Sherstin T Lommatzsch, MD Assistant Professor of Medicine National Jewish Health Denver, CO

Transcription

1 Sherstin T Lommatzsch, MD Assistant Professor of Medicine National Jewish Health Denver, CO

2 Phát hiện được triệu chứng của đợt cấp Tổng quan căn nguyên của đợt cấp Phương pháp điều trị bằng thuốc Thông khí hỗ trợ Thông khí nhân tạo không xâm nhập Thông khí nhân tạo xâm nhập

3 Ho tăng Thay đổi tính chất của đờm Màu sắc Số lượng Độ đặc quánh Khó thở tăng Thay đổi các triệu chứng so với triệu chứng nền hằng ngày Điều trị ngoại trú Nhập viện Căn nguyên

4 Chẩn đoán phân biệt Phù phổi Tắc mạch phổi Viêm phổi Không phải tất cả các trường hợp khó thở và/hoặc thở rít đều là COPD

5 Liệu pháp toàn thân Steroids Tiêm TM Methylprednisolone Uống Tương đương sinh học Prednisone 40 mg Kháng sinh Methylxanthines Không khuyến cáo sử dụng giai đoạn cấp Liệu pháp phun hít Oxy TRÁNH tăng oxy máu Cường beta giao cảm Kháng cholinergic Corticosteroids phun hít Ít dữ liệu? Vai trò của bệnh nhân ngoại trú

6 Không xâm nhập Mask mũi- miệng Mask mũi Ống mũi (Pillows) Xâm nhập Qua ống nội khí quản [Mở khí quản] Bán cấp hoặc cai máy kéo dài Sử dụng cho bệnh nhân ngoại trú

7 Thông khí nhân tạo không xâm nhập áp lực dương Suy hô hấp tăng CO2 mất bù ph < 7.3 PaCO2 > 45mmHg Tỷ lệ tử vong 11% vs 21% Tỷ lệ đặt NKQ 16% vs 33% Tỷ lệ điều trị thất bại 20% vs 42% Ram FS et al. Cochrrane Database Syst Rev 2004: :CD

8 Thông khí xâm nhập áp lực dương (IPPV) KHI NÀO? Mức độ suy hô hấp Căn nguyên gây đợt cấp Thở BiPAP thất bại Bệnh cảnh lâm sàng Tăng CO2 tiến triển gây biểu hiện thần kinh Toan hô hấp nặng Khó thở không giảm Huyết động không ổn định

9 Thông khí xâm nhập áp lực dương (IPPV) Quản lý 1. Lựa chọn bệnh nhân Triggering Modes Thường cài đặt mode SIMV Thông khí kiểm soát ngắt quãng đồng thì Hỗ trợ Kiểm soát (AC) Thông khí ngắt quãng theo yêu cầu /Hỗ trợ áp lực (IMV/PS) [ Thông khí hỗ trợ áp lực] (PSV) Không sử dụng giai đoạn cấp Điều chỉnh FiO2 để đạt PaO2 = 60mmH (SpO2 = 88-92%) An thần tối thiểu Richland Aggitation Scale Score (RASS): zero - neg one Phục hồi chức năng hô hấp 2. Cơ học phổi và Thông khí không đồng bộ 3. Rút nội khí quản sớm

10 Cấp Bán cấp Thông khí nhân tạo xâm nhập (IPPV) Đối tượng Hỗ trợ- Kiểm soát (AC) Lựa chọn đầu tiên BS lâm sàng kiểm soát thông khí phút tối thiểu BS cài đặt Vt (5-7ml/Kg IBW) BS cài đặt tần số thở (4 BPM thấp hơn tần số thở của BN) Tần số thở của BN trên tần số thở cài đặt của BS-Cài đặt Vt Thông khí ngắt quãng theo yêu cầu với Hỗ trợ áp lực BS lâm sàng kiểm soát thông khí phút tối thiểu BS cài đặt Vt, tần số thở Tần số thở của BN trên tần số thở cài đặt của BS- Cài đặt Vt dựa vào tốc độ dòng Thông khí hỗ trợ áp lực KHÔNG khuyến cáo giai đoạn cấp Kiểm soát thông khí phút của bệnh nhân Xem xét tần số thở của bệnh nhân và Vt BS: Cài đặt áp lực hỗ trợ để giữ tần số thở < 30 BPM Associated with Poorer Sleep Architecture than AC Suggested Starting Value

