ANĒMIJA, ASIŅOŠANA, OPERĀCIJA

Transcription

1 ANĒMIJA, ASIŅOŠANA, OPERĀCIJA Saīsinājumi APTL aktivētais parciālais tromboplastīna laiks CAA cirkulējošais asiņu daudzums DIC diseminētā intravaskulārā koagulopātija EhoKG - ehokardiogramma EKG elektrokardiogramma Er eritrocīti Fg - fibrinogēns Hb hemoglobīns, [Hb] Hb koncentrācija Ht hematokrīts INR starptautiski normalizētā attiecība PaO 2 skābekļa parciālais spiediens arteriālajās asinīs PC proteīns C PCC protrombīna kompleksa koncentrāts PS proteīns S PvO 2 skābekļa parciālais spiediens venozajās asinīs rfviia rekombinētais aktivētais VII faktors (rfviia) SSP svaigi saldēta plazma TEG tromboelastogramma TTH/HUS trombotiskā trombocitopēniskā purpura/hemolītiski urēmiskais sindroms Tr trombocīti vwd Villebranda slimība vwf Villebranda faktors Eritrocīti Sarkano asins šūnu transplantācijas mērķis ir asiņu skābekļa transportspējas palielināšana. Tradicionālā pieeja ar transfūziju sasniegt / uzturēt kādu noteiktu hemoglobīna (Hb) koncentrāciju ir jāsamēro ar ar transfūziju saistīto risku. Vērā būtu jāņem, ka: - klīniskā pieredze rāda, ka 30% cirkulējošā asiņu apjoma (CAA) zudums var labi tikt kompensēts ar kristaloīdu un koloīdu pārliešanu. Lieli, randomizēti un kontrolēti pētījumi pierāda, ka gados jaunu un bērnu intensīvās terapijas rezultāti nepasliktinās uzturot Hb g/dl, pat vecu pacientu mirstība nepieaug, kamēr Hb koncentrācija paliek lielāka par 8,0 g/dl; brūču dzīšanai pietiekams ir hematokrīts (Ht) 18%; - Hb 8,0 g/dl ir pietiekams pacientiem ar kardiorespiratorām slimībām;

2 - operētu pacientu ar ierobežotu mobilitāti skābekļa patēriņš reti pārsniedz piegādes limitus. Jaunu voluntieru pētījumos pierādīts, ka skābekļa piegāde paliek pietiekama arī tad, kad Hb 5,0 g/dl; [1] - pieciešamais anēmijas dziļums (izmantotais rādītājs Ht) fonā veseliem indivīdiem ir %, pacientiem ar koronāro sirds slimību 30%, ar hronisku obstruktīvu plaušu kaiti 40%, ar hronisku nieru slimību 18%; [2] - hemotransfūzija palielina organisma imūntoleranci [1], izraisa nieru, sirds, plaušu funkcijas pasliktināšanos. [4,13,19,21] - gan zema Hb koncentrācija, gan tranfūzijas palielina pacientu morbiditāti, kā arī mortalitāti [22] - dzelzs perorāla substitūcija pēc operācijas ir bezperspektīva atšķirībā no intravenozi lietotās. Perorālā efektīva preoperatīvi. [36] Indikācijas Er transfūzijai: - ir individuāls lēmums; - Hb< 7 g/l ir indikācija; Hb> 10 nav indikācija; [1,19,21,22,28,35] - Hb < 5 ir absolūta indikācija; - Hb koncentrācija starp 8 un 10 g/dl ir pietiekama pat pacientiem ar kardiorespiratorām saslimšanām; - Transfūzija ir indicēta, ja anēmijas kontekstā: stenokardija, elpas trūkums, slikta slodzes tolerance, [1] relatīva tahikardija ( % no sirds izejas frekvences), relatīva hipotensija ( % no sistoliskā izejas spiediena), ST segmenta dislokācija EKG (-0,1...