Zinātniskie raksti gada medicīnas nozares pētnieciskā darba publikācijas

Save this PDF as:
Size: px
Start display at page:

Download "Zinātniskie raksti gada medicīnas nozares pētnieciskā darba publikācijas"

Transcription

1 Zinātniskie raksti. gada medicīnas nozares pētnieciskā darba publikācijas 2. sējums Internā medicīna Ķirurģija Medicīnas bāzes zinātnes Stomatoloģija Farmācija Rīga RSU 2011

2 UDK 61(063) Z66 Zinātniskie raksti:. gada medicīnas nozares pētnieciskā darba publikācijas: Internā medicīna. Ķirurģija. Medicīnas bāzes zinātnes. Stomatoloģija. Farmācija / Rīgas Stradiņa universitāte. 2. sēj. Rīga: Rīgas Stradiņa universitāte, lpp., t. sk. autoru rādītājs. Redkolēģija: I. Ozolanta (atbildīgā zinātniskā redaktore), Latvija J. Gardovskis, Latvija V. Grabauskas, Lietuva E. Grēns, Latvija K. J. Keggi, ASV M. Kirschfink, Vācija I. Knēts, Latvija E. Leibur, Igaunija V. Mikažans, Latvija A. Sinarska-Wolańska, Polija A. Skaģers, Latvija J. Vētra, Latvija L. Vīksna, Latvija K. Zariņš, ASV Redakcijas padome: I. Akota, Latvija U. Berķis, Latvija V. Eniņa, Latvija L. Feldmane, Latvija H. Jansons, Latvija A. Lejnieks, Latvija A. Pētersons, Latvija A. Vētra, Latvija A. Villeruša, Latvija Zinātniskā sekretāre: I. Kreile Literārās redaktores: I. Lievīte, R. Jozauska, E. Zubova Makets: I. Stikāne Visi krājumā ievietotie raksti ir anonīmi recenzēti. Pārpublicēšanas gadījumā nepieciešama Rīgas Stradiņa universitātes atļauja. Citējot atsauce uz izdevumu obligāta. Rīgas Stradiņa universitāte, 2011 Dzirciema ielā 16, Rīgā, LV-1007 ISBN ISSN

3 Saturs Saturs INTERNĀ MEDICĪNA Steatozes un ķermeņa masas ietekme uz hemodinamiku aknu vēnās hroniska C vīrushepatīta slimniekiem P. Priedītis, G. Krūmiņa, L. Vīksna, I. Štrumfa... 7 Pacienta aprūpes līmeņa ietekme uz kapsulas endoskopa kuņģa un tievās zarnas tranzīta laiku A. Derovs, J. Derova, J. Pokrotnieks Trombocītu skaita un tilpuma pārmaiņas un to dinamika pacientiem ar akūtu koronāro sindromu J. Verbovenko, A. Kalvelis, G. Bahs, A. Lejnieks HLA-DQA1 gēnu polimorfisms dažādu grupu HIV inficētiem pacientiem L. Kovaļčuka, E. Eglīte, D. Kasjko, G. Stūre, A. Sočņevs, L. Vīksna ĶIRURĢIJA Jaundzimušo nekrotizējošā enterokolīta diagnostika un ārstēšana I. Meldere, K. Rasnača, R. Zariņa, A. Pētersons, Z. Ābola, D. Kviļūna Trula aizkuņģa dziedzera trauma bērnu vecumā diagnostikas un ārstēšanas problēmas dažāda līmeņa bērnu ķirurģijas klīnikās E. Zarembo, A. Eņģelis, A. Pētersons, A. Zviedre, V. Barauskas, A. Kilda, J.-P. Canarelli Fiziskās aktivitātes loma apakšdelma kaulu lūzumu etioloģiskajā struktūrā bērniem J. Upenieks, L. Spriņģe, A. Pētersons, A. Villeruša Bērnu netīšo, mājās gūto traumu raksturojums Latvijā L. Spriņģe, A. Villeruša MEDICĪNAS BĀZES ZINĀTNES Krūts vēža imūnhistoķīmiskais raksturojums atkarībā no pacienta vecuma diagnozes noteikšanas brīdī I. Melbārde-Gorkuša, I. Štrumfa, A. Āboliņš, E. Miklaševičs, S. Subatniece, A. Gardovskis, A. Irmejs, J. Gardovskis Gaitas parametru izmaiņas osteoartrīta slimniekiem pirms un pēc gūžas locītavas endoprotezēšanas operācijas T. Anaņjeva, Z. Pavāre, A. Vētra Potenciāli zaudētie dzīves gadi cilvēka imūndeficīta vīrusa infekcijas dēļ Latvijā laikposmā no līdz gadam A. Karnīte, Ģ. Briģis, J. Skrule, A. Lazdiņa, I. Upmace ZRaksti / RSU 3

4 Saturs Matemātisko aprēķinu izmantošanas iespējas ļaundabīgo audzēju apjoma un laukuma noteikšanai audu materiālā S. Roga, V. Meirēna Mugurkaula laterāla stabilizācija pacientiem ar idiopātisko skoliozi G. Rusovs, Z. Pavāre, T. Anaņjeva, A. Vētra Beta-herpesvīrusu infekcijas reaktivācija pacientiem pēc alogēnisko cilmes šūnu transplantācijas A. Sultanova, I. Trociukas, S. Čapenko, M. Čistjakovs, S. Grāvelsiņa, S. Lejniece, M. Murovska Beta-herpesvīrusu HHV-6 un HHV-7 infekcija un citokīnu līmeņa izmaiņas plazmā pacientiem ar hroniskā noguruma sindromu M. Čistjakovs, S. Čapenko, A. Sultanova, S. Rasa, A. Krūmiņa, M. Murovska Parvovīrusa B19 infekcijas nozīme reimatoīdā artrīta etiopatoģenēzē un klīniskajā gaitā A. Kadiša, O. Bratslavska, N. Kakurina, S. Kozireva, A. Lejnieks, H. Mikažāne, M. Murovska Menjēra slimība un ar to saistītie psihiskie traucējumi L. Nimroda, L. Ķīse, M. Nimroda Novecojošo nodarbināto darbaspēju izpēte J. Reste, M. Eglīte, N. Kurjāne, I. Vanadziņš, J. Cīrule Transformējošā augšanas faktora beta un audzēju nekrotiskā faktora alfa izpēte Černobiļas atomelektrostacijas avārijas seku likvidētājiem no Latvijas N. Kurjāne, J. Reste, E. Hagina, I. Jaunalksne, T. Zvagule, N. Gabruševa, J. Cīrule, T. Farbtuha, M. Eglīte Bazālo šūnu karcinomas audzēja lauka morfoloģisks un imūnhistoķīmisks novērtējums I. Trukšāne, R. Kleina, J. Ķīsis Psihosociālo darba vides faktoru ieslodzījuma vietā saistība ar cietuma darbinieku subjektīvo veselības novērtējumu Dz. Pētersone, S. Grīnberga, M. Eglīte, U. Teibe Ādas melanomas attīstības risku noteicošie gēni K. Azarjana, D. Pjanova, I. Čēma Augšanas faktoru un pretmikrobu olbaltumvielu sadalījums dzemdes un olvada grūtniecības gadījumā A. Miskova, M. Pilmane, D. Rezeberga Prostatas vēža multifokalitātes un vaskularizācijas īpatnības kontrasta ultrasonogrāfijā un doplerogrāfijā A. Strazdiņa, M. Sperga, G. Krūmiņa Oksidatīvais stress un antioksidatīvās aizsardzības potences 2. tipa Diabetes mellitus slimniekiem A. Šķesters, A. Silova, Ņ. Rusakova, L. Lārmane, N. Savickiene, G. Kazanavicius D vitamīna ietekme uz prostatas specifiskā antigēna līmeni serumā vīriešiem pēc 45 gadu vecuma ar palielinātu priekšdziedzera vēža attīstības risku L. Meija, A. Šitova, Z. Rūsa, D. Erdmane, R. Joffe, U. Teibe, V. Lietuvietis, A. Lejnieks Kolorektālā vēža pirmsoperācijas diagnostika I. Ivanovs, M. Saba, J. Vētra, J. Bikova, L. Ivanova, S. Roga, U. Berķis, A. Liepiņa, L. Hemija Akūtu sāpju aprūpi ietekmējošie faktori I. Strode, D. Kārkliņa, I. Millere, I. Logina, S. Seimane, A. Krūmiņa ZRaksti / RSU

5 Saturs Paaugstināta HIV inficēšanās riska seksuālās uzvedības izplatība injicējamo narkotiku lietotāju vidū Latvijā Š. Konova, A. Karnīte, Ģ. Briģis, I. Upmace Ērču pārnēsāto slimību gada epidemioloģiskās situācijas izvērtējums Latvijā I. Lucenko, A. Bormane, J. Perevoščikovs, L. Vīksna, Ģ. Briģis, A. Krūmiņa Biroju darba vides gaisa piesārņojums ar gaistošiem organiskiem savienojumiem un to iespējamais iedarbības risks darbinieku veselībai M. Ā. Baķe, Ž. Martinsone, P. Sudmalis, J. Švedovs, A. Piķe, M. Zellāne, S. Lakiša Biroju darba vides piesārņojuma raksturojums pēc nanodaļiņu skaita un virsmas laukuma Ž. Martinsone, M. Ā. Baķe, A. Piķe, S. Lakiša, M. Zellāne Biroju darbinieku subjektīvo sūdzību izvērtējums saistībā ar darba vidi piesārņojošo neorganisko gāzu koncentrāciju gaisā un telpas mikroklimatu S. Lakiša, M. Zellāne, A. Piķe, Ž. Martinsone Veselības aprūpes darbinieku savainošanās ar dažādiem asiem medicīnas priekšmetiem D. Sprūdža, L. Skreitule STOMATOLOĢIJA Kariess un tā riska faktori 2 3 gadus veciem bērniem Rīgā S. Skrīvele, R. Care, S. Bērziņa Pasīvais taktilais jutīgums augšžokļa un apakšžokļa dabīgiem zobiem un osseointegrētiem implantātiem L. Grieznis, P. Apse, L. Blumfelds Mutes veselības novērtējums gadus veciem skolēniem Gulbenes novadā I. Maldupa, A. Brinkmane Temporomandibulārās locītavas kaulaudu morfoloģijas izmaiņu novērtējums konusstara datortomogrāfijas attēlos pacientiem ar dentofaciālām anomālijām Z. Krišjāne, I. Urtāne, G. Krūmiņa, L. Neimane, K. Zepa Mīksto un cieto audu izmaiņas pēc divu žokļu ortognātiskās operācijas vīriešiem A. Ābeltiņš, G. Jākobsone FARMĀCIJA Geriatrisko pacientu arteriālās hipertensijas ārstēšanai izmantojamo līdzekļu iespējamā mijiedarbība ar citiem vienlaicīgi lietotiem zāļu līdzekļiem J. Gončarjonoka, A. S. Štokmane, S. Bērziņa, J. Rotbergs Farmaceitiskās aprūpes stāvoklis Latvijas lauku un mazpilsētu individuālajās aptiekās E. Ardava, V. Ozoliņa, O. Onževs, A. Kozlovs Dažādu polihlorēto bifenilu noteikšanas metožu salīdzinājums: problēmas saistība ar polihlorēto bifenilu noteikšanu bioloģiskajās matricās P. Sudmalis Autoru alfabētiskais rādītājs ZRaksti / RSU 5

6

7 INTERNĀ MEDICĪNA Steatozes un ķermeņa masas ietekme uz hemodinamiku aknu vēnās hroniska C vīrushepatīta slimniekiem Pēteris Priedītis 1, Gaida Krūmiņa 2, Ludmila Vīksna 3, Ilze Štrumfa 4 1 Paula Stradiņa Klīniskā universitātes slimnīca, Latvija 2 Rīgas Stradiņa universitāte, Radioloģijas katedra, Latvija 3 Rīgas Stradiņa universitāte, Infektoloģijas katedra, Latvija 4 Rīgas Stradiņa universitāte, Patoloģijas katedra, Latvija Kopsavilkums Aknu vēnu spektrāldoplerogrāfijas līknes nolīdzināšanās atspoguļo aknu fibrozes progresu, tomēr tas nav vienīgais faktors, kas ietekmē asins plūsmas veidu aknu vēnās. Šī darba mērķis ir noteikt aknu steatozes un ķermeņa masas ietekmi uz aknu vēnu hemodinamiku hroniska C vīrushepatīta (CVH) slimniekiem. 176 hroniska CVH slimniekiem tika noteikts ķermeņa masas indekss (ĶMI), izdarīta aknu ultrasonogrāfija (US), novērtējot trifāzisku labās aknu vēnas (latīniski v. hepatica dx. VHDx) doplerspektra līkni kā normālu, bet bifāzisku vai monofāzisku kā patoloģisku. Tika veikta aknu punkcijas biopsija, nosakot fibrozes pakāpi pēc Knodela metodes un steatozes pakāpi. Pētījuma rezultātā patoloģisku VHDx līkni smagas steatozes grupā atrada 4 gadījumos no 9 (44%), mērenas steatozes grupā 11 gadījumos no 31 (35,5%), vieglas steatozes grupā 17 gadījumos no 69 (24,6%). Pacientiem bez steatozes patoloģiski izmainītu labās aknu vēnas doplerspektra līkni atrada 16 gadī jumos no 67 (23,9%). Konstatēts, ka, pieaugot aknu steatozes pakāpei, patoloģiskas VHDx līknes sastopamības biežumam ir tendence palielināties. Steatozes ietekmi uz VHDx doplerspektra līkni novērtēja atsevišķi pacientiem ar vidēji smagu fibrozi (F3) un pacientiem ar vieglu fibrozi vai bez tās (F0 1). F3 grupā pacientiem bez steatozes patoloģiska līkne bija 1 gadījumā no 7 (14,3%), ar vieglu steatozi 2 gadī jumos no 10 (20%), ar mērenu steatozi 3 gadījumos no 11 (25%), ar smagu steatozi 1 gadījumā no 2 (50%). Fibrozes F0 1 grupā pacientiem bez steatozes patoloģiska līkne bija 13 gadījumos no 58 (22,4%), ar vieglu steatozi 13 gadījumos no 47 (27,7%), ar mērenu steatozi 6 gadījumos no 18 (35,3%), ar smagu steatozi 3 gadījumos no 7 (42,9%). Abās grupās biežuma pieaugums nav statistiski nozīmīgs (p > 0,01). Ķermeņa masas indekss pacientiem ar trifāzisku, bifāzisku un monofāzisku līknes formu būtiski neatšķīrās. Tādējādi var secināt, ka aknu steatoze ir būtisks aknu vēnu hemodinamiku ietekmējošs faktors. Aknu steatozes slimniekiem ultrasonogrāfijas doplerspektrā ir raksturīga patoloģisku monofāzisku un bifāzisku līkņu biežuma pieauguma tendence, konkrētajā pētījumu sērijā nesasniedzot statistiski ticamu līmeni. Nolīdzināta labās aknu vēnas doplerspektra līkne norāda uz iespējamu difūzu aknu bojājumu steatozi vai fibrozi. Pacienta svars neietekmē aknu venozās plūsmas doplerogrāfiskā spektra veidu. Atslēgvārdi: aknu steatoze, aknu fibroze, aknu vēnu doplerogrāfija. ZRaksti / RSU 7

8 INTERNĀ MEDICĪNA Ievads Hronisks B un C hepatīts līdztekus alkohola steatohepatītam un nealkoholiskai taukainai aknu slimībai ir galvenie progresējoša aknu bojājuma cēloņi, kas izraisa cirozi un tādas komplikācijas kā aknu mazspēja, asiņošana un aknu vēzis. Saslimstība ar hronisku C vīrushepatītu (HCVH) pēdējos gados pieaug. Latvijā gadā šī diagnoze tika noteikta 506, bet gadā 1611 slimniekiem [Veselības Biļetens ]. Galvenais patoģenētiskais mehānisms, kas nosaka slimības gaitu, ir aknu fibroze. Fibrozes attīstības secīgi pē tījumi no agrīno izmaiņu stadijas līdz cirozei un aknu fibrozes ģenētisko un ārējo faktoru analīze deva iespēju secināt, ka arī attīstīta fibroze var būt atgriezeniska. Tas ir izraisījis pastiprinātu interesi par anti fibro tiskas terapijas programmām [Poynard T., et al., 1997; Bataller R., et al., 2003; Hammel P., et al., 2001]. Galvenā aknu fibrozes diagnostikas metode, kas visā pasaulē tiek lietota kā zelta standarts, ir punkcijas biopsija. Šī metode ir invazīva, ar nelielu, tomēr noteiktu komplikāciju risku. Nopietnas komplikācijas, kas prasa intensīvu medicīnisku palīdzību, pēc dažādu autoru datiem sastopamas 0,4 2,8% gadījumu, letalitāte 0 0,33% gadījumu [Buscarini E., Di Stasi M., 1999]. Šīs metodes diagnostisko precizitāti ietekmē arī pietiekami lielā rezultātu variabilitāte starp vairāku patologu slēdzieniem un vērtējumos ar laika intervālu [The french METAVIR cooperative study group Regev A., et al., 2003]. Tas liek meklēt alternatīvas, neinvazīvas metodes aknu fibrozes diagnostikai. Zināma efektivitāte ir sasniegta, izmantojot impulsu elatogrāfiju [Sandrin L., et al., 2003; Castera L., et al., 2005] un laboratorisko testu kompleksus kā Fibro Test, Fibrospect u. c. [Poynard T., et al., 2004; Sebastiani G., 2006; Parkes J., et al., 2006; Poynard T., et al., 2007 u. c.]. Šo metožu negatīvā puse ir salīdzinoši augstās izmaksas un speciālas aparatūras nepieciešamība. Bieži pirmā vizuālās diagnostikas metode aknu patoloģijas atklāšanai ir ultrasonogrāfija (US). Tās nozīme aknu cirozes diagnostikā ir labi zināma [Di Lelio A., et al., 1989; Caturelli E., et al., 2003; Colli A., et al., 2003; O Donohue, et al., 2004; Aube C., et al., 2004]. Tomēr minētajos pētījumos nav vērtētas US iespējas aknu fibrozes kā pirmscirozes stāvokļa diagnostikā. No doplerogrāfiskajiem mērījumiem par noderīgāko aknu cirozes un fibrozes noteikšanā vairākos pētījumos atzīts aknu vēnu doplerspektra līknes pieraksts [Schneider A. R., et al., 2005; O Donohue, et al., 2004; Bernatik T., et al., 2002; Aube C., et al., 2004; Dietrich C. F., et al., 1998; von Herbay, et al., 2001]. Tomēr fibroze nav vienīgais apstāklis, kas ietekmē aknu spēju reaģēt uz spiediena maiņām v. cava inferior un aknu vēnās. Arī tauku daudzuma pieaugums aknās un intraabdominālā spiediena palielināšanās var izmainīt plūsmas veidu aknu vēnās. Tas jāņem vērā, izdarot aknu ultrasonogrāfiju CVH slimniekiem. Darba mērķis Noteikt aknu steatozes un ķermeņa masas paaugstināšanās ietekmi uz asins plūsmu aknu vēnās hroniska C vīrushepatīta slimniekiem saistībā ar aknu fibrozes pakāpi. Materiāls un metodes Pētījumā iekļauti 216 pacienti 117 vīrieši (54,2%) un 99 sievietes (48,5%). Pētījuma grupu veidoja 176 pēc kārtas ņemti Latvijas Infektoloģijas centra pacienti ar hronisku C vīrushepatītu, kuriem plānveida kārtībā tika izdarīta vēdera US un aknu punkcijas biopsija slimības stāvokļa precizēšanai. Hroniska C hepatīta diagnozi apstiprināja paaugstināts ALAT līmenis un pozitīvi anti-hcv un HCV RNS asins serumā. Kontroles grupu veidoja 40 pacienti no P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas, kuriem dažādu iemeslu dēļ tika izdarīta vēdera US. Šiem pacientiem anamnēzē nebija datu par aknu vai sirds slimībām. Klīniski izmeklējot, pacientiem aknu vai sirds slimības netika atrastas, bija normāla EKG, normāls ASAT, ALAT un bilirubīna līmenis asinīs un US izmeklējumā netika atrasti norādījumi par aknu patoloģiju. Pētījumā netika iekļauti pacienti ar hronisku pankreatītu. Visiem pētījumā iekļautajiem pacientiem tika reģistrēts ķermeņa svars, garums un aprēķināts ķermeņa masas indekss pēc formulas ĶMI = ķermeņa 8 ZRaksti / RSU

9 INTERNĀ MEDICĪNA masa (kg) / garums (cm) 2. ĶMI mazāks par 20 tika vērtēts kā pazemināts, kā normāls, kā paaugstināts, > 30 kā aptaukošanās Ultrasonogrāfiju veica ar firmas Philips aparātu HDI 11 (Philips Health Care, Bothell, WA) ar konveksa tipa maiņfrekvenču zondi (2,5 5 MHz), izvēloties to darba frekvenci, kura nodrošināja vislabāko iespējamo attēla kvalitāti. Lai iegūtu optimālu aknu vēnu krāsu pildījumu un kvalitatīvu doplerspektra līkni, izvairoties no aliasing artefaktiem, aknu vēnu doplerogrāfiskie izmeklējumi tika izdarīti ar iespējami zemu impulsu atkārtošanās frekvenci. Visos gadījumos procedūru uzsāka ar vēdera orgānu ultrasonogrāfisku izmeklējumu pēc vispārpieņemta standartprotokola. Aknu vēnu doplerogrāfija notika, pacientam guļot uz kreisajiem sāniem ar pāri galvai paceltu labo roku. Lai mazinātu sirdsdarbības radīto kustību artefaktu ietekmi, izmeklējumam tika izvēlēta labā galvenā aknu vēna. Izmeklējuma apstākļu standartizēšanai līknes pierakstīja vieglā izelpā pēc neforsētas ieelpas. Doplerspektra līknes klasificēja trīs grupās: trifāziskas ar reversu zobu priekškambaru sistoles laikā tika vērtētas kā normālas, divfāziskas un vienfāziskas tika vērtētas kā patoloģiskas (sk att.). 1. attēls. Trifāziska VHDx doplerspektra līkne pacien tam bez aknu steatozes. Triphasic hepatic vein Doppler curve in patient without liver steatosis. 2. attēls. Bifāziska VHDx doplerspektra līkne pacientam ar vieglu aknu steatozi. Biphasic hepatic vein Doppler curve in patient with mild liver steatosis. 3. attēls. Monofāziska VHDx doplerspektra līkne pacientam ar mērenu aknu steatozi. Triphasic hepatic vein Doppler curve in patient with moderate liver steatosis. ZRaksti / RSU 9

10 INTERNĀ MEDICĪNA Aknu punkcijas biopsija tika veikta US izmeklējuma laikā lokālā anestēzijā ar 5 10 ml 0,5% markaīna šķīduma, lietojot 18 G (1,2 mm Ø) core biopsijas adatu ar daudzkārt lietojamo automātisko biopsijas ierīci. Audu paraugi ņemti no labās aknu daivas dažādiem dziļumiem, ejot caur ribstarpu pa linea axillaris anterior vai linea axillaris media. Katram pacientam ieguva 2 vizuāli kvalitatīvus audu paraugus, kas tika fiksēti formalīna šķīdumā. Gadījumos, kad iegūtais audu paraugs sadalījās vai bija pārāk mazs, biopsiju atkārtoja. Nevienā gadījumā nebija nepieciešams vairāk par četriem dūrieniem. Materiāla histoloģisko izvērtēšanu izdarīja viens pieredzējis patologs, kuram bija zināma pacienta klīniskā diagnoze, bet nebija zināmi US dati un tas, vai pacients ir iekļauts pētījumā. Audu paraugus apstrādāja pēc pieņemtā aknu biopsiju histoķīmiskā vizualizācijas protokola, kas ietvēra krāsojumus ar hematoksilīnu un eozīnu, Masona trihroma metodi, Perlsa metodi un PAS metodi. Morfoloģisko izmaiņu novērtējumam tika lietota Knodela ieteiktā hepatīta aktivitātes noteikšanas semikvantitatīvā metode, nosakot hepatīta aktivitātes indeksu (HAI), t. sk. aknu fibrozes pakāpi šādās gradācijās: 0 fibrozes nav; 1 viegla fibroze (portāla fibrozes izplatība); 3 vidēji smaga fibroze (portoportālas vai porto-centrālas tiltveida fibrozes); 4 ciroze. Aknu steatoze tika novērtēta pēc četru pakāpju skalas: steatozes nav, viegla steatoze (skarts mazāk nekā 25% hepatocītu), mērena steatoze (26 50% hepatocītu) un smaga steatoze (vairāk nekā 50% hepatocītu). Aknu punkcijas biopsiju pacienti pārcieta labi. Nopietnu komplikāciju, kam būtu bijusi nepieciešama intensīva terapija, t. sk. asins pārliešanas vai ķirurģiska iejaukšanās, nebija. Dažos gadījumos novēroja sāpes punkcijas vietā, sāpju iradiāciju uz pleca zonu, sāpīgumu ieelpas laikā, kas pārgāja bez medikamentu lietošanas vai pēc vienreizējas analgezējošu medikamentu ievades. Iegūto datu matemātiskai apstrādei izmantoja šādas statistikas parametru aprēķināšanas metodes: 1) centrālās tendences (vidējie aritmētiskie lielumi, mediāna u. c.), 2) datu izkliedi raksturojoši lielumi (standartnovirze, vidējās aritmētiskās vērtības standartkļūda u. c.). Hipotēžu pārbaudei izmantoja datiem atbilstošus testus neatkarīgu izlašu t-testu divu normāli sadalītu datu vidējo vērtību salīdzināšanai, dispersiju analīzi (ANOVA) trīs un vairāk neatkarīgu izlašu normāli sadalītu datu vidējo vērtību salīdzināšanai, Pīrsona c 2 testu gadījumu skaita sadalījumu vienādības noteikšanai. Rezultāti Pētījuma grupā bija 97 vīrieši (55,1%), vidējais vecums 40,0 ± 14,1 gadi, un 79 sievietes (44,9%), vidējais vecums 43,5 ± 15,4 gadi. Kontrolgrupā vīriešu un sieviešu skaits bija vienāds 20. Vidējais vecums 54,3 ± 17,8 gadi. VHDx doplerspektra līknes trifāziska forma pētījuma grupā tika reģistrēta 128 gadījumos (73%), bifāziska 26 gadījumos (15%), monofāziska 22 gadījumos (13%). Kontrolgrupā no 40 pacientiem trifāziska līkne tika reģistrēta 29 gadījumos (72,5%), bifāziska 7 gadījumos (17,5%), monofāziska 4 gadījumos (10%). Pētījuma grupā aknu fibroze netika atrasta, t. i., Knodela fibrozes skaitlis 0 bija 42 pacientiem (23,9%). No tiem 19 bija sievietes (46%), 23 vīrieši (54%). Viegla fibroze, t. i., Knodela skaitlis 1 bija 96 pacientiem (54,5%). No tiem 42 bija sievietes (44%), 54 bija vīrieši (56%). Smaga fibroze, t. i., Knodela skaitlis 3, bija 32 pacientiem (18,2%). No tiem 15 bija sievietes (47%), 17 bija vīrieši (53%). Ciroze, t. i., Knodela skaitlis 4, bija 6 pacientiem (3,4%). Sieviešu un vīriešu skaits bija vienāds 3. Pacientu skaits fibrožu grupās parādīts 1. tabulā. Pētījuma grupā aknu steatoze netika atrasta 67 pacientiem (38,1%), no tiem 31 bija vīrietis (46,3%), 36 sievietes (53,7%). Viegla steatoze atrasta 69 pacientiem (39,2%). No tiem 39 bija vīrieši (56,5%), 30 sievietes (43,5%). Vidēji smaga steatoze tika atrasta 31 pacientam (17,6%) 9 sievietēm (29%) un 22 vīriešiem (71%). Smaga steatoze tika atrasta 9 pacientiem (5,1%) 5 vīriešiem (32,8%) un 4 sievietēm (67,2%). Pacientu skaits steatožu grupās parādīts 2. tabulā. 10 ZRaksti / RSU

11 INTERNĀ MEDICĪNA 1. tabula. Pacientu absolūtais un relatīvais sadalījums fibrožu grupās. Relative and absolute distribution of patients according to the severity of liver fibrosis. Knodela fibrozes skaitlis Pacientu skaits, n (%) 0 42 (23,9) 1 96 (54,5) 3 32 (18,2) 4 6 (3,4) Kopā 176 (100) 2. tabula. Pacientu absolūtais un relatīvais sadalījums steatožu grupās. Absolute and relative distribution of patients according to the severity of steatosis. Steatozes pakāpe Pacientu skaits, n (%) Nav 67 (38,1) Viegla 69 (39,2) Vidēja 31 (17,6) Smaga 9 (5,1) Kopā 176 (100,0) Pīrsona c 2 tests parādīja, ka steatozes biežums visās grupās vīriešiem un sievietēm ticami neatšķīrās (p = 0,150). Patoloģiskas VHDx līknes smagas steatozes grupā tika atrastas 4 gadījumos no 9 (44%), mērenas steatozes grupā 11 gadījumos no 31 (35,5%), vieglas steatozes grupā 17 gadījumos no 69 (24,6%). Pacientiem bez steatozes patoloģiskas līknes bija 16 gadījumos no 67 (23,9%). Pieaugot aknu steatozes pakāpei, patoloģiskas VHDx līknes biežumam bija tendence palielināties, lai arī pieaugums nav statistiski nozīmīgs (p lielums pēc Pīrsona c 2 testa ir 0,08). Patoloģisku VHDx līkņu formu biežuma pieaugums atkarībā no steatozes pakāpes parādīts 4. attēlā. 4. attēls. Patoloģisku VHDx līkņu formu biežuma pieaugums atkarībā no steatozes pakāpes. Increase in frequency of dampened vena hepatica dx Doppler curve against the degree of steatosis ,5 Pacientu skaits, % ,9 24,6 Patoloģiskas VHDx līknes biežums, % 10 0 Nav Viegla Vidēja Smaga Aknu steatozes pakāpe Lai reducētu aknu fibrozes ietekmi uz VHDx doplerspektra līknes formu, atsevišķi tika analizēta steatozes ietekme uz VHDx doplerspektra līkni pacientiem bez fibrozes vai ar vieglu tās pakāpi (F0 1) un pacientiem ar mērenu fibrozi (F3). ZRaksti / RSU 11

12 INTERNĀ MEDICĪNA Pirmajā grupā (F0 1) patoloģiskas līknes formas pacientiem bez steatozes tika atrastas 13 gadījumos no 58 (22,3%), pacientiem ar vieglu steatozi 13 gadījumos no 56 (23,2%), pacientiem ar mērenu steatozi 6 gadījumos no 17 (35,3%), pacientiem ar smagu steatozi 3 gadījumos no 7 (42,9%). Otrajā grupā (F3) pacientiem ar mērenu fibrozi patoloģiskas līknes formas atrada attiecīgi 1 gadījumā no 7 (14,3%), 2 gadījumos no 10 (20%), 4 gadījumos no 9 (44,5%) un 1 gadījumā no 2 (50%). Pacientu skaits ar smagu fibrozi / cirozi bija pārāk mazs, lai tos iekļautu analīzē. Abās grupās, pieaugot steatozes pakāpei, patoloģisku VHDx doplerspektra līkņu formu biežumam ir tendence palielināties, tomēr šis pieaugums nesasniedz statistiskas ticamības līmeni (F0 1 grupā r = 0,084, p = 0,329, F3 grupā r = 0,191, p = 0,95). Patoloģisku VHDx līkņu biežuma pieaugums fibrožu grupās atkarībā no steatozes pakāpes ir parādīts 5. attēlā. 5. attēls. Patoloģisku VHDx līkņu biežuma pieaugums atkarībā no steatozes smaguma pakāpes saistībā ar aknu fibrozi. Increase in frequency of dampened VHDx Doppler curves against the degree of steatosis with varying severity of hepatic fibrosis. Patoloģiskas VHDx līknes biežums, % ,5 42,9 35,3 22,4 23, ,3 Nav Viegla Vidēja Smaga Steatoze Fibroze F0 1 Fibroze F3 Kontrolgrupā no 40 pacientiem trifāziska līkne tika reģistrēta 29 gadījumos (72,5%), patoloģiskas for mas 11 gadījumos (27,5%). No tiem bifāziska 7 gadījumos (17,5%), monofāziska 4 gadījumos (10%). Visiem pacientiem tika noteikts ķermeņa masas indekss. Būtiskas atšķirības tā lielumā pacientiem ar trifāzisku, bifāzisku vai monofāzisku līknes formu netika konstatētas. Vidējais ĶMI pacientiem ar trifāzisku līkni bija 25,77, ar bifāzisku 26,73, ar monofāzisku 27,0. VHDx līknes formas sakarība ar ķermeņa masas indeksu parādīta 3. tabulā. 3. tabula. VHDx līknes formas sakarība ar ķermeņa masas indeksu. Relationship between the waveform of VHDx Doppler curve and body mass index. VHDx līknes forma Pacientu skaits, n Vidējais ĶMI 95% ticamības intervāls Apakšējā robeža Augšējā robeža Standartdeviācija Standartkļūda Minimums Maksimums Trifāziska ,77 4,767 0,421 24,94 26, Bifāziska 26 26,73 4,960 0,973 24,73 28, Monofāziska 22 27,00 5,005 1,067 24,78 29, Kopā ,42 4,890 0,333 25,77 27, ZRaksti / RSU

13 INTERNĀ MEDICĪNA Diskusija Steatozes nozīme aknu vēnu hemodinamikā ir atspoguļota vairākos publicētos pētījumos. Pārliecinošu steatozes ietekmi uz plūsmu aknu vēnas ir atradis Diterihs ar līdzautoriem [Dieterich C. F., et al., 1998]. Saskaņā ar minētās grupas pētījumu datiem pacientiem ar smagu aknu steatozi (tauku skarti > 50% hepatocītu) monofāziska doplerspektra līkne atrasta 44 no 49 gadījumiem (90%), bet tikai 3 no 57 gadījumiem (5%) pacientiem ar vieglu steatozi vai vispār bez tās (tauki < 25% hepatocītu). Līknes veids nekorelēja ar steatozes histoloģisko formu mikrovezikulāra, makrovezikulāra vai jaukta. Šī pētījuma kontrolgrupas pacientiem patoloģiskas līknes formas bija 19 gadījumos no 75 (25,3%). Visos šajos gadījumos US tika atrasta paaugstināta aknu ehogenitāte, savukārt pārējiem 56 pacientiem aknu US aina bija normāla. Morfoloģiska apstiprinājuma steatozes esamībai nebija. Kritiski vērtējot autoru rezultātus, jāuzsver, ka minētajā pētījumā steatozes pakāpe nav saistīta ar aknu fibrozes pakāpi, kura tāpat var būtiski ietekmēt plūsmas veidu aknu vēnās. Fon Herbeja pētījumā steatoze kā vienīgā aknu slimība bija 11 pacientiem [von Herbay, et al., 2001]. Patoloģiska aknu vēnas līknes forma tika atrasta trim pacientiem (27%). Tomēr jāatzīmē, ka steatozes smaguma pakāpe šajā pētījumā nav noteikta. Steatozes ietekmi uz plūsmu aknu vēnās ir izvērtējis arī Šneiders ar līdzautoriem [Schneider A. R. J., et al., 2005]. Autoru pētījumā analizēti CVH slimnieki ar dažādām aknu fibrozes un steatozes pakāpēm, bet tās nav analizētas atsevišķi. Autori ir atraduši, ka patoloģisku VHDx līkņu biežums labāk korelēja ar steatozes pakāpi salīdzinājumā ar aknu fibrozi. Pacientiem ar vieglu steatozi patoloģiskas līknes formas tika atrastas 25,5% gadījumu, smagas steatozes slimniekiem 90,2% gadījumu. Smagas steatozes diagnostikai metodes jutīgums bija 88,2%, specifiskums 74,5%. Autori secināja, ka trifāziska līknes forma ticami izslēdz smagas steatozes esamības iespēju, savukārt monofāziska vai bifāziska forma to atklāj ar augstu jutīgumu. Metodes salīdzinoši ierobežojošā puse ir zemā pozitīvā paredzamā vērtība (PPV) 36,6%. Salīdzinot autoru iegūtos un mūsu pētījuma rezultātus, ir jāņem vērā, ka minētās zinātnieku grupas pētījumā ir lietota atšķirīga steatozes smaguma pakāpju gradācija. Kā robežlielums izteiktai steatozei ir pieņemta 33% hepatocītu iesaiste [Brunt E. M., et al., 1999]. Mūsu pētījumā pacientiem ar vieglu steatozi vai vispār bez tās patoloģiskas līknes formas atrastas vienādi bieži, vidēji ap 24% gadījumu. Pieaugot steatozes smagumam, rodas tendence palielināties patoloģisko formu biežumam, lai arī netiek sasniegts statistiska nozīmīguma līmenis (p = 0,08). Vidēji smagas steatozes slimnieku grupā tas ir 35,5%, smagas steatozes slimnieku grupā 44%. Rezultātu ietekmē nelielais šīs grupas pacientu skaits. Lai novērtētu steatozes ietekmi uz plūsmu aknu vēnās neatkarīgi no otra nozīmīgā faktora aknu fibrozes, patoloģisko līknes formu biežums tika analizēts grupās pacientiem ar vienādu fibrozes pakāpi. Šādu analīzi neatradām nevienā no mums pieejamiem agrākajiem pētījumiem. Gan pacientu grupā bez fibrozes vai vieglu tās formu, gan grupā ar vidēji smagu fibrozi patoloģisko līknes formu biežumam ir tendence pieaugt, palielinoties steatozes smaguma pakāpei, lai arī nevienā no grupām to biežums nepārsniedz 50%. Cirozes slimnieku skaits pētījumā bija salīdzinoši neliels 6 slimnieki, kas bija šķērslis to iekļaušanai matemātiskā analīzē. No mūsu pētījuma izriet, ka aknu steatoze ir būtisks VH hemodinamiku ietekmējošs faktors, kura nozīme ir lielāka nekā aknu fibrozei, kas visumā korelē ar citu pētījumu datiem. Hroniska CVH slimniekiem aknu steatoze sastopama ievērojami biežāk salīdzinājumā ar vidējiem skaitļiem populācijā un tā ir būtisks slimības gaitu un prognozi ietekmējošs faktors. Tradicionāli tiek uzskatīts, ka plūsmu aknu vēnās ietekmē intraabdominālais spiediens. To apstiprina pārliecinoši pieaugošs patoloģisku līknes formu biežums sievietēm, grūtniecības laikam progresējot [Roobottom C. A., et al., 1995]. Intraabdominālo spiedienu ietekmē pacienta ķermeņa masa. Tomēr tās ietekme uz asins plūsmu aknu asinsvados ir salīdzinoši maz analizēta. O Donohjū pētījumā [O Donohue J., et al., 2004] analizēti plūsmas parametri aknu artērijā un portālajā vēnā veseliem cilvēkiem. Ķermeņa masas indekss nekorelēja ne ar rezistences indeksu aknu artērijā, ne ar plūsmas ātrumu portālajā vēnā, ne ar tās diametru. Aknu vēnu plūsmas veidu saistībā ar ķermeņa aptaukošanos analizēja N. Karabuluts ar kolēģiem [Karabulut N., et al., 2004]. Autori salīdzināja VHDx līknes veidu pacientiem ar normālu ZRaksti / RSU 13

14 INTERNĀ MEDICĪNA svaru (ĶMI < 25) un ar aptaukošanos (ĶMI > 30). Patoloģisku līknes formu biežums bija attiecīgi 1,1% un 45,1%. Šo atšķirību autori skaidro ar aknu steatozi, kas pētījumā novērtēta pēc US parametriem, kuri tomēr nav uzskatāmi par pietiekami precīzu rādītāju. Aknu morfoloģiskās analīzes datu šajā pētījumā nav. Autori nav atraduši neatkarīgu ķermeņa masas saistību ar līknes veidu. Līdzīgi rezultāti iegūti arī mūsu pētījumā. Ķermeņa masas indekss ticami nekorelē ar VHDx līknes veidu (Spīrmena korelācijas koeficients ir 0,132, p = 0,103). Pacientiem ar trifāzisku VHDx līkni vidējais ĶMI ir 25,77 ± 4,7678, ar bifāzisku 26,73 ± 4,96, ar monofāzisku 27,0 ± 5,005. Ķermeņa masai nav būtiskas ietekmes uz plūsmas veidu aknu vēnās. Mūsu pētījumā kontrolgrupā patoloģiskas līknes formas bija 27,5% pacientu, kas ievērojami atšķiras no citu pētījumu datiem [Bolondi L., et al., 1991; O Donohue, et al., 2004; Oguzkurt L., et al., 2005], kur veselajiem dalībniekiem patoloģisku līknes formu bija ļoti maz vai tās netika konstatētas vispār. Zināmā pretrunā ar Bolondi u. c. iepriekš minēto pētnieku datiem ir Diteriha publicētie rezultāti [Dieterich C. F., et al., 1998]. No 74 kontrolgrupas pacientiem patoloģisku līkni autori atrada 25% gadījumu. Šiem pacientiem bija paaugstināta aknu ehogenitāte B attēlā, kas liecināja par steatozes esamību. Nevienā pētījumā punkcijas biopsijas kontrolgrupas pacientiem nav izdarītas. Mūsu pētījuma kontrolgrupu veidoja stacionāra slimnieki bez norādījumiem par aknu slimībām, tomēr morfoloģiska apstiprinājuma tam nebija. Secinājumi 1. Aknu steatoze ir būtisks aknu vēnu hemodinamiku ietekmējošs faktors. 2. Aknu steatozes slimniekiem ultrasonogrāfijas doplerspektrā ir raksturīga patoloģisku monofāzisku un bifāzisku līkņu biežuma pieauguma tendence, konkrētajā pētījumu sērijā nesasniedzot statistiski ticamu līmeni. 3. Nolīdzināta labās aknu vēnas doplerspektra līkne norāda uz iespējamu difūzu aknu bojājumu steatozi vai fibrozi. 4. Pacienta svars neietekmē aknu venozās plūsmas doplerogrāfiskā spektra veidu. Influence of Liver Steatosis and Body Weight on Hepatic Vein Blood Flow Pattern in Patients with Chronic Virus Hepatitis C Abstract The aim. Duplex-Doppler ultrasound of hepatic veins is a noninvasive method for assessment of liver fibrosis in chronic virus hepatitis C (VHC) patients. The clinical impact of liver steatosis and intraabdominal pressure on these examinations has yet to be determined. The purpose of our study was to evaluate the influence of liver steatosis and body mass on the haemodynamics of hepatic veins. Material and methods. 176 consecutive patients with chronic VHC underwent both liver biopsy and ultrasound with duplex-dopplerography of right hepatic vein. Hepatic venous flow pattern and patients body mass index was evaluated and compared with histological findings: liver fibrosis score by Knodel and level of steatosis. Results. The pathological flow pattern in patients with no steatosis, with mild, moderate and severe steatosis was found in 16 cases of 67 (23.9%), in 17 cases of 69 (24.6%), in 11 cases of 30 (35.5%) and in 4 cases of 9 (44%), respectively. Assessment of venous flow pattern separately in fibrosis F0 1 and F3 groups show similar results: 13 cases of 58 (22.3%), 13 cases of 56 (23.2%), 6 of 17 (31.5%) and 3 of 7 (42.9%), respectively in group F 0 1 and 1 of 7 (23.9%), 2 of 10 (20%), 4 of 9 (44.5%) and 1 case of 2 (50%), respectively in group F3. Body mass index in patients with triphasic waveform was similar to those with biphasic and monophasic curves: ± (mean ± SD), ± 4.96 and 27.0 ± 5.005, respectively. Conclusions. The incidence of mono- and biphasic hepatic venous flow shows a tendency to increase with increase in liver steatosis level, although this increase is not statistically significant. Body mass of the patient does not influence blood flow pattern in hepatic veins. Keywords: liver fibrosis, liver steatosis, doppler ultrasound. 14 ZRaksti / RSU

15 INTERNĀ MEDICĪNA Literatūra 1. Aube Ch., Winkfield B., Oberti F., et al. New Doppler ultrasound signs improve non-invasive diagnosis of severe liver fibrosis // Eur J Gastroenterol Hepatol, 2004; 16: Bataler R., North K. E., Brenner D. A. Genetic polymorphisms and the progression of liver fibrosis: a critical appraisal // Hepatology, 2003; 37: Bernatik T., Strobel D., Hahn E. G., Becker D. Doppler measurements: a surrogate marker of liver fibrosis? // European Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2002; 14: Bolondi L., Bassi S. L., et al. Liver cirrhosis: changes of Doppler waveform of hepatic veins // Radiology, 1991; 178: Brunt E. M., Janney C. G., Di Bisceglie A. M., et al. Nonalcoholic steatohepatitis: a proposal for grading and staging the histological lesions // Am J Gastroenterology, 1999; 94: Buscarini E., Di Stasi M. Complications of abdominal interventional ultrasound. Poleto edizioni, Pp Castera L., Vergniol J., Foucher J., Le Bail B., et al. Prospective comparison of transient elastography, Fibrotest, APRI, and liver biopsy for assessment of fibrosis in chronic hepatitis C // Gastroenterology, 2005; 128: Caturelli E., Castellano L., Fusilli S., et al. Coarse nodular US pattern in hepatic cirrhosis: Risk for hepatocellular carcinoma // Radiology, 2003; 226: Colli A., Fraquelli M., Andreoletti M., et al. Severe liver fibrosis or cirrhosis: accuracy of US for detection analysis of 300 cases // Radiology, 2003; 227: Dietrich C. F., Lee J. H., Gottschalk R., Herrmann C., et al. Hepatic portal vein flow pattern in correlation with intrahepatic fat deposition and liver histology in patients with chronic hepatitis C // Am J Roentgenology, 1998; 171: Hammel P., et al. Regression of liver fibrosis after biliary drainage in patients with chronic pancreatitis and stenosis of common bile duct // N Engl J Med, 2001; 344: Karabulut N., Kazil S., Jagaci B., et al. Doppler waveform of the hepatic veins in an obese population // Eur Radiol, 2004; 14: Di Lelio A., Cestari C., Lomazzi A., Beretta L. Cirrhosis: diagnosis with sonographic study of the liver surface // Radiology, 1989; 172: the French METAVIR cooperative study group. Intraobserver and interobserver variations in liver biopsy interpretation in patients with chronic hepatitis C // Hepatology, 1994; 20: von Herbay A., Frieling T., Haussinger D. Association between duplex Doppler sonographic flow pattern in right hepatic vein and various liver diseases // J Clin Ultrasound, 2001; 29: O Donohue J., Chaan N. G., Catnach N. C., et al. Diagnostic value of Doppler assessment of the hepatic portal vessels and ultrasound of the spleen in liver disease // Eur J Gastroenterol Hepatol, 2004; 16: Oguzkurt L., Yildirim T., Torun D., et al. Hepatic vein Doppler waveform in patients with diffuse fatty infiltration of the liver // Eur J Radiol, 2005; 54: Parkes J., Guha I. N., Roderick P., Rosenberg W. Performance of serum marker panels for liver fibrosis in chronic hepatitis C // J Hepatol, 2006; 44(3): Poynard T., Bedossa P., Opolon P. for the OBSVIRC, METAVIR, CLINVIR and DOSCVIRC groups. Natural history of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis C // Lancet, 1997; 349: Poynard T., Imbert-Bismut F., Munteanu M., et al. Overview of the diagnostic value of the biochemical markers of liver fibrosis (FibroTest, HCV-Fibrosure) and necrosis (ActiTest) in patients with chronic hepatitis C // Comp Hepatol, 2004; 3: Poynard T., Morra R., Halfon Ph., et al. Meta-analysis of Fibrotest diagnostic value in chronic liver disease // BMC Gastroenterology, 2007; 7: Regev A., Berho M., Jeffers L. J., et al. Sampling error and intraobserver variations in liver biopsy in patients with chronic HCV infection // Am J Gastroenterology, 2004; 97: Roobottom C. A., Hunter J. D., Westson M. J., et al. Hepatic venous Doppler waveforms: changes in pregnancy // J Clin Ultrasound, 1995; 23: Sandrin L., Fournquet B., Hasquenoph J. M., et al. Transient elastography: a new non-invasive method for assessment of the hepatic fibrosis // Ultrasound Med Biol, 2003; 29: Sebastiani G., Alberti A. Non invasive biochemical markers reduce but not substitute the need for liver biopsy // World J Gastroenterol, 2006; 12(23): Schneider A. R. J., Teuber G., Kriener S., Caspary W. F. Noninvasive assessment of liver steatosis, fibrosis and inflammation in chronic hepatitis C virus infection // Liver International, 2005; 25: ZRaksti / RSU 15

16 INTERNĀ MEDICĪNA Pacienta aprūpes līmeņa ietekme uz kapsulas endoskopa kuņģa un tievās zarnas tranzīta laiku Aleksejs Derovs, Jeļena Derova 1, Juris Pokrotnieks Rīgas Stradiņa universitāte, Iekšķīgo slimību katedra, Latvija 1 Latvijas Jūras medicīnas centrs, Latvija Kopsavilkums Video kapsulas enteroskopija (VKE) ir principiāli jauns endoskopijas veids tievo zarnu izmeklēšanā. Izmeklējamo pacientu aprūpes līmenis var būt ļoti dažāds: no pacientiem, kas ir gandrīz veseli, līdz pacientiem, kas ir guloši smagu sistēmisku slimību dēļ. Veicot VKE gulošiem pacientiem, ir iespējama samazināta gremošanas trakta motilitāte un līdz ar to arī aizkavēts zarnu tranzīts. Šī darba mērķis bija, balstoties uz personisku pieredzi, darbojoties ar trijām no četrām pasaulē lietojamām komerciālajām enterokapsulas sistēmām, noskaidrot, vai dažāds pacientu aprūpes līmenis ietekmē video kapsulas enteroskopa kuņģa un tievo zarnu tranzīta laiku. Pavisam tika veiktas 185 kapsulas endoskopijas, datu bāzē ievadītas 136. Pacientu aprūpes līmenis (PAL) tika izvērtēts pēc Amerikas Anesteziologu asociācijas izstrādātās skalas un atzīmēts šādi: pacientu stāvoklis (PS) I 37 (27,2%), PS II 41 (30,2%), PS III 57 (41,9%), PS IV 1 (0,7%). Ambulatori izmeklēja 57,4% pacientu. Pacientiem no 1. un 2. grupas (ambulatorajiem pacientiem) kapsula aklo zarnu nesasniedza 12 gadījumos un no 3. un 4. grupas pacientiem (stacionāra pacientiem) 12 gadījumos. Lietojot Kendela tau un Spīrmena ro korelācijas koeficientu, netika konstatēta statistiski ticama pozitīva korelācija starp videokapsulas tievās zarnas tranzīta laiku un pacientu fizisko statusu. Mūsu atradne neapstiprina sākotnējo pieņēmumu, ka smags pacienta stāvoklis var mazināt enterokapsulas tranzīta laiku un ir vēl viens pierādījums tam, ka VKE ir droša un labi panesama tievo zarnu izmeklēšanas metode, t. sk. arī smagiem (PS III un PS IV līmeņa) gulošiem stacionāra pacientiem. Atslēgvārdi: kapsulas endoskopija, enteroskopija, tranzīta laiks, pacientu fiziskais statuss. Ievads Klīniskajā praksē, sākot ar gadu, ienāca principiāli jauns endoskopijas veids video kapsulas enteroskopija (VKE) [1, 2]. Videokapsula jeb videokapsulas endoskops (angl. videocapsule endoscope) ir pa pacienta kuņģa un zarnu traktu pasīvi ceļojoša medicīniska ierīce, kura ar regulāriem intervāliem izdara digitālos uzņēmumus un tos nosūta kā radiosignālus ieraksta sistēmai. Metode izrādījās ļoti vērtīga, jo īpaši pacientiem ar neskaidras etioloģijas asiņošanu no gremošanas trakta un / vai anēmiju un pacientiem ar Krona slimību [3, 4, 5]. Pacientu aprūpes līmenis var būt ļoti dažāds: no pacientiem, kas ir gandrīz veseli, līdz pacientiem, kas ir guloši smagu sistēmisku slimību dēļ. Šai pacientu grupai ir iespējama samazināta kuņģa un zarnu trakta motorika / peristaltika un tādēļ arī aizkavēts zarnu tranzīts. Šādos gadījumos kapsulas enteroskops 16 ZRaksti / RSU

17 INTERNĀ MEDICĪNA izmeklēšanas laikā var nesasniegt aklo zarnu. Līdz ar to izmeklējums nebūs pilnvērtīgs. Mēs pieļaujam domu, ka gulošiem pacientiem biežāk var notikt kapsulas aizture gremošanas traktā. Latvijā un arī Baltijā ir ļoti maz publicētu pētījumu par video kapsulas endoskopiju [6, 7]. Darba mērķis, materiāls un metodes Balstoties uz personisku pieredzi, darbojoties ar trijām no četrām pasaulē komerciālajām lietojamām enterokapsulas sistēmām, noskaidrot, vai dažāds pacientu aprūpes līmenis ietekmē video kapsulas enteroskopa kuņģa un tievo zarnu tranzīta laiku. Darba hipotēze: pacientiem smagā stāvoklī video enterokapsulas tranzīta laiks var būt palielināts un biežāk ir iespējama kapsulas retence (aizture zarnās ilgāk par 2 nedēļām). Retrospektīvi analizēti 185 kapsulas endoskopijas izmeklējumi, kas tika veikti no gada jūlija līdz. gada maijam. Tika izmantotas trīs kapsulas endoskopijas sistēmas: Olympus endocapsule, Given Imaging PillCam un OMOM Capsule Endoscope ar standarta programmatisko nodrošinājumu šīm sistēmām. Katra pacienta VKE pieraksta analīzi veica 2 interpretētāji. Interpretācijai tika izmantoti starptautiski atzīti kritēriji un definīcijas [4, 5, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15]. Pacienti pirms izmeklējuma tika speciāli sagatavoti ar vienu no pieņemtajām shēmām: 2 l polietilēnglikola dienu pirms izmeklēšanas 121 pacients (89%); 4 l polietilēnglikola dienu pirms izmeklēšanas 5 pacienti (3,7%); 24 stundu badošanās 10 pacienti (7,3%) [5, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23]. Zarnu tīrīšanas pamatshēma bija 2 l polietilēnglikola suspensijas dienu pirms izmeklēšanas, 4 l polietilēnglikola izvēlējās gadījumos, ja bija aizdomas par aizkavētu zarnu pasāžu, un 24 stundu badošanās shēma tika lietota pacientiem, kuriem polietilēnglikols bija kontrindicēts. Visi pacienti, kuriem tika veikta VKE, bija no VSIA Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas, A/S Latvijas Jūras medicīnas centra un VSIA Bērnu klīniskās universitātes slimnīcas. Nosūtīšanas indikācijas VKE bija: neskaidras etioloģijas asiņošana no gremošanas trakta, neskaidras etioloģijas anēmija, Krona slimība, celiakija, Peutz-Jeghers sindroms, tievo zarnu audzējs, ar nesteroidālo pretiekaisuma līdzekļu lietošanu asociēti tievo zarnu bojājumi, neskaidras etioloģijas sāpes vēderā, aizdomas par svešķermeni tievajā zarnā. Izmeklējuma izslēgšanas kritēriji bija vispāratzīti [4, 5, 24, 25, 26, 27, 28, 29]. Visiem pacientiem pirms VKE tika veikta augšēja un / vai apakšēja endoskopija, kā arī dažādi radioloģiskie izmeklējumi (irigoskopija, zarnu pasāža, enteroklīze, datortomogrāfija, magnētiskās rezonanses izmeklējums, angiogrāfija), bet patoloģija netika konstatēta. Pacientu aprūpes līmeņa vērtēšanai tika adaptēta un izmantota Amerikas Anesteziologu asociācijas izstrādāta skala [30]. PS I normāls, vesels pacients. Var būt lokalizēts patoloģisks process. PS II pacients ar vieglu slimību. Viena slimība, kas labi kontrolēta. PS III pacients ar smagu sistēmisku slimību, kura ir nekontrolējama vai slikti padodas kontrolei, vai divām un vairākām vieglām. PS IV pacients ar smagu sistēmisku slimību, kas ir nepārtraukti jāārstē dzīvības uzturēšanai. Tievās zarnas tīrības vērtējums pēc mūsu izmantotās skalas bija šāds [31]: teicams (nav burbuļu, nav šķidruma lūmenā); apmierinošs (burbuļi un šķidrums traucē pārskatu) un slikts (burbuļu un šķidruma dēļ vietām nav pārskata). Katram pacientam tika aizpildīta speciāla anketa ar trīssimt septiņdesmit parametriem, kur tika atzīmēta gan pacienta anamnēze, veikto laboratorisko un citu izmeklējumu rezultāti, kā arī VKE dati, kas tika ievadīti datu bāzē. Statistiskā datu apstrāde tika veikta, izmantojot SPSS Windows 16.0 versiju. Korelācijas aprēķināšanai tika lietots Kendela tau un Spīrmena ro koeficients. Lai izvērtētu trešā faktora ietekmi uz korelāciju starp kapsulas endoskopijas tranzīta līmeni un pacientu aprūpes līmeni, tika izmantots Kruskal-Wallis tests. Datu statistiskai apstrādei pacienti pēc aprūpes līmeņa tika apvienoti divās galvenajās grupās (viegls un smags pacienta stāvoklis), respektīvi, PS I un PS II kā pacienti ar apmierinošu vispārējo stāvokli un PS III un PS IV pacienti smagā vispārējā stāvoklī. ZRaksti / RSU 17

18 INTERNĀ MEDICĪNA Rezultāti Pavisam tika veiktas 185 kapsulas endoskopijas, datu bāzē ievadītas 136. Sievietes bija 84 (61,8%), vīrieši 52 (38,2%). Jaunākajam pacientam bija 13, vecākajam 79 gadi (vidējais vecums 43,57 ± 17,50 gadi). Ar Given Imaging PillCam tika veikti 32 (23,5%) izmeklējumi, ar Olympus Endocapsule 32 (23,5%) un OMOM Capsule Endoscope 72 (52,9%) izmeklējumi. Netika konstatēta statistiski ticama korelācija starp izmantotajām trijām kapsulas endoskopijas sistēmām un kapsulas endoskopa kuņģa vai tievās zarnas tranzīta laiku. Visi pacienti izmeklējumu izturēja labi, un blakusefektu nebija. Katrā gadījumā saņemts vismaz attēlu (digitālo endofotogrāfiju). Datu analīze katram interpretētājam aizņēma apmēram 2 stundas atkarībā no patoloģijas un zarnu tīrības pakāpes. Kapsulas retence (aizture) tika novērota diviem pacientiem ar Krona slimību. Katru izmeklējumu pārskatīja vēl viens interpretētājs. Pacienti kapsulas endoskopijai bija nosūtīti ar šādām diagnozēm: neskaidras ģenēzes anēmija 20 (14,7%), neskaidra asiņošana no gremošanas trakta 28 (20,6%), celiakija 7 (5,1%), Krona slimība 50 (36,8%), tievo zarnu audzējs 8 (5,9%), neskaidras etioloģijas hroniskas abdominālas sāpes 19 (13,9%), aizdomas par svešķermeni tievajā zarnā 2 (1,5%), hroniska caureja 2 (1,5%). Pacientu aprūpes līmenis bija šāds: PS I 37 pacienti (27,2%), PS II 41 (30,2%), PS III 57 (41,9%), PS IV 1 (0,7%). Ambulatori izmeklēja 57,4% pacientu jeb visus PS I un PS II grupas pacientus, un 42,6% pacientu tika izmeklēti stacionārā jeb visi PS III un PS IV grupas pacienti (sk. 1. att.). 1. attēls. Pacientu aprūpes līmenis. Patients levels of received care Pacientu skaits, n PS I PS II PS III PS IV 1 Pacientu aprūpes līmenis Kapsulas endoskopija ilga no 377 līdz 631 minūtei (vidēji 492,99 ± 38,56 min). Kuņģa tranzīta laiks bija no 2 minūtēm līdz 441 minūtei (vidēji 46,49 ± 52,44 min). Tievā zarna tika izskatīta pilnībā, t. i., sasniedza aklo zarnu, 112 (82,35%) pacientiem, bet 24 (17,7%) pacientiem kapsula tās darbības laikā (8 stundas) nesasniedza aklo zarnu. Tievās zarnas tranzīta laiks 112 pacientiem bija no 39 līdz 502 minūtēm (vidēji 280,85 ± 89,57 min). Zarnu tīrības pakāpe bija teicama 30 (22,1%) pacientiem, apmierinoša 97 (71,3%) pacientiem un slikta 9 (6,6%) pacientiem. Videokapsulas enteroskopijas pamata diagnozes, t. i., galvenā atradne, bija Krona slimība 36 (26,5%) pacien tiem, arteriovenozas malformācijas (angiodisplāzijas) 12 (8,8%) pacientiem, segmentāra enteropātija 26 (19,1%) pacientiem, erozīva enteropātija 31 (22,8%) pacientam, celiakija 9 (6,6%) pacien tiem, ar nesteroidāliem pretiekaisuma līdzekļiem asociēti bojājumi 7 (5,1%) pacientiem, tievo zarnu audzējs 6 (4,4%) pacientiem, multiplas limfangiektāzijas 1 (0,7%) pacientam, multiplas flebektāzijas 1 (0,7%) pacientam, multipli polipveidīgi gļotādas pacēlumi 1 (0,7%) pacientam, tievo zarnu polipoze 2 (1,5%) pacientiem, parazīti tievajā zarnā 1 (0,7%) pacientam, divertikuli 3 (2,2%) pacientiem (sk. 2. att.). Pacientu diagnožu sadalījums pēc pacientu aprūpes līmeņa grupām redzams 1. tabulā. Aklo zarnu kapsulas nesasniedza 12 gadījumos pacientiem no 1. un 2. grupas (ambulatorie pacienti) un 12 gadījumos pacientiem no 3. un 4. grupas (stacionāra pacienti). 18 ZRaksti / RSU

19 INTERNĀ MEDICĪNA 2. attēls. Pacientu sadalījums pēc kapsulas endoskopijas diagnozes. Patients distribution according to diagnosis by capsule endoscopy Pacientu skaits, n Krona slimība Arteriovenozas malformācijas Segmentāra enteropātija Erozīva enteropātija Celiakija NPL enteropātija Tievo zarnu audzējs Multiplas limfangiektāzijas Multiplas flebektāzijas Multipli polipveidīgi gļotādas pacēlumi Tievo zarnu polipoze Parazīti tievajā zarnā Divertikuli Kapsulas endoskopijas diagnoze Izmantojot Kendela tau un Spīrmena ro korelācijas koeficientu, netika atrasta 1) statistiski pozitīva korelācija (p = 0,141 un p = 0,140) starp pacientu fizisko statusu un kapsulas enteroskopa tievās zarnas tranzīta laiku, kā arī 2) statistiski pozitīva korelācija (p = 0,328 un p = 0,323) starp pacientu fizisko statusu un kapsulas enteroskopa kuņģa tranzīta laiku. Izmantojot Kruskal-Wallis testu, lai izvērtētu kapsulas diagnozes ietekmi uz iepriekš minētajām korelācijām, netika konstatēta šī faktora ietekme uz pacientu fizisko statusu un kapsulas enteroskopa tievās zarnas tranzīta laiku (p = 0,422), kā arī netika konstatēta šī faktora ietekme uz pacientu fizisko statusu un kapsulas enteroskopa kuņģa tranzīta laiku (p = 0,490). 1. tabula. Pacientu diagnožu sadalījums atkarībā no pacientu aprūpes līmeņa grupas. Distribution of capsule enteroscopy diagnoses by patients physical status. Kapsulas endoskopijas diagnoze Pacientu aprūpes līmenis 1. grupa (PS I un PS II) 2. grupa (PS III un PS IV) Multiplas limfangiektāzijas 0 1 Krona slimība Erozīva enteropātija Multipli polipveidīgi gļotādas pacēlumi 1 0 Kuņģa un zarnu trakta polipoze 1 1 Ar nesteroidālo pretiekaisuma līdzekļu lietošanu asociēta enteropātija 4 3 Angiodisplāzijas 5 7 Celiakija 7 2 Multiplas flebektāzijas 1 0 Tievo zarnu audzējs 4 2 Parazitoze 1 0 Segmentāra enteropātija 19 7 Divertikuli 3 0 Kopā ZRaksti / RSU 19

20 INTERNĀ MEDICĪNA Diskusija Kapsulas endoskopija ir jauna tievo zarnu diagnostikas metode, kas ir ieņēmusi stabilu vietu klīniskajā praksē. Tomēr relatīvi nelielais veikto izmeklējumu skaits un tādējādi arī nelielais pētījumu skaits rada nopietnas metodoloģiskas problēmas. Kopumā veiktās 185 VKE un 136 analizētās VKE nav daudz absolūtos skaitļos, bet jāņem vērā, ka 1) pasaulē līdz šim ir veikts relatīvi maz šo izmeklējumu, 2) līdzīgi pētījumi arī bieži balstās uz aptuveni šādu pacientu skaitu. Kapsulas endoskopiju pacientiem apmierinošā vispārējā stāvoklī (mūsu pētījumā PS I un PS II) veic ambulatori. Savukārt pacientiem smagā stāvoklī (PS III un PS IV) šo izmeklējumu pārsvarā veic stacionārā. Pētījumā tika izmantotas trīs kapsulas endoskopijas sistēmas: Olympus endocapsule, Given Imaging PillCam un OMOM Capsule Endoscope ar standarta programmatisko nodrošinājumu šīm sistēmām. Kapsulas endoskopijas sistēmas ir līdzīgas pēc savas būtības un atšķiras pārsvarā pēc elektrodu izvietojuma uz pacienta ķermeņa un programmatiskā nodrošinājuma. Turklāt netika konstatēta statistiski ticama korelācija starp izmantotajām trijām kapsulas endoskopijas sistēmām un kapsulas endoskopa kuņģa vai tievās zarnas tranzīta laiku, kaut arī OMOM kapsulas enteroskops ir nedaudz lielāks un ar lielāku svaru. Veicot literatūras apskatu, izmantojot MEDLINE datu bāzi (pa visiem gadiem līdz. gada jūnijam, meklētie vārdi angl. capsule endoscopy, transit time un physical status), netika atrasti pētījumi, kas izvērtē saistību starp pacientu fizisko statusu un kapsulas endoskopijas tranzīta laiku. Pārsvarā visi publicētie pētījumi ir orientēti uz iespējamo korelāciju starp tranzīta laiku un pacienta sagatavošanu ar dažādiem līdzekļiem un prokinētiķiem un tiek izvērtēta saistība starp iekaisīgām zarnu slimībām (kas varētu sašaurināt zarnas lūmenu). Tika atrasti divi potenciāli daudzsološi pētījumi. Papadopoulos A. A. ar līdzautoriem [32] izvērtēja iespējamu saistību starp pacienta vecumu un kapsulas enteroskopijas kuņģa un tievās zarnas tranzīta laiku 120 pacientiem un secināja, ka pacientu vecums nekorelē ar tranzīta laiku un neiespaido gadījumu skaitu, kad kapsula izmeklējuma laikā sasniedz aklo zarnu. Taču viņi konstatēja tendenci, ka vecāka gadagājuma pacientiem ir vairāk angiodisplāziju un tievo zarnu audzēju, kas potenciāli var ietekmēt gan lūmena sašaurināšanos, gan motoriku. Velayos Jiménez B. ar līdzautoriem [33] pētīja iespējamo saikni starp kapsulas endoskopa tranzīta laiku un pacientu vecumu, dzimumu, ķermeņa masas indeksu un vidukļa apkārtmēru 89 pacientiem. Autori konstatēja, ka VKE tranzīta laiks nekorelē ar iepriekš minētajiem parametriem. Kapsulas enteroskopijas drošība pacientiem smagā stāvoklī ir ļoti svarīga problēma, un pozitīvs tās risinājums ļaus iegūt vērtīgu informāciju par tievās zarnas stāvokli un iespējamo patoloģiju. Biežākā VKE indikācija ir neskaidras etioloģijas asiņošana no gremošanas trakta un / vai anēmija. Šajos gadījumos kapsulas enteroskopijas metode ir īpaši vērtīga un efektīva. Līdz kapsulas enteroskopijas metodes ieviešanai tievā zarna bija gremošanas trakta melnā kaste [34, 35, 36, 37]. Šādiem pacientiem ir stingrs gultas režīms, ievērojami diētas ierobežojumi un tiek dotas zāles, kas var negatīvi ietekmēt zarnu motilitāti. Pacientu mazkustīgums rada bažas, ka kapsulas enteroskopa virzības ātrums pa gremošanas traktu varētu tikt samazināts. Bija izteikta doma, ka kapsulas enteroskops 8 stundu laikā nesasniegs aklo zarnu, tādēļ tievā zarna netiks izskatīta pilnīgi. Slimniekiem ar Krona slimību bojājums var būt lokalizēts visā gremošanas trakta garumā. Taču biežāk (70% gadījumu) to sastop terminālajā ileumā. Šiem pacientiem VKE ir indicēta, lai izvērtētu tievās zarnas iesaistīšanos patoloģiskajā procesā, patoloģijas veidu, izplatību, kas ļauj kontrolēt un koriģēt ārstēšanas plānu [38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46]. Pēc mūsu pētījuma datiem ir redzams, ka kapsulas endoskopijas kuņģa, tievās zarnas un kopējā ieraksta laiks nav atkarīgs no pacienta fiziskā statusa, respektīvi, netika atrasta statistiski ticama korelācija. Turklāt stacionāra pacientiem (PS III un IV) kapsulas enteroskops nesasniedz aklo zarnu 20 ZRaksti / RSU

21 INTERNĀ MEDICĪNA tikpat bieži kā ambulatoriem pacientiem (PS I un II). Neapstiprinājās mūsu hipotēze, ka pacientu aprūpes līmenis varētu korelēt ar kapsulas endoskopijas tranzīta laiku. Uzskatām, ka VKE var droši veikt dažādām pacientu grupām, ar dažādām slimībām, neraugoties uz pacientu aprūpes līmeni. Gadījumi, kad tievās zarnas apskate nebija pilnīga, nav uzskatāmi par komplikāciju, bet izmeklējuma īpatnību, kas ir atkarīga no daudziem dažādiem, t. sk. nekontrolējamiem faktoriem. Pēc literatūras datiem kapsulas endoskops sasniedz aklo zarnu 85% gadījumu [47, 48, 49]. Mūsu pētījumā šis rādītājs ir līdzīgs 82,4%. Pēc mūsu pētījuma datiem nepilnīgi tievās zarnas izmeklējuma cēloņi nebija statistiski ticami saistīti ar kapsulas endoskopijas diagnozēm, t. sk. arī ar Krona slimību. Savukārt kapsulas retence (aizture) tievajā zarnā ir komplikācija, ja kapsula neizvadās 2 nedēļu laikā [24, 47, 50]. Mūsu pētījumā kapsulas aizture bija 2 pacientiem un tā ilga līdz 2 mēnešiem, kuru laikā kapsula atstāja organismu per viam naturalem. Secinājumi Pacienta aprūpes līmenis neietekmē kapsulas endoskopa kuņģa un tievas zarnas tranzīta laiku. Patients Physical Status does not Influence Capsule Enteroscope Stomach and Small Bowel Transit Time Abstract Introduction. Video capsule enteroscopy (VCE) has become a very important tool for diagnosing many small bowel disorders. Although VCE has been shown to be superior to the other techniques for diagnosing small bowel lesions, its effectiveness and safety is controversial for patients with a different physical status (PS). The aim. This study was designed to evaluate possible correlation between patients PS classification and capsule endoscope stomach and small bowel transit times. Methods. From June 2006 to April, 185 patients with a different category PS classification grades were investigated with capsule enteroscopy. PS classification were adopted from American Society of Anaesthesiologists and consisted from 4 stages: 1) a normal healthy patient; 2) a patient with mild systemic disease; 3) a patient with severe systemic disease, which limits function, but is not incapacitating; 4) a patient with severe systemic disease that is a constant threat to life. 1 st and 2 nd grades were outpatients, 3 rd and 4 th grades were inpatient. For the statistical analysis first two grades (outpatients) and last two grades (inpatients) were united. Results. From our database with 185 patients 136 cases (84 females and 52 males) were analyzed. 37 (27.2%) patients were evaluated as PS grade 1, 41 (30.1%) pts as PS grade 2, 57 (41.9%) pts as PS grade 3 and 1 (0.7%) pts as PS grade 4. Small bowel transit time was from 39 to 502 min. In 24 cases capsule did not reach the colon: in 12 patients with PS grades 1 and 2 as well as 12 patients with PS grades 3 and 4. Using Kendall s tau and Spearman s rho coefficients for assessing nonparametric correlation, not any positive correlations were found (p = 0.141, p = 0.140). The complication rate (capsule retention in the small bowel) also was similar in all groups. Conclusion. Patients physical status does not influence capsule enteroscope stomach and small bowel transit time. ZRaksti / RSU 21

22 INTERNĀ MEDICĪNA Literatūra 1. Iddan G., Meron G., Glukhovsky A., Swain P. Wireless capsule endoscopy // Nature, 2000; 405: Ginsberg G. G., Barkun A. N., Bosco J. J., et al. Wireless capsule endoscopy // Gastrointest Endosc, August 2002; 56: Mergener K., Ponchon T., Gralnek I., et al. Literature review and recommendations for clinical application of small-bowel capsule endoscopy, based on a panel discussion by international experts. Consensus statements for small-bowel capsule endoscopy // Endoscopy, 2007; 39(10): Rey J. F., Ladas S., Alhassani A., et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE). Video capsule endoscopy: Update to guidelines (May 2006) // Endoscopy, 2006; 38: Ladas S. D., et al. ESGE recommendations on VCE in investigation of small-bowel, esophageal, and colonic diseases // Endoscopy, ; 42: Derovs A., Derova J., Pokrotnieks J. Pirmā pieredze kapsulas enteroskopijas pielietojumā Baltijas valstīs neskaidras etioloģijas asiņošanas no gremošanas trakta, anēmijas un abdominālo sāpju diagnostikā // RSU Zinātniskie raksti, 2009; lpp. 7. Derovs A., Derova J., Pokrotnieks J. Pirmā unikālā pieredze, izvērtējot zarnu tīrīšanu pirms kapsulas enteroskopijas kā metodes kvalitātes rādītāju // RSU Zinātniskie raksti, 2009; lpp. 8. Faigel D. O., Cave D. R. Capsule endoscopy. Saunders Elsevier, P Mishkin D. S., Chuttoni R., Croffie J., et al. ASGE technology status evaluation report: capsule endoscopy // Gastrointestinal Endoscopy, 2006; 63; 4: Korman L. Y., Delvaux M., Gay G., et al. Capsule endoscopy structured terminology (CEST): Proposal of a standardized and structured terminology for reporting capsule endoscopy procedures // Endoscopy, 2005; 37(10): Gralnek I. M., Defranchis R., Seidman E., et al. Development of a capsule endoscopy scoring index for small bowel mucosal inflammatory change // Aliment Pharmacol Ther, 2008; 27(2): Lewis B. S., Eisen G. M., Friedman S. A pooled analysis to evaluate results of capsule endoscopy trials // Endoscopy, 2005; 37(10): Delvaux M., Friedman S., Keuchel M., et al. Structured terminology for capsule endoscopy: results of retrospective testing and validation in 766 small-bowel investigations // Endoscopy, 2007; 37(10): Mergener K., Ponchon T., Gralnek I., et al. Literature review and recommendations for clinical application of small-bowel capsule endoscopy, based on a panel discussion by international experts. Consensus statements for small-bowel capsule endoscopy, 2006/2007 // Endoscopy, 2007; 39(10): Digestīvā endoskopija. Vispārējais kopterminu minimums. Saīsināts variants. Rīga, lpp. 16. Pons Beltran V., Carretero C., Gonzalez-Suarez B., et al. Intestinal preparation prior to capsule endoscopy administration // World J Gastroenterol, 2008 October; 14(37): Melmed G. Y., Lo S. K. Capsule endoscopy: practical applications // Clin Gastroenterol Hepatol, 2005; 3: Niv Y., Niv G. Capsule endoscopy: role of bowel preparation successful visualization // Scand J Gastroenterol, 2004; 39: Niv Y., Niv G., Wiser K., et al. Capsule endoscopy comparison of two strategies of bowel preparation // Aliment Pharmacol Ther, 2005; 22: Fireman Z., Paz D., Kopelman Y. Capsule endoscopy: improving transit time and image view // World J Gastroenterol, 2005; 11(37): Viazis N., Sgouros S., Papaxoinis K., et al. Bowel preparations increases the diagnostic yield of capsule endoscopy: a prospective, randomised, controlled trial // Gastrointest Endosc, 2004; 60: Dai N., Gubler C., Hengsteler P., et al. Improved capsule endoscopy after bowel preparation // Gastrointest Endosc, 2005; 61: Ben-Soussan E., Savoye G., Antonietti M., et al. Is a 2-liter PEG preparation useful before capsule endoscopy? // J Clin Gastroenterol, 2005; 39: Cave D., Legnani P., de Franchis R., et al. ICCE Consensus for capsule retention // Endoscopy 2005; 37: Mylonaki M., Fritscher-Ravens A., Swain P. Wireless capsule endoscopy: a comparison with push enteroscopy in patients with gastroscopy and colonoscopy negative gastrointestinal bleeding // Gut, 2003; 52: Keroack M. Wireless capsule endoscopy // Curr Opin Gastroenterol, 2004; 20: Delvaux M., Ben Soussan E., Laurent V., et al. Clinical evaluation of the use of the M2A patency capsule system before a capsule endoscopy procedure, in patients with known or suspected intestinal stenosis // Endoscopy, 2005; 37: ZRaksti / RSU

23 INTERNĀ MEDICĪNA 28. Gay G., Delvaux M., Laurent V., et al. Temporary intestinal occlusion induced by a patency capsule in a patient with Crohn s disease // Endoscopy, 2005; 37: Dubner S., Dubner Y., Gallino S., et al. Electromagnetic interference with implantable cardiac pacemakers by video capsule // Gastrointest Endosc, 2005; 61: Haynes S. R., Lawlor P. G. P. An assessment of the consistency of ASA physical status classification allocation // Anaesth, 1996; 50: De Franchis K., Avgerinos A., Barkin J., et al. ICCE consensus for bowel preparation and prokinetics // Endoscop, 2005; 37(10): Papadopoulos A. A., Triantafyllou K., Kalantzis C., et al. Effects of ageing on small bowel video-capsule endoscopy examination // Am J Gastroenterol, 2008; 103(10): Velayos Jiménez B., Fernández Salazar L., Aller de la Fuente R., et al. Study of gastrointestinal transit times with capsule endoscopy // Gastroenterol Hepatol, 2005 Jun-Jul; 28(6): Rey J. F., Kuznetsov K., Vazquez Ballesteros E. Olympus capsule endoscope for small and large bowel exploration. Los Angeles, California, USA: DDW, May Lewis B. S., Eisen G. M., Friedman S. A pooled analysis to evaluate results of capsule endoscopy trials // Endoscopy, 2005; 37: Napierkowski J. J., Maydonovitch C. L., Belle L. S., et al. Wireless capsule endoscopy in a community gastroenterology practice // J Clin Gastroenterol, 2005; 39: Bresci G., Parisi G., Bertoni M., et al. The role of video capsule endoscopy for evaluating obscure gastrointestinal bleeding: usefulness of early use // J Gastroenterol, 2005; 40: Fireman Z., Mahajna E., Broide E., et al. Diagnosing small bowel Crohn s disease with wireless capsule endoscopy // Gut, 2003; 52: Herrerias J. M., Caunedo A., Rodriguez-Tellez M., et al. Capsule endoscopy in patients with suspected Crohn s disease and negative endoscopy // Endoscopy, 2003; 35: Liangpunsakul S., Chadalawada V., Rex D. K., et al. Wireless capsule endoscopy detects small bowel ulcers in patients with normal results from state of the art enteroclysis // Am J Gastroenterol, 2003; 98: Chong A. K. H., Taylor A., Miller A., et al. Capsule endoscopy vs. push enteroscopy and enteroclysis in suspected small bowel Crohn s disease // Gastrointest Endosc, 2005; 61: Buchman A. L., Miller F. H., Wallin A., et al. Videocapsule endoscopy versus barium contrast studies for the diagnosis of Crohn s disease recurrence involving the small intestine // Am J Gastroenterol, 2004; 99: Marmo R., Rotondano G., Piscopo R., et al. Capsule endoscopy versus enteroclysis in the detection of small bowel involvement in Crohn s disease: a prospective trial // Clin Gastroenterol Hepatol, 2005; 3: Dubcenco E., Jeejeebhoy K., Petroniene R., et al. Capsule endoscopy findings in patients with established and suspected small-bowel Crohn s disease + correlation with radiologic, endoscopic, and histologic findings // Gastrointest Endosc, 2005; 62: Hara A. K., Leighton J. A., Heigh R. I., et al. Crohn disease of the small bowel: preliminary comparison among CT enterography, capsule endoscopy, small bowel follow-through and ileoscopy // Radiology, 2006; 238: Voderholzer W. A., Beinhoelzel J., Rogalla P., et al. Small bowel involvement in Crohn s disease: A prospective comparison of wireless capsule endoscopy and computed tomography enteroclysis // Gut, 2005; 54: Sidhu R., Sanders D. S., Morris A. J., et al. Guidelines on small bowel enteroscopy and capsule endoscopy in adults // Gut, 2008; 57: Pennazio M., Santucci R., Rondonotti E., et al. Outcome of patients with obscure gastrointestinal bleeding after capsule endoscopy: report of 100 consecutive cases // Gastroenterology, 2004; 126: Rondonotti E., Herrerias J. M., Pennazio M., et al. Complications, limitations, and failures of capsule endoscopy: a review of 733 cases // Gastrointest Endosc, 2005; 62: Barkin J., Friedman S. Wireless capsule endoscopy requiring surgical intervention: the world s experience // Am J Gastroenterol, 2002; 97: A907. ZRaksti / RSU 23

24 INTERNĀ MEDICĪNA Trombocītu skaita un tilpuma pārmaiņas un to dinamika pacientiem ar akūtu koronāro sindromu Jurijs Verbovenko 1, Andrejs Kalvelis 1,2, Guntis Bahs 1,2, Aivars Lejnieks 1,2 1 Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca, klīnika Gaiļezers, Latvija 2 Rīgas Stradiņa universitāte, Iekšķīgo slimību katedra, Latvija Kopsavilkums Lai arī trombocītiem ir nozīmīga loma aterosklerozes progresēšanā, trombocītu skaita, lieluma un tilpuma pārmaiņas akūta koronārā sindroma (AKS) patoģenēzē pētītas maz un ir daudz pretrunīgu datu. Darba mērķis. Novērtēt galvenos trombocītu kvantitatīvos rādītājus un to dinamiku pacientiem ar AKS. Materiāls un metodes. Darbā iekļauti 117 pacienti: 21 pacients kontroles grupā, 30 ar nestabilo stenokardiju (NS) un 66 ar miokarda infarktu (MI). Ar automātisko analizatoru Celltac 5 Nichon Kochden noteicām trombocītu skaitu (PLT), tilpumu (MPV) un sadales platumu (PDW). Šos rādītājus noteicām pacientam 3 reizes: iestājoties stacionārā, AKS akūtajā periodā (vidēji pēc 7,0 ± 4,3 dienām) un pēc 12 mēnešiem. Rezultāti. Pacientiem ar NS PLT, MPV un PDW būtiski neatšķīrās no kontroles grupas. Pacientiem MI akūtajā periodā, salīdzinot ar kontroles grupu, bija palielināts PLT un mazāks MPV (attiecīgi 301,1 ± 81, /l pret 252,2 ± 72, /l; p < 0,001 un 6,1 ± 1,1% pret 7,4 ± 1,5%; p = 0,001). Pacientiem ar MI akūtajā periodā PLT bija lielāks (p = 0,000), bet mazāki MPV (p = 0,000) un PDW (p = 0,038), nekā pacientiem iestājoties klīnikā. Secinājums. Pacientiem ar MI akūtajā periodā novēro trombocītu skaita palielināšanos, kā arī tilpuma un sadales platuma samazināšanos. Atslēgvārdi: trombocītu skaits, trombocītu tilpums, akūts koronārais sindroms, miokarda infarkts. Ievads Aterosklerozes gaita parasti ir lēni progresējoša, bet pangas plīsuma dēļ tiek aktivēti trombotiskie procesi, un asinsvadu tromboze izraisa akūtus koronāros notikumus pēkšņu nāvi vai akūtu koronāro sindromu (AKS). Nozīmīgs aterosklerotiskā procesa un trombotiskā procesa komponents ir trombocītu aktivācija [1, 2], un tās gaitu un risku daudzējādā ziņā nosaka trombocītu funkcija. Uz trombocītu aktivāciju norāda trombocītu skaita palielināšanās, kā arī dažādas trombocītu kvalitatīvās pārmaiņas [1, 3, 4]. Mūsdienu laboratoriju analizatori ļauj bez papildu pūlēm automātiski noteikt ne vien trombocītu skaitu (PLT), bet arī citus trombocītus raksturojošos rādītājus [5, 6, 7]. Nozīmīgākie ir trombocītu vidējais tilpums (MPV), trombocītu sadales platums (PDW) un kopējā trombocītu tilpuma attiecība pret kopējo asins šūnu tilpumu, t. i., kopējo trombocītu masu vai trombokrītu (PCT). Nozīmīgākais trombocītu funkcijas klīniskais rādītājs ir palielināts MPV, kas norāda uz trombocītu aktivāciju un raksturīgs ne vien AKS un aterosklerozes izteiktībai, bet arī ir saistīts ar 24 ZRaksti / RSU

25 INTERNĀ MEDICĪNA daudziem citiem faktoriem kā pacientu vecums, cukura diabēts, arteriālā hipertensija, hiperglikēmija, hiperholesterinēmija, kā arī statīnu un diurētisko līdzekļu lietošana [8, 9, 10]. Ir uzskats, ka lielāki trombocīti ir metaboliski un enzimātiski aktīvāki un veicina trombotiskos procesus [2, 6, 8]. Pēdējā laikā, īpaši sakarā ar rezistenci pret antiagregantu terapiju, ir pieaugusi interese par trombocītu pārmaiņām AKS gadījumā [3, 4]. Galvenie pamatrādītāji ir PLT un MPV, starp kuriem ir negatīva korelācija, t. i., jo lielāks PLT, jo mazāks MPV [7, 11, 12]. Ir dati, ka uz pastiprinātu trombocītu agregācijas iespēju vislabāk norāda trombocītu masa, kas atkarīga gan no PLT, gan MPV [13]. Literatūrā ir arī pretrunīgi dati par asiņošanas risku koronārās sirds slimības (KSS) gadījumā, kuru var noteikt gan palielināts [14], gan samazināts trombocītu skaits [15]. Lai arī vairumā gadījumu MPV atspoguļo trombotisko procesu aktivāciju īpaši AKS gadījumā [2, 6, 8], literatūrā ir arī norādījumi, ka MPV nevar izmantot kā trombocītu aktivācijas rādītāju [7, 9]. Arī dati par trombocītu skaita pārmaiņām AKS gadījumā ir pretrunīgi, jo ir norādījumi, ka to skaits gan palielinās [11], gan samazinās [14, 16, 17]. Darba mērķis Novērtēt galvenos trombocītu kvantitatīvos rādītājus (PLT, MPV un PDW) un to dinamiku pacientiem ar AKS. Materiāls un metodes Novērojumā tika iekļauti 117 abu dzimumu pacienti vecumā no 31 līdz 78 gadiem (vidējais vecums 61,4 ± 9,6), kuri tika ārstēti Rīgas 1. slimnīcas nodaļās. Novērojuma pamatgrupā iekļāva 96 secīgus pacientus ar AKS, kas hospitalizēti kardioloģijas nodaļā. Pēc klīniskajiem, laboratoriskajiem un elektrokardiogrammas datiem pacienti ar AKS tika iedalīti nestabilās stenokardijas (NS) grupā (30 pacienti) un miokarda infarkta (MI) grupā (66 pacienti). Kontroles grupā (21 pacients) iekļāva pacientus ar stabilu KSS vai nozīmīgiem KSS riska faktoriem (cukura diabētu, arteriālo hipertensiju, smēķēšanu, dislipidēmiju), kam ārstējošais ārsts atbilstoši spēkā esošajām vadlīnijām un ikdienas praksei ordinēja ilgstošu aspirīna lietošanu. Šāda kontroles grupa tika iekļauta, lai pacientus ar AKS salīdzinātu ar pacientiem bez AKS, bet kas saņem aspirīna terapiju. Trombocītu analīze tika veikta, izmantojot automātisko analizatoru Celltac 5 Nichon Kohden, un PLT noteica ar elektriskās pretestības metodi, trombocītu morfoloģijas rādītājus ar matemātisku metodi: PDW un MPV tika izskaitļoti no trombocītu histogrammas. Visām pacientu grupām (kontroles grupai, pacientiem ar NS un MI) noteicām šādus trombocītu rādītājus: PLT, MPV un MPW. Šos rādītājus noteicām 3 reizes: 1) pacientam iestājoties (attiecīgi PLT-1, MPV-1 un MPW-1), 2) kontroles grupai un AKS akūtajā periodā, vidēji pēc 7,0 ± 4,3 dienām (PLT-2, MPV-2 un MPW-2), 3) pēc 12 mēnešiem (PLT-3, MPV-3 un MPW-3). Visi pacienti jau pirms pirmās analīzes saņēma aspirīnu. Mazas molekulmasas heparīnu (kleksānu) pirms otrās analīzes saņēma 60% pacientu ar NS un 72% pacientu ar MI. PLT, PDW un MPV datus salīdzinājām pacientiem kontroles grupā ar NS un MI grupām, kā arī salīdzinājām savā starpā šos rādītājus pacientiem ar NS un MI. Novērtējām šo rādītāju atšķirības gan starp pacientu grupām, gan analīžu ņemšanas dažādiem periodiem katrā grupā (1., 2. un 3. analīze). Novērošanas dinamikā pacientu skaits bija nedaudz atšķirīgs piemēram, pēc 12 mēnešiem no sākotnējiem 117 pacientiem analīzes tika veiktas tikai 92 pacientiem. Dinamikā visus trīs mērījumus salīdzinājām tikai atbilstošā grupā tiem pašiem pacientiem. Novērtēšanā izmantojām statistisko apstrādi ar SPSS 17.0 programmu. Visi nepārtrauktie dati tika uzrādīti kā vidējais lielums ± standartnovirze (SD). Neatkarīgie dati tika salīdzināti ar Stjūdenta t-testu, pāra datu t-tests tika izmantots, salīdzinot rādītājus, kas iegūti dažādos novērojuma periodos (attiecīgi 1., 2. un 3.); atšķirības būtiskuma līmeņa p vērtība < 0,05 tika uzskatīta par statistiski nozīmīgu visiem salīdzinājumiem. ZRaksti / RSU 25

26 INTERNĀ MEDICĪNA Rezultāti PLT, MPV un PDW rādītāji atbilstoši trijām analīzes ņemšanas un novērtēšanas reizēm kontroles grupā pacientiem ar NS un MI parādīti 1. tabulā. 1. tabula. Trombocītu skaita (PLT), tilpuma (MPV) un sadales platuma (PDW) lielumi (± SD) kontroles (K) grupā un pacientiem ar nestabilo stenokardiju (NS) un miokarda infarktu (MI). Platelet count (PLT), volume (MPV) and distribution width (PDW) values (± SD) in control (K) group, patients with unstable angina (NS) and myocardial infarction (MI). Rādītāji P n K n NS p K / NS n MI p K / MI p NS / MI PLT, 10 9 /l MPV, fl PDW, % ,2 ± 74, ,9 ± 48,5 0, ,6 ± 74,4 0,543 0, ,2 ± 72, ,7 ± 46,6 0, ,1 ± 81,5 0,016 0, ,0 ± 52, ,9 ± 49,6 0, ,5 ± 73,4 0,066 0, ,3 ± 1,4 28 8,0 ± 1,9 0, ,1 ± 2,0 0,584 0, ,4 ± 1,5 30 7,2 ± 2,0 0, ,1 ± 1,1 0,001 0, ,5 ± 1,4 23 6,4 ± 1,0 0, ,0 ± 1,3 0,163 0, ,6 ± 0, ,6 ± 0,7 0, ,6 ± 0,6 0,939 0, ,6 ± 0, ,5 ± 0,6 0, ,3 ± 0,7 0,070 0, ,2 ± 0, ,2 ± 0,7 0, ,4 ± 0,9 0,332 0,324 P analīzes ņemšanas laiks: 1 pacientam iestājoties; 2 vidēji pēc 1 nedēļas; 3 pēc 12 mēnešiem. p atšķirības būtiskuma līmenis: p K / NS p vērtība, salīdzinot K un NS grupu rādītājus; p K / MI p vērtība, salīdzinot K un MI grupu rādītājus; p NS / MI p vērtība, salīdzinot NS un MI grupu rādītājus. Kā redzams no 1. tabulā parādītajiem datiem, pacientiem ar NS visi trīs rādītāji attiecīgos analīžu ņemšanas periodos būtiski neatšķīrās no kontroles grupas. Pacientiem ar MI, salīdzinot ar kontroles grupu un arī ar NS pacientiem, bija lielāks PLT MI akūtajā periodā (PLT-2), bet mazāks MPV (MPV-2). Konstatējām arī, ka MI grupā MPV-1 bija mazāks nekā kontroles grupā. Tātad pacientiem ar MI, salīdzinot gan ar kontroles grupu, gan pacientiem ar NS, akūtajā periodā palielinās trombocītu skaits (PLT) un samazinās trombocītu tilpums (MPV). Trombocītu sadales platums (PDW) būtiski nemainījās. Salīdzinot analizējamos rādītājus dinamikā (trīs dažādos analīzes ņemšanas laikos) grupu robežās, konstatējām, ka PTL, MPW un PDW kontroles grupā un pacientiem ar NS būtiski nemainījās visos trīs analīžu ņemšanas periodos. Šo rādītāju pārmaiņas dinamikā pacientiem ar MI parādītas 2. tabulā. PLT pacientiem ar MI palielinājās akūtajā periodā (PLT-2 lielāks nekā PLT-1), bet samazinājās pēc 12 mēnešiem (PLT-3 mazāks nekā PLT-2). Salīdzinot PLT-1 ar PLT-3, konstatējām, ka pēc 12 mēnešiem (PLT-3) saglabājās tikai tendence uz lielāku PLT, salīdzinot ar datiem iestājoties (PLT-1). Nosakot MPV pārmaiņas dinamikā pacientiem ar MI, konstatējām, ka tas ievērojami samazinājās akūtajā periodā (MPV-2 mazāks nekā MPV-1) un bija zems arī pēc 12 mēnešiem (attiecīgi MPV-3 mazāks nekā MPV-1). PDW samazinājās MI akūtajā periodā (PDW-2 mazāks nekā PDW-1). 26 ZRaksti / RSU

27 INTERNĀ MEDICĪNA 2. tabula. Trombocītu skaita (PLT), tilpuma (MPV) un sadales platuma (PDW) lielumi (± SD) pacientiem ar miokarda infarktu dažādos laika periodos: iestājoties (1), akūtajā periodā (2) un pēc 12 mēnešiem (3). Platelet count (PLT), volume (MPV) and distribution width (PDW) values (± SD) in patients with myocardial infarction (MI) assessed in three different periods: 1 upon admission, 2 in acute phase of ACS, 3 after 12 months. Rādītājs PLT, 10 9 /l Laika periods n 1 2 p n 2 3 p n 1 3 p ,6 ± 74,4 302,1 ± 81,6 0, ,3 ± 81,3 269,5 ± 73,4 0, ,2 ± 71,4 270,3 ± 73,9 MPV, fl 65 7,1 ± 2,0 6,1 ± 1,1 0, ,2 ± 1,0 6,0 ± 1,3 0, ,1 ± 2,0 6,0 ± 1,3 0,001 PDW, % 46 17,6 ± 0,6 17,4 ± 0,7 n gadījumu skaits. p atšķirības būtiskuma līmenis. 0, ,4 ± 0,6 17,4 ± 0,9 0, ,6 ± 0,6 17,3 ± 0,8 0,069 0,058 Diskusija Pacientiem ar MI, atšķirībā no kontroles un NS slimnieku grupas, akūtajā periodā ir relatīvi lielāks PTL un mazāks MPV. Dinamikā konstatēta būtiska PTL palielināšanās, bet PDW un MPV samazināšanās MI slimniekiem akūtajā periodā, salīdzinot ar šiem rādītājiem, pacientiem iestājoties klīnikā (salīdzinot 2. un 1. analīzi pacientiem ar MI). Tas nozīmē, ka organismā MI gadījumā rodas vairāk mazu līdzīga lieluma trombocītu. Literatūrā ir daži norādījumi, ka MI gadījumā palielinās trombocītu skaits [11], tomēr, par spīti pretrunīgiem datiem, vairums autoru uzskata, ka MI gadījumā rodas lielāki trombocīti ar attiecīgi lielāku MPV [10, 17]. Literatūrā ir arī norādījumi, ka, samazinoties trombocītu skaitam, tiek ražoti lielāki trombocīti [5, 17]. Mūsu novērojums parāda, ka pastiprinātā trombogenitāte MI gadījumā saistāma nevis ar trombocītu tilpuma palielināšanos, bet ar trombocītu skaita palielināšanos. Loģiski, ka ātrāk izmainās trombocītu skaits nekā to lielums. Ņemot vērā, ka trombocītu dzīves laiks vidēji ir ap 8 10 dienām, sākotnēji pirmajā nedēļā dinamikā ātrāk izmainās trombocītu skaits [18]. Literatūrā ir arī norādes, ka MI gadījumā MPV būtiski nemainās vai pat samazinās [19, 20], kas atbilst mūsu datiem. Tā kā pacienti ar MI kopā ar antikoagulantu saņēma duālu antiagregantu terapiju, var pieļaut iespēju, ka trombocītu tilpumu un lielumu ietekmēja šī antitrombocitārā ārstēšana. Tomēr šāda iespēja nav reāla, jo ne antiagreganti, ne heparīni nepalielina trombocītu skaitu. Secinājumi 1. Pacientiem ar MI akūtajā periodā, salīdzinot ar kontroles grupu un pacientiem ar NS, novēro trombocītu skaita palielināšanos un trombocītu tilpuma samazināšanos. Trombocītu sadales platums šīm grupām būtiski neatšķīrās. 2. MI gadījumā trombocītu skaits būtiski pieauga slimības akūtajā periodā (vidēji pēc 7 dienām), bet pēc 12 mēnešiem tam bija tendence normalizēties. 3. trombocītu tilpums samazinājās MI akūtajā periodā un bija samazināts arī pēc 12 mēnešiem. 4. trombocītu sadales platums samazinājās MI akūtajā periodā, salīdzinot ar datiem, pacientam iestājoties. 5. Iespējams, ka pangas plīsuma nosacīto tromba veidošanos un pangas dzīšanu MI akūtajā periodā varētu saistīt ar trombocītu skaita, nevis trombocītu tilpuma palielināšanos. ZRaksti / RSU 27

28 INTERNĀ MEDICĪNA Platelet Count and Volume Changes and their Dynamics in Patients with Acute Coronary Syndrome Abstract Despite that platelets have an important role in the progression of atherosclerosis, the platelet count, size and volume changes in the pathogenesis of acute coronary syndrome (ACS) have been studied insufficiently and show a lot of conflicting data. The aim. Assess the main platelet quantitative indicators and their dynamic changes in patients with ACS. Material and methods. In the study we enrolled 117 patients: 21 in the control group, 30 with unstable angina (UA) and 66 with myocardial infarction (MI). Blood samples were analyzed by automatic hematology analyzer Celltac 5 Nichon Kochden for platelet count (PLT), mean platelet volume (MPV) and platelet distribution width (PDW). During the study these indicators were assessed three times: 1) upon admission, 2) in acute phase of ACS (at day 7,0 ± 4,3), 3) after 12 months. Results. PLT, MPV, PDW do not differ significantly between patients with UA and control group. The MI patients in the acute period had an increased PLT and decreased MPV in comparison with the control group (301.1 ± /L vs ± /L; p < 0,001 and 6.1 ± 1.1% vs. 7.4 ± 1.5%, respectively; p = 0.001). MI patients in their acute period had higher PLT (p = 0.000), lower MPV (p = 0.000) and PDW (p = 0.038) in comparison with these levels at admission time. Conclusion. In the acute period of MI patients showed increase in platelet count and decrease in platelet volume. Keywords: platelet count, platelet volume, acute coronary syndrome, myocardial infarction. Literatūra 1. Davi G., Patrono C. Platelet activation and atherothrombosis // The New England Journal of Medicine, 2007; 357: Chu S. G., Becker R. C., Berger P. B., et al. Mean platelet volume as a predictor of cardiovascular risk: a systematic review and metaanalysis // Journal of Thrombosis and Haemostasis, ; 8: Linden M. D., Furman M. I., Frelinger I. I., et al. Indices of platelet activation and the stability of coronary artery disease // Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2007; 5: Fitzgerald D. J., Roy L., Catella F., Fitzgerald G. A. Platelet activation in unstable coronary disease // The New England Journal of Medicine, 1986; 315: Wiwanitkit V. Plateletcrit, mean platelet volume, platelet distribution width: its expected values and correlation with parallel red blood cell parameters // Clinical and Applied Thrombosis and Haemostasis, 2004; 10(2): threatte G. A. Usefulness of mean platelet volume // Clin Lab Med, 1993; 13: Beyan C., Kaptan K., Ifran A. Platelet count, mean platelet volume, platelet distribution width, and platelet crit do not correlate with optical platelet aggregation responses in healthy volunteers // Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2006; 22: Varol E., Icli A., Ozaydin M., Erdogan D., Arslan A. Mean platelet volume is elevated in patients with myocardial infarction with normal coronary arteries, as in patients with myocardial infarction with obstructive coronary artery disease // Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation, 2009; 69(5): De Luca G., Santagostino M., Secco G. G., et al. Mean platelet volume and the extent of coronary artery disease: results from a large prospective study // Atherosclerosis, 2009; 206(1): Endler G., Klimesch A., Sunder-Plassman H., et al. Mean platelet volume is an independent risk factor for myocardial infarction but not for coronary artery disease // British Journal of Haematology, 2002; 117: Ly H. Q., Kirtane A. J., Murphy S. A., et al. Association of platelet counts on presentation and clinical outcomes in ST-elevation myocardial infarction (from the TIMI Trials) // American Journal of Cardiology, 2006; 98: Whitfield J. B., Martin N. G. Genetic and environmental influences on the size and number of cells in the blood // Genetic Epidemiology, 1985; 2: ZRaksti / RSU

29 INTERNĀ MEDICĪNA 13. Thompson C. B., Diaz D. D., Quin P. G., et al. The role of anticoagulation in measurement of platelet volumes // American Journal of Clinical Pathology, 1983; 80(3): Vidwan P., Lee S., Rossi J. S., Stouffer G. A. Relation of platelet count to bleeding and vascular complications in patients undergoing coronary angiography // American Journal of Cardiology, ; 105(9): De Labriolle A., Benello L., Lemesle G., et al. Decline in platelet count in patients treated by percutaneous coronary intervention: definition, incidence, prognostic importance, and predictive factors // European Heart Journal, ; 31(9): Mueller C., Neumann F. J., Hochholzer W., et al. The impact of platelet count on mortality in unstable angina / non-st-segment elevation myocardial infarction // American Heart Journal, 2006; 151: e Ranjith M. P., Divya R., Mehta V., et al. Significance of platelet volume indices and platelet count in ischaemic heart disease // Journal of Clinical Pathology, 2009; 62(9): Davi G., Patrono C. Platelet activation and atherothrombosis // The New England Journal of Medicine, 2007; 357: Van der Lelie J., Brakenhoff J. A. Mean platelet volume in myocardial infarction // BMJ (Clin Res Ed), 1983; 287: Mathur A., Robinson M. S., Cotton J., et al. Platelet reactivity in acute coronary syndromes: evidence for differences in platelet behaviour between unstable angina and myocardial infarction // Journal Thrombosis and Haemostasis, 2001; 85: ZRaksti / RSU 29

30 INTERNĀ MEDICĪNA HLA-DQA1 gēnu polimorfisms dažādu grupu HIV inficētiem pacientiem Lilija Kovaļčuka 1, Elena Eglīte 1, Diana Kasjko 1, Gunta Stūre 2, Artūrs Sočņevs 1, Ludmila Vīksna 2 1 Rīgas Stradiņa universitāte, Klīniskās imunoloģijas un imunoģenētikas starpkatedru laboratorija, Latvija 2 Rīgas Stradiņa universitāte, Infektoloģijas un dermatoloģijas katedra, Latvija Kopsavilkums Šobrīd ir daudz zinātnisku darbu, kuros pētīti asociatīvie sakari starp HLA un slimību rašanos [1]. Šī sakarība nav absolūta, bet bieži norāda uz ļoti augstu riska pakāpi, genotipā ir sastopami specifiski HLA marķieri. HLA kontrolē imūnreakcijas funkcijas cilvēkiem. Svarīga loma ir predispozīcijai un HIV infekcijas progresēšanai [2, 3]. Viena AIDS hipotēze izskaidro šo patoloģiju, ko rada īpašās HLA alēles, kas saistītas ar augstāku reakciju uz imūnsistēmu. Šis pētījums ir veltīts saistībai starp HLA II klases genotipu un HIV infekciju. Analizējot polimorfisma lokusā HLA-DQA1 dažādās HIV inficēto pacientu grupās, tika konstatētas riska asociācijas ar genotipiem HLA-DQA1*0103/0501; 0102/0301; 0101/0501; 0101/0301; 0401/0501. Savukārt ar genotipiem DQA1 * 0102/0103; 0103/0103; 0601/0601 bija redzams aizsargājošais efekts, un šo genotipu biežums bija zemāks visiem HIV slimniekiem, salīdzinājumā ar kontrolgrupas indivīdiem. Protektīvo gēnu pastāvēšana genotipā ietekmē attiecīgo indivīdu rezistenci pret dažādiem ar HIV infekciju saistītiem patoloģiskiem procesiem. Šie dati liecina, ka noteikts genotips var sniegt ieskatu molekulārajam mehānismam, kas uztur HIV infekcijas progresēšanu, kā arī tas var būt noderīgs līdzeklis pacientu klīnisko rezultātu prognozei. Mehānismi savstarpēji saista alēles savā starpā, bet genotipu kombinācijām nepieciešama turpmāka izpēte. Atslēgvārdi: HIV / AIDS, HLA sistēma, DQA1 gēns, polimorfisms, imūnatbilde. Ievads HIV epidēmija pašlaik turpina izplatīties, par spīti visiem veiktajiem pasākumiem. Latvijā gadu no gada HIV inficēto pacientu skaits palielinās. Saskaņā ar AIDS profilakses centra datiem pirmais HIV infekcijas gadījums Latvijā reģistrēts gadā (pacients Nr. 1), pēc. gada 1. janvāra reģistra datiem no Valsts sabiedrības veselības aģentūras Latvijā reģistrēti 4265 HIV infekcijas gadījumi, no tiem 633 AIDS gadījumi, mirušas 319 personas. Tomēr pēc Pasaules Veselības organizācijas un UNAIDS aprēķiniem patiesais HIV inficēto personu skaits varētu būt aptuveni divreiz lielāks, nekā liecina oficiālie statistikas dati [4]. Pēdējos gados novērota HIV infekcijas jauno gadījumu skaita (incidences rādītāja) stabilizācija ( gadījumi gadā). 30 ZRaksti / RSU

31 INTERNĀ MEDICĪNA HLA ģenētiskā sistēma cieši saistīta vai arī ietver sevī imūnās atbildes gēnus un būtībā kontrolē imūnatbildi pret dažādiem aģentiem, to skaitā vīrusiem. Ņemot vērā, ka HLA sistēma satur dažādus gēnus, kuru ekspresijas produkti iesaistīti imūnatbildē, HLA sistēma tiek apzīmēta kā imunoloģisko gēnu klasters [1, 5]. Jāatzīmē, ka HLA gēni un antigēni cilvēka organismā realizē virkni bioloģiski svarīgu funkciju un būtībā ir galvenā sistēma, kas organismā nodrošina šūnu homeostāzi. HLA sistēma cilvēkam ietver daudz atsevišķu gēnu pārstāvju, kas atšķiras pēc struktūras un izpildāmajām funkcijām. Mēs šajā pētījumā apskatīsim tikai daļu no daudzveidīgās HLA gēnu grupas, konkrēti HLA-DQA1 lokusu. HLA-DQA1 gēni, kas pieder pie II klases HLA sistēmas, atšķiras ar ļoti izteiktu polimorfismu, t. i., alēļu variantu daudzveidību. Darba mērķis Izpētīt polimorfismu lokusā HLA-DQA1 HIV inficētiem pacientiem un kontrolgrupā ar PCR-SSP metodi. Materiāls un metodes Visi pētījumā iekļautie 1180 HIV pozitīvie pacienti (n = 898 jeb 75% ir vīrieši un n = 302 jeb 25% sievietes) ir dinamiskajā novērošanā valsts aģentūrā Latvijas Infektoloģijas centrs. Vidējais pacientu vecums ir 33,6 gadi. Visiem pacientiem HIV infekcija tika apstiprināta ar Western Blot testu un primāro testu, nosakot antivielas pret HIV. Pētījuma gaitā tika izmeklētas dažādas grupas: kopējā HIV / AIDS grupa visi HIV inficētie pacienti (n = 1180); AIDS grupa AIDS stadijā inficētie pacienti (n = 185 jeb 16%). Pacientu sadalījums pēc HIV infekcijas inficēšanās veida: heteroseksuāļu grupa pacienti, kas inficējušies heteroseksuālu attiecību rezultātā (n = 577 jeb 49%); homoseksuāļu grupa pacienti, kas inficējušies homoseksuālu attiecību rezultātā (n = 59 jeb 5%); IVNL grupa pacienti, kas inficējušies, lietojot kopīgas šļirces un adatas, ievadot intravenozi narkotiskas un psihotropas vielas (n = 544 jeb 46%). Cilvēka DNS izdalīšana no asinīm notika, pārnesot 10 ml EDTA saturošas asinis 50 ml stobriņos, pievienojot 10 ml lizējošo buferi un labi samaisot stobriņus. Centrifugēja 10 minūtes ar 5900 apgr./min pie 4 C un augšējo slāni (supernatantu) uzmanīgi pārnesot jaunos stobriņos un saglabājot nogulsnes, kas satur leikocītu kodolus, piepildot ar 200 μl mazgājamā bufera un samaisot, līdz nogulsnes suspendējas, tad pievienojot 9,5 ml mazgājamā bufera (kopējais tilpums 10 ml). Pēc tam centrifugēja 10 minūtes ar 4800 apgr./min, nolēja supernatantu, izgulsnētiem kodoliem pievienoja 200 μl mazgājamā bufera un samaisīja, nogulsnes resuspendēja, tad pievienoja 4,8 ml mazgājamā bufera (kopējais tilpums 5 ml). Pēc tam atkal centrifugēja 10 minūtes ar 4800 apgr./min, nolēja supernatantu, pielika 50 μl mazgājamā bufera. Šajā posmā leikocītu suspendētos kodolus var glabāt 20 C temperatūrā. Proteīnus denaturēja ar 10 ml guanidīnizotiocianāta šķīdumu (GT šķīdums) un, viegli sajaucot, inkubēja 15 min 37 C temperatūrā. Pēc tam notika neitralizācija 700 μl 7,5 M nātrija acetāta šķīdumā, viegli sajaucot un atstājot inkubēties 2 stundas 37 C temperatūrā, pēc katras pusstundas samaisot. DNS precipitē, pārnesot DNS saturošo šķīdumu 10 ml 95% etanolā, noliecot stobriņu līdz DNS precipitēšanai. Pēc tam DNS pārnesa citā stobriņā un mazgāja 2 ml 70% etanolā, nolēja etanolu, žāvēja 10 min un izšķīdināja 1 ml TE buferī 24 stundās 37 C temperatūrā. Lai noteiktu DNS koncentrāciju, nomēra optisko absorbciju pie 260 nm un 280 nm viļņa garuma. Attīrītās DNS absorbcijas attiecība (A 260/280 ) bez proteīniem ir ~1,8 1,9. Izdalīto DNS turpmāk izmantoja molekulāriem DNS pētījumiem [6, 7]. HLA-DQA1 noteikšana. Lai izdalītu DNS no perifēro asiņu limfocītiem, tika ņemtas venozās asinis ar EDTA. DNS paraugi 100 ng/μ koncentrācijā tika uzglabāti +4 С temperatūrā. Imūnģenētiskie izmeklējumi tika veikti Rīgas Stradiņa universitātes Klīniskās imunoģenētikas un imunoloģijas starpkatedru ZRaksti / RSU 31

32 INTERNĀ MEDICĪNA laboratorijā. HLA genotipēšana alēlēm DQA1 *0101, *0102, *0103 *0201 *0301, *0401, *0501, *0601 tika veikta polimerāzes ķēdes reakcijas (PĶR) amplifikācijā, izmantojot gēna sekvencei specifiskus praimerus. PĶR veikšanai tika izmantots praimeru maisījums, kas ražots AO ДНК-Тexнoлoгия (Krievija) ar gēnu DQA1* (8 alēļu) variantiem. Amplificēšanu veica ar daudzkanālu amplifikatoru МС-2, ДНК-Технология, ieprogrammētu 15 μl apjomam aktīvajā regulēšanas režīmā fast. 15 μl reakciju maisījuma tilpums saturēja 1 μl DNS parauga, PĶR buferis satur 50 mm NaCl, 1,5 mм MgCl 2, 10 mм Tris-HCl (ph 8,3), 1,5 μl katra deoksiribonukleīda (25 mmol/l), 0,6 μl specifisko praimeru (0,2 mmol/l), kā arī 1,0 μl (0,5 U) termostabilas Taq-DNS-polimerāzes vienību, 0,1 mg/ml želatīna un 50 mм 2-merkaptoetanola [8, 9, 10]. Statistiskās apstrādes metodes. Datu statistiskā analīze veikta, izmantojot datorprogrammas Microsoft Office Excel 2003 un DOS StatCalc [Excoffier, et al., 2005]. Statistisko analīzi veica datorā ar Microsoft Excel programmu. Rezultātu atšķirības ticamība izvērtēta pēc Stjūdenta t-testa un Pīrsona testa kritērijiem. Izredžu attiecība (OR jeb odds ratio) tika izrēķināta pēc Volfa metodes, izmantojot šādu formulu:, kur a slimnieku skaits ar konkrēto alēli; b slimnieku skaits, kuriem nav konkrētās alēles; c veselo personu skaits ar konkrēto alēli; d veselo personu skaits, kuriem nav konkrētās alēles. Salīdzinot saslimstības riska pakāpes iespējamību (OR), novēro cilvēka konkrēto gēnu genotipā ar cilvēku, kuram šī gēna nav. Pozitīvas asociācijas OR ir tādas, kurām OR ir vienāds vai lielāks par 1,0. Tās, kurām OR mazāks par 1,0, asociējas ar protektīvo gēnu. Rādītāju atšķirības nozīme izvērtēta pie ticamības p 0,05. Gadījumā, ja kāds no lielumiem a, b, c vai d ir nulle, izredžu attiecība tiek rēķināta pēc Haldane modificētās formulas, kas paredzēta mazām skaitļu grupām: Rezultāti Analizējot genotipu lokusā HLA-DQA1 iegūtos rezultātus (sk. 1. tab.), konstatēts, ka visbiežāk kopējā HIV/AIDS grupā sastopams haplotips HLA-DQA1*0103/0501 (OR = 9,65, p < 0,000); nākamais visbiežāk sastopamais haplotips ir HLA-DQA1*0102/0301 (OR = 4,23, p < 0,001); izkārtojuma kombinācijas analīze lokusā HLA-DQA1. HLA-DQA1*0601/0601 (OR = 0,24, p < 0,05) genotips ir retāk sastopams un ir kā protektīvais genotips šajā grupā (sk. 1. tab.). HLA-II klases alēļu kombinācijas HLA-DQA1 lokusā heteroseksuāliem HIV inficētiem pacientiem uzrāda palielinātu dažu gēnu sastopamības biežumu: HLA-DQA1*0103/0501 (OR = 8,22, p < 0,000) un HLA-DQA1*0101/0501 (OR = 5,29, p < 0,000), taču minētajā grupā statistiski droši protektīvie haplotipi netika konstatēti (sk. 2. tab.). Izpētot IVNL HIV grupu, konstatēts, ka visvairāk haplotipu kombināciju ir HLA-DQA1*0101/0101 (OR = 1,45, p < 0,023); HLA-DQA1*0101/0201 (OR = 3,99, p < 0,000); HLA-DQA1*0101/0501 (OR = 4,46, p < 0,000); HLA-DQA1*0102/0301 (OR = 3,30, p < 0,000); HLA-DQA1*0102/0501 (OR = 2,09, p < 0,001); HLA-DQA1*0103/0301 (OR = 4,05, p < 0,044); HLA-DQA1*0201/0301 (OR = 3,59, p < 0,002). Konstatētā 32 ZRaksti / RSU

33 INTERNĀ MEDICĪNA alēļu grupa HLA-DQA1*0401/0401 (OR = 0,41, p < 0,010); HLA-DQA1*0601/0601 (OR = 0,39, p < 0,050) sastopama retāk un ir protektīvo alēļu kombinācija šajā grupā (sk. 3. tab.). Analizējot iegūtos rezultātus, konstatēts, ka visbiežāk sastopamais genotips homoseksuāļu grupā ir HLA-DQA1*0101/0301 (OR = 9,37, p < 0,000); tālāk pēc nozīmības visbiežāk sastopami genotipi HLA-DQA1*0103/0501 (OR = 6,54, p < 0,001); HLA-DQA*0102/0301 (OR = 3,37, p < 0,005); HLA-DQA*0102/0501 (OR = 2,19, p < 0,038); HLA-DQA*0201/0301 (OR = 5,44, p < 0,001); HLA-DQA*0201/0501 (OR = 2,70, p < 0,042); HLA-DQA*0401/0501 (OR = 5,38, p < 0,008). Tomēr HIV inficētiem homoseksuāļiem neapšaubāmas atšķirības starp protektīvajiem genotipiem netika konstatētas. AIDS grupas dati liecina, ka lokusā HLA-DQA1 visbiežāk sastopami genotipi HLA- DQA1*0101/0501 (OR = 2,80, p < 0,005); DQA1*0102/0301 (OR = 3,73, p < 0,000); DQA1*0102/0501 (OR = 2,16, p < 0,013); DQA1*0103/0201 (OR = 5,85, p < 0,021); DQA1*0103/0501 (OR = 7,23, p < 0,000); DQA1*0201/0501 (OR = 2,98, p < 0,006). 1. tabula. HLA-DQA1 alēļu kombināciju sastopamība HIV / AIDS grupas un kontrolgrupas pacientiem. Incidence of HLA-DQA1 allele combinations among the total HIV / AIDS group and control group patients. DQA1* & DQA1* Kopējā HIV/AIDS grupa, n = 980 (N = 1180) gf HIV / AIDS grupā Kontrolgrupa, n = 692 (N = 173) gf kontrolgrupā OR p < 0, / , ,01 0,72 0, / ,01 9 0,01 1,20 0, / ,01 7 0,01 2,19 0, / ,01 6 0,01 1,08 0, / , ,02 2,85 á 0, / , ,11 0,85 0, / ,01 7 0,01 2,19 0, / , ,02 4,23 á 0, / , ,06 1,78 á 0, / ,04 5 0,01 9,65 á 0, / , ,07 0,97 0, / , ,02 1,83 0, / , ,07 1,04 0, / , ,02 1,38 0, / ,01 4 0,01 3,85 á 0, / , ,14 1,14 0, / , ,01 0,24 á 0,05 á Statistiski ticami rezultāti. gf gēna sastopamības biežums. OR izredžu attiecība (angļu val. odds ratio). p būtiskuma līmenis, rādītāju atšķirības nozīme izvērtēta pie ticamības p 0,05. n kombināciju skaits. N pacientu skaits. ZRaksti / RSU 33

34 INTERNĀ MEDICĪNA 2. tabula. HLA-DQA1 alēļu kombinācijas sastopamība heteroseksuālajiem HIV inficētajiem pacientiem un kontrolgrupas pacientiem. Incidence of HLA-DQA1 allele combinations among sexual HIV-infected patients and control group patients. DQA1* & DQA1* Heteroseksuāļu grupa, n = 1412 (N = 577) Heteroseksuāļu grupas gf Kontrolgrupa, n = 692 (N = 173) Kontrolgrupas gf OR p < 0, / , ,08 1,56 0, / , ,01 0,62 0, / , ,01 1,60 0, / , ,01 2,83 0, / , ,01 1,12 0, / , ,02 5,29 á 0, / , ,02 3,60 á 0, / , ,04 1,60 0, / , ,05 0,73 0, / ,01 5 0,01 8,22 á 0, / , ,07 0,84 0, / , ,02 1,89 0, / , ,08 0,85 0, / , ,02 0,50 0,365 á Statistiski ticami rezultāti. gf gēna sastopamības biežums. OR izredžu attiecība (angļu val. odds ratio). p būtiskuma līmenis, rādītāju atšķirības nozīme izvērtēta pie ticamības p 0,05. n kombināciju skaits. N pacientu skaits. 3. tabula. HLA-DQA1 alēļu kombinācijas sastopamība IVNL HIV inficētajiem pacientiem un kontrolgrupas pacientiem. Incidence of HLA-DQA1 allele combinations among HIV-infected intravenous drug users and the control group patients. DQA1* & DQA1* IVNL grupa, n = 1407 (N = 544) IVNL grupas gf Kontrolgrupa, n = 692 (N = 173) Kontrolgrupas gf OR p < 0, / , ,08 1,45 á 0, / ,01 9 0,01 0,67 0, / ,04 7 0,01 3,99 á 0, / ,03 6 0,01 3,95 á 0, / , ,02 4,46 á 0, / , ,11 0,91 0, / ,01 7 0,01 1,29 0, / , ,02 3,30 á 0, / ,01 4 0,005 1,51 0, / , ,04 2,09 á 0, / , ,05 0,46 á 0, / ,01 2 0,003 4,05 á 0, / ,01 5 0,01 1,82 0, / , ,07 1,24 0, ZRaksti / RSU

35 INTERNĀ MEDICĪNA Tabulas turpinājums / ,03 6 0,01 3,59 á 0, / , ,02 1,17 0, / , ,07 1,18 0, / , ,02 1,00 0, / , ,02 0,41 á 0, / , ,14 0,86 0, / ,01 9 0,01 0,39 á 0,050 á Statistiski ticami rezultāti. gf gēna sastopamības biežums. OR izredžu attiecība (angļu val. odds ratio). p būtiskuma līmenis, rādītāju atšķirības nozīme izvērtēta pie ticamības p 0,05. n kombināciju skaits. N pacientu skaits. 4. tabula. HLA-DQA1 alēļu kombinācijas sastopamība homoseksuāliem HIV inficētiem pacientiem un kontrolgrupas pacientiem. Incidence of HLA-DQA1 allele combinations among homosexual HIV-infected patients and control group patients. DQA1* & DQA1* Homoseksuāļu grupa, n = 132 (N = 59) Homoseksuāļu grupas gf Kontrolgrupa, n = 692 (N = 173) Kontrolgrupas gf OR p < 0, / , ,08 1,18 0, / ,08 6 0,01 9,37 á 0, / , ,02 2,15 0, / , ,11 0,64 0, / ,02 7 0,01 1,51 0, / , ,02 3,37 á 0, / , ,04 2,19 0, / , ,05 0,76 0, / ,02 2 0,003 5,31 0, / ,02 2 0,003 5,31 0, / ,05 5 0,01 6,54 á 0, / , ,07 0,85 0, / ,05 6 0,01 5,44 á 0, / , ,02 2,70 á 0, / , ,08 1,46 0, / , ,02 0,95 0, / , ,02 0,61 0, / ,03 4 0,01 5,38 á 0, / , ,14 0,94 0,828 á Statistiski ticami rezultāti. gf gēna sastopamības biežums. OR izredžu attiecība (angļu val. odds ratio). p būtiskuma līmenis, rādītāju atšķirības nozīme izvērtēta pie ticamības p 0,05. n kombināciju skaits. N pacientu skaits. ZRaksti / RSU 35

36 INTERNĀ MEDICĪNA 5. tabula. HLA-DQA1 alēļu kombinācijas sastopamība AIDS pacientu grupas un kontrolgrupas pacientiem. Incidence of HLA-DQA1 allele combinations among AIDS patients and control group patients. DQA1* & DQA1* AIDS grupa, n = 240 (N = 185) AIDS grupas gf Kontrolgrupa, n = 692 (N = 173) Kontrolgrupas gf OR p < 0, / , ,08 1,44 0, / ,02 6 0,01 1,94 0, / ,01 9 0,01 0,64 0, / ,02 7 0,01 1,66 0, / ,02 6 0,01 1,94 0, / , ,02 2,80 á 0, / , ,11 0,90 0, / ,02 7 0,01 1,66 0, / , ,02 3,73 á 0, / , ,04 2,16 á 0, / , ,05 0,75 0, / ,02 2 0,003 5,85 á 0, / ,05 5 0,01 7,23 á 0, / , ,07 1,06 0, / , ,02 2,98 á 0, / , ,08 0,88 0, / , ,02 2,13 0, / , ,02 0,33 0, / ,02 4 0,01 2,92 0, / , ,14 1,05 0,821 á Statistiski ticami rezultāti. gf gēna sastopamības biežums. OR izredžu attiecība (angļu val. odds ratio). p būtiskuma līmenis, rādītāju atšķirības nozīme izvērtēta pie ticamības p 0,05. n kombināciju skaits. N pacientu skaits. Diskusija HLA sistēma nodrošina imūnkompetento šūnu mijiedarbību cilvēka organismā regulē savu un svešo šūnu atpazīšanu, tai skaitā savu izmainīto šūnu imūnatbildes palaišanu un realizēšanu kopumā. Tās nodrošina cilvēka bioloģiskās sugas izdzīvošanu endogēnās un eksogēnās agresijas apstākļos [12]. Pateicoties molekulārās ģenētikas un imūnķīmijas attīstībai, rodas iespēja veikt ne tikai HLA-antigēnu smalku analīzi, bet pētīt arī pašu HLA gēnu struktūru. Īpašs progress šajā jomā notika tad, kad tika atklāta PĶR metode, kas deva plašu iespēju ātrai un precīzai HLA molekulārā polimorfisma analīzei (genotipizēšanai) [13]. HIV epidēmija pašlaik turpina izplatīties, par spīti visiem veiktajiem pasākumiem. 36 ZRaksti / RSU

37 INTERNĀ MEDICĪNA Atsaucoties uz literatūras datiem, var secināt par HLA II klases sarežģīto lomu HIV infekcijā. Zināms arī, ka daži cilvēki, pat uzturot daudzus seksuālus kontaktus ar HIV inficētajiem, paliek neinficēti [14]. Polimorfisms HLA-HLA-DQA1 HIV inficētajiem tika pētīts Motta P. un līdzautoru darbā, kur konstatēts gēnu sastopamības biežuma palielinājums HLA-DQA1*0101; 0301; un HLA-DQA1*0501; HLA-DRB1*1301, *1302, *1303 alēļu kombinācijās [15, 16]. Ir atklāta izteikta sakarība starp atsevišķu imūnkompetento šūnu subpopulāciju pastiprinātu aktivitāti un iepriekš minētā fenotipa esamību [17]. No Huang X. un līdzautoru iegūtajiem datiem izriet, ka supertips HLA-A1, B8, DR3 ir ne tikai predispozīcijas uz AIDS marķieris, bet arī asociējas ar daudz ātrāku serokonversiju, agrīnāku simptomu izpausmi un CD4+ šūnu skaita samazināšanos [18, 20]. Taču paši autori savus rezultātus traktē kā secinājumu no datiem, ka HLA-A1, B8, DR3 supratips ir asociēts ar paaugstinātu imūnreaktivitāti. Viņi uzskata, ka šajā gadījumā notiek ātra AIDS autoimūnā komponenta attīstība [19]. Savu domu izvēršot, Huang X. ar līdzautoriem uzskata, ka tieši šī AIDS slimnieku grupa ar ģenētiski predeterminētu hipereaktivitāti jāārstē ar imūndepresīviem preparātiem [20]. Pamatojoties uz HLA sistēmu un HIV asociācijas analīzi pasaules laboratorijās, citi autori izstrādā HLA specifiskuma klasifikāciju, kas asociējas ar AIDS attīstības procesu un ir atkarīga no HLA piederības, nosakot HLA antigēnus, kuri tā vai citādi ietekmē slimības gaitu. HLA antigēni, kuru klātbūtnē ir novērota ātra slimības attīstība A1, A9, A 23, A24, A28 + TAP2.3, A29 + TAP2.1, B8 + DR3, B35 + DR3, B35 + Cw4, DR2, DR5. HLA faktori, kas asociēti ar lēnu attīstību A9, A 25 + TAP2.3, A26, A32, B5, B14, B18, B27, B51, B57, Bw4, DR5, DR6, DR7, DRB1* DQA1*0201, DR13. HLA antigēni, kas ir sastopami indivīdiem, kuri pēc kontakta ar HIV inficētiem bieži palikuši serumnegatīvi A2, A28, DR13 [21, 22]. Tika pierādīts, ka dabīgā rezistence pret HIV infekciju zināmā mērā ir saistīta ar cilvēka galveno audu saderības kompleksu (HLA). DRB1, DQB1, DQA1 gēni, kas pieder II klases HLA sistēmai, atšķiras ar ļoti izteiktu polimorfismu, t. i., alēļu variantu daudzveidību [23]. Ir virkne pētījumu, kas apstiprina šādas asociācijas esamību starp HLA piederību un uzņēmību pret HIV infekciju. Turklāt šie dati var arī kalpot par vērtīgu AIDS gaitas un attīstības prognostisko kritēriju [24]. Pagaidām zinātnieki nav nonākuši pie kopēja viedokļa, kas izskaidrotu šādas sakarības iemeslu. Daži no autoriem šo patoloģiju izskaidro ar imūnreaktīvu HLA fenotipu, piemēram, plaši izplatītais eiropeīdiem HLA A1; B8; DR3 fenotips ir virknes autoimūnpatoloģisko stāvokļu attīstības riska faktors dažādām infekcijām [25, 26, 27, 28]. Secinājumi Mūsu veiktie gēnu pētījumi arī uzrāda polimorfismu lokusa DQA1 gēnos dažādās HIV inficēto pacientu grupās. Mēs konstatējām, ka šo genotipu asociācijas ar AIDS sindromu kompleksu jeb riska marķieru genotipiem HLA-DQA1*0103/0501; 0102/0301; 0101/0501; 0101/0301; 0401/0501 un protektīvajiem genotipiem HLA-DQA1*0102/0103; 0103/0103; 0601/0601 bija statistiski precīzi rezultāti. Protams, mēs nevaram apgalvot, ka HLA-DQA1 tieši ietekmē infekcijas procesa attīstību. Ir daudz arī citu mehānismu, kuri ietekmē slimības gaitu. HLA specifiskie pētījumi var kalpot ne tikai kā predisponēšanas (uzņēmīgie) imunoloģiskie marķieri, bet arī kā rezistences (protektīvie) marķieri [29, 30]. Protams, piemēri ir tikai minimāli aspekti, kuri var atspoguļot visu pazīmju daudzveidību un tiek noteikti ar ģenētiskiem HLA faktoriem, bet patoģenētiski var būt saistīti ar HIV. HIV infekcijas predispozīcijas dabas un AIDS attīstības pētīšanas iespēja atkarīga no HLA II klases sistēmas. Konstatētie pataloģijas HLA marķieri no medicīniski ģenētiskās prognozes viedokļa ir ļoti nozīmīgi. ZRaksti / RSU 37

38 INTERNĀ MEDICĪNA HLA-DQA1 Gene Polymorphism in Different Groups of HIV-Infected Patients Abstract There are many scientific papers on the study of association between HLA and disease development [1]. This correlation is not absolute, but often refers to a very high risk genotypes found in specific HLA markers. The HLA controls immune response functions in humans and thus plays important role in predisposition and progression of HIV infection [2, 3]. One of the AIDS hypotheses explains the greater inclination to the given pathology by the presence of particular HLA alleles, associated with the higher reactivity of immune system. This study is dedicated to association between HLA-DQA1 genotypes and HIV/AIDS infection. The frequency of DQA1*0103/0501; 0102/0301; 0101/0501; 0101/0301; 0401/0501; were significantly increased in-patients, when comparing the HLA distribution in the sample of HIV positive patients and the antigenic frequency of the control in Latvia. A possible protective effect of DQA1* 0102/0103; 0103/0103; 0601/0601 was seen; the frequency of this allele was lower in all HIV patients than in control subjects. The data presented here suggest that the identification of class II allele may provide an insight into the molecular mechanism of HIV infection progression and may be a useful tool in predicting the clinical outcome in patients. Literatūra 1. Stewart C. A., Horton R., Allcock R. J. N., et al. Complete MHC haplotype sequencing for common disease gene mapping // Genome Res, 2004; 14: Eglite E., Kovalchuka L., Hagina E., et al. Association of HLA-DRB1 alleles with HIV infection // Med Science International HIV & AIDS Review, 2003; 2(3/4): Sochnevs A., Eglite E. Immungenetic problems of AIDS // 3 rd Baltic Conference Together Against AIDS (Final Program/ Abstracts), 2003; Health inspectorate of Latvia 5. Chapel H., Haeney M., Misbah S., Snowden N. Essential clinical immunology. 5 th ed. Blackwell, Pp Miller S. A., Dykes D. D., Polesky H. F. A simple salting out procedure for extracting DNA from human nucleated cells // Nucleic Acid Res, 1988, 16: Walsh P. S., Metzger D., Higuchi R. Chelex 100 as a medium for simple extraction of DNA for PCR-based typing from forensic material // Biotechniques, 1991, 10: Olerup O., Zetterquist H. HLA-DR typing by PCR amplification with sequence-specific primers (PCR-SSP) in 2 hours: An alternative to serological DR typing in clinical practice including donor-recipient matching in cadaveric transplantation // Tissue Antigens, 1992, 39: Erlich H., Bugawan T., Begovich A., et al. HLA-DR, DQ and DT typing using PCR amplification and immobilized probes // Eur J Immunogenet, 1991; 18: Walsh P. S., Erlich H., Higuchi R. Preferential PCR amplification of alleles: mechanisms and solutions // PCR Methods Appl, 1992, 1: Mehta C. R., Patel N. R., Gay R. J. Pascal program by ELF Franco & N Compos-Filho Ludwig Cancer Institute: Mathematics Software StatCalc // São Paulo, Brazil: Am Stat Assoc; 1985, 78: Delves Peter J., Martin Seamus J., Burton Dennis R., Roitt Ivan M. Roitt s essential immunology. 11 th ed. Blackwell, Pp Mullis K. The unusual origin of the polymerase chain reaction // Scientific American, April 1990; Gore S. M., Hutchinson S. J., Brettle R. P. Study requirements for investigating HLA-associated progression of HIV disease, and review // QJM, 1999; 92: Motta P., Marinic K., Sorrentino A., et al. Association of HLA-DQ and HLA-DR alleles with susceptibility or resistance to HIV-1 infection among the population of Chaco Province, Argentina // Medicina (B Aires), 2002; 62(3): Habegger de S. A., López R., Motta P., et al. AIDS: association of HLA class II with rapid progression // Conference on HIV Pathogenesis and Treatment, 1 st IAS Conference in Buenos Aires July, 2001, abstracts. 38 ZRaksti / RSU

39 INTERNĀ MEDICĪNA 19. van Oosterhout C. Trans-species polymorphism, HLA-disease associations and the evolution of the MHC // Commun Integr Biol, 2009 Sep-Oct; 2(5): Huang X., Ling H., Mao W., et al. Association of HLA-A, B, DRB1 alleles and haplotypes with HIV-1 infection in Chongqing, China // BMC Infect Dis, 2009 Dec 12; 9: Xiaojiang Gao, Gerge W. Effect of a single amino acid change in MHC class I molecules on the rate of progression to AIDS // The New England Journal of Medicine, 2001; 22(344): Maurizio Luca Moretti. Immune impairment and the hypothesis of the Acquired immune deficiency cycle // Journal of the InterAmerican Medical and Health Assn, January-April 1992; 1(1). 23. Bunce M., O Neill C. M., Bernard M. C. N., et al. Genetic susceptibility to adverse drug reactions // Trends in Pharmacological Sciences, 2001; 22(6): Figueiredo J. F., Rodrigues M. L., Deghaide N. H., Donadi E. A. HLA profile in patients with AIDS and tuberculosis // Braz J Infect Dis, Aug 2008; 12(4). 25. Bejrachandra S., Kitayaporn D., Kaewkungwal J., et al. HLA class II (DRB1, DQA1 and DQB1) allele and haplotype frequencies among HIV-infection discordant Thai couples // Asian Pac J Allergy Immunol, 2004 Jun-Sep; 22(2 3): Hardie R.-A., Luo M., Bruneau B., et al. Human leukocyte antigen-dq alleles and haplotypes and their associations with resistance and susceptibility to HIV-1 infection // AIDS, 23 April 2008; 22(7): Boyton R. J., Smith J., Jones M., et al. Human leucocyte antigen class II association in idiopathic bronchiectasis, a disease of chronic lung infection, implicates a role for adaptive immunity // Clinical and Experimental Immunology, 2008; 152: da Silva S. A., Mazini P. S., Reis P. G., et al. HLA-DR and HLA-DQ alleles in patients from the south of Brazil: markers for leprosy susceptibility and resistance // BMC Infectious Diseases, 2009; 9: Haan K. M., Kwok W. W., Longnecker R., Speck P. Epstein-Barr virus entry utilizing HLA-DP or HLA-DQ as a coreceptor // Journal of Virology, March 2000; 74(5): tripathy A. S., Shankarkumar U., Chadha M. S., et al. Association of HLA alleles with hepatitis C infection in Maharashtra, western India // Indian J Med Res 130, November 2009; ZRaksti / RSU 39