11 Thông khí nhân tạo áp lực dương xâm nhập (IPPV) Không đồng thì Nguyên nhân A. Auto-PEEP (PEEP nội sinh) B. Trigger Sensitivity Tốc độ dòng (1L/Second) Áp lực (-2cmH2O) C. Lưu lượng thở (How Quickly the Breath Is Delivered) Mặc định 60L/min

12 Thông khí nhân tạo áp lực dương xâm nhập (IPPV) Không đồng thì Khắc phục sự cố COPD Bệnh lý tắc nghẽn Khí không thoát ra được A. Auto-PEEP (PEEP nội sinh) Giải pháp Thêm áp lực cuối thì thở ra Tiến hành giữ áp lực cuối thì thở ra Auto-PEEP = Giữ áp lực cuối thì thở ra Cài đặt PEEP Áp dụng PEEP Khắc phục được tăng công hô hấp gây ra bởi Auto-PEEP Thêm PEEP vào để cài đặt PEEP Auto-PEEP (0.80) + Cài đặt PEEP MỨc giá trị gợi ý ban đầu End-Exp Hold Set PEEP 12 cmh2o 5 cmh2o Ví dụ Auto-PEEP Applied PEEP 7 cmh2o cmh2o

13 Thông khí nhân tạo áp lực dương xâm nhập (IPPV) Không đồng thì Khắc phục sự cố Hoặc B. Trigger Sensitivity Tốc độ dòng (2L/min) Thể tích mỗi đơn vị thời gian (L/phút) bệnh nhân tạo ra để "nói" rằng máy thở chu kỳ thở như mong muốn. Áp lực (-2cmH2O) Áp lực âm bệnh nhân tạo ra để nói rằng máy thở chu kỳ như mong muốn. Suggested Starting Value

14 Thông khí nhân tạo áp lực dương xâm nhập (IPPV) Không đồng thì Khắc phục sự cố C. Lưu lượng thở Mặc định 60/phút thường không đủ Giải pháp Tăng tốc độ dòng = Tăng thời gian hít vào

15 Thông khí nhân tạo xâm nhập (IPPV) Rút nội khí quản Rút nội khí quản sớm Thử cho BN tự thở (SBT) Tiến hành khi nào? Căn nguyên gây suy hô hấp vẫn còn Thông khí hỗ trợ tối thiểu (FIO2 = 0.4, PEEP = 5cmH2O) Thông khí qua: Ống chữ T, CHỈ ĐỐI VỚI COPD! Tối thiểu áp lực hỗ trợ/peep (5 cmh2o/5 cmh2o) Ống tự động bù trừ (ATC) 30phút Chỉ số thở nhanh nông < 104 Với tinh thần tỉnh táo và ít bài tiết đờm Nếu tự thở thất bại Rút NKQ cho thở BiPAP Giảm: Tỷ lệ tử vong Viêm phổi thở máy Thời gian thở máy Mở khí quản Burns KE et al. Chochrae CatabaseSystm Rev 2010:CD004127

