articles ČREVESNE OKUŽBE V BOLNIŠNICI IN VARSTVENI USTANOVl članki Alenka Radšel-Medvešček

Transcription

1 Zdrav Obzor 1989; 23: 3-11 članki articles ČREVESNE OKUŽBE V BOLNIŠNICI IN VARSTVENI USTANOVl Alenka Radšel-Medvešček UDKlUDC NOSOCOMIAL GASTROINTESTINAL IN- FECTIONS DESKRIPTORJI: bolezni infekcija navzkrižna, črevesne cross infection, intestinal dise- DESCRIPTORS: ases IZVLEČEK - Povzročitelji črevesnih nalezljivih bolezni povzročajo nozokomialne injekcije. Salmonele, šigele, E. eoli, kampilobakter in drugi vibriji, dostridium difficile, rotavirusi in drugi virusi so pomembni povzročitelji nozokomialnih diaeralnih bolezni. V članku so prikazane nozokomialne značilnosti nekaterih črevesnih nalezljivih bolezni. ABSTRACT - Pathogenie gastrointestinal microorganisms, baeetrial pathogens and viruses are important aetiologie agents oj nosoeomial diarrheal diseases. ln the artide, the nosoeomial eharaeteristies oj salmonellosis, dysentery, Eshericia coli gastroenteris, eampylobaeteriosis and rotavirus diarrhoeas are described. Uvod Nozokomialna črevesna okužba (NČO) je vsaka diarealna bolezen, ki se pojavi pri hospitalnem bolniku, pri odraslem in otroku v varstveni ustanovi (na primer domu za stare, otroškem vrtcu). Značilnost diarealne bolezni je povečano število iztrebljanj in spremenjena konsistenca iztrebkov. Pri presoji možnosti nozokomialne infekcije upoštevamo trajanje hospitalizacije bolnika; hospitalizacija mora biti daljša, kot je povprečna znana inkubacijska doba za dokazanega povzročitelja. Pri vsaki diarealni bolezni moramo izključiti bolezni neinfekcijske etiologije, se pravi vnetne bolezni prebavnega trakta, kirurške resekcije in anastomoze, hipertireozo, sladkorno bolezen, zastrupitve, motnje v resorbciji, maligne bolezni preba'lil, nevrogene motnje in alergijo. Hospitalizirani bolniki pogosto prejemajo preparate, ki lahko povzročijo diareje, na primer antacide, laksative, citotoksične preparate, laktulozo ali enteralne hiperalimentacijske solucije. Povzročitelji NČO povzročajo številni in različni mirkoorganizmi: bakterije, virusl m paraziti; mikroorganizmi, ki so na lokalnem področju najpogostejši povzročitelji črevesnih okužb, povzročajo tudi največ NČO na tem področju. Pogosti ugotovljeni povzročitelji NČO so: salmonele, šigele, clostridium difficile, escherichia coli in rotavirusi. Pomembni možni povzročitelji NČO pa so: campylobacter jejuni in Prof. dr. Alenka Radšel-Medvešček, Univerzitetna klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Ljubljana, Japljeva 2

2 4 Zdrav Obzor 1989; 23 coli, yersinia enterocolitica, aeromonas in plesiomonas sp. in različni vibriji, virus norwalk in adenovirusi ter nekateri paraziti: giardia lamblia, cryptospordidium in entameba histolytica. Raziskave CDC-ja (1, 2) so pokazale, da so na otroških oddelkih najbolj pogosti povzročitelji NČO virusi, na oddelkih za novorojence salmonele, na internih oddelkih c. difficile in salmonele, na kirurških oddelkih c. difficile. Virusi so izredno pomembni povzročitelji NČO. Enoletna prospektivna raziskava v neki otroški bolnici je pokazala, da so bili virusi najbolj pogosti povzročitelji NČO, saj so povzročili vseh 56% ugotovljenih NČO (3). Povzročitelja NČO ni mogoče vedno ugotoviti. Laboratorijske možnosti so omejene zlasti za ugotavljanje c. difficile in virusov. V SR Sloveniji so v letu 1987 povzročili ugotovljene in prijavljene epidemije NČO salmonele, šigele in rotavirusi. Pogostnost Pogostnost NČO ni znana nikjer. Večina NČO ni niti spoznana, niti etiološko