SMJERNICE ZA TRANSFUZIJSKO LIJEČENJE U KBD. Legislativa:

Transcription

1 SMJERNICE ZA TRANSFUZIJSKO LIJEČENJE U KBD 1/21 Legislativa: 1.Pravilnik o krvi i krvnim sastojcima (NN 14/1999.),čl.79: Svaka bolnica treba imati bolničko povjerenstvo za medicinu sastavljenu od specijalista raznih struka koji primjenjuju transfuzijsko liječenje (TL). Zadaci bolničkog povjerenstva za medicinu su: uspostavljanje bolničkih standarda za laboratorijska ispitivanja, donošenje i prihvaćanje posebnih uvjeta za laboratorijsko ispitivanje, uzimanje krvi za transfuziju autologne krvi, za afereze davatelja i bolesnika donošenje indikacija/smjernica za transfuzijsko liječenje, analiza ispitivanja kakvoće krvnih pripravaka, indikacija, djelotvornosti transfuzijskog liječenja i posttransfuzijskih reakcija. Zagreb, 16. prosinca Ministar, prof. dr. sc. Željko Reiner, v. r. 2. Standardi i upute za rad transfuziološke službe RH.1995.; 3.Preporuke za transfuziie krvi i krvnih pripravaka u kliničkoj medicini,rh (***Prvo Povjerenstvo za transfuzijsko liječenje u KBD utemeljeno je 1993., prije donošenja ovih pravilnika,uputa i standarda) Povjerenstvo za medicinu u KBD: (za 2013.) 1. Dr.med.Zoran Živković, transfuziolog; predsjednik Povjerenstva 2. Prim.dr.sc.Radmila Ajduković-Stojsavljević, hematolog, Zamjenica predsjednika 3. Prof..dr.sc.Ino Husedžinović, anesteziolog 4. Prof.dr.sc.Leonardo Patrlj, -abdominalni 5. Prof.dr..sc.Željko Ćabrijan,gastroenterolog 6. Prof.dr.sc.Zvonimit Lovrić, -traumatolog 7. Prim.dr.sc.Igor Rudež, kardio 8. dr.med.marina Desnica, anesteziolog 9. Ana Primorac, VMS, Glavna sestra KBD izradio pregledao odobrio oznaka revizije datum izdavanja datum primjene 1

2 /21 S A D R Ž A J 1.0. U v o d OPĆI PRINCIPI TRANSFUZIJSKOG LIJEČENJA ERITROCITNI KRVNI PRIPRAVCI TRANSFUZIJKO LIJEČENJE SA S.S.P TRANSFUZIJKO LIJEČENJE SA KONC. TROMBOCITA TRANSFUZIJKO LIJEČENJE SA DERIVATIMA PLAZME TRANSFUZIJKO LIJEČENJE SA Humanim albuminom TRANSFUZIJKO LIJEČENJE SA IV imunoglobulinom TRANSFUZIJKO LIJEČENJE SA AT.III TRANSFUZIJKO LIJEČENJE SA Krioprecipitatom TRANSFUZIJKO LIJEČENJE SA drugim derivatima iz plazme 16 (NovoSeven, Octaplex,Fibrinogen, faktori VIII,IX) 7.0. PLANIRANJE TRANSFUZIJSKOG LIJEČENJA ZA KIRURŠKE 16 BOLESNIKE 8.0. KONZULTACIJE U SVEZI T.L. 20 2

3 / UVOD: Klinička transfuzijska medicina NE može izravno utjecati na neke faze transfuzijske medicine: (planiranje i provođenja akcija sakupljanja krvi, proizvodnju krvnih pripravaka (KP), skladištenje i distribuciju KP). Mjesta interesa i mogućnost utjecaja kliničke transfuzijske medicine nalaze se u domeni primjene različitih KP utemeljenjem Standarda / Smjernica za transfuzijsko liječenje (TL) i Optimalnog algoritma za TL kirurških bolesnika (SSBOS-standard surgical blood order schedule ili MSBOS- maximal surgical blood order schedule) Smjernice za kliničku primjenu lijekova iz krvi /KP se izrađuju na temelju dokaza (tzv. evidence based medicine) Smjernice NE navode čvrste indikacije za transfuzijsko liječenje, već navode opravdanost primjene KP u različitim bolestima i različitim kliničkim stanjima (a procjenu Zahtjeva za TL mora donijeti liječnik bolesnika). Smjernice za TL podliježu usklađivanju s novim spoznajama, prosudbi i reviziji u određenim vremenskim razmacima. TL nedvojbeno smanjuje smrtnost. Utjecaj TL na pobol nije uvijek jasan i očigledan usprkos brojnim stručnim radovima o TL. Kako se KP svrstavaju u strategijske resurse države, njihova proizvodnja, raspodjela i trošenje regulirani su zakonom i pravilnicima («Zakon o krvi i krvnim pripravcima (NN 79/06) «Pravilnik o sustavu sljedljivosti krvnih pripravaka i praćenju ozbiljnih štetnih događaja i ozbiljnih štetnih reakcija (NN 63/07) Pravilnik o osiguranju kvalitete krvi i krvnih pripravaka u zdravstvenim ustanovama (NN 80/07) Pravilnik o posebnim tehničkim zahtjevima za krv i krvne pripravke (NN 80/07)i Mreža transfuzijske djelatnost (NN115/07). Glede toga, od kliničara i kliničke transfuzijske jedinice u bolnici se zahtjeva: Odgovorno i racionalno upravljanje zalihama KP, učinkovit manevar raspoloživim KP, smanjenje nepotrebnog laboratorijskog rada i troškova koji su u svezi TL bolničkih pacijenata. U svjetlu svih ovih spoznaja, utemeljenje Smjernica za TL i Optimalnog algoritma za TL kirurških bolesnika, imaju za cilj pomoći liječniku kod odluke o provođenju TL u KBD. 3