16 Rappaport SH, Shpiner R, Yoshihara G, et al. Randomized, prospective trial of pressure-limitedversus volume-controlled ventilation in severe respiratory failure. Crit Care Med 1994; 22: Prella M, Feihl F, Domenighetti G. Effects of short-term pressure-controlled ventilation on gasexchange, airway pressures, and gas distribution in patients with acute lung injury/ards: comparisonwith volume-controlled ventilation. Chest 2002; 122: Chiumello D, Pelosi P, Calvi E, et al. Different modes of assisted ventilation in patients with acuterespiratory failure. Eur Respir J 2002; 20:925. Jeffrey AA, Warren PM, Flenley DC. Acute hypercapnic respiratory failure in patients with chronicobstructive lung disease: risk factors and use of guidelines for management. Thorax 1992; 47:34. Seneff MG, Wagner DP, Wagner RP, et al. Hospital and 1-year survival of patients admitted tointensive care units with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. JAMA 1995;274:1852. Slutsky AS. Mechanical ventilation. American College of Chest Physicians' Consensus Conference. Chest 1993; 104:1833. Laghi, F, Tobin, MJ. Indications for mechanical ventilation. In: Principles and Practice of Mechanical Ventilation. Tobin, MJ (Ed), McGraw Hill, New York, 2006.p.129. Tobin MJ, Perez W, Guenther SM, et al. The pattern of breathing during successful and unsuccessful trials of weaning from mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1986; 134:1111. Tobin MJ, Guenther SM, Perez W, et al. in acute respiratory failureribcage-abdominal motion during Adults Remove successful and unsuccessful trials of weaning from mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1987;135:1320. Tobin MJ, Perez W, Guenther SM, et al. Does rib cage-abdominal paradox signify respiratory muscle fatigue? J Appl Physiol (1985) 1987; 63:851. Marini JJ, Smith TC, Lamb VJ. External work output and force generation during synchronizedintermittent mechanical ventilation. Effect of machine assistance on breathing effort. Am Rev RespirDis 1988; 138:1169. Ward ME, Corbeil C, Gibbons W, et al. Optimization of respiratory muscle relaxation duringmechanical ventilation. Anesthesiology 1988; 69:29. Imsand C, Feihl F, Perret C, Fitting JW. Regulation of inspiratory neuromuscular output during synchronized intermittent mechanical ventilation. Anesthesiology 1994; 80:13. MacIntyre NR. Respiratory function during pressure support ventilation. Chest 1986; 89: Brochard, L, Lellouche, F. Pressure support ventilation. In: Principles and Practice of Mechanical Ventilation, Tobin, MJ (Ed), McGraw Hill, New York, 2006.p.221. Jubran A, Van de Graaff WB, Tobin MJ. Variability of patient-ventilator interaction with pressure support ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:129. Parthasarathy S, Jubran A, Tobin MJ. Cycling of inspiratory and expiratory muscle groups with the ventilator in airflow limitation. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:1471. Leung P, Jubran A, Tobin MJ. Comparison of assisted ventilator modes on triggering, patient effort, and dyspnea. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:1940.