+0,2 mv), jauna hipokinēzijas zona sirdī EhoKG, PvO 2 <32 mmhg vai SO 2 <50% jauktajās venozajās asinīs [3,22]. Eritrocītu pārliešanai jānotiek atbilstoši transfūzijas procedūras standartam. Būtu jāņem vērā, ka: - eritrocītu masa nesatur plazmas koagulācijas faktorus un trombocītus (Tr); - komponentu pielietošana ir jāpamato laboratoriski; arī tajos gadījumos, kad to empīriska pielietošana šķiet attaisnota. Īpaši ieteicama izmeklēšanas metode ir tromboelastogrāfija (TEG); - varfarīna antagonizācijai ieteicams K vitamīns, protrombīna kompleksa koncentrāts (PCC) - Latvijā pieejams Octoplex, SSP lieto asiņošanas gadījumā, vai situācijā, kad PCC nav pieejams; - Tr masas transfūzija indicēta pacientam, kuram Tr skaits mazāks par šūnu litrā, ja ir akūta asiņošana vai nepieciešama akūta operācija. Pacientam bez asiņošanas pazīmēm trombocītu masa ir jāpārlej, ja Tr skaits< /l; - asins komponenti nav jāpielieto, lai padarītu iespējamu reģionālo anestēziju, ja ir pielietojamas citas anestēzijas metodes; - asins komponentu pielietošana situācijā, kas tiek traktēta kā neatliekama, ir indicēta hemostāzes laboratoriska pārbaude; - komponenti var būt efektīvi tikai uz efektīvas ķirurģiskās hemostāzes fona; - koagulācijas faktoru un / vai Tr efektivitātes deficīts parasti iestājas pēc viena CAA zuduma [5].

3 SSP - Svaigi saldētu plazmu (SSP) ieteicams atkausēt speciālā aparātā, ja tāds nav pieejams, tad C ūdens peldē. Jāpārlej 1 stundas laikā (max.2 st.) Plazmas transfūzijai ir četras indikācijas: - asiņošana (asiņošana!) uz plazmas koagulācijas faktoru deficīta fona (hemofilija, masīva asiņošana, dilūcijas koagulopātija, DIC) , pat 30 ml / kg, ja fibrinogēna koncentrācija zem 1 g / l un citu faktoru deficītu apstiprina APTL un / vai INR >1,5. Varfarīna antagonizācijai efektīvā deva ap 30 ml / kg [35] - antitrombīna (AT) deficīts (DIC); - trombotiskā trombocitopēniskā purpura ar hemolītiski urēmisko sindromu (TTH/HUS); - atsevišķu plazmas fermentu deficīts. Koagulācijas faktoru deficītu apstiprina: - APTL >1,8 no normas un / vai - INR > 1,8 no normas, un / vai - fibrinogēns <0,8...1 g/l [6,21] Smagas aknu slimības, sevišķi hroniskas, gadījumā (ar dzelti!) indikācijas var tikt paplašinātas, bet hipotētiskas asiņošanas profilakse aknu slimniekam nav indikācija. Paredzamā efektīvā deva ml/kg [5,21] Krioprecipitāts Asins grupu specifisks I, VIII, XIII un fon Villebranda faktora (vwf) avots. Indikācijas: A hemofilija, fon Villebranda slimība, jebkādas dabas hipofibrinogenēmija, arī DIC [5] Protrombīna kompleksa koncentrāts Plazmas koagulācijas faktoru kombinācija, kas satur II, VII, IX, X un niecīgu daudzumu heparīna. Indikācijas: asiņošana un tās perioperatīvā profilakse pacientiem ar K vitamīna deficītu, t. sk. saistītu ar varfarīna lietošanu, asiņošana un tās perioperatīvā profilakse pacientiem ar II un X faktora iedzimtu vai iegūtu deficītu, aknu mazspēja un to transplantācija, masīva asiņošana; pēdējā gadījumā īpaši kombinācijā ar fibrinogēnu [42]. Dozēšana atkarībā no INR lieluma, orientējoši DV / kg. Oktaplekss satur arī dabiskos antikoagulantus proteīnu C un S [5,23,37]. Trombocīti Hemostāzei pietiek ar šūnu litrā. Pacientam ar asiņošanu būtu jāsasniedz [35]. Plāna operācijai ar iespējamu lielu asins zudumu vēlamais Tr skaits >

