SVEIKATOS. Public Health Medicine Nursing. Slauga. Tomas 24

Transcription

1 ISSN print/ x online Sveikatos mokslai Volume 24, Number 2, 2014 SVEIKATOS (93) MOKSLAI HEALTH SCIENCES Vi suo me nės sveikata Medicina Slauga Public Health Medicine Nursing Tomas 24 Þur na las spaus di na moks li nius straips nius lie tu viø, an glø, rusų ir ki to mis kal bo mis. Žurnalas pradėtas leisti 1990 m. Kasmet išeina 1 tomas (6 numeriai). Žurnalas yra Lietuvos mokslo periodikos asociacijos narys. The journal publishes scientific articles in Lithuanian, English, Russian and other languages. The journal has been published since vol. (6 issues) per year are published. The journal is a member of the Association of Lithuanian Serials Printed on acid-free paper 2014 KOVAS-BALANDIS

2 2 ŽURNALE SPAUSDINAMI ŠIOS TEMATIKOS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA: Sveika gyvensena ir aplinka Sveikatos ugdymas Užkrečiamosios ligos ir profilaktika MEDICINA: Biomedicina, medicina Klinikiniai tyrimai ir atvejai, naujos technologijos Teismo psichiatrija Medicinos istorija Probleminės apžvalgos SLAUGA: Slaugos mokslas ir slaugytojų profesinė socializacija Slauga ir palaikomasis gydymas Reabilitacija SVEIKATOS EKONOMIKA IR VADYBA PATEIKIAMA: Mokslinių tyrimų rezultatai, pranešimai apie konferencijas, seminarus, informacija apie mokslo leidinius, mokslo žmonių datos. Žurnale Sveikatos mokslai publikuojami straipsniai recenzuojami dviejų redakcinės kolegijos narių arba ekspertų. THE JOURNAL IS DESIGNED FOR PUBLISHING ARTICLES IN THE FOLLOWING FIELDS OF RESEARCH: PUBLIC HEALTH: healthy lifestyle and environment, health education, infectious diseases and prevention. MEDICINE: biomedicine and medicine, clinical researches and cases, new technologies, forensic psychiatry, history of medicine, problematic reviews. NURSING: nursing science and professional socialization of nurses, nursing and supportive treatment, rehabilitation. HEALTH ECONOMICS AND MANAGEMENT Besides, the following issues or items are published: research results, reviews of conferences, seminars, chronicles about publications of science and studies, dates of scientists. The articles in journal Health Sciences are reviewed by two members of Editorial Board or by its appointed experts. DUOMENŲ BAZĖS: Index Copernicus; EBSCO host (Academic Search Complete); Gale (Academic OneFile); ProQuest (Ulrich's, Summon); DOAJ (Directory of Open Acces Journals); Excellence in Research for Australia (ERA) 2012 Journal List (ERA ID 34962). ABSTACTS & INDEXING: Index Copernicus; EBSCO host (Academic Search Complete); Gale (Academic OneFile); ProQuest (Ulrich's, Summon); DOAJ (Directory of Open Acces Journals); Excellence in Research for Australia (ERA) 2012 Journal List (ERA ID 34962).

3 REDAKCINĖS KOLEGIJOS PIRMININKAS Prof. habil. dr. ALGIRDAS JUOZULYNAS (Valstybinis mokslinių tyrimų institutas Inovatyvios medicinos centras, Vilniaus universitetas) TARPTAUTINĖ REDAKCINĖ KOLEGIJA Habil. dr. VIDMANTAS ALEKNA (Valstybinis mokslinių tyrimų institutas Inovatyvios medicinos centras) Prof. habil. dr. VYTAUTAS BASYS (Lietuvos mokslų akademija) Prof. dr. MATILDA BYLAITĖ-BUČINSKIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. MAURO COZZOLINO (Departamento di Scienze dell eduazione, Universita di Salerno, Italija) Prof. dr. SAULIUS ČAPLINSKAS (Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras) Prof. habil. dr. JANINA DIDŽIAPETRIENĖ (Vilniaus universiteto Onkologijos institutas) Prof. habil. dr. AUDRONĖ DUMČIENĖ (Lietuvos sporto universitetas) Doc. dr. KONSTANTINAS ROMUALDAS DOBROVOLSKIS (Lietuvos Raudonasis Kryžius) Dr. AUDRIUS GOCENTAS (Valstybinis mokslinių tyrimų institutas Inovatyvios medicinos centras) Prof. habil. dr. VILIUS GRABAUSKAS (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas) Prof. habil. dr. KONSTANCIJA JANKAUSKIENĖ (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas) Prof. habil. dr. VINSAS JANUŠONIS (Klaipėdos universitetinė ligoninė) Prof. JAN JAŠČANINAS (Ščecino universitetas, Lenkija) Habil. dr. JONAS KAIRYS (Vilniaus universitetas) Prof. habil. dr. ZITA KUČINSKIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. habil. dr. LEONAS LAIMUTIS MAČIŪNAS (Pasaulio gydytojų katalikų federacijos Europos asociacija) Dr. ALDONA MIKALIŪKŠTIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. habil. dr. ANTANAS NORKUS (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas) Prof. BIRUTĖ OBELENIENĖ (Vytauto Didžiojo universitetas) Prof. RALF RISSE (Factum Chaloupa centras, Austrija) Doc. dr. VIKTORIJA PIŠČALKIENĖ (Kauno kolegija) Prof. JAN POKORSKI (Lenkijos Jogailos universitetas) Prof. dr. JONAS PRAPIESTIS (Vilniaus universitetas) Prof. dr. ALINA PŪRIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. dr. ARTŪRAS RAZBADAUSKAS (Klaipėdos universitetas) Prof. habil. dr. NARIMANTAS EVALDAS SAMALAVIČIUS (Vilniaus universiteto Onkologijos institutas) Doc. dr. LAIMUTĖ SAMSONIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. dr. JONAS SĄLYGA (Klaipėdos universitetas, VšĮ Klaipėdos jūrininkų ligoninė) Prof. dr. STANISLAW SAWCZYN (Medicinos ir sporto akademija, Gdanskas, Lenkija) Dr. DANIELIUS SERAPINAS (Mykolo Romerio universitetas, Pasaulio gydytojų federacijos Už žmogaus gyvybę Lietuvos asociacija) Dr. ZUZANA SIMONOVA (Comitato Permanente Studi Ricerca Scientifica e Programmazione Socio sanitaria, ASL Caserta, Italija) Dr. DALIA STASYTYTĖ-BUNEVIČIENĖ (Valstybinis mokslinių tyrimų institutas Inovatyvios medicinos centras) Prof. habil. dr. KĘSTUTIS STRUPAS (Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos) Prof. dr. RIMANTAS STUKAS (Vilniaus universitetas) Prof. KATARZYNA SZCERBINSKA (Jogailos universiteto Medicinos kolegijos Visuomenės sveikatos institutas, Lenkija) Prof. dr. GENUTĖ ŠURKIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. dr. JANINA TUTKUVIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. habil. dr. ALGIRDAS UTKUS (Vilniaus universitetas) Prof. VILMA ŽYDŽIŪNAITĖ (Vytauto Didžiojo universitetas) Dr. VAINETA VALEIKIENĖ (Valstybinis mokslinių tyrimų institutas Inovatyvios medicinos centras) Prof. habil. dr. ALGIRDAS VENALIS (Valstybinis mokslinių tyrimų institutas Inovatyvios medicinos centras) Dr. DŽEK WILLKE (Tarptautinės gyvybės teisės federacijos prezidentas, JAV) Redakcija: ZENONAS TARTILAS vyriausiasis redaktorius, tel , , ZENONAS GLAVECKAS vyriausiojo redaktoriaus pavaduotojas, tel , , JANINA IRENA TARTILIENĖ gydytoja konsultantė, tel , , RITA KASPERAVIČIENĖ finansininkė, tel Adresas: Santariškių g. 14, LT Vil nius. El. paštas: zsveikata@takas.lt Lei džia asociacija žur na las SVEIKATOS MOKSLAI. Spaus di no UAB Ciklonas, J. Jasinskio g. 15, Vilnius, tel , faksas Svei ka tos moks lai, Tiražas 400 egz. Kaina 20 Lt

4 4 CHAIRMAN OF EDITORIAL BOARD Prof. Dr Habil ALGIRDAS JUOZULYNAS (State Research Institute Centre for Innovative Medicine, Lithuania, Vilnius University, Lithuania) Dr Habil VIDMANTAS ALEKNA (State Research Institute Centre for Innovative Medicine, Lithuania) Prof. Dr Habil VYTAUTAS BASYS (The Lithuanian Academy of Sciences) Prof. Dr MATILDA BYLAITĖ-BUČINSKIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. MAURO COZZOLINO (Departamento di Scienze dell educazione, Universita di Salerno, Italy) Prof. Dr SAULIUS ČAPLINSKAS (Centre for Communicable Diseases and AIDS, Lithuania) Prof. Dr Habil JANINA DIDŽIAPETRIENĖ (Institute of Oncology, Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil AUDRONĖ DUMČIENĖ (Lithuanian Academy of Physical Education) Doc. Dr KONSTANTINAS ROMUALDAS DOBROVOLS- KIS (Lithuanian Red Cross) Dr. AUDRIUS GOCENTAS (State Research Institute Centre for Innovative Medicine, Lithuania) Prof. Dr Habil VILIUS GRABAUSKAS (Lithuanian University of Health Sciences) Prof. Dr Habil KONSTANCIJA JANKAUSKIENĖ (Lithuanian University of Health Sciences) Prof. Dr Habil VINSAS JANUŠONIS (Klaipeda University Hospital, Lithuania) Prof. JAN JASZCZANIN (Szczecin University, Poland) Dr Habil JONAS KAIRYS (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil ZITA KUČINSKIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil LEONAS LAIMUTIS MAČIŪNAS (World Catholic Physician Federation of European Associations) Dr. ALDONA MIKALIŪKŠTIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil ANTANAS NORKUS (Lithuanian University of Health Sciences) Prof. BIRUTĖ OBELENIENĖ (Vytautas Magnus University, Lithuania) Prof. RALF RISSE (Factum Chaloupa, Austria) Doc. Dr VIKTORIJA PIŠČALKIENĖ (Kaunas College, Lithuania) Prof. JAN POKORSKI (Jagiellonian University, Poland) Prof. Dr JONAS PRAPIESTIS (Vilnius University, Lithuania) INTERNATIONAL EDITORIAL BOARD Prof. Dr Habil ALINA PŪRIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr ARTŪRAS RAZBADAUSKAS (Klaipeda Universitety, Lithuania) Prof. Dr Habil NARIMANTAS EVALDAS SAMALAVIV- ČIUS (Institute of Oncology, Vilnius University, Lithuania) Doc. Dr LAIMUTĖ SAMSONIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr JONAS SĄLYGA (Klaipeda University, Lithuania) Prof. Dr STANISLAW SAWCZYN (Akademy of Physical Education Sport in Gdansk, Poland) Dr. DANIELIUS SERAPINAS (Mykolas Romeris University, Lithuania; Lithuanian Association of the World Federation of Doctors Who Respect Human Life) Dr. ZUZANA SIMONOVA (Comitato Permanente Studi Ricerca Scientifica e Programmazione Socio sanitaria, ASL Caserta, Italy) Dr. DALIA STASYTYTĖ-BUNEVIČIENĖ (State Research Institute Centre for Innovative Medicine, Lithuania) Prof. Dr Habil KĘSTUTIS STRUPAS (Vilnius University Hospital Santariškių klinikos, Lithuania) Prof. Dr Habil RIMANTAS STUKAS (Vilnius University, Lithuania) Prof. KATARZYNA SZCERBINSKA (Institute of Public Health, Jagiellonian University Medical College, Poland) Prof. Dr GENUTĖ ŠURKIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil JANINA TUTKUVIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil ALGIRDAS UTKUS (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil ALGIRDAS VENALIS (State Research Institute Centre for Innovative Medicine, Lithuania) Prof. VILMA ŽYDŽIŪNAITĖ (Vytautas Magnus University, Lithuania) Dr. VAINETA VALEIKIENĖ (State Research Institute Centre for Innovative Medicine, Lithuania) Dr. JACK. C. WILLKE (President of the International Right To Life Federation, USA) Editor in Chief ZENONAS TARTILAS Deputy Editor ZENONAS GLAVECKAS Doctor Consultant JANINA IRENA TARTILIENĖ Financier RITA KASPERAVIČIENĖ Editorial office: Santariškių 14 LT VILNIUS, Lithuania Fax: E mail: zsveikata@takas.lt