17 Tobin MJ, Jubran A, Laghi F. Patient-ventilator interaction. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1059. Maheshwari V, Paioli D, Rothaar R, Hill NS. Utilization of noninvasive ventilation in acute carehospitals: a regional survey. Chest 2006; 129:1226. Demoule A, Girou E, Richard JC, et al. Increased use of noninvasive ventilation in French intensivecare units. Intensive Care Med 2006; 32:1747. Celikel T, Sungur M, Ceyhan B, Karakurt S. Comparison of noninvasive positive pressure ventilationwith standard medical therapy in hypercapnic acute respiratory failure. Chest 1998; 114:1636. Sweet DD, Naismith A, Keenan SP, et al. Missed opportunities for noninvasive positive pressureventilation: a utilization review. J Crit Care 2008; 23:111. Organized jointly by the American Thoracic Society, the European Respiratory Society, the EuropeanSociety of Intensive Care Medicine, and the SociÈtÈ de RÈanimation de Langue FranÁaise, andapproved by ATS Board of Directors, December International Consensus Conferences inintensive Care Medicine: noninvasive positive pressure ventilation in acute Respiratory failure. Am JRespir Crit Care Med 2001; 163:283. DÌaz GG, Alcaraz AC, Talavera JC, et al. Noninvasive positive-pressure ventilation to treathypercapnic coma secondary to respiratory failure. Chest 2005; 127:952. Scala R, Naldi M, Archinucci I, et al. Noninvasive positive pressure ventilation in patients with acuteexacerbations of COPD and varying levels of consciousness. Chest 2005; 128:1657. Squadrone E, Frigerio P, Fogliati C, et al. Noninvasive vs invasive ventilation in COPD patients withsevere acute respiratory failure deemed to require ventilatory assistance. Intensive Care Med 2004;30:1303. Paus-Jenssen ES, Reid JK, Cockcroft DW, et al. The use of noninvasive ventilation in acuterespiratory failure at a tertiary care center. Chest 2004; 126:165. Nava S, Navalesi P, Conti G. Time of non-invasive ventilation. Intensive Care Med 2006; 32:361. Collaborative Research Group of Noninvasive Mechanical Ventilation for Chronic ObstructivePulmonary Disease. Early use of non-invasive positive pressure ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a multicentre randomized controlled trial. Chin Med J (Engl)2005; 118:2034. Liesching T, Kwok H, Hill NS. Acute applications of noninvasive positive pressure ventilation. Chest2003; 124: Kacmarek, RM. Characteristics of pressure-targeted ventilators used for noninvasive positive pressureventilation. Respir Care 1997; 42:380. Ferguson GT, Gilmartin M. CO2 rebreathing during BiPAP ventilatory assistance. Am J Respir CritCare Med 1995; 151:1126. Navalesi P, Fanfulla F, Frigerio P, et al. Physiologic evaluation of noninvasive mechanical ventilation delivered with three types of masks in patients with chronic hypercapnic respiratory failure. Crit CareMed 2000; 28:1785. Lemyze M, Mallat J, Nigeon O, et al. Rescue therapy by switching to total face mask after failure offace mask-delivered noninvasive ventilation in donot-intubate patients in acute respiratory failure. CritCare Med 2013; 41:481. Girault C, Briel A, Benichou J, et al. Interface strategy during noninvasive positive pressure ventilationfor hypercapnic acute respiratory failure. Crit Care Med 2009; 37:124.

18 Soo Hoo GW, Santiago S, Williams AJ. Nasal mechanical ventilation for hypercapnic respiratoryfailure in chronic obstructive pulmonary disease: determinants of success and failure. Crit Care Med1994; 22:1253. Hess, D. Noninvasive positive pressure ventilation: Predictors of success and failure for adult acutecare applications. Respir Care 1997; 42: Turner, RE. NIPPV: Face versus Interface. Respir Care 1997; 42:389. Holland AE, Denehy L, Buchan CA, Wilson JW. Efficacy of a heated passover humidifier duringnoninvasive ventilation: a bench study. Respir Care 2007; 52:38. Antonelli M, Conti G, Pelosi P, et al. New treatment of acute hypoxemic respiratory failure:noninvasive pressure support ventilation delivered by helmet--a pilot controlled trial. Crit Care Med2002; 30:602. Gregoretti C, Confalonieri M, Navalesi P, et al. Evaluation of patient skin breakdown and comfort witha new face mask for noninvasive ventilation: a multi-center study. Intensive Care Med 2002; 28:278. Antonelli M, Pennisi MA, Pelosi P, et al. Noninvasive positive pressure ventilation using a helmet inpatients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a feasibility study.anesthesiology 2004; 100:16. Navalesi P, Costa R, Ceriana P, et al. Non-invasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease patients: helmet versus facial mask. Intensive Care Med 2007; 33:74. Patroniti N, Foti G, Manfio A, et al. Head helmet versus face mask for non-invasive continuous positive airway pressure: a physiological study. Intensive Care Med 2003; 29:1680. Cavaliere F, Conti G, Costa R, et al. Noise exposure during noninvasive ventilation with a helmet, a nasal mask, and a facial mask. Intensive Care Med 2004; 30:1755. Racca F, Appendini L, Gregoretti C, et al. Helmet ventilation and carbon dioxide rebreathing: effects of adding a leak at the helmet ports. Intensive Care Med 2008; 34:1461. Bott J, Carroll MP, Conway JH, et al. Randomised controlled trial of nasal ventilation in acuteventilatory failure due to chronic obstructive airways disease. Lancet 1993; 341:1555. Brochard, L, Mancebo, J, Wysocki, M, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1995; 333:817.