40 Ķirurģija Jaundzimušo nekrotizējošā enterokolīta diagnostika un ārstēšana Ilze Meldere 1, Kristīne Rasnača 1, Renāte Zariņa 1, Aigars Pētersons 1,2, Zane Ābola 1,2, Daiga Kviļūna 1,3 1 Bērnu klīniskā universitātes slimnīca, Latvija 2 Rīgas Stradiņa universitāte, Bērnu ķirurģijas katedra, Latvija 3 Rīgas Stradiņa universitāte, Pediatrijas katedra, Latvija Kopsavilkums Ievads. Nekrotizējošais enterokolīts (NEK) ir viens no biežākajiem saslimstības, mirstības un neatliekamās ķirurģiskās palīdzības sniegšanas iemesliem neonatālajā periodā. Palielinoties ļoti zema svara priekšlaikus dzimušo bērnu izdzīvošanai, NEK risks turpina pieaugt. Darba mērķis. Izpētīt NEK slimnieku diagnostikas un ārstēšanas īpatnības, kuri no līdz gadam ārstēti Bērnu klīniskajā universitātes slimnīcā. Materiāls un metodes. Analizētas stacionārā pacienta medicīniskās kartes 157 jaundzimušajiem. Rezultāti. 10 gadu laikā BKUS Neonatoloģijas klīnikā ārstēti 157 jaundzimušie ar diagnozi NEK. Pirmās NEK pazīmes 93 bērniem (93%) parādījās līdz 7. dzīves dienai, 43 bērniem no 7. līdz 14. dienai, 21 bērnam pēc 14 dienu vecuma. Diagnoze 104 (66%) gadījumos apstiprināta klīniski, bet 53 (34%) rentgenoloģiski. 106 (62%) bērni ārstēti konservatīvi, 51 (38%) pacients ķirurģiski, no tiem 17 gadījumos veikta laparocentēze ar vēdera dobuma drenāžu, 17 zarnu stomas izveidošana, 17 vairāketapu ķirurģiska ārstēšana ar laparocentēzi un tai sekojošu stomas izveidošanu. Laparocentēze un vairāketapu operācija biežāk lietota ļoti zema svara jaundzimušajiem (dzimšanas svars mazāks par 1000 gramiem) 7 un 6 gadījumos un zema svara jaundzimušajiem (dzimšanas svars no 1001 līdz 1500 gramiem) attiecīgi 4 un 2 gadījumos. No konservatīvi ārstētiem pacientiem miruši 34 (32%), 6 gadījumos autopsijā konstatēta diagnozes nesakritība. No operētajiem bērniem miruši 27 (53%), no tiem 16 pacienti (31%) ar veiktu laparocentēzi, 8 ar vairāketapu operāciju (laparocentēze ar tai sekojošu zarnu stomas izveidošanu) un 3 pacienti ar laparotomiju ar zarnu stomas izveidošanu. Biežākā zarnu trakta bojājuma lokalizācija: ileum 13 gadījumos, ileocekālā leņķa rajons, caecum 5 gadījumos, colon transversum 5 gadījumos, sigma 4 gadījumos un jejunum 3 gadījumos. Secinājumi. NEK pirmās klīniskās pazīmes visbiežāk (93% gadījumu) rodas pirmajās septiņās dzīves dienās. Galvenā NEK diagnostika ir klīniskā atradne (66%). NEK slimniekiem išēmiski nekrotiskas izmaiņas visbiežāk (43%) izveidojas ileum daļā. 62% NEK slimnieku ārstēti konservatīvi. Atzīmējama augsta mirstība operēto pacientu grupā. Atslēgvārdi: priekšlaikus dzimušie jaundzimušie, nerkrotizējošais enterokolīts, konservatīva un ķirurģiska terapija. 40 ZRaksti / RSU

41 Ķirurģija Ievads Nekrotizējošais enterokolīts (NEK) ir jaundzimušo gremošanas trakta slimība, kurai raksturīga difūza vai fokāla zarnu nekroze tievajās vai resnajās zarnās. NEK dominē priekšlaikus dzimušajiem jaundzimušajiem, īpaši ļoti zema svara jaundzimušajiem (ĻZSJ) ar dzimšanas svaru, kas ir mazāks par 1000 gramiem, un zema svara jaundzimušajiem (ZSJ) ar dzimšanas svaru no 1001 līdz 1500 gramiem. NEK incidence variē no 1 līdz 3 uz 1000 dzīvi dzimušajiem bērniem un skar 1 5% jaundzimušo intensīvās terapijas nodaļās. Apmēram 90% NEK gadījumu ietekmē neiznēsātos jaundzimušos [Hall, et al., 2004; Henry, et al., 2008]. Palielinoties ļoti zema svara priekšlaikus dzimušo bērnu izdzīvošanai, ko nosaka jaunu tehnoloģiju ieviešana, un uzlabojoties priekšlaikus dzimušo bērnu aprūpei jaundzimušo intensīvās terapijas nodaļās, NEK risks turpina pieaugt. Riska faktori zarnu išēmija, neiznēsātība, agrīna enterālā barošana un bakteriālā infekcija ieņem būtisku lomu NEK patoģenēzē. Pēdējo gadu pētījumi gan uz dzīvnieku modeļiem, gan jaundzimušajiem, gan in vitro parāda iekaisuma mediatoru svarīgo lomu NEK patoģenēzē. Diagnostikā prevalē klīniskās, radioloģiskās un laboratoriskās pazīmes. Klīniskās pazīmes atkarīgas no NEK attīstības stadijas. Raksturīga vēdera uzpūšanās, vēdera priekšējās sienas tūskainība, apsārtums, ascīts, kuņģa retence ar žulti, vemšana, asins klātbūtne fēcēs, arī vispārējās pazīmes, miegainība, apnoja, septiska šoka klīniskā aina. Laboratoriskajos izmeklējumos konstatējama trombocitopēnija, paaugstināti iekaisuma marķieri (leikocitoze vai leikopēnija, paaugstināts C reaktīvais proteīns), metabola acidoze. Liela loma NEK diagnostikā ir arī radioloģiskajām metodēm rentgenogrāfijai un ultrasonogrāfijai. Rentgenoloģiski ir iespējams izvērtēt tādas specifiskas NEK pazīmes kā zarnu pneimatozi (gaisa burbulīšus zarnu sieniņā, kas rodas, patogēno zarnu baktēriju radītajām gāzēm uzkrājoties bojātajā zarnu sieniņā), fiksētas zarnu cilpas, gaisu portālajā vēnā, zarnu necaurejamības pazīmes un brīvu gaisu vēdera dobumā. Savukārt ultrasonogrāfiski var konstatēt šķidrumu vēdera dobumā un pleirā, brīvu gaisu vēdera dobumā, abdominālās masas. NEK slimniekus var iedalīt divās kategorijās: konservatīvi un ķirurģiski ārstētie. Konservatīvā ārstēšana ietver enterālās barošanas pārtraukšanu, kuņģa un zarnu trakta dekompresiju, antibakteriālo terapiju, hipovolēmijas un acidozes korekciju, asins preparātu lietošanu trombocitopēnijas vai anēmijas dēļ, totālu parenterālu barošanu. Ķirurģiskās terapijas taktika atkarīga no jaundzimušā vispārējā stāvokļa, NEK attīstības stadijas un intraoperatīvās atradnes. Ķirurģiskas terapijas galvenās indikācijas ir brīvs gaiss vēdera dobumā un peritonīts. Nekrotizējošais enterokolīts ir bīstama slimība jaundzimušo periodā, ņemot vērā dažādo klīnisko atradni, agresīvo gaitu, iespējamo fulminanto formu attīstību. NEK ir viens no biežākajiem saslimstības, mirstības un neatliekamās ķirurģiskās palīdzības sniegšanas iemesliem neonatālajā periodā. Darba mērķis Izpētīt NEK slimnieku diagnostikas un ārstēšanas īpatnības, ārstēšanas rezultātus Bērnu klīniskās universitātes slimnīcas (BKUS) Neonatoloģijas klīnikā (NK). Materiāls un metodes Retrospektīva datu kolekcija, analizējot stacionārā pacienta medicīniskās kartes 157 jaundzimušajiem, kuri ārstēti BKUS Neonatoloģijas klīnikā laika posmā no gada 1. janvāra līdz gada 31. decembrim; tās atlasītas pētījumam pēc diagnozes NEK. Izvērtēti šādi parametri: jaundzimušā svars, NEK klīniskās pazīmes, biežākās blakusslimības, diagnostikas taktika un ārstēšanas metodes. Dati ievadīti Microsoft Excel programmā kā anketas, apstrādāti ar programmām SPSS for Windows release, Microsoft Access ZRaksti / RSU 41

42 Ķirurģija Rezultāti Laikposmā no gada 1. janvāra līdz gada 31. decembrim BKUS NK ārstēti 157 jaundzimušie ar diagnozi NEK (sk. 1. att.). Pirmās NEK klīniskās pazīmes 93 bērniem (59%) parādījās līdz 7. dzīves dienai, 43 bērniem (27%) no 7. līdz 14. dienai, bet 21 bērnam (13%) pēc 14 dienu vecuma. Diagnoze 104 gadījumos (66%) apstiprināta tikai klīniski, kad radioloģiskā izmeklēšana netika veikta vai arī rentgenoloģiskajā izmeklēšanā tika konstatētas tikai nespecifiskas pazīmes. 1. attēls. NEK slimnieku sadalījums atkarībā no dzimšanas svara. Distribution of NEC patients according to weight at birth Bērnu skaits, n < 1000 g g g g g > 3000 g Dzimšanas svars, grami NEK klīniski manifestējas gan ar gremošanas trakta simptomiem vēdera uzpūšanos, vēdera priekšējās sienas tūskainību, apsārtumu, barības intoleranci ar žults retenci no kuņģa, asiņu piejaukumu fēcēs, gan vispārējām sepses pazīmēm nestabilu termoregulāciju, hipotoniju, apnoju, hipovolēmiju, audu perfūzijas traucējumiem, gan laboratoriskām pazīmēm trombocitopēniju, leikopēniju, paaugstinātu C reaktīvā olbaltuma līmeni. No visiem 104 pacientiem apmēram trešdaļā gadījumu novēroja arī specifiskās rentgenoloģiskās NEK pazīmes (zarnu sieniņas pneimatozi, zarnu trakta necaurejamības pazīmes, brīvu gaisu vēdera dobumā), pārējos 54 veiktajos rentgenoloģiskajos izmeklējumos atradne bija bez patoloģijas vai nespecifiska (nevienmērīgs zarnu gāzu sadalījums, maz zarnu gāzu, meteorētas zarnu cilpas) (sk. 2. att.). Lielākā daļa pacientu 106 bērni (62%) ārstēti konservatīvi (enterālās barošanas pārtraukšana, gremošanas trakta dekompresija, antibakteriāla terapija), 51 (38%) pacients ķirurģiski, no tiem 17 gadījumos veikta laparocentēze ar vēdera dobuma drenāžu, 17 zarnu stomas izveidošana, 17 vairāketapu ķirurģiska ārstēšana ar laparocentēzi un tai sekojošu stomas izveidošanu (sk. 3. att.). Laparocentēze un vairāk etapu operācija biežāk lietotas ĻZSJ ar svaru, kas ir mazāks par 1000 gramiem, attiecīgi 7 un 6 gadījumos un ZSJ ar svaru no 1001 grama līdz 1500 gramiem 4 un 2 gadījumos. Enterālā barošana visbiežāk tika pārtraukta uz 6 10 dienām 84 bērniem, mazāk par 5 dienām 32 bērniem, uz dienām 23 bērniem, bet ilgāk par 14 dienām 15 jaundzimušajiem. 42 ZRaksti / RSU

43 Ķirurģija 2. attēls. Brīvs gaiss vēdera dobumā NEK gadījumā priekšlaikus dzimuša bērna rentgenogrammā. X-ray image showing air in the abdominal cavity of a prematurely born infant suffering from NEC. Biežākās zarnu trakta bojājuma lokalizācijas, kas konstatētas operētajiem bērniem, ir ileum 13 gadījumos (43%), ileocekālā leņķa rajons, caecum 5 gadījumos (17%), colon transversum 5 gadījumos (17%), sigma 4 gadījumos (13%) un jejunum 3 gadījumos (10%). Biežākās blakus slimības ir neiznēsātība 146 (93%), sepse 77 (49%), intraventrikulāra hemorāģija 79 (50%), respiratorā distresa sindroms 33 (21%), hepatīts, holestāze 23 (15%) gadījumos. No analizētās mikrofloras asinīs un vēdera dobuma šķidrumā visbiežāk tika izdalīts koagulāzes negatīvais Staphylococus 30 gadījumos (16%), Klebsiella 23 gadījumos (14%), Enterobacter 16 gadījumos (8%), Candida 12 gadījumos (7%) un Staphyloccocus aureus 5 gadījumos (3%). No konservatīvi ārstētiem pacientiem miruši 34 (32%), 6 gadījumos autopsijā atklāta diagnozes nesakritība morfoloģiski autopsijas materiālā NEK atradne netika konstatēta. No operētajiem bērniem miruši 27 (53%): 16 pacienti (31%) ar veiktu laparocentēzi, 8 (16%) ar vairāketapu operāciju (laparocentēze ar tai sekojošu zarnu stomas izveidošanu) un 3 pacienti (6%) ar laparotomiju ar zarnu stomas izveidošanu (sk. 4. att.). ZRaksti / RSU 43

44 Ķirurģija 3. attēls. NEK slimnieku ārstēšanas taktika (n). Selected treatment for NEC patients. 51 Ķirurģiski (32%) Konservatīvi (68%) attēls. Mirušo pacientu sadalījums atkarībā no dzimšanas svara un ārstēšanas taktikas. Distribution of deceased patients according to weight at birth and selected treatment (conservative treatment, stoma, laparocentesis or multistep operation) Bērnu skaits, n < 1000 g g g g g > 3000 g Konservatīva ārstēšana Stoma Laparocentēze Vairāketapu operācija Dzimšanas svars, grami Diskusija Laika posmā no gada 1. janvāra līdz gada 31. decembrim BKUS Neonatoloģijas klīnikā ārstējušies jaundzimušie. Ņemot vērā jaunu tehnoloģiju, medikamentu un manipulāciju ieviešanu jaundzimušo intensīvās terapijas nodaļās, pieaug ĻZSJ skaits un viņu izdzīvošana. NEK slimnieku skaits, kas šajā laikā ārstējušies NK, sastāda 1,2%, kas ir līdzīgi kā citās pasaules valstu jaundzimušo intensīvās terapijas nodaļās, tas ir, 1 5% [Parker, et al., 2003; Perks et Abad-Jorge, 2003]. Nekrotizējošais enterokolīts priekšlaikus dzimušam bērnam var manifestēties jau pirmajās dzīves dienās un arī vairāku mēnešu vecumā [Parker, et al., 2003]. Vairākumā gadījumu NEK pirmās klīniskās pazīmes BKUS pētījuma jaundzimušajiem rodas līdz 7. dzīves dienai, kad arī sāk darboties NEK 44 ZRaksti / RSU

45 Ķirurģija patoģenēzē iesaistītie riska faktori neiznēsāta bērna nenobriedums, zarnu išēmija, enterālās barošanas uzsākšana, enterālās barošanas veids, gastrointestinālā trakta bakteriāla kolonizācija un iespējamā bakteriālās infekcijas klātbūtne [Guner, et al., 2008]. Riska faktoriem mijiedarbojoties, palielinās zarnu sieniņas caurlaidība, pastiprinās zarnu gļotādas epitēlijšūnu apoptoze un aktivizējas iekaisuma mediatoru kaskāde. Lai gan nekrotizējošais enterokolīts pamatā ir priekšlaikus dzimušo bērnu patoloģija, tomēr daļā gadījumu NEK skar arī laikā dzimušus bērnus, ko parāda gan mūsu pētījums, gan arī literatūrā aprakstītie gadījumi [Maayan-Metzger, et al., 2004; Guner, et al., 2008]. Laikā dzimušajiem bērniem NEK patoģenezē iesaistās tādi riska faktori kā asfiksija dzemdībās, respiratorais distress, sepse, ķeizargrieziena operācijas narkozes iespaids, dažādi prenatāli faktori (mātes slimības) un citas iedzimtas patoloģijas, īpaši iedzimtas sirdskaites, kas rada hipoperfūziju un hipoksiju zarnu traktā. Izvērtējot NEK blakusslimības, to attīstība ir loģiska, jo, protams, lielāko daļu aizņem pati neiznēsātība un sepse, kas arī ir NEK lielākie riska faktori. Intraventrikulāra hemorāģija un respiratorais distresa sindroms ir neiznēsātības komplikācija, savukārt hepatīts un holestāze ir NEK un sepses komplikācija. Analizējot izdalīto mikrofloru, jāatzīmē gan gramnegatīvā mikroflora (Klebsiella, Enterobacter u. c.), gan grampozitīvā mikroflora (koagulāzes negatīvais Staphylococcus un Staphylococus aureus). Abas mikrofloras piedalās sepses un NEK attīstībā tādās proporcionālās attiecībās, kā tas ir arī ASV jaundzimušo intensīvās terapijas nodaļās [Clark, et al., 2004]. Izvērtējot pētījumā iegūtos datus par NEK ārstētiem slimniekiem, jāatzīmē lielais NEK gadījumu skaits, kuri ārstēti konservatīvi. Konservatīvi ārstēto jaundzimušo skaits korelē ar ārzemju klīniku datiem ASV, Eiropā un Indijā, kur medikamentozo ārstēšanu saņem 70% NEK slimnieku [Perks and Abad-Jorge, 2003; Parker, et al., 2003; Upadhyaya, 2008]. Konservatīvi ārstēto pacientu klīniskā atradne atbilst Bela I vai II stadijai. Visvairāk lietoto NEK stadiju klasifikāciju ierosināja Bels gadā, bet modificēja Walsh un Kliegman gadā [Bell, et al., 1978]. Ir trīs NEK klīniskās stadijas, ietverot vispārējās, intestinālās un radioloģiskās pazīmes. I stadijai raksturīga ķermeņa temperatūras nestabilitāte, letarģija, apnoja, bradikardija, kuņģa retence, vemšana, vēdera uzpūšanās, fēcēs slēptās asinis. II stadijas pazīmes ir ievērojama vēdera apkārtmēra palielināšanās, pastiprināts vēdera zemādas vēnu zīmējums, tūskaina vēdera priekšējā siena, zēniem tūskains scrotum, asins klātbūtne fēcēs, dilatētas zarnu cilpas, zarnu sieniņas pneimatoze, gaiss portālajā vēnā. III stadijā atzīmējami novirzītas vitāli svarīgās funkcijas, diseminēta intravazāla koagulācija, trombocitopēnija, metabola acidoze, brīvs gaiss vēdera dobumā, peritonīta aina vēdera priekšējā siena tūskaina, apsārtusi, sāpīga. Klīnisko pazīmju klātbūtne vai iztrūkums NEK stadijās ir prognostisks faktors NEK attīstībā [Hall, et al., 2004; Guner, et al., 2008]. Dažiem jaundzimušajiem izveidojas lokalizētas NEK pazīmes izolētas čūlas veidā, kad tikai viens zarnas segments ir nekrotisks. Šajā gadījumā klīniskā aina atbilst Bela I II stadijai, ārstēšanas taktika ir pamatā medikamentoza, veicama laparocentēze ar vēdera dobuma drenāžu [Moss, et al., 2006]. Specifiskās NEK rentgenoloģiskās pazīmes ir zarnu pneimatoze, fiksētas zarnu cilpas, gaiss portālajā vēnā un arī brīvs gaiss vēdera dobumā, kas liecina par NEK čūlu perforāciju. Mūsu veiktajā pētījumā specifiskās rentgenoloģiskās NEK pazīmes atspoguļojas 53 gadījumos, tas ir 34%, kas ir daudz retāk, nekā aprakstīts citos pētījumos, kur 60,5% gadījumu rentgenoloģiski bez brīva gaisa vēdera dobumā tiek diagnosticētas NEK specifiskās pazīmes [Coursey, et al., 2009]. Radioloģiskajā diagnostikā blakus rentgenizmeklējumiem BKUS ierindojas vēdera dobuma ultrasonogrāfija, kas ļauj noteikt brīva šķidruma klātbūtni vēdera dobumā vai pleirā, abdominālo masu klātbūtni, konstatēt infiltrātus, kā arī brīvu gaisu vēdera dobumā. Diagnostikas nolūkos laboratoriski bakterioloģiski analizēts vēdera dobuma transudāts, kas iegūts, veicot laparocentēzi, vai laparo tomijas laikā. Tādējādi ir iespēja izvēlēties adekvātu antibakteriālo terapiju atbilstoši izdalītās mikrofloras antibakteriālajai jutībai. Jāatzīmē, ka NEK gadījumā izvēle ir par labu plaša spektra antibiotikām, ņemot vērā pētījuma laikā analizēto mikrofloru. ZRaksti / RSU 45

46 Ķirurģija Viens no konservatīvās terapijas pamatvirzieniem ir enterālās barošanas pārtraukšana uz 10 dienām un antibakteriāla terapija 7 dienas [Gunter, et al., 2008]. Šāda taktika izmantota arī BKUS NK, visbiežāk (84 pacientiem, gan operētiem, gan neoperētiem) enterālā barošana tika pārtraukta uz 6 10 dienām. Taču arvien vairāk un vairāk ir pieejami pētījumi, kas pierāda, ka NEK iznākums nav atkarīgs no enterālās barošanas pārtraukšanas ilguma [Bohnhorst, et al., 2003]. Jāatzīmē minimālās enterālās barošanas, tā saucamās trofiskās enterālās barošanas priekšrocības. Trofiskās enterālās barošanas rezultātā, kuras apjoms ir ml/kg/dn, tiek veicināta kuņģa un zarnu trakta fermentu aktivitāte, uzlabojas asins plūsma zarnu gļotādā, tiek stimulēta zarnu motilitāte, normalizējas zarnu mikroflora. Šo faktoru ietekmē ātrāk iespējams uzsākt pilna apjoma enterālu barošanu, saīsinot totālas parenterālas barošanas ilgumu, reducējot sepses rašanās un ar totālu parenterālo barošanu saistīto komplikāciju risku, kā arī reducējot hospitalizācijas ilgumu un mirstību [Perks, et al., 2003; Tyson, et al., 2005; Terrin, et al., 2008]. Minimālās enterālās barošanas loma atspoguļota arī pētījumos ASV un Turcijā, kas parāda, ka agrīna enterālās barošanas uzsākšana, pretēji vēlīnas barošanas uzsākšanai, priekšlaikus dzimušajiem bērniem neietekmē NEK izveidošanās risku [Terrin, et al., 2008]. Arī BKUS NK daļai NEK slimnieku enterālā barošana tika pārtraukta uz laiku, kas mazāks par 5 dienām. Lai arī ir skaidri pierādījumi par probiotiķu lomu NEK attīstībā [Alfaleh, et al., 2008; Deshpande, et al., ], kuras kolonizē zarnu traktu un ir protektori iekaisuma attīstībā, iesaistoties iekaisumu reakcijas atbildē, tāpat kā ASV un Austrālijas jaundzimušo intensīvās terapijas nodaļās, arī pie mums nav standartizētas taktikas probiotiķu lietošanā priekšlaikus dzimušajiem bērniem [Caplan, 2009]. Pētījuma laikā tikai 28 bērniem konstatēta probiotiķu lietošana NEK profilaksē un terapijā. Ķirurģiski ārstētie bērni ar NEK BKUS Neonatoloģijas klīnikā, līdzīgi kā citās ārzemju klīnikās ASV, Anglijā, Turcijā, sastāda 38% no visu pacientu skaita. Zarnu perforācija ir vienīgā absolūtā indikācija ķirurģiskai terapijai NEK gadījumā. Ķirurģiskajā taktikā iekļauta gan laparocentēze ar vēdera dobuma drenāžu ļoti zema svara jaundzimušajiem un kritiski slimiem, klīniski nestabiliem bērniem, gan ķirurģiska terapija ar zarnu stomas izveidošanu, gan vairāketapu ķirurģiska terapija ar laparocentēzi un tai sekojošu operāciju ar zarnu stomas izveidošanu. Laparocentēzes un peritoneālas drenāžas lietošana kritiski slimajiem ļoti zema svara jaundzimušajiem atainota arī citu valstu klīniskajos pētījumos [Moss, et al., 2006]. Ķirurģiska terapija iekļauj arī zarnu rezekciju ar zarnu anastomozes izveidošanu, par kuru gadā pirmoreiz minēja Kiesewetter [Kiesewetter, et al., 1979] un kuru arvien biežāk lieto pēdējos gados, jo tas ļauj izvairīties no stomas komplikācijām (prolapa, nekrozes, striktūras), barošanas un metaboliem traucējumiem [Aguayo, et al., 2009]. Izšķiršanās par noteiktu ķirurģisku taktiku notiek, balsto ties uz intraoperatīvo atradni: vai zarnu bojājums ir fokāls, multifokāls vai panintestināls [Hall and Pierro A., 2004]. Nekrotizējošā enterokolīta slimnieku mirstība ir augsta tāpat kā ASV un Apvienotās Karalistes klīnikās. BKUS kopējais NEK mirušo slimnieku skaits, kuri ārstēti gan konservatīvi, gan ķirurģiski, sastāda 34%, arī citās ārvalstu klīnikās mirstība sastāda 10 50% [Parker, et al., 2003; Hall and Pierro, 2004], kur 5 10% ir ĻZS jaundzimušie [Perks and Abad-Jorge, 2003]. Augstā mirstība operēto pacientu grupā ir tikai nedaudz lielāka nekā ASV un Londonas klīnikās, attiecīgi 53% un 49% [Hall and Pierro, 2004; Blakely M., et al., 2005], kas saistāma ar ļoti zema svara jaundzimušo kritisko stāvokli zarnu perforācijas gadījumā. Joprojām turpinoties NEK patoģenēzes pētījumiem [Frost, et al., 2008], kuros prevalē multifaktoriālā teorija, iedarbojoties iepriekšminētajiem riska faktoriem, kas aktivizē preiekaisuma un antiiekaisuma mediatoru kaskādi (citokīni, IL-1 un IL-6, TNF, TAF, NO, COX u. c.), ļauj lietot jaunus veidus NEK diagnostikā, diferenciāldiagnozē no citām jaundzimušo kunģa zarnu trakta slimībām, NEK smaguma pakāpes noteikšanā, kā arī meklēt jaunas ārstēšanas iespējas, iedarbojoties uz šiem iekaisuma mediatoriem (aktivētais C proteīns, epidermālais augšanas faktors u. c.) [Sullivan, et al., 2007; Kumral, et al., 2008; Redulescu, et al., 2009]. Salīdzinājumā ar ASV un Anglijas klīnikām, BKUS rutīnā netiek lietoti specifiski marķieri NEK diagnostikā, kas ļautu agrīni diagnosticēt nekrotizējošo enterokolītu jaundzimušajiem, tādējādi, iespējams, atvieglojot slimības gaitu, samazinot NEK komplikāciju biežumu, ārstēšanās laiku, mirstību un uzlabojot bērna un viņa ģimenes dzīves kvalitāti. 46 ZRaksti / RSU

47 Ķirurģija Secinājumi 1. NEK pirmās klīniskās pazīmes visbiežāk (93%) rodas pirmajās 7 dzīves dienās. 2. Galvenā NEK diagnostika ir klīniskā atradne (66%). 3. NEK slimniekiem išēmiski nekrotiskas izmaiņas biežāk (43%) izveidojas ileum daļā. 4. Lielākā daļa NEK slimnieku (62%) ārstēta konservatīvi. 5. Atzīmējama augsta mirstība operēto pacientu grupā. Diagnostics and Treatment of Neonatal Necrotizing Enterocolitis Abstract Background. Necrotizing enterocolitis (NEC) is one of the most common surgical emergencies and causes of mortality in the neonatal period. Incidence of NEC ranges between 1 and 3 per 1000 live births. With the increase in numbers of prematurely born and neonate survival rate, NEC incidence continues to grow. The aim. To evaluate the diagnostic methods and treatment efficiency of NEC. Material and methods. In retrospective study, carried out in University Children s Hospital from 2000 to 2009, medical records of NEC patients were analysed. Results. 157 neonates were treated with the diagnosis of NEC (49 had birth weight below 1000 g, 47 had birth weight of 1001 to 1500 g). In 93 children the first symptoms of NEC were observed during the first 7 days of life, in 43 children 7 th to 14 th day of life, in 21 children after the 14 th day of life. In 104 cases diagnosis was established clinically, but in 53 radiologically. 106 children were treated conservatively (ceasing of enteral feeding, gastric decompression, antibacterial therapy), 51 surgically (in 17 cases laparocentesis with abdominal drainage, in 17 intestinal stoma, in 17 laparocentesis, followed by intestinal stoma). Laparocentesis and laparocentesis followed by the creation of stoma was more often used for patients with very low birth weight (under 1000 grams) 7 and 6 cases and for those with low weight (from 1001 to 1500 grams) 4 and 2 cases, respectively. The most common associated pathologies: prematurity (146), sepsis (77), intraventricular haemorrhage (79), respiratory distress syndrome (33), hepatitis and cholestasis (23). The most common intestinal lesion localization: ileum (13 cases), caecum (5), transverse colon (5), sigmoid colon (4), jejunum (3). Of the operated patients 27 died of NEC (16 underwent laparocentesis, 3 underwent laparotomy with intestinal stoma creation and 8 were given step by step operative management with laparocentesis and the subsequent creation of stoma). 24 patients survived operation (47%). 34 of the patients not having received operation died (autopsy diagnosis was non differentiable in 6 of these patients). Mortality in surgically treated NEC patients was 27 (53%). Conclusions. First symptoms of necrotizing enterocolitis were most often observed during the first 7 days of life (93%). Clinical findings are the leading method in NEC diagnosis (66%). Ischemic-necrotic changes most often develop in ileum (43%). The majority (62%) of NEC patients were treated conservatively. The mortality of patients with NEC is still high. ZRaksti / RSU 47

48 Ķirurģija Literatūra 1. Alfaleh K., Bassier D. Probiotics for prevention of necrotizing enterocolitis in preterm infants // Cochrane Database Systematic Review, January 2008; 32(1): CD Blakely M. L., Lally K. P., Mc Donald S. Postoperative outcomes of extremely low birth-weight infants with necrotizing or isolated intestinal perforation // Annals of Surgery, June 2005; 241(6): Bohnhorst B., Muller S., Dordellman M., et al. Early feeding after necrotizing enterocolitis in preterm infants // Journal of Pediatrics, 2003; 143: Caplan M. S. Probiotic and prebiotic supplementation for the prevention of neonatal necrotizing enterocolitis // Journal of Perinatology, 2009; 29: S2 S6. 5. Clark R., Pouers R., White R. Nasocomial infection in NICU: A medical complication or unavoidable problem? // Journal of Perinatology, 2004; 24: Coursey C. A., Hollingsworth C. L., Wriston C., et al. Radiographic predictors of disease severity in neonates and infants with necrotizing enterocolitis // American Journal of Roentgenlogy, 2009; 193: Deshpande G., Rao S., Patole S., Bulsara M. Updated meta-analysis of probiotics for preventing necrotizing enterocolitis in preterm neonates // Pediatrics, May ; 125(5): Frost B. L., Jilling T., Caplan M. S. The importance of pro-inflammatory signaling in neonatal necrotizing enterocolitis // Seminars of Perinatology, April 2008; 32(2): Guner Y. S., Chokchi N., Petrosyan M., et al. Necrotizing enterocolitis bench to bedside: novel and emerging strategies // Seminars in Pediatric Surgery, 2008; 17: Hall N., Pierro A. Necrotizing enterocolitis // Hospital Medicine, April 2004; 65(4): Hehry M. C. W., Moss L. Neonatal necrotizing enterocolitis // Seminars of Pediatric Surgery, 2008; 17: Kumral A., Yeesilirmak D. C., Tugyan K., et al. Activated protein C reduces intestinal injury in an experimental model of necrotizing enterocolitis // Journal of Pediatric Surgery, ; 45: Maayan-Metzger A., Itzchak A., Maznereth R., Kuint J. Necrotizing enterocolitis in full-term infants: case control study and review of the literature // Journal of Perinatology, 2004; 24: Moss R. L., Dimmit R. A., Barnhart D. C. Laparotomy versus peritoneal drainage for necrotizing enterocolitis and perforation // New England Journal of Medicinae, May 2006; 354(21): Neu J. Necrotizing enterocolitis: The search for a unifying pathogenic theory leading to prevention // Pediatric Clinic North America, 1996; Parker L. A., Moniaci V. K., Fike D. L. Surgical intervention for the treatment of necrotizing enterocolitis // Newborn and Infant Reviews, June 2003; 3(2): Perks P., Abad-Jorge A. Nutritional management of the infant with necrotizing enterocolitis // Practical Gastroenterology, February 2003; Nutrition issues in gastroenterology (59): Pētersons A., Liepiņa M. Čūlaini nekrotizējošais jaundzimušo enterokolīts // Latvijas Ārsts, 1997; 2: Radulesku A., Xiaoyi Yu, Orvets N. D., et al. Deletion of the heparin-binding epidermal growth factor-like growth factor gene increases susceptibility to necrotizing enterocolitis // Journal of Pediatric Surgery, ; 45: Sullivan P. B., Lewindon P. J., Cheng C. Intestinal mucosa remodeling by recombinant human epidermal growth factor 1-48 in neonates with severe necrotizing enterocolitis // Journal of Pediatric Surgery, March 2007; 42(3): tyson J. E., Kennedy K. A. Trophic feeds for parenterally fed infants // Cochrane Database Syst Rev, terrin G., Passariello A., Canani R. B., et al. Minimal enteral feeding reduces the risk of sepsis in feed-intolerant very low birth weight newborns // Acta Pediatrica, Aug 2008; 98(1): ZRaksti / RSU

49 Ķirurģija Trula aizkuņģa dziedzera trauma bērnu vecumā diagnostikas un ārstēšanas problēmas dažāda līmeņa bērnu ķirurģijas klīnikās Edgars Zarembo, Arnis Eņģelis 1,2, Aigars Pētersons 1,2, Astra Zviedre 2, Vidmantas Barauskas 3, Arturas Kilda 3, Jean-Pierre Canarelli 4 Rēzeknes slimnīca, Latvija 1 Rīgas Stradiņa universitāte, Latvija 2 VSIA Bērnu klīniskā universitātes slimnīca, Latvija 3 Kauņas Universitāte, Bērnu ķirurģijas klīnika, Lietuva 4 Amjenas Universitāte, Bērnu ķirurģijas klīnika, Francija Kopsavilkums Joprojām vērojamas diagnostiskas grūtības un uzskatu dažādība trula aizkuņģa dziedzera ievai nojuma ārstēšanas taktikas jautājumos. Ķirurģiskās ārstēšanas metodes aizvien vairāk nomaina endo skopiskās metodes un konservatīva terapija. Ievērojamai ārstēšanas taktikas atšķirībai starp pieaugu šajiem un bērniem ir anatomiski fizioloģisks pamats. Novēlota šo ievainojumu diagnostika saistīta ar paaugstinātu morbiditāti un mortalitāti. Darba mērķis. Analizēt trulas vēdera dobuma traumas rezultātā iegūtu aizkuņģa dziedzera ievainojumu etioloģiju, diagnostiku, ārstēšanas rezultātus un komplikācijas bērniem, kas ārstēti 10 gadu laika posmā dažādu līmeņu ķirurģijas klīnikās. Metode. Retrospektīva medicīniskās dokumentācijas standartizēta analīze, aptverot demogrāfisko informāciju, traumas mehānismu, diagnostiku, ārstēšanu un komplikācijas. Secinājumi. Biežākais traumas mehānisms ir sitiens pret velosipēda stūri. Diagnostikā izšķirošā nozīme ir aktīvai izmeklēšanas taktikai un vizuālās diagnostikas metožu arsenālam. Terapijas pieejai jābūt individualizētai atkarībā no hemodinamikas statusa, ievainojuma smaguma, asociētu ievainojumu esamības un institūcijas pieredzes. Posttraumatiskas pseidocistas var veiksmīgi drenēt ultrasonoskopiskā kontrolē vai endoskopiski uz kuņģi. Bērni ar šādiem ievainojumiem pēc iespējas jākoncentrē specializētos centros. Atslēgvārdi: bērni, trula vēdera dobuma orgānu trauma, aizkuņģa dziedzera trauma, pēctraumas pankreatīts, diagnostika, ārstēšana, sarežģījumi. Ievads Lai arī pagājuši jau vairāk nekā 180 gadi, kopš pirmoreiz aprakstīts aizkuņģa dziedzera ievainojums trulas vēdera dobuma traumas gadījumā [Travers, 1827], joprojām ir diagnostiskas grūtības un ZRaksti / RSU 49

50 Ķirurģija uzskatu dažādība ārstēšanas taktikas jautājumā. Pasaules literatūrā viedokļi par ķirurģiskas aktivitātes nepieciešamību joprojām atšķiras [Stringer, 2005; Mattix, 2007; Wood, ], taču, aizvien plašāk ienākot progresīvām vizuālās diagnostikas tehnoloģijām un pilnveidojoties laboratoriskās izmeklēšanas iespējām, konvenciālas ķirurģiskās ārstēšanas metožu vietā aizvien biežāk tiek lietotas endoskopiskās metodes un konservatīva terapija [Loungnarath, 2001; Kouchi, 2009]. Ievērojamai ārstēšanas taktikas atšķirībai starp pieaugušajiem un bērniem ir anatomiski fizioloģisks pamats. Daudzi pētījumi nepārprotami norāda, ka bērnu organisma reakcija uz ievainojumu atšķiras no pieaugušā [Gaines, 2009; Jobst, 2009]. Aizkuņģa dziedzera ievainojumi sastopami līdz pat 10% bērnu ar trulu vēdera dobuma traumu, un šo ievainojumu biežumam ir tendence pieaugt [Matsuno, 2009]. Ņemot vērā ļoti būtisku īpatsvaru traumas mehānismam, kas saistīts ar triecienu pret velosipēda stūri un vecās Eiropas riteņbraucēju tradīciju iedzīvošanos Latvijā pie mūsu ceļu infrastruktūras un autovadītāju inteliģences līmeņa, nākotne neizskatās bezrūpīga. Klīniskā aina un laboratoriskie izmeklējumi pirmajās stundās pēc ievainojuma var būt nepārliecinoši. Traumatisku aizkuņģa dziedzeru ievainojumu diagnostika ir grūta. Novēlota šo ievaino jumu diagnostika ir saistīta ar paaugstinātu morbiditāti un mortalitāti. Biežākās komplikācijas aizkuņģa dziedzera ievainojumam ir aizkuņģa dziedzera fistulas, pankreatīta izveidošanās, pseidocistu formēšanās 3 4 nedēļas pēc ievainojuma un abscesi [Jurič, 2009]. Darba mērķis Pētījuma mērķis bija analizēt trulas vēdera dobuma traumas rezultātā iegūtu aizkuņģa dziedzera ievainojumu etioloģiju, diagnostiku, ārstēšanas rezultātus un komplikācijas bērniem, kas ārstēti 10 gadu laikposmā Bērnu klīniskajā universitātes slimnīcā Rīgā, reģionālā slimnīcā Rēzeknē, tuvos kaimiņos Kauņas Universitātes Bērnu ķirurģijas klīnikā Lietuvā, kā arī Rietumeiropā Amjenas Universitātes Bērnu ķirurģijas klīnikā Francijā. Materiāls un metodes Retrospektīva medicīniskās dokumentācijas standartizēta analīze Bērnu klīniskajā universitātes slimnīcā Rīgā, reģionālā slimnīcā Rēzeknē, Kauņas Universitātes Bērnu ķirurģijas klīnikā Lietuvā un Amjenas Universitātes Bērnu ķirurģijas klīnikā Francijā 46 bērnu vecuma pacientiem ar aizkuņģa dziedzera ievainojumiem, kas radušies trulas vēdera dobuma traumas rezultātā un ārstēti laika posmā no gada 1. janvāra līdz gada 31. decembrim. Katras slimības vēstures dati tika apkopoti speciāli izveidotā standartizētā anketā. Datu analīze veikta, izmantojot Microsoft Office datorprogrammu. Analizēts pacientu vecums, dzimums, traumas mehānisms, laiks līdz hospitalizācijai, lietotās vizuālās diagnostikas metodes ultrasonoskopija (US), datortomogrāfija (CT), magnētiskā rezonanse (MR), endoskopiska retrogrāda holangiopankreatogrāfija (ERCP); laboratoriskās diagnostikas metodes hemoglobīns (Hb), hematokrīts (Ht), leikocitoze, amilāze, lipāze, C-reaktīvais proteīns (CRP), kalcijs, ievai nojuma smagums (pēc AAST (American Association for the Surgery of Trauma) klasifikācijas), ārstēšana medikamenti, parenterālās un nazojejunālās zondes barošanas ilgums, citu orgānu ievainojumi, veiktās ķirurģiskās manipulācijas, izveidojušās komplikācijas, hospitalizācijas ilgums, ārstēšanas rezultāti, autopsijas ieraksti. Rezultāti Kopā ārstēti 46 pacienti (35 zēni un 11 meitenes) ar vidējo vecumu 119 mēneši (40 204) (sk. 1. tab.). Traumas mehānismi: 14 gadījumos (30,4%) sitiens pret velosipēda stūri, 12 (26,1%) autoavārijas, 9 (19,6%) kritiens, atsitoties pret trulu priekšmetu, 7 (15,2%) kriminālas traumas. 50 ZRaksti / RSU

51 Ķirurģija 1. tabula. Ārstēto pacientu skaits. Number of patients in each clinic. Klīnika Pacientu skaits, n VSIA Bērnu klīniskā universitātes slimnīca 19 Amjenas Universitātes Bērnu ķirurģijas klīnika 13 Kauņas Universitātes Bērnu ķirurģijas klīnika 10 Rēzeknes slimnīca 4 US tika veikta visiem pacientiem, ar CT izmeklēti 36 pacienti (78,3%). Amilāzes / lipāzes testi lietoti visiem pacientiem. 24 gadījumos (52,2%) tika konstatēta izolēta aizkuņģa dziedzera trauma, 22 gadījumos (47,8%) aizkuņģa dziedzera trauma bija politraumas komponents. Simptomi: 44 gadījumos (95,7%) sāpes vēderā, iestājoties slimnīcā, 24 gadījumos (52,2%) vemšana. Pēc smaguma ievainojumi klasificēti 2. tabulā. 2. tabula. Aizkuņģa dziedzera ievainojumu smagums pēc AAST klasifikācijas. Severity of pancreatic injury according to AAST criteria. Pakāpe Ievainojums Gadījumu skaits, n Gadījumu skaits, % I Neliela kontūzija bez vada ievainojuma 19 41,3 II Liela kontūzija bez vada ievainojuma 11 23,9 III Parenhīmas ievainojums ar vada bojājumu vai distāls šķērsbojājums 12 26,1 IV Proksimāls šķērsbojājums 4 8,7 V Masīvi aizkuņģa dziedzera galvas plīsumi 0 0 Konservatīvā ārstēšanā pilna parenterāla barošana un orāls bads tika izmantots visiem pacientiem. 28 pacientiem (60,9%) lietota jejunālās zondes barošana. Pretsāpju terapiju saņēma visi pacienti, kombinācijā ar epidurālu analgēziju 18 pacienti (39,1%). H 2 receptoru blokatori vai protonu sūkņa inhibitori parakstīti visiem pacientiem. Antibakteriāla terapija lietota 32 pacientiem (69,6%), Kauņas un Rēzeknes grupā visiem pacientiem. Somatostatīnu ārstēšanā saņēma 8 pacienti. Četrdesmit vienam (89,1%) pacientam izveidojās šādas komplikācijas: trīsdesmit deviņiem (84,8%) pēctraumatisks pankreatīts, divdesmit četriem (52,2%) aizkuņģa dziedzera pseidocistas, septiņiem (15,2%) fermentatīvs peritonīts, vienam (2,2%) žultsakmeņi (1,5 gads pēc holecistostomijas). Deviņpadsmit pacientiem (41,3%) aizkuņģa dziedzera pseidocistas tika ārstētas ar perkutānu drenāžu US kontrolē. Amjenas klīnikas pacientu grupā trim pacientiem tika veikta endoskopiska cistogastrostomija. Divdesmit deviņos (63%) gadījumos tika veiktas operācijas: astoņpadsmit laparoskopiskas operācijas (vienā gadījumā papildus veikta laparoskopiska tievās zarnas traumatiska defekta nošūšana, četros gadījumos operācijas turpinātas konvenciāli vienā gadījumā papildus veikta urīnpūšļa šuve un uretera atrāvuma rekonstrukcija, vienā gadījumā papildus veikta holecistostomija), astoņas laparotomijas ar bursa omentalis ārējo drenāžu, divas aizkuņģa dziedzera distālas rezekcijas, viena pankreatoduodenāla rezekcija. Divdesmit viens pacients (45,7%) saņēma parenterālu barošanu vidēji 18 dienas (2 65), nazojejunāla barošana tika lietota trīsdesmit diviem pacientiem (69,6%) vidēji 19 dienas (1 68). Vidējais ārstēšanās ilgums bija 41 diena (13 109). Četrdesmit trīs pacienti (93,5%) pilnībā izveseļojās. Trīs gadījumos (6,5%) iestājās exitus letalis: viens pacients mira septisku komplikāciju dēļ, jo pievienojās meticilīnrezistentā Staphylococcus Aureus (MRSA) infekcija, un divi pacienti tika zaudēti smagas kombinētas traumas rezultātā. ZRaksti / RSU 51

52 Ķirurģija Diskusija Bērnu vecumā trula vēdera dobuma trauma ir galvenais iemesls aizkuņģa dziedzera ievainojumam, turpretī pieaugušajiem biežāka ir penetrējoša trauma. Aizkuņģa dziedzeris novietots retroperitoneāli pretī mugurkaulam, tāpēc 2/3 ievainojuma lokalizējas aizkuņģa dziedzera ķermenī. Ievērojama loma ir bērnu aizkuņģa dziedzera vieglākai ievainojamībai mīkstāku audu dēļ un vājākai anatomiskai aizsardzībai ar vēdera priekšējo sienu un citiem orgāniem. Vairums bērnu aizkuņģa dziedzera ievainojumu ir viegli un neskar aizkuņģa dziedzera vadu. Salīdzinot ar pieaugušajiem, bērniem daudz biežāk sastopama izolēta aizkuņģa dziedzera trauma, kas, iespējams, netieši norāda uz vieglāku aizkuņģa dziedzera audu ievainojamību. Iespējams, būtiska nozīme labākiem ārstēšanas rezultātiem bērna vecumā ir apstāklim, ka bērniem pamatā nav primāras aizkuņģa dziedzera patoloģijas. Sevišķi biežs traumas mehānisms izolētam aizkuņģa dziedzera ievainojumam ir sitiens ar velosipēda stūri pa vēdera augšdaļu. Ne savā pētījumā, ne publikācijās nekonstatējām norādes, ka būtiska nozīme traumas mehānismā varētu būt auto drošības jostu izraisītajām traumām. Klīniskie simptomi kā sāpes vēderā, slikta dūša, vemšana nav specifiski aizkuņģa dziedzera ievainojumam un nekorelē ar ievainojuma smagumu [Bosboom, 2006]. Laboratoriskie izmeklējumi, kas palīdz noteikt diagnozi amilāzes / lipāzes līmenis ir nespecifiski, un rezultāti būtiski atšķiras no paraugu ņemšanas laika. Lai arī pieaugušo traumai aprakstīti gadījumi, kad amilāzes līmenis pilna aizkuņģa dziedzera pārrāvuma gadījumā bijis normāls un atsevišķās situācijās vieglu aizkuņģa dziedzera kontūziju gadījumā rādītāji ir bijuši ļoti augsti, bērnu vecuma pacientiem šie laboratoriskie rādītāji 2 3 stundas pēc ievainojuma ir paaugstināti praktiski 100% gadījumu (pieaugušajiem 50 80%) [Wittendorff, 2002; Matsuno, 2009]. Bērniem ar trulu vēdera dobuma traumu seruma amilāzes līmeņa paaugstināšanās vairāk par 200 U/l un lipāzes līmenis vairāk par 1800 U/l var norādīt uz aizkuņģa dziedzera vada ievainojumu, sevišķi noderīgi var būt dati par šo rādītāju būtisku paaugstināšanos dinamikā [Nadler, 1999; Mayer, 2002; Adamson, 2003]. Kopumā uzskatām, ka pieeja mie laboratoriskie izmeklējumi nevar tikt lietoti ievainojuma smaguma gradācijai un vēl jo vairāk nevar determinēt terapeitisko taktiku, taču paaugstināti amilāzes un lipāzes rādītāji uzskatāmi par norādi iespējamam aizkuņģa dziedzera ievainojumam trulas vēdera dobuma traumas gadījumā. Iespējams, notiekošie citokīnu un oksidatīvā stresa pētījumi [Pereda, 2006; Caronna, 2009; Escobar, 2009] nākotnē var būtiski palielināt ķirurgu paļaušanos uz laboratoriskajām analīzēm ārstēšanas taktikas izvēlē. Lai arī ievērojama uzmanība literatūrā veltīta jaunākajām US izmeklēšanas metodēm ar kontrastēšanas lietošanu un tās nenoliedzami paliek neaizstājams skrīnings jebkurai trulai vēdera dobuma traumai [Chirdan, 2007; Valentino, 2009], galvenā loma bērnu intraabdominālu ievainojumu diagnostikā paliek CT ar 80% sensitivitāti un specifitāti [Ruszinko, 2005]. Ja CT veikta agrīni (< 12 stundas pēc traumas), rezultāti var būt nepilnīgi, jo mīksto audu izmaiņu vizualizācijai vajadzīgs laiks [Smith, 1996; Wittendorff, 2002]. CT tiešās norādes aizkuņģa dziedzera ievainojumam ir plīsums un šķērsbojājums. Šķidruma kolekcijām hematomām, pseidocistām, abscesiem bieži izdodas vizualizēt komunikāciju ar aizkuņģa dziedzera bojājuma vietu. Uz aizkuņģa dziedzera bojājumu var norādīt arī lokāls audu sabiezējums, peripankreātiska šķidruma kolekcija, šķidrums starp liesas vēnu un aizkuņģa dziedzeri [Visrutaratna, 2008]. Tomēr CT precizitāte ne vienmēr ir pietiekama pancreas vada bojājuma diagnostikai; nereti aprakstīti CT aizkuņģa dziedzera bojājumi, kas ERCP kontrastizmeklēšanā nav apstiprinājušies. Nenoliedzami, CT trūkums ir bērnu pakļaušana būtiskai radiācijas devai. Mūsu pētījumā visiem pacientiem tika veikta US izmeklēšana, CT veikta 36 pacientiem (78,3%). Savlaicīga aizkuņģa dziedzera vada bojājuma atklāšana ir ļoti svarīga pieaugušo pacientu grupā, kur nepieciešama daudz aktīvāka ķirurģiskā taktika. Šeit svarīga ir diagnostika ar MR un ERCP. Mūsu pētījumā Rīgā un Rēzeknē ERCP agrīnai aizkuņģa dziedzera vada bojājuma diagnostikai neizmantoja, jo neredzam situāciju, kurā, uzsākot trulas vēdera dobuma traumas ārstēšanu bērniem, būtu jāzina aizkuņģa dziedzera vada anatomija. ERCP pakļauj pacientu morbiditātes paaugstināšanās riskam (pankreatīti 3 14%, intraabdominālas šķidruma kolekcijas inficēšanās risks 10%) [Putnam, 1991; Brown, 1993; 52 ZRaksti / RSU

53 Ķirurģija Rescorla, 1995]. Mēs ticam, ka atslēga veiksmīgai smaga aizkuņģa dziedzera ievainojuma konservatīvai ārstēšanai bērniem ir pseidocistu perkutāna drenāža vai drenāža, lietojot ERCP. Lai arī holecistostomija agrāk tika aktīvi proponēta kā rutīna žultsceļu atslodzes metode aizkuņģa dziedzera ievainojuma gadījumā, sevišķi pieaugušajiem pacientiem [Wilson, 1967], šodien tās fizioloģiskā racionalitāte paliek neskaidra un metodei ir maz atbalstītāju. Mūsu pētījumā kādai pacientei 1,5 gadus pēc holecistostomijas izveidojās žultsakmeņi, tāpēc bija jāveic laparoskopiska holecistektomija. Salīdzinoši izvērtējot klīniku atšķirības, konstatējām, ka laiks līdz hospitalizācijai nedaudz īsāks bija Amjenā un Kauņā. Atsevišķos pētījumos ir norādes, ka novēlota diagnostika, sevišķi aizkuņģa dziedzera vada ievainojuma gadījumā, var būtiski palielināt aizkuņģa dziedzera specifisko morbiditāti un mortalitāti, statistiski izpaužas jau 6 12 stundu novēlojums [Bradley, 1998]. Visās klīnikās biežs aizkuņģa dziedzera ievainojuma mehānisms bija atsitiens pret velosipēda stūri, sevišķi izolētu aizkuņģa dziedzera bojājumu gadījumā. Klīniku pamatnostādnes par traumas smaguma gradāciju un diagnostikas algoritmu bija vienotas. MR bieži tika lietota tikai Amjenā, ERCP Amjenā un Kauņā. Kauņā tika veikta arī ERCP ar stentēšanu. Šo metožu veiksmīga lietošana var uzlabot prognozes aizkuņģa dziedzera vada bojājuma gadījumā [Canty, 2001]. Amjenā, Rīgā un Rēzeknē pacienti vairāk tika operēti laparoskopiski. Liela apjoma aizkuņģa dziedzera rezekcijas tika veiktas tikai Kauņā. Kopumā augstākas pakāpes aizkuņģa dziedzera ievainojumiem biežāk nepieciešama ķirurģiska ārstēšana. Nenoliedzami, ir pozitīvie ieguvumi minimāli invazīvās ķirurģijas lietošanai arī III IV pakāpes ievainojumu ārstēšanai, taču ļoti kritiski jāizvērtē laparoskopiskas operācijas pilnvērtība katrā individuālā gadījumā, sevišķi, ja ir dobo orgānu, diafragmas, žultsvadu ievainojumi. Nestabilas hemodinamikas gadījumā nepieciešama konvencionāla ķirurģiska iejaukšanās. Jebkuru operāciju gadījumā ļoti svarīgi ir censties saglabāt liesu un lietot slēgtas atsūkšanas drenas, jo tas būtiski samazina inficēšanās risku. Pseidocistu drenāža US kontrolē vai endoskopiski netika veikta Rēzeknē. Antibakteriāla terapija visiem pacientiem tika lietota Kauņā un Rēzeknē. Rīgā un Amjenā pacientiem bez sākotnēji konstatēta paaugstināta inficēšanās riska (neveiktas invazīvas manipulācijas, nekonstatēti citu orgānu ievainojumi, apmierinoša zarnu pasāža) antibakteriāla terapija uzsākta, pieaugot iekaisuma marķieriem (leikocitoze, CRP). Joprojām notiek diskusija par antibiotiku profilaktisku lietošanu vai lietošanu klīnisku indikāciju dēļ pacientiem ar aizkuņģa dziedzera ievainojumiem, taču aizvien pārliecinošāk izskan aicinājums uzsākt profilaktisku antibiotiku terapiju tikai smagiem ievainojumiem ar paaugstinātu inficēšanās risku [Fritz, 2008]. Vieglākos gadījumos tika lietots ampicilīns vai ampicilīna un gentamicīna kombinācija, smagākām traumām lietots cefuroksīms, ceftadizīms, ciprofloksacīns, to kombinācija ar amikacīnu, metronidazolu vai imipenēma vai meropenēma monoterapija. Pētījumos pierādīts, ka šie medi kamenti (cefuroksīms, ceftadizīms, ciprofloksacīns, imipenēms, meropenēms) samazina septisku komplikāciju incidenci, pateicoties iespējai radīt augstu koncentrāciju aizkuņģa dziedzera audos un nekrozēs [Pederzoli, 1993; Powell, 1998; Parakh, 2009]. Septisku komplikāciju profilaksē liela nozīme ir agrīnai enterālai zondes barošanai (jejunum), kas stiprina zarnu gļotādu, normalizē zarnu tranzītu un aizsargā retroperitoneālos audus un sistēmisko asinsriti pret baktēriju nokļūšanu. Somatostatīns (oktreotīds) atsevišķos gadījumos tika lietots visās klīnikās. Lai arī tā lietošanas lietderība vēl tiek diskutēta [Amirata, 1994; Nwariaku, 1995; Sami El-Boghdadly, 2000], uzskatām, ka, mazinot aizkuņģa dziedzera sekrēciju, tas var samazināt aizkuņģa dziedzera fistulu izveidošanās risku vai veicināt to ātrāku slēgšanos. Rēzeknē 75% gadījumu lietots somatostatīns (oktreotīds) un agresīva antibakteriāla terapija ar imipenēmu. Šī pieredze lielā mērā kopē ķirurgu ārstēšanas taktiku aizkuņģa dziedzera ievainojumiem pieaugušajiem pacientiem. Epidurālā prolongētā anestēzija bieži pielietota Amjenā, Rīgā un Rēzeknē. Ņemot vērā sarežģīto klīnisko diagnostiku un iespējamās laboratoriskās un staru diagnostikas neprecizitātes, jebkurš bērnu vecuma pacients ar trulu vēdera dobuma ievainojumu, sevišķi aizkuņģa dziedzera ievainojuma iespējamības gadījumā, uz pirmajām 24 h jāievieto intensīvās terapijas nodaļā, kur jāveic rūpīgs monitorings un dinamikā nepieciešamie izmeklējumi diagnozes precizēšanai, ievainojuma smaguma gradācijai un iespējamās ķirurģiskās ārstēšanas nepieciešamības noteikšanai. ZRaksti / RSU 53

54 Ķirurģija Mūsu aplūkotajos gadījumos bērniem vairākus gadus pēc trulas vēdera dobuma traumas rezultātā iegūta aizkuņģa dziedzera ievainojuma ārstēšanas klīniski un laboratoriski (asins bioķīmiskā izmeklējumā, koprogrammā) netika konstatēta eksokrīna vai endokrīna sekretora nepietiekamība, taču trūkst datu par bērniem, kas tika ārstēti ar aizkuņģa dziedzera rezekcijām. Atsevišķi US un CT izmeklējumi dinamikā liecina par aizkuņģa dziedzera apmēru samazināšanos, iespējamu fibrozi. Nenoliedzami, anatomiski šādas traumas nevar palikt bez sekām, taču, šķiet, kompensatorie mehānismi bērnu vecumā spēj nodrošināt labu aizkuņģa dziedzera funkciju. Teorētiski nevar izslēgt paliekošas šo traumu sekas, kas varētu izpausties pieaugušo vecumā tādu slimību gadījumā, kuras prasa kompensatoru aizkuņģa dziedzera noslodzi. Secinājumi 1. Aizkuņģa dziedzera ievainojumi bērniem trulas vēdera dobuma traumas rezultātā ir reti. Biežākais traumas mehānisms ir sitiens pret velosipēda stūri. 2. trulas vēdera traumas gadījumā liela nozīme ir aktīvai izmeklēšanas taktikai un vizuālās diagnostikas metožu arsenālam, nedrīkst aizmirst par aizkuņģa dziedzera bojājuma iespējamību. US metode ir standarta skrīnings, taču izšķirošā loma ir CT ar intravenozu kontrastēšanu, kas obligāti nepieciešama ne vien ievainojuma smaguma gradācijai, bet arī veiksmīgai citu orgānu ievainojumu diagnosticēšanai un terapijas efektivitātes kontroles veikšanai dinamikā. 3. Bērnu aizkuņģa dziedzera ievainojumu terapijai jābūt individualizētai atkarībā no hemodinamikas statusa, ievainojuma smaguma, asociētu ievainojumu esamības un institūcijas pieredzes. Vairums aizkuņģa dziedzera I IV smaguma pakāpes ievainojumu bērniem var tikt ārstēti konservatīvi. Radušās problēmas lielākoties var veiksmīgi atrisināt laparoskopiskās metodes lietošana. Konvenciālas ķirurģijas nepieciešamību lielākoties nosaka nestabila hemodinamika un smagi citu orgānu ievainojumi. Pēc iespējas jācenšas izvairīties no plašām rezekcijām. Ķirurģiskas manipulācijas aizkuņģa dziedzera bojājumu gadījumos būtu jāveic antibakteriālā piesegā. 4. Smagāku aizkuņģa dziedzera ievainojumu konservatīva ārstēšana var asociēties ar posttraumatisku pseidocistu izveidošanos, kas var rezorbēties spontāni vai veiksmīgi tikt ārstētas ar transkutānu drenāžu US kontrolē vai endoskopiski drenētas uz kuņģi. 5. Atsevišķa ķirurga pieredze bērnu aizkuņģa dziedzera ievainojumu ārstēšanā var būt nepietiekama, tāpēc veiksmīgai izmeklēšanas un ārstēšanas taktikai jābalstās uz publikācijās apkopoto materiālu. Bērni ar šādiem ievainojumiem pēc iespējas jākoncentrē specializētos centros, kas spēj nodrošināt augstas kvalitātes aprūpi bērnu intensīvajā terapijā un pastāvīgu pieredzējušu bērnu ķirurgu uzraudzību. Blunt Pancreatic Trauma in Children: Problems of Diagnostics and Treatment in Children s Surgery Clinics of Different Levels Abstract There still are diagnostic problems and variety of opinions about tactics in the treatment of blunt pancreatic injuries. Surgical treatments are more and more replacing the methods of endoscopy and conservative therapy. There is a remarkable diference in the approach of treatment between adults and children because of anatomical and physiological reasons. Delayed diagnosis of this wounding is connected with heightened morbidity and mortality. The aim of this research was to analize the etiology, diagnostics, management and complications of blunt pancreatic trauma in children who are treated during a period of 10 years in children s surgery clinics of different levels. 54 ZRaksti / RSU

55 Ķirurģija Method. Retrospective standardized analysis of medical documentation, covering the demographic information, mechanism of trauma, diagnostics, treatment and complications. Conclusions. Injury from bicycle handlebars is the most frequent mechanism of the trauma. The most determinant role in the diagnostics belongs to active examination approaches and arsenal of visual diagnostics methods. Therapy approach must be individualized depending on the hemodynamic status, severity of injury, existence of associated injuries and the experience of the institution. Post-traumatic pseudocysts can be successfully drained in US control or endoscopically towards the stomach. Children with such injuries must be concentrated, if possible, in specialized centres. Keywords: children, blunt abdominal trauma, pancreatic trauma, posttraumatic pancreatitis, diagnostics, treatment, complications. Literatūra 1. Adamson W., Hebra A., Thomas P., et al. Serum amylase and lipase alone are not cost-effective screening methods for pediatric pancreatic trauma // J Pediatr Surg, 2003; 38(3): Amirata E., Livingston D., Elcavage J. Octreotide acetate decreases pancreatic complications after pancreatic trauma // Am J Surg, 1994; 168(4): Bosboom D., Braam A., Blickman J., Wijnen R. The role of imaging studies in pancreatic injury due to blunt abdominal trauma in children // Eur J Radiol, 2006; 59: Bradley E. 3rd, Young P. Jr., Chang M., et al. Diagnosis and initial management of blunt pancreatic trauma: guidelines from a multiinstitutional review // Ann Surg, 1998; 227(6): Brown C., Werlin S., Gleenen J., et al. The diagnostic and therapeutic role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in children // J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1993; 17: Canty T., Weinmann D. Treatment of pancreatic duct disruption in children by an endoscopically placed stent // J Pediatr Surg, 2001; 36(2): Caronna R., Benedetti M., Morelli A., et al. Clinical effects of laparotomy with perioperative continuous peritoneal lavage and postoperative hemofiltration in patients with severe acute pancreatitis // World J Emergency Surg, 2009; 4: Chirdan L., Uba A., Yiltok S. Paediatric blunt abdominal trauma: challenges of management in a developing country // Eur J Surg, 2007; 17(2): Escobar J., Pereda J., Arduini A., et al. Cross-talk between oxidative stress and proinflammatory cytokines in acute pancreatitis; a key role for protein phosphatases // Curr Pharm Des, 2009; 15(26): Fritz S., Hartwig W., Lehmann R., et al. Prophylactic antibiotic treatment is superior to therapy on-demand in experimental necrotising pancreatitis // Crit Care, 2008; 12(6): R Gaines B. Intra-abdominal solid organ injury in children: diagnosis and treatment // J Trauma, 2009; 67(2): Jobst M., Canty T., Lynch F. Management of pancreatic injury in pediatric blunt abdominal trauma // J Pediatr Surg, 2009; 34(5): Jurič I., Pogorelič Z., Biocič M., et al. Management of blunt pancreatic trauma in children // Surg Today, 2009; 39(2): Kouchi K., Tanabe M., Yoshida H., et al. Nonoperative management of blunt pancreatic injury in childhood // J Pediatr Surg, 2009; 34(11): Mattix K., Tataria M., Holmes J. Pediatric pancreatic trauma: predictors of nonoperative management failure and associated outcomes // J Pediatr Surg, 2007; 42(2): Matsuno W., Huang C., Garcia N., et al. Amylase and lipase measurements in paediatric patients with traumatic pancreatic injuries // Injury, 2009; 40(1): Mayer J., Tomczak R., Rau B., et al. Pancreatic injury in severe trauma: early diagnosis and therapy improve the outcome // Dig Surg, 2002: 19(4): Nadler E., Gardner M., Scall L., et al. Management of blunt pancreatic injury in children // J Trauma, 1999; 47(6): Nwariaku F., Terracina A., Mileski W., et al. Is octreotide beneficial following pancreatic injury? // Am J Surg, 1995: 170(6): Parakh A., Krishnamurthy S., Battacharya M. Ertapenem // Kathmandu Univ Med J (KUMJ), 2009; 7(28): ZRaksti / RSU 55

56 Ķirurģija 21. Pederzoli P., Bassi C. Randomised multicentre clinical trial of antibiotic prophylaxis // Surg Gynecol Obstet, 1993; 175: Pereda J., Sabater L., Aparisi L., et al. Interaction between cytokines and oxidative stress in acute pancreatitis // Curr Med Chem, 2006; 13(23): Powell J., Miles R. Antibiotic prophylaxis in the initial management of acute severe pancreatitis // Br J Surg, 1998; Putnam P., Kochoshis S., Orenstein S., et al. Pediatric endoscopic retrograde cholangiopancreatography // Am J Gastroenterol, 1991; 86: Rescorla R., Plumley D., Sherman S., et al. The efficacy of early ERCP in pediatric pancreatic trauma // J Pediatr Surg, 1995; 30: Ruszinko V., Willner P., Olah A. Pancreatic injury from blunt abdominal trauma in childhood // Acta Chir Belg, 2005; 105(3): Sami El-Boghdadly, Zyad al-yousef, Khalid Al Bedah. Pancreatic injury: an audit and a practical approach // Ann R Coll Surg Engl, 2000; 82: Smith D., Stanley R., Rue L. Delayed diagnosis of pancreatic transection after blunt abdominal trauma // J Trauma, 1996; 40: Stringer M. D. Pancreatic trauma in children // Br J Surg, 2005; 92(4): travers B. Rupture of the pancreas // Lancet, 1827; 12: Visrutaratna P., Na-Chiangmai W. Computed tomography of blunt abdominal trauma in children // Singapore Med J, 2008; 49(4): Wilson R., Tagett J., Pucelik J., Walt A. Pancreatic trauma // J Trauma, 1967; 7: Wood J., Patrick D., Bruny J., et al. Operative vs nonoperative management of blunt pancreatic trauma in children // J Pediatr Surg, ; 45(2): Loungnarath R., Blanchard H. Blunt injuries of the pancreas in children // pubmed/ (sk ). 35. Matsuno W., Huang C., Garcia N., et al. Amylase and lipase measurements in paediatric patients with traumatic pancreatic injuries // (sk ). 36. Valentino M., Serra C., Pavlica P., et al. Blunt abdominal trauma: diagnostic performance of contrast-enchanced US in children initial experience // (sk ). 37. Wittendorff H., Fallentin E., Hansen M. Blunt isolated pancreatic trauma. Diagnostic problems a clinical and radiological challenge // (sk ). 56 ZRaksti / RSU

57 Ķirurģija Fiziskās aktivitātes loma apakšdelma kaulu lūzumu etioloģiskajā struktūrā bērniem Jānis Upenieks 1,3, Lauma Spriņģe 2, Aigars Pētersons 1,3, Anita Villeruša 4 1 Bērnu klīniskā universitātes slimnīca, Latvija 2 Veselības ekonomikas centrs, Latvija 3 Rīgas Stradiņa universitāte, Bērnu ķirurģijas katedra, Latvija 4 Rīgas Stradiņa universitāte, Sabiedrības veselības un epidemioloģijas katedra, Latvija Kopsavilkums Ievads. Apakšdelma kauli ir viena no biežākajām kaulu lūzumu anatomiskajām lokalizācijām bērnu vecumā. Liela daļa šo kaulu lūzumu tiek iegūti fizisko aktivitāšu laikā skolas sporta stundās vai ārpusskolas fiziskajās nodarbībās. Darba mērķis. Veikt fizisko aktivitāšu laikā gūto traumu radīto apakšdelma kaulu lūzumu analīzi bērniem. Materiāls un metodes. Pētījuma dizains retrospektīva šķērsgriezuma datu analīze. Datu avoti: Veselības ekonomikas centra Ar noteiktām slimībām slimojošu pacietu reģistrs par pacientiem, kuri guvuši traumas un ievainojumus un Bērnu klīniskās universitātes slimnīcas arhīva dati. Pacientu iekļaušanas kritēriji: bērna vecums traumas brīdī no 0 līdz 18 gadiem, sporta trauma gadā un apakšdelma viena vai abu kaulu lūzums atbilstoši SSK-10 kodiem S52.0 S52.9. Rezultāti. Pētījumā tika iekļauti 322 bērni (251 zēns un 71 meitene). Ārstēšanās ilgums bija no 1 līdz 14 gultas dienām. Augstākā riska vecuma grupa bija gadus vecas meitenes un gadus veci zēni. Biežākā notikuma vieta bija sporta zona (n = 209). Biežāk skarta tika kreisā roka (n = 202), lūzumi galvenokārt lokalizējās distāli (n = 192). Biežākais traumas mehānisms ir dažāda veida kritieni 259 gadījumos. Apakšdelma kaulu lūzumi 215 zēniem un 60 meitenēm tika reģistrēti ārpusskolas fizisko nodarbību laikā, bet skolas sporta stundās šādas traumas guva 36 zēni un 11 meitenes. Secinājumi. Sporta traumas ir viens no biežākajiem apakšdelma kaulu lūzumu iemesliem bērniem. Apakšdelma kaulu lūzumiem pēc sporta traumām piemīt dzimumu atšķirība (attiecība Z : M = 3,5 : 1). Lielākā daļa pacientu tiek ārstēta stacionārā, pavadot slimnīcā vienu gultas dienu. Augstākā riska vecuma grupa ir gadus vecas meitenes un gadus veci zēni. Biežāk lūzumi lokalizējas kreisajā rokā, skarot distālo segmentu. Lielākā daļa lūzumu tiek iegūti fiziskajās nodarbībās ārpus skolas, taču zēni biežāk nekā meitenes gūst apakšdelma lūzumus skolā un sporta zonā. Atslēgvārdi: bērnu fiziskā aktivitāte, sporta trauma, apakšdelma kaulu lūzumi. Ievads Pastiprinātas aktivitātes dēļ bērniem dažādās vecuma grupās ir raksturīgas traumas, kam daļā gadījumu sekas var būt kaulu lūzumi. Apakšdelma kauli ir viena no biežākajām kaulu lūzumu anatomiskajām lokalizācijām bērnu vecumā. Liela daļa šo kaulu lūzumu tiek iegūti fizisko aktivitāšu laikā skolas sporta stundās vai ārpusskolas fiziskajās nodarbībās. Pēdējo gadu laikā būtiski ir pieaugusi bērnu interese par dažādiem sporta veidiem, kam kā nevēlamas sekas ir novērojams arī traumu gadījumu, tostarp lūzumus izraisošu, skaita pieaugums. ZRaksti / RSU 57

58 Ķirurģija Darba mērķis Darba mērķis ir veikt fizisko aktivitāšu laikā gūto traumu radīto apakšdelma kaulu lūzumu analīzi bērniem, apzināt biežākos riska faktorus, lūzumu rašanās mehānismus, kā arī izvērtēt šīs pacientu grupas ārstēšanas un profilakses iespējas. Materiāls un metodes Pētījuma dizains retrospektīva šķērsgriezuma datu analīze. Datu avoti: Veselības ekonomikas centra Ar noteiktām slimībām slimojošu pacietu reģistrs par pacientiem, kuri guvuši traumas un ievainojumus un Bērnu klīniskās universitātes slimnīcas arhīva dati. Pacientu iekļaušanas kritēriji: bērna vecums traumas brīdī no 0 līdz 18 gadiem, trauma sporta aktivitāšu laikā gadā un apakšdelma viena vai abu kaulu lūzums atbilstoši SSK-10 kodiem S52.0 S52.9. Ar terminu sporta trauma tiek saprastas traumas, kuras gūtas sporta zonā, sporta aktivitāšu laikā, gan profesionālos treniņos, gan brīvā laika fiziskajās aktivitātēs. Kopējais iekļauto pacientu skaits 322 bērni (251 bija zēns un 71 meitene). Elektroniskā pacientu datubāze tika veidota MS Excel 2007, statistiskā apstrāde veikta, izmantojot PASW Statistics v18.0 programmu. Dati tika apstrādāti pēc bioloģisko pētījumu apstrādē pieņemtām standartmetodēm. Rezultāti Kopā pētījumā tika iekļauti 322 bērni, no tiem 251 zēns (77,9%, 95% TI [73,1; 82,1]) un 71 meitene (22,1%, 95% TI [17,9; 26,9]) sk. 1. tabulu. 1. tabula. Ārstēšanas raksturojums bērniem ar sporta traumu rezultātā iegūtiem apakšdelma kaulu lūzumiem gadā. Treatment characteristics of children with forearm fractures as a result of sports injury, Ambulatori Stacionārā Kopā Gads Z M Z M Z M Gultas dienu skaits Kopā Z zēni. M meitenes. Ārstēšanās ilgums stacionārā bija no 1 līdz 14 gultas dienām, lielākā daļa pacientu 106 bērni (54,4%) slimnīcā pavadīja tikai vienu dienu, tikai viens pacients stacionārā ārstējās divas nedēļas, jo izveidojās komplikācijas. Aplūkojot vecuma grupu sadalījumu, augstākā riska grupa bija gadus vecas meitenes (28,2%) un gadus veci zēni (31,1%) sk. 2. tabulu. 2. tabula. Apakšdelma kaulu lūzumu gadījumu skaits uz atbilstoša vecuma un dzimuma iedzīvotāju gadā. Incidence of forearm fractures per 100,000 population of relevant age and gender, Vecums, gadi Zēni 0,0 0,0 0,0 18,3 28,2 38,6 98,8 60,2 122,8 188,6 264,3 276,5 403,5 319,2 191,7 185,4 103,1 Meitenes 0,0 0,0 0,0 19,2 9,9 40,6 20,5 52,0 63,7 98,5 111,4 108,8 81,7 55,9 33,2 22,2 6,7 58 ZRaksti / RSU

59 Ķirurģija Sezonālās atšķirības apakšdelma kaulu lūzumiem nebija būtiski izteiktas, lielākais gadījumu skaits zēniem tika reģistrēts februārī, jūlijā un augustā, bet meitenes visbiežāk šīs traumas guva janvārī, februārī un maijā (sk. 1. att.). 1. attēls. Bērnu traumu gadījumu skaita sadalījums pa mēnešiem uz attiecīgā dzimuma un vecuma iedzī - votāju, gads. Monthly distribution of the incidence of children s traumas per population of relevant age and gender, Zēni Traumu skaits, n 3 2 Meitenes 1 0 I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII Mēnesis Analizējot traumu biežumu atkarībā no diennakts laika, augstākie rādītāji bija laika periodā no plkst līdz (164 bērni, 51,0%) sk. 2. attēlu. 2. attēls. Bērnu traumu gadījumu skaita sadalījums pēc diennakts laika traumas brīdī uz attiecīgā dzimuma un vecuma iedzīvotāju, gads. Distribution of children s traumas according to the time of the day at the moment of injury, per population of relevant age and gender, Zēni Meitenes Traumu skaits, n Diennakts laiks, stundas Kā traumas notikuma vieta visbiežāk, 64,9% gadījumu, tika reģistrēta sporta zona, galvenokārt brīvdabas un slēgtie sporta laukumi. Zēni biežāk nekā meitenes gūst apakšdelmu lūzumus skolā un sporta zonā (sk. 3. tab.). ZRaksti / RSU 59

60 Ķirurģija 3. tabula. Sportojot gūto apakšdelma kaulu lūzumu traumu gadījumu sadalījums pa dzimumiem atkarībā no notikuma vietas, kur notikusi trauma. Distribution of forearm fractures resulting from sports activities according to gender and accident site. Kopā Zēni Meitenes Notikuma vieta Gadījumu skaits n % 95% TI n % 95% TI n % 95% TI Mājas, dzīvojamā zona 24 7,5 5,1; 10,9 18 7,2 3,6; 8,7 6 8,5 0,9; 4,0 Skola 33 10,2 7,4; 14, ,2 6,1; 12,3 5 7,0 0,7; 3,6 Brīvdabas sporta laukumi 45 14,0 10,6; 18, ,1 8,7; 15,8 7 9,9 1,1; 4,4 Sporta zona Sporta laukumi telpās 49 15,2 11,7; 19, ,9 9,3; 16,5 9 12,7 1,5; 5,2 Slidotavas 19 5,9 3,8; 9,0 17 6,8 3,3; 8,3 2 2,8 0,2; 2,2 Slēpošanas zona 19 5,9 3,8; 9,0 12 4,8 2,1; 6,4 7 9,9 1,1; 4,4 Neprecizēta sporta zona 77 23,9 19,6; 28, ,9 14,8; 23, ,9 3,3; 8,3 Transporta zona 14 4,3 2,6; 7,2 11 4,4 1,9; 6,0 3 4,2 0,3; 2,7 Atpūtas un brīvdabas zona 35 10,9 7,9; 14, ,0 5,3; 11, ,1 1,7; 5,6 Neprecizēta notikuma vieta 7 2,2 1,1; 4,4 2 0,8 0,2; 2,2 5 7,0 0,7; 3,6 Kopā Statistiski ticami biežāk, 62,7% gadījumu (95% TI [57,3; 67,8]), tika skarta kreisā roka nekā labā roka 59,8% gadījumu (95% TI [32,2; 42,7]). Lūzumi galvenokārt lokalizējās distāli 59,6%. Lūzumu ana tomisko lokalizāciju veidi atspoguļoti 4. tabulā. 4. tabula. Apakšdelma kaulu lūzumu anatomiskā lokalizācija bērniem sporta traumu gadījumā. Anatomic site of forearm fractures after sports injuries. Ķermeņa puse Dzimums Proksimāli Diafizāri Distāli Citas lokalizācijas Kopā Labā roka Zēni Meitenes Kreisā roka Zēni Meitenes Kopā Biežākais traumas mehānisms ir dažāda veida kritieni 259 bērni (80,4%), visbiežāk kritieni no sava auguma (108 zēni un 24 meitenes). Apakšdelma kaulu lūzumi 215 zēniem (85,7%, 95% TI [80,8; 89,5]) un 60 meitenēm (84,5%, 95%TI [74,4; 91,1]) tika reģistrēti ārpusskolas fizisko nodarbību laikā, bet skolas sporta stundās šādas traumas guva 36 zēni (14,3%, 95% TI [10,5; 19,2]) un 11 meitenes (15,5%, 95% TI [8,9; 25,7]). Sporta veidi, ar kuriem nodarbojoties visbiežāk tika gūti apakšdelma kaulu lūzumi bērniem, atkarībā no sezonas ir atspoguļoti tabulā. 60 ZRaksti / RSU

61 Ķirurģija 5. tabula. Sporta veidi, ar kuriem nodarbojoties visbiežāk tika gūti apakšdelma kaulu lūzumi pavasarī (martā maijā). Sports most frequently causing forearm fractures in spring (March-May). Sporta veids Zēni Meitenes Kopā Gadījumu skaits, % Basketbols ,9 Futbols ,7 Volejbols ,8 Ledus hokejs ,3 Slēpošana ,5 Snovbords Augstlēkšana ,3 Vingrošana uz stieņa, līdztekām ,3 Cīņas sports ,3 Motosports Riteņbraukšana Skrituļslidošana ,9 Skrituļdēļošana (skeitbords) ,3 Neprecizēts sporta veids ,7 6. tabula. Sporta veidi, ar kuriem nodarbojoties visbiežāk tika gūti apakšdelma kaulu lūzumi vasarā (jūnijā augustā). Sports most frequently causing forearm fracture in summer (June-August). Sporta veids Zēni Meitenes Kopā Gadījumu skaits, % Basketbols ,6 Futbols ,3 Slēpošana ,2 Vingrošana uz stieņa, līdztekām ,6 Teniss ,2 Cīņas sports ,3 Jāšanas sports ,2 Motosports ,5 Riteņbraukšana ,4 Skrituļslidošana ,6 Skrituļdēļošana (skeitbords) ,8 Neprecizēts sporta veids ,3 ZRaksti / RSU 61

62 Ķirurģija 7. tabula. Sporta veidi, ar kuriem nodarbojoties visbiežāk tika gūti apakšdelma kaulu lūzumi rudenī (septembrī novembrī). Sports most frequently causing forearm fracture in autumn (September-November). Sporta veids Zēni Meitenes Kopā Gadījumu skaits, % Basketbols ,6 Futbols Rokas bumba ,4 Ledus hokejs ,5 Skriešana ,7 Augstlēkšana ,4 Vingrošana uz stieņa, līdztekām ,2 Cīņas sports ,2 Riteņbraukšana ,5 Skrituļslidošana ,4 Neprecizēts sporta veids ,1 8. tabula. Sporta veidi, ar kuriem nodarbojoties visbiežāk tika gūti apakšdelma kaulu lūzumi ziemā (decembrī februārī). Sports most frequently causing forearm fracture in winter (December-February). Sporta veids Zēni Meitenes Kopā Gadījumu skaits, % Basketbols ,1 Futbols Volejbols ,4 Ledus hokejs ,3 Daiļslidošana ,1 Kamaniņas ,2 Slēpošana ,7 Snovbords ,7 Augstlēkšana ,2 Vingrošana uz stieņa, līdztekām ,2 Cīņas sports ,2 Jāšanas sports ,2 Motosports ,2 Riteņbraukšana ,2 Neprecizēts sporta veids ,3 Diskusija Apakšdelma kaulu lūzumi, mežģījumi un to kombinācijas ir bieži sastopama nozoloģiska vienība bērnu populācijā. Apakšdelma kaulu lūzumi veido 40% no lūzumu kopskaita bērniem visās vecumu grupās [Dolan, 2008]. Pēc citu autoru domām, apakšdelma kaulu lūzumi veido 10 45% no kopējā lūzumu 62 ZRaksti / RSU

63 Ķirurģija skaita bērnu vecumā un tie galvenokārt lokalizējas apakšdelma distālajā segmentā [Carson, 2006]. Pēdējās desmitgades laikā bērniem ir ievērojami palielinājusies interese par individuālajiem un komandu sporta veidiem [Caine, 2006]. Kā nevēlamas un nenovēršamas sekas tam ir sporta traumu skaita pieaugums. 43,8% gadījumu, kad trauma gūta bērna fiziskas aktivitātes laikā, tiek skarts apakšdelms [Kocher, 2000]. Veselības ekonomikas centra Ar noteiktām slimībām slimojošu pacientu reģistra traumu un ievainojumu apakšsadaļā apkopota informācija no Latvijas slimnīcām un ārstu praksēm par bērnu vecumā reģistrēto traumu gadījumiem. Reģistrs sekmīgi darbojas kopš gada. No tā datiem ir iespējams izvērtēt situāciju valstī kopumā, jo dati par pacientiem tiek iegūti ne tikai no centrālajām slimnīcām, bet arī reģionālajām ārstniecības iestādēm. Pētījumā tika iekļauti 322 bērni, no kuriem lielākā daļa, 60,6%, tika ārstēti stacionāros. Šādu taktiku vairumā gadījumu nosaka sporta traumu raksturs tās ir augstas enerģijas traumas, kas izraisa lūzumus ar kaula fragmentu dislokāciju. Atkarībā no bērna vecuma, vispārējā stāvokļa un lūzuma veida tiek izvēlēts anestēzijas veids. Lielākā daļa kaula fragmentu repozīciju un visas apakšdelma kaulu osteosintēzes tiek veiktas stacionāra apstākļos vispārējā vai reģionālā anestēzijā. Uzturēšanās ilgums stacionārā lielākajai daļai pacientu (106 bērniem; 54,4%) bija tikai viena gultas diena, taču viens zēns stacionārā ārstējās divas nedēļas, jo pēc veiktās osteosintēzes pievienojās brūču infekcija. Arī tad, ja pacients stacionārā pavada tikai vienu dienu, juridiski tā ir klasificējama kā stacionāra ārstēšana. Kaut arī hospitalizācijas ilgums šajā pacientu grupā nav liels, to ārstēšana prasa ievērojamus resursus, īpaši ņemot vērā, ka kopējais bērnu skaits ar apakšdelma kaulu lūzumiem ir 5 reizes lielāks, jo pacienti pēc sporta traumām veido tikai 21,9% no kopējā apakšdelma kaulu lūzumu gadījumu skaita. Analizējot dzimumu atšķirības, tika konstatēts, ka zēniem šīs traumas notiek vidēji 3,5 reizes biežāk nekā meitenēm. To var izskaidrot ar augstāku fiziskās aktivitātes un pārgalvības līmeni zēniem, īpaši, sasniedzot pubertāti, kad viņi izvēlas riskantākas nodarbes un mazāk ieklausās pieaugušo viedoklī. Aplūkojot dažādu vecuma grupu atšķirības, konstatēts, ka zēni šīs traumas gūst biežāk nekā meitenes visās vecuma grupās, bet visaugstākā riska grupa šiem lūzumiem ir gadus vecas meitenes (28,2%) un gadus veci zēni (31,1%). Tas atbilst citu autoru pētījumiem [Ireland, 1995; Caine, 2006]. Salīdzinoši agrīnāku augstākā riska punkta sasniegšanu meiteņu grupā var izskaidrot ar agrāku pubertātes iestāšanos, ko pavada fiziskā brieduma iestāšanās un fiziskās aktivitātes pieaugums. Faktu, ka apakšdelma kaulu lūzumi sporta aktivitāšu rezultātā nav reģistrēti bērniem līdz 4 gadu vecumam, var izskaidrot ar to, ka mazbērna vecumā bērnam nav iespējas šādam traumas mehānismam, turklāt bērna fizisko attīstību un līdz ar to viņa fiziskās aktivitātes vecāki pastiprināti veicina pēc 3 gadu vecuma sasniegšanas. Aplūkojot sezonālās atšķirības, konstatēts, ka visaugstākais augšdelma lūzumu skaits meitenēm tika reģistrēts janvārī (15,5%) un maijā (12,7%), bet zēniem februārī (12,3%) un jūlijā (10,8%). Līdzīgas tendences ir aprakstītas arī citu autoru publikācijās [Wareham, 2003; Landin, 1997]. Šajā pētījumā tika konstatēts, ka katrai sezonai ir sporta veidi, kas prevalē apakšdelma kaulu lūzumu etioloģiskajā struktūrā, turklāt tie atšķiras dzimumu starpā. Pavasara mēnešos (martā maijā) biežākais iemesls zēniem bija futbols, bet meitenes visvairāk cieta no skrituļslidošanas laikā gūtiem lūzumiem. Vasaras mēnešos (jūnijā augustā) skrituļslidošana kļuva par biežāko traumu iemeslu zēniem, savukārt meitenes visbiežāk savainojās, vingrojot uz stieņiem un līdztekām. Rudenī (septembrī novembrī) biežākais iemesls apakšdelma kaulu lūzumiem abiem dzimumiem bija futbols. Savukārt ziemas mēnešos (decembrī februārī) zēni visbiežāk cieta no slēpošanas un snovborda laikā gūtajām traumām, bet meitenes bija pakļautas daiļslidošanas traumu riskam. Samērā augstais neprecizēto sporta veidu īpatsvars (n = 92; 28,6%) norāda uz nepilnībām anketu aizpildīšanas brīdī. Jāatzīmē, ka, iespējams, ne par visiem stacionētajiem bērniem ir tikusi aizpildīta traumu uzskaites karte, līdz ar to šie bērni netiek reģistrēti un patiesie rādītāji varētu būt augstāki. Analizējot traumu biežumu atkarībā no diennakts laika traumas gūšanas brīdī, augstākie rādītāji tika fiksēti laika posmā no līdz (164 bērni; 51,0%). Tas atbilst ievērojamam ārpusskolas fizisko nodarbību laikā gūto traumu pārsvaram pār skolas sporta stundām abiem dzimumiem 85,7% (n = 215) zēnu un 84,5% (n = 60) meiteņu apakšdelma lūzumus guva tieši sporta aktivitāšu laikā ārpus skolas. Jāatzīmē, ka zēni biežāk nekā meitenes gūst apakšdelmu lūzumus skolā un sporta zonā. Līdzīgi ZRaksti / RSU 63

64 Ķirurģija dati tika publicēti arī Kanādas pētījumā [Wong, 2008]. Visvairāk šo traumu tiek reģistrēts dažādos atklāta vai slēgta tipa sporta laukumos 66,5% zēnu (n = 167) un 59,2% meiteņu (n = 42), bet skola kā notikuma vieta tiek uzrādīta tikai 11,2% zēnu (n = 28) un 7,0% meiteņu (n = 5). Tas nedaudz atšķiras no citu valstu datiem, kur gan organizētu (43%), gan neorganizētu (57%) sporta traumu notikuma vieta tiek minēta skola [Wong, 2008]. Kā biežākais traumas mehānisms abiem dzimumiem tiek norādīti dažāda veida kritieni 80,4% (n = 259), visbiežāk tas ir kritiens no sava auguma 43,0% zēnu (n = 108) un 45,1% meiteņu (n = 32). Analoģiskus traumas mehānismus apraksta arī citi autori [Hutchinson, 2000; Shanmugam, 2008]. Izvērtējot gūto lūzumu anatomiskās lokalizācijas, konstatēts, ka lielākā daļa šo lūzumu skar kreiso roku 63,8% zēnu (n = 160) un 59,2% meiteņu (n = 42). To var izskaidrot divējādi. Pirmkārt, kreiļi populācijās veido tikai 5 25%, atkarībā no ģeogrāfiskās atrašanās vietas, pārējai populācijas daļai dominējošā roka ir labā. Dominējošā roka tiek vairāk izmantota, tādēļ tā fiziski prevalē pār mazāk izmantoto roku, respektīvi, tai ir lielāka muskuļu masa un atšķirīgas kaulu biomehāniskās īpašības, kas vienādu spēku ietekmes gadījumā to padara izturīgāku [Hassan, 2008]. Otrs skaidrojums ir vērsts uz cilvēka zemapziņu, proti, krītot cilvēks instinktīvi balstās uz abām rokām un šajā brīdī zemapziņa mēģina pasargāt dominējošo roku, izvirzot mazāk izmantoto roku, lai tā uztvertu lielāko traumējošā spēka daļu [Mortensson, 1991]. Analizējot skarto apakšdelma daļu, tika konstatēts, ka visbiežāk šie lūzumi lokalizējas distālajā segmentā 59,8% zēnu (n = 150) un 59,2% meiteņu (n = 42), skarot vienu vai abus kaulus, kas atbilst pētījumiem citās pasaules valstīs [Axe, 1991; Helms, 1997; Rettig, 1992]. Apzinot fizisko aktivitāšu laikā gūto apakšdelma kaulu lūzumu īpatnības un apstākļus, kādos tie radušies, ir iespējams veikt preventīvus pasākumus, lai mazinātu traumu radītās sociāli ekonomiskās sekas. Pēc dažu autoru domām, efektīvas profilakses rezultātā ir iespējams samazināt līdz pat trešdaļai fizisko aktivitāšu laikā gūto ievainojumu [Micheli, 2000, Shanmugam, 2008]. Secinājumi 1. Sporta traumas ir viens no biežākajiem apakšdelma kaulu lūzumu iemesliem bērniem. 2. Apakšdelma kaulu lūzumiem pēc sporta traumām piemīt dzimumu atšķirība (attiecība zēni : meitenes = 3,5 : 1). 3. Lielākā daļa pacientu tiek ārstēti stacionārā, pavadot slimnīcā vienu gultas dienu. 4. Augstākā riska vecuma grupa ir gadus vecas meitenes un gadus veci zēni. 5. Biežāk lūzumi lokalizējas kreisajā rokā, skarot distālo segmentu. 6. Lielākā daļa lūzumu tiek iegūti fiziskajās nodarbībās ārpus skolas, taču zēni biežāk nekā meitenes gūst apakšdelmu lūzumus skolā un sporta zonā. Role of Physical Activity in the Etiological Structure of Forearm Fractures in Children Abstract Introduction. Forearm bones is a very common localization of bone fractures in children. Many of those fractures are acquired during physical activities at school sports lessons and afterschool physical activities. The aim. To analyze children with sports-associated forearm bone fractures. Material and methods. Study design retrospective cross-section data analysis. Data source: Registry of Patients with Particular Diseases, section of trauma and injury patients (Health Economy Centre) and University Children s Hospital registry. Patient including criteria: age 0 18 years at the moment of trauma; trauma during physical activity; time interval ; fracture of one or both forearm bones (ICD-10 codes S52.0 S52.9). 64 ZRaksti / RSU

65 Ķirurģija Results. 322 children were included in the study (251 boys and 71 girl). Stay length at hospital varied from 1 to 14 days. Highest risk population were year old girls and year old boys. Most of the accidents were registered in a sports zone (n = 209). Left arm was injured in most cases (n = 202), majority of fractures were localized in the distal segment (n = 192). Most common causes of fractures were different falls (n = 259). 215 boys and 60 girls were injured during physical activities outside school, whereas 36 boys and 11 girls were participating in school sports lessons at the moment of trauma. Conclusions. Sports-associated injuries contribute to significant proportion (21,9%) of overall forearm fractures in children. Gender difference is clearly seen, male : female ratio is 3,5 : 1. Majority of patients are treated in hospital, spending there one day. The highest risk group is year old girls and year old boys which corresponds with the onset of puberty. Most of the forearm fractures are localized in left forearm, particularly in the distal segment. The vast majority of sports-associated forearm fractures are acquired during physical activities outside school, although boys more often than girls suffer from these injuries at school and sports zone. Keywords: child physical activity, sports trauma, forearm fractures. Literatūra 1. Axe M. J., Newcomb W. A., Warner D. Sports injuries and adolescent athletes // Delaware Medical Journal, 1991; 63: Caine D., Caine C., Maffulli N. Incidence and distribution of pediatric sport-related injuries // Clinical Journal of Sports Medicine, 2006; 16: Carson S., Woolridge D., Colletti J., et al. Pediatric upper extremity injuries // Pediatric Clinics of North America, 2006; 53(1): Dolan M., Waters P. M. Fractures and dislocations of the forearm, wrist, and hand // Skeletal trauma in children / Green & Swiontkowski 4 th ed., Pp Hassan F. O. Hand dominance and gender in forearm fractures in children // Strategies in Trauma and Limb Reconstrucion, 2008 Dec; 3(3): Helms P. J. Sports injuries in children: should we be concerned? // Archives of Disease in Childhood, 1997; 77: Hutchinson M. R., Nasser R. Common sports injuries in children and adolescents // Medscape General Medicine, 2000; 2(4). 8. Ireland M. L., Hutchinson M. R. Upper extremity injuries in young athletes // Clinics in Sports Medicine, 1995; 14: Kocher M. S., Waters P. M., Micheli L. J. Upper extremity injuries in the paediatric athlete // Sports Medicine, 2000; 30(2): Landin L. A. Epidemiology of children s fractures // Journal of Pediatric Orthopaedics B, 1997; 6(2): Micheli L. J., Glassman R., Klein M. The prevention of sports injuries in children // Clinics in Sports Medicine, 2000; 19: Mortensson W., Thönell S. Left-side dominance of upper extremity fracture in children // Acta Orthopaedica Scandinavica, 1991; 62(2): Rettig A. C., Ryan R. O., Stone J. A. Epidemiology of hand injuries in sports // Hand injuries in athletes / Ed. by Strickland J. W., Rettig A. C. Philadelphia: W. B. Saunders, Pp Shanmugam C., Maffulli N. Sports injuries in children // British Medical Bulletin, 2008; 86(1): Wareham K., Johansen A., Stone M. D., et al. Seasonal variation in the incidence of wrist and forearm fractures, and its consequences // Injury, 2003; 34: Wong M., Babul S., Han G., Brussoni M. Organized vs. non-organized sports-related injuries: A five year analysis from BC s Children s Hospital Emergency Department data // 11_181155SPORTS%20CHIRPP%20FINAL.pdf (sk ). ZRaksti / RSU 65

66 Ķirurģija Bērnu netīšo, mājās gūto traumu raksturojums Latvijā Lauma Spriņģe, Anita Villeruša 1 Veselības ekonomikas centrs, Latvija 1 Rīgas Stradiņa universitāte, Sabiedrības veselības un epidemioloģijas katedra, Latvija Kopsavilkums Ievads. Traumatisms ir nozīmīga sabiedrības veselības problēma. Latvijā bērnu un jauniešu līdz 18 gadiem vecuma specifiskā mirstība ārēju nāves cēloņu un saindēšanās dēļ ir viena no augstākajām Eiropas Savienības valstīs. Mājas ir biežākā traumu gūšanas vieta, kur katru gadu pasaulē dzīvību zaudē divi līdz trīs tūkstoši bērnu. Darba mērķis. Raksturot bērnu un jauniešu netīšās mājās gūtās traumas Latvijā no līdz gadam atkarībā no dzimuma un vecuma, ievainojuma veida un traumas smaguma. Materiāls un metodes. Dati iegūti no Veselības ekonomikas centra datu bāzes Ar noteiktām slimībām slimojošu pacientu reģistra par pacientiem, kuriem bijušas traumas un ievainojumi, par Latvijā reģistrētajiem bērnu un jauniešu (līdz 17 gadu vecumam) netīšo traumu gadījumiem, kas notikuši mājas apstākļos no līdz gadam. Pētījumā iekļauti 6540 gadījumi. Rezultāti. Traumu trīs gadu incidences rādītājs uz attiecīgā dzimuma un vecuma persongadu visās vecuma grupās zēniem ir augstāks nekā meitenēm. Visaugstākais tas ir vecumā no viena līdz diviem gadiem zēniem 1813,9 gadījumi, bet meitenēm 1230,9 gadījumi. Visbiežāk reģistrētas vaļējas brūces (30,6%), sasitumi (28,0%) un lūzumi (18,6%). Zēniem visvairāk 33,6% gadījumu (95% TI [32,2; 35,1]) reģistrētas vaļējas brūces, bet meitenēm sasitumi, 30,2% gadījumu (95% TI [28,4; 32,1]). Apdegumu traumas lielākoties reģistrētas līdz divu gadu vecumam. Zīdaiņiem visbiežāk reģistrētas smagas traumas 53,4% gadījumu (95% TI [47,4; 59,3]). Vidēji smagas traumas biežāk reģistrētas visās atlikušajās vecuma grupās, īpaši vecuma grupā no 13 līdz 17 gadiem 73,0% (95% TI [71,1; 74,8]). Secinājumi. Netīšas, mājās gūtas, smagas traumas visbiežāk konstatē zīdaiņu vecumā. Smadzeņu satricinājumi, apdegumi un lūzumi ir visvairāk reģistrētās smagās traumas. Apdegumi visbiežāk reģistrēti bērniem vecumā līdz diviem gadiem. Iegūtie rezultāti apliecina traumatisma profilakses darba nepieciešamību valstī. Atslēgvārdi: netīšas traumas, mājas, bērni, ievainojuma veids, traumas smagums. Ievads Traumatisms ir nozīmīga sabiedrības veselības problēma gan Latvijā, gan visā pasaulē. Katru gadu traumu un ievainojumu dēļ pasaulē mirst vairāk nekā 875 tūkstoši bērnu un jauniešu vecumā līdz astoņpadsmit gadiem. Vairākiem desmitiem miljonu bērnu un jauniešu ir nepieciešama hospitalizācija gūtās traumas dēļ, un daudzi no šiem hospitalizētajiem pacientiem kļūst nevarīgi uz visu savu atlikušo mūžu [1, 1. lpp.]. 66 ZRaksti / RSU

67 Ķirurģija Katru gadu ASV aptuveni divi līdz trīs tūkstoši bērnu un jauniešu vecumā līdz 19 gadiem mirst novēršamu mājas apstākļos gūtu traumu dēļ [2, 1. lpp.]. Arī Eiropas Savienības ziņojumā Ievainojumi Eiropas Savienībā. Statistikas kopsavilkums norādīts, ka bērniem biežākā traumu gūšanas vieta ir mājas [3, 9. lpp.]. Pētījumā, kas aptver vairākas Eiropas Savienības valstis, noskaidrots, ka netīšās traumas mājas apstākļos visbiežāk iegūst bērni vecumā no 1 līdz 2 gadiem [4, 135. lpp.], un secināts, ka no visām traumām 43% ir vieglas, 39% vidēji smagas, bet 18% smagas. Smago traumu vidū vairāk nekā puse ir apdegumi un applaucējumi [5, 636. lpp.]. Darba mērķis Darba mērķis ir raksturot bērnu un jauniešu netīšās traumas mājas apstākļos Latvijā laika periodā no līdz gadam atkarībā no dzimuma un vecuma, ievainojuma veida un traumas smaguma. Materiāls un metodes Pētījumā izmantotie dati ir iegūti no Veselības ekonomikas centra datu bāzes Ar noteiktām slimībām slimojošu pacientu reģistra par pacientiem, kuriem bijušas traumas un ievainojumi (turpmāk reģistrs). Dati apkopo Latvijā reģistrētos bērnu netīšo ambulatoro un stacionāro traumu gadījumus, kas notikuši mājas apstākļos. Kopumā no līdz gadam reģistrēti 6540 bērnu netīšo traumu gadījumi mājas apstākļos. Analīzē iekļautie gadījumi tika atlasīti pēc šādiem reģistra datu bāzes laukiem: pacienta vecums (bērni līdz 17 gadu vecumam), notikuma vieta (mājas) un nolūks (netīšs). Veicot datu apstrādi, lai precīzāk izprastu ievainojumu gūšanas mehānismu, pētāmā kopa sadalīta piecās vecuma grupās: līdz 1 gadam, 1 2 gadi, 3 5 gadi, 6 12 gadi un gadi. Reģistrēto ievainojumu veidi analizēti septiņās kategorijās: sasitums, vaļēja brūce, lūzums, izmežģījums / sastiepums, smadzeņu satricinājums, apdegums, cits. Pēdējā grupa ietver dažādus ievainojumus, kuru kopskaits ir neliels un kuri neietilpst iepriekš definētajās grupās. Traumu sadalījums pēc to smaguma veikts, pamatojoties uz Eiropas Komisijas Ievainojumu datubāzes kodēšanas rokasgrāmatas rekomendācijām par ārstēšanu un tās turpmāko norisi. Pēc smaguma traumas klasificētas kā vieglas, vidēji smagas, smagas un nezināma smaguma ievainojumi. Lai aprēķinātu trīs gadu incidences rādītāju, tika izmantota formula: jauno gadījumu skaits trīs gadu laikā vidējā riska populācija tajā pašā laika periodā persongadu. Analīzes metodēs izmantots hī kvadrāta tests (c 2 ), lai noteiktu statistisko ticamību starp proporciju atšķirībām kategoriskajiem mainīgajiem. Iegūtajiem rādītājiem aprēķināts 95% ticamības intervāls. Statistiskā ticamība balstīta uz p vērtībām. Par statistiski ticamu uzskatīta p vērtība, kas mazāka par 0,05. Rezultāti No visiem pētījumā iekļautajiem ievainojumu gadījumiem 4119 jeb 63,0% reģistrēti zēniem, bet 2421 jeb 37,0% meitenēm. Vecuma grupas veidotas, ņemot vērā bērna fizisko, motoro un psihosociālo attīstību un spējas dažādos vecuma posmos, tādēļ bērnu skaits pa vecuma grupām nav vienāds. Visvairāk traumu gadījumu reģistrēts bērniem vecuma grupā no 13 līdz 17 gadiem 34,1% (95% TI [33,4; 35,7]), bet vismazāk bērniem vecumā līdz vienam gadam, 4,0% (95% TI [3,6; 4,6]). Traumu gadījumu sadalījums pa dzimumiem vecuma grupās pēc hī kvadrāta testa statistiski būtiski atšķiras (c 2 = 70,522; p < 0,001) (sk. 1. tab.). ZRaksti / RSU 67

68 Ķirurģija 1. tabula. Reģistrēto mājās gūto traumu gadījumu sadalījums atkarībā no dzimuma pa vecuma grupām. Registered home injuries by gender and age group. Vecuma grupa, gadi Dzimums < Kopā Gadījumu skaits n % n % n % n % n % n % Zēns , , , , , ,0 Meitene , , , , , ,0 Kopā , , , , , ,0 Traumu trīs gadu perioda incidences rādītājs attiecīgā dzimuma un vecuma persongadu visās vecuma grupās zēniem ir augstāks nekā meitenēm. Visaugstākā traumu incidence vērojama bērniem vecumā no viena līdz diviem gadiem: zēniem 1813,9 gadījumi uz attiecīgā dzimuma un vecuma persongadu, bet meitenēm 1230,9 gadījumi (sk. 1. att.). 1. attēls. Mājās gūto traumu trīs gadu perioda incidences rādītājs uz persongadu. Registered home injury incidence per person-years in the three year study period ,9 Jauno gadījumu skaits uz persongadu ,8 1230,9 651,4 1208,2 976,4 1177,5 805,9 1371,9 620,5 0 Līdz 1 g. 1 2 g. 3 5 g g g. Vecuma grupa Zēni Meitenes No visiem ievainojuma veidiem visbiežāk bērniem reģistrēti tādi ievainojuma veidi kā vaļējas brūces (30,6%), sasitumi (28,0%) un lūzumi (18,6%), kas kopumā aptvēra 77% cietušo. Analizējot minētos ievainojumu veidus sadalījumā pa dzimumiem, redzams, ka zēniem visvairāk 33,6% gadījumu (95% TI [32,2; 35,1]) no visiem ievainojuma veidiem ir reģistrētas vaļējas brūces, bet meitenēm sasitumi, 30,2% gadījumu (95% TI [28,4; 32,1]) (sk. 2. tab.). Sadalījumā ievainojuma veidiem pa dzimumiem pēc hī kvadrāta testa ir statistiski ticamas atšķirības (c 2 = 88,445; p < 0,001). Novērotas arī ievainojumu veidu sadalījuma atšķirības pa vecuma grupām, kas pēc hī kvadrāta testa ir statistiski būtiskas (c 2 = 663,262; p < 0,001). Apdeguma traumas vairāk reģistrētas gados jaunākiem bērniem. Bērniem vecumā līdz vienam gadam apdegumu īpatsvars no kopskaita ir vislielākais, salīdzinot ar citām vecuma grupām 24,6% (95% TI [20,6; 31,3]) (sk. 3. tab.). Savukārt apdegumus guvušo bērnu vidējais vecums, salīdzinot ar vidējo ievainojumus guvušo bērnu vidējo vecumu, ir mazāks, attiecīgi 5,1 gads (95% TI [4,49; 5,66]) un 8,9 gadi (95% TI [8,73; 9,00]). 68 ZRaksti / RSU

69 Ķirurģija 2. tabula. Traumu gadījumu sadalījums pēc ievainojuma veida pa dzimumiem. Injuries by type of injury and gender. Dzimums Kopā Zēni Meitenes Ievainojuma veids Gadījumu skaits n % 95% TI n % 95% TI n % Sasitums ,7 25,4; 28, ,2 28,4; 32, ,0 Vaļēja brūce ,6 32,2; 35, ,4 23,8; 27, ,6 Lūzums ,3 18,1; 20, ,5 16,1; 19, ,6 Izmežģījums / sastiepums 276 6,7 6,0; 7, ,8 9,7; 12, ,2 Smadzeņu satricinājums 119 2,9 2,4; 3, ,4 3,7; 5, ,5 Apdegums 230 5,6 4,9; 6, ,8 5,9; 7, ,0 Cits 216 5,2 4,6; 6, ,8 4,0; 5, ,1 Kopā tabula. Traumu gadījumu sadalījums pēc ievainojuma veida pa vecuma grupām. Injuries by type of injury and age group. Vecuma grupa, gadi Ievainojuma < Kopā veids Gadījumu skaits n % n % n % n % n % n % Sasitums 93 35, , , , , ,0 Vaļēja brūce 22 8, , , , , ,6 Lūzums 53 20,1 86 8, , , , ,6 Izmežģījums / sastiepums 3 1,1 64 6,4 54 5, , , ,2 Smadzeņu satricinājums 17 6,4 46 4,6 46 4,6 70 3,4 47 2, ,5 Apdegums 65 24, ,4 50 5,0 47 2,3 79 3, ,0 Cits 11 4,2 38 3,8 56 5,6 78 3, , ,1 Kopā Vislielākais vidējais vecums ir bērniem, kas guvuši izmežģījumus un sastiepumus 10,7 gadi (95% TI [10,27; 11,16]). 3. tabulā redzams, ka arī vislielākais izmežģījumu un sastiepumu īpatsvars novērojams vecuma grupā no 13 līdz 17 gadiem 11,7% (95% TI [10,4; 13,1]). Sasitumu īpatsvars dažāda vecuma bērniem ir salīdzinoši vienmērīgs, taču vislielākais sasitumu īpatsvars ir bērniem vecumā līdz vienam gadam 35,2% gadījumu (95% TI [29,7; 41,2]) un vecuma grupā no 13 līdz 17 gadiem 30,0% gadījumu (95% TI [28,1; 31,9]) (sk. 3. tab.). Analizējot traumu gadījumus pēc to smaguma, redzams, ka visbiežāk pēc medicīniskās palīdzības traumas dēļ vērsušies bērni ar vidēji smagām traumām 67,7% gadījumu (95% TI [66,5; 68,8]). Vieglas traumas reģistrētas tikai 9,7% gadījumu (95% TI [9,1; 10,5]) (sk. 4. tab.). ZRaksti / RSU 69

70 Ķirurģija 4. tabula. Traumu gadījumu sadalījums pēc traumas smaguma pa dzimumiem. Injuries by severity of injury and gender. Dzimums Kopā Zēni Meitenes Traumas smagums Gadījumu skaits n % n % n % Viegla 393 9, , ,7 Vidēji smaga , , ,7 Smaga , , ,0 Nezināms smagums 107 2,6 64 2, ,6 Kopā Traumu gadījumu sadalījumā pēc traumas smaguma un vecuma grupām pēc hī kvadrāta testa ir vērojamas statistiski būtiskas atšķirības (c 2 = 279,5492; p < 0,001). Bērniem līdz gada vecumam visbiežāk reģistrētas smagas traumas 53,4% gadījumu (95% TI [47,4; 59,3]). Savukārt vidēji smagas traumas ir biežāk reģistrētas visās atlikušajās vecuma grupās, īpaši vecuma grupā no 13 līdz 17 gadiem 73,0% gadījumu (95% TI [71,1; 74,8]) (sk. 5. tab.). 5. tabula. Traumu gadījumu sadalījums atkarībā no traumas smaguma pa vecuma grupām. Injuries by severity of injury and age group. Vecuma grupa, gadi Traumas < Kopā smagums Gadījumu skaits n % n % n % n % n % n % Viegla 16 6, ,1 98 9, , , ,7 Vidēji smaga , , , , , ,7 Smaga , , , , , ,0 Nezināms smagums 7 2,7 17 1,7 24 2,4 53 2,6 70 3, ,6 Kopā Diskusija Darba mērķis bija raksturot bērnu netīšās traumas, kas gūtas mājas apstākļos. Tika noskaidrots, ka visās vecuma grupās zēni traumas gūst biežāk nekā meitenes. Šādu tendenci var skaidrot ar uzvedības atšķirībām abiem dzimumiem. Zēniem ir augstāks aktivitātes līmenis nekā meitenēm, un nereti zēni uzvedas impulsīvāk nekā meitenes [6, 34. lpp.]. Visaugstākā traumu gadījumu incidence bija vērojama bērniem vecumā no viena līdz diviem gadiem. Šie pētījuma rezultāti atbilst gadā publicētā pētījuma rezultātiem par bērnu netīšajiem, mājās gūtajiem ievainojumiem sešās Eiropas Savienības valstīs [4, 135. lpp.]. Analizējot datus, bija vērojama tendence, ka bērni vecumā līdz diviem gadiem biežāk nekā cita vecuma bērni mājas apstākļos gūst apdegumus. Līdzīgi rezultāti ir arī citu valstu pētījumu autoriem [7, 13. lpp.; 8, 341. lpp.]. Vērtējot pēc gūtās traumas smaguma, vislielākais īpatsvars bija vidēji smagām traumām, izņemot zīdaiņus, kuriem vairāk nekā pusē gadījumu tika reģistrētas smagas traumas. Tas varētu būt saistāms ar šai vecuma grupai raksturīgo ievainojumu veidu un struktūru, proti, augsto apdegumu, lūzumu, smadzeņu satricinājumu un sasitumu īpatsvaru. 70 ZRaksti / RSU

71 Ķirurģija Analizējot un interpretējot datus, jāņem vērā, ka reģistrā iekļautā informācija ir tikai par reģistrētajiem gadījumiem, un ir iespējams, ka tie neaptver pilnīgi visus traumu un ievainojumu gadījumus, kas notikuši Latvijā. Reģistrācijas problēmas ir zināmas un aprakstītas kā būtiskas nepilnības pētījumos, kuros izmanto datus no reģistriem [9, 50. lpp.]. Ne visos traumu un ievainojumu gadījumos pacienti vēršas pēc medicīniskās palīdzības ārstniecības iestādē gan tās pieejamības dēļ, gan saistībā ar traumas smaguma pašnovērtēšanu un iespējamu pašārstēšanos, līdz ar to par šiem gadījumiem netiek ziņots. Reģistrā nonākušajās traumu / ievainojumu uzskaites kartēs var būt arī aizpildīšanas kļūdas. Nepareizi un nepilnīgi sniegtā informācija var ietekmēt pētījuma rezultātus, kas visbiežāk ir atkarīga no ārstējošā ārsta atbildības pret dokumentu noformēšanu. Taču, visticamāk, jādomā, ka šajā pētījumā traumu / ievainojumu uzskaites karšu aizpildīšanas kļūdas ir minimālas un nav būtiski ietekmējušas pētījuma rezultātus. Visi traumu gadījumi, kas iekļauti reģistra datu bāzē par laika periodu no gada līdz gadam, ir pārbaudīti ar Eiropas Ievainojumu datu bāzes kvalitātes programmu un atzīti par aizpildītiem un analīzei derīgiem. Secinājumi 1. Mājās gūto traumu trīs gadu perioda incidences rādītājs uz persongadu gan zēniem, gan meitenēm visaugstākais ir vecumā no 1 līdz 2 gadiem. 2. Netīšas mājās gūtas traumas 58% gadījumu ir sasitumi un vaļējas brūces. 3. Visbiežāk smagas traumas konstatētas zīdaiņu vecumā. 4. Smadzeņu satricinājumi, apdegumi un lūzumi ir visvairāk reģistrētās smagās traumas. 5. Visaugstākais apdegumu relatīvais īpatsvars pret citiem traumu veidiem reģistrēts vecumā līdz diviem gadiem. 6. Vecumā no 13 līdz 17 gadiem visbiežāk reģistrētas vidēji smagas traumas. 7. Iegūtie rezultāti apliecina traumatisma profilakses darba nepieciešamību valstī, lai ne tikai saglabātu bērnu veselību un dzīvību, bet ietaupītu tā jau ierobežotos ārstniecībai paredzētos līdzekļus. Description of Unintentional Child Home Injuries in Latvia Abstract Introduction. Injuries are major public health problem. In Latvia the age-specific mortality from external causes and poisoning of children and youth till 18 years is one of the highest in European Union. Children injuries most often occur at home. Every year two to three thousands of children die due to home injuries. The aim. To describe cases of unintentional children and youth injuries at home in Latvia during years by gender and age, type and severity of injury. Material and methods. Data were obtained from Register of the patients suffering from particular diseases who have had trauma and injuries. In total 6540 children (age up to 18 years) outpatient and inpatient injury cases registered between years were included. Results. Three year incidence rate by gender and age per person-years is higher for boys than girls in all age groups. The highest incidence rate is in children aged between one and two years cases for boys and for girls. The most common were open wounds (30.6%), contusion, bruise (28.0%) and fractures (18.6%). The most frequent injury for boys was open wounds 33.6% (95% CI [32.2; 35.1]), whereas for girls it was contusion and bruises 30.2% (95% CI [28.4; 32.1]). Burns and scalds most often were registered with infants 53.4% (95% CI [47.4; 59.3]). Injuries of moderate severity are most often registered in age group years 73.0% (95% CI [71.1; 74.8]). ZRaksti / RSU 71

72 Ķirurģija Conclusions. The most severe injuries were registered with infants. Brain concussions, burns and scalds and fractures were the most often registered severe injuries. Burns and scalds mostly were registered with children aged on to two years. The results highlight the necessity of multidisciplinary injury prevention programs. Keywords: unintentional injuries, home, children, type of injury, severity of injury. Literatūra 1. World Health Organization. Child and adolescent injury prevention: A WHO plan of action Geneva, P Lisa W., Deal & Deanna S. Gomby. The Association of Baltimore Area Grantmakers. Unintentional injury of children in the home. 3. Bauer R., Steiner M. Injuries in the European Union. Statistics summary European Commision, DG Sanco, Vienna, Sengoelge M., Bauer R., Laflamme L. Unintentional child home injury incidence and patterns in six countries in Europe // International Journal of Injury Control and Safety Promotion, 2008; 15(3): Alwash R., McCarthy M. Measuring severity of injuries to children from home accidents // Archives of Disease in Childhood, 1988; 63: Marongiello B. A., Rennie H. Why do boys engage in more risk taking than girls? The role of attributions, beliefs, ans risk appraisals // International Journal of Pediatric Psychology, 1998; 23(1): Drago A. D. Kitchen scalds and thermal burns in children five years and younger // Pediatrics, 2005; 115(1): Papp A., Rytkonen T., Koljonen V., Vuola J. Paediatric ICU burns in Finland // Journal of the International Society for Burn Injuries, 2008; 34(3): Robertson L. S. Injury epidemiology. Research and control strategies. Third edition. Oxford University Press, ZRaksti / RSU

73 Krūts vēža imūnhistoķīmiskais raksturojums atkarībā no pacienta vecuma diagnozes noteikšanas brīdī Inga Melbārde-Gorkuša, Ilze Štrumfa, Arnis Āboliņš, Edvīns Miklaševičs, Signe Subatniece, Andris Gardovskis, Arvīds Irmejs, Jānis Gardovskis Rīgas Stradiņa universitāte, Pārmantotā vēža institūts, Latvija Kopsavilkums Ievads. BRCA1 pozitīvam krūts vēzim raksturīga zema estrogēna receptoru (ER), progesterona receptoru (PR) un HER2 proteīna ekspresija, kā arī augsta proliferatīvā aktivitāte. Dažās publikācijās ziņots par BRCA1 pozitīva krūts vēža raksturīgā imūnfenotipa (IFT) izmaiņām atkarībā no pacienta vecuma. Darba mērķis. Salīdzināt BRCA1-pozitīva un sporādiska krūts vēža IFT reproduktīvajā un perimenopauzālajā periodā un postmenopauzē. Materiāls un metodes. Retrospektīvi analizēti secīgu krūts vēža slimnieču dati no P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas, kas reģistrētas no līdz gadam. Iekļauti gadījumi ar zināmiem krūts vēža audu imūnhistoķīmiskiem rezultātiem un BRCA1 gēna pārmantotu ciltstēva mutāciju (5382insC un 4153delA) statusu. Pētāmajā grupā bija 33 BRCA1 pozitīvas pacientes, kontroles grupā 153 sporādiska krūts vēža slimnieces, kas klasificētas pēc reproduktīvā (< 45 gadi), perimenopauzālā (45 60 gadi) un postmenopauzes (> 61 gads) vecuma. ER, PR, HER2 un Ki-67 ekspresija noteikta imūnhistoķīmiski un datormorfometriski. Statistiskā analīze veikta ar SPSS 16. Rezultāti. Krūts vēža diagnosticēšanas vidējais vecums bija 49,4 gadi BRCA1 mutāciju nēsātāju grupā un 59,0 gadi sporādiskajā grupā. ER ekspresijas aktivitāte BRCA1-pozitīvam salīdzinājumā ar sporādisku krūts vēzi bija 7,7% pret 68,4% (p = 0,023) reproduktīvā vecumā un 15,4% pret 62,7% (p = 0,057) perimenopauzē. Attiecīgi Ki-67 proliferatīvā aktivitāte bija 57,5 pret 29,5 (p = 0,022) reproduktīvā vecumā un 58,6 pret 34,0 (p = 0,005) perimenopauzē. Atšķirīga PR un HER2 ekspresija netika novērota. Postmenopauzē imūnhistoķīmisko marķieru ekspresija statistiski ticami starp BRCA1-pozitīvo un sporādisko krūts vēža grupu neatšķīrās. Secinājumi. Reproduktīvā vecumā un perimenopauzē BRCA1 mutāciju nēsātājiem krūts vēža audos salīdzinājumā ar sporādiskiem krūts vēža gadījumiem ir zemāka ER ekspresija un augstāka proliferācijas aktivitāte. Postmenopauzē BRCA1-pozitīvu un sporādisku krūts vēžu IFT atšķirības nav statistiski ticamas. Atslēgvārdi: BRCA1 mutācija, krūts vēzis, imūnfenotips. Ievads Pacientiem ar pierādītu BRCA1 gēna mutāciju, atšķirībā no sporādiskiem krūts vēža gadījumiem, raksturīga zema estrogēna receptoru (ER), progesterona receptoru (PR) un HER2 proteīna ekspresijas aktivitāte un augstāka proliferācijas marķiera Ki-67 ekspresijas aktivitāte krūts vēža audos. ZRaksti / RSU 73

74 Imūnhistoķīmisko marķieru ekspresijas aktivitātes izmaiņas saistībā ar pacienta vecumu ir maz pētītas. Nedaudzajos publicētajos pētījumos [1 5] aprakstīts, ka BRCA1-pozitīvām slimniecēm ER un PR ekspresijas aktivitāte pieaug līdz ar krūts vēža diagnosticēšanas vecumu un postmenopauzē BRCA1-pozitīva krūts vēža imūnhistoķīmiskais fenotips kļūst pielīdzināms sporādiska krūts vēža fenotipam. Līdz ar to tiek uzskatīts, ka daļa no krūts vēžiem, kas tiek diagnosticēti BRCA1 gēna mutāciju nēsātājiem pēc 50 gadu vecuma, iespējams, ir sporādiski. Darba mērķis Salīdzināt BRCA1 gēna mutāciju pozitīva un sporādiska krūts vēža slimnieču imūnfenotipiskās izpausmes reproduktīvajā periodā, perimenopauzālajā periodā un postmenopauzē krūts vēža audos. Materiāls un metodes Retrospektīvi iegūti klīniskie dati no Rīgas Stradiņa universitātes Pārmantotā vēža institūta datu bāzes un histoloģisko izmeklējumu rezultāti no VSIA P. Stradiņa KUS Patoloģijas institūta par secīgām krūts vēža slimniecēm, kas reģistrētas no līdz gadam. Pētījumā iekļautas pacientes, kurām iepriekš noteikta BRCA1 gēna pārmantotu ciltstēva mutāciju (5382insC un 4153delA) klātbūtne un veikta krūts vēža audu imūnhistoķīmiska izmeklēšana. Pētāmo jeb pārmantoto krūts vēžu grupu veido 33 pacientes, kurām pierādīta BRCA1 gēna mutācija (23 gadījumos 5382insC; delA). Kontroles jeb sporādiskā krūts vēža grupu veido 153 pacientes, kurām ciltstēva mutācijas BRCA1 gēnā netika konstatētas. Starp pētījuma grupām analizēta un salīdzināta ER, PR, HER2 un Ki-67 ekspresijas aktivitāte krūts vēža audos atkarībā no pacienšu vecuma krūts vēža diagnosticēšanas brīdī. Izdalīti trīs vecuma periodi: reproduktīvais (līdz 45 gadu vecumam), perimenopauzālais (no 45 līdz 60 gadu vecumam) un postmenopauzes periods (no 61 gada vecuma). Atsevišķi salīdzināts saslimšanas vidējais vecums, vēža diferenciācijas pakāpe, vēža histoloģiskais tips un Ki-67 ekspresija starp BRCA1-pozitīvo ER-negatīvo un BRCA1-pozitīvo ER-pozitīvo krūts vēžu grupu, kā arī starp BRCA1-pozitīvo ER-pozitīvo un sporādisko ER-pozitīvo grupu. BRCA1 mutācijas noteiktas, izmantojot multiplex-pcr ar tai sekojošu reakcijas produktu restrikcijas analīzi un sadalīšanu agarozes gēlā [6]. Visu paraugu histoloģisko un imūnhistoķīmisko izmeklēšanu un vērtēšanu veicis viens patologs. Estrogēna, progesterona un proliferācijas marķera Ki-67 ekspresija tika vērtēta audzēja šūnu kodolā. Pozitīvo šūnu īpatsvars tika noteikts kvantitatīvi vismaz 200 šūnu lielā iztvērumā, izmantojot datormorfometrijas programmu Kappa Metreo. Pētījumā ER un PR ekspresija audzējā tika uzskatīta par pozitīvu, ja to konstatēja vairāk nekā 10% neoplastisko šūnu. Ki-67 vērtēšanai tika aprēķinātas ekspresijas vidējās vērtības katrā grupā. Her-2 proteīna ekspresija tika vērtēta semikvantitatīvi: 0 negatīva atradne; 1+ praktiski negatīva atradne ar vāju semicirkulāru membranozu ekspresiju vairāk nekā 10% audzēja šūnu; 2+ vāji pozitīva atradne ar mērenas intensitātes membranozu ekspresiju vairāk nekā 10% audzēja šūnu; 3+ pozitīva atradne ar intensīvu pozitīvu cirkulāru membranozu hiperekspresiju vairāk nekā 10% audzēja šūnu. Pētnieciskā darba dati apstrādāti ar SPSS 16 for Windows programmu. Izmantota aprakstošā statistika. Rezultātu vidējās vērtības salīdzinātas ar nesaistītu paraugkopu t-testu. Pētījumu rezultātu statistiskās ticamības pārbaudei izmantots hī kvadrāta tests (c²) ar konfidences intervālu (CI) 95%. Rezultāti Vidējais krūts vēža slimnieču vecums diagnozes noteikšanas brīdī BRCA1 mutāciju nēsātājām bija 49,4 ± 12,9 gadi, sporādiskā vēža grupā 59,0 ± 12,8 gadi, kas atšķīrās statistiski ticami (p = 0,001). 74 ZRaksti / RSU

75 Vidējais vecums reproduktīvajā periodā BRCA1-pozitīvajā grupā bija 36,5 ± 5,8 gadi, bet kontroles grupā 39,5 ± 4,4 gadi; perimenopauzālajā periodā attiecīgi 52,7 ± 5,2 un 51,8 ± 4,2; postmenopauzē attiecīgi 66,8 ± 5,6 un 70 ± 7,1 gadi. Statistiski ticama vecuma atšķirība starp BRCA1 mutāciju nēsātāju un kontroles grupu izdalītajos vecuma periodos netika novērota (p = 0,114; p = 0,471; p = 0,254). Imūnhistoķīmisko datu rezultāti, kas salīdzināti starp pētāmajām grupām, reproduktīvajā periodā atspoguļoti 1. tabulā, perimenopauzē 2. tabulā un postmenopauzē 3. tabulā. BRCA1 gēna mutāciju nēsātāju grupā reproduktīvajā un perimenopauzālajā periodā retāk nekā sporādiskā vēža grupā novērota pozitīva ER ekspresija krūts vēža audos, attiecīgi 7,7% pret 68,4% un 15,4% pret 62,7%, kas atšķīrās statistiski ticami (p = 0,023; p = 0,057). Šajās vecuma grupās arī konstatēta augstāka vidējā Ki-67 proteīna ekspresija BRCA1-pozitīvajā grupā salīdzinājumā ar nepārmantota krūts vēža grupu: 57,5 ± 22,0 pret 29,5 ± 26,0 (p = 0,022) un 58,6 ± 25,0 pret 34,0 ± 27,9 (p = 0,005) attiecīgi reproduktīvajā un perimenopauzālajā periodā. 1. tabula. Imūnhistoķīmisko marķieru ekspresijas salīdzinājums starp BRCA1-pozitīvu un sporādisku krūts vēzi pacientēm reproduktīvajā periodā. Comparison of immunohistochemical marker expression between BRCA1-associated and sporadic breast cancers in women at reproductive age. Marķieris BRCA1-pozitīvs vēzis Sporādisks vēzis N(+)/N, n N(+)/N, % N(+)/N, n N(+)/N, % p vērtība ER+ 1/13 7,7 13/19 68,4 0,023 PR+ 2/13 15,4 13/20 65,0 0,071 HER2+ 1/6 16,6 2/19 10,5 0,724 Marķieris Vidējā vērtība ± SD Vidējā vērtība ± SD p vērtība Ki-67 57,5 ± 22,0 29,5 ± 26,0 0,022 ER+ pozitīva estrogēna receptoru ekspresija / positive expression of estrogen receptors; PR+ pozitīva progesterona receptoru ekspresija / positive expression of progesterone receptors; HER2+ pozitīva HER2 proteīna ekspresija / positive expression of HER2 protein; SD standartnovirze / standard deviation. 2. tabula. Imūnhistoķīmisko marķieru ekspresijas salīdzinājums starp BRCA1-pozitīvu un sporādisku krūts vēzi pacientēm perimenopauzē. Comparison of immunohistochemical marker expression between BRCA1-associated and sporadic breast cancers in peri-menopausal women. Marķieris BRCA1-pozitīvs vēzis Sporādisks vēzis N(+)/N, n N(+)/N, % N(+)/N, n N(+)/N, % p vērtība ER+ 2/13 15,4 37/59 62,7 0,057 PR+ 2/13 15,4 34/59 57,6 0,077 HER2+ 1/10 10,0 11/51 21,6 0,476 Marķieris Vidējā vērtība ± SD Vidējā vērtība ± SD p vērtība Ki-67 58,6 ± 25,0 34,0 ± 27,9 0,005 ER+ pozitīva estrogēna receptoru ekspresija / positive expression of estrogen receptors; PR+ pozitīva progesterona receptoru ekspresija / positive expression of progesterone receptors; HER2+ pozitīva HER2 proteīna ekspresija / positive expression of HER2 protein; SD standartnovirze / standard deviation. ZRaksti / RSU 75

76 3. tabula. Imūnhistoķīmisko marķieru ekspresijas salīdzinājums starp BRCA1-pozitīvu un sporādisku krūts vēzi pacientēm postmenopauzē. Comparison of immunohistochemical marker expression between BRCA1-associated and sporadic breast cancers in post-menopausal women. Marķieris BRCA1-pozitīvs vēzis Sporādisks vēzis N(+)/N, n N(+)/N, % N(+)/N, n N(+)/N, % p vērtība ER+ 3/7 42,9 51/74 68,9 0,502 PR+ 1/7 14,3 35/74 47,3 0,246 HER2+ 1/7 14,3 11/68 16,2 0,911 Marķieris Vidējā vērtība ± SD Vidējā vērtība ± SD p vērtība Ki-67 34,4 ± 28,3 24,3 ± 24,3 0,301 ER+ pozitīva estrogēna receptoru ekspresija / positive expression of estrogen receptors; PR+ pozitīva progesterona receptoru ekspresija / positive expression of progesterone receptors; HER2+ pozitīva HER2 proteīna ekspresija / positive expression of HER2 protein; SD standartnovirze / standard deviation. Postmenopauzē statistiski ticami atšķirīga ER un vidējā Ki-67 ekspresija krūts vēža audos starp BRCA1-pozitīvo grupu un sporādisko vēžu grupu netika novērota. PR un HER2 proteīna ekspresija krūts vēža audos starp abām krūts vēža grupām statistiski ticami neatšķīrās visos vecuma periodos. Salīdzinot BRCA1-pozitīvu ER-negatīvu krūts vēzi ar BRCA1-pozitīvu ER-pozitīvu krūts vēzi (sk. 4. tab.), statistiski ticami atšķīrās vidējā Ki-67 ekspresija (59,6 ± 21,8 pret 23,8 ± 22,7; p = 0,001) un duktālas karcinomas vidējas diferenciācijas pakāpes īpatsvars (0 pret 33,3%; p = 0,043). Konstatēta nosliece uz atšķirīgu vidējo vecumu diagnozes noteikšanas brīdī (47,4 ± 12,0 gadi pret 58,0 ± 14,8 gadiem; p = 0,07), kas gan nesniedza statistisku ticamību. 4. tabula. Patoloģisko pazīmju un krūts vēža diagnosticēšanas vidējā vecuma salīdzinājums starp ER-negatīvu un ER-pozitīvu krūts vēzi BRCA1-pozitīvām pacientēm. Comparison of pathologic features and median age of breast cancer between ER-negative and ER-positive BRCA1-associated breast cancers. Pazīme Histoloģiskais tips: duktāls medullārs cits Diferenciācijas pakāpe: G3 G2 ER-negatīvs BRCA1-pozitīvs vēzis ER-pozitīvs BRCA1-pozitīvs vēzis N(+)/N, n N(+)/N, % N(+)/N, n N(+)/N, % 16/27 9/27 2/27 15/15 0/15 59,3 33,3 7, /6 0/6 0/6 4/6 2/ ,7 33,3 p vērtība 0,424 0,167 0,508 0,583 0,043 Vidējā vērtība ± SD Vidējā vērtība ± SD p vērtība Ki-67 59,6 ± 21,8 23,8 ± 22,7 0,001 Vecums 47,4 ± 12,0 58,0 ± 14,8 0,070 ER estrogēna receptori / estrogen receptors; G3 zemas diferenciācijas pakāpes vēzis / high grade cancer; G2 vidējas diferenciācijas pakāpes vēzis / intermediate grade cancer; SD standartnovirze / standard deviation. 76 ZRaksti / RSU

77 Salīdzinot BRCA1-pozitīvu ER-pozitīvu krūts vēzi ar sporādisku ER-pozitīvu krūts vēzi (sk. 5. tab.), statistiski ticamas atšķirības starp vēža histoloģisko tipu, diferenciācijas pakāpi, vecumu diagno zes noteikšanas brīdī un vidējo Ki-67 ekspresiju netika novērotas. 5. tabula. Patoloģisko pazīmju un krūts vēža diagnosticēšanas vidējā vecuma salīdzinājums starp ER-pozitīvu sporādisku un ER-pozitīvu BRCA1-pozitīvu krūts vēzi. Comparison of pathologic features and median age of breast cancer between ER-positive sporadic and ER-positive BRCA1-associated breast cancers. Pazīme Histoloģiskais tips: duktāls medullārs lobulārs cits Diferenciācijas pakāpe: G3 G2 G1 ER-pozitīvs BRCA1-pozitīvs ER-pozitīvs sporādisks vēzis vēzis N(+)/N, n N(+)/N, % N(+)/N, n N(+)/N, % 84/101 0/101 13/101 6/101 26/81 41/81 14/81 83,2 0 12,9 5,9 32,1 50,6 17,3 6/6 0/6 0/6 0/6 4/6 2/6 0/ ,7 33,3 0 p vērtība 0,757 0,381 0,551 0,277 0,616 0,311 Vidējā vērtība ± SD Vidējā vērtība ± SD p vērtība Ki-67 18,7 ± 18,2 23,8 ± 22,7 0,511 Vecums 59,1 ± 12,7 58,0 ± 14,8 0,845 ER estrogēna receptori / estrogen receptors; G3 zemas diferenciācijas pakāpes vēzis / high grade cancer; G2 vidējas diferenciācijas pakāpes vēzis / intermediate grade cancer; G1 augstas diferenciācijas pakāpes vēzis / low grade cancer; SD standartnovirze / standard deviation. Diskusija BRCA1 gēna mutāciju nēsātājas ar krūts vēzi saslimst agrīnākā vecumā salīdzinājumā ar krūts vēža pacientēm pārējā populācijā [7]. Arī šajā pētījumā BRCA1-pozitīvām pacientēm krūts vēzis tika diagnosticēts vidēji par 9,6 gadiem agrāk nekā sporādiskajā grupā. Pamatā pētījumos [1 3], kuros tiek salīdzinātas krūts vēža imūnfenotipiskās pazīmes premenopauzē un postmenopauzē, krūts vēža pacienšu dabiskais menopauzes vecums nav zināms. Dažkārt menopauzālo statusu raksturo pieņemts robežšķirtnes vecums, sākot no 50 gadiem [1; 3]. Šajā pētījumā, neesot datiem par dabisko menopauzes vecumu, atsevišķi tika izdalīts perimenopauzālais periods no 45 līdz 60 gadu vecumam, jo pēc Tung ar līdzautoriem veiktā pētījuma () 14% postmenopauzes pacienšu bija jaunākas par 49 gadiem, bet vecumā pēc 50 gadiem 21% vēl bija premenopauzālas [4]. Izdalītajos vecuma periodos reproduktīvajā (< 45 gadiem), perimenopauzē (no 45 līdz 60 gadu vecumam), postmenopauzē (> 61 gadu) starp mutāciju nēsātāju un sporādiskā vēža pacienšu vidējiem vecumiem atšķirība netika novērota, kas ļauj ticamāk salīdzināt pētāmās un kontroles grupas imūnhistoķīmiskās pazīmes. Vairāki autori [1 3; 8] ziņo, ka BRCA1 pozitīvam krūts vēzim, kas diagnosticēts pēc 50 gadu vecuma, ir atšķirīgs imūnhistoķīmiskais fenotips no agrīnākā vecumā diagnosticēta krūts vēža fenotipa. BRCA1 gēna mutāciju nēsātājām postmenopauzē krūts vēža imūnhistoķīmiskās pazīmes ir ļoti līdzīgas tāda paša vecuma krūts vēža fenotipam pārējā populācijā. Līdz ar to tiek izvirzīta hipotēze, ka krūts vēzis, kas diagnosticēts pēc 50 gadu vecuma BRCA1 gēna mutāciju nēsātājām, iespējams, ir sporādisks [1 3; 8]. ZRaksti / RSU 77