5 SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES ISSN print / X online 2014, 24 tomas, Nr. 2, p doi: /sm-hs VISUOMENĖS SVEIKATA / PUBLIC HEALTH 5 VILNIAUS MIESTO ŠEŠKINĖS POLIKLINIKOS PACIENTŲ NUOMONĖ APIE SVEIKATOS PRIEŽIŪROS PASLAUGAS PAGAL PACIENTŲ DEMOGRAFINES IR SOCIALINES CHARAKTERISTIKAS Jonas Kairys 1,2, Renata Šturienė 1,2, Miglė Lamanauskaitė 1,2 1 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas, 2 Vilniaus miesto Šeškinės poliklinika Raktažodžiai: pirminė sveikatos priežiūra, sveikatos priežiūros kokybė, sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas, pacientų pasitenkinimas, pacientų nuomonė, socialinės ir ekonominės gyventojų grupės. Žurnalo tinklalapis: Santrauka Tyrimas buvo atliekamas laikotarpiu. Buvo apklausinėjami 18 metų ir vyresnio amžiaus pacientai. Apklausą atliko Registratūros darbuotojai. Anketa buvo duodama kas dešimtam pirmą kartą besikreipiančiam pacientui. Išdalinta 450 anketų, grąžinta užpildytų 392 (atsako dažnis 87,1 proc.). Dauguma tyrime dalyvavusių respondentų, atsižvelgiant į jų amžių, lytį, išsilavinimą, užsiėmimą ir pajamas, nurodė, kad yra patenkinti Registratūros darbo laiku. Tačiau 21,7 proc m. respondentų nurodė, kad jų netenkina Viešosios įstaigos Šeškinės poliklinikos (toliau Poliklinika) Registratūros darbo laikas, m. amžiaus grupėje pacientų taip teigusių buvo 22,4 proc. ir vyresnių nei 60 m. respondentų taip nurodžiusių buvo 22,1 proc. Absoliuti dauguma respondentų į klausimą, ar tenkina Poliklinikos darbo laikas, atsakė, kad tenkina, kiek mažiau nei kiti pacientai darbo laiku patenkinti pacientai, uždirbantys daugiau nei 2000 litų (86,7 proc). Apklausoje dalyvavusių pacientų nuomone, Poliklinikos registratūroje, norint užsiregistruoti pas gydytoją, sugaištama nuo 5 iki 10 minučių. Dauguma tyrime dalyvavusių iki 20 m. (57,1 proc.) ir m. (37,6 proc.) amžiaus pacientų nurodė, kad pas savo šeimos (vidaus ligų) gydytoją vizito tenka laukti apie 7 dienas. Tuo tarpu vyresnio nei 60 m. amžiaus respondentai (31,9 proc.) teigė, kad juos priima anksčiau, t.y. tenka laukti nuo 1 iki 5 dienų. Respondentai, kurie turėjo aukštąjį išsilavinimą (30,7 proc.), nurodė, kad pas savo šeimos gydytoją jiems tenka laukti 1-5 dienas. Tuo tarpu pacientai, kurie turėjo vidurinį (39,7 proc.) ar nebaigtą vidurinį (50 proc.) teigė, kad jiems tenka laukti apie savaitę. 35,4 proc. pacientų, kurių pajamos iki 500 litų., ir 36,5 proc. pacientų, kurių pajamos litų, nurodė, kad vizito pas šeimos gydytoją tenka laukti apie savaitę, o 32,7 proc. pacientų, kurių pajamos litų, nurodė, kad tenka laukti 1-5 dienas. Daugiau moterų nei vyrų nurodė, kad naudojasi Poliklinikoje mokamomis paslaugomis. Daugiausia Poliklinikoje teikiamomis mokamomis paslaugomis naudojasi pacientai, kurių pajamos buvo daugiau nei 1500 Lt. 54,2 proc. apklaustųjų, kurių pajamos iki 500 Lt., nurodė, kad nesinaudoja Poliklinikoje teikiamomis mokamomis paslaugomis. Tuo tarpu 57,1 proc. pacientų, kurių pajamos Lt., ir pacientai, kurių pajamos per 2000 Lt., teigė, kad naudojasi Poliklinikoje teikiamomis mokamomis paslaugomis. Įvadas Paslaugų kokybės gerinimas yra kiekvienos valstybės sveikatos sistemos ir medicinos pagalbos uždavinys. Pacientų nuomonė apie jų patirtį naudojantis sveikatos priežiūros paslaugomis tampa svarbiu sveikatos priežiūros paslaugų kokybės ir prieinamumo stebėsenos bei tobulinimo įrankiu. Šiuo metu pacientų nuomonė plačiai tyrinėjama mūsų šalyje ir įgauna vis didesnę reikšmę priimant sprendimus [1-2]. Kaip apibrėžia Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) 1 pacientų pasitenkinimo paslaugų kokybe matavimai yra svarbi sveikatos apsaugos sistemos vertinimo dalis bei pagrindas formuoti nacionalinę sveikatos politiką. Taip pat ir asmens sveikatos priežiūros įstaigų lygmenyje nuolatinis kokybės valdymas turėtų remtis patikima informacija apie 1 Murray C., Frenk J. (2000). A Framework for assessing the performance of health systems. Bulletin of the World Health Organization 2000; 78: Adresas susirašinėti: Renata Šturienė, el. p. relia@smc.lt

6 6 pacientų lūkesčius bei pasitenkinimą naudojantis sveikatos priežiūros paslaugomis [2-3]. Pastaraisiais metais įvairiose šalyse atliekama daugybė pacientų pasitenkinimo tyrimų. Kai kuriose šalyse vykdoma nuolatinė sisteminga pasitenkinimo stebėsena (pvz., Danijoje, Didžiojoje Britanijoje, JAV, Kanadoje, Norvegijoje, Nyderlanduose). Kitose šalyse (pvz., Airijoje, Čekijoje, Estijoje, Ispanijoje, Izraelyje, Slovėnijoje, Lietuvoje) atliekami pavieniai pasitenkinimo tyrimai nacionaliniu arba atskirų asmens sveikatos priežiūros įstaigų lygmeniu. Tokie pavyzdžiai rodo, kad informacija apie pacientų patirtį yra pripažintas ir plačiai naudojamas paslaugų kokybės matas daugumoje pasaulio šalių [1-4]. Pacientų vertinimai gali būti panaudojami nustatant silpnąsias sveikatos priežiūros grandis, kurioms sveikatos priežiūros įstaigų vadovai, šalies politikai turėtų skirti didesnį dėmesį. Paslaugų kokybės sisteminis kompleksinis vertinimas turėtų būti atliekamas ne tik medicinos profecionalų, bet ir pacientų bei vadybos specialistų požiūriu [3-6]. Naudojimasis užsienio šalių patirtimi suteikia tvirtą pagrindą mokslo tyrimais pagrįstiems sprendimams daryti, bet svarbi proceso dalis šių sprendimų įdiegimo padarinių vertinimas konkrečioje visuomenėje, turinčioje savitus kultūrinius, socialinius ir istorinius veiksnius [6-8]. Tuo remiantis kuriamas Lietuvoje pirminės asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės modelis, geriausiai atspindintis visuomenės poreikius ir galimybes, apima tiek paslaugų apmokėjimo būdą, tiek daugybę kitų aspektų, tokių kaip racionalus resursų panaudojimas, individų poreikių vertinimas, atskirų gydymo epizodų analizė, prieinamumo gerinimas bei kaip šie procesai atsispindi pacientų vertinimuose [5-8]. Įvairių gyventojų grupių keliami reikalavimai sveikatos priežiūros sistemai, paslaugų prieinamumui yra skirtingi ir keičiasi priklausomai nuo amžiaus, lyties, išsilavinimo, pajamų [9-10]. Siekdami teisingai interpretuoti paciento pasitenkinimą, t.y. jo atsaką į mūsų veiklą, turime suprasti, kad šį rodiklį nulemia daugelis veiksnių: socialinės ir demografinės ypatybės, požiūriai, vertybės, gyvenimo kokybė, sveikatos būklės [11]. Įsibėgėjusi reforma ir vartotojų poreikiai skatina nuolat stebėti esamą situaciją, įstaigai prisitaikyti dirbti naujomis sąlygomis ir tenkinti pacientų lūkesčius, siekiant optimizuoti ambulatorinės sveikatos priežiūros paslaugų teikimą, užtikrinti jų prieinamumą, ieškoti būdų, kaip mažinti eiles Poliklinikoje, taupyti pacientų bei gydytojų laiką ir įgyvendinti Poliklinikos misiją tenkinti poliklinikos pacientų poreikius ir lūkesčius prieinama, kokybiška, kvalifikuota, efektyvia bei saugia paslauga, racionaliai naudojant finansinius, personalo, technologijų ir patalpų išteklius [11]. Siekiant šių tikslų metais buvo atliktas pacientų nuomonės tyrimas, juo siekta išsiaiškinti kai kuriuos paslaugų prieinamumo aspektus. Darbo tikslas pagal pacientų demografines, socialines ir ekonomines grupes išsiaiškinti jų nuomonę apie Viešosios įstaigos Šeškinės poliklinikos teikiamas sveikatos priežiūros paslaugas. Tyrimo objektas ir metodika Tyrimui buvo sudaryta anketa klausimynas (1 priedas). Į ją įtraukti klausimai apie sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą ir kokybę, fiksuojami demografiniai rodikliai. Tyrimas buvo atliekamas laikotarpiu. Buvo apklausinėjami 18 metų ir vyresnio amžiaus pacientai. Apklausą atliko Registratūros darbuotojai. Anketa buvo duodama kas dešimtam pirmą kartą besikreipiančiam pacientui. Išdalinta 450 anketų, grąžinta užpildytų 392 (atsako dažnis 87,1 proc.).anketos duomenys buvo analizuojami atsižvelgiant į respondentų lytį, amžių, užsiėmimą, išsilavinimą bei pajamas. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojantis Microsoft Excel 2010, WinPepi 2.75 programa ir statistiniu paketu SPSS for Windows 15.0, panaudojant tradicinius statistinius metodus. Duomenys apdoroti apskaičiuojant rodiklių absoliutinius dydžius, procentines išraiškas. Skirtumui tarp grupių įvertinti taikyta Pearson o chi kvadrato testas, Fisher s tikslusis metodas, kai dažnių lentelėje nors vienas tikėtinas stebėjimų skaičius mažiau už 5. Anketos rezultatai pateikiami diagramose ir lentelėse. Statistinio reikšmingumo lygmuo α= 0,05, kai p 0,05 skirtumas statistiškai reikšmingas. Atliekant skaičiavimus naudota duomenų pagal amžių standartizacija. Standartizacija pagal amžių nenaudota, kuomet p>0,05. Respondentų socialinės ir demografinės charakteristikos. Tyrime dalyvavo 392 respondentai, iš jų 40,1 proc. sudarė metų amžiaus asmenys, 37,4 proc metų amžiaus respondentai, 18,8 proc vyresni nei 60 metų amžiaus ir 3,7 proc. asmenys iki 20 metų. Moterų dalyvavo daugiau nei vyrų (atitinkamai 75,2 proc. ir 24,8 proc.). Pagal užsiėmimą šiame tyrime dalyvavo daugiausia specialistai ir tarnautojai (44,2 proc.), kiek mažiau darbininkai ir techniniai darbuotojai (14,8 proc.), pensininkai (13,8 proc.), aukščiausio lygio vadovai (11,6 proc.), verslininkai (4 proc.), studentai/moksleiviai (4 proc.), bedarbiai (4 proc.) ir namų šeimininkės (3,7 proc.). Daugiausia respondentų turėjo aukštąjį išsilavinimą (58,5 proc.), mažiau apklausos dalyvių buvo įgiję vidurinį (38,5 proc.) ar nebaigę vidurinio išsilavinimo (3 proc.). Daugelio respondentų pajamos vienam šeimos nariui buvo litų (31,6 proc.) ir litų (26,5

