PLUS ODBORNÁ ČASŤ ČASOPIS medinews AD TEST 4/2016 STÁLY VÝBOR PRE VNÚTORNÝ ŽIVOT SLK OD ÚRADNÁ ELEKTRONICKÁ SCHRÁNKA FIRMY

Transcription

1 Odborná redakcia medinews: PharmDr. Vladimír Végh PharmDr. Lucie Kotlá ová MUDr. Pavel Kostiuk, CSc. MUDr. Ji í Slíva, Ph.D. RIADITE SPOLO NOSTI: PharmDr. Zden k Procházka ZÁSTUPCA PRE SR: Mgr. Janka Osuská Odbornú as spracováva: Edukafarm s.r.o. tel.: fax: edukafarm@edukafarm.sk 4/2016 STÁLY VÝBOR PRE VNÚTORNÝ ŽIVOT SLK OD ÚRADNÁ ELEKTRONICKÁ SCHRÁNKA FIRMY SPOLOČNÉ AKTIVITY SLK A SLS NEŠTANDARDNÉ ŠTANDARDNÉ POSTUPY OSOBNOSŤ PROFESORA MUDr. JAROSLAVA SIMANA, PhD. ADVOKÁTSKA KANCELÁRIA RADÍ PLUS ODBORNÁ ČASŤ ČASOPIS medinews E D U K A F A R M 4/ 2016 ASOPIS PRE LEKÁROV MIESTO A VÝZNAM ATORVASTATÍNU V LIE BE ATEROSKLERÓZY NESTEROIDOVÉ ANTIFLOGISTIKÁ V REUMATOLÓGII LIE BA FUNK NÝCH OCHORENÍ ŽL OVÝCH CIEST VÝZNAM FIXNEJ KOMBINÁCIE STATÍNU S EZETIMIBOM SÚ ASNÉ POSTAVENIE DULOXETÍNU V LIE BE NEUROPATICKEJ BOLESTI DLHODOBÁ Ú INNOS A BEZPE NOSTNÝ PROFIL BISFOSFONÁTOV V LIE BE OSTEOPORÓZY FYTOTERAPIA MO OVÝCH CIEST LIE BA BOLESTI U PACIENTOV S OSTEOARTRÓZOU ALEBO REUMATOIDNOU ARTRITÍDOU SKÚSENOSTI DETSKÉHO DERMATOLÓGA S KYSELINOU FUSIDOVOU DÔLEŽITOS SLEDOVANIA HLADINY DRASLÍKA A ŽELEZA SPOLO NÝ MENOVATE PRE SYSADOA A NSA: BOLES K BOV MOŽNOSTI OVPLYVNENIA KOZMETICKÉHO VZH ADU JAZVY CHRONICKÁ TROMBOEMBOLICKÁ P ÚCNA HYPERTENZIA 12 MIESTO GINKGO BILOBA V TERAPII KOGNITÍVNYCH PORÚCH KAZUISTIKA: SKÚSENOSTI S LIE BOU VAS V CERVIKÁLNEJ DEPRESÍVNE A LUMBÁLNEJ STAVY OBLASTI A ICH LIE BA Garantovaný 2X AD TEST t e s t 4 kredity CME a u t o d i d a k t i c k ý

2 ŠPECIÁLNA PONUKA PRE ČLENOV SLOVENSKEJ LEKÁRSKEJ KOMORY FINANCOVANIE OSOBNÝCH A ÚŽITKOVÝCH VOZIDIEL DO 3,5 T pre všetkých lekárov predschválený limit až do výšky eur bez spracovateľského poplatku bez nutnosti predkladania fi nančných výkazov s výhodným balíkom poistenia už aj cez operatívny lízing FINANCOVANIE ZDRAVOTNÍCKEJ TECHNIKY pre všetkých lekárov predschválený limit až do výšky eur bez spracovateľského poplatku bez nutnosti predkladania fi nančných výkazov so zvýhodnenými poistnými sadzbami začínajúcim lekárom postačujú vlastné zdroje len vo výške 10 % z obstarávacej ceny fi nancovanej zdravotníckej techniky Teraz ešte VÝHODNEJŠIE do bezplatná infolinka

3 Oficiálny časopis Slovenskej lekárskej komory Číslo 4, ročník VI, 4/2016 Periodicita vydávania: 4-krát ročne Dátum vydania: december 2016 Registrované pod č. MK SR EV 3430/09 ISSN X Oznámenie o štruktúre vlastníckych vzťahov vydavateľa periodickej tlače: Jediným akcionárom vydavateľa je Slovenská lekárska komora, Račianska 42/A, Bratislava, IČO: VYDAVATEĽ: Lekár, a.s., IČO: ADRESA REDAKCIE: MEDIKOM, Slovenská lekárska komora Dobšinského 12, Bratislava tel./fax: redakcia@lekom.sk ŠÉFREDAKTOR: Doc. MUDr. Marián Vician, CSc. člen prezídia SLK, predseda RLK Bratislava EDITORKA, REDAKTORKA SLK: PhDr. Eva Sisková REDAKČNÁ RADA SLK: MUDr. Ján Černák Fakultná nemocnica, Prešov Predseda kontrolného výboru SLK Mgr. Viktor Dobiš, MPH Výkonný riaditeľ Lekár a.s. MUDr. Valér Husarovič NZZ PLD, Bratislava MUDr. Zuzana Teremová viceprezidentka SLK, členka P-SLK MUDr. Emil Jurkovič chirurgická ambulancia, člen R-SLK MUDr. Mária Kuniaková NZZ PLD,P-RLK Banská Bystrica PhDr. Kvetoslava Kotrbová, PhD., MPH expert pre koncepčné záležitosti SLK Prof. MUDr. Juraj Pechan, CSc. Klinika chirurgickej onkológie SZU a NOÚ Doc. PharmDr. Juraj Sýkora, CSc. člen prezídia SLeK PhDr. Eva Sisková redaktorka, editorka REDAKČNÁ RADA medinews: Doc. MUDr. Marián Bátovský, CSc., FN sp, Bratislava MUDr. Peter Blažko Poliklinika, Malacky Prof. RNDr. Viliam Foltán, CSc., Katedra ORF FaF UK, Bratislava doc. MUDr. Peter Gavorník, PhD., mim., prof. II. interná klinika LF UK a UNB, Bratislava Prof. MUDr. Jozef Holomáň, CSc., Subkatedra klinickej farmakológie, SZ U, Bratislava Prof. MUDr. Pavol Jarčuška, PhD. Klinika infektológie a cestovnej medicíny, LF UPJŠ a UN L. Pasteura, Košice Prof. MUDr. Milan Kriška, DrSc., Farmakologický ústav LF UK, Bratislava MUDr. Ján Lietava, CSc., II. interná klinika LF UK, Bratislava MUDr. Pavol Masaryk, CSc., Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany Prof. MUDr. Ján Murín, CSc., I. Interná klinika LF UK, Bratislava Prof. MUDr. Juraj Péč, CSc., Kožná klinika JLF, Martin MUDr. Andrej Švec, PhD., Ortopedická klinika LF UK, Bratislava ODBORNÁ REDAKCIA medinews: PharmDr. Vladimír Végh PharmDr. Lucie Kotlářová MUDr. Pavel Kostiuk, CSc. MUDr. Jiří Slíva, PhD. PharmDr. Andrea Gažová, PhD. REALIZÁCIA PROJEKTU A GRAFICKÁ ÚPRAVA: Edukafarm, spol. s r.o., VIENNA GATE, Kopčianska 8/A, Bratislava tel.: fax: edukafarm@edukafarm.sk RIADITEĽ SPOLOČNOSTI: PharmDr. Zdeněk Procházka Zástupca pre SR: Mgr. Janka Osuská Milé kolegyne, kolegovia, ani sme sa nenazdali a Vianoce klopú na dvere. Dovoľte mi trochu bilancovať. Bol to rok, v ktorom sme nielen podávali výkony, ale aj aktívne pracovali na tvorbe ozdravenia slovenského zdravotníctva. Po celý rok sme viedli dialóg o jeho budúcnosti za účasti zástupcov vedecko-vzdelávacích inštitúcií, ako aj ďalších zdravotníckych pracovníkov, stavovských i pacientskych organizácií. Deklarovali sme, že sa spoločne so širokou zdravotníckou obcou chceme stať garantom istej kontinuity odborných zmien v oblasti legislatívy, stratégie, ako aj implementácie rôznych dôležitých dokumentov. Dôvera členov Slovenskej lekárskej komory (ďalej komory) na našom Sneme ma teší a zároveň za ňu aj ďakujem. Chápem ju predovšetkým ako hodnotenie mojej práce za minulé funkčné obdobie. Je to pre mňa a verím, že rovnako i pre všetky novokonštituované orgány aj záväzok do budúcnosti. Som presvedčený, že aj ostatné voľby na základe nového volebného poriadku sa prejavia vo vyššej kvalite práce. Snem predovšetkým prijal zásadné stanovisko k najdôležitejšej funkcii komory, ktorá je jej daná zákonom, a to k výkonu regulácie prístupu k výkonu lekárskeho povolania. O tejto téme sme už neraz toho povedali veľa. Prišiel čas, aby sme zvrátili legislatívne absurdný stav rozdielneho právneho postavenia lekárov v otázke prístupu k výkonu povolania. Vzťah lekára ku komore a podriadenie sa zákonným úlohám a kompetenciám komory musí byť pre každého lekára rovnaké. Kto iný, ak nie kolegovia lekári môžu dostatočne kvalifikovane posúdiť, či lekár robí svoju prácu odborne a či pri svojej práci dodržiava etické princípy výkonu povolania? Práve odbornosť a etika sú najčastejšími témami sťažností na lekárov. Dlhodobo upozorňujeme na skutočnosť, že komora, ktorej bola zákonom zverená registrácia lekárov, nemá kompetencie dohľadu na úrovni vyspelých európskych krajín. Snem komory prijal Stratégiu Slovenskej lekárskej komory do roku 2020, na ktorej verím, že budeme participovať so všetkými kompetentnými partnermi. Čo nám lekárom môže pomôcť, je jednota lekárskeho stavu. Vedieť prelomiť dominanciu nielen zdravotných poisťovní, ale i iných inštitúcií, ktoré nás musia vnímať ako rovnocenných partnerov a nie ako im podriadenú inštitúciu. Čo je však to najdôležitejšie: vrátiť na prvé miesto záujmov v zdravotníctve záujem a potreby pacienta. Tém, ktoré je potrebné rozpracovať je mnoho: Lekárska služba prvej pomoci, samotné poplatky, katalóg zdravotných výkonov, DRG, a ako som už vyššie spomínal, predovšetkým upraviť vzťahy medzi lekárom a pacientom. Po voľbách sme sa aktívne podieľali na tvorbe Programového vyhlásenia vlády v časti, ktorá sa dotýkala zdravotníctva. Domnievam sa, že sa nám podarí skôr či neskôr už zakotvené priority presadiť aj do života. Zo záverov Snemu vyplýva, že najdôležitejšou témou je zjednotenie lekárskeho stavu. A to myslím voči orgánom štátu i voči sebe samotným. Bol by som rád, keby sa kultúra a etika stali akousi prirodzenou súčasťou nášho vystupovania na verejnosti i voči nám lekárom samotným, ako i voči pacientom. Verme, že spoločným úsilím sa nám bude dariť realizovať navrhované a adresné odborné riešenia v prospech všetkých účastníkov zdravotníctva. Toto je tá cesta, o ktorej si myslím, že by po nej mala kráčať Slovenská lekárska komora. K blížiacim sa sviatkom pokoja, Vianociam, dovoľte mi zaželať Vám, i všetkým Vašim najbližším, krásne rodinné sviatky, v ktorých pohoda a osobné stretnutia blízkych ešte viac znásobia to vianočné čaro. Nech vás sprevádzajú len tie najkrajšie a najodhodlanejšie predsavzatia do nového roku To Vám, všetkým členom našej komory, prajem z úprimného srdca. EDITORIÁL MARKETING A INZERCIA (odborná časť medinews): Mgr. Janka Osuská, osuska@edukafarm.sk Miroslav Krajčír, krajcir@edukafarm.sk Mgr. Katarína Kukumbergová, kukumbergova@edukafarm.sk MARKETING A INZERCIA (časť SLK): Mgr. Viktor Dobiš, dobis.viktor@lekarnet.sk JAZYKOVÁ REDAKTORKA: Mgr. Jarmila Polónyová GRAFICKÁ ÚPRAVA: Jana Kanasová TLAČ: Pandan, s.r.o., Bratislava Reprodukcia diela ako celku alebo v častiach je možná len s predchádzajúcim súhlasom vydavateľa. Redakcia si vyhradzuje právo na publikovanie uverejnených príspevkov na internete pri zachovaní autorských práv. Inzeráty neprešli jazykovou korektúrou. Oznámenie o poverení sprostredkovateľa spracovaním osobných údajov Slovenská lekárska komora v súlade so zákonom č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov poverila dňa spoločnosť Alfa print, s.r.o., ako sprostredkovateľa spracúvaním osobných údajov členov SLK, v rozsahu meno, priezvisko a adresa bydliska, za účelom distribúcie časopisu MEDIKOM. Od roku 2012 názov MEDIKOM registrovaný pod ochrannou známkou. 1

4 AKTIVITY SLK A JEJ PREZÍDIA RIEŠENIE SPÄTNÉHO PREDPISOVANIA POISTNÉHO SOCIÁLNOU POISŤOVŇOU Prezident Slovenskej lekárskej komory, MUDr. Marian Kollár, sa dňa zúčastnil na rokovaní so štátnym tajomníkom Ministerstva práce, sociálnych vecí a rodiny SR Ivanom Švejnom. Stretnutie bolo zamerané na hľadanie najvýhodnejšieho kompromisného riešenia aktuálneho problému. Sociálna poisťovňa začala dotknutým lekárom spätne predpisovať poistné a zasielať rozhodnutia o zmene dátumu zániku povinného nemocenského a dôchodkového poistenia v neprospech lekárov. Spätné predpisovanie poistného zo strany Sociálnej poisťovne vyvolalo medzi lekármi značnú nespokojnosť. SLOVENSKÁ LEKÁRSKA KOMORA ROKOVALA SO ZMOS-om Z iniciatívy ZMOS sa v sídle Slovenskej lekárskej komory uskutočnilo dňa stretnutie zástupcov ZMOS s členmi prezídia SLK. Za ZMOS sa stretnutia zúčastnili Ing. Jozef Turčány, podpredseda ZMOS, a MUDr. Igor Čombor, PhD., predseda Zdravotného výboru ZMOS. Za SLK na stretnutí boli prítomní: prezident SLK MUDr. Marian Kollár, viceprezidenti SLK MUDr. Jozef Weber, MUDr. Zuzana Teremová a členovia P-SLK MUDr. Peter Makara MPH., MUDr. Valéria Vasilová, Doc. MUDr. Marian Vician, CSc. Značný počet lekárov, ktorým Slovenská lekárska komora vydala licenciu na výkon samostatnej zdravotníckej praxe L1A, túto licenciu, aj napriek tomu, že ju už nevyžívali, resp. nevyužívajú, nezrušil a na jej základe im vznikla povinnosť platiť poistné. Slovenská lekárska komora je toho názoru, že uvedený postup Sociálnej poisťovne voči dotknutým lekárom je veľmi prísny. Preto Slovenská lekárska komora predložila zástupcom Ministerstva práce, sociálnych vecí a rodiny SR návrh novelizácie zákona o sociálnom poistení, ktorý by vyriešil nepriaznivú situáciu dotknutých lekárov. Zástupcovia ministerstva pristúpili k uvedenej problematike ústretovo a vyjadrili sa, že predložený návrh Slovenskej lekárskej komory v krátkom čase zanalyzujú, prípadne predložia iné, alternatívne možnosti riešenia vzniknutej situácie, ktoré by znamenali pre dotknutých lekárov čo najmenší, ideálne žiadny, postih. Rokovanie bolo venované problematike poskytovania zdravotnej starostlivosti. Záujmom ZMOS je, aby zdravotná starostlivosť bola zabezpečená po celom území Slovenska a nielen pre určitú časť. Ide o to, aby bola koordinácia pri tvorbe siete so zástupcami VÚC, ako aj so zástupcami ZMOS. Je potrebné dosiahnuť synergiu medzi ZMOS a Slovenskou lekárskou komorou. Stretnutie sa podrobnejšie venovalo pohľadu SLK na problematiku LSPP, integrovaných centier, ako aj otázke poskytovania všeobecnej ambulantnej starostlivosti. Nastolené boli aj otázky dostupnosti zdravotnej starostlivosti, previazanosti zdravotnej starostlivosti s nemocnicami a ZZS, ako aj problematika s vydávaním potvrdení pre UPSVaR. Podľa ZMOS občania nie sú so stavom zdravotníctva spokojní, preto je potrebné určité veci zmeniť. Záverom rokovania prezident SLK MUDr. Kollár vyslovil presvedčenie, že všetko, čo stavovská organizácia lekárov robí, sa snaží robiť aj z pohľadu pacienta, občana. Požiadal predstaviteľov ZMOS, aby aj starostovia a primátori rozšírili svoj pohľad od občana aj o pohľad na lekára, ktorý zdravotnú starostlivosť poskytuje. Účastníci stretnutia prišli k záveru, že je mnoho spoločných tém, ku ktorým je potrebné sa vrátiť a vzájomne hľadať spoločné riešenia. Hľadať spoločné prieniky a postoje, kde sa budeme vedieť názorovo stretnúť a podporiť. (ter) KONTROLA SÚSTAVNÉHO VZDELÁVANIA RNDr. Mária Jurigová, odbor vzdelávania Slovenskej lekárskej komory Prosím, skontrolujte si, koľko máte kreditov CME. V roku 2016 Slovenská lekárska komora podľa zákona č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti mala povinnosť skontrolovať sústavné vzdelávanie u takmer lekárov, z nich každý piaty túto povinnosť nesplnil a v júni dostal tzv. negatívne hodnotenie. Pozrela som sa, aká je situácia teraz začiatkom decembra. Približne každý desiaty lekár si kredity v dodatočnej lehote nedoplnil, hrozí mu začatie správneho konania o uložení pokuty. Takže, ak nechcete sponzorovať štátny rozpočet SR, prosím postupujte nasledovne: Prihláste sa do svojho kreditového konta na lekom.sk. Skontrolujte, si či sú vaše údaje aktuálne. Ak nie, na nájdite príslušné tlačivo, vyplňte ho a pošlite na Slovenskú lekársku komoru. Mail a telefón stačí poslať na register@lekom.sk. Pozrite sa, kedy vám končí vzdelávací cyklus a koľko ste získali kreditov. Vložte si tie, ktoré sa vám nezapísali automaticky, certifikáty si starostlivo uschovajte pre prípadnú kontrolu. Čakajúce kredity skontrolujú vaši kolegovia z kontrolného výboru vašej Regionálnej lekárskej komory po skončení vášho vzdelávacieho cyklu. Ak ste boli zaregistrovaní v SLK v r alebo 2006 vzdelávací cyklus vám práve končí. Ak ste nezískali 250 kreditov (100 za prax, 150 za vzdelávanie), máte najvyšší čas si ich doplniť napr. na portáli i-med.sk za správne vyriešenie kreditového testu získate 3 kredity. Informácie o plánovaných podujatiach nájdete v Kalendári vzdelávacích podujatí php?r=siteactivities. Vo vašej Regionálnej lekárskej komore môžete požiadať o predĺženie vzdelávacieho cyklu. Ak ste boli dlhodobo PN, na materskej alebo rodičovskej dovolenke, odišli ste na dôchodok, nahláste to na príslušnom formulári na oddelení registra SLK povinný počet kreditov sa vám alikvotne zmenší. Ak máte viacero atestácií/špecializácií povinnosť vzdelávať sa platí pre všetky. Ak vykonávate len jednu z nich a z ostatných nemáte možnosť získať dostatok kreditov, na tlačive Všeobecná žiadosť požiadajte o dočasné pozastavenie (alebo zrušenie) registrácie. Ak špecializáciu nevykonávate viac ako 4 roky a chcete si ju obnoviť, musíte zdokladovať obnovenie vedomostí a zručností lekára. 2

5 PREDSTAVUJEME... V štruktúre orgánov Slovenskej lekárskej komory sú po novom štyri stále výbory. Po prvýkrát boli koncipované voľbami na regionálnej úrovni voľbou regionálnych zástupcov a voľbou predsedov výborov na XXXII. Sneme SLK. Od septembra 2016 začali svoju činnosť. Každý z výborov má svoju náplň práce a prostredníctvom predsedu výboru, ktorý je súčasne aj členom Rady SLK, či prostredníctvom svojich členov na úrovni RLK spolupracuje s najvyššími orgánmi komory. Sú to: Legislatívny výbor Slovenskej lekárskej komory Rozsiahla a veľmi intenzívna je práca SLK v oblasti legislatívy, legislatívny výbor pripomienkuje legislatívne návrhy pred ich zaradením na rokovanie vlády a parlamentu, ale pripravuje a predkladá aj nové legislatívne návrhy z dielne Slovenskej lekárskej komory. Zahraničný výbor SLK Oblasť prezentácie SLK v zahraničí má tiež svoju dlhoročnú tradíciu, zahraničný výbor SLK je už roky významnou a dôležitou súčasťou Slovenskej lekárskej komory. Výbor pre vzdelávanie Slovenskej lekárskej komory Vzdelávaniu sa doteraz komora venovala prevažne prostredníctvom svojej akciovej spoločnosti Lekár a. s. Hodnotenie vzdelávania bolo realizované na úrovni regionálnych komôr. Posledným snemom SLK bol novokoncipovaný tiež Stály výbor pre vzdelávanie, ktorý sa bude venovať na regionálnej aj na celoslovenskej úrovni všetkým aktivitám SLK súvisiacim so vzdelávaním lekárov. Stály výbor pre vnútorný život Slovenskej lekárskej komory Tento výbor v štruktúre SLK nemá svojho predchodcu a svojím zameraním je úplne nový. Dovoľte, aby sme vám v záujme kvalitnejšej informovanosti všetkých členov Slovenskej lekárskej komory postupne predstavili jednotlivé stále výbory komory. S otázkou, čo sa od tohto výboru SLK očakáva a aká je jeho náplň práce, sme oslovili predsedníčku tohto výboru, viceprezidentku Slovenskej lekárskej komory MUDr. Zuzanu Teremovú. Činnosť výboru by mala byť zameraná predovšetkým na členskú základňu s cieľom hľadania nových aktivít a činností. Hlavným cieľom je dosiahnuť aktivizáciu členov komory, aby práve oni lekári, členovia SLK, na každej úrovni svojho pôsobenia v štruktúrach SLK, dávali podnety k činnostiam, ktoré im chýbajú, resp. boli by predpokladom obohatenia činnosti komory. Chceli by sme, aby sa členstvo v tejto organizácii stalo pre lekára otázkou nielen profesijnej hrdosti, ale aj benefitom. Veríme, že obohatenie činnosti SLK o nové prvky by mohlo prispieť k tomu, aby sa Slovenská lekárska komora stala našou komorou v tom najlepšom slova zmysle. Výbor začal svoju činnosť krátko pri svojom koncipovaní po sneme Slovenskej lekárskej komory. Členmi výboru bol vypracovaný návrh Štatútu Stáleho výboru pre vnútorný život komory v spolupráci s AK Škodler & Patrners, ktorý bol už v novembri schválený radou SLK (ďalej komora). Práve v štatúte výboru bola zadefinovaná základná náplň práce výboru. Áno. Členovia výboru majú ambíciu iniciatívne riešiť rôznorodé otázky organizácie vnútorného života komory. Prostredníctvom svojich členov bude výbor pripravovať stanoviská RLK k jednotlivým otázkam, predkladať podnety a návrhy k činnosti komory na prezídium či radu RLK, resp. na snem komory. Tým sa bude podieľať aj na samotnej príprave rokovaní orgánov komory. Výbor bude v súlade s uzneseniami orgánov komory samostatne riešiť jednotlivé zverené úlohy. V štatúte a pláne činnosti výboru bola zakomponovaná aj účasť na tvorbe a pripomienkovaní vnútorných predpisov komory, ako aj aktívna spoluúčasť pri tvorbe časopisu MEDIKOM. O svojej činnosti budú členovia výboru podávať informácie nielen prezídiu a rade regionálnych komôr, ale hlavne prezídiu a rade SLK a na sneme SLK. Členov SLK budeme informovať o svojich aktivitách aj prostredníctvom nášho komorového časopisu MEDIKOM. Mohli by ste predstaviť jednotlivých členov Vášho výboru? RLK Trnava Doc. MUDr. Ivan BARTOŠOVIČ, PhD. RLK Nitra MUDr. Ján BERNÁT RLK Žilina MUDr. Igor BÍZIK RLK Prešov MUDr. Peter KLEIN RLK Bratislava MUDr. Peter LIPTÁK RLK Banská Bystrica MUDr. Karol MIČKO RLK Košice MUDr. Dalimír ZOBKA RLK Trenčín MUDr. Zuzana TEREMOVÁ Zloženie výboru aj s mailovými kontaktmi na jednotlivých členov bude zverejnené na web stránke komory Chceme požiadať všetkých členov komory, ktorým dianie v komore nie je ľahostajné, aby sa vždy obrátili na regionálnych zástupcov, ktorým priamou voľbou dalo ich zhromaždenie delegátov plnú dôveru. Pani viceprezidentka, ako si predstavujete zvýšenú informovanosť členov SLK? Snahou výboru je aj zintenzívnenie informovanosti všetkých členov SLK, a to aj cestou hľadania foriem nových komunikačných kanálov (stretnutia na úrovni regiónov či subregiónov, facebook, web, maily, sms), možno aj priamo vytvorením komunikačnej platformy pre možnosť trvalého podávania návrhov na ďalšiu činnosť stáleho výboru ako aj činnosti SLK ako celku. Mohlo by to byť súčasťou pripravovanej novej web stránky komory. Keďže činnosť výboru by sa mala odvíjať predovšetkým od námetov a požiadaviek samotných členov Slovenskej lekárskej komory, pravdou je, že detailnú MUDr. Zuzana Teremová náplň práce v súčasnosti ešte ani nevieme zadefinovať. Záujmom stáleho výboru pre vnútorný život komory je zorientovať sa v názoroch lekárov na komoru. Preto sme vypracovali v spolupráci so sekretariátom SLK, konkrétne s RNDr. Jurigovou, dotazník pre členov Slovenskej lekárskej komory. Dotazník má tri okruhy otázok zameraných na identifikáciu respondenta, názor respondenta na súčasnú komoru, teda jej aktivity, pozitíva, ale aj negatíva. Posledným okruhom sú otázky, ktorých cieľom je zistiť, čo členovia SLK od komory očakávajú, resp. aké nové aktivity komory by považovali za vhodné ďalej rozpracovať. Návrh dotazníka bol tiež predmetom rokovania novembrovej rady SLK a v krátkom čase začíname s jeho distribúciou. Aby bol predpoklad čo najvyššej návratnosti dotazníkov, získania čo najširšieho spektra názorov našich členov, na základe uvedených telefónnych kontaktov respondentov budú vyžrebovaní traja lekári, ktorí získajú vecné ceny. Veríme, že vyhodnotenie údajov získaných z dotazníka by sa mohlo stať podkladom na smerovanie činnosti SLK, zameranej dovnútra - na jej členov, na potreby samotných členov. Na úrovni štruktúr orgánov komory by sa výbor na úrovni subregiónov, resp. aj regionálnych lekárskych komôr mohol venovať prevereniu funkčnosti, či formálnosti jednotlivých štruktúr. SLK plní rad úloh, pričom veľká časť práce rady a prezídia SLK je venovaná práve tej časti činnosti komory, ktorou napĺňa funkciu preneseného výkonu štátnej správy (vydávanie licencií, registrácia lekárov, kontrola vzdelávania lekárov), či reaguje na podnety orgánov štátnej správy MZ SR, UDZS, VÚC a pod. Je pravdou, že SLK sa len veľmi pomaly darí presadzovať názory a požiadavky lekárov na úrovni Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky, či iných štátnych orgánov. Lekár je v centre diania pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti a často sa stáva terčom ostrej kritiky. Menej často sa však ozývajú hlasy pochvalné a naozaj ojedinele sa stretávame s vyjadreniami pochopenia pre náročnosť lekárskeho povolania. Verejná mienka sa ovplyvňuje veľmi ťažko. Ako dlhoročný funkcionár SLK viem, že aktivizácia členskej základne, ktorá by mala byť hlavným zmyslom fungovania Stáleho výboru pre vnútorný život komory, je úloha nemenej náročná. Držme si teda palce. Ďakujem za rozhovor PhDr. Eva Sisková AKTIVITY SLK A JEJ PREZÍDIA 3

6 AKTIVITY SLK A JEJ PREZÍDIA LICENCIE V zmysle zákona 578/2004 Z. z. rozlišujeme 4 typy licencií: L1A licencia na výkon samostatnej zdravotníckej praxe tento typ licencie využije lekár, pokiaľ nemá a neplánuje mať svoje vlastné súkromné zdravotnícke zariadenie, ale bude poskytovať zdravotnú starostlivosť u iných poskytovateľov, ktorí už povolenie na prevádzkovanie zariadenia zdravotnej starostlivosti majú. Alebo bude poskytovať zdravotnú starostlivosť na inom mieste ako je zdravotnícke zariadenie. Pri tejto licencii vzniká lekárovi povinnosť registrácie na daňovom úrade do 30 dní odo dňa právoplatnosti a vykonateľnosti Rozhodnutia o vydaní licencie. Lekár si teda z príjmov z činnosti odvádza dane a platí si odvody. Služby fakturuje. Povinnosti držiteľa licencie na výkon samostatnej zdravotníckej praxe Každý držiteľ licencie na výkon samostatnej zdravotníckej praxe je povinný do konca kalendárneho mesiaca po nadobudnutí právoplatnosti licencie prihlásiť sa na daňovom úrade podľa bydliska poskytovateľa, nakoľko takýto poskytovateľ nemá určené jedno miesto podnikania. Daňový úrad pridelí takejto osobe DIČ. Poskytovateľovi vzniká povinnosť prihlásiť sa do príslušnej zdravotnej poisťovne do 8 dní od vydania licencie. Každý poskytovateľ, vykonávajúci samostatnú zdravotnícku prax, je povinný prihlásiť sa aj na Štatistickom úrade a vybaviť si IČO ako každá iná samostatne zárobkovo činná osoba do 10 dní odo dňa právoplatnosti licencie. starostlivosti potrebuje práve odborného zástupcu lekára s licenciou typu C. Odborný zástupca zodpovedá za všetky lekárske úkony vykonané v danej s.r.o., ktorej je odborným zástupcom. Výkon funkcie odborného zástupcu je v tom istom čase viazaný iba na jednu právnickú osobu. Pokiaľ sa zistí, že odborný zástupca lekár je súčasne odborným zástupcom v dvoch a viacerých firmách, hrozí odbornému zástupcovi pokuta do EUR. L1D licencia na výkon lekárskej posudkovej činnosti táto licencia sa vydáva lekárom s atestáciou z posudkového lekárstva. Preukazovanie zdravotnej spôsobilosti na výkon zdravotníckeho povolania lekára po dovŕšení veku 65 rokov Podľa 32 ods. 5 zákona č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov zdravotnícki pracovníci sú povinní podrobiť sa opakovanému posúdeniu zdravotnej spôsobilosti do troch mesiacov po dni, v ktorom dovŕšili 65 rokov veku a následne každý rok po dovŕšení tohto veku. Zdravotnú spôsobilosť posudzuje lekár so špecializáciou v špecializačnom odbore všeobecné lekárstvo, ktorý má so žiadateľom o vydanie posudku uzatvorenú dohodu o poskytovaní všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti podľa osobitného predpisu. Vzhľadom k vyššie uvedenému upozorňujeme všetkých lekárov, ktorí dovŕšili 65 rokov veku, že najneskôr do troch mesiacov po dosiahnutí uvedeného veku a následne každý rok je potrebné doručiť Slovenskej lekárskej komore posudok o zdravotnej spôsobilosti vykonávať zdravotnícke povolanie lekár, vystavený zmluvným všeobecným lekárom pre dospelých. Nakoľko zdravotná spôsobilosť je jednou z podmienok výkonu zdravotníckeho povolania lekár a jednou z podmienok vydania licencie v zdravotníckom povolaní lekár, nepreukázanie zdravotnej spôsobilosti vo vyššie uvedených lehotách je dôvodom na zrušenie registrácie v registri zdravotníckych pracovníkov vykonávajúcich povolanie lekár (t. j. strata oprávnenia vykonávať zdravotnícke povolanie lekár v SR), resp. dôvodom na zrušenie vydanej licencie. Pozn.: riadny platiaci člen SLK po vyžiadaní obdrží aj ozdobnú licenciu formátu A3, ktorá je vhodná na zarámovanie a umiestnenie na stenu.!!! UPOZORNENIE K LICENCII NA VÝKON SAMOSTATNEJ ZDRAVOTNÍCKEJ PRAXE!!! L1B licencia na výkon lekárskeho povolania vydávame ju pre lekárov zamestnancov, od ktorých to vyžaduje zamestnávateľ, alebo lekárom, ktorí chcú poskytovať zdravotnú starostlivosť ako fyzické osoby. Ide o lekárov, ktorí budú mať svoje zdravotnícke zariadenie a budú si ďalej vybavovať povolenie na poskytovanie zdravotnej starostlivosti, budú teda NZZ. Povinnosť registrácie na daňovom úrade vzniká až po vydaní povolenia. L1C licencia na výkon funkcie odborného zástupcu je licencia pre lekára, ktorý si zakladá s.r.o., n.o. alebo nejakú inú právnickú formu. Bude teda poskytovať zdravotnú starostlivosť ako právnická osoba. Táto právnická osoba, aby získala povolenie na poskytovanie zdravotnej 4

7 3 OTÁZKY PRE... Janku Dubčákovú-Budayovú Na Slovensku sa objavil nový druh športu, ktorý vznikol v osemdesiatych rokoch vo Fínsku, ako letná tréningová metóda bežcov na lyžiach. Ide o chôdzu s paličkami, ktorá sa dá realizovať po celý rok, za každého počasia, v horách i v meste. Okrem radosti z pohybu na čerstvom vzduchu poskytuje množstvo zdravotných benefitov. Na Slovensku zastrešuje tieto aktivity Slovenská asociácia nordic walking na čele s jej prezidentkou Luciou Okoličányovou. Zároveň postupne vznikajú aj športové kluby, ktoré sa venujú aktivitám nordic walking. Jedným z takýchto je aj JFK Malinovo, ktorého prezidentkou je Janka Dubčáková-Budayová, jedna z prvých akreditovaných tréneriek a prezidentka Športového klubu Jana Fitness Koncept. V rozhovore sme sa zamerali na tieto otázky: Prezidentka Slovenskej asociácie nordic walking Lucia Okoličányová a prezidentka Športového klubu Jana Fitness Koncept Malinovo Janka Dubčáková-Budayová Čo je Nordic Walking a pre koho je určený? Nordic Walking (NW) je outdoorová, ozdravno-športová aktivita vhodná pre každého, od detí až po seniorov. Pri správnej technike zapájame až 90 % svalov tela, čo je vyše 650 svalov. Veľká výhoda NW je, že ho môžeme praktizovať celoročne, nezávisle na počasí. Najvhodnejší je rovinatý terén s miernymi kopcami. Jednoduchým zapojením celého tela do rovnomerného pohybu rozhýbeme pohybový aparát, kardiovaskulárny systém a prečistíme lymfatický systém. NW je určený aj pre športovcov na zvýšenie kondície a zlepšenie koordinácie. Severská chôdza je prevenciou, liečbou aj rekonvalescenciou zároveň. V čom spočívajú zdravotné benefity Nordic Walking? Vrcholoví športovci v 90. rokoch 20. storočia zistili, že NW je jeden z mála športov, v ktorom zapájame pohybový aparát rovnomerne a precvičíme väčšinu svalov. Následne na to sa vo svete začali uskutočňovať vedecké výskumy, ktoré potvrdili mnohé zdravotné benefity. Pravidelné lekcie NW napomáhajú a sú prevenciou pri kardiovaskulárnych ochoreniach, chorobách pohybového aparátu a pooperačných stavoch, neurologických ochoreniach (Alzheimer, Parkinson, skleróza multiplex), pri problémoch po operácii karcinómu prsníka (lymfedém), diabete 2. typu, osteoporóze a artróze, problémoch s lymfatickým systémom, obezite, poruchách učenia u detí, depresii, astme, alergii, nízkej imunite a ďalších. Na Slovensku spolupracujeme s mnohými klubmi pacientov a samotnými pacientmi s neurologickými ochoreniami, pacientmi po operáciách kĺbov a chrbtice, pacientmi po transplantácii krvotvorných buniek, pacientmi s transplantovaným srdiečkom, s dámami po prekonaní karcinómu prsníka, s deťmi s mozgovou obrnou, či inými pohybovými poruchami. Nordic Walkingom si nemôžete uškodiť, jedine ak máte nesprávnu dĺžku palíc. Čo potrebujeme na Nordic Walking a aká je správna technika? Najdôležitejšou výbavou sú palice. Musia byť Nordic Walkingové, ktoré sa líšia od trekingových. Správne paličky majú špeciálne pútko, tzv. rukavičku, ktorá objíma celú dlaň. Špeciálne pútko nám umožňuje prácu s rukou, keďže vpredu paličky mačkáme a vzadu vypúšťame. Dôležitá je aj ich dĺžka, paličky sa nastavujú tak, aby ich dĺžka nedovoľovala ruke pri jej ohnutí presahovať pravý uhol v lakti. Nordic Walkingu nie je možné naučiť sa ako samouk, nakoľko pracujeme so správnym postojom a zapájaním aj vnútorných svalov, tzv. core systému. Pri technike je dôležité dodržanie viacerých zásad. Od správneho nastavenia chodidiel, kolien, panvy, brucha, ramien, až po zastabilizovanie hlavy v predĺžení chrbtice. Pri správnej technike ide pohyb rúk z ramena, nie z lakťa. Horná polovica tela nám rotuje, zapájame aj svaly chrbta. Ruky nám pri pohybe z ramien smerujú vzad, nie pred telo. Každému odporúčame začínať s akreditovaným inštruktorom NW, ktorý naučí správny postoj, držanie tela, prácu s paličkami a pohyb z ramien. NW nie je len o správnej chôdzi. Na lekciách učíme aj ako sa správne rozcvičiť pred aktivitou, či ponaťahovať po aktivite. Neodmysliteľnou súčasťou NW sú aj balančné, posilňovacie a koordinačné cvičenia s paličkami. Pre športovcov máme NW imitácie, ako sú rôzne behy, skoky, či náročnejšie posilňovacie cvičenia. Ďakujem za rozhovor. PhDr. Eva Sisková AKÁ JE, ČI BUDE NAŠA KOMORA MUDr. Zuzana Teremová Pri príležitosti XXV. výročia znovuzaloženia Slovenskej lekárskej komory bola vydaná malá knižná publikácia od doktora Rolanda s kolektívom Lekári a ich komora. Sama som ju prelistovala niekoľkokrát, spomínala na svoje roky v komore, bilancovala. Kolegovia, členovia lekárskej komory, zamysleli ste sa niekedy nad tým, aká vlastne je naša komora? A Je skutočne naša? Plní naše predstavy o stavovskej organizácii? Pomáha nám, alebo máme pocit, že tá naša komora je predovšetkým nástrojom na kontrolu lekárov? Odpovede, či skôr naše pocity, sú iste rôzne, ba až veľmi odlišné. Inak by odpovedal lekár, ktorý sa o dianie v komore aktívne zaujíma, sleduje vyhlásenia komory v médiách a tlači, sleduje webovú stránku komory a z Medikomu si aj prečíta zopár článkov. Inak by odpovedal lekár, ktorý reflektuje na existenciu komory len vtedy, keď mu príde oznámenie o potrebe uhradiť členský poplatok, či splniť si zákonnú povinnosť získania potrebného počtu kreditov v 5-ročnom cykle vzdelávania. Inak odpovie nečlen komory, ktorý možno komoru vníma ako organizáciu, ktorú vôbec nepotrebuje, alebo organizáciu, ktorá ho otravuje, ba až šikanuje. Spomínam si na list lekárky, ktorá keď dostala oznámenie o nesplnení podmienok vzdelávania sa veľmi kriticky vyjadrovala ku komore ako takej a zvažovala vystúpenie z nej. Zároveň však vo svojom liste dodala, že odísť znamená prehrať, lebo potom už nemôžete ovplyvniť vôbec nič. Nie všetci si uvedomujeme, že práve tie veci, pre ktoré je komora vnímaná niektorými lekármi negatívne, sú úlohy, ktoré komora plní ako prenesený výkon funkcie štátnej správy. Kolegovia, sú veci, ktoré komora skutočne nemôže ovplyvniť. A aj keď sa nám to možno nepáči, vedenie registra lekárov, či vzdelávanie lekárov sú pre výkon lekárskeho povolania nesporne veľmi dôležité. Je však dobré, keď tieto funkcie vykonáva sama komora a nie iný štátny orgán. Ale komora plní aj rad iných úloh, venuje sa mnohým iným aktivitám, ktoré my, lekári, členovia komory, ovplyvniť môžeme - niekto len dobrým nápadom, či návrhom novej aktivity, iný jeho priamou realizáciou a ďalší poukázaním na veci, ktoré by bolo vhodné zmeniť, robiť inak, či zo života komory úplne eliminovať. A to všetko práve preto, aby tá komora skutočne bola naša. Či komora bude stavovskou organizáciou, o ktorú sa lekári môžu oprieť, ba dokonca byť na ňu hrdí, závisí predsa od každého z nás. ČO JE NOVÉ U NÁS... 5

8 AKTIVITY SLK A JEJ PREZÍDIA NEŠTANDARDNÉ ŠTANDARDNÉ POSTUPY Podľa podkladov SLK a SLS spracovala PhDr. Kvetoslava Kotrbová, PhD., MPH. Spoločné aktivity SLK SLS Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky už v roku 2014 na konferencii Reforma primárnej zdravotnej starostlivosti (december 2014), kde odbornej verejnosti vôbec po prvýkrát predstavilo projektový zámer inovácie existujúcich štandardných diagnostických a terapeutických postupov s podporou čerpania prostriedkov Európskeho spoločenstva prostredníctvom Operačného programu Ľudské zdroje a súvisiacu implementačnú stratégiu, deklarovalo prirodzený záujem zapojenia odbornej verejnosti do tvorby týchto dôležitých dokumentov v konečnom dôsledku ovplyvňujúcich kvalitu a znižovanie rizika pacienta v poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Následne sa zástupcovia Slovenskej lekárskej komory a Slovenskej lekárskej spoločnosti 23. októbra 2015 na pozvanie Sekcie európskych programov a projektov MZ SR zúčastnili prerokovania projektového zámeru MZ SR týkajúceho sa inovácií metodiky, tvorby a implementácie štandardných diagnostických a terapeutických postupov. Zástupcovia vedenia SLK a SLS (prezident MUDr. Marián Kollár, viceprezident Prof. MUDr. Jozef Glasa, PhD., CSc.) spoločne zdôraznili, že vo všetkých okolitých štátoch vrátane príslušných nadnárodných európskych odborných a profesionálnych asociácií je vypracovanie metodík a štandardných diagnostických a terapeutických postupov výsostnou doménou národných/nadnárodných odborných spoločností a odborné spoločnosti Slovenskej lekárskej spoločnosti sa ich v minulosti vždy aktívne zúčastňovali. Zástupcovia SLS a SLK na tomto stretnutí v októbri 2015 deklarovali, že SLS je v spolupráci so SLK a ďalšími dôležitými partnermi (ostatné stavovské a profesijné organizácie v zdravotníctve, hlavní odborníci MZ SR, zdravotné poisťovne) pripravená prevziať koordináciu prípravy štandardných diagnostických a terapeutických postupov vrátane prevzatia odbornej zodpovednosti za ich účinnosť v rámci projektu pre MZ SR aj dodávateľským spôsobom. KOMUNIKÁCIA/NE-KOMUNIKÁCIA A JEJ NÁSLEDKY Od poslednej komunikácie SLK a SLS s ministerstvom zdravotníctva vo veci štandardných diagnostických a terapeutických postupov povedzme, že aj vzhľadom na objektívny dôvod parlamentných volieb, ktoré sa konali začiatkom tohto roka, prešiel takmer rok. Asi ani nie je potrebné zdôrazňovať, aké bolo prekvapenie predstaviteľov SLK a SLS, keď nedávno zistili, že metodika tvorby štandardných diagnostických a terapeutickýchpostupov bola schválená, vyzerá však úplne inak ako tá pôvodná, ktorú pripomienkovali začiatkom roka 2016 a, bohužiaľ, je v oveľa nižšej kvalite a pre prax ešte horšie použiteľná ako tá pôvodná. Bez akejkoľvek odbornej verejnej diskusie a zapojenia zdravotníckych profesionálov zastúpených v zdravotníckych odborných a stavovských organizáciách do jej tvorby alebo aspoň do pripomienkovania. Avšak, pokiaľ ide o štandardné diagnostické a terapeutické postupy akoby už aj posledné kritérium zotrvávania zamestnancov na MZ SR loajálnosť odbornému vedeniu MZ SR úplne odpadlo. To, čo minister zdravotníctva Slovenskej republiky prácne na základe svojich rokovaní na najvyššej úrovni, napríklad so SLK a SLS, o ktorých vás priebežne informujeme na internetovej stránke vážne deklaruje, zvyšok niektorých podriadených akoby ľahko odignoruje. S úsmevným odôvodnením, že prerokovanie pri takýchto dokumentoch nie je povinné. Naozaj, nie je. Ale prečo? Komu to prospeje? Čo na tom, že ide o výsostne odborné otázky a nezapojenie odborníkov môže mať fatálne dôsledky? Našou zodpovednosťou je kvalita štandardov. Ako môže lekár dodržiavať odporúčaný postup, s ktorým ani odborná alebo stavovská organizácia nie je stotožnená, že je odborne v poriadku? DÔLEŽITOSŤ ELIMINÁCIE RIZIKA PACIENTA AJ ZDRAVOTNÍCKEHO PERSONÁLU Uvedené predstavitelia SLK a SLS zopakovali v spoločnom informačnom liste SLK a SLS o stretnutí na Sekcii európskych projektov a programov MZ SR adresovanom 9. novembra 2015 generálnej riaditeľke Sekcie zdravia MUDr. Eve Vivodovej. Pre absenciu odpovede SLK a SLS zopakovali ponuku a zdôraznenie potreby spolupráce s odbornými a stavovskými organizáciami v zdravotníctve, a to hlavne a len v záujme pacienta v liste - urgencii odpovede adresovanom opätovne generálnej riaditeľke Sekcie zdravia MUDr. Eve Vivodovej 8. januára Generálna riaditeľka Sekcie zdravia MZ SR MUDr. Eva Vivodová síce na predchádzajúce dve výzvy SLK a SLS nereagovala, ale bolo zariadené, že Inštitút zdravotnej politiky MZ SR napokon poskytol SLK a SLS na vyjadrenie pracovné dokumenty MZ SR návrh štatútu komisie pre rozpracovanie štandardných postupov a štatútu pracovných skupín a návrh metodiky, ku ktorým sa SLK a SLS vyjadrili v spoločnom stanovisku z 19. februára Obidve organizácie SLK aj SLS požiadali, aby im boli dokumenty po zapracovaní pripomienok SLK a SLS zaslané na posúdenie ešte raz a vyjadrili vieru, že do budúcnosti už nebude potrebné, aby si museli dokumenty uvedeného typu žiadať, ale im budú zasielané automaticky. A čo vlastne SLK a SLS okrem spôsobu prípravy štandardných diagnostických a terapeutických postupov metódou komunikácia-nekomunikácia ministerstvu zdravotníctva namietajú? Že po vecnej stránke sa Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky ešte stále málo zaoberá skutočnosťou, že štandardné diagnostické a terapeutické postupy sa všade vo svete vypracúvajú hlavne na účel eliminácie rizika pacienta v procese poskytovania zdravotnej starostlivosti. Keby boli zamestnanci ministerstva zdravotníctva s týmto hlavným cieľom tvorby metodiky a štandardov lepšie stotožnení, nemohli by nikdy rozposlať mail hlavným odborníkom MZ SR, ktorý nedávno dostali s objednávkou, aby na účel vypracovania štandardných diagnostických a terapeutických postupov identifikovali diagnózy, pri ktorých je zdravotná starostlivosť najnákladnejšia. Slovenská lekárska spoločnosť a Slovenská lekárska komora odporúčajú hlavným odborníkom MZ SR tento mail neakceptovať. Toto má byť úlohou odborníkov. Len pre úplnosť pripomeňme, že pri Hippokratovej prísahe prisahali na advokáciu pacienta a nie na advokáciu zdravotných poisťovní. A keby boli zamestnanci ministerstva ešte viac stotožnení s hlavným poslaním štandardných diagnostických a terapeutických postupov, ktorým je eliminácia rizika pacienta, umožnili by odborníkom aj vypracovanie štandardných postupov nielen na ochranu, podporu a rozvoj zdravia verejnosti (PublicHealthGuideliness), ale aj štandardných postupov na ochranu zdravia zdravotníckeho personálu v procese 6

9 poskytovania zdravotnej starostlivosti, tak ako to SLK a SLS opakovane požadujú. Takéto štandardné postupy už sú tiež dnes pevnou súčasťou portfólia európskych zdravotníckych štandardov, a to pod názvom SafeStaffi ngguideliness. DEFINOVANIE OPTIMÁLNYCH CIEST PACIENTA A TÍMOVÁ SPOLUPRÁCA Podľa názoru SLK a SLS je ďalej potrebné, aby štandardy definovali optimálne cesty pacienta. A to nielen v rámci konkrétneho zdravotníckeho zariadenia t. j. tzv. lokálny štandard (či už charakteru ústavnej alebo aj ambulantnej zdravotnej starostlivosti (napr. ambulancie/laboratóriá/iné vyšetrovacie a liečebné zložky)), ale najmä tam, kde je v záujme pacienta potrebná spolupráca viacerých poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ale aj správne cesty pacienta medzi zdravotníckymi zariadeniami na väčšom území, napríklad na území prirodzeného alebo administratívno-správneho regiónu t. j. regionálny štandard, opätovne, aby sa čo najviac eliminovalo riziko pacienta a v prípade potreby (špecifické diagnózy, konzultácie s vyššími pracoviskami, ojedinelosť a podobne) aj na národnej úrovni v rámci Slovenskej republiky. SLK a SLS v pripomienkach adresovaných MZ SR presadzujú názor, že národný štandard má byť rámcový a má byť východiskom pre umožnenie rozpracovania regionálnych a lokálnych štandardov pre lepšie zohľadnenie regionálnych a lokálnych podmienok v starostlivosti o pacienta. Takúto pripomienku napokon podporili aj ostatné stavovské organizácie pri príprave pôvodného dokumentu pre MZ SR vo februári tohto roku. Je prirodzeným javom, že starostlivosť o pacienta sa dnes deje v interdisciplinárnych tímoch odborníkov (minimálne v zložení lekár sestra laboratórny diagnostik, prípadne psychológ atď.), kde lekár zohráva hlavnú úlohu, ale úlohy ostatných je taktiež dôležité v štandardných postupoch identifikovať a pomenovať. Preto je nielen potrebné doplniť do Vestníka MZ SR definíciu klinického algoritmu, ale pre uspokojenie detailných odborných otázok aj definíciu klinického protokolu, a to nielen pre lepšiu ochranu a komfort pacienta, ale aj na ochranu zdravotníckeho pracovníka. KEĎ JE POTREBNÉ LIEČIŤ VZNIKNUTÚ CHOROBU, JE UŽ VLASTNE DOSŤ NESKORO Slovenská lekárska komora a Slovenská lekárska spoločnosť od zintenzívnenia svojej spolupráce na základe Memoranda o spolupráci z roku 2015 okrem iného tiež významne presadzujú, že súčasťou správne poskytovanej zdravotnej starostlivosti má byť nielen zistenie choroby, ako to dnes deklaruje zákon o zdravotnej starostlivosti, ale že zdravotná starostlivosť je poskytnutá odborne správne vtedy, keď súčasťou poskytovanej zdravotnej starostlivosti je nielen zisťovanie choroby, ale aj zisťovanie rizikových faktorov a potenciálnych príčin ochorenia a snaha o ich elimináciu. Preto vo svojich pripomienkach k metodike štandardných diagnostických a terapeutických postupov taktiež opätovne obidve organizácie spoločne požadujú, že tieto atribúty majú byť aj súčasťou štandardov k jednotlivým príslušným diagnózam, pretože okrem iného ide o súčasti procesu, ktoré môžu významne ovplyvniť porozumenie a spoluprácu pacienta počas celého poskytovania zdravotnej starostlivosti. PACIENTI S TOU ISTOU DIAGNÓZOU SÚ RÔZNI Slovenská lekárska komora a Slovenská lekárska spoločnosť vo svojich opakovane zasielaných pripomienkach k štandardným diagnostickým a terapeutickým postupom žiadajú aj to, aby sa pri ich tvorbe okrem Medzinárodnej klasifikácie chorôb narábalo aj s Medzinárodnou klasifikáciou funkčných porúch. Pacienti s rovnakou diagnózou majú v závislosti od svojho zdravotného stavu rôzne funkčné potreby a tým aj rôzne nároky na potrebnú zdravotnú starostlivosť, napríklad zo strany ošetrovateľského alebo psychoterapeutického personálu a podobne. Preto SLK a SLS navrhujú, aby v úvode štandardu bol definovaný súbor zdravotníckych profesionálov, teda uvedené zdravotnícke povolania, ktoré sú do diagnostiky a liečby danej diagnózy zainteresované. SLEDOVANIE DOPADOV ŠTANDARDOV A ICH AKTUALIZÁCIA Ministerstvo zdravotníctva SR by sa pri overovaní štandardu nemalo obmedziť iba na porovnanie praxe so štandardom. Keďže hlavným cieľom štandardných diagnostických a terapeutických postupov by malo byť znižovanie rizika pacienta v procese poskytovania zdravotnej starostlivosti (prípadne pre vyváženie možno zvážiť zakomponovanie aj znižovanie rizika zdravotníckych pracovníkov v tom istom procese poskytovania zdravotnej starostlivosti), overovanie navrhnutého štandardu by sa malo zamerať hlavne na to, či bol tento cieľ znižovanie rizika pacienta - naplnený alebo nie. Štandard by sa mal revidovať hlavne v prípade zistenia významného rozdielu medzi očakávanými a skutočnými dopadmi na zdravie. Slovenská lekárska komora a Slovenská lekárska spoločnosť tiež Ministerstvu zdravotníctva Slovenskej republiky navrhujú, že podnetom na aktualizáciu implementovaného štandardného diagnostického a terapeutického postupu v príslušnej diagnóze má byť porovnanie očakávaných a skutočných dopadov navrhnutého štandardného diagnostického a terapeutického postupu na zdravie alebo kvalitu života pacienta resp. skutočná miera zníženia rizika pacienta. Na takéto porovnávanie by sa mali použiť už dnes aj na Slovensku známe metódy HiA HealthImpactAssesment alebo HTA HealthTechnologyAssesment (v prípade využitia zdravotníckych technológií/prístrojov pri liečbe pacientov s danou diagnózou). V okolitých krajinách sa overovanie štandardov metódami HiA a HTA uskutočňuje bežne. Výsledky HiA a HTA by teda mali byť nielen podkladom pre zavedenie nového štandardu, ale aj dôvodom na jeho revíziu. Odborníci na HiA a HTA najlepšie orientovaní na multifaktoriálne analýzy podobne ako to je najnovším trendom pri vyhodnocovaní farmakoekonomických účinkov liekov - majú byť bežnou súčasťou tímu zaoberajúceho sa overovaním štandardu tak, aby sa dosiahla najvyššia možná kvalita zhodnotenia všetkých faktorov v konečnom dôsledku ovplyvňujúcich pozitívny alebo negatívny výsledok zdravie a kvalitu života. ZÁVER Snahou SLK a SLS je nielen ochrana pacienta prostredníctvom správneho nastavenia štandardných diagnostických a terapeutických postupov, ale aj ochrana zdravotníckych pracovníkov. Na to využíva všetky dostupné prostriedky, ktoré má aktuálne k dispozícii a treba len veriť, že aj Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky si hlbšie uvedomí svoju zodpovednosť, ktorú má vo vzťahu k dostupnosti a kvalite poskytovanej zdravotnej starostlivosti na Slovensku a tvorbu a implementáciu metodiky a štandardných diagnostických a terapeutických postupov zverí skutočným zdravotníckym profesionálom z praxe a nie úradníkovi, ktorý nie je ochotný ani len sa s týmito profesionálmi stretnúť, komunikovať a zapracovať do príslušných dokumentov dobre mienené rady, návrhy a odporúčania. Je to dôležité nielen pre pacienta, ale aj pre všetky zúčastnené strany. Kým sme ešte všetci zdraví. Prevencia je vždy lepšia ako liečba. AKTIVITY SLK A JEJ PREZÍDIA 7