4 / OPĆI PRINCIPI TRANSFUZIJSKOG LIJEČENJA Transfuzijsko liječenje dio je zdravstvene skrbi bolesnika. Sigurnost i učinkovitost TL ovisi o nizu čimbenika, ali dva su ključna: raspoloživost potrebnih KP, te racionalna i opravdana klinička primjena KP. Transfuzija pojedinog KP primjenjuje se jedino kada bolest ili kliničko stanje bolesnika zahtjeva brzo podizanje vrijednosti određene krvne komponente koja nedostaje, ili kada se simptomi ne mogu spriječiti ili liječiti primjenom drugih alternativnih lijekova. Najčešći cilj TL je: održavanje dostatnog prijenosa 0 2 i C0 2 u/iz stanica u pluća i obratno održavanje normovolemije u cirkulaciji sprečavanje i/ili prevencija nekontroliranog krvarenja ili zgrušavanja korekcija imunološkog nedostatka - modulacija imunološkog sustava Zbog toga kliničari nastoje: - ograničiti broj doza KP ( stroge indikacije, niži lab. kriteriji ) - ograničiti broj davatelja iz čije se krvi pripremaju KP - primijeniti usmjerenu / komponentnu terapiju s najoptimalnijim KP - pozorno pratiti i kontrolirati TL i njegovu učinkovitost ćešćim laboratorijskim testiranjima Za intravensku primjenu svih KP odgovoran je bolesnikov liječnik koji: propisuje / indicira TL odabire vrstu i količinu / dozu KP određuje način, oblik i duljinu trajanja, te praćenje učinkovitosti TL evidentira i liječi sve neželjene reakcije na TL Odluku za TL treba prije svega temeljiti na kliničkim simptomima i laboratorijskim parametrima, koji mogu podržati razlog uvođenja / indikaciju za TL Liječnik je obvezan bolesniku dati informacije o TL i upozoriti ga o koristi, ali i s mogućim rizicima koje TL nosi, te zatražiti bolesnikov pisani pristanak. Bolesniku se mora ponuditi mogući izbor drugog načina liječenja, ali i objasniti mu posljedice koje mogu nastati kada se ne bi primjenilo TL. 4

5 / ERITROCITNI KRVNI PRIPRAVCI / KONCENTRATI ERITROCITA (KE.) Doza KE dobivena iz pune krvi jednog DDK sadrži sve eritrocite prvobitne jedinice (ili do -10% kada se skida Buffy-coat). Ovisno o metodi centrifugiranja, zadržava se veći dio njenih leukocita (oko 2.5 do 3.0 x 10 9 stanica) i promjenjivi udio trombocita. Za razliku od priprave KE iz pune krvi, KE se mogu proizvesti tako da se iz krvi DDK pomoću staničnog separatora (Cell Separator) uzimaju samo eritrociti. Novim sustavima za aferezu (Cobeov Trima, Baxterov Mini Autopheresis C i Haemoneticsov MCS-3p), tijekom jedne procedure od jednog DDK prikupe se dvije doze KE prosječnog volumena oko 220 ml. U tabeli koja slijedi su svi pripravci KE (od osnovnog do prerađenih KE ) koje može ponuditi CTM KBD (uz suradnju sa HZZTM,Petrova 3.) Najčešći cilj TL sa KE je: održavanje dostatnog prijenosa 0 2 i C0 2 u/iz stanica u pluća i obratno Pri donošenju odluke / indikacije za TL sa KE liječnik bolesnika obvezno procjenjuje: uzrok anemije stupanj anemije; druge teže bolesti (npr.srčane i/ ili plućne bolesti ) klinička stanja kod kojih postoji povećana potreba za kisikom; očekivani gubitak krvi pri oprecijskom zahvatu dob bolesnika Za pitanje: "Kada indicirati transfuziju KE?" NE POSTOJI univerzalna preporuku, ali je moguće, upotrebljavajući tzv. ASA (American Society of Anesthesiologists) klasifikaciju bolesnika (ASA I, II, III ), rezultate invazivnog monitoringa (0 2, V0 2,, Sv0 2 ), osnovne laboratorijske analize (Hgb, Hct...) trenutni status bolesnika (prije, tijekom,poslije op.zahvata), načina i tehnologije izvođenja op. zahvata, dati smjernice koje mogu pomoći u dilemi " kako procjeniti potrebu za transfuzijskim liječenjem s KE"? 5

6 " /21 Koncentrati eritrocita, eventualne indikacije za TL sa klin.i lab. parametrima koji ih podržavaju VRSTA PRIPRAVKA KONCENTRAT ERITROCITA (obični) INDIKACIJE 1. hemoragični šok / akut.gubitak >40% TBV**; ( >2000ml gubitka krvi kod odrasle osobe ) **TBV= ukupni krvni volumen KE =konc.eritroc.; TL = transfuzijsko liječenje.. 2 akut.gubitak <30% TBV (<1500ml kod odrasle osobe) LABRATORIJSKI I KLINIČKI NALAZI potrebna je brza nadoknada volumena koja uključuje i transfuziju KE 1. REANIMACIJA!!! (4 doze 0 neg KE) bez prijetransf. testova 2. a dalje doze KE podudarne krvne grupe (ABORh), može i bez gotove "križne probe" Hb<60 g/i- transf. KE je opravdana Hb>100g/L TL sa KE nije opravdano KONCENTRAT ERITROCITA SA SMANJENIM BR. LEUKOCITA (filtrirani eritrociti) postoje klinčki znakovi za ishemiju : tahikardija, hipotenzija, stanje svijesti? 3. kronične anemije (krvarenje??) - (svi oblici anemija bez utvrđenog krvarenja) Potpuna hemodinamska stabilnost bolesnika, bez znakova sustavne i/ili organske ishemije, (ASA I) Sa znacima ugroženosti oksigenacije tkiva i/ili organa (ASA II) -tahikardija, hipotenzija (bez vidljivog krvarenja), -ishemija miokarda (novonastala ST depresija>0,1mv i/ili novonastala ST elevacija>0,2mv Jasni znaci ugroženosti oksigenacije tkiva i/ili organa (kao u ASA II.) uz. -septično stanje /visoki febrilitet ili... -oštećena plućna funkcija (kronično/akutno)ili - trauma mozga, SAH ili... - dob >65 godina ili - agresivna kemoterapija ( ASA III. ) 4. prijeoperacijski bolesnici s predmijevanim op.gubitkom krvi > 500ml 5.Prevencija PONOVLJENIH nehemoliz. febrilnih transfuzijskih reakcija (NFTR) 6.Nolesnici na dugotrajnom TL (hemoglobinopatije,aplastične A...) 7. prije, tijekom i poslije transplantaciia: (koštane srži,srca, pluća,jetre,bubrega) 8. prevencija transmisije CMV 9. intrauterine i transfuz. prematurusa 10. trudnice 11. bolesnici na hemodijalizi Hb :60-100g/L- odluka o transfuziji KE ovisi o pokazateljima ishemije, trenutnom ili potencijalnom krvarenju, iv.statusu te kardiorespiratornoj rezervi Nije opravdano TL sa KE, ako nije : - provedena procjena uzroka A. - upućen bolesnik na obradu u Hematološku Dnevnu B. Hb <60 g/ltransfuzija KE može biti opravdana... invazivni monitoring!!! ekstrakcija >50% - Sv0 2 <50% - Pad V0 2 za više od 10% bez objašnjivog razloga Hb : g/L transf. KE je opravdana (uz hospitaliz.)... Hb <100 g/l transf. KE je opravdana (uz hospitaliz.) (... pancitopenija? Konc.Trc,, SSP i dr.) Hgb<90 g/l transfuzija KE je opravdana lab. nalazi i klin. znakovi kao u indikacijama: 1,2,3,4, -- imunokomprom. i CMV = neg. bolesnika 6

