MAGISTRSKO DELO ZASNOVA OBVLADOVANJA NEŽELENIH DOGODKOV V PROCESU ZDRAVSTVENE NEGE V PSIHIATRIČNIH BOLNIŠNICAH

Transcription

1 UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ORGANIZACIJSKE VEDE MANAGEMENT KAKOVOSTI MAGISTRSKO DELO ZASNOVA OBVLADOVANJA NEŽELENIH DOGODKOV V PROCESU ZDRAVSTVENE NEGE V PSIHIATRIČNIH BOLNIŠNICAH Mentor: izr. prof. dr. Zvone Balantič KRANJ, APRIL 2008 VESNA ČUK

2 Zahvala Zahvaljujem se mentorju izr. prof. dr. Balantiču za vse predloge in veliko pomoč pri izdelavi naloge. Zahvaljujem se vsem ostalim, ki so me vzpodbujali, da sem se spopadla s to nalogo in se dotaknila te občutljive teme. Zahvaljujem se vsem psihiatričnim bolnišnicam, ki so sodelovale v raziskavi in mi posredovale vprašalnike. Zahvaljujem se vodstvu Psihiatrične bolnišnice Idrija za podporo pri študiju. Zahvaljujem se vsem, ki so mi kakorkoli pomagali in imeli veliko potrpljenja z mano, med njimi najbolj moji družini: možu Borisu, sinovoma Matiji in Jaki ter tudi vsem ostalim Petru, Aljažu, Boštjanu, Alenki, Nataliji, Mariji,

3 Izvleček Neželeni dogodek v zdravstveni negi je dogodek, ki se je zgodil v delovnem procesu in pomeni motnjo v učinkovitosti in nezgodo, ki ima lahko za posledico prizadetost ali škodo za paciente, delavce, sodelavce ali okolje. Globalni cilj raziskave je izboljšanje procesov kakovosti v psihiatrični zdravstveni negi ter vzpostavljanje povezanosti med teorijo in prakso s preizkušeno uporabnostjo vzorčnega modela v slovenskem prostoru. Namen naloge je bil ugotoviti vrsto in pogostost neželenih dejavnikov pri zdravstveni negi v psihiatričnih bolnišnicah ter povezanost med vplivnimi dejavniki. Ugotovljeno je bilo, da so najpogostejši neželeni dogodki različni padci pacientov v bolnišničnem okolju, nasilno vedenje pacientov usmerjeno v druge in v sebe. Ugotovljeno je bilo, da izvajalci zdravstvene nege s svojim vedenjem vplivajo na učinkovitost zdravstvene nege in varnost pacientov. Najbolj vplivni dejavniki so človeški faktorji povezani z organizacijo dela, navodili za delo ter usposobljenostjo izvajalcev. Ugotovili smo, da je delovanje izvajalcev pri neželenih dogodkih povezano z negotovostjo, napetostjo, časovno stisko, delovnimi obremenitvami in poškodbami. Zasnova obvladovanja problema pojava neželenih dogodkov s spiralnim modelom s pomočjo sistematičnega raziskovanja in z analiziranjem procesa ima namen zagotavljanja ustreznih sprememb, ki odpravijo neustreznosti ter zagotovijo, da se problemi v prihodnje ne bodo več ponavljali. V konceptu reševanja neželenih dogodkov pri zdravstveni negi smo uporabili spiralni model zato, ker vključuje odpravljanje tveganj v poteku procesa in omogoča, da vnaprej predvidimo možne napake in načrtujemo kako jih bomo odpravili. Ponavljanje vsake faze in sistemsko izboljševanje procesov zdravstvene nege za najpogostejše neželene dogodke tvori spiralo. Izvajamo analize in meritve ter ocene rizičnosti oz. tveganja za padce ali za nasilno vedenje pacientov, ki je usmerjeno v druge in v sebe. Na tej osnovi planiramo aktivnosti za zmanjševanje vrste in pogostosti neželenih dogodkov. Ključne besede: zdravstvena nega, neželeni dogodki, spiralni model, kakovost

4 Abstract An adverse event in nursing care is an event that takes place in a work process, and represents a disorder in its efficiency, as well as a disorder which may result as a disability of a patient, worker, co-worker or the environment. The overall aim of this research is to improve processes which ensure quality in nursing care, by monitoring and analysing the unwanted or unusual events, and to restore a link between theory and practise on the basis of the model for replication, which has proven to be applicable in Slovenia. The purpose of the study was to find out various of adverse events and the frequency in pychiatric nursing care. We find out the most influence factors which are human resourses, management, methods and knowledge. The most frequent adverse events by patients in hospital are falls and the violence behaviour directed to others ore themselves. We find out the correlation between behaviour and the activitys of nursing workers which appear to efficiency and the safety for patients in nursing process. Activitiys also correlate with tension, insecurity, lach of time, work stress, burnout sindrome and with inyuries. An improvement of the system for solving such adverse events with the help of a systematic research and process analysis serves to provide us with adequate changes, which would suppress unsuitabilities, and make sure that such problems would not appear in the future. Within the concept of solving adverse events in nursing care, we have use the spiral model. The main reason for choosing the spiral model is that it includes the abolition of possible risks in the process itself, which enables us to forsee possible mistakes and plan how to get rid of them. The spiral is made of several repetitions of each fase, a systematic improvement of various processes and the abolishment of the mistakes. Within the spiral we can perform various analyses and measurements, as well as evaluate the risks by patients for falls, for violence behaviour and self directed behaviour. On its basis we are then able to plan interventions and activities, wich help us diminish various adverse events and the frequency with which they appear in psyciatric nursing process. Key words: nursing care, adverse events, spiral model, quality

5 KAZALO U 1 UVOD IZHODIŠČA RAZISKAVE PREDSTAVITEV OKOLJA METODE DELA 5 2 NACIONALNE USMERITVE ZA RAZVOJ KAKOVOSTI V ZDRAVSTVU ORGANIZACIJSKO VEDENJE IN ORGANIZACIJSKA KULTURA VARNOST PACIENTOV V ZDRAVSTVENI OSKRBI Varnostni zapleti v zdravstveni oskrbi Zdravstvene napake v zdravstveni oskrbi 15 3 NACIONALNE SMERNICE ZA ZAGOTAVLJANJE KAKOVOSTI V ZDRAVSTVENI NEGI VARNOST PACIENTOV V ZDRAVSTVENI NEGI Neželeni dogodki v zdravstveni negi pri pacientih Neželeni dogodki v zdravstveni negi pri izvajalcih 23 4 DELO IN ZAGOTAVLJANJE VARNOSTI PRI DELU ANALIZA NEŽELENIH DOGODKOV 31 5 PRIKAZ OBSTOJEČEGA STANJA ANALIZA NEŽELENIH IN NEOBIČAJNIH DOGODKOV PRI ZDRAVSTVENI NEGI V PSIHIATRIČNIH BOLNIŠNICAH V OPAZOVANEM OBDOBJU Analiza stališč neposrednih udeležencev neželenih dogodkov pri zdravstveni negi v psihiatričnih bolnišnicah Analiza porekla vzrokov za neželene dogodke pri pacientih in izvajalcih Analiza stališč vodilnih medicinskih sester v psihiatrični zdravstveni negi o evidentiranju neželenih dogodkov ANALIZA NEŽELENIH DOGODKOV PRI ZDRAVSTVENI NEGI V PSIHIATRIČNIH BOLNIŠNICAH V LETIH 2005 IN SPIRALNI MODEL REŠITVE NEŽELENIH DOGODKOV PRI ZDRAVSTVENI NEGI V PSIHIATRIČNIH BOLNIŠNICAH KONCEPT REŠEVANJA NEŽELENIH DOGODKOV V ZDRAVSTVENI NEGI S SPIRALNIM MODELOM NIVOJSKE OPREDELITVE SPIRALNEGA MODELA V KONCEPTU REŠEVANJA NEŽELENIH DOGODKOV PRI ZDRAVSTVENI NEGI Prvi nivo razvoj koncepta projekta Drugi nivo razvoj novega produkta Tretji nivo rast produkta Četrti nivo vzdrževanje produkta Model KORAKI SPIRALNEGA MODELA V KONCEPTU REŠEVANJA NEŽELENIH DOGODKOV PRI ZDRAVSTVENI NEGI N1: Uvajanje koncepta reševanja neželenih dogodkov N2: Koraki razvoja novega koncepta reševanja N3: Koraki rasti koncepta reševanja neželenih dogodkov pri zdravstveni negi N4: Koraki vzdrževanja koncepta reševanja neželenih dogodkov POSTOPKI V KONCEPTU REŠEVANJA NEŽELENIH DOGODKOV PO STOPNJAH SPIRALNEGA MODELA Proces psihiatrične zdravstvene nege 90

6 6.4.2 Kategorizacija in ocenjevanje zahtevnosti zdravstvene nege bolnikov v procesu psihiatrične zdravstvene nege Koncept reševanja neželenega dogodka pri psihiatrični zdravstveni negi zaradi oblik nasilnega vedenja pacientov Koncept reševanja neželenega dogodka zaradi povečanega tveganje za nastanek samopoškodb samomorilno vedenje pri pacientih Koncept reševanja neželenega dogodka zaradi povečanega tveganje za nastanek poškodb padci pacientov v bolnišničnem okolju SKLEP LITERATURA IN UPORABLJENI VIRI 121 Seznam kratic in strokovnih izrazov 126 Seznam slik 128 Seznam tabel 129 Seznam prilog 131

7 1 UVOD Uvajanje izboljševanja kakovosti zdravstvenih storitev pospešuje varnost in kakovost oskrbe. Izvajalci, uporabniki in plačniki si spremembe predstavljamo v skladu s svojimi pričakovanji. Varnost in kakovost je povezana z organizacijsko kulturo v bolnišnicah, z izobraževanjem, usposabljanjem, s spremembo vzorcev obnašanja in vrednot izvajalcev ter uporabnikov. Izboljševanje kakovosti v zdravstvu se razvija zadnjih sto let. Bolnišnice naj bi v bodočnosti upoštevale splošne standarde zdravstvene oskrbe. V posebnem sklopu je obravnavano področje upravljanja s tveganji in zagotavljanja varnosti katerega cilj je, da se zdravstvene napake preprečujejo, kjerkoli je to mogoče (Ministrstvo za zdravje RS (MZ), 2006). Z učinkovitostjo storitev za uporabnika in stroko so povezani tudi varnostni zapleti in neželeni dogodki v zdravstveni oskrbi, ki se v praksi dogajajo vsak dan. Dovzetnost in občutljivost za spremljanje in izboljševanje procesov ter odpravljanje napak vključenih v procese, je zelo subjektivna in krajevno zelo različna. Nesistemsko je urejeno spremljanje varnostnih zapletov, ki je prepuščeno odločitvam vodstva in posameznikov v bolnišnicah. Zdravstveni sistem je urejen hierarhično. Zdravstvena nega v bolnišnicah deluje kot strokovno podporni proces. Varnostni zapleti in odkloni od zdravstvene oskrbe, izvajanje procesa zdravstvene nege ter doseganje varnosti in želene uspešnosti se med bolnišnicami razlikujejo. V splošnem ugotavljamo pomanjkljivosti v večini zdravstvenih sistemov po svetu. V slovenskem zdravstvu nimamo sistematičnega spremljanja in ustreznega dokumentiranja, ni stroškovne učinkovitosti, veliki pa so tudi odkloni v izidih zdravljenja, pri procesih in drugih kazalnikih kakovosti. Kakovosti in varnosti v praksi skorajda ne merimo, zaradi tega ne vemo, ali delamo dobro ali slabo. Varnostni zaplet pri pacientu je nenameren ali nepričakovan dogodek, ki je ali bi lahko povzročil pacientu škodo ob prejemanju zdravstvene oskrbe in ne nastane zaradi narave pacientove bolezni. Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) je v letu 2005 izdala dveletni program, kako povečati varnost za bolnike. Med prednostnimi nalogami so tudi vzpostavitev učinkovitega sistema spremljanja neželenih dogodkov, kakovost zdravstvene oskrbe, pravilno ravnanje z zdravili, medicinsko opremo in tehnologijo. Pričakujejo, da bodo zdravstvene organizacije zagotovile postopke za sistemske varnostne procese. Številne raziskave po svetu beležijo velike probleme zaradi infekcij, ki vsako leto povzročajo zaplete v poteku zdravljenja milijonom pacientom. Odbor za kakovost zdravstvene oskrbe spodbuja raziskave o pojavnosti zdravstvenih napak v različnih okoljih, raziskovanje organizacijske kulture in infrastrukture, razvoj informacijske tehnologije in sistemov poročanja, poročila o dobrih praksah in raziskovanje ter pridobivanje znanja o intervencijah v praksi za izboljšanje varnosti pacientov. Spodbujajo se rešitve za zmanjšanje tveganj v zdravstveni oskrbi in povečanje varnosti pacientov. Najpomembneje je ne škodovati oziroma vedenje, kako zmanjšati škodo. Posebno področje delovanja programa za varnost pacientov zajema tudi usposabljanje in učenje izvajalcev in uporabnikov za večjo varnost in kakovost zdravstvene oskrbe na osnovi učenja iz napak. Spremljanje, evidentiranje in poročanje o neželenih dogodkih omogoča učenje ter iskanje novih možnosti za izboljšave in sposobnosti za preventivne akcije v bodočnosti v tistih zdravstvenih okoljih, kjer se to dogaja. psihiatričnih bolnišnicah Stran 1 od 131

8 Odstopanja od zaželene kakovosti na strani uporabnika pokažejo razkorak med pričakovano in dobljeno storitvijo, na strani izvajalcev pa razkorak med obljubljeno storitvijo, ki je podana z navodili in opravljeno storitev. Ugotovljeno je bilo, da je v splošni praksi delež vzrokov za odstopanja od želene kakovosti 15 20% na strani izvajalcev in 80 85% na strani sistema zdravstvenega varstva (Grol,1992 v Kersnik, 2001). Spremljanje neželenih dogodkov v zdravstveni negi je pomemben del zagotavljanja varnosti in kakovosti v bolnišnicah. Terminologija pojava neželenih dogodkov v slovenski zdravstveni negi ni dorečena, zato se v klinični praksi srečujemo z različnimi izrazi (Koban, 2006). Zbornica zdravstvene in babiške nege ima od leta 2000 izdelane smernice za zagotavljanje kakovosti v zdravstveni negi, v praksi pa je razvijanje standardov zdravstvene nege prepočasno, kar je navsezadnje delovna naloga medicinskih sester. Dovzetnost vodstev slovenskih bolnišnic za upravljanje s tveganji in obravnavo neželenih dogodkov je v splošnem neustrezna. Ministrstvo za zdravje RS je leta 2002 vzpostavilo sistem spremljanja nevarnih opozorilnih dogodkov. Prvi rezultati so pokazali na podcenjevanje področja upravljanja s tveganji s strani izvajalcev. Problem je tudi kultura obnašanja, zato so bili odzivi bolnišnic slabi. Probleme še vedno ne obravnavajo v skladu s sodobnimi načeli nenehnega izboljševanja kakovosti (Robida A., 2004; Bela knjiga; Nacionalne usmeritve, 2006). Orodje za spremljanje opozorilnih dogodkov se osredotoča na procese in sisteme, ki so pripeljali do napake, in ne na posameznika ali posameznike, ki so bili v dogodek vpleteni. Nepazljivost, pozabljivost, površnost, raztresenost in utrujenost so dejavniki, ki poleg procesov velikokrat sodelujejo pri pojavu neželenega dogodka. O zdravstvenih napakah in opozorilnih nevarnih dogodkih se v praksi ne razpravlja. 81% anketiranih je odgovorilo, da se boji posledic odprtega poročanja o zdravstvenih napakah. Delavci v zdravstveni oskrbi in v zdravstveni negi imajo pomanjkljivo znanje o kakovosti in o namenu spremljanja neželenih dogodkov. Izkušnje kažejo, da se zaposleni zaradi strahu pred ukrepi in posledicami neradi odločijo za evidentiranje neželenih dogodkov. V vsakdanji praksi se pogosto napačno uporablja pojem strokovne napake, vzroki se neustrezno rešujejo, obtožuje se posameznike, neustrezno je reševanje ter preprečevanje ponovnega pojava neželenega dogodka. Na nacionalnem nivoju so bile v letu 2006 izoblikovane metode in orodja za izboljševanje kakovosti in varnosti pacientov. Za preprečevanje neželenih dogodkov so zdravstveni delavci premalo usposobljeni. Izvajalci zdravstvene nege, ki evidentirajo neželene dogodke, se bolj zavedajo možnosti ponovnega pojava in njihovih posledic kot tisti, ki neželenih dogodkov še ne evidentirajo. V psihiatričnih bolnišnicah ni organiziranih skupin za stalno spremljanje kazalnikov kakovosti dela in preprečevanje posledic neželenih dogodkov v zdravstveni negi. Organiziranost dejavnosti zdravstvene nege je vplivni dejavnik razvoja stroke in kakovosti v zdravstveni negi. Zaposleni v zdravstveni negi v delovnem okolju pogosto doživljajo stresne situacije in preobremenjenost ter pri tem ne čutijo podpore vodilnih in vodstvenih delavcev. Strategija vodstva zdravstvenih zavodov ni povsod podpora kakovosti v zdravstvu, ki si jo pogosto razlagajo nestrokovno. psihiatričnih bolnišnicah Stran 2 od 131

9 Raziskave javnega mnenja ugotavljajo, da so slovenski državljani na splošno zadovoljni z zdravstvenim varstvom, slabosti v zdravstvenem varstvu občuti ena tretjina anketiranih (ISIS, 2003/6). Raziskava Huč-Uršič je pokazala, da polovico anketiranih Slovencev skrbi, da bodo žrtve zdravstvenih napak v bolnišnicah, 17% anketirancev je že doživelo izkušnjo strokovne napake. Slabosti, ki jih vidijo strokovnjaki, so med drugimi tudi neizdelane klinične poti, ki bi pomagale doseči usklajeno zdravstveno oskrbo in želene izide v pričakovanem času z uporabo primernih virov, ki so na razpolago (Huč - Uršič, 2006). V bolnišnicah pomanjkljivo uvajajo sistematično spremljanje, zbiranje izidov in kazalnikov kakovosti, zato težko primerjalno presojamo uspešnost delovanja zavodov, dobre klinične prakse in kakovostne procese zdravstvene oskrbe. Spremljanje in analiza neželenih neobičajnih dogodkov v dejavnosti zdravstvene nege je pomemben kazalnik kakovosti, vendar je zbranih in dostopnih podatkov malo in bolnišnice jih večinoma uporabljajo za interno uporabo. Podatki o neželenih dogodkih v zdravstveni negi se povečujejo v zadnjih treh letih. Interni zapisi o le-teh so pomanjkljivi in za analizo manj uporabni. V praksi izvajalci odklone pogosto še vedno obravnavajo kot običajno vsakdanjo rutino, katere sestavni del so tudi napake in pomanjkljivosti. Zaradi neželenih dogodkov se pacientom podaljša ležalna doba v bolnišnicah, zaradi nesposobnosti je večja izguba delovnih dni in povečajo se stroški zdravljenja. Tuje raziskave navajajo, da pacienti zaradi neželenih dogodkov trpijo bolečine, doživljajo psihološke travme zaradi nezmožnosti za delo ali aktivnosti, predvsem pa doživijo negativno izkušnjo in izgubijo zaupanje. Tudi izvajalci oziroma zaposleni zaradi napak in neželenih dogodkov doživijo izkušnjo sramu in krivde, pogosto se pacienti tudi pritožijo (ICN, 2006). Sistem upravljanja s tveganji v zdravstveni oskrbi je pomemben za razvijanje kakovosti v zdravstvu. Model dela naj bi temeljil na analizi neobičajnih dogodkov in na jasni identifikaciji vloge človeka ter procesnih opisih povezav med vsemi elementi sistema, kar pa se v praksi še ne izvaja ali pa se izvaja pomanjkljivo. Odnos izvajalcev do spremljanja neželenih dogodkov je povezan s kulturo vedenja v bolnišnicah. Rezultati raziskav so pokazali, da so neorganizirani procesi in neusposobljenost osebja v bolnišnicah najpogostejši vzrok opozorilnih dogodkov v zdravstveni oskrbi. Največja sprememba v našem sistemu zdravstvenih organizacij je uvajanje procesne horizontalne in timske organizacijske strukture. Središče organizacije niso funkcije, ampak procesi. Proces je sosledje korakov, kjer se vhodna enota spremeni v izhodno enoto za uporabnika. Standardi morajo biti zapisani, če jih želijo uporabiti za spremljanje kakovosti in če želijo zmanjšati variabilnost med izvajalci zdravstvene oskrbe (Robida, 2002). Nova strategija Evropske skupnosti za zagotavljanje zdravja in varstva pri delu za obdobje postavlja v središče dobro počutje bolnikov in ustrezno razpoložljivost delavcev. Preskrbljenost s kadrom vpliva na varnost pacientov v bolnišnicah (ICN, 2006). Učinkovita podpora razvijanju kakovosti v zdravstvu in v zdravstveni negi so ugotavljanje zadovoljstva uporabnikov zdravstvenih storitev, razvijanje kakovosti s pomočjo pritožnih postopkov in redno spremljanje ter analiza neželenih oz. neobičajnih dogodkov, ki pokažejo tudi na ključne pomanjkljivosti procesov. psihiatričnih bolnišnicah Stran 3 od 131

10 1.1 IZHODIŠČA RAZISKAVE Namen naloge je bil ugotoviti vrsto in pogostost neželenih dogodkov v zdravstveni negi, značilnosti neželenih dogodkov, analizirati poreklo vzrokov ter ugotoviti verjetnost nastopa neželenih in neobičajnih dogodkov. Pri zdravstveni negi v psihiatričnih bolnišnicah smo opredelili vlogo izvajalcev procesa zdravstvene nege ter določili ključne dejavnike, ki vplivajo na varnost in učinkovitost delovanja sistema zdravstvene nege. Ho 1 - Predvidevali smo, da spremljanje in analiza neželenih dogodkov pri zdravstveni negi vpliva na varnost pacientov in učinkovitost zdravstvene oskrbe v psihiatričnih bolnišnicah. Poudarek je bil na koncipiranju reševanja neželenih in neobičajnih dogodkov s spiralnim modelom v omenjeni dejavnosti. Ho 2 - Neposredni izvajalci zdravstvene nege s svojim vedenjem vplivajo na učinkovitost zdravstvene nege in na varnost pacientov. Ho 3 - Stališča glavnih medicinskih sester vplivajo na stališča o neželenih dogodkih in organizacijsko vedenje izvajalcev zdravstvene nege. Ho 4 - Ugotavljali smo, ali organizacijske izboljšave in humanizacijski ukrepi neposredno vplivajo na preprečevanje neželenih dogodkov v psihiatrični zdravstveni negi in povečevanje učinkovitosti zdravstvene oskrbe ter varnosti pacientov v bolnišničnem okolju. Ho 5 - Ugotavljali smo, ali sta znanje in usposobljenost izvajalcev zdravstvene nege pomemben vplivni dejavnik za neželene dogodke pri zdravstveni negi v psihiatričnih bolnišnicah. S primerjavo teoretičnih izhodišč smo izdelali sistematično analizo o vplivnih dejavnikih neobičajnih oz. neželenih dogodkov v psihiatrični zdravstveni negi. Izdelali smo primerjavo o nastopu in vrstah neželenih dogodkov med slovenskimi psihiatričnimi bolnišnicami. Ugotovljeno je bilo, kateri so najpogostejši neželeni dogodki v psihiatrični zdravstveni negi in kakšna je povezanost med ključnimi vzroki za neželene dogodke pri pacientih in izvajalcih. V oblikovanju koncepta reševanja neželenih dogodkov s spiralnim modelom so bile izdelane organizacijske izboljšave procesa zdravstvene nege in strokovni standardi za tri najpogostejše neželene dogodke v psihiatrični zdravstveni negi. Izdelane so bile ocenjevalne lestvice za oceno tveganja za najpogostejše neželene dogodke. Pričakujemo, da bodo intervencije v delovni proces vplivale na zmanjševanje števila varnostnih zapletov ter povečale kakovost delovnih procesov in ravnanje s človeškimi viri v psihiatrični zdravstveni negi. Predpostavljali smo, da humanizacijski ukrepi neposredno vplivajo na usposobljenost izvajalcev procesa zdravstvene nege ter povečujejo uspešnost in učinkovitost ukrepov za zagotavljanje varnosti v psihiatrični zdravstveni negi. Usposabljanje za zaposlene in standardizacija procesov v psihiatrični zdravstveni negi ima namen povečevanja znanja, spretnosti in izboljševanja kakovosti storitev in celovitega obvladovanja s tveganji, kar povečuje varnost za paciente in izvajalce. Globalni cilj naloge je tudi razvijanje kakovosti v zdravstveni negi s pomočjo spremljanja in analize neželenih oz. neobičajnih dogodkov ter vzpostavljanje povezanosti med teorijo in prakso s preizkušeno uporabnostjo vzorčnega modela v slovenskem prostoru. psihiatričnih bolnišnicah Stran 4 od 131

11 Raziskovalna vprašanja Ugotoviti, kakšna je kultura vedenja v zdravstveni negi v psihiatričnih bolnišnicah? Ugotoviti, kakšen je odnos in kakšna so stališča vodilnih medicinskih sester do spremljanja neželenih dogodkov v zdravstveni negi? Ali sta znanje in usposobljenost izvajalcev procesa zdravstvene nege vplivna dejavnika za spremljanje neobičajnih oz. neželenih dogodkov? Ugotoviti vrsto in pogostost neželenih dogodkov v psihiatrični zdravstveni negi. V kolikšni meri človek s svojim vedenjem vpliva na učinkovitost in varnost v bolnišnici? Kako lahko delovno okolje bolnišnice in tehnološki del sistema vplivata na človekovo doživljanje težavnosti dela? Kateri vplivni dejavniki določajo težavnost dela v psihiatrični zdravstveni negi? 1.2 PREDSTAVITEV OKOLJA V juniju 2004 je bila v okviru magistrskega študija narejena pilotska študija o pojavnosti neželenih oz. neobičajnih dogodkov v zdravstveni negi v Psihiatrični bolnišnici Idrija. Izdelan je bil obrazec za evidentiranje in spremljanje neželenih dogodkov (Priloga 1). V letu 2005 so bile na sodelovanje v raziskavi pristale vse slovenske psihiatrične bolnišnice: Psihiatrična klinika Ljubljana, Psihiatrična bolnišnica Idrija, Psihiatrična bolnišnica Begunje, Psihiatrična bolnišnica Vojnik, Psihiatrična bolnišnica Ormož ter Oddelek za psihiatrijo Splošne bolnišnice Maribor. Zaradi varovanja podatkov so pri interpretaciji rezultatov bolnišnice naključno označene s številkami od 1 6. Na vzorcu vodilnih medicinskih sester slovenskih psihiatričnih bolnišnic so bila z metodo anketnega vprašalnika v juniju 2005 zbrana stališča o spremljanju neželenih dogodkov pri zdravstveni negi v psihiatričnih bolnišnicah (Priloga 2). Enotni obrazec je bil uporabljen tudi za evidentiranje in analizo podatkov o vrsti, pogostosti in značilnostih neželenih dogodkov pri zdravstveni negi v letu 2005 in 2006 v dveh psihiatričnih bolnišnicah. 1.3 METODE DELA V prvem delu raziskave smo z metodo anketnega vprašalnika na vzorcu vodilnih medicinskih sester vseh šestih slovenskih psihiatričnih bolnišnic izvedli anketo o spremljanju neželenih dogodkov v zdravstveni negi. Z vprašalnikom smo zbirali stališča in ugotavljali, kakšna je kakovost v psihiatrični zdravstveni negi. Rezultate psihiatričnih bolnišnicah Stran 5 od 131

12 ankete smo primerjali z nacionalnimi smernicami za zagotavljanje kakovosti v zdravstveni negi. V drugem delu smo na vzorcu vseh šestih psihiatričnih bolnišnic v naključno izbranem časovnem obdobju dveh mesecev ugotavljali pojavnost in vrsto neželenih dogodkov v zdravstveni negi. Primerljivost podatkov o neobičajnih oz. neželenih dogodkih v zdravstveni negi med psihiatričnimi bolnišnicami v Sloveniji je omogočila verjetnostno oceno o vrsti in pogostosti neželenih dogodkov v psihiatrični zdravstveni negi. V tretjem delu raziskave smo z metodo anketnega vprašalnika in analizo podatkov za leti 2005 in 2006 izvedli primerjavo o pojavnosti neželenih dogodkov v psihiatrični zdravstveni negi. Za analizo evidentiranih neželenih dogodkov je bila uporabljena metoda za analizo neobičajnih dogodkov (Molan, 2002). V sistematični analizi smo odgovorili na temeljna vprašanja: kaj se je zgodilo, kako, zakaj in kdo je bil pri tem udeležen. V postopkih analize smo ugotavljali značilnosti neželenih dogodkov pri pacientih in izvajalcih, poreklo vzrokov, ključne vzroke ter povezanost in interakcije med organizacijskimi razmerji oz. komponentami dela. Zbrane podatke smo obdelali s statističnimi in nestatističnimi metodami ter s pomočjo informacijske podpore ter ustreznih računalniških programov (Excel, SPSS, Minitab 14). Na osnovi analize so bili prepoznani trije prevladujoči neželeni dogodki v psihiatrični zdravstveni negi pri pacientih, za katere smo izdelali spiralni model rešitve, ki smo ga integrirali v proces zdravstvene nege. Uporabili smo koncept stopenjskega modela za reševanje problemov. Izdelali smo lestvice za oceno tveganj pri pacientih za vedenje in neželene dogodke, ki so povezani z padci in nasilnim vedenjem, ki je usmerjeno v druge ali v sebe. Izdelali smo standarde kakovosti zdravstvene nege za ugotovljene tri najpogostejše neželene dogodke pri pacientih. Na osnovi ugotovitev in pomanjkljivosti smo izboljšali obrazec za spremljanje in evidentiranje neželenih dogodkov pri zdravstveni negi v psihiatričnih bolnišnicah. Namen uporabe rezultatov analize je bil vzpostaviti sistem stalnega spremljanja in evidentiranja neželenih dogodkov. Z izboljševanjem kakovosti procesa zdravstvene nege povečamo varnost za bolnike v bolnišničnem okolju. Humanizacijski ukrepi povečajo varnost za zaposlene v zdravstveni negi. Koncept reševanja neželenih dogodkov s spiralnim modelom omogoča sistematično reševanje problemov v zdravstveni negi in na preprečevanje neželenih dogodkov. Razvoj spiralnega modela vpliva na spremljanje in ukrepanje ob neželenih oz. neobičajnih dogodkih v procesih zdravstvene nege. V klinično prakso uvedemo analizo in ocene tveganj za tri najpogostejše neželene dogodke ter izdelamo strokovne standarde. Koncept je uporaben v slovenski psihiatrični zdravstveni negi in omogoča uporabo novih kazalnikov kakovosti pri zdravstveni negi v psihiatričnih bolnišnicah. Spiralni model je koncept reševanja neželenih dogodkov z preventivnim delovanjem, obvladovanjem tveganj in omogoča nenehno izboljševanje kakovosti procesov zdravstvene nege. psihiatričnih bolnišnicah Stran 6 od 131

13 2 NACIONALNE USMERITVE ZA RAZVOJ KAKOVOSTI V ZDRAVSTVU Dostop do kakovostne zdravstvene oskrbe je osnovna človekova pravica, ki jo priznavajo in spoštujejo Evropska unija, vse njene inštitucije in državljani Evrope. Tudi v Sloveniji so upoštevana načela kakovosti in uveden je bil sistem nenehnega izboljševanja kakovosti in varnosti za paciente. Za kakovostno zdravstveno oskrbo je potrebno najprej zagotoviti pogoje (viri, predpisi), nato pa oblikovati uspešne klinične time, ki so osredotočeni na pacienta. Timi, katerih vloga je na novo opredeljena, morajo poskrbeti za doseganje dobrih izidov, uspešnost, učinkovitost in varnost. Najpomembnejša sta osredotočenost na pacienta in zagotavljanje varnosti. Ugotovljeno je bilo, da večina problemov nastane v sistemih in procesih, redkeje pri ljudeh (podatki, sistem, uporabnik). Sestavni del sistema izboljševanja kakovosti v zdravstvu so: ugotavljanje težav in uspehov, povezanih s kakovostjo; sistematično zbiranje podatkov o obravnavi kazalnikih kakovosti; standardi in z dokazi podprte smernice za kakovostno, stroškovno učinkovito zdravstveno oskrbo; vpeljava potrebnih sprememb z uspešnimi mehanizmi in strategijami; merjenje vpliva sprememb; zgledovanje po najboljših praksah. Postopki zdravstvene oskrbe tvorijo dolga zaporedja dogodkov, v katerih so udeleženi zdravstveni delavci različnih strok, ki jih proces izboljševanja kakovosti zajame. Zdravstvene ustanove so odgovorne, da sistematično zagotavljajo in izboljšujejo kakovost oskrbe bolnikov s pomočjo t. i. sistemov izboljševanja kakovosti. To je zbir postopkov, ukrepov in dejavnosti, katerih namen je zagotavljati, da oskrba dosega določena merila v poteku procesa ugotavljanja bolnikovih potreb do izida zdravljenja (MZ, 2006). Proces nenehnega izboljševanja kakovosti zajema načrtovanje tistih aktivnosti, ki pomembno vplivajo na izide zdravstvene oskrbe. Z notranjo in zunanjo presojo delovanja sistema kakovosti, z uporabo statističnih metod za kontrolo kakovosti se analizira tiste procese in sisteme, ki izboljšujejo izide zdravstvene oskrbe (Robida, 2003). Kakovost se kaže v vsakem prehodu med uporabnikom in izvajalcem (Kersnik, 2001). Vloga uporabnika in izvajalca se lahko menjava, odvisno od vloge in odločitve, kakšni opredelitvi glede kakovosti bo sledila zdravstvena organizacija. Nenehno izboljševanje kakovosti v zdravstvu zahteva kulturo organizacije, ki razmišlja o kakovosti in po njenih načelih tudi vsakdanje deluje. Kakovost v zdravstvu pomeni kakovost za stroko, uporabnika in tudi za menedžment. Nenehno izboljševanje kakovosti stremi k zapiranju vrzeli med pričakovano kakovostjo in izmerjeno kakovostjo. Standardi morajo biti zapisani, da se uporabijo za spremljanje kakovosti in da se s tem lahko zmanjša variabilnost med izvajalci zdravstvene oskrbe (Robida, 2002). psihiatričnih bolnišnicah Stran 7 od 131

14 Kakovost in varnost pacientov sta sestavni del vsakdanjega dela z njimi in drugimi uporabniki. Področja kakovosti so zbrana v šestih načelih: uspešnost doseganje želenih izidov zdravljenja, ki odgovori na vprašanje, ali naši posegi izboljšajo zdravstveno stanje pacienta; varnost pomeni zmanjšanje varnostnih zapletov pri pacientih med zdravljenjem, zdravstveno nego, diagnostičnimi postopki, rehabilitacijo in izogibanje, preprečevanje ali popravljanje varnostnih zapletov. pravočasnost je primeren čas, ko je to dosegljivo glede na pacientove potrebe; vprašamo se, koliko časa mora pacient čakati, da prejme potrebne storitve; učinkovitost je razmerje med izidi zdravljenja in uporabljenimi viri; enakost pomeni enako obravnavanje pacienta, da ne prihaja do razlik na podlagi spola, starosti, socialnega statusa,...; osredotočenje na paciente zagotavlja spoštovanje pacientovih vrednot, upoštevanje izraženih potreb in možnosti izbire, zdravljenje bolečine, usklajevanje, povezovanje in nepretrganost zdravstvene obravnave, obveščenost, udobno okolje, stik s svojci, prijatelji in pomembnimi drugimi. (MZ, 2006). Kazalniki so indikatorji učinkovitosti in uspešnosti zdravstvene oskrbe, zato sistematično zbiranje podatkov za izboljševanje kakovosti predstavlja pozitiven pristop. Nekateri strokovnjaki ugotavljajo, da osnova vrzeli, ki obstaja med povprečno in najboljšo možno zdravstveno oskrbo, ni v pomanjkanju znanja in veščin zdravstvenih strokovnjakov, pač pa v načinu organiziranosti zdravstvene oskrbe (Institute of medicine, 2001 v Zdravstveni reformi, 2003). Glavni razlogi oblikovanja sistema kakovosti v zdravstvenem varstvu v posameznih državah Evropske skupnosti, kot jih navaja MZ, so: nesprejemljiva raven odklonov izidov zdravljenja; nesprejemljiva raven uspešnosti delovanja; neuspešna in neučinkovita uporaba zdravstvenih tehnologij (premajhna uporaba, prevelika uporaba, nepravilna uporaba); visoka cena slabe kakovosti; nezadovoljstvo uporabnikov; neenak dostop od zdravstvenih storitev; čakalne dobe; cena zdravstvenih storitev, ki si jih družba ne more privoščiti. (Nacionalne usmeritve, 2006). Za sistematično izboljševanje kakovosti morajo biti zaposleni motivirani. Za to potrebujejo potrebno izobrazbo, prevzeti morajo tudi odgovornost za kakovost svojega dela. Izboljševanje kakovosti je skupen cilj vseh zaposlenih, zato tudi položaj posameznika na hierarhični lestvici ne sme biti ovira pri uveljavljanju izboljšav. Uvajanje kakovosti v procesih zdravstvenega sistema in sistema zdravstvene nege zahteva nove medsebojne odnose, ki morajo temeljiti na zaupanju in spoštovanju, strpnosti do drugačnosti, preprečevanju čustvenih izbruhov. (Mayer, 1996 v Bohinc, 1996). psihiatričnih bolnišnicah Stran 8 od 131

15 2.1 ORGANIZACIJSKO VEDENJE IN ORGANIZACIJSKA KULTURA Kakovost je upoštevanje humanosti kot filozofije vodenja vodenje s sodelovanjem vseh. Potrebno je razmišljati s stališča uporabnika storitve ali izdelka ter porušiti medsebojno zaprtost in neprožnost sistema in procesov v zdravstvu. Organizacijska kultura je skupek prepričanj članov organizacije, ki se kaže v vrednotah in normah, sprejetih v organizacijah glede tega, kako naj se ljudje vedejo, med seboj komunicirajo in kakšne delovne odnose naj razvijajo. Te vrednote in norme delujejo na nezavedni ravni kot samoumevna prepričanja, ki pogosto niso jasno izražen, pa vendar jih zaposleni v organizaciji prevzamejo za svoja, ne da bi si jih poskušali razložiti (Robbins, 1998 v Treven, 2001). Lastnosti organizacijske kulture so: primerno vedenje: člani organizacije sodelujejo med seboj, drug z drugim in uporabljajo skupen jezik, terminologijo in obrede, ki odsevajo spoštovanje do sodelavcev. Te lastnosti so značilne za zdravstvene sisteme; norme, ki v organizaciji obstajajo kot standardi vedenja, ki vključujejo tudi smernice za ustrezen obseg opravljenega dela; prevladujoče vrednote, ki so določene v organizaciji in naj bi jih upoštevali vsi zaposleni, npr. visoka kakovost proizvodov in storitev, nizka stopnja odsotnosti zaposelnih, visoka učinkovitost, Miselni vzorec vseh zaposlenih ima močan vpliv na vedenje njenih članov; filozofija, ki je izražena v politiki in poudarja prepričanja o ustreznem ravnanju z zaposlenimi in uporabniki storitev; pravila, ki pomenijo natančne smernice, kako ravnati v organizaciji, in se jih morajo na novo zaposleni naučiti, da so sprejeti kot enakopravni člani skupine. Sprememba organizacijske kulture je odvisna od tega, kako se je ukoreninila med osebjem in od strategije vodstva. Na osnovi analize in opisa situacije se ugotovi razlike med želenim in obstoječim stanjem, izdela se plan aktivnosti ter ovire za napredek predstavi zaposlenim. Stališča pomenijo vrednostne subjektivne izkušnje posameznikov, mnenja pa so kognitivni odzivi posameznika, ki vplivajo na vedenje (obnašanje) in doživljanje. V študiji o medsebojni komunikaciji v negovalnih timih (Čuk, 2005) smo ugotavljali, kakšna je organizacijska klima v organizacijah in kako vodilne medicinske sestre doživljajo delovne obremenitve na delovnih mestih. Vplivni dejavniki vedenja zaposlenih v organizaciji so bili kazalniki, ki vplivajo na zadovoljstvo zaposlenih, na področje osebnega razvoja in razvoja kariere. Ugotavljanje indikatorjev zadovoljstva je zajemalo percepcijo zaposlenih, kako dojemajo organizacijo, svoje možnosti in pogoje dela ter ugotavljanje, koliko je zadovoljstvo zaposlenih v neposredni povezavi s cilji organizacije. Ugotovljeno je bilo, da se pričakovanja zaposlenih izpolnijo v 82%. Miselni vzorec vseh zaposlenih ima močan vpliv na vedenje njenih članov, kar se pokaže v občutku nezadovoljstva in preobremenjenosti na delovnem mestu kot tudi v stališčih glede izpolnjevanja pričakovanj. Najpogostejši načini komuniciranja in informiranja v negovalnih timih, ki jih uporabljajo medicinske sestre v vsakodnevni praksi, pri delu z bolniki in v delovni skupini med sodelavci:( Slika1) psihiatričnih bolnišnicah Stran 9 od 131