10 Uver v náš úver l infovyhody@wuestenrot.sk l FB Wüstenrot Slovensko 8

11 TÝRANIE, ZANEDBÁVANIE A ZNEUŽÍVANIE MALOLETEJ OSOBY Advokátska kancelária Škodler & Partners, s.r.o. Každý poskytovateľ zdravotnej starostlivosti je povinný v zmysle 79 ods. 4 písm. a) zákona č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len zákon č. 578/2004 Z. z. ) bezodkladne oznamovať orgánu činnému v trestnom konaní (polícii alebo prokuratúre) a úradu práce, sociálnych vecí a rodiny ako orgánu sociálnoprávnej ochrany detí a sociálnej kurately, v ktorého obvode sa maloletá osoba zdržiava, podozrenie na sexuálne zneužívanie alebo iné zneužívanie maloletej osoby, znásilnenie maloletej osoby, sexuálne násilie voči maloletej osobe, sexuálne vykorisťovanie maloletej osoby, súlož medzi príbuznými, ktorá sa týka maloletej osoby, týranie alebo zanedbávanie maloletej osoby. Predpokladom splnenia tejto povinnosti je, aby poskytovateľ a jeho zamestnanci mali aspoň základnú vedomosť o obsahu týchto pojmov. Sexuálne zneužívanie maloletej osoby. Zákon č. 578/2004 Z. z. pri tomto pojme odkazuje na štyri skutkové podstaty trestného činu sexuálneho zneužívania, ktorých konanie spočíva: vo vykonaní súlože s osobou mladšou ako 15 rokov alebo jej iné sexuálne zneužitie. Páchateľ môže byť v prípade súlože len osoba opačného pohlavia než zneužitá maloletá osoba. Iný spôsob sexuálneho zneužívania spočíva v intenzívnejších zásahoch do pohlavnej sféry poškodených. Môže ísť o ohmatávanie prsníkov alebo pohlavných orgánov, bozkávanie erotogénnych zón, ktoré smerujú k vzrušeniu páchateľa. v navrhnutí dieťaťu mladšiemu ako pätnásť rokov osobné stretnutie v úmysle spáchať na ňom trestný čin sexuálneho zneužívania alebo trestný čin výroby detskej pornografie. Páchateľom nemôže byť iné dieťa. v zneužití dieťaťa mladšieho ako pätnásť rokov v úmysle vyvolania sexuálneho uspokojenia účasťou dieťaťa na sexuálnych aktivitách alebo sexuálnom zneužití, hoci sa na nich takéto dieťa nemusí priamo zúčastňovať. Trestne zodpovedná je aj osoba, ktorá takéto zneužitie umožní. v pohnutí dieťaťa k mimomanželskej súloži alebo iný spôsob sexuálneho zneužitia, ak a) je takéto dieťa zverené do starostlivosti osoby alebo pod jej dozor alebo odkázaná osoba, b) ide o detskú prostitúciu, alebo c) osoba zneužije uznané postavenie, ktoré vyplýva z dôvery, autority alebo vplyvu na dieťa. Odkázanou osobou je osoba, ktorá svojou výživou, výchovou, hmotným alebo iným zaopatrením alebo starostlivosťou je odkázaná na páchateľa. Ide predovšetkým o vzťah rodiča a dieťaťa, vzťah opatrovníka voči osobe pozbavenej svojprávnosti, ale týka sa aj učiteľov a žiakov. Iné zneužívanie maloletej osoby. Pod týmto označením má zákonodarca na mysli trestný čin obchodovania s ľuďmi (dieťaťom) a trestný čin zverenia dieťa do moci iného podľa 181 Trestného zákona, t. j. na účel využívania dieťaťa na detskú prácu alebo na iný účel (napr. detská prostitúcia). Znásilnenie maloletej osoby a sexuálne násilie voči maloletej osobe. Oba tieto trestné činy charakterizuje použitie násilia alebo hrozby bezprostredného násilia alebo zneužitie bezbrannosti obete, ktoré smeruje k donúteniu k súloži pri trestnom čine znásilnenia a k orálnemu styku, análnemu styku alebo k iným sexuálnym praktikám pri trestnom čine sexuálneho násilia. Predmetom útoku znásilnenia môže byť len žena/dievča. Sexuálne vykorisťovanie maloletej osoby. Zákon č. 578/2004 Z. z. takto označuje trestné činy: obchodovanie s ľuďmi, výroba detskej pornografie, ohrozovanie mravnosti. Ohrozovaním mravnosti sa rozumie ponúkanie, prenechávanie, predávanie pornografie dieťaťu alebo vystavovanie alebo sprístupňovanie pornografie na mieste, ktoré je prístupné deťom. Súlož medzi príbuznými. Trestného činu súlože medzi príbuznými sa dopustí ten, kto vykoná súlož s príbuzným v priamom rade alebo so súrodencom. V prípade súrodencov postačuje, ak majú spoločného len jedného rodiča. O tento trestný čin nejde, ak dôjde k súloži medzi súrodencami, ktorých súrodeneckým vzťah vznikol adopciou (osvojením), nakoľko sa nejedná o pokrvné príbuzenstvo. Týranie maloletej osoby. Trestného činu týrania blízkej a zverenej osoby sa dopustí ten, kto týra blízku osobu alebo osobu, ktorá je v jeho starostlivosti alebo výchove, spôsobujúc jej fyzické utrpenie alebo psychické utrpenie a) bitím, kopaním, údermi, spôsobením rán a popálenín rôzneho druhu, ponižovaním, pohŕdavým zaobchádzaním, neustálym sledovaním, vyhrážaním, vyvolávaním strachu alebo stresu, násilnou izoláciou, citovým vydieraním alebo iným správaním, ktoré ohrozuje jej fyzické alebo psychické zdravie alebo obmedzuje jej bezpečnosť, b) bezdôvodným odopieraním stravy, oddychu alebo spánku alebo odopieraním nevyhnutnej osobnej starostlivosti, ošatenia, hygieny, zdravotnej starostlivosti, bývania, výchovy alebo vzdelávania, c) nútením k žobrote alebo k opakovanému vykonávaniu činnosti vyžadujúcej jej neúmernú fyzickú záťaž alebo psychickú záťaž vzhľadom na jej vek alebo zdravotný stav alebo spôsobilej poškodiť jej zdravie, d) vystavovaním vplyvu látok spôsobilých poškodiť jej zdravie, alebo e) neodôvodneným obmedzovaním v prístupe k majetku, ktorý má právo užívať. V súvislosti s trestným činom týrania blízkej a zverenej osoby v praxi vyvstáva otázka, kde je hranica medzi právom rodiča odmietnuť poskytnutie zdravotnej starostlivosti dieťaťu a trestnoprávnou zodpovednosťou rodičia zo spáchania uvedeného trestného činu odopieraním zdravotnej starostlivosti. Podľa nášho názoru rozhodujúcim kritériom, ktoré odlišuje spomínané právo rodiča a jeho trestnú zodpovednosť, je kumulatívne naplnenie znakov bezdôvodnosti odopretia zdravotnej starostlivosti a spôsobenia fyzického alebo psychického utrpenia. Rodičia chorého alebo zraneného dieťaťa sa dopustia trestného činu týrania blízkej a zverenej osoby, ak bez relevantného dôvodu (nedostupnosť, nefungujúce telefonické spojenie) úmyselne nezabezpečia dieťaťu zdravotnú starostlivosť (nevyhľadajú lekársku pomoc, neošetria zranené dieťa, nepodajú dieťaťu lieky a pod.), v dôsledku čoho bude dieťa vystavené bolesti alebo psychickému utrpeniu. Máme za to, že to trestnoprávnu zodpovednosť nezakladaná odmietnutie zdravotnej starostlivosti, hoci odmietnutie zdravotnej starostlivosti môže viesť k zhoršeniu zdravotného stavu, ale v čase odmietnutia zdravotnej starostlivosti dieťa nepociťuje fyzické utrpenie alebo psychické utrpenie. Za týranie maloletej osoby zákon č. 578/2004 Z. z. považuje aj spáchanie trestného činu mučenie a iné neľudské alebo kruté zaobchádzanie. Zanedbávanie maloletej osoby. Týmto slovným spojením zákon č. 578/2004 Z. z. označuje širokú skupinu trestných činov, ktorých predmetom útoku je alebo môže byť dieťa - ublíženie na zdraví, nedovolená výroba omamných a psychotropných látok, jedov alebo prekurzorov, ich držanie a obchodovanie s nimi, šírenie toxikománie, podávanie alkoholických nápojov mládeži, podávanie anabolických látok, odloženie dieťaťa, opustenie dieťaťa, zanedbanie povinnej výživy, únos, ohrozovanie mravnej výchovy mládeže. Páchateľom trestného činu odloženia dieťaťa a opustenia dieťaťa môže byť len osoba, ktorá má povinnosť starať sa o dieťa. Takouto osobou je rodič dieťaťa, osoba, ktorá vykonáva náhradnú starostlivosť, poručník, opatrovník, osoba, ktorá na základe dohody alebo fakticky prevzala starostlivosť o dieťa a starostlivosť po určitú dobu vykonáva (starý rodičia starajúci sa o dieťa cez víkend). Odložením je zanechanie dieťaťa, ktoré si nemôže zadovážiť pomoc na mieste, kde mu nehrozí nebezpečenstvo ohrozenia zdravia alebo života; opustením sa rozumie konanie, ktorým sa dieťa ponechá svojmu osudu za takých okolností, keď preň vzniká nebezpečenstvo ujmy na zdraví. Odloženie dieťaťa v hniezde záchrany nie je trestným činom. Trestný čin únosu vyjadruje ochranu dieťa, osoby postihnutej duševnou poruchou alebo duševne nedostatočne vyvinutej osoby pred svojvoľným odňatím zo starostlivosti oprávnenej osoby. 9 PRÁVNIK RADÍ

12 INFORMÁCIA PRE LEKÁROV OD VÁM POSTUPNE ZAČNÚ CHODIŤ DÔLEŽITÉ ÚRADNÉ DOKUMENTY DO ÚRADNEJ ELEKTRONICKEJ SCHRÁNKY VAŠEJ FIRMY Komunikácia s úradmi sa zefektívni a zjednoduší Pracovať so schránkou môžete odkiaľkoľvek a kedykoľvek Znížite náklady za poštové služby a pri elektronických podaniach ušetríte 50 % za správne poplatky Celá komunikácia je bezpečná a rýchla Do úradnej elektronickej schránky sa nemusíte prihlasovať denne, stačí, ak si nastavíte notifikácie. Po nastavení notifikácií prostredníctvom SMS alebo u okamžite zistíte, keď vám do schránky príde nová správa. Splnomocnenie Ak z rôznych dôvodov nemôžete vstupovať do úradnej elektronickej schránky vašej firmy alebo jednoducho nemáte na jej kontrolu čas, môžete na jej používanie niekoho splnomocniť. Splnomocnenej osobe by ste mali dôverovať, nakoľko bude konať v mene vašej firmy. Rozsah právomocí môžete nastaviť, nezabudnite len, že dotyčná osoba musí mať občiansky preukaz s čipom (prípadne doklad o pobyte s čipom) a bezpečnostný osobný kód BOK. ČASTÉ OTÁZKY Potrebujem občiansky preukaz s čipom (eid) a bezpečnostný osobný kód BOK aj ja? Potrebuje ich každý štatutár firmy zapísanej v obchodnom registri. Skontrolujte si, či je vaša firma zapísaná v obchodnom registri na portáli. Ak áno, výzva sa týka aj vás. Kde si vybavím občiansky preukaz s čipom (eid) a bezpečnostný osobný kód BOK? O vydanie občianskeho preukazu s čipom (eid) môžete osobne požiadať na ktoromkoľvek okresnom riaditeľstve PZ alebo v klientskom centre Ministerstva vnútra SR. Máte už občiansky preukaz s čipom, ale nemáte k nemu aktivovaný bezpečnostný osobný kód-bok? Nevadí, na rovnakom mieste vám ho dodatočne aktivujeme. Samotné vybavenie netrvá dlhšie ako 10 minút. Čo je to bezpečnostný osobný kód BOK? Je to 6-miestny kód, ktorý slúži ako heslo k vášmu občianskemu preukazu. Stanovíte si ho sami. Bezpečnostný kód BOK slúži na ochranu občianskeho preukazu pred zneužitím. Po 5-násobnom nesprávnom zadaní sa prístup k online portálu slovensko.sk zablokuje, odblokovať ho vedia iba na polícii. Čo ak som štatutár cudzinec? V tom prípade potrebujete namiesto občianskeho preukazu s čipom (eid karty) doklad o pobyte s čipom a bezpečnostný osobný kód - BOK. Doklad o pobyte s čipom si vybavíte na oddelení cudzineckej polície v mieste vášho pobytu. Bezpečnostný osobný kód - BOK si aktivujete na ktoromkoľvek oddelení cudzineckej polície, čiže nielen v mieste pobytu. Ak doklad o pobyte nemáte, musíte na prístup do svojej schránky splnomocniť osobu, ktorá už disponuje dokladom s čipom (je jedno, či občianskym preukazom alebo dokladom o pobyte) a bezpečnostným osobným kódom BOK. Môže elektronickú schránku mojej firmy spravovať niekto iný? Môže. Stačí, ak vybranú osobu splnomocníte. Daná osoba musí mať občiansky preukaz s čipom (prípadne doklad o pobyte s čipom) a bezpečnostný osobný kód - BOK. Splnomocniť ju môžete formou listiny alebo elektronicky. Rovnako môžete aj nastaviť, čo všetko môže s vašou úradnou elektronickou schránkou robiť. Pre štatutárov s trvalým pobytom mimo územia SR je toto jediná možnosť. Na čo slúži úradná elektronická schránka? Predstavte si, že vám poštárka do špeciálnej poštovej schránky vyčleňuje všetky úradné zásielky. Presne tak funguje elektronická schránka vašej firmy, akurát v elektronickej podobe. Od vám do nej začne chodiť úradná korešpondencia týkajúca sa vašej firmy (napríklad súdne rozhodnutie či upovedomenie o začatí exekučného konania). V momente uloženia úradnej korešpondencie do elektronickej schránky začína plynúť úložná lehota. Ak v tejto lehote nebudete konať, nastane tzv. fikcia doručenia a úradná korešpondencia bude považovaná za doručenú aj v prípade, ak si ju nepreberiete a neprečítate. Na moment doručenia môžu byť viazané lehoty napríklad na podanie odvolania, či na splnenie povinnosti. Ide o obdobný postup, ako keď si nepreberiete listovú zásielku na pošte. Preto je potrebné prezerať poštu v úradnej elektronickej schránke pravidelne, aby ste boli nielen informovaní, ale aj aby ste nezmeškali žiadne zákonné lehoty. Dokedy si musím občiansky s čipom a bezpečnostný osobný kód BOK vybaviť? Čo najskôr, aby ste sa vyhli stresu a možnému čakaniu na polícii alebo v klientskych centrách pred koncom roka. Prístup do schránky by ste mali mať najneskôr , keďže od tohto dátumu vám do nej štát bude doručovať úradné zásielky. Schránku si nechcem aktivovať. Čo mám robiť? Takáto možnosť pre právnické osoby zapísané v obchodnom registri nie je. Úradná elektronická schránka vám bude od aktivovaná automaticky a je vo vašom najlepšom záujme si do nej zabezpečiť prístup. Aké sú výhody elektronickej schránky? Ušetríte čas, ktorý by ste strávili chodením na poštu a čakaním v radoch

13 E D U K A F A R M MIESTO A VÝZNAM ATORVASTATÍNU V LIEČBE ATEROSKLERÓZY NESTEROIDOVÉ ANTIFLOGISTIKÁ V REUMATOLÓGII LIEČBA FUNKČNÝCH OCHORENÍ ŽLČOVÝCH CIEST VÝZNAM FIXNEJ KOMBINÁCIE STATÍNU S EZETIMIBOM SÚČASNÉ POSTAVENIE DULOXETÍNU V LIEČBE NEUROPATICKEJ BOLESTI DLHODOBÁ ÚČINNOSŤ A BEZPEČNOSTNÝ PROFIL BISFOSFONÁTOV V LIEČBE OSTEOPORÓZY FYTOTERAPIA MOČOVÝCH CIEST LIEČBA BOLESTI U PACIENTOV S OSTEOARTRÓZOU ALEBO REUMATOIDNOU ARTRITÍDOU SKÚSENOSTI DETSKÉHO DERMATOLÓGA S KYSELINOU FUSIDOVOU DÔLEŽITOSŤ SLEDOVANIA HLADINY DRASLÍKA A ŽELEZA SPOLOČNÝ MENOVATEĽ PRE SYSADOA A NSA: BOLESŤ KĹBOV 4/ 2016 ČASOPIS PRE LEKÁROV MOŽNOSTI OVPLYVNENIA KOZMETICKÉHO VZHĽADU JAZVY CHRONICKÁ TROMBOEMBOLICKÁ PĽÚCNA HYPERTENZIA Odborná redakcia medinews: PharmDr. Vladimír Végh PharmDr. Lucie Kotlářová MUDr. Pavel Kostiuk, CSc. MUDr. Jiří Slíva, Ph.D. RIADITEĽ SPOLOČNOSTI: PharmDr. Zdeněk Procházka ZÁSTUPCA PRE SR: Mgr. Janka Osuská Odbornú časť spracováva: Edukafarm s.r.o. tel.: fax: edukafarm@edukafarm.sk 12 MIESTO GINKGO BILOBA V TERAPII KOGNITÍVNYCH PORÚCH KAZUISTIKA: SKÚSENOSTI S LIEČBOU BOLESTI V CERVIKÁLNEJ A LUMBÁLNEJ OBLASTI DEPRESÍVNE STAVY A ICH LIEČBA

14 Z KLINICKEJ PRAXE MIESTO GINKGO BILOBA V TERAPII KOGNITÍVNYCH PORÚCH Z POHĽADU PSYCHIATRA MUDr. Mária Králová, CSc. Psychiatrická klinika Lekárskej fakulty UK a Univerzitnej nemocnice, Bratislava Ginko dvojlaločné (Ginkgo biloba) je opadavý ihličnatý strom. Dá sa označiť ako žijúca fosília, pretože je to jedna z najstarších rastlín na našej planéte. Na Zemi existuje už od čias, keď ju obývali dinosaury, teda viac ako 200 miliónov rokov. Jeho liečivé účinky objavili v Ázii pred niekoľkými tisícročiami, pestovali ho ako posvätný strom v kláštoroch v Číne, Japonsku a Kórei. Na prípravu liečivých prípravkov sa zbierajú mladé listy po období kvitnutia na jar a začiatkom leta, teda v období mája až júla. Do Európy sa prvé ginkgo dostalo až v 18. storočí. Hoci v tradičnej čínskej medicíne sa liečivé účinky ginka využívajú už veľmi dlho, do západnej medicíny prenikli extrakty z listov ginka len pred 50 rokmi a len približne pred 30 rokmi bol vyvinutý štandardizovaný extrakt pod kódovým označením EGb 761, ktorý môžeme označiť ako neuroprotektívum. Skupina psychotropných látok, ktorú súhrnne označujeme ako neuroprotektíva, sa používa primárne v liečbe organických mozgových porúch. Môžeme ich rozdeliť na dve podskupiny. Kognitíva sa dnes používajú ako primárna symptomatická liečba demencií, najmä demencie pri Alzheimerovej chorobe (patria sem inhibítory cholínesteráz a antagonisty NMDA receptorov). Medzi ostatné látky patria nootropiká, antioxidanty a centrálne vazodilatanciá. Neuroprotektíva ako skupina chránia neuróny CNS pred poškodením, zvyšujú ich metabolizmus, mnohé zvyšujú prietok krvi mozgom zlepšením reologických vlastností krvi a pozitívne ovplyvňujú kognitívne funkcie. EGb 761 je rastlinným extraktom z listov ginka dvojlaločného. Účinnými látkami ginka sú flavónové glykozoidy, biflavonoidy, proantokyanidy, kyselina shikimová a terpénové laktóny (ginkolidy a bilobalid). Hlavné účinné komponenty predstavujú ginkolid A, B a C, bilobalid a flavonoidy. Existuje množstvo rôznych prípravkov z ginka, ale za liek sa podľa regulácie Európskej liekovej agentúry považuje len suchý extrakt (DER 35-67:1), pri výrobe ktorého sa ako extrakčné činidlo používa acetón. Ide o špeciálnu patentovanú 27-stupňovú extrakciu, ktorej cieľom je koncentrovať aktívne účinné látky a eliminovať škodlivé, resp. balastné komponenty (najmä toxickú kyselinu ginkolovú). Takto pripravený extrakt sa nazýva EGb 761. Je štandardizovaný na obsah 24 % flavonoidov, 6 % terpénových laktónov (3,1 % ginkolidov) a 2,9 % bilobalidu a menej ako 0,005 % kyseliny ginkolovej 1. Všetky ostatné prípravky z ginka dvojlaločného nie sú považované za lieky a nemôžu byť takto ani registrované, sú hodnotené len ako výživové doplnky. Extrakt EGb 761 pôsobí nootropne, neuroprotektívne a hemoreologicky a vychytáva voľné radikály, teda je zároveň antioxidantom. Nootropné pôsobenie zvyšuje odolnosť neurónov voči hypoxickému a ischemickému poškodeniu. EGb 761 má vplyv na intracelulárny metabolizmus zvyšuje pomer ATP a laktátu, zlepšuje utilizáciu glukózy a kyslíka, stabilizuje bunkové membrány inhibíciou lipoperoxidácie (takto pôsobí najmä ginkolid A a B a bilobalid) a vychytáva toxické voľné kyslíkové a hydroxylové radikály (antioxidačný efekt majú najmä flavonoidy). Okrem toho sa pri liečbe EGb 761 preukázalo zvýšenie počtu predovšetkým nikotínových cholinergných receptorov a α 2 adrenoreceptorov, ktorých počet je vo vyššom veku znížený, a tiež zvýšenie syntézy a uvoľňovania acetylcholínu a zvýšená absorpcia cholínu v hipokampe. V prefrontálnom kortexe sa zvyšuje hladina dopamínu, dochádza tiež k istému zvýšeniu hladiny noradrenalínu. Vplyv na hladiny serotonínu preukázaný nebol. Hemoreologický účinok spočíva v zlepšení perfúzie predovšetkým v oblasti mikrocirkulácie, pretože EGb 761 (najmä ginkolidy) znižuje viskozitu krvi, zvyšuje elasticitu erytrocytov a inhibuje agregáciu trombocytov (antagonizuje trombocyty aktivujúci faktor PAF). EGb 761 na rozdiel od iných nootropných látok má aj vazoregulačné účinky. Pôsobí vazodilatačne najmä v oblasti arteriol, znižuje pohotovosť k arteriálnym spazmom a zvyšuje tonus venóznych stien. Jeho antiedémový účinok je dôsledkom zvýšenia kapilárnej rezistencie a zníženia kapilárnej permeability, takže inhibuje rozvoj traumatického alebo toxického edému mozgu a urýchľuje jeho regresiu tam, kde sa už rozvinul. Nepriamo znižuje tvorbu beta-amyloidu a ukladanie jeho depozitov 2. Za účinnú dennú dávku sa považuje 120 až 240 mg perorálne, odporúča sa aspoň na začiatku terapie rozdeliť celkovú dennú dávku do 2 3 dávok. Terapeutický efekt je potrebné zhodnotiť po iniciálnej 6 12-týždňovej perióde, aj keď účinnosť môže byť zjavná už v priebehu prvých 3 4 týždňov liečby. Po perorálnej aplikácii sa EGb 761 pomerne rýchlo absorbuje, absolútna biologická dostupnosť je 98 % pre ginkolid A, 79 % pre ginkolid B a 72 % pre bilobalid. Polčas eliminácie je 3,9 hodiny (ginkolid A), 7 hodín (ginkolid B) a 3,2 hodiny (bilobalid). Väzba na plazmatické proteíny je 43 % pre ginkolid A, 47 % pre ginkolid B a 67 % pre bilobalid. Nezistilo sa, že by komponenty EGb 761 boli významne metabolizované izoenzýmami CYP 450, takže farmakokinetické metabolické interakcie sú nepravdepodobné (s výnimkou možnosti miernej indukcie CYP3A4, pri ktorej môže dôjsť k zníženiu hladiny jeho substrátov a miernej indukcie CYP2C19, pri ktorej sa môže znížiť koncentrácia, a tým aj účinnosť jeho substrátov, napr. inhibítorov protónovej pumpy). Väčší význam môžu mať farmakodynamické interakcie s látkami, ktoré ovplyvňujú zrážanlivosť krvi. EGb 761 (jeho terpénová frakcia) má významný inibujúci vplyv na trombocyty aktivujúci faktor (PAF), takže vzájomná interakcia s inými antiagreganciami či antikoagulanciami sa nedá vylúčiť. Odporúča sa zvýšená opatrnosť u pacientov užívajúcich súčasne warfarín či iné antikoagulanciá, rovnako ako kyselinu acetylsalicylovú alebo iné antiagreganciá a vynechanie EGb hodín až 14 dní pred plánovaným operačným zákrokom 3. EGb 761 má veľmi priaznivý bezpečnostný profil. Nežiaduce účinky sa vyskytujú veľmi zriedka a sú miernej intenzity. Najčastejšie ide o gastrointestinálne ťažkosti a bolesti hlavy, prípadne alergické kožné reakcie. V SPC sú psychiatrické či neurologické indikácie EGb 761 formulované pomerne vágne. Patria medzi ne poruchy mozgovej výkonnosti vyvolané nedostatočným prietokom krvi mozgom, ako aj jeho nedostatočné zásobenie kyslíkom a živinami s príznakmi zníženej intelektuálnej výkonnosti, závratmi, hučaním v ušiach, bolesťami hlavy, zhoršeným videním, poruchami pamäti, bojazlivosťou a depresívnymi náladami a dementný syndróm. Existuje množstvo štúdií použitia EGb 761 v psychiatrických indikáciách, najmä v liečbe demencií. Staršie prinášali rozporné výsledky a mali aj niektoré metodologické problémy. Novšie však preukázali jeho účinnosť v liečbe demencie tak neurodegeneratívneho pôvodu (prevažne demencie pri Alzheimerovej chorobe), ako aj v liečbe vaskulárnych a zmiešaných demencií. V roku 2009 bola publikovaná randomizovaná kontrolovaná štúdia, kde si autori dali za cieľ analyzovať účinnosť a bezpečnosť EGb 761 pri rôznych typoch demencie. 395 pacientov vo veku 50 a viac rokov s demenciou pri Alzheimerovej chorobe alebo s vaskulárnou demenciou bolo 22 týždňov liečených EGb 761 v dávke 240 mg denne alebo placebom. Výsledkom hodnotenia účinnosti bol nárast skóre kognitívneho testu (SKT) v priemere o 3 body u pacientov liečených EGb 761 a pokles skóre v priemere o 1,5 bodu u pacientov na placebe. Tento rozdiel v kognitívnom výkone bol vysoko štatisticky významný. Nezistil sa významný rozdiel medzi pacientmi s rôznym typom demencie, teda medzi pacientmi s Alzheimerovou či zmiešanou a vaskulárnou demenciou, účinnosť EGb 761 bola u oboch skupín rovnaká. Tolerabilita EGb 761 bola veľmi 12

15 dobrá, výskyt nežiaducich účinkov bol dokonca vyšší v skupine pacientov na placebe 4. Veľmi podobné výsledky priniesla štúdia Ihla a spolupracovníkov 5. Napokon metaanalýza 15 randomizovaných placebom kontrolovaných štúdií s pacientmi s demenciou (degeneratívnou, vaskulárnou alebo zmiešanou), ktorá zahŕňala 2684 pacientov, potvrdila zlepšenie kognitívnych funkcií, nekognitívnych príznakov aj funkčnosti pacientov a rovnako potvrdila veľmi dobrú znášanlivosť a bezpečnosť liečby EGb Vzhľadom k faktu, že neuropsychiatrické symptómy sú pravidelnou súčasťou klinického obrazu demencií (a to bez ohľadu na typ a štádium demencie), vyskytujú sa často a predstavujú najväčšiu záťaž pre pacienta samotného aj pre jeho opatrovníkov, je ich terapeutické ovplyvnenie veľmi dôležité. Zároveň je to jedna z najväčších výziev v symptomatickej terapii demencií, resp. kognitívnych porúch v širšom slova zmysle, pretože liečba psychofarmakami (najmä antipsychotikami) je u človeka s demenciou spojená s mnohými rizikami. Každá bezpečná a dobre tolerovaná alternatíva farmakologickej liečby nekognitívnych príznakov pri demenciách je teda veľmi vítaná. Na ovplyvnenie neuropsychiatrických symptómov pri demenciách bolo zameraných niekoľko štúdií s EGb 761. Do randomizovanej, dvojito zaslepenej štúdie v trvaní 22 týždňov na porovnanie účinnosti a tolerability EGb 761 v dávke 240 mg denne, donepezilu 10 mg denne alebo ich kombinácie v liečbe pacientov s Alzheimerovou demenciou s neuropsychiatrickými príznakmi bolo zahrnutých 96 pacientov vo veku 50 a viac rokov. Nezistil sa významný rozdiel v účinnosti EGb 761 a donepezilu ani v oblasti kognície, ani v oblasti nekognitívnych príznakov, ale kombinovaná liečba bola významne účinnejšia a dokonca lepšie tolerovaná ako monoterapia donepezilom 7. V multicentrickej, dvojito zaslepenej, randomizovanej, placebom kontrolovanej 24-týždňovej štúdii so 410 pacientmi s ľahkou až stredne ťažkou Alzheimerovou alebo vaskulárnou demenciou viedla liečba 240 mg EGb 761 denne v porovnaní s placebom k významnému zlepšeniu tak kognitívneho výkonu, ako aj psychopatologických príznakov, funkčnosti a kvality života pacientov aj ich opatrovníkov 8. V roku 2013 bol publikovaný prehľad štúdií zameraných na účinnosť EGb 761 v ovplyvnení kognície a nekognitívnych (neuropsychiatrických) symptómov pri demenciách. U 1294 pacientov sa potvrdila významne vyššia účinnosť EGb 761 oproti placebu v zmysle zlepšenia kognície, psychopatológie aj funkčnosti pacientov, rovnako ako veľmi dobrá tolerabilita EGb 761 (výskyt nežiaducich účinkov na úrovni placeba) 9. V minulom roku bol publikovaný ostatný systematický prehľad výsledkov štúdií zameraných na ovplyvnenie neuropsychiatrických príznakov pri demenciách. Potvrdil účinnosť EGb 761 v dávke 240 mg denne v liečbe nekognitívnych príznakov u 1628 pacientov s Alzheimerovou, vaskulárnou aj zmiešanou demenciou 10. Štandardná symptomatická liečba demencií, teda inhibítory cholínesteráz a memantín, je indikovaná od štádia ľahkej demencie, nie skôr, teda ešte v štádiu ľahkej kognitívnej poruchy (MCI). Pritom je veľmi žiaduce, aby sa liečbou zasiahlo čo najskôr a aby sa ňou dosiahlo podstatné oddialenie progresie kognitívnej poruchy, prípadne skutočné zabránenie konverzie MCI do demencie. Existuje štúdia s EGb 761 u pacientov s veľmi ľahkou kognitívnou poruchou. Autori do nej zaradili 300 subjektov vo veku rokov so subjektívne prežívanou kognitívnou poruchou a objektívnym kognitívnym deficitom najmenej jednu štandardnú odchýlku pod normu v štandardných kognitívnych testoch na dvojito slepú liečbu 240 mg EGb 761 alebo placebom v trvaní 12 týždňov. Výsledky ukázali, že liečba EGb 761 v porovnaní s placebom významne zlepšila kognitívny výkon probandov najmä v testoch pozornosti, ale aj pamäti 11. Najnovšou štúdiou s pacientmi s MCI je štúdia zameraná na ovplyvnenie nielen kognície, ale aj neuropsychiatrických príznakov, ktoré sa vyskytujú už aj v štádiu MCI. 160 pacientov s MCI, ktorí dosiahli aspoň skóre 6 v 12-položkovom Neuropsychiatrickom dotazníku (NPI), bolo 24 týždňov liečených EGb 761 v dávke 240 mg denne alebo placebom. U pacientov liečených EGb 761 došlo k významnému zlepšeniu kognitívneho výkonu, ale aj k významnému zmierneniu psychopatologických príznakov 12. Mnohé štúdie sa pokúšali zistiť potenciálny vplyv rôznych neuroprotektívnych látok na rozvoj s vekom spojeného kognitívneho úpadku. Často prinášali rozporné výsledky, čiastočne vinou malých súborov probandov alebo nedostatočnej dĺžky sledovania. V roku 2013 boli publikované výsledky populačnej štúdie, ktorá skúmala vplyv užívania EGb 761 na kognitívne funkcie starších dospelých počas 20-ročného sledovania. Do štúdie bolo zaradených 3612 ľudí vo veku 65 a viac rokov bez demencie na začiatku sledovania. Porovnávali sa tri skupiny probandov: 589 ľudí, ktorí udávali užívanie EGb 761 aspoň na jednej z desiatich hodnotiacich vizít, 149 ľudí, ktorí udávali užívanie piracetamu aspoň na jednej z 10 vizít a 2874 ľudí, ktorí za obdobie sledovania neužívali ani jeden z týchto liekov. Autori analyzovali kognitívny výkon probandov (pokles skóre MMSE, výkon v teste verbálnej fluencie a vizuálnej pamäte). Za 20 rokov sledovania zistili významný rozdiel v skupinách s liečbou EGb 761 alebo piracetamom oproti skupine bez liečby. Pozoruhodné bolo, že v skupine liečenej EGb 761 bol s vekom spojený kognitívny úpadok pomalší ako u neliečených, kým v skupine liečenej piracetamom bol pokles kognitívneho výkonu rýchlejší. S vekom spojený kognitívny úpadok u staršej populácie bez demencie bol teda výrazne pomalší u tých probandov, ktorí užívali EGb 761. Takýto efekt sa nezaznamenal pri jednoduchom nootropnom liečive, piracetame, čo naznačuje, že EGb 761 má špecifické neuroprotektívne účinky, ktoré siahajú ďalej ako účinky bežných nootropík. V klinickej praxi EGb 761 používame najmä v liečbe ľahkej kognitívnej poruchy, vaskulárnych demencií a včasných štádií degeneratívnych demencií. Ako augmentačná liečba sa v pokročilejších štádiách demencií používa v kombinácii s memantínom či inhibítormi cholínesteráz, prípadne s ich kombináciou. Podľa odporúčaní Svetovej federácie spoločností pre biologickú psychiatriu je jedným z troch farmakoterapeutických postupov založených na dôkazoch (spolu s inhibítormi cholínesteráz a memantínom) v liečbe Alzheimerovej choroby v štádiu demencie 5. LITERATÚRA 1. Kressmann, S., A. Biber, M. Wonnemann, B. Schug, H. H. Blume, and W. E. Müller Influence of Pharmaceutical Quality on the Bioavailability of Active Components from Ginkgo Biloba Preparations. The Journal of Pharmacy and Pharmacology 54 (11): Sierpina, V.S., Wollschlaeger, B. a Blumenthal, M Ginkgo Biloba. American Family Physician 68 (5): Jacobson, Sandra A., Ronald W. Pies, and Ira R. Katz Clinical Manual of Geriatric Psychopharmacology. 1st ed. Washington, DC: American Psychiatric Pub. 4. Napryeyenko, O., Sonnik, G. a Tartakovsky, I.: Efficacy and tolerability of Ginkgo biloba extract EGb 761 by type of dementia: Analyses of a randomised controlled trial. Journal of the Neurological Sciences 283 (2009) Ihl, R., Tribanek, M., Bachinskaya, N.: Efficacy and Tolerability of a Once Daily Formulation of Ginkgo biloba Extract EGb 761 in Alzheimer s Disease and Vascular Dementia: Results from a Randomised Controlled Trial. Pharmacopsychiatry 2012; 45: Gauthier, S., Schlaefke, S.: Efficacy and tolerability of Ginkgo biloba extract EGb 761 in dementia: a systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Clinical Interventions in Aging 2014: Yancheva, S., Ihl, R., Nikolova, G., Panayotov, P., Schlaefke, S., Hoerr, R.: Ginkgo biloba extract EGb 761, donepezil or both combined in the treatment of Alzheimer s disease with neuropsychiatric features: A randomised, double-blind, exploratory trial. 8. Herrschaft, H., Nacu, A., Likhachev, S., Sholomov, I., Hoerr, R., Schlaefke, S.: Ginkgo biloba extract EGb 761 in dementia with neuropsychiatric features: A randomised, placebo-controlled trial to confirm the efficacy and safety of a daily dose of 240 mg. Journal of Psychiatric Research 46 (2012) Ihl., R.: Effects of Ginkgo biloba extract EGb 761 in dementia with neuropsychiatric features: review of recently completed randomised, controlled trials. Int J Psychiatry Clin Pract 2013; 17 (Suppl 1): Von Gunten, A., Schlaefke, S., Überla, K.: Efficacy of Ginkgo biloba extract EGb 761 in dementia with behavioural and psychological symptoms: A systematic review. The World Journal of Biological Psychiatry, 2015; Early online: Grass-Kapanke, B., Busmane, A., Lasmanis, A., Hoerr, R., Kaschel., R.: Effects of Ginkgo Biloba Special Extract EGb 761 in Very Mild Cognitive Impairment (vmci). Neuroscience & Medicine, 2011, 2, Gavrilova, S.I., Preuss, U.W., Wong, J.W.M., Hoerr, R., Kaschel, R., Bachinskaya, N.: Efficacy and safety of Ginkgo biloba extract EGb 761 in mild cognitive impairment with neuropsychiatric symptoms: a randomized, placebo-controlled, double-blind, multicenter trial. Int J Geriatr Psychiatry 2014 Online. 13. Amieva, H., Meillon, C., Helmer, C., Barberger-Gateau, P., Dartigues, J.F.: Ginkgo Biloba Extract and Long-Term Cognitive Decline: A 20-Year Follow-Up Population-Based Study. PLoS ONE 8(1): e doi: /journal.pone Jirák, R Extrakt Z Ginkgo Biloba EGb 761 v Léčbě Organických Psychických Poruch 24 (6):

16 Z KLINICKEJ PRAXE MIESTO A VÝZNAM ATORVASTATÍNU V LIEČBE ATEROSKLERÓZY MUDr. Peter Kurray Kardiocentrum Nitra, s. r. o. Kardiovaskulárne ochorenia sú celosvetovo vedúcou príčinou úmrtí, t. j. vyžiadajú si viac životov ako ktorékoľvek iné ochorenie 1. V súlade s vyjadrením Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) a uznávaných odborných spoločností je pritom prevažná väčšina týchto ochorení preventabilných prostredníctvom ovplyvnenia známych rizikových faktorov, ktoré sa napokon de facto zhodujú s rizikovými faktormi pre rozvoj kôrnatenia tepien - aterosklerózou. Tá je napokon dominujúcim podkladom pre veľkú časť ischemických epizód sprevádzaných nemalou mortalitou alebo aspoň výrazným obmedzením kvality života. V rámci liečby následne vykonávané revaskularizačné zákroky sú už len hasením požiaru, teda snahou o odstraňovanie následkov tejto choroby. Podstatné je pritom zdôrazniť, že ani tá najlepšia a najdokonalejšia farmakoterapia či invazívne zákroky na cievach nie sú schopné nahradiť intervenciu zo strany pacienta. Inými slovami, základom ovplyvnenia prognózy je jeho proaktívny prístup spočívajúci v snahe o zmenu nezdravého stereotypu a v implementácii všeobecne známych odporúčaní týkajúcich sa zdravého životného štýlu do každodenných aktivít. Medzi inými sa z pohľadu kardiovaskulárnych ochorení za významne rizikovú považuje hypercholesterolémia. Hladinu celkového cholesterolu vyššiu ako 5 mmol/l má pritom na Slovensku viac ako polovica obyvateľov starších ako 25 rokov 2. Efektívne zníženie hladiny celkového cholesterolu, respektíve LDL-častíc, je pritom sprevádzané významným poklesom kardiovaskulárneho rizika (tzv. lipidová teória). Treba podotknúť, že riziká spojené s hypercholesterolémiou rastú so súčasne prítomnými ďalšími komorbiditami, akými sú arteriálna hypertenzia či diabetes mellitus. Dosiahnutie efektívneho poklesu cholesterolémie dnes už nie je primárnym terapeutickým cieľom. Tým sa stala snaha o maximálnu možnú minimalizáciu kardiovaskulárneho rizika, pretože hypercholesterolémia ako choroba začala byť Obrázky sa týkajú pacientky s prekonaným spodným infarktom myoakrdu no relatívne uspokojivým lipidovým profilom, ktorá mala postihnuté všetky tepenné etáže koronárne, a.subclaviu sin., a.renalis dx. obrázky sú pred CABG /ten bol neefektívny/ následne PCI ACD, PCI HK ACS, stenting a. subclavia sin. a stenting a. renalis dx. Jej stav sa stabilizoval až po nasadení plnej statínovej terapie a úprave životosprávy. Použité skratky: CABG bypassová operácia revaskularizácia koronárnych artérií, ACS arteria coronaria sinistra ľavá venčitá tepna, ACD arteria coronaria dextra pravá venčitá tepna, HK ACS hlavný kmeň ľavej venčitej tepny, PCI perkutánna koronárna intervencia ACS pred CABG ACD pred CABG ACD pred PCI ACD po PCI po stentingu a. subclavia stenoza a. renalis dx. po stenting a. renalis dx. 14

17 SORTIS (atorvastatin calcium) SKÚSENOSŤ JE GLOBÁLNA Viac ako 20 rokov klinických skúseností 1 Schválený v 118 krajinách sveta 1 Viac ako 400 štúdií celosvetovo, z ktorých 11 ovplyvnilo smernice 2 Viac ako 230 miliónov paciento-rokov skúseností 1 Významne znižuje LDL cholesterol o viac ako 50% pri 80 mg dávke 3 Znižuje riziko KV príhod u širokého spektra pacientov 3 Má dokázaný priaznivý bezpečnostný profil pri všetkých dávkach 3 SKRÁTENÁ INFORMÁCIA O LIEKU: SORTIS 10 mg filmom obalené tablety. SORTIS 20 mg filmom obalené tablety. SORTIS 40 mg filmom obalené tablety. SORTIS 80 mg filmom obalené tablety. Terapeutické indikácie: Hypercholesterolémia. Prevencia kardiovaskulárneho ochorenia. Dávkovanie a spôsob podávania: Má byť individuálne v závislosti od východiskových hodnôt LDLcholesterolu, cieľa liečby a odozvy pacienta. Obvyklá začiatočná dávka je 10 mg jedenkrát denne kedykoľvek počas dňa s jedlom alebo bez jedla. Úprava dávkovania sa uskutočňuje s odstupom 4 týždňov a viac. Maximálna dávka je 80 mg jedenkrát denne. Pediatrická populácia: Pre pacientov vo veku 10 rokov a viac sa odporúča začať dávkou 10 mg atorvastatínu denne a titrovať do 20 mg denne. Atorvastatín nie je indikovaný na liečbu pacientov mladších ako 10 rokov. Kontraindikácie: Precitlivenosť na liečivo alebo na niektorú z pomocných látok, aktívne ochorenie pečene alebo neobjasnené pretrvávanie zvýšenia sérových transamináz na viac ako trojnásobok hornej hranice referenčných hodnôt, gravidita, dojčenie a ženy vo fertilnom veku, ktoré nepoužívajú vhodnú antikoncepciu. Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní: Pečeňové testy sa majú robiť pred začiatkom liečby a pravidelne počas liečby. Pokiaľ zvýšené hodnoty transamináz o viac než trojnásobok hornej hranice referenčných hodnôt (ULN) pretrvávajú, odporúča sa znížiť dávku alebo liečbu ukončiť. Atorvastatín môže v zriedkavých prípadoch spôsobiť myalgiu, myozitídu, myopatiu a rabdomyolýzu. Ak sú hodnoty CK na začiatku liečby zvýšené (> 5krát ULN), liečba atorvastatínom sa nesmie začať. CK sa má vyšetriť pred začiatkom liečby statínmi pri: renálnom poškodení, hypotyreóze, pozitívnej osobnej alebo rodinnej anamnéze hereditárnej svalovej poruchy, pozitívnej anamnéze výskytu svalového poškodenia v súvislosti s liečbou statínmi alebo fibrátmi alebo výskyte ochorenia pečene a/alebo pitia väčšieho množstva alkoholu, prípadne aj u pacientov > 70 rokov a v situáciách, kedy môže dôjsť k zvýšeniu plazmatických hladín, ako sú liekové interakcie a osobitné skupiny pacientov vrátane genetických podskupín. Počas liečby CK treba vyšetriť, ak sa objavia bolesti svalov, svalové kŕče alebo svalová slabosť. Počas liečby alebo po liečbe niektorými statínmi boli hlásené veľmi zriedkavé prípady nekrotizujúcej myopatie sprostredkovanej imunitným systémom (immune-mediated necrotizing myopathy, IMNM). Bezpečnosť v súvislosti s duševným vývojom u pediatrickej populácie nebola stanovená. Pri používaní statínov, hlavne pri dlhodobej liečbe, boli hlásené výnimočné prípady výskytu intersticiálneho ochorenia pľúc. Statíny ako skupina zvyšujú hladinu glukózy v krvi a u niektorých pacientov s vysokým rizikom vzniku diabetu môžu vyvolať hyperglykémiu, pri ktorej je potrebná štandardná liečba diabetu. Nad týmto rizikom však prevažuje zníženie vaskulárneho rizika statínmi a preto nemá byť dôvodom pre ukončenie liečby. Pacienti so zriedkavými vrodenými poruchami galaktózovej intolerancie, s laponským deficitom laktázy alebo glukózogalaktózovou malabsorpciou nesmú SORTIS užívať. Interakcie: Konkomitantné podávanie liekov, ktoré sú inhibítormi CYP3A4 (napr. cyklosporín, telitromycín, klaritromycín, delavirdín, stiripentol, ketokonazol, vorikonazol, itrakonazol, posakonazol a inhibítory HIV proteáz vrátane ritonaviru, lopinaviru, atazanaviru, indinaviru, darunaviru, atď.) môže viesť ku zvýšeným koncentráciám atorvastatínu v plazme a zvýšenému riziku myopatie. Riziko sa tiež môže zvýšiť pri podávaní atorvastatínu s inými liekmi, ktoré majú potenciál vyvolať myopatiu, ako sú fibráty a ezetimib. Gravidita a laktácia: SORTIS je kontraindikovaný počas gravidity a dojčenia. Ženy vo fertilnom veku majú používať vhodné antikoncepčné metódy. Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje: SORTIS má zanedbateľný vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje. Nežiaduce účinky: Časté: nazofaryngitída, alergické reakcie, hyperglykémia, bolesť hlavy, faryngolaryngálna bolesť, epistaxa, zápcha, nadúvanie, dyspepsia, nauzea, hnačka, myalgia, artralgia, bolesť končatín, svalové kŕče, opuch kĺbov, bolesť chrbta, abnormálne hodnoty pečeňových testov, zvýšená hodnota kreatínkinázy v krvi. Uchovávanie: Tento liek nevyžaduje žiadne zvláštne podmienky na uchovávanie. Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis. Pred podaním lieku sa zoznámte s úplným znením Súhrnu charakteristických vlastností lieku (SPC). Dátum aktualizovania skrátenej informácie o lieku: September Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Pfizer Europe MA EEIG, Ramsgate Road, Sandwich, Kent, CT13 9NJ, Veľká Británia. Miestne zastúpenie držiteľa rozhodnutia o registrácii: PFIZER Luxembourg SARL, o.z., tel.: Upravené podľa SPC schváleného ŠUKL v SK Literatúra: 1. Sortis -Globálna skúsenosť. Data on file. 2. Stone NJ et al. ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. J Am Coll Cardiol Nov 7. doi: /j.jacc SPC Sortis PFIZER Luxembourg SARL, o. z. Pribinova 25, Bratislava, tel.: 02/ , fax: 02/

18 vnímaná skôr ako významný kardiovaskulárny rizikový faktor. Nasadenie optimálnej hypolipidemickej liečby sa tak neodvíja len od aktuálnej hladiny cholesterolu v krvnej plazme, ale od stupňa rizikovosti konkrétneho pacienta. Takýto prístup sa považuje za účinnejší a súčasne aj šetrnejší, v konečnom dôsledku aj nákladovo efektívnejší. Už skoršie klinické štúdie nám priniesli správy o tom, že zníženie hladiny LDL o 1 mmol/l je sprevádzané poklesom kardiovaskulárnej morbidity a mortality o 23 % 1. Súčasne však opäť treba pripomenúť ako kľúčový bod potrebu úpravy životného štýlu. Jedna z najnovšie prezentovaných metaanalýz pojednávajúcich o význame užívania dnes najrozšírenejšej podskupiny hypolipidemík, statínov, jasne uvádza priamy vzťah medzi dosiahnutým poklesom cholesterolémie a znížením kardiovaskulárneho rizika čím nižšie, tým lepšie 3;4. Preukázaný prínos statínovej liečby sa pritom týka ich nasadenia ako v primárnej (hlavným cieľom je zabránenie vzniku prvej kardiovaskulárnej príhody v zmysle všetkých prejavov aterosklerózy infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda, ischemická choroba srdca, ischemická choroba dolných končatín a pod.), tak aj sekundárnej (hlavným cieľom je zabránenie recidívy kardiovaskulárnej príhody) kardiovaskulárnej prevencii 1;5. Cieľová plazmatická hladina cholesterolu, ako už bolo uvedené, vychádza z rizikovosti pacienta. Presne tento aspekt je o. i. zohľadnený aj v európskych odporúčaniach prevencie kardiovaskulárnych ochorení Európskej kardiologickej spoločnosti 6 : veľmi vysoké riziko (SCORE 10 %) < 1,8 mmol/l alebo zníženie LDL-C o viac ako 50 % oproti východiskovému stavu v prípade, že nie je možné dosiahnuť cieľovú hodnotu vysoké riziko (SCORE 5 % a < 10 %) < 2,5 mmol/l (< 2,6 mmol/l podľa odporúčaní ESC/EAS z augusta 2016 [1]) stredné riziko (SCORE 1 % a < 5 %) < 3,0 mmol/l Ak je hodnotené množstvo apolipoproteínu apob u chorých s veľmi vysokým kardiovaskulárnym rizikom, potom by malo byť nižšie ako 80 mg/dl a u osôb s vysokým rizikom do 100 mg/dl. Farmakoterapeuticky sme schopní zvýšenú hodnotu cholesterolémie ovplyvniť hneď niekoľkými prístupmi, pričom za zlatý štandard sa dnes považuje podávanie statínov. Z ostatných prístupov uveďme pre izolovanú hypercholesterolémiu nie príliš účinné fibráty (ich účinok je dominantný pri hypertriglyceridémii), ióntomeniče (syn. živica) potláčajúce enterohepatálnu cirkuláciu steroidných jadier, z európskeho trhu pre svoj záporný pomer účinnosti a rizika stiahnutú kyselinu nikotínovú, naopak novo registrované monoklonálne protilátky pôsobiace ako inhibítory PCSK-9 (evolocumab a alirocumab) a nakoniec tiež inhibítor črevnej resorpcie cholesterolu - ezetimib. Práve táto látka nachádza uplatnenie v kombinácii so statínmi, u ktorej je popisovaný aditívny/synergický účinok vďaka odlišným mechanizmom pôsobenia. Statínom, ktorý je v praxi používaný viac ako 20 rokov, je atorvastatín, pričom svoju účinnosť opiera o výsledky série rozsiahlych klinických štúdií u chorých s nízkym aj vysokým kardiovaskulárnym rizikom (MIRACL, PROVE IT, RE- VERSAL, IDEAL, TNT, SPARCL a mnoho ďalších) či metaanalýz, a je teda aj logicky zakotvený v existujúcich odporúčaných terapeutických postupoch 1;7. Jeho prínos nie je pritom daný prostým potlačením endogénnej tvorby mevalonátu inhibíciou HMG-CoA reduktázy s následným zvýšeným vychytávaním LDL-častíc z krvného obehu a normalizáciou lipidogramu. Spočíva tiež v zlepšení činnosti endotelu, stabilizácii aterosklerotických plátov, antitrombotickom pôsobení či v priaznivom ovplyvnení zápalu a oxidačného stresu. Dôležitá z pohľadu dosahovania stanovených terapeutických cieľov je perzistencia chorých na nastavenej liečbe - ostatne u chorých po akútnej koronárnej príhode prevedených z atorvastatínu 80 mg na menej intenzívnu liečbu sa signifikantne zvýšila ich celková mortalita aj výskyt nefatálneho infarktu myokardu 8 ; zrejmé je tiež až 3x vyššie riziko úmrtia u chorých po cievnej mozgovej príhode 9. Súčasne je naprieč klinickými štúdiami preukázaný aj jeho priaznivý bezpečnostný profil 10. Navyše iba atorvastatín v rámci všetkých statínov nevyžaduje úpravu dávkovania u pacientov so zníženou funkciou obličiek 7; V kontexte uvedeného sú statíny v sekundárnej prevencii indikované v maximálnych dávkach bez ohľadu na východiskovú hladinu LDL-cholesterolu. Pri akútnych koronárnych syndrómoch, non-hemorhagickej cievnej mozgovej príhode a PCI nie je potrebné dávku statínu titrovať, t. j. do 24 hodín od príjmu chorého by mala byť nasadená plná dávka statínu (atorvastatín 80 mg) 1;17. Intenzifikovaná liečba by nemala byť bezdôvodne vysadzovaná ani prestavovaná na menej efektívnu liečbu. Zmena je prípustná iba vtedy, ak nie je dosiahnutá stanovená cieľová hodnota LDL-cholesterolu. LITERATÚRA 1. Catapano AL, Graham I, De BG et al ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J WHO. Global Health Observatory data repository. node.main.a Boekholdt SM, Hovingh GK, Mora S et al. Very low levels of atherogenic lipoproteins and the risk for cardiovascular events: a meta-analysis of statin trials. J Am Coll.Cardiol. 2014; 64: Rothwell PM, Algra A, Amarenco P. Medical treatment in acute and long-term secondary prevention after transient ischaemic attack and ischaemic stroke. Lancet 2011; 377: Mills EJ, Rachlis B, Wu P, Devereaux PJ, Arora P, Perri D. Primary prevention of cardiovascular mortality and events with statin treatments: a network meta-analysis involving more than 65,000 patients. J Am Coll.Cardiol. 2008; 52: Perk J, De BG, Gohlke H et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2012; 33: FDA. Product Monograph: Lipitor. g /f/201603/lipitor_pm_e_190074_18_feb_2016.pdf Colivicchi F, Tubaro M, Santini M. Clinical implications of switching from intensive to moderate statin therapy after acute coronary syndromes. Int J Cardiol. 2011; 152: Colivicchi F, Bassi A, Santini M, Caltagirone C. Discontinuation of statin therapy and clinical outcome after ischemic stroke. Stroke 2007; 38: Newman CB, Palmer G, Silbershatz H, Szarek M. Safety of atorvastatin derived from analysis of 44 completed trials in 9,416 patients. Am J Cardiol. 2003; 92: SPC Sortis SPC Medostatin SPC Lescol XL SPC Zocor SPC Inegy SPC Crestor Piťha J, et al. Léčba statiny u pacientů s akutním koronárním syndromem. Interv Akut Kardiol 2012; 11(2):