7 proc.). 17 proc. respondentų pajamos vienam šeimos nariui buvo litų, 13 proc. respondentų iki 501 litų ir 11,9 proc. respondentų per 2000 litų. Tyrimo rezultatai Dauguma tyrime dalyvavusių respondentų, atsižvelgiant į jų amžių, lytį, išsilavinimą, užsiėmimą ir pajamas, nurodė, kad yra patenkinti Poliklinikos bei Registratūros darbo laiku. Tačiau 21,7 proc m. respondentų nurodė, kad jų netenkina Šeškinės poliklinikos Registratūros darbo laikas, m. amžiaus grupėje pacientų taip teigusių buvo 22,4 proc. ir vyresnių nei 60 m. respondentų taip nurodžiusių buvo 22,1 proc. Pagrindinės priežastys, kodėl jų netenkina poliklinikos Registratūros darbo laikas, buvo tokios: metų amžiaus (32,5 proc.) ir vyresni nei 60 metų amžiaus (36,4 proc) pacientai kaip pagrindinę priežastį nurodė, kad tenka ilgai laukti eilėje, o metų amžiaus respondentai nurodė, kad jiems nepakankamai suteikia informacijos Registratūros darbuotojai (45,8 proc.), (χ 2 =12,583; p=0,127). Įvertinus respondentų pagal pasirinktas amžiaus grupes atsakymus, kiek sugaištama eilėje prie Registratūros, 57,1 proc. respondentų iki 20 metų amžiaus ir 37,6 proc. respondentų nuo 21 iki 40 metų amžiaus nurodė, kad laukia nuo 5 iki 10 minučių metų amžiaus 47,7 proc. respondentų nurodė, kad jie prie Registratūros laukia nuo 11 iki 20 minučių, 34,3 proc. respondentų, vyresnių nei 60 metų amžiaus, nurodė, kad jiems tenka laukti nuo 5 iki 10 minučių (1 lentelė). Dauguma tyrime dalyvavusių iki 20 m. (57,1 proc.) ir m. (37,6 proc.) pacientų nurodė, kad pas savo šeimos (vidaus ligų) gydytoją vizito tenka laukti apie 7 dienas. Tuo tarpu vyresnio nei 60 m. amžiaus respondentai (31,9 proc.) teigė, kad juos priima anksčiau, t.y. tenka laukti nuo 1 iki 5 dienų (χ 2 =16,215; p=0,063). Nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas vertinant, kiek pacientams tenka laukti laiko konsultacijos pas akių gydytoją, atsižvelgiant į jų amžių (2 lentelė). Dauguma res- pondentų iki 20 m. (41,7 proc.) ir m. (32,1 proc.) nurodė, kad pas akių gydytoją konsultacijos jiems tenka laukti dienų. Tuo tarpu m. (30,4 proc.) ir vyresni nei 60 m. pacientai (47,5 proc.) teigė, kad jiems pas akių gydytoją tenka laukti ilgiau nei 30 dienų. Dauguma pacientų, priklausomai nuo jų amžiaus, nurodė, kad pas neurologą ir kardiologą jiems tenka laukti ilgiau nei 30 dienų. Apie 70 proc. visų tyrime dalyvavusių pacientų nurodė, kad juos į gydytojo kabinetą pakviečia slaugytoja. Į klausimus,,ar Jums pakankamai apsilankymo metu dėmesio skiria Jūsų gydytojas? bei,,ar Jums pakankamai dėmesio skiria apsilankymo metu slaugytoja?, 92,1 proc. apklaustųjų atsakė, kad jiems iš tiesų pakankamai dėmesio skiria tiek gydytojas, tiek slaugytoja. Daugiau nei pusė respondentų nurodė, kad jie Poliklinikoje dirbančių gydytojų kvalifikaciją vertina gerai. Tyrimo metu nustatyta, kad Poliklinikoje teikiamomis mokamomis paslaugomis dažniau naudojasi nuo 41 iki 60 metų amžiaus pacientai, nei jaunesni 20 metų amžiaus ir vyresni nei 60 metų amžiaus respondentai. Apie 80 proc. apklaustųjų, priklausomai nuo jų amžiaus, nurodė, kad yra patenkinti Poliklinikoje palaikoma švara bei tvarka ir esama oro temperatūra, taip pat daugiau nei pusė pacientų nurodė, kad nėra jiems tekę kreiptis į Poliklinikos administraciją dėl problemų, kilusių bendraujant su aptarnaujančiu personalu (gydytojais, slaugytojomis, registratorėmis). Apie 70 proc. respondentų, atsižvelgiant į jų amžių, nurodė, kad per pastaruosius dvejus metus Poliklinikoje darbo organizavimas ir paslaugų kokybė pagerėjo. Taip pat apie 90 proc. tyrime dalyvavusių pacientų nurodė, 1 lentelė. Respondentų procentinis pasiskirstymas pagal amžių, atsakant į klausimą apie sugaištamo laiko Registratūroje, norint užsiregistruoti pas pageidaujamą gydytoją, trukmę χ 2 =24,97 p=0,003 Amžius 5-10 min. Kiek laiko sugaištate eilėje prie Registratūros? min. Daugiau kaip 20 min. Laukti netenka 7 Iš viso Iki 20 metų 57,1% 42,9% 0% 0% 100% metų 37,6% 37,6% 17,7% 7,1% 100% metų 23,8% 47,7% 21,9% 6,6% 100% Per 60 metų 34,3% 22,9% 31,4% 11,4% 100% 2 lentelė. Respondentų procentinis pasiskirstymas pagal amžių, atsakant į klausimą, kiek dienų tenka laukti konsultacijos pas akių gydytoją χ 2 =23,81 p=0,022 Kiek dienų tenka laukti konsultacijos pas akių ligų gydytoją? Amžius Ilgiau kaip Iš viso dienas dienų dienų dienų 30 dienų < 20 metų 33,3 % 16,7 % 0 % 41,7 % 8,3 % 100 % metų 12 % 12,8 % 19,2 % 25,6 % 30,4 % 100 % metų 9,9 % 16,8 % 12,2 % 32,1 % 29 % 100 % > 60 metų 4,9 % 14,8 % 14,8 % 18 % 47, 5% 100 %

8 8 3 lentelė. Respondentų procentinis pasiskirstymas pagal amžių, atsakant į klausimą, kaip vertinate Sveikatos reformos įdiegtą naujovę, kai vietoj vidaus ligų, vaikų ligų gydytojų, gydytojo ginekologo ir gydytojo chirurgo reikia kreiptis į vieną - šeimos gydytoją χ2=5,906 p=0,116 Kaip Jūs vertinate Sveikatos reformos įdiegtą naujovę, kai vietoj Iš viso Amžius vidaus ligų, vaikų ligų gydytojų, gydytojo ginekologo ir gydytojo chirurgo reikia kreiptis į vieną - šeimos gydytoją? Palankiai Nepalankiai 100% Iki 20 metų 66,7% 33,3% 100% metų 40,8% 59,2% 100% metų 38,1% 61,9% 100% Per 60 metų 30,6% 69,4% 100% kad tikrai neketina keisti sveikatos priežiūros įstaigos bei daugiau nei pusė apklaustųjų teigė, kad rekomenduotų savo draugams ir pažįstamiems prisirašyti prie Viešosios įstaigos Šeškinės poliklinikos. Daugiau nei pusė apklaustųjų, atsižvelgiant į jų amžių, nurodė, kad nepalankiai vertina Sveikatos reformos įdiegtą naujovę, kai vietoj vidaus ligų gydytojų, gydytojo ginekologo ir gydytojo chirurgo reikia kreiptis į vieną šeimos gydytoją. Bet 66,7 proc. respondentų, kurių amžius iki 20 metų, nurodė, kad kaip tik palankiai vertina šią sveikatos reformą (3 lentelė). Atsižvelgiant į tyrime dalyvavusių respondentų lytį nustatyta, kad tiek vyrai, tiek moterys yra patenkinti Poliklinikos darbo laiku (1 paveikslas). 37,8 proc. vyrų nurodė, kad jiems Registratūroje tenka laukti 5-10 min., tuo tarpu 39 proc. moterų teigė, kad joms tenka laukti min. (χ2=1,870; p=0,600). 34,8 proc. vyrų ir 32,8 proc. moterų nurodė, kad pas savo šeimos gydytoją konsultacijos jiems tenka laukti apie savaitę, 28,2 proc. vyrų ir 33,9 proc. moterų nurodė, kad pas akių Procentai (%) darbo laikas, atsižvelgiant į jų ly 91,2 Taip 96,4 Vyras Moteris Ar Jus tenkina poliklinikos darbo laikas? 1 paveikslas. Pacientų nuomonė, ar juos tenkina Poliklinikos darbo laikas, priklausomai nuo jų lyties (χ2=3,885; p=0,049) 8,8 Ne 3,6 4 lentelė. Respondentų procentinis pasiskirstymas pagal lytį, atsakant į klausimą, ar pakankamai dėmesio skiria gydytojas ir slaugytoja apsilankymo metu (χ2=0,121 p=0,728) 1 (χ2=5,821; p=0,016) 2 Lytis Ar Jums pakankamai dėmesio skiria gydytojas apsilankymo metu? 1 Iš viso Taip Ne Vyras 86,5% 13,5% 100% Moteris 87,9% 12,1% 100% Ar Jums pakankamai dėmesio skiria Lytis slaugytoja apsilankymo metu? 2 Taip Ne Iš viso Vyras 86,5% 15,4% 100% Moteris 93% 7% 100% Procentai (%) mokamomis paslaugomis priklausomai nuo jų ly e 57,6* 46,2* Vyras Moteris Ar naudojatės poliklinikoje teikiamomis mokamomis paslaug 2 paveikslas. Pacientų naudojimasis teikiamomis Poliklinikoje mokamomis paslaugomis priklausomai nuo jų lyties (χ2=11,071; p=0,004) gydytoją konsultacijos tenka laukti ilgiau nei mėnesį. Pas neurologą konsultacijos dauguma vyrų (31,2 proc.) ir moterų (27,4 proc.) nurodė, kad tenka laukti ilgiau nei mėnesį, o pas kardiologą 30,4 proc. vyrų nurodė, kad laukia dienų, tuo tarpu 29 proc. moterų teigė, kad joms tenka laukti dienų (χ2=3,253; p=0,516). Daugiau nei pusė tyrime dalyvavusių tiek vyrų, tiek moterų nurodė, kad jiems pakankamai apsilankymo metu dėmesio skiria gydytojas bei slaugytoja (4 lentelė). Daugiau moterų nei vyrų nurodė, kad naudojasi Poliklinikoje mokamomis paslaugomis (*p=,058) 2, o daugiau vyrų nei moterų nurodė, kad nesinaudoja šiomis paslaugomis (2 paveikslas). Atsakydami į klausimą apie sugaištamą laiką Registratūroje, norint užregistruoti pas pageidaujamą gydytoją, beveik visų užsiėmimų per 40 proc. respondentų nurodė, kad tenka laukti vos 5-10 minučių. Imant konkrečiai pagal užsiėmimą, 42,9 proc. aukščiausio lygio vadovų ir 46,7 proc. studentų/moksleivių nurodė, kad jiems Registratūroje tenka laukti iki 10 min. Tuo tarpu 40,9 proc. specialistų, 1,1 7 52,7 Taip, bet retai Taip, dažnai Ne 2 WinPepi 2.75 programa paskaičiuota p reikšmė 35,4