opredeljena, niti zabeležena ali prijavljena. Pri nas in tudi v večini držav ni znana morbiditeta, mortaliteta in ekonomske posledice NČO. Po podatkih CDC-ja je bilo v ZDA v letih 1980 do ,3 NČO na odpustov. Največjo pogostnost so ugotovili na pediatričnih oddelkih - 4,2 na odpustov; na oddelkih za novorojence so ugotovili 3,3; na internih oddelkih 1,1 in na kirurških oddelkih 1,0 NČO na odpustov. Največ NČO (27,1 %) so I,lgotovilipri bolnikih, starih 60 let ali več in pri otrocih v prvem mesecu starosti (25,5 % ). Kar 41 % bolnikov z ugotovljeno NČO je bilo otrok (1, 2). Dejavniki Pojavljanje NČO pogojujejo številni dejavniki. Pomembni so predvsem naslednji: starost (največ NČO je pri novorojenčkih in pri starih bolnikih), aklorhidrija, okvara specifične ali nespecifične imunosti, tako humoralne kot celularne, aciditeta želodčnega soka, motiliteta črevesa, spremembe črevesne flore, uporaba antacidov, antiholinergikov, resekcija želodca, nekatere osnovne bolezni (zlasti maligne bolezni, levkemija, limfom), vagotomija, uporaba antibiotikov in/ali imunosupresivov, število bakterij, virulenca bakterij. Pomembna dejavnika sta tudi zdravljenje v intenzivni enoti in hranjenje po nazogastrični sondi. Način prenosa NČO se širijo po fekalno-oralni poti, torej iz črevesa bolnika ali izločevalca v usta bodočega bolnika posredno ali neposredno in s skupnim prenašalcem. Aerogeni prenos in prenos z vektorjem sta sicer možna, vendar pri NČO nista

3 Radšel-Medvešček A. érevesne okužbe v bolnišnici in varstveni ustanov; 5 pomembna. NČO se predvsem širijo posredno z dotikom prek rok zdravstvenega osebja. Izvor je simptomatski ah asimptomatski bacilonosec, bolnik ali zdravstveni delavec. Nezadostno in nepravilno umivanje rok in nezadostna sterilizacija ali dezinfekcija bolnikove opreme povečata možnost za kolonizacijo in NČO. NČO se širijo tudi s skupnim prenašalcem. Izvor okužbe so različna živila in pijače, zelo redko medicinski in farmacevtski izdelki živalskega izvora. Nekatera živila so lahko že primarno kontaminirana, večinoma pa se kontaminirajo zaradi nepravilne in nehigienske priprave. Za nekatere povzročitelje NČO natančen način prenosa še ni znan. Ukrepi pri pojavu nozokomialne črevesne okužbe Pri raziskovanju, zdravljenju in preprečevanju NČO moramo sodelovati z bakteriologom, higienikom in epidemiologom. Pri pojavu NČO moramo: ugotoviti etiologijo bolezni, ugotoviti izvor okužbe, ugotoviti pota okužbe, bolnike izoliramo (priporočajo enterično izolacijo: rokavice, po potrebi škornje, maske), - bolne in kolonizirane bolnike lahko združimo, - del osebja naj oskrbuje inficirane in kolonizirane, drugi del neinficirane bolnike, opreme ne smemo prenašati z enega oddelka na drugega, - enota naj ne sprejema novih bolnikov, - čimprej odpustimo inficirane in tudi neinficirane (pri slednjih moramo zabeležiti morebitni kontakt), - osebje naj ne dela, če ima diareje, - osebje lahko dela, če je klinično zdravo in bakteriološko pozitivno, mora pa natančno upoštevati vsa pravila osebne higiene, - osebje ne sme delati, če je klinično zdravo in bakteriološko pozitivno, če dela v intenzivni enoti, pri novorojencih, pri bolnikih s transplantati, če pripravlja hrano. Takšno osebje lahko začne delati, ko sta dve koprokulturi negativni. Preprečevanje V preprečevanju NČO je najpomembnejše: - dosled no in natančno umivanje rok osebja s tekočo vodo in milom. Zdravstveni delavci morajo skrbeti za primerno število bolnikov. Če so preobremenjeni pravilno umivanje rok gotovo ni mogoče. Pri vsakem u bolniku mora