78 Raksturīga BRCA1-pozitīva krūts vēža pazīme ir ER ekspresijas negativitāte. Novērots, ka BRCA1-pozitīvā krūts vēzī, pieaugot pacienšu vecumam krūts vēža diagnosticēšanas brīdī, palielinās arī ER-pozitīvo vēžu īpatsvars. Estrogēna receptoru ekspresijas aktivitātes pieaugumu līdz ar vecuma palielināšanos novēro arī sporādiskā vēža grupā. Foulkes ar līdzautoriem apraksta, ka estrogēna ekspresijas pieauguma līknes pārmantota un sporādiska vēža grupās ir paralēlas, līdz ar to, piemēram, 60 gadus vecai BRCA1 mutācijas nēsātājai ir tāda pati iespējamība, ka konstatētais krūts vēzis būs ER-negatīvs, kā 25 gadus vecai sporādiskā krūts vēža pacientei [2]. Šajā pētījumā BRCA1-pozitīvā vēža grupā, pieaugot pacientes vecumam audzēja diagnosticēšanas brīdī, palielinās krūts vēžu skaits ar pozitīvu ER ekspresiju no 7,7% reproduktīvā periodā uz 15,4% perimenopauzē un 42,9% postmenopauzē. Konstatētās atšķirības nesasniedz statistiski ticamu līmeni, tomēr relatīvā biežuma izmaiņas iezīmē būtisku tendenci, kas jāvērtē lielākā grupā ar mērķi atklāt, iespējams, patiesi pastāvošu statistisku atšķirību. Sporādisko vēžu grupā šādas ER ekspresijas biežuma izmaiņas saistībā ar vecumu netika novērotas. Literatūrā publicēti atšķirīgi dati par ER ekspresiju BRCA1-pozitīvām pacientēm postmenopauzē [1 4]. ER-negatīvs krūts vēzis mutāciju nēsātājām pēc 50 gadu vecuma konstatēts tikai 22,2% slimnieču Vaziri un līdzautoru pētītajā grupā [1] un 25% Eerola un līdzautoru pētītajā grupā [3], savukārt ER-negatīvā krūts vēžu pārsvars saglabājas arī postmenopauzē (pēc 55 gadu vecuma) Foulkes un līdzautoru pētītajā grupā 62% [2]. Līdzīgi dati iegūti arī šajā pētījumā grupā pēc 60 gadu vecuma 57,1%. Par visobjektīvākiem jāuzskata Tung un līdzautoru [4] dati, kur pacientes klasificētas, ņemot vērā dabisko menopauzes vecumu. Postmenopauzē BRCA1 pozitīvām pacientēm ER negatīvs krūts vēzis bija nedaudz mazāk kā pusei 47% [4]. Lai arī nav pierādīta statistiski ticama ER ekspresijas atšķirība krūts vēža audos postmenopauzē starp BRCA1-pozitīvo un sporādisko grupu, BRCA1-pozitīvs krūts vēzis arī postmenopauzē biežāk ir ER negatīvs, savukārt pārējā populācijā postmenopauzē ER negatīvs krūts vēzis ir retāk nekā trešdaļai, kas atbilst citu autoru datiem [1 3]. Līdzīgi publicētajiem datiem [1; 3], arī mūsu pētījumā konstatēts, ka pacientēm postmenopauzē nav statistiski ticamas PR, HER2 un Ki-67 ekspresijas atšķirības starp BRCA1-pozitīvo un kontroles grupu. Talley un līdzautori [9; 10], salīdzinot premenopauzālo un postmenopauzālo sieviešu krūts vēža hormonu receptoru ekspresiju un proliferatīvo aktivitāti nesaistīti ar BRCA1/2 statusu, konstatējuši, ka premenopauzālām sievietēm ir raksturīgs zemāks ER receptoru daudzums un augstāki Ki-67 rādītāji, kā arī pierādījuši, ka šie prognostiskie indikatori daudz ciešāk korelē ar menopauzālo statusu nekā, piemēram, ar vēža diferenciācijas pakāpi [9]. PR un HER2 ekspresijas atšķirības starp premenopauzālām un postmenopauzālām sievietēm šajos pētījumos netika konstatētas [9; 10]. Patoģenētiskie mehānismi, kas nosaka ER ekspresijas atšķirības premenopauzālām un postmenopauzālām sievietēm joprojām nav skaidri, bet, jādomā, ka tie paši mehānismi nosaka ER ekspresijas pieaugumu BRCA1-pozitīvā krūts vēzī postmenopauzē. Līdz ar to ER ekspresijas un proliferatīvās aktivitātes izmaiņas krūts audos BRCA1 mutāciju nēsātājām postmenopauzē ir vairāk saistāmas tieši ar menopauzālo statusu, nevis varbūtību, ka vēzis ir sporādisks. Tung ar līdzautoriem [4] BRCA1 mutāciju nēsātājām izvērtējuši ER-pozitīva krūts vēža un ER-negatīva krūts vēža atšķirības arī pēc citām pazīmēm histoloģiskā tipa, diferenciācijas pakāpes, mitotiskās aktivitātes, limfocitārās infiltrācijas, nekrozes u. c. Citētajā publikācijā [4] secināts, ka ER-pozitīvam krūts vēzim BRCA1-pozitīvajā grupā daudz retāk piemīt tipiskās, tieši ar BRCA1 mutāciju saistītās patoloģiskās pazīmes. Turklāt BRCA1-pozitīva ER-pozitīva krūts vēža fenotips atšķiras arī no sporādiska ER-pozitīva krūts vēža fenotipa. Tāpēc tiek uzskatīts, ka BRCA1-pozitīvs ER-pozitīvs krūts vēzis veido unikālu grupu, kas pēc patoloģiskām pazīmēm atrodas starpstāvoklī starp BRCA1-pozitīvu ER-negatīvu krūts vēzi un sporādisku ER-pozitīvu krūts vēzi. Šajā pētījumā, salīdzinot pacienšu vecumu diagnozes noteikšanas brīdī, vidējo Ki-67 ekspresiju, vēža histoloģisko tipu un diferenciācijas pakāpi, BRCA1-pozitīvs ER-pozitīvs krūts vēzis vairāk līdzinās sporādiskam ER-pozitīvam krūts vēzim nekā BRCA1-pozitīvam ER-negatīvam krūts vēzim. 78 ZRaksti / RSU

79 Saslimšanas vidējais vecums būtiski atšķīrās ER-negatīviem un ER-pozitīviem krūts vēža gadījumiem mutāciju nēsātāju vidū (47,4 gadi pret 58,0 gadiem) un bija tuvs ER pozitīviem krūts vēža gadījumiem pārējā populācijā (59,1 gads, sk tab.). Starp BRCA1-pozitīviem ER-pozitīviem, tāpat kā starp sporādiskiem ER-pozitīviem krūts vēžiem nevienā gadījumā netika konstatēts medullārs vēzis, kaut gan starp mutāciju nēsātājiem ar ER negatīvu ekspresiju medullāru vēzi konstatēja vienai trešdaļai. BRCA1 mutāciju nēsātājām ER-negatīvs duktāls krūts vēzis visos gadījumos bija zemu diferencēts, bet ER-pozitīvs duktāls 1/3 daļai vidēji diferencēts, tāpat kā sporādisks ER-pozitīvs duktāls krūts vēzis 1/2 gadījumu (50,6%) bija vidēji diferencēts. BRCA1 mutāciju noteiktam ER-pozitīvam krūts vēzim bija daudz zemāka vidējā proliferatīvā aktivitāte nekā BRCA1 mutāciju noteiktam ER-negatīvam krūts vēzim. BRCA1 mutāciju noteikta ER-pozitīva krūts vēža un sporādiska ER-pozitīva krūts vēža vidējie proliferatīvās aktivitātes rādītāji statistiski ticami neatšķīrās. Secinājumi 1. BRCA1-pozitīva krūts vēža imūnfenotips ir atkarīgs no pacienta vecuma diagnozes noteikšanas brīdī. Reproduktīvā un perimenopauzālajā vecumā saslimušajām BRCA1-pozitīvajām pacientēm novēro retāku estrogēna receptoru ekspresiju un augstāku proliferācijas aktivitāti nekā kontroles grupā, bet postmenopauzālajā periodā šīs atšķirības izzūd. 2. Gados vecākām pacientēm ir raksturīga augstāka hormonu receptoru ekspresija un zemāka proliferatīvā aktivitāte krūts vēža audos. 3. Postmenopauzē BRCA1-pozitīva krūts vēža fenotips atgādina sporādiska krūts vēža fenotipu, un nevar izslēgt, ka BRCA1 mutāciju nēsātājām daļā gadījumu varētu būt attīstījies ar mutāciju nesaistīts krūts vēzis. Pateicība Pētījums veikts projekta Jaunas starpdisciplināras zinātniskās grupas izveide krūts vēža izpētei, terapijas efektivitātes un pacienta dzīves kvalitātes uzlabošanai ietvaros, vienošanās Nr. 2009/ 0230/1DP/ /09/APIA/VIAA/070. The Immunophenotype of Breast Cancer in BRCA1 Mutation Carriers and Sporadic Cases by Age at Diagnosis Abstract Introduction. The breast cancers in BRCA1 mutation carriers show low rate of estrogen (ER) and progesterone receptor (PR) as well as HER2 protein expression and higher proliferation rate. However, few publications are devoted to the immunophenotype (IFT) analysis by age. The aim. To evaluate the hypothetic changes of the IFT of hereditary breast cancer by age at diagnosis. Materials and methods. The study was carried out as retrospective analysis of consecutive breast cancer cases, treated in P. Stradins Clinical University Hospital, The cases were included in the study, if BRCA1 founder mutation (5382insC and 4153delA) status and IFT of the breast cancer was determined. There were 33 patients in the study group and 153 in the control group, classified as of reproductive age (< 45 years), perimenopausal (45 60) or postmenopausal (> 60). The expression of ER, PR, HER2 and Ki-67 was determined by immunohistochemistry and analysed by computed morphometry. Statistical analysis was carried out by SPSS 16. ZRaksti / RSU 79

80 Results. The mean age of breast cancer diagnosis was 49.4 years in mutation carriers and 59.0 in the sporadic group. The expression rate of ER in BRCA1-positive vs. sporadic breast cancer was 7.7% vs. 68.4% (p = 0.023) at reproductive age and 15.4% vs. 62.7% (p = 0.057) at perimenopausal period. Similarly, the proliferative activity of Ki-67 expression was 57.5 vs (p = 0.022) at reproductive age and 58.6 vs (p = 0.005) at perimenopausal period. No significant differences in PR and HER2 expression were observed. At postmenopausal age, no significant differences between BRCA1-positive and sporadic cases were observed. Conclusions. BRCA1-mutation carriers at reproductive and perimenopausal age show lower rate of ER expression and higher proliferation rate than sporadic cases. However, at postmenopausal age the differences between mutation carriers and sporadic group are not significant. Keywords: BRCA1 mutations, breast cancer, immunophenotype. Literatūra 1. Vaziri A. J., Krumroy L. M., Elson P., et al. Breast tumor immunophenotype of BRCA1-mutation carriers is influenced by age at diagnosis // Clin Cancer Res, 2001; 7: Foulkes W., Metcalfe K., Sun P., et al. Estrogen receptor status in BRCA1- and BRCA2-related breast cancer: the influence of age, grade, and histological type // Clin Cancer Res, 2004; 10: Eerola H., Heikkila P., Tamminen A., et al. Relationship of patients age to histopathological features of breast tumours in BRCA1 and BRCA2 and mutation-negative breast cancer families // Breast Cancer Research, 2005; 7: R465 R tung N., Wang Y., Collins L. C., et al. Estrogen receptor positive breast cancers in BRCA1 mutation carriers: clinical risk factors and pathologic features // Breast Cancer Research, ; 12: R Lakhani S. R., Khanna K. K., Chenevix-Trench G. Are estrogen receptor-positive breat cancers in BRCA1 mutation carriers sporadic? // Breast Cancer Research, ; 12: Górski B., Jakubowska A., Huzarski T., et al. A high proportion of founder BRCA1 mutations in Polish breast cancer families // Int J Cancer, 2004; 110: Eerola H., Heikkila P., Tamminen A., et al. Histopathological features of breast tumours in BRCA1, BRCA2 and in mutation negative breast cancer families // Breast Cancer Research, 2005; 7: R93 R Graeser M., Bosse K., Brosig M., et al. Association of hormone receptor status with grading, age of onset, and tumor size in BRCA1-associated breast cancer // Virchows Arch, 2009; 454: talley L. I., Grizzle W. E., Waterbor J. W., et al. Hormone receptors and proliferation in breast carcinomas of equivalent histologic grades in pre- and postmenopausal women // Int J Cancer, 2002; 98: talley L., Chhieng D. C., Bell W. C., et al. Immunohistochemical detection of EGFR, p185(erbb-2), Bcl-2 and p53 in breast carcinomas in pre-menopausal and post-menopausal women // Biotech Histochem, 2008; 83: ZRaksti / RSU

81 Gaitas parametru izmaiņas osteoartrīta slimniekiem pirms un pēc gūžas locītavas endoprotezēšanas operācijas Tatjana Anaņjeva, Zane Pavāre, Aivars Vētra Rīgas Stradiņa universitāte, Rehabilitoloģijas pētnieciskā laboratorija, Latvija Kopsavilkums Ievads. Osteoartroze ir biežākā locītavu slimība un viens no galvenajiem lokomocijas traucējumu iemesliem. Šīs slimības gadījumā tiek skarts ne tikai locītavas skrimslis un subhondrālais kauls, bet arī periartikulārie saistaudi, muskuļi, saites, locītavas kapsula, intraartikulārās struktūras un sinoviālie audi. Galvenais osteoartrozes ārstēšanas mērķis ir pacienta funkcionālā stāvokļa un dzīves kvalitātes uzlabošana. Totāla gūžas locītavas endoprotezēšana ir operācija, kuras laikā slimības skartie locītavas komponenti tiek nomainīti ar endoprotēzi. Latvijā katru gadu veic vidēji 2300 endoprotezēšanas operāciju. Darba mērķis. Noteikt gaitas izmaiņas pacientiem ar koksartrozi pirms un pēc vienpusējas gūžas locītavas endoprotezēšanas operācijas. Materiāls un metodes. Tika izveidotas divas dalībnieku grupas: pacientu grupa un kontroles grupa. Pacientu grupā tika iekļauti 15 dalībnieki (7 vīrieši un 8 sievietes), kuriem tika veikta pirmreizēja vienpusēja totāla gūžas locītavas endoprotezēšana. Pacienti tika novērtēti divas reizes: dažas dienas pirms operācijas un divus mēnešus pēc operācijas. Izmeklēšanas laikā tika veikta pacienta anketēšana, klīniskā izmeklēšana un instrumentālā gaitas analīze. Pētījuma norise. Gaitas videoierakstu veica ar sešām digitālām infrasarkanās gaismas kamerām, kuras ar 240 Hz frekvenci reģistrēja marķieru koordinātes telpā un aprēķināja to kustības trajektoriju. Pirms gaitas ieraksta pacientam uz ķermeņa ādas noteiktos anatomiskajos punktos ar līmlenti nostiprināja 29 speciālus no viegla atstarojoša materiāla pagatavotus sfēriskus marķierus. Apstrādājot iegūtos datus ar C-Motion datorprogrammu, skaitļu un līkņu veidā ieguvām visu apakšējo ekstremitāšu lielo locītavu, krūškurvja un iegurņa kustības gaitas laikā, muskuļu spēka momentus un ģenerētās / patērētās enerģijas lielumu balsta fāzes laikā, kā arī gaitas laika un distances parametrus. Kontroles grupas dalībniekiem vienu reizi tika veikta klīniskā izmeklēšana un gaitas analīzes ieraksts. Rezultāti. Pirms operācijas pacientiem bija pagarināts divatbalsta laiks (28,67 ± 5,92%) un veselās kājas balsta fāze (66,9 ± 4,4%), kam bija pozitīva korelācija ar sāpju intensitāti slimības skartās gūžas locītavas apvidū (r = 0,818). Pēc ķirurģiskās ārstēšanas balsta fāzes ilgums samazinājās, bet divatbalsta laiks neizmainījās (p < 0,05). Pirms operācijas iegurņa kustību asimetriju frontālā plaknē novēroja 8 (53%) pacientiem, kuriem konstatēja pozitīvu korelāciju ar sāpēm (p < 0,05), pēc operācijas šādu novirzi novēroja 5 (33%) dalībniekiem (korelācija ar sāpēm bija statistiski maz ticama). Gan pirms, gan pēc endoprotezēšanas operācijas 14 (93%) personām novērojām iegurņa kustību asimetriju sagitālajā plaknē (p < 0,01). Secinājumi. 1. Pacientiem divus mēnešus pēc gūžas locītavas endoprotezēšanas operācijas nedaudz uzlabojās slimības skartās gūžas locītavas kustību apjoms gaitas laikā, samazinājās sāpes, ZRaksti / RSU 81

82 uzlabojās kāju muskuļu spēks, bet slimības skartās kājas atbalsta reakcijas vertikālā virzienā joprojām bija samazinātas, dubultatbalsta laiks pagarināts un kompensatoras iegurņa un slimības skartās puses ceļa locītavas kustības saglabājās. 2. Gaitas analīze var tikt izmantota endoprotezēšanas operācijas steidzamības pakāpes noteikšanai, jo slimības progresēšana atspoguļojas cilvēka kustību un balsta aparāta funkcionālajā stāvoklī, kura objektīvai novērtēšanai izmanto gaitas un kustību analīzi. Atslēgvārdi: osteoartrīts, koksartroze, endoprotezēšana, gaitas analīze. Ievads Deformējošā osteoartroze ir strukturālas un funkcionālas izmaiņas sinoviālajās locītavās [1]. Osteoartroze ir biežākā locītavu slimība un viens no galvenajiem lokomocijas traucējumu iemesliem [2; 3]. To var traktēt arī kā artropātiju, kam raksturīga locītavas skrimšļa nodilšana, subhondrālā kaula bojājums un osteofītu veidošanās [2]. Šīs slimības gadījumā tiek skarts ne tikai locītavas skrimslis un subhondrālais kauls, bet arī periartikulārie saistaudi, muskuļi, saites, locītavas kapsula un intraartikulārās struktūras ar sinoviālajiem audiem [1; 3]. Pirmie osteoartrozes simptomi cilvēkiem biežāk sākas gadu vecumā, turklāt sievietēm ātrāk nekā vīriešiem. No 40 gadu vecuma vīriešiem šī slimība parasti rodas traumas rezultātā. Pēc 70 gadu vecuma saslimšanas biežuma sadalījums starp dzimumiem izlīdzinās [2; 3]. Ar laiku ap bojāto locītavu esošie muskuļi atrofējas un nespēj pilnvērtīgi pildīt savas funkcijas [1; 3]. Galvenais osteoartrozes ārstēšanas mērķis ir funkcionālā stāvokļa un dzīves kvalitātes uzlabošana, jo pacientiem samazinās spējas piedalīties ikdienas aktivitātēs [4]. Citi ārstēšanas mērķi ir pacienta izglītošana, sāpju kontrole un funkciju uzlabošana, lai aizkavētu slimības progresēšanu un komplikāciju veidošanos (sk. 1. att.) [1; 4; 5; 7]. Totāla gūžas locītavas endoprotezēšana ir operācija, kuras laikā slimības skartie locītavas komponenti tiek aizvietoti ar protēzi [9]. Operācija 68 95% gadījumu ir efektīva un ļauj sasniegt ārstēšanas mērķus [3; 5]. Pētījumu rezultāti liecina, ka stāvokļa uzlabošanās pēc operācijas visstraujāk notiek pirmā gada laikā [4; 6]. Tomēr arī šādā laika periodā ārstēšana nesasniedz savu optimālo stāvokli. Pacienti joprojām sūdzas par traucējumiem ikdienas aktivitāšu veikšanā [1]. Pēc diviem gadiem no gaitas rādītājiem tikai laika un distances parametri var atjaunoties normas līmenī, bet kinētikas dati joprojām ir izmainīti [8]. Pēc 8 10 gadiem funkcionālais stāvoklis maksimāli uzlabojas, taču tā rādītāji ir zemāki par kontroles grupas līmeni. Tāpēc svarīga ir gan agrīnā pēcoperācijas periodā veikta rehabilitācija, gan arī atkārtota rehabilitācija [6]. 1. attēls. Koksartrozes ārstēšanas algoritms [1]. Stepwise algorithm for the management of patients with coxarthrosis [1]. Izglītošana, fizioterapija, svara kontrole, adekvātu apavu valkāšana Fizioterapija, staigāšanas palīglīdzekļu izmantošana (spieķis), pretsāpju medikamenti Nesteroīdie pretiekaisuma medikamenti, opioīdi, intraartikulārās injekcijas Ķirurģiska iejaukšanās (osteotomija, totāla locītavas endoprotezēšana) Slimības smaguma pakāpe 82 ZRaksti / RSU

83 Materiāls un metodes Pētījums tika veikts Rehabilitācijas centrā Vaivari laika posmā no gada oktobra līdz gada decembrim. Tika izveidotas divas dalībnieku grupas: pētāmā (pacientu) grupa un kontroles grupa. Pētāmās grupas sastāvā tika iekļauti 15 pacienti (7 vīrieši un 8 sievietes), kuriem minētajā laika posmā Traumatoloģijas un ortopēdijas slimnīcas 3. nodaļā (vadītājs Dainis Iļješāns) tika veikta pirmreizēja vienpusēja totāla gūžas locītavas endoprotezēšana. Pacienti tika vērtēti divas reizes: 1 2 dienas pirms operācijas un 2 mēnešus pēc operācijas. Izmeklēšanas laikā veikta pacienta anketēšana, klīniskā izmeklēšana un instrumentāls gaitas ieraksts. Līdz otrajai izmeklēšanas reizei neviens no dalībniekiem nesaņēma rehabilitācijas pakalpojumus. Pirms gaitas ieraksta pacientam uz ķermeņa ādas noteiktos anatomiskajos punktos ar līmlenti nostiprināja 29 speciālus no viegla atstarojoša materiāla pagatavotus sfēriskus marķierus. Ar tiem dalībniekam bija jānoiet 7 8 metrus garš attālums 6 10 reizes. Gaitas ierakstu veica ar sešām digitālām infrasarkanās gaismas kamerām (Qualisys), kuras reģistrēja marķieru koordinātes telpā un aprēķināja to kustības trajektoriju. Ejot katrs dalībnieks neapzināti ar vienu kāju uzkāpa uz spēka platformas (AMTI), kas ir iebūvēta grīdā un reģistrē atbalsta reakcijas. Ar divām analogām attēlu videokamerām tika iegūts vizuāls gaitas ieraksts. Apstrādājot iegūtos datus ar speciālām gaitas analīzes datu apstrādes programmām (C-Motion), skaitļu un līkņu veidā ieguvām visu apakšējo ekstremitāšu lielo locītavu un krūškurvja kustības gaitas laikā visās trijās plaknēs vienlaikus, muskuļu spēka momentus un ģenerētās / patērētās enerģijas lielumu divās plaknēs balsta fāzes laikā, kā arī gaitas laika un distances parametrus. Kontroles grupas dalībniekiem vienu reizi tika veikta klīniskā izmeklēšana un gaitas ieraksts. Rezultāti Pirms ķirurģiskās iejaukšanās visi pacienti sūdzējās par sāpēm slimības skartajā gūžas locītavā jau ilgākā laika periodā: 13 pacientiem (86,7%) sāpes tika novērotas ilgāk par 2 gadiem un tikai 2 personas (13,3%) sūdzējās par sāpēm viena gada garumā. Vidējā sāpju intensitāte pirms operācijas bija 5,8 ± 2,3 balles. Pēc ķirurģiskās iejaukšanās vidējā sāpju intensitāte samazinājās līdz 1,0 ± 1,5 (p = 0,023), 9 dalībniekiem (60%) tās gūžas locītavas apvidū pilnībā izzuda. Pirms operācijas 11 pacienti (73%) sūdzējās par sāpēm muguras jostas daļā un ceļa locītavās. Pēc operācijas muguras jostas daļas sāpes juta 9 pacienti (60%), no tiem 7 pacientiem tika konstatēta muguras jostas daļas spondiloze, bet sāpes ceļu locītavās bija 5 dalībniekiem, no kuriem 3 konstatēta tika gonartroze, toties 6 personām sāpes ceļa apvidū pēc operācijas beidzās. Pirms operācijas 5 pacientiem bija sāpes otrā gūžas locītavā, bet pēc operācijas šīs sāpes juta tikai viens dalībnieks. Pirms operācijas kāju absolūtā garuma starpība (slimības skartās kājas saīsinājums) tika konstatēta 12 pacientiem, vidējā asimetrija bija 1,1 ± 0,7 cm, pēc operācijas asimetriju novēroja tikai 5 dalībniekiem un tās vidējais lielums samazinājās (t = 5,237; p = 0,002). Pirms ķirurģiskās iejaukšanās kāju relatīvais garums bija asimetrisks 11 pacientiem (vidēji 0,7 ± 0,6 cm). No šiem vienpadsmit dalībniekiem deviņiem slimības skartā kāja bija saīsināta. Pēc operācijas relatīvā garuma asimetrija tika novērota astoņiem pacientiem (vidēji 0,5 ± 0,4 cm), sešiem no tiem slimības skartā kāja bija garāka, taču šīs izmaiņas nav statistiski ticamas (t = 0,921; p = 0,373). Kontroles grupas dalībniekiem kāju absolūtais un relatīvais garums bija vienāds. Visiem pacientiem tika novērota ierobežota ekstensija balsta beigu fāzē. Pēc operācijas statistiski ticami uzlabojās slimības skartās gūžas locītavas kustību apjoms gaitas laikā, samazinājās ipsilaterālās ceļa locītavas fleksija balsta vidusfāzē un palielinājās fleksija svara pārņemšanas fāzē. ZRaksti / RSU 83

84 1. tabula. Kinemātikas parametru izmaiņas koksartrozes slimniekiem. Differences of kinematic parameters in patients with coxarthrosis. Parametrs Puse Kontroles grupa Pirms operācijas Pēc operācijas Gūžas locītavas kustības Aktīvais kustību apjoms sagitālā A 118,2 ± 3 80,5 ± 10 * 86,0 ± 6 plaknē B 116,0 ± 4 104,7 ± 13,5 * 110,7 ± 11 I Kustības apjoms sagitālā plaknē A 39,8 ± 4 17,7 ± 6 * 24,2 ± 6 *I gaitas laikā B 39,3 ± 4 35,3 ± 8 33,1 ± 7*I Ceļa locītavas kustības Fleksija balsta vidus fāzē A 4 ± 3 11,8 ± 8 * 13 ± 7 * B 3 ± 2 10,9 ± 6 * 8,0 ± 7 I Fleksija svara pārņemšanas fāzē A 16,9 ± 6 8 ± 7 * 11 ± 9 I B 16,6 ± 5 16,1 ± 6 12,3 ± 6 Iegurņa stāvoklis un krūškurvja kustības Iegurņa kopējā noliece uz priekšu gaitas laikā Krūškurvja laterofleksija balsta fāzē uz balsta kājas pusi 5 ± 8 ( : rotēts uz aizmuguri) 16 ± 7 * 11,4 ± 5 * A 3 ± 1 4 ± 1 3 ± 1 B 1,4 ± 1 3 ± 3 0,9 ± 0,5 I A slimības skartā puse (pētījuma grupā), labā puse (kontroles grupā), B veselā puse (pētījuma grupā), kreisā puse (kontroles grupā). * ir statistiski ticamas atšķirības starp pētāmās grupas dalībniekieku datiem un kontroles grupas datiem (p < 0,05). I ir statistiski ticamas atšķirības starp pirmsoperācijas un pēcoperācijas datiem. Pēc operācijas veselās kājas gūžas locītavas ekstensijas moments salīdzinājumā ar normas un kontroles grupas datiem bija statistiski ticami palielināts 0,83 ± 0,25 N m (t = 2,18; p = 0,04). Gūžas locītavas ekstensijas spēka momentam balsta fāzes sākumā bija pozitīva korelācija ar tās pašas puses ceļa locītavas fleksiju svara pārņemšanas fāzē (r = 0,580; p = 0,026). Ņemot vērā, ka slimības skartās puses ceļa locītavai pirms operācijas fleksija bija samazināta (vidēji 8 ± 7, p = 0,005), jādomā, ka tas ir ekstensijas momenta mazināšanas mehānisms, jo pēc operācijas ceļa locītavas fleksija uzlabojās līdz normas līmenim (p = 0,011) un ekstensijas spēka moments palielinājās. Pirms operācijas pacientiem bija pagarināts divatbalsta laiks (28,67 ± 5,92%) un veselās kājas balsta fāzes laiks (66,9 ± 4,4%), kam bija pozitīva korelācija ar sāpju intensitāti slimības skartās gūžas locītavas apvidū (r = 0,818); pēc ķirurģiskās ārstēšanas balsta fāzes ilgums samazinājās, bet dubultatbalsta laiks neizmainījās (p < 0,05). Pēc operācijas uzlabojās slimības skartās gūžas locītavas kustību apjoms gaitas laikā sagitālā plaknē (24,2 ± 6 ; p < 0,001), bet tas tomēr nesasniedza kontroles grupas līmeni. Gan pirms, gan pēc operācijas novēroja palielinātu iegurņa nolieci uz priekšu un ceļa locītavas fleksiju balsta vidusfāzē kā ierobežotās gūžas locītavas ekstensijas kompensāciju. Pirms operācijas Duchenne tipa klibošanu novēroja 8 (53%) pacientiem (pozitīva korelācija ar sāpēm, p < 0,05), pēc operācijas šāda tipa klibošanu novēroja 5 (33%) dalībniekiem (korelācija ar sāpēm statistiski maz ticama). Pirms operācijas kāju garuma asimetrija vidēji bija 1,1 ± 0,7 cm un tai nebija statistiski ticamas saistības ar Duchenne tipa klibošanu (sk. 2. att.). Četrpadsmit (93%) personām gan pirms, gan pēc endoprotezēšanas operācijas novēroja iegurņa kustību asimetriju sagitālā plaknē (p < 0,01). 84 ZRaksti / RSU

85 2. attēls. Duchenne tipa klibošana (iegurņa balsta kājas puses pazemināšanās). Contralateral pelvic hike in stance phase (Duchenne limp). Secinājumi 1. Pacientiem divus mēnešus pēc gūžas locītavas endoprotezēšanas operācijas nedaudz uzlabojās slimības skartās gūžas locītavas kustību apjoms gaitas laikā, samazinājās sāpes, uzlabojās kāju muskuļu spēks, bet bija samazinātas slimības skartās kājas atbalsta reakcijas vertikālā virzienā, pagarināts dubultatbalsta laiks un saglabājušās kompensatorās iegurņa un slimības skartās puses ceļa locītavas kustības. 2. Gaitas analīzi var izmantot endoprotezēšanas operācijas steidzamības pakāpes noteikšanai, jo slimības progresēšanu atspoguļo cilvēka kustību un balsta aparāta funkcionālais stāvoklis, kura objektīvai novērtēšanai izmanto gaitas un kustību analīzi. Gait Parameters in Persons after Total Hip Arthroplasty Abstract Background. Osteoarthritis is the most common form of arthritis in the hip. Osteoarthrosis is also one of the most frequent diseases that lead to locomotion defects. Endoprosthetics is among the best methods for treating this condition. The successful outcome in total hip arthroplasty patients is the ZRaksti / RSU 85

86 elimination of pain and recovery of a normal range of movement, which is essential to improve the gait and restore the quality of life. Aim. The aim of this study is to analyze differences of gait parameters in persons before and after unilateral total hip arthroplasty. Procedure. 30 persons were included in the study (mean age 60 ± 7 years). The patient group consisted of 15 persons with diagnosis of primary unilateral coxarthrosis and they were examined 2 times. Results and analysis. The double stance and stance phase was increased in the healthy leg before surgery and these changes had positive correlation with pain intensity. After surgery the stance phase decreased, but there were no changes in double stance (p < 0.005). Asymmetric pelvic motion in the sagittal plane was detected in 93% participants before and after total hip arthroplasty. Before operation asymmetry of pelvic movement in frontal plane was observed in 53% participants, these changes correlated with pain intensity, after total hip arthroplasty pelvic movement asymmetry was observed in 33% participants and correlation with pain was not observed. Asymmetric pelvic motion in the sagittal plane was detected in 14 (93%) participants before and after total hip arthroplasty (p < 0.01). Conclusions. Two months after surgery there is significant statistical increase in the range of motion during gait in the affected hip (but is still less than in control group), decrease in pain intensity, improvement in the muscle strength of the affected leg, whereas vertical ground reaction force remains decreased, double stance and compensation movements of pelvis and ipsilateral knee joint remain increased. Keywords: osteoarthritis, coxarthrosis, total hip arthroplasty, gait analysis. Literatūra 1. Hunter D. J., Felson D. T. Clinical review of osteoarthritis // British Medical Journal, 2006; 332: Miller M. L. The little black book of rheumatology. Jones and Bartlett publisher, P Hunter D. J., McDougall J. J. The symptoms of osteoarthritis and the genesis of pain // Rheumatic Disease clinics of North America, 2008; 34(3): Hinton R., Sean S. F. Osteoarthritis: diagnosis and therapeutic considerations // Practical Therapeutics, Jones A., Doherty M. ABC of rheumatology: osteoarthritis // British Medical Journal, 1995; 310: Dieppe P. Management of hip osteoarthritis // British Medical Journal, 1995; 311: Dujardin F., Aucouturier T., Bocquet G. Kinematics of the healthy and arthritic hip joint during walking. A study of 136 subjects // Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 1998 Nov; 84(8): Kyriazis V., Rigas C. Temporal gait analysis of hip osteoarthritic patients operated with cementless hip replacement // Clinical Biomechanics, 2002; 17(4): Hulet C., Hurwitz D. E., Andriacchi T. P. Functional gait adaptations in patients with painful hip // Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 2000 Oct; 86(6): ZRaksti / RSU

87 Potenciāli zaudētie dzīves gadi cilvēka imūndeficīta vīrusa infekcijas dēļ Latvijā laikposmā no līdz gadam Anda Karnīte, Ģirts Briģis, Jolanta Skrule 1, Anda Lazdiņa 2, Inga Upmace 2 Rīgas Stradiņa universitāte, Sabiedrības veselības un epidemioloģijas katedra, Latvija 1 Veselības ekonomikas centrs, Datu analīzes nodaļa, Latvija 2 Latvijas Infektoloģijas centrs, HIV / AIDS ierobežošanas programmas realizācijas koordinācijas nodaļa Kopsavilkums Ievads. Mirstības ar HIV / AIDS rādītāji Latvijā ik gadu pieaug. Gandrīz visas mirušās HIV inficētās personas (PLH) nebija sasniegušas 65 gadu vecumu. Tādēļ ir lietderīgi aprēķināt potenciāli zaudētos dzīves gadus (PZDG) HIV infekcijas dēļ un ar tiem saistītos faktorus, kas ļautu novērtēt šīs infekcijas radītos zaudējumus valstij, palīdzētu mērķtiecīgu profilakses un veselības veicināšanas pasākumu izstrādē un būtu noderīgi klīnicistiem, izvērtējot pacienta paredzamo mūža ilgumu pēc slimības diagnosticēšanas. Materiāls un metodes. Darbā izmantota valsts HIV infekcijas un AIDS saslimšanas gadījumu reģistra datu bāze par laika periodu no līdz gadam. Kopumā analizēti 427 nāves gadījumi. PZDG aprēķināti kā gadu summa, ko PLH zaudējuši priekšlaicīgas (līdz 65 gadu vecumam) nāves dēļ. Aprēķināts un salīdzināts arī vidējais PZDG skaits dažādās stratās, izmantojot t-testu un ANOVA analīzi. Lai noteiktu faktoru neatkarīgo ietekmi uz PZDG skaitu, konstruēts lineārās regresijas modelis. Rezultāti. Kopumā HIV dēļ Latvijā zaudēti potenciālie dzīves gadi (33,2/ iedzīvotāju). Katrs PLH ir zaudējis vidēji 29,7 potenciālos dzīves gadus. Vidējais PZDG skaits sievietēm un vīriešiem neatšķiras. Vidējais PZDG skaits bija augstāks PLH vidū, kuri infekciju ieguvuši, injicējot narkotikas (p = 0,038), kuri dzīvo Rīgā (p = 0,07) un kuriem infekcija diagnosticēta pirms augsti aktīvās antiretrovirālās terapijas (HAART) perioda (p = 0,7). Vidējais PZDG skaits personām, kuras infekcijas diagnosticēšanas brīdī bijušas ieslodzījumā, un tām, kuras nav bijušas ieslodzījumā, neatšķiras (p = 0,5). Daudzfaktoru analīzē noskaidrots, ka vidējais PZDG skaits ir būtiski saistīts ar HIV transmisiju narkotiku injicēšanas rezultātā. Secinājumi. Latvijā HIV infekcijas dēļ tiek zaudēts ievērojams skaits potenciālo dzīves gadu. Vidējo PZDG skaitu būtiski ietekmē HIV transmisija narkotiku injicēšanas rezultātā. Atslēgvārdi: HIV, AIDS, potenciāli zaudētie dzīves gadi. Ievads Populācijas veselības stāvokļa novērtēšanai plaši tiek izmantoti iedzīvotāju mirstības rādītāji. Dažādu nāves cēloņu relatīvā svarīguma noteikšanai parasti aprēķina dzimumu specifiskās, vecuma specifiskās, cēloņspecifiskās un citus stratificētus mirstības rādītājus. Taču jāņem vērā, ka šos rādītājus ievērojami ietekmē gados veco cilvēku īpatsvars, tomēr no sabiedrības veselības viedokļa lielāka uzmanība būtu jāpievērš tieši priekšlaicīgas nāves cēloņiem un to novēršanai [Gardner, 1990; McDonnell, 1998; ZRaksti / RSU 87

88 Selik, 1997; Šemerl, 2002; Veselības ekonomikas centrs, 2009], jo nāves gadījumi jaunu cilvēku vidū rezultējas ar darbspējīgo iedzīvotāju kopskaita samazināšanos, tā samazinot iespējamo atbalstu personām pirms un pēc darbaspējas vecuma [Selik, 1997]. Viens no priekšlaicīgas nāves ietekmes uz sabiedrības veselību un valsts ekonomiku indikatoriem ir potenciāli zaudēto dzīves gadu (PZDG) rādītājs. Potenciāli zaudētie dzīves gadi ir gadi, kurus cilvēks būtu nodzīvojis līdz kādam noteiktam vecumam (piemēram, līdz 65 gadiem vai arī vecumam, kas atbilst jaundzimušo paredzamā mūža ilgumam konkrētajā populācijā), ja nebūtu priekšlaikus miris [Gardner, 1990; McDonnell, 1998; Veselības ekonomikas centrs, 2009]. Minēto rādītāju var izmantot, arī novērtējot valstī radušos zaudējumus (t. sk. darbaspēka zaudējuma) konkrēta cēloņa dēļ [McDavid Harrison, ; Veselības ekonomikas centrs, 2009], kā arī to var sekmīgi izmantot gados jaunu cilvēku veselības veicināšanas un profilakses politikas plānošanā valstī, veselības prioritāšu definēšanā un attiecīgi arī budžeta plānošanā [Gardner, 1990; Lai, 1999; McDonnell, 1998; Šemerl, 2002; Veselības ekonomikas centrs, 2009]. Tāpat, piemēram, vidējo potenciāli zaudēto dzīves gadu skaitu vienai personai un ar to saistītos faktorus var izmantot klīnicisti, izvērtējot pacienta paredzamo mūža ilgumu pēc slimības diagnosticēšanas [McDavid Harrison, ]. Tātad, kaut arī vairums nāves gadījumu ir vēlākā vecumā, vairāk potenciālo dzīves gadu tiek zaudēts jaunākās vecuma grupās, turklāt galvenokārt tādu iemeslu dēļ, kuri ir saistīti ar cilvēka dzīvesveidu (life style) un kurus būtu iespējams novērst, izmantojot primārās profilakses pasākumus [Veselības ekonomikas centrs, 2009], piemēram, smēķēšanas izraisītas slimības (koronārā sirds slimība, cerebrovaskulāri traucējumi, hroniska obstruktīva plaušu slimība), traumas un negadījumi, kā arī cilvēka imūndeficīta vīrusa (HIV) infekcija [Des Meules, 2004]. Kopumā Latvijā gadā zaudēts vairāk nekā 132 tūkstoši potenciālo dzīves gadu (nomirstot Latvijas iedzīvotājiem vecumā līdz 65 gadiem), gadā šis rādītājs bija 151 tūkstotis, un gadā 153 tūkstoši. Novērtējot rādītāja atšķirības starp dzimumiem, secināts, ka vīriešiem PZDG skaits ir gandrīz trīs reizes lielāks nekā sievietēm. Turklāt šī atšķirība saglabājas nemainīga ik gadu. Tas skaidrojams ar faktu, ka vīrieši Latvijā mirst agrīnākā vecumā, un viens no galvenajiem nāves cēloņiem vīriešiem ir tieši jau pieminētie ārējie nāves cēloņi [Veselības ekonomikas centrs, 2009]. Aplūkojot mirstības un PZDG rādītājus saistībā ar trīs galvenajiem nāves cēloņiem Latvijā gadā, var secināt, ka tie nesakrīt, proti, visaugstākā mirstība valstī ir no asinsrites sistēmas slimībām, taču visvairāk potenciālo dzīves gadu tiek zaudēts ārējo nāves cēloņu dēļ (sk. 1. att.), jo PZDG rādītāju būtiski ietekmē ne tikai mirušo skaits konkrētajā slimību grupā visbūtiskāk to ietekmē miršanas vecums: jo agrīnākā vecumā personas mirušas, jo augstāks ir PZDG rādītājs [Veselības ekonomikas centrs, 2009]. Līdz šim Latvijā PZDG rādītājs pētīts galvenokārt saistībā ar biežāk sastopamajiem nāves cēloņiem, taču saistībā ar HIV/AIDS šādi aprēķini nav veikti. Saskaņā ar Latvijas Infektoloģijas centra datiem, pirmais HIV infekcijas gadījums Latvijā tika reģistrēts gadā, pirmais AIDS gadījums gadā un pirmais ar HIV/AIDS saistītais nāves gadījums gadā. Līdz gada beigām Latvijā kopumā reģistrēti 4339 jauni HIV gadījumi (191,9 gadījumi uz iedzīvotāju), no kuriem 729 gadījumos izveidojusies AIDS stadija un 427 personas mirušas [Latvijas Infektoloģijas centrs, ]. Ir izpētīts, ka Latvija joprojām pieskaitāma tām Eiropas Savienības (ES) valstīm, kurās ir augsti HIV izplatības rādītāji gadā Latvija divas reizes pārsniedza vidējos rādītājus ES valstīs. Lai gan joprojām viens no galvenajiem HIV transmisijas veidiem ir kopīga injicēšanas piederumu lietošana narkotisko vielu ievadīšanai (2008. gadā no 358 reģistrētajiem jaunajiem HIV gadījumiem 27,9% (n = 100) iegūti minētās pārneses ceļā), tomēr pēdējo gadu laikā aktualizējusies infekcijas heteroseksuālā transmisija šīs pārneses ceļā gadā radušies jau 45,5% (n = 163) visu jauno HIV gadījumu. Novērojumi liecina, ka heteroseksuāli inficējušās personas galvenokārt ir narkotiku injicētāju seksa partneri, tomēr tas liecina, ka HIV infekcija vairs nav koncentrēta epidēmija narkotiku lietotājiem, bet ar minēto t. s. pārejas personu starpniecību infekcija tiek pārnesta uz vispārējo sabiedrību [Latvijas Infektoloģijas centrs, ; Veselības attīstības valsts institūts, 2009]. Tā kā HIV infekcija joprojām nav izārstējama, prevalences rādītāji ar katru gadu pieaug. Līdz ar to pieaug pacientu skaits, kuriem nepieciešama antiretrovirālā terapija (HAART), kura ir ilgstoša, kuras 88 ZRaksti / RSU

89 izmaksas ir augstas un tiek segtas no valsts budžeta līdzekļiem. HAART izmaksas vienam pacientam mēnesī ir aptuveni latu, tādējādi HAART apmaksāšanai gadā valsts piešķir vidēji aptuveni latu [Stūre, 2007]. Vēl jāņem vērā arī dažādu oportūnistisko slimību ārstēšanas izmaksas, kā arī izmaksas, kuras valstij rodas HIV inficēto pāragras nāves gadījumā, t. i., summa, kuru persona būtu valstij samaksājusi nodokļos, ja būtu nodzīvojusi līdz pensijas vecumam. Tādēļ būtu lietderīgi aprēķināt PZDG HIV infekcijas dēļ Latvijā un ar tiem saistītos faktorus, ko turpmāk varētu izmantot, lai novērtētu valstij radušos zaudējumus šīs infekcijas dēļ, un, kā jau minēts iepriekš, šis rādītājs var palīdzēt gan mērķtiecīgu profilakses un veselības veicināšanas pasākumu izstrādē, gan noderēt klīnicistiem, izvērtējot pacienta paredzamo mūža ilgumu pēc slimības diagnosticēšanas. 1. attēls. Potenciāli zaudētie dzīves gadi un mirstība galveno nāves cēloņu dēļ gadā Latvijā uz iedzīvotāju [Veselības ekonomikas centrs, 2009]. Potential years of life lost and mortality rates for leading causes of death in Latvia, PZDG uz iedzīvotāju Mirstība uz iedzīvotāju 0 Ārējie cēloņi Asinsrites sistēmas slimības Ļaundabīgie audzēji Nāves cēlonis 0 PZDG Mirstība Darba mērķis Darba mērķis bija noskaidrot potenciāli zaudētos dzīves gadus un ar tiem saistītos faktorus HIV infekcijas dēļ Latvijā laika periodā no līdz gadam. Materiāls un metodes Darbā tika izmantota V/a Sabiedrības veselības aģentūra AIDS un STI profilakses centra (kopš gada septembra V/a Latvijas Infektoloģijas centrs HIV/AIDS ierobežošanas programmas realizācijas koordinācijas nodaļa) HIV infekcijas un AIDS saslimšanas gadījumu reģistra datu bāze, kas no minētās aģentūras tika saņemta bez personu identificējošas informācijas. Kā jau minēts iepriekš, pirmais HIV inficētas personas nāves gadījums reģistrēts gadā, tādēļ var sacīt, ka datu analīzē iekļauti visi (neatkarīgi no tiešā nāves cēloņa vai tā bijusi ar HIV saistīta slimība vai ne) līdz gada 31. decembrim reģistrētie HIV inficēto un AIDS slimnieku nāves gadījumi Latvijā. Latvijā HIV/AIDS epidemioloģisko uzraudzību (t. sk. gadījumu reģistra veidošanu un uzturēšanu) nosaka Ministru kabineta noteikumi Nr. 628 Cilvēka imūndeficīta vīrusa infekcijas (HIV) un AIDS izplatības ierobežošanas un ar HIV inficētu personu un AIDS slimnieku ārstēšanas organizatoriskā kārtība. Šis reģistrs tiek veidots, balstoties uz ārstniecības personu iesniegto medicīnisko dokumentāciju (veidlapa HIV-6 (Paziņojums par laboratoriski apstiprinātu HIV infekcijas gadījumu), HIV-7 (Paziņojums ZRaksti / RSU 89

90 par personu, kurai pirmo reizi diagnosticēts AIDS), HIV-8 (Paziņojums par HIV inficētas personas vai AIDS slimnieka nāves gadījumu), saskaņā ar Ministru kabineta noteikumiem Nr. 265 Ārstniecības iestāžu medicīniskās un uzskaites dokumentācijas lietvedības kārtība ). Līdz ar to var apgalvot, ka šajā reģistrā ir iekļauti visi diagnosticētie HIV/AIDS gadījumi un visi identificētie HIV inficēto un AIDS slimnieku nāves gadījumi valstī konkrētajā laika posmā. No reģistra datu bāzes izmantota šāda informācija: 1) par pacientu dzimšanas gads, vecums, kurā apstiprināta HIV diagnoze, vecums, kurā apstiprināta AIDS diagnoze, vecums, kurā konstatēta nāve, dzimums, tautība, dzīvesvieta, inficēšanās ceļš, informācija par atrašanos ieslodzījumā; 2) par HIV infekciju HIV diagnozes apstiprināšanas datums, AIDS diagnozes apstiprināšanas datums, HIV inficētā vai AIDS slimnieka nāves konstatēšanas datums. PZDG aprēķināti Latvijas iedzīvotājiem līdz 65 gadu vecumam. Šis vecums izvēlēts, ņemot vērā Latvijas iedzīvotāju salīdzinoši īso jaundzimušo paredzamo mūža ilgumu [Veselības ekonomikas centrs, 2009], gadā Latvijā vīriešiem tas bija 67,2 un sievietēm 77,9 gadi [Latvijas Republikas Centrālā statistikas pārvalde, 2009], savukārt vidēji ES valstīs vīriešiem 76,3 un sievietēm 82,3 gadi [European health for all database, ]. Šis vecums kā atskaites punkts izmantots (vai to iesaka izmantot) arī ārvalstu epidemioloģiskajos pētījumos [Aragon, 2008; Drūtyte, 2009; Gardner, 1990; Hogg, 2008; Ivey, 2008; Lai, 1999; McDonnell, 1998; Schanzer, 2003; Selik, 1997; Šemerl, 2002]. Rādītāja aprēķināšanai izmantota ASV epidemioloģes Sharon McDonnell gadā publicētā un Latvijā jau iepriekš izmantotā metode [McDonnell, 1998; Veselības ekonomikas centrs, 2009] formula, kuru izmanto, lai aprēķinātu potenciāli zaudētos dzīves gadus uz iedzīvotāju: S (65 mirušā vecums gados) mirušo skaits konkrētajā vecumā iedzīvotāju skaits vecumā līdz 65 gadiem Saskaņā ar McDonnell norādēm tika pieņemts, ka visas personas, kuras mirušas, nesasniedzot viena gada vecumu, ir nodzīvojušas 0,5 gadus. Savukārt personas, kuras mirušas, pārsniedzot 65 gadu vecumu, tika izslēgtas no PZDG aprēķina (t. i., šīs personas zaudējušas 0 (nulle) dzīves gadu) [McDonnell, 1998]. PZDG aprēķinu veikšanai tika izmantots vidējais iedzīvotāju skaits vecumā līdz 65 gadiem laika periodā no gada 1. janvāra līdz gada 1. janvārim, t. i.: kur: P 1 populācija perioda sākumā (iedzīvotāju skaits gada 1. janvārī), P 2 populācija perioda beigās (iedzīvotāju skaits gada 1. janvārī), t laika vienību skaits (18 gadi). Vidējā iedzīvotāju skaita aprēķināšanā tika izmantoti Centrālās statistikas pārvaldes statistisko datu krājumā Demogrāfija 2009 [Latvijas Republikas Centrālā statistikas pārvalde, 2009] un pārvaldes mājas lapā [Latvijas Republikas Centrālā statistikas pārvalde, ] publicētie dati. PZDG rādītājs atšķirību noteikšanai starp dažādām stratām, līdzīgi kā dažos ārvalstu pētījumos [Bermudez-Tamayo, 2008; McDavid Harrison, ], tika izmantots arī kā vidējais lielums uz vienu mirušo personu. Kopumā datu bāzē bija informācija par 427 HIV inficētām personām, kuras bija mirušas laikposmā no līdz gadam. Viena ar HIV/AIDS mirusi persona tika izslēgta no PZDG aprēķiniem, jo nebija zināms tās vecums ne infekcijas diagnosticēšanas, ne nāves brīdī. Tātad kopumā PZDG aprēķināšanai tika izmantoti 426 mirušo personu dati. No visiem mirušajiem 74,5% (n = 318) bija vīrieši un 25,5% (n = 109) sievietes. Puse mirušo personu bija krievu tautības pārstāvji (49,9%, n = 213), ceturtā daļa (25,5%, n = 109) latvieši un 10,3% 90 ZRaksti / RSU

91 (n = 44) citu tautību (visbiežāk čigānu, baltkrievu, gruzīnu tautības) pārstāvji. 14,3% gadījumu (n = 61) mirušās personas tautība nebija zināma. Mirušie HIV inficētie un AIDS slimnieki (people living with HIV, PLH) bijuši gados jauni cilvēki visbiežāk personas mirušas vecumā no 25 līdz 34 (38,5%, n = 164) un no 35 līdz 44 (31,9%, n = 136) gadiem. Visbiežāk (69,8% gadījumu, n = 298) personas bija inficējušās, izmantojot kopīgus piederumus narkotiku injicēšanai. 18,0% (n = 77) HIV inficēto personu infekciju bija ieguvušas homoseksuālā vai biseksuālā dzimumkontaktā; 0,7% (n = 3) infekciju bija ieguvušas vertikālās transmisijas ceļā, savukārt 11,5% gadījumu (n = 49) inficēšanās ceļš nav zināms. Nebija reģistrēts neviens nāves gadījums to inficēto vidū, kuri infekciju ieguvuši heteroseksuālās transmisijas ceļā. 78% (n = 333) infekcijas diagnosticēšanas brīdī dzīvoja Rīgā. 25,3% (n = 108) personu infekcijas diagnosticēšanas brīdī atradušās ieslodzījumā. Datu apstrāde un analīze tika veikta ar datorprogrammu MS Excel 2003 un SPSS Rezultātu statistiskā ticamība tika novērtēta, izskaitļojot 95% ticamības intervālu (95% TI) un būtiskuma līmeni p (izmantojot Valda (Wald) testu). Rezultāti tika atzīti par statistiski ticamiem, ja p vērtība bija mazāka par 0,05. Vidējais PZDG skaits dažādās stratās tika salīdzināts, izmantojot parametriskās statistikas metodes (Stjūdenta t-tests, ANOVA). Pirms minēto testu lietošanas tika pārbaudīti atkarīgās pazīmes asimetrijas un ekscesa rādītāji. Konkrētā faktora neatkarīgās ietekmes uz PZDG skaita noteikšanai tika konstruēts lineārās regresijas modelis: vidējais PZDG skaits = β 0 + β 1 D 1 + β 2 T 2 + β 3 I 3 + β 4 H 4, kur vidējais PZDG skaits ir atkarīgā pazīme un neatkarīgās pazīmes ir: D 1 dzimums, T 2 transmisijas ceļš, I 3 atrašanās ieslodzījumā infekcijas diagnosticēšanas brīdī, H 4 HAART periods. Rezultāti Kā minēts iepriekš, līdz gada 31. decembrim Latvijā reģistrēti 4339 jauni HIV infekcijas gadījumi, no kuriem 729 gadījumos izveidojusies AIDS stadija un 427 personas mirušas. Vairāk nekā puse (53,2%, n = 227) līdz gadam mirušo personu mirušas AIDS stadijā un 46,8% (n = 200) HIV stadijā (sk. 2. att.). Latvijā laikposmā no līdz gadam inficējušies galvenokārt gados jauni cilvēki PLH vidējais vecums infekcijas diagnosticēšanas brīdī bija 28,2 gadi (0 79 gadi; SD = 9,2), savukārt modālais vecums 23 gadi un mediānais 26 gadi. AIDS diagnosticēšanas brīdī personu vidējais vecums bija 33,6 gadi (0 66 gadi; SD = 9,9), modālais vecums 28 gadi un mediānais 33 gadi. Nāves brīdī PLH vidējais vecums bija 35,5 gadi (0 70 gadi, SD = 10,0), modālais vecums 38 gadi, mediānais 35 gadi. Gandrīz visi PLH Latvijā miruši, nesasniedzot 65 gadu vecumu (n = 423), tikai 3 personas mirušas vecumā pēc 65 gadiem (sk. 1. tab.). Kopumā izvēlētajā laika periodā HIV/AIDS dēļ zaudēti potenciālie dzīves gadi (t. i., 33,2/ iedzīvotāju). Turklāt jāatzīmē, ka gan mirstība ar HIV/AIDS, gan PZDG rādītājs joprojām ik gadu pieaug (sk. 3. att.) visvairāk PZDG ir bijis gadā 2744 gadi (130,2 uz iedzīvotāju). Vīriešiem PZDG izvēlētajā laika periodā bija ievērojami vairāk nekā sievietēm attiecīgi 9384 (50,7 uz vīriešu) un 3211 (16,5 uz sieviešu) gadi. Visvairāk potenciālo dzīves gadu HIV/AIDS dēļ zaudējušas personas vecumā no 25 līdz 34 gadiem 5815 gadus (88,4 uz iedzīvotāju), visās vecuma grupās vīrieši potenciālos dzīves gadus zaudējuši vairāk nekā sievietes, t. sk. vecumā no 25 līdz 34 gadiem (vīriešiem 4381 gadi, 132,6 uz vīriešu; sievietēm 1434 gadi, 43,7 uz sieviešu) (sk. 4. att.). Visvairāk PZDG zaudējuši indivīdi, kuriem HIV infekcija diagnosticēta gadā (sk. 5. att.), kas atbilst gadam, kurā diagnosticēts vislielākais jaunu HIV inficēšanās gadījumu skaits (sk. 2. att., kur laikposmā no gada, salīdzinot ar gadu, HIV gadījumu skaits ir dubultojies). ZRaksti / RSU 91

92 2. attēls. Kopējais HIV, AIDS un ar tiem saistīto nāves gadījumu skaits Latvijā laikposmā no līdz gadam. Cumulative numbers of HIV and AIDS cases and HIV/AIDS deaths in Latvia, Gadījumu skaits, n Gads HIV AIDS Miruši HIV stadijā Miruši AIDS stadijā tabula. Mirušo HIV inficēto personu un AIDS slimnieku sadalījums dzimuma un vecuma grupās. HIV/AIDS deaths by gender and age groups. Vecuma Vīrieši Sievietes Kopā grupa, gadi Skaits, n Skaits, % Skaits, n Skaits, % Skaits, n Skaits, % ,7 2 1,8 4 0, , , , , , , , , , , , , ,5 5 4,6 13 3, ,3 2 1,9 3 0,7 Kopā Visvairāk potenciālo dzīves gadu bija zaudējušas personas, kuras inficējušās, izmantojot kopīgus piederumus narkotiku ievadīšanai 9056 gadi (23,9 uz iedzīvotāju). Personas, kuras infekciju bija ieguvušas citā ceļā, zaudējušas aptuveni trīs reizes mazāk 3539 potenciālo dzīves gadu (9,3 uz iedzīvotāju). Lielākā daļa potenciāli zaudēto dzīves gadu ir personām, kuras kā savu dzīvesvietu infekcijas diagnos ti cēšanas brīdī minējušas Rīgu 9982 gadi (87,7 uz iedzīvotāju Rīgā), ārpus Rīgas dzīvojošie zaudējuši 2613 potenciālos dzīves gadus (10,1 uz iedzīvotāju ārpus Rīgas). Aplūkojot vidējo PZDG skaitu, iegūti šādi rezultāti kopumā katrs mirušais PLH zaudējis vidēji 29,7 ± 10,0 potenciālos dzīves gadus (modālais PZDG skaits 27,0, mediānais 30,0). Vidējais PZDG skaits sievietēm un vīriešiem neatšķiras vīriešiem šis rādītājs ir 29,5 ± 10,0, sievietēm 29,7 ± 11,1 gadi (t = 0,2; p = 0,85). 92 ZRaksti / RSU

93 3. attēls. Mirstība ar HIV/AIDS un potenciāli zaudētie dzīves gadi HIV/AIDS dēļ Latvijā laikposmā no līdz gadam. HIV/AIDS mortality rates and potential years of life lost due to HIV/AIDS in Latvia, PZDG uz iedzīvotāju ,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 Mirstība uz iedzīvotāju 0 0, Gads PZDG Mirstība Vidējais PZDG skaits bija ievērojami lielāks to PLH vidū, kuri infekciju bija ieguvuši, injicējot narkotikas ar kontaminētiem injekciju piederumiem, salīdzinājumā ar personām, kuras to bija ieguvušas seksuālās vai vertikālās transmisijas ceļā attiecīgi 30,5 ± 8,6 un 27,5 ± 12,1 gadi (t = 2,1; p = 0,038). Vidējais PZDG skaits bija par 2,3 gadiem lielāks Rīgā dzīvojošajiem PLH salīdzinājumā ar ārpus Rīgas dzīvojošajiem attiecīgi 30,1 ± 9,7 un 27,8 ± 10,8 gadi (t = 1,8; p = 0,07), lai gan šo atšķirību nevar uzskatīt par statistiski nozīmīgu. Vidējais PZDG skaits bija par 1,5 gadiem lielāks PLH, kuriem infekcija diagnosticēta pirms t. s. HAART perioda (laika periodā līdz gadam ieskaitot) 31,0 ± 8,1 gadi, salīdzinājumā ar tiem, kuriem HIV atklāts HAART periodā (29,5 ± 10,0 gadi; t = 0,5; p = 0,7), tomēr arī šī sakarība nav vērtējama kā statistiski ticama. Statistiski nozīmīga sakarība tika atrasta starp personas vecumu, kurā diagnosticēts HIV, un vidējo PZDG skaitu (F = 477,0; p < 0,0001), proti, palielinoties vecumam, sarūk PZDG skaits. Vidējais PZDG skaits katrā vecuma grupā atspoguļots 2. tabulā. Pārbaudot, vai vidējais PZDG skaits atšķiras personām, kuras infekcijas diagnosticēšanas brīdī atradušās ieslodzījumā salīdzinājumā ar tām, kuras nav bijušas ieslodzījumā, jāsecina, ka šāda atšķirība nav novērojama tiem, kuri bijuši penitenciārajā iestādē, vidējais PZDG skaits ir 30,1 ± 8,8 gadi, savukārt tiem, kuri nav, 29,4 ± 10,4 gadi (t = 0,7; p = 0,5). Daudzfaktoru analīzē tika noskaidrots, ka, neatkarīgi no citiem faktoriem (regresijas modelī tika iekļauti šādi faktori: dzimums, transmisijas ceļš, vai bijis ieslodzītais infekcijas diagnosticēšanas brīdī un vai infekcija diagnosticēta pirms HAART perioda), PZDG skaitu statistiski nozīmīgi negatīvi ietekmē HIV transmisija narkotiku injicēšanas ceļā (sk. 3. tab.). Tātad PLH, kuri infekciju ieguvuši, injicējot narkotikas, neatkarīgi no citiem faktoriem dzīvo vidēji par 3,3 gadiem mazāk. Regresijas modelī vērojama tendence, ka sievietes dzīvo vidēji par 0,7 gadiem mazāk, savukārt infekcijas diagnosticēšana HAART periodā (t. i., pēc gada) inficētajam vidēji dod papildus 5,9 dzīves gadus, arī atrašanās ieslodzījumā dod vidēji papildus vēl 0,2 dzīves gadus. Taču minētās tendences nav vērtējamas kā statistiski ticamas. ZRaksti / RSU 93

94 4. attēls. Potenciāli zaudētie dzīves gadi HIV/AIDS dēļ vecuma grupās kopējā, sieviešu un vīriešu populācijā. Potential years of life lost due to HIV/AIDS in age groups in general, female and male populations PZDG uz iedzīvotāju Sievietes Vīrieši Kopā Vecums, gadi 5. attēls. Potenciāli zaudētie dzīves gadi HIV/AIDS dēļ kopējā, sieviešu un vīriešu populācijā saistībā ar gadu, kurā diagnosticēts HIV. Potential years of life lost due to HIV/AIDS in general, female and male populations according to the year of HIV diagnosis PZDG uz iedzīvoāju Sievietes Vīrieši Kopā Gads, kad diagnosticēts HIV 94 ZRaksti / RSU

95 2. tabula. Vidējais potenciāli zaudēto dzīves gadu skaits saistībā ar vecumu, kurā diagnosticēts HIV. Average number of potential years of life lost in relation to the age at diagnosis. Vecuma Personu Vidējais PZDG 95% TI Standartnovirze grupa, skaits skaits (uz Apakšējā Augšējā gadi stratā vienu personu) robeža robeža ,6 8,0 48,7 68, ,6 3,2 39,0 40, ,0 3,9 31,4 32, ,5 4,1 22,7 24, ,6 3,2 12,6 14, ,4 1,0 5,5 7,3 3. tabula. Vidējais potenciāli zaudēto dzīves gadu skaits saistībā ar vecumu, kurā diagnosticēts HIV. Average number of potential years of life lost in relation to the age at diagnosis. Neatkarīgā pazīme Regresijas koeficients Standartkļūda Būtiskuma līmenis Konstante 34,8 9,6 < 0,0001 Dzimums (vīrietis sieviete) 0,7 1,2 0,57 Transmisijas ceļš (cits narkotiku injicēšana) 3,3 1,3 0,009 Atrašanās ieslodzījumā (nē jā) 0,2 1,2 0,88 HAART periods (pirms HAART HAART) 5,9 4,9 0,23 Diskusija Kā liecina pētījuma rezultāti, mirušie PLH ir gados jauni cilvēki, līdz ar to šie priekšlaicīgas nāves gadījumi rada ievērojamu PZDG skaitu. Protams, PZDG skaits HIV infekcijas dēļ nav salīdzināms ar valstī novērotajiem PZDG galveno nāves cēloņu dēļ saistībā ar HIV relatīvi zemo prevalenci Latvijas populācijā ja gadā ārējo nāves cēloņu dēļ tika zaudēti 2216 potenciālie dzīves gadi uz iedzī votāju, asins rites sistēmas slimību dēļ 1963 gadi uz iedzīvotāju un ļaundabīgo audzēju dēļ 1017 gadi uz iedzīvotāju [Veselības ekonomikas centrs, 2009], tad HIV infekcijas dēļ gadā bija salīdzinoši desmit reižu mazāk PZDG 130,2 uz iedzīvotāju. Tomēr jāņem vērā, ka gan HIV incidences, gan prevalences [UNAIDS, 2008], gan mirstības [European Commission, ] HIV/AIDS dēļ rādītāji Latvijā joprojām ir vieni no augstākajiem Eiropā, tātad, domājams, šīs infekcijas ietekme uz Latvijas ekonomiku un attīstību ir lielāka nekā vairumam Eiropas Savienības valstu. Jāatceras arī, ka šī pētījuma datu analīzē iekļauti tikai reģistrētie HIV gadījumi, taču, kā ir aprēķinājuši ārvalstu pētnieki, reālā HIV prevalence Latvijā ir 2 3 reizes augstāka [UNAIDS, 2008]. Tādējādi patiesībā arī minētais PZDG skaits lēšams daudz lielāks. Tā kā HIV/AIDS ir hroniska slimība uz mūžu, prevalences rādītāji arvien pieaug. Līdz ar to nākotnē iespējams arī PZDG un ar tiem saistīto ekonomisko zaudējumu pieaugums. Ņemot vērā iepriekš minēto, iedzīvotāju priekšlaicīgas nāves līdz 65 gadu vecumam (t. sk. HIV/AIDS dēļ) profilaksei būtu jākļūst par vienu no svarīgākajiem veselības aprūpes un sabiedrības veselības profesionāļu darbības mērķiem [Šemerl, 2002]. Kā jau minēts iepriekš, kopumā katrs mirušais PLH Latvijā zaudējis vidēji 29,7 potenciālos dzīves gadus. Līdzīgi arī Bermudez-Tamyo C., et al gadā publicētajā pētījumā noskaidrots, ka Spānijā katrs HIV inficētais zaudē vidēji 29,06 potenciālos dzīves gadus. Lai gan kopējais PZDG skaits uz iedzīvotāju vīriešiem bija ievērojami lielāks nekā sievietēm (ko apstiprina arī ārvalstu pētījumi [Aragon, 2008; ZRaksti / RSU 95

96 DesMeules, 2004; Heath, 1998; Hogg, 2008; Lai, 1999]), tomēr, salīdzinot vidējos PZDG rādītājus, jāsecina, ka dzimumu atšķirības nav novērojamas. Arī daudzfaktoru analīzē nozīmīga saistība starp dzimumu un vidējo PZDG skaitu netika identificēta. Ārvalstīs veikto pētījumu rezultāti nav viennozīmīgi. Daudzi pētnieki apstiprina, ka HIV inficētām sievietēm paredzamais mūža ilgums pēc infekcijas diagnosticēšanas ir garāks [Bermudez-Tamayo, 2008; Fang, 2007; Hogg, 2008; Lohse, 2007; McDavid Harrison, ], jo sievietēm HIV infekcija progresē daudz lēnāk nekā vīriešiem [Bermudez-Tamayo, 2008], tomēr ir iespējams, ka sievietēm HIV infekcija vienkārši tiek diagnosticēta agrīnāk, piemēram, intensificētās HIV testēšanas grūtniecības laikā dēļ [Hogg, 2008]. Tomēr daļa veikto pētījumu un literatūras apkopojumu liecina par pretēju tendenci, un autori uzskata, ka sievietēm infekcija tiek diagnosticēta novēloti, jo veselības aprūpes darbinieki joprojām uzskata, ka lielākās HIV riska grupas ir injicējamo narkotiku lietotāji (kuri lielākoties ir vīrieši) un vīrieši, kuri iesais tās seksuālās attiecībās ar vīriešiem (tā tas bija tikai HIV epidēmijas sākumā). Līdz ar to sievietes tiek uzskatītas par zema riska grupu un tiek retāk izmeklētas HIV infekcijas diagnosticēšanai, tāpēc infekciju atrod novēloti, kad ārstēšanai vairs nav tik labi rezultāti. Tiek uzskatīts, ka tādas oportūnistiskās slimības kā, piemēram, Kapoši sarkoma sievietēm norisinās daudz agresīvāk nekā vīriešiem. Uzskata arī, ka sievietēm biežāk novērojami HAART negatīvie blakusefekti nekā vīriešiem [Shah, 2000]. Ārvalstu pētnieki uzskata arī, ka sievietēm pieejamību HAART kavē dažādi sociāli faktori, piemēram, sociālā atbalsta trūkums (nav, kas pieskata bērnus, kamēr sieviete apmeklē ambulatoro iestādi u. tml.) [Mocroft, 2000]. Visvairāk potenciālo dzīves gadu HIV/AIDS dēļ zaudējušas personas vecumā no 25 līdz 34 gadiem, kas atbilst citu pētījumu rezultātiem [Heath, 1998]. Statistiski nozīmīga sakarība tika atrasta starp personas vecumu, kurā diagnosticēts HIV, un vidējo PZDG skaitu, proti, diagnosticējot HIV infekciju lielākā personas vecumā, rezultātā tiks zaudēts mazāk potenciālo dzīves gadu, kas ir visai pašsaprotami, jo tas saistīts ar īsāku vidējo paredzamo mūža ilgumu, palielinoties indivīdu vecumam [Bermudez-Tamayo, 2008; McDavid Harrison, ]. Un, tā kā starp PZDG skaitu un personas vecumu HIV diagnosticēšanas brīdī ir absolūta negatīva lineāra korelācija, daudzfaktoru analīzē šis rādītājs netika iekļauts. Pētījumā netika gūts statistiski nozīmīgs apstiprinājums tam, ka infekcijas diagnosticēšanai HAART periodā salīdzinājumā ar laika posmu pirms HAART ir saistība ar ievērojami zemāku vidējo PZDG rādītāju, kā tas ir apstiprinājies citu valstu pētījumos [Bermudez-Tamayo, 2008; Hogg, 2008; Lloyd-Smith, 2006; Schanzer, 2003; Selik, 1997; Wong, 2002]. Tomēr daudzfaktoru analīzes modelis liecina, ka, lai gan statistiski nenozīmīga, atšķirība vidējā PZDG skaitā, salīdzinot periodus pirms un pēc HAART, arī Latvijā ir vidēji 5,9 gadi. Pētījumā pierādīts, ka PZDG skaitam ir cieša saistība ar infekcijas transmisijas ceļu, proti, personas, kuras bija inficējušās, izmantojot kopīgus piederumus narkotiku ievadīšanai, gan kopumā zaudējušas vairāk potenciālo dzīves gadu salīdzinājumā ar citiem transmisijas veidiem, gan arī to vidējais PZDG skaits bija ievērojami lielāks. Lineārās regresijas modelī tika noskaidrots, ka, neatkarīgi no citiem faktoriem, PLH, kuri infekciju ieguvuši narkotiku injicēšanas ceļā, dzīvo vidēji par 3,3 gadiem mazāk. Līdzīgu secinājumu savos pētījumos izdarījuši arī citi autori [Bermudez-Tamayo, 2008; Hogg, 2008; Lloyd-Smith, 2006; McDavid Harrison, ; Pérez-Hoyos, 2003; Porter, 2003]. Šis fakts tiek skaidrots ar dažādiem faktoriem, piemēram, ka stigma un diskriminācija pret PLH, īpaši pret homoseksuāli orientētām personām, seksa pakalpojumu sniedzējiem, kā arī injicējamo narkotiku lietotājiem (INL) liedz viņiem pieejamību HAART [Bermudez-Tamayo, 2008; Hogg, 2008]. Tāpat INL nereti trūkst informācijas par principiem, kas jāievēro HIV inficētajiem veselības saglabāšanai [Bermudez-Tamayo, 2008; UNAIDS, 2008]. INL vidū sastopams ievērojams HIV koinficēto personu īpatsvars (piemēram, ar C vīrusu hepatītu), kā arī tādi veselību pasliktinoši faktori kā smēķēšana, alkohola lietošana u. c. [Hogg, 2008; Lloyd-Smith, 2006; McDavid Harrison, ; Pérez-Hoyos, 2003; Porter, 2003]. Protams, infekcijas ātrāka progresēšana tiek saistīta arī ar HIV inficēto INL nelīdzestību, saņemot HAART, kas rada risku zāļu multirezistences attīstībai [Bermudez-Tamayo, 2008; Porter, 2003; UNAIDS, 2008]. Lielākā daļa potenciāli zaudēto dzīves gadu ir personām, kuras kā savu dzīvesvietu infekcijas diagnosticēšanas brīdī minējušas Rīgu. Arī citi pētījumi apstiprina, ka lielākā daļa potenciālo dzīves 96 ZRaksti / RSU

97 gadu HIV infekcijas dēļ tiek zaudēta lielākajās pilsētās un ka šī tendence kopumā raksturīga urbānām populācijām [Heath, 1998]. Ilgu laiku HAART Latvijā bijusi centralizēta medikamentus varēja saņemt, tikai ierodoties Rīgā, Latvijas Infektoloģijas centrā, kas rosina domāt, ka ārpus Rīgas dzīvojošajiem HAART pieejamība ir bijusi kavēta. Tomēr, salīdzinot vidējo PZDG skaitu, jāsecina, ka atšķirības starp Rīgas un ārpus Rīgas dzīvojošajiem PLH nav vērtējamas kā statistiski nozīmīgas. Saskaņā ar ārvalstu datiem tas varētu liecināt, ka HAART terapija ir vienlīdz labi pieejama visā valsts teritorijā dzīvojošajiem PLH [Bermudez-Tamayo, 2008]. Pārbaudot, vai vidējais PZDG skaits atšķiras personām, kuras infekcijas diagnosticēšanas brīdī atradušās ieslodzījumā salīdzinājumā ar tām, kuras nav bijušas penitenciārā iestādē, jāsecina, ka šāda atšķirība nav novērojama (minētā saistība starp faktoriem netika atrasta arī daudzfaktoru analīzes modelī), kas arī varētu liecināt, ka, par spīti samērā sliktajiem sadzīves apstākļiem Latvijas ieslodzījuma vietās [Štovers, 2007], veselības aprūpe ieslodzītajiem PLH tiek nodrošināta adekvāti. Viens no pētījuma ierobežojumiem varētu šķist tas, ka analīzē tika iekļautas visas mirušās HIV inficētās personas, neatkarīgi no tiešā nāves cēloņa (t. i., vai tā bijusi ar HIV saistīta slimība vai ne), tomēr, kā norāda ārvalstu zinātnieki, liela daļa nāves cēloņu, kas it kā nav bijuši tieši saistīti ar HIV diagnozi (piemēram, ārējie nāves cēloņi), tomēr ir saistīti ar šo infekciju, jo ir pierādīta HIV vīrusa ietekme arī uz centrālo nervu sistēmu [Cooper, 2008]. Protams, pētījuma trūkums ir arī tas, ka tajā netika iekļauta tādu būtisku faktoru analīze kā CD4 šūnu skaits, vīrusu slodze, oportūnistisko slimību esamība un informācija par to, vai, cik ilgi un kādu HAART konkrētā persona saņēmusi. Taču iegūtie rezultāti ļauj secināt, ka HIV inficēto personu potenciāli zaudēto dzīves gadu skaitu ietekmē ne vien klīniski, bet arī demogrāfiski un sociāli faktori. Jeb, kā secinājuši arī ārvalstu zinātnieki, HIV nav vienkārši medicīniska slimība, bet kompleksa problēma [Bermudez-Tamayo, 2008]. PZDG analīzē HIV infekcijas dēļ būtu nepieciešams veikt turpmākus pētījumus, piemēram, citās valstīs ir pierādīts, ka PZDG HIV inficēto vidū ietekmē arī PLH izglītības līmenis [Bermudez-Tamayo, 2008; Wong, 2002], diemžēl Latvijā pašlaik kopumā nav pieejami kvalitatīvi dati par inficēto izglītības līmeni. Būtu jāveic arī vidējā PZDG rādītāja aprēķini Latvijas kopējā populācijā, kā tas ir darīts citās valstīs [Losina, 2009], lai varētu salīdzināt, vai HIV inficētie zaudē vidēji vairāk potenciālo dzīves gadu salīdzinājumā ar citiem Latvijas iedzīvotājiem. Visbeidzot Latvijā būtu nepieciešams veikt kvalitatīvus pētījumus par PLH dzīves kvalitāti, jo sabiedrības veselības interešu lokā nav tikai personu mūža ilguma pagarināšana, bet arī tas, lai šos dzīves gadus indivīds varētu pavadīt ar labu dzīves kvalitāti [Bermudez-Tamayo, 2008]. Secinājumi Latvijā HIV infekcijas dēļ tiek zaudēts ievērojams potenciālo dzīves gadu skaits. Vidējo PZDG skaitu būtiski ietekmē HIV transmisija narkotiku injicēšanas rezultātā personas, kuras infekciju ieguvušas šādi, dzīvo vidēji par 3,3 gadiem mazāk salīdzinājumā ar personām, kuras infekciju ieguvušas citas transmisijas rezultātā. Potential Years of Life Lost Due to Human Immunodeficiency Virus Infection in Latvia from 1991 to 2008 Abstract Background. HIV-related mortality rates in Latvia are increasing year by year. Almost all people living with HIV / AIDS (PLH) who have died are under age of 65 years. Thus it is important to estimate the potential years of life lost (PYLL) and related factors which could help clinicians in the evaluation of patients life expectancies after diagnosis and policy makers in estimating the costs of the infection. ZRaksti / RSU 97

98 Methods. Data from the National Registry of HIV / AIDS Cases was used for the time period from 1991 (when the first HIV-related death in Latvia was registered) to Thus data on 427 death cases were analyzed. PYLL were calculated as the sum of years that PLH have lost because of premature death (before age of 65 years). Mean PYLL between different groups was calculated and compared using Student s t-test, ANOVA, as well as a linear regression model was constructed. Results. Mean PYLL in PLH was There was no statistically significant difference between gender groups. The indicator was significantly higher in persons getting HIV-infected through injecting drug use comparing to other modes of transmission (p = 0.038). Mean PYLL was higher for those living in Riga (the capital city of Latvia) comparing to PLH living outside Riga (p = 0.07) although this difference is not statistically significant. Mean PYLL was lower for PLH diagnosed in the Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART) era comparing to those identified before it (p = 0.7), this difference is not statistically significant. Mean PYLL did not differ for those PLH who were imprisoned at the time of HIV detection and for those who were not (p = 0.5). In the multivariate analysis higher PYLL indicator was found to be significantly linked to injecting drug use. Conclusions. In Latvia injecting drug use was significantly linked to the higher mean PYLL. Literatūra 1. Aragon T. J., Lichtensztajn D. Y., Katcher B. S., et al. Calculating expected years of life lost for assessing local ethnic disparities in causes of premature death // BMC Public Health, 2008; 8: Bermudez-Tamayo C., Martin J. J. M., Ruiz-Pérez I., et al. Factors associated with improvement in disability-adjusted life years in patients with HIV/AIDS // BMC Public Health, 2008; 8: Cooper D. A. Life and death in the cart era // The Lancet, 2008; 372: DesMeules M., Manuel D., Cho R. Mortality: life and health expectancy of Canadian women // BMC Women s Health, 2004; 4(1): S9. 5. Drūtyte G., Gurevičius R. Years and valued years of potential life lost due to external causes of death in Lithuania, // 5 th International Vilnius Conference: KORSD Selected papers, Vilnius, Pp European Commission, European Community Health Indicators // ble&language=en&pcode=tps00143&plugin=0&tableselection=1&footnotes=yes&labeling=labels (sk ). 7. European health for all database (HFA-DB) // (sk ). 8. Fang C. T., Chang Y. Y., Hsu H. M., et al. Life expectancy of patients with newly-diagnosed HIV infection in the era of highly active antiretroviral therapy // Q J Med, 2007; 100: Gardner J. W., Sanborn J. S. Years of potential life lost (YPLL) What does it measure? // Epidemiology, 1990; 1(4): Heath K. V., Frank O., Montaner J. S. G., et al. Human immunodeficiency virus (HIV) / acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) mortality in industrialized nations, // International Journal of Epidemiology, 1998; 27: Hogg R., Lima V., Sterne A. C., et al. Life expectancy of individuals on combination antiretroviral therapy in high-income countries: a collaborative analysis of 14 cohort studies // The Lancet, 2008; 372: Ivey M. A., Legall G., Boisson E. V., et al. Mortality trends and potential years of life lost in the English and Dutch-speaking Caribbean, // West Indian Medical Journal, 2008; 57(2): Lai D., Hardy R. J. Potential gains in life expectancy or years of potential life lost: impact of competing risks of death // International Journal of Epidemiology, 1999; 28: Latvijas Infektoloģijas centra dati // (sk ). 15. Latvijas Republikas Centrālā statistikas pārvalde. Demogrāfija 2009, statistisko datu krājums. Rīga, , 90. lpp. 16. Latvijas Republikas Centrālās statistikas pārvaldes datu bāze // (sk ). 17. Lloyd-Smith E., Brodkin E., Wood E., et al. Impact of HAART and injection drug use on life expectancy of two HIV-positive cohorts in British Columbia // AIDS, 2006; 20(3): Lohse N., Eg Hansen A. B., Pedersen G., et al. Survival of persons with and without HIV infection in Denmark, // Annals of Internal Medicine, 2007; 146(2): ZRaksti / RSU

99 19. Losina E., Schackman B. R., Sadownik S. N., et al. Racial and sex disparities in life expectancy losses among HIV-infected persons in United States: Impact of risk behavior, late initiation, and early discontinuation of antiretroviral therapy // Clinical Infectious Diseases, 2009; 49: McDavid Harrison K., Song R., Zhang X. Life expectancy after HIV diagnosis based on national HIV surveillance data from 25 states, United States // Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, ; 53(1): McDonnell S., Vossberg K., Hopkins R. S., Mittan B. Using YPLL in health planning // Public health reports, 1998; 113: Mocroft A., Gill M. J., Davidson W., Phillips A. N. Are there gender differences in starting protease inhibitors, HAART, and disease progression despite equal access to care? // Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2000; 24: Pérez-Hoyos S., del Amo J., Muga R., et al. Effectiveness of highly active antiretroviral therapy in Spanish cohorts of HIV seroconverters: differences by transmission category // AIDS, 2003; 17: Porter K., Babiker A. G., Darbyshire J. H., et al. Determinants of survival following HIV-1 seroconversion after the introduction of HAART // The Lancet, 2003; 362: Schanzer D. L. Trends in HIV/AIDS mortality in Canada, // Canadian Journal of Public Health, 2003; 94(2): Selik R. M., Chu S. Y. Years of potential life lost due to HIV infection in the United States // AIDS, 1997; 11(13): Šemerl J. Š., Šešok J. Years of potential life lost and valued years of potential life lost in assessing premature mortality in Slovenia // Croatian Medical Journal, 2002; 43(4): Shah R., Bradbeer C. Women and HIV revisited ten years on // International Journal of STD & AIDS, 2000; 11: Štovers H., Lēmans M., Olsena S., et al. Infekciju uzraudzība un profilakse Latvijas ieslodzījuma vietās. Twinning Light projekta LV/2005/SO-01TL Institucionālās kapacitātes stiprināšana infekcijas slimību uzraudzības nodrošināšanai ieslodzījuma vietās Latvijā noslēguma ziņojums. Sabiedrības veselības aģentūra, lpp. 30. Stūre G. HIV/AIDS gaitas prognozēšanas iespējas. Promocijas darbs. Rīgas Stradiņa universitāte, , 62. lpp. 31. UNAIDS (Joint United Nations Programme on HIV/AIDS). Report on the global AIDS epidemic, Pp. 52, 64 92, 219 // (sk ). 32. Veselības attīstības valsts institūts, Tartu Universitāte, Sabiedrības veselības aģentūra, Lietuvas AIDS centrs, Latvijas Republikas Veselības ministrija, Tuberkulozes un plaušu slimību valsts aģentūra. HIV un citu infekciju slimību prevalences un asociētās riska uzvedības izplatības noteikšana injicējamo narkotiku lietotāju vidū Latvijā, Lietuvā un Igaunijā gadā. Pētījuma rezultāti, , lpp. 33. Veselības ekonomikas centrs. Potenciāli zaudētie dzīves gadi Latvijā gadā. Rīga, Wong M. D., Shapiro M. F., Boscardin W. J., et al. Contribution of major diseases to disparities in mortality // The New England Journal of Medicine, 2002; 347(20): ZRaksti / RSU 99

100 Matemātisko aprēķinu pielietojuma iespējas ļaundabīgo audzēju apjoma un laukuma noteikšanai audu materiālā Silvija Roga 1,2, Vija Meirēna 1 1 Rīgas Stradiņa universitāte, Latvija 2 SIA Rīgas 1. slimnīca, Latvija Kopsavilkums Ievads. Diagnostikā, lietojot invazīvās audu iegūšanas metodes, patoloģijas nodaļu histoloģijas laboratorijas saņem audu masu, kas makroskopiski ir maz informatīva, nepadodas lineārai mērīšanai un satur daudz sīku audu fragmentu. Arī punkciju biopsijās iegūtie audi natīvā veidā nepakļaujas ne svēršanai, ne lineārai mērīšanai, tomēr arvien biežāk klīnicisti sāk interesēties gan par ļaundabīgā audzēja apjomu rezektoskopiskās audu masas materiālā, gan ļaundabīgā audzēja laukumu punkciju biopsiju materiālā. Darba mērķis. Izstrādāt divas jaunas metodes patohistoloģijā, kas ļautu aprēķināt ļaundabīgo audzēju kvantitatīvo apjomu rezektoskopētā audu materiālā, kā arī aprēķināt ļaundabīgā audzēja laukumu punkciju biopsiju materiālā. Materiāls un metodes. Pētījumā izmantots rezektoskopiskais un punkciju biopsijās iegūtais natīvs un histoloģiskajās standartmetodēs apstrādāts audu materiāls. Metodes izstrādātas un aprobētas Rīgas 1. slimnīcas Patoloģijas nodaļas Histoloģijas laboratorijā laika periodā no līdz gadam, veicot matemātiskos aprēķinus 7521 rezektoskopiskajam un punkciju biopsiju materiālam. Rezultāti. Pirmā metode attiecas uz patohistoloģiju un jebkuru medicīnas nozari, ginekoloģiju, uroloģiju, neiroķirurģiju un ir saistīta ar ļaundabīgā audzēja kvantitatīvā apjoma noteikšanu jebkuros audos, kas iegūti elektrokoagulācijas, vakuumekstrakcijas, rezektoskopijas un citu manipulāciju ceļā. Uzstādītais mērķis tika sasniegts, nosakot natīvo audu svaru. Turpmākā audu materiāla apstrāde veikta pēc histoloģiskajām standartmetodēm. Uz histoloģiskā priekšmetstikla novieto 10 no 1/100 audu gabaliņu griezumus, visiem šiem 10 griezumiem ir viena izmeklējamā daļa, kas satur noteiktus informatīvos laukus, kuros nosaka ļaundabīgā audzēja kvantitatīvo apjomu audu materiālā pēc šādas formulas: 100 X K =, 10 kur X ir informatīvo lauku skaits uz stikla, kuros ir ļaundabīga audzēja pazīmes, un K ir procentuālais ļaundabīgais kvantitatīvais audu bojājums. Otrā metode arīdzan attiecas uz patohistoloģiju un jebkuru medicīnas nozari, gastroenteroloģiju, uroloģiju, neiroķirurģiju un ir saistīta ar ļaundabīgā audzēja laukuma aprēķināšanas iespējām punkcijas biopsiju materiālā. Uzstādītais mērķis tika sasniegts, nosakot histoloģisko ainu pēc ļaundabīgā audzēja pazīmēm. No visa histoloģiski apstrādātā punkcijas biopsijas materiāla izvēlas vienu priekšmetstiklu, kur audu griezumā ir visvairāk bojāto daļu. Atkarībā no griezuma formas nosaka laukumu: kvadrātveida (a), taisnstūra (b), apaļu (c), elipses (d), trijstūra (e). Pēc konfigurācijas aprēķina audu griezuma kopējo 100 ZRaksti / RSU

101 laukumu uz viena priekšmetstikliņa (S 1 ) un katrā griezumā nosaka bojātās daļas lielumu informatīvajā laukumā: 1/4, 1/3,1/2, 2/3, vai 1 (pilnais griezuma laukums). Atkarībā no bojātās daļas konfigurācijas (a, b, c, d, e) nosaka tās laukumu, izmantojot matemātiskas formulas, pēc tam nosaka kopējo bojāto daļu laukumu (S 2 ) uz viena priekšmetstikliņa (mm 2 ) un nosaka ļaundabīgā audzēja bojājuma laukumu pēc formulas: S 2 K =, S 1 kur S 1 ir audu griezuma kopējais laukums uz viena priekšmetstikliņa un K ir bojātās zonas daļa no visa audu materiāla (mm 2 ). Secinājumi. 1. Metodes izmantojamas patohistoloģijā, ļaujot aprēķināt ļaundabīgā audzēja efektīvo apjomu un virsmas laukumu. 2. Metodes ir vienkārši lietojamas, nav vajadzīgi lieli materiālie ieguldījumi. 3. Lineāro dimensiju izmērus var noteikt arī ar datorprogrammām Microsoft Office Excel 2003 un SPSS Mērījumu atšķirības ir statistiski ticamas (p > 0,05). Izstrādāti divi Latvijas patenti: LV 13938B, LV 13939B, Starptautiskā klasifikācija G01N33/483, 8. redakcija, publikācijas datums Atslēgvārdi: patohistoloģija, rezektoskopiska audu masa, punkcijas biopsiju materiāls, ļaundabīgie audzēji, apjoms, laukums, matemātiskie aprēķini. Ievads Diagnostikā, lietojot invazīvās, elektrokoagulatīvās, rezektoskopiskās audu iegūšanas metodes, patoloģijas nodaļu histoloģijas laboratorijas saņem audu masu, kas makroskopiski ir maz informatīva, nepadodas lineārai mērīšanai un satur daudz sīku audu fragmentu. Tāda pati problēma ir arī ar punkciju biopsijās iegūtajiem audiem, kas natīvā veidā nepakļaujas ne svēršanai, ne lineārai mērīšanai. No patologu viedokļa problēmu nav bijis, jebkurš audu materiāls ir histoloģiski apstrādājams, mikroskopējams, un patohistoloģiskais slēdziens ir noformējams atbilstoši prasībām. Veicot morfoloģiskos mikroskopiskos pētījumus, lieto precīzu histoloģiskā audu preparāta morfometrisko apstrādi, kas ir redzama uz stikla pētāmā preparāta informācijas lauki. Šāds izmeklējums mikroskopējot dod iespēju iegūt pētāmā histoloģiskā preparāta morfoloģisko ainu. Tomēr daudzas klīnikas uroloģiskā, ginekoloģiskā, gastroenteroloģiskā arvien biežāk sāka interesēties gan par ļaundabīgā audzēja apjomu rezektoskopiskās audu masas materiālā, gan ļaundabīgā audzēja laukumu punkciju biopsiju materiālā. Patohistoloģijā izmantojamās histoķīmiskās un imūnhistoķīmiskās audu krāsošanas metodes šo problēmu nevarēja atrisināt, vajadzēja domāt par jaunu matemātisku pieeju šīs problēmas risinājumā. Darba mērķis Šī darba mērķis bija izstrādāt jaunas metodes patohistoloģijā, kas ļautu aprēķināt ļaundabīgo audzēju kvantitatīvo apjomu rezektoskopiskā audu materiālā, kā arī aprēķināt ļaundabīgā audzēja laukumu punkciju biopsiju materiālā. Šajos audu materiālos patoloģija makroskopiski nav saskatāma. Materiāls un metodes Izprotot klīniskos uzstādījumus, sapratām, ka metodēm jābūt vienkāršām, praktiski lietojamām, lētām, tādām, kam nav nepieciešami ne lieli materiālie, ne garīgie resursi, bet vienlaikus dotu arī izsmeļošu atbildi klīnicistiem. Metodes izstrādātas un aprobētas Rīgas 1. slimnīcas Patoloģijas nodaļas Histoloģijas laboratorijā laika periodā no līdz gadam, veicot matemātiskos aprēķinus 7521 rezektoskopiskajam un punkciju biopsiju materiālam. Pētījumi tika apstrādāti ar bioloģisko pētījumu apstrādē pieņemtām standarta metodēm, izmantojot datorprogrammas Microsoft Office Excel 2003 un SPSS ZRaksti / RSU 101

102 Rezultāti 1. Ļaundabīgo audzēju kvantitatīvā apjoma noteikšana rezektoskopiskā audu materiālā Mērķis tika sasniegts, rezektoskopijās iegūtos audus sverot, jo tie nepakļaujas mērīšanai. Transuretrālo priekšdziedzera un ginekoloģisko rezektoskopijās iegūto audu masas materiālu Histoloģijas laboratorijā sākām svērt jau gadā. Svēršanai izmanto analītiskos KERN KB svarus (0,1 200, 0 400, , 0 g, d = 0,01 g). Nosvērto audu svaru atzīmē audu izmeklēšanas protokolā. Atkarībā no audu gabaliņu lieluma izvēlas optimālo audu gabaliņu skaitu, kas tiek ieguldīts kasetēs un marķēts. Visās kasetēs jābūt vienādam gabaliņu skaitam. Audu gabaliņu skaits kasetē un kasešu skaits tiek atzīmēts audu izmeklēšanas protokolā. Turpmākā audu standarta apstrāde tiek veikta pēc 10 histoloģisko procedūru shēmas ar tai sekojošu materiāla ieslēgšanu polistirolā un žāvēšana. Kvantitatīvo ļaundabīgā audzēja apjomu audu materiālā aprēķina pēc formulas: audzēja laukumu skaits K = 100%, kopējo audu laukumu skaits kur K ir procentuālais kvantitatīvais audu bojājums. Kad aprēķināts procentuālais audu masas bojājums, ir viegli aprēķināt bojātās audu masas svaru. Pieņemot, ka audu materiāla svars ir 25,00 g, audi tiek ieguldīti 10 kasetēs pa 5 audu gabaliņiem katrā. Patologs atbildei saņem 10 priekšmetstiklus ar 5 audu gabaliņu griezumiem uz katra stikla. Mikroskopējot materiālu, patologs diagnosticē, ka katrā stiklā 2 audu gabaliņos ir ļaundabīgs audzējs, marķē uz stikla audzēja gabaliņu skaitu, t. i., 20 audu gabaliņos ir audzējs. Kopējais audu gabaliņu skaits 50. Izmantojot iepriekš minēto aprēķinu formulu, iegūst 40% audu masas bojājumu, kas ir 10,00 g no kopējās audu masas. 2. Ļaundabīgo audzēju laukuma aprēķināšanas iespējas punkcijas biopsiju materiālā Punkciju biopsijās iegūtie audi natīvā veidā nepakļaujas ne svēršanai, ne lineārai mērīšanai. Mērķis tika sasniegts, izmantojot matemātiskās formulas punkcijas biopsijas griezuma laukuma aprēķināšanai un nosakot ļaundabīgā audzēja daļas laukumu vienā griezumā. Tiek veikta punkcijas biopsijas audu standarta apstrāde pēc 10 histoloģisko procedūru shēmas, standarta pārskata krāsošanas metode ar hematoksilīnu-eozīnu un ieslēgšana polistirolā. Mikroskopijai izmantoti NIKON firmas mikroskopi Eclipse 200 ar objektīviem E Plan 10 0,25; LWD 20 /0,40; 60 /0,80; Plan 100 /0,90 NCG, ar lineāro atzīmi uz galdiņa 1 90 mm un mm. Mikroskopijas laikā nosaka griezuma formu un to lineāri izmēra. Atkarībā no griezuma formas izvēlas matemātisko formulu. Kvadrātveida audu gabaliņa laukuma noteikšanai lieto šādu formulu: kur a malas garums mm. 102 ZRaksti / RSU S = a 2, Taisnstūra audu gabaliņa laukuma noteikšanai lieto šādu formulu: kur a augstums mm, b garums mm. S = a b, Apaļam audu gabaliņam laukuma noteikšanai lieto šādu formulu: kur π = 3,14, R rādiuss. S = π R 2,

103 Elipses veida audu gabaliņam laukuma noteikšanai lieto šādu formulu: S = a b π, 2 2 kur a elipses šķērsizmērs mm, b elipses garenizmērs mm, π = 3,14. Trijstūra veida audu gabaliņam laukuma noteikšanai lieto šādu formulu: S = a h, 2 kur h trijstūra augstums mm un a trijstūra pamatnes izmērs mm. Punkcijas biopsijas materiāls parasti ir taisnstūra, S = a b, kur a ir augstums mm un b ir platums mm. Punkcijas adatas diametru klīnicists vienmēr atzīmē audu testēšanas protokolā. Aprēķina audu griezuma kopējo laukumu uz viena priekšmetstikla S 1, katrā griezumā nosaka audzēja daļas lielumu laukumā, tā ir 1/4, 1/3, 1/2, 2/3 vai 1, nosaka audzēja zonas laukumu uz viena stikla S 2. Audzēja laukumu nosaka pēc formulas: K = S 2, kur S 1 ir audu griezuma kopējais laukums uz viena priekšmetstikla, S 2 ir kopējo bojāto zonu laukums uz viena priekšmetstikliņa un K ir audzēja daļa no visa punkcijas biopsijas audu materiāla. Pieņemsim, ka tiek diagnosticēts audzējs četros punkcijas bioptātos. Punkcijas adatas diametrs ir 1 mm 2, bioptāta garums 10 mm, katra bioptāta laukums ir 10 mm 2, kopējais bioptātu laukums 40 mm 2. Pirmajā bioptātā ļaundabīgais audzējs aizņem 1/2 no griezuma jeb 5 mm 2, otrajā 3/4 jeb 7,5 mm2, trešajā bioptātā 1/2 no griezuma jeb 5 mm 2, ceturtajā bioptātā 1/4 jeb 2,5 mm 2. Ļaundabīgā audzēja kopējais laukums visos četros punkcijas bioptātos ir 20 mm 2, kopējais biopsiju punktātu laukums 40 mm 2 : S 1 K = 20 mm 2 = 0,5 = 1 = 50%. 40 mm 2 2 Mūsu gadījumos četros punkcijas bioptātos ļaundabīgā audzēja laukums ir 20 mm 2 jeb 50% no kopējā punktātu laukuma. Vispārīgā gadījumā audzēja laukumu nosaka pēc šādas formulas: S n S2 i = 1 i K =, S n S1 i = 1 i kur i (i-tais) audu griezums un n audu griezumu kopskaits. Metodes aprobācijas laikā tika veikti daudzi mērījumi. To atšķirības bija statistiski ticamas (p > 0,05). Diskusija Pētījumā tika iekļauts ginekoloģiskais un uroloģiskais rezektoskopiskais (TUPR) audu materiāls un punkcijas biopsiju audu materiāls. 63% punkcijas biopsiju bija priekšdziedzera biopsiju punktāti, 37% ginekoloģiskie un intraduktālie biopsiju punktāti. Pētījumā divu gadu laikā tika svērta rezektoskopiskā audu masa, veikti bioptātu (histoloģiskās standarta procedūrās pabeigta materiāla) lineārie mērījumi un analizēts 7521 šo audu histoloģiskais griezums. ZRaksti / RSU 103

104 Mēs konstatējām, ka, tikai sverot rezektoskopisko audu masu, varam matemātiski noteikt ļaun da bīgo audzēju apjomu rezektoskopiskā audu materiālā, jo ne audzēja diferenciācijas noteikšana mikroskopiski, ne audzēja invāzijas dziļums [1], ne imūnhistoķīmiskā izmeklēšanas metode ar primāro antivielu pret CK-34 rezektoskopiskos audos [1; 2], ne audzēja augšanas faktora (growth factor) noteikšana ar pri māro antivielu pret Ki 67 [3], ne audzēja augšanas aktivitātes koeficienta noteikšanas metode, ko nosaka histoloģiskos griezumos ar monoklonālām antivielām (pievienojot noteiktām olbaltumvielām) [4], ne aknu audzēju biopsijas metode, kad mikroskopēšanas laikā nosaka šūnas ar malignitātes pazīmēm [5; 6; 7] nevarēja atrisināt uzstādīto mērķi noteikt ļaundabīgā audzēja apjomu audu masā un laukumu punkcijas biopsijās. Vajadzēja izprast, kam pievērst lielāko uzmanību histoloģiskā griezumā. Veicot morfoloģiskos mikroskopiskos pētījumus, izmanto precīzu histoloģiskā audu preparāta morfometrisko apstrādi, kas ir redza ma uz stikla pētāmā preparāta informācijas lauki. Ārvalstu literatūrā pētāmā preparāta informācijas zonas patoloģiskā procesa zonas sauc par histoloģiskajiem interešu reģioniem [12; 13], vēža specifiska jiem blokiem [15], audzēja specifiskajiem reģioniem griezumā histoloģiskā stiklā [14]. Arī mēs iezīmējām patoloģiskā procesa laukumu griezumā, kas deva iespēju veikt lineāros un matemātiskos aprēķinus. Laukumu aprēķināšanas metodē sākām lietot matemātiskās formulas atkarībā no audu konfigurācijas, izmantojot lineāros un datorizētos mērījumus. Strādājām pie mērījumu relatīvās kļūdas un konstatējām, ka šī kļūda nepārsniedz 5%. Šāds relatīvās kļūdas rādītājs norāda, ka šīs metodes ir lietojamas un ieviešamas praksē un var atvieglot klīnicistu darbu, izvēloties turpmāko ārstēšanas taktiku, metodes, prognozi, kā arī palīdzēt pieņemt lēmumu par nepieciešamās ķirurģiskās iejaukšanās plašumu. Abas metodes ir ļoti vienkāršas, tās neaizņem daudz papildu laika nedz laboratorijas histologiem, nedz ārstiem patologiem, tās ir vienkāršas un lētas, tās var izmantot jebkuru audu laukumu aprēķiniem, pat bojātas asinsvada laukuma daļas noteikšanai. Secinājumi 1. Metodes lietojamas patohistoloģijā, ļaujot aprēķināt ļaundabīgā audzēja efektīvo apjomu un virsmas laukumu. 2. Metodes ir vienkārši lietojamas, nav vajadzīgi lieli materiālie ieguldījumi. 3. Lineāro dimensiju izmērus var noteikt arī ar datorprogrammām Microsoft Office Excel 2003 un SPSS Mērījumu atšķirības ir statistiski ticamas (p > 0,05). Pētījuma rezultātā izstrādāti divi Latvijas patenti: LV 13938B, LV 13939B, Starptautiskā klasifikācija G01N33/483, 8. redakcija, publikācijas datums Options for Mathematical Calculations of Size and Area of Malignant Tumours in Tissue Material Abstract Introduction. Laboratories of histology in departments of pathology receive tissue mass that macroscopically gives a small amount of information, does not resign to linear measuring, and consists of a lot of small fragments of tissue when diagnosing by invasive, electrocoagulative, resectoscopical methods of tissue obtaining. The same problem is associated with tissue obtained in puncture biopsies: it does not succumb neither weighting nor linear measuring in native form. There were no problems from the point of pathologists, because everything can be microscopied, and pathological opinion can be executed agreeably to the instructions, but clinicists need information both about the size of malignant tumour in a resectoscopical tissue material, and about the area of malignant tumour in a biopsy material of punctures. 104 ZRaksti / RSU

105 The aim of the study was to develop methods in pathological histology that will allow estimating the quantitative size of malignant tumour in the resectoscopical tissue material as well as estimating the area of malignant tumour in the biopsy material of punctures. Pathology is not macroscopically perceived in these tissue materials. Material and methods. Comprehending clinical conditions it was concluded that methods should be simple, practically usable, and inexpensive, without large material and intellectual contribution but at the same time should give complete overview for clinicists. Methods have been developed and approbated in Riga 1 st Hospital Department of Pathology Laboratory of Histology during performing mathematical calculations for 7500 resectoscopical and puncture biopsy materials. Measurements were processed with standard biological data processing methods, using Microsoft Office Excel 2003 and SPSS 2000 software. Results. Method of estimation of quantitative size of malignant tumour in the resectoscopical tissue material: the aim was achieved by weighting tissue acquired in resectoscopies because those are not able to measure. Weighting of the tissue material acquired in transurethral prostate and gynaecological resectoscopies was started in 2002 in the Laboratory of Histology. Analytical KERN KB scales from , d = 0.01 g are used for weighting. Weight of tissue is recorded in the tissue examination protocol. An optimal number of the tissue bits are selected depending on the size of tissue bits, they are put into a cassette and marked. All cassettes should have the same number of tissue bits. Number of the tissue bits in the cassette and number of the cassettes is recorded in the examination protocol. Then the process is continued with tissue treatment by a scheme of 10 histological procedures, locking the material into polystyrene and drying. Quantitative size of malignant tumour in the tissue material is calculated with the following formula: number of tumorous squares K = 100% number of total tissue squares K is the percentage of quantitative impairment of tissue. It is easy to calculate the weight of the impaired tissue when the percentage of impairment of tissue mass is calculated. Let us assume that the weight of the tissue material is 25.00, tissue bits are put into 10 cassettes by 5 tissue bits in each cassette. Pathologist receives 10 object-glasses with 5 cuts of tissue bits on each glass. During microscoping the pathologist diagnoses that there is malignant tumour in 2 tissue bits on each glass, he / she marks the number of tumour bits on the glass, i. e. 20 tissue bits have a tumour. Total number of tissue bits 50. Using the abovementioned formula we get 40% impairment of tissue mass that is of total tissue mass. Method of estimation of area of malignant tumour in puncture biopsy material: tissue acquired in puncture biopsies does not resign to weighting or to linear measuring. Therefore the aim was achieved by using mathematical formulas for calculation of the area of cut of puncture biopsies and estimation of the part of area of the malignant tumour in one cut. The process consists of standardized puncture biopsies tissue treatment by a scheme of 10 histological procedures, plus the eventual standardized method of haematoxylin-eosin staining, and locking into polystyrene. NIKON microscopes with lens E Plan ; LWD 20 /0.40; 60 /0.80; Plan 100 /0.90 NCG with linear mark on table of 1 90 mm and mm, are used for microscoping. During microscoping the form of the cut is estimated and measured linearly, and then the mathematical formula for further calculations is selected depending on the shape of the cut. The puncture biopsy material usually is rectangular: S = a b, where a is the height in mm, b is width in mm. The diameter of the puncture needle is always recorded by the clinicist in the tissue examination protocol. Then we are calculating the total area of the tissue cut on one object-glass (S1), and estimating the size of the tumour part in each cut, it is 1/4, 1/3, 1/2, 2/3 or 1, and estimating the area of tumour zone on the glass as S2. The tumour area is then calculated with the formula: S2m 2 K =, S1m 2 ZRaksti / RSU 105

106 where S1 is the total area of the tissue cut on one object-glass and S2 is the total area of the impaired zone on one object-glass, and K is the proportion of the tumour of all tissue material in puncture biopsies. Let us assume that we are diagnosing tumours in 4 puncture bioptates. Puncture needle Ø = 1 mm 2, bioptate length 10 mm, area of each bioptate is 10 mm 2, total area of bioptates is 40 mm 2. In the 1 st bioptate the malignant tumour covers 1/2 of the cut or 5 mm 2, in the 2 nd 3/4 or 7.5 mm 2, in the 3 rd 1/2 of the cut or 5 mm 2, and in the 4 th 1/4 or 2.5 mm 2. The total area of the malignant tumour in the 4 bioptates is 20 mm 2 ; total area of bioptates is 40 mm 2 ; 20 mm 2 K = = 0,5 = 1 = 50%. 40 mm 2 2 In this case the malignant tumour area in the 4 puncture bioptates is 20 mm 2 or 50% of total area of the tissue cut. During the approbation of the method a large number of measurements were performed, the results showed statistically significant difference (p > 0.05). Conclusions 1. These methods are applicable in pathological histology allowing to calculate the effective size and area of the malignant tumour. 2. the methods are easy to use, without great material contribution required. 3. Linear dimensions could be estimated also with specific software. 4. Results show statistically significant difference (p > 0.05). This study was supported by 2 Patents: LV 13938B, LV 13939B, International Classification G01N33/483, redaction No 8, date of publication Keywords: pathological histology, resectoscopical tissue material, puncture biopsy material, malignant tumour, quantitative size, area, mathematical calculations. Literatūra 1. Fink K. G., Hutarew G., Lumper W., et al. Prostate cancer detection with two sets of ten-core compared with two sets of sextant biopsies // Journal of Urology, 2001; (58): Pat. RU ,C1, 2008, A61B 10/00, G01N 33/ Jes Ostergaard, Catalog, Dako Cytomatic 2004/2005, 1-359, Immunocytochemistry, Pat. RU ,C1, 2008, A61B 10/00, G01N 33/ Craig J. R., Peters R. L., Edmonson H. A. Tumors of the liver and intrahepatic bile ducts // Journal of Hepatology, 1991; 13(3): Cotran R. S., Kumar V., Robbins S. L. Pathologic basis of disease. W. B. Saunders, Pp Pat. RU ,C1, 2008, A61B 10/00, G01N 33/ Pat. WO 02/05370, 2002, A61K 35/ Pat. WO 2006/029183, 2006, C07 16/ Pat. US 01/49442, 2001, A61K 39/ Pat. US 2005/031798, 2005, C07K 16/ Nylund K., Leh S., Immervoll H., et al. Crohn s disease: comparison of in vitro ultrasonographic images and histology // Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2008; 43(6): Roijers R. B., Dutta R. K., Mutsaers P. H. A. Spatial correlation of trace elements with morphological features of atherosclerosic plaques // Nuclear instruments and methods in physics research B 231, 2005; Oger M., Belhomme P., Klossa J., et al. Automated region of interest retrieval and classification using spectral analysis // Diagnostic Pathology, 2008; 3(Supl l): S17, doi: / si-s Karacali B., Tozeren A. Automated detection of interest for tissue microarray experiment: an image texture analysis // BMC Medical Imaging, 2007; 7: 2, doi: / ZRaksti / RSU

107 Mugurkaula laterāla stabilizācija pacientiem ar idiopātisko skoliozi Gundars Rusovs 1, Zane Pavāre 2, Tatjana Anaņjeva 2, Aivars Vētra 1,2 1 Rīgas Stradiņa universitāte, Rehabilitācijas katedra, Latvija 2 Rīgas Stradiņa universitāte, Rehabilitācijas fakultāte, Rehabilitoloģijas pētnieciskā laboratorija, VSIA NRC Vaivari, Latvija Kopsavilkums Ievads. Daudzās publikācijās idiopātiskas skoliozes progresēšanu autori saista ar īpašiem mehānismiem, kas rodas vertikālas stājas rezultātā. Publikācijās par gaitas analīzes datiem pacientiem ar idiopātisku skoliozi autori tomēr nekonstatē nozīmīgas gaitas paterna izmaiņas un gaitas ietekmi uz skoliozes progresēšanu noliedz. Balstoties uz mugurkaulāja kustību biomehānisku analīzi, tika izvirzīta hipotēze, ka gaitas laikā mugurkaula kakla daļas stabilizēšana attiecībā pret iegurni frontālajā plaknē tiek sasniegta neatkarīgi no skoliotiskā izliekuma un skoliozes progresēšana ir saistāma ar biomehāniskiem aspektiem stabilizēšanas nodrošināšanā. Darba mērķis. Izpētīt kakla daļas pozīcijas izmaiņas atbalsta reakcijas spēka pieauguma laikā frontālajā plaknē pacientiem ar idiopātisko skoliozi. Materiāls un metodes. Retrospektīvs pētījums tika veikts 21 pacientam ar torakolumbālu idiopātisku skoliozi vecumā no 13 līdz 16 gadiem, kam mugurkaula izliekums bija robežās no 25 līdz 47 ar vidējo izliekuma leņķi 33. Salīdzinājumam analīze tika veikta 11 jauniešiem bez ortopēdiskām slimībām. Gaitas analīzē bija ietverta sinhrona bilaterāla kinemātikas, kinētikas un EMG datu analīze. Pētījumā tika analizētas C7 pozīciju raksturojošo marķieru koordinātes un kustību trajektorijas izmaiņas attiecībā pret iegurņa pozīciju atbalsta reakcijas spēka pieauguma laikā frontālajā plaknē. Rezultāti un diskusija. Gaitas izmeklējuma dati parādīja, ka skoliozes grupā vērojams lielāks kakla daļas disbalanss attiecībā pret centrālo sakrālo līniju (CSL), bet nav statistiski ticamas atšķirības starp mugurkaula stabilizācijas stereotipu gaitas laikā pacientiem ar skoliozi atkarībā no izliekuma lieluma un kustību paterns frontālajā plaknē ir līdzīgs kā kontroles grupai. Asimetriska mugurkaula slogojuma dēļ skoliozes slimniekiem stabilizācijas nodrošināšanai nepieciešams izmantot asimetrisku muguras muskulatūras darbību. Vienpusēja paraspinālo muskuļu darbība var tikt saistīta ar rotējoša griezes momenta rašanos, kas gaitas laikā var pastiprināt skoliotisko deformāciju. Secinājumi. Mugurkaula kakla daļas stabilizācija frontālā plaknē atbalsta reakcijas spēka pieauguma laikā tiek sasniegta neatkarīgi no mugurkaula skoliotiska izliekuma esamības un lieluma. Skoliozes progresēšana varētu būt saistāma ar muguras muskulatūras asimetrisko darbību, kas nepieciešama, lai šo stabilizāciju nodrošinātu. Atslēgvārdi: ortopēdija, idiopātiskā skolioze, skoliozes patoģenēze, biomehānika, gaitas un kustību analīze. ZRaksti / RSU 107

108 Ievads Pusaudžu idiopātiskā skolioze (Adolescent Idiopathic Scoliosis AIS) ir ķermeņa deformācija, kam raksturīga mugurkaula laterāla deviācija un aksiāla rotācija [21]. Mugurkaula kompleksu veido ventrāli novietoti skriemeļu ķermeņi, kas savienoti ar starpskriemeļu diskiem un savienojumā nodrošina lielāko mugurkaula aksiālās slodzes uzņemšanu [5]. No biomehāniskā viedokļa mugurkauls ir nestabila konstrukcija, kas sastāv no multipliem, kustīgiem segmentiem. Stāvēšana un vertikāla gaita rada nepieciešamību šo konstrukciju stabilizēt. Vaits un Pandžabi (White and Panjabi) definē klīnisko mugurkaula stabilitāti kā spēju kontrolēt fizioloģiskas slodzes izraisītu mugurkaula pārvietošanās paternus tā, lai netiktu bojātas vai kairinātas muguras smadzenes un nervu saknītes un lai nodrošinātu pretošanos deformācijai vai strukturālu izmaiņu radītām sāpēm [23]. Īpašos biomehāniskos aspektus, kas saistīti ar mugurkaula vertikālu novietojumu, vairāki autori uzskata par svarīgu idiopātiskās skoliozes progresēšanas faktoru [8]. Pandžabi apraksta mugurkaula stabilizēšanas sistēmu kā trīs apakšsistēmu savstarpēju mijiedarbību. Pasīvajā apakšsistēmā tiek iekļauti mugurkaula skriemeļi, starpskriemeļu diski un saišu aparāts. Visi mugurkaulu aptverošie muskuļi un to cīpslas tiek iekļautas aktīvajā apakšsistēmā, bet nervi un centrālā nervu sistēma tiek iedalīta neirālajā apakšsistēmā, kas koordinē muguras stabilizācijas nodrošināšanai nepieciešamās darbības, analizējot dažādus signālus un vadot aktīvo apakšsistēmu, lai nodrošinātu nepieciešamo stabilitāti [12]. Vertikāla, normāli novietota mugurkaula stabilizācija brīvas stāvēšanas laikā prasa minimālu muskulatūras iesaistīšanu, turpretī kustības gaitas laikā iesaista fāzisku muskulatūras aktivitāti [14]. Idiopātiskās skoliozes cēloņi vēl joprojām ir neskaidri, taču vairums pētnieku piekrīt, ka ir nepieciešams nodalīt deformāciju izraisošos faktorus no esošas deformācijas progresēšanu veicinošiem faktoriem [1]. Saistībā ar deformācijas progresēšanu liela nozīme tiek piešķirta biomehāniskajiem faktoriem [3]. Progresēšanas mehānismu kā apburto loku aprakstījis Stoukss (Stokes); asimetriska mugurkaula slogojums tiek saistīts ar izmaiņām augšanas intensitātē dažādās mugurkaula daļās, kā rezultātā rodas skriemeļu un disku ķīļveida formas veidošanās ar ietekmi uz asimetriskas slodzes pieaugumu [19]. Skriemeļu formas izmaiņas tiek saistītas ar epifizeālo augšanas zonu izmainītu augšanu un attiecinātas uz Hoitera-Folkmaņa (Hueter-Volkmann) likumu, no kā izriet, ka lēnāka augšana gaidāma pie palielināta spiediena, bet samazināta spiediena rajonā augšanas ātrums palielinās [18]. Lielāka ietekme uz kaulu pārmodulēšanās procesu ir tieši regulārai un mainīgai slodzei [16], tādēļ dinamiskas slodzes ietekmei uz mugurkaulu formas izmaiņām un esošas skoliozes progresēšanu būtu jābūt nozīmīgai. Stouksa izvirzītais apburtā loka modelis paskaidro laterālā izliekuma palielināšanos augšanas laikā, taču skriemeļu savstarpējās vērpes un skriemeļu ķermeņu torsijas veidošanos ar šī modeļa palīdzību izskaidrot nav iespējams, un biomehāniskie faktori saistībā ar mugurkaula un krūškurvja savērpšanos ir neskaidri [19]. Gaitas laikā mugurkaula slogojums dinamiski mainās un neirālajai apakšsistēmai nemitīgi jāpielāgojas mainīgajām biomehāniskajām slodzēm, lai nodrošinātu mugurkaula stabilitāti, iesaistot dažādas muskuļu grupas dažādās gaitas fāzēs, stabilizācijas mehānismu izmaiņām pie skoliozes būtu jāietekmē mugurkaula forma. Pētījumā par gaitas analīzes rādītāju simetriju Kramers-de Quervain un līdzautori nozīmīgas laika-distances, vertikālo, priekšēji mugurējo atbalsta reakcijas spēku un locītavu leņķiskajās rādītāju izmaiņas sagitālajā plaknē nav konstatējuši, tomēr izteiktu asimetriju dokumentē horizontālajā plaknē, kur atzīmē asimetrisku ķermeņa augšdaļas torsiju attiecībā pret simetriski rotējošu iegurni [7]. Mahaudens ar līdzautoriem gaitas analīzes pētījumā pacientiem ar idiopātisko skoliozi atzīmē, ka nav izdevies iegūt datus par īpašām gaitas stereotipa izmaiņām salīdzinājumā ar kontroles grupu, un autori noraida gaitas ietekmi kā deformācijas progresēšanu izraisošu faktoru [9]. Veicot pētījumu, tika izvirzīts pieņēmums: kakla daļas stabilizācija attiecībā pret iegurni ir svarīga centrālās nervu sistēmas prioritāte mugurkaula stabilizācijas procesā un tā tiek īstenota neatkarīgi no deformācijas esamības un izteiktības lieluma. Mugurkaula deformācijas progresēšanu mēs saistījām ar iespējamu vērpi izraisošu griezes momentu rašanos horizontālajā plaknē starp skriemeļiem izliekuma apikālajā reģionā asimetrisku biomehānisko mehānismu rezultātā, kas rodas, nodrošinot kakla daļas stabilizāciju frontālajā plaknē skoliotiskas deformācijas gadījumā. 108 ZRaksti / RSU

109 Darba mērķis Izpētīt kakla daļas pozīcijas izmaiņas atbalsta reakcijas spēka pieauguma laikā frontālajā plaknē pacientiem ar idiopātisko skoliozi. Metodes Retrospektīvā pētījumā tika analizēti 21 pacienta (3 zēnu un 18 meiteņu) ar torakolumbālu idiopātisko skoliozi dati, kas iegūti gaitas analīzes procesā. Pētījumā tika iekļauti visi to pacientu dati, kam noteikta diagnoze idiopātiska skolioze un ir veikts gaitas analīzes izmeklējums, uz izmeklējuma brīdi pacients nav vecāks par 18 gadiem, kā arī vadošā izliekuma lielums nav mazāks par 18 grādiem pēc Koba (Cobb) metodes. Pacientu vecums bija gadi (vidēji 13,2, SD 2,6). Mugurkaula sānu izliekuma leņķis pēc Koba metodes torakālajā līmenī bija (vidēji 33,5, SD 6,6). Salīdzinājumam tika analizēti gaitas analīzes dati 11 veseliem, fiziski aktīviem jauniešiem (4 zēniem, 7 meitenēm) bez ortopēdiskām slimībām vecumā no 13 līdz 17 gadiem (vidēji 15,1, SD 2,5). Instrumentālās gaitas analīzes laikā kinemātiskie gaitas rādītāji tika reģistrēti ar Qualisys iekārtu, iekļaujot sešas infrasarkanā spektra digitālās videokameras ar 240 Hz frekvenci. Kinētiskie dati tika reģistrēti ar AMTI spēka plati, elektromiogrāfijas (EMG) dati ar Delsys sistēmas miogrāfu. Trīsdesmit pasīvie marķieri bija izvietoti anatomiskās standartpozīcijās pēc protokola uz mugurkaula kakla, krūšu un jostas daļas, pleciem, iegurņa un ekstremitātēm. Datu apstrādei tika izmantota Visual 3D programmatūra. Pacienti datu reģistrācijas brīdī bija gājuši brīvi izvēlētā ātrumā. Vidējais pacientu pārvietošanās ātrums (m/s) bija iegūstams no gaitas analīzes datiem un bija vidēji 1,29 (SD 0,21) skoliozes grupā un 1,32 (SD 0,22) kontroles grupā. Tā kā ātruma atšķirības grupas robežās un starp grupām bija nelielas, to atšķirību ietekme uz rezultātiem tika novērtēta kā nebūtiska. No reģistrētajiem datiem tika atlasītas C7 pozīciju raksturojošo marķieru koordinātes un to izmaiņas salīdzinātas ar iegurņa centrālās sakrālās līnijas (CSL) pozīciju raksturojošo marķieru koordinātēm frontālajā plaknē. Lai noteiktu iespējamo skoliotiski izliekta mugurkaula deviāciju uz sāniem kā atbildes reakciju uz zemes reakcijas spēka pieaugumu gaitas laikā, pētījumam tika izvēlēts balsta fāzes posms, kura laikā tiek reģistrēts pirmais atbalsta reakcijas spēka pieaugums. Balstoties uz AMTI spēka plates rādītājiem, tika atlasīti marķieru koordinātu dati, kas reģistrēti laika intervālā starp papēža sākuma kontaktu un atbalsta reakcijas spēka pirmās maksimālās vērtības sasniegšanas brīdi un pierakstīti ar videokameru darbības frekvenci 240 Hz. No iegūtajiem C7 un CSL marķieru koordinātu nolasījumu pāriem tika analizētas visā aplūkotajā intervālā iegūtās vērtības, kas raksturo marķieru pozīciju uz horizontālās ass frontālā plaknē un aprēķināti vērtību starpības absolūtie lielumi. Lai noteiktu mugurkaula kakla daļas laterālās nobīdes pieauguma amplitūdu un tās izmaiņas, tika aprēķināta iegūtās starpības vidējā vērtība analizētajam intervālam un tās standartnovirze. Rezultāti Analizējot datus, tika iegūti marķieru koordinātu izmaiņu grafiki frontālajā plaknē uz horizontālās ass un paralēli analizēti atbalsta plates nolasījumi. Ar programmatūru Vizual 3D iegūto grafiku piemērs, kas iegūts no 14 gadu veca AIS slimnieka ar torakālo izliekumu 38 (pēc Koba metodes), parādīts 1. attēlā. Uz abu grafiku X ass redzams kopējais laika intervāls sekundēs, kurā dati tikuši reģistrēti, uz Y ass augšējā attēlā attēlotas spēka plates reģistrētās atbalsta reakcijas izmaiņas sagitālajā plaknē ņūtonos, bet apakšējā attēlā redzams C7 un S1 pozīciju raksturojošo marķieru koordinātu grafiki frontālajā plaknē uz horizontālās ass metros. Skoliozes grupā rezultāti tika grupēti pēc dekompensācijas jeb C7 nobīdes lieluma augošā secībā balstā uz labās kājas, kas visos gadījumos bija balsta kāja torakālā izliekuma konveksajā pusē. Posms, kas izdalīts ar abus grafikus savienojošām vertikālajām līnijām, demonstrē datu analīzei izmantoto laika intervālu no gaitas ciklā sākuma kontakta līdz atbalsta reakcijas pirmās maksimālās vērtības sasniegšanas brīdim. ZRaksti / RSU 109

110 Atlases rezultātā tika iegūti vidēji 36 ± 3 koordinātu nolasījumu pāri no C7 un CSL marķieru pozīcijām katram pacientam gan balstā uz labās, gan kreisās kājas. Iegūto nolasījumu skaits nelielās robežās atšķīrās atkarībā no soļa garuma un iešanas ātruma, kas uz nobīdes vidējo vērtību atstāja nebūtisku ietekmi un aprēķinos netika ņemts vērā. 1. attēls. Intervāls datu atlasei uz Visual 3D grafika piemēra pacientam ar skoliozi (14 gadi, 38 pēc Koba metodes). Time interval for data analysis on sample curves from patients with AIS acquired by Visual 3D (14 years, main thoracic curve, 38 by Cobb). 640,5 Spēks, N 315,3 9,9 0,15 0 1,6 3,2 Laiks, s Novirze, m 0,19 0,22 0 1,6 3,2 Laiks, s Augšējā grafikā spēka plates nolasījumi sagitālajā plaknē uz vertikālās ass. Apakšējā grafikā C7 (augšējā līkne) un CSL marķieru koordinātas uz horizontālās ass frontālajā plaknē. Abiem grafikiem X ass kopējais laiks (s). Y ass augšējā grafikā atbalsta reakcijas spēks (N), apakšējā grafikā attālums (m) no relatīvā atskaites punkta. Iezīmētā daļa parāda analizēto intervālu no gaitas cikla sākuma kontakta līdz atbalsta reakcijas pirmās maksimālās vērtības sasniegšanas brīdim. Above Force plate data on vertical axis in sagittal plane. Below coordinates of C7 (upper curve) and CSL markers on horizontal axis in frontal plane. X axis time (s) for both graphs. Y axis for graph above force (N), for graph below distance (m) from relative reference point. Interval divided by vertical lines represents the time from inital contact to the first peak of ground reaction force used for data analysis. 110 ZRaksti / RSU

111 Iegūto rezultātu vērtības un standartnovirze ir parādīta 2. attēlā. Konstatējams, ka kakla daļas nobīde uz sāniem no CSL slimniekiem ar skoliozi variē visai plašā diapazonā no 0,029 m līdz 0,049 m ar vidējo vērtību 0,0212 m (standartnovirze 0,0024 m). Netika iegūta korelācija starp skoliozes leņķisko lielumu un C7 nobīdi. C7 sānu nobīde skoliozes slimniekiem ir rādītājs, kas atkarīgs no izliekuma tipa un vadošā izliekuma augstuma. Iegūtie rezultāti parāda, ka, mainoties atbalsta kājai, C7 pozīcijas nobīdes vidējā vērtība pret CSL katram indivīdam nedaudz izmainās, tomēr tās attiecība pret citiem izpētes grupas dalībniekiem proporcionāli saglabājas. Dekompensācijas vidējā vērtība nevar tikt uzskatīta par rādītāju, kas raksturotu stabilizāciju. Tas tikai parāda, kāda ir esošā C7 pozīcija, ko nepieciešams stabilizēt. Lai spriestu par mehānismiem, kas tiek iesaistīti kakla daļas stabilizācijā, nepieciešams novērtēt, cik lielā intervālā esošā C7 skriemeļa nobīde mainās attiecībā pret CSL, pacientam adaptējoties aksiālās slodzes pieaugumam. Izmaiņu diapazonu raksturo standartnovirzes rādītājs. Ja skoliotiskā izliekuma dēļ rastos kakla daļas stabilizācijas problēmas gaitas laikā, rezultātos tas atspoguļotos kā vidējās nobīdes no CSL pieaugums atbalsta reakcijas spēka pieauguma laikā balstā uz vienas vai otras kājas. 2. attēls. Kakla daļas laterālās nobīdes izmaiņas attiecībā pret CSL atbalsta spēka pieauguma laikā katrai kājai pacientiem ar skoliozi. Pacienti grupēti pēc nobīdes vidējās vērtības balstā uz labās kājas augošā secībā. Standartnovirzes līnijas atspoguļo sānu nobīdes izmaiņas aplūkotajā intervālā. Changes of cervical lateral alignment in accordance to CSL during increase of ground reaction force for both legs of patients with AIS. Results are grouped by the increase in side deviation of C7 while walking on the right leg. Changes in cervical alignment are represented by vertical error bars. 0,06 0,05 0,04 Nobīde, m 0,03 0,02 0, Skoliozes grupas pacienti Balsts uz kreisās kājas Balsts uz labās kājas Rezultātos vērojama plaša variācija starp pacientiem kakla daļas nobīdē, taču nobīdes palielināšanās gaitas laikā saglabājas neliela, un tā intervālā lielākā par 0,01 m vērojama tikai vienam pacientam ar izteiktu dekompensāciju. Kakla daļas nobīdes izmaiņas frontālajā plaknē atbalsta reakcijas spēka pieauguma laikā kontroles grupā parādītas 3. attēlā. Vērojama mazāka kakla daļas nobīde uz sāniem, salīdzinot ar pacientiem ar skoliozi, taču arī kontroles grupā mugurkaula laterāla nobīde bija vērojama vairākiem pacientiem. Izmaiņas aplūkotajā intervālā kakla daļas nobīdei attiecībā pret CSL kontroles grupā vērojamas līdzīgā apjomā kā skoliozes grupā. ZRaksti / RSU 111

112 3. attēls. Kakla daļas laterālās nobīdes izmaiņas attiecībā pret CSL atbalsta spēka pieauguma laikā kontroles grupā. Cervical alignment changes in accordance to CSL during increase of ground reaction force control group. 0,06 0,05 Nobīde, m 0,04 0,03 0,02 0, Kontroles grupas dalībnieki Balsts uz labās kājas Iegūto rezultātu apkopojums parādīts 4. attēlā. Pacientu grupai ar skoliozi atsevišķi katrai kājai tika aprēķināta vidējā vērtība un vidējā standartnovirze. Kontroles grupā vidējā vērtība 0,0085 m tika aprēķināta, izmantojot rezultātus no labās kājas atbalsta nolasījumiem. Kakla daļas deviācija skoliozes slimniekiem ir statistiski nozīmīgi lielāka par kontroles grupu. Šajā grupā vērojamas arī atšķirības deviācijas lielumā balstā uz kreisās (0,023 m) un labās (0,018 m) kājas. Balstā uz kreisās konkāvajā pusē esošās kājas deviācija ir lielāka. Tomēr aplūkotajam laika posmam aprēķināto nobīžu izmaiņās netika konstatēta statistiski ticama atšķirība un tās saglabājās tuvās robežās gan pacientiem ar skoliozi, salīdzinot balsta kājas (standartnovirze pie balsta uz labās kājas bija 0,0023 m, pie balsta uz kreisās kājas 0,0025 m), gan arī starp pētījuma grupām (kontroles grupā tā bija 0,0023 m), tādēļ varam spriest, ka pacientiem ar idiopātisko skoliozi kakla daļas nobīdes no CSL frontālajā plaknē ir lielākas, taču, salīdzinot ar kontroles grupu, to izmaiņas atbalsta reakcijas spēka pieauguma laikā saglabājas līdzīgās robežās. Iegūtie rezultāti liecina par kakla daļas stabilizāciju frontālajā plaknē atbalsta reakcijas spēka pieauguma laikā kā nozīmīgu stabilizācijas prioritāti neatkarīgi no deformācijas esamības, bet nobīžu lielumu atšķirības skoliozes grupā starp atbalsta kājām norāda uz atšķirīgu ķermeņa pozicionēšanas stratēģiju, kas tiek realizēta pirms atspēriena uzsākšanas. 4. attēls. Kakla daļas sānu nobīdes izmaiņas no CSL frontālajā plaknē kontroles grupā vidējās vērtības. Cervical alignment changes in accordance to CSL in frontal plane average values. 0,03 Nobīde, m 0,025 0,02 0,015 0,01 1. skoliozes grupa, balsts uz labās kājas 2. skoliozes grupa, balsts uz kreisās kājas 3. kontrolgrupa 0, Grupa 112 ZRaksti / RSU

113 Diskusija Iegūtie rezultāti saistībā ar ķermeņa kustībām frontālajā plaknē sniedz apstiprinājumu uzskatam, ka viens no primārajiem posturālās kontroles uzdevumiem gaitas laikā ir galvas stabilizācija [10]. Pacientiem ar skoliotisku deformāciju kakla daļas laterālā deviācija pret CSL variē plašās robežās, tomēr atbalsta reakcijas spēka pieauguma laikā kakla daļas kustības sānu virzienā saglabājas minimālās robežās attiecībā pret iegurņa kustībām. Spēka pieaugums uz atbalsta plates tiek saistīts ar ķermeņa vertikālās oscilācijas bremzēšanu sagitālajā plaknē [14]. Balstoties uz III Ņūtona likumu, jāsecina, ka augšupvērsta atbalsta spēka pieauguma brīdī uz ķermeni darbojas līdzvērtīgs lejupvērsts spēks, ko attiecībā pret galvas un kakla daļas smaguma centru var raksturot kā aksiālu slodzi. Noskaidrojot, ka aksiālas slodzes pieauguma brīdī pacientiem ar skoliozi mugurkaula nobīde frontālā plaknē tiek stabilizēta minimālās kustību robežās, nepieciešams iedziļināties apstākļos, kādos šī stabilizācija tiek nodrošināta un kādi spēki stabilizācijas brīdī darbojas uz mugurkaula izliekumu. Gadījumos ar normāli kifotisku torakālās daļas izliekumu sagitālajā plaknē mugurkaula ventrālā daļa ir ar konkāvu izliekumu, tādējādi vertikālas ķermeņa pozīcijas gadījumā galvas un kakla smaguma centrs attiecībā pret torakālās kifozes maksimumu ir atvirzīts uz priekšu [24]. Līdzīgi normālai kifozei sagitālajā plaknē skoliozes gadījumā galvas un kakla smaguma centrs ir atvirzīts attiecībā pret torakālā izliekuma maksimumu uz konkāvo izliekuma pusi frontālajā plaknē [17]. No Pandžabi iegūtajiem datiem izriet, ka strukturālie komponenti jeb pasīvā apakšsistēma ir pārāk vāja, lai stabilizētu galvas svaru [11], tādēļ, lai stabilizētu mugurkaulu pret saliecošajiem spēkiem, aktīvās apakšsistēmas muskulatūras iesaistīšanās ir neaizstājama. Lai nodrošinātu ekstensiju vai lai pretotos pasīvai fleksijas kustībai, nepieciešams iesaistīt ekstensoru muskuļu grupas. Lai nodrošinātu ķermeņa noliekšanu uz sāniem, ekstensoru grupas muskulatūra tiek iesaistīta vienpusēji noliekšanās pusē, bet, lai pretotos pasīvai laterofleksijai, vienpusēji liekšanas virzienam pretējā pusē [5]. Dvira iegūtie dati liecina, ka nozīmīgākie torakolumbālās mugurkaula daļas ekstensori ir longissimus un ileocastalis muskuļu grupa, kas ir daļa no m. erector spinae, kā arī multifidus grupas muskuļi [4]. Vera-Garcia atzīmē, ka erector spinae muskulatūra stabilizē mugurkaulu mijiedarbībā ar abdominālās muskulatūras iesaistīšanos [22], tomēr šie muskuļi tikai sekundāri piedalās mugurkaula rotācijā un galvas kustībās [22]. Primārie rotatori ir paraspinālās grupas muskuļi [4]. Nozīmīgs paraspinālo muskuļu uzdevums ir arī muguras stabilizācija. Šo muskuļu pozīcija ļauj īstenot precīzāku un ātrāku rotāciju un sagāzumu starp skriemeļiem, kas nepieciešams, lai adaptētos dažādām atbalsta virsmas un ķermeņa attiecību izmaiņām [6]. Analizējot spēku sadalījumu starp mugurkaula kustību segmentu torakālā izliekuma apikālajā līmenī diviem blakusesošiem skriemeļiem, būtiska nozīme ir momentānās rotācijas ass novietojumam. Tian-Qiu, izmantojot validētu matemātisko modeli, demonstrē, ka izolētas fleksijas kustības laikā sagitālajā plaknē momentānā rotācijas ass ir novietota starpskriemeļu diska centrā, tomēr, lieces spēkiem kombinējoties ar aksiālu spiedienu, rotācijas ass pārvietojas nedaudz uz leju [15]. No biomehānikas viedokļa paraspinālās muskulatūras darbību attiecībā pret blakusesošiem skriemeļiem torakālajā daļā var vērtēt kā spēku slodzes pārvarēšanai pirmā veida sviras jeb līdzsvara sviras mehānismā ap momentāno rotācijas asi. Pandžabi pētījumā par mugurkaula kustību segmentu savstarpējo pārvietošanos pieliktās slodzes rezultātā parāda kustību iespējamību visās plaknēs un atzīmē sasaites (angl. coupling) fenomenu, kur viena skriemeļa rotācija vienā plaknē izraisa blakusesošā skriemeļa rotāciju citā plaknē [13]. Stoukss pierāda, ka ir augsta korelācija starp visiem skriemeļu aksiālās rotācijas komponentiem visos mugurkaula līmeņos un atbilstošu skriemeļu laterālu deviāciju no CSL [20], uzsverot, ka mehānismi, kuru dēļ rodas dažādi aksiālās rotācijas komponenti, ir nepietiekami izskaidroti. Analizējot iespējamo muskulatūras iesaistīšanos stabilizācijas procesā un iespējamo ietekmi uz aksiālu rotāciju, šī pētījuma pacientiem ar virsmas elektrodiem iegūtie EMG dati neļauj interpretēt paraspinālās muskulatūras darbību, tādēļ tie pētījumā netika izmantoti, tomēr, balstoties uz Žuka [26] ar intramuskulārajiem elektrodiem iegūtajiem pierādījumiem par skoliozes izliekuma konveksās puses paraspinālās muskulatūras aktivitātes pārsvaru, tās nozīme stabilizācijas procesa jāvērtē kā ticama un nozīmīga. Palielināta konveksās puses paraspinālās muskulatūras aktivitāte ir labi pazīstama atradne idiopātiskās skoliozes pētījumos, taču līdz šim tai trūka biomehāniska skaidrojuma [2]. Vienpusējas ZRaksti / RSU 113

114 paraspinālās muskulatūras izvietojuma dēļ tās iedarbības rezultātā rodas pretēji iedarbībai vērsta vērpe horizontālā plaknē starp skriemeļiem, kas var izraisīt skriemeļu rotāciju attiecībā pret ķermeni horizontālajā plaknē ap vertikālu asi [6]. Rotācijas virziens attiecībā pret pārējo ķermeni atkarīgs no tā, kurš skriemelis tiek stabilizēts pirms muskulatūras aktivizēšanas. Ķermenim atrodoties stāvus pozīcijā, par fiksēto skriemeli tiek uzskatīts kaudāli esošais skriemelis, bet, šādu uzskatu attiecinot uz skolio tiska izliekuma apikālo skriemeļu pāri, iespējamais konveksās puses paraspinālās muskulatūras izraisītais vērpes virziens būtu pretējs tam, kādu apraksta Stoukss [20] tā rezultātā skriemeļa ķermenis rotētu uz konkāvo pusi, un tas ir pretrunā arī ar citiem skoliozes pētnieku novērojumiem [1]. Interesi varētu izraisīt pētījums, kurā autori secina, ka gaitas laikā CNS stabilizē vispirms perifēros segmentus, tad tiek stabilizēts katrs skriemelis uz leju no cervikālā uz torakālo un tad lumbālo daļu [25], jo tādā gadījumā par iepriekš stabilizētu skriemeli būtu jāuzskata kraniāli esošais skriemelis. Attiecinot šos pētījuma rezultātus uz pacientiem ar skoliozi, no stabilizācijā iesaistīto spēku analīzes būtu jāsecina, ka muskulatūras radītā vērpe var izraisīt apikālā skriemeļa rotāciju konveksās puses virzienā un skoliozes deformāciju pastiprināt. Teorētiska iespējamo spēku darbības analīze rāda, ka skoliozes progresēšanas saistība ar blakusapstākļiem, kas rodas, stabilizējot frontālā plaknē esošu mugurkaula sānu izliekumu, ir ticama, tādēļ nepieciešami turpmāki pētījumi par CNS stratēģiju mugurkaula stabilizācijas nodrošināšanai un tā realizācijas ietekmi uz skriemeļu aksiālu rotāciju. Secinājumi Kakla daļas stabilizācija frontālajā plaknē gaitas atbalsta reakcijas pieauguma laikā tiek sasniegta neatkarīgi no mugurkaula deformācijas. Skoliotiska izliekuma stabilizēšanā iesaistītu asimetrisku mehānismu rezultātā var veidoties skriemeļu savstarpēju vērpi izraisoši spēki, un to ietekmē ir iespējama aksiālas skriemeļu rotācijas pastiprināšanās un skoliozes deformācijas progresēšana. Lateral Spinal Stabilisation for Patients with Idiopathic Scoliosis Abstract The unique mechanics of the fully upright human spine as an important progression factor of adolescent idiopathic scoliosis (AIS) is suggested by many authors. Publications on gait analysis in AIS patients revealed no important gait pattern changes, therefore the authors are excluding gait impact on curve progression. The suggestion was made that alignment of cervical spine around pelvis is achieved without reference to shape of spine and progression of scoliosis is linked to asymmetric biomechanical mechanisms. 21 patient (aged years) with thoracolumbar scoliosis was evaluated during instrumental gait analysis. The range of Major Cobb angle was healthy subjects aged from 13 to 17 years were evaluated as the control group. None had any history of neurological or orthopedic conditions. In the complex gait analysis kinematics was evaluated with Qualisys equipment including 6 infrared digital cameras, kinetics with AMTI force plate, EMG (electromyography) with Delsys, data were computed with Visual 3D software. From the recorded data coordinates of C7 position markers were calculated and analysis of motion trajectory performed with 3D pelvic position as reference during the gait observation. Although the deviation of C7 position from the Central Sacral Line (CSL) varied within the scoliosis group, the fluctuation of C7 position in frontal plane according to CSL revealed no significant left / right differences in gait phases of each individual. No statistically significant correlation was revealed about the magnitude of spinal curve and changes in C7 movement pattern. The side movement pattern was similar to that of the control group. 114 ZRaksti / RSU