9 5 lentelė. Respondentų procentinis pasiskirstymas pagal užsiėmimą, atsakant į klausimą, kiek laiko tenka laukti Registratūroje χ2=38,902 p=0,010 Užsiėmimas Aukščiausio/ vidutinio lygio vadovas Specialistas tarnautojas Kiek laiko tenka laukti Registratūroje? > 20 Laukti Iš viso min. min. min. netenka 42,9 % 38,1 % 11,9 % 7,1 % 100 % 32,3 % 40,9 % 18,3 8,5 % 100 % % Darbininkas 33,9 % 44,6 % 17,9 3,6 % 100 % % Verslininkas 6,7 % 46,7 % 33,3 13,3 % 100 % % Pensininkas 35,3 % 21,6 % 35,3 7,8 % 100 % % Bedarbis 0 % 40 % 60 % 0 % 100 % Studentas, 46,7 % 33,3 % 20 % 0 % 100 % moksleivis Namų šeimininkė 28,6 % 35,7 % 21,4 % 14,3 % 100 % 6 lentelė. Respondentų procentinis pasiskirstymas pagal užsiėmimą, atsakant į klausimą, kiek laiko tenka laukti vizito pas savo šeimos gydytoją konsultacijos χ2=32,456 p=0,043 Užsiėmimas Aukščiausio/ vidutinio lygio vadovas Specialistas tarnautojas Kiek laiko tenka laukti vizitui pas savo šeimos gydytoją? 1-5 Apie Apie dvi Ilgiau kaip Iš viso dienas savaitę savaites dvi savaites 42,9% 28,6% 11,9% 16,7% 100 % 27,1% 35,5 % 21,7 % 15,7 % 100 % Darbininkas 16,7% 38,9% 24,1% 20,4% 100 % Verslininkas 13,3 % 26,7 % 6,7 % 53,3 % 100 % Pensininkas 24% 28% 28% 20% 100 % Bedarbis 6,7% 33,3% 40 % 20 % 100 % Studentas, 40% 40 % 13,3 % 6,7 % 100 % moksleivis Namų šeimininkė 23,1 % 30,8 % 30,8 % 15,4 % 100 % 44,6 proc. darbininkų ir 46,7 proc. verslininkų nurodė, kad Registratūroje jiems tenka laukti min., o 60 proc. bedarbių ir 35,3 proc. pensininkų teigė, kad jiems tenka laukti Registratūroje ilgiau kaip 20 min. (5 lentelė). 42,9 proc. aukščiausio lygio vadovų nurodė, kad jiems pas savo šeimos gydytoją konsultacijos tenka laukti 1-5 dienas, tuo tarpu 35,5 proc. specialistų, 38,9 proc. darbininkų ir 40 proc. studentų teigė, kad jiems pas šeimos gydytoją tenka laukti apie savaitę, o 28 proc. pensininkų ir 40 proc. 9 bedarbių nurodė, kad jiems tenka laukti apie dvi savaites (6 lentelė). Daugiau nei pusė apklaustųjų, priklausomai nuo jų užsiėmimo, nurodė, kad gerai vertina gydytojų kvalifikaciją ir jiems pakankamai suteikia informacijos apie jų ligą ir tolimesnį gydymą. Daugiausia poliklinikoje teikiamomis mokamomis paslaugomis naudojasi aukščiausio lygio vadovai (61,9 proc.) ir verslininkai (64,3 proc.), o daugiausia nesinaudoja šiomis paslaugomis bedarbiai (60 proc.) ir studentai/moksleiviai (53,3 proc.), (χ2=8,160; p=0,881). Respondentai, kurie turėjo aukštąjį išsilavinimą (30,7 proc.), nurodė, kad pas savo šeimos gydytoją jiems tenka laukti 1-5 dienas. Tuo tarpu pacientai, kurie turėjo vidurinį (39,7 proc.) ar nebaigtą vidurinį (50 proc.) teigė, kad jiems tenka laukti apie savaitę (χ2=8,815; p=0,184). Dauguma respondentų, turinčių aukštąjį išsilavinimą (30,9 proc.), nurodė, kad pas neurologą konsultacijos laukia ilgiau nei 30 dienų (7 lentelė). Tuo tarpu pacientai, turintys vidurinį išsilavinimą (33,6 proc.), teigė, kad laukti tenka dienų, o respondentai, kurie turėjo nebaigtą vidurinį išsilavinimą (44,4 proc.), nurodė, kad jie laukia konsultacijos tik 1-5 dienas (*p=0,581). 59,4 proc. pacientų, turinčių aukštąjį išsilavinimą, ir 50,7 proc. pacientų, turinčių vidurinį išsilavinimą, teigė, kad naudojasi Poliklinikoje teikiamomis mokamomis paslaugomis, o 63,6 proc. respondentų, kurie buvo nebaigę vidurinio išsilavinimo, nurodė, kad nesinaudoja tokiomis paslaugomis (χ2=5,846; p=0,211). Absoliuti dauguma respondentų į klausimą, ar tenkina Poliklinikos darbo laikas, atsakė, kad tenkina, kiek mažiau nei kiti pacientai darbo laiku patenkinti pacientai, uždirbantys daugiau nei 2000 litų (86,7 proc), (8 lentelė). 35,4 proc. pacientų, kurių pajamos iki 500 litų., ir 36,5 proc. pacientų, kurių pajamos litų, nurodė, kad pas šeimos gydytoją vizito laukia apie savaitę, o 32,7 proc. pacientų, kurių pajamos litų, nurodė, kad tenka laukti 1-5 dienas (χ2=13,883; p=0,308). 31,1 proc. respondentų, kurių pajamos iki 500 litų, nurodė, kad pas neurologą konsultacijos tenka laukti ilgiau nei 30 dienų, o 28,9 proc. pacientų, kurių pajamos daugiau kaip 2000 litų,

10 10 teigė, kad pas neurologą konsultacijos tenka laukti dienų (χ2=7,790; p=0,955). Tokia pati situacija stebima vertinant sąsają tarp pacientų pajamų ir patekimą konsultacijos pas kardiologą (χ2=19,732; p=0,233). 34,9 proc. pacientų, kurių pajamos iki 500 litų, teigė, kad konsultacijos pas kardiologą tenka laukti Pajamos Ar Jus tenkina Poliklinikos darbo laikas? 7 lentelė. Respondentų procentinis pasiskirstymas pagal išsilavinimą, atsakant į klausimą, kiek laiko tenka laukti konsultacijai pas gydytoją neurologą χ2=21,563 p=0,006 Išsilavinimas dienų, o 28,2 proc. respondentų, kurių pajamos per 2000 litų, nurodė, kad jiems tenka laukti dienų. Dauguma tyrime dalyvavusių respondentų nurodė, kad jiems gydytojas pakankamai skiria dėmesio apsilankymo metu (9 lentelė). Daugiausia taip teigiančių buvo pacientų, kurių pajamos daugiau kaip 2000 litų, o mažiausiai pacientų, kurių pajamos iki 500 litų. Tokia pati situacija stebima vertinant pacientų turimų pajamų ir slaugytojų dėmesį jiems (10 lentelė). Dauguma pacientų, atsižvelgiant į jų pajamas, teigė, kad slaugytojos 8 lentelė. Respondentų procentinis pasiskirstymas pagal pajamas, atsakant į klausimą, ar tenkina Poliklinikos darbo laikas χ2=11,060 p=0,026 Kiek dienų tenko laukti konsultacijai pas gydytoją neurologą? 1-5 d d d d. Ilgiau Iš viso kaip 30 d. Aukštasis/neb.aukštasis 13,9 % 15,2 % 21,2 % 18,8 % 30,9 % 100% Vidurinis/spec. vidurinis 7,1 % 18,6 % 15,9 % 33,6 % 24,8 % 100% Nebaigtas vidurinis 44,4 % 11,1 % 22,2 % 0 % 22,2% 100% Iš viso Taip Ne Iki 500 Lt 89,8% 10,2% 100% Lt 97,5% 2,5% 100% Lt 92% 8% 100% Lt 98,4% 1,6% 100% Per 2000 Lt 86,7% 13,3% 100% 9 lentelė. Respondentų procentinis pasiskirstymas pagal pajamas, atsakant į klausimą, ar pakankamai dėmesio skiria gydytojas apsilankymo metu χ2=28,326 p=0,001 Pajamos Ar Jums pakankamai dėmesio skiria gydytojas apsilankymo metu? Iš viso Taip Ne 100% Iki 500 Lt 66% 34% 100% Lt 93,8% 6,3% 100% Lt 86,7% 13,3% 100% Lt 87,5% 12,5% 100% Per 2000 Lt 97,7% 2,3% 100% apsilankymo metu jiems pakankamai dėmesio skiria. Daugiausia taip teigusių buvo pacientų, kurių pajamos daugiau kaip 2000 litų, o mažiausiai pacientų, kurių pajamos iki 500 litų. Daugiausia Poliklinikoje teikiamomis mokamomis paslaugomis naudojasi pacientai, kurių pajamos buvo daugiau nei 1500 litų. 54,2 proc. apklaustųjų, kurių pajamos iki 500 litų, nurodė, kad nesinaudoja Poliklinikoje tekiamomis mokamomis paslaugomis. Tuo tarpu 57,1 proc. pacientų, kurių pajamos litų., ir pacientai, kurių pajamos per 2000 litų, teigė, kad naudojasi Poliklinikoje teikiamomis mokamomis paslaugomis (χ2=12,719; p=0,122). Daugiau nei pusė apklaustųjų, atsižvelgiant į jų pajamas, nurodė, kad nepalankiai vertina Sveikatos reformos įdiegtą naujovę, kai vietoj vidaus ligų gydytojų, gydytojo ginekologo ir gydytojo chirurgo reikia kreiptis į vieną šeimos gydytoją. Bet 57,1 proc. respondentų, kurių pajamos per 2000 litų, nurodė, kad kaip tik palankiai vertina šią Sveikatos reformą (11 lentelė). Rezultatų aptarimas Tyrimų, nagrinėjančių pirminės sveikatos priežiūros (PSP) įstaigų prieinamumą ir pacientų nuomonę apie teikiamas paslaugas jose, atlikta nemažai [11-21]. Remiantis apklausos duomenimis, galima teigti, kad dauguma respondentų, besilankančių Viešojoje įstaigoje Šeškinės poliklinikoje, palankiai vertina organizacinį prieinamumą m. J. Kairys, V. Tylienė, E. Žėbienė, V. Tomkevičius, atlikdami anketinę apklausą, ištyrė, kad Registratūroje respondentai sugaišo iki 10 minučių [3, 12]. Savo tyrimu įvertinome, jog dauguma respondentų Registratūroje taip pat sugaišta iki 10 minučių. Vertinant respondentų atsakymus pagal jų amžių bei užsiėmimą, nustatyta, kad daugiau vyresnio nei 60 metų amžiaus (31,4 proc.) nei 21 iki 40 metų amžiaus (17,7 proc.), pensininkų (35,3 proc.) nei aukščiausio lygio vadovų (11,9 proc.), nurodė, kad prie Registratūros tenka laukti ilgiau nei 20 min. Dauguma pacientų nurodė, kad pas savo šeimos gydytoją jiems tenka laukti apie savaitę. Daugiau aukščiausio

