Okužbe in posebnosti rabe antibiotikov pri starostnikih. Tatjana Lejko-Zupanc UKC Ljubljana Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja

Transcription

1 Okužbe in posebnosti rabe antibiotikov pri starostnikih Tatjana Lejko-Zupanc UKC Ljubljana Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja

2 Kronološka starost Skupina starejših > 65 let Mlajši starejši let; Starejši starejši 75-84; Najstarejši starejši 85 let

3 Pneumonia Okužbe sečil Okužbe kože in mehkih tkiv OKUŽBA JE ČETRTI NAJPOGOSTEJŠI VZROK SMRTI PRI STAREJŠIH LJUDEH V RAZVITEM SVETU

4 Starostnik ogrožen, ranljiv 1. spremembe v fiziologiji majhna rezerva; 2. spremembe imunskega sistema (imunosenescenca); 3. spremembe metabolizma (zdravila); 4. spremembe kognitivnosti (higienske navade); 5. odvisnost pri vsakodnevnih aktivnostih; 6. inkontinenca; 7. nepokretnost; 8. katetri, sonde ; 9. bivanje v DSO; 10. Pogoste hospitlaizacije

5 Značilnosti okužb pri starostnikih Povečana dovzetnost za okužbe, Povečana obolevnost in smrtnost, Spremenjena klinična slika okužb, Različni povzročitelji, Bazalna temperatura in vročina

6 Nekatere posebnosti okužb pri starostnikih Posebna predilekcija (sečila, spodnja dihala, koža in mehka tkiva, intra-abdominalne okužbe, endokarditis, bakterijski meningitis, tuberkuloza in herpes zoster); 3x višja smrtnost; Spremenjena klinična slika ( zabrisana temperatura ali odsotna pri ~ 25% starostnikov); atipični klinični znaki; Raznoliki mikrobni vzroki bolezni; Problemi s protimikrobnim zdravljenjem.

7 Vrednosti normalne in febrilne telesne temperature za starostnike??? Normalna težko preučevati; Srednja navišja in najnižja T se ne razlikujeta med starejšimi in mlajšimi; Nižja amplituda fluktuacij cirkadianega ritma T ; Bazična T je zmanjšana pri krhkih starostnikih ; Timpanična temperatura ekvivalentna ali boljša kot oralna; v korelaciji z rektalno T ; Vročina pri starostniku persistentna timpanična temperatura 37,2 C ali persistentna rektalna T 37,5 C ali povečanje T 1,3 C nad bazično T ne glede na mesto ali način merjenja.

8 Posebnosti okužb pri starostnikih Kronična nega Bolnice Vsadki Operacije Gostitelj Osnovne bolezni občutljijvost Imunski deficit interakcije, stranski učinki zdravila Rezistentni mikroorganizmi SLAB IZHOD Okolje Patogeni

9 Spremembe v fiziologiji, ki vplivajo na dovzetnost in izhod bolezni Spremenjena gibljivost črevesja, Hormonske spremembe stanjšanje sluznic Spremembe uroepitelija Zmanjšano delovanje celic migetalk dihalnega sistema, Oslabljeni zaščitni refleksi dihal Zmanjšana kislost želodca Zmanjšana fiziološka rezerva kardiovaskularnega sistema Zmanjšana sposobnost celjenja ran

10 Staranje imunskega sistema Spremembe v strukturi imunskih celic (spremembe v razmerjih različnih receptorjev) Zaradi padanja koncentracij limfocitov B tudi upad protiteles (IgM, IgD); Protitelesa manj učinkovita, lahko patološka; Značilno je spremenjen odziv na cepljenje (manjši titer in afiniteta protiteles

11 Staranje imunskega sistema Zmanjšano nastajanje novih imunskih celic vseh vrst (fagociti protibakterijsko, NK protivirusno in protitumorsko) Imunske celice se manj in počasneje odzivajo; Imunske celice manj natančno razlikujejo med tujki in lastnimi tkivi; Spremembe predvsem pri limfocitih B (koncentracije limfocitov B odražajo starost imunskega sistema; Močno se zmanjša koncentracija naivnih T limfocitov (manjša sposobnost odgovora na nove vrste okužb, podaljšan čas odstranjevanja mikroorganizmov

12 BMC Infect Dis Feb 4;14:57. doi: / What are the most important infectious diseases among those 65 years: a comprehensive analysis on notifiable diseases, Norway, Steens A 1, Eriksen HM, Blystad H Invasive pneumococcal disease was the most common ID among the population 65 years (notification rate 58/100,000), followed by pertussis (54/100,000) and campylobacteriosis (30/100,000). Most ID notification rates did not change over time, though the notification rate of symptomatic MRSA infections increased from 1/100,000 in 1995 (first year of notification) to 14/100,000 in Overall, fewer cases were notified among the population 65 years compared to year olds (NRR = 0.73). The NRR of each of the invasive bacterial diseases and antibioticresistant infections were above 1.5 (i.e. more common in 65), while the NRR of each food- and waterborne disease, blood-borne disease/sti and (non-invasive) vaccine preventable disease was below 1. 12