7 OPRANI 12. Izbjegavanje opetovanih teških lab. nalazi i klin. znakovi ERITROCITI alergijskih transfuz. reakcija 13. U bolesnika sa IgA deficijencijom i kao u indikacijama: 1,2,3,4, sa dokazanim anti- IgA protutijelima 14. Kod transplantiranih bolesnika... prevencija GVHD OZRAČENI ERITROCITI (stanica, tkiva i solidnih organa) 15. Kod teških imunodeficijencija 16. Kod intrauterinih transf..i prematur. 17. kod Hodgkinove bolesti, lab. nalazi i klin. znakovi kao u indikacijama: 1,2,3,4, *** 3. kronične anemije (krvarenje??) ; tj. svi oblici anemija bez utvrđenog krvarenja,: NISU ZA KOREKCIJE U "HITNOJ SLUŽBI", već za obrade u "DNEVNIM BOLNICAMA" Literatura: 1. Practice Guidelines for Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies. Anesthesiology. 2006;105: American Society of Anesthesiologists Committee on Transfusion Medicine, Anesthesiology, V 99, No 6, Dec GUIDELINES FOR TRANSFUSION OF RED BLOOD CELLS ADULTS Second Edition.2004, New York State Council on Human Blood and Transfusion Services. 4. Simon TL, Alverson DC, AuBuchon J, et all.: Practice parameter for the use of RBC transfusions: developed by the RBC administration practice Guideline Development Task Force of the College of American Pathologists. Arch Pathol Lab Med 1998; 122(130-38) 5. British Comitee For Standards In Haemathology, 2011.): 6. Aronson, D., Dann, E.J., Bonstein, L., Blich, M., Kapeliovich, M., Beyar, R., Markiewicz, W. & Hammerman, H. (2008) Impact of red blood cell transfusion on clinical outcomes in patients with acute myocardial infarction. Am J Cardiol, 102, Carson, J.L., Terrin, M.L., Noveck, H., Sanders, D.W., Chaitman, B.R., Rhoads, G.G., Nemo, G., Dragert, K., Beaupre, L., Hildebrand, K., Macaulay, W., Lewis, C., Cook, D.R., Dobbin, G., Zakriya, K.J., Apple, F.S., Horney, R.A. & Magaziner, J. (2011) Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery. The New England journal of medicine, 365, G.Liumbruno,F.Bennardelo et all: Recommendation for the transfusion of RBC. Blood Transf, (7), TRANSFUZIJKO LIJEČENJE SA S.S.P. Plazma je ekstracelularna tekućina, koja ostaje kada se iz nezgrušane krvi centrifugiranjem odstrane krvne stanice (eritrociti, trombociti, leukociti). U RH može se dobiti: iz doze pune krvi i / ili plazmaferezom ( pomoću stroja za odvajanje stanica /Cell separator). Obvezno se mora zamrznuti 6-8 sati od eksfuzije iz vene DDK (znači svježa smrznuta plazma SSP), a tada se može čuvati na temp od 30 0 C do godine dana. Sadrži : >70% aktivnosti FVIII (i drugih F. i inhibitora,), >400mg fibrinogena, <6x10 9 /L eritrocita, <0,1x10 9 /L leukocita, <50x10 9 /L trombocita, normalne koncentracije albumina + globulina, bez klinički značajnih antieritrocitnih protutijela. U svijetu je SSP primarno izvorni materijal za proizvodnju derivata plazme.kliničaru na raspolaganju danas stoje dvije glavne vrste SSP: dobivena od jednog davatelja, koja nije virusno inaktivirana (Rezidualni rizik prijenosa HIV, HBV i HCV može se smanjiti karantenom /obično kroz 6 mjeseci + naknadnim ponovnim testiranjem davatelja na iste viruse; ali se u RH još ne koristi) proizvedena iz "poolova" plazme mnogih davatelja (koja može /ne mora/ biti virusno inaktivirana). 7

8 8/21 trenutno se na tržištu EU nalazi 2 vrste virus-inaktivirane SSP: tretirana otapalom i deterdžentom (eng. solvent/detergent-treated plasma, SD) I SSP: tretirana metilen plavilom i prikladnim svjetlom (eng. methylene blue/light-treated plasma, MB), a još se ispituju i drugi načini virusne inaktivacije. U RH je virus-inaktivirana SSP registrirana u HALMED-u, ali nije na Listi lijekova HZZO-a, pa se ne upotrebljava. Prva zemlja koja je u potpunosti zamjenila SSP za kliničku primjenu s virus inaktiviranom plazmom (Octaplas / Uniplas, Octapharma Gmbh.) bila je Njemačka godine. Od tada se virus inaktivirana SSP koristi u svim zemljama EU. S S P, eventualne indikacije za TL sa klin.i lab. parametrima koji ih podržavaju INDIKACIJE LAB. I KLIN. VRSTA PRIPRAVKA SMRZNUTA SVJEŽA PLAZMA 1. Liječenje / prevencija krvarenja (s manjkom F. zgrušavanja i patol. testovima koagulacije) kada NEMA: konc.f. zgrušavanja, NISU dostupni ili su kontraindicirani 2. Korekcija "dilucijske koagulopatije"-u "masivnoj transfuziji" (<1TBV u 24 sata) *** 3. Liječenje / prevencija krvarenja kod predoziranih antikoagulantnih lijekova * 4. Poništenje učinka antikoagulancija-varfarina sa krvarenjem i uz neodgodiv Op zahvat: ako NEMA PCC-a * 5. Terapijska izmjena plazme (TTP, ali i ostalo ) 6. potrošna koagulopatija / DIK NALAZI PV> 1,6-2 puta od refer. vrijednosti aptv>1,5 puta od refer. vrijednosti F. zgrušavanja<25% doziranje: 10-15ml/kg ( ml/ 70kg) "kontrola" za 6 sati: najbolje aptv!... * doziranje: 30ml/kg *PCC-aktivirani protrombinski kompleks ** također postoje i tzv. "off label use" razlozi za uporabu SSP ( u različitim stručnim člancima i/ili studijama), koji se ne nalaze u službenim "nacionalnim preporukama", ali se o njima može razmišljati: koagulopatija kod bolesti jetre, u slučaju mikrovaskularnog krvarenja, dugotrajna uporaba EKC-a, krvarenja u pedijatriji. *** Također u najnovijim radovima o politraumatiziranim bolesnicima, masivnom krvarenju, masivnom TL i pratećoj dilucijskoj koagulopatiji, iznešeni su podaci koji mogu ukazivati : da je u prvih 6 sati što ranije uvođenje sheme: SSP: KE & trombocita: (1 : 4 : 4-8doza ) značajno poboljšalo ishod liječenja i posljedice dilucijske koagulopatije, te smanjilo smrtnost iskrvarenih ( i masivno transfuzijski korigiranih) bolesnika. Daljnja prospektivna klinička ispitivanja se očekuju, kako bi se zaista utvrdilo da li rano i agresivno uvođenje SSP, u što većem omjeru glede doza KE, uz konc.trc, u TL masivno iskrvarenih bolesnika treba usvojiti ili zaboraviti. * Terapijski učinak primjene lijekova koji preveniraju stvaranje patološkog krvnog ugruška je neprijeporan, ali kronična primjena tih lijekova (kao što su: acetilsalicilna kiselina, varfarin, klopidogrel, nesteroidni antireumatici) pojačava sklonost krvarenju i samo krvarenje, te pogoduje razvoju hemoragijskog šoka., kao posljedice masivnog krvarenje u kirurškim intervencijama i slučajevima politrauma. 8