11 11 10 lentelė. Respondentų procentinis pasiskirstymas pagal pajamas, atsakant į klausimą, ar pakankamai dėmesio skiria slaugytoja apsilankymo metu χ2=12,385 p=0,015 Ar Jums pakankamai Iš viso Pajamos dėmesio skiria slaugytoja apsilankymo metu? Taip Ne 100% Iki 500 Lt 77,6% 22,4% 100% Lt 94% 6% 100% Lt 91,9% 8,1% 100% Lt 92,1% 7,9% 100% Per 2000 Lt 93,2% 6,8% 100% 11 lentelė. Respondentų procentinis pasiskirstymas pagal pajamas, atsakant į klausimą, kaip vertinate Sveikatos reformos įdiegtą naujovę, kai vietoj vidaus ligų, vaikų ligų gydytojų, gydytojo ginekologo ir gydytojo chirurgo reikia kreiptis į vieną - šeimos gydytoją χ2=10,197 p=0,037 Pajamos Kaip Jūs vertinate Sveikatos reformos įdiegtą naujovę, kai vietoj vidaus ligų, vaikų ligų gydytojų, gydytojo ginekologo ir gydytojo chirurgo reikia kreiptis į vieną - šeimos gydytoją? Iš viso Palankiai Nepalankiai 100% Iki 500 Lt 25% 75% 100% Lt 35,2% 64,8% 100% Lt 39,8% 60,2% 100% Lt 41,1% 58,9% 100% Per 2000 Lt 57,1% 42,9% 100% lygio vadovų (42,9 proc.) nei pensininkų (24 proc.) ir bedarbių (6,7 proc.), teigė, kad jiems tenka laukti 1-5 dienas, o daugiau pensininkų (28 proc.) bei bedarbių (40 proc.) nei verslininkų (6,7 proc.) nurodė, kad jiems tenka laukti apie dvi savaites. Daugiau nei pusė respondentų teigė, kad konsultacijos pas gydytoją specialistą (kardiologą ir neurologą) jiems tenka laukti ilgiau nei 30 dienų. Taip nurodo ir kiti autoriai [3,12]. Daugiau nei pusė apklaustųjų nurodė, kad gerai vertina gydytojų kvalifikacijas bei įstaigų darbą ir jiems apsilankymo metu pakankamai skiria dėmesio gydytojas bei slaugytoja. Daugiau pacientų (97,7 proc.), kurių pajamos per 2000 litų, nei pacientų (66 proc.), kurių pajamos iki 500 litų, nurodė, kad gydytojas apsilankymo metu pakankamai jiems skiria dėmesio. Daugiau pacientų (93,2 proc.), kurių pajamos per 2000 litų, nei pacientų (77,6 proc.), kurių pajamos iki 500 litų, nurodė, kad slaugytoja apsilankymo metu pakankamai jiems skiria dėmesio. Taip pat daugiau pacientų (92,9 proc.), kurių pajamos virš 2000 litų, nei pacientų (79,6 proc.), kurių pajamos iki 500 litų, nurodė, kad jiems gydytojas pakankamai suteikia informacijos apie jų ligą ir tolimesnį gydymą. Apibendrinus šiuos rezultatus galima teigti, jog žemesnes pajamas turintys respondentai sveikatos priežiūros įstaigų darbą vertina blogiau. Tokius skirtumus nurodo ir Regidor E., de Mateo S., Gutierrez- Fisac JL., Fernandez de la Hoz K., Rodriguez C [9] ir kiti autoriai [18]. Tyrimo metu nustatyta, kad Poliklinikoje teikiamomis mokamomis paslaugomis dažniau naudojasi metų amžiaus pacientai (57,6 proc.) nei jaunesni nei 20 metų amžiaus (42,9 proc.) ar vyresni nei 60 metų amžiaus (51,4 proc) respondentai. Daugiau moterų (57,6 proc.) nei vyrų (42,9 proc.), aukščiausio lygio vadovų (61,9 proc.) nei bedarbių (40 proc.) ar studentų (46,7 proc.) nurodė, kad naudojasi mokamomis paslaugomis. Taip pat daugiau respondentų, turinčių aukštąjį išsilavinimą (59,4 proc.), nei pacientų, turinčių vidurinį išsilavinimą (50,7 proc.), teigė, kad naudojasi Poliklinikoje teikiamomis mokamomis paslaugomis. Dažniau mokamomis paslaugomis naudojasi respondentai (70,5 proc.), kurių pajamos per 2000 litų, nei pacientai (36,4 proc.), kurių pajamos iki 500 litų. Atlikus tyrimo analizę nustatyta, kad daugiau nei 50 proc. respondentų nurodė, jog nepalankiai vertina Sveikatos reformos įdiegtą naujovę, kai vietoj vidaus ligų gydytojų, gydytojo ginekologo ir gydytojo chirurgo reikia kreiptis į vieną šeimos gydytoją. Panašius duomenis pateikė ir kiti autoriai [18]. Bet 66,7 proc. respondentų, kurių amžius iki 20 metų, ir 57,1 proc. repondentų, kurių pajamos per 2000 litų, nurodė, kad kaip tik palankiai vertina šią reformą. Išvados 1. Daugiau nei pusė tyrime dalyvavusių respondentų, atsižvelgiant į jų lytį, amžių, užsiėmimą, išsilavinimą bei pajamas, nurodė, kad juos tenkina Poliklinikos bei Registratūros darbo laikas. Daugiau vyresnio nei jaunesnio amžiaus, pensininkų nei aukščiausio lygio vadovų, nurodė, kad prie Registratūros tenka laukti ilgiau nei 20 min. 2. Dauguma pacientų nurodė, kad pas savo šeimos gydytoją tenka laukti apie savaitę. Daugiau aukščiausio lygio vadovų nei pensininkų ir bedarbių teigė, kad jiems tenka laukti 1-5 dienas, o daugiau pensininkų bei bedarbių nei verslininkų nurodė, kad jiems tenka laukti apie dvi savaites. Pas savo šeimos gydytoją greičiau patenka vyresnio nei jaunesnio amžiaus respondentai. Daugiau nei pusė respondentų teigė, kad konsultacijos pas kardiologą bei neurologą jiems tenka laukti ilgiau nei mėnesį, o pas akių gydytoją pacientams tenka laukti apie mėnesį. Pas gydytoją specialistą greičiau patenka jaunesnio, nei vyresnio amžiaus respondentai, didesnes (per 2000 litų) nei

12 12 žemesnes (iki 500 litų) pajamas gaunantys respondentai. 3. Daugiau nei pusė apklaustųjų nurodė, kad gerai vertina gydytojų kvalifikacijas ir jiems pakankamai dėmesio apsilankymo metu skiria gydytojas bei slaugytoja. Daugiau pacientų, kurių pajamos per 2000 litų, nei pacientų, kurių pajamos iki 500 litų, nurodė, kad gydytojas ir slaugytoja apsilankymo metu pakankamai jiems skiria dėmesio. 4. Poliklinikoje teikiamomis mokamomis paslaugomis daugiau naudojasi metų amžiaus pacientai nei jaunesni nei 20 metų amžiaus ar vyresni nei 60 metų amžiaus respondentai. Daugiau moterų nei vyrų, aukščiausio lygio vadovų nei bedarbių ar studentų nurodė, kad naudojasi mokamomis paslaugomis. Taip pat daugiau pacientų, turinčių aukštąjį išsilavinimą, nei pacientų, turinčių vidurinį išsilavinimą, bei respondentai, kurių pajamos per 2000 litų, nei pacientai, kurių pajamos iki 500 litų, teigė, kad naudojasi Poliklinikoje teikiamomis mokamomis paslaugomis. 5. Daugiau nei pusė respondentų nurodė, kad per dvejus metus Poliklinikoje pagerėjo darbo organizavimas bei paslaugų kokybė. Taip pat dauguma apklaustųjų teigė, kad neketina keisti sveikatos priežiūros įstaigos. 6. Dauguma respondentų nurodė, kad nepalankiai vertina Sveikatos reformos įdiegtą naujovę, kai vietoj vidaus ligų gydytojų, gydytojo ginekologo ir gydytojo chirurgo reikia kreiptis į vieną šeimos gydytoją. Bet dauguma respondentų, kurių amžius iki 20 metų, ir repondentai, kurių pajamos per 2000 litų, nurodė, kad kaip tik palankiai vertina šią reformą. Literatūra 1. Pacientų nuomonė apie sveikatos priežiūros paslaugų kokybę ir prieinamumą Lietuvoje. Socialinės informacijos centro ataskaita Sveikatos apsaugos ministerijai, Vasario 21 d. Prieiga per internetą: 2. Jankauskienė D. Sveikatos priežiūros paslaugų kokybės vertinimo pacientų požiūriu palyginimas Lietuvoje ir kai kuriose Europos šalyse. Sveikatos politika ir valdymas, 2012; 1(4): Kairys J., Čepanauskienė R., Stundžienė R. Pacientų nuomonė apie Šeškinės poliklinikoje teikiamas registravimo paslaugas. Sveikatos mokslai, 2011; Kosinskienė A., Ruževičius J. Sveikatos priežiūros kokybės valdymas ligoninėje. Medicinos teorija ir praktika, 2010; 16(4): Lasser KE, Himmelstein DU, Woolhandler S. Access to care, health status, and health disparities in the United States and Canada: results of a cross-national population-based survey. American Journal of Public Health 2006; 7(96): Rafiq A, Merrell RC. Telemedicina for access to quality care on medical practice and continuing medical education in global arena. The Journal of Continuing Education in Health Professions 2005; 25: Sovd T, Mmari K, Lipovsek V, Manaseki-Holland S. Acceptability as a key determinant of client satisfaction: lessons from an evaluation of adolescent friendly health services in Mongolia. J. Adolesc Health 2006; 38(5): Bubnienė D., Ruževičius J. Kokybės valdymo sveikatos priežiūros institucijose ypatumai. Verslo ir teisės aktualijos, Regidor E, de Mateo S, Gutierrez-Fisac JL, Fernandez de la Hoz K, Rodriguez C. Socioeconomic differences in the use and accessibility of health care services in Spain Čiplienė M., Istomina N. Slaugos intensyvumo skalės naudojimas tobulinant slaugos kokybės valdymą. Sveikatos mokslai, 2007; 1(48): Tylienė V., Kairys J., Žėbienė E., Tomkevičius V. Vilniaus miesto Šeškinės poliklinikos pacientų nuomonė apie sugaištamą laiką gydymo įstaigoje kreipiantis dėl sveikatos priežiūros paslaugų pagal užsiėmimą ir amžių. Sveikatos mokslai, 2008; 6: Al-Hawary SI, Alghanim SA, Mohammad AM. Quality level of health care service provided by King Abdullah educational hospital from patients viewpoint. Interdisciplinary journal of contemporary research in business 2011; 2(11): Al-Khalil A, Mahmoud AB. The Role of Demographics in Patients Perceptions towards the Quality of Health Care Services Provided at Public Hospitals in Damascus. European Journal of Economics, Finance and Administrative Sciences 2012; 48: Plieskis M., Petrauskienė J., Leonavičius V. Pokyčiai pirminėje sveikatos priežiūroje. Gyventojų pasitenkinimas paslaugomis. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas, 2004;10: Milašauskienė Ž., Juodrytė I., Misevičienė I., Boerma W., Rezgienė R. Pacientų nuomonė apie pirminės sveikatos priežiūros prieinamumą Šiaulių apskrities pirminės sveikatos priežiūros centruose. Medicina (Kaunas), 2006; 42(3): Peičius E., Liubarskienė Z. Medicininės informacijos poreikis ir jo tenkinimas pirminėse sveikatos priežiūros įstaigose, Lietuvos gyventojų požiūriu. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas, 2006;10(4): Naidu A. Factors affecting patient satisfaction and health care quality. International Journal of Health Care Quality Assurance. 2009; 22(4): Kairys J., Žėbienė E., Rutkys BA., Zokas I. Ambulatorinės sveikatos priežiūros paslaugų poreikio bei kokybės vertinimas Lietuvos didžiuosiuose miestuose, rajonų centruose, kaimuose bei miesteliuose. Medicina, 2004; 40: Dagdeviren N, Akturk Z. An evaluation of patients satisfaction in Turkey with the EUROPEP instruments. Yonsei Med. J. 2004; 45(1): Tylienė V., Kairys J., Žėbienė E., Tomkevičius V. Vilniaus miesto Šeškinės poliklinikos pacientų nuomonė apie sveikatos priežiūros paslaugas pagal pacientų išsilavinimą ir gaunamas pajamas. Sveikatos mokslai, 2008; 3:

