Izzivi polifarmacije pri starejših. Mateja Bulc Henry Finnegan

Transcription

1 Izzivi polifarmacije pri starejših Mateja Bulc Henry Finnegan

2 H.Finnegan Bled 2015

3 Pomen Bolnik s kronično boleznijo (koronarna bolezen, visok krvni tlak, sladkorna bolezen...) razmišlja o svoji bolezni vsak dan, vse življenje. Kronična bolezen je veliko breme: kakovost življenja sprejemanje odločitev o rezultaih zdravljenja, posledicah bolezni, prehrani, telesni akivnosi, telesni teži, jemanju zdravil.. stranski učinki meritve in kontrole zaplei itn

4 Bolnik poleg zdravljenja potrebuje doživljenjsko oporo ekipe družinske medicine in zdravnikov drugih specialnosi, medicinskih sester in drugih zdravstvenih delavcev usklajeno zdravljenje osnovne bolezni akivno iskanje in preprečevanje komplikacij zdravstvena vzgoja, moivacija, vzpodbuda Šele tedaj bo bolnik opolnomočen za boj in obvladovanje kronične bolezni

5 Model oskrbe kroničnega bolnika znanje nadzor odgovornost

6 98% oskrbe KB je v rokah bolnika pomembne odločitve glede zdravja sprejemajo bolniki odgovornost za posledice svojih odločitev nosijo bolniki odgovornosi se ne da prenesi! zdravstveni strokovnjaki nimajo nadzora in posledične odgovornosi za ukrepe bolnika

7 2% -odgovornost zdravstvenega strokovnjaka zagotavljai, da bo bolnik lahko izrazil svoje želje, potrebe, strahove bolnik se mora naučii, kako se odločai v zvezi s svojim življenjem in svojo kronično boleznijo

8 Kako? informacije! akivni partner, odločitve na osnovi informacij, samozavest akivno sodelovanje v načrtovanju zdravljenja razumevanje, poslušanje, spoštovanje, podpora avtonomija, svoboda v bolnika usmerjen pristop! OPOLNOMOČEN BOLNIK

9 Kaj to pomeni? razume svoje zdravstveno stanje in vpliv bolezni sodeluje pri odločanju - partner Informirano se odloča o zdravljenju razume potrebo po spreminjanju življenjskega sloga lahko reče ne, zastavlja vprašanja sam prevzema odgovornost za svoje zdravje in akivno poišče pomoč, če je potrebno če ni prepričan, kaj je prava pot in kaj storii, se bo ob pravem času posvetoval s pravim strokovnjakom

10 Krhki starostnik

11 Cilji PrepoznaI polifarmacijo pri starejših PrepoznaI izzive pri mulimorbidnem starostniku NajI rešitve

12 Delo v skupini 1 Polifarmacija kot problem za oba- za bolnika in zdravnika OsvojiI izraze: komplijansa, adherenca, konkordanca PrepoznaI in skupno sestavii seznam zdravil, ki lahko povročijo več neželenih učinkov kot korisi

13 Delo v skupini 2 Načini obvladovanja bremena zdravljenja pri starostniku PrepoznaI ovire za korekcijo liste zdravil in naji rešitve Osvoji/ veščino odpisovanja (DE- prescribinga), kjer je to potrebno

14 Škotska: stalna terapija pri mul/morbidnih bolnikih

15 Škotska: mul/morbidnost Večina nad 65 let: 2 ali več bolezni Večina nad 75 let: 3 ali več bolezni Večina pregledanih: 2 bolezni

16 Škotska: mul/morbidni bolniki

17 Polifarmacija Poly (grško) = veliko Pharmacos = zdravilo Kaj je veliko? > 6 zdravil! Primer 1 79 moški, SŽB, KB, AH, DM2, PAŽB Primer 2 82 ženska, demenca, KOPB, IBS, depresija, hiperaktivni mehur

18 Iz literature Definicija polifarmacije Zdravil več kot diagnoz Veliko zdravil, podvajanje substanc, interakcije Neprimerno odmerjanje (doza, frekvenca, trajanje zdravljenja) + zdravljenje stranskih učinkov Ru/nsko predpisovanje Hyper-pharmacotherapy predpisovanje preveč zdravil Nezadostno predpisovanje Opuščanje indiciranih, priporočenih zdravil za zdravljenje ali preprečevanje bolezni

19 Posledice Neprimerno predpisovanje Več zdravil- večje tveganje Beersov seznam zdravil Interakcije Je seznam stalne terapije popoln in pravilen? Geriatrični sindromi Večje tveganje kogniivnih motenj ob večjem številu zdravil! Večje tveganje za padce! Morbiditeta/MulImorbidnost/Mortaliteta!

