankar N, Shah P, Friedman D, Kavoussi L, Han J. Predictors of genitourinary malignancy in patients with asymptomatic microscopic hematuria. Urologic oncology Oct Davis R, Jones JS, Barocas DA, Castle EP, Lang EK, Leveillee RJ, et al. Diagnosis, evaluation and follow-up of asymptomatic microhematuria (AMH) in adults: AUA guideline. The Journal of urology Dec;188(6 Suppl): Kravchick S, Bunkin I, Peled R, Yulish E, Ben-Dor D, Kravchenko Y, et al. Patients with elevated serum PSA and indwelling catheter after acute urinary retention: prospective study of 63 patients with 7-year follow-up. Journal of endourology Oct;21(10): Philippou P, Moraitis K, Masood J, Junaid I, Buchholz N. The management of bladder lithiasis in the modern era of endourology. Urology May;79(5): Turk C, Petrik A, Sarica K, Seitz C, Skolarikos A, Straub M, et al. EAU Guidelines on Diagnosis and Conservative Management of Urolithiasis. European urology Mar;69(3):

79 TRANSPORTNA IMOBILIZACIJA SKELETA WHOLE-BODY IMOBILISATION DURING TRANSPORT Gregor Prosen Ključne besede: zunajbolnišnična NMP, imobilizacija, vratna hrbtenica, poškodba hrbtenice, hrbtenjača Key words: out-of-hospital emergency care, EMS, spinal injury, spinal cord, imobilisation IZVLEČEK Imobilizacija skeleta je ena izmed osnovnih veščin in največkrat uporabljenih postopkov v zunaj-bolnišnični oskrbi poškodovancev. Le-ta je del vsakega sistematskega pristopa k poškodovancu v zunaj-bolnišničnem okolju, tudi sistemu»itls«ki smo ga v SLO privzeli na nacionalnem nivoju. Nažalost polna imobilizacija hrbtenice ni brez zapletov, pojavljajo pa se dvomi o koristnosti teh posegov, ker novi dokazi kažejo da je prvotna poškodba odgovorna za veliko večino poškodb ki so nastale. Vsled tega tuja strokovna združenja in ustanove spreminjajo algoritme in priporočila za imobilizacijo, ki naj bo bolj selektivna ter odvisna od ocene nevarnosti ter preprostega telesnega pregleda. ABSTRACT Spinal Immobilization is one of basic skills and most commonly used procedures in the outpatient care of the injured. It is part of every systematic approach to an injured person in an out-hospitals environment, including the "ITLS" system, which we have adopted as standard in the SLO at the national level. Unfortunately, full immobilization of the spine is not without possible complications, and there are doubts about the usefulness of these interventions, as new evidence suggests that the original injuries are responsible for the vast majority of injuries that have occurred. As a result, foreign professional associations and institutions alter algorithms and recommendations for immobilization, which should be more selective and dependent on risk assessment and simple physical examination. UVOD Imobilizacija skeleta je ena izmed osnovnih posegov ki jih opravljamo v zunaj-bolnišnični NMP. Poglavitna indikacija za imobilizacijo udov ali celega skeleta je (sum na) zlom. Imobilizacija mora doseči to, kar beseda dobesedno pomeni; napraviti ud/telo nepremičen, saj se z preprečevanjem poškodovanega uda pomembno zmanjša bolečina, predvsem pa možnost poškodbe žil, živcev in mehkih tkiv ob zlomu. Lokalna imobilizacija udov načeloma ni problematična, pacienti jo zahtevajo ali celo izvajajo sami. Problematična in potencialno nevarna je imobilizacija celega telesa na deski ali zajemalnih nosilih. Poleg možnih zapletov 79

80 je tudi nadvse neudobna, za nekatere strašljiva, predvsem pa se v zadnjem času pojavlja literatura ki dvomi o opravičljivosti množične imobilizacije vseh poškodovancev na desko ali zajemalna vozila. Razprava Načela klasične lokalne imobilizacije uda za katerega sumimo ali vidimo/tipamo da je zlomljen, so znana in neproblematična. V današnjem času z komercialnimi, moldable opornicami ud z lahno trakcijo stabiliziramo v fiziološki položaj ter povežemo sklep nad in pod (domnevnim) zlomom. Če je zlomljena stegnenica/kolk, to avtomatsko pomeni da tak pacient mora ležati, poškodovani z zlomi bolj distalno, ali z zlomom rok načeloma lahko sedijo ležijo z dvignjenim vzglavjem (če ni pridruženih poškodb). Prepoznava in oskrba zlomov je med začetno oskrbo poškodovanca v zunaj-bolnišničnem okolju seveda sekundarnega pomena. Pregled poškodovanca na terenu sledi istemu zaporedju prioritet kot pri oživljanju v bolnišnici; C A B C D E; t.p. zaustavitev očitne večje zunanje krvavitve oskrba dihalne poti oskrba dihanja (TPTx!) začetna stabilizacija šoka oskrba nevrološke poškodbe ostalo (poškodbe udov/zlomi). Oskrba kritično bolnih ali poškodovanih je že samo zaradi potrebe po hitrosti in učinkovitosti protokolizirana (npr. zaporedje prioritet»abcde«). Dodatno korist usklajene, protokolizirane oskrbe predstavlja lažja komunikacija in koordinacija timov; če uporabljamo enako zaporedje in vsem znano zaporedje/algoritem oskrbe s tem govorimo»isti jezik«. V sloveniji smo med nekaj možnostni, v zunajbolnišnični NMP privzeli mednarodno razširjen pristop k poškodovancu po»itls«(angl.»international Trauma Life Support«). Le-ta pristop in začetno oskrbo poškodovanca v zunaj-bolnišničnem okolju razdeli na 5 poglavitnih etap v zaporedju 1 ; 1. Priprava pred dostopom do pacienta (informacije iz klica, ocena varnosti, priprave opreme, zaščitna oprema, aktivacija drugih služb, splošni vtis/očitna večja zunanja krvavitev). Ob samem stiku sledi 2. Faza ocene in osnovne zagotovitve dihalne poti (A), dihanja/dihalnega napora (B; in aplikacija kisika) ter groba ocena perfuzije/šoka (C) z istočasno zaustavitvijo jasne zunanje krvavitve. Sledi (3.) hitri pregled poškodovanca od glave od peta, tekom katerega se ocenijo zunanje poškodbe glave, vratu, prsnega koša, prepozna in drenira se TPTx, oceni poškodba trebuha, zlom medenice ter zlomi/poškodbe udov. Hitri pregled poškodovanca se konča z oceno zavesti in grobe motorike/senzorike. Za pregled zadnje strani poškodovanca je žrtev potrebno»obrniti v osi«, ob obratu nazaj pa ga večinoma položimo v zajemalna nosila. Hitri primarni pregled (in korak ABC pred njim) je treba opraviti na samem mestu dogodka, če je to varno! Tekom hitrega primarnega pregleda poškodovanca večinoma tretji član prične z vsaj zasilno imobilizacijo zlomljenih udov. V 4. etapi poškodovanca na zajemalnih nosilih premaknemo na strecher reševalnega vozila in ga zapeljemo v semi-kontrolirano okolje reševalnega vozila. Tam je mesto za popolno razgrnitev pacienta in dostop do prvih meritev; SpO 2, srčni utrip, art. pritisk, EKG monitor, vzpostavitev IV kanala če le-ta ni bil vzpostavljen že prej, merjenje nivoja glukoze v krvi. Po začetnem pregledu in monitoriranju je na mesto intubacija in mehanska ventilacija, če klinična slika to zahteva. V 5. Etapi pacienta med prevozom v UC nenehno monitoriramo in na vsakih 5 minut opravimo hitri kontrolni pregled. 80

81 Pacienti so v UC tako pripeljani polno monitorirani, po potrebi mehansko ventilirani, predvsem pa vsi z sumom na sistemsko poškodbo, imobilizirani na zajemalnih nosilih, z vratno opornico ter oporami za glavo. Ocena primernosti imobilizacije poškodovanca na zajemalnih nosilh je enostavna; pacient se ob premiku zajamalnih nosil na bok ne sme premakniti tako dokaže uporabno vrednost ob enem najpomembnejših ukrepov; obratu poškodovanca zaradi bruhanja. Kot rečeno, so tako obravnavani in na zajemalnih nosilih imobilizirani vsi poškodovanci ki niso utrpeli jasno samo lokalne poškodbe (zlom roke/noge/gležnja ipd) ter seveda vsi z moteno zavestjo ali nevrološkimi izpadi. Nasprotno splošnemu mnenju pa»polna«imobilizacija celega telesa na zajemalnih nosilih ni popolnoma nedolžna oz. brez možnih zapletov. Na tem mestu je treba priznati, da tuja (anglosaksonska) literatura našteva številne zaplete, ki so verjetno posledica uporabe ravne deske (veliko cenejša), namesto zajemalnih nosil, ki jih uporabljamo pri nas. Pri zajemalnih nosilih je vsaj teoretično manjša verjetnost pojava preležanin. Poglavitni zapleti polne imobilizacije telesa leže so 2 : - pojav preležanin, - aspiracija/bruhanje z posledično zadušitvijo (neprepoznano), - bolečina zaradi neugodnega/nefiziološkega položaja. Zapleti posledične analgezije/sedacija, - anksioznost (in morebitni zapleti posledične sedacije). Vsled zgoraj naštetih vzrokov, ki so seveda agravirani z čakanjem oz. ležanjem na deski/nosilih v UC tekom diagnostičnega postopka, literatura opisuje kar nekaj poskusov opredelitve kateri poškodovanci potrebujejo polno imobilizacijo na nosilih in/ali stabilizacijo vratne hrbtenice. Eden prvih poizkusov določitve kateri pacienti ne potrebujejo imobolizacije vratne hrbtenice je študija NEXUS, na podlagi katere so bili izpeljani»nexus kriteriji«3, ki pravijo da imobilizacija vratne hrbtenice ni potrebna če so prisotni vsi sledeči pogoji: brez motenj zavesti in brez vpliva alkohola/drog in brez bolečine ob palpaciji spinoznih izrastkov vratne hrbtenice in brez kakršnihkoli nevroloških izpadov (vklj. z parestezijami) in sočasne druge hude poškodbe ki bi lahko skrenila pozornost. Podobne diagnostične lastnosti ima»canadian C-spine rule«4, zato ju lahko obe spridom uporabljamo pri odločitvah katerim lažje poškodovanim lahko brez nevarnosti snamemo vratno opornico oz, je sploh ne nadenemo. Metodološka nadvse zanimiva (in v današjem času verjetno) neponovljiva je študija izpeljana v Maleziji in ZDA 5 ; v njej so primerjali pojavnost poškodb hrbtenjače pri poškodovancih ki so bili imobilizirani v skladu z aktualnimi priporočili (skupina v ZDA) napram skupini, kjer so poškodovanci prejeli»le«prevoz brez polne imobilizacije (Malezija). Presentljivo ali ne, med skupinama ni bilo pomembne razlike v pojavnosti poškodb hrbtenjače, kar strokovnjaki pripisujejo dejstvo, da je sekundarni zlom hrbtenice in poškodba hrbtenjače po primarni poškodbi malo verjeten 6. In da je primarna škoda po poškodbi verjetno že povzročena in je razen z nerazumnim in nefiziološkim ravnanjem verjetno več ne moremo poslabšati. Poleg tega se zastavlja vprašanje, ali obširna uporaba imobilizacijskih sredstev sploh dejansko zmanjša gibanje vratne hrbtenice; Dixon 7 je v raziskavi biomehaničnih premikov hrbtenice med simulacijo izvleka iz avtomobila pokazal, da je med konvencionalnih 81

82 poskusom izvlačenja z vso imobilizacijsko opremo in rokovanjem iz strani ekip NMP, prišlo do 4-krat obsežnejših premikov vratne hrbtenice, kot med kontroliranim samo-izvlačenjem brez vratne opornice!! 8. Podobno je Lador 8 pokazal, da med sicer primernim rokovanjem z imobilizacijskimi sredstvi, zaradi pritiskov na hrbtenico lahko pride do nastanka vzvoda, kar še poslabša poškodbo! Dodatno lahko aplikacija vratne opornice, domnevno zaradi pretiska na jugularne vene, pomembno zviša intrakranialni pritisk (IKP); avtorji so opažali porast IKP za celo 20 mm vodnega stolpca! Vsled naraščajoče literature ki jasno kaže da rutinska uporaba polne imobilizacije na vseh (morebiti) pokodovanih ni primerna, so številna strokovna združenja in prehospitalne enote po svetu začele spreminjati svoja priporočila; eno najvplivnejših je ameriško združenje nevrokirurgov zato priporoča; Nivo priporočil II: 1. Priporoča se imobilizacija hrbtenice vseh poškodovancev z poškodbo vratne hrbtenice ali hrbtenjače ali če o možnosti za to govori mehanizem 2. V zunajbolnišničnem okolju se priporoča triaža oz. odločitev za imobilizacijo iz strani usposobljenega kadra 3. Imobilizacija budni in ne-opitih, poškodovancev brez bolečine v vratu, ki niso utrpelu kakršnihkoli nevroloških izpadov in ki nimajo pridružene druge hude poškodbe, se ne priporoča (NEXUS kriteriji) Nivo priporočil III: 4. Kombinacija vratne opornice in bočnih opor za glave, pritrjenih na zajemalna nosila je varna, učinkovita in se priporoča 5. Imobilizacija z vrečami peska se ne priporoča ob glavi se ne priporoča 6. Imobilizacija poškodovancev po penetrantnih poškodbah se ne priporoča, zaradi povišane smrtnosti pri oviranju resuscitacije Zaključek Sistematičen pristop k poškodovancu na terenu je kritično pomemben za kvalitetno in varno oskrbo poškodovancev. V Sloveniji smo v zunaj-bolnišničnem okolju privzeli sistematičen»itls pregled«. Tradicionalno so vsi poškodovanci ki niso utrpeli le minimalne lokalne poškodbe, bili polno imobilizirani na zajemalnih nosilih ter vratno opornico z bočnimi oporami. Polna imobilizacina na deski/zajmalnih nosilih ni brez nevarnosti in zapletov, predvsem pa so moderne študije na kadavrih pokazale da dodatna, sekundarna poškodba hrbtenjače po inicialni poškodbi verjetno ni mogoča. Zato se priporočila in protokoli za polno imobilizacijo hrbtenice počasi spreminjajo in postajajo manj rigorozni, v želji da se pacientom ki z imobilizacijo ne bodo pridobili ničesar, preprečuje vsaj morebitne zaplete imobilizacije na deski. 82

83 literatura in Viri: 1. S Campbel JE, Alson RL. ITLS for Emergency Care Providers 8th Edition. Brady Philadelphia ACEP (Jan 2015) EMS Management of Patients with Potential Spinal Injury. Web. 3. Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, et al. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. National Emergency X- Radiography Utilization Study Group. N Engl J Med. 2000;343: Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, Clement CM, Lesiuk H, De Maio VJ, Laupacis A, Schull M, McKnight RD, Verbeek R, Brison R. The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. Jama Oct 17;286(15): Hauswald M, Ong G, Tandberg D, Omar Z. Out-of-hospital spinal immobilization: its effect on neurologic injury. Academic emergency medicine: official journal of the Society for Academic Emergency Medicine. 1998;5(3): Maiman DJ, Sances A, Jr., Myklebust JB, et al. Compression injuries of the cervical spine: a biomechanical analysis. Neurosurgery. 1983;13(3): Dixon M, O Halloran J, Cummins NM. Biomechanical analysis of spinal immobilisation during prehospital extrication: a proof of concept study. Emergency medicine journal: EMJ. 2014;31(9): Lador R, Ben-Galim P, Hipp JA. Motion within the unstable cervical spine during patient maneuvering: the neck pivot-shift phenomenon. The Journal of trauma. 2011;70(1): ; discussion Kolb JC, Summers RL, Galli RL. Cervical collar-induced changes in intracranial pressure. The American journal of emergency medicine. 1999;17(2): Theodore N, Hadley MN, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, Hurlbert RJ, Rozzelle CJ, Ryken TC, Walters BC. Prehospital cervical spinal immobilization after trauma. Neurosurgery Mar;72 Suppl 2: doi: /NEU.0b013e318276edb1. 83

84 ODPRTI ZLOMI OPEN FRACTURES Tomaž Malovrh, Jure Kos Ključne besede: odprti zlom, razdelitev, okužba, nezaraščanje, antibiotična profilaksa, kirurška oskrba Key words: open fracture, classification, infection, non-union, antibiotic prophylaxis, surgical treatment IZVLEČEK Za odprte zlome je značilna poškodba mehkih tkiv s komunikacijo zloma z okoljem, kar je, tudi ob posledični kontaminaciji, pomemben vzrok nastanka okužbe in nezaraščanja. Odprte zlome najpogosteje razdelimo po Gustilu in Andersonu. Najpogostejši med odprtimi zlomi so odprti zlomi prstov, sledijo diafiza golenice, distalna podlaht, diafiza stegnenice in distalna golen. Pri oskrbi odprtih zlomov so pomembni ustrezni prehospitalni in hospitalni ukrepi. Za čim boljšo povrnitev funkcije je potrebno preprečiti okužbo, zagotoviti ustrezno mehko-tkivno kritje, doseči zaraščanje zloma ter omogočiti zgodnje razgibavanje sklepov. ABSTRACT Soft tissue damage and fracture communication with external environment are the most important features of open fractures and with consequential bacterial contamination important cause of infection and bone non-union. Classification of open fractures most widely used was made by Gustilo and Anderson. The most common are open fractures of the finger phalanges, followed by tibial shaft, distal forearm, femur diaphysis and distal tibia. To achieve good functional restoration it is important to prevent infection, restore soft tissue, achieve bone union and provide early joint mobilisation. For that, a correct and well timed prehospital and hospital management is important. UVOD O odprtih zlomih govorimo, kadar pride zaradi poškodbe kože in spodaj ležečih mehkih tkiv do neposredne komunikacije zloma z zunanjim okoljem. Včasih je lahko zaradi sorazmerno velike razdalje med rano in zlomom opredelitev težka, zato se vsak zlom s pridruženo rano na istem delu telesa oziroma uda praviloma obravnava kot odprt, vsaj dokler ni pri oskrbi dokazano drugače 1-3. V odvisnosti od obsega poškodbe mehkih tkiv se pri odprtih zlomih srečamo s specifičnimi dejavniki, ki pomembno vplivajo na zdravljenje poškodbe: - Značilna je neposredna kontaminacija poškodovanih tkiv z bakterijami iz kože, okolja. 84

85 - Poškodovana mehka tkiva so bolj dovzetna za okužbo z bakterijami, ki rano kontaminirajo in hkrati predstavljajo tudi slab tkivni pokrov oz. zaščito kosti pred okužbo. - Močno poškodovana, tudi uničena in manjkajoča mehka tkiva lahko predstavljajo resno oviro za ustrezno zdravljenje (učvrstitev) zloma in ne opravljajo svoje pomembne vloge v procesu celjenja. Pomenijo lahko tudi neposredno izgubo funkcije (poškodbe mišic, tetiv, živcev, žil). Obseg mehko-tkivne poškodbe in stopnja bakterijske kontaminacije sta tudi najpomembnejša napovedna dejavnika pri zdravljenju odprtih zlomov in pomembno vplivata na nastanek značilnih zapletov, t.j. bakterijskega vnetja in nezaraščanja zlomov 1-3. Ostali dejavniki tveganja za nastanek okužbe po odprtih zlomih so tudi moški spol, diabetes, kajenje, zlom spodnje okončine in politravmatiziran pacient 4. RAZDELITEV ODPRTIH ZLOMOV Poznamo več razdelitev odprtih zlomov, bolj znane so razdelitev po Gustilu in Andersonu, Tschernejeva in AO razdelitev. Tako v svetu kakor pri nas, odprte zlome najpogosteje razdelimo po Gustilu in Andersonu (GA), in sicer v tri stopnje 5,6 : I. Rana je manjša od 1 cm; običajno gre za sorazmerno čisto, penetrantno rano, povzročeno s konico kostnega odlomka od znotraj navzven, mehkotkivna poškodba je manjšega obsega, prav tako je nizka stopnja kontaminacije (izjema je poškodba v močno kontaminiranem okolju). Zlomi so po obliki običajno enostavni, prečni ali poševni z malo kominucije; gre za nizko-energijsko poškodbo. II. III. Rana je večja od 1 cm, gre za zmerno poškodbo mehkih tkiv, kontaminacijo in kostno kominucijo. Rana je običajno povzročena od zunaj navznoter in gre za višje-energijsko poškodbo. Gre za visoko-energijsko poškodbo z obsežnejšo poškodbo mehkih tkiv, tako kože (rana običajno večja od 10 cm), mišic, kot tudi živčno-žilnih struktur in visoko stopnjo kontaminacije. Zlom je običajno močno zdrobljen in nestabilen, kost deperiostirana. Delijo se na tri podstopnje: a) Deperiostacija fragmentov je zmerna, mehko-tkivni pokrov za kritje kosti oziroma zaprtje rane je zadovoljiv. b) Večja deperiostacija fragmentov, delno uničena ali manjkajoča mehka tkiva, tako da mehko-tkivni pokrov ne zadošča. Za zaprtje je potrebno kritje z režnjem. c) V to skupino uvrščamo vsak odprti zlom s prizadetostjo arterije, ki zahteva kirurško rekonstrukcijo, ne glede na stopnjo poškodbe mehkih tkiv, katerih poškodba pa je običajno obsežna. 85

86 Dokončno razvrstitev zloma napravimo pri operativni oskrbi, saj je razvrščanje zgolj glede na zunanji izgled in velikost rane lahko precej zavajajoče. Majhna kožna rana pri odprtem zlomu je lahko povezana tudi s hudo kontaminacijo (npr. poškodba v hlevu) ali z obsežnejšo poškodbo mehkih tkiv (visoko-energijska poškodba, npr. poškodba goleni pešca pri trku vozila) 1,3. Pojavnost okužbe in tudi ostalih zapletov narašča s stopnjo odprtega zloma po GA (tabela 1) 2. Tabela 1: Pojavnost okužbe pri odprtih zlomih glede na stopnjo zloma po GA klasifikaciji 2 Stopnja zloma po GA I II Značilnosti zloma Rana <1cm, minimalna kontaminacija, kominucija in poškodba mehkih tkiv. Rana >1cm, zmerna kontaminacija, kominucija in poškodba mehkih tkiv. IIIA Obsežnejša poškodba mehkih tkiv in kosti z zadovoljivim kožnim pokrovom. IIIB Obsežnejša poškodba mehkih tkiv in kosti z nezadostnim kožnim pokrovom. IIIC Pridružena poškodba arterije, potrebna žilna rekonstrukcija. Pojavnost okužbe (%) EPIDEMIOLOGIJA Pogostost odprtih zlomov je relativno majhna, po podatkih večje študije zajema 2,6% vseh zlomov 7. Velika retrospektivna epidemiološka študija travmatološkega centra v Edinburghu, ki jo je vodil Court-Brown s sodelavci, je pokazala, da je bila pogostost odprtih zlomov 30,7 na prebivalcev letno, od tega je dobrih 23% na dolgih kosteh udov. Pogosteje so bili poškodovani moški (69%), porazdelitev pojavnosti zlomov po letih pa je bila bimodalna. Največ odprtih zlomov pri moških se zgodi v starostni skupini in z leti upada, med tem ko je pri ženskem spolu slika ravno obratna in je največja incidenca v starostni skupini let. Mlajše osebe imajo predispozicijo, da utrpijo odprte zlome predvsem v prometnih nesrečah (visoko-energijske poškodbe), padcih iz višine ter športnih dejavnostih, medtem ko starejši (z že pridruženo osteoporozo) utrpijo blažje oblike odprtih zlomov, predvsem pri nizko-energetskih padcih. Najpogostejši, v skoraj polovici primerov, so odprti zlomi prstnic (falang) na roki (45,7%), nato sledi diafiza golenice (11,%) in spodnja koželjnica (7,7%). Odprti zlomi na spodnjih udih so bili glede na razvrstitev po GA v povprečju tudi težji kot odprti zlomi na zgornjih udih, kar je razumljivo, saj je šlo pri večjem delu odprtih zlomov spodnjih udov za visoko-energijske poškodbe, največkrat nastale v prometnih nesrečah, odprti zlomi zgornjih udov pa so bili pretežno nizkoenergijske poškodbe, nastale pri padcih. 86

87 26,8% vseh odprtih zlomov je bilo tipa GA III, pri zgornjih okončinah v 18,6% in pri spodnjih v 42,6% 7. IZ ZGODOVINE Odprti zlom je dolga tisočletja večinoma pomenil obsodbo na smrt. Edina možna alternativa temu je bila amputacija uda. V prvi svetovni vojni je bila umrljivost pri odprtih zlomih stegnenice sprva kar 80%, z uvedbo Thomasove opornice pa je umrljivost padla na 16%. To gre pripisati predvsem manjši izgubi krvi, saj se pri popravi deformacije uda oziroma prikrajšave kostnih odlomkov pomembno zmanjša volumen fascialnih prostorov in s tem prostora za krvavitev. Med prvo svetovno vojno so poleg ustrezne imobilizacije prvič opredelili tudi pomembnost ekscizije robov, dobre nekrektomije in celjenje ran brez primarnega zaprtja, kar je vplivalo na zmanjšanje pogostosti septičnih zapletov 8. V drugi svetovni vojni so za začetni optimizem poskrbeli antibiotiki, sprva sulfonamidi, ki pa niso uspeli preprečiti zapletov, povezanih z infekcijo, če ni bila napravljena dobra nekrektomija in če je bila rana zaprta primarno. Pomembna vloga odloženega zaprtja rane je bila ponovno prikazana tudi v študiji vojnih ran, ki so bile zaprte 4. do 10. dan po poškodbi in so se brez antibiotičnega zdravljenja dobro celile v 95% 9. Šele Patzakis s sodelavci je prvi z raziskavo, objavljeno leta 1974, prikazal dejansko pomembno vlogo antibiotične profilakse pri odprtih zlomih, kar so nato potrdile tudi številne nadaljnje študije 10. OSKRBA ODPRTIH ZLOMOV Glavni cilj oskrbe odprtih zlomov je čim prejšnja in čim popolnejša povrnitev funkcije uda poškodovanca. Zato je pomembno preprečiti okužbo, oskrbeti mehka tkiva (zagotoviti zadovoljivo mehko-tkivno kritje), doseči zaraščanje zloma in omogočiti zgodnje razgibavanje sklepov 3. Pri tem so pomembni ustrezni prehospitalni in hospitalni ukrepi. Nujna medicinska pomoč pri odprtih zlomih Po ustreznem zavarovanju prizorišča nesreče opravimo primarni pregled poškodovanca po principih ATLS (angl.»advanced Trauma Life Support«) v zaporedju ABCDE in ustrezno ukrepamo 1,3,11. Pri odprtih zlomih je običajno pridružena določena stopnja krvavitve. Predvsem odprti zlomi spodnjih udov lahko povzročijo pomembno izgubo krvi. Ocena izgube krvi pri zaprtem zlomu stegnenice znaša ml, golenice pa ml, količina pa se pri odprtem zlomu lahko tudi podvoji in je potencialni vzrok za nastanek hipovolemičnega šoka. Če gre pri poškodovancu za večjo krvavitev, je potrebno ukrepati takoj in krvavitev ustaviti, z direktnim ali indirektnim (žila ob kost) pritiskom, namestitvijo kompresijske obveze ali celo Esmarchove preveze. Esmarchovo prevezo napravimo proksimalno od poškodovanega mesta (običajno je potrebna pri obsežnih zmečkaninah, amputacijah udov) in zabeležimo čas nastavitve. Nepovratna poškodba mehkih tkiv udov nastopi po 6 urah ishemije. Izgubo krvi nadomeščamo z infuzijami. Pomembno je tudi vedeti, da bo imobilizacija z naravnavo 87

88 deformiranega uda zmanjšala prostor za krvavitev (sprememba volumna iz krogle v valj!), raztegnitev mišic pa zožila široke venske poti in s tem prav tako pripomogla k omejitvi izgube krvi. Pri kontroli krvavitve nam navsezadnje pomaga tudi dvig oskrbljenega uda. Poškodovanega uda ne slačimo, izrežemo in odstranimo le del obleke nad rano 12. Rano in okolico očistimo s fiziološko raztopino ali navlaženimi zloženci, odstranimo morebitne večje tujke oz. umazanijo, ki je vir kontaminacije. Rano sterilno prekrijemo in namestimo prevezo. S fotografijo, ki jo napravimo pred sterilnim obvezovanjem rane, priskrbimo pomembne informacije za kirurga, ki bo poškodbo oskrbel, tako da rane ni potrebno odkrivati vse do operativnega posega. Vsako odkrivanje rane pred vstopom v operacijsko dvorano predstavlja nevarnost dodatne kontaminacije z bakterijami, znotraj bolnišnice tudi z bolnišničnimi sevi, odpornimi na antibiotike 3,12. Sledi imobiliziranje uda, običajno z vakuumsko ali trakcijsko opornico, pred katero poskrbimo za ustrezno analgezijo (opijati, ketamin+midazolam). Imobiliziramo praviloma tako, da zajamemo sklepa nad in pod zlomom. Pred namestitvijo v opornico je potrebno ud v primeru njegove očitne deformacije ob sodelovanju vsaj dveh reševalcev z obzirnim vlekom naravnati (ne gre za anatomsko naravnavo!), pred in po naravnavi pa preveriti prekrvitev, kar vodi nadaljnje ukrepanje (slika 1)

89 Primarni pregled z ukrepanjem (ABCD) Lokalni status neprimeren primeren Brez očitne poškodbe Prisotna rana? Ne Da Fotografiranje, sterilna oskrba Da Vaskularni status? Deformacija? Ne Vaskularni status? primeren neprimeren neprimeren primeren Analgezija Imobilizacija Imobilizacija Naravnava, imobilizacija Naravnava, imobilizacija Vaskularni status? Vaskularni status? primeren neprimeren primeren neprimeren Vrni v prvotni položaj, Urgentni prevoz v bolnišnico Prevoz v bolnišnico 89

90 Slika 1: Algoritem prehospitalne obravnave zlomov okončin 12 Oskrba odprtih zlomov v bolnišnici K oskrbi odprtih zlomov v bolnišnici sodijo čim prejšnja antibiotična profilaksa, antitetanično cepljenje in kirurška oskrba zloma. Sistemsko dajanje antibiotične profilakse pri odprtih zlomih velja za standardni ukrep od Patzakisove študije leta 1974, ki je dokazala pomembno vlogo antibiotikov v preprečevanju okužbe 10. Pregledna Cochranova študija iz leta 2004 kaže, da naj bi antibiotična profilaksa pri odprtih zlomih zmanjšala tveganje za okužbo kar za 59% 13. Antibiotično profilakso naj bi poškodovanec prejel čim prej. V študiji 1104 odprtih zlomov je bila pojavnost okužbe 4,7% če so poškodovanci prejeli antibiotik v okviru 3 ur, in 7,4%, če so ga prejeli kasneje 14. Največ okužb pri odprtih zlomih povzročijo po Gramu pozitivni stafilokoki, predvsem pri odprtih zlomih III. stopnje po GA vse več tudi po Gramu negativni bacili. Pri izbiri antibiotika je zato pomembno predvsem kritje po Gramu pozitivnih organizmov za odprte zlome I. in II. stopnje po GA (cefalosporin prve generacije najpogosteje cefazolin 2 g/8 h). V primeru odprtih zlomov III. stopnje po GA pa pokrijemo tudi po Gramu negativne povzročitelje okužb (aminoglikozid najpogosteje gentamicin 3mg/kg/24h). Visoki odmerki penicilina se dodajo v primeru verjetnosti fekalne kontaminacije, npr. poškodbe pri kmečkih opravilih za pokritje okužb z anaerobnimi bakterijami. Pred dajanjem antibiotikov moramo pridobiti tudi podatke glede morebitne preobčutljivosti 1,2,15. Antibiotično profilakso nadaljujemo 24 ur po oskrbi odprtega zloma I. ali II. stopnje, pri zlomih III. stopnje pa dajemo antibiotike do 72 ur po poškodbi oz. ne več kot 24 ur po zadovoljivem kritju zloma z mehkimi tkivi (zaprtje rane) 1,2,15. Poleg sistemskih antibiotikov lahko pri oskrbi odprih zlomov uporabimo tudi lokalne. Z uporabo antibiotičnih kroglic (aminoglikozid v cementu) so v študiji na več kot 1000 odprtih zlomih pojavnost okužbe zmanjšali iz 12% na 3,7% 16. Prednosti uporabo lokalnega antibiotika je potrdila tudi novejša meta-analiza 17. Pri vsakem poškodovancu preverimo cepilni status in čim prej opravimo ustrezno antitetanično cepljenje 1,3. Vsak odprti zlom zahteva nujno kirurško oskrbo. Prve študije v 19. stoletju so pokazale pomembnost zgodnje oskrbe, ki naj bi jo izvedli v okviru 6 ur po poškodbi. Ta časovni okvir še vedno skušamo spoštovati, čeprav kasnejše študije pomembnega vpliva časovnega intervala 6 ur na pojavnost zapletov niso uspele potrditi Zdi se, da so za preprečevanje zapletov bolj kot kratek čas od poškodbe do oskrbe pomembni temeljita nekrektomija, ustrezna stabilizacija, primarno ali odloženo zapiranje rane oziroma kritje z mehkimi tkivi in čim prejšnja antibiotična profilaksa 1,2. Nekrektomijo napravimo temeljito, ekscidiramo robove, odstranimo neživo tkivo (tudi deperiostirane kostne fragmente!) in rano spiramo. S temi ukrepi skušamo pomembno zmanjšati kontaminacijo v rani 1,3. Pri tem je bolje uporabljati nizek tlak in se izogibati visokotlačnemu spiranju, ki lahko celo poveča možnost okužbe 4,21. Za spiranje naj bi bilo bolje uporabljati navadno fiziološko raztopino kot milnico 22. Jemanje brisa rane oziroma tkivnih vzorcev v okviru kirurške oskrbe nima nobenega smisla, saj raziskave pokažejo zelo slabo korelacijo med patogeni izoliranimi iz primarnih brisov in kasnejšimi dejanskimi povzročitelji okužbe

91 Z ustrezno učvrstitvijo zloma zmanjšamo dodatne poškodbe mehkih tkiv, ki jih povzročajo gibljivi kostni odlomki, omogočimo celjenje zloma in tudi zmanjšamo možnost razvoja okužbe. Pri hudo poškodovanih (politravma) z učvrstitvijo tudi zmanjšujemo pretiran sistemski vnetni odgovor in s tem možnost nastanka zapletov npr. več-organske odpovedi. Poznamo več možnosti za učvrstitev, na izbiro pa vplivajo številni dejavniki: katera kost je poškodovana, v katerem delu, stopnja kominucije, obsežnost poškodbe mehkih tkiv in stanje poškodovanca. Pri odprtih zlomih dolgih kosti spodnjih udov višje stopnje (IIIb in IIIc), večjih kominucijah kosti, močno poškodovanem mehko-tkivnem pokrovu in hudo poškodovanih ogroženih bolnikih običajno napravimo učvrstitev z zunanjim fiksaterjem. Ta je pogosto začasna, in jo kasneje nadomestimo z notranjo učvrstitvijo, pri zlomih stegnenice praktično vedno, predvsem pri zlomih goleni pa se v primeru slabih mehkih tkiv in kompleksnejših zlomov lahko odločimo tudi za dokončno zdravljenje z zunanjim fiksaterjem. V tem primeru ga lahko nadomestimo s stabilnejšim obročastim zunanjim fiksaterjem. Pri odprtih zlomih nižjih stopenj (I, II, IIIa) se pri vitalno stabilnemu poškodovancu brez pomembno prizadetih mehkih tkiv lahko odločimo za primarno notranjo učvrstitev, ki je povezana z manjšo pojavnostjo pooperativnih zapletov kot zunanja. Pri tem v predelu diafiz uporabljamo predvsem intramedularne žeblje, za primarno osteosintezo s ploščo in z vijaki pa se odločimo, če gre za prisklepne in sklepne zlome. Pri odprtih zlomih dolgih kosti zgornjih udov, kjer je že v osnovi boljši mehko-tkivni pokrov in gre navadno za nizko-energijske poškodbe z bistveno manjšo pojavnostjo zapletov, lahko največkrat že primarno napravimo notranjo učvrstitev (intramedularni žeblji ali plošče z vijaki) 1-3. Pri oskrbi ne smemo pozabiti na verjetnost nastanka utesnitvenega sindroma, zato je potrebno tudi po posegu spremljati stanje uda in ob znakih nastajajočega utesnitvenega sindroma napraviti fasciotomije. Pri odprtih zlomih goleni je bila opisana pojavnost utesnitvenega sindroma v 9%, še posebej je potrebno biti pozoren pri visoko-energijskih poškodbah z višjo stopnjo po GA 24. Fasciotomije lahko napravimo tudi preventivno, predvsem pri obsežnih topih poškodbah (crush) udov, vedno pa, kadar je bila potrebna žilna rekonstrukcija (GA IIIc). Poznamo več načinov zapiranja rane, bodisi direktno zašitje, kritje s kožnimi presadki delne debeline ali lokalnimi oziroma prostimi mišičnimi ali kožno-mišičnimi režnji. V preteklosti je veljalo strogo odloženo zapiranje rane pri odprtih zlomih, nato pa so študije pokazale, da je zapletov manj pri zgodnjem odloženem zapiranju (znotraj treh dni po poškodbi) 25. Nekatere študije pa celo kažejo, da pojavnost okužb ni večja v primeru, da je bila rana primarno direktno zaprta oziroma je bilo napravljeno takojšnje mehko-tkivno kritje, seveda po zadostni nekrektomiji 26,27. Primarni direktni šiv rane lahko napravimo le pri odprtih zlomih z zadovoljivo ohranjenim kožnim oz. mehko-tkivnim pokrovom po dobro napravljeni nekrektomiji (običajno zlomi nižje stopnje po GA). Pri pridruženih obsežnejših mehko-tkivnih poškodbah pride v poštev primarno kritje s kožnimi presadki oz. režnji, če smo uspeli napraviti dobro nekrektomijo. Pri odprtih zlomih III. stopnje pogosto upravičeno dvomimo v zadostnost nekrektomije, zato je z dokončnim zaprtjem rane oz. kritjem bolje počakati in napraviti zgodnje odloženo zaprtje rane oziroma kritje z režnji po morebitni dodatni nekrektomiji v nekaj dnevih. Kot dobra možnost pri obsežnejših poškodbah mehkih tkiv se je pokazalo tudi vakuumsko asistirano zapiranje (angl.»vacuum-assisted closure - V.A.C.«), ki pomaga pri zmanjševanju edema, izboljša lokalno prekrvitev, odvaja izločke in čisti rano, spodbuja rast granulacij in zmanjšuje velikost rane. Pogosto se uporablja v kombinaciji z dodatnimi nekrektomijami in pomaga pri nastanku dobrega ležišča za kasnejše kritje s kožnimi presadki ali režnji 1,2. 91

92 Nadaljnje zdravljenje Pri nadaljnjem zdravljenju so pogosto potrebni dodatni kirurški posegi. V zgodnji fazi so to predvsem rekonstruktivni posegi na mehkih tkivih (kožni presadki, režnji) in kosteh (nadomeščanje kostnih defektov). Manjše kostne defekte najpogosteje rešujemo s presajanjem avtologne spongiozne kostnine (črevnica), v kolikor pa gre za večje defekte, pride v poštev kostni transport ali redkeje presaditev ožiljenega kostnega presadka (npr. mečnice). Kasnejši kirurški posegi so običajno povezani z glavnima zapletoma pri zdravljenju odprtih zlomov, to sta okužba in (pogosto kot posledica okužbe) nezaraščanje zloma. Nadaljnje zdravljenje obsega tudi intenzivno kompleksno rehabilitacijo, da bi dosegli čim boljšo gibljivost in funkcionalnost prizadetega uda 2. Zdravljenje zapletov je lahko dolgotrajno večletno ali celo doživljenjsko ter lahko vodi tudi do amputacije uda. ZAKLJUČEK Značilnost odprtih zlomov je komunikacija z zunanjim okoljem, pri čemer pride do kontaminacije. Stopnja kontaminacije in obseg poškodbe mehkih tkiv sta glavna dejavnika za nastanek zapletov pri odprtih zlomih, kot sta okužba in nezaraščanje zloma. Ustrezna prva pomoč, antibiotična profilaksa, urgentna kirurška oskrba s temeljito nekrektomijo, stabilizacijo zloma in dobrim mehko-tkivnim kritjem ter zgodnje razgibavanje so pomembni ukrepi za ugoden potek nadaljnjega zdravljenja. literatura in Viri: 1. Halawi MJ, Morwood MP. Acute Management of Open Fractures: An Evidence-Based Review. Orthopedics. 2015;38(11):e Okike K, Bhattacharyya T. Trends in the management of open fractures. A critical analysis. The Journal of bone and joint surgery American volume. 2006;88(12): Rajasekaran S, Devendra A, Perumal R, Dheenadhayalan J, Sundararajan SR. Initial Management of Open Fractures. In: Court-Brown CM, Heckman JD, McQueen MM, Ricci W, Torneta III P, editors. Rockwood and Green's Fractures in Adults ed. Philadelphia, USA: Wolters Kluwer Health; p Kortram K, Bezstarosti H, Metsemakers WJ, Raschke MJ, Van Lieshout EMM, Verhofstad MHJ. Risk factors for infectious complications after open fractures; a systematic review and meta-analysis. International orthopaedics Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. The Journal of bone and joint surgery American volume. 1976;58(4):

93 6. Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN. Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures. The Journal of trauma. 1984;24(8): Court-Brown CM, Bugler KE, Clement ND, Duckworth AD, McQueen MM. The epidemiology of open fractures in adults. A 15-year review. Injury. 2012;43(6): Orr H. The treatment of infected wounds without sutures, drainage tubes or antiseptic dressings. J Bone Joint Surg. 1928;10: Whelan TJ, Jr., Burkhalter WE, Gomez A. Management of war wounds. Adv Surg. 1968;3: Patzakis MJ, Harvey JP, Jr., Ivler D. The role of antibiotics in the management of open fractures. The Journal of bone and joint surgery American volume. 1974;56(3): Atls Student Course Manual: Advanced Truma Life Support. 9 ed. Chicago: American College of Surgeons; Lee C, Porter KM. Prehospital management of lower limb fractures. Emergency medicine journal : EMJ. 2005;22(9): Gosselin RA, Roberts I, Gillespie WJ. Antibiotics for preventing infection in open limb fractures. Cochrane Database Syst Rev (1):CD Patzakis MJ, Wilkins J. Factors influencing infection rate in open fracture wounds. Clin Orthop Relat Res (243): Hoff WS, Bonadies JA, Cachecho R, Dorlac WC. East Practice Management Guidelines Work Group: update to practice management guidelines for prophylactic antibiotic use in open fractures. The Journal of trauma. 2011;70(3): Ostermann PA, Seligson D, Henry SL. Local antibiotic therapy for severe open fractures. A review of 1085 consecutive cases. The Journal of bone and joint surgery British volume. 1995;77(1): Craig J, Fuchs T, Jenks M, Fleetwood K, Franz D, Iff J, et al. Systematic review and meta-analysis of the additional benefit of local prophylactic antibiotic therapy for infection rates in open tibia fractures treated with intramedullary nailing. International orthopaedics. 2014;38(5): Jorge-Mora A, Rodriguez-Martin J, Pretell-Mazzini J. Timing issue in open fractures debridement: a review article. European journal of orthopaedic surgery & traumatology : orthopedie traumatologie. 2013;23(2): Pollak AN, Jones AL, Castillo RC, Bosse MJ, MacKenzie EJ, Group LS. The relationship between time to surgical debridement and incidence of infection after open high-energy lower extremity trauma. The Journal of bone and joint surgery American volume. 2010;92(1): Schenker ML, Yannascoli S, Baldwin KD, Ahn J, Mehta S. Does timing to operative debridement affect infectious complications in open long-bone fractures? A systematic review. The Journal of bone and joint surgery American volume. 2012;94(12):

94 21. Investigators F, Petrisor B, Sun X, Bhandari M, Guyatt G, Jeray KJ, et al. Fluid lavage of open wounds (FLOW): a multicenter, blinded, factorial pilot trial comparing alternative irrigating solutions and pressures in patients with open fractures. The Journal of trauma. 2011;71(3): Investigators F, Bhandari M, Jeray KJ, Petrisor BA, Devereaux PJ, Heels-Ansdell D, et al. A Trial of Wound Irrigation in the Initial Management of Open Fracture Wounds. The New England journal of medicine. 2015;373(27): Valenziano CP, Chattar-Cora D, O'Neill A, Hubli EH, Cudjoe EA. Efficacy of primary wound cultures in long bone open extremity fractures: are they of any value? Archives of orthopaedic and trauma surgery. 2002;122(5): Blick SS, Brumback RJ, Poka A, Burgess AR, Ebraheim NA. Compartment syndrome in open tibial fractures. The Journal of bone and joint surgery American volume. 1986;68(9): Godina M. Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. Plast Reconstr Surg. 1986;78(3): DeLong WG, Jr., Born CT, Wei SY, Petrik ME, Ponzio R, Schwab CW. Aggressive treatment of 119 open fracture wounds. The Journal of trauma. 1999;46(6): Jenkinson RJ, Kiss A, Johnson S, Stephen DJ, Kreder HJ. Delayed wound closure increases deep-infection rate associated with lower-grade open fractures: a propensity-matched cohort study. The Journal of bone and joint surgery American volume. 2014;96(5):

95 UPORABA RAČUNALNIŠKE TOMOGRAFIJE CELOTNEGA TELESA (WBCT) ZA OSKRBO HUDO POŠKODOVANIH V FAZI REANIMACIJE retrospektivna analiza registra hudo poškodovanih v Splošni bolnišnici Celje WHOLE-BODY MULTISLICE COMPUTED TOMOGRAPHY (WBCT) AS THE PRIMARY DIAGNOSTIC TOOL IN PATIENTS WITH MAJOR TRAUMA retrospective analysis of major injuries in General hospital Celje Drago Brilej, Jure Simoniti Ključne besede: hudo poškodovani, reanimacija, WBCT, diagnostični algoritem Key words: major injuries, resuscitation, WBCT, diagnostic algorithm IZVLEČEK V naši bolnišnici uporabljamo sistematsko WBCT kot diagnostično orodje v začetni oskrbi hudo poškodovanih od leta Uporabljamo jasno zapisane triažne kriterije. Analizirali smo podatke o hudo poškodovanih zdravljenih v SB Celje in vnesenih v Traumaregister DGU. Zanimalo nas je, ali je uporaba protokola WBCT izboljšala preživetje poškodovancev, pospešila čas obravnave v UC in zmanjšala število spregledanih poškodb. Z analizo nismo uspeli potrditi vpliv na preživetje poškodovance. Pomembno pa smo zmanjšali čas obravnave v UC in vplivali na število spregledanih poškodb. Povečano sevanje z uporabo WBCT je pomemben stranski učinek. Toda z uporabo preiskave pri vnaprej določeni skupini najtežje poškodovanih je ta učinek majhen glede na prednosti, ki jih WBCT prinaša. ABSTRACT In our hospital, whole-body multislice computed tomography is used as the primary diagnostic tool in patients with suspected multiple trauma since A triage rule is used for its indication. We have retrospectively analysed data of major trauma patients consecutively admitted to our trauma centre to assess whether the usage of MSCT improves outcome of patients, shortens time spent in ER and influences missed injuries. We could not confirm its influence on outcome of the patients, but we confirmed its impact on time spent in ER and numbers of missed injuries. Whole-body CT is associated with greater radiation exposure. 95

96 But in our opinion the crucial factor in whole-body CT is not the exposure of radiation but the early realisation and implementation of the findings to the selected critically injured patient. UVOD Za oskrbo hudo poškodovanih je ključna hitra oskrba življenjsko nevarnih poškodb. Uveljavil se je koncept ATLS (Advanced Trauma Life Support), ki predstavlja standardizirano pot obravnave poškodovancev z namenom hitro odkriti stanja, ki neposredno ogrožajo življenje in pravočasno ukrepati. ATLS predlaga omejeno diagnostično obdelavo v sklop katere sodijo klinični pregled poškodovanca, uporaba ciljane ultrazvočne preiskave trebuha (FAST) in radiološke slikovne obdelave prsnega koša in medenice. Pri hemodinamsko stabilnih poškodovancih sledi ciljana uporaba računalniške tomografije (CT) glave in ostalih za poškodbo sumljivih predelov. Tak pristop ostaja standard v večini slovenskih bolnišnic, ki sprejemajo poškodovance 1. V zadnjih letih uporaba CT preiskav pridobiva na veljavi. Tehnološki napredek CT aparatov (multislice helical computed tomography - MSCT) je skrajšal čas preiskave in omogočil hitro diagnostiko celotnega telesa (whole body CT WBCT). Uporaba WBCT pri oskrbi hudo poškodovanih je še vedno predmet številnih razprav. Podporniki uporabe poudarjajo pomen hitrejšega pridobivanja podatkov in veliko specifičnost preiskave, kar omogoča hitro pripravo načrta zdravljenja. Po drugi stani nasprotniki izpostavljajo, da je hemodinamsko nestabilni poškodovanec med preiskavo dodatno ogrožen in da sevanje povezano s preiskavo ni zanemarljivo 2. V Splošni bolnišnici Celje uporabljamo WBCT od leta Vpeljali smo algoritem uporabe, ki temelji na uporabi konvencionalne diagnostične obravnave pri hemodinamsko nestabilnih poškodovancih in uporabe WBCT pri stabilnih poškodovancih, ki so utrpeli poškodbo z velikim prenosom energije. V Splošno bolnišnico Celje sprejete poškodovance z življenjsko nevarnimi poškodbami vključimo v TraumaRegister DGU nemškega združenja travmatologov (TR-DGU). Zbrani podatki omogočajo analizo učinkovitosti na novo vpeljanih metod. Namen te raziskave je bil odgovoriti na naslednja tri vprašanja: Ali lahko z uporabo MSCT varno skrajšamo čas diagnostične obdelave pacienta? Ali njegova uporaba botruje k zmanjšanemu številu spregledanih poškodb? In kot zadnje - ali uporaba MSCT vpliva na preživetje poškodovancev? POŠKODOVANCI IN METODE Baza podatkov TR-DGU vsebuje prospektivno zbrane demografske podatke, podatke o vrsti in stopnji poškodbe, pridruženih obolenjih, podatke o trajanju in načinu prehospitalne in hospitalne obravnave poškodovanega, ter podatke o končnem izidu zdravljenja. Zbranih je približno sto spremenljivk na poškodovanca 3. Splošna 96

97 bolnišnica Celje je del tega registra od leta V TR-DGU vnesemo podatke o vseh poškodovanih, ki ustrezajo naslednjim kriterijem: politravmatizirani pacienti (poškodovani vsaj dve telesni regiji) z Injury severity score (ISS) 18 pacienti s poškodbami ene same telesne regije ocenjene po Abreviated Injury Scale (AIS) 5 pacienti s poškodbami ene telesne regijo z AIS 4 in sočasno motenimi vitalnimi parametri (Triage revised trauma score code - T-RTSc<4) pacienti z multiplimi zlomi dolgih cevastih kosti, hrbtenice ali medenice in sočasno motenimi vitalnimi parametri (T-RTSc<4) Izključeni so bili poškodovanci, ki so umrli pred sprejemom v urgentni center, tisti, ki so urgentno kirurško ambulanto obiskali več kot 24h po nezgodi in pacienti na antikoagulantni terapiji, pri katerih je prišlo do poškodbe glave pri poškodbah z nizkim prenosom energije. Poškodovance smo najprej oskrbeli po principih ATLS in hemodinamsko nestabilne poškodovance, ki se niso odzvali na začetne reanimacijske ukrepe oskrbeli po principih kirurgije z omejevanjem škode (damagae control surgery). Pri ostalih smo se odločili za diagnostiko z WBCT (po letu 2010) ali pa s klasičnimi diagnostičnimi metodami (rentgenski posnetki medenice in prsnega koša, FAST) in usmerjeno CT preiskavo poškodovanega dela telesa. V tabeli 1 so prikazani kriteriji za odločitev o izboru 2. Tabela 1: Kriteriji za odločitev o uporabi WBCT. Če je poškodovanec utrpel hud mehanizem poškodbe (kriterij 1) ali klinično hudo poškodbo (kriterij 3) in je ob tem kadarkoli od poškodbe do sprejema v urgentni center zabeležena motnja vitalnih znakov (kriterij 2), potem smo ga napotili na WBCT preiskavo. kriterij 1; mehanizem poškodbe kriterij 2: vitalni znaki kriterij 3: vrsta poškodbe padec> 5m krvni tlak < 80 mm Hg nestabilni prsni koš prometna nesreča Frekvenca dihanja <10 ali > 29 odprti prsni koš trčenje pri veliki hitrosti čelno trčenje trčenje s tovornjakom obračanje avtomobila pulzna oksimetrija < 90% odprta poškodba trebuha padec iz avtomobila smrtna poškodba sopotnika pešec pri naletu avtomobila prevoženje pešca eksplozija zasutje intubiran ponesrečenec z GCS < 9 na mestu nesreče nestabilna medenica Zlom dveh dolgih kosti amputacija uda nad gležnjem, zapestjem 97

98 V študijo smo vključili podatke 532 poškodovancev zdravljenih v SB Celje od leta 2006 do Razdelili smo jih v dve glavni skupini: v prvi so pacienti, ki smo jih obravnavali pred pričetkom uporabe WBCT (od 2006 do 2009), v drugi pa tisti, pri katerih smo uporabili algoritem oskrbe z vključenim WBCT (od 2011 do 2015). Primerjali smo demografske podatke (starost, spol), pridružena obolenja (stopnja ASA pred poškodbo), težo poškodbe (ISS, NISS RISC, GCS), čas obravnave v urgentnem centru (od sprejema v bolnišnico do premestitve v operativno dvorano ali enoto intenzivne terapije), in nekatere klinične (sistolični krvni tlak) ter laboratorijske vrednosti (bazni eksces). Vključili smo podatke o stopnji umrljivosti (v prvih 24-ih, 30 dnevna umrljivost), podatke o morbiditeti (multiorganska odpoved, sepsa) in času zdravljenja v enoti za intenzivno terapijo. Primerjali smo podatke o spregledanih poškodbah. Zbrani podatki so bili analizirani z uporabo standardnih statističnih programov (SPSS, IBM Inc., Armonk NY, USA). Primerjava kliničnih podatkov med obema skupinama je bila narejena s pomočjo hi - kvadrat testa v primeru kategoričnih spremenljivk in t- testa v primeru kontinuiranih spremenljivk. Vrednost p < 0,05 je pomenila statistično pomembnost. REZULTATI V SB Celje smo v obdobju od 2006 do 2009 (obdobje brez možnosti uporabe WBCT) zdravili 277 hudo poškodovanih in v obdobju 2011 do 2015 (obdobje po uvedbi algoritma oskrbe z WBCT) 213 hudo poškodovanih. Pomembno je, da je tudi v drugem obdobju, ko je bil MSCT na razpolago, le ta opravljen pri 46% poškodovanih. Skupno je bilo v obeh obdobjih zdravljenih 408 moških (83%) in 82 žensk (17%). Povprečna starost je bila 48,2 let (standardna deviacija 18,5 let), povprečni ISS 26,8 (standardna deviacija 10,8) (tabela 2). 98

99 Tabela 2: Značilnosti poškodovancev v dveh obdobjih zdravljenja v SB Celje skupaj skupaj p vrednost število starost (povprečje) 47,6 49,1 0,4 starost 70+ (%) 7,2 9,0 0,5 starost 25 - (%) 16,2 12,7 0,3 spol moški (%) 83,7 82,6 0,8 ASA > 2 (%) 19,3 12,7 0,2 šok psist < 90 (%) 31,9 26,3 0,19 koma GCS<9 (%) 32,8 29,0 0,42 RTS (povprečje) 6,3 6,6 0,07 ISS (povprečje) 26,3 27,3 0,32 NISS (povprečje) 32,7 34,6 0,09 RISC (povprečje) 20,9 16,6 0,06 politravma % 31,8 42,7 0,01 glava izolirana (%) 22,7 11,7 0,02 V opazovanih obdobjih se je umrljivost zmanjšala iz 17,3 na 14,5%. Upoštevati pa je potrebno, da je tudi po RISC metodi pričakovana umrljivost padla. Razlika med dejansko in pričakovano umrljivostjo (3,6 in 2,1) se ni pomembno spremenila. Porazdelitev ostalih pokazateljev rezultatov zdravljenja (zgodnja umrljivost, število zapletov, število dni na respiratorju in v enoti intenzivne terapije) je prikazana v tabeli 3. Tabela 3: Porazdelitev umrljivosti, zapletov zdravljenja in časa v intenzivni enoti med obema skupinama skupaj skupaj p vrednost število ICU (povprečno dni) 10,7 11,2 0,63 Respirator (povprečno dni) 7,4 7,1 0,69 MOF (%) 24,8 25,0 0,96 sepsa (%) 22,0 20,6 0,73 umrljivost (dejanska) % 17,3 14,5 0,45 predvidena umrljivost po RISC (%) 20,9 16,6 0,06 standardizirana umrljivost (%) 3,6 2,1 zgodnja umrljivost < 48 ur (%) 9,0 9,4 0,89 Čas, ki so ga bolniki preživeli v urgentnem centru se je v drugem obdobju zmanjšal (iz 91,5 minut, SD 37,3 na 71,2 minut, SD 31,3). Razlika je bila statistično pomembna (p=0,03). 99

100 Poškodovanci, pri katerih smo opravili MSCT so bili v povprečju mlajši, večkrat komatozni, v slabšem fiziološkem stanju, s težjimi poškodbami in pogosteje politravmatizirani. Izolirane poškodbe glave smo pogosteje obravnavali brez uporabe WBCT (tabela 4). Tabela 4: Porazdelitev značilnosti poškodovancev v skupini z opravljenim MSCT in skupini brez MSCT MSCT+ MSCT- p vrednost število starost (povprečje) 45,6 51,7 0,02 starost ,4 6,2 0,32 starost 25-12,4 13,0 0,89 spol (moški) 82,5 83,5 0,86 šok (psist < 90) 0,17 0,17 0,98 koma (GCS<9) 37,9 21,6 0,01 RTS 6,39 6,82 0,05 ISS 28,9 25,6 0,01 NISS 35,5 33,5 0,2 RISC 16,9 15,9 0,75 politravma 53,6 33,9 0,003 glava (izolirana) 3,1 19,1 0,001 Analizirali smo podatke o diagnozah pri bolnikih v letih od 2011 do V tem obdobju smo zdravili 174 poškodovancev. Spregledanih pred prihodom v intenzivno enoto je bilo 39 poškodb z AIS 2 pri 26 poškodovancih (14,9%). Med njimi je bila le pri šestih opravljena WBCT preiskava. Pri teh so bile spregledane je udarnine pljuč (AIS 2,3) pri treh poškodovancih, zlom zapestja, poškodba vratne hrbtenice s poškodbo hrbtenjače, in poškodba vranice. DISKUSIJA Huber Wagner in sodelavci so pokazali, da vključitev MSCT pomembno poveča preživetje politravmatiziranih poškodovancev 4. Hutter s sodelavci je tudi pokazal, da so z uporabo MSCT več pridobili težje poškodovani, politravmatizirani poškodovanci 6. Rezultati naše analize tega niso potrdili. Ne samo umrljivost, tudi drugi rezultati zdravljenja se v opazovanih obdobjih niso pomembno spremenili. Vzrok je najverjetneje v različni porazdelitvi značilnosti poškodovancev med opazovanima obdobjema (več politravmatiziranih, manj izoliranih poškodb glav v drugem obdobju). Poleg tega je vpliv WBCT na preživetje poškodovanca majhen v primerjavi z vplivom poškodbe same. Amsterdamski koncept oskrbe z WBCT je pokazal, da je obravnava poškodovancev z uporabo WBCT v fazi reanimacije pomembno skrajšala čas do kirurške oskrbe ali 100

101 premestitve v intenzivno terapijo 5. To smo lahko potrdili tudi z našo analizo. Čas obravnave se je povprečno zmanjšal za 21 minut na poškodovanca. Poleg tega smo lahko v krajšem času naredili natančen plan obravnave in pomembno zmanjšali število spregledanih poškodb. Varnost pacientov ob uporabi WBCT ni trpela. Število spregledanih težjih poškodb je bilo pri poškodovancih, ki smo jih oskrbeli z WBCT zanemarljivo. Sevanje, kateremu je izpostavljen poškodovanec, je ocenjeno na msv za MSCT, 5 16 msv za specifični CT in 2 msv za konvencionalno radiografijo. Ker se doze za posamezne organe kumulirajo se z uporabo radioloških preiskav poveča verjetnost razvoja rakastih obolenj 4. Toda pomembno je, da nam WBCT omogoči hiter pretok poškodovanca skozi reanimacijski prostor in natančen načrt oskrbe poškodovanca. Pomembno je vpeljati triažne kriterije, ki preprečujejo možnost»pretriažiranja«poškodovanca. Poudariti je potrebno, da je uporaba WBCT komplementarna s standardnimi tehnikami oskrbe hudo poškodovanih (klasične radiološke preiskave, UZ). Zaključek Študija je pokazala, da se umrljivost poškodovancev v odbdobju uporabe protokola WBCT ni pomembno spremenila. Pomembno se je zmanjšal čas obravnave, hitreje smo postavili ustrezen načrt obravnave predvsem pri politravmatiziranih poškodovancih. Pomembno se je zmanjšalo število spregledanih poškodb. Sevanje je pomemben neželjeni učinek takšne obravnave, ki pa ga lahko zmanjšamo z uporabo triažnega protokola za uporabo WBCT. literatura in Viri: 1. ATLS Subcommittee; American College of Surgeons Committee on Trauma; International ATLS working group. Advanced trauma life support (ATLS ): the ninth edition.j Trauma Acute Care Surg May;74(5): Wurmb TE, Frühwald P, Hopfner W, Roewer N, Brederlau J. Whole-body multislice computed tomography as the primary and sole diagnostic tool in patients with blunt trauma: searching for its appropriate indication. Am J Emerg Med Nov;25(9): TraumaRegister DGU( ). 20 years TraumaRegister DGU( ): development, aims and structure. Injury Oct;45 Suppl 3:S6-S Huber-Wagner S, Lefering R, Qvick LM, Körner M, Kay MV, Pfeifer KJ, Reiser M, Mutschler W, Kanz KG; Working Group on Polytrauma of the German Trauma 101

102 Society. Effect of whole-body CT during trauma resuscitation on survival: a retrospective, multicentre study. Lancet Apr 25;373(9673): Fung Kon Jin PH, Goslings JC, Ponsen KJ, van Kuijk C, Hoogerwerf N, Luitse JS. Assessment of a new trauma workflow concept implementing a sliding CT scanner in the trauma room: the effect on workup times. J Trauma May;64(5): Martin Hutter, Alexander Woltmann, Christian Hierholzer, Christian Gärtner, Volker Bühren, Dirk Stengel. Association between a single-pass whole-body computed tomography policy and survival after blunt major trauma: a retrospective cohort study Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2011; 19:

103 MESTO ZUNANJE FIKSACIJE V SODOBNI TRAVMATOLOGIJI EXTERNAL FIXATION IN ORTOPAEDIC TRAUMATOLOGY Dario Kalacun, Radko Komadina Ključne besede: zunanji fiksator, zdravljenje zlomov, kirurgija Key words: external fixator, fracture management, surgery IZVLEČEK Pomembnost zunanjega fiksatorja, ki jo je imel skozi zgodovino zdravljenja bolezni in poškodb lokomotornega aparata. se je v sedanjosti s pojavom številnih novih metod značilno zmanjšala. Kljub temu pa zunanja fiksacija kot metoda ohranja svoje mesto v sodobni travmatologiji. Nezamenljiva je pri oskrbi odprtih zlomov II in III stopnje po Gustilu. Omogoča dokončno fiksacijo s pomočjo intramedularnih žebljev ter plošč po začasni fiksacijii poškodb, ki potrebujejo čas, da si opomorejo okolna mehka tkiva. Tudi je življenjsko pomemben ukrep v kirurgiji omejevanja škode. V članku so podani osnovni podatki o zgodovini in sedanjosti zunanje fiksacije. Opisan je način aplikacije, lastnosti, prednosti ter slabosti, indikacije in komplikacije uporabe zunanjega fiksatorja. ABSTRACT External fixator is still tool for every orthopaedic trauma surgeon who deals with different tipes of fractures and patients. It is particulary unavoidable for management of open fractures, in mangeled extremiti treatement and for long bone fractures fixation in polytraumatized patients. It allows us safe conversion to other methods of fixation after initial use. In this article we presented the development of external fixator through time, its caracteristics and aplication, indications and complications of its usage. UVOD Med prvimi, ki so se ukvarjali z idejo zdravljenja zlomov s pomočjo fiksacije kosti je vsekakor Hipokrat, ki je še 337 leta pnš. naredil fiksator z obroči, narejenimi iz usnja. 103

104 Njemu so sledili številni znani kirurgi, ki so s svojimi modifikacijami omogočili, da omenjeno metodo pripeljemo skorajda do idealne. Med njimi so vsekakor pomembni Kearney Rogers, Jean Francois Malgaigne s svojim griffe metalliqe, Clayton Parkhill, ki je uspešno zdravil 14 pseudoartroz nadlahtnice. Sledili so jim Albin Lambote 1902, Codivilla, ki je 1904 poskusil z elongacijami spodnjih okončin, Steinmann s transkalkanearno fiksacijo ter zelo znani nemški kirurgi August Bier, Rudolf Klapp, Martin Kirschner in Alfred Shantz. Bier je s pomočjo zunanje fiksacije že v tem času dosegel podaljšanje okončiine za 11 cm, kar je tudi danes dober rezultat. Od vseh sta mogoče najbolj pomembna Raoul Hoffmann (slika 2) in Gavrilo Avramovič Ilizarov (slika 1). Lahko jima rečemo očeta sodobne zunanje fiksacije. Prvi je leta 1938 naredil fiksator, katerega apliciramo perkutano in je zmožen trodimenzionalne korekcije zloma. Uvedel je besedo "osteotaxis". To je začetek minimalno invazivne kirurgije v kostni kirurgiji. Ilizarov je oče krožnega fiksatora, narejenega 1950 leta ter monofokalne in bifokalne kompresijske distrakcije. Ne smemo pozabiti na Charnleya, Vidala, Oganesijana ter Volkova, ki so pustili ogromno sled v kostni kirurgiji. In seveda De Bastiania iz Verone, ki je naredil Ortofix ter Charles Taylorja s svojim Taylor Spatial Framom. Slika 4: Gavrilo Avramovič Ilizarov Slika 5: Raoul Hoffman DEFINICIJA IN LASTNOSTI Zunanja fiksacija kot metoda zdravljenja poškodb in bolezni skeletnega sistema predstavlja pogost način zdravljenja, zavzema značilen del armamentarija vsakega kirurga, ki se ukvarja bodisi z nujnim bodisi z odloženimi operacijami lokomotornega aparata telesa. Zunanji fiksator je naprava, katero uporabljamo za fiksacijo kostnih fragmentov s pomočjo žebljev ter igel, ki so potem s posebnimi spojkami pričvrščeni za ogrodje oz. zunanji okvir aparata (slika 3). Igle in žeblji lahko penetrirajo skozi enega ali oba kortikalisa. 104

105 Slika 6 Pri zdravljenju zlomov s pomočjo zunanjega fiksatora lahko dosežemo nevtralizacijo, kompresijo, dinamizacijo, distrakcijo, angulacijo, rotacijo, osteotakso, ligamentotakso ter elastično fiksacijo. Vse je odvisno od cilja, katerega želimo doseči oz. tipa zloma, anatomskega položaja, bližine sklepa, obsega poškodbe okolnih mehkih tkiv ter starosti in splošnega stanja poškodovanca. Glede na število ravni okvirja razdelimo fiksatorje na unilateralne, bilateralne, triangularne ali Δ konfiguracijo, kvadrilateralne, semicirkularne in cirkularne. Odvisno od položaja žebljev ali žic na uni-, bi- ali večplanarne (slika 4). Slika 7 NAČIN APLIKACIJE ZUNANJEGA FIKSATORJA Ko se odločimo za njegovo uporabo, najprej izberemo ustrezno velikost palic oz. polkrožnih ter krožnih delov, debelino in velikost žebljev ter žic, kar je odvisno od tipa zloma, predela okončine ali aksialnega skeleta in oddaljenosti od sklepa. 105

106 Po kirurški pripravi operativnega polja naredimo kožne incizije, ki morajo biti ustrezne velikosti. Nato topo sprepariramo mehka tkiva do kosti. Uporabimo ščitnik in povrtamo s pomočjo svedra, ki je za 2 mm tanjši od mišljenega žeblja, skozi celo debelino kosti. Na ta način preprečimo termično okvaro kostnine in posledično zgodnje omajanje Stainmannovih ali Schanzovih žebljev. Odstotek omajanj lahko zmanjšamo z uporabo s hidroksiapatitom obloženih žebljev. Zelo je pomembna uporaba ostrih svedrov pri preprečevanju termične okvare. Povrtavanje ni potrebno, če Schanz uvajamo v epifizo, metafizo ali osteoporotično kost. V tem primeru povrtamo le zunanji kortikalis. Potem skozi ščitnik uvedemo žebelj. Njihov položaj je odvisen od namena aplikacije. Če je cilj dokončna oskrba zloma, žeblje vstavimo tako, da sta vsaj dva v vsakem pomembnem segmentu kosti in da sta čim bližje ter najbolj oddaljena od zloma. Po aplikaciji žebljev ter žic jih vse povežemo s pomočjo posebnih spojk s sklepi in palic. Oddaljenost sklepov ter palic od kože mora omogočati toaleto ran in hkrati dobro stabilnost konstrukta. Večja oddaljenost palic od kože pomeni manjšo stabilnost samega okvirja ter kostnih fragmentov. PREDNOSTI IN SLABOSTI Zunanji fiksator je enostaven za uporabo. Omogoča vsakem kirurgu, da ga uporabi brez večjih težav. Namestimo ga hitro in na ta način stabiliziramo zlom. Potrebe po rentgenskem sevanju so minimalne. Omogoča dobro nego poškodovanca ter dodatne ukrepe v predelu odprte rane ali defekta mehkih tkiv. Po potrebi ga zelo enostavno premontiramo in dinamiziramo ter spremenimo strategijo zdravljenja. Slaba plat je, da je odstotek infektov nekoliko večji v primerjavi z drugimi metodami. Več je okužb ran okrog žebljev ter posledičnih osteomielitisov. Opažajo podaljšan čas celjenja zloma in nekoliko večji odstotek nezaceljenih zlomov (6-7%). Ogrodje je težko in pacienta ovira pri vsakdanji aktivnosti. Pogoste so kronične bolečine pri gibanju. Potrebna je tudi vsakdanja skrb za toaleto okrog Schanzovih vijakov, katero izvajamo 1-2krat na dan z alkoholom ali alkoholno raztopno klorheksidina. KOMPLIKACIJE Iatrogene poškodbe žil, živcev ter kit so relativno redke. Odstotek se giblje okrog 0,4%. Zmanjšana je lahko gibljivost v sklepu, če je zajet s tako imenovano "bridging" fiksacijo, kar se da preprečiti z uporabo šarnirja. Najpogostejše in najbolj resne komplikacije so okužbe in vnetja ran okrog žebljev in žic. Green jih je 1981 razdelil na minor ter major infekte. Minor infekt pomeni pojačano sekrecijo okrog žeblja. Po 106

107 razlličnih študijah se pojavljajo v 10% - 60% (slika 5). Major infekt predstavlja rdečina kože, bolečina ter gnojna sekrecija. Pojavlja se u 10% primerov. Slika 8 INDIKACIJE Zunanji fiksator lahko uporabimo za zdravljenje skoraj vseh tipov zlomov. Ni pa vedno najboljša izbira, ker so se pri zdravljenju večine zlomov izkazale kot boljše zaprte, notranje metode kot sta osteosinteza s ploščo ali intramedularna fiksacija. Pomembna je usposobljenost kirurga, razvitost zdravstvenega sistema in dostopnost drugih načinov zdravljenja. Obstajajo absolutne indikacije glede na dolžino zdravljenja in glede na potrebo po konverziji oz. menjavi metode. ZAČASNA OSKRBA: 1. Damage control surgery (kirurgija omejevanja sistemske škode) 2. Odprti zlomi (Gustilo tip II in III) in 3. Visokoenergetske zaprte zlome s hudo poškodbo okolnih mehkih tkiv kirurgija lokalnega omejevanje škode DOKONČNA OSKRBA 1. Okuženi odprti zlomi z velikim defektom tkiv ter poškodbo žil in živcev 2. Odprti izpah sklepa 3. Okužene psevdoartroze 4. Spregledani ter zamujeni intraartikularni multifragmentarni zlom 5. Korekcija posttravmatskih deformacij 6. Kostni transport ter distrakcijska osteogeneza 107

108 Pri kirurgiji omejevanja škode je zunanja fiksacija idealna metoda za stabilizacijo zloma, ker se takoj zmanjša krvavitev, omili se nastanek dodatne škode lokalno ter se zmanjša sproščanje vrste mediatorjev vnetja, ki dodatno vplivajo na hemodinamsko stabilnost in posledični nastanek SIRSa ter MODSa. Na ta način se izognemo second hitu že politravmatiziranega poškodovanca. Pri hudih poškodb medenice (slika 6 in slika 7) v sklopu politravme z enostavno in hitro aplikacijo dosežemo stabilnost, zmanjšamo volumen medenice in omogočimo dostop do sprednje trebušne stene, če potrebujemo dodatni poseg v trebušni votlini ali tamponado male medenice. Na enak način oskrbimo zlome dolgih kosti spodnjih okončin v sklopu kirurgije omejevanja škode. Slika 9 Slika 10 Slika 11 Slika 12 Odprte zlome tip II in III po Gustilu inicialno oskrbimo s fiksatorjem in po sanaciji rane, ko se prepričamo, da ni lokalnih in sistemskih znakov vnetja, po navadi od 8. do 12. dne, ponovno operiramo in fiksator zamenjamo z IMŽ ali s ploščo (slike 8-11). 108

109 Zelo je pomembno, da pri začetni oskrbi zloma in namestitvi fiksatorja vsaj približno vemo, kaj nas pričakuje v prihodnosti. Operacijo načrtujemo in izvajamo na takšen način, da vijake in žice vstavimo na varni razdalji od zloma, ki omogoča varno aplikacijo drugega implantata, ne da bi povečali verjetnosti za nastanek infekta. Schanze postavimo tako, da so optimalno oddaljeni od zloma. Slika 13 Slika 14 Pri visokoenergetskih poškodbah skeleta z oteklino in hudo poškodovanim mehkim tkivom je najboljša odločitev takojšnja aplikacija fiksatora in odložena, varna dokončna osteosinteza. Tipičen primer kirurgije lokalnega omejevanja škode je zlom distalne goleni oz. pilona goleni (slika 12 in 13). Fiksator nam omogoča, da zlom skoraj popolnoma naravnamo oz. stabiliziramo ter počakamo, da si mehka tkiva opomorejo. Takoj po izginotju otekline, ko se koža prične gubati, napravimo konverzijo, kar pomeni, da fiksator zamenjamo s ploščo ali IMŽ. Ko pride do nastanka velikega defekta mehkih tkiv ob odprtem zlomu, nam zunanja fiksacija omogoča dokončno zdravljenje zloma do zacelitve (sliki 14 in 15). Potrebno je vedeti, da moramo takrat konfiguracijo prilagoditi podaljšanem zdravljenju. V tem primeru moramo v vsak večji segment vstaviti vsaj 2 vijaka ali žici. In sicer na način, da bo prvi čim bližje zlomu drugi pa maksimalno oddaljen in vstavljen v metafizo. Tako poskrbimi za optimalno, dlje časa trajajočo stabilnost. Konfiguracija mora omogočiti dinamizacijo, če bi bila v primeru podaljšanega časa celjenja. Odprte izpahe sklepov lahko pozdravimo do konca z namestitvijo ZF (slike 16-19). 109

110 Slika 15 Slika 16 Slika 17 Slika 18 Okužene psevdoartroze so zelo hud zaplet zdravljenja. Nekoliko pogostejše so pri zdravljenju odprtih zlomov. Njihovo zdravljenje je zahtevno, traja dolgo in predstavlja velik izziv za kirurga in za pacienta. Uporaba ZF pri takšnih pacienti zahteva izkušnje in odlično poznavanje zunanje fiksacije in zmožnosti zunanjega fiksatorja (slika 19 in 20). Slika 19 Slika 20 Hibridni ter cirkularni fiksatorji (Ilizarov) so nepogrešljivo orodje vseh, ki se ukvarjajo z rekonstruktivnimi posegi, ki so posledice hudih poškodb okončin s spremljajočimi kostnimi defekti (slika 21). 110

111 Slika 21 Slika 22 Slika 23 Slika 24 Slika

112 C tip poškodbe medenice pri starejši osebi z osteoporozo in neugodnim zlomom sprednjega dela medenice, ki ne omogoča notranje fiksacije, lahko zdravimo kombinirano. Za zadnji del uporabimo notranjo, za sprednji del medenice pa zunanjo fiksacijo. Slika 26 Slika 27 ZAKLJUČEK Zunanja fiksacija ostaja zelo pomembno orodje vsakega kirurga, ki se ukvarja z oskrbo zlomov. Omogoča enostavno aplikacijo ter vsaj začasno rešitev pri odprtih zlomih, zlomih dolgih kosti pri hudo poškodovanem pacientu ter izolirani poškodbi skeleta okončine z defektom mehkih tkiv. literatura in Viri: 1. Seligson D., Mauffrey C., Roberts CS. External Fixation in Orthopedic Traumatology, Springer-Verlag London Limited Grubor P., Spoljna fiksacija u koštano-zglobnoj halurgy, JU Službeni glasnik Republike Srpske, Banja Luka Grubor P., Treatment of Bone Defects, Glas Srpske, Banja Luka Veselko M., Zlomi. Smrkolj V., Kirurgija, Grafika Gracer, Celje 5. Guidance on Pin Site Care, Published by the Royal College of Nursing, 20 Cavendish Square, London W1G 0RN,