4 Asiņošanu veicinošas saslimšanas Aknu slimības Pacientiem ar mehānisko dzelti var būt K vitamīna atkarīgo faktoru (II, VII, IX, X) deficīts. Optimālā terapija K vitamīns (Konakions K 1 vitamīns), to dodot 2,5 mg p/o (perorālais ir izvēles ceļš!). Tāpat, apmēram diennakts laikā, iedarbojas arī i/v ievadīts K 1 (deva līdz 0,4 mg/kg, ko ievada 30 minūtēs; iespējama anafilakse!). Hroniskas aknu mazspējas gadījumā koagulopātija mēdz būt arī ar Tr defektu un deficītu [5,16]. Smagas aknu slimības, sevišķi hroniskas, gadījumā (ar dzelti!) laboratorijas standarttesti hemostāzes defektu atspoguļo ļoti nepilnīgi. Jo slimākas aknas, jo dziļāka arī trombocitopēnija un trombastēnija. Tr koncentrācija zem /l prognozē ielieto plazmas faktoru zemu efektivitāti. Indikācijas SSP var tikt paplašinātas, bet tās efektivitāte iespējamas asiņošanas profilaksei aknu slimniekam nav pierādīta [10,14,31], vēl vairāk ir ieteikumi to nedarīt [20]. Nieru slimības Urēmiju pavada trombastēnija, kuras būtība ir agregācijas traucējumi. Rekomendētā ārstēšanas metode ir hemodialīze. Desmopresīns gan i/v, gan intranazāli paaugstina vwf koncentrāciju un uzlabo Tr salipšanas spēju. Asiņojošam urēmijas pacientam krioprecipitāts varētu būt efektīvāka alternatīva. Anēmijas korekcija arī palīdz koriģēt hemostāzes defektu [5]. No otras puses allogēnu Er ieliešana pati var izraisīt nieru bojājumu [4]. Hemofīlijas Pēc iespējas koriģējamas ar specifiskajiem faktoriem, vadoties no speciāliem ieteikumiem. Medikamenti, kas predisponē asiņošanu Antitrombocitārie (a-tr) pārliecinoši palielina asiņošanas varbūtību un perioperatīvo asinszudumu. Laiks, kas nepieciešams, lai Tr funkcija pēc pēdējās tabletes ieņemšanas atjaunotos ir atšķirīgs: - NSPL Tr inhibē uz dažām stundām, atkarībā no konkrētā medikamenta pussabrukšanas perioda, - dipiridamols stundas, - aspirīns un klopidogrels 10 dienas. Klopidogrela aktīvie metabolīti cirkulē apmēram 18 stundas, tāpēc antagonizācijai Tr masas infūzija vismaz šo 18 stundu laikā būs neefektīva. [5] Sīkāk par šiem un citiem medikamentiem skatīt LARA rekomendācijas Operācija pacientam ar jatrogēnu hemostāzes defektu. Medikamenti, kas samazina asinszudumu Traneksāmskābe 10 mg/kg pirms incīzijas ar sekojošu infūziju 1 mg/kg st. Papildus deva 10 mg/kg var tikt iedota pēc autologās Er masas transfūzijas [7]. Traneksāmskābes lietošana var būt saistīta ar palielinātu heparīna patēriņu, asiņošanu, mortalitāti, salīdzinot ar aprotinīnu [18,29,30].