biti umivanje rok zagotovljeno; nameščeni morajo biti umivalniki s tekočo vodo, milom in papirnatimi brisačami, potrebno je higienično in varno odstranjevanje fecesa, higiena stranišč, natančna osebna higiena osebja, - pri preprečevanju nozokomialnih salmoneloz, kampilobakterioze in nekaterih drugih NCO je pomembno tudi strokovno in higienično ravnanje z živili. Potrebno je dosledno ločiti»čisti«dej od»nečistega«v kuhinjah; nujna je pravilna priprava hrane, transport in shranjevanje že pripravljene hrane, razdeljevanje hrane, nadzor nad osebjem, ki dela pri pripravi in razdeljevanju hrane. V kuhinji

4 6 Zdrav Obzor 1989; 23 sme delati osebje, ki nim a diareje. Stalno moramo skrbeti za pravilno osebno higieno oseb, ki pripravljajo hrano, pomembna je preskrba z zdravo pitno vodo, - vzdrževanje čistoče sanitarij, okolja, - higienično odstranjevanje odplak. V nadaljevanju bomo predstavili nekatere nozokomialne značilnosti najbolj pogostih NČO. Nozokomia/na sa/mone/oza Salmonele so zelo pomembne povzročiteljice NČO. So po Gramu negativne, aerobne bakterije. Danes je znanih več kot 2000 serotipov. Povzročajo akutni enterokolitis različnih stopenj, tifusni sindrom (pri naših bolnikih srno ga ugotavljali pri 4,4%), bakteriemijo in izvenčrevesna vnetna znamenja (4,4% pri naših bolnikih). Večina okuženih pa nima kliničnih znamenj bolezni in le krajši ali daljši čas izloča salmonele. Raziskave so pokazale, da so hospitalizirani bolniki izredno sprejemljivi za okužbo s salmonelami. V ZDA so salmonele povzročile v letih 1956 do % vseh prijavljenih bolnišničnih epidemij in so bile drugi najpogostejši povzročitelj leteh; v letih 1966 do 1975 so bile najpogostejši povzročitelj bolnišničnih epidemij, saj so povzročile v letih 1966 do % in v letih 1971 do % vseh prijavljenih bolnišničnih epidemij (4,5). V Angliji in Walesu so salmonele v letih 1955 do 1984 povzročile največ prijavljenih NČO (6); leta 1984 je v epidemiji v neki psihogeriatrični bolnici v Angliji zbolelo 355 bolnikov od 788 hospitaliziranih, 19 bolnikov je umrlo (7). Najbolj so ogroženi bolniki na oddelkih za novorojence, na otroških oddelkih, bolniških oddelkih, zlasti na oddelkih, kjer se zdravijo psihiatrični bolniki. Salmoneloza poteka pri hospitaliziranih bolnikih v zelo težki obliki, smrtnost znaša kar 2,3% (4). Sicer znaša smrtnost v epidemijah, povzročenih z netifusnimi salmonelami, 0,27%. Tako težak potek bolezni pri hospitaliziranih bolnikih pogojujejo dejavniki, ki srno jih našteli v uvodu in še naslednji: - prizadetost kardiovaskularnega sistema (prostetične zaklopke, vaskularne proteze, anevrizme, valvularna srčna obolenja), ortopedske proteze, - hemolitična anemija, anemija srpastih celic, - število bakterij je pri nozokomialnih okužbah manj pomembno: za okužbo sicer zdravega odraslegaje potrebno veliko število bakterij (10 9 do 1010). V ne katerih bolnišninih epidemijah so ocenili, da je bilo število zaužitih bakterij manjše kot 10 3 (8). Epidemiološka značilnost nozokomialne salmoneloze je, da se širi kontaktno, z dotikom od bolnika do bolnika, posredno ali neposredno. Izvor okužbe je simptomatski ali asimptomatski bacilonosec, bodisi bolnik ali zdravstveni delavec. Najpomembnejši način prenosa je prek rok osebja. Prenos je mogoč z najrazličnejšimi predmeti; na primer s termometri, posteljami, z otroškimi jaslimi, vodnimi kopelmi za ogrevanje hrane, s prahom, aspiratorji, endoskopi, duodenalnimi sondami, sukcijskimi katetri. Mogoč je prenos od simptomatske ali asimptomatske matere na novorojenca med porodom.

