CEREBRĀLA INFARKTA RADĪTAS INTRAKRANIĀLAS HIPERTENSIJAS ĶIRURĢISKĀS ĀRSTĒŠANAS KRITĒRIJI

Transcription

1 Jānis Šlēziņš CEREBRĀLA INFARKTA RADĪTAS INTRAKRANIĀLAS HIPERTENSIJAS ĶIRURĢISKĀS ĀRSTĒŠANAS KRITĒRIJI Promocijas darbs medicīnas doktora zinātniskā grāda iegūšanai Specialitāte ķirurģija Darba zinātniskais vadītājs: Dr. habil. med. Valdis Keris Rīga, 2014

2 Ieguldījums tavā nākotnē! Promocijas darbs veikts ar ESF projekta Atbalsts doktorantiem studiju programmas apguvei un zinātniskā grāda ieguvei Rīgas Stradiņa universitātē, vienošanās Nr. 2009/0147/1DP/ /09/IPIA/VIAA/009 atbalstu. 2

3 PATEICĪBAS Izsaku pateicību darba zinātniskajam vadītājam Dr. habil.med. Valdim Kerim par darba tapšanas laikā sniegto atbalstu, iedrošināšanu, konstruktīvajiem ieteikumiem darba uzlabošanai, kā arī par kritiku. Tāpat darba veikšana nebūtu iespējama bez Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Neiroķirurģijas klīnikas vadītāja Dr. Egila Valeiņa, visa ārstu, māsu un māsu palīgu kolektīva atbalsta, pateicos par to. Paldies Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Neiroloģijas klīnikas vadītājam Dr. med. prof. Andrejam Milleram, Dr. med. doc. Evijai Miglānei, Dr. Olgai Minibajevai un visam ārstu kolektīvam par sadarbību. Atsevišķs paldies Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas neiroķirurgam Dr. Kasparam Auslandam par palīdzību darba tapšanā. Pateicos Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Intensīvās terapijas un reanimācijas nodaļas kolektīvam par piedalīšanos kritiski slimo pacientu ārstēšanā. Paldies vecākiem par morālo atbalstu ilgajā darba tapšanas laikā. Paldies manai sievai Ievai par atbalstu un ļoti praktisko palīdzību, rediģējot, labojot un formatējot uzrakstītos tekstus. Izsaku pateicību Eiropas Sociālajam fondam un Rīgas Stradiņa universitātes Attīstības un projektu departamentam par finansiālo atbalstu darba tapšanas gaitā. Pateicos arī pārējiem, nepieminētajiem cilvēkiem, kas veikuši tiešu vai netiešu ieguldījumu darba veikšanā. 3

4 ANOTĀCIJA Lai gan cerebrāla infarkta profilaksē, diagnostikā un ārstēšanā pēdējās desmitgadēs ir sasniegts ievērojams progress, cerebrāls infarkts joprojām ir viens no biežākajiem nespējas un nāves cēloņiem pasaulē. Promocijas darbs Cerebrāla infarkta radītas intrakraniālas hipertensijas ķirurģiskas ārstēšanas kritēriji ir veltīts vienai no neiroloģijas un neiroķirurģijas nozares aktualitātēm tā saucamā, malignā vidējās smadzeņu artērijas (ACM arteria cerebri media no lat.val) baseina cerebrālā infarkta ārstēšanai. Zināms, ka malignais ACM baseina cerebrālais infarkts ir smagākā insulta forma, kas ir sastopama apmēram 10% visu išēmisko insultu gadījumos. Ar ķirurģiju nesaistītās standarta un intensīvās terapijas ārstēšanas metodes nav pierādījušas savu efektivitāti infarkta zonā attīstoties masīvai tūskai, pirmās nedēļas laikā no intrakraniālas hipertensijas un smadzeņu stumbra ķīlēšanās mirst aptuveni 80% pacientu, bet izdzīvojušajiem saglabājas dziļš neiroloģiskais deficīts un nespēja, tāpēc dekompresijas trepanācija tiek piedāvāta kā ķirurģiska alternatīva. Metodes racionālais pamatojums ir mākslīgi, kompensatori palielināt intrakraniālo telpu, tādējādi novēršot intrakraniālo hipertensiju un smadzeņu stumbra ķīlēšanos. Līdz šim pasaulē ir publicēti piecu starptautisku, randomizētu kontrolētu pētījumu rezultāti, kuros iekļauti 268 pacienti. Lai arī publicētie pētījumi sniedz pārliecinošu vispārīgu informāciju par dekompresijas trepanācijas pozitīvajiem efektiem, neapmierinošs klīniskais iznākums pēc operācijas joprojām ir bieži sastopams, jo trūkst statistiski ticamu kritēriju, kas dotu iespēju detalizētāk pamatot dekompresijas trepanācijas izvēli un prognozēt tās efektivitāti. Mūsu pētījuma mērķis bija noskaidrot ACM baseina cerebrāla infarkta pacientu daudzumu, kuriem potenciāli būtu apsverama dekompresijas trepanācijas veikšana, un zinātniski pamatoti noteikt kritērijus ar prognostisko vērtību attiecībā uz klīnisko iznākumu pēc dekompresijas trepanācijas pielietošanas. Pētījums sastāv no retrospektīvās un prospektīvās daļas. Retrospektīvi tika veikta 748 ACM baseina cerebrāla infarkta pacientu analīze. Atkarībā no klīniskās ainas smaguma, pacienti tika iedalīti viegla un smaga cerebrāla infarkta grupās. Atkarībā no tā, vai bija radioloģiski un/vai klīniski pierādījumi par smadzeņu tūsku, grupas tika sīkāk iedalītas. Visām grupām tika analizēta mirstība un nāves cēloņi. 4

5 Prospektīvi 44 iekļaušanas kritērijiem atbilstoši pacienti tika randomizēti dekompresijas trepanācijas vai optimālās medikamentozās terapijas grupās. Katram pacientam tika noteikts cerebrālā infarkta tilpums un NIHSS skalas rādītājs. Pēc 6 un 12 mēnešiem tika izvērtēts klīniskais iznākums grupās, kā arī vecuma, cerebrālā infarkta tilpuma un NIHSS skalas rādītāja prognostiskā vērtība attiecībā uz iznākumu. Darba rezultātā noskaidrots, ka dekompresijas trepanācija ir potenciāli apsverama aptuveni 7% ACM baseina cerebrāla infarkta pacientu. Analizējot demogrāfisko un klīnisko kritēriju prognostisko vērtību, noskaidrots, ka pacienta vecums un cerebrālā infarkta tilpums ir kritēriji ar statistiski ticamu prognostisko vērtību attiecībā uz operācijas klīnisko iznākumu. Vecums virs 60 gadiem un cerebrālā infarkta tilpums virs 390 kubikcentimetriem ir saistīti ar neapmierinošu klīnisko iznākumu pēc operācijas. Savukārt sākotnējam NIHSS skalas rādītājam nav statistiski ticamas prognostiskas vērtības attiecībā uz klīnisko iznākumu pēc operācijas. Ņemot vērā pētnieciskajā darbā iegūtos rezultātus, ir kļuvis iespējams paredzēt potenciālo pacientu daudzumu, kam operācija būtu apsverama, kā arī precīzāk kā līdz šim definēt dekompresijas trepanācijas prognozi maligna ACM baseina cerebrāla infarkta pacientiem. 5

6 ANNOTATION Despite significant progress in prophylaxis, diagnostics and treatment of stroke achieved over the last decades, it is still one of the most frequent cause of disability and death worldwide. Thesis Surgical treatment criteria of intracranial hypertension caused by cerebral infarction is dedicated to one of the topicality in fields of neurology and neurosurgery, i.e. treatment of malignant middle cerebral artery (MCA) stroke. As known, malignant MCA stroke is the most devastating form of stroke which occurs roughly in 10% of all ischaemic strokes. Standard management modalities for acute ischaemic stroke and additional measures available at the intensive care unit have not proven efficiency within the first week 80% of patients die due to intracranial hypertension and brainstem herniation but survivors remain severely disabled. Due to limitations of therapies, decompressive craniectomy has been proposed as a surgical option. The rationale of this therapy is to create compensatory space to accommodate the swollen brain, thus preventing intracranial hypertension and brainstem herniation. By now there are results of five international randomised controlled trials published worldwide involving a total of 268 patients. Trials provided convincing general data on potential benefits of decompressive craniectomy. Despite potential benefits, unfavorable outcome after surgery is still often, due to lack of specific, statistically significant criteria that would allow to justify the choice of surgery and predict its effectivness in more detailed way. The aim of our study was to clarify the amount of middle cerebral artery stroke patients who could be considered as potential candidates for decompressive craniectomy and to determine science-based criteria with prognostic value for the clinical outcome after use of decompression craniectomy. Retrospective analysis of 748 patients with diagnosis of middle cerebral artery stroke was performed. Accordingly to the severity of symptoms, patients were divided into two groups of severe and mild stroke. Groups were subdivided depending whether there was or there was no radiological and/or clinical evidence of space-occupying edema. All subgroups were analyzed in terms of mortality, cause of death. Fourty-four patients meeting the inclusion criteria were randomized prospectively to either decompressive craniectomy or best medical treatment groups. 6

7 Cerebral infarct volume and NIHSS scores at time of enrollment were measured in every case. Clinical outcomes were evaluated at 6 and 12 months. Primary outcome measure was overall survival and functional outcome. In surgical arm subgroup analysis investigating impact of age, cerebral infarct volume and NIHSS scores on outcome was performed as secondary measure. Our research suggests that decompressive craniectomy is potentially considered in approximately 7% of all middle cerebral artery stroke patients. Assessing the prognostic value of demographic and clinical criteria, it was found that patient age and cerebral infarct volume are criteria with statistically significant prognostic value for the clinical outcome after surgery. Age over 60 and cerebral infarct volume over 390 cc are associated with unfavorable outcome after surgery. Initial NIHSS score did not prove to have predictive value on outcome after surgery. Taking into account the results of the research, it has become possible to predict the potential proportion and amount of middle cerebral artery stroke patients who are potential candidates for surgery. It has become possible to predict clinical outcome after surgery with higher precision than previously in malignant MCA stroke patients. 7

8 SATURS DARBĀ LIETOTIE SAĪSINĀJUMI IEVADS Tēmas aktualitāte Problēmas nostādne un zinātniskā novitāte Darba mērķis Darba hipotēzes Darba uzdevumi Ētiskie aspekti LITERATŪRAS APSKATS Cerebrāls infarkts Cerebrāla infarkta definīcija, patoģenēze, klasifikācija un riska faktori Cerebrāla infarkta diagnostika Cerebrāla infarkta standarta ārstēšana Maligns vidējās smadzeņu artērijas cerebrāls infarkts Tūskas patfizioloģija cerebrāla infarkta zonā Maligna cerebrāla infarkta ACM baseinā patoģenēze Maligna cerebrāla infarkta intensīvās terapijas ārstēšanas metodes Fizikālās metodes Farmakoloģiskie preparāti Dekompresijas trepanācija (DKT) kā ķirurģiska alternatīva Metodes pamatojums Metodes potenciālie ieguvumi Līdz šim neatbildētie jautājumi par metodes efektivitāti Literatūras apskata kopsavilkums MATERIĀLI UN METODES Pētījuma struktūra Pētījuma tips Pētījuma populācija Datu apkopošanas metodes, iekļaušanas kritēriji Operācijas tehnika Datu apstrādes statistiskās metodes

9 3. REZULTĀTI UN TO ANALĪZE Pētījuma retrospektīvās daļas populācijas demogrāfiskais raksturojums Pacientu mirstība viegla un smaga cerebrāla infarkta grupās Pētījuma prospektīvās daļas populācijas demogrāfiskais raksturojums OMT un DKT pacientu grupu demogrāfisks un klīnisks salīdzinājums Pacientu grupu salīdzinājums pēc dzimuma Pacientu grupu salīdzinājums pēc vecuma Pacientu grupu salīdzinājums pēc infarkta skartās galvas puslodes Pacientu grupu salīdzinājums pēc CIT Pacientu grupu salīdzinājums pēc NIHSS skalas rādītāja Pacientu grupu salīdzinājums pēc Glāzgovas komas skalas rādītāja Operācijas veikšanas laiks DKT grupā Pacientu grupu klīnisko iznākumu salīdzinājums pēc mirstības, mrs un dzīvildzes rādītājiem Demogrāfisko un klīnisko kritēriju korelācija ar klīnisko iznākumu DKT grupas apakšgrupās Pacientu vecuma korelācija ar klīnisko rezultātu CIT rādītāja korelācija ar klīnisko rezultātu NIHSS rādītāja korelācija ar klīnisko rezultātu DISKUSIJA Retrospektīvā daļa Prospektīvā daļa SECINĀJUMI DARBA NOVITĀTE UN PRAKTISKĀ NOZĪME PIELIKUMI IZMANTOTĀ LITERATŪRA ORIĢINĀLDARBU PUBLIKĀCIJAS UN ZIŅOJUMI

10 DARBĀ LIETOTIE SAĪSINĀJUMI Saīsinājums Skaidrojums latviešu valodā Skaidrojums angļu/latīņu valodā ACA Priekšējā smadzeņu artērija Arteria cerebri anterior ACM Vidējā smadzeņu artērija Arteria cerebri media ACP Mugurējā smadzeņu artērija Arteria cerebri posterior AMA Atjauninātā metaanalīze Updated metaanalysis ARS Absolūtā riska samazināšana Absolute risk reduction CI Cerebrāls infarkts Cerebral infarct CIT Cerebrālā infarkta tilpums Cerebral infarct volume DKT Dekompresijas trepanācija Decompressive craniectomy DT Datortomogrāfija Computed tomography GKS Glāzgovas komas skala Glasgow Coma Scale HEB Hematoencefāliskā barjera Blood-brain barrier HT Hemorāģiskā transformācija Hemorrhagic transformation ICH Intracerebrāla hematoma Intracerebral hemorrhage IKS Intrakraniālais spiediens Intracranial pressure ITN Intensīvās terapijas nodaļa Intensive Care Unit MR Magnētiskā rezonanse Magnetic resonance mrs modificētā Rankina skala modified Rankin Scale NIHSS Nacionālā Veselības Institūta insulta skala National Institutes of Health stroke scale Optimāla medikamentozā Best medical treatment OMT terapija OR Krusteniskā attiecība Odds ratio PSKUS Paula Stradiņa Klīniskā Universitātes slimnīca Pauls Stradins Clinical University Hospital RKP Randomizēti kontrolēti pētījumi Randomized controlled trials SAH Subarahnoidāla hemorāģija Subarachnoid hemorrage SD Standartdeviācija Standart deviation SPS Smadzeņu perfūzijas spiediens Cerebral perfusion pressure TAT Tilpumu aizņemoša tūska Space-occupying edema TI Ticamības intervāls Confidence interval 95%TI 95% ticamības intervāls Confidence interval of 95% TIL Tranzitora išēmiska lēkme Transient ishemic attack 10

11 IEVADS Tēmas aktualitāte Lai gan pēdējās desmitgadēs sasniegts ievērojams ārstēšanas progress, cerebrāls infarkts (CI) joprojām ir viens no biežākajiem nespējas cēloņiem (131) un otrs biežākais nāves cēlonis pasaulē (148). Vissmagākā CI forma ir tā saucamais malignais vidējās smadzeņu artērijas (ACM) baseina cerebrāls infarkts, kas sastopams apmēram 10% visu išēmisko insultu gadījumos. Tas veidojas, infarktam skarot vismaz 50% no ACM baseina vai sasniedzot vismaz 145 cm³ lielu tilpumu. (45; 63; 95) Infarkta zonā, attīstoties masīvai tūskai, pirmās nedēļas laikā no intrakraniālas hipertensijas un smadzeņu stumbra ķīlēšanās mirst līdz pat 80% pacientu (13; 45), bet izdzīvojušajiem saglabājas dziļš neiroloģiskais deficīts un nespēja. Maligna ACM baseina cerebrāla infarkta gadījumos uz vadlīnijām balstītās (1) standarta un intensīvās terapijas nodaļās pieejamās ārstēšanas metodes nav pierādījušas savu efektivitāti randomizētos, kontrolētos pētījumos (RKP). Tā kā ar ķirurģiju nesaistītās ārstēšanas metodes nesniedz apmierinošus rezultātus, dekompresijas trepanācija (DKT) tiek piedāvāta kā ķirurģiska alternatīva. Metode pati par sevi nav jauna, taču līdz 20.gadsimta deviņdesmitajiem gadiem tika reti pielietota galvenokārt saistībā ar bažām par veģetatīvā stāvoklī esošu izdzīvotāju skaita pieaugumu. Metodes racionālais pamatojums ir mākslīgi, kompensatori palielināt intrakraniālo telpu, tādējādi novēršot intrakraniālo hipertensiju un smadzeņu stumbra ķīlēšanos. Līdz ar uzlabojumiem intensīvajā terapijā, pēdējo 20 gadu laikā pasaules neirologu un neiroķirurgu sabiedrībā ir atjaunojusies interese par dekompresijas trepanāciju. Līdz nesenam laikam par DKT potenciālajiem pozitīvajiem efektiem nebija pieejami dati no randomizētiem, kontrolētiem pētījumiem. Pēdējo gadu laikā ir publicēti četru Eiropā un viena Ķīnā veiktu randomizētu, kontrolētu pētījumu un to metaanalīžu rezultāti, kuri pārliecinoši pierādīja, ka atlasītā pacientu populācijā (iekļauti pacienti bez būtiskām blakusslimībām) dekompresijas trepanācija ievērojami paaugstina izdzīvošanas iespējas un nodrošina apmierinošu klīnisko iznākumu daļai izdzīvojušo. Tas, vai augstāki izdzīvošanas rādītāji sasniegti uz veģetatīvā stāvoklī esošu izdzīvotāju 11