115 Subjects with scoliotic deformation adapt their stabilization to ensure that the head remains stable in frontal plane during increase of ground reaction force. Everyday activities like walking and running are capable to create forces tending to bend spine. Unilateral activation of paraspinal muscles can create torque between vertebrae and could be associated with axial rotation leading to the progression of scoliosis. Literatūra 1. Burwell R. G. Aetiology of idiopathic scoliosis: current concepts // Pediatr Rehabil, 2003 Jul-Dec; 6(3 4): Cheung J., Halbertsma J. P., Veldhuizen A. G., et al. A preliminary study on electromyographic analysis of the paraspinal musculature in idiopathic scoliosis // Eur Spine J, 2005 Mar; 14(2): Cheung K. M., Wang T., Qiu G. X., Luk K. D. Recent advances in the aetiology of adolescent idiopathic scoliosis // Int Orthop, 2008 Dec; 32(6): Dvir Z. Clinical biomechanics. New York: Churchill, Benzel E. C. Rolling meadows. Biomechanics of spine stabilization. IL: American Association of Neurological Surgeons; Martini F. H., Timmons M. J., Tallitsch R. B. Human anatomy. 6 th ed. 7. Kramers-de Quervain I. A., Muller R., Stacoff A., et al. Gait analysis in patients with idiopathic scoliosis // Eur Spine J, 2004 Aug; 13(5): Kouwenhoven J. W., Castelein R. M. The pathogenesis of adolescent idiopathic scoliosis: review of the literature // Spine (Phila Pa 1976), 2008 Dec 15; 33(26): Mahaudens P., Banse X., Mousny M., Detrembleur C. Gait in adolescent idiopathic scoliosis: kinematics and electromyographic analysis // Eur Spine J, 2009 Apr; 18(4): Menz H. B., Lord S. R., Fitzpatrick R. C. Acceleration patterns of the head and pelvis when walking on level and irregular surfaces // Gait Posture, 2003 Aug; 18(1): Panjabi M. M., Hausfeld J. N., White A. A. A Biomechanical study of the ligamentous stability of the thoracic spine in man // Acta Orthopaedica Scandinavica, 1981; 52(3): Panjabi M. M. The stabilizing system of the spine. Part I. Function, dysfunction, adaptation, and enhancement // Journal of Spinal Disorders & Techniques, 1992 Dec; 5(4): Panjabi M. M., Brand R. A., White A. A. Mechanical properties of the human thoracic spine as shown by three-dimensional load-displacement curves // J Bone Joint Surg Am, 1976; 58: Perry J. Gait analysis: Normal and pathological function. 1 st ed. Thorofare, NJ: SLACK Inc., P Qiu T. X., Teo E. C., Lee K. K., et al. Kinematics of the thoracic T10 T11 motion segment: locus of instantaneous axes of rotation in flexion and extension // J Spinal Disord Tech, 2004 Apr; 17(2): Rubin C. T., Lanyon L. E. Regulation of bone formation by applied dynamic loads // J Bone Joint Surg Am, 1984; 66: Sahlstrand T. An analysis of lateral predominance in adolescent idiopathic scoliosis with special reference to convexity of the curve // Spine, 1980; 5(6): Stokes I. A., Gardner-Morse M. The role of muscles and effects of load on growth // Stud Health Technol Inform, 2002; 91: Stokes I. A. Mechanical modulation of spinal growth and progression of adolescent scoliosis // Stud Health Technol Inform, 2008; 135: Stokes I. A. Axial rotation component of thoracic scoliosis // J Orthop Res, 1989; 7(5): Veldhuizen A. G., Wever D. J., Webb P. J. The aetiology of idiopathic scoliosis: biomechanical and neuromuscular factors // European Spine Journal, Jun 2000; Vera-Garcia F. J. Effects on different levels of torso activation on trunk muscular and kinematic responses to posteriorly applied sudden loads // Clinical Biomechanics, 2006; 21: White A. A., Panjabi M. M. Clinical biomechanics of the spine. 2 nd ed. Philadelphia: Lippincott, Pp Winter D. A. Biomechanics and motor control of human movement. John Wiley & Sons Inc, Winter D. A. Human balance and posture control during standing and walking // Gait & Posture, Dec 1995; 3(4): Zuk T. The role of spinal and abdominal muscles in the pathogenesis of scoliosis // J Bone Joint Surg Br, 1962; 44-B: ZRaksti / RSU 115

116 Beta-herpesvīrusu infekcijas reaktivācija pacientiem pēc alogēnisko cilmes šūnu transplantācijas Alīna Sultanova, Ilze Trociukas 1, Svetlana Čapenko, Maksims Čistjakovs, Sabīne Grāvelsiņa, Sandra Lejniece 1, Modra Murovska Rīgas Stradiņa universitāte, Augusta Kirhenšteina Mikrobioloģijas un virusoloģijas institūts, Latvija 1 Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca, Latvija Kopsavilkums Limfotropajiem beta-herpesvīrusiem citomegalovīrusam, cilvēka herpesvīrusam 6 un 7 (CMV, HHV-6 un HHV-7) aizvien tiek pievērsta liela uzmanība, jo tie bieži izraisa smagas komplikācijas gadījumos, kad nepieciešama medikamentozā imūnsupresija, piemēram, hematoloģiskajiem slimniekiem cilmes šūnu transplantācijas gadījumā. Pētījumā iekļauti 15 pacienti pēc radniecīgu alogēnisko perifēro asiņu cilmes šūnu transplantācijas, kuri saņēmuši pretvīrusu un imūnsupresīvo terapiju. Visiem pacientiem dinamikā ( dienā pēc transplantācijas un pēc katriem 2 mēnešiem līdz 12. pēctransplantācijas mēnesim), lietojot polimerāzes ķēdes reakciju ar iekšējo praimēšanu (npķr), noteikta latenta / persistenta un aktīva beta-herpesvīrusu infekcija. Darba mērķis bija noskaidrot beta-herpesvīrusu infekcijas aktivitāti pacientiem pēc alogēnisko cilmes šūnu transplantācijas un iespējamo saistību starp šo vīrusu reaktivāciju un pēctransplantācijas komplikāciju rašanos. Darbā parādīts, ka ir korelācija starp vīrusu infekcijas reaktivāciju un pēctransplantācijas komplikāciju rašanos, kas izraisa pamatslimības recidīvu slimniekiem ar alogēnisko cilmes šūnu transplantāciju. Pirmstransplantācijas poliķīmijterapijas kurss, kas šiem pacientiem izraisa izteiktu imūnsupresiju, var veicināt vienlaicīgu vairāku herpesvīrusu aktivāciju, kas savukārt var ietekmēt šūnu imunitātes izmaiņu dziļumu. Atslēgvārdi: beta-herpesvīrusi, cilmes šūnu transplantācija, imūnsupresija. Ievads Beta-herpesvīrusi citomegalovīruss (CMV), cilvēka herpesvīruss 6 (HHV-6) un cilvēka herpesvīruss 7 (HHV-7) ir plaši izplatīti limfotropi, imūnsupresīvi un imūnmodulējoši vīrusi, kas pēc primārās infekcijas bērna vecumā var saglabāties latentā stāvoklī cilvēka mūža garumā. Cilvēka herpesvīrusus bieži atrod indivīdiem ar novājinātu imūnsistēmu vai imūnās atbildes defektiem. HHV-6 un HHV-7 paši var izraisīt imūnsupresiju, inficējot T limfocītus CD4+ un CD8+ šūnas, kā arī monocītus, makrofāgus, CD16+ (NK) šūnas un ietekmējot citokīnu sintēzi inficētajās šūnās [Chan, et al., 2004; Boutolleau, et al., 2003; Holden, et al., 2007]. Imūnsupresijas apstākļos var notikt to reaktivācija, kas savukārt var būt iemesls dažādiem patoloģiskiem stāvokļiem, ieskaitot komplikācijas pēc cilmes šūnu transplantācijas (CŠT). Vienlaicīgas infekcijas gadījumā beta-herpesvīrusi var aktivēt viens otru, tie bieži rada smagas 116 ZRaksti / RSU

117 komplikācijas gadījumos, kad nepieciešama medikamentoza imūnsupresija (orgānu vai cilmes šūnu transplantācijas gadījumā). Klīniski HHV-6 un HHV-7 manifestējas ar asimptomātisku vīrusu reaktivāciju un specifiski simptomi ir aprakstīti tikai HHV-6 infekcijai. Pēdējos gados daudz diskutēts par HHV-6 un HHV-7 netiešo imūnmodulējošo efektu, kam pēctransplantācijas komplikāciju identificēšanā un ārstēšanā ir pat lielāka nozīme nekā tiešajiem efektiem. Viena beta-herpesvīrusa aktivācija spēj reaktivēt otru beta-herpesvīrusu, sinerģiski padziļinot imūnsupresējošo darbību [Chapenko, et al., 2000]. Cilmes šūnu transplantācija kā metode hematoloģisko slimību ārstēšanā ieņem arvien nozīmīgāku lomu. Akūtas leikozes, hroniskas mieloleikozes vai mieloblastozes gadījumā arvien biežāk lieto alogēnisko cilmes šūnu transplantāciju [Shmitz, et al., 2007]. Cilmes šūnu transplantācijas laikā ir vērojams izteikts slimnieka imunitātes nomākums, alogēniskās transplantācijas gadījumā tas ir ievērojami lielāks, jo pēc transplantācijas tiek lietota papildu imūnsupresīvā terapija transplantāts pret slimnieku slimības novēršanai. Slimniekam novēro izteiktu leikopēniju ar ļoti smagas pakāpes neitropēniju, kas var būt ilgstoša. CMV infekcija var krietni palielināt saslimstību un mirstību imūnsupresētiem slimniekiem pēc alogēnisko cilmes šūnu transplantācijas, īpaši pneimonijas dēļ. Inficēšanās ar CMV parasti notiek bērnībā, un pie normālas celulārās un humorālās imunitātes pēc īslaicīgas virēmijas tie saglabājas saimnieka šūnās latentā formā visa mūža garumā. Ja slimnieks pirms transplantācijas nav bijis inficēts ar CMV un viņam pēc alogēnisko cilmes šūnu transplantācijas tiek pārlieti asinis komponenti, kas satur CMV, primāras infekcijas risks ir ļoti liels, bet imūnsupresētiem slimniekiem, kas iepriekš ir bijuši CMV inficēti, ir reinfekcijas risks. Tāpēc ir ļoti svarīga CMV aktīvas infekcijas monitoringa veikšana un savlaicīga diagnostika [Lejniece, 2002]. HHV-6 infekcija hematoloģiskajiem slimniekiem ar izteiktu imūnsupresiju, poliķīmijterapijas kursiem vai transplantāciju var būtiski pasliktināt atveseļošanās gaitu. Šiem pacientiem HHV-6 infekcija var būt kā eksogēna infekcija, kas pārnesta no donora vai citā transmisijas ceļā, vai arī kā endogēna vīrusinfekcijas reaktivācija. Izšķir divus HHV-6 variantus HHV-6A un HHV-6B, kas atšķiras pēc mērķšūnām un tajās izraisītajiem patoloģiskajiem procesiem. Arī to genomā ir aptuveni 4 6% atšķirību [Krueger, et al., 2006]. CŠT slimniekiem pēctransplantācijas periodā HHV-6B DNS atrod biežāk nekā A varianta DNS, kas nepārsteidz, jo B variantam piemīt lielāks limfotropisms, salīdzinot ar HHV-6A variantu [Ljungman, et al., 2008]. Pacientiem pēc alogēnisko cilmes šūnu vai kaulu smadzeņu transplantācijas HHV-6 infekcija klīniski var izraisīt ādas niezi, kaulu smadzeņu šūnu nomākumu, encefalītu, pneimoniju, kā arī pasliktināt transplantāts pret saimnieku slimības gaitu. Datu par HHV-7 nozīmi un lomu pēctransplantācijas komplikāciju attīstībā hematoloģijas slimniekiem tikpat kā nav, bet, ņemot vērā HHV-6 un HHV-7 genomu augsto homoloģijas pakāpi un identiskās mērķa šūnas, nevar izslēgt tā lomu pēctransplantācijas perioda norisē. Literatūrā pieaug ziņojumu skaits par iespējamo beta-herpesvīrusu savstarpējo iedarbību transplantācijas gadījumā [Maeda, et al., 2000; Boutolleau, et al., 2003]. Gan HHV-6, gan HHV-7 tiek asociēti ar paaugstinātu risku vīrusa sindroma, CMV slimības, attīstībai [Wang, et al., 2008]. Materiāls un metodes Pētījumā iekļauti 15 radniecīgu alogēnisko perifēro asiņu cilmes šūnu transplantācijas slimnieki 7 sievietes un 8 vīrieši vecumā no 24 līdz 50 gadiem, no kuriem 4 pacientiem diagnosticēta akūta limfoleikoze, vienam akūta limfoleikoze (Filadelfijas hromosoma pozitīva), 3 hroniska mieloleikoze (Filadelfijas hromosoma pozitīva), 7 akūta mieloleikoze. Pacienti pirms transplantācijas bija saņēmuši kondicionēšanas shēmas Bu-Cy (busulfāns un ciklofosfāns), FluCyAtg (fludarabīns, ciklofosfāns, antilimfocitārais globulīns), BEAM-Campath (melfalāns, citosārs, etoposīds, karmustīns un izmantots Campath jeb alemtuzumabs T šūnu deplēcijai). Pēc transplantācijas visi pacienti aptuveni pusgadu saņēma imūnsupresiju CyA (ciklosporīns) un medrolu gan profilaksei, gan transplantāts pret saimnieku slimības ārstēšanai. ZRaksti / RSU 117

118 Transplantācijas veiktas Latvijas Hematoloģijas centrā un Viļņas Universitātes slimnīcā Santariškių Klinikos Lietuvā laika posmā no līdz gadam. No VAS Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas klīnikas Linezers dinamikā tika saņemti pacientu perifēro asiņu paraugi ar EDTA un bez konservanta ( dienā pēc transplantācijas un pēc katriem 2 mēnešiem) līdz 12. pēctransplantācijas mēnesim. Lai noteiktu CMV, HHV-6 [Boutolleau, et al., 2003] un HHV-7 [Holden, et al., 2007] vīrusu genoma secību klātbūtni DNS paraugos, kas izdalīti no perifēro asiņu leikocītiem (latentas / persistentas vīrusu infekcijas marķieris) un plazmas (aktīvas vīrusu infekcijas marķieris), izmantoja polimerāzes ķēdes reakciju ar iekšējo praimēšanu (npķr). DNS tika ekstrahēta no 0,5 ml perifēro asiņu, lietojot fenola-hloroforma ekstrakcijas metodi, un no 200 μl plazmas, kas brīva no šūnu piemaisījumiem, lietojot QIAamp blood kit (QIAGEN GmgH, Vācija). Lai noteiktu HHV-6A vai HHV-6B variantu, izmantoja restrikcijas analīzi ar endonukleāzi HindIII. Šis enzīms sašķeļ HHV-6B 163bp amplimēru divos fragmentos: 66bp un 97bp, bet nešķeļ HHV-6A amplimēru [Boutolleau, et al., 2003]. Šī atšķirība ļauj diferencēt HHV-6A un HHV-6B vīrusa variantus. HHV-6 infekcijas gadījumā vīrusu slodzes noteikšanai šūnās lietoja reālā laika polimerāzes ķēdes reakciju saskaņā ar Waltzinger, et al. Rezultāti Latentu / persistentu beta-herpesvīrusu infekciju atrada visiem 15 pētījumā iekļautajiem pacientiem: tikai HHV-7 infekciju 7, HHV-6 + HHV-7 vienlaicīgu infekciju 3 pacientiem, HHV-7 + CMV vienlaicīgu infekciju 3 un CMV + HHV-6 + HHV-7 vienlaicīgu infekciju 2 pacientiem. 10/15 pacientiem pēctransplantācijas perioda pamatslimība bija remisijas stāvoklī. 9/10 pacientiem vīrusu aktivāciju nekonstatēja ne agrīnā pēctransplantācijas periodā, ne arī dinamikā līdz 12. mēnesim. Tikai vienam no 10 pacientiem novēroja HHV-7 aktivāciju dienas un 3 mēnešus pēc transplantācijas. 5/15 pacientiem konstatēja pamatslimības recidīvu un infekcijas reaktivāciju dinamikā: 1/5 konstatēja tikai HHV-7 aktivāciju, 3/5 vienlaicīgu HHV-6 + HHV-7 un 1/5 vienlaicīgu CMV + HHV-7 aktivāciju (sk. 1. att.). Lielākajai daļai pacientu ar vīrusu reaktivāciju novēroja vīrusa sindromu ar drudzi līdz 40 C un izsitumiem uz ķermeņa. 1. attēls. Beta-herpesvīrusu infekcija alogēnisko perifēro asiņu cilmes šūnu transplantācijas slimniekiem 3 mēne šus pēc transplantācijas. Beta-herpesvirus infection in patients 3 months after allogeneic peripheral blood stem cell transplantation Pacientu skaits, n Latenta / persistenta beta-herpesvīrusu infekcija Aktīva beta-herpesvīrusu infekcija 0 Remisija Recidīvs Beta-herpesvīrusu infekcijas stāvoklis 118 ZRaksti / RSU

119 Analizējot no šūnu DNS iegūtos HHV-6 specifiskos amplikonus ar restrikcijas analīzi, visos gadījumos pierādīta HHV-6B varianta esamība. Lietojot reālā laika PĶR un no šūnām izdalītu DNS kā matricu, parādīta atšķirība HHV-6 slodzes ziņā starp pacientiem ar latentu un aktīvu vīrusu infekciju, kas attiecīgi bija 6,78 ± 3,91 un 776,67 ± 27,0 kopijas/mg DNS. Diskusija Lai arī CŠT mūsdienās ir sekmīga, vīrusu infekcijas var būt galvenais pēctransplantācijas komplikāciju iemesls. Vīrusu reaktivācija tiek asociēta ar virkni dažādu komplikāciju, taču ir nepieciešami padziļināti pētījumi, lai atbildētu uz jautājumiem kādi ir beta-herpesvīrusu mijiedarbības mehānismi un kādi ir vīrusu aktivāciju ierosinošie faktori pie vienlaicīgas beta-herpesvīrusu infekcijas. Vīrusu spēja inducēt imūnsupresiju ļauj domāt, ka daudzi no vīrusu sindroma gadījumiem, ko sastop klīniskajā praksē, varētu būt saistīti ar vairāku herpesvīrusu vienlaicīgu infekciju, taču tieši HHV-6 un HHV-7 loma šajā procesā joprojām pilnībā nav noskaidrota. Nav arī izpētīta šo vīrusu koinfekcijas nozīme, to savstarpējā mijiedarbība un tās saistība ar pēctransplantācijas komplikāciju smaguma pakāpi. Turklāt ir pētījumi, kuros cilmes šūnu pēctransplantācijas periods tiek asociēts arī ar citu pazīstamu vīrusu adenovīrusu, koronavīrusu, rotavīrusu, Ebolas vīrusa, Rietumnīlas vīrusa infekciju [Smith, et al., 2006; Fischer, et al., 2008; Chatzidimitriou, et al., ]. Nevar noliegt, ka literatūrā aizvien pieaug ziņojumu skaits arī par beta-herpesvīrusu reaktivāciju cilmes šūnu transplantācijas slimniekiem un to saistību ar dažādām komplikācijām [Pessina, et al., 2009; Peigo, et al., 2009]. Iegūtie dati liecina par beta-herpesvīrusu infekcijas monitoringa nepieciešamību hematoloģiskajiem pacientiem, lai prognozētu iespējamo komplikāciju rašanos poliķīmijterapijas un cilmes šūnu transplantācijas gadījumos. Secinājumi Ir korelācija starp beta-herpesvīrusu infekcijas reaktivāciju un pēctransplantācijas komplikāciju rašanos, kas izraisa pamatslimības recidīvu slimniekiem pēc alogēnisko cilmes šūnu transplantācijas. Pirmstransplantācijas poliķīmijterapijas kurss, izraisot pacientam izteiktu imūnsupresiju, var veicināt vienlaicīgu beta-herpesvīrusu aktivāciju, kas savukārt var ietekmēt šūnu imunitātes izmaiņu dziļumu. Reactivation of Beta-Herpesviruses Infection in Patients after Allogeneic Stem Cell Transplantation Abstract Introduction. Cytomegalovirus (CMV), human herpesvirus-6 (HHV-6) and human herpesvirus-7 (HHV-7) are widespread lymphotropic, immunosuppressive and immunomodulatory beta-herpesviruses. Immunosuppression can be caused by their reactivation, which in turn may lead to the development of different pathological conditions, including complications after allogeneic peripheral blood stem cell transplantation (allo-pbsct). Despite successful PBSCT, the viral infections remain the main cause of post-transplant morbidity and mortality. The aim. The aim of this study was to examine the frequency of CMV, HHV-6 and HHV-7 activation in allo-pbsct patients and correlation with the development of post-transplant complications. Methods. The study included 15 allo-pbsct patients. Transplantation was carried out in the Latvian Center of Hematology and in Vilnius University Hospital Santariškių Klinikos within All patients had received immunosuppressive and anti-viral therapy. Presence of beta-herpesvirus sequences was detected days after transplantation and in dynamics (with 2 month interval up to the 12 th posttransplantation month) by using nested polymerase chain reaction and DNA isolated from peripheral ZRaksti / RSU 119

120 blood leukocytes and cell-free blood plasma as the template (markers of latent / persistent and active infections, respectively). HHV-6 viral load, in the case of infection, was detected by real-time PCR using DNA isolated from PBL as the template. Results. Latent / persistent beta-herpesvirus infection was detected in all 15 patients. In 9 of 15 patients latent / persistent beta-herpesvirus infection was detected and remission was observed. In 6 of 15 patients beta-herpesvirus reactivation was found. Different HHV-6 loads in latent / persistent and active infection were shown by real-time PCR: 6.78 ± 3.91 and ± 27.0 copies/μg DNA, respectively. In all cases presence of HHV-6 B variant was estimated. In all 5 patients with relapse reactivation of betaherpesviruses was observed. Conclusion. Reactivation of beta-herpesviruses (CMV, HHV-6 and HHV-7) correlates with the development of post-transplantation complications. Polychemotherapy, which patients receive before transplantation, increase immunosuppression leading to the reactivation of beta-herpesviruses, which in its turn deepens the changes in cellular immunity. Literatūra 1. Boutolleau D., Fernandez C., André E., et al. Human herpesvirus (HHV)-6 and HHV-7: two closely related viruses with different infection profiles in stem cell transplantation recipients // J Infect Dis, 2003; 187(2): Chan P. K., Li C. K., Chik K. W., et al. Risk factors and clinical consequences of human herpesvirus 7 infection in paediatric haematopoietic stem cell transplant recipients // J Med Virol, 2004; 72(4): Chapenko S., Folkmane I., Tomsone V., et al. Co-infection of two β-herpesviruses (CMV and HHV-7) as an increased risk factor for CMV disease in patients undergoing renal transplantation // Clin Transplantation, 2000; 14: Chatzidimitriou D., Gavriilaki E., Sakellari I., et al. Hematopoietic cell transplantation and emerging viral infections // J Med Virol, ; 82(3): Fischer S. A. Emerging viruses in transplantation: there is more to infection after transplant than CMV and EBV // Transplantation. 2008; 86(10): Holden S. R., Vas A. L. Severe encephalitis in a haematopoietic stem cell transplant recipient caused by reactivation of human herpesvirus 6 and 7 // J Clin Virol, 2007; 40(3): Krueger G., Ablashi D. Human herpesvirus-6. 2 nd ed. General virology, epidemiology and clinical pathology. Perspectives in medical virology. Netherlands: Elseviere, Pp Lejniece S. Klīniskā hematoloģija. SIA Nacionālais medicīnas apgāds: lpp. 9. Ljungman P., de la Camara R., Cordonnier C., et al. Management of CMV, HHV-6, HHV-7 and Kaposi sarcoma herpesvirus (HHV-8) infections in patients with hematological malignancies and after SCT // Bone Marrow Transplantation, 2008; 42(4): Maeda Y., Teshima T., Yamada M., Harada M. Reactivation of human herpesviruses after allogeneic peripheral blood stem cell transplantation and bone marrow transplantation // Leuk Lymphoma, 2000; 39(3 4): Peigo M. F., Thomasini R. L., Puglia A. L., et al. Human herpesvirus-7 in Brazilian liver transplant recipients: a follow-up comparison between molecular and immunological assays // Transpl Infect Dis, 2009; 11(6): Pessina A., Bonomi A., Coccè V., et al. Assessment of human herpesvirus-6 infection in mesenchymal stromal cells ex vivo expanded for clinical use // Transpl Infect Dis, 2009; 11(6): Schmitz N., Buske C., Gisselbrecht C. Autologous stem cell transplantation in lymphoma // Semin Hematol, 2007: 44: Smith J. M., McDonald R. A. Emerging viral infections in transplantation // Pediatr Transplant, 2006; 10(7): Waltzinger F., Suda M., Preuner S., et al. Real-time quantitative PCR assays for detection and mnitoring of pathogenic human viruses in immunosuppressed pediatric patients // J of Clin Microbiol, 2004; 42(11): Wang L. R., Dong L. J., Zhang M. J. Correlation of human herpesvirus 6B and CMV infection with acute GVHD in recipients of allogeneic haematopoietic stem cell transplantation // Bone Marrow Transplant, 2008; 42(10): ZRaksti / RSU

121 Beta-herpesvīrusu HHV-6 un HHV-7 infekcija un citokīnu līmeņa izmaiņas plazmā pacientiem ar hroniskā noguruma sindromu Maksims Čistjakovs, Svetlana Čapenko, Alīna Sultanova, Santa Rasa, Angelika Krūmiņa 1, Modra Murovska Rīgas Stradiņa universitāte, Augusta Kirhenšteina Mikrobioloģijas un virusoloģijas institūts, Latvija 1 Rīgas Stradiņa universitāte, Infektoloģijas un dermatoloģijas katedra, Latvija Kopsavilkums Līdz šim tiek diskutēts par cilvēka herpesvīrusa 6 (HHV-6) un cilvēka herpesvīrusa 7 (HHV-7) saistību ar hroniskā noguruma sindromu (HNS). Šos vīrusus uzskata par HNS palaidējfaktoriem to imūnmodulējošo īpašību dēļ. Šī pētījuma mērķis bija noskaidrot HHV-6 un HHV-7 ietekmi uz citokīnu līmeņa izmaiņām HNS slimniekiem. Pētījumā bija iekļauti 103 pacienti ar HNS, kuriem slimība diagnosticēta saskaņā ar CDC (Centers for Disease Control and Prevention) pamatkritērijiem. Izmantojot polimerāzes ķēdes reakciju ar iekšējo praimēšanu (npķr), tika noteikta vīrusu HHV-6 un HHV-7 genoma secību klātbūtne DNS, kas izdalīta no perifēro asiņu leikocītiem (latentas / persistentas infekcijas marķieris) un asins plazmas (aktīvas infekcijas marķieris). Citokīnu līmeņa noteikšanai izmantots imūnenzimātiskais tests (ELISA). Iegūtie rezultāti liek domāt, ka HHV-6 un HHV-7 DNS konstatēšana (aktīvas infekcijas marķieris) ir saistīta ar proinflammatoro citokīnu līmeņa paaugstināšanos, kas liecina par beta-herpesvīrusu imūnmodulējošajām īpašībām un iespējamo tiešo un netiešo saistību ar HNS izveidošanos. Atslēgvārdi: HHV-6, HHV-7, hroniskā noguruma sindroms, citokīni. Ievads Hroniskā noguruma sindroms (HNS) skar arvien vairāk cilvēku pasaulē un Latvijā, tāpēc tā cēloņu pētīšanai un objektīva biomarķiera atklāšanai pievērš pastiprinātu uzmanību. Ir dažādi uz novērojumiem balstīti pieņēmumi par HNS cēloņiem. Vairāki klīniskie simptomi liecina par vīrusa infekcijas klātbūtni HNS slimniekiem, tāpēc ir nepieciešams veikt pētījumus, lai noskaidrotu iespējamo vīrusu saistību ar HNS [Ablashi, 1994; Naess, et al., ]. Pētot akūtu beta-herpesvīrusu infekciju, atklāts, ka infekcijas norises klīniskā gaita ir labākais vai vienīgais izskaidrojums pastāvīgam nogurumam [Klimas, et al., 2007]. Tomēr HNS etiopatoģenētiskie mehānismi vēl joprojām ir neskaidri, un šīs slimības diagnoze ir uz simptomiem balstīta klīniska diagnoze [Komaroff, 2006]. Par HNS etioloģiskajiem faktoriem uzskata vīrusu infekcijas, imūnsistēmas disbalansu, neirotisku hipotensiju un depresiju [Ablashi, 1994]. Infekciozie aģenti, tādi kā HHV-6, HHV-7, parvovīruss B19 un EBV [Kerr, et al., 2008; Kondo, 2007; Kruger, et al., 2003; Seisshima, et al., 2008], īpaši, ja tie reaktivējas vairāki vienlaikus, ierosina imūnsistēmas hronisku aktivāciju ar izmainītu citokīnu produkcijas regulāciju [Kerr, et al., 2004; Sairenji, et al., 1995]. ZRaksti / RSU 121

122 HNS simptomu pieaugumu varētu veicināt vīrusu infekcijas izraisītās citokīnu sintēzes līmeņa izmaiņas, īpaši tā pieaugums. Augsts citokīnu sintēzes līmenis var būt iemesls sāpēm, nogurumam, uztveres traucējumiem, nemieram un depresijai [Bested, et al., 2006]. Beta-herpesvīrusi HHV-6 un HHV-7 ir limfotropi un imūnmodulējoši vīrusi [Zuckerman, et al., 1995]. Pēdējā laikā tiem pievērš aizvien lielāku uzmanību, jo šie vīrusi ir plaši izplatīti un pēc primārās infekcijas tie saglabājas latentā / persistējošā formā visa mūža garumā. Tie var aktivēties dažādu, galvenokārt imūnsupresējošu faktoru ietekmē [Campadelli-Fiume, et al., 1999; Clark, 2002]. HHV-6 un HHV-7 var izraisīt hroniskus iekaisuma procesus, kas var ierosināt autoimūnas patoloģijas un neoplastiskas izmaiņas makroorganismā. Vienlaicīgas infekcijas gadījumā tie var aktivēt viens otru [Levy, 1997]. Materiāls un metodes Pētījumā tika iekļauti 103 pacienti (69 sievietes un 34 vīrieši) vecumā no 15 līdz 66 gadiem ar HNS. Slimība diagnosticēta saskaņā ar CDC (Centers for Disease Control and Prevention) pamatkritērijiem. Lai noteiktu latentas / persistentas un aktīvas HHV-6 un HHV-7 infekcijas klātbūtni, no perifēro asiņu leikocītiem (peripheral blood leukocytes PBL), kas ir latentas / persistentas infekcijas marķieris, un asins plazmas, kas ir aktīvas infekcijas marķieris, ar fenola-hloroforma metodi tika izdalīta DNS, izgulsnēta ar 96% etanolu, šķīdināta µl TE buferī (atkarībā no DNS daudzuma) un uzglabāta 20 C temperatūrā. Izdalītās DNS kvalitāte tika pārbaudīta, izmantojot polimerāzes ķēdes reakciju (PĶR) ar praimeriem, kas komplementāri β-globīna gēnam [Vandamme, et al., 1995]. Lietojot PĶR ar iekšējo praimēšanu (npķr) un praimeriem, kas komplementāri HHV-6 kapsīdas galvenajam proteīnam (major capsid protein, MCP), tika noteikta vīrusa genoma secības klātbūtne DNS paraugos, kas izdalīti no PBL un plazmas [Bandobashi, et al., 1997]. HHV-7 genoma secības noteikšana tika veikta, lietojot praimerus, kas komplementāri U10 gēnam [Bandobashi, et al., 1997; Pfeiffer, et al., 1995]. Amplikonus elektroforētiski analizēja 1,7% agarozes gēlā. Citokīnu TNF-α, IL-12, IL-6, IL-1β un IL-4 līmenis tika noteikts ar Pierce Biotechnology ELISA komplektiem, ievērojot ražotāja rekomendācijas. Rezultāti HHV-6 un / vai HHV-7 infekcija tika konstatēta 96/103 (93,2%) HNS slimniekiem. HHV-6 latenta / persistenta infekcija tika atrasta 46/103 pacientiem, bet latenta / persistenta HHV-7 infekcija 93/103 (90,3%) pacientiem (sk. 1. att.). Atsevišķa aktīva HHV-7 infekcija tika atrasta 39/96 (40,6%) pacientiem, bet atsevišķa aktīva HHV-6 infekcija 3/96 (3,1%) pacientiem. Vienlaicīga aktīva HHV-6 + HHV-7 infekcija tika konstatēta 13/96 (13,5%) HNS slimniekiem. Proinflammatoro citokīnu TNF-α un IL-6 līmenis bija ticami augstāks pacientiem ar aktīvu HHV-6 un HHV-7 infekciju (attiecīgi 63,6 ± 18,9 pg/ml un 13,4 ± 1,5 pg/ml) nekā pacientiem ar latentu / persistentu infekciju (attiecīgi 27,6 ± 11,3 pg/ml un 2,5 ± 0,7 pg/ml). Visaugstākais TNF-α līmenis tika noteikts pacientiem ar aktīvu HHV-6 infekciju (79,2 ± 17,5 pg/ml), bet aktīvas HHV-7 un vienlaicīgas aktīvas HHV-6 + HHV-7 infekcijas gadījumā tas bija attiecīgi 46,3 ± 4,3 pg/ml un 46,6 ± 5,3 pg/ml. Vienlaicīgas aktīvas HHV-6 + HHV-7 infekcijas gadījumā tika atrasts visaugstākais IL-6 līmenis 12,4 ± 4,4 pg/ml, bet pacientiem ar atsevišķu aktīvu HHV-6 un HHV-7 infekciju tas bija attiecīgi 3,4 ± 1,0 pg/ml un 4,3 ± 0,5 pg/ml (sk. 2. att.). Interleikīna-4, IL-1b un IL-12 līmenis visos HNS slimnieku seruma / plazmas paraugos (bez HHV-6 un / vai HHV-7 infekcijas, ar latentu / persistentu infekciju, ar aktīvu HHV-6 un HHV-7 infekciju) bija zem noteikšanas robežas (< 2 pg/ml). 122 ZRaksti / RSU

123 1. attēls. HHV-6 un HHV-7 latentas / persistentas infekcijas sastopamība HNS slimniekiem (n). Frequency of latent / persistent HHV-6 and HHV-7 infection in CFS patients (n). HHV-6 46 Latenta / persistenta infekcija Bez infekcijas 57 HHV-7 10 Latenta / persistenta infekcija Bez infekcijas attēls. TNF-α un IL-6 līmenis pacientiem ar latentu / persistentu un aktīvu HHV-6 un HHV-7 infekciju. The levels of TNF-alpha and IL-6 in patients groups with latent / persistent and active HHV-6 and HHV-7 infection Citokīnu līmenis, pg/ml TNF-α IL Latenta / persistenta Aktīva HHV-6 Aktīva HHV-7 Aktīva HHV-6 + HHV-7 Infekcija ZRaksti / RSU 123

124 Diskusija HNS kļūst arvien izplatītāks pasaulē, un tas skar jau aptuveni 17 miljonus cilvēku [Lombardi, 2009]. Arī Latvijā HNS ir kļuvis par nopietnu draudu sabiedrības veselībai. Ārstējot HNS, lielākā daļa pacientu var cerēt uz atveseļošanos, kam nepieciešama ilgstoša ārstēšana, taču pilnīga izveseļošanās notiek reti. Tādēļ svarīga ir iespējami ātra slimības atklāšana un piemērotas terapijas uzsākšana. Lai gan HNS biežāk sastopams cilvēkiem, kuri ir ļoti noslogoti un strādā garīgo darbu, tas var skart ikvienu neatkarīgi no vecuma un dzimuma. HNS izveidošanās mehānisms vēl joprojām nav skaidrs, bet viens no iespējamiem slimības palaidējfaktoriem var būt HHV-6 un HHV-7 infekcija šo vīrusu imūnmodulējošo īpašību dēļ. Citokīnu ekspresijas līmenis var būtiski ietekmēt cilvēka fizioloģisko stāvokli, īpaši pro-inflamatoro citokīnu ekspresijas līmeņa paaugstināšanās (piemēram, TNF-α un IL-6), kas izraisa iekaisumu [Charles, et al., 2000]. Šajā pētījumā redzams, ka aktīvas HHV-6 un HHV-7 infekcijas gadījumā TNF-α un IL-6 līmenis pieaug, kas rāda, ka šie citokīni var rosināt imūnās atbildes akūto fāzi [Adler, 2004]. Vienlaicīga HHV-6 un HHV-7 DNS klātbūtne plazmā jeb aktīva vīrusu infekcija var būt saistīta ar HNS rašanos. Nepieciešams izpētīt dziļāk aktīvās vīrusu infekcijas saistību ar citokīnu ekspresijas līmeņa izmaiņām, galvenokārt ar proinflammatoro citokīnu ekspresijas izmaiņām, kas ļautu izskaidrot lielāko daļu HNS simptomu (galvassāpes, sāpes muskuļos, ilgstošu nogurumu utt.). Secinājumi Iegūtie rezultāti liek domāt, ka aktīva HHV-6 un HHV-7 infekcija ir saistīta ar proinflammatoro citokīnu līmeņa paaugstināšanos pacienta asinīs, kas liecina par beta-herpesvīrusu imūnomodulējošajām īpašībām un iespējamo tiešo un netiešo saistību ar HNS izveidošanos. Infection of Beta-Herpesviruses HHV-6 and HHV-7 and Changes in Plasma Levels of Cytokines in Patients with Chronic Fatigue Syndrome Abstract Introduction. Chronic fatigue syndrome (CFS) is a specific clinical condition that is characterized by unexplained disabling fatigue in combination with non-specific accompanying symptoms for at least 6 months. The pathophysiological mechanism of CFS is unclear so far. The current concept of CFS pathogenesis is that it is a multifactorial disease condition. Various studies have sought evidence for a disturbance in immunity in people with CFS. The observed high levels of pro-inflammatory cytokines could be explained by the activation of lymphotropic immunomodulating human beta-herpesviruses 6 and 7 (HHV-6 and HHV-7), that at present time are considered as triggers for CFS development. The aim of this study was to examine the relationship between HHV-6 and HHV-7 active infection and plasma levels of pro-inflammatory cytokines in CFS patients. Methods. 103 patients with clinically diagnosed CFS were enrolled in this investigation after rigorous examination corresponding to the 1994 CDC case definition. Nested polymerase chain reaction (npcr) was used for the detection of viral sequences in DNA isolated from peripheral blood leukocytes (PBL) and plasma markers of latent / persistent and active infection, respectively, and human TNF-alpha, IL-12, IL-6, IL-1β and IL-4 ELISA kits were used for the quantitative measurement of cytokines in serum / plasma samples from CFS patients according to the manufacturer s recommendations. Results. HHV-6 and HHV-7 genomic sequences were found in 96/103 (93.2%) of CFS patients. Latent / persistent HHV-6 infection was found in 46/103 patients in contrast to latent / persistent HHV-7 infection which was detected in 93/103 (90.3%). A significantly higher rate of single HHV-7 plasma 124 ZRaksti / RSU

125 viremia was found in 39/96 (40.6%) cases (p = ) in comparison to single active HHV-6 infection only 3/96 (3.1%) cases. The mean serum level of pro-inflammatory cytokines TNF-alpha and IL-6 was higher in the CFS patients with active viral infection 63.6 ± 18.9 pg/ml and 13.4 ± 1.5 pg/ml, respectively, compared to the patients with latent / persistent infection 27.6 ± 11.3 and 2.5 ± 0.7 pg/ml, respectively. Conclusions. Simultaneous detection of HHV-7 and HHV-6 DNA in serum and increased serum levels of pro-inflammatory cytokines seems to be related with CFS development and it improves the immunomodulating properties of beta-herpesviruses. Literatūra 1. Ablashi D. V. Viral studies of chronic fatigue syndrome // Clinical Infectious Diseases, 1994; 18(1): Adler R. H. Chronic fatigue syndrome // Swiss Medical Weekly, 2004; 134(19 20): Bandobashi K., Daibata M., Kamioka M., et al. Human herpesvirus 6 (HHV-6)-positive Burkitt s lymphoma: establishment of a novel cell line infected with HHV-6 // Blood, 1997; 90(3): Bested A. C., Logan A. C., Howe R. Hope and help for chronic fatigue syndrome and fibromyalgia. Nashville Tennessee: Cumberland house, Pp Campadelli-Fiume G., Mirandola P., Menotti L. Human herpesvirus 6: An emerging pathogen // Emerging Infectious Diseases, 1999; 5(3): Charles A., Dinarello M. D. Proinflammatory cytokines // Chest, 2000; 118(2): Clark D. A. Human herpesvirus 6 and human herpesvirus 7: emerging pathogens in transplant patients // International Journal of Hematology, 2002; 76(2): Kerr J. R., Mattey D. L. Preexisting psyhological stress predicts acute and chronic fatigue and arthritis // Clinical Infectious Diseases, 2008; 46(9): Kerr J. R., Cunniffe V. S., Kelleher P., et al. Circulating cytokines and chemokines in acute symptomatic parvovirus B19 infection: negative association between levels of pro-inflammatory cytokines and development of B19-associated arthritis // Journal of Medical Virology, 2004; 74(1): Klimas N. G., Koneru A. O. Chronic fatigue syndrome: inflammation, immune function, and neuroendocrine interactions // Current Rheumatology Reports, 2007; 9(6): Komaroff A. L. Is human herpesvirus-6 trigger for chronic faticue syndrome? // Journal of Clinical Virology, 2006; 37: Kondo K. Chronic fatigue syndrome and herpesvirus reactivation // Nippon Rinsho, 2007; 65(6): Krueger G., Ablashi D. Human herpesvirus-6. 2 nd ed. General Virology, epidemiology and clinical pathology. Perspectives in medical virology. Netherlands: Elseviere, Pp Levy J. A. Three new human herpesviruses (HHV-6, 7 and 8) // Lancet, 2007; 349(9051): Lombardi V. C., Ruscetti F. W., Das Gupta J., et al. Detection of infectious retrovirus, XMRV, in blood cells of patients with chronic fatigue syndrome // Science, 2009; 326(5952): Naess H., Sundal E., Myhr K. M., Nyland H. I. Postinfectious and chronic fatigue syndromes: clinical experience from a tertiary-referral centre in Norway // In Vivo, ; 24(2): Pfeiffer B., Thomson B., Chandran B. Identification and characterization of a cdna derived from multiple splicing that encodes envelope glycoprotein gp105 of human herpesvirus 6 // Journal of Virology, 1995; 69(6): Sairenji T., Yamanishi K., Tachibana Y., et al. Antibody responses to Epstein-Barr virus, human herpesvirus 6 and human herpesvirus 7 in patients with chronic fatigue syndrome // Intervirology, 1995; 38(5): Vandamme A. M., Fransen K., Debaisieux L., et al. Standardisation of primers and an algorithm for HIV-1 diagnostic PCR evaluated in patients harbouring strains of diverse geographical origin. The Belgian AIDS Reference Laboratories // Journal of Virological Methods, 1995; 51(2 3): Zuckerman J., Banatvala J. E., Pattison J. R. Principles and practice of clinical virology. 3 rd ed. Chichester: WILEY, Pp. 1 3, ZRaksti / RSU 125

126 Parvovīrusa B19 infekcijas nozīme reimatoīdā artrīta etiopatoģenēzē un klīniskajā gaitā Anda Kadiša 1,2,3, Olga Bratslavska 2, Nataļja Kakurina 1, Svetlana Kozireva 2, Aivars Lejnieks 1,3, Helēna Mikažāne 1,3, Modra Murovska 2 1 Rīgas Stradiņa universitāte, Iekšķīgo slimību katedra, Latvija 2 Rīgas Stradiņa universitāte, Augusta Kirhenšteina Mikrobioloģijas un virusoloģijas institūts, Latvija 3 Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca, Latvija Kopsavilkums Pētījumā ir salīdzināta parvovīrusa B19 (PV B19) specifisko antivielu sastopamība un spektrs reimatoīdā artrīta (RA) slimniekiem, izmantojot divas metodes: ELISA (r-biopharm) un uz Western blotu (WB) balstītā recomline PV B19 testa komplektus (Mikrogen), kā arī izanalizēta PV B19 infekcijas loma slimības etiopatoģenēzē un klīniskajā gaitā. Divdesmit viena RA slimnieka un septiņpadsmit praktiski veselu kontroles grupas pacientu DNS paraugos, kas izdalīti no perifēro asiņu leikocītiem (PBL) un asins plazmas, noteikta PV B19 genoma secības klātbūtne, izmantojot PĶR ar iekšējo praimēšanu. Izmantojot ELISA, anti-b19 IgG klases antivielas konstatētas 57,1% RA slimnieku serumā un 64,7% kontroles grupas personu serumā, bet IgM klases specifiskās antivielas 38,1% RA slimnieku un 11,7% kontroles grupas seruma paraugos. Izmeklējot serumus ar recomline testa komplektiem, anti-b19 IgG konstatētas visu RA slimnieku (100%) un 70,6% kontroles grupas seruma paraugos. Tas liecina, ka recomline testa sistēma ir jutīgāka un specifiskāka, kā arī norāda uz PV B19 iespējamu lomu RA etioloģijā. RA slimnieku serumā 38,1% gadījumu atrastas antivielas pret 5 6 PV B19 antigēniem un 28,6% gadījumu pret PV B19 nestrukturālo NS1 proteīnu, kas ir viens no persistējošas PV B19 infekcijas marķieriem. Anti-B19 IgM klases antivielas konstatētas 33,3% RA slimnieku un tikai viena kontroles grupas pacienta seruma paraugā (4,8%); šim pacientam konstatēta arī PV B19 virēmija. PV B19 genoma klātbūtne noteikta 17,6% kontroles grupas un 33,3% RA slimnieku DNS paraugos, kas izdalīti no PBL. Pēc anti-b19 antivielu atradnes izveidotas pacientu grupas: pirmā grupa (7 pacienti) anti-b19 IgM pozitīvi slimnieki ar aktīvu PV B19 infekciju, otrā grupa (7 pacienti) anti-b19 IgG pozitīvi slimnieki ar pārciestu vai latentu PV B19 infekciju un trešā grupa (7 pacienti) anti-ns1 pozitīvi pacienti ar persistējošu PV B19 infekciju. Statistiski ticama laboratorisko rādītāju atšķirība starp dažādām RA slimnieku grupām netika novērota, jo katrā grupā bija neliels pacientu skaits. Tomēr vērojams eritrocītu grimšanas ātruma (EGĀ) un reimatoīdā faktora līmeņa pieaugums anti-b19 NS1 pozitīvo slimnieku grupā, salīdzinot ar divām pārējām grupām. Arī grupā ar aktīvu infekciju vēroja salīdzinoši augstu EGĀ un reimatoīdo faktoru (RF) līmeni. Darba rezultāti norāda uz iespējamo PV B19 infekcijas saistību ar slimības aktivitāti un agresiju. Atslēgvārdi: cilvēka parvovīruss B19, reimatoīdais artrīts, vīrusspecifiskās antivielas. 126 ZRaksti / RSU

127 Ievads Reimatoīdais artrīts (RA) ir viena no visbiežāk sastopamajām reimatoloģiskajām slimībām, ar kuru slimo apmēram 0,3 5,0% populācijas. Sievietes slimo apmēram trīs reizes biežāk nekā vīrieši. RA ir neprecizētas etioloģijas multisistēmiska slimība, kuras raksturīgākā izpausme ir persistējošs simetrisks sinovīts, kas visbiežāk skar perifērās locītavas. Sinovija iekaisums izraisa skrimšļa bojājumu un kaula erozijas, kas ar laiku izraisa ievērojamu locītavu funkcionālo mazspēju un samazinātu dzīves kvalitāti [Firestein, 2009]. RA var izpausties kā locītavu forma, bet var arī izraisīt citu orgānu iesaisti procesā, kas vēl vairāk samazina dzīves kvalitāti, izraisa invaliditāti un samazina dzīves ilgumu. Pat ar intensīviem pētījumiem šajā jomā RA etioloģija nav pilnībā skaidra. Vairāki pētījumi norāda uz infekcioza aģenta lomu RA etioloģijā. Vairāki vīrusi: masaliņu vīruss, citomegalovīruss, parvovīruss B19 (PV B19) un HIV bieži izraisa akūta poliartrīta sākumu [Takahashi, 1998]. PV B19 infekcija ir izplatīta visā pasaulē, un tās simptomi un pazīmes ir atkarīgas no pacienta hematopoētiskā un imūnā stāvokļa [Young, 2004]. PV B19 var persistēt dažādos audos un izraisīt miozītu, dermatomiozītu, glomerulonefrītu, hepatītu, miokardītu un encefalītu. Biežākā PV B19 akūtas infekcijas klīniskā izpausme ir infekciozā eritēma bērniem. Tā ir viegla slimība bērniem, bet pieaugušajiem var komplicēties ar perifēru artrītu līdz pat 60% gadījumu [Cohen, 1986]. Artrītam raksturīgas sāpes, pietūkums un stīvums locītavās, simetrisks erozīvs locītavu bojājums, kam nereti seko reimatoīdā faktora pieaugums, kas liek domāt par PV B19 lomu RA attīstībā [Kerr, 2000]. Ir daudzi pētījumi, kas pierāda PV B19 lomu RA patoģenēzē: paaugstinātas anti-b19 IgM antivielas [Murai, 1999; Kerr, 2000], PV B19 DNS bieža konstatācija pacientiem ar RA, PV B19 DNS un proteīnu ekspresija RA slimnieku sinovijā, vīrusa konstatācija RA slimnieku makrofāgos un T un B limfocītos [Takahashi, 1998; Kerr, 2000; Kozireva, 2008], folikulārās dendrītšūnās [Kerr, 2000], klasiska RA attīstība pēc akūtas PV B19 infekcijas [Saal, 1992; Murai, 1999; Munakata, 2005; Chen, 2006], VP2 spēja inducēt krusteniskās antivielas pret cilvēka keratīnu, kardiolipīnu un kolagēnu II [Young, 2004], kas ir autoantivielu mērķa antigēns RA gadījumā [Kerr, 2000], kā arī VP1 antigēna ekspresija RA slimnieku sinovijā ar aktīvu locītavu bojājumu [Kerr, 2000]. Novērots, ka pacienti, kuriem ir anti-b19 IgG klases antivielas serumā un sinoviālajā šķidrumā, un PV B19 DNS perifēro asiņu leikocītu (PAL) un arī sinovija DNS paraugos, ir seropozitīvi (reimatoīdais faktors pozitīvs), turpretim, ja PV B19 DNS ir tikai sinovijā, pacienti ir seronegatīvi [Saal, 1992]. Cilvēka PV B19 ir vienpavediena DNS vīruss ar lineāru genomu, kura kapsīda sastāv no diviem strukturāliem proteīniem VP1 un VP2 un vairākiem nestrukturāliem proteīniem [Cotmore, 1986; Ozawa, 1987], no kuriem lielākais ir NS1. Aptuveni 95,0% kapsīdas sastāv no VP2. VP1 un VP2 savā starpā atšķiras ar VP1 N-terminālā gala unikālu segmentu (VPu1), kas sastāv no 227 aminoskābēm un ir lokalizēts vairāk viriona ārpusē, tā nodrošinot vieglu antivielu piesaisti [Kaufmann, 2004]. Antivielas pret PV B19 nestrukturālo proteīnu NS1 pirmo reizi tika atklātas gadā [van Poblotzki, 1995], un ir ziņots par to saistību ar akūtu B19 artropātiju [Heegaard, 2007]. Tomēr vairāk ir ziņojumu par anti-b19 NS1 antivielu klātbūtni persistējošas PV B19 infekcijas gadījumos [Searle, 1998]. Iespējams, NS1 citotoksicitātei ir galvenā nozīme artrīta izraisīšanā [Kerr, 2000]. NS1 citotoksiskais un apoptotiskais efekts izraisa šūnu līzi un atbrīvo NS1 proteīnu, tā padarot šo nestrukturālo vīrusa komponenti pieejamu imūnsistēmai. Persistējoša vīrusa infekcija var veicināt specifisko NS1 antivielu veidošanos. NS1 specifiskās IgG klases antivielas veidojas vairāk nekā sešas nedēļas pēc inficēšanās, un to konstatēšana izslēdz agrīnas infekcijas iespējamību [Heegaard, 2007]. NS1 ir nozīme vīrusa replikācijā [Young, 2004] un eritropoētisko šūnu bojāejā. PV B19 replicējas primāri eritropoētiskās šūnās un izraisa retikulocītu produkcijas samazināšanos, radot izteiktāku vai mazāk izteiktu anēmiju [Kerr, 2000], ko nereti novēro aktīva RA gadījumā. NS1 paaugstina interleikīna-6 sintēzi [Moffatt, 1998]. Ņemot vērā PV B19 iespējamo nozīmīgo lomu RA attīstībā, pētījumā tika noteikta PV B19 genoma secības klātbūtne un anti-b19 antivielu daudzums RA slimniekiem, kā arī izanalizēta B19 infekcijas saistība ar RA aktivitāti. ZRaksti / RSU 127

128 Darba mērķis Noteikt anti-b19 antivielu sastopamību un spektru RA slimniekiem, izmantojot divas metodes imūnenzimātiskā testa (ELISA) un uz Western blota (WB) pamata izveidotā recomline parvovīrusa B19 testa komplektus, un salīdzināt šo metožu jutību, izanalizēt B19 infekcijas seroloģisko un molekulāri bioloģisko marķieru korelācijas, kā arī šīs infekcijas ietekmi uz slimības klīnisko gaitu. Materiāls un metodes Pētījumā iekļauts 21 RA slimnieks un 17 praktiski veselas kontroles grupas personas. Visi pacienti ārstējās Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas Rīgas Reimatoloģijas centrā. RA diagnoze noteikta, pamatojoties uz Amerikas Reimatoloģijas koledžas gadā izstrādātajiem diagnostikas kritērijiem: 1) rīta stīvums locītavās vismaz vienu stundu; 2) artrīts ar sinovīta ainu vismaz trīs no šīm locītavām proksimālās interfalangeālās locītavās, metakarpofalangeālās locītavās, plaukstu, elkoņu, ceļu, potīšu un metatarsofalangeālās locītavās; 3) artrīts roku locītavās plaukstu, metakarpofalangeālās vai proksimālās interfalangeālās locītavās; 4) simetrisks artrīts vienlaicīgs vienādu locītavu bojājums abās ķermeņa pusēs; 5) reimatoīdie mezgliņi zemādas mezgliņi virs kaula, ekstensoru cīpslām vai jukstaartikulārajā rajonā; 6) paaugstināts reimatoīdā faktora līmenis; 7) radioloģiskās izmaiņas paraartikulāra osteoporoze, erozijas. Minētie pirmie četri kritēriji ilga vismaz 6 nedēļas, bet bija ārsta dokumentēti kritēriji. Diagnozes noteikšanai bija nepieciešami vismaz 4 kritēriji [Arnett, 1988]. PV B19 genoma secības klātbūtnes un anti-b19 antivielu noteikšana tika veikta Rīgas Stradiņa universitātes A. Kirhenšteina Mikrobioloģijas un virusoloģijas institūta Onkovirusoloģijas laboratorijā. Izmantojot polimerāzes ķēdes reakciju ar iekšējo praimēšanu, PV B19 genoma secības klātbūtne noteikta DNS paraugos, kas izdalīti no PBL un no šūnām brīvas plazmas. Anti-B19 antivielas noteiktas, izmantojot ELISA (r-biopharm) un uz WB balstītā recomline parvovīrusa B19 IgM un IgG testa komplektus (Mikrogen). RecomLine parvovīrusa B19 IgM un IgG testa komplekti ir kvalitatīvi in vitro testi, kas cilvēka serumā un plazmā ļauj noteikt IgG un IgM klases antivielas pret atsevišķiem PV B19 antigēniem. Pretstatā ELISA testa sistēmai, uz WB balstītie recomline parvovīrusa B19 IgM un IgG testa komplekti dod arī papildu informāciju par infekcijas stāvokli (aktīva, latenta vai persistējoša). Ņemot vērā anti-b19 antivielu klātbūtni pret dažādiem PV B19 antigēniem, izveidotas pacientu grupas: pirmā grupa (7 pacienti) anti-b19 IgM pozitīvi slimnieki ar aktīvu PV B19 infekciju, otrā grupa (7 pacienti) anti-b19 IgG pozitīvi slimnieki ar pārciestu vai latentu PV B19 infekciju un trešā grupa (7 pacienti) anti-ns1 pozitīvi slimnieki ar persistējošu PV B19 infekciju. Statistiskā analīze veikta, izmantojot programmas SPSS versiju un Stjūdenta t-testu. Rezultāti Izmantojot ELISA, anti-b19 IgG klases antivielas konstatētas 57,1% (10/21) RA slimnieku un 64,7% kontroles grupas seruma paraugos. Vīrusa specifiskās IgM klases antivielas atrastas 38,1% (8/21) RA slimnieku serumā un 11,7% (2/17) kontroles grupas personu serumā (sk. 1. att.). Izmeklējot serumus ar recomline testa komplektiem, anti-b19 IgG klases antivielas konstatēja visu RA slimnieku (100%; 21/21) un 70,6% (12/17) kontroles grupas seruma paraugos. Kontroles grupas seruma paraugos antivielas atrada pret ne vairāk kā četriem PV B19 antigēniem un nevienā gadījumā netika konstatētas antivielas pret PV B19 nestrukturālo NS1 proteīnu, kas ir viens no persistējošas PV B19 infekcijas marķieriem. Turpretim 38,1% (8/21) RA slimnieku seruma paraugos atrada antivielas pret 5 6 PV B19 antigēniem un 28,6% (6/21) pret PV B19 nestrukturālo NS1 proteīnu. Anti-B19 IgM klases antivielas atrada 33,3% (7/21) RA slimnieku serumu paraugos un tikai vienas kontroles grupas personas serumā (4,8%), kurai konstatēja arī PV B19 virēmiju (sk. 2. un 3. att.). PV B19 genoma secības klātbūtni atklāja 17,6% (3/17) kontroles grupas personu un 33,3% (7/21) RA slimnieku DNS paraugos, kas izdalīti no šūnu brīvas asins plazmas. Virēmiju pārsvarā konstatēja RA 128 ZRaksti / RSU

129 slimniekiem ar III un IV stadiju (4/7) ar smagu slimības klīnisko gaitu, pacientiem ar aktīvu PV B19 infekciju un pacientiem, kuriem noteiktas arī antivielas pret PV B19 NS1 proteīnu (3/7). Laboratorisko rādītāju statistiski ticamas atšķirības PV B19 genoma secības pozitīvo RA slimnieku grupā nenovēroja, jo pacientu skaits šajā grupā bija neliels. Anti-B19 IgM pozitīvo pacientu grupā vidējais eritrocītu grimšanas ātrums (EGĀ) bija 28,7 mm/h, kas atbilst RA aktivitātes otrajai stadijai (to novēroja 57,1% pacientu šajā grupā), vidējais reimatoīdā faktora (RF) līmenis bija 99,94 U/ml, vidējais hemoglobīna (Hb) līmenis 126,7 g/l (anēmiju novēroja 14,3% pacientu). Anti-B19 IgG pozitīvo pacientu grupā vidējais EGĀ bija 38,1 mm/h (RA aktivitātes otrā stadija, ko novēroja 42,8% pacientu šajā grupā), vidējais RF līmenis 33,4 U/ml, vidējais Hb līmenis bija 118,6 g/l (anēmiju novēroja 42,8% pacientu). Anti-B19 NS1 pozitīvo pacientu grupā vidējais EGĀ bija 41,6 mm/h (RA aktivitātes trešā stadija, ko novēroja 57,1% pacienu šajā grupā), vidējais RF līmenis 188,6 U/ml, vidējais Hb līmenis bija 120,4 g/l (anēmiju novēroja 42,9% pacientu). 1. attēls. Anti-B19 IgM un IgG klases antivielu klātbūtne RA slimnieku un kontroles grupas personu serumā, izmantojot ELISA. Presence of anti-b19 IgM and IgG class antibodies in RA patients and control group persons sera as detected by ELISA Pacientu skaits, % ,10 57,10 64,70 RA slimnieki Kontroles grupas pacienti ,70 0 IgM IgG Antivielas 2. attēls. Anti-B19 antivielu sastopamība RA slimnieku un kontroles grupas personu serumā, izmantojot recomline testa komplektus. Presence of anti-b19 antibody in RA patients and control group persons sera as detected by recomline test kit Pacientu skaits, % ,60 33,30 RA slimnieki Kontroles grupas pacienti ,80 0 IgG IgM Antivielas ZRaksti / RSU 129

130 3. attēls. Anti-B19 IgG klases antivielu pret dažādiem PV B19 antigēniem sastopamība RA slimnieku un kontroles grupas personu serumā. Presence of IgG class antibodies to different PV B19 antigens in RA patients and control group persons sera Pacientu skaits, % RA slimnieki Kontroles grupas pacienti VP2p VPN VP1S VP2r 10 VPC 6 NS1 0 PV B19 antigēni 1. tabula. RA laboratorisko rādītāju vidējie lielumi anti-b19 pozitīvo RA slimnieku grupās. Mean laboratory values of RA in anti-b19 positive RA patients groups. Pacientu grupa Anti-B19 IgM pozitīvo pacientu grupa Anti-B19 IgG pozitīvo pacientu grupa (NS1 negatīvi) Anti-B19 NS1 pozitīvo pacientu grupa EGĀ, mm/h RF, U/ml Hb, g/l 28,7 99,4 126,7 37,8 33,4 118,6 41,6 188,6 120,4 Laboratorisko rādītāju statistiski ticamas atšķirības starp dažādām RA slimnieku grupām nenovēroja, jo katrā grupā bija neliels pacientu skaits. Tomēr novēroja EGĀ un RF līmeņa pieaugumu anti-b19 NS1 pozitīvo pacientu grupā, salīdzinot ar divām pārējām grupām, kas norāda uz persistējošas PV B19 infekcijas iespējamo ietekmi uz slimības aktivitāti un agresiju. Diskusija Galvenais arguments pret PV B19 saistību ar RA ir anti-b19 antivielu trūkums RA slimnieku serumā. PV B19 serodiagnostikai izmanto ELISA metodi un jaunu, uz WB balstītu testa sistēmu recom- Line Parvovirus, kas ļauj noteikt antivielas pret atsevišķiem PV B19 antigēniem VP2p, VPN, VP1S, VP2r, VPC un NS1. Anti-B19 IgG klases antivielu noteikšana pret PV B19 rekombinantiem antigēniem ļauj precīzāk un detalizētāk spriest par infekciju un labāk izprast PV B19 infekcijas pašreizējo stāvokli aktīva, latenta vai persistējoša. Pēc literatūras datiem recomline testa sistēma ir daudz specifiskāka un jutīgāka par ELISA metodi [Pfrepper, 2005; Swarz, 1994]. Tas apstiprināts arī šajā pētījumā. Izmantojot ELISA, anti-b19 IgG klases antivielas konstatētas 57,1% RA slimnieku un 64,7% kontroles grupas personu seruma paraugos, savukārt, izmantojot recomline testa sistēmu, antivielas konstatētas attiecīgi 100% un 70,6% paraugu. Šie dati arī norāda uz PV B19 infekcijas būtisko lomu RA etiopatoģenēzē. Kontroles grupā anti-b19 IgG klases antivielas konstatētas pret ne vairāk kā 4 rekombinantiem PV B19 antigēniem, bet RA slimnieku grupā pret 5 6 PV B19 antigēniem. 130 ZRaksti / RSU

131 Anti-B19 IgG VP2p pēc inficēšanās saglabājas cilvēka organismā visu mūžu, anti-b19 IgG VPN, anti-b19 IgG VP1S un anti-b19 IgG VP2r vairākus mēnešus un gadus. Minēto antivielu klātbūtne liecina par ilgstošu PV B19 infekciju [Söderlund, 1995]. Pētījumā to apstiprina biežā vīrusspecifisko IgG klases antivielu sastopamība visās trīs pētāmo RA slimnieku grupās (attiecīgi 100%, 86% un 52%). Savukārt anti-b19 VPC antivielas parādās agrīni pēc inficēšanās un drīz pēc tam izzūd, tamdēļ arī anti-b19 VPC antivielas konstatētas tikai 10% anti-b19 IgG pozitīvo pacientu grupā. Anti-B19 IgG NS1 antivielas veidojas gadījumos, kad organisms nespēj eliminēt vīrusu un rodas virēmija vai vīrusu persistence dažādos orgānos, kā rezultātā rodas hroniskas slimības formas [von Poblotzki, 1995]. Pētījuma dati apstiprina iepriekš teikto, jo anti-b19 IgG klases NS1 antivielas konstatētas tikai RA slimnieku grupā. Pacientiem, kuriem bija anti-b19 NS1 antivielas, 50% (3/6) gadījumu konstatēja arī virēmiju. Tā kā pacientu skaits RA slimnieku grupās bija neliels, statistiski ticamas atšķirības RA laboratorisko rādītāju lielumos nenovēro, tomēr RA agresivitātes rādītājam RF un slimības aktivitātes rādītājam EGĀ anti-b19 NS1 pozitīvo pacientu grupā ir tendence pieaugt, salīdzinot ar pārējām divām RA slimnieku grupām. Šajā pacientu grupā 42,9% gadījumu novēroja arī anēmiju, kas apstiprina NS1 lomu eritropoētisko šūnu bojāejā. Anti-B19 IgM klases antivielas novēro aktīvas infekcijas fāzē drīz pēc inficēšanās [Lehmann, 2004]. Anti-B19 IgM klases antivielas konstatētas 33,3% RA slimnieku un tikai vienai kontroles grupas personai, kurai paralēli novērota arī virēmija. Anti-B19 IgM pozitīvo RA slimnieku grupā slimības aktivitātes rādītāja (EGĀ) vidējais lielums atbilst aktivitātes otrajai stadijai un RF arī ir paaugstināts, kas liecina par aktīvu un samērā agresīvu slimības norisi PV B19 infekcijas aktīvajā fāzē. Izdarot secinājumus par anti-b19 antivielu klātbūtni, ir svarīgi ņemt vērā arī laboratorisko rādītāju datus un saņemto terapiju [Lehmann, 2004]. Negatīva anti-b19 antivielu atradne neizslēdz PV B19 infekcijas iespējamību, jo primāras infekcijas gadījumā viltus negatīvs rezultāts var būt, ja seruma paraugs paņemts ļoti agrīni pēc inficēšanās, kad antivielas vēl nav izveidojušās. Savukārt, latentas / persistentas infekcijas gadījumā antivielas var neveidoties imūnsistēmas nepareizas darbības jeb defektu dēļ. PV B19 virēmiju konstatē aktīvas infekcijas gadījumā un latentas / persistējošas infekcijas gadījumā, kad novēro vīrusa nepilnīgu neitralizāciju pat pozitīvas PV B19 IgG klases antivielu atradnes klātbūtnē [Munakata, 2006]. Tas novērots arī pētījumā. PV B19 genoma secības klātbūtni pārsvarā konstatēja RA slimniekiem ar III un IV stadiju (4/7) ar smagu slimības klīnisko gaitu, pacientiem ar aktīvu PV B19 infekciju un pacientiem, kuriem noteiktas arī antivielas pret PV B19 NS1 proteīnu (3/7). Secinājumi Pēc pētījumu rezultātiem un to analīzes var secināt, ka, lai noteiktu PV B19 iespējamo lomu RA etioloģijā, jāizmanto uz WB balstītie recomline testa komplekti, kas salīdzinājumā ar ELISA metodi ir jutīgāki un specifiskāki. PV B19 infekcija ir iesaistīta RA etiopatoģenēzē: ir pierādījumi, ka aktīvas un persistējošas infekcijas gadījumā slimības agresivitāte un aktivitāte ir augstāka. Lai pilnvērtīgāk novērtētu PV B19 lomu RA etioloģijā un slimības gaitas ietekmēšanā, ir nepieciešams turpināt darbu un palielināt pētījumā iekļauto pacientu skaitu. Role of Parvovirus B19 Infection in Etiopathogenesis and Clinical Course of Rheumatoid Arthritis Abstract The values of anti-b19 antibody responses in rheumatoid arthritis (RA) patients were studied applying two methods: the usual ELISA test kit (r-biopharm) and the recomline Parvovirus B19 (PV B19) test kit developed on Western blot bases. Association between PV B19 infection, disease etiopathogenesis and clinical course was analyzed. Serum samples from 21 RA patients and 17 practically healthy ZRaksti / RSU 131

132 individuals were studied. The presence of PV B19 genomic sequence was detected by npcr. Using ELISA kit, anti-b19 IgG class antibodies were found in 57.1% of RA patients sera and in 64.7% of control group sera. Virus-specific IgM class antibodies were detected in 38.1% of RA patients sera in opposite to 11.7% of control group persons sera. The investigation of patients sera by recomline test kit revealed anti-b19 IgG class antibodies in 100% of RA patients cases and in 70.6% of control group cases. This indicates that recomline test system is more sensitive and specific and that PV B19 has essential importance in RA etiology. In the sera of RA patients antibodies to 5 6 antigens of PV B19 were revealed in 38.1% cases and 28.6% of them also indicated antibodies against PV B19 non-structural NS1 protein, which is one of persistent PV B19 infection markers. Anti-B19 IgM class antibodies were detected in 33.3% of RA patents sera and only in one control group person s serum (4.8%) in which also PV B19 viremia was revealed. PV B19 genomic sequence was detected in 17.6% of control group persons and in 33.3% of RA patients DNA samples. On the basis of anti-b19 antibody responses the following patient groups were formed: the first group (7 patients) anti-b19 IgM positive RA patients with active PV B19 infection, the second group (7 patients) anti-b19 IgG positive patients with latent PV B19 infection, third group (7 patients) anti NS1 positive RA patients with persistent PV B19 infection. There were no statistical differences in laboratory findings between various RA patients groups because the number of patients in the groups was small. However, increased values of erythrocyte sedimentation reaction (ESR) and rheumatoid factor level were found in anti-b19 NS1 positive RA patients group in comparison with another two groups. Levels of ESR and RF in active infection group were comparatively elevated, too. Results of this study point towards the probable PV B19 effect on disease activity and aggressiveness. Literatūra 1. Arnett F. C., Edworthy S. M., Bloch D. A., et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum, 1988; 31: Chen Y. S., Chou P. H., Li S. N., et al. Parvovirus B19 infection in patients with rheumatoid arthritis in Taiwan // J Rheumatol, 2006; 33: Cohen B. J., Buckley M. M., Clewley J. P., et al. Human parvovirus infection in an early rheumatoid and inflammatory arthritis // Ann Rheum Dis, 1986; 45: Cotmore S. V., McKie V. C., Anderson L. J., et al. Identification of major structural and non-structural proteins encoded by human parvovirus B19 and mapping of their genes by prokaryotic expression of isolated genomic fragments // J Virol, 1986; 60: Firestein G. S. Etiology and pathogenesis of rheumatoid arthritis // Firestein G. S., Harris E. D., McInnes I. B., et al. Kelley s textbook of rheumatology. 8 th ed. Canada: W. B. Saunders, Pp Heegaard E. D., Brown K. E. Human parvovirus B19 // Clinical Microbiology Reviews, 2002; 15: Kaufmann B., Simpson A. A., Rossmann G. A. The structure of human parvovirus B19 // Proc Natl Acad Sci, 2004; 101: Kerr J. R. Pathogenesis of human parvovirus B19 in rheumatic disease // Ann Rheum Dis, 2000; 59: Kozireva S. V., Zestkova J. V., Mikazane H. J., et al. Incidence and clinical significance of parvovirus B19 infection in patients with rheumatoid arthritis // J Rheumatol, 2008, 35(7): Lehmann H. W., Modrow S. Parvovirus B19 // Monatsschr Kinderheilkd, 2004; 152: Moffatt S., Yaegashi N., Tada K., et al. Human parvovirus B19 nonstructural protein (NS-1) induces apoptosis in erythroid lineage cells // J Virol, 1998; 72: Munakata Y., Kodera T., Saito T., Sasaki T. Rheumatoid arthritis, type I diabetes, and Graves disease after acute parvovirus B19 infection // Lancet, 2005; 366: Munakata Y., Saito T. Human parvovirus B19 viraemia is associated with neither IgM positivity nor anaemia in patients with rheumatic diseases // Ann Rheum Dis, 2006 February; 65(2): Murai C., Munkata Y., Takahashi Y., et al. Rheumatoid arthritis after human parvovirus B19 infection // Ann Rheum Dis, 1999; 58: ZRaksti / RSU

133 15. Ozawa K., Ayub J., Hao Y. S., et al. Novel transcription map for the B19 (human) pathogenic pavovirus // J Virol, 1987; 61: Ozawa K., Young N. Characterization of capsid and noncapsid proteins of B19 parvovirus propagated in human erythroid bone marrow cell cultures // J Virol, 1987; 61: Pfrepper K. I., Enders M., Motz M. Human parvovirus B19 serology and avidity using a combination of recombinant antigens enables a differentiated picture of the current state of infection // J of Veterinary Medicine Series B, 2005; 52: van Poblotzki A., Gigler A., Lang B., et al. Antibodies to parvovirus B19 NS-1 protein in infected individuals // J Gen Virol, 1995; 76: van Poblotzki A., Hemnauer A., Gigler A., et al. Antibodies to the nonstructural protein of Parvovirus B19 in persistently infected patients: Implications for pathogenesis // J of Infectious Diseases, 1995; 172: Saal J. G., Steidle M., Einsele H., et al. Persistence of B 19 parvovirus in synovial membranes of patients with rheumatoid arthritis // Rheumatol Int, 1992; 12: Searle K., Schalasta G., Enders G. Development of antibodies to the nonstructural protein NS1 of parvovirus B19 during acute symptomatic and subclinical infection in pregnancy: implications for pathogenesis doubtful // J Med Virol, 1998; 56(3): Söderlund M., Brown C. S., Spaan W. J. M., et al. Epitope type-specific IgG response to capsid proteins VP1 and VP2 of human Parvovirus B19 // J of Infectious Diseases, 1995; 172: Swarz T. F., Jäger G. A recombinant immunoblot and ELISA for detection of acute parvovirus B19 infection // Zbl Bakt, 1994; 280: takahashi Y., Murai C., Shibata S., et al. Human parvovirus B19 as causative agent for rheumatoid arthritis // Proc Natl Acad Sci USA, 1998; 95: Young N. S., Brown K. E. Parvovirus B19 // The New England Journal of Medicine, 2004; 350: ZRaksti / RSU 133

134 Menjēra slimība un ar to saistītie psihiskie traucējumi Linda Nimroda, Ligija Ķīse, Mārīte Nimroda 1 Paula Stradiņa Klīniskā universitātes slimnīca, Latvija 1 Labklājības ministrija, psihologa konsultācijas, Latvija Kopsavilkums Ievads. Menjēra slimība netiek uzskatīta par dzīvību apdraudošu, tomēr vairums pacientu to uztver kā dzīvi pasliktinošu stāvokli. Pēkšņās un recidivējošās lēkmes var radīt dramatisku ietekmi uz pacienta dzīves kvalitāti. Pacientiem ar Menjēra slimību var būt izteiktāki gan psihiskie, gan funkcionālie traucējumi. Darba mērķis. Noteikt faktorus, kuri korelē ar trauksmes un depresijas simptomiem pacientiem ar Menjēra slimību. Materiāls un metodes. Pētījums veikts Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Otorinolaringoloģijas klīnikā kopš gada marta. Pētījumā izmeklēts un iekļauts 31 pacients (vecumā no 23 līdz 77 gadiem, vidējais vecums 47,48 gadi) ar diagnosticētu Menjēra slimību, pamatojoties uz Amerikas Otolaringoloģijas galvas un kakla ķirurģijas akadēmijas Dzirdes un līdzsvara komitejas (the American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery Committee on Hearing and Equillibrium) gadā izstrādātajām vadlīnijām. Pacientus lūdza aizpildīt šādas anketas: Līdzsvara traucējumu skalu (the Dizziness Handicap Inventory DHI), Hospitālo trauksmes un depresijas skalu (the Hospital Anxiety and Depression Scale HADS) un Beka depresijas skalu (the Beck Depression Inventory BDI). Rezultāti. Pētījuma rezultātos vēroja korelāciju starp kalorisko reakciju un trauksmes simptomiem. DHI punktu skaits korelē gan ar trauksmes, gan ar depresijas simptomiem (p < 0,05); pie tāda paša nozīmīguma korelācija bija gan starp HADS trauksmes un HADS depresijas testa rezultātiem, gan starp HADS trauksmes testa rezultātiem un BDI punktu skaitu, kā arī depresijas līmenim starp HADS un BDI testu rezultātiem. Trauksmi novēroja 70,97%, bet trauksmi un depresiju 22,58% pacientu ar Menjēra slimību. Secinājumi. 1. Pacientiem ar Menjēra slimību trauksmes un depresijas rādītājiem ir korelācija ar Līdzsvara traucējumu skalas punktu skaitu, un tie korelē savstarpēji. 2. Pacientiem ar izteiktāku kalorisko reakciju ir lielāka trauksme. 3. Pieaugot pacientu vecumam, trauksme mazinās. Atslēgvārdi: Menjēra slimība, trauksme, depresija. Ievads Menjēra slimība ir klīnisks stāvoklis, ko nosaka hydrops endolymphaticus idiopātisks sindroms. Patofizioloģiski Menjēra slimības pamatā ir hydrops endolymphaticus, ko droši var apstiprināt tikai pēc nāves, histoloģiski izpētot pacientu temporālos kaulus. Klīniski hydrops endolymphaticus var noteikt dzīves laikā, ir jābūt noteiktiem klīniskiem simptomiem, kas atspoguļo iekšējās auss patofizioloģiskā 134 ZRaksti / RSU

135 stāvokļa hydrops endolymphaticus radītu klīnisko ainu: atkārtots, spontāns epizodisks reibonis, dzirdes zudums, pilnuma sajūta un troksnis. Troksnim vai pilnuma sajūtai (vai abiem) jābūt slimības skartajā pusē [Stapleton, Mills, 2008]. Menjēra slimības sastopamības biežums vidēji populācijā ir 0,2%; salīdzinoši biežāk tā sastopama Eiropas un Amerikas ziemeļu daļās nekā dienvidos. Sievietēm un vīriešiem slimība izplatīta vienādi bieži vai ar nelielu sieviešu pārsvaru (1,3 : 1). Visbiežāk slimība sākas gadu vecumā [Schessel, et al., 2005]. Menjēra slimību neuzskata par dzīvību apdraudošu, tomēr vairums pacientu to uztver kā dzīvi pasliktinošu stāvokli. Pēkšņās un recidivējošās lēkmes var radīt dramatisku ietekmi uz pacienta dzīves kvalitāti [Soderman, et al., 2001]. Pacientiem ar Menjēra slimību var būt izteiktāki gan psihiskie, gan funkcionālie traucējumi [Kinney, et al., 1997]. Menjēra slimības pacientiem reibonis bieži ir galvenais un visvairāk traucējošais simptoms, ņemot vērā tā neparedzamo dabu, kā arī salīdzinājumā ar troksni un dzirdes zudumu tas vairāk ietekmē dzīves kvalitāti [Havia, Kentala, 2004]. Akūtu reiboņa lēkmju biežums Menjēra slimības pirmajos gados pieaug, bet vēlāk samazinās, savukārt dzirdes pasliktināšanās neatgriezeniski progresē, kas pacientiem ar Menjēra slimību var beigties ar invaliditāti. Īpaši slimības sākumā, kad dominējošais simptoms ir reibonis, svarīgi ir pacientu novērtēt, balstoties uz vienotiem Menjēra slimības diagnostiskiem kritērijiem, lai varētu uzsākt savlaicīgu un adekvātu ārstēšanu. Slimības simptomu kompleksu (vājdzirdība, troksnis un epizodisks reibonis) pirmais gadā aprakstīja Parīzes ārsts Prosper Ménière. Kopš tā laika izveidots zināms skaits dažādu ierosinājumu, lai varētu uzstādīt noteiktu Menjēra slimības diagnozi. Amerikas Otolaringoloģijas galvas un kakla ķirurģijas akadēmijas Dzirdes un līdzsvara komiteja (the American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery Committee on Hearing and Equillibrium AAO-HNS CHE) izdevusi vadlīnijas Menjēra slimības diagnostikai un ārstēšanas izvērtēšanai, pirmo reizi gadā, pārskatītas gadā un atkārtoti izdotas gadā. Šīs vadlīnijas nosaka, ka Menjēra slimību diagnosticē pēc šīm pazīmēm: noteiktas divas vai vairākas spontānas reiboņa lēkmes 20 minūtes vai ilgāk, audiometriski dokumentēta sensonervāla vājdzirdība vismaz vienā gadījumā, troksnis vai pilnuma sajūta slimajā ausī, izslēgti citi iemesli. Komitejas mērķis bija radīt skaidras un vienkāršas vadlīnijas, lai tās būtu plaši lietojamas gan ārstu praksē, gan plašos epidemioloģiskos pētījumos [Thorp, James, 2005]. Lai arī pierādījumi ir pretrunīgi, literatūras dati liecina, ka autori lieto vestibulāros testus, lai apstiprinātu Menjēra slimības diagnozi. Pētījumi parāda, ka 35 70% pacientu ar Menjēra slimību ir patoloģiskas elektrokohleogrāfijas (ECoG) izmaiņas; tikai 54% pacientu ar vienpusēju Menjēra slimību ir vienpusēja vestibulāra hipofunkcija un 25% pacientu ir normāla elektronistagmogrāfijas (ENG) atradne [Stapleton, Mills, 2007]. Pacientiem ar Menjēra slimību, salīdzinot ar pārējo populāciju, ir augstāka obsesīvu traucējumu, psihosomatisku personību un neirožu izplatība. Pēdējo gadu pētījumos ir pierādīts, ka slimnieki laikā starp lēkmēm ir psiholoģiski nestabilāki nekā pārējā populācija. Tas izpaužas kā trauksme un / vai depresija, ņemot vērā sarežģīto un neparedzamo slimības gaitu [Saeed, 1998]. Pacientu klīniskā diagnoze un ārstēšana līdzsvara traucējumu gadījumā ne vienmēr ir precīza, un vestibulāro traucējumu patoloģija joprojām nav pilnībā izprasta. Darba mērķis Šī pētījuma mērķis bija noteikt faktorus, kuri korelē ar trauksmes un depresijas simptomiem pacientiem ar Menjēra slimību. Materiāls un metodes Pētījums veikts Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Otorinolaringoloģijas klīnikā kopš gada marta. Pētījumā izmeklēts un iekļauts 31 pacients (vecumā no 23 līdz 77 gadiem, vidējais ZRaksti / RSU 135

136 vecums 47,48 gadi) ar diagnosticētu Menjēra slimību, pamatojoties uz Amerikas Otolaringoloģijas galvas un kakla ķirurģijas akadēmijas Dzirdes un līdzsvara komitejas gadā izstrādātajām vadlīnijām. Pētījumā netika iekļauti pacienti ar Menjēra slimību, kuriem ir vidusauss patoloģija, konduktīva vājdzirdība vai sensorineirāla vājdzirdība, kas saistīta ar retrokohleāru patoloģiju vai akutraumu anamnēzē. Tika veikta pacientu demogrāfisko un klīnisko datu analīze; objektīva ausu, kakla un deguna orgānu izmeklēšana, tonālā sliekšņa audiometrija, nosakot vidējo dzirdes slieksni runas zonā atbilstoši AAO-HNS CHE vadlīnijām un videonistagmogrāfija (VNG) ar kalorisko reakciju. Pacientus lūdza aizpildīt šādas anketas: Līdzsvara traucējumu skalu (Dizziness Handicap Inventory DHI), Hospitālo trauksmes un depresijas skalu (Hospital Anxiety and Depression Scale HADS) un Beka depresijas skalu (Beck Depression Inventory BDI). Pētījums veikts, ievērojot visas ētikas normas un pacientu cilvēktiesības. Iegūtie dati tika apkopoti un analizēti, izmantojot SPSS programmu. Izlases analīzei tika izmantotas aprakstošās statistikas metodes. Rezultāti Analizējot tonālā sliekšņa audiometrijas rezultātus atbilstoši AAO-HNS CHE vadlīnijām, balstoties uz 4 toņu aritmētisko vidējo no 0,5, 1, 2 un 3 khz, Menjēra slimības skartajā ausī vidējais dzirdes slieksnis runas zonā bija 42,44 db. VNG kaloriskā reakcijas hipofunkcija 25% slimības skartajā ausī bija 14 pacientiem (45,16%), un kaloriskā reakcija vidēji bija 26,97%. Slimības ilgums vidēji bija 5 gadi. Līdzsvara traucējumu skalā pacientu vidējais punktu skaits bija 58,65, kas atbilst vidējam traucējumu līmenim. Izvērtējot Hospitālās trauksmes un depresijas skalas (HADS) rezultātus, trauksmi novēroja 22 (70,97%), bet trauksmi un depresiju 7 pacientiem (22,58%). Izvērtējot Beka depresijas skalas (BDI) rezultātus, 23 pacientiem (74,19%) bija depresija ar dažādu izteiktības pakāpi: viegla depresija bija 11 pacientiem, mērena depresija 6 un smaga depresija arī 6 pacientiem. Pētījuma rezultātos vēroja pozitīvu korelāciju (r = 0,26, p < 0,05) starp kalorisko reakciju un trauksmes simptomiem. Līdzsvara traucējumu skalas punktu skaits korelē gan ar HADS trauksmes (r = 0,37, p < 0,05), gan ar depresijas smaguma pakāpi (r = 0,53, p < 0,05), gan ar punktu skaitu Beka depresijas skalā (r = 0,38, p < 0,05). Tāda pati vidēji cieša korelācija bija gan starp HADS trauksmes un HADS depresijas testa rezultātiem, gan HADS trauksmes testa rezultātiem un Beka depresijas skalas punktu skaitu, kā arī depresijas smaguma pakāpei starp HADS un Beka depresijas skalas testu rezultātiem. Rezultātos vēroja negatīvu korelāciju (r = 0,37, p < 0,05) starp HADS trauksmes testa rezultātiem un pacientu vecumu. Diskusija Menjēra slimībai progresējot, sensorineirālais dzirdes zudums var sasniegt db [Honrubia, 1999]. Veiktajā pētījumā 4 toņu aritmētiskais vidējais dzirdes slieksnis no 0,5, 1, 2 un 3 khz Menjēra slimības skartajā ausī bija 42,44 db. Jāatzīmē, ka pētījumā iekļauto pacientu slimības ilgums vidēji bija 5 gadi. Videonistagmogrāfijā kaloriskā reakcijas hipofunkcija 25% slimības skartajā ausī bija 45,16% pacientu. Tas ir salīdzināms ar Stapleton un Mills gada pētījumā iegūtajiem rezultātiem, kur 54% pacientu ar vienpusēju Menjēra slimību, veicot elektronistagmogrāfiju, bija vienpusēja vestibulāra hipofunkcija. Iegūtie rezultāti izskaidrojami ar to, ka slimība sākumā izpaužas vienā ausī ar ļoti neregulārām lēkmēm, kas parasti kļūst biežākas, bet dažu gadu laikā to biežums mazinās. Menjēra slimības sākumā ir periodi bez simptomiem un bez reiboņu lēkmēm, bet, pieaugot slimības ilgumam, kļūst izteiktāka vienpusēja perifēra vestibulāra hipofunkcija, vienpusējs troksnis un dzirdes traucējumi (parasti zemajām frekvencēm) [Brandt, 2005]. Līdzsvara traucējumu skalā iegūtie rezultāti vidēji cieši pozitīvi korelē ar trauksmi un depresiju. Jo traucējošāki pacientam ir reiboņa simptomi, jo izteiktāka ir trauksme un depresija. 136 ZRaksti / RSU

137 HADS testā tika iegūta vidēji cieša korelācija starp trauksmes un depresijas apakšskalu testa rezultātiem. Beka depresijas skalā un arī Līdzsvara traucējumu skalā iegūtie rezultāti vidēji cieši pozitīvi korelē ar HADS testa trauksmes apakšskalā iegūto rezultātu. Pieaugot pacientu vecumam, trauksme mazinās, uz ko norāda pētījumā iegūtie rezultāti pacientu vecumam ir vidēji cieša negatīva korelācija ar HADS trauksmes testa rezultātiem. Secinājumi 1. Pacientiem ar Menjēra slimību trauksmes un depresijas rādītāji korelē ar Līdzsvara traucējumu skalas punktu skaitu, un tie korelē arī savstarpēji. 2. Pacientiem ar izteiktāku kalorisko reakciju ir lielāka trauksme. 3. Pieaugot pacientu vecumam, trauksme mazinās. Anxiety and Depression Symptoms in Patients with Meniere s Disease Abstract Although Meniere s disease is not regarded as life threatening, most patients consider the condition life altering. The sudden and recurred attacks can cause a dramatic influence on the patient s quality of life. Patients with Meniere s disease may have greater emotional and functional disability. The aim of this study was to identify factors that may correlate with anxiety and depressive symptoms of Meniere s disease. Material and methods. A total of 31 patients (age range years; mean age years) suffering from definite Meniere s disease diagnosed according to the 1995 guidelines of the American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery Committee on Hearing and Equillibrium were examined and included in the study, which was performed at the Paul Stradins Clinical University Hospital ENT Clinic. The study was started in March, The patients were asked to fill out questionnaires: the Dizziness Handicap Inventory (DHI), the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) and the Beck Depression Inventory (BDI). Results. There was correlation between the caloric responses and anxiety symptoms. DHI score correlates with both anxiety and depressive symptoms (p < 0.05); the same significance was found between HADS anxiety and both HADS depression score and BDI score, as well as depression score between HADS and BDI % have an anxiety disorder % show both anxiety and depressive pathology. Conclusions. 1. Both anxiety and depressive symptoms are correlated to DHI. They also correlate among Meniere s disease patients. 2. the caloric response is a predictor for patients with higher level of anxiety. 3. Anxiety decreases with the patients age. Keywords: Meniere s disease, anxiety, depression. Literatūra 1. Brandt T., Dieterich M., Strupp M. Periferal vestibular forms of vertigo: Meniere s disease // Vertigo and Dizziness: Common Complaints, Unknown binding / Ed. by Brandt T. London: Springer, Pp Havia M., Kentala E. Progression of symptoms of dizziness in Meniere s disease // Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2004; 130: ZRaksti / RSU 137

138 3. Honrubia V. Pathophysiology of Meniere s disease // Meniere s disease / Ed. by Harris J. P. The Hague: Kugler, Pp Kinney S. E., Sandrige S. A., Newman C. W. Long-term effects of Meniere s disease on hearing and quality of life // Am J Otol, 1997; 18: Saeed S. R. Fortnightly review. Diagnosis and treatment of Meniere s disease // BMJ, 1998; 316: Schessel D. A., Minor L. B., Nedzelski J. Vestibular system: Meniere s disease and other peripheral vestibular disorders // Cummings C. W., Flint P. W., Haughey B. H., et al., eds. Otolaryngology-Head & Neck Surgery. 4 th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Mosby, Pp Soderman A. C. H., Bagger-Sjoback D., Bergenius J., et al. Factors influencing quality of life in Meniere s disease patients, identified by a multidimentional approach // Otology & Neurotology, 2002; 23(6): Soderman A. C. H., Bergenius J., Bagger-Sjoback D., et al. Patients subjective evaluations of quality of life related to disease-specific symptoms, sense of coherence, and treatment in Meniere s disease // Otology & Neurotology, 2001; 22: Stapleton E., Mills R. Clinical diagnosis of Meniere s disease: how useful are the American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery Committee on Hearing and Equilibrium guidelines? // The Journal of Laryngology & Otology, 2008; 122: thorp M. A., James A. L. Prosper Meniere // Lancet, 2005; 366: ZRaksti / RSU

139 Novecojošo nodarbināto darbaspēju izpēte Jeļena Reste, Maija Eglīte 1, Nataļja Kurjāne, Ivars Vanadziņš 1, Jolanta Cīrule Paula Stradiņa Klīniskā universitātes slimnīca, Aroda un radiācijas medicīnas centrs, Latvija 1 Rīgas Stradiņa universitāte, Darba drošības un vides veselības institūts, Latvija Kopsavilkums Daudzās valstīs palielinās novecojošo cilvēku skaits, kas rada papildu slodzi valsts ekonomikai. Atbilstoši PVO ieteikumiem valstij jāīsteno tāda nodarbinātības politika, kas būtu vērsta uz cilvēku darba mūža pagarināšanu, un darba devējiem būtu jāvērtē nodarbinātā darbaspējas, nevis faktiskais vecums. Darba mērķis. Izpētīt Latvijas novecojošo nodarbināto darbaspēju izmaiņu tendences atkarībā no vecuma un veicamā darba, salīdzinot tās ar jaunāku nodarbināto darbaspējām. Materiāls un metodes. Pētījumā izmantoti lielu Latvijas uzņēmumu nodarbināto aptaujas rezultāti. Kopumā pētījumā piedalījās 240 cilvēki, no tiem 128 vīrieši un 112 sievietes. Visiem intervējamiem tika aprēķināts darbaspēju indekss (DSI) atbilstoši Somijas Darba aizsardzības institūta izstrādātajai metodei, sagrupējot datus pēc vecuma (līdz 45 gadiem, 45 gadi un vairāk), dzimuma, DSI lieluma (labas darbaspējas DSI punkti, mērenas DSI punkti, sliktas darbaspējas DSI 7 7 punkti) un veicamā darba (fiziskais, garīgais un jauktais darbs). Rezultāti. Netika konstatētas būtiskas atšķirības darbaspēju līmeņa ziņā starp jaunajiem (līdz 45 gadiem) un novecojošiem (pēc 45 gadiem) nodarbinātajiem, kā arī starp vīriešiem un sievietēm. Vissliktākās darbaspējas tika konstatētas novecojošiem nodarbinātajiem (vecākiem par 45 gadiem), kas pilda jauktus darba pienākumus (gan fizisks, gan garīgs darbs vienlaikus), turpretī novecojošiem nodarbinātajiem, kas veic viendabīgu darbu, darbaspējas bija tikpat augstas kā jauniem nodarbinātajiem. Noskaidrots, ka novecojošie nodarbinātie (vecāki par 45 gadiem) kavē darbu mazāk un īsāku laika posmu salīdzinājumā ar jaunajiem (līdz 45 gadu vecumam) nodarbinātajiem. Secinājumi. Pētījums apstiprina PVO ieteikumus, ka būtu jāvērtē nodarbinātā darbaspējas, nevis viņa vecums un ka ar novecojošiem nodarbinātajiem var panākt tikpat labas darbaspējas kā jaunajiem, pielāgojot darba vidi cilvēka iespējām. Atslēgvārdi: novecošana, darbaspējas, darbaspēju indekss, novecojošie nodarbinātie, fiziskais, garīgais, jauktais darbs, darba kavējums slimības dēļ. Ievads Cilvēka dzīvildzes pagarināšana ir viens no galvenajiem sociālajiem mērķiem. Pēdējos 30 gados cilvēka mūža ilgums ir manāmi pagarinājies. Tas pagarinās vidēji par vienu cilvēka dzīves gadu katros desmit gados [1, 29. lpp.]. Līdz ar cilvēka mūža pagarināšanos palielinās to vecāka gada gājuma cilvēku īpatsvars, kas ir samērā aktīvi un darbaspējīgi savos gados. Tā pasaulē cilvēku, vecāku par 60 gadiem, īpatsvars gadā bija 8%, gadā 10%, bet gadā tas ir paredzams lielāks par 21% [2]. Sagaidāms, ZRaksti / RSU 139

140 ka darbaspēks novecos, un tādēļ daudzās valstīs samazināsies jauno darbinieku skaits. Diemžēl daudzos uzņēmumos un dažādās darba organizācijās prevalē uzskats, ka līdz ar darbinieka novecošanu rodas vairākas problēmas: darba produktivitātes un konkurētspējas krišanās, nodarbināto biežāka slimošana, darba kavēšana, lielākas izmaksas u. c. [1]. Turklāt novecojoša populācija uzliek papildu slodzi valsts ekonomikai. Sabiedrībai nepieciešams tērēt daudz līdzekļu pensiju nodrošināšanai un slimības pabalstu izmaksām. Tomēr daudzu darba devēju pieņēmums par vecāku nodarbināto uzturēšanas dārdzību savā uzņēmumā salīdzinājumā ar gados jauniem nodarbinātajiem ne vienmēr ir balstīts uz faktiem [3]. Jaunu cilvēku darbs bez pieredzes un iemaņām arī mēdz izmaksāt dārgi. Nodrošinot vecākam nodarbinātajam atbilstošu darba vidi, viņa darbs var būt tikpat efektīvs kā jaunam nodarbinātajam [4]. Pēc Pasaules Veselības organizācijas (PVO) datiem no aroda veselības viedokļa par novecojošiem tiek uzskatīti nodarbinātie, kas ir vecāki par 45 gadiem [5]. Iedalījums balstīts uz vairāku zinātnieku veiktajiem pētījumiem attiecībā uz dažādu funkciju efektivitātes nozīmīgu krišanos, kas sāk izpausties pēc 45 gadu vecuma [4; 5; 6; 7]. Atbilstoši PVO rekomendācijām valstij jāīsteno tāda nodarbinātības politika, kas būtu vērsta uz cilvēku darba mūža pagarināšanu, un tādu darba apstākļu nodrošināšanu vecākiem cilvēkiem, lai nodarbinātie būtu darbspējīgi pēc iespējas ilgāk un varētu strādāt efektīvi saskaņā ar savām spējām. Būtu jāvērtē nodarbinātā darbaspējas, nevis faktiskais vecums, pieņemot viņu darbā, kā arī turpinot sadarbību [5]. Tādēļ būtu svarīgi apzināties nodarbināto darbaspējas dažādā vecumā, lai varētu efektīvi pielāgot darba vidi cilvēku veselības prasībām. Darba mērķis Izpētīt Latvijas novecojošo nodarbināto darbaspēju izmaiņu tendences atkarībā no vecuma un veicamā darba un salīdzināt tās ar jaunāku nodarbināto darbaspējām, lai plānotu efektīvu darba veselības aprūpi vecāka gada gājuma nodarbinātajiem. Materiāls un metodes Šķērsgriezuma kohortu pētījumā izmantoti vairāku lielu Latvijas uzņēmumu nodarbināto aptaujas rezultāti. Aptauja tika veikta gadā ekonomiskā uzplaukuma laikā. Kopumā pētījumā piedalījās 240 cilvēki 128 vīrieši un 112 sievietes. Aptaujas dalībnieki tika atlasīti randomizēti uzņēmuma ietvaros, atlases brīdī neņemot vērā cilvēku vecumu. Vīriešu vidējais vecums bija 36,10 ± 11,43 gadi, sieviešu 37,37 ± 9,86 gadi. Aptauja ietvēra jautājumus par intervējamo faktisko vecumu, darba veidu, amatu, kā arī Somijas Darba aizsardzības institūta izstrādātās aptaujas anketas jautājumus [8] darbaspēju indeksa noteikšanai, tulkotus latviešu valodā. Visiem intervējamiem tika aprēķināts darbaspēju indekss (DSI) atbilstoši iepriekš minētajai Somijas Darba aizsardzības institūta izstrādātajai metodei, ietverot septiņus DSI aspektus: 1) darbaspējas pašreizējā dzīves posmā salīdzinājumā ar vislabākajām darbaspējām, 2) darbaspējas atbilstoši darba prasībām, 3) pašreizējās slimības, kuras diagnosticējis ārsts, 4) darbaspēju samazināšanos esošo slimību dēļ, 5) indivīda prognozes savām darbaspējām turpmākiem diviem gadiem, 6) darba nespēju pēdējo 12 mēnešu laikā, 7) garīgās spējas un mentālos resursus. Iegūtie dati tika sagrupēti pēc dzimuma, vecuma (atbilstoši Pasaules Veselības organizācijas ieteiktajam sadalījumam, izveidojot grupas ar respondentiem vecumā no 15 līdz 45 gadiem, 45 un vairāk gadiem [9]), veicamā darba (fiziskais, garīgais, jauktais fiziskais un garīgais darbs) un darbaspēju indeksa dalījuma (labas DSI punkti, mērenas DSI punkti, sliktas darbaspējas DSI 7 27 punkti). Darbaspēju analīze tika veikta atbilstoši šim sadalījumam, salīdzinot grupas savā starpā. Datu statistiskai analīzei tika izmantotas datorprogrammas Microsoft Excel un SPSS 17.0 for Windows. 140 ZRaksti / RSU

141 Rezultāti Pētījumā tika analizēti 240 nodarbināto aptaujas dati. Aptaujas dalībnieku vidējais vecums bija 36,70 ± 10,72 gadi, nodarbināto īpatsvars līdz 45 gadu vecumam bija 75,7%, bet vecāki par 45 gadiem 24,3%. Par derīgām darbaspēju indeksa aprēķiniem tika atzītas 230 anketas. Pētījumā tika aprēķināti un izanalizēti 230 nodarbināto darbaspēju indeksi (DSI). Vidējais DSI lielums bija 40,21 ± 4,45, kas atbilst mērenām darbaspējām. 1. tabulā apkopoti vidējie darbaspēju indeksa lielumi un gadījumu skaits sadalījumā pēc dzimuma, vecuma grupām un darbaspēju indeksa pakāpes. 1. tabula. Darbaspēju indeksu vidējo lielumu un gadījumu skaita sadalījums atkarībā no respondenta dzimuma, vecuma un DSI pakāpes. Mean values of work ability index and case numbers by gender, age groups and work ability index ranks. Grupa DSI vidējais lielums ± standartnovirze un gadījumu skaits, n Dzimums Vecuma Sliktas Mērenas Labas DSI grupai grupa, darbaspējas n darbaspējas n darbaspējas n kopā gadi (DSI 7 27) (DSI 28 43) (DSI 44 49) n < ,82 ± 3, ,58 ± 1, ,59 ± 4,35 92 Vīrieši 45 27,00 ± 0, ,60 ± 3, ,20 ± 0, ,19 ± 4,45 26 Kopā 27,00 ± 0, ,98 ± 3, ,52 ± 1, ,45 ± 4, < 45 24,00 ± 0, ,56 ± 3, ,80 ± 1, ,97 ± 4,46 78 Sievietes ,50 ± 2, ,57 ± 1, ,45 ± 4,43 29 Kopā 24,00 ± 0, ,38 ± 3, ,26 ± 1, ,95 ± 4, Lielākajai aptaujāto daļai (kopā 72,6% nodarbināto) neatkarīgi no dzimuma tika konstatētas mērenas darbaspējas. Sliktas darbaspējas bija tikai diviem cilvēkiem. Analizējot darbaspēju indeksa atšķirības atkarībā no dzimuma, vīriešu un sieviešu DSI vidējie rādītāji bija ļoti līdzīgi (vīriešiem DSI bija vidēji 40,45 ± 4,36, sievietēm 39,95 ± 4,56). Netika arī konstatētas statistiski ticamas atšķirības (p > 0,1) starp vecuma grupām, arī ņemot vērā sadalījumu pēc dzimuma. Attiecība starp vidējām un sliktām darbaspējām pret labām darbaspējām vīriešiem un sievietēm bija līdzīga, tomēr ar minimālu labu darbaspēju pārsvaru sievietēm. Labas darbaspējas prevalēja arī vecuma grupā pēc 45 gadiem sievietēm salīdzinājumā ar attiecīgā vecuma vīriešiem. Otrajā tabulā ir apkopoti dati par darbaspēju indeksa sadalījumu pēc vecuma grupām un veicamā darba raksturīgajām īpašībām. Analizējot nodarbināto darbaspējas pēc veicamā darba, netika konstatētas statistiski ticamas atšķirības (p > 0,1) starp grupām, tai skaitā arī starp dažādām vecuma grupām. Vislabākās darbaspējas tika novērotas garīgi nodarbināto grupā (vidējais DSI lielums bija 40,64 ± 4,49). Lielākais DSI vidējais lielums salīdzinājumā ar jaunākiem nodarbinātajiem tika novērots aptaujāto grupā, kuri ir vecāki par 45 gadiem, divās dažāda veida darba grupās: tiem, kas strādā tikai fizisku darbu, un tiem, kas pilda tikai garīga darba pienākumus. Sliktākas darbaspējas novecojošiem nodarbinātajiem salīdzinājumā ar jauniem nodarbinātajiem bija novērotas grupā, kas strādā jauktu darbu (garīgu un fizisku) pēc 45 gadu vecuma vidējais DSI lielums bija 38,00 ± 3,70. Pirmajā attēlā ir grafiski attēlots darbaspēju indeksa grupu procentuāls sadalījums atkarībā no veicamā darba dažāda vecuma grupu nodarbinātajiem. Kā redzams, abām vecuma grupām bija ļoti līdzīgi DSI rādītāji divu grupu nodarbinātajiem tiem, kas strādā tikai garīgu darbu, un tiem, kas strādā tikai fizisku darbu. Vislielākās atšķirības starp abām vecuma grupām redzamas nodarbinātajiem, kas strādā jauktu darbu (gan fizisku, gan garīgu) sliktākās darbaspējas atzīmējamas nodarbinātajiem, kuri ir vecāki par 45 gadiem (visiem šīs grupas nodarbinātajiem ir mērenas darbaspējas, nav neviena cilvēka ar labām darbaspējām). ZRaksti / RSU 141

142 2. tabula. Darbaspēju indeksa grupu gadījumu skaita sadalījums pēc veicamā darba un vecuma grupām, uzrādot vidējo DSI lielumu ar standartnovirzi grupām kopumā. Number of cases of work ability index ranks by work tasks and age groups, mean values and standard deviation of work ability index for each group. Darba veids Grupa Vecuma grupa, gadi Skaits kopā, n Sliktas darbaspējas (DSI 7 27) Gadījumu skaits, n Mērenas darbaspējas (DSI 28 43) Labas darbaspējas (DSI 44 49) DSI vidējais lielums ± standartnovirze grupai kopā Fizisks Fizisks / garīgs Garīgs < ,47 ± 5, ,44 ± 3,81 Kopā ,82 ± 4,74 < ,15 ± 4, ,00 ± 3,70 Kopā ,87 ± 3,99 < ,86 ± 4, ,91 ± 5,10 Kopā ,64 ± 4,49 1. attēls. Darbaspēju indeksa grupu īpatsvars dažādu vecuma grupu nodarbinātajiem atkarībā no veicamā darba (procentos no attiecīgā vecuma kopējā nodarbināto skaita ar atbilstošiem darba pienākumiem). Percentage of work ability index groups by age groups and working demands (percentage calculated from total count of employees in corresponding age group and working demands). Garīgais darbs, < 45 g. 69,6 30,4 Garīgais darbs, > 45 g. 4,3 65,2 30,4 Darba veids Fiziskais / garīgais darbs, < 45 g. Fiziskais / garīgais darbs, > 45 g. 77,1 100,0 22,9 2,4 Fiziskais darbs, < 45 g. 76,7 20,9 Fiziskais darbs, > 45 g. 80,0 20, Gadījumu skaits, % Sliktas darbaspējas, DSI 7 27 Mērenas darbaspējas, DSI Labas darbaspējas, DSI Analizējot nodarbināto subjektīvu darbaspēju novērtējumu pēc 10 baļļu skalas (0 vissliktākās iespējamās darbaspējas, 10 vislabākās iespējamās darbaspējas), netika konstatētas statistiski ticamas 142 ZRaksti / RSU

143 atšķirības (p > 0,1) starp dažādu vecuma grupu nodarbināto atbildēm. Tā vidējais darbaspēju subjektīvais novērtējums bija 8 balles gan nodarbinātajiem, jaunākiem par 45 gadiem (vidēji 8,03 ± 1,25), gan vecākiem par 45 gadiem (vidēji 7,98 ± 1,17). Pēc 5 baļļu sistēmas izvērtējot nodarbināto subjektīvās atbildes par viņu darbaspējām, veicot fizisku darbu (1 ļoti sliktas darbaspējas, 5 ļoti labas darbaspējas), labas un ļoti labas darbaspējas fiziskā darbā bija 85,2% nodarbināto, jaunāku par 45 gadiem, un 85,3% nodarbināto, vecāku par 45 gadiem, kas bija ļoti līdzīgs rādītājs abām grupām. Jāpiebilst, ka, analizējot šos datus pēc nodarbināto veiktajiem darba pienākumiem, vissliktākais darbaspēju subjektīvais novērtējums, veicot fizisku darbu, tika konstatēts vecāku nodarbināto grupā ar jauktajiem darba pienākumiem. Pēc 5 baļļu sistēmas izvērtējot nodarbināto subjektīvās atbildes par viņu darbaspējām, veicot garīgu darbu (1 ļoti sliktas darbaspējas, 5 ļoti labas darbaspējas), bija nelielas atšķirības starp dažādu vecuma grupu pārstāvjiem, taču šīs atšķirības nebija statistiski ticamas (p > 0,1). Tā labas un ļoti labas darbaspējas, veicot garīgu darbu, ir 89,8% nodarbināto, jaunāku par 45 gadiem, un 82,0% nodarbināto, vecāku par 45 gadiem. Turklāt vissliktākais subjektīvais darbaspēju novērtējums, veicot garīgu darbu, bija vecāku nodarbināto grupā, kuri bija spiesti pildīt gan fizisku, gan garīgu darbu (jaukti darba pienākumi). Izvērtējot respondentu atbildes uz jautājumu Cik dienas veselības stāvokļa dēļ Jūs neapmeklējāt darbu pēdējo 12 mēnešu laikā? (sk. 2. att.), izrādījās, ka jaunāku nodarbināto grupā (līdz 45 gadu vecumam) nevienu dienu pēdējā gada laikā nebija kavējuši tikai 43,3% šīs grupas nodarbināto, turpretī vecāku nodarbināto grupā veselības dēļ vispār nebija kavējuši darbu 52,9% nodarbināto, kas ir par 9,6% vairāk salīdzinājumā ar jaunajiem nodarbinātajiem. Turklāt jaunu nodarbināto grupā 3,1% bija kavējuši vairāk nekā 100 dienu gada laikā, bet novecojošo nodarbināto grupā dominēja tikai neilgs darba kavējums (pārsvarā līdz 24 dienām gadā). 2. attēls. Slimības dēļ izlaisto darba dienu skaits pēdējo 12 mēnešu laikā dažādās vecuma grupās. Work absenteeism due to health problems during last 12 months in different age groups of employees (percentage calculated from the total count of workers in corresponding age group). Gadījumu skaits, % ,9 43,3 19,6 18,6 17,6 17,6 15,5 11,8 3,1 < 45 g. > 45 g. 0 Neviena Līdz 9 dienām dienas dienas dienas Vecuma grupa Diskusija Pēc Centrālās statistikas pārvaldes datiem Latvijā gadā nodarbināto vecuma struktūrā personu vecumā pēc 45 gadiem īpatsvars bija 39,2%. Savukārt jaunāku nodarbināto (t. i., jaunāku par 45 gadu vecumu) īpatsvars bija 60,8%. Turklāt novecojošie vīrieši kopējā nodarbināto struktūrā sastādīja 36,8%, bet sievietes, vecākas par 45 gadiem, 41,7% [10]. Ņemot vērā to, ka mūsu aptaujas dalībnieki bija izvēlēti randomizēti Latvijas uzņēmumu ietvaros, atlases brīdī neanalizējot viņu vecumu, varētu secināt, ka pētījumā iekļauto nodarbināto vecuma sadalījums aptuveni atbilst nodarbinātības vecuma struktūras ZRaksti / RSU 143

144 tendencēm Latvijā. Tikai 24,3% aptaujas dalībnieku bija vecāki par 45 gadiem. Turklāt pētījums tika veikts gadā, kad Latvijā bija relatīvs ekonomiskais uzplaukums un Latvijas darba tirgū sāka pietrūkt darbaspēka, tādēļ darba devēji varēja pieņemt darbā dažāda vecuma cilvēkus. Tas apstiprina pieņēmumu, ka Latvijā novecojošie cilvēki darba tirgū nav vēlami. Iespējams, arī paši novecojošie nodarbinātie nav pietiekami motivēti turpināt darbu, sasniedzot noteiktu vecumu. Pēc dažu autoru datiem [1; 4; 5; 6] nodarbināto darbaspējas sāk pakāpeniski samazināties pēc 45 gadu vecuma. Mūsu pētījumā netika konstatētas statistiski ticamas darbaspēju līmeņa atšķirības starp novecojošiem nodarbinātajiem (pēc 45 gadu vecuma) salīdzinājumā ar jauniem nodarbinātajiem (jaunāki par 45 gadiem). Iespējams, darbaspēju krišanās netika konstatēta, jo pētījumā iekļauto novecojošo nodarbināto skaits bija nepietiekams, kā arī nevar izslēgt tā saucamo veselīga darbinieka efektu ( healthy worker s effect ), kad nodarbinātais aptaujā nevēlas izskatīties slimāks un nevarīgāks, nekā ir īstenībā. Netika konstatētas arī lielas atšķirības starp darbaspēju indeksa lielumiem vīriešiem un sie vie tēm. Konstatēja vienīgi nelielu labu darbaspēju pārsvaru vecākām sievietēm (vecākām par 45 gadiem) salīdzinājumā ar atbilstoša vecuma vīriešiem. Tādēļ varētu secināt, ka nav pamata dzimuma diskriminācijai attiecībā uz nodarbināto darbaspējām, adekvāti piemērojot darba vidi viņu iespējām. Analizējot nodarbināto darbaspējas pēc veicamā darba, tika konstatēts nedaudz zemāks DSI līmenis novecojošiem nodarbinātajiem (vecums 45 gadi un vairāk), pildot jauktus darba uzdevumus (t. i., strādājot gan fiziski, gan garīgi), salīdzinājumā ar jaunākiem nodarbinātajiem, kas pilda līdzīgus darba pienākumus. Jāpiebilst, ka subjektīvais savu darbaspēju vērtējums, pildot gan fizisku darbu, gan garīgu darbu, šiem cilvēkiem bija vissliktākais salīdzinājumā ar citām grupām. Turklāt grupās, kurās cilvēki strādā vai nu tikai fiziski, vai nu tikai garīgi, novecojošiem nodarbinātajiem bija konstatēts praktiski vienāds darbaspēju līmenis ar jaunajiem nodarbinātajiem. Iespējams, to var izskaidrot ar to, ka novecojošiem cilvēkiem ar laiku pasliktinās adaptācijas spējas tieši mainīgajiem darba pienākumiem, bet, pielāgojoties viena veida darba veikšanai, viņu darbaspējas paliek tikpat labas kā jauniem darbiniekiem. No tā izriet secinājums, ka, pielāgojot darba apstākļus un piemērojot darba pienākumus novecojošo nodarbināto spējām, novecojošiem nodarbinātajiem var panākt tikpat labu darba efektivitāti kā jauniem nodarbinātajiem. Darba kavējumu analīze dažādās vecuma grupās uzrādīja pietiekami lielas atšķirības starp abām grupām. Mūsu pētījuma rezultāti liecina, ka darbu mazāk kavē tieši novecojošie nodarbinātie, turpretī jaunāki nodarbinātie veselības stāvokļa dēļ kavē darbu biežāk un ilgāku laika posmu. Iespējams, ka novecojošie nodarbinātie mazāk kavē darbu nevis tādēļ, ka viņi ir veselāki par jaunajiem, bet tādēļ, ka viņi turpina strādāt arī slimības laikā, neizmantojot savas sociālās garantijas. Visticamāk, šāds stāvoklis rodas tādēļ, ka novecojošie nodarbinātie baidās zaudēt darbu, zinot, ka atrast jaunu darbu viņu vecumā ir sarežģīti. Secinājumi 1. Pētījumā netika konstatētas būtiskas atšķirības darbaspēju līmeņa ziņā starp jaunajiem (līdz 45 gadiem) un novecojošiem (pēc 45 gadiem) nodarbinātajiem, kā arī starp vīriešiem un sievietēm. 2. Vissliktākās darbaspējas konstatētas novecojošiem nodarbinātajiem (pēc 45 gadiem), kas pilda jauktus darba pienākumus (gan fizisku, gan garīgu darbu vienlaikus), turpretī novecojošiem nodarbinātajiem, kas veic tikai fizisku vai tikai garīgu darbu, darbaspējas bija tikpat augstas kā jauniem nodarbinātajiem. 144 ZRaksti / RSU

145 3. Novecojošie nodarbinātie (vecumā pēc 45 gadiem) kavē darbu retāk un īsāku laika posmu salīdzinājumā ar jaunajiem (līdz 45 gadiem) nodarbinātajiem. 4. Mūsu pētījums apstiprina PVO ieteikumus [5], ka, pieņemot cilvēku darbā, būtu jāvērtē nevis viņa vecums, bet darbaspējas, un ka, pielāgojot darba vidi un darba pienākumus cilvēka iespējām un vajadzībām, novecojošiem nodarbinātajiem var panākt tikpat labas darbaspējas kā jaunajiem nodarbinātajiem. Work Ability Estimation in Ageing Employees Abstract Background. The problem of ageing workforce becomes very important in many countries due to increase in the proportion of elderly people in the population. The proportion of people over 65 years of age will increase to 25% by The ageing of population and workforce is a result of both reduction in birth rates and increase in lifespan. The number of elderly people increases, but there is shortage of young employees who could sufficiently provide resources for national economics to support the economically inactive elderly population. That is why it is important for a country to make working life possibly longer. The most important objectives would be to increase the years of active work life and to make work more attractive. In Latvia employers are no interested in employment of ageing workers, because of myths, that ageing employees are worse than younger ones. The World Health Organisation recommends estimating of work ability, not age, of employees for assessment of their conformity for work demands. The aim of study was to estimate the work ability of ageing employees in Latvia comparing with young employees for elaboration of appropriate health care of older employees. Methods. In cohort study survey results of 240 Latvian employees (128 males and 112 females) were analysed. The study participants were selected in random way without age selection. The mean age of participants was ± years. For each person work ability index (WAI) was calculated using a method designed by Finnish scientists (Tuomi K., et al. Work Ability Index (part of the Respect for the Aging programme) Institute of Occupational Health, Helsinki, 1994). All study participants were divided into several groups according to their age (under 45 years or 45 years and more), gender (male, female), work demands (physical work, mental work, physical / mental work) and WAI value (poor work ability (WAI 7 27 points), moderate work ability (WAI points), good work ability (WAI points)). Statistical analysis between groups was made using computer programmes Microsoft Excel and SPSS 17.0 for Windows. Results. The WAI of 230 survey participants were analysed. The mean value of WAI was ± 4.45 which corresponds to moderate work ability. There was no statistically significant difference (p > 0.1) found in work ability neither between age nor gender groups. The worst work ability was found in ageing employees with mixed work demands (physical and mental work simultaneously), while the work ability of ageing employees (age 45 years and older) with only physical demands or only mental demands was the same as in younger workers (under 45 years). A rather large difference between age groups was found analysing absenteeism due to health problems. Ageing employees showed no lost working days due to health problems in 52.9% of the total number of ageing employees, whereas young employees showed only 43.3% of total young employees had not lost any work days, which is by 9.6% less. In addition, younger employees were absent for a generally longer period of time than ageing employers did. ZRaksti / RSU 145

146 Conclusions 1. No statistically significant difference was found in work ability neither between age nor gender groups, who were working homogenous work (only physical or only mental work demands). 2. the worst work ability was found in ageing employees with mixed work demands (physical and mental work simultaneously). 3. the young employees in Latvia miss more working days and do so more frequently, comparing with ageing workers. 4. Work ability, not age, should be assessed recruiting employees and managing them during employment. It is possible to employ ageing workers with good effectiveness adjusting their possibilities, needs and work demands for best results. Literatūra 1. Ilmarinen J. Towards a longer worklife: Ageing and the quality of worklife in the European Union. Helsinki: Finnish Institute of Occupational Health, Ministry of Social Affairs and Health, Pp UN (United Nations). World population ageing: / Executive summary: ST/ESA/SER.A/207/ES, New York (NY): UN Department of Economic and Social Affairs, Population Division, Pp Higuchi Y. Employment of older workers in Japan: analysis on the effectiveness of employment management policies, and pension systems // Improving employment opportunities for older workers: Final report. Ninth EU-Japan Symposium, Thursday 21 and Friday 22, March European Commission, Japanese Ministry of Health, Labour and Welfare, the Japan Institute of Labour, Pp Ilmarinen J., Tuomi K., Seitsamo J. New dimension of work ability // Assessment and promotion of work ability, health and well-being of ageing workers / Ed. by Costa G., Goedhard W. J. A., Ilmarinen J. International Congress Series 1280 Amsterdam: Elsevier, Pp WHO (World Health Organization). Aging and working capacity: Report of a WHO Study Group. WHO Technical Report Series 835. Geneva: WHO, Pp Seitsamo J., Klockars M. Aging and changes in health // Scandinavian Journal of Work, Environment & Health, 1997; 23(1): Ilmarinen J., Tuomi K., Klockars M. Changes in the work ability of active employees over an 11-year period // Scandinavian Journal of Work, Environment & Health, 1997; 23(1): tuomi K., Ilmarinen J., Jahkola A., Katajarinne L., et al. Work Ability Index // Tuomi K., et al. Respect for the aging. Helsinki, Institute of Occupational Health, Pp UN (United Nations), Department of International Economic and Social Affairs, Statistical Office. Provisional guidelines on standard international age classifications: Statistical papers Series M, No 74. New York, United Nations, Pp Centrālās statistikas pārvaldes datu bāzes. Tabula NB07. Nodarbinātie iedzīvotāji sadalījumā pa vecuma grupām un dzimuma // C2JI+SADAL%CEJUM%C2+PA+VECUMA+GRUP%C2M+UN+DZIMUMA&path=../DATABASE/Iedzsoc/Ikgad%E7jie%20 statistikas%20dati/nodarbin%e2t%eeba/&lang=16 (sk ). 146 ZRaksti / RSU

147 Transformējošā augšanas faktora beta un audzēju nekrotiskā faktora alfa izpēte Černobiļas atomelektrostacijas avārijas seku likvidētājiem no Latvijas Nataļja Kurjāne, Jeļena Reste, Elvīra Hagina 1, Inta Jaunalksne 3, Tija Zvagule, Natālija Gabruševa 2, Jolanta Cīrule, Tatjana Farbtuha 4, Maija Eglīte 4 Paula Stradiņa Klīniskā universitātes slimnīca, Aroda un radiācijas medicīnas centrs, Latvija 1 Rīgas Stradiņa universitāte, Klīniskā imunoloģijas un imunoģenētikas starpkatedru laboratorija, Latvija 2 Latvijas Universitātes Biomedicīnas pētījumu un studiju centrs 3 Paula Stradiņa Klīniskā universitātes slimnīca, Klīniskās imunoloģijas centrs, Latvija 4 Rīgas Stradiņa universitāte, Aroda un vides veselības katedra, Latvija Kopsavilkums Ņemot vērā kardiovaskulāro un onkoloģisko slimību skaita pieaugumu pēdējos gados Černobiļas avārijas seku likvidētājiem, pētījumā tika izvērtēta transformējošā augšanas faktora beta (TGFβ) un audzēju nekrotiskā faktora alfa (TNFα) loma šo stāvokļu attīstībā. Darba mērķis. Novērtēt TGFβ un TNFα citokīnu produkciju Černobiļas AES avārijas seku likvidētājiem, salīdzinot to ar radiācijas iedarbībai nepakļautiem Latvijas vīriešiem. Materiāls un metodes. Tika izmeklēti 27 Černobiļas AES avārijas seku likvidētāji vīrieši vecumā no 46 līdz 57 gadiem, kas piedalījās avārijas seku likvidācijas darbos gadā, un 25 Latvijas iedzīvotāji atbilstoša vecuma vīrieši, kuri nav bijuši pakļauti radiācijas darbībai (kontrolgrupa). Citokīnu līmenis plazmā noteikts ar imūnfermentatīvo ELISA metodi, noteikta perifēro asins mononukleāro šūnu kultūru TGFβ un TNFα citokīnu spontāna indukcija, kā arī šo citokīnu indukcija ar fitohemaglutinīnu (PHA) un lipopolisaharīdu (LPS) mitogēnu pēc 24 un 96 stundām. Rezultāti. Černobiļas AES avārijas seku likvidētājiem konstatēta statistiski ticami augstāka TGFβ indukcija perifērajās asinīs pēc stimulācijas ar PHA un LPS mitogēniem pēc 24 stundām salīdzinājumā ar kontrolgrupu. Savukārt kontrolgrupā bija statistiski ticami augstāka (p < 0,05) TNFα indukcija perifēro asins mononukleāro šūnu kultūrā (gan spontāna, gan ar LPS, PHA mitogēnu stimulāciju pēc 24 un 96 stundām). Statistiski ticamas TGFβ līmeņa atšķirības plazmā starp abām izmeklētajām grupām netika atrastas. Secinājumi. Černobiļas AES avārijas seku likvidētājiem ir būtiski traucējumi imūnkompetento šūnu funkcionēšanā, ieskaitot traucētu TGFβ un TNFα produkciju, kas, iespējams, varētu iemesls kardiovaskulāru un proliferatīvu slimību attīstībai. Atslēgvārdi: transformējošais augšanas faktors beta, TGFβ, audzēju nekrotiskais faktors alfa, TNFα, Černobiļas AES avārijas seku likvidētāji, radiācijas ietekme, imūnsistēmas disregulācija. ZRaksti / RSU 147

148 Ievads Transformējošais augšanas faktors beta (TGFβ) ir citokīns, kurš regulē šūnu proliferāciju, diferenciāciju, migrāciju, apoptozi un daudzas citas funkcijas. TGFβ stimulē angioģenēzi, nosaka aterosklerozes rašanos. Tam ir svarīga nozīme imūnsistēmas darbībā, onkoloģisko un sirds un asinsvadu slimību attīstībā. TGFβ ir zināms kā pretiekaisuma citokīns. Tas darbojas kā antiproliferatīvs faktors agrīnās onkoģenēzes stadijās. Savukārt audzēju nekrotiskajam faktoram alfa (TNFα) piemīt proiekaisuma darbība. Ņemot vērā Černobiļas avārijas seku likvidētāju slimību struktūru, gan kardiovaskulāro, gan onkoloģisko slimību skaita pieaugumu pēdējos gados, mūsu pētījumā tika izvērtēta iepriekš minēto citokīnu loma. Darba mērķis Novērtēt TGFβ un TNFα citokīnu produkciju Černobiļas AES avārijas seku likvidētājiem, salīdzinot to ar kontroles grupu radiācijas iedarbībai nepakļautiem Latvijas iedzīvotājiem (vīriešiem). Materiāls un metodes Pētījums tika veikts Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Arodslimību un staru patoloģijas centrā un Klīniskajā imunoloģijas un imunoģenētikas starpkatedru laboratorijā gadā. Izmeklēti 27 Černobiļas AES avārijas seku likvidētāji vīrieši vecumā no 46 līdz 57 gadiem, kas piedalījās avārijas seku likvidācijas darbos gadā, un 25 Latvijas iedzīvotāji atbilstoša vecuma vīrieši, kuri nav bijuši pakļauti radiācijas darbībai (kontrolgrupa). Pētījumam tika atlasīti Černobiļas avārijas seku likvidētāji ar dažādām patoloģijām (piemēram, encefalopātiju, mērenu arteriālu hipertensiju, hronisku recidivējošu radikulopātiju, slodzes stenokardiju), kas ir apvienotas ar nosaukumu neprecizēta radiācijas ietekme. Citokīnu līmenis plazmā noteikts ar imūnfermentatīvo ELISA metodi, izmantojot Biosource International (Beļģija) reaģentus. Noteikta perifēro asins mononukleāro šūnu kultūru TGFβ un TNFα citokīnu spontāna indukcija, kā arī šo citokīnu indukcija ar fitohemaglutinīnu (PHA) un lipopolisaharīdu (LPS) mitogēnu pēc 24 un 96 stundām 15 Černobiļas avārijas seku likvidētājiem un 12 donoriem. Dati statistiski apstrādāti, izmantojot ANOVA testu, ar ticamības koeficientu < 0,05. Rezultāti Černobiļas AES avārijas seku likvidētājiem TGFβ vidējais līmenis plazmā bija 772 ± 18 pg/ml, savukārt kontrolgrupā 864 ± 24 pg/ml. Netika atrastas statistiski ticamas TGFβ līmeņa atšķirības starp abām izmeklētajām grupām. Černobiļas AES avārijas seku likvidētājiem konstatēta statistiski ticami augstāka TGFβ indukcija perifērajās asinīs pēc stimulācijas ar PHA un LPS mitogēniem pēc 24 stundām salīdzinājumā ar kontrolgrupu (sk. 1. att.). TNFα indukcija perifērajās asinīs Černobiļas AES avārijas seku likvidētājiem no kontrolgrupas neatšķīrās (sk. 1. tab.). Kontrolgrupā bija statistiski ticami augstāka (p < 0,05) TNFα indukcija perifēro asins mononukleāro šūnu kultūrā (gan spontāna, gan ar LPS, PHA mitogēnu stimulāciju pēc 24 un 96 stundām) salīdzinājumā ar Černobiļas AES avārijas seku likvidētāju grupu (sk. 2. att.). TGFβ indukcija perifēro asins mononukleāro šūnu kultūrā neatšķīrās Černobiļas AES avārijas seku likvidētāju un kontroles grupā (sk. 1. tab.). 148 ZRaksti / RSU

149 1. attēls. TGFβ indukcija perifērajās asinīs (pg/ml) spontāna un pēc stimulācijas ar mitogēniem (24 un 96 stundas pēc stimulācijas ar PHA un pēc stimulācijas ar LPS) Černobiļas avārijas seku likvidētājiem salīdzinājumā ar kontrolgrupu. The production of TGFβ (pg/ml) spontaneous and 24 h, 96 h after in vitro stimulation of peripheral blood by PHA and LPS mitogens in Chernobyl clean-up workers comparing with control group * TGFβ koncentrācija, pg/ml * Černobiļas AES avārijas seku likvidētāji Kontrolgrupa 0 Spontāna indukcija 24 st. pēc stimulācijas ar PHA 96 st. pēc stimulācijas ar PHA Pēc stimulācijas ar LPS TGFβ indukcija * p < 0, attēls. TNFα indukcija (pg/ml) perifēro mononukleāro šūnu kultūrā spontāna un pēc stimulācijas ar mitogēniem (24 un 96 stundas pēc stimulācijas ar PHA un pēc stimulācijas ar LPS) Černobiļas avārijas seku likvidētājiem salīdzinājumā ar kontroles grupu. The production of TNFα (pg/ml) spontaneous and 24 h, 96 h after in vitro stimulation of peripheral blood mononuclear cell cultures by PHA and LPS mitogens in Chernobyl clean-up workers comparing with control group TGFα koncentrācija, pg/ml * * * * Černobiļas AES avārijas seku likvidētāji Kontrolgrupa 0 Spontāna indukcija 24 st. pēc stimulācijas ar PHA 96 st. pēc stimulācijas ar PHA Pēc stimulācijas ar LPS TGFβ indukcija * p < 0,05. ZRaksti / RSU 149

150 1. tabula. TNFα indukcija (pg/ml) perifērajās asinīs un TGFβ indukcija (pg/ml) perifēro mononukleāro šūnu kultūrā spontāna un pēc stimulācijas ar mitogēniem (24 un 96 stundas pēc stimulācijas ar PHA un pēc stimulācijas ar LPS) Černobiļas avārijas seku likvidētājiem salīdzinājumā ar kontroles grupu. The production of TNFα (pg/ml) in peripheral blood and the production of TGF-β (pg/ml) in peripheral blood mononuclear cell cultures spontaneous and 24 h, 96 h after in vitro stimulation by PHA and LPS mitogens in Chernobyl clean-up workers comparing with control group. TNFα un TGFβ indukcija TNFα indukcija perifērajās asinīs, pg/ml ČAES avārijas seku Kontrolgrupa likvidētāji TGFβ indukcija perifēro mononukleāro šūnu kultūrā, pg/ml ČAES avārijas seku Kontrolgrupa likvidētāji Spontāna indukcija 56,0 ± 2,1 61,5 ± 20,4 1074,0 ± 56,9 1175,0 ± 130,4 24 st. pēc stimulācijas ar PHA 48,4 ± 16,2 23,2 ± 7,8 1087,0 ± 236,2 1425,0 ± 105,8 96 st. pēc stimulācijas ar PHA 43,2 ± 24,0 22,9 ± 15,4 355,0 ± 90,8 970,0 ± 175,1 Pēc stimulācijas ar LPS 693,0 ± 200,5 361,0 ± 105,3 860,0 ± 130,4 > 1305,02 Diskusija Citokīni ir signālpolipeptīdi, ko galvenokārt izstrādā imūnsistēmas aktivētās šūnas, tiem nepiemīt antigēnspecifiskums, un tie ir starpšūnu mijiedarbības mediatori imūnās atbildes norisēs [Gaugler, et al., 1997]. Citokīnu darbība ir daudzpusīga, ieskaitot spēju stimulēt vai kavēt šūnu proliferāciju un diferenciāciju, inducēt polipeptīdu sintēzi, nodrošināt hemotaksi un regulēt starpšūnu mijiedarbības. Citokīnu izstrāde stimulējošu faktoru ietekmē tiek determinēta gēnu līmenī. Citokīnu gēni ir inducējami, t. i., lai tie ekspresētos, nepieciešams signāls no promotorā iecirkņa, kas tiek ģenerēts šūnas aktivācijas procesā. Līdz ar to citokīnu sintēze gandrīz nenotiek miera stāvoklī esošajā imūnsistēmā [Ярилин, 1990] un tas citokīnu daudzums, kas normāli var atrasties asins serumā, nav pietiekams, lai realizētos sistēmiski efekti. Radiācijas izraisītā iekaisuma procesā, kas var būt gan akūts, gan hronisks, piedalās pro iekaisuma citokīni: IL-6, IL-1α, IL-1β, TNFα (tumoru nekrozes faktors) [Gaugler, et al., 1997; Haveman et al., 1998; Kyrkanides, et al., 1999]. TGFβ (augšanu transformējošais faktors), kas piedalās audu reparācijas procesos, arī pieder pie citokīniem, kas iesaistīti radiācijas izraisītā atbildē [Herskined, et al., 1998]. Apstarošana (gan mazās, gan lielās devās) sākumposmā visvairāk ietekmē mikrovaskulizāciju. Novēro endoteliālo šūnu progresējošu zudumu. Trombocītiem ir tendence pielipt pie ekstracelulārās matrices, un tā rezultātā var veidoties trombi. Trombu veidošanos ļoti bieži novēro vaskulāro bojājumu fāzē pēc radiācijas iedarbības, un tas var izraisīt asinsvada lūmena nosprostošanos [Quarmby, et al., 1999]. Pēc literatūras datiem apmēram 6 mēnešus pēc apstarošanas kapilāros sākas endoteliālo šūnu proliferācija, tā rezultātā endotēlija šūnas piebriest un izspiežas lūmenā, kā arī nosprosto asinsvadu. Turklāt novēro bazālās membrānas piebriešanu vai fragmentāciju, vienlaikus notiek arī kapilāra lūmena aizvietošana ar kolagēnu. Deģeneratīvas pārmaiņas pēc apstarošanas novēro arī lielajos asinsvados, kur notiek kolagēna depozīcija intimā un mediālajā slānī; tā rezultātā paresninās asinsvadu sieniņas un samazinās lūmena diametrs. Artēriju sieniņu fibrozi var izraisīt arī gludo muskuļu šūnu atrofija un deģeneratīvas pārmaiņas elastīgajā membrānā. Asinsvadus var skart tromboze un ulcerācija. Arī apstarošana palielina asinsvadu caurlaidību. Aktivēti makrofāgi un stimulētas stromas šūnas var sintezēt fibrogēnus citokīnus, piemēram, TGFβ, kas modificē fibroblastu proliferāciju. Alternatīvi iekaisuma atbildi var ierosināt radiācijas inducēts epiteliālo un stromālo šūnu zudums. Iespējams, fibrogēno citokīnu gēnu ekspresiju var inducēt arī pati radiācija [Herskind, et al., 1998]. Jāsecina, ka citokīni, ko izdala apstaroto audu šūnas, tiek iesaistīti gan akūtā, gan hroniskā atbildē uz apstarojumu. To atzīst arī Rubin, et al. (1995) un Hong, et al. (1995). Tipiskākie radiācijas inducētie citokīni ir IL-6, TNFα un IL-1 [Ishihara, et al., 1993]. Šie citokīni nodrošina iekaisumu, inducējot endotēlija 150 ZRaksti / RSU