5 Radšel Medvešček A. Črevesne okužbe v bolnišnic; in varstveni ustanov; 7 Nozokomialne salmoneloze se širijo tudi s skupnim prenašalcem. V ZDA se je 41 % prijavljenih bolnišničnih epidemij širilo z dotikom in le 27% s skupnim prenašalcem (4). Glavna značilnost epidemij, ki se širijo s skupnim prenašalcem, je množičnost; po kratki inkubaciji 6 do 48 ur zbolijo vsi, ki so bili eksponirani. Običajen je hiter konec epidemije, brez kontaktnega repa. Ta način širjenja se bolj pogosto pojavlja na oddelkih, kjer se zdravijo odrasli bolniki. Vendar pa se lahko okužbe, ki se širijo s skupnim prenašalcem, kažejo tu di z epidemiološko krivuljo, ki posnema kontakt no okužbo, kadar je na primer majhna skupina bolnikov intermitentno izpostavljena skupnemu izvoru (karminu, transfuziji plazmatk). lzvor okužbe pri epidemijah, ki se širijo s skupnim prenašalcem, so: - različna živila in pijače; večinoma se živila (predvsem mleto meso, perutnina, jajca) kontaminirajo zaradi nehigienske in nepravilne priprave v pogosto neprimerno opremljenih kuhinjah; redkeje živila kontaminira bacilonosec, ki pripravlja hrano; - medicinski in farmacevtski izdelki živalskega izvora; opisane so epidemije z naslednjimi izvori: barvilo, karmin, pankreatin, pepsin, žolčne soli, želatina, vitamini, izvlečki tireoidee, pankreasa, hipofize, jeter, želodca in človeške plazme. Salmonelozne okužbe se pogosto širijo, četudi ugotovimo izvor okužbe in uvedemo običajne zaščitne ukrepe. V številnih epidemijah je okuženo osebje prispevajo k persistenci epidemije. Nozokomialne okužbe z bakterijo escherichia coli Akutne diareajne bolezni in tudi NC'o povzročajo različni sevi E. coli: Enterotoksikogeni, ki tvorijo dva toksina, termolabilnega, ki je imunološko podoben toksinu kolere, in termostabilnega, entreroinvazivni, enteropatogeni, enterohemoragični in enteroadherentni (EPC). Enterotoksikogeni sevi (ETEC) povzročajo akutne diareje, ki potekajo v zelo lahki ali pa zelo težki obliki, podobno koleri. Tudi enteropatogeni sevi (EPEC) povzročajo kratkotrajne diareje ali pa hujše in hude fulminantne bolezni s sepso. Enterohemoragični sevi (EHEC) povzročajo akutne diarealne bolezni in tudi hemolitični uremični sindrom. EPEC in ETEC povzročajo bolnišnične epidemije diarej na otroških oddelkih, zlasti na oddelkih za novorojence. Poročil o EIEC, EHEC in EAEC nozokomialnih diarealnih obolenjih je malo, ker je dokazovanje teh sevov zelo zahtevno in možno le v nekaterih zelo dobro opremljenih laboratorijih. E. coli so povzročile v ZDA 3% prijavljenih bolnišničnih epidemij v letih 1956 do 1975 (5); od leta 1970 do 1986 pa je bilo prijavljenih le 5 epidemij (9). Pred 20 leti so bile bolnišnične epidemije z e. coli pogoste, danes so NČO, povzročene s temi sevi, redke. Vzrok za to ekološko spremembo ni znan. Bolnišnične okužbe z e. coli tudi niso vedno spoznane, ker obolevajo otroci šele po odpustu iz bolnišnice doma. Pri novorojencih in majhnih otrocih potekajo okužbe z EPEC in ETEC v izredno težki obliki, zlasti pri novorojencih, ki so tudi sicer prizadeti, ker so nedonošeni, imajo prirojene sečne in pljučne bolezni. Pri teh bolnikih je smrtnost zelo visoka. Okužbe z EPEC in ETEC se prenašajo po fekalno-oralni poti, posredno in neposredno. Izvor okužbe je simptomatski ali asimptomatski bacilo nosec. Asimptomatsko nosilstvo EPEC je pogosto. Ugotovili so tudi faringealno