5 Rekombinētais aktivētais VII faktors (rfviia) ASV akceptētās indikācijas: spontāna un ķirurģiska asiņošana hemofīlijas (gan A, gan B) pacientiem gan ar iedzimtu hemofīliju un antivielām pret faktoru, gan ar iegūtu slimību, iedzimts VII faktora deficīts [41]. Eiropā indikācija- Glancmaņa trombastēnija [38]. Ir aprakstīta tā lietošana masīvas asiņošanas gadījumos: pēcdzemdību, traumas, intraoperatīva asiņošana, kura turpinās arī normovolēmiskiem pacientiem, kuriem pārlieta SSP ( ml/kg, INR >1,5, fibrinogēns <1 g/l), asiņošana pacientam ar pret transfūziju rezistentu trombocitopēniju [39]. Paredzamā komplikācija tromboze, kas biežāk novērota iegūtas hemofīlijas slimniekiem un slimniekiem ar DIC, jau pielietotu PCC. Trombožu profilakse būtu apsverama. Pirmā deva 90 mkg/kg [8,9,38]. DDAVP (1-deamino-8-D-arginīna vazopresīns) Vazopresīna sintētisks analogs, kas plazmā palielina VIIIc un Villebranda faktora koncentrāciju, mobilizējot to intracellulārās rezerves. Indikācijas hemofīlija A un Villebranda slimība. Terapeitiskais efekts izvēršas stundu laikā un saglabājas stundas, likumsakarīga tahifilaksija pret šo preparātu attīstās dienu laikā. Preparātam nelielā mērā piemīt arī antidurētiskajam hormonam raksturīgās īpašības (komplikācijas). DDAVP lieto arī komplekso hemostāzes traucējumu novēršanai pacientiem ar urēmiju [26]. Laboratorijas atrade parastāko hemostāzes traucējumu gadījumā (no The Oxford Book of Anaesthesia ) Traucējums Tr INR APTL TL Fg Citi rādītāji skaits Hemofīlija A N N N N VIII Hemofilija B N N N N IX vwd N N N N VIII,vWF as. tecēš. laiks Aknu slim. N, N N, V K vit. deficīts N N N II,VII,IX,X DIK N, N, FDP, DD II,V,VIII Masīvo transf. sindr. N, N, N FDP SH N,( ) N, N anti-xa MMH N,( ) N N N N anti-xa W N N N II,VII,IX,X Lupus antikoagulants N N, N N + antivielas TL trombīna laiks, Fg fibrinogēns, N normāls, vwd fon Villebranda slimība, vwf fon Villebranda faktors, DIK disseminētā intravaskulārā koagulopātija, DD D- dimēri, FDP fibrīna degradācijas produkti, - paaugstināts, - pazemināts, ar romiešu cipariem apzīmēti koagulācijas faktori

6 Formālās indikācijas atbilstošo substitūtu transfūzijai kopsavilkums Ht 24 (intraoperatīvi 18)* Tr <50000 šūnu / mkl + asiņo 200 ml / st. 2 un vairāk stundas APTL >60 + asiņo 200 ml / st. 2 un vairāk stundas INR >1,5 + asiņo 200 ml / st. 2 un vairāk stundas asiņo 400 ml/st. vai 200 ml / st. 6 un vairāk stundas ķirurģiska revīzija [11] * Er asiņošana >10 ml / kg pirmajā stundā vai >5 ml / kg pirmajās 3 stundās. [19] Īpaša situācija masīva asiņošana Definīcija nav tādas vispārpieņemtas. Literatūrā minēts: 1 CAA diennaktī (a), ½ CAA 3 stundās, pārlietas 20 un vairāk devas Er, pārlietas vairāk nekā 4 devas Er stundā (b). (a) der tikai retrospektīvai analīzei, kamēr (b) derīgāka prognozei un darbībai. Darbības: - atjauno CAA: liela diametra katetri perifērajās vēnās, silti kristaloīdi (koloīdi?); mērķis diurēze >30 ml/st.; - uzturi ķermeņa temperatūru! Pastāv t.s. letālā triāde hipotermija, koagulopātija, acidoze. Viens no pēdējās avotiem ir arī NaCl 0,9%! [39] - apturi asiņošanu! - izmeklē: pilnu asinsainu, INR, APTL, fibrinogēnu (Fg), asinsgāzes vai pulsoksimetriju, laktātu; kreatinīnu, bilirubīnu, ja ir dati par iespējamu nieru, aknu slimību; - ik 4 stundas vai pēc 1/3 CAA, vai komponentu pārliešanas atkārto Ht / Hb, Tr, INR, APTL, fibrinogēnu (Fg). Ielietie koloīdi var ietekmēt laboratorijas izmeklējumu rezultātus un pašu hemostāzi!; - ievēro transfūzijas procedūru! Nesajauc pacientus, uz laboratoriju nosūtāmos