13 Kairys J., Žėbienė E., Zokas I., Tylienė V., Tomkevičius V. Vilniaus miesto Šeškinės poliklinikos pacientų apklausa apie sveikatos priežiūros paslaugas nuomonė pagal pacientų išsilavinimą, socialinę ir ekonominę padėtį. Sveikatos mokslai, 2011; DIFFERENCES IN OPINIONS ABOUT HEALTH CARE SERVICES AMONGS PATIENTS OF DIFFERENT SOCIAL, ECONOMIC AND DIFFERENT BACKGROUND GROUPS IN VILNIUS ŠEŠKINĖS OUTPATIENT CLINIC J. Kairys, R. Šturienė, M. Lamanauskaitė Key words: primary health care, quality of health care, health care services accessibility, patient satisfaction, patient opinion, population socioeconomic groups. Summary The survey took place in October-December Every tenth patient over 18 years coming to the reception department of the clinic was invited to take part in the survey and fill in a questionnaire developed by the study team. 450 questionnaires were distributed, 392 were returned, a response rate of 87,1 %. The majority of respondents were satisfied with the working hours of the clinic: 07:00 20:00. A lower satisfaction about the working hours of the Outpatient clinic was expressed by respondents with income over 2000 LTL. Most respondents stated that the waiting time to see their physician is about a week. Most patients (30,7%) with higher education and respondents with income over 1501 LTL (32,7%) stated that the waiting time to see their physician is 1-5 day. According to the most of the patients participated in the survey, they spent from 5 to 10 minutes in the register to visit physician. Correspondence to: relia@smc.lt 1 PRIEDAS PATVIRTINTA Socialinių reikalų ir sveikatos departamento direktoriaus 2012 m. rugsėjo 20 d įsakymu Nr. A APKLAUSOS APIE AMBULATORINĖS ASMENS SVEI- KATOS PRIEŽIŪROS PASLAUGAS TEIKIANČIOJE ĮSTAI- GOJE ANKETA Sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas. Viešoji įstaiga Šeškinės poliklinika Vilniaus miesto savivaldybės administracijos Socialinių reikalų ir sveikatos departamentas parengė apklausų anketas. Apklausos vykdomos visose Vilniaus miesto savivaldybės sveikatos priežiūros įstaigose. Jų tikslas - sužinoti realią situaciją ir Jūsų nuomonę apie įstaigose teikiamas sveikatos priežiūros paslaugas. Išanalizuoti apklausos duomenys ir padarytos išvados bus naudojamos sveikatos priežiūros paslaugoms gerinti. Anketa yra anoniminė. Atsakydami į anketos klausimus, prašome pažymėti atsakymą, kuris, Jūsų nuomone, labiausiai atspindi esamą situaciją (žymėjimo pavyzdys - ) Dėkojame. 1. Ar Jus tenkina poliklinikos (centro) darbo laikas? l. Taip 2.Ne 2. Ar Jus tenkina registratūros darbas? l. Taip 2. Ne 3. Jei registratūros darbas netenkina, nurodykite priežastis: 1. Nepakankamai suteikia informacijos 2. Nemandagūs darbuotojai 3. Dažnai neranda asmens sveikatos istorijos (kortelės) 4. Tenka ilgai laukti eilėje 5. Nekompetentingai atlieka savo pareigas 4. Kiek laiko tenka laukti registratūroje? min min. 3. Ilgiau kaip 20 min. 4. Laukti netenka 5. Kiek dienų tenka laukti vizitui pas savo šeimos (vidaus ligų) gydytoją? dienas 2. apie savaitę 3. apie 2 savaites 4. ilgiau kaip 2 savaites 6. Kiek dienų teko laukti konsultacijai pas akių ligų gydytoją? dienas dienų dienų dienų 5. ilgiau kaip 30 dienų 7. Kiek dienų teko laukti konsultacijai pas gydytoją neurologą? dienas dienų dienų dienų 5. ilgiau kaip 30 dienų 8. Kiek dienų teko laukti konsultacijai pas gydytoją kardiologą? dienas dienų dienų dienų 5. ilgiau kaip 30 dienų 9. Ar visada Jūsų asmens sveikatos istorija (kortelė) būna gydytojo kabinete, jei užsirašėte iš anksto arba lankotės pakartotinai dėl to paties susirgimo? l. Taip 2. Ne 10. Atvykus talonėlyje nurodytu laiku (užsiregistravus internetu - registracijos laiku) pas gydytoją patenkate: 1. Nurodytu (registracijos) laiku 2. Tenka laukti iki 15 min. 3. Tenka laukti min. 4. Tenka laukti ilgiau nei 30 min. 11. Ar slaugytoja pakviečia Jus užeiti į kabinetą gydytojo priėmimui Jūsų registracijos laiku? l. Taip 2. Ne 2. Įvairiai 3. Pacientai eilę sudaro patys 12. Ar Jums pakankamai dėmesio skiria gydytojas apsilankymo metu? l. Taip 2.Ne

14 Ar Jums pakankamai dėmesio skiria slaugytoja apsilankymo metu? l. Taip 2. Ne 14. Ar pakankamai informacijos suteikia gydytojas apie Jūsų ligą ir tolesnį gydymą? l. Taip 2.Ne 15. Kaip vertinate poliklinikoje (centre) dirbančių gydytojų kvalifikaciją? 1. Gerai ; Patenkinamai ; Blogai 16. Ar naudojatės poliklinikoje (centre) teikiamomis mokamomis paslaugomis? 1. Taip, bet retai Taip, dažnai Ne 17. Ar yra tekę mokėti gydytojui grynais pinigais neoficialiai ( į kišenę )? l. Taip 2.Ne Jei į 17 klausimą atsakėte taip, prašome atsakyti į 18 ir 19 klausimus. 18. Nurodykite neoficialaus mokėjimo priežastį: 1. Tikintis gauti geresnę (greitesnę) paslaugą 2. Norint gauti ar pratęsti nedarbingumo pažymėjimą 3. Mokėjau atsidėkodamas už kokybiškai suteiktą paslaugą 4. Gydytojo užuominos leido suprasti, kad reikia susimokėti 5. Kita 19. Kokio dydžio sumą mokėjote? 1. Iki 50 Lt 2. Nuo 50 iki 99 Lt 3. Nuo 100 iki 199 Lt Lt ir daugiau 20. Ar Jūs esate patenkintas poliklinikoje (centre) palaikoma švara ir tvarka? 1. Patenkintas 2. Nelabai patenkintas 3. Nepatenkintas 21. Ar Jus tenkina oro temperatūra poliklinikos (centro) patalpose? l. Taip 2. Ne Jūsų komentaras 22. Ar yra tekę kreiptis į šios poliklinikos (centro) administraciją dėl problemų, kilusių bendraujant su aptarnaujančiu personalu (gydytojais, slaugytojomis, registratorėmis)? l. Taip Jei į 22 klausimą atsakėte taip, prašome atsakyti į 23 klausimą. 23. Ar administracija padėjo išspręsti Jums rūpimą problemą? 1. Taip, padėjo nedelsiant 2. Problemos sprendimą vilkino, tačiau išsprendė 3. Pasiūlymai dėl problemos sprendimo būdo manęs netenkino 4. Problemos neišsprendė 24. Jūsų vertinimu, per pastaruosius dvejus metus poliklinikoje (centre) darbo organizavimas ir teikiamų paslaugų kokybė: 1. Pagerėjo 2. Nepakito 3. Pablogėjo 25. Kaip Jūs vertinate Sveikatos reformos įdiegtą naujovę, kai vietoj vidaus ligų, vaikų ligų gydytojų, gydytojo ginekologo ir gydytojo chirurgo reikia kreiptis į vieną - šeimos gydytoją: 1. Palankiai (šeimos gydytojas yra geriau susipažinęs su visų šeimos narių sveikata, esant reikalui nukreipia pas reikiamą gydytoją specialistą) 2. Nepalankiai (šeimos gydytojas negali buti toks pats geras specialistas kaip atskirose srityse besispecializuojantys gydytojai) 26. Ar neketinate keisti sveikatos priežiūros įstaigos (prisirašyti prie kitos poliklinikos)? 1. Ne, neketinu 2. Taip, ketinu pakeisti, nes netenkina teikiamų paslaugų spektras: 3. Taip, ketinu pakeisti į arčiau gyvenamosios vietos esančią 4. Taip, ketinu pakeisti, nes esu nusivylęs šia įstaiga 27. Ar rekomenduotumėte savo draugams ir pažįstamiems prisirašyti prie šios sveikatos priežiūros įstaigos? l. Taip 2. Ne Demografiniai klausimai (apibraukti skaičių) A. Jūsų amžius: 1. iki 20 m m m. 4. per 60 m. B. Lytis: 1. vyras 2. moteris C. Užsiėmimas: 1. aukščiausio, vidutinio lygio vadovas 2. specialistas, tarnautojas 3. darbininkas 4. verslininkas 5. pensininkas 6. bedarbis 7. studentas, moksleivis 8. namų šeimininkė D. Išsilavinimas: 1. aukštasis/neb. Aukštasis 2. vidurinis/spec. Vidurinis 3. nebaigtas vidurinis F. Pajamos, tenkančios vienam šeimos nariui per mėnesį: 1. iki 500 Lt Lt Lt Lt. 5. Per 2000 Lt.

15 SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES ISSN print / X online 2014, 24 tomas, Nr. 2, p doi: /sm-hs VISUOMENĖS SVEIKATA / PUBLIC HEALTH 15 JAUNŲ VILNIEČIŲ SVEIKATA IR VERTYBĖS BEI JŲ INTERNALIZACIJA Algirdas Juozulynas¹, ², Algirdas Venalis¹, ², Antanas Jurgelėnas¹, Audrius Gocentas¹, Vaineta Valeikienė¹, Dalia Stasytytė Bunevičienė¹, Mažena Orlovskaja² ¹Valstybinis mokslinių tyrimų institutas Inovatyvios medicinos centras, ²Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas Raktažodžiai: jauni vilniečiai, sveikata, vertybės, internalizacija. Žurnalo tinklalapis: Santrauka Sveikata yra daugiau nei ligos ar negalios nebuvimas. Tai visapusė fizinė, dvasinė, socialinė gerovė. Vertybė tai daugiareikšmė, sudėtinga, apibendrinta sąvoka, kaip algoritmas matematikoje ar meniškumas literatūroje. Vertybių internalizacija vyksta visą žmogaus gyvenimą, bet jos raiška įvairiais gyvenimo tarpsniais skiriasi ir ji skirtingų autorių įvairiai traktuojama. Tyrimo tikslas ištirti jaunų vilniečių sveikatą, vertybes ir jų internalizaciją. Tyrime dalyvavo Vilniaus miesto metų vilniečiai. Buvo apklausta 310 respondentų, iš jų 93 vyrai ir 217 moterų. Nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp vyrų ir moterų sveikatos vertinimo (p=0,05). Vyrai savo sveikatą vertino saikingiau. Taip pat buvo nustatyta silpna teigiama koreliacija tarp pasitenkinimo gyvenimu bei bažnyčios lankymu. Iš gautų rezultatų galima teigti, kad tie respondentai, kurie dažniau lankosi bažnyčioje yra labiau patenkinti savo gyvenimu. Daugiau nei pusė jaunų vilniečių savo sveikatą apibūdino kaip gerą ir net 21,9% respondentų sveikatą vertino kaip labai gerą, o tik 1,6% - kaip blogą. Moterys labiau vertina sveikatą, meilę, tikėjimą, viltį, kultūrą ir tautiškumą, o vyrams labiau yra svarbesnės materialinės vertybės. Vilniečiai, kurie dažniau lankosi bažnyčioje yra labiau patenkinti savo gyvenimu, mažiau išvarginti gyvenimo rūpesčių ir nesėkmių. Taip pat nustatėme, kad tiriamųjų nuotaika tiesiogiai koreliuoja su religija. Viltis viena iš svarbiausių gyvenimo skatintojų, daranti teigiamą įtaką jaunų žmonių sveikatai, ir tai rodo statistiškai reikšminga koreliacija. Tų jaunuolių, kurie gyvena šviesia viltimi, sveikatos būklė yra geresnė. Taigi, tyrimai parodė, kad vyksta pozityvi jaunų vilniečių internalizacija įsisavinant vertybines, pažintines, emocines ir elgesio komponentes gyvenimo kelyje. Įvadas Vertybė tai daugiareikšmė, sudėtinga, apibendrinta sąvoka, kaip algoritmas matematikoje ar meniškumas literatūroje. Ji skirtingų autorių įvairiai traktuojama. Vertybę vieni supranta labai abstrakčiai, kaip anapusinę esybę be erdvės ir laiko, kiti kaip sąmonės reiškinį, nuotaikos pasireiškimą, subjektyvų žmogaus požiūrį į vertinimo objektus, dar kiti kaip natūralią žmogaus poreikių ir ir gamtos dėsnių išraišką. (10). Vertybės yra apibrėžiamos kaip individualiai gyvensenai ir socialiniam bendradarbiavimui būtinos taisyklės, orientavimosi modeliai, elgesio normos, kurių, kaip objektyviai galiojančių, žmonės privalo laikytis subjektyviai vertindami atitinkamus reiškinius, mąstydami ir kontroliuodami savo veiksmus. Tyrėjai, apibūdindami vertybes akcentuoja jų neišvengiamumą, privalomumą, objektyvumą. Jie vertybes apibrėžia kaip kažką, kam žmogus teikia ilgalaikę pirmenybę, kas yra jam labai svarbu. Kiekvienas pasirenka pats, kokios jam vertybės svarbesnės (3, 11). Vertybė yra susijusi su idealais ir principais, tai racionaliai suformuluota taisyklė, arba normatyvinė instrukcija, nurodanti, ką reikia pripažinti, t.y. vertinti, ir ko reikia vengti. Didelį dėmesį vertybėms skyrė tyrinėtoja L. Astra. Ji pažymi, kad žmogaus suvokiamų vertybių arba vertybinių nuostatų struktūra yra sudėtinga, nes vertybes sudaro labai įvairūs ir skirtingi socialinių, kultūrinių vertinimų komponentai. Vertybinė nuostata yra ypatingas žmogaus psichikos fenomenas, kurio dėka integruojami jo jausmų ir mąstymo procesai, skatinantys reaguoti pozityviai ar negatyviai ir įdėmiai vertinti visus bent kiek reikšmingus socialinės-kultūrinės aplinkos pokyčius. Jau ankstyvoje vaikystėje žmogaus sąmonėje įtvirtintos vertybinės nuostatos turi milžinišką reikšmę visam jo tolimesniam gyvenimui (1). Vertybės ir sveikata. Sveikata yra daugiau nei ligos ar Adresas susirašinėti: Renata Šturienė, el. p. a. juozulynas@imcentras.lt