9 9/21 * Preporuke za uporabu SSP u svrhu poništenja efekata antikoagulantne terapije su od 30ml/kg (uobičajene su 10ml/kg), a one su teško izvodive kod većine bolesnika (TM: 60kg treba 1800ml SSP), vrijeme za pripremiti/ otopiti SSP je više od 1 sat, a transfundiranje isto toliko. Ukoliko je potrebna žurna kirurška intervencija, to je nemoguće provesti, tako da se tada moraju upotrijebiti koncentrati faktora (Protrombonski kompleks-pcc /II,VII, IX,X., ili NovoSeven/VII A ) Literatura: 1. Nacionalna grupa za medicinu Hrvatskog društva za hematologiju i medicinu, British Committee for Standards in Haematology, Guidelines for the use of FFP, cryoprecipitate and cryosupernatant. Brit J Haematol : Nascimento et al. Critical Care 2010 (14: ) Guidelines for the use of fresh frozen plasma National Health and Medical Research Council & Australasian Society of Blood Transfusion. Clinical Practice Guidelines on the Use of Blood Components. Commonwealth of Australia, 4. Erber WN, Perry DJ: Plasma and plasma products in the treatment of massive hemorrhage. Best Pract Res Clin Haematol 2006, 19: Lauzier F, Cook D, Griffith L, Upton J, Crowther M: Fresh frozen plasma transfusion in critically ill patients Crit Care Med 2007, 35: Franchini M. The use of recombinant activated factor VII in platelet disorders: a critical review of the literature. Blood Transfus 2009; 7: Leissinger CA, Blatt PM, Keith Hoots W et al. Role of prothrombin complex concentrate in reversing warfarin anticoagulation: a review of the literature. Am J Hematol 2008; 83: Naumovski Mihalić S. Uporaba koncentrata protrombinskog kompleksa u jedinicama intenzivnog liječenja. Liječ Vj es 2010; 132 (S 2): TRANSFUZIJKO LIJEČENJE SA KONCENTRATIMA TROMBOCITA (K trc.) K trc imaju posebno mjesto među lijekovima dobijenim iz krvi zbog: ljudskoga podrijetla, proizvodnje koja je ograničena sposobnim brojem DDK (strožiji kriteriji nego za DDK npr. EK); načina proizvodnje poradi kojeg nije moguće uvijek postići optimalnu učinkovitost pripravka i spriječiti nuspojave (kao što su febrilne reakcije i bakterijsko zagađenja Ktrc) kratkoga roka uporabe (5 7 dana). U uporabi su slijedeći pripravci K trc : plazma bogata trombocitima (eng. PRP) K trc proizveden od 450 ml krvi DDK (engl. random donor PC from PRP), K trc dobiven izdvajanjem trombocita iz trombocitno-leukocitnog sloja (engl. random donor PC from BC) K trc proizveden trombocitaferezom / pomoću stroja za odvajanje stanica /Cell separator (engl. single donor PC) Od ovih osnovnih KP trc se proizvode sekundarni pripravci kojima se filtriranjem oduzimaju leukociti, pranjem smanjuju koncentracije plazmatskih proteina, zračenjem smanjuje imunokompetentnost rezidualnih imunoloških stanica, mogućnost prijenosa citotropnih virusa i/ili priona i sl. 9