paraugus, pārlejamo materiālu!! - neatliekamā situācijā nesaderinātus O Rh negatīvu Er masu, bet ne vairāk kā 1 devu! Pēc asinsgrupas noteikšanas pārlej tikai saderīgas grupas Er. Kad vien iespējams (ja pārliešanas temps >50 ml/kg st.), lieto asins komponentu sildītājus, šūnu savācēju (cell saver)! - Tr indicēti, kad to koncentrācija < šūnas litrā t.i. pēc apmēram 2 CAA aizstāšanas. Mērķis Tr skaits > ar CNS traumu vai trombastēniju, pārējiem ir pietiekami; - SSP formāli indicēta, kad INR un / vai APTL > 1,5 vidējās normas un Fg <1g/l uz ķirurģiskas asiņošanas fon [6]. Laboratorijas izmeklējumu atrade slimniekiekam ar masīvu asiņošanu ir vien tendences un koagulopātijas (retrospektīvs!) rādītājs un nesatur sevī prognozi [39]. Deva un vairāk ml/kg. Ir tendence: kompensējot masīvu asiņošanu palielināt transfundējamās plazmas daudzumu, precīzāk īpatsvaru, pret pārlejamo Er daudzumu tuvinot attiecību 1 : 1 [39,40] - krioprecipitāts, ja Fg <1 g/l. Deva 1...1½ devas / 10 kg Fg koncentrācija < 0,5 g/l korelē ar mikrovaskulāru asiņošanu; - izslēdz DIC! [6]

7 Pacienta ar masīvu asiņošanu ārstēšanā lietojamo metožu pierādītā efektivitāte [40]: Ieteikumu pamatojums pierādījumos (skat. pielikumā) 1A,B: - laiks starp traumu un hemostāzi maksimāli īss, - volumterapijas mērķspiediens (sistoliskais) , - kristaloīdi kā pirmais volumterapijas līdzeklis, - Hb mērķkoncentrācija g/dl, - SSP agrīni? sākumdevā ml/kg, - PCC, - Ht kā asiņošanas indikators tikai kopā ar citiem rādītājiem, - laktāts un bāzu deficīts kā asinszuduma apjoma un šoka dziļuma rādītāji, - jonizētā Ca ++ monitorēšana, uzturot to >0,9 mmol/l, - lokāli aplicējamie hemostātiķi; 1C (Metode ieteikta. Ieteikums vāji pamatots un var nākotnē tikt pārskatīts): - žņaugs uz ekstremitātes, - INR, APTL, Fg, Tr monitorējamie paramatri, bet ne vienīgais kritērijs transfūzijai, - normotermija, - Tr mērķkoncentrācija > /l, - Fg mērķkoncentrācija 1,2...2 g/l, - antitrombīns (ATIII); 2A,B,C (Metodes pielietojums vāji pamatots vai tā netiek ieteikta / tiek neieteikta): - hipertoniskie kristaloīdi kā pirmais voluterapijas līdzeklis (2B), - koloīdi pieļaujamajās devās kā volumterapijas līdzeklis (un tikai pēc kristaloīdiem!, 2C), - TEG var tik lietota koagulopātijas diagnostikā, - Ca ++ substitūcija masīvi transfundējot, - antifibrinolītiķi, rfviia, DDAVP. Asinsproduktu izvēle CAA deficīta kompensēšanai Situācija Er devas Attiecība Er devas : SSP devas I CAA deficīts ap 20% Pirmās 4 Turpmākās : 1 3 : 1 2 : 1 II 20+ % CAA Pirmās 4 3 : 1 vai pat 2 : 1 deficīts 4+ 2 : 1 vai 1 : 1 III Hipovolēmiskais Pirmās 4 1 : 1 šoks 4+ 2 : 1 vai 1 : 1 ja SSP nenodrošina hemostāzi, indicēts Fg vai PCC attiecības Er : SSP izvēli ietekmē laboratoriskā atrade pirmā izvēle ir PCC un fibrinogēns [6,12] Apsvērumi: - lielā ātrumā (>0,3 ml / kg min.) pārlejot lielākus Er daudzumus (>40% cirkulējošā Er apjoma, CErA), iespējama pat fatāla hiperkaliēmija, jo K + koncentrācija vecos konservos ir ļoti augsta (31 meq / l 13. dienā). [6,17]

8 - glābjot volēmiju, sevišķi ja tas tiek darīts galvenokārt ar kristaloīdiem, būtu jāseko arī koloīdosmotiskajam plazmas spiedienam. Nevajadzētu pieļaut tā samazināšanos zem mmhg, kam aptuveni atbilst kopējā olbaltuma koncentrācija 45 g/l. Albumīns var būt indicēts. Gan HES, gan želatīns izraisa vismaz tendenci asiņu koagulācijai pasliktināties un lielākā mērā nekā to izraisa albumīns un kristaloīdi. [32] HES, gandrīz pilnīgi neatkarīgi no molekulas uzbūves, bez tam rada papildus draudus nieru funkcijai. [33,34] - acidoze