113 URGENTNA KIRURŠKA DEKOMPRESIJA HRBTENJAČE PO POŠKODBI URGENT SURGICAL DECOMPRESSION AFTER SPINAL CORD INJURY Marko Jug Ključne besede: poškodba hrbtenjače, kirurška dekompresija, urgentna oskrba, hrbtenica, travma Key words: spinal cord injury, surgical decompression, urgent treatment, spine, trauma IZVLEČEK Akutna travmatska poškodba hrbtenjače (PH) je posledica neposrednega delovanja mehanskih sil, ki povzročijo primarno poškodbo hrbtenjače (PPH) in kaskade dogodkov, kot so ishemija, lipidna peroksidacija, elektrolitsko neravnovesje, ekscitotoksičnost ter apoptoza, ki sledijo PPH in povzročijo sekundarno poškodbo hrbtenjače (SPH). Na PPH ne moremo vplivati, farmakološki ukrepi za omilitev SPH pa ostajajo omejeni. Predklinične raziskave so pokazale, da je nevrološki izid po PH odvisen od stopnje in trajanja kompresije hrbtenjače in da ima dekompresija hrbtenjače v prvih urah po poškodbi ugoden vpliv na nevrološki izid. Moderne smernice za oskrbo PH sugerirajo KDH v prvih 24-ih urah po poškodbi, čeprav predstavlja ta časovni okvir najverjetneje bolj praktičen kot pa idealeno časovno okno. Novejše klinične raziskave so namreč pokazale značilno večje nevrološko izboljšanje pri bolnikih, ki so bili operirani znotraj osmih ur po poškodbi kot pri bolnikih, ki so bili oskrbljeni kasneje, obeti za nevrološko izboljšanje pa so bili z vsako dodatno uro, ki je pretekla od poškodbe do KDH, statistično značilno manjši. Najustreznejši čas za KDH tako najverjetneje predstavlja najhitrejša možna varna intervencija, ki lahko zagotovi boljšo perfuzijo poškodovane hrbtenjače. Postavlja pa se vprašanje ali bi bolniki za zmanjšanje intraduralnega pritiska in boljšo perfuzijo hrbtenjače po poškodbi morda potrebovali tudi dodatno povečanje intraduralnega prostora z ekspanzijsko duroplastiko. ABSTRACT Traumatic spinal cord injury (tsci) is caused by rapid spinal cord compression and contusion. This primary injury is followed by a signaling cascade of downstream cellular mechanisms leading to a secondary injury. If the primary injury of neural tissue cannot be prevented, alleviating the secondary injury represents the only therapeutic target in patients with acute tsci to date. The evidence from animal studies suggests that the prolonged duration of spinal cord compression after tsci exacerbates the secondary injury and is inversely related to neurological recovery. Current guidelines for SCI treatment suggest early surgical decompression (SD) of the injured spinal cord within the first 24h after injury, but the suggested time frame represents more a practical than the ideal time window. In fact, recent clical trials have shown superior neurologic recovery in patients who underwent SD 113

114 within the first 8 hours after injury compared to later decompressions. Therefore, the shortest possible delay from injury to SD is suggested, to ensure better perfusion of the injured spinal cord. However, additional studies are required to evaluate emerging strategies for intraspinal pressure control and spinal cord perfusion after tsci and SD. UVOD EPIDEMIOLOGIJA POŠKODB HRBTENJAČE Poškodba hrbtenjače (PH) je nepričakovan, katastrofalen dogodek, ki lahko trajno zaznamuje bolnika in njegovo socialno okolje. Nevrološka okvara lahko povzroči dolgotrajno motnjo v delovanju vseh organskih sistemov in telesnih funkcij pod nivojem poškodbe, posledica pa je zmanjšana mobilnost in kvaliteta življenja, večja obolevnost in krajša življenska doba 1. Poškodba hrbtenjače tako predstavlja hudo fizikalno, psihično, socialno in finančno breme za bolnika in njegovo okolje. Pojavlja se z incidenco od 20 do 40 primerov na ljudi na leto in je najpogosteje posledica prometnih nesreč (42%), padcev (27%), nasilja (15%) in športnih (8%) ter drugih poškodb (9%). Zlomi vratne hrbtenice predstavlajo 50% vseh PH in povzročajo veliko večjo morbiditeto kot zlomi prsne ali ledvene hrbtenice 2. Kljub velikim naporom, vloženim v izboljšanje rezultatov zdravljenja bolnikov s tako katastrofalno poškodbo in obetavnim predkliničnim raziskavam, ki predlagajo številne nove strategije oskrbe, klinične raziskave ne prinašajo željenih rezultatov in PH ostaja pereč problem moderne družbe. TRAVMATSKA POŠKODBA HRBTENJAČE IN POŠKODBA HRBTENICE Akutno travmatsko PH povzroči trenutno delovanje mehanskih sil ob poškodbi, ki povzročijo prekinitev aksonov in/ali njihovih ovojnic, okvaro ožilja hrbtenjače in smrt prizadetih celic. Različni morfološki vzorci PH so posledica delovanja različnih mehanskih sil. Kompresijske sile, ki delujejo na telo vretenca in povzročajo kompresijske zlome hrbtenice, lahko povzročijo kontuzijo/udarnino in kompresijo/stisnjenje hrbtenjače s strani kostnih odlomkov. Distrakcijske in strižne sile, ki povzročijo nateg, translacijo ali izpah poškodovanih segmentov hrbtenice, pa lahko povzročijo PH tako zaradi natega, natrganja ali pretrganja hrbtenjače kot tudi kontuzije in kompresije le-te 3. Najpogosteje je PH posledica zlomov hrbtenice s pridruženim izpahom vretenca (40%) ali zelo nestabilnih oblik kompresijskih zlomov hrbtenice s t.i.»eksplozivnim«(angl. burst) zlomom vretenca (30%). Manj pogosto je PH posledica»čistega«izpaha vretenca (5%) ali manj nestabilnega zloma vretenc (10%). Občasno pa je PH prisotna tudi brez radioloških znakov poškodbe hrbtenice. Pri otrocih v tem primeru govorimo o SCIWORA-i (angl. Spinal Cord Injury Without Obvious Radiologic Abnormality) (5%), ki je lahko posledica natega hrbtenjače zaradi večje elastičnosti hrbtenice kot hrbtenjače; pri starejši populaciji ob pridruženih degenerativnih spremembah (predvsem vratne hrbtenice) pa PH brez radioloških 114

115 znakov poškodbe hrbtenice imenujemo SCIWORET (Spinal Cord Injury Without Obvious Radiologic Evidence of Trauma) (10%), ko degenerativna zožitev spinalnega kanala lahko privede do PH že ob trivialnih poškodbah 2. PATOFIZIOLOGIJA TRAVMATSKE POŠKODBE HRBTENJAČE Akutna travmatska PH je posledica neposrednega delovanja mehanskih sil, ki povzročijo primarno poškodbo hrbtenjače (PPH) in kaskado vaskularnih, celičnih in biokemičnih dogodkov, ki se med seboj prepletajo in dodatno povečajo okvaro ter jih s skupnim imenom imenujemo sekundarna poškodba hrbtenjače (SPH) 4,5. Primarna poškodba hrbtenjače Primarna poškodba hrbtenjače nastane zaradi delovanja mehanskih sil, ki povzročijo prekinitev aksonov in/ali njihovih ovojnic, okvaro ožilja hrbtenjače in smrt prizadetih celic. Poznamo različne morfološke vzorce PPH: udarnino hrbtenjače s trajno kompresijo hrbtenjače, udarnino hrbtenjače z začasno kompresijo hrbtenjače, nateg hrbtenjače in pretrganje ali transekcijo hrbtenjače. Udarnino in kompresijo hrbtenjače navadno povzročajo kostni odlomki in/ali izpahnjeno vretence in/ali popoškodbeni epiduralni hematom, ostale oblike poškodbe pa so navadno posledica delovanja distrakcijskih ali strižnih sil 3. Žal na obseg PPH ne moremo vplivati, vzorec poškodbe pa pomembno vpliva na nevrološki izid. Čeprav je po PPH pogosto prisotna popolna funkcionalna okvara hrbtenjače, pri večini primerov ne pride do prekinitve vseh aksonov hrbtenjače. Del aksonov ostane ohranjen, vendar so le-ti nezmožni prevajanja impulzov zaradi poškodb ali spinalnega šoka. Njihov potencial regeneracije ali reaktivacije ni znan, njihova usoda pa je odvisna tudi od kaskade nadaljnjih dogodkov tekom SPH 5. Natančen način prehoda med primarno in sekundarno poškodbo sicer ni jasen, znano pa je, da hujša PPH sproži hujšo SPH. Sekundarna poškodba hrbtenjače Primarni poškodbi hrbtenjače v nekaj sekundah sledijo lokalni in sistemski mehanizmi, ki lahko vključujejo sistemsko hipotenzijo ter spinalni šok, vazospazem, ishemijo, motnje delovanja celičnih membran in vzdrževanja elektrolitskega ravnotežja ter kopičenje nevrotransmiterjev na mestu poškodbe. Temu procesu v nekaj minutah sledi subakutna faza, ki vodi v sekundarno okvaro hrbtenjače, ko se že prisotnim motnjam homeostaze pridružijo še motnje lokalne perfuzije, poškodba s prostimi radikali, glutamatna ekscitotoksičnost, intracelularna hiperkalcemija in vnetje ter apoptoza. Vsi ti procesi so medsebojno prepleteni v začaran krog, ki se sam 115

116 vzdržuje in celo poglablja 4-6. Pomembno vlogo v subakutni fazi SPH igrajo tudi ishemija in ishemično-reperfuzijska poškodba, motnja lokalne vaskularne avtoregulacije, sistemska hipotenzija in lokalna krvavitev 5. Posledica motenj perfuzije na mestu poškodbe so namreč motnje v celični homeostazi in nastanek kisikovih in dušikovih prostih radikalov, ki povzročajo lipidno peroksidacijo ter okvaro beljakovin in nukleinskih kislin, ki vodijo v propad celice preko nekroze ali apoptoze 6. Primarni PH sledi tudi močno povečanje sproščanja glutamata na mestu poškodbe hrbtenjače in v njeni neposredni bližini, kjer pride do t.i. gluatamatne ekscitotoksičnosti, s tvorbo radikalov, sekundarne ishemije in vdora kalcija v celico ter posledično do t.i. ekscitotoksične smrti celice preko nekroze ali apoptoze 7. Imunski odziv na PH poteka tako na celičnem kot molekularnem nivoju in povzroča vnetje na mestu poškodbe. Vnetje nastopi takoj po poškodbi in traja od nekaj tednov do mesecev ter igra ključno vlogo v SPH 8. Vnetni proces je po eni strani nepogrešljiv za odstranitev razpadnih produktov živčevja, ki bi lahko ovirali regeneracijo aksonov, po drugi strani pa vodi pretirana rekrutacija in aktivacija vnetnih celic na mestu poškodbe do nekontroliranega sproščanja vnetnih mediatorjev, posebno tumor nekrotizirajočega faktorja α (TNF α) in eksacerbacije vnetja ter tvorbe prostih radikalov. Posledica nekontroliranega vnetnega procesa je SPH, medtem ko bi natančno zunanje modeliranje imunskega sistema lahko imelo ugodne učinke 3. Apoptoza po PH je posledica različnih mehanizmov sekundarne celične okvare in predstavlja programirano smrt številnih vrst celic v hrbtenjači ter lahko nastopi v nekaj urah po PH in lahko prizadene tudi celice, ki niso v neposrednem stiku z mestom poškodbe. Rezultat vseh teh procesov je lahko napredujoča demielinizacija aksonov in motnja prevajanja preko mesta poškodbe ter propad nevrona in napredujoča kavitacija na mestu poškodbe 3,8. ZDRAVLJENJE POŠKODBE HRBTENJAČE Farmakološka modulacija SPH Ker na primarno poškodbo hrbtenjače lahko vplivamo samo s preventivnimi ukrepi za preprečevanje poškodbe, SPH pa bistveno poslabša nevrološko prognozo, predstavlja zamejitev SPH atraktivno terapevtsko priložnost za zmanjšanje končne nevrološke okvare. V predkliničnih raziskavah so potekala in trenutno potekajo testiranja številnih učinkovin z namenom zamejitve SPH in zagotavljanja dodatne zaščite živčevja t.i. nevroprotekcija 9. Strategije nevroprotekcije so usmerjene v modulacijo lokalnega vnetja, zmanjšanje ekscitotoksične in oksidativne okvare, izboljšanje perfuzije hrbtenjače, krpanje poškodovanih celičnih membran, urejanje elektrolitske homeostaze, itn. Večina raziskav na živalskih modelih je pokazala obetavne rezultate, vendar je prenos predkliničnih modelov v klinično prakso ostal neuspešen 10. Terapija z metilprednizolonom v strokovni javnosti vedno bolj izgublja podporo, saj so dokazi o stranskih učinkih bolj konzistentni od dokazov o učinku na zmanjšanje SPH 116

117 in boljši končni nevrološki izid. Uporaba metilprednizolona tako ne spada več v protokole oskrbe poškodovancev s PH, odločitev o morebitni uporabi pa je prepuščena lečečemu zdravniku. Po drugi strani pa se zaradi heterogenosti PH krepi podpora selektivni uporabi metilprednizolona v primeru poškodbe vratnega dela hrbtenjače in/ali nepopolne PH 11. Potencial za klinično pomemben učinek v zamejitvi SPH in izboljšanju nevrološkega izida bolnikov v novejših raziskavah trenutno pripisujejo zdravilu Riluzole-u, blokatorju natrijevih kanalčkov, ki se sicer že uporablja za zdravljenje amiotrofične lateralne skleroze. V predkliničnih raziskavah se posveča vedno več pozornosti tudi zdravilu glibenclamide, ki je že dolgo v uporabi za zdravljenje sladkorne bolezni tipa II 12. Glibenclamide deluje preko inhibicije nedavno odkritih kanalčkov Sur1-Trpm4, podobno kot Riluzole, ki blokira samo podenoto Trpm4, vendar so morfološke in funkcionalne raziskave pokazale večji učinek Glibenclemida kot Riluzola v ohranjanju tkiva in funkcije hrbtenjače po PH pri glodavcih 13. Trenutno potekajo klinične raziskave o učinkovitosti glibenclamida pri travmatski poškodbi možganov in ishemični okvari možganov, morebitni klinični učinek pri PH pa zaenkrat ostaja nepreverjen. Kirurška modulacija SPH z dekompresijo hrbtenjače Kljub obetavnim rezultatom farmakološke in celične terapije PH v predkliničnih raziskavah ostaja prenos teh modelov v klinično prakso zaenkrat neuspešen 10. Ker v strokovni javnosti vedno bolj upada podpora tudi uporabi metilprednizolona 11, drugi farmakološki in ostali konzervativni ukrepi v oskrbi akutne PH pa še nimajo preverjene učinkovitosti, se lečeči zdravnik ob soočanju s tako težko poškodbo znajde v nezavidljivem položaju, saj bolniku ne more ponuditi učinkovitega zdravljenja. Vale in sod. 14 so v klinični raziskavi o vplivu agresivnega nadomeščanja tekočin in zagotavljanja zadostnega krvnega tlaka pri pacientih z akutno PH sicer pokazali, da zagotavljanje srednjega arterijskega tlaka nad 85 mmhg pomembno vpliva na nevrološki izhod zdravljenja. Njegova hipoteza, da ustrezna perfuzija hrbtenjače lahko zagotovi bojši nevrološki izid, je skladna z živalskimi modeli, ki kažejo na direktno povezavo med zgodnjo reperfuzijo hrbtenjače (v prvih urah po poškodbi) in boljšim nevrološkim izidom 15,16. Iz predkliničnih raziskav je namreč razvidno, da PPH sproži sekundarno okvaro, ki jo trajanje kompresije hrbtenjače še dodatno poglablja 15-17, nestabilnost poškodovane hrbtenice pa pri bolniku lahko povzroči dodatne premike vretenc in/ali odlomkov in dodaten pritisk na hrbtenjačo. Kirurška dekompresija hrbtenjače (KDH) ter naravnava in stabilizacija poškodovane hrbtenice s pomočjo osteosintetskega materiala tako verjetno predstavlja predpogoj za uspešno reperfuzijo hrbtenjače in uspešno zdravljenje bolnikov s PH in nestabilno poškodbo hrbtenice 18. Kljub jasnim patofizioliškim procesom, na katerih temelji tovrstno razmišljanje, nekatere starejše raziskave ugodnega učinka kirurške dekompresije hrbtenjače niso potrdile 14,

118 Van Middendorp je v svojem sistematskem pregledu in meta-analizi vseh raizskav o učinku časa KDH po PH zaključil, da ima»zgodnja«kdh sicer ugodne učinke tako na nevrološki izid kot skrajšano trajanje hospitalizacije, vednar zaradi heterogenosti tako znotraj samih raziskav kot med različnimi raziskavami zanesljivi zaključki zaenkrat niso možni 20. V zadnjem času sicer prevladuje mnenje, da predstavlja KDH med 8. in 24. uro po poškodbi idealen čas za kirurško oskrbo 18, kar podpirajo tudi nedavne raizskave, ki so pokazale boljši nevrološki izid pri bolnikih s PH, ki so bili kirurško oskrbljeni znotraj 24-ih ur po poškodbi 21,22 kot pa pri bolnikih, ki so bili oskrbljeni kasneje. Najnovejše smernice za oskrbo akutne poškodbe hrbtebnjače tako priporočajo dekompresijo hrbtenjače znotraj prvih 24 ur po poškodbi, čeprav avtorji obenem priznavajo, da 24-urno okno verjetno predstavlja bolj praktičen kot pa idealen časovni okvir 23. Raziskave, ki so raziskovale vpliv urgentne dekompresije v različnih časovnih oknih znotraj prvih 24 ur po poškodbi, so namreč pokazale, da je nevrološko izboljšanje značilno večje, če je KDH opravljena znotraj prvih 8 ur po poškodbi 24,25. Ugoden vpliv tovrstne urgentne KDH gre pripisati predvsem izboljšanju prekrvitve poškodovane hrbtenjače po dekompresiji 16,24. Rezultati raziskav zagovarjajo takojšenj transport bolnika s poškodbo hrbtenjače v center, kjer je možna takojšnja dokončna oskrba. Kljub hitri kirurški oskrbi poškodovancev s PH pa ostaja rezultat zdravljenja pri številnih bolnikih omejen, posebno v primeru kompletnih poškodb. Čeprav gre pri kompletnih poškodbah lahko za ireverzibilno primarno poškodbo, natančni vzroki za omejeno nevrološko okrevanje niso povsem jasni. V zadnjem času pridobiva pomembno podporo hipoteza, da je slab nevrološki izid predvsem posledica povečanja intraspinalnega tlaka (IST) na mestu PH 26. Po PPH se v sklopu SPH na mestu poškodbe namreč razvije oteklina hrbtenjače, ki zaradi omejenega intraduralnega prostora lahko privede do povečanja IST. Posledica je lahko padec PTH na mestu poškodbe in slabši nevrološki izid 26. Papadopoulos in sod. so s postavitvijo elektrode v subduralni prostor na mestu PH spremljali IST, ne da bi s tem povzročali škodo bolniku. Pri bolnikih s poškodbo hrbtenice in hrbtenjače so opravili zgodnjo kirurško dekompresijo znotraj prvih 72 ur po poškodbi (ZDH) in ugotovili, da je IST zaradi izrazite otekline hrbtenjače in nekompliantnosti duralne vreče povišan kljub kostni dekompresiji, posledica pa je, analogno poškodbam možganov, slabša perfuzija hrbtenjače 27. Še več, s pomočjo ekspanzijske duroplastike (ED) po kostni dekompresiji so uspešno povečali intraduralni prostor in s tem uspešno znižali IST ter ugodno vplivali na PTH 28. Čeprav je vpliv ED na nevrološki izid težko ovrednotiti, so prvi rezultati tovrstne metode obetavni 29. Ta ugotovitev postavlja pod vprašaj učinkovitost urgentne KDH, pri kateri ostane duralna vreča nedotaknjena in se opravi le kostna dekompresija, ter odpira novo perspektivo na zdravljenje PH. Trenutno nimamo podatkov o tem, kako urgentna KDH vpliva na IST. Glede na rezultate dosedanjih kliničnih raziskav, ki kažejo na boljši nevrološki izid pri poškodovancih z urgentno KDH kot kasnejšo dekompresijo 24,25, lahko sklepamo, da urgentna KDH ugodno vpliva na IST in PTH. Glede na omejeno nevrološko okrevanje kljub urgentni 118

119 KDH pa lahko tudi sklepamo, da pri nekaterih bolnikih kljub urgentni oskrbi pride do pretiranega porasta IST in bi s pomočjo ED lahko izboljšali PTH in nevrološki izid. Zagotovo predstavlja urgentna dekompresija hrbtenjače v prvih urah po poškodbi predpogoj za uspešno nevrološko okrevanje, dodatne raziskave pa bodo pokazale ali kostna dekompresija zadostuje ali pa bodo potrebni dodatni ukrepi za uravnavanje intraspinalnega tlaka in izboljšanje perfuzije na mestu poškodbe. Zaključek Bolniki s PH ter perzistentno kompresijo hrbtenjače imajo večjo verjetnost pomembnega nevrološkega izboljšanja, če je KDH izvedena v prvih urah po poškodbi kot pa kasneje, verjetnost perioperativnih zapletov pa ostaja enaka, obeti za nevrološko izboljšanje pa se manjšajo z vsako dodatno uro, ki preteče od poškodbe do KDH. Iz navedenega je razvidno, da v smernicah priporočen 24- urni časovni okvir ne more predstavljati idealnega časovnega okna za kirurško oskrbo. Najustreznejši čas za KDH tako predstavlja čas v katerem lahko varno opravimo kirurški poseg in tako izboljšamo perfuzijo poškodovane hrbtenjače. Zaradi skrajšanja časa do dekompresije moramo bolnika takoj usmeriti v center, ki je sposoben dokončne oskrbe. Dodatne raziskave bodo pokazale ali bodo potrebni dodatni ukrepi za nadzor intraspinalnega tlaka in izboljšanje perfuzije hrbtenjače na mestu poškodbe po urgentni kostni dekompresiji. literatura in Viri: 1. Branco F, Cardenas DD, Svircev JN. Spinal cord injury: a comprehensive review. Phys Med Rehabil Clin N Am 2007; 18 (4): Sekhon LH, Fehlings MG. Epidemiology, demographics, and pathophysiology of acute spinal cord injury. Spine 2001; 26: Oyinbo CA. Secondary injury mechanisms in traumatic spinal cord injury: a nugget of this multiply cascade. Acta Neurobiol Exp 2011; 71: Fehlings MG, Sekhon L. Cellular, ionic and biomolecular mechanisms of the injury process. In: Benzel E, Tator CH, eds. Contemporary Management of Spinal Cord Injury: From Impact to Rehabilitation. Chicago, IL: American Association of Neurological Surgeons; 2000: Tator CH. Pathophysiology and pathology of spinal cord injury. In: Wilkins RH, Rengachary SS, eds. Neurosurgery. 2nd ed. New York, NY: McGraw- Hill; 1996: Sullivan PG, Krishnamurthy S, Patel SP, Pandya JD, Rabchevsky AG. Temporal characterization of mitochondrial bioenergetics after spinal cord injury. J Neurotrauma 2007; 24:

120 7. Xu GY, Hughes MG, Zhang L, Cain L, McAdoo DJ. Administration of glutamate into the spinal cord at extracellular concentrations reached post-injury causes functional impairments. Neurosci Lett 2005b; 384: Fehlings MG, Nguyen DH. Immunoglobulin G: a potential treatment to attenuate neuroinflammation following spinal cord injury. J Clin Immunol 2010; 1: Kwon BK, Okon E, Hillyer J, Mann C, Baptiste D, Weaver LC, Fehlings MG, Tetzlaff W. A systematic review of non-invasive pharmacologic neuroprotective treatments for acute spinal cord injury. J Neurotrauma 2011; 28: Rabchevsky AG, Patel SP, Springer JE. Pharmacological interventions for spinal cord injury: where do we stand? How might we step forward? Pharmacol Ther 2011; 132 (1): Fehlings MG, Wilson JR, Cho N. Methylprednisolone for the treatment of acute spinal cord injury: counterpoint. Neurosurgery 2014; 61 (1): Simard JM; Tsymbalyuk O, Keledjian K, Ivanov A, Ivanova S, Gerzanich V. Comparative effects of glibenclamide and riluzole in a rat model of severe cervical spinal cord injury. Exp Neurol 2012; 233: Kurland DB, Tosun C, Pampori A, Karimy JK, Caffes NM, Gerzanich V, Simard JM. Glibenclamide for the treatment of acute CNS injury. Pharmaceuticals 2013; 11: 6 (10): Vale FL, Burns J, Jackson AB, Hadley MN. Combined medical and surgical treatment after acute spinal cord injury: results of a prospective pilot study to assess the merits of aggressive medical resuscitation and blood pressure management. J Neurosurg. 1997; 87 (2): Carlson GD, Minato Y, Okada A, et al. Early time-dependent decompression for spinal cord injury: Vascular mechanisms of recovery. J Neurotrauma 1997a; 14: Carlson GD, Warden KE, Barbeau JM, Bahniuk E, Kutina-Nelson KL, Biro CL, Bohlman HH, LaManna JC. Viscoelastic relaxation and regional blood flow response to spinal cord compression and decompression. Spine 1997b; 22: Dimar JR II, Glassman SD, Raque GH, et al. The influence of spinal canal narrowing and timing of decompression on neurologic recovery after spinal cord contusion in a rat model. Spine 1999; 24: Furlan JC, Noonan V, Cadotte DW, Fehlings MG. Timing of decompressive surgery of spinal cord after traumatic spinal cord injury: an evidence-based examination of preclinical and clinical studies. J Neurotrauma 2011; 28: Pointillart V, Petitjean ME, Wiart L, Vital JM, Lassié P, Thicoipé M, Dabadie P. Pharmacological therapy of spinal cord injury during the acute phase. Spinal Cord 2000; 38, van Middendorp JJ, Hosman AJ, Doi SA. The effects of the timing of spinal surgery after traumatic spinal cord injury: a systematic review and meta-analysis. J Neurotrauma 2013; 30,

121 21. Fehlings MG, Vaccaro A, Wilson JR, Singh ADWC, Harrop JS, Aarabi B, Shaffrey C, Dvorak M, Fisher C, Arnold P, Massicotte EM, Lewis S, Rampersaud R. Early versus delayed decompression for traumatic cervical spinal cord injury: results of the Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS). PLoS One 2012; 7: e Wilson JR, Singh A, Craven C, Verrier MC, Drew B, Ahn H, Ford M, Fehlings MG. Early versus late surgery for traumatic spinal cord injury: the results of a prospective Canadian cohort study. Spinal Cord 2012; 50: Wilson JR, BSc LT, Aarabi B, Anderson PA, Arnold PM, Brodke DS, Burns A, Chen R, Chiba K, Dettori J, Furlan JC, Harrop JS, Holly LT, Jeji T, Kalsi-Ryan S,Kotter M, Kurpad SN, Kwon BK, Marino R, Martin AR, Massicotte EM, Merli G, Middleton J, Nakashima H, Nagoshi N, Palmieri K, Shamji MF, Singh A, Skelly A, Yee A, Fehlings M. 181 Guidelines for the Management of Patients With Spinal Cord Injury: The Optimal Timing of Decompression. Neurosurgery Aug;63 Suppl 1: Jug M, Kejžar N, Vesel M, Al Mawed S, Dobravec M, Herman S, Bajrović FF. Neurological Recovery after Traumatic Cervical Spinal Cord Injury Is Superior if Surgical Decompression and Instrumented Fusion Are Performed within 8 Hours versus 8 to 24 Hours after Injury: A Single Center Experience. J Neurotrauma 2015; 32(18): Grassner L, Wutte C, Klein B, Mach O, Riesner S, Panzer S, Vogel M, Bühren V, Strowitzki M, Vastmans J, Maier D. Early Decompression (< 8 h) after Traumatic Cervical Spinal Cord Injury Improves Functional Outcome as Assessed by Spinal Cord Independence Measure after One Year. J Neurotrauma. 2016; 33(18): Saadoun S, Chen S, Papadopoulos MC. Intraspinal pressure and spinal cord perfusion pressure predict neurological outcome after traumatic spinal cord injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2017;88(5): Phang I, Zoumprouli A, Saadoun S, Papadopoulos MC. Safety profile and probe placement accuracy of intraspinal pressure monitoring for traumatic spinal cord injury: Injured Spinal Cord Pressure Evaluation study. J Neurosurg Spine 2016; 25(3): Phang I, Werndle MC, Saadoun S, Varsos G, Czosnyka M, Zoumprouli A, Papadopoulos MC. Expansion duroplasty improves intraspinal pressure, spinal cord perfusion pressure, and vascular pressure reactivity index in patients with traumatic spinal cord injury: injured spinal cord pressure evaluation study. J Neurotrauma 2015; 32(12): Chen S, Smielewski P, Czosnyka M, Papadopoulos MC, Saadoun S. Continuous Monitoring and Visualization of Optimum Spinal Cord Perfusion Pressure in Patients with Acute Cord Injury. J Neurotrauma 2017 May 24. doi: /neu

122 HEMODINAMSKO NESTABILNI ZLOMI MEDENICE HEMODYNAMICALLY UNSTABLE PELVIC RING FRACTURES Anže Kristan Ključne besede: medenica, poškodba, krvavitev, stabilizacija, tamponada, embolizacija Key words: pelvic ring, injuries, bleeding, stabilization, tamponade, embolization IZVLEČEK Poškodbe medenice so relativno redke. Večinoma gre za visoko energijske poškodbe v mlajši populaciji. Velika večina zlomov medeničnega obroča je le ena od poškodb v sklopu multiple travme. Sile, ki delujejo na medenico, so lahko v antero-posteriorni (APC) smeri, s strani (LC) ali v vertikalni smeri (VS). Glede na velikost sile so poškodbe medenice lahko stabilne, delno stabilne ali nestabilne. Glavna takojšnja nevarnost pri teh poškodbah je krvavitev. Izvor krvavitve so v večini primerov poškodbe ven in kosti, v manjšem delu tudi arterij. Najpogosteje so hemodinamsko nestabilni poškodovanci tisti s povsem nestabilno poškodbo medenice, če sile delujejo v AP smeri, najredkeje, če sile delujejo v LC smeri, vendar je pri teh poškodbah delež arterijskih krvavitev večji. Prvi korak, pri oskrbi hemodinamsko nestabilnih poškodb medenice, je stabilizacija medeničnega obroča z zmanjšanjem volumna. Na ta način povečamo tlak v medenici, hkrati pa tudi imobiliziramo zlome, zato se krvavitev zmanjša. Najenostavnejši način je namestitev medeničnega pasu. Ob ustrezni tekočinski in koagulanti terapiji se v večini primerov krvavitev s tem ustavi. Nadaljnji koraki oskrbe so odvisni od stanja poškodovanca in infrastrukture bolnišnice. V redkih primerih, ko z začetno oskrbo ne ustavimo krvavitve, je potrebna embolizacija krvavečih arterij in/ali tamponada medenice in kirurška učvrstitev obroča. ABSTRACT Pelvic ring injuries are relatively rare. In majority of cases these are high energy injuries in younger population. Isolated injuries to the pelvis are rare. Forces acting to the pelvis and causing these injuries are in antero-posterior direction (APC), from the side (LC) or in vertical direction (VS). These forces may in regard to the amplitude produce stable injuries, partially stable or unstable. 122

123 Imminent threat of these injuries is bleeding. The majority of bleeding comes from veins and bones, the rest from the pelvic arteries. The most hemodynamically unstable pelvic ring injuries are in the completely unstable APC group, much less hemodynamically unstable injuries are in LC group, but in this group the probability of bleeding from arteries is higher. The first step in treating hemodynamically unstable pelvic ring injuries is stabilization of the pelvic ring with reducing the volume of pelvis. In this way we increase the pressure in the pelvis and stabilize the fractures and bleeding subsides. The easiest way to archive this is by applying the pelvic binder. With appropriate fluid and coagulation therapy added to that bleeding stops in majority of cases. Next steps in treating these patients depend on patient condition and hospital infrastructure. In rare cases in which the bleeding cannot be stopped in this way the angio-embolization and/or pelvic tamponade with surgical fixation of pelvic ring is needed. UVOD Poškodbe medenice predstavljajo 3% vseh poškodb skeleta. Pojavnost v splošni populaciji je 20-37/ prebivalcev na leto. Praviloma so to visoko energijske poškodbe, do katerih pride pri padcih ali skokih z višine in prometnih nezgodah. Največkrat so poškodovanci mladi in aktivni, s staranjem populacije pa vsako leto narašča tudi število starejših poškodovancev. Pri starejših do poškodbe medeničnega obroča lahko pride tudi pri nizko energijskih poškodbah, kot so padci s stojne višine. Sile, ki ob poškodbi delujejo na medenice so lahko v antero posteriorni smeri (APC), s strani (LC) ali v vertikalni smeri (VS). Ob tem lahko pride do stabilnega zloma (praviloma so to nizko energijske poškodbe), pri katerem je še vedno možen prenos sil iz trupa na spodnje okončine, lahko pride do rotacijsko nestabilnega oz. delno nestabilnega zloma, ko je medenica še vedno stabilna v vertikalni smeri, ali do popolnoma nestabilnega zloma medenice. Koliko je medenica po poškodbi stabilna, je praviloma odvisno od velikosti sile, ki deluje na medenico. Glavni vzrok zgodnje umrljivosti po poškodbi medenice je krvavitev. Hemodinamsko nestabilnih poškodb medenice je približno 10 do 15%. Smrtnost ob poškodbah medenice je od 5 do 10%. Če je po poškodbi medenice poškodovanec hemodinamsko nestabilen, se smrtnost poveča na 40 do 50%, pri odprtih poškodbah medenice pa do 70%. Odprti zlomi medenice so redki, le 2 do 4 % vseh poškodb. Odprta poškodba ne pomeni le rano na koži, ampak tudi poškodbo vagine ali rektuma. Večina (80%) poškodb medenice je v sklopu multiplih poškodb oziroma politravme, zato je najdba poškodovane medenice lahko znak za poškodbe tudi drugih telesnih regij. 123

124 V 15% je pridružena poškodba prsnega koša, v 20% glave, v 30% trebuha in v 40% dolgih kosti. Ker vemo, da je vzrok hemodinamske nestabilnosti le v približno 10% poškodba medenice, je nujno pri hemodinamskem nestabilnem poškodovancu s poškodbo medenice izključiti tudi druge vzroke krvavite. KRVAVITVE PO POŠKODBI MEDENICE Ob delovanju sile na medenični obroč najprej pride do deformacije v predelu sklepov (sakroilijakalna sklepa, simfiza) ali kosti. Ko sila preseže čvrstost obroča, pride do poškodbe in premikov. Ko medenični obroč popusti, se deformacija nadaljuje, ob tem pride lahko do poškodbe struktur tik ob kosteh in sklepih (raztrganja ali nabadanja). V mali medenici (prava medenica) se nahajajo rodila (maternica, jajčniki, ), spodnji urotrakt (mehur in sečnica) in spodnji del prebavne cevi (rektum), skozi pa potekajo žile za spodnjo okončino (art. in ven. iliaka eksterna) in organe v mali medenici (art. in. ven. iliaka interna z vejami) ter živci za spodnjo okončino in malo medenico. Ob večjih deformacijah so lahko poškodovane vse omenjene strukture. Izvori krvavitve po poškodbi medenice so v od 80 do 90% poškodbe ven in kosti, v od 10 do 20% pa poškodbe arterij. Normalno v mali medenici ni votline v katero bi lahko prišlo do krvavitve. Ob poškodbah pa je medenični obroč prekinjen, kar povzroča možnost povečanja volumna medenice, poleg tega pa so, do neke mere, vedno poškodovana tudi mehka tkiva, tako na notranjem kot tudi na zunanjem delu obroča. Poškodovanec krvavi v retroperitonej, v primeru odprtih poškodb pa tudi navzven (rana na koži, v vagini ali rektumu). Ob krvavitvi v retroperitonej se krvavitev širi po celotnem retropeitoneju tudi nad nivo medenice, lahko pa tudi v perinej, če gre za raztrganje mišic medeničnega dna. Najbolj poškodovanci krvavijo, če imajo nestabilni zlom medenice zaradi delovanja sile v APC smeri, sledijo poškodovanci z nestabilno medenico v VS smeri, najredkeje pa so poškodovanci hemodinamsko nestabilni zaradi nestabilne poškodbe v LC smeri. Razlog za tako razporeditev je sprememba v volumnu medenice. Ob delovanju sile v APC (open book poškodba), se volumen najbolj poveča, ob delovanju sile v LC smeri pa se volumen še celo nekoliko zmanjša. Izvori krvavitev v APC in VS skupinah so razdeljeni po splošni razdelitvi za medenico, ki je navedena zgoraj, torej v veliki večini primerov je to venska krvavitev ali krvavitev iz kosti. V teh primerih je pritisk krvi iz poškodovanih žil in kosti relativno nizek, vendar lahko zaradi večjega volumna medeničnega obroča poškodovanec izgubi od 1,5 litra (v malo medenico) do 6 litrov (v retroperitonej). V skupini LC je krvavitev res manj, vendar so izvori krvavitev pogosteje arterijski. Najpogosteje gre za direktno poškodbo žile. 124

125 Poleg tega je arterijska krvavitev pogostejša tudi pri starejših poškodovancih (manjša podajnost žil). Spontano se krvavitev v medenico ustavi takrat, ko pritisk v okolici preseže pritisk krvi v krvaveči žili in v žili nastane tromb. Torej je za spontano ustavitev krvavitve potrebno, da se zlomi na medenici nehajo premikati, saj premiki lahko povzročijo uničenje tromba in da ima poškodovanec urejeno koagulacijo. UKREPANJE PRI HEMODINAMSKO NESTABILNEM POŠKODOVANCU S POŠKODBO MEDENICE Kot je bilo povedano že v uvodu, je poškodba medenice le redko izolirana in je večinoma znak, da je šlo za visoko energijsko poškodbo, zato je potrebno intenzivno iskati tudi poškodbe drugih telesnih regij oziroma organskih sistemov. Le v manj kot 2% izoliranih poškodb medenice so le-te tako hude, da same po sebi povzročajo hemodinamsko nestabilnost poškodovanca. Kljub temu, da ima večina hemodinamsko nestabilnih poškodovancev tudi poškodbe drugih regij, bom v nadaljevanju pisal le o ukrepih in oskrbi t.i. krvavečih medenic, kar je tudi tema tega poglavja. V večini primerov gre za zaprte poškodbe, zato taki poškodovanci sodijo v skupino poškodovancev s hudimi notranjimi krvavitvami. Terapija le-teh pa je na terenu izjemno omejena. Ukrepi, ki jih morajo biti deležni ti poškodovanci na terenu, in so specifični za poškodbo medenice, je nastavitev medeničnega pasu. Z nastavitvijo letega se zmanjša volumen medenice, kar povzroči dvig pritiska v mali medenici in se s tem vsaj zmanjša, lahko pa tudi popolnoma ustavi krvavitev, poleg tega je medenični pas začasna zunanja učvrstitev medeničnega obroča, kar povzroči bistveno zmanjšanje dodatnih premikov, kar poleg zmanjšanja bolečine zmanjša tudi možnost razdrtja koagulov. Torej naj bo ukrepanje na terenu usmerjeno predvsem k»stabilizaciji«koagulov. Večkrat se pojavlja dvom in strah pri nameščanju medeničnega pasu, da s pasom ne napravimo dodatne škode. Pravilno nameščen medenični pas (v višini stegneničnih trohantrov), praktično ne izvaja direktnega pritiska na medenico, poleg tega je sila, ki jo preko pasu apliciramo na medenico (1000N) bistveno manjša od tiste, ki jo je medenica deležna ob poškodbi. Ob prihodu v bolnišnico poškodovanec, ki je hemodinamsko nestabilen, vedno sodi v reanimacijski prostor. Vedno je v začetni fazi obravnave potrebno poleg rentgenograma medenice, napraviti še RTG pljuč in ultrazvok trebuha. Ob kliničnem pregledu poškodovanca vedno pogledamo perinej in spolovila. Hematomi in otekline v tem predelu so posredni znak za krvavitev v medenico, ob tem smo pozorni tudi na krvavitev iz uretre, vagine in anusa. 125

126 Stabilnosti medeničnega obroča klinično ne testiramo. Ta test je zelo nezanesljiv in enake podatke dobimo iz pregleda RTG slike, poleg tega, pa lahko povzročimo tudi premikanje koagulov in ponovno krvavitev. Prvi korak pri oskrbi takega poškodovanca je mehanska stabilizacija medenice, kar pomeni v tej fazi namestitev medeničnega pasu, če ga poškodovanec še nima. Poleg tega je poškodovancu takoj potrebno poleg eritrocitov nadomeščati tudi vse preparate, ki izboljšujejo koagulacijo in trombogenezo, ki jih potrebuje. Poškodovanca ogrevamo. Večina hemodinamsko nestabilnih poškodovancev s poškodbo medenice se po taki začetni oskrbi stabilizira. Ko je poškodovanec stabilen, napravimo računalniško tomografijo (CT) s kontrastom. Praviloma pri stabilnem poškodovancu le ta ne pokaže aktivne arterijske krvavitve in ob ustrezni tekočinski podpori in imobilizaciji medenice, poškodovanec ostane stabilen in gre lahko v sobo z intenzivno nego ali terapijo (glede na ostale poškodbe). Medenični pas ima tak poškodovanec lahko en dan, kar pomeni, da ga v večini primerov lahko za mirovanje odpnemo že po 12 urah in ga zapnemo samo za nego, če pa poškodovanec potrebuje pas več kot en dan, se moramo odločiti za zgodnjo dokončno fiksacijo medeničnega obroča. Če se poškodovanec po zgoraj opisani začetni obravnavi le prehodno stabilizira oziroma potrebuje vazoktivno podporo za vzdrževanje ustreznega krvnega tlaka in je sposoben za kontrastno CT preiskavo, kar je povezano tudi z oddaljenostjo in dostopnostjo CT aparata od sobe za reanimacijo, napravimo kontrastni CT. Če ta pokaže arterijsko krvavitev, se napravi angiografija z embolizacijo krvavečih arterij. Če je poškodovanec po tej preiskavi stabilen, sodi v sobo za intenzivno terapijo. Če še vedno ni stabilen (ne glede na to, ali je bila napravljena embolizacija ali ne), je potrebno napraviti preperitonealno tamponado male medenice (na ta način se ustavi venska krvavitev), pred tem je potrebno nastaviti zunanji fiksater na medenico (tamponada ob nefiksirani medenici ni učinkovita). V primeru, da po začetni oskrbi poškodovanec ni stabilen, se najprej odločimo za tamponado male medenice ob zunanji fiksaciji medenice. Vedno po tamponadi, ko se poškodovanec prehodno stabilizira napravimo še kontrastno CT preiskavo, ker s tamponado težko zaustavimo arterijsko krvavitev. In nato po potrebi krvavečo arterijo še emboliziramo. Oskrba hemodinamsko nestabilnega poškodovanca je kompleksna, še dodatno jo zapletejo spremljajoče poškodbe, ki so v teh primerih zelo pogoste. Zaključek Obravnava hemodinamsko nestabilnega poškodovanca s poškodbo medenice zahteva multidisciplinaren pristop, z dobrim razumevanjem dogajanja pri teh 126

127 poškodovancih. Kljub temu, da gre v večini primerov za notranjo krvavitev, so ukrepi na terenu v smislu»zaščite«trombov in koagulov izjemno pomembni. V bolnišnici mora vedno sodelovati tim kirurga, anesteziologa in rentgenologa. Odločitve pa morajo temeljiti na odgovoru poškodovanca na naše zdravljenje, hkrati pa tudi na obstoječi infrastrukturi in kadrovski zasedenosti bolnišnic. Splošen algoritem ukrepanja je mehanska stabilizacija medenice in ureditev koagulacije, vsi ostali algoritmi, pa morajo biti izdelani glede na lokalne specifike in v skrajnem primeru tudi takojšnjo konzultacijo z bolje opremljenim centrom z več izkušnjami. literatura in Viri: 1. Tile M. Fractures of the Pelvis. In: Schatzker J, Tile M. The Rational of Operative Fracture Care. 2nd ed. Berlin: Springer 1996; p Krieg J, Mohr M, Ellis T, Simpson T, Madey S, Bottlang M. Emergent Stabilization of Pelvic Ring Injuries by Controlled Cirrcumferential Compression: A Clinical Trial. J Trauma 2005; 59(3): Burgess, A. R., Eastridge, B. J., Young, J. W. R., Ellison, T. S., Stribling Ellison, P., Jr, Poka, A., et al.. Pelvic ring disruptions: Effective classification system and treatment protocols. J Trauma 1990; 30(7): Grotz MRW, Allami MK, Harwood P, Pape HC, Krettek C, Giannoudis PV. Open pelvic fractures: epidemiology, current concepts of manegment and outcome. Injury. 2005; 36: Papakostidis C, Kanakaris NK, Kontakis G, Giannoudis PV. Pelvic ring disruptions: treatment modalities and analysis of outcomes. Intern Orthop 2009; 33: Balogh Z, Caldwell E, Heetveld M, D'Amours S, et al. Institutional practice guidelines on management of pelvic fracture-related hemodynamic instability: Do they make a difference?. J Trauma 2005; 58: Howell GM, Pettzman AB, Rosengart MR, Alarcon LH, et al. Delay to therapeutic interventional radiology postinjury: Time is of the essence. J Trauma 2010; Starr AJ, Griffin DR, Reinert CM, Frawley WH, e tal. Pelvic ring disruptions: Prediction of associated injuries, transfusion requirements, pelvic arteriogrphy, complications and mortality. J Orthop Trauma 2002; vol Smith W, Wiliams A, Agudelo J, Shannom M, e tal. Early predictors of mortality in hemodynamically unstable pelvis fracture. J Orthop Trauma 2007; vol

128 KONKVASIRANA OKONČINA MANGLED EXTREMITY Andrej Lapoša, Tine Arnež, Uroš Ahčan Ključne besede: poškodba, rekonstrukcijska kirurgija, prosti prenos tkiva, mikrokirurgija Key words: injury, reconstructive surgery, free tissue transfer, microsurgery IZVLEČEK Konkvasirana okončina je posledica visokoenergijske poškodbe, pri kateri so pogosto prisotne dodatne poškodbe, ki človeka neposredno ogrožajo. Vsem poškodovancem s tovrstnimi poškodbami je potrebno zato primarno pristopiti po ATLS principu, nadaljna oskrba pa je odvisna od številnih dejavnikov. Zaradi raznolikosti poškodb je obravnava individualizirana. Oskrba in rekonstrukcija okončine ob zahtevnem posegu zahteva tudi dolgotrajno rehabilitacijo in sodelovanje poškodovanca. V določenih primerih je amputacija okončine za poškodovanca najboljša rešitev in se ne sme smatrati za neuspeh zdravljenja. ABSTRACT Mangled extremity injury is the result of high energy trauma, which often involves additional injuries that directly endanger the victim. All patients with such injuries should therefore first be approached according to the ATLS principle, and further care depends on a number of factors. Because of the variety of injuries, the treatment is individualized. Reconstruction of the severly injured limb requires a demanding procedure, followed by a long-term rehabilitation with the involvement of the injured person. In certain cases amputation of the limb instead of salvage is the best solution and should not be considered as a failure of treatment. UVOD Konkvasacijska poškodba okončine oz. v angleškem jeziku»mangled extremity injury«je po definiciji huda poškodba, ki zajema več kritičnih struktur okončine (prsti, roka/stopalo, podlaket/golen), ki imajo za posledico hudo invalidnost tako neposredno kot posredno. Tovrstne poškodbe so običajno visokoenergijske, zaradi česar je pogosto pridružena poškodba drugih organskih sistemov, katera lahko poškodovanca neposredno bolj ogroža. Zaradi tega je osnovni elementi zdravljenja princip»life over limb«. Šele ko je stanje poškodovanca stabilno in so oskrbljene kiritične poškodbe pride na vrsto oskrba okončine. 128

129 V zdavljenje so zaradi širokega spektra poškodb ter pogosto kritičnega stanja pacienta je potreben multidisciplinarni pristop z vključitvijo sprva anesteziologa/reanimatologa, intenzivista, travmatologa ter plastičnega kirurga, po prvotni oskrbi pa nato kliničnega psihologa ter fiziatra. Dokončna oskrba zaradi pestre klinične slike ni enostavna ter zaradi tega ne more potekati po ustaljenem protokolu z izjemo prvotnega sprejema in oskrbe po protokolu za politravmatiziranega. Kljub napredku medicine, kirurških tehnik ter usposobljenosti sprejemnega centra reševanje okončine ni vedno najbolj optimalna rešitev, kar še posebno velja za poškodbe spodnje okončine. V določenih primerih je amputacija poškodovane okončine za pacienta najboljša rešitev ter se ne sme smatrati kot neuspeh zdravljenja. Ocenjevanje poškodb Na področju obravnave poškodovanca s hudo poškodbo okončine se veliko poudarka namenja oceni poškodbe glede na točkovni sistem, na podlagi katere se preuči možnost oskrbe. To je seveda povsem razumljivo iz vidika utemeljitve bodisi oskrbe ter dolgotrajne rehabilitacije, bodisi iz vidika amputacije okončine. Najbolj uveljavljen točkovni sistem za oceno poškodbe je MESS (angl. mangled extremity severity score), ki pa je zasnovan za oceno poškodb spodnje okončine ter je do današnjega časa zaradi napredka medicine že zastarel. Ob uveljavitvi točkovnga sistema se je opredelilo, da je pri pacientih z oceno MESS >7 priporočljiva amputacija, medtem ko je pri pacientih z nižjo oceno smiselno poskusiti oskrbeti poškodbo ter rekonstruirati ud. Omenjeno točkovanje se je uveljavilo za oceno poškodb spodnje okončine, manj pa je primerno za oceno poškodb zgornje okončine, zaradi česar je bil zasnovan točkovni sistem HISS (angl. hand injury severity score), ki pa ni doživel večje uporabe v klinični praksi. Med drugimi točkovnimi sistemi je potrebno omeniti še PSI (angl. predictive salvage index), LSI (angl. limb salvage index) ter NISSSA (angl. nerve injury, ischemia, soft-tissue injury, skeletal injury, shock and age). Začetna oskrba poškodovanca Zaradi značilnih visokoenergijskih poškod je potrebno poškodovanca obravnavati po ATLS principih ter primarno izključiti poškodbe, ki ga neposredno ogrožajo. Pri jemanju anamneze ali heteroanamneze nas zanimajo tri ključna vprašanja glede poškodbe, in sicer»kdaj«,»kje«in»kako«se je zgodila. Vprašanje časa je pomembno iz vidika prisotne ishemije, pri čemer se je potrebno zavedati, da je pri prisotnosti mišičnega tkiva zgornja meja sprejemljive ishemije 4-6 ur. Drugi vidik je 129

130 nevarnost nastanka okužbe, kjer se tveganje poveča pri odprti rani, ki ni oskrbljena v 6-12 urah. Iz vidika kraja poškodbe je pomembno zaradi povečanega tveganja za okužbo in komplikacije, v kolikor se je poškodba pripetila v neugodni lokaciji (npr. s kmetijskimi stroji, stik z zemljo, itd.). Obenem je pomembno iz vidika postoperativne oskrbe, saj bo poškodovanec, ki živi v odročnem kraju le s težavo opravljal rehabilitacijo, ki zahteva pogoste preglede in terapijo. Mehanizem poškodbe je pomemben za razumevanje poškodbe tkiva ter oceno glede oskrbe. V kolikor je poškodba posledica tope sile, je lahko cona poškodbe tkiva mnogo širša od same rane. V zvezi s povzemanjem anamneze je vsekakor pomembno tudi upoštevati pridružene bolezni, starost, predhodne poškodbe ter funkcionalne potrebe pacienta. Pri kliničnem pregledu okončine je potrebno oceniti vitalnost okončine z oceno poškodbe žilja, kostnine, mehkih tkiv ter živcev. Ocena prekrvavitve vključuje oceno pulzov, barve, toplote okončine ter turgor. Potrebno se je zavedati, da odsotnost pulzov ni nujno znak za okvaro prekrvavitve, saj je lahko zgolj položaj okončine neugoden ter povzroča zaporo pretoka, ustrezna repozicija zloma ali luksacije pa popravi situacijo. V kolikor ni kontraindikacij se dandanes praviloma v primeru suma na poškodbo žilja odločimo za CT angiografijo okončine. Preiskavo opravimo tudi v primeru, če načrtujemo rekonstrukcijo defekta s prostim režnjem. Poškodbo skeleta načeloma v kompleksnih primerih ocenjujemo s CT preiskavo, kjer lahko natančneje ocenimo tip zloma, število fragmentov, itd. Nativni posnetki kljub temu ostajajo pomembni za samo oskrbo zaradi intraoperativne diaskopije ob osteosintezi. Ocena poškodbe mehkih tkiv je v določenih primerih izjemno težavna, zato je občasno potrebno opraviti več operacij serijskih nekrektomij za zadovoljivo nekrektomijo. Cilji oskrbe Pri oskrbi je potrebno upoštevati izhodiščno stanje. Ali je mogoče glede na okoliščine pričakovati tak rezultat, ki bo ohranil osnovno funkcijo okončine? Za spodnjo okončino to pomeni spodnjo okončino z ohranjeno občutljivostjo, ki bo omogočala zadostne obremenitve pri hoji, zato je prekinitev posteriornega tibialnega živca ena izmed indikacij za amputacijo spodnje okončine. Za zgornjo okončino je osnovna funkcija pincetni prijem ter grobi oprijem, minimum pa predstavlja rekonstrukcija gibljivega prsta, ki izvaja opozicijo ter stabilne opozicijske opore. Ohranitev dolžine uda je smiselno samo, če je ud funkcionalen. Ohranitev negibljive, neobčutljive enote s krhkim kožnim pokrovom je nesmiselno. Upoštevati je potrebno, da niso vsi pacienti primerni za kompleksno rekonstrukcijo prstov temveč je v določenih primerih bolj smiselno opraviti amputacijo ter izdelati protezo prirejeno za potrebe pacienta. 130

131 V primeru poškodbe zgornje okončine se večkrat odločimo za rekonstrukcijo, medtem ko za poškodbe spodnjih okončin lahko ravnamo po sledečem algoritmu. Konkvasirana okončina Primarna oskrba Rešljiva okončina Nerešljiva okončina Pacient stabilen Pacienta nestabilen Amputacija Prekrvavitev ohranjena Prekrvavitev motena Angiografija Osteosinteza Vaskularna poškodba Brez poškodbe žilja Oskrba poškodbe žilja Nekrektomija Zadostna nekrektomija +/- eksponirano žilje Brez eksponiranih struktur? Cona poškodbe Kritje mehkotkivnega defekta Ponovna nekrektomija Defekt kosti Brez defekta kosti Kostni presadek/ zunanji fiksater/prosti vaskulariziran kostni presadek Dokončna rekonstrukcija Slika 1: Algoritem oskrbe poškodbe spodnje okončine 131

132 Načrt rekonstrukcije Pri oskrbi okončine je potrebno najprej opraviti stabilizacijo skeleta, zatem pa se ponovno oceni stanje prekrvavitve. V kolikor se izvaja revaskularizacija je potrebno dodatno opraviti še fasciotomije za preprečevanje utesnitvenega sindroma. Ko je skelet stabiliziran ter prekrvavitev vzpostavljena je potrebno oceniti stanje mehkih tkiv. V kolikor je nekrektomija zadostna ali so izpostavljene vitalne strukture je potrebno opraviti dokončno kritje mehkotkivnega defekta. Če ni izpostavljenih vitalnih struktur oz. okvara mehkih tkiv ni povsem jasna so potrebne dodatne nekrektomije do dosega vitalnega tkiva. Večina avtorjev je mnenja, da je zgodnje kritje defekta z mehkimi tkivi povezano z najboljšimi rezultati in najmanj komplikacijami, kar je v svojem znamenitem delu pokazal tudi Godina. Z razvojem terapije z negativnim tlakom je prišlo do spremeb zdravljenja z odložitvijo rekonstruktivnih posegov do zagotovitve popolne nekrektomije. Kljub uporabi terapije z negativnim tlakom rekontruktivnih posegov ni primerno, da se rekonstruktivni posegi predolgo odlagajo. Glede na raziskavo Hou in sodelavcev je terapija z negativnim tlakom zmanjšala velikost potrebnega režnja, uporaba terapije več kot 7 dni pa je povečala tveganje za razvoj okužbe in amputacijo. Rekonstruktivni posegi Obravnava defektov kostnine Po prvotni stabilizaciji skeleta, ki se praviloma v primeru hudih visokoenergijskih poškodb izvaja z zunanjim fiksaterjem, je potrebno narediti načrt premostitve kostnega defekta. Za premostitev defekta pridejo v poštev tri poglavitne metode: nevaskulariziran kostni presadek, kostna distrakcija po metodi Ilizarov ter prosti prenos vaskulariziranega kostnega presadka. Način premostitve je odvisen od velikosti defekta, pri čemer je potrebno za največje defekte uporabiti prosti prenost tkiva. Obravnava defektov mehkih tkiv Pri izbiri načina kritja mehkotkivnih defektov si lahko pomagamo s t.i. rekonstruktivno lestvico, pri kateri se odločamo za metodo s katero na najbolj preprost načim dosežemo zaprtje rane. Zaradi kompleksnosti poškodb ter večjih funkcionalnih zahtev je bolj smiselno uporabiti rekonstruktivno dvigalo, kjer defekt oskrbimo z metodo, s katero bomo dosegli najboljši funkcionalni ter estetski rezultat, zaradi česar pogosto preskočimo enostavnejše metode ter uporabimo prosti prenos tkiva. Ne glede na mesto rekonstrukcije (zgornja ali spodnja okončina) je priporočljivo upoštevati nekaj osnovnih napotkov. Če je prišlo pri poškodbi do nastanka travmatskega režnja je princip»lay it, don't strech it«. Avulzijska poškodba tkiv je pe 132

133 posebno nevarna za nekrozo, zato je vsakršni poskus repozicije na osnovno mesto odsvetovan. Mehkotkivno kritje nad sklepi in tetivami naj bo dobro vaskularizirano, tanko ter dovoli drsenje. Pokrov nad volarnimi/plantarnimi površinami je v idealnih primerih z možnostjo senzorične reinervacije ter ne drsi.»bele strukture«(kost, tetiva/ligamenti/sklep, živec) je potrebno pokriti z vaskulariziranimi tkivi (režnji). Za večje, nekritične defekte je možno kritje s transplantati delne debeline kože. Pri večjih defektih na neugodnih lokacijah se pogosto odločamo za prosti prenos tkiva, kjer pa je potrebno biti pozoren, da je mesto anastomoze izven cone poškodbe ter da z anastomozo ne ogrozimo preživetja okončine. Za preprečevanje slednjega se pri rekonstrukcijah distalnih delov okončin arterijske anastomoze opravlja po tipu»end-to-side«. V preteklosti se je smatralo, da je v primeru okuženih ran prva izbira mišični prosti reženj, ki naj bi bil bolj odporen na okužbo, vendar se je ta predpostavka kasneje ovrgla in veljajo fasciokutani režnji enako primerni kot mišični. Slednji so posebej primerni za kritje volumskih tkivnih vrzeli. Zaključek Konkvasirana okončina oz.»mangled extremity«predstavlja eno najhujših poškodb, ki bistveno vplivajo na vse vidike poškodovančevega življenja. Pogosto so prisotne poškodbe, ki osebo neposredno ogrožajo, zato se je v takih primerih potrebno ravnati po principu»life over limb«. V kolikor je poškodba izolirana oz. pridružene poškodbe ne ogrožajo poškodovanca je potrebno preučiti možnosti rekonstrukcije napram amputaciji. Zaradi raznolike klinične slike ter dejavnikov v zvezi s poškodovancem (pridružene bolezni, funkcionalne zahteve, itd.) je praktično nemogoče postaviti enotnih smernic za zdravljenje določenih poškodb. Namesto tega si lahko pomagamo s točkovnimi sistemi, okvirnimi algoritmi, dokončni načrt zdravljenja pa je postavljen za vsakega poškodovanca posebej. Enako velja tudi za rekonstruktivne posege, kjer se lahko okvirno ravnamo glede na rekonstrukcijsko lestvico, dejavnikov poškodovanca, nenazadnje pa na način rekonstrukcije vpliva tudi možnosti ustanove, v kateri se zdravi. V določenih primerih je amputacija okončine za poškodovanca najboljša rešitev in se ne sme smatrati za neuspeh zdravljenja. literatura in Viri: 1. Thorne CH, Chung KC, Gosain AK, et al. Grabb and Smith's plastic surgery. (7 th ed.) Phliadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; Wolfe S, Pederson W, Hotchkiss R, Kozin S, Cohen M. Green's Operative Hand Surgery (7 th ed.). Philadelphia: Elsevier; Wei, F.-C., Mardini, S. Flaps and reconstructive surgery. (2 nd ed.) Philadelphia: Saunders/Elsevier;

134 4. Godina M. Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. Plast Reconstr Surg Sep;78(3): Janis JE, Kwon RK, Attinger CE. The new reconstructive ladder: modifications to the traditional model. Plast Reconstr Surg Jan;127 Suppl 1:205S-212S. 6. Barla M, Gavanier B, Mangin M, Parot J, Bauer C, Mainard D. Is amputation a viable treatment option in lower extremity trauma? Orthop Traumatol Surg Res Oct;103(6): Hou Z, Irgit K, Strohecker KA, et al. Delayed flap reconstruction with vacuum-asisted closure management of the open IIIB tibial fracture. JTrauma. 2011;71(6):

135 REPLANTACIJA REPLANTATION Andrej Lapoša, Uroš Ahčan, Tine Arnež Ključne besede: amputacija, replantacija, mikrokirurgija Key words: amputation, replantation, microsurgery IZVLEČEK Replantacija predstavlja enega najzahtevnejših posegov v mikrokirurgiji ter zahteva od kirurga tehnično dovršenost, natančnost, na sam rezultat replantacije pa vpliva še mnogo dodatnih dejavnikov. Pred posegom je potrebno opredeliti, ali obstaja indikacija za replantacijo ter ali so pridružena stanja, ki povečajo tveganje za uspeh posega. Sam postopek replantacije poteka v ustaljenem zaporedju, z manjšimi spremembami glede na nivo poškodbe, in sicer najprej osteosinteza, šivi tetiv ter nato koaptacija živcev in anastomoze žil. V postoperativnem obdobju je potrebno podporno zdravljenje ter nadzor replantiranega dela. Uspešna replantacija je zgolj začetek dolgotrajne rehabilitacije poškodovanca. ABSTRACT Replantation is one of the most demanding interventions in microsurgery, and requires from a surgeon technical perfection and precision. Nevertheless is the outcome of replantation influenced by many additional factors. Prior to the intervention, it is necessary to determine whether there is an indication for replantation and whether there are conditions present, that increase the risk of failure. The replantation procedure itself takes place in a consistent sequence, with minor changes depending on the level of the amputation. Usually osteosynthesis takes place first, next the tendons are sutured, then coaptation of the nerves and vessel anastomosis are performed. In the postoperative period, supportive treatment and supervision of the replanted part is required. Successful replanting is merely the beginning of a long-term rehabilitation of the injured person. UVOD Amputacija okončine, bodisi gre za del prsta, bodisi za celotni ud, predstavlja za poškodovanca prelomni dogodek, za ljudi, ki pridejo s tovrstnimi poškodbami v stik pa svojevrstni izziv. Poškodovancu se po začetnem šoku pričnejo porajati vprašanja ali bo roka še uporabna, kako bo s službo, zakaj se je to moralo zgoditi itd. Reševalno ekipo na terenu skrbi, kako pravilno oskrbeti amputirani krn, kako čim prej pripeljati poškodovanca v ustrezno ustanovo. Bodočega kirurga ali kirurginjo v 135

136 urgentni ambulanti prešine dilema, ali je amputacija primerna za replantacijo ali bo potrebno oblikovati krn, koga klicati, itd. Dežurnega plastika, do katerega pride tovrstni poškodovanec pa pesti še mnogo dodatnih dilem, katere vse skupaj vodijo v ključno vprašanje: ali ima smisel ud replantirati. V določenih primerih je stvar dokaj enostavna in jasna, nemalokrat pa je situacija zapletena, saj je replantacija poseg, pri katerem ni neodločenega izzida. Bodisi je uspeh, bodisi poraz, tako za pacienta, kot za kirurga. Namen prispevka je orisati ključne elemente pri oskrbi poškodovanca z amputacijo, pri kateri je bistven že sam začetek oskrbe. Oskrba amputiranega uda in čas ishemije Pri oskrbi amputiranega dela okončine je potrebno upoštevati temeljno pravilo»primum non nocere«, saj je ob nepravilni oskrbi amputiranega dela replantacija že vnaprej obsojena na neuspeh. Glede na anketo opravljeno med zdravniki, ki se ukvarjajo z replantacijo naj bi bil delež nepravilno oskrbljenih amputiranih delov med 30-40%, pri čemer je največ škode napravljene pri prekomerno ohlajenih apmutiranih delih, kjer pride dodatno do omrzlin. Osnovni ukrepi za vzdrževanje t.i. hladne ishemije predstavlja zavitje amputiranega dela v vlažno sterilno gazo, ki je položena v čisto neprodušno vrečko, ki jo nato potopimo v zmes zdrobljenega ledu in vode s stalno temperaturo okrog 4 C. Najpogostejše napaka, ki se pojavljajo je hranjenje amputiranega dela neposredno na ledu ali hladilnih vložkih/vrečkah. Glede časa ishemije je situacija odvisna predvsem od nivoja amputacije. V kolikor so amputirani prsti je»dovoljena«topla ishemija 6-8 ur oz ur hladne ishemije, v kolikor je amputacija na višjem nivoju (podlaket, nadlaket) mora biti čas ishemije čim krajši, vsekakor pa manj kot 6 ur tople ishemije. Sicer sta v literaturi opisana primera replantacije prsta po 94 urah hladne ishemije ter 33 urah tople ishemije, vendar so tovrstni uspehi redki. Pri podaljšani ishemiji amputacije skozi dlan se svetuje nekrektomija interosalnih mišic distalno od poškodbe za preprečevanje nekroze ter posledične fibroze. Indikacije za replantacijo Odločitev glede replantacije temelji na predpostavki, da z replantacijo dosežemo boljšo funkcionalnost uda kot s formacijo krna. Absolutna indikacija za replantacijo tradicionalno predstavlja amputacija palca na vseh nivojih, amputacija dveh ali več prstov, amputacija pri otroku ter amputacija enega prsta distalno od narastišča povrhnje upogibalke prsta. Amputacija posameznega prsta na nivoju proksimalno od narastišča povrhnje upogibalke prsta povzroča številne polemike ter deljena mnenja, saj je funkcionalnost prsta slabša ter je zato replantacija prsta manj utemeljena. Med absolutne indikacije spada tudi amputacija skozi dlan, zapestje ali podlaket ter komolec ali nadlaket. Pri tovrstnih poškodbah je zaradi prisotnosti mišičnega tkiva 136

137 čas od poškodbe do replantacije ključnega pomena ter je posledično potreben urgentni transport ter čim prejšnji začetek posega. Pri amputacijah na višjih nivojih je replantacija pomembna zaradi izboljšane funkcionalnosti okončnine, saj so možnosti za rekonstrukcijo uporabne okončine bistveno slabše, višje kot je poškodba. Pri amputaciji na nivoju nadlakti je mogoče rekonstruirati funkcionalno okončino v 22-34%, na nivoju proksimalne podlakti v 30-41% ter na nivoju distalne podlakti v 56-80%. Med kontraindikacije za replantacijo spadajo hudo zmečkani amputirani deli, amputacije na večih nivojih, amputacije pri duševno nestabilnih ter pri pacientih s pridruženimi poškodbami, ki poškodovanca neposredno ogrožajo. Pri pacientih je potrebno opredeliti tudi pridružena stanja, ki povečajo tveganje za neuspeh, od katerih najbolj izstopata starost ter kajenje. Kajenje po replantaciji prsta je povezano z 80-90% verjetnostjo za propad replantata. OPERATIVNI POSEG Postopek replantacije se običajno v operacijski dvorani prične še predenj je pacient anesteziran s pripravo amputiranih delov. Predhodno se amputirani del skrbno očisti, pripravi pristop, označi strukture ter glede na možnosti že nastavi šive na tetivah ter žice za osteosintezo. Vrstni red šiva struktur je v osnovi enak med različnimi izvajalci, se pa kažejo posamezne manjše razlike, ki so odvisne tako od izvajalca, kot tudi od samega nivoja poškodbe (pri amputaciji na višjem nivoju je potrebno čim prej vzpostaviti krvni obtok za preprečitev okvare mišičja, medtem ko je pri replantaciji prstov časovno okno večje). V osnovi se po pripravi pristopa šiva strukture po okvirnem vrstnem redu: osteosinteza, šiv tetiv, koaptacija živcev ter anastomoza arterij ter ven. Na našem oddelku se poslužujemo tovrstnega zaporedja pri večini replantacij ter poskušamo v bledi stazi opraviti čim več posegov pred anastomozami žilja. Določena izjema predstavlja replantacija palca, kjer se v nekaterih primerih zaradi težkega dostopa do a. princeps pollicis odločimo za anastomozo arterije pred osteosintezo. Pristop ter nekrektomija rane Princip pristopa, podaljšanja incizij ter prikaza ključnih struktur temelji na predpostavki, da bodo kožni režnji po opravljeni replantaciji pokrili anastomoze, zato se običajno rana podaljša ob lateralnih straneh. Če so robovi ran nekrotični in umazani si je najprej potrebno prikazati ključne strukture (žile in živce), šele nato opravljati nekrektomijo za čim večjo ohranitev struktur. Na tem mestu je priporočljivo označiti strukture za lažjo prepoznavo po osteosintezi. 137

138 Oskrba kosti Eden osnovnih in prvih elementov oskrbe kosti predstavlja prikrajšava kosti, ki pogosto omogoči anastomozo žil ter koaptacijo živcev brez uporabe presadkov. V kolikor je amputacija na nivoju zapestja se lahko za ustrezno prikrajšavo opravi»proximal row«karpektomija. Glede osteosinteze so mogoči različni pristopi, pri čemer se najpogosteje uporablja fiksacija z žicami. Uporaba ploščic in vijakov se na nivoju prstov zaradi daljše osteosinteze ter potrebe po večji preparaciji tkiva uporablja redkeje. Delež neuspelih osteosintez se giblje okrog 30% in je približno enaka za različne vrste osteosinteze, pri čemer se izmed vseh priporoča osteosinteza z dvema vzporednima žicama. Oskrba tetiv Pri oskrbi tetiv je postopek pri večini enak kot pri izolirani poškodbi tetiv, problem pa predstavljajo avulzijske amputacije, kjer je mišično-tetivni prehod pretrgan in se je potrebno pogosto posluževati transpozicijam tetiv za doseganje funkcionalnosti prsta. Oskrba živcev Živce oskrbimo (v kolikor je mogoče) v sklopu brezkrvnega stanja, v kolikor pa je prisotna avulzijska poškodba pa se nekateri avtorji odločajo bodisi za takojšnjo rekonstrukcijo s presadki, bodisi za označenje živca ter kasnejšo rekonstrukcijo po demarkaciji poškodbe. V kolikor je prisoten defekt živca se poslužujemo premostitve živca s presadkom. Tekom replantacije se oskrbi čim več perifernih živcev. Brez ustrezne koaptacije živcev je mogoče zadovoljiv rezultat iz vidika senzorike doseči zgolj pri amputacijah vrškov prstov. Oskrba žil Mikrokirurška anastomoza arterije in ven predstavlja najpomembnejši element uspešne replantacije. Z izjemo amputacij povsem distalnih delov prstov pri otrocih, kjer se amputirani del replantira po tipu kompozitnega presadka, je za preživejte ključna prehodna anastomoza arterije in vene. Pri povsem distalnih amputacijah (distalno od baze nohta) dorzalnih ven ni več, zato se opravi anastomoza volarnih ven, ali zgolj anastomoza arterij. Pri slednji metodi je za preživetje replantata nujno vključiti dodatne postopke za preprečevanje venske kongestije (pijavke, ablacija nohta, itd.). Vrstni red anastomoz je odvisen od izvajalca ter tipa poškodbe (predvsem količini mišične mase v amputiranem delu). Načeloma se pri večjih okvari mehkih tkiv najprej opravi anastomoza arterije ter šele nato vene, saj se po vzpostavitvi arterijskega 138

139 dotoka prikažejo primerne vene za replantacijo. Razmerje anastomoz je odvisen od nivoja amputacije, pri bolj proksimalnih amputacijah prsta se svetuje razmerje 2 venskii na 1 arterijsko anastomozo. POOPERATIVNO OBDOBJE Neposredno po replantaciji je potrebno vzdrževati ustrezni krvni tlak (vsaj normalne vrednosti poškodovanca), zadostno hidracijo, skrbeti za zaščito poškodovane roke (imobilizacija v višini srca, zaščita z ohlapno prevezo, gretje). Na področju pooperativne antitrombotične in antikoagulantne terapije so mnenja deljena. V naši ustanovi se poslužujemo antikoagulantne zaščite z nizkomolekularnim heparinom ter antitrombotične terapije z acetilsalicilno kislino. Zelo pomembna je tudi ustrezna analgezija, ki je najbolje kontrolirana z vstavitvijo aksilarnega katetra, ki poleg analgetičnega učinka povzroči tudi kemično simpatektomijo. Določeni izvajalci uporabljajo ob teh ukrepih še heparin ter klorpromazin, ki povzroča vazodilatacijo. Dosedaj z raziskavami niso potrdili superiornost ene metode nad ostalimi. Na oddelku se izvaja spremljanje vitalnosti replantiranega dela, kjer izkušene sestre sprva na 1 uro, kasneje pa v daljših intervalih, ocenjujejo barvo, toploto ter krvni povratek. Klinična ocena kljub prihodu novejših in modernejših metod ostaja najbolj zanesljiva metoda za oceno stanja replantiranega dela. Zaključek Amputacija prsta ali roke predstavlja za poškodovanca prelomni dogodek, ki lahko bistveno vpliva na njegovo življenje. V kolikor so prisotni ustrezni pogoji lahko z uspešno replantacijo omogočimo vsaj delno povrnitev funkcije ter estetskega izgleda okončine, vendar s posledično dolgotrajno rehabilitacijo. V primeru neuspele replantacije funkcionalno pomembnega elementa okončine (npr. amputacija palca ali proksimalne amputacije) je le-ta bistveno dolgotrajnejša. Zaradi zahtevnosti posega je rezultat v veliki meri odvisen od kirurške tehnike ter izkušenosti operaterja, zato je priporočljivo, da se tovrstni posegi izvajajo v ustanovah, kjer se z mikrokirurškimi posegi srečujejo praktično vsakodnevno. 139

140 literatura in Viri: 1. Wolfe VM, Wang AA. Replantation of the upper extremity: current concepts. J Am Acad Orthop Surg Jun;23(6): Sabapathy SR, Venkatramani H, Bharathi RR, Bhardwaj P. Replantation surgery. J Hand Surg Am Jun;36(6): Prucz RB, Friedrich JB. Upper extremity replantation: current concepts. Plast Reconstr Surg Feb;133(2): Chang LD, Buncke G, Slezak S, et al. Cigarette smoking, plastic surgery, and microsurgery. JReconstr Microsurg 1996;12: Wei FC, Chen HC, Chuang CC. Three successful digital replantations in a patient after 84, 86, and 94 hours cold ischemia time. Plast Reconstr Surg. 1988;82: Smrkolj V (ur.), Zavrnik Č (ur.). Kirurgija. Celje: Grafika Gracer, 2014, 1588 str., ilustr. 7. Ahčan U et al. Prva pomoč : priročnik s praktičnimi primeri Ljubljana : Rdeči križ Slovenije, XIV, 736 str., ilustr. 8. Wolfe S, Pederson W, Hotchkiss R, Kozin S, Cohen M. Green's Operative Hand Surgery (7th ed.). Philadelphia: Elsevier

141 OPEKLINE V URGENTNI MEDICINI BURNS IN EMERGENCY MEDICINE Igor Goričan Ključne besede: opekline, urgenca, odrasli, otrok Key words: burns, emergency, adult, child IZVLEČEK Večina zdravnikov, ki se ukvarjajo z urgenco, se slej kot prej sreča s težje opečenim. Za dobro začetno zdravljenje je potrebno poznati patofiziologijo nastanka opekline, da lahko določimo njeno globino. Pomemben je tudi podatek o odstotku prizadete površine celotnega telesa. S pomočjo ugotovljenih podatkov lahko po preprostih enačbah izračunamo koliko tekočine opečenec potrebuje. Nadomeščamo krvni plazmi čim bolj podobno tekočino. Izjemnega pomena je pravočasno zavarovanje dihalne poti in dovajanje kisika. V začetno oskrbo sodijo še zadostna analgezija, lokalna oskrba opeklinskih ran ter na koncu ocena kakšen transport in kakšno nadaljnje zdravljenje oseba potrebuje. Odločiti se je potrebno tudi v katero ustanovo bomo ponesrečenca prepeljali. S pravilnimi in pravočasnimi ukrepi povečamo možnost za preživetje tudi težje opečenim poškodovancem. ABSTRACT Many doctors working in emergency departments will eventually have to treat patient with major burns. Pathophysiology of burns is crucial for determining its depth. Percentage of affected total body surface area is also very important. With the help of this estimated data we can calculate the volume of resuscitation fluids needed. One should provide the most electrolyte balanced fluids with osmolality as close to blood plasma as possible. Of extreme importance is airway protection and oxygen supply. Initial care also includes adequate anelgesia, local wound care and ultimately assessment what kind of transport and treatment patient needs. It is also necessary to decide to which institution patient should be transported to. With appropriate and timely management burned patients have increased chance for survival. UVOD Opekline so pogosta poškodba, vendar večino predstavljajo povrhnje opekline z manjšo površino kože. Tovrstne opekline poškodovanci pogosto oskrbijo sami in ne poiščejo zdravniške pomoči. Težje opečenih poškodovancev z veliko površino globokih opeklin pri nas ni dosti. Posledično jih zdravstveni delavci nismo vajeni. 141