19 NESTEROIDOVÉ ANTIFLOGISTIKÁ V REUMATOLÓGII MUDr. Oľga Lukáčová, PhD. 1, Doc. MUDr. Jozef Lukáč, PhD. 1,2 1 Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany 2 Inštitút fyzioterapie, balneológie, liečebnej rehabilitácie, UCM, Trnava Bolesť je nepríjemný zmyslový a emocionálny zážitok spojený so skutočným alebo potenciálnym poškodením tkanív. Je vždy subjektívna. Až 41 % bolestivých stavov je spôsobených poškodením muskuloskeletálneho systému (obrázok 1). Bolesť je hlavným prejavom, s ktorým sa stretávame pri reumatických chorobách. Bolesť môže byť akútna alebo chronická. Akútna bolesť signalizuje poškodenie tkaniva, býva dôsledkom bolestivého impulzu. Pri chronickej bolesti prevažuje afektívna zložka. Má negatívny vplyv na psychosociálny stav pacienta. Z KLINICKEJ PRAXE REUMATOIDNÁ ARTRITÍDA Reumatoidná artritída (RA) je chronické autoimunitné zápalové ochorenie neznámej etiológie. Prejavuje sa chronickou artritídou, zápalovou infiltráciou a hypertrofiou synoviálnej blany, kĺbovými eróziami, vznikom kĺbových deštrukcií. Postihnutie kĺbov spôsobuje deformácie kĺbov, obmedzenie pohyblivosti a poruchu funkčnej spôsobilosti pohybového systému. Okrem postihnutia kĺbov bývajú prítomné aj extraartikulárne prejavy najčastejšie reumatoidné uzly, vaskulitída, serozitídy a postihnutie pľúc. Pri RA môže byť postihnutý ktorýkoľvek diartrodiálny kĺb. Najčastejšie sú to: metakarpofalangeálne (MCP) kĺby, proximálne interfalangeálne (PIP) kĺby, rádiokarpálne (RC) a metatarzofalangeálne (MTP) kĺby. Artritída býva symetrická. Zriedkavejšie bývajú postihnuté aj veľké kĺby, hlavne pri RA vo vyššom veku. Po ústupe zápalových príznakov pretrváva zhrubnutie kĺbov, deformácie s osovou úchylkou, obmedzená pohyblivosť, instabilita a subluxácie postihnutých kĺbov (obrázok 2, 3). Cieľom liečby RA je dosiahnuť remisiu alebo dlhodobo nízku aktivitu choroby, zmierniť bolesti, zachovať alebo zlepšiť funkčnú schopnosť pohybového aparátu, zlepšiť kvalitu života chorých. Na liečbu bolestivých stavov pri RA sa využívajú nesteroidové antiflogistiká a analgetiká. Glukokortikoidy sú indikované predovšetkým v období vysokej aktivity a akútnych prejavov na preklenutie obdobia do začiatku účinku chorobu modifikujúcich liekov. Chorobu modifikujúce antireumatiká (DMARDs) sú skupinou liekov, ktorá má rôznu chemickú štruktúru a rôzny mechanizmus účinku. Nemajú priamy analgetický účinok. Ich liečebný účinok nastupuje po niekoľkých týždňoch a pretrváva rôzne dlhý čas aj po ich vysadení. Zasahujú do imunopatologických procesov pri RA, znižujú reaktanty akútnej fázy, znižujú klinickú aktivitu RA a môžu spomaľovať alebo zastavovať rtg progresiu RA. Rozdeľujú sa na syntetické DMARDs (sdmards) a biologické DMARDs (bdmards) 1. zvýšeného alebo opakovaného (pretrvávajúceho) preťaženia normálneho kĺba alebo v dôsledku anatomicky funkčne zmeneného kĺba, zmenenej štruktúry chrupky. Sekundárna OA sa môže vyvinúť pri rôznych chorobách. Tieto choroby môžu zapríčiniť zmeny v chrupke alebo zmeniť morfológiu kĺba. Liečba osteoartrózy musí byť komplexná, dlhodobá, vyžaduje si spoluprácu pacienta a spoluprácu reumatológa, ortopéda, fyziatra, praktického lekára i ďalších odborných lekárov. Predpokladom správnej liečby je: a) správne a včasné stanovenie diagnózy, vylúčenie iného reumatického ochorenia, b) klasifikovať OA, odlíšiť primárnu alebo sekundárnu OA (pátrať po chorobách, ktoré môžu viesť k rozvoju sekundárnej OA), c) posúdiť pokročilosť morfologických zmien a stupeň progresie, d) vyhodnotiť funkčnú spôsobilosť pacienta, e) pátrať po ďalších chorobách a súčasne užívaných liekoch, ktoré by mohli obmedziť možnosti farmakologickej alebo nefarmakologickej liečby. Cieľom liečby OA je spomaliť progresiu choroby, zmierniť bolesť, potlačiť zápal, zachovať a zlepšiť kvalitu života. OSTEOARTRÓZA Osteoartróza (OA) je degeneratívne ochorenie, ktoré postihuje kĺbovú chrupku a následne subchondrálnu kosť, kĺbové puzdro, synoviálnu blanu, periartikulárne svaly a šľachové úpony. Môže mať rôznu príčinu, jej biologický, klinický a morfologický obraz je podobný. Prejavuje sa bolesťou, poruchou funkcie a zhrubnutím kĺba (obrázok 4, 5). Primárna OA je najčastejšia. Vzniká bez zjavnej príčiny alebo predisponujúceho faktora. Najčastejšie postihuje drobné kĺby rúk, kolená, bedrové kĺby a prvý metatarzofalangeálny kĺb nohy (koreňový kĺb palca nohy). Sekundárna OA má známu príčinu, ktorá viedla k vzniku OA. Sekundárna osteoartróza vzniká v dôsledku nadmernej mechanickej záťaže kĺba alebo traumy, 17

20 MIMOKĹBOVÝ REUMATIZMUS O bolesti mäkkých tkanív hovoríme pri muskuloskeletálnom postihnutí, v ktorom dominuje bolesť, ktorá nemá kĺbový pôvod. Postihnuté sú tkanivá a štruktúry v okolí kĺbu, objavuje sa bolesť, opuch, zápal. Postihnuté môžu byť fascie, svaly, šľachové pošvy, šľachy, ich úpony, úpony ligament, burzy, kĺbové puzdrá, nervy. Najčastejšie sa stretávame s bolesťou okolo ramena, lakťa, zápästia, ruky, chrbta, kolien, členkov, nôh. Pri klasifikácii bolesti mäkkých tkanív rozlišujeme bolesť difúznu a lokálnu. Medzi difúzne bolesti patria generalizované (fibromyalgia, chronický únavový syndróm, polymyalgia rheumatica) a regionálne (komplexný regionálny bolestivý syndróm, bolesť tváre, bolesť krku, bolesť chrbta, myofasciálne bolestivé syndrómy) 2. LIEČBA Pri liečbe bolestí sa používajú hlavne lieky s rýchlym nástupom účinku. Ich účinok nastupuje do niekoľkých hodín, ale po ukončení liečby postupne vymizne. Tieto lieky neovplyvňujú priebeh choroby, ale pôsobia analgeticky a antiflogisticky. 1. Neopioidové analgetiká Medzi neopioidové analgetiká patrí najčastejšie používaný paracetamol, nízke dávky salicylátov a metamizol. Nemajú protizápalový účinok, analgetický účinok je krátkodobý a dávkovanie je niekoľkokrát denne. Výhodou je nízky výskyt nežiaducich gastrointestinálnych účinkov a nízka cena. 2. Nesteroidové antiflogistiká Nesteroidové antiflogistiká (NSA) majú analgetický, protizápalový a antipyretický účinok. Sú indikované v prípadoch, ak nefarmakologická liečba alebo analgetiká nie sú dostatočne účinné, pretrváva bolesť pri artritíde. Majú rôznu chemickú štruktúru, podobné farmakodynamické a farmakokinetické vlastnosti, podobný mechanizmus účinku a liečebný účinok. Znižujú pohybovú aj kľudovú bolesť, niektoré štúdie potvrdili skrátenie pocitu rannej stuhnutosti a zlepšenie funkcie pohybového aparátu 3. Nesteroidové antiflogistiká možno podávať formou pravidelného dávkovania alebo podľa potreby 4, 5. Nespomaľujú röntgenovú progresiu, v niektorých prípadoch dochádza dokonca k rýchlejšej progresii, pretože pacient po potlačení bolesti môže kĺb viac zaťažovať. Rozdeľujú sa podľa chemickej štruktúry, dĺžky plazmatického eliminačného polčasu a pomeru inhibície cyklooxygenázy 1 (COX-1) a cyklooxygenázy 2 (COX-2). Podľa chemickej štruktúry sú to väčšinou deriváty organických karboxylových kyselín. Podľa plazmatického eliminačného polčasu sa rozdeľujú na nesteroidové antiflogistiká: a) s krátkym plazmatickým eliminačným polčasom do 6 hodín (diklofenak, ibuprofén, ketoprofén, flurbiprofén), b) s dlhým plazmatickým eliminačným polčasom viac ako 12 hodín (naproxén, piroxikam, meloxikam, celekoxib, valdekoxib). Účinnosť NSA je podobná. Podľa výsledkov metaanalýzy až 84 % porovnávacích štúdií nezistilo významné rozdiely medzi jednotlivými NSA, ale 41 % štúdií dokázalo rozdiely vo výskyte nežiaducich účinkov. Hlavný mechanizmus účinku NSA je inhibícia enzýmu cyklooxygenázy (COX). Podľa pomeru inhibície COX-1 a COX-2 sa delia NSA na: a) neselektívne NSA, ktoré inhibujú rovnako COX-1 aj COX-2. Medzi neselektívne NSA sa zaraďujú aj NSA, ktoré preferenčne inhibujú COX-2 (nimesulid, meloxicam). b) špecifické inhibítory COX-2: celekoxib, valdekoxib, parekoxib, etorikoxib, lumirakoxib. Blokádou COX-2 NSA inhibujú tvorbu prostaglandínov (PG), ktoré sa uplatňujú v patogenéze zápalu a tvorby bolestivých vzruchov. Inhibícia COX-1 sa spája s výskytom NÚ. Inhibíciou syntézy PG sa znižuje dráždenie nociceptorov a spinálnych synaptických zakončení, antiedematózne pôsobenie znižuje dráždenie mechanoreceptorov tlakom a ťahom. Analgetický účinok NSA nastupuje niekoľko minút až hodín po užití lieku, protizápalový po 7 až 14 dňoch pravidelného užívania. Nesmieme zabúdať na to, že niektoré NSA najmä indometacín a kyselina acetylosalicylová majú katabolický vplyv na metabolizmus chrupky. Nesteroidové antiflogistiká s krátkym plazmatickým eliminačným polčasom sú vhodné pri akútnych bolestivých stavoch, u starších pacientov a u pacientov s nefropatiou. Nesteroidové antiflogistiká s dlhým plazmatickým eliminačným polčasom sú vhodné pri chronickom priebehu OA. Pre správnu farmakoterapiu je dôležité nekombinovať dve NSA dochádza k potencovaniu nežiaducich účinkov. Kombinácia s analgetikami je možná. Dôležité je nepodávať vyššiu ako odporúčanú dávku NSA, používať najnižšiu účinnú dávku na nevyhnutné obdobie liečby. Pacient má byť poučený o účinkoch a možných rizikách lieku. Gastrointestinálne nežiaduce účinky sú pri liečbe NSA najčastejšie. 30 až 50 % pacientov má dyspepsiu, u 20 % chorých vznikajú ulcerácie horného GIT a u 1 % pacientov boli prítomné komplikácie vredu (krvácanie a perforácia). Najvyššie riziko vzniku vredu a jeho komplikácií až 4,4-násobné majú spomedzi NSA neselektívne inhibítory COX-1 a COX-2. Liekové formy vo forme injekcií a čapíkov nepôsobia priamo na sliznicu žalúdka a dvanástnika, ale nezabránia systémovým NÚ vyvolaným inhibíciou COX-1. Pred zahájením liečby NSA sa odporúča vyhodnotiť každého pacienta z hľadiska rizika NSA indukovanej gastropatie a v prípade rizikových faktorov (vek > 65 rokov, p.o. podávané glukokortikoidy, anamnéza žalúdočného vredu alebo krvácania zo žalúdka, podávanie liekov proti krvnej zrážanlivosti, infekcia Helicobacter pylori) by sa mal zaviesť selektívny NSA alebo súčasne podávať inhibítor protónovej pumpy. Pre kardiovaskulárne NÚ v súčasnosti platí odporučenie EMA, že koxiby sú kontraindikované u chorých s anamnézou infarktu myokardu a cievnej mozgovej príhody a zvýšená opatrnosť je potrebná pri podávaní koxibov chorým s rizikovými faktormi ischemickej choroby srdca. Výhodou lokálnej liečby NSA je, že sa prakticky nevyskytujú nežiaduce účinky na tráviaci trakt. Nesteroidové antiflogistiká sa aplikujú v masťovom alebo gélovom základe alebo vo forme náplastí. Po lokálnej aplikácii prenikajú cez kožnú bariéru do podkožných tkanív (svaly, šľachy, fascie), do synovie a synoviálnej tekutiny. Lokálne koncentrácie v cieľových tkanivách sú porovnateľné s koncentráciami po perorálnom podaní. Plazmatické koncentrácie lokálne podaných NSA sú nízke, a preto sa nevyskytujú systémové nežiaduce účinky vyvolané inhibíciou COX-2. Pre lokálnu liečbu sú z NSA najvhodnejšie fenamáty, diklofenak, indometacín, ketoprofén. Bolesť privádza pacienta k lekárovi. Pri podávaní NSA je potrebné zvážiť nutnosť ich zavedenia, zvážiť vhodnosť vybratého preparátu, možný výskyt NÚ, koincidujúce choroby a komedikáciu. Pacient musí byť oboznámený s možnými NÚ a rizikami, hlavne pri samovoľnom užívaní viacerých NSA súčasne, či dávok, ktoré prekračujú dennú maximálnu dávku. LITERATÚRA 1. Smolen J., Landewé R., Breedveld F.C. a kol.: EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update, Ann Rheum Dis, 2014, 73, s Forejtová Š.: Nesteroidní antirevmatika a analgetika. In: Pavelka K., Vencovský J., Horák P., Šenolt L., Mann H., Štepán J. a kol: Revmatologie, Maxdorf-Jessenius, 2012, s Rahme E, Barkun A, Nedjar H et al.: Hospitalization for upper and lower GI events associated with traditional NSAIDs and acetaminophen among elderly in Quenbeck. Canada Am J Gastroenterol, 2008, 103, s Verbruggen G., Goemaers S., Veys E. Chondroitin sulfate: S/DMOAD (structure/disease modifing anti-osteoarthritic drug) in treatment of finger joint OA. Osteoarthritis Cartilage; 1998, 6, Suppl

21 25 mg gro por Dexadol dexketoprofen trometamol Lokálna liečba bolestivých ochorení osteoartikulárneho a svalového systému reumatického a traumatického pôvodu: pomliaždeniny, vyvrtnutia, natiahnutia svalov, stuhnutie šije, bolesti bedrových svalov (lumbago) 1. Krátkodobá symptomatická liečba akútnej bolesti miernej až stredne silnej intenzity, ako je akútna muskuloskeletálna bolesť, dysmenorea a bolesť zubov 2. tuba s dávkovačom 1 Fastum gel Liečivo: ketoprofenum 2,50 g v 100g gélu Terapeutické indikácie: Lokálna liečba bolestivých ochorení osteoartikulárneho a svalového systému reumatického a traumatického pôvodu: pomliaždeniny, vyvrtnutia, natiahnutia svalov, stuhnutie šije, bolesti bedrových svalov (lumbago). Fastum gel je indikovaný u dospelých pacientov. Dávkovanie a spôsob podávania: 3-5 cm gélu jeden až dva razy denne. Kontraindikácie: Precitlivenosť na ketoprofen, kyselinu acetylsalicylovú, na iné nesteroidové protizápalové lieky a fibráty (lieky znižujúce cholesterol) alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok, anamnéza akejkoľvek fotosenzitívnej reakcie, známe hypersenzitívne reakcie ako sú príznaky astmy, alergická rinitída na ketoprofén, fenofibrát, kyselinu tiaprofénovú, kyselinu acetylsalicylovú alebo na iné NSAID, anamnéza kožnej alergickej reakcie na ketoprofén, kyselinu tiaprofénovú, fenofibrát alebo blokátory UV žiarenia alebo parfémy, pobyt na slnku, dokonca aj v prípade nepriameho slnka, vrátane UV žiarenia zo solária počas liečby a 2 týždne po jej ukončení. Fastum gel sa nemá aplikovať na patologicky zmenenú kožu ekzémom, infekciou alebo akné, otvorené rany ani v blízkosti očí, tretí trimester gravidity. Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní: TTopická aplikácia väčšieho množstva môže mať systémové účinky, vrátane precitlivenosti a astmy. Pri vzniku akejkoľvek kožnej reakcie, vrátane kožných reakcií po súbežnej aplikácii prípravkov obsahujúcich oktokrylén, sa má liečba ihneď prerušiť. Po každej aplikácii gélu je potrebné dôkladné umytie rúk. Miesto aplikácie gélu nemá byť prekryté tesným (nepriedušným) obväzom alebo odevom. Počas doby aplikácie gélu a nasledujúce 2 týždne po jej ukončení sa ošetrované miesta nemajú vystavovať slnečnému žiareniu vrátane solárií a odporúča sa chrániť ošetrované miesta oblečením, aby sa predišlo riziku fotosenzitivity. Pacienti s astmou v kombinácii s chronickou nádchou, chronickou sínusitídou, a/alebo nosovou polypózou majú vyššie riziko alergie na kyselinu acetylsalicylovú a/alebo NSAIDs ako zvyšok populácie. Liekové a iné interakcie: Neboli hlásené žiadne interakcie Fastum gelu s inými liečivami. Pacientov liečených kumarínom sa odporúča pravidelne monitorovať. Gravidita a laktácia: Ketoprofen sa nesmie používať počas tretieho trimestra gravidity. Použitie ketoprofenu počas prvého a druhého trimestra a počas laktácie sa neodporúča. Nežiaduce účinky: Lokálne kožné reakcie, ktoré sa môžu postupne rozšíriť aj mimo miesta aplikácie, erytém, pruritus, ekzémy, pálenie, zriedkavo sa môžu vyskytnúť fotosenzitívne reakcie, dermatitídy, urtikária, veľmi zriedkavo sa môže vyskytnúť anafylaktická reakcia, hypersenzitívna reakcia, peptický vred, gastrointestinálne krvácanie, hnačka, zlyhanie obličiek. Veľkosť balenia: 50 g a 100 g gélu, tuba s dávkovačom s 50 g a 100 g gélu. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: A. Menarini Industrie Farmaceutiche Riunite s.r.l., Via Sette Santi 3, Florencia, Taliansko. Dátum poslednej revízie textu: 08/2014. Spôsob výdaja lieku: viazaný na lekársky predpis. Liek je na vonkajšie použitie. Pred predpísaním lieku oboznámte sa, prosím, s úplnou informáciou o lieku v Súhrne charakteristických vlastností lieku. Dátum výroby materiálu: november Tento materiál je určený pre odbornú verejnosť a interné účely spoločnosti. Dexadol 25 mg gro por granulát na perorálny roztok Liečivo: Každé vrecko obsahuje dexketoprofen 25 mg ako dexketoprofen trometamol. Pomocné látky: sacharóza 2,5 g Terapeutické indikácie: Krátkodobá symptomatická liečba akútnej bolesti miernej až stredne silnej intenzity, ako je akútna muskuloskeletálna bolesť, dysmenorea a bolesť zubov. Dávkovanie: Dospelí: Podľa charakteru a závažnosti bolesti je odporúčaná dávka zvyčajne 25 mg každých 8 hodín. Celková denná dávka nemá prekročiť 75 mg. Kontraindikácie: Dexadol granulát sa nesmie podávať v nasledujúcich prípadoch: pacientom s precitlivenosťou na dexketoprofen, na ktorékoľvek iné NSAID alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok lieku, pacientom, u ktorých liečivá s podobným účinkom vyvolávajú astmatické záchvaty, bronchospazmus, akútnu rinitídu alebo spôsobujú nosové polypy, urtikáriu alebo angioneurotický edém, pri známych fotoalergických alebo fototoxických reakciách počas liečby s ketoprofenom alebofi b r á tmi, pacientom s gastrointestinálnym krvácaním alebo perforáciou v anamnéze v súvislosti s predchádzajúcou terapiou NSAID, pacientom s aktívnym alebo opakujúcim sa peptickým vredom/gastrointestinálnym krvácaním v anamnéze, pacientom s chronickou dyspepsiou alebo s podozrením na peptický vred/krvácanie, pacientom s iným aktívnym krvácaním alebo s poruchami zrážavosti krvi, pacientom s Crohnovou chorobou alebo s ulceratívnou kolitídou, pacientom so závažným zlyhaním srdca, pacientom so stredne závažnou až závažnou dysfunkciou obličiek, pacientom so závažným poškodením funkcie pečene, pacientom s hemoragickou diatézou a inými koagulačnými poruchami, pacientom so závažnou dehydratáciou. Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní: Tento liek obsahuje sacharózu. Pacienti so zriedkavým dedičnými problémami intolerancie fruktózy, glukózo-galaktózovej malabsorpcie alebo defi citu sacharázy a izomaltázy nesmú užívať tento liek. Musí sa to vziať do úvahy u pacientov s diabetes mellitus. Liekové a iné interakcie sú uvedené v Súhrne charakteristických vlastností lieku. Fertilita, gravidita a laktácia: Dexadol je kontraindikovaný počas gravidity a laktácie. Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje: Dexadol granulát môže mať nežiaduce účinky ako sú závrat, poruchy videnia alebo ospalosť. V týchto prípadoch môže byť schopnosť reagovať a aktívne sa podieľať na cestnej premávke a obsluhovať stroje znížená. Nežiaduce účinky: Najčastejšie pozorované nežiaduce účinky sa týkajú gastrointestinálneho traktu: nevoľnosť a/alebo vracanie, bolesť brucha, hnačka, dyspepsia. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Menarini International Operations Luxembourg S.A., 1, Avenue de la Gare, L-1611 Luxemburg, Luxembursko. Spôsob výdaja lieku: na lekársky predpis. Liek na vnútorné použitie. Pred predpísaním lieku oboznámte sa, prosím, s informáciou o lieku v Súhrne charakteristických vlastností lieku. Posledná revízia textu: 8/2016 Dátum výroby materiálu: november Referencie: 1. SPC Fastum gel (8/2014), 2. SPC Dexadol 25 gro por (8/2016) SK_FAS _Visual 19 Zastúpenie v SR: Berlin-Chemie AG, Palisády 29, Bratislava, tel.: 02/ , fax: 02/ , bratislava@bcsk.sk

22 Z KLINICKEJ PRAXE AKTUÁLNY POHĽAD NA KONZERVATÍVNU LIEČBU FUNKČNÝCH OCHORENÍ ŽLČOVÝCH CIEST FUNKČNÉ OCHORENIA BILIÁRNEHO TRAKTU MUDr. Peter Minárik, PhD. 1,2 1 Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava 2 Gastroenterologické oddelenie, Onkologický ústav sv. Alžbety, Bratislava O funkčných ochoreniach biliárneho traktu (dysfunkciách, resp. diskinézach) sa hovorí vtedy, ak sa objavia symptómy, najčastejšie biliárna dyspepsia, bez toho, že by boli prítomné organické zmeny. Etiologické faktory nie sú dostatočne objasnené, predpokladá sa dysfunkcia žlčníka a/alebo Oddiho sfinktera a tiež porucha koordinácie medzi činnosťou žlčníka a Oddiho sfinktera (OS). K dysfunkciám žlčníka patrí hyperkinetický žlčník (častou s adenomatózou) a hypokinetický žlčník (etiologický faktor vzniku cholecystolitiázy). Za pôvodcu ťažkostí pri funkčných poruchách biliárneho traktu sa pokladajú poruchy motility žlčníka a/alebo žlčových ciest, predovšetkým OS, a poruchy ich vzájomne koordinácie. Funkčné poruchy žlčníka môžu byť iniciálne podmienené buď poruchami metabolizmu, alebo sú dôsledkom primárnej poruchy motility. Podľa konsenzu, ku ktorému sa dospelo pri klasifikácii na konferencii Rome III (2006), by u pacientov s dysfunkciou resp. s dysmotilitou žlčníka mali byť epizódy miernych alebo aj intenzívnejších trvalých bolestí v epigastriu alebo v pravom hornom kvadrante brucha, ktoré trvajú aspoň 30 minút. K týmto príznakom väčšinou nedochádza po jedle a nevyskytujú sa denne. Podmienkou diagnózy je vylúčenie litiázy (CHCL) a iných štrukturálnych patologických nálezov na žlčníku a žlčových cestách. Funkčné poruchy žlčníka sa zvyknú deliť na: hyperfunkčné s hyperkinetickým žlčníkom hypofunkčné s hypokinetickým žlčníkom. FUNKČNÉ PORUCHY ŽLČOVÝCH CIEST Okrem organických stenóz na rôznych úsekoch žlčových ciest, či už v dôsledku zápalovej fibrózy alebo nádoru, sú predovšetkým poruchy motility žlčových ciest a Oddiho sfinktera príčinou poruchy pasáže žlče zo žlčníka do duodena. Incidencia dyskinézy OS (SOD) sa odhaduje na 0,9 % u pacientov so zachovaným žlčníkom a na 13 % u pacientov po operácii žlčníka v rámci tzv. postcholecystektomického syndrómu, alebo postcholecystektomických bolestí. Príčiny a vyvolávajúce faktory SOD môžu byť mechanické (zvýšenie tlaku v hepatocholedochu), farmakologické (relaxácia OS: nitráty, kalciové blokátory, anticholinergiká; hypertónia OS: opiáty, cholinergiká), systémové choroby (diabetes mellitus s neuropatiou), anatomické (juxtapapilárne divertikuly), organické ochorenia žlčníka (cholecystolitiáza CHCL, akútna cholecystitída). Časť dysfunkcií môže ostať idiopatická. Vyšetrovacie metódy ochorení biliárneho traktu sú predovšetkým zobrazovacie (neinvazívne, invazívne a špecifické metódy pre diagnostiku dysfunkcie žlčových ciest) a ďalej laboratórne (biochemické, hematologické, imunologické, nádorové markery). Ich detailnejší popis presahuje rámec tohto článku. LIEČBA OCHORENÍ ŽLČOVÝCH CIEST Liečba ochorení žlčových ciest môže byť chirurgická, endoskopická alebo konzervatívna medikamentózna. Asymptomatická cholelitiáza až na uvedené výnimky nie je indikovaná na cholecystektómiu, ani nie je potrebná medikamentózna liečba. Akútna biliárna bolesť (biliárna kolika) vyžaduje pokoj v posteli, hladovku, teplé obklady na pravé hypochondrium, spazmolytiká i.m. alebo i.v. a pri pretrvávaní bolesti anodyná (tramadol, fenylpiperidín, pentazocín). Komplikácie si vyžadujú bezpodmienečne hospitalizáciu, intenzívne, často aj chirurgické sledovanie. Pri zápalových komplikáciách je potrebná aj antibiotická liečba (akútna cholecystitída, empyém). Základnou liečebnou metódou pri symptomatickej cholecystolitiáze a cholecystolitiáze s komplikáciami je cholecystektómia. V súčasnosti sa väčšina cholecystektómií celosvetovo vykonávala laparoskopicky. Pri liečbe choledocholitiázy dominuje endoskopická liečba (endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia/ercp, papilotómia a extrakcia konkrementov z choledochu). Pri akútnej cholangoitíde sa vyžaduje podávanie antibiotík (ATB) a infúznej liečby. Pri diagnostike a liečbe biliárnych striktúr má nezastupiteľné miesto ERCP (balónikové dilatácie stenóz, zavádzanie endoprotéz, drénov a stentov). Nevyhnutnou súčasťou liečby je podávanie antibiotík. Akútna kalkulózna cholecystitída sa lieči chirurgickým odstránením žlčníka (CHCE) za súčasného podávania ATB, pokojovým režimom na lôžku, hladovkou, parenterálnym prívodom tekutín, elektrolytov a spazmolytík (N- -butylskopolamín/buscopan). Chronická kalkulózna cholecystitída sa účinne 20

23 rieši cholecystektómiou. Akalkulózna cholecystitída je vzácnejšia než kalkulózna forma a vedie často ku komplikáciám. Asi 6 17 % akútnych cholecystitíd vzniká bez prítomnosti konkrementov. Najčastejšie sa vyskytuje u ľudí dlhodobo hladujúcich, pri plnej parenterálnej výžive, pri polytraumách, po zákrokoch v brušnej dutine, pri septických a šokových stavoch alebo popáleninách. Základom liečby je urgentná CHCE a štandardne sa podávajú ATB. KONZERVATÍVNA LIEČBA OCHORENÍ ŽLČOVÝCH CIEST Konzervatívna liečba sa používa pri viacerých typoch ochorení biliárneho traktu a má väčšinou symptomatický charakter. Niektoré metódy medikamentóznej liečby sa dnes už nevyužívajú a uvádzame ich iba pre všeobecnú informovanosť: Cholelitiáza: Kyselina chenodeoxycholová (CDCA) a kyselina ursodeoxycholová (UDCA): v minulosti sa obe látky využívali ako perorálny medikamentózny prostriedok na rozpúšťanie (disolúcia) konkrementov v žlčníku. Liečba mala pomerne úzke kritériá (rozmery konkrementov do 5 mm, maximálne 3 kamene v žlčníku, plne zachovaná kontrakčná schopnosť steny žlčníka, cholesterolové konkrementy, absencia solí vápnika v kamienkoch). Liečba bola dlhodobá, finančne nákladná a recidívy boli časté. Do 5 rokov došlo u väčšiny vyliečených pacientov k opätovnému vytvoreniu litiázy. Ani kombinácia podávania CDCA/UDCA spolu s rozbíjaním konkrementov pomocou extrakorporálnych šokových vĺn (Extracorporal Shock Wave Lithotripsy/ESWL) nesplnilo pôvodné nádeje a očakávania. Dnes sa tieto formy konzervatívnej liečby používajú už menej často. Antibiotiká (cefalosporíny, fluorované chinolóny), spazmolytiká, anodyná (fenylpiperidín, pentazocín, tramadol), tekutiny a elektrolyty i.v.: podávajú sa pri akútnej cholecystitíde, akútnej cholangoitíde, vždy pri ťažkých septických stavoch, ako príprava pred chirurgickými zákrokmi, a takisto aj v pooperačnom období, ďalej aj po endoskopických zákrokoch na žlčových cestách. Morfín je kontraindikovaný, lebo spôsobuje spazmus Oddiho zvierača a môže zintenzívniť abdominálne bolesti. Cholestatické syndrómy: Kyselina ursodeoxycholová (UDCA): pri stavoch spojených s intrahepatálnou cholestázou (primárna biliárna cirhóza/pbc, primárna sklerotizujúca cholangoitída/psc a hepatitídy rozličnej etiológie s cholestatickým syndróm) je indikované podávanie prípravkov s obsahom UDCA. Pre podávanie nie je stanovená veková hranica. Dávkovanie je individuálne, obvykle mg/kg/deň. UDCA zmierňuje toxické prejavy cholestázy spôsobenej liposolubilnými endogénnymi žlčovými kyselinami, má priaznivé imunomodulačné účinky a znižuje aberantnú expresiu niektorých HLA antigénov žlčových ciest. kyseliny, pankreatické prípravky sú ďalšie látky, ktoré môžu mať pri SOD priaznivé účinky. V závislosti od nálezov manometrie OS sa poruchy motility OS delia na 3 typy (SOD 1. typu, SOD 2. typu a SOD 3. typu). Detailnejšie charakteristiky jednotlivých typov porúch OS a ich klinických konzekvencií sú v dostupnej literatúre. Konzervatívna medikamentózna liečba má lepší účinok u 2. typu SOD než u 1. alebo 3. typu SOD. endoskopická injekcia botulotoxínu do Vaterovej papily (VP): botulotoxín blokuje nervovú stimuláciu, čo je čiastočne sprostredkované cez cholínergné neuróny a senzorické dráhy, a znižuje tlak OS a niektorí pacienti s SOD 3. typu majú prechodnú úľavu od svojich ťažkostí po aplikácii botulotoxínu do VP (u 50 % pacientov sa dá očakávať zlepšenie trvajúce až do 6 mesiacov po aplikácii). fenipentolum/febichol: dlhodobo obľúbený prípravok s obsahom fenipentolum (100 mg v 1 tobolke) sa vo forme mäkkých želatínových toboliek podáva pri dyspeptických ťažkostiach spojených chorobami orgánov hepatobiliárneho systému. Ide o syntetické choleretikum zo skupiny α-alkylbenzylalkoholov, ktoré zvyšuje vylučovanie žlči čo do objemu, ako aj sekréciu žlčových kyselín a bilirubínu. Je indikovaný pri funkčných poruchách žlčníka a žlčových ciest, pri biliárnej dyspepsii rôznej etiológie, vrátane postcholecystektomického syndrómu, a môže sa takisto užívať aj ako podporná medikácia pri symptomatickej chronickej cholecystitíde a cholelitiáze. Bežne sa podávajú 2 tobolky (200 mg jednorazovo) pri ťažkostiach tesne pred jedlom, a to buď nepravidelne v režime podľa potreby, a ak treba, môžu sa podávať aj kontinuálne, a to až do dávky 3x 2 tobolky denne (600 mg za deň). Fenipentol sa dobre znáša a predpokladá sa, že frekvencia nežiaducich vedľajších účinkov je zriedkavá. ZÁVER Konzervatívna medikamentózna liečba má svoje opodstatnenie pri liečbe organických i funkčných ochorení žlčníka a žlčových ciest. Medikamentózna terapia plní väčšinou podpornú funkciu s cieľom prispieť k úľave od viac alebo menej nepríjemných symptómov spojených s týmito ochoreniami. Výber konkrétneho prípravku, dávkovanie účinnej látky, ako aj dobu a celkovú taktiku liečby má starostlivo zvážiť ošetrujúci lekár, a v prípade liekov, ktoré nie sú viazané na lekársky predpis, pacientom poradí lekárnik. LITERATÚRA U AUTORA Antihistaminiká, cholestyramín, fenobarbituráty: sa môžu použiť na potlačenie prejavov intenzívneho pruritu. Funkčné poruchy žlčových ciest (biliárne dyskinézy): medikamentózna liečba má podporný symptomatický charakter a podáva sa pacientom s prítomnými klinickými prejavmi porúch. Pri poruchách motility žlčníka (hypermotilita aj hypomotilita) je u pacientov s brušnými bolesťami indikovaná CHCE. Jej indikácia sa má starostlivo zvážiť. Podporná konzervatívna medikamentózna liečba sa aplikuje vždy u symptomatických pacientov a výber konkrétnych liečiv sa riadi charakterom príznakov. Pri funkčných poruchách Oddiho sfinktera (SOD) sa podávajú lieky, ktoré relaxujú hladké svaly zvierača. Môžu sa podávať: nitráty (nitroglycerín) sublinguálne, nifedipín obe látky redukujú bazálny tlak OS. Účinok oboch látok treba individuálne overiť, pretože pri niektorých typoch SOD nemusia byť efektívne. kalciové blokátory, spazmolytiká, analgetiká, spazmoanalgetiká, žlčové 21

24 Z KLINICKEJ PRAXE VÝZNAM FIXNEJ KOMBINÁCIE STATÍNU S EZETIMIBOM U PACIENTOV PO KORONÁRNOM BYPASSE ŠTÚDIA IMPROVE-IT MUDr. Jiří Slíva, Ph.D., MUDr. Ondrej Kollár 1 Ústav farmakologie, 3. LF UK, Praha 1 Neštátna interná ambulancia, Veľký Krtíš Kardiovaskulárni pacienti, u ktorých bolo z dôvodu ischemickej choroby srdca nutné pristúpiť k angioplastike alebo koronárnemu bypassu, stále zostávajú kardiovaskulárne rizikovými. Podstata problému sa totiž odstránila iba dočasne a len na najhoršie postihnutých miestach. Do budúcnosti preto nemožno vylúčiť opakovanie príhody na pôvodnom mieste či v iných vetvách koronárnych tepien, ktoré sú tiež postihnuté aterosklerózou rôzneho stupňa. Navyše ani novo vykonaná cievna spojka nemusí byť dlhodobo úplne funkčná. Chorý tak aj naďalej zostáva vo vysokom riziku akútnej koronárnej príhody. Kľúčovú úlohu u týchto pacientov pri ovplyvnení ich prognózy tak zohráva sekundárna prevencia spočívajúca okrem dodržiavania zásad zdravého životného štýlu v užívaní účinnej farmakoterapii schopnej o. i. ovplyvniť existujúce hladiny krvných lipidov. Jednoznačne preukázaný prínos majú v tomto smere statíny, ktorých podávanie je popri poklese LDL-cholesterolu a celkového cholesterolu sprevádzané tiež stabilizáciou až regresiou aterosklerotických plátov. Ich účinok pritom možno ďalej eskalovať kombináciou s ezetimibom, teda látkou, ktorá prostredníctvom interakcie s Niemann-Pick C1-like 1 proteínom na luminálnej strane enterocytov zabraňuje vstrebávaniu cholesterolu prijatého stravou. Priaznivý vplyv fixnej kombinácie ezetimibu so simvastatínom bol preukázaný v dnes veľmi často citovanej randomizovanej klinickej štúdii IMPROVE-IT, v rámci ktorej u inak stabilizovaných pacientov po prekonaní akútnej koronárnej príhody došlo k ďalšiemu poklesu LDL-častíc, a síce o 24 % v porovnaní s monoterapiou simvastatínom. Okrem priaznivého ovplyvnenia lipidogramu však v sedemročnom horizonte sledovania oproti placebu došlo aj k významnému zníženiu kardiovaskulárneho rizika, t. j. o 2 % klesol výskyt kompozitného ukazovateľa (HR: 0,936; 95 % CI: 0,89-0,99; p = 0,016) zahŕňajúceho kardiovaskulárne úmrtia, veľkú koronárnu príhodu alebo cievnu mozgovú príhodu. V tomto roku mala odborná verejnosť možnosť zoznámiť sa s výsledkami následnej analýzy tejto štúdie zameranej na zhodnotenie prínosu tejto kombinačnej liečby u chorých s vykonaným bypassom, ktorí, ako už bolo spomenuté v úvode, zostávajú aj po realizovanom zákroku vo vysokom kardiovaskulárnom riziku. Stručne pripomeňme dizajn štúdie IMPROVE-IT. Išlo o dvojito zaslepenú randomizovanú klinickú štúdiu (n = ) sledujúcu chorých s akútnym koronárnym syndrómom v uplynulých desiatich dňoch, ktorých hodnoty LDL-cholesterolu sa pohybovali v rozmedzí 50 až 100 mg/dl (1,3 až 2,6 mmol/l) pri existujúcej hypolipidemickej liečbe alebo 50 až 125 mg/dl (1,3 až 3,2 mmol/l) bez užívania hypolipidemika. Kombinácia ezetimibu v dávke 10 mg a simvastatínu 40 mg bola porovnávaná oproti kombinácii 40 mg simvastatínu a placeba. Z celkového počtu chorých iniciálne zaradených do štúdie bola informácia o vykonanom bypasse dostupná bez desiatich u všetkých, t. j. u z nich malo bypass (CABG) vykonaný (9,3 %) chorých. Tí boli všeobecne oproti ostatným (n = ) trochu starší (medián 69 vs. 63 rokov), častejšie išlo o mužov (82 % vs. 75 %) a v osobnej anamnéze mali vyšší výskyt infarktu myokardu (59 % vs. 17 % ), srdcového zlyhania (15 % vs. 3 %) a celkovo bol u nich vyšší aj výskyt komorbidít zahŕňajúcich diabetes mellitus, hypertenziu, ochorenie periférnych tepien a cerebrovaskulárne ochorenie (cievna mozgová príhoda alebo tranzitórny ischemický atak). Súčasne boli v minulosti častejšie liečení statínmi (78 % vs. 30 %). Takisto bol u nich vyšší výskyt nestabilnej anginy pectoris (45 % vs. 22 %) a naopak nižší výskyt STEMI (6 % vs. 31 %). V okamihu zaznamenanej akútnej koronárnej príhody bola u osôb s CABG nižšia hladina LDL-cholesterolu (81,2 vs. 96,7 mg/dl; p < 0,001), veľmi pravdepodobne z dôvodu častejšie používanej statínovej medikácie. V základných charakteristikách vstupných požiadaviek pre zaradenie do štúdie však nebol medzi oboma hodnotenými skupinami žiadny významný rozdiel. S odstupom siedmich rokov sledovania od zaznamenanej akútnej koronárnej príhody bol zistený všeobecne vyšší výskyt primárne sledovaného kompozitného ukazovateľa u 55,6 % chorých po CABG a u 31,6 % bez CABG - adjustované HR: 1,45 (95% CI: 1,33-1,58; p < 0.001). Chorí s CABG mali tiež vyšší výskyt čiastkových komponentov uvedeného ukazovateľa a rovnako tak aj ďalších vopred špecifikovaných koncových ukazovateľov. Z klinického pohľadu nie je zaujímavé len zistenie horšej prognózy chorých s už vykonaným CABG, ale tiež, či je túto skutočnosť možné ovplyvniť sprievodnou farmakoterapiou. Podľa získaných výsledkov sa zdá, že áno, a to pomerne výrazne. U chorých s CABG liečených fixnou kombináciou simvastatín/ezetimib sa primárny kompozitný ukazovateľ objavil u 51,2 % osôb, zatiaľ čo pri monoterapii simvastatínom u 60 % - HR: 0,80 (95 % CI: 0,69-0,92; NNT = 11). Naproti tomu takto výrazný rozdiel u osôb bez CABG nebol pozorovaný - 30,9 % vs. 32,2 % (HR: 0,96) v prospech užívania kombinácie - obrázok 1. Najvýraznejšie zníženie rizika pri kombinovanej liečbe sa dosiahlo vo vzťahu k infarktu myokardu - absolútny rozdiel 9,1 % (95 % CI: 3,7-14,5 %; NNT = 11) - a vykonanej koronárnej revaskularizácii v dobe dlhšej ako 30 dní od uskutočnenej randomizácie - absolútny rozdiel 8,1 % (95 % CI: 2,6-13,7 %; NNT = 12). Pomerne dramatický vplyv kombinačnej liečby u chorých s CABG zachytáva tiež obrázok 2, pričom zásadný rozdiel je zjavný predovšetkým vo výskyte následných epizód a súčasne aj v konečnom počte epizód výskytu sledovaného ukazovateľa celkom. 22

25 MYSLITE NAD RÁMEC MONOTERAPIE STATÍNOM 23

26 Z klinického pohľadu vždy významnou otázkou nie je len účinnosť, ale aj bezpečnosť nasadenej liečby. V tomto kontexte treba povedať, že u sledovaného súboru chorých neboli zaznamenané akokoľvek významné zmeny v hodnotách pečeňových testov, hladine kreatínkinázy, vo výskyte rabdomyolýzy či nádorových ochorení pri terapii simvastatínom a jeho kombinácii s ezetimibom. S odkazom na prezentované výsledky možno preto uzavrieť, že podávanie ezetimibu spoločne so statínom výrazne zlepšuje vyhliadky do budúcnosti najmä u osôb s prekonaným koronárnym bypassom, ktoré sú inak všeobecne vo vyššom kardiovaskulárnym riziku. Obrázok 1. Kaplan-Meierove krivky početnosti primárneho kompozitného ukazovateľa u chorých s/bez CABG liečených fixnou kombináciou simvastatín/ezetimib alebo simvastatínom (dle Eisen et al., ) LITERATÚRA 1. Sudhop T, Lütjohann D, Kodal A, Igel M, Tribble DL, Shah S, Perevozskaya I, von Bergmann K. Inhibition of intestinal cholesterol absorption by ezetimibe in humans. Circulation 2002;106: Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux P, Darius H, Lewis BS, Ophuis TO, Jukema JW, De Ferrari GM, Ruzyllo W, De Lucca P, Im K, Bohula EA, Reist C, Wiviott SD, Tershakovec AM, Musliner TA, Braunwald E, Califf RM. IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015;372: Eisen A, Cannon CP, Blazing MA, Bohula EA, Park JG, Murphy SA, White JA, Giugliano RP, Braunwald E; IMPROVE-IT (IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) Investigators. The benefit of adding ezetimibe to statin therapy in patients with prior coronary artery bypass graft surgery and acute coronary syndrome in the IMPROVE-IT trial. Eur Heart J Aug 28. pii: ehw377. Obrázok 2. Primárny, ďalší a celkový výskyt primárneho kompozitného ukazovateľa u chorých s/bez CABG liečených fixnou kombináciou simvastatín/ezetimib alebo simvastatínom (dle Eisen et al., ) 24

27 KAZUISTIKA: SKÚSENOSTI S LIEČBOU BOLESTI V CERVIKÁLNEJ A LUMBÁLNEJ OBLASTI MUDr. Ivan Buran, PhD Neurologická ambulancia ŽNaP, Bratislava KAZUISTIKA PORUCHY STABILITY AKO ČASTÁ PRÍČINA BOLESTI V POHYBOVOM APARÁTE Obrázok 2. Trigger pointy pri LIS Jednou z najdôležitejších príčin najmä chronickej bolesti v pohybovom aparáte je ochabnutosť stabilizačných kĺbových systémov. Dochádza k asymetrickému zaťaženiu pohybového aparátu s degeneráciou niektorých jeho častí, k lokálnej hypermobilite a k stimulácii receptorov bolesti. Spevnenie častí pohybového aparátu má význam regeneračný, stabilizačný a tiež analgetický. Stabilizácia pohybového aparátu je zabezpečená dvomi systémami: 1) Väzivovým systémom, ktorého instabilitu korigujeme podávaním kolagénových GUNA MD injekcií, ktoré navyše prispievajú aj k uvoľneniu svalstva. 2) Svalovým stabilizačným systémom hlboké svaly chrbta, bránica, laterálne brušné svaly dolné kvadranty a svalstvo panvového dna. Je preto potrebné s GUNA MD terapiou, ktorá je vhodná na aktuálnu liečbu, ale tiež na prevenciu recidív, súčasne riešiť dysfunkciu hlbokého stabilizačného svalového systému (HSS) správnym cvičením. Podávanie GUNA MD injekcií pri vertebrogénnych algických syndrómoch v krčnej a driekovej oblasti GUNA MD injekcie podávame do spúšťacích bodov - trigger pointov (TrP). Sú to hypersenzitívne hmatateľné zatvrdnuté body v oslabenom alebo skrátenom svale. Zatlačenie na ne bolí a vyvolá projikovanú bolesť s možnými vegetatívnymi reakciami. Obrázok 1. Manuálne vyhmatávanie konkrétneho spúšťacieho (trigger) bodu. Dôležitý poznatok je, že často pacienti o svojich spúšťacích bodoch nevedia a sú prekvapení ich objektivizáciou. TRIGGER POINTY PRI C-B SYNDRÓME Pri cervikobrachiálnom syndróme s radikulopatiou alebo bez nej sa temer stabilne vyskytuje TrP v úrovni Th 4 5, a to paraspinálne, alebo na laterálnom okraji lopatky. K tomu sa často nachádza TrP v oblasti trapézu, strednej šijovej oblasti a v oblasti krátkych extenzorov šije. Poslednú spomenutú oblasť výhodne mobilizujeme. Hypertónus krátkych extenzorov šije s pozitívnymi TrP je obligátnym nálezom pri lumboischiadickom syndróme. TrP v úrovni Th 4 5 sa frekvenčne vyskytuje aj pri bolestiach ramenného kĺbu. Obrázok 3. Trigger pointy pri C-B syndróme TRIGGER POINTY PRI LUMBOISCHIADICKOM SYNDROME (LIS) Pri LIS sú dôležité TrP v úrovni Th-L prechodu, ktoré sú podľa Lewita zreťazené s TrP v oblasti m. psoas a m. quadratus lumborum. Na lokálnu aplikáciu anestetika do TrP v oblasti paravertebrálnych svalov je potrebné naviazať mobilizáciu m. quadratus lumborum a m. psoas. Ďalším miestom lokálnej instilácie GUNA MD injekcií je oblasť SI spojenia, ktoré takmer nikdy nechýba pri bolestiach v driekovej oblasti. 25

28 CHARAKTERISTIKA KOLAGÉNOVÝCH GUNA MD INJEKCIÍ Všetky prípravky obsahujú vysoký podiel kolagénu a pomocné látky prírodného pôvodu, ktoré zaisťujú efektívnejšie a špecifickejšie umiestnenie kolagénu v postihnutom tkanive. Zároveň majú aj podporný protizápalový účinok. Injekcie môžu byť používané samostatne alebo v kombinácii medzi sebou a tiež v kombinácii s lokálnymi anestetikami (trimekaín). Môžu sa použiť u pacientov s kortikoterapiou, alebo chondroprotektívami. Výhodná je tiež ich kombinácia s fyzikálnou liečbou. Nie sú známe žiadne nežiaduce účinky, čo sa nám potvrdilo aj v našej praxi. CIEĽ PODÁVANIA GUNA MD INJEKCIÍ Cieľ podávania tohto biomateriálu je podporiť množstvo kolagénu tam, kde ho je nedostatok, vytvoriť tzv. adhezívnu bariéru ochranu chrupky, šliach, kĺbového puzdra, zlepšiť profil kolagénových vlákien vo všetkých anatomických štruktúrach, kde je prítomný kolagén. Obrázok 4. Kolaterálne stredné väzivo a) normálne; b) rozdvojené, fúzie kolagénových fibríl; c) proces jazvenia; d) mikroštrukturálne poškodenie z preťaženia (nie z prasknutia) (Miktofotografie in Provenzano P., Huschier C., Vanderby R., jr. Connective Tissue Research, 42; ; 2001.) Hodnotenie zlepšenia stavu 1. Škála bolesti: pokles o 6 8 st. veľmi dobrý efekt liečby pokles o 4 6 st. stredne výrazný efekt pokles o 2 4 st. mierny efekt nezlepšenie 0 2 st. 2. Zlepšenie chôdze: nad 10 metrov bez ťažkostí veľmi dobrý efekt do 10 metrov bez ťažkostí stredne výrazný efekt menej ako 10 metrov nezlepšený 3. Zlepšenie Thomayer a Laségue: nad 30 st. resp. 30 cm veľmi dobrý efekt do 30 st. resp. 30 cm stredne výrazné zlepšenie Poznámka: Tieto hodnotenia nie sú validné u hypermobilných jedincov a pri hernii v priestore L4-5 a vyššie. Tu je možná výrazná hernia s negatívnym Thomayerom, býva negatívny Laségue alebo pozitívny obrátený Laségue. VÝSLEDKY PODÁVANIA GUNA MD INJEKCIÍ CB syndróm s radikulopatiou a LIS s radikulopatiou: 1. Veľmi dobrý efekt liečby: počet pacientov 10/28 t. j. 35,7 %, počet podaní Stredne výrazný efekt: počet pacientov 11/28 t. j. 39,2 %, počet podaní Malý efekt liečby: počet pacientov 4/28 t. j. 14,2 %, počet podaní Nezlepšení: počet pacientov 3/28 t. j. 10,7 %, počet podaní KAZUISTIKA 1. OPAKOVANÉ LUMBALGIE Pacient Z. R. narodený v roku 1940, profesiou lekár. Viac rokov lumbalgie so striedavou intenzitou, prevažne silné bolesti na škále bolesti 7 8. Bežné NSA, analgeticko-antiflogistické infúzie a lokálne obstreky mezokaínom iba s prechodným efektom. Objektívne: Obmedzenie predklonu Thomayer 50 cm, obmedzenie úklonov obojstranne. Výrazne bolestivý záklon. Prejavy radikulopatie L4 bilaterálne. Na RTG degeneratívne zmeny, spondylartróza a spondylóza v L oblasti. Degeneratívne zmeny v L oblasti. Obrázok 5. NMR pacienta Z. R. SÚBOR PACIENTOV Ošetrili sme 28 pacientov s LIS s radikulopatiou a s nálezom diskopatie na NMR vyšetrení. Ovplyvnili sme uvedené TrP s použitím kombinácie GUNA MD injekcií + mezokaínu. Podávanie bolo prvé dva tri týždne 2x týždenne, potom 1x za týždeň obvykle v celkovom počte od 10 do 15 a viac podaní podľa efektu liečby. Po skončení podávania GUNA MD injekcií sme pacientov kontrolovali ihneď a následne o tri mesiace. Súčasne s podávaním GUNA MD injekcií sme pacientov zaradili do cielenej RHB s cieľom korekcie nefyziologického dýchania a korekcie funkcie hlbokého stabilizačného systému. U všetkých zaradených jedincov predtým podávaná terapia NSA, obstreky bolestivých bodov, infúzna analgeticko-antiflogistická liečba, mala iba čiastočný a krátkodobý efekt. Celkový počet vyšetrených a ošetrených 28 muži 14 ženy 14 Cervikobrachiálny syndróm s radikulopatiou 9 Lumboischiadický syndróm s radikulopatiou 19 Po dvoch rokoch krátkodobej a čiastočne úspešnej liečby analgeticko-antiflogistickými infúziami s NSA, vrátane lokálnych obstrekov kortikoidmi, sme začali podávanie GUNA injekcií MD-Ischial, MD-Muscle. Zároveň sme indikovali aj rehabilitačnú liečbu. Podávanie GUNA MD injekcií celkovo 30x (prvých 10 26

29 GUNA MD injekcie šetrná liečba bolestí pohybového aparátu zmiernenie bolestí a zlepšenie pohyblivosti svalov, kĺbov a chrbtice bez liekových interakcií nežiaduce účinky neboli pozorované MD-Muscle Muscle MD-Neural PRÍPRAVKY MD-Neck MD-Neural MD-Thoracic MD-Lumbar MD-Ischial MD-Shoulder MD-Small Joints MD-Hip MD-Poly MD-Muscle MD-Matrix MD-Tissue MD-Knee MD-Shoulder MD-Knee MD-Hipp MD-Lumbar GUNA-MD prípravky pomáhajú odstrániť bolesť a zlepšit pohyblivosť pohybového ústrojenstva vrátane kĺbov, a to vždy v tej oblasti, pre ktorú sú určené. Zároveň zmierňujú poškodenie spôsobené starnutím, nesprávnym držaním tela, sprievodnými chronickými ochoreniami, poraneniami a úrazmi. inpharm, tel.: , inpharm@inpharm.sk. 27

30 injekcií sme podávali najprv 2x týždenne, potom 1x týždenne, neskôr s odstupom 4 6 týždňov) viedlo k ústupu bolesti na škálu 2 3, uvoľnenie Thomayera na 10 cm (cvičí tiež jogu), ale najmä k ústupu nočných bolestí. Uvoľnila sa kinetika driekovej chrbtice. V terapii pokračujeme súčasne s cieleným cvičením hlbokého stabilizačného systému (HSS). KAZUISTIKA 2. HERNIA V L-OBLASTI T. D., žena, narodená 1949, pracuje ako administratívna pracovníčka. Prvé vyšetrenie u nás marec Štyri roky bolesti v L oblasti s projekciou do LDK. Zhoršenie pri chôdzi, intenzita bolesti menlivá na škále bolesti VAS od 5 do 6 8. Opakované obstreky mezokaínom a analgeticko-antiflogistická infúzna liečba s prechodným efektom a iba s miernym potlačením intenzity bolesti. V apríli a máji 2013 bola aplikovaná 2x ozónoterapia s nevýrazným efektom. Objektívne: porucha úklonov najmä doľava, predklon iba mierne obmedzený. Porucha motoriky v segmente L5 vľavo. Porucha funkcie HSS vrátane stereotypu dýchania. NMR vyšetrenie preukázalo herniáciu v priestore L4-5 a L5-S1 s obturáciou neuroforamen L5-S1 vľavo. Obrázok 6. NMR pacientky T. D. Podávanie GUNA MD-ISCHIAL + MD-MUSCLE, zlepšenie po 10 podaniach, po ďalších 10 podaniach ústup bolesti na 1 2. Kontrola o tri mesiace po skončení podávania intermitentné bolesti typu 1 2 s ústupom po automobilizácii. KAZUISTIKA 4. OBOJSTRANNÁ PORUCHA MOTORIKY Pacientka E. L., narodená 1928, na prvé vyšetrenia privedená s oporou za asistencie dcéry alebo vnučiek. Udáva neuropatické bolesti v noci, neschopnosť chôdze pre bolesť a obmedzenie pohybov driekovej chrbtice. Objektívne: držanie trupu v antiflexii, obojstranne pozitívne napínacie manévre, obojstranne porucha motoriky v segmente L4, L5 a S1. Potrebuje pomoc pri chôdzi a tiež na zmenu polohy: sed-stoj, ľah-stoj. Podávali sme GUNA MD-ISCHIAL + GUNA MD-NEURAL paravertbrálne do TrP v Th-L prechode a v oblasti SI, v osvedčenej dávkovacej schéme. Po 15 podaniach subjektívne neudáva zlepšenie, ale dochádza sama bez sprievodu a pri cielenej otázke, či nemá pocit zlepšenia chôdze udáva, že susedia ju pochválili, ako dobre už chodí (príklad nespoľahlivosti subj. údajov pacienta). V terapii sme pokračovali do počtu 25 aplikácií MD injekcií v intervaloch 1x mesačne. Dostavila sa na kontrolu po 3 mesiacoch. Udáva ešte bolesti, ale je schopná chodiť sama a meniť polohy bez výraznej akcentácie bolestí: sed-stoj, sed-ľah. Obrázok 7. NMR pacientky E. L. V júni 2013 sme začali terapiu GUNA MD-ISCHIAL celkovo 15x, po 10. aplikácii udávala podstatné zlepšenie bolesť stupňa 1 2, potom iba cielené cvičenie HSS a dýchania, kontrola v januári bez ťažkostí. V marci 2014 sa dostavila na vyšetrenie so žiadosťou opakovaného podania preparátov GUNA pre recidívu ťažkostí, ale menšej intenzity bolesti. KAZUISTIKA 3. LUMBALGIA S VYŽAROVANÍM DO DKK M. R., žena, narodená 1946, administratívna pracovníčka. Trpí na opakované lumbalgie s intermitentným vyžarovaním do DKK so striedaním strán v segmente L4 a L5. Škála bolesti VAS na úrovni 5 6. Pri predklone i vystieraní sa z predklonu sa objavuje fenomén zarážky. Pozitívny obrátený Laségue, oslabenie motoriky L5 segmentu. Porucha funkcie HSS. Opakované analgeticko-antiflogistické infúzie podané celkovo 3x 10 injekcií s prechodným efektom. Zároveň bol indikovaný pokoj na lôžku na 2-3 týždne. Pretrvávala akcentácia ťažkostí pri vertikalizácii. NMR vyšetrenie potvrdilo viacetážovú diskopatiu s maximom L4-5 s kontaktom na durálny vak. DISKUSIA Podávanie preparátov GUNA MD injekcií pri svojej bezpečnosti a možnej kombinácii s inými medikamentami sa javí ako významný prostriedok v liečbe bolesti pohybového aparátu. V našom súbore sme tento spôsob liečby použili prevažne v chronických prípadoch s pomerne značnou intenzitou bolesti. Je nutné pacienta informovať o cieľoch liečby, účinkoch, najmä však o tom, že účinok sa nedostavuje ihneď po prvých podaniach. V priemere sa dostavil efekt po desiatich aplikáciách, často už po piatich, v niektorých prípadoch sme použili aplikáciu GUNA MD injekcií aj krát. Osvedčilo sa nám kombinovať podávanie GUNA MD injekcií s trimekaínom, nakoľko sme spočiatku dostávali referencie na bolestivosť vpichov najmä do oblasti TrP. Nevyhnutnou podmienkou úspešnosti medikácie u daného pacienta aj v budúcnosti je nadväznosť úpravy poruchy funkcie HSS vrátane poruchy dýchania na terapiu GUNA MD injekciami. Inak sa spevnenie väziva účinkom GUNA MD injekcií nesprávnym a nerovnomerným zaťažovaním chrbtice pri dysfunkcii takzvaných stabilizátorov chrbtice (bránica, svaly panvového dna, brušné svaly a autochtonné svaly chrbta) časom eliminuje. 28