10 10/21 U donošenju odluke za TL s K trc liječnik procjenjuje slijedeće: broj trombocita; uzrok trombocitopenije; klinička stanja koja utjeću na gubitak (DIC, krvarenje) ili na funkciju trombocita (uremija); osnovnu bolest, kao što je imunotrombocitopenija kod koje je skraćeno preživljenje trombocita nakon transfuzije; uzimanje lijekova koji utječu na funkciju trombocita (antikoagulancije: Clopidogrel, Pigrel, Kogrel, Klopidex, Remodulin, Farcet, Zyllt, Plavix, Tagren, Aspirin, Persantin, Integrilin, Aggrastat, Efient ) tjelesnu površinu i težinu bolesnika veličinu slezene (splenomegalija može, značajno zbog pojačane razgradnje trombocita umanjiti učinkovitost transfuzije trombocita, a bolesnici nakon splenektomije mogu imati veće povećanje trombocita nakon transfuzije nego bolesnici sa slezenom.) K trc, eventualne indikacije za TL sa klin.i lab. parametrima koji ih podržavaju VRSTA PRIPRAVKA Koncentrat trombocita K trc. INDIKACIJE LAB. I KLIN. NALAZI Kronična trombocitopenija odraslih - Bez krvarenja... Trc : < 10 x 10 9 /L Sa znacima krvarenja... - za novorodenčad - bolesnike s visokom vrućicom, hiperleukocitozom, naglim padom broja Trc - poremećajem zgrušavanja; Trc : < 20 x 10 9 /L - kod bolesnika s promijelocitnom leukemijom, - bolesnika s mukoznim solidnim tumorima mokraćnog mjehura ili crijeva, - kod postojeće agresivne kemoterapije ili kod bolesnika s nekrotičkim solidnim tumorima. - kod bolesnika s rizikom od krvarenja u mozak ili Trc : < 80 x 10 9 /L oči; Akutno krvareći bolesnik: Akutno krvareći bolesnik uz masivno TL Trc : < 50 x 10 9 /L ( gubitak krvi :>50 TBV /3 sata ili 150ml/min. ) Akutno krvareći bolesnik sa politraumom i/ili ozljedama glave Trc : < 100 x 10 9 /L Kirurški bolesnici (za Op zahvat) - kada nema drugih koagulacijskih poremećaja; - kod op.zahvata oka i mozga invazivni zahvati kod bolesnika s trombocitopenijom (kada nema drugih koagulacijskih poremećaja )... biopsija jetre i transbronhalna biopsija......aspiracija koštane srži, uvodenje katetera bronho-alveolarna lavaža, lumbalna punkcija, bronhoskopija i gastrointestinalna endoskopija... Poremećaj funkcije trombocita: za obavljanje invazivnog i/ili Op.zahvata potrebno je prestati uzimati lijek koji djeluje na funkciju trombocita bar 3 dana prije (Clopidogrel, Pigrel, Kogrel, Klopidex, Remodulin, Farcet, Zyllt, Plavix, Tagren, Aspirin, Persantin, Integrilin, Aggrastat, Efient ) ako je potreban neodložan i složen Op zahvat (gdje se Trc : < 50 x 10 9 /L Trc : < 100 x 10 9 /...Trc : < 50 x 10 9 /L......Trc : < 20 x 10 9 /L TL sa K.trc je rijetko potrebno!!! Trc : < 50 x 10 9 /L... 10

11 K trc. predmijeva neizostavno krvarenje ) razmisliti o TL sa K.trc, bez obzira na Lab. parametar ( potrebno uraditi agreg.trc!?) Trc :??? u bolesnika s nasljednim poremećajem primijeniti DDAVP funkc. Trc (desmopresin ) u bolesnika s uremijom; primijeniti DDAVP ili krioprecipitat Imunotrombocitopenija(ITP): samo u slučaju krvarenja koje ugrožava bolesnikov život Trc : < 20 x 109/L (treba dati 2 do 3 puta više doza trombocita: doza) Kardiokirurški bolesnici (često pod antiagregacijskom th) uz patološke vrijednosti koagulograma (PT/aPTV: Trc : < 50 x 109/L >1,8/>55s ) mikrovaskularno krvarenje / produljeni rad EKC-a (preporuča se TEG tromboelastografija) Trc : < 80 x 109/L Literatura: 1. Consensus Conference on Pletelet Transfusion. Synopsis of background papers and consensus statement. Br J of Haematol. 1998; 101: (609-17) 2. Grgičević D. i sur.: Transfuzijska medicina u kliničkoj praksi.: Medicinska naklada Zgb., American Society of Anestesiologists: Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies. Anestesiology, 2006:195( ) 4. Guidelines for the use of platelet transfusion. British C0mmittee for Standards in Haematology,Blood Transfusion Task Force, Final version. Dec ( 5. McCullough J. Overview of Platelets Transfusion. Semin Hematol 2010.(47), Moise SF et all.: A survey of blood transfusion practice in UK cardiac surgery units ; Crit Care 2001;5(Suppl A): 7. Schiffer CA,Anderson KC, Bennett CL. ASCO platelet transfusion guidelines. J Klin Oncol Živković Z.,Husedžinović I. Transfuzija eritrocitnih krvnih pripravaka u kardioiji.. u : Klinička transfuziologija Liječenje eritrocitnim krvnim pripravcima. Golubić-Čepulić B. i sur., Bonamark-Zagreb Živković Z,. I.Rudež 2 I.L.Burnač 1 N.Đekić 1 ; POTROŠNJA KRVNIH PRIPRAVAKA ZA KARDIOKIRURŠKE OPERACIJE U DVIJE SVEUČILIŠNE BOLNICE: "KBC-Rebro i KB Dubrava" V. Transfuzijski dani- Simpozij s međunarodnim sudjelovanjem Sv.Martin na Muri, listopada

12 12/ TRANSFUZIJKO LIJEČENJE SA DERIVATIMA PLAZME TRANSFUZIJKO LIJEČENJE SA Humanim albuminom Humani albumin 20% je otopina koja ukupno sadrži 200g/L proteina ljudske plazme, od čega najmanje 96% albumina, ljudskog. Otopina je hiperonkotska. Ljudski albumin kvantitativno čini više od polovicu ukupnih proteina plazme i predstavlja oko 10% jetrene aktivnosti u sintezi proteina. Najvažnija fiziološka funkcija albumina proizlazi iz njegovog doprinosa onkotskom tlaku krvi i njegove transportne funkcije. Albumin stabilizira cirkulirajući volumen krvi i prijenosnik je hormona, enzima, lijekova i toksina. Trenutno u RH postoje 5 registriranih pripravaka H.alb.20% (ali samo 2 su aktivna na tržištu) Humani albumin 20%,, eventualne indikacije za TL sa klin.i lab. parametrima koji ih podržavaju VRSTA PRIPRAVKA Humani albumin 20% otopina INDIKACIJE 1. Nadoknada i / ili održavanje cirkulirajućeg volumena krvi u stanjima u kojima je dokazano njegovo smanjenje i gdje je prikladna uporaba koloida. (druga linija terapije, kada je primjena artificijalnih koloida kontraindicirana ili kada je postignuta maksimalna doza ) *2. Terapijska plazmafereza i EKC-stroj *3. Liječenje u opeklinama *4. Liječenje hipoalbuminemija u teškim: -jetrenim insuficijencijama, LAB. I KLIN. NALAZI Odabir albumina ili sintetske koloidne otopine ovisit će o kliničkom stanju pojedinog bolesnika, a izbor se treba temeljiti na službenim / nacionalnim preporukama. klin. znaci HIPOVOLEMIJE Album. < 20g /L - nefrotskom sindr. 5. terapijska paracenteza ascitesa 4 8 g H.alb. / L evakuiranog ascitesa * U Sažetku o lijeku (SmPC-u) iz Europske agencije za lijekove (EMEA), jedina indikacija je pod.br.1., a ostale (2,3,4. ) su tzv. "off label use", o kojima se svakako može razmišljati u datom trenutku. Literatura: 1. Husedžinović I,Goranović T.: H.albumin u JIL-u: i dalje ograničena upotreba. I Kongres hrvatskog društva za unapređenje beskrvnog liječenja; ActaMedCeoat, Vegar-Brozović i sur. Primjena humang albumina- danas poznata kontraverza. Zašto ne??? I Kongres hrvatskog društva za unapređenje beskrvnog liječenja; ActaMedCeoat, Grgičević D i sur. Transfuzijska medicina u kliničkoj praksi. Medicinska naklada Zgb Cochrane Injures Group Albumin Reviewers. H.albumin administration in critically ill patients: systemic review of randomised controlled trials. BMJ 1998; Vermeulen LV,Ratko TA,Erstad BL at all. Paradigm for consensus. The University hospitals consortium guidelines for the use of H.alb.,nonprotein colloid and crystalloid solutions. Arch Intern Med 1995; Albumin infusion in patients undergoing large-volume paracentesis: a meta-analysis of randomized trials. Hepatology 2012 Apr;55(4):