142 Kadar imamo poškodovanca s hudimi opeklinami, ima le-ta običajno tudi pridružene poškodbe skeleta, dihal ali kronične bolezni. Patofiziologija opeklin Delitev opeklin glede na vir 1 Opekline zaradi neposrednega stika z vročim predmetom, tekočino ali plinom. Sevalne opekline (rentgensko sevanje, sončne opekline idr.). Električne opekline. Kemijske opekline. V prispevku se bomo osredotočili predvsem na prvo alinejo. Značilnosti opeklinske rane Ločimo tri območja opeklinske rane 1,2 : 1. Neposredna opeklina mesto, ki je bilo v območju najvišje temperature. Tkivo je utrpelo neposredno ireverzibilno koagulacijsko nekrozo. 2. Območje ishemije prizadeta mikrocirkulacija, večji del preide v nekrozo. Demarkira se po nekaj dneh. 3. Območje hiperemije povečana prekrvavitev za zagotavljanje povečanih potreb za reparacijo. Opeklinska rana se dokončno demarkira šele po nekaj dneh, ko se proces nekroze in apoptoze celic ustavi. Nov sloj epidermisa se ustvarja s pomočjo bazalnih celic epidermisa, ki postopoma migrirajo iz roba rane in kožnih priveskov. V primeru prevelike poškodovane površine rana brazgotini. V izogib temu je potrebno manjko kože nadomestiti s kožnimi presadki. 1,2 Inhalacijska opeklina Inhalacijska opeklina je običajno pridružena opeklinam obraza ali opeklinam, nastalim v vročem prostoru z vdihovanjem vročega zraka in delcev (na primer: v požaru). Direktna opeklina je prisotna do nivoja glasilk. Nižje od glasilk prihaja do nanosa odmrlih celic, sluzi in transudata. Debris zamaši dihalna pota, surfaktanta v alveolih pa je premalo. Tako pride do zmanjšane ventilacije ter izmenjave plinov. 1 Poleg poškodbe dihalnega trakta poznamo tudi toksične snovi, ki povzročijo tkivno hipoksijo. Takšna primera sta zastrupitev z ogljikovim oksidom in skupino cianidov

143 Stopnje opeklin Ugotavljanje stopnje opeklin je pomebno zaradi takojšnje oskrbe, odločitve o transportu oziroma sprejemu na oddelek. Stopnje opeklinske rane glede na globino (po prof. Dergancu, glej tabelo 1) delimo na 3 ): 1. stopnja epidermalna opeklina 2. stopnja povrhnja dermalna opeklina 3. stopnja globoka dermalna opeklina 4. stopnja subdermalna opeklina Tabela 1: Stopnja globine opeklinske rane. Povzeto po 1 STOPNJA OPEKLINE IZGLED VLAŽNA/SUHA 1. stopnja rdeča Suha Boleča 2. stopnja Rdeča z mehurji Vlažna Boleča BOLEČINA NA DOTIK 3. stopnja Rdeča z hemoragičnimi mehurji Vlažna Boleča 4. stopnja Bleda, usnjata Suha Neobčutljiva Ugotavljanje odstotka površine prizadete kože Obstaja več načinov določanja odstotka opečene kože. Če imamo manjšo površino opečene kože in opekline nižje stopnje, si lahko pomagamo s»pravilom 1«. Približek površini 1% površine celotne kože je površina ene dlani poškodovanca. 1,2 Za huje opečene odrasle v urgenci najhitreje določimo odstotek, če uporabimo»pravilo 9«. Pri tem upoštevamo ocenjene površine za posamezne dele telesa, kot je prikazano v Tabeli 2. 1,2 143

144 Tabela 2: Pravilo 9%. Povzeto po 1 DEL TELESA Ocenjen odstotek površine celotnega telesa Glava in vrat 9% Ena stran telesa 18% Roka 9% Noga 18% Perinej 1% Za opečenega otroka najlažje uporabimo Lund-browderjevo formulo, ki upošteva drugačno razporeditev odstotkov kože pri otroku po posamezni regiji in tudi njihovo spreminjanje tekom rasti (glej sliko 1). Slika 1: Lund-Browderjeva shema oziroma formula. Izvzeto iz 1 Stopnja resnosti stanja opečenca 144

145 V svetu so splošno sprejeta priporočila Ameriškega opeklinskega združenja (American Burn Association - ABA). Opečence delijo na tri skupine, ki se razlikujejo predvsem po začetnem pristopu in mestu končne oskrbe. Ločimo Zelo hudo opeklino, srednje hudo opeklino in blažjo opeklino. Kriteriji so povzeti v tabeli 3. Poleg odstotka opečene površine pa je potrebno upoštevati tudi spremljajoče dejavnike težjega poteka, ki so zbrani v tabeli 4. 2 Tabela 3: Stopnja resnosti opečenca. Povzeto po 2 ZELO HUDA SREDNJE HUDA BLAGA 2./3. stopnja % opečene kože [11-49let] % opečene kože [<10 & >50 let] >25% 15-25% <15% >20% 10-20% <10% 4. stopnja % opečene kože >10% <10% <2% Dejavniki težjega poteka + (vsaj eden) - - Dokončna oskrba Terciar/opeklinski c. Oddelek Odpust domov Tabela 4: Dejavniki težjega poteka pri opečencu. Povzeto po 2 DEJAVNIKI TEŽJEGA POTEKA Opeklina zajema obraz, dlani, stopala ali perinej Inhalacijska poškodba Cirkumferentna opeklina uda ali trupa Kemijska opeklina Električna opeklina Dodatna travma Opeklina večjega sklepa Pridružene (kronične) bolezni Začetno zdravljenje opeklinske rane in opečenca 145

146 Nadomeščanje tekočin in vazopresorji Na terenu je potrebno čim prej zagotoviti intravensko ali intraosalno pot. Velja načelo, da skušamo najprej vzpostaviti intravenozno pot na nepoškodovanem delu telesa. V primeru, da je to nemogoče ali neuspešno, se poslužimo intraosalnega pristopa, v skrajnem primeru vzpostavimo parenteralno pot tudi na opečenem delu telesa. 1,2 Velja konsenz, da v prvih urah opečenec izgublja predvsem tekočine v sestavi krvne plazme, zato bi naj bila tekočina za parenteralno nadomeščanje tudi kar se da podobna slednji. V ta namen se uporablja največ Ringerjev laktat. Po sestavi mu je zelo podobna Hartmannova raztopina. Ni razloga, da se ne bi uporabljale tudi novejše, še bolje z elektroliti uravnotežene raztopine podobne osmolalnosti kot krvna plazma. Tekočine za parenteralno nadomeščanje naj bodo ogrete, da poškodovanca še dodatno ne podhlajamo. Znotraj prvih 12 do 24 ur so kristaloidi odsvetovani zaradi povečane permeabilnosti kapilar, kar bi pospešilo nastajanje edemov in izgubo tekočin v tretji prostor. 1,2 Obstaja kar nekaj formul s pomočjo katerih lahko določimo hitrost dovajanja in volumen parenteralnih tekočin. Pogosto je uporabljena Parklandska formula (imenovana tudi Baxterjeva formula): 4 ml/kg/% opečene površine v prvih 24 urah. 1,2 Od tega naj v prvih 8 urah poškodovanec prejme polovico skupne količine za prvi dan. 1,2 Za otroka lahko uporabimo isto formulo z nekoliko znižano hitrostjo, ki ji dodamo potrebno vzdrževalno infuzijo za otroke: 3 ml/kg/% opečene površine v prvih 24 urah + vzdrževalna infuzija za otroka (glej tabelo 5). 2 Pri manjših otrocih uvedemo infuzijo 0,45% raztopine NaCl in 5% raztopine glukoze v razmerju 1:1, kolikor hitro je možno, saj imajo manjši otroci zmanjšane zaloge glikogena in jih je potrebno hitreje nadomeščati. 4 Tabela 5: Vzdrževalna infuzija tekočin za otroka. Povzeto po 4 TEŽA OTROKA VOLUMEN NA DAN URNA INFUZIJA Do 10 kg 100 ml/kg 4 ml/kg/hr kg >20 kg 1000 ml/kg + 50 ml/kg za vsak kg nad 10 kg 1500 ml/kg + 20 ml/kg za vsak kg nad 20 kg (max ml) 40 ml/hr + 2 ml/kg/hr (tt - 10) 60 ml/hr + 1 ml/kg/hr (wt - 20) (max. 100 ml/h) Po prvi uri lahko pričnemo prilagajati nadomeščanje tekočin tudi glede na izločanje urina. Pri odraslih skušamo ostati v območju od 0,5 do 1 ml/kg/h, med tem ko se pri otrocih držimo te zgornje meje ali celo nekoliko preko nje

147 Po iniciaciji tekočinske terapije lahko ob nezadostnem učinku posežemo tudi po vazopresorjih. Na terenu sta nam na voljo predvsem adrenalin in noradrenalin za kontinuirano infuzijo. Predvsem slednji je dobra opcija glede na periferno intravenozno vstopno mesto. Za kratkotrajno premoščanje hipotenzije lahko uporabimo tudi fenilefrin ali efedrin. Uporaba vazopresorjev naj bo v skladu z znanjem in izkušnjami lečečega zdravnika. 1,2 Oskrba dihalne poti Dihalna pot mora biti zavarovana. V kolikor pričakujemo, da se bo stanje poslabšalo, pri opečencih z indikacijo (za indikacije za intubacijo glej Tabelo 6) ne odlašamo glede intubacije, saj se lahko stanje tako hitro poslabša, da le-ta ne bo več možna. Supraglotični pripomočki nam v tem primeru večinoma niso v veliko pomoč. Vsekakor pa v začetku vsi težje opečeni potrebujejo kisik vsaj preko obrazne maske. Nato kisik titriramo kot pri ostalih stanjih. 1,2 Tabela 6: Indikacije za intubacijo opečenca. Povzeto po 5 INDIKACIJE ZA INTUBACIJO OPEČENCA Perzistentni kašelj, stridor, glasni piski Hripavost, ki ni znana od prej Globoke obrazne in cirkumferentne vratne opekline Opečene nosnice, osmojeni lasje/dlake Pepel v izpljunku, ustih ali nosu Otekanje ali mehurji orofarinksa GCS<9, znaki intoksikacije (tudi droge in alkohol) Dihalni napor Hipoksija, hiperkapnija Dokazana ali možna zastrupitev s cianidi ali ogljikovim oksidom Analgetiki Poleg nadomeščanja tekočin je zelo pomembna tudi analgezija težje opečenega. Ne le iz moralnih vzrokov in zaradi zmanjšanja trpljenja, pač pa ugodno vpliva tudi na zmanjšanje stresa in posledično zmanjšanje stresogenega odziva telesa. Priporočeni so opiati, ketamin in kombinacije z benzodiazepini 1 : fentanil 0,5-1 µg/kg i.v. ali 1,4 µg/kg intranazalno, morfin 0,05-0,1 mg/kg, ketamin S 0,125-0,25 mg/kg v počasnem bolusu, 147

148 souporaba z benzodiazepini. Oskrba rane Opeklinsko rano težje opečenih pokrijemo s sterilnimi gazami, ki jih pred tem zmočimo s hladno fiziološko raztopino. Nato pokrivno plast povijemo in ob večjih opeklinah pacienta zavijemo v opeklinsko folijo. S slednjo zadržujemo vlažne pogoje pod njo in zmanjšamo izgube telesne toplote. 1 Manjše opekline lahko tudi dokončno oskrbimo na zgoraj opisani način ali pa uporabimo v za ta namen izdelane pokrivne folije. V moderni dobi je priznana tehnika»vlažnega«celjenja. Njene prednosti so manj bolečin, manjša potreba po analgetikih in hitrejše celjenje. 1,2 Zaključek Za preživetje težje opečenega je potrebno slediti priporočilom, ki so se oblikovali tekom zgodovinskega razvoja oskrbe opečenca in so v grobem zajeti v tem prispevku. Zagotovo pa lečeči zdravnik ne sme slediti zgolj formulam in priporočilom, ampak mora spremljati odziv poškodovanca na izvedene ukrepe preko vitalnih parametrov, beleženja urne diureze, Z ukrepi na terenu tudi ni primerno prekomerno izgubljati časa, saj prehospitalna oskrba ne poseduje dodatnih možnosti in postopkov, kot so na voljo v bolnišnici. V težjih primerih je vsekakor na mestu konzultacija s terciarnim ali opeklinskim centrom, kjer imajo več izkušenj pri zdravljenju takšnih bolnikov. literatura in Viri: 1. Singer AJ, Taira BR, Lee CC. Thermal burns. In: Marx JA, ur. Rosen's emergency medicine: concepts and clinical practice, 8th ed. V Philadephia: Elsevier; p DeKoning EP. Thermal Burns. In: Tintinalli JE, ur. Tintinalli's emergency medicine, 8th ed. V USA: McGraw-Hill Education; p Ahčan U. Opekline. Web: UA; 2017 [cited 2017 Oct 25] Available from: 4. Greenbaum LA. Maintenance Fluid Therapy. V Kliegman RM, ur. Nelson: Essentials of Pediatrics, 5th ed. V Philadelphia: Elsevier; p

149 5. Rice PL, Orgill DP. Emergency care of moderate and severe thermal burns in adults. Web: UpToDate; 2017 [cited 2017 Oct 25] Available from: 149

150 OBRAVNAVA OTROŠKIH OPEKLIN V URGENTNEM KLINIČNEM CENTRU LJUBLJANA TREATMENT OF PEDIATRIC BURNS IN UNIVERSITY MEDICAL CENTRE LJUBLJANA Katarina Sočan, Katarina Živec Ključne besede: otroške opekline, plastična kirurgija Key words: pediatric burns, plastic surgery IZVLEČEK Otroci utrpijo približno četrtino vseh opeklin. Hujše opekline in zapleti opeklin predstavljajo nujno stanje pri otroku. Zdravljenje poteka v opeklinskem centru s sodelovanjem multidisciplinarne ekipe. V članku predstavljamo obravnavo in zaplete opeklin pri otrocih starih do 16 let, obravnavanih na Kliničnem oddelku za plastično, rekonstrukcijsko, estetsko kirurgijo in opekline (KOPREKO) zaradi opeklin med in Povzeli smo starost, spol, glavno diagnozo in vzrok opekline. Na KOPREKO je bilo obravnavnih 228 bolnikov, najpogosteje zaradi epidermalnih ali neopredeljenih opeklinskih ran. Povprečna starost je bila 4,1 leto, večina otrok je bila mlajša od 2 let. Največji delež glavnih diagnoz predstavljajo opekline neopredeljene stopnje, opeklinske rane so največkrat nastale zaradi vročih tekočin. Večina bolnikov je bilo obravnavanih zgolj ambulantno. Na oddelek za opekline je bilo sprejetih 41 otrok. Površina opekline pri sprejetih bolnikih je bila v povprečju 6,5% celotne telesne površine Pet otrok je potrebovalo takojšnje operativno zdravljenje, dveletna deklica je zaradi opeklin umrla. Naši podatki ne odstopajo od ugotovitev podobnih raziskav in so lahko podlaga za izoblikovanje strategije preprečevanja opeklin pri otrocih. Strategija mora temeljiti na izboljšanju osveščenosti in zavedanja javnosti o tveganjih za opekline otrok in učinkovitih preventivnih ukrepih. ABSTRACT Paediatric burns represent approximately one quarter of all burns. Severe burns and their complications need immediate assessment and treatment. Children are admitted to burns service and cared for by a multidisciplinary team. The article presents the treatment of children, aged up to 16 years, treated at the Clinical Department for Plastic, Reconstructive, Aesthetic Surgery and Burns (KOPREKO) due to burns between and We have analysed patients age, sex, the main diagnosis and the cause of burns. Most of the 228 patients were treated on KOPREKO due to epidermal or undefined burns. The average age was 4.1 years, most were under 2 years of age. The major part of 150

151 the main diagnoses is burns of undefined depth, mainly caused by hot liquids. Most of the patients were treated in outpatient service. 41 (18%) children were admitted and average area of burn was 6.5% of the total body surface area (TBSA). Five children needed immediate surgical treatment and one patient died. Our data does not differentiate from the findings of similar research and can form the basis of a prevention strategy. The strategy should be based on raising awareness of the public of on effective preventive measures of the risks of burns in children. UVOD Skoraj četrtina vseh opeklin se zgodi pri otrocih, starih do 16 let; velik del od tega pri mlajših od pet let. Opekline so lahko življenje ogrožajoča poškodba, ki potrebuje takojšnjo obravnavo. Otroci večinoma utrpijo manjše opekline in ne potrebujejo sprejema v bolnišnico 1,2. Najpogostejši vzrok za opekline so oparine z vročo tekočino, pri starejših otrocih pa opekline zaradi ognja. Ob opeklini je potrebno pomisliti na možnost zlorabe otroka 3. Obravnava hujših opeklin in kritično bolnih otrok poteka praviloma v opeklinskem centru s sodelovanjem multidisciplinarne ekipe, v katero so vključeni kirurg plastik, pediater intenzivist, fizioterapevt, dietetik, infektolog in drugi. Sprejem v opeklinski center je indiciran pri opeklini, večji od 5% celotne površine telesa (CPT) pri otrocih mlajših od 2 let starosti, 10% CPT pri otrocih 3-10 let starosti, 15% CPT pri otrocih let starosti, opeklini obraza, rok, stopal, genitalij, pri globokih dermalnih in subdermalnih opeklinah, inhalacijski poškodbi, električnih ali kemičnih opeklinah in spremljajočih drugih poškodbah 2,4,5. Obravnava otroških opekline je podobna obravnavi opekline pri odraslih. V prvem koraku ocenimo dihalno pot, dihanje in krvni obtok, nato pregled usmerimo v oceno površine in globine opekline (sekundarni pregled). Otroci imajo večje razmerje med površino telesa ter telesno težo, zato hitreje izgubljajo tekočino in toploto. Otroška koža je tanjša, zato so pogostejše globoke opekline. Ocena obsežnosti in globine otroške opekline je bolj zahtevna 4,5. Za opredelitev opečene površine uporabljamo pediatrično oceno po Lundu in Browdru, epidermalnih opeklin v oceno CPT ne vključujemo. Nadomeščanje tekočin pa je potrebno že pri 10% CPT z modificirano Parklandsko formulo (3-4 ml/kg/% CPT) zaradi preprečevanja hipovolemičnega šoka, kasneje pa za nadomeščanje izgube tekočine skozi opeklinsko rano. Pri otroku so znaki hipovolemije dalj časa kompenzirani in hipotenzija se pojavi kot pozen znak. Potrebno je skrbno spremljati vitalne znake in biti pozoren na morebitno hipovolemijo (tahikardija, počasen kapilarni povratek, hipotermija) in količino urina (nad 1 ml/kg na uro) 6,7. Na opeklinsko rano v prvih 3 dneh namestimo neadherenetne obloge, obkladek s fiziološko raztopino in suho pokrijemo. Po treh dneh dokončno ocenimo opeklinsko rano. Ob moteni prekrvavitvi udov zaradi cirkumferentnih opeklin ali motnjah dihanja zaradi opeklin prsnega koša je potrebna takojšnja esharotomija ali fasciotomija. Pomemben del zdravljenja je tudi ustrezna analgezija. Operativno zdravljenje opekline znotraj prvih 24 ur je potrebno pri subdermalnih opeklinah, pri 151

152 obsežnih opeklinah (nad 20% CPT) pa se napravi večkratno delno nekrektomijo in kritje v prvih petih dneh 5,8,9. Obsežne ali globoke opekline (nad 10% CPT) imajo številne možne zaplete, saj povzročijo hipermetabolno stanje. Močno se poveča izguba toplote in tekočin, nastopi sistemski vnetni odziv. Imunosupresija in izguba varovalne oziroma pregradne funkcije kože in črevesa poveča možnost okužbe, sepse in septičnega šoka. Okužba s sepso je tako najpogostejši vzrok smrti pri opeklinah otrok. Posledica opekline je poslabšanje funkcije ledvic, prebavil in jeter 1,8. Smrtnost otrok, mlajših od dveh let, z zelo obsežnimi opeklinami (nad 60% CTP), ki se jim pridruži inhalacijska poškodba, sepsa z večorgansko odpovedjo, je zelo visoka (cca. 60 % smrtnost). Agresivno zdravljenje pri otrocih tudi pri tako obsežnih opeklinah in zapletih ostaja smiselno, saj preživetje boljše kot pri odraslih 10,11. Možni vzroki okužb in sepse so različni. Vir je lahko sama opeklinska rana, pri kateri je v začetku prisotna kolonizacija, ki napreduje v invazivno okužbo. V prvih dneh so najpogostejši povzročitelji po Gramu pozitivne bakterije, kasneje po Gramu negativne bakterije. Kasneje okužbe povzročajo večkratno odporne bakterije in glive. Sepsa je lahko posledica okužbe žilnih katetrov, urinarnega katetra ali ventilacijske pljučnice. Zelo pomembna je zgodnja nekrektomija in kritje opeklinske rane ter lokalno zdravljenje za zmanjševanje bakterijske kolonizacije. Sistemska protimikrobna zdravila so indicirana ob sepsi glede na občutljivost povzročitelja 1,8,12. Toksični šok povzročijo bakterijski superantigeni S. aureus ter streptokokov in pogosto nastane tudi pri opeklinah, manjših od 10% TP. Posebno ogroženi so otroci, mlajši od dveh let zaradi manjših količin protiteles proti omenjenim antigenom. Klinična slika toksičnega šoka se navadno prične 2-4 dni po opeklini. Bolnikovo stanje se hitro poslabšuje, značilna je vročina nad 39 C, driska, bruhanje, izpuščaj, razdražljivost in limfopenija. Ob polno razvitem šoku je smrtnost do 50%. Zdravljenje poteka v intenzivni enoti s hemodinamsko podporo, nadomeščanjem tekočin, nekrektomijo ran, imunoglobulini in antibiotično terapijo. Druga možna stanja s podobno klinično sliko so lahko druge okužbe, opeklinska sepsa ali toksična epidermoliza 4. Pregled obravnavanih opeklin na KO za opekline UKC Ljubljana Pregledali smo medicinsko dokumentacijo bolnikov, starih do 16 let, obravnavanih zaradi opeklin med in na Kliničnem oddelku za plastično, rekonstrukcijsko, estetsko kirurgijo in opekline. Iz dokumentacije smo povzeli starost, spol, glavno diagnozo, vzrok opekline, število in tip obravnave (ambulantna ali hospitalna obravnava). Vir podatkov je bil zdravstveni informacijski sistem UKC Ljubljana BIRPIS21. Pri otrocih, ki so bili sprejeti zaradi opeklin, smo iz dokumentacije povzeli podatke o obsegu in globini opeklin, morebitnem operativnem posegu, morebitnih zapletih ter trajanju hospitalizacije. 152

153 Rezultati Zaradi opeklin je bilo obravnavanih v urgentnem kirurškem bloku UKC Ljubljana 415 otrok, od tega na KO PREKO 228 bolnikov, 121 dečkov (53%) in 107 (47%) deklic, najpogosteje zaradi epidermalnih ali neopredeljenih opeklinskih ran. Povprečna starost je bila 4,1 leto in modus 1 leto. 121 (53%) bolnikov je bilo starih dve leti ali manj. Največji del glavnih diagnoz predstavljajo opekline neopredeljene stopnje (49%), sledijo povrhnje opekline (epidermalne 23% in povrhnje dermalne 19%; skupno 42 %). Manj je bilo opeklin na več področjih (7%) in najmanjši del predstavljajo subdermalne opekline (2%). Opeklinske rane so bile večinoma oparine, saj so najpogosteje nastale zaradi vročih tekočin. Manjši del je bil posledica stika z vročimi predmeti ali ognjem, električna opeklina je bila samo pri enem bolniku. 187 bolnikov (82%) je bilo obravnavanih zgolj ambulantno, hospitaliziranih je bilo 41 bolnikov (18%) Starostna porazdelitev opeklin Slika 28 Starostna porazdelitev opeklin pri otrocih od 0-16 let, obravnavanih na KOPREKO v obdobju Bolnišnična obravnava opeklin Na KO PREKO je bilo zaradi opeklin sprejetih 41 otrok, od tega 21 deklic in 20 dečkov. Večina otrok (68%) je bila mlajša od 2 let. Površina opekline pri sprejetih bolnikih je bila od 0,3% do 40 % TP (mediana je bila 6,5% TP). Večina bolnikov je imela opečenih več predelov telesa, najpogosteje so bile opekline na trupu, rokah in obrazu. Bolnikov z epidermalnimi in povrhnjimi dermalnimi opeklinami je bilo 29, z globokimi dermalnimi in subdermalnimi pa 12. Šest otrok je potrebovalo operativno zdravljenje, od tega je bilo pri petih potrebno napraviti takojšnjo nekrektomijo in kritje z transplantatom. Pri enem bolniku pa je bila potrebna naknadna operacija brazgotin. 153

154 2-letna deklica je zaradi opekline in s tem povezanih zapletov (toksični šok sindrom) umrla. Trajanje hospitalizacije je bilo v povprečju 4 dni (mediana 3 dni). Večino bolnikov se je nato obravnavalo še ambulantno. Primer obravnave globoke dermalne opekline pri otroku Dveletna deklica se je opekla z vročim čajem po obrazu, desni strani prsnega koša, desni nadlahti in desni strani hrbta. V zdravstvenem domu so opekline hladili z oblogami in prejela je analgetik. Ob pregledu na KO PREKO je bila večina opečene površine ocenjena kot povrhnja dermalna opeklina, ki je zajemala približno 8 % telesne površine: področje desne strani prsnega koša, desne nadlahti ter predel desne lopatice in vratu. Na opečenem delu kože so bili prisotni mehurji, napolnjeni s tekočino, koža je bila občutljiva s hitrim krvnim povratkom. Manjši področji epidermalne opekline sta bila na desnem stegnu, desni goleni in na obrazu. Deklica je bila sprejeta na KO PREKO, prejela je protibolečinsko terapijo in nadomeščali smo tekočine. Ob dnevni prevezi opeklinskih ran smo uporabili obkladke fiziološke raztopine in aplicirali Aquacell Ag oblogo. Tretji dan hospitalizacije je postala febrilna s temperaturo do 39 C in s povišanimi vnetnimi parametri. Po odvzemu brisov opeklinskih ran smo uvedli antibiotično terapijo. Opeklinske rane v predelu desne ključnice, na hrbtu in na desni nadlahti so se poglobile. Globoke dermalne opekline so zajemale 4% kožne površine. Na teh mestih smo naredili nekrektomijo z Versajetom in kritje z Tierschevimi transplantati, odvzetimi iz glutealne regije. Presadki kože so se v celoti prijeli, odvzemno mesto se je dobro celilo. Na zaceljene brazgotine se je apliciralo silikonske obloge in kompresijsko oblačilo. Pol leta po poškodbi so bile prisotne keloidne brazgotine desno na rami in na področju trapezoidne mišice ter nekoliko manjše keloidne brazgotine na desni nadlahti-manjši predeli, kjer se nismo odločili za nekrektomijo in kritje. V predel keloidnih brazgotin smo v splošni anesteziji injicirali topne kortikosteroide. Z desno roko v ramenu in komolcu je deklica prosto gibala. Nadaljevali smo z nameščanjem silikonskih obližev. Brazgotine so postale elastične, mehke in premične. Zaključek Večji del otroških opeklin je povrhnjih in ne potrebuje kirurške obravnave, prav tako je večina opeklin, obravnavanih pri kirurgu plastiku, zdravljena konzervativno. Opekline, ki jih povzročajo vroče tekočine, so najpogostejše vrste opeklin pri otrocih, sprejetih v bolnišnico 13. Večina opečenih otrok, obravnavanih na KO PREKO je bila starih eno leto ali manj, med opečenimi otroci pa je bilo več dečkov. Zelo pomembna je preventiva opeklin, saj se majhni otroci opečejo s prevročo hrano, vročimi tekočinami, ki jih pijejo starši, prevročo vodo iz pipe ali različnimi grelnimi telesi 13,

155 Naši podatki ne odstopajo od ugotovitev podobnih raziskav 15 in so podlaga za izoblikovanje strategije preprečevanja opeklin. Strategija mora temeljiti na izboljšanju osveščenosti in zavedanja javnosti o tveganjih za opekline otrok in učinkovitih preventivnih ukrepih. literatura in Viri: 1. Krishnamoorthy V, Ramaiah R, BhanankerInt SM. Pediatric burn injuries. J Crit Illn Inj Sci 2012 Sep-Dec; 2(3): Boulger C, Pediatric Burns: Current Standard for Assessment and Management. Dosegljivo na: 3. Thombs BD. Patient and injury characteristics, mortality risk, and length of stay related to child abuse by burning: evidence from a national sample of 15,802 pediatric admissions. Ann Surg Mar. 247(3): Women s and Children s Hospital. Guidelines for the Management of Paediatric Burns. May Lapoša A. Smernice za obravnavo opeklin UKC Ljubljana. 6. Trauma Victoria. Paediatric Burns Sub Guideline (Editorial). Dosegljivo na: 7. Royal Children's Hospital, Melbourne, Australia. Clinical Practice Guideline on Burns. Dosegljivo na: 8. Jeschke MG, Kamolz LP, Shahrokhi S. Burn care and treatment. Springer The treatment of palmar contact burns in children: a five-year review. Grossova I, Zajicek R, Kubok R, Smula MC. Paediatr Child Health. Ann Burns Fire Disasters Mar-Apr; 3(2): Rosanova MT, Stamboulian D, Lede R. Long term mortality in burned children. Transl Pediatr Jul. 4(3): Wolf SE, Rose JK, Desai MH, Mileski JP, Barrow RE, Herndon DN.Mortality determinants in massive pediatric burns. An analysis of 103 children with > or = 80% TBSA burns (> or = 70% full-thickness). Ann Surg May. 225(5): Losee JE, Fox I, Hua LB, Cladis FP, Serletti JM. Transfusion-free pediatric burn surgery: techniques and strategies. Ann Plast Surg Feb. 54(2): Simon MR, Preprečevanje poškodb - otrok od rojstva do starosti 6 mesecev. Dosegljivo na Simon MR, Preprečevanje poškodb - otrok od starosti 6 mesecev do 3 leta. Dosegljivo na: 155

156 Yorlets RR, Busa K, Eberlin KR, Raisolsadat MA, Bae DS, Waters PM, et al. Retrospective analysis on thermal injuries in children-demographic, etiological and clinical data of German and Austrian pediatric hospitals Approaching the new German burn registry. J.Burns. V tisku jun 2017.

157 POŠKODOVAN OTROK V ROKAH URGENTNEGA ZDRAVNIKA PEDIATRIC TRAUMA AT PREHOSPITAL LEVEL Roman Košir Ključne besede: otrok, poškodba, urgentna oskrba Key words: child, injury, emergency treatment IZVLEČEK Verjetnost, da se urgentni zdravnik pri delu v urgentnem centru sreča s poškodovanim otrokom ali mladostnikom, je velika. Urgentni zdravniki lahko aktivno sodelujejo tudi pri konzervativnem zdravljenju poškodb pri otrocih in mladostnikih, ob ustrezni izobraževalni podpori in konzultacijah. Približno petina poškodovanih pacientov v urgentnih centrih je otrok oz. mladostnikov. Od tega jih ima približno 20% zlom kosti. Skelet v otroštvu je drugačen, največja značilnost je elastičnost in rastni stiki. Vedno obstaja možnost okvare rasti, če je poškodovan ta predel. Zdravljenje je zato specifično glede na starost in obliko zloma. Vedno je treba tudi pomisliti, da gre za zlorabo otroka, in ustrezno ukrepati v takem primeru. ABSTRACT The likelihood that an emergency doctor meets an injured child or adolescent at work in an emergency center is large. Emergency physicians can also actively participate in the conservative treatment of injuries in children and adolescents with appropriate educational support and consultation. Approximately one fifth of injured patients in emergency centers are children or adolescents. Of this, about 20% of them have bone fractures. Skeleton in childhood is different; the main feature is elasticity and growth cartilage in physeal areas. There is always a potential for growth failure if this area is damaged. Treatment is therefore specific in terms of age and form of fracture. It is always necessary to think of probable child abuse, and take appropriate action in such a case. UVOD Poškodovani otroci in mladostniki so stalni obiskovalci slovenskih urgentnih centrov. V urgentnem centru UKC Maribor smo jih v letu 2016 pregledali okoli 7.000, kar predstavlja približno 17% vseh pregledanih pacientov. Torej bo skoraj vsaki 5. poškodovan pacient otrok, zato je bistveno, da urgentni zdravniki vedo tudi nekaj osnov oskrbe poškodb pri otrocih in mladostnikih. 157

158 Poškodbe lahko razdelimo v tope in penetrantne visokoenergetske z nestabilnim stanjem, ter nizko energetske, kjer gre bodisi za manjše rane ali pa zaprte mišično skeletne poškodbe. Slednjih je največ, rastoč skelet pa ima nekatere bistvene anatomske in fiziološke značilnosti, ki jih mora poznati vsak urgentni zdravnik. Približno 20% poškodovanih otrok bo imelo tudi prisoten zlom. V mladosti približno 42% fantov in 27% deklic v populaciji zlomi vsaj eno kost. Razporeditev oz. pogostnost in lokacija zlomov (v sredini metafizarni, na robovih nemetafizarni zlomi) je prikazana na spodnji sliki. Pogostnost raste z leti pri obeh spolih, vrh doseže med 10. in 15. letom, ko so otroci tudi sicer najbolj fizično aktivni. Slika 1: Razporeditev zlomov v starostnih skupinah pri otrocih Najpogosteje je v otroštvu poškodovan distalni radius (zlomi zapestja), in sicer v 30%, sledijo zlomi podlaktnice (17%), zlomi prstov in roke (12%), zlomi nadlaktnice (transkondilični zlomi) (11%), sledi ključnica (8%), golenica (8%), stegnenica (5%). Zlomi ostalih kosti (hrbtenica, medenica ) so na srečo redki. Nestabilen poškodovan otrok Obravnava nestabilnega poškodovanega otroka z visoko energijo je timska, zahteva izurjene zdravnike, najboljše je, da so pri tem takoj vključeni tudi specialisti pediatri intenzivisti. Poteka po principih ATLS sistema, poznati upoštevati je potrebno posebne anatomske in fiziološke dejavnike. Kljub posebnostim otrok pa obravnava 158

159 poteka po principu ABCDE, kjer imajo vlogo kot pomoč v travmatološkem reanimacijskem timu tudi urgentni zdravniki, še posebej, ko so na terenu in so edini, ki prično z oskrbo poškodovanih otrok. Na srečo so ti dogodki zelo redki, v UC UKC Maribor smo v letu 2016 v reanimacijskem prostoru obravnavali samo 6 kritično poškodovanih otrok, kar pomeni 2% od vseh kritično poškodovanih. Ker so takšni poškodovanci redki, je potrebno sodelovanje v timu različnih posebej dobro izkušenih zdravnikov (anesteziologov, travmatologov, pediatrov intenzivistov in urgentnih zdravnikov). Osnove pristopa k stabilnemu poškodovanemu otroku Največja verjetnost, da se v urgentnem centru srečamo s poškodovanim otrokom, je nizko energetska poškodba. Po triaži moramo pri vsakem poškodovanem otroku zabeležiti: 1. Mehanizem poškodbe: 2. Anamneza glavna težava: 3. Status pregled organskih sistemov: a. Glava in vrat b. Prsni koš c. Kardiovaskulani sistem d. Trebuh e. Sečila in spolovila f. Mišično-skeletni sistem g. Hrbtenica h. Koža i. Okvirni nevrološki status Pod mehanizem poškodbe opišemo npr. prometna nesreča, padec pri hoji, padec z višine (metri), udarec s predmetom, padec s kolesom, pešec, ki ga je podrl avto, vbodna rana, strelna rana ipd. Pod glavno težavo navedemo tisto, nad čemer se otrok pritožuje ali kar ugotavljajo starši oziroma spremljevalci, po navadi bolečina določenega dela telesa. Bolečino opišemo tudi kvantitativno ali kvalitativno (blaga, močna, neznosna, lestvica od 1-10 ali vizualno analogna lestvica, če je možno.) Pod pregledom organskih sistemov opisujemo pomembne pozitivne ugotovitve ter pomembne negativne ugotovitve. V izvid diagnostičnih preiskav opišite izvid rentgenskih slik. Rentgensko slikanje mora slediti principom ALARA (as low as reasonably achievable), slikamo samo, kar je nujno potrebno, načeloma ne slikamo primerjalno, slikamo samo oboleli del, slikamo samo takrat, ko bo rentgenska slika morebiti spremenila zdravljenje. 159

160 Značilnosti rastočega skeleta in poškodb v rastnem obdobju Celjenje kosti pri otrocih je hitrejše, kot pri odraslih. Prednost tega je, da je potreben čas imobilizacije krajši, pomanjkljivost pa, da morebiten nepravilni položaj odlomkov hitreje zaceli. Da bo prišlo do remodelacije (izravnave kotov), lahko pričakujemo, če bo skelet raste še več kot dve leti. Tako manjše okvare osi (koti) rastoč skelet lahko popravi sam, toda rotacijske deformacije ne tu moramo biti previdni. Zlomi pri otrocih pospešijo rast kosti v dolžino, zato je delno prekrivanje odlomkov sprejemljivo in tudi priporočeno. Otroci se po imobilizaciji lažje rehabilitirajo. Toda po odstranitvi je kalus še vedno zelo elastičen, zato odsvetujemo športne aktivnosti še 2-4 tedne po odstranitvi imobilizacije, seveda pa dovolimo razgibavanje. Slika 2: Značilnost rastočega skeleta ima tudi učinek na vrste zloma, njihovo diagnostiko in zdravljenje Točka stika metafize in epifize (fizni stik) je anatomsko najbolj šibka, tam se nahaja rastni hrustanec. Vezi in tetive so pri otrocih močnejše od kosti. Periost je zelo aktiven, prekrvavljen, zadebeljen in elastičen, pogosto ostane cel, spodaj ležeča kost pa je lahko zlomljena. To je ugodno, ker tako periost deloma tudi imobilizira zlom in zelo pospešuje celjenje. Mlade kosti imajo tendenco upogibanja in ne lomljenja. Kompresijske sile povzročijo t.i. torus zlome (buckle). Sile od strani lahko povzročijo, da se zlomi samo en kortikalis, govorimo o zlomih zelene vejice (greenstick). Pri zelo majhnih otrocih do 3 leta starosti, kjer je elastičnost kosti največja, se kost lahko samo upogne, nastane plastična deformacija. 160

161 Slika 3: Torus zlom distalnega radiusa Slika 4: Zlom zelene vejice shematsko Slika 5: Zlom zelene vejice diafize radiusa in ulne Slika 6: Plastična deformacija ulne (levo) Zlomi v področju metafiz Kar 20% odstotkov zlomov pri otrocih je v področju rastnih con metafiz. Problem je, da se tu nahaja rastni hrustanec in poškodbe v tem področju lahko okvarijo rast kosti. Toda zlom v bližini rastnega hrustanca lahko tudi pospeši rast, če rastni hrustanec ni poškodovan. Namen razdelitve teh zlomov v Salter-Harris klasifikaciji je, da nam pomaga pri odločitvi o načinu zdravljenja in kaže tudi na možnost okvare rasti kosti zaradi poškodbe. Poznamo 5 stopenj Salter-Harris zlomov oz. epifizioliz, ki so prikazani na spodnjih slikah. Najpogostejša oblika je SH2, sledijo SH1, SH3, SH4 in SH5. Pomembno je, da prav vsi lahko povzročijo okvare rasti in to moramo poučiti starše oz. spremljevalce. Še posebej problematični glede rasti so SH5 zlomi. 161

162 Slika 7: Distalni del kosti z področjem rastne cone (fizni stik) med metafizo in epifizo (shematsko). Slika 8: Salter-Harris 1: zlom poteka prečno preko rastne cone kosti in loči metafizo od epifize Slika 9: Primer SH1 v zapestju. Rentgenska slika ima lahko normalen izgled. Slika 10: Salter-Harris 2: Zlom poteka prečno preko fiznega stika, potem pa v trikotni obliki preko metafize. Značilen je trikotni fragment. Slika 11: Primer SH2 distalnega radiusa. Slika 12: Salter-Harris 3: zlom poteka prečno preko fiznega stika in nato preko epifize v predel sklepne špranje. 162

163 Slika 29 in Slika 30: Primer SH3 distalne golenice Tillaux zlom. Levo rentgenska slika, desno CT slika. Slika 31: Salter-Harris 4: zlom poteka prečno preko epifize, rastnega hrustanca in metafize. Slika 32: Primer SH4 distalne golenice stranska CT slika. Slika 33: Salter-Harris 5: stisnjenje (zmečkanje) rastnega hrustanca. Slika 34: Primer SH5 - različni koti distalne epifize kažejo na stisnjenje rastnega hrustanca. 163

164 Osnove zdravljenja nekaterih najpogostejših poškodb Zdravljenje je odvisno od vrste poškodbe. Banalne poškodbe tudi pri otrocih ne zahtevajo posebnega subspecialista otroške kirurgije, in le-ta tudi ni dostopen stalno v nobeni slovenski urgentni službi. Pogoste zlome, kjer je zdravljenje konzervativno in ne zahteva posebne repozicije, lahko zdravijo tudi urgentni zdravniki, če imajo za to za seboj ustrezno teoretično znanje in seveda izkušnje ter delo pod nadzorom. Posebne redkejše oblike zlomov ali rane so domena specialista travmatologa ali v nekaterih bolnišnicah tudi otroškega kirurga, vendar je to raznoliko organizirano v naši državi. Menim, da je vloga urgentnega zdravnika pri zdravljenju poškodb pri otrocih na več nivojih: 1. Zunaj urgentnega centra urgentni zdravnik pristopa po principu ABCDE k poškodovanemu otroku na terenu 2. Znotraj urgentnega centra: a. urgentni zdravnik je lahko del travmatološko reanimacijskega tima b. urgentni zdravnik lahko prične obravnavo stabilnega poškodovanega otroka in lahko konzervativno zdravi najpogostejše poškodbe c. urgentni zdravnik mora imeti na voljo 24/7 tudi konzultante za oskrbo zahtevnih poškodb oz. poškodb, ki potrebujejo operativno zdravljenje, na voljo je tudi omrežje za prenos slik med urgentnimi centri (Teleradiologija) Torus zlomi Pri torus zlomih ni potrebna repozicija. Praviloma je potrebna imobilizacija z mavčevo longeto nekaj tednov, odvisno od lokacije in stabilnosti zloma. Načeloma so to zelo stabilni zlomi, kontrolno slikanje ni potrebno, če je kliničen potek brez težav. Imobilizacijo lahko odstranimo tudi že po 2-3 tednih, še posebej če ni bolečin. Greenstick zlomi Ne premaknjeni zlomi zelene vejice potrebujejo samo imobilizacijo z enim ali dvema priležnima sklepoma, odvisno od lokacije. Če gre za več kot 15 stopinj kotnega premika, je po navadi potrebna repozicija. To je sicer odvisno od lokacije zloma in starosti zloma. Praviloma je imobilizacija dovolj do 4 tedne. Zlomi v področju metafiz Izgled rentgenske slike pri SH1 je lahko normalen. Na zlom tako posumimo glede na klinično sliko (huda oteklina, bolečina) in glede na mehanizem poškodbe. Če je bolečina nad fiznim stikom, tretiramo kot zlom. Občasno lahko vidimo hematom pod periostom oz. v okolnih mehkih tkivih (npr. pod pronatorjem volarno pri distalnem 164

165 radiusu ali pa pod tricepsom posteriorno pri transkondiličnih zlomih distalnega humerusa). Premaknjene zlome moramo naravnati. Večinoma lahko SH1 in SH2 zdravimo konzervativno, medtem ko SH3 in SH4 pogosto zaradi znotrajsklepne komponente tudi operiramo. Dolžina in oblika konzervativnega zdravljenja je odvisna od vrste zloma in lokacije ter starosti otroka. Pri SH5 je zdravljenje praviloma konzervativno, toda potrebno je dolgo rentgensko spemljanje zaradi morebitnih kasnih deformacij kot posledico motenj rasti. Zloraba otrok Na zlorabo tudi posumimo, ko v anamnezi ni logične povezave med dejanskimi poškodbami in opisom mehanizma poškodbe. Zlorabljenega otroka lahko pripeljejo na pregled šele nekaj dni po poškodbi, pojavljajo se ponavljajoče poškodbe. Odnos spremljevalcev je lahko neprimeren (npr. nezainteresiranost). Zlorabljeni otroci lahko kažejo tudi pomanjkanje osebne higiene, včasih pa jih na pregled pripeljejo oddaljeni sorodniki, ali celo starejši bratje ali sestre. Veliko zlomov predvsem pri otrocih mlajših od 1 leta nastane prav zaradi zlorabe in nasilja, prav tako je ta odstotek velik do treh let starosti. Bolj ogroženi otroci so prvorojeni otroci, posvojeni otroci, otroci z učnimi ali telesnimi hibami. Najpogostejši so zlomi lobanje, stegnenice, nadlaktnice in golenice. Na zlorabo pomislimo, ko na rentgenski sliki vidimo več zlomov v različnem obdobju celjenja, pri otrocih z zlomom stegnenice, ki so mlajši od 1 leta, zlomih lopatice brez anamneze delovanja velike sile, epifiznih ali metafiznih večih zlomov in večih manjših odlomkov v predelu metafiz. Pri kliničnem pregledu in diagnostiki lahko ugotovimo več raznobarvnih modric, obojestranske subduralne hematome, krvavitve mrežnice (pretresenje otroka), zlomi stegnenice s»čudnim«mehanizmom, včasih celo znake opekline cigaretnih ogorkov. Zaključek Oskrba poškodovanih otrok je v naši državi raznolika od bolnišnice do bolnišnice, v veliki večini se z njimi še vedno srečujejo kirurgi različnih specialnosti. S prihajajočo populacijo urgentnih zdravnikov v slovenske urgentne centre ni razloga, da ne bi del oskrbe prevzeli tudi oni, seveda pod ustreznimi pogoji izobraževanje in delo pod nadzorom ter možnost konzultacije. Hudo poškodovani otroci morajo biti pripeljani v večje centre. Znotraj urgenc pa je treba narediti tudi klinične poti, kakšna je oskrba otrok. Ker je naša dežela glede na razpoložljive kadrovske vire od bolnišnice do bolnišnice zelo različna, je potrebno najti optimalno rešitev za vsako ustanovo posebej. 165

166 literatura in Viri: 1. Wilkins KE, Aroojis AJ. Incidence of fractures in children. In: Rockwood & Wilkins' Fractures in Children, 6th ed, Beaty JH, Kasser JR (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia p Tencer AF, Johnson KD. The biomechanics of bone fracture. In: Biomechanics in Orthopedic Trauma: Bone Fracture and Fixation, 1st, Informa Health Care, p Hipp JA, Hayes WC. Biomechanics of fractures. In: Skeletal Trauma: Basisc Science, Management, and Reconstruction, 3rd, Browner. (Ed), Saunders, Philadelphia p Ogden JA. Injury to the growth mechanisms. In: Skeletal Injury in the Child, 3rd ed, Springer-Verlag, New York p Canale TS. Physeal injuries: Mechanism of injuries: Classification. In: Skeletal Trauma in Children, 3rd ed, Green NE, Swiotkowski MF (Eds), Saunders, Philadelphia p Rathjen KE, Birch JG. Physeal injuries and growth disturbances. In: Rockwood & Wilkins' Fractures in Children, 6th ed, Beaty JH, Kasser JR (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia p

167 OTROŠKI ZLOMI SPODNJE OKONČINE PEDIATRIC FRACTURES LOWER EXTREMITY Matej Kastelec Ključne besede: otroški zlomi, spodnja okončina, zdravljenje, komplikacije Key words: lower extremity, pediatric fractures, treatment, complications IZVLEČEK Otroški zlomi spodnje okončine so precej redkejši od zlomov zgornje okončine saj predstavljajo le slabo četrtino vseh zlomov pri otroku. Polovica le teh se pripeti na golenici; tako diafizi kot v distalnem delu. Po pogostosti sledijo poškodbe stopala. Vsi ostali zlomi so še redkejši vključno z zlomi stegnenice, ki predstavlja le 2.3% vseh zlomov pri otroku, ima pa po drugi strani velik socialno-ekonomski učinek z vidika trajanja in stroškov samega zdravljenja. Ob pristopu k poškodovanem otroku je izjemno pomembna najprej sama prepoznava poškodbe in nato postavitev pravilne diagnoze. Večkrat gre namreč le za minimalne spremembe na rentgenskih slikah: bodisi pri poškodbe rastne stike ali pa pri prelomih brez večjega premika. Z vidika morebitnih poznih posledic so še posebej pomembne poškodbe velikih sklepov: kolka, kolena in gležnja. Neprepoznava in posledično neustrezno zdravljenje resnost poznih komplikacij še povečata. Komplikacije zlomov dolgih kosti spodnje okončine večinoma puščajo bistveno pomembnejše posledice kakor zlomi zgornje okončine. Najpomembnejše so: osne deformacije velikih sklepov, razlika v dolžini nog rotacijske deformacije. Večinoma gre za kombinacije več različnih deformacij. ABSTRACT E Pediatric fractures in lower extremity are not so common as in upper as they represent only ¼ of all pediatric fractures. One half of the lower extremity fractures occur in tibia: mostly in diaphysis and in the lower part. Next most common are fractures in the foot. All the other lower limb fractures are rare; including fractures of the femur 2.3% of all. On the other hand femur fractures are important in socio-economic point of view as the duration and costs of the treatment are an important issue. 167

168 Treatment approach to the injured child is a big challenge. The recognition of the injury type and making the right diagnose is not always an easy task. The findings on the radiographs can be very subtle in particular in physeal injuries and subperiosteal fractures. The late consequences and treatment complications are particularly involving the injured hip, knee and ankle where the impact on the quality of life is bigger than in the injured upper extremity joints. Delay in diagnose and treatment may increase the complications rate. The most common late complications are: axial deformities in the hip, knee and ankle leg length difference rotational malformations. Avulzije predela medenice in kolka So pogoste pri adolescentih in mladih odraslih v obdobju med štirinajstim in štiriindvajsetim letom. Razlog za poškodbo je sunkovit poteg mišice na apofizo, kamor se narašča tetiva. V ospredju so športne poškodbe: nogomet in gimnastika. Mesta avulzij : greben črevnice, spina iljaka anterior superior in inferior, veliki in mali trohanter, tuberkel sednice. Travmatski izpah kolka Večina kolčnih izpahov je sicer netravmatskih in povezanih z razvojno kolčno displazijo. Pri otrocih mlajših od 5 let za izpah ni potrebna velika energija, pri starejših pa gre skoraj vedno za visoko energijsko poškodbo. Kolk se največkrat izpahne posteriorno in ob tem lahko poškoduje tudi nervus ishiadikus (slika1). 168 Slika 1: posteriorni izpah kolka pri 6-letni deklici

169 Gre za poškodbo, kjer je potrebna čimprejšnja anatomska zaprta uravnava. Nevrološki in cirkulatorni status moramo preveriti pred in po repoziciji, prav tako tudi oceniti kongruenco kolka po repoziciji. Pri kakršnem koli sumu na interpozicijo odlomka glavice stegnenice ali acetabula je potrebno napraviti MRI. Le ta je tudi ključna preizkava v sledenju po poškodbi. Zlomi kolka So redki in predstavljajo manj kot 1% otroških zlomov. Razlikujejo od zlomov pri odraslih. Bolečina v dimljah ter skrajšava noge v zunanji rotaciji očitno kažejo na zlom. Zlom pa je lahko nedislociran, kar povzroča težave pri postavitvi diagnoze (slika 2). Slika 2: zlom vratu desne stegnenice, ki ni bil prepoznan. Posledično se zlom ni pravilno zarastel (malunion), prišlo je do skrajšave noge V tem primeru se poslužimo magnetne resonance, ki zazna okultni zlom v prvih 24 urah. Dodatna pomoč pri postavitvi diagnoze oziroma prepoznavi druge patologije kolka sta ultrazvok in punkcija. Diferencialna diagnoza bolečine v kolku pri otroku : sinovitis, infekt, hemartros. Tako dislocirani kot tudi nedislocirani zlomi kolka zahtevajo čimprejšnjo predvsem pa kvalitetno kirurško oskrbo notranjo učvrstitev z ploščico in vijaki. Komplikacije zlomov kolka so: nekroza glavice stegnenice, varusna in valgusna deformacija kolka in pa nezaraščanje (pseudartroza). Odstotek komplikacij je še znatno višji pri neprepoznanih in napačno zdravljenih zlomih. 169

170 Zlomi diafize stegnenice Predstavljajo 1,6% vseh otroških zlomov. So 2,5 krat bolj pogosti pri dečkih in imajo bimodalno razporeditev. Prvi vrh je okrog drugega leta ko je diafizna kost stegnenice še šibka in se lahko zlomi že med igro na tleh. Drugi vrh pa je okrog 12 leta in je zanj potrebna visoko energijska poškodba. Zlomi diafize stegnenice so redki preden otrok shodi. Ob postavitvi diagnoze pri tako majhnih je potrebno pomisliti tudi na zlorabo otroka. Postavitev diagnoze načeloma ni problematična. Pri otrocih do 2 leta starosti je zdravljenje ne-operacijsko z obližno trakcijo, pri strejših pa je metoda izbora učvrstitev s titanijevimi elastičnimi intramedularnimi žicami (slika 3). Zgornja meja za uporabo titanijevih žic ni starost temveč teža, ki ne sme presegati 45 kilogramov. Pri težjih otrocih uporabimo plošče ali intramedularne žeblje. Slika 3: zlom diafize stegnenice pri 6-letni deklici učvrščen z intramedularnimi titanijevimi žicami Zlomi distalne stegnenice Gre za pošodbe okrog rastne stike: epifizeolize in epifizeolizne zlome. Zlomi s popolnim premikom odlomkov so po mehanizmu in vrsti poškodbe zelo podobni izpahu kolena pri odraslem (slika 4). 170

171 Slika 4: hiperekstenzijska poškodba distalne stegnenice tip Salter- Harris 1 Gre za kirurško urgenco. Nujna je ocena nevrovaskularnega statusa noge. Izključiti je potrebno tudi kompartment sindrom. Ob sumu na poškodbo poplitealne arterije je potrebna urgentna angiografija. Po opravljeni predoperativni diagnostiki zlom zaprto/odprto uravnamo ter učvrstimo z osteosintetskim materialom glede na vrsto poškodbe in starost otroka. V primeru vaskularne poškodbe je ob vaskularni rekonstrukciji potrebna tudi fasciotomija goleni. Avulzija tibialnega tuberkla Avulzijski zlomi tibialnega tuberkla so povezani s športnimi aktivnostmi, ki zahtevajo močan odskok ali doskok. Avulzija se zgodi pri močnem aktivnem kolenskem iztegu ali pa pasivnem krčenju kolena nasproti kontrakciji kvadricepsa. Poškodba je značilna za adolescente (slika 5). 171

172 Slika 5: avulzija tibialnega tuberkla pri 12-letnem košarkašu tipa1 Watson-Jones. Primerjava z nepoškodovanim kolenom Avulzija lahko zajema apofizo (Watson-Jones tip1 in 2) ali pa tudi epifizo (tip3). Glede na stopnjo premika se odločamo o vrsti zdravljenja. DD : Mb Osgood- Schlatter Sklepni zlomi distalne tibije Večina zlomov distalne tibije je izvensklepnih in se zgodi pri manjših otrocih. Zdravljenje je konzervativno. Bolj kompleksni tako za prepoznavo kot tudi za samo zdravljenje pa so sklepni zlomi, značilni zlasti za najstnike. Rastna stika distalne tibije zakosteneva namreč iz medialne proti lateralni strani. Sklepni zlomi se večinoma zgode, ko je tibija medialno že zakostenela, lateralno pa ne in je ta del bolj dovzeten za poškodbe epifizeolizne zlome. Značilna sta dva: zlomi Tillaux in triplanarni (troravninski) zlom. Tillaux zlom Je tipa Salter-Harris (SH) III in zajema anterolateralni del tibialne epifize. Mehanizem poškodbe je abdukcija in zunanja rotacija kjer anteriorni tibio-fibularni ligament iztrga epifizo. 172

173 V primeru nejasnosti na rtg. slikah je CT nujen! Triplanarni zlom Je najpogostejši zlom gležnja pri mladostnikih. Mehanizem poškodbe je zunanja rotacija. Na AP rtg. sliki vidimo SH III zlom, na lateralnem rtg. pa SH II zlom. Zlom namreč poteka vertikalno skozi epifizo horizontalno skozi fizo in poševno skozi metafizo (slika 6). Slika 6: triplanarni zlom pri 14-letnem fantu; zasuk med treningom gimnastike Za natančno oceno sklepnih premikov in za planiranje operacije je priporočljiv CT s 3D rekonstrukcijami. 173

174 ZLOMI ZGORNJE OKONČINE PRI OTROCIH PAEDIATRIC FRACTURES OF THE UPPER EXTREMITY Tomo Havliček Ključne besede: otroški zlomi, subperiostalni zlom, zlom zelene vejice, epifizioliza, zdravljenje, roka, zapestje, podlaket, nadlaket, ključnica, rama, zgornja okončina Key words: paediatric fractures, subperiosteal fracture, greenstick fracture, epiphysiolysis, treatment, hand, wrist, forearm, elbow, upper arm, shoulder, clavicle, upper extremity IZVLEČEK V tem kratkem preglednem prispevku so opisani najpogostejši zlomi zgornje okončine in njihovo zdravljenje pri otrocih do štirinajstega leta. Prispevek je v prvi vrsti namenjen pediatrom, družinskim zdravnikom, urgentnim zdravnikom, specializantom kirurgije in študentom medicine. ABSTRACT In this short review article most common fractures of the upper extremity and their treatment in children up to fourteen years of age is described. The article is best suited for paediatricians, family doctors, emergency doctors, surgery residents and medical students. Opisane so poškodbe pri otrocih, starih 14 let ali manj. Pri mladostnikih so zlomi drugačni, bolj podobni zlomom pri odraslih. Zlomi ključnice so redki in največkrat nastanejo pri padcu na ramo. Največkrat gre za nepopolne, subperiostalne zlome (zlomi zelene vejice) v srednji tretjini. Zdravljenje je v največji meri konzervativno s počitkom roke v miteli, razen pri odprtih zlomih in zlomih, pri katerih je prisotna poškodba žil in živcev. Poškodbe proksimalnega dela nadlahtnice in diafize nadlahtnice so prav tako redke. Zlomi so praviloma zunajsklepni, epifiziolize tipa Salter-Harris 2. Otroci dobro tolerirajo in remodelirajo varus in anteverzijo glavice tudi do 50. Slabo tolerirajo valgus glavice nadlahtnice. Prav tako pride do popolne remodelacije zlomov nadlahtnice, pri katerih sta oba dela zamaknjena za celotno širino/debelino diafize in v prikrajšavi do 2 cm. Operativno zdravljenje je rezervirano za starejše otroke, pri katerih se rastne stike že zapirajo in ni več mogoče pričakovati dobre remodelacije. 174

175 Zlomi distalnega dela nadlahtnice so eni najpogostejših zlomov pri otrocih. Pri suprain transkondilarnih zlomih nadlahtnice je remodelacija slaba. Vse v več kot eni ravnini premaknjene zlome je treba zdraviti operativno potrebna je anatomska naravnava in fiksacija, ki jo največkrat naredimo s Kirschnerjevimi žicami. Če tovrstnih zlomov ne zdravimo pravilno, lahko pride do premika distalnega dela v varus in notranjo rotacijo. Zlom se zaraste v varusnem položaju ( cubitus varus ), kar predstavlja funkcionalno in estetsko motnjo. Pri tovrstnih zlomih moramo biti še posebej pozorni na morebitno poškodbo brahialne arterije. Avulzije ulnarnega epikondila so velikokrat edini vidni radiografski znak izpaha komolca. Konsenza glede najprimernejšega zdravljenja v strokovni literaturi še vedno ni. Edina absolutna indikacija za operativno zdravljenje je v sklep ujeti epikondil, ki ga ni mogoče zaprto reponirati oz. odmakniti iz sklepa. Izolirane zlome radialnega kondila nadlahtnice je na RTG posnetkih treba pravilno prepoznati. Težava ostaja prepoznava, ali gre za popoln ali nepopoln zlom oz. ali zlom sega čez celotno debelino hrustanca v sklep. Popolne zlome je načeloma treba operirati, saj drugače pride do nezaraščanja. Največkrat spregledana poškodba je izoliran izpah glavice radiusa ali t.i. elastična Monteggia na RTG posnetkih ni vidnega zloma, saj se podlahtnica plastično deformira in lahko celo vrne v anatomski položaj. Takšne izolirane izpahe glavice radiusa je treba predvsem prepoznati! Ob zlomih diafize podlahtnice z izpahom glavice radiusa (Monteggia zlom) je treba podlahtnico naravnati in učvrstiti. Ob tem lahko pride do spontane naravnave glavice radiusa. Če do tega ne pride ali pri izoliranem izpahu glavice radiusa zaprta naravnava ni uspešna, je potrebna odprta naravnava, saj naravnavo največkrat preprečuje interponiran anularni ligament ali druga mehka tkiva. Zlomi vratu oz. epifiziolize glavice radiusa so prav tako redke poškodbe. Konzervativno lahko zdravimo angulacije do približno 50 stopinj pri predšolskih otrocih. Večje angulacije in translacije je treba naravnati in po potrebi učvrstiti z retrogradno intramedularno žico. Zlomi diafiz podlahtnice in koželjnice so zelo pogoste poškodbe. Bližje kot so zlomi komolcu, slabša je remodelacija, manj angulacije je sprejemljive. Če sta obe kosti premaknjeni v isto smer oz. vrha zlomov kažeta v isto smer, gre načeloma za stabilno stanje, pri katerem bosta zaprta naravnava in nadaljnje konzervativno zdravljenje uspešna. Kadar vrha zlomov kažeta v nasprotnih smereh, ob translaciji za celotno širino/debelino ene ali obeh kosti, je priporočljiva čimprejšnja operacija največkrat zaprta naravnava in učvrstitev z intramedularnima žicama. Rast je v distalnem delu podlahti zelo intenzivna, zato lahko večino zlomov v predelu distalne metadiafize radiusa in ulne zdravimo konzervativno. Pri mlajših otrocih pride do popolnih remodelacij zlomov z začetno angulacijo za več kot 50. Kljub temu je zlome priporočljivo naravnati, saj starši dvomijo, da se bo na videz deformirana roka skozi nekaj nadaljnjih mesecev sama zravnala. Epifiziolize distalnega dela koželjnice 175

176 in podlahtnice, ki so največkrat tipa Salter-Harris 2, je načeloma treba anatomsko naravnati. Pri starejših otrocih, ki so že v obdobju zaključevanja rasti, teoretično lahko pride do predčasne delne zakostenitve rastnega hrustanca, kar privede do motene rasti. V praksi takšne motnje rasti kljub ne vedno anatomski naravnavi redko srečamo. Poškodbe dlančnic in kosti prstov večinoma zdravimo konzervativno. Dobro se remodelirajo zlomi v smeri gibanja prstov upogiba in iztega (v sagitalni ravnini). Torzijske napake in deviacije prstov v radialno ali ulnarno stran se ne remodelirajo, ampak se z rastjo samo slabšajo. Najpogostejša poškodba je avulzija volarne plošče s kostnim narastiščem epifizioliza tipa Salter-Harris 3. Premiki so največkrat minimalni, tako da poškodbo lahko zdravimo funkcionalno z obližno imobilizacijo s sosednjim prstom in omejenim iztegom. Zdravljenje zlomov zgornje okončine je največkrat konzervativno, saj z rastjo pride do spontanih korekcij oz. remodelacije kosti. Najbolj agresiven pristop je potreben pri zlomih v predelu komolca, kjer je remodelacija zelo slaba. 176

177 BOLNIK Z BOLEČINO V TREBUHU V URGENTNEM CENTRU THE PATIENT WITH ABDOMINAL PAIN IN THE ED Metin Omerović Ključne besede: bolečina v trebuhu, urgentni zdravnik, urgentni center Key words: abdominal pain, emergency physician, emergency department IZVLEČEK Obravnava bolnika z bolečino v trebuhu v urgentnem centru je zahtevna. Bolniki njene geneze ne morejo jasno opredeliti. Tako je bolečina v trebuhu lahko posledica kirurškega, internističnega ali ginekološkega stanja. Urgentni zdravnik nediferenciranega bolnika z bolečinami v trebuhu diagnostično-terapevtsko obdela in ob prisotnosti urgentnega kirurškega stanja konzultira pristojnega kirurga za nadaljnjo obravnavo. ABSTRACT The evaluation of patients with abdominal pain in the Emergency Department is challenging. Patients can not differentiate betweem medical or surgical causes of their pain. Emergency physician must provide the appropriate diagnostic and theurapeutic interventions. In the event of a surgical emergency, an emergency surgical consult is mandatory. UVOD Bolečina v trebuhu predstavlja do 10% vseh obiskov v urgentne ambulante. Tudi najbolj izkušenim klinikom nemalokrat predstavlja trd diagnostični oreh, saj v približno polovici primerov ni mogoče postaviti jasne končne diagnoze. Klasične kliniče slike nevarnih stanj so pogostokrat zelo redke. Denimo, klasični trias simptomov pri rupturi anevrizme abdominalne aorte (bolečina v trebuhu, tipna pulzatilna masa in hipotenzija) je prisoten v približno 10-30%. Zelo majhni otroci, ženske v rodni dobi in starejši so podvrženi atipičnimi prezentacijami različnih bolezni, zato so v teh skupinah komplikacije pogostejše 1. Bolečina v trebuhu je v bistvu zelo nespecifični simptom. Bolniki z bolečino v trebuhu ne morejo jasno ovrednotiti prizadetega organskega sistema. Torej, ob bolečini v trebuhu ne moremo jasno opredeliti njenega izvora. Tako lahko bolečina v žlički predstavlja akutni miokardni infarkt spodnje stene, gastritis, pankreatitis, itd. Narava 177

178 ne loči med internističnim, kirurškim in ginekološkim urgentnim stanjem. Poglavitna naloga urgentne medicine je izključevanje urgentnih stanj in obravnava, ki ima v ospredju pacientove medicinske in emocionale potrebe. Sočano nudimo terapijo in vodimo diagnostiko, kjer na podlagi klinike in preiskav krepimo ali zavračamo sum na urgentno stanje. Ob zadostnem sumu pa izpeljemo kompleksnejšo diagnostiko in bolnika po potrebi sprejmemo v bolnico ali odpustimo v domačo oskrbo 2. Klinična slika Dobra anamneza in klinični pregled sta bistvena za ustrezno obravnavo. Brez njiju je nadaljnja diagnostično-terapevtska obravnava zelo otežena. Anamneza in klinični pregled morata biti celoviti in sistematični, tako da nikdar ne zgrešimo prikritih simptomov ali znakov bolezni. Anamnezo jemljemo po priznanih in standardiziranih mnemotehničnih sredstvih. Eden najbolj poznanih je SOCRATES. Vsaka črka predstavlja kompomeneto anamneze v angleškem jeziku: Site mesto bolečine. Onset čas pričetka bolečine. Character kvalitativna opredelitev bolečine. Radiation migracija bolečine. Associations spremljajoči simptomi (druge bolečine, mrzlica, itd.) Timing konstantna/intermitentna, nenaden/indolenten nastanek. Exacerbating or alleviating factors sprožilni in olajševalni dejavniki (telesna aktivnost, kašljanje, tresenje, sprememba položaja in hranjenje). Severitiy ocena po VAS lestvici. Poleg tega je potrebno povprašati še po predhodnih boleznih, hospitalizacijah, operativnih in drugih posegih, redni terapiji in alergijah na zdravila. Ti podatki so ključni, kajti dodatno povišajo ali znižajo pretestno verjetnost za določena stanja. Denimo, v več kot 90% primerov je mehanični ileus posledica adhezij, tumorja ali hernij. Če bolnik nima omenjenih dejavnikov tveganja, ne bruha, primerno odvaja vetrove in blato ter nima distendiranega trebuha z znaki peritonealnega draženja, lahko že klinično ovržemo sum na mehanični ileus 3. Klinični pregled se začne s splošno oceno in vitalnimi parametri. Bistvena odstopanja moramo nemudoma korigirati in bolnika po potrebi premestiti v okolje z bolj dostopnimi terapevtsko-diagnostičnimi resursi. Pri kliničnem pregledu bolnika z bolečinami v trebuhu moramo biti pozorni, da ne pregledamo samo trebuha. Opraviti moramo tudi pregled prsnega koša, dimelj in anogenitalne regije (predvsem pri mlajših otrokih zaradi morebitne torzije testisa). Pri ženskah je ginekoloških pregled pogostokrat zelo poveden. Šele nato preidemo na pregled trebuha. Le-ta sestoji iz inspekcije, avskultacije in palpacije, ki vključuje znake za specifična stanja. Pri 178

179 inspekciji iščemo stare operativne brazgotine, kile, kožne spremembe in abdominalno distenzijo. Brazgotine so zelo povedne. Od njih izvemo, če bolnik več nima določenih organov (npr. apendektomija) in hkrati brazgotine predstavljajo dejavnik tveganja za ileus. Pri kilah nas zanimata lokacija in zmožnost repozicije, kar preverimo v sklopu palpacije. Kožne spremembe govorijo v prid lokalnih procesov in so lahko povzročitelj klinične slike, zato moramo biti nanj pozorni (npr. pri pasavcu). Izrazita abdominalna distenzija je navzven lahko prvi klinični znak urgentnega kirurškega obolenja. Avskultacija sledi inspekciji, kajti po palpaciji ni povedna, ker zaradi palpacije slišimo pretakanje, ki ne odraža bolnikove lastne peristaltike. Pri palpaciji nas zanimajo mesta bolečnosti in mesto največje bolečnosti. Poleg tega iščemo različne znake peritonealnega draženja. Teh je zelo veliko. En najpogsteje izvajanih je Rowsingov znak, kjer pri bolnikih z vnetim slepičem sprožimo peritonitično bolečino v desnem spodnjem kvadrantu trebuha s pritiskom v levem spodnjem kvadrantu 3,4. Diferencialna diagnostika V resnici mora dober klinik že pred pričetkom anamneze in pregleda imeti pred seboj diferencialno diagnozo potencialnih nevarnih stanja. Samo z jasnim prepoznavanjem simptomov in znakov, ki so za specifično stanje značilni, bomo na stanje pomislili in ga nato nadalje izključevali ali potrjevali. Če o bolezni niti ne razmišljamo, jo bomo zgrešili. V grobem urgentni zdravnik diferencialno diagnostično loči bolečino v trebuhu glede na lokacijo. Tako dobimo tri skupine: o vsaka bolečina v trebuhu, o bolečina v zgornji polovici trebuha in o bolečina v spodnji polovici trebuha. Shema 1 ponazarja vse tri skupine 5,6. 179

180 Shema 1: diferencialna diagnoza bolečine v trebuhu razdeljeno v tri skupine glede na lokacijo. BvABD bolečina v trebuhu, AAA anevrizma abdominalne aorte, AKS akutni koronarni sindrom, PE pljučna embolija, GERB gastroezofagealna refluksna bolezen, KVČB kronično vnetna črevesna bolezen. 180

181 Obravnava Urgentnemu zdravniku v urgentnem centru so na voljo naslednje diagnostične modalitete: laboratorijske preiskave, mikrobiološke preiskave elektrokardiogram (EKG), rentgensko slikanje trebuha (RTG abd.), obposteljni ultrazvok (OUZ) in računalniška tomografija (CT). Najpomembnejši koncept je ciljo izvajanje preiskav glede na diferencialno diagnostiko, ki smo jo ustvarili s pomočjo anamneze in kliničnega pregleda. Bolezni sočasno izključujemo in potrjujemo. Indikacije za vsako preiskavo so različne. Vse so za različna stanja različno senzitivne in specifične. Poleg tega imajo svoje prednosti in pomanjkljivosti. Laboratorijske preiskave veliko povedo o bolnikovi fiziologiji. Najpogostejše odvzete laboratorijske preiskave pri bolečini v trebuhu so kompletna krvna slika, diferencialna krvna slika, C-reaktvni protein, prokalcitonin, elektroliti, dušični retenti, jetrni testi, testi trebušne slinavke, krvni sladkor, kompletna analiza urina, latkat, laktatna dehidrogenaza, β humani horionski gonadotropin (β-hcg), koagulogram, krvna skupina in troponin-i. Razglabljanje o vsaki preiskavi posebaj ni namen tega prispevka. Bistveno je zavedanje prednosti in pomanjkljivosti laboratorijskih preiskav (npr. slaba senzitivnost levkocitoze pri apendicitisu). Ob identifikaciji žarišča okužbe je mikrobiološka analiza kužnin lahko nepogrešljiva. Specifično opredeliti nokso in njene rezistence, kar je pomembno predvsem za nadaljnjo hospitalno zdravljenje. Večina urgentnih zdravnikov je mnenja, da je EKG neizogibna preiskava pri vsakemu bolniku z bolečino v trebuhu, saj je ponovljiv, poceni in zelo poveden. Najuporabnejše je primerjanje s starimi EKG zapisi. Ob minimalnem sumu na kardiovaskularno dogajanje je ponavljanje EKG zapisov ključno. Rentgensko slikanje trebuha je indicirano predvsem ob sumu na perforacijo votlega organa in ileusu. Pri prvem iščemo prosti zrak, medtem ko pri drugem razširjene črevesne vijuge z zračnotekočinskimi nivoji ob odsotnosti zraka v debelem črevesju. Diagnostična modaliteta je za obe stanji zelo slabo senzitivna, vendar dokaj dobro specifična. Ob zadostnem kliničnem sumu negativna preiskava ne izključi patologije. Obposteljni ultrazvok (OUZ) je v približno zadnjih deset do dvajsetih letih popolnoma revolucioniziral obravnavo bolnika z bolečino v trebuhu. Zdravnik neradiolog si lahko prikaže anevrizmo abdominalne aorte, prosto tekočino, znake holecistitisa, hidronefrozo, znake ileusa in tako naprej. OUZ je postal nepogrešljivo orodje pri vsakemu bolniku z bolečinami v trebuhu. Skupaj z drugimi preiskavami je ključen pri vodenju diagnostike. Računalniška tomografija (CT) pri mnogih urgentnih stanjih predstavlja zlati standard za postavitev ali izključitev bolezni. Kljub temu, rutinska uporaba ni primerna, saj je pridruženo ionizirajoče sevanje izrazito in potencialno zelo škodljivo, kar velja predvsem za mlajše bolnike. Dodana vrednost CT je, da v relativno kratkem času zoži diferencialno diagnostiko in pospeši bolnikovo 181

182 nadaljnjo terapevtsko obravnavo. To je pomembno predvsem pri septičnih bolnikih, kjer mora biti za optimalni izhod zdravljnja žarišče čim prej odstranjeno 7,8. Terapija V osnovi terapija kritično bolnih z bolečinami v trebuhu sestoji iz stabilizacije dihalne poti, dihanja, cirkulacije in čim prejšnjo konzultacijo kirurga za nadaljnjo operativno zdravljenje, ko je to indicirano 9. Ogrožena dihalna pot in dihanje sta redki težavi te populacije. Najpogosteje bolniki potrebujeje dodajanje kisika in eventualno mehanično ventilacijo ob izrazitem poslabšanju. Zaradi različnih procesov hipovolemije in vazoplegije je pešanje cirkulacije pogost patofiziološki pojav. Stabilizacija temelji na agresivnem nadomeščanju volumna (s kristaloidi ali krvnimi derivati) in vazoaktivnimi sredstvi. Pri sepsi in septičnem šoku je ključna zgodnja aplikacija antibiotika. Pri sepsi v treh urah in pri septičnem šoku v prvi uri. Vsaka nadaljnja zamujena ura poveča umrljivost za 1,4 do 1,8%! Pri sepsi in septičnem šoku zaradi kirurško odpravljivega vzroka je nujna zgodnja operativna intervencija, kajti dober izhod zdravljanja brez tega ni možen 10,11. Poleg tega je zgodnja operativna intervencija potrebna pri vsaki aktivni krvavitvi v trebuh (rupture ektopične nosečnosti ali anevrizmi abdominalne aorte). To dokažemo z znaki šoka, hitrem padanju hemoglobina ali z OUZ 1,3. Napotitev Praviloma ob odsotnosti urgentnega stanja, ki bi zahtevalo takojšnjo hospitalizacijo ali operativno zdravljenje, bolnika odpustimo na nadaljnje zdravljenje in nego v domačo oskrbo. Kljub temu, moramo vzeti v obzir še druge dejavnike bolnikovega stanja. Zanima nas bolnikova stopnja bolečine, socialno okolje, sposobnost hoje, skrbi za higieno, uživanja hrane, pijače in predpisane terapije. Ob nekompliantnosti zaradi kateregakoli razloga je smotrna hospitalizacija. Sicer, morajo bolnik v nekaj dneh na kontrolo k svojem izbranem zdravniku 12. literatura in Viri: 1. Cline DM. Acute Abdominal Pain. In: Cline DM, Ma OJ, Cydulka RK, Meckler GD, Thomas SH, Handel DA, eds. Tintinalli's Emergency Medicine Manual. 7 th ed. New York: McGraw Hill; p Strayer R How to Think Like an Emergency Physician. Emergency Medicine Updates. Dosegljivo na: 182

183 3. Budhram GR, Bengiamin RN. Abdominal Pain. In: Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, eds. Rosen's Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice. 8 th ed. Philadelphia: El Sevier inc.; p Adams JG, Barton ED, Collings JL, DeBlieux PM, Gisondi MA, Nadel ES. Emergency Medicine Clinical Essentials. 2 nd ed. Philadelphia: El Sevier inc.; Feier C, The Chief Complaint. Version: California: 5150 Publishing; Mason S. Pickering A. Abdominal Pain. In: Morris F, Fletcher A, eds. ABC of Emergency Differential Diagnosis. 1 st ed. Oxford: Blackwell Publishing Ltd; p Carrol S Abdominal pain. EM Basic. Dosegljivo na: 8. Colucciello SA, Lukens TW, Morgan DL. Assessing Abdominal Pain in Adults: A Rational, Cost-Effective, And Evidence Based Strategy. Emergency Medicine Practice; Nickson C Abodminal Pain. Life In The Fast Lane. Dosegljivo na: Scott MC. Defining and Diagnosing Sepsis. Emerg Med Clin North Am Feb; 35(1): Oliver ZP, Perkins J. Source Identification and Source Control. Emerg Med Clin North Am Feb; 35(1): Herbert M, Swadron S, Spangler M, Mason J - Elderly Abdominal Pain. Emergency Medicine Review And Perspectives. Dosegljivo na: 183

