Cập nhật Hội chứng Brugada GS.TS. Huỳnh văn Minh

Transcription

1 Cập nhật Hội chứng Brugada 2012 GS.TS. Huỳnh văn Minh

2 First oral presentation of a new clinical-ecg syndrome at the Italian Association of Cardiology : 1988 Nava-sign This is the first e.c.g. trace of a patient with the syndrome (not an healthy men!) published by Andrea Nava in Medical literature. Mises a Jour Cardiologiques 1988;17: Andrea Nava and Bortolo Martini

3 Nhận huy chương vàng ESC 2012 : Pedro Brugada, Ryozo Nagai và Patrick Serruys

4 Hội chứng đột tử do rối loạn nhịp (SADS): Đánh giá yếu tố gia đình nhằm xác định bệnh tim di truyền BCTPĐ 1 (2%) BCTD 1 (2%) LVNC 2 (4%) BCTPLN 5 (9%) HCBr 5 (9%) HC QT dài 3 (5%) Khả năng HCQT dài 13 (23%) Không rõ 27 (46%) Population: 57 autopsy negative SCD (age 6-54, 59% weibl.), no known cardiovascular disease Method: 24 SCD victims w/ genetic testing 222 realtives with clinical and genetic evaluation Results: Diagnosis confirmed in 22 cases clinically 8 cases causal mutation identified 53% ĐTT liên quan bệnh tim mạch do gia đình Behr et al., EHJ 2008

5 Số lượng đề tài nghiên cứu được công bố liên quan Hội chứng Brugada The Ramon Brugada Sr. Foundation, the Universities of Barcelona (Fundacio Clinic), Girona (Spain) and Hellenic J Cardiol 2009; 50: Brugada Syndrome: Update 2009

6 Tần suất dự kiến Brugada-ECG hoặc Dấu hiệu Brugada Người châu Á: 1:1000 (Denjoy et al, 2007) Người da trắng: 5:1000 (Napolitano et al, 2006) Người Nhật: 14:1000 (Napolitano et al, 2006) Asia: 3.2 million Germany: Japan:

7 Tần suất Rung thất kịch phát hoặc đột tử do tim trong cuộc đời của bệnh nhân Hội chứng Brugada

8 Hội chứng Brugada Về chẩn đoán & tiên lượng? Heart Failure Research Centre

9 Chẩn đoán HC Brugada Nishizaki et al., Circulation Journal 2010

10 Mối tương quan giữa tiêu chuẩn chẩn đoán Và kết quả sàng lọc di truyền trong HC Brugada.sự xuất hiện của hình ảnh HC B khi đo cao lên 1 khoảng liên sườn hoặc chỉ ở trong chuyển đạo trước tim được xem là tăng độ nhạy cảm chẩn đoán mà không mất đi độ đặc hiệu University of Pavia, Division of Cardiology, Pavia

11 Sinh thiết nội tâm mạc dưới hướng dẫn bản đồ điện sinh lý giải phẫu học (3D-Electroanatomic Mappingguided Endomyocardial Biopsy ) ở bệnh nhân HC Brugada Maurizio Pieroni, MD, PhD..việc xác định các vùng điện thế bất thường và những cấu trúc cơ tim (substrate)tương ứng có thể ảnh hưởng cả dự hậu và điều trị bao gồm chiến lược cắt đốt

12 Electro-anatomical mapping, biopsies. I II III avr avl avf V1 V2 V3 V4 V5 V6 B C Dechering et al., submitted

13

14 Các yếu tố nguy cơ đột tử trong hội chứng Brugada Chắc chắn Khả năng Tranh cãi Không phải ST chênh vòm + Ngất + Tiền sử gia đình +? Điện sinh lý +++ Giới + Di truyền +? Viêm???

15 2 Tiêu chuẩn chính: - Týp 1 điện tim Brugada xuất hiện tự nhiên. - Hoặc sau khi dùng thuốc chẹn kênh Na+. 7 Tiêu chuẩn phụ: Rối loạn nhịp - Rung thất đã xác định. - Nhịp nhanh thất đa dạng (tự hết). Gia đình - Rối loạn nhịp thất xuất hiện khi lập trình. - Tiền sử gia đình đột tử tuổi < Trong gia đình có người có ST chênh vòm trên ECG. Dấu hiệu liên quan RL nhịp tim - Ngất. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG BRUGADA - Rối loạn nhịp thở ban đêm. Chẩn đoán xác định khi có 1 TCC + 1 TCP ( theo Brugada & cs.)