13 Okužbe sečil Incidenca asimptomatske bakteriurije narašča za 1% na deset let; Prevalenca bakteriurije pri starostnikih 10% pri moških in 20% pri ženskah; Povzročitelji zelo odvisni od mesta pridobitve okužbe

14 Povzročitelji okužb sečil Povzročitelj Delež doma (%) DSO delež (%) Moški Ženske Moški Ženske E. coli P. mirabilis K. pneumoniae P. aeruginosa Enterokok S. agalactiae KNS

15 Okužbe v DSO po mestih (n= 729) Skin: n= 109; 15% 3 Urinary: n=221; 30% 2 1 Respiratory; n=303; 42% Other: n=9; 1% Unexplained fever: n=11; 2% Bloodstream: n= 5; 1% 5 Mouth: n=4; 1% 4 Gastro intestinal: n= 33; 5% Ear: n=4; 1% Eye: n=30; 4% HALT

16 Dejavniki tveganja anatomske in funkcionalne spremembe: povečana prostata pri moških, pomanjkanje estrogena pri ženskah, atrofični uretritis, atrofični vaginitis, moteno praznjenje mehurja, ledvični kamni, spremembe uroepitelija, nevrogeni mehur (degenerativne kronične nevrološke bolezni), Brickejev mehur; prisotnost trajnega urinskega katetra.

17 Posebnosti zdravljenja Hemodinamska nestabilnost jih bolj ogroža kot mlajše; Treba je upoštevati okolje, iz katerega izhajajo; Vsaj v začetku široko spektralni antibiotik pri okužbah zgornjih sečil

18 Pljučnica Po 75. letu starosti 50x bolj pogosta kot pri letnikih; Pogostnost pljučnice pri starostnikih v DSO je 6-10x višja kot pri enako starih, ki bivajo doma; 1/2 starostnikov, ki zbolijo zaradi pljučnice umre v naslednjem letu dni

19 A systematic review of the burden of vaccine preventable pneumococcal disease in UK adults Chalmers et al BMC Pulmonary Medicine BMC series DOI: /s

20 Invazivne pnevmokokne okužbe - Nemčija 20

21 Pljučnica Poleg pnevmokoka pogosti povzročitelji po Gramu negativni bacili in S. aureus; Pomembno breme bolezni povzročajo tudi virusi (RSV, humani metapnevmo virus) in atipične bakterije (Chlamydophila);

22 Tuberkuloza Pregled kontaktov Quantiferonski test tesni kontakti ali rizični bolniki Kemoprofilaksa

23 Črevesne okužbe 51% smrti zaradi črevesne okužbe pri starejših od 74 let; Starostniki bolj dovzetni za okužbo s Salmonello (aklorhidrija ) Starost nad 50 let indikacija za antibiotično zdravljenje nezapletenega samoneloznega gastroenterokolitisa: Clostridium difficile težji potek in več ponovtiev

24 Črevesne okužbe: Primer - problematika norovirusnih okužb Systematic literature review to summarize the published risk estimates of NoV-associated illness, hospitalization and death among individuals aged 65 years and older (human studies published between January 1, 2003 and May 16, 2013). Over the study period, estimated annual NoV rates and extrapolated number of cases among older adults in HI and UMI countries were: /10,000 or million NoV-associated illnesses; 18 54/10,000 or 723, million NoV-associated outpatient visits; 1 19/10,000 or 40,00 763,000 NoV-associated inpatient visits; /10,000 or ,000 NoV-associated deaths. NoV was responsible for approximately % of GE hospitalizations and % of all-cause GE deaths among older adults. Older adults experienced a heightened risk of nosocomial infections. Those in LTCFs experience frequent NoV outbreaks and the range in attack rates was 3 45 %, case hospitalization rates % and case fatality rates %. Older adults are at increased risk of severe NoV-associated health outcomes. NoV-associated hospitalization rates were higher, more severe, resulted in longer stays and incurred greater costs than for younger patients. NoV-associated mortality rates were approximately 200 % higher among individuals 65 years and older compared to <5 years. The burden of NoV among older adults is expected to rise along with societal aging and increased need for institutionalized care. NoV prevention in older adults, including potential vaccination, may significantly impact risk of severe illness. Lindsay et al. BMC Infectious Diseases (2015) 15:425

25 Lindsay et al. BMC Infectious Diseases (2015) 15:425

26 Preležanine in okužbe kože Med pogostejšimi okužbami, zlasti v DSO; Zdravljenje le za rane z aktivno okužbo, trajanje odvisno od morebitne prisotnosti osteomielitisa; Nekatere okužbe kože potekajo teže (npr. streptokok skupine B; Med starostniki pogost tudi herpes zoster;