184 AKUTNI ABDOMEN ALI IN KDAJ JE MOŽNO ODLOŽENO KIRURŠKO ZDRAVLJENJE ACUTE ABDOMEN WHETHER AND WHEN THE SURGICAL TREATMENT CAN BE DELAYED Jan Grosek Ključne besede: akutni abdomen, konzervativno zdravljenje, kirurško zdravljenje Key words: acute abdomen, conservative treatment, surgical treatment IZVLEČEK Akutni abdomen je sinonim za nenadne bolezni trebušnih organov, ki jih označuje (huda) bolečina v trebuhu, slabost (z bruhanjem), (lahko) znaki peritonealnega draženja ter bolj ali manj izražena splošna prizadetost. Določene nenadne bolezni trebušnih organov lahko tako močno prizadanejo bolnika, da je možna le okvirna opredelitev bolezni, ne pa tudi zanesljiva in dokončna diagnoza; nujnost terapevtskega ukrepanja prevlada nad natančnejšo diagnostiko. Pogosto pa urgentni kirurški poseg ni potreben, bolnika sprva zdravimo konzervativno in ga operiramo bodisi odloženo bodisi sploh ne. ABSTRACT The term acute abdomen refers to signs and symptoms of abdominal pain, tenderness, nausea and vomiting, with or without the signs of local or diffuse peritonitis and systemic ilness, a clinical presentation, that often (but not always) requires emergency surgical therapy. In some patients, a more expedited evaluation and emergency surgery is needed. In others, surgery can be delayed and conservative treatment initiated. Sometimes, surgery can even be avoided. UVOD V prispevku podrobneje obravnavamo možnosti odloženega kirurškega zdravljenja najpogostejših nepoškodbenih kirurških vzrokov akutnega abdomna. 184

185 Akutno vnetje slepiča Akutno vnetje slepiča (AA) je najpogostejše akutno vnetje v trebuhu, ki terja kirurško zdravljenje. Zlati standard zdravljenja je operacija, apendektomija. V večini primerov ta poseg naredimo laparoskopsko. Nezdravljen AA lahko vodi v difuzni peritonitis ali peritiflitični absces. V prvem primeru so bolniki hudi prizadeti, potrebna je nujna operacija. V drugem primeru pa se pogosto odločimo za konzervativno zdravljenje (antibiotična terapija, lahko v kombinaciji s perkutano drenažo ognojka) in stanje bolnikov skrbno spremljamo (klinični pregled, laboratorij, slikovna diagnostika). Večinoma takšno zdravljenje zadošča in se operaciji izognemo. Če pa se stanje bolnikov ne izboljšuje ali pa celo poslabša (akutno predrtje ognojka), potem je potrebna operacija. Rutinska intervalna apendektomija se ne priporoča, smiselna je le pri bolnikih s ponavljajočimi težavami 1. Po drugi strani pa so številne epidemiološke študije pokazale, da AA poteka v dveh povsem različnih kliničnih pojavnih oblikah. Zapleteni AA hitro, od samega začetka vodi do gangrene slepiča s perforacijo, medtem ko nezapleteni AA za končno posledico večinoma nima perforacije, tudi če ga operiramo odloženo oziroma ga celo zdravimo konzervativno 2,3. Objavljene raziskave sicer potrjujejo znana opažanja, da je nekomplicirani AA večinoma blaga, samo-omejujoča vnetna bolezen. Pri večini bolnikov simptomi in klinični znaki AA po konzervativni terapiji z antibiotiki izzvenijo. Po drugi strani pa ni zanemarljivo, da ima dolgoročno ponovne težave kar 14% do 40% tako zdravljenih bolnikov 4-6. Do podobnih izsledkov so prišli tudi avtorji t.i. APPAC študije, s katero niso uspeli potrditi pred začetkom raziskave predvidenih kriterijev za ne-inferiornost antibiotičnega zdravljenja v primerjavi z operacijo 7. Operacijsko zdravljenje, po možnosti laparoskopska apendektomija, tako ostaja zlati standard zdravljenja AA. Takšen pristop mora biti predlagan tudi bolnikom z nekompliciranim AA, pri katerih pa se lahko varno odločimo tudi za konzervativno zdravljenje z antibiotiki, v kolikor je to njihova izrecna želja ali pa imajo ti bolniki zelo hude pridružene bolezni 8. Objavljeni rezultati številnih študij, ki primerjajo konzervativno in kirurško zdravljenje AA, ponujajo tako posredne dokaze za to, da je določen časovni odlog (12-24 ur) pri bolnikih z nekompliciranim AA varen in ni povezan z večjim številom perforacij ali drugo obolevnostjo in mortaliteto 9. Akutno vnetje žolčnika Vzrok za nastanek akutnega akutnega vnetja žolčnika (AH) je nenadna zapora žolčnika. Če se zapora ne sprosti, pride do ishemije, stena žolčnika postane hiperemična in edematozna. Kasneje pride do sekundarne okužbe, ki povzroči nastanek abscesov v steni ali celo gangreno vsega žolčnika s perforacijo. Bolezen ima lahko blag, samoomejujoč potek, lahko pa poteka fulminantno in vodi v sepso, ki lahko ogrozi življenje bolnika. Resnost bolezni in splošno stanje bolnika sta vodilo, kdaj je potrebna operacija. Pri hudo potekajočem AH, še posebej če so bolniki v biliarni sepsi, dvoma ni. Potrebna je čimprejšnja operacija, holecistektomija. Pri blažje 185

186 potekajočem AA bolnikov ni potrebno operirati urgentno ("sredi noči"), temveč jih lahko pričnemo zdraviti konzervativno in operiramo odloženo. Vseeno pa podatki v literaturi (randomizirane raziskave, metaanalize) nedvomno govore v prid temu, da tudi te bolnike operiramo čimprej, kot je to le možno- zgodnja operacija namreč pomembno znižuje hospitalizacijo in hkrati ne povišuje tveganja za kirurške zaplete ali konverzijo 10,11. V literaturi se pojavljajo tudi podatki o perkutani holecistostomiji, s katero naj bi odložili operacijo (ali pa se ji celo izognili) pri septičnih, visoko rizičnih bolnikih. Winbladh s sodelavci je objavil pregledno raziskavo, v kateri so analizirali več kot 50 različnih objav, v katerih so avtorji poročali o pomenu oziroma uspešnosti perkutane holecistostomije kot načinu zdravljenja AA pri visoko rizičnih bolnikih. Z analizo so ugotovili, da je tudi pri izbrani skupini bolnikov, ki so visoko rizični zaradi starosti ali pridruženih bolezni, najprimernejši način zdravljenja operacija 12. Perkutana holecistostomija se tako priporoča le izjemoma pri bolnikih, ki so prehudo bolni, da bi jih lahko operirali v splošni anesteziji 13. Predrtje peptične razjede dvanajstnika/želodca Zlati standard zdravljenja je kirurško prešitje predrte razjede z ali brez uporabe omentuma ("omentum patch")- vsaka od metod ima svoje zagovornike. Poseg naredimo klasično ali laparoskopsko, ob ustrezni kirurški tehniki in izkušenosti se tehniki med seboj ne razlikujeta 14. Pri ulkusih želodca je treba zaradi suma na malignom narediti tudi biopsijo roba ulkusa. Resekcijo distalnega dela želodca naredimo pri bolnikih, ki imajo izraženo zoženje pilorusa, pa tudi pri ulkusih, ki so zaradi velikosti ali vulnerabilnosti tkiva neprimerni za prešitje ali pa so makroskopsko izredno sumljivi za malignom. Rezultati določenih raziskav kažejo, da naj bi kar v 40 %-80 % odstotkov prišlo do spontane zacelitve predrte razjede ob ustreznem konzervativnem zdravljenju 15,16. Takšen pristop se uporablja izredno redko pri sistemsko neprizadetih bolnikih z relativno blago klinično sliko. Pred takšnim zdravljenjem je potrebno izključiti možnost, da perforacija ni še vedno prisotna. Morebitno iztekanje želodčne/duodenalne vsebine tako preverimo z rentgenskim kontrastnim slikanjem z vodotopnim kontrastom 17. Bolniki obvezno potrebujejo vstavitev nazogastrične sonde, analgetično in antibiotično terapijo ter antiulkusno terapijo z blokatorji protonskih črpalk. Njihovo klinično stanje skrbno spremljamo in se v primeru poslabšanja stanja takoj odločimo za operacijo. V praksi se takšen način zdravljenja perforiranega ulkusa uporablja le izjemoma. Dokazano je namreč, da predolgo odlašanje z operacijo vodi v povišano obolevnost in tudi smrtnost. Še posebej ogroženi so starejši bolniki, pri katerih perforacija traja že dalj časa in imajo razvito sepso 18,

187 Ileus Ileus pomeni motnjo v prehodnosti črevesa. Vzroki za zaporo so lahko mehanični ali funkcionalni. Mehanični ileus je lahko strangulacijski ali obstrukcijski (zaporni). Pri strangulaciji je poleg ovire v prehodu črevesne vsebine motena tudi prekrvavitev črevesa 20. Ileus tankega črevesa Mehanični ileus tankega črevesa najpogosteje povzročajo zarastline po predhodnih operacijah. Značilne so krčevite bolečine in bruhanje. V začetnem obdobju je izražena hiperperistaltika, kasneje postane trebuh meteorističen. Izbruhana vsebina je sprva želodčna vsebina, pomešana z žolčem, kasneje postane podobna črevesni vsebini s fekulentnim zadahom in videzom (mizere). Adhezijski ileus tankega črevesa se pri številnih bolnikih lahko ponavlja, ne glede na to ali smo bolnika operirali ali pa smo ga zdravili konzervativno. Po podatkih iz literature do ponovitve težav pride pri približno 20 % do 50 % bolnikov 21. Zaradi tega se lahko zdi odločitev za kirurško zdravljenje do neke mere paradoksalna. Če namreč bolnika ne operiramo in težave izzvene s konzervativnimi ukrepi (karenca, razbremenitev z nazogastično sondo, spazmoanalgetična terapija, korekcija eletrolitskih motenj), potem zarastlin, ki so težave povzročile, seveda na odstranimo in teoretično lahko te iste zarastline v bližnji ali daljni prihodnosti ponovno povzroče težave. Po drugi strani pa z operacijo razrešimo zarastline, vendar pa obstaja precejšnja verjetnost, da bodo zaradi samega kirurškega posega nastale nove zarastline, ki so lahko prav tako vir težav pri bolniku. Ključno je, da ocenimo, kakšna je verjetnost, da gre pri bolniku za strangulacijski ileus. Za potrditev takšnega stanja, ki vodi do ishemije tankega črevesa in peritonitisa ter septičnega stanja, včasih zadoščata anamneza in skrben klinični pregled, pogosto pa je potrebna slikovna diagnostika, predvsem CT abdomna s kontrastom. Ko strangulacijo potrdimo oziroma je ne moremo z gotovostjo izključiti, dileme ni- potrebna je operacija. Nasprotno velja za adhezijski ileus tankega črevesa, kjer ni kliničnih in radioloških znakov za strangulacijo. Logično je, da se tudi tu za operacijo odločimo, če pri bolnikih nenadoma pride do poslabšanja stanja. Hkrati pa v literaturi ni jasnih odgovorov na to, kako dolgo je smiselno vztrajati s konzervativnim zdravljenjem pri bolnikih, kjer strangulacije ni, hkrati pa imajo ti bolniki dalj časa trajajoč adhezijski ileus tankega črevesa brez jasnih znakov izboljšanja pa tudi brez izrazitega poslabšanja. Mnenja o tem, kdaj operirati bolnika, kjer strangulacije ni, so v literaturi deljena. Nekateri avtorji se nagibajo k takojšnji oziroma zgodnji operaciji, medtem ko drugi menijo, da je bolje bolnika pričeti zdraviti konzervativno. Hajibandeh s sodelavci je v svoji metaanalizi primerjal rezultate kirurškega in nekirurškega zdravljenja adhezijskega ileusa tankega črevesa. Bolniki, ki so bili operirani, so imeli manjše tveganje za ponovne epizode adhezijskega ileusa, hkrati pa višje tveganje za obolevnost in smrtnost kot posledico operacije 22. Po t.i. priporočilih iz Bologne bolnike z nestrangulacijskim adhezijskim ileusom tankega 187

188 črevesa konzervativno zdravimo maksimalno 72 ur- v primeru, da ni izboljšanja stanja, jih je potrebno operirati 23. Ileus debelega črevesa Najpogostejši vzrok za mehanični ileus debelega črevesa je karcinom, redkeje gre za zožitev v sklopu divertikulitisa ali pa psevdoobstrukcijo pri zaprtju. V ospredju sta zapora blata in vetrov, splošno stanje je dalj časa dobro. Bruhanje je manj izrazito, trebuh pa postaja vedno bolj meteorističen. Pri delujoči Bauchinijevi valvuli (kompenzirani ileus debelega črevesa), se razvije sindrom slepe vijuge. Tlak v razširjenem črevesu pred oviro narašča in pogosto pride do predrtja v predelu cekuma, kjer je stena črevesa najtanjša. Nujno resekcijsko zdravljenje stenozantnega malignoma levega dela debelega črevesa je povezano z visoko morbiditeto in mortaliteto. Pogosto je potrebno narediti diskontinitetno resekcijo (t.i Hartmannova operacija). Bolniki so večinoma starejši, s pridruženimi boleznimi, kar poleg povišane obolevnosti in smrtnosti vpliva tudi na to, da kar do 30 % teh bolnikov ostane s stomo. Vse to seveda pomembno vpliva na kakovost življenja teh bolnikov. Posledično si seveda želimo, da bi lahko te bolnike operirali nekoliko odloženo in jih v vmesnem času na operacijo bolje pripravili (prehranski status, podrobna diagnostika, predstavitev na multidisciplinarnem konziliju, morebitno neoadjuvantno zdravljenje). Vse to naj bi vodilo v zmanjšanje obolevnosti in smrtnosti in večji delež kontinuitetnih ter hkrati minimalno invazivnih resekcij. Pri nekaterih bolnikih pa bi bila bipolarna kolostomija edina operacija, saj bi z nadaljno diagnostiko ugotovili hudo napredovalo maligno bolezen ali pa bolniki zaradi oslabelosti nadaljnega zdravljenja ne bi bili zmožni oziroma si ga v nekaterih primerih niti ne bi želeli. Seveda pa je potrebno v času do operacije debelo črevo razbremeniti, saj bi sicer nerazrešena zapora vodila do napredujoče distenzije debelega črevesa, ishemije in končno perforacije s sterkoralnim peritonitisom. Ena od možnosti je vstavitev posebnih opornic. Prva objavljena poročila so bila zelo optimistična. V primerjavi z nujnim resekcijskim zdravljenjem naj bi bilo pri bolnikih, zdravljenih z opornico, pomembno manj obolevnosti in smrtnosti. Tudi delež bolnikov s stalno stomo naj bi bil manjši 24,25. Vendar po so kasnejše raziskave uporabo opornic pri potencialno resektabilnih stenozantnih malignomih postavile pod vprašaj, saj naj bi tovrstno zdravljenje poslabšalo onkološke rezultate in vplivalo na dolgoročno preživetje. Do tega naj bi prišlo zaradi manipulacije s tumorjem in domnevnih mikro/makro perforacij ob vstavljanju opornic s posledičnim razsojem tumorskih celic 26,27. Zaradi tega so opornice trenutno primerne le za bolnike z neozdravljivo maligno boleznijo (paliativno zdravljenje) pa tudi bolnike, pri katerih je zaradi visoke starosti in/ali pridruženih bolezni kirurško zdravljenje preveč tvegano. Druga možnost za razbremenitev debelega črevesa je izpeljava bipolarne kolostome (desni del prečnega kolona- bipolarna transverzostoma). Podatki v literaturi potrjujejo, da je tovrsten pristop pri malignih stenozah varen in ima nižjo obolevnost 188

189 in smrtnost v primerjavi s primarno resekcijsko terapijo 28. Hkrati večji delež teh bolnikov (odloženo) operiramo minimalno-invazivno ter jim tudi v večjem deležu naredimo kontinuitetno operacijo. Bipolarna kolostoma ne povzroča manipulacije s tumorskim tkivom, niti ni nevarnosti mikro/makroskopskega predrtja črevesa. Morebitni slabosti takšnega pristopa sta potreba po ponovnih operacijah ter tveganje za nastanek parastomalne kile na mestu zapore kolostome 29. Pri bolnikih, zdravljenih paliativno, je povsem v ospredju kakovost njihovega (preostanka) življenja, zaradi česar ima vstavitev opornice prednost tako pred bipolarno kolostomijo kot tudi pred resekcijskim zdravljenjem 32. Akutni divertikulitis Večina divertikulitisov poteka v blagi, nekomplicirani obliki. Zdravimo jih konzervativno, ambulantno ali hospitalno. Potrebna je bodisi popolna karenca, bodisi tekoča dieta s počitkom in empirično antibiotično terapijo. Povsem na drugem koncu spektra so bolniki z generaliziranim sterkoralnim peritonitisom (Hinchey IV), ki ga povzroči perforacija divertikla, okolni organi/strukture predrtja ne zamejijo, končna posledica pa je izlitje črevesne vsebine po vsej trebušni votlini (najpogosteje prvi napad). Bolniki so hudo prizadeti, difuzno peritonitični in septični. Do takšnega stanja pride tudi pri bolnikih, kjer je spontano prišlo do predrtja poprej omejenega ognojka. V takšnih primerih vsako odlašanje povečuje obolevnost in smrtnost. Kakršnokoli dodatno konzervativno zdravljenje, menjava in/ali dodajanje antibiotikov ali poskus perkutane drenaže ni na mestu. Potrebna je takojšnja kirurška terapija, zlati standard je t.i. Hartmannova resekcija sigme, kjer oboleli del debelega črevesa reseciramo, krn zgornje danke s s pomočjo linearnega spenjalnika slepo zapremo ter prosti konec descendensa izpeljemo navzven skozi trepanacijo v trebušni steni kot končno kolostomo. Pri divertikulitisih, kjer z antibiotično terapijo in perkutano drenažo intraabdominalnih ognojkov nismo uspeli pozdraviti ali pa so ti za interventni poseg nedostopni, lahko nujno resekcijsko zdravljenje (obolevnost, pogosto stoma) odložimo s t.i. laparoskopsko lavažo. Princip te metode je laparoskopski pristop, pri katerem zgolj speremo trebušno votlino, jo dreniramo in nadaljujemo z antibiotično terapijo. Čez nekaj časa se nato praviloma odločimo za (laparoskopsko) resekcijo črevesa s primarno anatomozo. Prva poročila so tak pristop ocenjevala kot odličen z zanemarljivim deležem konverzij in drugih zapletov. To superiornost so želeli potrditi z multicentrično, randomizirano raziskavo, t.i. Ladies raziskavo, ki je imela dve roki. V prvi roki (LOLA) so primerjali laparoskopsko lavažo z resekcijo sigme in v drugi roki Hartmannovo resekcijo z resekcijo sigme s primarno anastomozo. Zaradi zapletov so prvo roko te raziskave predčasno prekinili 31. Tudi podobna multicentrična, randomizirana raziskava, v kateri je sodelovalo 21 švedskih in norveških bolnišnic (SCANDIV),v svojih zaključkih ne priporoča laparoskopske lavaže za zdravljenje perforiranega divertikulitisa

190 ZAKLJUČEK Kirurški posegi, s katerimi zdravimo v prispevku opisane bolezni trebušnih organov, so izredno pogosti in predstavljajo približno eno tretjino vseh operativnih posegov na trebušnih organih. Določene bolnike lahko vendarle pričnemo zdraviti konzervativno bodisi z namenom le kratkotrajnega odloga do sicer predvidene operacije bodisi kot poskus, da bi bolniku operacijo prihranili. Ne glede na to, kaj je naše vodilo pri odlogu operacije, pa moramo bolnika v tem času že pripravljati na morebitni kirurški poseg. Pri odločanju za operativni poseg nam mora biti eno od vodil staro kirurško pravilo, da je bolje narediti deset "nepotrebnih" laparotomij kot pa zamuditi s pravočasno operacijo enega samega bolnika. literatura in Viri: 1. Di Saverio S, Birindelli A, Kelly MD, Catena F, Weber DG, Sartelli M, et al. WSES Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis. World jounal of emergency surgery 2016: 11 (34): Livingston EH, Woodward WA, Sarosi GA, Haley RW. Disconnect between incidence of nonperforated and perforated appendicitis: implications for pathophysiology and management. Ann Surg 2007; 245: Andersson RE. The natural history and traditional management of appendicitis revisited: spontaneous resolution and predominance of prehospital perforations imply that a correct diagnosis is more important than an early diagnosis. World J Surg 2007; 31(1): Varadhan KK, Neal KR, Lobo DN. Safety and efficacy of antibiotics compared with appendicectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis: metaanalysis of randomised controlled trials. BMJ 2007;246(5): Di Saverio S, et al. The NOTA study (non operative tretament for acute appendicitis): prospective study on the efficacy and safety of antibiotics (amoxicillin and clavulanic acid) for treating patients with right lower quadrant abdominal pain and long-term follow up of conservatively treated suspected appendicitis. Ann Surg 2014;260(1): Svensson JF, et al. Nonoperative treatment with antibiotics versus surgery for acute nonperforated appendicitis in children: a pilot randomized controlled trial. Ann Surg 2015;261(1): Salminen P, et al. Antibiotic therapy vs appendectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis: The APPAC randomized clinical trial. JAMA 2015; 313(23): Flum DR. Clinical practice. Acute appendicitis- appendectomy or the "antibiotics" first strategy. N Engl J Med 2015;372(20):

191 9. Bhangu A. Safety of short, in-hospital delays before surgery for acute appendicitis: multicentre cohort study, systematic review and metanalysis. Ann Surg 2014;259(5): Lai PB, Kwong KH, Leung KL, Kwok SP, Chan SC, Lau WY. Randomized trial of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Ann Surg 1998;227: Lau H, Lo CY, Patil NG, Yuen WK. Early versus delayed-interval laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis:a metaanalysis. Surg Endosc 2006;20: Winbladh A, Gullstrand P, Svanvik J, Sandstrom P. Systematic review of cholecystostomy as a treatment option in acute cholecystitis. HPB (Oxford) 2009;11(3): Campanile FC, Michele P, Coccolini F, Fausto C, Agresta F, Ansaloni L. Acute cholecystitis: WSES position statement. World Journal of Emergency Surgery 2014;9: Sanabria A, Villegas MI, Morales Uribe CH. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer disease. Cochrane Database Syst Rev 2013;2: Cd , Antoniu SA, Antoniu GA, Koch OO. Meta-analysis of laparoscopic versus open repair of perforated peptic ulcer. JSLS 2013; 17(1): Crofts TJ, Park KG, Steele RJ, Chung SS, Li AK. A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer. N Engl J Med 1989;320: Bucher P, Oulhaci W, Morel P, Ris F, Huber O. Results of conservative treatment for perforated gastroduodenal ulcers in patients not eligible for surgical repair. Swiss Med Wkly 2007; 137: Soreide K, Thorsen K, Harrison EM, Bingener J, Moller MH, Ohene-Yeboah M, et al. Perforated peptic ulcer. Lancet 2015; 386(10000): Surapaneni S, Reddy AV. The perforation-operation time interval; an important mortality indicator in peptic ulcer perforation. J Clin Diagn Res 2013;7(5): Buck DL, Vester-Andersen M, Moller MH. Surgical delay is a critical determinant of survival in perforated peptic ulcer. Br J Surg 2013; 100(8): Tomažič A, Grosek J. Akutni abdomen. Med razgl 2011; 50: Markogiannakis H, Messaris E, Dardamanis D, Pararas N, Tzertzemelis D, Giannopoulos P, et al. Acute mechanical bowel obstruction: clinical presentation, etiology, management and outcome. World J Gastroenterol 2007; 13(3): Hajibandeh S, Panda N, Asaf Khan RM, Bandyopadhyay SM, Dalmia S, Malik S, et al. Operative versus non-operative management of adhesive small bowel obstruction: A systematic review and meta-analysis. International journal of surgery 2017;45: Di Saverio S, Coccolini F, Galati M, Smerieri N,Biffl WL, Ansaloni L, et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2013 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group. World journal of emergency surgery 2013;8:

192 24. Huang X, Lv B, Zhang S, Meng L. Preoperative colonic stents versus emergency surgery for acute left-sided malignant colonic obstruction: a meta-analysys. J Gastrointest Surg 2014; 18(3): Zhao XD, Cai BB, Cao RS, Shi RH. Palliative treatment for incurable malignant colorectal obstructions: a meta analysis. World J Gastroenterol 2013; 19(33): Maruthachalam K, Lah GE, Shenton BK, Horgan AF. Tumour cell disemination following endoscopic stent insertion. Br J Surg 2007; 94: Sabbagh C, Browet F, Diouf M, Cosse C, Brehant O, Bartoli E, et al. Is stenting as " a bridge to surgery" an oncologically safe strategy for the management of acute, leftsided, malignant, colonic obstruction?: a comparative study with a propensity score analysis. Ann Surg 2013; 258: Amelung FJ, Mulder CLJ, Broeders IAMj, Consten ECJ, Draaisma WA. Efficacy of loop colostomy construction for acute left-sided colonic obstruction: a cohort analysis. Int J Colorectal Dis 2017; 32: Bhangu A, Nepogodiev D, Futaba K. Systematic review and meta-analysis of the incidence of incisional hernia at the site of stoma closure. World J Surg 2012; 36: Young CJ, De-Loyde KJ, Young JM, Solomon MJ, Chew EH, Byrne CM, et al. Improving quality of life for people with incurable large-bowel obstruction: randomized control trial of colonic stent insertion. Dis Colon Rectum 2015; 58(9): Vennix S, Musters GD, Mulder IM, Swank HA, Consten EC, Belgers EH, et. al; Ladies trial colloborators. Laparoscopic peritoneal lavage or sigmoidectomy for perforated diverticulitis with purulent peritonitis: a multicentre, parallel-group, randomise, openlabel trial. Lancet 2015; 386(10000): Schultz JK, Yaqub S, Wallon C, Blecic L, Forsmo HM, Folkesson J, et al.; SCANDIV study group. Laparoscopic lavage vs primary resection for acute perforated diverticulitis: The SCANDIV randomized clinical trial. JAMA 2015; 314(13):

193 NUJNA STANJA V PROKTOLOGIJI EMERGENCIES IN PROCTOLOGY Urška Kogovšek Ključne besede: nujna stanja, anorektalna urgenca, krvavitev iz zadnjika, poškodba zadnjika, Fournierjeva gangrena, rak danke Key words: anorectal emergency, anal bleeding, anorectal injury, Fournier gangrene, rectal cancer IZVLEČEK Bolnik s težavami v predelu zadnjika v nekaterih nujnih primerih predstavlja izziv za kirurga. Vodilna opozorilna klinična znaka sta nedavno nastala močna bolečina in/ali krvavitev. Natančna anamneza in pregled, ki vključuje proktoskopijo sta osnova za pravilno diagnozo in odločitev o zdravljenju. Ob obravnavi proktoloških bolnikov se moramo ves čas zavedati nujnih stanj, ki lahko ogrozijo življenje bolnika. Najpogostejša takšna stanja so: krvavitev, poškodbe, tujki, nereponibilni prolaps danke, absces/ Fournierjeva gangrena in akutna zapora zadnjika zaradi raka danke. ABSTRACT Some patients with emergency anorectal disorders are the challenge for the treating physician. Alarming symptoms are acute pain and bleeding. A detailed history taking and a physical examination, including anoscopy, are essential for correct diagnosis and the plan of treatment. A high suspicion for some life threatening conditions like serious bleeding, anorectal trauma, irreducible rectal prolapse, anorectal abscesses/fournier gangrene and obstructing rectal cancer should always be maintained. UVOD V kirurški ambulanti obravnavamo tudi bolnike s proktološkimi urgentnimi (nujnimi) stanji. Pogosto se zdravnikovo in pacientovo razumevanje, kaj je nujno, ne skladata. Bolniki mnoga t.i. nenujna stanja doživljajo kot nujna in želijo maksimalno možno obravnavo in diagnostiko takoj (na primer ob manjši krvavitvi iz zadnjika, ob bolečini za katero ne vedo čemu jo pripisati, ko nenadoma opazijo spremembo ob zadnjiku ). Največkrat gre pri teh bolnikih za strah. Zdravnik, ki takšnega bolnika obravnava, je pogosto v stiski, če naj vendarle to stanje obravnava kot nujno, z razlogom zmanjšanja bolnikove stiske. Zdravniku naj bo v pomoč osnovna definicija. 193

194 Nujna stanja so vsa stanja, ki zahtevajo hitro ukrepanje, saj je ogroženo zdravje ali celo življenje bolnika. Upoštevaje to opredelitev nujnega stanja, se tudi nabor nujnih stanj v proktologiji močno zmanjša. V tem prispevku bomo tako obravnavali stanja v proktologiji, ki zahtevajo ukrepanje takoj ali v 24 urah (kar ustreza tudi napotitvi»nujno«). Pregled proktološkega bolnika v urgentni ambulanti povsem ustreza osnovnemu pregledu v redni proktološki ambulanti. Anamneza, oziroma heteroanamneza, je običajno obsežna in pogosto privede do zelo ozkega nabora verjetnih diagnoz. Sledi pregled, ki v urgentni ambulanti glede na simptomatiko pogosto vključuje tudi pregled trebuha. Vizualno in palpatorno pregledamo perianalno področje, občasno predel genitalij, in ingvinalno. Pozorni smo na morebitne spremembe na koži (rdečina, oteklina, krvavitev, tumorska sprememba ). Sledi digitalni rektalni pregled. Ob tem ocenimo analni kanal (spazem, rana, brazgotina ), predel zobate črte in ampulo danke na dosegu prsta. Opredelimo se glede konzistence, količine in barve morebitne vsebine danke, tipnih sprememb na sluznici ali v neposredni bližini danke (prostata, trtica, vagina ), stanja hemoroidalnega obroča, morebitnih tenezmov V kolikor je možno napravimo proktoskopijo in v nekaterih primerih tudi rektoskopijo. Najpogosteje se lahko že opredelimo glede diagnoze in morebitnega nadaljnega zdravljenja. Pogosto je potreben tudi pregled trebuha. V nekaterih primerih je potrebna še laboratorijska diagnostika in radiološke preiskave (RTG abdomna, endoanalni UZ, abdominalni UZ, MR ali CT), v določenih primerih tudi pregled v anesteziji. Pri mnogo bolnikih je potrebno upoštevati in ukrepati zaradi morebitnih spremljajočih bolezni ali stanj (koagulopotije, imunska oslabelost, sladkorna bolezen, elektrolitsko neravnovesje ). Krvavitev iz zadnjika. Obilna krvavitev iz zadnjika je gotovo eno izmed najnujnejših stanj v koloproktologiji. Pogosto je to tudi edini simptom, ki ga ima bolnik. V nekaterih primerih so pridruženi bolečina v predelu zadnjika ali spodnjem delu trebuha, in vrtoglavica Krvavitev kot pomembno ocenimo, kadar pride do znižanja vrednosti hemoglobina v krvi, padca tlaka, ali ocenimo, da bo do tega prišlo, če ne bomo ukrepali. Lahko gre za arterijsko, vensko kri ali kri pomešano z blatom oziroma sluzjo. Bolniki sami najpogosteje ne zmorejo dobro opredeliti obsega krvavitve. Zdravnik le to oceni ob rektalnem pregledu. Vzroki so lahko različni: krvavitev iz tumorja danke ali debelega črevesa 1, poškodba, zelo obilna krvavitev iz predela tankega črevesa, želodca, varic (portalna hipertenzija) 2 ali ulkusa danke. Po posegih na danki ali zadnjiku, lahko prav tako pride do pomembne krvavitve. Najpogosteje gre za krvavitev 2 do 3 tedne po: postavitvi elastične ligature, eksciziji hemoroidalnih vozlov, nizki resekciji danke, eksciziji pilonidalnega sinusa, drenaži abscesa Krvavitev iz hemoroidalnega žilja ali divertikla je redko tako obilna, da zahteva takojšnje kirurško ukrepanje. Krvavitev iz drugih razlogov (npr. fisura, vnetje, tujek ) so običajno manj pomembne. V kolikor je vzrok krvavitve v danki ali analnem kanalu, je najpogostejši 194

195 in v večini primerov učinkovit kirurški ukrep tamponada (mikulitzev tampon, urinski kateter, spongostan). Tamponado običajno pustimo na mestu nekaj ur. V določenih primerih je primerna namestitev elastične ligature ali sklerozacija žil. Izjemoma je potrebna kirurška oskrba v anesteziji, najpogosteje s šivi, v nekaterih primerih je na mestu tudi ligacija hemoroidalnih arterij pod kontrolo UZ (HAL, THD ) 3-5. V nekaterih primerih je za postavitev diagnoze in ustrezno ukrepanje potrebno napraviti urgentno endoskopijo 6. V vseh primerih je po oskrbi krvavitve potrebna hospitalizacija bolnika in ustrezen nadzor. Poškodba zadnjika in/ali danke. Bolniki s poškodbo zadnjika in/ali danke so pogosto obravnavani v urgentni kirurški ambulanti. Del teh pacientov pridobi poškodbe v prometnih nezgodah (pogosto motoristi), večji del pa med spolnim odnosom, pogosto ob zlorabi. Poškodbe ob porodu običajno oskrbijo ginekologi porodničarji. Bolniki s poškodbo zadnjika in/ali danke ob spolnem odnosu ali zlorabi, v urgentni kirurški ambulanti niso neobičajni. Je pa potrebna prilagojena obravnava, z ustrezno komunikacijo. Zaradi pacientove varnosti in varnosti zdravstvenega osebja, se je potrebno zavedati tveganja za prenos spolno prenosljivih okužb. V posameznih primerih je potrebno prijaviti sum na kaznivo dejanje 7. Pogosto bolniki ne povedo vseh pomembnih dejstev. Zato je temeljit klinični pregled še posebej pomemben, da ne spregledamo ogrožajočih poškodb. Ob zgoraj navedenih mehanizmih lahko pride do poškodbe kože in mehkih tkiv ob zadnjiku, analnega kanala z ali brez poškodbe sfinktrov, zaostalega tujka v danki, debelem črevesu ali mehkih tkivih, poškodbe sluznice danke ali celotne debeline stene danke pod peritonealno gubo ali s pridruženo intraperitonealno poškodbo, poškodbe dveh ali treh kompartmentov medeničnega dna, lahko tudi skeleta. Zaradi različnih mehanizmov nastanka te poškodbe težko uvrstimo v kategorije, za katere bi lahko izdelali algoritme zdravljenja. Osnovne principe obravnave, diagnostike in zdravljenja ustrezno prilagodimo posameznemu bolniku, glede na mehanizem in obseg poškodb. Upoštevaje mehanizem si pri obravnavi in zdravljenju teh bolnikov pomagamo s principi zdravljenja drugih vrst poškodb in bolezni zadnjika in/ali danke. Triaža temelji na izključitvi perforacije črevesa, poškodbe intraabdominalnih organov in klinično pomembne krvavitve. V teh primerih ustrezno ukrepamo takoj, ko je mogoče, po principu obravnave nujnih stanj v abdominalni kirurgiji zaradi drugih mehanizmov poškodbe. Kadar obstaja sum, da je prišlo do pomembne poškodbe danke, se je potrebno odločiti za pregled v splošni anesteziji. Pridružene so lahko tudi poškodbe uretre, pri ženskah tudi vagine. Ob hujših poškodbah je potrebno napraviti laparotomijo, redko tudi izključitveno kolostomo 8,9. Posebej je potrebno izpostaviti prepoznavo in oskrbo poškodbe sfinktrov. V večini primerov gre za manjše poškodbe, ko pacientom izdamo le navodila za nego, skrb za odvajanje in izvajanje vaj za krepitev mišic medeničnega dna. Svetuje se tudi intervalna obravnava pri proktologu za ovrednotenje poškodbe sfinktra. Kadar gre za pomembno poškodbo sfinktra (slika 1), je potrebna zgodnja oskrba s hemostazo, full thickness sfinkteroplastiko s približanjem mišičja zadnjika z resorbilnim šivom, ali približanje 195

196 mehkih tkiv in mišičja z neresorbilnim šivom. Ob zelo hudih poškodbah je potrebna nekrektomija in označitev prostih koncev sfinkternega mišičja z neresorbilnim šivom (za odloženo sfinkteroplastiko) V teh primerih je uspešno tudi zdravljenje z negativnim tlakom 8. Pozicija raphe oz. perinealnega telesca na ustrezno mesto omogoči boljšo odloženo rekonstrukcijo. Primerna oskrba sfinktrov v zgodnji fazi je najpomembnejša v izogib fekalni inkontinenci 8,11. Najpogosteje obravnavamo bolnike pri katerih je potrebno odstraniti zaostali tujek v danki, redkeje proksimalneje v debelem črevesu. Ta poseg je najpogosteje izveden ambulantno, ob ustrezni analgeziji in eventualno antibiotični zaščiti. V določenih primerih je potrebno obnoviti antitetanično zaščito. V posameznih primerih je potrebna anestezija, redko laparotomija 12. Tujek najlaže odstranimo v spinalnem bloku, ko pacient lahko sodeluje z Valsalvinim manevrom. Pomagamo si lahko tudi z manipulacijo preko trebušne stene. Večino tujkov tako odstranimo po vstopni poti 11. Če tujka ni mogoče zatipati, si pomagamo z RTG trebuha. Zelo redko je potrebna laparotomija. Po odstranitvi tujka je potrebno upoštevati možnost iatrogene poškodbe danke, in le to izključiti 13. Slika 1: Poškodba zadnjika pri odrasli ženski nastala ob soglasnem analnem odnosu. Videti je bil popolnoma prekinjen sfinkter in krvavitev. Potrebna je bila kirurška oskrba v anesteziji. Prolaps danke, ki ga bolnik ali svojci ne morejo reponirati, je nujno stanje. Pomembno je razlikovati prolaps danke od prolapsa mukoze. Ob prolapsu celotne debeline danke vidimo koncentrične obroče nagubane sluznice, ri prolapsu notranjih hemoroidov, pa so med izpadlo sluznico radialno potekajoči kanali (smer anus). V primeru prolapsa celotne debeline danke pred poskusom repozicije v ambulanti bolniku damo analgetik, poskušamo zmanjšati edem sluznice (sladkor v prahu) in nato ponovno poskusimo z repozicijo. V nekaterih primerih je potrebna repozicija v anesteziji. Sledi odločitev o nadaljnjem kirurškem ukrepanju (npr. operacija po Altemeierju)

197 Absces. Ti bolniki običajno obiščejo zdravnika zaradi bolečine in otekline, nemalokrat, pa so pridruženi tudi sistemski znaki vnetja (povišana telesna temperatura, mrzlica, oslabelost ). Najpogosteje gre za vnet pilonidalni sinus, absces perianalno, pararektalno, redkeje za absces v ischiorektalni fosi ali supralevatorno. Pozorni moramo biti na procese, ki se kažejo enostransko. Dejansko se lahko kolekcija nahaja na obeh straneh (podkvast absces). V anamnezi je pomemben tudi podatek o časovnem poteku, oziroma krepitvi bolezenskih znakov. Pogosto je potrebno določiti vrednosti vnetnih parametrov za opredelitev sistemske bolezni, in za morebitno odločitev o zdravljenju z antibiotiki. Ob odsotnosti le te, običajno antibiotično zdravljenje ni potrebno. Izjema so bolniki z določenimi pridruženimi boleznimi, in kadar bo kirurško zdravljenje iz drugih razlogov izvedeno odloženo. Ob samem pregledu večinoma postavimo diagnozo na osnovi vidnih in tipnih sprememb. Pri nekaterih bolnikih, predvsem kadar gre za kolekcije, ki vključujejo predel ob analnem kanalu in/ali sfinkterno mišičje, pa ustrezen pregled zaradi bolečine ni mogoč. V teh primerih se odločimo za pregled v anesteziji in nato tudi ustrezno ukrepamo (ob predhodnem soglasju bolnika). V določenih primerih tudi s temeljitim pregledom ter proktoskopijo ne moremo opredeliti problema, zato so potrebne dodatne diagnostične preiskave (endoanalni UZ, MR medenice, UZ mehkih tkiv) 15. Nujni kirurški ukrep je najpogosteje drenažna elipsoidna incizija, ki omogoča dobro drenažo in preprečuje prezgodnjo zaporo rane 16. Incizija mora biti napravljena čim bližje zobati črti, upoštevajoč nedotakljivosti sfinktra. S tem dosežemo, da bo morebitni fistulni kanal, ki se bo izoblikoval, krajši. Supralevatorne abscese, kjer niso prizadete mišice medeničnega dna dreniramo transrektalno. Ob posegu, ne glede na lego kolekcije, vzpostavimo zadovoljivo drenažo, izperemo abscesno votlino in v nekaterih primerih namestimo dren. Bris za mikrobiološko določitev patogenov odvzamemo le izjemoma (ponovitve, neobičajna etiologija, imunska oslabelost ). Dodatna hemostaza običajno ni potrebna. Med samim posegom moramo biti pozorni na morebitno spremljajočo patologijo, ki je lahko razlog za vnetje (tujek, tumor ). Rano pustimo odprto, da omogočimo izpiranje in tuširanje. Pri nekaterih bolnikih na osnovi anamnestičnih podatkov predvidevamo ali vemo, da je vzrok za nastanek abscesa fistula 16. V kolikor se prikaže formirano notranje ustje fistule oziroma si ga prikažemo brez dodatnih ukrepov (sondiranje), je primerna vstavitev nezateznega drenažnega seton drena (zanka) 17,18. Po oskrbi je običajno potreba po analgetikih pomembno manjša kot pred posegom. V sklopu vnetnega dogajanja zaslužijo posebno pozornost okužbe mehkih tkiv (Furnierjeva gangrena, nekrozantni fasciitis in plinska gangrena). Vse te bolezni imajo fulminanten potek in visoko smrtnost, tudi ob hitrem ustreznem ukrepanju. Te nevarne okužbe mehkih tkiv niso redkost, a zakasnelo ukrepanje resno ogrozi zdravje. Bolnik žal lahko umre, že v 24 urah po začetku prvih znakov bolezni. Razlikujemo jih glede na povzročitelja in temu ustrezno je tudi antibiotično zdravljenje. V prvi fazi, torej ob kirurškem ukrepanju, povzročitelja še ne poznamo. Simptomatika je burna, spominja na potek celulitisa ali nastajajočega abscesa. Bolečine so običajno hujše in nesorazmerne s kliničnimi 197

198 najdbami. Sistemski znaki (vročina, levkocitoza, delirij, ledvična odpoved) se običajno pojavijo po napredovanju bolezni (lahko v nekaj urah). Pomembna je prepoznava izgleda spremenjene kože (na začetku le rdečina, oteklina, ki sega preko roba rdečine, kožna anestezija, nato črnikasto, lahko mehurčki, v nekaterih primerih krepitacije) (sliki 2 in 3) in spremljanje napredovanja teh sprememb 19. Uvesti je potrebno širokospektralno antibiotično zdravljenje (ampicilin 3 g/6 h in gentamicin 5 mg/kg/24 h in klindamicin 600 mg/8 h), ki ga po dokončni določitvi povzročiteljev ustrezno prilagodimo. Takoj je potrebno začeti z nadomeščanjem tekočin, korekcijo elektrolitov in kirurško oskrbo. Nujna je obsežna nekrektomija vseh makroskopskih prizadetih/spremenjenih tkiv in odvzem vzorca koščki tkiva za mikrobiološke preiskave. Oskrba najpogosteje vključuje tvorbo stome. Ran ne zapiramo in ne vstavljamo oblog. Predel zdravimo odprto (zračna obloga ali terapija z negativnim tlakom). Po posegu je potrebno spremljanje in pogosto ponovni posegi. Slika 2: Fournierjeva gangrena v predelu zadnjika pri 80-letniku. Anamnestično je bila pred tem prisotna analna fisura ob zaprtju. Slika 3: Fournierjeva gangrena pri 60-letni ženski (vzrok perforiran karcinom danke), ki se je pokazala po oskrbi abscesa. Akutna zapora zaradi raka danke, drugega tumorja ali impaktiranega blata ob zaprtju v urgentni ambulanti ne sme biti spregledana, ker ugotovimo diagnozo ob rektalnem digitalnem pregledu. Običajno so ti bolniki starejši, zapora pa je posledica kroničnega zaprtja ali pa zožitve zaradi spremembe v danki 1,20. Pogosto je prisoten tudi ileus debelega ali debelega in tankega črevesa, kar potrdimo oziroma izključimo z RTG trebuha. Bolnik lahko navaja bolečine v trebuhu in/ali bruha (smrdečo, rjavo obarvano vsebino, ki spominja na blato), pogosto deluje klinično prizadet. V primeru impaktiranega blata je običajno potrebna ambulantna ročna izpraznitev vsebine iz danke, redko v anesteziji. V primeru obstruirujočega tumorja je potrebna čimprejšnja ustrezna kirurška oskrba, ki pogosto ni dokončna. Najpogosteje je primerna operacija po Hartmannu, da razbremenimo črevo in preprečimo perforacijo 21. S tem omogočimo dokončno diagnostiko in morebitno predoperativno zdravljenje z radio in/ali kemoterapijo. 198

199 Akutni hemoroidalni sindrom in tromboza sta stanji, ki v nekaterih primerih povzročata zelo močne bolečine, ki bolnika pripeljejo v urgentno ambulanto. V primeru analne tromboze bolnik opazi bolečo zatrdlino, ki večinoma modrikasto proseva. V anamnezi pogosto navajajo zaprtje in napenjanje. Naraščajoč tlak povzroči nekrozo kože nad trombom, lahko je prisotna blaga krvavitev. Podobno stanje, a zahteva drugačno ukrepanje, je tromboza notranjega izpadajočega hemoroidalnega vozla. Ta je pokrit s sluznico (slika 4). Pri zunanji trombozi (sprememba pokrita s kožo), ki traja manj kot tri dni, lahko z ambulantnim kirurškim posegom v lokalni anesteziji, odstranimo strdek. Sledi hlajenje z ledom doma in analgetiki s protivnetnim delovanjem. Enaka, konzervativna terapija, velja za trombozo, ki traja več kot štiri dni. Pri akutnem hemoroidalnem sindromu poleg tega predpišemo vazoprotektive in mazila s topičnim anestetikom. Obe skupini bolnikov pa morata nujno z vnosom tekočin in primerne hrane urediti prebavo in se izogibati težjim fizičnim naporom. Kirurški poseg v anesteziji je potreben v primerih, ko gre za izpadel notranji tromboziran hemoroidalni vozel ali več njih, bolnik pa kljub analgetikom trpi močne bolečine 5,14. Slika 4: Analna tromboza zaradi hudaga zaprtja pri moškem srednjih let. Zaključek Seveda obstajajo, kot smo omenili v uvodu, tudi druga stanja zaradi katerih bolniki obiščejo ambulanto in želijo nujno pomoč (bolečine ob zadnjični razpoki, ob odvajanju, ob akutno nastalem proktitisu, katerega vzrok je ena od spolno prenosljivih bolezni, hud srbež, sledovi sveže krvi po odvajanju, sluz primešana med redko blato, težave pri iztrebljanju ). Zdravnik pa je tisti, ki napravi triažo in loči nujna stanja od tistih, za katere je primernejša redna obravnava, oziroma napotitev k proktologu v naslednjem tednu ali dveh. 199

200 literatura in Viri: Baer C, Menon R, Bastawrous S, Bastawrous A. Emergency Presentations of Colorectal Cancer. Surg Clin North Am Jun; 97(3): Maslekar S, Toh E-W, Adair R, Bate JP, Botterill I. Systematic review of anorectal varices. Color Dis Dec;15(12):e Hotouras A, Murphy J, Chan C, Cavazzoni E, Bugiantella W, Graziosi L, et al. Emergency transanal haemorrhoidal Doppler guided dearterialization for acute and persistent haemorrhoidal bleeding. Colorectal Dis. 2013; Lohsiriwat V. Anorectal emergencies Jul 14;22(26). 5. Lohsiriwat V. Treatment of hemorrhoids: A coloproctologist s view. World J Gastroenterol Aug 21;21(31): Jung JH, Kim JW, Lee HW, Park MY, Paik WH, Bae WK, et al. Acute hemorrhagic rectal ulcer syndrome: Comparison with non-hemorrhagic rectal ulcer lower gastrointestinal bleeding. J Dig Dis Sep;18(9): Kogovsek U. Žrtev nasilja v družini v urgentni kirurški ambulanti. V:Prepoznava in obravnava žrtev nasilja v družini : priročnik za zdravstveno osebje. Šimenc Jana, editor. Ljubljana: Zdravniška zbornica Slovenije; p. Available from: 8. Glasgow SC, Heafner TA, Watson JDB, Aden JK, Perry WB. Initial management and outcome of modern battlefield anal trauma. Dis Colon Rectum Aug;57(8): Ho LC, El Shafei H, Barr J, Al Kari B, Aly EH. Rectal impalement injury through the pelvis, abdomen and thorax. Ann R Coll Surg Engl Sep;94(6):e El-Ashaal YI, Al-Olama AK, Abu-Zidan FM. Trans-anal rectal injuries. Singapore Med J Jan;49(1): Cleary RK, Pomerantz RA, Lampman RM. Colon and rectal injuries. Dis Colon Rectum Aug;49(8): Ayantunde AA. Approach to the diagnosis and management of retained rectal foreign bodies: clinical update. Tech Coloproctol Feb 20;17(1): Ruiz del Castillo J, Sellés Dechent R, Millán Scheiding M, Zumárraga Navas P, Asencio Arana F. Colorectal trauma caused by foreign bodies introduced during sexual activity: diagnosis and management. Rev Esp Enferm Dig Oct ;93(10): Lohsiriwat V. Anorectal emergencies. World J Gastroenterol [Internet] Jul 14 [cited 2017 Oct 20];22(26): Brillantino A, Iacobellis F, Di Sarno G, D Aniello F, Izzo D, Paladino F, et al. Role of tridimensional endoanal ultrasound (3D-EAUS) in the preoperative assessment of perianal sepsis. Int J Colorectal Dis Apr 3;30(4): Ommer A, Herold A, Berg E, Fürst A, Sailer M, Schiedeck T. German S3 guideline: anal abscess. Int J Colorectal Dis Jun 24;27(6):831 7.

201 17. Malik AI, Nelson RL, Tou S. Incision and drainage of perianal abscess with or without treatment of anal fistula. In: Malik AI, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; p. CD Pigot F. Treatment of anal fistula and abscess. J Visc Surg Apr;152(2):S Shyam DC, Rapsang AG. Fournier s gangrene. Surg Aug 1;11(4): Obokhare I. Fecal impaction: a cause for concern? Clin Colon Rectal Surg Mar;25(1): Barbieux J, Plumereau F, Hamy A. Current indications for the Hartmann procedure. J Visc Surg Feb;153(1):

202 BOLNIK PO OPERACIJI V TREBUŠNI VOTLINI: zgodnji pooperacijski zapleti ABDOMINAL SURGERY PATIENT: early surgical complications Miha Petrič Ključne besede: pooperativni zapleti, krvavitev, ileus, dehiscenca, fistule Key words: postoperative complications, bleeding, ileus, leakage, fistula IZVLEČEK Z Bolnik po operaciji v trebušni votlini je izpostavljen številnim potencialnim pooperativnim zapletom. Incidenca posameznih zapletov je odvisna od kirurškega posega, ki ga je bolnik prestal. Poznavanje anatomskih in operativnih značilnosti posameznega posega je ključno za učinkovito diagnostiko in zdravljenje morebitnega zapleta. Pooperativna krvavitev, ileus, dehiscenca anastomoz, pojav fistul, poškodba žolčevodov in okužba pooperativne rane lahko pomembno vpliva na morbiditeto in mortaliteto bolnika. Zgodnja prepoznava morebitnega zapleta, diagnostika ter ustrezno ukrepanje so ključni za uspešen izhod zdravljenja. ABSTRACT Patient after abdominal surgical procedure is exposed to numerous postoperative complications. Incidence of postoperative complications is related to surgical procedure. Excellent knowledge of anatomy and surgical procedures are important for early diagnostics and successful treatment of potential complication. Postoperative bleeding, ileus, anastomotic leakage, development of fistula, bile duct injury and surgical site infection determine postoperative morbidity and mortality of patient. Early recognition, diagnostic and appropriate treatment are crucial for successful outcome in surgery patient with postoperative complication. UVOD Bolnik po operaciji v trebušni votlini, je izpostavljen številnim potencialnim pooperativnim zapletom. V grobem jih lahko razdelimo na kirurške in nekirurške. Nekirurški so v večini primerov posledica pridruženih bolezni ob kirurškem stresu (poslabšanje kronične ledvične bolezni, pljučnica ob KOPB, akutni miokardni infarkt, ), lahko pa so neposredna posledica same operacije in pooperativnih zapletov v trebušni votlini (akutna ledvična odpoved ob sepsi, ARDS ob pankreatitisu, 202

203 pljučnica ob reaktivnem plevralnem izlivu, akutni miokardni infarkt ob masivni krvavitvi). Kirurški zapleti so posledica samega operativnega posega. Odlično poznavanje anatomije, anatomskih plasti in nežno ravnanje s tkivi sicer zmanjša pojavnost zapletov, vendar jih ne izključuje. Na nastanek zapletov imajo, poleg vpliva kirurške tehnike, pomembno vlogo tudi dejavniki bolnika (kajenje, ateroskleroza, debelost, PAOB, KOPB, KLB). Zgodnja prepoznava morebitnega zapleta in ustrezno ukrepanje pomembno vpliva na morbiditeto in mortaliteto bolnika. ZGODNJI KIRURŠKI POOPERATIVNI ZAPLETI PO OPERACIJI V TREBUŠNI VOTLINI Pojavnost kirurški zapletov se razlikuje od posega do posega. Poznavanje principov in izvedbe posameznega posega je ključno za ustrezno interpretacijo bolnikovega stanja in predvidevanje vzroka morebitnega zapleta. Ustrezna diagnostična obravnava lahko pomembno vpliva na zgodnje odkritje zapleta. Pri sumu na krvavitev iz zgornjih prebavil je metoda izbora gastroskopija, ob sumu na poškodbo žolčevoda je ena od prvih diagnostičnih metod endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP). Pri manjših posegih (operacija kile, odstranitev slepiča ali žolčnika) je lahko ob sumu na zaplet prva metoda ultrazvok (UZ) trebuha, medtem ko nam po kompleksnejših posegih največ informacij poda računalniška tomografija trebuha (CT). Ob pojavu zapleta in izpeljani diagnostiki imamo na voljo tri osnovne principe zdravljenja: konzervativno z opazovanjem in uvedbo ustrezne terapije (antibiotik, korekcija elektrolitov, krvni derivati ), interventno radiološko in gastroenterološko (punkcija ali drenaža ognojkov, vstavitev opornic, embolizacija žil, ), kirurško zdravljenje. Odločitev o načinu zdravljenja temelji predvsem na vzroku zapleta, splošnemu stanju bolnika ter možnosti in znanju različnih specialnosti v ustanovi, kjer bolnik leži. Za lažjo primerjavo načinov in učinkovitosti zdravljenja zapletov med posameznimi centri in pridobivanje izkušenj, se je uveljavila enotna klasifikacija pooperativnih zapletov. 203

204 Slika 1: Calvien-Dindo klasifikacija 1 Med kirurške zaplete po operaciji v trebušni votlini štejemo: pooperativna krvavitev, pooperativni ileus, dehiscenca anastomoz, fistule, poškodba žolčevodov, dehiscenca laparotomije, okužba pooperativne rane. KRVAVITEV Pooperativna krvavitev se večini primerov pojavi v prvih 12 do 24 urah po operaciji, lahko pa se pojavi tudi nekaj dni po posegu. Krvavitev lahko izvira iz arterijskega ali venskega sistema, bolnik lahko krvavi v prebavni trakt ali v trebušno votlino. Krvavitev je pri operacijah na prebavnem traktu, bariatrični kirurgiji, laparoskopski odstranitvi žolčnika ali slepiča redek zaplet z incidenco okoli 0,5-3% 2,3,4, medtem ko je ta odstotek pri transplantaciji jeter ali trebušne slinavke ter večjih hepatobiliarnih posegih višji (3 10%) 5,6. Mesto krvavitve so najpogosteje krni prekinjenih žil, mesta prekinitve črevesja ali želodca, anastomoze, rezne ploskve parenhimskih organov, ob operaciji spregledane nehotene poškodbe parenhimskih organov ali žil, stresni ulkus želodca, žilne malformacije v steni črevesja. Najpogostejši vzrok krvavitve, ki se pojavijo nekaj dni po operaciji, je ruptura psevdoanevrizem ob enteralni, biliarni ali pankreatični fistuli. Osnovni principi obravnave bolnika z poooperativno krvavitvijo: 1. Ocena izgube ter resnosti krvavitve. Nadomeščanje tekočin in vzdrževanje intravaskularnega volumna. Oceno ter resnost krvavitve lahko 204

205 objektivno ocenimo s pomočjo tabel (ATLS klasifikacija). Do prejetja krvnih derivatov naj bolnik prejema hitro infuzijo kristaloidov. 2. Kontrola vrednosti hemoglobina ter parametrov koagulacije ter korekcija le teh. 3. Identifikacija in zdravljenje dejavnikov, ki promovirajo krvavitev. Iz terapije je potrebno odstraniti vsa zdravila, ki zavirajo strjevanje krvi ter nadomeščati prokoagulantne faktorje. Pomembno je tudi, da bolnik ni podhlajen. 4. Transfuzija krvnih derivatov 5. Identifikacija vzroka krvavitve. Diagnostična metoda izbora pri sumu na krvavitev iz lumna zgornjih prebavil je gastroskopija, ki omogoča tako diagnostiko kot tudi terapevtske posege. Pri krvavitvah v trebušno votlino je ob hemodinamski stabilnosti bolnika potrebno opraviti urgentni ultrazvok trebuha. V kolikor je krvavitev hemodinamsko pomembna je metoda izbora CT trebuha s kontrastom, ki lahko pokaže obsežnost ter tudi mesto krvavitve. 6. Zdravljenje. Vsak bolnik s sumom na krvavitev sodi v enoto intenzivne nege. Po opravljeni oceni bolnikovega stanja, mesta in resnosti krvavitve se moramo odločiti za eno od treh možnosti zdravljenja. V kolikor je krvavitev hemodinamsko nepomembna in je pričakovati spontano prenehanje, lahko bolnika opazujemo in po potrebi nadomeščamo krvne derivate. V primeru hemodinamsko pomembne krvavitve, pri kateri ne pričakujemo spontane ustavitve, se lahko odločimo za interventni poseg ali kirurško zdravljenje. V primeru katastrofalne krvavitve, ki se ne odzove na začetne postopke resuscitacije, ATLS smernice priporočajo takojšno kirurško intervencijo. POOPERATIVNI ILEUS Zgodnji pooperativni ileus se pojavi v 30 dneh po operativnem posegu. Glede na vzrok delimo pooperativni ileus na funkcionalni, paralitični ileus in mehanični, obstrukcijski ileus. Glede na čas nastanka pa lahko razdelimo pooperativni ileus na primarni (pojavi se takoj po operaciji in izzveni po 48 do 96 urah) in sekundarni (paralitični, obstrukcijski, traja več kot 96 ur po operaciji). Natančni vzrok za razvoj pooperativnega ileusa ni popolnoma znan. Normalno delovanje prebavne cevi je rezultat zapletene interakcije med centralnim živčnim sistemom, intrinzičnim enteričnim živčnim sistemom, hormoni ter lokalnimi mediatorji. Primarni pooperativni ileus se pojavi pri vseh bolnikih, ki so imeli poseg na prebavnem traktu oziroma laparotomijo. Primarno prizadene predvsem želodec in debelo črevo. Po laparotomiji pride do vzpostavitve peristaltike tankega črevesa v nekaj urah, peristaltika želodca se vzpostavi v 24 do 48 urah medtem ko se peristaltika kolona vzpostavi v 48 do 72h. Laparoskopski posegi imajo pomembno 205

206 manjši vpliv na pooperativno parezo v primerjavi s primerljivim klasičnim, odprtim posegom. Funkcionalni pooperativni ileus se razvije kot posledica operativnega posega, intraoperativne manipulacije s prebavno cevjo, vpliva pooperativne analgezije z narkotiki ter zmanjšanega intraluminalnega volumna (karenca, nazogastrična sonda). Paralitični ileus je lahko tudi posledica vnetja v trebušni votlini (peritonitis, vnetje prebavne cevi, pankreatitis, holecistitis, apendicitis ), elektrolitskih motenj, pljučnice, poškodbe glave, kirurških posegih izven trebušne votline (osteosinteza po zlomu kolka, poškodba hrbtenice) ter akutne ali kronične bolezni ledvic. Mehanični pooperativni ileus je posledica mehanične zapore prebavne cevi. Vzrok mehanične zapore je lahko intraluminalni, ektraluminalni ali stenski. Mehanična zapora je najpogosteje posledica zarastlin (92%), intraabdominalnih abscesov, notranje ali stenske kile, ishemije, spregledanih tumorjev, bezoarjev, žolčnih kamnov. Pri bolniku, pri katerem vztraja primarni ileus oziroma se je razvil sekundarni ileus je potrebno, ob izključitvi drugih vzrokov, opraviti CT abdomna, ki v veliki večini primerov lahko pokaže ali gre za paralitični ileus ali je prisotna mehanska obstrukcija. Pri bolniku z ileusom je potrebna razbremenitev prebavne cevi s karenco, nazogastrično sondo in klistirji ter nadomeščanje tekočin intravenozno. Pri funkcionalnem ileusu je potrebna odprava vzrokov, ki lahko povzročijo paralitični ileus. Kirurški poseg je kontraindiciran, razen v primeru razvoja sindroma abdominalnega kompartmenta. Ob ugotovitvi, da je pri bolniku prisoten mehanični ileus je v večini primerov potrebno kirurško zdravljenje. Izjema so intraabdominalni ognojki, ki jih lahko dreniramo s pomočjo interventnega posega. DEHISCENCA ANASTOMOZ Pri posegih v trebušni votlini lahko napravimo številne povezave med črevesjem in intraabdominalnimi organi. Med tako imenovane anastomoze z nizkim tveganjem uvrščamo anastomoze med tankim črevesjem (EEA), tankim črevesjem in želodcem (GEA), tankim črevesjem in kolonom ter tankim črevesjem in rektumom. Visoko rizične anastomoze so povezave med jejunumom in požiralnikom (EJA, 2,9 9%) 7, jejunumom in krnom trebušne slinavke (PJA, 3-26%) 8, jejunumom in žolčevodom (HJA, 2.3%) 9 ter med kolonom in rektumom (7,3 11.4%) 4,10. Dejavniki tveganja za razvoj dehiscence: 1. tehnični dejavniki: prekrvavitev, napetost v predelu anastomoze, vodo in zrakotesnost anastomoze. 2. Mesto anastomoze: a. visoko rizične: PJA, HJA, EJA, kolorektalna anastomoza; b. nizko rizične: EEA, GEA, tanko črevo-kolon, tanko črevo-rektum. 3. Lokalni dejavniki (peritonitis, ascites, ognojki). 4. Dejavniki črevesja (postradiacijska okvara, KVČB, ). 206

207 Dehiscenca anastomoze je resen zaplet, ki je povezan v višjo morbiditeto in mortaliteto. Klinična manifestacija je odvisna od vrste dejavnikov, ki sledijo prekinitvi integritete anastomoze. Iztekanje intraluminalne vsebine je lahko difuzno v trebušno votlino, lahko pa je omejeno z omentumom, priležnimi črevesnimi vijugami, trebušno steno, parenhimskimi organi. Klinični znaki, ob katerih moramo posumiti na dehiscenco anastomoze so slabo počutje, povišana telesna temperatura, ileus in bolečina. Ob tem je potrebno spremljati tudi iztok po drenu. Laboratorijski kazalci vnetja lahko sledijo z zakasnitvijo, še posebej pri starejših, imunokompromitiranih ali podhranjenih bolnikih. Bolnika s sumom na dehiscenco anastomoze je potrebno premestiti v enoto intezivne nege, uvesti karenco, nazogastrično sondo, intravenozne tekočine ter širokospektralni antibiotik. Pri bolniku po operaciji na prebavnem traktu, ob evidentnem iztekanju enteralne ali sterkoralne vsebine po drenu, natančnejša diagnostika ni potrebna. Potrebno je kirurško zdravljenje zapleta. Pri sumu na dehiscenco HJA, PJA ali EJA je potrebno opraviti CT slikanje s kontrastom. V kolikor je dehiscenca zamejena, bolnik klinično neprizadet in stabilen se lahko odločimo za konzervativno zdravljenje s formacijo kontrolirane fistule in zdravljenja okužbe. V primeru poslabšanja stanja ali neuspešnega zdravljenja je potrebna interventna radiološka ali kirurška intervencija. FISTULE Fistula je definirana kot povezava med dvema epiteliziranima površinama, ena od njih pripada votlemu organu. Pojavijo se lahko kjerkoli na prebavnem traktu. Večina fistul je pridobljenih po operativnem posegu, poškodbi ali vnetju. Fistula je lahko notranja (med vijugami črevesja, med črevesjem in mehurjem) ali pa zunanja, lahko je kontrolirana (ni iztekanja v okolico) ali nekontrolirana (prisotno je iztekanje v okolico). Intestinalna fistula Bolnik z enterokutnao fistulo je v večini primerov septičen (25 75%), tekočinsko in elektrolitsko iztirjen (45%) ter podhranjen (55 90%). Posledično je pri bolnikih z enterokutano fistulo prisotna visoka morbiditeta in mortaliteta (6 do 30%). Osnovni principi zdravljenja enterokutane fistule so: stabilizacija bolnika, sanacija okužbe, kontroliran iztok fistule, prehranska podpora. Stabilizacijo bolnika dosežemo s karenco, širokospektralnimi antibiotiki, parenteralno prehransko podporo. CT preiskava pokaže morebitne itraabdominalne ognojke, ki jih skušamo zdraviti z interventnimi radiološkimi posegi (punkcija, drenaža). V zgodnji fazi se skušamo izogniti kirurškim posegom, v kolikor to dopušča splošno stanje 207

208 bolnika. Po stabilizaciji bolnika sledi natančnejša diagnostika fistule. S tem določimo višino fistule (visoka, nizka), prisotnost ali odsotnost distalne zapore, volumen iztoka. Pri nizkih fistulah, fistulah z majhnim iztokom in brez distalne zapore, je možnost spontane zapore visoka (40-80%). Bolnike z večjim številom fistul, visoko fistulo, distalno obstrukcijo je potrebna karenca in totalna parenteralna prehrana ter načrtovana kirurška sanacija (20-60%). V preteklosti so se kirurški posegi odložili za 8 do 12 tednov, danes je trend odložiti poseg za minimalno 6 mesecev. Pankreatična fistula Pankreatična fistula je posledica popuščanja ali razpada PJA in je dokaj pogost pojav pri resekcijah glave trebušne slinavke (do 20%). Pojavi pa se lahko tudi kot zaplet po levi ali distalni pankreatektomiji (do 10%). Pankreatična fistula je lahko povezana z sistemskim odzivom (ARDS, akutna ledvična isuficienca) ter lokalno z avtodigestijo in erozijo v priležne organe ali žile. Krvavitev in sepsa sta povezani z visoko mortaliteto (20 do 40%). Zdravljenje in obravnava bolnika sledi ISGPs klasifikaciji fistul 11. Po ISGPS klasifikaciji delimo fistule na: ni fistule. STOPNJA A biokemična fistula. Pri bolniku ugotovimo v iztoku po drenu več kot 3x vrednost serumske amilaze/lipaze. Ni vpliva na klinični potek pri bolniku. Bolnik ne potrebuje dodatnih diagnostičnih ukrepov ali zdravljenja. STOPNJA B dokazana pankreatična fistula, ki potrebuje dodatno diagnostiko (CT), antibiotično terapijo, prisotnost drenov več kot 3 tedne, interventne radiološke posege. Podaljša in vpliva na pooperativni potek pri bolniku. STOPNJA C pankreatična fistula, ki je povezana s sepso, reoperacijo in odpovedjo enega ali več organskih sistemov. Pomembno poveča morbiditeto in mortaliteto. Pri bolnikih, ki imajo fistulo po levi oziroma distalni pankreatektomiji, pride v poštev ERCP z vstavitvijo opornice v pankreatični vod. S tem se zmanjša upor in preusmeri iztok pankreatičnega soka v dvanajstnik. POŠKODBA ŽOLČEVODOV Na začetku razvoja laparoskopske holecistektomije so podatki iz literature kazali višjo incidenco poškodbe žolčevodov v primerjavi z klasično odprto tehniko (0,85% vs 0,3%) 12 v splošni populaciji. Z razvojem laparoskopske tehnike in znanja se je incidenca poškodbe žolčevodov znižala in je primerljiva odprti tehniki (0,3% - 0,6%). Večina poškodb žolčevodov se diagnosticira po operaciji. Znaki, ki kažejo na poškodbo žolčevoda so žolčni iztok po drenu, prosta tekočina v trebušni votlini, 208

209 povišani parametri vnetja ter znaki obstrukcije žolčevodov. Bolniki tožijo zaradi slabega počutja, imajo povišano telesno temperaturo, bolečino. Ob sumu na poškodbo žolčevoda je bolnika potrebno premestiti v terciarni center. Bolnik potrebuje ERCP, ki je diagnostična metoda in v nekaterih primerih (iztekanje iz cističnega voda, ali ležišča žolčnika) tudi terapevtska metoda. Potrebna je tudi slikovna diagnostika s CT trebušnih organov, ki pokaže anatomske razmere ter morebitne sočasne poškodbe jetrnega žilja. V kolikor je ugotovljena popolna prekinitev žolčevoda je možna tudi perkutana transhepatična holangiografija. Bolnik s sumom na poškodbo žolčevodov mora biti operiran s strani izkušenega hepatobiliarnega kirurga. Sanacija poškodbe je odvisna od stopnje iz obsega poškodbe. V grobem se poškodbe sanirajo s primarno zaporo preko T drena, v primeru večjih defektov ali kompleksnih poškodb pa s pomočjo biliodigestivne anastomoze (HJA). DEHISCENCA KIRURŠKE RANE Akutna dehiscenca kriurške rane je definirana kot razpad mišično-aponevrotične plasti trebušne stene. Pojavi se pri 1 do 3% 13 bolnikov po operaciji v trebušni votlini. V večini primerov se pojavi v prvih 7 do 10 dnevih, lahko pa se pojavi tudi do 20 dni po posegu. Na pojav akutne dehiscence kirurške rane vplivajo: tehnična napaka pri šivanju trebušne stene, urgentna operacija, intraabdominalna okužba, starost, okužba rane, hematom v rani, serom v rani, povišan intraabdominalni tlak, debelost, terapija s kortikosteroidi, predhodnje dehiscence laparotomije, podhranjenost, radioterapija, kemoterapija, uremija, sladkorna bolezen, kajenje, KOPB. Bolnika z dehisceno rane je potrebno pripraviti in ponovno operirati. Ugotovit je treba najvrjetnejši vzrok dehiscence. Izključiti je potrebno intraabdominalno okužbo. Pomembna je ocena kvalitete trebušne stene in odločitev za način zapore: primarno zašitje, primarno zašitje z uporabo tamponskih šivov, 209

210 zapora laparotomje s pomočjo sintetičnega materiala (resorbilne oz nerosorbilne mrežice), zapora (odložena) s pomočjo terapije z negativnim tlakom. OKUŽBA POOPERATIVNE RANE Okužba pooperativne rane se najpogosteje pojavi 5 do 6 dan po operaciji. Površinske in globoke okužbe pooperativne rane so povezane z rdečino kože, občutljivostjo, oteklino, fluktuacijo ter gnojnim iztokom. Okužba pooperativne rane je eden od pomembnih dejavnikov razvojo dehiscence kirurške rane oziroma kasnejšega pojava pooperativnih kil. Pojavnost okužb pooperativne rane je odvisna od kontaminacije 14 : čista rana: 1-3%, čista-kontaminirana: 5-8%, kontaminirana rana: 20-25%, umazana rana: 30-40%. Ob sumu na okužbo pooperativne rane odstranimo sponke ali kožne šive. Nežno razpremo vnet predel ter evakuiramo gnoj. Odvzamemo bris za mikrobiološko analizo. Rano izperemo s toplo fiziološko raztopino in pokrijemo z navlaženo gazo. Redno izvajamo preveze do sanacije. V primeru globoke okužbe lahko uporabimo tudi terapijo z negativnim tlakom. V primeru sistemskih znakov okužbe ali prisotnosti celulitisa bolniku predpišemo antibiotik. ZAKLJUČEK Pooperativni zapleti po operaciji v trebušni votlini so stalnica na kirurških oddelkih in imajo lahko pomemben vpliv na kvaliteto življenja bolnika. Povezani so tudi z višjimi stroški zdravljenja in daljšo dobo hospitalizacije. Pojavnost zapletov lahko znižamo z optimalno pripravo bolnika na operativni poseg, poznavanjem anatomije ter nežnim in skrbnih ravnanjem s tkivi med operativnim posegom. Nižjo morbiditeto in mortaliteto lahko dosežemo z zgodnjim prepoznavanjem zapleta in ustreznim zdravljenjem. literatura in Viri: 1. Daniel Dindo, Nicolas Demartines and Pierre-Alain Clavien: Classification of Surgical Complications A New Proposal With Evaluation in a Cohort of 6336 Patients and Results of a Survey. Ann Surg Aug; 240(2): W. Song, Y. Yuan, J. Peng, J. Chen, F. Han, S. Cai, et al. The delayed massive hemorrhage after gastrectomy in patients with gastric cancer: characteristics, 210

211 management opinions and risk factors Eur J Surg Oncol, 40 (10) (2014), pp T. Golda, C. Zerpa, E. Kreisler, L. Trenti, S. Biondo Incidence and management of anastomotic bleeding after ileocolic anastomosis Colorectal Dis, 15 (10) (2013), pp C.W. Pollard, S. Nivatvongs, A. Rojanasakul, D.M. Ilstrup Carcinoma of the rectum. Profiles of intraoperative and early postoperative complications Dis Colon Rectum, 37 (9) (1994), pp S.W. Jung, S. Hwang, J.M. Namgoong, S.Y. Yoon, C.S. Park, Y.H. Park, et al. Incidence and management of postoperative abdominal bleeding after liver transplantation Transplant Proc, 44 (3) (2012), pp E. Lermite, D. Sommacale, T. Piardi, J.P. Arnaud, A. Sauvanet, C.H. Dejong, et al. Complications after pancreatic resection: diagnosis, prevention and management Clin Res Hepatol Gastroenterol, 37 (3) (2013), pp Fabio Carboni, Mario Valle, Orietta Federici, Giovanni Battista Levi Sandri, Ida Camperchioli, Rocco Lapenta, Daniela Assisi, and Alfredo Garofalo: Esophagojejunal anastomosis leakage after total gastrectomy for esophagogastric junction adenocarcinoma: options of treatment J Gastrointest Oncol Aug; 7(4): Van Berge Henegouwen MI, De Wit LT, Van Gulik TM, Obertop H, Gouma DJ. Incidence, risk factors, and treatment of pancreatic leakage after pancreaticoduodenectomy: Drainage versus resection of the pancreatic remnant. J Am Coll Surg. 1997;185: Steve M. M. de CastroKoert F. D. KuhlmannOlivier R. C. BuschOtto M. van DeldenJohan S. LamérisThomas M. van GulikHugo ObertopDirk J. Gouma: Incidence and management of biliary leakage after hepaticojejunostomy Journal of Gastrointestinal Surgery. November 2005, Volume 9, Issue 8, pp Freek Daams, Misha Luyer, and Johan F Lange: Colorectal anastomotic leakage: Aspects of prevention, detection and treatment World J Gastroenterol Apr 21; 19(15): Bassi, Marchegiani, Dervenis, Sarr, Abu Hilal, Adham, Allen, Andersson, Asbun, Besselink, Conlon, Del Chiaro, Falconi, Fernandez-Cruz, Fernandez-Del Castillo, Fingerhut, Friess, Gouma, Hackert, Izbicki, Lillemoe, Neoptolemos, Olah, Schulick, Shrikhande, Takada, Takaori, Traverso, Vollmer, Wolfgang, Yeo, Salvia, Buchler; International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery Mar;161(3): Krahenbuhl L, Sclabas G, Wente MN, et al: Incidence, risk factors, and prevention of biliary tract injuries during laparoscopic cholecystectomy in Switzerland. World J Surg 2001; 25: Sabiston Textbook of Surgery : the Biological Basis of Modern Surgical Practice. 19th edition. Philadelphia :Elsevier Saunders, Print. 211

212 Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, et al: Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure, and patient risk index. National Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Med 91:152S 157S, 1991.

