Patient Taught Me : How to Treat Epilepsy

Transcription

1 Patient Taught Me : How to Treat Epilepsy รศ.นพ นพ.สมศะกด เท ยมเก า สาขาว ชาปร สาทว ทยา ภาคว ชาอาย ร อาย รศาสตร คณ แพทยศาสตร มหาว ทยาละยขอนแก น หะวหน ากล มว จะยโรคลมชะก โรงพยาบาลศร นคร นทร somtia@kku.ac.th กก ก ก Patient taught me Monotherapy; ; focus on Topama เราเร ยนร จากใคร?? 1. พ อ แม สะ งสอน อบรม 2. ค ณคร ท โรงเร ยน 3. เพ อนท โรงเร ยนแล ข างบ าน 4. ส อต างๆ ว ทย โทรทะศน อ นเตอร เน ต 5. หนะงส อ 6. เพ อนร วมงาน ร วมโลก 7. ล ก เราเร ยนแพทย ด วยว ธ ใด 1. ฟ งการบรรยาย 2. ฝ กปฏ บะต ในห อง Lab 3. ฝ กปฏ บะต งานในหอผ ป วย, OPD 4. แลกเปล ยนเร ยนร จากผ ป วย ญาต 5. ปร สบการณ การด แลผ ป วย ผมเร ยนร อ ไรบ างจากผ ป วย 1. การซะกปร วะต ท ด 2. การบะนท กภาพการชะกท บ าน 3. การระกษาท เหมา สมแล พอเพ ยง 4. การลดขะ นตอนการตรวจว น จฉะย 5. เหต ของการระกษาท ไม ได ผล 6. การส อสารท ด 7. การจะดท าส อให ความร 8. การจะดก จกรรมแลกเปล ยน เร ยนร 9. การท า Clinical trial 1

2 การซะกปร วะต ท ด การซะกปร วะต โรคลมชะกเป นส งท ยากท ส ด ซะกปร วะต จากผ ป วย ญาต, ผ เห นเหต การณ การซะกปร วะต ทางโทรศะพท ควรถามน าเป นบางค าถาม ควรสร ป แล ถามซ าว า สร ปถ กต องหร อไม การบะนท กภาพการชะกท บ าน การว น จโรคลมชะกท ด ท ส ดค อการเห นการชะก ผ ป วยขณ ท มาพบแพทย ไม ม อาการชะก ต องโน มน าว อธ บายให ญาต กล าบะนท กภาพ น าภาพว ด โอมาพ จารณาว น จฉะยแยกโรคได ทดแทนการ admit เพ อสะงเกตอาการ การระกษาท เหมา สมแล พอเพ ยง เป าหมายของการระกษา ค อ ค ณภาพช ว ตท ด ต องปร เม นผลด ผลเส ยของการระกษา ความร นแรงของการชะก (ม มมองของใคร แพทย ญาต ) ม ความหวะง ไม หมดก าละงใจ การลดขะ นตอนของการว น จฉะย ภาว non-ketotic hyperglycemic induced seizure Epilepsia partialis continue First diagnosis DM No neurological deficit Focal seizures can arise for various reasons; non ketotic hyperglycemic seizures (NKHS) NKHS has been reported since 1969, first by James Seizure 2003; Somsak Tiamkao proposed criteria Criteria: plasma glucose more than 290 mg % plasma osmolarity 288 mosm/kg seizure stopped after BS controlled NKHS: delayed diagnosis, wrong management, unnecessary use of AED and brain imaging NKHS were most common in Thailand, North-eastern Limitation: 5/21 cases had undergone a CT-brain 2