6 8 Zdrav Obzor 1989; 23 kolonizacijo, ki je v prenosu morda pomembna. Okužba se prenaša s skupnim prenašalcem - z živili in vodo. Nozokomialne okužbe z EPEC in ETEC se prenašajo praviloma kontaktno z dotikom, predvsem prek rok osebja in tudi prek različnih predmetov. Mogoča je infekcija mati - otrok med porodom. Bolnišnične epidemije z EPEC in ETEC lahko trajajo zelo dolgo. Nozokomialna griža Šigele povzročao akutni enterokolitis. Bolezen poteka v zelo lahki obliki ali pa s hudimi diarejami. Zlasti hudo s pogostimi komplikacijami in visoko smrtnost jo poteka bolezen pri novorojencih. Šigele so po Gramu negativne negibljive bakterije. Na podlagi specifičnega antigena celične stene ločimo 4 serološke skupine: A-Sh. dysenteriae, B-Sh. flexneri, C-Sh. boydi in D-Sh. sonnei, ki je najbolj pogosta povzročiteljica griže v SR Sloveniji. Šigele so zelo odporne; v mleku in jajcih preživijo kar 30 dni. Griža je zelo kužna nalezljiva bolezen. Za okužbo zadošča že 200 bakterij. Izvor okužbe je simptomatski ali asimptomatski bacilonosec. Bacilonoštvo pri griži je večinoma kratkotrajno. Šigele se prenašajo neposredno s stikom od bolnika do bolnika in skupnim prenašalcem, s kontaminiranimi živili in vodo. Mogoč je prenos od simptomatske ali asimptomatske matere na novorojenca med porodom. Pri prenosu šigel so pomembne tudi muhe. Šigele povzročajo epidemije diarealnih bolezni v domovih za stare in duševno prizadete, v otroških vrtcih in tudi na bolniških oddelkih. Nozokomialne diareje, ki jih povzroča clostridium diffieile Danes vemo, da je c. difficile povzročitelj večine diarealnih obolenj, ki so povezana z antibiotičnim zdravljenjem. C. difficile je anaeroben, po Gramu pozitiven bacil; izloča dva toksina, ki sta citotoksina in ju lahko dokažemo s testom ELISA; toksin A je enterotoksin in stimulira adeniliciklazo, toksin B je citopatogen. C. difficile tvori spore, ki so zelo rezistentne, preživijo tudi do 5 mesecev. C. difficile najdemo v normalni črevesni flori. Pogosto je komenzal pri dojenčkih. V različnih raziskavah so ugotoviji v blatu sicer zdravih dojenčkov, starih do enega meseca, v 4 do 44%, in v blatu dojenčkov, starih 1 do 8 mesecev, v 64% (10). Menijo, da je črevo dojenčka bolj resistentno proti delovanju toksina c. difficile kot pa črevo odraslega. V različnih, večinoma aitrogenih spremembah mikroekologije pa se lahko razrašča, tvori toksine in povzroča psevdomembranozni kolitis (PMC) oziroma različne stopnje vnetnih sprememb v črevesni sluznici. Ugotovili so ga skoraj pri vseh bolnikih s PMC in pri 29 do 56% bolnikov z diarealnimi obolenji, ki so bila povezana z antibiotičnim zdravljenjem (2). Očitno antibiotično zdravjenje pogojuje in ustvarja pogoje za akvizicijo ali/in porast c. difficile. Diareje se lahko pojavijo 4 do 9 dni po začetku antibiotičnega zdravljenja, pa 2 do 6 tednov po začetku oziroma prenehanju zdravljenja. Opazovali so vse prehode od lahkih diarej do hude bolezni z visoko vročino, hudimi bolečinami v trebuhu in številnimi in obilnimi iztrebljanji. Vsi antibiotiki, tudi tisti, ki jih najpogosteje uporabljamo za zdravljenje bakterijskih infekcij, lahko povzro-