12 pieauguma rēķina, joprojām nav pilnībā skaidrs līdz 60 gadiem veco pacientu populācijā, taču par 60 gadiem vecāku pacientu populācijā ir novērota tendence pēc operācijas ievērojami pieaugt galēji smagā stāvoklī esošo izdzīvotāju skaitam. Lai arī publicētie pētījumi sniedz pārliecinošu vispārīgu informāciju par dekompresijas trepanācijas pozitīvajiem efektiem, joprojām trūkst statistiski ticamu datu un pierādījumu, kas dotu iespēju pamatot dekompresijas trepanācijas izvēli (indikācijas un kontrindikācijas) un prognozēt tās efektivitāti katram konkrētam pacientam. Problēmas nostādne un zinātniskā novitāte Maligna ACM baseina cerebrāla infarkta kritiski smago slimnieku ķirurģiska ārstēšana ir sarežģīts klīnisks un organizatorisks uzdevums, kura veikšanai ir nepieciešama kombinēta neiroloģijas, neiroķirurģijas, reanimācijas un citu dienestu iesaiste. Lai noteiktu izmaksu efektīvas ārstēšanas iespējas un būtu iespējams plānot nepieciešamos resursus šādas sarežģītu pacientu plūsmas uzņemšanai, ir nepieciešams veikt aplēses par aptuveno pacientu skaitu, kam potenciāli būtu apsverama šāda veida ārstēšana. Lai nodrošinātu maksimālo dekompresijas trepanācijas efektivitāti un ierobežotu riskus, ir kritiski svarīga pareiza pacientu atlase operācijas veikšanai. Tādu demogrāfisko un klīnisko kritēriju, kas statistiski ticami ietekmē maligna ACM baseina cerebrāla infarkta ķirurģiskās ārstēšanas iznākuma prognozi, identifikācija ļautu šaurāk definēt DKT indikācijas un kontrindikācijas. Darba mērķis Retrospektīvā pētījumā noskaidrot ACM baseina cerebrāla infarkta pacientu daudzumu, kuriem potenciāli būtu apsverama dekompresijas trepanācijas pielietošana. Prospektīvā pētījumā, sasniedzot DECIMAL pētījumam līdzvērtīgu maligna ACM baseina cerebrāla infarkta pacientu skaitu, zinātniski pamatoti noteikt kritērijus ar prognostisko vērtību attiecībā uz klīnisko iznākumu pēc dekompresijas trepanācijas pielietošanas. 12

13 Darba hipotēzes 1. Dekompresijas trepanācija ir potenciāli apsverama 5-10% ACM baseina cerebrāla infarkta pacientu. 2. Pacienta vecums ir demogrāfiskais kritērijs ar prognostisko vērtību attiecībā uz klīnisko iznākumu pēc dekompresijas trepanācijas pielietošanas. 3. Cerebrālā infarkta tilpums ir klīniskais kritērijs ar prognostisko vērtību attiecībā uz dekompresijas trepanācijas klīnisko iznākumu. 4. NIHSS skalas rādītājs ir klīniskais kritērijs ar prognostisko vērtību attiecībā uz dekompresijas trepanācijas klīnisko iznākumu. Darba uzdevumi Promocijas darbā iztirzātā problemātika, mērķi un hipotēzes ir noteikuši pētījuma uzdevumus: 1. Noskaidrot ACM baseina cerebrāla infarkta pacientu procentuālo daudzumu, kas miruši no smadzeņu stumbra ķīlēšanās un būtu apsverami kandidāti dekompresijas trepanācijas pielietošanai. 2. Izvērtēt pacientu vecuma prognostisko vērtību attiecībā uz dekompresijas trepanācijas klīnisko iznākumu. 3. Izvērtēt pacientu cerebrālā infarkta tilpuma prognostisko vērtību attiecībā uz dekompresijas trepanācijas klīnisko iznākumu. 4. Izvērtēt pacientu NIHSS skalas rādītāja prognostisko vērtību attiecībā uz dekompresijas trepanācijas klīnisko iznākumu. Ētiskie aspekti Pētījuma retrospektīvās daļas veikšanai tika saņemta Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Izglītības un zinātnes departamenta atļauja darbam ar arhīva slimību vēsturēm. 13

14 Pētījuma prospektīvās daļas veikšanai saņemta Latvijas Neiroķirurgu biedrības Ētikas komitejas atļauja, kā arī Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Ētikas komitejas atļauja. 14

15 1. LITERATŪRAS APSKATS 1.1. Cerebrāls infarkts Cerebrāla infarkta definīcija, patoģenēze, klasifikācija un riska faktori Definīcija. Cerebrāls infarkts (CI) vai cerebrovaskulārs notikums plaši tiek definēts kā pēkšņa neiroloģiskās funkcijas pasliktināšanās vai tās zudums sekundāri pēc vaskulāra notikuma. (109) CI ir lokāla asinsvada slēgšanās, kuras rezultātā smadzeņu audiem tiek pārtraukta skābekļa un glikozes apgāde, tādējādi samazinot audu metabolisko aktivitāti attiecīgā asinsvada apasiņošanas baseinā. (55) Galvas smadzeņu lielo pusložu priekšējās cirkulācijas cerebrālie infarkti ir visbiežāk sastopamā išēmisko insultu forma un veido ap 70% no visiem išēmisko insultu gadījumiem (109), savukārt išēmiskie insulti sastāda ap 80% no visiem insultiem (intracerebrāla hemorāģija (ICH) sastāda 15% un spontāns subarahnoidāls asinsizplūdums (SAH) sastāda atlikušos 5% gadījumu). Išēmisku insultu visbiežāk izraisa galvas smadzeņu maģistrālās artērijas vai mazas perforējošas artērijas oklūzija. Patoģenēze. Visbiežākie patoģenētiskie mehānismi CI gadījumā ir aterotromboze, trombembolija un hemodinamiskie faktori. Dažos gadījumos mehānismi var savstarpēji pārklāties. Tā kā smadzenes neuzkrāj glikozi (galvenais enerģijas avots) un neveic anaerobo metabolismu, išēmijas negatīvie efekti iestājas ļoti ātri. (60) Pie lielo intrakraniālo un ekstrakraniālo asinsvadu aterosklerozes cerebrāls infarkts var realizēties embolijas (no artērijas uz artēriju embolizācija), asins plūsmas samazināšanās vai abu šo mehānismu vienlaicīgas darbības rezultātā. Ateroslekrotiskais asinsvada bojājums jeb panga ir uzskatāma par lielo intra- un ekstrakraniālo artēriju CI attīstības centrālo elementu. Trombu agregācija un vēlaka atraušanās ar distālu embolizāciju notiek tā saucamās nestabilās pangas bojājuma (plīsuma, izčūlojuma, kalcifikācijas) vietā. Endotēlija bojājums ar sekojošu pangas iekšpuses atsegšanos izraisa vazoaktīvu procesu kaskādi, kas noved pie trombocītu aktivācijas, pielipšanas un agregācijas bojājuma vietā. (35; 39) Lai arī ateroskleroze ir visbiežākā, arī citas patoloģijas, kā, piemēram, koagulopātijas, fibromuskulārā displāzija, arterīti un asinsvadu dissekcijas, var izsaukt trombozi. (15; 40) 15

16 Asins plūsmas samazināšanās var notikt dažādu iemeslu dēļ, taču visbiežākie cēloņi ir sirds aritmijas vai akūta sirds mazspēja miokarda infarkta dēļ, retāki iemesli ir hipovolēmija un šoks. Lielo asinsvadu aterosklerozes klīnisko izpausmju spektrs var būt asimptomātiska arteriāla ateroskleroze (ja aterosklerotiskās pangas ir stabilas, neizraisa trombozēšanos un distālu trombu embolizāciju, asimptomātiska slimības gaita ir izskaidrojama ar labu kollaterālo asinsriti no Villīzija loka, ārējās miega artērijas un kortikālajām anastomozēm (15)), tranzitora išēmiska lēkme (TIL) un jebkādas smaguma pakāpes priekšējās un mugurējās cirkulācijas cerebrāls infarkts. Kardioembolijas cerebrālo infarktu biežākie cēloņi ir sirds priekškambaru mirgošanas aritmija, bakteriāls endokardīts, embolizācija no sirds vārstuļu protēzēm, nesens miokarda infarkts ar miokarda hipokinēzijas zonām, iedzimts sirds starpsienas defekts, dilatācijas kardiomiopātija, veidojumi (audzēji) sirdī, reimatiska mitrālās vārstules stenoze. Kardioembolijas izraisītiem cerebrāliem infarktiem kopumā ir tendence būt smagākiem kā vidēji. Baltās rases pārstāvjiem vidējās smadzeņu artērijas (ACM) oklūzija parasti rodas kardioembolijas vai embolijas no proksimālas artērijas rezultātā. Lakunārie CI ir izmērā nelieli (apm mm diametrā) un rodas vienas penetrējošās artērijas oklūzijas rezultātā. Visbiežāk tie attīstās bazālo kodolu, thalamus capsula interna, corona radiata un smadzeņu stumbra apvidū. Visbiežāk sīkajās arteriolās attīstās ateroskleroze (in situ vai ateroma visa penetrējošā asinsvada garumā) un segmentāla lipohialinoze sekundāri ilgstošai arteriālai hipertensijai. Mūsdienās, kad kopumā asinspiediena kontrole hipertensijas pacientiem kļūst arvien labāka, lipohialinoze kļūst retāka. (75) Klasifikācija. Pamatojoties uz patfizioloģiju pastāv vairākas cerebrāla infarkta klasifikācijas, no kurām visplašāk pielietotā ir TOAST (Trial of Organon in Acute Stroke) klasifikācija: lielo intrakraniālo un ekstrakraniālo artēriju ateroskleroze, sastāda ap 30% no visiem cerebrāliem infarktiem, visbiežāk embolizācija no miega artērijas bifurkācijas; kardioembolija (25-35%) no visiem cerebrāliem infarktiem, visbiežākais iemesls ir ātriju mirgošanas aritmija; 16

17 mazo intrakraniālo asinsvadu oklūzija (lakunārie CI) sastāda 25% no visiem cerebrāliem infarktiem, un ir pieņemts uzskatīt, ka to iemesls ir mazo penetrējošo asinsvadu lipohialinotiskas izmaiņas; citi precizēti iemesli 5% no visiem cerebrāliem infarktiem; citi neprecizēti iemesli (kriptogēns CI) sastāda 20% no visiem cerebrāliem infarktiem. No visiem cerebrāliem infartiem, visbiežāk (aptuveni 75% gadījumos) sastopami pirmo 3 tipu CI. Aptuveni 20% pacientu nav iespējams identificēt skaidru CI iemeslu, neskatoties uz adekvātu izmeklēšanu, šādus CI sauc par kriptogēniem cerebrāliem infarktiem. Atlikušo 5% cerebrālo infarktu iemesli ir retāki (artērijas dissekcija, amiloīda depozīcija, arterio-venoza malformācija, aneirisma vai venoza tromboze (70) u.c). Cerebrāla infarkta riska faktori. Priekšējās cirkulācijas cerebrālajiem infarktiem izšķir nemodificējamos un potenciāli modificējamos riska faktorus (34): Nemodificējamie riska faktori: vecums (CI risks palielinās līdz ar vecumu); dzimums (biežāk vīriešiem visos vecumos); rase (augstākais risks melnai rasei, tad dzeltenai, tad baltai); ģenētiskie riska faktori. Potenciāli modificējamie riska faktori: hipertensija; cukura diabēts (I un II tipa); priekškambaru mirgošanas aritmija; smēķēšana; koronārā sirds slimība; hiperholesterinēmija; alkohola lietošana; narkotiku lietošana (piemēram, kokaīns); perorālās kontracepcijas preparātu lietošana; grūtniecība; augsts sāls patēriņš; aptaukošanās; nabadzība; 17

18 paaugstināts leikocītu skaits Cerebrāla infarkta diagnostika Cerebrāla infarkta diagnostika balstās uz slimības anamnēzes ievākšanu, objektīvo neiroloģisko izmeklēšanu un attēldiagnostikas metodēm datortomogrāfiju (DT) un kodolmagnētisko rezonansi (MR). Tā kā cerebrālam infarktam līdzīgu neiroloģisko ainu var izsaukt arī spontāna intracerebrāla hematoma (ICH), bet minēto patoloģiju ārstēšana atšķiras kardināli, slimnīcā iestājoties pacientam ar cerebrālam infarktam raksturīgu anamnēzi un klīnisko ainu, visbiežāk tiek pielietots DT galvai izmeklējums. (1) Kaut arī DT izmeklējums ir mazinformatīvs išēmijas plašuma novērtēšanai, tā galvenais uzdevums akūtā etapā ir izslēgt ICH. (99) Datortomogrāfijas priekšrocības ir arvien plašākā pieejamība, neinvazīvs, viegli veicams un īss izmeklējums. DT galvai izmeklējuma tipiska atradne (23): hiperakūta CI stadija (<12 stundām no saslimšanas sākuma) norma (50-60%), pārējos gadījumos var būt redzama hiperdensa, trombozēta ACM artērija (136), nucleus lenticularis aptumsums, robežas izzušana starp balto un pelēko vielu (81); akūts CI stadija (12-24 stundas no saslimšanas sākuma) bazālo gangliju densitātes samazināšanās, smadzeņu rievu izlīdzināšanās; stundas no saslimšanas sākuma pieaugošs tilpuma efekts, ķīļveida formas, zemas densitātes zona, kas ietver balto un pelēko vielu, iespējama hemorāģiska transformācija. Protams, pastāv arī precīzākas un jutīgākas metodes smadzeņu audu bojājuma apjoma precizēšanai kodolmagnētiskā rezonanse (MR) un perfūzijas DT, taču pašreiz šo metožu ierobežotas pieejamības dēļ tās reti tiek izmantotas. 18

19 Cerebrāla infarkta standarta ārstēšana Intravenoza trombolīze ir standarta ārstēšanas metode atbilstoši atlasītiem cerebrāla infarkta pacientiem. Vienīgais trombolītiskais medikaments ar pierādītu efektivitāti okludētā asinsvada rekanalizācijā ir rekombinētais audu plazminogēna aktivātors (rt-pa) alteplāze. Ikdienas praksē alteplāzes pielietošanai ir noteikts laika limits (3 stundas no cerebrāla infarkta sākuma), taču dažkārt ir apsverama šī laika pagarināšana līdz 4,5 stundām. (44) Pašreiz netiek rekomendēta intravenozas trombolīzes pielietošana pacientiem vēlāk kā 3 stundas no saslimšanas sākuma, pacientiem ar smagu CI (NIHSS skalas rādītājs>24), pacientiem ar agrīni redzamām izmaiņām DT galvai izmeklējumā vai par 80 gadiem vecākiem pacientiem. Kā pierādīti kritēriji, kas saistīti ar neapmierinošu klīnisko iznākumu pēc intravenozās trombolīzes ir: paaugstināts seruma glikozes līmenis, lielāks vecums un pieaugošs klīniskās ainas smagums. Trombolīze ir kontrindicēta pacientiem ar epilepsijas krampju lēkmi saslimšanas brīdī. Tiek rekomendēts uzturēt asinsspiedienu zemāku par 185/110 mmhg. Alteplāzes deva ir atkarīga no pacienta svara (0,9mg/kg līdz maksimālai devai 90mg). Desmit procenti devas tiek ievadītas bolus veidā intravenozi un atlikušie 90% devas tiek ievadītas pakāpeniski vienas stundas laikā. Visbiežākā intravenozas trombolīzes pielietošanas komplikācija ir simptomātiskas hemorāģiskās transformācijas (HT) veidošanās, kuras risks kopumā sastāda 5,9% pacientu. (43) Ir identificēti arī potenciālie HT veidošanās riska faktori, piemēram, trombocitopēnija, hipertensija, vecums virs 80 gadiem, antiagregantu iepriekšēja lietošana, CI klīniskās ainas smagums). (76; 129) HT veidošanās pamatā ir hematoencefāliskās barjeras (HEB) bojājums išēmijas zonā, kas, rekanalizējoties okludētajam asinsvadam, nosaka asins formelementu nokļūšanu ekstravazālajā telpā un sekojošu audu mehānisku kompresiju, asins šūnu noteikto toksicitāti, išēmiskā bojājuma paplašināšanos. Aspirīns un citi antiagreganti ir kontrindicēti pirmo 24 stundu laikā pēc trombolīzes HT riska paaugstināšanās dēļ. Intraarteriāla trombolīze ir alternatīva metode intravenozai trombolītiskā aģenta ievadei, kas radīta ar mērķi nodrošināt augstāku trombolītiskā medikamenta koncentrāciju tiešā oklūzētā asinsvada tuvumā ar tiešu iedarbību uz trombotiskām masām. Pašreiz intraarteriālai trombolīzei tiek pieļauts lielāks ievadīšanas laiks līdz 6 stundām no saslimšanas sākuma. Mehāniskās rekanalizācijas metodes ar ierīces palīdzību angiogrāfijas laikā evakuējot trombu un rekanalizējot asinsvadu ir izstrādātas ar mērķi uzlabot CI 19

20 ārstēšanas rezultātus, dažu minūšu laikā rekanalizējot asinsvadu, taču šo metožu efektivitāte pašreiz tiek pretrunīgi vērtēta (85). Pastāv pārliecinoši pierādījumi par agrīna aspirīna pielietošanas pozitīvo ietekmi cerebrāla infarkta ārstēšanā. (21) Sākotnējā aspirīna deva ir 300mg, kas jānozīmē pirmo 48 stundu laikā no saslimšanas sākuma, turpmākās devas ir zemākas (parasti 100mg diennaktī). Citu antiagregantu (kā klopidogrels, dipiridamols) vai to kombināciju ar aspirīnu lietošanai nepastāv pārliecinošu pierādījumu, kas pamatotu kāda atsevišķa medikamenta vai kombinācijas pārākumu pielietošanai ikdienas praksē (106; 130), taču laba klīniskā prakse ir pēc iespējas agrāk atbilstošiem pacientiem uzsākt adekvātu sekundāro profilaksi ar antiagregantiem. (31; 58) Pašreiz nepastāv pierādījumi, kas pārliecinoši pamatotu antikoagulantu ikdienas pielietošanu, tomēr pastāv arī viedoklis, ka agrīna antikoagulantu izvēle ir nepieciešama pacientiem ar augstu reembolizācijas risku. Plašs cerebrāls infarkts (piemēram, >50% no vidējās smadzeņu artērijas baseina) vai izteikta mazo asinsvadu slimība, vai nekontrolēta arteriālā hipertensija ir kontrindikācijas antikoagulantu lietošanai agrīnā CI ārstēšanas periodā. (96) Augsts asinsspiediens ir ļoti bieži sastopams CI slimniekiem, tomēr tā ārstēšana ir pretrunīga. (37) Ir konstatēta sakarība starp ļoti augstu vai ļoti zemu sākotnējo asinsspiedienu un neapmierinošu klīnisko iznākumu pēc cerebrāla infarkta. (78; 145) Hipertensija var uzturēt asiņu perfūziju išēmiskās penumbras zonā, taču vienlaicīgi tā var arī veicināt tūskas un hemorāģiskās transformācijas attīstību infarkta zonā, kā arī novest pie kardiālām komplikācijām. Optimālais asinsspiediens CI slimniekam šobrīd nav precīzi zināms. Pašreizējās klīniskās vadlīnijas nerekomendē agresīvu asinsspiediena mazināšanu tūlītēji pēc saslimšanas, izņemot, ja pastāv indikācijas asinsspiediena mazināšanai cita, paralēla iemesla dēļ. (22; 93) Asinsspiediena mazināšana ir veicama pakāpeniski (maksimums par 15-25% procentiem 24 stundu laikā), sākot ar stundām no saslimšanas sākuma. (8) Seruma glikozes mērīšana ir obligāta visiem pacientiem ar CI. Hipoglikēmija ir jākoriģē ar intravenozu dekstrozes infūziju. Pastāv pierādījumi par pozitīvu korelāciju starp paaugstinātu seruma glikozes līmeni un labāku klīnisko iznākumu. (20) Pašreiz aktīva seruma hiperglikēmijas mazināšana CI pacientiem netiek rekomendēta. Pacientiem ar sevišķi augstiem glikēmijas rādītājiem atsevišķos gadījumos tā var tikt koriģēta. (120) 20