13 13/ TRANSFUZIJKO LIJEČENJE SA IV imunoglobulinom U ovom trenutku n RH registrirana su 5 pripravka IV imunoglobulina, ali su u uporabi samo od 2 proizvođača. Indikacije su već desetlječe stabilne i u principu podržane od bolničkog Povjerenstva za lijekove (sa Riješenjem za bolesnika). IV imunoglobulin, eventualne indikacije za TL sa klin.i lab. parametrima koji ih podržavaju INDIKACIJE VRSTA PRIPRAVKA 1.korekcija primarne imunodeficijencije DD 0,4 0,8 g/kg LAB. I KLIN. NALAZI I.V. imunoglobulin 2.korekcija sekundarne imunodeficijencije u bolesnika s kroničnom limfatičnom leukemijom i rekurentnim bakterijskim infekcijama; DD 0,2 0,4 g/kg 3. U liječenju (imunomodulacija) ITP,GuillainBarre,Kawasaki,CLL, mijastenije, dermatomiozitisa DD 0,4 2,0 g/kg 4.U liječenju HIV-a u djece s rekurentnim bakterijskim infekcijama DD 0,2 0,4 g/kg 5.prevencija GVHD; DD 0.5 g/kg 1 5 dana Preporuke u SmPC-u EMEA-e 13

14 14/ TRANSFUZIJKO LIJEČENJE S Antitrombinom III (AT III ) Antitrombin je glikoprotein, sačinjen je od 432 aminokiseline i pripada obitelji serpina (inhibitori proteaze serina). Jedan je od najvažnijih prirodnih inhibitora zgrušavanja krvi. Faktori koji su najsnažnije inhibirani su trombin i faktor Xa, ali i faktori kontaktne aktivacije, intrinzičnog sustava i kompleks faktora VIIa i tkivnog faktora. Aktivnost antitrombina se značajno pojačava heparinom, a antikoagulacijski učinci heparina ovise o prisutnosti antitrombina. Lijek sadrži 50 IU ljudskog antitrombina III po ml otopine nakon rekonstitucije s priloženim otapalom (voda za injekcije), odnosno 10 ml (500 IU), 20 ml (1000 IU), 30 ml (1500 IU). U RH su dostupna 2 pripravka lijeka. Antitrombin III; eventualne indikacije za TL sa klin.i lab. parametrima koji ih podržavaju VRSTA PRIPRAVKA INDIKACIJE LAB. I KLIN. NALAZI 1. Liječenje nasljednog nedostatka ATIII Antitrombin III (Ovisno o simptomima ) AT III <80%(70%) 2. Profilaksa duboke venske tromboze i tromboembolije u klinički rizičnim situacijama (osobito za vrijeme kirurških zahvata ili u peripartalnom razdoblju), u kombinaciji s heparinom ukoliko je indiciran. 3. Sprečavanje progresije duboke venske tromboze i tromboembolije, u kombinaciji s heparinom ukoliko je indiciran. **Ostale indikacije su off label use i temelje se nanekoliko manjih studija o koristi u DIC-u, sepsi, predeklampsiji, liječenju akutne limfoblastične leukemije L-asparaginazom, bolesti okluzije vena. U kardioiji uz aparat srcepluća, je primjena antitrombina pokazala pozitivne učinke na parametre zgrušavanja krvi (ako heparinizacija nije bila uspješna). Uvjerljivi učinci na morbiditet i mortalitet nisu bili dokumentirani u ovim slučajevima. U studiji Kybersept, koja je uključivala više od bolesnika sa sepsom, nije bilo razlike u mortalitetu onih liječenih ATIII u usporedbi s placebom TRANSFUZIJKO LIJEČENJE SA Krioprecipitatom Krioprecipitat je pripravak dobiven iz SSP koji sadrži koncentrat faktora VIII, von Willebrandov faktor, fibrinogen i faktor XIII. Svaka jedinica sadržava najmanje 80 jedinica faktora VIII i oko 250 mg fibrinogena. Krioprecipitat nije značajan izvor ostalih koagulacijskih faktora i ne može se koristiti kao alternativa plazme. U zemljama EU ovaj pripravak većinom nije u uporabi (jer imaju sve koncentrate čimbenika zgrušavanja na tržištu lijekova). 14

15 15/21 Krioprecipitat; eventualne indikacije za TL sa klin.i lab. parametrima koji ih podržavaju VRSTA PRIPRAVKA Krioprecipitat INDIKACIJE 1. Korekcija :fibrinogena i F XIII (ako NEMA konc.fibrinogena ili F XIII ) 2. Lijećenje / prevencija krvarenja u von Willebrandovoj b. (ako nema konc. von Willebrand fakto ra) 3. Lijećenje / prevencija krvarenja u: Hemofiliji A( AKO NEMA F VIlI); 4. uremijsko krvarenje (transfuzijom krioprecipitata može se smanjiti krvarenje uzrokovano uremijskim poremećajem funkcije trombocita). LAB. I KLIN. NALAZI fibrinogen < l,0 g/l Klin. Znaci krvarenja F. VIII <25% Klin. Znaci krvarenja Klin. Znaci krvarenja i HUS-a TRANSFUZIJKO LIJEČENJE SA drugim derivatima iz plazme (NovoSeven, Octaplex,) VRSTA PRIPRAVKA NovoSeven (VII A ) INDIKACIJE terapija ili prevencija krvarenja kod kirurških ili invazivnih zahvata kod bolesnika sa hemofilijom Aili B sa protutijelima na faktore VII, IX ili kod stečene hemofilije terapija ili prevencija krvarenja kod kirurških ili invazivnih zahvata kod bolesnika sa kongenitalnom deficijencijom FVII ** Europske smjernice za zbrinjavanje krvarenja nakon traume: preporučuje se primjena faktora VII A kod politraumatiziranih,.bolesnika kod kojih krvarenje nije moguće zaustaviti unatoč kirurškom zbrinjavanju i pravilnoj primjeni svih ostalih krvnih pripravaka. LAB. I KLIN. NALAZI Klin. Znaci krvarenja F. VIII / IX <25% Klin. Znaci krvarenja opasnog po život Literatura: 1. Franchini M. The use of recombinant activated factor VII in platelet disorders: a critical review of the literature. Blood Transfus 2009; 7: ASA Transfusion Practice 2011R 15