7 Radšel-Medvešček A. érevesne okužbe v bolnišnici in varslveni ustanov; 9 čijo ta zaplet. Najpogosteje so jo ugotovili po zdravljenju s klindamicinom, cefalosporini in ampicilinom. C. difficile je pomemben in po podatkih raziskave CDC najbolj pogosto ugotovljen povzročitelj NČO. Povzročil je 45% ugotovljenih NČO v ZDA v letih 1980 do 1984 (1,2). Opisane so številne epidemije na različnih oddelkih, oddelkih za novorojence, kirurških in bolniških oddelkih, zlasti na oddelkih, kjer se zdravijo bolniki z malignimi hematološkimi obolenji. Pri nekaterih bolnikih in novorojencih so se pojavila bolezenska znamenja okužbe s C. difficile, pri drugih pa so ugotavljali samo kolonizacijo. Izvor okužbe je bolnik, kliconosec ali kak kontaminiran predmet. 3% zdravih odraslih oseb v ZDA in Evropi je fekalnih kliconoscev (11), možno je tudi genitourinarno kliconoštvo. Kontaminacije s C. difficile so ugotovili na različnih površinah in na opremi v bolniških oddelkih, na rokah in v iztrebkih osebja. Kontaminacija je zlasti visoka na oddelkih, kjer se zdravijo inkontinentni bolniki. Menijo, da se okužba prenaša z dotikom, z bolnika na bolnika, najverjetneje prek rok osebja in s skupnim prenašalcem, z različnimi kontaminiranimi predmeti. Natančnega načina prenosa doslej še niso mogli dokazati (1). Okužba s C. difficile, tako PMC in diareje, povezane z antibiotičnim zdravjenjem, dokazujemo z izolacijo in identifikacijo C. difficile v iztrebkih in z dokazom citotoksičnega učinka filtrata blata ali kulture na tkivni kulturi. Na tržišču so različni testi za hitro ugotavljanje toksina C. difficile, ki pa niso niti dovolj občutljivi in niti dovolj specifični in so za diagnozo neprimerni. Danes ostaja vrsta vprašanj v epidemiologiji črevesnih okužb s C. difficile nejasnih in težko je razložiti, zakaj se pri nekaterih bolnikih pojavi asimptomatska intestinalna kolonizacija in zakaj se pri drugih pojavijo različno težke patološke spremembe v črevesu. Mnogi priporočamo, naj se bolnike z infekcijo s C. difficile neguje v strogi izolaciji. Vendar pa ni jasno, ali so taki izolacijski ukrepi potrebni za vse bolnike, niti ne vemo zanesljivo, ali res zmanjšajo incidenco bolezni. Danes torej bolezni še ni mogoče napovedati, kaj šele preprečiti. Nozokomia/na kampi/obakterioza Campylobacter jejuni in campylobacter coli sta v zadnjih letih pomembna in pogosta povzročitelja akutnega enterokolitisa v SR Sloveniji. Invadirata črevesno sluznico, lahko vdreta v kri in lahko povzročita sepso in zunajčrevesna vnetna znamenja. Kampilobakterioza je zoonoza. Epidemiološki rezervoar so ptiči, perutnina in nekatere domače živali. Okužba se prenaša s kontaminiranimi živili, predvsem s piščanci, jajci in vodo in z neposrednim dotikom z okuženo živaljo. Vzrok okužbe je lahko tudi človek, simptomatski ali asimptomatski bacilonosec. Prenos od osebe do osebe je mogoč zlasti, če je bolnik majhen otrok ali inkontinentna oseba. Mogoč je prenos od simptomatske ali asimptomatske matere na novorojenca med porodom. Bolniki povprečno izločajo kampilobakter 2 do 3 tedne, lahko pa tudi dlje, do 3 mesece. Kroničnega bacilonoštva doslej niso ugotovili (12, 13). Poročilo nozokomialni kampilobakteriozi je malo, ker sta izolacija in identifikacija kampilobaktra v večini bakterioloških laboratorijev možna šele zadnja leta. LAHKO JE DELO KRITIZIRATI, TEŽKO GA JE OVREDNOTlTI. Vauvenargues