20 Ogroženi Demografske značilnosi Starost, bela rasa, izobrazba Zdravstveno stanje Bolni, > 8 zdravil Diagnoze: AH, IBS, AP, anemija, astma, diverikuliis, artriis, giht, SB2, bolezni ščitnice, pogosi obiskovalci Dostopnost Več predpisovalcev, število obiskov Premalo zdravljeni več resnih sočasnih bolezni telesna prizadetost, manjša zmogljivost belci

21 Zakaj starostniki? Fiziološke značilnosti Slabše delovanje ledvic, jeter, Manj vode v telesu, manjša mišična masa Slabši vid, sluh Ni kliničnih raziskav na starejših!

22 Prevalenca polifarmacije Steinman pacientov jemalo 1582 zdravil 65% bolnikov je jemalo vsaj eno nepotrebno zdravilo 64% ni imelo potrebnih zdravil 42% je jemalo neprimerna zdravila in ni potrebnih zdravil le 13% je imelo ustrezna zdravila!!

23 Prevalenca Hajjar krhkih starostnikov, ob odpustu iz bolnišnice 44% jih je imelo vsaj eno nepotrebno zdravilo cca 75% je imelo nepotrebna zdravila že pred sprejemom v bolnico 18% je imelo 2 ali več neprimernih zdravil Dejavnika tveganja: različni predpisovalci zdravil 9 ali več zdravil

24 Premalo zdravljeni Wright krhkih starostnikov, ob odpustu iz bolnice 62% (238 bolnikov) ni imelo pravilne terapije 87,3% že pred sprejemom 25,8% (99 bolnikov) ni dobilo vsaj dveh potrebnih zdravil Dejavnik tveganja: povečano število sočasnih bolezni/stanj

25 Orodja Beersov seznam Indeks ustreznosi zdravil STOPP Screening Tool of Older Persons potenially inappropriate PrescripIons Ocena preiranega zdravljenja START Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment Ocena nezadostnega zdravljenja Geriatrična ocena

26 Beersov seznam 1991, za varovance DSO Seznam zdravil, ki so potencialno nevarna za starostnike 1. Zdravila, ki se jih pri starostnikih izogibamo 2. Zdravila, ki se jih izogibamo pri določenih boleznih/stanjih 3. Zdravila, ki zahtevajo večjo previdnost pri starostnikih Namen: smernica

27

28 STOPP Screening Tool of Older Persons potentially inappropriate Prescriptions Razvili Irci (UCC, Irska) Potencialno neprimerna zdravila po organskih sistemih Predvsem za zdravila, ki jih uporabljamo pri starostnikih v Evropi Priloga!

29 START Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment Obenem s STOPP smernico, UCC, Irska Po organskih sistemih Priloga

30 STOPP START pripomoček Uvod STOPP: nepotrebna zdravila 65 let prebavila srčno-žilni sistem dihala živčevje endokrine žleze sečila kostno-mišični sistem

31 Polifarmacija pri starostnikih pogosta pomembna za bolnika in zdravnika problem

32 H.Finnegan Bled 2015

33 Kako ukinjati zdravila Ne več kot eno naenkrat Nekatera postopno! Pogostejše kontrole Za spremembo je potreben čas!

34 H.Finnegan Bled 2015

35 UKINJANJE-DEPRESCRIBING 1. natančen seznam zdravil 2. ocena tveganja/korisi 3. razmislek o vsakem predpisanem zdravilu 4. prioritete katero najprej ukini/ 5. sporazum: načrt procesa ukinjanja in kontrol

36 Primer

37 1 85 let, ž, (vdova) V DSO 5 let Dgn: AH, KAF, epi, demenca, uroinfeki Družina v tujini H.Finnegan Bled 2015

38 Funkcionalno stanje sedi na postelji, hodi s hojco shujšala 5kg v 6 mesecih, zavrača hrano, vse bolj nemirna, KT pod 110 mmhg ogf 48 Hb 10,8 g/l TSH normalen

39 Zdravila pred revizijo Cozaar 50 mg Amlodipin 10 mg Atoris 20 mg Tegretol 200 mg Folat 5 mg Varfarin po shemi Losartan 20 mg ZenIva 50 mg (anidepr) Diazepam 2 mg Detrusitrol 2 mg Paracetamol 500mg Ferrum Lek 2x 100 mg

40 Predpisovanje krhkemu starostniku Cilji Kratkoročno/dolgoročno Olajšanje simptomov Obvladovanje bolezni PodaljšaI življenje Dolgoročno? Kakovost življenja Pričakovana življenjska doba Neželeni učinki, interakcije Vpliv ukinjanja posameznih zdravil?

41 Razmisli! Oblika zdravila (p.o., zdrobljeno?) Zmožnost samomedikacije? Lahko požira? Lahko sedi? Ledvična funkcija? Padci! Pacientove želje, sorodniki? Razmere v DSO?