16 16/21 VRSTA PRIPRAVKA Octaplex (aktivirani protrombinski kompleks-pcc ) INDIKACIJE 1.Politraumatizirani bolesnici na antikoagul.terapiji (antagonisti vit K varfarinske antikoagulancije) 2.Neodložni Op.zahvat bolesnika na Trajnoj antikoagul. terapiji (antagonisti vit K varfarinske antikoagulancije) LAB. I KLIN. NALAZI Klin. Znaci krvarenja PV> 1,6-2 puta od refer. vrijednosti aptv>1,5 puta od refer. vrijednosti PV> 1,6-2 puta od refer. vrijednosti aptv>1,5 puta od refer. vrijednosti Literatura: 1.Coagulation management in trauma-related massive bleeding, Recommendations of the working group on Perioperative Coagulation of the ÖGARI ; Valid 2011;Austrian Task Force on Perioperative Coagulation, 2011 Austrijske smjernice) 2. American Society of Anesthesiologists Committee on Transfusion Medicine, Anesthesiology, V 99, BCSH (1998) Guidelines on oral anticoagulation: third edition 7.0..PLANIRANJE TRANSFUZIJSKOG LIJEČENJA ZA KIRURŠKE BOLESNIKE Zahtjev za transfuzijsko liječenje kirurških bolesnika je niz odluka, u koje spadaju procjene: najvažnijih patofizioloških (fizioloških) parametara Koliki je očekivani volumen bolesnikova krvarenja/gubitka u konkretnoj operaciji rizika TL glede boljitka za bolesnika u Op zahvatu mogućih alternativnih postupaka ( manje opasnih i jeftinijih) od TL mogućih bolesnikovih želja i/ili povlastica Ovisno o: Operacijskoj tehnici, veličini i trajanju operacije, operacijskom timu Osobitostima / klin. stanju bolesnika,...dolazi do različitih očekivanja gubitka krvi (čak i kad je u pitanju isti patološki entitet koji je razlog operacije.) Glede ovih podataka, svaka ustanova, pa i svaki Odjel, koji liječe kirurške bolesnike, imaju svoj pristup prema kojem procjenjuje potrebe za KP,a koji se može mijenjati tijekom vremena. Najčešća shema za prijeoperacijsku pripremu je: Krvna grupa : ABO / Rh(D) bolesnika križna proba s toliko doza KE za koje postoji vjerojatnost veća od 50% da će se utrošiti u TL tijekom i poslije Op.zahvata 16

17 17/21 Upute o pripremi optimalne količine KP za transfuzijsko liječenje kirurških bolesnika naziva se: Optimalni/standardni broj doza KP za TL kirurških bolesnika (SSBOS-standard surgical blood order schedule... ili MSBOS- maximal surgical blood order schedule)... i to za kirurške bolesnike koji će biti podvrgnuti elektivnim / hladnim operativnim zahvatima ALGORITMI ZA OPTIMALNI BROJ DOZA K.E. PREDVIĐENIH ZA OP. ZAHVAT U KBD Op zahvat ABD ija Gastrektomija 2 Resekcija tankog crijeva Resekcija debelog crijeva / rektuma 2 Resekcija pankreasa 3 Splenektomija 2 Ileostoma, kolostoma Kolecistektomija Operacije hernija (svih) Apendektomija Proktološki zahvati (hemoroidektomija, fistulektomija, sfinkterotomija, transanalna ekscizija) Segmentalne resekcije jetre Lobektomije jetre 3 Biopsija jetre Hitna eksploracija abdomena kod traume 4 Operacije proširenih abdominalnih tumora i tumora nejasnog sijela (dg. tm. Abd. ) 3 Vaskularna ija Operacije na aorti 4 Periferni "by-pass" 2 Karotidna endarterektomija Ekstirpacija vena nogu Broj doza / križnih proba a određeni Op zahvat Definitivno 0/ KG/S Definitivno 17

18 18/21 Op zahvat Torakalna ija Pulmonalna resekcija 2 Biopsija pleure Ezofagektomija 3 Pektus Urologija Prostatektomija - otvorena 2 Prostatektomija - radikalna 3 Prostatektomija - endoskopska Nefrektomija 2 Nefroureterektomija 3 Cistektomija 4 Nefrolitijaza 3 trauma & ortopedija Amputacija extremiteta (Egzartik. gornjeg i donjeg) 2-3 Prijelom nadlaktice (otv. operacija) 2 Prijelom područja lakta (otv. operacija) Totalna proteza kuka; Parcijalna proteza kuka Trohanterični prijelom 2 Broj doza / križnih proba za određeni Op zahvat Definitivno Definitivno Multifragmentarni prijelom zdjelice 4-10 Prijelom dijafize femura (intra med. čavao) 2 Multifragmentarni prijelom dijafize femura 3-4 Prijelom nadlaktice i podlaktice (intra med. čavao) Prijelomi ručnog zgloba, prstiju Prijelom potkoljenice (intra med. čavao) Maleolarni prijelomi Prijelomi tarzusa i metatarzusa Svi otvoreni prijelomi Definitivno KG/S KG/S KG/S KG/S KG/S po procjeni - Scolioza / deformiteti kralježnice 0-2 doze 18