8 10 Zdrav Obzor 1989; 23 Nozokomialne rotavirusne diareje Rotavirusi so izredno pomembni povzročitelji akutnih diarej. So najbolj pogosti povzročitelji akutnih diarej pri otrocih do 3 let starosti. Svetovna zdravstvena organizacija meni, da povzročajo rotavirusi v ZDA in zahodni Evropi polovico diarej, ki potekajo v tako težki obliki, da je potrebno hospitalno zdravljenje (14), v deželah v razvoju pa 20 do 40% (15). Ocenjujejo, da potrebuje zaradi rotavirusne infekcije v letu dni hospitalizacijo 3,7% od 1000 otrok starih do 1leta, in 2,2 otroka od 1000, stara od 12 do 24 mesecev (16). Rotavirusi so sferični virusi, v premeru meri virion 72 nm. Uvrščamo jih v skupino reovirusov. Genom je RNA iz ločenih dvojnovijačnih odsekov. So zelo resistentni na običajna razkužila. Uničijo jih alkohol in nekatere kisline. V iztrebkih jih najdemo v zelo velikem številu. Našteli so virusnih delčkov na gram fecesa. Izloča se 3 do 8 dni, pri bolnikih z motnjami imunskega odziva pa tudi veliko dlje, do 215 dni. Rotavirusi so razširjeni po vsem svetu. Največ obolenj je v zmerno toplem podnebnem pasu pozimi. Okužba se prenaša po fekalno-oralni poti, posredno in neposredno ter s kontaminiranimi predmeti. Okužbe z rotavirusi potekajo z različnimi kliničnimi znamenji: - okužba je lahko asimptomatska; zlasti pri novorojencih so pogosto opisali izločanje virusov v iztrebkih, otroci pa so bili brez bolezenskih znamenj. Menijo, da je za pojav kliničnih znamenj okužbe z rotavirusi potrebna določena zrelost črevesne sluznice; - s kliničnimi znamenji akutnega enterokolitisa: diareje, bruhanje, vročina; 20 do 75% bolnikov ima v začetku bolezni prehladne znake; - kronični enterokolitis pri bolnikih s primarnimi ali sekundarnimi motnjami imunskega odziva. Okužbi z rotavirusi sledi tvorba specifičnih protiteles, ki pa ne preprečujejo replikacije virusa in reinfekcije. Slednje pa vendarle potekajo asimptomatsko ali pa z blagimi kliničnimi znamenji. Rotavirusi so pomembni povzročitelji nozokomialnih okužb. Opisane so epidemije na oddelkih za novorojence, na otroških oddelkih, v otroških jaslih in otroških vrtcih, na geriatričnih oddelkih ~nmed medicinskim osebjem (17,18, 19). Na oddelkih lahko izbruhi diarej trajajo več mesecev. Na nekaterih oddelkih za novorojence v Angliji in Avstraliji so te infekcije postale endemične. Ko se rotavirus pojavi v bolnišnici, ga je izredno težko iztrebiti. Virus je zelo odporen, preživi lahko več dni in celo tednov na različnih površinah tudi v neugodnih razm~rah ob visoki ali nizki vlagi in pri običajnih temperaturah. Rotaviruse so dokazali na rokah zdravstvenih delavcev in menijo, da predvsem slednji prenašajo nozokomialne rotaviruse okužbe. Vironosce, ki imajo veliko število rotavirusov v iztrebkih, lahko odkrijemo, skoraj nemogoče pa je odkriti vironosca, ki nosi maloštevilne rotaviruse v iztrebkih ali v nosnožrelnem prostoru. Kljub ternu pa moramo poskušati izslediti verjetne izvore in pota okužbe. Rotaviruse ugotavljamo z različnimi metodami, z elektronsko mikroskopijo, elektroforezo v poliakrilamidnem gelu, aglutinacijo lateksa in drugimi. Elektronska mikroskopija in elektroforeza v poliakrilamidnem gelu sta zelo natančni in uporabni metodi, sta pa zelo dragi in tehnično zahtevni. Aglutinacijo lateksa lahko delajo tudi laboratoriji brez dragih naprav, pogosto pa so izsledki