213 BOLEČINA V TREBUHU NI VEDNO AKUTNI ABDOMEN ABDOMINAL PAIN IS NOT ALWAYS ACUTE ABDOMEN Tadeja Pintar Ključne besede: akutna bolečina v trebuhu, algoritmi diagnostične obravnave, netipična bolečina v trebuhu, imunsko oslabljeni bolniki Key words: acute abdominal pain, diagnostic algoritms, non-typical abdominal pain, immunocompromised patient IZVLEČEK Akutna bolečina v trebuhu je razlog za akutno obravnavo pri 5 do 10% bolnikov v urgentni službi. Kljub naprednim diagnostičnim metodam ostane vzrok za bolečino nejasen pri 25% bolnikov in je razlog za hospitalizacijo pri 35 do 41% bolnikov. Pri 80% bolnikov, pri katerih z diagnostičnimi postopki nismo našli vzroka za bolečino v trebuhu bolečina preneha v dveh tednih. Pri starejši populaciji (več od 65 let) z bolečino v trebuhu se umrljivost poveča za 6 do 8 krat v primerjavi z mlajšo populacijo, bolnišnično zdravljenje je potrebno pri polovici do dve tretjini bolnikov, tretjino bolnikov moramo operirati. Pri 12 45% imunsko oslabljenih bolnikih se bolečina v trebuhu pojavlja konstantno, od katerih jih je v bolnišnico potrebno sprejeti 38%; pri bolnikih s pridobljenim sindromom imunske pomanjkljivosti (AIDS) so najpogostejši razlog za kirurški poseg oportunistične okužbe, ki se pogosto kažejo z nejasno klinično sliko bolečin v trebuhu. Akutna bolečina v trebuhu je diagnostični izziv, s katerim se v urgentni službi pogosto srečujemo. Zajema širok spekter bolezenskih stanj, od benignih do življensko ogožujočih. Glede na patofiziološki mehanizem, ločimo kirurške in nekirurške, intraabdominalne ter ekstraabdominalne vzroke za pojav bolečine v trebuhu. Bolezenski zanki in simptomi pridruženih bolezni pogosto otežujejo specifičnost, na katero dodatno vplivajo atipični bolezenski simptomi pogostejših bolezni, ki so pogosti in zabrišejo tipično klinično sliko. Pri starejših, imunsko oslabljenih bolnikih, ženskah v reproduktivni dobi so pri obravnavi bolečine v trebuhu pomembni dodatni algoritmi diagnostične obravnave. Pri starejših in bolnikih s sladkorno boleznijo pogosto zasledimo netipične bolezenske znake in anamnestične podatke in netipično klinično sliko tudi v stanjih, ki neposredno ogrožajo življenje preiskovanca, kar lahko vpliva na podaljšanje in napačno izbiro diagnostičnih preiskav. Imunsko oslabljeni bolniki imajo lahko pridružene bolezni in s terapijo povezane klinične znake in klinične okoliščine. Nosečnost povzroča fiziološke in anatomske prilagoditve, ki pomembno vplivajo na klinično manifestacijo najpogostejših bolezni v trebušni votlini. Obravnava nosečnic nujno zahteva poznavanje najpogostejših bolezenskih 213

214 stanj matere in ploda in več specialistično sodelovanje v diagnostičnem in terapevtskem postopku, ki bistveno zmanjša obolevnost in umrljivost matere in ploda. ABSTRACT Abdominal pain comprises 5 to 10 percent of emergency department visits. Despite advanced diagnostic modalities, undifferentiated abdominal pain remains the diagnosis for approximately 25 percent of patients and between 35 and 41 percent for those admitted to the hospital. Approximately 80 percent of patients discharged with undifferentiated abdominal pain improve or become pain-free within two weeks of presentation. Older patients (over 65y) with abdominal pain have a six- to eightfold increase in mortality compared to younger patients and the elderly account for 20 percent of emergency visits, of which 3 to 4 percent are for abdominal pain. About one-half to two-thirds of these patients requires hospitalization, while one-third requires surgical intervention. Abdominal pain remains a constant complaint in 12 to 45 percent of immunocompromised patients of those 38 percent require admission; in patients suffering an acquired immune deficiency syndrome (AIDS) associated opportunistic infection are the most frequent reason for abdominal surgery interventions due to undifferentiated abdominal pain. Acute abdominal pain continues to pose diagnostic challenges for emergency clinicians, the differential diagnosis is wide, ranging from benign to life-threatening conditions. Causes include medical, surgical, intraabdominal, and extraabdominal ailments. Associated symptoms often lack specificity and atypical presentations of common diseases are frequent, further complicating matters. In eldery, immunocompromised patienta and females in reproductive period advanced dignostic procedures are mandatory. Eldery diabetic patients frequently have associated untypical clinical manifestations and medical history and also untypical clinical mainfestations in life threating conditions; all above pose unproper diagnostric algoritms and technics and prolong time to surgical interventions, increas morbidity and mortality. Immunocompromised patients have concomitant diseases and frequently therapy associated clinical manifestations. Pregnancy leads to physiologic and anatomic changes affecting the presentation of common diseases and those polyspecialistic and team work in mandatory to reduce morbidity and mortality of mother and child. UVOD Skrben klinični pregled in natančna anamneza pogosto lahko ločita med organskimi in neorganskimi mehanizmi, ki so vzrok za nastanek bolečine v trebuhu in omogočata pravilno izbiro diagnostičnega algoritma za obravnavo bolnika. Pri etiološkem opredeljevanju bolečine je potrebno natančno upoštevati spol, starost, predhodne kirurške posege v trebušni votlini, zdravljenje z zdravili in lastnosti bolečine. Tabela 1 prikazuje najpogostejše razloge za pojav bolečine v trebuhu. 214

215 Vir: John L Kendall, Maria E Moreira. Evaluation of the adult with abdominal pain in the emergency department. Pri starejših bolnikih pogosteje najdemo atipične bolezenske znake in pogosteje potrebujejo kirurški poseg. Tveganje za nekatere bolezni, med katerimi so najpogostejše akutni miokardni infarkt z netipičnimi kliničnimi znaki, ruptura anevrizme trebušne aorte (AAA), mezenterijska ishemija, rak debelega črevesa in danke, pomembno naraste po 50. letu starosti. Pri starejših bolnikih so pogosteje prisotni drugačni klinični simptomi in znaki kot pri mlajših; pri opredeljevanju bolezenske slike je potrebno upoštevati, da zdravljenje z nekaterimi zdravili, kot npr. prednison, analgetiki, imunosupresivi lahko zabriše tipične klinične znake in simptome bolezni. Pri ženskah v reproduktivni dobi je v primeru nosečnosti slednjo potrebno natančno opredeliti, v diferencialni diagnozi je potrebo upoštevati zaplete v nosečnosti (ektopična nosečnost in preeklampsija) in upoštevati tveganje za pojav najpogostejših bolezni, kot sta akutno vnetje alepiča in žolčnika (akutni apendicitis in holecistitis). Genitourinarni vzroki bolečine v trebuhu so številni, v anamnezi in 215

216 kliničnem pregledu je potrebno upoštevati pojav izcedka iz nožnice, spremembe menstruacijskega cikla, dizurične znake in hematurijo, izcedek iz sečnice, bolečine v modih in skrotumu, otekline in anamnestične podatke o poškodbah. Pri kliničnem pregledu in povzemanju anamnestičnih podatkov moramo upoštevati najpogostejše znotraj- in izventrebušne vzroke bolečin v trebuhu, ki jih prikazuje tabela 2. Vir: John L Kendall, Maria E Moreira. Evaluation of the adult with abdominal pain in the emergency department. Pri kliničnem pregledu moramo upoštevati znotraj in zunaj- trebušne vzroke za nastanek bolečine v trebuhu.bolečina v zgornjem delu trebuha je lahko posledica bolezni v prsnem košu in še zlasti pri starejših bolnikih v anamnezi usmerjeno povprašati o dispneji, kašlju in palpitacijah. Sočasno prisotne nekatere kirurške in nekirurške bolezni in zdravljenje z zdravili lahko poveča bolnikovo tveganje za določene bolezni, kot na primer, bolezni srca in ožilja in periferne žilne bolezni, ki sovpadajo s povečanim tveganjem za mezenterialno ishemijo in AAA. Atrijska fibrilacija in/ali srčno popuščanje prav tako 216

217 pomembno povečata tveganje za mezenterialno ishemijo in embolijo, ki se lahko pojavita v stanjih s povečanim ali znižanim minutnim volumnom srca. Imunsko oslabljeni bolniki imajo povečano tveganje za pojav oportunističnih okužb in sočasno povečano tveganje za zaplete, ki so posledica neželjenih učinkov zdravil (npr., pankreatitis ali ledvične kolike). Predhodne operacije v trebušni votlini povečujejo tveganje za črevesno zaporo (ileus). Ob uporabi nekaterih zdravil, kot npr. nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), se poveča tveganje za pojav peptičnih razjed in krvavitev. Sočasno z uporabo antibiotikov in/ali steroidov lahko pride do zabrisanja tipične klinične slike; nekateri antibiotiki povečajo tveganje za kolitis povzročen s Clostridium difficile. Socialna anamneza pomembno pripomore pri zgodnjem postavljanju diagnoze in usmeritvi v diagnostične postopke. Anamnestični podatki o zlorabi alkohola so pomembni pri opredeljevanju tveganja za pankreatitis, hepatitis, jeterno cirozo in spontani bakterijski peritonitis. Bolečine v trebuhu in slabost so pogosto pridruženi drugim simptomom v klinični sliki odtegnitvenega sindroma povezanega z zlorabo opioidov. Kadilci imajo večje tveganje ta pojav karcinoma mehurja in drugih vrst raka, ki lahko povzročijo bolečine v trebuhu. Poklicne izpostavljenosti toksinom ali kemikalijam, potovanja, heteroanamnestični podatki o podobnik kliničnih znamenjih v družini so lahko pomemben pokazatelj nekirurških vzrokov za bolečine v trebuhu. Opredeljevanje bolečine v trebuhu Bolečino vtrebuhu razdelimo v tri tipe in sicer: visceralno, parietalno (somatsko) in mešano. Živčna vlakna za prenos visceralne bolečine izvirajo iz stene votlih organov in kapsul parenhimski organov in vstopajo v hrbtenjačo obojestransko na več ravneh. Stimulacija globokih živcev povzroča dolgotrajno, slabo lokalizirano bolečino v prsnem košu, bolečina, ki izvira iz trebuha ustreza embrionalnemu izvoru: visceralne bolečine, ki izvirajo iz struktur, ki tvorijo zgornjo prebavno cev (želodec, trebušna slinavka, jetra, žolčnik in proksimalni dvanajstnik) se projicira v epigastrij; visceralna bolečina, ki izvira iz srednjih prebavil (preostali del dvanajstnika, ozko črevo, proksimalni del debelega črevesa) se projicira v periumbilikalni regiji; visceralna bolečina iz struktur spodnjih prebavil, rodil in sečil (srednji in distalni del debelega črevesa, medenični oziroma genitourinarni organi) se projicira v suprapubičnem področju. Najpogostejši vzroki za nastanek visceralne bolečine so obtočne motnje (ishemija), vnetje, dilatacija votlih organov in raztezanje kapsule parenhimskih organov. Parietalna bolečina se prenaša preko dorzalnih korenin in ganglijev, ki vstopajo v hrbtenjačo na isti strani in v višini, ki pripada istemu deramtomu, od koder izvira bolečina. Izvor bolečine je zato bolje lokaliziran in opredeljen, bolečina je močnejša in lokalizirana. Bolečina se zaradi načina prenosa lahko kaže tudi na drugih mestih, kot npr. pri bolezni žolčnika najdemo projiciranje bolečine desni subskapularni regiji; pri perforirani duodenalni razjedi, so tipično prisotne bolečine v desni rami in nastanejo sekundarno zaradi draženja trebušne prepone. Razlog za 217

218 pojav prenešene bolečine je skupna srednja pot za afferentni nevron, ki izvira iz različnih nivojev. Pri opredeljevanju bolečine moramo zato pri kliničnem pregledu in jemanju anamnestičnih podatkov upoštevati značilnosti, ki jih opisuje tabela 3. Vir: John L Kendall, Maria E Moreira. Evaluation of the adult with abdominal pain in the emergency department

219 Pomembno je, da se v diferencialno diagnostičnem postopku ne opredeljujemo le na osnovi mesta bolečine; kot primer, bolečina v desnem zgornjem kvadrantu lahko odraža retrocekalno lego vnetega slepiča. Podatki iz literature pravijo, da je postavitev diagnoze izključno na osnovi lokalizacije bolečine lahko sigurna pri 60 do 70 odstotkih bolnikov, zgolj lokalizacija bolečine je vzrok za 30 do 40 odstotkov napačnih diagnoz bolezni. Pomembno je upoštevati tudi dejstvo, da se lokalizacija bolečine lahko spreminja s časom in napredovanjem bolezni (npr. sprememba bolečine pri akutnem apendicitisu, disekciji aorte, pankreatitisu, akutnem holecistitisu). Značilnosti bolečine, trajanje in intenzivnost lahko kažejo na resnosti bolezni. Nenadna intenzivna bolečina pogosto odraža resnost bolezni; predrtje votlega organa, motnje prekrvljenosti organov (npr. akutna mesenterijalna ishemija in embolija) ali zamašitev drobnih cevastih struktur (npr., žolčevodov ali kamni v sečevodu in sečnici) so najpogostejši razlogi za pojav nenadne hude bollečine. Postopno pojavljanje bolečine in pridruženih simptomov kaže na vnetna dogajanja ali nalezljive bolezni (npr., appendicitis, diverticulitis) in postopen razvoj črevesne zapore ali zaore drugih cevastih struktur. Hude bolečine, ki nastopijo nenadno in se stopnjujejo in in trajajo več kot šest ur (vendar manj kot 48 ur) so najpogostejše posledica kirurških vzrokov bolezni. Za nekirurške vzroke bolezni so značilne manj intenzivne bolečine. Pri opredeljevanju bolečine moramo upoštevati tudi dejavnike, ki vplivajo na spremembo značilnosti bolečine ali jo celo odpravijo. Bolečina, ki spremlja peptično razjedo, se lahko izboljša po obroku, biliarne kolike se po jedi stopnjujejo. Bolečina, ki spremlja pankreatitis, se lahko izboljša, če bolnik stoji pokonci in stopnjuje, kadar bolnik sedi ali leži v skrčenem položaju. Bolniki z peritonitisom običajno ležijo v antalgičnem položaju, značilno je, da kašelj lahko poslabša oziroma stopnjuje bolečino; bolniki z nefrolitziazo so nemirni in ne morejo najti udobnega položaja. Značaj bolečine je pogosto povezan z določeno vrsto obolenja; pekoča bolečina je povezana z razjedo, plazenje bolečine z aortno disekcijo, in količne bolečine in krči so znak raztezanje votlih organov. Ostra bolečina se razvije, kadar vnetje, endogene ali eksogene kemične substance pridejo v stik z potrebušnico (npr., kri, želodčna kislina, črevesna vsebina). Povezanje simptomov je bistveno za postavitev diagnoze, še zlasti ob upoštevanju zunaj trebušnih vzrokov bolečine v trebuhu. Zvišana telesna temperatura, kašelj, dispneja in bolečine v prsih so lahko zank pljučnice, pljučne embolije in miokardnega infarkta in jih pogosto spremljajo bolečine v trebuhu. Bruhanje in slabost sta lahko nespecifična simptoma, ki spremljata akutni miokardni infarkt, ki ga spremlja bolečina v trebuhu. Kadar se bruhanje pojavi po nastopu bolečine je slednja pogosteje odraz kirurškega vzroka bolezni; pogosto je znak črevesne zapore, vendar vrsta bruhanja lahko posredno kaže vzrok bolezni. Biliarno bruhanje je navadno posledica obstrukcije dvanajstnika. Med vzroki za hematemezo so najpogostejši: peptična razjeda, varice požiralnika in portalna hipertenzija, pri bolnikih z anamnezo aortne aneurizme pa pojav aortoenterične fistule. Driska je pogosto povezana z nalezljivimi boleznimi; lahko se pojavlja tudi pri divertikulitisu, 219

220 mezenterialni ishemiji (primes krvi), pri kronični črevesni zapori ali pa je posledica zdravljenja z nekaterimi zdravili (kemoterapija). Značilnosti bolečin in razvoj klinične slike je pri starejših bolnikih pogosto drugačen tudi kadar gre za življensko ogrožujoče klinično stanje (npr. odsotnost nenadne bolečine pri predrtju peptične razjede in blagi znaki peritonealnega draženja). Pomen kliničnega pregleda Klinični pregled začnemo s pregledom vitalnih znakov; pomembno pozornost je potrebno posvetiti starejšim in imunsko oslabljenim bolnikom, pri katerih pogosto ne najdemo povišane telesne temperature; navkljub okužbi v trebušni votlini pri starejših bolnikih štirikrat pogosteje najdemo normalno ali celo znižano telesno temperaturo v primerjavi z mlajšo populacijo. Pospešeno dihanje je pogosto kompenzatorni mehanizem pri bolnikih z metabolično acidozo. Bolniki z ledvičnimi kolikami so pogosto nemirni, zviti in razburjeni, bolnik s peritonitisom leži s pokrčenimi koleni. Pregled bolnika omogoča prikaz znakov predhodnih kirurških posegov, brazgotin in kliničnih znamenj sistemskih bolezni (npr., bledica pri šokovnem stanju in pajkasti nevusi pri jeterni cirozi), kar je še zlasti pomembno, kadar z gotovostjo ne moremo pridobiti anamnestičnih podatkov. Pri kliničnem pregledu avskultacija pomembno prispeva k pojasnitvi klinične slike. Odsotnost peristaltičnih zvokov je značilna za peritonitis, prekomerni zvoki so povezani z vnetnimi spremembami in motenim krvnim obtokom v prebavni cevi. Periodični zvoki visokih frekvenc in popolna odsotnost zvokov so značilni za črevesno zaporo, pri AAA pa slišimo tipičen šum ob avskultaciji. Palpacija trebuha omogoča prepoznavanje lokalizacije in stopnje draženja potrebušnice in prikaz antalgičnih položajev. Eden od možnih pristopov je, da najprej opravimo palpacijo na nebolečih mestih in nadaljujemo proti področju maksimalne bolečnosti in nato izzovemo tipične prijeme za prikaz posameznih bolezenskih znakov. Pomembno je tudi stopnjevanje palpacije ter prikaz bolezenskih stanj kot so splenomegalija, hepatomegalija, AAA in retrocekalna lega slepiča. Pri bolnikih z akutno bolečino v trebuhu je potrebno prikazati Carnett - ov, Murphyjev, obturator -jev, psoas ov in Rovsing ov znak. Carnett ov znak pomeni povečano napetost trebušnih mišic v skrčenem položaju. Pozitivni psoasov, obturatorjev in Rovsingov znak z veliko verjetnostjo potrjujejo akutno vnetje slepiča; psoasov znak je pozitiven pri retrocekalni legi slepiča, obturatorjev znak je pozitiven, kadar slepič leži v pelvičnem področju. Murphyjev znak je precej zanesljiv pri akutnem holecistitisu vendar pa je njegova zanesljivost bistveno manjša v populaciji starejših bolnikov. Pri bolečini v spodnjem delu trebuha pri moškem spada pregled skrotuma in testisov in pri ženski ginekološki pregled. Pri vnetju v mali medenici (PID) bolečina ni vedno 220

221 tipično loklizirana suprapubično. Rektalni pregled izključi nizke črevesne zapore in potrdi ali ovrže krvavitev iz prebavne cevi. Pri kliničnem pregledu nosečnic pogosteje naletimo na manj tipičnih kliničnih znakov za posamezne bolezni, odsotni so lahko tudi znaki peritoneanega draženja, kar je posledica postopnega napenjanja mišic trebušne stene in posledično zmanjšane občutljivosti na peritonealno draženje. Pogosti povzročitelji bolečin v trebuhu so izventrebušni bolezenski procesi; k kliničnem pregledu bolnika zato sodi avskultacija srca in pljuč, palpacija stene prsnega koša, hrbtenice in medenice. Bolečina v višini kostovertebralnih sklepov je lahko posredni znak pielonefritisa. Sprememba obsegov gibov v sklepih medenice in kolka s propagacijo v trebušno votlino je lahko znak okužbe sklepov. Bolečina v trebuhu je lahko posledica okužb; še zlasti v skupini starejših bolnikov je okužba s Herpes zoster virusom pogostejša. Ekhimoza v trebušni steni (Cullenov znak) in pozitiven Grey - Turnerjev znak so značilni za krvavitev v trebušno votlino in retroperitonej, ki sta najpogostejši posledici predrtja AAA in hemoragičnega pankreatitisa. Slika 1: Gray - Turnerjev znak (vir: Reproduced from: Masha L, Bernard S. Grey Turner's sign suggesting retroperitoneal haemorrhage. Lancet 2014; 383:1920. Illustration used with the permission of Elsevier) Diagnostični postopki Algoritem oskrbe zaradi bolečine v trebuhu je zaradi netipičnih znakov bolezni, odsotnosti nekaterih kliničnih znakov in pridruženih bolezni prilagojen starosti bolnikov in ga kaže tabela

222 Tabela 5: Diagnostični algoritem pri bolečini v trebuhu, starejši od 50 let V urgentni službi je zaradi netipične klinične slike v navedenih okoliščinah potrebno izključiti življensko ogrožujoča stanja; pri bolnikih s kliničnimi znaki šoka in peritonealnega draženja je potrebno čimprej izključiti kirurški vzrok bolezni; po nujnem medikamentoznem zdravljenju napravimo urgentni UZ trebuha za izključitev AAA, proste tekočine v trebušni votlini, holecistolitiaze in hidronefroze in RTG trebuha za izključitev prostega zraka. Najpogostejše diagnoze, ki zajemajo starejše bolnike so: AAA, disekcija torakalne aorte, 222

223 mezenterijska ishemija, AMI, črevesna zapora, predrtje debelega črevesa, bolezni žolčnika, divertikulitis, volvulus, vkleščena kila, intraabdominalni abscess, infarkt in predrtje vranice, pielonefritis. Algoritem ukrepanja je podan s hemodinamsko stabilnostjo bolnika. Izberemo ciljane diagnostične preiskave, s pomočjo katerih z navečjo gotovostjo pridobimo rezultate, ki so osnova za pravilno terapevtsko ukrepanje. Mezenterjska ishemija je povezana z dejavniki tveganja, med katerimi so najpogostejši aterosklerotična bolezen žilja, zmanjšan minutni volumen srca, atrijska fibrilacija in hiperkoagulabilna stanja. Bolečina je najpogosteje nenadna in huda, izbrana diagnostična metoda je CT angiografija in hitro kirurško ukrepanje; pri kratkem trajanju bolečine v poštev prihajajo tudi tehnike interventne radiologije. V začetni fazi bolezni pogosto ne najdemo melene in povišane ravni serumskega laktata. Pri bolečini v obeh spodnjih trebušnih kvadrantih je diferncialna diagnoza odvisna od spola in starosti bolnika. Pri ženskah je v prvi vrsti potrebno izključiti ginekološko obolenje, izbrana diagnostična preiskava je UZ trebuha; pri negativnem testu nosečnosti, normalnem izvidu UZ trebuha in ginekološkem pregledu napravimo CT trebuha. Pri bolnikih z bolečino v skrotumu in testisu je potrebno napraviti UZ obeh struktur in usmerjeni urološki pregled. Izključiti je potrebno torzijo testisa, ki se lahko pojavi v vseh starostnih obdobjih, sicer pa upoštevamo priporočila za ukrepe ob akutni bolečini v skrotumu pri odrasli osebi. Pri bolečini v levem zgornjem kvadrantu se držimo istih algoritmov, ki veljajo na desni strani. Napravimo UZ trebuha za oceno proste tekočine in spremembe na vranici pri bolnikih z znaki in simptomi infekcijske mononukleoze, vključno s Kehr-ovim znakom. Kadar je UZ pozitiven na prisotnost proste tekočine z lastnostmi krvi bolnika urgentno operiramo; pri negativnem izvidu in vztrajanju bolečine napravimo CT trebuha. Algoritmi diagnostičnih preiskav zaradi bolečine v trebuhu pri mlajših bolnikih so podobni, ob upoštevanju dejstva, da so nekatera našteta obolenja, ki se pojavljajo v skupini starejših bolnikov, redkejša. Pri ženskah v rodnem obdobju pri kliničnem pregledu iščemo znake peritonealnega draženja in znake šoka. Ob prvih ukrepih za stabilizacijo šokovnega stanja napravimo urgentni UZ trebuhab za prikaz proste tekočine in nosečnosti, opravimo 223

224 ginekološki pregled, določimo krvno skupino in navzkrižne preiskave ter sledimo algoritmom za oskrbo bolnic. Pri cirkulatorno stabilnih bolnicah napravimo kvalitativni nosečniški test (hcg); sledi UZ trebuha in vaginalni UZ za prikaz ektopične nosečnosti in vnetne bolezni v mali medenici in kvalitativni nosečniški test (hcg). Ob prikazanio ektopični nosečnosti ukrepamo v skladu s priporočili za obravavo. Bolnice z nezapleteno nosečnostjo in bolečino v trebuhu potrebujejo razširjeno diagnostično obdelavo; najpogosteje je bolečina v trebuhu posledica akutnega apendicitisa, ki ga potrdimo z UZ trebuha; od kliničnih zankov bolezni je pri nosečnici neodvisno od gestacijskega trajanja najzanesljivejša McBurney-jeva točka. Pri pregledu laboratorijskih kazalcev moramo upoštevati, da ima približno tretjina žensk ob klinični sliki akutnega apendicitisa mikroskopsko hematurijo in piurijo; ob tem je potrebno vedno izključiti tudi okužbo sečil. Pri bolečini v spodnjih kvadrantih in mali medenici pri bolnicah za izključitev torzije ovarija, predrtja ovarijskih cist in adneksitisa opravimo vaginalni UZ. Pri bolnicah z pozitivno anamnezo za kronično vnetje v mali medenici (PID) uvedemo zdravljenje z peroralnimi antibiotiki; kadar se klinično stanje poslabša jih zdravimo z ukrepi stabilizacije in intravenskimi antibiotiki. V diferencialni diagnozi med akutnim apendicitisom in PID v prid slednjega govori patološki izcedek iz nožnice in cervikalna bolečina. Pri ženskah je pri bolečini v desnem spodnjem kvadrantu potrebno izključiti: okužbo sečil, nefrolitiazo, endometriozo in meligne bolezni, katerih incidenca naraste po 35 letu starosti; malignome pogosteje spremlja krvavitev iz nožnice. V diferncialni diagnozi bolečin v trebuhu je potrebno pri kliničnem pregledu izključiti bolečino, ki je posledica nasilja nad preiskovancem. Zaključek Pri opredeljevanju bolečine v trebuhu moramo upoštevati diagnostične algoritme zdravljenja, ki opredeljujejo naslednje skupine bolnikov: starejši, mlajši, ženske v rodni dobi, imunsko oslabljeni bolniki in bolniki s sindromom pridobljene imunske oslabelosti (AIDS). Z natančnim kliničnim pregledom in skrbno anamnezo z veliko sigurnostjo ločimo med organskim in neorganskim vzrokom bolečine v trebuhu, hkrati pa se z združevanjem obeh postopkov lahko ciljano usmerimo v diferencialno diagnozo bolečine v trebuhu. Pomembni dejavniki, ki vplivajo na izbiro diagnostičnega okna so starost, spol, anamnestični podatki o kirurških posegih in zdravljenju z zdravili in natančen opis bolečine. Pri starejših bolnikih so pogosto prisotni atipični bolezenski znaki. V skupini starejših bolnikov se verjetnost za pojav dolečenih bolezni pomembno zviša: predrtje AAA, mezenterijska ishemija, akutni miokardni infarkt z netipičnimi kliničnimi znaki in rak debelega črevesa. Na klinično sliko in značilnosti bolečine v trebuhu vpliva zdravljenje z določenimi vrstami zdravil, najpogosteje analgetiki, imunomodulatorji in 224

225 steroidi. Ob upoštevanju klinične slike, dejavnikov tveganja in anamnestičnih podatkov pri bolniku z bolečino v trebuh sta izbira ustrezne diagnostične metode in hitro ukrepanje temeljna pristopa za zmanjševanje obolevnosti, umrljivosti in obvladovanje stroškov zdravljenja. literatura in Viri: 1. Kendall JL, Moreira ME. Evaluation of the adult with abdominal pain in the emergency department. europepmc.org/articles/pmc Literature review current through: Sep This topic last updated: Sep 29, Gunnarsson OS, Birgisson G, Oddsdottir M, Gudbjartson T. One year follow-up of patients diccharged from emergency department with non-specific abdominal pain. Laeknabladid 2011; 97: Motov S, Rockoff B, Cohen V, et al. Intravenous Subdissociative-Dose Ketamine Versus Morphine for Analgesia in the Emergency Department: A Randomized Controlled Trial. Ann Emerg Med 2015; 66: Smith JE, Rockett M, Creanor S, et al. PAin SoluTions In the Emergency Setting (PASTIES)--patient controlled analgesia versus routine care in emergency department patients with non-traumatic abdominal pain: randomised trial. BMJ 2015; 350:h Morishita K, Gushimiyagi M, Hashiguchi M, et al. Clinical prediction rule to distinguish pelvic inflammatory disease from acute appendicitis in women of childbearing age. Am J Emerg Med 2007; 25: McSweeney SE, O'Donoghue PM, Jhaveri K. Current and emerging techniques in gastrointestinal imaging. J Postgrad Med 2010; 56: Jang T, Chauhan V, Cundiff C, Kaji AH. Assessment of emergency physicianperformed ultrasound in evaluating nonspecific abdominal pain. Am J Emerg Med 2014; 32: McNamara R, Dean AJ. Approach to acute abdominal pain. Emerg Med Clin North Am 2011; 29: Edwards ED, Jacob BP, Gagner M, Pomp A. Presentation and management of common post-weight loss surgery problems in the emergency department. Ann Emerg Med 2006; 47: Stoker J, van Randen A, Laméris W, Boermeester MA. Imaging patients with acute abdominal pain. Radiology 2009; 253:

226 AKUTNA BOLEČINA V OKONČINI ACUTE LIMB PAIN Špela Baznik Ključne besede: akutna bolečina v okončini, akutna ishemija okončine, globoka venska tromboza, nekrotizante okužbe mehkih tkiv Key words: acute limb pain, acute limb ishemia, deep vein thrombosis, necrotizing soft tissue infections IZVLEČEK Urgentni zdravnik ima pomembno vlogo pri prepoznavi nujnih stanj pri akutni bolečini v okončini, pri diagnostičnih postopkih in zdravljenju. Diferencialna diagnoza možnih vzrokov akutne bolečine v okončini je široka. V prispevku so predstavljeni nepoškodbeni vzroki akutne bolečine v okončini ter interdisciplinarna obravnava s strani urgentnega zdravnika. ABSTRACT Emergency doctor has a crucial rule in diagnosis and treatment of acute limb pain. Differencial diagnosis is rich. In this article we discuss about differencial diagnosis of noninjury acute limb pain and its treatment in emergency department. UVOD V prispevku bo z vidika urgentnega zdravnika predstavljen pristop k obravnavi akutno nastale bolečine v okončini. Glavno orodje za delo urgentnega zdravnika sta prav gotovo natančna anamneza in klinični pregled. PRISTOP URGENTNEGA ZDRAVNIKA K OBRAVNAVI AKUTNE BOLEČINE V OKONČINI Najpomembnejša je natančna anamneza. Če nastane bolečina ob poškodbi, moramo s kliničnim pregledom in nadaljnimi preiskavami (rentgensko slikanje, ultrazvok, CT) oceniti, za kakšno poškodbo gre. V kolikor bolečine v okončini nastanejo ob ponavljajočih se obremenitvah (npr. tekači) ali če nastane huda bolečina v okončini brez poškodbe pri bolnikih z neoplazmami ali boleznimi kosti (npr. osteoporoza, osteopenija, Pagetova bolezen) pomislimo na stresno frakturo oz. na patološki zlom. 226

227 Če ne gre za poškodbo, naj nam bo rdeči alarm anamneza imunosupresivne bolezni, neoplazme, predhodni trombembolični dogodki, predhodne operacije, hujšanje, nočno potenje, nočna bolečina, konstantna bolečina, bolečina, ki se slabša. V kliničnem pregledu ocenimo mesto bolečine, morebitne spremembe na koži, otekline, gibljivost okončine v vseh priležnih sklepih, nevrološki status, periferne pulze in splošni status. K pravilni postavitvi diagnoze urgentnemu zdravniku poleg anamneze in kliničnega pregleda pomagajo tudi laboratorijske preiskave (npr. hemogram, CRP, D-dimer, troponin, mioglobin) in slikovne preiskave (elektrokardiogram, rentgen, ultrazvok, CT in MR). Z usmerjenim ultrazvočnim pregledom, ki ga zna pravilno in smiselno uporabljati večina urgentnih zdravnikov s končano specializacijo urgentne medicine, hitreje in bolj zanesljivo postavimo diagnozo nekaterih nujnih stanj: globoke venske tromboze in akutne ishemije okončine. Akutna ishemija okončine je stanje, ki je za okončino akutno najbolj ogrožajoče. Akutna ishemija okončine nastane ob arterijski trombozi ob periferni aterosklerozi, ob trombozi ob žilnih obvodih na okončinah, arterijski disekciji ali arterijski emboliji (iz periferne arterijske anevrizme ali srca ali redkeje emboliji z zrakom, maščobo, amnijsko tekočino, ob tumorjih in poškodbah) 1,2. Akutna ishemija noge lahko nastane tudi ob venski trombozi ileofemoralno, ki lahko povsem onemogoči arterijsko prekrvavitev okončine. Ob akutni ishemiji okončine mora urgentni zdravnik zagotoviti zadostno analgezijo in nemudoma organizirati nadaljne diagnostične postopke in specifično zdravljenje (konzultacija kardiovaskularnega kirurga). Tudi pri drugih stanjih, ki potrebujejo takojšno zdravljenje, mora znati urgentni zdravnik pravilno ukrepati. Nemudoma je npr. potrebno (s primerno periproduceralno analgezijo in sedacijo) reponirati sklep, ko je ogrožena cirkulacija. Potrebno je prepoznati kompartment sindrom in konzultirati travmatologa. Ob bolečini v spodnji okončini in prisotni izgubi mišične moči ali sumu na epiduralni kompresijski sindrom je potrebno nemudoma obvestiti ortopeda ali nevrologa ter organizirati MR preiskavo L/S hrbtenice. Ob znakih radikulopatije in slabše moči v zgornji okončini je prav tako potrebno nemudoma organizirati MR preiskavo vratne hrbtenice. Ob preneseni bolečini v zgornji okončini ob akutnem koronarnem sindromu ali akutnem abdomnu mora prav tako urgentni zdravnik takoj začeti z zdravljenjem in organizirati čimprejšnjo ustrezno obravnavo v bolnišnici. Urgentni zdravnik je tako most med bolnikom in dokončno oskrbo, urgentni zdravnik je tisti, ki bolnika obravnava prvi, ki mora znati takoj prepoznati stanje, ki ogroža okončino ali prepoznati drugo nujno stanje bolnika, ki je privedlo do akutne bolečine v okončini (npr. disekcijo abdominalne aorte, ki je lahko vzrok za akutno ishemijo okončine). 227

228 VZROKI AKUTNE BOLEČINE V OKONČINI Najpogosteje nastane akutna bolečina v okončini ob poškodbah, ki pa jih v tem prispevku ne obravnavamo. V tabeli so predstavljeni najpogostejši vzroki akutne nepoškodbene bolečine v okončini in obravnavo urgentnega zdravnika. V prehospitalnem okolju vse preiskave vedno niso mogoče in je potrebna napotitev bolnika k ustreznemu specialistu v bolnišnico, v urgentnem centru bolnišnice pa je pogosto potrebna interdisciplinarna obravnava bolnikov s specialisti različnih specialnosti. Tabela 1: Najpogostejši vzroki nepoškodbene akutne bolečine v okončini BOLEZEN KLINIČNI STATUS DIAGNOSTIČNI POSTOPEK akutna ishemija obposteljni okončine utrazvok globoka venska tromboza nenadna, huda bolečina, okončina je hladna, bleda, pulzi niso tipni, podaljšan kapilarni povratek če traja ishemija več ur, pride do nevroloških izpadov, bolečin v mišicah lahko so pridružene kronične ishemične spremembe kože (atrofija, pomanjkanje dlak, ulkusi) oteklina okončine, bolečina, lahko rdečina, gibljivost okončine je zaradi bolečine lahko omejena takojšnja napotitev v ustrezno ustanovo, kjer opravijo takoj CT angiografijo obposteljni ultrazvok lahko D-dimer ZDRAVLJENJE NAPOTITEV analgezija (ponavadi gre za izredno hude bolečine, opioidni analgetiki) napotitev v bolnišnico s kardiovaskularnim kirurgom analgezija konzultacija z angiologom: sprejem v bolnišnico ali napotitev v dnevni hospital oddelka za angiologijo periferna arterijska okluzivna bolezen celulitis erizipel intermitentna bolečina v mečih, ki jo sproži napor, se umiri ob počitku, kritična bolečina v mirovanju, hujše ob dvigu nog rdečina, oteklina, koža je toplejša od okolice, palpatorno je koža boleča, lahko zvišana telesna temperatura rdečina z ostro omejinimi robovi, koža je toplejša od okolice, palpatorna bolečnost, zvišana telesna temperatura ultrazvok s strani angiologa ali radiologa plansko CT angiografija klinično kri za laboratorij odvzem kužnin klinično kri za laboratorij odvzem kužnin antikoagulantno zdravljenje analgezija pri kritični ishemiji nujna napotitev k angiologu analgezija, antibiotik po potrebi infektolog (pazi sepsa!) analgezija, antibiotik po potrebi infektolog (pazi sepsa!) 228

229 BOLEZEN KLINIČNI STATUS DIAGNOSTIČNI POSTOPEK nekrotizantne globoka, stalna bolečina, ki kri za laboratorij okužbe mehkih je hujša kot kaže klinična in odvzem kužnin tkiv slika, koža je lahko v nekrotizantni začetku podobna kot pri UZ, rentgen, fasciitis in celulitisu, kasneje temnejše CT, MR? adipozitis obarvana (modrikasto rjavo) lahko krepitacije, smrdeč izcedek, bule, nekrotični predeli, znaki splošne prizadetosti akutni monoartritis okužba sklepa, artiritis s kristali ali brez kristalov (kot začetek kronične revmatske vnetne bolezni ali kot spremljajoč pojav drugih bolezni sarkoidoza, krvne bolezni, virusne bolezni, neoplazme), oteklina osteoartrotično spremenjenega sklepa osteomielitis najpomebneje je, da prepoznamo morebitno okužbo sklepa oteklina in rdečina sklepa, toplejša koža nad sklepom, omejena in boleča gibljivost, sled rane, predhodna poškodba, lahko pridruženi sistemski znaki okužbe ostali artritisi glede na klinični potek in anamnezo (pridružene bolezni, že znan protin, družinska obremenjenost) globoka, kontantna, pogosto nočna bolečina, povišana telesna temperatura, bolečina v kosti kri za laboratorij ultrazvočni pregled sklepa atrocenteza preiskava sklepnega punktata kri za laboratorij rtg, CT ZDRAVLJENJE NAPOTITEV analgezija infuzija kristaloidov čimprejšnji antibiotik splošni ali plastični kirurg analgetik hospitalno zdravljenje okužbe sklepa - infektolog v kombinaciji z ortopedom če gre za akutni monoatritis zaradi s kristali povzročenega vnetja sklepa nesteroidni antirevmatik (NSAR), če ne gre za s kristali povzročen artritis in po nekaj tednih ni izboljšanja z NSAR, napotitev k revmatologu analgezija infektolog / po poškodbi travmatolog kostni tumor kompresija brahialnega pleteža ali subklavijskih žil globoka, konstantna, pogosto nočna bolečina bolečina in parastezije, ki se začnejo v vratu ali rami, ki se širijo v roko medialno rtg kasneje CT, MR klinično EMG, MR analgezija onkolog oz. če je znan primarni malignom, lečeči specialist analgezija konzultacija nevrolog ali ortoped konzervativno zdravljenje (analgezija, triciklični antidepresivi, fizioterapija), redko operacija 229

230 BOLEZEN KLINIČNI STATUS DIAGNOSTIČNI POSTOPEK radikulopatija bolečina v vratu ali križu z klinični pregled bolečino v okončini (išias), urgentni MR zaradi herniacije intervertebralnega diskusa ali osteofitov, zmanjšanje moči v roki/nogi, zmanjšani refleksi akutni koronarni sindrom draženje diafragme ob intraabdominalni krvavitvi ali perforaciji črevesja brez jasnih kliničnih znakov za vzrok bolečine v roki pomisli na preneseno bolečino ob akutnem koronarnem sindromu (lahko boli tudi samo nadlaht, podlaht ali zapestje, bolečina ni vezana na premikanje)! lahko je prisotna prenesena bolečina v ramah prisotni tudi drugi sistemski znaki krvavitve ali bolečine v trebuhu, pomemben je mehanizem nastanka težav! klinični pregled EKG kri za laboratorij usmerjeni UZ pregled rentgenska in CT preiskava ZDRAVLJENJE NAPOTITEV analgezija napotitev k nevrologu / ortopedu / nevrokirurgu analgezija in takojšnje zdravljenje akutnega koronarnega sindroma ob STEMI internist intenzivist bolnišnica s katetrskim laboratorijem analgezija zdravljenje šoka abdominalni kirurg ZAKLJUČEK Vzroki akutne bolečine v okončini so številni. Že natančna anamneza nas lahko vodi k pravilni diagnozi. Urgentni zdravnik mora znati prepoznati nujno stanje in pravilno ukrepati. literatura in Viri: 1. Jaffery Z, Thornton SN, White CJ. Acute limb ischemia. Am J Med Sci. september 2011.;342(3): Falluji N, Mukherjee D. Critical and acute limb ischemia: an overview. Angiology. februar 2014.;65(2): Baznik Š, Suhodolčan L. Bolečina v križu - obravnava v urgentni ambulanti. V: Zbornik I Šole urgence [Internet]. 1. izd. Maribor: Slovensko združenje za urgentno medicino; str Dostopno: VERZIJA_1_1-final-2.pdf 230

231 4. Tintinalli JE. Tintinalli s Emergency Medicine: a comprehensive study guide. 7th izd. Let The McGraw-Hill Companies 5. Higginson Lyall A. J. Limb Pain. V: Merck Manual [Internet]. Dostopno: 6. Ambrožič A, Rubelli Furman M. Akutni monoartritis. V: Zbornik II šole urgence [Internet]. 1. izd. Maribor: Slovensko združenje za urgentno medicino; str Dostopno: 231

232 AKUTNI AORTNI SINDROM ACUTE AORTIC SYNDROME Miha Košir Ključne besede: akutni aortni sindrom, anevrizma aorte, disekcija aorte Key words: acute aortic syndrome, aortic aneurysm, aortic dissection IZVLEČEK Akutni aortni sindrom obsega več življenje ogrožajočih patologij. Incidenca v svetuje je med 2 in 4 na posameznikov. Vzroki za nastanek so pridobljeni in prirojeni. Klinična slika je zelo raznolika in posnema številne druge patologije. Patologija aorte je lahko naključna najdba, na drugi strani pa se lahko kaže kot šok, ki ima za posledica veliko smrtnost. V urgentni ambulanti je bistveno, da na patologijo posumimo, jo prepoznamo ter hitro ukrepamo. Diagnostika je odvisna od stanja bolnika in zmožnosti urgentne ambulante. Ultrazvok je preprosta, hitra in neinvazivna metoda, s katero lahko ugotavljamo nekatere patologije aorte. Odločitev o dokončnem zdravljenju sprejme kardiovaskularni kirurg na podlagi stanja bolnika in slikovnih preiskav. ABSTRACT Acute aortic syndrome represents several life-threatening pathologies of aorta. Overall incidence in the world is 2 to 4 per individuals. Causes predisposing acute aortic syndrome are acquired or genetically mediated. Clinical presentation is very diverse and resembles many other pathologies. Pathology of aorta can be accidental finding, on the other side it can be presented as shock with high mortality. On emergency department it is crucial that we suspect this pathology, we recognize it and start with appropriate measures as soon as possible. Ultrasound examination is simple, noninvasive and fast diagnostic method for detecting some of aortic pathologies. Decision about final treatment is made by cardiovascular surgeon based on patient status and imaging studies. UVOD Akutni aortni sindrom obsega več potencialno življenje ogrožajočih patologij aorte. Vsem patologijam je skupno, da nastanejo kot posledica okvare ene ali več plasti aorte. V ta sklop uvrščamo intramuralni hematom, penetrantno razjedo aorte, akutno aortno disekcijo in razpok anevrizme abdominalne aorte (AAA) 1,2. Pogostost akutnega aortnega sindroma je 2-4 na posameznikov. Večino predstavlja akutna disekcija aorte 3. Obravnava bolnika v urgentnem centru je lahko zelo težavna. Za to obstaja več razlogov. Klinična slika tovrstnih patologij je zelo raznolika in sega 232

233 od naključne najdbe pri popolnoma neprizadetem bolniku, do šokiranega bolnika, kateremu lahko življenje reši samo takojšnja operacija. Glede na različno oddaljenost dežurnih ambulant, satelitskih urgentnih centrov in nekaterih urgentnih centrov od bolnišnic, kjer je prisoten kardiovaskularni kirurg, ter različno možnost diagnostike v urgentnih centrih, je čas do dokončne obravnave bolnika zelo različen, to pa včasih, žal, odloča tudi o preživetju. Opredelitev Intramuralni hematom je definiran kot hematom (okrogel ali polmesečaste oblike) v medii žilne stene ob odsotnosti poškodbe intime žile. Intramuralni hematom predstavlja veliko tveganje za pojav disekcije 2,3. Penetrantna razjeda aorte je značilno povezana z aterosklerotičnimi spremembami v žilni steni. Razjeda sega skozi lamino elastiko interno do medie. Posledica je lahko hematom v žilni steni, ki lahko napreduje v perforacijo ali disekcijo aorte 2,3. Akutna disekcija aorte je definirana kot ločitev plasti aortne stene zaradi poškodbe/raztrganja intime žilne stene. Lahko se prične v ascendentnem, descendentnem včasih tudi v abdominalnem delu aorte 2,3. Disekcije po Stanfordski razvrstitvi delimo na dva tipa; tip A in tip B. Pogostejši je tip A (do 70% primerov), ki se prične v aortnem sinusu ascendentne aorte in se lahko širi proksimalno proti srcu ali naprej distalno proti aortnemu loku. Ima visoko smrtnost, ki v povprečju narašča za 1% vsako uro od nastanka. Tip B (25-30% primerov) se prične pod odcepiščem leve arterije subklavije 1,3. Od mesta disekcije je odvisna tudi bolnikova simptomatika. Anevrizma je definirana kot razširitev žile za več kot 1,5-kratnik premera, ki je normalen za določen spol in starostno obdobje oziroma na več kot 3 cm 4. Je najpogostejša patologija aorte takoj za aterosklerozo 2. Anevrizma aorte se lahko pojavi v torakalnem in/ali abdominalnem delu aorte. Pogostejša je AAA (2/3 vseh primerov), njena incidenca pa se manjša. Povečuje se incidenca anevrizem torakalne aorte 5. Dejavniki tveganja Dejavnike tveganja akutni aortni sindrom delimo v tri skupine 1-3 : 1. Predhodno prisotna stanja: motnje vezivnega tkiva; Marfanov in Ehlers-Danlos sindrom, pozitivna družinska anamneza aortne bolezni, znana okvara aortne zaklopke, znana anevrizma torakalne aorte, predhodne operacije na aorti. Hipertenzija in kajenje. 233

234 2. Način prezentacije bolečine: bolečina v prsnem košu, trebuhu ali hrbtu, ki je nastala hitro, je močna, ostra, trgajoča. 3. Ugotovitve pri kliničnem pregledu: znaki motene perfuzije; pulzni deficit, razlika v sistolnem krvnem tlaku med levimi in desnimi okončinami, nevrološki izpadi. Hipotenzija ali šok. Novonastali šum aortne zaklopke. Dejavnike tveganja lahko točkujemo od 0 do 3. Pozitiven dejavnik iz posamezne skupine prinese točko (1 točka na skupino). O nizki verjetnosti govorimo ob do enem dejavniku. O visoki verjetnosti govorimo ob 2 ali 3 prisotnih dejavnikih 2. Med vsemi pridobljenimi dejavniki je hipertenzija najpomembnejši 6. Pojavnost je večja pri moških (65% proti 35%). Ženske obolevajo starejše, povprečna starost je 68 let 7. Pri mladih hipertonikih se disekcija pogosto pojavi takoj po hudem naporu. Pri polovici mladih žensk pod 40 letom se disekcija aorte pojavi v zadnjem tromesečju nosečnosti ali med porodom 1. Poškodba je redko vzrok za klasično disekcijo. Predvsem pri hitrih pojemkih (prometne nesreče, padci z višine) lahko pride do rupture ali transekcije aorte 2,6. Povprečen bolnik z anevrizmo abdominalne aorte je moški star med 65 in 70 let s pridruženo aterosklerotično okluzivno bolezen koronarnih arterij, karotid ali perifernih arterij. Pomembna je tudi družinska obremenjenost s pojavom anevrizem aorte 8. Klinična slika Simptomatika, zaradi katere bolniki obiščejo zdravnika je zelo različna. Nenaden pojav močne bolečine v prsnem košu ali hrbtu je najpogostejši simptom pri akutni disekciji torakalne aorte 2. Pojavlja se v 80 do 90% primerov. Bolniki bolečino opisujejo kot nenadno nastalo, močno, ostro, trgajočo, parajočo 2,3. Ob tovrstni bolečini bolniki običajno hitro iščejo zdravniško pomoč. Pri disekciji tipa A je bolečina praviloma locirana v prsnem košu, pri tipu B pa v prsnem košu ob hrbtenici in se širi navzdol proti križu 1-3. Pridruženi simptomi in znaki so odvisni od lokacije in napredovanja disekcije in so posledica motenega dotoka krvi do organov 2. Posledica so lahko šok, sinkopa (do 15%), akutna kongestivna srčna odpoved (pod 10%), aortna regurgitacija (32%), ishemija miokarda (10-15%), tamponada srca (pod 20%), plevralni izliv kot posledica krvavitve v mediastinum ali plevralni prostor, sindrom možganske kapi (15-40%), ishemija okončin, prebavil in/ali hrbtenjače, ledvic, okončin, Hornerjev sindrom) 2,3,6. Hipertenzija je prisotna pri skoraj treh četrtinah bolnikov z disekcijo tipa B ter samo pri četrtini bolnikov s tipom A 6. Hipotenzija je lahko posledica insuficience aortne zaklopke. Poleg tega lahko pride do vdora krvi v perikard, kar vodi v tamponado srca. Ob tem je prisotna klasična Beckova triada; hipotenzija, tihi srčni toni, polne vratne vene. Pri pregledu okončin lahko opazimo, da je okončina brez pulza ali pa je prisoten pulzni deficit 6. Hipotenzija je lahko tudi 234

235 posledica hipovolemičnega šoka ob krvavitvi v plevralni, redkeje retroperitonealni prostor. Bolečina je prisotna tudi pri bolnikih z intramuralnim hematomom. Ker je intramuralni hematom pogostejši pri disekciji tipa B je v tovrstnih primerih bolečina praviloma prisotna v predelu hrbta 3. Bolniki z anevrizmo torakalne aorte so večinoma asimptomatski 2. Patologija je pogosto diagnosticirana v sklopu drugih slikovnih preiskav. Težave se pričnejo pri velikih anevrizmah, ki odrivajo okolne strukture in so glede na svojo velikost že nevarne, da počijo 5. Anevrizma abdominalna aorte je pogosto naključna najdba pri bolnikih, ki so opravili ultrazvok (UZ) ali kakšno drugo radiološko diagnostiko trebuha 2. Sprva so asimptomatske in kar 80% le teh se prvič klinično izrazi z rupturo 11. AAA je kronično stanje. Ruptura prej prisotne AAA pa je večinoma hipno dogajanje, ob katerem nastanejo simptomi in znaki rupture AAA. V polovici primerov je prisotna klasična triada: hipotenzija, bolečina v hrbtu, utripajoča masa v trebuhu 4,9. Najpogostejše mesto anevrizme je pod odcepiščem ledvičnih arterij. Tipična je nenadna huda bolečina v trebuhu, ki lahko seva v križ ali dimlje. AAA večinoma (v 80%) rupturura retroperitonealno. Kri se razlije v retroperitonealni prostor, ob tem bolnik navaja bolečino, v trebuhu pa lahko tipamo pulzirajočo maso. Preživetje pri tovrstnih rupturah je večje, saj se po prvi krvavitvi ruptura nekoliko zajezi, to pa nam da čas za transport bolnika v bolnišnico in dokončno kirurško oskrbo. Anteriorna, intraperitonealna ruptura (20% primerov), je večinoma smrtna. Bolnik masovno zakrvavi v peritonealni prostor in umre še pred prihodom v bolnišnico. Anevrizma lahko rupturura tudi v spodnjo veno kavo (3-4%) ali v črevesje (1%) 4,11. Diagnostika Diagnostika je odvisna predvsem od klinične slike in hemodinamske stabilnosti bolnika. Hemodinamsko nestabilen bolnik potrebuje takojšnjo stabilizacijo in urgentni operativni poseg. V teh primerih je dodatna slikovna diagnostika dobrodošla, toda včasih zaradi nestabilnosti bolnika ni izvedljiva in tako ni absolutno potrebna 11. V osnovni nabor preiskav spada meritev vitalnih funkcij (pulz, krvni tlak, SpO2, frekvenca dihanja), pregled krvi, EKG posnetek, obposteljni UZ. Glede na stanje bolnika pa še CT angiografija (CTA) in RTG prsnega koša. Do danes še ne poznamo biomarkerja, ki bi zagotovo potrdil diagnozo akutnega aortnega sindroma ali AAA. Kljub temu si lahko pomagamo z vrednostjo D-dimerja. Če je ob nizki predtestni verjetnosti vrednost D-dimerja manj kot 500 mcg/l je diagnoza disekcije aorte malo verjetna 1,3. V laboratorijskih izvidih lahko opazimo tudi levkocitozo (stresno stanje), znižani vrednosti hemoglobina ter hematokrita (krvavitev), povišano sečnino in kreatinin (ishemija ledvic), povišane markerje srčne 235

236 ishemije troponin (ishemija miokarda zaradi okluzije koronarnih arterij), povišan LDH (hemoliza) 12. V osnovni nabor preiskav pri bolečinah v prsih vedno spada EKG posnetek, kjer iščemo znake za ishemijo miokarda. Bolnik z disekcijo aorte ima zaradi same disekcije lahko zaporo ustja koronarnih arterij in posledično ishemijo miokarda 1. Za dokaz patologije aorte se vedno, če je le mogoče, poslužimo slikovne diagnostike. Cilj je postavitev diagnoze, obseg in lokalizacija patologije, identifikacija zapletov (tamponada srca, retroperitonealni hematom, krvavitev v mediastinum). Večinoma se uporablja rentgensko slikanje, UZ in CT angiografija (CTA) 2,8,14. Na rentgenski sliki prsnega koša lahko vidimo razširjen mediastinum (več kot 8 cm). Kljub temu je tovrstna preiskava/izvid zelo nizko senzitiven 3. Opazujemo lahko tudi nepravilno konturo aorte, hemotoraks, plevralni izliv, deviacijo traheje 10. V 10-20% primerov je rentgenska slika prsnega koša normalna 1. V urgentnih centrih je UZ široko dostopen, saj ga izvajajo tudi urgentni zdravniki in tako pogosto predstavlja prvo slikovno diagnostično metodo. Vsak bolnik z nenadno nastalo bolečino v prsnem košu, trebuhu ali hrbtu bi moral imeli ob kliničnem sumu, da gre za patologijo aorte, opravljen UZ pregled aorte že v ambulanti urgentnega centra! Zlati standard pri bolniku s sumom na patologijo aorte je CTA 1,8,10. S preiskavo dobimo anatomsko predstavo o lokaciji in obsegu ter morebitnem razpoku anevrizme ali diskecije. Prednost CT v primerjavi z UZ je tudi boljša preglednost retroperitonealnega prostora. Kontrast pri preiskavi je zaželen, ni pa nujno potreben. Klasična angiografija in magnetna resonanca sta v urgentnih primerih preveč časovno potratni preiskavi in se zato ne uporabljata 8. Diagnostika bolnika z bolečino v prsnem košu in sumom na patologijo aorte Če glede na anamnezo/heteroanamnezo, klinični pregled in EKG spremembe posumimo, da gre za patologijo aorte, se o nadaljnjih korakih odločamo glede na stanje bolnika. Če je bolnih nestabilen ga najprej stabiliziramo, nato pa z transtorakalnim UZ ter eventualno CTA in transezofagealnim UZ potrdimo oz. ovržemo akutni aortni sindrom. Pri stabilnih bolnikih se odločamo glede na verjetnost akutnega aortnega sindroma. Pri nizki verjetnosti (0 ali 1 točka) pregledamo kri (Ddimer), naredimo transtorakalni UZ in RTG prsnega koša. Če vidimo znake, ki kažejo na patologijo aorte naredimo še CT, ki dokončno potrdi/ovrže diagnozo. Pri visoki verjetnosti (2 ali 3 točke) naredimo transtorakalni UZ. V primeru pozitivnega izvida (vidna disekcijska membrana, perikardialni izliv, aortna regurgitacija) konzultiramo kirurga. Če je izvid negativen ali nepoveden razmislimo o CTA 2. S transtorakalnim UZ si lahko prikažemo disekcijo tipa A in razširitev ascendentnega dela torakalne aorte. Gledamo v medrebrnih prostorih parasternalno in preko juguluma. Senzitivnost preiskave je % 10. Vidimo lahko tamponado srca, 236

237 motnje krčljivosti, aortno insuficienco 1. Še boljšo preglednost dobimo s transezofagealnim UZ (senzitivnost 99%, specifičnost 89%), ki pa običajno v urgentnem centru ni (takoj) na voljo 10. Diagnostika bolnika z bolečino v trebuhu ali hrbtu in sumom na patologijo aorte V urgentni ambulanti je pri oceni prisotnosti AAA zelo uporaben obposteljni UZ 11. Delovno diagnozo rupture AAA postavimo na podlagi klinične slike, skladne z rupturo (pacient nad 50 let starosti, bolečina v trebuhu/križu, sinkopa/šok,»ledvične kolike«) in izmero premera AAA na vsaj treh mestih infrarenalno in nad razcepiščem. S transabdominalnim UZ si lahko prikažemo abdominalno aorto vse od prehoda preko prepone do razcepišča na obe iliakalni arteriji. Opazujemo njeno širino, (psevdo)lumen, iščemo disekcijsko membrano. Z UZ ne moremo videti samega mesta razpoka, niti ne iščemo znakov retroperitonealne krvavitve, temveč na rupturo domnevamo (in ustrezno ukrepamo) ob skladni klinični sliki in dokazu prisotnosti AAA (premer AA nad 3 cm). Sama izvedba je hitra in neinvazivna. Učna krivulja je strma, saj so imeli urgentni zdravniki po tridnevnem tečaju 100% senzitivnost pri odkrivanju AAA 4,8. Najpomembnejši napovedni kazalnik razpoka AAA je njen največji premer. Pri hemodinamsko nestabilnemu bolniku je UZ vidna AAA zadosten dokaz za postavitev diagnoze rupture 11. V tabeli 1 je prikazano letno tveganje za razpok glede na premer anevrizme abdominalne aorte 12. Tabela 1: Ocenjeno tveganje za razpok anevrizme abdominalne aorte Premer AAA (cm) Letno tveganje za razpok (%) Pod ,9 0, , , , Več kot Občutljivost preiskave je pri anevrizmi abdominalne aorte premera več kot 3 cm 100%, specifičnost je 100% pri premerih več kot 4,5 cm 9. Zlati standard pri bolniku s sumom na patologijo aorte je CT s kontrastom 1,8,10. S preiskavo dobimo anatomsko predstavo o lokaciji in obsegu ter morebitnem razpoku anevrizme ali disekcije. Prednost CT v primerjavi z UZ je tudi boljša preglednost 237

238 retroperitonealnega prostora. Kontrast pri preiskavi je zaželen, ni pa nujno potreben. Klasična angiografija in magnetna resonanca sta v urgentnih primerih preveč časovno potratni preiskavi in se zato ne uporabljata 8. Klinična diagnoza rupture AAA, ki ne potrebuje dodatnih preiskav razen hitrega UZ pregled aorte za potrditev diagnoze, se lahko postavi v dveh primerih: 1. Bolnik, starejši od 50 let, z akutno bolečino v trebuhu ali križu IN hipotenzijo. 2. Bolnik z znano anevrizmo abdominalne aorte in z akutno bolečino v trebuhu, križu ALI hipotenzijo, sinkopo 11. Diferencialne diagnoze Ob bolečini v epigastriju ali prsnemu košu pa moramo poleg disekcije aorte pomisliti tudi na ishemijo miokarda/aks, perikarditis, pljučno embolijo, rupturo požiralnika, GERB, tenzijski pnevmotoraks ali kongestivno srčno popuščanje 8,13. Diferencialno diagnostično moramo ob močni bolečini v trebuhu/križu z ali brez hipotenzije poleg disekcije aorte in rupture AAA pomisliti tudi na renalne kolike, perforacijo votlega organa, pankreatitis, mezenterialno ishemijo, divertikulitis, holecistitis, apendicitis, obstrukcija črevesa, mišično-skeletno bolečino v križu 8. Obravnava bolnika s sumom na akutni aortni sindrom Pri vsakem bolniku z anamnezo nenadno nastale močne bolečine v prsnem košu ali v trebuhu moramo pomisliti tudi na patologijo aorte 1. S pregledom želimo kar najhitreje izključiti življenje ogrožajoča stanja. Pričnemo s splošno oceno bolnika. Vedno postopamo po zaporedju prioritet ABCDE. Pri šokiranemu bolniku moramo čim prej opraviti vse nujne ukrepe, ga stabilizirati in pripraviti za urgentno operacijo. Potrebna je zadostna oksigenacija (100% kisik preko OHIO maske), stalno monitoriranje vitalnih funkcij (SpO2, frekvenca, krvni tlak). Nastavimo dva venska dostopa (14G ali 16G) in po potrebi s tekočinami vzdržujemo krvni tlak 12,13. V nadaljevanju so našteti znaki, ki lahko kažejo na patologijo aorte. Opazujemo vratne veke, ki lahko posredno kažejo na tamponado srca. Ob avskultaciji srca smo pozorni na glasnost srčnih tonov, prisotnost šumov. Palpiramo trebuh in iščemo rezistence in utripajoče mase. Pogledamo okončine in iščemo morebitne znake ishemije ali nevrološke izpade. Pozorni smo na periferne pulze in njihovo simetričnost 9. Odvzamemo kri za preiskave. V prehospitalnem okolju želimo bolnika s sumom na razpok anevrizme ali disekcijo aorte čim prej oskrbeti ter ga hitro toda obzirno prepeljati v bolnišnico, kjer je prisoten kardiovaskularni kirurg, ki bo dokončno oskrbel bolnika. Zaželeno je, da se že pred ali pa med transportom povežemo z bolnišnico in napovemo prihod. Tako se 238

239 bolnišnična ekipa lahko pripravi na sprejem. Ob potrjenem sumu na rupturo se lahko aktivira tudi kirurška ekipa, kar skrajša čas do dokončne obravnave bolnika 12,13. Če je bolnik sam prišel v urgentni center in je med pregledom hemodinamsko stabilen, sumimo pa, da gre za patologijo aorte, opravimo slikovno diagnostiko za potrditev diagnoze. Konzultiramo kardiovaskularnega kirurga, ki pride bolnika pogledati in se nato skupaj dogovorimo o nadaljnjih ukrepih 12. Če pri hemodinamsko nestabilnemu bolniku z obposteljnimi testi (pregled in UZ) ugotovimo anevrizmo ali disekcijo, se bo kirurg verjetno odločil za takojšnjo operacijo 8. Pri disekciji je cilj kar se da upočasniti napredovanje le-te in preprečiti ishemijo organov. To naredimo z znižanjem krvnega tlaka in strižnih sil ki nastajajo pri iztisu iz levega prekata 1,13. Strižne sile so odvisne od frekvence srca, natančneje spremembe hitrosti toka. Hitrosti so višje ob višjih frekvencah srca, zato je cilj znižati frekvenco srca (in z tem hitrost razslojevanja) na najnižjo, hemodinamsko še sprejemljivo frekvenco (okoli 60/min). Znižanje frekvence srca in arterijskega pritiska dosežemo v več korakih; najprej bolniku odvzamemo bolečino, kar obenem tudi zniža krvi pritisk, srčno frekvenco in porabo kisika. Za analgezijo se večinoma poslužujemo uporabe opioidnih analgetikov (npr. morfij, fentanil IV) 13. V naslednjem koraku je potrebno po potrebi dodatno znižati frekvenco srca. Ciljna fr. utripov je okoli 60/min. Upočasnitev dosežemo z uporabo infuzije zaviralcev receptorjev beta (npr. esmolol) ali počasno titracijo metoprolola oz. propranolola (vse IV). V tretjem koraku po potrebi dodatno znižamo arterijski pritisk, do ciljne ravni mmhg. Dodatno znižanje (poleg predhodno apliciranih beta-zaviralcev) dosežemo z infuzijo nitroprusida ali počasno titracijo alfa-zaviralca (npr. Ebrantil) 1,8,13. Zdravljenje Zdravljenje je odvisno od stanja bolnika in ugotovljene patologije. Dokončno zdravljenje je v domeni specialistov različnih strok, ki med seboj sodelujejo angiolog, interventni radiolog, kardiovaskularni kirurg. Pri disekciji tipa A je indicirana nujna operacija in cilj obravnave ter zdravljenja do operacije je zagotavljanje dovoljšne perfuzije kritičnih organov. Smrtnost v prvih 48 urah je 50% 2. Pri disekciji tipa B se ob pogoju, da je bolnik stabilen, se po konzultaciji z vaskularnim kirurgom večinoma odločimo za opazovanje in medikamentozne ukrepe terapije bolečine, urejanje srčne frekvence, krvnega tlaka 2. V primeru pojava razpoka aorte, hitrega širjenja premera aorte, hipertenzije, ki ni odzivna na terapijo, hudih bolečin ali znakov za ishemijo organov, je indicirana takojšnja operacija 1. Poleg operativnega zdravljenja je, odvisno od patologije, možno tudi endovaskularno zdravljenje z vstavitvijo znotrajžilne opornice. Možni so tudi hibridni posegi

240 Zdravljenje aortnih anevrizem je pri hemodinamsko stabilnih bolnikih odvisno od lokacije, velikosti in splošnega stanja bolnika. Po posvetu z angiologom in kardiovaskularnim kirurgom se odločimo glede ukrepanja in dodatne diagnostike 8. Zaključek Akutne patologije aorte predstavljajo resno nevarnost za bolnikovo življenje. V urgentnih ambulantah je bistveno, da na tovrstno patologijo, glede na anamnezo in klinični status, pomislimo in hitro ter pravilno ukrepamo. Bistvena je stabilizacija bolnika ter čim hitrejša in obzirnejša premestitev v center, kjer se lahko opravi dokončna oskrba bolnika. literatura in Viri: 1. Flis V, Skamen J»Akutni aortni sindrom«. In: Prosen G, Baznik Š, Mekiš D, eds. Šola urgence [Elektronski vir]: zbornik predavanj: zbornik I. Šole urgence; 2013 Dec 6-7; Maribor, Slovenija. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, p [citirano 2017 Sep 23]. Dosegljivo na: VERZIJA_1_1-final-2.pdf 2. Erbel R, Aboyans V, Bolieau C, et al ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J Nov 1;35(41): Manning WJ, Black JH. Overview of acute aortic syndromes. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. [citirano 2017 Sep 23]. Dosegljivo na: 4. Kodela M, Lazar A. Anevrizma abdominalne aorte. In: Vajd R, Gričar M. Urgentna medicina: izbrana poglavja 2016: zbornik. 23. mednarodni simpozij o urgentni medicini; 2016 Jun 9-11; Portorož, Slovenija. Ljubljana : Slovensko združenje za urgentno medicino, p Woo YT, Moller ER, Greene CL. Clinical manifestation and diagnosis of thoracic aortic aneurysm. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. [citirano 2017 Sep 23]. Dosegljivo na: 6. Black JH, Manning JH. Clinical features and diagnosis of acute aortic dissection. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. [citirano 2017 Sep 23]. Dosegljivo 240

241 na: 7. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 2000; 283: Bassen HA, McClure Poffenberger C. Abdominal Aortic Aneurysm. In: Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al. Rosen's emergency medicine: concepts and clinical practice 8th edition. Philadelphia: Elsevier Saunders, cop p Bergauer A, Kobilica N, Flis V. Ultrazvok abdominalne aorte in globokih ven v urgentni medicini»ocena cevi«. In: Gričar M, Vajd R. Urgentna medicina: izbrana poglavja 2010: zbornik. 17. mednarodni simpozij o urgentni medicini; 2010 Jun 9-12; Portorož, Slovenija. Ljubljana : Slovensko združenje za urgentno medicino, p Ivanović M, Kosi EI, Slemenik Pušnik C, eds. Glavobol kot vodilni simptom pri disekciji aorte prikaz primera. In: Vajd R, Gričar M. Urgentna medicina: izbrana poglavja 2013: zbornik. 20. mednarodni simpozij o urgentni medicini; 2013 Jun 13-15; Portorož, Slovenija. Ljubljana : Slovensko združenje za urgentno medicino, p Banko R. Preiskave pri sumu na rupturo anevrizme abdominalne aorte. In: Vajd R, Gričar M. Urgentna medicina: izbrana poglavja 2017: zbornik. 24. mednarodni simpozij o urgentni medicini; 2017 Jun 15-17; Portorož, Slovenija. Ljubljana : Slovensko združenje za urgentno medicino, p Rahimi SA. Abdominal Aortic Aneurysm Treatment & Management. WebMD, LCC. New York, NY: Medscape [citirano 2017 Sep 23]. Dosegljivo na: Mancini MC. Aortic Dissection. WebMD, LCC. New York, NY: Medscape [citirano 2017 Sep 23]. Dosegljivo na: overview 14. Ankel FK. Aortic Dissection. In: Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al. Rosen's emergency medicine: concepts and clinical practice 8th edition. Philadelphia: Elsevier Saunders, cop p

242 AKUTNA ISHEMIJA SPODNJIH UDOV revaskularizacijske strategije in možni šibki členi pri zgodnji obravnavi ACUTE LOWER LIMB ISHAEMIA revascularisation strategies and possible weak links in early management Andrej Bergauer, Nina Kobilica, Božidar Mrđa, Franko Milotić, Barbara Štirn, Vojko Flis Ključne besede: akutna ishemija uda, žilne bolezni, embolija, tromboza, revaskularizacija Key words: acute limb ischaemia, vascular disease, embolism, thrombosis, revascularisation IZVLEČEK Nenadna prekinitev pretoka udom povzroči akutno ishemijo. Tromboza, embolija in poškodba arterij so najbolj pogosti vzroki. Klasična klinična slika se kaže kot huda bolečina, bledica, kasno se pojavi ohromitev živcev. Prizadeti ud je brez arterijskih utripov. Bolečina je vodilni klinični znak. Pojavi se nenadoma, je huda in se stopnjuje. Izhod bolezni je odvisen od splošnega stanja bolnika, stopnje ishemije in hitrosti ukrepanja. Bolnikom je potrebno čim prej intravensko vbrizgati heparin. Pred posegom je potrebno opraviti smiselno slikovno diagnostiko v najkrajšem možnem času. Pri emboliji je klasičen postopek zdravljenja kirurška embolektomija. Kjer čas in morfologija to dopuščata je mogoče uporabiti endoluminalne tehnike revaskularizacije. Vse bolj se uveljavljajo hibridne revaskularizacijske tehnike. Primarno amputacijo je potrebno opraviti pri bolnikih, kjer ud kaže ireverzibilne spremembe tkiva. Za izboljšanje preživetja in rezultatov zdravljenja je nujno skrajševati čas do diagnoze in čas do začetka zdravljenja. ABSTRACT Regardless of the cause, sudden interuption of the blood supply to limbs causes acute ischaemia. Thrombosis, embolism and vascular injury are the most common causes of acute ischaemia. The classical manifestations of acute ischaemia are pain, paraesthesia, pallor, paralysis, pulselessness and cold foot. Pain is the most frequent manifestation of acute arterial occlusion. Its onset is sudden, it is severe and progressive. The outcome of acute arterial occlusion depends on the medical condition of the patient, the degree of ischaemia and the promptness of revascularization. Patients with acute ischaemia should be anticoagulated with heparin as soon as possible. Reasonable imaging modality should be consideed to define the extent of the problem before revascularaization. Standard approach to a peripheral embolus is embolectomy. Percutaneous endoluminal therapy can be used to manage some patients with appropriate clinical picture and morphology. Hybrid 242

243 revascularisation strategies are becoming more commonplace. Primary amputation is necessary in patients with noviable limbs. There should be effort made to reduce time to diagnosis ant time to revascularisation. UVOD Akutna ishemija uda je opredeljena kot nenadno zmanjšanje prekrvavitve uda, ki ogroža preživetje uda, ogroženo pa je tudi preživetje bolnika. Bolnik praviloma poišče pomoč v časovnem okvirju manj kot 14 dni od dogodka, ki je do akutne ishemije privedel 1. Je eno izmed najresnejših stanj s katerimi se sooča žilni kirurg, saj je povezano z visoko stopnjo umrljivosti in možnostjo izgube uda. V starejših serijah je skupna (ne glede na tip posega) umrljivost v 30 dneh znašala od 20% 40%, možnost izgube uda pa 15% 50% 2. Novejše serije kažejo nekoliko boljše podatke, umrljivost je sedaj ocenjena na zgolj 10% 20%, stopnja možnosti izgube uda pa samo še 13% 25% 1,3. Sam poseg revaskularizacije le redko povzroči smrt bolnika, ne glede na izbran tip posega 3. K boljšemu preživetju in funkcionalnem izhodu posegov pri akutni ishemiji spodnjih okončin zagotovo prispevajo dobro izbrane in dostopne metode revaskularizacije, vendar je ključnih še nekaj dejavnikov, med katerimi je na nekatere mogoče vplivati, na druge pa ne. Za razumevanje opisanih podatkov je potrebno pregledati nekaj populacijskih podatkov iz sodobnejših raziskav akutne ishemije spodnjih udov. EPIDEMIOLOGIJA IN POPULACIJSKI PODATKI O epidemiologiji akutne ishemije uda je objavljenjih sorazmerno malo podatkov. Angleški in švedski viri navajajo, da pride letno do akutne ishemije uda pri okoli 14 osebah na prebivalcev 4. Če prištejemo še akutne zapore kirurških arterijskih obvodov, se številka povzpne na okoli 17 primerov letno na prebivalcev. Spodnje okončine so prizadete pogosteje kot zgornje, ki zajemajo okoli primerov akutnih ishemičnih dogodkov udov 5,6. Pregled novejših raziskav o akutni ishemiji spodnjih udov dobro opiše ogroženo populacijo. V eni izmed švedskih raziskav je bila povprečna starost bolnikov 78 +/- 13 let, 53% je bilo kadilcev ali nekdanjih kadilcev, 55% je bilo žensk. Najpogostejša spremljajoča obolenja so bila hipertenzija (60%), fibrilacija preddvorov (55%), pred pojavom akutne ishemije opredeljena periferna arterijska bolezen PAB (46%), prav tako je bilo opredeljeno pogosto stanje po revaskularizaciji miokarda zaradi akutnega koronarnega sindroma 4. V starajoči se populaciji k pojavnosti akutne ishemije spodnjih udov pomembno prispevajo tudi druge motnje ritme ne zgolj atrijska fibrilacija, hiperkoagulabilna stanja zaradi znanega ali neznanega malignega obolenja, stanja z nizkim pretokom (low flow) sepsa, kongestivno srčno 243

244 popuščanje in že poprejšnji posegi na perifernem žilju 7. Število osemdesetletnikov se je med bolniki z akutno ishemijo udov pomembno povečalo 50,5% bolnikov letu 1998 in 58,5% bolnikov v letu EMBOLIJA ALI TROMBOZA Za urgentno obravnavo bolnika z akutno ishemijo uda etiološki izvor ni zelo pomemben. Začetna obravnava je povsem enaka. Poznavanje najpogostejših etioloških vzrokov akutne ishemije spodnjih okončin pa je pomembno pri razumevanju in prepoznavanju klinične slike, prav tako pomembno prispeva k izbiri revaskularizacijske strategije. Najpogostejša vzroka akutne ishemije spodnjih udov sta trombotična ali embolična zapora večje arterije uda. Bolezni srčnih zaklopk zaradi revmatične vročice so vse redkejše, bolniki z atrijsko fibrilacijo pa so ustrezno zdravljeni z antikoagulacijskimi zdravili, arterijska tromboza (nativne arterije ali obvoda/opornice) je danes tako najpogostejši vzrok akutne ishemije spodnjih udov 1. Pri emboliji gre za material, ki je pripotoval s tokom krvi in se zataknil v lumnu arteriji, najpogosteje na razcepiščih. Najpogosteje gre za krvni strdek, ki je nastal v srcu, vzrok so lahko aritmije atrijska fibrilacija, vir pa je lahko tudi muralni tromb, ki nastane na diskinetičnem delu srčne mišičnine po aktunem koronarnem sindromu. Slednje je lahko prvi znak tihega infarkta. Glavnina vseh arterijskih embolij izvira iz srca (80% 90%). Embolijo pa lahko povzroče tudi drugi delci (maščoba, amnijska tekočina, kemične snovi ali drugi delci vbrizgani zlasti neposredno v arterijo, trombi iz anevrizem zlasti poplitealnih, redkeje pa sodobne srčne zaklopke in srčni tumorji) 9. Embolija praviloma povzroči klinično bolj izraženo ishemijo kot tromboza, saj embolus pogosteje prizadane ožilje, kjer poprej še ni prišlo do razvoja kolateral. Trombotična zapora praviloma nastane na že poprej aterosklerotično prizadetem žilju. Proces od nastanka plaka do pomembnih zožitev praviloma poteka počasi, tvorijo se lahko kolaterale, sprva se pojavljajo klavdikacijske bolečine, nato pa ud zdrsi v kritično ishemijo. Ob pomembno zoženi žili lahko tako pride do rupture plaka ali embolizacije v predel zožitve, nastane tromboza, ki povzroči nenadno zaporo, se širi ter tako povroči nastanek klinične slike akutne ishemije. Glede na to, koliko odtoka je ohranjenega preko kolateral, je odvisna izraženost klinične slike. Trombozo pa lahko povzroče tudi stanja zmanjšanega pretoka kongestivna srčna odpoved, hipovolemija, hipotenzija. Inotropi lahko še dodatno poglobijo ishemijo zaradi vazokonstrikcije, zlasti kadar jih bolnik prejema preko periferne vene 6,9. Na trombozo je potrebno pomisliti tudi pri bolnikih s hiperkoagulabilnimi stanji, bolniki z obvodi, zlasti tistimi iz umetnega materiala ter stenti. Prav tako je pomemben podatek o tem ali je bolnik naročen na kak poprej elektivni revaskularizacijski poseg, sedaj pa je prišlo do nenadnega poslabšanja stanja z bolečino v mirovanju. Drugi vzroki topa poškodba uda, disekcija in utesnitveni sindrom so redkejši, posebno 244