16 5% 20% 20% 33% situacijski motivacijski inštrukcijski reševanje problemov nefor.razgovori 22% Slika 1: Načini komuniciranja v negovalnih timih situacijski način komunikacije (33 %) motivacijski način komuniciranja (22%) inštrukcijski način komuniciranja (20%) oblike komunikacije in podajanja informacij z vidika reševanja aktualnih kadrovskih problemov in dodatnih zahtev procesa dela (20%): premalo kadra, velika odsotnost delavcev zaradi bolezni; neformalni pogovori ( 5%). Zaposleni delovne obremenitve čutijo zaradi hitrih sprememb v razporedih službe, neustrezna je organizacija službe in nadomeščanje kadra, čutijo preveliko odgovornost zaradi določanja nalog članom tima. Pomembni vplivni dejavniki zadovoljstva zaposlenih so izpolnjeni kriteriji za napredovanje, možnosti za vertikalno in horizontalno napredovanje ter možnosti izobraževanja in usposabljanja za delo. Podobne izkušnje ugotavljajo tudi v šolstvu. Raziskava o motivacijskih dejavnikih in komunikaciji učiteljev je pokazala, da so najbolj pomembni delovni pogoji, dobri odnosi s sodelavci in varnost na delovnem mestu, poleg plače, možnosti napredovanja, nagrad, ugleda pri delu in sodelovanja pri odločanju (Balantič, Kovačič, 2004). Raziskava o organizacijski klimi v slovenskih bolnišnicah je poudarila hierarhijo odnosov. Bolnišnice niso razvojno usmerjene, kar se kaže kot kontrola in nizka stopnja timskega povezovanja, ter stabilnost procesov, kar ne podpira uvajanja sprememb v slovenskih bolnišnicah (Skela Savič, 2007) psihiatričnih bolnišnicah Stran 10 od 131

17 2.2 VARNOST PACIENTOV V ZDRAVSTVENI OSKRBI V organizacijah je šele v nastajanju filozofija kakovosti z osredotočenostjo na bolnike. Zdravstvena oskrba je zelo kompleksna in večkrat poteka v okolju, ki je pod časovnim pritiskom in uporablja raznovrstno tehnologijo. Zdravstveni delavci in sodelavci vsak dan sprejemajo odločitve in presoje in tudi možnost napak ni izključena. Med zdravljenjem lahko nastaja nenamerna škoda za pacienta kot posledica kliničnih odločitev. V skladu s tem dejstvom imajo pacienti pravico pričakovati, da bo ves trud vložen v zagotovitev njihove varnosti kot uporabnika vseh zdravstvenih storitev (Luksemburška deklaracija o varnosti pacientov, 2005). Ena izmed definicij pravi, da je možni neželeni dogodek ali neželeni dogodek vsak neobičajen zaplet, nenavaden odziv v procesih dela zdravstvene oskrbe, ki ima lahko škodljive posledice in ne zagotavlja varnosti za paciente (Herbert, Hoffman in Davies, 2003). Nacionalnim oblastem v EU se s sprejemom deklaracije o varnosti priporoča, da zgradijo kulturo, ki je osredotočena na učenje iz možnih neželenih dogodkov ali neželenih dogodkov ter ne gradi na krivdi, sramotenju in posledičnem kaznovanju. Izvajalcem v zdravstvu se priporoča, da vpeljejo sodelovanje med bolniki, sorodniki in strokovnjaki v zdravstvu z namenom obveščanja o možnih neželenih dogodkih. V celotni zdravstveni dejavnosti moramo uvesti upravljanje s tveganji kot rutinsko orodje, da je dejavnost načrtovana tako, da preprečuje napake in neželene dogodke, ker sesamo tako lahko zagotavlja odpravo resnih napak in opozorilnih dogodkov ter povečamo delovanje skladno s varnostnimi postopki. Predpogoj za to je delovno okolje, ki spodbuja tako organizacijsko kulturo, kulturo varnosti za paciente, ki naj temelji na učenju iz neželenih dogodkov, ki so ali niso pripeljali do škodljivosti za paciente. Taka kultura ne temelji na iskanju krivde in sramotenja ter posledičnega kaznovanja. Investiranje v varnost pacientov ne predstavlja povečanje celotnih stroškov, ampak potencialno povečanje prihrankov celotnih stroškov zdravstvene obravnave. Varnost pacientov se v zadnjih letih osredotoča na težave, ki nastanejo v sistemih in procesih dela in ne na posameznikih, ki v njih delajo. Še vedno pa je med zaposlenimi v zdravstvu premalo zavedanja o problemih varnosti pacientov in o varnostnih zapletih. V EU je varnost pacientov visoko na prioritetnem seznamu, zato je varnost pacientov, osebja in obiskovalcev tudi prednostna naloga vodstva zdravstvenih zavodov, ki ustvari ustrezno kulturo varnosti. Kultura varnosti je kultura, ko se vsakdo zaveda, da gredo stvari lahko narobe, in deluje tako, da ugotavlja tveganja, da je poročanje o varnostnih zapletih odprto in pošteno in se ljudje lahko učijo iz stvari, ki so šle narobe in tako preprečijo prihodnje podobne neželene dogodke. Splošni standardi zdravstvene oskrbe za bolnišnice s ciljem nenehnega izboljševanja kakovosti zdravstvene oskrbe pričakujejo nenehno izboljševanje storitev za uporabnike, spoštljivo oskrbo pacientov z njihovim vključevanjem pri odločitvah o zdravstveni oskrbi, podajanje vseh potrebnih informacij pacientom in svojcem, da je zdravstveno osebje na tekočem z novostmi stroke in da se zdravstvene napake preprečujejo, kadarkoli je to mogoče (Ministrstvo za zdravje, 2004: str. 47). psihiatričnih bolnišnicah Stran 11 od 131

18 Naloge in odgovornost vodstev zdravstvenih ustanov so ustvariti kulturo varnosti in določiti pravila, navodila in smernice, ki so povezane z varnostjo. Vodstvo poskrbi za izobraževanje o varnosti pacientov, ki vključuje dejavnike tveganja. Vodstvo ustvari okolje za učenje na podlagi varnostnih zapletov in vzpodbuja osebje, da preventivno ocenjuje tveganja in retroaktivno poroča o varnostnih zapletih. Napake preprečujejo tudi jasno napisana navodila, ki so zasnovana na tehničnem in teoretično strokovnem znanju in po korakih opisujejo, kako izvesti določen postopek. Navodila vsebujejo tudi napotke, kako postopati v določenih specifičnih okoliščinah, če pride do napake. Splošni cilji kakovosti v zdravstvu so zmanjšati vrzeli med izmerjenimi kazalniki kakovosti (rezultati) in pričakovanimi kazalniki kakovosti (standardi, dobrimi praksami). Če ne dosežemo pričakovane uspešnosti delovanja (ne delamo skladno s standardom), nastane vrzel. Priporočila za izboljšanje kakovosti in varnosti za paciente, ki jih je izdalo Ministrstvo za zdravje (2006) zajemajo šest področij delovanja: povečati znanje o zdravstvenih napakah s pomočjo izobraževanja v zdravstvenih zavodih; razpoznati napake in se od napak učiti; poročanje o zdravstvenih napakah mora postati obvezno; postaviti standarde, ki bodo vodili k izboljšanju varnosti za paciente; vzpostaviti sistem za poročanje o napakah brez strahu o posledicah za posameznika; priporočila strokovnim združenjem in društvom, ki bodo morala bolj poudariti varnost za paciente. Izdelana so bila tudi priporočila izvajalcem zdravstvene oskrbe za poročanje o opozorilnih nevarnih dogodkih v bolnišnicah. Sistem je bil vzpostavljen, ugotavlja pa se, da izvajalci o dogodkih ne poročajo dovolj resno. Pričakuje se, da bo v bodoče prišlo do oblikovanja sistema, kjer bodo zajeti vsi škodljivi in možni škodljivi dogodki. Pri tem ne gre za statistiko, pač pa za učenje o napakah in izboljševanje procesov (Robida, 2006). Standardi za ocenjevanje uspešnosti delovanja za zdravstvene strokovnjake morajo bolj poudariti pozornost na varnost pacientov. Pri pripravi kliničnih poti je potrebno upoštevati tudi standarde varnosti za paciente. Bolnišnice in drugi zdravstveni zavodi morajo v svoje vizije in strategije vključiti varnost za paciente. V programih za varnost pacientov moramo uvesti nekaznovalni sistem za poročanje in analizo zdravstvenih napak v bolnišnici, vključiti jasne principe varnosti, kot je standardizacija procesov, postopkov opreme in materiala, vzpostaviti izobraževanje za varnost pacientov v obliki delavnic, uporabo simulacije in izvajati program varne uporabe zdravil. Izmenjava izkušenj in pregledovanje literature lahko pripomore, da se napakam izognemo, ker se učimo na izkušnjah drugih. V splošnem se v zadnjih treh letih tudi v slovenskih bolnišnicah povečuje število raziskav o varnostnih zapletih predvsem v prikazu kazalnikov kakovosti zdravstvene oskrbe. Ugotavljajo boljše poročanje, kar povezujejo z osveščenostjo zaposlenih in ne s slabšo kakovostjo zdravstvenih storitev. psihiatričnih bolnišnicah Stran 12 od 131

19 2.2.1 Varnostni zapleti v zdravstveni oskrbi Zdravstvena dejavnost je področje z visokim tveganjem zaradi neželenih dogodkov, ki ne nastanejo zaradi bolezni, ampak kot posledica procesa zdravljenja, kar lahko pripelje do škode in trpljenja pacientov, do zapletov, dodatnih okvar in smrti. Luksemburška deklaracija o varnosti pacientov iz leta 2005 navaja podatke, da je skoraj polovica vseh neželenih dogodkov v svetovnem zdravstvu posledica napak pri ravnanju z zdravili, zaradi stranskih učinkov zdravil in zaradi bolnišničnih okužb. Z ustreznim ukrepanjem je možno te neželene dogodke preprečiti ali zmanjšati, zato je SZO v letu 2005 izdala dveletni program, kako povečati varnost za paciente. Med prednostnimi nalogami so vzpostavitev učinkovitega sistema spremljanja neželenih dogodkov, kakovost zdravstvene oskrbe, pravilno ravnanje z zdravili, medicinsko opremo in tehnologijo. Pričakujemo, da bodo zdravstvene organizacije zagotovile postopke za sistemske varnostne procese. V Sloveniji zakon določa, da ima pacient pravico do ugovora na organ nadzora, če meni, da niso bila uporabljena dovolj učinkovita sredstva za zdravljenje ali če so bila kršena etična načela. Raziskava o vedenju uporabnikov v primeru nezadovoljstva z zdravstveno oskrbo nekoč in danes je pokazala, da se je zvestoba do izvajalca zmanjšala. Uporabniki ravnajo bolj tržno in bi v 60,3% zamenjali zdravnika v primeru nezadovoljstva (Macur, 2001). Številne raziskave navajajo, da po svetu beležijo velike probleme zaradi infekcij, ki v poteku zdravljenja vsako leto povzročajo zaplete milijonom bolnikom po svetu. Ugotavljajo, da nekateri pacienti zaradi tega bolj zbolijo, ostanejo dalj časa v bolnišnici, so dalj časa nezmožni dela, nekateri pa celo umrejo. To zelo povečuje tudi stroške zdravljenja. Slovenskih podatkov o tej problematiki ni (SZO, 2005). Pričakuje se, da so uporabniki v odprti komunikaciji seznanjeni z nepravilnostmi v postopkih in imajo možnost spregovoriti, vplivati na zdravljenje in dogodke ter v primerih nezadovoljstva izkoristiti tudi možnost pritožb. Tako imenovano speak up načelo pravi, da naj uporabniki spregovorijo o problemih, naj bodo pozorni na pravilnost oskrbe in postopkov, se izobražujejo, vprašajo in pozanimajo o zdravilih, ki jih dobivajo in stranskih učinkih ter aktivno sodelujejo pri odločitvah o zdravstveni oskrbi. Cilj povečevanja varnosti za paciente v ciljih SZO je tudi razvoj terminologije in evidentiranje dogodkov in analiza za preprečevanje in obvladovanje neželenih dogodkov. Podatki svetovnih raziskav poleg napak pri ravnanju z zdravili in zapletih zaradi jemanja zdravil pogosto izpostavljajo tudi pogostost padcev in povzročene škode za paciente v bolnišničnem in domskem okolju. Ugotavljajo tudi, da neželeni dogodki niso povezani z boleznijo, ampak z drugimi zapleti. V letih 2005 in 2006 je bilo pri nas opravljenih nekaj raziskav, kjer so podatki o neželenih dogodkih primerljivi (Šau, 2005; Koban, 2005; Mlakar, 2006). Najbolj pogosti neželeni dogodki v zdravstveni negi so padci pacientov v bolnišničnem okolju. Podatki študije, ki so jo izvedli na Harwardu, kažejo, da je 4% vseh zdravljenih pacientov doživelo neželene dogodke, od tega jih je 70% imelo delne, 75% večje škodljive posledice, 14% teh pacientov je umrlo le delno zaradi narave bolezni, 1% teh bolnikov pa je imel trajne okvare (Brennen, Leape, 1991 v WHO Program, psihiatričnih bolnišnicah Stran 13 od 131

20 2005). Podobne podatke navajajo tudi avstralske študije, ki navajajo pojav neželenih dogodkov v 16,6%, od katerih je bila polovica tudi razlog za pritožbo (Wilson, Runciman, 2000 v WHO Program, 2005). Pogostost neželenih dogodkov v različnih študijah se pojavi pri približno 10% vseh hospitaliziranih pacientov (Vincent, 2001; Davis, 2002, Schioler, 2002 v WHO program, 2005). Ugotavljajo, da se zaradi neželenih dogodkov pacientom podaljša ležalna doba v bolnišnicah, zaradi nesposobnosti za delo je večja izguba delovnih dni in povečajo se stroški zdravljenja. Pacienti zaradi neželenih dogodkov trpijo bolečine, doživljajo psihološke travme zaradi nezmožnosti za delo ali aktivnosti, predvsem pa doživijo negativno izkušnjo in izgubijo zaupanje. Tudi izvajalci oziroma zaposleni zaradi napak in neželenih dogodkov doživijo izkušnjo sramu in krivde, poleg tega se pacienti lahko pritožijo. Zdravniki in medicinske sestre, ki so izgubili zaupanje pacientov so manj uspešni in učinkoviti pri delu in pogosto opustijo poklic v zdravstveni oskrbi (Vincent, Naele, 2001). V zadnjih petih letih so bila v ZDA, Kanadi, Avstraliji in Veliki Britaniji velika vlaganja v spodbujanje raziskovanja in razvoja za izboljšanje varnosti pacientov, predvsem v izobraževanje in usposabljanje za zmanjševanje tveganj in za preprečevanje napak in dogodkov, kot tudi v izboljšanje kakovosti procesov in izdelavo strokovnih standardov. Najpomembnejše vodilo je ne škodovati oziroma vedenje za preprečevanje ali zmanjševanje škode (SZO, 2005). Posebno področje delovanja programa za varnost pacientov zajema usposabljanje in učenje izvajalcev in uporabnikov za večjo varnost in kakovost zdravstvene oskrbe na osnovi učenja iz napak. Spremljanje, evidentiranje in poročanje o neželenih dogodkih omogoča učenje ter iskanje novih možnosti in sposobnosti za preventivne akcije. MZ se je v letu 2006 aktivno vključilo v ta program in opozorilo na način poročanja, ki mora biti varen in ne sme prinašati kaznovanja ali trpljenja za izvajalce, sicer o dogodkih ne bodo poročali. Poročanje in analiziranje dogodkov bo imelo učinek samo, če bo postalo način razmišljanja zaposlenih in bo sprejeto kot pozitivna vrednota, na osnovi katere se bodo izboljšala navodila in rešitve problemov ter spremembe procesov. Mnenja slovenske javnosti o zdravstvu so bila, da so državljani na splošno zadovoljni z zdravstvenim varstvom. Slabosti, ki jih vidijo uporabniki, je največ v slabi organizaciji dela, neprijaznosti osebja, neustreznosti uslug, neustreznih prostorih, privilegijih, pretirani administraciji, čakalnih dobah in vrstah v čakalnicah. Pri komunikaciji je imela težave četrtina vprašanih v anketi. Od pozitivnih izkušenj pacienti najbolj cenijo prijaznost, posvečanje pacientom in svojcem spoštljiv odnos, nasvete, strokovnost in požrtvovalnost osebja (ISIS, 2003). Podobne izkušnje ugotavljajo v študiji slovenskega kliničnega centra, kjer so v letu 2006 začeli izvajati projekt zagotavljanja varnosti pacientov, zaposlenih, obiskovalcev in drugih. Analizirali so neželene dogodke v varnostne zaplete in odklone od norm oz. standardov. Obravnavali so neželene dogodke v povezavi z nasiljem, tatvinami in strokovnimi odkloni. V letu 2005 so zabeležili 62 neželenih dogodkov zaradi neprimernega odnosa zaposlenih, 64 dogodkov zaradi verbalnega in fizičnega nasilja in 5 dogodkov zaradi nespoštovanja zasebnosti. Med strokovnimi odkloni pa je bilo evidentiranih 566 neželenih dogodkov v zdravstveni negi, 52 psihiatričnih bolnišnicah Stran 14 od 131

21 neželenih dogodkov zaradi neinformiranosti o zdravstveni obravnavi in 26 neželenih dogodkov zaradi domnevne strokovne napake (Mlakar, 2006) Zdravstvene napake v zdravstveni oskrbi Na splošno je napaka definirana kot dejanje, ki je spodletelo. Dejanje se je končalo v nasprotju s tistim, kar so ob načrtovanju tega dejanja želeli doseči (napaka izvršitve) ali pa so uporabili napačen načrt (napaka pri načrtovanju). Slika 2: Razvoj škodljivega ali pacientamožno škodljivega dogodka (prirejeno po Van der Schaff v Robida, 2004) Primerjava smrti zaradi zdravstvenih napak je pokazala, da so naše bolnišnice»varnejše«od bolnišnic v ZDA, tak rezultat pa je lahko le posledica premajhnega obsega poročanja. Kadar pride do škodljivosti, govorijo o škodljivem dogodku (adverse event), to je dogodku, ki pripelje do nenamerne škode za pacienta in ni povezan z bolnikovo boleznijo, ampak nastane zaradi opustitve ali izvršitve nekega dejanja. O možnem škodljivem dogodku (near miss), govorijo takrat, ko bi lahko prišlo do škodljivosti, vendar do nje ne pride ali po naključju ali pa zaradi pravočasne preprečitve njegovega nadaljnjega poteka. Ugotavljajo, da je eden izmed razlogov za zdravstvene napake posledica neustreznega delovnega procesa. Opozorilni nevarni dogodek (sentinel events) je dogodek, ki privede ali bi lahko privedel do nepričakovane smrti ali večje stalne izgube telesne funkcije. Opozorilni psihiatričnih bolnišnicah Stran 15 od 131

22 dogodki nastanejo tudi zaradi napake opustitve ali zaradi napake izvršitve nekega dejanja, posega ali ukrepa (Robida, 2004). MZ je za bolnišnice določilo tudi najmanjši obseg analize porekla vzrokov za specifične oblike opozorilnih nevarnih dogodkov. Analiza upošteva postopke, ocene obnašanja, postopke fizikalnega pregleda, postopke identifikacije in opazovanja pacientov, načrt postopkov oskrbe pacientov. Poreklo vzrokov Število Nezapisani procesi 11 Usposobljenost osebja 4 Število osebja 3 Fizično okolje 3 Komunikacija 3 Neprekinjenost zdravstvene oskrbe 2 Ocena zdravstvenega stanja bolnika 2 Alarmni sistem 1 Zapleti diagnostičnega postopka 1 Tabela 1: Poreklo vzrokov opozorilnih nevarnih dogodkov (povzeto po Robida, 2004) Podatki spremljanja in poročanje o opozorilnih dogodkih iz bolnišnic so pokazali na slab odnos izvajalcev do poročanja, četrtina anketirancev tudi ni seznanjena z načinom poročanja. Med porekli vzrokov so bili največkrat ugotovljeni neizdelani procesi, nezapisan potek obravnave in zapleti diagnostičnega postopka, neusposobljenost in pomanjkanje osebja, neustrezna komunikacija in tehnološke ovire. V raziskavi Robida (2004) ugotavlja, da je bil pogosto prisoten strah udeležencev pred poročanjem in s tem skrivanje dogodkov ali pripis dogodka»normalnim«zapletom bolezni, preiskav ali posegov, hitre reakcije nekaterih vodstev pri iskanju krivca. Zdravstvena oskrba nikoli ne bo potekala povsem brez tveganj za paciente. Zdravstvene napake imajo lahko hude posledice za posameznega pacienta in svojce ter pomenijo velik psihološki stres za zdravstveno osebje, ki je bilo pri napaki udeleženo. Pri analizi porekla vzrokov je bilo ugotovljeno, da so za opozorilne dogodke največkrat krivi neizdelani procesi. Orodje za spremljanje opozorilnih dogodkov se osredotoča na procese in sisteme, ki so pripeljali do napake in ne toliko na posameznike, ki so bili v dogodek vpleteni. Poleg nezadovoljstva uporabnikov je lahko velik problem v praksi tudi nezadovoljstvo zaposlenih. Ugotavljanje zadovoljstva in pritožb uporabnikov daje pomembno informacijo tudi o napakah, ki jih izvajalci ne prepoznajo. V raziskavi v angleških bolnišnic je 7% vprašanih pacientov izrazilo nezadovoljstvo zaradi zdravstvene oskrbe in opisalo zaplete v procesih zdravljenja (Feeney, 1994 v Kersnik, 2001). Robida (2004) navaja, da je za prakso pomembno poznavanje predvidljivega obnašanja ljudi, ko pride do škodljivega dogodka ali neželenega dogodka. Če pripišejo krivdo posamezniku, bo večina ljudi reagirala obrambno. Nekateri bodo trdili, da je pripis krivde osnovan na napačnih podatkih, napačni analizi in napačnih zaključkih, da so ocenjevalci nesposobni ali pa imajo osebne motive, da jih okrivijo. psihiatričnih bolnišnicah Stran 16 od 131

23 3 NACIONALNE SMERNICE ZA ZAGOTAVLJANJE KAKOVOSTI V ZDRAVSTVENI NEGI Florence Nightingale, utemeljiteljica sodobne zdravstvene nege, je bila zagovornica sistematičnega zbiranja podatkov v zdravstveni negi, s katerimi je lahko ocenila uspešnost negovalnih aktivnosti. Donabedian je opredelil tri področja za oceno kakovosti zdravstvene obravnave, s katerimi se preveri ali obstoječi sistem in organizacija vodita v želeno kakovost: pogoji za delo (strukture); izvedba dela (proces); izid (outcome) (Nacionalne smernice, 2000). Zdravstvena nega je definirana dejavnost z ozirom na njeno funkcijo. Edinstvena funkcija medicinske sestre je pomagati posamezniku, bolnemu ali zdravemu v tistih aktivnostih, ki bi jih izvršil brez pomoči. če bi za to imel primerno moč, voljo in znanje (Henderson, 1972 v Hajdinjak, Meglič, 2006). Po definiciji, ki jo sprejel Mednarodni svet medicinskih sester (ICN), je Zbornica zdravstvene in babiške nege RS leta 2002 sprejela skrajšano definicijo, ki pravi, da je zdravstvena nega zdravstvena disciplina, ki obravnava posameznika, družino ali skupnost v času zdravja in bolezni s ciljem, da se doseže čim višja stopnja zdravja. Obsega samostojno, soodvisno in sodelujočo obravnavo in sodelovanje posameznikov vseh starosti, družin, skupin in skupnosti, bolnih in zdravih v vseh okoljih. Človek pacient je po ICN oseba, ki vstopi v sistem zdravstvenega varstva. Pacient Medicinska sestra Slika 3: Interakcija v zdravstveni negi Celostna obravnava in proces zdravstvene nege pomenijo humano obravnavo pacientov s fizičnega, psihičnega in socialnega vidika in temeljijo na aktivnem vključevanju pacientov, svojcev in pomembnih drugih. Izvajalci zdravstvene nege so psihiatričnih bolnišnicah Stran 17 od 131

24 medicinske sestre (MS) in tehniki/ce zdravstvene nege (ZT), ki na osnovi poklicnih kompetenc, delujejo kot enakopravni člani v negovalnem in zdravstvenem timu za doseganje ciljev kakovostne zdravstvene oskrbe. Proces zdravstvene nege vključuje oceno pacientovih potreb (zbiranje podatkov in negovalnih problemov na osnovi štirinajstih življenjskih aktivnosti, postavljanje ciljev in načrtovanje zdravstvene nege, izvajanje načrta, in vrednotenje dosežkov aktivnosti ter negovalnih intervencij in ustrezno dokumentiranje. Struktura opredeljuje organizacijo, opremo in izvajalce: število, kadrovske standarde na osnovi kategorizacije pacientov in delovne obremenjenosti izvajalcev zdravstvene nege. Izidi pričakujejo zadovoljnega pacienta in zadovoljstvo zaposlenih. KDO S KOM KAJ KAKO KDAJ 1. medicinska sestra, zdravstveni tehnik 2. vodja negovalnega tima 3. člani negovalnega tima 4. člani zdravstvenega tima 5. vodstvo pacient, svojci medicinske sestre, zdravstveni tehniki člani zdravstvenega tima člani negovalnega tima zdravstveni in negovalni tim informacije načrt, cilji zdravstvene nege, razporejanje delavcev, obravnava problemov informacije o stanju pacienta in spremembah terapevtski program, načrtovanje dela, reševanje problemov strategija, cilji, problemi, varnostni zapleti ustno, pisno, terapevtska komunikacija ustno, pisno, individualno, skupinsko ustno, pisno, individualno, skupinsko ustno, pisno, individualno, skupinsko strokovni sestanki, dopisi, varnostne vizite Tabela 2: Standardi procesa komuniciranja v zdravstveni negi vedno ob stiku s pacienti ali svojci ob vsaki predaji službe, na sestankih, ob neželenih dogodkih na viziti, ob zapletih, ob neželenih dogodkih strokovni sestanki, vizita, dnevno, tedensko, mesečno, po potrebi tedensko, mesečno, po potrebi Za doseganje kakovosti in kontinuirane odgovornosti je zelo pomembno tudi povezovanje dejavnosti zdravstvene nege z drugimi zdravstvenimi dejavnostmi. V komunikaciji je pomembno motiviranje pacientov za vključevanje v proces zdravstvene nege s prikazom pozitivnih učinkov na zdravje, počutje, razpoloženje idr. ter motiviranje zaposlenih s pohvalami (bolnik, svojci, vodstvo), priznanji, finančnimi stimulacijami, nagradami, strokovnim napredovanjem. Izide procesa zdravstvene nege ugotavljamo z zadovoljstvom pacientov in zaposlenih, s strokovnim internim nadzorovanjem ter z merjenjem uspešnosti dela (kazalniki kakovosti). Vsak zaposleni sproti pisno in ustno ocenjuje uspešnost svojega dela (samoocenjevanje) in na določene časovne intervale dokumentira postopke v negovalno dokumentacijo. psihiatričnih bolnišnicah Stran 18 od 131

25 Analiza vodenja v negovalnih timih je pokazala odnose do drugih, načine učenja in oblike reševanja problemov. Anketiranci so menili, da probleme rešujejo skupinsko s pogovori (83%), manjši je bil delež odgovorov, da jih to ne zanima in probleme prepustijo drugim ali da ne zaupajo drugim in probleme rešujejo sami. Zaposleni dajejo prednost izpolnjevanju nalog (51%) pred dobrimi medsebojnimi odnosi (49%). Razloge je mogoče iskati v vlogi zdravstvene nege v sistemu zdravstvenega varstva in naravi izmenskega dela ter nujnosti zagotavljanja neprekinjene skrbi in varovanja (Čuk, 2006). Zagotavljanje varnosti je temeljni dejavnik kakovosti tudi v zdravstveni negi. Pacientom in zaposlenim zagotavljajo najboljše bivalne razmere in učinkovito zdravstveno oskrbo. Izidi procesa zagotavljanja varnosti so: zadovoljni pacienti in njegovi svojci, da pacientu med njegovim bivanjem v zdravstvenem zavodu ne bo povzročeno dodatno poslabšanje zdravstvenega stanja, zadovoljstvo zaposlenih in njihova varnost pri delu, skrajševanje ležalne dobe in obravnave ter zmanjšanje stroškov zdravstvene obravnave. Raziskovanje kakovosti v zdravstveni negi vsem zaposlenim omogoča vpogled v kakovost lastnega dela in na podlagi doseženega ustrezne ukrepe za želeno raven kakovosti zdravstvene nege, ki zajema pomemben delež aktivnosti v zdravstveni oskrbi (Zbornica zdravstvene in babiške nege, 2000). V letu 2005 je bila v psihiatričnih bolnišnicah izvedena pilotska raziskava z namenom ocenjevanja kakovosti zdravstvene nege s pomočjo vprašalnika za medicinske sestre (SZO, 1994 v Antončič, 1995). Kriteriji SLO MS ZT SKUPAJ PB Fizični vidik ZN 4,01 3,72 3,96 3,84 Emocionalni vidik ZN 3,74 3,50 3,91 3,70 Odnos MS/ZT Zdravstveni tim 4,10 4,15 4,03 4,09 Zdravstvena vzgoja 3,49 3,81 3,44 3,62 Kakovost vodenja in timsko delo 3,71 3,52 3,77 3,63 Stopnja kakovosti ZN (1 5) 3,81 3,73 3,82 3,77 Opisna ocena kakovosti ZN 3,41 3,51 3,76 3,63 Tabela 3: Vrednotenje kriterijev za ocenjevanje kakovosti v psihiatrični zdravstveni negi Legenda:MS - medicinske sestre; ZT - zdravstveni tehniki; ZN: zdravstvena nega Na vzorcu medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov so zbirali informacije o sedmih spremenljivkah kakovosti zdravstvene nege, ki je bila nudena pacientom v bolnišnici.( Tabela 3) Vprašalnike je izpolnilo 80% anketiranih medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov. Ugotovili so, da na stališča o kakovosti izvajanja zdravstvene nege pomembno vpliva tudi motiviranje za pridobivanje znanja, spretnosti, veščin ter usposabljanja. Različne ocene pri zdravstvenih tehnikih (ZT) in medicinskih sestrah (MS) pokažejo na različnost vlog in nalog v negovalnem in zdravstvenem timu. psihiatričnih bolnišnicah Stran 19 od 131

26 3.1 VARNOST PACIENTOV V ZDRAVSTVENI NEGI Zdravstvena nega pacientov vključuje neprekinjenost predvsem v bolnišnicah, kar omogoča optimalno, uravnoteženo in bolnikovim potrebam prilagojeno aktivnost izvajalcev zdravstvene nege (Peršuh, 2001). Nacionalne smernice (2000) za zagotavljanje varnosti pacientov v zdravstveni negi v strukturi opredelijo, da so izvajalci, medicinske sestre in zdravstveni tehniki, odgovorni za organizacijo dela, ki omogoča sistematično vzdrževanje prostorov in opreme ter preprečevanje dejavnikov tveganja, zagotovljeno je tekoče vzdrževanje objektov in prostorov, reden nakup in vzdrževanje opreme za diagnostično terapevtske storitve in zaščitna sredstva za zaposlene v zdravstveni negi. Potrebno je zagotoviti tudi ustrezno opremo in prostore ter pripomočke za varno namestitev in gibanje pacientov ter izvajanje varne zdravstvene nege. V procesu zdravstvene nege se pričakuje, da izvajalci upoštevajo standarde zdravstvene nege, navodila in predpise, ki se nanašajo na zagotavljanje varnega bivanja in obravnave pacientov, sprotno ugotavljajo in preprečujejo dejavnike tveganja, ki lahko vplivajo na zdravljenje in zdravstveno nego. Obremenitve medicinskih sester na delovnem mestu so tesno povezane z ugotavljanjem potreb in kakovostno ravnijo zdravstvene nege. Do povečanih obremenitev prihaja predvsem zaradi nepoznavanja količine in obsega dela, nepoznavanja in neupoštevanja norm, pravil, neustrezne kadrovske zasedbe, izpadov osebja ter dela preko časovnih norm (Rakovec-Felser, 1996). Nezadovoljstvo medicinskih sester narašča zaradi neustreznih pogojev dela in velikih obremenitev na delovnem mestu ter tudi zaradi povečane možnosti za nastanek okužb zaradi pomanjkanja zaščite in splošno sprejetih ukrepov (Madden Styles, ICN, 1995). Največ incidentov ali neželenih dogodkov v postopkih oziroma poklicnih okužb pri izvajalcih zdravstvene nege je posledica vboda z injekcijsko iglo (Krevs, Divjak, 2001). Med poklicnimi okužbami zdravstvenih delavcev je na vodilnem mestu prepoznan virusni hepatitis. Incident je poškodba z okuženim ostrim predmetom. Med zdravstvenimi delavci se najpogosteje poškodujejo medicinske sestre in laboranti. Ukrepi za preprečevanje nezgod so poleg izobraževanja in usposabljanja tudi pravilni postopki dela in pravilno ravnanje ter ustrezna zaščitna sredstva. Z raziskavo v bolnišnici so dokazali, da imajo zaposleni zelo slab odnos do uporabe zaščitnih sredstev (Akduman, Kim, Parks in drugi, 1999 v Stare, Kersnič, 2003). V današnjem času so vse pogostejša dela z večjimi psihičnimi obremenitvami in delo medicinske sestre prav gotovo spada mednje. Stres nastane zaradi razkoraka med zahtevami dela in zmogljivostmi delavca (Molan, 2000). O razmerah in posledicah dela v centrih za intenzivno terapijo in zdravstveno nego je bilo narejenih veliko raziskav (Lee-Hebert, 2002). Zaradi stanja stalne pripravljenosti, so bili pri medicinskih sestrah ugotovljeni stresni dejavniki. Kakovost delovnega življenja je izražena z možnostmi zaposlenih, da z delom v svoji organizaciji zadovoljijo svoje osebne potrebe. Zadovoljenost materialnih, socialnih in osebnostnih potreb opredeljuje kakovost delovnega življenja (Dressler, 1989 v Peršolja-Černe, 2006). Ugotavljanje kakovosti delovnega življenja zaposlenih v zdravstveni negi v slovenski bolnišnici je pokazalo, da se z višanjem izobrazbe nižajo leta dela v zdravstveni negi. Med motivatorji za boljše delo so izpostavili psihiatričnih bolnišnicah Stran 20 od 131

27 uspeh pri delu, medsebojne odnose in zanimivost dela. Večina anketirancev je subjektivno zadovoljna s kakovostjo socialnega življenja, rezultati merjenja objektivne kakovosti so pokazali nezadovoljstvo z medsebojnimi odnosi v odnosu do avtoritete, moteče spore in obremenitve na delu zaradi narave dela medicinske sestre, ki pomeni veliko bližine s pacienti, stikov, komuniciranja in skrbi. Raziskava Ramšak-Pajk o zadovoljstvu medicinskih sester v patronažni zdravstveni negi je primerjala različne oblike zadovoljstva in pokazala, da medicinske sestre, ki so z delom zadovoljne, čutijo možnost kreativnega dela in si želijo več strokovnega znanja, v nasprotju s tistimi, ki so pri delu nezadovoljne in so z delom preobremenjene, čutijo več problemov in zato razmišljajo o drugi službi. Cilji glede kariere so le redko povezani s sedanjo službo in uresničitvijo osebnih pričakovanj (Ramšak-Pajk, 2002). Medicinske sestre in zdravstveni tehniki v psihiatriji pomagajo ljudem, ki iščejo pomoč v duševnih stiskah. Kako doživljajo svojo vlogo, je odvisno od spoštovanja lastnega področja dela. V pilotski raziskavi so ugotovili, da je samopodoba in poklicna identiteta slovenskih medicinskih sester pomembna. Rezultati so pokazali, da je bilo 95,41 % anketirancev zadovoljnih s svojo službo in vlogo v poklicu. Velik delež (66,06,%) je izpostavil utrujenost na delu in doživljanje stresnih situacij. Zanimiv je tudi podatek, da sodelavci doživljajo medicinske sestre kot koristne, jih pa v 20% manj cenijo (Škerbinek, 2000). Psihogeriatrična zdravstvena ustanova na Nizozemskem, ki izvaja skrb za ostarele, je v projektu poslovne odličnosti ugotavljala indikatorje uspešnosti. Med izpostavljenimi problemi je bilo tudi povečano poročanje zaposlenih o incidentih oziroma neželenih dogodkih. Med neželenimi dogodki v psihiatrični ustanovi so izstopali napadi pacientov na zaposlene (Case Study - Spektrum, 1999). V psihiatrični zdravstveni negi je za zmanjševanje neželenih dogodkov pomembno profesionalno poznavanje veščin za zmanjševanje napetosti pri obvladovanju agresivnih pacientov (Oud, 2003) Neželeni dogodki v zdravstveni negi pri pacientih Neželeni/neobičajni dogodek je dogodek, ki se je zgodil v delovnem procesu in pomeni motnjo v učinkovitosti, nezgodo, ki ima lahko za posledico prizadetost delavca, sodelavcev ali okolja. Analize neobičajnih dogodkov so pomembne za učinkovitost in varnost. To so sistematični postopki, ki opišejo dogajanja v procesu in opozarjajo na nepravilnosti in pomanjkljivosti, ki jih je potrebno odpraviti. Analiza neobičajnih dogodkov je diagnostični postopek, ki odgovori na temeljna vprašanja, kaj se je v sistemu zgodilo, kako in zakaj se je zgodilo ter kdo je bil pri tem udeležen (Molan, 2002). Podatki o neobičajnih dogodkih v slovenskih bolnišnicah so javno malo poznani in jih bolnišnice večinoma zbirajo za interno uporabo. V nekaterih bolnišnicah spremljajo neželene dogodke z namenom uvajanja izboljšav. Presečna študija v KC navaja podatke o 1% ugotovljenih neželenih dogodkov glede na število sprejemov v letu Med podatki raziskav o neželenih dogodkih v slovenskih bolnišnicah prevladujejo podatki o številu padcev (Koban, 2005; Lapanja, 2006). Tudi med 566 neželenimi dogodki in varnostnimi zapleti v zdravstveni negi v kliničnem centru, ki jih evidentirajo zadnjih pet let, so v letu 2005 evidentirali največ padcev in samopoškodb pacientov, sledijo napake pri izvajanju strokovnih postopkov, napake psihiatričnih bolnišnicah Stran 21 od 131