31 Pri bolestiach pohybového aparátu a k bov LeniCOMPLEX TM NÁPLAS Zdravotnícka pomôcka S P O S T U P N Ý M U V O Ľ Ň O V A N NÁPLASTÍ NA JEDNORAZOVÉ 5 POUŽITIE Í M tprírodný antioxidan Pycnogenol z borovice prímorskej Liecba bolesti pohybového aparátu s postupným uvolnovaním Leni COMPLEX TM náplasti s: harpagofytom ležatým Pycnogenolom eukalyptom Ú¾ava od bolesti pohybového aparátu a kåbov. Postupné uvo¾òovanie prírodných látok, ktoré obsahuje. Originálna forma v náplastiach obsahuje vý ažky z rastlín, ako sú harpagofyt ležatý, pycnogenol a eukalyptus. Spôsob použitia: náplas treba necha pôsobi 24 hodín a iba potom ju vymeni za novú. Nespôsobuje škvrny a nezanecháva mastnú pokožku. Otvorte obal na vyzna enom mieste a vyberte náplas. Odstrá te z náplasti ochrannú plastovú fóliu. SPÔSOB POUŽITIA Aplikujte náplas na postihnuté miesto. DERMATOLOGICKY TESTOVANÉ Dostupnos : vo všetkých lekáròach bez lekárskeho predpisu Zatvorte uzáver vnútorného obalu obsahujúceho alšie náplasti. Vhodné kombinova s Leni COMPLEX TM COMPLE EX TM GÉL Informa ný servis: inpharm s.r.o., tel.: , inpharm@inpharm.sk, 29

32 Z KLINICKEJ PRAXE SÚČASNÉ POSTAVENIE DULOXETÍNU V LIEČBE NEUROPATICKEJ BOLESTI Tabuľka 2. Farmakologické vlastnosti vybraných liečivých látok. MUDr. Jiří Slíva, Ph.D. Ústav farmakologie, 3. LF UK, Praha Duloxetín je duálny inhibítor spätného vychytávania serotonínu a noradrenalínu na nervovej synapsii a spoločne s venlafaxínom a milnacipranom sa tak radí medzi novú skupinu antidepresív, dnes bežne označovanú skratkou SNRI. Avšak duloxetín sa ukázal byť účinný nielen pri depresívnej poruche, ale aj pri liečbe stresovej inkontinencie či tlmení neuropatickej bolesti. Prvýkrát bol duloxetín uvedený na trh v septembri 2004 vo Veľkej Británii pod názvom Yentreve, a to na liečbu stresovej inkontinencie, v januári 2005 potom ako Cymbalta na liečbu depresívnej poruchy. Dnes je duloxetín u nás dostupný aj v rade generických liekov, pričom indikovaný je aj pri liečbe diabetickej periférnej neuropatickej bolesti (DPNP) u dospelých. Svojím spôsobom je tak prvým antidepresívom svojej skupiny schváleným v tejto konkrétnej indikácii, hoci ostatné antidepresíva, najmä tricyklické antidepresíva, sa v tejto indikácii užívajú už niekoľko rokov. Z klinickej skúsenosti je zrejmé, že neuropatická bolesť skôr či neskôr postihne až 40 % diabetikov, pričom incidencia sa zvyšuje úmerne veku a trvaniu choroby. Neuropatia pritom býva charakterizovaná ako pálivá, pálčivá, ostrá či bodavá bolesť sprevádzaná poruchami vnímania. Prirodzene tak môže vyústiť do poruchy spánku, poruchy afektivity (depresia, úzkosť) a pod. Keďže sa na prenose a mediácii bolestivého signálu podieľajú rôzne substancie, vrátane noradrenalínu či serotonínu, držíme v rukách účinný nástroj, ktorým aspoň niektoré bolestivé stavy máme možnosť efektívne ovplyvniť. FARMAKOLOGICKÉ A PREKLINICKÉ POZNÁMKY Presný mechanizmus účinku duloxetínu v liečbe neuropatickej bolesti nebol doteraz úplne objasnený. Predpokladá sa však, že je daný potencovaním sérotonergických a noradrenergných dráh v centrálnom nervovom systéme prostredníctvom zvyšovania lokálnych koncentrácií serotonínu aj noradrenalínu na nervovej synapsii v dôsledku inhibície ich spätného vychytávania späť do presynaptického buttonu. Duloxetín sa veľmi intenzívne metabolizuje a zdá sa, že na klinickom účinku participujú aj jeho metabolity. Nijako neinhibuje monoaminoxidázu (MAO) a in vitro významnejšie neovplyvňuje ani iné systémy dopaminergné, adrenergné, cholínergné, histaminergné, opioidné, glutamátergické či GABAergné 1. V predklinických štúdiách duloxetín (3 15 mg/kg i.p.) signifikantne tlmil reakcie v rámci neskorej fázy vo formalinovom teste a v tomto smere bol účinnejší ako venlafaxín, milnacipran či amitriptylín. Podávaná dávka pritom neovplyvňovala motoriku zvierat. V dávkach 5 30 mg/kg per os bol takisto viac účinný ako oba spomínané komparátory pri hodnotení allodynie navodenej ligáciou spinálnych nervov v oblasti L5 L6. Na druhej strane, v dávkach 3 30 mg/kg per os bol iba minimálne účinný na tail-flick teste, teda pri tlmení akútnej bolesti 2. Základné farmakokinetické vlastnosti duloxetínu zhŕňa tabuľka 13;4. Tabuľka 1. Základné farmakokinetické vlastnosti duloxetínu KLINICKÉ SKÚSENOSTI Duloxetín v súvislosti s možnosťou ovplyvnenia percepcie bolestivého podnetu je v odbornej literatúre intenzívnejšie zmieňovaný od roku Od tej doby bolo v tomto kontexte realizovaných viacero klinických štúdií sledujúcich však nielen účinnosť prípravku, ale zároveň aj jeho bezpečnosť. Odporúčaná počiatočná a udržiavacia dávka pri indikácii DPNP je 60 mg jedenkrát denne bez ohľadu na súčasný príjem potravy. U pacientov, ktorí dostatočne nereagujú na dávku 60 mg, môže byť prospešné zvýšenie dávky (do maximálnej dávky 120 mg/deň). Odpoveď na liečbu by sa mala vyhodnocovať po 2 mesiacoch liečby; v prípade negatívnej odpovede na liečbu je už po tejto dobe ďalšia odpoveď málo pravdepodobná. V 12-týždňovej, multicentrickej, dvojito zaslepenej štúdii (n = 457) sa sledovala účinnosť duloxetínu v dávkach 20, 60 alebo 120 mg/deň u diabetikov 1. alebo 2. typu trpiacich polyneuropatickou bolesťou. V porovnaní s placebom bola liečba duloxetínom v oboch vyšších dávkach (60 aj 120 mg/deň) spojená so štatisticky významným zlepšením, a to s ohľadom na 24-hodinovú škálu hodnotenia bolesti. V placebovej skupine bolo dosiahnuté 50 % zmiernenie bolesti podľa 24-hodinového priemerného skóre bolesti u 29 pacientov (26 %), pri dávke duloxetínu 20 mg/deň u 46 (41 %), pri dávke 60 mg/deň u 55 (49 %) a pri dávke 120 mg/deň u 57 pacientov (52 %). Klinicky zrejmý účinok sa objavil už v priebehu prvého týždňa podávania a zotrval počas celej štúdie obrázok 1. Vypočítaná hodnota NNT (The Number Needed to Treat) podľa záverov štúdie je 4,3 5. Obrázok 1. Priemerná zmena intenzity bolesti podľa 24-hodinového priemerného skóre u všetkých randomizovaných pacientov počas 12-týždňovej liečby Biologická dostupnosť (%) Čas na dosiahnutie maximálnej plazmatickej koncentrácie t max (h) 6 Väzba na plazmatické bielkoviny (%) > 90 % Distribučný objem V D (l) Biologický polčas elimináce t 1/2 (h) 8 17 Clearance (l/h)

33 31

34 32

35 Iste zaujímavým zistením je súčasná potreba/spotreba paracetamolu ako analgetika u pacientov s nedostatočnou úľavou od bolesti. Pacienti v skupinách liečených duloxetínom 60 a 120 mg/deň mali oproti pacientom v kontrolnej skupine podstatne menšiu potrebu užiť ďalšie analgetikum (p 0,01); v prípade najnižšej dávky, t. j. 20 mg/deň už nebol zistený rozdiel štatisticky významný (p = 0,08) obrázok 2. Obrázok 2. Dodatočné podanie analgetika Uvedené práce boli napokon podkladom pre novšie publikované meta-analýzy obsahujúce dáta od desiatok tisíc chorých. Ich záverom je konštatovanie priaznivého 9; 10. účinnostného profilu duloxetínu v indikácii DPNP Pomerne nedávno začal byť využívaný v kombinácii s gabapentínom, ktorá sa v indikácii DPNP ukázala byť prinajmenšom porovnateľne účinná ako pregabalín obrázok Obrázok 5. Analgetická účinnosť duloxetínu v kombinácii s gabapentínom oproti pregabalínu u chorých s DPNP V inej štúdii, avšak podobne dizajnovanej (multicentrická, dvojito zaslepená a placebom kontrolovaná) s 348 pacientmi s diabetickou neuropatiou sa hodnotila účinnosť duloxetínu v dávkach 60 mg 1x či 2x denne. V porovnaní s placebom poskytovali obe dávkovacie schémy oproti placebu výraznú klinickú účinnosť (p < 0,001) pri 24-hodinovom hodnotení vnímania bolesti (pri 60 mg 68 %, pri 120 mg 64 %, pri placebe 43 %) obrázok 3 6. Prakticky zhodný výsledok potvrdzujúci účinnosť duloxetínu v dávke 60 mg v 1 alebo 2 denných dávkach bol dosiahnutý aj v o rok neskôr publikovanej štúdii viac-menej s rovnakým dizajnom. 7 Obrázok 3. Vplyv podávania duloxetínu na 24-hodinové hodnotenie bolesti Ďalšia, opäť 12-týždňová, randomizovaná, dvojito zaslepená a placebom kontrolovaná štúdia týkajúca sa podávania duloxetínu pri bolestivých stavoch hodnotila jeho účinnosť u 354 žien s primárnou fibromyalgiou s alebo bez depresívnej poruchy. Duloxetín sa podával v dávkach 60 mg 1x alebo 2x denne. V porovnaní s placebom viedli obe dávky k významnému zmierneniu bolesti (najmenej o 30 %) 55 % pacientov liečených 1 dennou dávkou (p < 0,001); 54 % pacientov liečených 2 dennými dávkami (p = 0,002); 33 % pacientov liečených placebom. Analgetický účinok pritom nijako nekoreloval so súčasným výskytom depresívnej poruchy pozri obrázok 4. 8 Obrázok 4. Vplyv podávania duloxetínu na hodnotenie bolesti pomocou BPI (Brief Pain Inventory) Výskyt nežiaducich účinkov duloxetínu bol hodnotený spoločne s účinnosťou lieku vo všetkých uvedených klinických štúdiách, pričom najčastejšie uvádzanými boli poruchy zažívacieho traktu najmä nevoľnosť, dyspepsia, pocit sucha v ústach, zápcha či naopak hnačka 6. LITERATÚRA 1. Engleman EA, Perry KW, Mayle DA, Wong DT. Simultaneous increases of extracellular monoamines in microdialysates from hypothalamus of conscious rats by duloxetine, a dual serotonin and norepinephrine uptake inhibitor. Neuropsychopharmacology 1995; 12: Iyengar S, Webster AA, Hemrick-Luecke SK, Xu JY, Simmons RM. Efficacy of duloxetine, a potent and balanced serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor in persistent pain models in rats. J.Pharmacol.Exp.Ther. 2004; 311: Thomson/Micromedex. Drug Information for the Health Care Professional. Greenwood Village. 1, Sharma A, Goldberg MJ, Cerimele BJ. Pharmacokinetics and safety of duloxetine, a dual-serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor. J.Clin.Pharmacol. 2000; 40: Goldstein DJ, Lu Y, Detke MJ, Lee TC, Iyengar S. Duloxetine vs. placebo in patients with painful diabetic neuropathy. Pain 2005; 116: Raskin J, Pritchett YL, Wang F et al. A double-blind, randomized multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the management of diabetic peripheral neuropathic pain. Pain Med. 2005; 6: Wernicke JF, Pritchett YL, D'Souza DN et al. A randomized controlled trial of duloxetine in diabetic peripheral neuropathic pain. Neurology 2006; 67: Arnold LM, Rosen A, Pritchett YL et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of duloxetine in the treatment of women with fibromyalgia with or without major depressive disorder. Pain 2005; 119: Gahimer J, Wernicke J, Yalcin I, Ossanna MJ, Wulster-Radcliffe M, Viktrup L. A retrospective pooled analysis of duloxetine safety in 23,983 subjects. Curr Med Res Opin 2007; 23: Sultan A, Gaskell H, Derry S, Moore RA. Duloxetine for painful diabetic neuropathy and fibromyalgia pain: systematic review of randomised trials. BMC Neurol 2008; 8: Tanenberg RJ, Irving GA, Risser RC et al. Duloxetine, pregabalin, and duloxetine plus gabapentin for diabetic peripheral neuropathic pain management in patients with inadequate pain response to gabapentin: an open-label, randomized, noninferiority comparison. Mayo Clin Proc. 2011; 86:

36 Z KLINICKEJ PRAXE DLHODOBÁ ÚČINNOSŤ A BEZPEČNOSTNÝ PROFIL BISFOSFONÁTOV V LIEČBE OSTEOPORÓZY Prof. MUDr. Juraj Payer, PhD., MPH, FRCP, MUDr. Peter Jackuliak, PhD. V. interná klinika Lekárskej fakulty UK a Univerzitnej nemocnice, Bratislava Cieľom liečby osteoporózy je redukcia rizika vzniku fraktúry a najmä zlepšenie kvality života pacientov s už preexistujúcou osteoporotickou fraktúrou. Existujú početné odporúčania komplexného manažmentu osteoporózy. V liečbe sa používajú antiresorpčné medikamenty, kam patria bisfosfonáty, selektívne modulátory estrogénových receptorov a denosumab. Osteoanabolický účinok má teriparatid, ktorého liečba je rezervovaná pre ťažké formy osteoporózy. K dispozícii máme aj duálne pôsobiaci stroncium ranelát. Zavedenie bisfosfonátov do klinickej praxe v 60. rokoch minulého storočia predstavovalo zásadný prelom v liečbe osteoporózy. Aminobisfosfonáty, najmä posledných generácií, nielen tlmia osteoresorpciu, ale redukujú i tlmiaci efekt na kostnú formáciu, čo vedie ku dlhodobej pozitívnej kostnej bilancii. V súčasnosti predstavujú základnú skupinu v liečbe osteoporózy. Sú indikované nielen u žien, ale i u mužov, u pacientov s nízkym i vysokým kostným obratom. Ich využitie je mimoriadne prospešné i v onkológii pri paraneoplastickej hyperkalciémii, mnohopočetnom myelóme, pri Pagetovej chorobe, heterotopických osifikáciách, osteogenesis imperfecta, McCune-Albrightovej chorobe či iných fibróznych dyspláziách kostí. FARMAKOLÓGIA BISFOSFONÁTOV Stabilná štruktúra (P-C-P) je charakteristická pre všetky bisfosfonáty (obrázok 1). Napriek štrukturálnej podobnosti existujú zmeny v oblastiach R1 a R2, zodpovedných za afinitu ku kostným minerálom a antiresorpčnú schopnosť podmieňujúce rozdielne farmakologické vlastnosti jednotlivých bisfosfonátov. Všetky novšie bisfosfonáty používané v liečbe osteoporózy patria medzi aminobisfosfonáty (nbp) (obrázok 2). Obrázok 1. Chemická štruktúra bisfosfonátov Potenciál na inhibíciu enzýmu klesá v poradí zoledronát > rizedronát > ibandronát > alendronát. Heterocyklické bisfosfonáty (zoledronát, rizedronát) majú optimálnejší efekt ako zlúčeniny s alkylovým bočným reťazcom (alendronát, ibandronát). Obrázok 2. Chemická štruktúra aminobisfosfonátov Aminobisfosfonáty sa po počiatočnej systémovej expozícii rýchlo viažu na kosť, kde redukujú kostnú resorpciu narušením cytoskeletálnej organizácie (adhézie a migrácie) a zvýšenou apoptózou osteoklastov alebo sa nemetabolizované vylúčia do moču v priebehu niekoľkých hodín, ich polčas v plazme je krátky a nemetabolizujú sa v organizme. Cca 50 % cirkulujúcej dávky sa dostane do kosti. Hlavným určujúcim faktorom eliminácie bisfosfonátu obličkami alebo absorbcie v kosti je miera kostného obratu. Aminobisfosfonáty majú osemkrát vyššiu afinitu k resorbujúcim sa oblastiam kosti a štyrikrát vyššiu afinitu k formujúcej sa kosti ako ku kosti v kľudovej fáze remodelačného cyklu. Schopnosť inhibovať kostnú resorpciu je založená na interferencii s enzýmovou aktivitou osteoklastov inhibujú enzým farnezyldifosfát-syntázu v 3-hydroxy-3-metylglutaryl-koenzým A reduktázovej dráhy, ktorý je dôležitý pri procese aktivácie GTPáz, a tak vedú k farmakologickému efektu na úrovni tkaniva. Efekt na kosť sa dá rozdeliť do troch základných fáz. Reparácia prvých 12 mesiacov dochádza ku reparácii a vyplneniu resorpčných lakún v kosti. Vtedy môže byť nárast BMD najvyšší. Počas prestavby a udržiavacej fázy je nárast BMD nižší, reštauruje sa štruktúra a hrúbka trabekulárnej zložky kosti. Pri prepojení kostnej resorpcie a formácie, lieky ktoré znižujú kostnú resorpciu vedú postupne i ku spomaleniu kostnej novotvorby. Nárast BMD je preto najvyšší v prvých dvoch rokoch liečby, následne sa zvyčajne spomalí. Efekt liečby pretrváva i niekoľko rokov po ukončení terapie. Absorpcia bisfosfonátov z p. o. podávania je veľmi nízka, menej ako 1 % dávky, preto sa odporúča liek užiť ráno, nalačno, zapiť vodou. Bisfosfonáty, ktoré sa podávajú parenterálne (ibandronát, zoledronát) majú vyššiu efektivitu. 34

37 VÁŠ PARTNER V LIEČBE OSTEOPORÓZY A ZÁPALOVÝCH REUMATICKÝCH OCHORENÍ Informácia je určená pre odbornú verejnosť. Dátum prípravy materiálu: august 2016, číslo materiálu: _08_2016_SC, exspirácia materiálu: august

38 JEDNOTLIVÉ PREPARÁTY BISFOSFONÁTOV Medzi bisfosfonáty indikované na liečbu osteoporózy a používané v Slovenskej republike patria alendronát, rizedronát, ibandronát a kyselina zoledrónová. Medzi jednotlivými preparátmi sú určité rozdiely v mieste najvyššej účinnosti, všetky bisfosfonáty však majú dáta na redukciu vertebrálnych fraktúr približne o 50 %. Až 98 % preskribovaných bisfosfonátov má indikáciu postmenopauzálna osteoporóza. V liečbe glukokortikoidmi indukovanej osteoporózy a pri osteoporóze mužov má relevantné dáta alendronát, rizedronát a zoledronát. Alendronát patrí medzi aminobisfosfonáty testované v klinických štúdiách na vyše pacientoch, s jeho podávaním sú dlhoročné skúsenosti na miliónoch pacientov. Podávanie 10 mg p. o. denne zabezpečilo redukciu vertebrálnych fraktúr o 59 % už v priebehu roka a redukciu fraktúr krčka stehnovej kosti o 63 % po 18 mesiacoch. Navyše v štúdii FIT pacienti potvrdili redukciu bolesti pri liečbe. Klinické štúdie potvrdili rovnakú účinnosť podávania 70 mg p. o. raz týždenne, nárast kostnej hustoty i kostný remodeling. V súčasnosti sa využíva len táto dávkovacia schéma. vzhľadom ku podávaniu raz ročne 5 mg vo forme i. v. infúzie. Má dokumentovanú redukciu vertebrálnych i non-vertebrálnych zlomenín (štúdia HORIZON PFT). Riziko morfometrických vertebrálnych fraktúr redukoval o 70 % počas 3-ročného obdobia v porovnaní s placebom. Riziko fraktúry proximálneho femuru liečba redukovala o 41 %. Non-vertebrálne fraktúry poklesli o 25 %. V ďalšej unikátne dizajnovanej štúdii liečba do 90 dní po osteoporotickej fraktúre bedrového kĺbu bola asociovaná s redukciou výskytu nových fraktúr a s predĺženým celkovým prežívaním pacientov. Štúdia HORIZON PFT bola po 3 rokoch liečby na ďalšie 3 roky predĺžená, s rozdelením na skupinu naďalej liečenú a placebovú skupinu. Výsledky potvrdili pokles BMD v oblasti krčka femuru, mierny nárast markerov kostného obratu a vyšší počet morfometrických vertebrálnych fraktúr v placebovej skupine v porovnaní s liečenou skupinou. Pozoruhodné sú aj údaje, že i pri významnej supresii kostnej remodelácie zostáva zachovaná reaktivita osteoblastov. Pri analýze výskytu fraktúr sa zistilo, že čím bola výraznejšia supresia, tým bol menší výskyt fraktúr (na rozdiel od údajov s rizedronátom, kde vyššia supresia nebola spojená s ďalším poklesom rizika fraktúr). Taktiež prelomové boli údaje o 26 % poklese celkovej mortality po podaní kyseliny zoledrónovej. Tabuľka 1. Súhrn účinku bisfosfonátov Bisfosfonát Efekt na vertebrálne fraktúry Efekt na non-vertebrálne fraktúry Mužská osteoporóza Osteoporóza Prevencia ďalších fraktúr Osteoporóza Prevencia ďalších fraktúr GIOP Alendronát + + * + + a) + Rizedronát + + * + + a) + Ibandronát + + NA + NA b) NA Kys. zoledrónová c) + Vysvetlivky: + = dokázaný klinický účinok; NA = nemá dokázaný EBM účinok; * = predpokladaná účinnosť, ale klinicky neoverená; GIOP = glukokortikoidmi indukovaná osteoporóza; HST= hormonálna substitučná terapia (estrogény); a) vrátane fraktúry bedra; b) len u časti pacientov podľa post-hoc analýz; c) zmiešaná skupina pacientov s alebo bez prevalentnej vertebrálnej fraktúry Rizedronát je bisfosfonát s pyridinylovým kruhom v pozícii R2. Má včasný nástup účinku už v priebehu 6 mesiacov liečby, s pretrvávaním benefitu pri liečbe. Efekt lieku na redukciu výskytu fraktúr bol overený v niekoľkých štúdiách (najznámejšia VERT). Denné podávanie 5 mg p. o. v sledovaní 2 ramien štúdie redukovalo vertebrálne fraktúry o % a nevertebrálne o 39 %. Podľa štúdie HIP došlo k redukcii fraktúr krčka proximálneho femuru o 30 %, u žien s veľmi nízkou hodnotou BMD bola redukcia fraktúr až 40 %. I pri podávaní 35 mg týždenne a 150 mg mesačne sa potvrdil efekt liečby a zlepšila sa compliance pacientov. Ibandronát je účinný dusík obsahujúci bisfosfonát, nesúci terciárnu amínovú skupinu na R2 reťazci a hydroxylovú skupinu na R1 reťazci. Liek má vysoký antiresorpčný potenciál, preto má nižšie dávkovanie a umožňuje dlhšie intervaly medzi dávkami. Bol prvým liekom, ktorý bol dostupný ako 1 tableta mesačne. V dennom dávkovacom režime (štúdia BONE) preukázal redukciu morfometrických vertebrálnych fraktúr o 62 % voči placebu, signifikantné zníženie klinických vertebrálnych fraktúr o 49 %, nárast BMD v oblasti chrbtice i bedrového kĺbu. Redukciu non-vertebrálnych fraktúr potvrdili u pacientok s vysokým rizikom pri post- -hoc analýze. V skupine s ročnou kumulatívnou dávkou 10,8 mg, čo predstavuje 150 mg raz mesačne per os a 3 mg intravenózne raz za štvrťrok, bola preukázaná signifikantná redukcia aj non-vertebrálnych fraktúr. Štúdia DIVA demonštrovala vyššiu účinnosť na markery kostného obratu a BMD v parenterálnom podávaní raz za 3 mesiace v porovnaní s perorálnym podávaním pri štúdii BONE. Kyselina zoledrónová poskytuje najvyššiu adherenciu z bisfosfonátov k liečbe, VEDĽAJŠIE ÚČINKY BISFOSFONÁTOV Niekoľko štúdií potvrdilo inhibíciu angiogenézy pri podávaní aminobisfosfonátov. U pacientov s kostnými metastázami pri podávaní kyseliny zoledrónovej však bola dokázaná redukcia hladiny VEFG (vascular endothelial growth factor). To môže byť zodpovedné za zníženú incidenciu SREs (skeletal-related events) pri onkologických diagnózach. Aminobisfosfonáty, najmä vo vyšších dávkách a parenterálnom dávkovaní (napr. kyselina zoledrónová), môžu u cca 7 % (po prvej dávke, s každou nasledujúcou dávkou sa percento výskytu znižuje) vyvolať do 24 hodín po podaní flu-like príznaky a subfebrility až febrility. Vzhľadom k uvedenému sa pacientom odporúča užiť pred aplikáciou resp. pri ťažkostiach paracetamol v bežných dávkach. U 2 10 % pacientov pri dennej forme užívania dochádzalo k objaveniu sa gastrointestinálních ťažkostí charakteru nauzey, zvracania, bolestí epigastria, hnačiek. Parenterálne podávané bisfosfonáty (napr. kyselina zoledrónová), obchádzajúce GIT, uvedené komplikácie nespôsobujú. V roku 2010 vydalo FDA (U.S. Food and Drug Administration) varovanie pre vyšší výskyt atypických fraktúr u pacientov liečených bisfosfonátmi. Jedná sa 36

39 o subtrochanterické zlomeniny femuru pod bedrovým kĺbom v oblasti diafýzy, resp. fraktúry panvy, ktoré sa sťažene hojili. Ide o veľmi zriedkavé zlomeniny, predstavujúce menej ako 1 % všetkých zlomenín femuru. Uvedené komplikácie sa objavili najviac v súvislosti s podávaním alendronátu. Nie je jednoznačne dokázaná spojitosť len s bisfosfonátmi, ojedinele sa objavili i u inej skupiny liečby osteoporózy, pri denosumabe. U pacientov, ktorí bisfosfonát majú v liečbe sa však pri atypickej fraktúre odporúča liečbu ukončiť, aj keď v liečbe kyselinou zoledrónovou sa môže pokračovať. Pri liekoch podávaných vo vyšších dávkach parenterálne môže dôjsť k nárastu sérového kreatinínu v dôsledku renálnej toxicity. Mechanizmom poškodzujúcim proximálny tubulus je apoptóza, zrejme sprostredkovaná inhibíciou FPP syntázy. Riziko poškodenia obličiek redukuje správny výber pacienta, dostatočná hydratácia pred podaním a v deň podania, dlhšia doba podávania infúzie a vylúčenie podávania iných potenciálne nefrotoxických liekov v čase pred a tesne po aplikácii lieku. Od roku 2003 sa objavujú prípady pacientov liečených bisfosfonátmi s osteonekrózou sánky. Prevažná väčšina (nad 90 %) sú pacienti s onkologickým ochorením, ktorí dostávajú BP v intravenóznej forme a v podstatne (cca 10-násobne) vyšších dávkach. Incidencia osteonekrózy sánky u pacientov liečených bisfosfonátmi je z klinického pohľadu veľmi nízka (1 pacient / prípadov) a jednoznačný kauzálny vzťah doposiaľ nebol potvrdený. ZÁVER Bisfosfonáty stále tvoria základ liečby osteoporózy a celosvetovo sú stále najpredpisovanejšími antiporotikami. Máme k dispozícii rozličné formy a intervaly podávania, čo umožňuje zlepšenie adherencie pacienta k liečbe. Najlepšie údaje má kyselina zoledrónová podávania 1x ročne vo forme infúzie. Od prvých výsledkov ohľadne redukcie mortality v štúdiách s kyselinou zoledrónovou sa v súčasnosti začína viac diskutovať a preukazovať pozitívny vplyv bisfosfonátov na kardiovaskulárny aparát. Pomer risk-benefit je výrazne v prospech bisfosfonátov a efekt na redukciu fraktúr výrazne prevyšuje potenciálne riziká. Možnosti liečby osteoporózy na Slovensku sú na vysokej a v celosvetovom meradle porovnateľnej úrovni. Hlavnou úlohou je včas detekovať pacientov vo vysokom riziku osteoporotických zlomenín a poskytnúť im adekvátny terapeutický manažment. LITERATÚRA U AUTOROV DLHODOBOBÁ LIEČBA BISFOSFONÁTMI Pre efekt liečby je mimoriadne dôležitá adherencia pacientov k terapii, nepravidelné užívanie lieku môže, pochopiteľne, efekt liečby výrazne oslabiť. Medzi jednotlivými skupinami bisfosfonátov sú rozdiely v pretrvávaní účinku i po prerušení liečby. Účinok kyseliny zoledrónovej je dlhodobý, po jednorazovom podaní podľa sledovania markerov kostného obratu a BMD u pacientok s osteopéniou pretrváva minimálne 3 roky po ukončení liečby. Pri liečbe alendronátom je lepší efekt liečby pri trvaní terapie aspoň 5 rokov v porovnaní s 2 3-ročnou liečbou. Trvanie efektu liečby rizedronátom je najkratšie, prerušenie liečby po 3 rokoch znamenalo rýchlejšiu stratu BMD ako 2 roky liečby alendronátom a 3 roky podávania kyseliny zoledrónovej. Ibandronát dáta sledujúce BMD a kostné markery po vysadení liečby publikované nemá. Medzi najdôležitejšie štúdie, ktoré sa dlhodobej liečbe a efektu na výskyt fraktúr venujú, patria: pre alendronát The Alendronate Phase III Osteoporosis Treatment Study, FIT long term extension study (FLEX), pre rizedronát extenzia VERT-NA a pre zoledronát HORIZON PFT trial. Bisfosfonáty sú jedinou skupinou v liečbe postmenopauzálnej osteoporózy, ktorá demonštrovala efekt i po mesiacoch od prerušenia terapie. Súvisí to s ich unikátnym účinkom väzby na hydroxyapatit v kosti. V procese rozhodnutia je zásadnou informácia o zhodnotení rizika fraktúry. Odstupňovanie (nízke, stredné, vysoké) závisí od veku, anamnézy fraktúry, ochorení, BMD, FRAX skóre. K rozhodovaniu o prerušení liečby by sme mali dôjsť po aspoň 5 rokoch terapie. U pacientov s nízkym rizikom fraktúr môžeme po 5 rokoch liečby podávanie bisfosfonátov prerušiť, s pokračovaním substitúcie vitamínom D a kalciom. U pacientov so stredným rizikom porovnávame riziko nežiadúcich účinkov s rizikom osteoporotickej fraktúry a podľa toho sa rozhodneme buď liečbu prerušiť, alebo pokračovať. U pacientov s vysokým rizikom fraktúry možno podávať bisfosfonáty aspoň 10 rokov. V roku 2012 Comston a Bilezikian publikovali prácu, kde rozlišujú štandardne odporúčanú dĺžku podávania jednotlivých bisfosfonátov podľa ich rozdielnej afinity k hydroxy-apatitu. Alendronát odporúčajú podávať 5 rokov s následnou dvojročnou pauzou, po ktorej sa znova prehodnotí eventuálna potreba opätovnej liečby. V prípade rizedronátu sa odporúča rovnako 5-ročná liečba s ročným prerušením a v prípade kyseliny zolendrónovej minimálne 3-ročná liečba s následným 2-ročným prerušením. 37

40 Z KLINICKEJ PRAXE DEPRESÍVNE STAVY A ICH LIEČBA ESCITALOPRAMOM MUDr. Lívia Vavrušová, PhD Vavrušová Consulting, s.r.o., Bratislava Depresia je všeobecne uznávaná ako najťaživejšie prežívané duševné ochorenie. Vyskytuje sa v každom vekovom období, nerobí rozdiely medzi rasami, podnebím či sociálnymi vrstvami. Escitalopram, aktívny S-enantiomer racemátového SSRI (selektívneho inhibítora spätného vychytávania serotonínu) citalopramu, je vysoko selektívny inhibítor serotonínového transportéra. Vyznačuje sa rýchlym nástupom účinku, je účinný pri všeobecne dobrej znášanlivosti 1. Je indikovaný pre liečbu stredne ťažkej aj ťažkej depresie a úzkostných porúch. Patrí medzi lieky prvej voľby pri liečbe depresií 2. Metaanalýzy aj postmarketingové štúdie ukázali, že je prinajmenšom rovnako účinný ako ostatné SSRI a venlafaxín s predĺženým uvoľňovaním (ER). Liečba escitalopramom sa stala, s nástupom generických liekov, aj farmakoekonomicky výhodnou. Pojem melanchólie pochádza ešte zo staroveku, neskôr pojem melanchólie ostal vyhradený pre najťažšie formy depresie a podľa DSM-IV a DSM-5 klasifikácií sa príznaky melancholickej depresie prekrývajú s príznakmi endogénnej depresie. Najtypickejšími príznakmi depresie je trvalo smutná nálada, skleslá a stiesnená, znížené sebavedomie, znížená aktivita a útlm psychomotoriky. Všetko sa javí v tmavých, čiernych farbách, myšlienky sú pesimistické, niekedy beznádej, objavuje sa strach, obavy (podľa okolia zjavne neodôvodnené alebo prehnané a neprimerané), úzkosti, bezradnosť až zúfalstvo. Častá je plačlivosť, nariekanie, ale stretávame sa aj s tým, že pacienti sa sťažujú, že nevedia plakať majú pocit, že keby si mohli poplakať, uľavilo by sa im. Stráca sa pocit radosti, prevládne otupenie citov voči rodine, okoliu i vlastnej osobe. Depresívni sa cítia menejcennými, vyradenými zo spoločnosti. Klesá sebadôvera aj dôvera k ľuďom. Neveria v možnosť pomoci príbuzných, priateľov ani lekárov. Uťahujú sa do samoty, vyhýbajú sa spoločnosti. Býva zhoršená pozornosť a poruchy pamäti, pacienti majú pocit prázdnej, zabednenej hlavy, starší pacienti sa boja, že zdementnejú. Myslenie je spomalené, fantázia pracuje len čo sa týka strachu a obáv. Hovoria tichým hlasom, málo, niektorí skrývajú svoje myšlienky, hanbia sa za ne. Aktivita je znížená, boja sa plánovať, či niečo urobiť, všetko, čo urobili, považujú za nedokonalé, zlé. Sú váhaví, neistí, nerozhodní. Maličkosti pre nich znamenajú neriešiteľný problém. Odsúvajú riešenia a rozhodnutia, ich nahromadenie znamená zhoršenie depresie. Nepokračujú v žiadnej činnosti, bránia sa každej zmene, ráno sa im ťažko vstáva alebo odmietajú vstávať, vyjsť z bytu, navštíviť lekára. Libido a potencia sú obyčajne znížené, často dochádza k vynechaniu menštruácie. Chuť do jedla býva oslabená, niektorí celkom odmietajú jedlo. Ojedinele jedia nápadne mnoho, pritom tvrdia, že nič nemôžu jesť. Spánok býva nedostatočný, skrátený. Boja sa, že nezaspia, že v spánku zomrú, alebo, že zomrú, keď nebudú spať. Spánok neprináša osvieženie, často býva sprevádzaný nepríjemnými, desivými snami. Budia sa predčasne, asi dve tretiny depresívnych pacientov prežíva toto obdobie najhoršie, prežíva najťaživejšie útrapy. Výraz tváre a očí ako aj držanie tela je skleslé, neisté, vyjadruje smútok, ustrašenosť, úzkostlivosť. Oči strácajú lesk, čelo je zmraštené, mimika a gestikulácia sú chudobné. Pohybová spomalenosť sa môže vystupňovať do úplnej nehybnosti. U ťažkých foriem depresie sa vyskytujú vzťahovačnosť až bludy, obyčajne mikromanické a persekučné. Neurčitý strach a pocit ohrozenia sa sústreďuje do vtieravých myšlienok a obyčajne prechádza do presvedčenia, že trpí niektorou závažnou chorobou, vtedy hovoríme o hypochondrických bludoch (boja sa rakoviny, mozgového nádoru, demencie, srdcového ochorenia, impotencie či skrytej infekcie). Môžu nadobudnúť presvedčenie, že svojou nákazou ohrozujú okolie, že majú odpudzujúci výzor, že nepríjemne zapáchajú. Niekedy sú presvedčení, že im nepracujú črevá, pľúca, v extrémnejších prípadoch, že majú zhnité vnútornosti, v žalúdku cudzie telesá a pod. Vyšetreniam a vylúčeniu telesného ochorenia neveria, sú presvedčení, že majú vážnu diagnózu, ktorú im nechcú povedať, že lekári ich len utešujú. Časté je sebaobviňovanie (autoakuzácie), autokritika môže dosiahnuť až taký stupeň, že sú presvedčení o nenapraviteľných chybách a vine, obviňujú sa aj z vecí, ktoré neurobili, vo všetkom vidia hriechy, ktoré spáchali. Súčasnú vzťahovačnosť a persekučné bludy považujú za logický následok svojich previnení. Najväčším nebezpečenstvom je samovražda. Depresívni v nej často vidia jediné možné východisko z beznádeje. Niekedy, v snahe ochrániť svojich najbližších, dochádza k tzv. rozšírenej samovražde. Obecné pravidlo, že je menšie riziko samovraždy tam, kde sa o nej dopredu hovorí, neplatí v každom prípade. V mnohých prípadoch pokles celkovej aktivity zabraňuje realizácii samovraždy, či zmrzačenia. Niektorí hovoria o pripravovanej samovražde, iní ju prevedú náhle, impulzívne, druhí ju starostlivo, rafinovane pripravujú. Kritickosť u depresívnych pacientov býva dostatočná, cítia sa chorými duševne alebo aspoň telesne. Často vyhľadajú lekára. Niektoré depresie sa prejavujú predovšetkým somatickými príznakmi (larvovaná forma depresie). Najťažšie formy depresie však odmietajú pomoc i liečbu, z dôvodu, že si to nezaslúžia, alebo že im už nie je pomoci. Escitalopram, aktívny S-enantiomer racemátového SSRI (selektívneho inhibítora spätného vychytávania sérotonínu) citalopramu, je vysoko selektívny inhibítor sérotonínového transportéra. Vyznačuje sa rýchlym nástupom účinku, je účinný pri všeobecne dobrej znášanlivosti 1. Je indikovaný pre liečbu stredne ťažkej aj ťažkej depresie. Patrí medzi lieky prvej voľby pri liečbe depresií 2. Metaanalýzy aj postmarketingové štúdie ukázali, že je prinajmenšom rovnako účinný ako ostatné SSRI a venlafaxín s predĺženým uvoľňovaním (ER). Liečba escitalopramom sa stala, s nástupom generických liekov, aj farmakoekonomicky výhodnou. Escitalopram je antidepresívum 3. generácie, patrí medzi SSRI, inhibuje vychytávanie serotonínu z interneuronálnych synáps v CNS. Escitalopram je terapeuticky účinný S-enantiomér selektívneho inhibítora spätného vychytávania sérotonínu citalopramu (racemátová zmes = 50 % S-citalopramu a 50 % R-citalopramu) s mierne odlišnou receptorovou charakteristikou oproti R-citalopramu (tento je terapeuticky neúčinný, naopak ešte znižuje účinnosť S-enantioméra). Escitalopram je aj v súčasnosti jediným SSRI, ktorý blokuje obidve väzobné miesta serotonínového transportéru (5-HTT). Ten zaisťuje spätné vstrebávanie serotonínu, a tým znižuje koncentráciu serotonínu v synaptickej štrbine. Má dve väzobné miesta: primárne (zodpovedá za spätné vstrebávanie serotonínu) a allosterické (moduluje afinitu ligán k primárnemu miestu). Ostatné liečivá zo skupiny SSRI sa viažu len na primárne väzobné miesto a výsledkom je intermitentná, nedokonalá blokáda 5-HTT. Escitalopram nemá žiadnu alebo len veľmi nízku afinitu k sérotonínovým 5-HT 1A, 5-HT 2, dopamínovým D 1, D 2, adrenergným α 1, α 2, histamínovým H 1, cholinergným, muskarínovým, benzodiazepínovým a opioidným receptorom. Z toho vyplýva jeho všeobecná tolerabilita. Biotransformácia je sprostredkovaná CYP2C19 38

41 1. Zoznam kategorizovaných liekov od , Skrátená informácia o lieku Escitil 5 mg; 10 mg; 15 mg; 20 mg filmom obalené tablety. Liečivo: Jedna tableta obsahuje 5, 10, 15 alebo 20 mg escitalopramu (vo forme oxalátu). Terapeutické indikácie: Liečba veľkých depresívnych epizód, panickej poruchy s agorafóbiou alebo bez agorafóbie, sociálnej úzkostnej poruchy (sociálnej fóbie), generalizovanej úzkostnej poruchy a liečba obsedantno-kompulzívnej poruchy. Dávkovanie a spôsob podávania: Veľké depresívne epizódy, sociálna úzkostná porucha, generalizovaná úzkostná porucha a obsedantno-kompulzívna porucha: Zvyčajná dávka je 10 mg jedenkrát denne. Panická porucha s agorafóbiou alebo bez agorafóbie: V prvom týždni liečby sa odporúča začiatočná denná dávka 5 mg, potom zvýšenie na 10 mg denne. V závislosti od individuálnej odpovede pacienta sa dávka vo všetkých indikáciách môže zvyšovať až na maximum 20 mg denne. Kontraindikácie: Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok. Súbežné podávanie neselektívnych ireverzibilných inhibítorov monoaminooxidázy (inhibítory IMAO). Kombinácia s reverzibilnými inhibítormi MAO-A (napr. moklobemidom) alebo s reverzibilným neselektívnym inhibítorom MAO linezolidom. Súbežné podávanie s liekmi, predlžujúcimi QT interval. Pacienti so známym predĺžením QT intervalu alebo s vrodeným syndrómom dlhého QT intervalu. Osobitné upozornenia: Escitil sa nemá používať na liečbu detí a dospievajúcich mladších ako 18 rokov. Ak sa počas liečby vyskytnú príznaky srdcovej arytmie, liečba sa má ukončiť. U pacienta, u ktorého sa vyskytne záchvat prvýkrát, alebo dôjde k zvýšeniu počtu záchvatov, sa musí podávanie lieku ukončiť. Môže sa vyskytnúť paradoxná úzkosť, suicidálne správanie, rozvoj akatízie, sérotonínový syndróm. Opatrnosť sa odporúča u pacientov s významnou bradykardiou, u pacientov s nedávnym akútnym infarktom myokardu alebo s nekompenzovaným zlyhávaním srdca, u pacientov s anamnézou mánie/hypománie, u pacientov s diabetom a u pacientov s glaukómom. Liekové a iné interakcie: Okrem kombinácií, ktoré sú kontraindikované, zvláštnu pozornosť vyžadujú: sérotonínergné lieky, lieky znižujúce prah záchvatov, lítium, tryptofán, ľubovník bodkovaný, perorálne antikoagulanciá, lieky vyvolávajúce hypokaliémiu/hypomagneziémiu, alkohol. Nežiaduce účinky: Veľmi časté: bolesť hlavy, nevoľnosť; Časté: znížená alebo zvýšená chuť do jedla, zvýšenie telesnej hmotnosti, úzkosť, nepokoj, abnormálne sny, pokles libida, anorgazmia, insomnia, somnolencia, závraty, parestézie, tremor, sínusitída, zívanie, hnačka, zápcha, vracanie, sucho v ústach, zvýšené potenie, artralgia, myalgia, porucha ejakulácie, impotencia, únava, pyrexia. Balenia: 28 alebo 56 x 10 mg; 56 x 15 mg; 28 x 20 mg. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: EGIS Pharmaceuticals PLC, Maďarsko. Posledná revízia textu: Apríl Liek je viazaný na lekársky predpis. Pred predpísaním lieku si pozorne prečítajte Súhrn charakteristických vlastností lieku. Úplná informácia o lieku na vyžiadanie. ESC INZ 1116 SK EGIS SLOVAKIA spol. s r.o. Apollo Business Centrum II, Blok E Prievozská 4 D, Bratislava tel.: , fax: sekretariat@ egis.sk, 39

42 (37 %), CYP3A4 (35 %) a CYP2D6 (28 %) je len substrátom a nie je ani inhibítorom ani induktorom týchto systémov. Vo forme metabolitov sa vylučuje močom. Účinnosť escitalopramu bola overená v mnohých klinických štúdiách 1. Je účinný v liečbe depresívnych porúch, panickej poruchy, generalizovanej úzkostnej poruchy, sociálnej fóbie, obsedantno-komplzívnej poruchy 4. Čiže dobre zvláda aj úzkostnú symptomatiku popri depresívnej poruche. Liečba ťažších depresií V liečbe ťažkých depresií (MADRS 35 bodov) sa dávky pohybovali na úrovni 14,6 mg denne. Pri flexibilnom dávkovaní bol escitalopram účinnejší ako paroxetín 1. Hoschl a Švestka 3 upozorňujú na výhodnosť liečby escitalopramom u subpopulácií ako sú pacienti trpiaci na depresiu vo veku nad 65 rokov, kde preukázal rovnakú účinnosť ako u vekovo mladších pacientov. Ako jediný signifikantne častejší nežiaduci účinok v porovnaní voči placebu sa vyskytla nauzea, a to len v začiatkoch liečby 3. Liečba komorbídnej depresie a úzkosti 16-týždňová postmarketingová štúdia zameraná na antidepresívnu účinnosť a tolerabilitu escitalopramu u pacientov s MADRS (Montgomery Asberg Depression Rating Scale) skóre v priemere 33 (+/- 6) bodov a HAMA (Hamilton Anxiety Scale) skóre v priemere 28,8 (+/- 8,8 bodov). Do štúdie bolo zaradených 2911 pacientov s komorbidnou depresiou a úzkosťou. V 63 % pacienti dosiahli remisiu úzkosti, v 72,9 % dosiahli remisiu podľa MADRS skóre. Pacienti s vyššími skóre (MADRS 35 bodov a viac, HAMA 31 bodov a viac) boli liečení 20 mg escitalopramu denne. Pri stredne ťažkých depresiách postačovala dávka 10 mg denne. V početnosti a spektre nežiaducich účinkov bolo pri dávkovaní 20 mg denne menej nežiaducich účinkov ako pri dávkovaní 10 mg denne 5. Liečba generalizovanej úzkostnej poruchy Escitalopram má, podľa evidence based medicine štandardov, dôkazy skupiny A pre liečbu generalizovanej úzkostnej poruchy a tiež patrí do prvej línie výberu liečby generalizovanej úzkostnej poruchy. Denná dávka sa pohybuje medzi mg denne. 6 ZÁVER Depresia je všeobecne uznávaná ako najťaživejšie prežívané duševné ochorenie. Vyskytuje sa v každom vekovom období, nerobí rozdiely medzi rasami, podnebím či sociálnymi vrstvami. V psychiatrickej praxi, ale aj v praxi ďalších lekárov (napr. neurológovia, všeobecní lekári) sú dostupné antidepresíva zo skupiny SSRI vrátane escitalopramu. Escitalopram je S-enantiomér selektívneho inhibítora spätného vychytávania sérotonínu citalopramu. Je účinný v liečbe stredne ťažkej a ťažkej depresie, v liečbe komorbídnej depresie a úzkosti ako aj v liečbe úzkostných porúch. Charakterizuje ho dobrá tolerabilita aj pri vyššom dávkovaní, ktoré je potrebné na prelomenie niektorých depresií. LITERATÚRA: 1. Janu L., Racková S.: Escitalopramum, Remedia, 6/ Kořínková V a kol. 49. Metodické listy, Antidepresíva, Hoschl C, Švestka J.: Escitalopram for the treatment of major depression and anxiety disorders, Future Drug Ltd, 2008, , ISSN Pollack MH, Bose A, Zheng H.: Efficacy and tolerability of escitalopram in the treatment of anxiety diorders. European Neuropsychopharmacology, 2002, 12 (Suppl 3): Laux G., Friede M, Muller WE.: Treatment of Comorbid Anxiety and Depression with Escitalopram: Results of a Post-Marketing Surveillance Study 6. Parmentier H.: Managing Anxiety in Practice: Focus on Generalized Anxiety Disorder, Mind and Brain, The Journal of Psychiatry, Meeting report, 2010, May 2010,

43 41

44 Z KLINICKEJ PRAXE FYTOTERAPIA MOČOVÝCH CIEST PharmDr. Andrea Gažová, PhD., Prof. PharmDr. Ján Kyselovič 1, CSc. Ústav farmakológie a klinickej farmakológie, Lekárska fakulta Univerzity Komenského, Bratislava 1 Katedra farmakológie a toxikológie, Farmaceutická fakulta Univerzity Komenského, Bratislava Fytoterapia si našla v súčasnosti veľkú obľubu u pacientov s ochoreniami horných a dolných dýchacích ciest, ale aj pri ochoreniach močového systému. Zjednodušene môžeme povedať, že pri fytoterapii ochorení močovej sústavy môžeme rozdeliť používané rastliny na štyri skupiny: 1. rastliny s diuretickým účinkom: vňať zlatobyľu (Solidago spp.), koreň ligurčeka lekárskeho (Levisticum officinale), koreň petržlenu záhradného (Petroselinum crispus) a vňať žihľavy dvojdomej (Urtica dioica), 2. rastliny s antiseptickým a antiadhezívnym účinkom: list medvedice lekárskej (Arctostaphylos uva-ursi), list borievky a plody kanadských brusníc (Vaccinium macrocarpon), 3. rastliny s antinefrotoxickými účinkami: koreň rebarbory a vňať Lespedeza capitata, 4. rastliny s indikáciou benígna hyperplázia prostaty: plod Serenoa plazivá (Serenoa repens), koreň žihľavy dvojdomej (Urtica dioica) a kôra africkej čerešne (Prunus africana). Z uvedených rastlín sa u nás najčastejšie využíva plod serenoa plazivej, vňať a aj koreň žihľavy dvojdomej, plody kanadských brusníc a list medvedice lekárskej. Rastliny s antiseptickým a antiadhezívnym účinkom pôsobia dvomi možnými mechanizmami: a) priame pôsobenie na mikroorganizmy v močových cestách sa pripisuje látkam obsiahnutým v listoch medvedice lekárskej, b) schopnosť znížiť adhéziu mikroorganizmov k bunkám a epitelu močových ciest majú látky obsiahnuté v plodoch brusníc. Medvedica lekárska je pôvodom zo Severnej Ameriky, ale postupom času sa dostala aj do ostatných častí sveta. Meno medvedice pochádza z gréckeho Arcto medveď a staphylos je výraz pre strapec hrozna. Táto rastlina patrí do čelade vresovcovité (Ericacea), do ktorej zaraďujeme aj potenciálne silnejší druh Arctostaphylos punges, pôvodom z púštnej oblasti severného Mexika. Listy medvedice lekárskej obsahujú glukozid arbutín v množstve približne 8 %. Výskyt tohto glukozidu je aj v listoch (4 %), ale nie plodoch brusnice obyčajnej. Arbutín má okrem antiseptických vlastností aj bieliace vlastnosti na kožu. Inhibuje enzým tyrozináza, ktorý je aktívny pri syntéze melanínu. Arbutín obsahuje glykozidovú väzbu, ktorá je vplyvom bakteriálnej mikroflóry v črevách, ale aj na koži štiepená a uvoľňuje sa aglukón hydrochinón a glukóza. Hydrochinón je absorbovaný a glukuronidovaný v pečeni. Glukuronid hydrochinónu je distribuovaný do obličiek a v tejto podobe je vylučovaný do moču. V prípade, ak je ph moču viac zásadité, je glukuronid spontánne odštiepený a hydrochinón pôsobí priamo antimikrobiálne. Zásaditosť moču je v tomto prípade dôležitá kvôli účinku medvedice, preto sa odporúča pridať do výluhu malé množstvo sódy bikarbóny. Kyslosť moču môže byť príčinou neúčinnosti medvedice lekárskej ako antiseptika. Je zaujímavé, že dlhé roky bol u kanadskej brusnice vysvetľovaný jej efekt cez zmenu ph moču, ale ku kyslým hodnotám. Práve opačné pôsobenie na ph moču je príčinou, prečo by sa nemali tieto dve rastliny navzájom kombinovať. Nesmieme však opomínať, že z arbutínu sa po štiepení glykozidovej väzby uvoľňuje hydrochinón, ktorému sa pripisujú cytotoxické vlastnosti pre bunky. Toto tvrdenie je podložené aj poznatkami laboratórnych experimentov na zvieratách. Práve z tohto dôvodu aj German Commission E neodporúča medvedicu lekársku v rámci preventívnej terapie a jej užívanie by nemalo presiahnuť dva týždne. Odporúčaná dávka sú 3 g sušených listov luhované v 150 ml studenej alebo horúcej vody štyrikrát denne s tým, že obsah arbutínu je odhadovaný na dávku mg. V monografii EMA o Arctostaphylos uva-ursi sú uvedené terapeutické indikácie, a to liečba symptómov stredných rekurentých infekcií dolných močových ciest, ako je pálenie počas močenia a časté močenie u žien. Jednotlivé dávky sú určené na mg hydrochinónových derivátov prepočítaných na anhydratovaný arbutín užívaných 2 4-krát denne. Odporučená dĺžka terapie je jeden týždeň. Ak symptómy pretrvávajú viac ako 4 dni alebo sa zhoršujú, treba vyhľadať lekára. Na druhej strane s medvedicou bolo uskutočnené klinické pozorovanie na 57 ženách dobrovoľníčkach s rekurentnými cystitídami. Tieto ženy užívali počas jedného mesiaca medvedicu alebo placebo. V extrakte medvedice boli štandardizované rôzne hladiny arbutínu a metylarbutínu. Ženy, ktoré užívali extrakt z medvedice, nemali počas nasledujúceho roku epizódy cystitíd v porovnaní s 23 % výskytom cystitíd u žien užívajúcich placebo. Počas pozorovania neboli zaznamenané nežiaduce účinky. Toto klinické pozorovanie bolo netradičné práve v dĺžke terapie medvedicou, ktorá nie je odporúčaná pre preventívnu a dlhodobú terapiu. Kanadská brusnica pochádza zo severnej Ameriky a zaraďuje sa do rovnakej čeľade ako medvedica, teda do čeľade vresovcovité. V rámci celého sveta poznáme aj iných členov tejto rodiny, a to európsky druh Vaccinium oxycoccus, Vaccinium vitis-idaea, Vaccinium myrtillus. Ich hlavnou obsahovou látkou sú proantokyány (PAC), ktoré inhibujú prilipnutie sa E. coli a iných mikróbov do epitelu mechúra. Pri infekcii spôsobenej Helicobecterom pylori sa po aplikácii PAC táto baktéria neinkorporuje do gastrickej mukózy. PAC sú oligoméry a v brusniciach sa vyskytuje typ A, v ostatných ovocných druhov sa vyskytuje skôr typ B. Typ A sa vo všeobecnosti považuje za efektívnejší ako typ B. Pri infekcii močových ciest sa E. coli na začiatku infekcie musí zabudovať do hostiteľových buniek a tkanív, pričom sa prichytávajú proteínovými makromolekulami fimbriami. Obsahové látky z brusnice práve zasahujú do inkorporácie týchto výbežkov E. coli dvojakým spôsobom, a to vďaka obsahu fruktózy a proantokyánov. Fruktóza inhibuje adherenciu E. coli cez manózovo-senzitívne fimbrie a PAC zas zabraňujú adherencii cez P-typ fimbrie. Preventívny účinok brusníc je v Amerike populárny od dvadsiatich rokov minulého storočia. Avšak dnes, keď sme zistili, že po užívaní brusníc je ľudský moč omnoho kyslejší, sa prikláňa k názoru, že je dôležitejší antiadhezívny účinok PAC ako okysľovanie moču. S kanadskými brusnicami sa uskutočnilo viac ako 20 klinických štúdií, ktoré boli nielen rôzneho typu (randomizované, dvojito zaslepené, kontrolované, ale aj nezaslepené či nekontrolované), ale používali sa v nich aj rôzne formy kanadských brusníc (džúsy, extrakty vo 42

45 09/2016 Poznáte pocit pálenia pri močení? Časté močenie? Zloženie v 1 tablete: 400 mg suchého extraktu listu medvedice lekárskej (Arctostaphylos uva-ursi) s 20 % arbutínom 15 mg suchého extraktu vňate zlatobyle obyčajnej (Solidago virgaurea), 10 mg suchého extraktu koreňa žihľavy (pŕhľavy) dvojdomej (Urtica dioica) a malej (Urtica urens) Dávkovanie: 1 tableta dvakrát denne (ráno a večer) Aby sa dosiahol maximálny účinok, váš moč musí byť alkalický (treba zamedziť citrusové plody, paradajky, vitamín C a výrobky z brusníc). UROSAL lady je nevhodný pre deti do 12 rokov a pre tehotné a dojčiace ženy, pretože obsahuje extrakt z listu medvedice lekárskej. Kúpite iba v lekárni. Informujte sa u vášho lekára alebo lekárnika. BELUPO, s. r. o., Cukrová 14, Bratislava žihľava malá medvedica lekárska zlatobyľ obyčajná žihľava dvojdomá 43

46 forme tabliet či kapsúl, ale aj zmes príbuzných plodov kanadskej brusnice). Jedna dvojito zaslepená štúdia zaznamenala, že brusinkový džús redukuje bakteriúriu u starších žien v porovnaní s placebom, avšak rekurencia infekcií nebola v tejto štúdii sledovaná. V ďalšej nezaslepenej kontrolovanej štúdii účastníci pili brusnicový džús ad libitum a autori nedokázali jeho vyššiu účinnosť v porovnaní s berry džúsom, ktorý neobsahoval brusinky na redukciu infekcií močového ústrojenstva (UTI) u starších hospitalizovaných pacientov. Pravdepodobná príčina môže byť v tom, že hoci aj ostatné plody z rodu Vaccinium obsahujú PAC, ale skôr typu B. Avšak meta-analýzy dostupných klinických štúdií preukázali dostatok kvalitných štúdií, ktoré dokazujú účinnosť kanadských brusníc pre prevenciu infekcií močového ústrojenstva. Prístupné výsledky nekontrolovaných klinických štúdií, ktoré mali za cieľ overiť účinnosť kanadských brusníc pri terapii infekcií močových ciest, používajú zvyčajné terapeutické dávky brusnicového džúsu ml dva až trikrát denne alebo ml jedenkrát denne v rámci prevencie. Samozrejme, že sa odporúčal viac nesladený nápoj kvôli nežiaducemu príjmu nadmerného množstva cukru. Na trhu sú dostupné aj kapsule, ktoré obsahujú koncentrát kanadských brusníc, s dávkovaním 2 3 kapsule dva až štyrikrát denne pri akútnej infekcii, alebo jednu kapsulu dva až trikrát denne pri preventívnej liečbe. Kanadské brusnice sú netoxické a bezpečné počas tehotenstva a aj pri dojčení. V jednej malej štúdii (n = 5) sa poukazuje na fakt, že brusnicové tablety môžu viesť k zvýšeniu hladín oxalátov, a to môže viesť k zvýšeniu hladín horčíka a draslíka v moči. Autori sa zaoberajú myšlienkou, že pacienti so sklonom k urolitiáze by mali byť opatrní pri príjme kanadských brusníc. Ale závery tejto štúdie si vyžadujú ďalšie skúmanie, ktoré by vyriešilo nielen túto otázku, ale aj otázku pôsobenia kanadských brusníc na močové kamene. Preventívnym účinkom brusnicového extraktu sa zaoberala otvorená štúdia, ktorá sledovala 12 žien vo veku rokov, ktoré pred zaradením do štúdie mali minimálne šesť atakov infekcií močového ústrojenstva za rok. Ženy zaradené do štúdie užívali raz denne jednu kapsulu brusnicového extraktu s obsahom 200 mg štandardizovaných PAC. Počas štúdie nemala žiadna žena infekciu močových ciest. Po skončení štúdie s odstupom dvoch rokoch sa autori skontaktovali so ženami opätovne a zistili, že 8 z 12 žien ani po dvoch rokoch neprekonali žiadnu močovú infekciu. Uvedené jednotlivé štúdie sa dajú poprepájať cez charakteristiku veku. V štúdii, v ktorej sa sledovali ženy vo veku rokov sa ukázalo, že 32 % žien v placebovej skupine malo infekciu močového mechúra v porovnaní s 20 % výskytom u žien pijúcich džús a 18 % výskytom infekcií u žien užívajúcich tablety. Avšak u starších mužov a žien sa preventívny efekt nepotvrdil signifikantnou zmenou. U pacientov nad 60 rokov sa vyskytovali infekcie u placebovej skupiny u 7,4 % pacientov v porovnaní s 3,7 % výskytom u pacientov užívajúcich brusnice. Ani zníženie bakteriúrie sa u starších pacientov neprejavilo signifikantným rozdielom, a to 7 % výskyt u placebovej skupiny a 4 % výskyt u brusnicovej skupiny. V jednej z posledných štúdií, publikovanej v októbri tohto roku v časopise JAMA, sa sledoval dlhodobý efekt 2 tabliet brusnicového extraktu (každá obsahovala 36 mg PAC) na bakteriúriu a pyúriu u 185 obyvateliek domova dôchodcov s priemerným vekom 86,4 roka. Obyvateľky zaradené do štúdie užívali placebo alebo kapsule s brusnicovým extraktom počas jedného roka. Ako sami autori uvádzajú, bakteriúria sa u starších žien vyskytuje v prevalencii % a pyúria až u 90 % žien. Vstupnými kritériami pre zaradenie do štúdie bolo ženské pohlavie, dlhodobé ubytovanie v domove, schopnosť dorozumieť sa po anglicky a vek nad 65 rokov. Štúdia bola zameraná na ženy z viacerých dôvodov. Jedným z nich je fakt, že u mužov je nižšia prevalencia pyúrie a bakteriúrie a existuje limitovaný počet dôkazových štúdií o účinnosti kanadských brusníc pri pyúrii a bakteriúrii u mužov. Medzi vyraďovacie kritériá si autori zaradili pobyt v domove kratší ako jeden mesiac, chronické užívanie antibiotík z dôvodu infekcií močového ústrojenstva, prebiehajúcu dialýzu, farmakoterapiu warfarínom z dôvodu interakcií, v anamnéze prítomnú nefrolitiázu a zavedený močový katéter. Počas jedného roka boli respondentky v štúdii sledované obmesačne. Počas 12 mesiacov sa problémy s močovým ústrojenstvom zaznamenali u 29,1 % probandov v skupine užívajúcej brusnice v porovnaní s 29,0 % výskytom u kontrolnej skupiny. Z výsledkov štúdie vyplýva, že užívanie 72 mg proantokyánov denne počas jedného roka signifikantne neznížilo bakteriúriu a pyúriu u starších žien. Vo februári tohto roku sa otvorila diskusná otázka, či je vhodné zaradenie produktov kanadskej brusnice do kategórie zdravotníckych pomôcok. Podľa poslednej aktualizácie ( ) stránok Európskej agentúry pre lieky sa prehodnocuje fakt, že produkty obsahujúce proantokyány nebudú zaraďované ako zdravotnícke pomôcky. Na záver preto môžeme skonštatovať, že obe rastliny majú v terapii infekcií močového mechúra svoje špecifické postavenie a z dôvodu ich rozdielnej účinnosti v prostredí ph moču, nie je vhodné ich kombinovať. Na zníženie inkorporácie patogénnych mikroorganizmov do epitelu močových ciest sú vhodnejšie kanadské brusnice, ktoré majú aj preventívny charakter v závislosti od veku pacientov. Medvedica lekárska je účinná skôr pri akútnych infekciách na krátkodobé používanie. Je možné, že v blízkej budúcnosti sa bude otázka bezpečnosti a účinnosti prehodnocovať nielen pri spomínaných rastlinách, ale aj pri mnohých ostatných rastlinných drogách. LITERATÚRA 1. E. Yarnell, Botanical medicines for the urinary tract, World J. Urol., vol. 20, no. 5, pp , E. Yarnell, Botanical medicines used for kidney disease in the United States, Iran. J. Kidney Dis., vol. 6, no. 6, p. 407, D. T. Bailey, C. Dalton, F. Joseph Daugherty, and M. S. Tempesta, Can a concentrated cranberry extract prevent recurrent urinary tract infections in women? A pilot study, Phytomedicine, vol. 14, no. 4, pp , Apr M. Hisano, H. Bruschini, A. C. Nicodemo, and M. Srougi, Cranberries and lower urinary tract infection prevention, Clinics, vol. 67, no. 6, pp , Jun M. Juthani-Mehta et al., Effect of Cranberry Capsules on Bacteriuria Plus Pyuria Among Older Women in Nursing Homes: A Randomized Clinical Trial, JAMA, vol. 316, no. 18, p. 1879, Nov R. GEETHA, R. ANITHA, and T. Lakshmi, International Journal of Drug Development & Research July-September 2011 Vol. 3 Issue 3 ISSN Available online ijddr. in Covered in Official Product of Elsevier, The Netherlands\copyright 2010 IJDDR, Int J Drug Dev Res, vol. 3, no. 3, pp , [M. I. Miláčková, Nové poznatky o metabolizme a bezpečnosti arbutínu. 8. B. Larsson, A. Jonasson, and S. Fianu, Prophylactic effect of UVA-E in women with recurrent cystitis: a preliminary report, Curr. Ther. Res., vol. 53, no. 4, pp , Updated: European Commission: Cranberry-Derived Products are not Medical Devices RAPS. [Online]. Available: News/2016/02/23/24389/Updated-European-Commission-Cranberry-Derived- Products-are-not-Medical-Devices/. [Accessed: 17-Nov-2016]. 10. J. Quintus, K.-A. Kovar, P. Link, and H. Hamacher, Urinary Excretion of Arbutin Metabolites after Oral Administration of Bearberry Leaf Extracts, Planta Med., vol. 71, no. 2, pp , Feb

47 Silný pár Fixná kombinácia antihypertenzív od spoločnosti Gedeon Richter. NÁZOV LIEKU: Vidonorm 4 mg/5 mg tablety, Vidonorm 8 mg/5 mg tablety, Vidonorm 4 mg/10 mg tablety, Vidonorm 8 mg/10 mg tablety. ZLOŽENIE LIEKU: Vidonorm 4 mg/5 mg tableta: Každá tableta obsahuje 4 mg perindopril erbumínu a 5 mg amlodipínu (vo forme amlodipíniumbesilátu). Vidonorm 8 mg/5 mg tableta: Každá tableta obsahuje 8 mg perindopril erbumínu a 5 mg amlodipínu (vo forme amlodipíniumbesilátu). Vidonorm 4 mg/10 mg tableta: Každá tableta obsahuje 4 mg perindopril erbumínu a 10 mg amlodipínu (vo forme amlodipíniumbesilátu). Vidonorm 8 mg/10 mg tableta: Každá tableta obsahuje 8 mg perindopril erbumínu a 10 mg amlodipínu (vo forme amlodipíniumbesilátu). INDIKÁCIE: Vidonorm je indikovaný ako substitučná terapia na liečbu esenciálnej hypertenzie a/alebo stabilnej ischemickej choroby srdca u pacientov, ktorí sú už kontrolovaní perindoprilom a amlodipínom podávanými súbežne v rovnakých dávkových hladinách. DÁVKOVANIE: Jedna tableta denne užitá ako jednotlivá dávka, prednostne ráno a pred jedlom. Fixná kombinácia dávok nie je vhodná ako začiatočná terapia. Pacienti s renálnym poškodením a starší pacienti. Vidonorm môže byť podávaný pacientom s CLcr 60 ml/min a nie je vhodný pre pacientov s CLcr < 60 ml/min. U týchto pacientov sa odporúča individuálna titrácia dávky jednotlivými zložkami lieku. Pacienti s hepatálnym poškodením: Dávkovací režim pre pacientov s hepatálnym poškodením nebol stanovený. Preto je potrebné Vidonorm podávať opatrne. KONTRAINDIKÁCIE: Súvisiace s perindoprilom: Precitlivenosť na perindopril alebo na ktorýkoľvek iný ACE inhibítor, anamnéza angioedému súvisiaceho s predchádzajúcou liečbou ACE inhibítorom, hereditárny alebo idiopatický angioedém, druhý a tretí trimester gravidity. Súvisiace s amlodipínom: závažná hypotenzia, precitlivenosť na amlodipín alebo na ktorýkoľvek iný dihydropyridín, šok, vrátane kardiogénneho šoku, obštrukcia prietoku ľavej srdcovej komory (napr. vysoký stupeň aortálnej stenózy), hemodynamicky nestabilné zlyhanie srdca po akútnom infarkte myokardu. Súvisiace s Vidonormom: všetky kontraindikácie súvisiace s jednotlivými liečivami uvedené vyššie platia aj pre fixnú kombináciu Vidonormu. Precitlivenosť na ktorúkoľvek z pomocných látok. LIEKOVÉ INTERAKCIE: Súvisiace s perindoprilom: Súbežné použitie, ktoré sa neodporúča: s draslík šetriacimi diuretikami, doplnkami draslíka alebo soľnými náhradami s obsahom draslíka, lítiom, estramustínom. Súbežné použitie, ktoré vyžaduje osobitnú pozornosť: s nesteroidnými antiflogistikami (NSAID) vrátane aspirínu 3 g/deň, antidiabetikami (inzulín, hypoglykemizujúce sulfónamidy). Súbežné použitie, ktoré je potrebné vziať do úvahy: použitie s diuretikami, sympatomimetikami, zlatom. Súvisiace s amlodipínom: Súbežné použitie, ktoré sa neodporúča: Použitie s dantrolénom, grapefruitovou šťavou. Súbežné použitie, ktoré vyžaduje osobitnú pozornosť: Použitie s inhibítormi proteázy, azolovými antimykotikami, makrolidmi, s verapamilom alebo diltiazemom. Súvisiace s Vidonormom. Osobitnú pozornosť vyžaduje súbežné použitie s baklofénom. Duálna inhibícia systému renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS):Preukázalo sa, že súbežné použitie inhibítorov ACE, blokátorov receptorov angiotenzínu II alebo aliskirenu zvyšuje riziko hypotenzie, hyperkaliémie a zníženia funkcie obličiek (vrátane akútneho zlyhania obličiek). Duálna inhibícia RAAS kombinovaným použitím inhibítorov ACE, blokátorov receptorov angiotenzínu II alebo aliskirenu sa preto neodporúča. NEŽIADUCE ÚČINKY: Somnolencia, závraty, bolesti hlavy (najmä na začiatku liečby), hypotenzia, kašeľ, angioedém, opuch členkov, poruchy chuti, videnia, vyrážka, únava, asténia, tinnitus, nauzea, vracanie, hnačka, zápcha. OSOBITNÉ UPOZORNENIA A OPATRENIA PRI UŽÍVANÍ: U pacientov liečených ACE inhibítormi, vrátane perindoprilu, boli zriedkavo zaznamenané prípady angioedému tváre, končatín, pier, slizníc, jazyka, hlasiviek a/alebo hrtana. Toto sa môže vyskytnúť kedykoľvek počas liečby. V takýchto prípadoch musí byť Vidonorm okamžite vysadený a až do úplného vymiznutia symptómov musí prebiehať primerané monitorovanie. U pacientov užívajúcich ACE inhibítory bola zaznamenaná neutropénia/agranulocytóza, trombocytopénia a anémia. GRAVIDITA: Liečba ACE inhibítormi sa nemá začať počas gravidity. Pokiaľ nie je pokračujúca liečba ACE inhibítorom považovaná za nevyhnutnú, pacientkam, ktoré plánujú graviditu, sa má liečba zmeniť na alternatívnu antihypertenznú liečbu, ktorá má stanovený bezpečnostný profil pre použitie v gravidite. Pacienti so srdcovým zlyhaním: majú byť liečení opatrne. V dlhodobej placebom kontrolovanej štúdii (PRAISE-2) s amlodipínom u pacientov so srdcovým zlyhaním NYHA III a IV neischemickej etiológie bolo podanie amlodipínu spojené s častejšími hláseniami výskytu pľúcneho edému napriek nesignifikantnému rozdielu vo výskyte zhoršenia srdcového zlyhania pri porovnaní s placebom (pozri časť 5.1). Blokátory kalciových kanálov vrátane amlodipínu sa musia používať s opatrnosťou u pacientov s kongestívnym srdcovým zlyhaním, pretože môžu zvýšiť riziko budúcich kardiovaskulárnych príhod a mortality. SPÔSOB VÝDAJA LIEKU: Liek je viazaný na lekársky predpis. DÁTUM POSLEDNEJ REVÍZIE TEXTU: Február/2015. DÁTUM PRÍPRAVY MATERIÁLU: august 2016 Pred predpísaním lieku sa oboznámte s plným znením súhrnu charakteristických vlastností lieku. Materiál je určený pre odbornú verejnosť. 2016_183_20 RGD:84902/SK 45 Gedeon Richter Karadžičova 10, Bratislava, tel.: 02/ fax: 02/ richtergedeon@richterg.sk

48 Z KLINICKEJ PRAXE LIEČBA BOLESTI U PACIENTOV S OSTEOARTRÓZOU ALEBO REUMATOIDNOU ARTRITÍDOU Mgr. Simona Valášková 1, PharmDr. Andrea Gažová 2, PhD., Prof. PharmDr. Ján Kyselovič 1, CSc. 1 Katedra farmakológie a toxikológie, Farmaceutická fakulta UK, Bratislava 2 Ústav farmakológie a klinickej farmakológie, Lekárska fakulta Univerzity Komenského, Bratislava Bolesť, ktorá sprevádza mnohé ochorenia, vždy znepríjemňuje pacientovi život a zhoršuje mu aj jeho kvalitu. Viac ako 1,5 miliardy ľudí na celom svete trpí chronickými bolesťami, ktoré sa pri nedostatočnej terapii vždy odzrkadlia v zhoršení nielen psychického stavu pacienta, ale aj pridružených ochorení. Preto je zníženie bolesti, či jej úplné odstránenie, jedným zo základných krokov optimálnej terapie týchto ochorení. Tento problém je veľmi rozsiahly pri ochoreniach oporného systému, ako sú osteoartróza či reumatoidná artritída. Tieto ochorenia súvisia s obmedzením pohyblivosti, ktorá je spôsobená patologickými degeneratívnymi zmenami najmä kĺbových puzdier, ale najväčším klinickým problémom je chronická a ťažká bolesť. Pri správnej farmakoterapii sa v prvom rade dostaví zníženie bolestivosti, čo pacientovi signifikantne zlepší kvalitu života, a zároveň aj ochorenie, ktoré bolesť spôsobilo, je oveľa lepšie terapeuticky zvládnuteľné. Z dostupných analgetík proti bolesti, ktoré zároveň znižujú aj zápal, sú indikované: a) nesteroidné antiflogistiká ibuprofén, diklofenak, b) preferenčne selektívne inhibítory cyklooxygenázy 2 nimesulid, meloxikam, c) selektívne inhibítory cyklooxygenázy 2 koxiby, z ktorých sú u nás dostupné celekoxib a etorikoxib. Je dôležité si uvedomiť, že podávanie týchto liečiv nie je obmedzené iba na systémové podanie, ale môžu byť racionálne aplikované aj lokálne priamo do oblasti postihnutého kĺbu. V roku 2004 bol rofekoxib celosvetovo stiahnutý z klinického trhu z dôvodu zvýšeného rizika kardiovaskulárnych príhod pri jeho dlhodobom užívaní. Odvtedy sa riziko vzniku trombotických stavov vyvolaných užívaním nesteroidných a preferenčných antiflogistík, ale aj koxibov, stalo primárnym cieľom mnohých klinických štúdií a meta-analýz. Autori týchto štúdií identifikovali, že vysoké dávky diklofenaku a ibuprofénu majú rovnaké vaskulárne riziko v porovnaní s koxibmi. Na druhej strane, vysoké dávky naproxénu majú najnižšie vaskulárne riziko. Okrem toho tieto analýzy ukázali, že riziko krvácania a riziko poškodenia gastrointestinálneho traktu je u koxibov a aj nesteroidných antiflogistík identické v porovnaní s placebom. Klinické štúdie sledujúce účinnosť a bezpečnosť nesteroidných antiflogistík a koxibov sa uskutočnili na pacientoch s osteoartrózou alebo reumatoidnou artritídou s vekom vyšším ako 18 rokov. Liečivá sa porovnávali navzájom, ale boli porovnávané aj s placebom. Účinnosť sa v štúdiách zameraných na bolesť oporného systému vyjadruje okrem vizuálnej analógovej škály bolesti (VAS) aj artrotickým indexom Western Ontario McMaster University (WOMAC). Na vyjadrenie bezpečnosti a tolerancie sa sleduje hlavne protidoštičková aktivita, výskyt smrteľných alebo nesmrteľných infarktov myokardu, náhlych cievnych mozgových príhod a aj výskyt ostatných príčinných kardiovaskulárnych problémov. Na základe rovnakých vstupných kritérií sa zanalyzovalo 176 štúdií, ktoré zahŕňali pacientov. Vlastné meta-analýzy boli primárne zacielené na bezpečnosť neselektívnych a selektívnych inhibítorov cyklooxygenázy 2 a oveľa menej na ich už overenú účinnosť. Nebola uverejnená klinická štúdia, ktorá by súčasne sledovala bezpečnosť a aj analgetickú účinnosť. Na druhej strane existuje veľký počet klinických štúdií, ktoré hodnotili bezpečnosť a účinnosť nesteroidných antiflogistík a porovnávali ich s placebom, respektíve ich porovnávali navzájom medzi sebou. Pri sledovaní účinnosti sa klinické štúdie zaoberali porovnávaním: - diklofenaku s etorikoxibom, s celekoxibom, s paracetamolom, s ibuprofénom a placebom, - ibuprofénu s etorikoxibom, s diklofenakom, s naproxénom a placebom, - naproxénu s etorikoxibom, s celekoxibom, s paracetamolom a placebom, - celekoxibu s etorikoxibom, s naproxénom, s paracetamolom a placebom. Pri štúdiách sledujúcich bezpečnosť nájdeme porovnávania liečiv diklofenak, ibuprofén, etorikoxib, celekoxib a naproxén medzi sebou navzájom. Účinnosť a bezpečnosť analgetík/antiflogistík sa sledovala s rôznymi dennými dávkami liečiv, a to: a) pri liečive diklofenak sa sledovala účinnosť dávky mg/deň; b) pri liečive naproxén účinnosť dávky mg/deň; c) pri liečive ibuprofén dávka mg/deň; d) pri celekoxibe sa sledovala účinnosť dávky mg/deň; e) pri etorikoxibe dávka mg/deň. Avšak bezpečnosť sa sledovala pri najvyšších denných dávkach. V prípade liečiva diklofenak to bolo 200 mg/deň, pri ibuproféne 2400 mg/deň, pri naproxéne 1500 mg/deň, pri celekoxibe 800 mg/deň a pri etorikoxibe 90 mg/deň. Ako porovnávacie liečivo sa v štúdiách vyskytoval paracetamol v dávke 4000 mg/deň. Z jednotlivých výsledkov klinických štúdií sa ukázalo, že všetky spomínané a porovnávané liečivá sú v znižovaní bolestivosti a bolesti signifikantne účinnejšie ako placebo. Zo záverov štúdií vyplávajú jednotlivé závery. Po 12 týždňoch užívania sa diklofenak v dennej dávke 150 mg hodnotil ako najúčinnejší pri tlmení bolesti (hodnotenie VAS) v porovnaní s ostatnými spomínanými liečivami. Z hľadiska porovnávania efektu zlepšenia fyzických funkcií bola dávka 150 mg diklofenaku za deň rovnako účinná ako užívanie liečiv celekoxib a ibuprofén. V rámci bezpečnosti sa pri diklofenaku ukazuje nižšia incidencia gastrointestinálnych problémov pri porovnávaní s naproxénom, rovnaký výskyt týchto ťažkostí sa objavuje pri porovnaní s celekoxibom. Pri porovnávaní diklofenaku s etorikoxibom, má nižšiu incidenciu gastrointestinálnych problémov etorikoxib. Štúdie hodnotili aj počet pacientov, ktorí odstúpili zo štúdie, ale nemali výskyt nežiaducich účinkov spätých s liečbou. Pri tomto hodnotení mali najnižší počet odstupujúcich pacientov štúdie, ktoré sledovali bezpečnosť liečiva etorikoxib. Štúdie s diklofenakom, celekoxibom a naproxénom mali rovnaké množstvo pacientov nepokračujúcich v liečbe a najviac pacientov odstúpilo zo štúdií, ktoré hodnotili liečivo ibuprofén. Pri sledovaní dôsledkov užívania analgetík v korelácii so vznikom nežiaducich účinkov na kardiovaskulárny systém má najnižšie kardiovaskulárne riziko naproxén, za ktorým nasleduje diklofenak a ibuprofén. Preto môžeme konštatovať, že všetky analgetiká, nielen tie používané pri osteoartróze a reumatoidnej artritíde, majú svoju porovnateľnú účinnosť, ale aj riziká a nežiaduce účinky, ktoré môžu byť umocnené pridruženými ochoreniami jednotlivých konkrétnych pacientov. Preto je potrebné u každého pacienta s bolesťou pristupovať k jeho liečbe individuálne a vybrať mu liečivo a liekovú formu s cieľom zvýšiť benefit liečby s akceptovaním všetkých známych a možných rizík na princípoch medicíny založenej na dôkazoch, ktoré vyplývajú z cielených klinických štúdií či meta-analýz. LITERATÚRA U AUTOROV 46

49 KEĎ VÁS BOLÍ KOLENO, ZAMYSLITE SA NAJPRV NAD ZVYŠKOM SVOJHO TELA. PRIEMERNÝ ČLOVEK UŽIJE 986 LIEKOV VO FORME TABLIET ROČNE. MNOHÍ Z NICH BY SI RÁNO CHCELI VZIAŤ O JEDNU TABLETKU MENEJ. Podľa prieskumov užijeme každý rok priemerne 475 liekov vo forme tabliet. V tom nie sú zahrnuté lieky proti bolesti. Tých užívame 511 ročne. Dokopy to je 986 liekov vo forme tabliet na osobu (1). Podľa nedávnej štúdie polovica opýtaných ľudí verí, že brať ráno o jednu tabletku menej je už rozdiel (1). ALTERNATÍVA K TABLETÁM, SÚ LIEKY S ÚČINKOM PRIAMO V MIESTE BOLESTI. Voltaren Forte je technologicky prepracovaný liek vo forme gélu, ktorý preniká hlboko dovnútra kĺbov a zmierňuje bolesť až na 12 hodín. Pôsobí tak, že v koži vytvorí zásobu aktívnej látky diklofenak. Diklofenak patrí medzi nesteroidné protizápalové liečivá s účinkom proti bolesti, opuchu a zápalu. NEPRECHÁDZA ŽALÚDKOM Voltaren Forte stačí použiť dvakrát denne - ráno a večer. Pôsobí priamo v mieste bolesti. Vstrebávanie liečiva do krvného obehu pri miestnej aplikácii je veľmi nízke. (2) To je dôležitá správa pre každého, kto sa obáva nežiadúcich účinkov užívania príliš veľkého množstva tabliet. Tablety sa totiž rozpúšťajú v žalúdku. Tým môžu negatívne ovplyvňovať gastrointestinálny systém a iné telesné orgány. Muži 1055 liekov vo forme tabliet, z toho 518 liekov proti bolesti Ženy 920 liekov vo forme tabliet, z toho 504 liekov proti bolesti NEMUSÍTE SA BÁŤ ŽIADNEHO NEPRÍJEMNÉHO ZÁPACHU ANI ŠKVŔN. Voltaren Forte je kombináciou gélu a krému, ktorý Vašu pokožku upokojí a má aj chladivý účinok. Príjemne vonia, nie je ani mastný, ani lepkavý. Vmasírujete ho ľahko. Zo zásobárne v koži sa potom diklofenak postupne uvoľňuje k zapáleným kĺbom. (2) Vďaka tomu si môžete užiť všetky svoje bežné aktivity. Hľadajte Voltaren Forte vo svojej lekárni. Viac informácií sa dozviete aj na našich internetových stránkach. Zdroj: (1) Global Pain Index (2) SPC lieku Voltaren Forte RADOSŤ Z POHYBU Pre viac informácií o Voltarene Forte navštívte, prosím: Voltaren Forte 2,32%, gél je liek na vonkajšie použitie. Obsahuje diclofenacum diethylaminum. Pred použitím si pozorne prečítajte príbalovú informáciu. O použití sa poraďte s lekárom alebo lekárnikom. 47 V prípade otázok kontaktujte, prosím: GlaxoSmithKline Consumer Healthcare Czech Republic s.r.o., Hvězdova 1734/2c, Praha 4, mail:cz.info@gsk.com, tel: Prípadné nežiaduce účinky prosím hláste na: cz.safety@gsk.com. CHCSK/CHVOLT/0006/16a

50 KAZUISTIKA SKÚSENOSTI DETSKÉHO DERMATOLÓGA S KYSELINOU FUSIDOVOU - KAZUISTIKY KAZUISTIKA Č.1 (IMPETIGO CONTAGIOSA) Obrázok 3. MUDr. Natália Čárska, PhD. Detská dermatovenerologická ambulancia, Bratislava 5-mesačné dievčatko prišlo s rodičmi do detskej kožnej ambulancie pre nehojaci sa nález na pravom líci. Z anamnézy: pacientka bola narodená v termíne a po narodení bola bez ťažkostí, z rodinnej anamnézy bez pozoruhodností, pacientka nebola sledovaná v špecializovanej ambulancii, očkovaná pravidelne, chorá nebýva často, infekčné ochorenia ešte neprekonala, celkové antibiotiká ešte neužívala. Z liekov užíva vitamín D, doteraz bola bez alergických prejavov. Z epidemiologickej anamnézy mamička udávala hodiny plávania 2x do týždňa, ktoré navštevuje spolu s pacientkou. V rodine nikto podobné prejavy nemal. Prvé prejavy začali 2 dni pred návštevou ambulancie, kedy mamička udávala vznik pupenca akoby po poštípaní komárom, z ktorého sa neskôr počas prvého dňa vytvoril pľuzgierik. Obrázok 1. Obrázok 2. Z noci na ráno pľuzgierik praskol a bolo viditeľné mokvanie, ktoré sa neskôr zasušilo na chrastu. Pacientka bola afebrilná, ložisko si často škriabala, bola nepokojnejšia. Postupne si mamička všimla zväčšovanie ložiska. Objektívne: na pravom líci erytematosquamózne zápalovo infiltrované ložisko veľkosti cca 2-eurovej mince na povrchu s hemoragickými krustami (Obrázok 1). Rodičom boli vysvetlené zásady dodržiavania hygieny a ošetrovania pacientky. Taktiež boli poučení o infekčnosti ochorenia. Po zahájení lokálnej terapie dezinfekčným obkladom a kyselinou fusidovou v masti 2x denne sa ložisko postupne hojilo, chrasta sa postupne odlúčila. Nové ložiská sa netvorili. Liečbu sme ukončili po týždni s dobrým efektom (Obrázok 2). Liečba bola dieťatkom dobre tolerovaná a po týždni bola viditeľná len ružová makula v mieste pôvodného ložiska. Pacientka bola liečená pre diagnózu Impetigo vulgaris kyselinou fusidovou v masti, počas ktorej sme nezaznamenali žiaden vedľajší účinok. KAZUISTIKA Č.2 (IMPETIGINISATIO) 1,5-ročný chlapec bol odoslaný pediatrom do detskej kožnej ambulancie pre početné ložiská v oblasti tváre. Z anamnézy: pacient bol narodený v termíne a po narodení bez ťažkostí, z rodinnej anamnézy bez pozoruhodností, pacient nebol sledovaný v špecializovanej ambulancii, očkovaný pravidelne, chorý bol 1-2x (sekrécia z nosa), infekčné ochorenia neprekonal, doteraz nebol liečený celkovou antibiotickou liečbou. V liečbe profylakticky vitamín D, doteraz bol bez alergických prejavov. Z epidemiologickej anamnézy: mamička udávala kontakt pacienta s dieťatkom, ktoré malo chrastu v okolí nosového vchodu niekoľko dní pred vznikom prejavov. Ale taktiež sa v rodine vyskytla infekcia Coxackie vírusom pričom takmer celá rodina mala prejavy tohto ochorenia. na povrchu niektoré erodované, niektoré s hemoragickou krustou (Obrázok 3). V dutine ústnej boli prítomné solitárne afty. Rodičia boli poučení o infekčnosti, boli im vysvetlené zásady dodržiavania hygieny a ošetrovania pacienta, ako aj zásady ošetrovania dutiny ústnej a podávania dostatku tekutín a kašovitej stravy. Pacient bol liečený po dobu jedného týždňa obkladmi z dezinfekčného roztoku a kyselinou fusidovou v masťovom základe 2x denne. Pacient bol po jednom týždni takmer bez pôvodných prejavov okrem mierne hyperpigmentovaných makúl v mieste pôvodných prejavov. Pacient bol liečený pre bakteriálnu infekciu, ktorá vznikla sekundárne po infekcii vírusom Coxackie. Následkom preliečenia prejavov došlo k zahojeniu všetkých ložísk okolo dutiny ústnej a nebola potrebná celková antibiotická terapia. Dieťatko liečbu dobre tolerovalo. KAZUISTIKA Č. 3 (DERMATITIS CONTACTA) 4-ročný chlapec, ktorý bol odoslaný pediatrom do detskej kožnej ambulancie pre zhoršujúci sa nález na tvári. Z anamnézy: pacient prekonal pred vznikom kožných prejavov infekt horných ciest dýchacích, preliečovaný symptomaticky. V čase návštevy ambulancie bol afebrilný so seróznou sekréciou z nosa. Kašeľ mal produktívny. V rodine mal otec seboroickú dermatitídu a obaja rodičia aj súrodenci polinosis. Chlapec bol pravidelne očkovaný, chorý nebýval často, sledovaný v špecializovanej ambulancii doteraz nebol, varicellu prekonal. Lieky pravidelne neužíval, ani alergie zatiaľ rodičia neudávali. Prejavy sa mu začali tvoriť asi 4 dni pred návštevou detskej kožnej ambulancie najmä v okolí dutiny ústnej. Mamička ošetrovala hydratačným mliekom a ichtamolom, bez výraznejšieho efektu. Nikto v okolí podobné prejavy nemal. Objektívne: okolo dutiny ústnej, na brade a čiastočne na lícach prítomné pomerne suché erytémové ložiská ostro ohraničené a taktiež erytém v pravom ústnom kútiku s fisúrkami (Obrázok 4). Ložiská boli na pohmat drsné. Chlapcovi bola ordinovaná kombinovaná liečba kyselinou fusidovou, hydrokortizón acetát a hydratácia postihnutých ložísk 2x denne. Obrázok 4. Obrázok 5. U pacienta boli prítomné hnačky, febrility, nechutenstvo a tvorba pľuzgierikov v dutine ústnej aj v jej okolí. Postupne pľuzgieriky praskali a tvorili sa na nich drobné chrasty, ktoré sa nehojili. Taktiež podobné prejavy pribúdali aj na lícach. Pacient spával horšie aj počas dňa, bol nepokojnejší. Objektívne: na brade a v okolí dutiny ústnej boli prítomné drobné erytémové ložiská od 0,5 1 cm, 48

51 kyselina fusidová/ hydrokortizónacetát 49

52 impetigu považuje: b) Staphylococcus aureus c) Streptococcus agalactiae d) Streptococcus pyogenes a) Pseudomonas aeruginosa a) stafylokokmi b) streptokokmi c) herpes vírusmi d) potláča rast propionibakterií Po 4 dňoch mamička udávala výraznejšie zlepšenie prejavov a po siedmich dňoch úplné zahojenie prejavov. Následne po ukončení liečby bolo odporučené pokračovať v hydratácii tváre a na noc pokračovať v aplikácii ichtamolovej pasty. Chlapec liečbu dobre toleroval a nezaznamenali sme žiadne vedľajšie účinky (Obrázok 5). KAZUISTIKA Č. 4 (ANGULI INFECTIOSI, DERMATITIS CONTACTA) 9-ročný chlapec, ktorý prišiel v sprievode matky do detskej kožnej ambulancie pre zhoršujúci sa nález v ústnych kútikoch a výraznú suchosť na perách. Subjektívne udával výraznú suchosť, štípanie pier a ústnych kútikov. Z anamnézy: v rodine otec polinosis, staršia sestra sledovaná pre autoimunitnú tyreoiditídu, pacient sledovaný v ortopedickej, logopedickej ambulancii a ambulancii čeľustnej ortopédie. Očkovaný pravidelne, ochorenia HCD nemáva často, len posledný rok opakovane prekonal zápal močových ciest, infekčné ochorenia: varicella, gastroenteritída, hospitalziovaný 1x pre otras mozgu, lieky pravidelne neužíva okrem probiotík z dôvodu profylaxie, posledný rok opakovane preliečovaný celkovou antibiotickou terapiou, alergie neudávali. Objektívne: v oboch ústnych kútikoch erytém, drobné fisúrky, ale taktiež výrazná suchosť celých pier a erytém v tesnom okolí (Obrázok 6). Aj počas vyšetrenia si pacient neustále pery oblizoval alebo prekrýval striedavo spodnou a vrchnou perou pre ich svrbenie a suchosť. V okolí ústnych kútikov boli prítomné aj drobné papulky, dutina ústna bola bez patologických prejavov. Po aplikácii terapie kombinácie hydratácie pier a ich okolia s kyselinou fusidovou a hydrocortizon acaetátom 2x denne sa kožný nález postupne zlepšoval. Liečba bola ukončená po siedmych dňoch, pričom s hydratáciou sa následne pokračovalo minimálne 2x denne. Po tejto týždňovej terapii bol kožný nález Obrázok 6. Obrázok 7. zlepšený. Pacient liečbu dobre toleroval, udával aj subjektívne zlepšenie prejavov a zlepšenie hydratácie pier. Pacient bol liečený pre Anguli infetiosi a taktiež pre Dermatitis contacta. Nezaznamenali sme žiadne vedľajšie účinky (Obrázok 7). ZÁVER Bakteriálne infekcie kože sú jednými z najčastejších ochorení, s ktorými sa stretávame v našich kožných ambulanciách. Najčastejšími vyvolávateľmi sú Staphylococcus aureus a beta-hemolytické streptokoky skupiny A. Spektrum pacientov, ktorí prichádzajú do našich ambulancií s týmito infekciami, je široké (od novorodeneckého veku až po najstarších pacientov). Vzhľadom k vysokej kontagiozite sa bakteriálne infekcie veľmi rýchlo šíria najmä v početných detských kolektívoch. V takom prípade je nevyhnutná izolácia postihnutého pacienta a dezinfekcia priestorov kolektívneho zariadenia. Práve preto sa niekedy aj po preliečení pacienta opakovane stretávame s reinfekciami z pôvodného kolektívu. Baktérie sú súčasťou kožného povrchu, a preto je dôležité rozdelenie na primárne a sekundárne infekcie, ktoré sprevádzajú už existujúce základné kožné ochorenie. Medzi primárne ochorenia patrí impetigo vulgaris, folliculitis, furunkul, karbunkul, paronychium, ecthyma a eryzipel. Sekundárne infekcie sprevádzajú najčastejšie atopickú dermatitídu, komplikujú infekčné vírusové ochorenia ako varicella, herpes simplex alebo virus Coxackie. Napriek tomu je veľmi dôležité zvážiť aj iné ochorenia, ktoré môžu mať veľmi podobné prejavy a ich diagnostika môže byť komplikovanejšia napr. Tinea corporis. V terapii preto veľmi často využívame lokálne antibiotiká. S aplikáciou kyseliny fusidovej máme veľmi dobré skúsenosti, čo sa týka spektra kožných ochorení a taktiež aj početného mikrobiálneho spektra. Výborná je aj možnosť aplikácie na povrchové infekcie vo forme krému a pri hlbších zápaloch vo forme masti. Je dôležité spomenúť aj možnosť jej kombinácie s rôznymi kortikosteroidnými súčasťami, ktoré využívame najmä pri ekzémových ochoreniach. Dĺžka liečby je pri každom ochorení individuálna, zvyčajne nepresahuje 7 10 dní s frekvenciou 2x denne. Taktiež sa dá kombinovať s premasťovaním kože, s dezinfekčnými prostriedkami a inou lokálnou protizápalovou terapiou. Kyselinu fusidovú používame v našej ambulancii takmer každodenne, tvorí základnú liečbu pri rôznych bakteriálnych ochoreniach kože s dobrým efektom. Preto ju môžem vrelo odporučiť do každej ambulancie. ODBORNÁ BROŽÚRA Bakteriálne infekcie kože Nájdete na AD TEST Bakteriálne infekcie kože Z OBSAHU ČLÁNKOV 1. Za hlavný patogén sa pri bulóznom aj non-bulóznom a) Staphylococcus epidermidis 6. Exfoliatín je toxín produkovaný: 2. Pri impetigu sa rozlišujú dve nasledujúce formy: a) acneiforme a non-acneiforme b) herpeticatum a non-herpeticatum d) plesňami 7. Mechanizmus účinku kyseliny fusidovej primárne spočíva v: a) narušení bunkovej steny baktérií learning Bakteriálne infekcie kože c) bullosum a non-bullosum d) psoriatiforme a non-psoriatiforme 3. Pojmom sycosis označujeme: a) hlbokú formu folikulitídy b) povrchovú formu folikulitídy c) hlbokú formu impetiga d) povrchovú formu impetiga 4. Najčastejším patogénom pri furunkle je: a) Streptococcus pyogenes b) Streptococcus agalactiae c) Propionibacterium acnes d) Staphylococcus aureus 5. Tzv. hot-tub folikulitída je spôsobená: b) potlačení proteosyntézy c) potlačení replikácie bakteriálnej nukleovej kyseliny d) poškodení bunkovej membrány baktérií 8. Medzi lokálne antibiotiká využívané bežne v dermatológii patrí kyselina: a) nalidixová b) oxolínová c) fusidová d) pipemidová 9. Zvoľte správne tvrdenie o kyseline fusidovej: a) veľmi dobre pôsobí na stafylokoky, nie však na streptokoky b) možno ju kombinovať s kortikosteroidmi pre ich antimikrobiálny účinok c) kombinácia s kortikosteroidmi sa nevyužíva b) Propionibacterium acnes c) Staphylococcus aureus d) Staphylococcus epidermidis 10. Penetrácia kyseliny fusidovej kožou zodpovedá cca: a) 1 % b) 2 % c) 5 % d) 10 % AD TEST je možné vyplniť len online. Nájdete ho na našej stránke v sekcii E-LEARNING. K návšteve stránky môžete použiť aj QR kód uvedený pod testom. Brožúra, ako aj samotný AD TEST, sú dostupné v záložke E-LEARNING iba prihláseným užívateľom. Registrácia je bezplatná. Po úspešnom absolvovaní testu Vaše výsledky odošleme vždy na začiatku mesiaca do SLK pre pripísanie kreditov. Každý AD TEST je hodnotený najviac 2 kreditmi, a to v závislosti od úspešnosti riešiteľa ( % = 2 kredity, % = 1 kredit, 0 60 % = 0 kreditov) Už viac ako 15 rokov Váš partner vo vzdelávaní...

53 DÔLEŽITOSŤ SLEDOVANIA HLADINY DRASLÍKA A ŽELEZA U POLYMORBÍDNYCH PACIENTOV S HYPERTENZIOU V KORELÁCII S PODÁVANOU TERAPEUTICKOU LIEČBOU Z POHĽADU AMBULANTNÉHO LEKÁRA MUDr. Juraj Bodnár, CSc. Arytmologická ambulancia, I. interná klinika UN L. Pasteura, Košice Z KLINICKEJ PRAXE U zdravého človeka vyvážená strava dostatočne pokrýva dennú potrebu železa i draslíka. Pri akomkoľvek výkyve v stravovacích návykoch, niektorých ochoreniach a náročných záťažových situáciách môže dôjsť k ich úbytku, preto je potrebné hladiny týchto dvoch prvkov, nevyhnutných pre životné funkcie, monitorovať a dopĺňať. Tento článok v stručnosti pojednáva o význame oboch minerálov pre ľudský organizmus. DRASLÍK A JEHO VÝZNAM význam pre srdce a cievy tento minerál pôsobí priamo na cievy a rozťahuje ich, čím znižuje krvný tlak. Draslík hrá životne dôležitú úlohu pri prevencii srdcových infarktov. Upokojuje a stabilizuje krvný obeh a zabraňuje tvorbe krvných zrazenín, čím pôsobí aj proti mozgovým príhodám. Mnohé vedecké štúdie zhodne dokazujú, že ľudia, ktorých strava obsahuje dostatočné množstvo draslíka, majú nižší krvný tlak ako tí, ktorí ho majú v strave málo. Kto konzumuje dostatok zeleniny a ovocia bohatých na draslík, máva spravidla nižší krvný tlak. S vysokým krvným tlakom súvisí zadržiavanie vody v organizme, čo spôsobuje prevaha sodíka nad draslíkom. Zvýšené množstvo draslíka v strave môže mať pravdepodobne po určitom čase vplyv na redukciu počtu liekov na vysoký krvný tlak, čo je možné zohľadniť v liečbe pacienta. Pri liečbe krvného tlaku je dôležité u pacientov pravidelne kontrolovať hodnoty draslíka a horčíka v krvi, ich prípadný nedostatok upraviť liečbou. zvládanie stresu a únavy na ovládnutie stresu je nevyhnutné udržať optimálny pomer medzi draslíkom a sodíkom. Väčšinou sa trvale vychyľuje na stranu sodíka zo zvýšeného užívania kuchynskej soli. Dostatočný príjem draslíka, redukcia soli v strave zbavuje únavy a podráždenosti a mimoriadne prospieva ľuďom po šesťdesiatke, u ktorých sa môžu prejaviť pocity chronickej únavy a vyčerpanosti. pomáha znášať vysoké klimatické teploty zabraňuje nadmerným stratám vápnika močom, čím zamedzuje tvorbe obličkových kameňov je prirodzeným diuretikom, pomáha z tela odstraňovať škodlivé látky a toxické splodiny metabolizmu uľahčuje liečbu alergických stavov pomáha pri liečbe cukrovky, stimuluje vylučovanie inzulínu prospieva nervovým bunkám nedostatok draslíka sa podieľa na hyperfunkcii štítnej žľazy strata draslíka nastáva u ľudí, ktorí sú vystavení stresu, trpia dlhodobým vracaním alebo zvýšenou stratou krvi potreba draslíka rastie aj pri veľkých horúčavách a nadmernom potení zvýšenú potrebu draslíka majú aj starší ľudia, ktorí neprijímajú dostatočné množstvo potravy Draselný ión sa vo vysokých koncentráciách vyskytuje v bunkách a v krvi je ho pomerne malé množstvo, ktoré zodpovedá koncentrácii 3,8 5,3 mmol/l. Ak sa zníži hladina draslíka pod 3,8 mmol/l, hovoríme o hypokalémii. Nízka hladina draslíka spôsobuje mravčenie v končatinách, svalovú slabosť, hučanie v ušiach, nepravidelný pulz, nevoľnosť a vracanie. Ak nízka hladina draslíka trvá dlhší čas, môže byť príčinou srdcového zlyhania, ochorenia čriev a extrémneho poklesu krvného tlaku. Príčiny: Príčin zníženia koncentrácie draslíka v krvi je celá rada, uvediem tie najdôležitejšie a najčastejšie. 1. Užívanie liekov znižujúcich koncentráciu draslíka - kálium nešetriace diuretiká (napr. furosemid), laxatíva a iné. 2. Zníženie hladiny krvného cukru - draslík je úzko previazaný s krvným cukrom. Ak sa zníži hladina krvného cukru, poklesne hladina draslíka (a naopak). Nebezpečné to môže byť u pacientov s DM v situácii, keď sú do nemocnice privezení s príliš vysokou hladinou krvného cukru. Vzhľadom k vysokej hladine cukru mávajú hyperkaliémiu. Akonáhle im začneme hladinu cukru znižovať inzulínom a infúziami, dôjde aj k prudkému poklesu draslíka. Draslík sa z krvi presunie do buniek a hyperkalémia sa môže pomerne rýchlo a zradne zmeniť v hypokalémiu. 3. Nedostatočný prísun draslíka v potrave a straty draslíka tráviacim traktom - k väčším stratám iónov dochádza pri dlhotrvajúcich hnačkách a pri nadmernom zvracaní. 4. Connov sy - nadmerná produkcia aldosterónu v nadobličkách. 5. Bartterov sy - vzácne geneticky podmienené ochorenie, kedy vplyvom poruchy obličkových kanálikov dochádza k stratám iónov (medzi nimi aj draslíka) a tekutín do moču. 6. Renálna tubulárna acidóza - toto zriedkavé ochorenie narúša udržiavanie vnútorného prostredia obličkami a dôsledkom je rozvoj metabolickej acidózy a hypokalémia. Prejavy: Ako sa hladina draslíka znižuje, môže sa objaviť únava, svalová slabosť, zápcha, dochádza k určitým zmenám na EKG: oploští sa vlna T, zníži sa voltáž QRS komplexu, predĺži sa PR interval a pod.), vzniká tachykardia a v najhoršom prípade sa môže náhle zastaviť srdce, čo je smrtiaca komplikácia hypokalémie. Diagnostika: Hladinu krvného draslíka možno ľahko zistiť v laboratóriu z bežného odberu krvi. Podozrenie na hypokalémiu môžeme jednoducho potvrdiť, ak urobíme odber krvi. 51

54 Liečba: Oproti hyperkalémii je liečba oveľa jednoduchšia. Chýbajúci draslík jednoducho dodáme. Záleží na konkrétnom prípade. Ak draslík rýchlo poklesne, môžeme s dobrým efektom podať draslík v infúziách (10 40 ml 7,5 % KCl do 500 ml infúzie). Dlhodobejšie sa podáva draslík v tabletkách. Samozrejme, potom musíme pacienta skontrolovať, aby sme mu nespôsobili hyperkaliémiu. PRÍRODNÉ ZDROJE DRASLÍKA Zdravý človek s vyváženou stravou by mal mať dostatok draslíka. Hlavným zdrojom je celozrnná a sójová múka, obilniny a výrobky z nich, strukoviny, zelenina (najmä petržlen, špenát, karfiol, rajčiaky) a ovocie (sušené marhule, ríbezle, citrusové plody, žltý melón, banány). Zdrojom je aj teľacie mäso, vajcia, šampiňóny, vlašské orechy, ovsené vločky, arašidy, jogurt. ŽELEZO A JEHO VÝZNAM Železo je jedným z veľmi dôležitých prvkov, ale, bohužiaľ, väčšine populácie chýba. V ľudskom tele sa nachádza 3 až 5 g železa. Denné úbytky sú 0,03 0,08 mg denne močom, pri menštruácii okolo 40 až 80 mg denne, ďalšie oveľa väčšie straty môžu byť pri úrazoch a po operáciách. Železo potrebujú všetky telesné orgány. Je nevyhnutnou súčasťou hemoglobínu, zložky červených krviniek prenášajúcej kyslík k bunkám. Tiež je časťou myoglobínu, ktorý zásobuje kyslíkom svaly a ďalej je súčasťou celej rady enzýmov a imunitného systému. Tým, že železo pomáha rozdeľovať kyslík krvou a vo svaloch, zásobuje tiež celé telo energiou. Zvýšené nároky na železo mávajú deti v období rastu, tehotné a dojčiace ženy. Ženy, ktoré majú len mierny nedostatok železa, bývajú zimomrivejšie ako ženy s primeranou hladinou železa. Nedostatok železa v organizme spôsobuje anémiu. Železo sa v našom organizme vyskytuje v rôznych formách. Najväčšia časť železa (70 %) je v tele viazaná na červené krvné farbivo, hemoglobín. Hlavnou funkciou hemoglobínu je prenášať kyslík do všetkých tkanív a orgánov tela. 1 g hemoglobínu obsahuje približne 3,4 mg železa. Muž vážiaci 70 kg s 15 g hemoglobínu na 100 ml krvi má teda pri celkovom objeme krvi okolo 5 litrov vo svojom tele 2,55 g železa viazaného na hemoglobín. Na tzv. horšie časy" si naše telo ukladá asi 1/5 všetkého železa ako zásobné železo, predovšetkým v bunkách krvnej drene, pečene, sleziny a iných orgánov. Železo je v nich viazané na bielkovinu ako feritín a hemosiderín. Ako takzvané funkčné železo je uložených ďalších 12 % zásob železa. Príčiny nedostatku železa a rizikové faktory Za skupiny so zvýšeným rizikom nedostatku železa sú považované tehotné ženy, dospievajúci a ľudia stravujúci sa vegetariánsky, najmä tí, ktorí nejedia ani ryby, ani mliečne produkty. Všeobecne možno pri nedostatku železa rozlíšiť nasledujúce príčiny. Najčastejšou príčinou bývajú straty železa kvôli opakujúcemu sa krvácaniu. K tým patrí prirodzené mesačné krvácanie žien, ale aj darcovstvo krvi a veľké straty krvi pri operácii alebo úraze. Možné sú tiež často sa vyskytujúce krvácanie z nosa a krvácanie z tráviaceho traktu (žalúdočný vred a hemoroidy). Nedostatok železa môže byť spôsobený aj jeho zníženým prísunom, napr. u dojčiat, ktoré sú dlho živené výhradne mliekom, rovnako ako u dospievajúcich a vegetariánov. Prejavy Začínajúci nedostatok železa zostáva väčšinou nepoznaný a môže byť preukázaný len prostredníctvom laboratórneho vyšetrenia krvi. Pri rozvinutom nedostatku železa sú príznaky rôznorodé. Možné je vytváranie rýh na nechtoch prstov, vzniknúť môžu tiež tzv. miskovité nechty (koilonychie). Okrem toho sa nechty a vlasy stávajú krehkými, dochádza k vypadávaniu vlasov. Častým javom býva suchá pokožka a svrbenie, rovnako ako trhliny v sliznici ústnej dutiny a v ústnych kútikoch, ktoré sú obzvlášť v zime veľmi nepríjemné. Dosť neobvyklým prejavom nedostatku železa je Plummerov-Vinsonov syndróm, pri ktorom sa vyskytujú problémy s prehĺtaním (dysfágia) spôsobené tenkou slizničnou membránou, ktorá vrastá naprieč do priesvitu pažeráka. Ľahký nedostatok železa môže negatívne pôsobiť na mozgové funkcie (schopnosť učenia). Všeobecne sa pri nedostatku železa prejavujú nešpecifické príznaky ako bolesti hlavy a poruchy koncentrácie, malátnosť a únava. Slabosť a dýchavičnosť už pri menšej záťaži môžu ukazovať na chýbajúci kyslík v tele. Prvým viditeľným znakom anémie je bledá farba kože a sliznice, následne overené odberom krvi, keďže niektorí ľudia majú kvôli hlboko uloženým alebo zúženým kožným cievam od prírody bledú pokožku ( zdanlivá anémia"). Diagnostika Nedostatok železa spôsobený stratami krvi sa rozvíja veľmi pomaly, pretože najprv sa spotrebúvajú zásoby železa v tele. Ženy majú vo všeobecnosti menšie zásoby železa ako muži a súčasne zvýšenou stratu krvi kvôli menštruácii, takže sú vystavené dvojnásobne zvýšenému riziku. U mužov a žien môže byť nedostatok železa vyvolaný stratami krvi pri krvácaní z tráviaceho traktu v dôsledku zápalu čreva alebo slizničných vredov vyvolaných napr. užívaním kyseliny acetylsalicylovej a pod. Objasnenie nedostatku železa je možné prostredníctvom podrobnej anamnézy (otázky po stratách krvi alebo problémoch) aj jednoduché krvné skúšky, ktoré ukážu znížený obsah hemoglobínu v červených krvinkách a zníženú hladinu železa. Liečba V prvom rade usiluje liečba o odstránenie vlastných príčin (zdrojov krvácania). Navyše musia byť vyprázdnené " zásobníky" železa znovu naplnené zvýšeným prísunom železa. Liečba železom by mala byť vykonávaná minimálne 3 až 6 mesiacov, pretože telo dokáže z potravy využiť iba obmedzené množstvo železa. Železo sa zvyčajne podáva 2x denne, a to vo forme tabliet obsahujúcich mg železa, často v kombinácii s kyselinou askorbovou, aby bol príjem železa uľahčený. Liečba železom môže stolicu sfarbiť čierno. Je potrebné zabezpečiť užívanie železa 1 2 h pred alebo po jedle, pretože inak sa môžu vyskytnúť nepríjemné bolesti brucha. Zápcha môže byť znamením pre zníženie dávok. Už po 8 10 dňoch možno rozpoznať prvé zmeny krvného obrazu objavením sa predstupňa zrelých červených krviniek, retikulocytov, ktoré ukazujú, že sa začína zvyšovať tvorba nových krviniek. V obzvlášť ťažkých prípadoch nedostatku železa musí byť železo aplikované priamo do krvného riečišťa. Touto cestou sa dajú obísť straty, ku ktorým dochádza v zažívacom ústrojenstve. PRÍRODNÉ ZDROJE ŽELEZA Najbohatšími zdrojmi železa sú trstinová melasa, šťava zo sliviek, sušené marhule, orechy, semená tekvíc, pšeničné klíčky a otruby. Ďalej ho obsahujú strukoviny, zelená listová zelenina, morské riasy, datle, figy, hovädzia pečeň, kôrovce, vaječný žĺtok. Vysoký podiel železa majú aj niektoré druhy zeleniny, celozrnné a mliečne produkty. Často odporúčaný špenát nie je tak bohatý na železo, ako sa predtým predpokladalo. Treba pamätať, že čaj, káva i vápnik, obsiahnutý vo veľkom množstve v mliečnych produktoch, sú pri vstrebávaní železa skôr prekážkou. Záver Pokles draslíka v strave, ako aj nesprávny pomer draslík/sodík, výrazne prispel k rozšíreniu srdcovo-cievnych chorôb, nízka kalémia narušuje metabolizmus glukózy, narušuje činnosť ľadvín a zvyšuje riziko tvorby cýst a obličkových kameňov. Draslík zohráva dôležitú úlohu pri funkcii srdcového a kostrového svalstva, ako aj pri svalstve krvných ciev. Je mimoriadne dôležité monitorovať hladinu draslíka, a to obzvlášť u pacientov dlhodobo liečených ako aj pacientov s poškodením obličiek a v prípade potreby umelo dopĺňať draslík na jeho normu. U zdravého človeka nadbytok draslíka vedia obličky bez problémov vylúčiť. Keďže je telo schopné vstrebať len 10 % privádzaného železa, mala by strava obsahovať desaťnásobok množstva dennej spotreby. Naše telo dokáže oveľa lepšie vstrebávať železo zo živočíšnej stravy (mäso a ryby) ako z rastlinnej, pretože v mäse je už železo viazané. Vitamín C dokáže vstrebávanie železa značne uľahčiť. U zdravého človeka vyvážená strava dostatočne pokrýva dennú potrebu oboch prvkov. Avšak pri akomkoľvek výkyve v stravovacích návykoch, niektorých ochoreniach a náročných záťažových situáciách, môže dôjsť k ich úbytku, preto je potrebné hladiny týchto dvoch prvkov, nevyhnutných pre životné funkcie, monitorovať a dopĺňať. LITERATÚRA U AUTORA Článok bol prevzatý a krátený z časopisu Revue medicíny v praxi, č. 4/2016 so súhlasom autora a vydavateľstva. 52

55 K aldyum Kalii chloridum Draslík dôležitý minerál v bunkách ľudského organizmu 1 pre správnu funkciu srdca, svalov a nervového systému 1 prevencia a/alebo úprava hypokaliémie 2 primerané hladiny draslíka 2 vďaka kapsulám s predĺženým uvoľňovaním zníženie GIT nežiaducich účinkov 2 Skrátená informácia o lieku Kaldyum kapsuly s predĺženým uvoľňovaním. Liečivo: Každá kapsula s predĺženým uvoľňovaním obsahuje liečivo kalii chloridum 600 mg (ekvivalentné s 8 mmol K+). Terapeutické indikácie: Prevencia a/alebo úprava hypokaliémie spôsobenej rôznymi stavmi ako vracanie, hnačka, hyperfunkcia kôry nadobličiek, zvýšené vylučovanie draslíka obličkami, liečba saluretikami a kortikosteroidmi. Dávkovanie a spôsob podávania: Dávkovanie treba určiť podľa individuálnych potrieb. Obvyklá denná dávka pre dospelých sú 2-3 kapsuly (16-24 mmol K+) pri prevencii a 5-12 kapsúl (40-96 mmol K+) pri liečbe hypokaliémie s pravidelnou kontrolou hladín draslíka v sére. Ak je denná dávka vyššia ako 2 kapsuly, je potrebné ju užiť rozdelenú do dvoch alebo viacerých jednotlivých dávok. Liek sa má prehltnúť celý, počas jedla alebo po jedle. Kontraindikácie: Hyperkaliémia, oligúria, anúria a urémia pri akútnom obličkovom zlyhaní, uremický stav pri chronickej renálnej insuficiencii, neliečená Addisonova choroba, akútna dehydratácia, znížená funkcia gastrointestinálneho traktu organického alebo funkčného pôvodu. Osobitné upozornenia a opatrenia: Počas liečby sa odporúča pravidelne kontrolovať sérové hladiny draslíka a z času na čas urobiť EKG, najmä u pacientov s kardiovaskulárnym a renálnym ochorením. Použitie v gravidite vyžaduje dôkladné zváženie rizika/prínosu. Špeciálnu opatrnosť vyžaduje existujúci gastrointestinálny ulkus alebo jeho anamnéza. Opatrnosť sa vyžaduje aj pri náhlom vysadení Kaldya v kombinovanej liečbe s digoxínom, pretože vyvíjajúca sa hypokaliémia zväčšuje toxicitu. Interakcie: Opatrne kombinovať s: ACE inhibítormi, diuretikami šetriacimi draslík (súčasné podávanie môže spôsobiť extrémne vysoké hladiny draslíka v sére); nesteroidnými protizápalovými látkami, anticholinergnými liekmi (môžu zväčšiť gastrointestinálne nežiaduce účinky); srdcovými glykozidmi, beta-blokátormi, heparínom, cyklosporínom. Nežiaduce účinky: Zriedka sa vyskytne nauzea, vracanie, hnačka alebo bolesť brucha. Sporadicky sa môže vyvinúť gastrointestinálne krvácanie, ulkus, perforácia alebo obštrukcia, najmä v prítomnosti predispozičných rizikových faktorov. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: EGIS Pharmaceuticals PLC, Maďarsko. Posledná revízia textu: Máj Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis. Pred predpísaním lieku si pozorne prečítajte súhrn charakteristických vlastností lieku. Úplná informácia o lieku na vyžiadanie. KALD INZ SK Zdroje: 1. Role of Potassium in Maintaining Health, Elson M. Haas, M.D.2011, 2. Súhrn charakteristických vlastností lieku Kaldyum (5/2016) EGIS SLOVAKIA, spol. s r.o., Apollo BC II, blok E, Prievozská 4/D, Bratislava. Tel.: / , fax: / , sekretariat@egis.sk; 53

56 PROFIL PRÍPRAVKU PROFIL LIEČIVÉHO PRÍPRAVKU SORBIFER DURULES ZLOŽENIE Každá jedna obalená tableta, ako jediná t. č. na Slovensku, obsahuje 320 mg Ferrosi sulfas (ekvivalent 100 mg dvojmocného železa) a 60 mg Acidum ascorbicum. CHARAKTERISTIKA Ľudské telo 70 kg človeka obsahuje cca 4 g železa. Približne 67 % celkových zásob železa v tele je viazané na hem v erytrocytoch ako hemoglobín, vo svaloch ako myoglobín. Ďalších 30 % sa nachádza v enzýmoch (cytochrómy, kataláza a i.), makrofágoch, slezine a pečeni ako feritín alebo hemosiderín. Zvyšné 3 % predstavujú prirodzený denný obeh, t. j. sú prijímané potravou alebo naopak vylučované močom, potom, žlčou a odlúčenými bunkami epitelu. Fyziologická denná potreba železa je 5 mg pre mužov a 15 mg pre deti a menštruujúce ženy; u tehotných je uvádzaná 2 10-násobná potreba. Priemerná strava v našich podmienkach obsahuje približne mg železa denne, prevažne vo forme organickej, teda v mäse vo forme hemu, avšak vstrebané je len množstvo zodpovedajúce jeho denným stratám (pozri nižšie regulácia hepcidínom), t. j. cca 0,6 mg/deň u mužov a v priemere dvojnásobok u žien. FARMAKODYNAMICKÉ A FARMAKOKINETICKÉ VLASTNOSTI Fyziologická hladina železa u mužov je 23 μmol/l (130 μg/100 ml) a 19 μmol/l (110 μg/100 ml) u žien. Hoci väčšina železa prijatého potravou je prítomná v oxidovanej forme Fe 3+, tá je najmä vplyvom kyslého žalúdočného prostredia redukovaná na dvojmocné Fe 2+, ktoré sa vstrebáva predovšetkým v duodene a hornom jejune. Absorpcia je pritom ovplyvnená mnohými diétnymi faktormi, ako sú napr. kyselina fytinová, fosfáty a oxaláty, ktoré so železom vytvárajú ťažko vstrebateľné komplexy. V kontexte potravín uveďme, že resorpciu znižuje napr. celozrnný chlieb, vajcia, mlieko, čierny čaj, káva a iné. Z týchto dôvodov je potrebné prípravky s obsahom železa užívať buď nalačno, cca 30 minút pred jedlom alebo 2 hodiny po jedle. Bunky epitelu obsahujú intracelulárny prenášač, prostredníctvom ktorého je železo transportované na transferín alebo je naopak deponované vo väzbe s globulárnou bielkovinou apoferitínu za vzniku feritínu. Jeho jediná molekula pritom môže obsahovať až atómov železa. Molekuly feritínu v lyzozomálnych membránach agregujú v depozitá označované ako hemosiderín. Feritín je prítomný aj v plazme, avšak väčšina plazmatického železa je viazaná na transferín, ktorý je za fyziologických okolností saturovaný cca z 35 %. Železo je v krvi transportované vo väzbe na glykoproteín transferín, ktorý je tvorený nielen pečeňou, ale aj makrofágmi, vaječníkmi, semenníkmi, mliečnou žľazou a čiastočne aj submaxilárnou slinnou žľazou. Vo väzbe s transferínom je transportované o. i. do kostnej drene, kde sa daný komplex viaže na transferínové receptory erytroblastov. Následne je železo prenesené do vnútra ich mitochondrií a inkorporované do protoporfyrínu prostredníctvom hem syntetázy. Po zániku starých erytrocytov sa molekula hemoglobínu katabolizuje a železo sa ukladá ako vyššie uvedený feritín či hemosiderín. Z týchto zásob potom sa môže opäť kedykoľvek uvoľniť do krvného obehu a cyklus sa tak uzatvára. Rozsah absorpcie železa sa riadi aktuálnym dopytom organizmu, t. j. zvyšuje sa vtedy, ak je stimulovaná erytropoéza. Pre nedostatok železa v plazme svedčí zvýšenie hladiny transferínu, ktorý je však menej saturovaný, čo vedie k presunu železa smerom zo slizníc a obmedzia sa tak jeho straty. V opačnom prípade hladina transferínu klesá a železo sa výraznejšie presúva do apoferitínu, ktorého syntéza je napokon železom aj stimulovaná na úrovni translácie (zvýšenie aktivity príslušnej mrna). Dôležitú úlohu v metabolizme železa zohráva malá peptidová molekula hepcidínu syntetizovaná predovšetkým pečeňou. Cirkulujúci hepcidín na cieľových bunkách interaguje s transmembránovými receptormi označovanými ako feroportíny, čo vedie k zníženej expresii proteínov kľúčových pre transmembránový import železa do enterocytov a k obmedzeniu internalizácie týchto receptorov, lebo ich prostredníctvom dochádza aj k vylučovaniu železa von z buniek. Hepcidín teda blokuje absorpciu železa v čreve a podporuje retenciu železa mimo krvný obeh. Hlavnými podnetmi vedúcimi k zvýšenej expresii hepcidínu sú nízke zásoby železa v organizme, hypoxia a narušená erytropoéza. Naopak prítomný zápal má opačné účinky. INDIKÁCIE Prevencia a liečba anémie spôsobenej nedostatkom železa. KONTRAINDIKÁCIE Popri známej precitlivenosti na niektorú obsiahnutú zložku prípravku je kontraindikáciou podania prítomná stenóza pažeráka a/alebo iné obštrukčné ochorenie GIT a ďalej ochorenia spojené so zvýšeným hromadením železa (napr. hemochromatóza, hemosideróza); opakované krvné transfúzie. Nevhodné je tiež podanie u iných typov anémií, ktoré nie sú spôsobené nedostatkom železa, okrem stavov, kedy je nedostatok železa rovnako prítomný. LIEČEBNÉ VYUŽITIE ŽELEZA Železo je terapeuticky podávané pri jeho nedostatku v organizme spôsobenom výraznou krvnou stratou, zvýšeným dopytom (tehotenstvo, novorodenci, dojčatá), nedostatočným príjmom v potrave alebo nedostatočným/ 54

57 obmedzeným rozsahom vstrebávania (seniori, črevné zápaly, rozsiahle operácie žalúdka a/alebo čriev a pod.). Novo začína železo nachádzať svoje uplatnenie u chorých s chronickým srdcovým zlyhaním a u ďalších chronicky prebiehajúcich ochorení. Chýbajúce železo možno do organizmu vpraviť priamo vnútrožilovo, oveľa ľahšie je však suplementovať ho cestou tabliet, pričom najčastejšie využívanou formou je síran železnatý. Niektoré z tabliet súčasne obsahujú napr. kyselinu askorbovú (vitamín C), ktorá zabraňuje oxidácii železa na trojmocnú, a teda aj horšie vstrebateľnú, formu. Kombinácia s touto kyselinou je preto pomerne často využívaná z dôvodu facilitovaného vstrebania dvojmocného železa. Novo dostupné sú o. i. obalené tablety vyrábané špeciálnou technológiou durules" zaisťujúce pozvoľné a rovnomerné uvoľňovanie železa z tabletovej matrice na väčšej ploche čreva, a teda aj jeho pozvoľné vstrebávanie. Dôsledkom je celkovo vyššie množstvo vstrebaného železa, ktoré je navyše aj lepšie znášané (nižší výskyt tráviacich ťažkostí), pretože uvedená technológia zabraňuje lokálne vysokým koncentráciám železa. VÝZNAM ŽELEZA V TEHOTENSTVE Nedostatok železa počas tehotenstva patrí k najčastejšie pozorovaným odchýlkam laboratórneho nálezu (anémia počas gravidity celosvetovo postihuje cca 41,8 % budúcich rodičiek, pričom u polovice z nich je preukázaný nedostatok železa). Retrospektívne a observačné štúdie poukázali na vyššie riziko materskej úmrtnosti u žien s anémiou, a to z dôvodu krvácania a vyššieho sklonu k infekciám. Nedostatok železa sa podľa niektorých prác premieta aj na vyvíjajúci sa plod, ktorý trpí dlhodobou nedokysličenosťou; zaznamenaný je vzťah k nižšej pôrodnej hmotnosti, predčasnému pôrodu a nižšej hodnote Apgar skóre (t. j. medzinárodne používané bodové skóre slúžiace na zhodnotenie zdravotného stavu dieťaťa skoro po narodení). LIEKOVÉ INTERAKCIE Zaznamenané bolo zníženie absorpcie fluorochinolónov. Naopak, nižšia absorpcia Fe môže byť daná konzumáciou niektorých druhov potravín opísaných vyššie. Negatívne absorpciu ovplyvňujú tiež antacidá, fluorochinolóny, etidronat alebo napr. aj inhibítor protónovej pumpy, omeprazol. DÁVKOVANIE Dospelí a dospievajúci od 12 rokov: zvyčajne 2x denne 1 tableta. Podľa potreby je možné dávku zvýšiť až na 3-4 tablety denne v dvoch dávkach. V tehotenstve je odporúčaná 1 tableta denne počas prvých 6 mesiacov a 2x denne 1 tableta v 3. trimestri a počas laktácie. VEĽKOSŤ BALENIA 100 mg tablety po 50 ks DRŽITEL REGISTRAČNÉHO ROZHODNUTIA/VÝROBCA EGIS Pharmaceuticals PLC, Maďarsko; liek je licencovaný v spolupráci s Astra Zeneca AB, Švédsko Poznámka: Štatút prípravku: Liečivý prípravok nie je viazaný na lekársky predpis. Úhrada z prostriedkov verejného zdravotného poistenia: je plne hradený VZP. Profil prípravku spracoval kolektív autorov pod vedením MUDr. J. Slívu, PhD., s využitím odbornej literatúry a SCP podľa poslednej verzie. O význame suplementácie železa počas tehotenstva pojednáva rad odborných prác. V nich sa ukázalo, že perorálna suplementácia železom výrazne znižuje (pokles až o 62 %) podľa očakávania prítomnosť anémie u tehotných žien a súčasne je sprevádzaná všeobecne zlepšením hematologických ukazovateľov v porovnaní s placebom. Doteraz najucelenejšia rozsiahla práca týkajúca sa významu suplementácie železom počas gravidity pochádza z renomovanej Cochranovej knižnice a zahŕňa 21 čiastkových štúdií z celkom 13 krajín (n = 4 072), pričom železo bolo tehotným podávané samostatne, v kombinácii s kyselinou listovou alebo vo forme multivitamínových prípravkov s minerálmi. U žien užívajúcich suplementáciu intermitentne bolo zaznamenaných menej nežiaducich účinkov v porovnaní s každodenným podávaním. Zásadné však je konštatovanie, že rôzne typy suplementácie boli sprevádzané porovnateľným vplyvom na zdravie plodu, pôrodnú hmotnosť či výskyt predčasného narodenia, čo je v súlade s predchádzajúcimi tézami o význame železa počas gravidity. Prípadné nežiaduce účinky podávaného železa sú poväčšinou závislé od dávky. K najčastejším sa jednoznačne radí nevoľnosť, hnačka (ale aj zápcha) a kŕče v bruchu. BEZPEČNOST A ZNÁŠANLIVOSŤ Liečba je zvyčajne dobre tolerovaná naprieč rôznymi populáciami chorých (vr. seniorov). K najčastejšie zaznamenaným nežiaducim účinkom patrí nauzea, bolesti brucha, hnačka, zápcha. Zriedkavo sa môžu vyskytnúť ulcerácie pažeráka, stenóza pažeráka, kožná vyrážka. 55

58 Z KLINICKEJ PRAXE SPOLOČNÝ MENOVATEĽ PRE SYSADOA A NSA: BOLESŤ KĹBOV MUDr. Jiří Slíva, Ph.D., MUDr. Juraj Kacian 1 Ústav farmakologie, 3. LF UK, Praha 1 Úrazová chirurgia, Fakultná nemocnica s poliklinikou, Žilina Bolesť je celosvetový problém, najmä chronická bolesť, ktorej na rozdiel od akútnej bolesti chýba informatívny charakter (akútna bolesť navyše zabraňuje potenciálnemu postihnutiu tkanív) a chorému iba znepríjemňuje život (v bežnej praxi ide predovšetkým o bolesť vzniknutú na podklade osteoartrózy, reumatoidnej artritídy alebo najrôznejších onkologických ochorení). Podľa IASP (International Association for the Study of Pain) je bolesť definovaná ako nepríjemný pocit vyvolaný vonkajším násilím alebo poruchou anatomickej a fyziologickej povahy tkanív a orgánov. Jeho intenzitu a farbu určuje ráz podnetu, nervové zásobenie postihnutej oblasti, stav centrálneho nervového systému, vrodená povaha a v danú chvíľu humorálna " nálada" chorého. Bolesť môže sprevádzať celú škálu viac či menej závažných ochorení, od čoho sa odvíja aj jej prevalencia. Ak hovoríme preto o bolesti v zmysle epidemiológie, treba o nej pojednávať v kontexte s daným ochorením. Podrobnejšie zmapovaná je napr. bolesť neuropatická, bolesť chrbta, či detské opakované bolesti brucha. Bez ohľadu na pôvod a charakter bolesti sa jej chceme čo najskôr a čo možno najefektívnejšie zbaviť. K celosvetovo najčastejšie používaným látkam za týmto účelom pritom patria nesteroidné antiflogistiká (NSA), ktoré podľa odhadov pravidelne užíva viac ako 300 miliónov obyvateľov. Primárnym cieľom liečby by vždy malo byť zníženie bolesti na znesiteľnú intenzitu (ak nie je možné ju úplne eliminovať) a pokiaľ možno súčasne s tým odstrániť alebo aspoň pozitívnym spôsobom ovplyvniť procesy, ktoré ju spôsobujú. Konečným dôsledkom je potom zlepšenie kvality života chorého. Veľmi zjednodušene možno povedať, že liečba bolesti sa riadi dnes všeobecne uznávaným WHO rebríčkom analgetík - obrázok 1. Vo vzťahu k artrotickej bolesti je potrebné uviesť platnosť odporúčaní OARSI, podľa ktorých je napr. pri gonartróze (prevalencia v populácii cca 24 %) vhodné využitie lokálnych nesteroidních antiflogistík, paracetamolu, opioidov alebo napríklad aj duálne pôsobiaceho antidepresíva, duloxetínu. Pri paracetamole však v posledných rokoch začala byť intenzívne diskutovaná jeho bezpečnosť, predovšetkým v kontexte rizika poškodenia pečene. Navyše niektoré recentné práce spochybňujú jeho účinnosť pri bolestivej gonartróze. Naopak k dlhodobo najúčinnejším sa radia nesteroidné antiflogistiká na čele s derivátom kyseliny fenyloctovej diklofenakom. Jeho výhodou je okrem účinnosti možnosť adjustácie do najrôznejších liekových foriem lokálne sa preto využíva vo forme gélu či náplasti, systémovo sa podáva perorálne alebo vo forme injekcií. Na slovenskom trhu je dostupný vo forme svojich solí - sodná, draselná, dietylaminová a epolaminová, ktoré sa vzájomne líšia svojou rozpustnosťou, teda v rýchlosti a miere prieniku do postihnutého tkaniva. Nástup analgetického účinku originálnej molekuly diklofenaku epolaminu sa tak uvádza už po 15 minútach od perorálneho podania. Odlišnú rozpustnosť solí diklofenaku zachytáva obrázok 2. Terapeutická koncentrácia diklofenaku vo svale je po lokálnej aplikácii jeho epolaminovej soli veľmi Obrázok 1. WHO rebríček analgetík podobná koncentrácii dosiahnutej po perorálnom podaní, avšak systémová expozícia je viac ako 2 700x nižšia. Touto skutočnosťou sa vysvetľuje aj veľmi priaznivý bezpečnostný profil, kedy napr. výskyt gastrotoxicity lokálne aplikovaných prípravkov je porovnateľný s placebom. Vhodné sú preto najmä u rizikových osôb, seniorov či polymorbidných pacientov. Oproti systémovo podávanému diklofenaku tu navyše nie je zvýšenie kardiovaskulárneho rizika. Výhodou epolaminovej soli podanej perorálne je predovšetkým rýchly nástup účinku, najmä v porovnaní s diklofenakom sodným. Pre lepšiu rozpustnosť, respektíve jednoduchšiu adjustáciu diklofenaku do injekčného roztoku, sa novo využíva v kombinácii s cyklodextrínom, u ktorého na rozdiel od využitia propylénglykolu či benzylalkoholu je popisované výrazne znížené riziko tromboflebitídy v mieste vpichu. Cyklodextríny sú produkty enzymatickej degradácie škrobu, ktoré s malými molekulami vytvárajú 56

59 Akis Diklofenak sodný Hydroxypropyl-β-cyklodextrín S.c. podanie 3 sily: 25 mg, 50 mg, 75 mg Menší objem: 1 ml Naplnená striekačka s dvoma ihlami Jediný dostupný diklofenak na subkutánne podanie Skrátený súhrn charakteristických vlastností lieku Akis 25 mg, Akis 50 mg, Akis 75 mg Zloženie: Liečivo je sodná soľ diklofenaku. Každá 1 ml injekčná striekačka obsahuje: 25 mg, 50 mg alebo 75 mg sodnej soli diklofenaku. Lieková forma: Injekčný roztok v naplnenej injekčnej striekačke (injekcia). Terapeutické indikácie: AKIS injekčný roztok je účinný proti akútnym formám bolesti vrátane renálnej koliky, exacerbácií osteoa reumatoidnej artritídy, akútnej bolesti chrbtice, akútnej dne, akútnej traume a fraktúram a pooperačnej bolesti. Je indikovaný u dospelých. Použitie u detí a dospievajúcich sa neodporúča. Dávkovanie a spôsob podávania: Nežiaduce účinky sa môžu minimalizovať použitím najnižšej účinnej dávky počas čo najkratšej doby potrebnej na kontrolu symptómov. Dávkovanie: AKIS injekčný roztok sa podáva intramuskulárne alebo subkutánne. AKIS je iba pre krátkodobú liečbu a nemá sa podávať dlhšie ako dva dni. Pre bolesti mierneho a stredného stupňa môže byť postačujúca nižšia dávka. Spôsob podania: AKIS injekčný roztok môže podávať iba zdravotnícky personál. Môže sa podávať intramuskulárne alebo subkutánne do čistého zdravého tkaniva. Kontraindikácie: Známa precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok. Aktívny gastrický alebo intestinálny vred, krvácanie alebo perforácia. Posledný trimester gravidity. Závažné zlyhanie pečene, obličiek alebo srdca. Poruchy hemostázy alebo súčasná antikoagulačná liečba (len pre intramuskulárnu cestu podania). Nežiaduce účinky: najčastejšie nežiaduce účinky pozorované v klinických štúdiách s liekom AKIS sú účinky gastrointestinálneho charakteru alebo reakcie v mieste vpichu, ktoré sú obvykle mierne a prechodné. Dátum revízie textu: január Výdaj liekov: je viazaný na lekársky predpis. Informácie pre zdravotníckych pracovníkov. Pred predpísaním lieku sa oboznámte s úplným znením súhrnu charakteristických vlastností. Literatúra: SPC lieku Akis 25, 50, 75 mg. Výrobca: IBSA Farmaceutici Italia Srl, via Martiri di Cefalonia, 2, Lodi, Taliansko Zastúpenie pre SR: IBSA Slovakia, s. r. o., Mýtna 42, Bratislava Tel.: 02/ ibsa@ibsa.sk 57 AKI_inz_05/2016

60 Obrázok 2. Rozdielna rozpustnosť solí diklofenaku chrupavku (zvyšuje tvorbu kolagénu typu II a proteoglykánov, zmierňuje vplyv prozápalových cytokínov a obmedzuje apoptózu chondrocytov), ale aj synoviálnu membránu (zmierňuje vplyv nukleárneho faktora kappa B, obmedzuje prítomný zápal, podporuje tvorbu kyseliny hyalurónovej) a subchondrálnu kosť (potlačenie účinku interleukínu IL-1beta). Existujúce odporúčania v liečbe osteoartrózy preto jednoznačne uvádzajú nutnosť kombinovanej liečby, vrátane využitia nemedikamentóznych prístupov (redukcia hmotnosti, pohybová aktivita, edukácia chorého, ortopedické pomôcky, rehabilitácia a pod.). Ostatne SYSADOA sú v odporúčaniach liečby gonartrózy (ESCEO) uvádzané už v 1. kroku spoločne s lokálnymi NSA a paracetamolom. Až následne by mali byť volené NSA s ohľadom na komorbidity, a teda individuálne riziká chorého (obrázok 3) a intraartikulárne aplikácie kortikosteroidov a/alebo kyseliny hyalurónovej. V ďalších krokoch sa k slovu dostávajú opioidy a/alebo duloxetín a nakoniec operačná liečba. komplexy výrazne lepšie rozpustné vo vode, urýchľujú ich absorpciu a znižujú lokálne dráždenie okolitého tkaniva. Injekčné roztoky s obsahom diklofenaku podávané subkutánne našli svoje bohaté uplatnenie ako mezoterapia ( obstreky") pri akútnej lumbalgii, bursitidách, tendinitidách, vertebrogénnych bolestich, bolestiach krčnej chrbtice či u mimokĺbového reumatizmu. Ak sa vrátime však späť k osteoartróze, je potrebné si uvedomiť, že ide o ochorenie postihujúce celý kĺb, t. j. chrupavku, synoviálnu membránu, subchondrálnu kosť a priľahlé okolité tkanivá. Kým narušenie tkaniva chrupavky vzhľadom k absencii jej inervácie bolesť nepôsobí, to isté už neplatí pre synovitídu a zmeny na úrovni subchondrálnej kosti. Cieľom liečby je preto snažiť sa zachytiť ochorenie v jeho počiatočnej fáze v snahe zamedziť alebo aspoň spomaliť jeho progresiu. Svoje uplatnenie tu preto dnes bohato nachádzajú chondroprotektíva (syn. SYSADOA). K najčastejšie používaným látkam z tejto skupiny patria určite chondroitín sulfát, ktorého mechanizmus účinku postihuje nielen Keďže sa u nás chondroprotektíva vyskytujú jednak ako lieky, jednak ako doplnky stravy, je potrebné pamätať na základné rozdiely oboch týchto kategórií a možné, z klinického pohľadu úplne zásadné, odlišnosti nielen v kvantitatívnom, ale aj kvalitatívnom zložení konkrétneho prípravku - skúsenosti nielen z USA, ale napr. zo susednej Českej republiky, ukázali, že zďaleka nie vždy doplnok stravy obsahuje skutočné množstvo látky, ktorá je deklarovaná výrobcom na obale. Nesprávne zvolený a/alebo chybne užívaný prípravok je tak nezriedka príčinou absencie klinickej odpovede. U kvalitného prípravku s obsahom chondroitín sulfátu liekopisnej kvality je odporúčané užívanie dávky 800 mg/deň kontinuálne bez prestávok (dávky do 200 mg/deň majú účinky podobné placebu) - účinok sa potom dostavuje v horizonte niekoľkých týždňov (obrázok 4). Chondroitín sulfát má navyše dnes preukázaný účinok nielen v liečbe gonartrózy, ale tiež koxartrózy a artrózy drobných kĺbov ruky. V nedávno publikovanej štúdii CONCEPT u chorých s gonartrózou bola jeho účinnosť porovnateľná s celekoxibom v parametroch ovplyvnenia intenzity bolesti aj Lequesneho indexu. Oproti celekoxibu však navyše z povahy svojho mechanizmu účinku výraznejšie znižuje úbytok kĺbovej chrupavky (Pelletier et al., 2015). Z klinického pohľadu je určite významný aj jeho priaznivý bezpečnostný profil. Obrázok 3. Algoritmus liečby gonartrózy (ESCEO) pri pretrvávání príznakov Obrázok 4. Vplyv podávania chondroitín sulfátu (CS) na Lequesneho index a intenzitu bolesti u chorých s gonartrózou 58

61 MOŽNOSTI OVPLYVNENIA KOZMETICKÉHO VZHĽADU JAZVY POMOCOU LOKÁLNE APLIKOVANÝCH LIEČIV MUDr. Barbora Gulánová Dermatovenerologická klinika LFUK a UNB, Bratislava Z KLINICKEJ PRAXE Jazva je nedokonalé prestavanie spojivového tkaniva, ktoré sa snaží nahradiť poškodené tkanivo po predošlom poranení alebo prebehnutom kožnom ochorení. Už od počiatkov chirurgie sa ľudia snažili ovplyvniť vzhľad jazvy, aby bol kozmeticky prijateľnejší. Jazva na viditeľnom mieste môže pacienta psychicky traumatizovať a stigmatizovať. Jazvy možno rozdeliť na hypertrofické, hypotrofické alebo atrofické. Jazvy môžu vyzerať rôzne od jemných, sotva viditeľných línií až po tuhé ružové, či belavé vtiahnuté alebo nad kožný povrch vyčnievajúce uzlovité útvary so zápalovým lemom alebo bez neho. Bývajú sprevádzané pocitmi stiahnutia, napätia kože alebo môžu svrbieť. Z kožných ochorení zanechávajú jazvy akné, varicela, variola, herpes zoster, jazviaci pemfigoid, sarkoidóza, pyoderma gangrenosum, lupus, hlboké mykózy, sclerodermia, leišmanióza, lepra, TBC kože, aktinomykózy, syfilitická gumma, granuloma anulare perforans, ulcus cruris rozličnej etiológie, necrobiosis lipoidica, hydroa vacciniforme, porfýrie, vaskulitídy, tumory. Liečba jaziev je komplikovaná a mnohokrát býva neúspešná, respektíve len s malým efektom. TVORBA JAZVY Fyziologické hojenie rán má tri fázy: 1. zápalovú dochádza k nahromadeniu zápalových buniek, neutrofilov, vyplavujú sa cytokíny, spúšťajú sa zápalové kaskády, 2. proliferačnú alebo granulačnú dochádza k novotvorbe tkaniva a fibroblasty produkujú kolagén, 3. remodelačnú alebo maturačnú tkanivo vyzrieva, remodeluje sa kolagén. Remodelačná, vyzrievacia fáza trvá 6 12 mesiacov. Počas opravy tkaniva pokojové fibroblasty podstupujú sériu funčných zmien a zmien fenotypu. Vplyvom mechanického stresu sa fibroblasty menia na proto-myo- -fibroblasty, ktoré sú charakterizované expresiou fibronektínu ED-A, ktorý neskôr aj v kombinácii s TGF-ß1 (transformujúci rastový faktor ß transforming growth factor ß) spúšťa diferenciáciu protomyofibroblastov na myofibroblasty. Typicky myofibroblasty exprimujú α-aktín hladkého svalu (α-smooth muscle actin SMA) a môžu generovať kontrakčné sily. Ako sa jazva zatvára a sťahuje, za fyziologických okolností, by mali myofibroblasty podliehať apoptóze. Ich perzistencia ale môže zabraňovať fyziologickému stiahnutiu jazvy a jazva zostáva hypertrofická alebo vzniká keloidná jazva. 1 Obrázok 1. Hypertrofická jazva vaskularizácia. V remodelačnej (maturačnej) fáze pri normálnom hojení dochádza k splošťovaniu jazvy v dôsledku syntézy, odbúrania a prestavby kolagénu. Keloidné jazvy sú častejšie u tmavej populácie najmä afrického pôvodu. Incidencia keloidov sa udáva od 4,5 % do 16 %, pri hypertrofických jazvách nie sú dostatočné údaje o incidencii. Keloidné jazvy sa tvoria v akomkoľvej veku, ale najčastejšie od 10. do 30. roku veku, kedy je aj pohotovosť k novotvorbe tkaniva zvýšená. HISTOLÓGIA Obrázok 2. Keloidy na pleci Histologicky hypertrofické aj keloidné jazvy obsahujú nadmerné množstvo kolagénu. Hypertrofické jazvy obsahujú kolagén typu III s fibrilami orientovanými paralelne ku kožnému povrchu s nodulami, ktoré obsahujú myofibroblasty, veľké extracelulárne kolagénové vlákna a množstvo kyslých mukopolysacharidov. Keloidné tkanivo je väčšinou zložené z kolagénu typu I a III, obsahuje svetlo sa farbiace hypocelulárne kolagénové zväzky bez nodulov alebo excesívneho množstva myofibroblastov. 2 Produkcia kolagénu je v keloidnej jazve zvýšená až 20-krát oproti normálnej koži a 3-krát oproti hypertrofickej jazve. Kritickú úlohu tu hrajú cytokíny TGFß a PDGF (rastový faktor z krvných doštičiek - platelet derived growth factor). Keloidné fibroblasty exprimujú zvýšené množstvo receptorov pre tieto cytokíny, a z toho dôvodu reagujú nadprodukciou kolagénu na nadmerné stimuly týchto látok. 1,2 HYPERTROFICKÁ JAZVA A KELOID Obrázok 3. Keloidy na hrudníku Hypertrofické jazvy sú vyvýšené nad povrch kože, ale sú ohraničené hranicami rany. Keloidná jazva je vyvýšená nad povrch kože, ale presahuje okraje pôvodného poranenia. Hypertrofická jazva sa zvyčajne objavuje 4 8 týždňov po zapálenej rane, uzatvorení rany so zvýšeným ťahom kože alebo po inom traumatickom poranení, má rastovú fázu do 6 mesiacov, a potom niekoľko rokov postupne regreduje, respektíve môže dobre reagovať na liečbu a zanechá iba plochú jazvu. Keloidná jazva vzniká aj niekoľko rokov po malom poranení a niekedy sa môže najmä na hrudníku spontánne formovať bez toho, že by bolo známe nejaké predošlé poranenie. Keloidy perzistujú dlhší čas a neregredujú spontánne. Pri hypertrofickej jazve aj pri keloide je oproti normálnej koži alebo i normálnej jazve množstvo tkaniva a buniek v jazve zvýšené a takisto je zvýšená aj 59

62 LIEČBA HYPERTROFICKÝCH JAZIEV A KELOIDOV V liečbe sa uplatňujú gély s obsahom hydratačných látok ako heparín, alantoín, často sa používa cibuľový extrakt, ktorý obsahuje množstvo fenolových anitioxidačných látok a pôsobí antiflogisticky inhibíciou uvoľňovania mediátorov zápalu a má antialergický účinok. Pôvodne bol používaný na liečbu popáleninových jaziev, ale v poslednom čase sa objavujú štúdie, kde sa uplatňuje v liečbe hypertrofických a keloidných jaziev a hojení rán. Inhibuje rast fibroblastov rôzneho pôvodu, zvlášť keloidných fibroblastov. Navyše, k inhibičnému mitogénnemu účinku sa ukázalo, že tento extrakt zmenšuje tvorbu extracelulárnej substancie z fibroblastov (napr. proteoglykánov). Okrem toho má cibuľový extrakt aj baktericídny účinok. Tieto vlastnosti podporujú primárne hojenie rán a bránia nefyziologickej tvorbe jaziev. Heparín má antiflogistický, antialergický, antiproliferatívny účinok, zvyšuje hydratáciu tkaniva a má uvoľňujúci efekt na kolagénové štruktúry. Na liečbu jaziev je protizápalový účinok heparínu a jeho vplyv na zložky spojivového tkaniva dôležitejší než jeho známy antitrombotický efekt. Alantoín podporuje hojenie rán, má epitelizačný účinok a zväčšuje kapacitu tkaniva viazať vodu. Navyše má keratolytický a penetráciu podporujúci účinok. Okrem toho má alantoín upokojujúci účinok a tlmí svrbenie, ktoré často sprevádza tvorbu jaziev. 3 Silikónové krytia by mali zlepšovať hydratáciu, zvýšenie teploty a obmedzený prístup kyslíka by mal znížiť prekrvenie jazvy, čím by postupom času mohlo dôjsť k regresii jazvového tkaniva. Tieto krytia sa používajú aj ako preventívne opatrenie po operáciách u pacientov s rizikom vzniku hypertrofických jaziev a keloidov. Liečba keloidných jaziev zahŕňa najčastejšie chirurgickú excíziu, intralezionálne injekcie kortikosteroidov najčastejšie triamcinolonu, tlakové bandáže a silikónové krytia. Imiquimod ako lokálny modulátor imunitnej odpovede v podobe 5 % krému sa používa v liečbe vírusových ochorení ako sú genitálne bradavice a v liečbe aktinických keratóz. V štúdiách o liečbe keloidných jaziev sa osvedčil najmä na keloidné jazvy v oblasti ušného lalôčika, ktoré boli chirurgicky odstránené, alebo zbrúsené a následne ošetrované imiqiumodovým krémom. Pri liečbe keloidných jaziev v iných lokalizáciách nemal dostatočne presvedčivý efekt. Mitomycin C je protinádorové antibiotikum, ktoré inhibuje syntézu DNA a proliferáciu buniek a používa sa ako prevencia rekurencie po chirurgickom odstránení keloidu. Mitomycin C inhibuje proliferáciu keloidných fibroblastov v syntetických bunkových kultúrach a zistilo sa, že zlepšuje odpoveď a redukuje jazvenie pri aerodigestívnej chirurgii. Môže byť aplikovaný intralézionálne, ale v niektorých štúdiách bol aplikovaný lokálne na povrch kože na 2 4 minúty po chirurgickom odstránení keloidnej jazvy. Hoci pacienti v štúdiách boli s efektom liečiva spokojní, neosvedčil sa v prevencii rekurencie keloidnej jazvy. Zelený čaj čajovník čínsky (Camellia sinensis) obsahuje fenolové komponenty známe ako katechíny s antioxidačnými a protizápalovými účinkami. Je populárny v tradičnej medicíne aj ako nápoj a jeho lokálna aplikácia má viacero pozitívnych účinkov vrátane chemoprotektívneho účinku proti UV žiareniu. Štúdie na kultúre keloidných fibroblastov dokázali, že pozitívny efekt v zelenom čaji má najmä polyfenol epigalokatechín 3-galát (EGCG). V jednej štúdii sa dokázalo, že signifikantne inhibuje mastocytmi indukovanú expresiu kolagénu I tým, že blokuje PI-3K/AkT signálnu cestu, iná štúdia dokázala signifikantnú supresiu produkcie kolagénu cez inhibíciu STAT3 signálnej cesty. V bunkách získaných punch biopsiou v ex vivo kultúre sa ukázalo, že EGCG signifikantne inhibuje rast a indukuje zmenšovanie keloidu. Štúdie na zvieracích modeloch dokázali, že EGCG má aj veľmi pozitívny efekt na hojenie rán, ale treba ešte ďalšie štúdie na ľuďoch, aby sa dokázal efekt na hojenie rán a formáciu jaziev u človeka. Obrázok 4. Atrofická jazva na úrovni kože Obrázok 5. Jazvy po obarení ALOE VERA Táto rastlina sa v tradičnej medicíne používa už stáročia, ale literatúra zaoberajúca sa jej použitím pri hojení rán a liečbe jaziev je veľmi obmedzená. V štúdiách sa dokázalo, že aloe vera zlepšuje hojenie rán, zlepšuje reepitelizáciu, zmierňuje bolesť, ale pri zlepšovaní kvality jazvy nie je účinok tejto látky signifikantný. VITAMÍN E Vitamíny sa používali v lokálnych kozmetikách a emolienciách už desiatky rokov ako pomôcka na zlepšenie stavu kože a ich antioxidačné vlastnosti zabraňujú poškodeniam UV žiarením v koži. Najčastejšie citovaným je vitamín E (tocotrienol). Tento vitamín je často odporúčaný odborníkmi, aj keď dôkazov o jeho efektivite v liečbe rán je v literatúre málo. V dvoch veľkých dvojito zaslepených štúdiách na viac ako 550 pacientoch sa však dokázalo, že pooperačné rany liečené vitamínom E mali krajší vzhľad a menej problematické jazvenie než rany v placebom liečenej kontrolnej skupine. Z iných lokálnych liečiv sa v štúdiách skúšal kalcipotriol aj lokálne antibiotikum kyselina fusidová, oba s dobrým efektom. Treba uviesť, že častou chybou štúdií, ktoré sa zaoberajú efektom lokálnych liečiv na úpravu jaziev, je doba sledovania šesť mesiacov, kým prirodzený proces prestavby jazvy trvá 6 12 mesiacov. Preto je ťažké zhodnotiť skutočný efekt liečiva na vzhľad jazvy. Problémom je aj vek pacienta a anatomická lokalizácia jazvy kým najlepšie reagovali na liečbu keloidy na ušnom lalôčiku, keloidné jazvy na hrudníku a trupe boli terapeuticky ťažšie ovplyvniteľné. 3 Ďalšie možnosti liečby jaziev sú dermabrázia, chemický peeling s hlbšou penetráciou, pulzný diódový laser, kryoterapia tekutým dusíkom, intralézionálna aplikácia kortikosteroidov najmä triamcinolon acetonidu a chirurgická korekcia plastickým chirurgom. Liečba jaziev nie je jednoduchá, patrí medzi dlhodobejšie liečby s neistým efektom. Najúčinnejšie je viaceré techniky kombinovať, závisí to od skúseností lekára a charakteru či lokalizácie ošetrovanej jazvy. LITERATÚRA 1. Bolognia J.,L.,Jorizzo,J.,L.,Schaffer, J.V.,: Dermatology: Expert Consult Premium Edition,3rd Edition, Elsevier June Gauglitz G. G., Korting H. C., Pavicic T., Ruzicka T.,Jeschke M.G.: Hypertrophic Scarring and Keloids: Pathomechanisms and Current and Emerging Treatment Strategies M ol Med 1 7 ( 1-2 ) jan.- feb 2011, , 3. G. P. Sidgwick G.P., McGeorge D., Bayat A., : A comprehensive evidence-based review on the role of topicals and dressings in the management of skin scarring, Arch Dermatol Res (2015) 307:

63 NOVINKA: Contractubex Intenzívna nočná náplasť Novinka pre všetkých, ktorým záleží na diskrétnej jazve. Rozdiel je v Contractubexe Bez. S. zabraňuje tvorbe nadmerného jazvového tkaniva reguluje proces tvorby jazvy zmäkčuje jazvu a zlepšuje jej hladkosť a farbu účinne pôsobí počas noci, kedy je proces regenerácie najaktívnejší Contractubex Intenzívna nočná náplasť obsahuje tekutý cibuľový extrakt a alantoín. Zdravotnícka pomôcka. Pred použitím si pozorne prečítajte písomnú informáciu pre používateľov a poraďte sa so svojim lekárom či lekárnikom! Dostanete v lekárni bez receptu. DESITIN Pharma, s.r.o., Trojičné nám.13, Bratislava desitin@desitin.sk, tel./fax: 02/

64 NEALERGÉNNY PROPOLIS E.P.I.D. PATENT NOVEJ GENERÁCIE výživový doplnok Šumivé tablety s unikátnym nealergénnym propolisom E.P.I.D. bohaté na vitamín C pre správnu imunitu alšie ú inné látky N-acetylcysteín, enzým serapeptáza a harpagofyt komplexné riešenie pre deti od 12 rokov a dospelých Komplexné riešenie pre naše deti výživový doplnok pre správnu imunitu: PREVAPIS JUNIOR VRECKÁ, PREVAPIS JUNIOR SIRUP ú ava pre hrdlo: PREVAPIS JUNIOR ÚSTNY SPREJ, PREVAPIS JUNIOR TABLETY balzamický efekt na dýchacie cesty: PREVAPIS JUNIOR SIRUP TUS 66 Viac informácií na

65 CHRONICKÁ TROMBOEMBOLICKÁ PĽÚCNA HYPERTENZIA MENEJ ČASTÁ, ZÁVAŽNÁ, NO VYLIEČITEĽNÁ PRÍČINA DÝCHAVICE MUDr. Milan Luknár 1, MUDr. Peter Lesný 1, MUDr. Bibiána Kafková 2, Doc. MUDr. Eva Goncalvesová, CSc. 1 1 Centrum pre pľúcnu hypertenziu, Oddelenie zlyhávania a transplantácie srdca, Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, Bratislava 2 Kardiologická klinika, Východoslovenský ústav srdcových a cievnych chorôb, Košice Z KLINICKEJ PRAXE Chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia (CTEPH) je chronické ochorenie pľúcnej vaskulatúry, ktorého primárnym podkladom sú stenotické a obliteratívne zmeny pľúcnice alebo veľkých pľúcnych tepien na podklade organizovaných tromboembolických más spolu s artériopatiou malých tepien 1, 2. CTEPH teda nie je jednoduché reziduálne upchatie pľúcnych tepien po akútnej pľúcnej embólii, ale patologický proliferatívny progresívny proces prebiehajúci v ich stenách. Následkom tejto mechanickej obštrukcie, remodelácie pľúcnych tepien a ďalších zmien pľúcnej vaskulatúry sa zvyšuje pľúcna vaskulárna rezistencia dominantná zložka afterloadu pravej komory a rozvíja sa pľúcna hypertenzia (PH). Pravá komora dlhodobo nezvláda tlakové preťaženie, po vyčerpaní kompenzačných mechanizmov zlyháva a ochorenie progreduje k smrti. Diagnóza CTEPH obsahuje hemodynamické a zobrazovacie kritériá: stredný tlak v pľúcnici hodnotený pri katetrizácii je 25 mm Hg (= všeobecné kritérium PH), tlak v zaklinení 15 mm Hg a prítomný musí byť aspoň jeden segmentálny perfúzny defekt dokázaný pomocou pľúcnej scintigrafie, tomografickej (CT) pulmoangiografie alebo pľúcnej angiografie, a to po predchádzajúcej aspoň trojmesačnej antikoagulačnej liečbe 1,3. Epidemiologické údaje o CTEPH sa rôznia a nie sú dostatočne ozrejmené. Ročná incidencia vo všeobecnej populácii sa uvádza na úrovni približne 5 osôb na milión obyvateľov za rok. Kumulatívna incidencia po manifestnej pľúcnej embólii je podľa rôznych zdrojov v rozpätí 0,1 9,1 % v období prvých 2 rokov od príhody 1,3,4. Na druhej strane, významná časť pacientov s CTEPH nemá v anamnéze jasnú klinickú príhodu pľúcnej embólie. Prognóza neliečenej CTEPH je nepriaznivá do 3 rokov od stanovenia diagnózy zomiera 30 % pacientov 2. DIAGNOSTIKA Príznaky CTEPH sú nešpecifické a je možné ich zameniť s prejavmi mnohých iných ochorení srdca, pľúc a ďalších orgánov. Pacienti najčastejšie udávajú stupňujúcu sa námahovú dýchavicu, únavnosť a celkovú slabosť, neskôr sa môžu pridružiť hemoptýza, synkopy, opuchy dolných končatín, zväčšenie objemu brucha. Vo fyzikálnom náleze dominujú prejavy pľúcnej hypertenzie a zlyhávania pravej komory srdca s veľkoobehovou kongesciou a hypoperfúziou cieľových orgánov. Diagnostika CTEPH si vyžaduje celý súbor vyšetrení, ktorých cieľom je predovšetkým potvrdiť prítomnosť pľúcnej hypertenzie, odlíšiť CTEPH od pľúcnej artériovej hypertenzie a iných foriem pľúcnej hypertenzie, ako aj spresniť funkčný stav, stanoviť prognózu pacienta a možnosť chirurgickej liečby 3. Základným diagnostickým nástrojom v skríningu CTEPH je echokardiografia. Na základe prítomnosti a rýchlosti trikuspidálneho regurgitačného toku a ďalších parametrov je možné zhodnotiť pravdepodobnosť prítomnosti PH ako vysokú, strednú a nízku. Okrem toho echokardiografia pomôže odlíšiť niektoré iné príčiny PH, ako je postihnutie myokardu alebo chlopní ľavého srdca či skratová vrodená chyba na úrovni srdca. Kľúčovým vyšetrením, ktoré potvrdí prítomnosť PH, je v súlade s definíciou CTE- PH pravostranná katetrizácia. Pri katetrizácii sa priamo zmeria tlak, prietok krvi v pľúcnici a kalkuluje sa pľúcna cievna rezistencia. Hemodynamicky má CTEPH charakter prekapilárnej PH. Plniaci tlak ľavej komory je nízky, čo odráža dobrú funkciu ľavostranných srdcových oddielov. Keďže podobný hemodynamický obraz majú aj pľúcna artériová hypertenzia, PH pri postihnutí pľúc a niektoré ďalšie stavy, je potrebné pomocou zobrazovacích vyšetrení potvrdiť významnú mechanickú obštrukciu pľúcneho riečiska. Zobrazovacím vyšetrením prvej línie by mala byť ventilačno-perfúzna (V/Q) scintigrafia 3. Typickým obrazom pri CTEPH sú perfúzne defekty na úrovni veľkých vetiev pľúcnice bez zodpovedajúcich ventilačných defektov tzv. ventilačno-perfúzny mismatch. V/Q scintigrafia má vysokú senzitivitu a špecificitu pre diagnózu CTEPH 5, jej najdôležitejším prínosom však ostáva vysoká negatívna prediktívna hodnota pri jednoznačne negatívnom výsledku sa CTEPH spoľahlivo vylúči 3. V prípade pozitívneho alebo nejednoznačného scintigrafického nálezu je potrebné ďalej špecifikovať lokalizáciu a rozsah tromboembolického postihnutia. Rutinným vyšetrením je CT pulmoangiografia. Samotná síce definitívne vylúčiť CTEPH nemusí, no okrem zobrazenia cievneho lúmenu poskytuje možnosť posúdenia stien väčších tepien, patológie pľúcneho parenchýmu a ďalších príčin a následkov PH (dilatácia pľúcnice, cievne spojky, skraty a pod.) Pri pretrvávajúcom podozrení na CTEPH (napr. pri vysokom riziku tromboembolizmu) je napriek negatívnemu výsledku CT angiografie pľúcnice potrebné vykonať priamu pulmoangiografiu. Angiografický obraz chronického tromboembolizmu pľúcnice sa nezhoduje s obrazom akútnej embólie do pľúcnice. Okrem vaskulárnej obštrukcie sú typickým nálezom aj prstencovité stenózy, tzv. sieťky, nepravidelnosti cievnej steny a chronické kompletné uzávery či bronchiálne kolaterály. Nerovnomernosti prekrvenia sa prejavia ako obraz mozaikovej perfúzie pľúc 3. Pulmoangiografia je nevyhnutná tiež pri úvahe o možnosti chirurgického a intervenčného riešenia CTEPH. Vyšetrovací algoritmus doplňujú metódy zamerané na spresnenie závažnosti, funkcie pravej komory, odhalenie iných zložiek 63

66 podieľajúcich sa na PH a pridružených ochorení (žilový ultrazvuk, funkčné vyšetrenie pľúc, záťažové vyšetrenia, krvné plyny, nátriuretické peptidy, trombofilné markery a pod.). Schému základného diagnostického postupu CTEPH uvádza obrázok 1. Obrázok 1. Schéma diagnostického postupu pri podozrení na CTEPH. CT počítačová tomografia, CTEPH chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia, PH pľúcna hypertenzia (podľa Galie et al., 2015) LIEČBA V ostatnom období sa terapeutické možnosti CTEPH zásadne zmenili. Pacientov je možné vyliečiť pomocou kuratívneho operačného zákroku (trombendarterektómia pľúcnice). Ukazuje sa, že pacienti, ktorí sú chirurgicky liečení pomocou endarterektómie pľúcnice, majú dobrú dlhodobú prognózu. Trojročné prežívanie podľa európskeho registra je 89 % (oproti 70 % u neoperovaných pacientov) 2. Preto sa u každého pacienta s dokázanou CTEPH vyžaduje, aby multidisciplinárny tím, ktorého súčasťou je chirurg so skúsenosťami s endarterektómiou pľúcnice, posúdil operabilitu a prijal rozhodnutie o stratégii ďalšej liečby 3. Samotný operačný výkon spočíva v dôkladnej bilaterálnej endarterektómii v hlbokej hypotermii a cirkulačnom areste 6. U neoperovateľných pacientov alebo u pacientov s PH pretrvávajúcou po endarterektómii sa dosiahlo klinické zlepšenie pomocou špecifickej medikamentóznej liečby a balónikovej dilatácie pľúcnice. U všetkých pacientov sa uplatňujú všeobecné opatrenia a symptomatická liečba pravostranného srdcového zlyhávania a pacienti by doživotne, aj po chirurgickom riešení, mali užívať antikoagulačnú liečbu 3. V klinickej praxi sa v rámci medikamentóznej liečby skúšali lieky, ktoré sa používajú na liečbu pľúcnej artériovej hypertenzie. Až riociguat v skupine pacientov s CTEPH v dvojito zaslepenej randomizovanej kontrolovanej štúdii dokázal zlepšenie funkčnej triedy, objektívnej tolerancie záťaže, zlepšenie hemodynamických parametrov a zníženie hladiny nátriuretických peptidov u pacientov s inoperabilnou CTEPH alebo PH pretrvávajúcou po endarterektómii pľúcnice 7. Okrem týchto metód sa v zahraničí začína uplatňovať aj intervenčná balóniková dilatácia segmentálnych a subsegmentálnych vetiev pľúcnice, ktorá dokázala zlepšiť hemodynamické parametre, ako aj funkčnú triedu a objektívne ukazovatele tolerancie záťaže 8. Príznaky, znaky, anamnéza poukazujúce na CTEPH Echokardiografická pravdepodobnosť pľúcnej hypertenzie Vysoká alebo stredná pravdepodobnosť pľúcnej hypertenzie ZÁVER CTEPH predstavuje vzácnejšiu príčinu dýchavice. Je to prognosticky závažné ochorenie, ktoré bez adekvátnej liečby vedie k smrti v dôsledku zlyhania pravej komory srdca. Na rozdiel od iných druhov PH je k dispozícii terapeutická metóda, ktorou je možné chorobu vyliečiť a pacienta uzdraviť endarterektómia pľúcnice. Dlhodobá prognóza operovaných pacientov je výborná a podstatne lepšia než neoperovaných pacientov 9. Pre pacientov, ktorí nie sú vhodní na operačný výkon, alebo u ktorých po operácii pretrváva alebo recidivuje nález PH, je k dispozícii cielená medikamentózna liečba. Na CTEPH je potrebné myslieť predovšetkým u pacientov, ktorí prekonali embóliu do pľúcnice. Pri pretrvávaní námahovej dýchavice a ďalších prejavov zníženej tolerancie záťaže sa odporúča včasné poukázanie na kardiologické/echokardiografické vyšetrenie s cieľom pátrania po CTEPH a pri ďalšom podozrení do centra pre PH. O možnosti pľúcnej hypertenzie a CTEPH je potrebné uvažovať aj u pacientov s dýchavicou bez anamnézy embólie do pľúcnice, u ktorých sa nezistia jednoznačné príčiny subjektívnych ťažkostí a dýchavica pretrváva napriek bežnej pneumologickej liečbe. Ide často o mladé osoby, u ktorých sa niekedy pochybuje o organickom pôvode ťažkostí. Je vhodné využiť možnosť a dostupnosť ventilačno- -perfúznej scintigrafie pľúc, ktorá s vysokou diagnostickou presnosťou jednoducho a neinvazívne vylúči alebo podporí podozrenie na chronický tromboembolizmus. Pri hodnotení angiografických nálezov sa nemožno uspokojiť s vylúčením akútnej pľúcnej embólie, no treba aktívne žiadať hodnotiteľa o posúdenie uvedených prejavov chronického tromboembolizmu. V kontexte dostupnosti pokročilých zobrazovacích a hemodynamických metód je pravdepodobne potrebné revidovať aj diagnózu sukcesívnej drobnej pľúcnej embolizácie bez dokumentovanej PH alebo poruchy výmeny plynov, ktorá sa bez bližšieho opodstatnenia a špecifikácie často uvádza v diagnostických záveroch pacientov. LITERATÚRA 1. Lang IM, Pesavento R, Bonderman D, et al. Risk factors and basic mechanisms of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a current understanding. Eur Respir J 2013;41: Delcroix M, Lang I, Pepke-Zaba J, et al. Long-Term Outcome of Patients With Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: Results From an International Prospective Registry. Circulation. 2016;133(9): Galiè N, Humbert M, Vachiéry JL, et al ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Respir J. 2015;46(4): Erratum in: Eur Respir J. 2015;46(6): Pepke-Zaba J, Jansa P, Kim NH, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: role of medical therapy. Eur Respir J 2013;41: He J, Fang W, Lv B, et al. Diagnosis of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: comparison of ventilation/perfusion scanning and multidetector computed tomography pulmonary angiography with pulmonary angiography. Nucl Med Commun 2012;33(5): Madani MM, Auger WR, Pretorius V, et al. Pulmonary endarterectomy: recent changes in a single institution s experience of more than 2,700 patients. Ann Thorac Surg 2012;94: Ghofrani HA, D'Armini AM, Grimminger F, et al. Riociguat for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. N Engl J Med 2013;369: Andreassen AK, Ragnarsson A, Gude E, et al. Balloon pulmonary angioplasty in patients with inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Heart 2013;99: Vonk Noordegraaf A, Bogaard HJ. Hypertension: Surgery remains treatment of choice for CTEPH. Nat Rev Cardiol 2016;13(4):

67 ADEMPAS (riociguát) Pomáha pacientom so CTEPH. *,1 Urobme krok vpred. 1,2 Adempas je prvý a jediný liek určený k liečbe dospelých pacientov podľa klasifikácie WHO funkčnej triedy II až III s inoperabilnou CTEPH (chronickou tromboembolickou pľúcnou hypertenziou), perzistentnou alebo rekurentnou CTEPH po chirurgickej liečbe, pre zlepšenie funkčnej zdatnosti. 2 *CTEPH = chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia Referencie: 1. Ghofrani HA, D Armini AM, Grimminger F et al. Riociguat for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. N Engl J Med 2013;369: SPC lieku Adempas (riociguát). Skrátená informácia o lieku ADEMPAS Zloženie: Každá fi lmom obalená tableta obsahuje 0,5 mg, 1 mg, 1,5 mg, 2 mg alebo 2,5 mg riociguátu Terapeutické indikácie: Chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia (CTEPH) Adempas je indikovaný na liečbu dospelých pacientov s funkčnou triedou WHO II-III - s neoperovateľnou CTEPH, - s pretrvávajúcou alebo recidivujúcou CTEPH po chirurgickej liečbe, na zlepšenie tolerancie záťaže Pľúcna arteriálna hypertenzia (PAH) Adempas, v monoterapii alebo v kombinácii s antagonistami endotelínových receptorov, je indikovaný na liečbu dospelých pacientov s pľúcnou arteriálnou hypertenziou (PAH) s funkčnou triedou WHO II-III na zlepšenie tolerancie záťaže. Účinnosť bola preukázaná u pacientov s PAH, vrátane PAH idiopatickej alebo dedičnej etiológie alebo PAH spojenej s ochorením spojivového tkaniva. Dávkovanie a spôsob podávania Liečbu má začať a sledovať iba lekár so skúsenosťami s liečbou CTEPH alebo PAH. Titrácia dávky Odporúčaná počiatočná dávka je 1 mg trikrát denne po dobu 2 týždňov. Tablety sa majú užívať trikrát denne s odstupom približne 6 až 8 hodín Dávka sa má zvyšovať o 0,5 mg trikrát denne každé dva týždne až po maximálne 2,5 mg trikrát denne, ak je systolický krvný tlak 95 mmhg a pacient nemá žiadne prejavy ani príznaky hypotenzie. U niektorých pacientov s PAH sa dostatočná odpoveď meraná 6 minútovým testom chôdze (6MWD) môže dosiahnuť pri dávke 1,5 mg trikrát denne. Ak systolický krvný tlak klesne pod 95 mmhg, dávka sa má udržiavať pod podmienkou, že pacient nevykazuje žiadne prejavy ani príznaky hypotenzie. Ak kedykoľvek počas fázy titrácie smerom nahor klesne systolický krvný tlak pod 95 mmhg a pacient vykazuje prejavy alebo príznaky hypotenzie, aktuálna dávka sa má znížiť o 0,5 mg trikrát denne. Udržiavacia dávka Stanovená individuálna dávka sa má udržiavať, pokiaľ sa nevyskytnú prejavy a príznaky hypotenzie. Maximálna celková denná dávka je 7,5 mg, t.j. 2,5 mg trikrát denne. Ak sa vynechá dávka, liečba má pokračovať nasledujúcou dávkou podľa plánu. Ak pacient dávku netoleruje, má sa kedykoľvek zvážiť zníženie dávky. Ukončenie liečby Ak sa musí liečba prerušiť na 3 dni a viac, začnite ju znova s dávkou 1 mg trikrát denne po dobu 2 týždňov a pokračujte v liečbe v režime titrácie dávky podľa popisu vyššie. Pediatrická populácia Bezpečnosť a účinnosť riociguátu u detí a dospievajúcich vo veku do 18 rokov neboli stanovené. K dispozícii nie sú žiadne klinické údaje. Predklinické údaje ukazujú nežiaduci účinok na rast kostí. Kým nebude viac známe o implikáciách týchto zistení, riociguát sa nemá používať u detí a dospievajúcich. Starší pacienti U starších pacientov (vo veku 65 rokov alebo starších) existuje vyššie riziko hypotenzie, a preto sa počas individuálnej titrácie dávky vyžaduje zvýšená opatrnosť. Poškodenie funkcie pečene Pacienti so závažným poškodením funkcie pečene (Child-Pugh C) sa neskúmali, a preto je použitie Adempasu u týchto pacientov kontraindikované. Pacienti so stredne závažným poškodením funkcie pečene (Child-Pugh B) vykazovali vyššiu expozíciu tomuto lieku. Počas individuálnej titrácie dávky sa vyžaduje zvýšená opatrnosť. Poškodenie funkcie obličiek Údaje o pacientoch so závažným poškodením funkcie obličiek (klírens kreatinínu < 30 ml/min) sú obmedzené a pre pacientov podstupujúcich dialýzu nie sú k dispozícii žiadne údaje. Preto sa používanie Adempasu u týchto pacientov neodporúča Pacienti so stredne závažným poškodením funkcie obličiek (klírens kreatinínu ml/min) vykazovali vyššiu expozíciu tomuto lieku.u pacientov s poškodením funkcie obličiek je vyššie riziko hypotenzie, preto sa počas individuálnej titrácie dávky vyžaduje zvýšená opatrnosť. Fajčiari Aktívnym fajčiarom sa má odporučiť, aby prestali fajčiť z dôvodu rizika nižšej odpovede. Plazmatické koncentrácie riociguátu u fajčiarov sú v porovnaní s nefajčiarmi znížené. U pacientov, ktorí fajčia alebo začnú fajčiť počas liečby, môže byť potrebné zvýšenie dávky na maximálnu dennú dávku 2,5 mg trikrát denne. U pacientov, ktorí prestanú fajčiť, môže byť potrebné zníženie dávky. 4.3 Kontraindikácie* - Súbežné podávanie s inhibítormi PDE-5 (ako napríklad sildenafi l, tadalafi l, vardenafi l) - Závažná porucha funkcie pečene (Child-Pugh C). - Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti Gravidita - Súbežné podávanie s nitrátmi alebo donormi oxidu dusnatého (ako napríklad s amylnitritom) v akejkoľvek forme vrátane rekreačných drog nazývaných poppers - Pacienti so systolickým krvným tlakom < 95 mmhg na začiatku liečby. Pacienti s pľúcnou hypertenziou súvisiacou s idiopatickou intersticiálnou pneumóniou (PH-IIP) 4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní Pri pľúcnej arteriálnej hypertenzii boli skúšania s riociguátom vykonané hlavne u foriem pľúcnej arteriálnej hypertenzie súvisiacich s idiopatickou alebo dedičnou PAH a PAH spojenou s ochorením spojivov ého tkaniva. Použitie riociguátu pri iných neskúmaných formách PAH sa neodporúča. Pri chronickej tromboembolickej pľúcnej hypertenzii je liečbou prvej voľby pľúcna endarterektómia, keďže je potenciálne kuratívna. Na základe bežnej lekárskej praxe sa má pred začatím liečby riociguátom odborne zhodnotiť operabilita pacienta. Pľúcne venookluzívne ochorenie Pľúcne vazodilatátory môžu výrazne zhoršiť kardiovaskulárny stav pacientov s pľúcnym venookluzívnym ochorením (PVOO). Preto sa neodporúča podávanie riociguátu takýmto pacientom. Ak sa vyskytnú prejavy pľúcneho edému, má sa zvážiť možnosť súvisiaceho PVOO a liečba riociguátom sa má ukončiť. Krvácanie z dýchacích ciest U pacientov s pľúcnou hypertenziou existuje zvýšená pravdepodobnosť krvácania z dýchacích ciest, najmä u pacientov dostávajúcich antikoagulačnú liečbu. Odporúča sa starostlivé sledovanie pacientov užívajúcich antikoagulanciá v súlade s bežnou lekárskou praxou. Pri liečbe riociguátom sa môže ešte zvýšiť riziko závažného a fatálneho krvácania z dýchacích ciest, najmä v prítomnosti rizikových faktorov, ako sú napríklad nedávne epizódy závažnej hemoptýzy vrátane tých, ktoré sa liečili pomocou bronchiálnej arteriálnej embolizácie. Riociguát sa nemá používať u pacientov so závažnou hemoptýzou v anamnéze ani u pacientov, ktorí v minulosti podstúpili bronchiálnu arteriálnu embolizáciu. V prípade krvácania z dýchacích ciest má lekár predpisujúci tento liek pravidelne vyhodnocovať pomer prínosov a rizík pokračovania v liečbe. Závažné krvácanie sa vyskytlo u 2,4 % (12/490) pacientov užívajúcich riociguát v porovnaní s 0/214 pacientmi užívajúcimi placebo. Závažná hemoptýza sa vyskytla u 1 % (5/490) pacientov užívajúcich riociguát v porovnaní s 0/214 pacientmi užívajúcimi placebo, vrátane jednej udalosti končiacej úmrtím. Závažné hemoragické udalosti zahŕňali aj 2 pacientky s vaginálnym krvácaním, 2 pacientov s krvácaním v mieste zavedenia katétra a jedného pacienta so subdurálnym hematómom, hematemézou a intraabdominálnym krvácaním. Hypotenzia Riociguát má vazodilatačné vlastnosti, ktoré môžu spôsobiť pokles krvného tlaku. Pred predpísaním riociguátu majú lekári dôkladne zhodnotiť, či by pacienti s niektorými sprievodnými ochoreniami nemohli byť nežiaduco ovplyvnení vazodilatačnými účinkami (napríklad pacienti podstupujúci liečbu hypertenzie alebo s kľudovou hypotenziou, hypovolémiou, závažným obmedzením výtoku z ľavej komory alebo autonómnou dysfunkciou). Riociguát sa nesmie používať u pacientov so systolickým krvným tlakom nižším ako 95 mmhg. U pacientov starších ako 65 rokov existuje zvýšené riziko hypotenzie. Preto sa má postupovať pri podávaní u týchto pacientov s opatrnosťou. Poškodenie funkcie obličiek Údaje o pacientoch so závažným poškodením funkcie obličiek (klírens kreatinínu < 30 ml/min) sú obmedzené a pre pacientov podstupujúcich dialýzu nie sú k dispozícii žiadne údaje. Preto sa používanie riociguátu u týchto pacientov neodporúča. V pivotných skúšaniach boli zahrnutí pacienti s mierne a stredne závažným poškodením funkcie obličiek. U týchto pacientov je zvýšená expozícia riociguátu. U týchto pacientov existuje vyššie riziko hypotenzie, a preto sa počas individuálnej titrácie dávky vyžaduje zvýšená opatrnosť. Poškodenie funkcie pečene Nie sú žiadne skúsenosti s použitím u pacientov so závažným poškodením funkcie pečene (Child-Pugh C); riociguát je u týchto pacientov kontraindikovaný. Farmakokinetické údaje ukazujú, že u pacientov so stredne závažným poškodením funkcie pečene (Child-Pugh B) sa pozorovala vyššia expozícia riociguátu. Počas individuálnej titrácie dávky sa vyžaduje zvýšená opatrnosť. Nie sú žiadne klinické skúsenosti s použitím riociguátu u pacientov so zvýšenými hladinami pečeňových aminotransferáz (>3 x hornej hranice normálu (ULN)) alebo so zvýšenou hladinou priameho bilirubínu (>2 x ULN) pred začatím liečby; riociguát sa neodporúča používať u týchto pacientov. Fajčiari Plazmatické koncentrácie riociguátu u fajčiarov sú v porovnaní s nefajčiarmi znížené. U pacientov, ktorí prestanú alebo začnú fajčiť počas liečby riociguátom, môže byť potrebná úprava dávky. Súbežné používanie s inými liekmi Súbežné používanie riociguátu so silnými inhibítormi viacerých dráh cytochrómu P450 (CYP) a P-glykoproteínu (P-gp) / proteínu rezistencie voči rakovine prsníka (BCRP), ako sú napríklad azolové antimykotiká (napríklad ketokonazol, itrakonazol) alebo inhibítory HIV proteázy (napríklad ritonavir), sa neodporúča z dôvodu výrazného zvýšenia expozície riociguátu. Súbežné používanie riociguátu so silnými inhibítormi CYP1A1, ako je napríklad inhibítor tyrozínkinázy erlotinib a so silnými inhibítormi P-glykoproteínu (P-gp) / proteínu rezistencie voči rakovine prsníka (Breast Cancer Resistance Protein, BCRP), ako je napríklad imunosupresívum cyklosporín A, môže zvyšovať expozície riociguátu. Tieto lieky sa majú používať s opatrnosťou. Má sa sledovať krvný tlak a zvážiť zníženie dávky riociguátu. Pediatrická populácia Bezpečnosť a účinnosť riociguátu u detí a dospievajúcich vo veku do 18 rokov neboli stanovené. K dispozícii nie sú žiadne klinické údaje. Predklinické údaje ukazujú nežiaduci účinok na rast kostí. Kým nebudú viac známe implikácie týchto zistení, riociguát sa nemá používať u detí a dospievajúcich. Informácie o pomocných látkach Každá 0,5 mg fi lmom obalená tableta obsahuje 37,8 mg laktózy. Pacienti so zriedkavými dedičnými problémami galaktózovej intolerancie, lapónskeho defi citu laktázy alebo glukózo-galaktózovej malabsorpcie nesmú užívať tento liek. Liekové a iné interakcie Farmakodynamické interakcie Nitráty V klinickom skúšaní sa zistilo, že najvyššia dávka Adempasu (2,5 mg tablety trikrát denne) zosilňovala hypotenzný účinok nitroglycerínu podávaného sublinguálne (0,4 mg) podaného 4 a 8 hodín po užití. Preto je súbežné podávanie Adempasu s nitrátmi alebo donormi oxidu dusnatého (ako napríklad s amylnitritom) v akejkoľvek forme vrátane rekreačných drog nazývaných poppers kontraindikované Inhibítory PDE-5 Predklinické skúšania na zvieracích modeloch preukázali aditívny účinok znižujúci systémový krvný tlak pri kombinácii riociguátu so sildenafi lom alebo vardenafi lom. So zvyšujúcimi sa dávkami sa v niektorých prípadoch pozorovali vyššie uvedené aditívne účinky na systémový krvný tlak. Súbežné používanie riociguátu s inhibítormi PDE-5 (ako napríklad sildenafi l, tadalafi l, vardenafi l) je kontraindikované. Účinky iných látok na riociguát Riociguát sa vylučuje hlavne prostredníctvom oxidačného metabolizmu sprostredkovaného cytochrómom P450 (CYP1A1, CYP3A4, CYP2C8, CYP2J2), priamym biliárnym/fekálnym vylučovaním nezmeneného riociguátu a renálnym vylučovaním nezmeneného riociguátu prostredníctvom glomerulárnej fi ltrácie. Preto sa súbežné používanie so silnými inhibítormi viacerých dráh CYP a P-gp / BCRP, ako sú napríklad azolové antimykotiká (napríklad ketokonazol, itrakonazol) alebo inhibítory HIV proteázy (napríklad ritonavir), neodporúča. Lieky silno inhibujúce P-gp / BCRP, ako napríklad imunosupresívny cyklosporín A, sa majú používať s opatrnosťou. Inhibítory UDP glykozyltransferáz (UGT) 1A1 a 1A9 môžu potenciálne zvýšiť expozíciu metabolitu riociguát M-1, ktorý je farmakologicky aktívny (farmakologická aktivita: 1/10 až 1/3 riociguátu). Spomedzi rekombinantných izoforiem CYP skúmaných in vitro enzým CYP1A1 najúčinnejšie katalyzoval tvorbu hlavného metabolitu riociguátu. Silné inhibítory enzýmu CYP1A1 sa majú používať s opatrnosťou. Riociguát vykazuje zníženú rozpustnosť pri neutrálnom ph v porovnaní s kyslým prostredím. Súbežné podávanie liekov zvyšujúcich ph v hornom gastrointestinálnom trakte môže viesť k nižšej perorálnej biologickej dostupnosti. Súbežné podávanie antacida hydroxidu hlinitého / hydroxidu horečnatého znižovalo u riociguátu priemernú hodnotu AUC o 34 % a priemernú hodnotu C max o 56 % (pozri časť 4.2). Antacidá sa majú podávať aspoň 2 hodiny pred alebo 1 hodinu po riociguáte. Bosentan, známy ako stredne silný induktor enzýmu CYP3A4, viedol u pacientov s PAH k poklesu ustálených plazmatických koncentrácií riociguátu o 27 %. Súbežné používanie riociguátu so silnými induktormi enzýmu CYP3A4 (napríklad fenytoín, karbamazepín, fenobarbiton alebo ľubovník bodkovaný) môže tiež viesť ku zníženej plazmatickej koncentrácii riociguátu. Fajčenie U fajčiarov cigariet je expozícia riociguátu znížená o % (pozri časť 5.2). Preto sa pacientom odporúča prestať fajčiť. Účinky riociguátu na iné látky Riociguát a jeho hlavný metabolit nie sú pri terapeutických plazmatických koncentráciách in vitro inhibítormi ani induktormi hlavných izoforiem CYP (vrátane CYP 3A4) ani transportérov (napríklad P-gp / BCRP). Riociguát a jeho hlavný metabolit sú in vitro silnými inhibítormi enzýmu CYP1A1. Preto nemožno vylúčiť klinicky významné liekové interakcie so súbežne podávanými liekmi, ktoré sa výrazne eliminujú prostredníctvom biotransformácie sprostredkovanej enzýmom CYP1A1, ako sú napríklad erlotinib alebo granisetrón. Klinická účinnosť a bezpečnosť* Pacienti s pľúcnou hypertenziou súvisiacou s idiopatickou intersticiálnou pneumóniou (PH-IIP) Randomizovaná, dvojito zaslepená štúdia fázy II, kontrolovaná placebom (RISE-IIP), ktorá hodnotí účinnosť a bezpečnosť riociguatu u pacientov so symptomatickou pľúcnou hypertenziou súvisiacou s idiopatickou intersticiálnou pneumóniou (PH-IIP), bola predčasne ukončená. Predbežné výsledky preukázali zvýšené riziko úmrtnosti a závažných nežiaducich udalostí u pacientov užívajúcich riociguat, v porovnaní s pacientmi užívajúcimi placebo. Z dostupných údajov nevyplýva klinicky významný prínos liečby riociguatom u týchto pacientov. Riociguat je preto kontraindikovaný u pacientov s pľúcnou hypertenziou súvisiacou s idiopatickou intersticiálnou pneumoniázou Nežiaduce účinky Väčšinu z nežiaducich reakcií spôsobuje relaxácia buniek hladkých svalov v cievnom systéme alebo gastrointestinálnom trakte. Najčastejšie hlásenými nežiaducimi reakciami vyskytujúcimi sa u 10 % pacientov počas liečby Adempasom (až do 2,5 mg trikrát denne) boli bolesť hlavy, závrat, dyspepsia, periférny edém, nevoľnosť, hnačka a vracanie. U pacientov s CTEPH alebo PAH liečených Adempasom sa pozorovali prípady závažnej hemoptýzy a krvácania z pľúc, vrátane prípadov končiacich úmrtím. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII: Bayer Pharma AG, Berlin, Nemecko DÁTUM REVÍZIE TEXTU : Júl 2016 *Venujte prosím pozornosť zmenám v Súhrne charakteristických vlastností lieku. Ďalšie údaje o osobitných upozorneniach, liekových interakciách a nežiaducich účinkoch nájdete v Súhrne charakteristických vlastností lieku, ktorý je dostupný na internetovej stránke Európskej agentúry pre lieky Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis. Copyright 2016 Merck Sharp & Dohme Corp., a subsidiary of Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, USA. Všetky práva vyhradené. Merck Sharp & Dohme, s.r.o., so sídlom Karadžičova 2, Bratislava , Tel: , dpoc_czechslovak@merck.com Datum vypracovania: november CARD

68 vzdelávanie v oblasti OTC a RX liečiv PREDSTAVUJEME E-LEARNING NA NAŠOM WEBE Dostupné vzdelávanie cez mobil, tablet, počítač, vždy, keď máte čas Viac foriem akreditovaných AD TESTOV testy zo seminárov, testy z prednášok, testy z časopisov, testy z odborných publikácií. learning Už 15 rokov Váš partner vo vzdelávaní...

69 AD TEST 1 GARANTOVANÝ AUTODIDAKTICKÝ TEST HODNOTENÝ 2 KREDITMI CME AD TEST je možné vyplniť len online. Nájdete ho na našej stránke v sekcii E-LEARNING. K návšteve stránky môžete použiť aj QR kód uvedený pod testom. Sylaby, ako aj samotný test, sú dostupné v záložke E-LEARNING iba prihláseným užívateľom. Registrácia je bezplatná. Po úspešnom absolvovaní testu Vaše výsledky odošleme vždy na začiatku mesiaca do SLK pre pripísanie kreditov. Každý AD TEST je hodnotený najviac 2 kreditmi, a to v závislosti od úspešnosti riešiteľa ( % = 2 kredity, % = 1 kredit, 0 60 % = 0 kreditov). 1. Medzi NSA s krátkym biologickým polčasom patrí: a) naproxén b) piroxikam c) diklofenak d) celekoxib 2. V liečbe demencie sa využíva výťažok z ginka: a) EGb 716 b) EGb 617 c) EGb 761 d) EGb Klinické štúdie MIRACL, PROVE-IT, REVERSAL či IDEAL preukazujú prínos: a) simvastatínu b) atorvastatínu c) rosuvastatínu d) pravastatínu 4. Pre chorých s veľmi vysokým rizikom (SCORE 10 %) je cieľová hodnota LDL-C: a) < 1,5 mmol/l b) < 1,8 mmol/l c) < 2,0 mmol/l d) < 2,5 mmol/l 5. Ako choleretikum sa využíva: a) fenpiverín b) fenylbutazón c) fenipentol d) fentolamín 6. Spazmolytické účinky sú vlastné: a) butylskopolamínu b) butylacetátu c) butylpilokarpínu d) butylkarbacholu 7. Duloxetín možno využiť na liečbu: a) DPNP b) neuralgie n. trigeminus c) postherpetickej neuralgie d) talamickej bolesti 8. Zvyčajná počiatočná dávka duloxetínu v liečbe bolesti je: a) 30 mg/deň b) 60 mg/deň c) 90 mg/deň d) 120 mg/deň 9. Zvoľte správne tvrdenie týkajúce sa NSA: a) koxiby majú výrazne vyššiu analgetickú účinnosť ako neselektívne NSA b) preferenčné COX-2 inhibítory majú výrazne vyššiu analgetickú účinnosť ako neselektívne NSA c) koxiby a preferenčné COX-2 inhibítory majú výrazne vyššiu analgetickú účinnosť ako neselektívne NSA d) analgetická účinnosť jednotlivých NSA je veľmi podobná 10. Terapeutický prínos fixnej kombinácie simvastatínu s ezetimibom bol preukázaný v štúdii: a) ASCOT b) ONTARGET c) IMPROVE-IT d) EPHESUS AD TEST je možné vyplniť do AD TEST 1 MEDIKOM nájdete na sekcia Vzdelávacie akcie/ad TESTY Správne odpovede AD TESTU 1 z minulého čísla: 1b,2d,3c,4c,5b,6a,7b,8d,9c,10d. POZVÁNKA NEZMEŠKAJTE NÁŠ PRIPRAVOVANÝ SEMINÁR! NEKAŠLEME NA BOLESŤ II. Termíny a miesta konania: (začiatok o 16:00 hod.) Bratislava, Holiday Inn, Bajkalská 25/A Poprad, Hotel SATEL, Mnoheľova 825/ Košice, DoubleTree by Hilton, Hlavná Trnava, Holiday Inn, Hornopotočná Žilina, Hotel Slovakia, Nám. Ľ. Štúra, 2 ODBORNÝ SEMINÁR SO ZAMERANÍM NA MODERNÉ POZNATKY V LIEČBE BOLESTI A RESPIRAČNÝCH INFEKCIÍ Viac o programe nájdete na Trenčín, Hotel Elizabeth, Ul. Gen. M. R. Štefánika Prešov, Hotel Dukla, Nám. Legionárov Banská Bystrica, Hotel LUX, Nám. Slobody Nitra, Hotel Mikádo, Hollého Bojnice, Hotel Pod Zámkom, Hurbanovo nám Už viac ako 15 rokov Váš partner vo vzdelávaní...

70 AD TEST 2 GARANTOVANÝ AUTODIDAKTICKÝ TEST HODNOTENÝ 2 KREDITMI CME AD TEST je možné vyplniť len online. Nájdete ho na našej stránke v sekcii E-LEARNING. K návšteve stránky môžete použiť aj QR kód uvedený pod testom. Sylaby, ako aj samotný test, sú dostupné v záložke E-LEARNING iba prihláseným užívateľom. Registrácia je bezplatná. Po úspešnom absolvovaní testu Vaše výsledky odošleme vždy na začiatku mesiaca do SLK pre pripísanie kreditov. Každý AD TEST je hodnotený najviac 2 kreditmi, a to v závislosti od úspešnosti riešiteľa ( % = 2 kredity, % = 1 kredit, 0 60 % = 0 kreditov). 1. Zvoľte nesprávne tvrdenie o aplikácii kolagénových MD injekcií: a) sú aplikované do tzv. trigger pointov b) nie sú vhodné do kombinácie s lokálnymi anestetikami c) môžu sa využiť na liečbu lumbalgie d) zvyčajne sú chorými veľmi dobre znášané 2. Hypokalémiu nespôsobuje: a) furosemid b) spironolaktón či amilorid c) pokles glykémie d) Connov syndróm 3. Lepšie vstrebávanie železa možno dosiahnuť kombináciou s: a) vitamínom C b) tiamínom a pyridoxínom c) vitamínom D d) iba tiamínom 4. Vstrebávanie železa negatívne neovplyvňuje: a) etidronát b) omeprazol c) vitamín D d) antacidá 5. Zvoľte správne tvrdenie o escitaloprame: a) je aktívnym metabolitom citalopramu b) vzniká z neho aktívne pôsobiaci citalopram c) je prirodzene účinkujúcim zástupcom SSRI d) je racemickou zmesou 6. Medzi aminobisfosfonáty nepatrí: a) alendronát b) klodronát c) rizedronát d) ibandronát 7. Účinky medvedice v liečbe infekcií močových ciest sú dané: a) prítomnosťou arbutínu v sušenej droge b) prítomnosťou hydrochinónu v sušenej droge c) prítomnosťou proantokyanidinov v sušenej droge d) navodením zásaditého ph moču 8. V liečbe chronickej tromboembolickej pľúcnej hypertenzie sa uplatňuje: a) fingolimod b) dimetylfumarát c) riociguát d) rotigotín 9. Zvoľte správne tvrdenie o soliach diklofenaku (d.): a) d. sodný je lipofilnejší ako d. epolamín b) d. epolamín je horšie rozpustný vo vode ako d. sodný c) d. draselný je lepšie rozpustný vo vode ako d. epolamín d) d. sodný je lepšie rozpustný v alkohole ako d. draselný 10. Pri kožných infekciách sa uplatňuje lokálne aplikovaná kyselina: a) fusidová b) nalidixová c) mevalonová d) oxolínová AD TEST je možné vyplniť do AD TEST 2 MEDIKOM nájdete na sekcia Vzdelávacie akcie/ad TESTY Správne odpovede AD TESTU 2 z minulého čísla: 1d,2c,3d,4c,5b,6b,7a,8b,9b,10d. NEZMEŠKAJTE NÁŠ PRIPRAVOVANÝ SEMINÁR! *Bližšie informácie, program a registračný formulár na našom webe publikujeme 1 mesiac pred akciou. AESCULAP február 2017 Súčasné trendy v modernej medicíne Viac o programe nájdete na POZVÁNKA Žilina, Hotel Slovakia, Nám. Ľ.Štúra Bratislava, Hotel Bratislava, Seberíniho Banská Bystrica, Hotel LUX, Nám. Slobody Košice, Hotel DoubleTree by Hilton, Hlavná 1 Už viac ako 15 rokov Váš partner vo vzdelávaní...

71 VAŠE PRÁVA SOCIÁLNEHO ZABEZPEČENIA V BELGICKU Pokračovanie z čísla 3/2016 MEDIKOM 2. časť Kapitola III: Peňažné nemocenské dávky v Belgicku KEDY MÁTE NÁROK NA NEMOCENSKÉ DÁVKY? Všetci zamestnanci viazaní pracovnou zmluvou a zamestnanci v pridružených kategóriách majú nárok na nemocenské dávky, ak: sú prihlásení v zdravotnej poisťovni a môžu sa preukázať dokladom o zaplatení príspevkov v minimálnej výške, odpracovali 120 dní za obdobie šesť mesiacov predchádzajúcich vydaniu potvrdenia o práceneschopnosti. Niektoré obdobia bez aktívnej činnosti, napríklad z dôvodu choroby, riadnej dovolenky atď., sa pokladajú za odpracované obdobia, sú uznaní za práceneschopných. Na samostatne zárobkovo činné osoby sa môžu vzťahovať osobitné ustanovenia. Viac informácií poskytujú kompetentné inštitúcie. Môžete sa tiež informovať v prílohe o sociálnej ochrane v prípade samostatne zárobkovo činných osôb, ktorú vydala sieť MISSOC. AKÉ DÁVKY SA POSKYTUJÚ? Na začiatku dávky vypláca zamestnávateľ: úradníci a riadiaci pracovníci dostávajú počas jedného mesiaca dávky vo výške 100 % svojich príjmov. Robotníci dostávajú dávky vo výške 100 % svojho príjmu (počas prvých siedmich dní práceneschopnosti) a 60 % svojho príjmu (od ôsmeho do štrnásteho dňa práceneschopnosti) alebo ich dostávajú prostredníctvom doplnkového príspevku. Doplnkové poistenie sa začne, keď sa skončí obdobie zaručeného príjmu od zamestnávateľa. To znamená po dvoch týždňoch práceneschopnosti v prípade robotníkov a po jednom mesiaci práceneschopnosti v prípade zamestnancov. Výška doplnkovej dávky je 60 % zo mzdy. Maximálna horná hranica na výpočet doplnkovej dávky je 126,4894 EUR na deň pre práceneschopnosť, ktorá začne po 1. januári Ak ste práceneschopní aj po uplynutí jedného roka, máte nárok na príspevok v invalidite (indemnité d invalidité/invaliditeitsuitkering). AKO ZÍSKAŤ PEŇAŽNÉ DÁVKY NEMOCENSKÉHO POISTENIA? Ak nemôžete pracovať z dôvodu choroby, musíte predložiť posudkovému lekárovi svojej zdravotnej poisťovne lekárske potvrdenie vystavené vaším ošetrujúcim lekárom. Musíte tak urobiť do 2 dní po začatí práceneschopnosti. Ak ste potvrdenie zaslali neskôr, nárok na náhrady budete mať až od toho dátumu. Posudkový lekár vašej zdravotnej poisťovne odhadne trvanie choroby. Kedykoľvek vás môže predvolať na kontrolné vyšetrenie. Kapitola IV: Dávky v materstve a dávky v otcovstve KEDY MÁTE NÁROK NA DÁVKY V MATERSTVE ALEBO DÁVKY V OTCOVSTVE? Všetky zamestnankyne viazané pracovnou zmluvou a pridružené kategórie majú nárok na dávky v materstve (indemnité de maternité/moederschapsuitkering). Treba poznamenať, že žena nemusí pracovať, aby mala nárok na dávky v materstve: nezamestnané ženy alebo ženy s postihnutím sú tiež kryté. Na vecné dávky vzniká nárok, ak daná osoba uhradila príspevky v minimálnej výške (v aktuálnom alebo predchádzajúcom roku). Minimálna výška príspevkov je 4 330,62 EUR (pre osoby do 21 rokov veku) a 5 774,16 EUR (pre osoby vo veku 21 rokov a staršie). Vyžaduje sa kvalifikačné obdobie šesť mesiacov so 120 skutočne odpracovanými dňami alebo náhradné obdobie. V prípade dávok v materstve je tiež potrebné, aby daná osoba odvádzala príspevky počas šiestich mesiacov. Na samostatne zárobkovo činné osoby sa môžu vzťahovať osobitné ustanovenia. Viac informácií poskytujú kompetentné inštitúcie. Môžete sa tiež informovať v prílohe o sociálnej ochrane v prípade samostatne zárobkovo činných osôb, ktorú vydala sieť MISSOC. AKÉ DÁVKY SA POSKYTUJÚ? Tehotné ženy môžu získať 15-týždňovú materskú dovolenku. Táto lehota sa predlžuje na 17 týždňov v prípade narodenia viacerých detí súčasne. Prenatálna dovolenka, o ktorú musí požiadať dotknutá osoba, sa začína najskôr 6 týždňov pred predpokladaným dátumom pôrodu alebo 8 týždňov, ak sa predpokladá narodenie viacerých detí súčasne. Z týchto 6 (alebo 8) týždňov si možno podľa voľby vybrať maximálne 5 (alebo 7) pred alebo po narodení. Týždeň bezprostredne predchádzajúci predpokladanému termínu pôrodu je povinný. Časť dobrovoľnej prenatálnej materskej dovolenky, ktorú matka nevyčerpá pred pôrodom, si môže uplatniť po skončení postnatálnej materskej dovolenky alebo v čase, keď sa dieťa vráti domov po dlhom období hospitalizácie. Postnatálna dovolenka sa priznáva na obdobie 9 týždňov po narodení dieťaťa. Suma dávok v materstve sa vypočítava takto: v prípade zamestnankýň 82 % zo mzdy bez hornej hranice počas prvých 30 dní a 75 % mzdy s hornou hranicou od tridsiateho prvého dňa alebo v prípade predĺženia, v prípade nezamestnaných sa výška základnej dávky počas prvých tridsiatich dní rovná max. 60 % sumy platu, o ktorý nezamestnaná prišla. Suma základnej dávky sa rovná výške dávky v nezamestnanosti, na ktorú by mala zamestnankyňa nárok, keby nebola na materskej dovolenke. Môže požiadať aj o dodatočný príspevok. Jeho výška sa rovná 19,5 % sumy ohraničeného platu, o ktorý zamestnankyňa prišla. Od tridsiateho prvého dňa sa výška dodatočného prídavku rovná 15 % sumy ohraničeného platu, o ktorý zamestnankyňa prišla. Ženy s postihnutím majú počas prvých 30 dní nárok na 79,5 % mzdy s hornou hranicou maximálne 100,56 EUR a od tridsiatehoprvého dňa na 75 % mzdy s hornou hranicou maximálne 94,87 EUR (začiatok materskej dovolenky počínajúc 1. januárom 2011). Vecné dávky majú podobu injekcií, starostlivosti pred pôrodom a po ňom, monitorovania a pomoci počas tehotenstva a pôrodu v nemocnici, dennej nemocnici alebo u pacientky doma. Otcovia majú nárok na desať dní platenej otcovskej dovolenky od narodenia dieťaťa. V prípade dlhej hospitalizácie alebo úmrtia matky môže otec požiadať o zmenu materskej dovolenky na otcovskú dovolenku. V prípade osvojenia dieťaťa majú obaja rodičia nárok na dovolenku z dôvodu osvojenia dieťaťa. AKO ZÍSKAŤ DÁVKY V MATERSTVE A DÁVKY V OTCOVSTVE? Z EURÓPSKEJ ÚNIE Od siedmeho dňa predchádzajúceho pravdepodobnému narodeniu musí budúca matka prestať vykonávať pracovnú činnosť, alebo informovať úrad práce. Dotknutá osoba musí predložiť zdravotnej poisťovni lekárske potvrdenie, že dátum pôrodu sa predpokladá ku koncu povinnej prenatálnej dovolenky. (asa) 11 69

72 VENOVANÉ PAMIATKE PROFESORA MUDr. JAROSLAVA SIMANA, PhD. OSOBNOSŤ Prof. MUDr. Jaroslav Siman PhD. (*12. október 1933, Valaská 19. júl 2008, Bratislava). Bol slovenský chirurg a univerzitný profesor. Narodil sa vo Valaskej v okrese Brezno. V rokoch študoval na gymnáziu v Brezne a neskôr v rokoch na Lekárskej fakulte Univerzity Komenského v Bratislave. V roku 1965 získal atestáciu chirurga I. stupňa a ďalej sa špecializoval na detskú chirurgiu. V roku 1983 obhájil kandidátsku prácu a získal titul CSc. V roku 1988 bol habilitovaný za docenta chirurgie. Medzi rokmi pôsobil v Ústave kardiovaskulárnych chorôb, následne sa podieľal na založení a viedol slovenské centrum kardiochirurgie. V roku 1997 získal titul univerzitný profesor. V roku 2000 úspešne oddelil siamské dvojčatá a ako prvý na Slovensku vykonal úspešnú transplantáciu srdca a transplantáciu pečene dieťaťa. Vynikal veľkou prirodzenou autoritou, morálnym kreditom a charizmou. Bol členom viacerých odborných a vedeckých komisií a organizácií doma i v zahraničí. Zomrel 19. júla 2008 v Bratislave po ťažkej chorobe. Je autorom 90 odborných publikácií, ktoré boli publikované na Slovensku aj v zahraničí. Bol členom Slovenskej lekárskej spoločnosti, Slovenskej chirurgickej spoločnosti, Spoločnosti detskej chirurgie, prezidentom, členom RR Rozhledy v chirurgii, Slovenský chirurg, Medicínsky monitor, International Journal of Pediatric Surgery. MEDZINÁRODNÉ PROJEKTY Project Hope" Boston kardiochirurgia, Transplantačné centrum Essen. Zakladateľ kardiochirurgie vrodených chýb ako samostatného odboru. Spoluzakladateľ Detského kardiocentra v DFNsP, účasť na prvej transplantácii srdca u dieťaťa, prvej transplantácii pečene u dieťaťa, úspešné rozdelenie siamských dvojčiat. V Slove autora sa uvádza krátka, ale pre dnešnú dobu pravdivá história vydania tejto knihy, ktorej prvá časť je zostavená z písomných odpovedí a druhá na základe voľne plynúcich rozhovorov počas stretnutia autorov s profesorom Simanom. V Úvode a Liste matky synovi je úprimná spomienka sestry Anny na brata a matky Pauly na syna, ale aj vyjadrenie najväčšej bolesti rodiča, keď prežije svoje dieťa. Prvá časť rozhovorov asi preto, že slovo pacient sa najčastejšie spája so slovom lekár, začína konštatovaním autorov, že označenie klient pre pacienta sa im zdá veľmi nevhodné, dokonca až zarážajúce a predpokladajú, že ani lekárom toto oslovenie pacientov nevyhovuje. Profesor Siman podrobne popisuje, kedy môže byť človek klientom a kedy sa stáva pacientom, ktorý trpí, hľadá a potrebuje pomoc. Pojem klient naznačuje uvažovanie, ako od neho čo najviac získať. Pojem pacient znamená nutnosť najväčšej humánnosti, najväčšej nezištnosti a najmenšej ziskuchtivosti, konštatuje profesor Siman. Hovorí sa tu o rôznych pacientoch od pokojných a slušných až po drzých, schopných sa biť, o ich nárokoch a o nemožnosti všetkým a vo všetkom vyhovieť. Venovaná je pozornosť rovnosti lekárov, o ich čestnosti a charaktere, ako aj o kolegialite pri odhaľovaní nečestnosti. Je tu zdôraznená otázka dôležitosti dôvery pacienta lekárovi, ako sa dôvera buduje, o jej strate a nutnosti znovuzískania. Rozhovor o omyloch, chybách a o úmrtí z nedbanlivosti a nepriznania chyby zo strany lekárov, ale aj o tom, ako sa lekári, zvlášť chirurgovia, vyrovnajú s neúspechom liečby. V rozhovore o charitatívnej činnosti, čestnosti a šľachetnosti prispievateľov na charitu hovorí: Hodnota šľachetnosti sa nedá merať. Nezáleží na tom, akú čiastku šľachetný odovzdá, ale z akej pohnútky koná. V rozhovore o výbere povolania, láske k nemu a zaradení do života hovorí: S láskou k povolaniu je to ako s každou inou láskou, s každým iným ušľachtilým citom. Musí človeka chytiť, potom pre svoju ideu obetuje všetko, a popisuje svoje rozhodnutie pre štúdium medicíny aj ťažkosti s prijatím z kádrových dôvodov v dobe, v ktorej sa o štúdium medicíny uchádzal. Vyjadruje sa o výbere povolania svojich detí, ktoré nešli v šľapajách svojho otca. Profesor Siman odpovedá na otázky, či je skutočne pokojný a vyrovnaný alebo je to len vonkajší prejav a v podstate je iný. Pri úvahách o svojom povolaní v mladosti uvažoval o povolaní kňaza alebo horára, ale myslí si, že v povolaní lekára bol viac užitočný, ako keby bol kňazom. V rozhovoroch profesor Siman ako skúsený kardiochirurg odpovedá na otázky, čo je na srdci tajomné, fascinujúce, aké je držať v rukách ľudské srdce. Ocenenia: 1989 Guothova medaila 2000 Medaila akad. L. Dérera 2000 najvyššie rezort. vyznamenanie MZ SR za celoživotné dielo 2000 Krištáľové krídlo 2001 Humanitný čin roka, Kostlivého cena 3x za najlepšiu vedeckú prácu roka, Zlatá medaila UK, SLS, Slov. chirurg. spoločnosti, čestný člen Českej a Slovenskej chirurgickej spoločnosti 2003 Rad Ľ. Štúra I. triedy - najvyššie štátne vyznamenanie Kniha autorov Jozef Leikert a Mária Macková Hlas srdca je rozsiahly knižný rozhovor s výnimočným slovenským chirurgom profesorom Jaroslavom Simanom, skúseným lekárom, vysokoškolským učiteľom, priekopníkom a zakladateľom slovenskej detskej kardiochirurgie, prednostom Kliniky detskej chirurgie DFN v Bratislave, otcom myšlienky editora a spoluautora diela Princípy chirurgie, človekom s vysokou odbornosťou, múdrosťou, láskavosťou, skromnosťou a pokorou. Témou rozhovorov bola aj reforma nášho zdravotníctva, o nutnosti jej priebehu, zaručenia, že jej výsledok bude adekvátny námahe, ktorá sa tak bolestne dotkla najmä starých a chorých ľudí. Profesor Siman v rozhovore hovorí: Zdravotná reforma bola u nás potrebná, začala, ale začali sa aj búrať staré fresky. Z pacientov sa vytvorili prostriedky na budovanie zlatého teľaťa. Jedinou hodnotou sa stali peniaze a chorý človek sa dostal akosi do úzadia. Ľudské nešťastie sa začalo zneužívať na zisk peňazí. Pri rozhovore o vyššej úrovni zdravotníctva na západe ako u nás konštatuje, že naši lekári nie sú menej vzdelaní a zdatní, práve naopak, musia často improvizovať, preto sú neraz pohotovejší, ale chýbajú im peniaze a technické vybavenie. Bohatší sme o to, že dokážeme z mála urobiť veľa, dokážeme improvizovať a tvoriť, že sa dokážeme zanietiť a že dokážeme robiť bez toho, aby sme sa pýtali čo za to. V medicíne u nás vládne a úroveň drží entuziazmus, vzdelanosť a cit. Odpovedá na otázky zlyhania techniky pri operácii a uvádza vlastné skúsenosti. V rozhovoroch nebola vynechaná ani otázka Rómov, ich prispôsobivosti k majorite a starostlivosť Rómov o chorých a starých príbuzných, v čom môžu byť vzorom. V rozhovore o ošetrovateľstve, 12 70

73 či je vedou alebo umením, hovorí: Zdravotná sestra musí byť skutočným pracovným partnerom lekára, je spolupracovníkom, pomocníkom, niekedy radcom aj bútľavou vŕbou. Stojí pri chirurgovi v najťažších chvíľach, najlepšie vie, čo sa deje. Neraz musí čeliť vrtochu a nervozite chirurga, chápať ho, upokojiť a podržať. A to je umenie. Je tu rozhovor o lekárskej etike a odpoveď na otázku, či pre lekára sú všetci pacienti rovnakí. O histórii vývoja chirurgie, o rukách chirurga, o zdravotníckej technike a o chirurgii ako remesle profesor Siman hovorí, že chirurgia je posvätným remeslom. Posväcuje ho veda a umenie. Remeselnými nástrojmi sú vždy ruky riadené činnosťou mozgu. Je tu rozhovor o správnosti indikácií operačného výkonu, či operovať alebo neoperovať, výbere času operácie a rozsahu chirurgického výkonu. Odpovedá na otázku, ako sa dostal na kardiochirurgiu. Uvádza svoju činnosť počas štúdia na Ústave anatómie ako študentská vedecká sila, po skončení štúdia prácu na detskej chirurgii, ale súčasne účasť na kardiochirurgických experimentoch na ústave anatómie, účasť pri zavedení a vykonávaní katetrizačnej diagnostiky vrodených srdcových chýb na I. detskej klinike, uvádza prácu na ústave kardiovaskulárnych chorôb. Hovorí o problémoch s habilitáciou pre politickú neangažovanosť až po budovanie špecializovaného pracoviska detskej kardiochirurgie. Rozhovor je aj o najpodstatnejších objavoch minulosti, ktoré pomáhali vzniku a rozvoju kardiochirurgie. V rozhovoroch sa venuje otázkam o starobe, hodnoteniu svojho života a vplyvu utrpenia a choroby na charakter človeka a hovorí o pojme kresťanstvo. Profesor Siman skončil štúdium medicíny s červeným diplomom, je tu rozhovor o štýle jeho štúdia na gymnáziu, keď pomáhal rodičom na gazdovstve a na medicíne, kde jeho krédom bola systematika a priebežné štúdium. Ako vysokoškolský učiteľ odpovedá na otázku, či sa dnešní mladí dajú porovnať s jeho generáciou. Odpovedá veľmi kriticky, hovorí, že študenti na vysokej škole stratili zmysel pre zodpovednosť, neštudujú systematicky a prednášky sú pre nich otravou. V rozhovoroch vysoko hodnotí svojich učiteľov chirurgieprofesora Kratochvíla a profesora Šimkovica. Hovorí, že obaja držali úroveň svojich odborov zodpovedajúc dobe, v ktorej pôsobili. Pri hodnotení prvenstiev profesora Šimkovica je chyba v texte, ku ktorej došlo asi pri písaní knihy. Prvý autokoronárny bypass v Československu profesor Šimkovic urobil 10. novembra 1969 a nie v roku 1989, ako sa uvádza v knihe. V rozhovore o spolupracovníkoch hovorí, že jeho snahou bolo, aby všetci, ktorí s ním pracujú, boli lepší ako on. Menovite uvádza a hodnotí kolegov, ktorí na detskej kardiochirurgii pracujú, aj tých, ktorí odišli do zahraničia. Je tu spomienka na prvú transplantáciu srdca v Československu v roku Podrobne je popísaná transplantácia srdca na detskej kardiochirurgii v Bratislave v roku 1998, ktorú uskutočnil MUDr. Hraško za asistencie profesora Simana. Ján Černý, ktorý sa venoval najmä hepatoportálnej cirkulácii, na primára Lea Spišáka, ktorý sa špecializoval na traumatológiu, na profesora Martina Janca, na docenta Juraja Payera, ktorý začal budovať odbor urológie u detí a na ďalšie lekárky a lekárov, z ktorých niektorí emigrovali. Spomína aj na pracovníkov, ktorí prišli na kliniku neskôr a pôsobia na nej aj v súčasnosti a zdôrazňuje snahu budovať multidisciplinárne pracovisko. Rozhovory v prvej časti knihy končia odpoveďami na otázky, kde sú hranice aplikácie techniky do medicíny a prečo sa verejnosť o významných výsledkoch medicínskych odborov dozvedá len sporadicky. Druhá časť rozhovor začína otázkou formovania človeka vierou a profesor Siman hovorí: Vo viere, v ktorej som bol vychovaný, žijem stále. Formovala ma, stále ma posilňuje. Je tu rozhovor o vyrovnaní sa chirurga s neúspechmi a oznámení najbližšej rodine, že ich blízky zomrel, o účasti na pitvách svojich pacientov, otázka o sledovaní filmov z lekárskeho prostredia a otázka, prečo sa rozhodol pre kardiochirurgiu vrodených srdcových chýb, keď mal rozbehnutú kariéru dospelej kardiochirurgie. Uvádza sa rozhovor o zlome v odbore detská kardiochirurgia, ktorý nastal po novembri 1989 a začal spolupracovať s americkou nadáciou Project Hope, ale aj rozhovor o problémoch s jeho prijatím na vysokú školu kvôli negatívnemu kádrovému posudku o jeho otcovi a rodine z miesta jeho rodiska z Valašskej a rozhovor o prijímacom pohovore v Bratislave, kde bol prvý raz v živote. Rozhovor sa dotýka aj jeho aktivít na gymnáziu, pomoci rodičom okolo hospodárstva, prerábania rodinného domu vo Valašskej aj domu v Bratislave v Prievoze. V rozhovoroch nostalgicky spomína svoje rodisko, horehronskú krajinu, jej krásu predtým a opustenosť teraz, s neobrobenými poľami, nepokosenými lúkami a na mnohých miestach vydrancovanými lesami. Spomína na rieku Hron, ktorá je natrvalo spätá s jeho životom, hlavne detstvom a mladosťou. V rozhovoroch spomína na svoju prvú operáciu a odpovedá na otázku, či chirurgia je viac záležitosťou rozumu alebo rúk a otázku, kam sa srdcová chirurgia pri rýchlom rozvoji dostane za niekoľko rokov. Rozhovory sa dotkli aj platov zdravotníkov a toho prečo zdravotníctvo bolo za každej vlády poddimenzované, ale aj emigrácie lekárov v bývalom režime a dnes, keď odchádzajú legálne aj s otázkou, či profesora Simana nelákalo odísť na západ. V rozhovore o oddelení troch siamských dvojčiat na detskej klinike v Bratislave porovnáva jednotlivé prípady, čo sa týka záchrany ich života pri oddelení. Hovorí o príčinách neúspechu v dvoch prípadoch a o úspechu pri oddelení Andrejky a Lucky v roku Je tu aj rozhovor o prvej úspešnej transplantácii pečene na Slovensku u dieťaťa. Odpovedá na otázky o jeho postojoch a chovaní sa v bežnom živote človeka a o zoskupení gésedmička, o rivalite medzi internistami a chirurgmi a o tom, čoho sa pri operácii profesor Siman obáva. OSOBNOSŤ Pomerne rozsiahly rozhovor je o publikácii Princípy chirurgie, ktorej vyšiel už štvrtý diel. Profesor Siman bol autorom myšlienky jej napísania, vydania editorom a zároveň spoluautorom. V rozhovore o svojej životnej ceste spomína na pôsobenie na Detskej klinike na Uprkovej v Bratislave, na Klinike detskej chirurgie, v Ústave kardiovaskulárnych chorôb a na bývalých spolupracovníkov, ktorí mu utkveli v pamäti. Pri otázke autorov, čo by chcel ešte zdôrazniť pri spomienke na profesora Šimkovica ako jedinečného odborníka, profesor Siman hovorí: Veľmi si vážim, že si profesor Šimkovic uvedomoval zodpovednosť za ďalší vývoj odboru a cez svojich žiakov vybudoval pevné základy slovenskej srdcovej a cievnej chirurgie. Pri rozhovore o polstoročnici detskej chirurgie na Slovensku autori knihy konštatovali dobrú pamäť profesora Simana a vyzvali ho, aby zaspomínal na najbližších kolegov a spolupracovníkov, s ktorými budoval detskú chirurgiu. Profesor Siman hovorí, že klinika detskej chirurgie bola jeho srdcovou záležitosťou a rád spomína na obdobie, keď tam pracoval a prišiel tam profesor Profesor Siman dostal prestížnu cenu Pavla Straussa a štátne vyznamenanie Rad Ľudovíta Štúra I. triedy. Je tu rozhovor o spontánnom poďakovaní za túto cenu a zaujímavá reč pri prevzatí štátneho vyznamenania. Pri otázke, čomu vďačí za úspechy, ktoré v živote dosiahol, odpovedá: Za všetkým, čo som dostal, je drina. Doslova a do písmena som si musel všetko vydrieť. Všetko som získal tvrdou poctivou prácou a dúfam, že to nevyznie ako fráza, lebo je to naozaj pravda. Je tu rozhovor o otvorenosti k pacientovi a o milosrdnom klamstve. Pri rozhovore o spoločenských medzníkoch v rokoch 1968 a 1989 hovorí: Koľkými obdobiami nádeje sme spolu s našimi pacientmi prešli? Z pohľadu späť mi vyplýva len jedno. Ak ktorákoľvek vládnuca garnitúra po roku 1948 pre pacientov a pre tých, ktorí ich liečia, urobila nejakú reštrikciu, tá nasledujúca garnitúra nielen že ju zrušila, ale pridala ďalšiu. Je tu rozhovor o srdci, ktoré podľa umelcov a všeobecne je najvýstižnejším znakom lásky, s otázkou čo hovorí na to skutočný odborník na srdce. Rozhovor o relaxe, kultúre, o dovolenkách

74 ZAUJÍMAVOSTI Rozhovory sa týkali aj otázok nesúhlasu s darovaním orgánov po svojej smrti a smrti príbuzných, o eutanázii a potratoch. Rozhovory o etike medicíny a etických zákonoch vo vývoji medicíny. Rozhovory končia názormi o rozdelení siamských dvojičiek, názormi, keď o tom rozhodne súd, názormi lekárov a ako vníma túto anomáliu profesor Siman. Rozhovor o nevyhnutnosti včasného zákroku, stručný popis priebehu operácie Andrey a Lucie a najväčší zážitok z nej pre operatéra. V rozhovore o ďalšom vývoji rozdelených dvojičiek je konštatované, že ich vývoj bol prakticky rovnaký ako u úplne zdravých detí. S profesorom Simanom oslávili ich šieste narodeniny a nástup do školy, do prvej triedy. Posledný rozhovor s profesorom Simanom sa uskutočnil v nemocnici na bratislavských Kramároch 10. júla O deväť dní Jaroslav Siman zomrel. Posledná rozlúčka s ním bola 25. júla v krematóriu v Bratislave. V závere knihy je biografia prof. MUDr. Jaroslava Simana, CSc. a doslov, ktorý napísal prof. MUDr. Róbert Hatala, CSc., v ktorom sa zdôrazňuje, že kniha dýcha láskou profesora Simana k pacientom a jeho výpovede sú pravdivou reflexiou doby, v ktorej žil a pracoval. Hlas srdca je skutočne v našom písomníctve neopakovateľným prínosom pre etiku vzťahu lekára a pacienta, a preto patrí do rúk oboch a podľa recenzenta aj do rúk študentov medicíny. V Doslove je poďakovanie profesorovi Simanovi za to, čo urobil pre zdravie mnohých chorých, čo urobil pre rozvoj slovenskej chirurgie a kardiochirurgie osobitne detskej, čo urobil pre slovenské zdravotníctvo a poďakovanie autorom. Sú tu uvedené spomienky na prof. MUDr. Jaroslava Simana, CSc. 53 jeho spolupracovníkov, priateľov a kolegov. Text knihy je doplnený skoro na každej strane čiernobielymi fotografiami zo životnej dráhy profesora Jaroslava Simana- prvá fotografia rodného listu z roku 1953 a posledná Dar roka cena Slovenskej humanitárnej rady prof. MUDr. Jaroslavovi Simanovi, CSc. in memoriam. Kniha Hlas srdca je úprimnou a pravdivou odpoveďou profesora Simana na všetky otázky, ktoré sa v rozhovoroch vyskytli, odzrkadľujú aj spoločenské pomery doby, v ktorej žil a pracoval, žili a pracovali jeho rovesníci. Kniha je v peknej, reprezentatívnej úprave s pevnou väzbou. Je škoda, že vyšla v obmedzenom náklade a nie je dostupná v bežných kníhkupectvách. S LEKÁRMI NA SLOVENSKU JE TO ROVNAKO AKO V ČECHÁCH LEKÁROV STÁLE UBÚDA A KOMPETENTNÍ ZATIAĽ NEVEDIA, ČO S TÝM České médiá venujú tejto problematike veľký priestor. Väčšina z nich poukazuje na jeden veľký problém, ktorým je priemerný vek českých lekárov. Jednoducho lekári starnú. Mladí ľudia sa príliš do tejto oblasti nehrnú a podľa predpovedí expertov veľké problémy môžu v Česku nastať už o 2 roky. LEKÁRI A UČITELIA SÚ PRIORITNÉ ZAMESTNANIA SPOLOČNOSTI Kompetentní, pochopiteľne, sa snažia tento problém riešiť, lenže každý sa na daný problém pozerá z iného uhla pohľadu. Receptov je veľa, avšak účinný liek na túto chorobu ešte nenašli. Napríklad, české ministerstvo zdravotníctva vidí akýsi zázrak vo zvýšení počtu študentov medicíny. Ale nepôjde to na úkor kvality? Podľa expertov ministerstva, keby do zdravotníctva prišiel väčší počet mladých odborníkov, mohli by nahradiť tých starších. V Česku by už nebol nedostatok lekárov a ich priemerný vek tiež by nemusel byť tak hrozivo vysoký. Českí odborníci pripomínajú, že pred 3 rokmi v domácom zdravotníctve pracovalo cca tritisíc lekárov v dôchodkovom veku. Lenže už o takých 4 5 rokov sa tento počet môže zdvojnásobiť. Experti tvrdia, že v r v českom zdravotníctve môže byť viac ako 30 percent lekárov v dôchodkovom veku takmer tretina všetkých zamestnancov zdravotníctva! Český minister zdravotníctva sa vyjadril, že tiež to nevidí nijako ružovo. Povedal, že už o dva roky sa začne prudko zhoršovať demografická situácia v domácom zdravotníctve. Prízvukuje, že Česko pociťuje nedostatok lekárok už dnes. Preto ministerstvo zdravotníctva navrhuje zvýšenie počtu študentov medicíny. Viac študentov v súčasnosti vyšší počet absolventov lekárskych fakúlt v budúcnosti a perspektívne aj viac budúcich lekárov. Minister zdravotníctva tvrdí, že so zvyšo vaním počtu študentov lekárskych fakúlt by mali začať čo najskôr azda už od budúceho roku. Poukazuje na to, že počet týchto študentov treba zvýšiť aspoň o štvrtinu. A ČO SO ZAHRANIČNÝMI ŠTUDENTMI? Český minister zdravotníctva je presvedčený, že pokles zamestnancov v zdravotníctve by sa dal zastaviť tak, že každoročne by z lekárskych fakúlt vychádzalo aspoň o 300 absolventov viac. Experti poukazujú na ďalší problém: čo so zahraničnými študentmi? Ak sa zvýši počet domácich študentov, vysoké školy budú nútené znižovať počet zahraničných študentov. Fakulty nie sú dimenzované na také množstvo poslucháčov, znesú iba určitý počet študentov. Na druhej strane, zahraniční študenti platia. Preto je to poriadna injekcia do štátnej pokladnice. Ak tento zdroj vyschne alebo sa značne obmedzí ako ho nahradiť? Kde vziať finančné prostriedky pre dodatočný počet českých študentov? Alebo si štúdium budú hradiť sami? Mnohé varianty nie sú celkom realistické alebo dobré, preto odborníci zatiaľ nevedia, ktorý variant je najlepší. Ministerka školstva Kateřina Valachová prízvukuje, že bez zlepšeného financovania školstva sa nepodarí zvýšiť počet študentov medicíny. Pripomína, že lekári a učitelia sú v súčasnosti prioritné zamestnania a problémy týchto profesií je potrebné citlivo a komplexne riešiť. (esa) 14 72

75 BEZPEČNOSTNÝ PROJEKT PRE AMBULANCIE Dňom 1. júla 2013 nadobudol účinnosť zákon číslo 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a následne 15. apríla 2014 vstúpila do platnosti jeho prvá novela, zákon číslo 84/2014 Z. z. Dovtedy bol v platnosti zákon číslo 428/2002 Z. z., ktorý bol menej prísny, neobsahoval toľko povinností a neukladal také vysoké pokuty pre vás ako prevádzkovateľa (subjekt spracúvajúci osobné údaje). Jednou z najdôležitejších povinností je mať vypracovaný Bezpečnostný projekt (v prípade, ak spracúvate osobitnú kategóriu osobných údajov napr. rodné čísla alebo zdravotný stav pacientov). V prípade, ak ho nemáte, úrad musí udeliť pokutu minimálne 1 000,- eur (maximálna pokuta je až na úrovni ,- eur). To znamená, že pri prípadnej kontrole a zistení tohto nedostatku sa už nerozhoduje, či vám Úrad na ochranu osobných údajov pokutu udelí alebo nie, ale bude sa zvažovať iba jej výška. Je potrebné si uvedomiť, že ochrana osobných údajov a pokrytie tejto problematiky tak, aby ste splnili všetky potrebné, zákonom definované náležitosti a na nič nezabudli, nie je ako kúpiť si počítač. Vyžaduje si to dôkladnú analýzu a individuálny prístup. Z tohto dôvodu Slovenska lekárska komora rokovala s firmou EuroTRADING, s.r.o. potrebných náležitostí s 50 % zľavou s výslednou sumou 99,-. Dovoľujeme si vás upozorniť, že táto suma je časovo obmedzená do Aj napriek tomu, že počas svojej praxe nedostala ešte žiadnu pokutu, je ako jedna z mála spoločností poistená až do výšky ,-. Spoločnosť EuroTRA- DING, s.r.o. vás dôkladne oboznámi s celou problematikou tak, aby ste si splnili zákonnú povinnosť čo najskôr, najjednoduchšie a najprehľadnejšie, aby vás to príliš nezaťažovalo, pričom budú splnené všetky náležitosti zákona. REKLAMA EuroTRADING, s.r.o. je spoločnosť s 12-ročnou praxou v odbore, absolvovala viac ako 14 kontrol u svojich klientov, vyšla v ústrety a pripravila pre všetkých členov SLK ponuku na vypracovanie Bezpečnostného projektu a všetkých V prípade, ak by ste si chceli túto službu objednať, môžete tak urobiť na infolinke 055/ , alebo sa zaregistrovať na Viac informácií získate na stránkach alebo inzercia PROJEKT ZAVOLAJTE NÁM A MY SA O VŠETKO POSTARÁME. INFOLINKA : 055 / 71 15

76 PETER KOTHAJ A KOLEKTÍV: DEJINY SLOVENSKEJ CHIRURGIE Z LEKÁRSKEJ KNIŽNICE Slovenskú medicínsku literatúra, ktorá sa venuje histórii medicíny a jej jednotlivým odborom, obohatila monografia Peter Kothaj a kolektív: Dejiny slovenskej chirurgie, ktorá je reedíciou monografie Peter Kothaj a kolektív Momenty z dejín slovenskej chirurgie Profesor Kostlivý, jeho žiaci a nasledovníci, ktorá vyšla v roku 1999 a je doplnená veľkou kapitolou Slovenská chirurgia v 3. tisícročí. Kniha sa skladá z dvoch dielov, ale vychádza v jednej väzbe. Prvý diel Momenty z dejín Slovenskej chirurgie je rozdelený na šesť častí. V prvej časti s názvom O chirurgoch a nemocniciach v kapitole Cesta chirurgov za uznaním v medicíne je uvedená história, ako sa chirurgia, ktorá bola považovaná za remeslo, stala rovnocennou ostatným medicínskym odborom. Kapitola Stručné dejiny zdravotníckych zariadení vo vzťahu k chirurgii popisuje zariadenia, ktoré poskytovali pomoc chorým, chudobným, opusteným a starým v jednotlivých historických obdobiach v Európe asklepiony svätyne boha lekárstva Asklepia v starom Grécku, valetudinária civilné i vojenské, kláštorné špitály, stredoveké xenodochia útulky pre chudobných a pútnikov. Podrobnejšie sú popísané mestské špitály na Slovensku, ktoré vznikli už v 14. storočí a po 16. storočí založené kláštorné špitály. Popisuje župné a krajinské nemocnice, ktoré začali stavať v 19. storočí, ktorých operačné sály boli veľmi skromné a samostatné chirurgické oddelenia v týchto nemocniciach vznikli až po roku 1900 dostavením chirurgických pavilónov, ktorých operačné sály boli vhodnejšie vybavené. Je tu popísaný stav a počet chirurgických pracovísk na Slovensku po roku 1919 a vplyv profesora Kostlivého ako prednostu chirurgickej kliniky LF UK v Bratislave na rozvoj slovenskej chirurgie. Uvádza sa, že po roku 1945 z monoprimariátov, kde chirurgovia vykonávali aj operácie gynekologické, urologické a ORL, vznikli samostatné chirurgické oddelenia a neskôr aj traumatologické. Je tu uvedený Zákon 103/1951 Zb. o jednotnej preventívnej a liečebnej starostlivosti, podľa ktorého v rámci chirurgických oddelení vznikali ordinariáty podľa jednotlivých nadstavbových špecializácií všeobecnej chirurgie traumatológia, detská chirurgia, hrudná chirurgia, cievna chirurgia, onkochirurgia a lekári, ktorí pracovali na týchto oddeleniach pod vedením primára alebo prednostu mali možnosť získať atestáciu z nadstavbovej špecializácie. Cituje sa tu Zákon č.420/1966 Zb. a vyhláška MZ SR č. 43/1966 o sústave zdravotníckych zariadení a diferencovanie nemocníc na I.,II., III. typ podľa náročnosti poskytovania liečebno-preventívnej starostlivosti a Metodickým pokynom MZ SR č. 50/1972 všetkým klinickým odborom stanovené zásady diferencovanej starostlivosti v rôznych stupňoch I., II., III. a ich umiestnenie na všetkých lôžkových oddeleniach, na JIS alebo ARO. Metodický pokyn č. 50/1972 stanovuje, aké operácie sa môžu vykonávať na chirurgických oddeleniach jednotlivých typov nemocníc. V závere kapitoly je uvedená výstavba moderných nemocníc II. a III. typu v rokoch ako aj niektorých vysokošpecializovaných ústavov na Slovensku. V druhej časti pod názvom Dejiny slovenskej chirurgie sú uvedené kapitoly Chirurgia na Slovensku do konca 18. storočia, Chirurgia na Slovensku v 19. storočí a Chirurgia na Slovensku začiatkom 20. storočia. Veľká pozornosť v knihe je venovaná profesorovi Kostlivému. V tejto časti je kapitola Profesor Kostlivý, zakladateľ slovenskej chirurgie so subkapitolami Slovenská chirurgia v čase príchodu profesora Kostlivého, Chirurgické začiatky profesora Kostlivého, Začiatky lekárskej fakulty v Bratislave, Osobnosť profesora Kostlivého, Chirurgická škola profesora Kostlivého, Žiaci profesora Kostlivého, Českí asistenti profesora Kostlivého, Slovenskí žiaci profesora Kostlivého. V druhej časti je kapitola Chirurgia v období Slovenského štátu a počas druhej svetovej vojny a kapitola Chirurgia na Slovensku v posledných 50 rokoch. Tretia časť pod názvom História chirurgických oddelení na Slovensku uvádza históriu jednotlivých chirurgických oddelení a špecializovaných chirurgických pracovísk podľa krajov v mestách, kde sa nachádzajú s uvedením personálneho vedenia a náplne činnosti. Štvrtá časť s názvom Vývoj chirurgických odborov na Slovensku uvádza históriu chirurgických odborov vo svete a na Slovensku s uvedením miesta, mena operatéra a dátumu, kedy a aká prvá operácia bola vykonaná vo všeobecnej chirurgii a popisuje chirurgiu hernií, chirurgiu slepého čreva, ileóznych stavov, chirurgiu žlčníka a žlčových ciest, chirurgiu žalúdka, chirurgiu hrubého čreva a konečníka, chirurgiu štítnej žľazy, chirurgiu pažeráka, chirurgiu pečene, chirurgiu pankreasu, chirurgiu sleziny, chirurgiu prsníka a chirurgiu nadobličiek. Poukazuje sa tu na vývoj hrudnej chirurgie, vývoj detskej chirurgie, traumatólogie, kardiochirurgie, cievnej chirurgie, plastickej chirurgie, transplantačnej chirurgie, miniinvazívnej chirurgie a vývoj experimentálnej chirurgie. Prof. MUDr. Július Vajó, DrSc. emeritný profesor LF UPJŠ, Košice Venuje sa pozornosť vývoju anesteziológie vo vzťahu k chirurgii. Piata časť knihy Chirurgia v rámci inštitúcií na Slovensku uvádza lekárske školy na Slovensku, lekárske školy v l5. storočí a 18. storočí a lekárske fakulty v 20. storočí a Slovenskú postgraduálnu akadémiu medicíny. Je tu uvedená história a súčasnosť Slovenskej chirurgickej spoločnosti. S krátkym curriculum vitae sú podľa abecedy uvedení chirurgovia s akademickými hodnosťami habilitovaní v odbore chirurgia a nadstavbových odboroch detská chirurgia, traumatológia, plastická chirurgia a kardiochirurgia a známi slovenskí primári chirurgických oddelení. V závere sú uvedené priekopnícke svetové operácie a významné udalosti v chirurgii v l6. až 20. storočí a priekopnícke operácie a udalosti v chirurgii na Slovensku v rokoch 1930 až Kniha bola veľmi kladne hodnotená chirurgickou obcou, ako aj celou lekárskou komunitou Slovenska, ale aj v Čechách a je i v súčasnosti citovaná. Druhý diel knihy s názvom Slovenská chirurgia v 3. tisícročí popisuje rozvoj chirurgie v novom miléniu v 3. tsícročí. Uvádza, čo sa uskutočnilo v chirurgii po roku 2000 na Slovensku a vo svete. Oba diely na seba nadväzujú. Jednotlivé kapitoly starej knihy majú svoje pokračovanie v novej druhej knihe. Takto čitateľ môže sledovať vývoj jednotlivých kliník a oddelení, chirurgických odborov a chirurgických indikácií po skončení 20. storočia a 2. tisícročia a v 21. storočí a v 3. tisícročí. V Predhovore prof. MUDr. Peter Kothaj, CSc. k novému doplnenému vydaniu knihy uvádza, čo viedlo autorský kolektív k reedícii starej knihy a jej doplneniu o veľkú kapitolu o novom storočí a tisícročí. V prvej časti Zdravotnícke zariadenia na Slovensku v 3. tisícroční sa konštatuje neudržateľná finančná situácia slovenského zdravotníctva, kvôli ktorej došlo k transformácii zdravotníctva, ktorého hlavným znakom bolo postupné odštátňovanie zdravotníckych služieb a zariadení, ako aj zmena financovania a začala sa už v roku Popisuje proces transformácie a odštátnenie ambulantnej starostlivosti a vznik súkromných obvodných i odborných lekárov, pričom poukazuje na pomalšie a obmedzené odštátňovanie chirurgických ambulancií pre nízke sadzby za ambulantné chirurgické výkony. Uvádza proces transformácie a odštátňovanie menších nemocníc a ich prevod na samosprávne kraje a prenajatie alebo predaj súkromným spoločnostiam. Transformácia veľkých nemocníc 16 74

77 bola legislatívne zmenšená. V sídle lekárskych fakúlt nemocnice boli premenované na univerzitné nemocnice, ktoré sú podobne ako veľké nemocnice pod správou štátu. Vlastníkmi alebo prenajímateľmi menších nemocníc sú investičné skupiny Svet zdravia a.s., ProCare, Skupina AGEL SK a. s. Súbežne s odštátnením nemocníc došlo k redukcii chirurgických oddelení a počtu chirurgických lôžok a navýšeniu počtu lôžok pre dlhodobo chorých. Pri znižovaní chirurgických lôžok hrala úlohu aj skutočnosť, že ich bol nadbytok. V tabuľke je uvedená redukcia lôžok v 3. tisícročí v chirurgii a jej nadstavbových odboroch. Poukazuje sa, že v menších nemocniciach dochádza k častým zmenám majiteľov, čo viedlo k častým zmenám primárov chirurgických oddelení v týchto nemocniciach. Spomína sa tu aj najväčší nemocničný projekt na Slovensku nedokončená Nemocnica Rásochy v Bratislave. V 3. tisícročí bola dokončená Nemocnica sv. Michala, do výstavby ktorej boli zainteresované Ministerstvo vnútra a Ministerstvo obrany, ale slúži aj civilnému obyvateľstvu. V 3. tisícročí sa okrem klasických nemocníc na Slovensku začali chirurgické výkony vykonávať aj v menších neštátnych zdravotníckych zariadeniach, a to v rozsahu tzv. jednodňovej starostlivosti a uskutočňujú sa tu len operácie hlavne jednoduchých hernií, hemorodiov, varixov dolných končatín, ale aj gynekologické, ortopedické, plastickochirurgické, oftalmologické. V súčasnosti počet operačných výkonov v rámci jednodňovej chirurgie tvorí len 8 % všetkých operačných výkonov na Slovensku, vo vyspelých štátoch EU 40 %, v USA v Kanade 60 %. Je tu popísané financovanie zdravotníckych služieb, ktoré v súčasnosti na Slovensku je viaczdrojové prostredníctvom troch zdravotných poisťovní. Uvádza spôsob úhrad nemocničnej a ambulantnej starostlivosti. Poukazuje na nevýhody preplácania nemocniciam formou platieb za ukončené hospitalizácie aj najväčším nemocniciam, kde sa riešia závažné chirurgické diagnózy a vykonávajú operácie prípadne reoperácie pacientov z menších nemocníc. Výhodnejšie preplácanie platieb a zabránenie negatívnej finančnej bilancie je vykazovanie podľa DRG systému, ktorého reálne zvedenie by malo byť od Druhá časť Slovenská chirurgia na začiatku 3. tisícročia poukazuje na skutočnosť, že ako chirurgia vo svete, tak aj slovenská chirurgia sa zdokonaľuje a vyvíja. Pri operáciách sa používajú modernejšie zariadenia a technika od elektrických, ultrazvukových, laserových až po roboty. Zdokonalilo sa monitorovanie pacientov na JIS chirurgických oddelení. V tejto časti je kapitola Zmeny v spektre operačných výkonov, kde sa podrobne a kriticky popisujú začiatky miniinvazívnej chirurgie na Slovensku koncom 20. storočia a na začiatku 3. tisícročia a stav v súčasnosti. Poukazuje sa tu na rozmach transplantačnej chirurgie na Slovensku v 3. tisícročí. Je tu konštatovanie, že na začiatku 21. storočia bola snaha zabezpečiť dlhodobý stabilný program transplantácií na Slovensku, ale až v roku 2008 sa začala transplantácia pečene vykonávať stabilným tímom na II. chirurgickej klinike SZU v Banskej Bystrici a potom aj v Bratislave. Od roku 2008 bolo v Banskej Bystrici vykonaných l47 transplantácií pečene. Transplantácia obličiek sa na Slovensku vykonáva už veľa rokov. Transplantácie pankresu sa na Slovensku nevykonávajú. Na tieto transplantácie sa pripravujú v Banskej Bystrici a v Košiciach. Sú tu uvedené počty transplantácií obličiek, pečene a srdca v roku 20l5 v jednotlivých centrách na Slovensku. V 3. tisícročí v roku 2011 na II. chirurgickej klinike FN D. Roosvelta v Banskej Bystrici sa začala užívať robotická chirurgia. Robotické centrum v Banskej Bystrici na Slovensku sa využíva v kolorektálnej chirurgii, v urológii, v gynekológii a pri otorinolaryngologických operáciách. Uvádzajú sa tu zmeny v systéme doškoľovania chirurgov, ktoré nastali vydaním Nariadenia vlády SR č. 743/2004, ktorým sa rušia doterajšie nadstavbové odbory chirurgie a určuje 9 základných chirurgických odborov, doterajší systém dvoch atestácií je nahradený jednou špecializačnou skúškou v príslušnom základnom odbore. Sú tu vymenované akreditované pracoviská na Slovensku pre získanie špecializácie v odboroch chirurgia, gastroenterologická chirurgia, hrudníková chirurgia, cievna chirurgia, detská chirurgia a traumatológia. V tejto časti knihy sa poukazuje aj na zmeny v personálnom rozložení na chirurgii s konštatovaním jednoznačnej feminizácie chirurgie v 3. tisícročí a uvádzajú sa zmeny vo vzťahoch medzi chirurgmi. a. Konštatuje sa väčší strach zo zodpovednosti v spojitosti so vznikom Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. b. Vzťahy medzi chirurgmi malých a veľkých nemocníc. c. Väčší individualizmus niektorých chirurgov, zabúda sa, že chirurgia je tímová práca. d. Poukazuje sa na spoluprácu mladých a starších chirurgov pri zavádzaní nových technológií. Tretia časť knihy Chirurgické oddelenia na Slovensku v 3. tisícročí uvádza podľa krajov jednotlivé chirurgické kliniky a oddelenia, personálne obsadenie vedenia a zmeny, ku ktorým došlo a tiež súčasný stav. Štvrtá časť knihy Vývoj chirurgických odborov v 3. tisícročí popisuje vývoj vo svete a na Slovensku vo všeobecnej chirurgii a je tu uvedená chirurgia hernií, chirurgia slepého čreva, chirurgia žlčníka a žlčových ciest, chirurgia žalúdka, chirurgia hrubého čreva a konečníka, chirurgia pankresu, chirurgia sleziny, chirurgia prsníka a chirurgia nadobličky. Z popisu výkonov vo všeobecnej chirurgii vo svete aj na Slovensku je zrejmé, že sa miniinvazívna chirurgia vykonáva aj na Slovensku, ale s určitým oneskorením. V samostatných subkapitolách, často s uvedením dátumu, miesta a mena operatéra prvých výkonov, sa popisuje vývoj hrudnej chirurgie, detskej chirurgie, traumatológie, cievnej chirurgie, kardiochirurgie a transplantačnej chirurgie na Slovensku na konci 20. storočia a v 21. storočí. Piata časť Slovenskí chirurgovia s akademickými hodnosťami v 3. tisícročí uvádza abecedný zoznam profesorov a mimoriadnych profesorov a docentov inaugurovaných v odbore ošetrovateľstvo, ktorí viedli alebo vedú chirurgické kliniky ako ich prednostovia. Sú tu uvedení profesori, docenti a primári, ktorí zomreli po roku I999 v aktívnej činnosti. Šiesta časť Slovenská chirurgia v rámci inštitúcií v 3. tisícročí uvádza chirurgov, ktorí zastávali, alebo zastávajú akademické funkcie na LF UK v Bratislave, na LF UPJŠ v Košiciach, na JLF UK Martine a na LF SZU v Bratislave. Je tu uvedená Slovenská zdravotnícka univerzita Bratislava a štyri jej fakulty a Slovenská chirurgická spoločnosť v 3. tisícročí. Na konci novej časti knihy sú uvedené priekopnícke operácie vo svete a priekopnícke operácie a udalosti na Slovensku v 3. tisícročí a zoznam najdlhšie pôsobiacich chirurgických primárov na Slovensku. Všetky kapitoly novej časti knihy sú starostlivo spracované a primeranou formou prezentované so snahou o objektívne uvedenie skutočností, ktoré sa v chirurgii vo svete a na Slovensku na prechode centenária a milénia udiali. Táto kniha zostane trvalo pamiatkou na chirurgiu a chirurgov na prelome 20. a 21. storočia a 2. a 3. tisícročia na Slovensku

78 HISTÓRIA VÝVOJA ZDRAVOTNÍCTVA A HYGIENY NA NITRIANSKU Ing. Mária Chudovanová a kolektív Pokračovanie z č. 3/2016 MEDIKOM 2. časť Z HISTÓRIE Osobitnou ozdobou dejín medicíny a zdravotníctva v sledovanom období bolo založenie a činnosť Lekársko lekárnického spolku župy Nitrianskej v roku Na jeho vytvorení mal najväčší podiel Jozef Nagy Chrenoczy. Oživujúco pre prácu spolku zapôsobil aj príchod lekára Františka Biringera do Nitry v roku 1884, ktorý redigoval Lekársko lekárnické správy vydávané spolkom až do roku Z dejín zdravotníctva nemožno vynechať ani rozvoj lekární v Nitre. Prvá lekáreň jestvujúca od počiatku 18. storočia sa spomína v roku 1832, druhá U zlatého slona jestvovala v roku 1724 a tretia U zlatého leva na Párovciach z roku Po vzniku Československej republiky sa zdravotné pomery obyvateľstva začali postupne zlepšovať, čo sa prejavilo poklesom dojčenskej a detskej úmrtnosti a znižovaním počtu epidémií. V roku 1919 však nevynechala ani Nitru epidémia španielskej chrípky, ktorá postihla tretinu obyvateľstva a mala vyše 25 % úmrtnosť. V roku 1927 prebehla mestom a krajom vážna epidémia brušného týfusu, ktorá sa zopakovala ako dôsledok vojnových udalostí v roku 1945, ako i nedostatkov v riešení kanalizácie a zásobovania vodou. V oblasti organizácie zdravotníctva v okrese v r vznikol úrad okresného lekára, ktorý zastával Dr. Otakar Mikš a neskôr Dr. Rudolf Turček. Rozvoj zdravotníctva v Nitre a nitrianskej župe, ktorá trvala do r. 1928, kedy územnou reorganizáciou došlo k zriadeniu okresov, je spätý s vývojom Nitrianskej nemocnice. Tá sa v r stala Krajinskou verejnou nemocnicou. Postupne boli zriaďované zdravotnícke zariadenia, a to v roku 1948 v obci Horné Lefantovce Liečebňa pre tbc a pľúcne choroby. V roku 1951 bol vybudovaný Dojčenský ústav a v roku 1953 v rámci uplatňovania zdravotníckeho zákona sa zriadila Poliklinika. V tom istom roku vznikla Liečebňa pre tbc a pľúcne choroby v Nitre na Zobore. V roku 1949 bol v Nitre v rámci KNV vytvorený zdravotný referát, ktorý viedol MUDr. Pavol Greguška. V roku 1957 bola založená v obci Veľké Zálužie Psychiatrická liečebňa a v roku 1969 uznesením rady Západoslovenského krajského výboru sa stala Nitrianska nemocnica súčasťou Nemocnice s poliklinikou III. typu. Významnou udalosťou v rozširovaní výchovy zdravotných a sociálnych pracovníc bolo otvorenie župnej rodinnej školy v Nitre, ktorá sa neskôr stala Štátnou vyššou sociálnou školou a nakoniec dnešnou Strednou zdravotníckou školou. V roku 1946 vznikla 10-mesačná ošetrovateľská škola. V roku 1926 sa v zmysle zákona o povinnom nemocenskom poistení zriadila v Nitre Okresná nemocenská poisťovňa. Jej predchodcom bola okresná pokladnica z roku Zabezpečovala odborné vyšetrenia cestou zmluvných odborných lekárov. Pribudli tiež ďalšie lekárne U svätého Martina a v roku 1931 U hviezdy. V roku 1931 vznikol v Nitre spolok Okresná starostlivosť o mládež, ktorý prevzal od Červeného kríža poradňu pre matky a deti. Ďalšie sa zriadili v obci Mojmírovce, Veľké Zálužie, Zbehy a Výčapy-Opatovce. V roku 1934 sa otvorila prenatálna poradňa a Okresný detský domov. Zásluhou Dr. Ivana Stodolu vznikol Štátny zdravotný ústav, ktorý plnil významné poslanie v zavádzaní metód preventívnej medicíny a jeho činnosťou sa kládli základy preventívnych lekárskych odborov na Slovensku mikrobiológie, epidemiológie a hygieny. HISTÓRIA VZNIKU A VÝVOJA HYGIENICKEJ SLUŽBY V NITRE práca hodnotená a u viacerých kolegov aj ocenená pamätnými medailami a čestnými uznaniami. V spomienkach pracovníkov asi zostanú 20., 30. a 50. výročie vzniku hygienickej služby a prijatie zákona č. 4/1952 Zb. o hygienickej a protiepidemiologickej starostlivosti, ktorý stanovil úlohy a ciele na úseku ochrany zdravia ľudí. Pri týchto výročiach sa vždy na chvíľu zastavil čas a spomínalo sa na to, čím hygienická služba prešla a čo za tieto obdobia dosiahla. Nezabudnuteľné určite bude najmä posledné 50. výročie v roku 2002, kedy sa uskutočnilo slávnostné zhromaždenie pracovníkov regionálnych úradov veľkej rodiny hygienikov na úrovni kraja v priestoroch Divadla Andreja Bagara v našej starobylej Nitre. V slávnostnom príhovore riaditeľa MUDr. Miroslava Machatu boli spomenuté niektoré významné medzníky v histórii hygienickej služby a dosiahnuté výsledky. AKÁ JE HISTÓRIA ÚRADU A AKÝM SMEROM SA ZA VIAC AKO 60 ROKOV ROZVÍJAL? Na tieto otázky sme hľadali a našli odpoveď pri stretnutí s bývalými riaditeľmi a vedúcimi pracovníkmi ako i ďalšími staršími kolegami. Z nasledovného chronologického prehľadu mien mestských, okresných a krajských hygienikov, riaditeľov a vedúcich pracovníkov úradu vrátane ich predchodcov vyplýva, že predchodca úradu Štátny zdravotný ústav reprezentovaný terénnou zložkou, mikrobiológiou, epidemiológiou a laboratóriami vznikol v roku 1945 so sídlom v objektoch, ktoré z časti už dnes neexistujú, nakoľko boli asanované a to časť vzhľadom na zlý stav objektov a časť z dôvodu výstavby budovy Okresného výboru strany. Prvým riaditeľom ŠZÚ bol v rokoch MUDr. Ivan Kratochvíl, po ňom prevzal pochodeň MUDr. Pavol Greguška a riaditeľom KHS bol do r MUDr. Egon Neuman. Mestskou hygieničkou bola v r MUDr. Ľubica Daňová. Ako okresní hygienici na našom úrade pôsobili MUDr. Jaroslav Horníček, MUDr. Jozef Štěpánek do r. 1967, kedy odišiel na ONV - odbor zdravotníctva, MUDr. František Vrbovský v r , MUDr. Vincent Varga v r , MUDr. Ján Pős v r , MUDr. Miroslav Machata PhD., MPH od r do októbra 2006, ktorý sa od stal s účinnosťou prijatého zákona č. 578/2003 Z. z., ktorým sa novelizoval zákon č.272/1994 Z. z. o ochrane zdravia ľudí regionálnym hygienikom v rámci Regionálneho úradu verejného zdravotníctva so sídlom v Nitre s územnými obvodmi. Menovaný bol tiež v období krajským hygienikom. Po zmene územno správneho členenia Nitrianskeho kraja vznikli nové okresy, ktoré v rámci výkonu štátneho zdravotného dozoru spadajú pod našu kompetenciu. V dozorovaných okresoch v rámci Okresných úradov pôsobili okresné hygieničky, a to pre okres Nitra MUDr. Klára Hanulová, MUDr. Emília Sobotková a MUDr. Alice Raffayová, ktorá uvedenú funkciu vykonávala aj v okrese Šaľa a v okrese Zlaté Moravce MUDr. Zuzana Machatová. Od októbra 2006 po súčasnosť je regionálnou hygieničkou MUDr. Mgr. Katarína Tináková, MPH, MHA. Pri spracovaní fragmentov z histórie nášho úradu sme nadviazali na spracovaný historický prehľad o vývoji zdravotníctva a hygieny na Nitriansku. Významnými medzníkmi v živote hygienickej služby boli výročia jej vzniku, kedy bola naša Prvé skúsenosti zbierali aj MUDr. Rajter na hygiene práce, MUDr. Péči a MUDr. Lacko na epidemiológii, ktorí neskôr pôsobili ako okresní hygienici v Galante, Štúrove a v Leviciach

79 Internista Ústav pro péči o matku a dítě v Praze přijme lékaře internistu Požadujeme: ı atestaci v oboru interní lékařství ı zkušenost či atestace v oboru diabetologie velmi vítána Nabízíme: ı zázemí stabilní společnosti s tradicí ı zaměstnanecké benefity ı zajištění pronájmu bytu v Praze Nástup možný ihned. Kontakt: personalni@upmd.eu, tel: , 800 Zdravotní sestra Ošetřovatelka/sanitář Domov sv. Karla Boromejského v Praze Řepích hledá registrovanou zdravotní sestru a ošetřovatelku/sanitáře ı Finanční ohodnocení je srovnatelné s tarify ve státním sektoru ı Co je u nás navíc, je pěkné prostředí, možnost ubytování pro ženy, přátelský a dobrý kolektiv, spokojení pacienti Více na: životopis zasílejte na: konsolata@domovrepy.cz. Lékař Psychiatrická nemocnice Marianny Oranžské v Bílé Vodě přijme do pracovního poměru lékaře s atestací v oboru psychiatrie, lékaře jiného oboru, lékaře bez atestace, absolventa lékařské fakulty ı Plat dle vzdělání a délky praxe Kč až Kč, s možností dalšího finančního růstu a s možností ubytování ı Případně nabízíme pomoc i při hledání bytu ı Pracovně-právní vztah navážeme i na kratší časové období Písemné nabídky zasílejte na ovou adresu: micakova@olu.cz, telefon AquaKlim, s.r.o., špičkové neurorehabilitační zařízení v blízkosti Ostravy se zaměřením na rehabilitační léčbu dětí a dospělých specializovanými rehabilitačními programy s výbornými výsledky v oblasti neurorehabilitace, vyhlašuje výběrové řízení na pozici: AquaKlim, s.r.o., špičkové neurorehabilitační zařízení v blízkosti Ostravy se zaměřením na rehabilitační léčbu dětí a dospělých specializovanými rehabilitačními programy s výbornými výsledky v oblasti neurorehabilitace, vyhlašuje výběrové řízení na pozici:

80 NEDOSTATOK VŠEOBECNÝCH LEKÁROV NA SLOVENSKU ZASTÚPENIE PODĽA REGIÓNOV Kotrbová, K., Herdová, O., Sisková, E., Karper, R. AKTIVITY SLK V roku 2005 poskytla Slovenská lekárska komora Ministerstvu zdravotníctva Slovenskej republiky prvé dáta z novovzniknutého registra lekárov o vekovej štruktúre odborníkov v jednotlivých špecializáciách. Z údajov SLK vyplynulo, že v tom čase praktizovalo v Slovenskej republike všeobecné lekárstvo pre dospelých spolu 2424 lekárov. Z toho vo veku do 30 rokov bolo 10, vo veku od 31 do 40 rokov 299, vo veku od 41 do 50 rokov 788, od 51 do lekárov, vo veku od 60 do a vo veku nad 65 rokov 299. (Tabuľka 1) Na zabezpečenie ich bežnej reprodukcie pre potrebnú všeobecnú ambulantnú zdravotnú starostlivosť o dospelých na Slovensku bolo by už v tom čase (rok 2005) potrebné jednorazovo doplniť 500 lekárov so špecializáciou v odbore všeobecné lekárstvo, ako aj v nasledujúcich kalendárnych rokoch, až do roku Priemerne ide o 200 všeobecných lekárov pre dospelých každý ďalší kalendárny rok. Vďaka týmto údajom Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky následne získalo finančné prostriedky z Európskeho sociálneho fondu (ďalej len ESF ) na doplnenie systému zdravotníctva o chýbajúcich kvalifikovaných odborníkov. Prvú výzvu vyhlásilo pre samosprávne kraje 7. apríla 2008 na predkladanie žiadostí o nenávratný finančný príspevok i na posilnenie personálnych kapacít zdravotníctva v jednotlivých regiónoch. Po skončení programového obdobia Operačného programu Vzdelávanie v roku 2014 sa táto iniciatíva plynule pretransformovala do známeho Rezidentského programu MZ SR financovaného zo štátneho rozpočtu. Tabuľka 1. Údaje z registra SLK v rokoch 2005 a 2016 v Slovenskej republike Rok Vek do nad 65 Spolu Rozdiel Podľa údajov z registra lekárov Slovenskej lekárskej komory o aktuálnej vekovej štruktúre všeobecných lekárov pre dospelých z roku bolo k v Slovenskej republike evidovaných praktizujúcich všeobecných lekárov pre dospelých, z toho vo veku do 30 rokov boli 2, vo veku od 31 do 40 rokov 160, vo veku od 41 do 50 rokov 477, od 51 do 59 rokov 557 lekárov, vo veku od 60 do 64 rokov 550 a vo veku nad 65 rokov 564 lekárov. (Tabuľka 1). Ako vyplýva z porovnania rokov 2005 a 2016, po desiatich rokoch sa kapacity lekárov vo všeobecnej primárnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti síce stabilizovali, avšak len vo vyšších vekových skupinách. Regionálne rozloženie podľa samosprávnych krajov a porovnanie s priemerom SR na Slovensku je uvedené v grafoch 1 až 8. Ako vyplýva z porovnania údajov jednotlivých samosprávnych krajov so stavom za celú Slovenskú republiku, stav v regiónoch prakticky kopíruje Graf Všeobecní lekári pre dospelých v r v Slovenskej republike Graf 1 Všeobecní lekári pre dospelých v r v Bratislavský kraj a SR Graf 2 Všeobecní lekári pre dospelých v r v Trnavskýkraj a SR Graf 3 Všeobecní lekári pre dospelých v r Trenčiansky kraj a SR Graf 4 Všeobecní lekári pre dospelých v r Nitriansky kraj a SR Graf 5 Všeobecní lekári pre dospelých v r Žilinský kraj a SR Graf 6 Všeobecní lekári pre dospelých v r Banskobystrický kraj a SR Graf 7 Všeobecní lekári pre dospelých v r Prešovský kraj a SR Graf 8 Všeobecní lekári pre dospelých v r Košický kraj a SR 78

81 celoslovenskú situáciu, okrem Bratislavského samosprávneho kraja, kde sú pre obyvateľstvo samosprávneho kraja k dispozícii výraznejšie lepšie kapacity praktizujúcich všeobecných praktických lekárov vo veku rokov a, naopak, okrem Banskobystrického samosprávneho kraja, kde je v porovnaní s celoslovenským priemerom štatisticky významne najviac praktizujúcich všeobecných lekárov vo veku 60 až 64 rokov aj vo veku nad 65 rokov a súčasne štatisticky významne málo praktizujúcich všeobecných lekárov v porovnaní s celoslovenským priemerom vo veku 41-50, Trenčiansky samosprávny kraj má v porovnaní s celoslovenským priemerom štatisticky významne viac lekárov vo veku rokov, čo ho v hodnotení zaraďuje na druhé miesto hneď za kraj Banskobystrický. Z porovnania dát SLK o vekovej štruktúre všeobecných lekárov pre dospelých na Slovensku z rokov 2005 a 2016 vyplýva, že iniciatíva MZ SR z roku 2005 na zabezpečenie potrebného počtu odborníkov pre systém zdravotnej starostlivosti na Slovensku síce naštartovala potrebné strategické plánovanie a vďaka podpore prostriedkov z ESF splnila svoj účel, keďže akcelerovala proces dopĺňania chýbajúcich odborných zdravotníckych kapacít na Slovensku. Taktiež ukotvenie celého procesu posilnenia kapacít v pokračujúcom Rezidentskom programe MZ SR bolo dôležité a nevyhnutné, avšak ako sa neskôr ukázalo, naďalej nepostačuje na zabezpečenie potrieb a očakávaní obyvateľstva SR v oblasti zdravotnej starostlivosti. Tá by mala byť aktuálne čoraz viac zameraná nielen na diagnostiku a liečbu chorých, ale aj na podporu zdravia inak relatívne zdravých jedincov. Slovenská lekárska spoločnosť všeobecného praktického lekárstva opakovane upriamuje pozornosť odbornej verejnosti, regulátorov zdravotníctva a správcov prostriedkov verejného zdravotného poistenia od občanov v zdravotných poisťovniach na novú definíciu primárnej zdravotnej starostlivosti odporúčanú Panelom expertov Európskej komisie pre účinné spôsoby investovania do zdravia. Bola prijatá po verejnom prerokovaní na svojom 6. plenárnom zasadnutí 10. júla Podľa tejto definície má primárnu zdravotnú starostlivosť jednotlivcovi poskytovať tím zdravotníckych profesionálov zložený nielen zo všeobecných lekárov a sestier, ale aj zdravotníckych odborníkov zameraných na výživu, fyzioterapeutov, psychológov, pracovných terapeutov, farmaceutov a ďalších, ako sú napríklad laboratórni diagnostici, verejní zdravotníci, liečební pedagógovia a podobne. Tento tím má poskytovať komplexné zdravotnícke a komunitné služby, ktoré by mali riešiť veľkú väčšinu potrieb obyvateľstva v oblasti osobného zdravia. Vzhľadom na dostupné dáta o aktuálnom zdravotnom stave obyvateľstva SR a o očakávaných trendoch, bolo by vhodné, keby sa v záujme pacientov, Slovenská republika čo najskôr prispôsobila v oblasti legislatívy a finančných mechanizmov týkajúcich sa financovania primárnej zdravotnej starostlivosti tomuto novému konceptu. VIANOCE DARUJME SI ÚSMEV Eva Sisková Stres, nákupy, upratovanie, frustrácia...som za pokojné, spokojné a šťastím oplývajúce sviatky, kedy sa stretne rodina a pri spoločných rozhovoroch bude vychutnávať osobnú prítomnosť jednotlivých členov rodiny. Nič nie je krajšie ako stretnutia bez mobilu a iných prídavných zariadení, ktoré len narúšajú atmosféru rodinného krbu. Sú medzi nami aj takí, ktorí trávia tieto pekné rozžiarené sviatky osamotení. Ľudia bez domova, muži i ženy, ktorí stratili svojich celoživotných partnerov alebo takí, ktorí vlastné rodiny nemajú, alebo sú príliš ďaleko. Títo ľudia často prežívajú depresívne stavy, smútok... Rada sa vraciam do Vianoc svojho detstva. Zasnežené, ktoré som vnímala svojimi zvedavými očami a spoločne s bratom sme vymýšľali rôzne huncútstva s hľadaním darčekov. Skúsme si spomenúť nielen na tých ľudí, ktorých máme radi. Urobme šťastnými aspoň niektorých okolo seba. Dajme im nielen náš úsmev, ale aj pocit, že sú pre nás dôležití. Verím tomu, že práve ten náš úsmev pri kontakte s pacientom, kolegom, rozžiari miestnosť, dodá predvianočnú pohodu. Všimla som si, že sa nevieme usmievať. Nezadržateľne sa blížia Vianoce. Často sa pýšia prívlastkom šťastné a pokojné. Je tomu v našej uponáhľanej dobe skutočne tak? Mám dojem, že predčasná vianočná výzdoba a samotný predaj vrátane vianočnej reklamy sú neraz kontraproduktívne. Toto šialenstvo nemám v láske. Kde je potom to čaro Vianoc? Môže to pôsobiť skôr ako dokonalá skomercionalizovaná udalosť, ktorej hlavným cieľom je predať tovar za každú cenu. Všetci sme akýsi napnutí, nervózni, riešime urgentné problémy. Tie najdôležitejšie veci v našom živote sú ukryté v hĺbke srdca a najkrajšie okamihy života sú často úplne zadarmo. Dovoľte mi zaželať vám do všetkých nemocníc, ambulancií, sociálnych zariadení, ako aj domácností, aby tohto roku zavládla skutočná pohoda, pokoj i teplo domova. Aj keď nebude všetko pripravené tak, ako by ste si želali, darujte si lásku, úsmev a porozumenie. Aspoň zrakom pohlaďte svojho najbližšieho partnera a nezabudnite na slovo ďakujem. Skúste počas vianočných sviatkov povedať niekomu, na kom vám skutočne záleží, vetu: Ďakujem, že ťa mám a môžem kráčať spolu s tebou. Je v tom sila nielen myšlienky, ale aj samotnej osobnosti. A takto sa vám bude dariť aj na pracoviskách. Pacient to tiež hneď vycíti. Aj atmosféra kontaktu s drobným úsmevom urobí svoje. To mi verte! Aj to je jedna z foriem ako nachádzať cestu vo vzťahu lekár - pacient. Pri realizácii vianočných predsavzatí vám prajem veľa síl a porozumenia. Nech do vašich príbytkov vstúpia rozžiarené, pohodové Vianoce. Vychutnajte si šťastie v kruhu blízkych. Pokojné vianocné sviatky a PF do roku

82 Znenie tajničky: Ľudia, ktorí vedia vycítiť smútok za vašim úsmevom, lásku za vaším hnevom...(celý text v tajničke). Správne znenie tajničky posielajte na mail: redakcia.medikom@gmail.com (do predmetu mailu uveďte TAJNIČKA MEDIKOM 4). Ceny do tajničky venuje LEKÁR, a.s. NAGY Správna odpoveď tajničky z časopisu MEDIKOM 3/2016 znie: Keď človek stratí otca, stratí chlieb. keď stratí matku, stratí všetko. Blahoželáme výhercom! Vyžrebovali sme troch súťažiacich, ktorým posielame ceny, ktoré venuje Lekár, a. s. Výhercovia z čísla 3/2016 MEDIKOM : MUDr. Vladimír Oceľ, Polomka MUDr. Kamil Arnold, Detva MUDr. Pavel Lipčák, Svidník Správne odpovede tajničky posielajte do Adresa redakcie: LEKÁR a.s., MEDIKOM, Dobšinského 12, Bratislava 80

83 ZDROJ ROVNOVÁHY UMOCNENÝ MAGNÉZIOM A VÁPNIKOM Z GEMERSKÉHO KRASU Voda zrodená v srdci Gemera vďaka výdatnému obsahu magnézia a vápnika v ideálnom pomere 1:3 pre náš organizmus upokojí myseľ a v tele obnoví prirodzenú rovnováhu.

84 Jediná PCV* obsahujúca sérotyp 19A 1,2,3,4, ktorý patrí k najčastejším pôvodcom IPO** u detí do 5 rokov na Slovensku 5,6,7 PCV s najširším pokrytím 1,3,4 Preukázaná efektivita v reálnych podmienkach pri významnom znižovaní IPO, otitis media a pneumónií vo viacerých krajinách s vysokou zaočkovanosťou 8-13 * Pneumokoková konjugovaná vakcína ** Invazívne pneumokokové ochorenia Referencie: 1. Pfi zer Inc, Prevenar 13 SPC. 2. GlaxoSmithKline, Synfl orix SPC. 3. Reinert RR, Paradiso P, Fritzell B. Expert Rev Vaccines 2010;9(3): McIntosh EDG, Reinert RR. Expert Rev Vaccines 2011;10(1): Bottková E, Klement C, Maďarová L, et al. Pediatria 2014; 9(Suplement): Bottková E, Maďarová L, Klement C et al. Aktuálny stav vo výskyte invazívnych infekcií spôsobených S. pneumoniae na Slovensku, i c h s é r o t y p y a možnosti diagnostiky. VI. Slovenský vakcinologický kongres, Štrbské Pleso, Maďarová L, Bottková E, Králinský K et al. Poster th congress EMGM, European Meningococcal Disease Society, Amsterdam, Holandsko, Waight PA, Andrews NJ, Landhani SN. et al. Lancet Infectious Diseases 2015;15(5): Moore MR, Link-Gelles R, Schaffner W et al. Lancet Infect Dis 2015;15(3): Steens A, Bergsaker MA, Aaberge IS, et al. Vaccine 2013;31(52): Angoulvant F, Levy C, Grimprel E. et al. Clin Infect Dis 2014;58: Greenberg D, Givon-Lavi N., Ben-Shimol S. et al. Vaccine 2015:33; Ben-Shimol S, Givon-Lavi N, Leibovitz E, et al. Clin Infect Dis 2014;59(12): Ochranná účinnosť Prevenaru 13 proti IPO nebola skúmaná. Podľa odporúčaní Svetovej zdravotníckej organizácie bolo stanovenie potenciálnej účinnosti proti IPO u dojčiat a detí založené na porovnaní imunitnej odpovede na sedem sérotypov spoločných pre Prevenar 13 a Prevenar, ktorého ochranná účinnosť bola dokázaná. Imunitná odpoveď na ďalších 6 sérotypov bola tiež hodnotená. Skrátená informácia o lieku - Prevenar 13 injekčná suspenzia Pneumokoková polysacharidová konjugovaná vakcína (13 valentná, adsorbovaná). Každá 0,5 ml dávka obsahuje: pneumokokový polysacharid sérotyp 1* (2,2 μg), 3* (2,2 μg), 4* (2,2 μg), 5* (2,2 μg), 6A* (2,2 μg), 6B* (4,4 μg), 7F* (2,2 μg), 9V* (2,2 μg),14* (2,2 μg), 18C* (2,2 μg), 19A* (2,2 μg),19f* (2,2 μg), 23F* (2,2 μg). *Konjugovaný s CRM 197 nosičovým proteínom a adsorbovaný na fosforečnan hlinitý (0,125 mg hliníka). Indikácie: Aktívna imunizácia ako prevencia invazívnych ochorení, pneumónie a akútneho otitis media spôsobených Streptococcus pneumoniae u dojčiat, detí a dospievajúcich vo veku od 6 týždňov do 17 rokov. Aktívna imunizácia ako prevencia invazívnych ochorení a pneomónie spôsobených Streptococcus pneumoniaeu dospelých vo veku od 18 rokov a starších. Dávkovanie a spôsob podávania: Vakcinačné schémy pre Prevenar 13 majú byť založené na ofi ciálnych odporúčaniach. Dojčatá a deti vo veku od 6 týždňov do 5 rokov: Odporúča sa, aby deti, ktoré dostanú prvú dávku Prevenaru 13, dokončili celý očkovací program s Prevenarom 13. Dojčatá vo veku 6 týždňov - 6 mesiacov: Trojdávková základná schéma: Odporúčaná imunizačná schéma obsahuje štyri dávky, každú po 0,5 ml. Základné dávkovanie pre dojčatá obsahuje tri dávky, prvá dávka sa obyčajne podáva v 2. mesiaci veku s intervalom minimálne 1 mesiac medzi dávkami. Prvá dávka môže byť podaná už v 6. týždni veku. Štvrtá (posilňovacia) dávka sa odporúča medzi 11. a 15. mesiacom veku. Dvojdávková základná schéma: V prípade, že sa Prevenar 13 podáva ako súčasť bežného očkovacieho programu dojčiat, schéma môže pozostávať z troch dávok, každá po 0,5 ml. Prvá dávka sa má podať od veku 2 mesiacov, druhá o 2 mesiace neskôr. Tretia (posilňovacia) dávka sa odporúča medzi 11. a 15. mesiacom veku. U predčasne narodených detí odporúčaná imunizačná schéma pozostáva zo štyroch dávok po 0,5 ml. Neočkované dojčatá a deti vo veku 7 mesiacov: Dojčatá vo veku 7-11 mesiacov: Dve dávky, každá po 0,5 ml, s intervalom najmenej 1 mesiac medzi jednotlivými dávkami. Tretia dávka je odporúčaná v druhom roku života. Deti vo veku mesiacov: Dve dávky, každá po 0,5 ml s intervalom najmenej 2 mesiace medzi jednotlivými dávkami. Pediatrická populácia vo veku 2-17 rokov: Jedna 0,5 ml dávka. Dospelí vo veku od 18 rokov a starší: Jedna jednorazová dávka. Potreba preočkovania ďalšou dávkou Prevenaru 13 nebola stanovená. Ak sa považuje za vhodné podanie 23-valentnej polysacharidovej vakcíny, bez ohľadu na predchádzajúci stav očkovania proti pneumokokom, ako prvý sa má podať Prevenar 13. Vakcína sa má podať intramuskulárnou injekciou. U dojčiat je preferovaným miestom anterolaterálna oblasť stehna (m. vastus lateralis) alebo deltový sval hornej končatiny u detí a dospelých. Kontraindikácie: Precitlivenosť na liečivá alebo ktorúkoľvek z pomocných látok alebo na difterický toxoid. Ako u všetkých vakcín, podanie Prevenaru 13 sa má u osôb trpiacich akútnym ťažkým horúčkovitým ochorením odložiť na neskôr. Avšak výskyt nezávažnej infekcie, akou je nádcha, nemá byť dôvodom na odklad očkovania. Špeciálne upozornenia: Prevenar 13 sa nesmie podávať intravaskulárne. Táto vakcína sa nemá podávať ako intramuskulárna injekcia osobám s trombocytopéniou alebo inou poruchou koagulácie krvi, u ktorých je kontraindikované intramuskulárne injekčné podanie, ale môže sa podať subkutánne, ak potenciálny prospech jednoznačne prevýši riziká. Prevenar 13 chráni len proti sérotypom Streptococcus pneumoniae, ktoré sú obsiahnuté vo vakcíne a nechráni proti ostatným mikroorganizmom vyvolávajúcich invazívne ochorenia, pneumóniu alebo otitis media. Tak ako u každej vakcíny, Prevenar 13 nemusí chrániť pred pneumokokovým ochorením všetky osoby, ktorým bol podaný. Špeciálne populácie: Osoby so základnými ochoreniami s náchylnosťou na invazívne pneumokokové ochorenia vrátane osôb predtým očkovaných jednou alebo viacerými dávkami 23-valentnej pneumokokovej polysacharidovej vakcíny, môžu dostať minimálne jednu dávku vakcíny Prevenar 13. U osôb s transplantáciou krvotvorných kmeňových buniek obsahuje odporúčaná imunizačná schéma štyri dávky Prevenaru 13, každú po 0,5 ml. Štvrtá (posilňovacia) dávka sa odporúča 6 mesiacov po tretej dávke. Nežiaduce účinky: Medzi najčastejšie nežiaduce účinky u detí vo veku 6 týždňov až 5 rokov patria pyrexia, podráždenosť, erytém v mieste vpichu, zdurenie/opuch alebo bolesť/zvýšená citlivosť, ospanlivosť, nekvalitný spánok, erytém v mieste vpichu alebo zdurenie/opuch 2,5 cm 7,0 cm (po aplikácii posilňovacej dávky a u starších detí [vo veku 2 až 5 rokov]), znížená chuť do jedla, u pediatrickej populácie vo veku 6 až 17 rokov sú znížená chuť do jedla, poráždenosť, erytém v mieste očkovania, zdurenie/opuch alebo bolesť/zvýšená citlivosť, ospanlivosť, nekvalitný spánok, citlivosť v mieste očkovania (vrátane zhoršenia pohyblivosti) a u dospelých vo veku 18 rokov a starších sú znížená chuť do jedla, bolesť hlavy, hnačka, vracanie, vyrážka, zimnica, únava, erytém, zatvrdnutie/opuch a bolesť/citlivosť v mieste vpichu, obmedzenie pohybu v ramene, artralgia, myalgia. Interakcie: Prevenar 13 môže byť podaný súčasne s inými vakcínami podľa odporučených očkovacích schém. Prevenar 13 sa môže podávať súčasne so sezónnou trivalentnou inaktivovanou vakcínou proti chrípke (TIV). Odlišné injekčné vakcíny sa majú vždy podať na rôzne miesta. V prípade súčasného podávania Prevenaru 13 a Infanrixu hexa bol pozorovaný zvýšený výskyt hlásenia kŕčov (s teplotou alebo bez nej) a hypotonicko-hyporesponzívnych epizód. Predávkovanie: Nie je pravdepodobné, nakoľko je k dispozícii v naplnených injekčných striekačkách. Fertilita, gravidita a laktácia: Nie sú dostupné údaje o používaní Prevenaru 13 u gravidných žien. Nie je známe, či sa Prevenar 13 vylučuje do materského mlieka. Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlo a obsluhovať stroje: Prevenar 13 nemá žiadny alebo má zanedbateľný vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje. Uchovávanie: Uchovávajte v chladničke (2 C 8 C). Neuchovávajte v mrazničke. Prevenar 13 je stabilný štyri dni pri teplote do 25 C. Na konci tejto doby sa musí Prevenar 13 použiť alebo zlikvidovať. Tieto údaje sú určené ako pomôcka pre zdravotníckych pracovníkov v prípade dočasných teplotných zmien. Informácia je určená pre odbornú verejnosť. Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis. Pred podaním lieku sa zoznámte s úplným znením Súhrnu charakteristických vlastností lieku (SPC). Dátum aktualizovania skrátenej informácie o lieku: November 2015 Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Pfi zer Limited, Ramsgate Road Sandwich Kent CT13 9NJ, Veľká Británia Miestne zastúpenie držiteľa rozhodnutia o registrácii: Pfi zer Luxembourg SARL, o.z., tel: Upravené podľa SPC schváleného EMA SK PFIZER Luxembourg SARL, o.z., Pribinova 25, Bratislava,