19 Ferrer M, Esquinas A, Leon M, et al. Noninvasive ventilation in severe hypoxemic respiratory failure: a randomized clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:1438. Wysocki M, Tric L, Wolff MA, et al. Noninvasive pressure support ventilation in patients with acute respiratory failure. A randomized comparison with conventional therapy. Chest 1995; 107:761. Kramer N, Meyer TJ, Meharg J, et al. Randomized, prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:1799. Martin TJ, Hovis JD, Costantino JP, et al. A randomized, prospective evaluation of noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:807. Gay PC, Hess DR, Hill NS. Noninvasive proportional assist ventilation for acute respiratoryinsufficiency. Comparison with pressure support ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1606. Wysocki M, Richard JC, Meshaka P. Noninvasive proportional assist ventilation compared with noninvasive pressure support ventilation in hypercapnic acute respiratory failure. Crit Care Med 2002;30:323. Fern ndez-vivas M, Caturla-Such J, Gonz lez de la Rosa J, et al. Noninvasive pressure support versus proportional assist ventilation in acute respiratory failure. Intensive Care Med 2003; 29:1126 Girault C, Richard JC, Chevron V, et al. Comparative physiologic effects of noninvasive assist-control and pressure support ventilation in acute hypercapnic respiratory failure. Chest 1997; 111:1639. Vitacca M, Rubini F, Foglio K, et al. Non-invasive modalities of positive pressure ventilation improve the outcome of acute exacerbations in COLD patients. Intensive Care Med 1993; 19:450. AntÛn A, G ell R, GÛmez J, et al. Predicting the result of noninvasive ventilation in severe acute exacerbations of patients with chronic airflow limitation. Chest 2000; 117:828. Appendini L, Patessio A, Zanaboni S, et al. Physiologic effects of positive end-expiratory pressure and mask pressure support during exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:1069. Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, et al. Effect of non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis. Lancet 2006; 367:1155. Nouira S, Boukef R, Bouida W, et al. Non-invasive pressure support ventilation and CPAP incardiogenic pulmonary edema: a multicenter randomized study in the emergency department.intensive Care Med 2011; 37:249. Kacmarek RM. NIPPV: patient-ventilator synchrony, the difference between success and failure? Intensive Care Med 1999; 25:645. Vignaux L, Vargas F, Roeseler J, et al. Patient-ventilator asynchrony during non-invasive ventilation for acute respiratory failure: a multicenter study. Intensive Care Med 2009; 35:840.