151 adhēzijas molekulu sintēzi. IL-1 un TNF saistās ar leikocītu un endoteliālo šūnu virsmas receptoriem, tā aktivizējot iekaisuma atbildi [Fogiolo and Toriani-Terenzi, 2002]. Mūsu darbā TNFα, ko inducē galvenokārt aktivētie monocīti un makrofāgi, kā arī T-limfocīti un B-limfocīti kopā ar NK-šūnām, indukcija perifēro asins mononukleāro šūnu kultūrā bija augstāka kontrolgrupā, salīdzinot ar Černobiļas AES avārijas seku likvidētājiem. TNFα indukcija perifērajās asinīs Černobiļas AES avārijas seku likvidētājiem neatšķīrās no kontrolgrupas. Kā proiekaisuma citokīns tas varētu atspoguļot hroniska iekaisuma procesu organismā, kas radies to šūnu aktivācijas rezultātā, kuras to izstrādā. Mūsu pētījumā mēs to nenovērojām. Savukārt TGFβ indukcija perifērajās asinīs 24 stundas pēc stimulācijas ar PHA un LPS mitogēniem Černobiļas AES avārijas seku likvidētājiem bija ticami augstāka nekā kontrolgrupai. TGFβ polifunkcionālais augšanas faktors, kurš regulē šūnu diferenciāciju, tiek ražots dažādās šūnās, tai skaitā arī audzēju šūnās [Ehrhart, et al., 1997; Kuma, et al., 2008]. TGFβ ir deaktivējošais monocītu-makrofāgu faktors, kurš samazina to citotoksisko aktivitāti. TGFβ sinerģiski darbojas ar IL-10 un ir pretiekaisuma citokīns. Tomēr, lai cik paradoksāli tas neliktos, TGFβ reti darbojas kā proiekaisuma citokīns. Tas regulē normālo un transformēto šūnu apoptozi. Iespējams, samazinot imūno šūnu apoptozi, TGFβ ir būtiska nozīme atmiņu šūnu ģenerācijā un viņa aktivitāte var sekmēt proliferatīvos procesus (arī audzēju augšanu). TGFβ bieži uzskata par spēcīgu imūnsupresantu neoplastisko slimību gadījumos. Mūsu pētāmajās grupās TGFβ perifērajās asinīs neatšķīrās no kontrolgrupas, bet mononukleārajās šūnās bija ticami augstāks, kā jau minēts iepriekš. Tas varētu būt cēlonis angioģenēzes traucējumiem šim kontingentam. Secinājumi Mūsu pētījums ļauj secināt, ka Černobiļas AES avārijas seku likvidētāju izmeklēšanas rezultātā iegūtie dati var liecināt par kompleksu faktoru nespecifisku iedarbību uz imūnkompetentām šūnām (piemēram, makrofāgiem un limfocītiem) un, iespējams, uz endotēliju, kas savukārt var nodrošināt lokālu imūno atbildi, kā rezultātā rodas asinsvadu bojājums. No iegūtajiem rezultātiem varam akcentēt, ka Černobiļas AES avārijas seku likvidētājiem ir būtiski traucējumi imūnkompetento šūnu funkcionēšanā un kooperācijas procesu norisēs. Ģenētiskā aparāta funkcionēšanas izpēte Černobiļas AES avārijas seku likvidētājiem vēl joprojām ir ļoti aktuāla problēma, jo genoma bojājumi var būt imūnsistēmas traucējumu pamatā. Darba rezultātā iegūtie dati dod ierosmi turpināt iesākto pētījumu, papildinot to ar fibroblastu augšanas faktora noteikšanu, lai izvērtētu vai prognozētu kardiovaskulāro slimību norises smaguma pakāpi. Assessment of Transforming Growth Factor Beta (TGFβ) and Tumor Necrosis Factor Alpha (TNFα) in Chernobyl Clean-up Workers From Latvia Abstract Background. Transforming growth factor beta (TGFβ) is a cytokine that controls proliferation, cellular differentiation, and other functions in most cells. TGF beta acts as an anti-inflammatory cytokine and participates in the early stages of oncogenesis. Tumor necrosis factor alpha (TNFα) is a pro-inflammatory cytokine, which plays a central role in the stimulation of cellular and inflammatory reactions. We decided to investigate these cytokines due to their participation in the development of cardiovascular and proliferative diseases, which have a tendency to increase in Chernobyl clean-up workers from Latvia during last years. The aim of the present work was to evaluate the production of TGFβ and TNFα cytokines by peripheral blood cells in individuals, who participated in the clean-up works of the Chernobyl nuclear power plant explosion aftereffects in ZRaksti / RSU 151

152 Material and methods. ELISA measured the plasma level of TGFβ and TNFα spontaneously and 24 h and 96 h after in vitro stimulation of peripheral blood mononuclear cell (PBMC) cultures by LPS and PHA mitogens. These levels were determined in 27 Chernobyl clean-up workers and in 25 blood-donors without a history of occupational radiation exposure. Data were statistically analyzed using ANOVA test. The level of significance was set at p < Results. The production of TNFα by PBMC 96 hours after stimulation with LPS and PHA in Chernobyl clean-up workers was lower in comparison with control group. On the other hand, there was no difference in this cytokine production in peripheral blood either in Chernobyl clean-up workers or in control group. The production of TGFβ by PBMC did not differ in Chernobyl clean-up workers and control group, but in peripheral blood, contrariwise, TNFα and TGFβ were significantly increased in Chernobyl clean-up workers 24 hours after stimulation by LPS and PHA. Conclusion. Our results indicate that the disregulation of the immune system, including disturbed production of TGFβ and TNFα, in Chernobyl clean-up workers may be the possible reason for development of cardiovascular and proliferative disorders. Literatūra 1. Ehrhart E., Segarini P., Tsang M., et al. Latent transforming growth factor beta1 activation in situ: quantitative and functional evidence after low-dose gamma-irradiation // The FASEB Journal, 1997; 11: Fagiolo E., Toriani-Terenzi C. IFN-gamma and TNF-alpha production in gamma-irradiated blood units by mononuclear cells and GVHD prevention // Transfus Apher Science, 2002; 27(3): Gaugler M., Squiban C., Van der Meeren A., et al. Late and persistent up-regulation of intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) expression by ionizing radiation in human endothelial cells in vitro // Int J Radiat Biol, 1997; 72(2): Ishihara H., Tsuneoka K., Dimchev A., Shikita M. Induction of the expression of the interleukin-1b gene in mouse spleen by ionizing radiation // Radiat Res, 1993; 143(5): Haveman J., Geerdink A. G., Rodermond H. M. TNF, IL-1 and IL-6 in circulating blood after total-body and localized irradiation in rats // Oncol Rep, 1998; 5(3): Herskined C., Bamberg M., Rodemann H. P. The role of cytokines in the development of normal-tissue reactions after radiotherapy // Strahlenther Oncol, 1998; 174(3): Hong J., Chiang C., Campbell I., et al. Induction of acute phase gene expression by brain irradiation // Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1995; 33(2): Kumar S., Kolozsvary A., Kohl R., et al. Radiation-induced skin injury in the animal model of skleroderma: implications for post-radiotherapy fibrosis // Radiation Oncology, 2008; 3: Kyrkanides S., Olschowka J., Williams J., et al. TNF alpha and IL-1 beta mediate intercellular adhesion molecule-1 induction via microglia-astrocyte interaction in CNS radiation injury // J Neuroimmunol, 1999; 95(1 2): Quarmby S., Kumar P., Kumar S. Radiation-induced normal tissue injury: role of adhesion molecules in leuko cyteendothelial cell interactions // Int J Cancer, 1999; 82(3): Rubin P., Johnston C., Williams J., et al. A perpetual cascade of cytokines postirradiation leads to pulmonary fibrosis // Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1995; 33(2): Ярилин А. А. Действие ионизирующей радиации на лимфоциты (повреждающий и активирующий эффекты) // Иммунология,1995; 5: ZRaksti / RSU

153 Bazālo šūnu karcinomas audzēja lauka morfoloģisks un imūnhistoķīmisks novērtējums Ieva Trukšāne 1, Regīna Kleina 2,3, Jānis Ķīsis 1 1 Rīgas Stradiņa universitāte, Infektoloģijas un dermatoloģijas katedra, Latvija 2 Rīgas Stradiņa universitāte, Patoloģijas katedra, Latvija 3 Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca, Patoloģijas centrs, Latvija Kopsavilkums Pētījuma mērķis ir izanalizēt operēto bazālo šūnu karcinomas variantus, lielumu, lokalizāciju un dermas reakciju audzēja laukā ar rutīnām un imūnhistoķīmiskām metodēm. Pētījumā izmantots 61 bazālo šūnu karcinomas (BŠK) materiāls. Bez rutīnām krāsošanas metodēm tika lietoti imūnhistoķīmiskie izmeklējumi ar antivielām bazālo šūnu proliferācijas, sinaptofizīna, CD 117, CD 68, CD 3, CD 20 un dažādu citokeratīnu noteikšanai. Kontroles grupā iekļāvām 3 neizmainītas ādas paraugus no citiem operāciju gadījumiem. Iegūtie rezultāti tika izanalizēti ar statistikas programmu SigmaStat 3.5. Dati salīdzināti ar neparametrisko Manna-Vitnija testu, savukārt korelācijas aprēķinātas ar Spīrmena analīzes metodi. BŠK vidējais proliferācijas indekss bija 40,7%. Proliferācija notiek gan pašā audzējā, gan līdzās esošās epidermas bazālajās šūnās, kā arī aktīvos limfocitāri makrofagālos infiltrātos ap audzēju. CK AE 1/3 difūzi ekspresējās līdzās esošajā epidermā un bazaliomā. CD 3+ šūnas pie audzēja robežas invāzijas frontes bija 43 ± 6,2. CD 20+ limfocīti netika konstatēti audzēja iekšienē. Savukārt dermā audzēja laukā bija lieli perēkļveida CD 20+ infiltrāti (49 ± 7,1). CD 3, CD 20 un CD 68+ šūnu proporcija infiltrātos bija variabla. CD 117 iezīmēja c-kit antigēnu tuklajās šūnās, melanocītos un ļoti viegli arī malignajās bazālajās šūnās. CD 117+ marķēto stromālo šūnu skaits ap bazaliomu bija 21 ± 3,2. Sinaptofizīnu ekspresējošas šūnas vienmērīgi bija lokalizētas dermā, tām nebija tieksmes lokalizēties ap BŠK. Biežākās bazālo šūnu karcinomas mūsu analizētajā grupā bija lokalizētas galvas un muguras ādā, to vidējais izmērs bija 12 mm, un prevalēja virspusējais un nodulārais variants. Izteiktā CD 3, CD 20, CD 68+ šūnu reakcija bazaliomu audzēja laukā nodrošināja salīdzinoši prognostiski labvēlīgāku BŠK veidošanos bez invāzijas un metastāzēm operācijas brīdī. C-kit antigēna izteiktā ekspresija tuklajās šūnās ap BŠK, mūsuprāt, norāda uz zināmu to nozīmi audzēja augšanas procesa regulēšanā. Atslēgvārdi: bazālo šūnu karcinoma, imūnhistoķīmija, imūnkompetentās šūnas audzēja laukā. Ievads Bazālo šūnu karcinomām (BŠK; bazalioma) ir novēroti vairāki klīniskie un morfoloģiskie veidi, kas variē gan pēc izskata, pēc mikroskopiskā raksturojuma, kā arī pēc malignitātes potenciāla [1, 801. lpp.]. BŠK ir biežākais ādas audzējs baltās rases populācijā, tā sastopama 75% gadījumu no visiem ādas ļaundabīgajiem audzējiem, un ik gadu pasaulē tās sastopamība pieaug par apmēram 3 8% [2, 346. lpp.]. ZRaksti / RSU 153

154 Bazālo šūnu karcinomu pētījumiem Latvijā ir pievērsušies A. Dērveniece, I. Hartmane, R. Karls un citi [3, 24. lpp.; 4, 18. lpp.]. Saskaņā ar Latvijas Vēža reģistra datiem mūsu valstī BŠK ir otrais izplatītākais ādas ļaundabīgā audzēja veids sieviešu un ceturtais vīriešu vidū. Biežāk recidivē BŠK periorbitālā, perinazālā un vaigu reģionā, turklāt bazālo šūnu karcinomu recidīvi 24% gadījumu kļūst histoloģiski agresīvāki. Saskaņā ar jauno Pasaules Veselības organizācijas (PVO) klasifikāciju [5, 13. lpp.] ir šādi bazālo šūnu karcinomas veidi: 1) virspusējā; 2) nodulārā (mezglveida); 3) mikronodulārā; 4) infiltratīvā; 5) fibroepiteliālā (Pinkus audzējs); 6) bazālo šūnu karcinoma ar diferenciāciju ādas piedēkļu virzienā; 7) bazāli skvamozais vēzis; 8) keratotiskā; 9) citi varianti cistiskā, adenoīdā, sklerotizējošā, pigmentētā u. c. Šīs bazaliomu variācijas veido mazāk nekā 10%. BŠK ārstēšanas metodes izvēle atkarīga no audzēja lokalizācijas, klīniskā un histoloģiskā tipa, pacienta vēlmes, līdzestības un ārsta pieredzes [1, 64. lpp.; 6, lpp.]. Ir vairākas biežāk lietotās bazaliomu terapijas metodes. Ķirurģiska ekscīzija ar minimālo atkāpi 5 mm no BŠK, ja jaunveidojuma diametrs < 1 cm, un 8 12 mm atkāpi, ja BŠK diametrs > 1 cm [7, 37. lpp.]. Mūsu pētījuma grupā tā bija galvenā audzēja ārstēšanas metode. Dr. Frederika Moha (Mochs ) mikrogrāfiskā ķirurģija ir specializēta ķirurģijas metode tiek veikta maksimāla maligno audu izņemšana ar saudzējošu veselo audu izgriešanu. Audzējs tiek izoperēts pa slāņiem un izmeklēts mikroskopiski, operāciju pabeidz, līdz neatrod audzēja šūnas veselo audu robežās [8]. Elektrodisekcija un kiretāža papildu BŠK ārstēšanas metode. Sekmīgs iznākums ir tieši mazu nodulāru un virspusēju bazaliomu gadījumā [7, 35. lpp.]. Fotodinamiskā terapija ir neinvazīva virspusēju, zema riska bazaliomu ārstēšanas metode, izmantojot fotosensitizējošas vielas 5-aminolevulīnskābes penetrāciju audos. Metodei ir labs kosmētiskais efekts [9, 143. lpp.]. Ārstēšana ar 5% fluoruracilu antineoplastisks (citotoksisks) ķīmijterapijas preparāts tiek lietots virspusējo BŠK terapijā, jo tas izraisa šūnu cikla apturēšanu un apoptozi, nomāc šūnas spēju sintezēt DNS. Bet daļai pacientu ir atklāta gēnu mediēta zāļu rezistence, kas ierobežo fluoruracila lietošanu [10, 330. lpp.]. Radioterapija staru terapijas metode ir lietderīga vecāka gadagājuma pacientu ar plaši izplatītiem bojājumiem ārstēšanā, kad ķirurģiska iejaukšanās nav piemērojama [11, 797. lpp.]. Taču, lietojot audzējiem, kuri lokalizējas tuvu kaulam un skrimslim, ir augsts nekrozes rašanās risks [7, 41. lpp.]. Krioterapija jeb saldēšana ar šķidro slāpekli, izmantojot ļoti zemu temperatūru ( 50, 60 C), panāk dziļu bazālo šūnu karcinomas un apkārtējo audu destrukciju. Krioķirurģiskā audzēja destrukcija ir atkarīga no saldēšanas tempa (temperatūras pazemināšanās laika vienībā), ledus formēšanās un temperatūras līmeņa [12, 453. lpp.]. Imūnterapija izmanto imikvimoda (Imiquimodum) krēmu. Lieto lokālas aplikācijas ar imidazokvinolīna (C 14 H 16 N 4 ) maisījumu ar vietēju imūnās atbildes modificējošu efektu [13, lpp.; 14, 258. lpp.]. Praktizējošiem ārstiem jāievēro, ka bazaliomas ir novērotas arī vairāku ģenētiski pārmantotu sindromu sastāvā [5, 13. lpp.]: Gorlin-Golz, Basex-Dupre-Christol, Rombo u. c. Dermatologiem, onkologiem un patologiem jāatceras, ka biežākās bazaliomu diferenciāldiagnozes ir trihoblastomas, Merkeļa šūnu karcinomas, desmoplastiskas trihoepiteliomas un mikrocistiskas piedēkļu karcinomas, kurām ir ļoti dažāda prognoze. Darba mērķis Izanalizēt operēto bazālo šūnu karcinomas variantus, lielumu, lokalizāciju un dermas reakciju audzēja laukā ar rutīnām un imūnhistoķīmiskām metodēm. 154 ZRaksti / RSU

155 Materiāls un metodes Pētījumā izmantots 61 bazālo šūnu karcinomas (BŠK) materiāls, kurš iegūts no Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas klīnikas Latvijas Onkoloģijas centrs. 60 audzēji bija primāri, bet viens recidīvs. Morfoloģiskās izmaiņas tika analizētas: 1) pašā audzējā, 2) uz robežas starp ļaundabīgo jaunveidojumu un neizmainītajiem audiem un 3) attālāk no tā līdz pat rezekcijas līnijām. BŠK histoloģiskie varianti tika noteikti saskaņā ar Pasaules Veselības organizācijas rekomendēto klasifikāciju [5, 13. lpp.]. Mikropreparātus krāsoja ar hematoksilīnu un eozīnu, un tajos izvērtēja BŠK histoloģisko variantu, epidermas patoloģiju, melanocītu reakciju un apkārtējās dermas vispārējo reakciju. Tika lietotas imūnhistoķīmiskās metodes ar antivielām: sinaptofizīna, CD 117, CD 68, CD 3, CD 20 un dažādu citokeratīnu (CK 7, CK AE 1/3, CK MNF 116) noteikšanai. Imūnhistoķīmiski tika izanalizētas 18 bazaliomas. Kontrolgrupā iekļāvām 3 neizmainītas ādas paraugus no citām operācijām. BŠK diametrs morfoloģiskiem izmeklējumiem tika mērīts ar lineālu operācijas materiāla aprakstīšanas un audzēja sagataves laikā, bet to ieaugšanas dziļums ar mikroskopa Zeiss Axiostar mikrometru un izteikts milimetros. Palielināti limfmezgli audzēja rezekcijas laikā netika konstatēti, un līdz ar to nevienā gadījumā tie netika izmeklēti mikroskopiski. Šūnu proliferatīvo aktivitāti izteicām ar proliferācijas indeksu, izmantojot Ki 67 marķējumu, skaitot 100 šūnas 5 redzes laukos 400 palielinājumā. Savukārt CD 3, CD 20, CD 68, CD 117 pozitīvās šūnas skaitījām 5 redzes laukos 400 palielinājumā un izteicām vidējo aritmētisko 1 redzes laukā. Iegūtie rezultāti tika izanalizēti ar statistikas programmu SigmaStat 3.5. Dati tika salīdzināti ar neparametrisko Manna-Vitnija testu, savukārt korelācijas tika aprēķinātas ar Spīrmena analīzes metodi. Rezultāti Tika izanalizēts 61 BŠK operācijas materiāla paraugs, kā arī tā rezekcijas līnijas abās audzēja pusēs un zem audzēja. Pēc lokalizācijas BŠK mūsu pētījumā var sarindot šādi: 27,8% ir uz deguna; 21,3% uz muguras; 14,7% uz vaiga; 13,1% uz deniņiem; 4,9% uz krūškurvja; 4,9% uz acīm; 3,3% uz auss ādas; 1,6% attiecīgi pieres, lūpu, augšdelma, kājas, jostas, gluteālā rajona ādā (sk. 1. att.). Analizēto audzēju izmēri bija ļoti variabli, un tos grupējām šādi: 1) līdz 5 mm diametrā 16 (26,2%), 2) 6 10 mm 13 (21,3%) un 3) lielāks par 10 mm 21 (34,4%). 16,4% gadījumu slimniekiem paralēli bija diagnosticēti arī citi audzēji: papilomas, pigmentētie nēvusi un ādas piedēkļu labdabīgi veidojumi. Mūsu analizētajā slimnieku grupā tika konstatēti deviņi bazālo šūnu karcinomu varianti. 1. Virspusējā BŠK, kas klīniski mūsu gadījumos izpaudās kā multipli iesārti apvidi ar virspusēju eroziju. Tie sastopami 19,6% gadījumu. 2. Nodulārā BŠK bija ar izčūlojumu, auga eksofīti, dermas virspusē bija paplašināti kapilāri un nelieli asins izplūdumi. Šis paveids bija sastopams 32,7% gadījumu no visām BŠK un biežāk lokalizējās galvas ādā. 3. Mikronodulārais BŠK variants biežāk lokalizējās uz muguras. Mikroskopiski konstatējām mazus audzēja mezgliņus, kas iespiedās dermā, un ap tiem bija neizmainīts kolagēns (4,9%). 4. Infiltratīva BŠK makroskopiski bija kā blīva plātnīte bez skaidrām robežām, lokalizējās uz ķermeņa un sejas. Mikroskopiski konstatējām bazālo šūnu joslas un stabiņus. Nenovērojām fibrozi. Šis BŠK paveids bija 9,8% no visiem analizētajiem gadījumiem. 5. Fibroepiteliāla BŠK (Pinkus audzējs) makroskopiski tika aprakstīts kā eritematozs mezgliņš, kas līdzīgs seborejas keratozei. Mikroskopiski bazālo šūnu joslas veido koka zariem līdzīgas struktūras, ap kurām bija fibrozēta stroma, asinsvadiņi un matu folikuli (4,9%). 6. Bazālo šūnu karcinoma ar diferenciāciju ādas piedēkļu virzienā tika konstatēta 9,8% slimnieku. Histoloģiski ap audzēju noteicām sviedru dziedzeru izvadu, tauku dziedzeru un matu maisiņu hiperplāziju. 7. Bazāli skvamozais vēzis bija 4,9% gadījumu. Mikroskopiski konstatējām keratinizāciju, audzēja centrālajā daļā bija fibroze, un bazālo šūnu rindas radiāli iesniedzās dziļi dermā vai pat zemādā. ZRaksti / RSU 155

156 Mūsu gadījumos netika konstatētas reģionālās metastāzes, kas mēdz būt raksturīgas šim variantam. 8. Keratotiska BŠK ar izteiktiem pārragošanās procesiem audzēja saliņu centrā un nelieliem petrifikācijas apvidiem bija satopama 9,8% gadījumu. 9. No retajiem BŠK variantiem mūsu analizētajā gadījumu grupā tika diagnosticēts cistiskais un adenoīdais, attiecīgi katrs 1,6% gadījumu. Imūnhistoķīmiskajos izmeklējumos mēs vairāk analizējām dermas reakciju ap bazālo šūnu vēzi, bet tika arī noteikta audzēja proliferatīvā aktivitāte un tā šūnu citokeratīnu spektrs. Bazālo šūnu izmeklējumi ar Ki 67 antivielu pierādīja, ka mūsu analizētajos gadījumos proliferācija notiek gan pašā audzējā, gan līdzās esošās epidermas bazālajās šūnās, t. s. audzēja laukā, kā arī aktīvos limfocitāri makrofagālos infiltrātos ap audzēju. Bazālo šūnu karcinomas proliferācijas indekss bija no 20,4% līdz 75,2%, ar vidējo aritmētisko 40,7 ± 5,7% (sk. 2. att.). Jāatzīmē, ka augstāka proliferatīvā aktivitāte bija audzēja perifērijā tā invāzijas frontē, bet mazāka audzēja iekšpusē. Bazālo šūnu proliferatīvā aktivitāte līdzās audzējam bija 9,8%, kas ir statistiski ticama atšķirība (p = 0,01). Neoplastisko bazālo šūnu citoskeleta izvērtējumā iekļāvām šādus citokeratīnus CK 7, CK MNF 116, CK 20 un CK AE 1/3. Audzēja struktūras nesaturēja bāzisko CK 7 (54 KD proteīnu), bet tas bija pozitīvs līdzās BŠK izvietotajos hiperplastiskajos sviedru dziedzeros. CK AE 1/3 difūzi ekspresējās līdzās esošajā epidermā un bazaliomā (sk. 3. att.). 1. attēls. Bazālo šūnu karcinomu biežāko lokalizāciju procentuālais sadalījums ķermeņa ādā. The main location of basal cell carcinoma in human skin. 156 ZRaksti / RSU

157 2. attēls. Citokeratīna CK AE 1/3 ekspresija bazālo šūnu karcinomas audos, 200, DacoCytomation. Expression of cytokeratin CK AE 1/3 in the tissues of basal cell carcinoma, 200, DacoCytomation. 3. attēls. Ki 67 ekspresija audzēja laukā un blakus esošajās dermas šūnās, 200, DacoCytomation. High proliferation activity (Ki 67) in basalioma and surrounding dermal cells, 200, DacoCytomation. Dažos audzējos (9,6%) novērojām citokeratīnu koncentrēšanos (2+) bazaliomas audos, bet to izzušanu epidermā (1+) virs audzēja. CK 20 reti bija pozitīvs vecos keratinocītos epidermas virspusē pārragošanās vietās pret bazālo šūnu karcinomām. ZRaksti / RSU 157

158 CD 68 antigēns tika konstatēts monocitāri makrofagālās sistēmas šūnās un arī Langhansa šūnās gan neizmainītā epidermā, gan audzēja iekšienē. CD 68 pozitīvās šūnas dažādās proporcijās bija lokalizētas limfocītu infiltrātos ap bazaliomām, kā arī rajonā starp epidermu un audzēju (sk. 4. att.). CD 3 antiviela bazaliomu pētījumā pierādīja epitopu intracitoplazmatiskajā CD 3 ε-ķēdes daļā T-šūnās un aktivētajās naturālajās killeru šūnās [15, lpp.]. Audzēja iekšienē CD 3+ šūnas bija no 1 līdz 5 redzes laukā, bet pie audzēja robežas invāzijas frontes to skaita vidējais aritmētiskais bija 43 ± 6,2, bet attālāk to skaits samazinājās līdz 20 ± 3,5, un tās ir statistiski ticamas atšķirības (p < 0,05) (sk. 5. att.). CD 20 antiviela reaģēja ar intracitoplazmatisko epitopu, kurš ir lokalizēts B limfocītos. CD 20 pozitīvie limfocīti netika konstatēti audzēja iekšienē. Arī rezekcijas līnijās to skaits bija niecīgs (2 4 šūnas redzes laukā). Savukārt dermā ap audzēja lauku bija lieli perēkļveida CD 20 limfocītu infiltrāti no 20 līdz pat 120 šūnām redzes laukā. To vidējais aritmētiskais skaitlis bija 49 ± 7,1. CD 3 un CD 20 pozitīvo šūnu proporcija infiltrātos bija variabla (sk. 6. att.). CD 117, c-kit antiviela mūsu BŠK gadījumos iezīmēja transmembrānās tirozīna kināzes receptoru c-kit antigēnu tuklajās šūnās, melanocītos un ļoti viegli arī malignajās bazālajās šūnās. Tuklo šūnu reakcija audzēja laukā bija ļoti izteikta. CD 117 pozitīvi marķēto stromālo šūnu skaits ap bazaliomu bija 21 ± 3,2, bet kontroles grupā tas bija vidēji 4 ± 1,7. Savukārt audzēja iekšienē CD 117, c-kit antigēns vizualizējās variabli atkarībā no melanocītu daudzuma tajā (sk. 7. att.). Sinaptofizīna ekspresija tika konstatēta dermā nervgaļos, Merkela un citās neiroendokrīnajās šūnās ar sīkām granulām to citoplazmā. Sinaptofizīnu ekspresējošas šūnas bija vienmērīgi lokalizētas dermā, tām nebija tieksmes lokalizēties ap BŠK. 4. attēls. CD 68 ekspresija monocitāri makrofagālos infiltrātos ap bazālo šūnu karcinomu, 200, DacoCytomation. Rich manifestation of CD 68+ cells around basal cell carcinoma, 200, DacoCytomation. 158 ZRaksti / RSU

159 5. attēls. CD3+ limfocītu klātiene pie audzēja invāzijas robežas, 200, DacoCytomation. The presence of CD3 lymphocytes at the border of tumor, 200, DacoCytomation. 6. attēls. CD 20+ imūnkompetento šūnu perēkļveida infiltrāti dermā ap bazaliomas saliņām, 200, Daco- Cytomation. Focal infiltration with CD 20+ lymphocytes between the islands of tumor, 200, DacoCytomation. ZRaksti / RSU 159

160 7. attēls. CD 117, c-kit ekspresija tuklajās šūnās pie bazālās šūnas karcinomas robežām, 200, DacoCytomation. CD 117, c-kit expression in mast cells at the border of basal cell carcinoma, 200, DacoCytomation. Diskusija Mūsu pētījuma grupā bazālo šūnu karcinomas bija variablas izmēru, histoloģisko variantu un lokalizācijas ziņā. Vairums no tām lokalizējās galvas un muguras ādā. Trešdaļa pacientu pie ārsta bija vērsušies ar jaunveidojumiem, kuri ir lielāki par 1 cm diametrā. Biežākie histoloģiskie BŠK varianti mūsu analizētajā gadījumu grupā bija virspusējais un nodulārais, kas atbilst PVO datiem [5, 13. lpp.]. PVO informācija liecina, ka BŠK mēdz metastazēties un infiltratīvajai BŠK un bazāli skvamozajam vēzim var būt perineirāla izplatība, bet mūsu analizētajos gadījumos tas netika konstatēts. Taču bazaliomas recidīvs tika fiksēts 1,6% gadījumu. No retajiem BŠK paveidiem mūsu analizētajā slimnieku grupā tika konstatēts cistiskais un adenoīdais. Imūnhistoķīmiskie BŠK izmeklējumi apstiprina, ka audzēja šūnu proliferatīvā aktivitāte ir samērā augsta 40,7%, bet audzējs pēc anamnēzes datiem ir audzis lēni, tātad lokālie mehānismi regulē pastiprinātu šūnu apoptozi. Mūsu dati par bazaliomu proliferatīvo aktivitāti korelē ar kolēģu atradni, kuri analizēja gan ādas plakano šūnu vēzi, gan bazaliomas [4, 18. lpp.]. Apoptozi ne vien audzējos, bet arī dermato loģisko slimību gadījumā regulē Bcl-2 kā antiapoptotiskais un Box kā proapoptotiskais gēns [16, 59. lpp.]. Audzēja invāzijas līnijā šūnu proliferatīvā aktivitāte bija augstāka nekā tā centrālajā daļā, ko, iespējams, var izskaidrot ar tā labāku trofiku no dermas puses. Bet audzēja, sevišķi lielāka izmēra, iekšienē apasiņošana ir mazāka, un tas saņem mazāk barības vielu. Bazālo šūnu proliferācija rezekcijas līnijās neatšķīrās no to proliferācijas kontrolgrupas paraugos (attiecīgi 9,8% un 9,1%). Jau 30 gadu epidermā un tās derivātos tiek izvērtēti daudzi citokeratīnu polipeptīdi, un tie tiek uzskatīti par mrns produktiem [17, 573. lpp.; 18, 41. lpp.]. Izvērtējot epiteliāli mezenhimālās attiecības bazaliomās, jāsaka, ka citokeratīnu analīze bazaliomās ļāva labāk izprast BŠK stromas izvietojumu starp bazālajām šūnām un vieglāk grupēt audzējus saskaņā ar jauno PVO audzēju klasifikāciju. Bet tieši BŠK diagnostiskie marķieri saskaņā ar literatūras datiem ir CK 5, 6 un CK 14 17, Ber-EP 4, BCL-2 pozitivitāte un EMA neesamība [19, 341. lpp.]. 160 ZRaksti / RSU

161 Mūsu pētījuma rezultāti pierādīja izteiktu dermas imūnkompetento šūnu reakciju ap audzēju, kas sastāv no makrofagāli histocitārām CD 68 pozitīvajām šūnām, dažādiem limfocītiem (CD 3, CD 20) un tuklajām šūnām, kurām, neapšaubāmi, ir nozīme audzēja augšanas, invāzijas un klīniskās manifestācijas procesos. Mūsu pētījuma rezultāti pierāda, ka bazālo šūnu karcinomu gadījumā šūnu imunitāte ar CD 3 un CD 68 pozitīvo šūnu iesaistīšanos procesā ir daudz operatīvāka par humorālo imunitāti un sākas agrīni, jo dermas šūnu reakcija tika konstatēta jau ap ļoti mazām bazaliomām, bet palielinājās, pieaugot audzēja laukumam mikropreparātā (r = 0,63). Sinaptofizīna ekspresijas salīdzinājums kontrolgrupā, bazaliomu rezekcijas līnijās un audzēja laukā nebija informatīvs. Netika novērota korelācija to izvietojumā un skaitā attiecībā pret BŠK atkarībā no to veida, izmēra un lokalizācijas, kas korelē ar literatūras datiem. Mūsu pētījumā c-kit (CD 117) lielā daudzumā koncentrējās dermas tuklajās šūnās ap bazaliomu starp limfocītiem un makrofāgiem. Tas, iespējams, norāda uz tuklo šūnu ievērojamo nozīmi audzēja procesa iespējamā bremzēšanā bazālo šūnu karcinomu gadījumā. Pēdējo gadu pētījumi norāda uz tuklo šūnu ciešajiem kontaktiem ar asinsvadu bazālo membrānu, epitēliju un nervu elementiem, un tuklās šūnas dēvē par multifunkcionālu imūnsistēmas uzdevumu realizētājām [20, lpp.]. Citu lokalizāciju audzēju (sēklinieku audzēju, hematopoētiskās sistēmas un gastrointestinālo stromālo audzēju, krūts dziedzera audzēju) izcelsmi un prognozi saista ar protoonkogēna CD 117 izzušanu vai šī proteīna mutāciju [21, lpp.]. Kā zināms, imūnhistoķīmiskie audzēju pētījumi paver arī jaunu konservatīvu ārstēšanas metožu izstrādi. Citu orgānu audzējus, piemēram, GIST-us, kuros ir aprakstīta augsta CD 117 ekspresija, konservatīvi ārstē ar CD 117, c-kit antagonistu, medikamentu imatinibu [22, 13. lpp.]. Bazālo šūnu karcinomu gadījumā tas ir imikvimods, kas stimulē imūno šūnu aktivitāti, bet tikai daži autori to morfoloģiski pamato [23, 87. lpp.]. Savukārt CD 20 pozitīvo limfocītu klātiene ap bazaliomām paver iespējas izmantot anti-cd 20 monoklonālās antivielas (rituksimaba) lietošanu, kura ir pētīta dažādu ādas patoloģiju, to skaitā autoimūnu slimību un audzēju, gadījumos klīniskajā praksē un eksperimentāli [24, 370. lpp.; 25, 490. lpp.]. Secinājumi 1. Biežākās bazālo šūnu karcinomas mūsu analizētajā grupā bija lokalizētas galvas un muguras ādā, to vidējais izmērs bija 12 milimetri un prevalēja to virspusējais un nodulārais variants. 2. Izteiktā CD 3, CD 20, CD 68+ šūnu reakcija bazaliomu audzēja laukā nodrošināja salīdzinoši prognostiski labvēlīgāku BŠK veidošanos bez invāzijas un metastāzēm operācijas brīdī. 3. C-kit antigēna izteiktā ekspresija tuklajās šūnās ap BŠK, mūsuprāt, norāda uz zināmu to nozīmi audzēja augšanas procesa regulēšanā. Morphological and Immunohistochemical Evaluation of Cancer Field of Basal Cell Carcinoma Abstract Basal cell carcinoma, basalioma (BCC) has different clinical, morphological types and prognosis. The aim of our research was to analyze grossly and microscopically basal cell carcinomas and to evaluate the dermal reaction around these tumors with immunohistochemical reactions. We have analyzed 61 cases of basal cell carcinomas. Specimens were stained with haematoxylin and eosin and immunohistochemical reactions for the detection of CD 117, synaptophysin, CD 3, CD 20 lymphocytes, CD 68+ cells and proliferation of basal cells and different cytokeratins were made. As the control group 3 normal skin specimens were selected from other operations. All results were evaluated by SigmaStat 3.5 software. Whitley-Mann and Spearman tests were used for statistical analysis. Proliferation rate of BCC was 40.7% and it took place ZRaksti / RSU 161

162 inside the tumor, near it and in the active dermal cells. CK AE 1/3 was expressed in epiderma and in the basalioma. Amount of CD 3+ cells at the border of tumor was 43 ± 6.2. There was lack of CD 20+ lymphocytes inside BCC but in derma they formed pathy infiltrations (49 ± 7.1). Ratio of CD 3, CD 20 and CD 68+ cells was variable. CD 117 marked c-kit antigen was found in mast cells, melanocytes and slightly also in malignant basal cells. Number of CD 117+ dermal cells was 21 ± 3.2. Synaptophysin was distributed in nerves and neuroendocrine cells but it did not concentrate around BCC. Conclusions: The main location of BCC of our analyzed patients was the skin of head and back with average diameter 12 mm and with its superfitial and nodular variations. Expressed reaction of CD 3, CD 20 and CD 68+ cells in the field of basal cell carcinoma showed better prognosis without invasion and spreading in our surgery cases. Expression of c-kit antigen in mast cells around tumor proves their role in the regulation of tumor growth of BCC. Keywords: basal cell carcinoma, immunohistochemistry, immunocompetent cells in cancer field. Literatūra 1. Habif T. P. Clinical dermatology: Premalignant and malignant nonmelanoma skin tumours / Recurrent basal cell carcinoma 5 th ed. Mosby, Pp Skelton L. A. The effective treatment of basal cell carcinoma // British Journal of Nursing, 2009; 18(6): Karls R., Gardovskis J., Kisis J. Basal cell carcinomas in individuals under 50 years // Latvijas Ķirurģijas Žurnāls, 2005; (5) Derveniece A., Hartmane I., Mikazans I., et al. EGFR, CD31 and Ki-67 expression in basal cell and squamous cell carcinoma of the skin. Rīga: RSU Zinātniskie raksti, lpp. 5. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and genetics. Skin tumours. Ed. by LeBoit Ph. E., Burg G., Weedon D., et al. Lyon: IARC Press, Pp Clancy J. S., Patrick J. S., Hobart W. W. Basal cell carcinoma responding to systemic 5 fluorouracil // Journal of the American Academy of Dermatology, 2006; 54(6): telfer N. R., Colver G. B., Morton C. A. Guidelines for the management of basal cell carcinoma // British Journal of Dermatology, 2008; 159(1): Skin surgery center, Skin cancer specialists, Mohs Micrographic Surgery // mohs.asp (sk ). 9. Kennedy J. C., Pottier R. H., Pross D. C. Photodynamic therapy with endogenous protoporphyrin: IX: Basic principles and present clinical experience // Journal of Photochemistry and Photobiology, 1990; 6(6): Longley D. B., Harkin D. P., Johnston P. G. 5-fluorouracil: mechanisms of action and clinical strategies // Nature Reviews Cancer, 2003; 3(5): Wong C. S. M., Strange R. C., Lear J. T. Basal cell carcinoma // BMJ, October 2003; 327(7418): Buschmann W. A. Reappraisal of cryosurgery for eyelid basal cell carcinomas // British Journal of Ophthalmology, 2002; 86(4): Sullivan T. P., Dearaujo T., Vincek V., Berman B. Evaluation of superficial basal cell carcinomas after treatment with imiquimod 5% cream or vehicle for apoptosis and lymphocyte phenotyping // Dermatologic Surgery, 2003; 29(12): Rieger U. M., Schlecker C., Pierer G., Haug M. Spontaneous regression of two giant basal cell carcinomas in a single patient after incomplete excision // Journal of Experimental and Clinical Oncology, 2009; 95(2): Alibaud L., Llobera R., Al Saati T., et al. A new monoclonal anti CD-3ε antibody reactive on paraffin sections // Journal of Histochemistry and Cytochemistry, 2000; 48: Patki A. H. Apoptosis: Its significance in dermatology // Indian Journal of Dermatology, Venerology and Leprosology, 2002; 68(2): Fuchs E., Green H. Multiple keratins of cultured human epidermal cells are translated from different mrna molecules // Cell, 1979; 17(3): Apaydin R., Gürbüz Y., Bayramgürler D., Bilen N. Cytokeratin contents of basal cell carcinoma, epidermis overlying tumour, and associated stromal amyloidosis: An immunohistochemical study // Amyloid, 2005; 12(1): ZRaksti / RSU

163 19. Schirren C. G., Rütten A., Kaudewitz, P., et al. Trichoblastoma and basal cell carcinoma are neoplasms with follicular differentiation sharing the same profile of cytokeratin intermediate filaments // American Journal of Dermatopathology, 1997; 19(4): Sime W., Lunderius-Andersson C., Enoksson M., et al. Human mast cells adhere to and migrate on epithelial and vascular basement membrane laminins LM-332 and LM-511 via α 3 β 1 integrin 1 // The Journal of Immunology, 2009; 18: tsutsui S., Yasuda K., Suzuki K., et al. A loss of c-kit expression is associated with an advanced stage and poor prognosis in breast cancer // British Journal of Cancer, 2006; 94: de Silva C. M., Reid R. Gastrointestinal stromal tumours (GIST): C-kit mutations, CD 117 expression, differential diagnosis and targeted cancer therapy with Imatinib // Pathol Oncol Res, 2003; 9: Sommer A., Stücker M., Oster-Schmidt C., et al. Cellular reactions of malignant, semimalignant and premalignant conditions of the skin under immunostimulating therapy with imiquimod // Journal of Investigative Dermatology, 2004; 123(5): Palomba M. L., Roberts W. K., Dao T., et al. CD 8+ T-cell dependent immunity following xenogenic DNA immunization against CD 20 in a tumour challenge model of B-cell lymphoma // Clinical Cancer Research, 2005; (11): Rech J., Kallert S., Huebert A. J., et al. Combination of immunoadsorbtion and CD20 antibody therapy in a patient with mixed connective tissue disease // Rheumatology, 2006; (45): ZRaksti / RSU 163

164 Psihosociālo darba vides faktoru ieslodzījuma vietā saistība ar cietuma darbinieku subjektīvo veselības novērtējumu Dzintra Pētersone, Sabīne Grīnberga 1, Maija Eglīte 1, Uldis Teibe 2 Liepājas cietums, Latvija 1 Rīgas Stradiņa universitāte, Aroda un vides medicīnas katedra, Latvija 2 Rīgas Stradiņa universitāte, Fizikas katedra, Latvija Kopsavilkums Darba apstākļi ieslodzījuma vietu darbiniekiem gan pasaulē, gan Latvijā ir maz pētīti, tas attiecas arī uz psihosociālajiem darba vides riska faktoriem. Pētījuma mērķis noskaidrot psihosociālos darba vides riska faktorus un to saistību ar darbinieku subjektīvo veselības novērtējumu ieslodzījumu vietu darbiniekiem. Psihosociālo darba vides riska faktoru izpētei kā viena no piemērotākajām pasaulē tika izvēlēta anketēšanas metode. Pētījumā izmantota Spīlbergera izstrādātā un J. Maslovas adaptētā darba stresa noteikšanas anketa Latvijai, kura tika pielāgota cietuma darbinieku darba apstākļu izpētei. Anketēts simt četrdesmit viens Liepājas cietuma darbinieks, iegūtie dati apkopoti pēc darbinieku dzimuma, vecuma, amata, darba stāža un apstrādāti ar datorprogrammām Microsoft Excel un SPSS. Pētījuma analīzē konstatēta cieša pozitīva korelācija starp darba stresa intensitāti un organizācijas atbalsta trūkuma biežumu (r = 0,903), darba stresa biežumu un organizācijas atbalsta trūkuma biežumu (r = 0,941). Procentuāli liels darbinieku skaits (59,6%) norāda uz darba vides psihosociālo riska faktoru esamību un to ietekmi uz veselības stāvokli. Svarīgi norādīt, ka 53,9% darbinieku min, ka psihosociālie darba vides riska faktori ir ietekmējuši viņu veselības stāvokli pēdējā pusgada laikā. Izdarīti secinājumi par psihosociālo darba vides riska faktoru ietekmes atšķirību starp dzimumiem, vecuma grupām un ieņemamiem amatiem, kā arī par psihosociālo darba vides riska faktoru ietekmi uz veselības stāvokli un apzināta nepieciešamība pētīt šo jautājumu arī citās ieslodzījuma vietās Latvijā. Pētījuma rezultāti sniedz iespēju pārskatīt darba vidi ieslodzījuma vietās un izstrādāt preventīvos pasākumus psihosociālo darba vides riska faktoru novēršanai un kontrolei. Atslēgvārdi: ieslodzījuma vietas, psihosociālie darba vides riska faktori, darba stresa intensitāte, darba stresa biežums, organizācijas atbalsta trūkuma intensitāte, organizācijas atbalsta trūkuma biežums. Ievads Darba dzīves kvalitāte ir nozīmīga sociālās politikas joma Eiropas Savienībā. Darbs drošos un veselībai nekaitīgos apstākļos ir ne tikai cilvēciska, bet arī ekonomiska nepieciešamība. No vienas puses, darbs piešķir cilvēka dzīvei jēgu, dod iespēju būt ekonomiski neatkarīgam, pozitīvi ietekmē psihisko 164 ZRaksti / RSU

165 un fizisko veselību, veicina sociālo labklājību. No otras puses, darba vide lielā mērā ietekmē bioloģisko procesu norisi cilvēka organismā un tieši var ietekmēt darbinieka drošību, veselību un darbaspējas [Härenstam, 1988]. Darbaspēka novecošanās, straujās sociālās un ekonomiskās izmaiņas, pieaugošais informācijas daudzums, kas nodarbinātajiem jāapstrādā īsā laikā un citi faktori veicina spriedzes pieaugumu un no tā izrietošus veselības traucējumus. Spriedze jeb stress ir organisma atbildes reakcija uz stresoru (darba vides psihosociālo riska faktoru) iedarbību. Psihosociālie darba vides riska faktori ir mijiedarbība starp darba vidi, darba saturu, organizatoriskiem nosacījumiem un darbinieku spējām, kapacitāti, vajadzībām, kultūru, izvēlētā darba motivāciju, kas tieši caur personas uztveri un pieredzi var ietekmēt veselību, darba izpildi un apmierinātību ar darbu [Härenstam, 1988] gadā R. A. Karasek izveidoja darba sasprindzinājuma modeli, kam sākotnēji bija divas dimensijas: psiholoģiskās darba prasības (laika trūkums, temps, termiņi u. c.); iespēja pašam kontrolēt un ietekmēt savu darbu [Karasek, 1979]. Vēlāk darba sasprindzinājuma modeli papildināja ar trešo dimensiju sociālo atbalstu darbā [Härenstam, 1988]. Atbilstoši šim modelim lielāks slimību rašanās risks ir darbiniekiem, kuriem darbā ir augstas prasības, maza iespēja pašiem kontrolēt un ietekmēt savu darbu, kā arī nepietiekams sociālais atbalsts darba vietā (izolācija, nepietiekams darba devēja un / vai darbabiedru atbalsts). Ir virkne profesiju, kurās nodarbinātie stresam ir pakļauti vairāk nekā citu profesiju pārstāvji. Vieni no tiem ir cietuma darbinieki, kuriem jāpiedzīvo fiziski un vārdiski draudi un uzbrukumi. Pētījumi atklāj stresa ietekmi uz cietuma uzraugu centrālo nervu sistēmu un asinsrites sistēmu [Praff, et al., 2006; Okoza & Aluede, ; Voltmer, et al., 2007; Ghaddar, et al., 2008]. Spānijā veiktā pētījumā atklājās, ka labošanas iestāžu darbiniekiem ir sliktāka garīgā veselība, salīdzinot ar valsts nodarbināto populāciju [Ghaddar, et al., 2008]. Dienvidkorejas Kyeong-Sang provinces cietuma oficieru aptauja liecina par augstu darba stresu, sliktu psihosociālo labklājību, darba organizācijas profesionālu trūkumu. Pētījuma rezultāti liecināja par to, ka šie apstākļi ietekmē cietuma darbinieku veselības stāvokli [Jung-Wan Koo & Hyun-Jung Kim, 2007]. Twinning Light LV/2005/SO-01TL projekta ietvaros, aptaujājot Latvijas cietumu darbiniekus, noskaidrojās, ka visbiežāk sastopamās darba vides problēmas cietumos ir darbinieku trūkums (79% gadījumu), darbinieku drošības trūkums (78% gadījumu), pārslodze (56% gadījumu), nepietiekama telpu higiēna (53% gadījumu), sanitārā aprīkojuma trūkums (18% gadījumu), turklāt 80% aptaujāto nejūtas droši savā darba vietā. Psiholoģiskās vardarbības iespējas esamību darbā norāda 80% respondentu [Štovers u. c., 2007]. Psihoemocionālo darba vides riska faktoru ietekmē var būt fizioloģiskas, kognitīvas, emocionālas un uzvedības reakcijas, kas, stresam ieilgstot, var veicināt fiziskās un garīgās veselības traucējumus [Cheng, et al., 2003; Gamperiene, et al., 2006; Kopp, et al., 2008; Lansbergis, et al., 1994; Lansbergis, et al., 1998; Leka & Kortum, 2008; Sailas, et al., 2006; Schnall, et al., 1994; Voltmer, et al., 2007]. Lai uzlabotu darba vidi un mazinātu veselības traucējumu rašanās risku, ir nepieciešama virkne pasākumu. Sākumposmā svarīgākā ir darba vides riska faktoru novērtēšana. Darba mērķis Noskaidrot psihosociālos darba vides riska faktorus un to saistību ar darbinieku subjektīvo veselības novērtējumu ieslodzījuma vietu darbiniekiem. ZRaksti / RSU 165

166 Materiāls un metodes Veikta datu izpēte par Liepājas cietuma darba vides apstākļiem, darbinieku skaitu, amatiem, darba pienākumiem u. c. Tika veikta aptauja, izmantojot Spīlbergera Darba stresa noteikšanas anketu (Job Stress Survey) [Spielberger & Vagg, 1999], kas adaptēta Latvijas apstākļiem [Maslova, 2006; Alferenkova, 2007]. Aptauja Darba stresa noteikšana (DSN) ļauj novērtēt stresa pakāpi un faktorus, kas izraisa stresu darbā, to intensitāti un biežumu. DSN aptaujai ir trīs pamatskalas, no kurām pētījumā tika izmantotas pirmās divas. 1. Darba stresa intensitātes skala (A daļa) paredzēta, lai noteiktu respondentu stresa intensitātes pakāpi. Skalā ir 44 apgalvojumi, kuri apraksta specifiskus, visbiežāk darba vietā sastopamus stresa faktorus. Respondents novērtē katras konkrētas stresa situācijas intensitāti pēc 9 ballu skalas (no 1 līdz 9, kur 1 balle nozīmē ļoti zemu stresa intensitāti un 9 balles norāda uz ļoti augstu stresa pakāpi). 2. Darba stresa biežuma skala (B daļa) paredzēta, lai noteiktu, cik bieži veidojas stresa situācijas respondentu dzīvē pēdējā pusgada laikā. Skalā, tāpat kā A daļā, ir tie paši 44 apgalvojumi. Respondents 10 ballu skalā (no 0 līdz 9+ ) atzīmē, cik bieži pēdējo sešu mēnešu laikā viņa darba vietā bijušas stresa situācijas. Katrai darba stresa situācijai respondents norāda aptuvenu dienu skaitu, kurās viņš personīgi pārdzīvojis šo situāciju. 0 nozīmē, ka pēdējo sešu mēnešu laikā cilvēks personīgi nav pārdzīvojis stresa situāciju, 9+ nozīmē, ka pēdējo sešu mēnešu laikā cilvēks personīgi pārdzīvojis stresa situāciju 9 un vairāk dienas. Pētījumā tika izmantotas arī divas no subskalām Organizācijas atbalsta trūkuma intensitāte un Organizācijas atbalsta trūkuma biežums. 1. Organizācijas atbalsta trūkuma intensitāte novērtē tāda darba stresa intensitāti, kuru izraisa situācijas, kas ir saistītas ar organizācijas atbalsta trūkumu. Adaptētā variantā organizācijas atbalsta trūkuma intensitātes skala ietver šādas situācijas no A daļas: Trūkst iespējas virzīties pa karjeras kāpnēm, Neatbilstošs vadītāja atbalsts, Trūkst atzinības par labu darbu, Grūtības sastrādāties ar vadītāju, Jāpiedzīvo negatīva attieksme pret organizāciju, Nav iespēju piedalīties svarīgu lēmumu pieņemšanā, Neatbilstošs atalgojums, Sacenšanās par paaugstinājumu, Slikta vai neadekvāta vadīšana. Organizācijas atbalsta trūkuma intensitātes subskalā tiek summētas balles, kas attiecas uz iepriekšminētajiem punktiem. Iespējamie rezultāti ir no 1 līdz 9 ; jo augstāks ir rezultāts, jo lielāka organizācijas atbalsta trūkuma intensitāte. 2. Organizācijas atbalsta trūkuma biežums nosaka to, cik bieži veidojas stresa situācijas, kas ir tieši saistītas ar organizācijas atbalsta trūkumu. Organizācijas atbalsta trūkuma biežuma skala, tāpat kā organizācijas atbalsta trūkuma intensitātes skala, sastāv no tiem pašiem 9 apgalvojumiem. Organizācijas atbalsta trūkuma subskalā tiek summētas balles, kas atspoguļo atbalsta trūkuma biežumu. Iespējamie rezultāti ir no 0 līdz 9 ; jo augstāks rezultāts, jo biežāks ir organizācijas atbalsta trūkums. Aptaujas anketa tika papildināta ar 14 jautājumiem par darba specifiku ieslodzījuma vietās un subjektīvo veselības stāvokļa novērtējumu, atbildes bija jāvērtē 9 ballu sistēmā, kas ļāva respondentiem visus jautājumus novērtēt vienādi. Pētījuma respondenti bija 141 Liepājas cietuma darbinieks (51 sieviete un 90 vīrieši), kas tika iedalīti četrās grupās atbilstoši darba specifikai: 1) ārējās apsardzes darbinieki, kuri pēc darba specifikas ir apsargi (18,4% aptaujāto); 2) iekšējās uzraudzības darbinieki, kuri pēc darba specifikas ir uzraugi (45,4% aptaujāto); 3) iestādes virsnieki, kuri pārstāv komandējošo virsnieku daļu (23,4% aptaujāto); 4) darbinieki, kuri pārstāv strādājošo ne amatpersonu daļu (12,8% aptaujāto). Aptauja veikta, saskaņojot to ar iestādes vadītāju. Pētījums veikts. gada februārī un martā Liepājas cietumā. 166 ZRaksti / RSU

167 Aptaujā iegūtie dati apkopoti, izmantojot datorprogrammas Microsoft Excel un SPSS. Korelācijas un regresijas metodes izmantoja, lai noteiktu sakarību starp mainīgajiem lielumiem un noteiktu ietekmes esamību. Rezultāti Veicot iegūto datu kopējo analīzi, var secināt, ka aptaujas A daļā, kas atspoguļo stresa intensitātes pakāpi, darbinieki ir norādījuši šādus vērtējumus, kas iedalāmi 2 kategorijās 9 ballu sistēmā: 1) vērtējumu no 1 līdz 4 ballēm, kas atbilst zemam iedarbības līmenim, norādīja 61,9% ārējās apsardzes darbinieku, 51,6% iekšējās apsardzes darbinieku, 49,0% komandējošo virsnieku un 71,4% līgumstrādnieku; 2) vērtējumu no 5 līdz 9 ballēm, kas atbilst vidējam un augstam iedarbības līmenim, norādīja 38,1% ārējās apsardzes darbinieku, 47,2% iekšējās apsardzes darbinieku (1,2% nav snieguši atbildi), 50,0% komandējošo virsnieku un 37,7% līgumstrādnieku. Analizējot anketas B daļas datus, kas atspoguļo stresa biežumu pēdējā pusgada laikā, darbinieki ir norādījuši šādus vērtējumus, kas iedalāmi 2 kategorijās 10 ballu sistēmā: 1) vērtējumu no 0 līdz 4 ballēm, kas norāda uz to, ka stresa iedarbības pēdējā pusgada laikā darba vietā nav vai biežuma līmenis ir zems, norādīja 71,6% ārējās apsardzes darbinieku, 56,4% iekšējās apsardzes darbinieku, 60,6% komandējošo virsnieku un 68,8% līgumstrādnieku; 2) vērtējumu no 5 līdz 9 ballēm, kas norāda uz to, ka stresa biežuma līmenis pēdējā pusgada laikā darba vietā ir vidējā vai augstā pakāpē, norādīja 28,3% ārējās apsardzes darbinieku, 43,6% iekšējās apsardzes darbinieku, 39,4% komandējošo virsnieku un 31,2% līgumstrādnieku. Analizējot atbildes uz anketas A daļas jautājumiem pa dzimumiem, ir novērojama šāda aina: 1) vērtējumu no 1 līdz 4 ballēm, kas atbilst zemam stresa līmenim, norādīja 53,8% vīriešu (0,8% nav devuši novērtējumu) un 55,1% sieviešu; 2) vērtējumu no 5 līdz 9 ballēm, kas atbilst vidējam un augstam stresa līmenim, norādīja 45,4% vīriešu un 44,9% sieviešu. Veicot datu analīzi par anketas B daļu, kur darbinieki novērtēja to, vai kāda no stresa situācijām ir bijusi pēdējā pusgada laikā, turpinās arī aptaujas laikā un ietekmē respondenta veselības stāvokli, ir iegūti šādi rezultāti: 1) vērtējumu no 0 līdz 4 ballēm, kas norāda, ka stresa iedarbības pēdējā pusgada laikā darba vietā nav vai biežuma līmenis ir zems, norādīja 59,2% vīriešu un 67,7% sieviešu; 2) vērtējumu no 5 līdz 9 ballēm, kas norāda uz to, ka stresa biežuma līmenis pēdējā pusgada laikā darba vietā ir vidējā vai augstā pakāpē, norādīja 40,8% vīriešu un 32,3% sieviešu. Anketas A daļas rezultātu analīze liecina, ka darba stresa intensitātes līmeņa atšķirība starp dzimumiem nav novērojama, tas ir vienāds abiem dzimumiem (TI = 95%). Pēc datu analīzes par anketas B daļas jautājumiem var secināt, ka darba stresa biežuma līmenis dzimumiem atšķiras augstāks tas ir vīriešiem (sk. 1. att.). Analizējot iegūtos datus, var secināt, ka būtisku atšķirību starp darba stresa intensitātes un biežuma līmeņiem pēc vecuma grupām nav, bet visaugstākais vidējais stresa līmenis darbā ir respondentiem vecumā no 30 līdz 40 gadiem (sk. 2. att.). Datu analīze ļauj secināt, ka respondentu amats nerada atšķirības darba stresa intensitātes līmenī. Darba stresa biežuma līmenis salīdzinoši augsts ir vecākajiem inspektoriem, bet zems apsargiem, kas ļauj secināt, ka darba vides apstākļi šeit ir labāki, kas, iespējams, ir saistīts ar neseno šīs sistēmas darba vides uzlabošanu un to, ka viņu ikdienas darbs nav 24 stundas tiešā, nepārtrauktā kontaktā ar ieslodzītajiem (sk. 3. att.). ZRaksti / RSU 167

168 1. attēls. Darba stresa biežuma līmenis atkarībā no respondenta dzimuma. Work stress frequency depending on gender. Vidējais darba stresa biežums, balles ,10 Sieviete 4,37 Vīrietis Dzimums 2. attēls. Darba stresa biežuma un intensitātes vidējā līmeņa sadalījums atkarībā no respondentu vecuma. Work stress frequency and intensity level depending on age. Vidējais darba stresa biežums, balles ,14 4,39 4,12 3,86 < Vecums, gadi Vidējā darba stresa intensitāte, balles ,95 4,33 4,39 3,78 < Vecums, gadi Analizējot datus par darba stresa intensitātes saistību ar ietekmi uz respondentu veselības stāvokli, jāsecina, ka aptaujas jautājums par tūlītēju lēmuma pieņemšanu kritiskos brīžos rada vislielāko stresa diskomfortu, kas cieši korelē ar visiem respondentu subjektīvajiem veselības stāvokļa vērtējumiem. Augsta sakarība ir arī emocionālajai vardarbībai vai tās iespējamībai saistībā ar tiešu kontaktu ar ieslodzītajiem (r = 0,733), kā arī saskarsme ar bioloģiskas izcelsmes materiāliem vai tās iespējamība cieši korelē ar fizisko vardarbību vai tās iespējamību (r = 0,611), krasas gaisa temperatūras maiņas korelē ar ietekmi uz veselības stāvokli (0,463) galvassāpes ar sāpēm mugurā un otrādi (r = 0,660), ēstgribas izmaiņas ar sāpēm vēdera rajonā (r = 0,605), sāpes vēdera rajonā ar galvassāpēm (r = 0,610), sāpes krūšu rajonā ar galvassāpēm (r = 0,581), bezmiegs ar ēstgribas izmaiņām (r = 0,590), ietekme uz veselības stāvokli korelē ar galvas sāpēm (r = 0,556), slikta vai neadekvāta vadība korelē ar grūtībām sastrādāties ar vadību (r = 0,708), strādāt bieži traucē trokšņaina vide (r = 0,710). Novērotie dati darba stresa biežuma saistībai ar ietekmi uz veselības stāvokli aptaujas beigās ļauj secināt, ka respondenti ir novērtējuši, vai kāda no konkrētajām darba stresa situācijām pēdējā pusgada laikā darbā ir bijusi un radījusi ietekmi. Anketēšanas rezultāti norāda, ka visciešāk ar ietekmi uz veselības stāvokli korelē fiziskā vardarbība vai tās iespējamība (r = 0,791), emocionālā vardarbība vai 168 ZRaksti / RSU

169 tās iespējamība (0,535), cieši korelē saskarsme ar bioloģiskas izcelsmes materiāliem vai tās iespējamība ar fizisku vardarbību vai tās iespējamība (r = 0,766), kas norāda uz augstu darba stresu un ietekmi uz veselības stāvokli. 3. attēls. Darba stresa intensitātes un biežuma līmeņa sadalījums atkarībā no amata. Work stress frequency and intensity level depending on occupation. Vidējais darba stresa biežums, balles 6 4, Vecākais virsnieks 4,36 Inspektors 3,92 3,84 Apsargs Līgumstrādnieks Amats Vidējā darba stresa intensitāte, balles ,42 Vecākais virsnieks 4,33 Inspektors 3,75 Apsargs 4,05 Līgumstrādnieks Amats Cieša korelācija ir starp pašsajūtu raksturojošiem jautājumiem aptaujas anketā un ietekmi uz veselības stāvokli. Galvassāpes korelē ar muguras sāpēm un otrādi (r = 0,700), ēstgribas izmaiņas ar bezmiegu (r = 0,586), sāpes vēdera rajonā ar ēstgribas izmaiņām (r = 0,504), sāpes krūšu rajonā ar sāpēm mugurā (r = 0,717), bezmiegs ar ietekmi uz veselības stāvokli (r = 0,590), ietekme uz veselības stāvokli ar sāpēm krūšu rajonā (r = 0,642). Rezultāti tika iegūti, apkopojot respondentu vērtējumu aptaujas anketā no 0 līdz 9 ballēm. 4. attēlā ir redzams, kā respondenti novērtē darba stresa esamību darbā un ietekmi uz veselības stāvokli, kas ir cieši saistīts (p = 0,001; TI 95%). 4. attēls. Darba stresa intensitātes un darba stresa biežuma saistība ar ietekmi uz veselības stāvokli, lineārās regresijas līnija un tās 95% ticamības intervāla robežas (pārtrauktās līnijas). Work stress frequency and intensity level connection with health condition, linear regression line and its 95% CI interval limits (dashed lines). Ietekme uz veselības stāvokli, balles Ietekme uz veselības stāvokli, balles Stresa biežums, balles Stresa intensitāte, balles ZRaksti / RSU 169

170 Tika veikta korelācijas analīze 141 respondentam, lai noskaidrotu, vai ir saistība starp darba stresa intensitāti, darba stresa biežumu, organizācijas atbalsta trūkuma intensitāti, organizācijas atbalsta trūkuma biežumu un ietekmi uz veselības stāvokli (r = 0,585) (sk. 5., 6. att.). Ir novērojama cieša korelācija starp darba stresa intensitāti un darba stresa biežumu (r = 0,669). Pētījuma rezultāti liecina, ka ir saistība starp darba stresa intensitāti, darba stresa biežumu, organizācijas atbalsta trūkuma intensitāti, organizācijas atbalsta trūkuma biežumu un ietekmi uz veselības stāvokli. 5. attēls. Korelācija starp darba stresa intensitāti un biežumu, lineārās regresijas līnija un tās 95% ticamības intervāla robežas (pārtrauktās līnijas). Correlation between work stress intensity and frequency, linear regression line and its 95% CI interval limits (dashed lines). 10 Darba stresa intensitāte, balles Darba stresa biežums, balles 6. attēls. Korelācija starp organizācijas atbalsta trūkuma intensitāti, biežumu un darba stresa biežumu, lineārās regresijas līnija un tās 95% ticamības intervāla robežas (pārtrauktās līnijas). Correlation between lack of organisation support intensity, frequency and work stress frequency, linear regression line and its 95% CI interval limits (dashed lines) Darba stresa biežums, balles Darba stresa biežums, balles Organizācijas atbalsta trūkuma biežums, balles Organizācijas atbalsta trūkuma intensitāte, balles 170 ZRaksti / RSU

171 Diskusija Termins darbs teorētiski ietver dažādas fiziskās un garīgās aktivitātes, kas saistītas ar enerģijas izlietošanu vai garīgu piepūli. Tomēr praksē šo terminu saprot daudz šaurāk, t. i., kā nodarbinātību. Turklāt šāda pieeja darba veselībai cenšas uzsvērt strādājošo pakļaušanu kādiem taustāmiem kaitīgajiem faktoriem. Galvenā uzmanība tiek veltīta, lai noteiktu un kontrolētu bioloģisko, ķīmisko, fizikālo faktoru esamību darba vietā. Citi kaitīgie faktori, piemēram, psihosociālie un organizatoriskie, vai nu netiek ņemti vērā vispār, vai ir otršķirīgi. Tāpat arī termins veselība tiek saprasts tikai kā fiziskā veselība, t. i., fiziskas slimības, traumas vai darba nespēja, un veselības psihosociālā un sociālā labsajūta ir pakārtoti jēdzieni. Lai spriestu par psihosociālo darba vides faktoru ietekmi Liepājas cietumā un to saistību ar cietuma darbinieku subjektīvo veselības novērtējumu, tika veikta 141 Liepājas cietuma darbinieka aptauja. Aptauja tika veikta ar Latvijā jau aprobētu darba stresa aptaujas anketu. Vērtējot aptaujas izlasi, ir jāizprot tās specifiskums un noslēgtība no sabiedrības sakarā ar darbu īpašā sistēmā un sabiedrības drošības nodrošināšanu. Ir varbūtība, ka izlase nav pietiekami reprezentatīva, kaut gan arī ārzemju pētījumos pētāmās izlases lielums ir līdzīgs (Nigērijas cietuma darbinieku izlases lielums bija 150 respondentu [Okoza & Aluede, ], Spānijas 164 [Ghaddar, et al., 2008], Dienvidkorejas 217 [Jung-Wan Koo & Hyun-Jung Kim, 2007], tāpēc ir jāpieņem varbūtība, ka šī izlase reprezentē arī pārējo 11 Latvijas cietumu darbinieku darba vides situāciju, jo Latvijas cietumos pētījumi par darba vides psihosociālajiem riska faktoriem un to ietekmi uz personāla veselības stāvokli nav veikti. Iegūtie dati norāda par ciešu korelāciju starp darba vides psihosociālajiem riska faktoriem un to ietekmi uz personāla subjektīvo veselības stāvokļa novērtējumu. Pētījuma rezultāti atspoguļo darbinieku vērtējumu par tiem darba vides psihosociālajiem riska faktoriem, kuri rada stresa situāciju darbā un ietekmē subjektīvo veselības stāvokļa pašvērtējumu. Kā viens no faktoriem ir zemais / neatbilstošais atalgojums, kurš pašreizējā ekonomiskajā situācijā graujoši ietekmē respondentu psihosociālo labklājību. Ir jāvērtē skeptiski tas, kad 90,8% gadījumu respondenti norādījuši uz zemā atalgojuma lielo ietekmi, jo tās ir sekas cilvēku izmisumam par situāciju, kādā viņi nonākuši valsts ekonomiskā stāvokļa dēļ. Arī pētījumā par Nigērijas cietuma darbinieku darba apstākļiem 84% gadījumu ir norādīts uz zemo / neatbilstošo atalgojumu [Okoza & Aluede, ]. Procentuāli augsts rādītājs ir atzinības trūkumam par labi padarītu darbu Liepājas cietumā 66,6% gadījumu, Nigērijas cietumā 78% [Okoza & Aluede, ]. Salīdzinot rezultātus par draudiem ar fizisku izrēķināšanos, Liepājas cietuma darbiniekiem tas ir 55,7% gadījumu, bet Nigērijas cietuma darbiniekiem 90% gadījumu, par zemo cietuma darbinieku statusu Liepājas cietumā sūdzas 57,4% respondentu un Nigērijas cietumā 72% respondentu. Izaugsmes iespējas trūkumu Liepājas cietumā izjūt 57,4% darbinieku, bet Nigērijas cietumā 82% darbinieku [Okoza & Aluede, ]. Analizējot pētījumu Ungārijā, kura mērķis bija noskaidrot, ka ar darbu saistītiem vides faktoriem un personības mainīgajiem lielumiem (negatīvai ietekmei un naidīgumam) ir neatkarīga ietekme uz pašu respondentu uzrādīto garīgo un fizisko veselību, secināts, ka nodarbinātības nestabilitātei, zemai kontro lei pār darbu, zemam kolēģu un vadības sociālajam atbalstam, neapmierinātībai ar darbu un problēmām ir cieša saistība ar smagiem depresijas simptomiem, labklājību un veselību populācijā [Jansson, et al., 2008; Pikkhart, et al., 2001]. Pētījums par Zviedrijas cietuma darbinieku veselības stāvokli liecina, ka faktori, kas attiecas uz subjektīvo darba apstākļu un sociālā atbalsta novērtējumu, bija ciešāk saistīti ar darba apstākļu negatīvo ietekmi uz garīgo attīstību [Härenstam, Theorell, 1998]. Izpētot citu pētījumu datus, salīdzinot ieslodzījuma vietu darbinieku aptaujas datus un, piemēram, policijas darbinieku aptaujas rezultātus Amerikas Savienotajās Valstīs un Kanādā par psihosociālo faktoru ietekmi uz veselības stāvokli, policijas darbinieku dati korelē ar emocionālo spriedzi (r = 0,240), izdegšanu, sociālām problēmām ģimenē (r = 0,320) un attiecībās ar draugiem (r = 0,220), šo problēmu pārvarēšanu ar alkoholu (0,240) [Maslach, et al., 1997]. Šis pētījums norāda uz saistību starp psihosociālajiem darba vides riska apstākļiem un veselības stāvokli. ZRaksti / RSU 171

172 Datu apstrādes metodes tika izvēlētas, lai pēc iespējas tiešāk un precīzāk tos apstrādātu un iegūtu informāciju par pētījuma hipotēzi, to apstiprinot vai noraidot. Pētījuma hipotēze bija šāda: cietuma darbinieku subjektīvais veselības novērtējums ir saistīts ar psihosociālajiem darba vides riska faktoriem, kas pētījuma gaitā tika apstiprināts, un hipotēze nav jānoraida. Pētījuma teorētiskais modelis pierāda, ka dažādas darba situācijas, kurām ir negatīva, nelabvēlīga gaita, var būt kā predisponējošais faktors negatīvam garīgās veselības stāvoklim saistībā ar darba vides stresa situācijām un to varētu uzskatīt par starpnieku starp stresu, garīgo / fizisko veselību. Pētījuma laikā tika secināts, ka pētījums ir jāveic arī citos Latvijas cietumos, jo Latvijas 12 cietumu darba specifika atšķiras pēc soda izpildes smaguma pakāpes un ieslodzīto skaita. Pētījums būtu jāsaista arī ar citiem darba vides riska apstākļiem, kas ir saistīti gan ar fizisku, gan ar emocionālu labklājību darbā. Būtu vēl vairāk jāstrukturizē respondenti pēc darba specifikas un soda izpildes smaguma lielajos cietumos, kā arī cietumos, kas ir soda izciešanas vietas nepilngadīgām personām un sievietēm. Liepājas cietumā veiktais pētījums norāda uz tādām problēmām, kuras nevar atrisināt pati iestāde bez Ieslodzījuma vietu pārvaldes un Tieslietu ministrijas iejaukšanās, jo tas ir saistīts ar finansējumu atalgojumam, rehabilitācijas nodrošināšanu darbiniekiem, psihologa pieejamību, vadības stila maiņu. Tomēr ir problēmas, ko cietumos var risināt uz vietas, iesaistot iestādes administrāciju un darbiniekus, kvalitatīva darba vides risku novērtēšana, to analīze, darbinieku apmācība. Cietumos nevar izvairīties no nepārtraukta kontakta ar ieslodzītajiem, bet var samazināt iespējamo fizisko un emocionālo vardarbību vai tās varbūtību, vienoti risinot personāla drošības jautājumus, apgādājot personālu ar pienācīgu aprīkojumu un nepārtraukti apmācot un izglītojot personālu tiesiskos, psiholoģiskos un ar darba riskiem saistītos jautājumos, kā arī visas sistēmas ietvaros risinot ieslodzījuma vietu darbinieku veselības aprūpes jautājumus un ceļot sistēmas darbinieku darba prestižu. Secinājumi 1. Liepājas cietumā aptuveni divas trešdaļas darbinieku norāda uz darba vides psihosociālo riska faktoru esamību un ietekmi uz veselības stāvokli, turklāt aptuveni puse darbinieku pēdējā pus gada laikā ir saskārušies ar psihosociālo darba vides riska faktoru ietekmi uz veselības stāvokli. 2. Analizējot psihosociālo darba vides riska faktoru līmeni pēc amatu kategorijām, visaugstākais risks ir iekšējās apsardzes darbiniekiem, kas 24 stundas diennaktī ir tiešā saskarsmē ar ieslodzītajiem, cieš no viņu izteiktajiem draudiem, agresijas un arī no iespējas inficēties. 3. Salīdzinoši zems psihosociālo darba vides riska faktoru līmenis ir ārējās apsardzes darbiniekiem, kas norāda uz darba vides lielāku sakārtotību un riska faktoru mazāku ietekmi un esamību. 4. Pētījuma rezultāti nenorāda psihosociālo darba vides riska faktoru ietekmes atšķirību starp dzimu miem, bet, analizējot pēc vecuma grupām, psihosociālo darba vides riska faktoru ietekme visaugstākā ir vecumā no 30 līdz 40 gadiem. 5. Darbinieki cieš no negatīvas attieksmes pret cietumu sistēmu, zemā darba prestiža līmeņa ieslodzījuma vietās, neapmierinātības ar vadības stilu, iespēju trūkuma virzīties pa karjeras kāpnēm, darba maiņās, personāla nepietiekamības. 6. Izvērtējot aptaujas rezultātus, izmantojot korelācijas analīzi, tika konstatēta cieša pozitīva saistība starp darba stresa intensitāti un organizācijas atbalsta trūkuma intensitāti, darba stresa biežumu un organizācijas atbalsta trūkuma biežumu. 7. Izdarīti secinājumi par psihosociālo darba vides riska faktoru ietekmi uz veselības stāvokli un apzināta nepieciešamība pētīt šo jautājumu arī citās ieslodzījuma vietās Latvijā. 8. Pētījuma rezultāti sniedz iespēju pārskatīt darba vidi ieslodzījuma vietās un izstrādāt preventīvus pasākumus psihosociālo darba vides riska faktoru novēršanai un kontrolei. 172 ZRaksti / RSU

173 The Connection of Psychosocial Work Condition Factors in Prisons with Subjective Workers Health Estimation Abstract Working conditions of prison employees including their psychosocial risks are seldom researched both in the world and Latvia. The aim of the study was to estimate psychosocial risks of prison employees and their link with health self-assessment. Material and methods. Interviews were chosen as one of the most suitable research methods for psychosocial risks. A widely used method elaborated by Spielberger and adopted for Latvia by J. Maslova was used for interviews after adoption to analysis of the working conditions of prison employees. Interviews with 141 employees of Liepaja prison were performed and data was collected, regarding sex, age, profession. Data were analysed using Microsoft Office Excel and SPSS software. Results. Analysis showed positive correlation among stress level and level of lack of organizational support (r = 0.903) as well as between work intensity and level of lack of organizational support (r = 0.941). A large proportion of employees (59.6%) indicated presence of psychosocial risks and their influence on the condition of their health, and most of them (53.9%) indicated that their health has been influenced during the last half year. Conclusions indicated that further research is required in other prisons in Latvia. Results of the study provide opportunity to analyse work conditions in prisons and to elaborate preventive measures for reduction of psychosocial risks and control of their levels. Keywords: prison work environment, psychosocial risks at work, work stress intensity, level of lack of intensity of organizational support, frequency of lack of organizational support. Literatūra 1. Cheng C., Wong W., Lai K., et al. Psychosocial factors in patients with noncardiac chest pain // Psychosomatic Medicine, 2003; 65: // (sk ) // (sk ). 2. Gamperiene M., Nygård J. F., Sandanger I., et al. The impact of psychosocial and organizational working conditions on the mental health of female cleaning personnel in Norway // J Occup Med Toxicol, 2006; 1: Ghaddar A., Mateo I., Sanchez P. Occupational stress and mental health among correctional officers: A cross-sectional study // J Occup Health, 2008; 50: // (sk ). 4. Härenstam A. B., Theorell T. P. Work conditions and urinary excretion of catecholamines a study of prison staff in Sweden // Scand J Work Environ Health, Aug 1988; 14(4): // (sk ). 5. Jansson I., Hesse M., Fridell M. Validity of self-reported criminal justice system involvement in substance abusing women at five-year follow-up // BMC Psychiatry, 2008; 8: Jung-Wan Koo, Hyun-Jung Kim. The factor affecting job stress and psychosocial well-being of prison officers. London: Elsevier, P Karasek R. A. Job demands, job decision latitude, and mental strain: Implications for job redesign // Am Sci Q, 1979; // (sk ). 8. Kopp M., Stauder A., Purebl G., et al.work stress and mental health in a changing society // The European Journal of Public Health, 2008; 18(3): // (sk ). 9. Landsbergis P. A., Schnall P. L., Dietz D. K., et al. Job strain and health behaviors: Results of a prospective study // American Journal of Health Promotion, 1998; 12(4): Landsbergis P. A., Schnall P. L., Schwartz J. E., et al. The association of ambulatory blood pressure with alternative formulations of job strain // Scandinavian Journal of Work, Environment and Health, 1994; 20: Leka S., Kortum E. A European framework to address psychosocial hazards // J Occup Health, May, 2008; 50(3): Maslach C., Jackson S. E., Leiter M. P. Maslach Burnont Inventory. San Francisco: Human Services Survey, P. 52. ZRaksti / RSU 173

174 13. Okoza J., Aluede O. The Jailer or the jailed: stress and prison workers in Nigeria // Current Research Journal of Social Sciences, ; 2(2): // (sk ). 14. Pikhart H., Bobak M., Siegrist J., et al. Psychosocial work characteristics and self rated health in four post-communist countries // J Epidemiol Community Health, September, 2001; 55(9): Praff D., Piper M., Appleby L., et al. Suicide in recently released prisoners: A population-based cohort study // The Lancet, October 2006; 368(9546): // fulltext (sk ). 16. Sailas E. S., Feodoroff B., Lindberg N. C., et al. The mortality of young offenders sentenced to prison and its association with psychiatric disorders: A register study // Eur J Public Health, April 1, 2006; 16(2): Schnall P. L., Landsbergis P. A., Baker D. Job strain and cardiovascular disease // Annual Review of Public Health, 1994; 15: Spielberger C. D., Vagg P. R. Professional manual for the job stress survey (JSS). In Research edition. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources, Štovers H., Lēmans M., Olsena S. u. c. Institucionālās kapacitātes stiprināšana infekcijas slimību uzraudzības nodrošināšanai ieslodzījuma vietās Latvijā. Gala ziņojums // Twinning Light projects LV/2005/SO 01TL lpp. (sk ). 20. turnage J. J., Spielberger C. D. Job stress in managers, professionals and clerical workers // Work & Stress, 2000; 5(3): Voltmer E., Kieschke U., Spahn C. Work-related behaviour and experience patterns of physicians compared to other professions // Swiss Med Wkly, 2007; 137: // html (sk ). 174 ZRaksti / RSU

175 Ādas melanomas attīstības risku noteicošie gēni Kristīne Azarjana, Dace Pjanova 1, Ingrīda Čēma 2 Rīgas Stradiņa universitāte, Latvija 1 Latvijas Biomedicīnas pētījumu un studiju centrs 2 Rīgas Stradiņa universitāte, Stomatoloģijas fakultāte, Latvija; Latvijas Onkoloģijas centrs Kopsavilkums Melanoma ir multifaktoriāla slimība, kuras pamatā ir daudzu faktoru mijiedarbība. Šobrīd tiek intensīvi pētīta un diskutēta gēnu un iedzimtības loma melanomas attīstībā. Melanoma ir ģenētiski ļoti heterogēna. Gēnu izpēte ir ļāvusi identificēt divus augstas jutības (CDKN2A un CDK4) un dažus zemas jutības (piemēram, MC1R, TYR) melanomas riska gēnus. Joprojām tiek strādāts, lai atklātu citus iztrūksto šos melanomas augstas jutības riska gēnus. Jaunas zināšanas melanomas ģenētikā paver plašākas iespējas, domājot par melanomas profilaksi un melanomas attīstības riska prognozi. Šis darbs dod ieskatu par to, cik tālu šobrīd sniedzas zināšanas melanomas predispozīcijas jomā. Atslēgvārdi: melanoma, ģenētika, jutības gēni, CDKN2A, CDK4, MC1R. Ievads Melanoma ir multifaktoriāla slimība, kuras pamatā ir gēnu, indivīda pigmentācijas fenotipa un ārējās vides faktoru mijiedarbība. Galvenais ārējās vides riska faktors melanomas attīstībā ir ultravioletais starojums, kā arī ar to saistītie saules apdegumi, kas īpaši bīstami ir bērnībā un pusaudžu vecumā. Nozīmīgākie fenotipiskie riska faktori ir liels dzimumzīmju skaits, kā arī atipisko dzimumzīmju esamība. Fenotipiski riska faktori ir arī vasaras raibumi, gaiša āda un rudi vai blondi mati. Attiecībā uz gēniem un iedzimtību apmēram 10% melanomas slimnieku ģimenes anamnēzē ir atkārtoti melanomas gadījumi, kas norāda uz slimības pārmantojamību. Melanoma tiek pārmantota pēc autosomāli dominantā tipa ar nepilnīgu penetranci [Anderson and Badzioch, 1991], un ir zināmi divi tā dēvētie augstas jutības melanomas riska gēni CDKN2A (ciklīnatkarīgas kināzes inhibitors 2A) un CDK4 (ciklīnatkarīgā kināze 4). Vairumā ģimeņu mutācijas ir atrastas CDKN2A gēnā. Savukārt mutācijas CDK4 gēnā ir retas, un visā pasaulē atrastas tikai atsevišķās ģimenēs. Tomēr ne visās ģimenēs ar atkārtotiem melanomas saslimšanas gadījumiem tiek atrastas mutācijas minētajos gēnos. Tas liek domāt, ka ir arī citi šobrīd vēl neatklāti augtas jutības melanomas riska gēni. Turklāt bez šiem augstas jutības melanomas riska gēniem ir arī zemākas jutības riska gēni, kuros izmaiņas ir sastopamas daudz biežāk, taču tās ir saistītas ar ievērojami zemāku slimības rašanās risku. Šo gēnu loma melanomas attīstībā bieži līdz galam vēl nav izpētīta. Šis darbs dod ieskatu par to, cik tālu šobrīd sniedzas zināšanas melanomas predispozīcijas jomā. ZRaksti / RSU 175

176 Augstas jutības melanomas riska gēni CDKN2A, audzēju nomācējgēns (OMIM ), kas genomā lokalizējas hromosomālajā reģionā 9p21, ir galvenais uz šo brīdi identificētais augstas jutības melanomas riska gēns. Tas sastāv no četriem eksoniem un kodē divus pilnīgi atšķirīgus proteīnus, kas abi ir iesaistīti šūnas cikla regulācijā (sk. 1. att.). 1. attēls. Shematiska CDKN2A lokusa uzbūve un funkcijas. Schematic organisation and functions of the CDKN2A locus. A: CDKN2A lokuss ar alternatīvā splaisinga palīdzību kodē divus atšķirīgus proteīnus p16 INK4A un p14 ARF, kur p16 INK4A veido 1α, 2. un 3. eksoni, bet p14 ARF 1β, 2. un 3. eksoni. / The CDKN2A gene encodes two distinct tumour suppressor proteins p16 INK4A and p14 ARF by using different first exons, 1α or 1β, spliced in different reading frames to common exons 2 and 3. B: Normā p14 ARF saistās pie MDM2, bloķējot MDM2 inducēto proteīna p53 degradāciju, rezultātā notiek p53 un signālceļā zemāk esošā proteīna p21 stabilizācija un akumulācija, kas savukārt samazina proteīna Rb (prb) fosforilēšanu un attiecīgi transkripciju; mutēts p14 ARF veicina p53 degradāciju un caur mijiedarbību ar MDM2 mazina p21 mediēto prb transkripcijas bloku. / Exons 1β, 2, and 3 encode the p14 ARF protein, which binds to MDM2 and blocks the MDM2-induced p53 degradation, resulting in stabilisation and accumulation of the p53 protein and its downstream target p21, which in turn reduces Rb protein (prb) phosphorylation. Mutated p14 ARF leads to p53 degradation via interaction with MDM2 and concomitant loss of p21-mediated maintenance of prb as an active transcriptional repressor. C: Normā p16 INK4A saistās pie ciklīna D-CDK4/6 kompleksa, inaktivējot minēto kompleksu un neļaujot tam fosforilēt prb, attiecīgi mazinot transkripciju; mutēta p16 INK4A klātbūtnē kompleksa ciklīns D-CDK4/6 inhibīcija nenotiek, tā rezultātā prb fosforilējas, kas izraisa nekontrolētu šūnu dalīšanos. / Exons 1α, 2, and 3 encode the p16 INK4A protein, which binds to the cyclin D-CDK4/6 complex and prevents it from phosphorylating the prb. Inactivating p16 INK4A mutations enable phosphorylation of prb by cyclin D-CDK4/6 and leads to uncontrolled cell growth. 176 ZRaksti / RSU

177 Lielākā daļa CDKN2A gēna iedzimstošo mutāciju, kas atrastas melanomas slimniekos, ir nesinonīmas punktveida mutācijas un atrodas galvenokārt gēna 1α un 2. eksonos. Dažas no tām atkārtojas (sk. 1. tab.) un ir tā dēvētās ciltstēva mutācijas [Goldstein, et al., 2006]. 1. tabula. Biežāk sastopamās CDKN2A gēna mutācijas, to izcelsme un populācijas, kurās tās sastopamas [Hayward, 2003]. Most frequent CDKN2A mutations, their origin and populations, in which they are mainly found. Mutācija Izcelsme c. 34 G>T Britu p. M531 (c.159g>c) Skotu p. P75fs (c.225_243del19) Holandiešu p. G101W (c.301g>t) Ķeltu p. R112_L113insR (c. 337_336insGTC) Zviedru p. V126D (c. 377T>A) Vācu / angļu Tomēr atrasto mutāciju skaits CDKN2A gēna kodējošajās daļās ir salīdzinoši neliels pat tajās ģimenēs, kurās melanoma tiek pārmantota saistībā ar 9. hromosomas marķieriem. Minētā saistība ar 9. hromosomas marķieriem un nelielais atrasto mutāciju skaits gēna kodējošās daļās bija iemesls mutāciju meklējumiem gēna nekodējošās daļās. Mutāciju meklējumu paplašināšana bija rezultatīva, un ar melanomas rašanos saistītas mutācijas atrada gan 5 netranslējamā reģionā [Liu, et al., 1999], gan intronos [Harland, et al., 2001; Harland, et al., 2005a], kur tās attiecīgi ietekmē transkripcijas iniciāciju un splaisingu. Taču, pat ņemot vērā mutācijas gan CDKN2A kodējošos, gan nekodējošos reģionos, tās joprojām ir atrastas tikai aptuveni 40% ģimeņu ar trīs un vairāk melanomas gadījumiem un apmēram 10% ģimeņu ar diviem melanomas gadījumiem ģimenē [de Snoo and Hayward, 2005]. Pārmantoto audzēju gadījumos uz iedzimtību bieži vien norāda ne tikai slimības atkārtošanās asins radinieku vidū, bet arī vairāki primāri audzēji, kā arī agrīns saslimšanas vecums. Šī hipotēze pārbaudīta arī melanomas gadījumā veiktajos pētījumos, kuros mutācijas CDKN2A gēnā meklētas pacientiem ar vairākām primārām melanomām un gados jauniem pacientiem. Atkarībā no pētījuma tādas tika atrastas robežās no 8% līdz 26% analizēto pacientu. Taču vairumam pacientu CDKN2A gēna mutācijas bija saistītas, to skaitā arī ar pozitīvu melanomas ģimenes anamnēzi [Blackwood, et al., 2002]. CDKN2A gēna mutāciju penetrance plašākajā uz šo brīdi veiktajā pētījumā, ko veicis Melanomas ģenētikas konsorcijs ( GenoMEL ) un kas balstīta uz ģimeņu analīzi, ir noteikta 30% (95% CI: 12 62%) 50 gadu vecumā un 67% (95% CI: 31 96%) 80 gadu vecumā [Bishop, et al., 2002]. Savukārt, lai iegūtu labāku priekšstatu par melanomas attīstības potenciālo risku populācijā, kas saistīts ar mutācijām CDKN2A gēnā, Begg, et al. analizēja CDKN2A gēna mutāciju biežumu melanomas slimnieku radiniekiem un noteica, ka mutāciju nēsātājiem melanomas izveidošanās risks 50 gadu vecumā ir 14% (95% CI: 8 22%), 70 gadu vecumā tas ir 24% (95% CI: 15 34%) un 80 gadu vecumā pieaug līdz 28% (95% CI: 18 40%). Somatiskas mutācijas CDKN2A gēnā ir atrastas daudzos audzēju veidos [Ruas and Peters, 1998], kas varētu nozīmēt, ka arī iedzimstošas mutācijas varētu būt saistītas ar plašāku audzēju spektru. Tāpēc ģimenēs ar mutācijām CDKN2A gēnā īpaša uzmanība ir pievērsta arī citu ne melanomas audzēju attīstībai. Tikko pieminētajā GenoMEL ģimeņu kolekcijā lielākā daļa ģimeņu ir predisponētas tikai melanomas attīstībai. Tomēr daļā ģimeņu ir arī paaugstināts aizkuņģa dziedzera audzēja izveidošanās risks [Goldstein, et al., 2007]. Tā kā mutācijas CDKN2A gēnā, kā kodējošos, tā arī nekodējošos reģionos, ir atrastas tuvu ne visās ģimenēs, kurās tām potenciāli vajadzētu būt, intensīvi tiek meklēts vēl kāds cits melanomas jutības gēns, kas atrastos minētajā reģionā. Viens šāds kandidātgēns ir CDKN2A/ARF, kas kodē proteīnu p14 ARF un ir alternatīvā splaisinga produkts no tā paša CDKN2A lokusa (sk. 1. att.). Dažās ģimenēs tiešām ir atrastas mutācijas CDKN2A gēna 1β eksonā, kas skar vienīgi p14 ARF, norādot uz CDKN2A/ARF kā patstāvīgu melanomas jutības gēnu [Randerson-Moor, et al., 2001; Harland, et al., 2005b]. ZRaksti / RSU 177

178 CDK4. Iespējamo melanomas jutības gēnu meklējumos, kas bija balstīti uz šūnas cikla regulētājgēnu analīzi, tika atrasts vēl viens melanomas augsta riska jutības gēns CDK4. Tas atrodas 12q14 hromosomā (OMIM ) [Zuo, et al., 1996] un kodē ciklīnatkarīgo kināzi 4, kas, līdzīgi abiem CDKN2A lokusa produktiem, regulē šūnas ciklu. Būtībā CDKN2A gēna produkts p16 INK4a inhibē CDK4 kompleksa veidošanos ar ciklīnu D un kavē prb fosforilēšanu (sk. 1. att.), rezultātā tiek apturēts šūnas cikls. Mutācijas gadījumā CDK4 kļūst par onkogēnu, kas vairs nepakļaujas p16 INK4a regulācijai, un izraisa tā paša signālceļa izmaiņas, pie kurām noved mutācijas CDKN2A gēnā. Lai arī gan CDK4, gan CDKN2A ir iesaistīti vienā un tajā pašā signālu pārneses ceļā, mutācijas CDK4 gēnā, salīdzinājumā ar mutācijām CDKN2A gēnā, ir retas. Tās ir identificētas tikai nedaudz vairāk nekā 10 ģimenēs visā pasaulē [Zuo, et al., 1996; Soufir, et al., 1998, 2007; Molven, et al., 2005; Majore, et al., 2008; Pjanova, et al., 2009]. Turklāt visas līdz šim atrastās CDK4 mutācijas ir lokalizētas gēna otrajā eksonā un skar 24. kodonu (Arg24His un Arg24Cys). Haplotipu analīze, izmantojot mikrosatelītu marķierus CDK4 gēna tuvumā un atsevišķu nukleotīdu nomaiņas (SNP) pašā CDK4 gēnā, parādīja, ka atrastajām mutācijām nav kopīgas izcelsmes un tās radušās, kā minimums, divu neatkarīgu notikumu rezultātā [Molven, et al., 2005]. Fenotipiski melanomas slimnieki ar mutācijām CDK4 gēnā neatšķiras no melanomas slimniekiem ar mutācijām CDKN2A gēnā un līdzīgi viņiem ir augsta slimības penetrance. Atšķirībā no CDKN2A gēna mutāciju nēsātājiem līdz šim nav pierādījumu, ka CDK4 gēna mutācijas bez melanomas būtu saistītas ar vēl kādu citu audzēju rašanās risku. Melanomas papildu jutības lokusi CDKN2A un CDK4 gēnu mutācijas kopā nosaka melanomas predispozīciju apmēram pusei ģimeņu ar atkārtotiem melanomas saslimšanas gadījumiem. Taču homozigotiskās delēcijas, kas regulāri tiek atrastas melanomas audos 9p21 reģionā, liek domāt, ka šajā reģionā bez CDKN2A gēna atrodas vēl kāds cits melanomas jutības gēns. Pateicoties sekvenču līdzībai un atrašanās vietai līdzās CDKN2A gēnam, par vēl vienu potenciālo melanomas jutības gēnu kādu laiku tika uzskatīts CDKN2B gēns (kodē proteīnu p15 INK4b ). Taču lielākajās uz šo brīdi veiktajās analīzēs iedzimstošas mutācijas CDKN2B gēnā nav atrastas [Casula, et al., 2003; Laud, et al., 2006], kas liek domāt, ka CDKN2B gēna loma melanomas attīstībā aprobežojas ar somatiskiem defektiem. Līdzīgi iedzimstošas mutācijas nav atrastas arī ciklīnatkarīgo kināžu inhibitoru kodējošos CDKN2C (kodē proteīnu p18 INK4c ) un CDKN2D (kodē proteīnu p19 INK4d ) gēnos [Platz, et al., 1998; Newton Bishop, et al., 1999]. Kļūstot pieejamai visa genoma analīzei, to intensīvi sāka izmantot arī melanomas predispozīcijas pētījumos. Lielākajā uz šo brīdi veiktajā visa genoma pētījumā, kurā bija iesaistītas 49 Austrālijas ģimenes ar atkārtotiem melanomas saslimšanas gadījumiem, bet kurās nebija atrastas mutācijas zināmajos melanomas jutības CDKN2A un CDK4 gēnos un kurās slimības saistība ar 9p21-9p22 hromosomālo reģionu bija izslēgta, tika atklāts jauns melanomas jutības lokuss hromosomālajā reģionā 1p22 [Gillanders, et al., 2003]. Heterozigozitātes zuduma analīzes melanomas audos parādīja, ka šajā lokusā esošais gēns visticamāk ir audzēju nomācējgēns, taču kandidātgēnu sekvenču analīzē neviena iedzimstoša mutācija netika atrasta [Walker, et al., 2004]. Vēl vienu potenciālo melanomas jutības lokusu hromosomālajā reģionā 9q21.32 starp marķieriem D9S922 un D9S gadā aprakstīja Jonsson, et al. Šajā pētījumā viņš bija analizējis trīs dāņu ģimenes ar atkārtotiem ādas un acs melanomas saslimšanas gadījumiem, kurās CDKN2A, CDK4, BRCA1 un BRCA2 gēnu mutāciju nebija. Taču, izanalizējot visus piecus minētajā reģionā esošos gēnus, neviena mutācija, kas pārmantotos saistībā ar slimību, atrasta netika. Līdz ar to augstas jutības melanomas riska gēnu meklēšana joprojām turpinās. 178 ZRaksti / RSU

179 Zemas jutības melanomas riska gēni MC1R. Vienīgais labi zināmais zemas jutības melanomas riska gēns ir melanokortīna 1. receptora (MC1R) gēns. MC1R gēns atrodas hromosomā 16q24.3 un kodē ar G-proteīniem saistītu transmembranālu receptoru ar augstu afinitāti pret α melanocītus stimulējošo hormonu (MSHα). MC1R gēnam ir nozīmīga loma cilvēka pigmentācijas ģenētikā. Ņemot vērā faktu, ka ir zināma saistība starp tādām fenotipiskajām pazīmēm kā rudi mati, gaiša āda, vasaras raibumi un melanomu, nepārsteidz, ka atsevišķiem MC1R gēna polimorfismiem ir atrasta saistība ar paaugstinātu melanomas rašanās risku. Pirmajā pētījumā, kas aprakstīja šāda veida asociāciju, Valverde, et al. jau gadā atklāja, ka MC1R polimorfismi daudz biežāk ir atrodami melanomas slimniekiem nekā kontroles personām un ka to klātbūtne melanomas risku paaugstina līdz pat 3,9 reizēm. Nākamajā jau daudz lielākā pētījumā tika atrasti trīs tā dēvētie rudo matu polimorfismi (parasti tiek apzīmēti kā R polimorfismi) R151C, R160W, D294H, kas katrs atsevišķi melanomas risku paaug stina 2,2 reizes. Turklāt minēto polimorfismu izraisītais melanomas risks summējas, un gadījumos, ja indivīdam ir divi no minētajiem polimorfismiem, melanomas izveidošanās risks pieaug līdz pat 4,1 reizei. Ņemot vērā indivīda pigmentācijas fenotipu, polimorfismu izraisītais risks samazinās indivīdiem ar gaišu ādu (I un II ādas tips), bet joprojām saglabājas indivīdiem ar tumšāku ādu (III un IV ādas tips) [Palmer, et al., 2000], norādot uz tiešu MC1R gēna polimorfismu lomu melanomas attīstībā it īpaši tumšākas komplikācijas indivīdiem, to skaitā indivīdiem, kas labi iedeg. Līdzīga saistība starp MC1R gēna polimorfismiem un melanomas risku ir konstatēta arī daudzos citos vēlāk veiktajos pētījumos gadā veicot publicēto datu metaanalīzi, Raimondi, et al. identificēja deviņus MC1R gēna polimorfismus (V60L, D84E, V92M, R142H, R151C, I155T, R160W, R163Q, D294H), kas saistīti ar paaugstinātu melanomas rašanās risku. Tie paši deviņi MC1R gēna polimorfismi uzrādīja saistību ar melanomu arī nesen veiktajā liela apjoma analīzē, kurā tika pētīti visi iespējamie ar pigmentāciju saistītie lokusi cilvēka genomā [Gudbjartsson, et al., 2008]. Turklāt MC1R gēna polimorfismi ne tikai paaugstina melanomas izveidošanās risku, bet darbojas arī kā melanomas riska modificētāji personām ar mutācijām CDKN2A gēnā, vēl vairāk palielinot melanomas risku. Austrālijas ģimenēs ar atkārtotiem melanomas saslimšanas gadījumiem personām, kurām bija mutācija CDKN2A gēnā un arī kāds MC1R gēna polimorfisms, slimības penetrance paaugstinājās no 50% līdz 84%. Turklāt penetrances paaugstināšanās vienlaikus bija saistīta arī ar saslimšanas vecuma samazināšanos. Proti, personām ar MC1R savvaļas tipu saslimšanas vecums bija 58,1 gads un personām ar kādu no MC1R polimorfismiem tas samazinājās līdz pat 37,8 gadiem [Box, et al., 2001]. Holandē veiktajos pētījumos personām ar CDKN2A Leidenes delēciju slimības penetrance paaugstinājās, ja viņiem konstatēja arī MC1R gēna polimorfismu. Šajā pētījumā melanomas penetrance indivīdiem ar MC1R savvaļas tipu bija 18% un pieauga līdz pat 35% vai 55% attiecīgi indivīdiem ar vienu vai diviem MC1R gēna polimorfismiem [van der Velden, et al., 2001]. Tāpat ir arī norādes, ka ir saistība starp MC1R gēna polimorfismiem un multiplu primāru melanomu izveidošanos pacientiem ar CDKN2A mutācijām [Goldstein, et al., 2005]. BRAF. Visnozīmīgākais molekulārais atklājums melanomas pētījumos pēdējo desmit gadu laikā ir bijusi BRAF protoonkogēna mutāciju identificēšana melanomas, kā arī vairāku citu audzēju audos [Davies, et al., 2002]. BRAF atrodas hromosomā 7q34 un būtībā ir triju RAF gēnu arhetips ARAF1, BRAF un RAF1 (apzīmē arī kā CRAF jeb c-raf). Proteīnu līmenī tās ir serīna / treonīna kināzes, kas iesaistītas RAS signālu pārneses ķēdē un saista ārpusšūnas mitogēnos signālus ar to gēnu transkripciju, kas regulē šūnas dalīšanos un augšanu. Atrastais lielais somatisko BRAF mutāciju skaits, proti, apmēram 60% melanomu [Davies, et al., 2002], lika aizdomāties par BRAF kā iespējamo melanomas jutības kandidātgēnu. Lai gan sākotnēji, veicot BRAF gēna iedzimstošo mutāciju analīzi, bija virkne negatīvu atradņu [Laud, et al., 2003; Meyer, et al., 2003], Austrālijā veiktais pētījums, kurā 755 melanomas slimniekiem un 2239 kontroles personām BRAF gēnā tika analizētas 16 dažādas viena nukleotīda nomaiņas (SNP), kā arī vēl papildus izanalizēti pieci netālu esošie gēni, atkal aktualizēja diskusiju par BRAF gēnu kā melanomas potenciālo jutības gēnu. Šajā pētījumā James, et al. parādīja un aprēķināja, ka izmaiņas BRAF gēnā paaugstina melanomas risku 1,6 reizes, taču konkrēta izmaiņa, kas būtu saistīta ar minētā riska pieaugumu, tā arī netika atrasta un joprojām vēl jāidentificē. ZRaksti / RSU 179

180 Cita zemas penetrances melanomas jutība Jau iepriekš pieminētajā pigmentācijas lokusu liela apjoma analīzē bez MC1R gēna polimorfismiem identificēja vēl trīs lokusus, kas varētu būt saistīti ar paaugstinātu melanomas izveidošanās risku [Gudbjartson, et al., 2008]. Visciešākā saistība tika atrasta haplotipam, kas ietver ASIP (aguti signalizējošo proteīnu) gēna lokusu hromosomā 20q ASIP darbojas kā antagonists MSHα, kas liek domāt, ka ir iespējama MC1R gēna polimorfismu efektu fenokopēšana. Tomēr, izanalizējot visus ASIP kodējošos reģionus, izmaiņas, kas būtu saistāmas ar paaugstinātu melanomas risku, netika atrastas. Neatkarīgi no minētā darba tajā pašā gadā Brown, et al. veica visa genoma analīzi un arī identificēja divas izmaiņas hromosomā 20q11.22, saistītas ar melanomu. Tomēr smalkāka šī reģiona kartēšana atkal neapstiprināja šo saistību. Līdz ar to ASIP loma melanomas attīstībā joprojām ir neskaidra. Melanomas papildu jutības lokusi tika meklēti arī nesen veiktajā GenoMEL visa genoma analīzē, kurā saistību ar melanomu uzrādīja trīs dažādi lokusi [Bishop, et al., 2009]. Visciešākā saistība bija 16q hromosomas reģionam telomēras tuvumā, kas ietver vairākus melanomas jutības kandidātgēnus, piemēram, jau daudzkārt pieminēto MC1R, kā arī CDK10 (iesaistīts šūnas cikla regulācijā) un FANCA (regulē genoma stabilitāti). Smalkāka šī reģiona kartēšana parādīja, ka visciešākā saistība ar melanomu ir trijām atsevišķu nukleotīdu nomaiņām (SNP) rs258322, rs un rs Turklāt nukleotīda nomaiņai rs jau iepriekš līdzīgā visa genoma pētījumā bija pierādīta saistība ar pigmentāciju, proti, ar rudu matu krāsu un gaišu ādu. Pēdējā pētījumā tika arī pierādīts, ka nukleotīda nomaiņa rs atrodas nelīdzsvarotā saistībā ar riska polimorfismiem MC1R gēnā [Han, et al., 2008]. Otrs reģions, kuram GenoMEL pētījumā konstatēta saistība ar paaugstinātu melanomas izveidošanās risku, bija 11. hromosomas rajons, kas ietver tirozināzes (TYR) gēnu (regulē acu krāsu un spēju iesauļoties). Vislielākā saistība ar melanomas rašanos TYR gēnā bija nukleotīda nomaiņai rs , kas arī iepriekš jau bija aprakstīta kā riska nomaiņa melanomas gadījumā [Gudbjartson, et al., 2008]. Trešais reģions, kam GenoMEL visa genoma analīzē konstatēta saistība ar paaugstinātu melanomas izveidošanās risku, atkal bija 9p21 rajons un konkrēti nukleotīda nomaiņa rs , kas atrodas MTAP gēnā [Bishop, et al., 2009]. Secinājumi Melanoma ir ģenētiski ļoti heterogēna. Līdz šim ir identificēti divi augstas jutības (CDKN2A un CDK4) un daži zemas jutības (piemēram, MC1R, TYR) melanomas riska gēni, un vairāku gēnu loma melanomas attīstībā tiek intensīvi pētīta un diskutēta. Joprojām aktuāls ir jautājums par iztrūkstošo (varbūt iztrūkstošiem) melanomas augstas jutības riska gēnu. Atklāts ir arī jautājums par citu ne melanomas audzēju izveidošanās risku personām ar mutācijām melanomas predispozīcijas gēnos. Ņemot vērā, ka iedzimtā melanoma tomēr ir salīdzinoši reta parādība, minēto jautājumu veiksmīgākais risinājums ir starptautiska sadarbība, kuras ietvaros ir iespējams arī labāk izvērtēt vides ietekmi melanomas attīstībā, novērtēt vides un gēnu mijiedarbības, meklēt faktorus, kas modificē melanomas izveidošanās risku. Palielinoties un uzkrājoties zināšanām melanomas ģenētikas jomā, arvien lielāka kļūst iespējamība paredzēt melanomas izveidošanās risku. Pieaug arī zināšanas, kā šo risku mazināt. Nākamais solis ir izveidot preventatīvus pasākumus, kas ietvertu gan melanomas riska paredzēšanu, gan melanomas atpazīšanu tās agrīnās attīstības stadijās, tā samazinot mirstību no šīs slimības. Pateicība Šo darbu atbalsta grants EEZ09AP-38/08. K. Azarjanu atbalsta Eiropas Sociālais fonds Nr. 2009/ 0147/1DP/ /09/IPIA/VIAA/ ZRaksti / RSU

181 Cutaneous Malignant Melanoma Susceptibility Genes Abstract The incidence of cutaneous malignant melanoma (CMM) is still rapidly rising in most fair-skinned populations worldwide. The disease is complex and heterogeneous with genetic, phenotypic, and environmental factors contributing to its development. To date, two high-penetrance melanoma susceptibility genes, cyclin-dependent kinase inhibitor 2A (CDKN2A) and cyclin-dependent kinase 4 (CDK4), have been identified. Germline mutations of the CDKN2A gene are the most common cause of inherited melanoma. However, predisposing mutations to familial melanoma are still unknown in large proportion of melanoma kindreds. Specific variants of the melanocortin 1 receptor (MC1R) gene have been found to confer an increased melanoma risk and much ongoing research is being focused on the identification of other lowpenetrance melanoma susceptibility genes. This review is focused on the current state regarding CDKN2A and CDK4 genes, efforts to map other high-penetrance melanoma susceptibility genes as well as on recent genome-wide association studies (GWAS) of melanoma predisposition. Keywords: melanoma, genetics, susceptibility genes, CDKN2A, CDK4, MC1R, GWAS. Literatūra 1. Anderson D. E., Badzioch M. D. Hereditary cutaneous malignant melanoma: a 20-year family update // Anticancer Res, 1991; 11(1): Begg C. B., Orlow I., Hummer L., et al. Lifetime risk of melanoma in CDKN2A mutation carriers in a population-based sample // J Natl Cancer Inst, 2005; 97(20): Bishop D. T., Demenais F., Goldstein A. M., et al. Geographical variation in the penetrance of CDKN2A mutations for melanoma // J Natl Cancer Inst, 2002; 94(12): Bishop D. T., Demenais F., Iles M. M., et al. Genome-wide association study identifies three loci associated with melanoma risk // Nat Genet, 2009; 41(8): Blackwood M. A., Holmes R., Synnestiesd M., et al. Multiple primary melanoma revisited // Cancer, 2002; 94(8): Box N. F., Duffy D. L., Chen W., et al. MC1R genotype modifies risk of melanoma in families segregating CDKN2A mutations // Am J Hum Genet, 2001; 69(4): Brown K. M., Macgregor S., Montgomery G. W., et al. Common sequence variants on 20q11.22 confer melanoma susceptibility // Nat Genet, 2008; 40(7): Casula M., Ascierto P. A., Cossu A., et al. Mutation analysis of candidate genes in melanoma-prone families: evidence of different pathogenetic mechanisms at chromosome 9P21 // Melanoma Res, 2003, 13(6): Conne B., Stutz A., Vassalli J. D. The 3 untranslated region of messenger RNA: A molecular hotspot for pathology // Nat Med, 2000; 6(6): Davies H., Bignell G. R. Cox C., et al. Mutations of the BRAF gene in human cancer // Nature, 2003; 417(6892): de Snoo F. A., Hazward N. K. Cutaneous melanoma susceptibility and progression genes // Cancer Lett, 2005; 230(2): Gillanders E., Jou S. H., Holland E. A., et al. Localization of a novel melanoma susceptibility locus to 1p22 // Am J Hum Genet, 2003; 73(2): Goldstein A. M., Chan M., Harland M., et al. Features associated with germline CDKN2A mutations: a GenoMEL study of melanoma-prone families from three continents // J Med Genet, 2007; 44(2): Goldstein A. M., Chan M., Harland M., et al. High-risk melanoma susceptibility genes and pancreatic cancer, neural system tumors, and uveal melanoma across GenoMEL // Cancer Res, 2006; 66(20): Goldstein A. M., Landi M. T., Tsang S., et al. Association of MC1R variants and risk of melanoma in melanoma-prone families with CDKN2A mutations // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2005; 14(9): Gudbjartsson D. F., Sulem P., Stacey S. N., et al. ASIP and TYR pigmentation variants associate with cutaneous melanoma and basal cell carcinoma // Nat Genet, 2008; 40(7): Han J., Kraft P., Nan H., et al. A genome-wide association study identifies novel alleles associated with hair color and skin pigmentation // PLoS Genet, 2008; 4(5): e ZRaksti / RSU 181

182 18. Harland M., Taylor C. F., Bass S., et al. Intronic sequence variants of the CDKN2A gene in melanoma pedigrees // Genes Chromosomes Cancer, 2005a; 43(2): Harland M., Taylor C. F., Chambers P. A., et al. A mutation hotspot at the p14arf splice site // Oncogene, 2005b; 24(28): Harland M., Mistry S., Bishop D. T., et al. A deep intronic mutation in CDKN2A is associated with disease in a subset of melanoma pedigrees // Hum Mol Genet, 2001; 10(23): Harland M., Holland E. A., Ghiorzo P., et al. Mutation screening of the CDKN2A promoter in melanoma families // Genes Chromosomes Cancer, 2000; 28(1): Hayward N. K. Genetics of melanoma predisposition // Oncogene, 2003; 22(20): Hewitt C., Lee Wu C., Evans G., et al. Germline mutation of ARF in a melanoma kindred // Hum Mol Genet, 2002; 11(11): James M. R., Roth R. B., Shi M. M., et al. BRAF polymorphisms and risk of melanocytic neoplasia // J Invest Dermatol, 2005; 125(6): Jonsson G., Bendahl P. O., Sandberg T., et al. Mapping of a novel ocular and cutaneous malignant melanoma susceptibility locus to chromosome 9q21.32 // J Natl Cancer Inst, 2005; 97(18): Laud K., Marian C., Avril M. F., et al. Comprehensive analysis of CDKN2A (p16ink4a/p14arf) and CDKN2B genes in 53 melanoma index cases considered to be at heightened risk of melanoma // J Med Genet, 2006; 43(1): Laud K., Kannengiesser C., Avril M. F., et al. BRAF as a melanoma susceptibility candidate gene // Cancer Res, 2003; 63(12): Liu L., Dilworth D., Gao L., et al. Mutation of the CDKN2A 5 UTR creates an aberrant initiation codon and predisposes to melanoma // Nat Genet, 1999; 21(1): Majore S., De Simone P., Crisi A., et al CDKN2A/CDK4 molecular study on 155 Italian subjects with familial and/or primary multiple melanoma // Pigment Cell Melanoma Res, 2008; 21(2): Molven A., Grimstvedt M. B., Steine S. J., et al. Exclusion of BRAFV599E as a melanoma susceptibility mutation // Int J Cancer, 2003; 106(1): Molven A., Grimstvedt M. B., Steine S. J., et al. A large Norwegian family with inherited malignant melanoma, multiple atypical nevi, and CDK4 mutation // Genes Chromosomes Cancer, 2005; 44(1): Newton Bishop J. A., Harland M., Bennett D. C., et al. Mutation testing in melanoma families: INK4A, CDK4 and INK4D // Br J Cancer, 1999; 80(1 2): Palmer J. S., Duffy D. L., Box N. F., et al. Melanocortin-1 receptor polymorphisms and risk of melanoma: is the association explained solely by pigmentation phenotype // Am J Hum Genet, 2000; 66(1): Pjanova D., Molven A., Akslen L. A., et al. Identification of a CDK4 R24H mutation-positive melanoma family by analysis of early-onset melanoma patients in Latvia // Melanoma Res, 2009; 19(2): Platz A., Hansson J., Ringborg U. Screening of germline mutations in the CDK4, CDKN2C and TP53 genes in familial melanoma: a clinic-based population study // Int J Cancer, 1998; 78(1): Raimndi S., Sera F., Gandini S., et al. MC1R variants, melanoma and red hair color phenotype: a meta-analysis // Int J Cancer, 2008; 122(12): Randerson-Moor J. A., Harland M., Williams S., et al. A germline deletion of p14(arf) but not CDKN2A in a melanomaneural system tumour syndrome family // Hum Mol Genet, 2001; 10(1): Ruas M., Peters G. The p16ink4a/cdkn2a tumor suppressor and its relatives // Biochim Biophys Acta, 1998; 1378(2): Soufir N., Avril M. F., Chompret A., et al. Prevalence of p16 and CDK4 germline mutations in 48 melanoma-prone families in France // Hum Mol Genet, 1998; 7(2): Soufir N., Ollivaud L., Bertrand G., et al. A French CDK4-positive melanoma family with a co-inherited EDNRB mutation // J Dermatol Sci, 2007; 46(1): Valverde P., Healy E., Sikkink S., et al. The Asp84Glu variant of the melanocortin 1 receptor (MC1R) is associated with melanoma // Hum Mol Genet, 1996; 5(10): Gruis N. A. Melanocortin-1 receptor variant R151C modifies melanoma risk in Dutch families with melanoma // Am J Hum Genet, 2001; 69(4): Walker G. J., Indsto J. O., Sood R., et al. Deletion mapping suggests that the 1p22 melanoma susceptibility gene is a tumor suppressor localized to a 9-Mb interval // Genes Chromosomes Cancer, 2004; 41(1): Zuo L., Yang Q., Golgstein A. M., et al. Germline mutations in the p16ink4a binding domain of CDK4 in familial melanoma // Nat Genet, 1996; 12(1): ZRaksti / RSU

183 Augšanas faktoru un pretmikrobu olbaltumvielu sadalījums dzemdes un olvada grūtniecības gadījumā Anna Miskova, Māra Pilmane, Dace Rezeberga 1 Rīgas Stradiņa universitāte, Anatomijas un antropoloģijas institūts, Morfoloģijas katedra, Latvija 1 Rīgas Stradiņa universitāte, Dzemdniecības un ginekoloģijas katedra, Latvija Kopsavilkums Embrija implantācija ar turpmāku decidualizāciju, trofoblasta invāziju un funkcionējošas placentas formāciju ir svarīgi procesi grūtniecības iespējamībā un saglabāšanā. Cilvēka embriju agrīnas attīstības un šūnu diferenciācijas jautājumi ir ļoti būtiski un joprojām nav pietiekami izpētīti. Atbildi rast var palīdzēt augšanas un transkripcijas faktoru sadales analīze dažādos cilvēka dīgļa audos. Mūsu darba mērķis bija izpētīt cilvēka defensīna beta 2, TGF beta 1 (transformējošais augšanas faktors beta 1), IGF-1 (insulīnam līdzīgais augšanas faktors 1), bfgf (bāziskais fibroblastu augšanas faktors) un to receptoru IGF-1R un FGFR1 sadalījumu cilvēka olvadu un dzemdes grūtniecības audos pirmajā trimestrī, kā arī izpētīt augšanas faktoru nozīmi zigotas nepareizas implantācijas patoģenēzē. Rezultāti. bfgf, FGFR1 un IGF-1 sadalījums olvada un dzemdes grūtniecības audos ir vienāds. Statistiski ticamas atšķirības cilvēka beta 2 defensīna sadalījumā un ārpusdzemdes grūtniecības gadījumā arī nekonstatējām. Olvada grūtniecības gadījumā audos FGFR1 sadalījums bija lielāks nekā bfgf (z = 2,539, p = 0,01), dzemdes grūtniecības gadījumā FGFR1 arī ievērojami dominēja pār bfgf (z = 2,539, p = 0,01). IGF-1 un IGF-1R izplatība endometrijā nebija statistiski ticami atšķirīga, bet olvada audos IGF-1R praktiski trūkst salīdzinājumā ar IGF-1 (z = 1,935, p = 0,05). Secinājumi. Gan endometrijs, gan olvadi grūtniecības laikā izdala cilvēka defensīnu 2. TGF beta 1 ir svarīga loma dzemdes grūtniecības attīstībā 1. trimestrī, bet olvada grūtniecības gadījumā tas olvadā nav sastopams. Endometrija un olvada audi ekspresē vairāk FGFR nekā bfgf, kas liecina par orgānu kompensatoru adaptāciju grūtniecībai. IGF-1 ir plaši sastopams gan endometrija un olvada, gan embrija audos, taču IGF-1R iezīmē tikai atsevišķas struktūras olvada grūtniecības gadījumā. IGF-1 un IGF-1R ir bagātīgi izplatīti dzemdes audos. IGF-1 un IGF-1R augšanas stimulācijas iedarbība realizējas abos gadījumos. IGF-1 un īpaši IGF-1R trūkums olvada grūtniecības gadījumā ir saistīts ar traucētu trofoblasta invāziju un grūtniecības attīstības aizturi. Atslēgvārdi: augšanas faktori, implantācija, grūtniecība. Ievads Embrija implantācija ar turpmāku decidualizāciju, trofoblasta invāziju un funkcionējošas placentas formāciju ir svarīgi procesi grūtniecības iespējamībā un saglabāšanā. Pēc Pasaules Veselības organizācijas datiem apmēram 1 no 250 implantācijām (7 implantācijas ik stundu visā pasaulē) notiek ārpus dzemdes, kas rada briesmas mātes reproduktīvajai veselībai un pat dzīvībai. Šis fakts morāli ietekmē ne tikai pašu sievieti un pāri, kas grib radīt pēcnācējus, bet arī demogrāfiskos rādītājus kopumā. ZRaksti / RSU 183

184 Pašlaik nav skaidrs, kādu faktoru ietekmē notiek blastocistas implantācija un vai tā ir atkarīga no olvadu un deciduālo šūnu mijiedarbības ar pašu embriju. Literatūrā ir dati par interleikīna-1 [Huang, et al., 2005], interleikīna-11 [von Rango, et al., 2004] un asinsvadu endotēlija augšanas faktora VEGF [Lam, et al., 2004; Daponte, et al., 2005], kas ir angiogēnais faktors, nozīmi olvada grūtniecības gadījumā. Transformējošais augšanas faktors (TGF beta 1) regulē conceptus adhēziju pie endometrija virsmas [Massuto, et al., ]. Bāziskais fibroblastu augšanas faktors (bfgf) caur savu receptoru (FGFR1) regulē angioģenēzi, proteolīzi un apoptozi embrija implantācijas procesā [Zygmunt, et al., 2003; Liu, et al., 2005]. Kā parādīja mūsu iepriekšējie pētījumi, TGF beta 1 un FGFR1 ir plaši sastopami agrīnas embrioģenēzes audos, kur noris aktīvi augšanas un diferenciācijas procesi [Kukanova A., Pilmane M., 2006, 2007]. Deciduālās šūnas embrija implantācijas vietā izdala insulīnam līdzīgā augšanas faktora (IGF-1) gēnu [Kapur, et al., 1992], bet peles ar mutanto IGF-1 gēnu ir neauglīgas [Barker, et al., 1997]. Zināmais ārpusdzemdes grūtniecības riska faktors ir iegurņa iekaisuma slimība (IIS): salpingīts anamnēzē palielina tās risku četras reizes, tomēr iekaisuma izmaiņas olvados nevar pilnībā izskaidrot dīgļa ieligzdošanos vēderā dobumā (1,4%), olnīcā (0,2%) vai dzemdes kaklā (0,2%). Cilvēka defensīns beta 2 ir pretmikrobu darbības olbaltumviela, kuru producē leikocīti un dažādas epiteliālās šūnas: ādā, respiratorajā, gastrointestinālajā un uroģenitālajā sistēmā. Šī olbaltumviela nodrošina potenciālu pretmikrobu aizsardzību attiecībā uz gramnegatīvām (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli) baktērijām un pretsēnīšu aizsardzību attiecībā uz Candida [Schneider, et al., 2005]. Darba mērķis Izpētīt cilvēka defensīna beta 2, TGF beta 1, IGF-1, bfgf un receptoru IGF-1R un FGFR1 sadalījumu cilvēka olvadu un dzemdes grūtniecības audos pirmajā trimestrī, kā arī izpētīt augšanas faktoru nozīmi zigotas nepareizas implantācijas patoģenēzē. Materiāls un metodes Aprakstošajam pētījumam izmantojām olvada grūtniecības audus, iegūtus salpingektomijas laikā 14 pacientēm ar progresējošu olvada grūtniecību, saņemot pacientes informēto piekrišanu (sk. 1. tab.). Olvada grūtniecības audus salīdzinājām ar dzemdes grūtniecības audiem, kas tika iegūti no 10 pacientēm, kuras pārtrauca grūtniecību pēc savas vēlēšanās (sk. 2. tab.). Audu paraugus ņēmām laikposmā no līdz gadam Rīgas 1. slimnīcā un SIA Medicīnas centrs Elite. Pētījums tika veikts saskaņā ar Rīgas Stradiņa universitātes Ētikas komisijas atļauju ( ). Audi tika fiksēti 10% formalīnā, atūdeņoti un ieguldīti parafīnā. Histoloģiskie 8 μm griezumi tika krāsoti ar hematoksilīnu un eozīnu. Tika lietota biotīna-streptovidīna metode [Hsu, et al., 1981] ar šādu augšanas faktoru noteikšanu: TGF beta 1 (iegūta no peles, kods ab1279, 1 : 1000, Abcam, Anglija), FGFR1 (trusis, kods ab10646, 1 : 100, Abcam, Anglija), FGF bāziskais (trusis, kods ab16828, 1 : 200, Abcam, Anglija), IGF-1 (iegūta no kazas, kods MAB291, 1 : 100, RnD systems, Vācija), IGF-1R (iegūta no peles, kods AF-305-NA, 1 : 100, RnD Systems, Vācija), cilvēka defensīns beta (kods AF2758, 1 : 100, R&D Systems Anglija). Nokrāsotus preparātus analizējām ar gaismas mikroskopijas tehniku, respektīvi, ar mikroskopu Leica DM RB (Vācija). Histoloģisko ainu fiksējām ar digitālo kameru Leica Microsystem AG (Vācija). Pozitīvi krāsoto šūnu daudzumu vizualizējām puskvantitatīvi (0 / netika redzēta neviena pozitīva struktūra redzes laukā, + maz pozitīvu struktūru redzes laukā, ++ vidēji daudz, +++ daudz pozitīvo struktūru redzes laukā [Pilmane, et al., 1999]). Statistiskai datu analīzei izmantojām neparametriskas metodes: Manna-Vitnija U testu (SPSS 17). Par statistiski ticamu uzskatījām p vērtību, mazāku par 0, ZRaksti / RSU

185 1. tabula. Pacientes ar olvada grūtniecību. Summary of patients with ectopic pregnancy. Nr. Vecums, gadi Grūtniecība, n Aborti, n IIS*, n Olvadu operācijas STS**, n Kontracepcija Partneri, n Grūtniecības laiks, nedēļas Nav 0 Nav 5 5/ Nav 0 Nav 1 4/ Nav 0 Nav 3 6/ Nav 0 Nav 4 5/ Nav 0 Nav 1 5/ Nav 0 Nav 3 4/ Nav 0 Nav 3 5/ Nav 0 Nav 1 6/ Nav 0 Nav 1 4/ Nav 0 Nav 5 5/ Nav Ir*** IUS**** 2 gadi 1 5/ Salpingectomia dx 0 Nav 2 4/ Nav 0 Nav 5 6/ Nav 0 Nav 3 5/6 2. tabula. Pacientes ar dzemdes grūtniecību. Summary of patients with uterine pregnancy. Nr. Vecums, gadi Grūtniecība, n Aborti, n IIS*, n Olvadu operācijas STS**, n Kontracepcija Partneri, n Grūtniecības laiks, nedēļas Nav 0 Nav 2 5/ Nav 0 Nav 4 5/ Nav 0 Nav Nav 0 Nav 5 5/ Nav 0 Nav Nav 0 Nav Nav 0 Nav 3 5/ Nav 0 Nav 4 6/ Nav 0 Nav 2 5/ Nav 0 Nav n 12 * IIS iegurņa iekaisuma slimība. ** STS seksuāli transmisīvas slimības. *** Chlamidia, Mycoplasma. **** IUS intrauterīnā spirāle. ZRaksti / RSU 185

186 Rezultāti Vidējais pacienšu vecums ar olvadu grūtniecību bija 29 gadi (23 42 gadi). Iegurņa iekaisuma slimība anamnēzē tika dokumentēta 6 no 14 pacientēm (43%), un vienai pacientei (7%) anamnēzē bija veikta labās puses salpingektomija olvada grūtniecības dēļ. Tikai viena paciente (7%) kontracepcijai izmantoja intrauterīno spirāli (sk. 1. tab.). Vidējais pacienšu vecums, kurā tika pārtraukta kārtējā grūtniecība, bija 31 gads (25 42). IIS, seksuāli transmisīvo slimību vai olvadu operācijas anamnēzē nebija nevienai pacientei (sk. 2. tab.). Preparātos, kas bija nokrāsoti ar hematoksilīnu un eozīnu, olvada grūtniecības gadījumā konstatējām gļotādas tūsku, limfocitāru un leikocitāru infiltrāciju, kapilāru stāzi. Imūnhistoķīmiska preparātu analīze parādīja dažādu augšanas faktoru sadalījumu (sk. 3. un 4. tab.). 3. tabula. Augšanas faktoru sadalījums olvada audos. Summary of growth factor distribution in tubal pregnancy tissues. Struktūra / faktors FGFR bfgf Cilvēka defensīns 2 IGF1R IGF-1 TGF beta 1 Epitēlijs / Miocīti / 0 / 0 / 0 / Endotēlijs / 0 / 0 / 0 / Nervu šķiedras / 0 / 0 / 0 / Mezotēlijs / Ekstraembrionāla mezenhīma / ++ 0 / + 0 / Citotrofoblasts ++ 0 / + 0 / ++ 0 / Sincītijtrofoblasts ++ 0 / + 0 / ++ 0 / Perifērais trofoblasts / + 0 / Makrofāgi 0/ / + 0 / Neitrofilie leikocīti 0/ / + 0 / 4. tabula. Augšanas faktoru sadalījums endometrija audos. Summary of growth factor distribution in endometrium. Struktūra / faktors FGFR bfgf Cilvēka defensīns 2 IGF1R IGF-1 TGF beta 1 Epitēlijs Miocīti / 0 / 0 / 0 / Endotēlijs / 0 / 0 / 0 / Nervu šķiedras / 0 / 0 / 0 / Mezotēlijs Nav Nav Nav Nav Nav Nav Ekstraembrionāla mezenhīma / / + 0 / Citotrofoblasts ++ 0 / + 0 / 0 / 0 / Sincītijtrofoblasts ++ 0 / 0 / 0 / + 0 / Perifērais trofoblasts / Makrofāgi Neitrofilie leikocīti / netika ieraudzīta neviena pozitīva struktūra redzes laukā. + maz pozitīvu struktūru redzes laukā. ++ vidēji daudz pozitīvu struktūru redzes laukā. +++ daudz pozitīvu struktūru redzes laukā. 186 ZRaksti / RSU

187 Cilvēka defensīns beta 2 bija plaši sastopams olvada un endometrija epitēlijā (sk. 1. un 2. att.). Cilvēka defensīna beta 2 granulas koncentrējās olvada un endometrija epiteliocītu citoplazmā un uz apikālās plazmolemmas. Saistaudu šūnas gan olvados, gan endometrijā, īpaši ap asinsvadiem, izdalīja cilvēka defensīnu beta attēls. Cilvēka defensīnu 2 saturošais olvada epitēlijs un saistaudu šūnas ap asinsvadiem. Tubal epitheliocytes and connective tissue containing human defensin beta 2 cells, especially around blood vessels (HDB-2 IMH, 400). 2. attēls. Cilvēka defensīns 2 endometrijā. Numerous HDB-2 structures in endometrial epithelium (HDB-2 IMH, 250). Olvadu grūtniecības imūnhistoķīmiskie izmeklējumi. Atsevišķas šūnas olvada epitēlijā krāsojās ar bfgf (sk. 3. att.), bet FGFR iezīmēja daudz šūnu (sk. 4. att.). IGF-1 bija bagātīgi izdalīts olvada epitēlijā, bet IGF-1R tikai perēkļveidīgi izplatīts šūnu apikālajā virsmā (sk. 5. att.). IGF-1R neatradām citas struktūras, izņemot mezotēliju. Makrofāgi un neitrofilie leikocīti ekspresēja IGF-1 un bfgf. Citotrofoblasts un sincītijtrofoblasts olvada grūtniecības gadījumā saturēja vidēji daudz FGFR1 un IGF-1R pozitīvu šūnu. Visas ekstraembrionālās mezenhīmas šūnas krāsojās ar FGFR1, bet tikai dažas ar IGF-1. Perifērajā trofoblastā atradām perēkļveidīgi lokalizētas FGFR1, bfgf un IGF-1 pozitīvas šūnas. TGF beta 1 olvadu audos neatradām. 3. attēls. Atsevišķas šūnas olvada epitēlijā krāsojas ar bfgf. A few b FGF positive cells focally in epithelium (bfgf IMH, 250). 4. attēls. FGFR iezīmēja daudz šūnu olvada epitēlijā. Numerous numbers of FGFR-containing structures were seen in tubal pregnancy tissues (FGFR IMH, 100). Dzemdes grūtniecības imūnhistoķīmiskie izmeklējumi. Endometrijā konstatējām TGF beta 1 epiteliocītu apikālajā citoplazmā un atsevišķās šūnās perifērajā trofoblastā (sk. 6. att.). FGFR1 bija bagātīgi sastopams gan endometrijā, gan saistaudos dzemdes grūtniecības gadījumā, bet tikai atsevišķas šūnas krāsojās ar bfgf. Arī IGF-1R bagātīgi ekspresējās dzemdes epitēlijā (sk. 7. att.), bet ZRaksti / RSU 187

188 IGF-1 ekspresējās vidēji daudz. Atsevišķas perifērā trofoblasta šūnas gļotādas saistaudos demonstrēja IGF-1 (sk. 8. att.) un IGF-1R imūnreaktivitāti. Salīdzinājām iegūtos datus, izmantojot neparametriskas statistikas metodes, respektīvi, Manna- Vitnija U testu (sk. 9. att.). bfgf, FGFR1 un IGF-1 sadalījums olvada un dzemdes grūtniecības audos bija vienāds. Statistiski ticamas atšķirības cilvēka beta 2 defensīna sadalē dzemdes un ārpusdzemdes grūtniecības gadījumā arī nekonstatējām. Olvada grūtniecības gadījumā FGFR1 bija vairāk izplatīts nekā bfgf (z = 2,539, p = 0,01), dzemdes grūtniecības gadījumā FGFR1 arī ievērojami dominēja pār bfgf (z = 2,539, p = 0,01). IGF-1 un IGF-1R izplatība endometrijā nebija statistiski ticami atšķirīga, bet olvada audos IGF-1R praktiski trūkst salīdzinājumā ar IGF-1 (z = 1,935, p = 0,05). 5. attēls. IGF-1R tikai perēkļveidīgi izplatījās olvada epitēlija apikālajā virsmā. IGF-1R focally stained apical surfaces of tubal epitheliocytes (IGF-1R IMH, 100). 6. attēls. TGF beta 1 endometrija epiteliocītu apikālajā citoplazmā un atsevišķas šūnas perifērajā trofoblastā. Solitary cells of uterine peripheral trophoblast expressing TGF beta 1 (TGF beta 1 IMH, 400). 7. attēls. IGF-1R bagātīgi ekspresējās dzemdes epitēlijā. Endometrium showed numerous IGF-1R positive cells (IGF-1R IMH, 250). 8. attēls. Dzemdes perifēra trofoblasta šūnas gļotādas saistaudos demonstrēja IGF-1. Uterine peripheral trophoblast widely expressed IGF-1 (IGF-1 IMF, 400). 188 ZRaksti / RSU

189 9. attēls. Augšanas faktoru sadalījums olvada un dzemdes grūtniecības audos. Distribution of growth factors in tissues of ectopic and uterine pregnancy Rangi bfgf endometrijs bfgf olvads FGFR1 endometrijs FGFR1 olvads IGF-1 endometrijs IGF-1 olvads IGF-1R endometrijs IGF-1R olvads TGF beta 1 endometrijs TGF beta 1 olvads Augšanas faktors Diskusija Endometrija epitēlija stromas neitrofilie leikocīti izdala cilvēka alfa un beta defensīnus, un ir pierādīts, ka tie neietekmē embrija implantāciju dzemdē [Das, et al., 2007]. Mūsu pētījumā cilvēka defen sīnu beta 2 bagātīgi izdalīja gan olvada grūtniecības, gan dzemdes grūtniecības audi, liecinot par tā pieda līšanos implantācijas procesā abos gadījumos, iespējams, nodrošinot pretmikrobu aizsardzību. TGF beta 1 regulē šūnu augšanu, diferenciāciju un apoptozi [Heldin, et al., 1997]. TGF beta 1 ir būtiska loma dzimumsistēmas funkcionēšanā [Jones, et al., 2006], īpaši endometrija decidualizācijā [Stoikos, et al., 2008] un trofoblasta invāzijā [Lyall, et al., 2001; Simpson, et al., 2002]. Periimplantācijas fāzē TGF beta 1 atrodams gan uz conceptus, gan uz endometrija virsmas [Gupta, et al., 1996, 1998] un regulē trofoblasta invāziju endometrijā [Baser, et al., 1987; Geiser, et al., 1982]. Pētāmajos dzemdes grūtniecības audos TGF beta 1 bija plaši izplatīts. TGF beta 1 trūkums audos olvada grūtniecības gadījumā liecina par traucētu conceptus un mātes audu mijiedarbību un līdz ar to organisma nespēju attīstīt ektopisku grūtniecību. bfgf un FGFR ir plaši ekspresēti cilvēka organisma audos un piedalās šūnu diferenciācijas un proliferācijas procesos, kā arī audu reģenerācijā un angioģenēzē [Hughes, 1997]. Iespējams, ka FGFR ekspresijas dominēšana pār bfgf ir saistīta gan ar dzemdes, gan olvada kompensatoru adaptāciju grūtniecībai. IGF-1 un IGF-1R nosaka embrija augšanu, stimulējot šūnu proliferāciju un angioģenēzi. Grūtniecības laikā mātes serumā palielinās IGF-1 koncentrācija, aktivizējot barības vielu transportu caur placentu, un šī koncentrācija korelē ar augļa svaru [Iwashita, 1994]. Augļa augšanas aiztures gadījumā novēro kompensatoru IGF-1 ekspresijas palielināšanos [Ozkan, et al., 2008; Holmes, et al., 1999]. Mūsu pētījumā konstatētais IGF-1R trūkums olvada grūtniecības gadījumā liecina par šūnu proliferācijas traucējumiem, trofoblasta invāzijas ierobežojumu audos, kur notiek patoloģiska implantācija. Kopumā mūsu atradne raksturo neiespējamu olvada grūtniecības attīstību, jo molekulārā mijiedarbība starp mātes un embrija audiem ir izmainīta. Līdz ar to tādi pamata procesi embrija attīstībā kā angioģenēze, trofoblasta invāzija un šūnu augšana ir traucēti. Tomēr šobrīd nevar secināt, vai šīs izmaiņas ir nepareizas implantācijas izraisītas vai pašas grūtniecības attīstības aizture ir organisma kompensatorās adaptācijas mehānisms, kas norobežo patoloģisku procesu. ZRaksti / RSU 189

190 Secinājumi Gan endometrijs, gan olvadi grūtniecības laikā izdala cilvēka defensīnu 2. TGF beta 1 ir svarīga loma dzemdes grūtniecības attīstībā 1. trimestrī, bet tas nav sastopams olvada grūtniecības gadījumā. Endometrija un olvada audi izdala vairāk FGFR nekā bfgf, kas liecina par orgānu kompensatoru adaptāciju grūtniecībai. IGF-1 ir plaši izplatīts gan olvada un endometrija, gan embrija audos, bet IGF-1R iezīmē tikai atsevišķas struktūras olvada grūtniecības gadījumā. IGF-1 un IGF-1R ir bagātīgi izplatīti dzemdes audos. IGF-1 un IGF-1R augšanas stimulācijas iedarbība realizējas abos gadījumos. IGF-1 un īpaši IGF-1R trūkums olvada grūtniecības gadījumā saistīts ar traucētu trofoblasta invāziju un grūtniecības attīstības aizturi. Pateicība Projekts veikts ar Eiropas Sociālā fonda nacionālās programmas Atbalsts doktorantūras un pēcdoktorantūras pētījumiem medicīnas zinātnēs atbalstu. Appearance of Growth Factors and Human Defensin 2 in Uterine and Tubal Tissues in Pregnancy Abstract Etiology of ectopic gestation is not clearly understood. Growth factors are important for regulting a variety of cellular processes and typically act as signalling molecules between cells. The role of growth factors in etiology of ectopic pregnancy has not been clearly established. We used biotin-streptavidin method (Hsu et al., 1981) for determination of certain growth factors and human defensine 2 in uterine and ectopic pregnancy tissues. The Mann-Whitney U test (SPSS 17) was used as appropriate for evaluation of significant differences. Data with p value < 0.05 were regarded as statistically significant. The distribution of human defensine beta 2, bfgf, FGFR1 and IGF-1 in gravid endometrium and tubal pregnancy tissue was not statistically significant. FGFR1 appearance dominated on bfgf in both uterine (z = 2.539, p = 0.01) and tubal (z = 2.539, p = 0.01) pregnancy tissue. TGF beta 1 was absent in the fallopian tube (z = 1.968, p = 0.04). IGF-1 and IGF-1R expression in gravid endometrium was not statistically significant, but in ectopic implantation site IGF-1R was particularly absent (z = 1.935, p = 0.05), it stained only in mesothelium and some epithelial cells. Endometrium and fallopian tube tissues both express human defensin beta 2. TGF beta 1 is an important growth factor in the 1 st trimester, but is absent in case of tubal pregnancy; both endometrial and fallopian tube tissues express more FGFR than bfgf and testify the stimulation of compensatory adaptation of the organ during pregnancy; IGF-1 is widely distributed in both mother and embryonal tissues but IGF-1R marked only some of them in ectopic pregnancy tissue. IGF-1 moderately and IGF-1R richly appears in gravid endometrium. Thus, we suggest on still growth stimulating role of IGF-1 and its receptors in the above mentioned cases. The deficit of IGF-1 and IGF-1R in the fallopian tube might be a result of gestation growth restriction and impaired process of trophoblast invasion. Literatūra 1. Baker J., Hardy M. P., Zhou J., et al. Effects of an Igf1 gene null mutation on mouse reproduction // Mol Endocrinol, 1996; 10(7): Bazer F. W., Geisert R. D., Zavy M. T. Reproduction in farm animals: Fertilization, cleavage, and implantation. 5 th ed. Philadelphia: Lea and Febiger, Pp Daponte A., Pournaras S., Zintzaras E., et al. The value of a single combined measurement of VEGF, glycodelin, progesterone, PAPP-A, HPL and LIF for differentiating between ectopic and abnormal intrauterine pregnancy // Hum Reprod, 2005 Nov; 20(11): ZRaksti / RSU

191 4. Das S., Vince G. S., Lewis-Jones I., et al. The expression of human alpha and beta defensin in the endometrium and their effect on implantation // J Assist Reprod Genet, 2007; 24(11): Geisert R. D., Brookbank J. W., Roberts R. M., Bazer F. W. Establishment of pregnancy in the pig. II. Cellular remodeling of the porcine blastocyst during elongation on day 12 of pregnancy // Biol Reprod, 1998; 227: Gupta A., Bazer F. W., Jaeger L. A. Differential expression of TGFßs (TGFß1, TGFß2, TGFß3) and their receptors (type I and type II) in peri-implantation porcine conceptuses // Biol Reprod, 1996; 55: Gupta A., Dekaney C. M., Bazer F. W., et al. ß Transforming growth factors (TGFßs) at the porcine conceptus-maternal interface. Part II: uterine TGFß bioactivity and expression of immunoreactive TGFßs (TGFß1, TGFß2, and TGFß 3) and their receptors (type I and type II) // Biol Reprod, 1998; 59: Gupta A., Ing N. H., Bazer F. W., et al. ß Transforming growth factors (TGFßs) at the porcine conceptus-maternal interface. Part I: expression of TGFß1, TGFß2, and TGFß3 messenger ribonucleic acids // Biol Reprod, 1998; 59: Heldin C. H., Miyazono K., Dijke P. TGF-b signalling from cell membrane to nucleus through SMAD proteins // Nature, 1997; 390: Holmes R., Porter H., Newcomb P., et al. An immunohistochemical study of type I insulin-like growth factor receptors in the placentae of pregnancies with appropriately grown or growth restricted fetuses // Placenta, 1999; 20(4): Hsu S. M., Raine L., Fanger H. Use of avidin-biotin-peroxidase complex (ABC) in immunoperoxidase techniques: a comparison between ABC and unlabeled antibody (PAP) procedures // The Histochemical Society, 1981; 29(4): Huang H. Y., Chan S. H., Wu C. H., et al. Interleukin-1 system messenger ribonucleic acid and protein expression in human fallopian tube may be associated with ectopic pregnancy // Fertility and Sterility, 2005; 84(5): Hughes S. E. Differential expression of the fibroblast growth factor receptor (FGFR) multigene family in normal human adult tissues // Journal of Histochemistry and Cytochemistry, 1997; 45: Iwashita M. Physiological significance of IGF-I and its binding proteins on fetal growth and maturation // Nippon Sanka Fujinaka Gakkai Zasshi, 1994; 46(8): Jones R. L., Stoikos C., Findlay J. K., et al. TGF-beta superfamily expression and actions in the endometrium and placenta // Reproduction, 2006; 132: Kapur S., Tamada H., Dey S. K., Andrews G. K. Expression of insulin-like growth factor-i (IGF-I) and its receptor in the peri-implantation mouse uterus, and cell-specific regulation of IGF-I gene expression by estradiol and progesterone // Biol Reprod, 1992; 46(2): Kukanova A., Pilmane M. Distribution of neuropeptides in human embryonic central nervous system // RSU Collection of Scientific Papers, 2006; Kukanova A., Pilmane M. Distribution of some growth factors and appearance of some genes in different tissues of human embryo // RSU Collection of Scientific Papers, 2007; Lam P. M., Briton-Jones C., Cheung C. K., et al. Increased messenger RNA expression of vascular endothelial growth factor and its receptors in the implantation site of the human oviduct with ectopic gestation // Fertil Steril, 2004; 82(3): Liu Y. X., Gao F., Wei P., et al. Involvement of molecules related to angiogenesis, proteolysis and apoptosis in implantation in rhesus monkey and mouse // Contraception, 2005; 71(4): Lyall F., Simpson H., Bulmer J. N., et al. Transforming growth factor-beta expression in human placenta and placental bed in third trimester normal pregnancy, preeclampsia, and fetal growth restriction // Am J Pathol, 2001; 159(5): Massuto D. A., Kneese E. C., Johnson G. A., et al. Transforming growth factor beta (TGFB) signaling is activated during porcine implantation: proposed role for latency-associated peptide interactions with integrins at the conceptus-maternal interface // Reproduction, ; 139(2): Ozkan S., Vural B., Dalçik C., et al. Placental expression of insulin-like growth factor-i, fibroblast growth factor-basic and neural cell adhesion molecule in pregnancies with small for gestational age fetuses // J Perinatol, 2008; 28(7): Ozkan S., Vural B., Filiz S., et al. Placental expression of insulin-like growth factor-i, fibroblast growth factor-basic, and neural cell adhesion molecule in preeclampsia // J Matern Fetal Neonatal Med, 2008; 21(11): Pilmane M., Engelis A., Mozgis Dz. Neuropeptides in colon of children with Hirschprung disease // International Journal of Surgery in Childhood, 1999; 7(4): Schneider J. J., Unholzer A., Schaller M., et al. Human defensins // J Mol Med, 2005; 83(8): Simpson H., Robson S. C., Bulmer J. N., et al. Transforming growth factor beta expression in human placenta and placental bed during early pregnancy // Placenta, 2002; 23(1): Stoikos C. J., Harrison C. A., Salamonsen L. A., et al. A distinct cohort of the TGF beta superfamily members expressed in human endometrium regulate decidualization // Hum Reprod, 2008; 23(6): von Rango U., Alfer J., Kertschanska S., et al. I. Interleukin-11 expression: its significance in eutopicand ectopic human implantation // Mol Hum Reprod, 2004; 10(11): Zygmunt M., Herr F., Münstedt K., et al. Angiogenesis and vasculogenesis in pregnancy // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2003; 22(110): ZRaksti / RSU 191

192 Prostatas vēža multifokalitātes un vaskularizācijas īpatnības kontrasta ultrasonogrāfijā un doplerogrāfijā Arta Strazdiņa, Māris Sperga 1, Gaida Krūmiņa 2 Rīgas Stradiņa universitāte, Radioloģijas katedra, Latvija 1 Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca, Patoloģijas centrs, Latvija 2 Rīgas Stradiņa universitāte, Radioloģijas katedra, Latvija Kopsavilkums Darba mērķis ir pētīt jaunu ultrasonogrāfijas (US) asinsvadu vizualizācijas metožu kontrasta US un doplerizmeklējumu jutību prostatas vēža (PV) diagnostikā saistībā ar audzēju diferenciācijas pakāpi un vēža perēkļu fona izmaiņām, priekšvēzi augstas malignitātes pakāpes prostatas intraepiteliālu neoplāziju (APIN). Deviņdesmit deviņiem pacientiem ar radikālā prostatektomijā pierādītu priekšdziedzera vēzi veikti transrektālas prostatas ultrasonogrāfijas (TRUS) izmeklējumi pelēkās skalas jeb B režīmā un doplerizmeklējumi. Piecdesmit no šiem pacientiem papildus veikta arī kontrasta US. Rezultāti salīdzināti savstarpēji un ar morfoloģisko atradni. Noteiktas asinsvadu skaita un diametra atšķirības dažādās prostatas vēža malignitātes pakāpes zonās un priekšvēža APIN pārmaiņu zonā. Noskaidrots, kā APIN ietekmē prostatas vēža perēkļu vizualizācijas iespējas. Rezultāti. Kopumā 99 pacientiem atrasti 194 vēža perēkļi. Vairāki (2 6) ļaundabīgo pārmaiņu perēkļi morfoloģiski konstatēti 44,4% gadījumu. Multifokālu vēžu gadījumos 40,1% pacientu atrasti vēža perēkļi ar atšķirīgu malignitātes pakāpi. Ar zemu malignitātes pakāpi (Glīsona summa 2 4) bija 45,4% audzēju, ar vidēju diferenciāciju (Glīsona summa 5 7) 50,5% un ar augstu malignitātes pakāpi (Glīsona summa 8 10) 4,1%. Deviņdesmit piecos procentos gadījumu audzēja perēkļi bija attīstījušies uz plašu APIN pārmaiņu fona. Novērtējot audzēja diferenciācijas pakāpes saistību ar apasiņošanas īpatnībām, konstatēts, ka vidējais asinsvadu skaits palielinās, pieaugot audzēja malignitātes pakāpei no 33,2 (SD 11,5) diferenciācijas zonā ar Glīsona skaitli 2 līdz 95,5 (SD 34,6) diferenciācijas zonā ar Glīsona skaitli 5. APIN pārmaiņu zonā vidējais asinsvadu skaits bija 30,2 (SD 8,3), kas ir tuvs zemas malignitātes pakāpes audzēju asinsvadu skaitam. Lietojot B režīma un doplerizmeklējumus, tika atrasti tikai 18% zemas malignitātes pakāpes vēža perēkļu, kas saistāms ar šīs perēkļu grupas mazajiem izmēriem (67% mazāki par 1 cm) un fona izmaiņu APIN līdzīgo asinsvadu skaitu. Lietojot kontrasta US, atrada 35,5% zemas malignitātes audzēju. Lietojot B režīma un doplerogrāfijas izmeklējumus, atrada 61% vidējas malignitātes pakāpes audzēju un 75% augstas malignitātes pakāpes audzēju, savukārt, lietojot kontrasta US, atbilstoši 80% un 100% audzēju mezglu. Secinājumi. Ir statistiski ticamas asinsvadu skaita atšķirības dažādās vēža diferenciācijas zonās. APIN pārmaiņu zonā asinsvadu skaits ir tuvs zemas malignitātes pakāpes audzēju asinsvadu skaitam, līdz ar to šīs grupas audzēju diagnostika, lietojot asinsvadu vizualizācijas metodes, ir ierobežota. B režīma 192 ZRaksti / RSU

193 un doplerizmeklējumu diagnostiskie rezultāti ir līdzīgi. Kontrasta US izmantošana ievērojami uzlabo vēža perēkļu vizualizācijas iespējas. Augstākā diagnostiskā jutība un specifika kontrasta US konstatēta augstas malignitātes pakāpes prostatas vēžu grupā ar tipisku neoangioģenēzi audzēja audos. Atslēgvārdi: prostatas vēzis, transrektāla ultrasonogrāfija, kontrasta ultrasonogrāfija. Ievads Mūsdienās prostatas vēzis ir otra biežāk sastopamā ļaundabīgā slimība vīriešiem. Tiek prognozēts, ka prostatas vēža biežums arī turpmāk varētu pieaugt. Lai arī 5 gadu dzīvildzes rādītāji turpina uzlaboties, prostatas vēzis joprojām ir nopietna problēma. Prostatas vēža izpausmes mainās. Šodien atrastie audzēji ir mazāki, ar zemāku stadiju un malignitātes pakāpi nekā pirms 20 gadiem, bet to agresivitātes pakāpe ir ļoti dažāda. Mūsu spējas paredzēt audzēju bioloģisko agresivitāti joprojām ir ierobežotas. Tā kā prostatas vēzis tiek ārstēts aizvien jaunākiem vīriešiem, specifiskās terapijas ilglaicīgās konsekvences pelna nopietnu vērību, jo šīs pacientu grupas prognozējamā dzīvildze pēc ārstēšanas ir gadi. Vēža slimnieku aprūpes attīstības virziens jaunajā gadu tūkstotī ir individuāla, katram pacientam specifiska, ar minimālu komplikāciju risku saistīta terapija, kas nodrošinātu maksimālu iespējamo terapijas efektu. Prostatas vēža gadījumā šādai pieejai ir nepieciešams precīzi zināt audzēju raksturojošos parametrus, kas dod iespēju izvēlēties piemērotāko terapijas veidu no šobrīd literatūrā publicētām dažādām pieejām un risinājumiem, piemēram, novērošana, atliekot terapijas uzsākšanu [Wilt, 2009; Oliffe, 2009], androgēnu ablācija [Seidenfeld, 2000; Loblaw, 2007], radikāla ķirurģiska ārstēšana (radikāla prostatektomija [Barre, 2007] vai laparoskopiska prostatektomija [Soderdahl, 2005; Kaipia, 2007] un dažādi staru terapijas veidi: ārēja apstarošana [Sandler, 2006; Pollack, 2000], brahiterapija [Machtens, 2006; Ash, 2000] un minēto metožu kombinācija. Nesen šīm iespējām pievienojušies lokālas ablācijas terapijas veidi: krioablācija [De La Taille, 2000], fokusēta ultraskaņas ablācija [Chaussy, 2001; Aus, 2006] un radiofrekvences ablācija [Patriarca, 2006]. Lai samazinātu mirstību no prostatas vēža, agrīnai PV diagnostikai tiek pievērsta liela uzmanība. Mūsdienās PV diagnostikā lieto 3 testus: PSA līmeņa noteikšanu asins serumā, digitāli rektālu izmeklējumu (DRI) un transrektālu prostatas US. Pēdējos desmit gados galvenais uzsvars bijis vērsts uz PSA testa izmaiņām. Tomēr pierādīts, ka pacientiem, kuriem PSA līmenis ir virs klīniskajā praksē nosacīti pieņemtā normas līmeņa 4 ng/ml, ne vienmēr atrod PV: pacientiem ar seruma PSA līmeni no 4,1 līdz 10 ng/ml PV biopsijās atrada tikai 20 30% gadījumu; ar PSA līmeni virs 10 ng/ml vien 50 60% [Brawer, 1992; Catalona, 1991]. Tas norāda, ka daudzas biopsijas minētajās pacientu grupās ir bijušas nevajadzīgas. Savukārt līdz 15% pacientu ar PSA līmeni, kas ir zemāks par 4 ng/ml, biopsijā atrod PV [Thompson, 2004). Klīniskos pētījumos PV slimniekiem DRI kā skrīninga metodei ir pieticīgi rezultāti. Tās jutīgums ir 52%, specifiskums 81% [Kirby, 1996]. Prostatas vēža diagnostikas triādes trešā, ļoti būtiskā sastāvdaļa ir prostatas vizuālā diagnostika. Prostatas vēža vizuālajā diagnostikā jāsastopas ar daudziem ierobežojumiem, jo nav tiešas korelācijas starp vizuālo atradni un maligno audu klātbūtni. Tā kā prostatas vēzis ir slimība ar augstu incidenci, ir publicēti un joprojām tiek veikti daudzi pētījumi, kuru mērķis ir uzlabot šo audzēju vizualizācijas iespējas. Līdztekus pozitronu emisijas tomogrāfijas (PET) [Liu, 2001; Oyama, 2002], datortomogrāfijas (DT) [Engeler, 1992; Rorvik, 1998] un magnētiskās rezonanses (MR) [Mullerad, 2005; Wang, 2006] iespējām tiek vērtētas arī jaunās US tehnoloģijas [Gilligan, 2002; Thompson, 1997]. Transrektālai ultrasonogrāfijai (TRUS) ir īpaša vieta diagnostisko metožu spektrā, jo PV morfoloģiskā diagnostika balstās uz TRUS kontrolē izdarītas prostatas biopsijas rezultātiem. B režīma jeb pelēkās skalas izmeklējumu diagnostiskās iespējas ierobežo lielais izoehogēno vēžu īpatsvars. Mūsdienās hipoehogēni audzēji ir tikai 9,3% no visiem PV [Onur, 2004]. Lai mazinātu iespēju, ka izoehogēni PV netiek laikus diagnosticēti, tiek izstrādāti aizvien jauni biopsiju protokoli [Arger, 2002], kuru galvenā būtība ir biopsiju skaita palielināšana līdz pat 20. Tas, neapšaubāmi, palielina pēcbiopsijas komplikāciju skaitu un pacientu diskomfortu. Daudzsološs virziens PV diagnostikā saistīts ar PV raksturīgo neoangioģenēzi. Prostatas vēzis tomēr kopumā nepieder pie ZRaksti / RSU 193

194 audzējiem ar izteiktu vaskularizāciju, turklāt jaunizveidotie asinsvadi ir ļoti sīki (līdz μm), kas ir zem konvencionālās doplerogrāfijas rezolūcijas iespējām. Jaunas perspektīvas paver US kontrastvielu izmantošana. US kontrastvielu sastāvā ir iekapsulēti 1 10 mikronu lieli gāzes burbulīši, kas spēj šķērsot kardiopulmonālo barjeru un, nonākot kapilāru tīklā, palielina atstaroto signālu intensitāti par apmēram 30 db. Ultraskaņas kontrastviela, atšķirībā no rentgenkontrastvielām, nenokļūst intersticiālajā telpā, bet, līdzīgi eritrocītiem, paliek asinsvadu lūmenā, padarot redzamus sīkos audzēja asinsvadus. Pretēji daudzu iekšējo orgānu audzējiem, kas lielākoties veido solitārus mezglus, prostatas vēzim ir raksturīga multifokalitāte. Multifokālus prostatas audzējus atrod līdz % gadījumu [de la Torre, 1993; Qian, 1997]. Pēc savas histoloģiskās uzbūves perēkļi bieži ir ar atšķirīgu maligno šūnu diferenciāciju. Pareizas ārstēšanas taktikas izvēlei svarīgi iegūt morfoloģisko materiālu no perēkļa ar augstāko malignitātes pakāpi. Tā kā augstākas malignitātes pakāpes audzējiem parasti raksturīgs lielāks mikroasinsvadu blīvums, šo perēkļu diagnostikā būtiska nozīme varētu būt asinsvadu vizualizācijas metodēm. Vēl viena PV raksturīga pavadoša morfoloģiskā atradne ir augstas pakāpes intraepiteliāla prostatas neoplāzija (APIN), kas uzskatāma par vienīgo droši ticamo vēža prekursoru. Ir zināms, ka APIN apgrūtina PV diagnostiku B režīma izmeklējumos, jo, līdzīgi kā PV, vizualizējama kā hipoehogēni audi dziedzera perifērajā daļā. Darba mērķis un uzdevumi Raksturot asinsvadus, nosakot to blīvumu un izmērus dažādās PV diferenciācijas zonās un priekšvēža pārmaiņu zonā. Pētīt jaunu US asinsvadu vizualizācijas metožu kontrasta US un doplerizmeklējumu jutību PV diagnostikā saistībā ar audzēju diferenciācijas pakāpi, audzēju lielumu un vēža perēkļu fona izmaiņām priekšvēzi. Salīdzinoši izvērtēt B režīma, doplerogrāfijas un kontrasta US precizitāti un nozīmību korelācijā ar morfoloģisko atradni. Materiāls un metodes Deviņdesmit deviņiem pacientiem vecumā no 47 līdz 72 gadiem (vidējais vecums 63,07 ± 5,68 gadi) ar pierādītu priekšdziedzera vēzi neilgi (1 14 dienas) pirms radikālas prostatektomijas veikti TRUS izmeklējumi pelēkās skalas jeb B režīmā un doplerizmeklējumi. Piecdesmit no šiem pacientiem veikts arī kontrastizmeklējums pēc 2,4 ml i/v k/v (Sono Vue, Bracco) ievadīšanas bolus injekcijas veidā. Ultrasonogrāfiskie izmeklējumi tika izdarīti ar Toshiba Aplio 5 10 MHz endorektālu kombinētu divplakņu un 3,6 8,8 MHz endokavitālo gala atvēruma zondi transversā un sagitālā plaknē, lietojot harmoniskās frekvences. B režīmā par vēža pazīmi tika uzskatīti hipoehogēni perēkļi perifērajā zonā, asimetriski kontūru izvelvējumi un dezorganizēta dziedzeraudu struktūra ar mikrokalcinātu ieslēgumiem. Enerģijas doplerizmeklējumā par iespējamo malignitāti uzskatīja perēkļus ar pastiprinātu vaskularizāciju un asimetriskas hipervaskularizācijas zonas perifērajā dziedzerī. Kontrastizmeklējumu veica pulsa inversijas režīmā, lietojot zemu mehānisko indeksu (0,1). Par vēža pazīmi tika uzskatīti pastiprinātas vaskularizācijas perēkļi un asimetriskas hipervaskularizācijas zonas. Visos ultraskaņas izmeklējumos noteica patoloģisko perēkļu skaitu, lielumu un lokalizāciju. Perēkļu lielums tika definēts pēc lielākā izmēra transversālās plaknes attēlos. Izmeklējumi tika arhivēti digitālā formātā. Pēc radikālas prostatektomijas preparātu nosūtīja morfoloģiskai izmeklēšanai. Sākotnēji prostatektomijas un sekciju materiāla preparātos izvērtēja hemotoksilīna-eozīna (HE) krāsojumā, nosakot audzēja veidu un malignitātes pakāpi pēc Glīsona klasifikācijas. Pēc tam veikta imūnhistoķīmiskā izmeklēšana ar prostatas specifisko antigēnu asinsvadu endoteliālo marķieri CD34. Par pozitīvu imūnhistoķīmiskā krāsojuma rezultātu sprieda pēc intracitoplazmātiskās brūnās krāsas intensitātes. Atradni iedalīja pozitīvā un negatīvā reakcijā. Dati par audzēja izplatību un diferenciācijas pakāpi pēc Glīsona klasifikācijas tika apkopoti SPSS un Excel tabulās. Imūnhistoķīmiski vizualizējot asinsvadus, to blīvums un izmēri tika noteikti ar Nikon 80i mikroskopu 0,27 mm 2 lielos redzes laukos digitāli Windows XP vidē. Statistiski tika rēķināts asinsvadu 194 ZRaksti / RSU

195 maksimālais, minimālais, aritmētiskais vidējais diametrs, noteikta standartnovirze un standartkļūda. Asins vadu blīvumu noteica, skaitot asinsvadu struktūras 200 lielā palielinājumā trīs blakus esošos redzes laukos visā izmeklējamā zonā, statistiski nosakot aritmētiski vidējos lielumus, standartnovirzi un standartkļūdu. US izmeklējumu rezultāti salīdzināti savstarpēji, kā arī ar morfoloģisko atradni. Noteiktas asinsvadu skaita un diametra atšķirības dažādās prostatas vēža malignitātes pakāpes zonās un priekšvēža APIN pārmaiņu zonā. Noskaidrots, kā APIN ietekmē prostatas vēža perēkļu vizualizācijas iespējas. Korelācijas noteikšanai starp ļaundabīguma pakāpi, asinsvadu izmēriem un blīvumiem tika noteikts Spīrmena korelācijas koeficients būtiskuma p = 0,001 līmenī. Asinsvadu diametra dispersijas salīdzināšanai izmantoja ANOVA testu būtiskuma līmenī p = 0,01. Lai noteiktu asinsvadu blīvuma un asinsvadu diametra sadalījuma atbilstību normālajam sadalījumam, tika veikts Kolmogorova-Smirnova tests un c 2 tests. Rezultāti Kopumā 99 pacientiem atrada 194 vēža perēkļus. Vairāk nekā viens (2 6) ļaundabīgo pārmaiņu perēklis morfoloģiski konstatēts 44,4% pacientu. Multifokālu vēžu gadījumos 40,1% pacientu atrada vēža perēkļus ar atšķirīgu malignitātes pakāpi. Ar zemu malignitātes pakāpi (Glīsona summa 2 4) bija 45,4% no visiem morfoloģiski atrastajiem perēkļiem, ar vidēju diferenciāciju (Glīsona summa 5 7) 50,5% un audzēji ar augstu malignitātes pakāpi (Glīsona summa 8 10) 4,1%. Vēža perēkļu malignitātes pakāpes un lieluma saistība parādīta 1. tabulā. 1. tabula. Vēža malignitātes pakāpes un lieluma saistība. Relationship between the size of prostate cancer lesions and the grade of the cancer. Perēkļu malignitātes pakāpe Perēkļu lielums < 1 cm 1 3 cm > 3 cm Kopā Zema (Glīsona skaitlis 2 4), n (%) 59 (75) 25 (32) 4 (11) 88 Vidēja (Glīsona skaitlis 5 7), n (%) 18 (23) 49 (32) 31 (83) 98 Augsta (Glīsona skaitlis 8 10), n (%) 2 (2) 4 (5) 2 (6) 8 Kopā n vēža perēkļu skaits. Nosakot asinsvadu skaitu dažādās PV Glīsona diferenciācijas zonās, mēs konstatējām, ka vidējais asinsvadu skaits palielinās, pieaugot audzēja malignitātes pakāpei no 33,2 (SD 11,5) diferenciācijas zonā ar Glīsona skaitli 2 līdz 95,5 (SD 34,6) zonā ar Glīsona skaitli 5 (sk. 2. tab.). 2. tabula. Asinsvadu vidējais skaits un standartnovirze dažādās prostatas vēža diferenciācijas zonās. Median number and standard deviation of blood vessels in particular cancer differentiation region according to Gleason score. Glīsona skaitlis N Vidējais asinsvadu skaits Standartnovirze , ,2 11, ,6 16, ,2 17, ,5 34,65 N novērojumu skaits atbilstošā Glīsona diferenciācijas skaitļa grupā. ZRaksti / RSU 195

196 Neietverot aprēķinos diferenciācijas apvidus ar Glīsona skaitli 1 un 5, kuros novērojumu skaits bija mazs, mēs konstatējām, ka asinsvadu skaits dažādās Glīsona diferenciācijas zonās ir statistiski ticami atšķirīgs (t = 6,033; p = 0,001). Morfoloģiskie izmeklējumi liecināja, ka 95% gadījumu audzēja perēkļi attīstījušies uz plašu APIN pārmaiņu fona. APIN pārmaiņu zonā vidējais asinsvadu skaits bija 30,2 (SD 8,3), kas ir tuvs zemas malignitātes pakāpes audzēju asinsvadu skaitam. Netika atrastas statistiski ticamas asinsvadu diametra atšķirības dažādās vēža diferenciācijas zonās un APIN pārmaiņu zonā. Lietojot B režīma un doplerizmeklējumus, tika atrasti vien 18% zemas malignitātes pakāpes vēža perēkļu. Kontrasta US atrada 35,5% zemas malignitātes audzēju. Vidējas malignitātes pakāpes audzējus B režīma un doplerogrāfijas izmeklējumos atrada 61% gadījumu, bet, lietojot kontrasta US, 80%. Augstas malignitātes pakāpes audzēju vizualizācijas iespējas bija labas ar visām izmeklēšanas metodēm 75% gadījumu perēkļus izdevās ieraudzīt B un enerģijas doplerizmeklējumos, bet, lietojot kontrasta US, pat 100% gadījumu. 1. attēls. US metožu diagnostiskā jutība atkarībā no perēkļu malignitātes pakāpes. Sensitivity of US methods in relation to the tumour grade Gadījumu skaits, % ,5 62,2 62, B režīmā ED režīmā Kontrasta US Zema Vidēja Augsta Malignitātes pakāpe Visu malignitātes pakāpju audzēju vizualizāciju ietekmēja perēkļu lielums. Zemas malignitātes perēkļus, kas mazāki par 1 cm, B režīma izmeklējumos atrada 8,5% gadījumu, doplerogrāfiski 6,8%, bet kontrasta US neredzēja vispār. Vidējas malignitātes perēkļu, kas mazāki par 1 cm, diagnostiskie rezultāti bija tikai nedaudz labāki B un ED režīmā ieraudzīja atbilstoši 22,2% un 16,7% perēkļu, kontrasta US audzējus neredzēja. Par 1 cm mazāku augstas malignitātes perēkļu īpatsvars pētījumā bija ļoti neliels tikai divi 0,2 cm lieli mezgli, kurus ieraudzīt neizdevās. 1 cm un lielāku perēkļu grupā zemas malignitātes audzējus B režīma izmeklējumos redzēja 37,9%, doplerogrāfiski 41,4%, kontrasta US 78,5%. Vidējas un augstas malignitātes perēkļus šajā lieluma grupā ar B un ED režīma metodēm redzēja labāk. Vislabākie rezultāti bija vidējas malignitātes pakāpes 1 3 cm lielu perēkļu grupā, kur ar kontrasta US izdevās saskatīt visus 16 (100%) audzējus (B un ED režīmā 69,4% no atbilstošās lieluma grupas mezgliem). Augstas malignitātes pakāpes mezglus pētījuma populācijā atrada reti to noteica mūsu klīnikā pieņemtais ārstēšanas protokols, kas nenosaka izdarīt radikālu prostatektomiju pacientiem ar zemu diferencētiem audzējiem. Visus 1 cm un lielākus augstas malignitātes pakāpes audzēju mezglus izdevās vizualizēt ar visām izmeklējumu metodēm. Rezultātu analīze un diskusija Neatkarīgi no perēkļu malignitātes pakāpes galvenais faktors, kas noteica perēkļu vizualizācijas iespējas, bija to lielums. Rezultātu apspriešanas gaitā jāpievērš uzmanība klīniski maznozīmīga audzēja 196 ZRaksti / RSU

197 diagnozei gadā Dugans un kolēģi [Dugan, 1996] pamatoja, ka klīniski maznozīmīgs audzējs ir tāds, kura tilpuma palielinājums nebūs lielāks par 20 ml paredzamās pacienta dzīvildzes laikā un tā Glīsona summa nepārsniegs 6. Audzēja klīniskā nozīmība tādējādi var tikt definēta ar tā tilpumu, šī parametra dubultošanās laiku un pacienta paredzamo dzīvildzi. Izslēdzot zemu diferencētus audzējus ar Glīsona skaitli 4 un 5, tilpuma augšējā robeža, līdz kurai audzējs ir uzskatāms par klīniski maznozīmīgu audzēju, ir 0,5 ml. Šāds dalījums, lai arī pretrunīgi vērtēts, ir plaši lietots klīniskajā praksē [Goto, 1996; Elgamal, 1997; Douglas, 1997; Epstein, 1998; Hauttman, 2000; Brossner, 2000]. Mūsu pētījumā mazāko audzēju grupā tika ieskaitīti perēkļi ar maksimālo lielumu transversā plaknē < 1 cm. Audzējs, kura diametrs ir 0,9 cm, ir ar aptuveni 0,38 ml lielu tilpumu (pēc lodes tilpuma aprēķināšanas formulas V = 4/3πR 3 ) tātad pēc lieluma kritērija šāda lieluma perēkļi atbilst klīniski maznozīmīgu audzēju definīcijai. Tikai 6% (6 no 99) pacientu neviens no visiem (1 4) morfoloģiski atrastajiem mezgliem nebija lielāks par 0,9 cm. Pārējos 94% gadījumu klīniski maznozīmīga lieluma audzēji bija pavadoša atradne klīniski nozīmīga lieluma audzējiem, kuru diagnostikai savukārt ir daudz būtiskāka praktiskā nozīmība. Retrospektīvi vērtējot PV perēkļu sonogrāfisko izskatu neatkarīgi no to lieluma un malignitātes pakāpes, mēs konstatējām, ka perēkļi, kurus nebija iespējams saskatīt B režīma izmeklējumos, bija izoehogēni ar apkārtējo parenhīmu un atradās vai nu dziedzera masā, neradot kontūru deformāciju, kas varētu norādīt to atrašanās vietu, vai arī infiltrēja perikapsulāros audus, neizraisot formas un struktūras redzamu asimetriju. Vieglāk saskatāmi bija hipoehogēnie PV perēkļi, īpaši, ja tie atradās dziedzera perifērajā zonā. Mēs ievērojām, ka daļā gadījumu zemu diferencēti audzēji izskatījās izteikti hipoehogēni attiecībā pret apkārtējo parenhīmu, ko apstiprina arī citi pētījumi [Shinokara, 1989]. Doplerizmeklējumu izmantošana mūsu pētījuma diagnostiskos rezultātus kopumā neuzlaboja. Testa diagnostiskā jutība, rēķinot uz visu morfoloģiski atklāto perēkļu skaitu, bija zema (42,7%). Par zemu ED izmeklējumu jutību un specifiskumu ziņots vairākos pētījumos [Halpern, 2000; Okihara, 2002; Remzi, 2004]. Kopumā dažādos ziņojumos krāsu un enerģijas doplerizmeklējumu jutība ievērojami variē: atbilstoši 15 95% krāsu un 17 92% enerģijas doplerizmeklējumos. Lielā interpretācijas variabilitāte dažādu pētnieku vidū liecina, ka metode ir subjektīva un lielā mērā atkarīga no aparatūras kvalitātes un tehniskiem parametriem. Diagnostiskos rezultātus nosaka arī virkne objektīvu faktoru, pirmkārt, jau PV neovaskularizācijas īpatnības. Audzēju neoangioģenēzes attīstības īpatnības pētījis Folkmans un kolēģi [Folkman, 1976]. Viņi noskaidroja, ka mazi audzēji līdz 2 mm ir praktiski avaskulāri. Uzskatāmu asinsvadu blīvuma pieaugumu demonstrē tikai audzēji, kas sasnieguši 1 ml lielumu. Tāpēc doplerogrāfiski ieraudzīt nelielus audzējus kā hipervaskulārus perēkļus ir iespējams tikai retos gadījumos. Savukārt lielākiem audzējiem raksturīgas nekrotiskas izmaiņas, kā rezultātā iet bojā arī audzēju barojošie asinsvadi, ar ko varētu izskaidrot, kāpēc daži no mūsu pētījumā B režīma sonogrāfijā pārliecinoši redzamiem PV perēkļiem neuzrādīja doplerogrāfiski novērtējamu hipervaskularizāciju. Mūsuprāt, PV mezglu doplerogrāfiskās vizualizācijas iespējas ietekmē arī starpība starp asinsvadu skaitu audzēja mezglā un APIN pārmaiņu zonā. Izmeklējot morfoloģisko materiālu, konstatējām, ka visi (100%) klīniski nozīmīga lieluma vēža perēkļi ir attīstījušies uz plašu APIN pārmaiņu priekšvēža fona. Mēs noskaidrojām, ka gadījumos, kad asinsvadu skaits audzēja mezglā bija mazāks par asinsvadu skaitu APIN pārmaiņu zonā, PV mezgla vizualizācijas iespējas samazinājās 2 reizes vairāk nekā pretējas asinsvadu skaita attiecību gadījumos (izredžu attiecība (OR) = 2,388, 95% TI no 0,655 līdz 8,715). Diferenciācijas zonā ar Glīsona skaitli 2, kas ir procentuāli lielākā zemas diferenciācijas audzēju komponente, vidējais asinsvadu skaits (33,2 ± 11,54) būtiski neatšķīrās no asinsvadu skaita APIN pārmaiņu zonā (30 ± 8,36). Tas varētu būt viens no iemesliem, kas skaidro zemas malignitātes pakāpes audzēju vājās doplerogrāfiskās vizualizācijas iespējas. Otrs nopietns Doplera sonogrāfijas trūkums ir tās nespecifiskums labdabīgu un malignu pār - maiņu vaskularizācijas veids daļā gadījumu ir līdzīgs, līdz ar to hipervaskulārs perēklis var būt gan iekaisīga, gan maligna rakstura. Vēl viens ietekmējošs faktors varētu būt lielais artefaktu daudzums, ar ko jāsastopas, izdarot doplerizmeklējumus. Pirmkārt, stabilas asins plūsmas detekciju var traucēt viscerālo orgānu kustības ZRaksti / RSU 197

198 vai zondes pārvietošana [Okihara, 2002; Halpern, 2002]. Otrkārt, lietojot augstas frekvences zondes, lai palielinātu rezolūciju tuvējā laukā, samazinās vizualizācijas iespējas prostatas ventrālajā daļā, kā rezultātā rodas viltus negatīvi rezultāti. Kopējā visu morfoloģiski konstatēto perēkļu kontrasta US diagnostiskā jutība, salīdzinot ar B un enerģijas doplerizmeklējumiem, bija augstāka atbilstoši 41,7% B režīma un doplerizmeklējumos un 61% kontrasta US. Mēs konstatējām, ka perēkļu vizualizācijas iespējas arī kontrasta US lielā mērā saistītas ar to lielumu. Arī Seitz un kolēģi [Seitz, 2009] konstatēja, ka lielāku audzēju vizualizācijas iespējas ir labākas. Ar kontrasta US mums neizdevās saskatīt par 1 cm mazākus perēkļus. Skaidrojumu šim trūkumam ir atraduši pētnieki, kas sastapušies ar līdzīgām grūtībām. Maza lieluma mezgli lielākajā daļā gadījumu ir ar zemu malignitātes pakāpi un atbilstoši nelielu asinsvadu blīvumu, kas, jādomā, ir nepietiekams, lai ģenerētu kontrasta US redzamus signālus [Halpern, 2001]. Zināma nozīme varētu būt arī jau iepriekš minētajai asinsvadu skaita starpībai priekšvēža pārmaiņu zonā un PV perēklī. Kontrasta US diagnostiskā jutība būtiski korelē ar audzēju malignitātes pakāpi (r = 0,459; p = 0,001). Zemas malignitātes audzējus, kas veidoja 43% no kopējā morfoloģiski konstatēto perēkļu skaita kontrastizmeklējuma grupā, izdevās saskatīt tikai 35,5% gadījumu. Zemas malignitātes perēkļi, kurus kontrasta US neredzēja, 85% gadījumu bija mazāki par 1 cm, tātad atbilda klīniski maznozīmīgu audzēju definīcijai. Vidējas malignitātes pakāpes audzējus atrada 80% gadījumu. No kontrasta US neatrastiem vidējas malignitātes audzējiem 50% bija mazāki par 1 cm, savukārt otra puse 3 cm un lielāki audzēji. Augstas malignitātes pakāpes audzējus atrada 100% gadījumu. Kopumā no 28 PV kontrasta US neatklātiem audzējiem 6 (21%) bija klīniski nozīmīga lieluma audzēji, no 2,3 līdz 4,5 cm lieli, ar Glīsona skaitli 4 7. Vidējā Glīsona summa PV perēkļiem, kurus izdevās ieraudzīt ar kontrasta US, bija 5,1, perēkļiem, kurus kontrasta US neredzēja 4,4. Tas mums ļauj apgalvot, ka vairums ar kontrasta US atrasto audzēju ir lielāki un ar augstāku malignitātes pakāpi nekā tie, kurus ar kontrasta US neatrada. Līdzīgi secinājumi atrodami arī vairākās citās publikācijās [Frausher, 2002; Mittenberg, 2000]. Mūsu pētījuma rezultāti norāda arī uz divām galvenajām kontrasta US problēmām: metode nav piemērota mazu zemas malignitātes audzēju diagnostikai, kas no klīniskā nozīmīguma viedokļa zināmā mērā nav tik būtiski; var palikt neatklāti lieli audzēji, ko nosaka lielāko audzēju asinsvadu masas relatīvs samazinājums, arī gadījumos, kad infiltrēta lielākā daļa vai viss dziedzeris, tādēļ trūkst normālo audu salīdzinājumam. Kopumā kontrastvielu izmantošana ļāva panākt nozīmīgu diagnostisko rezultātu uzlabojumu. Tika atklāts par 20% vairāk perēkļu nekā B un ED režīma US izmeklējumos, attiecinot gan uz visu morfoloģiski konstatēto perēkļu skaitu, gan arī uz perēkļiem, kas ir 1 cm lieli un lielāki. Par spīti zemas malignitātes pakāpes audzēju vizualizācijas grūtībām ar visām izmeklēšanas metodēm, kontrasta US izmeklējumos atrada par 17,5% vairāk augsti diferencētu PV perēkļu nekā ED un B režīma izmeklējumos, bet klīniski nozīmīga lieluma audzēju grupā pat par 37% vairāk. Ar kontrasta US atrada par 17% vairāk vidējas diferenciācijas audzēju un par 25% vairāk zemu diferencētu audzēju. Vai kontrasta US ar tēmētām biopsijām var aizstāt randomizētas protokola biopsijas? Jautājums ir plaši diskutēts radioloģijas un uroloģijas disciplīnu literatūrā, kurā atrodami pretrunīgi viedokļi. Metodes efektivitātes analīze sastāv no divām daļām. Pirmkārt, jānoskaidro, vai ar šo metodi var atklāt klīniski nozīmīgus audzējus, un, otrkārt, jāpierāda, ka, lietojot metodi, samazinās izmaksas. Mūsu pētījumā no 50 pacientiem, kuriem veica konvencionālos pelēkās skalas, Doplera un kontrasta US, 40 pacientiem (80%) vēzis atrasts, lietojot kontrasta US, no tiem 7 pacientiem (14%) PV konstatēts tikai ar kontrasta US. Ar kontrasta US atklāto prostatas vēžu malignitātes pakāpe bija augstāka nekā tiem audzējiem, kurus ar kontrasta US neizdevās ieraudzīt (5,1 pret 4,4). Tas ļauj izteikt pieņēmumu, ka klīniski nozīmīgu audzēju gadījumos kontrasta US izmantošana tēmētām biopsijām varētu būtiski uzlabot PV diagnostikas iespējas. Halperns un kolēģi [Halpern, 2001], salīdzinot 60 pacientiem izdarīto protokola un kontrasta US kontrolē izdarīto biopsiju rezultātus, secināja, ka US kontrolē izdarītu tēmētu biopsiju diagnostiskā vērtība ir līdzvērtīga vai pat augstāka nekā protokola biopsijām. Pētījuma rezultātos ir norādes, ka ar tēmētām kontrasta US kontrolē izdarītām biopsijām ir atrasti papildu malignitātes perēkļi, kurus nebūtu bijis iespējams atklāt, lietojot randomizētas sekstantas biopsijas. 198 ZRaksti / RSU

199 Aprēķinot procedūru izmaksas, jāsecina, ka kontrasta US kontrolē limitētā skaitā izdarītas tēmētas biopsijas ir ekonomiski izdevīgākas nekā protokola biopsijas no morfoloģisko analīžu izmaksu viedokļa, tomēr procedūras sadārdzinājumu rada kontrastviela. No klīniskā viedokļa ir svarīgi, ka, samazinot izdarīto biopsiju daudzumu, samazinās arī komplikāciju skaits. Secinājumi 1. Ir statistiski ticamas asinsvadu skaita atšķirības dažādās vēža diferenciācijas zonās. 2. APIN pārmaiņu zonā asinsvadu skaits ir tuvs zemas malignitātes pakāpes audzēju asinsvadu skaitam, līdz ar to šīs grupas audzēju diagnostika, lietojot asinsvadu vizualizācijas metodes, ir ierobežota. 3. B režīma un doplerizmeklējumu diagnostiskie rezultāti ir līdzīgi. 4. Kontrasta US izmantošana ievērojami uzlabo vēža perēkļu vizualizācijas iespējas. 5. Augstākā diagnostiskā jutība un specifika kontrasta US konstatēta augstas malignitātes pakāpes prostatas vēžu grupā ar tipisku neoangioģenēzi audzēja audos. 6. Visu malignitātes pakāpju audzēju vizualizācijas iespējas ir atkarīgas no audzēju lieluma. Characteristics of Prostate Cancer Multifocality and Vascularization in Power Doppler and Contrast-Enhanced Transrectal Ultrasonography Abstract The aim of our study was to evaluate the diagnostic value of transrectal power Doppler (PD) and contrast-enhanced ultrasonography (CEUS) in relation with prostate cancer (PC) grade and to study the impact of high grade intraepithelial prostate neoplasia (HGPIN), a concomitant finding in prostate cancer patients, on visibility of PC. 99 patients with biopsy-proven PC were examined transrectally using B-mode and PD, 50 of them had an additional CEUS (pulse-inversion mode, low mechanical index) shortly before prostatectomy. The results were compared with morphological findings. To establish the relationship between tumour grade and vascular features we analyzed microvessel density in particular cancer differentiation region. The number of vessels was counted in different Gleason differentiation zones and compared with vascular density of HGPIN. Results. 194 PC foci were found morphologically in prostatectomy specimens of 99 patients. Multifocality of PC was established in 44.4% patients with detected number of foci 2 6. In 40.1 % of multifocal PC the foci had a different Gleason score. 45.4% were low grade cancers (Gleason 2 4), 50.5% were intermediate grade cancers (Gleason 5 7) and 4.1% were high grade cancers (Gleason 8 10). Extensive HGPIN changes were found on the background of PC lesions in 95% of cases. Number of vessels were found to be increasing in higher Gleason patterns starting from 33,2 (SD ± 11.5) in Gleason 2 to 95.5 (± 34.6) in Gleason 5 tumors. In HGPIN vascular density was equal with Gleason 2 tumors. In low grade PC we were able to detect 18% of all morphologically detected cancer foci by B mode and PD and 35.5% using CEUS. The unsatisfactory results are related mostly to the small size of tumors (67% were < 1 cm) as well as lack of difference of microvessel density of PC an HGPIN. In the intermediate grade PC group we discovered 61% of cancer foci using B and PD mode US and 75% by CEUS. In high grade PC 80% of PC foci were found using B mode and PD and 100% after contrast injection. Conclusions. We found a statistically proven difference between the number of vessels in a particular cancer differentiation region. An increasing microvessel density was recognized in higher grade prostate cancers. Vascular density of HGPIN was found to be equal with low grade tumours which disimprove the visibility of these lesions using vascular visualization methods. Contrast-enhanced transrectal sonography improves sonographic detection of prostate cancers. Better sensitivity and specificity of PD and CEUS was found in high grade prostate cancers with typical neoangiogenesis. Keywords: prostate cancer, transrectal ultrasonography, contrast-enhanced ultrasonography. ZRaksti / RSU 199

200 Literatūra 1. Arger P. H., et al. Impact of added biopsy areas on prostate cancer detection // J Ultrasound Med, 2002; 21: Ash D., Flynn A., Battermann J., et al. ESTRA/EAU Urological Brachy therapy Group, EORTC Radiotherapy Group. ESTRA/ EAU/EORTC recommendations on permanent seed implantation for localized prostate cancer // Radiother Oncol, 2000; 57: Aus G. Current status of HIFU and cryotherapy in prostate cancer- review // Eur Urol, 2006; 50: Barre C. Open radical retropubic prostatectomy // Eur Urol, 2007; 52: Brawer M. K., Chetne M. P., Beatie J., et al. Screening for prostatic carcinoma with prostate specific antigen // J Urol, 1992; 147: Brossner C., Bayer G., Maderbacher S., et al. Twelve prostate biopsies detect significant cancer volumes (> 0.5 ml) // BJU Int, 2000; 85: Catalona W. J., Smith D. S., Ratliff T. L., et al. Measurement of prostate specific antigen in serum as a screening test for prostate cancer // N Engl J Med, 1991; 324(17): Chaussy C., Thuroff S. Results and side effects of high-intensity focused ultrasound in localized prostate cancer // J Endourol, 2001; 15: de la Taille A., Benson M. C., Bagiella E., et al. Cryoablation for clinically localized prostate cancer using an argon-based system: complication rates and biochemical recurrence // BJU Int, 2000; 85: de la Torre M., Haggman M. J., Brandstedt S., Busch C. Prostatic intraepithelial neoplasia and invasive carcinoma in total prostatectomy specimens: distribution, volumes and DNA ploidy // Br J Urol, 1993; 72: Douglas T. H., McLeod D. G., Mostofi F. K., et al. Prostate-specific antigen-detected prostate cancer (stage T1c): an analysis of whole-mount prostatectomy specimens // Prostate, 1997; 32: Dugan J. A., Bostwick D. G., Myers R. P., et al. The definition and preoperative prediction of clinically insignificant prostate cancer // JAMA, 1996; 275: Elgamal A. A., van Poppel H. P., van der Voorde W. M., et al. Impalpable invisible stage T1c prostate cancer: characteristics and clinical relevance in 100 radical prostatectomy specimens a different view // J Urol, 1997; 157: Engeler C. E., Wasserman N. F., Zhang G. Preoperative assessment of prostatic carcinoma by computerized tomography: weaknesses and new perspectives // Urology, 1992; 40: Epstein J. I., Chan D. W., Sokoll L. J., et al. Nonpalpable stage T1c prostate cancer: prediction of insignificant disease using free / total prostate specific antigen levels and needle biopsies findings // J Urol, 1998; 160: Folkman J., Cotran R. Relation of vascular proliferation to tumour growth // Int Rev Exp Pathol, 1976; 16: Frausher F., Klauser A., Vollger H., et al. Comparison of contrast-enhanced color Doppler-targeted biopsy with conventional systematic biopsy: impact on prostate cancer detection // J Urol, 2002; 167: Gilligan T., Kantoff P. W. Chemotherapy for prostate cancer // Urology, 2002; 60: Goto Y., Ohori M., Arakawa A., et al. Distinguishing clinically important from unimportant prostate cancers before treatment; value of systematic biopsies // J Urol, 1996; 156: Halpern E. J., Strup S. E. Using gray scale and color and power Doppler sonography to detect prostatic cancer // Am J Roentgenol, 2000; 174: Halpern E. J., Rosenberg M., Gomella L. G. Prostate cancer: contrast-enhanced US for detection // Radiology, 2001; Halpern E. J., Frausher F., Strup S. E., et al. Prostate: high frequency Doppler US imaging for cancer detection // Radiology, 2002; 225: 71 77, Hauttman S. H., Conrad S., Henke R. P., et al. Detection rate of histologically insignificant prostate cancer with systematic sextant biopsies and fine needle aspiration cytology // J Urol, 2000; 163: Kaipia A., Johansson E., Häggman M., et al. Quality of life after radical prostatectomy: a comparison of operative methods // Urology, 2007; 70(3): Kirby R. S. Recent advances in the medical management of prostate cancer // Br J Clin Pract, 1996; 50(2): Review. 26. Liu I. J., Zafar M. B., Lai Y. H, et al. Fluorodeoxyglucose positron emission tomography studies in diagnosis and staging of clinically organ-confined prostate cancer // Urology, 2001; 57: Loblaw D. A., Virgo K. S., Nam R., et al. Initial hormonal managment of androgen sensitive metastatic, reccurent or progressive prostate cancer: 2006 update of an American Society of Clinical Oncology practice guideline // J Clinic Oncol, 2007, 25: Machtens S., Baumann R., Hagelmann J., et al. Long term results of intersticial brachytherapy (LDR-brachytherapy) in the treatment of patients with prostate cancer World // J Urol, 2006: ZRaksti / RSU

201 29. Mittenberg M., Pingera G. M., Horninger W., et al. Comparison of contrast enhanced color Doppler-targeted biopsy to conventional systematic biopsy: impact on Gleason score // J Urol, 2007 Aug; 178(2): Mullerad M., Hricak H., Kuroiwa K., et al. Comparison of endorectal magnetic resonance imaging, guided prostate biopsy and digital rectal examination in the preoperative anatomical localization of prostate cancer // J Urol, 2005; 174: Okihara K., Miki T., Joseph B. R. Clinical efficacy of prostate cancer detection using power Doppler imaging in American and Japanese men // J Clin Ultrasound, 2002; 30: Oliffe J. L., Davison, B. J., Pickles, T., Mroz, L. The self-management of uncertainty among men undertaking active surveillance for low-risk prostate cancer // Qual Health Res, 2009; 19: Onur R., Litrup P. J., Pontes J. E., Bianco F. J. Jr. Contemporary impact of transrectal ultrasound lesions for prostate cancer detection // J Urol, 2004; 172: Oyama N., Akino H., Suzuki Y., et al. Prognostic value of 2-deoxy-2-[F-18]-D-glucose positron emission tomography imaging for patients with prostate cancer // Mol Imaging Biol, 2002; 4: Qian J., Wollan P., Bostwick D. G. The extent and multicentricity of high-grade prostatic intraepithelial neoplasia in clinically localized prostatic adenocarcinoma // Hum Pathol, 1998; 28: Patriarca C., Bergamaschi F., Gazzano G., et al. Histopathological findings after radiofrequency in treatment for prostate cancer // Urology, 2006; 68: Pollack A., Zagars G. K., Smith L. G., et al. Preliminary results of randomized radiotherapy dose escalation study comparing 70Gy with 78Gy for prostate cancer // J Clinic Oncol, 2000; 18: Remzi M., Dobrovits M., Reissigl A., et al. Can Power Doppler enhanced transrectal ultrasound guided biopsy improve prostate cancer detection on first and repeat biopsy? // Eur Urol, 2004; 46: Rorvik J., Halvorsen O. J., Albrektsen G., Haukaas S. Lymphangiography combined with biopsy and computer tomography to detect lymph node metastases in localized prostate cancer // Scand J Urol Nephrol, 1998; 32: Sandler H. M. Exploring dose-intensity: carefully comparing high-dose with low-dose external-beam radiotherapy for prostate cancer // JCO, 2006; 24: Seidenfeld J., Samson D. J., Hasseblad V., et al. Single therapy androgen suppresion in men with advanced prostate cancer: a systematic review and meta-analysis // Ann Intern Med, 2000: Seitz M., Gratzke C., Schlenker B., et al. Contrast-enhanced transrectal ultrasound (CE-TRUS) with cadence-contrast pulse sequence (CPS) technology for the identification of prostate cancer // Urologic Oncology: Seminars and Original Investigations, Shinokara K., Wheeler T. M., Scardino P. T. The appearance of prostate cancer on transrectal ultrasonography: correlation of imaging and pathological examinations // J Urol, 1989; 142: Soderdahl D. W., Diaz J. I., Rabah D. M., et al. Laparoscopic radical prostatectomy: Evaluation of specimen pathologic features to critically assess and modify surgical technique // Urology, 2005; 66(3): thompson I. M., Seay T. M. Will current clinical trials answer the most important questions about prostate adenocarcinoma? // Oncology (Williston Park), 1997; 11: thompson I. M., Pauler D. K., et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level 4.0 ng per milliliter // N Engl J Med, 2004; 350: Wang L., Hricak H., Kattan M. W., et al. Combined endorectal and phased-array MRI in the prediction of pelvic lymph node metastasis in prostate cancer // AJR Am J Roentgenol, 2006; 186: Wilt T. J., Brawer M. K., Barry M. J., et al. The prostate cancer intervention versus observation trial: VA/NCI/AHRQ cooperative studies program #407 (PIVOT): design and baseline results of a randomized controlled trial comparing radical prostatectomy to watchful waiting for men with clinically localized prostate cancer // Contemp Clin Trials, 2009; 30: ZRaksti / RSU 201

202 Oksidatīvais stress un antioksidatīvās aizsardzības potences 2. tipa Diabetes mellitus slimniekiem Andrejs Šķesters, Alise Silova, Ņina Rusakova, Līga Lārmane, Nijole Savickiene 1, Gintautas Kazanavicius 2 Rīgas Stradiņa universitāte, Bioķīmijas laboratorija, Latvija 1 Kauņas Medicīnas universitāte, Lietuva 2 Kauņas Medicīnas universitātes Endokrinoloģijas klīnika, Lietuva Kopsavilkums Rakstā analizēti pētījuma sākumposma rezultāti, kuri raksturo oksidatīvā stresa izmaiņas organismā 2. tipa cukura diabēta slimniekiem. Šo rādītāju izvērtēšanai izmantoti Randox Laboratories Ltd diagnostikas komplekti. Iegūtie rezultāti liecina par paaugstinātu oksidatīvo stresu un par ievērojami samazinātām organisma antioksidatīvās aizsardzības potencēm un iespējām šo oksidatīvā stresa līmeni noturēt fizioloģiski normālās robežās. Konstatēts, ka ir korelācijas gan starp antioksidatīvās aizsardzības un lipīdu peroksidācijas un proteīnu oksidācijas gala produktiem, gan savstarpējas saiknes pašu lipīdu peroksidācijas un proteīnu oksidācijas gala produktu starpā. Tādējādi oksidatīvā stresa intensificēšanās var kalpot par pamatu retinopātijas un neirodeģeneratīvo patoloģiju attīstībai. Atslēgvārdi: oksidatīvais stress, diabēts, lipīdu peroksidācija, antioksidanti, antioksidatīvā aizsardzība. Ievads Ir labi palīdzēt citiem, bet vēl labāk ir mācīt citus palīdzēt sev. Džordžs Orsels Otrā tipa cukura diabēts (Diabetes mellitus) kļūst par pasaules biedu, jo jau vairāk nekā 195 miljoni cilvēku patlaban slimo ar otrā tipa cukura diabēta (2TCD). Pasaules Veselības organizācijas paustais uzskats liek domāt, ka līdz gadam esošo slimnieku pulkam pievienosies vēl gandrīz tikpat un kopējais viņu skaits sasniegs 333 miljonus. Eiropā, tai skaitā ES valstīs, šo slimnieku skaits ir 7,5% no vispārējās populācijas. Attiecībā uz slimnieku skaitu Latvijā domas dalās. Reģistrēto cukura diabēta slimnieku skaits pārsniedzis , no kuriem slimo ar 2TCD. Citās domās par slimnieku skaitu Latvijā ir Starptautiskā diabēta federācija, kura uzskata, ka slimnieku skaits varētu būt aptuveni 9,9% jeb pārsniegt no visiem iedzīvotājiem. Pētījumos noskaidrots, ka 2TCD attīstībā svarīgas ir vairākas ietekmes, tai skaitā ģenētisko un apkārtējās vides faktoru iespaids. Mūsdienu skatījumā prioritārie faktori ir ģenētiskie, jo apkārtējās vides ietekme var tikai veicināt 2TCD attīstību, bet ne būt par ierosinātāju. Vairums pētnieku un ārstu sliecas 202 ZRaksti / RSU

203 domāt, ka ir kāda noteikta ģenētiska predispozīcija. Par labu šādam uzskatam kalpo arī lielās atšķirības 2TCD prevalencē pasaulē. Ķīniešu populācijā tie ir 5%, Pima indiāņu vidū Arizonas štatā (ASV) 50%. Tikpat augsta saslimstība ar 2TCD ir arī Amazones baseina, Klusā okeāna salu pamatiedzīvotājiem, kā arī indoamerikāņiem un spāņu izcelsmes amerikāņiem. Kaut arī eiropiešiem šis risks ir ievērojami zemāks, tomēr prevalē tieši 2TCD (85 90%), salīdzinot ar 1. tipa cukura diabēta slimniekiem. Neapšaubāmi, situāciju saasina gan globalizācija un urbanizācija, gan subjektīvas un objektīvas dzīves veida izmaiņas aptaukošanās, mazkustīgs dzīves veids, zems fizisko aktivitāšu līmenis, uzturs ( fast food ), aizraušanās ar atsevišķu grupu medikamentiem, kā arī citi metabolā riska faktori: ogļhidrātu tolerances traucējumi, insulīna rezistence un / vai deficīts [1, 2]. 2TCD per se nebūtu tik fatāls, ja neradītu un nepastiprinātu virkni patoloģisku blakņu, kuru ārstēšana ir ievērojami dārgāka par pašas pamatslimības prasīto. Turklāt tieši 2TCD izraisītās blaknes, jo sevišķi galējo komplikāciju gadījumā, pārsvarā ir cēlonis darbaspēju zaudēšanai un invaliditātei, bet smagākajos gadījumos arī pacienta nāvei. Pēc gada datiem no reģistrētajiem diabēta slimniekiem insults piemeklēja 648 slimniekus, nefropātija 485, retinopātija 184, miokarda infarkti 165, ampu tācija zem ceļa 159 un amputācija virs ceļa 76 slimniekus. Rodas jautājums kas ir tas, kas rada, veicina un uztur šīs blaknes? Tā ir virkne bioķīmisko, imunoloģisko un citu ietekmju izpausme un ģeneralizēšanās, kas ved pie oksidatīvā stresa attīstības, kur galvenā nozīme ir hiperglikēmijai. Glikozes autooksidācija, nefermentatīvā glikolizēšanās, sorbīta metabolisma aktivācija tas viss var kalpot par brīvo radikāļu (BR) un neradikālas dabas aktīvo skābekļa formu (ASF) veidošanās avotiem. Turklāt glikozes autooksidācijas procesos izveidojušās ASF var oksidēt (un arī oksidē) zema blīvuma lipoproteīdus un arahidonskābes atvasinājumus (F 2 -izoprostānus). Kad pienāk brīdis, ka organisms ir situācijā, ko var uzskatīt par oksidatīvo stresu? Acīmredzot tad, kad BR un ASF veidošanās ātrums un apjomi pārsniedz organisma antioksidatīvās aizsardzības (AOA) potences un iespējas. Darba mērķis Noskaidrot oksidatīvo stresu un antioksidatīvo statusu raksturojošos marķierus 2TCD slimniekiem. Materiāls un metodes Asins paraugi ņemti 200 2TCD slimniekiem 1 no rīta tukšā dūšā, izmantojot vienreiz lietojamos asins konteinerus (antikoagulants Li-heparīns, apjoms 8 ml) Kauņas Medicīnas universitātes Endokrinoloģijas klīnikā. Pēc paraugu ņemšanas asinis centrifugētas 10 min pie 1500 g (+4 C). Asinis, plazma un eritrocīti tika uzglabāti atkarībā no metodes prasībām 70 C vai 20 C temperatūrā. Analīzēm izmantotas sertificētas metodes, ārējo kvalitātes kontroli realizēja Labquality Oy, Helsinki, Somija. Cu, Zn-superoksīddismutāzes (Cu, Zn-SOD) aktivitāte. RANSOD, kat. Nr. SD 125, Randox Laboratory Ltd. (Lielbritānija). Fotokolorimetriska, kinētiska metode ar substrātiem ksantīnu un 2-(4-jodfenil)-3-(4-nitrofenol)- 6-feniltetrazolija hlorīdu. SOD dismutē oksidatīvi enerģētiskos procesos radušos toksisko superoksīdradikāli (O 2- ) par hidrogēnperoksīdu un molekulāro skābekli. Ksantīnu un ksantīnoksidāzi izmanto O 2 ģenerē šanai, kurš, reaģējot ar 2-(4-nitrofenol)-5-feniltetrazolija hlorīdu (INT), veido sarkanu formazāna krāsojumu. SOD aktivitāte tiek mērīta spektrofotometriski pēc šīs reakcijas inhibēšanas pakāpes pie viļņa garuma 505 nm [3]. 1 Rakstā nav informācijas par slimniekiem, jo tas ir randomizēts, dubultakls, placebo kontrolēts pētījums. Pētījuma klīnisko, tātad pacientu sadaļu vada un kontrolē Kauņas Medicīnas universitātes Endokrinoloģijas klīnika. Informācija par pacientiem tiks dekodēta pēc visu analīžu un klīnisko slēdzienu pabeigšanas. ZRaksti / RSU 203

204 Glutationperoksidāzes (GPx) aktivitāte. RANSEL, kat. Nr. RX 504, Randox Laboratory Ltd. GPx katalizē glutationa oksidēšanos kumēna hidroperoksīda klātbūtnē. Oksidētais glutations tālāk glutationreduktāzes un NADFH ietekmē pārvēršas reducētā formā, vienlaikus NADFH oksidējoties par NADF +. GPx aktivitāte atbilst absorbcijas kritumam pie 340 nm, ko izraisa NAFH oksidēšanās. Viena vienība atbilst fermenta daudzumam, ko izraisa 1,0 μm NADFH oksidēšanās par NADF + 1 minūtē pie 340 nm 37 C temperatūrā [4]. Katalāzes (KAT) aktivitāte. Tā noteikta, izmantojot kinētisko reakciju, un tās pamats ir ūdeņraža peroksīda šķelšanās katalāzes klātbūtnē, ko nosaka pēc absorbcijas samazināšanās pie 240 nm [5]. α-tokoferola (E vitamīna) saturs. Tas tika noteikts, izmantojot fluorimetrisko metodi, kuras pamatā ir E vitamīna ekstrakcija ar heksānu no asins plazmas un iegūtā ekstrakta fluorescences noteikšana pie ierosmes viļņa garuma 292 nm un emisijas viļņa garuma 320 nm [6]. Totālais antioksidatīvais statuss (TAS). TAS, kat. Nr. NX 2331, Randox Laboratory Ltd. Fotometriska metode ar substrātu ABTS (2,2-azino-di-[3-etilbenz-tiazolīna sulfonāts]). ABTS, to inkubējot ar peroksidāzi (metmioglobīns) un H 2 O 2, veido ABTS radikāļa katjonu. Tas izpaužas kā relatīvi stabils zilgani zaļš krāsojums, kuru mēra spektrofotometriski pie 600 nm. Paraugā esošie antioksidanti kavē šā krāsojuma veidošanos, kas ir proporcionāla tā koncentrācijai [7]. Cinka saturs. Zn, kat. Nr. RX 2341, Randox Laboratory Ltd. [8]. Fotometriska metode. Paraugā esošais cinks tiek helatēts ar reaģentā esošo 2-(5-brom-2-piridilazols)- 5-(N-propilsulfopropilamino)-fenolu (5-Br-PAPS). Šī kompleksa veidošanās tiek mērīta spektrofotometriski pie 560 nm. Selēna (Se) saturs. Fluorimetriska metode, kura pamatojas uz Se reducēšanos līdz 4-vērtīgiem savienojumiem, kuri ar 2,3-diaminonaftalēnu veido kompleksus, ko nolasa pie ierosmes viļņa garuma 369 nm un emisijas viļņa garuma 518 nm ar maksimumu nm robežās [9]. Malondialdehīda/4-hidroksi-2-nonenāla (MDA, 4-HNE) saturs. Lipid peroxidation, kat. Nr. FR 22, Oxford Biomedical Research (ASV). Divas molekulas MDA un 4-HNE, reaģējot ar hromogēna reaģentu N-metil-2-fenilindolu, +45 C veido stabilu hromoforu ar absorbcijas maksimumu pie 586 nm [10]. Lipīdu hidroperoksīdu (LOOH) saturs. Lipid hydroperoxide, kat. Nr. NWK-LHP01, Northwest Life Science Specialties, LLC (ASV). Metode balstīta uz LOOH reakciju ar divvērtīgo dzelzi (Fe 2+ ), veidojot trīsvērtīgo dzelzi (Fe 3+ ), tai seko trīsvērtīgā dzels (Fe 3+ ) reakcija ar ksilenoloranžu, veidojot hromogēnu ar absorbcijas maksimumu pie 560 nm [11]. Proteīn-karbonilu (PK) saturs. Protein carbonyl, kat. Nr , Cayman Chemical (ASV). Oksidētās proteīnu karbonilgrupas, reaģējot ar 2,4-dinitrofenilhidrazīnu, veido dinitrofenilhidrazīnus, kuru optisko blīvumu mēra pie 360 nm. Proteīnkarbonilu grupu daudzumu izsaka nmol/mg proteīnu, izmantojot molārās ekstinkcijas koeficientu M -1 cm -1 [12]. Hemoglobīna saturs. Hb, kat. Nr. HG1539, Randox Laboratories Ltd. Metodes pamatā ir hemoglobīna reakcija ar kālija heksaciānferātu (III) un kālija cianīdu, veidojot hemoglobīna cianīdu ar absorbcijas maksimumu pie 540 nm, kura daudzums ir proporcionāls hemoglobīna saturam [13]. Statistiskā datu apstrāde veikta, izmantojot SPSS 17.0 programmu. Rezultāti Pētījuma sākumposmā iegūtie rezultāti apkopoti 1., 2. un 3. tabulā. Antioksidatīvo enzīmu aktivitātes ir tuvu normas zemākajai robežai. Tā Cu, Zn-SOD aktivitāte tikai par 31 vienību ir pārsniegusi šo minimālo robežu. Līdzīgi ir arī ar GPx un KAT aktivitāti (sk. 1. tab.). 204 ZRaksti / RSU

205 1. tabula. Enzimātisko antioksidantu saturs asinīs 2TCD slimniekiem. Amount of enzymatic antioxidants in blood of Diabetes mellitus patients. Rādītājs Rādītājs pacientiem Pieņemtā norma Cu, Zn-superoksīddismutāze, U/gHb 1338 ± 16, Glutationperoksidāze I, U/l 7064 ± 201, Katalāze, k/ghb 182 ± 5, Nedaudz labāka situācija ir neenzimātisko antioksidantu grupā. Gan TAS (kopējie ūdenī šķīstošie antioksidanti), gan α-tokoferola un cinka saturs ir normas robežās pat tās vidējā vērtībā. Ievērojami saspringtāka situācija ir ar Se saturu asins plazmā (sk. 2. tab.), ņemot vērā to, ka Se ietilpst un ir absolūti nepieciešams ārkārtīgi daudzos organismā noritošos procesos: selēnatkarīgajās glutationperoksidāzēs I, II, III, IV; jodtironīn-5 -dejonidāzēs; tioredoksīnreduktāzēs; selēnfosfātsintetāzēs 2; selēnproteīnu P, W u. c., kopumā divdesmit piecu šodien zināmo selēnproteīnu veidošanā [14]. 2. tabula. Neenzimātisko antioksidantu un dažu mikroelementu saturs 2TCD slimnieku asinīs. Amount of non-enzymatic antioxidants and some trace elements in blood of Diabetes mellitus patients. Rādītājs Rādītājs pacientiem Pieņemtā norma Totālais antioksidatīvais statuss, mmol/l 1,62 ± 0,01 1,30 1,77 α-tokoferols, mg/l 16,36 ± 0, Selēns, µg/l 78,07 ± 1, Cinks, µmol/l 15,35 ± 0,29 10,7 19,5 Starp oksidatīvo stresu (arī lipīdu un proteīnu peroksidāciju) raksturojošajiem marķieriem (sk. 3. tab.) izceļas divi rādītāji 4-HNE un PK. 4-HNE tiek veidots lipīdu peroksidācijas gaitā šūnās un ir apveltīts ar pietiekami destruktīvu dabu attiecībā pret šūnu struktūrām. Tai pašā laikā ir uzskats, ka 4-HNE ir svarīga nozīme starpšūnu signālu pārnesē. Abus šos rādītājus 4-HNE un PK uzskata par vērtīgiem agrīnās diagnostikas marķieriem iekaisuma, neirodeģeneratīvo slimību, respiratorā stresa sindroma, dažām vēža formām, diabēta gadījumā. Abu šo rādītāju koncentrācija asins plazmā 2TCD slimniekiem ir pārsniegusi normas robežas. 3. tabula. Oksidatīvo stresu raksturojošo marķieru saturs 2TCD slimniekiem. Amount of oxidative stress markers in blood plasma of Diabetes mellitus patients. Rādītājs Rādītājs pacientiem Pieņemtā norma Malondialdehīds, µmol/l 1,92 ± 0,08 < 2,5 4-hidroksi-2-nonenāls, µmol/l 3,89 ± 0,40 < 3,2 Lipīdu hidroperoksīdi, µmol/l 7,51 ± 0,38 < 12,0 Proteīnkarbonili, nmol/mg proteīna 0,47 ± 0,01 < 0,35 Izvērtējot korelatīvās sakarības starp antioksidatīvās aizsardzības un oksidatīvā stresa rādītājiem, kā arī starp rādītājiem grupā, konstatējām pozitīvas korelācijas starp Cu, Zn-SOD un LOOH (r = 0,250; p < 0,018), TAS un MDA (r = 0,244; p < 0,0096), TAS un PK (r = 0,309; p < 0,004), kā arī LOOH un MDA (r = 0,283; p < 0,0072), MDA un PK (r = 0,970; p < 0,0001), MDA un 4-HNE (r = 0,423; p < 0,0001), 4-HNE un PK (r = 0,506; p < 0,0001). ZRaksti / RSU 205

206 Diskusija Iegūtie rezultāti liecina par paaugstinātas intensitātes lipīdu un proteīnu peroksidācijas procesiem organismā, no vienas puses, un ievērojami samazināto antioksidatīvo enzīmu aktivitāti un selēna saturu, no otras. Par to liecina arī atrastā pozitīvā korelācija starp Cu, Zn-SOD aktivitāti un LOOH saturu. LOOH, tāpat kā MDA, veidojas lipīdu oksidācijas procesos un ir uzskatāmi par oksidācijas reakciju starpproduktiem. Lipīdu oksidācijas reakcijas tiek ierosinātas, brīvajiem radikāļiem, tai skaitā O 2, uzbrūkot nepiesātināto taukskābju dubultsaitēm, ierosinot t. s. ķēžu reakcijas ar to turpmāko sazarošanos. Šī procesa norisi labi raksturo lavīnas veidošanās kalnos. Svarīgākais O 2 regulators ir kāda no SOD. O 2 veidojas šūnu metabolisma procesos. Vienkāršotā veidā O 2 pārveide SOD dismutācijas reakcijā ir šāda: kur O 2 molekulu dismutācijas procesā izveidojusies neradikāļu dabas ūdeņraža peroksīda molekula (H 2 O 2 ) nonāk katalāzes kontrolē, kura to šķeļ līdz ūdenim un skābeklim:., Gadījumos, ja katalāze kādu iemeslu dēļ nespēj regulēt pārlieku H 2 O 2 molekulu klātbūtni, savukārt SOD neierobežo O 2 daudzumu organismā, no abiem šiem nosacīti maz kaitīgajiem ķīmiskajiem veidojumiem reakcijas gaitā veidojas ārkārtīgi reaģētspējīgi un agresīvi hidroksilradikāļi (OH, OH):. Hidroksilradikāļi kā ārkārtīgi reaģētspējīgi BR tūlīt iesaistās gan lipīdu, gan olbaltumvielu oksidācijas procesos, veidojot LOOH, MDA, diēnu un triēnu konjugātus, Šiffa bāzes, proteīnkarbonilus un dažus citus oksidācijas reakciju starpproduktus un gala produktus, tā bojājot šūnu membrānas, jonu kanālus, DNS un citas šūnu iekšējās struktūras. Citiem vārdiem sakot vairāk hidroksilradikāļu, vairāk LOOH, MDA, 4-HNE un PK [15, 16]. TAS korelē gan ar lipīdu oksidācijas gala produktu MDA, gan arī ar oksidēto proteīnu PK apjomu organismā, kas liecina par to, ka ir cieša saistība starp oksidācijas procesā veidoto oksidācijas produktu apjomu un totālo antioksidatīvo aizsardzību. Tādējādi vēlreiz apstiprinās saistība starp oksidatīvo stresu un antioksidatīvo aizsardzību, turklāt mūsu gadījumā oksidatīvais stress sāk prevalēt pār antioksidatīvajām kompensatorajām iespējām. Uzskatām, ka šajā 2TCD attīstības posmā jau izpaužas pietiekami izteikts oksidatīvais stress. Un organisma antioksidatīvās aizsardzības sistēmas jau nespēj tikt galā ar tām uzliktajām slodzēm BR un ASF neitralizēšanā. Tātad var teikt, ka organismā parādās nekontrolētas BR un ASF masas, kuras sāk šūnu membrānu caurlaidības izmaiņas, maina šūnu telpisko orientāciju, enzimātisko sistēmu katalītiskās aktivitātes, inhibē proinsulīna sintēzi un provocē β-šūnu bojāeju, līdz ar to arī insulīna sintēzes samazināšanos un insulīna rezistences pieaugumu ar lipīdu peroksidācijas procesā izveidojušos starpproduktu un gala produktu iedarbību, tai skaitā arī uz receptoru sistēmām endotēlijā, makrofāgos, neironos. Tā visa rezultātā tiek aktivēts transkripcijas faktors NF-kB. NF-kB ir viens no pirmajiem regulatoriem, kurš nosaka pretdarbību oksidatīvajam stresam. Atbildes reakcijas uz oksidatīvā stresa pieaugumu pavada dažu to gēnu ekspresiju, kuri kontrolē vairāku olbaltumvielu sintēzi, maina TNFα un IL 1β atbrīvošanu. Savukārt abi pēdējie faktori piedalās procesos, kuri ved pie insulīna sekrēcijas deficīta un insulīnrezistences rašanās [17, 18]. Paralēli tam, ka oksidatīvais stress iesaistās 2TCD ģenēzē, ne mazāk būtiska loma stresam ir arī 2TCD izraisīto blakņu attīstībā: neirovaskulārās, retinovaskulārās, nefropātijas, kardiovaskulārās sistēmas slimības visas noris ar oksidatīvā stresa, precīzāk, BR un ASF tiešu līdzdalību. 206 ZRaksti / RSU

207 Secinājumi 1. Pētījuma sākuma posma rezultāti liecina par saspringtām, kaut arī šobrīd vēl nosacīti kompensējamām, attiecībām starp oksidatīvo stresu un antioksidatīvo aizsardzību. 2. Konstatētas korelatīvās sasaistes gan starp antioksidatīvās aizsardzības un lipīdu peroksidācijas un proteīnu oksidācijas gala produktiem, gan savstarpējās saiknes pašu lipīdu peroksidācijas un proteīnu oksidācijas gala produktu starpā. 3. Palielināts oksidatīvais stress var kalpot par pamatu retinopātijas un neirodeģeneratīvo patoloģiju attīstībai. 4. Prooksidatīvās / antioksidatīvās situācijas normalizēšanai iesakām sākt dabīgo antioksidantu lietošanu līdzās tradicionālajai 2TCD terapijai. Pateicība Šis pētījums (Projekts E!3695) finansēts no EUREKAs līdzekļiem un ar AS Grindeks līdzdalību. Oxidative Stress and Antioxidative Potential of Type 2 Diabetes Mellitus Patients Prior to Supplementation with Natural Antioxidants Abstract Introduction. Oxidative stress (OS) is involved in degenerative diseases, including Diabetes mellitus (DM). OS is defined as excessive production of reactive oxygen species (ROS) in the presence of diminished antioxidant substances. Formation of ROS is a natural process during oxidative metabolism. Development of disabling chronic complications of DM is also attributed to OS. Type 2 DM is associated with a number of complications cardio-vascular diseases, nephropathy, neuropathy, retinopathy leading to blindness and embryopathy or congenital malformations. Impaired antioxdidant (AO) defense mechanism may be an important factor in the pathogenesis of DM and subsequent complications. Prevention of these complications is essential for DM patients. The aim of the investigation. Evaluate the oxidative stress in early chronic DM patients by estimating the lipid peroxidation, protein oxidation and antioxidant potential. Material and methods. 200 patients with type 2 DM and complications of neuropathy and retinopathy were routinely selected for the trial. All patients were treated with metformine and insulin, or just insulin therapy. Before the supplementation with natural AO the levels of the following molecules were detected: MDA/4-HNE, LOOH, protein carbonyls, activity of Cu,Zn-SOD, catalase, GPx, and content of TAS, Zn, Selenium and Vitamin E. Statistical analysis was performed using statistical package SPSS 17.0 for Windows, regarding p value < 0.05 as statistically significant. Results. Our results showed moderately elevated parameters of OS, especially 4-HNE, MDA and LOOH. Additionally, acitivity of antioxidant enzymes such Cu,Zn-SOD, CAT and GPx, and content of Se, were diminished. Thus, results confirmed that relations among OS parameters and AO potences are sufficiently evident. Correlative analysis shows that correlations were found between Cu,Zn-SOD and LOOH, TAS and MDA,TAS and CP, LOOH and MDA, MDA and CP, MDA and 4-HNE, 4-HNE and CP. Correlative interaction among different OS parameters are very important because they show reciprocal relation in time of lipid peroxidation. Conclusions. 1. Results showed moderately elevated parameters of OS and diminished parameters of AOP. 2. Interaction among separate OS parameters are important and should be taken into account in the next step of investigation. ZRaksti / RSU 207

208 3. Results support the hypothesis that oxidative damage to lipids (MDA, LOOH, 4-HNE) and proteins (CP) is an important early event in the pathogenesis of retinopathy and neurodegenerative diseases. 4. Investigation results showed necessity to use natural antioxidants for normalizing the situation (OS/AOP). Literatūra 1. Votey S. R., Peters A. L. Diabetes Mellitus, type 2 a review // (sk ). 2. Putzer G. J., Ramires A. M., Sneed K., et al. Prevalence of patients with type 2 diabetes mellitus reaching the American Diabetes Association s target guidlines is a university primary care setting // Southern Medical Journal, 2004; 97(2): Wooliams A., Wiener G., Anderson P. H., Mcmurray C. H. Variation in the activities of glutathione peroxidase and superoxide dismutase and in the concentration of copper in the blood in various breed crosses of sheep // Research Veterinary Science, 1983; 34: Paglia D. E., Valentine W. N. Studies on the quantitative and qualitative characterization of erythrocyte glutathione peroxidase // J Lab Clin Med, 1967; 70: Aebi H. Catalase in Vitro // Methods in Enzymology, 1984; 105: thompson J. N., Erdody P., Maxwell W. B. Simultaneous fluorimetric determinations of vitamins A and E in human serum and plasma // Biochemical Medicine, 1973; 8: Miller N. J., Rice-Evans C., Davies M. J., et al. A novel method for measuring antioxidant capacity and its application to monitoring the antioxidant status in premature neonates // Clinical Science, 1993; 84: Saito M., Makino T., et al. A highly sensitive colorimetric determination of serum zinc using water-soluble pyridylazo dye // Clinica Chimica Acta, 1982; 120(1): Alfthan G. A micromethod for the determination of selenium in tissues and biological fluids by single-test-tube fluorimetry // Analytica Chimica Acta, 1984; 165: Esterbauer H., Schaur R. J., Zollner H. Chemistry and biochemistry of 4-hydroxynonenal, malondialdehyde and related aldehydes // Free Radical Biology & Medicine, 1991; 11: Jiang Z. Y., et. al. Lipid hydroperoxide measurement by oxidation of Fe2+ in the presence of xylenol orange. Comparison with the TBA assay and an iodometric method // Analytical Biochemistry, 1991; 202: Levine R. L., Williams J. A., Stadtman E. R., et al. Carbonyl assays for determination of oxidatively modified proteins // Methods Enzymol, 1994; 233: International Committee for Standartization in Haematology. van Assendelft O. W., Zijlstra W. G. Extinction coefficients for use in equations for the spectrophotometric analysis of haemoglobin mixtures // Brit J Haemat, 1967; 13(Suppl): Papp L. V., Lu J., Holmgren A., Khanna K. K. From selenium to selenoproteins: synthesis, identity, and their role in human health // Antioxidants & Redox Signaling, 2007; 9(7): Lenzen S. Oxidative stress: the vulnerable β-cell // Biochem Soc Trans, 2008; 36: Wiernsperger N. F. Oxidative stress as a therapeutic target in diabetes: revisiting the controversy // Diabetes Metab, 2003; 29: Robertson R. P. Oxidative stress and impaired insulin secretion in type 2 diabetes // Current Opinion in Pharmacology, 2006; 6: Newsholme P., Haber E. P., Hirabara S. M., et al. Diabetes associated cell stress and dysunction: role of mitochondrial and non-mitochondrial ROS production and activity // J Physiol, 2007; 583(1): ZRaksti / RSU

209 D vitamīna ietekme uz prostatas specifiskā antigēna līmeni serumā vīriešiem pēc 45 gadu vecuma ar palielinātu priekšdziedzera vēža attīstības risku Laila Meija, Anastasija Šitova 1, Zeltīte Rūsa 2, Daina Erdmane, Rafaels Joffe 3, Uldis Teibe 4, Vilnis Lietuvietis 5,7, Aivars Lejnieks 6,7 Paula Stradiņa Klīniskā universitātes slimnīca, Latvija 1 Rīgas Stradiņa universitāte, Rehabilitācijas fakultāte, Akadēmiskā starpaugstskolu maģistra studiju programma Uzturzinātne, Latvija 2 NMS laboratorija, Latvija 3 Pārtikas drošības, dzīvnieku veselības un vides zinātniskais institūts Bior, Latvija, 4 Rīgas Stradiņa universitāte, Medicīniskās fizikas katedra, Latvija 5 Rīgas Stradiņa universitāte, Ķirurģijas katedra, Latvija 6 Rīgas Stradiņa universitāte, Iekšķīgo slimību katedra, Latvija 7 Austrumu klīniskā universitātes slimnīca, Latvija Kopsavilkums Ievads. Ir pierādījumi D vitamīna antikancerogēnajai aktivitātei, gan kavējot priekšdziedzera vēža izveidošanos, gan slimības progresēšanu. Tomēr epidemioloģisko pētījumu dati ir pretrunīgi. Ir dati, kas norāda uz D vitamīna (25(OH)D) negatīvu korelāciju ar prostatas specifisko antigēnu (PSA), vecumu un ķermeņa masas indeksu (ĶMI), kā arī uz PSA negatīvu korelāciju ar ĶMI un pozitīvu korelāciju ar vecumu. Darba mērķis. Noteikt D vitamīna iespējamo nepietiekamības un deficīta izplatību vīriešiem pēc 45 gadu vecuma ar paaugstinātu priekšdziedzera vēža risku. Izvērtēt, vai ir saistība starp D vitamīna līmeni plazmā un PSA, kā arī vecumu un ĶMI. Novērtēt, vai ĶMI palielināšanās ir saistīta ar zemāku PSA līmeni. Materiāls un metodes. Pētījumā iekļauti 115 vīrieši vecumā no 45 līdz 80 gadiem ar PSA 10,0 µg/l, kuriem ģimenē nav bijis datu par priekšdziedzera vēzi, neviens nebija lietojis D vitamīnu pēdējā gada laikā. Pētījuma grupai ar PSA 4,0 10,0 µg/l tika veikta priekšdziedzera biopsija, tika iekļauti tie, kuriem vēzis biopsijā netika konstatēts. Tika noteikts ĶMI. Datu statistiskajā apstrādē tika izvērtēta savstarpējā saistība starp diviem vai vairākiem mainīgajiem, izmantojot lineārās korelācijas un regresijas metodes. Rezultāti. Vidējie dati: 25(OH)D 15,7 ng/ml, vecums 56,5 gadi, ĶMI 28,4 kg/m², PSA 1,49 μg/l. D vitamīna deficīts un nepietiekamība konstatēta 95% vīriešu. D vitamīns cieši, statistiski ticami negatīvi korelē ar PSA pētījuma grupā ar PSA, lielāku par 4,0 μg/l (r = 0,81; p < 0,01). D vitamīna līmenim nav statistiski ticamas korelācijas ar ĶMI un vecumu, kā arī nav korelācijas starp PSA un ĶMI. PSA statistiski ticami korelē ar vecumu. ZRaksti / RSU 209

210 Secinājumi. Vīriešiem pēc 45 gadu vecuma ar palielinātu priekšdziedzera vēža izveidošanās risku ir D vitamīna deficīts un nepietiekamība. PSA līmeņa paaugstināšanās korelē ar zemāku D vitamīna līmeni pētījuma grupā ar PSA līmeni 4,0 10,0 μg/l. Atslēgvārdi: D 25-hidroksivitamīns, prostatas specifiskais antigēns, priekšdziedzera vēzis. Ievads Mūsdienās ir atzīta D vitamīna nozīme ne tikai kaulu veselības saglabāšanā, bet arī daudzu hronisku slimību risku mazināšanā. Tās ir autoimūnas un kardiovaskulāras slimības, kā arī dažādu lokalizāciju vēži [1]. D vitamīns, kas tiek uzņemts ar uzturu un veidojas ādā saules iedarbībā, ir bioloģiski inerts. Tas vispirms tiek hidroksilēts aknās, tur veidojas 25 hidroksivitamīns D (25(OH)D), pēc tam nieru un priekšdziedzera audi pārveido 25(OH)D par D 1,25 hidroksivitamīnu (1,25(OH) 2 D). Lai arī 1,25(OH) 2 D ir D vitamīna aktīvā forma, ir vispāratzīts un akceptēts, ka D vitamīna krājumus organismā vislabāk ataino 25(OH)D [1, 2, 3]. Par D vitamīna stāvokli neliecina 1,25(OH) 2 D, kas bieži ir normāls vai paaugstināts. To nosaka D vitamīna radītā hiperparatireoze [1]. D vitamīna nepietiekamība un deficīts ir plaši izplatīti, it īpaši reģionos, kur ir ierobežota saules ekspozīcija [4]. Pētījumos ir dati par D vitamīna iespējamo antikancerogēno aktivitāti gan priekšdziedzera vēža attīstībā, gan slimības progresēšanas kavēšanā [5]. Iedarbojoties uz D vitamīna receptoriem, retinoīdu X receptoriem un androgēnu receptoriem, D vitamīns ietekmē priekšdziedzera šūnas, veicinot diferenciāciju un kavējot proliferāciju un metastazēšanos [6, 7]. Tomēr epidemioloģisko pētījumu dati ir pretrunīgi [8]. D vitamīna iespējamā priekšdziedzera vēža attīstību kavējošā iedarbība tiek pētīta arī saistībā ar tā ietekmi uz prostatas specifiskā antigēna (PSA) līmeni. Ir dati, kas rāda, ka PSA pieaugums priekšdziedzera vēža slimniekiem ir mazāks pavasara un vasaras mēnešos, kad ir augstāks D vitamīna līmenis [9], kā arī intervences pētījumi, kas rāda, ka D vitamīns (holekalciferols) pazemina PSA priekšdziedzera vēža slimniekiem [10]. Par aptaukošanās saistību ar priekšdziedzera vēzi pētījumu dati ir pretrunīgi, bet, meklējot sakarības, tiek pētīta ķermeņa masas indeksa (ĶMI) saistība ar PSA līmeni. Pētījumos dominē dati, ka palielināts svars un aptaukošanās ir saistīta ar zemāku PSA līmeni, pat tiek ieteikts pārskatīt PSA normālos līmeņus vīriešiem ar aptaukošanos, bet arī šajā jautājumā ir daudz pretrunīgu datu [11, 12]. ĶMI un PSA saistība nav pilnībā skaidra, tā varētu būt taukaudu metabolā un hormonālā ietekme, kā palielinātais plazmas tilpums, kas veido lielāku PSA atšķaidījumu vīriešiem ar aptaukošanos [12]. Pētījumi par PSA līmeni ietekmējošiem faktoriem liecina, ka vecums korelē ar PSA līmeni [1]. Neapšaubāmi, priekšdziedzera vēža riska faktori tiek intensīvi pētīti, it īpaši D vitamīna loma. Darba mērķis Noteikt D vitamīna nepietiekamības un deficīta izplatību vīriešiem pēc 45 gadu vecuma ar paaugstinātu priekšdziedzera vēža risku. Izvērtēt, vai ir saistība starp D vitamīna līmeni plazmā un PSA, vecumu un ĶMI. Novērtēt, vai ĶMI palielināšanās ir saistīta ar zemāku PSA līmeni. Materiāls un metodes Pētījuma dalībnieki dzīvoja Rīgā. Pētījums tika veikts no gada 17. septembrim līdz. gada 19. aprīlim. Iekļaušanas kritēriji: vecums gadi, nav bijis datu par priekšdziedzera vēzi ģimenē, PSA 10,0 µg/l. Pētījuma dalībnieki tika sadalīti divās grupās: pirmā grupa 104 vīrieši ar PSA < 4,0 µg/l, otrā grupa 11 vīrieši ar PSA 4,0 10,0 µg/l. Visiem veikta digitāli rektālā izmeklēšana (DRI). Ņemot vērā, ka PSA 4,0 µg/l ir pieņemta par robežvērtību, no kuras sākot jāveic priekšdziedzera biopsija, lai izslēgtu priekšdziedzera vēzi, pētījuma grupai ar PSA 4,0 10,0 µg/l tika veikta priekšdziedzera biopsija. Pētījumā iekļauti tikai tie vīrieši, kam priekšdziedzera biopsijā vēzis netika atrasts. 210 ZRaksti / RSU

211 D vitamīns (25 hidroksivitamīns D: 25(OH)D) serumā tika noteikts ar imūnhemiluminiscences metodi (Liaison). D vitamīna nepietiekamība definēta, ja 25(OH)D līmenis serumā ir < 30,0 ng/ml, neliela mērena D vitamīna nepietiekamība tika definēta 21,0 29,9 ng/ml robežās, izteikta nepietiekamība 10,0 20,9 ng/ml, D vitamīna deficīts tika noteikts kā 25(OH)D līmenis serumā < 10,0 ng/ml. Neviens no pētījuma dalībniekiem nesaņēma D vitamīnu medikamentu veidā. Tika iegūta informācija par dalībnieku vecumu un aprēķināts ĶMI. Datu statistiskās analīzes mērķis bija izvērtēt mainīgo lielumu aprakstošo statistiku, ar adekvātām metodēm pārbaudīt pētījumā izvirzītās hipotēzes (neatkarīgu izlašu t-tests un dispersiju analīze) un atrast savstarpējo saistību starp diviem vai vairākiem mainīgajiem, izmantojot lineārās korelācijas un regresijas metodes. Pētījums saskaņots P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Attīstības fonda Zāļu un farmaceitisko produktu Klīniskās izpētes ētikas komitejā. Visi dalībnieki sniedza rakstisku piekrišanu. Rezultāti Pētījumā iekļauto vīriešu vidējais vecums bija 56,5 ± 8,2 gadi. Jaunāki par 55 gadiem bija 53% vīriešu. Vidējais ĶMI bija 28,4 ± 4,1 kg/m² (19,0 44,0 kg/m²). Aptaukošanos novēroja 31% vīriešu, palielināts svars vai aptaukošanās bija 79% vīriešu. Vidējais PSA līmenis bija 1,49 ± 1,84 μg/l (0,18 9,80 μgl). PSA līmenis zem 4,0 μg/l bija 90% vīriešu, PSA līmenis 4,0 10,0 μg/l bija 10% vīriešu. 1. tabula atspoguļo vecuma, ĶMI un PSA sadalījumu grupās. 1. tabula. Pētījuma dalībnieku demogrāfiskais raksturojums, PSA un D vitamīna līmenis. Characteristics of participants demographics, PSA and vitamin D levels. Pētījuma dalībnieku raksturojums Dalībnieku skaits, n (%) Skaits 115 (100) Vecums, gadi: > 65 ĶMI, kg/m²: < 25,0 (normāls) 25,0 29,9 (palielināts svars) 30,0 (aptaukošanās) PSA, mg/l: < 4,0 4,0 10,0 25(OH)D noteikšanas sezona: rudens pavasaris 25(OH)D līmenis serumā, ng/ml: < 10 (deficīts) (izteikta nepietiekamība) (mērena nepietiekamība) 30 (norma) 61 (53,0) 39 (34,0) 15 (13,0) 23 (20,7) 54 (48,7) 34 (30,6) 104 (90,4) 11 (9,6) 54 (47) 61 (53) 36 (31,3) 52 (45,2) 22 (19,1) 5 (4,3) ĶMI ķermeņa masas indekss, PSA prostatas specifiskais antigēns. D vitamīna līmenis tika noteikts 115 vīriešiem. Vidējais D vitamīna līmenis bija 15,7 ± 9,0 ng/ml (4,0 66,8 ng/ml). D vitamīna deficīts bija 31% pacientu, izteikta nepietiekamība 45%, mērena nepietiekamība 19%, un tikai 5% vīriešu bija normāls D vitamīna līmenis. D vitamīna līmenis tika noteikts no septembra līdz aprīlim. Atkarībā no sezonas tika izveidotas divas grupas: rudens (septembris, oktobris, novembris) un pavasaris (februāris, marts, aprīlis). Rudenī D vitamīns tika noteikts 53% vīriešu un ZRaksti / RSU 211

212 pavasarī 47% vīriešu (sk. 1. tab.). Rudenī vidējais D vitamīna līmenis bija 20,2 ± 10,2 ng/ml, pavasarī 11,7 ± 4,8 ng/ml. D vitamīna līmeņa sadalījums rudenī un pavasarī parādīts 1. attēlā. 1. attēls. D vitamīna līmeņa sadalījuma histogrammas pavasarī un rudenī. Distribution of vitamin D in spring and autumn. Pavasaris Rudens Vīriešu skaits, % Vīriešu skaits, % ,000 20,000 40,000 60,000 25(OH)D, ng/ml 0 0,000 20,000 40,000 60,000 25(OH)D, ng/ml Datu statistiskajā analīzē pārbaudīja hipotēzes par pētījuma dalībnieku vecuma, ĶMI un PSA vidējo vērtību vienādību D vitamīna līmeņa grupās un šo mainīgo saistību ar D vitamīna līmeni. Neatkarīgu izlašu t-tests vai dispersiju analīze parādīja, ka vecuma, ĶMI un PSA vidējās vērtības statistiski ticami neatšķīrās dažāda D vitamīna līmeņa grupās (p > 0,05). Analizējot PSA un D vitamīna savstarpējo saistību, ieguva vāji pozitīvu un statistiski nebūtisku korelāciju (r = 0,322; p = 0,01). Vidējie vecuma, ĶMI, PSA un D vitamīna lielumi un pārmaiņu ticamība (p) atkarībā no D vitamīna līmeņa parādīta 2. tabulā. 2. tabula. Vidējie vecuma, ĶMI, PSA un D vitamīna lielumi un pārmaiņu ticamība (p) atkarībā no D vitamīna līmeņa. Mean values of age, BMI, PSA and vitamin D, and significance of difference (p) depending on vitamin D level. Parametri Vidēji (SD) 25(OH)D, ng/ml p Vecums, gadi: kopā 45 54, ,9 65 ĶMI, kg/m²: kopā < 25,0 (normāls) 25,0 29,9 (palielināts svars) 30,0 (aptaukošanās) PSA, mg/l: kopā < 4,0 4,0 10,0 56,5 (8,2) 50,7 (3,1) 59,3 (2,6) 72,6 (6,1) 28,4 (4,1) 23,3 (1,5) 27,5 (1,4) 33,1 (2,9) 1,5 (1,8) 1,0 (0,6) 6,5 (2,0) 15,7 (8,9) 15,7 (10,4) 15,1 (7,0) 17,2 (6,9) 15,7 (8,9) 14,2 (6,4) 16,8 (10,6) 15,9 (7,4) 15,7 (8,9) 15,0 (8,9) 22,3 (6,4) SD standartnovirze, ĶMI ķermeņa masas indekss, PSA prostatas specifiskais antigēns. 0,74 0,51 0, ZRaksti / RSU

213 Saistība starp D vitamīna līmeni un PSA līmeni grupā ar PSA līmeni, lielāku par 4 μg/l, parādīta 2. attēlā. 2. attēls. D vitamīna saistība ar PSA līmeni vīriešu grupā ar PSA, lielāku par 4 mg/l. Correlation between vitamin D and PSA levels in patient group with PSA above 4 mg/l. 35,0 30,0 D vitamīns, ng/ml 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0 PSA, μg/l Veicot lineārās regresijas analīzi, ieguvām, ka, pieaugot PSA vērtībai par vienu μg/l, D vitamīna koncentrācija asins serumā samazinās par 2,6 ± 0,6 ng/l. Starp šiem lielumiem ir negatīva cieša un statistiski ticama korelācija (r = 0,81; p < 0,01). Kopumā, analizējot saistību starp PSA līmeni un ĶMI, netika atrasta statistiski ticama korelācija (r = 0,024; p = 0,801). Starp PSA līmeni un vīriešu vecumu tika atrasta statistiski ticama korelācija (r = 0,504; p = 0,001). Diskusija Kā bija gaidāms, vīriešiem, vecākiem par 45 gadiem, ar palielinātu priekšdziedzera vēža attīstības risku D vitamīna deficīts un nepietiekamība bija izplatīti (95%). Vidējais 25(OD)D līmenis bija 15,7 ng/ml, kas ir zemāks, salīdzinot ar ASV (23,9 ng/ml) [13] un Ziemeļvalstu pētījumu datiem (18,73 ng/ml) [14] līdzīgai populācijas grupai. Zemais D vitamīna līmenis skaidrojams ar nepietiekamo saules ekspozīciju. Būtiski, ka nevienam no pētījuma dalībniekiem nav bijis parakstīts D vitamīns un neviens to nesaņēma. Tāpat kā citos pētījumos [2, 3] bija sezonāla atšķirība D vitamīna līmenī. Mūsu pētījumā paraugi tika vākti divās sezonās pavasarī un rudenī; kā sagaidāms, rudenī bija augstāks D vitamīna līmenis (20,2 ± 10,2 ng/ml) nekā pavasarī (11,7 ± 4,8 ng/ml). Ņemot vērā pētījumu datus par D vitamīna potenciālo spēju pazemināt PSA pacientiem ar priekšdziedzera vēzi, ko norāda gan PSA sezonālie pētījumi [9], gan intervences pētījumi [10, 15], mēs analizējām, vai D vitamīna līmenis ir saistīts ar PSA līmeni. Atradām vāju pozitīvu saistību (p = 0,01) kopējā grupā (PSA 0,18 9,80 μg/l). Pašlaik to interpretēt grūti, jo šajā grupā bija liela datu izkliede (SD = 8,9). Atsevišķi tika analizēta pētījuma dalībnieku grupu ar paaugstinātu PSA līmeni (4,0 10,0 μg/l), kuriem tika veikta biopsija, lai izslēgtu priekšdziedzera vēzi. Šajā grupā atradām statistiski ticamu negatīvu korelāciju (p = 0,003). Tāpēc var pieņemt, ka D vitamīna protektīvā antikancerogēnā iedarbība ir klīniski nozīmīga tieši grupā ar paaugstinātu PSA, bet bez priekšdziedzera vēža. Pētījuma ierobežojums ir mazais pacientu skaits, stiprās puses stingrā pacientu atlase, homogēnā populācijas grupa. Ņemot vērā, ka pētījumu dati par D vitamīna līmeņa saistību ar priekšdziedzera vēža risku ir pretrunīgi tie rāda gan negatīvu, gan U veida saistību, gan neuzrāda saistību vai norāda, ka augstāks D vitamīna līmenis saistīts ar agresīvākām priekšdziedzera vēža formām [2, 3, 5, 8, 13, 14, 16, 17], tad jāturpina pētījumi, analizējot atsevišķas pacientu un kontroles grupas, izvērtējot D vitamīna saistību ZRaksti / RSU 213

214 ar priekšdziedzera vēža risku, vienlaikus izvērtējot saistību ar PSA, kalciju, parathormonu un citiem faktoriem. Literatūrā ir norādes, ka, pieaugot vecumam, mazinās D vitamīna līmenis, kaut arī daudzi pētījumi neuzrāda saistību starp D vitamīna līmeni un vecumu [2, 3]. Arī mēs neatradām statistiski ticamu saistību starp D vitamīna līmeni un vecumu, kaut šī vitamīna deficīts ir sagaidāms pilsētā dzīvojošiem vecākiem vīriešiem. Jādomā, ka to skaidro pētījuma grupas viendabīgums (rīdzinieki, gandrīz visi strādājošie) un fakts, ka vecums pēc 65 gadiem bija tikai 13% pētījuma dalībnieku. Mēs neatradām arī statistiski ticamu korelāciju starp D vitamīna līmeni un ĶMI, kaut literatūrā ir dati, ka paaugstināts ĶMI saistīts ar zemāku D vitamīna līmeni [3], tiesa, pētījumu rezultāti nav viennozīmīgi [2]. Daudz tiek pētīta arī PSA līmeņa atkarība no ĶMI, norādot apgrieztu saistību vīriešiem, kuriem nav priekšdziedzera vēža [11, 12]. Mēs neatradām statistiski ticamu asociāciju starp ĶMI un PSA līmeni. Tas skaidrojams ar to, ka statistiski ticamas atšķirības rodas, ja ĶMI ir lielāks par 40 kg/m² [12], kā arī vecumā pēc 70 gadiem [11]. Mūsu pētījumā lielākajai daļai dalībnieku bija palielināts svars (49%), tikai 5% bija ĶMI bija lielāks par 40 kg/m² un vecāki par 70 gadiem bija tikai 6,9% vīriešu. Starp PSA un vecumu tika atrasta statistiski ticama korelācija tāpat kā citos pētījumos [11]. Secinājumi 1. Vīriešiem, vecākiem par 45 gadiem, ar palielinātu priekšdziedzera vēža izveidošanās risku ir izplatīts D vitamīna deficīts un nepietiekamība. 2. D vitamīna līmenis ir negatīvi saistīts ar PSA līmeni grupā ar PSA līmeni 4,0 10,0 μg/l. Augstāks PSA līmenis asociējas ar zemāku D vitamīna līmeni. 3. Nav atrasta statistiski ticama korelācija D vitamīna līmenim ar vecumu un ĶMI. 4. Netika konstatēta asociācija starp PSA līmeni un ĶMI, kas, iespējams, bija tādēļ, ka tikai nelielam skaitam bija 2. un 3. pakāpes aptaukošanās. 5. Nepieciešami turpmāki pētījumi ar lielāku pētījuma dalībnieku skaitu, lai pierādītu iespējamo D vitamīna protektīvo iedarbību uz priekšdziedzera audiem. Effect of Vitamin D on Prostate-Specific Antigen Levels in Men at the Risk Age of Prostate Cancer Abstract Introduction. There is evidence that vitamin D has anticarcinogenic activity. However, epidemiological studies show inconsistent data.recent studies suggest inverse association between vitamin D (25(OH)D) and prostate-specific antigen (PSA),age and body mass index (BMI), inverse association between PSA and BMI as well as positive association between PSA and age. The aim. To assess the frequency of vitamin D deficiency and insufficiency in men at the risk age of prostate cancer. To examine whether vitamin D concentrations are associated with PSA, age and BMI. To determine if increased body mass index is inversely associated with PSA level. Material and methods. The study included 115 men of age above 45 years, PSA < 10 µg/l, no data about prostate cancer in family, no use of vitamin D supplements. In the group with PSA above 4 μg/l, prostate biopsy was performed. Only patients without prostate cancer were included in the study. Height and weight were used to calculate BMI. Descriptive statistics and appropriate parametric and nonparametric tests, linear correlations and regression analysis were used for data analysis. Results. 95% of men had vitamin D deficiency or insufficiency. The mean data were: 25(OH)D 15,7 ng/ml, age 56,5 years, BMI 28,4 kg/m², PSA 1,49 μg/l. There was a significant inverse association 214 ZRaksti / RSU

215 between 25(OH)D and PSA in the group with PSA above 4 µg/l (r = 0,81; p < 0,01). No significant association was found between serum level of 25(OH) at neither age, nor BMI, nor between PSA and BMI. Conclusion. Vitamin D deficiency and insufficiency are highly prevalent among men at the risk age of prostate cancer. Increased PSA level is inversely associated with 25(OH)D level in participant group with PSA 4 10 μg/l. Literatūra 1. Holich M. F. Vitamin D status: Measurement, interpretation, and clinical application // Annals of Epidemiology, 2009; 19(2): trump D. L., Chadna M. K., Sunga A. Y., et al. Vitamin D deficiency and insufficiency among patients with prostate cancer // BJU Int, 2009; 104: Ahn J., Peters U., Albanes D., et al. Serum vitamin D concentration and prostate cancer risk: A nested case-control study // J Natl Cancer Inst, 2008; 100: Holic M. F., Chen T. C. Vitamin D deficiency: a worldwide problem with health consequences // Am J Clin Nutr, 2008; 87: 1080S 1086S. 5. Peehl D. M., Feldman D. The role of vitamin D and retinoids in controlling prostate cancer progression // Endocrine- Related Cancer, 2003; 10: Schwatz G. G. Vitamin D and interventional trials in prostate cancer: From theory to therapy // Annals of Epidemiology, 2009; 19(2): tokar E. J., Webber M. M. Chemoprevention of prostate cancer by cholecalciferol (vitamin D3) 25-hydroxylase (CYP27A1) in human prostate epithelial cells // Clin Exp Metastasis, 2005; 22(3): travis R. C., Crowe F. L., Allen N. E., et. al. Serum vitamin D and risk of prostate cancer in a case-control analysis nested within the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) // Am J Epidemiol, 2009; 169: Vieth R., Choo R., Deboer C., et al. Rise in prostate-specific antigen in men with untreated low-grade prostate cancer is slower during spring-summer // Am J Ther, 2006; 13(5): Woo T. C. S., Choo R., Jamieson M., et al. Pilot study: Potential role of vitamin D (cholecalciferol) in patients with PSA relapse after definitive therapy // Nutrition and Cancer, 2005; 5(1): Chia S. E., Lau W. K., Tan J., et al. Effect of ageing and body mass index on prostate-specific antigen levels among Chinese men in Singapore from community-based study // BJU Int, 2009; 103(11): Beebe-Dimmer J. L., Faerber G. J., Morgenstern H., et al. Body composition and serum prostate specific antigen: A review and findings from Flint Men`s Health Study // Urology, 2008; 71(4): Platz E. A., Leitzmann M. F., Hollis B. W., et al. Plasma 1,25-dihydroxy- and 25-hydroxyvitamin D and subsequent risk of prostate cancer // Cancer Causes Control, 2004; 15(3): Faupel-Badger J. M., Diaw L., Albanes D., et al. Lack of association between serum levels of 25-hydroxyvitamin D and the subsequent risk of prostate cancer in Finnish men // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2007; 16(12): Newsom-Davis T. E., Kenny L. M., Ngan S., et al. The promiscuous receptor // BJU Int, 2009; 104(9): tuohimaa P., Tenkanen L., Ahonen M., et al. Both high and low levels of blood vitamin D are associated with a higher prostate cancer risk: a longitudinal, nested case-control study in the Nordic countries // Int J Cancer, 2004; 108(1): Ahonen M. H., Tenkanen L., Teppo L., et al. Prostate cancer risk and prediagnostic serum 25-hydroxyvitamin D levels (Finland) // Cancer Causes Control, 2000; 11(9): ZRaksti / RSU 215

216 Kolorektālā vēža pirmsoperācijas diagnostika Igors Ivanovs 1,3, Māris Saba 3, Jānis Vētra 1, Jevgeņija Bikova 2, Ludmila Ivanova 1, Silvija Roga 1,3, Uldis Berķis 1, Aija Liepiņa 1, Ludmila Hemija 2 1 Rīgas Stradiņa universitāte, Latvija 2 SIA Rīgas Reprodukcijas centrs, Latvija 3 SIA Rīgas 1. slimnīca, Latvija Kopsavilkums Kopējā ļaundabīgo audzēju izplatības struktūrā resnās zarnas vēža biežums vīriešu populācijā ir 5 9,5%, sieviešu populācijā 4 10,1% [3, 6]. Latvijā saslimstība ar resnās un taisnās zarnas jeb kolorektālo vēzi atbilst vidējam Eiropas līmenim. Zarnas lūmenam ievērojami sašaurinoties, slimniekiem rodas akūts zarnu aizsprostojums; 25 35% gadījumu zarnu aizsprostojums ir saistīts nevis ar pašu audzēju, bet tam ir citi iemesli, visbiežāk zarnu saauguma procesi. Pēc akūta zarnu aizsprostojuma simptomu izpausmes rodas nepieciešamība operatīvi noskaidrot tā cēloni: vai tas ir taisnās zarnas vēzis vai cita resnās zarnas patoloģija. Veiktie pētījumi pierādīja, ka veselu donoru un ar resnās zarnas iekaisuma slimībām sirgstošu slimnieku asins seruma spektrogrammas būtiski atšķiras no onkoloģisko slimnieku spektrogrammām. Reakcija notiek, mijiedarbojoties kompleksonam un reaktīviem ar defektīviem kodola kalcija olbaltumvielu kompleksiem. Atslēgvārdi: kolorektālais vēzis, zarnu necaurlaidība jeb aizsprostojums, defektīvi kodola olbaltumvielu kompleksi, asins seruma spektrogramma. Ievads Pēdējo gadu zinātniskajā literatūrā parādās informācija, ka ļaundabīgo šūnu kodolos, salīdzinājumā ar veselo šūnu kodoliem, samazinās histono un nehistono kalcija olbaltumvielu sastāvs. Asins plazmā atklāja ievērojamu Са 2+ jonu pieaugumu, kuri ir saistīti ar defektīviem kodola histonajiem un nehistonajiem nukleoproteīniem un ar to fragmentiem un uzkrājas perinukleārajā telpā un asins plazmā [12, 25, 27]. Ārstējot dažādas slimību izpausmes, kas saistītas ar Са 2+ jonu pārmērīgu daudzumu organismā, šo jonu atdalīšanai izmantoja helāta savienojumus kompleksonus. Tie ir polikarbona skābes un to nātrija sāļi: etilēndiamīntetraetiķskābe (EDTS), trilons B, penicilamīns u. c. [21]. Pētījumu procesā atklāja kompleksonu spēju mijiedarboties ar Са 2+ joniem un izstrādāja metodi, ar kuras starpniecību onkoloģiskas slimības gadījumā ir iespējams noteikt defektīvu kalcija nukleoproteīnu sastāvu siekalās un asins serumā [9, 20, 24, 26]. 216 ZRaksti / RSU

217 Darba mērķis Darba mērķis ir helāta tipa savienojumu kompleksonu izmantošanas iespēju noteikšana defektīvu kodola kalcija olbaltumvielu kompleksu (KOK) klātesamības atklāšanai pacientu asins serumā kolorek tālā vēža diagnostikas procesā akūtas zarnu necaurlaidības jeb aizsprostojuma (ileusa) gadījumos. Materiāls un metodes Pētījumā izmantoja svaigu asins serumu, pirms ēšanas pacientam paņemot asinis no vēnas. Pēc seruma izveidošanās asinis istabas temperatūrā centrifugēja minūtes. Reakcijai bija iespējams izmantot arī iepriekš sasaldētas asinis (līdz 20 C vai zemākai temperatūrai). Šādu asins serumu pēc atkausēšanas arī vajadzēja centrifugēt minūtes. Reakcijai nedrīkstēja izmantot hemolizētu asins serumu. Reakciju izdarīja šādi: ņēma 200 μl asins seruma, tam pielēja fosfāta buferi un Reaktīvu un samaisīja; 60 minūtes maisījumu inkubēja zem luminiscentām lampām, pēc tam novietoja to tumšā vietā un, izmantojot spektrofotometru PV 1251C, analizēja maisījuma optisko blīvumu nm viļņu diapazonā. Viļņa garuma noteikšanas uztveres spēja bija ± 0,5 nm. Vienlaikus izdarīja reakciju arī ar kontroles provi. Viss reakcijas process ilga apmēram 1,5 stundas. Ja asins serumā konstatē KOK, tad maisījuma optiskajam blīvumam ir jāpieaug. KOK tika noteikti 86 cilvēkiem: 49 slimniekiem ar akūtu zarnu trakta necaurejamību pirms operācijas un 37 veseliem donoriem (kontroles grupa). SIA Rīgas 1. slimnīca tika izmeklēti un operēti 49 slimnieki ar akūtu zarnu trakta aizsprostojumu (ileusu). Lai pirms operācijas noteiktu KOK šo slimnieku asinīs, tās tika pētītas SIA Rīgas Reprodukcijas centrs. Kontrolgrupa tika veidota no 37 veseliem cilvēkiem. Rezultāti Iegūto spektrogrammu analīze atklāja, ka 52 pētāmajiem pacientiem asinīs nebija KOK, tajā skaitā 37 kontrolgrupas pacientiem un 15 no 49 slimniekiem. KOK trūkuma pazīme pirms operācijas netika konstatēta 15 pacientiem: 8 slimniekiem ar zarnu saaugumu slimību un 7 slimniekiem ar sigmveida zarnas divertikulītu. Šo 15 slimnieku diagnozes apstiprinājās operācijas laikā un morfoloģiskajos pētījumos. KOK neesamība šiem 52 pētāmajiem pacientiem bija vērojama spektrogrammās: uz spektrogrammu līknēm nm viļņu diapazonā bija redzama taisna, vienmērīgi uz leju krītoša līnija (sk. 1. un 2. att.), t. i., optiskais blīvums šajās analīzēs reakcijas procesā palika nemainīgs. Analizējot spektrogrammas pārējiem 34 slimniekiem ar zarnu trakta aizsprostojumu pirms operācijas, tika konstatēts, ka 32 slimniekiem (94,1%) uz spektrogrammu līknēm bija vērojams kritums viļņu diapazonā nm (sk. 3., 4. un 5. att.). Šiem 32 slimniekiem pirms operācijas tika noteikta ļaundabīga resnās zarnas audzēja diagnoze. Rezultāti tika iegūti pirms operācijas un apstiprinājās arī operācijas procesā, veicot morfoloģiskos pētījumus. Onkoloģiskajiem slimniekiem uz spektrogrammas līknes nm viļņu diapazonā tika novērots kritums. Pētījumā izmantotā metode ir vienkārša un viegli realizējama. Tās izmaksas ir ievērojami zemākas nekā onkomarķieru kompleksu noteikšanas izmaksas. Vienas darbdienas laikā viens laborants varētu veikt asins seruma paraugu izpēti. Pētījumu rezultāti tika apstrādāti, izmantojot bioloģisko pētījumu apstrādes standartmetodes un datorprogrammas Microsoft Office Excel 2003 un SPSS Pacientu datu analīzei tika izmantotas aprakstošās statistikas metodes. Tika noteikti centrālās tendences rādītāji: vidējais aritmētiskais un mediāna (p < 0,05). ZRaksti / RSU 217

218 Raksturīgākās dažādu pacientu asins seruma spektrogrammas, ar kuru starpniecību analizēja KOK klātesamību asins serumā, bija: 1) Nr. 280 slimnieks ar divertikulītu; 2) Nr. 345 vesels cilvēks; 3) Nr. 278 slimnieks ar ļaundabīgu resnās zarnas audzēju; 4) Nr. 286 slimnieks ar ļaundabīgu resnās zarnas audzēju; 5) Nr. 311 slimnieks ar ļaundabīgu resnās zarnas audzēju. 1. attēls. Spektrogramma Nr. 280 slimnieks ar divertikulītu. Spectrogram No 280 patient with diverticulitis. 0,065 0, attēls. Spektrogramma Nr. 345 vesels cilvēks. Spectrogram No 345 healthy person. 0,065 0,055 0,045 0, ZRaksti / RSU

219 3. attēls. Spektrogramma Nr. 278 slimnieks ar ļaundabīgu resnās zarnas audzēju. Spectrogram No 278 patient with malignant colorectal tumor. 0,03 0,02 0, attēls. Spektrogramma Nr. 286 slimnieks ar ļaundabīgu resnās zarnas audzēju. Spectrogram No 286 patient with malignant colorectal tumor. 0,025 0, ZRaksti / RSU 219

220 5. attēls. Spektrogramma Nr. 311 slimnieks ar ļaundabīgu resnās zarnas audzēju. Spectrogram No 311 patient with malignant colorectal tumor. 0,025 0,015 0, Diskusija Saskaņā ar Amerikas Vēža biedrības datiem, kolorektālais vēzis izplatības ziņā ieņem ceturto vietu vīriešu populācijā un trešo vietu sieviešu populācijā. Ik gadu ar to saslimst 1,2 miljoni cilvēku. Saslimstības biežums ievērojami pieaug personām pēc 40 gadu vecuma, bet vislielākais skaits šīs slimības gadījumu tiek diagnosticēts 60 gadu vecumā. Kopējā ļaundabīgo audzēju izplatības struktūrā resnās zarnas vēža biežums vīriešu populācijā ir 5 9,5%, sieviešu populācijā 4 10,1% [3, 6]. Latvijā saslimstība ar resnās un taisnās zarnas jeb kolorektālo vēzi (KRV) atbilst vidējam Eiropas līmenim. Eiropas valstīs nav vērojama izteikta KRV saslimstības mazināšanās. Rietumeiropas valstīs KRV izraisītā mirstība sasniedz aptuveni 50% no saslimstību skaita. Latvijā, rēķinot pēc intensīvajiem saslimstības rādītājiem (uz iedzīvotāju) 25 gadu pārskata periodā (no līdz gadam), pieaugums bijis vidēji no 21,5 līdz 43,5 saslimšanas gadījumiem jeb par 101,9% [13, 14, 16]. Vēzis pārsvarā izveidojas resnās zarnas beigu daļā, lejupejošā lokzarnā un sigmveida zarnā. Kolorektālais vēzis attīstās relatīvi autonomi, lēni, audzējs ilgstoši atrodas orgāna ietvaros, neizplatoties zarnas sienas dziļumā. Aptuveni 80% audzēju ir adenokarcinomas audzēji, kuri attīstās no dziedzeru šūnu gļotādas. Zarnas lūmenam ievērojami sašaurinoties, slimniekiem rodas akūts zarnu aizsprostojums % gadījumu zarnu aizsprostojums ir saistīts nevis ar pašu audzēju, bet tam ir citi iemesli, visbiežāk zarnu saauguma procesi. Akūta zarnu aizsprostojuma klīniskā aina rodas resnās zarnas iekaisīgu infiltrātu gadījumos, divertikulītu, sigmveida zarnas iekaisumu un citos resnās zarnas patoloģiju gadījumos. Trīsdesmit procentiem (no kopējā populācijas skaita) ekonomiski attīstītu valstu iedzīvotāju pēc 40 gadu vecuma izveidojas resnās zarnas divertikuli. Akūta zarnu aizsprostojuma gadījumā ir nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās. Bieži ir vērojami pēcoperācijas sarežģījumi, 20% gadījumu ir letāls iznākums. Saistībā ar saslimstības skaita pieaugumu un slimnieku smago stāvokli pēc akūta zarnu aizsprostojuma simptomu izpausmes rodas nepieciešamība operatīvi noskaidrot tā cēloni: vai tas ir taisnās zarnas vēzis vai cita resnās zarnas patoloģija. No noskaidrotā cēloņa ir atkarīga ķirurga taktika steidzamas operācijas procesā [17]. Audzēja perēklis bieži vien ir grūti pieejams, tāpēc citoloģiskie un histoloģiskie izmeklējumi, kā arī audzēja šūnu imunoloģiskā identifikācija pirms operācijas daudzos gadījumos mēdz būt sarežģīta. 220 ZRaksti / RSU

221 Ļaundabīgi pārveidojušās šūnas pēc dabas ir ģenētiskie mutanti, t. i., tajās var nolasīt informāciju no DNS laukiem, kuri parasti ir nobloķēti [1, 2, 4, 5, 7 10, 15, 18]. Ļaundabīgo šūnu kodolos ir vērojams genomu disbalanss hromatīnā un histono un nehistono kalcija olbaltumvielu daudzuma samazināšanās salīdzinājumā ar veselo šūnu kodoliem [12, 19, 22, 23, 27]. Kalcijs ir nepieciešams dzīvo šūnu struktūras un funkciju uzturēšanai. Jonizētā kalcija koncentrācija plazmā ir ļoti dinamiska. Šo koncentrāciju uztur zarnu trakta spēja absorbēt kalciju, nieru ekskrēcija un reabsorbcija, kā arī kalcija uzkrāšanās un resorbcija skeletā. Kuņģa un zarnu trakta funkciju nosaka gludo muskuļu šūnu aktivitāte. Tā ir tieši proporcionāli atkarīga no citosolā esošā jonizētā kalcija (Са 2+ ) koncentrācijas. Kalcija joni aktivizē iekššūnu bioenerģētiskos procesus (olbaltumvielu fosforilēšanu, ATF pārveidošanu utt.). Kalcija nozīmīgumu kanceroģenēzes procesos nosaka fakts, ka tas ir iesaistīts šūnu proliferācijas mehānismu regulēšanā, diferenciācijā un apoptozē. Kalcija nukleoproteīni kalcija olbaltumvielu kompleksi piedalās kodolhromatīna telpiskā stā vokļa stabilizācijā un neoplastiskās transformācijas attīstībā tajā. Līdz ar neoplastisko transformāciju notiek transformēto vēža šūnu starpmolekulārā disociācija. Vēža šūnu disociācijas procesā notiek Са 2+ jona eliminācija no kodolšūnām, Са 2+ joni uzkrājas perinukleārajā telpā un ar KOK iekļūst asins plazmā. Tātad neoplastiskās transformācijas attīstība ir atkarīga no DNS starpmolekulāro saišu stabilitātes un KOK. Helāta savienojumus kompleksonus izmanto, lai izvadītu no organisma liekos neorga niskos biolo ģiskos savienojumus (KOK u. c.) [21]. Reakcija notiek, veidojoties agregātkompleksam starp kompleksonu un neorganiskajiem bioloģiskajiem savienojumiem kalcija olbaltumvielu kompleksu un to fragmentu veidā. Mūsu veiktie pētījumi pierādīja, ka veselu donoru un ar resnās zarnas iekaisuma slimībām sirgstošu slimnieku asins seruma spektrogrammas būtiski atšķiras no onkoloģisko slimnieku spektrogrammām. Reakcija notiek, mijiedarbojoties kompleksonam un reaktīviem ar defektīviem kodola kalcija olbaltumvielu kompleksiem, kuri atrodas onkoloģisko slimnieku asins plazmā. Reakcijas gaitā veidojas agregātkompleksi ar lielu molekulāro masu, kurai piemīt paaugstināts optiskais blīvums un raksturīgie spektrālie rādītāji, no kuriem ir atkarīga spektrogrammu līkņu forma nm viļņu diapazonā. Ja asins plazmā ir defektīvi kodola kalcija olbaltumvielu kompleksi, tad uz spektrogrammas līknes nm viļņu diapazonā ir vērojams kritums (sk. 3., 4. un 5. att.). Ja asins plazmā nav defektīvu kodola kalcija olbaltumvielu kompleksu, tad uz spektrogrammas līknes nm viļņu diapazonā ir vērojama taisna, vienmērīgi uz leju krītoša līnija (sk. 1. un 2. att.). Defektīvu kodola kalcija olbaltumvielu kompleksu rašanās asins plazmā ir neoplastiskās transformācijas pazīme, kas ļauj diferencēt akūta zarnu aizsprostojuma iemeslu pirms operācijas, kā arī diferencēt kolorektālo vēzi no zarnu saaugumu procesa un no resnās zarnas iekaisuma slimībām. Secinājumi 1. Helāta tipa savienojumu kompleksonu izmantošana asins seruma analīzē ļauj asins serumā atklāt defektīvus kodola kalcija olbaltumvielu kompleksus. 2. Defektīvu kodola kalcija olbaltumvielu kompleksu rašanās asins serumā ir patoloģiska neoplastiskās transformācijas procesa pazīme. 3. Defektīvu kodola kalcija olbaltumvielu kompleksu atklāšana asins serumā pirms operācijas dod iespēju diferencēt akūtas zarnu necaurlaidības cēloni: diferencēt kolorektālo vēzi no zarnu saaugumu procesa, no resnās zarnas iekaisuma slimībām (divertikulīta un sigmoidīta), kā arī no citām resnās zarnas neonkoloģiskām slimībām. Piedāvātais spektrofotometriskais paņēmiens, ar kura starpniecību tiek veikta kolorektālā vēža pirmsoperācijas diagnostika un defektīvu kodola kalcija olbaltumvielu kompleksu izpēte asins serumā, ir salīdzinoši vienkāršs. Tas ļauj veikt precīzu diagnosticēšanu, tādēļ to varētu rekomendēt slimnieku ārstēšanas procesa monitoringa izpētē, kā arī ķīmijterapijas un ķirurģiskās ārstēšanas efektivitātes noteikšanā. ZRaksti / RSU 221

222 Spektrofotometriskos pētījumus, ar kuru starpniecību ir iespējams identificēt kodola kalcija olbaltumvielu kompleksus asins serumā, varētu rekomendēt kā papildu jutīgu neinvazīvu testu resnās zarnas ļaundabīgo audzēju diagnosticēšanai pirms operācijas, un to rezultātus varētu izmantot kā papildu pazīmi, kas apstiprina malignizācijas procesa neesamību dažādu vēdera dobuma slimību gadījumos, kas saistīti ar zarnu trakta aizsprostojumu. Turpmākā ārstēšanas procesā asins serumā varētu veikt kalcija olbaltumvielu kompleksu monitoringu. Pre-operation Diagnostics of Colorectal Cancer Abstract Introduction. In the end of 20 th century scientific reports were issued about substance reduction of histones and non-histones of calcium binding protein in nuclei of malignant cells in comparison with those of healthy cells. A marked increase of Ca 2+ ions bound with defective nucleoproteins was evident in blood plasma. The treatment for various diseases stemming from Ca 2+ ion excess in the human organism has been chelate compounds, complexons. During the course of much research the complexon interaction with calcium ions was studied. A method for determining the content of defective calcium binding protein albuminous complexes (CBPAC) in saliva or blood serum of oncological patients was devised. The aim of the work was to test the potential of determining defective CBPACs in pre-operation diagnostics of colorectal cancer in cases of acute intestinal obstruction (ileus). Such condition can arise due various reasons: colorectal cancer, diverticulitis, peritoneal commissures, sigmoidites and other patho logies of the colon. Acute intestinal obstruction (ileus) demands urgent operative action. The surgical approach depends on the reason of the ileus. Our research was based on the examination of blood plasma of 86 patients, 49 with acute intestinal obstruction and 37 healthy people (control group). 200 μl of blood plasma was taken from each sample, mixed with phosphate buffer, complexons and reagent and incubated for 60 minutes under a luminescent lamp. The samples were then analyzed with spectrophotometer PV 1251 C in a range of wavelengths from 350 to 500 nm. The resulting spectrophotometer curves were analyzed. 52 patients (37 healthy people and 15 patients with acute intestinal obstruction) displayed a spectrogram with similar decreasing curves (Figures 1 and 2). During the operation the diagnosis was established for these 15 patients: 8 had peritoneal commissures and 7 suffered from sigmoiditis and diverticulitis. All diagnoses were confirmed morphologically. Such curves testify for the absence of large aggregate complexes in the blood plasma of these 52 patients, i. e., calcium binding protein albuminous complexes were absent. However, the spectrograms of the 32 other patients with acute intestinal obstruction displayed a dramatic dip between wavelengths of nm (Figures 3, 4 and 5). During surgery the diagnosis was established to be colorectal cancer, and this was confirmed morphologically afterwards. Such dip in the spectrograms testifies the presence of defective CBPAC. Conclusions. 1. Occurrence of defective nuclear CBPACs in blood plasma is the sign of neoplastic transformation of a pathological process. 2. this spectrophotometric analysis for calcium binding protein albuminous complexes in blood plasma is rather simple and offers precise diagnosis, therefore it can be recommended as an additional factor in monitoring treatment, estimating chemotherapy efficiency and the outcome of operative treatment. 222 ZRaksti / RSU

223 Literatūra 1. Antoniou A. C., Phareah P. D., Easton D. F., Evans D. G. BRCA1 and BRCA2 cancer risks // Journal of Clinic Oncology, 2006, Feb 20; 24(6): Anglian Breast Cancer Study Group Prevalence of BRCA1 and BRCA2 mutation in a population-based series of breast cancer cases // British Journal of Cancer, 2000 Nov; 83(10): Boyle P., Langman J. S. ABC of colorectal cancer: epidemiology // Student BMI, 2008; Eerola H., Heikkila P., Tamminen A., et al. Histopathological features of breast tumors in BRCA1, BRCA2 and in mutation negative breast cancer families // Breast Cancer Res, 2005; 7: R93 R Ford D., Easton D. F., Stratton M., et al. Genetic heterogeneity and penetrance analysis of the BRCA1 and BRCA2 genes in breast cancer families. The Breast Cancer Linkage Consortium // Amеrican Journal of Human Genetics, 1998 Mar; 62(3): Parkin D. M., Bray F., Ferlay J., Pisani P. Global cancer statistics, 2002 // CA Cancer J Clin, 2005; 55: Porter D. E., Cohen B. B., Wallace M. R., et al. Breast cancer incidence, penetrance and survival in probable carriers of BRCA1 gene mutation in families linked to BRCA1 on chromosome 17q12-21 // The British Journal of Surgery, 1994 Oct; 81(10): Shit H. A., Nathanson K. L., Seal S., et al. BRCA1 and BRCA2 mutations in breast cancer families with multiple primary cancers // Clinical Cancer Research, 2000 Nov; 6(11): Suslov E. I., Galakhin K. А., Vladimirov V. A., Novik A. M. Pat US , 1998, G01 N33/ tikomirova L., Sinicka O., Smite D., et al. High prevalence of two BRCA1 mutations, 4154delA and 53828insC, in Latvia // Familiar Cancer, 2005; 4(2): Vazi S. A. J., Krumroy L. U., Elson P., et al. Breast tumor immunophenotypo of BRCA1 mutation carries is influenced by age at diagnosis // Clinical Cancer Research, 2001; 7(7): Whitfield J. Calcium cell and cancer // Boka Ratou. Florida: Inc Press, Pp Leja D., Plate S., Kazaks J., Jaunalksne I. Akūtie stāvokļi onkoloģijā // Ķirurģija / red. Gardovskis J. Rīga: RSU, Latvijas Ķirurgu asociācija lpp. 14. Leja M., Stengrēvics A., Eglīte A. u. c. Resnās un taisnās zarnas vēža epidemioloģija Latvijā // RSU Zinātniskie raksti, 2006; lpp. 15. Melbārde-Gorkuša I., Gardovskis A., Štrumfa I. u. c. Pārmantota krūts vēža klīniskais, histoloģiskais un imūnhistoloģiskais raksturojums Latvijas populācijā // RSU Zinātniskie raksti, 2008; lpp. 16. Ņikitins A. Resnās zarnas slimības // Ķirurģija / red. Gardovskis J. Rīga: RSU, Latvijas Ķirurgu asociācija lpp. 17. Pūce M. Zarnu nosprostojums (ileus) // Ķirurģija / red. Gardovskis J. Rīga: RSU, Latvijas Ķirurgu asociācija lpp. 18. Subatniece S., Gardovskis A., Melbārde-Gorkuša I. u. c. BRCA1 gēna mutāciju ietekme uz dzīvildzi pārmantota krūts vēža pacientēm ar otru primāru vēzi // RSU Zinātniskie raksti, 2008; lpp. 19. Бутенко З. А. Молекулярно-генетические нарушения главное звено канцерогенеза / Тез. докл. 2-го съезда онкологов стран СНГ Онкология 2000, Киев // Эксп. онкол., Т. 22 (sulp.), 2. С Владимиров В. А., Суслов Е. И. Онкотест универсальный метод скрининга злокачественных опухолей. Сб. материалы Х съезда онкологов Украины, 2001, С Зеленин К. Н. Комплексоны в медицине. Ст. Петербург РВМА, С Левицкий Д. О. Кальций и биологические мембраны. М.: Высшая школа, с. 23. Орловский А. А., Ильин Л. В., Шляковенко В. А. Ферментативные пути канцерогенеза / Тез. докл. 2-го съезда онкологов стран СНГ ОНКОЛОГИЯ 2000, КИЕВ // Эспер. онкол., Т. 22 (supl.). 2. С Суслов Е. И., Галахин К. А., Владимиров В. А., Вишневский В. В. Скрининг злокачественных новооброзований с использованием нового метода маркерной диагностики ОНКОТЕСТА // Врачебное дело, 1997; 1, С Суслов Е. И., Подгаевская Т. П. Новая концепция канцерогенеза и перспективы лечения рака легких // Укр. химиотерапевт. журн., 2000; 4, С Суслов Е. И., Подгаевская Т. П. Pat. UA 64427, 2004, G01N 33/ Шляховенко В. А., Негрей В. З., Барановский М. А. Гистоны как возможный фактор антиканцерогенеза. Киев: Наукова Думка, С ZRaksti / RSU 223

224 Akūtu sāpju aprūpi ietekmējošie faktori Iveta Strode, Daina Kārkliņa 1, Inga Millere 2, Ināra Logina 3, Sandra Seimane, Angelika Krūmiņa 4 Latvijas Universitāte, Paula Stradiņa medicīnas koledža 1 SIA Madonas slimnīca, Ķirurģijas nodaļa, Latvija 2 Rīgas Stradiņa universitāte, Māszinību akadēmiskā skola, Latvija 3 Rīgas Stradiņa universitāte, Neiroloģijas katedra, Latvija 4 Rīgas Stradiņa universitāte, Infektoloģijas un dermatoloģijas katedra, Latvija Kopsavilkums Starptautiskā Sāpju pētīšanas asociācija sāpes definē kā nepatīkamas sajūtas un emocijas, kas saistītas ar reālu vai potenciāli iespējamu audu bojājumu. Tās vienmēr ir subjektīvas sajūtas ar multidimensionālu dabu, ko veido fiziskā, emocionālā un kognitīvā komponente. Sāpes ir subjektīvs simptoms, ar kuru pacients izrāda savas ciešanas. Indivīda sāpju uztvere ir atkarīga no konkrētajā momentā dominējošā motivējošā faktora un emocijām. Darba mērķis bija izpētīt faktorus, kas būtiski ietekmē pacientu sāpju aprūpi akūtu sāpju gadījumā. Pētījuma dalībnieki ir 373 ķirurģiska un traumatoloģiska profila pacienti. Pētījumā tika izmantota kvantitatīvā pētniecības metode aptauja. Pētījums tika veikts Rīgas un Latvijas reģionālo klīniku ķirurģiskā profila nodaļās. Pētījumā iegūtie rezultāti liecina, ka ir statistiski nozīmīgas dzimuma atšķirības akūto sāpju radīto subjektīvo sajūtu uztverē. Bailes, neziņa, negatīva iepriekšējā pieredze rada izteiktākas sāpju subjektīvās izjūtas. Akūtu sāpju aprūpi ietekmē aprūpes personāla komunikatīvās prasmes, pacientu informētības, fiziskās un psihoemocionālās labsajūtas nodrošinājums. Sāpju aprūpe ietver pacienta sāpju sajūtu novērtēšanu, akceptēšanu un aprūpes problēmu noteikšanu, pamatojoties uz sistemātisku un individuālu pieeju pacientu problēmu risināšanai. Atslēgvārdi: akūtas sāpes, sāpju aprūpe, māszinības, sāpju novērtēšana. Ievads Reakcija uz sāpēm ir tuva ciešanu izjūtai, kas cilvēkam rodas, ja ir apdraudēta viņa dzīvība. Tādēļ šī reakcija ir ļoti individuāla un atkarīga no daudziem faktoriem: sāpju lokalizācijas, intensitātes, nervu sistēmas īpatnībām, audzināšanas un emocionālā stāvokļa konkrētajā brīdī. Neatvieglotas un ilgstošas sāpes grauj pacienta un viņa ģimenes dzīves kvalitāti. Stipras sāpes demoralizē un novājina cilvēku [Priede-Kalniņa, 1998]. Indivīda sāpju uztvere ir atkarīga no konkrētajā momentā dominējošā motivējošā faktora un emocijām. Sāpju jutīguma slieksnis ievērojami paaugstinās kā atbildes reakcija uz esošo agresiju. Pozitīvas emocijas lielā mērā nomāc kopējās sāpju radītās sajūtas. Savukārt bailes, nemiers, depresija, kas pamatojas kā pacienta pasīva sāpju pārvarēšanas stratēģija, daudz vairāk pastiprina sāpju izjūtas, tāpēc pacienta psihoemocionālais stāvoklis ir ļoti nozīmīgs sāpju sindroma izpausmēs. 224 ZRaksti / RSU

225 Ja akūtas sāpes ir stipras, 9% gadījumu var izveidoties hroniskas sāpes, bet, ja akūtas sāpes ir maz izteiktas, hroniskas sāpes var izveidoties 3% gadījumu [Sosārs, 2007]. Pētījuma pamatā ir māszinību teorētiķes B. Ņūmenas sistēmas modelis, kas izskaidro pacienta adaptāciju kā procesu, ar kura palīdzību organisms nodrošina savas vajadzības, un skaidro dažādu, spriedzi izraisošu faktoru ietekmi uz cilvēku. B. Ņūmena cilvēku redz kā vienotu, atvērtu sistēmu, kas meklē saskaņu un līdzsvaru ar vidi, nepārtraukti mijiedarbojoties. Aprūpe pēc B. Ņūmenas uzskata ir unikāla, jo tā organizē un izmanto profesijai specifiskās zināšanas, kas pamatotas uz māsas un pacienta sadarbības unikālo fenomenu. Māsa veic aprūpi, lai mazinātu stresa faktorus, kas ietekmē vai varētu ietekmēt optimālu cilvēka darbību, to sasniedzot ar primāro, sekundāro un terciāro profilaksi. Primārā profilakse tiek realizēta, kad reakcija uz stresora iedarbību vēl nav parādījusies, bet riska pakāpe jau ir zināma. Primāro profilaksi panāk, ievācot datus par pacientu, lai identificētu un mazinātu riskus, kas saistīti ar spriedzes faktoriem. Māsa plāno un veic, kā arī izvērtē darbības, kas pastiprina normālo aizsardzību, apskata tos fiziskos, emocionālos, privātos un apkārtējās vides faktorus, kas var veicināt pacienta sāpju sajūtu mazināšanu. Māsa izglīto pacientu par aprūpes personāla manipulācijām, maksimāli samazina traucējošo psiholoģisko faktoru ietekmi [Mc Farland, et al., 1997]. Sekundārā profilakse ir piemērota tad, kad spriedzes faktors ir izkļuvis cauri normālajai aizsardzībai. Māsa koncentrē aprūpi uz pacienta reakcijām, kā galveno uzdevumu izvirzot agrīnu simptomu atklāšanu un mazināšanu. Aprūpes veicēji izglīto pacientu par iespējamiem komforta pasākumiem un sāpju mazināšanas tehnikām. Terciārā profilakse palīdz atjaunot līdzsvaru, piemēroties, iemācīties novērst nākamos gadījumus un uzturēt līdzsvaru. Teorijā izvirzītie pieņēmumi pamato māsas un pacienta sadarbības nepieciešamību, lai sasniegtu labākus aprūpes rezultātus. Darba mērķis Darba mērķis bija izpētīt faktorus, kas būtiski ietekmē pacientu sāpju aprūpi akūtu sāpju gadījumā. Materiāls un metodes Pētījuma dalībnieki ir 373 ķirurģiska un traumatoloģiska profila pacienti ar akūtu sāpju sindromu. Pētījuma laikā tika izveidota aptaujas anketa. Pētījums tika veikts Rīgas un Latvijas reģionālo klīniku ķirurģiskā profila nodaļās. Ķirurģiskā un traumatoloģiskā profila pacientu aptaujas anketā tika iekļauti jautājumi, kas strukturēti šādi: respondentu raksturojums (vecums, dzimums, izglītība, nodarbošanās); jautājumi par akūtu sāpju novērtēšanu, kur tika lietota Numeriskā analogu skala [LeBel, 2006]. jautājumi, kas raksturo akūtu sāpju aprūpi ietekmējošos faktorus: respondenti novērtēja sāpju aprūpi ietekmējošos faktorus pēc 4 punktu skalas, kur 1 nozīmē ļoti būtiski, 2 diezgan būtiski, 3 nav būtiski, bet 4 mazsvarīgi. Datu analīzē tika iegūts vidējais koeficients. Iegūto datu statistiskā apstrāde veikta, izmantojot MS Office Excel programmu. Statistiskās ticamības izvērtējumam tika lietota divu neatkarīgu paraugkopu t-testa metode. 59% respondentu bija sievietes, 41% vīrieši. Respondentu vecums 18% no tiem bija gadi, 16% gadi, 21% gadi, 16% gadi, 29% pēc 60 gadu vecuma. Pamatskolas izglītību bija ieguvuši 18% (67/373) respondentu, vidējo 56% (207/373) respondentu, augstāko 26% (99/373) respondentu. Lielākā daļa respondentu ārstējās vēdera dobuma ķirurģijas nodaļā 32% (119/373) un traumatoloģijas nodaļā 29% (110/373); pārējie respondenti: neiroķirurģijas nodaļā 1% (5/373), asinsvadu ķirurģijas nodaļā 8% (29/373), kardioķirurģijas nodaļā 3% (10/373), LOR nodaļā 7% (27/373), ZRaksti / RSU 225

226 torakālās ķirurģijas nodaļā 2% (7/373), uroloģijas nodaļā 4% (16/373), ginekoloģijas nodaļā 8% (29/373), cita profila nodaļā 6% (21/373). Rezultāti Aptaujā tika iegūta informācija par pacientu iepriekšējo pieredzi attiecībā uz ārstēšanos stacionārā. Pirmo reizi stacionārā ārstējās 47% (147/373) respondentu, vairākas reizes stacionārā, bet pirmo reizi ķirurģiska profila nodaļā 19% (71/373) respondentu, vairākas reizes stacionārā ar vairāk nekā vienu reizi pārciestu ķirurģisku iejaukšanos 26% (98/373) respondentu, trauma iepriekš stacionārā ārstēta 8% (28/373) respondentu. Akūtu sāpju aprūpi ietekmējošie faktori ķirurģiskā profila pacientiem. Respondentu sāpju uztveri pēcoperācijas periodā visbūtiskāk ietekmēja personāla attieksme (79%), pašsajūta (53%) un mazsvarīgi faktori, piemēram, neierasti skati, traucējošas lietas (24%). Akūtu sāpju gadījumā ķirurģiska profila respondenti visvairāk izjuta bailes 30% (79/263), nemieru un satraukumu 31% (81/263), bezspēcības sajūtu 36% (95/263), nomāktību 22% (58/263), mazāk izjuta dusmas 9,9% (26/263). Pētījumā iegūtie dati par pēcoperācijas sāpju aprūpi ietekmējošajiem faktoriem, kas tika novērtēti pēc 4 punktu skalas, kur 1 nozīmē ļoti būtiski, bet 4 mazsvarīgi, apliecina, ka (sk. 1. att.): pacientu pašsajūta pēcoperācijas periodā ir atkarīga no pozitīvas personāla attieksmes (1,3) un aprūpes personāla profesionalitātes (vidējā vērtība 1,2); būtisks aspekts ir pacienta ģimenes un draugu atbalsts (1,4); pacientu pēcoperācijas sāpju uztveri ietekmē arī fiziskais pašsajūtas stāvoklis, kas atkarīgs no ķirurģiskās terapijas veida (1,5); svarīgi ir arī fiziskās labsajūtas noteicošie faktori tualetes apmeklējums (1,8), miegs (1,8), klusums un harmoniska apkārtējā vide (1,8); mazsvarīgāki faktori ir citu pacientu klātbūtne (2,4), neierasti skati un smakas, apgaismojums (2,3). 1. attēls. Respondentu vērtējums par pēcoperācijas sāpju aprūpi ietekmējošajiem faktoriem. Assessment of influencing factors of postoperative pain patients perspective. Neierasti nepatīkami skati un smakas 2,3 Apgrūtināta tualetes apmeklēšana 1,8 Slikta pašsajūta 1,5 Novērtēšanas kritēriji Citi pacienti Apgaismojums Pozitīva personāla attieksme Termoregulācijas traucējumi Traucēts miegs 1,3 1,8 2,1 2,3 2,4 Klusums 1,8 Māsas profesionalitāte 1,2 Ģimenes un draugu atbalsts 1,4 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 Vidējais koeficients (4 punktu skala; 1 ļoti būtiski, 4 mazsvarīgi) 226 ZRaksti / RSU

227 Statistiski ticama atšķirība vērojama starp sievietēm un vīriešiem, analizējot sāpju sajūtu ietekmējošos aspektus: citu pacientu esamības ietekmi vīrieši salīdzinājumā ar sievietēm izjūt vairāk (t 2,41, brīvības pakāpe 256, p < 0,00); apgaismojuma ietekmi uz subjektīvo sāpju uztveri vairāk atzīmē vīrieši (t 2,47, brīvības pakāpe 256, p < 0,01); nemieru un satraukumu vairāk izjūt sievietes (t 2,53, brīvības pakāpe 256, p < 0,00); neapmierinātību ar personāla attieksmi vairāk atzīmē sievietes (t 3,19, brīvības pakāpe 256, p < 0,00); informācijas trūkumu par veicamajām aprūpes aktivitātēm vairāk izjūt sievietes (t 2,61, brīvības pakāpe 256, p < 0,00). Sajūtu atšķirība vērojama starp plānotām un neplānotām ķirurģiskās iejaukšanās aktivitātēm. Plānotu operāciju gadījumā pacienti izjūt salīdzinoši mazāku diskomforta sajūtu. Statistiski ticama atšķirība vērojama starp pacientiem ar iepriekšēju pieredzi un pacientiem ar pirmreizēju ķirurģiskās ārstēšanas pieredzi. Pirmreizēja nonākšana klīniskajā vidē pacientiem radīja lielāku diskomforta sajūtu un bailes, savukārt pacientiem ar iepriekšēju pieredzi, bet pirmreizēju ķirurģisko iejaukšanos dominēja nemiers un satraukums, arī traucējošas lietas zondes, drenas, katetri vairāk ietekmēja sāpju uztveri pēcoperācijas periodā tiem pacientiem, kuri stacionārā ārstējušies vairākkārt, bet operēti pirmo reizi. Veci cilvēki pēcoperācijas periodā vairāk atzīmē nogurumu 32% (18/56), bailes 19% (11/56), mazāk pacientu 9% (5/56) pauž neapmierinātību ar vides faktoriem. Akūtu sāpju aprūpi ietekmējošie faktori traumatoloģiskā profila pacientiem. Aptaujā tika lietota sāpju intensitātes novērtēšanas Numeriskā analogu skala, pacients tika lūgts atcerēties un novērtēt sāpju intensitāti tūlīt pēc traumas un pēc veiktās atsāpināšanas (sk. 1. tab.). Iegūtie dati norāda, ka 85,5% (94/110) respondentu sāpju stiprumu pēc traumas iegūšanas novērtēja kā vidēji stipras un neciešamas sāpes (virs 5 ballēm), savukārt pēc veiktajiem atsāpināšanas pasākumiem 97,3% (107/110) sāpes novērtēja zem 5 ballēm kā vieglas sāpes, no tiem 11,8% (13/110) atzīmēja, ka sāpju nav. Tikai 2,7% (3/110) respondentu izjuta stipras sāpes arī pēc veiktajiem atsāpināšanas pasākumiem. 1. tabula. Pacientu sāpju intensitātes novērtējuma salīdzinājums traumu guvušiem pacientiem (n = 110). Comparison of pain intensity evaluation of trauma patients (n = 110). Sāpju novērtējums pēc Numeriskās analogu skalas Sāpju stipruma novērtējums pēc traumas iegūšanas Pacientu skaits, n Pacientu skaits, % Sāpju stipruma novērtējums pēc veiktajiem atsāpināšanas pasākumiem Pacientu skaits, n Pacientu skaits, % Sāpju nav ,8 Vieglas sāpes (1 3 balles) 3 2, ,2 Mērenas sāpes (4 5 balles) 13 11,8 8 7,3 Vidēji mērenas sāpes (6 7 balles) 27 24,6 1 0,9 Stipras sāpes (8 9 balles) 51 46,4 2 1,8 Neciešamas sāpes (10 balles) 16 14,5 0 0 Pētījumā iegūtie dati par traumatoloģisko pacientu sāpju aprūpi ietekmējošajiem faktoriem un veiktajām darbībām, kas tika novērtēti pēc 5 punktu skalas (1 nozīmē ļoti slikti, bet 5 teicami ), apliecina, ka (sk. 2. att.): par visbūtiskāko respondenti uzskata aprūpes personāla komunikāciju (4,7), jo uzklausīšana, morāls atbalsts, tūlītēja māsas rīcība ir sekmīgas sadarbības priekšnoteikumi; ZRaksti / RSU 227

228 ļoti nozīmīga ir pretsāpju medikamentu ievade tūlīt pēc iestāšanās stacionārā, uz ko norāda arī respondentu sniegtais vērtējums ar koeficientu 4,5; sāpju intensitātes novērtēšanai klīnikās tiek lietota novērtēšanas metode, uzdodot pacientam jautājumus, kas ne vienmēr spēj dot sāpju subjektīvās komponentes objektīvu novērtējumu (4,0); māsas ikdienas darbā sāpju novērtēšanas skalas lieto minimāli (1,8); par nozīmīgu respondenti uzskata informācijas sniegšanu par iespējamo medikamenta iedarbības ātrumu un ilgumu (4,0) un atveseļošanās procesa norisi (4,0), jo informētības trūkums vēl vairāk pastiprina pacientu subjektīvās izjūtas; respondenti informācijas sniegšanu par sāpju mazinošām un relaksējošām metodēm vērtē tikai ar koeficientu 3,5; liela nozīme sāpju mazināšanā ir miegam un atpūtai, kas nodrošina pacientu fizisko labsajūtu, respondenti to novērtē ar koeficientu 4,3; svarīga ir arī papildu stresu izraisošo faktoru mazināšana sāpju aprūpē (3,8). 2. attēls. Respondentu viedoklis par sāpju aprūpes darbībām traumatoloģisku pacientu aprūpē. Trauma patients opinion on actions of pain management. Aprūpes personāla komunikācija 4,7 Papildu stresu izraisošo faktoru mazināšana 3,8 Naktsmiera nodrošināšana 4,3 Novērtēšanas kritēriji Informācijas sniegšana par atveseļošanās procesa norisi Informācija par sāpju mazinošām un relaksējošām metodēm Sāpju novērtēšana, lietojot sāpju skalas Sāpju novērtēšana, uzdodot jautājumus 1,8 3,5 4 4 Informācijas sniegšana par iespējamo medikamenta iedarbības ātrumu un ilgumu 4 Pretsāpju medikamentu ievadīšanas nodrošināšana, iestājoties stacionārā 4,5 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 Vidējais koeficients (5 punktu skala, 1 ļoti slikti, 5 teicami) Diskusija Latvijā pētījumi par akūtu sāpju slimnieku daudzumu, to problēmām un ekonomiskajām izmaksām līdz gadam nebija veikti. Ir veikti trīs retrospektīvās analīzes pētījumi, lai noskaidrotu, kādi akūto sāpju slimnieki vērsušies pēc palīdzības [Lukša u. c., 2008]. Sāpju uztveri pārveido jeb modulē pacienta garastāvoklis, psihes uztveres īpatnības un viņa attieksme pret sāpēm. Gados vecākiem cilvēkiem ir atšķirīga sāpju izpausme, jo paaugstinās absolūtais sāpju slieksnis un sāpju reakcijas slieksnis, bet samazinās tolerance [Supe, 2002]. Pētījumā iegūtie dati apliecina, ka gados vecāki pacienti vairāk izjūt sāpju radīto nogurumu un diskomfortu. Klīniskie, eksperimentālie un epidemioloģiskie pētījumi norāda, ka sievietes vairāk izjūt ar sāpēm saistītās sajūtas nekā vīrieši, kas pamatots ar bioloģiskajiem un psiholoģiskajiem faktoriem [Bernardes, et al., 2008]. 228 ZRaksti / RSU

229 Sāpes, ja tās sākušās, izraisa stresu (bailes, dusmas) un depresiju, kas savukārt pastiprina sāpes. Neziņa, bezpalīdzība, bailes, negatīva iepriekšējā pieredze padara sāpju sajūtas daudz izteiktākas. Novēršot uzmanību no sāpēm, var tās mazināt. Sāpes mazina arī tāda cilvēka klātbūtne, kuram pacients uzticas, kurš ir gatavs simboliski dot mierinājumu, uzmundrinājumu, atvieglojumu. Šie klīniskie novērojumi rāda, ka sāpju gadījumā psihiskais fenomens ir nozīmīgs lai izjustu sāpes, nepietiek tikai ar perifēro sāpes uztverošo struktūru kairinājumu. Psihiskā faktora lielā loma sāpju gadījumā, no vienas puses, klīnisko ainu padara sarežģītu, no otras puses sniedz lielas iespējas māsai to izmantot aprūpes un atveseļošanās procesā. Galvenā problēma jebkuru sāpju gadījumā ir tā, ka sāpes ir subjektīva sajūta, tās veidojas cilvēka apziņā, tāpēc izteikt un aprakstīt tās katrs var atbilstoši savām spējām un apziņas stāvoklim noteiktā brīdī [Aide u. c., 2001]. Kvalitātes nodrošināšana sāpju aprūpē ietver struktūras kvalitāti jeb terapijas standartu esamību, procesa kvalitāti jeb sāpju novērtēšanu un pacientu informēšanu, kā arī rezultātu kvalitāti, kas ietver arī jautājumus par sāpju izraisīto funkciju traucējumiem un blakusparādībām [Neugebauer, 2008]. Pētījumā iegūtie dati liecina, ka akūtu sāpju aprūpē ir vērojamas nepilnības procesu vadības kvalitātes nodrošināšanā. Akūtu sāpju novērtēšana ir kā piektā vitālā pazīme [Igier, 2007], kas nodrošina sekmīgāku sāpju aprūpes mērķu sasniegšanu. Kā atzīst respondenti, sāpju novērtēšanā samērā maz tiek lietoti sāpes objektivizējoši instrumenti sāpju novērtēšanas skalas. Kā viens no galvenajiem uzdevumiem sāpju sindroma efektīvai terapijai ir iespēja veikt objektīvu sāpju intensitātes un kvalitātes novērtēšanu, un tas ir sasniedzams ar komandas darbu, kurā piedalās māsa, ārsts, anesteziologs un citi veselības aprūpes dalībnieki [Brown, 2006]. Pēcoperācijas laikā cilvēku dezorientē nepazīstams personāls, biedējošas procedūras, komforta un atbalsta trūkums [Šiliņa u. c., 2009]. Aprūpes personāla komunikatīvā prasme ir viens no svarīgākajiem instrumentiem, kas nodrošina veiksmīgu sadarbību un nepieciešamo aprūpes darbību nodrošinājumu. Kā atzīst arī respondenti, pozitīva personāla attieksme ietekmē pašsajūtu pēcoperācijas periodā. Šī pētījuma rezultāti norāda, ka uzreiz pēc traumas gūšanas sāpes virs 5 ballēm ir 85,5% respondentu, bet, veicot pretsāpju terapiju un aprūpes pasākumus, sāpes virs 5 ballēm atzīmē tikai 2,7% respondentu. Pietiekama atsāpināšana un savlaicīga sāpju kontrole ietekmē pacienta labsajūtu, imūnās atbildes reakcijas, miegu, apetīti, ikdienas aktivitātes un arī uzturēšanās ilgumu slimnīcā [Marisek, 2007]. Samazinoties pacientu ārstēšanās ilgumam, stacionārā samazinās ārstēšanas un aprūpes izmaksas. Secinājumi 1. Pētījumā iegūtie rezultāti liecina, ka ir statistiski nozīmīgas dzimumu atšķirības akūto sāpju radīto subjektīvo sajūtu uztverē. Bailes, neziņa, negatīva iepriekšējā pieredze rada izteiktākas sāpju subjektīvās izjūtas. 2. Pētījumā iegūtie dati apliecina, ka gados vecāki pacienti vairāk izjūt pēcoperācijas sāpju radīto nogurumu un diskomfortu, mazāk ietekmējoši ir apkārtējās vides faktori. 3. Akūtu sāpju aprūpi ietekmē aprūpes personāla komunikatīvās prasmes, pacientu informētības, fiziskās un psihoemocionālās labsajūtas nodrošinājums. ZRaksti / RSU 229

230 Nursing of Acute Pain: Influencing Factors Abstract The main problem in any case of pain is the subjective feelings created in person s consciousness; a person can express and describe those according to his abilities and awareness status at that moment. The aim of the study is to explore the factors essentially influencing patient s pain management in case of acute pain. Material and methods. There were involved 373 surgical and traumatological patients with acute pain syndrome from Riga and Latvia regional surgical wards. A survey was created comprising questions related to characterization of respondents (age, gender, education and occupation), questions about acute pain assessment and factors which could influence the nursing of acute pain. Results. Females perceive more with pain associated feelings. Older patients feel pain-associated weakness and discomfort more significantly. In case of acute pain surgical patients feel fear, anxiety, powerlessness and depression. Postoperative pain perception is mainly influenced by staff attitude and patients wellbeing. There is lack of use of objective pain assessment tools (as stated by the patients perspective). Conclusion. The results show statistically significant gender differences in perception of subjective feelings induced by acute pain. Fear, uncertainty and negative previous experience show more pronounced subjective feelings of pain. Literatūra 1. Aide H., Vestermane S. Sāpes un to pašvērtējums // Jums, Kolēģi, 2001; (8): lpp. 2. Ballantyne J. C. The Massachusetts general hospital handbook of pain managment // Assessment of pain / LeBel A. A. Third edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, Pp Bernardes S. F., Keogh E., Lima M. L. Bridging the gap between pain and gender research: A selective literature review // European Journal of Pain, 2008; 12(4): Brown C. A., Richardson C. Nurses in the multi-professional pain team: A study of attitudes, beliefs and treatment endorsements // European Journal of Pain, 2006; 10(1): Igier V., Mullet E., Sorum P. C. How nursing personnel judge patients pain // European Journal of Pain, 2007; 11(5): Lukša A., Kokina R., Gailīte B. u. c. Pacients ar akūtām sāpēm uzņemšanas nodaļā // Latvijas Ārsts, 2008; (7/8): lpp. 7. Marisek M., Kovacic D., Versnik D., et al. Analgesic treatment and predictors of satisfaction with analgesia in patients with acute undifferentiated abdominal pain // European Journal of Pain, 2007; 11(8): Mc Farland G. K., Mc Farlane E. G. Planing for patient care // Nursing diagnosis & Intervention / Mosby, Pp Neugebauer E. A. M. Qualitatsmanagement in der Akutschmerztherapie // Akutschmerztherapie Ein Curriculum fur Chirurgen / Bremen: UNI-MED, Priede-Kalniņa Z. Māsu prakse, pamatota teorijā. Milwaukee, Wisconsin USA, lpp. 11. Sosārs V. Daži sāpju terapijas aspekti onkoloģijā un paliatīvajā aprūpē // Latvijas Ārsts, 2007; (7/8): lpp. 12. Supe I. Sāpes un depresija veciem cilvēkiem // Doctus, 2002; (4): lpp. 13. Šiliņa M., Dupure I. Pacientu izglītošana māsas kompetence. Rīga: Nacionālais apgāds, lpp. 230 ZRaksti / RSU

231 Paaugstināta HIV inficēšanās riska seksuālās uzvedības izplatība injicējamo narkotiku lietotāju vidū Latvijā Šarlote Konova, Anda Karnīte, Ģirts Briģis, Inga Upmace 1 Rīgas Stradiņa universitāte, Sabiedrības veselības un epidemioloģijas katedra, Latvija 1 Latvijas Infektoloģijas centrs, HIV/AIDS ierobežošanas programmas realizācijas koordinācijas nodaļa, Latvija Kopsavilkums Latvijā ik gadu samazinās jaunatklāto HIV gadījumu skaits, kas iegūti narkotiku injicēšanas rezultātā, savukārt palielinās heteroseksuālās transmisijas gadījumu īpatsvars (šīs personas visbiežāk ir injicējamo narkotiku lietotāju seksa partneri). Tāpēc ir lietderīgi aktualizēt faktorus, kas saistīti ar seksuālās riska uzvedības izplatību injicējamo narkotiku lietotājiem, jo tas var palīdzēt ierobežot HIV seksuālo transmisiju valstī, uzlabojot profilakses pasākumu darbības efektivitāti. Darbā izmantota Sabiedrības veselības aģentūras gadā veiktā šķērsgriezuma pētījuma datu bāze, kurā ir informācija par 407 respondentiem. Seksuālā riska uzvedība vērtēta ar diviem indikatoriem: seksa partneru skaits pēdējo 12 mēnešu laikā un prezervatīvu lietošana dzimumkontaktos pēdējā mēneša laikā. Darbā novērtēta rezultātu statistiskā ticamība, nosakot 95% ticamības intervālu un būtiskuma līmeni p. Darbā izmantotas šādas statistikas metodes: Spīrmena rangu korelācija, Pīrsona korelācija, t-tests un statistikas metode ANOVA dispersiju analīzei. Noskaidrots, ka, palielinoties seksa partneru skaitam, vīriešiem prezervatīvu lietošanas biežums pieaug, bet sievietēm nemainās. Korelācija starp vecumu un vidējo seksa partneru skaitu, kā arī starp vecumu un vidējo prezervatīvu lietošanas biežumu ir vāja gan sievietēm, gan vīriešiem. Palielinoties narkotiku injicēšanas stāžam, vīriešiem seksa partneru skaits pieaug, bet sievietēm samazinās. Gan vīriešiem, gan sievietēm vidējais narkotiku lietošanas stāžs prezervatīvu lietošanas biežuma grupās ( 50% vs. > 50% no visiem seksa gadījumiem) neatšķiras. Seksa partneru skaits ir lielāks amfetamīna injicētājiem salīdzinājumā ar heroīna injicētājiem; taču prezervatīvus biežāk lieto heroīna injicētāji salīdzinājumā ar amfetamīna injicētājiem. Jāatzīmē, ka minētās sakarības vērtējamas tikai kā tendences, jo nav statistiski ticamas. Tātad Latvijā nav vērojamas nozīmīgas atšķirības seksuālās riska uzvedības izplatībā injicējamo narkotiku lietotājiem saistībā ar personu vecumu, narkotiku injicēšanas stāžu un injicēto narkotiku veidu. Atslēgvārdi: HIV, seksuālā riska uzvedība, injicējamo narkotiku lietotāji. ZRaksti / RSU 231

232 Ievads Latvijā HIV/AIDS gadījumi tiek reģistrēti kopš gada. Pirmie HIV gadījumi Latvijā, tāpat kā citur pasaulē, tika atklāti vīriešiem, kuri to bija ieguvuši homoseksuālu 1 dzimumkontaktu laikā gadā atklāja pirmo heteroseksuālās 2 inficēšanās gadījumu. Līdz deviņdesmito gadu vidum infekcija praktiski izplatījās tikai dzimumkontaktos, un katru gadu tika atklāti samērā maz jaunu HIV gadījumu gadā HIV infekcija sāka strauji izplatīties injicējamo narkotiku lietotājiem (turpmāk tekstā INL), lietojot kopīgus narkotiku injicēšanas piederumus. Injicējamo narkotiku lietošana, izmantojot nesterilus injicēšanas piederumus, joprojām ir viens no galvenajiem HIV infekcijas transmisijas ceļiem valstī, tomēr jāņem vērā, ka pēdējos gados ievērojami palielinājusies HIV infekcijas izplatība heteroseksuālu dzimumkontaktu ceļā gadā tie bija 163 gadījumi, t. i., gandrīz puse no visiem gada laikā reģistrētajiem HIV inficēšanās gadījumiem, savukārt ar narkotiku injicēšanu saistāmi ievērojami mazāk 100 jaunie HIV inficēšanās gadījumi. Heteroseksuālu dzimumkontaktu laikā pārsvarā inficējušās jaunas meitenes un sievietes (15 24 gadus vecas) [Latvijas Infektoloģijas centrs, ]. Tas varētu liecināt par prezervatīvu nelietošanu seksuālajās attiecībās, kā arī to, ka ļoti augstam inficēšanās riskam pakļautas t. s. pārejas grupas (angļu val. bridging populations), to skaitā jaunietes, kuru seksa partneri ir injicējamo narkotiku lietotāji [Veselības attīstības valsts institūts, 2009]. Līdz ar to ir būtiski noskaidrot, kāda ir seksuālās riska uzvedības izplatība injicējamo narkotiku lietotājiem Latvijā un attiecīgi izglītot viņus par droša seksa jautājumiem, jo, ja injicējamo narkotiku lietotājiem ir zemi prezervatīvu lietošanas rādītāji, tas nozīmē, ka, kā jau minēts iepriekš, ir paaugstināts risks inficēties t. s. HIV pārneses grupām, t. i., INL seksa partneriem. Ar minēto pārneses grupu starpniecību valstīs, kur vērojama koncentrēta HIV epidēmija injicējamo narkotiku lietotājiem (t. sk. Latvijā), infekcija seksuālo kontaktu ceļā tiek tālāk pārnesta uz pārējo sabiedrību. Tādēļ var apgalvot, ka, samazinot HIV infekcijas izplatību narkotiku lietotājiem, mazināsies arī HIV izplatības tempi sabiedrībā kopumā. Seksuālās riska uzvedības izplatības izpēte injicējamo narkotiku lietotājiem Latvijā var palīdzēt izstrādāt priekšlikumus HIV profilakses pasākumu, t. sk. kaitējuma mazināšanas programmu, darbības efektivitātes uzlabošanai valstī. Darba mērķis, materiāls un metodes Darba mērķis bija raksturot seksuālās riska uzvedības izplatību INL vidū Latvijā saistībā ar personu vecumu, narkotiku injicēšanas stāžu un atkarībā no injicēto narkotiku veida. Darbā tika izmantota V/a Sabiedrības veselības aģentūra 2007./2008. gadā veiktā šķērsgriezuma pētījuma HIV un citu infekciju slimību prevalences un asociētās riska uzvedības izplatības noteikšana intravenozo narkotiku lietotāju un viņu seksa partneru vidū Latvijā, Lietuvā un Igaunijā datu bāze. Minētajā pētījumā, izmantojot respondentu vadītās atlases (angļu val. respondent driven sampling) metodi tika iegūti dati no 407 respondentiem. Seksuālā riska uzvedība tika vērtēta pēc šādiem diviem aptaujas jautājumiem: seksa partneru skaits pēdējo 12 mēnešu laikā un prezervatīvu lietošana dzimumkontaktos pēdējā mēneša laikā. Kritēriji respondentu iekļaušanai pētījumā bija: 1) spēja runāt latviešu vai krievu valodā; 2) vecums 18 vai vairāk gadu (divi respondenti bija 17 gadu veci, kas varētu būt izskaidrojams ar kādu neprecizitāti, veicot atlasi pēc vecuma); 3) injicētas narkotiskās vielas pēdējo divu mēnešu laikā; 4) spēja sniegt informētu piekrišanu (t. i., respondents neatrodas narkotisko vielu vai alkohola reibumā); 5) respondents iepriekš nav intervēts šī pētījuma ietvaros. Lai pārliecinātos, ka respondenti ir aktīvi INL, tiem tika lūgts uzrādīt injicēšanas vietas uz ķermeņa un / vai arī viņi tika lūgti aprakstīt narkotiku sagatavošanas procesu pirms to injicēšanas. 1 Homoseksuālas attiecības seksuālās attiecības ar sava dzimuma pārstāvjiem [MedTerms medical dictionary, 2009]. 2 Heteroseksuālas attiecības seksuālās attiecības ar pretējā dzimuma pārstāvjiem [MedTerms medical dictionary, 2009]. 232 ZRaksti / RSU

233 Lai mudinātu respondentus piedalīties pētījumā, tika izmantota divkāršās stimulēšanas sistēma primārā stimulēšana par dalību pētījumā (kad ir pabeigta intervija ar attiecīgo respondentu) un sekundārā par citu INL iesaistīšanu pētījumā. Katrs respondents pētījumā varēja iesaistīt ne vairāk kā trīs citus INL. Rīgā respondenti par dalību pētījumā saņēma lielveikala dāvanu karti pārtikas iegādei 5 latu (LVL) vērtībā un karti tādā pašā vērtībā par cita dalībnieka piesaisti. Maksimālā summa, ko varēja saņemt viens respondents, bija 20 LVL. Rekrutēšanas vietas Rīgā bija Sabiedrības veselības aģentūras AIDS Konsultāciju kabineta un NVO DIA+LOGS telpas. Riska uzvedības u. c. faktoru izplatības noteikšanai respondentiem tika veikta INL anketēšana (Pasaules Veselības organizācijas validēta aptaujas anketa), izmantojot tiešās intervijas metodi. Pētījums tika veikts Eiropas Komisijas finansētā projekta ENCAP ( Koordinēta un visaptveroša HIV/AIDS profilakses tīkla paplašināšana injicējamo narkotiku lietotājiem un pārejas grupām ) ietvaros. Latvijā pētījuma veikšanai atļauju deva Tuberkulozes un plaušu slimību valsts aģentūras Ētikas komisija [Veselības attīstības valsts institūts, 2009]. Dati tika apstrādāti ar SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) un MS Excel datorprogrammu. Darbā tika novērtēta rezultātu statistiskā ticamība ar CIA (Confidence Interval Analysis for Windows) datorprogrammu, nosakot 95% ticamības intervālu (95% TI). Rezultātu statistiskā ticamība tika novērtēta, arī nosakot būtiskuma līmeni p (rezultāti tika atzīti par statistiski ticamiem, ja rādītājs bija mazāks par 0,05 (p < 0,05)), kā arī lietojot neparametriskās statistikas metodes Spīrmena rangu korelāciju, parametriskās statistikas metodes Pīrsona korelāciju un t-testu. Tika izmantota arī statistikas metode ANOVA dispersiju analīzei, noteikts F (Fišera) kritērijs. Sakarības ciešums starp mainīgajiem tika noteikts, balstoties uz korelācijas koeficienta lielumu (r). Ja korelācijas koeficients bija robežās 0 < r < 0,3, tad sakarība tika vērtēta kā vāja, ja 0,3 r < 0,7, tad sakarība tika vērtēta kā vidēja, ja r sasniedza robežas 0,7 r < 1, tad sakarība tika vērtēta kā cieša. Rezultāti No 407 pētījumā iekļautajiem respondentiem 70,3% (n = 286) ir vīrieši un 29,7% (n = 121) sievie tes. Respondentu vidējais vecums ir 29,9 gadi (standartnovirze (SD) = 8,1). Respondentu minimālais vecums ir 17 gadi, maksimālais 55 gadi. Vidējais vecums vīriešiem ir 30,0 gadi (SD = 7,4), bet sievietēm 29,6 gadi (SD = 9,6). Respondentu mediānais vecums ir 28 gadi (vīriešiem 29 gadi, sievietēm 28 gadi). Respondentu modālais vecums arī ir 28 gadi (vīriešiem 26 gadi, sievietēm 28 gadi). Atsevišķi vīriešu un sieviešu skaits katrā vecuma grupā, kā arī kopējais vīriešu un sieviešu skaits katrā vecuma grupā atspoguļots 1. tabulā. Krievu tautības pārstāvji ir 53,3% (n = 217), latviešu tautības pārstāvji 39,1% (n = 159) un citu tautību pārstāvji 7,6% (n = 31) respondentu. Pamatizglītība (līdz 9. klasei) ir 33,4% (n = 136) respondentu, vidējā izglītība (no 10. līdz 12. klasei) ir 41,0% (n = 167) respondentu, vidējā speciālā (profesionālā) izglītība ir 18,4% (n = 75) respondentu, augstākā izglītība ir 3,9% (n = 16) respondentu un cita izglītība ir 3,3% (n = 13) respondentu. 1. tabula. Respondentu sadalījums pēc dzimuma un vecuma. Respondent profile by age and gender. Vecuma Vīrieši Sievietes Kopā grupa, gadi Skaits, % Skaits, n Skaits, % Skaits, n Skaits, % Skaits, n , , , , , , , , , , ,7 13 7, ,8 11 6,6 8 4,7 19 Kopā 100, , ,0 407 ZRaksti / RSU 233

234 Seksa partneru skaits un prezervatīvu lietošanas biežums. Prezervatīvu lietošanas biežums (procentos) parāda, cik bieži no visiem seksa gadījumiem pēdējā mēneša laikā tika lietots prezervatīvs. Injicējamo narkotiku lietotājiem vērojams, ka vīriešiem vidējais prezervatīvu lietošanas biežums pieaug, palielinoties seksa partneru skaitam (t = 2,4; df = 187; p = 0,02), bet sievietēm, palielinoties seksa partneru skaitam, prezervatīvu lietošanas biežums viņu seksa partneriem būtiski nemainās (t = 0,2; df = 83; p = 0,87) (sk. 1. att.). Grupā, kur ir viens seksa partneris, atšķirības starp dzimumiem saistībā ar vidējo prezervatīvu lietošanas biežumu nav statistiski ticamas (t = 0,3; df = 141; p = 0,81). Grupā, kur ir divi un vairāk seksa partneru, atšķirības starp dzimumiem pēc vidējā prezervatīvu lietošanas biežuma arī nav statistiski ticamas (t = 1,5; df = 129; p = 0,14). 1. attēls. Vidējais prezervatīvu lietošanas biežums (%) saistībā ar seksa partneru skaitu un personu dzimumu. The average frequency of condom use (%) according to gender and number of sexual partners. Vidējais prezervatīvu lietošanas biežums, % ,3 (n = 93) 27,8 (n = 50) Viens partneris 42,3 (n = 96) 26,3 (n = 35) Divi un vairāk partneri Vīrietis Sieviete Seksa partneru skaits Seksuālās riska uzvedības izplatība injicējamo narkotiku lietotājiem Latvijā saistībā ar personu vecumu. Analizējot datus tika noskaidrots, kāda ir saistība starp seksa partneru skaitu un personu vecumu, kā arī kāda ir saistība starp prezervatīvu lietošanas biežumu dzimumkontaktos un personu vecumu. Korelācija starp vecumu un vidējo seksa partneru skaitu nav vērojama (sievietēm r = 0,07; p = 0,45; vīriešiem r = 0,08; p = 0,2). Taču nelielas tendences ir vērojamas. Redzama tendence, ka vīriešiem, palielinoties vecumam, vidējais seksa partneru skaits palielinās, izņemot un gadu vecuma grupas, kad tas nedaudz samazinās. Sievietēm, palielinoties vecumam, vidējais seksa partneru skaits samazinās, izņemot un gadu vecuma grupas, kad tas nedaudz palielinās (sk. 2. att.). Injicējamo narkotiku lietotājiem Latvijā vērojama tendence, ka vīriešiem pēc 39 gadiem pieaug vidējais seksa partneru skaits, bet sievietēm pēc 39 gadiem tas samazinās. Redzams, ka vidējā seksa partneru skaita atšķirības starp dzimumiem nevienā no vecuma grupām nav būtiskas, izņemot gadu vecuma grupu, kur atšķirības ir būtiskas vīriešiem ir lielāks vidējais seksa partneru skaits salīdzinājumā ar sievietēm (t = 2,3; df = 16; p = 0,04) (sk. 2. tab.). Vērojams, ka no visiem seksa gadījumiem vīrieši vecuma grupā no 17 līdz 21 gadam vidēji 61% seksa gadījumu lieto prezervatīvu. No visiem seksa gadījumiem sieviešu seksa partneri vecuma grupā no 17 līdz 21 gadam vidēji 31% seksa gadījumu lieto prezervatīvu. Vērojama tendence, ka sievietēm pēc 29 gadu vecuma vidējais prezervatīvu lietošanas biežums viņu seksa partneriem palielinās (sk. 3. att.). Aplūkojot prezervatīvu lietošanas biežumu seksa laikā, tika novērota šāda tendence jo vecāks vīrietis, jo retāk lieto prezervatīvus; jo vecāka sieviete, jo biežāk viņas seksa partneri lieto prezervatīvus. Korelācija starp vecumu un prezervatīvu lietošanas biežumu vīriešu vidū ir vāja (r = 0,15; p = 0,04), un korelācija starp sieviešu vecumu un prezervatīvu lietošanas biežumu viņu seksa partneriem nav vērojama (r = 0,01; p = 0,96) (sk. 3. att.). 234 ZRaksti / RSU

235 2. attēls. Vidējais seksa partneru skaits saistībā ar personu vecumu un dzimumu. The average number of sexual partners according to gender and age ,3 (n = 8) 6,1 (n = 11) Vecuma grupa, gadi ,4 (n = 13) 1,7 (n = 25) 1,7 (n = 49) 3,3 (n = 88) 3,5 (n = 140) 5,2 (n = 18) ,5 (n = 26) 3,7 (n = 29) Vidējais seksa partneru skaits Vīrietis Sieviete 2. tabula. Vidējā seksa partneru skaita atšķirību starp dzimumiem statistiskās ticamības novērtējums. Statistical significance of the differences in average number of sexual partners between males and females. Vecuma grupa, gadi Vidējā seksa partneru skaita atšķirību starp vīriešiem un sievietēm statistiskās ticamības novērtējums Vidējais seksa partneru skaits, n t df p Vīrietis Sieviete ,4 48 0,18 3,7 1, , ,8 3,5 1, , ,81 3,3 1, ,3 27 0,79 5,2 1, ,3 16 0,04 6,1 1,3 3. attēls. Vidējais prezervatīvu lietošanas biežums (%) saistībā ar personu vecumu un dzimumu. The average frequency of condom use according to gender and age (n = 11) Vecuma grupa, gadi ,5 (n = 13) 20,5 (n = 18) 26,7 (n = 25) 34,4 (n = 88) 22,5 (n = 49) 33 (n = 140) ,5 (n = 26) 60,9 (n = 29) Vidējais prezervatīvu lietošanas biežums, % Vīrietis Sieviete ZRaksti / RSU 235

236 Injicējamo narkotiku lietotājiem vērojama tendence, ka vīriešiem, pieaugot vecumam, samazinās vidējais prezervatīvu lietošanas biežums, taču sieviešu seksa partneru vidējais prezervatīvu lietošanas biežums pēc 29 gadiem palielinās. Atšķirības pēc vidējā prezervatīvu lietošanas biežuma (%) pa vecuma grupām starp dzimumiem nav statistiski ticamas (sk. 3. tab.). 3. tabula. Vidējā prezervatīvu lietošanas biežuma (%) atšķirību starp dzimumiem statistiskās ticamības novērtējums. Statistical significance of the differences in average frequency of condom use (%) between males and females. Vecuma grupa, gadi Vidējā prezervatīvu lietošanas biežuma (%) atšķirību starp vīriešiem un sievietēm statistiskās ticamības novērtējums Vidējais prezervatīvu lietošanas biežums, % t df p Vīrietis Sieviete ,9 33 0,06 60,9 30, , ,4 33,0 22, ,5 83 0,65 34,4 26, ,1 20 0,28 20,5 45, ,8 11 0,44 20,0 Seksuālās riska uzvedības izplatība injicējamo narkotiku lietotājiem Latvijā saistībā ar narkotiku injicēšanas stāžu. Pētot datus, tika noskaidrots, kāda ir saistība starp seksa partneru skaitu un narkotiku injicēšanas stāžu, kā arī kāda ir saistība starp prezervatīvu lietošanas biežumu dzimumkontaktos un narkotiku injicēšanas stāžu. Injicējamo narkotiku lietotājiem vīriešiem ir vērojama šāda tendence jo ir lielāks narkotiku injicēšanas stāžs, jo lielāks seksa partneru skaits (F = 0,2; df = 2; p = 0,86), bet sievietēm pretēji jo lielāks narkotiku injicēšanas stāžs, jo mazāks seksa partneru skaits (F = 0,6; df = 2; p = 0,53) (sk. 4. att.). Atšķirības starp dzimumiem pēc seksa partneru skaita katrā grupā saistībā ar narkotiku injicēšanas stāžu nav statistiski ticamas (sk. 4. att.): neviens partneris (t = 0,7; df = 34; p = 0,51); viens partneris (t = 0,3; df = 174; p = 0,77); divi un vairāk partneri (t = 1,3; df = 155; p = 0,2). 4. attēls. Seksa partneru skaits saistībā ar vidējo narkotiku injicēšanas stāžu gados un personu dzimumu. The number of sexual partners according to gender and average duration of injecting drug use. Vidējais narkotiku injicēšanas stāžs, gadi ,4 (n = 27) 11,6 (n = 9) Neviens partneris 9,8 (n = 111) 10,2 (n = 65) Viens partneris 10,1 (n = 120) 8,4 (n = 37) Divi un vairāk partneri Vīrietis Sieviete Seksa partneru skaits Latvijā nav novērojamas būtiskas atšķirības prezervatīvu lietošanas biežuma ziņā injicējamo narkotiku lietotājiem saistībā ar narkotiku injicēšanas stāžu: vīriešiem t = 0,002; df = 192; p = 1, bet sievietēm t = 0,1; df = 82; p = 0,95 (sk. 5. att.). 236 ZRaksti / RSU

237 Atšķirības starp dzimumiem pēc prezervatīvu lietošanas biežuma katrā grupā saistībā ar narkotiku injicēšanas stāžu nav statistiski ticamas (sk. 5. att.): prezervatīvu lietošanas biežums 50% (t = 0,4; df = 193; p = 0,73); prezervatīvu lietošanas biežums > 50% (t = 0,3; df = 81; p = 0,77). 5. attēls. Prezervatīvu lietošanas biežums (%) saistībā ar vidējo narkotiku injicēšanas stāžu gados un personu dzimumu. The average frequency of condom use according to gender and average duration of injecting drugs. Vidējais narkotiku injicēšanas stāžs, gadi ,8 (n = 132) 9,4 (n = 63) 9,8 (n = 62) 50 > 50 9,2 (n = 21) Vīrietis Sieviete Prezervatīvu lietošanas biežums, % Seksuālās riska uzvedības izplatība injicējamo narkotiku lietotājiem Latvijā saistībā ar injicēto narkotiku veidu. Analizējot datus, tika noskaidrots, kāda ir saistība starp seksa partneru skaitu un injicēto narkotiku veidu, kā arī kāda ir saistība starp prezervatīvu lietošanas biežumu dzimumkontaktos atkarībā no injicēto narkotiku veida. Seksuālā riska uzvedība tika analizēta saistībā ar heroīna vai amfetamīna injicēšanu, jo šīs bija visbiežāk uzrādītās galvenās injicētās narkotikas pēdējā mēneša laikā (heroīns 45% (n = 173) un amfetamīns 44% (n = 169)). Injicējamo narkotiku lietotājiem Latvijā vērojama tendence, ka seksa partneru skaits ir lielāks amfetamīna injicētājiem salīdzinājumā ar heroīna injicētājiem (atšķirība 3,9%; 95% TI 7,6; 15,3), tātad atšķirība nav statistiski ticama (sk. 6. att.). Viens seksa partneris bija 49,4% heroīna injicētāju un 46,2% amfetamīna injicētāju. Divi un vairāk seksa partneru bija 41% heroīna injicētāju un 44,9% amfetamīna injicētāju. Neviena seksa partnera nebija 8,9% amfetamīna injicētāju un 9,6% heroīna injicētāju. Vērojams, ka heroīna injicētāji prezervatīvus lieto nedaudz biežāk salīdzinājumā ar amfetamīna injicētājiem (atšķirība 3,5%; 95% TI 15,2; 8,1), taču atšķirība nav statistiski ticama (sk. 7. att.). Prezervatīvu lietošanas biežums 50% bija 66,7% heroīna injicētāju un 70,2% amfetamīna injicētāju. Prezervatīvu lietošanas biežums > 50% bija 33,3% heroīna injicētāju un 29,8% amfetamīna injicētāju (sk. 7. att.). Vīrieši, kuri injicē heroīnu, vidēji 40,5% gadījumu lieto prezervatīvus. Sievietēm, kuras injicē heroīnu, vidēji 17,7% gadījumu viņu seksa partneri lieto prezervatīvus (sk. 8. att.). Heroīna injicētāji vīrieši biežāk lieto prezervatīvus nekā heroīna injicētāju sieviešu seksa partneri, atšķirība ir statistiski ticama (t = 2,4; df = 115; p = 0,02). Vīrieši, kuri injicē amfetamīnu, vidēji 27,6% gadījumu lieto prezervatīvus. Sievietēm, kuras injicē amfetamīnu, vidēji 37,5% gadījumu viņu seksa partneri lieto prezervatīvus. Sieviešu amfetamīna injicētāju seksa partneri biežāk lieto prezervatīvus nekā vīrieši amfetamīna injicētāji, atšķirība nav statistiski ticama (t = 1,2; df = 119; p = 0,24) (sk. 8. att.). ZRaksti / RSU 237

238 6. attēls. Seksa partneru skaits saistībā ar injicēto narkotiku veidu. The number of sexual partners according to the type of main drug injected. Heroīna un amfetamīna injicētāji, % ,6 (n = 15) 8,9 (n = 14) Neviens partneris 49,4 (n = 77) 46,2 (n = 72) Viens partneris 41 (n = 64) 44,9 (n = 70) Divi un vairāk partneri Heroīns Amfetamīns Seksa partneru skaits 7. attēls. Prezervatīvu lietošanas biežums (%) atkarībā no injicēto narkotiku veida. The average frequency of condom use according to the type of main drug injected. Heroīna un amfetamīna injicētāji, % ,7 (n = 78) 70,2 (n = 85) 33,3 (n = 39) 29,8 (n = 36) Heroīns Amfetamīns > 50 Prezervatīvu lietošanas biežums, % 8. attēls. Vidējais prezervatīvu lietošanas biežums (%) heroīna un amfetamīna injicētājiem atkarībā no dzimuma. The average frequency of condom use according to gender and main drug injected. Vidējais prezervatīvu lietošanas biežums, % 60 40,5 50 (n = 88) ,6 (n = 77) 17,7 (n = 29) 37,5 (n = 44) Heroīns Amfetamīns 0 Vīrietis Sieviete Dzimums Diskusija Lai aptvertu pēc iespējas plašāku narkotiku lietotāju loku un mazinātu atlases kļūdas rašanās iespēju (tā rastos, ja tiktu atlasīti tikai tie narkotiku lietotāji, kuri atrodas ārstniecības iestādēs vai ir profilakses programmu klienti), šķērsgriezuma pētījumā HIV un citu infekciju slimību prevalences un asociētās riska uzvedības izplatības noteikšana intravenozo narkotiku lietotāju un viņu seksa partneru vidū Latvijā, Lietuvā un Igaunijā izlases veidošanai tika izmantota respondentu vadītās atlases metode. 238 ZRaksti / RSU

239 Minētā metode darbojas pēc ķēdes principa: viens INL piesaista pētījumam citus INL. Tā saukto slēpto populāciju izpētei šī metode ir sevišķi noderīga, jo šīs populācijas lielums un robežas nav zināmas. Starta respondenti tiek izraudzīti tā, lai tie pārstāvētu demogrāfiski, sociāli un ģeogrāfiski atšķirīgas INL grupas, tā iegūstot reprezentatīvu atlasi [Veselības attīstības valsts institūts, 2009]. Analizējot savstarpējo sakarību starp seksa partneru skaitu un prezervatīvu lietošanas biežumu, tika noskaidrots, ka vīriešiem vidējais prezervatīvu lietošanas biežums statistiski ticami pieaug, palielinoties seksa partneru skaitam. Šeit saskatāma līdzība ar citur veiktajiem pētījumiem, kuros konstatēts, ka narkotiku lietotāji, kuriem ir viens pastāvīgs seksa partneris, reti izmanto prezervatīvus seksa laikā, savukārt narkotiku lietotāji, kuriem ir vairāki seksa partneri, prezervatīvus seksa laikā izmanto biežāk [Bogart, 2005; Rosengard, 2004]. Biežāka prezervatīvu lietošana injicējamo narkotiku lietotājiem vīriešiem, palielinoties seksa partneru skaitam, iespējams, ir saistīta ar viņu zināšanām par HIV/AIDS transmisijas veidiem un prezervatīvu nozīmi seksa laikā, lai neinficētos paši un neinficētu citus ar HIV infekciju. Varētu būt arī, ka vīriešu vidū ir retāk izplatīts uzskats, ka prezervatīvi samazina seksuālo baudu, kā tas bija atspoguļots arī Mizuno, et al gadā veiktajā pētījumā. Sieviešu seksa partneru prezervatīvu lietošanas biežums būtiski nemainās, palielinoties seksa partneru skaitam. Tas varētu būt skaidrojams ar uzskatu, ka prezervatīvi samazina seksuālo baudu, jo jau pieminētajā Mizuno, et al. veiktajā pētījumā tika novērots, ka negatīvi uzskati par prezervatīvu lietošanu ir cieši saistīti ar retāku to lietošanu un līdz ar to ar lielāku HIV infekcijas izplatīšanos injicējamo narkotiku lietotājiem. Pētījumā tika novērots, ka negatīvi uzskati par prezervatīvu lietošanu dzimumaktu laikā ir vairāk novērojami tieši sieviešu, nevis vīriešu vidū. Vēl viens no faktoriem, kāpēc sieviešu seksa partneru prezervatīvu lietošanas biežums būtiski nemainās, palielinoties seksa partneru skaitam, varētu būt informācijas trūkums par HIV un citu seksuāli transmisīvo infekciju pārnesi seksuālo kontaktu laikā [Mizuno, 2007]. Tāpat ir izpētīts, ka sievietes nereti nepieprasa partnerim, lai tas lieto prezervatīvu, jo baidās tikt noraidītas vai ciest no fiziskas vai emocionālas vardarbības [Klee, 1993; Latka, 2006; Mizuno, 2007]. Līdz ar to var secināt, ka INL būtu pastiprināti jāizglīto par prezervatīvu lietošanas nepieciešamību un jāveicina pozitīvas attieksmes veidošanās pret šo barjermetodi [Bogart, 2005; Houlding, 2003; Mizuno, 2007], tomēr, veicot minētos pasākumus, būtu jāņem vērā katram dzimumam raksturīgie specifiskie prezervatīvu nelietošanas iemesli. Ieteicams uz šādiem izglītojošiem pasākumiem INL lūgt ierasties kopā ar savu seksa partneri, jo, kā zināms, prezervatīvu nelietošanu ietekmē ne vien paša INL, bet arī viņa seksa partnera attieksme pret kontracepciju [Mizuno, 2007]. Analizējot iegūtos pētījuma datus, tika noskaidrots, ka nav nozīmīgas korelācijas starp vecumu un vidējo seksa partneru skaitu. Taču nelielas tendences ir vērojamas, proti, vīriešiem, palielinoties vecumam, vidējais seksa partneru skaits palielinās, savukārt sievietēm, palielinoties vecumam, vidējais seksa partneru skaits samazinās. Korelācija starp vecumu un prezervatīvu lietošanas biežumu vīriešiem ir vāja, bet statistiski ticama; korelācija starp sieviešu vecumu un prezervatīvu lietošanas biežumu viņu seksa partneriem nav vērojama. Kopumā tendence ir šāda: jo vecāks vīrietis, jo retāk lieto prezervatīvus; jo vecāka sieviete, jo biežāk viņas seksa partneri lieto prezervatīvus. Šī tendence varētu būt skaidrojama ar to, ka sievietes, kļūstot vecākas, vairāk sāk rūpēties par savu veselību un līdz ar to biežāk pieprasīt, lai partneris lieto prezervatīvu seksa laikā. Ārvalstu literatūrā atrodamā informācija liecina par to, ka gados jaunākiem narkotiku lietotājiem seksuālā riska uzvedība ir raksturīgāka salīdzinājumā ar gados vecākām personām [Dolan, 2005; UNICEF, 2002; Uusküla, 2008]. Turklāt nereti šāda uzvedība ir raksturīga tieši jaunām sievietēm [Bogart, 2005]. Viens no iemesliem šādam novērojumam varētu būt tas, ka sievietes biežāk nekā vīrieši, lai dabūtu naudu vai narkotikas, nodarbojas ar seksu par samaksu. Tāpat ārvalstu pētnieki ir secinājuši, ka sievietes INL biežāk nekā vīrieši dzīvo kopā ar seksa partneri, kurš arī ir narkotiku injicētājs un / vai par kuru sieviete zina, ka viņš ir inficēts ar HIV vai HCV (C vīrushepatīts). Arī kopīga šļirču lietošana narkotiku injicēšanai ar savu seksa partneri raksturīgāka ir sievietēm. Tas saistīts ar dažādiem faktoriem, proti, ka sievietēm INL ir mazākas seksa partneru izvēles iespējas, bieži viņas ir finansiāli atkarīgas no saviem seksa ZRaksti / RSU 239

240 partneriem, kopīgu narkotiku injicēšanu un prezervatīvu nelietošanu sieviešu seksa partneri pieprasa kā savstarpējas uzticības un attiecību nostiprināšanas pazīmes u. tml. [Klee, 1993]. Vīrieši biežāk izvēlas seksa par tneres, kuras nav INL vai narkotiku lietotājas vispār [Evans, 2003; Klee, 1993], un pamato to dažādi, tajā skaitā arī ar ekonomiskiem apsvērumiem, proti, ka ir finansiāli apgrūtinoši, ja narkotisko vielu deva nepieciešama abiem partneriem [Klee, 1993]. Lai noskaidrotu, kāpēc konkrētā pētījuma rezultāti neatbilst ārvalstu pētījumiem, būtu jāveic daudzfaktoru analīze, jo, iespējams, vecuma un seksuālās riska uzvedības savstarpējo sakarību negatīvi ietekmējis kāds jaucējfaktors, piemēram, injicēto narkotiku veids. Pētot iegūtos datus, tika noskaidrots, ka seksa partneru skaitam, kā arī prezervatīvu lietošanas biežumam nav nozīmīgas saistības ar narkotiku injicēšanas stāžu. Ir vērojamas nelielas tendences, proti, vīriešiem jo lielāks narkotiku injicēšanas stāžs, jo lielāks seksa partneru skaits, bet sievietēm, jo lielāks narkotiku injicēšanas stāžs, jo mazāks seksa partneru skaits, tomēr šīs atšķirības nav vērtējamas kā statistiski ticamas. Arī prezervatīvu lietošanas biežuma ziņā dzimumu atšķirību nav. Līdzīgu secinājumu, proti, ka narkotiku injicēšanas ilgumam nav saistības ar paaugstināta riska seksuālo uzvedību, savā pētījumā izdarījuši arī ārvalstu pētnieki [Pisani, 2003; Uusküla, 2008]. Analizējot iegūtos datus, tika noskaidrots, ka seksa partneru skaita atšķirības un prezervatīvu lietošanas biežuma atšķirības atkarībā no injicēto narkotiku veida nav statistiski ticamas. Tomēr ir vērojama tendence, ka seksa partneru skaits ir lielāks amfetamīna injicētājiem salīdzinājumā ar heroīna injicētājiem, kas varētu būt saistīts ar amfetamīns organismu ietekmē kā stimulants, paaugstinot libido. Arī prezervatīvu lietošanas biežums mazliet lielāks ir heroīna injicētājiem salīdzinājumā ar amfetamīna injicētājiem. Aplūkojot atšķirības starp dzimumiem pēc vidējā prezervatīvu lietošanas biežuma atkarībā no injicēto narkotiku veida, prezervatīvu lietošana heroīna injicētājiem vīriešiem un heroīna injicētāju sieviešu seksa partneriem statistiski ticami atšķiras (t = 2,36; p = 0,02); heroīna injicētāji vīrieši biežāk lieto prezervatīvus nekā heroīna injicētāju sieviešu seksa partneri. Tas varētu būt skaidrojams ar heroīna injicētāju sieviešu zināšanu trūkumu par prezervatīva nozīmi HIV infekcijas profilaksē. Kā arī jau iepriekš minētais fakts, ka sievietēm biežāk sastopams uzskats, ka prezervatīvi samazina seksuālo baudu [Mizuno, 2007]. Prezervatīvu lietošana amfetamīna injicētājiem vīriešiem un amfetamīna injicētāju sieviešu seksa partneriem statistiski ticami neatšķiras, bet vērojama tendence, ka sieviešu amfetamīna injicētāju seksa partneri biežāk lieto prezervatīvus nekā vīrieši amfetamīna injicētāji. Literatūrā atrodamie pētījumu rezultāti ir pretrunīgi. Lielākā daļa ārvalstu zinātnieku apgalvo, ka stimulantu lietotājiem salīdzinājumā ar heroīna vai citu depresantu lietotājiem seksuālā riska uzvedība ir vairāk raksturīga (vairāk seksa partneru, retāk lieto prezervatīvus gan ar pastāvīgajiem, gan gadījuma seksa partneriem, biežāk pērk vai sniedz seksa pakalpojumus, biežāk nodarbojas ar anālo seksu u. tml.) [Beyrer, 2004; Bogart, 2005; Braine, 2005; Klee, 1993; Lejuez, 2005; Vanichseni, 2004, Zule, 1999; Zule 2007]. Tomēr citos pētījumos atšķirības seksuālās riska uzvedības izplatībā stimulantu un depresantu lietotāju grupās nav novērotas [Braine, 2005; Talu, ]. Tas, ka seksuālā riska uzvedība amfetamīna un heroīna injicētājiem neatšķiras, tiek skaidrots ar faktu, ka amfetamīna lietotāji biežāk nekā heroīna lietotāji paralēli šai galvenajai narkotikai lieto arī citas narkotiskās vielas, līdz ar to amfetamīna stimulējošā iedarbība nav viennozīmīga [Braine, 2005]. Kopumā ārvalstu zinātnieki ir secinājuši, ka seksuālā riska uzvedība injicējamo narkotiku lietotājiem ir būtiska problēma, jo parasti narkotiku injicētāji uzskata, ka galvenais inficēšanās risks ir kopīga šļirču lietošana narkotiku injicēšanai, tāpēc neidentificē sevi ar seksuālo riska grupu, līdz ar to pievērš maz uzmanības seksuālajai riska uzvedībai un nemaina šos paradumus [Braine, 2005; Ekstrand, 1990; Houlding, 2003; Latka, 2006; Zule, 1999]. Tā kā INL ir pakļauti augstam riskam inficēties ar HIV un tālāk seksuālās transmisijas ceļā šo infekciju pārnest uz pārējo sabiedrību, tad ir veikti daudzi pētījumi, kā varētu mazināt seksuālo riska uzvedību injicējamo narkotiku lietotājiem. Viena no efektīvākajām profilakses programmām arī šajā jomā ir t. s. šļirču apmaiņas vai Zema sliekšņa centri, kuros tiek ne vien mainītas šļirces, bet arī izplatīti bezmaksas prezervatīvi un izglītoti INL par droša seksa jautājumiem. Pētījumos ir pierādīts, ka injicējamo 240 ZRaksti / RSU

241 narkotiku lietotājiem, kuri apmeklē minētos centrus, seksuālā riska uzvedība ir mazāk izplatīta [Huo, 2009]. Pozitīva ietekme, piemēram, uz opioīdu atkarīgo INL uzvedību ir arī metadona un buprenorfīna (t. i., aizvietojošās terapijas) programmām, proti, metadona programmu dalībnieki biežāk izvēlas seksu tikai ar vienu pastāvīgu partneri, kā arī retāk nodarbojas ar seksu par naudu vai narkotikām [Fischer, 2002; Gowing, 2006; Gowing, 2009; Lollis, 2000]. Lai gan iepriekš minētās programmas ir pierādījušas savu efektivitāti, kopumā ārvalstu zinātnieki secinājuši, ka injicējamo narkotiku lietotājiem seksuālo riska uzvedību mainīt ir ievērojami grūtāk nekā paaugstināta riska injicēšanas praksi [Vanischeni, 2004]. No iepriekš aprakstītā var secināt, ka Latvijā būtu jāveicina šļirču apmaiņas programmu pieejamība maksimāli plašam INL lokam, kā arī jāpopularizē metadona programmas efektivitāte un jāveicina tās pieejamība visā valsts teritorijā. Jāpiemin, ka, analizējot iegūtos datus, vietumis procentu atšķirības starp grupām bija lielas, taču tās neizrādījās statistiski būtiskas (p > 0,05), visticamāk, mazā respondentu skaita dēļ pētītajās apakšgrupās. Tādēļ statistiskās jaudas palielināšanai turpmākajos pētījumos būtu vēlams atlasē iekļaut lielāku respondentu skaitu. Turpmākajos pētījumos par seksuālās riska uzvedības izplatību injicējamo narkotiku lietotājiem būtu jāiekļauj arī tāds būtisks faktors kā HIV statuss, jo ārvalstu pētījumi liecina, ka INL seksuālo riska uzvedību negatīvi ietekmē HIV negatīvs statuss. Proti, ja pēdējā HIV testa rezultāts bijis negatīvs, tas INL rada mānīgu drošības sajūtu, ka viņa seksuālā uzvedība nav tāda, lai inficētos, un līdz ar to personai nav motivācijas to mainīt [Houlding, 2003; Vanischeni, 2004]. Būtu arī interesanti padziļināti izpētīt, vai INL vispār apzinās savu riska uzvedību, uztver sevi kā paaugstināta HIV inficēšanās seksuālā riska grupu (angļu val. risk perception) [Houlding, 2003], kas Latvijā līdz šim pētīts maz. Secinājumi Latvijā nav vērojamas nozīmīgas atšķirības seksuālās riska uzvedības izplatībā injicējamo narkotiku lietotājiem saistībā ar personu vecumu, narkotiku injicēšanas stāžu un injicēto narkotiku veidu. Ir novērotas tikai atsevišķas statistiski nozīmīgas sakarības, proti, vīriešiem vidējais prezervatīvu lietošanas biežums pieaug, palielinoties seksa partneru skaitam, gadus vecu vīriešiem ir lielāks vidējais seksa partneru skaits salīdzinājumā ar sievietēm un heroīna injicētāji vīrieši biežāk lieto prezervatīvus nekā heroīna injicētāju sieviešu seksa partneri. Prevalence of HIV-Related Sexual Risk Behaviour among Injecting Drug Users in Latvia Abstract The number of newly diagnosed HIV cases acquired through needle sharing is decreasing in Latvia annually; whereas the proportion of heterosexually transmitted cases is increasing (those persons are mostly the sex partners of injecting drug users (IDU)). Therefore it is useful to explore factors related to sexual risk behaviour among IDU, as it might help to limit HIV sexual transmission in the country by improving efficiency of the preventive activities. Data base of a cross-sectional study held by the Public Health Agency in 2007 was used. Thus data on 407 respondents were analyzed. The statistical validity of the results was evaluated by calculating the 95% confidence interval and the significance level p, as well as Spearman and Pearson correlations, t-test and ANOVA were used. It was clarified that the frequency of condom usage among males is increasing as the number of sexual partners increases, but there are no considerable changes for females. The correlation between age and average number of sex partners as well as between age and average frequency of condom using ZRaksti / RSU 241

242 is low both for females and males. For males the number of sex partners is increasing as the duration of drug injecting increases but for females this number decreases. Both for males and females the average duration of drug injecting do not differ by the group of condom using frequency ( 50% vs. > 50% of all sexual intercourses). The number of sex partners is higher for amphetamine users comparing to heroin users; though condoms are more often used by heroin users in comparison with amphetamine users. But it should be emphasized that the associations mentioned above should be assessed just as trends due to the lack of the statistical significance. Consequently, in Latvia, there are no significant differences in the spread of sexual risk behaviour among IDU according to the person s age, duration of drug injecting and the main type of drug injected observed. Literatūra 1. Beyrer C., Razak M. H., Jittiwutikarn J., et al. Methamphetamine users in northern Thailand: changing demographics and risks for HIV and STD among treatment seeking substance abusers // International Journal of STD & AIDS, 2004; 15: Bogart L. M., Kral A. H., Scott A., et al. Sexual risk among injecting drug users recruited from syringe exchange programs in California // Sexually Transmitted Diseases, 2005; 32(1): Braine N., Des Jarlais D. C., Goldblatt C., et al. HIV risk behavior among amphetamine injectors at U.S. syringe exchange programs // AIDS Education and Prevention, 2005; 17(6): Dolan K. A., Niven H. A review of HIV prevention among young injecting drug users: A guide for researchers // Harm Reduction Journal, 2005; 2: Ekstrand M. L., Coates T. J. Maintenance of safer sexual behaviors and predictors of risky sex: The San Francisco men s health study // American Journal of Public Health, 1990; 80(8): European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA). Trends in HIV infection // europa.eu/themes/drug-situation/diseases (sk ). 7. Evans J. L., Hahn J. A., Page-Shafer K., et al. Gender differences in sexual and injection risk behavior among active young injection drug users in San Francisco (the UFO study) // Journal of Urban Health: Bulletin of the New York Academy of Medicine, 2003; 80(1): Fischer B., Rehm J., Kirst M., et al. Heroin-assisted treatment as a response to the public health problem of opiate dependence // European Journal of Public Health, 2002; 12(3): Gowing L. R., Farrell M., Bornemann R., et al. Brief report: methadone treatment of injecting opioid users for prevention of HIV infection // Journal of General Internal Medicine, 2006; 21(2): Gowing L., Farrell M., Bornemann R., et al. Substitution treatment of injecting opioid users for prevention of HIV infection // (sk ). 11. Houlding C., Davidson R. Beliefs as predictors of condom use by injecting drug users in treatment // Health Education Research, 2003; 18: Huo D., Ouellet L. J. Needle exchange and sexual risk behaviors among a cohort of injection drug users in Chicago, Illinois // Sexually Transmitted Diseases, 2009; 36(1): Klee H. HIV risks for women drug injectors: heroin and amphetamine users compared // Addiction, 1993; 88: Latka M. H., Metsch L. R., Mizuno Y., et al. Unprotected sex among HIV-positive injection drug-using women and their serodiscordant male partners: role of personal and partnership influences // Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2006; 42(2): Latvijas Infektoloģijas centrs. HIV infekcijas izplatība Latvijā // &lang=258 (sk ). 16. Lejuez C. W., Bornovalova M. A., Daughters S. B., Curtin J. J. Differences in impulsivity and sexual risk behaviour among inner-city crack/cocaine users and heroin users // Drug and Alcohol Dependence, 2005; 77: Lollis C. M., Strothers H. S., Chitwood D. D., McGhee M. Sex, drugs and HIV: does methadone maintenance reduce drug use and risky sexual behavior // Journal of Behavioral Medicine, 2000; 23(6): MedTerms medical dictionary. Heterosexuality and homosexuality // results/default.aspx?searchwhat=1&query=hetero+and+homosexuality&i1.x=49&i1.y=14 (sk ). 242 ZRaksti / RSU

243 19. Mizuno Y., Purcell D. W., Latka M. H., et al. Beliefs that condoms reduce sexual pleasure-gender differences in correlates among heterosexual HIV-positive injection drug users // Journal of Urban Health, 2007; 84(4): Pasaules Veselības organizācija. Slimību un traumu profilakse un kontrole // Veselība 21: Veselība visiem 21. gadsimtā. PVO politikas pamatnostādnes Eiropas reģionam. 6. izd. Kopenhāgena: PVO, lpp. 21. Pisani E., Dadun, Sucahya P. K., et al. Sexual behavior among injecting drug users in 3 indonesian cities carries a high potential for HIV spread to non-injectors // Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2003; 34 (4): Rosengard C., Anderson B., Stein M. D. Intravenous drug users HIV-risk behaviors with primary/other partners // The American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 2004; 30(2): talu A., Rajaleid K., Abel-Ollo K., et al. HIV infection and risk behaviour of primary fentanyl and amphetamine injectors in Tallinn, Estonia: Implications for intervention // International Journal of Drug Policy, ; 21: United Nations Children s Fund (UNICEF), Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS), World Health Organization (WHO). Young people and HIV/AIDS. Opportunity in crisis Pp Uusküla A., Kals M., Rajaleid K., et al. High-prevalence and high-estimated incidence of HIV infection among new injecting drug users in Estonia: need for large scale prevention programs // Journal of Public Health, 2008; 30: Vanichseni S., Des Jarlais D. C., Choopanya K., et al. Sexual risk reduction in a cohort of injecting drug users in Bangkok, Thailand // Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2004; 37(1): Veselības attīstības valsts institūts, Tartu Universitāte, Sabiedrības veselības aģentūra, Lietuvas AIDS centrs, Latvijas Republikas Veselības ministrija, Tuberkulozes un plaušu slimību valsts aģentūra. HIV un citu infekciju slimību prevalences un asociētās riska uzvedības izplatības noteikšana injicējamo narkotiku lietotāju vidū Latvijā, Lietuvā un Igaunijā gadā. Pētījuma rezultāti, , lpp. 28. World Health Organization. World health statistics Geneva: WHO, Pp Zule W. A., Desmond D. P. An ethnographic comparison of HIV risk behaviors among heroin and methamphetamine injectors // American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 1999; 25(1): Zule W. A., Costenbader E. C., Meyer W. J., Wechsberg W. M. Methamphetamine use and risky sexual behaviors during heterosexual encounters // Sexually Transmitted Diseases, 2007; 34(9): ZRaksti / RSU 243

244 Ērču pārnēsāto slimību gada epidemioloģiskās situācijas izvērtējums Latvijā Irina Lucenko 1,3, Antra Bormane 3, Jurijs Perevoščikovs 3, Ludmila Vīksna 2,3, Ģirts Briģis 1, Angelika Krūmiņa 2 1 Rīgas Stradiņa universitāte, Sabiedrības veselības un epidemioloģijas katedra, Latvija 2 Rīgas Stradiņa universitāte, Infektoloģijas un dermatoloģijas katedra, Latvija 3 Valsts aģentūra Latvijas Infektoloģijas centrs, Latvija Kopsavilkums Latvijā saslimšanas gadījumi ar ērču encefalītu tiek reģistrēti kopš gada, ar laimboreliozi kopš gada. Minēto slimību izraisītāji Latvijā tiek pārnēsāti ar Ixodes ģints ērču starpniecību. Darba mērķis veikt valsts aģentūrā Latvijas Infektoloģijas centrs pieejamo epidemioloģisko datu analīzi par reģistrētajiem ērču encefalīta un laimboreliozes saslimšanas gadījumiem laika posmā no līdz gadam. Datu avots ērču encefalīta un laimboreliozes slimnieku epidemioloģiskās izmeklēšanas slēdzieni. Darbā izmantotās metodes: laika rindu analīze, incidences biežuma rādītāju aprēķināšana teritoriju un vecuma grupu griezumā, atsevišķu klīnisko formu biežuma aprēķināšana. Rezultāti tika salīdzināti ar literatūras datiem gadā reģistrēto laimboreliozes gadījumu skaits Latvijā bija 2,7 reizes lielāks nekā ērču encefalīta gadījumu skaits; incidences biežuma rādītāji ievērojami svārstījās teritoriju griezumā. Ar ērču encefalītu vienlīdz bieži slimoja abu dzimumu pārstāvji, ar laimboreliozi biežāk slimoja sievie tes. Pieaugot Latvijas iedzīvotāju vecumam, saslimstība ar ērču encefalītu un laimboreliozi arī pieaug, sasniedzot maksimumu vecumā no 60 līdz 69 gadiem. Gan ērču encefalīta, gan laimboreliozes slimnieku inficēšanās notika, veicot dažādas aktivitātes dabā, daži pacienti inficējās savās darba vietās ārējā vidē. Vidējais pacientu hospitalizācijas ilgums ērču encefalīta un laimboreliozes gadījumos bija ilgāks par 10 dienām; nedaudz garāks ērču encefalīta slimniekiem. Laimboreliozes slimnieku hospitalizācijas biežums bija atšķirīgs dažādu slimības formu gadījumos, kā arī Latvijas teritorijās. Var paredzēt, ka ērču pārnēsāto slimību aktualitāte nesamazināsies, tādēļ profilakses un agrīnas diagnosticēšanas pasākumiem būtu jāpievērš īpaša uzmanība. Būtu vēlams turpināt pārnēsātāju regulāru monitoringu un inficētības noteikšanu, kā arī izstrādāt un ieviest vienotas ērču encefalīta un laim boreliozes gadījumu definīcijas. Atslēgvārdi: ērču encefalīts, laimborelioze, epidemioloģiskā situācija Latvijā. Ievads Ērču encefalīts un laimborelioze (Laimas slimība) no 20. gadsimta 90. gadu vidus Latvijā dominē dabas perēkļu infekciju struktūrā. Latvijā saslimšanas gadījumi ar ērču encefalītu tiek reģistrēti kopš gada, ar laimboreliozi kopš gada un abas slimības ir pakļautas oficiālajai reģistrācijai. 244 ZRaksti / RSU

245 Līdz 90. gadu beigām saslimšanas gadījumu skaits ar ērču encefalītu ievērojami pārsniedza saslimšanas gadījumu skaitu ar laimboreliozi, bet no 21. gadsimta sākuma situācija mainījās. Pēdējo 10 gadu laikā (no līdz gadam) reģistrēto laimboreliozes gadījumu skaits Latvijā vairāk nekā 2 reizes pārsniedza ērču encefalīta gadījumu skaitu (attiecīgi 5532 un 2611 gadījumi). Ērču encefalīts ir dabas perēkļu akūta vīrusu infekcijas slimība, pārsvarā ar centrālās nervu sistēmas bojājumiem. Slimībai ir raksturīgas dažādas klīniskās izpausmes un smaguma pakāpe. Slimības iznākumi var būt atšķirīgi: no pilnīgas izveseļošanās līdz invaliditātei un nāvei. Aptuveni 1% gadījumu beidzas letāli, bet 30% pārslimojušo atzīmē no vieglas līdz smagai pakāpei seku parādības. Ērču encefalīta ierosinātājs ir B grupas arbovīruss, kas satur RNS un pirmo reizi bija izolēts gadā Tālajos Austrumos. Atbilstoši starptautiskajai klasifikācijai ērču encefalīta vīruss ietilpst togavīrusu (Togaviridae) dzimtas flavivīrusu (Flavivirus) ģintī [1]. Laimborelioze (Laimas slimība) ir transmisīva dabas perēkļu infekcija; pirmie zinātniskie apraksti par to parādījās 19. gadsimta beigās 20. gadsimta sākumā, bet detalizēta izpēte pasaulē sākās pēc tās definēšanas kā atsevišķas klīniskas formas 20. gadsimta 70. gados. Baktēriju, kas izraisa laimboreliozi, gadā no ērces izolēja ārsts Villijs Burgdorfers, bet gadā tā tika nosaukta par Borrelia burgdorferi. Molekulārbioloģiskos pētījumos pierādīts, ka Borrelia burgdorferi izolāti ir ģenētiski un feno tipiski atšķirīgi un Borrelia burgdorferi sensu lato sugu komplekss ietver vairāk nekā 10 ģenētisko sugu, no kurām cilvēkiem un dzīvniekiem patogēnas ir B. afzelii, B. garinii, B. burgdorferi sensu stricto. Ērču encefalīta vīrusa un borēliju rezervuāru dabā veido daudzi savvaļas dzīvnieki, pārsvarā sīkie grauzēji, kā arī, infekcijai izplatoties ārpus dabas perēkļiem, epizootiskajā procesā tiek iesaistīti mājdzīvnieki un putni [1, 2, 3]. Ērču encefalīta vīrusa un borēliju pārnēsātāji ir Ixodes dzimtas ērces, Latvijā I. ricinus un I. persulcatus. I. ricinus izplatības areāls aptver visu Eiropu, daļu Mazāzijas un Ziemeļāfriku. Šī suga plaši izplatīta Latvijas rietumu un centrālajā daļā, bet austrumdaļā sastopama ievērojami retāk. I. persulcatus izplatības areāls aizņem visu taigas zonas dienviddaļu no Baltijas jūras līdz Klusajam okeānam. Latvijā I. persulcatus dominē ziemeļaustrumu un austrumu rajonos [4, 5, 6]. Laika posmā no gada (laimboreliozes reģistrācijas uzsākšanas) līdz gadam reģistrēti ērču encefalīta un 7540 laimboreliozes saslimšanas gadījumi, no tiem pēdējo 3 gadu laikā reģistrēti 683 (6,6%) ērču encefalīta un 1835 (24,3%) laimboreliozes gadījumi. Lielākā gadā reģistrēto ērču encefalīta gadījumu daļa konstatēta 90. gadu otrajā pusē, bet no gada vērojama ērču encefalīta saslimšanas gadījumu skaita samazināšanās. Reģistrētais laimboreliozes saslimšanas gadījumu skaits līdz 90. gadu sākumam bija neliels: laika posmā no līdz gadam ik gadu tika ziņots vidēji par 15 gadījumiem, savukārt no gada novērota izteikta saslimšanas gadījumu skaita pieauguma tendence, ar lielāko saslimušo skaitu gadā 720 gadījumi. Darba mērķis, materiāls un metodes Darba mērķis ir izvērtēt ērču pārnēsāto slimību epidemioloģisko situāciju gadā Latvijā. Darbā tika analizēti valsts aģentūras Latvijas Infektoloģijas centrs (LIC) epidemioloģiskās uzraudzības dati par saslimstību ar ērču encefalītu un Laimas slimību laika posmā no līdz gadam. Datu pirmavots LIC Valsts infekcijas slimību uzraudzības un monitoringa sistēmas (VISUMS) pacientu epidemioloģiskās izmeklēšanas slēdzieni par oficiāli reģistrētajiem un statistikas pārskatos iekļautajiem 1835 laimboreliozes un 683 ērču encefalīta saslimšanas gadījumiem. Ministru kabineta noteikumi Nr. 7 Infekcijas slimību reģistrācijas kārtība nosaka, ka par ikvienu reģistrācijai pakļautās infekcijas slimības, tajā skaitā ērču encefalīta un laimboreliozes, gadījumu (t. sk., ja ir profesionāli pamatotas aizdomas par minētajām slimībām) ārstniecības persona ziņo LIC epidemiologam attiecīgajā teritorijā. LIC epidemiologi veic katra slimības gadījuma epidemioloģisko izmeklēšanu inficēšanās teritorijas un citu svarīgu epidemioloģisko faktoru atklāšanai. Norādītajā laika posmā LIC saņemti 1158 primārie steidzamie paziņojumi par aizdomīgiem gadījumiem ar ērču encefalītu un 1961 primārais steidzamais paziņojums ar Laimas slimību, attiecīgi 683 (59%) un 1835 gadījumi (94%) tika vēlāk apstiprināti. ZRaksti / RSU 245

246 Gadījumu klasifikācija pamatota ar ārstniecības personu noteiktajām galīgajām klīniskajām diagnozēm ērču encefalīta un laimboreliozes slimniekiem. Administratīvās teritorijas tika apvienotas, pamatojoties uz Veselības norēķinu centra datiem (ņe mot vērā Latvijas teritorijas administratīvo iedalījumu, kas pastāvēja līdz. gada sākumam), veidojot 5 teritorijas, lai nodrošinātu analīzes pēctecību un iespēju salīdzināt datus ar iepriekšējo analizēto periodu: Rīgas reģions: Rīgas pilsēta un rajons, Jūrmala; Kurzeme: Liepājas pilsēta un rajons, Ventspils pilsēta un rajons, Kuldīgas, Talsu, Tukuma un Saldus rajoni; Latgale: Daugavpils pilsēta un rajons, Rēzeknes pilsēta un rajons, Krāslavas, Ludzas un Preiļu rajoni; Vidzeme: Alūksnes, Balvu, Cēsu, Gulbenes, Limbažu, Madonas, Valkas un Valmieras rajoni; Zemgale: Jelgavas pilsēta un rajons, Aizkraukles, Jēkabpils, Bauskas, Dobeles un Ogres rajoni. Darbā lietotas šādas metodes: laika rindu analīze, incidences biežuma rādītāju un to 95% ticamības intervāla aprēķināšana teritoriju un vecuma grupu griezumā, atsevišķu klīnisko formu biežuma aprēķināšana. Rezultāti tika salīdzināti ar iepriekš veiktās laimboreliozes analīzes rezultātiem laika posmam no līdz gadam [7] un literatūras datiem. Rezultāti Analizējot ērču encefalīta un laimboreliozes ikgadējo saslimušo skaita dinamiku laika gaitā (sk. 1. att.), konstatēta korelācija starp abām slimībām, sākot ar gadu, maksimāli izteikta laika posmam no līdz gadam (r = 0,78). Veicot attēlā atspoguļotā laika posma analīzi, var secināt, ka ilggadējā dinamikā ērču encefalīta gadījumu skaitam ir tendence samazināties, savukārt laimbore liozes gadījumu skaitam pieaugt. 1. attēls. Ērču encefalīts un laimborelioze: ikgadējo jauno gadījumu skaita dinamika Latvijā no līdz gadam. Tick-borne encephalitis and Lyme borreliosis. Increase of new cases in Latvia, Gadījumu skaits, n R 2 = 0,8334 R 2 = 0, Gads Laimborelioze Ērču encefalīts Laika posmā no līdz gadam reģistrēto laimboreliozes gadījumu skaits Latvijā bija 2,7 reizes lielāks nekā reģistrētais ērču encefalīta gadījumu skaits. Reģistrēto laimboreliozes un ērču encefalīta gadījumu skaita attiecības svārstījās reģionu griezumā: Latgalē reģistrētais laimboreliozes 246 ZRaksti / RSU

247 gadījumu skaits 4,6 reizes pārsniedza reģistrēto ērču encefalīta gadījumu skaitu, savukārt Vidzemē tika reģistrēts tikai 1,75 reizes vairāk lamboreliozes gadījumu, salīdzinot ar ērču encefalītu. Analizējot incidences biežuma rādītājus, var secināt, ka augstākā ērču encefalīta incidence konstatēta Kurzemē, zemākā Latgalē. Laimboreliozes incidences augstākais rādītājs reģistrēts arī Kurzemē, bet zemākais Zemgalē (sk. 1. tab.). 1. tabula. Ērču encefalīta un laimboreliozes gadījumu skaits un incidences biežuma rādītājs uz persongadu Latvijā, teritoriju griezumā gadā. Tick-borne encephalitis and Lyme borreliosis. Case and incidence rate per person-years in Latvia, by territories, Ērču encefalīts Laimborelioze Teritorija Gadījumu skaits, n Incidences biežuma rādītājs*, 95% ticamības intervāls Gadījumu skaits, n Incidences biežuma rādītājs*, 95% ticamības intervāls Kurzeme ,6 (16,02 21,18) ,53 (31,96 39,09) Latgale 62 6,42 (4,82 8,02) ,61 (26,18 33,04) Rīgas reģions 209 7,41 (6,4 8,41) ,61 (24,71 28,52) Vidzeme ,35 (10,97 15,73) ,39 (20,24 26,54) Zemgale 91 8,72 (6,93 10,51) ,54 (16,86 22,22) Kopā ,02 (9,27 10,78) ,93 (25,7 28,16) * Gadījumu skaits uz persongadu. Analizējot pieejamos salīdzināmus datus par vakcināciju pret ērču encefalītu laika posmā no līdz gadam, var secināt, ka vakcinācija pozitīvi ietekmē saslimšanas gadījumu skaitu: ir negatīva korelācija (r = 0,795) starp personu skaitu, kas saņēmuši 3. poti vai balstvakcināciju, un personu skaitu, kas saslima ar ērču encefalītu (sk. 2. att.). 2. attēls. Ērču encefalīta saslimšanas gadījumu skaita un vakcinācijas pret ērču encefalītu dinamika Latvijā no līdz gadam. Dynamics of tick-borne encephalitis cases and vaccination against tick-borne encephalitis in Latvia, Vakcinēto personu skaits, n (3. pote + balstvakcinācija) Ērču encefalīta gadījumu skaits, n 0 Ērču encefalīta gadījumu skaits Vakcinēto personu skaits (3. pote + balstvakcinācija) Gads ZRaksti / RSU 247

248 Ar ērču encefalītu no līdz gadam gandrīz vienlīdz bieži slimoja abu dzimumu pārstāvji (50,5% vīrieši un 49,5% sievietes), incidences biežuma rādītājs uz persongadu sievietēm ir 9,25, vīriešiem 11,02. Ievērojamas atšķirības pēc dzimuma (augstāka incidence vīriešiem) konstatētas Latgales un Rīgas teritorijā, tomēr tās nav statistiski ticamas. Savukārt ar laimboreliozi no līdz gadam biežāk slimoja sievietes (66%), incidences biežuma rādītājs uz persongadu sievietēm ir 33,3, vīriešiem 19,8. Sievietes slimoja vidēji 1,7 reizes biežāk nekā vīrieši, statistiski ticamas atšķirības pēc dzimuma konstatētas Latvijā kopumā, kā arī Kurzemes, Rīgas un Zemgales teritorijā (p < 0,05). Analizējot ērču encefalīta slimnieku vecuma struktūru kopumā, var secināt, ka saslimšanas riskam ir pakļautas personas visās vecuma grupās, jaunākais pacients bija 14 mēnešu vecs bērns, vecākais pacients 85 gadu vecs, vidējais vecums sievietēm bija 49,7 gadi, vīriešiem 42,6 gadi. Laimboreliozes saslimšanas riskam arī bija pakļautas personas visās vecuma grupās (jaunākais pacients 20 mēnešu vecs, vecākais pacients 88 gadu vecs), vidējais vecums saslimušajiem bija gandrīz vienāds ar ērču encefalīta slimniekiem: sievietēm 49,7 gadi, vīriešiem 42,2. Gan ērču encefalīta, gan laimboreliozes slimniekiem incidence pakāpeniski pieauga, sasniedzot maksimumu vecuma grupā gadi, pēc tam notiek incidences samazināšanās. Visaugstākā saslimstība tika reģistrēta pieaugušajiem (sk. 3. att.). 3. attēls. Ērču encefalīta un laimboreliozes incidences biežuma rādītāji uz persongadu pēc dzimuma atsevišķās vecuma grupās Latvijā gadā. Tick-borne encephalitis and Lyme borreliosis. Incidence rate per person-years by gender and age groups, Latvia, Ērču encefalīts Laimborelioze Vecuma grupa, gadi Vecuma grupa, gadi Gadījumu skaits uz persongadu Vīrieši Sievietes Gadījumu skaits uz persongadu Novērošanas periodā 37 pacienti pārslimoja ērču encefalītu un laimboreliozi vienlaikus (12 vīrieši un 25 sievietes), viņu vecums bija no 14 līdz 81 gadam, vidējais vecums vīriešiem 41 gads, sievietēm 52 gadi. Lielākā abu infekcijas slimnieku daļa tika reģistrēta Rīgas reģionā un Kurzemē (pa 10 gadījumiem katrā); 34 pacienti abas infekcijas ārstēja slimnīcā. Pēc anamnēzes datiem ērces piesūkšanās konstatēta 60% (56,3 63,7) ērču encefalīta un 65,6% (63,4 67,8%) laimboreliozes slimnieku (sk. 2. tab.). Ērces piesūkšanās biežums svārstās pacientu vecuma un dzimuma grupās, kā arī teritorijās. Gan ērču encefalīta, gan laimboreliozes slimnieku inficēšanās notika, pacientiem veicot aktivitātes dabā: sēņojot, ogojot, pastaigājoties (43% ērču encefalīta un 47% laimboreliozes slimnieku), daļai pacientu tuvākajā dzīvesvietas apkārtnē, veicot ikdienas saimniecības darbus u. tml. (11% ērču encefalīta un 6% laimboreliozes slimnieku). Četri ērču encefalīta un trīspadsmit laimboreliozes slimnieki inficējās savās darba vietās. 248 ZRaksti / RSU

249 2. tabula. Ērces piesūkšanās biežums (%) anamnēzē ērču encefalīta un laimboreliozes slimniekiem gadā atkarībā no teritorijas un pacientu dzimuma un vecuma. Percentage of tick bites amongst tick-borne encephalitis and Lyme borreliosis patients, Ērču encefalīts Laimborelioze Latvijā, vidēji 60 65,6 Kurzeme 63 58,9 Latgale 77,4 77,3 Teritorija Rīgas reģions 55 66,9 Vidzeme 61,2 60,8 Zemgale 51,6 62,3 Dzimums Sievietes 63,6 64,4 Vīrieši 56,5 68, ,4 61, ,3 55, ,7 64, ,7 64,4 Pacientu vecumu grupa, gadi ,6 63, ,3 68, , ,2 68, ,4 63,3 97% ērču encefalīta un 85% laimboreliozes slimnieku novērojuma periodā pirmie simptomi parādījās ērču aktivitātes sezonā no maija līdz oktobrim, šis rādītājs nebūtiski svārstās teritoriju griezumā (94,2 98,6% ērču encefalīta un 80,9 89,9% laimboreliozes slimnieku). Novērošanas periodā lielākajai laimboreliozes slimnieku daļai (87,5% (85,9 89%) no kopējā saslimšanas gadījumu skaita) konstatēta Erythema migrans kā galvenais slimības simptoms vai kombinā cijā ar citām izpausmēm. Jāatzīmē, ka ērces piesūkšanās anamnēzē biežāk atzīmēta personām ar Erythema migrans (68% personu ar Erythema migrans un 47% personu ar citām formām). Veicot Erythema migrans biežuma salīdzināšanu laimboreliozes slimniekiem ar Borrelia afzelii prevalenci ērcēs, kas tika izmeklētas Eiropas Komisijas 6. ietvara programmas Globālās izmaiņas un ekosistēmas integrētā projekta EDEN (Emerging Diseases in a Changing European Environment) ietvaros, konstatēts, ka ir korelācija (r = 0,563) starp minētā izraisītāja prevalenci ērcēs Jelgavas, Krāslavas, Liepājas, Rīgas un Tukuma rajonos un attiecīgajās teritorijās reģistrēto laimboreliozes slimnieku īpatsvaru ar Erythema migrans. Novērošanas laikā stacionārā ārstēti 658 ērču encefalīta (96,3%) un 450 laimboreliozes (24,5%) slimnieki, tomēr šis rādītājs ievērojami svārstījās atkarībā no vecuma un diagnozes. Bērni un pusaudži, kā arī vecākā gadagājuma laimboreliozes slimnieki tika ārstēti slimnīcā salīdzinoši biežāk (sk. 4. att.). Novērošanas periodā vidējais pacientu hospitalizācijas ilgums gan ērču encefalīta, gan laimboreliozes gadījumā pārsniedza 10 dienas un bija nedaudz ilgāks ērču encefalīta slimniekiem (13,7 dienas). Laimboreliozes gadījumā pacienti stacionārā ārstēti vidēji 12,6 dienas, pacienti ar lokālo ādas formu 11 dienas, bet pacienti ar citām formām 15 dienas. Laimboreliozes slimnieku hospitalizācijas biežums bija saistīts ne tikai ar slimības formu, bet arī ar teritoriju (sk. 3. tab.). ZRaksti / RSU 249

250 4. attēls. Hospitalizēto laimboreliozes slimnieku īpatsvars (%) atsevišķās vecuma grupās Latvijā gadā. Percentage of hospitalized Lyme borreliosis patients in Latvia by age groups, Hospitalizācijas biežums, % Vecuma grupa, gadi 3. tabula. Hospitalizēto laimboreliozes slimnieku īpatsvars (%) Latvijas teritorijās gadā. Percentage of hospitalized Lyme borreliosis patients by Latvian territories, Teritorija Hospitalizēto īpatsvars, visas formas, % Hospitalizēto īpatsvars, pacienti ar Erythema migrans, % Kurzeme 12,8 7,4 Latgale 63,6 60,5 Rīgas reģions 10,3 8,0 Zemgale 20,1 17,8 Vidzeme 47,6 29,5 Latvija, vidēji 24,5 18,4 Diskusija Pēdējos gados novērotās izmaiņas ērču pārnēsāto slimību incidences rādītājos, proti, izteikts laimboreliozes pieaugums, varētu būt izskaidrojamas ar slimības pārnēsātāju skaita pieaugumu dabas un klimatisko faktoru iedarbības rezultātā [4, 5, 8], kā arī šīs nozoloģiskās formas diagnostikas un ziņošanas uzlabošanos, pieaugot ārstu un pacientu informētībai. Iepriekšējā pētījuma [7] hipotēze par atšķirībām pacientu diagnostikas, ārstēšanas un ziņošanas pieejā guvusi kārtējos pierādījumus arī šajā darbā, ņemot vērā iegūtos rezultātus par ļoti atšķirīgu pieeju laimboreliozes slimnieku hospitalizācijai. Ērču encefalīta samazināšanas tendence visticamāk ir saistīta ar vakcinācijas pozitīvo ietekmi uz šīs slimības izplatību [9], ko apstiprina arī pieejamo datu salīdzinājums par reģistrēto saslimšanas gadījumu skaitu un vakcinēto personu skaitu dinamikā pēdējo 15 gadu laikā. Turklāt atšķirības ērču encefalīta un laimboreliozes incidences rādītājos Latvijas teritorijās varētu patiesi norādīt uz infekciju nevienmērīgu ģeogrāfisko izplatību. Eiropas Komisijas 6. ietvara programmas Globālās izmaiņas un ekosistēmas integrētā projekta EDEN (Emerging Diseases in a Changing European Environment) ietvaros gadā veiktie ērču inficētības izmeklējumi apstiprināja iepriekšējos pētījumos [5] noteikto augsto Borrelia burgdorferi sensu lato prevalenci Ixodes ērcēs un atkārtoti apstiprināja iepriekšējā darba [7] secinājumu par nepieciešamību veikt pētījumu par ērču inficētības nozīmi laimboreliozes incidencē. Ērču inficētības izmeklējumi un klīnisko formu iedalījuma analīze teritoriju griezumā apstiprināja iepriekš izteikto hipotēzi par Latvijā reģistrēto laimboreliozes saistību ar atsevišķu borēliju ģenētisko sugu sastopamību Ixodes ērcēs Latvijā, konstatējot korelāciju starp Borrelia afzelii prevalenci ērcēs un Erythema migrans biežumu [8]. 250 ZRaksti / RSU

251 Visaugstākā saslimstība ar laimboreliozi gan Latvijā kopumā, gan teritorijās, līdzīgi kā iepriekšējā novērošanas periodā, tika reģistrēta pieaugušajiem, atkārtoti konstatētas arī iepriekšējā pētījumā [7] aprakstītās būtiskās atšķirības laimboreliozes incidences biežumā pēc dzimuma, kā arī vecuma grupās. Salīdzinot laimboreliozes un ērču encefalīta incidences biežuma rādītājus, var secināt, ka laimboreliozes incidences biežums sievietēm ir ievērojami augstāks nekā vīriešiem. Saslimstība ar ērču encefalītu pētāmajā laika posmā sievietēm bija nedaudz zemāka nekā vīriešiem. Tas varētu netieši pierādīt vakcinācijas pozitīvo ietekmi uz ērču encefalīta saslimstību, jo, saskaņā ar Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu gada pētījuma datiem [10], sievietes biežāk vakcinējas pret infekcijas slimībām, tajā skaitā pret ērču encefalītu. Tomēr šo rezultātu salīdzināšana ar citiem literatūras datiem ir apgrūtināta, jo izmantotajos avotos šis jautājums netika detalizēti pētīts. Novērošanas periodā konstatētie 37 abu infekciju gadījumi norāda uz nepieciešamību turpināt padziļinātu epidemioloģisko analīzi šai pacientu grupai, īpašu uzmanību pievēršot diagnozes laboratoriskajai apstiprināšanai. Ērces piesūkšanās biežums pēc pacientu anamnēzes datiem var norādīt uz ievērojamo lomu preimaginālo ērču attīstības stadiju laimboreliozes un ērču encefalīta izplatīšanā, kas atbilst literatūras datiem [1, 4, 5]. Novērošanas periodā konstatēts Erythema migrans biežums 87,5% no kopējā saslimšanas gadījumu skaita kopumā atbilst iepriekšējā pētījuma rezultātiem [7]. Tā kā pagaidām valstī netiek lietotas vienotas laimboreliozes gadījuma definīcijas, detalizētāka klīnisko formu analīze netika veikta. Aprakstāmajā periodā novērota izteikta ērču pārnēsāto slimību sezonalitāte, reģistrējot lielāku saslimšanas gadījumu daļu no maija līdz oktobrim, tas atbilst iepriekšējā pētījuma un literatūras datiem [1, 6, 7] un ir saistīts ar slimību izraisītāju pārnēsātāju aktivitātes sezonu gadā hospitalizēto laimboreliozes slimnieku īpatsvars samazinājās visās Latvijas teritorijās, salīdzinot ar iepriekšējo 5 gadu datiem (24,5% vs. 29,4%), tomēr tā svārstības teritorijās un pacientu vecuma grupās liecina par atšķirīgu pieeju slimnieku ārstēšanā. Liels hospitalizācijas biežums ērču encefalīta gadījumos izskaidrojams ar slimības smagumu un atbilst literatūras datiem [1]. Secinājumi 1. Konstatēta ērču encefalīta un laimboreliozes gadījumu skaita dinamikas korelācija kopš gada, kaut arī vērojamas atšķirības gan saslimšanas gadījumu skaita ziņā (laikposmā no līdz gadam reģistrēto laimboreliozes gadījumu skaits ir 2,7 reizes lielāks), gan teritoriālajā sadalījumā. 2. Konstatēta pozitīva vakcinācijas ietekme uz ērču encefalīta saslimstību, pastāvot negatīvai korelācijai (r = 0,795) starp pilnu vakcinācijas kursu vai balstvakcināciju pret ērču encefalītu saņēmušo personu skaitu un reģistrēto slimnieku skaitu. 3. Analizējot slimnieku dzimuma struktūru, var secināt, ka laimboreliozes incidences biežums sievietēm ir ievērojami augstāks nekā vīriešiem visās vecuma grupās, izņemot grupu 0 9 gadi. Ērču encefalīta incidences biežums pētāmajā laika posmā sieviešu vidū bija zemāks nekā vīriešiem visās vecuma grupās, izņemot vecuma grupas gadi, gadi un 80 gadi un vairāk. 4. Analizējot slimnieku vecuma struktūru, var secināt, ka attiecībā uz abām pētāmajām slimībām incidence pakāpeniski pieaug, sasniedzot maksimumu vecuma grupā gadi, pēc tam ir incidences samazināšanās. Visaugstākā saslimstība gan ar ērču encefalītu, gan ar laimboreliozi vērojama pieaugušajiem. 5. Lielākajai laimboreliozes slimnieku daļai (87,5%) konstatēta Erythema migrans. Atklāta korelācija (r = 0,563) starp Borrelia afzelii prevalenci Jelgavas, Krāslavas, Liepājas, Rīgas un Tukuma rajonos vāktajās un izmeklētajās ērcēs un pacientu ar Erythema migrans īpatsvaru šajos rajonos. ZRaksti / RSU 251

252 Evaluation of the Epidemiological Situation of Tick-Borne Diseases in Latvia, Abstract Cases of tick-borne encephalitis have been registered since 1955, cases of Lyme borreliosis since Both diseases in Latvia are transmitted by Ixodes ticks. The aim of the study is to analyse the available data on officially registered epidemiological data in the State Agency Infectology Centre of Latvia about tick-borne encephalitis and Lyme borreliosis cases during We used epidemiological investigation report forms used for cases of tick-borne encephalitis and Lyme borreliosis. We analyzed the dynamics of cases, incidence rates were calculated by territories and age groups, and we also evaluated the frequency of different clinical forms. The results were compared with literature data. In , the number of registered Lyme borreliosis cases was 2.7 times higher than the number of tick-borne encephalitis cases, incidence rates varied by territories. Incidence rates of tickborne encephalitis were almost similar in males and females; females suffered with Lyme borreliosis more frequently. Tick-borne encephalitis and Lyme borreliosis morbidity is growing with age and the maximum incidence rates were observed in the age group of years. Patients were infected mostly in nature, several patients were infected at work places. The average length of hospitalisation of patients exceeded 10 days and was slightly longer in tickborne encephalitis patients. The hospitalisation of Lyme borreliosis patients was dependent not only on the form of disease but also on region. It is possible to forecast that the urgency of tick-transmitted diseases will not decrease, therefore it is necessary to pay special attention on prevention and early diagnostics measures. Regular monitoring of ticks and detection of tick infectivity with pathogens should be continued, development and using of unified case definitions could be supportive as well. Keywords: tick-borne encephalitis, Lyme borreliosis, epidemiological situation in Latvia. Literatūra 1. Oschmann P., Kaiser R. Therapy and prognosis / Lyme borreliosis and tick-borne encephalitis / Oschman P., Kraiczy P., Halperin J., Brade V. (eds.). Bremen: UNI Med Verlag AG, Dattwyler R. J., Luft B. J. Borrelia burgdorferi / Infectious diseases / Ed. by Sheerwood L., Bartlett J. G., Blacklow N. R. 2 nd ed., Pp Steere A. C., Borrelia burgdorferi (Lyme disease, Lyme Borreliosis) / Principles and practice of infectious diseases / Ed. by Mandell G. L., Bennet J. E., Dolin R. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone, Pp Bormane A., Lucenko I., Duks A., et al. Vectors of tick-borne diseases and epidemiological situation in Latvia in // Int J Med Microbiol, 2004; 293 Suppl. 37: Bormane A., Ixodes ricinus L. un Ixodes persulcatus P. Sch. (Acari: Ixodidae) izplatība, to pārnēsāto infekcijas slimību nozīme un molekulārā epidemioloģija Latvijā // Latvijas Universitāte, promocijas darbs. Rīga, 2007 (aizstāvēts gada 11. oktobrī). 6. Bormane A., Ranka R., Lucenko I., et al. Borrelia burgdorferi infected ticks and incidence of Lyme borreliosis in Latvia // Proceedings of the Latvian Academy of Sciences, 2001; 55(4): Lucenko I., Briģis Ģ. Laimas slimības epidemioloģiskā situācija Latvijā gadā // Rīgas Stradiņa universitātes Zinātniskie raksti, gada medicīnas nozares pētnieciskā darba publikācijas, 2009; lpp. 8. Lucenko I., Trofimova J., Bormane A., et al. Lyme disease and human granulocytic anaplasmosis in Latvia, epidemiological situation and molecular analysis in ticks / Abstract book of International conference EDEN Emerging vectorborne diseases in a changing European environment Montpelier,. P Sumilo D., Asokliene L., Avsic-Zupanc T., et al. Behavioural responses to perceived risk of tick-borne encephalitis: Vaccination and avoidance in the Baltics and Slovenia // Vaccine, 2008; Apr Pudule I., Villeruša A., Grīnberga D., et al. Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījums, 2008 (Health Behaviour among Latvian Adult Population, 2008). Rīga: Veselības ekonomikas centrs,. 252 ZRaksti / RSU

253 Biroju darba vides gaisa piesārņojums ar gaistošiem organiskiem savienojumiem un to iespējamais iedarbības risks darbinieku veselībai Mārīte Ārija Baķe, Žanna Martinsone, Pāvels Sudmalis, Jurijs Švedovs, Anita Piķe, Mairita Zellāne, Svetlana Lakiša Rīgas Stradiņa universitāte, Darba drošības un vides veselības institūts, Latvija Kopsavilkums Biroju darbinieku veselības un diskomforta sūdzības ir aktualizējušas jautājumu par biroju tehnikas radīto piesārņojumu darba vidē un tā ietekmes uz organismu novērtēšanu, kas nosaka pētījuma mērķi novērtēt biroju darba vides gaisa piesārņojumu ar gaistošiem organiskiem savienojumiem un izvērtēt iespējamo risku darbinieku veselībai. Darbinieku elpošanas zonā birojos ņemti darba vides gaisa paraugi ar individuālām gaisa paraugu ņemšanas ierīcēm specifiski aldehīdu uztveršanai un uz aktīvās ogles gaistošo organisko savienojumu (GOS) adsorbcijai. Paraugu hromatogrāfiskās analīzes aldehīdu noteikšanai tika veiktas augstefektīvā šķidruma hromatogrāfā ar ultravioletā starojuma detektoru pie viļņa garuma 360 nm. Desorbētais gaisa paraugs ogļūdeņražu noteikšanai no aktīvās ogles tika analizēts ar gāzu hromatogrāfu, analītiskais signāls tika iegūts ar liesmas jonizācijas detektoru. Pētījumā identificētas dažādu grupu 19 GOS vielas: aldehīdi (formaldehīds, acetaldehīds, propilaldehīds, butilaldehīds un benzilaldehīds), alkāni (heksāns, propāns, etāns, metāns), aromātiskie ogļūdeņraži (toluols, ksiloli, etilbenzols), spirti (etanols, izopropanols), ketoni (acetons) un esteri (etilacetāts, butilacetāts, dibutilftalāts). GOS koncentrācija ir atkarīga no ventilācijas sistēmas telpā un veikto darbu intensitātes. To iedarbības varbūtības uz cilvēka veselību risku apstiprina fakts, ka 48,6% mērījumu dažādu aldehīdu un 18% citu organisko savienojumu koncentrācija salīdzinājumā ar vielai rekomendēto normatīvo lielumu ir pārsniegta. Piesārņotāju (izņemot toluola) koncentrācija iekštelpās ir augstāka nekā uz ielas pie biroja ar vidēju transporta intensitāti, kas liecina par GOS izcelsmi biroju telpās un to saistību ar iekārtu darbību un telpu iekārtojumu un uzturēšanu. Atslēgvārdi: biroji, iekštelpu gaisa piesārņojums, gaistošie organiskie savienojumi. Ievads Iekštelpu gaisa kvalitāte ir nozīmīga vides veselības problēma, jo, lielāko dienas daļu (līdz pat 90%) pavadot telpās, praktiski visi cilvēki ir pakļauti iekštelpu gaisa piesārņotāju iedarbībai. Piesārņots iekštelpu gaiss ir nopietns riska faktors, kas izraisa slimības, pazemina darba spējas un dzīves kvalitāti. Arvien biežākās biroju darbinieku veselības un diskomforta sūdzības ir aktualizējušas jautājumu par biroju tehnikas radīto piesārņojumu darba vidē un tā ietekmes uz organismu novērtēšanu. Galvenās sūdzības ir saistītas ar elpceļu kairinājumu, ko atbilstoši iekštelpu pētījumiem var izraisīt gaistošie ZRaksti / RSU 253

254 organiskie savienojumi (GOS), īpaši tiek uzsvērta aldehīdu (formaldehīda, acetaldehīda, akroleīna), šķīdinātāju, polimēru materiālu destrukcijas produktu un liesmu slāpētājvielu iespējamā klātbūtne darba vides gaisā. GOS izdalīšanās iekštelpu gaisā ir saistīta ar to klātbūtni tīrīšanas un dezinfekcijas līdzekļos un biroja tehnikas izdalītā ozona izraisītiem tīrīšanas līdzekļu un dezodorantu gaistošo organisko savienojumu (limonēna, terpēna, pinēna, alkānu) oksidācijas procesiem [Wolkoff, 2006; Bernstein, 2007]. Kvalitatīvais un kvantitatīvais biroju vides piesārņojums un tā ietekme uz darbiniekiem nav pietiekami izpētīta. Darba mērķis Novērtēt biroju darba vides gaisa piesārņojumu ar GOS un izvērtēt iespējamo risku darbinieku veselībai, salīdzinot testēšanas rezultātus ar pieļauto veselības riska pakāpi pēc iekštelpu un ārtelpu gaisa normatīviem. Materiāls un metodes Birojos darbinieku elpošanas zonā ņemti darba vides gaisa paraugi ar individuālām gaisa paraugu ņemšanas ierīcēm Giliar un Buck, lietojot aldehīdu sorbcijas patronas Sep-Pak DNPH-Silica Cartidges un aktīvās ogles caurulītes ORBO TM-32 dažādu ogļūdeņražu adsorbcijai no gaisa paraugiem. Biroji izvēlēti pēc pieejamības principa, ievērojot konfidencialitātes prasības. Biroju telpās ir standarta iekārtojums ar dažādām biroja mēbelēm un biroja tehniku (printeri, kopētāji), kuras noslodze un lietošanas intensitāte ir mainīga. Pārsvarā biroja telpas ir aprīkotas ar piespiedu ventilācijas sistēmu, bet ir arī telpas ar dabīgo ventilāciju. Birojos galvenokārt ir mīkstais grīdas segums. Gaisa paraugi tika ņemti visas darba dienas laikā. Paraugu hromatogrāfiskās analīzes aldehīdu noteikšanai tika veiktas augstefektīvā šķidruma hromatogrāfā (AEŠH) Waters Alliance 2695 ar automātisku paraugu ievadīšanas sistēmu, ievērojot metodes norādījumus (NIOSH: 2018). Analītiskais signāls tika iegūts ar ultravioletā starojuma detektoru pie viļņa garuma 360 nm. Metodi raksturojošie faktori: minimālais detektēšanas līmenis 5,6 ng/ml, minimālā nosakāmā koncentrācija 8,4 ng/ml, metodes paplašinātā nenoteiktība 11,2%, metodes atkārtojamība 13%, metodes atgūstamība 96,1%. Desorbētais gaisa paraugs ogļūdeņražu noteikšanai no aktīvās ogles tika analizēts ar gāzu hromatogrāfu VARIAN 3800 ar automātisku paraugu ievadīšanas sistēmu CP8200, analītiskais signāls tika iegūts ar liesmas jonizācijas detektoru (FID). Gāzu hromatogrāfiskie parametri: injektora temperatūra 250 C; detektora temperatūra 280 C; nesējgāzes hēlija plūsma 1 ml/min; kolonna DB-1 30 m 0,32 mm; temperatūras režīms: 35 C gaida 1,1 min, paaugstina temperatūru par 5 C/min līdz 70 C, 15 C/min līdz 280 C un gaida 10 min. Datu apstrādes procesā tika izmantotas Microsoft Excel un MedCalc programmas ( un lietotas vispāratzītas statistikas metodes [Teibe, 2007]. Tika pārbaudīta iegūto pētījuma rezultātu atbilstība normālajam (Gausa) sadalījumam, izmantojot Kolmogorova-Smirnova testu (K-S tests), un novērtēta arī rezultātu asimetrija un ekscess. Tā kā darba vides gaisa mērījumu rezultāti neatbilda normālsadalījumam, rezultātu statistiskai apstrādei izmantotas neparametriskās datu apstrādes metodes. Katram mainīgajam lielumam veikta atbilstošās statistikas analīze atrasti centrālās tendences (aritmētiskais un ģeometriskais vidējais, mediāna) un izkliedes (standartnovirze, 95% ticamības intervāls) rādītāji. Rezultātu salīdzināšanai izmantotas ticamības intervāla (95%) analīzes metodes, kā arī Manna-Vitnija (Mann-Whitney U test) tests. Iespējamās piesārņojošo vielu iedarbības uz organismu riska pakāpes noteikšanai kā gaisa kvalitātes normatīvie references (C ref ) lielumi izmantoti iekštelpu vai ārtelpu normatīvi pēc Pasaules Veselības organizācijas (PVO) vadlīnijām [WHO, Air Quality Guidelines for Europe, European Series, No 91, second ed. WHO Regional Publications, 2000] un Latvijas Ministru kabineta noteikumos Nr Noteikumi par gaisa kvalitāti (pieņemti ) reglamentējošie robežlielumi (gada vidējais Rg vai dienas Rdn) ārtelpu gaisam (formaldehīdam, ogļūdeņražiem-alkāniem, toluolam, ksilolam). Tām vielām, kurām 254 ZRaksti / RSU

255 nav uzrādīti referentie lielumi pirmajos divos dokumentos (acetaldehīds, propilaldehīds, butilaldehīds, benzaldehīds, etilacetāts, butilacetāts, etilbenzols, dibutilftalāts) kā rekomendējoši normatīvi situācijas vērtēšanai izmantoti Krievijas Federācijas standartā (ЃН ) noteiktais maksimāli pieļaujamais koncentrācijas lielums atmosfēras gaisā. Ja reālās koncentrācijas C attiecība pret normatīvo references vērtību C ref ir lielāka par 1 (C : C ref = RP >1), tad ir varbūtība, ka viela šajā koncentrācijā var izraisīt nelabvēlīgu iespaidu uz darbinieka veselību, t. i., riska pakāpe (RP) ir lielāka par 1. Rezultāti Ar AEŠH metodi identificēta piecu aldehīdu (formaldehīda, acetaldehīda, propilaldehīda, butilaldehīda un benzilaldehīda) klātbūtne biroju darba vidē (sk. 1. att.). Visos birojos veiktajās 315 analīzēs konstatēta aldehīdu klātbūtne dažādā koncentrācijā (sk. 1. un 2. tab.). Pirmajā tabulā apkopotajos rezultātos redzamas koncentrācijas svārstības (minimālā un maksimālā vērtība) plašās robežās: formaldehīds 0,032 0,749 mg/m 3 (C ref = 0,1 mg/m 3 ), acetaldehīds 0,023 0,453 mg/m 3 (C ref = 0,01 mg/m 3 ), propilaldehīds 0,001 0,179 mg/m 3 (C ref = 0,01 mg/m 3 ), butilaldehīds 0,003 0,121 mg/m 3 (C ref = 0,015 mg/m 3 ) un benzaldehīds 0,002 0,060 mg/m 3 (C ref = 0,04 mg/m 3 ). Atrastā aldehīdu koncentrācija darba vides gaisā, salīdzinot ar atbilstošiem iekštelpu gaisa vai ārtelpu normatīviem, 48,6% gadījumu ir paaugstinātas, reizēm pat vairākkārt. Acetaldehīda koncentrācija visos gadījumos pārsniedz references lielumu. 33% formaldehīda, 51% propilaldehīda, 72% butilaldehīda un 91% benzaldehīda analīžu reālā koncentrācija ir zemāka nekā references. Darba telpas noslodze pēc darbinieku skaita un biroja tehnikas (dažādas drukas un kopēšanas iekārtas) darba intensitātes (veikto kopiju skaits nepārsniedz vai pārsniedz 1000) neraisa statistiski ticamas atšķirības noteikto aldehīdu koncentrācijas līmenī. Būtiska atšķirība ir starp ventilācijas sistēmu esamību darba telpā (sk. 1. un 2. tab.). Biroja telpās bez piespiedu ventilācijas sistēmas aldehīdu piesārņojums ir vairākkārt augstāks un šī starpība ir statistiski ticama (p < 0,05). Aldehīdu piesārņojums vairākkārt augstāks ir vairākiem pārbaudītajiem aldehīdiem: acetaldehīdam 6,4 reizes, formaldehīdam 4,0 reizes, propilaldehīdam 6,5 reizes, butilaldehīdam 1,6 reizes un benzaldehīdam 7,8 reizes. Acetaldehīda, formaldehīda un propilaldehīda koncentrācija šī biroja telpā ir attiecīgi 14,6, 20,8 un 16,3 reizes augstāka nekā gaisa paraugā uz ielas, kas apstiprina piesārņojuma izcelsmi biroja telpā. 1. attēls. AEŠH hromatogramma aldehīdu noteikšanai ar raksturīgām hromatogrāfiskām smailēm un atbilstošiem aiztures laikiem; hromatogrāfiskās smailes: 1. formaldehīds (2,44 min), 2. acetaldehīds (3,04 min), 3. propilaldehīds (3,87 min), 4. butilaldehīds (4,27 min), 5. benzaldehīds (5,99 min). HPLC chromatogram for detection of aldehydes in indoor air samples with characteristic retention time of peaks (formaldehyde 2.44 min; acetaldehyde 3.04 min; propilaldehyde 3.87 min; butilaldehyde 4.27 min; benzylaldehyde 5,99 min). 0,0030 2,444 0,0025 Absorbcijas vienība 0,0020 0,0015 0,0010 3,036 3,874 4,271 5,993 0,0005 0,0000 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 Aiztures laiks, min ZRaksti / RSU 255

256 1. tabula. Aldehīdu koncentrācijas (C, mg/m 3 ) statistiskais raksturojums atkarībā no iekārtas noslogojuma intensitātes un telpas ventilācijas. The statistical characteristics of the concentration of aldehydes (C, mg/m 3 ) in the workplaces with different environmental situations depending of work intensity and ventilation system. Vides situācijas raksturojums Visu biroju apkopotie rezultāti (315 analīzes) Iekārtas noslodze veikto kopiju skaits > 1000 gab. Iekārtas noslodze veikto kopiju skaits < 1000 gab. Darba telpa bez piespiedu ventilācijas Uz ielas pie biroja ar vidēju satiksmes intensitāti Noteiktais aldehīds Aritmētiski vidējā vērtība Standartnovirze Koncentrācija C, mg/m 3 Kopējā nenoteiktība Ģeometriski vidējā vērtība Mediāna Minimālā vertība Maksimālā vērtība Acetaldehīds 0,083 0,108 0,017 0,057 0,047 0,023 0,453 Formaldehīds 0,172 0,173 0,034 0,127 0,110 0,032 0,749 Propilaldehīds 0,022 0,037 0,004 0,010 0,009 0,001 0,179 Butilaldehīds 0,014 0,023 0,003 0,008 0,007 0,003 0,121 Benzaldehīds 0,011 0,013 0,002 0,006 0,004 0,002 0,060 Acetaldehīds 0,046 0,016 0,009 0,044 0,042 0,028 0,074 Formaldehīds 0,095 0,020 0,019 0,092 0,102 0,061 0,118 Propilaldehīds 0,009 0,004 0,002 0,008 0,007 0,005 0,015 Butilaldehīds 0,006 0,002 0,001 0,005 0,006 0,003 0,009 Benzaldehīds 0,005 0,006 0,001 0,003 0,002 0,002 0,017 Acetaldehīds 0,058 0,024 0,012 0,054 0,053 0,031 0,119 Formaldehīds 0,156 0,055 0,031 0,144 0,172 0,046 0,255 Propilaldehīds 0,017 0,015 0,003 0,013 0,009 0,006 0,051 Butilaldehīds 0,018 0,029 0,004 0,010 0,009 0,003 0,121 Benzaldehīds 0,007 0,005 0,001 0,006 0,004 0,002 0,021 Acetaldehīds 0,370 0,132 0,074 0,335 0,407 0,104 0,453 Formaldehīds 0,622 0,187 0,124 0,588 0,681 0,262 0,749 Propilaldehīds 0,111 0,058 0,022 0,091 0,102 0,019 0,179 Butilaldehīds 0,028 0,001 0,006 0,028 0,028 0,028 0,029 Benzaldehīds 0,055 0,009 0,011 0,054 0,060 0,045 0,060 Acetaldehīds 0,027 0,003 0,005 0,027 0,028 0,023 0,029 Formaldehīds 0,035 0,003 0,007 0,035 0,036 0,032 0,038 Propilaldehīds 0,006 0,002 0,001 0,005 0,006 0,003 0,007 Butilaldehīds nav atrasti Benzaldehīds nav atrasti Alifātisko un aromātisko ogļūdeņražu, ketonu, spirtu un esteru klātbūtnes novērtēšanas rezultāti (veikto analīžu kopējais skaits 882) biroju vides gaisā apkopoti 3. tabulā. Rezultāti apkopoti pēc vidējās koncentrācijas (aritmētiskais un ģeometriskais vidējais un mediānas vērtība). Tabulā uzrādīta mērījumu kopējā nenoteiktība, standartnovirzes un katra noteiktā savienojuma minimālā un maksimālā koncentrācija veikto analīžu kopā. Kā rāda rezultātu apkopojums, koncentrācija svārstās plašā diapazonā un būtu objektīvāk situāciju kopumā izvērtēt pēc mediānas vērtības. Analogi kā aldehīdu gadījumā par rekomendējamo normatīvu salīdzināšanai izmantoti pārsvarā Krievijā apstiprinātie normatīvi atmosfēras gaisam, izņemot toluola, alkānu un summāro ogļūdeņražu references lielumus, kas salīdzināti pēc PVO vadlīnijām. Pēc pētījuma rezultātiem ogļūdeņraži un to atvasinājumi piesārņojumā ir zemākā koncentrācijā nekā aldehīdi, salīdzinot ar C ref references lielumus kopumā pārsniedz vien 18% analīžu. Toluola, ksilolu, etilbenzola, heksāna, etilacetāta, butilacetāta un dibutilftalāta (DBF) koncentrācija gaisa paraugos visos gadījumos ir mazāka par rekomendēto normatīvu. GOS koncentrācija ārtelpu paraugā statistiski ticami ir zemāka, izņemot toluola koncentrāciju, kas 7,5 reizes ir augstāka uz ielas. 256 ZRaksti / RSU

257 2. tabula. Aldehīdu koncentrācija (C, mg/m 3 ) biroju darba vidē ar un bez ventilācijas sistēmas nodro šinājuma, veicot dažādus darba pienākumus (C > C ref treknrakstā). Concentration of aldehydes (C, mg/m 3 ) in different work places (D/v) with and without ventilation system in comparison with reference values according to **indoor air norm and *outdoor air norm (concentrations exceeding reference values shown in bold). Noteiktā viela Darba vides raksturojums bankas biroja telpā (darbojas kopējā ventilācijas sistēma) C, mg/m 3 Darba vide pie kopējamās iekārtas Grāmatveža darba vide Klientu apkalpotāja darba vide Darba vide medicīnas servisa birojā (bez ventilācijas) Normatīvais C, mg/m 3 lielums C ref, mg/m 3 Sekretāres darba vide Formaldehīds 0,1 ± 0,015 0,047 ± 0,007 0,069 ± 0,01 0,62 ± 0,12 0,1** Acetaldehīds 0,07 ± 0,01 0,032 ± 0,005 0,036 ± 0,006 0,37 ± 0,07 0,01* Propilaldehīds 0,014 ± 0,002 0,006 ± 0,001 0,0005 ± 0,0001 0,11 ± 0,02 0,01* Butilaldehīds 0,006 ± 0,001 0,003 ± 0,0004 0,003 ± 0,0005 0,028 ± 0,006 0,015* Benzaldehīds 0,017 ± 0,003 0,007 ± 0,001 0,018 ± 0,002 0,06 ± 0,01 0,04* * Ārtelpu normatīvs. ** Iekštelpu normatīvs. 3. tabula. Biroju iekštelpu gaisā identificēto gaistošo organisko savienojumu (ogļūdeņražu, to atvasinājumu) koncentrācijas raksturojums darba vietās (n = 882 analīzes). Concentration of volatile organic compounds (hydrogen carbons and derivates) in indoor air environment of offices (n = 882 analyses). Gaisa paraugos identificēto ogļūdeņražu un to atvasinājumu koncentrācijas līmenis gaisā, mg/m 3 Statistikas rādītāji Metāns Etāns Propāns Etanols Acetons Izopropanols Heksāns Etilacetāts Butilacetāts Toluols Summāri ogļūdeņraži pēc C Etilbenzols Ksiloli DBF Aritmētiskais vidējais 0,57 0,40 0,52 0,13 1,53 7,85 0,03 0,16 0,003 0,030 0,14 0,003 0,002 0,006 Standartnovirze 0,68 0,59 0,94 0,21 2,77 17,02 0,01 0,11 0,002 0,034 0,09 0,002 0,001 0,002 Kopējā nenoteiktība 0,11 0,08 0,10 0,03 0,31 1,57 0,01 0,03 0,001 0,006 0,03 0,001 0,000 0,001 Ģeometriskais vidējais 0,30 0,17 0,18 0,06 0,54 2,32 0,03 0,11 0,003 0,020 0,11 0,002 0,002 0,006 Mediāna 0,23 0,17 0,18 0,05 0,38 2,40 0,03 0,14 0,003 0,018 0,12 0,003 0,002 0,006 Minimālā vērtība 0,05 0,01 0,01 0,01 0,05 0,21 0,02 0,01 0,001 0,006 0,01 0,001 0,001 0,003 Maksimālā vērtība 2,10 2,47 4,15 0,83 11,10 67,50 0,04 0,37 0,007 0,180 0,52 0,006 0,004 0,009 References koncentrācija 0,30 0,30 0,30 5,00 0,35 0,60 0,30 0,10 0,100 0,260 0,30 0,020 0,200 0,100 ZRaksti / RSU 257

258 Diskusija Biroju darbinieki pēdējos gados biežāk sūdzas par veselības problēmām un diskomfortu (20 30% biroju darbinieku ziņo par dažādiem simptomiem [Wargocki, 2002; Harrison, 2002]), kas mudinājušas pievērst pastiprinātu uzmanību iekštelpu gaisa kvalitātes problēmai. Slikta iekštelpu gaisa kvalitāte, kas ietekmē nodarbinātos birojos, skolās un citās sabiedriskajās un komerciālajās institūcijās, par plašāku sabiedrības problēmu atzīta tikai nesen un ir būtiski aktualizējusies arī Latvijā, taču nav pētīta. Pēdējos gados Latvijā strauji ir mainījusies darba vide, tehnoloģijas un darbarīki, strauji palielinājies birojos un citās neindustriālās nozarēs nodarbināto skaits (~ 63%). No darba vides riska faktoru identifikācijas viedokļa birojos un līdzīga tipa darba vietās ir daudz neskaidru un neizvērtētu aspektu, kas saistīti ar jaunām biroju iekārtām un tehnoloģijām: jauni ķīmiskie piesārņotāji iekštelpu gaisā, ultrasīkās putekļu daļiņas, oglekļa un citu ķīmisko savienojumu nanodaļiņas, polibromētie difenilēteri, ko izmanto kā liesmu slāpētājus, ftalāti un izocianāti, kas var migrēt no polimērmateriāliem, gaistošie organiskie savienojumi, kas izdalās no tīrīšanas līdzekļiem un sintētiskiem celtniecības un apdares materiāliem [Schecter, et al., 2005; Wolkoff, 2003; Bernstein, 2007]. Arī pasaulē pēdējos gados ir aktualizējies jautājums par biroja tehnikas radītā gaisa piesārņojuma kvalitatīvo un kvantitatīvo daudzumu, jo darba vidē var veidoties jauni savienojumi, kuri nav identificēti un kuru toksicitāte vēl nav izpētīta, piemēram, ozona ietekme uz ķīmiskā piesārņojuma raksturu un jaunu toksisku savienojumu veidošanos. Kā liecina mūsu pētījums, biroju gaisā Latvijā pirmo reizi ir identificēti 19 dažādu savienojumu grupu GOS: formaldehīds, acetaldehīds, propilaldehīds, butilaldehīds, benzilaldehīds, metāns, etāns, propāns, heksāns, acetons, etanols, izopropanols, etilacetāts, butilacetāts, toluols, etilbenzols, ksiloli, dibutilftalāts, ogļūdeņraži (summāri pēc oglekļa). Par šī tipa savienojumu esamību dažādu iekštelpu gaisā norāda arī citi pētnieki [Carslaw, 2009; Wolkoff, 2005, 2006; Bernstein, 2007]. Labi zināma ir alifātisko aldehīdu veidošanās, oksidējoties nepiesātinātajām taukskābēm vai fotoiniciatoru sašķelšanās laikā gaismas ietekmē. Grīdas kompozītmateriālu hidrolīze ir viens no galvenajiem veidiem, kā, sadaloties esteriem, iekštelpu gaisā parādās spirti. Iekštelpu gaisā ir dažādu klašu ķīmiskās vielas: alkāni, alkēni, terpēni, limonēni, aromātiskie savienojumi, policikliskie aromātiskie nitrosavienojumi, ozons, slāpekļa oksīdi. Autori skaidro šo vielu esamību sakarībā ar sūdzībām par redzi biroju vidē, norādot uz radzeni sargājošās asaru plēves un mirkšķināšanas samazināšanos, acs eksponētā virsmas laukuma paplašināšanos, oksidatīvo maisījumu kairinošo efektu. Bernstein un līdzautori pētījumos norāda, ka biroju mēbeles ir būtisks formaldehīda, acetaldehīda, butilaldehīda, butilacetāta un cikloheksanona izdalīšanās avots, no dažādiem tīrīšanas līdzekļiem izdalās formaldehīds, acetaldehīds, izopropanols, limonēns, izopentāns, dihlorbenzols, bet aromātisko savienojumu (stirola, ksilolu, benzola, etilbenzola) emisija no biroja tehnikas ir noteikta eksperimentālās kamerās [Bernstein, 2007]. Minētajos pētījumos norādīts, ka arī paši cilvēki un viņu darbības ir avots iekštelpu gaisu piesārņojošiem GOS. Par dažādu ftalātu izdalīšanos no personīgās higiēnas līdzekļiem un to kumulatīvo iedarbību uz reproduktīvo sistēmu norāda vairāki pētnieki [Duty, 2003, 2005; Howdeshell, 2007]. Mūsu pētījumā netika atklātas visas iepriekšminētās vielas tas izskaidrojams ar pētīto biroju telpu atšķirību no citu autoru pētīto telpu iekārtojuma (mēbeles, grīdu segums u. c.) un telpu apkopē lietoto tīrīšanas un dezinfekcijas līdzekļu lielās dažādības, tomēr svarīgi ir tas, ka reālā biroju vidē Latvijā tika pirmoreiz identificēti GOS. Atrastās aldehīdu koncentrācijas darba vides gaisā, salīdzinot ar atbilstošiem iekštelpu gaisa vai ārtelpu normatīviem, 48,6% gadījumu ir paaugstinātas, reizēm pat vairakkārt. Acetaldehīda koncentrācija visos gadījumos pārsniedz references lielumu, 67% formaldehīda analīžu, 49% propilaldehīda, 28% butilaldehīda un 9% benzaldehīda analīžu reālā koncentrācija pārsniedz references lielumu. Iespējamo risku veselībai pastiprina fakts, ka visu noteikto aldehīdu esamība tika konstatēta vienlaikus. Visās biroja telpās ir mīkstais grīdu segums, kas var būt aldehīdu izdalīšanās avots (gan no sintētiskā materiāla, gan arī no tīrīšanas līdzekļiem). To apstiprina mūsu pētījums, atklājot, ka biroju darba vides piesārņojuma līmeni ar aldehīdiem vairāk ietekmē ventilācijas sistēmu nodrošinājums, nevis biroja iekārtu noslogojums. Biroja telpās bez piespiedu ventilācijas sistēmas darba vietās ar vienādu noslogojumu (veikto kopiju skaits < 1000 gab.) aldehīdu piesārņojums bija vairākkārt augstāks: acetaldehīdam 6,4 reizes, form aldehīdam 258 ZRaksti / RSU

259 4,0 reizes, propilaldehīdam 6,5 reizes, butilaldehīdam 1,6 reizes, benzaldehīdam 7,8 reizes, un šī starpība ir statistiski ticama (p < 0,05). Aldehīdu koncentrācija ir būtiski augstāka telpās nekā uz ielas, kas apstiprina citu pētnieku izteikto domu, ka aldehīdu piesārņojuma avots birojos ir telpu apdares materiāli, mēbeles, tīrīšanas līdzekļi [Kotzias, 2005]. Arī pārējo GOS koncentrācija ārtelpu paraugā ir statistiski ticami zemāka, izņemot toluola koncentrāciju gaisa paraugos, kas ir 7,5 reizes augstāka uz ielas tas var būt saistīts ar transporta radīto piesārņojumu. GOS piesārņojumā ir pārstāvētas dažādas savienojumu klases: alkāni, kas varētu būt saistīti ar ekoloģisko vidi un dabīgiem procesiem; spirti, esteri, aromātiskie savienojumi varētu būt saistīti ar izmantotajiem dezinfekcijas un tīrīšanas līdzekļiem un var izdalīties arī biroja tehnikas darbības procesos. Izteikti augstāka ir GOS koncentrācija darba telpā bez piespiedu ventilācijas. Pēc pētījuma rezultātiem ogļūdeņražu un to atvasinājumu iespējamais risks veselībai ir mazāks nekā aldehīdiem, jo to koncentrācija darba telpu piesārņojumā pārsniedz atbilstošo references lielumu tikai 18% analīžu. Toluola, ksilolu, etilbenzola, heksāna, etilacetāta, butilacetāta un dibutilftalāta koncentrācija gaisa paraugos visos gadījumos ir mazāka par rekomendēto normatīvu. Lielākajā daļā paraugu (61%) vienlaikus konstatēta visu minēto vielu esamība, kas liecina par to iespējamo risku nodarbināto veselībai. Datu izvērtēšanu apgrūtina zinātniski pamatotu normatīvo lielumu trūkums iekštelpu gaisam Latvijā. Rekomendējamie references lielumi vielām, kas izmantoti pēc Krievijā apstiprinātiem normatīviem atmosfēras gaisam, ir ļoti stingri, salīdzinot ar Latvijā akceptētajiem un saskaņotiem ar PVO lielumiem analogām vielām, piemēram, formaldehīdam PVO normatīvs ir par kārtu pielaidīgāks nekā citiem aldehīdiem pēc Krievijas standarta, bet jāatzīmē, ka formaldehīds ir atzīta kancerogēna viela, tātad uzskatāma par būtiski toksiskāku vielu nekā citi aldehīdi, kuriem Krievijā normatīvais references lielums ir desmitkārt stingrāks un kas neatbilst reālai fona koncentrācijai tīrā vidē. Kompleksa jauno riska faktoru izpēte reālā darba vidē ir ļoti aktuāla. Latvijā nav izstrādāti iekštelpu gaisa normatīvi neindustriālā tipa darba telpām un tas kavē visu darba vides riska faktoru identifikāciju un novērtēšanu. Literatūrā ir publikācijas par iekštelpu gaisa putekļu adsorbētām ķīmiskām vielām. Kā būtiskākās vielas no noturīgiem piesārņotājiem jāmin polibromētie difenilēteri, kurus izmanto kā liesmu slāpētājvielas [Fromme, 2009; Harrad, 2008; Rudel, 2003]. Pētījums šajā virzienā tiek turpināts, un tas palīdzēs dot pamatojumu iekštelpu gaisa normatīvu izstrādei un neindustriālo darba vietu uzlabošanas pasākumiem. Secinājumi 1. Aldehīdi ir izplatīts biroju darba vides gaisa piesārņotājs, un to koncentrāciju nosaka biroju iekārtojums, lietotie tīrīšanas līdzekļi un ventilācijas sistēmas, bet mazāk biroja tehnika un tās darba intensitāte. 2. Biroju vidē bez piespiedu gaisa apmaiņas aldehīdu ietekmes veselības riska varbūtība ir augsta, jo aldehīdu koncentrācija pārsniedz noteiktos normatīvos references lielumus un vienlaikus novērota piecu aldehīdu esamība. 3. Iespējamo iedarbības varbūtības risku nodarbināto veselībai apstiprina konstatētā vienlaicīgā 19 dažādu GOS esamība biroju iekštelpu gaisā, to koncentrāciju būtiski ietekmē ventilācijas organizācija telpā. Pateicība Pētījums veikts Norvēģijas, Islandes, Lihtenšteinas finansētā Eiropas Ekonomikas zonas projekta EEZ09AP-22 ietvaros. ZRaksti / RSU 259

260 Pollution of Office Workplace Air with Volatile Organic Compounds and Estimation of Possible Impact on Workers Health Abstract Complaints of office workers on health disturbances and the high number of employees in this field highlight the necessity to identify work environment pollutants (organic substances) and estimate their possible impact on health. The pollution of office workplaces was estimated by sampling volatile organic compounds (VOC) and detecting the concentration of 19 substances (aldehydes, aliphatic and aromatic hydrocarbons, alcohols, esters) with HPLC and gas chromatography. The concentration depends on the organization of ventilation system and the workload of office devices like printers and copiers in measured workplace. The concentration of VOC is higher in air indoors when compared to outdoors for the sole exception of toluene concentration which is higher outdoors and could be related to transport intensity. The simultaneous detection of 19 VOC in the indoor air of offices and the fact that 48.6% of aldehyde concentrations and 18% of other organic substance concentrations are higher than the normative value showed a possible impact of pollution on workers health. Keywords: indoor air pollution, volatile organic compounds, office workplaces. Literatūra 1. Bernstein J. A., Alexis N., Bacchus H., et al. The health effects of nonindustrial indoor air pollution // J Allergy and Clinical Immunology, 2007; 121(3): Carslaw N., Langer S., Wolkoff P. New directions: Where is the link between reactive indoor air chemistry and health effects? // Atmospheric Environment, 2009; 43(24, August): Duty S. M., Silva M. J., Barr D. B., et al. Phthalate exposure and human semen parameters // Epidemiology, 2003; 14(3): Duty S. M., Calafat A. M., Silva M. J., et al. Phthalate exposure and reproductive hormones in adult men // Hum Reprod, 2005; 20(3): Fromme H., Koerner W., Shahin N., et al. Human exposure to polybrominated diphenyl ethers (PBDE), as evidenced by data from a duplicate diet study, indoor air, house dust, and biomonitoring in Germany // Environment International, 2009; 35: Harrad S., Ibarra C., Diamond M., et al. Polybrominated diphenyl ethers in domestic indoor dust from Canada, New Zealand, United Kingdom and United States // Environment International, 2008; 34: Harrison P. T. C. Indoor air quality guidelines // Occup Environ Med, 2002; 59: Howdeshell K. L., Furr J., Lambright C. R., et al. Cumulative effects of dibutyl phthalate and diethylhexylphthalate on male rat reproductive tract development: altered fetal steroid hormones and genes // Toxicol Sci, 2007; 99(1): Kotzias D. Indoor air and human exposure assessment needs and approaches // Experimental and Toxicologic Pathology, 2005; 57: Rudel R. A., Camann D. E., Spengler J. D., et al. Ohthalates, alkylphenols, pesticides, polybrominated ethers, and other endocrine-disrupting compounds in indoor air and dust // Environ Sci Technol, 2003; 37(20): Schecter A., Päpke O., Joseph J. E., Tung K. C. Polybrominated diphenyl ethers (PBDEs) in U.S. computers and domestic carpet vacuuming: possible sources of human exposure // J Toxicol Environ Health, 2005; 68(7): tanaka-kagawa T., Uchiyama S., Matsushima E., et al. Survey of volatile organic compounds found in indoor air and outdoor air samples from Japan // Bull Nat Inst Health Sci, 2005; 123: Wargocki P., Lagercrantz L., Witerseh T., et al. Subjective perceptions, symptom intensity and performance: a comparison of two independent studies, both changing similarly the pollution load in the Office // Indoor Air, 2002; 12: Wolkoff P., Wilkins C. K., Clausen P. A., Nielsen G. D. Organic compounds in office environments: sensory irritation, odor, measurements and the role of reactive chemistry // Indoor Air, 2006; 16: Wolkoff P., Nøjgaard J. K., Troiano P., Piccoli B. Review: Eye complaints in the office environment: precorneal tear film integrity influenced by eye blinking efficiency // Occup Environ Med, 2005; 62: ZRaksti / RSU