var būt neliela problēma pacientiem šokā un hipotermijā kombinācijā ar ļoti strauju pārliešanu. No alkalizācijas tomēr būtu jāatturas ņemot vērā, ka Er konservantu metabolismā rodas alkālijas, [6] - pastāv korelācija starp Er konservu vecumu un mortalitāti. [15] Pielikums Ieteikumu pamatojums pierādījumos [40] Ieteikuma svara kategorija 1A Ļoti ieteikts. Ieteikums pamatots augsti ticamos pierādījumos 1B Ļoti ieteikts. Ieteikuma pamatā viduvēju kvalitatīvi (ticami) pierādījumi 1C Ļoti ieteikts. Ieteikuma pamatā zemas vai ļoti zemas kvalitātes pierādījumi, ekspertu viedoklis un / vai nelielu pētījumu, reģistru dati 2A Ieteikts ar iebildēm. Ieteikuma pamatā viduvēji kvalitatīvi (ticami) dati 2B Ieteikts ar iebildēm. Ieteikuma pamatā viduvējas kvalitātes pierādījumi 2C Labuma / riska attiecība Labums tālu pārsniedz risku Labums tālu pārsniedz risku Labums tālu pārsniedz risku Labums un risks aptuveni vienādi Labums un risks aptuveni vienādi Ieteikumu pamatojošo pierādījumu kvalitāte Dati no kvalitatīviem nejaušinātiem vai pārliecinošiem klīniskiem pētījumiem Pamatojošie nejaušinātie pētījumi ar būtiskiem ierobežojumiem (neviendabīgi rezultāti, metodoloģiskias nepilnības utml.). Klīniskiem pētījumi pārliecinoši. Klīniskie pētījumi vai gadījumu apraksti Dati no kvalitatīviem nejaušinātiem vai pārliecinošiem klīniskiem pētījumiem Pamatojošie nejaušinātie pētījumi ar būtiskiem ierobežojumiem (neviendabīgi rezultāti, metodoloģiskias nepilnības utml.). Klīniskiem pētījumi pārliecinoši. Praktiskās sekas Ieteikums bez ierunām der vairākumam pacientu vairākumā situāciju Ieteikums bez ierunām der vairākumam pacientu vairākumā situāciju Ieteikums der vairākumam pacientu vairākumā situāciju taču tas, informācijai uzkrājoties, var mainīties Atturīgs ieteikums, lēmumam par darbībām būtu jābūt atkarībā no apstākļiem, pacienta vai sociālās situācijas Atturīgs ieteikums, lēmumam par darbībām būtu jābūt atkarībā no apstākļiem, pacienta vai sociālās situācijas

9 Ieteikums ar iebildēm. Ieteikuma pamatā zemas vai ļoti zemas kvalitātes pierādījumi, ekspertu viedoklis un / vai nelielu pētījumu, reģistru dati Labuma / riska attiecības neskaidras Klīniskie pētījumi vai gadījumu apraksti Ļoti atturīgs ieteikums. Alternatīvas darbības varētu būt tikpat efektīvas. Literatūra 1. Blood Transfusion and the Anaesthetist. Red Cell Transfusion 2. AAGBI, June, Tremper KK. Techniques and Solutions to Avoid Hamologous Blood Transfusion // 1993 Annual Refresher Course Lectures ASA 1993: Madjpour C, Spahn DR. Update on red blood cell transfusion // Euroanaesth 2005 Refr C Lect: Patel NN et al. Transfusion of stored leucodepleted red blood cells causes cardiac, pulmonary and renel dysfunction and injury // Int care Med 35 (2009) suppl 1:8 5. Blood Transfusion and the Anaesthetist. Blood Component Therapy. AAGBI, December, Kretschmer V et al. Emergency and massive transfusion. European School of Transfusion Medicine, 2004, Riga: Eckbäck G et al. Tranexamic Acid Reduces Blood Loss in Total Hip Replacement Surgery // Anaesth Analg 2000;91: Depka M. Novo-Seven: mode of action and use in aquired haemophilia // Int Care Med (2002) 28: Tripoli A. Preoperative conventional coagulation tests: interests and pitfalls. Euroanesthesia Picker GM et al. Antiplatelet therapy preceding coronary artery surgery: implications for bleeding, transfusion requirements and outcome // EJA 2007,24: Weippert Kretschmer M et al. Peri-operativa / post-traumatic haemostatic disorders: therapy. European School of Transfusion Medicine, 2004, Riga: Vincent JL & Sphan DR. Yes No discussion on Do the benefits of transfusion outweigh its risks. Euroanesthesia Mallet S. Perioperative management of patients with liver cirrhosis. Euroanesthesia Westbrook AJ at al. Age of red blood cells and mortality in the critically ill // Int Care Med 35 (2009) suppl 1: Umgelter A et al. Thromboelastography and platelet function assay in cirrhosis and sepsis // Int Care Med 35 (2009) suppl 1: Biagni S et al. In vitro and in vivo validation of stored red blood cell transfusion in pigs // Int Care Med 35 (2009) suppl 1:256

10 18. Sander M et al. Administration of high-dose tranexamic acid in open heart procedures might be associated with increased risk of death // Int Care Med 35 (2009) suppl 1: Oliver E et al. Relationships among haemoglobin level, packed red cell transfusion and clinical outcomes in patients after cardiac surgery // Int Care Med 35 (2009): Tolmane I, Rozentāle B. Starptautiska konference par akūtu aknu mazspēju // Latvijas Ārsts 3 (2008): Larsen R. Anästhesie. 8. Aufl. (2006) Elsevier S Oliver E et al. Relationship among haemoglobin level, packed red cell transfusion and clinical outcome in patients after cardiac surgery // Int Care Med (2009) 35: PCCs in Emergency (Symposium Report). Octapharma Kickler TS. Platelet Biology An Overview // Transfusion Alternatives in Transfusin Medicine. March 2004: Murphy MF. Platelet Transfusion Thresholds // Transfusion Alternatives in Transfusin Medicine. March 2004: Kockler TS. Alternatives to Platelet Transfusions in the Management of Platelet Dysfunction and Thrombocytopenia // Transfusion Alternatives in Transfusin Medicine. March 2004: Lecompte T. Antiplatelet Agents and Surgery // Transfusion Alternatives in Transfusin Medicine. March 2004: Beris P. Presurgical Anemia Management // Transfusion Alternatives in Transfusin Medicine. March 2004: Flamée P et al. Tranexamin acid: Is time and/or dose administration an issue for blood loss in CABG patients? Euroanaesthesia 2009 materiāli 30. G. Debeuckelaere et al. Tranexamic acid as alternative for aprotinin in cardiac surgery: Does the higher heparin need explains the difference in blood loss? Euroanaesthesia 2009 materiāli 31. J. Kaur et al. Point of care testing: The influence on FFP transfusion practice in hepatic resection. Euroanaesthesia 2009 materiāli 32. C. Madjdpour et al. Effect of intravenous fluids on blood coagulation assessed by rotation thromboelastometry. Euroanaesthesia 2009 materiāli 33. Veldman A. Complications of hydroxyethyl starch in paediatric patients // EJA 2010;27: Wiedermann ChJ. Kidney damage by hydroxyethyl starch of lower molecular weight and substitution // EJA 2009;26: Perioperatver bleeding management. Insert for intensive care physicians. Springer, June 8th, Beris P et al. Perioperative anaemia management: consensus statement on the role of intravenous iron // Brit J Anaesth 2008;100: Octaplex zāļu apraksts teksts 38. NovoSeven zāļu apraksts. European Medicines Agency (dok.: EMEA/264599/2009) 39. Ickx BE. Fluid and blood transfusion management in obsterics // EJA 2010;27:1031-6

11 40. Ross R et al. Management of bleeding following major trauma: an updated Europen guideline // Crit Care 2010;14:R NovoSeven RT Apr., Görlinger K. PCC s in Trauma Patients & Liver Transplant. Euroanaesthesia 2011 materiāli 43. Asins un asins komponentu pārliešanas instrukcija, Valsts asins donoru centrs, g. 44. Ņemceva G., Sisene I., Šteinerte A. Praktiskā transfuzioloģija, Medicīnas apgāds, g.