245 pozornost velja nameniti predvsem bolnikom, ki imajo znano PAB, pa prejmejo mavec zaradi poškodbe saj lahko slednji ob nepričakovanem povečanju otekline povzroči ishemijo 9. Ločevanje med embolijo in trombozo ni vselej preprosto, zlasti pri populaciji starostnikov. Za embolijo so značilnejši akutni začetek, ki ga lahko bolnik natančno opredeli, anamneza poprejšnje embolije, znan izvor morebitne embolije (npr. srčna aritmija, znan uživalec prepovedanih drog), pred dogodkom brez anamneze klavdikacij. Pomagamo si lahko z neprizadeto okončino, kjer v prid emboliji govori prisotnost vseh perifernih pulzov. Trofične spremembe na okončinah, značilne za kronične ishemične spremembe po drugi strani govore v prid tromboze. Klinična slika akutne ishemije je pri obsežni embolični zapori lahko tako dramatična z značilnimi 6 P (pain, pallor, poikilothermia, pulselessness, paresthesia, paralysis) 6. Pri palpaciji pulzov velja omeniti, da je ključno iztipanje vseh perifernih pulzov, na obeh udih, ne zgolj pedalnih (ATP in ADP), saj lahko v nasprotnem primeru neiskušen preiskovalec kaj kmalu zatipa svoj lasten pulz in se v težavnih primerih na osnovi tega zmotnega podatka v svojem diagnostičnem razmišljanju oddalji od akutne ishemije, na katero je ob prvem splošnem vtisu upravičeno pomislil. V kolikor je preiskovalec vešč uporabe ročnega (CW) doplerja, ga je koristno uporabiti, enako velja za ultrazvok, ki ga je mogoče koristno uporabiti tudi brez barvnega ali pulznega doplerskega prikaza. S kompresijo na arterijo je tudi v B načinu pogosto mogoče jasno videti pulzacije, zlasti to velja za poplitealno arterijo, ki jo je včasih težko zatipati. Glede na klinično stopnjo ishemije lahko prizadeti ud razvrstimo v tri razrede (tabela 1). V prvi skupini so bolniki, kjer ud ni neposredno ogrožen in kjer ni znakov izgube motorike ali senziblitete. V drugi skupini (ki je razdeljena v dva podrazreda) so bolniki, kjer je ud neposredno ogrožen. Klinično ob ostalih znakih že najdemo izgubo senzorija v različnem obsegu. Odlašanje z invazivnim posegom v tej skupini bolnikov lahko pomeni tudi izgubo uda ali celo življenja. V tretji skupini so bolniki, kjer ud kaže znake ireverzibilnih tkivnih sprememb. V tej skupini bolnikov je potrebno bolnikovo življenje reševati s primarno amputacijo uda. Tabela 1: Mednarodno priporočena klinična klasifikacija akutne ishemije uda. Ločevanje med razredoma IIb in III je lahko težavno 245

246 Slišen Fizikalni znaki: doplerski Kategorija Prognoza signal I. Viabilen ud 0grožen ud a) Zmerno Ni akutno ogrožen Ud rešljiv z revaskularizacijo izguba izguba senzibilitete mišične moči arterijski venski Ne Ne Da Da Da Ne (minimalna, Ne Da le v prstih) II. b) Neposredno Ud rešljiv s takojšnjo revaskularizacijo Da (več kot le prsti, spremljajoča bolečina) Da (blaga/zmerna) Ne Da III. Ireverzibilna ishemija Neizogibna izguba tkiva alí trajna okvara živce v Da (ud anestetičen) Da (ud paralitičen) Ne Ne METODE REVASKULARIZACIJE IN DIAGNOSTIKA Osnovne tehnike revaskularizacije lahko v grobem razdelimo na klasično kirurške, endoluminalne (znotrajžilne) in hibridne (kombinacija kirurških in endoluminalnih tehnik). Endoluminalne metode je mogoče razdeliti na katetersko usmerjeno trombolizo, ki ji praviloma sledi perkutana transluminalna angioplastika (PTA) z ali brez postavitve žilnih opornic, uporabljajo pa se tudi mehanske ali mehanokemične endoluminalne metode (aspiracijski katetri, Rotarex, Aspirex ), ki jih pri nas praviloma izvajajo interventni radiologi. Kirurške metode je mogoče razdeliti na preprosto embolektomijo s Fogarty katetri, trombendaterektomijo ali obvodna operacija z avtolognim (v kolikor je le mogoče velika safenska vena) ali umetnim materialom. 246

247 Tradicionalno se postavlja vprašanje katera izmed tehnik je ob akutni ishemiji uda primernejša in daje boljše rezultate. Slednja vprašanja so bila predmet večih raziskav, nekatere izmed večjih raziskav so stare že skoraj 20 let. Novejše raziskave izpostavljajo pomen hibridnih tehnik, ki izkoriščajo najboljše lastnosti obeh pristopov, prav tako izpostavljajo pomen prilagoditve posega splošnemu stanju bolnika 10. Vodilo pri izbiri revaskularizacijske strategije je klinična slika - kako hudo je ud ogrožen. Morfološke značilnosti žilja, ki jih opredelimo z UZ preiskavo in kadar je to potrebno še z računalniško tomografsko angiografijo (CTA), prav tako vodijo izbiro revaskularizacijske strategije. Digitalno subtrakcijsko angiografijo (DSA) kot zgolj diagnostično metodo uporabljamo zgolj izjemoma. Praviloma jo izberemo po opravljeni ultrazvočni preiskavi, na osnovi katere smo se v danem primeru odločili za eno izmed endoluminalnih metod zdravljenja. Pri odločitvi o optimalni izbiri diagnostičnih metod in tudi terapevtskih metod morata vaskularni kirurg in interventni radiolog najtesneje sodelovati. Bolj kot je ud ogrožen, hitrejša mora biti revaskularizacija. Izbira same metode kot taka ne vpliva pomembno na uspešnost revaskularizacije, v kolikor je bila metoda glede na morfologijo smiselno izbrana. So pa pomembne razlike v smrtnosti zlasti pri kompleksnejših operativnih posegih (za kompleksen operativni poseg se šteje praviloma vsaka kirurška revaskularizacija, ki je zapletenejša od embolektomije) (endoluminalno: 4,3 8,8%, kirurško: 5,1 13,18%) 11. Pri kirurškem zdravljenju je jasno dokazana večja uspešnost revaskularizacijskih posegov, kadar je mogoče opraviti intraoperativno angiografijo z kontrolo odtoka krvi na stopalo. V zadnjem času se pojavlja že tudi nekaj raziskav, ki temu konceptu logično dodajajo še znotrjažilni poseg, ki se opravi neposredno v sklopu klasičnega kirurškega posega. Videti je, da imajo takšni posegi pomembno boljše rezultate v smislu primarne in sekundarne prehodnosti žilja ter nižje stopnje potrebnih ponovnih posegov 12. Vsekakor je pri izbiri revaskularizacijske strategije potrebno upoštevati lokalno dostopnost in izkušenost operaterjev. Endoluminalne in kirurške tehnike tudi v naši ustanovi vse pogosteje obravnavamo kot komplementarne in ne kompetitivne. DEJAVNIKI KI POMEMBNO VPLIVAJO NA REZULTATE ZDRAVLJENJA Ključni dejavniki tveganja za umrljivost in obolevnost ob akutni ishemiji udov so starost in pridružena obolenja bolnika, spol, motorični izpadi na udu ob prvem pregledu, dajanje nizkomolekularnega ali nefrakcioniranega heparina v času akutne obravnave, čas do diagnoze in čas do revaskularizacije in kajenje 3,4. Nekoliko manjša raziskava je opredelila da je v populaciji bolnikov starejših od 75 let 30 dnevna smrtnost 42%. Izbira revaskularizacijske strategije ni pomembno vplivala 247

248 na rezultate zdravljenja 13. Gre za zelo močan dejavnik tveganja za neželen izhod zdravljenja, ki pa ga ni mogoče spremeniti. V švedski analizi vplivov na izhod zdravljenja akutne ishemije uda v terciarnem centru pa izstopa podatek, da je dajanje mizkomolekularnega heparina v sklopu akutne obravnave pomembno izboljšalo prognozo zdravljenja, ne glede na metodo zdravljenja (razmerje obetov za neželen izhod zdravljenja je bistveno nižje; OR 0,273, 95% CI 0, , p < 0,001) 4. Jasna je tudi povezava med neželenim izhodom zdravljenja in časom do revaskularizacije 3. Skupno vsem raziskavam je, da je večina dejavnikov, ki so neposredna lastnost bolnika v trenutku nastanka akutne ishemije uda nespremenljivih. Vplivati je mogoče na čas do diagnoze in čas do pričetka revaskularizacije, prav tako na dajanje nizkomolekularnega heparina ali nefrakcioniranega heparina. V švedski raziskavi so ugotavljali, da je znašal čas do prihoda bolnika s pomočjo nujne medicinske pomoči v povprečju 54 minut (čas od aktivacije SNMP do prihoda v bolnišnico). Večina bolnikov je bila triažiranih v drugo najvišjo stopnjo nujnosti. Triažna sestra na sprejemu je večino bolnikov triažirala v drugo najvišjo triažno kategorijo. 55% bolnikov, ki so prispeli z reševalnim vozilom in 85% bolnikov, ki so prispeli sami je imelo že v procesu triaže postavljen sum na akutno ishemijo uda, nato pa so čakali na prvi pregled urgentnega zdravnika med 51 in 80 minutami. Pred pregledom vaskularnega kirurga ali drugega vaskularnega specialista so čakali tako skupno v povprečju 162 min. Povprečen čas do revaskularizacije je znašal okoli 9 ur. Nizkomolekularni heparin ali nefrakcionirani heparin je prejelo 72% bolnikov 4. Predlog avtorjev raziskave je bil vzpostavitev fast-track sistema ob postavljenem sumu na akutno ishemijo z vaskularnim kirurgom in vaskularnim specialistom. Slednje bi omogočilo hitrejšo obravnavo bolnika ter zgodnji posvet v zvezi z dajanjem nizkomolekualrnega heparina ali nefrakcioniranega heparina. Zaključek Podatki za Slovenijo v zvezi z omenjenimi dejavniki zaenkrat niso znani. Ob vzpostavljenih urgentnih centrih z enotnim triažnim sistemom bi jih bilo prav mogoče pridobiti. Z dobljenimi podatki bi bilo mogoče predlagati smiselne spremembe slovenskih smernic, ki so nastale v letu 2004 in se ravno v teh dneh aktivno prenavljajo. Ob znanih medikolegalnih zadregah ob poskusih vzpostavitve nacionalnega registra revaskularizacij, bi bilo mogoče ob tem voditi registre na nivoju posameznih ustanov, kjer se opravljajo tudi urgentni revaskularizacijski posegi. literatura in Viri: 1. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FGR, et al. Inter- Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). In: 248

249 Journal of vascular surgery [Internet]. Department of Surgery, University Hospital, Orebro, Sweden.; p. S5-67. Available from: etmode=ref&cmd=prlinks 2. Baril DT, Patel VI, Judelson DR, Goodney PP, McPhee JT, Hevelone ND, et al. Outcomes of lower extremity bypass performed for acute limb ischemia. J Vasc Surg [Internet]. 2013;58(4): Available from: 3. Henke PK. Contemporary Management of Acute Limb Ischemia: Factors Associated with Amputation and In-Hospital Mortality. Semin Vasc Surg [Internet]. 2009;22(1): Available from: 4. Langenskiöld M, Smidfelt K, Karlsson A, Bohm C, Herlitz J, Nordanstig J. Weak Links in the Early Chain of Care of Acute Lower Limb Ischaemia in Terms of Recognition and Emergency Management. Eur J Vasc Endovasc Surg [Internet]. 2017;54(2): Available from: 5. Blinc A, Tomislav Klokočovnik, Vojko Kanič A, Lobnik, Mišo Šabovič PP. Smernice za odkrivanje in zdravljenje periferne arterijske bolezni. Zdrav Vestn. 2004;(73): Walker TG. Acute Limb Ischemia. Tech Vasc Interv Radiol [Internet]. 2009;12(2): Available from: 7. Braun R, Lin M. Acute Limb Ischemia: A Case Report and Literature Review. J Emerg Med [Internet]. 2015;49(6): Available from: 8. Wang JC, Kim AH, Kashyap VS. Open surgical or endovascular revascularization for acute limb ischemia. J Vasc Surg [Internet]. 2016;63(1): Available from: 9. O Connell JB, Quiñones-Baldrich WJ. Proper Evaluation and Management of Acute Embolic versus Thrombotic Limb Ischemia. Semin Vasc Surg [Internet]. 2009;22(1):10 6. Available from: Enezate TH, Omran J, Mahmud E, Patel M, Abu-Fadel MS, White CJ, et al. Endovascular versus surgical treatment for acute limb ischemia: a systematic review and meta-analysis of clinical trials. Cardiovasc Diagn Ther [Internet]. 2017;7(3): Available from: Taha AG, Byrne RM, Avgerinos ED, Marone LK, Makaroun MS, Chaer RA. Comparative effectiveness of endovascular versus surgical revascularization for acute lower extremity ischemia. J Vasc Surg [Internet]. 2015;61(1): Available from: De Donato G, Setacci F, Sirignano P, Galzerano G, Massaroni R, Setacci C. The combination of surgical embolectomy and endovascular techniques may improve outcomes of patients with acute lower limb ischemia. J Vasc Surg [Internet]. 2014;59(3): Available from: Braithwaite BD, Davies B, Birch PA, Heather BP, Earnshaw JJ. Management of acute 249

250 250 leg ischaemia in the elderly. Br J Surg [Internet] Feb [cited 2017 Oct 26];85(2): Available from:

251 PREPOZNAVA Z OBOLENJI AORTE POVEZANIH NUJNIH STANJ IN NJIHOVO ZDRAVLJENJE CONTEMPORARY DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF EMERGENCY AORTIC DISEASE- ASSOCIATED CONDITIONS Jurij Matija Kališnik Ključne besede: aortna disekcija, ruptura abdominalne aorte, kirurško zdravljenje, endovaskularno zdravljenje Key words: aortic dissection, rupture of abdominal aortic aneurysm, open surgical treatment, endovascular treatment IZVLEČEK Najbolj pogosti in dramatični nujni stanji povezani z patologijo Aorte sta aortna disekcija in ruptura najpogosteje trebušnega deal aorte. Pri obeh sta ključnega pomena zgodnja postavitev kliničnega suma in hitra ciljana diagnostika, pri kateri CT angiografija predstavlja standard slikovne diagnostike, na podlagi katerega je možna nadaljnje strateško planiranje in izvedba zdravljenja, vključno z izborom metode. Medtem ko je pri disekciji začetnega dela aorte terapija prvega izbora vedno kirurška, je pri disekciji za aortnim lokom terapija najprej konzervativna in nato v primeru zapletov endovaskularna in le kot zadnja možnost kirurška, pri rupturirani trebušni aorti pa je pri stabilnem bolniku rahlo favorizirana endovaskularna metoda, ob upoštevanju vseh dejavnikov pa sta endovaskularno in kirurško zdravljenje enakovredni. ABSTRACT The most common and simultaneously most urgent states associated with pathology of the Aorta are aortic dissection and rupture, the latter predominantly below the level of renal arteries. Of outmost importance by both is early establishment of clinical suspicion followed by rapid diagnostics, preferrentially providing CT angiography based imaging as the method of choice further paving the way to strategical planning and executive therapeutical measures including selection of approach. The first method of choice by dissection beginning in proximal aorta is always surgical, in aortic dissections starting beyond the aortic arch primary conservative, than endovascular and as last chance surgical. In contrast is by stable patients with ruptured aortic aneurysm endovascular treatment at slight advantage, in allcomers population, however open surgical and endovascular apporach represent equivalent therapeutic options. 251

252 UVOD Tudi v današnjem času predstavljajo obolenja aorte pomemben sklop stanj, ki vplivajo zaradi širokega nabora vzrokov in predispozicij na morbiditeto in mortaliteto populacije ne samo poznejšega starostnega obdobja, pač pa tudi odrasle zrele dobe po 40. letu. Pri tem sta najbolj znani Aortna anevrizma in Aortna disekcija. V primeru rupture anevrizme aorte je umrljivost kar 80%, posledično velja za eno najbolj nevarnih nujnih stanj, ki zahtevajo hitro in optimizirano ukrepanje od postavitve suma na diagnozo oziroma razvoja prvih na diagnozo napeljujočih simptomov. Prevalenca anevrizem variira glede na lokalizacijo, ločimo torakalne in abdominalne, pri čemer je prizadeta najpogosteje infrarenalna aorta. Študije zadnjega obdobja kažejo na upad infrarenalnih anevrizem, v nasprotju s torakalnimi, ki jih srečujemo vedno bolj pogosto. Najbolj pogosto akutno obolenje aorte s smrtnim izidom pa je še vedno aortna disekcija, pri kateri vstopna poka v intimi aorte in krvavitev med razslojene plasti aortne stene vodi v grozečo rupturo. Namen pričujočega prispevka je osvežiti pogled na prepoznavo in današnje možnosti zdravljenja anevrizem aorte in aortne disekcije v primeru, ko se bolezen prezentira kot urgentno stanje. Ruptura Abdominalne anevrizme Anevrizma abdominalne aorte (AAA) je definirana kot fokalna dilatacija abdominalne aorte, ki presega premer proksimalnega še normalnega segmenta za več kot 50% ali več kot 3 cm. Dejavniki tveganja vključujejo moški spol, starost nad 75 let, predhodno žilno obolenje, povišan krvni tlak, kajenje, družinsko predispozicijo in hiperholesterolemijo. Od vzrokov za razvoj anevrizmatske bolezni je najpomemnejša ateroskleroza, omembe vredno pa je še periaortalno vnetje, vaskulitisi kot npr. Takayasu, bolezni veziva kot npr. Marfanov in Ehlers-Danlosov sindrom, mikotična anevrizma, travmatska in psedoanevrizma na mestu predhodne anastomoze. Bolj izjema kot pravilo je pri nerupturiranih AAA prisotna bolečina v trebuhu ali predelu križa, z pulzirajočo strukturo, večina pa je odkritih akcidentalno. Komplikacije AAA poleg najbolj pogoste rupture vključujejo okužbo, aorto-enterično fistulo in aortokavalno fistulo. Rupturirana AAA je prva manifestacija anevrizmatske bolezni v do 50% bolnikov. Klinično je za rupturo AAA značilna huda bolečina v trebuhu ali križu, hipotenzija in znamenje razvijajočega se kardiogenega šoka. Smrtnost pri rupturirani AAA dosega povprečno 50%, kar je dramatično več, kot pri elektivni operaciji nerupturirane AAA s smrtnostjo okrog 3%. Zato je zgodnja in točna diagnoza in zdravljenje bistvenega pomena za preprečevanje katastrofalnih komplikacij. Zaradi sposobnosti dobrega prikaza periaortnih mehkih tkiv in možnosti natančne ocene obsega anevrizme, odličnega prikaza poteka lumna žil z možnostjo multiplanarne rekonstrukcije v prostoru je»computed tomography angiography 252

253 (CTA)«postala preiskava izbora za oceno AAA, pri čemer je nadomestila konvencionalno angiografijo. Tako je po CT kriterijih Rupturirana AAA definirana kot: 1) retroperitonealni hematom okrog AAA; 2) aktivna ekstravazacija kontrastnega sredstva; 3) zabrisana kontura aorte, ki je ni možno ločiti od sosednjih struktur. Za zamejeno rupturo AAA je značilna že znana anevrizma z močno bolečinsko komponento, ki se je umirila, hemodinamsko stabilnostjo in normalnim hematokritom. CT diagnostika v tem primeru pokaže znake retroperitonealne krvavitve brez aktivne ekstravazacije. Zdravljenje Zdravljenje je vedno takojšnje. Dandanašnji sta na voljo dve opciji: odprto kirurško ali endovaskularno zdravljenje. Načeloma velja, da sta pristopa ekvivalentna, čeprav zadnje študije kažejo, da je pri intubiranih bolnikih, z že razvitim šokom, potrebo po obsežnih transfuzijah ali že prisotnimi motnjami senzorike ali celo kome, torej pri nestabilnih, 30-dnevna smrtnost nižja po endovaskularnem zdravljenju kot pri odprtem kirurškem zdravljenju, razlika je bila 15% v korist endovaskularnega zdravljenja, pri čemer je bila skupna umrljivost nestabilnih bolnikov okrog 50%, stabilnih pa pod 25%. Po drugi strani je prednost endovaskularnega zdravljenja prisotna pri bolnikih z nižjim in srednjim tveganjem, pri bolnikih z visokim tveganjem pa izbira metode zdravljenja ni več vplivala na izide. Tako je bilo po endovaskularnem zdravljenju prisotnih tudi manj zapletov kot so kardialna, pljučna in ledvična odpoved ter ishemija mezenterija in/ali spodnjih okončin. Kljub nakazano boljšim rezultatom v skupini z endovaskularnim zdravljenjem, pa le-to zaradi anatomskih okoliščin ni vedno mogoče. Tako ostaja klasično odprto kirurško zdavljenje končna opcija tudi za najbolj kompleksne bolnike, kar je potrebno upoštevati v primerjavi rezultatov. Klasično odprto zdravljenje obsega izključitev anevrizme in všitje tubularne ali Z-razcepljene žilne proteze bodisi na iliakalne arterije ali etažo nižje na femoralnem nivoju. Slika 1: Anevrizma abdominalne aorte in principi endovaskularnega zdravljenja 253

254 Aortna Disekcija Akutni aortni sndrom je skupni sinonim za nenadna nujna stanja, ki obsegajo patološke procese aorte z podobnimi kliničnimi značilnostmi. Obsega klasično disekcijo aorte, intramuralni hematom, penetrantni aortni ulkus in tramvatsko/spontano lezijo aorte. Skupni imenovalec akutnega aortnega sindroma je raztrganina tunike Medie aortne stene z zamejeno krvavitvijo med plasti stene (intramuralni Hematom), disekcija z raztrganino intime in razslojevanjem aortne stene v različnem obsegu in do različnih nivojev, v najbolj obsežnem primeru vse do femoralnih arterij v celotnem poteku aorte, ali transmuralna lezija pri rupturiranem ulkusu aorte ali poškodbi. V več kot 90 % primerov je poka intime povezana z krvavitvijo v aortno steno in nevarnostjo kompletne rupture aorte. Klinično se akutni aortni sindrom najpogosteje izrazi kot klasična disekcija s hitrim nastankom nepravega lumna s širjenjem antero- in retrogradno od poke, glede na nivo izvora disekcije pa spremljajočo tamponado perikarda, insuficienco aortne zaklopke in malperfuzijskimi sindromi, ki odgovarjajo nivoju in stopnji prizadetosti stranskih vej disecirane aorte. Najpogosteje je Disekcija aorte posledica dolgoletne slabo ali nezdravljene arterijske hipertenzije, genetsko pogojenih bolezni vezivnega tkiva kot Marfanov, Loeys- Dietzov, Ehlers-Danlosov ali Turnerjev sindrom in koarktacije, lahko pa tudi posledica vnetnih vaskulopatij ali generaliziranih infekcij. Pri bolnikih z akutnim aortnim sindromom se neodvisno od osnovnega vzroka za nastalo nujno stanje v 84% pojavi nenadna ostra bolečina, ki jo v 90% opišejo kot najmočnejšo doslej. Po značaju je bolečina parajoča, zbadajoča in se pogosto seli proti vratu, žrelu, grlu ali bradi ali pa po poteku aorte navzdol proti okončinam. Kadar se disekcija pojavi v začetnem delu aorte, jo pogosto spremlja insuficienca aortne zaklopke, lahko se pojavijo znaki začetne srčne tamponade, glede na prizadetost vej aorte pa se pojavijo še nevrološka simptomatika pri centralni prizadetosti ali periferni malperfuzijski sindromi vključno z ishemijo mezenterija, odpovedjo jeter in/ali ledvic in razliko tipljivosti perifernih pulzov levo/desno femoralno. Srčni encimi, troponin in spremembe EKG so lahko v pomoč za izključitev akutnega koronarnega sindroma, vendar pa je za izključitev akutnega aortnega sindroma relativno specifičen samo normalen izvid D-dimera in z odsotnostjo EKG sprememb. Povišan D-dimer preko 500 μg/l potrjuje postavljen sum, vendar pa ne razlikuje med disekcijo in pljučno embolijo. Vsekakor je potrebno ob povišanem D-dimeru takoj narediti orientacijsko ultrazvočno preiskavo. Čeprav z transtorakalno ultrazvočno preiskavo lahko vidimo perikardialni izliv, novonastalo insuficienco aortne zaklopke ali celo disekcijo v proksimalnem delu, je logični naslednji korak multidetektorski CT, za dokončno potrditev diagnoze, določitev obsega in planiranje strategije zdravljenja. Nekateri zagovarjajo med tema korakoma še transezofagealni ehokardiogram, celo kot nadomestilo za CT angiografijo, čeprav ostaja CT angiografija standardni postopek, z izjemo nestabilnega bolnika, ki ni transportabilen, in pri katerem so potrebne hitre odločitve; v tem primeru je transezofagealna ehokardiografija dovolj 254

255 zanesljiva preiskava, ki usmeri nadaljnje zdravljenje v pravo smer oziroma če potrdi obstoj disekcije Typa-A omogoči nadaljevanje postopka v smeri čimhitrejšega kirurškega posega. Slika 2: Stanfordska klasifikacija aortne disekcije: Tip A (levo) in Tip B (desno) Zdravljenje Akutni aortni sindrom s prizadetostjo ascendentne aorte je vedno kirurško nujno stanje najvišje prioritete. Samo izjemoma pride v poštev v izbranih primerih kombinacija kirurgije in endovaskularnega zdravljenja, predvsem pri diskecijah tipa A, ki se širijo po poteku celotne aorte navzdol in pri katerih je razširjena tudi descendentna aorta, v zadnjem času so tako na voljo že kombinirane kirurške proteze z distalnim stentom in proksimalnim nastavkom za našitje kirurške proteze. Standardne terapije izbora pa so suprakoronarna implantacija tubularnega vsadka, z rekonstrukcijo korena aorte z reimplantacijo koronarnih arterij in reimplantacijo /zamenjavo aortne zaklopke ter delno zamenjavo aortnega loka. 255

256 Slika 3: Primer ultrazvočne slike aortne disekcije s shematsko skico kirurške zamenjave ascendentne aorte (desno zgoraj) ali implantacije grafta z zaklopko (desno spodaj) Najnovejše metaanalize kažejo, da so poleg standardnega kirurškega zdravljenja akutne disekcije tipa A v posebnih pogojih na mestu bolj obsežne rekonstrukcije aortnega loka. Ti posebni pogoji so: - poka intime v descendentni aorti; - anevrizmatsko spremenjen aortni lok; - sočasna anevrizma descendentne aorte; - distalna malperfuzija; - mladi bolniki in bilniki z znanimi boleznimi vezivnih tkiv. Te bolj obsežne rekonstrukcije obsegajo postopke, prikazane v sliki 3, za katere je značilna uporaba zunajtelesnega obtoka, hlajenja, cirkulatornega aresta v različnih obsegih, zaporedjih in kombinacijah, vsekakor pa te rekonstrukcije tudi v etabliranih centrih tudi v tehničnem smislu veljajo za tehnično bolj zahtevne pristope. 256

257 Slika 4: Klasifikacija naprednih obsežnih tehnik aortnega loka: A) Kompletna zamenjava aortnega loka ± klasični»elephant trunk«brez stentiranja descendentne aorte. B) Kompletna zamenjava aortnega loka z stentiranjem descendentne aorte. C) Delna zamenjava aortnega loka z stentiranjem descendentne aorte v cirkulatornem arestu. D) Kompletna zamenjava aortnega loka z stentiranjem descendentne aorte po odklopu z zunajtelesnega obtoka in uporabo fluoroskopije V nasprotju z Disekcijo tipa A pa je obravnava disekcije tipa B primarno nekirurška. Celo v primeru komplikacij kot npr. prisotnost malperfuzijskih sindromov, napredovanja disekcije ali širjenja nepravega lumna z grozečo rupturo, je prvi naslednji korak endovaskularno zdravljenje. 257

258 Slika 5: Primer sanacije Disekcije tipa B s pomočjo endovaskularnega zdravljenja Zaključek Najbolj pogosti in življenje ogrožujoči nujni stanji, ki obsegata obolenja aorte sta aortna disekcija in anevrizma z grozečo rupturo in rupturirana anevrizma abdominalne aorte. Aortna disekcija kot najbolj klasična slika akutnega aortnega sindroma je v primeru prizadetosti začetnega dela (Tip A) vedno kirurška urgenca, v primeru izolirane prizadetosti descendentne aorte pa je terapija najprej konzervativno in nato endovaskularno zdravljenje. Pri rupturiranim anevrizmah abdominalne aorte je endovaskularno zdravljenje nekoliko uspešnejše od kirurškega predvsem zaradi manjše invazivnosti, pri izrazito nestabilnih bolnikih pa so izhodi ne glede na pristop že zaradi same klinične slike slabi ne glede na način izvedenega zdravljenja. Tako ostaja ključna možnost izboljšav v boljši optimizaciji diagnostičnega postopka in povečane občutljivosti za postavitev zgodnjega suma na rupturo ali akutni aortni sindrom, takojšnja stabilizacija s transportom v referernčni center, kjer so na voljo vse terapevtske možnosti z razširjeno slikovno diagnostiko tudi v urgentni situaciji. 258

259 literatura in Viri: 1. Kumar Y, Hooda K, Li S, Goyal P, Gupta N, Adeb M. Abdominal aortic aneurysm: pictorial review of common appearances and complications. Ann Transl Med 2017;5(12):256. doi: /atm Gupta PK, Ramanan B, Engelbert TL, Tefera G, Hoch JR, Kent KC. A comparison of open surgery versus endovascular repair of unstable ruptured abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 2014;60: Gunnarsson K, Wanhainen A, Djavani Gidlund K, Björck M. Mani K. Endovascular Versus Open Repair as Primary Strategy for Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm: A National Population-based Study. Eur J Vasc Endovasc Surg (2016) 51, Ali MM, Flahive J, Schanzer A, Simons JP, Aiello FA, Doucet DR, Messina LM, Robinson WP. In patients stratified by preoperative risk, endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysms has a lower in-hospital mortality and morbidity than open repair J Vasc Surg 2015;61: Jang HN, Park HO, Yang JH, Yang TW, Byun JH, Moon SH, Kim SH, Kim JW, Lee CE. Evaluation of Preoperative Predictors of 30-Day Mortality in Patients with Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm. Vasc Spec Int 2017;33(3): Preventza O, Coselli JS. Differential aspects of ascending thoracic aortic dissection and its treatment: the North American experience. Ann Cardiothorac Surg 2016;5(4): Nienaber CA. Aortendissektion. Dtsch Med Wochenschr 2012;137: Jussli-Melchers J, Panholzer B, Friedrich C, Broch O, Renner J, Schottler J, Rahimi A, Cremer J, Schoeneich F, Haneya A. Long-term outcome and quality of life following emergency surgery for acute aortic dissection type A: a comparison between young and elderly adults. Eur J Cardiothorac Surg 2017;51: Smith HN, Boodhwani M, Ouzounian M, Saczkowski R, Gregory AJ, Herget EJ. et al. Classification and outcomes of extended arch repair for acute Type A aortic dissection: a systematic review and meta-analysis. Interact CardioVasc Thorac Surg 2017;24:

260 STOPNJA NUJNOSTI PRI BOLNIKIH PO OPERACIJI IN ODPUSTU Z VIDIKA ZDRAVNIKA DRUŽINSKE MEDICINE FAMILY MEDICINE PHYSICIAN'S VIEW ON THE REFERRAL LEVEL OF URGENCY AFTER A SURGICAL PROCEDURE OR HOSPITAL DISCHARGE Vesna Homar, Sebastian Jeršinovič, Eva Cedilnik Gorup Ključne besede: stopnje nujnosti, pooperativno obdobje, družinska medicina, ponovna hospitalizacija, mednivojsko sodelovanje Key words: level of urgency, postoperative period, family medicine, readmission, interdisciplinary cooperation IZVLEČEK Zgodnje pooperativno obdobje je pri večini bolnikov po kirurškem posegu v domeni zdravnika družinske medicine. Potrebne so preveze operativne rane, sprememba terapije, ocena delazmožnosti, administrativni ukrepi in nadaljnje zdravljenje. Kontrolni pregledi so varovalka za prepoznavanje neustreznega pooperativnega poteka. Veliko večino pooperativnih zapletov lahko izbrani zdravnik reši sam, ob zapletih, ki ogrožajo življenje bolnika ali uspeh operativnega posega, pa bolnika napotimo h kirurgu. Na določanje stopnje nujnosti napotitve vpliva veliko dejavnikov, pomembno vlogo ima mednivojsko sodelovanje. ABSTRACT In the majority of patients the early postoperative period is managed by a family medicine physician. Patient needs planned wound evaluations and dressings, re-evaluation of therapy, work ability assessment, other administrative measures and follow-up treatment plan. Control check-ups are necessarily to identify an unsatisfactory post-operative course. The vast majority of post-operative complications can be solved by the family medicine physician, but life-theratening complications or complications that would compromise the success of the procedure need referral to appropriate surgeon. There are many factors that influence the referral level of urgency and interdisciplinary cooperation plays an important role among them. 260

261 Zdravnik družinske medicine: zdravnik, vratar in koordinator Zdravnik družinske medicine (DM) ima v Sloveniji tri osrednje vloge: je zdravnik, vratar in koordinator zdravstvene oskrbe. Zdravi in reši vsaj 80% bolnikovih težav sam 1. Pri tem je generalist, poznati mora številna zdravstvena stanja, njihovo stopnjo nujnosti in vodi na preventivno področje zdravstvene oskrbe. Dostop do specialista družinske medicine je v Sloveniji odprt in neomejen, do kliničnih specialistov pa ne. Družinski zdravnik ima vlogo vratarja pri vstopu na sekundarno in terciarno raven zdravstvene oskrbe. Sistem vratarja (ang.»gatekeeping system«) poznajo tudi številne druge države v Evropi in je običajno uveljavljen v državah, ki imajo dobro urejen in učinkovit zdravstveni sistem 2. Vlogo vratarja imajo v slovenskem zdravstvenem sistemu tudi drugi zdravniki primarnega nivoja, npr. pediatri, ginekologi, urgentni zdravniki in zdravniki dentalne medicine. Kot koordinator zdravstvene oskrbe družinski zdravnik skrbi, da ima bolnik dostop do prave in ustrezne zdravstvene obravnave. Z vpogledom v družinsko in širše družbeno stanje skupaj z bolnikom rešujeta zdravstvene težave celostno. Za bolnike s kroničnimi boleznimi in kompleksnimi zdravstvenimi stanji je zelo pomembno, da zdravstvenih težav ne obravnavamo ločeno, saj bi lahko z ukrepi, ki so primerni za zdravljenje ene bolezni, druge bolezni bistveno poslabšali 3. Zdravnik družinske medicine bolnika ščiti pred nepotrebnimi zdravstvenimi ukrepi, ki bolniku ne prinašajo dobrobiti ali mu lahko celo škodijo. Bolniki po kirurškem posegu v domačem okolju Bolniki po kirurškem posegu so odpuščeni v domače okolje glede na bolnikovo splošno zdravstveno stanje, vrsto posega in pooperativni potek. Odločitev o odpustu prevzame bolnišnični lečeči zdravnik, ki ni nujno bolnikov operater. Pomembno vlogo pri načrtovanju odpusta imajo tudi negovalno osebje in bolnikove socialne okoliščine. Slovenija je glede na število bolnišničnih postelj na prebivalcev v evropskem povprečju 2,4. Število dni hospitalizacije se je v zadnjih letih skrajšalo, glede na izkušnje drugih držav pa lahko pričakujemo, da se krajšanje ne bo več nadaljevalo 2,4. Posledica prekomernega krajšanja hospitalizacij je lahko naraščanje ponovnih neplaniranih sprejemov v bolnišnico, zato je to eden od kazalnikov kakovosti dela bolnišnic v Sloveniji in v tujini. Kljub temu so javno dostopni podatki o ponovnem sprejemu v bolnišnico v Sloveniji skopi in nezanesljivi 5. Odločanje družinskega zdravnika pri bolniku po kirurškem posegu Bolniki po operativnem posegu so pogosto kmalu po odpustu obravnavani pri zdravniku družinske medicine, saj so pogosto potrebni preveze operativne rane, 261

262 sprememba terapije, ocena delazmožnosti, administrativni ukrepi ter nadaljnje zdravljenje. Kontrolni pregledi so varovalka za prepoznavanje neustreznega pooperativnega poteka. Če se zdravstveno stanje bolnika poslabša, se mora družinski zdravnik odločiti: ali gre za poslabšanje, ki je v povezavi z operativnim posegom ali gre za do sedaj neprepoznano bolezensko stanje ali poškodbo kako resno je poslabšanje potrebuje nujno obravnavo ali lahko počaka na kontrolo kaj bo bolnik pridobil z napotovanjem na drugo raven katere težave lahko zdravnik rešuje sam v okolju, kjer dela. Pri nekaterih zapletih je odločitev zelo jasna, točno vemo, da je bolnik ogrožen in rabi hitro ponovno kirurško obravnavo (primeri A). Pogosteje pa je odločanje kompleksno, odvisno od bolnika, zdravnika, delovnega okolja, socialnih okoliščin in uspešne komunikacije z odpustnim zdravnikom (primeri B). Nekatere zaplete lahko zdravnik družinske medicine varno rešuje sam, če je tega vešč in če to zna (primeri C). Koliko bolnikov bo zdravnik napotil nazaj na obravnavo h kirurgu, je torej odvisno od številnih dejavnikov na strani bolnika, družinskega zdravnika, kirurga, socialnih okoliščin, sistemskih ureditev. Bolnik ima 4x večjo možnost za ponovni sprejem, če ima po operativnem posegu že v bolnišnici vsaj en zaplet, kar 25% bolnikov pa je ponovno sprejetih v bolnišnice, kjer niso bili operirani 6,7. Ustrezna priprava na kirurški poseg lahko zmanjša možnost ponovne hospitalizacije 7, ravno tako tudi dobra pooperativna oskrba. Pomen mednivojskega sodelovanja Kirurg in zdravnik družinske medicine sta partnerja v zdravstveni oskrbi bolnika med pripravo na kirurški poseg ter po odpustu iz bolnišnice. V našem prostoru poznamo formalne in neformalne oblike komunikacije med specialisti družinske medicine in kliničnimi specialisti 8. Med formalne načine štejemo napotnico, obrazec za pripravo bolnika na kirurški poseg, izvid kliničnega specialista, odpustno pismo, z nekaterimi specialinostmi tudi telefonski ali elektronski posvet. Med neformalne oblike pa nenačrtovane osebne, telefonske in elektronske posvete, strokovna srečanja in podobno 8. Če bosta kirurg in družinski zdravnik med sabo učinkovito komunicirala, bo bolnik deležen boljše kakovosti zdravstvene oskrbe, zapletov in nujnih napotitev po kirurškem posegu pa bo manj. 262

263 Klinični primeri odločanja družinskega zdravnika o ponovni napotitvi po kirurškem posegu Urologija Primer A: Sveža krvavitev po transuretralni resekciji prostate Pri bolniku je bila opravljena transuretralna resekcija prostate. Dopoldne je bil odpuščen iz bolnišnice. Popoldne kliče, da ima krvav urin. Zdravnik se odloči za hišni obisk in ugotovi, da iz sečnice izteka sveža kri. Bolnika napoti k urologu pod nujno. Primer B: Neuspeh ponovne vstavitve urinskega katetra (UK) pri paraplegiku po stabilizacijski operaciji hrbtenice Zdravnik DM ne uspe ponovno uvesti UK pri paraplegiku. Ker bolnika ne želi napotiti nazaj v bolnišnico, kontaktira kirurga na travmatološkem oddelku, če so bile pri vstavitvi UK kakšne posebnosti. Oddelčna sestra se spomni, da so morali pred vstavitvijo UK dati Spasmex. Po tem ukrepu vstavitev UK uspe. Primer C: Bolnica po vstavljeni nefrostomi s tiščočo bolečino na mestu nefrostome Bolnica ima hude bolečine na strani vstavljene nefrostome. V vrečki ni urina. V ambulanti prebrizgamo nefrostomo, v vrečko začne pritekati bister urin. Bolnica gre lahko domov. Nefrostomo prebrizgamo ob vsaki prevezi. Uredimo protibolečinsko terapijo in rešilni analgetik. Abdominalna kirurgija Primer A: Bolnica z bolečinami in febrilnim stanjem po kolonoskopiji Bolnica je imela prejšnji dan kolonoskopijo. V ambulanto pride zaradi bolečine v spodnjem delu trebuha in mrzlice. Ugotovimo febrilno stanje in znake peritonealnega draženja v trebuhu. Bolnico zaradi suma na iatrogeno perforacijo črevesja napotimo na abdominalno kirurgijo. Primer B: Bolnik po apendicitisu in dehiscenco rane Bolnik prihaja na redno prevezo po klasični operaciji slepiča. Okolica rane je vneta, ob šivih izteka purulentna tekočina. Odpustno pismo je skopo operacija gangrenozno spremenjenega slepiča brez perforacije, zapletov ni bilo. V ambulanti odstranimo vsak drugi šiv, rano očistimo in podaljšamo že predpisan antibiotik. Čez dva dni se stanje še poslabša. Bolnika napotimo h kirurgu, ki rano odpre in očisti. Rana se zaceli per secundam. Primer C: Bolnik po operaciji ingvinalne kile ima oteklino skrotuma Bolnik je bil pred 3 dnevi operiran zaradi ingvinalne kile. Prihaja na redno prevezo. Potoži zaradi otekline skrotuma. Pooperativna rana je brez znakov vnetja, prisotna je blaga oteklina skrotuma. Oba testisa tipljemo v mošnji, sta palpatorno neboleča. Odločimo se za odprto čakanje. Bolniku razložimo pomembnost počitka in obkladkov po operativnem posegu. Travmatologija Primer A: Bolnik z izcedkom iz pooperativne rane po zlomu golenice 263

264 Bolnik je imel poškodbeni zlom golenice. Napravljena je bila osteosinteza s ploščico in vijaki. Pri redni prevezi en teden po posegu pove, da ga mesto zloma boli. Pri prevezi opazimo, da iz rane izteka gnoj. Bolnika napotimo h kirurgu. Primer B: Bolnik bruha po udarcu v glavo Bolnik je bil zaradi pretresa možganov po udarcu v glavo obravnavan pri travmatologu. Po opazovanju čez noč je bil odpuščen domov. Naslednji dan mu je postalo slabo, začel je bruhati. Napoten je bil nazaj k travmatologu. Po dveh dneh opazovanja in pojavu driske so zaklučili, da gre za gastroenterokolitis. Primer C: Bolnik po zlomu ključnice Bolnik si je pri padcu s kolesa zlomil ključnico. Oskrbljen je bil v travmatološki ambulanti. Skrbi ga, ker je na mestu zloma oteklina, oprt se mu je razrahljala. Želi nazaj k travmatologu. Po pogovoru z družinskim zdravnikom in pravilni namestitvi oprti odide domov in počaka na redno kontrolo. Nevrokirurgija Primer A: Bolnik z ventrikuloperitonealno drenažo in bruhanjem Bolnik z ventrikuloperitonealno drenažo po poškodbi glave se slabše počuti, ima novonastali glavobol in bruha. Desna zenica je širša od leve, zenična reakcija je upočasnjena. Bolnika napotimo h nevrokirurgu, gre za zamašitev VP drenaže. Primer B: Bolnik po operaciji vratne hernije ima zmanjšano moč v rokah Bolnik je imel pomembno stenozo spinalnega kanala v predelu vratne hrbtenice zaradi hernie. Nevrokirurg je hernijo operiral. Bolnik prihaja na redno prevezo in pove, da ima občutek, da se je moč v desni roki po odpustu spet poslabšala. Tudi pred operacijo je bila moč v desni roki slabša, kar je opisano v kartonu in v odpustnici. Bolnika je zdravnik napotil h kirurgu. Po nekaj mesecih je bilo jasno, da je motorika v desni roki trajno okvarjena in da so bila pričakovanja bolnika previsoka. Primer C: Bolnica po operaciji spine bifide Bolnica prihaja na prevezo 10 dni po operaciji spine bifide. Na mestu rane ima še vedno šive, čeprav naj bi sami odpadli. Ob šivih je še nekaj rdečine. V odpustnici vrsta šiva ni zabeležena. Zdravnik DM ob poskusu odstranitve šivov ugotovi, da gre res za resorbilne šive. Preostali šivi odpadejo v nekaj dneh. Platična kirurgija Primer A: Bolnik po operaciji suspektnega nevusa Bolnik si je pri dermatologu brez koncesije dal operirati manjši dismorfen pigmentni nevus. Dermatolog je nevus poslal na histološko preiskavo. Histologija je potrdila maligni melanom. Ker je bil dermatolog na dopustu, je bolnik prinesel izvid histologije k družinskemu zdravniku. Zdravnik je bolnika pod nujno napotil k plastičnemu kirurgu in kasneje k onkologu. Primer B: Otrok z opeklino obeh stopal 2-letni deček se je opekel po obeh stopalih na kovinski plošči. Rano so oskrbeli pri travmatologu v najbližjem urgentnem centru. Čez nekaj ur je imel deček kljub ustrezni oskrbi 264

265 še vedno hude bolečine. Napoten je bil h kirurgu plastiku in bil zaradi protibolečinske in antibiotične terapije sprejet. Primer C: Bolnica po rekonstrukciji dojke ne čuti pazdušnega predela 53-letna bolnica je imela zaradi karcinoma odstranjeno desno dojko. Po onkološkem delu operacije je plastik naredil primarno rekonstrukcijo dojke z ekspanderjem. Po odpustu in odstranitvi drenov in prevez je bolnica ugotovila, da pazdušnega predela in dela kože dojke ne čuti. Bolnici je družinski zdravnik razložil potek operacije in sprejela je, da se bo senzorika verjento ne bo povrnila v celoti. Septični procesi v mehkih tkivih Primer A: Bolnik po drenažni eksciziji ateroma 4 tedne po klinasti eksciziji nohtnega matrixa postane prst pordel in boleč. Bolnik ima blago povišano telesno temperaturo. Zaradi suma na septični artritis ga napitimo nazaj h kirurgu. Primer B: Bolnica po drenažni eksciziji ateroma Napravljena je bila drenažna ekscizija blago vnetega ateroma na vratu. Rana je bila zašita s situacijskim šivom. Ob prvi prevezi iz rane izteka gnoj, okolica je pordela. V ambulanti DM napravimo dehiscenco in toaleto ter apliciramo obkladek. Vnetje se umiri, rana se zaceli Primer C: Bolnik po operaciji pilonidalnega sinusa Bolnik je bil isti dan operiran zaradi pilonidalnega sinusa. Pride k družinskemu zdravniku zaradi krvavkastega izcedka iz mesta rane in»gnoja, ki sili ven«. Zdravnik ugotovi, da iz rane izteka serohemoragična tekočina, v rani pa je pravilno nameščen alginat. Rano preveže, bolniku pojasni stanje in dogovorita se za odstranitev alginata prihodnji dan. Vaskularna kirurgija Primer A: Bolnik po menjavi mitralne zaklopke Bolnik pride v ambulanto 3 dni po odpustu iz bolnišnice. Navaja težko dihanje, je tahipnoičen. Nad pljuči levo ugotovimo zamolklino ter neslišno dihanje. Z obposteljno ultrasonografijo potrdimo plevralni izliv. Bolika napotimo h kirurgu za predčasno punkcijo plevralnega izliva. Primer B: Bolnik po vstavitvi srčnega spodbujevalnika 65-letni bolnik prihaja zaradi otekline in rdečine v predelu žepka vstavljenega srčnega spodbujevalnika. Rana je zašita z intradermalnim šivom. Bolnik je brez antibiotične terapije, prejel je profilakso ob posegu. Konzultiramo vaskularnega kirurga, ki predlaga takojšnji kontrolni pregled pri operaterju. Primer C: Bolnica po operaciji varic Bolnica po operaciji varic na spodnjih okončinah ob redni prevezi zakrvavi iz ene izmed ran. Krvavitev s pritiskom ustavimo, naredimo toaleto in prevezo. Spodnje okončine kompresijsko povijemo. Svetujemo počitek. 265

266 Torakalna kirurgija Primer A: Bolnica po vstavljenem PEG 86-letni dementni bolnici, stanovalki DSO, so pred tremi dnevi vstavili PEG. Sestra v domu sporoči, da skozi rano in po stomi izteka enteralna vsebina. Zaradi suma na napačno lego stome in perforacijo črevesja jo napotimo nazaj h kirurgu. Primer B: Bolnica po operaciji bazedovke 34-letna bolnica je bila operirana zaradi bazedovke, napravljena odstranitev ščitnice. Pooperativno prejema Euthyrox 100mcg na dan. Opaža razbijanje srca. V EKG so prisotne supraventrikularne ekstrastole. Ščitnični hormoni so normalni. Predpišemo ji beta blokator. Primer C: Bolnik po operaciji hiatalne kile Bolnik je bil odpuščen iz bolnišnice po operaciji hiatalne kile. Prihaja zaradi pekočih bolečin v žlički. Predpišemo mu inhibitor protonske črpalke in ga naročimo na kontrolo v ambulanti zdravnika DM. Stanje se izboljša, po šestih tednih zdravilo uspešno ukinemo. Zaključek Koliko bolnikov bo zdravnik napotil nazaj na obravnavo h kirurgu je torej odvisno od številnih dejavnikov na strani bolnika, družinskega zdravnika, kirurga, socialnih okoliščin, sistemskih ureditev. Bolnik ima 4x večjo možnost za ponovni sprejem, če ima po operativnem posegu že v bolnišnici vsaj en zaplet, kar 25% bolnikov pa je ponovno sprejetih v bolnišnice, kjer niso bili operirani 6,7. Ustrezna priprava na kirurški poseg lahko zmanjša možnost ponovne hospitalizacije 7, ravno tako tudi dobra pooperativna oskrba. V zgodnjem pooperativnem obdobju, je v smislu zmanjševanja nepotrebnih ponovnih napotitev, bistvena komunikacija med kirurgom in zdravnikom družinske medicine, vedno ko se pojavi dvom. literatura in Viri: 1. Švab I, Petek Šter M, Kersnik J, Živčec Kalan G, Car J. Presečna študija o delu zdravnikov splošne medicine v Sloveniji. Zdrav Vestn 2005; 44: Ministrstvo za zdravje RS. Analiza zdravstvenega sistema v Sloveniji Dostopno na: in_kljucne_ugotovitve_lektorirana_verzija.pdf 3. Hansen JP, Groenewegen W, Boerma GW,et al. Living in a Country with a Strong Primary Care System Is Beneficial to People with Chronic Conditions. Health Aff 2015;

267 4. World Health Organization Regional Office for Europe. European Health for All database. Geneva, Klinični center Ljubljana. Kazalniki kakovosti Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana v letih Dostopno na: 6. Lawson EH, Hall BL, et al. Association between occurrence of a postoperative complication and readmission: implications for quality improvement and cost savings. Ann Surg. 2013;258: Sweeney JF. Postoperative Complications and Hospital Readmissions in Surgical Patients: An Important Association. Ann Surg. 2013;258(1): Kopčavar Guček N. Sodelovanje splošnega družinskega zdravnika s specialisti - mednivojsko sodelovanje. Onkologija. 2012;16(2):

268 PREDBOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA ŽIVLJENJSKO OGROŽENIH OTROK V CELJU PREHOSPITAL MANAGEMENT OF SERIOUSLY INJURED OR ILL CHILDREN IN CELJE Tina Balog Kotnik, Matej Mažič, Jure Nežmah Ključne besede: otroci, življensko ogrožajoče poškodbe/bolezen, predbolnišnična oskrba Key words: children, seriously injured/ill, prehospital management IZVLEČEK Pri obravnavi hudo poškodovanega otroka na terenu se ekipe predbolnišnične nujne medicinske pomoči soočamo z dilemami: izkušenost tima za tovrstno oskrbo, obširnost obravnave na terenu, čas, vrsta in način transporta v bolnišnico. Po pregledu literature in naših izkušnjah lahko zaključimo, da je optimalna oskrba življenjsko ogroženih otrok na terenu takrat, ko jim uspemo stabilizirati osnovne življenjske funkcije (dihanje in krvni obtok) ter jih takoj transportirati v enoto, ki lahko zagotavlja intenzivno zdravljenje otrok. Nikakor pa ne smemo podaljševati oskrbe na terenu pri tistih otrocih, ki potrebujejo dokončno kirurško oskrbo v bolnišnici (zlasti nekontrolirane notranje krvavitve, visok ICP z znaki herniacije možganov, edem ob poškodbi hrbtenjače). Za kvalitetno oskrbo na terenu pa potrebujemo še ustrezno izobražen in izkušen kader ter primerno opremo. ABSTRACT Prehospital management of seriously injured/ill children is very complex and we are faced to deal with different dilemmas: experienced rescue team, complexity and wideness of management, time and way of transport to the hospital. Optimal management of seriously injured/ ill children is based on cardiopulmonary stabilization and after that immediate transport to intensive care unit. V nadaljevanju prikazujemo pet različnih primerov obravnav otrok na terenu in izhod zdravljenja. V prvem kliničnem primeru smo obravnavali 11 letnega dečka, po utopitvi v mrzli vodi. Ob evakuaciji iz nje je bil otork podhlajen (33 C), zmeden (GCS 14), sicer mejno tahikarden, normotenziven, s saturacijo kisika v arterijski krvi na 100% kisiku 268

269 do 90%. Otrok je bil zaradi grozeče dihalne odpovedi s strani službe PHE orotrahealno intubiran s pomočjo sedacije, analgezije in mišične relaksacije. Izbran je bil modus tlačno kontrolirane umetne ventilacije, izvajali so se postopki ogrevanja in takoj iz terena s pomočjo helikopterske enote NMP prepeljan v KOKIT KC Ljubljana. Čas od prvega klica o dogodku do sprejema na terciarni nivo je znašal 01:49 ure. Otrok je bil iz bolnišnice odpuščen orientiran, brez nevroloških izpadov ali drugih posledic. V drugem primeru smo obravnavali 5 letnega dečka, ki je utrpel hudo poškodbo glave (GCS 9) po padcu po stopnicah. Zaradi 4 min oddaljenosti kraja dogodka do SB Celje, je deček na terenu prejel 100% kisik, izvedli smo analgosedacijo (otrok je bil hemodinamsko neprizadet) ter imobilizacijo celega telesa in ga takoj prepeljali v SB Celje, od koder je bil po 2 urah obravnave s sekundarnim transportom prepeljan v KC Maribor. Izhod zdravljenja: levostranska hemipareza. V tretjem primeru je ekipa predbolnišnične NMP posredovala pri 10 letni deklici, ki je padla z 3 m višine na beton. Ob prihodu je bila GCS ocenjena na 8 točk, otrok je dihal po topu diafragmalnega dihanja, izraženi so bili znaki spinalnega šoka. Takoj je bila izvedena hitrosekvenčna intubacija in otrok je bil preveden na kontroliran tip umetne ventilacije. Po dokončni imobiluzaciji je bil nato transportiran v KOKIT KC Ljubljana. Od časa nastanka poškodbe do sprejema v terciarni nivo je minilo 01:30 min. Otrok je preživel brez hujših posledic za življenje. V četrtem primeru smo izvajali kardipulmonalno renaimacijo pri 1,5 letni deklici, katera je bila utopljena in podhlajena (bazalna temperatura 19 C) v sladki vodi. S strani potapljačev je bila iznešena iz vode v kardirespiratornem zastoju, inicialni srčni ritem asistolija, prvi EtCO 2 12 mmhg. Po vzpostavitvi spontane srčne akcije je bil otork prepeljan v KOKIT KC Ljubljana, kjer je po 4 dneh zaradi multiorganske odpovedi umrl. Kot zanimivost naj navedemo še to, da je od prvega klica do ROSC-a minilo 03:06 ure, otrok pa je bil po 04:28 urah od prvega klica nato predan v terciarnem nivoju, sicer komatozen (brez vpliva zdravil) intubiran in umetno ventiliran, sicer kardiocirkulatorno stabilen! V petem primeru pa smo obravnavali 6 letno deklico, ki so jo starši po padcu po stopnicah sami transportirali pol poti proti ZD. Lokalna 1A ekipa ZD je takoj aktivirala vozilo NRV Celje (PHE je bil v tem trenutku zaseden). Ob prihodu ekipe iz Celja, je otrok ležal na zadnjih sedežih vozila, s parezo okončin po desni strani telesa, sicer pri zavesti, nekoliko agitiran, vendar kardiorespiratorno kompenziran. Po nastavitvi iv kanala in analgosedaciji je bil kompletno imobiliziran, podana je bila zahteva za helikopter NMP, ki je otroka po 02:17 urah od nastanka poškodbe transportiral v KOKIT KC Ljubljana. Otrok je sicer preživel, vendar s hudimi možganskimi okvarami, traheostomiran, nepokreten. 269

270 literatura in Viri: 1. Joshua Brown, Nitin Sajankila, Jeffrey A. Claridge. Prehospital Assessment of Trauma. Surgical Clinics of North America, Volume 97, Issue 5, October 2017, Pages Manish I. Shah. Prehospital Management of Pediatric Trauma. Clinical Pediatric Emergency Medicine, Volume 11, Issue 1, March 2010, Pages Casey J. Allen, Laura F. Teisch, Jonathan P. Meizoso, Juliet J. Ray. Prehospital care and transportation of pediatric trauma patients. Journal of Surgical Research, Volume 197, Issue 2, August 2015, Pages Anon. Prehospital Use of Blood and Plasma in Pediatric Trauma Patients. Air Medical Journal, Volume 34, Issue 1, January February 2015, Pages Jeffrey D. Kerby, Marianne V. Cusick. Prehospital Emergency Trauma Care and Management. Surgical Clinics of North America, Volume 92, Issue 4, August 2012, Pages ATLS student course manual. Ninth edition. American College of Surgeons, USA, Pediatric trauma life support for prehospital care providers. American college of emeregency physician, Baren Jill. Pediatric emergency medicine. Philadelphia, Saunders,

271 NUJNA STANJA V OTROŠKEM TREBUHU ABDOMINAL EMERGENCIES IN CHILDREN Diana Gvardijančič, Jože Maučec Ključne besede: nekrotizirajoči enterokolitis, obstrukcija dvanajstnika, invaginacija, akutno vnetje slepiča, poškodbe trebuha Key words: necrotising enterocolitis, duodenal obstruction, intussusception,acute appendicitis, abdominal trauma IZVLEČEK V članku so predstavljena nujna abdominalna stanja pri otrocih. Podrobneje so predstavljene anamneza, klinična slika, diagnostika in zdravljenje najpogostejših stanj. Nekrotizirajoči enterokolitis je najpogostejše nujno stanje pri novorojenčkih. Duodenalna obstrukcija ima lahko zelo hude daljnosežne posledice, saj lahko zaradi možnosti velikih resekcij črevesa po volvolusu in malrotaciji vodi v sindrom kratkega črevesa. Zdravljenje invaginacij, najpogostejšega nujnega stanja pri malčkih do 3 let, se je močno izboljšalo zaradi diagnostike z UZ in možnosti razrešitve stanja brez operacije. Akutno vnetje slepiča je najpogostejše akutno stanje, zaradi katerega so otroci napoteni na operativno zdravljenje. Poškodbe lahko vodijo tudi v smrtni izid že na terenu ali takoj po prihodu v bolnišnico. Pri poškodbah je izjemnega pomena hitro in pravilno odločanje o diagnostičnih in terapevtskih ukrepih, saj lahko vsaka zamuda dodatno ogrozi preživetje otroka. V prispevku niso opisana vsa nujna stanja, saj se nekatere v akutnem stanju vidi samo na oddelkih porodnišnice ali otroške kirurgije. ABSTRACT Abdominal emergencies in children are presented. More detailed accounts of the history, clinical signs, diagnosis and treatment of some of the pathologies are described. Necrotising enterocolitis is the most common emergency in neonates. Duodenal obstruction can have the most far reaching complications as an enormous resection of necrosed gut after volvulus in malrotation can result in short bowel syndrome. The treatment of intussusception, the most common acute abdominal problem in toddlers, has vastly improved with the advent of US and the recognition of possible reduction without operation. Acute appendicitis is seen most often by any doctor havings to send a child into surgical care. Trauma of the abdomen presents»on the field«and needs serious consideration as it poses a fatal threat. Not all emergencies have been described in detail as some are seen in the acute phase by only those working in the maternity and surgical departments. Hernia and its incarceration warrants its own chapter. 271

272 UVOD Nujna stanja pri otrocih nastanejo zaradi vnetij, ovir v prebavnem traktu, ki povzočijo ileus ali krvavitev. Vnetna dogajanja, ki so vzrok za nujno kirurško obravnavo novorojencev so najpogosteje nekrotizirajoči enterokolitis in enterorokolitis, ki nastane ob Hirschsprungovi bolezni. Pri otrocih je najpogostejši apendicitis in posledični peritonitis. Ileus povzročijo: pilorostenoza, atrezija dvanajstnika, anularni pankreas, malrotacija, atrezija jejunuma, atrezija ileuma, atrezija cekuma, atrezija hepatalne fleksure kolona, atrezija transverzuma, atrezija anorektuma, Hirschsprungova bolezen, mekonijski ileus ob cistični fibrozi, invaginacija in strangulacijski ileus po različnih operacijah med drugimi tudi nekrotizirajočem enterokolitisu. Znake ileusa lahko povzročijo tudi vkleščene kile. Krvavitve nastanejo, zaradi peptičnih ulkusov, kadar je prisotna želodčna sluznica, v Meckelovem divertiklu ali ob poškodbi juvenilnih polipov. Kri na blatu je lahko prisotna tudi zaradi fisure, ki nastane ob hujšem zaprtju in poškodbi sluznice ob raztegnitvi pri defekaciji. Ishemične težave so pri otrocih redke. Vidimo le ishemije črevesa ob vkleščenju kile. Različne poškodbe so najpogostejši vzrok smrti pri otrocih in pomembno je poznavanje vseh tistih oblik, ki zahtevajo urgentne posege. Večina poškodb trebuha je topih, penetrantne so zelo redke. 5% vseh otrok sprejetih zaradi različnih poškodb predstavljajo tope poškodbe trebuha in so smrtne v približno 15%. V nadaljevanju je predstavljenih nekaj stanj pri katerih je kirurška obravnava posebej pomembna. NEKROTIZIRAJOČI ENTEROKOLITIS Nekrotizirajoči enterokolitis (NEC) je ishemična in vnetna nekroza črevesja. Je ena najpogostejših življenje ogrožujočih abdominalnih bolezni pri novorojenčku (1-3 / 1000 rojstev) 1. Več kot 90 % vseh prizadetih otrok je predčasno rojenih s telesno težo manj kot g. Bolezen se lahko pojavi tudi pri pravočasno rojenih (7 13 %) 2. Umrljivost doseže do 40 %. Dejavniki tveganja za nastanek bolezni so: nizka porodna teža, obporodna asfiksija, odprt Botallijev vod, dvojčki, izmenjalna transfuzija, kateter v popku, lahko pa tudi materino jemanje kokaina pred porodom. 272

273 Klinična slika Zgodnji znaki so napet trebušček, kri v blatu, možno obsežno aspiriranje želodčne vsebine in apneja. Razdelitev je prvi opisal Bell, ki je prizadete otroke razdelil v tri skupine ter pri tem upošteval klinične znake in rentgenske izvide 3. Tabela 1: Razdelitev po Bellu Stopnja Klinični pregled Rtg slikanje Zdravljenje Stopnja I: sum na NEC Stopnja II: dokazani NEC Stopnja III: napredovali NEC malo napet trebuh slabo prenašanje hrane bruhanje vse zgoraj našteto bolj napet trebuh krvavitev iz prebavil vse zgoraj našteto slabšanje splošnega stanja sepsa subileus ileus pnevmatoza črevesa plin v portalnem sistemu (9 %) vse zgoraj našteto pnevmoperitonej (60 %) konzervativno konzervativno kirurško Diagnoza Z ultrazvokom trebuha se prikažejo širše vijuge, plin v portalnem sistemu in pnevmatozo črevesa 4. Rentgensko slikanje v dveh projekcijah prikaže spremembe na črevesu in prost zrak v trebušni votlini. Zdravljenje Konzervativno zdravljenje zahteva počitek črevesa, zmanjševanje števila črevesnih bakterij ter popravo hematoloških in metabolnih iztirjenosti (karenca, NGS, antibiotiki širokega spektra). Operativno zdravljenje potrebuje % otrok. Absolutna indikacija za operacijo je predrtje (perforacija) črevesa. Druge indikacije so:»fiksirana«razširjena črevesna vijuga, pozitivna paracenteza, izrazito slabšanje otrokovega kliničnega stanja, eritem trebušne stene in huda krvavitev v prebavno cev. Med posegom je potrebno prepoznati in resecirati gangrenozno črevo, ohraniti zdravo, kot tudi mejno spremenjeno črevo, narediti izločevalne stome ter paziti na jetra (hitro lahko poškodujemo napeto kapsulo in tkivo jeter)

274 OBSTRUKCIJA DVANAJSTNIKA Prirojene nepravilnosti na dvanajstniku so pogostejše kot na želodcu ali ostalem črevesju, opisana incidenca je 1: V polovici primerov se že pri prenatalni diagnostiki prikaže polihidramnion, občasno pa izkušen ultrazvočist prikaže tudi prenatalno znak»dveh mehurčkov«. Polovica teh otrok je rojenih predčasno in imajo nizko porodno težo. Vzroki za obstrukcijo so lahko intrinzični, kot je membrana v svetlini ali atrezija dvanajstnika in ekstrinzični kot sta napaka pri razvoju trebušne slinavke, pri kateri nastane obroč tkiva slinavke 6, ki zadrgne dvanajstnik, ali pa napaka v rotaciji in pritrditvi črevesa, ki zaustavi cekum že nad dvanajstnikom in tam s pritrditvenim trakom (Laddov trak) zadrgne dvanajstnik. Popolna zapora nastane v 81%, delna pri 19% novorojencih. Obstrukcijo dvanajstnika lahko povzroči tudi portalna vena, ki nepravilno poteka pred dvanajstnikom in sindrom zgornje mezenterične arterije. Različni avtorji v literaturi navajajo možnost visoke incidence spremljajočih napak v razvoju: Downov sindrom 28,2%, prirojena srčna napaka 22,6%, atrezija požiralnika 8,5%, napake sečil in spolnih organov 8,0% in druge. Klinična slika Otrok že zelo kmalu po prvem hranjenju prične bruhati zaradi zastajanja hrane v želodcu. Novorojenec je vse bolj izsušen in izgublja težo. Trebuh je mehak vendar izrazito bolj poln v zgornji polovici. V kolikor pa je prisotna nepopolna malrotacija se lahko ti znaki pokažejo kasneje, ko pride do zadrgnjenja Laddovih tračkov ali volvulusa, kar lahko vodi v gangreno prizadetega črevesa in posledično v perforacijo in septični šok. Znaki so manj značilni pri nedonošenčkih kar oteži diagnozo. Diagnoza Diagnozo se postavi na podlagi klinične slike in rentgenske slike trebuha. Ta pokaže raven v želodcu, pri zapori dvanajstnika pa še drugo raven v njem slika dvojnega zračnega mehurja (double bubble). Ostalo črevo ni razpeto. V kolikor je novorojenec prve obroke dobro prenašal in so se znaki obstrukcije pokazali kasneje (bruhanje in zavračanje hrane), je smiselno opraviti tudi UZ trebuha in eventuelno irigografijo, ki lahko pokaže malrotacijo 7. V tem času se opravi tudi preiskave zaradi eventuelnih spremljajočih anomalij. Zdravljenje Novorojenca prenehamo hraniti in mu uvedemo nazogastrično sondo, da razbremenimo želodec. Odločimo se za tekočinsko, elektrolitsko in energetsko parenteralno nadomeščanje. 274

275 Pri znaku dvojnega mehurčka je indicirana takojšna operacija za izključitev volvulusa ob malrotaciji (črevo se obrne okoli svoje osi na žili in jo zadrgne, prekine prekrvitev, nato črevo odmre) po kratki predoperativni pripravi (karenca, NGS, nadomeščanje tekočin, elektrolitov). K operaciji se pristopi s prečno laparotomijo na desni strani trebuha, ki sega preko sredine ali laparoskopsko. V primeru malrotacije z volvulusom je potrebno derotirati črevo, razrešiti Laddove trake in razmakniti skupno žilno drevo za vse črevo 8. V primeru gangrene črevesa je potrebno napraviti resekcijo in anastomozo zdravega dela. V kolikor je črevo pravilno rotirano je potrebna eksploracija dvanajstnika z dvigom desnega kolona. V primeru obročaste trebušne slinavke se tvori duodeno-duodenoanastomozo stran s stranjo ali z»diamantno«povezavo, kjer se prečno vrezan proksimalni del prešije z vzdolžno zarezanim distalnim delom. V primeru suma na membrano se napravi duodenotomijo in ekscizijo membrane, lahko se naredi obvodna anastomoza. Atrezije z večjim manjkom se premostijo s termino-lateralno anastomozo. Med samim posegom je potrebno preveriti prehodnost črevesa tudi distalno do rektuma, kar se doseže s prebrizgavanjem in masiranjem tekočine distalno. Ti novorojenci imajo lahko zaradi krajšega črevesa zmanjšano sposobnost resorbcije in posledično potrebujejo parenteralno nadomeščanje. Pri zelo prizadetem črevesu in obsežnih resekcijah je posledica sindrom kratkega črevesa, ki dolgotrajno spremeni otrokovo življenje. Kvaliteta življenja celotne družine se poslabša. INVAGINACIJA Invaginacija je teleskopsko pomikanje enega dela črevesa v drugi del črevesa. Več kot 80 % invaginacij je ileokoličnih, manj pogoste so: ileoilealna, cekokolična, kolokolična in jejunojejunalna. Invaginacija ima lahko prepoznavno vodilo, ki s pomočjo peristaltike povleče proksimalni del črevesa v distalnega. Pri veliki večini je vodilo nabreklo limfno tkivo Payerjevi poloji, lahko pa je tudi Meckelov divertikel, slepič, tumorji submokozne krvavitve ob Henoch -Schönleinovi purpuri, tujki in duplikature črevesa 9. V primeru večje invaginacije ali daljšega trajanja bolezni lahko pride tudi do nekroze črevesa. Klinična slika V začetku se pojavijo krčevite bolečine, ki jim sledi bruhanje, nato se otrok običajno umiri ali pa celo zaspi do naslednjega napada. Ob ponovnih napadih postane izbljuvek tudi žolčno obarvan. Krči otroka prisilijo odvajati. Sprva odvaja normalno blato, kasneje pa blato s primesmi krvi in sluzi, t.i.»kepice ribezove marmelade«10. Ob pregledu je med posameznimi krči trebuh po desni strani uplahnjen in mehak, pod desnim rebrnim lokom ali v epigastriju je tipna rezistenca, ki predstavlja invaginirano črevo. Rezistenca se lahko vidi tudi v levem delu trebuha. Pri rektalnem 275

276 pregledu najdemo krvavo blato, ob večji invaginaciji se lahko tiplje ali vidi tudi invaginat, ki daje vtis prolapsa rektuma. Kasneje, s stopnjevanjem bolezni, otrok postane zelo izsušen. Hitro se pojavi bakteriemija, kar lahko vodi v septični šok. Diagnoza Ultrazvok trebuha prikaže znak tarče ali psevdoledvičke. Rentgensko slikanje nativno prikaže asimetrično zaplinjene vijuge, lahko tudi plinsko tekočinske ravni v tankem črevesju. Desna stran trebuha je skoraj prazna 11. S kontrastno preiskavo (irigografijo) prikažemo predel invaginata, ki ga le-ta oblije in daje videz žabjih ust. Zdravljenje Konzervativno se poskusi črevo dezinvaginirati s pomočjo aplikacije fiziološke raztopine po črevesni cevki pod kontrolo ultrazvoka. Pri uspešni dezinvaginaciji steče tekočina preko Bauchinijeve valvule v ozko črevo. Dezinvaginacija je možna tudi z zrakom pod kontrolo z diaskopijo. Če repozicija pod kontrolo UZ ali z diaskopijo ne uspe v celoti, ali v primeru, da ima otrok težave že dalj časa, je indicirana operacija. Predoperativna priprava otroka obsega nazogastrično sondo, profilaktično antibiotično zaščito in ustrezno infuzijsko terapijo za popravo acido-baznega ravnovesja in nadomeščaje elektrolitov. V trebuh se vstopi preko mediane laparotomija ali z rezom v desnem spodnjem kvadrantu. Črevo se dezinvaginira z nežnim potiskanjem invaginata v distalnem delu, izogiba se vlečenju za proksimalni del. V primeru večje poškodbe seroze ali jasne nekroze je občasno potrebna resekcija prizadetega dela. Po popolni dezinvaginaciji se naredi apendektomijo in oceni vodilno mesto invaginacije. V primeru patološkega vodila se opravi resekcija. Na koncu se naredi še ileocekopeksija. Število operacij se je v zadnjem času zaradi uspešnih konzervativnih dezinvaginacij zmanjšalo, vendar pa se je sorazmerno povečalo število resekcij ob operaciji. Poseg se lahko opravi tudi laparoskopsko. V 2 do 20 % se invaginacija po uspešni konzervativni dezinvaginaciji ponovi. Številni avtorji predlagajo, da je v tem primeru takoj indicirana operacija, tudi zato, da se lahko diagnosticirajo morebitne, sicer redke, maligne spremembe, ki delujejo kot vodilo 12. AKUTNO VNETJE SLEPIČA Akutno vnetje slepiča je najpogostejši vzrok akutnega abdomna pri otrocih. Incidenca apendicitisa se spreminja s starostjo otroka. V obdobju od 1 do 4 leta je incidenca 276

277 ocenjena na 1-2 na otrok na leto, v šolskem obdobju se dvigne na 25 na otrok na leto 13. Klinična slika Akutno vnetje slepiča se najpogosteje začne s topo bolečino v epigastriju ali paraumbilikalno, sledijo slabost, bruhanje in inapetenca. Otrok je afebrilen ali subfebrilen. V nekaj urah se bolečina preseli v desni hipogastrij, na področje McBurney-jeve točke, kjer je ob pregledu prisotna izrazita bolečnost. Pozitiven lahko postane Bloombergov znak, znak obturatorjeve mišice, znak psoasove mišice in Rowsingov znak. V laboratorijskih izvidih so lahko prisotni povišani vnetni parametri (CRP in levkocitoza s pomikom v levo). Ob perforaciji slepiča in razvoju generaliziranega peritonitisa se razvijejo še znaki sepse. Ob omejitvi vnetja z razvojem peritiflitičnega abscesa palpatorno zaznamo bolečo tumorsko rezistenco z možnim razvojem obstrukcije črevesja ali znaki draženja mehurja in/ali danke z drisko in pogostimi mikcijami. Ultrazvok adbomna je s svojo visoko senzitivnostjo in specifičnostjo glavna preiskava pri diagnostiki akutnega vnetja slepiča. Ostale radiološke preiskave so le redko indicirane v primeru nejasne klinične slike 14. Zdravljenje Kirurška odstranitev organa in sanacija okolnega vnetja je potrebna čim prej po postavitvi diagnoze. Poseg se lahko opravi klasično ali laparoskopsko. V primeru nastanka peritiflitičnega abscesa se v začetku odločimo za antibiotično zdravljenje. Ob znakih napredovanja vnetnega dogajanja, perforacije abscesa ali znakih obstrukcije črevesja se odločimo za urgentno operativno zdravljenje. Za odloženo apendektomijo po sanaciji peritiflitičnega abscesa se odločamo le redko. Nekirurško zdravljenje akutnega vnetja slepiča je možno le v redkih primerih. Ob tem je potreben stalen in natančen nadzor bolnika ter takojšnje kirurško ukrepanje ob znakih napredovanja vnetja. POŠKODBE TREBUHA Anamneza je zelo pomembna pri razumevanju energije poškodbe in smeri delovanja sile ter pomaga pri usmerjanju nadaljnih preiskav. Ker otroci pogosto ne znajo ali nočejo govoriti o poškodbi je pomembna tudi heteroanamneza. Klinični pregled nam prikaže mesto poškodbe in postavi sum na poškodbo spodaj ležečih organov. V primeru majhnih otrok je klinični pregled zaradi nemirnosti lahko 277

278 otežen. V primeru meteorističnega trebuha (zaradi požiranja zraka ob joku ali zmanjšane peristalnike) se lahko aplicira nazogastrična sonda, prav tako tudi urinski kateter ob sumu na poln mehur (SUK je kontraindiciran pri znakih poškodbe sečnice) Znake peritonitisa je težko ocenjevati pri otroku z zlomom reber v spodnjem delu prsnega koša in kadar so prisotne opraskanine in udarnine trebušne stene. Preiskave: Laboratorijske preiskave omogočajo oceno izgube krvi in izsušenosti. Ultrazvok - izkušen radiolog lahko prikaže indirektne (prosta tekočina v trebuhu, prosti zrak v trebuhu) in direktne znake poškodbe kot so poškodba parenhimskih organov, retroperitonealni hematom. Manj verjetno je, da bi lahko takoj prikazal eventuelno poškodbo votlega organa. Pri nadaljnjih kontrolah, ki so smiselne ob poslabšanju kliničnih znakov, pa lahko prikaže povečanje količine tekočine v trebuhu ali prosti zrak v trebuhu. Včasih uspe ob drugem pregledu prikazati tudi eventuelno poškodbe mezenterija, tako, da prikaže predel črevesa, v katerem ne najde nobene peristaltike. Nativni rentgenogram trebuha in prepon je preiskava, ki bolje prikaže prosti zrak (slika stoje ali na boku). Prikaže tudi eventuelne poškodbe skeleta v tem predelu. Kontrastne preiskave niso priporočljive zaradi možnosti iztekanja kontrasta v trebušno votlino ob perforaciji. Lavaža trebuha za oceno eventuelne krvavitve v trebuh se danes praktično ne opravlja več zaradi drugih slikovnih preiskav. Računalniško tomografsko slikanje (CT) je preiskava, ki jo uporabimo le, če v dogovoru z radiologom menimo, da bomo z njo dobili več ali bolj natančne podatke kot z ultrazvokom. Smiselna je za prikaz poškodb retroperitonealnega dela dvanajstnika in pankreasa. Magnetne resonance v urgentni službi ne uporabljamo. V primeru hudo poškodovanega otroka je lahko diagnostična tudi sama laparotomija ali laparoskopija. Pri politravmi otroka je lahko poškodovan tudi trebuh in je prepoznava nekoliko težja, vendar zahteva najhitrejšo diagnostiko in zdravljenje 15. Vranica je najpogosteje poškodovan organ v trebuhu. Ob manjših poškodbah se zdravi konzervativno. Otrok je sprejet na opazovanje in mirovanje. Če otrok postane kardiocirkulatorno nestabilen ali če potrebuje transfuzijo krvi, ki presega polovico volumna njegove krvi je indicirano operativno zdravljenje. Pri tem se poskusi ohraniti vranico zaradi možnosti OPSI (overwhelming postsplenectomy sepsis syndrome). Po splenektomiji je zato potrebno opraviti cepljenje proti Pneumokokni in Hemofilus infekciji in predpisati antibiotično zaščito