16 16 negalios nebuvimas. Tai visapusė fizinė, dvasinė, socialinė gerovė. Todėl pastaruoju metu sparčiai daugėja įvairių tyrimų, kuriuose tiriamos įvairių dvasinių vertybių (vilties, tikėjimo) ir sveikatos rodiklių sąsajos (6). Tyrimų metu nustatyta, kad žmonių vertybių sistema daro tam tikrą įtaką žmonių sveikatai. Vertybiniai įsitikinimai gali pagerinti žmonių sveikatą, tačiau taip pat gali sukelti tam tikrus sveikatos negalavimus. Tyrimai rodo, kad tarp religingumo ir psichinės sveikatos yra akivaizdžios sąsajos. Sveikatos sutrikimas gali būti sąlygotas nesugebėjimo praktikuoti pasirinktos religijos ar tam tikrų jos nuostatų. Religiniai įsitikinimai gali paveikti žmogaus psichinę, fizinę būseną, jeigu praktikuojamos religijos nuostatos, jų ugdymas žmogų dvasiškai, emociškai, fiziškai sekina, vargina ar netgi kankina. Manoma, kad elgimasis pagal savo asmeninius religinius įsitikinimus lemia gerą psichologinę savijautą, o priešingas elgesys lemia nerimo, kaltės, susvetimėjimo jausmus. Individai, kurie gyvenime labiau nukrypę nuo savo moralės standartų, blogiau psichologiškai jaučiasi negu tie, kurie laikosi savo įsitikinimų. Religingumas siejasi su tokiais psichinės gerovės rodikliais kaip gera savijauta, aukštas savo vertės lygis, susilaikymas nuo žalingų įpročių, saviaktualizacija, gyvenimo tikslo ir prasmės turėjimas (3). Daugelyje straipsnių teigiama, kad religinis tikėjimas ir praktika suteikia paguodą ir skatina gijimą. Vadinasi, dvasingumas yra svarbus įveikiant ligą, nes suteikia atsparumo prieš beviltiškumą ir nusivylimą. Mokslinikai, tirdami, kaip dvasingumas veikia sveikatą, teigia, kad religinis bendravimas tarp tikinčiųjų skatina sveikatai palankius įpročius, taip pat religinės grupės smerkia žalingą sveikatai elgesį, tokį kaip rūkymas ar alkoholio vartojimas. Taip pat dauguma religijų moko gerbti kūną, kaip sielos nešiotoją, o toks požiūris gali turėti įtakos ne tik sveikesniam gyvenimo būdui, bet ir reguliariam mankštinimuisi, sveikesniam maitinimuisi. Tyrimai rodo, kad dvasingumas siejasi su geresne sveikata, adaptyvesniaias įveikos įgūdžiais, su sveikata susijusia gyvenimo kokybe, su mažesniu nerimo, depresijsos dažnumu, taip pat dvasingumas siejasi su širdies ligų, hipertenzijos sergamumo bei mirtingumo sumažėjimu, suaktyvėjusia imunine funkcija (5). Sveikatai palankią gyvenseną, arba sveikatingumą, ir jį lemiančius veiksnius tyrinėjęs Rodger A. teigia, kad dvasingumas apskritai yra sveiko asmens bruožas. Anot jo, dvasingas asmuo, patirdamas vidinę darną ir stipresnį ryšį su jį supančiu pasauliu, turi daugiau psichologinių ir socialinių išteklių, todėl yra psichologiškai atsparesnis sunkumams. Dvasingas asmuo taip pat turėtų jausti didesnę pagarbą savo kūnui ir atsakomybę už savo gyvenimo būdą, rečiau įsitraukia į sveikatai žalingą veiklą. Dvasingesni žmonės renkasi tokią gyvenseną, kuri turi ilgalaikes teigiamas pasekmes sveikatai (12). Tyrimai parodė, kad didesnis dvasingumas siejasi su geresne tiek psichine, tiek fizine sveikata. Dauguma tikinčiųjų nurodo, kad religinis ar dvasinis patyrimas jiems svarbus įveikiant ir psicholigines, ir fizines negandas. Vertybių internalizacija. Internalizacija vidinis socialinės grupės pažiūrų, normų, vertybių priėmimas, laikymas jų savomis. Pasak L. Jovaišos, internalizacija - tai vertybių tapsmas vidiniu asmenybės turiniu, motyvuojančiu bei reguliuojančiu jos elgesį ir veiklą. Vertybių virtimas motyvais, sužadinančiais konkrečius ir socialiai vertingus veiksmus, yra svarbiausias internalizacijos dalykas (4). Anot filosofo B. Kuzmicko, kai individas internalizuoja vertybes, jis daro jas savo savimonės, savo asmenybės integralumo komponentais (7). Pasak B. Bitino, vertybės yra internalizuotos,,,kai jos užvaldo žmogų ir jis šioms vertybėms tarnauja. Tai reiškia, kad žmogus elgiasi pagal konkrečius vertybių reikalavimus (2). Vertybių internalizacija vyksta visą žmogaus gyvenimą, bet jos raiška įvairiais gyvenimo tarpsniais skiriasi. Suaugę žmonės, remdamiesi racionaliais argumentais, vieną ar kitą objektą priskiria prie pozityvių ar negatyvių ir tada pradeda atitinkamai elgtis. Tuo tarpu vaikai daro priešingai: pirma vienaip ar kitaip pasielgia, išgyvena ir tik vėliau pradeda apmąstyti šiuos veiksmus, juos svarstyti, įvertinti. Vadinasi, vaikystėje pirmiausia formuojasi elgesio ir emociniai komponentai, o vaikui augant ima reikštis ir pažintiniai (7, 14). Tačiau nepaisant kai kurių skirtumų kiekviename amžiaus laikotarpyje vyksta vertybių pažintinių, emocinių ir elgesio komponentų, arba veiksnių, internalizacija. Nors internalizuojant vertybes dalyvauja visi trys minėti veiksniai, bet jų statusas šiame procese priklauso nuo amžiaus. Kaip teigia Sebold K. S., Hill P. C., pagal amžių keičiasi šių veiksnių reikšmingumo centrai. Minėtų tyrėjų nuomone, kai 1-7 metų vaiko pažiūros formuojasi, tada centre atsiduria funkciniai, arba elgesio, veiksniai, 7-14 metų - emociniai ir metų- pažintiniai (13). Vertybių internalizacija vyksta individui sąmoningai ir nesąmoningai įsisavinant vertybes. Įsisamoninta vertybių internalizacija sietina su sąmoningu vertybių įsisavinimu. Suvokta ir įprasminta vertybė gali įvairiu pavidalu įsitvirtinti žmogaus sąmonėje ir iš ten kontroliuoti jo elgesį (8, 9). Taigi akivaizdu, kad norint internalizuoti vertybes būtina jungti racionalius ir emocinius elementus, nes šių elementų visuma ir sudaro vertybių internalizacijos proceso pagrindą. Tyrimo tikslas - ištirti jaunų vilniečių sveikatą, vertybes ir jų internalizaciją.

17 1 lentelė. Respondentų savo sveikatos vertinimas. Chi kv. =7,665, lls =3, p= 0,050 Kaip Jūs vertinate savo sveikatą Labai gerai Abs. sk. Gerai Abs. sk. % % Vidutiniškai Abs. sk Blogai Abs. sk. % % Lytis Iš viso Vyrai Moterys 29 31, , ,1 1 1,1 Tyrimo objektas ir metodika Tyrimui reikalingiems duomenims surinkti buvo naudojama ankščiau straipsnio bendraautorių sudaryta anoniminė anketa. Anketoje pateikti 33 klausimai, vienas klausimas atviras, kiti uždari su vieno atsakymo galimybe. Klausimynas suskirstytias į 3 dalis. Pirmoje klausimyno dalyje pateikti bendrieji klausimai, tai yra respondentai buvo prašomi nurodyti amžių, lytį, išsilavinimą, šeiminę padėtį. Antros dalies klausimai skirti išsiaiškinti, kokios yra respondentų gyvenimo vertybės, trečios dalies klausimai skirti išsiaiškinti, kokia yra respondentų sveikata. Tyrimas buvo atliekamas gavus įvairių įmonių, įstaigų Tyrimo rezultatai Tyrimo metu buvo siekiama išsiaiškinti, kaip jauni žmonės vertina savo sveikatą. Daugiau nei pusė tiriamųjų apibūdino savo sveikatą kaip gerą, 21,9% respondentų sveikatą vertino kaip labai gerą o 1,6% - kaip blogą. Nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp vyrų ir moterų sveikatos vertinimo (p=0,05). Vyrai savo sveikatą vertino saikingiau (1 lentelė). Siekinat išsiaiškinti respondentų savijautą anketoje buvo pateikti klausimai apie nuovargį, nervingumą, nuotaiką. Į klausimą, ar paskutiniu metu jaučiatės pavargęs(-usi), 6,1% respondentų nurodė, kad nuolat, 15,5% dažnai, trečdalis nurodė, kad jaučiasi pavargę retkarčiais, 32,3% - retai ir 7,7% nurodė, kad niekada nesijaučia pavargę. Buvo nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp lyčių (p =0,002). Moterys dažniau jautė nuovargį negu vyrai (2 lentelė). Pirmame paveiksle pateikti duomenys rodo, kad tik maža dalis tiriamųjų nuolat jaučia nervingumą ir jų nuotaika būna prislėgta. Daugiausia tiriamieji nurodė, kad jų nuotaika būna prislėgta ir jie jaučia nervingumą. Norint išsiaiškinti, kaip subjektyvus sveikatos vertinimas siejasi su dvasingumu, buvo analizuoti respondentų apklausos duomenys, taikant Spearmen o koreliacijos koeficientą. Nustatyta silpna atvirkštinė statistiškai reikšminga koreliacija tarp religijos ir pasitenkinimo gyvenimu (3 lenvadovų leidimus atlikti darbuotojų anketinę apklausą. Buvo patikintas surinktų duomenų anonimiškumas ir konfidencialumas. Respondentai buvo supažindinti su tyrimu, tikslu, svarba bei anketos pildymo instrukcija. Atsakant į klausimus buvo prašoma pasirinkti vieną labiausiai tinkantį atsakymą iš pateiktų arba įrašyti atsakymą ten kur reikia. Tyrime dalyvavo Vilniaus miesto metų vilniečiai. Buvo apklausta 310 respondentų, iš jų 93 vyrai ir 217 moterų. Duomenys buvo koduojami, suvedami ir analizuojami statistiniu paketu SPSS 19,0, diagramų braižymui naudota Microsoft Excel programa , , ,4 4 1,8 Ar paskutiniu metu jaučiatės neįprastai pavargęs (-usi) , , ,9 5 1,6 2 lentelė. Nuovargio pasiskirstymas tarp vyrų ir moterų. Proc Vyrai Moterys Iš viso Chi kv., lls, p N % N % n % Niekada 10 10,8 14 6,5 24 7,7 Chi-kv.=17,357 Retai 42 45, , ,3 lls=4 Retkarčiais 24 25, , ,4 p= 0,002 Dažnai 15 16, , ,5 Nuolat 2 2,1 17 7,8 19 6,1 Iš viso , , , Niekada Retai Retkarčiais Dažnai Nuolat 17 Prislėgta nuotaika Nervingumas 1 pav. Respondentų pasiskirstymas pagal jaučiamą nervingumą ir prislėgtą nuotaiką. Prislėgta nuotaika Nervingumas