42 Kaj želimo doseči?

43 Analgezija je učinkovita? Ledvična funkcija, jetra? Zdravila za demenco delujejo takoj? bradikardija, prebavila? Bifosfonati pri slabo pokretnem? tveganje v > 5 leih? Naj jemlje Ca in Vit. D? Prolia (denosumab)?

44 POZOR! Benzodiazepini : tveganje za padce, zmedenost, omoičnost Psihotropna zdravila: dolgo delovanje DiureIki: padci - ortostatska hipotenzija AnIholinergiki (detrusitol): padci, zmedenost, obsipacija AnIemeIki: dolgo delovanje

45 Sekundarna preven/va pri krhkem starostniku? AnIagregacijska - anemija AnIbioIki - ne širokospektralnih AnIhipertenzivi - hipotenzija, padci NSAR - poslabšajo SŽB, anemija, krvavitve StaIni - stranski učinki/ korist?, mioziisi

46 Pregled zdravil Obnovljiv recept Zdravila ob odpustu iz bolnice? Kdo pregleduje seznam zdravil v DSO? Prerešate stalno terapijo ob vsakem obisku? Zapišete to? Kako pogosto? Uporabite STOPP START!

47 Zdravila po reviziji Cozaar 50 mg Amlodipin 10 mg Atoris 20 mg Tegretol 200 mg Folat 5 mg Varfarin po shemi Losartan 20 mg ZenIva 50 mg (anidepr) Diazepam 2 mg Detrusitrol 2 mg Paracetamol 500mg Ferrum Lek 2x 100 mg

48 Kompliansa Adherenca Konkordanca Pojmi

49 Komplijansa

50 ? koliko se pacientovo vedenje ujema z navodili (Sackes, 76) meja, pod katero ne bo želenega terapevtskega učinka (Gordis, 1976) Preveč paternalisičen izraz! Boljši izraz: adherenca / ne- adherenca

51

52 Pravilo šesin 1/6 bolnikov jemlje zdravila skoraj popolnoma v skladu z navodili 1/6 jih vzame skoraj vse odmerke, vendar ob nepravem času 1/6 občasno izpusi enodnevni odmerek in zdravila jemlje ob nepravem času 1/6 bolnikov si 3- do 4-krat na leto vzame premor pri jemanju zdravil 1/6 bolnikov si mesečno vzame premor pri jemanju zdravil in jemanje zdravil redno opušča 1/6 bolnikov vzame samo nekaj odmerkov ali celo nobenega

53 Dejstva ⅓ bolnikov jemlje zdravila točno po navodilih ⅓ zdravila jemlje, a po svoje ⅓ sploh ne jemlje zdravil (primarna ne-adherenca) ½ časa bolnik jemlje redno dovolj za učinek- (terapevtska korist?) ½ časa adherenca ne zadošča za terapevtsko korist

54

55 Koncentracija zdravila v krvi Koncentracija zdravila tbl tbl čas

56 Konkordanca Na partnerstvu temelječe predpisovanje in jemanje zdravil Pogoji: Pacient je informiran Sodeluje kot partner Podpora pacientu, vzpodbuda

57 Arose out of a

58 ADHERENCE TO LONG-TERM THERAPIES Evidence for action World Health Organization 2003

59 WHO Adherence to Long Term Therapies - Evidence for AcIon (2003)

60 novosi NICE smernice CG76 (Januar 2009) Adherenca: vključitev pacienta pri odločitvah o terapiji in podpora adherence NICE smernice NG5 (Marec 2015) Op/mizacija jemanja zdravil: varen in učinkovit način predpisovanja/jemanja zdravil za opimalen izid zdravljenja

61 Kako pacien/ dejansko jemljejo Zmanjšujejo odmerke Da ni neželenih učinkov Da ne postanejo odvisni Da jim je laže Finančni razlogi predpisana zdravila? Jemljejo le simptomatsko terapijo Strateško Če pije alkohol, ne vzame zdravila ipd Zamenjajo zdravilo z alternaivnim Se izogibajo zdravnika, ki jih kara (zaradi slabe adherence)

62 Ugotavljanje slabe komplijanse

63 Kako ugotovii? Vprašaš zdravnika Vprašaš bolnika MMARS (Morisky MedicaIon Adherence RaIng Scale) Prešteješ tablete Beležiš predpisovanje Obnovljivi recepi