279 Pri poškodbi jeter je operativni poseg indiciran šele pri hemodinamsko nestabilnem otroku. Najprej se poskusi napraviti hemostazo in biliostazo. V primeru obsežne poškodbe je indiciran Pringlov manever (prehodna zaporo pretoka skozi hepatoduodenalni ligament) s katerim se lahko prehodno zmanjša krvavitev in s tem olajša hemostaza. V primeru neobvladljive krvavitve se naredi»packing«. Jetra se obložijo s kompresami tako, da se ustavi krvavitev, vendar se ohrani pretok skozi spodnjo veno kavo. Resekcije jeter se pri primarni oskrbi krvavitve načeloma ne delajo. Odstranitev kompres, kot tudi večje resekcije, se opravijo čez 2-3 dni, ko je otrok bolj pripravljen na večji poseg in so na voljo vsi pripomočki, kot tudi možnost dodajanja vseh krvnih pripravkov. Vse več otrok s poškodbo vranice ali jeter se lahko pozdravi konzervativno. Otroci ostanejo v bolnišnici teden dni, nato mirujejo še doma in pričnejo ponovno obiskovati šolo čez dva do tri tedne po poškodbi. Kontrolne ultrazvočne preiskave pomagajo presoditi kdaj se lahko otrok vključi tudi v vse zahtevnejše fizične aktivnosti, kot so telovadba in razni treningi. Pri teh otrocih kasneje lahko nastanejo abscesi ali ciste na mestu hematoma v vranici ali jetrih. Te se zdravijo z perkutanimi punkcijami pod kontrolo ultrazvoka ali kirurško s klasičnim ali laparoskopskim pristopom. Pankreas in retroperitonealni del dvanajstnika se poškodujeta ob hujših udarcih v sredino trebuha, ko organa stisne ob vretenca. Najpogostejši vzrok za takšno poškodbo je padec otroka čez»balanco bicikla«(handlebar injury). Perforacijo dvanajstnika se poskusi prešiti, v primeru ishemije pa ekscidirati prizadeti del stene in preostanek prešiti. Če odtok žolča in pankreatičnega soka ni dober je potrebno napraviti drenažo žolča s pomočjo T-drena. Manjše poškodbe slinavke se lahko rešijo z dreniranjem prizadetega področja, v primeru večje poškodbe pa je smiselno napraviti pankreatiko jejuno anastomozo na mestu poškodbe Žolčni vodi in žolčnik so zelo redko poškodovani, lahko pa žolčnik poči, če je v času poškodbe zelo napet. Takrat se napravi holecistektomija. Poškodba žolčnih vodov se lahko prešije preko T drena, pri večjih raztrganinah pa je potrebno napraviti drenažo v Roux-jevo vijugo. Poškodbe želodca, tankega in širokega črevesa so prav tako redke. Operativno zdravljenje je s prešitjem, občasno so potrebne manjše resekcije. Seveda je potrebna tudi natančna lavaža trebuha. Mesenterij se ob poškodbi raztrga prej kot črevo. Pri tem je videti manjšo krvavitev v trebuh in prizadetost slabše prekrvljenega dela ozkega črevesa. Napraviti je potrebno hemostazo in eventuelno resekcijo slabo prekrvljenega črevesa. 279

280 ZAKLJUČEK Nekrotizirajoči enterokolitis je najpogostejše nujno stanje pri novorojenčkih. Duodenalna obstrukcija ima lahko zelo hude daljnosežne posledice, saj lahko zaradi možnosti velikih resekcij črevesa po volvolusu in malrotaciji vodi v sindrom kratkega črevesa. Zdravljenje invaginacij, najpogostejšega nujnega stanja pri malčkih do 3 let, se je močno izboljšalo zaradi diagnostike z UZ in možnosti razrešitve stanja brez operacije. Akutno vnetje slepiča je najpogostejše akutno stanje, zaradi katerega so otroci napoteni na operativno zdravljenje. Poškodbe lahko vodijo tudi v smrtni izid že na terenu ali takoj po prihodu v bolnišnico. Pri poškodbah je izjemnega pomena hitro in pravilno odločanje o diagnostičnih in terapevtskih ukrepih, saj lahko vsaka zamuda dodatno ogrozi preživetje otroka. V prispevku niso opisana vsa nujna stanja, saj se nekatere v akutnem stanju vidi samo na oddelkih porodnišnice ali otroške kirurgije. literatura in Viri: 1. Henry MC Moss RL Necrotising enterocolitis. Annual Review of Medicine 60 (2009), Stol BJ et all. Neonatal outcomes of extremely preterm infants from NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics 126 (2010): Bell MJ, Temberg JL, Feigin RD et al. Neonatal necrotizing enterocolitis. Therapeutic decisions based upon clinical staging. Ann Surg (1): He Y et al. Ultrasonoraphy and radiography findings predicted the need for surgery in patients with necrotising enterocolitis without pneumoperitoneum. Acta Pediatr Apr; 105(4): Downard CD et al. Treatment of necrotizing enterocolitis: an American Pediatric Surgical Association Outcomes and Clinical Trials Committee systematic review J Pediatr Surg Nov;47(11): Mustafawi AR, Hassan ME. Congenital duodenal obstruction in children: a decase's experience. Eur J Pediatr Surg Apr;18(2): Spilde TL et al. Open vs laparoscopic repair of congenital duodenal obstructions: a concurrent series. J Pediatr Surg Jun;43(6): Bailey PV e tal. Congenital duodenal obstruction: a 32 year review. J Pediatr Surg Jan;28(1): Fallat ME, Intussusception. V: Aschraft KW, Murphy JP, Sharp RJ, Sigalet DL, Snyder CL eds. Paediatric surgery. 3rd Ed. Philadelphia: W.B.Saundersl;2000.p Kim YS, Rhu JH. Intussusception in infancy and childhood. Analysis of 385 cases. Int Surg. 1989; 74(2):

281 11. Lai AH, Phua KB, Teo EL, Jacobsen AS. Intussusception: a three-year review. Ann Acad Med singapore 2002; 31(1): Boehm R, Till H Recurrent intussusceptions in an infant that were terminated by laparoscopic ileocolonic pexie. Surg Endosc 2003:17(5): Ross A, LeLeiko NS. Acute abdominal pain. Pediatr Rev2010;31: Vignault F et al. Acute appendicitis in children: evaluation with US. Radiology1990;176: Mendez DR. Overview of blunt abdominal trauma in children Saxena AK. Pediatric abdominal trauma

282 OKUŽBE KOŽE IN MEHKIH TKIV SKIN AND SOFT TISSUE INFECTIONS Marko Zelinka Ključne besede: infekcije kože, infekcije mehkih tkiv, diagnoza, zdravljenje, oskrba Key words: skin infections, soft tissue infections, diagnose, therapy, treatment IZVLEČEK Bolniki z okužbam kože in mehkih tkiv se praviloma najprej zatečejo po pomoč k družinskim ali urgentnim zdravnikom. Razlog prihoda so moteči znaki vnetja. Za potrditev diagnoze zadoščajo anamneza, klinični pregled in nekaj osnovnih laboratorijskih preiskav. To običajno zadostuje za dokončno diagnozo. Glede na vrsto vnetja, povzročitelja, klinično sliko, pridružene bolezni in še nekatere faktorje, je zdravljenje lahko konzervativno lokalno ali sistemsko, zgolj kirurško ali kombinacija dveh ali vseh treh načinov. ABSTRACT Patients with skin or soft tissues infections (STI) most commonly come the first time to GP or emergency medicine doctors. Reason for seeking medical help are usually signs of inflammation. Diagnose is, in majority of cases, confirmed by patient's history, clinical findings and some basic laboratory findings. All together is usually sufficient for establishing right diagnose. Therapy depends on type of bacteria, clinical expression of inflammation, patient's comorbidities and his or her general state. STI can be treated with local or systemic antibiotics, surgery or combination of all of them. UVOD Okužbe kože in mehkih tkiv praviloma ne ogrožajo življenja vendar spregledane ali prepozno obravnavane lahko tudi ogrozijo življenje bolnika ali povzročijo trajno invalidnost. Velikokrat so te vrste okužb povezane s preostalimi pridruženimi kroničnimi boleznimi bolnika. Številne pridružene bolezni so lahko vzrok, da se je okužba sploh klinično izrazila in prav tako številne bolezni vplivajo na potek same okužbe. Pomembno je, da urgentni ali družinski zdravnik, ki se večinoma prva srečata z bolnikom, ki ima težave s takšno okužbo, že z anamnezo, kliničnim pregledom in nekaj osnovnimi preiskavami pravočasno prepoznata bolezen ter tudi pravilno ukrepata. Med okužbe mehkih tkiv prištevamo okužbe kože, kit, vezi, mišičnih ovojnic in mišičnine. Kar nekaj naštetih infekcij je bodisi izjemo redkih ali so obravnavane na 282

283 drugih mestih v tem zborniku zato se bom v tem prispevku posvetil predvsem infekcijam kože in podkožja s poudarkom na klinični prepoznavi in opredelitvi vnetja ter ustreznem zdravljenju. Razprava Najpogostejši vzrok prihoda bolnika je bolečina ali kateri od drugih znakov vnetja lokalizirana na obolelem mestu 1. Pri vnetjih kože in mehkih tkiv so, kot pri ostalih vnetjih, prisotni (nekateri ali vsi) znaki vnetja 2. rdečina, oteklina, bolečina, povišana temperatura na mestu vnetja, prizadeta ali izgubljena funkcija. Sistemski znaki (vročina, hipotenzija, tahikardija), ki lahko spremljajo okužbo, so posledica bodisi širjenja vnetja bodisi sproščanja citokinov z mesta infekcije 2. Neobvladljiva bolečina je znak hude poškodbe globljih struktur. Hipestezija ali anestezija prizadetega področja je posledica delovanja toksinov na lokalno živčevje. Prav tako so bakterijski toksini vzrok lokalnih krvavitev in hemolize 3,4. Klinična prepoznava je lahko težavna naloga, saj se je potrebno zavedati, da ima koža zelo omejene možnosti reakcije zato na veliko različnih dražljajev, ki nimajo vnetne podlage - poškodbe, lokalno draženje (kemično ali mehansko) na videz reagira enako z bolečino, rdečino, oteklino, lokalno povišano temperaturo... Ker se patologija odvija blizu površine ob kliničnem pregledu največkrat najdemo nekatere ali vse očitne znake vnetja vidno rdečino, oteklino in lokalno povišano temperaturo. Glede na obliko vnetja je lahko bolečina ostro in jasno omejena od okolice (furunkli, karbunkli in abscesi) ali difuzna (šen, celulitis), pri kateri je meja med bolečim in nebolečim področjem zabrisana. Vseh pet znakov je klinično različno izraženih. Klinična slika je odvisna od vrste in invazivnosti povrčitelja, vstopnega mesta, lokalizacije, globine vnetja - kadar govorimo o kožnem vnetju (slika 1) in imunskega odgovora bolnika. 283

284 Folikulitis (S. aureus) vrhnjica Impetigo (S. aureus, S. pyogenes) usnjica Erizipel (S. pyogenes) Celulitis (S. pyogenes, S. aureus, H. influenzae) lasni mešiček maščobno tkivo živec lojnica znojnica Slika 1: Oblike vnetja kože glede na povročitelja in globino Laboratorijska diagnostika osnovi hemogram, diferencialna krvna slika (DKS) in določitev C-reaktivnega proteina (CRP) v večini primerov zadoščajo za potrditev kliničnega suma infekcije. Zavedati se je potrebno, da bomo pri lokaliziranih infekcijah pri sicer zdravih ljudeh zaman iskali laboratorijski dokaz bakterijske infekcije 7. Glede na raznovrstnost simptomov, je ocena resnosti infekcije lahko težavna. V pomoč nam je lahko algoritem 4,5,6 (slika 2). 284

285 Slika 2: Algoritem za oceno resnosti okužbe in ukrepanja 285

286 Pomembna je tudi ocena ali gre za sistemsko ali zgolj lokalno okužbo. Iz algoritma je razvidna predvsem skrb za prepoznavo, ali gre za lokalno ali sistemsko okužbo, ter upoštevanje pridruženih bolezni in/ali ocene sposobnosti imunskega odgovora bolnika. Ob težkih pridruženih boleznih in imunsko kompromitiranem bolniku lahko tudi blaga lokalna infekcija povzroči hude zaplete in ogrozi bolnika. Zdravljenje okužb je lahko kirurško, z antibiotiki ali kombinacija obojega 7,8. Splošna načela zdravljenja so razdeljena na dva dela. Zdravljenje negnojnih okužb (celulitis, šen, okužbe z nekrozo) in zdravljenje gnojnih okužb (furunkel karbunkel, absces). Pri prvih je v ospredju antibiotična terapija in je kirurško zdravljenje dopolnilo sistemskega zdravljena pri težkih oblikah okužb. Za blage gnojne okužbe je osnovna terapija kirurška. V primeru hujših okužb je antibiotično zdravljenje dopolnilo kirurškemu 9. Pregled najpogostejših okužb, povzročiteljev in zdravljenja Okužbe, ki običajno ne potrebujejo ne kirurškega, ne sistemskega zdravljena Impetigo je nalezljivo vnetje kože, ki ga povzročajo tako strepto- kot stafilokoki. Pogosteje se pojavlja pri otrocih. Klasična slika impetiga poteka s pustulami in krustami. Praviloma infekcija ne pušča brazgotin. Poznamo dve obliki impetiga. Nebulozni, ki ga povzročata obe prej omenjeni bakteriji in bulozni, ki ga povzročajo zgolj stafilokoki. Nebulozni je pogosteje na obrazu in okoli nosu. Začne se s papulami, ki se razvijejo v vezikule in pustule, ter se končajo s svetlo rumenimi krustami. Za bulozni impetigo so značilni mehurji (bulae). Pogosteje se pojavlja na stegnih in trupu. Vzrok za nastanek mehurjev je, da se obolela vrhnjica loči od zdrave usnjice pod njo in vmesni prostor izpolni tekočina. Mehurji imajo zelo tanko steno in pogosto počijo. Rane se nato pokrijejo s temnimi, rjavimi krustami. Diagnoza impetiga je klinična. Zdravljenje je praviloma zadostno ob toaleti vnetih področij in antibiotičnih mazilih. Težje oblike buloznega impetiga se zdravi dodatno z antibiotiki per os (amoksicilin s klavulansko kislino, kloksacilin. Pri alergijah na penicilin azitromicin). Folikulitis je gnojno vnetje lasnega mešička. Najpogostejši povzročitelj je stafilokok. Okužba praviloma poteka brez zapletov in se zdravi lokalno z raztopinami klindamicina. Izjemoma s penicilinom per os. Okužbe, ki običajno ne potrebujejo kirurškega zdravljenja 286

287 Šen (erizipel) Akutno streptokokno vnetje kože. Prizadeta je vrhnjica s površinskim limfnim sistemom. Najpogosteje se pojavlja na obrazu in spodnjih udih. Povzročitelj vnetja je betahemolitični streprokok. Klinični znaki: nenaden začetek z mrzlico in vročino. Področne bezgavke so povečane in boleče. Obolela koža je pordela, topla, zadebeljena, boleča. Meja med zdravo in obolelo kožo je ostra. Lahko so prisotni tudi mehurji (bulozni šen) ali podkožne krvavitve (hemoragični šen). Večinoma poteka bolezen brez zapletov. Laboratorijska potrditev diagnoze ni potrebna razen, če ne sumimo na sepso. Glede na povzročitelja je zdravilo izbora penicilin. Pri bolnikih z znano alergijo na penicilin pride v poštev azitromicin, eritromicin, cefaleksin,... Antibiotik se daje peroralno. V kolikor je potek hujši, peroralno zdravljenje neuspešno ali bolnikovo zdravje splošno slabo, je smiselna hospitalizacija 10. Kirurša terapija pride v poštev pri težkih oblikah z nekrozami. Erizipeloid Je zoonoza, ki jo povzroča Erysipelothrix rhusiopathiae. Najpogosteje je vzrok vstop povzročitelja skozi poškodovano kožo pri ljudeh, ki se ukvarjajo s predelavo mesa. Zaradi tega se pojavlja pogosteje na rokah in zgornjih udih. Za razliko od šena, je pogosto vidno primarno mesto okužbe. Regionalne bezgavke so povečane in boleče. Telesna temperatura je lahko normalna ali zgolj blago povečana. Zdravilo izbora je penicilin. Celulitis je največkrat zaplet rane, razjede ali dermatoze. Med dejavnike tveganja za nastanek celulita spadajo moten venski ali limfni obtok, kirurški posegi, sladkorna bolezen, poškodbe kože, predhodne okužbe kože (npr. ekcem). Tipična klinična slika je podobna šenu, vendar tukaj ni jasne meje med zdravo in obolelo kožo. Zdravi se s penicilonom (kloksacilin, amoksicilin s klavulansko kislino) ali pri alergiji na peniciline azitromicin. Za celulitis ob zadnjiku je smiselno zdravljenje s ciprofloksacinom + metronidazolom ali klindamicinom. Kirurška oskrba je dopolnilo zdravljenju z antibiotiki pri hujših oblikah. Okužbe, ki običajno potrebujejo kirurško zdravljenje Furunkli in karbunkli So gnojna vnetja lasnega mešička. Povzročitelj je v veliki večini stafilokok. Vnetje sega globlje kot pri folikulitisu in kolekcije gnoja so obilnejše. Kadar gre za vnetje enega lasnega mešička govorimo o furunklu. Kadar je vnetih več dlačnih mešičkov in 287

288 so med žarišči komunikacije, govorimo o karbunklu. Obolenje je pogosteje pri ljudeh s sladkorno boleznijo, imunsko oslabelih, podhranjenih in pri bolnikih z anemijo zaradi pomanjkanja železa. Terapija je kirurška. V primeru hujših okužb, ob pridruženih bolezni ali če je na posebnih lokacijah 7, se lahko kirurška terapija dopolni z antibiotikom 3. Absces kože ali podkožja Je vnetje mehkega tkiva s kolekcijo gnoja. Za razliko od furunkla, ne nastane v dlačnem mešičku. Sega globlje. Pojavi se lahko kjerkoli v telesu oziroma v kateremkoli organu. Abscesi kože in podkožja se praviloma zdravijo kirurško. Najpogosteje jih povzročajo bakterije, izjemoma (vsaj v naših krajih) paraziti. Pri bolnikih s pridruženimi boleznimi, ki vplivajo na imunski odgovor ali, če se absces nahaja na določenih delih telesa, je smiselno dodati antibiotik. Ni dokazov, da bi uporaba antibiotikov pri zdravih osebah vplivala na potek zdravljenja 8. Zaključek Okužbe kože in mehkih tkiv lahko, če jih ne prepoznamo pravočasno in ne zdravimo pravilno, predstavljajo resno grožnjo bolnikovemu splošnemu zdravstvenemu stanju. Osnova diagnostike je klinični pregled in nekaj osnovnih laboratorijskih preiskav. Zdravljenje teh okužb je lahko, odvisno od lokalizacije, povzročitelja in tipa okužbe, konzervativno ali kirurško. Pri hujših okužbah pa je zdravljenje večinoma kombinacija obojega. literatura in Viri: 1. Ki V.; Coleman R.: Bacterial skin and soft tissue infections in adults: A review of their epidemiology, pathogenesis, diagnosis, treatment and site of care. Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 2 March/April Kumar V, Abbas AK, Fausto N, eds. Robbins & Cotran: Acute and chronic inflammation.pathologic Basis of Disease. Philadelphia: Elesvier Inc, 2005: Vinh DC, Embil JM. Rapidly progressive soft tissue infections. Lancet Infect Dis 2005;5: Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336: Eron LJ, Lipsky BA, Low DE, Nathwani D, Tice AD, Volturo GA; Expert panel on managing skin and soft tissue infections. Managing skin and soft tissue infections: 288

289 Expert panel recommendations on key decision points. J Antimicrob Chemother 2003;52:i Halm EA, Teirstein AS. Clinical practice. Management of community-acquired pneumonia. N Engl J Med 2002;347: Singer, Adam J.; Talan, David A. (Mar 13, 2014). Management of skin abscesses in the era of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. The New England Journal of Medicine. 370(11): Fahimi, J; Singh, A; Frazee, BW (July 2015). The role of adjunctive antibiotics in the treatment of skin and soft tissue abscesses: a systematic review and metaanalysis. CJEM. 17 (4): Stevens l D: et al: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America. IDSA Practic Guidelines for SSTIs. CID 2014: Tomažič J, Strle F et al., Infekcijske bolezni. Učbenik za visoke šole. 2nd ed. - Ljubljana : Združenje za infektologijo, Slovensko zdravniško društvo, 2017:

290 KIRURŠKO ZDRAVLJENJE OKUŽB KOŽE IN PODKOŽJA SURGICAL TREATMENT OF SOFT TISSUE INFECTIONS Danijela Semenič, Tajda Božič Ključne besede: kirurško zdravljenje okužb mehkih tkiv, drenaža lokaliziranih abscesnih kolekcij, okužbe nekrotičnih akutnih in kroničnih ran Key words: surgical treatment of soft tissue infections, abscess drainage, acute and chronic wound infections IZVLEČEK Okužbe kože in podkožja se delijo glede na anatomsko mesto ter patofiziološki proces. Lahko so lokalizirane ali difuzne, v najhuših primerih povezane s tkivno nekrozo in sistemskimi toksičnimi zapleti. Prepoznava vnetnega procesa in nadaljno ustrezno zdravljenje z antimikrobnimi zdravili in/ali kirurškimi metodami sta ključnega pomena za regeneracijo tkiva in proces celjenja. ABSTRACT Skin and subcutaneous infections are classified by anatomic extent and pathophysiologic process. Thus, they may be focal or diffuse; the most severe have associated tissue necrosis; and when this is combined with systemic toxic effects the results are devastating. Recognition of inflammatory process and proper treatment with antibiotics and/or surgical treatment are essential for tissue regeneration and healing process. UVOD Okužbe (infekcije) nastanejo kot posledica porušenega ravnotežja med obrambno sposobnostjo telesa, klicami in okoljem. Intenzivnost bolezni je odvisna od števila, vrste in virulence bolezenskih klic, od stanja biološke obrambe organizma in tudi od pospeševalnih in zaviralnih vplivov okolja 1. Nujen pogoj za nastanek okužbe je navzočnost mikroorganizmov v tkivih (kontaminacija). Ta pogoj je pri ranah vedno izpolnjen, so pa seveda velike razlike v količini in vrsti mikroorganizmov. Vnetje je odziv ožiljenega tkiva na poškodbo ali draženje zaradi delovanja zunanjih (eksogenih) in notranjih (endogenih) škodljivih dejavnikov (mikrobnih, fizikalnih ali kemijskih). Ne glede na vzrok za okvaro tkiva tej 290

291 sledi sosledje tkivnih odzivov, ki na mestu okvare močno okrepijo obrambno zmožnost tkiva. Lokalno akutno vnetje spremlja sistemski odziv. Zanj je značilna povišana telesna temperatura, levkocitoza, povišan C-reaktivni protein 1. Kronično vnetje se razvije zaradi dolgotrajne prisotnosti antigena. Prisotnost mikroorganizmov v tkivu ne pomeni nujno, da je tkivo okuženo. Okužba lahko nastane ali tudi ne. Prisotnost mikroorganizmov brez vnetnega odziva imenujemo onesnaženje (kontaminacija). Pravilno razumevanje pojmov kontaminacija in infekcija ni le akademskega, temveč tudi praktičnega pomena. Osamitev mikroorganizmov iz rane namreč še ne pomeni, da moramo okužbo tudi zdraviti. Upoštevati moramo še številne druge ugotovitve (na podlagi kliničnih, laboratorijskih in drugih preiskav), ki morda pokažejo, da je prišlo do bolezenskega vnetnega odziva (infekcije) zaradi škodljivega delovanja mikroorganizmov 1. Celjenje je homeostatski proces, ki ohranja celovitost tkiva, organov in celotnega organizma. Zaraščanje tkiva je neprekinjen proces od trenutka njegove prekinitve do zrele brazgotine. Celjenje se deli v štiri časovne faze. Okužba je eden pogostih vzrokov upočasnjenega celjenja 2. Okužbe kože in podkožja se delijo glede na anatomsko mesto ter patofiziološki proces. Lahko so lokalizirane ali difuzne, v najhuših primerih povezane s tkivno nekrozo in sistemskimi toksičnimi zapleti. V večini primerov gre za zgodaj prepoznana in zdravljena stanja. Pomembno je, da smo osveščeni o zapletih najhujših primerov, saj lahko vodijo do izgube uda ali smrti 3. Okuženo kronično rano prepoznamo po znakih lokalnega vnetja, rdečina in oteklina okolice rane, koža je toplejša na otip kot drugje na telesu, prisotna je bolečina; razen pri nevropatijah. Dno rane prekriva gnojen izloček ali nekrotično odmrlo tkivo. V primeru pojava kliničnih znakov lokalne in/ali sistemske okužbe ter povišanih vnetnih parametrov uvajamo sistemsko antibiotično terapijo. Ob jasno demarkiranem nekrotičnem področju rane z znaki vnetja, je potrebna nujna napotitev h kirurgu. LOKALIZIRANE OKUŽBE KOŽE Okužbe te vrste izvirajo iz kože in kožnih adneksov, najpogosteje kožnih foliklov. Najpogostejša primera omenjenih okužb sta impetigo in folikulitis. Impetigo je infekcija majhnih kožnih odrgnin, najpogosteje na obrazu ali udih otrok. Povzročitelja impetiga sta S. aureus ali S. pyogenes. Folikulitis je stafilokokna okužba lasnega mešička 4. V primerih razširjenih in zapletenih okužb je indicirano zdravljenje s sistemskimi antibiotiki 5. Med lokalizirane okužbe kože prištevamo tudi karbunkel in furunkel. Furunkel nastane, ko se okuži lasni mešiček in njegova okolica. Karbunkel je skupek furunklov, ki so povezani skupaj v podkožju 4. Globje okužbe pogosto puščajo brazgotine. Najpogostejši povzročitelji so stafilokoki. Večina furunklov se predre spontano in se 291

292 zacelijo sami od sebe. Zdravljenje karbunklov je praviloma kirurško, včasih hkrati predpišemo tudi sistemske antibiotike. Te bolniki jemljejo v primeru sistemskih znakov vnetja, imunske oslabelosti, sočasno potekajočega celulitisa in v primeru furunkuloze obraza 5. Kožni absces je omejen skupek gnoja, ki se pojavi kjerkoli v koži kot boleča oteklina. Kožne abscese povzročajo bakterije, ki so del normalne flore, najpogosteje S. aureus. Oteklina je sprva čvrsta, kasneje pa se zaradi stanjšanja kože ob večanju abscesa zmehča. Ognojek se lahko odpre sam od sebe, njegova vsebina pa se izlije navzven. Kadar gre za zelo bolečo in veliko oteklino, je potrebno kirurško zdravljenje 5. Kirurško zdravimo furunkle in kožne ognojke z drenažno ekscizijo. S skalpelom se napravi drenažna ekscizija nad najbolj prominentnim in fluktirajočim delom okužbe. Smer kirurške rane naj bo vzporedna z naravnimi kožnimi gubami, da so brazgotine manj opazne 5. Incizija naj bo dovolj globoka, da doseže votlino gnojnega procesa. Ko dosežemo votlino, začne iz nje iztekati gnojava vsebina. Na tem mestu lahko odvzamemo vzorec za mikrobiološko analizo. Abscesno votlino po drenaži izperemo. V primeru nekroze ali nevitalnega kožnega tkiva, je potrebna nekrektomija 5. Abscesno votlino po opisanem postopku izpiramo z raztopino H2O2 in nato fiziološko raztopino toliko časa, da iz nje odstranimo ves gnoj, mrtvino ter kri. V kolikor je potebno, napravimo tudi hemostazo, z električnim nožem pokurimo aktivne točke krvavitve. Po posegu rane nikoli ne zapiramo s šivi, saj želimo, da se iz njih izloči vse, kar se v njej dodatno nabere. V postoperativno rano apliciramo alginat. Rano pokrijemo z vpojnimi oblogami in jih nato redno previjamo do popolnega izščiščenja, zapolnitve tkivne vrzeli z granulacijskim tkivom in epitelizacije. Ponavadi so potrebne preveze na 24 do 48 ur 5. Alinat je neresorbilen, zato ga je potrebno v celoti odstraniti ob prevezi. DIFUZNE OKUŽBE KOŽE Pod difuzne okužbe kože prištevamo šen in celulitis. Šen je streptokokno vnetje kože, limfnih žil ter bezgavk 6. Najpogosteje nastane na spodnjih udih ter obrazu. Ob značilnih kožnih spremembah, ki jih predstavlja ostro omejena rdečina nad ravnijo kože, imajo pacienti tudi povišano telesno temperaturo. Celulitis je difuzno gnojno vnetje na koži, ki se lahko razvije ob karbunklih, furunklih ali abscesih, včasih pa očitnega žarišča okužbe ne moremo opaziti (6). Rdečina ni ostro omejena, ker gre za vnetje v globini kože. Šen in celulitis zdravimo z antibiotiki, kirurško zdravljenje je potrebno v primeru, ko pride do razvoja nekroz ali gangrene. V tem primeru je potrebna nekrektomija 5,6. 292

293 NEKROZE KOŽE Nekrotične spremembe kože velikokrat opažamo v sklopu kroničnih ran. Kronične rane so vse rane, ki se ne zacelijo v 6. tednih po nastanku. Te rane sicer imajo svoj potencial za celjenje, vendar je ta potencial oviran. Kronične rane delimo na razjede zaradi pritiska ali dekubituse, venske razjede, rane zaradi motnje arterijske prekrvavitve, diabetične rane in nevropatske rane. Pri nekrotičnih kroničnih ranah je potrebno zdravljenje osnovnega vzroka oziroma bolezni, ki sta vodila do nastanka rane, kakor tudi sama oskrba rane in njene okolice. Podaljšano celjenje znatno prispeva k okrnjeni kvaliteti življenja bolnika, finančni obremenitvi posameznika in zdravstvenega sistema. Kronično rano bolnika brez znakov vnetja spremlja osebni zdravnik, medicinska sestra v ambulanti ali patronažna sestra na terenu, sodelujemo pa tudi zdravniki različnih specialnosti. Opravljamo preveze s sodobnimi oblogami za rane, ki jih je potrebno prilagajati glede na vrsto rane, izgled dna rane in količino izločka. Pomembno je čiščenje rane pred vsako prevezo, s fiziološko raztopino ali blagim antiseptikom, ter odstanjevanje mrtvin, ki ga v odsotnosti znakov vnetja lahko dosežemo z različnimi geli, v kolikor ni učinka, ali so prisotni jasni znaki lokalnega ali sistemskega vnetja je potrebna kirurška nekrektomija. Ena izmed nujnih napotitev je rana v sklopu pyoderme gangrenosum. Pyoderma gangrenosum (PG) je redka in resna bolezen kože, katere etiologija ni povsem razjasnjena. Gre za ne-infekcijsko, nevtrofilno dermatozo, ki prizadane kožo in v nekaterih primerih tudi podkožje. PG ima različne klinične manifestacije. Diagnoza je pogosto postavljena pozno in zdravljenje kompleksno, dolgotrajno in multidisciplinarno. Glavna klinična manifestacija PG so spremembe na koži, ki napredujejo v ulkuse. Pri najmanj 50% bolnikov, so kožne spremembe povezane s sistemskimi boleznimi. Osnovno zdravljenje PG je medikamentozno, kirurško zdravimo samo zaplete. Kožne spremembe nevtrofilnih dermatoz so različne, lahko se začnejo kot vezikule ali pustule, ki hitro napredujejo v boleče ulkuse. Spremembe na koži so lahko omejene ali generalizirane. Nevtrofilne dermatoze so skupina kožnih obolenj, pri katerih histološki pregled pokaže intenziven epidermalni, dermalni, ali podkožni infiltrat, sestavljen predvsem iz nevtrofilcev, brez znakov okužbe ali pravega vaskulitisa 7. Patogeneza nevtrofilnih dermatoz ni popolnoma znana. Menijo, da te motnje predstavljajo stanje spremenjeni imunološke reaktivnosti. Skladna s to hipotezo je tudi ugotovitev, da nevtrofilne dermatoze splošno dobro odreagirajo na zdraveljenje s sistemski glukokortikoidi in drugimi imunomodulatorji 8. PG kožne spremembe je v prvi vrsti potrebno prepoznati, kar pa je lahko zelo težko. Nepotrebne kirurške intervencije stanje samo slabšajo. Ob sumu na PG ulkus, uporabljamo za prekrivanje neadhezivne sodobne obloge in čimprej začnemo zdravljenje s sistemskimi glukokortikoidi, po čemer se tudi 293

294 napredovanje velikosti in nekroz ukusov ustavi ter postopno prične proces celjenja. Zaključek Prepoznava vnetnega procesa in nadaljno ustrezno zdravljenje z antimikrobnimi zdravili in/ali kirurškimi metodami sta ključnega pomena za regeneracijo tkiva in proces celjenja. Obravnavati je potrebno tudi bolečino, v kolikor le ta vnetni proces spremlja. literatura in Viri: 1. Rakovec S., Osredkar J. Kirurške okužbe. Kirurgija. 2014; 3: Smrkolj V.Biologija celjenja prekinjenega tkiva. Kirurgija. 2014; 4: Lopez Fa, Larttchenko S. Skin and soft tissue infections. Infect Dis Clin North Am Dec;20(4): Vincent Ki, Coleman R. Bacterial skin and soft tissue infections in adults: A review of their epidemiology, pathogenesis, diagnosis, treatment and site of care. Can J Infect Dis Med Microbiol Mar; 19(2): Bernard P.Management of common bacterial infections of the skin. Curr Opin Infect Dis Apr;21(2): Gabillot-Carré M, Roujeau JC.Acute bacterial skin infections and cellulitis.curr Opin Infect Dis Apr;20(2): Callen JP. Neutrophilic dermatoses. Dermatol Clin 2002; 20: Cohen PR. Neutrophilic dermatoses: a review of current treatment options. Am J Clin Dermatol 2009; 10:

295 KIRURŠKO ZDRAVLJENJE CHARCOTOVEGA STOPALA SURGICAL TREATMENT CHARCOT FOOT Igor Frangež Ključne besede: Charcotovo stopalo, diabetična nevropatija, prilegajoči se mavec Key words: Charcot foot, diabetic neuropathy, total contact cast. IZVLEČEK Charcotovo stopalo je težka sklepna bolezen stopala in gležnja, ki se običajno razvije pri bolnikih s sladkorno boleznijo. Je pozen zaplet sladkorne bolezni, ki lahko resno ogrozi prizadeto okončino. Konzervativno zdravljenje ostaja zlati standard za večino bolnikov z akutnim zagonom Charcotovega stopala. Kirurška rekonstrukcija pa se običajno prihrani za progresivne nevropatske deformacije s porušenim plantarnim lokom in deformacijo. Članek predstavlja kratek pregled diabetičnega Charcotovega stopala in predstavlja klinična primera iz naše ustanove. ABSTRACT Charcot foot is a severe joint disease in the foot and ankle and it is usually a progression of the disease in diabetic patients. It is a late complication of diabetes mellitus and is potentially limb threatening. Conservative treatment remains the gold standard for most patients with acute stage of the Charcot foot. Surgical reconstruction was traditionally saved for severe progressive neuropathic deformities with a collapsed plantar arch and a rocker-bottom foot deformity. This review article aims to provide a brief overview of the diabetic Charcot foot and to present two cases from our institution. UVOD Charcotovo stopalo je nevropatski zaplet sladkorne bolezni. Jean Martin Charcot ga je prvič opisal leta 1868 in prepoznal, da lahko periferna nevropatija vodi v nevropatične spremembe 1. Bolezen se imenuje tudi Charcotova osteoartropatija ali nevropatična osteoartropatija 2. Resnična prevalenca bolezni ni popolnoma znana, sklepa pa se, da je višja od zabeležene, saj se bolezen pogosto spregleda 1. Glavni vzrok bolezni je nevropatija ob manjši travmi, ki se je večina bolnikov ne spomni 3. Obstajata dve glavni teoriji, ki razlagata nevropatijo pri sladkorni bolezni. Prva teorija govori o senzorni izgubi perifernih živcev (tako imenovana nevrotravmatska teorija), druga pa se osredotoča na izgubo avtonomne funkcije, 295

296 okvarjeno arterijsko perfuzijo in celično reorganizacijo kosti stopalnic in kosti gležnja (nevrovaskularna teorija) 1,3,4. Patofiziologija Charcotovega stopala je zapletena kombinacija avtonomne nevropatije s povišanim krvnim tokom in osteolizo, kot tudi okvarjene varovalne senzacije, zaradi periferne nevropatije in povečanega lokalnega vnetnega odziva na manjšo travmo 1. Dolgotrajen mehaničen pritisk vodi v napredovanje bolezni in lahko pripelje do natega vezi, zlomov in dislokacij kosti prednjega dela stopala, porušenja stopalnega loka, hude deformacije stopala ter sklepne nestabilnosti 5. Zaplet je lahko kronična razjeda, ki jo je pogosto težko zdraviti in se velikokrat ponovi. Večje je tudi tveganje za vnetje in osteomielitis 6. Vendar vsi bolniki z diabetično nevropatijo ne razvijejo Charcotovega stopala. Glede na raziskave igra pomembno vlogo pri nagnjenosti k razvoju porušeno razmerje med pro in anti-inflamatornimi citokini, ki tako ne omejijo vnetnega odziva pri predhodni travmi. Povišan odziv proinflamatornih citokinov (predvsem tumor nekrotizirajoči faktor α - TNFα) vodi v sprožitev citokinske poti, katere rezultat je aktivacija receptorja za nuklearni faktor κb ligand (RANKL) in receptorja za nuklearni faktor κb ligand (RANK). RANKL/RANK igrata pomembno vlogo pri povečani tvorbi osteoklastov, ki vodi v osteolizo. Raziskave tako ponujajo močne povezave med razvojem Charcotovega stopala in genetskimi variacijami, ki so odgovorne za citokine, ki sodelujejo v patogenezi bolezni 7. Charcotovo stopalo lahko klinično ločimo na akutno in kronično obliko. Akutna oblika se kaže kot rdečina, povišana temperatura in edem noge, kjer bolečina ni najpomembnejši znak. Stopalo še ni deformirano in rentgensko slikanje še prikaže nespremenjeno stopalo 8. Kronična oblika ne kaže znakov lokalnega vnetja, razvijejo pa se deformacije: porušenje stopalnega loka v srednjem delu stopala s kladivasto deformacijo 9. Druge razdelitve temeljijo na anatomski delitvi in radiološki klasifikaciji, ki opisuje naravni razvoj Charcotovega stopala in jo je prvi predlagal Eichenholtz leta Obstajajo štiri stopnje: 0. stopnjo je dodal Shibata s sodelavci v posodobljeni verziji klasifikacije. Prva stopnja je fragmentacijska, druga je koalescenčna, tretja stopnja pa je reparativna stopnja. 0. stopnja predstavlja otečeno, toplo in eritematozno nogo brez radiografskih sprememb. 1. stopnja se prepozna po osteopeniji, periartikularni fragmentaciji, zlomih in/ali izpahih. Na 2. stopnji radiografske spremembe vključujejo absorpcijo odlomkov, zgodnje znake fuzije in skleroze. 3. stadij pa predstavljajo sklepna artroza, osteofiti in subhondralna skleroza 10. Diagnostičen pristop Zgodnja diagnoza je ključna za ustavitev napredovanja bolezni in ohranitev dolgoročne funkcije noge 11. Pogosto se bolezen diagnostično zamenja za putiko, globoko vensko trombozo, poškodbo mehkih tkiv, revmatoidni artritis ali vnetje

297 Charcotovo stopalo velja za nujno stanje, kajti zapoznela diagnoza vodi do hudih strukturnih deformacij in amputacij spodnjega uda. Diagnostičen pristop je zahteven. 0. stadij zahteva pogoste kontrolne preglede, samo magnetno resonančno slikanje pa lahko prepozna znake prefragmentacije. Aktivna akutna bolezen se prepozna z anamnezo in kliničnim pregledom. Bolniki s slabo vodeno sladkorno boleznijo, ki traja 15 do 20 let, so nagnjeni k razvoju Charcotovega stopala. Večina se ne spomni predhodne manjše travme. Eritem, edem, povišana temperatura noge, normalne radiološke slike z normalnimi belimi krvnimi celicami, brez povišane telesne temperature in stabilnimi inzulinskimi zahtevami so sumljivi za akutni zagon bolezni 12. V napredovalih stadijih s kostnimi deformacijami se uporabljajo radiološke preiskave za ocenitev kostne strukture, lege in poravnave kosti ter mineralizacije skeleta. V akutnih stadijih bolezni radiološke slike običajno ne pokažejo sprememb. Ker CT pokaže že manjše premike in subhondralne zlome, je boljša izbira za diagnostiko 13. Stopnjo težavnosti kronične rane lahko opredelimo z Wagnerjeno klasifikacijo 14. Konzervativno zdravljenje Glavni cilj zdravljenja je doseg plantigradno stabilne noge pacienta, ki nima težav pri nošenju obuvala ter preprečevanje ponavljajočih razjed. Načrt zdravljenja se sestavi glede na lokacijo, stopnjo nevroartropatije, deformacije, prisotnosti ali odsotnosti vnetja in drugih spremljajočih bolezni 9. Konzervativno zdravljenje se uporablja pri akutnih stopnjah in vključuje zmanjševanje obremenitve noge, imobilizacijo, zdravljenje možnega vnetja in preprečevanje zlomov 15. Izobraževanje bolnikov z diabetično nogo je pomemben del. Zlati standard zdravljenja nevropatskih diabetičnih plantarnih razjed je popolnoma prilegajoči se mavec (total contact cast TCC), ki zmanjšuje pritisk 9,15. Glavne prednosti tega mavca so zmanjšanje mehaničnih sil, vnetja in edema, prerazporeditev stopalnih pritiskov, omejitev kostne in sklepne destrukcije in možne konsolidacije napredovanja deformacij 16. Bolnike je potrebno tedensko spremljati, da se preprečijo nestabilnost in razjede pod mavcem. Glavna slabost TCC mavca je, da preprečuje bolnikom vsakodnevno funkcioniranje za daljše časovno obdobje. Prav tako povzroča večje deformacije stopala in gležnja pri pacientih s spontano sklepno ankilozo 16. Po akutni fazi se bolnika lahko zdravi z ortotičnim čevljem (Charcot restraint orthotic walker - CROW) in kasneje z po meri izdelanim čevljem ali ortozo. Mavec se običajno nosi vsaj 6 tednov, s prirejeno obutvijo pa še vsaj 12 tednov 15. Poleg TCC lahko bolnike s kroničnimi Charcotovimi stopalnimi razjedami zdravimo tudi s snemljivimi hodilnimi pnevmatičnimi opornicami (prefabricated pneumatic walking brace - PPWB). Raziskave so pokazale učinkovitost v zmanjševanju stopalnih pritiskov na stopalu in zdravljenju razjed, niso pa primerne za hujše deformacije in nesodelujoče bolnike 12. Nizko energijska laserska terapija (LLLT) je prav tako možen način terapije za bolnike z diabetičnimi 297

298 stopalnimi razjedami. Je neinvazivna in brez stranskih učinkov. Celice preskrbi z biostimulativno svetlobno energijo, ki okrepi celjenje ran. Beckmann s sodelavci je, po pregledu literature iz tega področja, zaključil, da metodi primanjkuje dobro zasnovanih raziskav, ki bi potrdile učinkovitost pri oskrbovanju ran 17. Operativno zdravljenje Kirurško zdravljenje se običajno prihrani za napredujoče nevropatske deformacije, ki vključujejo porušen stopalni lok s kladivasto stopalno deformacijo in razjedami kot rezultatom stopalnih pritiskov na stopalu brez senzorike. Cilj zdravljenja je doseg stabilnega in plantigradnega stopala. Odločitev za kirurško zdravljenje običajno temelji na zdravnikovi presoji 18. Kirurške tehnike za poravnavo in stabilizacijo deformacij so podaljševanje Ahilove tetive, sprostitev tetiv dvoglave mečne mišice, odstranitev kostnih izboklin oziroma eksostoz, plantarna osteotomija, poravnalna osteotomija, artrodeza, različne oblike zunanjih in notranjih fiksacij 19. Primerjalni podatki ne dajejo prednosti eni tehniki pred drugo 20. Najpomembnejše indikacije so ponavljajoče razjede, sklepna nestabilnost, neporavnava, prominentne eksostoze in bolečina 20. Večina člankov predlaga kirurško terapijo v neaktivnem obdobju bolezni zaradi manjšega tveganja za okužbo. Nekatere raziskave predlagajo kirurške posege za odpravo deformacij in zatrditev sklepov. Simon s sodelavci je predstavil 14 bolnikov z Eichenholtzovo diabetično nevropatijo v 1. stadiju, ki so imeli opravljene zatrditve sklepov tarzalno-metatarzalnega področja namesto konzervativne terapije. Vsi operativni posegi so bili uspešni, bolniki so vzpostavili enak vzorec hoje kot pred zdravljenjem in nihče ni imel takojšnjih ali dolgoročnih postoperativnih zapletov 21. Mittlmeier s sodelavci je prav tako predstavil 22 bolnikov, katerim so opravili primarno kirurško rekonstrukcijo in artrodezo zaradi bolezensko nastale nestabilnosti, neplantigradnega položaja stopal in deformacij z razjedami. Pokazali so, da lahko zgodnja zatrditev sklepov pri bolnikih z visokim tveganjem povrne stabilno stopalo z plantigradnim položajem in izboljša kvaliteto življenja 22. Raziskavi žal nista vključili kontrolnih skupin. Predoperativna priprava je zelo pomembna in bi naj vključevala oceno pridruženih bolezni, prehranski status, kardiovaskularno in ledvično oceno in transkutano oksimetrijo 23. Razjede po neuspelem konzervativnem zdravljenju so lahko rezultat kostnih plantarnih izboklin pri bolnikih s stabilnim Charcotovim stopalom. V teh primerih se lahko uporabi eksostozoektomijo, ki je tehnično manj zahtevna, ampak vodi v slabše rezultate pri nestabilnih bolnikih, ker se porušitev stopalnega loka stopnjuje in se kostne stopalne izbokline in razjede ponovijo 24. Podaljševanje ahilove tetive in sprostitev tetiv dvoglave mečne mišice se uporabi pri bolnikih s ponavljajočimi plantarnimi razjedami in hudimi ekvinusnimi kontrakturami

299 V kombinaciji s TCC se lahko pritisk na prednji del noge zmanjša, poravna gleženj glede na drug položaj stopala in vodi v dobre rezultate pri ponavljanju razjed 25. Zatrditev sklepov z notranjo ali zunanjo fiksacijsko tehniko je možen način terapije pri bolnikih z nestabilnostjo, bolečino ali ponavljajočimi se razjedami po neuspelem konzervativnem zdravljenju. Pri hudih deformacijah je zatrditev edina alternativa amputaciji uda 26. Pri notranji fiksaciji se uporabljajo različne vrste osteosintetskega materiala, kot so ploščice in posamični vijaki, v zadnjem času pa se vedno bolj uveljavlja tudi intramedularna fiksacija 27. Zatrditev sklepov z zunanjo fiksacijo je enostopenjsko zdravljenje, ki se lahko izvede tudi ob prisotnosti osteomielitisa ali razjed pri bolnikih z debelostjo 29. Je minimalno invazivna tehnika, ki postopno in popolno dovoljuje korekcijo izpahnjenega sklepa. Prav tako olajša spremljanje celjenja mehkih tkiv. Okužbe ob pinih so običajne in se jim lahko izognemo z primernim izobraževanjem in kompresijskim povijanjem. Številne raziskave priporočajo popravo deformacij z uporabo zunanjega krožnega fiksatorja 28. Dodatno lahko naredimo še resekcijo razjed, biopsij, klinasto osteotomijo, pokrivanje z mehkimi tkivi ali mišičnimi pokrovi 29. Pri kirurškem zdravljenju Charcotovega stopala so možni številni zapleti, ki so pretežno rezultat slabega celjenja kosti in okolišnjih mehkih tkiv, kar lahko privede tudi do amputacije spodnje okončine. Dejavniki tveganja za amputacijo so starost, spol (moški), nizek socialno ekonomski status in drugi zapleti sladkorne bolezni, predvsem ledvično popuščanje in dializa 30. Z razvijanjem kirurških tehnik se je število amputacij zmanjšalo. Sodeč po retrospektivni raziskavi Saltzman et al. je amputacijska stopnja 2,7%. Od 28 do 51% bolnikov potrebuje še drugo amputacijo 5 let po prvi amputaciji. Najpogostejša je podkolenska amputacija, ki omogoča najboljšo protetično oskrbo. Zaključek Charcotovo stopalo je težak zaplet sladkorne bolezni, ki zelo poslabša kvaliteto življenja. Zgodnja diagnoza je ključna za uspešno zdravljenje in lahko tudi odločilna pri preprečevanju nastanka kasnejših zapletov. Razbremenjevanje je najpomembnejši del zgodnjega zdravljenja. Večino bolnikov zdravimo konzervativno z različnimi vrstami imobilizacije. Za kirurško zdravljenje se odločimo v primeru neuspešnega konzervativnega zdravljenja ali kot dodatek h konzervativnemu zdravljenju. 299

300 literatura in Viri: 1. Gouveri E, Papanas N. Charcot osteoarthopathy in diabetes: a brief review with an emphasis on clinical practice. World J Diabetes. 2011; 2: Foster AV. Problems with the nomenclature of Charcot s osteoarthropathy. Diabet Foot. 2005; 8: Rogers LC, Frykberg RG, Armstrong DB, et al. The Charcot foot in diabetes. Diabetes Care. 2001; 34: Mabilleau G, Edmonds ME. Role of neuropathy on fracture healing in Charcot neuroosteoarthropathy. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2010; 10: Chantelau E. The perils of procrastination: effects of early vs. delayed detection and treatment of incipient Charcot fracture. Diabet Med. 2005; 22: Petrova NL, Edmonds ME. Charcot neuro-osteoarthropathy-current standards. Diabetes Metab Res Rev. 2008; 24 Suppl 1: S Kaynak G, Birsel O, Güven MF,et al. An overview of the Charcot foot pathophysiology. Diabetic Foot & Ankle [internet] [citirano 2016 Jan 20]; 4. Dosegljivo na: 8. Papanas N, Maltezos E. Etiology, pathophysiology and classifications of the diabetic Charcot foot. Diabet Foot Ankle [internet] [citirano 2016 Jan 25]; 4: /dfa.v4i Dosegljivo na: 9. Van der Ven A, Chapamn CB, Bowker JH. Charcot neuroarthropathy of the foot and ankle. J Am Acad Orthop Surg. 2009; 17: Eichenholtz SN. Charcot joints. Springfield, Illinois: Charles C Thomas. 1966; p Nielson DL, Armstrong DG. The natural history of Charcot s neuroarthropathy. Clin Podiatr Med Surg. 2008; 25: Sommer TC, Lee TH. Charcot foot: The diagnostic dilemma. Am Fam Physician. 2011; 64(9): Šponer P, Kučera T, Brtkova J, Šrot J. The management of Charcot midfoot deformities in diabetic patients. Acta Medica (Hradec Kralove). 2013; 56(1): Wagner F. A classification and treatment program for diabetic, neuropathic and dysvascular foot problems. Instr Course Lect. 1979; 28: Armstrong DG, Peters EJ. Charcot s arthropathy of the foot. J Am Podiatr Med Assoc. 2002; 92: Trepman E, Nihal A, Pinzur MS. Current topics review: Charcot neuroarthropathy of the foot and ankle. Foot Ankle Int. 2005; 26: Beckmann KH, Meyer-Hamme G, Schröder S. Low level laser therapy for the treatment of diabetic foot ulcers: a critical survey. Evid Based Complement Alternat Med [internet] [citirano 2016 Feb 5]; 2014: Dosegljivo na: 300

301 18. Assal M, Stern R. Realignment and extended fusion with use of a medial column screw for midfoot deformities secondary to diabetic neuropathy. J Bone Joint Surg Am. 2009; 91: Dhawan V, Spratt KF, Pinzur MS, et al. Reliability of AOFAS diabetic foot questionnaire in Charcot arthropathy: stability, internal consistency, and measurable difference. Foot Ankle Int. 2005; 26: Güven MF, Karabiber A, Kaynak G, et al. Conservative and surgical treatment of the chronic Charcot foot and ankle. Diabet Foot Ankle [internet]. 2013; 4. Dosegljivo na: Simon SR, Tejwani SG, Wilson DL, et al. Arthrodesis as an early alternative to nonoperative management of charcot arthropathy of the diabetic foot. J Bone Joint Surg Am. 2000; 82-A (7): Mittlmeier T, Klaue K, Haar P, et al. Should one consider primary surgical reconstruction in Charcot arthropathy of the feet? Clin Orthop Relat Res. 2010; 468: Pappalardo J, Fitzgerald R. Utilization of advanced modalities in the management of diabetic Charcot neuroarthropathy. J Diabetes Sci Technol. 2010; 4(5): Catanzariti AR, Mendicino R, Haverstock B. Ostectomy for diabetic neuroarthropathy of the midfoot. Am J Orhtop. 2007; 39: Mueller MJ, Sinacore DR, Hastings MK, et al. Impact of Achilles tendon lengthening on functional limitations and perceived disability in people with a neuropathic plantar ulcer. Diabetes Care. 2004; 27: Stone NC, Daniels TR. Midfoot and hindfoot arthrodesis in diabetic Charcot arthropathy. Can J Surg. 2000; 43: Marks RM, Parks BG, Schon LC. Midfoot fusion technique for the neuropathic feet: biomechanical analysis and rationale. Foot Ankle Int. 1998; 19: Zarutsky E, Rush SM, Schuberth JM. The use of circuler wire external fixation in the treatment of salvage ankle arthrodesis. J Foot Ankle Surg. 2005; 44: Zgonis T. Surgical correction of severe Charcot foot and ankle deformities with external fixation devices. Foot Ankle Q. 2006; 18: Besse JL, Leemrijse T, Deleu PA. Diabetic foot: The orthopedic surgery angle. Orthop Traumatol Surg Res. 2011; 97(3):

302 KIRURŠKA OBRAVNAVA OGROŽENE NOGE PRI BOLNIKIH S SLADKORNO IN ŽILNO BOLEZNIJO SURGICAL TREATMENT OF LOWER EXTREMITY THREATENED LIMB IN PATIENTS WITH DIABETES AND PERIPHERAL ARTERY DISEASE Ljupcho Gjorshevski Ključne besede: kritična ishemija noge, diabetično stopalo, amputacija Key words: critical limb ischemia, diabetic foot, amputation IZVLEČEK Rešitev prizadete noge je izziv za sodobno medicino. Pri bolnikih z ogroženo nogo je potrebna celotna obravnava, ki vključuje ustrezno oceno stanja, diagnostiko in zdravljenje. Na podlagi pregleda in opravljenih preiskav naredimo načrt, kako ohraniti ogroženo nogo. Ko so vse možnosti revaskularizacije izčrpane in upanja na zacelitev ni več, je treba odstraniti nekrotično tkivo, kar je domena kirurga. Diagnoza, ki potrjuje stanje definitivno poškodovanega tkiva (ishemija, okužba, poškodba) je absolutna indikacija za kirurško zdravljenje. ABSTRACT The solution of the affected leg is the challenge of modern medicine. In patients with endangered leg, complete treatment is required, which includes an appropriate status assessment, diagnosis and treatment. Based on the examination and the performed investigations, we plan to maintain the endangered foot. When all the possibilities of revascularization are exhausted and hope for healing is no longer, necrotic tissue should be removed, which is the domain of the surgeon. Diagnosis confirming the condition of definitely damaged tissue (ischemia, infection, injury) is an absolute indication for surgical therapy. UVOD Procesi obravnave in zdravljenja pri pacientih z ishemično in sladkorno boleznijo (SB) vključujejo ustrezno in sodobno ter pravočasno diagnostiko, zmanjševanje 302

303 kardiovaskularnih dejavnikov tveganja, lajšanje bolečin, oskrbo ran, preprečevanje in zdravljenje okužb ter urejanje krvnega sladkorja. Sistematizirani so v treh skupinah. A. PREDKIRURŠKA OBRAVNAVA PACIENTA Primarna obravnava. Proces primarne obravnave vključuje določanje splošnega in lokalnega kliničnega statusa, internistični pregled in določanje angiološkega statusa pri pacientih, za katere domnevamo, da imajo ogroženo nogo, ter slikovne preiskave za izključitev/ugotovitev osteitisa na skeletu noge. Določeni avtorji in tudi evropske smernice za diabetično stopalo celo priporočajo dežurno ekipo za obravnavo diabetičnega stopala, dosegljivo 24 ur na dan, ki temelji na geslu Čas je tkivo. 1 Objektivna ocena stanja vitalnosti prizadete noge je poleg angiološkega statusa, ocene možnosti revaskularizacije in drugih predvidenih preiskav bistvenega pomena predvsem zaradi objektivnega spremljanja dinamike zdravljenja in določanja obsega operacije ali ponovne operacije, vključno z napovedjo verjetnosti večje amputacije v roku enega leta. Objektivno oceno opravimo pred revaskularizacijskim posegom ali amputacijo oziroma odstranitvijo mrtvega tkiva. Klasifikacija. Obstaja več klasifikacijskih sistemov za klinično objektivno ocenjevanje prizadete noge, ki uvrščajo paciente v določene skupine na podlagi različne osnove, vendar pa ne ponujajo ustrezne ožje usmerjene vzročno-posledične kategorizacije za obseg poškodbe tkiva (rana, razjeda, gangrena) ter za pojav in stopnjo okužbe v okviru ishemične ocene. 3 Leta 2013/14 je Ameriško društvo vaskularnih kirurgov (Society for Vascular Surgery SVS) izdelalo klasifikacijski sistem ogrožene (ne samo diabetične ali ishemične) noge, tako imenovani SVS WIfI (wound, ischemia, foot infection), ki je utemeljen na stopnji ishemije, pojavu in obsegu okužbe ter na obsegu in globini rane. Sistem vključuje vse elemente, od katerih so odvisni zdravljenje, revaskularizacija, amputacija in možnost ohranitve prizadete noge. Na ta način je v ospredju izraz»ogrožena noga«in ne kritična ishemija. 3,8-10 Sistem SVS WIfI je organiziran tako, da je vsak glavni dejavnik (rana, ishemija, okužba) ocenjen na lestvici od 0 do 3. Zelo je pomembno, da med pregledom na podlagi predlaganih možnosti klasifikacije natančno ocenimo in kategoriziramo rano ali gangreno (glede na to, da imata razjeda in gangrena skupni imenovalec W, vedno upoštevamo in napišemo višjo stopnjo), okužbo in stopnjo ishemije. Posebna komisija (Delphi Consensus group) v sklopu SVS je na podlagi raziskav in dokazov izdelala dva sistema, v katera se uvrščajo stopnje: prvi sistem za oceno tveganja za amputacijo v enem letu, če pacienta zdravimo samo konzervativno, in drugi sistem za oceno koristi revaskularizacije. 303

304 Tabela 1. Klasifikacijski sistem SVS WIfI. W: Wound/Rana STOPNJA RAZJEDA GANGRENA 0 Ni razjede Ni gangrene Klinična ocena tkiva: ni nobenih ran; če se pojavlja ishemična bolečina v mirovanju, je stopnja ishemije 3 oz.= I3, čeprav rane ni 1 Majhna površinska rana na stopalu, kost ni eksponirana, razen na distalnem členku prsta Ni gangrene Klinična ocena tkiva: manjša defin. poškodba tkiva, ki jo lahko rešimo z amputacijo prsta (1 ali 2 prsta) ali s kritjem s kožo 2 Globlja razjeda, pri kateri je eksponirana Gangrena omejena na kost, sklep ali tetiva; površinska rana na peti brez prizadetosti petnice prstih Klinična ocena tkiva: velika definitivna poškodba tkiva, ki jo lahko rešimo z amputacijo 3 ali več prstov ali TMT amputacijo stopala 3 Velika razjeda, ki zajema metatarzus in/ali Gangrena stopala, ki sprednji del tarzusa; globoka razjeda na zajema metatarzus in/ali peti, ki sega do kosti, brez prizadetosti sprednji del tarzusa; petnice ali z njo nekroza na peti, ki sega do kosti s prizadetostjo petnice ali brez nje Klinična ocena tkiva: velika definitivna poškodba tkiva, ki jo lahko rešimo s kompleksno rekonstrukcijo stopala ali z netradicionalno amputacijo (Chopart ali Lisfranc) I: Ishemia/Ishemija STOPNJE GLEŽENJSKI GLEŽENJSKI PERFUZIJSKI TP, TcPO2 INDEKS TLAKI 0 0,80 > 100 mmhg 60 mmhg 1 0,6 0, mmhg mmhg 2 0,4 0, mmhg mmhg 3 0,39 < 50 mmhg < 30 mmhg 304

305 fi: foot infection/okužba stopala KLINIČNI ZNAKI OKUŽBE SVS Klasifikacije okužbe IDSA/PEDI S Ni simptomov ali znakov okužbe 0 Brez okužbe Pojav najmanj dveh od spodaj navedenih znakov: lokalna oteklina ali induracija/zatrdlina rdečina > 0,5 do 2 cm v okolici razjede lokalna bolečina ali občutljivost lokalna toplina gnojni izcedek (gost, neprozoren, do belkast ali hemoragičen) Lokalna okužba pomeni prizadetost samo kože in podkožja (brez 1 Blaga prizadetosti globljega tkiva in brez znakov spodaj opisanega sistemskega vnetja). Izključiti je treba druge vzroke za vnetni odziv kože (poškodba, urična diateza, akutna Charcotova nevroosteoartropatija, zlom, tromboza, venska isuficienca). Zgoraj opisana lokalna okužba z rdečino več kot 2 cm ali prizadetost 2 zmerna globljega tkiva, kot sta koža in podkožje (absces, osteitis, septični artritis, fasciitis). Ni znakov spodaj opisanega sistemskega vnetja. Zgoraj opisana lokalna okužba z znaki SIRS, ki se kaže najmanj z dvema znakoma: telesna temperatura > 38 ali < 36 C srčni utrip > 90/min frekvenca dihanja > 20/min ali PaCO 2 < 32 mmhg le > 12,000 ali < 4000 mm 3 ali 10 % nezrele oblike 3 huda 305

306 Slika 1. Ocena tveganja za amputacijo v roku enega leta Slika 2. Ocena koristi revaskularizacije Sistem SVS WIfI je čedalje bolj aktualen, vendar še vedno ne dovolj razširjen in sprejet. Nobeden izmed sistemov ne vsebuje dovolj široke baze za razvrščanje pacientov, na podlagi česar bi imeli možnost za primerjanje rezultatov med različnimi centri in med pacienti z različnimi načini zdravljenja ogrožene noge v isti klasifikacijski skupini. 3,8 Sklep: pri pacientih z ogroženo nogo objektivno ocenimo stanje vitalnosti v smislu stopnje in obsežnosti poškodovanega tkiva, stopnje ishemije ter stopnje okužbe, nato ogroženo nogo uvrstimo v uveljavljen klasifikacijski sistem, s čimer dokončno opredelimo objektivno stanje noge. Na podlagi konziliarnega mnenja po predhodni multidisciplinarni obravnavi pacienta usmerimo k nadaljnjemu zdravljenju. Revaskularizacijski posegi so pri zdravljenju kritične ishemije ključni. Pri tem moramo upoštevati celotno stanje bolnika in ne samo "tehnične možnosti" revaskularizacije. Revaskularizacijskih posegov je več. Izbiramo lahko med posegi skozi kožo, kirurškimi in hibridnimi. 11 Najprej izberemo vrsto posega in jo izvedemo, hkrati pa zdravimo morebitno okužbo. Izbira načina revaskularizacije naj bo vedno prilagojena bolniku in njegovi bolezni. Pacienti, ki so v dobri kondiciji, imajo dolgoročno večje koristi od t.i. odprte kirurške revaskularizacije, nasprotno pa imajo pri tistih, ki so rahlega zdravja in imajo krajšo pričakovano življenjsko dobo, endovaskularni posegi boljše rezultate. 12 Endovaskularni in odprti kirurški revaskularizacijski posegi imajo enakovreden učinek pri pacientih s kritično ishemijo, 306

307 vendar je pri izbiri metode treba upoštevati stopnje, razširjenosti in lokalizacije okluzij, stanje venske prekrvitve, splošno tveganje in pričakovano življenjsko dobo bolnika. 13 Hibridni posegi so namenjeni pacientom, ki imajo okluzije stegenskih arterij na več ravneh, sladkorno bolezen in ledvično popuščanje ter pri katerih bi kirurški poseg predstavljal veliko tveganje. 14 Randomizirana primerjalna študija BASIL o učinkovitosti endoskopske in odprte kirurške revaskularizacije je pokazala, da med njima ni pomembne razlike glede amputacije ali smrtnosti v naslednjih petih letih. Več recidivov s ponovno revaskularizacijo je bilo ugotovljenih pri endoskopski tehniki, medtem ko je odprta kirurška tehnika prinašala večji odstotek miokardnih infarktov, okužb ran in pljučnih zapletov. 11,15 Sklep: Ne glede na izbiro in število že opravljenih revaskularizacijskih posegov ali poskusov in neodvisno od časa trajanja tovrstnega zdravljenja je ključen dejavnik za nadaljnjo obravnavo in predvsem možnosti izboljšanja stanja sklep medicinskega tima o tem, da so možnosti revaskularizacije (tako endoskopske kot kirurške) izčrpane. Od tu naprej je obravnava pacienta v glavnem pod nadzorom kirurga. B. KIRURŠKA OBRAVNAVA Definitivno poškodovano tkivo je nepovratno spremenjeno tkivo, ki ga ni mogoče pozdraviti ali revitalizirati z nobenimi dostopnimi in znanimi metodami, posegi ali zdravili ter predstavlja absolutno indikacijo za radikalno kirurško odstranitev. 16 Po obsegu je prizadeto tkivo lahko lokalno ali difuzno. I. Predoperacijska ocena obsega in kirurško zdravljenje lokalno definitivno poškodovanega tkiva noge Izraz lokalno definitivno poškodovano tkivo uporabljamo ob jasno izraženi demarkacijski liniji nekroze z vitalnim tkivom v okolici in kadar obseg poškodbe tkiva ob morebitni nekrektomiji ne prispeva k večji izgubi funkcije noge. Lokalno zdravljenje sprememb opravimo s kirurško odstranitvijo (kirurška nekrektomija/odstranitev mrtvine) nekrotičnega tkiva v celoti, ki je lahko del razjede ali intakten del tkiva noge. Z nekrektomijo radikalno odstranimo nekrotični material, devaskularizirano tkivo, bakterije, biofilm in tujke. Nekrotično tkivo in tujki so izvir endotoksinov, ki ovirajo migracijo fibroblastov in keratinocitov. Endotoksini v rani izvirajo iz razpadlih bakterij, zlasti po Gramu negativnih. Nekrotično tkivo je tudi fizična ovira v procesu zdravljenja. II. Kirurško zdravljenje difuzno definitivno poškodovanega tkiva noge Definitivno in difuzno poškodovano tkivo je nepovratno spremenjeno tkivo, distalno od določenega nivoja z zadostno prekrvitvijo noge, ki ga ni mogoče pozdraviti ali 307

308 revitalizirati z nobenimi dostopnimi in znanimi metodami, posegi ali zdravili. Odstranitev tega tkiva oz. anatomskega dela noge prispeva k večji ali manjši izgubi funkcije noge ter invalidnosti in se imenuje amputacija. Amputacija okončin je kirurški poseg, s katerim transosealno odstranjujemo del okončine ali okončino v celoti zaradi življenje ogrožajoče patološke spremembe, zaradi neobvladljive bolečine ali zaradi življenje neogrožajoče patološke spremembe, ki funkcionalno ovira vsakdanje življenje. 17 Na podlagi obsežnosti posega in pooperacijske izgube funkcij okončine so amputacija razdeljene na: a) velike amputacije: nivo amputacije je nad gležnjem, samostojna hoja ni možna brez pripomočkov ali protez; b) majhne amputacije: nivo amputacije je pod gležnjem, pri čemer je stopnja pomanjkljivosti funkcij manjša. S kirurškega vidika kritična ishemija noge brez možnosti revaskularizacije predstavlja absolutno indikacijo za amputacijo in pomeni: 1. nepovratno spremenjeno/difuzno in definitivno poškodovano tkivo noge v celoti, distalno od določene meje zadostne prekrvitve (akutna ali kronične ishemija); 2. še vedno vitalno tkivo noge distalno od določene meje zadostne prekrvitve, pri katerem bi v razmeroma kratkem roku prišlo do definitivne poškodbe, ker revaskularizacijski posegi zaradi neprimernosti bolnika (starost, negibljivost, dementnost, neprimeren za revaskularizacijske posege ) niso možni. 12 V kategorijo brez možnosti revaskularizacije spada tudi nepovratno spremenjeno/definitivno poškodovano tkivo noge v celoti, distalno od določenega anatomskega nivoja, kot posledica druge neishemične etiologije, kot so vlažna gangrena zaradi okužbe, osteitis, poškodba, novotvorbe, prirojene nepravilnosti, določene nevrološke bolezni v zadnji fazi in definitivne poškodbe zaradi skrajnih temperatur, pri čemer posegi revaskularizacije ne vplivajo na končni izid in možnost izboljšanja primarne bolezni. Amputacijski posegi neposredno prispevajo k izboljšavi splošnega stanja in pospeševanju zdravljenja preostalega dela okončine. Brez amputacije bi se razpadlo in neodstranjeno mrtvo tkivo hitro okužilo in sprožilo septično reakcijo, ki vodi v septični šok in smrt. C. POKIRURŠKA OBRAVNAVA Če ni zapletov, pooperacijska faza pri pacientu z veliko amputacijo traja približno od 6 do 8 tednov po operaciji. Imenuje se še predprotezna faza, ker se ta čas pacient rehabilitira in pripravlja za nošenje proteze. Protezna faza poteka v visoko specializiranih rehabilitacijskih centrih. Njeni cilji so doseči pravilno uporabo proteze, samostojno hojo, neodvisno mobilizacijo ter opravljanje osebnih in poklicnih nalog. 308

309 Vsi pacienti po operativnem posegu, vključno s tistimi z majhno amputacijo ali nekrektomijo, so pod rednim nadzorom kirurga, angiologa in diabetologa. SKLEP Osnovni algoritem za zdravljenje ogrožene noge I. Primarna obravnava pacienta ob prvi diagnozi ogrožene noge določanje splošnega/lokalnega kliničnega statusa, laboratorijske preiskave, obravnava morebitne rane, odstranitev poškodovanega tkiva, če gre za akutni urgentni proces; RTG-slikovne preiskave za izključitev/ugotovitev osteitisa na skeletu noge; angiolog angiološki status (oksimetrija, TP, ABI, perfuzijski tlaki, UZ, načrt za dodatne diagnostične in revaskularizacijske postopke); diabetolog urejanje krvnega sladkorja; infektolog posvet za antibiotično zdravljenje ali zdravljenje nekirurške okužbe. II. Objektivna ocena stanja vitalnosti noge po končani primarni obravnavi in klasifikacija ogrožene noge Ocenjevanje obvezno pred procesom revaskularizacije! Svetujem uporabo SVS WIfI klasifikacije, ki bolj objektivno odraža stanje ogrožene noge v primerjavi z ostalimi klasifikacijami, ker obenem analizira vse tri spremenljivke, ki ogrožajo nogo. Primerna je tako za napovedovanje uspeha revaskularizacije kot za verjetnost nevarnosti za veliko amputacijo v enem letu. V UKCL se za ishemično nogo še vedno uporablja klasifikacija po Fontainu, za diabetično pa klasifikacija po Wagnerju. III. Revaskularizacija endokopska/kirurška/hibridna IV. Kirurška obravnava definitivno poškodovanega tkiva po opravljenih revaskularizacijskih posegih Odločitev za kirurški poseg je zapleten postopek, utemeljen s predoperacijsko obravnavo pacienta in z natančno oceno definitivno poškodovanega tkiva pred operacijo. A. Uspešni revaskularizacijski posegi/dodatni revaskularizacijski posegi niso izključeni nekrektomija (odstranitev mrtvine)/majhna amputacija B. Neuspešni revaskularizacijski posegi/dodatni revaskularizacijski posegi niso predvideni oziroma so izčrpani velika amputacija 309

310 Pomembno Sodelovanje bolnika in zdravstvenega osebja je ključno za končen uspeh rešitev prizadete noge. Prihodnost: a) preventiva/preprečevanje dejavnikov tveganja; b) terapevtska neovaskularizacija, vključno z genskimi in celičnimi pristopi, je novo obetavno orodje pri zdravljenju ogrožene noge. literatura in Viri: 1. Setacci C, Sirignano P, Mazzitelli G, Setacci F, Messina G, Galzerano G, de Donato G. Dia-betic Foot: Surgical Approach in Emergency. International Journal of Vascular Medicine. Volume 2013, Article ID , 7 pages. 2. Teraa M, Conte MS, Moll FL, Verhaar MC.Critical Limb Ischemia: Current Trends and Future Directions. J Am Heart Assoc, 2016; 5 (2). pii: e doi: /JAHA Gjorshevski L, Smrke MD. SVS WIfI - Novi sistem klasifikacije ogrožene spodnje okončine, utemeljen na stopnji ishemije, prisotnosti in stopnji okužbe ter na obsegu in globini rane / pred-stavitev in analiza sistema. 10 Simpozij o ranah - Zbornik predavanj, Portorož, 2015; pp Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, Johnston KW, Porter JM, Ahn S, et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg, 1997; 26: Setacci C, Ricco JB, Apelqvist J, Becker F, Cao P. Management of critical limb ischemia and diabetic foot. Eur J Vas Endovas Surg, 2011; 42 (S2): S Elgzyri T, Larsson J, Thörne J, Eriksson KF, Apelqvist J. Outcome of ischemic foot ulcer in diabetic patients who had no invasive vascular intervention. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2013; 46: Monteiro-Soares M, Martins-Mendes D, Vaz-Carneiro A, Sampaio S, Dinis-Ribeiro M.Classification systems for lower extremity amputation prediction in subjects with active diabet-ic foot ulcer: a systematic review and metaanalysis. Diabetes Metab Res Rev, 2014; 30 (7): doi: /dmrr Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG, Pomposelli FB, Schanzer A, Sidawy AN, Andros G; Society for Vascular Surgery Lower Extremity Guidelines Committee. J Vasc Surg. The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: risk stratification based on wound, ischemia, and foot infection (WIfI). J Vasc Surg, 2014; 59 (1): e1-2. doi: /j.jvs Epub 2013 Oct

311 9. Darling JD, McCallum JC, Soden PA, Meng Y, Wyers MC, Hamdan AD, Verhagen HJ, Schermerhorn ML. Predictive ability of the Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) classification system following infrapopliteal endovascular interventions for critical limb ischemia. J Vasc Surg, 2016; 64 (3): Hick CW et coll. The SVS WIfI Classification System Predicts Wound Healing but Not Major Amputation in Patients with Diabetic Foot Ulcers Treated in a Multidisciplinary Setting. Pridobljeno s spletne strani Kinlay S. Management of Critical Limb Ischemia. Circ Cardiovasc Interv, 2016; 9 (2): e Slovut DP, Sullivan TM. Critical limb ischemia: medical and surgical management. Vasc Med, 2008; 13 (3): Pityk OI, Prasol VA, Boĭko VV. The choice of the revascularization method in the patients with critical ischemia of the lower extremities. Klin Khir, 2013; (4): Zhou M1, Huang D1, Liu C1, Liu Z1, Zhang M1, Qiao T1, Liu CJ1.Comparison of hybrid procedure and open surgical revascularization for multilevel infrainguinal arterial occlusive disease. Clin Interv Aging, 2014; 9: Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, Bell J, Bradbury AW, Forbes JF, Fowkes FG, Gillepsie I, Ruckley CV, Raab G, Storkey H. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. 16. Gjorshevski L. Obravnava okužbe in definitivne poškodbe tkiva nog pri bolnikih s sladkorno in žilno boleznijo kirurški pristop Letno srečanje Združenja za žilne bolezni - Zbornik predavanj, Dolenjske toplice 2017; pp MDGuidelines.Amputation. Pridobljeno s spletne strani definition 18. Christina L O'Neill, Michelle T O'Doherty, Sarah EJ Wilson, Amer A Rana, Claire E Hirst, Alan W Stitt author and Reinhold J Medina. Therapeutic revascularisation of ischaemic tissue: the opportunities and challenges for therapy using vascular stem/progenitor cells. Stem Cell Research & Therapy20123:31; Published: 16 August