16 Heart Rhythm Journal 2011, articles in press Controversy on Electrophysiology Testing in Patients with Brugada Syndrome. Robert J. Myerburg, Francis E. Marchlinski, Melvin M. Scheinman Electrophysiologic testing predicts events in Brugada syndrome patients. Josep Brugada, Ramon Brugada, Pedro Brugada EP testing does not predict cardiac events in Brugada syndrome. Arthur A.M. Wilde, Sami Viskin Rebuttal to EP testing predicts cardiac events in patients with Brugada syndrome. Arthur A.M. Wilde, Sami Viskin Rebuttal to EP testing does not predict cardiac events in patients with Brugada syndrome. Josep Brugada, Ramon Brugada, Pedro Brugada

17 Nghiên cứu FINGER trong Hội chứng Brugada Patients from France, Italy, the Netherlands and Germany 1029 patients with type I ECG, spontaneous / after sodium blocker challenge Symptoms: 6% SCA, 30% syncope, 64% asymptomatic Median Follow-up 31.9 months ( months) Probst et al. Circulation 2010; ;121:

18 PROTOCOL No CA BrS initial evaluation CA Saddle-back ICD Coved Follow up Flecainide or Ajmaline PES Inducible ICD Implant refused PRELUDE registry Not-inducible IRL Programmed Electrical stimulation Protocol: S1 600/400, S2/S3 200ms, S4 to ERP (RVA-ROVT) Re-induction for reproducibility.

19 Các chỉ số dự báo đột tử theo FINGER HR Confidence Interval P-Value SCA p< Ngất p< Typ I ECG tự phát p= 0.04 Khởi phát được RT SCN5A dương tính Giới Tiền sử gia đình đột tử Tuổi Không có giá trị dự báo Không có giá trị dự báo Không có giá trị dự báo Không có giá trị dự báo Không có giá trị dự báo Probst et al. Circulation 2010; ;121:

20 Dự báo đột tử ở bệnh nhân không có triệu chứng HR Confidence Interval P-Value Typ I ECG tự phát Khởi phát được RT SCN5A dương tính Giới Tiền sử gia đình ĐTTim Tuổi lúc chẩn đoán Không có giá trị dự báo Không có giá trị dự báo Không có giá trị dự báo Không có giá trị dự báo Không có giá trị dự báo Không có giá trị dự báo Probst et al. Circulation 2010; ;121:

21 KẾT LUẬN: Chỉ số khởi phát VT/VF không thể dùng để xác định BN có nguy cơ cao, nhưng: - sự hiện diện ECG kiểu Brugada typ I tự phát. - thời kỳ trơ hữu hiệu của thất < 200 ms. - sự phân đoạn QRS (f-qrs) là chỉ số dự báo giá trị.

22 Morita et al., Circulation 2008

23 Kết luận: Đa số bệnh nhân HC Brugada về lâu dài tỉ lệ các biến cố ở bệnh nhân không có triệu chứng thấp. Việc khởi phát loạn nhịp nhanh thất và gia đình có đột tử tim không phải là chỉ số dự báo biến cố tim mạch

24 Hội chứng Brugada phân tầng History of VF/VT or syncope Male Gender?? (testosterone) but 70% of asymp. are male (FINGER) Family History Genetic testing/mutation Spontaneous type 1 (coved type) ECG But high variability But not found in large Japanese registry Late potentials Early repola. pattern inferolat. leads ST elevation during recovery of exercise But test failed to indentify 68% of SCD QRS fragmentation in V1-V3 YES Perhaps Probably not Probably not Probably Perhaps Perhaps Perhaps Perhaps