261 Biroju darba vides piesārņojuma raksturojums pēc nanodaļiņu skaita un virsmas laukuma Žanna Martinsone, Mārīte Ārija Baķe, Anita Piķe, Svetlana Lakiša, Mairita Zellāne Rīgas Stradiņa universitāte, Darba drošības un vides veselības institūts, Higiēnas un arodslimību laboratorija, Latvija Kopsavilkums Biroju darba vidē ir maz pētīts nanodaļiņu piesārņojums, trūkst informācijas, konkrētu vadlīniju un normatīvo lielumu iekštelpu gaisa kvalitātes novērtēšanā nanodaļiņu koncentrācijas izvērtēšanai. Biroja telpās visas dienas garumā tika noteiktas putekļu daļiņu virsmas laukuma un daļiņu skaita koncentrācijas, lai noskaidrotu iekštelpu gaisa kvalitāti, ņemot vērā biroju telpu dažādo raksturojumu un darbu aktivitāti. Putekļu daļiņu virsmas laukuma koncentrācija gan alveolārai, gan traheobronhiālai frakcijai tika konstatēta paaugstinātā līmenī, salīdzinot ar references telpu (projektā konstatēto vistīrāko telpu), kas bija saistīts ar kopēšanas / printēšanas darbu aktivitāti un ventilācijas sistēmas darbības efektivitāti telpā. Putekļu daļiņu (t. sk. nanodaļiņu) skaita koncentrācijas mērījumi liecina, ka to līmenis ir paaugstināts birojos, kuros nav ventilācijas sistēmas un notiek intensīvi kopēšanas darbi. Pētījuma rezultātā, vienlaikus veicot mērījumus, tika konstatēta saistība starp alveolārās frakcijas putekļu daļiņu virsmas laukuma un putekļu daļiņu skaita koncentrāciju telpā. Atslēgvārdi: nanodaļiņas, iekštelpu gaisa kvalitāte, daļiņu virsmas laukums, daļiņu skaita koncentrācija. Ievads Latvijā pēdējo divdesmit gadu laikā ir ļoti mainījusies darba vide, palielinājies nodarbināto skaits, kas strādā dažādos birojos, sabiedriskās un komerciālās institūcijās un citās nerūpnieciskās nozarēs. Iekštelpu gaisa kvalitāte ir nozīmīgs sabiedrības veselības un indivīda veselību un labsajūtu ietekmējošs faktors. Iekštelpu gaisa kvalitāte ir cieši saistīta ar apkārtējās vides gaisa problēmām. Latvijā uzmanība tiek pievērsta rūpnieciskajai darba videi iekštelpu gaisa kvalitātei, bet ļoti maz tiek novērtēta un pētīta nerūpnieciskā (biroju) iekštelpu gaisa kvalitāte. Iekštelpu gaisa kvalitāti raksturo gaisa fizikālie faktori (mikroklimats: gaisa temperatūra, gaisa relatīvais mitrums; troksnis, apgaismojums u. c.), ķīmiskie (putekļi, neorganiskie savienojumi: slāpekļa oksīdi, oglekļa dioksīds; organiskie šķīdinātāji u. c.); bioloģiskie (putekļu ērcītes, pelējuma sēnes, infekcijas slimību ierosinātāji u. c.) piesārņotāji. Liela uzmanība pasaulē tiek pievērsta putekļu daļiņu koncentrācijai apkārtējā un darba vidē (PM 10, PM 2,5 un PM 0,1, kur PM particular matter vielu daļiņas ar dažādu diametru, t. i., 10, 2,5 un 0,1 μm jeb 100 nm). Putekļu daļiņas, jo īpaši nanodaļiņas, ir viens no jaunākajiem identificētajiem riska faktoriem darba vidē jo smalkākas un vairāk to ir gaisā, jo lielāka ZRaksti / RSU 261

262 ir to aktīvā virsma. Svarīgi ir atzīmēt, ka liela nozīme ir putekļu daļiņu ķīmiskajam sastāvam [Maynard, et al., 2005; Maynard, 2003]. No darba vides riska faktoru identifikācijas viedokļa birojos un līdzīga tipa darba vietās ir ļoti daudz neskaidru un neizvērtētu aspektu, kas saistīti ar jaunām biroju iekārtām, tehnoloģijām un kondicionēšanas iekārtām: jauni ķīmiskie piesārņotāji iekštelpu gaisā nanodaļiņas, oglekļa u. c. ķīmisko savienojumu nanodaļiņas, polibromētie difenilēteri, ko lieto kā liesmu slāpētājus drukas iekārtās, ftalāti, gaistošie organiskie savienojumi, kas izdalās no tīrīšanas līdzekļiem, sintētiskiem celtniecības un apdares materiāliem, kā arī lietojot individuālās higiēnas preces [Schecter, et al., 2005; Wolkoff, Wikins, et al., 2006; Morawska, He, 2007]. Pasaulē ir maz pētījumu par nanodaļiņu ekspozīciju darba vidē un informācija par to ietekmi uz veselību saistībā ar daļiņu ķīmisko sastāvu, uzbūvi un izraisītajiem efektiem ir pretrunīga. Ļoti mazo izmēru (1 100 nm) dēļ tās spēj iekļūt no elpceļiem asinsritē un šūnās un izraisīt nozīmīgus veselības traucējumus. Nenoskaidrots ir arī jautājums par nanodaļiņu toksicitāti un korelāciju ar to īpašībām. Nanodaļiņu izraisīto kaitīgo efektu novērtēšanai tiek lietoti iekaisuma un alerģijas marķieri, bet trūkst vispusīgas informācijas par nanodaļiņu ietekmi uz dažādiem bioloģiskiem procesiem (oksidatīvo stresu, audzēju etioloģiju, DNS bojājumiem) [Oberdörster, et al., 2005; Cormier, et al., 2006; Maynard, et al., 2005]. Jauno tehnoloģiju (īpaši nanotehnoloģiju) un materiālu attīstība aktualizē nanodaļiņu toksicitātes pētījumu nepieciešamību. Biroju darba vidē nanodaļiņu piesārņojums ir maz pētīts, kā arī trūkst informācijas, konkrētu vadlīniju un nanodaļiņu koncentrācijas normatīvo references lielumu iekštelpu gaisa kvalitātes novērtēšanai. Darba mērķis Noteikt putekļu daļiņu (t. sk. nanodaļiņu) virsmas laukuma koncentrāciju alveolārajai un traheobronhiālajai frakcijai un putekļu daļiņu (t. sk. nanodaļiņu) skaita koncentrāciju biroju telpās Latvijā. Materiāls un metodes Putekļu daļiņu virsmas laukuma koncentrācija biroja telpās tika noteikta, izmantojot iekārtu AeroTrak 9000 (nosakāmo nanodaļinu izmērs: nm). Daļiņu virsmas laukums tika noteikts frakcijās: TB traheobronhiālā (daļiņu izmērs < 1000 nm) un A alveolārā (daļiņu izmērs < 250 nm). Sadalījumu frakcijās veic iekārtas aprīkojums (ciklons), kas atdala lielākās (TB frakcija) putekļu daļiņas no mazākām (A frakcija). Iekārtas AeroTrak 9000 darbības princips ir balstīts uz gaisa paraugā esošo putekļu daļiņu uzlādes lielumu, izmantojot iekārtā iebūvētu elektrometru. Gaisa paraugu ņemšana tika veikta atbilstoši iekārtas AeroTrak 9000 vadlīnijām, jo standartizētas metodes TB un A frakciju noteikšanai šobrīd nav pieejamas. Daļiņu skaita koncentrācija tika noteikta, izmantojot iekārtu P-Trak Ultrafine Particle Counter Model 8525 (nosakāmo daļiņu izmērs: nm), kuras darbības princips ir balstīts uz izopropilspirta tvaiku kondensēšanos uz putekļu daļiņu virsmas, kā rezultātā tās optiski tiek identificētas un saskaitītas. Gaisa paraugu ņemšana tika veikta atbilstoši iekārtas P-Trak Ultrafine Particle Counter Model 8525 vadlīnijām, jo standartizēta metode daļiņu skaita noteikšanai šobrīd nav pieejama. Rekomendējamie lielumi putekļu daļiņu izvērtēšanai tika piemēroti, vadoties pēc līdzīgu starptautisku pētījumu datiem [SCENIHR, 2005]: daļiņu virsmas laukuma rezultāti iekštelpu gaisā tiek salīdzināti ar fona datiem (telpa bez pētāmām aktivitātēm, telpa brīvdienās, apkārtējās vides gaisa piesārņojums u. c.), jo Latvijā un starptautiskos normatīvos nav definēti pieļaujamie lielumi dažādu veidu nanodaļiņām; daļiņu skaits biroju telpās ir daļiņas/cm 3. Mērījumi veikti biroju telpās, kas tika izvēlētas pēc izdevīguma principa, t. i., tika izvēlēti biroji ar dažādu kopēšanas intensitāti, lokalizāciju un biroja lielumu, ievērojot konfidencialitāti. 262 ZRaksti / RSU

263 Mērījumi tika veikti 10 dažādu biroju 14 telpās visas darba dienas garumā, vienlaikus mērot gan putekļu daļiņu virsmas laukumu, gan putekļu daļiņu skaita koncentrāciju. Pirms mērījumu veikšanas tika apkopota informācija par telpas raksturojumu (platība, darbinieku skaits, telpā izmantotie celtniecības materiāli u. c.), par telpā esošo biroja tehniku un tās darbības intensitāti, telpā esošo ventilācijas sistēmu, telpas uzkopšanas grafiku u. c. informācija. Rezultāti Mērījumu rezultātā nanodaļiņu virsmas laukums biroju telpās tika konstatēts robežās no 10,0 līdz 204,4 µm 2 /cm 3 alveolārajai frakcijai un no 2,5 līdz 25,0 µm 2 /cm 3 traheobronhiālajai frakcijai. Savukārt, analizējot vidējās vērtības putekļu daļiņu alveolārajai frakcijai, visaugstākā koncentrācija bija 55,5 µm 2 /cm 3 (sk. 1. att.) telpā, kur notiek intensīvas kopēšanas un drukāšanas darbi un ir mīkstais grīdas segums. Savukārt traheobronhiālajai frakcijai visaugstākā koncentrācija bija 15,2 µm 2 /cm 3 (sk. 2. att.) telpā, kurā nav logu un nedarbojas ventilācijas sistēmas (caurstaigājama telpa). Biroju telpās tika novērtēta arī nanodaliņu skaita koncentrācija, kas tika noteikta robežās daļiņas/cm 3 (sk. 3. att.), vidējā putekļu daļiņu skaita koncentrācija bija robežās no 1880 līdz daļiņām/cm 3 (sk. 1. tab.). Biroju darba vides gaisa testēšanas rezultāti norāda uz nanodaļiņu ekspozīciju gaisā atkarībā no drukāšanas un kopēšanas aktivitātēm telpās, biroja telpu lokalizācijas, telpu iekārtojuma, kā arī ventilācijas sistēmas darbības (sk. 1. tab.). Pētījuma rezultātā tika iegūti dati, kas parāda saistību starp nanodaļiņu alveolārās frakcijas virsmas laukuma un nanodaļiņu skaita koncentrācijām visas dienas laika mērījumos, t. i., pīķa (maksimālās) koncentrācijas sakrīt pēc laikiem (sk. 4. A un 4. B att.). 1. attēls. Putekļu daļiņu virsmas laukuma koncentrācija alveolārās frakcijas daļiņām Smilšu ielas biroja telpās. The surface area concentration of alveolar fraction of dust particles in the office premise in Smilsu Street. ZRaksti / RSU 263

264 2. attēls. Putekļu daļiņu virsmas laukuma koncentrācija traheobronhiālās frakcijas daļiņām Meža ielas biroja telpās. The surface area concentration of tracheobronchial fraction of dust particles in the office premise in Meza Street. 3. attēls. Putekļu daļiņu skaita koncentrācija kopētavā. Number concentration of dust particles in the premises of a printing office. 264 ZRaksti / RSU

265 1. tabula. Biroju iekštelpu gaisa piesārņojums ar daļiņām un telpu raksturojums. The characteristics of indoor air pollution in different types of premises. Paraugu ņemšanas vieta / biroja telpa Vidējais daļiņu Vidējais daļiņu virsmas laukums virsmas laukums (traheobronhiālā (alveolārā frakcija), frakcija), µm 2 /cm 3 (± mērījuma µm 2 /cm 3 (± mērījuma nenoteiktība) nenoteiktība) Vidējā daļiņu skaita koncentrācija, daļiņas/cm 3 (± mērījuma nenoteiktība) Meža prospekts 49,6 ± 9,9 15,2 ± 3, ± 2951 Smilšu iela 1 (liela / atvērta tipa biroja telpa) 55,5 ± 11,1 13,0 ± 2, ± 1914 Smilšu iela 2 31,5 ± 6,3 4,6 ± 0, ± 630 Audēju iela 1 (liela / atvērta tipa biroja telpa) Audēju iela 2 (liela / atvērta tipa biroja telpa) 54,9 ± 11,0 6,0 ± 1, ± ,4 ± 4,7 4,8 ± 1, ± 1648 Kopētava 55,0 ± 11,0 13,2 ± 2, ± 1940 Citadele 1 19,0 ± 3,8 4,2 ± 0, ± 1090 Citadele 2 (liela / atvērta tipa biroja telpa) Pulkveža Brieža iela Brīvības iela (liela / atvērta tipa biroja telpa) 29,8 ± 5,9 4,2 ± 0, ± ,2 ± 5,2 4,4 ± 0, ± ,7 ± 2,3 2,4 ± 0, ± 1262 Acone 25,2 ± 5,0 4,4 ± 0, ± 1189 Dole H 1 REF 6,0 ± 1,2 1,5 ± 0, ± 376 Dole H 2 15,9 ± 3,2 4,0 ± 0, ± 505 Ķegums H1 15,5 ± 3,1 3,2 ± 0, ± 901 Biroja lokalizācija / kopēšanas un printēšanas darbu intensitāte* Pilsētas centrs/ + Pilsētas centrs/ ++ Pilsētas centrs / + Pilsētas centrs ar intensīvu satiksmi / + Pilsētas centrs ar intensīvu satiksmi / ++ Pilsēta, ar intensīvu satiksmi / ++ Pilsētas centrs ar intensīvu satiksmi / + Pilsētas centrs ar intensīvu satiksmi / ++ Pilsētas centrs ar intensīvu satiksmi / + Pilsēta, ar intensīvu satiksmi / + Lauku teritorija / + Lauku teritorija ar intensīvu satiksmi / + Lauku teritorija ar intensīvu satiksmi / + Pilsēta ar intensīvu satiksmi / + Ventilācijas sistēma telpā** / nav atverami logi + / nav atverami logi +/ +/ (nedarbojas pieplūde) +/ (nedarbojas pieplūde) + Telpas iekārtojums (grīdas segums) Mīkstais grīdas segums Mīkstais grīdas segums Mīkstais grīdas segums Mīkstais grīdas segums Mīkstais grīdas segums Akmens flīzes Mīkstais grīdas segums Mīkstais grīdas segums Mīkstais grīdas segums Mīkstais grīdas segums Koka parkets Koka parkets Koka parkets Koka parkets * Kopēšanas un printēšanas darbu intensitāte: + mazāk nekā 1000 lapu un ++ vairāk nekā 1000 lapu. ** Ventilācijas sistēmas esamība biroja telpā: + ir pieplūdes / nosūces ventilācijas sistēma, nav pieplūdes / nosūces ventilācijas sistēmas, +/ daļēji ir ventilācijas sistēma (ir nosūces ventilācija, bet nav pieplūdes ventilācijas). REF telpas rezultāti ir izmantoti kā references rezultāti, pret ko ir salīdzināti citu novērtēto biroja telpu rezultāti. ZRaksti / RSU 265

266 4. attēls. Sakarība starp putekļu daļiņu alveolārās frakcijas virsmas laukuma koncentrāciju biroja telpā (kopētavā) un putekļu daļiņu skaita koncentrāciju vienlaicīgu mērījumu veikšanas laikā. The association between dust particle surface area concentration of alveolar fraction in office premises (printing office) and dust particle number concentration in this premise during simultaneous sampling. A B 266 ZRaksti / RSU

267 Diskusija Pētījumā iegūtais putekļu daļiņu virsmas laukuma novērtējums iekštelpu gaisā alveolārajai frakcijai (< 250 nm, t. i., no 10 līdz 250 nm) norāda, ka vistīrākajā jeb references telpā vidējā vērtība 6,0 µm 2 /cm 3 (sk. 1. tab.), kas bija 9,3 reizes zemāka nekā pētījumā, konstatētā visaugstākā virsmas laukuma koncentrācija 55,5 µm 2 /cm 3. Telpā ar novēroto augstāko virsmas laukuma koncentrāciju galvenais piesārņojuma avots ir intensīvi nodarbināta biroju tehnika, telpā esošais mīkstais grīdas segums, kā arī biroja telpas atrašanās pilsētas centrā ar iespējamu ārtelpas pieputekļojumu. Pētījumā iegūtais putekļu daļiņu virsmas laukuma novērtējums iekštelpu gaisā traheobronhiālajai frakcijai (< 1000 nm, t. i., no 250 līdz 1000 nm) norāda, ka vistīrākajā jeb references telpā vidējā vērtība 1,5 µm 2 /cm 3 (sk. 1. tab.), kas 16,7 reizes bija zemāka par visaugstāko konstatēto virsmas laukuma koncentrāciju, tika konstatēta caurstaigājamā telpā bez ventilācijas, ar mīksto grīdas segumu. Gan alveolārās frakcijas, gan traheobronhiālās frakcijas putekļu daļiņu virsmas laukuma rezultāti sniedz informatīvu ieskatu par iekštelpu gaisa piesārņojuma līmeni, ko varētu izraisīt ventilācijas sistēmas darbība, kopēšanas un printēšanas aktivitātes telpā un arī telpā esošais mīkstais grīdas segums. Tomēr, ņemot vērā, ka nedz alveolārās, nedz traheobronhiālās frakcijas putekļu daļiņu virsmas laukuma koncentrācija Latvijā un pasaulē netiek normēta, kā arī nav pieejami publicēti raksti par līdzīgiem mērījumiem pasaulē, nevar uzskatīt, ka tās pārsniedz vai neatbilst normām, bet var runāt par to, ka telpa ir piesārņotāka vai nepiesārņotāka salīdzinājumā ar references telpu (pētījumā konstatēto tīrāko telpu, kurā nenoris intensīvs kopēšanas darbs). Putekļu daļiņu skaita koncentrācija iekštelpu gaisā viszemākajā koncentrācijā pētījuma laikā tika konstatēta līdzīgi kā alveolārajai un traheobronhiālajai frakcijai tajā pašā biroja telpā (sk. 1. tab.). Pētījuma mērījumos atrastā putekļu daļiņu skaita koncentrācija vistīrākajā jeb references telpā bija 1880 daļiņas/cm 3, kas bija 7,9 reizes zemāka par pētījumā konstatēto vispiesārņotāko telpu daļiņas/cm 3, bet tas nepārsniedz pasaulē pieņemto piesārņojuma līmeni ( daļiņas/cm 3 ) biroju telpās [Maynard, 2003; Andrejs and Rietschel, 2008]. Savukārt Vācijā veiktā pētījumā tika konstatēts, ka biroju darba vidē kopējā putekļu daļiņu (daļiņu lieluma diapazons: nm) skaita koncentrācija ir zemāka nekā daļiņas/cm 3 [SCENIHR, 2005]. Pētījuma gaitā izteikti tika novērota sakarība starp alveolārās frakcijas virsmas laukuma koncentrācijas rezultātiem un daļiņu skaita koncentrāciju biroja telpās, t. i., vienlaikus veicot abu parametru mērījumus, maksimālās vērtības tika iegūtas vienā un tajā pašā laikā mērījumu koncentrāciju dinamika bija līdzīga pēc laika (sk. 4. A un 4. B att.). Pētījuma dati norāda uz putekļu daļiņu piesārņojuma izteiktu tendenci palielināties atkarībā no kopēšanas / drukāšanas intensitātes, telpas raksturojuma, biroja ēkas lokalizācijas un, protams, ventilācijas sistēmas darbības efektivitātes. Pētījums ir pirmais mēģinājums Latvijā un viens no nedaudziem mēģinājumiem pasaulē novērtēt biroju darba vides piesārņojumu ar nanodaļiņām, kuru emisijas avots ir biroju tehnika. Moravska un līdzautori eksperimentālos pētījumos, ievietojot dažādus printerus testēšanas kamerās, pierādīja nanodaļiņu izdalīšanos iekštelpu gaisā un emisijas daudzuma saistību ar kopiju skaitu un printeru vecumu [Morawska, et al., 2007]. Secinājumi 1. Nanodaļiņu virsmas laukuma alveolārās un traheobronhiālās frakcijas paaugstināti līmeņi tika konstatēti telpās ar intensīvu kopēšanas un drukāšanas darbu un telpās, kurās nebija efektīvas ventilācijas sistēmas. 2. Biroja telpās ar intensīvu kopēšanas / drukāšanas darbu un telpās ar neefektīvu ventilācijas sistēmas darbību tika konstatēta arī paaugstināta nanodaļiņu skaita koncentrācija. 3. Pētījuma dati rāda, ka ir sakarība starp paaugstinātu nanodaļiņu virsmas laukuma koncentrāciju un nanodaļiņu skaita koncentrāciju biroju telpās. ZRaksti / RSU 267

268 Pateicība Pētījums veikts projekta EEZ09AP-22 ietvaros. Characteristics of Pollution in Offices Regarding Number and Surface Area of Nanoparticles Abstract There is lack of significant data about nanoparticle pollution in office premises. There is also lack of guidance, acceptable values for assessment and evaluation of nanoparticle pollution in Latvia. The concentration of nanoparticles surface area for both alveolar and tracheobronchial fraction was estimated to be in a higher level than that in reference office room ( the cleanest room found during the project). The same situation was evaluated according to the results of particle number concentration. In both cases it was connected with printing activities and efficiency of ventilation systems in the office. The correlation between surface area concentration of nanoparticle alveolar fraction and nanoparticle number concentration was found during simultaneous measurements. Keywords: nanoparticles, indoor air quality, particle surface area, particle number concentration. Literatūra 1. Andrejs B., Rietschel P. Multi functional analysis of health problems in office spaces // SJWEH Suppl, 2008; 4: Cormier S. A, Lomnicki S., Backes W., Dellinger B. Origin and health impacts of emissions of toxic by-products and fine particles from combustion and thermal treatment of hazardous wastes and materials // Environmental Health Perspectives, 2006; 114(6): Maynard A. D. Estimating aerosol surface area from number and mass concentration measurements // Annual of Occupational Hygiene, 2003; e 47(2): Maynard A. D., Kümpel E. D. Airborne nanostructured particles and occupational health // Journal of Nanoparticle Research, 2005; 7(6): Morawska L., He C., Taplin L. Particle emission characteristics of office printers // Environmental Science Technology, 2007; 4: Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks (SCENIHR). The appropriateness of existing methodologies to assess the potential risks associated with engineered and adventitious products of nanotechnologies. Report, 2005, 9: Oberdörster G., Oberdörster E., Oberdörster J. Nanotoxicology: An emerging discipline evolving from studies of ultrafine particles // Environmental Health Perspectives, 2005; 113(7): Schecter A., Papke O., Joseph J. E., Tung K. C. Polybrominated diphenyl ethers (PBDEs) in U.S. computers and domestic carpet vacuuming: possible sources of human exposure // Journal of Toxicology and Environmental Health, 2005; 68(7): Wolkoff P., Wikins C. K., Clausen P. A., Nielsen G. D. Organic compounds in office environments sensory irritation, odor, measurements and the role of reactive chemistry // Indoor Air, 2006; 16: ZRaksti / RSU

269 Biroju darbinieku subjektīvo sūdzību izvērtējums saistībā ar darba vidi piesārņojošo neorganisko gāzu koncentrāciju gaisā un telpas mikroklimatu Svetlana Lakiša, Mairita Zellāne, Anita Piķe, Žanna Martinsone Rīgas Stradiņa universitāte, Darba drošības un vides veselības institūts, Higiēnas un arodslimību laboratorija, Latvija Kopsavilkums Latvijā nav daudz pētījumu par biroju darba vides gaisa kvalitāti un tā ietekmi uz darbinieku veselību, bet ir skaidri zināms, ka iekštelpu vide ietver daudzus riska faktorus. Pētījuma laikā tika noteikti iekštelpu gaisa piesārņotāji neorganiskās gāzes CO 2, NO 2, SO 2, O 3, kā arī mikroklimata rādītāji visas dienas garumā. Šie dati tika salīdzināti ar biroju darbinieku aptaujā iegūtajiem rezultātiem par subjektīvajām sūdzībām, kas saistītas ar veselības problēmām. Biroju darba vidē gan darbinieku aptauja, gan piesārņotāju mērījumu rezultāti rāda, ka sūdzību skaits par darba vidi un vielu koncentrāciju pieaugums pastiprinās pēcpusdienā. Pētījuma laikā konstatēts, ka visiem noteiktajiem rādītājiem biroju telpās ir paaugstināti rezultāti, kas varētu būt saistīts ar dažādiem faktoriem, piemēram, ventilācijas un tās efektivitātes trūkumu, biroja tehnikas izmantošanas biežumu, grīdas un sienu segumiem, cilvēku skaitu telpā, biroja atrašanās vietu, telpas vēdināšanu u. c. faktoriem. To apstiprina arī darbinieku subjektīvais viedoklis par veselību, visvairāk tika atzīmētas atbildes par nogurušām vai sasprindzinātām acīm, sausām, niezošām vai iekaisušām acīm, galvassāpēm, sausu ādu, šķaudīšanu, pastāvīgu nogurumu, nespēku vai miegainību. Minētās sūdzības var skaidrot ar telpas gaisa piesārņojumu un mikroklimatisko stāvokli. Atslēgvārdi: iekštelpu gaisa kvalitāte, piesārņotājvielas ozons, sēra dioksīds, slāpekļa dioksīds, oglekļa dioksīds, mikroklimats. Ievads Lai arī biroja darba apstākļi parasti nav saistīti ar arodslimībām vai nelaimes gadījumiem darbā, tomēr arī šī vide ietver daudzus riska faktorus, kurus mēs neapzināmies, bet kas var negatīvi ietekmēt darbinieka veselību vai radīt neapmierinātību. Tādi riska faktori kā mikroklimats (gaisa temperatūra, mitrums un gaisa plūsma), apgaismojums darba vietā, telpu ventilācijas un apkures sistēmas, darba vietas ergonomiskais iekārtojums, gaisa ķīmiskais piesārņojums, ko rada biroja tehnika, mēbeles, grīdas segums, mazgāšanas līdzekļi un arī ārējais gaiss, kas ieplūst iekštelpās un bieži vien ir piesārņots ar ķīmiskām vielām no satiksmes līdzekļu izplūdes gāzēm un rūpniecības uzņēmumu emisijām, var atstāt zināmu ietekmi uz darbinieku pašsajūtu un darba produktivitāti. Atkarībā no dzīves veida un darba rakstura cilvēks dzīvojamās un sabiedriskajās telpās pavada lielāko daļu laika, līdz pat 85% diennakts laika, tādēļ, ja telpu gaisā ir kaitīgās vielas pat nelielā koncentrācijā, tās var ietekmēt viņa pašsajūtu, darba spējas un veselību. Pēdējos gados pieaugošās cilvēku sūdzības par veselību un komfortu mudinājušas pievērst ZRaksti / RSU 269

270 uzmanību telpu gaisa kvalitātes problēmai. Telpu gaisa kvalitātes izpēte un riska faktoru analīze ļauj izprast to iespējamo nelabvēlīgo ietekmi uz cilvēku veselību un labsajūtu telpā, kā arī identificēt galvenos traucējošos faktorus. Tradicionālākie iekštelpu gaisa piesārņojuma raksturotāji ir oglekļa dioksīds (CO 2 ), sēra dioksīds (SO 2 ), slāpekļa dioksīds (NO 2 ), ozons (O 3 ), ogļūdeņraži, formaldehīds. Darba mērķis Noteikt iespējamo iekštelpu piesārņotāju oglekļa dioksīda, sēra dioksīda, slāpekļa dioksīda un ozona koncentrāciju biroju gaisā, kā arī novērtēt piesārņotāju un mikroklimata saistību ar subjektīvajām darbinieku sūdzībām. Materiāls un metodes Iekštelpu gaisa paraugi tika ņemti deviņos Latvijas uzņēmumos un deviņpadsmit darba telpās, kuras ir aprīkotas ar biroja tehniku un kurās notiek dokumentu drukāšanas un kopēšanas darbi. Visi novērtētie uzņēmumi atradās Rīgas pilsētas robežās. Biroja gaisa piesārņojums tika noteikts, ņemot gaisa paraugus caur nosakāmās vielas absorbējošiem šķīdumiem ar individuāliem paraugņēmējiem GilAir 3 vai GilAir 5 un nosakot slāpekļa dioksīda (NO 2 ) (MN 1 5, Nr. 1638, 60 lpp.), sēra dioksīda (SO ) (LVS:EN 1231) 2 un ozona (O 3 ) (T 049 V) koncentrāciju iekštelpu gaisā. Izmantojot Testo 400 zondi, tika novērtēts oglekļa dioksīda (CO 2 ) daudzums gaisā. Caur absorbējošiem šķīdumiem paņemtie paraugi tika analizēti, izmantojot spektrofotometru Varian Cary 50. Mikroklimata mērījumi veikti ar zondi Testo 400 (LVS EN ISO 7726). Ķīmisko vielu testēšanas metodes ir akreditētas, tās tiek regulāri pārbaudītas un validētas, tā izvairoties no kļūdu pieļaušanas testēšanā. Mērījumu rezultāti tika salīdzināti ar normatīviem: aroda ekspozīcijas robežvērtību (AER) un Pasaules Veselības organizācijas rekomendētiem normatīvajiem lielumiem. Lai iegūtu datus par darbiniekiem un viņu sūdzībām, tika izmantotas starptautiskas aptaujas anketas par iekštelpu klimatu, arodveselību un labsajūtu [Andersson 1998; Rafferty, 1999]. Datu analīzei izmantota programma SPSS. Rezultāti Aptaujā piedalījās 159 biroja darbinieki, no tiem 81,8% (n = 130) sievietes un 18,2% (n = 29) vīrieši, 69,2% (n = 110) respondentu ir augstākā izglītība. Respondentu sadalījums pa vecuma grupām bija šāds: 44,7% (n = 71) ir vecuma grupā no 25 līdz 34 gadiem, 18,2% (n = 29) vecuma grupā < 25 gadiem, 18,2% (n = 29) vecuma grupā no 35 līdz 45 gadiem, 11,3% (n = 18) vecuma grupā no 45 līdz 54 gadiem un 7,5% (n = 2) respondentu bija vecāki par 55 gadiem. Dalītā tipa biroja telpā strādā lielākā daļa aptaujāto, arī darbinieku skaits telpā 60,4% (n = 96) gadījumu ir lielāks par 8. Mīkstais grīdas segums ir 94,3% (n = 150) aptaujāto darba kabinetos, kas varētu palie li nāt gaisa ķīmisko piesārņojumu, jo to tīrīšanai izmanto dažādu sadzīves ķīmiju. Vērtējot savu darba vietas iekār tojumu, 56,0% (n = 89) uzskata savu darba vietu par diezgan ērtu un 30,2% (n = 48) par mazliet neērtu. Lielākajai daļai aptaujāto (vairāk nekā 80%) nav tādu ārsta apstiprinātu slimību kā astma, migrēna, ekzēma vai alerģija uz putekļiem, pelējumu, kaķiem, zālēm vai ķīmiskām vielām. Bet respondenti ir atzīmējuši simptomus, kurus ir sajutuši pēdējā mēneša laikā, atrodoties birojā (sk. 1. att.). Kā biežākie simptomi (atbildes bieži un ik pa laikam ) tiek minēti nogurušas vai sasprindzinātas acis 78,6% (37,1% un 41,5%), sausas, niezošas vai iekaisušas acis 69,8% (32,1% un 37,7%), galvassāpes 62,3% (13,2% un 49,1%), spranda nogurums 60,4% (19,5% un 40,9%), sausa āda 60,4% (27,7% un 32,7%), sāpes vai stīvums mugurā 58,5% (16,4% un 42,1%), šķaudīšana 57,9% (10,7% un 47,2%), pastāvīgs nogurums, nespēks vai miegainība 56,6% (9,4% un 47,2%). Apskatot darbinieku sūdzības par palielinātu acu sasprindzinājumu, jāpiebilst, ka 56,6% (n = 90) ir nepieciešama redzes korekcija (lieto brilles vai kontaktlēcas). Liela daļa respondentu (45,3%) atzīmē, ka šie simptomi dienas laikā tiek novēroti pēcpusdienā. Atšķirība nedēļas un gada laikā nav nozīmīga. 270 ZRaksti / RSU

271 1. attēls. Respondentu subjektīvās sūdzības par veselības problēmām. Respondents subjective complaints about health problems. Sūdzības Sausa āda Slikta dūša vai nelabuma sajūta vēderā Elpas trūkums Depresivitāte Grūtības atcerēties lietas vai koncentrēties Šķaudīšana Sāpes vai stīvums mugurā Jūtīgums, aizkaitināmība vai nervozitāte Nogurušas vai sasprindzinātas acis Klepus Tekošs vai aizlikts deguns vai pilni deguna dobumi Spranda nogurums Pastāvīgs nogurums, nespēks vai miegainība Iekaisis un sauss kakls (rīkle) Galvassāpes Sausas, niezošas vai iekaisušas acis 27,7 32,7 24,5 15,1 0,6 19,5 57,9 2,5 12,6 64,8 1,9 19,5 56,6 3,8 30,2 44,7 10,7 47,2 16,4 42,1 2,5 5,0 12,6 19,5 9,4 8,8 13,2 22,0 23,3 41,5 34,0 37,1 41,5 29,6 39,6 31,4 30,2 40,9 21,4 47,2 22,0 32,1 35,8 49,1 18,2 22,0 20,1 22,0 21,4 20,1 18,2 22,0 6,9 14,5 25,8 25,8 18,2 21,4 23,2 19,5 32,1 37,7 17,0 13,2 Bieži Ik pa laikam Respondentu skaits, % Nekad Nav atbildējuši Otrajā attēlā redzams, ka dažādos uzņēmumos atšķiras laiks, kad rodas sūdzības par veselības problēmām. Visbiežāk simptomi rodas pēcpusdienā 45,2 70,0% vai vakarā 11,1 50,0%. Daži respondenti atbildējuši, ka simptomi rodas jau no agra rīta 2,4 10,0%, bet 5,6 40,5% respondentu atbildējuši, ka simptomi novērojami visas dienas garumā. 2. attēls. Dienas laiks, kad rodas sūdzības par veselību. The time of the day at which employees notice health complaints ,0 5,6 11,1 14, ,0 27,8 50,0 40,5 22,2 11,1 Visu dienu Respondentu skaits, % ,0 55,6 11,9 50,0 45,2 66,7 66,7 Vakarā Pēcpusdienā No rīta ,0 2,4 7, Uzņēmums Sūdzību pieaugumu dienas garumā var saistīt gan ar CO 2 līmeņa pieaugumu, gan mikroklimata rādītāju pasliktināšanos. Trešajā attēlā redzams, ka CO 2 AER un 0,75 EI (75% no AER) vērtību visas dienas garumā nepārsniedz tikai 6. uzņēmumā. Arī aptaujas dati norāda, ka pastāvīgs nogurums, nespēks vai miegainība ir 56,6% respondentu, galvassāpes 62,3% respondentu, bet sūdzības par elpas trūkumu un sliktu dūšu nav izteiktas. Grūtības koncentrēties ir atzīmējuši 34,0% respondentu, un tas varētu būt saistīts ar CO 2 koncentrācijas pieaugumu (tātad arī skābekļa samazināšanos). ZRaksti / RSU 271

272 3. attēls. CO 2 koncentrācijas izmaiņas dinamika dienas garumā. CO 2 concentration changes during a day CO 2, mg/m AER EI 0,75 1. uzņēmums 2. uzņēmums 3. uzņēmums 4. uzņēmums 5. uzņēmums 6. uzņēmums Laiks Telpas mikroklimatu raksturo gaisa temperatūra, mitrums un gaisa plūsmas ātrums. Gaisa plūsma nevienā no apsekotajiem birojiem neatbilda rekomendējamajam lielumam 0,05 0,15 m/s, plūsma variēja no 0,00 līdz 0,02 m/s, bet temperatūra (rekomendējamais lielums C) mazliet neatbilda rekomendējamajam lielumam, 3., 5., 6. uzņēmumā sasniedzot līdz pat 26 C. Ceturtajā attēlā redzams, ka rekomendējamam relatīvā gaisa mitruma līmenim atbilst tikai 3. un 5. uzņēmums, pārējās biroja telpās gaiss ir pārāk sauss, relatīvā mitruma līmenis ir mazāks nekā rekomendējamais 30%. Simptomi, kuru rašanos sekmē sauss gaiss, ir sausas, iekaisušas acis un kakls, klepus, šķaudīšana, sausa āda. 4. attēls. Relatīvā mitruma izmaiņu dinamika dienas garumā. Relative humidity change dynamics during a day. 60 Relatīvais mitrums, % AER 1. uzņēmums 2. uzņēmums 3. uzņēmums 4. uzņēmums 5. uzņēmums 6. uzņēmums Laiks 272 ZRaksti / RSU

273 Biroja darbinieku biežākās sūdzības par darba vides apstākļiem var apskatīt 5. attēlā. 5. attēls. Respondentu biežākās sūdzības par darba vidi. The most common complaints about the indoor working environment. Ir nepatīkama cita veida smarža Ir ķīmisko vielu smarža Ir cigarešu dūmu smarža 8,2 6,9 11,3 54,1 19,5 3,8 0,6 13,8 64,2 17,6 1,9 0,6 1,3 75,5 20,8 Sūdzības Pārāk sauss gaiss Pārāk mitrs gaiss Temperatūra par zemu 0,6 2,5 51,6 8,8 10,1 21,4 8,2 74,2 22,6 9,4 7,5 15,1 49,7 18,2 Temperatūra par augstu Pārāk maza gaisa plūsma Pārāk liela gaisa plūsma (caurvējš) 20,1 13,2 13,2 38,4 15,1 45,9 13,2 13,2 17,6 10,1 11,9 10,1 11,9 51,6 14, Respondentu skaits, % Katru vai gandrīz katru dienu pēdējā mēneša laikā 1 3 dienas nedēļā pēdējā mēneša laikā Nav novērots pēdējā mēneša laikā 1 3 dienas pēdējā mēneša laikā Nav atbildējuši Visvairāk darbinieki sūdzas (katru dienu vai 1 3 dienas nedēļā) par pārāk sausu gaisu (60,4%), pārāk mazu gaisa plūsmu (59,1%) un paaugstinātu gaisa temperatūru (33,3%). Lielākajai daļai respondentu (93,1%) darba kabinetā ir logi, bet 39,6% logi nav atverami, tāpēc telpas ventilācija notiek tikai caur mehānisko ventilācijas sistēmu. No 57,2% aptaujāto, kuru kabinetos logi ir atverami, 65,4% tie atveras uz ielas pusi, kas arī var būt gaisa piesārņojuma avots. Gandrīz trešdaļa aptaujāto (26,4%) pēdējā mēneša laikā ir sajutuši arī dažādu nepatīkamu smaržu vai ķīmisko vielu smaržu (18,2%) darba vietu gaisā, ko apstiprina arī veiktie ķīmisko vielu SO 2, NO 2, O 3 testēšanas rezultāti. Novērtēto biroju telpu iekštelpu gaisā sēra dioksīda koncentrācijas variē no 0,023 līdz 0,66 mg/m 3. Vidējā koncentrācija katrā novērtētajā telpā attēlota 6. attēlā. Sešos gadījumos rezultāts ir mazāks par metodes noteikšanas robežu, kas attēlā norādīts ar lielumu 0,005 mg/m 3 jeb puse no metodes detektēšanas robežas. Vidējais rezultāts novērtētajās biroja telpās visas darba dienas ekspozīcijai sēra dioksīdam ir 0,06 mg/m 3 (noteiktais vidējais diennakts robežlielums 0,125 mg/m 3 ). SO 2 koncentrācija ir mazāka nekā puse no pieļaujamā robežlieluma 16 no 19 biroja telpām. Augsts rezultāts ir vietā, kur biroja logi atrodas uz ielas pusi, pa kuru pārvietojas daudz kravas automašīnu un nereti veidojas arī sastrēgumi 0,66 mg/m 3 (rīta periodā no 9.00 līdz 12.00) un 0,15 mg/m 3 (pēcpusdienā no līdz 16.00). Kopumā slāpekļa dioksīda koncentrācija biroju vides gaisā tika analizētas 19 biroja telpās. Izvērtējot slāpekļa dioksīda rezultātus, tā koncentrācija iekštelpu gaisā ir robežās no 0,001 līdz 0,058 mg/m 3. Vidējo koncentrāciju katrā telpā var redzēt 7. attēlā. NO 2 vidējā koncentrācija birojos visas darba dienas ekspozīcijai ir 0,023 mg/m 3 (vidējais gada robežlielums 0,04 mg/m 3 ). Divpadsmit biroja telpās slāpekļa dioksīda paraugi tika ņemti gan no rīta ( ), gan pēcpusdienā, un pusei telpu koncentrācija dienas beigās ir palielinājusies (sk. 8. att.). ZRaksti / RSU 273

274 6. attēls. Sēra dioksīda vidējā koncentrācija birojos. The average sulfur dioxide concentrations in offices. 0,45 0,4 Koncentrācija, mg/m 3 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 0, Telpa Robežlielums Vidējais lielums 7. attēls. Slāpekļa dioksīda vidējā koncentrācija birojos. Average nitrogen dioxide concentrations in offices. 0,06 Koncentrācija, mg/m 3 0,05 0,04 0,03 0,02 0,01 0, Telpa Robežlielums Vidējais lielums 8. attēls. Slāpekļa dioksīda vidējās koncentrācijas salīdzinājums no rīta un vakarā. Comparison of average nitrogen dioxide concentration in morning and evening. 0,070 0,060 Koncentrācija, mg/m 3 0,050 0,040 0,030 0,020 Rīts Vakars 0, Telpa 274 ZRaksti / RSU

275 Ozona koncentrācija tika noteikta 18 biroja telpās. Rezultātu izvērtējums parāda, ka koncentrācija ir ļoti atšķirīga no 0,18 līdz 1,80 mg/m 3 (vidējais diennakts robežlielums ir 0,12 mg/m 3 ). Vidējā ozona koncentrācija birojos ir 0,49 mg/m 3, bet katras biroja telpas vidējie rezultāti attēloti 9. attēlā. Visos 18 gadījumos tika konstatēta augsta ozona koncentrācija un tā pārsniedz pieļaujamo robežlielumu. 9. attēls. Ozona vidējā koncentrācija birojos. Average ozone concentration in offices. 1,6 1,4 1,2 Koncentrācija, mg/m 3 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0, Telpa Robežlielums Vidējais lielums Ozona gaisa paraugi tika ņemti gan no rīta, gan vakarā 12 biroja telpās, un 9 no 12 gadījumiem tā koncentrācija dienas laikā ir pieaugusi (sk. 10. att.). Savu darba vidi 64,2% respondentu vērtē kā apmierinošu (no 6 līdz 10 ballēm), bet 34,6% vērtē to kā neapmierinošu (no 1 līdz 5 ballēm) (sk. 11. att.). 10. attēls. Ozona vidējās koncentrācijas salīdzinājums no rīta un vakarā. Comparison of average ozone concentration in morning and evening. 2,00 1,80 1,60 Rīts Koncentrācija, mg/m 3 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 Vakars 0,40 0, Telpa ZRaksti / RSU 275

276 11. attēls. Darba vides subjektīvais novērtējums (1 slikti, 10 izcili). Subjective assessment of the indoor working environment. 30,0 25,0 25,2 Respondentu skaits, % 20,0 15,0 10,0 5,0 0 3,1 4,4 6,3 7,5 13,2 16, Nav atbildējuši Novērtējums, balles 19,5 2,5 0,6 1,3 Diskusija Pētījums parāda, ka biroju vidē ir dažādi riska faktori, kas var radīt darbiniekos diskomfortu un atstāt ietekmi uz to veselību. Kā biežākie simptomi, kurus respondenti ir sajutuši bieži un ik pa laikam pēdējā mēneša laikā, atrodoties birojā, tiek minēti nogurušas vai sasprindzinātas acis 78,6% gadījumu (bieži 37,1% un ik pa laikam 41,5%), sausas, niezošas vai iekaisušas acis 69,8% gadījumu (32,1% un 37,7%), galvassāpes 62,3% gadījumu (13,2% un 49,1%), spranda nogurums 60,4% gadījumu (19,5% un 40,9%), sausa āda 60,4% gadījumu (27,7% un 32,7%), sāpes vai stīvums mugurā 58,5% gadījumu (16,4% un 42,1%), šķaudīšana 57,9% gadījumu (10,7% un 47,2%), pastāvīgs nogurums, nespēks vai miegainība 56,6% gadījumu (9,4% un 47,2%). Līdzīgi rezultāti par subjektīvo pašsajūtu un iekštelpu gaisa kvalitāti ir arī pētījumā par gaisa kvalitāti studiju auditorijās [Baķe, 2004]. Visbiežāk simptomi rodas pēcpusdienā, lai gan simptomu rašanās laiks dažādos uzņēmumos ir atšķirīgs. Atšķirības ir saistāmas gan ar ventilācijas trūkumu, gan tās efektivitāti, grīdas un sienu segumu, cilvēku skaitu telpā, telpas vēdināšanu u. c. faktoriem, kas var ietekmēt gaisa kvalitāti. Sūdzību pieaugumu dienas garumā var saistīt gan ar CO 2 līmeņa pieaugumu, gan mikroklimata rādītāju pasliktināšanos. Pēc rezultātiem secinām, ka CO 2 līmenis būtiski pieaug visas dienas garumā, izņēmums ir uzņēmums, kur CO 2 koncentrācijas samazināšanās dienas beigās saistāma ar klientu apkalpošanas samazināšanos un intensīvu telpu vēdināšanu. Uzņēmumu augstie CO 2 koncentrācijas rādītāji, kas pārsniedz AER, saistāmi ar ventilācijas trūkumu un nepiemērotām darba telpām. Simptomi, kuru rašanās ir saistāma ar paaugstinātiem CO 2 rādītājiem, ir galvassāpes, nogurums, grūtības koncentrēties, elpas trūkums un slikta dūša, un tas varētu būt saistīts ar CO 2 koncentrācijas pieaugumu (tātad arī skābekļa samazināšanos), kas atkarīgs no cilvēku skaita un nesabalansētas ventilācijas sistēmas [Kinshella, 2001; Lindgren, 2009; Scheff, 2000; Woodcock, 2000]. Sūdzības par nelabvēlīgu mikroklimatu (pārāk sausu gaisu, pārāk mazu gaisa plūsmu un paaugstinātu gaisa temperatūru) liek secināt, ka ventilācijas sistēma darbojas neefektīvi. Jāpiebilst, ka liela daļa aptaujas anketu tika aizpildītas apkures sezonas laikā, kas var manāmi ietekmēt atzīmētās sūdzības. Šīs sūdzības vasaras periodā pat varētu pieaugt, jo tad telpas tiek vairāk vēdinātas, atverot logus, kas paaugstina iespējamību telpās ieplūst apkārtējās vides gaisam, kurš ir piesārņots ar ķīmiskām vielām no satiksmes līdzekļu izplūdes gāzēm. Par līdzīgiem simptomiem no centrālo ielu satiksmes piesārņojuma ietekmes uz iekštelpu gaisu un saistību ar respiratorām slimībām pieaugušajiem raksta Šveices pētnieku grupa [Bayer-Oglesby, 2006]. 276 ZRaksti / RSU

277 Pētot ķīmiskās vielas biroja telpās, 16 no 19 biroja telpām konstatēts, ka SO 2 koncentrācija ir mazāka nekā puse no pieļaujamā robežlieluma. Lielākā sēra dioksīda koncentrācija tika konstatētas biroju telpās, kuru atrašanās vieta ir tuvāk pilsētas ielām un kur ir intensīvāka transporta kustība. Ļoti izteikti augsts rezultāts ir vietā, kur biroja logi atrodas ielas pusē, pa kuru pārvietojas daudz kravas automašīnu un nereti veidojas arī sastrēgumi 0,66 mg/m 3 (rīta periodā no 9.00 līdz 12.00) un 0,15 mg/m 3 (pēcpusdienā no līdz16.00). Telpu tuvumā atrodas rūpnieciskie rajoni un privātmājas, kuru apkures iekārtas ir SO 2 piesārņojuma avots. Slāpekļa dioksīda koncentrācijas, kas pārsniegušas pieļaujamo robežvērtību, ir 3 biroja telpās (16% gadījumu), bet 11 (58%) gadījumos tā koncentrācija nesasniedz pusi no pieļaujamās vērtības. Tas liek secināt, ka slāpekļa dioksīds ir viens no galvenajiem iekštelpu gaisa piesārņotājiem [Kotzias, 2009]. Ozona rādītāji ir lielāki par pieļaujamo robežlielumu diapazonā no 1,7 reizēm līdz pat 11 reizēm. Mazāka koncentrācija ir novērojama dienas pirmajā pusē un tajos birojos, kur biroja tehnika tiek izmantota mazāk. Izteikti augsti rezultāti ir biroja telpā, kur ļoti aktīvi notiek dokumentu kopēšanas darbi. Dienas gaitā ozona un slāpekļa dioksīda koncentrācijas pieaug, kas būtu skaidrojams ar kopējamo dokumentu apjoma pieaugumu darba laikā un neefektīvo ventilācijas sistēmu telpā, kas nenodrošina pietiekamu gaisa apmaiņas biežumu un daudzumu. Līdzīgā pētījumā visi šī gaisa piesārņotāji ir testēti arī Somijā, kur novērota ārējā gaisa piesārņojuma ietekme uz iekštelpu gaisu [Koponen, 2000]. Secinājumi 1. Biežākās subjektīvās darbinieku sūdzības (vairāk nekā 20% respondentu) par veselības stāvokli ir nogurušas vai sasprindzinātas acis, sausas, niezošas vai iekaisušas acis, sausa āda, kas varētu būt saistīts ar neatbilstošu telpas mikroklimatu un ķīmisko vielu koncentrācijas pieaugumu telpā. 2. Veselības problēmu sūdzību un ķīmisko vielu koncentrācijas pieaugums biežāk vērojams pēcpusdienā. 3. Biežākās sūdzības par darba vidi ir pārāk sauss gaiss, pārāk maza gaisa plūsma un paaugstināta gaisa temperatūra, bet lielākā daļa respondentu kopumā ir apmierināti ar savu darba vidi. 4. Iekštelpu gaisā tika atrasti raksturīgākie iekštelpu gaisa piesārņotāji CO 2, SO 2, NO 2, O 3 un to koncentrācijas pusē no veiktajiem mērījumiem pārsniedz rekomendēto robežlielumu. Pateicība Pētījums veikts Norvēģijas, Islandes, Lihtenšteinas finansētā Eiropas Ekonomikas zonas projekta EEZ09AP-22 ietvaros. Evaluation of Office Workers Subjective Complaints in Relation to the Concentration of Pollutant Non-Organic Gases in Working Environment and Room Microclimate Abstract There is little research on office air quality and health impact on workers in Latvia, but it is clear that the indoor environment includes a lot of risk factors. During the study period indoor air pollutants CO 2, NO 2, SO 2, O 3 were identified, as well as microclimate indicators throughout the day. These data were compared with office workers survey, the results of subjective complaints related to health problems. Employee survey and pollutant measurements show that the numbers of complaints about the work environment and concentrations of pollutants grew in the afternoon. During the study, it was found that all the defined indicators at least in one of the office space presented increased levels, which may be related to diverse factors, for example, ventilation and its efficiency, frequency of using office equipment, ZRaksti / RSU 277

278 floor and wall coverings, the number of people in space, office location, etc. It also confirms the subjective employees opinion on their health. Most workers marked they were suffering from tense or tired eyes, dry, itchy or inflamed eyes, headaches, neck fatigue, dry skin, pain or stiffness in the back, sneezing, constant tiredness, weakness or drowsiness. Keywords: indoor air quality, pollutants, ozone, sulfur dioxide, nitrogen dioxide, carbon dioxide. Literatūra 1. Andersson K. Epidemiological approach to indoor air problems // Indoor Air, 1998; suppl. 4: Baķe M. Ā., Lazdiņa A. // RSU Zinātniskie raksti, 2004; lpp. 3. Bayer-Oglesby L., Schindler C., Hazenkamp von Arx M., et al. Living near main street and respiratory symptoms in adults // American Journal of Epidemiology, 2006; 164(12): Rafferty P. J. The industrial hygienist s guide to indoor air quality investigations Pp Kinshella R. M., Van Dyke V. M., Douglas E. K., et al. Perceptions of indoor air quality associated with ventilation system types in elementary schools // Applied Occupational and Environmental Hygiene, 2001; 16(10): Koponen I., Asmi A., Keronen P., et al. Indoor air measurement campaign in Helsinki, Finland 1999 the effect of outdoor air pollution on indoor air // Atmospheric Environment, 2000; 35(2001): Kozias D., Geiss O., Tirendi S., et al. Exposure to multiple air contaminants in public buildings, schools and kindergartens the European indoor air monitoring and exposure assessment (Airmex) study // Fresenius Environmental Bulletin, 2009; 18(5a): Lindgren T. A case of indoor air pollution of ammonia emitted from concrete in a newly built office in Beijing // Building and Environment, 2009; 45(): Scheff A. P., Paulius K. V., Huang W. S., et al. Indoor air quality in a middle school, part I: Use of CO2 as a tracer for effective ventilation // Applied Occupational and Environmental Hygiene, 2000; 15(11): Woodcock R. C. CO2 measurements for IAQ analysis // Occupational Health Safety, 2000 May; 69(5): 56 58, 60, ZRaksti / RSU

279 Veselības aprūpes darbinieku savainošanās ar dažādiem asiem medicīnas priekšmetiem Dagmāra Sprūdža, Linda Skreitule Rīgas Stradiņa universitātes aģentūra Darba drošības un vides veselības institūts, Higiēnas un arodslimību laboratorija, Latvija Kopsavilkums Veselības aprūpes iestāžu darbinieki pakļauti riskam sadurties ar potenciāli inficētu asu medicīnas priekšmetu. Pētījumā analizēti 984 Latvijas veselības un sociālās aprūpes darbinieku aptaujas anketu dati. Savus darba apstākļus par labiem neuzskata 90,2% nodarbināto, kas savainojušies ar potenciāli inficētu adatu. Tika konstatēts, ka medicīnas māsas un pārējais medicīnas personāls ar vidējo speciālo izglītību visbiežāk savaino sevi ar potenciāli inficētu adatu. Ir tieša sakarība starp savainošanos ar potenciāli inficētu adatu, darba stundu skaitu, nakts maiņu biežumu, darba režīmu un darba apstākļiem. Visbiežāk ar potenciāli inficētu adatu saduras veselības aprūpes darbinieki, kuriem ir pastāvīgs kontakts ar asinīm. Medicīniskos cimdus vienmēr izmanto 72% medicīnas darbinieku, kas piedalījās pētījumā. Konstatēta statistiski ticama sakarība starp cimdu lietošanas paradumiem, profesiju un izglītību. No visiem 984 respondentiem pret B vīrusu hepatītu bija vakcinēti tikai 55,7%, bet no tiem, kas savainojušies ar potenciāli inficētu adatu 70%. Par notikušu saduršanos ar potenciāli inficētu adatu vai tai līdzīgu priekšmetu darba devējam neziņoja 83% aptaujāto veselības aprūpes darbinieku. Atslēgvārdi: veselības aprūpes darbinieki, asi medicīnas priekšmeti, savainošanās, cimdu lietošana, vakcinācija. Ievads Veselības aprūpes iestāžu darbinieki ārsti, medicīnas māsas, laboratoriju darbinieki ik dienu ir pakļauti riskam iegūt kādu no iespējamām ar asinīm pārnēsājamām slimībām. Saduroties ar izlietotu adatu no inficēta pacienta, iespēja inficēties ar B vīrushepatītu ir vidēji vienā no trim gadījumiem, ar C vīrushepatītu vienā no trīsdesmit, bet ar HIV vienā no trīssimt deviņpadsmit gadījumiem [1, 2, 3]. Dažādās valstīs medicīnas personāla ziņojumu skaits par savainojumiem ar asiem medicīnas priekšmetiem ir atšķirīgs. Tiek ziņots, ka Vācijā ik gadu medicīnas iestādēs notiek aptuveni , bet Lielbritānijā negadījumu, saduroties ar potenciāli inficētām adatām. ASV Slimību kontroles un prevencijas centrs ziņo par vairāk nekā savainojumu ar adatām un asiem medicīnas priekšmetiem gadā [4, 5, 6]. Korejā veiktajā pētījumā ~ 80% aptaujāto medicīnas māsu ziņoja par savainošanos ar kādu no medicīnā lietojamiem instrumentiem gada laikā. Taivānā par šādu savainošanos ziņoja 87%, bet Ķīnā 82% aptaujāto veselības aprūpes darbinieku. Ievērojami mazāks skaits (29%) aptaujāto medicīnas darbinieku Austrālijā atzinuši, ka savainojušies ar medicīnā izmantojamu adatu vai tai līdzīgu priekšmetu [7]. ZRaksti / RSU 279

280 Vidēji 60% no visiem medicīnas ievainojumiem notiek procedūras laikā, 20% pēc procedūras, bet pirms medicīnas priekšmetu novākšanas, 15% novākšanas laikā vai pēc tās, 5% gadījumu apstākļi nav zināmi [8]. Visbiežāk saduršanās notiek ar injekcijām paredzētajām adatām 52% gadījumu, kā arī saduroties ar intravenozo kanulu (5%), insulīna adatu (5%), asins paraugu ņemšanas adatu (3%) un ar skalpeļa asmeni (2%) [7, 9]. Gandrīz puse no visiem savainošanās gadījumiem ar adatām (44%) notiek medicīnas māsām, bet uz pusi mazāk (23%) ārstiem [10]. Vislielākais risks sadurties ar asiem medicīnas priekšmetiem ir medicīnas māsām, zobārstiem, laboratorijas darbiniekiem vecumā no 35 līdz 44 gadiem un terapeitiem vecumā no 45 līdz 54 gadiem [5]. Latvijā šādi plašāki pētījumi nav veikti. Valsts darba inspekcijai tikai daļēji tiek ziņots par negadījumiem: laika posmā no līdz gadam Latvijā reģistrēti 299 gadījumi par saduršanos ar adatām un saskarsmi ar šķidrumiem, kas var izraisīt inficēšanos [11]. Darba mērķis Pēc aptaujas rezultātiem analizēt un izvērtēt veselības aprūpes darbinieku savainošanos ar dažādiem asiem medicīnas priekšmetiem, saskares biežumu ar potenciāli inficētu medicīnas priekšmetu, kā arī noskaidrot profilakses līdzekļu izmantošanas paradumus. Materiāls un metodes Pētījumam izmantota datu bāze no Eiropas Sociālā fonda pētījuma Darba apstākļi un riski Latvijā, kas ietver TNS LATVIA veiktās kvantitatīvās aptaujas rezultātus. Aptaujas anketas dažādām veselības aprūpes iestādēm pēc izdevīguma principa izdalīja un savāca medicīnas darbinieku arodbiedrība. Kopumā tika aptaujāti 984 veselības un sociālās aprūpes darbinieki no dažādām medicīnas un veselības aprūpes iestādēm Latvijā, t. sk. no slimnīcām, poliklīnikām, primārās aprūpes un aprūpes centriem, Sabiedrības veselības aģentūras, neatliekamās medicīniskās palīdzības, sociālā dienesta u. c. Analizētajā aptaujas anketā bija ietverti 45 jautājumi, kas sadalīti 2 daļās: vispārīgajā daļā iekļauti 12 pamata jautājumi (dzimums, vecums, darba vieta, darba stāžs, izglītība, profesija u. c.) un speciālajā daļā 33 jautājumi par darba apstākļiem, riska faktoriem, saduršanās biežumu ar asu medicīnas priekšmetu, kontaktu ar asinīm un citiem ķermeņa šķidrumiem, rīcība pēc saduršanās ar potenciāli inficētu medicīnas priekšmetu, profilakses veidiem, informētību. Iegūtie rezultāti tika analizēti, izmantojot datu analīzes programmu SPSS Statistics 17.0 (SPSS Statistical Package for Social Sciences) un matemātiskās statistikas metodes (aprakstošo statistiku, ticamības intervālu, šķērstabulas hī kvadrāta testu). Tā kā apakšgrupu lielums nav vienāds, sadūrušos darbinieku īpatsvars procentuāli tika aprēķināts katrā apakšgrupā. Rezultāti Pētījumā tika analizēti rezultāti, kas iegūti, aptaujājot 984 veselības aprūpes darbiniekus, no kuriem 8,8% bija vīrieši (95% TI: 7,3 10,9%) un 89,6% sievietes (95% TI: 89,1 92,7%). Aptaujā piedalījās veselības aprūpes darbinieki vecumā no 20 līdz 73 gadiem, vidējais vecums 44,8 (SD = 11,1) gadi. Vecuma grupā no 20 līdz 30 gadiem bija 9,3%, no 31 līdz 40 gadiem 28,4%, no 41 līdz 50 gadiem 29%, no 51 līdz 60 gadiem 20,9% un vecāki par 60 gadiem 9,1% darbinieku (sk. 1. att.). Lielākā daļa aptaujāto (78,4%) strādāja slimnīcā, 6,5% neatliekamajā medicīniskajā palīdzībā, 4,5% poliklīnikā, 2,4% aprūpes centros, 1,5% primārās aprūpes centrā vai ārsta praksē un 6% cita veida veselības aprūpes iestādēs. Vidējā speciālā izglītība bija 58,2% aptaujāto veselības aprūpes darbinieku, augstākā 23,7%, bet nepabeigta augstākā izglītība 5,2% darbinieku. 280 ZRaksti / RSU

281 1. attēls. Pētījuma respondentu vecuma sadalījums. Distribution of respondents by age ,4 29,0 Respondentu skaits, % ,3 20,9 9, > 60 Vecuma grupa, gadi Gandrīz puse respondentu bija medicīnas māsas (47,6%), 17% ārsti, 10,1% feldšeri, 6,6% māsas palīgi, 4,9% sanitāri un 13,8% citas profesijas pārstāvji (apkopējas, ārsta palīgi, laboratoriju darbinieki, aprūpētāji, farmaceiti u. c.). Analizējot darbinieku vecumu un saduršanās biežumu, atrasts, ka visbiežāk sadūrušies bija darbinieki vecumā no 31 līdz 40 gadiem (33,3%), pēc tam darbinieki vecuma grupā gadi (25,9%). Citās vecuma grupās rezultāti bija krietni mazāki: no 20 līdz 30 gadiem 10,9%, no 51 līdz 60 gadiem 19%. Jāatzīmē, ka vecuma grupās no 31 līdz 40 gadiem un no 41 līdz 50 gadiem bija vislielākais respondentu skaits 247 darbinieki katrā grupā. Analizējot saduršanās biežumu saistībā ar izglītības līmeni (sk. 2. att.), kopumā no 292 veselības aprūpes darbiniekiem, kuri atbildēja uz šo jautājumu, 67,1% bija vidējā speciālā izglītība, 24% augstākā un 4,8% nepabeigta augstākā izglītība. Cits izglītības līmenis bija 4,1% respondentu. Tika atrasta statistiski ticama saistība par saduršanos ar potenciāli inficētu adatu grupai ar vidējo speciālo izglītības līmeni (c 2 = 26,624, df = 3, p < 0,001). Visbiežāk ar potenciāli inficētu adatu bija sadūrušās medicīnas māsas 61,1% gadījumu. Ievērojami mazāk bija sadūrušies citu profesiju pārstāvji: 17,7% ārstu, 10,6% feldšeru, 3,1% māsas palīgu, 2,7% sanitāru (sk. 3. att.). Statistiski ticama saistība par saduršanos ar inficētu adatu (c 2 = 46,142, df = 5, p < 0,001) tika atrasta medicīnas māsām, toties darba vieta, kurā darbinieks strādāja, neietekmēja saduršanās biežumu (c 2 = 8,365, df = 4, p = 0,079). Analizējot darba apstākļus, no 759 darbiniekiem, kuri atbildēja uz šo jautājumu, tikai 113 respondenti atzina, ka tie ir labi, 646 darbinieki tos neuzskata par labiem. Ar potenciāli inficētu adatu bija sadūrušies 90,2% respondentu, kurus neapmierina darba apstākļi. Skatoties pēc nostrādāto stundu skaita nedēļā (sk. 4. att.), vismazāk saduršanās gadījumu tika atrasts darbiniekiem, kuri nedēļā strādāja mazāk nekā 40 stundu (20,8%). Līdz ar nostrādāto stundu skaita pieaugumu palielinās arī saduršanās negadījumu skaits. Veselības aprūpes darbinieki, kuri nedēļā strādāja ~ 40 stundu, bija savainojušies 27,3% gadījumu. Nedaudz lielāku skaitu savainojumu bija guvuši darbinieki, kuri strādāja nedēļā stundas un stundas attiecīgi 35% un 40,2%. Visvairāk savainojumu bija guvuši tie darbinieki, kuri strādāja vairāk par 60 stundām nedēļā. Saduršanos ar potenciāli inficētu adatu ietekmē darbā pavadīto stundu skaits, un starp šiem faktoriem tika atrasta statistiski ticama saistība (c 2 = 26,269, df = 4, p < 0,001). Analizējot veselības aprūpes darbinieku ikdienas darba režīmu (sk. 5. att.), konstatēts, ka, regulāru darbu veicot dienas laikā, darbiniekiem bijis vismazākais saduršanās skaits 24,8%; visvairāk darbinieku ZRaksti / RSU 281

282 (55,6%) bija savainojušies ar inficētu adatu nakts dežūru laikā. Darbiniekiem, kas strādāja darbu maiņās, un citiem veselības aprūpes darbiniekiem bija līdzīgi rezultāti (~ 42%). Arī starp darba režīmu, kādā tiek strādāts, un saduršanos ar potenciāli inficētu adatu tika atrasta statistiski ticama saistība (c 2 = 29,649, df = 3, p < 0,001). Darbs maiņās ietver arī nakts dežūras. Gandrīz puse (469) respondenu strādā naktīs. Tika atrasta statistiski ticama saistība (c 2 = 15,648, df = 3, p < 0,001) starp nakts dežūru skaitu nedēļā un saduršanos ar potenciāli inficētu adatu. Ar potenciāli inficētu adatu bija sadūrušies 52,7% respondentu, kuri nakts maiņā strādā 3 reizes nedēļā, mazliet zemāks rezultāts ir tiem darbiniekiem, kuri nakts maiņā strādā 2 reizes nedēļā 42,8%. Tie darbinieki, kas naktī dežūrē vienu reizi nedēļā, sastādīja gandrīz 30%. Tomēr tie darbinieki, kas strādāja nakts maiņās biežāk nekā 3 reizes nedēļā, bija visretāk sadūrušies (23,5%) (sk. 6. att.). 2. attēls. Saduršanās ar potenciāli inficētu adatu un izglītība. Occupational exposure to needle stick injuries and a level of education on their potential contamination ,1 53,3 Esmu sadūries ar potenciāli inficētu adatu Respondentu skaits, % ,0 26,0 14,9 Neesmu sadūries ar potenciāli inficētu adatu 4,8 5,8 4,1 0 Vidējā speciālā Augstākā Nepabeigta augstākā Cita Izglītība 3. attēls. Saduršanās ar potenciāli inficētu adatu un profesija. Occupational exposure to needle stick injuries and the profession ,1 Esmu sadūries ar potenciāli inficētu adatu Respondentu skaits, % ,2 17,718,4 16,5 Neesmu sadūries ar potenciāli inficētu adatu 0 5,7 2,7 8,1 3,1 Sanitārs Māsas palīgs Medicīnas māsa 10,6 8,9 Feldšeris Ārsts 4,8 Cita Profesija 282 ZRaksti / RSU

283 4. attēls. Saduršanās ar potenciāli inficētu adatu un darba stundu skaits nedēļā. Occupational exposure to a potentially contaminated needle and number of working hours. Respondentu skaits, % ,9 40,2 35,0 27,3 20,8 79,2 72,7 65,0 59,8 49,1 Strādā mazāk par 40 stundām Strādā ~ 40 stundu Strādā no 40 līdz 48 stundām Strādā no 49 līdz 60 stundām Strādā vairāk par 60 stundām 0 Ir bijusi Nav bijusi Saduršanās ar inficētu adatu 5. attēls. Saduršanās ar potenciāli inficētu adatu un darba režīms. Occupational exposure to a potentially contaminated needle and working regime ,2 Regulārs darba laiks pa dienu Respondentu skaits, % ,6 42,6 42,4 24,8 57,4 44,4 57,6 Darbs maiņās Nakts dežūras Cits darba režīms 20 0 Ir bijusi Nav bijusi Saduršanās ar inficētu adatu Analizējot saduršanos ar potenciāli inficētu adatu un kontaktu ar asinīm (sk. 7. att.), tika atrasts, ka visvairāk sadūrušies bija tie veselības aprūpes darbinieki, kuriem bija pastāvīgs un biežs kontakts ar pacientu asinīm (attiecīgi 50,8% un 32,6%). Attiecīgi, jo retāks kontakts ar asinīm, jo arī zemāki saduršanās rādītāji. No darbiniekiem, kuri ar asinīm saskārās reti, sadūrušies bija tikai 12,2% respondentu, 6,9% darbinieku ar asinīm nesaskārās, tomēr bija sadūrušies. Arī starp saduršanos ar potenciāli inficētu adatu un kontaktu ar pacienta asinīm (c 2 = 83,465, df = 4, p < 0,001) tika atrasta statistiski ticama saistība. Analizējot veselības aprūpes darbinieku rīcību pēc notikušās saduršanās ar potenciāli inficētu adatu, konstatēts, ka pavisam neliels darbinieku skaits, tikai 7,9%, par to ziņoja darba devējam un šis gadījums ir ticis reģistrēts Valsts darba inspekcijā. Tomēr lielākajā daļā gadījumu (83%) par to nav ziņots darba devējam, tas nav ticis pienācīgi novērtēts un nav arī reģistrēts Valsts darba inspekcijā. ZRaksti / RSU 283

284 6. attēls. Saduršanās ar potenciāli inficētu adatu un nakts dežūras (reizes nedēļā). Occupational exposure to a potentially contaminated needle and night on-call (per week) ,1 76,5 Viena nakts dežūra Respondentu skaits, % ,7 42,8 29,9 23,5 57,2 47,3 Divas nakts dežūras Trīs nakts dežūras Vairāk nakts dežūru 20 0 Ir bijusi Nav bijusi Saduršanās ar inficētu adatu 7. attēls. Saduršanās ar potenciāli inficētu adatu un kontakts ar asinīm. Occupational exposure to a potentially contaminated needle and contact with blood ,1 87,8 Kontakta nav 80 Kontakts ir reti 67,4 Respondentu skaits, % ,6 50,8 49,2 Kontakts ir bieži Kontakts ir pastāvīgi 20 6,9 12,2 0 Ir bijusi Nav bijusi Saduršanās ar inficētu adatu Veselības aprūpes darbinieki ar tiešu klīnisku kontaktu un specifiskiem darba pienākumiem ietilpst riska grupā iegūt vai pārnest infekcijas slimības. Lai no tā izvairītos, tiek veikti tādi profilaktiski pasākumi kā imunizācija un medicīnisko cimdu lietošana, lai samazinātu asins mikroinjekcijas, aizkavētu saskari ar asinīm un pacientu ķermeņa šķidrumiem. Analizējot profilaktiskos pasākumus, konstatēts, ka liela daļa veselības aprūpes darbinieku (60,5%), kuri piedalījās aptaujā, ir vakcinēti pret B vīrushepatītu un 70% vakcinēto darbinieku bija sadūrušies ar potenciāli inficētu asu priekšmetu. 284 ZRaksti / RSU

285 Lielākā daļa (90%) veselības aprūpes darbinieku (ārsti, māsas, māsu palīgi, sanitāri) apgalvo, ka, veicot savus darba pienākumus, cimdus valkā pastāvīgi un bieži. Tomēr ir arī darbinieki, kuri pret savu drošību neizturas tik piesardzīgi, un 7,5% darbinieku gumijas cimdus valkā reti, bet 2,4% tos nevalkā vispār vai arī viņiem darba vietā tie netiek nodrošināti. Apskatot veselības aprūpes darbinieku cimdu lietošanas paradumus un izglītības līmeni, kopumā no aptaujātajiem darbiniekiem, kuriem bija vidējā speciālā izglītība, 76,2% cimdus lietoja pastāvīgi, 16,3% bieži, 6,1% reti, bet 1,3% nelietoja vai arī tie nebija darba vietā pieejami. Pastāvīgi cimdus lietoja cimdus 64,4% darbinieku ar augstāko izglītību, 20,8% lietoja bieži, 10,2% reti, bet 4,6% vispār nelietoja. Diskusija Veselības aprūpes iestāžu darbiniekiem, nodrošinot pacientiem medikamentu saņemšanu, ir risks iegūt no pacienta kādu no iespējamām ar asinīm pārnēsājamām slimībām, saduroties ar izlietotu adatu vai citu asu priekšmetu no inficēta pacienta. Šī pētījuma rezultāti liecina, ka Latvijā ar potenciāli inficētu adatu bija sadūrušies 29,4% aptaujāto veselības aprūpes darbinieku. Līdzīgi dati tika iegūti Austrālijā, veicot veselības aprūpes iestāžu darbinieku aptauju [7]. Jāatzīmē, ka dati par Latvijas veselības aprūpes iestāžu darbiniekiem iegūti par pēdējiem trīs gadiem. Pēc aptaujas datiem tika atrasta ticama saistība arī starp saduršanos ar potenciāli inficētu adatu un kontaktu ar pacienta asinīm pēdējo trīs gadu laikā ar potenciāli inficētu adatu sadūrušies 70,6% aptaujāto veselības aprūpes darbinieku, kuriem, pildot darba pienākumus, pastāvīgi jāsaskaras ar pacienta asinīm, un 23% darbinieku, kuri bieži saskaras ar pacienta asinīm. Pēc literatūrā pieejamās informācijas 60% saduršanās gadījumu notiek procedūras laikā, 20% pēc procedūras beigšanas un sagatavošanās novākt izlietotos medicīnas priekšmetus, bet 15% izlietoto medicīnas priekšmetu novākšanas laikā [3]. Diemžēl šādi jautājumi par Latvijas veselības aprūpes darbiniekiem aptaujā nebija iekļauti. Skatoties pēc izglītības līmeņa un profesijas, tika atrasta ticama saistība gan starp izglītību un saduršanos ar potenciāli inficētu adatu, gan profesiju un saduršanos ar potenciāli inficētu adatu. Visbiežāk sadūrušies bija darbinieki ar vidējo speciālo izglītību (67,1%), pēc tam darbinieki ar augstāko izglītību (24%). Analizējot pēc profesijas, visvairāk sadūrušās bija medicīnas māsas, kurām arī tiešie darba pienākumi liek visvairāk izmantot medicīnas adatas. Tām sekoja ārsti, feldšeri, sanitāri un māsas palīgi. Kopumā no 403 aptaujātajām medicīnas māsām pēdējo trīs gadu laikā sadūrušies bija 44,4% māsu. Līdzīgi rezultāti ir arī literatūrā. Vairāk par saduršanās gadījumiem ar potenciāli inficētu adatu ziņo tieši medicīnas māsas [5]. Citās valstīs veiktajos pētījumos tiek analizēta darbinieku vecuma ietekme un jaunāku darbinieku pieredzes trūkums [4]. Starp šajā pētījumā izveidotajām vecuma grupām un saduršanos netika atrasta ticama sakarība, tomēr literatūrā ir norādes, ka vislielākais risks sadurties ir medicīnas māsām vecumā no 35 līdz 44 gadiem [9]. Literatūrā minēts, ka liela ietekme uz potenciālu savainošanos ir darba devēju kontrolētiem faktoriem, tādiem kā garas darba stundas un darbs nakts maiņās [6, 7, 8, 9]. Pēc pētījumā iegūtajiem datiem bija iespēja nedaudz novērtēt organizatoriskos faktorus un to, kā tie ietekmē saduršanos ar medicīnas priekš metiem. Konstatēts, ka ir ticama saistība starp saduršanos ar potenciāli inficētu adatu un nedēļā nostrādāto stundu skaitu. Līdz ar nostrādāto stundu skaita pieaugumu palielinās arī saduršanās negadīju mu skaits. Visvairāk veselības aprūpes darbinieku, kuri bija sadūrušies ar potenciāli inficētu adatu, strādāja nedēļā vairāk par 60 stundām. Arī darba režīms (darbs maiņās, kas iekļauj arī darbu nakts stundās, nakts dežūras) ietekmēja saduršanos ar potenciāli inficētu adatu. Visbiežāk ar medicīnas adatu bija sadūrušies tie darbinieki, kuri veica darbu nakts dežūru laikā un strādāja nakts maiņā trīs reizes nedēļā. Darba devējs veido darba vidi, kādā darbiniekam jāstrādā. Kopumā tikai neliels skaits respondentu savus darba apstākļus atzina par labiem un 90,2% darbinieku, kurus neapmierināja darba vide, kurā viņi veic savus darba pienākumus, bija sadūrušies ar potenciāli inficētu adatu vai līdzīgu priekšmetu. Darba vidi veido un ietekmē arī kolēģu attiecības un sadarbība, bet saduršanās biežumu neietekmēja ne labas attiecības, ne veiksmīga sadarbība starp kolēģiem. ZRaksti / RSU 285

286 Pēc Latvijā veiktās aptaujas rezultātiem var secināt, ka netiek pievērsta pienācīga uzmanība ziņošanai par nelaimes gadījumu, kas noticis darba vietā. Kopējie neziņošanas rādītāji vairākās valstīs varētu būt robežās no 22 līdz 75% [4]. Latvijā tiek reģistrēti tikai 7,9% visu saduršanās vai līdzīgas savainošanās gadījumu. Pēc pētījumā iegūtajiem rezultātiem šiem rādītājiem Latvijā vajadzētu būt krietni lielākiem. Par savu savainojumu ar adatu vai tai līdzīgu priekšmetu darbinieki nav ziņojuši darba devējam 83% gadījumu, savukārt 9,1% gadījumu ir ziņots darba devējam, bet tas nav reģistrēts Valsts darba inspekcijā. Svarīgs faktors ir darbinieku izglītošana par nepieciešamību ziņot par savainošanos ar potenciāli inficētu medicīnas priekšmetu un radušos situāciju; jāizskaidro tas, kā to izdarīt, pie kā vērsties un kam par to ziņot [1, 4]. No profilakses pasākumiem ļoti svarīga ir medicīnisko cimdu lietošana, veicot pacientiem dažādas procedūras [14, 15]. Pēc pētījuma datiem vairums (72,3%) veselības aprūpes darbinieku Latvijā apgalvo, ka cimdus lieto pastāvīgi, 17,7% bieži, bet 2,4% nelieto vai arī tie darba vietā nav pieejami. Līdzīgs pētījums tika veikts Itālijā no līdz gadam, analizējot 550 veselības aprūpes darbinieku cimdu lietošanas paradumus. Tikai 57,3% Itālijas darbinieku atzina, ka vienmēr valkā cimdus, pildot savus darba pienākumus, un 85,2% no tiem vienmēr nomainīja cimdus pēc katra pacienta [16]. Pēc mūsu pētījuma datiem tika atrasta ticama saistība gan starp cimdu lietošanu un izglītības līmeni, gan profesiju: cimdus pastāvīgi lietoja 72,2% respondentu ar vidējo speciālo izglītību, 64,4% respondentu ar augstāko, bet 68,2% respondentu ar citu izglītības līmeni. Pozitīvi vērtējams fakts, ka vairāk nekā 70% medicīnas māsu un 64% aptaujāto ārstu cimdus lieto pastāvīgi. Anglijā veiktā telefonintervijā, kurā tika aptaujāti ķirurgi ortopēdi, 99% apgalvoja, ka cimdus valkā regulāri [16]. Ļoti nozīmīga ir medicīnas darbinieku vakcinācija. Diemžēl, ne pret C hepatītu, ne HIV Latvijā tā vēl nenotiek, bet citās pasaules valstīs jau no gada ir izstrādāta vakcinācijas programma pret B hepatītu un vakcinācija ir ieteicama visiem medicīnas darbiniekiem. Pēc literatūrā atrodamās informācijas Itālijā vakcinācija pret B hepatītu aptver 65%, Ņujorkā 55%, Aiovas štatā ASV 70%, visā ASV kopā 51%, Brazīlijā 70 86% veselības aprūpes darbinieku [17, 18]. Pēc analizētās datu bāzes datiem no visiem aptaujātajiem medicīnas darbiniekiem pret B hepatītu vakcinēta bija tikai puse veselības aprūpes darbinieku. Secinājumi 1. Savus darba apstākļus par labiem neuzskata 90,2% darbinieku, kas sadūrušies ar potenciāli inficētu adatu pēdējo trīs gadu laikā. 2. Visbiežāk ar potenciāli inficētu adatu saduras medicīnas māsas un citi darbinieki ar vidējo speciālo izglītību. 3. Saduršanos ar potenciāli inficētu adatu ietekmē darba režīms: visbiežāk saduras tie darbinieki, kuri strādā vairāk nekā 60 stundu nedēļā, strādā maiņu darbu, veic darbu naktīs. 4. Veselības aprūpes darbinieki, kuriem pastāvīgi ir kontakts ar asinīm, daudz biežāk saduras ar potenciāli inficētu adatu. 5. Pret B vīrushepatītu bija vakcinēti 55,7% visu aptaujāto medicīnas darbinieku; no tiem, kas bija sadūrušies ar potenciāli inficētu adatu, vakcinēti bija 70%. 6. Pildot savus darba pienākumus, gumijas cimdus pastāvīgi lieto 73,2% aptaujāto veselības aprūpes darbinieku. 7. Pastāvīgi un bieži gumijas cimdu lieto veselības aprūpes darbinieki ar augstāko un vidējo speciālo izglītību. 8. Par notikušu saduršanos ar potenciāli inficētu adatu vai tai līdzīgu priekšmetu darba devējam neziņoja 83% aptaujāto veselības aprūpes darbinieku. 9. Jāuzlabo darbinieku izglītošana par iespēju savainoties ar potenciāli inficētu medicīnas priekšmetu, jāveicina izpratne par nepieciešamību ziņot darba devējam un valsts iestādēm par šo negadījumu, kā arī izmantot citas alternatīvas metodes. 286 ZRaksti / RSU

287 Health Care Workers Injuries with Various Sharp Medical Items Abstract According to the analysis of data of questionnaire, 90.2% of the employees who encountered a potentially contaminated needle in the last three years, considered their working conditions not as good. It was found that nurses and other medical personnel with specialized secondary education are the ones that most often prick themselves with a potentially infected needle. Medical personnel, who constantly have interaction with blood, prick themselves with a potentially infected needle more often. Pricking oneself with a potentially infected needle can depend on the number of working hours and the amount of night shifts, working regime and conditions. 72% of the personnel that participated in the research always use gloves. A statistically credible correlation was found between glove usage habits, profession and education. Out of 984 respondents, only 55.7% were vaccinated against virus hepatitis B. 70% of all respondents who had pricked themselves with a potentially infected needle were vaccinated against virus hepatitis B. Keywords: health care workers, needle stick injuries, usage of gloves, vaccination. Literatūra 1. Al-Ani S. A., Mohan D., Platt A. J. Hand surgery on patients who are high risk for blood-borne viruses // Journal of Hand Surgery, 2006; 31(426): Kagan I., Ovadia K. L., Kaneti T. Physicians and nurses views on infected health care workers // Nurs Ethics, 2008; 15(573): Wilson A. Cutting the cost of needle stick injury // Practice Nurse, 2004; 28(7): Schmid K., Schwager C., Drexler H. Needle stick injuries and other occupational exposures to body fluids amongst employees and medical students of a German university: incidence and follow-up // Journal of Hospital Infection, 2007; 65: Shah S. F., Bener A., Al-Kaabi S., et al. The epidemiology of needle stick injuries among health care workers in a newly developed country // Safety Science, 2006; 44: Fletcher C. E. Accurate data: An essential component in reducing needle stick injuries // Policy, Politics & Nursing Practice, 2000; 1(316): Smith D. R., Choe M., Sim Jenong J., et al. Epidemiology or needle stick and sharps injuries among professional Korean nurses // Journal of Professional Nursing, 2006; 6(22): Wilson A. Cutting the cost of needle stick injury // Practice Nurse, 2004; 28(7): Smith D. R., Mihashi M., Adachi Y., et al. Organizational climate and its relationship with needle stick and sharps injuries among Japanese nurses // American Journal of Infection Control, 2009; 37: Mehta A., Rodrigues C., Singhal T., et al. Interventions to reduce needle stick injuries at a tertiary care centre // Indian Journal of Medical Microbiology, ; 28(1): Valsts darba inspekcijas operatīvā informācija,. 12. Flores A., Pevalin D. J. Healthcare workers knowledge and attitudes to glove use // British Journal of Infection Control, 2006; 7(18): Boothe J. Glove selection is critical across the care continuum // Healthcare Purchasing News, 2009; 33(2): Parmeggiani C., Abbate R., Marinelli P., Angelillo I. F. Healthcare workers and health care-associated infections: knowledge, attitudes, and behaviour in emergency departments in Italy // BMC Infectious Diseases, ; 10(35): Cleveland J. L., Siew C., Lockwood S. A., et al. Factors associated with hepatitis B vaccine response among dentists // Journal of Dental Research, 1994; 73(5): Baldo V., Floreani A., Vecchio L. D., et al. Occupational risk of blood-borne viruses in healthcare workers: a 5 year surveillance programme // Infection Control and Hospital Epidemiology, 2002; 6(23): ZRaksti / RSU 287

288 StomatoloģIJA Kariess un tā riska faktori 2 3 gadus veciem bērniem Rīgā Simona Skrīvele, Rūta Care, Sandra Bērziņa Rīgas Stradiņa universitāte, Terapeitiskās stomatoloģijas katedra, Latvija Kopsavilkums. Zobu kariess ir multifaktoriāla slimība, tās rašanās galvenokārt ir atkarīga no cukuru saturošu produktu lietošanas uzturā, aplikuma un siekalu sastāva. Pēdējā laikā slimības pētniecība vērsta uz sociālekonomiskiem un uzvedības faktoriem, jo tie var darboties kā kariesu veicinoši faktori. Darba mērķis. Novērtēt kariesa riska faktorus 2 3 gadus veciem bērniem Rīgas bērnudārzos. Materiāls un metodes. Pētījumam izvēlējāmies bērnus no sešpadsmit Rīgas bērnudārziem, kuru vecums bija mēneši. Klīniskajās apskatēs bērniem novērtēja kariesu, aplikumu un gingivītu. Bērniem un viņu mātēm noteica Streptococcus mutans daudzumu siekalās. Lai iegūtu informāciju par sociālajiem faktoriem un bērnu ēšanas un mutes higiēnas ieradumiem, aptaujāti arī vecāki, izmantojot anketas. Datu analīzei izmantoja aprakstošās un analītiskās statistikas metodes. Rezultāti. Klīniskajās apskatēs piedalījās 290 bērni (148 zēni un 142 meitenes), kuru vidējais vecums bija 31 mēnesis. Intakti zobi bija 70% bērnu. Kariesa intensitāte izvērtēta ar indeksu KPEz (Kz kariozs, Pz plombēts, Ez ekstrahēts zobs), un KPEz indeksa vidējais lielums bija 1,53 (kz 1,37 un pz 0,14). Aplikums uz augšžokļa incisīviem bija 23%, bet gingivīta pazīmes 9,3% bērnu. Paaugstinātu Streptococcus mutans daudzumu siekalās atrada 15,5% bērnu. Atradām pozitīvu korelāciju starp Streptococcus mutans daudzumu siekalās bērniem un mātēm. Apskatē iekļautie bērni kariesu veicinošu uzturu un dzērienu lietoja gandrīz divas reizes dienā. Aptaujāto vecāku izglītības un sociālais stāvoklis bija augsts (augstākā izglītība bija 56,6% māšu un 34,8% tēvu). Zobus neregulāri tīrīja 30,7% bērnu, bet 2 reizes dienā 30,3% bērnu. Tikai 20,7% bērnu vecāki kontrolēja zobu tīrīšanu. Secinājumi. Kariesa izplatība apskatē iekļautajiem bērniem ir augsta. Slikta mutes dobuma higiēna, neregulāra zobu tīrīšana, kariesu izraisošu produktu un dzērienu lietošana ir galvenie kariesa riska faktori. Informācija un zināšanas par bērna zobu kopšanu, uzturu un kariesa riska faktoriem mātēm ir nepietiekama. Atslēgvārdi: kariess, kariesa riska faktori, Streptococcus mutans. Ievads Zobu kariess ir multifaktoriāla slimība, tās izveidošanās galvenokārt ir atkarīga no cukura un cukuru saturošu produktu lietošanas uzturā [Sheiham A., 2001], aplikuma [Busscher H. J., 1997] un siekalām [Featherstone J. D., 2003]. Iepriekš minētajiem galvenajiem riska faktoriem mijiedarbojoties, ne vienmēr var izskaidrot slimības izplatību [Harris R., 2004]. Kariess ir viena no visvairāk izplatītākajām hroniskajām slimībām cilvēkiem visā pasaulē, indivīdi ir uzņēmīgi pret šo slimību visā savas dzīves laikā [Selwitz R. H., 2007]. Latvijā kariess ir nacionāla problēma, kas faktiski skar visu vecuma grupu iedzīvotājus [Urtāne I., 1994]. Septiņdesmitajos un astoņdesmitajos gados veiktie pētījumi liecina, ka jau 2% bērnu viena gada 288 ZRaksti / RSU

289 StomatoloģIJA vecumā bija kariess [Care R., 1988]. Latvijā laika periodā no līdz gadam kariesa izplatība 2 gadus veciem bērniem palielinājās līdz 17,3 20,3% [Bērziņa S., 2008], savukārt gadā jau 48% 2 3 gadus vecu bērnu slimoja ar kariesu [Henkuzena I., 2007]. Cenšoties izpētīt sarežģīto mijiedarbību starp riska faktoriem, kas iesaistīti kariesa etioloģijā, pēdējā laikā pētniecība vērsta uz sociālekonomiskiem un uzvedības faktoriem, jo tie var darboties kā kariesu veicinoši faktori [Pine C. M., 2004]. Latvijā šie faktori līdz šim nav pētīti. Uzskata, ka bērnu mutes dobuma veselība ir saistīta ar viņu ģimenēm sociāli ekonomisko statusu, vecāku izglītības līmeni, nodarbošanos un attieksmi pret veselību [Wennhall I., 2002; Tinanoff N., 1998; Ismail A. I., 2001; Ramos- Gomez F. J., 2002]. Pasaules Veselības organizācija ir noteikusi līdz gadam samazināt mutes un kraniofaciālās sistēmas slimību ietekmi uz indivīda veselību un psihosociālo attīstību, uzsverot mutes veselības veicināšanas nozīmi un samazinot mutes dobuma slimības, kuras pakļautas slimības veicinošu apstākļu vai slimību ietekmei. Lai izvērtētu jebkādas patoloģijas, tai skaitā arī kariesa, profilaktiskas stratēģijas īstenošanas lietderību un piemērotību, nepieciešams rast atbildes uz šādiem jautājumiem: kāda ir patoloģijas izplatība un kāda ir riska faktoru ietekme [Hobdell M., 2003]. Latvijā ir svarīgi noskaidrot sociālekonomisko un uzvedības faktoru sakarību kariesa attīstībā maziem bērniem. Darba mērķis Novērtēt mutes veselības stāvokli un kariesa riska faktorus 2 3 gadus veciem bērniem Rīgā. Pētījuma mērķu sasniegšanai izvirzīti šādi uzdevumi: 1) novērtēt kariesa izplatību 2 3 gadus veciem bērniem, 2) novērtēt kariesa intensitāti 2 3 gadus veciem bērniem, 3) novērtēt mutes higiēnu un gingivīta pazīmes, 4) novērtēt Streptococcus mutans daudzumu siekalās bērniem un viņu mātēm, 5) anketējot mātes, analizēt ēšanas paradumus, sociāli ekonomisko stāvokli, mutes higiēnas ieradumus. Materiāls un metodes Pētījumam izvēlējāmies 290 bērnus (vecums mēneši) no sešpadsmit Rīgas bērnudārziem. Bērnu pirmsskolas iestādes tika izraudzītas nejauši, pamatojoties uz to vēlmi piedalīties un sadarboties ar pētījuma personālu, bet vienlaikus ņemot vērā arī to, lai pētījumā tiktu pārstāvēta katra priekšpilsēta. Pētījuma metodika bija saskaņota ar Rīgas Stradiņa universitātes Ētikas komisiju. Bērnu mutes dobuma apskate notika pēc iespējas vienādos apstākļos pirmsskolas iestādes telpās attiecīgās bērnu vecuma grupiņās, un to veica atbilstoši izvēlēti zobārsti. Tika noteikts Cohen kappa koeficients. Speciālisti, kuru Cohen kappa koeficients nepārsniedza 0,60, apskatē nepiedalījās. Apskatēs izmantoja optiskās šķiedras gaismas lampu (ROR Int ApS), zobārstniecības spoguļus, neasas zondes. Iegūtos datus reģistrēja klīniskās apskates kartēs (WHO Oral Health Assessement Form). Rentgena kontroli apskatēs neizmantoja. Kariesa raksturošanai izmantoja kariesa izplatību un tā intensitāti. Kariesa izplatību izsaka procentos (%), tā ir attiecība starp personām, kurām ir bojāti zobi, un kopējo apskatīto personu skaitu, kas reizināta ar 100. Kariesa intensitātes indekss zobiem bērniem piena sakodienā (kp) parāda kariesa intensitāti vienai personai vai bērnu grupai. Kp bērniem vienai personai ir kariozo un plombēto zobu summa (k kariozs, p plombēts). Mutes higiēnas novērtēšanai izmantoja neasu zondi. Aplikumu noteica uz priekšzobu vestibulārajām virsmām, pārbaudot to ar zondi. Iegūtos rezultātus pierakstīja šādi: 1 aplikums ir redzams uz zondes, 2 aplikuma nav. ZRaksti / RSU 289

290 StomatoloģIJA Gingivīta pakāpes novērtēšanai izmantoja SBI (Sulcus Bleeding Index) indeksu, kur 1 marginālās smaganas krāsas izmaiņas (iekaisums), 2 patoloģijas nav. Bērniem un viņu mātēm noteica Streptococcus mutans daudzumu siekalās, izmantojot Ivoclar Vivadent CRT bacteria (Lihtenšteina) barotnes. Siekalas tika atsevišķi ar pipeti savāktas no mutes dobuma bērnam un viņa mātei. Pēc tam siekalas tika uznestas uz atsevišķām barotnēm un barotnes ievietoja inkubatorā uz 48 h 37 grādos pēc Celsija. Pēc tam tika novērtēts Streptococcus mutans daudzums redzes laukā uz barotnes, salīdzinot ar Ivoclar Vivadent CRT bacteria karti. Siekalu stimulāciju neizmantoja. Vecāku aptauju veica, lai iegūtu informāciju par sociāli ekonomisko stāvokli, vecāku izglītības līmeni, nodarbošanos un attieksmi pret mutes dobuma veselību. Pētījumā izmantoja 5 valstu (Latvijai, Vācijai, Brazīlijai, Krievijai, Baltkrievijai) kopējam pētījumam adaptētu anketu Zobu veselība bērniem agrīnajā vecumā. Anketā iekļāva šādas jautājumu kopas: vispārīgie dati (bērna dzimums, vecums, brāļu un māsu skaits, vecāku ģimenes stāvoklis, izglītības līmenis un nodarbošanās), bērna aprūpe un audzināšana, ēšanas ieradumi, slimības vēsture, zobu higiēna un profilakse, attieksme pret zobu veselību, mutes veselības stāvoklis. Anketas aizpildīja bērnu vecāki mājās, pēc nedēļas tās atnesot. Šis pētījums veikts vienlaikus vairākās valstīs pēc vienādas metodikas. Tieši šāds pētījums tika veikts Vācijā, Baltkrievijā, Brazīlijā, Krievijā, Latvijā. Datu analīzei izmantoja aprakstošās un analītiskās statistikas metodes (Pīrsona korelācijas koeficientu), datu statistiskai apstrādei izmantoja standarta programmu SPSS Par atšķirīgu ticamības līmeni pieņēma 5% ticamības līmeni. Rezultāti Klīniskajās apskatēs piedalījās 290 bērni vecumā no diviem līdz trim gadiem. 148 no tiem bija zēni un 142 meitenes, vidējais bērnu vecums bija 31 mēnesis. Kariesa neskarti zobi bija 70% bērnu, bet kariesa intensitātes kā kpz indeksa (ietverot kariozo un plombēto zobu skaitu 2 3 gadus veciem bērniem) vidējais lielums 1,53 (standartnovirze 3,01), kz 1,37 (standartnovirze 2,86) un pz 0,14 (standartnovirze 0,74). Visbiežāk kariess skāra augšžokļa frontālos zobus. Aplikums uz augšžokļa incisīviem bija 23%, bet gingivīta pazīmes 9,3% bērnu. Gingivītu biežāk novēroja bērniem ar sliktu mutes dobuma higiēnu (Pīrsona korelācijas koeficients 0,356). Paaugstinātu Streptococcus mutans daudzumu (> 10 5 CFU/ml) sie kalās atrada 15,5% bērnu, savukārt paaugstinātu Streptococcus mutans daudzumu (> 10 5 CFU/ml) siekalās atrada 28,6% māšu. Tika atrasta pozitīva korelācija starp Streptococcus mutans daudzumu bērna siekalās un baktērijas daudzumu mātes siekalās (Pīrsona korelācijas koeficients 0,798). Analizējot datus, kas iegūti, anketējot bērnu mātes par ēšanas biežumu, konstatēja, ka 31% bērnu bija četras galvenās ēdienreizes dienā (brokastis, pusdienas, launags, vakariņas), 59,7% bērnu trīs, 4,1% bērnu divas, bet 4,5% bērnu vecāku jautājumu neatbildēja. Divas papildu ēdienreizes (starp galvenajām ēdienreizēm) bija 45,5% bērnu, viena papildu ēdienreize 20% bērnu, 9,3% bērnu trīs papildu ēdienreizes, 4,1% bērnu četras papildu ēdienreizes, bet 21% bērnu vecāku nebija atbildējuši uz šo jautājumu. Kariesu veicinoša galvenā ēdienreize bija 34,1% bērnu, divas šādas ēdienreizes 24,8%, trīs 17,6%, bet viena kariesu veicinoša papildu ēdienreize bija 45,5% bērnu, divas 26,6%, bet 24,5% bērnu vecāku nebija atbildējuši. Analizējot datus, kas iegūti, anketējot bērnu mātes par dzērienu lietošanu, konstatēts, ka 46,9% bērnu vienu reizi dienā dzer kariesu veicinošu dzērienu, 22,1% bērnu to dara divas reizes dienā, 2,4% bērnu trīs reizes dienā, bet 27,9% bērnu vecāku neatbildēja jautājumu. Nesaldinātus dzērienus 44,5% bērnu lietoja divas reizes dienā, 19,7% bērnu trīs reizes dienā, 19% bērnu vienu reizi dienā, 2,8% bērnu četras reizes dienā. No kariesu izraisošiem produktiem visbiežāk uzturā lietoja šokolādi, biezpiena sieriņus, cepumus, konfektes. No dzērieniem lietoja saldinātas limonādes, saldu tēju, saldu kakao un kolu. Lielākā daļa bērnu (75,2%) dzeršanai izmantoja krūzīti. Visbiežāk minētie dzērieni bija ūdens (35,5%), sula (24,1%) un salda tēja (19%). Pudelīti turpināja lietot 14,8% bērnu. Pudelīti visbiežāk lietoja pirms gulētiešanas, lai bērnu iemidzinātu vai nomierinātu. Pārējie bērni dzēra no glāzītes vai kausiņa. 290 ZRaksti / RSU

291 StomatoloģIJA Saldumus nelietoja 30% bērnu, bet 70% bērnu saldumus lietoja 1 3 reizes dienā. Visbiežāk lietoja šokolādi. Bērni saldumus galvenokārt saņēma no mātes (20,7%) vai vecvecākiem (15,9%) (sk. 1. tab.). Saldumi tika saņemti bez iemesla (33,8%) vai tad, ja prasīja paši bērni (46,6%) (sk. 2. tab.). 1. tabula. Cilvēki, no kuriem bērns saņem saldumus (%). Distribution of people from which children receive sweets (%). Abi vecāki 15,9 Māte 20,7 Tēvs 5,9 Vecvecāki 15,9 Paziņas 2,8 Cita persona 17,2 Saldumus dod vairāk nekā 1 persona 11,3 Neatbildēja 8,3 2. tabula. Saldumu lietošanas iemesli (%). Reasons for consuming sweets (%). Iemesli Lieto Nelieto Standartnovirze Kā atlīdzība 18,6 81,4 0,90 Mierināšanai 7,6 92,4 0,95 Ja bērns prasa 46,6 54,4 0,73 Bez iemesla 33,8 66,2 0,81 Cita atbilde 13,8 96,2 1,07 Mutes higiēnai vairums aptaujāto (69,3%) veltīja laiku līdz 5 minūtēm. Zobus neregulāri tīrīja 30,7% bērnu, bet 2 reizes dienā zobus tīrīja 30,3% bērnu. Tikai 20,7% bērnu zobu tīrīšanu kontrolēja vecāki. Vienu reizi dienā zobus tīrīja 33,8% bērnu, divas reizes dienā to darīja 30,3%, bet 30,7% bērnu tīrīja zobus neregulāri, 1% bērnu zobus tīrīja trīs reizes dienā, bet 4,1% vecāku neatbildēja. Ikdienā kā efektīvāko līdzekli kariesa profilaksei lietoja fluorīda preparātus. Visbiežāk lietotie bija fluorīdu saturošas zobu pastas un fluora tabletes. Fluora tabletes lieto 35,2% bērnu, fluorīdu saturošu zobu pastu izmanto 83,4% bērnu. Vienfaktora analīzes rezultāti liecina, ka augsts kariesa risks ir saistīts ar sliktu mutes dobuma higiēnu (p < 0,001), neregulāru zobu tīrīšanu (p < 0,1) un gingivītu (p < 0,01). Pēc mūsu rezultātiem 76,9% aptaujāto māšu nav saņēmušas informāciju par piena zobu saglabāšanas nepieciešamību, bet 13,1% atzina, ka nezina, cik ilgi fluora tabletes būtu bērnam jādod. Bērnu vecāki uzskata, ka informācija par to būtu jāsaņem no bērnu ārsta (33,1%), ģimenes ārsta (33,1%), zobārsta (56,9%) un higiēnista (20,7%) (sk. 3. tab.). 78,6% māšu uzskata, ka bērni var izaugt ar pilnīgi veseliem zobiem, bet 61,4% mātes pieļauj iespēju, ka labi vai slikti zobi ir pārmantojami. Lai saglabātu bērna zobus veselus, lielākā daļa (60%) aptaujāto uzskata, ka ir jāierobežo saldumu lietošana. Vecāku izglītības stāvoklis bija augsts: augstākā izglītība mātēm bija 56,6% respondentu, pamatizglītība 17,6%, tēviem augstākā izglītība bija 34,8% aptaujāto, bet pamatizglītība 22,8%. Tēviem visbiežāk bija vidējā izglītība 28,3% gadījumu, bet mātēm tā bija 19,3% gadījumu, savu izglītību nenorādīja 9% tēvu un 3,8% māšu. Mātes pārsvarā strādā medicīnas un pedagoģiskajā jomā, bet tēvi celtniecībā un ražošanā. 53,4% aptaujāto māšu strādā pilnu darba dienu. ZRaksti / RSU 291

292 StomatoloģIJA 3. tabula. Informācijas sniedzēji par zobu kopšanu (%). Sources of information on dental hygiene (%). Informācijas sniedzēji Vecāku skaits, % Standartnovirze Bērnu ārsts 33,1 0,48 Ģimenes ārsts 33,1 0,48 Zobārsts 56,9 0,50 Vecmāte 4,1 0,23 Zobu higiēnisti 20,7 0,42 Zobārstniecības māsas 35,9 0,49 Citi 14,1 0,35 Diskusija Zobu kariess vēl arvien ir visizplatītākā slimība visā pasaulē [Vanobbergen J., 2001]. Pamatojoties uz Beltran-Aguilar datiem, gadā agrīna kariesa izplatība 2 5 gadus veciem bērniem Amerikas Savienotajās Valstīs ir palielinājusies [Beltran-Aguilar E. D., 2005]. Latvijā par bērniem 2 3 gadu vecumā datu ir ļoti maz un tie pārsvarā ir epizodiski gadā bija veikts pētījums 2 6 gadus vecu bērnu grupā, kurā novērots, ka kariesa izplatība un intensitāte Rīgas bērnudārzos ir augsta un pieaug līdz ar bērnu vecumu [Henkuzena I., 2007]. No Marthaler veiktajiem pētījumiem visās Eiropas valstīs kariesa izplatībai ir tendence samazināties bērniem un pusaudžiem. Taču vairākās valstīs ar jau tā zemo kariesa izplatību piena zobos nenovēro tā samazināšanos. Augsta kariesa izplatība bērniem ir dažās Centrāleiropas un Austrumeiropas valstīs [Marthaler T. M., 1996]. Pēc literatūras datiem kariesa izplatība 2 4 gadus veciem bērniem Igaunijā (2006) bija 41,6% [Olak I., 2007], bet Zviedrijā (2007) kariess bija 38% bērnu 2 5 gadu vecumā [Stecksen-Blicks C., 2008], Vācijā (Erfurtē) (2001) kariess bija 14,7% 2 3 gadus vecu bērnu [Borutta A., 2002], Polijā (2002) 43,8% 3 gadus vecu bērnu [Szatko F., 2004], Lietuvā (2009) 50,6% 3 gadus vecu bērnu [Slabsinskiene E., ]. Mūsu pētījumā kariesu atrada 30% 2 3 gadus vecu bērnu. Salīdzinot ar literatūras datiem, tas ir augsts, taču mazāks nekā Igaunijā un Zviedrijā. To varētu skaidrot ar saldumu lietošanas biežumu un daudzumu šajā vecumā, kā arī neregulāru zobu tīrīšanu. Iepriekšējos gados veiktie pētījumi liecina, ka Latvijā kariesa intensitāte (kp) ir augsta un gadā kp sasniedza 2,2 trīs gadus veciem bērniem, bet gadā šis rādītājs bija 1,6 [Bērziņa S., 2008]. Šajā pētījumā kp ir 1,53, kas ir labāk nekā gadā un gadā, un, lai gan zobu kariesa intensitāte pēdējo gadu laikā samazinās, tomēr tik maziem bērniem tas ir vērtējams kā augsts rādītājs. Aplikumu uzskata par vienu no faktoriem, kas veicina kariesa izveidošanos [Marsh P. D., 1999]. 23% bērnu aplikums bija uz augšžokļa frontālo zobu vestibulārajām virsmām, to var skaidrot ar to, ka vecāki nepievērš tik lielu uzmanību piena zobu tīrīšanai, tomēr piena zobi, tāpat kā pastāvīgie zobi, jātīra divas reizes dienā. Zobus neregulāri tīrīja 30,7% bērnu, bet 2 reizes dienā zobus tīrīja tikai 30,3% bērnu. Tikai piektajai daļai (20,7%) bērnu zobus palīdzēja tīrīt vecāki. Pētījumā iekļauto bērnu vecums bija 2 3 gadi, un tik mazs bērns nespēj kvalitatīvi iztīrīt zobus, tāpēc vecākiem būtu jāpievērš lielāka uzmanība bērnu mutes dobuma higiēnai. Saporito norādīja, ka bērniem, kas jaunāki par 2 gadiem, zobu tīrīšana divas reizes dienā ievērojami samazina kariesu [Saporito R. A., 2000]. Aplikumu regulāri nenotīrot, veidojas gingivīts. Šajā pētījumā gingivīts konstatēts 9,3% bērnu. Tas norāda uz lielu zobu aplikumu un sliktu mutes dobuma higiēnu. Kā viens no galvenajiem profilakses līdzekļiem ir fluorīdu sistēmas un lokāla lietošana. Latvijā dzeramajā ūdenī fluorīdu saturs ir zems, tāpēc papildus jālieto kāds fluorīda produkts (fluorīda tabletes, fluorīdu saturoša zobu pasta, sāls ar fluoru). Šajā pētījumā konstatēts, ka 35,2% bērnu lieto fluorīda tabletes, 83,4% bērnu fluorīdu saturošu zobu pastu, bet 13,1% māšu nezina par fluorīdu preparātu lietošanu. 292 ZRaksti / RSU

293 StomatoloģIJA Uztura paradumi ir svarīgi jau no bērnības, jo tie vēlāk turpinās bērna un pieauguša cilvēka dzīvē [Lanigan J., 2007]. Uztura un kariesa savstarpējā ietekme ir apstiprināta vairākos pētījumos. Tomēr jāpiebilst, ka uzturs pats par sevi kariesu neizraisa. Lai ēdiens tiktu uzskatīts par potenciālu riska faktoru kariesam, tam jāsatur fermentējamie ogļhidrāti, ko savā metabolismā un skābju producēšanā izmanto aplikumā esošās baktērijas [Koch G., 2009; Fejerskovo O., 2008; Featherstone J. D., 2000]. Cukurs ir visbie žāk iesaistītais fermentējamais ogļhidrāts kariesa izveidošanās procesā [Koch G., 2009]. Šajā pētījumā kariesu veicinošu uzturu (šokolādi, konfektes, cepumus un biezpiena sieriņus) bērni lietoja 2 reizes dienā, bet kariesu veicinošus dzērienus 1 reizi dienā. No dzērieniem lietoja saldinātas limonādes, sulas, saldu tēju. Lielākā daļa bērnu saldumus saņēma, ja tos prasīja (46,6%), bet 33,8% bērni saldumus saņēma bez iemesla. Visbiežāk saldumus deva mātes (20,7%) un vecvecāki (15,9%). Iespējams, ka ģimenes locekļi uzskata, ka piena zobi nav nozīmīgi tādēļ, ka tie agri vai vēlu tāpat izkritīs un lielās ikdienas aizņemtības dēļ mutes dobuma veselība paliek otrajā plānā. Ir pierādīts, ka no dažādiem mikroorganismiem, kas atrodas mutes dobumā, tieši Streptococcus mutans un Lactobacillus daudzumam siekalās un aplikumā ir tieša saistība ar kariesa sākšanos un turpmāko attīstību [Caufield P. W., 2001]. Streptococcus mutans saista ar kariesa veidošanos sākuma stadijā [Edwardsson S., 1974]. Mūsu pētījumā paaugstinātu Streptococcus mutans daudzumu siekalās atrada 15,5% bērnu, bet mātēm paaugstinātu šī streptokoka daudzumu siekalās atrada 28,6% gadījumu. Tika atrasta pozitīva korelācija starp Streptococcus mutans daudzumu siekalās bērnam un tā daudzumu siekalās mātei. Bērnu mātes nezina, ka, sākot no bērna piedzimšanas, mikroorganismi kolonizē mutes dobumu un baktērijas var nokļūt bērna mutē no apkārtējās vides, uztura un kontaktējoties ar citiem cilvēkiem. Ir hipotēze, ka māte ar augstu Streptococcus mutans koncentrāciju siekalās var to pārnest arī agrīnā vecuma bērniem, tā veicinot kariesa attīstību [Berkowitz R. J., 2003]. Bērnam baktēriju transmisija notiek no mātes siekalām, piemēram, ar karoti, kad tiek degustēta bērna pārtika, nolaizot nokritušu knupīti, bučojot bērniņu. Latvijā līdz šim ir salīdzinoši maz pētījumu par kariesa riska faktoriem bērniem agrīnā vecumā un nemaz nav veikti pētījumi par mātēm, kas varētu pārnest kariesa riska faktorus arī agrīnā vecuma bērniem, tā veicinot slimības attīstību. Bērnu mātes nezina, ka viņas var inficēt savu bērniņu ar kariesu izraisošām baktērijām jau ļoti agrīnā vecumā. Literatūrā ir minēts, ka zems vecāku izglītības līmenis saistīts ar augstu kariesa izplatību [Warren J., 2008]. Šis pētījums pierādīja, ka Latvijā vecākiem ar augstāko izglītību ir nepietiekamas zināšanas par mutes veselību un mātes ir pārāk aizņemtas darbā, jo 53,4% aptaujāto māšu strādā pilnu darba dienu. Apkopojot pētījuma datus, jāsecina, ka kariesa intensitāte un izplatība ir augsta, mutes dobuma higiēna ir nepietiekama un vecāku zināšanas par mutes veselību ir nepietiekamas. Secinājumi Kariesa izplatība un intensitāte apskatē iekļautajiem 2 3 gadus veciem bērniem ir augsta (kariesa izplatība bija 30%, bet kp zobiem indeksa vidējais lielums 1,53). Slikta mutes dobuma higiēna, neregulāra zobu tīrīšana un kariesu veicinošu produktu un dzērienu lietošana ir svarīgākie kariesa riska faktori 2 3 gadu veciem bērniem. Streptococcus mutans daudzums siekalās 2 3 gadus veciem bērniem ir augsts (> 10 5 CFU/ml). Paaugstināts Streptococcus mutans daudzums siekalās bija 15,5% bērnu un 28,6% māšu. Tika atrasta pozitīva korelācija starp Streptococcus mutans daudzumu bērnam un mātei. Informācija un zināšanas par bērna zobu kopšanu, uzturu un kariesa riska faktoriem mātēm ir nepietiekama. ZRaksti / RSU 293

294 StomatoloģIJA Caries and its Risk Factors in 2 3 Year Old Children in Riga Abstract Caries is a multifactorial disease and its development mainly depends on the sugar-containing products in everyday food, plaque and saliva. Lately research has been directed to the social and eco nomical and behaviour factors as they could be indirect caries risk factors. The aim of study. To evaluate caries risk factors of 2 3 year old children in Riga kindergartens. Material and methods. 16 children from Riga kindergartens aged months were selected for the study. Caries, plaque and gingivitis of the children was evaluated by clinical examination. Salivary amount of Streptococcus mutans of children and their parents was determined by CRT (Caries Risk Test bacteria, Ivoclar, Vivadent). The mothers of children answered questionnaire concerning the child s oral health behaviour, social aspects and diet protocol. Descriptive and analytical statistical methods were used for data analysis. Results. 290 children were examined (148 boys and 142 girls) at the mean age of 31 months. 70% percent of the examined children were caries free, but the mean dft index was 1.53 (dt 1.37 and ft 0.14). Plaque on the upper frontal teeth was found in 23%, but gingivitis in 9.3% of the children. 15.5% of children had harboured Streptococcus mutans. A positive correlation was between elevated amounts of S. mutans in saliva of mothers and their children. Education level of parents was high (57% of mothers and 34.8% of fathers achieved higher education). 30.7% of children cleaned their teeth irregularly and only 30.3% brushed their teeth twice a day. Only 20.7% of the parents supervised tooth brushing of their children regularly. Conclusions. The level of caries among the examined children is high. It could be the result of poor mouth hygiene, irregular tooth brushing and usage of cariogenic food and drinks. Mothers do not have sufficient information and knowledge about children s dental health, diet and caries risk factors. Literatūra 1. Beltran-Aguilar E. D., Barker L. K., Canto M. T., et al. Surveillance for dental caries, dental sealants, tooth retention, edentulism, and enamel fluorosis United States, and // MMWR Survell Summ, 2005; 54(3): Berkowitz R. J. Causes, treatment and prevention of early childhood caries: a microbiologic perspective // J Can Dent Assoc, 2003; 69(5): Bērziņa S., Care R., Borutta A., Kneist S. Early childhood caries-risk factors and preventive strategies a Baltic perspective // 4OHDMBSC, 2008; 7(3): Borutta A., Kneist S., Chemnitius D. Oral health and occurrence of salivary S. mutans in children // Int Poster J Dent Oral Med, 2002; 4(3), Poster Busscher H. J., van der Mei H. C. Physico-chemical interactions in initial microbial adhesion and relevance for biofilm formation // Dent Res, 1997; 11(1): Care R., Revele I. Ž., Sneidere I. A., Jasvin V. I. Sostojanie zubov u detei detskih doskolnih ucrezdenij v gorodah Riga i Daugavpils // Stomatologiceskaja Pomosc, Riga RMI, 1988; Caufield P. W., Dasanayake A. P., Li Y. The antimicrobial approach to caries management // J Dent Educ, 2001; 65(10): Edwardsson S. Bacteriological studies on deep areas of carious dentine // Odontol Rev, 1974; 32(25): Featherstone J. D., Adair S. M., Anderson M. H., et al. Caries management by risk assessment consensus statement, April 2002 // Calif Dent Assoc J, 2003; 31(3): Featherstone J. D. The science and practice of caries prevention // J Am Dent Assoc, 2000; 131(7): Fejerskov O., Kidd E. Dental caries: the disease and its clinical management 2 nd ed. Oxford: Blackwell Munksgaard, Pp ZRaksti / RSU

295 StomatoloģIJA 12. Harris R., Nicoll A. D., Adair P. M., Pine C. M. Risk factors for dental caries in young children: A systematic review of the literature // Community Dental Health, 2004; 21(1): Henkuzena I. Mutes veselības un kariesa riska novērtējums 2 6 gadus veciem bērniem Rīgas bērnudārzos // Promocijas darba kopsavilkums, 2007; lpp. 14. Hobdell M., Petersen P. E., Clarkson J., Johanson N. Global goals for oral health 2020 // Int Dent J, 2003; 53(5): Ismail A. I., Sohn W. The impact of universal access to dental care on disparities in caries expierence in children // J Am Dent Assoc, 2001; 132(3): Koch G., Poulsen S. Pediatric dentistry: A clinical approach. 2 nd ed. Oxford: Wiley Blackwell, Pp Lanigan J., Tumbulli B., Singal A. Toddler diets in the UK: deficiences and inbalances. 2. Relationship of toddler diet to later health // J Fam Health Care, 2007; 17(6): Marsh P. D. Microbiologic aspects of dental plaque and dental caries // Dent Clin of North America, 1999; 43(4): Marthaler T. M., O Mullane D. M., Vrbic V. The prevalence of dental caries in Europe // Caries Res, 1996; 30(4): Olak I., Mandar R., Karjalainen S., et al. Dental health and oral mutans streptococci in 2 4 year-old Estonian children // Int I Paediatric Dent, 2007; 17(2): Pine C. M., Adair P. M., Petersen P. E., et al. Developing explanatory models of health inequalities in childhood dental caries // Community Dent Health, 2004; 21(1): Ramos-Gomez F. J., Weintraub J. A., Gransky S. A., et al. Bacterial, behavioral and environmental factor associated with early childhood caries // J Clin Pediatr Dent, 2002; 26(2): Saporito R. A., Boneta A. R., Feldman C. A., et al. Comparative anticaries efficacy of sodium fluoride and sodium monofluorophosphate dentifrices: a two-year caries clinical trial on children in New Jersey and Puerto Rico // Am J Dent, 2000; 13(4): Selwitz R. H., Ismail A. I., Pitts N. B. Dental caries // Lancet, 2007; 369(9555): Sheiham A. Dietary effects on dental diseases // Public Health Nutr, 2001; 4(2B): Slabsinskiene E., Mileiuviene S., Narbutaite I., Vasiliauskiene I. Severe early childhood caries and behavioral risk factors among 3-year-old children in Lithuania // Medicina (Kaunas), ; 46(2): Stecksen-Blicks C., Kiere C., Nyman I. E., et al. Caries prevalence and background factors in Swedish 4 year-old-children a 40 year perspective // Int I Paediatr Dent, 2008; 18(5): Szatko F., Wierzbicka M., Dybizbanska E., Struzycka I. Oral health of Polish three-year-olds and mothers oral healthrelated knowledge // Community Dental Health, 2004; 21(2): tinanoff N., Kaste L. M., Corbin S. B., et al. Early childhood caries: a positive beginning // Community Dent Oral Epidemiol, 1998; 26(1): Urtāne I., Brinkmane A., Senakola E., Bērziņa S. ICS-2 projekta gaita un zobu slimību epidemioloģiskie dati Latvijā // Zobārstniecības Mēnešraksts, 1994; (1): Vanobbergen J., Martens L., Declerk D. Caries prevalence in Belgian children: a review// Int J Paediatr Dent, 2001; 11(3): Wennhall I., Matsson L., Schroder U., Twetman S. Caries prevalence in 3-year-old children living in a low socio-economic multicultural urban area in southern Sweden // Swed Dent J, 2002; 26(4): ZRaksti / RSU 295

296 StomatoloģIJA Pasīvais taktilais jutīgums augšžokļa un apakšžokļa dabīgiem zobiem un osseointegrētiem implantātiem Linards Grieznis, Pēteris Apse, Leons Blumfelds 1 Rīgas Stradiņa universitāte, Zobu protezēšanas katedra, Latvija 1 Rīgas Stradiņa universitāte, Cilvēka fizioloģijas un bioķīmijas katedra, Latvija Kopsavilkums Ievads. Osseointegrētus implantātus var izmantot gan atsevišķu zaudētu zobu aizstāšanai, gan arī pilna zobu trūkuma gadījumā. Implantāti ir plaši pētīti histoloģiski, mikrobioloģiski un biomehāniski, taču vairāki ar fizioloģisko integritāti saistīti aspekti joprojām ir neskaidri. Nav skaidri zināms, kā dabīgo zobu zaudēšana un to aizstāšana ar implantātiem ietekmē taktilo jutīgumu. Darba mērķis. Noskaidrot, kā atšķiras pasīvais taktilais jutīgums dabīgiem zobiem un implantātiem. Materiāls un metodes. Pētījumā piedalījās 43 pacienti, kuriem ir gan dabīgie zobi, gan implantāti. Pēc rentgenoloģiskās apskates dabīgie zobi sadalīti 2 grupās endodontiski ārstēti zobi (EĀZ) un endodontiski neārstēti zobi (ENZ). Slodzes testi veikti ar datorizētu spiedienjutīgu mērinstrumentu, kas modificēts pētījumiem mutes dobumā. Atsevišķi stāvoši zobi un implantāti tika slogoti vertikālā virzienā. Datorizēti tika reģistrēts pasīvais taktilais slieksnis slodze (ņūtonos, N), kuru pacients sajuta kā sensora pieskārienu. Statistiski, izmantojot t-testu, tika salīdzināta zobu un implantātu pasīvā taktilā sliekšņa atšķirība. Rezultāti. Vidējais pasīvais taktilais slieksnis abos žokļos kopā implantātiem bija 2,39 N, visiem zobiem 0,67 N, endodontiski neārstētiem zobiem 0,63 N, endodontiski ārstētiem zobiem 0,73 N. Statis tiski ticamas atšķirības (p = 0,042) starp augšžokli un apakšžokli novērotas implantātu grupā. Secinājumi. Pacienti implantātu slogojumu sajūt pie lielāka spēka salīdzinājumā ar dabīgajiem zobiem, kas var veicināt uz implantātiem balstītu konstrukciju pārslodzi. Atslēgvārdi: taktilais jutīgums, osseopercepcija, propriocepcija, zobi, implantāti. Ievads Lai aizvietotu zaudētos zobus un mutē izgatavotajām protētiskajām konstrukcijām nodrošinātu stabilitāti, balstu un retensiju, zobārstniecībā plaši izmanto osseointegrētus implantātus. Tos var izmantot gan atsevišķu zaudētu zobu aizstāšanai, gan arī pilna zobu trūkuma gadījumā. Lai iegūtu ilglaicīgus pozitīvus rezultātus, nepieciešams, lai implantātu balstītās protētiskās konstrukcijas būtu harmonijā ar stomatognātisko sistēmu [1]. Latvijā implantātu popularitāte un izmantošana pieaugusi pēdējos gados. Taču vairāki ar implantātiem saistīti aspekti vēl joprojām ir neskaidri. Viens no šādiem ar zobu implantāciju saistītiem jautājumiem ir implantātu efektivitāte un iespaids uz košļāšanas sistēmas funkciju dažādās klīniskās situācijās. 296 ZRaksti / RSU

297 StomatoloģIJA Saņemot informāciju no receptoriem orofaciālajā rajonā, galvas smadzenes kontrolē orālās motorās funkcijas košanu, košļāšanu, runu u. c. [2]. Dabīgā zoba sakni apņemošās periodonta saites sastāv no kolagēna šķiedrām un mikroneirovaskulārās sistēmas. Periodonta saites pārnes okluzālos spēkus uz augšžokļa un apakšžokļa kaulu, darbojoties kā bufersistēma [1]. Periodonta receptori ir proprioceptīvās sistēmas sastāvdaļa, tie uztver okluzālās slodzes spēku, virzienu un ātrumu. Periodonta receptoriem ir nozīmīga loma sensorajā izšķirtspējā un žokļu funkcijas kontrolē [5]. Pēc zoba ekstrakcijas periodonta saites un receptori izzūd [3], un tas ietekmē sensoro uztveri. Zoba ekstrakcijas gadījumā pazūd būtisks informācijas uztveres avots, kas varētu ietekmēt atbildes reakciju uz kairinātāju. Dabīgos zobus aizstājošie implantāti kaulā stiprinās bez šīm periodonta saitēm. Šajā situācijā periodonta receptori vairs nesniedz informāciju centrālajai nervu sistēmai par slogojumu, kas ietekmē orālās motorās funkcijas regulāciju [2]. Periodonta kompleksa trūkuma dēļ implantāti uztver okluzālos spēkus biomehāniski atšķirīgi no dabīgiem zobiem. Implantātu balstītu konstrukciju gadījumā sastopamas dažādas komplikācijas implantātu lūzumi, savienotājdaļu (abatmentu) lūzumi, savienotājdaļu skrūvju atskrūvēšanās un lūzumi, porcelāna plaisāšana un lūzumi u. c. Pilnīgāka osseointegrētu implantātu biomehānikas un fizioloģijas izpratne ļautu veiksmīgāk novērst ķirurģiskās un protētiskās neveiksmes. Implantātu osseointegrācija ir plaši pētīta histoloģiski, biomehāniski un mikrobioloģiski, taču fizioloģiskajai implantātu integrācijai pievērsts mazāk uzmanības [3]. Nav precīzi izpētīts, kā žokļu kustības veicošie neirofizioloģiskie mehānismi ir saistīti ar sensorajām struktūrām ap zobu implantātiem. Implantātu un zobu taktilā jutīguma noteikšanā izmanto psihofizioloģiskus testus. Literatūrā tiek minēts pasīvais un aktīvais jušanas slieksnis [2, 4]. Pasīvā sliekšņa gadījumā implantāts vai zobs tiek stimulēts pasīvi no ārpuses, pati izmeklējamā persona neizrāda nekādu fizisku aktivitāti. Aktīvā sliekšņa noteikšanas gadījumā izmeklējamai personai starp zobiem vai implantātiem antagonistiem jānotur un jāmanipulē ar dažāda izmēra priekšmetiem, tie jānosaka. Šajā klīniskajā pētījumā zobiem un implantātiem tika noteikts pasīvais jušanas slieksnis. Darba mērķis Pētījuma mērķis bija noskaidrot, kā atšķiras pasīvais taktilā jutīguma slieksnis endodontiski neārstētiem zobiem, endodontiski ārstētiem zobiem un implantātiem. Materiāls un metodes Pētījumā piedalījās 43 pacienti, no kuriem 65,1% bija sievietes (n = 28) un 34,9% (n = 15) vīrieši. Pētījuma dalībnieku vidējais vecums bija 40,1 gads (vecuma diapazons no 21 līdz 71 gadam). Sievietēm vidējais vecums bija 38,3 gadi, vīriešiem 43,4 gadi. Kritēriji personas iekļaušanai pētījumā: pacienti, kuriem ir gan dabīgie zobi, gan implantāti; implantāti ievietoti vismaz 5 mēnešus pirms pētījuma veikšanas; ir atsevišķi stāvoši zobi un implantāti; zobu kustīgums fizioloģiskās normas robežās; asimptomātiski zobi un implantāti. No pētījuma izslēgti pacienti, kuriem zobi vai implantāti iekļauti bloķētās konstrukcijās tilti, bloķēti kroņi. Zobi un implantāti tika novērtēti gan ar intraorālu izmeklēšanu, gan rentgenoloģiski. Pēc rentgenolo ģiskās apskates dabīgie zobi sadalīti 2 grupās endodontiski ārstēti zobi (EĀZ) un endodontiski neārstēti zobi (ENZ). Pēc Pasaules zobārstu federācijas nomenklatūras par endodontiski ārstētiem tika uzska tīti zobi, kam pulpas kamerā un / vai sakņu kanālā(-os) atrodas rentgenkontrastējošs materiāls. Pētī jumā iekļautajiem zobiem rentgenoloģiski netika konstatētas periapikālas izmaiņas. Implantācija un prote zēšana bija veikta Rīgas Stradiņa universitātes (RSU) Stomatoloģijas institūtā. Mērījumi notika RSU Cilvēka fizioloģijas un bioķīmijas katedrā speciāli pētījumam iekārtotā telpā. Slodzes testi veikti ar datorizētu spiedienjutīgu mērinstrumentu ( Power Lab Data Acquisition System modelis 4/25T, sensors modelis MLT003/D, ADInstruments), kas modificēts pētījumiem mutes dobumā (sk. 1. att.). Šim mērinstrumentam tika izgatavots karkass, kuru varēja savienot ar zobārstniecības krēslu, kā arī speciāls uzgalis, kas ļāva veikt lokalizētus zobu un implantātu slodzes testus. Mērinstrumenta ZRaksti / RSU 297

298 StomatoloģIJA kalibrēšanā tika izmantoti atsvari. Kalibrēšana notika pirms intraorālo mērījumu veikšanas. Pētījuma laikā pacients sēdēja zobārstniecības krēslā, viņa acis bija aizvērtas. Lai atvieglotu procedūru, tika izmantots mutes pletējs. Atsevišķi stāvoši zobi un implantāti tika slogoti vertikālā virzienā (sk. 2. att.). Pacientam rokās bija signālpoga. Datorizēti tika reģistrēts pasīvais taktilais slieksnis slodze (ņūtonos, N), kuru pacients sajuta kā sensora pieskārienu (sk. 3. att.). Pirms pētījuma uzsākšanas tika veikti vairāki izmēģinājuma testi, lai pacients saprastu procedūras būtību. Slodzes testi tika veikti 80 implantātiem, 173 endodontiski neārstētiem zobiem un 63 endodontiski ārstētiem zobiem. Katram atsevišķi stāvošajam zobam vai implantātam mērījumi tika atkārtoti 3 reizes. Pavisam tika veikti 948 slodzes testi. Statistiski, izmantojot ar t-testu, tika salīdzināts zobu un implantātu pasīvais taktilā jutīguma slieksnis. 1. attēls. Datorizēts spiedienjutīgs mērinstruments, modificēts pasīvā taktilā jutīguma sliekšņa mērīšanai zobārstniecības krēslā. Computer-controlled custom-made pressure sensitive device modified to test passive tactile threshold in the dental chair. 2. attēls. Slodzes testa shematisks attēlojums. Representative graph of loading and subject response. 298 ZRaksti / RSU

299 StomatoloģIJA 3. attēls. Slodzes testa līkne. Graphic representation of passive tactile sensibility. A mērījuma sākumpunkts, sensors vēl nav pieskāries, B brīdis, kad pacients sajūt pieskārienu un nospiež signālpogu, C uz līknes tiek nolasīts atbilstošs mērījums ņūtonos (N), šajā gadījumā 3,771 N. A start point, no contact with test instrument; B patient presses the button indicating a sensation; C corresponds to the loading in Newtons at time of pressing the button (in this case, N). Rezultāti Dabīgo zobu un osseointegrētu implantātu vidējās pasīvā taktilā sliekšņa vērtības abos žokļos kopā attēlotas 4. attēlā. Pasīvais taktilais slieksnis statistiski ticami (p < 0,00001) atšķiras starp grupām implantāti / visi zobi, implantāti / ENZ un implantāti / EĀZ, atšķirības nav statistiski ticamas starp grupām ENZ / EĀZ. Implantātu un zobu vidējās pasīvā taktilā sliekšņa vērtības tikai augšžoklī un tikai apakšžoklī parādītas attiecīgi 5. un 6. attēlā. Statistiski ticamas atšķirības (p = 0,042) starp augšžokli un apakšžokli novērotas implantātu grupā. Starp dzimumiem pasīvā taktilā jutīguma atšķirības netika novērotas. ZRaksti / RSU 299

300 StomatoloģIJA 4. attēls. Vidējais pasīvais taktilais slieksnis abos žokļos kopā: implantātiem (SD = 1,92), visiem zobiem (SD = 0,72), endodontiski neārstētiem zobiem (SD = 0,72), endodontiski ārstētiem zobiem (SD = 0,69). Mean passive tactile threshold in both jaws: for osseointegrated dental implants 2.39 N (SD = 1.92), for all teeth 0.67 N (SD = 0.72), for non-endodontically treated teeth 0.63 N (SD = 0.72) and for endodontically treated teeth 0.73 N (SD = 0.69). 3 2,5 2,39 Pasīvais taktilais slieksnis, N 2 1,5 1 0,5 0,67 0,63 0,73 0 Implantāti Visi zobi ENZ EĀZ Grupa 5. attēls. Vidējais pasīvais taktilais slieksnis augšžoklī: implantātiem (SD = 2,26), visiem zobiem (SD = 0,58), endodontiski neārstētiem zobiem (SD = 0,56), endodontiski ārstētiem zobiem (SD = 0,78). Mean passive tactile threshold in upper jaw: for osseointegrated dental implants 2.83 N (SD = 2.26), for all teeth 0.69 N (SD = 0.58), for non-endodontically treated teeth 0.65 N (SD = 0.56) and for endodontically treated teeth 0.81 N (SD = 0.78). 3 2,83 2,5 Pasīvais taktilais slieksnis, N 2 1,5 1 0,5 0,69 0,65 0,81 0 Implantāti Visi zobi ENZ EĀZ Grupa 6. attēls. Vidējais pasīvais taktilais slieksnis apakšžoklī: implantātiem (SD = 1,21), visiem zobiem (SD = 0,85), endodontiski neārstētiem zobiem (SD = 0,85), endodontiski ārstētiem zobiem (SD = 0,58). Mean passive tactile threshold in lower jaw: for osseointegrated dental implants 1.82 N (SD = 1.21), for all teeth 0.65 N (SD = 0.85), for non-endodontically treated teeth 0.62 N (SD = 0.85) and for endodontically treated teeth 0.64 N (SD = 0.58). 3 2,5 Pasīvais taktilais slieksnis, N 2 1,5 1 0,5 1,82 0,65 0,62 0,64 0 Implantāti Visi zobi ENZ EĀZ Grupa 300 ZRaksti / RSU

301 StomatoloģIJA Diskusija Klīniskajā pētījumā iesaistītā cilvēku grupa pārstāv pacientus no RSU Stomatoloģijas institūta. Šajā pētījumā tika konstatēts, ka atšķiras pasīvais taktilais slieksnis dabīgiem zobiem un osseointegrētiem implantātiem zemākais slieksnis tika reģistrēts endodontiski neārstētiem zobiem, nedaudz augstāks tas bija endodontiski ārstētiem zobiem, visaugstākais implantātiem. Šajā pētījumā vidējais pasīvais jušanas slieksnis implantātiem bija 3,57 reizes lielāks nekā dabīgajiem zobiem. Pacienti implantātu slogojumu sajuta pie lielāka spēka salīdzinājumā ar zobiem. Pasīvā taktilā sliekšņa vidējās vērtības atšķīrās augšžoklī un apakšžoklī. Grupās visi zobi, ENZ, EĀZ šis slieksnis bija nedaudz zemāks apakšžoklī. Implantātu grupā taktilā jutīguma slieksnis augšžoklī bija par 55,5% lielāks nekā apakšžoklī. Apakšžoklī pacienti implantātu slogojumu sajuta pie zemāka spēka salīdzinājumā ar augšžokli. Lielāku apakšžokļa jutību varētu veicināt papildu receptori temporomandibulārajā locītavā un muskuļos [6], šīs receptoru grupas nav iesaistītas, slogojot augšžokli. Vitāliem un devitāliem zobiem ir līdzīgs taktilais jutīgums [4]. Nelielās atšķirības ENZ un EĀZ grupā varētu būt izskaidrojamas ar to, ka taktilo sajūtu vitāliem zobiem nodrošina gan periodonta, gan intradentālie pulpas mehanoreceptori [7], savukārt devitāliem zobiem zudusi pulpas sensorā uztvere. Pēc iegūtajiem datiem var secināt, ka pulpas mehanoreceptoriem ir neliela ietekme uz zoba taktilo jutīgumu. Pasīvā sliekšņa izpētes gadījumā implantāts vai zobs tiek stimulēts pasīvi no ārpuses, pats subjekts neizrāda nekādu fizisku aktivitāti. Tikko pacients sajūt slodzes iedarbību, viņš par to signalizē. Pasīvi nosakot taktilo jutīgumu, tiek veikts lokalizēts pētījums. Slodzes sensorajā uztverē piedalās noteiktas receptoru grupas, netiek iesaistīts viss plašais mutes dobuma receptoru komplekss. Nosakot šo jušanas slieksni, liela nozīme ir periodonta receptoriem [8]. Pasīvais jušanas slieksnis osseointegrētiem implantātiem ir līdz 50 reizēm lielāks nekā dabīgiem zobiem [8, 9, 10], savukārt izņemamām protēzēm tas ir līdz 75 reizēm lielāks nekā dabīgiem zobiem [11]. Karayiannis un līdzautori [12] konstatēja, ka osseointegrētu implantātu vidējais pasīvais jušanas slieksnis ir 3,42 N, taču dabīgajiem zobiem tas ir vidēji 0,34 N. Mattes un līdzautori [13] implantātam un zobam pasīvi noteica slodzes sajūtas rašanās ātrumu tas ir, laiku no slodzes pielikšanas brīža līdz pacienta reakcijai. Šis rādītājs ir būtisks strauja slodzes pieauguma gadījumā košanas laikā, kad refleksa veidā zobi tiek pasargāti no traumatizējošas iedarbības. Vidējais reakcijas laiks implantātiem bija 220 milisekundes, zobiem 216 milisekundes. Autori atzīmē, ka šī atšķirība ir maznozīmīga un aizsargrefleksu efektivitāti praktiski neietekmē. Pasīvi tiek noteikts arī vibrotaktilais jutīgums. Vibrotaktilais jutīgums dabīgiem zobiem ir tikai nedaudz labāks salīdzinājumā ar osseointegrētiem implantātiem [14]. Savukārt anestēzija vibrotaktilo jutīgumu zobiem salīdzinājumā ar implantātiem samazina vairāk. Iespējamais izskaidrojums varētu būt saistīts ar to, ka vibrācija implantātu ciešās integrācijas ar kaulu dēļ efektīvāk izplatās uz distālāk esošajiem receptoriem, savukārt periodonta saites amortizē vibrāciju [15]. Aktīvā sliekšņa noteikšanas gadījumā izmeklējamai personai starp zobiem vai implantātiem antagonistiem jānotur un jāmanipulē ar dažāda izmēra priekšmetiem, tie jānosaka. Šajos pētījumos pacients piedalās aktīvi, apzināti veicot dažādas manipulācijas mutes dobumā. Aktīvais jušanas slieksnis osseointegrētiem implantātiem ir līdz 5 reizēm lielāks nekā dabīgiem zobiem, savukārt izņemamām protēzēm tas ir līdz 8 reizēm lielāks nekā zobiem [8]. Krasās atšķirības starp pasīvo un aktīvo taktilā jutīguma slieksni varētu izskaidrot ar to, ka aktīvajā noteikšanas procesā piedalās vairākas receptoru grupas (muskuļos, zobos, temporomandibulārajā locītavā, gļot