20 Vitacca M. New things are not always Better: proportional assist ventilation vs. pressure support ventilation. Intensive Care Med 2003; 29:1038. Calderini E, Confalonieri M, Puccio PG, et al. Patient-ventilator asynchrony during noninvasive ventilation: the role of expiratory trigger. Intensive Care Med 1999; 25:662. Poponick JM, Renston JP, Bennett RP, Emerman CL. Use of a ventilatory support system (BiPAP) for acute respiratory failure in the emergency department. Chest 1999; 116:166. Karnik AM. Noninvasive positive pressure ventilation: testing the bridge. Chest 2000; 117: Antonelli M, Conti G, Moro ML, et al. Predictors of failure of noninvasive positive pressure ventilationin patients with acute hypoxemic respiratory failure: a multi-center study. Intensive Care Med 2001;27:1718. Esteban A, Anzueto A, Frutos F, et al. Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation: a 28-day international study. JAMA 2002; 287:345. Page 12 of Wunderink, RG, Hill, NS. Continuous and periodic applications of noninvasive ventilation in respiratory failure. Respir Care 1997; 42:394. Demoule A, Girou E, Richard JC, et al. Benefits and risks of success or failure of noninvasiveventilation. Intensive Care Med 2006; 32:1756. GuÈrin C, Girard R, Chemorin C, et al. Facial mask noninvasive mechanical ventilation reduces the incidence of nosocomial pneumonia. A prospective epidemiological survey from a single ICU.Intensive Care Med 1997; 23:1024. Hess DR. Noninvasive positive-pressure ventilation and ventilator-associated pneumonia. Respir Care 2005; 50:924. Antonelli M, Conti G, Rocco M, et al. A comparison of noninvasive positive-pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 1998;339:429. Girou E, Schortgen F, Delclaux C, et al. Association of noninvasive ventilation with nosocomial infections and survival in critically ill patients. JAMA 2000; 284:2361. Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, Warn D. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure--a meta-analysis update. Crit Care Med 2002; 30:555. Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: Ram FS, Picot J, Lightowler J, Wedzicha JA. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. CochraneDatabase Syst Rev 2004; :CD Keenan SP, Sinuff T, Cook DJ, Hill NS. Which patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease benefit from noninvasive positive-pressure ventilation? A systematic review of the literature. Ann Intern Med 2003; 138:861. Williams JW, Cox CE, Hargett CW, et al. Noninvasive Positive-Pressure Ventilation (NPPV) for Acute Respiratory Failure. Duke Evidence-based Practice Center; Agency for Healthcare Research and Quality (US), Rockville, MD Keenan SP, Powers CE, McCormack DG. Noninvasive positivepressure ventilation in patients with milder chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: a randomized controlled trial. Respir Care 2005; 50:610. Conti G, Antonelli M, Navalesi P, et al. Noninvasive vs. conventional mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease after failure of medical treatment in the ward: a randomized trial. Intensive Care Med 2002; 28:1701.

21 Diaz O, Iglesia R, Ferrer M, et al. Effects of noninvasive ventilation on pulmonary gas exchange and hemodynamics during acute hypercapnic exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:1840. Masip J, Roque M, S nchez B, et al. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: systematic review and metaanalysis. JAMA 2005; 294:3124. Winck JC, Azevedo LF, Costa-Pereira A, et al. Efficacy and safety of non-invasive ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema--a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2006; 10:R69. Collins SP, Mielniczuk LM, Whittingham HA, et al. The use of noninvasive ventilation in emergency department patients with acute cardiogenic pulmonary edema: a systematic review. Ann Emerg Med 2006; 48:260. Gray A, Goodacre S, Newby DE, et al. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. N Engl J Med 2008; 359:142. Weng CL, Zhao YT, Liu QH, et al. Meta-analysis: Noninvasive ventilation in acute cardiogenicpulmonary edema. Ann Intern Med 2010; 152:590. Masip J, BetbesÈ AJ, P ez J, et al. Non-invasive pressure support ventilation versus conventional oxygen therapy in acute cardiogenic pulmonary oedema: a randomised trial. Lancet 2000; 356:2126. Vital FM, Ladeira MT, Atallah AN. Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for cardiogenic pulmonary oedema. Cochrane Database Syst Rev 2013; 5:CD Banner MJ, Kirby RR, Blanch PB, Layon AJ. Decreasing imposed work of the breathing apparatus to zero using pressure-support ventilation. Crit Care Med 1993; 21:1333. Brochard L, Rua F, Lorino H, et al. Inspiratory pressure support compensates for the additional workof breathing caused by the endotracheal tube. Anesthesiology 1991; 75:739.ez P, Cabello B, et al. Patient-ventilator asynchrony during assisted mechanicalventilation. Intensive Care Med 2006; 32:1515. Toublanc B, Rose D, GlÈrant JC, et al. Assist-control ventilation vs. low levels of pressure support ventilation on sleep quality in intubated ICU patients. Intensive Care Med 2007; 33:1148. Vitacca M, Bianchi L, Zanotti E, et al. Assessment of physiologic variables and subjective comfort under different levels of pressure support ventilation. Chest 2004; 126:851.