25 Hội chứng Brugada Về cơ chế bệnh sinh? Heart Failure Research Centre

26 Hội chứng Brugada bệnh lý di truyền Locus Ion channel Gene/Protein BrS 1 3p21 INa SCN5A, Nav1.5 BrS 2 3p24 INa GPD1L BrS 3 12p13.3 ICa CACNA1C, Cav1.2 BrS 4 10p12.33 ICa CACNB2b, Cavb2b BrS 5 19q13.1 INa SCN1B, Navb1 BrS 6 11q13-q14 Ito KCNE3, MiRP2 BrS 7 11q23.3 INa SCN3B, Navb3 BrS 8 12p12.1 IK.ATP KCNJ8 BrS 9 7q21-q22 ICa CACNA2D1, Cavα2δ BrS 10 1p13.2 Ito KCND3 BrS 11 17p13.1 INa MOG1

27 Giả thuyết khử cực/tái cực trong HC Brugada Tái cực ST chênh lên/sóng J giảm với sự gia tăng nhịp tim V X Nam giới chủ yếu- Ito nam giới> nữ giới V X Đặc điểm sóng J hoặc ST chênh lên là tương tự trong khi hội chứng Br là do giảm INa hoặc Ica hoặc tăng I to hoăc I K-ATP Quinidine làm giảm biên độ của sóng J hoặc ST chênh Thuốc chẹn kênh Na làm tăng sự chênh lên của ST do làm tăng vòm hoạt động điện thế thất phải. Không phụ thuộc vào bất thường cấu trúc V X Theo Brugada 2012 V V V Khử cực X X X

28 Giả thuyết khử cực/tái cực trong HC Brugada Theo Brugada 2012

29 Hội chứng Brugada Về ĐIỀU TRỊ? Heart Failure Research Centre

30 ĐIỀU TRỊ HC BRUGADA Dụng cụ hoặc cắt đốt - ICD. - Tạo nhịp. - Cắt đốt Thuốc - Amiodarone: không hiệu quả. - Chẹn beta: không có tác dụng bảo vệ. - Đồng vận beta: isuprel - Chẹn phosphodiesterase: cilostazol - Nhóm Ic: Flecaine. - Nhóm Ia: procainamide, quinidine, Tedisamil, AVE Điều trị Nội tiết tố nam - Chẹn Iito: chọn lọc tim và kênh ion đặc hiệu. - Đồng vận INa: dmlsb ( dẫn xuất Danshen )

31 Quinidine trong điều trị Hội chứng Brugada không triệu chứng Quinidine often causes side effects (e.g. diarrhea) 1 of 3 discontinues drug? Low dose quinidine Proarrhythmia (aquired LQTS) - close monitoring required!! Viscin et al., Heart Rhythm 2009

32 Zhou et al., J Cardiovasc Dis Res, 2011

33 Kết luận: Cơ chế điện sinh lý ở bệnh nhân HCB là do sự chậm khử cực ở vùng phía trước của vùng thượng tâm mạc RVOT. Cắt đốt tại vùng bất thường này sẽ làm bình thường hóa ECG Brugada và dự phòng NT/RT cả về thăm dò điện sinh lý cũng như các cơn kịch phát NT/RT tái diễn ở bệnh nhân HCB. ( Circualtion, 2011; 123: ).

34 Nademanee et al., Circulation 2011

35 PHÁC ĐỒ PHÂN TẦNG & CHỈ ĐỊNH CẤY MÁY ICD, Brugada 2012

36 Cấy máy ICD dưới da 78,2 x 68,5 x 15,7 mm Volume: 70 cm³ Weight: 145 g Duration: ~ 5 yrs Maximal energy: 80 J Post-shock pacing 1 or 2 zones bpm

37 KẾT LUẬN Đã có một thay đổi về quan điểm về cơ chế bệnh sinh, phương pháp chẩn đoán và điều trị của HC Brugada do số lượng nghiên cứu ngày càng tăng. Việc cập nhật và điều chỉnh về đồng thuận về hội chứng Brugada chắc chắn sẽ được đưa ra trong thời gian đến.

38 Xin cám ơn sự theo dõi của quí đại biểu

39 Primary ICD prophylaxis in Brugada syndrome Syncope in the presence of Brugada ECG (IIA) Asymptomatic pts with a Brugada-ECG have a relatively low arrhythmogenic risk The accidental finding of a Brugada -ECG alone does not jusitfy ICD-implantation Programmed ventricular stimulation is of limited value for risk stratification (IIB) ACC/AHA/ESC Practice Guidelines Prevention of SCD 2006