28 pri dajanju zdravil in prepoznavi pacientov, tehnične okvare, izgube bolnikov in njihove lastnine (Mlakar, 2006). Spremlja se bolnišnične okužbe, preležanine ipd. V zdravstveni negi je med neželenimi dogodki in varnostnimi zapleti pri pacientih največ padcev in zdrsov ter nasilnosti poleg vlomov in tatvin v zdravstvenih ustanovah (Mlakar, 2006). Tudi v drugih slovenskih bolnišnicah so po pojavnosti na prvem mestu padci in zdrsi bolnikov (Koban, 2006). Poznani so tudi rezultati interne študije v največji psihiatrični bolnišnici, ki prav tako ugotavlja, da so padci pacientov in zdrsi na prvem mestu. Kakovost zdravstvene nege se kaže tudi v podatkih o strokovnih odklonih. Od vseh sprejetih pacientov v klinični center jih je preležanine dobilo 338 pacientov (0,35% vseh sprejetih pacientov). Delo medicinskih sester je v zdravstveni oskrbi organizirano drugače kot delo drugih. Poleg procesov dela je pomembna organizacija dela in resursi, ki lahko pomembno vplivajo na kakovost dela, izide zdravstvene oskrbe in zagotavljanje varnosti za paciente (Saego, J. A, 2004). V tuji strokovni literaturi so omenjeni neželeni dogodki (adverse events) in možne napake (near misses). Analize neželenih dogodkov pomembno vplivajo na izid zdravstvene oskrbe in posledično povečujejo stroške (Stanton, 2004). Na nekatere odklone so se v zdravstvu navadili in jih včasih jemljejo kot samoumevne. Večina zdravstvenih napak ne povzroči škode za pacienta (neželeni dogodki, možni škodljivi dogodki). Teh največkrat ne razišče, čeprav bi jih morali, ker bodo naslednjič, ko se bodo ponovili, lahko za pacienta škodljivi. Zdravstvena nega ima dokazano bistveno vlogo pri zagotavljanju zdravstvenega varstva v številnih različnih okoljih. Zadovoljivo število negovalnega kadra je pomembno, ker vpliva na zdravje medicinskih sester. Slednje se pogosto počutijo nezadovoljne v situacijah, ko negujejo paciente in ni na voljo zadostnega števila osebja. V državah, kjer obstaja tradicija sodnih procesov, je poklicna zakonska odgovornost stalna skrb. Profesionalno delovanje je faktor izbojševanja kakovosti in varnosti bolnikov (Henley, 2000). Po podatkih svetovne organizacije medicinskih sester so bili izdelani programi za povečevanje varnosti za bolnike z aktivnostmi poučevanja in usposabljanja zaposlenih, dobrimi kliničnimi praksami in smernicami, razvojem in raziskovanjem ter poročanjem o neželenih dogodkih (ICN, 2006; ICN: Patent Safety, 2002). Kanadske in ameriške bolnišnice navajajo podatke, da medicinske napake letno ubijejo od do ljudi. Razpoložljivo strokovno osebje je omejeno zaradi pogostih ekonomskih omejitev. Gibanje za varnost pacientov v svetu medicinskih sester se osredotoča na več različnih pokazateljev zdravstvene nege. Ameriške študije neželenih dogodkov ugotavljajo na oddelkih za podaljšano zdravljenje veliko število dogodkov, ki se nanašajo na nepravilno dajanje zdravil in reakcij na zdravila (ASCP, 1997; Kansky, 2003 v ICN, 2006). Študije navajajo povečanje števila padcev starejših ljudi v bolnišnicah in tudi v domačem okolju. Ugotavljajo, da preventivno ravnanje medicinskih sester zmanjšuje pogostost neželenih dogodkov (Australian Institut of Health, 1997). V literaturi je zaslediti slovenska poročila o neželenih dogodkih pri transfuziji krvi (Potočnik in drugi, 2002). Zaposlovanje ne pomeni samo številk in vključuje tudi elemente, ki vplivajo na zaposlovanje in zagotavljanje varne zdravstvene nege. To so delovne obremenitve, delovno okolje, zahtevnost pacientov, ravni veščin osebja zdravstvene nege, kompetence osebja zdravstvene nege. Pri nas tega pristopa še ni, v tujini pa psihiatričnih bolnišnicah Stran 22 od 131

29 povezujejo ravni zaposlovanja s ključnimi pokazatelji (npr. stopnje umrljivosti) in so na ta način vpeljali element varnosti pacientov. Rezultati raziskav kažejo na povezavo med nezadostnim zaposlovanjem medicinskih sester in različnimi nezaželenimi rezultati pri pacientih, kot so preležanine, okužbe, različne bolezni in zapleti ter okužbe ran, napake pri zdravilih, neuspešno obvladovanje bolečin, krvavitve, padci, neuspešna zdravljenja ter ponovni sprejemi v bolnišnico. Pokazalo se je tudi zmanjšanje števila nezaželenih dogodkov, če je bilo zaposlenih dovolj medicinskih sester (ICN, 2006). Na ustrezno ali zadostno zaposlovanje medicinskih sester vplivajo drugi izvajalci zdravstvenega varstva. Ugotovljeno je bilo, da so neželeni dogodki v zdravstveni negi v organizaciji dela povezani z neustrezno strukturo in razporejanjem osebja, ki ne upošteva različnih situacij. V letu 2005 je bilo s presečno študijo o potrebah po kadru v slovenskih bolnišnicah ugotovljeno, da primanjkuje 1870 diplomiranih medicinskih sester in 580 tehnikov zdravstvene nege (gradivo RSKZN MZ, 2006). Inštitut za varovanje zdravja (IVZ) je izvedel analizo o razpoložljivosti z medicinskimi sestrami na osnovi demografskih značilnosti (Albreht, 2004). Rezultati kažejo, da bo v 10 do 15 letih v slovenskem prostoru primanjkovalo 18% medicinskih sester Neželeni dogodki v zdravstveni negi pri izvajalcih Medicinske sestre in zdravstveni tehniki so v zdravstvu največja in najbolj izpostavljena profesionalna skupina. 24-urna zdravstvena nega zahteva neprekinjeno delovanje službe zdravstvene nege, kontinuiteto procesne obravnave bolnika in načrtovanje premestitev ali odpusta. Pri raziskovanju in ocenjevanju kakovosti zdravstvene nege izhajamo iz štirih kakovostnih skupin, ki jih delimo na neustrezne (nevarne, rutinske, površne ) in ustrezne (primerne, optimalne ali prijazne) (Kadivec, 1998). V tujih raziskavah se ugotavlja veliko povezanost med razpoložljivostjo negovalnega osebja in zagotavljanjem varne zdravstvene nege (ICN, 2006). Ključnega pomena je dobro načrtovanje osebja glede na zahtevnost in obseg dela. Do povečanih obremenitev medicinskih sester prihaja predvsem zaradi nepoznavanja količine in obsega dela, neupoštevanja norm, pravil, neustrezne kadrovske zasedbe, izpadov osebja ter dela preko časovnih norm (Rakovec-Felser, 1996; Balantič, 2000). Zaradi vpetosti medicinskih sester v vsakdanje delovne naloge prihaja do kvantitativnih presežkov obremenitev in posledično do padca učinkovitosti ter dolgoročno do poslabšanja zdravstvenega stanja (Stričevič, Balantič, Turk, Čelan, 2006). Na izgorevanje med zdravstvenim osebjem vplivajo dejavniki, ki so povezani z naravo dela, z organiziranostjo dela, s slogom vodenja zaposlenih in s komunikacijo med zaposlenimi (Rakovec-Felser, 2006). Zaradi neustreznih pogojev dela in velikih obremenitev na delovnem mestu nezadovoljstvo medicinskih sester narašča. Nezadovoljstvo raste tudi zaradi povečane možnosti za nastanek okužb zaradi pomanjkanja zaščite in splošno sprejetih ukrepov (Madden Styles, ICN, 1995). Najboljša zaščita pred pojavi izgorevanja zdravstvenega osebja v klinični praksi je skupinsko delo zaposlenih in dokazano je, da s timskim delom zaposlenih veliko psihiatričnih bolnišnicah Stran 23 od 131

30 pridobijo tudi pacienti. West (2004) je ugotovil, da se zaradi dobrega sodelovanja med zaposlenimi dvigne raven njihove osebnostne in strokovne rasti, kar vodi do izboljšav pri delu in posledično do boljše oskrbe in nižjih stroškov (West, 2004 v Rakovec-Felser, 2006). V kanadski študiji nezaželenih dogodkov je Baker s sodelavci (2004) odkril visoko stopnjo pojavljanja nezaželenih dogodkov 7,5%. V raziskavi so dokazali, da na varno prakso vplivajo neustrezni sistemi in procesi ter pomanjkljiva podpora človeških virov. Avtorji pravijo, da po ocenah strokovnjakov ljudi na leto umre zaradi napak pri zdravljenju, do katerih pride v bolnišnicah. To je več kot število smrti zaradi nesreč z motornimi vozili, zaradi raka dojk ali nalezljivih bolezni. Zaposleni v zdravstvu pogosto občutijo intenzivna doživetja stresa, ki so pomembna v nepredvidljivih in spreminjajočih se delovnih situacijah. Tako so npr. stresna dela, ki so povezana z delom z ljudmi, z odgovornostjo in skrbi za druge. Od delavcev, ki opravljajo to vrsto del, se ves čas pričakuje prilagajanje, podporo vedno drugim ljudem z njihovim načinom doživljanja stisk in napetosti, prilagajanje vedno novim pogojem, vedno drugačnim pričakovanjem in zahtevam pacientov, zato so ta dela lahko zelo obremenjujoča in stresna. Doživetja stresa so občutki posameznika, ki so vezani na njegovo oceno zahtev okolja in svojih zmogljivosti. Kadar posameznik oceni, da so zahteve okolja prevelike ali da so njegove zmogljivosti premajhne, doživi delovno situacijo kot stres. Tudi v psihiatričnih bolnišnicah smo z presečno študijo ugotovili, da stališča pomembno vplivajo na zadovoljstvo posameznika na delovnem mestu, na doživljanje in spoprijemanje s stresom kot tudi na občutke obremenjenosti in izgorevanja na delovnem mestu (Čuk, 2006). medseb. odnosi 42 vzdušje na del mestu 36 pogoji dela 34 del.obremenitve 31 organiziranost 30 možno izobraževanje 27 možno napredovanje 25 delovni čas 24 ocenjev. del uspeš. 22 ust. del. mesta število odgovorov Slika 4: Zadovoljstvo zaposlenih v psihiatrični zdravstveni negi psihiatričnih bolnišnicah Stran 24 od 131

31 Na zadovoljstvo na delovnem mestu najbolj vplivajo medsebojni odnosi in vzdušje na delovnem mestu. Analiza je pokazala prednosti v spodbudnem delovnem okolju in spodbujajočih odnosih, v podpori sodelavcev, varnem okolju in zaupanju med zaposlenimi ter občutku pripadnosti in sodelovanja. Na slabosti je v anketi opozorilo 29% izvajalcev zdravstvene nege s naslednjimi stališči: a. preobremenjenost: ki pokaže na neskladje med človekom in delom, ki ga opravlja (»počutim se preobremenjen, preveč je dela, preutrujena sem, izčrpana sem, «); b. občutek izgorevanja in iztrošenosti: (»stalno sem pod pritiskom, vse me skrbi, nimam veselja, nimam volje, bolniki me utrujajo, ne morem jih več poslušati, «) c. pomanjkanje nadzora: (»nimam nadzora nad delom, ki ga opravljamo, čutimo nemoč pri vztrajanju in odločitvah, nimam vpliva, «); d. neuspešnost, neučinkovitost pri reševanju problemov: ljudje si želijo več priložnosti, da lahko izbirajo in odločajo, da razmišljajo in rešujejo probleme; e. odsotnost občutka pripadnosti in konflikt vrednot v skupini, izguba pozitivne povezave z drugimi v delovnem okolju: (»počutim se nesprejeto, nepriljubljeno zaradi dajanja delovnih nalog in postavljanja omejitev, občutek imam, da me nimajo radi, «); f. pomanjkanje poštenosti na delovnem mestu, ki pokaže na neskladje med delavci in delovnim okoljem: (»med sodelavci me moti neiskrenost, egoizem posameznikov, občutek izkoriščanja, vedno sem jaz tista, ki nadomešča, v službi me ne spoštujejo, nisem dovolj samozavestna, da bi povedala svoje,...«); g. nezadovoljstvo z vrednotenjem in nagrajevanjem pomeni neskladje med delom in človekom, ki ga opravlja: (»nihče me ne pohvali, slaba plača za tako težko delo,...«); h. zabris meja med službenim in privatnim življenjem: (»probleme nosim domov, doma se ne morem sprostiti, vedno sem na razpolago drugim«). Zdravstvena nega je povezana z drugimi poklici (npr. policisti in gasilci), kjer obstajajo negotovost, visoko tveganje in potencialno nevarno okolje. Podobno kot v zdravstveni negi je tudi v teh poklicih dobro prepoznaven stres, kronična izčrpanost in problem fluktuacije v poklicu. Delovne obremenitve zmanjšujejo zadovoljstvo zaposlenih v zdravstveni negi tudi v socialnih zavodih. Zaposleni menijo, da jih delo preveč izčrpava, navajajo prevelike količine dela, podcenjevanje izvajalcev, neustrezne kadrovske zasedbe in pogoste odsotnosti osebja (Kobal-Straus, 2006). Študije v EU (2002) navajajo, da je 10% vseh delavcev, zaposlenih v zdravstveni oskrbi, v veliki meri v bolnišnicah, in od tega je 77% žensk. Tveganje za nastanek bolezni in poškodb zaposlenih v zdravstvenem varstvu je v povprečju za 34% večje kot drugod (Eurostat statistics: 16 /2000 in 17/2001). Rizični faktorji in posledice so visoka možnost za poklicne bolezni, kot so mišično kostne bolezni in poškodbe zaradi neugodnih delovnih pogojev. Zelo visoko je tveganje za nastanek okužb in poškodb, biološki in kemični razlogi, ravnanje z zdravili, razkužili, radiološka tveganja, Pogosti razlogi za izgorevanje na delovnem mestu so tudi neugodni delovni pogoji, obremenjenost na delovnem mestu, izmensko delo, nočno delo, nasilje uporabnikov storitev, stres na delovnem mestu, slabi medsebojni odnosi in nezgode pri delu zaradi padcev, vrezov in vbodov z ostrimi predmeti in poškodb z elektriko. Povečanje števila medicinskih sester za 0,25 v vsaki izmeni in povečanje števila ur neposrednega dela medicinskih sester s pacienti, je vplivalo na zmanjšanje števila padcev in boljšo oskrbo pacientov z bolečinami (Sovie, Jawad, 2001 v ICN, 2006). psihiatričnih bolnišnicah Stran 25 od 131

32 Baumann (2001) je ugotovil, da je zadostno število in ustrezna usposobljenost negovalnega kadra bistvena za izpolnjevanje zahtev sodobnih delovnih okolij. V tujih študijah je zaslediti podatke o preobremnitvah in številu medicinskih sester. V eni izmed študij, so zbrali in analizirali podatke o medicinskih sestrah in pacientih in ugotovili, da je za medicinsko sestro, ki že skrbi za štiri paciente, skrb za vsakega dodatnega pacienta, povezana s 7% povečanjem verjetnosti za smrt pacienta v tridesetih dneh po sprejemu in 7% povečanjem možnosti, da bo prišlo do neuspeha pri reševanju. Ugotovili so, da na zmanjšanje neželenih dogodkov pri pacientih in pri izvajalcih poleg števila kadra, pomembno vplivajo tudi znanje, usposobljenost, izkušnje ter poznavanje veščin (Aiken, Clarke, Sloane, Sochalski in Silber, 2002 v ICN; 2006). V praksi zdravstvene nege je malo učinkovitih orodij za merjenje delovnih obremenitev medicinskih sester. Študija v slovenski bolnišnici ugotavlja, da so bolečine v križu največji socialno medicinski problem medicinske sestre zaradi stoječega dela, dvigovanja pacientov in predmetov ter dela v prisilni drži (Stričevič, Balantič, Turk, Čelan, 2006). Pri negovanju pacientov je potrebno poznavanje pravilnih tehnik varnega dela, kjer mora negovalno osebje zagotoviti najvišjo stopnjo varnosti za paciente in za sebe. Negovalno osebje slabo pozna zakonitosti ergonomije (Putar, Balantič, 2006). Pomanjkanje negovalnega osebja zaradi preobremenjenosti je povsod velik problem. Študije so pokazale, da obstaja povezava med ravnmi zaposlovanja in zadovoljstvom s službo. Študija (Sheward, Hunt, Hagen, Macleod in Ball, 2005) je odkrila, da je več pacientov in število medicinskih sester povezano tudi s povečanim tveganjem čustvene izčrpanosti in nezadovoljstvom s službo. Med sistematičnimi pregledi so ugotovili, da so medicinske sestre, ki stalno delajo nadure ali pri delu nimajo zadostne podpore, nagnjene k večji obolevnosti in slabšemu zdravju (Študije Lang, Hodge, Olson, Romano, Kravitz, 2004 v ICN, 2006). Ugotovljeno je bilo tudi, da so poleg velike izpostavljenosti negovalnega osebja v zdravstvu v veliki meri izpostavljene tveganju tudi druge delovne skupine v oskrbi in transportu, laboratorijski delavci in zdravniki anesteziologi. Tveganje za nastanek nesreč, povezanih z delom, je v zdravstvenem sektorju za 34 % večje kot drugod. Največ neželenih dogodkov in incidentov je zaradi vbodov z iglami, alergij, ročnega dela ter psihosocialnih faktorjev in pogojev dela, ki povzročajo stres. Med stresnimi faktorji se največkrat izpostavlja stalno, neprekinjeno delo, posebej rizične so nočne delovne izmene ( Zaradi zagotavljanja neprekinjenega zdravstvenega varstva je delovni čas za medicinske sestre in zdravstvene tehnike urejen kot neenakomeren razpored 24 ur na dan, vse dni v letu. Potrebno je dovolj razpoložljivega kadra, kroženje zaporednih delovnih izmen v dopoldanskem, popoldanskem in nočnem času, zagotavljanje počitka, načrtovanje razporedov dela, da so zaposleni pravočasno obveščeni in da se nenačrtovane izmene izvajajo samo izjemoma. Bolniška okolja vključujejo povečane delovne pritiske in stres, ki ga povzročajo dela v zvezi z varnostjo zaposlitve, zagotavljanjem varnosti na delovnem mestu, podporo vodstva in sodelavcev, z nadzorom nad prakso, izdelavo urnikov, vodenjem in nezadostnim zaposlovanjem. Cilj humanizacije dela je v preventivi in v zmanjševanju tveganj za zaposlene v zdravstvu in v zdravstveni negi. psihiatričnih bolnišnicah Stran 26 od 131

33 4 DELO IN ZAGOTAVLJANJE VARNOSTI PRI DELU Delo je dinamični delovni proces, ki teče v dinamičnem delovnem sistemu. Splošni popis dela lahko naredimo s pomočjo sistemske tehnike oz. teorije sistemov. Balantič pravi, da v dinamičnem sistemu teče delovni proces, ki je določen z opisom zaporednih stanj. Delovni proces ima svoje cilje in smoter delovanja. V delovnem sistemu sodeluje človek kot delovna sila in delovna sredstva. Človek je lahko izvor vse energije, ki je potrebna za opravljanje delovnega procesa (Balantič, 2004). V delovnem procesu lahko nastanejo omejitve. Pojavi se problem proženja delovnega procesa. Energija, ki jo oddaja človek, ni splošno vodljiva. Človeška energija je zelo draga, saj je pridobljena iz hrane. Človek kot izvor energije ni v skladu s humanizacijo dela. Zaradi trošenja energije za delovni proces, človek ne more izkoriščati vseh svojih ustvarjalnih sposobnosti. Sodobni koncept varovanja zdravja delavcev zajema vsa načela in ukrepe aktivnega zdravstvenega varstva delavcev, ki obravnavajo odnos med zaposlenim in delovnim mestom ter zdravjem in boleznijo. Človek je psihofizično in biosocialno bitje in ljudje delujemo v interakciji z življenjem v okolju in z okoljem. Na organizem v okolju delujejo obremenitve, obremenitve na delu pa so sočasno tudi zahteve. Te zahteve, ki jih določajo obremenitve pri delu, morajo biti skladne z zmožnostmi posameznika in omogočiti opravljanje dela v celotni delovni dobi. Varnost in zdravje pri delu v sistemu vodenja zavoda in metodologija za oceno tveganja delovnega mesta upošteva stopnje tveganja in ukrepanje, upošteva mehanske nevarnosti in škodljivosti, nevarne in škodljive snovi, biološke nevarnosti, fizične obremenitve, psihične in senzorne obremenitve, vzdrževanje in higienske razmere, usposabljanje in usposobljenost ter sodelovanje zaposlenih. Kazalci negativnega zdravja zaradi porušenega dinamičnega ravnovesja, ki se lahko kažejo tudi v zmanjšani učinkovitosti in konkurenčnosti podjetja ali zavoda so: nezadovoljstvo, slabo počutje, utrujenost, fluktuacija, celokupna odsotnost z dela, bolniški dopust, poškodbe pri delu, poklicne bolezni, invalidnost in specifična umrljivost (Breznik v Priročnik za zdravo in varno delo, 2002). Naloge aktivnega zdravstvenega varstva delavcev so: analize in zdravstvene ocene del, nalog in opravil pri delavcih, glede na namen, potreben obseg, uporabnost in zanesljivost zbranih informacij vsebujejo usmerjeni ogled delovnega mesta, zdravstveno analizo in celovito oceno delovnega mesta; humanizacija in oblikovanje dela; preventivni zdravstveni pregledi; spremljanje in proučevanje zdravstvenega stanja skupin delavcev; izobraževalna dejavnost; sodelovanje pri organizaciji odmorov; sodelovanje pri svetovanju za vzdrževanje higienskega režima. Promocija zdravja je usmerjena v zdravje in ne v bolezen, zato mora biti na delovnem mestu usmerjena v tiste težave, ki jih delavci imajo in občutijo, in obremenitve kot take oceniti tudi v analizi tveganja. V promocijo zdravja je nujno psihiatričnih bolnišnicah Stran 27 od 131

34 vključiti tudi teme o varovalni prehrani, zmanjševanju stresa, preprečevanju poškodb in druge teme, pomembne za zdravje ljudi. Neželeni in neobičajni dogodki so vedno posledica vplivov razvitosti tehnologije, znanj in organizacijske kulture, ki velja v dejavnosti. Analiziramo dogodke, ki so se zgodili, zato je to kompleksen proces, ki zahteva sistematično zbiranje podatkov, njihovo analiziranje, sintetiziranje, ločevanje bistvenega od nebistvenega in evalvacijo. Pomembno je, da je človekova vloga v sistemu čim bolj jasno opredeljena in nepristransko identificirana. Rezultati analiz neobičajnih dogodkov so koristna pomoč vodstvu, ki bodo zagotavljali ustrezno raven učinkovitosti in varnosti v sistemu (Molan, 2002). Nezgoda je katerikoli nenačrtovan dogodek na delovnem mestu, ki ima za posledico poškodbo delavca. Če je povzročena škoda, je to nevarni dogodek. Nezgode na delu se lahko dogajajo vsak dan in ugotovljeno je, da so vzroki največkrat v obnašanju in reagiranju ljudi, ki je drugačno od pričakovanega, v pomanjkljivi opremi ali oskrbi in nepričakovani odzivnosti okolice. Pri analizi nezgode ugotavljajo osnovne razloge, ki povedo, kaj se zgodi; neposredne razloge, ki so običajno rezultat dejanja ali okoliščin, in posredne razloge ali simptome, ki so običajno posledica slabe politike, odločitev in napak v sistemu, osebnih ali okoljskih razlogov (Koselj v Priročnik za zdravo in varno delo, 2002). Za analizo se uporablja OSHA (Investigation list) in analiza varnega dela (AVD). Analiza sprememb podaja spremembe in rešitev problemov po ugotovljenih odklonih od pričakovanih standardov. Zelo pomembna za analizo je tudi ocena tveganja. ki je kombinacija verjetnosti nastanka poškodbe in njene velikosti (ISO/IEC Guide 51, 1999). Namen ocene tveganja je določitev ukrepov za zmanjševanje škode tam, kjer je to tehnično smiselno in ekonomsko opravičljivo. Nevarnosti, ki jih srečujejo pri delu, upoštevajo Pravilnik o načinu izdelave izjave o varnosti z oceno tveganja je zapisan v Uradnem listu RS št. 30/2000. Metodo analize kritičnih dogodkov se uporablja za analizo poteka dogodkov, ki so privedli do določenega stanja, dejanja ali problema (Musek; Lešnik, 2003). Z analizo kritičnega dogodka se ugotovi potek dogodka, ki je privedel do kritičnega trenutka ali stanja. Analiza neobičajnih dogodkov je diagnostični postopek, ki opiše neobičajno dogajanje v delovnem procesu in odgovori na temeljna vprašanja: kaj se je v sistemu zgodilo? kako se je zgodilo? zakaj se je zgodilo? kdo je bil pri tem udeležen? kraj dogodkov? pogostost dogodkov? Značilnosti dela opredelijo: delovno situacijo; kakovost navodil za delo; kontrolo kakovosti dela; značilnost napak in način odkritja napake; fazo dela; okoliščine, v kateri je prišlo do napake; vzrok napake. psihiatričnih bolnišnicah Stran 28 od 131

35 Vloga človeka v sistemu, v kateri je potrebno opisati tiste značilnosti človekovega vedenja, ki so vplivale na učinkovitost in prilagodljivost človeka. Opisati je potrebno zunanje dejavnike, situacije, funkcije, vzroke neučinkovitega vedenja in način neučinkovitega vedenja. Nekateri podatki so objektivni, nekateri pa so le ocene oziroma mnenja, ki jih zberejo v postopku zbiranja podatkov in običajno ne opišejo zanesljivo, kaj se je v resnici dogajalo. Pomembna je samoocena razpoložljivosti delavca, ki označuje značilno vedenje v času dogodka (Molan, 2002). Vpliv napake: opisati je potrebno, kako napaka vpliva na delovanje sistema v celoti: kaj se je zgodilo, kaj se je v sistemu spremenilo in kako se je spremenjena funkcija pokazala. Obremenitve so ekološke: fizikalne (mehanska energija, vibracije, zvišan ali znižan tlak, zvok, hrup, eksplozija, toplotna energija, električni tok, elektromagnetno sevanje,...); kemijske in biološke (virusi, bakterije, paraziti, glivice,...), psihosocialne in ergonomske. Ljudje se odzivajo na prevelike obremenitve, na zdravstvene škodljivosti, na slabe medsebojne odnose in na odtujenost s kazalci negativnega zdravja, ki so vzročno povezani. Na delovne obremenitve vplivajo objektivni (naravni in družbeni dejavniki) in subjektivni (psihološki) dejavniki. Analizirajo in obvladujejo jih le, če se problematike lotijo celovito. Poklicno delo mora potekati v stanju dinamičnega ravnovesja. Sistematična analiza neobičajnih dogodkov v sistemu nam zelo dobro osvetli vse, kar se dogaja v sistemu na delovnem mestu in v delovnem okolju. Analize so smiselne le, če so osnova za intervencije v delovni proces, ki bodo preprečile ponovitev enakega ali podobnega dogodka, zato je cilj vsake analize poiskati temeljne vzroke, tisto, kar je sprožilno za nastanek dogodka, ter poiskati ustrezne načine za odpravo teh vzrokov dogodkov in napak. V bolnišnicah npr. se analize uporabljajo za vzpostavitev učinkovitega načina obdelave, npr. poškodovanega ali zelo prizadetega pacienta, ali za vzpostavitev učinkovitega sistema obvladovanja najpogostejših neželenih dogodkov. Rezultati analiz neobičajnih dogodkov pokažejo kompleksno povezanost med tehnološkim delom sistema in človekom, ki v sistemu opravlja delo. Povezana sta z organizacijskimi razmerji. Enotna metodologija, s katero je opredeljena vsebina podatkov in način zbiranja, omogoča analizirati delovanje posameznih elementov sistema, opredeliti interakcije med deli sistema in opisati delovanje sistema v celoti. Po rezultatih analiz ( Vandergriff v Molan, 2002) so vzroki neobičajnih dogodkov v 85% v vedenju človeka in v 15% v motnjah v tehnološkem delu sistema. Človek naj bi s svojim vedenjem ogrozil varnost človeka, sodelavcev ali okolja. Švedska ZDA 22% osebna napaka in neučinkovitost 43% pomanjkljiva navodila in dokumentacija 25% nespoštovanje navodil 16% neupoštevanje navodil 20% neustrezna usposobljenost 18% neustrezna usposobljenost 33% neustrezna organizacija dela 17% neustrezna organizacija dela Tabela 4: Vzroki za neželene dogodke v ZDA in na Švedskem (povzeto po Molan, 2002) Primer analize rezultatov neželenih dogodkov pokaže na vzroke za neustrezno vedenje človeka v sistemu, kot npr. človekovo neučinkovito neprilagojeno vedenje v psihiatričnih bolnišnicah Stran 29 od 131

36 povezavi z dejavniki organizacijske narave. Ugotovimo posledice vpliva dejavnikov v človeku samem (intrizični dejavniki), pa tudi izven njega (ekstrizični dejavniki). V analizi se natančno opiše dogajanje v zvezi z neobičajnim dogodkom, ki jasno opredeli odklone, kje se je zgodil dogodek, kdaj in na kakšen način in v katerem delovnem času. Opredeliti je potrebno značilnosti objekta, značilnosti dela, vpliv napake in človeško vlogo. Učinkovitost je stabilnost delovanja organizacijskega sistema glede na predpisane standarde v določenem časovnem obdobju in se kaže v kakovosti storitev ali količini izdelkov. Učinkovitost je neposredno odvisna od človekove razpoložljivosti. Dosedanje izkušnje razpoložljivosti delavcev in obremenitve v daljšem časovnem obdobju kažejo na upad razpoložljivosti, izpade učinkovitosti in slabšanje zdravstvenega stanja ter možne okvare zdravja zaposlenih. V preventivi so pomembne odločitve vodstva in izboljšave, ki so pripravljene investirati v humanizacijske ukrepe z ekonomskimi učinki, da bi dosegli višjo učinkovitost in boljše zdravje zaposlenih. V bolnišnicah je mogoče delo zdravstvenih tehnikov vsaj malo olajšati z uporabo pomagal za dvigovanje pacientov, za to pa morajo biti zagotovljeni tudi tehnični pogoji in motivacija, da bodo medicinske sestre to tudi v resnici uporabljale. Poleg investicij v tehnologijo so zelo pomembne tudi investicije v organizacijo in organizacijske spremembe, ki zmanjšujejo hierarhično strukturo in investicije v človeka, ki povečujejo ustrezno razpoložljivost in usposobljenost kadrov in človeških virov. Analiza vloge različnih skupin delavcev v hierarhični strukturi pokaže na doživeto raven razpoložljivosti različnih delavcev in na visoko oceno za neugodno počutje pri delavcih, ki imajo najmanjši vpliv na dogajanja v sistemu in na proces zdravljenja (Molan, 2002). Nepredvideni dogodki, motnje v delovanju sistema vedno povzročijo negotovost, frustracijo in napetost, skoraj vedno se pojavi časovni pritisk, ko je treba motnjo odpraviti, in poveča se obremenjenost delavcev, poveča pa se tudi možnost ogrožanja lastne varnosti, varnosti sodelavcev ali uporabnikov storitev. Molanova (2002) omenja raziskavo o ocenjevanju razpoloženja in počutja delavcev v zdravstvu. Povprečne ocene na lestvici od 1 do 5 so predstavljene v tabeli 5. Višja ocena v preglednici opisuje slabše razpoloženje in počutje (Molan, 2004). Švedska Število Splošno počutje Razpoloženje Stres zdravniki 14 2,20 2,13 1,99 medicinske 54 1,93 1,72 1,77 sestre zdravstveni 77 2,09 1,80 1,85 tehniki terapevti 27 2,09 1,95 2,00 konzultanti 10 2,34 2,22 1,99 administracija 23 2,24 2,23 2,27 čistilno osebje 7 2,54 2,23 2,27 tehnično osebje 21 2,11 2,00 2,99 Tabela 5: Ocene razpoloženja in počutja pri zdravstvenih delavcih (povzeto po Molan, 2004) Legenda: 1-zelo dobro: 5-zelo slabo psihiatričnih bolnišnicah Stran 30 od 131

37 4.1 ANALIZA NEŽELENIH DOGODKOV Analize in ocene tveganja so pomembne, da se obvladujejo predvidljiva (risk) tveganja, na katere lahko z predvidevanjem, znanjem in spretnostjo vpliva in prepozna nepredvidljiva tveganja (hazard), ko se zavestno izpostavi neugodnim posledicam, vendar pa jih zaradi naključnih okoliščin in spletov ne moremo vedno v celoti obvladati. Vse analize se uporabljajo z namenom študije delovanja in odpovedi sistemov in procesov. Analiza neobičajnih dogodkov je postopek, ki jasno opredeli vlogo človeka v sistemu in tudi človekov vpliv na varnost in učinkovitost delovanja sistema v celoti. V analizi je potrebno podatke ločiti na objektivne podatke in na ocene, ki so posledica mnenja posameznih delavcev, vključenih v dogodek. Zbiranje podatkov, postopki in izvedba analize so v iskanju povezanosti med tehnološkim delom sistema in človekom, kar imenujemo organizacijska razmerja. Enotna metodologija analize je pomembna zaradi primerljivosti in omogoča verjetnostno oceno razpoložljivosti delavcev in varnosti procesov. V analizi opredelimo seznam pomembnih podatkov ter vsebino, obliko in način zbiranja podatkov. Značilnosti objekta opredelijo, kje se je napaka zgodila, v kakšnem obratovalnem statusu, na kateri opremi. Z analizo značilnosti dela opredelimo delo, delovno situacijo, kakovost navodil za delo, nadzor kakovosti dela, značilnosti napake, način odkritja, fazo dela, vzrok napake, okoliščine in možnost ponovitve dogodka. Analiza vpliva napake pove, kako napaka vpliva na delovanje sistema, kaj se je zgodilo, kaj se je spremenilo in kako se je pokazala spremenjena funkcija. Identifikacija človekove vloge nam opiše značilnosti človekovega vedenja, zunanje dejavnike, situacije, funkcije, ki so vplivale na človekovo vedenje, vzroke za neučinkovito vedenje, načine, oblike vedenja, zunanji videz vedenja. A: komponente dela Tehnologija opisujejo razvitost tehnološkega dela sistema, način dela, obremenjenost delavca, nadzor- spremljanje dogajanja in prisotnost v procesu. B: komponente dela Ekologija opisujejo delovne razmere: higienike, neugodne ekološke razmere, ki vplivajo na počutje (ustreznost vpliva na motiviranost za delo). Neustrezne ekološke razmere v delovnem okolju, ki trajajo daljši čas, negativno vplivajo na počutje, razpoloženje in lahko povzročajo okvare zdravja. Pomembna je osnovna raven ustreznih ekoloških razmer in psihosocialna klima. C: komponente dela Organizacija organizacijska razmerja so razmerja med tehnološkim delom sistema in človekom. Organizacijska razmerja so skupek dogovorjenih pravil, ki veljajo v nekem sistemu in opisujejo vsebino dela, aktivnosti posameznikov in skupin, vloge delavcev, prisotnosti posameznikov, odgovornosti, poti komuniciranja. V analizi se definira organizacijski model in doživljanje preobremenjenosti ter neučinkovito in nevarno vedenje. D: komponente dela Človek ocenjujejo prilagodljivost človeka delu, analizo prilagajanja in izbire človekovega vedenja. Povzetek analize določa raven obremenitve: tehnologije, ekologije, organizacije in človeka s svojimi lastnostmi, ki določajo težo dela. Ugotavlja se vpliv posameznih komponent in medsebojni vpliv (korelacija, povezanost, odvisnost) psihiatričnih bolnišnicah Stran 31 od 131

38 5 PRIKAZ OBSTOJEČEGA STANJA V prvem delu je bil namen naloge ugotoviti, ali v zdravstveni negi spremljajo pojav neželenih dogodkov ter izdelati oceno o vrsti in pogostosti neželenih / neobičajnih dogodkov pri zdravstveni negi v psihiatričnih bolnišnicah. V izbranem časovnem obdobju smo dva meseca evidentirali pogostost in vrsto neželenih dogodkov v vseh psihiatričnih bolnišnicah, ki so bile naprošene za sodelovanje. Za evidentiranje neželenih dogodkov smo uporabili enoten obrazec (Priloga 1). Zaradi varovanja podatkov bomo bolnišnice označili s številkami od 1 do 6. V vseh psihiatričnih bolnišnicah je v dejavnosti zdravstvene nege zaposlenih 44% vseh zdravstvenih delavcev, kar predstavlja največjo profesionalno skupino izvajalcev v zdravstveni oskrbi. Bolnišnice št. postelj št. vseh zaposlenih VMS/ DMS ZT BS Zaposleni skupaj v ZN Skupaj Tabela 6: Struktura negovalnega kadra po psihiatričnih bolnišnicah Legenda: VMS /DMS - višje / diplomirane medicinske sestre; ZT- zdravstveni tehniki; BS - bolniški strežniki, bolničarji 5.1 ANALIZA NEŽELENIH IN NEOBIČAJNIH DOGODKOV PRI ZDRAVSTVENI NEGI V PSIHIATRIČNIH BOLNIŠNICAH V OPAZOVANEM OBDOBJU Psihiatrične bolnišnice so v opazovanem obdobju od do na enotnem obrazcu spremljale in evidentirale neobičajne/neželene dogodke pri zdravstveni negi med zdravljenjem pacientov. Ugotovili smo, da so v 90% v vseh psihiatričnih bolnišnicah evidentirali enake neželene dogodke v zdravstveni negi. V opazovanem obdobju je bilo skupaj evidentiranih 77 neželenih dogodkov v zdravstveni negi. Bolnišnica Skupaj Število Delež 26% 16% 26% 6% 6 % 19% 100% Tabela 7: Pogostost neželenih dogodkov po psihiatričnih bolnišnicah psihiatričnih bolnišnicah Stran 32 od 131

39 V analizi slučajnega vzorca smo ugotavljali povzročitelje neželenih dogodkov. V največjem deležu so povzročitelji pacienti, nato izvajalci v zdravstveni negi, svojci in drugi delavci. Slika 5: Delež neželenih dogodkov v bolnišnicah glede na povzročitelje Vrste neželenih dogodkov pri pacientih Število % Padci / zdrsi pacientov Nasilje pacientov Samopoškodbe pacientov 5 7 Smrt v bolnišnici 2 3 Pobeg iz bolnišnice, samovoljni odhod pacientov Kraja/izguba lastnine v bolnišnici 4 6 Skupaj (n) Tabela 8: Vrste in pogostost neželenih dogodkov pri pacientih Slika 6: Vrste neželenih dogodkov pri pacientih V analizi slučajnega vzorca smo združili 70 neželenih dogodkov, ki so se zgodili pri pacientih med zdravljenjem v psihiatričnih bolnišnicah in 7 neželenih dogodkov, psihiatričnih bolnišnicah Stran 33 od 131

40 ki so se zgodili negovalnemu osebju v času izvajanja procesa zdravstvene nege. Ugotavljali smo vrsto in pogostost neželenih dogodkov. Vrsta dogodka Fizični napad pacienta na izvajalca Fizični napad na sopacienta Besedno nasilje grožnje pacientov Nadlegovanje osebja Avtoagresivnost Samopoškodbe bolnikov Poskus samomora Smrt zaradi samomora v bolnišnici ** Nepričakovana smrt v bolnišnici ** Pobeg bolnika iz varovanega oddelka Samovoljni odhod iz bolnišnice Bolnišnica SKUPAJ n Padci / zdrsi Izguba lastnine/ kraja Skupaj (n) Tabela 9: Evidenčni list vrste in pogostosti neželenih dogodkov pri pacientih V opazovanem časovnem obdobju so bili v psihiatričnih bolnišnicah povzročitelji neželenih dogodkov pri zdravstveni negi najpogosteje pacienti (91%). V 9 % so bili povzročitelji neželenih dogodkov v opazovanem obdobju neposredni izvajalci zdravstvene nege.( tabela 10) Ugotovljeno je bilo, da so neželeni dogodki in odkloni od pričakovanih standardov, povezani z neizvajanjem navodil za delo in strokovnih standardov pri izvajanju posebnega varovanega ukrepa. Za tehnične okvare ni bilo na razpolago podatkov. Za nekatere neželene dogodke pri izvajalcih še ni napisanih strokovnih navodil ali postopkov na primer za preležanine (RZP-razjeda zaradi pritiska). Delovne naloge so opredeljene le v razmejitvi del in nalog. psihiatričnih bolnišnicah Stran 34 od 131