21 antipirētiķiem. Paaugstināta ķermeņa temperatūra pēc cerebrāla infarkta bieži tiek ārstēta ar 1.2. Maligns vidējās smadzeņu artērijas cerebrāls infarkts Vidējās smadzeņu artērijas (ACM) vai tās zaru oklūzija ir visbiežāk sastopamais cerebrālais infarkts tas sastāda ap 90% no priekšējās smadzeņu cirkulācijas CI un ap divām trešdaļām no visiem cerebrāliem infarktiem. ACM ir lielākā smadzeņu artērija, kas sazarojoties apgādā ar asinīm lielāko daļu smadzeņu lielo pusložu konveksitālās virmas, ieskaitot laterālo pieres, paura un deniņu daivas, insula, claustrum un capsula extrema. ACM lentikulostriārie zari apgādā ar asinīm bazālos ganglijus, ieskaitot caput nuclei caudati, putamen, capsula externa et interna laterālās daļas un dažreiz capsula extrema. ACM oklūzija visbiežāk notiek galvenajā stumbrā M1 segmentā vai vienā no galvenajiem sazarojumiem (M2 segmenti). M1 segmenta oklūzija pirms lentikulostriāro artēriju atiešanas vietas var būt par iemeslu lielam striatokapsulāram infarktam. (49) Infarktam skarot vairāk par 50% no ACM baseina, attīstās vispostošākā CI forma masīvs, supratentoriāls lielo smadzeņu pusložu infarkts ar tilpumu aizņemošu tūsku (TAT), kas pazīstams ar nosaukumu maligns ACM baseina infarkts. (45) Terminu maligns ACM baseina cerebrāls infarkts pirmo reizi 1996.gadā pielietoja Hacke ar līdzautoriem (45), lai raksturotu pilnu ACM baseina cerebrālu infarktu, ko pavada tūska ar masas efektu, kas attīstās pirmo piecu dienu laikā no saslimšanas brīža un ir saistīta ar aptuveni 80% mirstību. Par visdrošākajiem ACM baseina cerebrāla infarkta malignas gaitas prognostiskajiem faktoriem tiek uzskatīts: cerebrāls infarkts, kas aizņem 50% vai vairāk no ACM baseina un perfūzijas deficīts vairāk kā 66% CT izmeklējumā, vai arī MRI izmeklējumā cerebrālā infarkta tilpums lielāks par 145 cm³ pēc 14 stundām vai lielāks par 82 cm³ pēc 6 stundām no saslimšanas sākuma. (50) Šādi masīvi lielo smadzeņu pusložu infarkti notiek ap 10% no visu cerebrālu infarktu gadījumiem (149), skat un attēlus. 21

22 att. DT angiogrāfijas izmeklējums, labās ACM M1 segmenta oklūzija* *Adaptēts no Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Radioloģijas institūta arhīva pētījuma pacienta izmeklējums att. DT galvai natīva izmeklējums, labās puses ACM cerebrāls infarkts ar tūsku, tilpuma efektu M1* *Adaptēts no Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Radioloģijas institūta arhīva pētījuma pacienta izmeklējums 22

23 Dzīvību apdraudošā tūska infarkta zonā parasti klīniski manifestējas starp otro un piekto dienu pēc infarkta sākuma (45; 62; 131), taču dažos gadījumos pacientu stāvoklis saistībā ar tilpuma efektu var pasliktināties arī pirmo 24 stundu laikā, kā arī vēlāk vairāk nekā pēc nedēļas no infarkta sākuma. (95) Kā zināms, tilpumu aizņemoša tūska ir galvenais nāves cēlonis pirmās nedēļas laikā no saslimšanas brīža (144) (sistēmiskajām komplikācijām ir tendence pievienoties vēlākā posmā nekā dzīvību apdraudošajai tūskai (131)). Prognoze šādiem pacientiem ir slikta, neskatoties uz maksimālu terapiju atbilstoši labākai medicīniskai praksei mirstība sasniedz 80% (13; 45), bet izdzīvojušajiem saglabājas smaga invaliditāte. Šāda CI ārstēšana joprojām ir pretrunīgi vērtēts jautājums neiroloģijā un neiroķirurģijā Tūskas patfizioloģija cerebrāla infarkta zonā Tūskas definīcija. Smadzeņu tūska ir ūdens daudzuma pieaugums intracelulārajā, ekstracelulārajā vai abās telpās, kas rezultējas smadzeņu tilpuma pieaugumā. (109) Tūskas mehānismi cerebrālā infarkta apvidū. Molekulārā līmenī divu veidu patoģenētisko mehānismu tūska attīstās išēmijas apvidū citotoksiska (intracelulāra) un vazogēna (ekstracelulāra). Šie mehānismi savstarpēji pārklājas. Citotoksiska tūska attīstās dažu minūšu laikā no hipoksijas sākuma. Audu išēmija noved pie skābekļa un glikozes deficīta neironos, glijas un endotēlija šūnās, izraisot šūnu enerģijas atkarīgo transportsistēmu disfunkciju. (128) Na + /K + ATF-āzes sūkņa disfunkcija noved pie Na + jonu uzkrāšanās intracelulārajā telpā un šūnas membrānas depolarizācijas (jonu gradienta izzušanas dēļ). Intracelulārajā telpā uzkrājoties Na+ joniem, veidojas osmotiskais spiediens, izraisot ūdens ieplūšanu šūnā no ekstracelulārās telpas bez hematoencefāliskās barjeras bojājuma (41; 68), kas noved pie šūnas tūskas. Šūnas membrānas bojājums savukārt izraisa kalcija kanālu atvēršanos un kalcija ieplūšanu šūnā, veicinot šūnas bojājumu. (28) Patoģenētisko procesu rezultātā plīst šūnas membrāna un šūna iet bojā. (7) Vazogēna tūska raksturojas ar plazmas proteīnu un šķidruma noplūdi no intravaskulārās telpas uz smadzeņu baltās vielas intersticiālo telpu hematoencefāliskās 23

24 barjeras bojājuma dēļ. Sākotnējās citotoksiskās tūskas dēļ mazinoties ekstracelulāro Na + jonu daudzumam, veidojas Na + un ūdens gradients abpusēji neskartai hematoencefāliskai barjerai (126), tādējādi nodrošinot sākotnējo dzinējspēku vazogēnas tūskas attīstībā. Vēlākas vazogēnās tūskas stadijas raksturojas ar paaugstinātu kapilāru permiabilitāti hematoencefāliskās barjeras bojājuma dēļ, kas noved pie intravaskulāro proteīnu un jonu uzkrāšanās intersticiālajā telpā. Precīzs mehānisms, kāpēc pieaug kapilāru permeabilitāte, nav pilnībā izprasts, tomēr novērots, ka agrīni notiek endotēlija šūnu pinocitoze un starpšūnu savienojumu sabrukšana. (24; 71) Šādā gadījumā arī hidrostatiskā spiediena gradientam, ko nosaka sistēmiskais asinsspiediens un intrakraniālais spiediens līdz ar osmotiskā spiediena gradientu, domājams, ir nozīme tūskas attīstībā. Išēmijas inducētētajiem mediatoriem (metaloproteināzēm, slāpekļaoksīdsintetāzei, endotēlija augšanas faktoram u.c.) arī tiek piedēvēta nozīme tūskas attīstībā. (38; 56; 143) Abu tūskas mehānismu rezultātā infarkta skartie smadzeņu audi ievērojami pieaug tilpumā Maligna cerebrāla infarkta ACM baseinā patoģenēze Atbilstoši Monro-Kellie doktrīnai (67; 89) intrakraniālais tilpums ir konstants. Intrakraniālais saturs, kas sastāv no 3 komponentiem smadzeņu audi, likvors un asinis asinsvados, ir nesaspiežams un konstanta tilpuma. Jebkuras no intrakraniālā satura komponentēm tilpuma pieaugums var notikt tikai uz pārējo komponenšu tilpuma samazināšanās rēķina. Pastāv dabiskie kompensatorie mehānismi, kas spēj nodrošināt normālu intrakraniālo spiedienu (IKS) intrakraniālā satura tilpuma pieaugumam līdz apmēram ml. (109) Tie ir: 1) likvors, kas tiek iespiests spinālajā durālajā maisā; (88) 2) venozās asinis, kas no smadzeņu vēnām un venozajiem sīnusiem tiek iespiestas venozajā asinsritē. Konstanta tilpuma, slēgtas intrakraniālās telpas apstākļos cerebrālā infarkta skartā, tūskainā, tilpumā palielinātā smadzeņu zona izraisa smadzeņu struktūru dislokāciju, izsīkstot kompensatorajiem mehānismiem secīgu IKS (125) pieaugumu. Paaugstināta IKS apstākļos cieš asinsrite primārā infarkta kolaterālēs (proti, penumbras zonā) un primārā infarkta neskartajās smadzeņu daļās, tādējādi radot sekundāro 24

25 smadzeņu bojājumu un infarkta zonas paplašināšanos. (113) Veidojas infarkta paplašināšanās un tūskas progresijas apburtais loks, kas noved pie smadzeņu mehāniska nospieduma transtentoriālas, unkālas ķīlēšanās ar progresējošu smadzeņu stumbra disfunkciju un nāvi kā galarezultātu. (144) 1.3. Maligna cerebrāla infarkta intensīvās terapijas ārstēšanas metodes Uz vadlīnijām balstītas (1; 47), standarta CI ārstēšanas ārstēšanas metodes, kā intravenoza un intraarteriāla trombolīze vai mehāniska trombektomija, ir ierobežotas laikā (pielietojamas tikai 3-6 stundu laikā no simptomu sākuma) un malignas smadzeņu tūskas attīstības novēršanā. (85) Tie pacienti, kuriem slimības maligna gaita jau ir komplicējusi cerebrālu infartu (attīstījusies tūska un paaugstināts IKS), parasti ir ļoti smagā klīniskā stāvoklī, un viņu ārstēšanai bieži tiek pielietoti papildus ārstēšanas pasākumi, kas pieejami intensīvās terapijas nodaļās (ITN) (12) ar galveno mērķi mazināt IKS un monitorēt vitālās funkcijas. Turpmāk uzskaitītas gan tādas ārstēšanas metodes kurām ir vēsturiska nozīme, kas pierādītas neefektivitātes dēļ tās mūsdienās vairs netiek pielietotas, gan tādas, kuras neskatoties uz nelielo vai īstermiņa efektivitāti joprojām tiek pielietotas mūsdienās kā izmisuma ārstēšana Fizikālās metodes Pie fizikālām metodēm intesīvās terapijas nodaļās pieskaitāma galvgaļa pacelšana, hiperventilācija un hipotermija. Galvgaļa pacelšanas racionālais pamatojums ir IKS samazināšana, uzlabojot venozo atteci. Smagas galvas smadzeņu traumas pacientiem parasti tiek pielietota mērena (30º) galvgaļa pacelšana. (36) Tomēr šī prakse nav viennozīmīgi pielietojama CI pacientiem, jo galvgaļa pacelšana var izraisīt arī smadzeņu perfūzijas spiediena (SPS) mazināšanos un smadzeņu išēmiskā bojājuma padziļināšanos. Pētījums par ķermeņa pozīcijas ietekmi uz IKS un SPS (116) pacientiem ar plašu ACM baseina cerebrālu infarktu uzrādīja tikai nelielu IKS samazināšanos pie 30º galvgaļa pacelšanas, bet būtisku SPS samazināšanos. Pētījuma autori secinājuši, ka galvgaļa pacelšanai nav 25

26 pārliecinoša labuma, lai to pielietotu ikdienā, tomēr jāatzīmē, ka pacienti ar akūtām IKS krīzēm šajā pētījumā netika iekļauti. Hiperventilācijas racionālais pamatojums ir novērst hipoksiju un hiperkapniju, kas ir zināmi kā smadzeņu vazodilatātori. Hiperventilācija mazina IKS, radot hipokapniju, kas izraisa smadzeņu vazokonstrikciju. Efekts ir plaši novērots smagas galvas traumas pacientiem (127), tomēr nav pieejami dati par šādas ārstēšanas funkcionālo iznākumu. Bažas par šīs metodes pielietošanu CI pacientiem ir saistītas ar iespējamo vazokonstrikcijas izraisīto hipoksisko smadzeņu bojājumu (57) un atsitiena vazodilatāciju ar IKS pieaugumu pēc ārstēšanas pārtraukšanas, tāpēc kopumā metode netiek rekomendēta ikdienas pielietošanai, tomēr, iespējams, tai var būt vērtība kā īslaicīgam pasākumam līdz efektīvākas ārstēšanas uzsākšanai. Hipotermija. Hipertermijas kaitīgā ietekme uz CI ārstēšanas iznākumu ir labi zināma (46), taču par terapeitiskas hipotermijas (mērķa temperatūra 33-35ºC) lomu ir ievērojami mazāk skaidrības. Dzīvnieku modeļos hipotermijas pielietošana ir uzrādījusi spēju izsaukt virkni neiroprotektīvu efektu, tādējādi samazinot infarkta lielumu un uzlabojot iznākumu. Tomēr jāizvērtē virkne dokumentēto nelabvēlīgo blakusefektu, kā sirds aritmijas (107), infekcija (84), koagulopātija (104) un atsitiena IKS pieaugums pēc hipotermijas pārtraukšanas. Lai arī virknē novērojumu un nelielu nerandomizētu pētījumu (86) hipotermija maligna ACM baseina cerebrāla infarkta pacientiem ir uzrādījusi spēju mazināt mirstību līdz 44% un uzlabot funkcionālo iznākumu, efektivitātes apstiprināšanai trūkst pierādījumu no randomizētiem, kontrolētiem pētījumiem Farmakoloģiskie preparāti Intensīvās terapijas nodaļas apstākļos farmakoloģiskai intrakraniālās hipertensijas ārstēšanai izmanto osmolāros aģentus (Mannitols, hipertoniskais NaCl šķīdums, glicerols), ne-bikarbonātu preparātus, barbiturātus un kortikosteroīdus. Osmoterapijas racionālais pamatojums tūskas un paaugstināta intrakraniālā spiediena gadījumā ir radīt osmotiskā spiediena gradientu pāri hematoencefāliskai barjerai, tādējādi atvelkot ūdeni no intersticiālās un intracelulārās telpas. Osmoterapijas efekti uz smadzenēm eksperimentālajos modeļos tika novēroti jau 1919.gadā (141), un kopš tā laika vēsturiski ir tikusi pielietota virkne dažādu aktīvo 26

27 vielu. Par visefektīvākajām tiek uzskatītas tās vielas, kas rada visaugstāko osmotisko gradientu, proti, kuru molekulas netiek cauri neskartai hematoencefāliskajai barjerai (HEB). Potenciālas problēmas var rasties smadzeņu apvidos, kur ir hematoencefāliskās barjeras bojājums un osmoterapijas aģenta pielietošana rada pretēju osmotisko gradientu, tadējādi pastiprinot tūsku. (97) Tas ir ļoti svarīgi cerebrāla infarkta gadījumā, kad var veidoties lieli smadzeņu apvidi ar HEB bojājumu. Šādā situācijā, ievadot osmoterapijas vielu, var palielināties tūska infarkta apvidū, taču tajā pašā laikā infarkta neskartajās smadzeņu daļās izpaudīsies osmotiskā darbība, tādējādi palielinot smadzeņu dislokāciju. (139) Kā, piemēram, Mannitols ir ticis konstatēts likvorā 8 stundas pēc tā intravenozas ievades. (80) Mannitols, mannozes derivāts, ir un paliek viens no visplašāk pielietotajiem osmoterapijas preparātiem smadzeņu tūskas un paaugstināta IKS (59) ārstēšanā kopš tā ieviešanas pagājušā gadsimta sešdesmitajos gados. Mannitolam ir novērota ne tikai osmolāra iedarbība, bet arī neiroprotektīvi efekti brīvo radikāļu savākšana (4), apoptozes inhibīcija (74) un SPS palielināšana (32). Mannitols ir efektīvs IKS samazināšanā pacientiem ar smagu galvas traumu (83), lai arī par ilgtermiņa efektiem ir maz datu. Par spīti Mannitola plašajai izplatībai, par tā efektiem, ārstējot cerebrāla infarkta ar TAT pacientus, trūkst pārliecinošu datu. Dzīvnieku pētījumos par Mannitola efektivitāti CI skartās zonas un smadzeņu tūskas mazināšanā tika konstatēti gan pozitīvi (97), gan negatīvi (64) efekti attiecībā uz iznākumu. Virknē pētījumu par Mannitola efektivitāti CI gadījumā (novērošanas (10) un randomizētos (9)) nav gūti pietiekami pierādījumi, lai rekomendētu tā rutīnas lietošanu. Hipertoniskā NaCl šķīduma osmolārās īpašības smadzenēs tika atklātas eksperimentālos modeļos līdz ar Mannitolu jau 1919.gadā. (141) Tam ir vairākas pozitīvas īpašības tas šķērso HEB mazākā mērā kā Mannitols un pretēji Mannitolam neveicina intravaskulārā tilpuma izsīkšanu, tāpēc tā lietošanas biežums ir pieaudzis pēdējo gadu laikā. Tomēr arī šī preparāta lietošana saistīta ar bažām par potenciālām komplikācijām, pirmām kārtām, par centrālo pontīno mielinolīzi (hipernatriēmijas dēļ), un citām komplikācijām, kas saistītas ar elektrolītu disbalansu, kā, piemēram, sirds mazspēja un aritmijas. Lai arī gan eksperimentālos dzīvnieku modeļos (11; 87), gan pacientiem ar dažādām diagnozēm (48; 137) hipertoniskā NaCl šķīduma lietošana ir uzrādījusi vismaz tikpat lielu vai pat lielāku efektivitāti kā Mannitols IKS mazināšanā, 27