3 เหต ของการระกษาท ไม ได ผล Clinical characteristics Clinical characteristics Type of seizure Part of body where seizure began No history of previous diabetes Mean duration from onset to admission NKHS with CT brain Partial seizures (80.95%) left hand, arm 13/21 (61.90%) 4.93 days NKHS without brain imaging Partial seizures (90.90%) upper part > lower left side > right 4/11 (36.36%) 4.60 days NKHS in 2000 Partial seizures (95.65%) upper >lower part left side > right 15/21 (71.40%) 5.00 days Difficult to treat ร อยล 50 ม ป ญหา compliance ผมเพ งร ว าผมเป นหมอท ไม ด เลย ร อยล 50 ของผ ป วยม ป ญหาการใช ยา Initial blood sugar at admission mg/dl ( mmol/l) mg/dl ( mmol/l) 290-1,099 mg/dl ( mmol/l) เภสะชกร.. คล น ก ส าคะญมาก Blood sugar after seizure controlled mg/dl ( mmol/l) mg/dl ( mmol/l) mg/dl ( mmol/l) พยาบาล.. คล น ก ส าคะญมาก การส อสารท ด ยาท ทานเป นยากะนชะก ยาท ทานเป นยากะนชะก ควรทานยาอย างสม าเสมอ ควรทานยาอย างสม าเสมอ ห ามหย ดยากะนชะกเอง ห ามหย ดยากะนชะกเอง ต องร วะงปฏ ก ร ยา (ยาต กะน ยาต กะน) น คระบ ผ ป วยทานยาท กคระ งท ชะก ยาเก นขนาด การส อสารท ด ไม ต องกะงวล ไม เป นไร ล กค ณไม เป นอ ไรหรอก ไม ต องพามาก ได ปร โยคท ผ ป วยไม ชอบ ค ณหมอไม ทราบถ งความท กข ใจ เม อเห นล กชะก จ ไม กะงวลได อย างไร เม อล กชะกต อหน าต อตา ผ ป วยหย ดยากะนชะก เม อทานยาอย างอ น การจะดท าส อให ความร แผ นพะบให ความร มากกว า 10 เร อง พ มพ คระ งล 3000 แผ นต อเร อง ผ ป วย ญาต ได ระบความร หร อไม ผมพบแผ นพะบของผมในถะงขย บ อยๆ ปฏ ท นให ความร ร อยล 95 ใช อย างต อเน อง ม ความร ต อโรคลมชะกด ข น การจะดก จกรรมแลกเปล ยนความร จะดก จกรรมให ความร ท กป ผ เข าร วม คน ส วนใหญ เป นการส อสารทางเด ยว Focus group ผ ป วย/ญาต : แพทย / พยาบาล/เภสะชกร 10 : 4 3

4 การท า Clinical trial ผ ป วยแล ญาต ให ความร วมม อด มากๆ ไว ใจแพทย มาก ก ก 1/3 : 3 F Fit Faint Funny turns Syncope vs Seizure Home VDO Diagnosis is not easy Diagnosis is not easy 4

5 ก ก ก Easy Epilepsy Clinic ก ก ก ก compliance Physician Pharmacist Nurse Nurse Prescribing and the Management of Epilepsy ก ก ก ก GP GP ก Epilepsy Nurse Specialist (ENS) service ก ก Epilepsia 2006;47: ก ก ก 5

6 ก ก : 500 ก ก ก ก ก ( กก 1 ) ก ก ก ก ก ก ก ก ก 15 / ก ก ก ก ก ( กก 1 ) ก ก ก ก ก ก ก 5 ก ก ก ก ก ก ก ก ก ก 1. ก ก ก ก ก ก 2. ก ก ก ก ก 3. ก ก ก ก ก 4. ก ก ก 5. ก ( ) ( ) ( ) ก ก : ก ก ก 187(63.8%) ก 20 ก 21 ก ก 66 ก ก 96 / 187 ก ก ก ก 63.8% 70% 6

7 The Prevalence of Refractory Partial Seizure in Thai Patients J Med Assoc Thai 1998;81: Difficult to treat 48/184 (26.1%) Lack of compliance Loss of follow-up Drug interaction Improper drug storage True refractory 10/184 (5.4%) Compliance with Treatment of Adult Epileptics in a Rural District of Thailand. J Med Assoc Thai 2003;86: Patient-compliance (100%) over 1-year 56.9% Misunderstanding of need long-term 48.4% Forgetfulness 16.1% Economic problem 12.8% Misbelieve 6.5% No caregiver to escort them to hospital 6.5% ผ ป วยนอก Epilepsy อาย 15 ป พ. ศ ผ ป วยนอก ผ ป วยนอก Epilepsy ในจะงหวะดขอนแก น พ. ศ Neurostabilizers Valproate Topiramate Gabapentin Felbamate Lamotrigine Tiagabine Ocarbazepine Zonisamide Phenytoin Carbamazepine Mechanisms of action, Antiepileptic drugs Sodium channel blockage Calcium channel blockage Glutamate receptor antagonist Modified from White HS. Pediatric Epilepsy: Diagnosis and Therapy. 2001: GABA potential Carbonic anhydrase inhibitors Topiramate Influence of Renal & Hepatic Insufficiency Renal Insufficiency TPM clearance reduced in renally impaired patients Moderate impairment 42% Severe impairment 54% 1/2 usual dose of topiramate is recommended in patients with moderate or severe renal impairment No age related changes in elimination or clearance TPM elimination may be reduced in elderly if renally impaired Hepatic Insufficiency Plasma TPM levels increased due to decrease in plasma clearance (26%) in subjects with moderate to severe hepatic impairment Moderate increase in plasma TPM levels not considered clinically significant Garnett WR. Epilepsia 41 (Suppl 1):S61-S65,