41 Vrste in pogostost neželenih dogodkov po bolnišnicah katerih povzročitelji so bili izvajalci: Vrsta Bolnišnica SKUPAJ dogodka Napake v strokovnih postopkih Napake pri dajanju zdravil Napake pri izvajanju PVU* Preležanine Tehnične okvare Skupaj (n) Tabela 10: Evidenčni list vrst in pogostosti neželenih dogodkov pri izvajalcih po bolnišnicah Legenda: *PVU - posebni varovalni ukrep, ki se izvaja pri fizičnem omejevanju oz. imobilizaciji bolnika; **Opozorilni nevarni dogodek Slika 7: Vrste neželenih dogodkov pri izvajalcih Po podatkih evidentiranih neželenih dogodkov v izbranem obdobju, se opozorilni in nevarni dogodki, ki jih spremljajo bolnišnice po navodilih, zgodijo v skupno 4%. V psihiatričnih bolnišnicah so bili v tem obdobju evidentirani opozorilni dogodki: samomor v bolnišnici in nepričakovana smrt. Predpostavljali smo, da med bolnišnicami ni razlik glede na spol povzročitelja neželenih dogodkov pri pacientih. Neželeni dogodki pri zdravstveni negi v bolnišnicah glede na spol, so se zgodili skupaj 39 moškim (M) in 37 ženskam (Ž). psihiatričnih bolnišnicah Stran 35 od 131

42 Med bolnišnicami so se pokazale razlike med spoloma. Ničelno hipotezo H0, da ni razlik med bolnišnicami glede na spol zavrnemo. Vrednost Hi kvadrata =15,421, kar je več od kritične vrednosti 11,07; stopnja prostosti (DF=5); signifikanca: P-Value = 0,009). Stopnja značilnosti je manjša od 0,05 zato sprejmemo nasprotno trditev, da so med bolnišnicami razlike glede na spol in vrsto neželenih dogodkov. Vzorec je majhen in trditev ni povsem zanesljiva, ker tabela ni stabilna in so bile pričakovane frekvence manjše od 5. Število neželenih dogodkov po bolnišnicah glede na spol je predstavljeno v sliki 8. Slika 8: Število neželenih dogodkov po bolnišnicah glede na spol Legenda: Bolnišnice od 1,2,3,4,5,6; spol: M-moški; Ž- ženski Ugotavljali smo ali so med spoloma glede na vrsto neželenega dogodka razlike. Z 0,05 tveganjem ugotavljamo statistično značilno razliko med moškimi in ženskami ter vrsto neželenih dogodkov. Vrednost Hi kvadrat =8,705; stopnja prostosti: DF=3; stopnja značilnosti: P-Value=0,033, kar je manj od 0,05 zato ničelno hipotezo H0 zavrnemo. Na bolniških oddelkih so v 84% povzročitelji neželenih dogodkov pacienti, izvajalci zdravstvene nege v 9%, svojci v 4% in drugi udeleženci v 3%. Drugi zdravstveni delavci so samo izjemoma udeleženci neželenih dogodkov. Z analizo slučajnega vzorca neželenih dogodkov glede na mesto dogodka ugotavljamo, da se največ neželenih dogodkov v zdravstveni negi zgodi v bolnišničnem okolju v bolniški sobi in na hodniku bolniškega oddelka. Neželeni dogodki pri zdravstveni negi v bolnišnicah se v 42% zgodijo v bolniški sobi, v 16% na hodnikih bolniških oddelkov in v drugih prostorih bolnišnic. Deleži po mestu neželenega dogodka so prikazani v sliki 9: psihiatričnih bolnišnicah Stran 36 od 131

43 Slika 9: Mesto neželenih dogodkov v psihiatričnih bolnišnicah Podatki o mestu neželenih dogodkov po posameznih bolnišnicah so prikazani v tabeli 11: Mesto Bolnišnica skupaj bolniška soba hodnik dvorišče kopalnica stranišče jedilnica dnevni prostor pisarna ambulanta drugo skupaj Tabela 11: Mesto neželenega dogodka po bolnišnicah Akutna zdravstvena obravnava v psihiatričnih bolnišnicah večinoma poteka na intenzivnih varovanih oddelkih, ki so ločeni po spolu in se najpogosteje nadaljuje na odprtih enotah za nadaljevalno zdravljenje in na rehabilitacijskih enotah. Obravnava starostnikov poteka večinoma na geronto psihiatričnih oddelkih. V analizi slučajnega vzorca smo ugotavljali pogostost nastopa dogodka glede na vrsto dogodka po različnih bolniških oddelkih. Ugotavljamo, da je največja verjetnost za nastop neželenih dogodkov v zdravstveni negi na intenzivnih sprejemnih moških (p=0,29) in intenzivnih ženskih oddelkih (p=0,23). Po pogostosti neželenih dogodkov sledijo Gerontopsihiatrični oddelek (18%), Splošni ženski oddelek (18%) in Splošni moški oddelki (12%). psihiatričnih bolnišnicah Stran 37 od 131

44 Slika 10: Deleži neželenih dogodkov po bolniških oddelkih Legenda: odd. - oddelek Analizirali smo posledice neželenih dogodkov pri pacientih in izvajalcih. Najbolj pogosto, v več kot 50%, utrpijo poškodbe pacienti, v 21% so poškodovani izvajalci zdravstvene nege, predvsem zdravstveni tehniki in medicinske sestre, v 12% nastane materialna škoda in v 13% ostanejo neželeni dogodki brez posledic. Rezultati so predstavljeni v naslednjem grafu: Slika 11: Posledice neželenih dogodkov Ukrepi, ki jih zdravstveno osebje izvede ob neželenih dogodkih, so najpogosteje povezani s strokovnimi intervencijami, izkustvenimi pravili in navodili za delo. Ukrepi ob neželenih dogodkih v zdravstveni negi so primerljivi v vseh psihiatričnih bolnišnicah. psihiatričnih bolnišnicah Stran 38 od 131

45 Slika 9: Ukrepi negovalnega osebja ob neželenih dogodkih Legenda: PVU - posebni varovalni ukrep Ugotavljamo, da obstaja povezanost med ukrepanjem in vrsto neželenih dogodkov (Hi kvadrat = 25,11; DF=9; stopnja značilnosti P-Value=0,003). Vrste intervencij po neželenem dogodku se statistično značilno razlikujejo od vrste neželenih dogodkov. Ukrepanje izvajalcev je najbolj povezano s strokovnimi intervencijami, rutinskimi postopki, izkušnjami in z upoštevanjem navodil za delo. Analizirali smo tudi čas neželenih dogodkov glede na delovno izmeno in glede na dan v tednu. V povprečju se največ neželenih dogodkov zgodi v popoldanski izmeni v začetku delovnega tedna. Najmanj neželenih dogodkov je bilo evidentiranih v soboto v nočni izmeni. Slika 10: Čas pojava neželenih dogodkov glede na delovne izmene psihiatričnih bolnišnicah Stran 39 od 131

46 V opazovanem obdobju so se neželeni dogodki v zdravstveni negi zgodili vsak dan in v vseh izmenah. V povprečju se v vseh bolnišnicah zgodi vsaj en neželeni dogodek na dan. Pogostost po dnevih je bila različna število PO TO SR ČE PE SO NE Slika 11: Število neželenih dogodkov po dnevih v tednu Legenda: PO - ponedeljek, TO - torek, SR - sreda, ČE - četrtek, PE - petek, SOsobota,NE - nedelja) Razpored dela in struktura negovalnega kadra v delovni izmeni je po bolnišnicah zelo različna. Delovne izmene trajajo v psihiatričnih bolnišnicah različno dolgo (6, 7 ali 8 ur). V analizi smo opredelili čas trajanja delovnih izmen in glede na to ocenjevali čas dogodka na naslednji način: dopoldanska izmena od 6.00 do ure; popoldanska izmena od do ure, nočna delovna izmena od do ure. Število neželenih dogodkov po bolnišnicah je predstavljeno v naslednji tabeli: Bolnišnica SKUPAJ Dopoldne Popoldne Ponoči Skupaj Tabela 12: Število neželenih dogodkov po bolnišnicah v delovnih izmenah Analiza nastopa neželenih dogodkov v odnosu na dan v tednu pokaže, da se po bolnišnicah največ neželenih dogodkov v zdravstveni negi zgodi na prvi delovni dan v tednu v ponedeljek v popoldanski izmeni. Ničelno hipotezo H0 da sta spremenljivki psihiatričnih bolnišnicah Stran 40 od 131

47 nepovezani sprejmemo, ker je stopnja značilnosti p večja od 0,05. Povezanosti med spremenljivkama: delovnim časom in delovnimi dnevi ne moremo potrditi. (Hi kvadrat=1,736; DF=4; P-Value=0,784). Bolnišnica PON. TOR. SRE. ČET. PET. SOB. NED Skupaj Tabela 13: Število neželenih dogodkov po bolnišnicah po dnevih Delovna izmena nima vpliva na nastop neželenega dogodka pri zdravstveni negi. PON. TOR. SRE. ČET. PET. SOB. NED. SKUPAJ dopoldne popoldne ponoči skupaj Tabela 14: Pogostost neželenega dogodka po dnevih glede na delovno izmeno V vseh psihiatričnih bolnišnicah je zdravljenje in psihiatrična zdravstvena nega organizirana po strokovnih postopkih in poteka na različnih bolniških oddelkih. Največja je verjetnost za nastop neželenih dogodkov v psihiatričnih bolnišnicah pri zdravstveni negi katerih povzročitelji so pacienti (p=0,91). Najpogosteje se zgodijo neželeni dogodki v obliki padcev (p=0,41), sledi verjetnost za nastop različnih oblik nasilja v obliki nasilnega vedenja različnih oblik (hetero in avtoagresivnega vedenja bolnikov) in verjetnost za neželene dogodke v obliki pobegov pacientov iz varovanih oddelkov ali samovoljnih odhodov iz bolnišnice (p=0,16). Drugi neželeni dogodki se zgodijo posamično in v zelo majhnih deležih. Verjetnost za nastop neželenih dogodkov pri izvajalcih, ki so posledica strokovnih odklonov je 0,09. Ugotavljali smo, kolikšna je verjetnost za nastop določenega neželenega dogodka na določen dan. Verjetnost odvisne spremenljivke, da se bo največ neželenih dogodkov zgodilo na dan ponedeljka, je 0,29, kar je več od povprečne verjetnosti slučajne spremenljivke p=0,11, če bi bili neželeni dogodki po dnevih enakomerno porazdeljeni. Predpostavljamo lahko, da na porazdelitev vrste neželenih dogodkov lahko vpliva določen čas v delovni izmeni, vendar na razpolago ni bilo dovolj zanesljivih podatkov za potrditev hipoteze. psihiatričnih bolnišnicah Stran 41 od 131

48 pogostost dogodka padci heteroagres. 1 avtoagres. 0 smrt odhodi kraja 0 2 razjeda PVU zdravila teh DOP POP NOČ Slika 12: Vrsta in pogostost neželenih dogodkov glede na delovno izmeno V analizi slučajnega vzorca o vrsti in pogostosti neželenih dogodkov pri zdravstveni negi v psihiatričnih bolnišnicah v opazovanem časovnem obdobju smo med bolnišnicami ugotovili veliko podobnosti v evidentiranju vrste neželenih dogodkov v psihiatrični zdravstveni negi Analiza stališč neposrednih udeležencev neželenih dogodkov pri zdravstveni negi v psihiatričnih bolnišnicah Z namenom ugotavljanja vplivnih dejavnikov in značilnosti dela smo v slučajnem vzorcu analizirali vzroke neželenih dogodkov. V postopkih analize smo ugotavljali povezanost in interakcije med organizacijskimi razmerji oz. komponentami dela. V izbranem obdobju so obrazce o neželenih dogodkih izpolnjevali neposredno udeleženi izvajalci (zdravstveni tehniki in medicinske sestre). Opisi dogodkov so bile večinoma ocene udeležencev neposredno po neželenih dogodkih. Analiza podatkov je bila zaradi nepopolno izpolnjenih obrazcev otežena. Izpolnjenih je bilo le 50% vprašalnikov. Podatki so subjektivne narave. Stališča o razlogih za neželene dogodke smo razčlenili glede na vplivne dejavnike posameznih procesov dela. Značilnosti dela so: organizacija in metode dela, vpliv bolniškega okolja in opreme ter človeški faktorji, ki so povezani z vedenjem in značilnostmi bolnikov ter značilnostmi zaposlenih. Analiza vzrokov je osnova za koncept uvajanja izboljšav in psihiatričnih bolnišnicah Stran 42 od 131

49 intervencij v delovne procese in za preprečitve ponovitve neželenih dogodkov v povezanosti z vplivnimi dejavniki. Iz kvalitativnih subjektivnih opisov dogodkov smo s kodiranjem podatkov analizirali najpogostejše razloge za neželene dogodke pri pacientih in pri izvajalcih. Analiza pokaže, da so neposredni udeleženci v največjem številu odgovorov menili, da je najpomembnejši razlog za neželene dogodke v bolnišničnem okolju na varovanih intenzivnih oddelkih, v napetem in obremenjenem delovnem okolju. Neželeni dogodki so najbolj pogosto posledica značilnosti bolezni psihiatričnih pacientov, prevelikega števila pacientov na intenzivnem varovanem oddelku in premalo osebja. Po ocenah neposrednih izvajalcev je vzrok za neučinkovito vedenje preobremenjenost osebja, ki je najpogosteje povezana s časovno stisko, neustrezno oceno tveganja zaradi pomanjkanja izkušenj, z napetostjo in strahom. Težavnost dela kot pomemben razlog za neželene dogodke ocenjujejo kot posledice neučinkovitih intervencij zaradi sočasnosti del, časovne stiske, preobremenjenosti negovalnega osebja, neustrezne organizacije, nenapisanih postopkov dela, tehničnih napak in neustrezne neuporabe opreme (Tabela 15). Dejavniki za neželene dogodke pri pacientih in izvajalcih ORGANIZACIJA DELA: časovna stiska, premalo kadra, neustrezen kader, neustrezna organizacija dela, nejasna odgovornost, odsotnost nadzora dela in odsotnost nadzora pacientov TEHNOLOGIJA DELA: ni napisanih postopkov, neustrezna tehnologija dela, neustrezni postopki, ni ocene tveganja, ni načrta, ni opazovanj in nazora pacientov, neustrezne metode za oceno tveganj, ni kategorizacije zahtevnosti VPLIV ČLOVEKA: napetost,strah,časovna stiska,sočasnost del neusposobljenost, neučinkovitost, neprimerna reakcija, neizkušenost, neuporaba pripomočkov in opreme, neupoštevanje delovnih navodil in zahtevnosti procesa dela DELOVNO OKOLJE: značilnosti psihiatričnih bolnišnic, zahtevno bolniško okolje, varovani oddelek, tehnične pomanjkljivosti, neustrezni pripomočki za delo, značilnosti bolezni, vplivi bolniškega okolja Število odgovorov % Tabela 15: Razlogi za neželene dogodke pri zdravstveni negi V analizi podatkov smo ugotovili, da so razlogi za neželene dogodke pri pacientih in izvajalcih najpogosteje povezani z vplivom človeka v procesih dela, organizacijo in tehnologijo dela pri izvajalcih in z vplivom človeka zaradi narave bolezni v bolnišničnem okolju. Opisani vplivni dejavniki neželenih dogodkov so primerjani v istovrstni dejavnosti. Za natančno analizo bi bil potreben večji vzorec neželenih dogodkov in bolj natančni opisi neželenih dogodkov. psihiatričnih bolnišnicah Stran 43 od 131

50 17% 17% 7% 20% človeški faktorji organizacija dela značilnosti pacientov metode dela 20% težavnost dela 19% tehnične napake Slika 13: Razlogi za neželene dogodke pri pacientih in izvajalcih Analiza porekla vzrokov za neželene dogodke pri pacientih in izvajalcih V analizi možnih vzrokov neželenih dogodkov smo iz kvalitativnih opisov evidentiranih neželenih dogodkov, upoštevali 54 (60%) izpolnjenih vprašalnikov. Izločili smo osnovne vplivne dejavnike, ki so jih neposredni udeleženci (skupina 1) ocenjevali kot razloge za neželene dogodke pri pacientih in izvajalcih. Ostale vprašalnike nismo upoštevali zaradi nepopolno izpolnjenih opisov dogodkov. Testirali smo ničelno hipotezo H0, da med vplivnimi dejavniki ni razlik. Ničelno hipotezo zavrnemo in potrdimo, da imajo različni vzroki pomemben vpliv na vrsto in pogostost neželenih dogodkov. Vrednost Hi kvadrat=11,228; DF=3;stopnja statistične značilnosti: P-Value = 0, 01). Postavili smo hipotezo H4, da je usposobljenost izvajalcev najbolj vplivni dejavnik za neželene dogodke. S Hi kvadratom ne potrdimo hipoteze, da so usposobljenost osebja, pomanjkanje znanja in izkušenj bolj vplivni dejavnik od drugih vplivnih dejavnikov (Hi kvadrat=0,494; stopnja prostosti: DF=1; statistična značilnost: p - Value = 0,482, kar je več kot 0,05 ). Neposredni izvajalci (skupina 1) se pri delu počutijo odgovorne za pravilno reagiranje in izvajanje postopkov v nepredvidljivih situacijah. Neposredni udeleženci neželenih dogodkov pri zdravstveni negi (n=54), so ocenjevali vzroke za neželene dogodke pri zdravstveni negi v psihiatričnih bolnišnicah. Pogostost odgovorov je naslednja: neustrezna organizacija dela in sočasnost del (15%), odsotnost nadzora osebja (11%), neustrezna reakcija izvajalcev zaradi napetosti in negotovosti (11%), nenapisana navodila za delo (11%) in premajhno število osebja v delovni izmeni (9%). Deleži vseh odgovorov so prikazani v sliki 14: psihiatričnih bolnišnicah Stran 44 od 131

51 11% 4% 10% 7% 8% 3% 5% 11% 15% 7% 3% 9% 7% premalo osebja pomanjkljivo znanje pomanjkanje izkušenj odsotnost nadzora osebja nevzdrževanje opreme neustrezno osebje neustrezna usposobljenost za delo neustrezna reakcija izvajalca neustrezna organizacija dela neustrezna oprema neučinkovitost postopka nenapisana navodila za delo brez odgovora Slika 14: Vzroki za neželene dogodke pri pacientih in izvajalcih Rezultati kvalitativne analize odgovorov neposrednih udeležencev (skupina 1) pokažejo primerljivo organizacijo dela v zdravstveni negi v psihiatričnih bolnišnicah. Ugotavljamo, da so zapisi primerljivi, zelo različna pa je struktura in število kadra v posamezni delovni izmeni in razporeditev dela v delovnih izmenah. Obrazci so bili nepolno izpolnjeni, zato za primerjavo določenih parametrov na vprašalnikih ni bilo na razpolago zadostno število bolj zanesljivih podatkov. Neposredni udeleženci nastop neželenih dogodkov bolj pogosto povezujejo z neustrezno organizacijo dela, pomanjkanjem kadra in nejasnimi navodili za delo kadra kot pomanjkljivo ocenjujejo znanje in izkušnje. Proces zdravstvene nege se izvaja v vseh psihiatričnih bolnišnicah. Negovalno osebje skrbi za paciente v bolnišnicah 24 ur na dan, zato člani neprestano sodelujejo med seboj v izmenskem delu, pri delitvi del ter pri izvajanju delovnih nalog, pri poročanju, informiranju in pri sodelovanju z drugimi profesionalnimi skupinami v zdravstvenem timu. Pri izvajanju neprekinjenega zdravstvenega varstva je za procese zdravstvene nege v bolnišnicah značilno določena organizacija dela in profesionalno vedenje. Za strokovni opis negovalnih problemov uporabljajo podobno terminologijo, tekom delovnih izmen se povsod izvajajo podobni rutinski postopki in stereotipno vedenje. V procesih dela prevladujejo izkustveni standardi pričakovanega vedenja in standardizirani urniki dela. V posameznih psihiatričnih bolnišnicah je zelo različna struktura in razpoložljivost negovalnega kadra. Anketiranci skupine 1 so bili v večini mnenja, da je razlog pomanjkanja nadzora in odsotnost negovalnega osebja v času nastopa neželenega dogodka, predvsem zaradi potrebe po sočasnem opravljanju dela hkrati in zaradi premajhnega števila kadra. Polovica anketirancev ob neželenem dogodku kot pomanjkljivost ocenjuje tudi nesodelovanje ostalih članov v zdravstvenem timu. psihiatričnih bolnišnicah Stran 45 od 131

52 Iz analize je razvidno, da so v psihiatričnih bolnišnicah v zdravstveni negi primerljive oblike zagotavljanja varnosti, obravnave pacientov in evidentirani varnostni zapleti. Ugotavljamo, da je občutek varnosti ali občutek ogroženosti izvajalcev zdravstvene nege v psihiatričnih bolnišnicah pomemben del organizacijske klime, ki pomembno vpliva na izvajanje aktivnosti v zdravstveni negi. Neposredni izvajalci v 11% ocenjujejo, da so možni vzroki za neželene dogodke tudi negotovost, napetost in neustrezna reakcija izvajalcev. Najbolj izpostavljeno se počuti predvsem negovalno osebje na sprejemnih intenzivnih varovanih oddelkih v vseh psihiatričnih bolnišnicah. V stališčih neposrednih izvajalcev je bilo pogosto izraženo, da se počutijo kot najbolj izpostavljena delovna skupina pri zagotavljanju varnosti, saj s pacienti na bolniških oddelkih preživijo največ časa. Ne strinjajo se z načinom dela, saj se drugi zdravstveni delavci v neposredno delo pri zagotavljanju varnosti praviloma ne vključujejo. Izvajalci neželene dogodke v 90% odgovorov razumejo kot rutinsko posledico težkega dela z psihiatričnimi bolniki. Neposredni udeleženci so zabeležili neželene dogodke kot izjemne situacije in odklone od pričakovanega vedenja bolnikov zaradi bolezni in v 10% odgovorov zaradi napak v strokovnih postopkih. Pogostost odgovorov glede delovnih obremenitev in doživljanja težavnosti dela je predstavljena v naslednjem grafu: delovne obremenitve a b c d e f g h i j Slika 15: Doživljanje delovnih obremenitev izvajalcev v ZN Legenda: a izpostavljenost, b-preobremenjenost, c-psihične obremenitve, d- dodatno izmensko delo, e-negotovost, f-časovna stiska, g-občutek ogroženosti, h- povečan obseg dela, i- neorganiziranost, j- fizična utrujenost. Ocenili smo odnos anketirancev do evidentiranja neželenih dogodkov pri zdravstveni negi. Anketiranci v 90% ocenjujejo, da se je beleženje neželenih dogodkov izboljšalo s povečevanjem znanja o kakovosti procesov dela. Beleženje neželenih dogodkov je v začetku pri zaposlenih spremljal občutek ogroženosti in nezadovoljstva, zato so bili zapisi nepopolni, površni in pomanjkljivi. 50% psihiatričnih bolnišnicah Stran 46 od 131

53 anketirancev, ki so bili neposredno udeleženi v neželenem dogodku, je iznašalo subjektivno bojazen pred posledicami na delu v odnosu do nadrejenih. Ovire za spremljanje neželenih dogodkov pri zdravstveni negi v psihiatričnih bolnišnicah so anketiranci izrazili v naslednjih stališčih: 15% 11% 18% 18% 18% 20% neznanje o kakovosti premalo usposobljenosti dodatno nepotrebno delo nadzor vodilnih neustrezni postopki rutinsko delo Slika 16: Ovire za spremljanje neželenih dogodkov v zdravstveni negi Ovire, ki jih neposredni udeleženci neželenih dogodkov ugotavljajo pri podrobnejšem zapisovanju in beleženju neželenih dogodkov, so tudi v pomanjkljivih obrazcih. Najbolj pomembne ocenjujejo razloge: nenapisana navodila za delo, neustrezna organizacija dela, premalo osebja, odsotnost nadzora osebja in neustrezna reakcija izvajalcev v časovni stiski, neusposobljenost, pomanjkljivo znanje in premalo izkušenj osebja, neprimerna oprema in neustrezna struktura osebja v delovni izmeni. Neposredni udeleženci neželenih dogodkov so med razlogi za izboljševanje kakovosti ocenili veliko razlogov, ki bi jih bilo potrebno podrobno analizirati, saj bi z odpravljanjem vzrokov izboljšali procese dela. Predpostavljali smo, da bi s humanizacijskimi ukrepi zmanjšali občutek težavnosti dela oziroma doživljanje delovnih obremenitev neposrednih izvajalcev, ki izvajajo zagotavljanje varnosti in druge aktivnosti zdravstvene nege. Vnos ukrepov v delovne procese zdravstvene nege bi zmanjšal občutek težavnosti dela in doživljanje delovnih obremenitev. Učinkoviti ukrepi bi vplivali na organizacijo dela, zmanjšanje delovnih obremenitev, povečevanje varnosti zaposlenih, izboljšanje metod dela, standardizacijo postopkov dela, izboljšanje timskega dela in usposabljanje zaposlenih. Ukrepe bomo v konceptu rešitve neželenih dogodkov pri zdravstveni negi v psihiatričnih bolnišnicah načrtovali s spiralnim modelom. psihiatričnih bolnišnicah Stran 47 od 131

54 5.1.3 Analiza stališč vodilnih medicinskih sester v psihiatrični zdravstveni negi o evidentiranju neželenih dogodkov Namen raziskave je bil ugotoviti, kakšen odnos imajo vodilne in timske medicinske sestre do spremljanja neželenih dogodkov. Anketni vprašalnik je vseboval sklop zaprtih vprašanj o spremljanju kazalnikov kakovosti in sklop odprtih vprašanj o stališčih in spremljanju neželenih dogodkov v zdravstveni negi. Odgovore smo vsebinsko združili. Ciljna skupina (2) so bile vodilne in timske medicinske sestre šestih psihiatričnih bolnišnic. Analiziranih je bilo 54 vprašalnikov, kar pomeni 38% delež delne ciljne populacije. Povprečna starost anketiranih medicinskih sester je bila 40 let (od let), s povprečno 16 let delovne dobe (od 2 36 let). V strukturi vzorca je bilo 50 žensk in 4 moški. Izobrazbeno strukturo je predstavljalo 40 diplomiranih medicinskih sester (DMS) in 8 višjih medicinskih sester (VMS), 4 DZT (diplomirani zdravstveni tehniki) in 2 MS z univerzitetno izobrazbo. Ugotavljali smo pogostost spremljanja kriterijev kakovosti v zdravstveni negi (ZN) v psihiatričnih bolnišnicah. V zdravstveni negi se v bolnišnicah uporabljajo kriteriji kakovosti povprečno v 56%. Pomembnost spremljanja neželenih dogodkov v zdravstveni negi po bolnišnicah so ocenili v 51,85 %, spremljanje opozorilnih dogodkov v 74,01%, pomen internih analiz so ocenili v 31,48 %. Kot bolj pomembna ocenjujejo delovna navodila (75,92%) in uporabo metode kategorizacije zahtevnosti zdravstvene nege (77,77%). Pomembnost izobraževanja in usposabljanja zaposlenih ocenjujejo v 57,40 %. Po ocenah anketirancev imajo kriteriji kakovosti različen vpliv na kakovost (Hi kvadrat=47,013; stopnje prostosti: DF=9; statistična značilnost: P-Value=0,000). Ničelno hipotezo zavrnemo, iz deležev je odgovorov razvidno, da vodilne medicinske sestre v velikem deležu soglašajo s stališčem, da je za kakovost pomembno spremljanje neželenih dogodkov in druge metode: delovna navodila, kategorizacija zahtevnosti zdravstvene nege in dokumentiranje. Kazalci kakovosti so pomembni za organizacijske izboljšave procesa zdravstvene nege in posledično vplivajo na zmanjševanje števila neželenih dogodkov. Št. Kriteriji kakovosti v ZN DA NE 1 Spremljanje opozorilnih dogodkov Spremljanje neželenih dogodkov v ZN Uporaba internega obrazca Izvajanje interne analize Delovna navodila v ZN Negovalna dokumentacija Negovalni standardi Kategorizacija zahtevnosti ZN Uvajanje kazalnikov kakovosti v ZN Izobraževanje in usposabljanje izvajalcev ZN Tabela 16: Izpolnjevanje kriterijev kakovosti zdravstvene nege v psihiatričnih bolnišnicah psihiatričnih bolnišnicah Stran 48 od 131

55 Namen analize je bil določiti vpliv na varnost in učinkovitost vodenja procesov zdravstvene nege. Ugotavljamo, da je bil v opazovanem časovnem obdobju le v treh bolnišnicah vzpostavljen sistem sistematičnega spremljanja neželenih dogodkov ter evidentiranje odklonov in varnostnih zapletov pri zdravstveni negi. Sistem ukrepanja in poročanja o neželenih dogodkih in varnostnih zapletih v bolnišnicah poteka na nesistematičen način in zelo različno. V 57% anketiranci ocenjujejo, da se v psihiatrični zdravstveni negi po bolnišnicah povečuje evidentiranje in uporaba obrazcev za spremljanje neželenih dogodkov ter uporaba internih obrazcev. Pogostost odgovorov o kazalnikih predstavlja slika spremljanje opoz.dog. spremljanje nežel. dog. uporaba int.obrazca redno izvajanje analiz delovna navodila negovalna dokumentacija negovalni standardi uvajanje kazalnikov kakovosti kategorizacija zahtevnosti ZN izobraževanje in usposabljanje da ne Slika 17: Spremljanje kazalcev kakovosti v psihiatrični zdravstveni negi Ugotovljeno je bilo, da se analize neželenih dogodkov v zdravstveni negi izvajajo nesistematično, večinoma enkrat letno. Bolnišnice so šele v uvajanju sistematično vzpostavljenih kazalcev merjenja učinkovitosti kakovosti dela izvajalcev v zdravstveni negi in v zdravstveni oskrbi v celoti. Anketiranci ocenjujejo, da so v povprečju v vseh bolnišnicah le delno napisani posamezni interni standardi zdravstvene nege, ki določajo smernice za obseg opravljenega dela. V vseh bolnišnicah v veliki meri izpolnjujejo negovalno dokumentacijo (90%). Glavne medicinske sestre oddelkov v psihiatričnih bolnišnicah ocenjujejo v 95%, da se zaradi povečevanja znanja zmanjšuje strah pred posledicami in izboljšuje kakovost zapisov na obrazcih. psihiatričnih bolnišnicah Stran 49 od 131

56 Vprašanja odprtega tipa niso dala dovolj razpoložljivih podatkov, da bi testirali hipotezo, ki pravi, da usposobljenost vodilnih medicinskih sester neposredno vpliva na organizacijsko vedenje izvajalcev zdravstvene nege. Ugotavljali smo, kakšna so stališča vodilnih in timskih medicinskih sester do spremljanja neželenih dogodkov v zdravstveni negi (skupina 2). Rezultati so prikazani v naslednjem grafu: analiza evidenca in spremljanje 8% 9% 17% 11% 10% 13% 8% 24% vrednotenje dela izboljševanje kakovosti procesov obvezna delovna naloga preprečevanje neželenih dogodkov preprečevanje napak zahteva vodstva Slika 18: Razlogi za spremljanje neželenih dogodkov v zdravstveni negi Ugotavljali smo, kako se spremljajo neželeni in neobičajni dogodki pri zdravstveni negi v psihiatričnih bolnišnicah. Rezultati so prikazani v tabeli 17: KDO KDAJ NAMEN spremljanja Št. odg. OBLIKE Št. odg. poročanja ZT, MS, DMS V 48 urah po Evidenca 27 Pisno 35 dogodku Neposredno Po dogodku Analiza 7 Ustno 5 vključeni Neposredno Po dogodku Kakovost storitev 7 Predaja 35 nadrejeni službe Izvajalci Po dogodku Razbremenitev 8 Sestanki 15 Glavna sestra Letno Izboljšava Spremljanje 18 Timski sestanek 14 Osebje Sproti Dokumentiranje 10 Pisno 16 Neposredni Dnevno Povečanje varnosti 11 Pisno,ustno 32 izvajalci Preprečitev škode Izvajalci Po dogodku Obveznost delovna naloga 3 Pisno 38 Tabela 17: Načini zbiranja podatkov o neželenih dogodkih pri zdravstveni negi v slovenskih psihiatričnih bolnišnicah psihiatričnih bolnišnicah Stran 50 od 131

57 Anketirance smo spraševali, kakšni so postopki evidentiranja neželenih dogodkov in način poročanja, in ugotovili, da se v bolnišnicah najbolj pogosto uporabljajo pisne informacije v različnih oblikah. 14% 16% 14% 9% 47% sestanki razgovor obrazec zapisnik list poročanja Slika 19: Oblike poročanja o neželenih dogodkih v zdravstveni negi Na vprašanje o vplivnih dejavnikih ali vzrokih za pojav neželenih dogodkov pri zdravstveni negi je odgovorilo 88% anketiranih glavnih in timskih medicinskih sester (n=48). Analiza odgovorov je pokazala, da v vseh psihiatričnih bolnišnicah pri več kot polovici odgovorov prevladuje stališče in prepričanje medicinskih sester, da so zaposleni dovolj usposobljeni za svoje delo in da so neželeni dogodki in zdravstvene napake povezane z lastnostmi pacientov ter z naravo bolezni v psihiatričnih bolnišnicah. Rezultati ankete so prikazani v naslednjem grafu: bolezensko stanje 23% 6% 31% človeški faktorji-osebje znanje in usposobljenost kadra 13% 14% 13% upoštevanje delovnih navodil organizacija dela brez mnenja Slika 20: Stališča skupine 2 o vplivnih dejavnikih za neželene dogodke v zdravstveni negi psihiatričnih bolnišnicah Stran 51 od 131

58 V analizi kvalitativnih odgovorov smo iz vprašalnikov povzeli stališča glavnih medicinskih sester ( skupina 2) o vplivnih dejavnikih za neželene dogodke; (n= 40). A - Človeški faktorji Delež odgovorov B - Usposobljenost Kadra Delež odgovorov Trditve 52% Trditve 7% 1. Na strani pacientov 40% - neusposobljenost kadra - bolezensko stanje - rutinsko delo - bolezen bolnikov - pomanjkanje izkušenj - nasilnost bolnikov - premalo znanja - možnost samopoškodb - pomanjkljivo znanje - nepredvidljivost - negotovost pri delu - reakcije pacientov - ni dodatnega - nenadne reakcije izobraževanja - bolezenske reakcije na provokacije iz okolja - odpor do spremljanja neželenih dogodkov - neustrezno okolje, konflikti, napetost v bolniškem okolju - pomanjkljivo izpolnjevanje obrazcev - prezasedenost oddelka - odklanjanje uvajanja sprememb in novosti 2. Na strani zaposlenih - časovna stiska - preobremenjenost negovalnega kadra - strah, stres - napetost, poškodbe - nepozornost - malomarnost - nepravilna ocena - konflikti na delovnem mestu 12% C DELOVNA NAVODILA Delež odgovorov D - ORGANIZACIJA DELA Delež odgovorov Trditve 25% Trditve 16% - ni napisanih navodil za delo - premalo kadra v delovni - ni standardov za delo izmeni - ni lestvic za ocene tveganja - neustrezen kader - neupoštevanje navodil za delo - pomanjkanje kadra - pomanjkljiva navodila - nejasne kompetence - ni dokumentiranja - neustrezni pripomočki - ni obrazcev - ni timskega dela - nesodelovanje v timu - slab pretok informacij - neizdelani procesi dela Tabela 18: Stališča vodilnih medicinskih sester o možnih vzrokih za neželene dogodke pri zdravstveni negi v psihiatričnih bolnišnicah. Stališča o vplivnih dejavnikih smo primerjali med obema skupinama anketirancev. Primerjali smo odgovore v skupini neposrednih udeležencev neželenih dogodkov (skupina 1) in odgovore vodilnih medicinskih sester (skupina 2). Testirali smo hipotezo, da med vplivnimi dejavniki ni razlik. Ničelno hipotezo zavrnemo (Hi kvadrat =16,308; DF=3; statistična stopnja značilnosti: P-Value=0,001). psihiatričnih bolnišnicah Stran 52 od 131

59 Med skupinama so bile ugotovljene pomembne razlike v stališčih o vplivnih dejavnikih za neželene dogodke. Rezultati so v prikazani kontingenčni tabeli (18). Vzroki Skupina 1 Skupina 2 Skupaj Vpliv človeka ,63 52,37 3,677 2,922 Tehnologija ,91 30,09 1,999 1,589 Organizacija dela ,44 39,56 0,402 0,320 Vpliv okolja ,01 33,99 3,008 2,391 Skupaj Hi kvadrat = 16,308; DF = 3; P-Value = 0,001 Tabela 19: Kontingenčna tabela: Primerjava stališč o vplivnih dejavnikih med skupinama 1 in 2 Legenda: skupina 1- neposredni udeleženci neželenih dogodkov; skupina 2: glavne medicinske sestre oddelkov Stališča o vplivnih dejavnikih za neželene dogodke smo primerjali med skupinama 1 in 2 ter podatki ki so bili povzeti iz tuje literature (Vandergriff v Molan, 2002). Ugotavljamo, da so v odgovorih pomembne razlike v deležih. Tako skupina 1 in 2 v večjem deležu kot vplivne dejavnike ocenjujejo človeške faktorje v primerjavi z ZDA kjer je največ razlogov v delovnih navodilih in na Švedskem, kjer je največ razlogov v organizaciji dela. Razlogi Švedska ZDA Skupina 1 Skupina 2 Povprečje A - človeški faktor ,75% B - usposobljenost ,25% C - delovna ,75% navodila D - organizacija dela % Tabela 20: Primerjava podatkov o vplivnih dejavnikih za neželene dogodke Vodilne medicinske sestre v 85% podpirajo evidentiranje neželenih dogodkov, s stališči, da to vpliva na izboljševanje kakovosti v psihiatrični zdravstveni negi. Kodirali smo odgovore iz odprtega vprašanja v anketi za vodilne medicinske sestre psihiatričnih bolnišnicah Stran 53 od 131

60 in ugotavljali, kako bi izboljšali kakovost v psihiatrični zdravstveni negi s spremljanjem neželenih dogodkov. Najpogostejše trditve anketirancev (n=48) so predstavljene kot SWOT analiza prednosti, pomanjkljivosti, priložnosti in nevarnosti v notranjem in zunanjem okolju pri izboljševanju kakovosti pri zdravstveni negi v psihiatričnih bolnišnicah. PREDNOSTI - zbiranje podatkov za poročila in analize neželenih dogodkov - izboljša se proces zdravstvene nege - izboljša se dokumentiranje - zmanjševanje napak - preprečujejo se zapleti - skrb za boljšo organizacijo dela - več je jasnih navodil za delo - boljša komunikacija med osebjem - dokumentiranje postopkov dela - boljše reševanje problemov - dokumentiranje je dokazno gradivo - zaščita izvajalcev zdravstvene nege PRILOŽNOSTI - izboljševanje kakovosti procesov dela - sprotno reševanje problemov - preprečevanje neželenih dogodkov - preventivno delovanje - učenje iz napak - dodatno izobraževanje in usposabljanje kadra - boljša vertikalna in horizontalna komunikacija v timu - izogibanjem napakam in nepravilnostim - uporaba za statistično obdelavo podatkov, za raziskave in analize - supervizija med člani - tekoče spremljanje - evalvacija - izboljšanje pogojev dela - izboljševanje obrazcev - boljša organizacija dela - izboljšanje strokovnosti - povezovanje znanja in praktične usposobljenosti - boljša obveščenost in poučevanje pacientov in svojcev - večja usposobljenost negovalnega kadra POMANJKLJIVOSTI - preveč administracije - ni jasnih navodil za ukrepanje ob neželenih dogodkih - nenatančen načrt dela in postopkov - subjektivna ocena - manj svobode pri odločanju - pomanjkanje timskega dela - direktivno vodenje - prevelika kontrola in nadzor - premalo pogovorov - premalo timskega dela - dodatno nepotrebno delo - pomanjkanje usposobljenosti - pomanjkanje izkušenj - ni dodatnega izobraževanja NEVARNOSTI - TVEGANJA - subjektivna presoja izvajalcev - nepotrebno dodatno delo - iskanje krivca in napak - pritisk vodilnih - neustrezna organizacija dela - premalo kadra - preobremenjenost kadra - premalo časa za sprotno spremljanje - evidentiranje brez analiz in ukrepov - negativna klima v timu (medsebojno obtoževanje) - nejasna navodila za delo - povečana možnost pritožb (krivdni postopki) - napačen način analize podatkov in ukrepov - neustrezne poti informiranja - neprimeren način reševanja problemov - neusposobljenost za delo - neustrezni pogoji za delo - pomanjkanje ustreznih pripomočkov za delo - obsojanje izvajalcev - negotovost pri delu - nezadovoljstvo zaposlenih - negativne izkušnje bolnikov - nejasne kompetence Tabela 21: SWOT analiza o izboljševanju kakovosti pri zdravstveni negi v psihiatričnih bolnišnicah psihiatričnih bolnišnicah Stran 54 od 131

61 5.2 ANALIZA NEŽELENIH DOGODKOV PRI ZDRAVSTVENI NEGI V PSIHIATRIČNIH BOLNIŠNICAH V LETIH 2005 IN 2006 Z namenom analize značilnosti najbolj pogostih neželenih dogodkov pri zdravstveni negi smo zbrali bolj zanesljive podatke iz vzorca dveh bolnišnic, v katerih je bil uveden sistem spremljanja in evidentiranja neželenih dogodkov pri zdravstveni negi. V analizi smo upoštevali izpolnjene obrazce o neželenih dogodkih v zdravstveni negi v letih 2005 in Bolnišnici sta pristali za sodelovanje v raziskavi. Bolnišnic ne bomo izpostavljali in jih imenujemo z oznako B1 in B2. Podatki se analizirajo skupaj. Podatke smo zbirali s pomočjo obrazcev: Poročilo o neželenem dogodku incidentu (Priloga 1). V analizo so bili vključeni vsi prejeti obrazci o neželenih dogodkih pri zdravstveni negi v dveh psihiatričnih bolnišnicah. Skupaj je bilo za leti 2005 in 2006 evidentiranih 421 neželenih dogodkov pri zdravstveni negi, od tega 386 neželenih dogodkov, katerih povzročitelji so bili pacienti, in 20 drugih neobičajnih dogodkov. Evidentiranih je bilo tudi 15 neželenih dogodkov, katerih povzročitelji so bili izvajalci. V slučajnem vzorcu smo združili vse neželene dogodke skupaj in jih upoštevali v analizi podatkov. Vrste in pogostost neželenih dogodkov so predstavljeni v tabeli 22: Vrsta dogodka B1 B2 B1 B2 Skupaj Povzročitelj: BOLNIKI Padci skupaj Oblike nasilnega vedenja bolnikov skupaj Samomorilno vedenje, samopoškodbe Bolnikov Pobegi bolnikov iz varovanega oddelka Samovoljni odhodi bolnikov iz bolnišnice Skupaj: neželeni dogodki pri bolnikih Drugi neobičajni dogodki v bolnišnici Povzročitelj: IZVAJALCI ZN Neželeni dogodki na strani izvajalcev SKUPAJ neželeni dogodki Tabela 22: Vrste in število neželenih dogodkov v bolnišnicah v letih 2005 in 2006 Ugotavljamo, da so bile v vzorcu v času dvoletnega spremljanja evidentirane enake vrste neželenih dogodkov pri zdravstveni negi, iz česar lahko sklepamo na nekatere splošne značilnosti populacije o vrsti in pogostosti neželenih dogodkov. V vzorcu je največji delež neželenih dogodkov pri zdravstveni negi v psihiatričnih bolnišnicah, katerih povzročitelji so pacienti (91,69%). Neželeni dogodki so najpogosteje povezani z različnimi padci pacientov v bolnišničnem okolju (44,29%), z nasilnim vedenjem pacientov različnih oblik (33,73%) ter s pobegi in samovoljnimi odhodi iz bolnišnic v času zdravljenja (13,78%). Drugi neobičajni dogodki tudi neznanih povzročiteljev so najpogosteje povezani s krajo lastnine bolnišnice ali izgubo lastnine pacientov, z neprimernim vedenjem obiskovalcev ali z uživanjem psihoaktivnih snovi v bolnišničnem okolju (4,75%). psihiatričnih bolnišnicah Stran 55 od 131

62 Delež evidentiranih neželenih dogodkov, katerih povzročitelji so bili izvajalci, je 9%. Med neželenimi dogodki pri izvajalcih je bilo evidentiranih 15 incidentov vbodov z iglo, 4 napake zaradi zamenjave zdravil, 3 napake pri izvajanju posebnih varovalnih ukrepov (PVU) in zagotavljanju varnosti ter 2 odklona zaradi neizpolnjevanja napisanih postopkov po navodilih in preležanin (razjede zaradi pritiska). V povprečju se število evidentiranih neželenih dogodkov v obeh bolnišnicah letno povečuje, česar ne dojemamo kot slabo zdravstveno oskrbo, temveč predpostavljamo boljšo poučenost negovalnega osebja o pomenu evidentiranja neželenih dogodkov v obeh bolnišnicah. Primerjali smo indekse rasti: Vrsta dogodka/indeks B1 B2 Padci skupaj 2,02 1,50 Oblike nasilnega vedenja skupaj Samomorilno vedenje,samopoškodbe 1,15 0,78 0,50 0,86 Pobegi pacientov iz IO 1,50 0,67 Samovoljni odhodi 1,19 1,00 Neželeni dogodki pri izvajalcih 1,00 0,80 Skupaj 1,50 1,09 Tabela 23: Indeks rasti za neželene dogodke Razporeditev vseh neželenih dogodkov po mesecih pokaže povečanje števila dogodkov v poletnih in zimskih mesecih. Predvidevamo, da je v teh mesecih možna večja odsotnost negovalnega kadra zaradi letnih dopustov. Za potrditev teze bi potrebovali več zanesljivih podatkov. Mesec SKUPAJ JANUAR FEBRUAR MAREC APRIL MAJ JUNIJ JULIJ AUGUST SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DECEMBER SKUPAJ Tabela 24: Število neželenih dogodkov po mesecih psihiatričnih bolnišnicah Stran 56 od 131

63 Pogostost vseh neželenih dogodkov po dnevih je primerljiva z rezultati iz prejšnje analize v opazovanem obdobju. Ugotavljamo, da se skupno največ neželenih dogodkov pri pacientih zgodi ob ponedeljkih (71 / 386) in ob petkih ( 60 / 386) PO TO SR ČE PE SO NE število Slika 21: Število neželenih dogodkov po dnevih Analiza neželenih dogodkov glede na delovno izmeno je pokazala, da se je 31% neželenih dogodkov zgodilo v dopoldanski delovni izmeni, 50% v popoldanski izmeni in 19% neželenih dogodkov v nočni delovni izmeni število dogodkov dnevni čas (h) Slika 22: Število neželenih dogodkov tekom dneva psihiatričnih bolnišnicah Stran 57 od 131

64 Analizirali smo pogostost neželenih dogodkov tekom delovnega dneva in ugotovili, da se največ neželenih dogodkov zgodi v dopoldanskem času med in uro, v popoldanskem času med in uro in med in uro, v nočnem času pa med in uro ter med 2.00 in 3.00 uro. Število neželenih dogodkov v nočnem času je sicer manjše, vendar se zgodijo v kritičnem času, ko je zmanjšana biološka pripravljenost za delo (Balantič, 2006). Za pridobivanje zanesljivih podatkov o značilnosti dela, bi bilo potrebno podrobno evidentiranje in analiza vplivnih dejavnikov ter analiza podatkov o razpoložljivem kadru in organizaciji dela v določenem času, ko je število neželenih dogodkov pogostejše. To je čas predaje službe, čas odsotnosti zaradi odmora za malico. V večernem času je večja odsotnost osebja mogoča, ker je povečan obseg dela in aktivnosti, ki časovno sovpadajo. Analizirali smo skupno 386 neželenih dogodkov pri zdravstveni negi, katerih povzročitelji so bili pacienti. Ugotavljali smo značilnosti najpogostejših dogodkov. Rezultati o spremenljivkah so primerljivi z ugotovitvami v izbranem časovnem obdobju v delnem vzorcu vseh bolnišnic, kar signifikantno potrjuje ugotovljene značilnosti neželenih dogodkov. Podatki so bili analizirani v SPSS programu, zato so v tekstu predstavljeni v originalnih SPSS tabelah, nekatere so v angleškem jeziku in po obliki drugačne od prejšnjih Excel tabel in grafov. Statistika spremenljivk ( Statistics) Vzrok Spol Vrsta dogodka Vrste intervencij Posledice dogodka N Valid Missing Median 2,00 6,00 6,00 2,00 Std. Deviation,491 2,421 2,188 1,776 Variance,241 5,863 4,786 3,153 Tabela 25: Statistika za vzorec neželenih dogodkov Najpogostejši neželeni dogodki pri pacientih so bili v obliki padcev (48,2%). Pogostejši so drugi padci (26,4%), poleg padcev iz postelje (21,8%). Pogosti so tudi neželeni dogodki povezani z nasilnim vedenjem, ki je usmerjeno v druge v 27,8% in v sebe v 9,6%. Vrste neželenih dogodkov ( vrs_dog ) Frequency Percent Valid Percent Comulative Percent Avtoagresija 37 9,6 9,6 9,6 Nas. usmerjeno v ljudi 59 15,3 15,3 24,9 Besedno nasilje 27 7,0 7,0 31,9 Materialna škoda 19 4,9 4,9 36,8 Pobeg 20 5,2 5,2 42,0 Padec ,4 26,4 68,4 Samovoljni odhod 38 9,8 9,8 78,2 Padec iz postelje 84 21,8 21,8 100,0 Skupaj ,0 100,0 Tabela 26: Pogostost in deleži neželenih dogodkov pri pacientih psihiatričnih bolnišnicah Stran 58 od 131

65 120 Vrsta dogodka 100 Število dogodkov Avtoagresija Nas. usm. v ljudi Besedno nasilje Mater.škoda Pobeg Padec Samovoljni odhod Padec s postelje 0 Slika 23: Vrste neželenih dogodkov Spol Frequency Percent Valid Percent Comulative Percent Valid Moški ,0 40,0 40,0 Ženska ,6 59,6 100,0 Total ,0 100,0 Tabela 27: Deleži neželenih dogodkov glede na spol SPOL Skupaj Moški Ženska Vrsta dogodka Avtoagresija Nas. usmerjeno v ljudi Besedno nasilje Materialna škoda Pobeg Padec Samovoljni odhod Padec iz postelje Skupaj Tabela 28: Vrste neželenih dogodkov glede na spol psihiatričnih bolnišnicah Stran 59 od 131

66 Med pacienti se je 59,6% neželenih dogodkov zgodilo ženskemu spolu in 40,4% moškemu spolu. Ugotovili smo, da spol pomembno vpliva na vrsto in neželenih dogodkov. Ponovno potrdimo hipotezo, da spol povzročitelja vpliva na vrsto in pogostost neželenih dogodkov pri zdravstveni negi. ( signifikantost 0,00) Hi kvadrat test ( Chi- Square Tests ) Value df Asymp.Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 64,791 a 7,000 Likelihood Ratio 66,708 7,000 Linear-by-Linear Association 27,729 1,000 N of Valid Cases 286 a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 7,68 Tabela 29: Hi kvadrat test Ugotavljali smo razlike med posameznimi spremenljivkami. Pri moškem spolu so pogostejši neželeni dogodki povezani z nasilnim vedenjem, ki je usmerjeno v druge, pri ženskah pa je več nasilnega vedenja povezanega z nasilnim vedenjem, ki je usmerjeno v sebe. Padci vseh oblik so pogostejši pri ženskah Število dogodkov SPOL Moški 0 Ženska Avtoagresija Nas. usm. v ljudi Besedno nasilje Mater.škoda Pobeg Padec Samovoljni odhod Padec s postelje Slika 24: Vrste neželenih dogodkov glede na spol Največ neželenih dogodkov se pri moškem in ženskem spolu zgodi ob ponedeljkih, ugotovljene so razlike v vrstah in po pogostosti neželenih dogodkov.(slika 25, 26) psihiatričnih bolnišnicah Stran 60 od 131

67 40 SPOL=Moški Vrsta dogodka Število neželenih dogodkov Padec s post. Sam.odh. Padec Pobeg Mater.škoda Besedno nasilje Nas. usm. v ljudi 0 pon tor sre čet pet sob ned Avtoagresija Slika 25: Pogostost in vrsta neželenih dogodkov po dnevih pri moških 80 SPOL=Ženska Vrsta dogodka Število neželenih dogodkov padecpost sam.odh. Padec Pobeg Mater.škoda Besedno nasilje Nas. usm. v ljudi 0 pon tor sre čet pet sob ned Avtoagresija Slika 26:Pogostost in vrste neželenih dogodkov po dnevih pri ženskah psihiatričnih bolnišnicah Stran 61 od 131

68 Razlike med spoloma so pomembne. Spol vpliva na vrsto in pogostost neželenih dogodkov. Skupno se je zgodilo več neželenih dogodkov ženskemu spolu kot moškemu. Med moškim spolom se je največ neželenih dogodkov zgodilo v obliki nasilja (23,7%), ki je bilo usmerjeno v ljudi, in drugih oblik nasilnega vedenja, v obliki padcev (14,1%) ter v obliki padcev iz postelje (11,5%). Pri pacientkah ženskega spola se je največ neželenih dogodkov zgodilo v obliki različnih oblik padcev (padci 34,8% in padci iz postelje 28,7%). Neželenih dogodkov, povezanih z nasilnim vedenjem je bilo 9,6%. Dogodki povezani z nasilnim vedenjem so se zgodili moškim v 62,7% in v 37,3% ženskam, neželeni dogodki, povezani z padci, pa so se zgodili v 78,4% ženskam in v 21,6% moškim. Deleži dogodkov, ki so povezani z avto agresivnim vedenjem se pomembno razlikujejo in so se v 59,5% zgodili ženskemu in v 40,5% moškemu spolu. Povzročitelji besednega nasilja so bili v 70,4 % moški, prav tako tudi povzročitelji materialne škode (78,9%). Kontingenčna tabela (spol*vrs_dog Crosstabulation ) Spol Moški % within spol % within vrs_ % of Total Spol Ženske % within spol % within vrs_ % of Total Total Count % within spol % within vrs_ % of Total Avtoag. 15 9,6% 40,5% 3,9% 22 9,6% 59,5% 5,7% 37 9,6% 100,0% 9,6% Nasilje usm. v ljudi 37 23,7% 62,7% 9,6% 22 9,6% 37,3% 5,7% 59 15,3% 100,0% 15,3% Besedno nasilje 19 12,2% 70,4% 4,9% 8 3,5% 29,6% 2,1% 27 7,0% 100,0% 7,0% Vrste dogodkov Mater. Pobeg Padec Sam. škoda odhod 15 9,6% 78,9% 3,9% 4 1,7% 21,1% 1,0% 19 4,9% 100,0% 4,9% 11 7,1% 55,0% 9 3,9% 45,0% 2,3% 20 5,2% 00,0% 5,2% 22 14,1% 21,6% 5,7% 80 34,8% 78,4% 20,7% ,4% 00,0% 26,4% 19 12,2% 50,0% 4,9% 19 8,3% 50,0% 4,9% 38 9,8% 100,0% 9,8% Padec - post ,5% 21,4% 4,7% 66 28,7% 78,6% 17,1% 84 21,8% 100 % 21,8% Total ,0% 40,4% 40,4% ,0% 59,6% 59,6% ,0% 100,0% 100,0% Tabela 30: Kontingenčna tabela: vrste neželenih dogodkov / spol Legenda: vrs-dog: vrsta dogodka; avtoag.:avtoagresivno vedenje; nasilje usmerjeno v ljudi; sam.odh.: samovoljni odhodi; padec.post.:padec s postelje Ničelno hipotezo, da ni razlik med spremenljivkami, zavrnemo (signifikantnost 0,00) Value df Asymp.Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 64,791 a 7,000 Likelihood Ratio 66,708 7,000 Linear-by-Linear Association 27,729 1,000 N of Valid Cases 386 a. 0 cells (0,%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 7,68. Tabela 31: Hi kvadrat test za tabelo 30 Primerjali smo razlike med bolniškimi oddelki in mestom neželenih dogodkov. Največ neželenih dogodkov pri zdravstveni negi v psihiatričnih bolnišnicah, ki so najpogosteje povezani z padci pacientov, se je zgodilo na geronto psihiatričnih psihiatričnih bolnišnicah Stran 62 od 131

69 oddelkih bolnišnic (30,8%), na intenzivnih sprejemnih moških (19,9%) in na intenzivnih varovanih ženskih oddelkih (16,8%). Mesto neželenega dogodka je najpogosteje bolniška soba (39,1%), hodniki bolniških oddelkov (27,2%) ter dnevni prostori in jedilnice v (14,2%), kjer se pacienti najpogosteje zadržujejo Število dogodkov MES_DOG Drugo Jedilnica Hodnik 20 Kop. WC 0 Bol. soba Sprejemni M Sprejemni Ž Splošni M Splošni Ž Geronto Odvisnost Slika 27: Porazdelitev neželenih dogodkov po bolniških oddelkih Legenda: mes_dog: mesto dogodka Primerjali smo podatke o spolu in številu neželenih dogodkov po bolniških oddelkih in ugotavljali razlike glede na mesto dogodka. Med bolniškimi oddelki in mestom dogodka smo ugotovili razlike, kar kaže na različno organizacijo dela, namestitev in različno vedenje pacientov moškega in ženskega spola. Ugotovimo, da se največ neželenih dogodkov zgodi v bolniški sobi in na hodniku tako pri moškem kot pri ženskem spolu. Kontingenčna tabela (SPOL*MES_DOG* Crosstabulation) MESTO NEŽELENEGA DOGODKA SKUPAJ Bol. soba Kop. WC Hodnik Jedilnica Drugo SPOL MOŠKI SPOL ŽENSKI SKUPAJ Tabela 32: Število neželenih dogodkov glede na bolniški oddelek in mesto dogodka Legenda: mes-dog: mesto dogodka; total: skupaj psihiatričnih bolnišnicah Stran 63 od 131

70 Ničelno hipotezo da ni razlik med spoloma zavrnemo ( signifikantnost je 0,015 kar je manj od 0,05 stopnje tveganja) Hi kvadrat test ( Chi- Square tests ) Value Df Asymp.Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 12,323 a 4,015 Likelihood Ratio 12,887 4,012 Linear-by-Linear Association 3,112 1,078 N of Valid Cases 386 a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 12,93. Tabela 33: Hi kvadrat test Primerjali smo podatke o posledicah neželenih dogodkov. 36,5% neželenih dogodkov. pri pacientih nima posledic, sicer pa so najpogostejše poškodbe v 39,1% neželenih dogodkov, duševna bolečina je povzročena v 6,2%. Neposredni izvajalci negovalnih intervencij so v procesu zdravstvene nege skupno poškodovani v deležu 7,5%. Le-te v 99,2% izvajajo zdravstveni tehniki oz. srednje medicinske sestre in v 0,8% višje oz. diplomirane medicinske sestre oz. zdravstveniki. Kvalitativna analiza obrazcev pokaže, da je med posledicami neželenih dogodkov najpogosteje prišlo do dodatne škode ali poškodb pacientov, ki so potrebovali dodatno zdravljenje ali pregled v drugih bolnišnicah, kar je nedvomno podaljšalo in podražilo zdravljenje v bolnišnicah. Med posledicami je bila manj pogosto povzročena tudi materialna škoda in poškodbe opreme. Deleži so prikazani v naslednji tabeli: Posledice neželenih dogodkov (Pos_dog ) Frequency Percent Valid Percent Comulative Percent Brez posledic ,5 36,5 36,5 Poškodbe bolnika ,1 39,1 75,6 Poškodbe osebja 29 7,5 7,5 83,2 Poškodbe drugih 8 2,1 2,1 85,2 Poškodbe. inventarja 18 4,7 4,7 89,9 Duševna bolečina 24 6,2 6,2 96,1 Drugo 2,5,5 96,6 Premestitev 13 3,4 3,4 100,0 Skupaj ,0 100,0 Tabela 34: Posledice neželenih dogodkov v % Med intervencijami osebja je bil ugotovljen največji delež intervencij v obliki nadzora po neželenem dogodku, izvajanje posebnih varovalnih ukrepov (PVU), prve pomoči, izvajanje opazovanja in fizičnega omejevanja in drugih negovalno terapevtskih intervencij: dajanje zdravil (TH) in pomoči drugega negovalnega osebja. Vedno se ob dogodku sočasno izvaja tudi obveščanje različnih drugih služb. psihiatričnih bolnišnicah Stran 64 od 131

71 Vrste intervencij ob neželenih dogodkih (Vrs_inte) Frequency Percent Valid Percent Comulative Percent Brez posledic 11 2,8 2,8 2,8 Pogovor 24 6,2 6,2 9,1 Pomoč osebja 25 6,5 6,5 15,5 TH 20 5,2 5,2 20,7 Nadzor ,4 26,4 47,2 PVU 53 13,7 13,7 60,9 Premestitev 39 10,1 10,1 71,0 Obveščanje 53 13,7 13,7 84,7 Intervencije ZN 59 15,3 15,3 100,0 Skupaj ,0 100,0 Tabela 35: Vrste intervencij ob neželenih dogodkih v %. Po neželenem dogodku je bilo pogosto potrebno organizirati dodatno zagotavljanje varnosti z direktnim opazovanjem in neposrednim nadzorom, kar je pomenilo zagotavljanje večjega števila kadra v eni delovni izmeni, ki je potrebno za neposredni nadzor in direktno opazovanje. Po neželenem dogodku se zelo pogosto izvede tudi po več intervencij hkrati. Ugotavljali smo povezanosti med spremenljivkama o vrstah neželenih dogodkov in vrstah intervencij. Ugotovili smo, kakšne oblike intervencij se najpogosteje izvedejo ob različnih neželenih dogodkih. V povprečju se pri vseh neželenih dogodkih najpogosteje izvede neposredni ali stalni nadzor (26,4%) in druge negovalne intervencije (13,7%), posebni varovalni ukrepi in v enakem deležu tudi obveščanje odgovornih oseb v procesu zdravstvene oskrbe. Postavili smo kvalitativno hipotezo, da se s spremljanjem in analizo neželenih dogodkov povečujejo uspešnost, učinkovitost in varnost pacientov v bolnišničnem okolju. Analiza podatkov nam bo v konceptu reševanja omogočila ukrepe in izboljšave procesov, ki bodo zmanjšali število neželenih dogodkov. V analizi podatkov je bilo ugotovljeno, da le 36,5% neželenih dogodkov ostane brez posledic. Z Hi kvadrat testom ugotavljamo povezanost med spremenljivkami, kar pomeni, da so intervencije odvisne od vrste neželenih dogodkov (tabela 33). Med vrstami neželenih dogodkov in vrstami intervencij so pomembne razlike. Pri padcih pacientov so najpogostejše intervencije zdravstvene nege (33,3%) in nadzor (29,4%), prav tako pri padcih iz postelje. Pri nasilnem vedenju, ki je usmerjeno v ljudi, se izvede posebni varovalni ukrep (PVU) v (39%) in direktni, neposredni nadzor osebja v (37,8%). Pri nasilnem vedenju, ki je usmerjeno v sebe, je bila najpogostejša intervencija premestitev v (37,8%). Vsi rezultati so prikazani v kontingenčni tabeli SPSS (vrstica % within). psihiatričnih bolnišnicah Stran 65 od 131

72 vrs_dog Avtoagresija Total Nas. usm. v lju Besedno nasilj Mater.škoda Pobeg Padec sam.odh. padecpost Count % within vrs_do % within vrs_in % of Total Count % within vrs_do % within vrs_in % of Total Count % within vrs_do % within vrs_in % of Total Count % within vrs_do % within vrs_in % of Total Count vrs_dog * vrs_inte Crosstabulation Brez Pogovor osebja TH Nadzor PVU PremestitevObvešèanje int,zn Total ,0% 2,7% 5,4% 5,4% 29,7% 2,7% 37,8% 2,7% 13,5% 100,0%,0% 4,2% 8,0% 10,0% 10,8% 1,9% 35,9% 1,9% 8,5% 9,6%,0%,3%,5%,5% 2,8%,3% 3,6%,3% 1,3% 9,6% ,0%,0% 16,9% 13,6% 25,4% 39,0% 5,1%,0%,0% 100,0%,0%,0% 40,0% 40,0% 14,7% 43,4% 7,7%,0%,0% 15,3%,0%,0% 2,6% 2,1% 3,9% 6,0%,8%,0%,0% 15,3% ,0% 59,3% 7,4% 7,4% 7,4% 7,4% 3,7% 7,4%,0% 100,0%,0% 66,7% 8,0% 10,0% 2,0% 3,8% 2,6% 3,8%,0% 7,0%,0% 4,1%,5%,5%,5%,5%,3%,5%,0% 7,0% ,0% 5,3% 5,3% 15,8% 26,3% 42,1% 5,3%,0%,0% 100,0%,0% 4,2% 4,0% 15,0% 4,9% 15,1% 2,6%,0%,0% 4,9%,0%,3%,3%,8% 1,3% 2,1%,3%,0%,0% 4,9% % within vrs_do10,0% 5,0% 5,0% 10,0% 10,0% 5,0% 5,0% 50,0%,0% 100,0% % within vrs_in 18,2% 4,2% 4,0% 10,0% 2,0% 1,9% 2,6% 18,9%,0% 5,2% % of Total,5%,3%,3%,5%,5%,3%,3% 2,6%,0% 5,2% Count % within vrs_do 3,9% 2,9% 3,9% 2,0% 29,4% 5,9% 11,8% 6,9% 33,3% 100,0% % within vrs_in 36,4% 12,5% 16,0% 10,0% 29,4% 11,3% 30,8% 13,2% 57,6% 26,4% % of Total 1,0%,8% 1,0%,5% 7,8% 1,6% 3,1% 1,8% 8,8% 26,4% Count % within vrs_do13,2% 2,6% 5,3%,0%,0%,0% 2,6% 76,3%,0% 100,0% % within vrs_in % of Total Count % within vrs_do % within vrs_in % of Total Count % within vrs_do Pomoè vrs_inte 45,5% 4,2% 8,0%,0%,0%,0% 2,6% 54,7%,0% 9,8% 1,3%,3%,5%,0%,0%,0%,3% 7,5%,0% 9,8% ,0% 1,2% 3,6% 1,2% 44,0% 14,3% 7,1% 4,8% 23,8% 100,0%,0% 4,2% 12,0% 5,0% 36,3% 22,6% 15,4% 7,5% 33,9% 21,8%,0%,3%,8%,3% 9,6% 3,1% 1,6% 1,0% 5,2% 21,8% ,8% 6,2% 6,5% 5,2% 26,4% 13,7% 10,1% 13,7% 15,3% 100,0% % within vrs_in100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% % of Total 2,8% 6,2% 6,5% 5,2% 26,4% 13,7% 10,1% 13,7% 15,3% 100,0% Tabela 36: Kontingenčna tabela: Vrste neželenih dogodkov / vrste intervencij Signifikantnost je manjša od 0,05, zato ničelno hipotezo H0 2 da sta spremenljivki neodvisni lahko zavrnemo (tabela 37). Tabela ni stabilna zaradi nekaterih pričakovanih vrednosti, ki so manjše od 5, zato sklepamo le na nekatere značilnosti neželenih dogodkov. Deleži so razvidni v vrstici (% within ) Hi kvadrat test ( Chi-Square Tests) Value df Asymp.Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 505,483 a 56,000 Likelihood Ratio 393,758 56,000 Linear-by-Linear Association 21,045 1,000 N of Valid Cases 386 a. 41 cells (56,9%) have expected count less than 5. The minimum expected count is,54. Tabela 37: Hi kvadrat test za tabelo 36 psihiatričnih bolnišnicah Stran 66 od 131

73 vrs_dog Avtoagresija Total Count Nas. usm. v lju Count Besedno nasilj Count Mater.škoda Pobeg Padec sam.odh. padecpost % within vrs_do % within pos_d % of Total % within vrs_do % within pos_d % of Total vrs_dog * pos_dog Crosstabulation pos_dog Brez Pošk. bolnikapošk. osebjapošk. drugihpošk. inv.duš. bol. Drugo premestitev Total ,0% 64,9%,0%,0%,0% 5,4%,0% 2,7% 100,0% 7,1% 15,9%,0%,0%,0% 8,3%,0% 7,7% 9,6% 2,6% 6,2%,0%,0%,0%,5%,0%,3% 9,6% ,2% 25,4% 44,1% 11,9%,0% 8,5%,0%,0% 100,0% 4,3% 9,9% 89,7% 87,5%,0% 20,8%,0%,0% 15,3% 1,6% 3,9% 6,7% 1,8%,0% 1,3%,0%,0% 15,3% % within vrs_do 48,1% 3,7%,0% 3,7% 11,1% 29,6% 3,7%,0% 100,0% % within pos_d 9,2%,7%,0% 12,5% 16,7% 33,3% 50,0%,0% 7,0% % of Total 3,4%,3%,0%,3%,8% 2,1%,3%,0% 7,0% Count % within vrs_do 5,3% 10,5% 10,5%,0% 73,7%,0%,0%,0% 100,0% % within pos_d,7% 1,3% 6,9%,0% 77,8%,0%,0%,0% 4,9% % of Total,3%,5%,5%,0% 3,6%,0%,0%,0% 4,9% Count % within vrs_do % within pos_d % of Total Count 65,0% 10,0%,0%,0%,0% 10,0% 5,0% 10,0% 100,0% 9,2% 1,3%,0%,0%,0% 8,3% 50,0% 15,4% 5,2% 3,4%,5%,0%,0%,0%,5%,3%,5% 5,2% % within vrs_do 35,3% 60,8%,0%,0% 1,0% 2,9%,0%,0% 100,0% % within pos_d 25,5% 41,1%,0%,0% 5,6% 12,5%,0%,0% 26,4% % of Total 9,3% 16,1%,0%,0%,3%,8%,0%,0% 26,4% Count % within vrs_do 65,8% 5,3%,0%,0%,0% 2,6%,0% 26,3% 100,0% % within pos_d 17,7% 1,3%,0%,0%,0% 4,2%,0% 76,9% 9,8% % of Total 6,5%,5%,0%,0%,0%,3%,0% 2,6% 9,8% Count % within vrs_do 44,0% 51,2% 1,2%,0%,0% 3,6%,0%,0% 100,0% % within pos_d 26,2% 28,5% 3,4%,0%,0% 12,5%,0%,0% 21,8% % of Total 9,6% 11,1%,3%,0%,0%,8%,0%,0% 21,8% Count % within vrs_do 36,5% 39,1% 7,5% 2,1% 4,7% 6,2%,5% 3,4% 100,0% % within pos_d100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% % of Total 36,5% 39,1% 7,5% 2,1% 4,7% 6,2%,5% 3,4% 100,0% Tabela 38: Kontingenčna tabela: Vrste neželenih dogodkov / posledice Hi kvadrat test (Chi-Square Tests) Value df Asymp.Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 572,506 a 49,000 Likelihood Ratio 371,392 49,000 Linear-by-Linear Association 14,189 1,000 N of Valid Cases 386 a. 44 cells (68,8%) have expected count less than 5. The minimum expected count is,10. Tabela 39: Hi kvadrat test za tabelo 38 Legenda: vrs_dog: vrsta dogodka; vrs_int: vrsta intervencij Z Hi kvadrat testom smo ugotavljali povezanost med vrstami neželenih dogodkov in posledicami neželenih dogodkov. Signifikantnost je 0,00 kar pomeni, da ničelno hipotezo H02 zavrnemo. Kontingenčna tabela ni stabilna ker so nekatere pričakovane vrednosti manjše od 5. Hipotezo H2 potrdimo z vzporednim testiranjem. psihiatričnih bolnišnicah Stran 67 od 131

74 Vzporedna statistika (Symetric Measures) Normal by Phi Nominal Cramer s V Contingency Coefficient N of Valid Cases Value 1,218,460, Approx. Sig. a. Not assuming the null hypothesis b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypthesis,000,000,000 Tabela 40: Vzporedna statistika za tabelo 38 Jakost povezanosti med nekaterimi spremenljivkami lahko potrdimo z veliko gotovostjo s Kramerjevim (V) koeficientom. Ker je V večji od 0,3, to pomeni, da so nekatere spremenljivke med seboj močno povezane. Hipotezo H2 sprejmemo. Sklepamo lahko, da izvajalci zdravstvene nege s svojim vedenjem (intervencije) vplivajo na učinkovitost zdravstvene nege in varnost pacientov (posledice). Učinkovitost intervencij glede na vrste neželenih dogodkov pokaže značilno povezanost med vrstami, intervencijami in posledicami neželenih dogodkov. Ugotavljamo razlike med vrstami dogodkov, intervencijami in posledicami neželenih dogodkov, ki vplivajo na uspešnost, učinkovitost in varnost pacientov v bolnišničnem okolju. Najpogostejše posledice skupno so poškodbe pacientov v 39, 1%, brez poškodb pa ostane 36, 5% neželenih dogodkov. Pri nasilnem vedenju, ki je usmerjeno v sebe ( avtoagresija), so poškodovani pacienti v 64,9%, brez poškodb ostane 27 % neželenih dogodkov. Brez posledic ostane tudi 65,8% neželenih dogodkov povezanih z pobegi in samovoljnimi odhodi pacientov iz bolnišnice. Prav tako so poškodbe pacientov najpogostejše pri padcih in padcih iz postelje, ki so skupno najpogostejši neželeni dogodek v bolnišničnem okolju, (60,8% in 51,2%). V psihiatrični zdravstveni negi je ugotovljen večji delež drugih padcev kot padcev iz postelje. Poškodbe pacientov povzročiteljev so pogoste pri nasilnem vedenju, ki je usmerjeno v druge. V 25,4 % so poškodovani povzročitelji in v 11,9% drugi pacienti. Pri nasilnem vedenjem pacientov, ki je usmerjeno v druge, so poškodovani pacienti v 25, 4%, izvajalci zdravstvene nege pa so poškodovani v 44,1% dogodkov. Poškodbe inventarja so v 73, 7 % pri nasilnih dogodkih v obliki materialne škode, Duševne bolečine so posledice neželenih dogodkov v 29,6% neželenih dogodkov v obliki besednega nasilja ter pritiskov, ki jih zaposleni doživljajo na delovnem mestu. Pri nasilnem vedenju ostane brez poškodb le 10% neželenih dogodkov, pri padcih 33% in pri padcih iz postelje 44% dogodkov, pri nasilnem vedenju,ki je usmerjeno v sebe (avtoagresivnem vedenju) pa 27% neželenih dogodkov. Analizirali smo vzroke za neželene dogodke smo združili v štiri osnovne sklope, kot so jih opisali v anketah udeleženci neželenih dogodkov ( tabela 41). psihiatričnih bolnišnicah Stran 68 od 131

75 Vzroki za neželene dogodke Vzrok Skupaj Bolezen Usposobljenost Navodila Organizacija Frequency Percent Valid Percent ,4 32,4 36 9,3 9, ,1 25, ,2 33, ,0 100,0 Comulative Percent 32,4 41,7 66,8 100,0 Tabela 41: Vzroki za neželene dogodke v % Izvajalci procesov zdravstvene nege ocenjujejo, da je najpogostejši vzrok za neželene dogodke v splošnem zaradi organizacije dela predvsem zaradi neustrezne kadrovske strukture v delovnih izmenah in zaradi pomanjkanja kadra, kar pri sočasnem izvajanju negovalnih intervencij in postopkov povzroča odsotnost nadzora (33,2%). Drugi najpogostejši vzrok so značilnosti pacientov: to je bolezensko stanje in nenadne, izjemne reakcije in situacije v vedenju pacientov s težavami v duševnem zdravju (32,4%). Osebje v procesih dela pogosto izvaja rutinske aktivnosti in negovalno terapevtske intervencije. Standardi in postopki dela večinoma niso izdelani, ni napisanih navodil za delo in ni izdelanih ocen tveganja za nepredvidljivo vedenje (25,1%). V najmanjšem deležu kot vzrok za neželene dogodke ocenjujemo neusposobljenost kadra (9,3%) Število dogodkov VZROK organizacija navodila usposobljenost 0 bolezen Avtoagresija Nas. usm. v ljudi Besedno nasilje Mater.škoda Pobeg Padec Sam.odh. Pade s postelje Slika 28: Vzroki za neželene dogodke po vrstah neželenih dogodkov Vzroke za neželene dogodke smo analizirali po spolu in vrstah neželenih dogodkov. psihiatričnih bolnišnicah Stran 69 od 131

76 V nadaljevanju analize smo ugotavljali najpogostejše vzroke za neželene dogodke, da bi potrdili hipoteze H3 in H4. Predpostavljali smo, da učinkovitost in uspešnost zdravstvene oskrbe z organizacijskimi izboljšavami povečujejo varnost pacientov. Predpostavljali smo tudi, da humanizacijski ukrepi najbolj vplivajo na usposobljenost izvajalcev procesov zdravstvene nege. Rezultati o posameznih deležih so razvidni v naslednjih originalni kontingenčni SPSS tabeli (tabela 42) vzrok * vrs_dog Crosstabulation vzrok Total bolezen usposobljenos navodila organizacija Count % within vzrok % within vrs_do % of Total Count % within vzrok % within vrs_do % of Total Count % within vzrok % within vrs_do % of Total Count % within vzrok % within vrs_do % of Total Count % within vzrok % within vrs_do % of Total Nas. usm. Avtoagresija Besedno vrs_dog v ljudi nasilje Mater.škoda Pobeg Padec sam.odh. padecpost Total ,6% 19,2% 9,6% 3,2% 3,2% 32,0% 6,4% 16,8% 100,0% 32,4% 40,7% 44,4% 21,1% 20,0% 39,2% 21,1% 25,0% 32,4% 3,1% 6,2% 3,1% 1,0% 1,0% 10,4% 2,1% 5,4% 32,4% ,8% 27,8% 5,6% 5,6% 8,3% 33,3% 2,8% 13,9% 100,0% 2,7% 16,9% 7,4% 10,5% 15,0% 11,8% 2,6% 6,0% 9,3%,3% 2,6%,5%,5%,8% 3,1%,3% 1,3% 9,3% ,5% 6,2% 6,2% 7,2% 7,2% 19,6% 15,5% 22,7% 100,0% 40,5% 10,2% 22,2% 36,8% 35,0% 18,6% 39,5% 26,2% 25,1% 3,9% 1,6% 1,6% 1,8% 1,8% 4,9% 3,9% 5,7% 25,1% ,0% 14,8% 5,5% 4,7% 4,7% 24,2% 10,9% 28,1% 100,0% 24,3% 32,2% 25,9% 31,6% 30,0% 30,4% 36,8% 42,9% 33,2% 2,3% 4,9% 1,8% 1,6% 1,6% 8,0% 3,6% 9,3% 33,2% ,6% 15,3% 7,0% 4,9% 5,2% 26,4% 9,8% 21,8% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 9,6% 15,3% 7,0% 4,9% 5,2% 26,4% 9,8% 21,8% 100,0% Tabela 42: Kontingenčna tabela SPSS: vrsta dogodka / vzrok Hi kvadrat test (Chi-Square Tests) Value df Asymp.Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 37,983 a 21,013 Likelihood Ratio 39,360 21,009 N of Valid Cases 386 a. 6 cells (18,8%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,77. Tabela 43: Hi kvadrat test za tabelo 42 Hipotezo H3 sprejmemo (signifikantost 0,013, kar je manj kot 0,05). S Hi kvadrat testom potrdimo, da je organizacija dela najpogostejši vzrok za neželene dogodke pri zdravstveni negi v psihiatričnih bolnišnicah. (33,2%).V konceptu reševanja neželenih dogodkov s spiralnim modelom bomo načrtovali organizacijske izboljšave, ki bodo zmanjšale število neželenih dogodkov pri pacientih in povečale učinkovitost procesov zdravstvene nege. Neustrezna organizacija dela je kot najbolj vplivni dejavnik ugotovljena pri vseh padcih (24,2%, 28,1%) in pri neželenih dogodkih nasilnega vedenja, ki je usmerjeno v ljudi (14,8%). psihiatričnih bolnišnicah Stran 70 od 131

77 Pri neželenih dogodkih, ki so povezani z nasilnim vedenjem, usmerjenim v sebe, je bila organizacija dela kot vzrok v 24,3 5 najbolj pogost vzrok pa je bilo pomanjkanje navodil za delo (40,5%), poleg značilnosti pacientov zaradi bolezni (32,4%). Iz podatkov v tabeli 42 je razvidno, da je usposobljenost kot vzrok za neželene dogodke ugotovljena v najmanjšem deležu (9,3%). Hipotezo H4 v splošnem ne moremo potrditi. Usposobljenost izvajalcev zdravstvene nege kot najbolj vplivni dejavnik, lahko potrdimo za neželene dogodke v obliki padcev (33,3 %) in za neželene dogodke, ki so povezani z nasilnim vedenjem, usmerjenim v ljudi (27,8%), ker se ta vzrok pri teh neželenih dogodkih pojavlja v največjem deležu. Humanizacijski ukrepi v konceptu reševanja niso potrebni zaradi usposobljenosti izvajalcev ampak bodo usmerjeni v izboljšanje organizacije dela in standardizacijo postopkov z navodili za delo za vse najpogostejše neželene dogodke: vse padce v bolnišničnem okolju in za neželene dogodke,povezane z nasilnimi vedenjem povzročiteljev pacientov. Ugotavljali smo tudi povezanosti med spremenljivkami: vzrok / dogodek in vrsto intervencije. Glede na vzrok ugotavljamo razlike v deležih, vendar so tabele zaradi razpršenosti podatkov nestabilne. Pri besednem nasilju je bila najpogostejša intervencija pogovor (58,3%), pri nasilnem vedenju, ki je usmerjenim v druge, je bilo najpogostejše izvajanje posebnih varovalnih ukrepov (30%), izvajanje nadzora (50%) in intervencije v obliki pomoči drugega osebja (20%). Najpogostejša intervencija pri nasilnem vedenju usmerjenim v sebe je bila premestitev na druge oddelke ali druge bolnišnice. Usposobljenost kot vzrok za neželene dogodke, ki je bila skupno ugotovljena v najmanjšem deležu, tudi ni bila nikoli označena pri avtoagresivnem vedenju. Intervencije pri nasilnem vedenju, ki je usmerjeno v druge, so bile v 50% pri zagotavljanju nadzora, v 30% pri izvajanju posebnih varovalnih ukrepov (PVU) ter pri zagotavljanju pomoči drugega osebja v 20%. Pri padcih je usposobljenost največji vzrok pri intervencijah in izvajanju nadzora (33%) in negovalnih intervencij v 33%. Vzrok v pomanjkljivih navodilih in neustrezni organizaciji dela se navaja pri vseh vrstah neželenih dogodkov in oblikah intervencij v majhnih deležih. Pri posameznih vrstah neželenih dogodkov so ugotovljeni vzroki in izvedene intervencije med seboj statistično značilno povezane, kar ponovno potrjuje, da izvajalci z svojimi vedenjem vplivajo na učinkovitost intervencij. Primerjali smo tudi vrsto neželenih dogodkov glede na ugotovljene vzroke, intervencije in posledice in posledice. Z Hi kvadrat testom lahko sprejmemo hipoteze o razlikah med spremenljivkami, saj je statistična značilnost - signifikantnost 0,00. ( Priloga 14) Primerjali smo, kako spol vpliva na vrste neželenih dogodkov in ali so med vzroki za neželene dogodke razlike. Ugotovili smo razlike med spremenljivkami glede na spol. psihiatričnih bolnišnicah Stran 71 od 131

78 Najpogostejši neželeni dogodek pri moških je nasilje, ki je usmerjeno v druge, najpogostejše ugotovljeni vzroki razvrščeni po pogostosti pa so bili značilnosti bolezni, organizacija dela in usposobljenost kadra in navodila za delo. 40 Moški spol Ševilo dogodkov VZROK organizacija navodila usposobljenost 0 bolezen Avtoagresija Nas. usm. v ljudi Besedno nasilje Mater.škoda Pobeg Padec Samovoljni odhod Padec s postelje Slika 29: Primerjava: vrste neželenih dogodkov vzrok pri moških 100 Ženski spol 80 Število dogodkov VZROK organizacija navodila usposobljenost Avtoagresija Nas. usm. v ljudi Besedno nasilje Mater.škoda Pobeg Padec Samovoljni odhod Padec s postelje 0 bolezen Slika 30: Primerjava: vrste neželenih dogodkov vzrok pri ženskah psihiatričnih bolnišnicah Stran 72 od 131

79 Pri ženskem spolu so bili ugotovljeni najpogostejši neželeni dogodki v obliki padcev in padcev iz postelje. Najpogostejše ugotovljeni vzroki po pogostosti pa so organizacija dela, navodila za delo, značilnosti bolezni in usposobljenost izvajalcev. Pri neželenih dogodkih, katerih povzročitelji so bili pacienti v obliki nasilnega vedenja, ki je usmerjeno v sebe (avtoagresivnost), so najpogostejši vzroki pri moškem spolu značilnosti pacientov zaradi bolezni, pri ženskem spolu pa navodila za delo in značilnosti pacientk zaradi bolezni. Ugotovitve kažejo na razlike med spoloma. Ugotovljene značilnosti spremenljivk bomo vključili v koncept spiralnega modela za reševanje neželenih dogodkov. Pri neželenih dogodkih v obliki pobegov in samovoljnih odhodov iz bolnišnice so najpogostejši vzroki organizacija dela, usposobljenost izvajalcev in nenapisana navodila glede zagotavljanja varnosti. Ugotavljali smo ključne in ožje vzroke za neželene dogodke v obliki pobegov in samovoljnih odhodov iz bolnišnice pred zaključkom zdravljenja z vzročno-posledičnim diagramom. Slika 31: Vzročno-posledični diagram za pobege in samovoljne odhode iz bolnišnice Legenda: sam.odhodi - samovoljni odhodi pacientov V analizi smo opredelili ključne vzroke, katerih posledice so bili neželeni dogodki pri zdravstveni negi v psihiatričnih bolnišnicah: psihiatričnih bolnišnicah Stran 73 od 131

80 metode dela; organizacija dela; človeški faktorji; okolje in oprema; komunikacija; dokumentacija. Ožje vzroke, ki se pojavljajo znotraj kategorij širših vzrokov, bomo predstavili v vzročno posledičnih diagramih v konceptu reševanja s spiralnim modelom. Sklepne ugotovitve o značilnostih in možnih vzrokih za neželene dogodke v psihiatrični zdravstveni negi pri pacientih so, da so vplivni dejavniki predvsem človeški faktorji pri pacientih zaradi značilnosti bolezni in pri izvajalcih zaradi značilnosti dela. Najpomembnejši vzroki so visoko tvegano in nepredvidljivo vedenje pacientov na intenzivnih varovanih oddelkih, najpogosteje zaradi značilnosti bolezni, neustrezna organizacija dela, neustrezna kadrovska zasedenost, nenapisani strokovni standardi, pa tudi neupoštevanje navodil za delo in neusposobljenost (neznanje in neizkušenost)v nepredvidljivih situacijah,ki so povezani z časovno stisko, negotovostjo in napetostjo izvajalcev zdravstvene nege in povzročiteljev. Iz opisanih intervencij ob neželenih dogodkih smo ocenjevali vedenje izvajalcev ob neželenem dogodku in izločili tri ravni vedenja: vedenje, ki temelji na izkušnjah (izbor najprimernejših rutinskih vzorcev); vedenje, ki temelji na pravilih (vedenjske oblike, ki jih usmerja zavestna kontrola in temeljijo na vplivu naučenih navodil za delo in pravil); vedenje, ki temelji na znanju (usposobljenost, veščine, znanje). Zdravstvena nega se izvaja večinoma po pravilih, rutinskih in standardnih postopkov in na podlagi izkušenj. Sočasnost del v procesu zdravstvene nege in oskrbe povzroča pomanjkanje nadzora in odsotnost s kraja neželenega dogodka. Z oceno tveganja in napisanimi standardi postopkov pričakujemo zmanjšanje števila napak in neželenih dogodkov v procesih zdravstvene nege. Izvajalci negovalnih intervencij, ki se čutijo dovolj usposobljene za svoje delo, so bili v kvalitativnih opisih dogodkov in ocenah najbolj pogosto prepričani, da čutijo motnjo v delovnih procesih zaradi neželenih dogodkov kot časovni pritisk, negotovost in napetost v izjemnih situacijah. Zaradi pomanjkanja zadostnega števila kadra in večje delovne obremenitve zaradi izvajanja direktnega nadzora in posebnih varovalnih ukrepov pogosto občutijo nižjo stopnjo varnosti. Izvajalci se ne počutijo negotovih zaradi neznanja ali neusposobljenosti. Izvajalci negovalnih intervencij so manj pogosto prepričani, da je do neželenih dogodkov prišlo zaradi osebne napake in zaradi napačnih odločitev ali neustreznih reakcij. Med ukrepi in intervencijami prevladujejo načini, povezani z ustnimi in pisnimi navodili za delo, izkušnjami ter znanjem po strokovnih standardih. Ukrepanje izvajalcev zdravstvene nege je bilo na osnovi kompetenc in razmejitve del in nalog zdravstvene nege. V kvalitativni analizi neželenih dogodkov smo ugotavljali, kakšno je bilo vedenje pri neposrednih izvajalcih. Ugotovili smo, da je bilo najpogostejše reagiranje odraz obstoječih načinov dela in na osnovi strokovnih pravil. Po pogostosti v večini opisov psihiatričnih bolnišnicah Stran 74 od 131

81 prevladujejo oblike izkustvenega vedenja in rutinskih postopkov ob nastopu neželenega dogodka (podzavestno reagiranje), sledi vedenje na osnovi naučenih pravil in navodil za delo (zavestna kontrola). Pri strokovnih postopkih in izvajanju posebnih varovalnih ukrepov ter zagotavljanju varnosti pa so predpisana pravila v povezavi z znanjem, izkušnjami in usposobljenostjo neposrednih izvajalcev neposredno ob neželenem dogodku. Izvajalci zdravstvene nege najpogosteje uporabljajo vedenje, ki temelji na pravilih stroke zdravstvene nege in izvajanjem navodil po odločitvah zdravnika. Vedenje je bilo povezano z izpolnjevanjem navodil za delo ali izkustvenimi standardi in znanjem, veščinami in usposobljenostjo na podlagi rutinskih, značilnih vzorcev vedenja zaposlenih, ki pa niso standardizirani. Iz opisov dogodkov je razvidno, da se vedenje izvajalcev glede na vrsto neželenega dogodka med seboj razlikuje. V času nastopa neželenih dogodkov je bila pomembna tudi analiza podatkov o razpoložljivosti osebja v posameznih delovnih izmenah. Povprečno so bili v delovni izmeni na bolniških oddelkih najpogosteje razporejeni po dve zdravstveni tehtnici (ZT) ženskega (40,2%) in manj pogosto moškega spola (23,2%). Število 3 Ž zdravstvene tehtnice je prisotno v 12,7% in 3 M zdravstveni tehniki le v 3,1%. 80 Zdravstveni tehnik 60 Zasedba izmene m 40 ž 2ž 20 2m 3ž 0 3m Sprejemni M Sprejemni Ž Splošni M Splošni Ž Geronto Odvisnost Legenda: M-moški; Ž-ženski Slika 32: Porazdelitev osebja po bolniških oddelkih V neposredno izvajanje so glavne in timske medicinske sestre večinoma vključene le v dopoldanskem času, redko v popoldanskem in v nočnem času, kar bi bilo na intenzivnih bolniških oddelkih glede na kategorizacijo zahtevnosti zdravstvene nege in vodenja procesov dela nujno potrebno. psihiatričnih bolnišnicah Stran 75 od 131

82 6 SPIRALNI MODEL REŠITVE NEŽELENIH DOGODKOV PRI ZDRAVSTVENI NEGI V PSIHIATRIČNIH BOLNIŠNICAH Najboljši način za izboljšanje procesa je podrobno proučevanje, analiziranje in spreminjanje procesov zdravstvene nege. To nam omogoča stalno spremljanje in evidentiranje neželenih dogodkov. Izboljševanje procesa je reševanje problema s pomočjo sistematičnega raziskovanja in z analiziranjem procesa, z namenom, da se zagotovijo ključni vzroki problema za neželene dogodke in izdelajo ukrepi in spremembe, ki odpravijo neustreznosti ter zagotovijo, da se problemi v prihodnje ne bodo več ponavljali. V konceptu reševanja bomo analizo podatkov uporabili za načrtovanje izboljšav v delovne procese zdravstvene nege. Rezultati analize podatkov kažejo na značilnosti procesov zdravstvene nege. Zaradi manjkajočih zapisov ali nepopolnih opisov dogodkov na obrazcih je bila podrobna analiza nekaterih pomembnih podatkov nemogoča, saj na razpolago ni bilo dovolj kvantitativnih podatkov. Iz analize podatkov zanesljivo lahko zaključimo, da evidentiranje neželenih dogodkov omogoča spremljanje odklonov od pričakovane učinkovitosti in uspešnosti in daje objektivne podatke. Zapisovanje podatkov odvisno od znanja in stališč izvajalcev zdravstvene nege. Število evidentiranih neželenih dogodkov pri zdravstveni negi se vsako leto povečuje, kar ne pomeni slabše kakovosti, ampak večjo odgovornost izvajalcev zdravstvene nege. Sočasno se zmanjšuje tudi strah pred posledicami nepričakovanih dogodkov, kar je bilo evidentirano kot največja ovira za spremljanje neželenih in opozorilnih nevarnih dogodkov v zdravstvu. S spremljanjem dogodkov in analizo podatkov smo ugotovili objektivne podatke o značilnostih neželenih dogodkov, o vrsti in pogostosti ter o vplivnih dejavnikih. Ugotovili smo možne vzroke, posledice ter intervencije ob neželenih dogodkih. Opazili smo tudi značilne razlike glede na spol. Spremljanje neželenih dogodkov lahko pomembno vplivajo na učinkovitost organizacije dela in izboljšanje kakovosti procesov. Spremljanje in analiza bosta pripomogla tudi k izboljšanju učinkovitosti procesov in varnosti pacientov ter izvajalcev zdravstvene nege v bolnišničnem okolju. Z analizo neželenih dogodkov pri zdravstveni negi v psihiatričnih bolnišnicah smo ugotovili tri vrste najmanj zaželenih dogodkov pri povzročiteljih - pacientih: padce v bolnišničnem okolju; dogodke, ki so povezani z nasilnim vedenjem pacientov, usmerjenim proti drugi osebi in dogodke, ki so povezani z nasilnim vedenjem pacientov proti samemu sebi. Ugotovljeni so bili tudi neželeni dogodki, katerih povzročitelji so bili izvajalci zdravstvene nege. V vzporedni raziskavi smo potrdili hipotezo, da izvajalci s svojim vedenjem vplivajo na varnost pacientov in učinkovitost zdravstvene nege. S tem smo ovrgli hipotezo, da je usposobljenost izvajalcev zdravstvene nege najbolj vpliven dejavnik za nastop neželenih dogodkov. psihiatričnih bolnišnicah Stran 76 od 131

83 Ugotovili smo, da delovanje izvajalcev po neželenih dogodkih predstavlja stres, negotovost, napetost in časovno stisko in da je delovanje usmerjeno v zmanjševanje škode in odpravo posledic. Med intervencijami neželenih dogodkov je najbolj pogosto izvajanje direktnega in stalnega nadzora ter intervencije zdravstvene nege. Med posledicami so najbolj pogoste različne poškodbe bolnikov in izvajalcev. V procesih dela se v praksi ne uporablja lestvic za oceno tveganja za vedenje pacientov, ki so povzročitelji neželenih dogodkov. Metode in postopki dela niso standardizirani, zato odziv poteka po rutinskih strokovnih postopkih in glede na dano situacijo ter razpoložljivo število negovalnega kadra. Zaradi pomanjkanja timskega sodelovanja v koncept reševanja neželenih dogodkov niso vključeni drugi člani zdravstvenih timov. Do sedaj se v praksi ni spremljalo in sistematično evidentiralo neželenih dogodkov v zdravstveni negi. V klinično prakso je uvedena procesna metoda zdravstvene nege po fazah, ki ne vključuje ocene tveganja, proces ni v celoti načrtovan, strokovni standardi niso izdelani, zato so v praksi med bolnišnicami velike razlike. V raziskavi smo postavili hipotezo, da bomo z uvajanjem in razvojem spiralnega modela vplivali na preprečevanje neželenih dogodkov v psihiatrični zdravstveni negi in s tem povečali uspešnost in učinkovitost zdravstvene oskrbe ter povečali varnost pacientov v bolnišničnem okolju. Globalni cilj raziskave je izboljševanje procesov kakovosti v zdravstveni negi s pomočjo spremljanja in analize neželenih oz. neobičajnih dogodkov ter vzpostavljanje povezanosti med teorijo in prakso s preizkušeno uporabnostjo vzorčnega modela v slovenskem prostoru. Poznamo več modelov za sistematično reševanje problemov. V konceptu reševanja neželenih dogodkov v zdravstveni negi bomo uporabili spiralni model. Slika 33: Osnovni spiralni model B. Boehm ( Vir: Boehm,2000) psihiatričnih bolnišnicah Stran 77 od 131

84 Osnovni spiralni model je razvil Barry Boehm (1988, 2000), kot model življenjskega cikla programske opreme. V naslednji sliki so predstavljene osnovne faze modela po Boehmu, povzete po ( Glavni razlog za izbor spiralnega modela je v tem, da vključuje odpravljanje tveganj v poteku procesa, kar omogoča, da vnaprej predvidimo možne napake in načrtujemo tudi, kako jih bomo odpravili. Ponavljanje vsake faze in izboljševanje procesov ter odpravljanje napak tvori spiralo, v kateri lahko izvajamo analize in meritve ter ocene rizičnosti oziroma tveganja, na osnovi katerih lahko planiramo aktivnosti za zmanjševanje vrste in pogostosti neželenih dogodkov. V novejši literaturi različni avtorji ta model uporabljajo za reševanje različnih problemov v praksi. Model je bil uporabljen za reševanje procesnih modelov, življenjskih ciklov programske opreme, softwerskih procesov (Braude, 2001), problemov v industriji (Djordjević-Kajan, 1999), v psihologiji otrok za razvijanje bralnih sposobnosti učencev (Pečjak, 1999), v vzgojno izobraževalnih procesih za vključevanje okoljskih vsebin itd. (Balantič, 2006). V medicini je bil spiralni model uporabljen za razvoj informacijske tehnologije in za e-izobraževanje za respiratorno fiziologijo (Balantič, 2007). Kot navaja avtor, konstrukcija spiralnega modela omogoča jasnejšo in bolj učinkovito uporabo informacijske tehnologije (IT) tudi v medicini. Z uporabo spiralnega modela je bil skonstruiran potek dela po korakih: analiza, specifikacija, oblikovanje, izvedba, testiranje, povezovanje in vzdrževanje. Balantič (2007) je posodobil Boehmov model in mu dodal novo časovno dimenzijo in oblikoval matrični model. Slika 34 : Značilna polja spiralnega modela (povzeto po Balantič, 2007 prirejeno po Boehmu, 1988) psihiatričnih bolnišnicah Stran 78 od 131

85 Metodologija spiralnega modela s časovno dimenzijo prikazuje nazornejše spremljanje razvoja projekta v spiralnem modelu. Pri tej izvedbi se srečamo s štirimi prostorskimi polji (določi, ovrednoti, razvijaj in planiraj). V prvem nivoju prve faze projekta (razvoj koncepta projekta) vstopamo v prvo polje DOLOČI (I.) z uvodno zahtevo (1), nadaljujemo v polju OVREDNOTI (II.) s prvo analizo osnovne zahteve (2). Na tem mestu opravimo analizo tveganja in koncept razvoja (3), kjer nastane prvi prototip. V polju RAZVIJAJ (III.) izdelamo prvi prototip in tehnično izvedbo koncepta (4) ter nadaljujemo s strukturiranjem in odobritvijo koncepta (5). V zadnjem polju prvega nivoja PLANIRAJ (IV.) opravimo še odločitev (6), oceno alternativ (7) in razvoj ter verifikacijo plana dela na naslednjem nivoju (8). Z zaključkom prvega nivoja prehajamo v naslednjo fazo projekta. Nadaljevanje spiralnega razvoja nas vodi do drugega nivoja razvoja novega produkta (9 16). Na tretjem nivoju se nahajajo faze rasti produkta (17 24), na zadnjem četrtem pa se nahajajo še faze vzdrževanja produkta (25-34). Faze so predstavljene v naslednji sliki: Slika 35: Modificiran Boehmov spiralni model (povzeto po Balantič, 2006). V medicini in tudi v zdravstveni negi moramo vzpostaviti medsebojno zaupanje, saj se le tako lahko komunikacijski tokovi neovirano razvijajo. V sodobni praksi je cilj, da bi delo v zdravstvu in zdravstveni negi potekalo povezano in brez odklonov oziroma brez neželenih dogodkov. V procesu izboljšav je potrebno poskrbeti za zaključen regulacijski krog, ki je razpet med izvajalci in uporabniki zdravstvenega sistema. Prenos znanja je vpet v dinamični regulacijski cikel, v katerem sodelujejo ljudje zdravniki, medicinske sestre in pacienti. V regulacijskem krogu mora veljati zaupanje in prepričanje, da bodo vse povratne informacije korektno obdelane in vgrajene v izboljšane komunikacijske procese (Liaskos in Diomidus, 2002; Balantič et all., 2005). psihiatričnih bolnišnicah Stran 79 od 131

86 Ko združimo čustveno in osebnostno razsežnost zaupanja, pridemo do pojmovanja zaupanja kot vrednote. To in podobne vrednote lahko opredelimo kot relativno trajno pozitivno čustveno in motivacijsko naravnanost posameznika, skupine ljudi ter družbe (Mayer, 2004). Tudi osnovna vrednota procesa zdravstvene nege je terapevtska komunikacija. Spiralni model predstavlja nekoliko spremenjen pogled na že znane vzorce in je bil uporabljen npr. na primeru e-izobraževalnega gradiva za študij respiratorne fiziologije in patofiziologije (Balantič in Fležar, 2004; Balantič Z. in Balantič T., 2006). Koncept življenjskega cikla je uporaben za oblikovanje strategije in izboljšav, ne samo pri razvoju izdelkov, ampak tudi storitev. Življenjski cikel izdelka poteka v več fazah, od uvajanja koncepta, razvoja rešitve in rasti, do implementacije v praksi in vzdrževanja izboljšanega modela, dokler ne ugotovimo, da je model zasičen, zastarel in ne načrtujemo nove faze, kar tvori (po)nov(n)o spiralo. 6.1 KONCEPT REŠEVANJA NEŽELENIH DOGODKOV V ZDRAVSTVENI NEGI S SPIRALNIM MODELOM Faze spiralnega modela smo uporabili v procesu zdravstvene nege v konceptu reševanja neželenih dogodkov pri zdravstveni negi v psihiatričnih bolnišnicah. Primerjava modelov je podana v nadaljevanju (Tabela 46). Faza Osnovni Boehmov model 1 I. Določi Tradicionalni proces zdravstvene nege (PZN) Ugotavljanje potreb 2 II. Ovrednoti Načrtovanje 3 III. Razvijaj Izvajanje 4 IV. Planiraj Vrednotenje Balantič, 2007 Komuniciranje z uporabniki Planiranje Analiza tveganj Projektiranje Izdelava in prenos na tržišče Vrednotenje s strani uporabnikov Spiralni model v procesu zdravstvene nege Reševanje problemov Ocena stanja Komunikacija Ocena in analiza tveganj Diagnostični proces v zdravstveni negi Določitev ciljev in prioritet Načrtovanje negovalno terapevtskih postopkov Izvajanje intervencij zdravstvene nege Vrednotenje izboljšav ZN Vrednotenje alternativ Planiranje nove faze Tabela 44: Primerjava oblik spiralnih modelov V koncipiranju reševanja neželenih dogodkov s spiralnim modelom smo osnovnim fazam procesa zdravstvene nege dodali podfaze. V prvi fazi koncepta reševanja neželenih dogodkov ocenimo komunikacijo na nivoju uporabnikov (terapevtska komunikacija) in na nivoju izvajalcev (komunikacija v timih). Poleg ocene in analize tveganj je potrebno izvesti diagnostični postopek v zdravstveni negi (negovalne diagnoze) in določiti kategorijo zahtevnosti zdravstvene nege pacientov. psihiatričnih bolnišnicah Stran 80 od 131

87 V naslednji fazi določimo cilje za zmanjševanje tveganj in izberemo prioritete za preprečevanje neželenih dogodkov (zelo ogroženi, rizični pacienti, višja kategorija zahtevnosti zdravstvene nege). Nove intervencije v procesu zdravstvene nege izvajamo skladno z novim konceptom s standardiziranimi postopki glede na oceno stopnje tveganja (pri pacientih za padce, za nasilno vedenje, za neželene dogodke pri izvajalcih). V vseh fazah je pomembno dokumentiranje. V fazi vrednotenja ocenimo izboljšave, odklone ter možne alternative. I. DOLOČI II. OVREDNOTI 1. nivo: razvoj koncepta projekta 2. nivo: razvoj novega produkta 3. nivo: rast produkta 4. nivo: vzdrževanje produkta MEJA OBVEZE / IZVRŠITVE 8 7 ALTERNATIVE PLANIRANJE PROTOTIP VREDNOTENJE VERIFIKACIJA NASLEDNJEGA NIVOJA ANALIZA TVEGANJA ZAKLJUČEK PROCESA IV. PLANIRAJ III. RAZVIJAJ Slika 36: Modificirani spiralni model v procesu zdravstvene nege Predlagani model v konceptu reševanja neželenih dogodkov pri zdravstveni negi v psihiatričnih bolnišnicah lahko sestavimo iz naslednjih stopenj: določimo zaporedje korakov za delovanje in medsebojne komunikacijske poti; identificiramo faze procesa zdravstvene nege in medsebojne vplive podpornih procesov; določimo merila in metode za analizo in obvladovanje tveganj v procesu zdravstvene nege; zagotovimo potrebne vire in informacije za podporo delovanju in nadzoru procesa; nadzorovanje, spremljanje in analiza procesov; izvajanje ukrepov, potrebnih za doseganje planiranih ciljev; stalno izboljševanje procesov in humanizacija dela,... Pri tem identificiramo procese, ki vplivajo na izvajanje zahtev storitev in jih izvajajo drugi. Izvajamo tudi izboljšave v procesu in vrednotimo nov koncept. psihiatričnih bolnišnicah Stran 81 od 131

88 6.2 NIVOJSKE OPREDELITVE SPIRALNEGA MODELA V KONCEPTU REŠEVANJA NEŽELENIH DOGODKOV PRI ZDRAVSTVENI NEGI Modificirani model v procesu zdravstvene nege ima obliko spirale, kar omogoča stalno in razvojno rastoče uvajanje sprememb. Prednosti spiralnega modela so v tem, da model v vsaki fazi vključuje analizo tveganja in možnosti za odpravljanje tveganj, načrtuje tudi oceno tveganja, za razliko od drugih modelov je možno etapno reševanje, vsaka naslednja faza se nanaša na predhodno in s ponavljanjem tvori spiralo. V vsaki fazi se lahko zberejo ustrezne informacije in potrebni podatki, ovrednotijo se tudi stroški, kar omogoča tudi planiranje naslednjih faz oziroma korakov procesa. Vsaka pentlja v spirali predstavlja korake v fazi procesa. Po potrebi se lahko dodajo vmesne specifične faze, če v se v času procesa pojavijo problemi. V našem primeru smo združili koncept reševanja problemov neželenih dogodkov s spiralnim modelom v procesu zdravstvene nege. Model je razvojno naravnan, zaporedje korakov omogoča uvajanje sprememb v obstoječo prakso in uvajanje izboljšav. Število ciklov spirale in naslednjih nivojev je odvisno od obsega in kompleksnosti problema, ki ga rešujemo, načinov reševanja in trajanja ter razpoložljivih virov (viri, oprema, sredstva, kadri, stroški, okolje, ) Prvi nivo razvoj koncepta projekta V prvi fazi določimo problem, ga opredelimo in si postavimo cilj. To je faza vzpostavljanja pogojev, izbor možnosti in omejitev. Za vsako fazo projekta definiramo plan in korake za reševanje problemov ter omejitve. Definiramo tveganja in alternativne strategije glede na ocenjeno stopnjo tveganja. Z zbiranjem podatkov zagotovimo vhodne informacije za možnost nastopa neželenega dogodka, uporabimo primerne metode za vodenje in nadzor procesa zdravstvene nege in v primeru odstopanj od planiranih rezultatov izvedemo korektivne ukrepe. Z analizo podatkov zagotovimo informacije o možnih tveganjih za nastop določene vrste neželenega dogodka pri pacientih ali izvajalcih Drugi nivo razvoj novega produkta Na drugem nivoju se lotimo razvoja novega produkta in ocenjujemo možne rešitve koncepta ter izvedemo oceno in analizo tveganj za identificirane probleme. Izdelamo oceno in učinkovit plan ukrepov za rešitev problema pri rizičnih pacientih. V fazi planiranja na osnovi kategorizacije zahtevnosti kvantitativno določimo, kateri so ogroženi pacienti in načrtujemo aktivnosti zdravstvene nege ter planiramo aktivnosti procesa. Analiziramo možnosti, izvedemo analizo tveganj in vrednotimo ocene tveganj. Izpeljemo natančno analizo vplivnih dejavnikov in možnosti za neželene dogodke. Načrtujemo korake za zmanjševanje tveganja glede na resnost tveganja pri pacientih. Ko ocenimo tveganje, vrednotimo in izberemo način reševanja ter načrtujemo terapevtsko negovalne postopke glede na oceno tveganja (ni tveganja, nizko tveganje, visoko tveganje). Izdelamo načrt za humanizacijo dela in plan usposabljanja zaposlenih. Pripravimo in predvidimo možnosti novega modela v primerjavi z drugimi možnostmi. Določimo čas za implementacijo in vrednotenje koncepta. psihiatričnih bolnišnicah Stran 82 od 131

89 6.2.3 Tretji nivo rast produkta Z uvodno zahtevo planiramo dodatno zmanjševanje oz. preprečevanje neželenih dogodkov. Neželene dogodke evidentiramo na novih obrazcih in redno izvajamo analizo podatkov in načrt za posameznega pacienta po konceptu reševanja in metodološkega razvoja. Proces zdravstvene nege izvajamo v skladu z novim prototipom. V določenih časovnih intervalih vrednotimo uspešnost koncepta in morebitne odklone. Načrtujemo korektivne ukrepe in vrednotimo alternativne strategije. Uspešnost koncepta vrednotimo s timsko in terapevtsko komunikacijo. Nov koncept se razvija po izboljšanih postopkih dela, ki vključujejo oceno tveganja in terapevtske intervencije procesa zdravstvene nege glede na pričakovane izide. Spremljajo se kazalniki kakovosti za padce in nasilno vedenje pacientov, ki jih vrednotimo kot razmerje med številom ogroženih pacientov in številom neželenih dogodkov. Cilj rasti produkta je, da se neželeni dogodki pri zdravstveni negi zmanjšujejo. Izvaja se usposabljanje zaposlenih in humanizacija dela za zmanjševanje delovnih obremenitev negovalnega osebja Četrti nivo vzdrževanje produkta V četrti fazi se je koncept reševanja neželenih dogodkov implementiral v praksi. Izvaja se komunikacija v timu in terapevtska komunikacija s pacienti. Zdravstvena nega se izvaja po izboljšanih postopkih, ki upoštevajo oceno in analizo tveganj. Pri vseh hospitaliziranih pacientih se za oceno tveganj uporabljajo standardizirane lestvice. Negovalno osebje je poučeno in usposobljeno za izvajanje zdravstvene nege po novem konceptu. Organizacija dela na oddelku vključuje humanizacijske ukrepe za zmanjševanje delovnih obremenitev. Model je verificiran. Postopki so standardizirani in sprejeti na nivoju bolnišnice. Proces izboljševanja kakovosti storitev v zdravstveni negi se stalno izvaja. Vrednotimo doseženo in načrtujemo novo fazo. Planiramo nadaljnje postopke in načrtovane aktivnosti ter intervencije za verifikacijo in standardizacijo postopka. Ponovno preverjamo stanje, vrednotimo rezultate in planiramo novo fazo, v kateri načrtujemo izboljšave glede na ugotovljene pomanjkljivosti procesa. Ko zaključimo zadnjo fazo, lahko določeno fazo ponovimo in jo dogradimo ter izboljšamo Model Model omogoča tudi uvajanje kazalnikov kakovosti v psihiatrični zdravstveni negi in sistematično identifikacijo in analizo tveganj na osnovi ključnih možnih vzrokov in možnih posledic za ugotovljene najpogostejše neželene dogodke. V fazi izvajanja aktivnosti izvršimo in vrednotimo doseženo. Vpeljemo kazalnik kakovosti, ki ugotavlja razmerje med številom pacientov z visokim tveganjem (uporabimo oceno tveganja za rizične paciente) in številom dejanskih neželenih dogodkov. Pomembno je tudi dokumentiranje spremenjenega procesa, ki ga izboljšujemo in standardiziramo, s ciljem zmanjševanja varnostnih zapletov pri pacientih. Potrebno je natančno poznavanje procesov in izidov procesov. Spiralni model omogoča izboljševanje procesa z večkratno ponovitvijo ciklusov, da se postopoma doseže višji nivo kakovosti storitev zdravstvene nege. Stalno izboljševanje potrebuje povratne informacije o trenutnem stanju, s čemer ugotovimo, ali proces poteka skladno z zastavljenim ciljem. Če dejansko stanje ni v skladu s pričakovanimi cilji, je potrebna ponovna izboljšava, zato je potrebno tudi večkratno planiranje in ciklično ponavljanje izboljšav. psihiatričnih bolnišnicah Stran 83 od 131

90 6.3 KORAKI SPIRALNEGA MODELA V KONCEPTU REŠEVANJA NEŽELENIH DOGODKOV PRI ZDRAVSTVENI NEGI Osnovna zahteva v konceptu je bila vzpostaviti sistem rednega spremljanja in evidentiranja neželenih dogodkov pri zdravstveni negi ter analiza podatkov. Koncept reševanja neželenih dogodkov pri zdravstveni negi v psihiatričnih bolnišnicah uvajamo lahko po fazah življenjskega cikla izdelka: uvedemo koncept, ga razvijemo, dodelamo izboljšamo in verificiramo kot nov koncept. Pri načrtovanju izboljšav bomo upoštevali ključne in ožje vzroke za neželene dogodke. Uporabili smo statistična orodja, ki pomagajo najti izvor vzrokov za nastale varnostne zaplete. Sledi faza načrtovanja in ukrepanja, ki bo v praksi omogočila ponovitev cikla. Prvi nivo (N1): uvajanje koncepta reševanja na osnovi analize podatkov; za ugotovljene najbolj pogoste neželene dogodke v psihiatrični zdravstveni negi: padce, nasilno vedenje pacientov, usmerjeno v druge, in samomorilno vedenje, uporaba ocenjevalnih lestvic; Drugi nivo (N2): razvoj novega modela; ocena in analiza tveganj, dokumentiranje, načrtovanje negovalnih faz, opredelitev ciljev, standardizacija postopkov dela z navodili za delo; Tretji nivo (N3): rast koncepta reševanja neželenih dogodkov pri zdravstveni negi po fazah spiralnega modela; Četrti nivo (N4): vzdrževanja koncepta in vrednotenje modela in ponovno planiranje izboljšav, dokumentiranje N1: Uvajanje koncepta reševanja neželenih dogodkov Nx: številka nivoja Fx: številka faze N1F1: Določitev problema: vzpostavljanje pogojev za zmanjševanje najpogostejših neželenih dogodkov pri zdravstveni negi v psihiatričnih bolnišnicah, določitev prioritetnih področij. N1F2: Zbiranje in analiza podatkov o vrsti in pogostosti neželenih dogodkov pri zdravstveni negi v psihiatričnih bolnišnicah, komuniciranje, timsko delo, terapevtska komunikacija. N1F3: Analiza tveganj vplivnih dejavnikov. Ocena tveganj in možnosti za nastop najbolj pogostih neželenih dogodkov pri pacientih in izvajalcih. N1F4: Določitev ciljev načrtovanja izboljšav za zmanjševanje neželenih dogodkov, zmanjševanje vplivnih dejavnikov, določanje prioritet, primerjava rešitev. N1F5: Načrtovanje izboljšanega procesa, projektiranje standardiziranih postopkov dela. Zagotavljanje pogojev za izvajanje procesa zdravstvene nege v praksi, odobritev zamisli. N1F6: Odločitev o izvedbi koncepta v praksi, izvajanje timskega pristopa. N1F7: Ocena alternativ in možnosti novega modela N1F8: Komuniciranje v zdravstvenih in negovalnih timih, informiranje in usposabljanje izvajalcev zdravstvene nege, zagotavljanje virov in drugih resursov, humanizacijski ukrepi, učinkovita organizacija dela, vrednotenje koncepta pri izvajalcih in uporabnikih, dokumentiranje, vrednotenje s strani uporabnikov in ocena odziva izvajalcev procesa zdravstvene nege. psihiatričnih bolnišnicah Stran 84 od 131

91 Cilj je bil izboljšati terapevtske aktivnosti v procesu zdravstvene nege in zmanjšati število neželenih dogodkov. Koncept reševanja razvijemo s spiralnim modelom v drugi pentlji razvoja po korakih. V fazi uvajanja in razvoja smo izdelali standardne postopke za najpogostejše dogodke in uvedli lestvice za oceno tveganja. Cilj zmanjševanja števila neželenih dogodkov bomo dosegli z načrtovanjem negovalnih faz, aktivnosti in intervencij zdravstvene nege N2: Koraki razvoja novega koncepta reševanja N2F1: N2F2: N2F3: N2F4: N2F5: N2F6: N2F7: N2F8: Koncept reševanja problemov pri uvajanju novega koncepta, ocenjevanje problemov in ocena pogojev: organizacija dela, okolje, metode dela vpliv človeških faktorjev na strani uporabnikov in izvajalcev procesa zdravstvene nege. Zbiranje informacij, analiza tveganj za nastop neželenih dogodkov, komunikacija, analiza delovnih obremenitev negovalnega osebja, dokumentiranje. Ocena tveganj, ocena vplivnih dejavnikov, analiza komunikacije, timskega dela, ocena obstoječe dokumentacije. Analiza tveganja za nastop neželenih dogodkov, analiza lestvic tveganja, analiza prednosti in pomanjkljivosti. Načrtovanje pričakovanih izidov izboljšav, identifikacija ciljev in prioritet. Načrtovanje terapevtsko-negovalnih aktivnosti v procesu zdravstvene nege. Načrtovanje humanizacije dela. Izvajanje intervencij zdravstvene nege glede na oceno tveganj za nastop neželenih dogodkov, izvajanje po standardiziranih postopkih dela. Vrednotenje uvajanja modela v prakso ob upoštevanju značilnosti vplivnih dejavnikov (okolje, metode, organizacija dela, značilnosti uporabnikov in izvajalcev) planiranje alternativnih strategij nove faze glede na pomanjkljivosti modela. Vrednotenje timskega dela. V raziskavi, ki je bila narejena v psihiatričnih bolnišnicah, je bilo ugotovljeno, da so najpogostejši neželeni dogodki, katerih povzročitelji so pacienti: padci v bolnišničnem okolju, nasilno vedenje pacientov, ki je usmerjeno v druge in v sebe, ter pobegi in samovoljni odhodi iz bolnišnice pred zaključkom zdravljenja. Evidentirani so bili tudi neželeni dogodki, katerih povzročitelji so izvajalci zdravstvene nege kot odkloni od strokovnih metod dela. Za nov koncept reševanja so bile pomembne ugotovitve o vrsti in pogostosti neželenih dogodkov ter analiza podatkov iz vzorca neželenih dogodkov katerih povzročitelji so bili pacienti(n=386), kar smo izvedli v prvi fazi uvajanja koncepta z uporabo spiralnega modela. Osnovna zahteva koncepta je bila, da na osnovi analize podatkov ugotovimo značilnosti neželenih dogodkov, možne vzroke in posledice, povezanost med vplivnimi dejavniki. Model bomo implementirali v prakso, ko bomo razvili model, bomo v fazi rasti lahko ugotavljali učinke in rezultate. Zmanjševanje števila najpogostejših neželenih dogodkov pri zdravstveni negi je v praksi postal tudi koncept za uvajanje kazalnikov kakovosti. Pričakujemo, da bo model uporaben v slovenski psihiatrični zdravstveni negi, saj smo ugotovili, da se v praksi pojavljajo enake vrste neželenih dogodkov. Ugotovljeno je bilo, da spol pomembno vpliva na vrsto neželenih dogodkov. V procesu zdravstvene nege ne uporabljamo lestvic za ocene tveganja glede na značilnosti pacientov v interakciji z bolnišničnim okoljem. psihiatričnih bolnišnicah Stran 85 od 131

92 6.3.3 N3: Koraki rasti koncepta reševanja neželenih dogodkov pri zdravstveni negi N3F1: Projektiranje rešitev, vrednotenje diagnostičnih hipotez, zahtevnosti zdravstvene nege in ocene tveganj. N3F2: Komunikacija v projektnem timu: analiza rezultatov koncepta reševanja, možnih rešitev in alternativ ter prepoznavanje omejitev in ovir. N3F3: Uporaba terapevtske komunikacije in komunikacije v timih za planiranje aktivnosti za zmanjševanje možnih vzrokov in posledic neželenih dogodkov. N3F4: Ocena možnih tveganj v fazi razvoja koncepta reševanja neželenih dogodkov. N3F5: Vrednotenje ocene tveganj, analiza zbranih podatkov, določanje prioritet. N3F6: Načrtovanje terapevtsko negovalnih aktivnosti za zmanjševanje tveganj v procesu zdravstvene nege, določanje prioritet. Humanizacija dela. N3F7: Končno oblikovanje negovalnih faz procesa, testiranje standarda, izvajanje. N3F8: Vrednotenje koncepta reševanja, vrednotenje drugih možnosti in alternativnih rešitev za zmanjševanje neželenih dogodkov, planiranje nove faze za izdelavo standarda N4: Koraki vzdrževanja koncepta reševanja neželenih dogodkov N4F1: N4F2: N4F3: N4F4: N4F5: Vrednotenje koncepta rešitve, ocenjevanje problemov, ocenjevanje pogojev za izboljšave v bolnišničnem okolju. Ugotavljanje potreb, komunikacija z uporabniki, komunikacija v timu. Ocena stanja in možnih tveganj, ocena omejitev in analiza rešitev. Identifikacija ciljev za verifikacijo in standardizacijo postopka. Planiranje negovalnih intervencij glede na pričakovane izide in oceno tveganj za neželene dogodkov procesu zdravstvene nege. N4F6: Izvajanje izboljšav in načrtovanih terapevtsko negovalnih intervencij v procesu zdravstvene nege, standardizacija postopkov. Zmanjševanje neželenih dogodkov. Zmanjševanje delovnih obremenitev. Izidi so večja kakovost dela, večje zadovoljstvo bolnikov in zaposlenih. N4F7: Sprejetje koncepta modela, potrditev in verifikacija izboljšanega procesa zdravstvene nege v konceptu reševanja neželenih dogodkov. Humanizacija dela. N4F8: Vrednotenje alternativ, pomanjkljivosti in primerjava strategij koncepta. Planiranje nove faze. Ugotovljeni so bili vplivni dejavniki, med katerimi so najpogostejši človeški faktorji značilnosti bolezni in časovna stiska izvajalcev, neustrezna organizacija dela, neizdelani standardi in postopki dela, neustrezne metode in izvajanje postopkov kot tudi vplivi okolja, saj se največ neželenih dogodkov pri zdravstveni negi v psihiatričnih bolnišnicah, zgodi na intenzivnih varovanih sprejemnih enotah in na intenzivnih enotah geronto psihiatričnih oddelkov. V konceptu načrtujemo negovalno terapevtske aktivnosti in zagotovimo ustrezno število razpoložljivega kadra ter spremenimo organizacijo dela. Med vplivnimi dejavniki je največji delež v organizaciji dela. Ugotovljeno je bilo, da je osebje pogosto preobremenjeno, saj je število kadra glede na zahtevnost zdravstvene nege neustrezno, neustrezna je tudi delitev del in nalog ter odsotnost vodenja procesa zdravstvene nege. Negovalno osebje se čuti dovolj usposobljeno za izvajanje negovalnih intervencij. Pomembno bi bilo v vseh bolnišnicah uvesti redno spremljanje in beleženje neželenih dogodkov, ne samo pri zdravstveni negi, saj je zdravstvena nega podporni proces celotne zdravstvene oskrbe in zato v soodvisni vlogi glede kompetenc in izvajanja procesa zdravljenja in zdravstvene nege. psihiatričnih bolnišnicah Stran 86 od 131

93 6.4 POSTOPKI V KONCEPTU REŠEVANJA NEŽELENIH DOGODKOV PO STOPNJAH SPIRALNEGA MODELA STOPNJA AKTIVNOSTI METODE - uporaba učinkovite komunikacije in spretnosti za intervju, vzpostavitev medosebnega odnosa bolnik med. sestra - zagotovitev virov - organizacija dela 1. Ugotavljanje potreb po ZN - ocenjevanje mentalnega statusa - opazovanje, medicinskotehnični postopki - pogovor o preteklih izkušnjah - pridobivanje ustreznih podatkov 2. Opredelitev problemov - uporaba standardiziranih lestvic za oceno tveganj - napoved možnih neželenih dogodkov 3. Negovalne diagnoze - Postavitev diagnostičnih hipotez - Identifikacija področij za intervencije ZN - Uporaba PES identificirati probleme, etiologijo in simptome 4. Opis možnih napak Analiza tveganj - ocena tveganja za neželeni dogodek in možnih posledic - ocena možnih napak - kategorizacija zahtevnosti zdravstvene nege - oblikovanje točnih negovalnih diagnoz - organizacija dela - narediti prioriteto ND - ocena verjetnosti za nastop neželenega dogodka - ocena pomembnosti in možnih napak Opis procesa - izdelava sheme poteka obstoječega procesa ZN in možnih odklonov 5. Določitev ciljev - identifikacija izidov Identifikacija in potrditev ključnih vzrokov za neželene dogodke 6. Načrtovanje - planiranje intervencije ZN - planiranje zdravstvene nege - razvrstitev negovalnih diagnoz - določitev prioritet - postavljanje ciljev - izdelava vzročnoposledičnega diagrama - izdelava analize in pregled ključnih vzrokov in posledic - določitev kazalnikov kakovosti - ocena pogojev za izvajanje - načrtovanje aktivnosti ZN - zbiranje informacij, ocenjevanje problemov, analiza podatkov - ugotavljanje rizičnosti - (tveganja) - uporaba negovalne dokumentacija - obrazci, lestvice, evidenčni listi za oceno tveganja - medsebojno poznavanje - identifikacija splošnih in specifičnih problemov - analiza možnih vzrokov - uporaba lestvic za ocenjevanje tveganja - analiza možnih vzrokov in posledic - identifikacija specifičnih problemov - diagram poteka procesa in podpornih procesov - shema poteka - uporaba kliničnih poti - nadaljevanje terapevtske komunikacije - načrt intervencij ZN - uporaba algoritmov - negovalna dokumentacija - vzročno-posledični diagram - analiza ocena tveganja za neželene dogodke - evidenčni listi - analiza vplivov - grafikon medsebojnih odnosov - terapevtska komunikacija - načrt zdravstvene nege - vključevanje/ psihiatričnih bolnišnicah Stran 87 od 131

94 Načrtovanje - negovalnih aktivnosti Določitev učinkovitega obvladovanja tveganj in planiranje aktivnosti - določiti dovoljena odstopanja kakovosti 7. Izvajanje - načrta zdravstvene nege - osnovne intervencije - svetovanje - terapevtsko okolje - dnevne aktivnosti - psihološke intervencije - zdravstvena vzgoja - učenje o zdravju - izvajanje praktičnih veščin - psihoterapija, skupinsko delo - dajanje predpisanih zdravil - vzpodbuda in podpora Uvajanje spiralnega modela rešitve - spremljanje izboljšav za zmanjševanje tveganja za nastop neželenega dogodka - evidentiranje neželenih - dogodkov 8. Vrednotenje izidov - če izidi cilji niso bili doseženi. - postavljanje novih ciljev - ponovno spremeniti načrt Preverjanje in ocenitev Ukrepanje na osnovi ocene analiz, rezultatov in izkušenj - sprotno vrednotenje - organizacija dela - izoblikovanje koncepta rešitve - vrednotenje rešitve - izbor najboljše rešitve - predvidene naloge za rešitev - izdelava operativni plan aktivnosti - določitev ciljne skupine ogroženih bolnikov - izvajanje načrtovanih aktivnosti in intervencij zdravstvene nege glede na oceno zahtevnosti ZN - upoštevanje plana - redno spremljanje dela - timsko delo - zbiranje informacij o poteku - zmanjševanja tveganja - aktivno vključevanje pacientov - standardizacija koncepta rešitve s spiralnim modelom - izboljševanje obrazcev za evidentiranje in spremljanje neželenih dogodkov - ugotavljanje rezultatov - vrednotenje spremembe - izboljševanje procesa - primerjava podatkov - vrednotenje izboljšav sodelovanje bolnikov - negovalna dokumentacija - mrežni diagram aktivnosti - shema poteka - algoritem reševanja - postavljanje prioritet - vrednotenje postopkov - navodila za delo - ocena tveganja za nastop neželenega dogodka - sprotno vrednotenje - ponovna ocena stanja - ocena obnašanja z vidika sprememb - ocena resursov za izvajanje - terapevtska komunikacija - tehnika vrednotenja - mrežni plan aktivnosti - shema poteka procesa - organizacija dela in razpoložljivega kadra - uporaba standardov - uporaba delovnih navodil - dokumentacija obrazci - vrednotenje izidov - uporaba kazalnikov kakovosti - uporaba evidenčnih listov - timsko ustvarjanje idej in reševanje problemov - vrednotenje lestvic za ocenjevanje tveganja - uporaba evidenčnih listov - izboljševanje obrazcev - verifikacija standarda Tabela 45: Stopnje spiralnega modela v konceptu reševanja neželenih dogodkov pri zdravstveni negi psihiatričnih bolnišnicah Stran 88 od 131

95 Možnost napak zmanjšujejo napisani standardi, ki so zasnovani na strokovnem znanju in podprti z objektivnimi dokazi ter analizami. Koncept reševanja po korakih opisujejo postopki, ki vsebujejo tudi navodila, kako obvladovati tveganja in specifične okoliščine, če pride do varnostnih zapletov. Ocenimo lestvico za oceno verjetnosti za nastop neželenih dogodkov in druga tveganja (Priloga 3). Osnova in struktura novega modela vključuje procesni pristop zdravstvene nege, izvajanje in nenehno izboljševanje sistema kakovosti v psihiatrični zdravstveni negi. Ocenimo verjetnost za nastop neželenega dogodka in določimo ocena tveganja. Za zmanjševanje neželenih dogodkov in varnostnih zapletov so vgrajene tudi zahteve standardnih postopkov dela, ki jih izdelamo za tri najpogostejše neželene dogodke (padci, nasilno vedenje, samomorilno vedenje). Stopnje procesa zdravstvene nege vključimo v spiralni model in koncept reševanja problemov pri najbolj pogostih neželenih dogodkih v psihiatrični zdravstveni negi: 1. ocenjevanje: ugotavljanje potreb in zbiranje podatkov; 2. komunikacija; 3. ocena tveganj; 4. analiza tveganj, oblikovanje negovalnih diagnoz identifikacija področij za intervencije; 5. identifikacija izidov in ciljev, identifikacija področij za terapevtske aktivnosti in negovalne intervencije, določanje prioritet; 6. planiranje aktivnosti za doseganje željnih ciljev in izidov; 7. izvajanje terapevtske komunikacije in negovalnih aktivnosti; 8. evalvacija in dokumentiranje ter načrtovanje nove faze. V posameznih fazah spiralnega modela ugotavljamo, do kje so bili doseženi cilji in če jih ne dosežemo, izberemo alternativni plan aktivnosti in ponovimo procesni krog v spirali. Standardi klinične prakse psihiatrične zdravstvene nege opredelijo proces. Značilnosti procesa psihiatrične zdravstvene nege upoštevajo zaporedje in opis vsebine posameznih faz, sistematičnost zbiranja podatkov in osredotočenost na vsakega posameznega pacienta. Proces upošteva prilagodljivost in dinamičnost glede na možne odklone in tveganja pri zagotavljanju varnosti v bolnišničnem okolju ter vključuje aktivnost izogibanja nevarnostim v okolju zaradi dejanskih potreb pacientov. Kakovost zdravstvene nege se ugotavlja na osnovi ciljev, načrtovanja in po izvedenih negovalnih intervencijah, s katerimi dosegamo učinkovitost in varnost v procesih psihiatrične zdravstvene nege. Proces upošteva individualnost in celovitost vsakega posameznika ter aktivno vlogo pacientov, ki v procesu sodeluje kolikor more in zna (Hajdinjak, Meglič, 2006). Standardi zdravstvene nege so strokovno oblikovane specifične kvantitativne zahteve. Negovalni standard vključuje kriterije kakovosti, s katerimi lahko vrednotimo učinkovitost zdravstvene nege. Standard je dokument, ki določa norme in enotne kriterije. Slednji zagotavljajo oceno in kakovost storitve ter profesionalno dogovorjeno raven zdravstvene nege. Strokovni standardi upoštevajo strukturo, proces in izide rezultate enote zdravstvene nege, negovalne intervencije in upoštevajo medicinsko diagnozo. Pričakovani učinki standardov so preprečevanje napak pri delu in subjektivnih reakcij posameznih delavcev, kar se v praksi zdravstvene nege tudi dogaja. psihiatričnih bolnišnicah Stran 89 od 131

96 Standardi strukture (input) pomenijo vire: organizacijo dela, število, strukturo kadra, razpored dela, opremo in pripomočke, vodenje, znanje, motivacijo zaposlenih. Zelo pomembni v psihiatrični zdravstveni negi so standardi vsebine za aktivnosti v komuniciranju, ki tečejo med bolnikom in medicinsko sestro in obratno. Standarde procesa definirajo kakovost izvajanja negovalnih intervencij za negovalne in medicinske diagnoze. Ko definiramo enoto zdravstvene nege, določimo časovni okvir, postavimo cilje in določimo intervencije, da te cilje dosežemo. Določimo opazovanja, ki so potrebna za negovalne intervencije ter čas opravljanja opazovanja in intervencij. Standardi izidov (output) definirajo pričakovane spremembe po opravljenih negovalnih intervencijah ali terapevtski komunikaciji Proces psihiatrične zdravstvene nege Psihiatrična zdravstvena nega je specialno delovno področje prakse, ki se ukvarja s posameznikom z duševnimi težavami in motnjami, z družino ali širšo skupnostjo v primarnem, sekundarnem in terciarnem zdravstvenem varstvu. Značilnosti pacientov v bolnišničnem okolju so težave v duševnem zdravju, ki so težje obvladljive v zunanjem okolju in so razlog za hospitalizacijo. Standard terapevtske komunikacije Osnovna značilnost terapevtske komunikacije je medosebni odnos med izvajalci procesa zdravstvene nege (medicinske sestre, tehniki zdravstvene nege) in pacienti, ki je usmerjen v pospeševanje in podpiranje vedenja, katerega cilj je razvoj osebnosti in prilagojeno funkcioniranje. Korak Vsebina Aktivnosti 1 Določimo bolnikovo Aktivni pogovor, zbiranje podatkov zdravstveno stanje 2 Postavimo cilje komunikacije Čustvena podpora, vzdrževanje terapevtske komunikacije 3 Določimo bistvo vsebine Usmerjeni pogovor, posredovanje informacij, terapevtske komunikacije poslušanje Uredimo vsebino v zaporedje Odgovori na vprašanja, posredovanje informacij, 4 zmanjševanje napetosti, Pomiritev bolnika 5 Vrednotimo vsebine Vrednotenje potreb, vključevanje zdravstvene nege v reševanje bolnikovih problemov Tabela 46: Koraki terapevtske komunikacije Naloge medicinske sestre so da uči pravilnih interakcij in ustrezne komunikacije, daje informacije in je svetovalka v konfliktih, ki jih doživljajo pacienti in svojci, uči in daje podporo pacientom pri samostojnosti in izvajanju življenjskih aktivnosti, ali izvaja delno ali popolno pomoč. Izvaja diagnostično terapevtske postopke, zagotavlja varnost za paciente, na oddelkih omogoča terapevtsko okolje in komunikacijo, na področju duševnega zdravja izvaja zdravstveno-vzgojne aktivnosti, vodi osebje in negovalne time, organizira delo in vodi procese zdravstvene nege. psihiatričnih bolnišnicah Stran 90 od 131

97 Terapevtska komunikacija se začne s pacientom takoj, ko vstopi v proces in traja do končnega izida, ko ugotavljamo učinke ustrezne komunikacije. Komunikacijo prilagodimo vsakemu posamezniku posebej. Značilnosti terapevtske komunikacije so sprejemanje, zaupanje, spoštovanje, zaupnost in empatija, strokovna distanca. Standard vsebine za terapevtsko komunikacijo razvijemo v korakih, da določimo zdravstveno stanje, postavimo cilje in določimo bistvo komunikacije Komunikacijo s pacienti vzpostavljamo vsak dan z strokovnim namenom, da ugotavljamo potrebe po zdravstveni negi, da posredujemo informacije in znanja, da pomagamo pri reševanju pacientovih težav in sodelujemo s svojci, da skušamo spremeniti razmišljanje in stališča, ki vplivajo na potek zdravljenja in zdravstvene nege. (Priloga 15) Kategorizacija in ocenjevanje zahtevnosti zdravstvene nege bolnikov v procesu psihiatrične zdravstvene nege Študije o potrebah po kadru in na osnovi kategorizacije zahtevnosti zdravstvene nege so bile izvedene tudi v slovenskih bolnišnicah. To je kategorizacijski model, ki sloni na karakteristikah vsakega pacienta, tipičnega za določeno kategorijo, v kombinaciji z devetimi indikatorji, ki določajo razvrstitev posameznih pacientov v določeno kategorijo zahtevnosti. Paciente razdelimo v štiri kategorije zahtevnosti zdravstvene nege in ocene sposobnosti za samostojnost oziroma potrebe po delni ali popolni pomoči pri izvajanju življenjskih aktivnosti. Na osnovi podatkov je možno izračunati tudi potrebno število kadra v zdravstveni negi, da zagotovimo varno in kakovostno izvajanje v skladu s strokovnimi standardi. Ocenjevanje pacientovega psihosocialnega statusa je prvi del procesa zdravstvene nege in faze ugotavljanja potreb. Ugotavljamo prisotnost patološkega doživljanja, agresivnega vedenja, depresivnih znakov ali drugih znakov razpoloženja in čustvovanja, samomorilnih misli, blodenj in halucinacij. Namen ocenjevanja in ugotavljanja je oceniti in ugotoviti probleme v pacientovem življenju, ki so povzročili psihične težave ali motnje v psihičnem doživljanju. Ko medicinska sestra ugotovi probleme, načrtuje procesne intervencije na osnovi postavljenih negovalnih diagnoz. Ocenjevanje potreb in ocena tveganja sta osnova za pravilno postavljanje diagnostičnih kriterijev in negovalnih diagnoz. Namen ocenjevanja je ugotoviti povezanost in doseči razumevanje za potek bolezni, razumeti kako bolezen vpliva na pacientovo življenje, ugotoviti trenutne spremenjene navade, spremembe in povzročitelje stresa, pridobiti informacije o aktualnih psihiatričnih problemih ali motnjah, pridobiti informacije o trenutnih aktualnih problemih na osnovi katerih se oblikuje plan aktivnosti zdravstvene nege. Standard ocenjevanja vsebuje objektivne in subjektivne podatke, ki jih pridobimo od pacientov in svojcev. Ugotavljamo zahtevnost zdravstveno negovalnih in terapevtskih intervencij glede na samostojnost pacientov ali potrebno delno oziroma popolno pomoč pri izvajanju življenjskih aktivnosti. Uporabimo lestvice za oceno tveganja, da izpostavimo ogrožene bolnike, pri katerih je večje tveganje za nastanek neželenih dogodkov. Metoda kategorizacije zahtevnosti zdravstvene nege določa samostojnost ali odvisnost pacientov glede izvajanja negovalnih intervencij. Sprejeta je v stroki zdravstvene nege za oceno sposobnosti samooskrbe ter oceno delne ali popolne pomoči in sposobnosti opravljanja osnovnih življenjskih aktivnosti. psihiatričnih bolnišnicah Stran 91 od 131

98 Kriteriji zahtevnosti zdravstvene nege I II III IV 1 Pretežno samostojen x 2 Delna pomoč pri osebni higieni x 3 Popolna pomoč pri osebni higieni x x 4 Delna pomoč pri gibanju x x 5 Popolna pomoč pri gibanju x x 6 Delna pomoč pri hranjenju x x 7 Popolna pomoč pri hranjenju x x 8 Pomoč pri zagotavljanju varnosti x x x 9 Aplikacija terapije (večkratna in/ali dolgotrajna) x x x 10 Zagotavljanje varnosti Nadzor na 2 do 3 ure/direktno opazovanje x x 11 Neprekinjeni stalni nadzor x 12 Zahtevni DT postopki in meritve x Korekcijski faktor Skupaj Op. p. Nekateri kriteriji se med seboj izključujejo, kar je tabeli označeno z znakom x Tabela 47: Kriteriji kategorizacije zahtevnosti zdravstvene nege (vir: RSKZN, 2006) Legenda: I kat.-popolnoma samostojen,ii kat.- delna pomoč;iii kat.-popolna pomoč; IV kat.- intenzivna nega Za najpogostejše tri vrste neželenih dogodkov izvedemo koncept reševanja po spiralnem modelu. Upoštevamo ocene tveganja in značilnosti vedenja glede na ugotovljene značilnosti neželenih dogodkov. 120 Vrsta dogodka 100 Število dogodkov Avtoagresija Nas. usm. v ljudi Besedno nasilje Mater.škoda Pobeg Padec Samovoljni odhod Padec s postelje Slika 37: Vrste neželenih dogodkov psihiatričnih bolnišnicah Stran 92 od 131

99 6.4.3 Koncept reševanja neželenega dogodka pri psihiatrični zdravstveni negi zaradi oblik nasilnega vedenja pacientov Opis problema Nasilnost in agresivnost je vsaka oblika vedenja, ki ima namen škodovati ali poškodovati druge ter njihove želje ali potrebe. Nasilno vedenje, ki je usmerjeno na druge ljudi, povzroča povečano tveganje za nastanek poškodb drugih, materialno škodo ter duševne bolečine. Tuje raziskave o neželenih dogodkih, povezanih z agresivnostjo pacientov na sprejemnih psihiatričnih oddelkih, so pokazale, da so pacienti nasilni pod vplivom bolezenskega psihopatološkega doživljanja.(oud,2003). Ugotovitve potrdimo tudi v naši raziskavi. Nasilje usmerjeno v ljudi Število Mesto dogodka 10 Drugo Jedilnica 0 Sprejemni Sprejemni M Splošni Ž MSplošni ŽG eronto Odvisnost Hodnik Bol. soba Slika 38: Nasilno vedenje usmerjeno v druge Literatura ( Oud,2003; Betemprt 1993 v Dix 2001) navaja visoko korelacijo med značilnostmi bolezni, simptomi, demografskimi značilnostmi in diagnozami ter nasilnim vedenjem. V študiji ugotavljajo, da se je 69,9% napadov hospitaliziranih pacientov zgodilo v interakciji z osebjem (Dix 2001; Cheung, 1997). V praksi to pomeni, da je delovanje osebja povezano z zdravljenjem, zdravstveno nego in oskrbo in z dajanjem zdravil. Omejevanje pacientov na oddelku ali oskrba in obvladovanje pacientov je zato pogosto lahko povod za začetek nasilnega vedenja pacientov do negovalnega osebja. psihiatričnih bolnišnicah Stran 93 od 131

100 V naši analizi neželenih dogodkov za področje psihiatrične zdravstvene nege je bilo ugotovljenih 27% neželenih dogodkov, ki so bili povezani z nasilnim vedenjem pacientov v bolnišničnem okolju v različnih oblikah: fizični napadi na izvajalce, poškodbe drugih pacientov, besedno nasilje in povzročena materialna škoda. 14 Besedno nasilje Število Mesto dogodka Drugo Jedilnica Hodnik 2 Kop. WC 0 Bol. soba Sprejemni M Sprejemni Ž Splošni M Splošni Ž Geronto Odvisnost Slika 39: Besedno nasilje na bolniških oddelkih Najpogosteje so se neželeni dogodki, povezani z nasilnim vedenjem, zgodili na sprejemnih intenzivnih varovanih oddelkih. 12 Materialna škoda 10 8 Število 6 Mesto dogodka 4 Jedilnica 2 Hodnik Kop. WC 0 Sprejemni M Sprejemni Ž Splošni M Bol. soba Slika 40: Materialna škoda na bolniških oddelkih psihiatričnih bolnišnicah Stran 94 od 131

101 Povzročitelji nasilnega vedenja usmerjenega v druge, so bili v povprečju pogosteje moški kot ženske (62,7% moški in 37,3% ženske), prav tako so bili moški pacienti pogosteje povzročitelji materialne škode (78,9%) in besednega nasilja (70,4%). Le 10% neželenih dogodkov povezanih z nasilnim vedenjem je ostalo brez posledic. Posledice nasilnega vedenja pacientov so bile povezane s poškodbami zaposlenih (44,1%), s poškodbami pacientov (25,4%) in poškodbami drugih (11,9%). V 10% so bile v povezavi z neželenimi dogodki evidentirane duševne bolečine. Za učinkovito delovanje v praksi so veliko pomembnejše situacijske analize neželenih dogodkov, povezanih z nasilnostjo pacientov. Najpogostejši vzroki za neželene dogodke, ki so povezani z nasilnim vedenjem pri pacientih, so predstavljeni v vzročno-posledičnem diagramu. Slika 41: Vzročno-posledični diagram ključnih in ožjih vzrokov za nasilno vedenje Terapevtske aktivnosti za obvladovanje vedenja pri nasilnih pacientih in zagotavljanje varnosti so najpogostejše na sprejemnih intenzivnih bolniških oddelkih in predstavljajo največji problem za negovalno osebje, v splošnem pa tudi za druge paciente in celotno zdravstveno osebje, ki pa običajno ni prisotno ob dogodku. Na delovnem mestu obvladovanje nasilnega vedenja, ki ima več oblik, povzroča visoko tveganje za zaposlene, znižuje učinkovitost in občutek varnosti. Poleg možnih fizičnih poškodb za paciente, zaposlene in druge, so oblike nasilnega vedenja tudi v obliki besednega nasilja in povzročitve materialne škode v okolju. Zaposlenim v zdravstveni negi povzročajo neželeni dogodki tudi visoke delovne obremenitve, čustveni stres, tesnobo in strah in napetost. psihiatričnih bolnišnicah Stran 95 od 131

102 Evidentirani vzroki za neželene dogodke so bili bolezensko stanje (40,7%), organizacija dela (32,2%), usposobljenost kadra (16,9%) in pomanjkanje navodil za delo (10,2%). Intervencije negovalnega osebja, ki so bile najpogosteje izvedene pri oblikah nasilnega vedenja, so bile izvajanje posebnih varovalnih ukrepov in terapevtske komunikacije za zmanjševanje napetosti (40%) ter izvajanje direktnega nadzora (25,4%), druge intervencije in diagnostično terapevtski postopki in meritve (13,6%), pogosto pa je bila potrebna pomoč drugega osebja (16,9%). Študije o nasilju na delovnem mestu so pokazale, da to pomembno vpliva na produktivnost in dobro počutje delavcev, pacientov in pomembnih drugih. Razen tega psihično in verbalno nasilje poleg fizičnih napadov pušča posledice, emocionalni stres in tesnobo, strah in negotovost med vsem osebjem, sopacienti in tudi svojci. V modelu reševanja upoštevamo humanizacijske ukrepe, da zagotovimo varno delovno okolje in varnost za negovalno osebje na bolniških oddelkih, ki skrbi za paciente na intenzivnih psihiatričnih enotah. Poleg tega je potrebno upoštevati naslednje stopnje: identifikacija rizičnih faktorjev in vedenja pri pacientih (hazard analysis, ocena tveganj (ocena lestvice očitne agresivnosti)); izvedba preventivnih postopkov in ukrepov za zmanjševanje ali odstranjevanje rizičnih faktorjev v okolju; izvedba, uporaba tehnike obvladovanja agresivnosti s posebnimi varovalnimi ukrepi in metodami zmanjševanja napetosti- deeskalacije; zagotovitev učinkovite pomoči vseh razpoložljivih resursov na oddelku (osebje celotnega kliničnega je usposobljeno in obvlada veščine ter izvaja potrebno pomoč pri obvladovanju agresivnega pacienta); vzpostavitev potrebnega sistema dokumentiranja (potreben obrazec, indikacija, dokumentiranje članov tima o postopkih in meritvah); vrednotenje postopkov in izidov; zagotavljanje varnosti za druge paciente in osebje na oddelku. Teoretični okvir za ocenjevanje vsebuje dejavnike socialnega okolja, prepoznavanje znakov bolezni, individualne osebnostne značilnosti in značilnosti okolja (Oud, 2003). Fizični, psihični, socialni, kulturni, pravni faktorji Socialni faktorji okolja Socialni faktorji človeka Ostali pomembni faktorji okolja V konceptu reševanja neželenih dogodkov s spiralnim modelom upoštevamo na osnovi analize ugotovljene možne vzroke in druge vplivne dejavnike, da zagotovimo varnost delovnih mest. Uporabimo lestvice za oceno tveganj glede na značilnosti bolezni in uporabimo napisane standarde in navodila za delo. Procesni koraki vsebujejo prepoznavanje rizičnih faktorjev in oceno tveganja, psihiatričnih bolnišnicah Stran 96 od 131

103 ki so osnova za ustrezne intervencije za zmanjševanje napetosti: vzrok agresivnosti, usmerjenost (v ljudi: verbalna, fizična, v stvari, v sebe) in oceno tveganja za nadaljevanje nasilnega vedenja pri pacientih. Možne omejitve so lahko specifične značilnosti pacientov. (Slika 42)) Značilnosti oddelka Dejavniki okolja: -omejevanje na zaprtem oddelku -poln, hrupen oddelek - napetost na oddelku - premalo aktivnosti -ni zasebnosti, ni počutka Značilnosti paciento v Simptomi in značilnosti duševnih bolezni Odziv bolnikov na simptome Motnje Sprejem na varovani. oddelek Kognitivni dejavniki: razmišljanje, situacijska percepcija, da je v nevarnosti, da je ogrožen, da je zaprt za vedno, damu kdo kaj naredil Nasilno vedenje Značilnosti osebja Komunikacijski dejavniki -neustrezna komunikcija -napačno razumljeni cilji zdravljenja, -neustrezen pristop - netimski pristop nedosegljivost osebja Slika 42: Vzroki za neželene dogodke oblike nasilnega vedenja pri pacientih Pri neželenih dogodkih zaradi nasilnega vedenja pacientov, je usposobljenost pomemben vplivni dejavnik. V procesih dela zagotovimo stalno usposabljanje zaposlenih, ustrezno izobrazbeno strukturo negovalnega osebja in zadostno število kadra. Osnovna zahteva za uvedbo modela je evidentiranje neželenih dogodkov in dokumentiranje odklonov kot tudi analiza po vsakem neželenem dogodku. Pomembno je tudi vedenje in aktivnosti zaposlenih, da zmanjšujejo možnost nastopa agresivnosti in nasilno vedenje. Pomembno je timsko, skupno delovanje vseh: delavcev, vodstva in raziskovalcev. Pomembna je analiza tveganj v vsaki fazi kot tudi strategije za preprečevanje nasilja in tveganj za nastanek nasilja. Proces zdravstvene nege pacientov z nasilnim vedenjem in odločanje vključuje oceno tveganja in kategorizacijo zahtevnosti intervencij. Upoštevamo indikacije za oceno tveganj, ki jo izvedemo vedno, ko v oceni tveganja dobimo podatke o preteklem nasilnem vedenju pacientov ali če so trenutno prisotne grožnje ali znaki za nasilno vedenje (v ljudi, v predmete, v sebe). (Tabela 48). psihiatričnih bolnišnicah Stran 97 od 131

104 Korak Aktivnosti Metode 1 Ugotavljanje potreb Uporaba lestvic za oceno - pravočasno prepoznavanje možnosti nasilnega vedenja pri pacientih - pripravljenost na potrebno ukrepanje in reševanje Posebni varovalni ukrepi problema( kadri, oprema) (PVU) Zbiranje podatkov - demografski podatki: spol, starost, stopnja izobrazbe, poklic, narodnost, etična pripadnost, rasa, kulturna, verska pripadnost, zavarovanje - zgodovina: prepričanja, vrednote in stališča o zdravju in bolezni, navade, povezane z zdravjem, običaji, rituali - diagnostični testi: status (mentalni, motorični sistemi, zdravila) - prehrambeni status - znaki in simptomi - respiratorni status - psihološki status - druge bolezni 2. Komunikacija - terapevtska komunikacija Ocena terapevtskega okolja - tehnike za zmanjševanje 3 Ocenjevanje rizičnih faktorjev Ocena sposobnosti samooskrbe Kategorizacija zahtevnosti ZN 4 Negovalne diagnoze: - visoko tveganje za samopoškodbe ali poškodbe drugih - definicija povečano tveganje za nastanek fizičnih poškodb ali samopoškodb zaradi psihičnega stanja in potrebe po uporabi omejevanja ali preprečitvi - odklanjanje - nesposobnost prilagajanja - moten odnos do sebe in/ali drugih - nezmožnost obvladovanja - zvišana možnost poškodb napetosti - uživanje zdravil - zmanjšanje sposobnosti za samooskrbo - zloraba drog, alkohola - agresivno vedenje (vpitje, kričanje, grožnje, stisnjene pesti, nošnja orožja, mahanje s stolom, loputanje z vrati, tresenje - podatki o nasilju v družini ali o osebnih izkušnjah z nasiljem v preteklosti - podatki o uživanju drog ali alkohola - motnje razpoloženja kot npr. nemir, motnje orientacije, pospešenost, manično razpoloženje, jeza, sumničavost, nanašalnost do okolja - slaba sposobnost presoje - prisotnost halucinacij ali blodenj Model odločanja in ukrepanja naj temelji na ugotovljenih dejstvih in možnih rešitvah psihiatričnih bolnišnicah Stran 98 od 131

105 5 Pričakovani izidi: začetni cilji, vmesni cilji, pričakovani izidi ob odpustu 6 Načrt zdravstvene nege Temeljni postopki zdravstvene nege - določiti eno medicinsko sestro/zdravstvenega tehnika za komunikacijo z bolnikom in drugim osebjem za zmanjševanje možnosti za zmanjševanje napetosti in vzpostavitev zaupanja - osebje mora obvladovati napeto situacijo, zagotoviti zadovoljivo število osebja v bližini v slučaju intervencije, da se poveča občutek varnosti za zaposlene in možnost za izvedbo intervencije omejevanja - komunikacija z bolnikom: smo vedno umirjeni in pokazati moramo skrb zanj, ne odzivamo se napeto, nestrpno, z verbalno agresivnostjo, kljub občutku tesnobe ali strahu, ki ga osebje občuti, moramo do bolnika imeti miren strpen odnos, da mu vzbudimo zaupanje in občutek varnosti - obvladujemo situacijo, zmanjšamo možnosti za nastanek nasilja v okolju, okolici, da zmanjšamo bolnikovo napetost, občutek tesnobe in nanašalnosti ali odklonilnosti do okolja - zagotavljanje varnosti za bolnika in okolico: iz okolja odstranimo vse nevarne predmete, s katerimi bi bolnik lahko poškodoval druge ali sebe (steklo, cigarete, ostre predmete, pasove,...) - pred fizičnim omejevanjem bolnika glede na oceno uporabimo druge možnosti zagotavljanja varnosti ob aplikaciji zdravil - če pri bolniku obstaja visoko tveganje za nastanek samopoškodb ali poškodb drugih - takoj poklicati zdravnika, ki odredi omejevanje, da se zagotovi varnost za bolnika in okolico - pri omejevanju je potrebno upoštevati navodila. Pričakovani izidi (začetni cilji) - pacient ne bo poškodoval sebe ali drugih - pacient ne bo poškodoval sebe ali drugih med omejevanjem in preprečevanjem Vmesni procesni izidi - pacient se bo primerno prehranjeval (hrana in tekočina) - zadovoljene bodo bolnikove potrebe po osebni higieni in izločanju med oviranjem - pacientu bo zagotovljena varnost in bo nameščen v varnem okolju - pacient ne bo poškodoval sebe ali drugih, ko ne bo več omejevan Pričakovani izidi ob odpustu - pacient bo uporabljal konstruktivno vedenje in mišljenje - uporabljal bo veščine za zmanjševanje napetosti in frustracij - pacient bo poiskal pomoč, ko bo čutil, da nima nadzora nad svojim vedenjem - proces zdravstvene nege - načrtovanje negovalnih faz, terapevtskih aktivnosti - načrtovane intervencije - intervencije in postopki obvladovanja bolnikov z nasilnim vedenjem - terapevtska komunikacija - zmanjševanje napetosti - posebni varovalni ukrepi (PVU) - Upoštevamo navodila za delo in ocenimo vsak faktor posebej, izberemo enega od treh stopenj vedenja, ki najbolj natančno opišejo znake tveganja pri pacientu, označimo posamezno število točk, določimo končno oceno in izvajamo intervencije po protokolu kategorizacije zahtevnosti zdravstvene nege. Uporabimo lestvico A1 za oceno tveganja za nasilno vedenje na bolniškem oddelku (Priloga 4) ali lestvico A2 za splošno oceno tveganja za nasilno vedenje pacientov (Priloga 5). psihiatričnih bolnišnicah Stran 99 od 131