9 Radšel-MedveščekA. Črevesneokužbev bolnišniciinvarstveniustanovi 11 lažno pozitivni ali lažno negativni (20). Rutinsko dokazovanje rotavirusov in tudi drugih virusov, ki povzročajo diareje in tudi NČO, je danes še vedno omejeno, oziroma možno le v nekaterih centrih. Nedvomno veliko rotavirusnih okužb in veliko bolnišničnih epidemij, povzročenih z rotavirusi, sploh ne odkrijemo. LITERATURA 1. Hughes 1M, lavis WR. Nosocomial gastrointestinal infeetious. V: Wenzel RP ed. Prevention and control of nosoeomial infeetions. Baltimore: Williams and Wilkins, 1987, Centers for Disease Control: National Nosocomial Infeetions Study. Instruetion manual for completion of»line listing of nosoeomial infeetion«and»monthly diseharges by serviee«forms. Atlanta, Revised Deeember, Welliver RC, MeLaughlin S. Unique epidemiology of nosoeomial infeetion in a ehildren's hospital. Am 1 Dis Child 1984; 138: Baine BW, Gangerosa Bl, Bennett lv, Barker WH. Institutional salmonellosis. 1 Infeet Dis 1973; 128: Stamm WE, Weinstein RA, Dixon RE. Comparison of endemie and epidemie nosoeomial infeetions. Am 1 Med 1981, 70: Report from the PHIS Communieable Disease Surveillanee Centre. Br Med ; 294: Kapila M, Buttery R. Lessons from the outbreak of food poisoning at Stanley Royd Hospital: what are health authorities doing now. Br Med ; 293: Blaser Ml, Newman LS. A review of human salmonellosis. I. Infeetive dose. Rev Infeet Dis 1982; 4: DuPont HL, Ribner BS. Infeetious gastroenteritis. V: Bennett lw, Draehman PS eds. Hospital Infeetions. Boston, Toronto: Little Brown and. comp., 1986; Holst EI, Helin I, Mardh P. Recovery of Clostridium diffieile from ehildren. Seand 1 Infeet Dis 1981; 13: ll. Larson HE, Barclay FE, Honour P et al. Epidemiology of Clostridium diffieile in infants. 1 Infeet Dis 1982; 146: Blaser Fl, Taylor DN, Feldman RA. Epidemiology of Campylobaeter jejuni infeetions. Epidemiol Rev 1983; 5: Youngs ER, Roberts C, Davidson De. Campylobaeter enteritidis and bloody stools in the neonate. Arch Dis Child 1985; 60: Steinhoff Me. Rotavirus: The first five years. 1 Pediat 1980; 96: Huli BP, Spenee L, Basset D. The relative importanee of rotavirus and pathogens in the etiology of gastroenteritis in Trinidadin ehildren. Am 1 Trop Med Hye 1982; 31: Kapikian AZ, Greenberg HB, Wyatt RG, Kalica RH, Chanoek RM. Viral gastroenteritis. V: Evans Al ed. Viral inteetions of Humans: Epidemiology and Control, New York, Plenum, Dearlove 1, Latham P, Dearlove B et al. Clinieal range of neonatal rotavirus gastroenteritis. Br Med ; 286: Srinivasan G, Azareon E, Muldoon MRL, lenkins G et al. Rotavirus infecton in normal nursery: epidemie and surveillanee. Infeet Control 1984; 10: Marrle TJ, Speneer SHL, Faulkner RS et al. Rotavirus infeetion in a geriatrie population. Arch Intem Med 1982; 142; Likar M. Klinična virologija za medieinee. Ljubljana, Medieinska fakulteta Univerze Edvarda Kardelja v Ljubljani, 1987, ČE UUBIŠ SVOJO MATEK, NE PUUVAJ NA MOJO! Perzijski pregovor