28 tomēr joprojām prakstiski nav datu par tā pielietošanu tūskas mazināšanai pacientiem ar CI un šādas ārstēšanas iznākumu. Glicerols ir osmotiski aktīva viela, kas vieglāk kā Mannitols un hipertoniskais NaCl šķīdums šķērso HEB, tomēr tas metabolizējas smadzenēs un tāpēc, jādomā, tam ir zemāks risks izraisīt atsitiena tūsku, atceļot lietošanu. (108) Līdz šim veiktajos nedaudzajos pētījumos glicerols ir uzrādījis spēju uzlabot īstermiņa izdzīvošanu pacientiem ar CI, tomēr datu par ilgtermiņa ārstēšanas rezultātiem nav. (105) THAM (tri-hidroksil-metil-aminometāns) ir ne-bikarbonātu preparāts, kas normalizē ph metabolās acidozes apstākļos un neitralizē ar acidozi saistīto vazodilatāciju, tādējādi mazinot IKS. (3) THAM ir uzrādījis spēju mazināt IKS gan dzīvnieku modeļos (91), gan pacientiem ar smagu galvas traumu (147), bet bez ietekmes uz neiroloģisko iznākumu. THAM lietošana tūskas mazināšanā pacientiem ar CI nav pētīta. Sedācijas ar barbiturātiem racionālais pamatojums ir IKS mazināšana, reducējot smadzeņu metabolisko aktivitāti, un šī metode var tikt lietota neatkarīgi no citiem pasākumiem. Barbiturātu lietošana tūskas mazināšanai smagas galvas traumas pacientiem nesniedz skaidrus secinājumus par to efektivitāti. (33; 140) Par barbiturātu lietošanu CI pacientiem ar tūsku randomizētu datu nav (nerandomizētos pētījumos barbiturāti uzrādījuši sākotnēju labu efektu tūskas mazināšanā, tomēr tikai 5 no 60 pacientiem izdzīvoja). (114) Kortikosteroīdi stabilizē HEB un ir efektīvi ar intrakraniāliem audzējiem saistītas vazogēnas tūskas ārstēšanā. (123) Lai arī būtu sagaidāms, ka tie sniegtu līdzīgu efektu arī, ārstējot ar CI saistīto tūsku, randomizētos pētījumos steroīdu pielietošana neuzrādīja labvēlīgu ietekmi uz izdzīvošanu un/vai funkcionālo iznākumu. (94) Lai arī intensīvās terapijas nodaļās pielietotās ārstēšanas metodes ar tūsku saistītā paaugstinātā IKS mazināšanai uzrāda labus īstermiņa rezultātus, randomizētos, kontrolētos pētījumos (61) nevienai no metodēm nav apstiprināta spēja mazināt mirstību un/vai uzlabot funkcionālo iznākumu. Vairākos ziņojumos atzīmēta pat atsevišķu metožu iespējamā kaitīgā ietekme attiecībā uz ārstēšanas galaiznākumu. (52; 115; 116) Tomēr, iespējams, šo metožu īstermiņa efekti varētu būt ļoti noderīgi, mazinot un kontrolējot IKS līdz brīdim, kad ir pieejama efektīvāka, radikālāka ārstēšanas metode. 28

29 1.4. Dekompresijas trepanācija (DKT) kā ķirurģiska alternatīva Metodes pamatojums Tā kā nedz medikamentozā terapija, nedz intensīvās terapijas ārstniecības metodes nav uzrādījušas apmierinošu efektivitāti maligna ACM baseina cerebrāla infarkta pacientu ārstēšanā, dekompresijas trepanācija (DKT) ar cietā smadzeņu apvalka atvēršanu tiek piedāvāta kā iespējama ķirurģiska alternatīva. Metodes racionālais pamatojums ir mākslīgi radīt kompensatoru, palielinātu intrakraniālo (intradurālo) telpu, tādējādi radot papildus vietu pietūkušājām, tilpumā palielinātajām smadzenēm. Palielinātas intrakraniālās telpas apstākļos normalizējas IKS, atjaunojas asinsrite penumbrā un blakus esošajos vaskulārajos baseinos (uzlabojas SPS un retrogrāda asinsplūsma ACM no kolaterālēm), tādējādi novēršot nāves spirāli (plašās tūskas un infarkta paplašināšanās apburto loku). Tiek novērsta smadzeņu uz leju vērstā, unkālā ķīlēšanās un smadzeņu stumbra disfunkcija. Atjaunojas smadzeņu vidusstruktūru normāla pozīcija. (skat un attēlus) att. DT galvai natīva izmeklējums. Pacients ar malignu ACM baseina cerebrālu infarktu, otrā diena pēc operācijas* *Adaptēts no Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Radioloģijas institūta arhīva pētījuma pacienta izmeklējums 29

30 att. DT galvai natīva izmeklējums. Pacients ar malignu ACM baseina cerebrālu infarktu, divas nedēļas pēc operācijas* *Adaptēts no Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Radioloģijas institūta arhīva pētījuma pacienta izmeklējums Metode pati par sevi nav jauna. Jau 1901.gadā Teodors Kohers secināja: Ja nepastāv likvora spiediens, bet pastāv smadzeņu spiediens, tad spiediena atslodze panākama, atverot galvaskausu. (72) Pirmo reizi ķirurģiskā metode aprakstīta 1905.gadā (30) un cerebrāla infarkta kontekstā pirmo reizi veikta 1956.gadā (110). Tomēr līdz 20.gadsimta deviņdesmitajiem gadiem maligna ACM baseina cerebrāla infarkta gadījumā metode pielietota reti (daudz biežāk ārstējot smagas galvas traumas radīto smadzeņu tūsku), galvenokārt bažu dēļ, ka ārstēšanas rezultāti neattaisnos ārstēšanas smagumu proti, operācijas rezultāts būs nāve vai arī nāve tiks novērsta, tā vietā radot izdzīvojušos ar nomācoši smagu neiroloģisko defektu un invaliditāti. Tomēr līdz ar būtiskiem uzlabojumiem pēcoperācijas intensīvajā terapijā, pēdējos 20 gados pasaules neirologu un neiroķirurgu sabiedrībā ir atjaunojusies interese par dekompresijas trepanācijas pielietošanu, ārstējot maligna ACM baseina cerebrāla infarkta pacientus. 30

31 Metodes potenciālie ieguvumi Līdz 21.gadsimta sākumam par DKT pielietošanas potenciālajiem ieguvumiem bija zināms tikai no gadījumu aprakstiem un novērojumu sērijām (62; 73; 119), bet nebija pieejami randomizētos kontrolētos pētījumos (RKP) gūti pierādījumi. Pēdējo gadu laikā ir publicēti četru Eiropā un viena Ķīnā veiktu RKP rezultāti: DESTINY (Decompressive Surgery for the Treatment of Malignant Infarction of the Middle Cerebral Artery); (63) DECIMAL (Decompressive Craniectomy in Malignant Middle Cerebral Artery Infarcts); (134) HAMLET (Hemicraniectomy After Middle Cerebral Artery Infarction with Life-threatening Edema Trial); (51) DESTINY II (Decompressive Surgery for the Treatment of Malignant Infarction of the Middle Cerebral Artery); (65) Decompressive Hemicraniectomy in Malignant Middle Cerebral Artery Infarct: A Randomized Controlled Trial Enrolling Patients up to 80 Years Old. (150) DESTINY, DECIMAL un HAMLET pētījumos tika iekļauti pacienti līdz 60 gadu vecumam bez būtiskām blakusslimībām. Šie pētījumi skaidri uzrādīja paaugstinātu izdzīvošanas varbūtību pētījumu populācijā. Tas, vai ķirurģija uzlabo izdzīvošanas rādītājus uz ļoti smagas invaliditātes izdzīvotāju (rādītājs 5 pēc modificētās Rankina Skalas - mrs) (135) proporcijas pieauguma rēķina, joprojām paliek neskaidrs. (29) DECIMAL tika plānots tā, lai iekļautu kopumā 60 pacientus 30 katrā no grupām (dekompresijas trepanācijas grupa un kontroles medikamentozās terapijas grupa). Pirmais pacients pētījumā tika iekļauts 2001.gada decembrī, taču pēc 38 pacientu iekļaušanas 2006.gada martā turpmāka pacientu iekļaušana tika pārtraukta lēnās pacientu uzņemšanas, ievērojamās mirstību atšķirības grupās (par labu DKT) dēļ, kā arī tāpēc, ka radās iespēja iekļaut pacientus metananalīzē kopā ar DESTINY un HAMLET pētījumiem. DECIMAL uzrādīja statistiski ticamu mirstības absolūtā riska samazināšanu (ARS) par 53% ķirurģiskajā grupā (operēti 30h laikā no saslimšanas brīža), salīdzinot ar kontroles grupu pēc 6 mēnešiem no saslimšanas brīža. Lai arī nesasniedzot statistisku ticamību, apmierinošs funkcionālais iznākums (mrs 3) arī 31

32 biežāk tika novērots DKT kā kontroles grupā (pēc 6 mēnešiem 25% pret 5,6% un pēc 12 mēnešiem 50% un 22% attiecīgi). Rezultāti arīdzan uzvedināja uz domām, ka izdzīvojušo skaita pieaugums nenotiek uz galēji smagā stāvoklī esošu izdzīvotāju proporcijas pieauguma, tomēr jāatzīmē, ka neviens pacients arī neatveseļojās pilnībā (mrs 1). Apakšgrupu analīze liecināja, ka jaunāks vecums ir saistīts ar labāku iznākumu DKT grupā. DESTINY pētījumā tika plānots iekļaut 68 pacientus. Pirmais pacients tika iekļauts 2004.gada februārī un pēdējie divi 2005.gada oktobrī. Rezultātu starpanalīze pēc 32 pacientu iekļaušanas uzrādīja nozīmīgu 30 dienu mirstības atšķirību (par labu DKT grupai), kā arī matemātiskas aplēses liecināja, ka, lai statistiski ticami pierādītu DKT grupas pārākumu 6 mēnešu apmierinoša iznākuma iegūšanā (mrs 0-3 pret mrs 4-6), būs nepieciešama liela skaita (n=188) pacientu iekļaušana. Tā kā drīzumā arī tika plānota trīs pētījumu metaanalīzes publicēšana, 2006.gada aprīlī tika nolemts pacientu uzņemšanu pētījumā pārtraukt. DESTINY uzrādīja statistiski ticamu mirstības samazināšanu DKT grupā (mirstība DKT 88% pret 47% kontroles grupā), kā arī biežāku apmierinošu iznākumu (mrs 0 3) DKT grupā pēc 6 un 12 mēnešiem (47% DKT pret 27% kontroles grupa). HAMLET pētījumā atšķirībā no diviem iepriekšminētajiem tika pieļauts ilgāks laiks no saslimšanas līdz iekļaušanai (96h) pētījumā. Līdzīgi kā iepriekšējie arī HAMLET uzrādīja ievērojami augstākus izdzīvošanas rādītājus ķirurģijas grupā, taču pieauga arī izdzīvotāju skaits ar vidēji smagu un smagu nespēju (mrs 4 un mrs 5). Ķirurģija neuzrādīja izdzīvotāju ar labu funkcionālo iznākumu (mrs 3) skaita pieaugumu, salīdzinot ar kontroles grupu, tomēr tendence labākam iznākumam bija tiem, kam operācija veikta pirmo 48 stundu laikā gadā, kad DECIMAL un DESTINY pētījumi bija jau pārtraukti, bet HAMLET pētījums vēl turpinājās, tika veikta un publicēta šo pētījumu metaanalīze (kopā 93 pacienti tika iekļauti) (133), kurā ietvēra visu trīs pētījumu pacientus, no HAMLET iekļaujot tikai tos, kas operēti līdz 48 stundām no saslimšanas sākuma. Ķirurģijas grupā, 12 mēnešus pēc saslimšanas bija ievērojami zemāks mirstības rādītājs ar ARS 50,3% (krusteniskā attiecība (OR) 0,1; 95% ticamības intervāls (CI) no 0,04 līdz 0,27). Pacientu ar labu funkcionālo iznākumu (mrs 3) skaits arī bija nozīmīgi augstāks ķirurģijas grupā ar ARS 22,7% (OR 0,33; 95% CI no 0,13 līdz 0,86). Taču jāatzīmē, ka lielāks izdzīvojušo skaits radās uz paaugstināta vidēji smagas nespējas (mrs 4) pacientu skaita pieauguma rēķina (no 2% uz 31%). 32

33 Kad tika pabeigts HAMLET pētījums, kopā ar tā rezultātiem 2009.gadā tika publicēta atjauninātā metaanalīze (AMA), iekļaujot tajā papildus klāt nākušos, līdz 48 stundām no saslimšanas sākuma operētos HAMLET pētījuma pacientus. (51) Kaut arī atsevišķi HAMLET pētījumā parādījās tendence, ka paaugstinātā izdzīvošana ir uz vidēji smagas un smagas nespējas izdzīvotāju skaita pieauguma rēķina (pacienti operēti līdz 96h no saslimšanas sākuma), taču kopējā, atjauninātā metaanalīze (līdz 48h operēti pacienti) joprojām uzrāda labākus funkcionālā stāvokļa rezultātus operācijas grupā. Astotajā Pasaules insulta kongresā (8th World Stroke Congress) tika ziņots arī par Vācijā veikta multicentru randomizēta, kontrolēta pētījuma DESTINY II rezultātiem, kurā iekļāva tikai par 60 gadiem vecākus pacientus. Pēc pirmo 80 pacientu 6 mēnešu rezultātu izvērtēšanas pētījums tika apturēts. Tā kā pētījuma apturēšanas brīdī jau bija iekļauti vēl papildus 32 pacienti, kopumā pētījumā ietverti 112 pacienti (63 medikamentozās terapijas grupā un 49 dekompresijas trepanācijas grupā). Šī pētījuma rezultāti uzrādīja, ka pielietojot operāciju pieaug pacienta iespēja izdzīvot (mirstība 33% operācijas grupā pret 73% medikamentozās terapijas grupā), tomēr šāds rezultāts daļēji sasniegts uz galēji smago izdzīvotāju (mrs 5) proporcijas pieauguma rēķina (mrs 5-6 ķirurģijas grupā 59%, medikamentozās terapijas grupā 84%). (65) Ķīnā veiktajā pētījumā, pirmais pacients tika iekļauts 2008.gada augustā gada maijā, pēc tam, kad pirmajiem 36 pacientiem tika sasniegts 6 mēnešu rezultātu izvērtēšanas laiks, pētījums tika apturēts, jo konstatēts statistiski ticami labāks klīniskais iznākums ķirurģijas grupā. Uz to brīdi pētījumā kopumā bija iekļauti 47 pacienti (24 ķirurģijas grupā, 23 medikamentozās terapijas grupā). Galīgā rezultātu izvērtēšana pabeigta 2011.gada jūnijā ķirurģija statistiski ticami samazināja mirstību (12,5% pret 60,9% un 16,7% pret 69,6% pēc 6 un 12 mēnešiem attiecīgi), kā arī klīniskais iznākums bija statistiski ticami labāks ķirurģijas grupā mrs 0-4 bija 66,7% pret 17,4% un 75% pret 13% pēc 6 un 12 mēnešiem attiecīgi. Par 60 gadiem vecāko pacientu apakšgrupa (n=29) uzrādīja tikai nedaudz sliktākus (pie 12 mēnešiem) rezultātus kā rezultāti kopumā mirstība 18,8% pret 69,2% medikamentozās ārstēšanas grupā. Apmierinošs klīniskais iznākums 68,8% pacientu ķirurģijas grupā, pret 0% medikamentozās ārstēšanas grupā. 33

34 Līdz šim neatbildētie jautājumi par metodes efektivitāti Neskatoties uz DKT potenciālajiem pozitīvajiem efektiem, no RKP gūtie pierādījumi nenosedz lielu daļu klīnisko situāciju. Tā kā līdz šim zināmajos attiecībā uz DKT efektivitātes novērtēšanu veiktajos RKP iekļauti tikai ļoti šauri selekcionēti pacienti, kādi klīniskajā praksē ir reti sastopami (102), joprojām kritiski trūkst statistiski ticamu datu un pierādījumu, kas dotu iespēju pamatot DKT izvēli un prognozēt tās efektivitāti daudz plašākam, klīniskajā praksē ievērojami biežāk sastopamam pacientu lokam. Turpmāk apskatīti svarīgākie, līdz šim neatbildētie jautājumi: Vecums. Aptuveni 40% pacientu ar malignu ACM baseina cerebrālu infarktu ir vecāki par 60 gadiem (45; 53; 132), un to pētījumu rezultāti, kuros iekļauti par 60 gadiem vecāki pacienti ir dažādi Eiropā veiktā DESTINY II pētījuma rezultāti ir ievērojami sliktāki kā Ķīnā veiktā pētījuma rezultāti, kaut arī abos pētījumos gūti norādījumi par ķirurģijas pārākumu pār medikamentozo ārstēšanu gan mirstības samazināšanā, gan apmierinoša funkcionālā iznākuma palielināšanā. Arī gadījumu sēriju aprakstos ir novērots, ka DKT, pielietota par 60 gadiem vecākiem pacientiem, iespējams, uzlabo izdzīvošanas rādītājus, tomēr, tas notiek uz smaga funkcionālā iznākuma izdzīvotāju proporcijas pieauguma rēķina. (53; 132) Turklāt 138 ar dekompresijas trepanāciju ārstētu pacientu retrospektīvā pārskatā ir secināts, ka vecums virs 60 gadiem varētu būt viens no spēcīgākajiem demogrāfiskajiem kritērijiem, kas nosaka slikta klīniskā iznākuma prognozi. (42) HAMLET pētījumā savukārt novērota tendence uz labāku klīnisko iznākumu vecuma grupā no 51-60, salīdzinot ar jaunākiem. Rezumējot jāsaka, ka vecuma nozīme, ķirurģiski ārstējot maligna ACM baseina cerebrāla infarkta pacientus, nav skaidra un ir nepieciešami papildus pētījumi. Operācijas veikšanas laiks. No patfizioloģijas viedokļa, loģiski šķiet, ka, jo agrāk veic dekompresijas trepanāciju, jo labāk, tādējādi novēršot vai mazinot smadzeņu bojājumu, ko izraisa paaugstinātais intrakraniālais spiediens. No citas puses, ir zināms, ka maligna tūska infarkta zonā visbiežāk attīstās, sākot ar 48 stundām no infarkta sākuma (kaut arī mēdz būt gadījumi, kad tūska attīstās pirmo 24 stundu laikā, kā arī gadījumi, kad maligna tūska neattīstās vispār faktori, kas nosaka malignas tūskas attīstību ir vāji izprasti, tāpēc, iespējams, pastāv plašāks laika logs, kad operācija ir efektīva šādiem pacientiem. Veiktajos pētījumos ir ļoti nedaudz datu par operāciju rezultātiem atkarībā no operācijas izdarīšanas laika gadā publicētajā RKP metaanalīzē iekļauti tikai līdz 48 stundām no saslimšanas sākuma operētie pacienti, un 34

35 netika atrasta nekāda atšķirība funkcionālajā iznākumā, salīdzinot līdz 24 stundām operētos pacientus ar vēlāk par 24 stundām operētajiem. (133) HAMLET pētījumā iekļautiem pacientiem tika pieļauta operācijas veikšana līdz 96 stundām no saslimšanas sākuma. Tika pierādīts, ka operācijas izdarīšana līdz 48 stundām no saslimšanas sākuma statistiski ticami samazina galēji smaga funkcionālā stāvokļa vai nāves (mrs 5 vai 6) risku, taču, ņemot vērā nelielo pacientu skaitu, kam operācija izdarīta vēlāk par 48 stundām (n=11), galīgos secinājumus izdarīt ir pāragri. No gadījumu sēriju aprakstiem atvasinātā informācija par operācijas izdarīšanas laika ietekmi uz iznākumu ir pretrunīga. Lai arī dažos ziņojumos tiek uzrādīta samazināta mirstība un uzlabots funkcionālais iznākums agrīnas operācijas gadījumā, salīdzinot ar operāciju pēc neiroloģiskās pasliktināšanās (90; 146; 119), tomēr 2004.gadā publicētais sistematizētais apskats, kurā apkopoti visu zināmo ziņojumu gadījumi, neapstiprina šo atradni. (42) Optimālā operācijas izdarīšanas laika identificēšana noteikti ir tālāko pētījumu objekts, tomēr šobrīd, kamēr nav pārliecinošu datu, ņemot vērā RKP rezultātus un zināmo patfizioloģiju, operācijas izdarīšana līdz 48 stundām no saslimšanas sākuma uzskatāma par ieteicamu. Operācija smadzeņu dominantajā pusē. Diskusija par to, vai veikt dekompresijas trepanāciju slimniekiem ar malignu ACM baseina cerebrālu infarktu dominantajā smadzeņu puslodē, pamatojas uz pieņēmumu, ka afāzija, funkcionālais iznākums un dzīves kvalitāte šādiem pacientiem varētu būt sliktāka kā pacientiem ar saslimšanu nedominantajā smadzeņu puslodē. Taču šis pieņēmums nav pamatots ar jebkādiem literatūras datiem un, jādomā, ka mirstība, funkcionālais iznākums un dzīves kvalitāte nav atkarīgs no iesaistītās puslodes. (42; 133) Un pretēji, neiropsiholoģiskie traucējumi piemēram, uzmanības deficīts, depresija, kas mēdz piemeklēt pacientus ar infarktiem ne-dominantajā puslodē, var būt tikpat invalidizējoša kā afāzija. (79) Tomēr arī šis jautājums līdz šim nav pietiekoši pētīts, kas būtu nepieciešams. Funkcionālais iznākums un dzīves kvalitāte. Agrīna dekompresijas trepanācija būtiski mazina mirstību pēc maligna ACM baseina cerebrāla infarkta, tomēr operācija palielina iespējamību izdzīvot ar vidēji smaga un smaga neiroloģiskā defekta saglabāšanos (mrs 4-5). (51) Apstākļos, kad pēc dekompresijas operācijas aptuveni 40% no izdzīvotājiem saglabājas dziļa invaliditāte, rodas jautājums, vai mrs 4 (bez palīdzības nevar staigāt un apkopt savu ķermeni) var tikt uzskatīts par apmierinošu iznākumu. Kā arī pastāv jautājums, vai mrs (kas pamatā raksturo pacienta motoro funkciju) vispār var tikt uzskatīts par adekvātu iznākuma izvērtēšanas veidu. No 35

36 pacienta skatu punkta, neiropsiholoģiskajiem deficītiem, afāzijai un depresijai var būt tikpat stipra ietekme uz dzīves kvalitāti kā motorai funkcijai. Tādi citi faktori kā psihosociālā vide, ģimenes atbalsts, aprūpētāju slogs, finansiālais nodrošinājums ir apsverami šajā kontekstā. Nedaudzajās veiktajās aptaujās par dzīves kvalitāti pēc veiktas dekompresijas trepanācijas pacienti ar vidēji smagu nespēju un dominantās puslodes infarktiem pārsvarā atzīmēja apmierinošu dzīves kvalitāti (66; 142), turpretī pacienti (to radinieki) ar smagu nespēju (mrs 5) atzīmēja zemu dzīves kvalitāti un neizvēlētos ķirurģisko ārstēšanu, raugoties retrospektīvi. (69) Pētījumā, kurā izvērtēts 20 izdzīvojušo pacientu neiropsiholoģiskais iznākums, vairāk nekā divām trešdaļām bija attīstījusies demence. (111) Kopumā līdz šim publicētajos RKP rezultātos nav pietiekami analizēti un atspoguļoti to pacientu dzīves kvalitātes rezultāti, kas izdzīvojuši pēc dekompresijas operācijas, un šie aspekti ir gana svarīgi, lai tiktu papildus izvērtēti turpmākos pētījumos. Cerebrālā infarkta tilpums. Starptautiskajā literatūrā cerebrāls infarkts ACM baseinā tiek uzskatīts par malignu, ja cerebrālā infarkta tilpums (CIT) ir 145 cm³ vai vairāk. (45; 63; 95) CIT kā neatkarīgs klīniskais kritērijs, lai izšķirtos par operācijas veikšanu/neveikšanu, nav plaši analizēts pētījumos un literatūrā. CIT ietekme uz iznākumu pēc DKT līdz šim ir analizēts tikai DECIMAL pētījuma apakšgrupu analīzē, uzrādot statistiski nebūtisku tendenci uz sliktāku iznākumu pacientiem ar lielāku CIT ķirurģijas grupā. (134) No patfizioloģijas viedokļa jo lielāks cerebrālā infarkta tilpums, jo smagāks neiroloģiskais bojājums, jo smagāks pēcoperācijas stāvoklis, tāpēc CIT varētu būt viens no klīniskajiem parametriem, kas, iespējams, noteiktu indikācijas operācijas izdarīšanai, tāpēc ir nepieciešami tālāki pētījumi, lai noskaidrotu CIT ietekmi uz dekompresijas operācijas iznākumu. Klīniskā stāvokļa smagums. Starptautiskajā literatūrā cerebrāla infarkta klīnisko simptomu smaguma pakāpi ir pieņemts izteikt ar NIHSS skalas punktu summu (133), kas ar lielāku punktu skaitu apzīmē smagāk izteiktus simptomus, kas savukārt atbilst plašākām cerebrālam infarktam. Publicētajos RKP kā iekļaušanas kritērijs pētījumā bija cerebrālā infarkta klīniskā smaguma pakāpe vērtēta ar 16 vai vairāk punktiem pēc NIHSS skalas. (133) No patfizioloģijas viedokļa jo smagāks klīniskais stāvoklis pirms operācijas, jo sliktākas ir izredzes uz apmierinošu rezultātu pēc operācijas. Tomēr līdz šim simptomu smaguma ietekme uz pēcoperācijas iznākumu nav apskatīta izdarītajos pētījumos un literatūrā, tādēļ šis klīniskais aspekts noteikti ir jāvērtē turpmākos pētījumos. 36

37 Lai arī lielākā daļa klīnicistu piekrīt, ka operācija ar lielāko ticamību ir dzīvību glābjoša, konkrētas indikācijas DKT pielietošanai joprojām ir neskaidras, jo pastāv augstākminētie neatbildētie jautājumi par optimālo operācijas izdarīšanas laiku un par pacientu klīniskajiem, demogrāfiskajiem parametriem, un faktoriem, kas nosaka apmierinošu/neapmierinošu operācijas iznākumu. Tāpēc lēmums par operācijas veikšanu joprojām tiek pieņemts katram pacientam individuāli (51) un bieži ir subjektīvs, atkarīgs no neiroķirurga pieredzes un intuīcijas, kā arī pacienta likumīgo pārstāvju (radinieku) viedokļa. Konkrētu indikāciju un kontrindikāciju operācijas izdarīšanai trūkuma dēļ, paredzēt operācijas iznākumu ir grūti un bieži rezultāts nav apmierinošs, tāpēc, lai nodrošinātu maksimālo operācijas efektu un ierobežotu riskus, kā arī lai sniegtu atbalstu lēmuma par operācijas izdarīšanu pieņemšanā, ir absolūti nepieciešams nodrošināt pareizu pacientu atlasi operācijai Literatūras apskata kopsavilkums Cerebrāla infarkta (CI) ārstēšana pēdējās desmitgadēs piedzīvojusi ievērojamu progresu. Tomēr, neskatoties uz jaunām ārstēšanas metodēm, kuru efektivitāte ir apstiprināta lielajos, starptautiskajos pētījumos (piemēram, intravenoza un intraarteriāla trombolīze, mehāniska trombektomija, antikoagulanti, antiagreganti utt.), CI joprojām ir viens no biežākajiem nespējas cēloņiem (131) un otrs biežākais nāves cēlonis pasaulē (148). Viens no biežākajiem CI cēloņiem ir vidējās smadzeņu artērijas (ACM) vai tās zaru oklūzija. Infarktam skarot vismaz 50% no ACM baseina vai sasniedzot 145 cm³ lielu tilpumu (45; 63; 95), veidojas, tā saucamais malignais ACM baseina cerebrāls infarkts (63; 95), kas ir vissmagākā išēmiska insulta forma (sastāda apmēram 10% no visu CI gadījumiem (49)). Maligna ACM baseina cerebrāla infarkta mirstība sasniedz 80% (13; 45), bet izdzīvojušajiem saglabājas smags neiroloģiskais defekts un nespēja. Slimība raksturojas ar dziļu neiroloģisko deficītu, kam seko straujš samaņas traucējumu pieaugums (visbiežāk tas sākas pirmo stundu laikā no saslimšanas brīža (45; 131), taču pasliktināšanās var notikt arī ātrāk - pirmo 24 stundu laikā (95)). Samaņas traucējumu pieaugums ir sekas liela tilpuma tūskas attīstībai infarkta zonā. Tūska ir biežākais nāves cēlonis pirmās CI saslimšanas nedēļas laikā (144) (sistēmiskās komplikācijas parasti pievienojas vēlākā periodā). (131) Slēgtas intrakraniālās telpas 37

38 apstākļos, liela tilpuma tūska rada smadzeņu struktūru dislokāciju, intrakraniālā spiediena (IKS) paaugstināšanos (125), išēmijas zonas paplašināšanos blakusesošajos vaskulārajos baseinos (113) un smadzeņu transtentoriālu ķīlēšanos, kas savukārt izraisa smadzeņu stumbra disfunkciju un nāvi. Uz vadlīnijām balstītas, standarta CI ārstēšanas metodes (tādas kā trombolīze, trombektomija) ir ierobežotas laikā (3-6 stundas no saslimšanas sākuma) un nav pietiekami efektīvas malignas tūskas novēršanā. (85) Arīdzan intensīvās terapijas nodaļā (ITN) pieejamās ārstēšanas metodes IKS mazināšanai (hiperventilācija, galvgaļa pacelšana, osmotiskie diurētiķi, barbiturāti, steroīdi, hipotermija) randomizētos kontrolētos pētījumos (RKP) nav pierādījušas savu efektivitāti mirstības samazināšanā un funkcionālā stāvokļa uzlabošanā. (61) Daži ziņojumi pat satur norādes par šo metožu iespējamo kaitīgumu. (52; 115; 116) Tomēr uzrādītā īstermiņa efektivitāte IKS mazināšanā, iespējams, var būt ļoti noderīga uz laiku līdz ir pieejams radikālāks risinājums. Tā kā ar ķirurģiju nesaistītās ārstēšanas metodes nesniedz apmierinošus rezultātus, dekompresijas trepanācija (DKT) tiek piedāvāta kā ķirurģiska alternatīva. Metodes racionālais pamatojums ir mākslīgi, kompensatori palielināt intrakraniālo telpu tūskainajām, tilpumā palielinātajām smadzenēm. Tādējādi tiek novērsta lejupejošā, nāvi izraisošā patoloģiskā spirāle (tūskas un infarkta paplašināšanās apburtais loks), normalizējas IKS, uzlabojas smadzeņu perfūzijas spiediens (SPS), atjaunojas asinsrite ACM kolaterālēs un blakusesošajos vaskulārajos baseinos, tiek atgriezta smadzeņu struktūru viduspozīcija un novērsta uz leju vērstā smadzeņu ķīlēšanās. Dekompresijas trepanācijas metode pati par sevi nav jauna, pirmo reizi aprakstīta 1905.gadā (30) un saistībā ar CI veikta 1956.gadā (110), taču līdz 20.gadsimta deviņdesmitajiem gadiem metodi pielietoja reti, galvenokārt saistībā ar bažām par metodes radīto veģetatīvā stāvoklī esošo izdzīvotāju skaita pieaugumu. Tomēr līdz ar uzlabojumiem intensīvajā terapijā, pēdējo 20 gadu laikā ir atjaunojusies interese par DKT. Līdz nesenam laikam par DKT potenciālajiem pozitīvajiem efektiem bija zināms tikai no gadījumu un gadījumu sēriju ziņojumiem (73), taču nebija pieejami pierādījumi no randomizētiem kontrolētiem pētījumiem (RKP). Tomēr pēdējo gadu laikā ir publicēti četru Eiropā (DESTINY (62), DECIMAL (134), HAMLET (51), DESTINY II (65)) un viena Ķīnā (150) veiktu RKP pētījumu rezultāti. DESTINY, DECIMAL un HAMLET rezultāti ir apvienoti un publicēti metaanalīzes (kopumā iekļauti 93 pacienti) (134) un 38

39 atjaunotās metaanalīzes (kopumā iekļauti 109 pacienti) veidā. (51) Pētījumi pārliecinoši pierādīja, ka DKT ievērojami paaugstina izdzīvošanas iespējas šauri atlasītā pacientu populācijā (relatīvi veseli pacienti bez blakusslimībām), tomēr tas, vai izdzīvošanas pieaugums notiek uz veģetatīvā stāvoklī esošu izdzīvotāju rēķina (modificētās Rankina skalas (mrs) (135) rādītājs 5), joprojām paliek neskaidrs. (29) Lai arī publicētie pētījumi sniedz pārliecinošu vispārīgu informāciju par dekompresijas trepanācijas pozitīvajiem efektiem, joprojām neapmierinošs klīniskais iznākums ir bieži sastopams, jo trūkst statistiski ticamu kritēriju un pierādījumu, kas dotu iespēju pamatot dekompresijas trepanācijas izvēli (indikācijas un kontrindikācijas) un prognozēt tās efektivitāti katram konkrētam pacientam. Skaidru indikāciju un kontrindikāciju trūkuma dēļ, lēmums par operācijas veikšanu joprojām tiek pieņemts katram pacientam individuāli (51) un bieži ir subjektīvs, atkarīgs no neiroķirurga intuīcijas un pacienta likumīgo pārstāvju viedokļa. Svarīgākie līdz šim neatbildētie jautājumi, kā arī demogrāfiskie un klīniskie DKT pielietošanu ietekmējošie kritēriji ir: pacienta vecuma limits un vecuma prognostiskā nozīme, cerebrālā infarkta tilpuma prognostiskā nozīme, sākotnējā klīniskā stāvokļa smaguma prognostiskā nozīme, optimālais laika intervāls operācijas veikšanai, operācijas veikšanas dominantajā puslodē prognostiskā nozīme, dzīves kvalitāte pēc dekompresijas trepanācijas. 39

40 2. MATERIĀLI UN METODES 2.1. Pētījuma struktūra Pētījuma tips Pētījums sastāv no retrospektīvās un prospektīvās daļas. Retrospektīvi tika analizēti pacientu dati ar mērķi noskaidrot cerebrāla infarkta vidējās smadzeņu artērijas baseinā epidemioloģiju, aplēst maligna ACM baseina cerebrāla infarkta biežumu un to pacientu daudzumu, kas būtu potenciāli kandidāti dekompresijas trepanācijas veikšanai. Prospektīvi tika veikts uz kārtas dizainu balstīts, randomizēts, kontrolēts pētījums par dekompresijas trepanācijas efektivitāti, kurā tika ietverti iekļaušanas kritērijiem atbilstoši maligna cerebrāla infarkta vidējās smadzeņu artērijas baseinā pacienti Pētījuma populācija Pētījuma retrospektīvajā daļā tika iekļauti visi Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas abu dzimumu un visu vecumu pacienti ar galīgo klīnisko diagnozi cerebrāls infarkts ACM baseinā (gan labās, gan kreisās puses), kuri iestājušies slimnīcā laika periodā no 2010.gada 1.janvāra līdz 2010.gada 31. decembrim. Pētījuma prospektīvājā daļā tika iekļauti visi Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas, Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas klīnikas Gaiļezers un SIA Vidzemes slimnīca iekļaušanas kritērijiem atbilstoši pacienti laika periodā no līdz 2012.gadam. Piekrišana operatīvai ārstēšanai tika saņemta pēc slimnīcā pieņemtā standartprotokola pacientam vai tā likumīgajiem pārstāvjiem parakstot attiecīgo formu. Pētījuma veikšanai saņemtas Latvijas Neiroķirurgu Biedrības un Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas ētikas komiteju atļaujas (Nr L). 40

41 Datu apkopošanas metodes, iekļaušanas kritēriji Retrospektīvo datu apkopošanas pamatā ir slimības vēsture, epikrīze un slimnīcas digitālajā arhīvā esošo radioloģisko attēlu analīze. Retrospektīvai datu apkopošanai rakturīgie trūkumi datu nepilnība, kļūdas un pretrunas tika iespēju robežās novērstas, atvasinot trūkstošo informāciju no ierakstiem slimības vēsturēs. Antropoloģiskie, klīniskie un radioloģiskie dati tika apkopoti, tos ievadot datubāzē. Tika fiksēti šādi parametri: pacienta vecums; dzimums; infarkta klīniskās ainas smaguma pakāpe (klasificējot pēc NIHSS skalas)*; radioloģiski pierādījumi par tilpumu aizņemošu tūsku (TAT) infarkta zonā DT vai MR attēlos jebkurā ārstēšanās perioda laikā; novērojumi par intrakraniālas hipertensijas klīniskām pazīmēm jebkurā ārstēšanās posmā; klīniskais iznākums izrakstoties (dzīvs/miris). *Nacionālā Veselības Institūta insulta skala (National Institutes of Health Stroke scale (NIHSS)) (18) skala ir instruments, kas ļauj veselības aprūpes profesionāļiem objektivizēt un izteikt skaitļos cerebrālā infarkta radītās klīniskās ainas smagumu (gan vispārējo smadzeņu simptomātiku, gan galvas smadzeņu perēkļu bojājumu simptomus). NIHSS skala sastāv no 11 rādītājiem, katrs no tiem analizē neiroloģisku funkciju/disfunkciju, ko izsaka skaitļos no 0 līdz 4. Katra no rādītājiem rezultāts 0 norāda uz normālu konkrēto neiroloģisko funkciju, bet augstāki skaitļi norāda uz disfunkciju un tās pakāpi (smagumu). Visas skalas rādītāji, kas izteikti skaitļos, tiek summēti, tādējādi nosakot kopējo NIHSS skalas rezultātu. Maksimāli iespējamā punktu summa ir 42, minimālais punktu skaits ir 0. NIHSS skalas punktu summas interpretāciju skat tabulā. 41

42 NIHSS skalas punktu summas interpretācija* tabula Punktu summa Cerebrālā infarkta smagums 0 nav CI simptomu 0 līdz 4 viegls CI 5 līdz 15 vidēji smags CI 16 līdz 20 smags CI 20 līdz 42 ļoti smags CI *Adaptēts no Bradley G. Walter, Daroff B. Robert, Fenichel M. Gerald, Jancovic, Joseph; Neurology in clinical practice, principles of diagnosis and management. Philadelphia Elsevier, Atkarībā no simptomu smaguma pakāpes visi pacienti tika iedalīti divās grupās: 1. smags ACM baseina cerebrāls infarkts; 2. viegls ACM baseina cerebrāls infarkts. Vidējās smadzeņu artērijas infarkts tika definēts kā smags, ja NIHSS skalas locekļu motorās funkcijas izvērtējums bija vismaz 7 (vienas ekstremitātes plēģija un dziļa parēze otrā vienas puses ekstremitātē), slimnīcā iestājoties. Ja motorās funkcijas deficīts bija vieglāks, infarkts tika definēts kā viegls. Abas pacientu grupas tika sīkāk iedalītas atkarībā no tā, vai bija radioloģiski pierādījumi par TAT infarkta zonā DT vai MR galvai izmeklējumu attēlos. Par pierādījumu tūskai ar tilpuma efektu tika uzskatīta smadzeņu sānu vēderiņu kompresija ar vai bez smadzeņu vidusstruktūru dislokācijas, ar vai bez bazālo cisternu kompresijas. Tika noteikta kopējā mirstība, mirstība grupās un apakšgrupās. Mirušajiem nāves cēlonis tika noteikts, pamatojoties uz slimības vēsturu analīzi un radioloģisko attēliem, nepieciešamības gadījumā to atvasinot no slimības vēsturē esošās informācijas. Prospektīvajā pētījuma daļā pacientu iekļaušana notika atbilstoši šādiem kritērijiem: vismaz 18 gadus veci abu dzimumu pārstāvji bez būtiskām blakusslimībām, kas varētu ietekmēt klīnisko gaitu pētījuma periodā; maģistrāls cerebrāls infarkts ar tilpuma efektu, kas aizņem vismaz 50% no ACM baseina baseina pēc datortomogrāfijas (DT) galvai izmeklējuma rezultātiem, ar vai bez papildus infarkta priekšējās smadzeņu artērijas (ACA) vai mugurējās smadzeņu artērijas (ACP) baseinos ipsilaterāli, vai 42

43 CIT > 145 cm 3 pēc magnētiskās rezonanses (MRI) izmeklējuma rezultātiem; pēkšņa attiecīgo klīnisko pazīmju un simptomu attīstība (NIHSS skalas rādītājs 16); laiks no saslimšanas brīža līdz iekļaušanai pētījumā mazāks par 99 stundām; nav absolūtu kontrindikāciju DKT veikšanai un pastāv iespēja uzsākt operāciju 99 stundu laikā no saslimšanas sākuma. Izslēgšanas kritēriji dalībai pētījumā bija: modificētās Rankina skalas (mrs) (skatīt tabulu) rādītājs 2 pirms saslimšanas vai jebkāda pacientam esoša blakusslimība, kas varētu ietekmēt klīnisko gaitu un ārstēšanas galaiznākumu; Glāzgovas komas skalas (GKS) (19) (skatīt tabulu) radītājs <6; zināma koagulopātija vai hemorāģiska diatēze; Cerebrāla infarkta hemorāģiska transformācija; kontrindikācijas anestēzijai. Modificētā Rankina Skala* tabula Punktu skaits Funkcionālā stāvokļa raksturojums 0 bez simptomiem bez nozīmīgas nespējas: spēj patstāvīgi veikt ikdienas aktivitātes, 1 neskatoties uz dažiem simtomiem viegla nespēja: spējīgs sevi apkopt, taču nav spējīgs veikt visas 2 ikdienas aktivitātes vidēja nespēja: spējīgs patstāvīgi staigāt, taču citu aktivitāšu 3 veikšanai periodiski nepieciešama palīdzība smaga nespēja: nespēj patstāvīgi staigāt, nespēj sevi patstāvīgi 4 apkopt ļoti smaga nespēja: nepieciešama konsekventa kopšana un 5 uzmanība, gulošs, inkontinence 6 miris *Adaptēts no van Swieten JC, Koudstaal PJ, Visser MC, Schouten HJ, van Gijn J. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke.1988; 19:

44 Glāzgovas Komas skala* tabula Acu atvēršana spontāna 4 uz balsi 3 uz sāpēm 2 neatver 1 Verbālā atbilde orientēts 5 apjucis 4 atsevišķi vārdi 3 atsevišķas skaņas 2 nerunā 1 Motorā atbilde izpilda komandas 6 lokalizē kairinājumu 5 fleksija 4 patoloģiska fleksija 3 patoloģiska ekstensija 2 nav atbildes 1 *Adaptēts no Bryan Jennett. Development of Glasgow Coma and Outcome Scales. Nepal Journal of Neuroscience 2005; 2: Iekļaušanas kritērijiem atbilstošie pacienti tika nejaušināti secīgi, pēc kārtas tos iedalot divās grupās: dekompresijas trepanācijas ar optimālu medikamentozo terapiju, grupa (DKT); kontroles jeb tikai optimālas medikamentozās terapijas (OMT) grupa. Pēc iekļaušanas pētījumā abu grupu pacientiem tika fiksēti šādi dati: vecums; dzimums; cerebrālā infarkta puse (labā/kreisā); laiks stundās no saslimšanas brīža līdz iekļaušanai pētījumā (OMT grupa), līdz operācijas veikšanai (DKT grupa); cerebrālā infarkta tilpums (CIT), kas tika izmērīts atbilstoši formulai 0,5xAxBxC, balstoties uz DT vai MRI galvai izmeklējumu attēliem (ne vecākiem kā 3 stundas pirms operācijas (DKT grupa) vai iekļaušanas pētījumā (OMT grupa), kurā A ir garākais horizontālais infarkta zonas 44

45 mērījums, B ir garākais perpendikulārais mērījums un C išēmijas garākais vertikālais mērījums centimetros (tika noteikts, summējot to attēlu griezumu biezumus, kuros infarkts bija redzams) (122); NIHSS skalas rādītājs; GKS rādītājs. Visu pētījuma prospektīvās daļas pacientu personas, demogrāfiskie un klīniskie dati, kā arī ārstēšanas taktika, pacienta klīniskais stāvoklis stacionēšanas laikā un klīniskā iznākuma novērtējums tika iekļauti speciāli pētījumam izstrādātās anketās, kuru paraugi pievienoti promocijas darba pielikumos Nr.1, Nr.2 un Nr.3. Medikamentozā terapija (tai skaitā pēcoperācijas) abām grupām tika veikta vai nu insulta vienības, vai Intensīvās terapijas nodaļas (ITN) apstākļos atbilstoši vadlīnijām (pētījuma periodā). Pacientu aprūpe pēchospitālajā etapā notika vai nu mājas, vai nu sociālās aprūpes iestāžu apstākļos. Lai izvairītos no nepamatotas operācijas veikšanas, gadījumā, ja maligna smadzeņu tūska neattīstās, tiem DKT grupas pacientiem, kuru radioloģiskie izmeklējumi neuzrādīja smadzeņu sānu vēderiņu kompresiju un/vai vidusstruktūru dislokāciju, tika implantēts parenhimatozais IKS monitorēšanas sensors. Dekompresijas trepanācija tika veikta, ja pacientiem bija paaugstināta intrakraniālā spiediena pazīmes radioloģiskajos izmeklējumos un klīniski vai IKS rādītājs virs 25 mmhg vismaz vienu stundu, neskatoties uz maksimālu medikamentozu terapiju. Klīniskais iznākums tika izvērtēts 6 un 12 mēnešus pēc saslimšanas. Kā primārais rezultāts tika noteikta kopējā mirstība un klīniskais iznākums, kas atbilstoši mrs skalai tika klasificēts kā apmierinošs (mrs 0-4) un neapmierinošs (mrs 5-6). Tika veikta DKT grupas apakšgrupu analīze. Apakšgrupas tika definētas atkarībā no sekojošiem kritērijiem: vecums (līdz 60 gadiem un 61 vai vairāk gadi); CIT (līdz 390 cm³ un 391 cm³ vai vairāk); NIHSS rādītājs (līdz 24 un 25 vai vairāk). Kā sekundārais rezultāts tika izvērtēta katra no iepriekšminēto kritēriju ietekme uz klīnisko iznākumu. Mirušajiem pacientiem abās grupās tika noteikts dzīves ilgums dienās no saslimšanas brīža līdz nāvei. 45

46 2.2. Operācijas tehnika Operācijas tika veiktas vispārējā intubācijas anestēzijā, pacientam/ei guļot uz muguras ar uz sāniem vērstu galvu. Galvas rigīda fiksācija netika pielietota. Pēc operācijas lauka apdares tika veikts lokveida ādas grieziens cerebrālā infarkta pusē virs deniņu, pakauša, paura un pieres kauliem ar sekojošu galvaskausa velves skeletizāciju attiecīgajā apvidū. Izmantojot elektrisko frēzi un zāģi, tika veikta vismaz 12 cm diametra liela dekompresijas trepanācija, rezicējot daļas no pieres, paura, deniņu un pakauša kauliem cerebrālā infarkta pusē, papildus ar lekseli rezicējot deniņkaulu virzienā uz galvaskausa pamatni, līdz tika sasniegta galvaskausa vidējās bedres pamatne. Cietais smadzeņu apvalks tika plaši atvērts lokveidā pa trepanācijas perimetru. Ar mērķi palielināt intradurālo telpu, tūskainajām smadzenēm protrudējot trepanācijas atverē, ar cieto smadzeņu apvalku nepārklātie smadzeņu apvidi tika pārklāti ar sintētisko cieto smadzeņu apvalka aizvietotāju (CODMAN ETHISORB DuraPatch) vai želatīna hemostātisko sūkli (ETHICON Spongostan). Smadzeņu vielas rezekcija infarkta zonā netika veikta. Zemāda slēgta ar atsevišķām orientējošām šuvēm, ādas lēveris slēgts, sašujot to ar nepārtrauktu šuvi. Brūce pārsieta ar aseptisku pārsēju. Operācijas shematisku attēlojumu skatīt attēlā, operācijas brūce pētījuma pacientam, skatīt attēlu att. Shematisks ādas grieziena un trepanācijas attēls, veicot dekompresijas trepanāciju, skats no ķirurga pozīcijas 46

47 att. Operācijas brūce, pētījuma pacients Lai neietekmētu operēto un izdzīvojušo pacientu klīniskā iznākuma izvērtēšanu ar papildus operācijas iespējamām komplikācijām (25), dekompresijas trepanācijas kaula lēvers izdzīvojušiem pacientiem līdz apsekošanas laika beigām netika replantēts Datu apstrādes statistiskās metodes Datu apstrāde un statistiskā analīze tika veikta ar Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) programmas 20.0 versiju un Microsoft Excel 2010 programmatūru. Rezultāti tika definēti kā statistiski ticami, ja p-vērtība bija mazāka par 0,05. Sadalījuma normalitātes pārbaudei tika izmantots Šapiro-Vilksa W tests (Shapiro-Wilk W test) vai Kalmogorova-Smirnova tests. Ar loģistiskās regresijas analīzi tika izvērtēta pacientu vecuma saistība ar mirstību un klīnisko iznākumu. Pēcoperācijas mirstības un klīniskā iznākuma prognozēšanas modeļa izveidei izmantoti no loģistiskās regresijas analīzes iegūtie 47

48 koeficienti. Divu salīdzināmo grupu robežvērtības noteikšanai izmantotas ROC (Receiver Operating Characteristic) līknes. ROC līkņu analīzi uzsāka lietot 2. Pasaules kara laikā, lai novērtētu ienaidnieka lidmašīnas parādīšanās varbūtību uz radara ekrāna, un 1970.gadā šo līkņu analīzi atzina par nozīmīgu arī medicīnas diagnostisko testu veikšanā, jo tā sniedz informāciju par divu pazīmju datu sadalījumu robežvērtības jutību un specifiskumu. Lai raksturotu robežvērtības kvalitāti, tika izmantots laukums zem līknes (AUC - area under curve no angļu val.) un tās 95% ticamības intervāls. Dzīvildzes analīze tika veikta ar Kaplana-Meijera metodi. Dzīvildzes līknes tika salīdzinātas ar log-ranga testu (log-rank test). Kaplana-Meijera metode ir veids, kā attēlot dzīvildzes funkciju: tā attēlo izdzīvošanas funkciju tieši no nepārtrauktas izdzīvošanas vai miršanas notikumiem, proti, tā nav atkarīga no konkrētiem laika intervāliem (pretēji mirstības tabulām, kas attēlo izdzīvošanu konkrētos laika intervālos). (54) Grupu parametrisko lielumu salīdzināšana tika veikta ar t-testu, savukārt neparametrisko lielumu salīdzināšana ar Pīrsona hī kvadrāta testu (χ ²) vai nelielu grupu (<5) gadījumos ar Fišera eksakto testu. Centrālās tendences raksturlielumu salīdzināšanai izmantota neparametriskā metode abu grupu mirušajiem pacientiem dzīves ilgums no saslimšanas brīža līdz nāvei tika salīdzināts ar Mann-Whitney U testu. Lēvena tests tika izmantots, lai salīdzinātu vecuma dispersijas prospektīvās daļas vīriešu un sieviešu grupās. 48

49 3. REZULTĀTI UN TO ANALĪZE 3.1. Pētījuma retrospektīvās daļas populācijas demogrāfiskais raksturojums Kopumā retrospektīvajā pētījumā tika iekļauti 748 vidējās smadzeņu artērijas cerebrāla infarkta pacienti ar vidējo vecumu 73,9 gadi (minimālais vecums 37 gadi, maksimālais vecums 97 gadi), no tiem 464 (62%) bija sievietes. Dzimumu proporcijas grafiski attēlotas attēlā Vīrieši 464 Sievietes att. Dzimumu proporcijas retrospektīvajā pētījumā Sieviešu īpatsvars bija statistiski ticami augstāks kā vīriešu (p<0,05). Aptuvenas proporcijas starp vīriešiem un sievietēm dotajā laika periodā bija attiecīgi 1:1,6. Kopējā mirstība bija 12,56% Pacientu mirstība viegla un smaga cerebrāla infarkta grupās Viegla cerebrāla infarkta grupā tika iekļauti 548 (73,26%) pacienti ar 2,6% (n=14) mirstību, savukārt smaga cerebrāla infarkta grupā iekļauti 200 (26,74%) pacienti ar 40,0% (n=80) mirstību. Mirstība statistiski ticami (Fišera tests, p<0,05) ir zemāka viegla ACM baseina cerebrāla infarkta gadījumā. Pacientu grupu mirstības salīdzinājums ir parādīts tabulā un attēlā. 49

50 tabula Pacientu mirstības salīdzinājums viegla un smaga cerebrāla infarkta grupās Viegls ACM CI Smags ACM CI p vērtība Dzīvs 97,44% 60% p=0,0001 Miris 2,56% 40% Kopā 100% 100% Vieglā ACM baseina cerebrālā infarkta grupā izdzīvotāju skaits daudzkārt pārsniedza mirušo skaitu, turpretī smaga cerebrāla infarkta grupā starpība starp izdzīvojušo un mirušo pacientu daudzumu bija ievērojami mazāka. Skatīt attēlu Viegls VSA CI Smags VSA CI 80 Dzīvs Miris att. Mirstības proporcijas viegla un smaga ACM baseina CI grupās Viegla ACM baseina cerebrāla infarkta gadījumā 22 gadījumos (4,01%) tika konstatēti radioloģiski pierādījumi par išēmiju ar tilpumu aizņemošu tūsku (TAT), neviens no šiem pacientiem nenomira. Pārējiem 526 (95,99%) pacientiem netika konstatēti pierādījumi par TAT, tomēr šajā grupā nomira 14 (2,56%) pacientu, no kuriem lielākā daļa (n=9) mira no ne-neiroloģiskām komplikācijām un vēl 5 pacientu precīzu nāves iemeslu konstatēt neizdevās. Kopējā mirstība smaga ACM baseina cerebrāla infarkta grupā sastādīja 40% (n=80). Pierādījumi par TAT konstatēti 97 gadījumos ar 51,5% (n=50) mirstību. Smaga ACM baseina cerebrāla infarkta apakšgrupā ar radioloģiski pierādītu TAT mirstība bija 50

51 statistiski ticami (Fišera tests, p<0,05) augstāka par smaga ACM baseina cerebrāla infarkta apakšgrupu bez TAT pierādījumiem. Smaga insulta apakšgrupā tika konstatēta statistiski ticama (Fišera tests, p<0,05) TAT radioloģisko pierādījumu saistība ar mirstību, turpretī viegla ACM baseina cerebrāla infarkta gadījumā šāda sakarība netika novērota. Mirstības sadalījums atkarībā no tā, vai ir/nav iegūti radioloģiski pierādījumi par tūsku ar tilpuma efektu infarkta zonā, ir attēlots un tabulās tabula TAT un mirstības saistība smaga un viegla ACM baseina cerebrāla infarkta grupās Ir TAT pierādījumi Nav TAT pierādījumi p vērtība Viegls CI dzīvs p>0,05 miris 0 14 Smags CI dzīvs p=0,0015 miris tabula Mirstības sadalījums smaga ACM baseina cerebrāla infarkta apakšgrupās atkarībā no tā vai ir/nav iegūti radioloģiski pierādījumi par TAT Ir TAT pierādījumi Nav TAT pierādījumu p vērtība Dzīvs 48,5% 70,9% p=0,0015 Miris 51,5% 29,1% Kopā 100% 100% Smaga ACM baseina cerebrāla infarkta apakšgrupās atkarībā no fakta, vai radioloģiski ir/nav konstatēta tūska ar tilpuma efektu mirstības proporcijas būtiski atšķirās. Gadījumā, ja ir pierādījumi par tūsku, mirstības rādītājs pārsniedz izdzīvošanas rādītāju, turpretī gadījumos, kad tūska netika konstatēta, izdzīvotāju skaits būtiski pārsniedz mirušo pacientu skaitu, skatīt attēlu. 51

52 Ir TAT pierādījumi Nav TAT pierādījumu Dzīvs Miris att. Mirstības proporcijas smaga ACM baseina cerebrāla infarkta apakšgrupās atkarībā no tā vai ir/nav iegūti radioloģiski pierādījumi par TAT Slimības vēsturu analīze liecina, ka 49 no 50 pacientiem smaga ACM baseina cerebrāla infarkta apakšgrupā ar radioloģiskiem TAT pierādījumiem mira dēļ smadzeņu stumbra ķīlēšanās. Pārējos 103 smaga ACM baseina cerebrāla infarkta gadījumos, kuros radioloģiski pierādījumi par TAT netika iegūti, nomira 29,1% (n=30) pacientu. Tātad kopsummā, smaga ACM baseina cerebrālā infarkta grupā bija miruši 49 pacienti (jeb 6,6% no visu pacientu kopskaita) ar TAT pierādījumiem un atbilstošu klīnisko ainu dinamikā Pētījuma prospektīvās daļas populācijas demogrāfiskais raksturojums Kopskaitā laika periodā no līdz gadam pētījuma prospektīvajā daļā tika iekļauti 44 pacienti. Pacientu vidējais vecums bija 59,6 gadi (standartdeviācija (SD) 7,64. Minimālais vecums 41 gads, maksimālais 74 gadi, vecumu apmplitūda ir 33 gadi. Modālais vecums ir 53 gadi, vecumu mediāna ir 60 gadi, tātad vecumā no 41 gada līdz 60 gadiem bija 50% pacientu. Pacientu vecumu asimetrijas koeficients ir -0,33, tātad sadalījums ar negatīvu, jeb kreiso asimetriju, bet ekscesa koeficients ir -0,36. Balstoties uz Šapiro-Vilksa testu, secināts, ka pacientu vecumu sadalījums atbilst normālsadalījumam (p=0,67). Pacientu vecuma sadalījuma histogrammu skatīt attēlā. 52

53 att. Pacientu vecuma sadalījuma histogramma Pētījumā tika iekļautas 20 sievietes (45,5%) un 24 vīrieši (54,5%). Balstoties uz binomiālo testu, secināts, ka pētījumā iekļauto vīriešu un sieviešu skaita proporcijas statistiski ticami neatšķiras (p=0,65). Balstoties uz neatkarīgo izlašu t testu, secināts, ka vidējais vecums sievietēm (M=61,35; SD=8,36) un vīriešiem (M=58,12; SD=6,82) atšķiras par 3,22 gadiem, bet šī atšķirība nav statistiski ticama (p=0,16). Balstoties uz Lēvena testu, secināts, ka starp vīriešu un sieviešu vecumu dispersijām nepastāv statistiski ticama atšķirība (p=0,77). Sieviešu un vīriešu vecumu histogrammu skatīt attēlā. 53

54 att. Vīriešu un sieviešu vecumu histogramma 3.4. OMT un DKT pacientu grupu demogrāfisks un klīnisks salīdzinājums No kopumā 44 pacientiem 22 (50%) tika iekļauti OMT grupā un 22 (50%) pacienti tika iekļauti DKT grupā (p=1). Tālākajās apakšnodaļās atsevišķi tiks analizēti pacientu demogrāfiskie un klīniskie parametri Pacientu grupu salīdzinājums pēc dzimuma Pacientu sadalījums pēc dzimuma. OMT grupā bija 10 (45,5%) vīriešu un 12 (54,5%) sieviešu, savukārt DKT grupā bija 14 (63,6%) vīriešu un 8 (36,4%) sievietes ( attēls). 54

55 OMT DKT Vīrieši Sievietes att. Vīriešu un sieviešu proporciju salīdzinājums pētījuma grupās Statistiski ticama atšķirība starp grupām netika konstatēta (Fišera testā iegūtā p vērtība 0,36), proti, grupas uzskatāmas par salīdzināmām Pacientu grupu salīdzinājums pēc vecuma Pēc vecuma grupas uzskatāmas par salīdzināmām (neatkarīgo izlašu t testā iegūta p vērtība ir 0,07), sīkāk skatīt tabulu. Grupu raksturojums pēc pacientu vecuma tabula OMT (n=22) DKT (n=22) p vērtība Vecums vidējais±sd 61,7±7,3 57,5±7,5 p=0,07 diapazons Pacientu grupu vecumu salīdzināšanas histogrammu skatīt attēlā. 55

56 att. Pacientu vecuma salīdzinājuma histogramma OMT un DKT grupās Pacientu grupu salīdzinājums pēc infarkta skartās galvas puslodes Atkarībā no cerebrālā infarka skartās smadzeņu puslodes, grupas savstarpēji uzskatāmas par statistiski vienādām (Fišera testā iegūtā p>0,05), skatīt tabulu tabula Grupu raksturojums pēc cerebrālā infarkta skartās smadzeņu puslodes OMT (n=22) DKT (n=22) p vērtība Puslode dominantā p>0,05 ne-dominantā Pacientu proporcionāls sadalījums grupās atkarībā no cerebrālā infarkta skartās puslodes, skatīt attēlu. 56

57 OMT DKT Dominantā Ne-dominantā att. Cerebrālā infarkta skarto dominanto un ne-dominanto pusložu proporciju salīdzinājums starp pētījuma grupām Pacientu grupu salīdzinājums pēc CIT Grupu savstarpējais salīdzinājums pēc CIT, skatīt tabulu. Grupu raksturojums pēc CIT tabula OMT (n=22) DKT (n=22) p vērtība CIT, cm³ vidējais±sd 381,9±128,2 388±130,7 p=0,88 diapazons Pēc CIT grupas uzskatāmas par salīdzināmām (neatkarīgo izlašu t testā iegūta p vērtība 0,88). Pacientu grupu savstarpējā salīdzinājuma pēc CIT histogrammu skatīt attēlā. 57

58 att. Pacientu grupu savstarpējā salīdzinājuma histogramma atkarībā no CIT Pacientu grupu salīdzinājums pēc NIHSS skalas rādītāja Pēc NIHSS skalas rādītāja grupas uzskatāmas par salīdzināmām (neatkarīgo izlašu t testā iegūta p vērtība 0,18), sīkāka informācija atspoguļota tabulā. Grupu savstarpējais salīdzinājums pēc NIHSS skalas rādītāja tabula OMT (n=22) DKT (n=22) p vērtība NIHSS skalas rādītājs pirms operācijas (DKT), pētījumā iekļaušanas brīdī (OMT) vidējais±sd 21±3 22±3,3 p=0,18 diapazons attēlā. Pacientu grupu salīdzinājuma pēc NIHSS skalas rādītāja histogrammu skatīt 58

59 att. Pacientu grupu savstarpējā salīdzinājuma histogramma atkarībā no NIHSS rādītāja Pacientu grupu salīdzinājums pēc Glāzgovas komas skalas rādītāja Pēc Glāzkovas Komas skalas rādītāja grupas uzskatāmas par salīdzināmām (neatkarīgo izlašu t testā iegūta p vērtība 0,073), skatīt tabulu. Grupu savstarpējais salīdzinājums pēc GKS skalas rādītāja tabula OMT (n=22) DKT (n=22) p vērtība GKS skalas rādītājs pirms operācijas (DKT), pētījumā iekļaušanas brīdī (OMT) vidējais±sd 9,77±1,97 8,59±2,28 p=0,07 diapazons attēlā. Pacientu grupu salīdzinājuma pēc GKS skalas rādītāja histogrammu skatīt 59

60 att. Pacientu grupu savstarpējā salīdzinājuma histogramma atkarībā no GKS rādītāja Operācijas veikšanas laiks DKT grupā Laiks no saslimšanas sākuma līdz operācijai DKT grupā bija vidēji 30,8 stundas (SD±20,6 stundas), minimālais laiks 8 stundas, maksimālais 99 stundas, amplitūda 91 stunda. Pacientu sadalījums pa laika intervāliem no saslimšanas brīža līdz operācijas veikšanai ir parādīts tabulā tabula Pacientu sadalījums pa laika intervāliem no saslimšanas brīža līdz operācijas veikšanai DKT grupā Stundu intervāls Pacientu skaits Procenti Kumulatīvie procenti ,9 40, ,5 86,4 > ,

61 Pacientu daudzums Pacientu proporcionāls sadalījums pa laika intervāliem no saslimšanas brīža līdz operācijas veikšanai ( attēls) >48 Laika intervāls stundās no saslimšanas brīža līdz operācijai DKT grupā att. Pacientu sadalījums pa laika intervāliem no saslimšanas brīža līdz operācijas veikšanai DKT grupā Lielākai daļai pacientu (86,4%) operācija tika veikta pirmo 48 stundu laikā no saslimšanas sākuma. Vidējais laika intervāls no saslimšanas brīža līdz iekļaušanai pētījumā OMT grupā bija 20,6 stundas (amplitūdā no 6 līdz 46 stundām). Pacientu sadalījums pa laika intervāliem no saslimšanas brīža līdz iekļaušanai pētījumā ir parādīts tabulā tabula Pacientu sadalījums pa laika intervāliem no saslimšanas brīža līdz iekļaušanai pētījumā OMT grupā Stundu intervāls Pacientu skaits Procenti Kumulatīvie procenti ,4 86, ,6 100 > Pacientu proporcionāls sadalījums pa laika intervāliem no saslimšanas brīža līdz iekļaušanai pētījumā ( attēls). 61

62 Pacientu daudzums >48 Laika intervāls stundās no saslimšanas brīža līdz iekļaušanai pētījumā OMT grupā att. Pacientu sadalījums pa laika intervāliem no saslimšanas brīža līdz iekļaušanai pētījumā OMT grupā Visi pacienti OMT grupā pētījumā iekļauti līdz 48 stundām no saslimšanas sākuma. Savstarpēji salīdzinot OMT un DKT grupas pēc laika faktora no saslimšanas brīža līdz iekļaušanai pētījumā/operācijas izdarīšanai, veikts neatkarīgo izlašu t-tests, kura rezultāti parādīti tabulā tabula Neatkarīgo izlašu t-tests laika no saslimšanas brīža līdz iekļaušanai pētījumā/operācijas veikšanai salīdzināšanai pētījuma grupās OMT DKT p vērtība Vidējais 20,6 30,7 p=0,04 Standartdeviācija 9,2 20,5 Standartkļūda 2,0 4,4 T-testā iegūtā p vērtība (0,04) uzrāda statistiski ticamu atšķirību starp grupām. 62

63 Pacientu grupu klīnisko iznākumu salīdzinājums pēc mirstības, mrs un dzīvildzes rādītājiem Ķirurģija uzrādīja ievērojamu, statistiski ticamu (p<0,05) dzīvību glābjošu efektu DKT grupā izdzīvojušo skaits bija 40,9% (n=9) pēc 6 mēnešiem un 36,4% (n=8), pēc 12 mēnešiem no saslimšanas brīža (neviens no izdzīvotājiem nebija vecāks par 60 gadiem), turpretī OMT grupā izdzīvoja tikai 4,5% pacientu (n=1) pēc 6 un 12 mēnešiem attiecīgi. Detalizētas ziņas par abu grupu 6 un 12 mēnešu mirstību skat tabulā. 6 un 12 mēnešu mirstība OMT un DKT grupās tabula OMT DKT p vērtība Mirstība pēc 6 mēnešiem dzīvs 4,5% 40,9% p=0,0093 miris 95,5% 59,1% Mirstība pēc 12 mēnešiem dzīvs 4,5% 36,4% p=0,021 miris 95,5% 63,6% Pēc sešiem mēnešiem no saslimšanas brīža, dzīvo un mirušo pacientu skaita proporcijas pētījuma pamatgrupās būtiski atšķirās. Optimālās medikamentozās terapijas grupā izdzīvoja tikai viens pacients, turpretī dekompresijas trepanācijas grupā izdzīvojušo pacientu proporcija bija ievērojami lielāka, skat attēlu. 63

64 OMT DKT Dzīvi Miruši att. Dzīvo un mirušo pacientu skaita proporcijas grupās pēc 6 mēnešiem Divpadmit mēnešus no saslimšanas brīža, dzīvo un mirušo pacientu skaita proporcijas pētījuma pamatgrupās mainījās nedaudz. Optimālās medikamentozās terapijas grupā saglabājās viens pacients izdzīvojušais, turpretī dekompresijas trepanācijas grupā izdzīvojušo pacientu skaits mazinājās par vienu, tādējādi palielinot starpību starp izdzīvojušo un mirušo pacientu skaitu, skat attēlu OMT DKT Dzīvi Miruši att. Dzīvo un mirušo pacientu skaita proporcijas grupās pēc 12 mēnešiem Izdzīvojušo skaits ar apmierinošu klīnisko iznākumu (mrs 0-4) arīdzan statistiski ticami (p<0,05) atšķīrās starp grupām par labu ķirurģijai 36,4% (n=8) pēc 6 mēnešiem un 31,8% (n=7) pēc 12 mēnešiem ķirurģijas grupā, pret 4,5% (n=1) pēc 6 un 64

65 12 mēnešiem medikamentozās terapijas grupā. Detalizētas ziņas par abu grupu 6 un 12 mēnešu rezultātiem atkarībā no apmierinoša/neapmierinoša klīniskā iznākuma skat tabulā. 6 un 12 mēnešu klīniskais iznākums OMT un DKT grupās tabula Klīniskais iznākums pēc 6 mēnešiem Klīniskais iznākums pēc 12 mēnešiem OMT DKT p vērtība apmierinošs (mrs 0-4) 4,5% 36,4% p=0,021 neapmierinošs (mrs 5-6) 95,5% 63,6% apmierinošs (mrs 0-4) 4,5% 31,8% p=0,0459 neapmierinošs (mrs 5-6) 95,5% 68,2% Sešu mēnešu rezultāti pētījuma pamatgrupās uzrādīja būtiskas klīniskā iznākuma proporciju atšķirības optimālās medikamentozās terapijas grupā apmierinošs klīniskais iznākums novērots tikai vienam pacientam (neapmierinošs iznākums daudzkārt lielāks), savukārt dekompresijas trepanācijas grupā starpība starp neapmierinošu un apmierinošu klīnisko iznākumu proporcionāli ievērojami mazāka, skat attēlu OMT DKT Apmierinošs Neapmierinošs att. Apmierinoša/neapmierinoša klīniskā iznākuma pacientu skaita proporcijas grupās pēc 6 mēnešiem 65

66 Salīdzinot ar sešu mēnešu rezultātiem, pēc divpadmit mēnešiem, nomirstot vienam pacientam, ir palielinājusies starpība starp apmierinošu un neapmierinošu klīnisko iznākumu dekompresijas trepanācijas grupā. Optimālās medikamentozās terapijas grupā iznākums bez izmaiņām, skat attēlu OMT DKT Apmierinošs Neapmierinošs att. Apmierinoša/neapmierinoša klīniskā iznākuma pacientu skaita proporcijas grupās pēc 12 mēnešiem Lielākai daļai DKT grupā izdzīvojušo pacientu tika novērots apmierinošs iznākums. Vienīgais OMT grupā izdzīvojušais pacients vienu gadu pēc saslimšanas bija ar mrs rādītāju 4. Detalizētas ziņas par klīnisko iznākumu, izteiktu mrs abās grupās skat un tabulās. Klīniskā iznākuma sadalījums mrs skalā pēc 6 mēnešiem tabula mrs 1 mrs 2 mrs 3 mrs 4 mrs 5 mrs 6 Kopā OMT (4,5%) - 21 (95,5%) 22 DKT - 2 (9,1%) 4 (18,2%) 2 (9,1%) 1 (4,5%) 13 (59,1%) 22 66

67 Klīniskais iznākuma sadalījums mrs skalā pēc 12 mēnešiem tabula mrs 1 mrs 2 mrs 3 mrs 4 mrs 5 mrs 6 Kopā OMT (4,5%) - 21 (95,5%) 22 DKT - 2 (9,1%) 3 (13,6%) 2 (9,1%) 1 (4,5%) 14 (63,6%) 22 Kopumā mirušie pacienti abās pētījuma pamatgrupās sastāda lielāko proporciju, tomēr sešus mēnešus no saslimšanas brīža optimālās medikamentozās terapijas grupā vērojams tikai viens pacients ar apmierinošu klīnisko iznākumu, savukārt dekompresijas trepanācijas grupā ir astoņi tādi pacienti, skatīt attēlu att. Klīniskā iznākuma sadalījums atkarībā no mrs abās grupās pēc 6 mēnešiem Divpadsmit mēnešu klīniskais iznākums, salīdzinot ar sešu mēnešu rezultātiem, optimālās medikamentozās terapijas grupā saglabājas bez izmaiņām, savukārt operācijas grupā apmierinošā klīniskā iznākuma pacientu skaits ir par vienu mazinājies, tādējādi palielinot starpību starp apmierinoša un neapmierinoša klīniskā iznākuma rezultātiem ( attēls). 67

68 att. Klīniskā iznākuma proporcionāls sadalījums atkarībā no mrs abās grupās pēc 12 mēnešiem Kā redzams, operācijas radītais augstākais izdzīvošanas rādītājs daļēji notiek uz galēji smagā funkcionālā stāvoklī esošu (mrs 5) izdzīvotāju rēķina (n=1), skatīt un attēlus. mrs 2 mrs 3 mrs 4 mrs 5 mrs 6 DKT OMT att. Klīniskā iznākuma proporcionāls sadalījums atkarībā no mrs abās grupās pēc 6 mēnešiem 68

69 mrs 2 mrs 3 mrs 4 mrs 5 mrs 6 DKT OMT att. Klīniskā iznākuma proporcionāls sadalījums atkarībā no mrs abās grupās pēc 12 mēnešiem Kopumā parenhimatozais IKS sensors tika implantēts trijiem DKT grupā iekļautiem pacientiem. Vienam no šiem pacientiem neattīstījās paaugstināta IKS klīniskās un radioloģiskās pazīmes, tāpēc operācija netika veikta. Tā kā sākotnēji pacients tika iekļauts DKT grupā, pacients tika turpmāk novērots izolēti no abām pētījuma pamatgrupām un viņš izdzīvoja ar apmierinošu klīnisko iznākumu (mrs 2) pēc viena gada. Pētījuma izdarīšanas laikā bija vēl 3 pacienti, kuriem tika veikta dekompresijas trepanācija, taču pētījumā tie netika iekļauti sakarā ar apstākli, ka operācija tika veikta novēloti vairāk kā 99 stundas no saslimšanas sākuma. Neviens no šiem pacientiem neizdzīvoja. Diviem pacientiem (9,1%) DKT grupā attīstījās simptomātiskas epidurālas hematomas, kas bija par iemeslu atkārtotai operācijai. Viens pacients mira no minētās epidurālās hematomas 16. dienā pēc saslimšanas (pirms hematomas attīstības pacients bija pilnā samaņā, 15 balles pēc GKS), otra pacienta stāvoklis pēc atkārtotās operācijas uzlabojās (12 balles pēc GKS), taču 50.dienā pacients nomira no atkārtota cerebrāla infarkta. Likvoreja un citas ķirurģiskas komplikācijas netika novērotas. Abu grupu mirušajiem pacientiem vidējais dzīvildzes laiks no saslimšanas brīža līdz nāvei bija 6,09 dienas (95%TI: 2,77 līdz 9,41) OMT grupā, savukārt DKT grupā 69

70 35,28 dienas (95%TI: 11,77 līdz 58,80). Vairākums nāves gadījumu OMT grupā bija saistīti ar smadzeņu stumbra noķīlēšanos, savukārt DKT grupā ar cerebrāla infarkta sekundārām komplikācijām (kā, piemēram, pneimonija, letāla plaušu trombembolija, izgulējumi u.c.) (118), kas attīstījušās uz vispārējā smagā stāvokļa fona. Balstoties uz Manna-Vitnija testu secināts, ka vidējais dzīves ilgums abām grupām ir statistiski ticami atšķirīgs (p<0,001). Pacientu grupu dzīves ilguma salīdzinājuma histogrammu skat attēlā att. Mirušo pacientu dzīves ilguma grupu salīdzinājuma histogramma Balstoties uz Kaplana-Meijera dzīvildzes analīzi, secināts, ka dzīvildzes līknes abām grupām (OMT un DKT) statistiski ticami atšķirās (Log-rank tests, p<0,001), skat attēlu. 70

71 att. Mirušo pacientu salīdzinājums grupās pēc dzīves ilguma dienās 3.5. Demogrāfisko un klīnisko kritēriju korelācija ar klīnisko iznākumu DKT grupas apakšgrupās Tika veikta triju iepriekš definēto DKT apakšgrupu analīze: 1) Pacientu vecuma ietekme uz klīnisko iznākumu; 2) CIT rādītāja ietekme uz klīnisko iznākumu; 3) NIHSS rādītāja ietekme uz klīnisko iznākumu. Detalizēta apakšgrupu rādītāju ietekme uz klīnisko rezultātu analizēta nākamajās apakšnodaļās Pacientu vecuma korelācija ar klīnisko rezultātu Vecums līdz 60 gadiem ir saistīts ar zemāku mirstību sasniedzot statistisku ticamību (p<0,05). Astoņi (61,5%) no trīspadsmit pacientiem izdzīvoja DKT pacientu 71

72 apakšgrupā līdz 60 gadu vecumam pēc 6 un 12 mēnešiem, turpretī pēc 6 mēnešiem tika novērots tikai viens par 60 gadiem vecāks izdzīvotājs, bet pēc 12 mēnešiem vairs nebija neviena izdzīvojuša par 60 gadiem vecāka pacienta. Mirstība atkarībā no vecuma apakšgrupas detalizēti atainota tabulā. Mirstība DKT apakšgrupās atkarībā no vecuma tabula Vecums 60g Vecums 61g p vērtība 6 mēnešu mirstība dzīvs 61,5% 11,1% p=0,03 miris 38,5% 88,9% 12 mēnešu mirstība dzīvs 61,5% 0% p=0,006 miris 38,5% 100% Pēc sešiem mēnešiem no saslimšanas brīža, salīdzinot DKT vecuma apakšgrupas 60gadiem un 61gadiem, izdzīvotāju un mirušo proporcijas būtiski atšķīrās jaunākajā pacientu apakšgrupā izdzīvotāju skaits būtiski pārsniedza mirušo skaitu (8:5), turpretī vecāko pacientu apakšgrupā mirušo skaits (n=8) daudzkārt pārsniedza izdzīvotāju skaitu (n=1), skat attēlu Vecums 60g 5 1 Vecums 61g 8 Dzīvs Miris att. 6 mēnešu mirstības proporcijas DKT apakšgrupās atkarībā no vecuma Pēc divpadsmit mēnešiem, salīdzinot ar sešu mēnešu rezultātiem, dzīvo un mirušo pacientu proporcijas DKT pacientu vecuma apakšgrupās nedaudz mainījās 72

73 vecākajā apakšgrupā viens iepriekš dzīvais pacients nomira, tādējādi pēc 12 mēnešiem vairs nebija neviena par 60 gadiem vecākā izdzīvotāja, skat attēlu Vecums 60g 5 0 Vecums 61g 9 Dzīvs Miris att. 12 mēnešu mirstības proporcijas DKT apakšgrupās atkarībā no vecuma Apmierinošs klīniskais iznākums tika novērots 7 (53,8%) pēc 6 un 12 mēnešiem jaunākajā pacientu apakšgrupā pret 1 (11,1%) vecākajā pacientu apakšgrupā pēc 6 mēnešiem un 0 (0%) pēc 12 mēnešiem no saslimšanas sākuma, sasniedzot statistisku ticamību (p<0,05). Klīniskais iznākums atkarībā no vecuma apakšgrupas detalizēti atainots tabulā, un attēlos. Klīniskais iznākums DKT apakšgrupās atkarībā no vecuma tabula 6 mēnešu klīniskais iznākums 12 mēnešu klīniskais iznākums Vecums 60g Vecums 61g p vērtība apmierinošs p=0,074 (mrs 0-4) 53,8% 11,1% neapmierinošs (mrs 5-6) 46,2% 88,9% apmierinošs p=0,017 (mrs 0-4) 53,8% 0 neapmierinošs (mrs 5-6) 46,2% 100% 73

74 Pēc sešiem mēnešiem no saslimšanas brīža, salīdzinot DKT vecuma apakšgrupas 60gadiem un 61gadiem, pacientu proporcijas ar apmierinošu un neapmierinošu klīnisko iznākumu būtiski atšķirās jaunākajā pacientu apakšgrupā apmierinošā iznākuma pacientu skaits pārsniedza neapmierinošā iznākuma pacientu skaitu, savukārt vecākajā apakšgrupā situācija bija pretēja, skat attēlu Vecums 60g 6 1 Vecums 61g 8 Apmierinošs (mrs 0-4) Neapmierinošs (mrs 5-6) att. 6 mēnešu klīniskā iznākuma proporcijas DKT apakšgrupās atkarībā no vecuma Divpadsmit mēnešu rezultāti, salīdzinot ar sešu mēnešu rezultātiem, nedaudz mainījās vecāko pacientu apakšgrupā vairs netika novēroti pacienti ar apmierinošu klīnisko iznākumu (vienīgais iepriekš novērotais pacients nomira), skat attēlu Vecums 60g 0 Vecums 61g Apmierinošs (mrs 0-4) Neapmierinošs (mrs 5-6) att. 12 mēnešu klīniskā iznākuma proporcijas DKT apakšgrupās atkarībā no vecuma 74

75 Izmantojot loģistiskās regresijas analīzi, secināts, ka starp mirstību un vecumu pastāv šāds vienādojums ar mainīgajiem (skat. tabula Nr ). e=2,71 (1) Mainīgie vecuma un mirstības varbūtības modeļa vienādojumā tabula Regresijas koeficients Standart kļūda Walda koeficients Brīvības pakāpju skaits p vērtība Izredžu attiecība 95% ticamības intervāls zemākais augstākais Vecums,228,097 5,489 1,019 1,256 1,038 1,519 Konstante -12,313 5,479 5,050 1,025,000 Tātad, vecumam palielinoties par vienu gadu, risks letālam iznākumam palielinās 1,26 reizes (95%TI: 1,03 līdz 1,51). Ar izveidoto modeli, pie robežvērtības 0,5 var prognozēt pacientu iznākumu pēc operācijas (dzīvs/miris) ar ticamību 77%. Nagelkerke R 2 =0,45. Skat. tabulu Nr tabula Loģistiskās regresijas analīzes paredzēšanas iespēja pie robežvērtības 0,5 Mirstība Novērotie Paredzētie mirstība paredzēšanas dzīvs miris precizitāte procentos dzīvs ,5 miris ,7 vidēji 77,3 Lai noteiktu precīzāku robežvērtību mirstības paredzēšanai, loģistiskās regresijas analīzē tika izmantota ROC līknes analīze, ar kuras palīdzību noteica, ka tā ir 0,7 pie jutības 0,85, specifitātes 100 (AUC=0,9; p<0,001), skat. attēlu

76 att. Loģistiskās regresijas robežvērtības noteikšanas analīzes ROC līkne Tabulā Nr attēlota loģistiskās regresijas analīzes paredzēšanas iespēja. Kā redzams, robežvērtība 0,7, ko ieguva no ROC līknes analīzes, sniedz daudz precīzāku mirstības prognozēšanas iespēju. Ar izveidoto modeli var paredzēt pacientu iznākumu pēc operācijas (dzīvs/miris) ar ticamību 91% tabula Loģistiskās regresijas analīzes paredzēšanas iespēja pie robežvērtības 0,7 Mirstība Novērotie Paredzētie mirstība paredzēšanas dzīvs miris precizitāte procentos dzīvs ,0 miris ,7 vidēji 90,9 Izmantojot loģistiskās regresijas analīzi, secināts, ka starp vecumu un neapmierinošu klīnisko iznākumu pastāv sekojošs vienādojums ar mainīgajiem (skat. tabula Nr ). (2) e=2,71 76

77 tabula Mainīgie vecuma un neapmierinoša klīniskā iznākuma varbūtības modeļa vienādojumā Regresijas Standart Walda Brīvības p Izredžu 95% ticamības koeficients kļūda koeficients pakāpju vērtība attiecība intervāls skaits zemākais augstākais Vecums,231,100 5,366 1,021 1,260 1,036 1,532 Konstante -12,180 5,533 4,846 1,028,000 Tātad vecumam palielinoties par 1 gadu, neapmierinoša iznākuma risks pēc operācijas palielinās 1,26 reizes (95%TI: 1,03 līdz 1,53). Ar izveidoto modeli var paredzēt kopā 82% pacientu iznākumus (pie robežvērtības 0,5). Lai noteiktu precīzāku robežvērtību apmierinošam/neapmierinošam iznākumam loģistiskās regresijas analīzē, tika izmantota ROC līknes analīze, ar kuras palīdzību noteica, ka tā ir 0,7 pie jutības 80%, specifitātes 86%, (AUC=0,9; p<0,001). Skat. attēlu att. Loģistiskās regresijas robežvērtības noteikšanas analīzes ROC līkne 77

78 CIT rādītāja korelācija ar klīnisko rezultātu CIT 390 cm³ ir statistiski ticami saistīts zemāku mirstību (p<0,05). DKT apakšgrupā pacientiem ar CIT 390 cm³ (n=12) pēc sešiem mēnešiem izdzīvoja 8 (66,7%) un pēc divpadsmit mēnešiem 7 (58,3%) pacienti, turpretī apakšgrupā ar CIT 390 cm³ (n=10) pēc sešiem un divpadsmit mēnešiem izdzīvoja tikai viens (10%) pacients. Viņam tika novērots neapmierinošs klīniskais iznākums (mrs 5) pēc sešiem un divpadsmit mēnešiem, skat tabulu. Mirstība DKT apakšgrupās atkarībā no CIT tabula CIT 390 cm³ CIT 390 cm³ p vērtība 6 mēnešu mirstība dzīvs 66,7% 10% p=0,01 miris 33,3% 90% 12 mēnešu mirstība dzīvs 58,3% 10% p=0,03 miris 41,7% 90% Pēc sešiem mēnešiem no saslimšanas brīža, salīdzinot DKT apakšgrupas ar CIT 390 cm³ un CIT 390 cm³, izdzīvotāju un mirušo proporcijas būtiski atšķīrās mazākā CIT apakšgrupā izdzīvotāju skaits divkārt pārsniedza mirušo skaitu, turpretī lielākā CIT apakšgrupā mirušo skaits daudzkārt pārsniedza izdzīvotāju skaitu, skat attēlu CIT 390 cm³ 4 1 CIT 390 cm³ 9 Dzīvs Miris att. 6 mēnešu mirstības proporcijas DKT apakšgrupās atkarībā no CIT 78

79 Pēc divpadsmit mēnešiem no saslimšanas brīža DKT apakšgrupās ar CIT 390 cm³ un CIT 390 cm³ izdzīvotāju un mirušo proporcijas, salīdzinot ar sešu mēnešu rezultātiem, nedaudz mainījās mazākā CIT apakšgrupā viens iepriekš dzīvais pacients nomira, tādējādi mazinot starpību starp izdzīvojušajiem un mirušajiem. Lielākā CIT apakšgrupā izmaiņas nenotika, skat attēlu CIT 390 cm³ CIT 390 cm³ Dzīvs Miris att. 12 mēnešu mirstības proporcijas DKT apakšgrupās atkarībā no CIT CIT 390 cm³ ir statistiski ticami saistīts ar apmierinošu klīnisko iznākumu (p<0,05). DKT apakšgrupā pacientiem ar CIT 390 cm³ (n=12) pēc sešiem mēnešiem apmierinošs klīniskais iznākums tika novērots 8 (66,7%) un pēc 12 mēnešiem 7 (58,3%) pacientiem, turpretī apakšgrupā ar CIT 390 cm³ (n=10) pēc 6 un 12 mēnešiem pacienti ar apmierinošu klīnisko iznākumu netika novēroti. Viņam tika novērots neapmierinošs klīniskais iznākums (mrs 5) pēc 6 un 12 mēnešiem, skatīt tabulu. 79

80 Klīniskais iznākums DKT apakšgrupās atkarībā no CIT tabula 6 mēnešu klīniskais iznākums 12 mēnešu klīniskais iznākums CIT 390 cm³ CIT 390 cm³ p vērtība apmierinošs (mrs 0-4) 66,7% 0% p=0,0017 neapmierinošs (mrs 5-6) 33,3% 100% apmierinošs (mrs 0-4) 58,3% 0% p=0,0053 neapmierinošs (mrs 5-6) 41,7% 100% Pēc sešiem mēnešiem no saslimšanas brīža, salīdzinot DKT apakšgrupas ar CIT 390 cm³ un CIT 390 cm³, pacientu ar apmierinošu un neapmierinošu klīnisko iznākumu proporcijas būtiski atšķīrās mazākā CIT apakšgrupā pacientu ar apmierinošu klīnisko iznākumu skaits divkārt pārsniedza neapmierinoša iznākuma pacientu skaitu, turpretī lielākā CIT apakšgrupā pacienti ar apmierinošu klīnisko iznākumu netika novēroti, skatīt attēlu CIT 390 cm³ 0 CIT 390 cm³ Apmierinošs (mrs 0-4) Neapmierinošs (mrs 5-6) att. 6 mēnešu klīniskā iznākuma proporcijas DKT apakšgrupās atkarībā no CIT Pēc divpadsmit mēnešiem no saslimšanas brīža DKT apakšgrupās ar CIT 390 cm³ un CIT 390 cm³ pacientu ar apmierinošu un neapmierinošu klīnisko iznākumu proporcijas, salīdzinot ar sešu mēnešu rezultātiem, nedaudz mainījās mazākā CIT 80

81 apakšgrupā viens iepriekš apmierinošā iznākuma pacients pārgāja neapmierinošā iznākuma grupā (nomira), tādējādi mazinot starpību starp apmierinošā un neapmierinošā klīniskā iznākuma skaitu. Apakšgrupā ar CIT 390 cm³ izmaiņas nenotika, skatīt attēlu CIT 390 cm³ 0 CIT 390 cm³ Apmierinošs (mrs 0-4) Neapmierinošs (mrs 5-6) att. 12 mēnešu klīniskā iznākuma proporcijas DKT apakšgrupās atkarībā no CIT NIHSS rādītāja korelācija ar klīnisko rezultātu DKT pacientu apakšgrupa ar NIHSS skalas rādītāju 24 (n=18) neuzrādīja statistiski ticamu prognostisko vērtību attiecībā mirstību pēc dekompresijas operācijas (p>0,05) salīdzinot ar apakšgrupu NIHSS 25 (n=4), skatīt tabulu. Klīniskais iznākums DKT apakšgrupās atkarībā no NIHSS tabula NIHSS 24 NIHSS 25 p vērtība 6 mēnešu mirstība dzīvs 44,4% 25% p=0,6161 miris 55,6% 75% 12 mēnešu mirstība dzīvs 44,4% 0% p=0,2536 miris 55,6% 100% 81

82 Pēc sešiem mēnešiem no saslimšanas brīža DKT apakšgrupā ar NIHSS skalas rādītāju 25 izdzīvoja tikai viens pacients (bija 3 mirušie), taču apakšgrupā ar NIHSS skalas rādītāju 24 izdzīvotāju un mirušo skaits bija bez statistiskas atšķirības (8 un 10 attiecīgi), skatīt attēlu NIHSS 24 NIHSS 25 Dzīvs Miris att. 6 mēnešu mirstības proporcijas DKT apakšgrupās atkarībā no NIHSS Pēc divpadsmit mēnešiem no saslimšanas brīža DKT apakšgrupā ar NIHSS skalas rādītāju 25 izdzīvojušo nebija, savukārt apakšgrupā ar NIHSS skalas rādītāju 24 izdzīvotāju un mirušo proporcija saglabājās bez izmaiņām (8 un 10 attiecīgi), skatīt attēlu NIHSS 24 0 NIHSS 25 Dzīvs Miris att. 12 mēnešu mirstības proporcijas DKT apakšgrupās atkarībā no NIHSS 82

83 DKT pacientu apakšgrupa ar NIHSS skalas rādītāju 24 (n=18) neuzrādīja statistiski ticamu prognostisko vērtību attiecībā klīnisko iznākumu pēc dekompresijas operācijas (p>0,05) salīdzinot ar apakšgrupu NIHSS 25 (n=4), skatīt tabulu. Klīniskais iznākums DKT apakšgrupās atkarībā no NIHSS tabula 6 mēnešu klīniskais iznākums 12 mēnešu klīniskais iznākums NIHSS 24 NIHSS 25 p vērtība apmierinošs (mrs 0-4) 38,9% 25% p=1 neapmierinošs (mrs 5-6) 61,1% 75% apmierinošs (mrs 0-4) 38,9% 0% p=0,2632 neapmierinošs (mrs 5-6) 61,1% 100% Pēc sešiem mēnešiem no saslimšanas brīža DKT apakšgrupā ar NIHSS skalas rādītāju 25 apmierinošs klīniskais iznākums tika novērots vienam pacientam, savukārt trim pacientiem novērots neapmierinošs klīniskais iznākums, savukārt apakšgrupā ar NIHSS skalas rādītāju 24 pacientu ar apmierinošu un neapmierinošu klīnisko iznākumu skaits bija līdzīgs (bez statistiskas atšķirības 7 un 11 attiecīgi), skatīt attēlu NIHSS 24 NIHSS 25 Apmierinošs (mrs 0-4) Neapmierinošs (mrs 5-6) att. 6 mēnešu klīniskā iznākuma proporcijas DKT apakšgrupās atkarībā no NIHSS 83

84 Pēc divpadsmit mēnešiem no saslimšanas brīža DKT apakšgrupā ar NIHSS skalas rādītāju 25 pacienti ar apmierinošu klīnisko iznākumu netika novēroti (četriem pacientiem novērots neapmierinošs klīniskais iznākums). Apakšgrupā ar NIHSS skalas rādītāju 24 pacientu ar apmierinošu un neapmierinošu klīnisko iznākumu skaits nebija mainījies, salīdzinot ar sešu mēnešu rezultātu (7 un 11 attiecīgi), skatīt attēlu NIHSS 24 0 NIHSS 25 Apmierinošs (mrs 0-4) Neapmierinošs (mrs 5-6) att. 12 mēnešu klīniskā iznākuma proporcijas DKT apakšgrupās atkarībā no NIHSS Balstoties uz Spīrmena korelāciju koeficienta analīzi, secināts, ka starp cerebrālā infarkta tilpumu (CIT) un NIHSS pastāv vidēja, pozitīva un statistiski ticama korelācija (r s =0,42; p<0,05). Tātad palielinoties NIHSS skalas rādītājām, palielinās arī CIT, skat attēlu att. CIT un NIHSS rādītāju korelācija 84