106 - naročilo zdravnika za omejevanje bolnika naj bo pismeno in dokumentirano na posebnem obrazcu, ki naj vsebuje tudi oceno psihičnega stanja in opis bolnikovega vedenja, obliko omejevanja, trajanje uporabe, in oceno za odstranitev omejevanja. dokumentacija mora vsebovati kontrolo vitalnih znakov, zagotovljene morajo biti pravice bolnikov in odgovornost izvajalcev. 7 Izvajanje Pri omejevanju pacienta sodeluje najmanj 5 zdravstvenih delavcev - pacienta opazujemo vsakih 15 minut in dokumentiramo posebnosti za zmanjševanje napak in nepravilnosti pri zagotavljanju osnovnih življenjskih aktivnosti: dihanje, gibanje, tekočina, izločanje, zagotavljanje varnosti in izogibanje poškodbam in nevarnostim v okolju - pacienta obrnemo v bočni desni položaj, da se izognemo možnosti aspiracije - pred ukinitvijo omejevanja pacienta prosimo za sodelovanje in obvladovanje vedenja - vsaki dve uri ocenimo stanje in potrebo po fizičnem omejevanju - po zdravnikovem naročilu prekinemo omejevanje, ko se pacientovo vedenje izboljša. - pri omejevanju pacientov proti svoji volji je nujno upoštevati naslednja navodila: - pacientom ne smemo groziti ali uporabiti fiz. sile - uporabljati se sme samo sprejete načine omejevanja - omejevanje pacientov se uporablja izključno zaradi tveganja za nastanek in preprečitev poškodb 8 Intervencije ob odpustu - paciente se opogumi za učenje načinov za obvladovanje vedenja - učenje metod samoobvladovanja - pogovor pacienta in osebja o omejevanju in okoliščinah, da se razbremeni osebje in analizira načine obvladovanja in čustvene reakcije 9 Evalvacija - pacient sam ni poškodovan in ni poškodoval drugih ali okolice - pacient kontrolira svoje vedenje in agresivno obnašanje - ugotoviti vzroke in učinke nasilnega vedenja - naučiti pacienta načinov za zmanjševanje napetosti in frustracij - pacient se nauči izražati željo po pomoči in zdravljenju ob poslabšanju počutja 10 Dokumentiranje - dokumentiranje procesa zdravstvene nege in ocene tveganja - dokumentiranje pacientovega obnašanja in potrebe po omejevanju - napisati negovalne intervencije za zagotavljanje varnosti in zmanjševanje nasilnega vedenja - opis negovalne intervencije za zagotavljanje varnosti za osebje in druge paciente. - če je nujno, se omejevanje zaradi zagotovitve varnosti za paciente, osebje in okolico lahko izvede takoj; brž, ko je možno, se zagotovi pismeno naročilo zdravnik - upoštevati je potrebno pravice pacientov Terapevtska komunikacija Tehnike za zmanjševanje napetosti Timsko delo Pomemben je standard: protokol se izvaja v dogovoru v timu in na bolniškem oddelku - pacientom se razloži namen omejevanja in obseg trajanja, da bi mu pomagali razumeti, da je omejevanje terapevtska intervencija in ne kazen - dokumentiranje naj bo natančno, posebej proces odločanja za omejevanje, v katerem je razvidno vedenje bolnikov in opisane nevarnosti ter določene odgovornost in izvedene negovalne intervencije Vrednotenje terapevtskega načrta ob odpustu - vzpostavitev sistema kontinuirane zdravstvene nege in pomoči v domačem okolju, da se nadaljuje proces rehabilitacije Vrednotenje - učinke obvladovanja in morebitnih odklonov od pričakovanih postopkov je potrebno opazovati in vrednotiti redno, da ugotovimo, ali so potrebne spremembe in izboljšave. Lestvice za ocenjevanje Negovalna dokumentacija - - dokumentiranje vitalnih funkcij in izvajanje potreb - opis pacientove reakcije in učinke negovalnih intervencij - izdelava zaključne ocene in evalvacija procesa zdravstvene nege - obveščanje drugih služb Tabela 48: Stopnje spiralnega modela za proces zdravstvene nege za nasilno vedenje pacientov usmerjeno v druge psihiatričnih bolnišnicah Stran 100 od 131

107 6.4.4 Koncept reševanja neželenega dogodka zaradi povečanega tveganje za nastanek samopoškodb samomorilno vedenje pri pacientih Opis problema V psihiatrične bolnišnice prihajajo pacienti z jasnimi znaki depresije, z izdelanim načrtom za samomor in po poskusu samomora. Samomorilno ogroženi pa so lahko tudi drugi pacienti na bolniških oddelkih. Definicija: povečano tveganje za nastanek fizičnih poškodb ali samopoškodb zaradi psihičnega stanja in potrebe po uporabi omejevanja ali preprečitvi. Proces zdravstvene nege pacienta z samouničevalnim vedenjem vključuje postopke ugotavljanja potreb, ocene tveganj, terapevtske komunikacije, načrtovanja, vodenja, in dokumentiranja. Urgenten vidik samomorilnega obnašanja je, da pacient je ali bo deloval samouničevalno, ponavadi z željo, da umre. To je najbolj osnovni problem. Prvi cilj planiranja aktivnosti zdravstvene nege je ohraniti življenje. Poznamo tri kategorije dejavnikov za samomorilno vedenje (tabela 49): Kategorija Individualna Medosebna Družbena Način povečevanja samomorilnega tveganja Stabilne osebnostne poteze in začasno duševno stanje povečuje tveganje ob negativnem razpoloženju (zlasti obupu), prenaglih odločitvah (impulzivnost) in pretiranih dejanjih (agresivnost) Nesposobnost vzpostavljanja ali rušenje vzpostavljenega vzajemnega odnosa povečuje tveganje ob kronični nepripadnosti družbi ali nenadni družbeni osamitvi Neugodno družbeno okolje, v katerem posameznik živi, povečuje tveganje tako, da pri posamezniku izzove neugodno duševno stanje (npr. obup) ali spodbuja neugodne medosebne odnose (npr. družbena osamitev ali občutek nepripadnosti) Primeri Depresija, žalovanje ob izgubi, shizofrenija, zloraba psihoaktivnih snovi, ki jemljejo naravne zavore in izguba telesnega zdravja Neurejene družinske razmere, samski stan, ločitev, ovdovelost, izguba zaposlitve Neasertivna skrb za osebe z duševno motnjo, visoka stopnja brezposelnosti, nizek dohodek na prebivalca, pogoste ločitve, odsotnost skupin za samopomoč, visoka stopnja kriminala Tabela 49: Kategorije dejavnikov za samomor (povzeto po Marušič, Roškar, 2004) Rizični faktorji za samomor so: direktna verbalna opozorila, depresivno obnašanje, spremembe v socialnem obnašanju, izdelava dokončnega načrta, zgodovina samomorilnega obnašanja, uživanje alkohola, zdravil, drog in intuicija bližnje osebe. Direktna verbalna opozorila Določeno število pacientov išče pomoč pri zdravstvenem osebju tako, da jim preprosto zaupajo svoje notranje impulze. Npr. nemoč, da bi nadaljevali (»sem preutrujen, da bi vztrajal; želim si, da bi bilo vsega konec; te bolečine ne morem več prenašati,...«), čustva nemoči in obupa (»življenje je prazno, zame ni prihodnosti, psihiatričnih bolnišnicah Stran 101 od 131

108 nimam za kaj živeti, vdam se, «), želijo videti reakcijo druge osebe, na njihove načrte (»ne bo me več dolgo, ne bo vam me več treba prenašati, samo breme sem vsem, žal jim bo, «) in pa z namigi o določenih načrtih (»ne skrbi me več, zdaj ni nič več pomembno; koliko uspavalnih tablet je potrebno vzeti, da človek umre, «). Depresivno obnašanje Povezava med depresijo in samomorom je močna. Večina depresivnih ljudi razmišlja o samomoru. Izražajo občutke praznine, globoke žalosti in obupa. Poleg drugih fizičnih znakov depresije so tudi nespečnost, nemir, zbujanje sredi noči. Temačnost in praznina dolgih budnih nočnih ur simbolizirata temo v človekovem življenju. Ostali znaki pripomorejo k zmanjšanim socialnim stikom depresivnega pacienta (utrujenost, hujšanje, zavračanje hrane in spolnih odnosov, težave s koncentracijo). Ti fizični simptomi pripomorejo tudi nastanku in potrditvi blodnjavih misli, kot so strah pred rakavim in srčnim obolenjem. Zavedati se moramo, da obstaja potencialna nevarnost, da bo po obdobju težke depresije pacient naredil samomor. Ta nevarnost traja približno 3 mesece. Še vedno pa je občutek brezupnosti tisti, ki lahko vodi k samomorilnem tveganju brez spremljajočega depresivnega obolenja. Spremembe v socialnem obnašanju Nekateri samomorilno ogroženi spremenijo svoje socialne navade, nekateri jih spremenijo postopoma, drugi pa jih lahko naenkrat dramatično spremenijo. Lahko prekinejo socialne vezi, izgubijo interes za stvari, ki so jih prej zanimale, izogibajo se ali celo zavračajo družino, ne skrbijo za osebno urejenost, prenehajo hoditi v šolo ali službo. Druga skupina ogroženih pacientov so psihotični bolniki. Nekateri se v bojazni pred ponovno psihotično epizodo obnašajo samomorilno, drugim pa glasovi pravijo naj naredijo samomor. Pozornosti so potrebni tudi tisti, ki začnejo naenkrat filozofirati o življenju in smrti, brati temačno poezijo, o posmrtnem življenju, sprašujejo o prijatelju, ki je samomorilen, Nekateri pa uresničijo dolgoletne želje ali dokončajo nedokončano delo, nato pa naredijo samomor. Izdelava dokončnega načrta Znaki, da pacient resno razmišlja o samomoru, so izdelava ali popravek oporoke, urejanje stvari in papirjev, povečanje premije življenjskega zavarovanja, podpis kartice darovalca organov, načrtovanje pogreba, Samomorilno ogroženi lahko ritualno zadnjič obišče najljubše kraje in prijatelje ter poskrbi za hišne ljubljenčke. Tisti, ki napišejo poslovilno pismo so bolj prepričani o rezultatu samomorilnega dejanja. Bolj ko je dejanje natančno načrtovano, večja je nevarnost, da bo načrt uspešno izveden. Zgodovina samomorilnega obnašanja Pomemben element so predhodni poskusi samomora. Pomembno je v pogovoru izvedeti, ali je pacient že kdaj poskušal narediti samomor, v kakšni situaciji je poskušal, na kakšen način, ali ima v družini koga, ki je naredil samomor. psihiatričnih bolnišnicah Stran 102 od 131

109 Uživanje alkohola, zdravil, drog Veliko depresivnih pacientov uživa alkohol, zdravila ali droge, da bi si z njimi pomagali. Alkohol in pomirjevala lahko še povečajo občutke depresije, obenem pa zmanjšajo samokontrolo. Alkohol je zvest spremljevalec pri poskusih samomora. Intuicija bližnje osebe Oseba, ki je čustveno blizu samomorilno ogroženemu, lahko po drobnih neverbalnih sporočilih zazna, da se mu lahko godi nekaj hudega. V psihiatrične bolnišnice prihajajo pacienti z jasnimi znaki depresije, z izdelanim načrtom za samomor in po poskusu samomora. Samomorilno ogroženi pa so lahko tudi drugi pacienti na oddelkih. Pomembno je poznavanje dejavnikov tveganja za samomorilno vedenje in druge samopoškodbe ter značilnosti oseb. V intervencijah je pomembno, da načrtujemo aktivnosti glede na bolniški oddelek, spol in mesto dogodka. Pri ogroženih pacientih ocenimo stopnjo tveganja za to obliko vedenja. Na bolniškem oddelku ocenjujemo rizičnost vsako delovno izmeno in glede na oceno tveganja načrtujemo možne negovalne intervencije. Ugotavljamo, če so aktualno prisotni znaki za samopoškodbe ali samomorilno vedenje. Pomembno je značilnosti pacientov glede na spol, mesto dogodka in vrsto bolniškega oddelka. 12 Samomorilno vedenje 10 8 Število 6 Mesto dogodka Bol. soba 4 Kop. WC 2 Hodnik Jedilnica 0 Moški Ženska Drugo Slika 43: Nasilno vedenje, usmerjeno v sebe, glede na spol in mesto dogodka psihiatričnih bolnišnicah Stran 103 od 131

110 Na bolniških oddelkih je zdravstveno negovalno osebje ob bolnikih 24 ur dnevno in ima zato največ neposrednih stikov s temi pacienti. Ob stalni prisotnosti ob pacientih se ustvarjajo najboljši pogoji za razvijanje dobrega terapevtskega odnosa med pacienti in osebjem, medsebojno zaupanje, možnosti opazovanja pacienta in ugotavljanja psiholoških, fizioloških in socioloških znakov samomorilne ogroženosti. 12 Avtoagresija 10 Število 8 6 Mesto dogodka Drugo 4 2 Jedilnica Hodnik Kop. WC 0 Bol. soba Sprejemni M Sprejemni Ž splošni M Splošni Ž Geronto Odvisnost Slika 44: Mesta neželenega dogodka na bolniškem oddelku Legenda: avtoagresija- nasilno vedenje usmerjeno v sebe Osnovna naloga negovalnega osebja je neposredna bližina in stalna terapevtska komunikacija. Na osnovi medsebojnega odnosa z pacientom med zdravstveno obravnavo medicinske sestre / zdravstveni tehniki sprejemajo različne vloge. Od vloge popolnega tujca, ko z vso odzivnostjo vzpostavijo začetni odnos z pacientom in z zavzetostjo, zaupanjem in pristno človeško komunikacijo spoznajo in začutijo njegove potrebe, stiske in težave; do osebe, ki je potrpežljiva, pogumna, etična in daje informacije, uči, svetuje, varuje, tolaži in skrbi zanj. Pogosto ima zdravstveno negovalno osebje tudi vlogo osebe, ki predstavlja ali nadomešča drugo osebo v pacientovem življenju. Vsakega pacienta od sprejema dalje obravnavamo po procesni metodi dela, upoštevamo individualne značilnosti, naloge vodenja in izvajanja zdravstvene nege, ki vključujejo naloge strokovne obravnave in prepoznavanja samomorilne ogroženosti, oceno stanja, opazovanje in ugotavljanje življenjskih aktivnosti na osnovi poznavanja epidemiologije in dejavnikov tveganja za samomorilno ogroženost. psihiatričnih bolnišnicah Stran 104 od 131

111 V nadaljevanju je predstavljen vzročno-posledični diagram za neželene dogodke povezane z nasilnim vedenjem usmerjenim v sebe in samopoškodbe(slika 45). Opisani dejavniki so povezani z komunikacijo, organizacijo, metodami, dokumentiranjem in vplivi bolnišničnega okolja na intenzivnih varovanih enotah. Slika 45: Vzročno-posledični diagram za samopoškodbe pacientov v bolnišničnem okolju V procesu ocenimo ogroženost za samomor, če je pri sedanji hospitalizaciji že bil izveden samomorilni preizkus. Uporabimo lestvico SA1 za oceno dejavnikov tveganja za samomorilno vedenje (Priloga 6). Za oceno tveganja in tvegano vedenje na bolniškem oddelku uporabimo lestvico SA2 za neposredno samomorilno ogroženost na bolniškem oddelku (Priloga 7). Pri vsakem ocenjevanju obvezno odgovorimo na vsa vprašanja in ocenimo vsak faktor posebej. Izberemo enega od treh stopenj vedenja, ki najbolj natančno opiše znake tveganja pri pacientu. Ko Izpolnimo vse sklope, skupno označimo posamezno število točk in določimo končno oceno. V načrtovanju določimo negovalno terapevtske intervencije ter nivo zagotavljanja varnosti (nivo opazovanja 1, 2 ali 3). V analizi vplivnih dejavnikov je bilo ugotovljeno, da v indikaciji za oceno tveganja upoštevamo verjetnost za nastop dogodka glede na možne vzroke in ugotovljene vplivne dejavnike. Procesni koraki spiralnega modela vsebujejo prepoznavanje rizičnih faktorjev in oceno tveganja v vsaki fazi in so osnova za ustrezne intervencije, ki zmanjšujejo tveganja in napetosti. psihiatričnih bolnišnicah Stran 105 od 131

112 Pri odločanju in ukrepanju uporabimo drevo odločanja in ocenimo stopnje tveganja, da s pravočasnimi intervencijami v procesu zdravstvene nege samouničevalno vedenje pri pacientih lahko prekinemo. ( Priloga 16) Proces zdravstvene nege pacientov s samomorilnim vedenjem vključuje postopke ugotavljanja potreb, ocene tveganj, terapevtsko komunikacijo, načrtovanje negovalne terapevtske aktivnosti in oblike zagotavljanja varnosti, vodenje procesa in dokumentiranja (Tabela 50). Korak Aktivnosti Metode 1 Ugotavljanje potreb - pravočasno prepoznavanje možnosti samomorilnega vedenja pri pacientih - pripravljenost na potrebno ukrepanje in reševanje problema (kadri, oprema) Zbiranje podatkov - zgodovina: odsotnost/prisotnost podpore v skupnosti, družini, okolju, povečana socialna izolacija, podatki o nevrološkem statusu, mentalnem statusu, opravljen diagnostični test za samomorilnost: Mini Mental health status Examination, Hamilton Rating Scale for Depression, Beck depression Inventorry test), psihološki status zdravniki - uporaba lestvice za oceno tveganja za samomorilno vedenje v bolnišničnem okolju (zdravstvena nega) 2. Komunikacija Ocena terapevtskega okolja 3 Ocenjevanje rizičnih faktorjev Ocena sposobnosti samooskrbe Kategorizacija zahtevnosti ZN Prisotnost rizičnih faktorjev za samomorilno vedenje: - v času hospitalizacije oceniti stanje samomorilnega pacienta; na podlagi ocenjenega stanja se planirajo aktivnosti zdravstvene nege in stopnjo varovanja pacienta; pri oceni tveganja za samomor, se upošteva vse dejavnike rizičnosti, v pomoč pa nam je klasifikacija, ki ima pet stopenj (1. zelo visoka, 2. visoka, 3. zmerno visoka, 4. zmerno nizka, 5. nizka); ko ocenimo stopnjo kritičnosti, se določi stopnja varovanja pacienta ( nivo 1,2,3) 4 Negovalne diagnoze - visoko tveganje za nastanek samopoškodb - samomorilna ogroženost - stanje po poskusu samomora - ovirana komunikacija - motena, zmanjšana samooskrba - zmanjšana samokontrola - nezmožnost zagotavljanja varnosti v bolnišničnem okolju 5 Pričakovani izidi: začetni cilji, vmesni cilji, pričakovani izidi ob odpustu Pričakovani izidi(začetni cilji) - pacient/ka se ne bo poškodoval v bolnišničnem okolju - uporaba lestvic za oceno - ocenjevanje - opazovanje - demografski podatki: spol, starost, stopnja izobrazbe, poklic, narodnost, etična pripadnost, rasa, kulturna,verska pripadnost, zavarovanje - zgodovina: prepričanja, vrednote in stališča o zdravju in bolezni, navade, povezane z zdravjem, - zdravila - prehrambeni status - znaki in simptomi - druge bolezni Terapevtska komunikacija Tehnike za zmanjševanje napetosti - uživanje zdravil - zmanjšanje sposobnosti za samooskrbo - zloraba drog, alkohola - motnje razpoloženja, - motnje orientacije, pospešenost, manično razpoloženje, jeza, sumničavost, - nanašalnost do okolja - slaba sposobnost presoje - prisotnost halucinacij ali blodenj Odločanje in ukrepanje naj temelji na ugotovljenih diagnostičnih kriterijih in možnih rešitvah - pacient ne bo poškodoval sebe - pacient se bo primerno prehranjeval (hrana in tekočina) psihiatričnih bolnišnicah Stran 106 od 131

113 5 Vmesni izidi (procesni cilji) - pacient govori/iznaša zaskrbljenost, obup, žalost in ostala negativna čustva - pacient podpiše terapevtski pakt, ne bo poškodoval sebe - pacient govori o samomorilnih mislih in načrtih in izraža željo po smrti Pričakovani izidi ob odpustu - pacient bo uporabljal konstruktivno vedenje in mišljenje - uporabljal bo veščine za reševanja stisk in problemov - pacient bo poiskal pomoč, ko bo čutil, da nima nadzora nad svojim vedenjem 6 Načrt zdravstvene nege - terapevtska komunikacija - ocena tveganja za samomor ali samopoškodbe - zagotavljanje varnosti v bolnišničnem okolju - zadovoljene bodo bolnikove potrebe po osebni higieni in izločanju med oviranjem - pacientu bo zagotovljena varnost in bo nameščen v varnem okolju Proces zdravstvene nege Načrtovanje negovalnih faz, terapevtskih aktivnosti 6 Temeljni postopki zdravstvene nege - terapevtska komunikacija z bolnikom in drugim osebjem za zmanjševanje možnosti za samomorilno vedenje in vzpostavitev zaupanja - pravočasno prepoznavanje tveganj in možnosti samomorilnega vedenja pri pacientih (uporaba lestvice) in priprava na potrebno ukrepanje in reševanje problema - dejstva in podatki kot so pritožbe, možna tveganja, incidenti, neželeni dogodki naj se obravnavajo in analizirajo na sistematičen znanstveno-raziskovalen način, ki jih je potrebno upoštevati pri naslednjih ukrepanjih - model odločanja in ukrepanja naj temelji na ugotovljenih dejstvih in možnih rešitvah - pacientu zagotovimo varnost in omogočimo podporo in pomoč osebja v vsakem trenutku, ko se počuti tesnoben ali ogrožen in napet - pri omejevanju je potrebno upoštevati protokol za PVU - pred fizičnim omejevanjem bolnika glede na oceno uporabimo druge možnosti zagotavljanja varnosti ob aplikaciji zdravil Načrtovane intervencije - intervencije in postopki obvladovanja bolnikov z nasilnim vedenjem - terapevtska komunikacija - zmanjševanje napetosti - posebni varovalni ukrepi (PVU) - zagotavljanje varnosti za pacienta in okolico: iz okolja odstranimo vse nevarne predmete, s katerimi bi bolnik lahko poškodoval druge ali sebe (steklo, cigarete, ostre predmete, pasove,...) - vsi člani negovalnega osebja poznajo stopnje varovanja in se zavedajo odgovornosti ob nedoslednem izvajanju - izvajanje posebnih varovalnih ukrepov - pomembno je upoštevanje koncepta reševanja - dogovor v timu in sodelovanje vseh članov zdravstvenega tima na bolniškem oddelku - učinke obvladovanja in morebitnih odklonov od pričakovanih postopkov je potrebno opazovati in vrednotiti redno, da ugotovimo, ali so potrebne spremembe in izboljšave - če pri bolniku obstaja visoko tveganje za nastanek samopoškodb ali poškodb drugih, takoj poklicati zdravnika, ki odredi omejevanje, da se zagotovi varnost za bolnika in okolico. psihiatričnih bolnišnicah Stran 107 od 131

114 7 Izvajanje Začetne intervencije - terapevtska komunikacija - začetna ocena tveganja za samomor ali samopoškodbe - zagotavljanje varnosti v bolnišničnem okolju - diskretno opazovanje pri nizkem tveganju, diskretno opazovanje in stalni nadzor ter zagotavljanje varnosti v bolnišničnem okolju pri visokem tveganju in visoki ogroženosti za samomorilno vedenje - pomoč pacientu ali omejevanje pacienta zaradi izogibanja nevarnostim v okolju - odstranitev predmetov iz okolja, ki bi lahko predstavljali možnost samopoškodb za pacienta - izvajanje meritev, preiskav, kontrola vitalnih funkcij za zagotavljanje varnosti za paciente v bolnišničnem okolju Procesne intervencije - direktna komunikacija, vzpostavitev zaupanega terapevtskega okolja, uporaba terapevtske komunikacije s pacientom, (postavimo direktno vprašanje glede misli na samomor, o namenu in načinu poskusa), opazujemo njegovo vedenje v bolnišničnem okolju, ga namestimo na varovanem bolniškem oddelku, v varovani bolniški sobi, zagotovimo stalno opazovanje in nadzor; ogroženost pacienta je povečana, če pacient izraža direktni namen za samomor, ima izdelan načrt in izraža tudi moč in voljo, da bi to naredil - naredimo pismeni terapevtski dogovor s pacientom, da se ne bo poškodoval v določenem časovnem obdobju, potem dogovor in pogajanje podaljšujemo tako dolgo, da ocenimo, da pacient ne iznaša več samomorilnih misli ali namena za dejanje. - s pacientom se skupaj odločimo o načinu izvajanja za svojo varnost, ko ugotovimo, da je to sposoben realizirati - pacienta podpiramo in spodbujamo, vendar mu ne dajemo lažnega upanja, da se bo vse uredilo samo od sebe - pacientu pomagamo in ga podpiramo, da išče rešitve za reševanje problemov, da se sooči in spozna, da noben problem ni nerešljiv, skupaj z njim iščemo alternativne rešitve za reševanje problemov - kontroliramo redno jemanje predpisanih zdravil in preprečujemo, da bi pacient zbiral zdravila v samomorilne namene, poznamo stranske učinke zdravil in pomagamo, če je potrebno - informacijo o nevarnosti za samopoškodbe ali samomorilni ogroženosti ne zadržimo zase, kljub temu, da pacient to od nas pričakuje zaradi zaupnosti ali dobrega odnosa Timsko delo Za katero stopnjo se bomo odločili, je rezultat timskega dela pri opazovanju in skrbi za samomorilno ogroženega pacienta: Prvi nivo stalni nadzor; član negovalnega tima je določen, da je v določenem časovnem obdobju stalno ob pacientu in je takrat odgovoren za njegovo varnost. V negovalni dokumentaciji mora biti zapisano vse, kar se je z bolnikom dogajalo v tem času. Cilj takega načina varovanja je, da se ohrani življenje. V tem obdobju se pacientu odvzamejo tudi vsi predmeti, ki predstavljajo potencialno nevarnost (očala, pasovi, povoji, nedrčki, plastične vrečke,..) Drugi nivo opazovanje na 15 min; član negovalnega tima je zopet določen,da nadzoruje pacienta, ki ima predpisano drugo stopnjo opazovanja. Pacientu so v tej stopnji omogočeni stiki in pogovori z drugimi sobolniki in osebjem. Tisti, ki opazuje, mora vsakih 15 min vzpostaviti kontakt z bolnikom, se z njim pogovarjati, ga vzpodbujati, da komunicira tudi z drugimi bolniki. Zopet se natančno zapisuje in poroča o pacientovem vedenju v teh intervalih. Točno zapisovanje je potrebno, če se pri pacientu pokaže zvečano samomorilno tveganje. V primeru, da se ob tem pokažejo še halucinacije, se ga prestavi v prvi nivo opazovanja. Tretji nivo Diskretno opazovanje pacienta; vsi možni nevarni predmeti so odstranjeni, pacient še vedno predstavlja grožnjo sebi. Nihče ni posebej odgovoren za varovanje pacienta, za njegovo varnost so odgovorni vsi člani neg. tima. Še vedno se skrbno dokumentira vsa opažanja. Če se pacientovo stanje poslabša, se ga oceni v višji nivo opazovanja. - zelo pomembno pri delu s samomorilno ogroženimi pacienti je, da se osebje med seboj pogovarja; - nujno potrebno je, da med seboj primerjajo rezultate opazovanja, mnenja o pacientu in informacije, ki jih dobijo od pacienta - zagotavljanje varnosti - stalni direktni nadzor - pomemben je dogovor v timu in na bolniškem oddelku - omejevanje pacientov se uporablja izključno zaradi tveganja za nastanek in preprečitev poškodb - dokumentiranje naj bo natančno, v njem je razvidno vedenje pacientov in opisane nevarnosti ter določene odgovornost in izvedene intervencije - v terapevtski komunikaciji biti nedirektivni, vendar pošteni in odkriti psihiatričnih bolnišnicah Stran 108 od 131

115 7 - pacienta dobro poslušamo in opazujemo tudi neverbalno vedenje - pomagamo pacientu, da prepozna vzroke depresivnosti, pomanjkanja volje ali brezupa - pacientu omogočimo, da nam zaupa, da verjame, da smo mu naklonjeni, da ga ne obsojamo in smo pripravljeni pomagati - z intervencijami in postopki pomagamo pacientu pri obvladovanju doživljanja in občutkov Uporaba lestvic za ocenjevanje Dokumentiranje: - načrt procesa zdravstvene nege (ugotovljene potrebe, negovalne diagnoze, načrt, cilji, vrednotenje) - dogovor, podpisan od pacienta - list izvajanja negovalnih intervencij in opazovanja za posameznega bolnika - list opazovanja ob posebnem varovalnem ukrepu, list o direktnem nadzoru - list opazovanja meritev, vitalnih funkcij - v pogovoru se osredotočiti na pacientovo doživljanje - pacientu pomagati prepoznati pozitivne vrednote in lastnosti pri sebi - podpirati svojce in pomembne druge za dobro komunikacijo in podporo v domačem okolju - napisati negovalne intervencije za zagotavljanje varnosti in zmanjševanje samomorilnega vedenja - opis negovalne intervencije za zagotavljanje varnosti - dokumentiranje vitalnih funkcij in izvajanja terapevtskih aktivnosti - opis pacientove reakcije in učinke negovalnih intervencij Intervencije ob odpustu - izdelamo natančen načrt in prenos informacij v zdravstvenem in negovalnem timu za pomoč in podporo pacientu pri obvladovanju samomorilnih misli in negativnega doživljanja - pomagamo pacientu pri postavljanju ciljev in podpore za kontinuirano psihiatrično oskrbo (če pacient odklanja pomoč in obravnavo, je to večje tveganje) - pacienta seznanimo s telefoni ali kontakti v primeru krize in potrebne pomoči, da zagotovimo mu nadaljevanje pomoči in podporo po odpustu iz bolnišnice Pričakovani izidi ob odpustu - pacient bo prepoznaval potrebo po kontinuirani pomoči in podpori - pacient se vključi v podporno skupino za samopomoč - pacient je sprejemljiv za informacije - ob odpustu iz bolnišnice informiramo, kam naj gre po pomoč ob ponovni krizi; prav tako informiramo tudi bolnikove svojce - vzpostaviti sistem kontinuirane zdravstvene nege in pomoči v domačem okolju, da se proces zdravstvene nege nadaljuje. - pogovor o okoliščinah, da se razbremeni osebje in analizira načine obvladovanja in čustvene reakcije 8 Vrednotenje ciljev: - pacient se ne bo poškodoval med zdravljenjem v bolnišnici - pacient bo sprejel dogovor z osebjem, načrtov ali samomorilnih misli - pacient po s strani osebja vedno sprejel vso potrebno pomoč, ko se bo počutil tesnobno ali imel samomorilne misli - pacient bo imel podporo in pomoč, da izrazi občutke o depresivnosti ali tesnobi - pacient bo spoznal razloge za svoje depresivno razpoloženje ali tesnobnost - pacient bo spoznal svoje pozitivne vrednote in lastnosti - pacient bo sprejel potrebo po zdravljenju, podpori in pomoči Vrednotenje procesa ZN - učinki obvladovanja in morebitnih odklonov od pričakovanih postopkov je potrebno opazovati in vrednotiti redno, da ugotovimo ali so potrebne spremembe in izboljšave - vrednotenje lestvic za ocenjevanje - vrednotenje negovalne dokumentacije - list vrednotenja ciljev in izidov zdravstvene nege - odpustna dokumentacija - izdelava zaključne ocene in evalvacije procesa Tabela 50: Stopnje spiralnega modela za proces zdravstvene nege pacientov za nasilno vedenje usmerjeno v sebe psihiatričnih bolnišnicah Stran 109 od 131

116 6.4.5 Koncept reševanja neželenega dogodka zaradi povečanega tveganje za nastanek poškodb padci pacientov v bolnišničnem okolju Opis problema Definicije označujejo padec kot neželen, neprijeten dogodek, katerega posledica je, da se pacient znajde na tleh. Pacient ima izkušnjo z nenadnim spustom, zato je padec nenaden dogodek, ki ima za posledico spremembo položaja in padec na podlago, tla ali drugo nižjo podlago. Nastane lahko ne zaradi zunanjega razloga ali namernega gibanja ali zunanje sile, ampak zaradi nenadne slabosti, omedlevice, napada, epileptičnega napada ipd. Neželeni dogodki so najpogosteje povezani z različnimi padci pacientov v bolnišničnem okolju (44,29%). Poškodbe zaradi padcev so najpogostejši neželeni dogodek pri hospitaliziranih pacientih in velik problem v starosti. V analizi neželenih dogodkov padcev v bolnišničnem okolju so med faktorji poleg značilnosti pacientov najbolj pomembni organizacijski faktorji, ki vključujejo: neustrezno delovno okolje, dolg transportni krog in pomoč, dostopnost do ambulante, neustrezna uporaba omejevanja, odsotnost nadzora in opazovanja osebja v času dogodka, ni vzpostavljenih niti drugih sistemov opazovanja, pomanjkanje osebja za nadzor in opazovanje pacientov in varovancev, neustrezna organizacija dela in osebja, neustrezno obvladovanje padcev, neizobraženost osebja, nezadostna podpora vodstva. 60 Padec s postelje Število Sprejemni M Sprejemni Ž Splošni M Splošni Ž Geronto Slika 46: Padci s postelje na bolniških oddelkih Pri padcih je ugotovljeno, da je usposobljenost največji vzrok pri intervencijah in izvajanju nadzora (33%) in negovalnih intervencij v 33%. Vzrok je v pomanjkljivi psihiatričnih bolnišnicah Stran 110 od 131

117 oceni tveganja, v pomanjkljivih navodilih in neustrezni organizaciji dela in izvajanja intervencij zaradi odsotnosti nadzora pri neželenih dogodkih. Padci pri hospitaliziranih pacientih, starejših od 65 let so eden najpogostejših neželenih dogodkov v bolnišničnem okolju. Narašča število pacientov z demenco in delež starejših ljudi, zato bo v bolnišnicah potrebno poiskati ustreznejše rešitve. Varnost pacientov bo v bodoče najpomembnejša in od tega bo odvisna kakovost zdravstvene oskrbe v bolnišnicah. Pri zdravstveni negi v psihiatričnih bolnišnicah so poleg padcev iz postelje pomembni tudi drugi padci v bolnišničnem okolju, ki se zgodijo na različnih mestih. 60 Padec 50 Število Mesto dogodka Drugo Jedilnica Hodnik Kop. WC 0 Bol. soba Sprejemni M Sprejemni Ž Splošni M Splošni Ž Geronto Odvisnost Slika 47: Padci na bolniških oddelkih Poreklo vzrokov za padce pacientov v bolnišničnem okolju V 78% se nepričakovani fizični padci zgodijo pacientom, ki imajo ocenjena visoka tveganja za padec po kriterijih: predhodni padci, nestabilnost, oslabela hoja, uporaba pripomočkov za gibanje in ravnotežje, poslabšanje psihičnega stanja, Poleg vzrokov v fizičnem okolju so pomembni tudi organizacijski vzroki in prav tako značilnosti pacientov. Vzroke za padce lahko razdelimo kot nezgode, nepričakovane neželene dogodke zaradi fizioloških značilnosti nepričakovanih psiholoških lastnosti (Morse, 2002). V 14% se padci zgodijo zaradi nezgod: kar pomeni, da pacient nenadoma nepričakovano pade, npr. zaradi napake v napravi ali opremi ali zdrsne na mokrih tleh. V 8% so razlog nepričakovani fizični padci, kar pomeni, da se zgodi nekaj, kar ni bilo ocenjeno pri oceni fizičnih faktorjev, npr. spremenjeno fizično stanje pacienta, ki ga prej ni bilo mogoče predvideti (omedlevica, nezavest, nenadna slabost, zlom, ). psihiatričnih bolnišnicah Stran 111 od 131

118 V splošnem velja, da se padci pacientov v bolnišničnem okolju najbolj pogosto zgodijo zaradi kombinacije vzrokov. Uporablja se tudi klasifikacija dejavnikov tveganja/vzrokov na notranje in zunanje faktorje. Vsakega pacienta obravnavamo individualno in upoštevamo tudi njegove posebnosti, prav tako pa je pomembno, da v preventivnem delovanju upoštevamo posebnosti organizacije in organiziranosti osebja. Okolje in značilnosti pacientov kot so fizični in psihični razlogi, prispevajo k padcem pacientov in posledične poškodbe. Padci so prepričljivi pripetljaji, ki poškodujejo paciente, podaljšajo čas hospitalizacije in signifikantno pomembno povečajo stroške zdravstvene oskrbe. Zavzetost in implementacija učinkovitih preventivnih programov za padce zmanjšuje število padcev in možnih poškodb in posledičnih stroškov. Cilj koncepta reševanja s spiralnim modelom je identificirati, kateri so tisti pacienti, pri katerih so prisotni dejavniki tveganja za padec, na bolniškem oddelku izvajati preventivno delovanje za zmanjševanje nastopa dogodka in s padcem povezanih incidentov ter zagotoviti varno okolje. Ugotovili smo veliko faktorjev, ki vplivajo na tveganja za padec, zato so poznane tudi strategije, ki pomagajo zmanjševati tveganja in posledično zmanjšajo število poškodb. Koncept reševanja je multifaktorski in multidisciplinarni. Medicinske sestre izoblikujejo standardna navodila, ki jih uporabljajo, da izboljšajo klinično prakso. Padci in posledice, poškodbe kot npr. zlomi, funkcionalne omejitve v povezavi s strahom zaradi padca ali pred padcem so znani zdravstveni problemi pri starostnikih. Starostniki imajo glede na kraj bivanja trikrat višjo možnost za padce. Faktorji, ki vplivajo na predispozicijo starejših ljudi za možnost padca so npr. bolezni, težave zaradi hoje in ravnotežja, demenca, depresija, parkinsonova bolezen, funkcionalno poslabšanje teh bolezni, stanje po kapi, CVI, predhodni padci, slab vid, jemanje psihotropnih zdravil. V literaturi je malo podatkov o študijah, ki so bile narejene na ciljni skupini pacientov z demenco. Poslabšanje kognitivnih funkcij, različni nivoji tega poslabšanja so najpogosteje tudi odločujoči kriterij za določanje intervencij pri padcih. V raziskavah je omenjeno, da je incidenca za padce pri pacientih z demenco dvakrat večja v bolnišnicah, domovih za ostarele in varovanih stanovanjih. Ugotovljeno je, da je incidenca za padce dvakrat večja na psihogeriatričnih oddelkih kot v rehabilitacijskih klinikah za starostnike. Morse (2002) v raziskavi omenja trikrat večjo možnost za padce pri ljudeh z demenco. Zaradi kognitivnih težav med poškodbami izstopajo zlomi. Splošne komplikacije pri demenci niso samo težave z hojo in ravnotežjem, ampak tudi psihiatrični in vedenjski simptomi, ki lahko vplivajo na pospešenost in povečano aktivnost, nemir, kar pomeni visoko tveganje za padce. Prav tako je zmanjšana sposobnost razumevanja in presoje spremljajoč znak demence in pogost razlog za tvegano vedenje pacientov z demenco. Poleg visoke incidence za padce pri pacientih z demenco, je malo poznanega o drugih dejavnikih tveganja, ki so vključeni pri padcih. Nekaj študij opisuje intervencije v inštitucijah pri pacientih s kognitivnim poslabšanjem. Evidentiranje neželenih dogodkov in analiza padcev sta pokazala, da se veliko padcev zgodi med menjavo službe ali med odmori osebja. psihiatričnih bolnišnicah Stran 112 od 131

119 Slika 48: Vzročno-posledični diagram za neželene dogodke padce Pacienti z demenco, ki so nameščeni večinoma na geronto psihiatričnih oddelkih, imajo upad kognitivnih sposobnosti, zato trpijo za težavami glede razumevanja in presoje ter spomina, sposobnosti reševanja problemov, poslabšanje psihičnega stanja pa jih bolj pogosto privede do rizičnih situacij in gibanja, ki povečuje tveganja za padce. Zanimive so ugotovitve o veliki povezanosti, da pacienti, ki lahko vstanejo, toda potrebujejo pomoč pri hoji, pogosteje lahko padejo. Ugotavljali so tudi vedenje pacientov in povezanost z padci: tavanje, nepozornost, iskanje prostora, nepovezan govor, izguba spomina, beganje, nemir, vznemirjenost imajo velik vpliv na pojavnost dogodkov padcev. Prevladujoči razlog za s padci povezanimi poškodbami zlomi je bilo tavanje zmedenih pacientov. Med značilnostmi pacientov v povezanosti s padci so bili ugotovljeni: hiperaktivnost, nanašalnost, depresivnost in blodnjavost. Večine teh simptomov ni težko prepoznati, ker se v vedenju kažejo kot povečana aktivnost. Zmanjšana funkcionalna in fizična sposobnosti ter zmanjšana presoja so zanesljivi razlogi, ki povečujejo tveganja za padce pri starostnikih z demenco. Uporaba antidepresivov v splošnem ni pokazala povečanega tveganja za padce med starostniki bolniki z kognitivnim upadom. Zelo pomemben faktor so tudi zdravila, posebno stranski učinki zdravil. 90% starostnikov, ki so stari več kot 65 let, je utrpelo padce, med njimi samo 10% ni bilo rizičnih. Slednji so imeli signifikantno boljše funkcioniranje ali so prejemali manj zdravil. Pomemben faktor za padce je tudi stopnja bolečine in prejemanje zdravil. Poznana psihiatričnih bolnišnicah Stran 113 od 131