8 Topiramate Pharmacokinetic Drug Interactions AED Effect of TPM on Effect of AED on Coadministered AED Concentration TPM Concentration CBZ (~40%) PB PH* (~50%) VPA *PHT plasma concentrations may increase in individual patients, generally on b.i.d. PHT regimen <15% change Garnett WR. Epilepsia 41 (Suppl 1):S61-S65, 2000 Meta-analysis of controlled studies Number needed to treat (NNT) Gabapentin Lamotrigine Tiagabine Zonisamide Ocarbazepine Levetiracetam Vigabatrin Topiramate Van Rijckevorsel e Boon, 2001 Monotherapy with Topiramate in Newly Diagnosed Epilepsy Newly Diagnosed Epilepsy: Syndrome Classification Adults (N=508)* Children (N=613)** Monotherapy vs Polytherapy: : Issues Toicity/side effects Patients, % 50% 13% % 59% 29% 12% Drug interactions Assessment of benefit Compliance 0 Localisation-related Generalised Undetermined *75% 15 yrs; Manford M et al. Arch Neurol 49:801, 1992 **Berg AT et al. Epilepsia 41:1269, 2000 Eacerbation of seizures Long-term effects 8

9 Study Background: Topiramate Robust evidence of efficacy Partial-onset seizures Primary generalised tonic-clonic seizures Seizures associated with Lenno-Gastaut syndrome Effective as monotherapy Refractory partial-onset seizures Newly/ recently diagnosed partial and generalised epilepsy Monotherapy Comparison Trial: Key Features Physician selects best standard treatment (CBZ or VPA) for individual patient Patient assigned to CBZ or VPA branch Patient randomised to physician s selected treatment or TPM (100 or 200 mg/day) Patients not achieving target dose withdrawn Monotherapy Comparison Trial Inclusion Criteria Newly diagnosed epilepsy ( 6 years of age) No seizure types / syndromes ecluded <3 months since epilepsy diagnosis ( 1 confirmatory seizure in previous 3 mos) No history of AED use or use of only 1 AED for 6 weeks Monotherapy Comparison Trial Patient Characteristics (N=613) Male:Female 53%:47% Median age 29 yrs (6-84 yrs) 6-16 yrs 19% (n=119) > 65 yrs 9% (n=55) Time since first seizure, median 5 mos Monotherapy comparison trial Investigator choice (CBZ or VPA) Subject entry Screening visit < 7 days Study design Randomize Randomize Titration 35 days TPM 100mg, n=136 TPM 200mg, n=128 CBZ 600mg, n=126 TPM 100mg, n=74 TPM 200mg, n=71 VPA 1,250mg, n=78 Stabilization Eit or 6 months after last patient enrolled Monotherapy Comparison Trial Baseline Seizure Type* TPM 100/200 (N=264) Patients, % CBZ Branch VPA Branch CBZ 600 (N=126) TPM 100/200 (N=145) VPA 1250 (N=78) Partial-onset 76% 73% 41% 42% Generalised 23% 28% 65% 63% Unclassified 4% 1% 2% 1% *% eceeds 100%; patients could have one or more than 1 seizure type in baseline 9

10 % Patients % Monotherapy Comparison Trial: Patients Seizure-Free >6 6 Months* Overall 44% 44% 44% 0 TPM 100 TPM 200 CBZ VPA (N) (210) (199) (126) (78) % Children 59% 39% 53% TPM 100 TPM 200 CBZ VPA (38) (39) (23) (19) Monotherapy: : Discontinuations Due to Adverse Events Patients Discontinuing* Overall, % Children, % TPM % 11% TPM % 15% CBZ % 4% VPA % 32% *Last 6 months of study Wheless JW et al. Neurology 56(Suppl 3):A234, 2001 *Treatment duration up to 2 yrs Wheless JW et al. Neurology 56(Suppl 3):A234, 2001 Monotherapy: : Most Common Adverse Events* TPM 100 (N=210) Patients, % CBZ 600 (N=126) VPA 1250 (N=78) Paraesthesia Anoreia Weight loss Nausea Dizziness Abdominal pain Rash Menstrual disorder Tremor Alopecia Weight gain * AED Monotherapy: : Cognitive Complaints TPM 100 (N=210) CBZ 600 (N=126) VPA 1250 (N=78) Somnolence Memory difficulty Concentration/attention difficulty Psychomotor slowing Confusion Language problems Cognitive problems Speech problems Newly Diagnosed Epilepsy: Potential Candidates for First-Line Use of Topiramate Partial, generalised, and mied seizure types Uncertain seizure/ syndrome classification Risk factors for toicities with other AEDs Vulnerability to health risks from ecessive weight gain Potential compliance issues with t.i.d./q.i.d. dosing Topiramate as Initial Monotherapy: Dosage 25 mg/day TPM starting dose increased weekly in 25-mg increments 50 mg/day 2 wks Moderate efficacy (6-month seizure-free rate at lower end of range from comparative studies) 100 mg/day 4 wks Initial target dose; at least as effective as CBZ 600 mg/day and VPA 1250 mg/day Optimise seizure control by increasing doses to mg/day as needed for maimum effect 10

11 Good Quality of Life 11