312 KLINIČNA SLIKA IN ZDRAVLJENJE NEKROTIZIRAJOČEGA FASCIITISA MEDENIČNEGA DNA PELVIC NECROTISING FASCIITIS David Lukanovič, Danijela Semenič Ključne besede: medenično dno, urinska inkontinenca, sintetična mrežica, nekrotizirajoči fasciitis Key words: pelvic floor, urinary incontinence, mesh, necrotizing fasciitis IZVLEČEK Več kot 50% žensk, ki so rodile, ima tekom življenja eno od disfunkcij medeničnega dna, med katere uvrščamo urinsko inkontinenco, fekalno inkontinenco, prolaps medeničnih organov, bolečinski sindrom in spolne disfunkcije. V naši populaciji je najpogostejša urinska inkontinenca. Velik delež te je stresna urinska inkotinenca (SUI) ali nenadzorovano uhajanje urina ob naporu. Disfunkcije medeničnega dna so posledica oslabljene mišično vezivne strukture medeničnega dna. V kirurškem zdravljenju tako prolapsa medeničnih organov kot stresne urinske inkontinence so se v zadnjih letih uveljavile kirurške tehnike z uporabo sintetičnih mrežic. Zaradi nevarnosti poznih komplikacij operacij rekonstrukcije medeničnega z uporabo sintetičnih mrežic so v nekaterih držav omejili uporabo le teh samo za kiruško zdravljenje stresne urinske inkontinence. Navajamo primer pozne komplikacije po zdravljenju bolnice s stresno urinsko inkontinence z minimalno invazivno kirurško tehniko z uporabo nenapetostne sintetične mrežice. Bolnica je bila 6 let po posegu obravnavana zaradi nekrotizirajočega fasciitisa. ABSTRACT About 50% of parous women reveal during lifetime some degree of pelvic floor dysfunction as urinary incontinence, faecal incontinence, pelvic organ prolapse, painful syndrome and sexual dysfunction. Among them the stress urinary incontinence (SUI) is most frequent and becoming increasingly common health problem Pelvic floor dysfunction is a consequence of weakened supporting structures of pelvic floor. Surgical treatment of pelvic organ prolapse and SUI has changed from traditional surgical procedures to minimal invasive surgery using mesh. Due to late complications of pelvic floor reconstructive surgery using mesh in some countries, the use of mesh surgery is reserved only for the surgical treatment of female SUI. We present a case of a patient with late complication after the tension free sling operation. The patient was admitted to our hospital 6 years after operation and necrotising fasciitis was diagnosed. 312

313 UVOD Več kot 50% žensk, ki so rodile, ima eno od disfunkcij medeničnega dna. Med disfunkcije medeničnega dna štejemo urinsko inkontinenco, fekalno inkontinenco, prolaps medeničnih organov, bolečinski sindrom in spolne disfunkcije. Urinska inkontinenca (UI) postaja vedno pogostejši zdravstveni problem v svetu, predvsem zaradi večanja deleža starostnikov v populaciji. International Continence Society (ICS) definira stresno urinsko inkontinenco (SUI) kot nehoteno uhajanje urina med napenjanjem ali naporom oziroma med kihanjem in kašljanjem 1. Ko z urodinamskimi preiskavami ugotovimo uhajanje urina iz sečnice, ki se pojavi sočasno s povečanjem abdominalnega tlaka (na primer med kašljanjem in kihanjem), toda v odsotnosti krčenja sečnega mehurja, lahko govorimo o urodinamsko diagnosticirani stresni urinski inkontinenci 2. O izbiri med konzervativnim in operativnim zdravljenjem odločajo predvsem stopnja UI in spremljajoče bolezni. Osnova nastanka stresne urinske inkontinence je oslabljenost mišično vezivnih struktur medeničnega dna s posledično hipermobilnostjo vratu sečnega mehurja. Poškodbe ligamentov, vezivnega tkiva endopelvične fascije ter mišic (m.levator ani) ali motnje v živčni preskrbi vodijo v oslabelost podpornih struktur maternice in sečnega mehurja 3. V primeru obsežnejšega defekta pa nastane ireverzibilno stanje s povešenostjo enega ali pa lahko tudi več organov male medenice: sečni mehur, maternica, vagina, rektum. Motnje statike medeničnega dna razdelimo na povešenost sprednje vaginalne stene (uretrokela - spuščena sečnica, cistokela - spuščen mehur, cistouretrokela - spuščen mehur in sečnica), zadnje vaginalne stene (rektokela - spuščen, enterokela - spuščeno tanko črevo v prostor med rektum in vagino) in maternice (descensus in prolaps) ali svoda nožnice pri ženskah po histerektomiji 4. KIRURŠKO ZDRAVLJENJE DISFUNKCIJ MEDENIČNEGA DNA Za kiruško zdravljenje spremenjene statike medeničnega dna pri bolnici se odločimo takrat, ko izčrpamo možnosti konzervativnega zdravljenja oz je obseg spremenjene statike takšne stopnje, da moti osnovne fiziološke funkcije in s tem vpliva na kvaliteto življenja oz socialno uveljavljanje bolnice. To je v veliki meri odvisno od percepcije bolnic do njenih težav. Indikacije za operativno zdravljenje so huda SUI, neuspeh konzervativnega zdravljenja ter mešana UI, pri kateri prevladujejo znaki SUI. Pri izbiri kirurškega pristopa moramo upoštevati, da ima dobri dve tretjini bolnic s SUI bolj ali manj spremenjeno statiko organov male medenice in medeničnega dna. Ker gre za vprašanje kakovosti življenja, se odločamo za tisto vrsto kirurškega posega, ki bo najbolj izražene simptome in znake v največji meri ozdravil ob najmanjši verjetnosti 313

314 zapletov in ponovitve bolezni. Glede na pristop ločimo vaginalne, retropubične, kombinirane (vaginalni in abdominalni pristop) in endoskopske (laparoskopske in igelne) operacije. Med najpogosteje uporabljenimi metodami kirurškega zdravljenja pri nas in po svetu so vstavitve nenapetostnih trakov za podporo sečnici ti trenutno veljajo za zlati standard kirurškega zdravljenja SUI in minimalno invazivne aplikacije nekaterih polnil pod sluznico sečnice 5. Minimalno invaziven kirurški pristop, imenovan TVT (tension-free vaginal tape), je operativni poseg pri katerem v lokalni anasteziji pod srednji del sečnice vstavimo trak iz polipropilenske mrežice, ki ga ne prišijemo, zato poseg imenujemo»nenapotostni«. Po primarni operaciji se v 94% doseže kontinenco bolnice, po operaciji recidiva pa v 92%. Čvrsta podpora sečnici preprečuje hipermobilnost vratu sečnega mehurja, ki pa je eden od glavnih vzrokov za nastanek SUI 6. Kot pri vseh operativnih posegih so tudi pri teh prisotni možni zapleti. Malo je objavljenih randomiziranih kontroliranih raziskav, ki bi dokazovale vpliv uporabe sintetične mrežice za nastanek zgodnjih ali kasnih zapletov. Večina dosegljivih virov navaja primere, ki opisujejo različne zaplete po kirurškem zdravljenju SUI. Postoperativne komplikacije so lahko blage kot je zastanek urina, lokalni infekt, erozija sluznice, uroinfekcija, bolečinski sindrom s posledično disparevnijo ali hude z nekrozantnim fascitisom, ki ne samo življensko ogroža bolnico ampak povzroča trajno iznakaženost in posledično vpliva na kvaliteto življenja 7-9. Kljub napredku v razumevanju funkcije medeničnega dna in razvoju kirurških tehnik uspehi kirurškega zdravljenja še vedno niso optimalni zaradi visokega odstotka medoperativnih in pooperativnih zapletov 10. Odstotek indikacij za reoperacijo varira glede na predhoden obseg sprememjene statike medičnega dna, izbrane kirurške tehnike in vrste materiala uporabljene sintetične mrežice. Literatura navaja različne podatke o potrebi po ponovni operacij, tudi do 58 % bolnic potrebuje ponovno operacijo 3,11. Prizadevanja po izboljšanju rezultatov tradicionalnih kirurških tehnik in uvedbi minimalno invazivnega pristopa so vodila v vse večjo uporabo sintetičnih mrežic za rekonstrukcijo medeničnega dna. Pričakovana je bila večja varnost, uspešnost in dolgotrajnost rezultata. Zaradi vse več javljenih postoperativnih komplikacij uporabe mrežic, se danes že v nekaterih državah uporaba le teh omejuje na kirurško zdravljenje stresne urinske inkontinence. Škoti so bili prvi, ki so objavili študijo, v kateri so na osnovi rezultatov omejili uporabo sintetičnih mrežic le na zdravljenje stresne urinske inkontinence, kar dokazujeta tabeli 1 in 2, pri katerih je opazno, da uporaba mrežice pri zdravljenju stresne urinske inkontinence povzroča manjši odstotek komplikacij kot uporaba sintetičnih mrežic pri zdravljenju prolapsa medeničnih organov

315 Tabela 1: Primerjava pogostosti zgodnjih in poznih komplikacij pri klasični kirurški tehniki v primerjavi s kiruškimi tehnikami z uporabo sintetičnih mrežic pri zdravljenju prolapsa medeničnih organov (12: str 44.) Tabela 2: Primerjava pogostosti zgodnjih in poznih komplikacij pri klasični kirurški tehniki v primerjavi s kiruškimi tehnikami z uporabo sintetičnih mrežic pri zdravljenju SUI (12: str. 37). Škotska raziskava 12 tudi dokazuje, da so pozni zapleti kiruških zdravljenj pogostejši pri uporabi sintetničnih mrežič v odnosu na klasične tehnike, čeprav so dokazali, da so kratkoročni rezultati pri kirurških tehnikah z uporabo mrežic boljši. Ameriška agencija za zdravila (US Food and Drug Administration - FDA) je že leta 2008 opozorila na nevarnost uporabe sintetičnih mrežic v kirurški rekonstrukciji 315

316 medeničnega dna. Leta 2011 je objavila dopolnjeno varnostno poročilo o varnosti in učinkovitosti uporabe sintetičnih mrežic pri vaginalnih tehnikah rekonstrukcije medeničnega 13. Na Ginekološki kliniki UKCL je bilo od leta 1998 opravljenih približno 3000 kirurških zdravljenj stresne urinske inkontinence z nenapetostno mrežico. Do leta 2003 se je uporabljal predvsem retropubični pristop, nato pa vse bolj obturatorni pristop, imenovan TVT-O, pri katerem ni potrebe po cistoskopiji, ki jo moramo izvajati pri klasičnem TVT retropubičnem posegu, zaradi pregleda notranjosti sečnega mehurja in izključitve morebitne poškodbe in/ali perforacije. V tem času smo se srečali tudi s komplikacijo šest let po operaciji TVT-O, kjer je prišlo do komplikacije z nekrotizirajočim fasciitisom. Nekrotizirajoči fasciitis je zelo zahrbtna, hitro napredujoča okužba globokih fascij s sekundarno nekrozo podkožja in kože nad njimi. Okužba se širi izključno po mišičnih ovojnicah in ne prizadane mišic. Pojavlja se pri pri ljudeh z zmanjšano splošno odpornostjo, pri ljudeh, ki imajo sistemske bolezni, sladkorno bolezen, debelost, jetrno cirozo, KOPB, TBC, HIV, hepatitis C, narkomanih in pri bolnikih, ki se zdravijo z imunosupresivnimi zdravili. Prav tako se lahko pojavi tudi po prestanih operacijah ali pa nastane v povezavi s kakšno poškodobo ali vnetjem mehkih tkiv v istem predelu telesa 14. Splošna simptoma okužbe sta temperatura in mrzlica, bolečina prizadetega področja na dotik pa je v začetku bolezni edini klinični lokalni znak. Nekrotizirajoči fasciitis je težko prepoznati v zgodnjem obdobju, ker je klinična slika zakrita, dokaj nespecifična, napredovanje bolezni pa je izredno hitro in lahko zajame celoten ud v nekaj urah. Ob napredovanju bolezni vidimo mrtvine in gangreno kože, prizadeti predel pa postane neobčutljiv zaradi tromboze podkožnega žilja in nato nekroze živčnih vlaken. Prizadotst fascij je običanjo bolj razširjena, kot kažejo znaki na koži. V podkožju lahko z iztipanjem zaznamo krepitacije zaradi plinov, ki jih tvorijo bakterije. Krvni tkalk se pri napredovali bolezni ob splošnih znakih nastajajočega toksičnega šoka prične zniževati 14. Laboratorijske vrednosti nam nakažejo, da gre za infekcijo, povzročitelja dokažemo z mikrobiološko analizo kužnin. Končna diagnoza pa je klinična. Magnetna resonanca dokaj zanesljivo prikaže nekroze mišičnih fascij in stanje mišičja pod njim. Kirurško zdravljenje nekrotizirajočega fasciitisa je nujno. Osnovno načelo kirurškega pristopa je široka incizija, obsežna nekrektomija in dosledna fasciotomija. Pomembno je natančno vsakodnevno sledenje ran in sprotna ocena stopnje prisotnega vnetja. V nekrotizirajočem tkivu ni krvnega pretoka in oksigenacije, zato je potrebna kirurška odstranitev z namenom zmanjšanja bakterijskega in vnetnega bremena. Pomembno je, da okolno vitalno kožo ohranimo, da zmanjšamo obsežne defekte 9,14. Ob kirurškem zdravljenje je potrebno tudi usmerjeno antibiotično zdravljenje. 316

317 Ves čas intenzivnega zdravljenja pa so potrebni popravki elektrolitskega ravnovesja in nadomeščanja krvnih pripravkov, zaradi večjih izgub ob večkratnih operacijah ali ob anemiji, ki nastane zaradi sepse 14. Zaključek Primer s katerim smo se srečali na Ginekološki kliniki v Ljubljani potrjuje ugotovitve škotskega študije, da je verjetnost nastanka komplikacij operativnega posega z uporabo mrežice več let po posegu večja 12. Ne preseneča pa, da je ta problematika prepoznana tudi v laični javnosti 15,16. Tudi Britansko združenje za uroginekologijo je objavilo seznam referenčnih centrov, kamor svetujejo napotitev bolnic z komplikacijami po operativnem zdravljenju 17. V izogib morebitnim postoperavitvnim zapletom je potrebna pri operaciji natančna kirurška tehnika, dosledna hemostaza in predvsem pravilno izbrana indikacija za uporabo sintetičnega materiala. Kljub temu da uvrščamo sling operacije za zdravljenje SUI med minimalno invazivne kirurške posege, priporočamo, da te operacije izvajajo le kirurgi, ki imajo ustrezno predhodno klinično prakso. literatura in Viri: 1. Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM, et al. An International Urogynecological Association(IUGA)/International Continence Society(ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction.neurourol Urodyn. 2010;29(1): Nygaard IE, Heit M. Stress Urinary Incontinence. Obstet Gynecol. 2004; 104 (3): Maher C, Baessler K in sod. Pelvic organ prolapse surgery. V: Abrams P, Cardozo, Wagg A, Wein A (ur) Incontinece. 6th Edition. Tokyo: 6th International Consultation on Incontinenc Volume 2: Takač I. Nepravilni položaj ženskih spolovil. V: Takač I, Geršak K s sod. Ginekologija in perinatologija. Prva izdaja. Maribor: Medicinska fakulteta Lukanovič A. Sodobni terapevtski pristopi pri zdravljenju urinske inkontinence. Zdravstveni vestnik. 2003; 72: Supl. II:

318 6. Nilsson CG, Palva K, Rezapour M, Falconer C. Eleven years prospective follow-up of the tension free vaginal tape procedure for treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol. J. 2008; 19: Starkman JS in sod. Transobturator midurethral sling technique for stress urinary incontinence. V: Cardozo L, Staskin D. Textbook of Female Urology and Urogynecology. Second edition. Oxon: Informa Healthcare; Vol 2; Montera R in sod. Learning curves of a resident surgeon performing transobturator tape procedures for stress urinary incontinence. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2016; 132: Flam F, Boijsen M, Lind F. Necrotizing fasciitis following transobturator tape treatedby extensive surgery and hyperbaric oxygen. Int Urogynecol. J. 2009; 20: Macdonald S, Terlecki R, Costantini E, Badlani G. Complications of Transvaginal Mesh for Pelvic Organ Prolapse and Stress Urinary Incontinence: Tips for Prevention, Recognition and Management. European Urology Focus. 2016; Dallenbach P. To mesh or not to mesh: a review of pelvic organ reconstructive surgery. International Journal of Women's Health (7): The Scottish Independent Review of the Use, Safety and Efficacy of Transvaginal Mesh Implants in the Treatment of Stress Urinary Incontinence and Pelvic Organ Prolapse in Women. Final Report March Dosegljivo na spletni strani: ( ) 13. Urogynecologic Surgical Mesh: Update on the Safety and Effectiveness of Transvaginal Placement for Pelvic Organ Prolapse. FDA. Dostopno na df ( ) 15. Smrke MD. Kirurške okužbe. V: Smrkolj V in sod. Kirurgija. Celje: Grafika Gracer; Scandal of vaginal mesh removal rates revealed by NHS records. V The Guardian , dostopno na: What does pelvic mesh do and why are women suing over it? explainer. The Guardian Dostopno na: Mesh oversight group report. NHS England Dostopno na ( ) 318

319 FOURNIERJEVA GANGRENA PRI MOŠKEM PACIENTU KOT NUJNO STANJE FOURNIER'S GANGRENE EMERGENCY SITUATION IN MALES Jurij Aleš Košir, Petra Kolar, Danijela Semenič Ključne besede: Fournierjeva gangrena Key words: Fournier's gangrene IZVLEČEK Fournierjeva gangrena je redka, a težko potekajoča oblika nekrotizirajočega fasciitisa, ki prvotno prizadene območje presredka, zunanjega spolovila ali področje okoli zadnjika. Večinoma prizadene starejše moške s komorbidnimi stanji, ki oslabijo delovanje imunskega sistema; najpogosteje imajo pridruženo sladkorno bolezen ali v prekomernih količinah pijejo alkohol. Tipično jo povzroča več vrst sinergistično delujočih mikroorganizmov, ki sicer sestavljajo floro prebavnega in urogenitalnega trakta. Okužba se širi hitro od vstopnega mesta po mišičnih ovojnicah ter ima še vedno visoko stopnjo smrtnosti. Navzven prisotno vnetje kože lahko v nekaj urah napreduje v mrtvino, ki predstavlja le vrh ledene gore v primerjavi s prizadetostjo tkiv pod kožo. Bolnikom se lahko stanje hitro poslabša, kmalu razvijejo septično stanje in večorgansko odpoved, ki je najpogostejši vzrok smrti. Zdravljenje je usmerjeno k stabilizaciji bolnikovega stanja, potrebno je uvesti širokospektralne antibiotike ter zgodaj narediti fasciektomijo in nekrektomijo prizadetih mehkih tkiv. Za preprečitev kontaminacije rane se lahko preusmeri izločanje urina ali blata preko katetra ali kirurško narejenih stom. Zamuda pri zdravljenju prispeva k večji smrtnosti teh bolnikov. ABSTRACT Fournier s gangrene is a rare, but severe form of necrotizing fasciitis, primarily affecting the perianal, genital and perineal region. It is a rapidly progressive disease and it is potentially fatal. Most cases are diagnosed in elderly male patients with immunodeficiencies, especially in diabetics or alcoholics. The infection is generally polymicrobial and synergistic in nature. The microorganisms that cause Fournier s gangrene are usually commensal of the digestive and urogenital tract. The spread of infection is determined by the fascial anatomy and by the entry location of the pathogenic microorganisms. Within hours, the disease progresses, leading to discoloration of the skin and later to necrosis. The cutaneous manifestations are merely the tip of the iceberg in contrast to the spread of the infection along the fascial planes. Patients can rapidly deteriorate as sepsis and multiorgan failure, the most common cause of death in these cases, develop. The treatment for Fournier s gangrene consists of patient resuscitation, broad spectrum antibiotic therapy, excision of affected fascia surgical soft 319

320 tissue debridement. Diversion of fecal and urinary streams may be needed to avoid contamination of the wound. Delay in the treatment can significantly increase the mortality. UVOD Fournierjeva gangrena (FG) je oblika nekrotizirajočega fasciitisa, ki prvotno prizadane anatomsko področje zunanjega spolovila, presredka ter področje okoli zadnjika. Preko mišičnih ovojnic se lahko razširi preko trebušne stene in stene prsnega koša vse do ključnic ali pa v področje spodnjih okončin 1. Pojavlja se pri obeh spolih ter pri osebah vseh starosti, vendar pogosteje prizadane moške ter starejše od 50 let 2. Smrtnost je še vedno visoka, znaša med 20 in 30 % 3. Pri zdravljenju so bistveni zgodnja prepoznava, stabilizacija bolnika, uvedba širokospektralnih parenteralnih antibiotikov in operativno zdravljenje s temeljito fasciektomijo in nekrektomijo. Patogeneza Bolniki, ki razvijejo FG, imajo pogosta komorbidna stanja, od katerih sta najpogostejši sladkorna bolezen in prekomerno pitje alkohola. 20 do 70 % bolnikov ima namreč znano sladkorno bolezen, 25 do 50 % pa pije alkohol v prekomernih količinah 4. Sladkorna bolezen poveča tveganje za okužbo sečil, prizadane delovanje fagocitov ter oslabi prekrvavitev tkiv zaradi mikroangiopatije, kar oslabi imunski odgovor, celjenje ran ter zmanjša dostavo antibiotikov v prizadeto področje. Ostali dejavniki tveganja so zelo nizka ali visoka starost, pridružena maligna obolenja, kronična uporaba kortikosteroidov, uporaba citotoksičnih zdravil, limfoproliferativne bolezni, podhranjenost in okužba s HIV 4. Skupni imenovalec teh stanj je oslabljeno delovanje imunskega sistema, ki ne more zamejiti okužbe in ji omogoča hitro širjenje. S temeljitim pregledom lahko v večini primerov FG ugotovimo izvor okužbe. V 30 do 50 % se ugotovi, da je vstopno mesto okužbe v anorektalnem predelu, v 20 do 40 % v genitourinarnem traktu, v 20 do 40% pa poškodovana koža presredka ter njegove okolice 5. Med potencialne anorektalne vire okužbe spadajo perianalni ognojki, fisure zadnjika, predrtje debelega črevesa, divertikulitis, rak danke ali posegi kot so hemoroidektomije. Urološki viri obsegajo najrazličnejše okužbe sečil, ginekološki vzroki pa okužbo Bartholinijevih žlez, epiziotomijo, histerektomijo, septični abortus ter druge vire. Vir okužbe lahko predstavljajo poškodbe omenjenih predelov 5. Iz rane se največkrat izolira več vrst povzročiteljev okužbe. Povzročitelji so večinoma komenzali kože presredka in zunanjih spolovil ter področja okoli zadnjika. Najpogosteje izolirani aerobni mikroorganizmi so E.coli, K. pneumoniae ter S. aureus 6. Anaerobe se redkeje izolira že zaradi zahtevnosti njihove kultivacije, sicer pa imajo pomembno vlogo pri hitrem širjenju okužbe zaradi svojega sinergističnega 320

321 delovanja z drugimi bakterijami. Povzročitelji niso samo bakterije, temveč so lahko tudi glive 7. Mikroorganizmi povzročijo trombozo lokalnega žilja in s tem upad delnega tlaka kisika v tkivih, kar omogoča razrast fakultativno anaerobnih in mikroaerofilnih mikroorganizmov. Sinergistično delovanje aerobov in anaerobov temelji tudi na tvorbi različnih eksotoksinov in encimov kot so kolagenaza, heparinaza, hialuronidaza in streptokinaza, ki prispevajo k poškodbi tkiv in širjenjem okužbe. V nekrotičnem tkivu je oslabljeno delovanje fagocitov, zaradi česar se lahko okužba pospešeno širi 6. Okužba se širi po fascijah in je zamejena s Collesovo fascijo v področju perineja. Okužba se lahko razširi še po penisu in mošnji po poteku Buckove (lat. fascia penis profunda) ali Dartosove fascije (lat. fascia penis et scroti superficialis) ter po trebušni steni po poteku fascije Scarpae 1. Širjenje je onemogočeno v področju okoli zadnjika zaradi priraščanja Collesove fascije (membranozni sloj superficialne perinealne fascije) na medenico ter medenično prepono 1. V primeru anorektalnega izvora okužbe se le-ta prične okoli zadnjika, kar je lahko v pomoč pri opredelitvi mesta izvora okužbe. Testisa sta redko prizadeta zaradi svoje lastne prekrvavitve, ki izhaja iz abdominalne aorte. Prizadetost testisov kaže v smeri prizadetosti retroperitonealnega področja ali trebušne votline.podobno tudi glavica penisa, sečni mehur in danka niso klasično prizadeti zaradi svojevrstne prekrvavitve 5. Klinična slika FG se kaže kot intenzivna bolečina v področju zunanjega spolovila, presredka ali v področju okoli zadnjika. Mošnja je prizadeta v 93 %, penis v 47 %, presredek in področje okoli zadnjika pav 37 % 8. V povprečju mine pet dni odpričetka težav do obravnave v bolnišnici 8. V zgodnjem poteku lahko ugotovimo dokaj nedolžne klinične najdbe z le nekaj lokalne otekline inrdečine, v kasnem poteku pa najdemo serozne ali hemoragične mehurje in nekrotično kožo.v primeru prisotnosti bakterij, ki tvorijo pline, se lahko v prizadetem področju tipa krepitacije. Gnojna vsebina lahko vidno izteka iz rane ali pa se tipa fluktuacija. Sistemski znaki obsegajo povišano telesno temperaturo, septično stanje in multiorgansko odpoved. Najbolj uporabni vodili, ki nam podata sum na FG v zgodnjem poteku bolezni, sta bolečina izven proporcij glede na skromne najdbe v kliničnem pregledu ter širjenje bolečine izven navzven vnetega področja 1. V zgodnjem poteku je FG težko ločiti od celulitisa, vendar se kasneje pri FG razvijejo sistemski znaki kot povišana telesna temperatura, povišana frekvenca srca ter drugi znaki, ki kažejo na septično stanje. Diferencialno diagnostično je potrebno pomisliti tudi na perianalno ali drugje ležeči ognojek, torzijo moda, balanitis, vaskulitis, z varfarinom povzročeno nekrozo kože ali druga stanja. 321

322 Preiskave Diagnoza FG je najpogosteje klinična. Za opredelitev povzročitelja je priporočljivo odvzeti hemokulture, pomisliti je potrebno tudi na mikrobiološke preiskave urina ter bris ran. S krvnimi preiskavami lahko dobimo splošne podatke o stanju bolnika. Za zgodnjo prepoznavo FG se lahko uporablja točkovnik LRINEC (iz angl. Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis), ki je bil sicer sestavljen glede na laboratorijske in klinične podatke, pridobljene od bolnikov z nekrotizirajočim fasciitisom 9. Seštevek točkovnika LRINEC šest ali več je povezan z večjo verjetnostjo za potek FG, vrednosti osem ali več pa imajo zelo močno pozitivno napovedno vrednost za FG 9. Za prognostično oceno se lahko uporablja točkovnik FGSI (iz angl. Fournier s gangrene severity index), ki je bil narejen po prepoznavi negativnih prognostičnih dejavnikov za FG 10. Izračuna se ga kot seštevek nekaterih kliničnih in laboratorijskih vrednosti, ki se jih oceni z nič do štiri točkami. Seštevek več kot devet točk pomeni 75 % verjetnost smrtnosti, seštevek, ki je manjši od devet točk, pa je povezan z 78 % preživetjem 10. Slikovne preiskave velikokrat niso potrebne za postavitev diagnoze FG in lahko celo škodijo bolniku zaradi preložitve nujnega kirurškega zdravljenja na kasnejši čas. Lahko pa koristimo slikovne preiskave za ugotovitev obsega bolezni ali če klinična slika ni jasna. Na nativni rentgenski sliki lahko tako vidimo plinske vključke v mehkih tkivih, ki se širijo po prizadetih predelih. Vendar nimajo vsi bolniki s FG podkožnega emfizema, zato tudi ni vedno vidnih plinskih vključkov na rentgenski sliki 11. Z ultrazvočno preiskavo lahko tudi vidimo pline v tkivih, lahko pa vidimo tudi vnetne spremembe kot je oteklina tkiv, reaktivna hidrokela ali pa najdemo ognojke. Z ultrazvočno preiskavo lahko tudi izključimo nekatere druge vzroke akutnega skrotuma 11. Z računalniško tomografijo si lahko bolje prikažemo globlja tkiva in tako lažje ugotovimo izvor okužbe ali širjenje okužbe v trebušno votlino ali retroperitonealno. Vidimo lahko tudi oteklino ob vnetju mehkih tkiv, tekočinske kolekcije ali ognojke ter podkožni emfizem. Tudi slikanje z magnetno resonanco nam lahko poda podatke o razširjenosti okužbe 11. Zdravljenje Najbolj pomembni ukrepi obsegajo hemodinamsko stabilizacijo, parenteralno aplikacijo širokospektalnih antibiotikov ter obširno fasciektomijo in nekrektomijo 12. Za stabilizacijo bolnikov so pomembne infuzije tekočin ter po potrebi še uvedba vazoaktivnih zdravil. Antibiotično zdravljenje mora biti na začetku usmerjeno široko proti vsem najverjetnejšim povzročiteljem, kasneje pa se lahko prilagodi glede na rezultate mikrobioloških preiskav. V primeru izolacije gliv je potrebno v terapijo dodati še antimikotik po konzultaciji z infektologom. 322

323 Zgodnja kirurška terapija je poleg zgodnjega antibiotičnega zdravljenja temeljni ukrep pri zdravljenju bolnikov s FG. Cilj fasciektomije in nekrektomije je odstranitev celotnega mrtvega in kužnega tkiva. Nekrektomija mora segati do vitalnih tkiv, ki se težje razmikajo s topo disekcijo kot prizadeta tkiva, ob poškodbi krvavijo ter se v primeru mišičnega tkiva ob električni stimulaciji skrčijo. Več nekrektomij, ki se jih dela z razmikom nekaj dni, je bolj pravilo kot posebnost. V povprečju se pri vsakem bolniku naredi 3,5 nekrektomij v poteku zdravljenja. Nekrektomije mnogokrat pustijo za seboj obsežne defekte mehkih tkiv, ki so kasneje zahtevni za rekonstrukcijo 13. Mnogokrat se za preusmeritev izločanja blata mimo področja presredka ustvari kolostomo, kar omogoča boljše celjenje in manjšo obremenitev rane s črevesnimi bakterijami. Za preusmeritev iztoka blata lahko uporabljamo tudi silikonske cevke, s katerimi se lahko izognemo zapletom konstrukcije stom. Prav tako je v primeru prizadetosti sečnice potrebna preusmeritev toka seča. Najpogosteje v tem primeru zadostuje urinski kateter, včasih pa je potrebna tudi cistostoma. Za pokritje rane po operaciji se lahko uporabi sodobne obloge ali pa sistem zdravljenja z negativnim pritiskom VAC (iz angl. vacuum assisted closure). Z VACom se pospeši rast granulacijskega tkiva in celjenje rane, zmanjša se kontaminacijo rane, odstranjuje se izločke rane ter kri, s čimer se zmanjša tveganje za nastanek seroma, hematoma ali okužbe, spodbuja se kontrakcijo brazgotine ter zmanjša primanjkljaj kožnega pokrova pri večjih ranah. 14 Za boljše celjenje ran in zavoro rasti anaerobnim mikroorganizmov se lahko pacient zdravi tudi v hiperbarični komori. V tem primeru se bolnike postavi v področje z zvišanim pritiskom ob dihanju 100 % kisika. To povzroči povišan delni tlak kisika v arterijski krvi in boljšo oksigenacijo tkiv, kar ima za posledico boljše delovanje nevtrofilcev, zavoro rasti anaerobnih mikroorganizmov, spodbujanje angiogeneze ter proliferacije fibroblastov, zmanjšanje otekline tkiv preko vazokonstrikcije in boljšo dostavo ter delovanje antibiotikov. Učinkovitost hiperbaričnega zdravljenja sicer še ni dokazana in sam postopek je lahko povezan z zapleti kot je barotravma 15. Nekrektomije pri FG so velikokrat zelo obsežne, obenem pa je orhiektomija redko potrebna, ker imata modi neodvisni prekrvavitvi iz testikularnih arterij. Cilji rekonstrukcije po operacijah pri bolnikih s FG so zagotoviti zaščito za modi, ohraniti delovanje mod in doseči sprejemljiv estetski rezultat.testisa se lahko začasno ali za vedno vstavi v medialna stegenska žepa. Ta poseg je preprost in povezan z malo zapleti na mestu posega, vendar je pa estetski rezultat slab in plodnost je lahko slabša zaradi višje temperature ležišča mod. Mošnja je tako nagubana ter elastična struktura, da je mogoče z eno tretjino kože mošnje pokriti obe modi. Napredujoči režnji mošnje so tako priporočljivi za bolnike, ki imajo do 50 % primanjkljaja mošnje. Za primanjkljaje, ki so večji od 50 % mošnje ali pa se širijo v sosednje predele, so priporočeni režnji delne debeline kože, osni dimeljski ali mišično-kožni režnji. Od teh so prva izbira za rekonstrukcijo primanjkljajev kožnega pokrova presredka in mošnje kožni režnji delne debeline, saj omogočajo fiziološko lego mod in s tem tudi ohranjanje primerne temperature zanje. 323

324 Pri bolnikih z večjimi in globokimi primanjkljaji tkiv se lahko uporabi mišično-kožni reženj sloke mišice (m. gracilis). Uporabi se lahko tudi druge režnje kot so pudendalni stegenski reženj, anterolateralni stegenski reženj, medialni stegenski fascio-kutani reženj ali vertikalni reženj preme trebušne mišice 8. Dolgoročni zapleti po FG obsegajo kronično bolečino v prizadetem predelu, okrnjenost spolne funkcije zaradi ukrivljenosti ali torzije penisa kot tudi zaradi izgube senzibilitete kože penisa ali bolečih erekcij. Nekateri bolniki postanejo začasno inkontinentni za blato 16. Zaključek Fournierjeva gangrena je hitro napredujoča in potencialno smrtna bolezen, ki se kaže kot nekrotizirajoči fasciitis presredka, zunanjega spolovila ter področja okoli zadnjika. Pri razvoju Fournierjeve gangrene imajo vlogo pridružene bolezni, ki slabijo delovanje imunskega sistema. Postavitev diagnoze je težavna v zgodnjem poteku bolezni, ko so lahko navzven vidne le skromne spremembe. Najpogostejše klinične najdbe so povišana telesna temperatura, huda bolečina ter rdečina prizadetega dela. Lahko pa je bolnik ob prvem stiku z zdravstvenim osebjem že septičen; v tem primeru je potrebno pregledati predel zunanjega spolovila, zadnjika ter presredka, da se ugotovi žarišče okužbe. Hemodinamska stabilizacija, administracija širokospektralnih antibiotikov ter zgodnja kirurška terapija so postopki, ki najbolj izboljšajo preživetje bolnikov. Obsežne nekrektomije kože, podkožja in mišičnih ovojnic pogosto pustijo primanjkljaje tkiva, ki so izziv za rekonstrukcijo. literatura in Viri: 1. Agostini T, Mori F, Perello R, Dini M, Lo Russo G. Successful combined approach to a severe Fournier's gangrene. Indian J Plast Surg. 2014;47(1): Chennamsetty A, Khourdaji I, Burks F, Killinger KA. Contemporary diagnosis and management of Fournier's gangrene. Ther Adv Urol. 2015;7(4): Pawłowski W, Wroński M, Krasnodebski IW. Fournier's gangrene. Pol Merkur Lekarski. 2004;17(97): Clayton MD, Fowler JE Jr, Sharifi R, Pearl RK. Causes, presentation and survival of fifty-seven patients with necrotizing fasciitis of the male genitalia. Surg Gynecol Obstet. 1990;170(1): Eke N. Fournier's gangrene: a review of 1726 cases. N Br J Surg. 2000;87(6):

325 6. Yanar H, Taviloglu K, Ertekin C, Guloglu R, Zorba U, Cabioglu N, et al. Fournier's gangrene: risk factors and strategies for management. World J Surg. 2006;30(9): Johnin K, Nakatoh M, Kadowaki T, Kushima M, Koizumi S, Okada Y. Fournier's gangrene caused by Candida species as the primary organism. Urology. 2000;56(1): Ferreira PC, Reis JC, Amarante JM, Silva AC, Pinho CJ, Oliveira IC, et al. Fournier's gangrene: a review of 43 reconstructive cases. Plast Reconstr Surg. 2007;119(1): Wong CH, Khin LW, Heng KS, Tan KC, Low CO. The LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: a tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections. Crit Care Med. 2004;32(7): Laor E, Palmer LS, Tolia BM, Reid RE, Winter HI. Outcome prediction in patients with Fournier's gangrene. J Urol. 1995;154(1): Rajan DK, Scharer KA. Radiology of Fournier's gangrene. Am J Roentgenol. 1998;170(1): Jimeno J, Diaz De Brito V, Parés D. Antibiotic treatment in Fournier's gangrene. Cir Esp. 2010;88(5): Chawla SN, Gallop C, Mydlo JH. Fournier's gangrene: an analysis of repeated surgical debridement. Eur Urol. 2003;43(5): Silberstein J, Grabowski J, Parsons JK. Use of a Vacuum-Assisted Device for Fournier's Gangrene: A New Paradigm. Rev Urol. 2008;10(1): Hollabaugh RS Jr, Dmochowski RR, Hickerson WL, Cox CE. Fournier's gangrene: therapeutic impact of hyperbaric oxygen. Plast Reconstr Surg. 1998;101(1): Theiss M, Hofmockel G, Eckert P, Frohmüller H. Cosmetic and functional long-term outcome after operation of Fournier's gangrene. Urologe A. 1996;35(4):

326 KIRURŠKI VZROKI BOLEČINE V PRSNEM KOŠU IN DISPNEJE SURGICAL CAUSES OF CHEST PAIN AND DYSPNEA Gregor Prosen Ključne besede: bolečina v prsih, disekcija aorte, pnevmotoraks, hematotoraks, tamponada osrčnika Key words: chest pain, aortic dissection, pneumothorax, hematotoraks, tamponade of the pericardium IZVLEČEK Med številnimi vzroki bolečine v prsih jih je le manjše število takih, ki so povzročene z poškodbami oz. etiologije ki se zdravi kirurško; med njimi so disekcija aorte, pnevmotoraks, hematotoraks, tamponada osrčnika in ruptura požiralnika. Vsa našteta stanja lahko vodijo v smrt. Hitra prepoznava in zdravljenje je odločujoče za dobro preživetje. Vse naštete»kirurške«vzroke bolečine v prsih lahko prepoznamo po usmerjeni anamnezi, telesnem pregledu, ter za izboljšanje diagostičnega izplena, z obposteljnim ultrazvokom (PoCUS). Ta nam lahko pomagam predvsem pri prepoznavi pnevmotoraksa, hematoraksa in tamponadi osrčnika. Uporaba PoCUS počasi postaja standard oskrbe teh bolnikov. Začetno zdravljenje teh bolezni/poškodb je različno med seboj, zato je toliko bolj kritična prava in pravočasna postavitev diagnoze. ABSTRACT Among number of causes of chest pain, there are only a small number of those caused by injuries or is of etiology that is surgically treated; Amongst these are dissection of the aorta, pneumothorax, hematotoraks, tamponade of the pericardium and oesophageal rupture. All of these conditions can lead to death. Quick recognition and treatment is decisive for good survival. All of the above "surgical" causes of chest pain can be identified by targeted history, physical examination, and to improve diagnostic resection, with bedside ultrasound (PoCUS). These can help us in identifying pneumothorax, chematorac and tamponade. The use of PoCUS is becoming the standard of care for these patients. The initial treatment of these diseases / injuries is different between each other, so correct and timely diagnosis is all the more critical! UVOD Bolečina v prsih je v tujini eden izmed najpogostejših vzrokov obiska UC 1 (zanesljivih podatkov za Slovenijo nimamo). Vzroki bolečine v prsih so mnogoštevilni, predvsem 326

327 pa potencialno nosijo visoko stopnjo smrtnosti in/ali obolevnosti, zato terjajo sistematično in učinkovito obravnavo, vsaj z usmerjeno anamnezo in telesnih pregledom. Ker je večina vzrokov (spontane) bolečine v prsih»ne-kirurške«patogeneze, lahko vzroke bolečine v prsih priročno razdelimo na ne-poškodbene in poškodbene. Slednji so: disekcijo aorte, pnevmotoraks, hematotoraks, tamponada osrčnika, perforacija požiralnika. Sledi kratek in sistematičen opis poglavitnih značilnosti posameznih stanj, s poudarkom na obravnavi v Urgentnem centru (UC)/Prehospitalni enoti (PHE) in uporabi obposteljnih diagnostičnih orodij, še posebej obposteljnega ultrazvoka (PoCUS; angl.»point-of-care ultrasound«). Disekcija (torakalne) aorte (D-Ao) Opredelitev/definicija: Disekcija aorte je (najnevarnejši) del spektra»akutnega aortnega sindroma«in pomeni razplastitev plasti aorte, ki lahko vodi v poglavitne zaplete; izkrvavitev in/ali tamponado osrčnika in/ali okluzijo izstopajočih arterij kjerkoli v poteku aorte. 2 Vzroki ter pato-fiziologija: Spontana disekcija aorte si razlikuje od travmatske rupture aorte, ki nastane pri deceleracijah od padcih/trkih. Poglavitni dejavniki tveganja za spontano disekcijo so: Art. hipertenzija, kajenje, dislipidemija, kokain, vezivno-tkivne bolezni (npr. Marfanov Sy, bikuspidna aorta), nosečnost. 2 Dinamika disekcije z pripadajočimi zapleti je nepredvidljiva. Posledice disekcije se lahko v grobem razdelijo v tri skupine; a) raztrganje aorte in izkrvavitev in/ali b) retrogradno razplastitev ter raztrganje v osrčnik s posledično tamponado in/ali c) okluzijo odcepišč aorte, ki povzročijo motnje perfuzije dotičnih organov oz. regij (AMI, sindrom kapi, ishemijo roke, ledvično odpoved, ishemijo hrbtenjače s pripradajočimi simptomi, mezenterično ishemijo ali ishemijo spodnjih okončin. Simptomi in znaki se lahko razdelijo v simptome same disekcije ter simptome in znake širjenja disekcije z posledičnimi zapleti. 3 Poglavitni simptom disekcije torakalne aorte je nenadna (sekunde), eksplozivna, huda bolečina v prsnem košu, ki se lahko širi navzpred, navzad, v trebuh in je po značaju trgajoča ali težka. Simptomi zapletov so odvisni od pato-fiziologije zapleta; A) obstruktivni šok ob raztrganju v osrčnik (šok/sinkopa, tahikardija, zamolkli srčni toni, nabite vratne vene, tamponada na FoCUS). B) simptomi ishemije organov s pripadajočimi lokalnimi simptomi; AMI (bolečina v prsih z EKG spremembami), sindrom kapi, mezenterična ishemija, okluzija hrbtenjače z paraparezo, ishemija spodnjih okončin z bolj ali manj tipično (lahko tudi intermitentno) klinično sliko»5p«. C) Hemoragični šok zaradi predrtja aorte. 327

328 Diferencialna diagnoza: AMI (ak. miokardni infarkt), PE (pljučna embolija), peri/- mio-karditis, pnevmotoraks, ruptura požiralnika Diagnostična obravnava, potrebna za dokaz/ovrženje; Zlati standard za potrditev/izključitev D-Ao je CT angiografija (CTA) torakalne (in po potrebi abdominalne) aorte (in njunih izstopišč). 2 V NMP pa si lahko ogromno pomagamo z PoCUS: 4 najlažje in z najboljšimi diagnostičnimi lastnostmi je vidna tamponada osrčnika (klasična okna za pregled srca) in/ali hematotoraks. Možno, a zahtevneje, je videti disekantno membrano bulbusa aorte (FoCUS), s suprajugularnim pristopom je možno videti disekcijo loka aorte in z pregledom trebušne aorte je pravtako možno prepoznati disekantno membrano. Pregled vseh treh regij aorte skozi dotična okna ima sicer visoko specifičnost, a nedopustno nizko senzitivnost, zato je pregled s PoCUS v pomoč le, če jasno pokaže disekantno membrano, a disekcije ne more izključiti! Zdravljenje: 2 Končno zdravljenje D-Ao tipa A je načeloma kirurško, tipa B načeloma konzervativno. Cilj obravnave in začetnega zdravljenja v sistemu NMP je stabilizacija šokiranega bolnika in preprečitev nadaljnjega širjenja disekcije. Šokiranega bolnika stabiliziramo glede na vrsto šoka (tekočine, perikardiocenteza), nadaljnje širjenje disekcije pa preprečujemo z tro-stopenjsko terapijo (v tem vrstnem redu!): 1. analgezija z opiati, 2. Znižanje frekvence srca na tarčnih utripov/min (beta-zaviralci), 3. Dodatno znižanje art. pritiska na tarčnih mmhg (alfazaviralci, NTG). Nasveti, pasti & opozorila; Na disekcijo je potrebno pomisliti (in diagnostično zasledovati ob) nenadni, eksplozivni, hudi bolečini v prsih, pri bolnikih z rizičnimi dejavniki. 3 V desetini je možna celo neboleča disekcija!! Še posebej je za disekcijo sumljivo pojavljanje simptomov pod in nad diafragmo, oz. pojavljanje simptomov v regijah ki niso povezane (npr. Bolečina v prsih/trebuhu ter ishemija uda, nevrološki izpadi ipd). Na disekcijo aorte je specifično treba pomisliti ob postavitvi diagnoze AMI, kapi, mezenterične ishemije ali ishemije uda! Pnevmotoraks (PTx) Opredelitev/definicija: Pnevmotoraks je patološko stanje, kjer zrak vdre v plevralno votlino. 5 Vzroki ter pato-fiziologija: Vzroke za pnevmotoraks lahko razdelimo po večih kriterij; poškodbeni vs. spontani; primarni vs. sekundarni (zaradi osnovne patologije); odprti vs. zaprti; enostavni vs. tenzijski. Tenzijski pnevmotoraks (TPTx) je stanje, kjer zaprti pnevmotoraks zaradi ventilnega mehanizma povečuje volumen in pritisk prostega zraka v plevralni votlini, ki brez drenaže vodi v obstruktivni šok in srčni zastoj. Ne glede na vzrok, je neposredno zdravljenje enako (kisik, drenaža glede na velikost). 328

329 Simptomi in znaki: Enostavni PTx se prvenstveno prepozna po dispneji in plevralni bolečini. Na strani PTx je dihanje slabše slišno (nikoli v resnici neslišno!), poklep po prsnem košu je hipersonoren (votel). Enaki so osnovni simptomi hude dispneje in prizadetosti z pridruženimi simptomi obstruktivnega šoka (hipotenzija, nabite vratne vene) pri TPTx Diferencialna diagnoza: Pljučnica, zlomi reber (lahko so pridruženi), osteomuskularna boleličina v prsnem košu, PE Diagnostična obravnava, potrebna za dokaz/ovrženje; zlati standard predstavlja CT, a diagnoza je v primeru TPTx predvsem klinična. Poglavitni namen primarnega pregleda pod črko»b«je ravno prepoznava TPTx in takojšnja dekompresija! Pri stabilnih pacientih se večinoma poslužujemo RTG/pc, vse pogosteje pa PoCUS: Lichtenstein je namreč dokazal izjemno senzitivnost (88%) za izključitev pnevmotoraksa 6 na podlagi znaka»plevralnega polzenja«(angl.»ling sliding sign«). Za preglede večinoma uporabimo linearno ali konveksno sondo in jo postavimo na gravitacijsko najvišjo točko prsnega koša (kjer pričakujemo da se bo nabral zrak). 7 Ultrazvok pljuč temelji na premisi prepoznave ultrazvočnih artefaktov, saj je plevra za ultrazvok hiper-reflektivna površina in izza svoje površine na UZ sliki povzroči nastanek reverberacijskega artefakta, t.i.»a linije«. Kot prikazuje slika 1, so na prečnem prerezu skozi prsni steno vidne koža in podkožje, mišičje, rebra ki mečejo akustično senco ter neposredno pod rebri hiper-ehogeno črto, t.i.»plevralno črto«(angl.»pleural line«. Pri zdravih, predihanih pljučih je poleg same»črte«vidno tudi horizontalno premikanje, ki dokazuje drsenje visceralne ob parietalno plevro (»plevralno polzenje«). Prikaz slednjega fenomena je v Lichthensteinovi študiji 6 imela 100% občutljivost za izključitev PTx! Takoj v naslednjem stavku je potrebno jasno povedati, da prisotnosti plevralnega polzenja PTx izključi samo na dotičnem mestu, zato je za celokupno občutljivost izključitve PTx potrebno pogledati večje področje ante-rolateralnega prsnega koša. Na posameznem mestu zasledovanje plevralnega polzenja dejansko lahko traja le nekaj sekund in med primarnim pregledom poškodovanca je za izurjenega uporabnika potrebnih le ducat sekund na vsaki strani PK. Potrebno je poudariti, da nasprotno, odsotnost plevralnega polzenja ne pomeni prisotnost PTx, saj je plevralno polzenja lahko odsotno zaradi številnih vzrokov, poleg PTx: apneja/odsotnost intubacije, hiperinflacija z PEEP, KOPB, ARDS, pljučnica. Za dokaz PTx na PoCUS se uporablja znak»pljučne točke«ki je invivo prikaz roba polzenja plevre in prehoda v področje kjer polzenje ni vidno. Poudariti je treba, da je za dokaz PTx z pljučno točko potrebno več izkušenj in znanj kot za izključitev z plevralnim polzenjem. V Lichtensteinovi študiji je znak pljučne točke imel le 60% občutljivosti (z 100% specifičnostjo) za dokaz PTx, kajti ob velikem PTx dejansko lahko pride do popolnega kolapsa pljuč in nikjer ne bo vidne tranzicije dotikajoče se plevre v nedotikajočo se. 329

330 Slika 1: Prerez skozi interkostalni prostor Zdravljenje: Začetno zdravljenje vsakega bolnika/poškodovanca z težko sapo je seveda aplikacija kisika po maski z nepovratnim ventilom (t.i.»ohio maska«). Nadalje je ob klinični diagnozi TPTx potrebna takojšnja dekompresija z iglo v 2. interkostalnem prostoru medioklavikularno. Za to dekompresijo je potrebno uporabiti predvsem dovolj dolgo iglo (siva, oranžna). Nadalje, kakor pri enostavnih PTx sledi torakalna drenaža z podtlačno drenažo. Samo najmanjši spontani PTx se lahko zdravijo konzervativno z kisikom za nekaj ur (graditev dušika v vdihanem zraku PTx in pod kisikovo masko) in morebiten odpust iz UC z kontrolo. Nasveti, pasti & opozorila; Na podlagi avtorjevih izkušenj in izkušenj kolegov, je prepoznava PTx na podlagi razlike v slišnem dihanju lahko zelo zavajujoča, ker se dihanje na prizadeti strani, še posebej ob hudi dispneji vedno sliši! (četudi iz zdrave 330

331 strani!). Enako je uporabnost PoCUS ob hudo prizadetih, zaradi artefaktov gibanja, veliko manjša, zato je ob utemeljenm sumu na TPTx kot najvišje na diferencialni diagnozi potreben takojšnji terapvtski ukrep in diagnostična potrditev z igelno torakocentezo! Hematotoraks (HTx) Opredelitev/definicija: Po analogiji z PTx, hematotoraks pomeni prisotnost krvi v plevralni votlini. 5 Vzroki ter pato-fiziologija: Za razliko od PTx je ogromna večina HTx poškodbenega vzroka, predvsem zaradi krvavitve iz subkostalnih arterij/ven, lahko tudi zaradi rupture aorte. HTx lahko brez poškodbe pacienta nastane tudi pri disekciji in izkrvavitvi iz torakalne aorte (D-tAo). Simptomi in znaki so kombinacija simptomov in znakov hemoragičnega šoka, delno dispneje zaradi kolapsa pljuč ter dodatno zaradi poglavitnega vzroka krvavitev (poškodba prsnega koša, D-Ao). Diferencialna diagnoza: pnevmotoraks, tamponada osrčnika (poškodbe), disekcija/ruptura aorte. Diagnostična obravnava, potrebna za dokaz/ovrženje; Zlati standard seveda predstavlja CT, RTG/pc, predvsem leže ima zelo slabo občutjivost, veliko boljšo spet PoCUS; Iskanje HTx je del»e-fast«protokola primarnega UZ pregleda poškodovanca. 8 Občutljivost UZ je za zaznavo katerekoli tekočine v plevralni votlini odlična (desetine mililitrov), a obposteljni PoCUS (načeloma) ne more razlikovati med vzroki tekočine (kri, izliv, ascites). Nad hiperehogeno diafragmo je namesto A-linij in plevralnega polzenja dobro predihanih in adherentnih pljuč vidno anehogone področje tekočine. Zdravljenje: Torakalna drenaža Nasveti, pasti & opozorila; PoCUS! Tamponada osrčnika Opredelitev/definicija: nastane ko naraščujoč pritisk tekočine v osrčniku začenja obstruirati polnjenje desnega srca; najprej desnega atrija, z zvišanjem pritiska še desnega ventrikla. Vzroki ter pato-fiziologija: disekcija aorte v osrčnik, perforantna poškodba srca (poškodbe, iatrogeno), ruptura proste stene po AMI, naraščujoč ne-poškodbeni perikardialni izliv 331

332 Simptomi in znaki tamponade so S&Z obstruktivnega šoka z avskultatorno čistimi pljuči. Ker je dinamika tamponade lahko prisotna ob le ml tekočine, je zamolklost srčnih tonov relativno. Diferencialna diagnoza: pnevmotoraks, disekcija, PE, AMI spodnje stene Diagnostična obravnava, potrebna za dokaz/ovrženje; zlati standard za dokaz tamponade je UZ/PoCUS 9 ; v subkostalnem, apikalnem ali parasternalnem oknu je vidna prisotnost pekiradnialne tekočine in stisnjenja desnega prekata. Zdravljenje: šokirani bolniki potrebujejo takojšnjo igelno perikardiocentezo. Le-to je veliko lažje in bolj natančno opraviti s pomočjo PoCUS; lahko s klasičnim pristopom trans-hepatalno ali parasternalno (uporabnost krajše igle). Seveda je dokončna resolucija hemoragične tamponade možna le z operativnim posegom, a literatura opisuje, da aspiracija le nekaj mililitrov hemoragične/koagulirane tekočine lahko vsaj zavre negativno dinamiko. Poleg perikardiocenteze pa je predvsem pomembna patofiziološko smiselna resuscitacija do dokončnega posega; aplikacija kisika, aplikacija tekočin za zvišanje polnitve srca ter poskus preprečitve umetne ventilacije, ki bi seveda dodatno porušila polnitev srca (preload) Nasveti, pasti & opozorila; PoCUS! Razpok požiralnika Opredelitev/definicija: Boerhaave-ov sindrom pomeni spontano rupturo požiralnika in nastane zaradi eksplozivnega bruhanja oz. poskusov bruhanja. Boerhaave-ov sindrom je različen od rupture požiralnika, ki v današnjem času večinoma nastane iatrogeno po EGDS (ezofago-gastro-duodenoskopiji) ali drugi instrumentaciji požiralnika. Ruptura lahko nastane tudi po zaužitju jedkovin ali po penetrantnih poškodbah. 10 Vzroki ter pato-fiziologija: Razpok požiralnika vodi v mediastinitis ter sepso, in je zato najbolj smrtna perforacija GIT. Simptomi in znaki: nenadna, huda, visceralna bolečine v prsnem košu, brez jasnega širjenja. Značilna je tudi odinofagija (boleče požiranje). V nekaj urah se začenjajo pojavljati znaki sepse (vročina, mrzlica, hemodinamski kolaps). Lahko je tipen podkožni emfizem, slišen krepitus srca. Diferencialna diagnoza: AMI, PE, D-Ao, tamponada osrčnika, pljučnica. Diagnostična obravnava, potrebna za dokaz/ovrženje; RTG/pc je najlažje in najhitreje dostopen. Na RTG/pc je klasično viden zrak/pnevmomediastinum, lahko tudi podkožni emfizem. Rupturo najbolj gotovo dokažemo na EGDS ali CT. PoCUS nima mesta, kvečjemi pri hemodinamski stabilizaciji septičnega bolnika, ali ob eventuelnem fluidotoraksu. 332

333 Zdravljenje: začetna stabilizacija z kiskom, tekočinami, antibiotiki, operativno zdravljenje. Nasveti, pasti & opozorila; poglavitni vzrok rupture požiralnika je v našem okolju instrumentacija (anamneza EGDS?) Zaključek Poglavitni»kiruški«vzroki bolečin v prsnem košu in/ali dispneje so disekcija aorte (D- Ao), pnevmotoraks (PTx), hematotoraks (HTx), tamponada osrčnika in ruptura požiralnika. Pri vseh je čimhitrejšna prepoznava in pravilna začetna resuscitacija ključna za ugodno preživetje. Temelj obravnave bolnika z kirurškim vzrokom bolečin v prsih in/ali dispneje predstavljajo usmerjena in natančna anamneza, osnovni telesni pregled ter PoCUS. Dodatno je za dokončno diagnozo pri D-Ao in rupturi požiralnika potreben še CT(A) oz. EGDS. literatura in Viri: 1. Body R. Emergent diagnosis of acute coronary syndromes: Today s challenges and tomorrow s possibilities. Resuscitation. 2008;78(1): doi: /j.resuscitation Nienaber CA, Clough RE. Management of acute aortic dissection. Lancet. 2015;385(9970): doi: /s (14) Wittels K. Aortic Emergencies. Emerg Med Clin North Am. 2011;29(4): doi: /j.emc Kaban J, Raio C. Emergency department diagnosis of aortic dissection by bedside transabdominal ultrasound. Acad Emerg Med. 2009;16(8): doi: /j x. 5. Weldon E, Williams J. Pleural Disease in the Emergency Department. Emerg Med Clin North Am. 2012;30(2): doi: /j.emc Lichtenstein DA, Mezière GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure the BLUE protocol. Chest. 2008;134(1): doi: /chest Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med. 2012;38(4): doi: /s Sauter TC, Hoess S, Lehmann B, Exadaktylos AK, Haider DG. Detection of pneumothoraces in patients with multiple blunt trauma: use and limitations of efast. Emerg Med J. 2017:emermed doi: /emermed

334 9. Perera P, Mailhot T, Riley D, Mandavia D. The RUSH exam 2012: Rapid ultrasound in shock in the evaluation of the critically Ill patient. Ultrasound Clin. 2012;7(2): doi: /j.cult Mangili A. Gastric and Esophageal Emergencies. Emerg Med Clin NA. 2011;29(2): doi: /j.emc

335 DRENAŽE IN PUNKCIJE PRSNEGA KOŠA CHEST TUBE DRAINAGE AND THORACENTESIS Miha Zavrl Ključne besede: torakalna drenaža, plevralna punkcija, pnevmotoraks, plevralni izliv Key words: chest tube, tube thoracostomy, thoracentesis, pneumothorax, pleural effusion IZVLEČEK Torakalna drenaža in punkcija sta pomembni orodji pri zdravljenju patologije plevralnega prostora in pljuč. Njuna uporaba ni omejena samo na torakalno kirurgijo, saj obstaja vrsta indikacij za urgentno izpraznitev prsnega koša. V določenih primerih se na primarnem nivoju srečamo s pacientom, ki je bil odpuščen v domačo oskrbo z eno od oblik torakalne drenaže. V teh primerih mora pacient, patronažna sestra ali izbrani zdravnik znati ravnati z drenažnim sistemom in prepoznati ter odpraviti najpogostejše zaplete v zvezi z njim. ABSTRACT Chest tube placement (tube thoracostomy) and thoracentesis are important tools in treating various conditions of the pleural space. Their use is no longer limited solely to the field of thoracic surgery since there are many indications for emeregency chest decompression. In some cases, the general practitioner will encounter a patient treated with some form of a chest tube on an outpatient basis. In these cases, the patient himself, the community nurse and the patient's primary physician need to be acquainted with the drainage system to recognize and possibly treat its most common complications. ZGODOVINA Prvo torakalno drenažo pripisujemo Hipokratu, vendar on svojega drena ni priključil na zaprt sistem. Tega sta za zdravljenje empiema prva opisala Playfair in Hewet l , uporabila sta sistem z vodnim pečatom, ki ga navadno imenujemo po Gotthardu Büllauu. Na začetku 20. stoletja je tako torakalna drenaža pričela izpodrivati odprto torakostomo kot terapijo izbora za zdravljenje empiema in po podatkih ameriške vojske se je smrtnost teh bolnikov zmanjšala z 28% na 4%. 1 Z razvojem aktivne drenaže po sistemu treh steklenic in elektronskih drenažnih sistemov so se razširile tudi indikacije za njihovo vstavitev in olajšala odločitev za odstranitev drena. 335

336 ANATOMIJA IN FIZIOLOGIJA PLEVRALNEGA PROSTORA Plevralni prostor je le potencialen prostor med parietalno in visceralno plevro. Navadno je v njem le nekaj mililitrov tekočine, ki omili trenje med plevrama. Navadno sta plevralni votlini ene in druge strani povsem neodvisni, razen pri določenih boleznih ali po kirurških posegih lahko obe strani komunicirata. Prehod med parietalno in visceralno plevro je v nivoju hilusa pljuč, razen v spodnjem delu, kjer duplikatura plevre tvori pljučni ligament proti preponi. Visceralna plevra je tanka, prozorna, pokriva površino pljuč in sega tudi v fisure. Na steno alveolov je pritrjena z elastičnimi vlakni, če so ta odsotna oz. odstopijo, lahko nastanejo subpleralne bulice (»blebs«). Parietalna plevra pokriva praktično celotno notranjo površino prsne stene, prepono in medialno površino mediastinuma. Na steno jo pritrjuje fibrozna endotorakalna fascija, ki je na različnih delih različno debela. Retrosternalno in nad perikardom je praktično ni, zato je plevro na teh delih težko odluščiti. Prehodi med kostalno, diafragmalno in mediastinalno plevro tvorijo sinuse. Ti žepi v parietalni plevri so v mirovanju praktično zaprti, med vdihom pa jih izpolnijo pljuča. Parietalna plevra je prekrvljena iz sistemskih arterij kostalna iz interkostalknih in vej internih mamarnih arterij, mediastinalna iz vej bronhialnih, zgornjih diafragmalnih in internih mamarnih arterij, apikalni predeli pa iz subklavij. Venska drenaža je pretežno v peribronhiane vene ali direktno v votlo veno. Visceralna plevra dobiva arterijsko kri iz bronhialnih in pljučnih arterij, venska kri pa se drenira v pljučne vene. Limfna drenaža visceralne plevre vodi skozi subplevralne limfne kapilare v limfni sistem pljuč. Parietalna plevra pa ima bolj kompleksno drenažo skozi direktne kanale oz. pore iz plevralne votline (»stomata«), ki merijo v premeru 2-6 mm in so najbolj številčni v spodnjih delih plevralnega prostora. Imajo zaklopke in drenirajo v omrežje submezotelnih limfnih lakun, ki potekajo vzporedno z rebri v bezgavke ob a. mammarii interni spredaj ter v interkostalne bezgavke zadaj. Ob preponi se izlivajo v retorsteralne, mediastinalne in celiakalne bezgavke. Velikost kanalov omogoča hitro absorbcijo tekočine in manjših tujkov v limfni obtok. Visceralna plevra nima somatskega oživčenja, paritealna pa je obilno oživčena s somatskim, simpatičnim in parasimpatičnim nitjem, ki v kostalni plevri izvira iz interkostalnih živcev, na preponi pa iz freničnih žicev. Visceralna in parietalna plevra sta iz ene plasti mezotelnih celic na podlagi vezivnega tkiva. Mezotelne celice so različne velikosti glede na lokacijo, so zelo prožne in imajo na površini obilo mikrovilov. Plevralni tlak je enak razliki med alveolnim tlakom in transpulmonalnim tlakom. Pri funkcionalni rezidualni kapaciteti so elastične sile pljuč in prsnega koša v ravnovesju, takrat meri plevralni tlak od -2 do -5 cm vodnega stolpca. Med vdihom do vitalne kapacitete postaja plevralni tlak vedno bolj negativen, od -25 do -35 cm H 2 O. Negativni tlak se še bolj zniža v subatmosfersko območje pri boleznih, ki povečujejo 336

337 elastični povratek pljuč, kot na primer pri intersticijski fibrozi, edemu, atelektazi ali resekciji parenhima pljuč. Tudi pri boleznih z zvišanim uporom v dihalnih poteh, kot je KOPB, stenoza bronhov ali obstrukciji s tujkom ali sekretom, je med vdihom tlak še nižji. 2 INDIKACIJE ZA TORAKALNO DRENAŽO Najpogostejša indikacija za vstavitev torakalnega drena ali punkcijo je prisotnost tekočine ali zraka v plevralnem prostoru 1. Zraka v plevralnem prostoru navadno ni, tekočine pa je minimalno (od 0,1 do 0,2 ml/kg telesne mase). Obilen endoplazmatski retilukulum mezotelnih celic nakazuje dobro sekretorno funkcijo, vendar sta v normalnih razmerah sekrecija in absorbcija v ravnovesju. Preko plevre se tekočina absorbira s transcitozo ali z elektrolitskim kotransportom, skozi parietalno tudi skozi pore. Ker je teh več v spodnjih delih prsne votline, se tam tudi absorbira največ producirane tekočine. Vzroki plevralnega izliva so posledica neravnovesja v transplevralnih tlakih, motenj limfnega odtoka ali povečane prepustnosti mezotela oz. kapilarnega endotela. Če je v izlivu več proteinov, bo ta eksudat, sicer transudat. 2 Izliv v ti dve kategoriji razvrstimo po Lightovih kriterijih. Tekočina je eksudat, če je: razmerje koncentracije proteinov v izlivu/koncentraciji proteinov v serumu večje od 0,5 razmerje koncentracije laktatne dehidrogenaze (LDH) v izlivu/koncentraciji LDH v serumu večje od 0,6 koncentracija LDH v izlivu večja od dveh tretjin zgornje meje laboratorijske referenčne vrednosti za LDH v serumu. 3 Tabela 1: Indikacije za torakalno drenažo Pnevmotoraks Spontani (primarni, sekundarni) Odprti Tenzijski Travmatski Iatrogeni (po uvajanju CVK, punkciji, biopsiji, barotravmi zaradi ventilacije s pozitivnim tlakom) Hematotoraks Empiem Parapnevmonični izliv Pravi empiem Plevralni izliv Hilotoraks Pooperativna drenaža Po torakalnih ali kardiovaskularnih operacijah 337

338 Torakalna oz. plevralna punkcija je indicirana za diagnostiko neznanih plevralnih izlivov in simptomatsko zdravljenje večjih plevralnih izlivov, ki povzročajo respiratorne simpome. Načeloma ni absolutnih kontraindikacij za torakalno punkcijo ali drenažo, relativne so: motnje strjevanja krvi, slabo lokaliziran izliv, majhna količina izliva, spremenjena anatomija prsnega koša, huda bolezen pljuč, pri kateri bi bil lahko zaplet punkcije smrten, nekontroliran kašelj. 4 Punktiramo oz. eksufliramo lahko tudi manjše ali zmerne pnevmotorakse. Pri transudatih se praviloma odločimo za izpraznilno punkcijo in zdravimo vzrok (preobremenitev s tekočinami, srčno popuščanje, hipoalbuminemija). 5 Torakalni dreni v tem primeru navadno ostanejo predolgo zaradi obilne drenaže in jih vstavimo praviloma z namenom plevrodeze obliteracije plevralnega prostora s kemičnimi sredstvi z namenom preprečitve ponovnega nabiranja izliva. TEHNIKA Plevralna punkcija Bolniku najprej razložimo postopek in preverimo laboratorijske izvide za morebitno motnjo koagulacije. Praviloma punktiramo na najnižjem delu prsne votline, kjer je viden izliv; to je praviloma posteriorno, pri ležečem lateralno, pri sedečem praviloma nekaj medrebrnih prostorov pod angulusom lopatice (slika 1, 2). Lociramo ga lahko z rentgenskim posnetkom prsnih organov, perkusijo ali najbolje z ultrazvokom ali CT prsnega koša. Pnevmotoraks navadno punktiramo v srednji aksilarni črti v 4. ali 5. medrebrju, ko bolnik leži na boku, ali pa v sprednji aksilarni črti, ko leži na hrbtu. Kožo na izbranem mestu razkužimo in sterilno pokrijemo okolico v dovolj velikem področju, da se lahko v primeru neuspešne punkcije prestavimo na drugo mesto. Predel, kjer bomo punktirali, infiltriramo z raztopino lokalnega anestetika (npr. 2% lidokain). Pomembno je infiltrirati najbolj boleči strukturi, to je kožo in parietalno plevro na mestu punkcije. Ves čas aplikacije anestetika aspiriramo, dokler ne dobimo v brizgo izliva. Iglo zamenjamo za debelejšo punkcijsko. Punkcijsko iglo vedno usmerimo pravokotno na kožo tik nad zgornji rob spodnjega rebra, da se izognemo nevrovaskularnemu snopu v medrebrju, ki praviloma poteka v sulkusu pod spodnjim robom rebra. Vzamemo vzorce, v primeru izpraznilne punkcije lahko iglo priključimo na vrečko in izliv zdreniramo s pomočjo gravitacije ali pa preko trosmernega ventila s pomočjo brizge. Po končanem posegu mesto punkcije sterilno pokrijemo, nato praviloma napravimo kontrolni rentgenogram prsnih organov za izključitev iatrogenega pnevmotoraksa. 338

339 Slika 1: položaj bolnika za torakalno punkcijo v sedečem položaju (doc. dr. Tomaž Štupnik, dr. med., uporabljeno z dovoljenjem avtorja) Slika 2: položaj bolnika za torakalno punkcijo v ležečem položaju (doc. dr. Tomaž Štupnik, dr. med., uporabljeno z dovoljenjem avtorja) 339

340 Torakalna drenaža Pacientu razložimo postopek in lociramo mesto izliva. Kožo na mestu vstavitve torakalnega drena razkužimo, sterilno pokrijemo in infiltriramo z lokalnim anestetikom. Napravimo incizijo kože praviloma v predelu varnostnega trikotnika (slika 3) oz. nad mestom, kjer z ultrazvokom vidimo največjo tekočinsko kolekcijo, največkrat pa v približno 5. medrebrju med srednjo in zadnjo aksilarno črto pred sprednjim robom m. latissimus dorsi. Bolnika namestimo v primeren položaj, največkrat leže na hrbtu s podloženim bokom ali leže na boku. Slika 3: varnostni trikotnik za torakalno drenažo. V tem območju v prsni steni razen interkostalnih nevrovaskularnih snopov ni pomembnih struktur, ki bi jih lahko poškodovali pri uvajanju drena (doc. dr. Tomaž Štupnik, dr. med., uporabljeno z dovoljenjem avtorja) Če uporabljamo dren s troakarjem, najprej skozi incizijo v koži s peanom razpremo podkožje in interkostalne mišice, dokler ne predremo parietalne plevre. Skozi nastalo odprtino v steni vstavimo torakalni dren z minimalnim pritiskom na troakar, konica letega naj bo skrita v drenu, da zmanjšamo možnost poškodbe priležnih struktur. 6 Uporaba drenov s troakarjem sicer po najnovejših smernicah zaradi nevarnosti poškodbe prsnih organov ni več priporočljiva. 7 Pri drenih brez troakarja primemo konico drena s peanom in ga potisnemo v plevralno votlino skozi incizijo. Če vstavljamo dren po Seldingerjevi metodi, skozi incizijo v koži najprej punktiramo izliv s širšo iglo, skoznjo uvedemo vodilno žico, preko katere nato s priloženimi dilatatorji razširimo vstopno mesto drena. Preko žice nato uvedemo dren. Dren nato fiksiramo s šivom ali priloženim samolepilnim sistemom, po presoji nastavimo še mošnjati šiv okrog incizije za lažje zapiranje rane po odstranitvi drena. 340

341 Dren priključimo na ustrezen drenažni sistem, položaj preverimo z rentgenogramom prsnih organov isti ali naslednji dan. Izbira debeline drena je pomembna, da se ta ne zamaši prehitro v primeru pregostih izlivov. Kljub temu drenov, debelejših od Ch24 oz. 24Fr (Ch = Cherrierova ali francoska enota, 1/3 mm) praktično ne uporabljamo več, razen, ko želimo zmanjšati upor drenažnega sistema pri močnem puščanju zraka iz pljuč. 6 SETI ZA TORAKALNO PUNKCIJO V skrajni sili lahko za punkcijo uporabimo tudi debelo, dolgo injekcijsko iglo, varnejša je venska kanila, vendar se hitro preknika. Zato največkrat uporabljamo igle za varno punkcijo, ki imajo oster mandren za preboj kože in topo votlo iglo, ki zmanjša možnost poškodbe pljuč med izpraznilno punkcijo. Ločimo vmzetene in nevzmetene, ki pa se zaradi večje možnosti zapletov vedno manj uporabljajo. Varianti vzmetenih punkcijskih igel sta Verresova in Turkelova. Pri Verresovi igli je topi del skrit v ostrem mandrenu. Pri punkciji pritisk tkiv potisne topi del v mandren proti upor vzmeti, ki po preboju zadnje plasti prsne stene potisne topi vložek naprej, da se preko njega lahko prazni izliv. Turkelova igla deluje po podobnem principu, le da topi vložek ni votel, ampak služi le varnemu uvajanju igle, izliv pa se prazni preko mehkega ovoja mandrena in topega vložka, ki ju po uvajanju igle izvlečemo. (Slika 4.) Slika 4: Turkelova igla s priključenim trosmernim ventilom. Vir: promocijski material proizvajalca 341

342 Na iglo priključimo trosmerni ventil, nanj pa večjo brizgo in vrečko za zbiranje izliva. V zadnjem času so postali dostopni seti za ugentno punkcijo pnevmotoraksov (npr. Thoracic Vent). Predpripravljen sistem na osnovi Turkelove igle zabodemo v drugi interkostalni prostor v srednji klavikularni liniji, na igli je že fiksirana enosmerna valvula in manjši rezervoar za tekočino s samolepilnim obližem (slika 5). Podoben sistem lahko improviziramo z debelo vensko kanilo in odrezanim prstom rokavice. Slika 5: Punkcijski sistem za pnevmotoraks. Vir: promocijski material proizvajalca Urgentna punkcija tenzijskega pnevmotoraksa je anteriorno v drugem medrebrju, redkeje lateralno v varnostnem trikotniku s čim debelejšo iglo. Tako hitro dekomprimiramo smrtno nevarno stanje in hemodinamsko stabiliziramo bolnika s konverzijo ventilnega pnevmotoraksa v odprtega. Z improvizirano enosmerno valvulo pa odprti pnevmotoraks zapremo in onemogočimo ponoven vstop zraka skozi iglo v plevralni prostor pri vdihu. SETI ZA TORAKALNO DRENAŽO V osnovnem setu za torakalno drenažo je prijemalka za čiščenje, pinceta, škarje, držalo za skalpel, pean in šivalnik ter sterilne komprese, tamponi za čiščenje in osnovni obvezilni material. Temu dodamo še dren s troakarjem. Komercialni seti za torakalno drenažo po Seldingerjevi metodi vsebujejo različne pripomočke in fiksacijske sisteme, ki jih po potrebi dopolnimo z lastnimi instrumenti. 342

343 Vsem pa je skupna vodilna žica in dilatatorji, s katerimi si razširimo vstopno mesto za dren. (Slika 6.) Slika 6: Set za torakalno drenažo po Seldingerju. Vir: promocijski material proizvajalca Po operacijah v prsnem košu uporabljamo drene brez troakarja in jih uvajamo pod kontrolo očesa ali kamere. Uporabimo lahko tudi pigtail drene (pogosteje za drenažo kolekcij znotraj pljučnega parenhima pod kontrolo UZ ali CT), ter posebej ukrivljene ali oblikovane drene z različnimi introdukcijskimi sistemi za težje dostopne kolekcije. Za drenažo kroničnih, navadno malignih izlivov uporabljamo sistem PleurX. To je 5 mm debel silikonski kateter, prirejen za uporabo v domačem okolju. Ima dolg drenažni del, na sredini je poliuretanski gumb, ki ga zasidra v podkožju, na zunanjem koncu pa ima membrano, ki deluje kot zamašek, dokler je ne predre priključek za praznjenje na posebne kolekcijske bučke ali aspirator. (Slika 7.) 343

344 Slika 7: Drenažni sistem PleurX (doc. dr. Tomaž Štupnik, dr. med., uporabljeno z dovoljenjem avtorja) DRENAŽNI SISTEMI Drenažne sisteme delimo na mokre, suhe in mokro-suhe. Mokri sistemi delujejo po principu treh steklenic (slika 8), le da so navadno trije prekati združeni v eno ohišje, pri katerem je en prekat namenjen kontroli sukcije, drugi služi kot vodni pečat (enosmerni ventil za zrak), tretji pa je zbiralnik za tekočino, ki priteče po drenu (slika 9). Nekateri sistemi imajo vodni pečat razdeljen v več razdelkov, da lahko semikvantitativno ocenjujemo puščanje zraka po drenu. V določenih primerih je vodni pečat zamenjan z mehansko valvulo (suhi sistem), ki jo lahko dopolnjuje tudi vodni pečat (mokro-suhi sistem). Nekateri suhi sistemi imajo v mehanski valvuli vgrajen elektronski merilec pretoka zraka, ki ga s pridom uporabljamo predvsem za spremljanje puščanja iz pljuč po resekcijah pljučnega parenhima. Slika 8: Drenažni sistem po principu treh steklenic. Za podvodno (pasivno) drenažo je dovolj srednja steklenica, kjer potopljena cev deluje kot enosmerni ventil za zrak. 344

345 Slika 9: Mokri drenažni sistem s tremi prekati. Levi (modra) služi kontroli sukcije, ki jo reguliramo z višino vodnega stolpca. Srednji (rdeča) je vodni pečat, ki služi kot enosmerni ventil za zrak. Desni (bela) z volumsko skalo je zbiralnik za tekočino. Vir: promocijski material proizvajalca V določenih primerih pri podaljšanem puščanju zraka bolnika odpustimo v domačo oskrbo z vstavljenim torakalnim drenom, ki ga priključimo na enosmerni ventil z zbiralnikom. To je lahko Heimlichova valvula (preprost enosmerni ventil iz prsta rokavice, priključen na vrečko urinskega katetra, slika 10) ali komercialno dostopni sistemi, kot je na primer Pneumostat (slika 11). Torakalni dren odstranimo ambulantno, ko se puščanje zraka ustavi. Najpogostejši zaplet je dekonektiranje sistema z drena. V teh primerih je potrebno sterilno ponovno priključiti sistem in napraviti kontrolno rentgensko slika prsnih organov za izključitev pomembnejšega pnevmotoraksa. 345

346 Slika 10: Heimlichova valvula. a sploščen gumijasti tulec onemogoča vstop zraka v plevralni prostor ob vdihu. b dopušča le pretok zraka iz plevralnega prostora ob izdihu (doc. dr. Tomaž Štupnik, dr. med., uporabljeno z dovoljenjem avtorja) Slika 11: Pnevmostat. Vir: Promocijski material proizvajalca 346