19 19/21 Op zahvat Broj doza / križnih proba za određeni Op zahvat Kardijalna kir Definitivno Operacije na otvorenom srcu bez EKC 2-3 Operacije na otvorenom srcu uz EKC (CABG AVR, MVR / MV, CABG + LVA, razno) 4-6 Operacije na otvorenom srcu uz EKC (valvula + CABG) 6-10 Reoperacije, transplantacija srca, VAD, aorta/disekcija 6-10 Plastična kir. Definitivno 1. Mastektomija s rekonstrukcijom protezom ili implantatom 2 2. Mastektomija s rekonstrukcijom mikrovaskularnim režnjem 2 3. Mastektomija s rekonstrukcijom lokalnim režnjem 2 4. Rekonstrukcijski zahvati većih mekotkivnih tumora 2 5. Rekonstrukcijski zahvati većih mekotkivnih i koštanih defekata 2 MFK Definitivno Blok resekcija tm. usne šupljine/ždrijela (Commando Op) 2 Radikalna resekcija vrata i druge velike Op. na vratu 1 Totalna / radikalna maksilektomija 2 Kraniofacijalna resekcija 2 Velika Tm. resekcija + rekonstrukcija mikrovask. režnjem 2 Bimaksilarna osteotomija 2 Opsežna trauma lica ili kraniofacijalna trauma 2 Ruptura karotidne areterije 4-6 ORL Definitivno - tonsilectimia KG/S - Tm. štitnjače - struma Op. septuma /ili sinusa KG / S - Tm-larinxa + disekcija vrata 0 1 Neuroija Definitivno Laminectomija- obična KG/S Laminectomija - sa malignomom. KG/S Craniotomija -aneurizma 2 Craniotomija - krvarenje 2-3 Craniotomija sa malignomom 2 Funkcionalna Op KG/S 19

20 20/21 Literatura: No 3: UK Blood Transfusion Committee : Revised April No 4: Rush University Medical Center, Chicago, No 5: AABB Technical Manual, Policy MSBOS, 2006 G. Liumbruno, F. Bennardelo et all: Recommendation for the transfusion of RBC. Blood Transf, (7), KONZULTACIJE U SVEZI TRANSFUZIJSKOG LIJEČENJA (sa transfuziologom ) Transfuzijska djelatnost u KBD je organizirana u Centru za medicinu (CTM), sa radnim vremenom od 0 24 sata tijekom svih dana u godini. TEL.: Sve Zahtjeve koji su u svezi transfuzijskog liječenja (TL) može se poslati putem 2 dokumenta: 8.0. Uputnica za prijetransfuzijska testiranja (krvna grupa, screening protutijela, antigen-tipitanje) 9.0. Zahtjev za krvnim pripravcima (za "križnu probu " i rezerviranje potrebnih doza KE)...koji se kroz IBIS generiraju za ulaz u transfuzijski informatički program HaemoTools. Službujući djelatnik u CTM u slučaju nemogućnosti ispunjavanja zahtjeva bolesnikova liječnika za TL, upućuje ga na konzultaciju sa spec.transfuziologom u CTM. U određenim situacijama preporuča se "konzultacija transfuziologa" : a). U slučaju potrebe za većom /neuobičajenom/ količinom krvnih pripravaka: ================================================================ L otopine H.albumina : za plazmaferezu - > 30 g IV imunoglobulina kroz nekoliko dana - liječenj sa K.trc više od 2 dana za redom... iz razloga osiguranja dostatne količine potrebnih KP na vrijeme. b). U slučaju nerutinskih događanja tijekom liječenja bolesnika: - Transfuzija RhD pozitivnog pripravka RhD negativnom bolesniku - Kada u CTM nema KE bolesnikove krvne grupe - Transfuzija SSP >10 doza/24 sata - Zahtjeva za <4 ili >12 doza trombocita u odraslog bolesnika - Masivnog TL (1 TBV / 24 sata ili ½ TBV kroz 3 sata ) - Izostanka očekivanog terapijskog učinka (bez očekivanih poboljšanja u lab. nalazima ) - Pozitivnog nalaza prijetransfuzijskih imunohematoloških ispitivanja, nalaza iz drugih ustanova koji govore o TL i sl. - potrebe za tzv. rjeđim i/ili skupim KP (koncentrati čimbenika zgrušavanja: krioprecipitat, NovoSeven, Octaplex ili dr. ) 20

21 21/21 c). U određenim situacijama službujući djelatnik CTM može zatražiti konzultaciju spec.transfuziologa o sukladnosti Zahtjeva poslanog sa Odjela u KBD: - ako indikacija i/ili upisani lab.nalazi nisu "sukladni" sa Smjernicama za transfuzijsko liječenje u KBD" (nalaze se na web-u KBD): npr. Zahtjev za SSP, klinička osobitost: anemija??? lab.vrijednost: PV i Hgb/Hct npr. Hitni Zahtjev za KE, klin.osobitost: anemija, lab.vrijednost Hgb: 102g/L??? npr. Hitni Zahtjev za SSP (1 doza???), klin.osobitost: koagulopatija, lab.vrijednost: PV:7% npr.zahtjev za H.alb.20%, klin.osobit: hipoalbuminemija: lab.vrijednost: alb.:32g/l???... i t d. - ako nisu korektno ispunjeni MINIMALNI PODACI POTREBNI ZA IDENTIFIKACIJU BOLESNIKA, - ako podaci na uzorku krvi bolesnika nisu identični istim na Zahtjevima / Uputnici - ako nije poznat liječnik koji indicira KP i/ili je pogrešno upisan - ako službujući djelatnik u CTM želi pojašnjenje nejasnoća u Zahtjevu / Uputnici U SLUČAJEVIMA UOČAVANJA NUSPOJAVA NA TL, TJ. TRANSFUZIJSKIH REAKCIJA POTREBNO JE POSTUPITI KAKO JE OPISANO U "UPUTI ZA KORISNIKA" (koja će uskoro biti revidirana i postati dostupna svim djelatnicima u KBD koji sudjeluju u svekolikom transfuzijskom liječenju ). Ove Smjernice su 3. puta (od 1993.) Revidirali članovi 4. bolničkog Povjerenstva za transfuzijsko liječenje KB "Dubrava"-Zagreb, na temelju opće prihvaćenih preporuka za kliničku primjenu KP koje slijede najnovije literaturne podatke objavljene u stručnoj literaturi. Usvajanjem novih spoznaja smjernice će se dalje mijenjati. Svatko od liječnika u KBD pozvan je da preko članova Povjerenstva izrazi primjedbe i prijedloge u svezi TL, sa željom da ovaj oblik "skupog i opasnog liječenja " postane što sigurniji, racionalniji i učinkovitiji. Na prijedlog Povjerenstva, Ravnatelj K.B."Dubrava" odobrava Smjernice za uporabu! Veljača Bolničko Povjerenstvo za transfuzijsko liječenje KB "Dubrava" 21

22 22