27 Incidenčne stopnje hospitalizacij SLO Skupina bolezni Sprememba stopnje (%) Črevesne okužbe 132,9 159,6 + 20,7 Sepse 116,9 421, ,6 Okužbe OŽS 7,9 10,2 + 27,4 Akutni in subakutni enodkarditis 5,5 8, ,8 Influenca in pljučnice 1051,6 1155,3 + 9,9 Vnetje žolčnika 267,6 234,7-12,3 Vnetje sečil 168,5 414,9 + 46,3 Skupaj 1750,9 2405,2 + 37,4 Starostno incidenčna stopnja se je povečala za 60% (15% na račun staranja) Farkaš-Lainščak J, Sočan M. Infektološki simpozij 2010

28 Durante Mangoni et al. Current Features of Infective Endocarditis in Elderly Patients: Results of the International Collaboration on Endocarditis Prospective Cohort Study. Arch Intern Med 2008; 168: 295 Starejši: bolj pogosto predhodna hospitalizacija ali invazivni poseg. pogoste osnovne bolezni sladkorna bolezen, rak prebavil in sečil: HK bolj pogosto pozitivne (Staphylococcus aureus, pogosto MRSA) Streptococcus bovis in enterokoki tudi bolj pogosti.

29 Fiziološke in farmakokinetične spremembe pri starostnikih Motena absorbcija Spremenjena distribucija Spremenjen metabolizem Spremenjena eliminacija

30 Vpliv polipragmazije polipragmazija več kot 5 zdravil (39 % starostnikov v domačem okolju); neposredno povezana s številom spremljajočih bolezni in povečanem številu obiskov pri zdravniku; 10% obiskov na oddelkih nujne medicinske pomoči posledica stranskih učinkov zdravil pri starostnikih; antibiotiki 17% vseh stranskih učinkov J Clin Epidemiol 2002; Arch Intern Med 2001

31 Kronične bolezni Sladkorna bolezen Kronična ledvična insuficienca Kronične bolezni srca in ožilja Kronične bolezni dihal Maligne bolezni VPLIVAJO NA DOVZETNOST IN PROGNOZO

32 Etična vprašanja 4 basični principi: avtonomija, dobrohotnost, ne škodovati, pravica. Antibiotiki so zdravila, ki jih bolniki, svojci in zdravniki najmanjkrat zavrnejo; Pomembna etično razmišljanja: smiselnost, javno zdravje, etični razlogi, ki se tičejo samega bolnika, omejena sredstva za zdravstveno varstvo. Clin Infect Dis 2001

33 Antibiotik na koncu življenja? 2 potencialni koristi za bolnika: daljše preživetje in boljša kvaliteta življenja terminalno bolnih (ni nobenih dokazov, da antibiotiki to res nudijo); Ni raziskav, ki bi primerjale zdravljene in nezdravljene; Prospektivna raziskava: bolnik s terminalno demenco in pljučnico ima boljšo kvaliteto življenja (ampak krajše preživetje), če ni zdravljen z antibiotiki. Za preživetje ni bil pomemben način aplikacije, sprejem v bolnico in parenteralno zdravljenje pa je pomenil največje trpljenje Orientiramo se na bolnikove želje in cilje. Če je cilj podaljšanje življenja za vsako ceno, naj se izbere način zdravljenja, ki najmanj poslabša kvaliteto življenja. Juthani-Mehta M, et al. Antimicrobials at the End of Life: An Opportunity to Improve Palliative Care and Infection Management JAMA. 2015;314(19): doi: /jama

34 Prehrambene strategije, ki izboljšajo imunosti in vplivajo na zdravljenje okužb Starostniki imajo tveganje za podhranjenost (depresija, zobozdravstvena patologija, anoreksija zaradi zdravil); Zelo različni podatki in pomanjkanje ustreznih raziskav; Dnevni multivitaminski dodatki ali dodatki mikromineralov lahko zmanjšajo rabo antibiotikov pri zdravih starostnikih (Zn 20 mg/dan, Se 100 μg/dan, vitamin E 200 mg/dan); Korigiranje specifičnih pomanjkanj; Prehrambeni dodatki pri bolnikih v rekonvalescenci po težkih okužbah.

35 Številni dejavniki odvisni od bolnika ali od zdravila; Spremenjena fiziologija vodi do spremenjene farmakokinetike; Tveganje polipragmazije; Visoka pojavnost stranskih učinkov; Sama starost ni nadomestek za pomembne geriatrične probleme; pomembno je upoštevati parametre, ki vključujejo funkcionalni status. Zaključki

36 Zaključki Premišljeno predpisovanje in skrbno spremljanje