64 Morisky vprašalnik o adherenci (MMAS-8) 1. Ali kdaj pozabite vzei zdravilo za visok krvni tlak? 2. Ste kaj v zadnjih dveh tednih opusili to zdravilo? 3. Ste kdaj prenehali ali zmanjšali odmerek brez posveta z zdravnikom, ker ste se po zdravilu slabo počuili? 4. Kdaj pozabite vzei s seboj zdravila, kadar potujete? 5. Ste včeraj vzeli zdravila? 6. Prenehate jemai zdravila, ko se krvni tlak normalizira? 7. Vas moi striktno upoštevanje navodil o jemanju zdravil? 8. Ste kdaj pozabili, ali ste vzeli tablete ali ne? Nikoli Skoraj nikoli Včasih Pogosto Vedno

65 Posebne skupine bolnikov Starejši Mul/morbidni Mladostniki Asimptomatska stanja Psihiatrični bolniki Odvisniki Psihosomatske bolezni

66 Posebna zdravila AnIbioIki Analgetiki Inhalatorji Polifarmacija (brez Rp!) Psihotropna zdravila

67 H.Finnegan Bled 2015

68 Kaj stori/? Vprašaj Ne sodi, vzpodbujaj! Poenostavi način jemanja zdravil Povprašaj o stranskih učinkih/ interakcijah Pomagala Napiši, omogoči posvet

69 Na koncu V tem partnerstvu igrata kar dva strokovnjaka zdravnik je strokovnjak za kronične bolezni, bolnik je strokovnjak za svoje življenje

70 Krhki starostniki??

71 Krhki starostnik?? hsps:// v=gtkrb71koaw

72 Hvala za pozornost!

73 Useful resources on non-adherence/ non-compliance NICE Guidance on Medicines Adherence - hsps:// NICE Guidance on Medicines OpImisaIon hsps:// WHO Report on Adherence to Long Term Therapies hsp:// adherence_report/en/ CDC PowerPoint on MedicaIon Adherence hsp:// docs/medicaion-adherence-01ccd.pdf Pfizer Report on PaIent Non-Adherence in Ireland hsp:// Adherence%20Report%20Final.pdf

74 AgosIni JV, Han L, Tine{ ME. The relaionship between number of medicaions and weight loss or impaired balance in older adults. J Am Geriatric Soc. 2004;52: Barry PJ, Gallagher CR, O Mahony D. START (screening tool to alert doctors to the right treatment)- an evidence based screening tool to detect prescribing omissions in the elderly. Age Ageing. 2007;36: Bushardt RL, Massey EB, Simpson TW, et al. Polypharmacy: misleading, but manageable. Clin Int Aging. 2008:3(2) Fick D, Semla T, Beizer J, et al. American Geriatrics Society updated Beers criteria for potenially inappropriate medicaion use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2012;60: Gallagher PF, O Connor MN, O Mahony. PrevenIon of potenially inappropriate prescribing for elderly paients: a randomized controlled trial using STOPP/START criteria. Clin Pharm Ther. 2011;89(6): Gallagher P, O Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Persons potenially inappropriate PrescripIons): applicaion to acutely ill elderly paients and comparison with Beers criteria. Age and Ageing. 2008;37: Gallagher P, Ryan C, Kennedy J, et al. STOPP (Screening Tool of Older Persons potenially inappropriate PrescripIons) and START (Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment). Consensus validaion. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46(2):72-83.

75 Hajjar ER, Cafiero AC, Hanlon JT. Polypharmacy in elderly paients. Am J Geriatric Pharmacotherapy. 2007;5: Hajjar ER, Hanlon JT, Sloane RJ, et al. Unnecessary drug use in frail older people at hospital discharge. J Am Geriatric Soc. 2005;53: Hanlon JT, Schmader KE, Samsa GP, et al. A method for assessing drug therapy appropriateness. J Clin Epidemiology. 1992;45(10): Jeffery S, Ruby C, Twersky J, et al. Effect of an interdisciplinary team on subopimal prescribing in a long-term care facility. Cons Pharm. 1999;14: Kaufman DW, Kelly JP, Rosenberg L, et al. Recent paserns of medicaion use in the ambulatory adult populaion of the United States: The Slone Survey. JAMA. 2002;287: Samsa GP, Hanlon JT, Schmader KT, et al. A summated score for the medicaion appropriateness index: development and assessment of clinimetric properies including content validity. J Clin Epidemiology. 1994;47(8):

76 Schmader KE, Hanlon JT, Pieper CF, et al. Effects of geriatric evaluaion and management on adverse drug reacions and subopimal prescribing in the frail elderly. Am J Med. 2004;116: Steinman MA, Landefeld CS, Rosenthal GE, et al. Polypharmacy and prescribing quality in older people. J Am Geriatric Soc. 2006;54: Wright RM, Sloane R, Pieper CF, et al. Underuse of indicated medicaions among physically frail older US veterans at the Ime of discharge: results of a cross-secional analysis of data from the geriatric evaluaion and management drug study. Am J Geriatric Pharmacotherapy. 2009;7: