Đau. Phillips DM. JAMA 2000; 284(4):428-9.

Transcription

1 CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ ĐAU THẦN KINH TS.BS TRẦN VIẾT LỰC BM THẦN KINH- ĐH Y HÀ NỘI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUNG ƯƠNG 1

2 Đau được coi là dấu hiêu sinh tồn thứ 5 Hô hấp Mạch Huyết áp Thân nhiệt Đau 2 Phillips DM. JAMA 2000; 284(4):428-9.

3 PHÂN LOẠI ĐAU THỜI GIAN TỒN TẠI VỊ TRÍ ĐỘ NẶNG SINH BỆNH HỌC CẤP ĐẦU NHẸ THỤ CẢM MẠN TÍNH THẮT LƯNG TB THẦN KINH NƠI KHÁC. NẶNG TĂNG NHẬY CẢM TRUNG ƯƠNG 1. McMahon SB, Koltzenburg M. In: McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006; 2. Loeser D et al (ed.). Bonica s Management of Pain. 3 rd ed. Lippincott Williams & Wilkins; Hagerstown, MD: 2001; 3. Hanley MA et al. J Pain 2006; 7(2):129-33; 4. Jensen TS et al. Pain 2011; 152(10):2204-5; 5. Woolf CJ. Pain 2011; 152(3 Suppl):S

4 TỔN THƯƠNG PHÂN LOẠI THEO TIẾN TRIỂN CỦA ĐAU ĐAU CẤP KÉO DÀI KHÔNG QUÁ 3 THÁNG Thường có tổn thương nhu mô rõ ràng Có chức năng bảo vệ Tăng hoạt động của hệ TK Hết đau khi lành vết thương ĐAU MẠN ĐAU VẪN TỒN TẠI DAI DẲNG KHI VẾT THƯƠNG ĐÃ LÀNH, KÉO DÀI QUÁ 3 THÁNG Thường không có chức năng bảo vệ Giảm sút sức khỏe và hoạt động chức năng Đau cấp có thể trở thạnh mạn tính 4

5 ĐAU THẦN KINH PHỔ BIẾN TRONG NHIỀU BỆNH LÝ TỶ LỆ NP NGOẠI VI BỆNH LÝ TỶ LỆ NP TRUNG ƯƠNG 11 26% 1 ĐTĐ ĐỘT QUỴ 8% 9 ~33% 2 UNG THƯ CT CỘT SỐNG 75% % 3 5 HIV XƠ CỨNG RẢI RÁC ~55% % BN MỔ VÚ 6,7 SAU MỔ 37% 8 ĐAU THẮT LƯNG 7 27% SAU HERPES 1. Sadosky A et al. Pain Pract 2008; 8(1):45-56; 2. Davis MP, Walsh D. Am J Hosp Palliat Care 2004; 21(2):137-42; 3. So YT et al. Arch Neurol 1988; 45(9):945-8; 4. Schifitto G et al. Neurology 2002; 58(12):1764-8; 5. Morgello S et al. Arch Neurol 2004; 61(4):546-51; 6. Stevens PE et al. Pain 1995; 61(1):61-8; 7. Smith WC et al. Pain 1999; 83(1):91-5; 8. Freynhagen et al. Curr Med Res Opin 2006; 22(10): ; 9. Andersen G et al. Pain 1995; 61(2):187-93; 10. Siddall PJ et al. Pain. 2003; 103(3):249-57; 11. Rae-Grant AD et al. Mult Scler 1999; 5(3):

6 ĐAU THẦN KINH LÀ GÌ? Đau thần kinh là đau do một tổn thương hoặc bệnh lý của hệ thần kinh gây ra ĐAU TK NGOẠI VI Đau gây ra bởi một tổn thương hoặc bệnh TK ngoại vi ĐAU TK TRUNG ƯƠNG Đau gây ra bởi một tổn thương hoặc bệnh TK TƯ International Association for the Study of Pain. IASP Taxonomy, Changes in the 2011 List. Available at: Accessed: July 15, 2013.

7 Đau TK: Triệu chứng cảm giác dương tính và âm tính TỔN THƯƠNG HỆ THẦN KINH CẢM GIÁC TRIỆU CHỨNG DƯƠNG TÍNH TRIỆU CHỨNG ÂM TÍNH ĐAU LOẠN CẢM ĐAU TĂNG ĐAU LOẠN CẢM DỊ CẢM GIẢM CẢM GIÁC MẤT CẢM GIÁC MẤT CẢM GIÁC ĐAU GiẢM CẢM GIÁC ĐAU CÁC BẤT THƯỜNG VỀ CẢM GIÁC VÀ ĐAU THƯỜNG CÙNG TỒN TẠI

8 Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002; 5(Suppl): Moisset X and Bouhassira D. Brain imaging of neuropathic pain. NeuroImage 2007; 17: S80-S88. CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH CỦA ĐAU THẦN KINH NGOẠI VI Hoạt hóa quá mức màng tế bào Phóng điện lạc chỗ Thay đổi quá trình sao chép TRUNG ƯƠNG Hoạt hóa quá mức Mất khả năng kiểm soát ức chế Tăng nhậy cảm Ngoại vi Trung ương Đau thần kinh Tái cấu trúc

9 Sự thay đổi của đáp ứng với kích thích trong đau thần kinh Mức độ đau Tăng đau Loạn cảm đau Tổn thương Đáp ứng bình thường Đ/ứ sau tổn thương 0 Cường độ kích thích 9 Adapted from: Gottschalk A et al. Am Fam Physician 2001; 63(10):

10 CÓ NHIỀU NGUYÊN NHÂN GÂY ĐAU THẦN KINH

11 Đau hỗn hợp trong TVĐĐ C/S Thắt lưng Baron 2004 Intervertebral disc Nociceptive inflammatory component: C-nociceptors sprout into the intervertebral disc, sensitization by mediators of inflammation C-fiber Neuropathic pain component 1: Spinal nerve root compression by the prolapse C-fiber Ad-fiber Neuropathic component 2: Inflammatory mediators (TNF-α) released from pulposus material excite and damage the nerve root Central sensitization by neuronal and glial mechanisms 11

12 THĂM KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN

13 CHẨN ĐOÁN ĐAU TK RẤT KHÓ T/C đa dạng BN khó mô tả triệu chứng Cơ chế phức tạp KHÓ CHẨN ĐOÁN Nhiều bệnh kèm theo Harden N, Cohen M. J Pain Symptom Manage 2003; 25(5 Suppl)S12-7; Woolf CJ, Mannion RJ. Lancet 1999; 353(9168):

14 CÁC THUẬT NGỮ MÔ TẢ ĐAU TK Bỏng rát Kiến bò Kim châm Như điện giật Tê cóng Baron R et al. Lancet Neurol 2010; 9(8):807-19; Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):

15 Xác định mức độ đau Simple Descriptive Pain Intensity Scale No pain Mild pain Moderat e pain Seve re pain Very severe pain Wors t pain 0 10 Numeric Pain Intensity Scale 0 No pain Moderat Worst 0 e pain possible pain Faces Pain Scale Revised Accessed 26 August Iverson RE et al. Plast Reconstr Surg 2006; 118(4):

16 ĐỊNH KHU VỊ TRÍ ĐAU ĐỐI CHIẾU VỊ TRÍ ĐAU VỚI VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG HỆ THẦN KINH Sơ đồ cơ thể giúp xác định chính xác vị trí đau và các dấu hiệu cảm giác Sơ đồ cơ thể cho phép xác định thần kinh bị tổn thương *Note that in cases of referred neuropathic pain, as can occur for example in some cases of spinal cord injury, the location of the pain and of the lesion/dysfunction may not be correlated Gilron I et al. Can Med Assoc J 2006; 175(3):265 75; Soler MD et al. Pain 2010; 150(1):192-8; Walk D et al. Clin J Pain 2009; 25(7):

17 Đau thụ thể vs đau TK Đau thụ thể Đau TK Thường có cảm giác đau, giật và thường khu trú Thường có giới hạn T/g (hết khi tổn thương nhu mô lành), nhưng có thể mạn tính Thường đáp ứng với các thuốc giảm đau thông thường Đau được mô tả như kim châm, điện giật, bỏng rát, tê buốt Thường kéo dài, mạn tính Đáp ứng kém với các thuốc giảm đau thông thường Dray A. Br J Anaesth 2008; 101(1):48-58; Felson DT. Arthritis Res Ther 2009;11(1):203; International Association for the Study of Pain. IASP Taxonomy. Available at: Accessed: July 15, 2013; 17 McMahon SB, Koltzenburg M (Eds). Wall and Melzack s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006; Woolf CJ. Pain 2011;152(3 Suppl):S2-

18 QUAN SÁT CÁC BẤT THƯỜNG TRÊN CƠ THỂ BN Khám các khu vực đau và so sánh với khu vực bình thường Thực hiện một số nghiệm pháp để đánh giá rối loạn cảm giác Baron R, Tölle TR. Curr Opin Support Palliat Care 2008; 2(1):1-8; 2. Freynhagen R, Bennett MI. BMJ 2009; 339:b3002; 3. Haanpää ML et al. Am J Med 2009; 122(10 Suppl):S13-21; 4. Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):

19 MỘT SỐ NP VÀ DỤNG CỤ KHÁM LS

20 MỘT SỐ RL CẢM GIÁC KHI KHÁM Dùng chổi quệt nhẹ hoặc bôi acetone lên da Đau rát bỏng hoặc như dao cắt LOẠN CẢM ĐAU Châm nhẹ lên da bằng kim đầu tù Đau như dao đâm TĂNG ĐAU Baron R. Clin J Pain. 2000; 16(2 Suppl):S12-20; Jensen TS, Baron R. Pain 2003; 102(1-2):

21 ĐIỀU TRỊ

22 MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ MỤC TIÊU 2 GIẤC NGỦ CHỨC NĂNG MỤC TIÊU HÀNG ĐẦU: >50% GIẢM ĐAU* NHƯNG KHÓ! CL CUỘC SỐNG KHÍ SẮC Điều trị nguyên nhân đau Tỷ lệ giảm đau cao Giảm đau kéo dài Cải thiện chất lượng cuộc sống Cải thiện khí sắc và giấc ngủ Ít hoặc tác dụng phụ nhẹ Giá thành hợp lý *Lưu ý: giảm đau 30 50% có thể đạt được khi dùng liều tối đa ở hầu hết BN Argoff CE et al. Mayo Clin Proc 2006; 81(Suppl 4):S12-25; Lindsay TJ et al. Am Fam Physician 2010; 82(2):151-8.

23 NHIỀU PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC ĐỐI VỚI ĐAU TK Vật lý trị liệu 1 Liệu pháp TL 6,7 Nhiều biện pháp không dùng thuốc được đề cập trong các guideline, nhưng chưa biện pháp nào được chấp nhận trên toàn thế giới 1-5 Thiền hoặc Yoga 1-4 Giáo dục SK 1 1. Chetty S et al. S Afr Med J 2012; 102(5):312-25; 2. Bril V et al. Neurology 2011; 76(20): ; 3. Cruccu G et al. Eur J Neurol 2007; 14(9):952-70; 4. Pittler MH, Ernst E. Clin J Pain 2008; 24(8):731-35; 5. Dubinsky RM et al. Neurology 2004; 63(6):959-65; 6. Freynhagen R, Bennett MI. BMJ 2009; 339:b3002; 7. Morley S. Pain 2011;152(3 Suppl):S

24 SNRI = serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor; TCA = tricyclic antidepressant 1. Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl): Moisset X and Bouhassira D. NeuroImage 2007; 17: S80-S Attal N. et al. European Journal of Neurology 2010, 17: ĐIỀU TRỊ ĐAU TK THEO CƠ CHẾ Thuốc tác động sự nhậy cảm ngoại vị: Capsaicin Gây tê tại chỗ TCAs Nhậy cảm ngoại vi Tổn thương TK Phóng điện lạc chỗ Tổn thương TK Sợi dẫn truyền cảm giác đau Não Tủy sống Nhậy cảm TƯ Thuốc tác động sự điều hòa xuống: SNRIs Thuốc tác động TCAs sự nhậy cảm TƯ Đ/h xuống Tramadol, Opioids α 2 δ ligands SNRIs TCAs Tramadol, Tổn thương TK Opioids Nhậy cảm TƯ

25 BẬC THANG ĐIỀU TRỊ ĐAU TK BƯỚC 1 Khởi trị bằng một thuốc ĐẦU HẠNG: α 2 δ ligands (gabapentin, pregabalin) TCAs* (nortriptyline, desipramine) SNRIs (duloxetine, venlafaxine) Lidocaine dùng ngoài da (đau TK ngoại vi khu trú ) BƯỚC 2 Nếu đau chỉ giảm một phần, bổ sung thêm 1 thuốc đầu hạng Nếu không giảm đau thì đổi sang loại thuốc khác đầu hạng hoặc phối hợp thuốc BƯỚC 3 Nếu các thuốc đầu hạng thất bại. Cân nhắc các thuốc hạng 2 (opioids, tramadol) hoặc hạng 3 (bupropion, citalopram, paroxetine, carbamazepine, lamotrigine, oxcarbazepine, topiramate, valproic acid, thuốc bôi capsaicin, dextromethorphan, memantine, mexiletine) hoặc chuyển tới chuyên gia điều trị đau Dworkin RH et al. Mayo Clin Proc 2010 ; 85(3 Suppl):S3-14; Freynhagen R, Bennett MI. BMJ 2009; 339:b3002.

26 Khuyến cáo của Hiệp hội chống đau Canada Điều trị NP theo từng bước Pregabalin or gabapentin TCAs SNRIs lidocaine bôi Bổ sung các 5% gel or cream* Tramadol or controlled-release opioid analgesics thuốc theo trình tự nếu không đạt hiệu quả điều trị Cannabinoids, methadone, lamotrigine, topiramate, valproic acid *Useful for focal neuropathy such as post-herpetic neuralgia; Do NOT add SNRIs to TCAs. CPS = Canadian Pain Society; TCAs = tricyclic antidepressants; SNRIs = serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors Adapted from Moulin DE et al. Pain Res Manag. 2007;12:13-21.

27 EFNS Guidelines: ĐIỀU TRỊ ĐAU TK DPN PHN ĐAU DÂY V ĐAU TK TƯ ĐẦU HẠNG gabapentin, pregabalin) SNRIs (duloxetine, venlafaxine ER) TCAs gabapentin, pregabalin) TCAs Lidocaine DÁN Cabamazepine Oxcarbazepine gabapentin, Pregabalin TCAs BẬC 2-3 Opioids Tramadol* Capsaicin Opioids Surgery Cannabinoids (MS) Lamotrigine Opioids Tramadol (SCI) Adapted from Attal N et al. Eur J Neurol. 2010;17(9):1113-e88.

28 Vai trò của a 2 d-linked Calcium Channels trong đau thần kinh Tăng số kênh Gắn α 2 δ ligands to α 2 δ ức chế vận chuyển của kên Ca Các kênh Ca vận chuyển tới đàu mút TK ở sừng sau X X X can xi Tăng dòng can xi X X Tăng hoạt hóa TBTK Tăng cảm giác X đau Note: gabapentin and pregabalin are α 2 δ ligands Bauer CS et al. J Neurosci 2009; 29(13): Tổn thương làm kích thích các kênh canxi Tổn thương TK

29 Cơ chế giảm đau của các thuốc chống trầm cảm Cơ chế tác động Vị trí tác động TCA SNRI Reuptake inhibition Receptor antagonism Blocking or activation of ion channels Increasing receptor function Opioid receptor binding/ opioid-mediated effect Serotonin Noradrenaline α-adrenergic NMDA Sodium channel blocker Calcium channel blocker Potassium channel activator GABA B receptor Decrease of PGE2 production Decreasing inflammation decrease of TNFα SNRI = serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor; TCA = tricyclic antidepressant Verdu B et al. Drugs 2008; 68(18): production amitripline/ desipramine Μ- and δ-opioid receptor (+) (+) milncipran (+) venlafaxine/ - duloxetine??? (+) venlafaxine

30 Tác dụng phụ của thuốc chống trầm cảm System TCAs SNRIs Digestive system CNS Táo bón, khô miệng, bí đái Rối loạn nhận thức, chóng mặt, buồn ngủ Táo bón, khô miệng, giảm cảm giác ngon miệng chóng mặt, buồn ngủ Cardiovascular Hạ HA tư thế, hồi hộp Tăng HA Other Nhìn mờ, ngã, rối loạn tư thế Tăng men gan, tăng đường máu, ra mồ hôi CNS = central nervous system; TCA = tricyclic antidepressant; SNRI = serotonin-norepinephrine reu Attal N, Finnerup NB. Pain Clinical Updates 2010; 18(9):1-8.

31 Khuyến cáo các thuốc đầu hạng chữa đau TK Medication Starting dose Titration Max. dosage Trial duration α 2 δ ligands Gabapentin mg at bedtime or tid by mg tid every 1 7 days 3600 mg/day 3 8 weeks + 2 weeks at max. dose Pregabalin 50 mg tid or 75 mg bid to 300 mg/day after 3 7 days, then by 150 mg/day every 3 7 days 600 mg/day 4 weeks SNRIs Duloxetine 30 mg qd to 60 mg qd after 1 week Venlafaxine 37.5 mg qd by 75 mg e ach week 60 mg bid 4 weeks 225 mg/day 4 6 weeks TCAs (desipramine, nortriptyline 25 mg at bedtime by 25 mg/day every 3 7 days 150 mg/day 6 8 weeks, with 2 weeks at max. tolerated dosage Topical lidocaine Max. 3 5% patches/day for 12 h max. None needed Max. 3 patches/day for h max. 3 weeks

32 Xin trân trọng cảm ơn!