18 18 3 lentelė. Sveikatos ir dvasingumo sąsajos. p < 0,05 Pasitenkinimas Korelia- Nuovargis Prislėgta Patiki- nuotaika Korelia- Patiki- Korelia- Sveikata Patiki- gyvenimu Korelia- Patiki- cija mumas cija mumas cija mumas cija mumas Religija -0,141 0,013-0,007 0,901 0,112 0,044 0,079 0,164 Tikėjimas -0,044 0,442-0,128 0,024-0,075 0,189 0,111 0,05 Dievo pagalba Bažnyčios 0,115 0,044 0,038 0,507-0,059 0,299-0,118 0,752 lankymas Viltis 0,002 0,969 0,051 0,373-0,015 0,798 0,118 0,039 36% 12% 12% 40% Modernizuoti techniką Modernizuoti techniką Reorganizuoti gyvenimą Reorganizuoti gyvenimą Plėtojant bendradarbiavimą Kita Plėtojant bendradarbiavimą Kita 2. pav. Respondentų nuomonė apie gyvenimo gerinimą ir vertybių ugdymą. telė). Kuo mažiau religingas žmogus, tuo pasitenkinimas gyvenimu keitėsi. Taip pat buvo nustatyta silpna teigiama koreliacija tarp pasitenkinimo gyvenimu bei bažnyčios lankymu. Iš gautų rezultatų galima teigti, kad tie respondentai, kurie dažniau lankosi bažnyčioje yra labiau patenkinti savo gyvenimu. Duomenys rodo, kad tikėjimas Dievu siejasi su nuovargiu. Nustatyta silpna neigiama statistiškai reikšminga koreliacija. Kuo žmogus stipriau tiki Dievo pagalba, tuo jis jaučia mažesnį nuovargį. Tyrimo metu išsiaiškinta, kad respondentų nuotaika koreliuoja su religija. Nustatyta statistiškai patikima silpna neigiama koreliacija. Tyrimas parodė, kad viltis viena iš svarbiausių gyvenimo skatintojų daro įtaką žmonių sveikatai. Nustatyta statistiškai patikima koreliacija. Vadinasi, tų žmonių, kurie gyvena viltimi, sveikatos būklė yra geresnė. Tyrimo pabaigoje respondentų buvo klausiama, kaip galima būtų pagerinti jų gyvenimą bei ugdyti vertybes. Daugiausia respondentų nurodė, kad pagerinti gyvenimą ir ugdyti vertybes galima reorganizuojant (įvairinant) gyvenimą (40%) ir plėtojant bendradarbiavimą net 36 procentai (2 pav.). Vertinant gautus rezultatus, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas vyrų ir moterų grupėje (p=0,002). Vyrai buvo labiau linkę teigti, kad gyvenimo kokybė pagerės modernizuojant techniką. Išvados 1. Daugiau nei pusė jaunų vilniečių savo sveikatą apibūdino kaip gerą ir net 21,9% respondentų sveikatą vertino kaip labai gerą, o tik 1,6% - kaip blogą. 2. Moterys labiau vertina sveikatą, meilę, tikėjimą, viltį, kultūrą ir tautiškumą, o vyrams svarbesnės materialinės vertybės. 3. Vilniečiai, kurie dažniau lankosi bažnyčioje yra labiau patenkinti savo gyvenimu, mažiau išvarginti gyvenimo rūpesčių ir nesėkmių. Taip pat nustatėme, kad tiriamųjų nuotaika tiesiogiai koreliuoja su religija. 4. Viltis viena iš svarbiausių gyvenimo skatintojų, daranti teigiamą įtaką jaunų žmonių sveikatai, ir tai rodo statistiškai reikšminga koreliacija. Tų jaunuolių, kurie gyvena šviesia viltimi, sveikatos būklė yra geresnė. Taigi, tyrimai parodė, kad vyksta pozityvi jaunų vilniečių internalizacija įsisavinant vertybines, pažintines, emocines ir elgesio komponentes gyvenimo kelyje. Pastaba Tyrimą remia Vilniaus miesto Savivaldybė pagal patvirtintą programą.

19 19 Literatūra 1. Astra L. Šiuolaikinės lietuvių vertybės. Kultūra tautos būties pagrindas. Kaunas, Bitinas B. Ugdymo filosofija. Vilnius, Čiužas A., Ratkevičienė V., Stankevičius P., Vosyliūtė A. Akademinis jaunimas: gyvenimo būdas ir vertybės. Vilnius: VPU leidykla, Jovaiša L. Edukologijos įvadas. Vilnius, Juozulynas A., Jurgėlėnas A., Korsakienė B. Sveikas gyvenimas ir vertybės. Metodinės rekomendacijos. Vilnius. 2006; Jakušovaitė J., Darulis Ž. Medicinos ir sveikatos priežiūros tikslai ir vertybės. Medicina. Kaunas. 2004; 40 (9): Kuzmickas B. Laimė, asmenybė, vertybės. Monografija. Vilnius: Lietuvos teisės universitetas, Mickleburg WE. Clasification of Values in Counseling and Psychopathology,Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 1992; Myers JE, Sweeney T. Counseling for wellness. Alexandria: ACA Mitrikas A. Svarbiausios gyvenimo vertybės šių dienų pasaulyje. Filosofija. Sociologija. 2005; 2: Purvaneckienė G. Akademinio jaunimo vertybinės orientacijos. Acta Pedagogica Vilnensia. 1993; 2: Rodger A. Moral, Spiritual, Religious - Are They synonymus. Education, Culture and Values et. By M. Leicester, C. Modgil and S. Modgil- London, New York, 2000; 5: Seybold KS, Hill P. C. The Role of Religion and Spirituality in Mental and Physical Health. American Psychological Society, 2001; 1: Suslavičius A. Socialinė psichologija. Vilnius universitetas Summary Health is more than the absence of disease or infirmity. This is a comprehensive physical, spiritual, social well-being. Value is multifaceted, complex, generalized notion of the algorithm as mathematics or artistry of literature. Values on the place the person s life, but its expression in different stages of life is different, and it is interpreted in different ways by different authors. The aim of study was to investigate the health of young residents of Vilnius, values and their internalization. The study involved Vilnius Vilnius residents years. 310 respondents were interviewed of which 93 men and 217 women. Statistically significant difference between men s and women s overall health status (p = 0,05). Men s health was rated moderately. It was also found a weak positive correlation between satisfaction with life and church attendance. According to the obtained results it can be said that those respondents who attend church more often - are more satisfied with their lives. More than half of young Vilnius residents described their health as good, and even 21.9% of the respondents rated health as very good and only 1.6% - as bad. Women tend to appreciate health, love, faith, hope, culture, and national identity, and men are more important valuables. Vilnius residents who attend church more often - are more satisfied with their lives, less weary of life troubles and failures. It is also found that the mood of subjects directly correlates with religion. Hope - one of the most important promoters of life making a positive impact on young people s health and it shows a statistically significant correlation. Those young people who live in the bright hope of a better state of health. Thus, studies have shown that going positive young Vilnius residents internalization absorption values, cognitive, emotional and behavioural components of life on the road. Correspondence to: a. juozulynas@imcentras.lt Gauta YOUNG VILNIUS RESIDENTS HEALTH AND VALUES AND THEIR INTERNALIZATION A. Juozulynas, A. Venalis, A. Jurgelėnas, A. Gocentas, V. Valeikienė, D. Stasytytė Bunevičienė, M. Orlovskaja Key words: young Vilnius residents, health, values, internalization.

20 20 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES ISSN print/ x online 2014, 24 tomas, Nr. 2, p doi: /sm-hs PERIOPERACINĖS PERSTEMPLINĖS ECHOKARDIOGRAFIJOS PANAUDOJIMO GALIMYBĖS NEŠIRDINIŲ OPERACIJŲ METU Andrius Macas 1, Diana Bilskienė 1, Giedrė Bakšytė 2, Asta Mačiulienė 1, Laura Šilinskytė 1, Tomas Bukauskas 1, Jurgita Kuzminskienė 3, Jurgita Vinčiūnienė 3 1 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Anesteziologijos klinika, 2 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Kardiologijos klinika, 3 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija Raktažodžiai: perstemplinė echoskopija, perioperacinis, hemodinamika. Santrauka Transezofaginė echokardiografija (TEE) tai sąlyginai invazyvus, mažos rizikos tyrimas, kuris leidžia geriau ir greičiau įvertinti hemodinamikos pokyčius operacijų metu. Tinkama hipovolemijos korekcija pacientų hospitalizacijos laiką sutrumpina net iki 39%. Planinių operacijų metu naudojant širdies echoskopiją pacientams su didele kardiovaskulinių įvykių rizika, galima anksčiau pastebėti koronarinius įvykius ir imtis gydymo priemonių. Skubių operacijų metu iki 80% pacientų randama anksčiau nenustatyta patologija, iki 23% atvejų pakeičiamas planuotas chirurginis gydymas, kuris anksčiau nebuvo indikuotinas. Taigi, TEE neširdinių operacijų metu naudinga taip pat kaip ir širdies operacijų metu. Įvadas Perstemplinės echokardiografijos (TEE) nauda kardiochirurginių operacijų metu įrodyta dar 1980 metais ir šiandieną yra neginčytina (1). TEE patraukli, nes yra mažai invazinis diagnostinis tyrimas ir leidžia vertinti tiek statinius, tiek dinaminius širdies parametrus realiu laiku (2). Pastaaruoju metu padidėjo pasaulio anesteziologų dėmesys TEE pritaikymo galimybei ne vien širdies operacijų metu (3,4) metais Amerikos anesteziologų draugijos (American Society of Anaesthesiologists ASA) nariai pateikė TEE panaudojimo gaires ne kardiochirurginių operacijų metu (4). Jie rekomendacijas suskirstė į kategorijas, kurios suformuojamos pagal pagrįstumą moksliniais tyrimais (4). B kategorijai jie priskyrė: oro embolijos nustatymą, esant atvirai ovaliajai angai neurochirurginių operacijų metu; širdies tamponados nustatymą kepenų transplantacijos metu; trombų širdyje, regurgitacijos laipsnio pro dviburį vožtuvą, kairiojo skilvelio išmetimo frakcijos ir jo sienelės hipertrofijos nustatymą ortopedinių operacijų metu; prieširdžių pertvaros defekto, miokardo išemijos, hipovolemijos, skysčio perikardo ertmėje, širdies tamponados ir trombų širdyje nustatymą bet kurios didžiosios (plaučių, inkstų, pilvo) operacijos metu (4). ASA narių teigimu, TEE turėtų būti naudojama visada, kai yra žinoma arba spėjama kardiovaskulinė patologija, galinti sąlygoti hemodinamines, plautines ir neurologines komplikacijas operacijos metu (5). Straipsnio tikslas - apžvelgti moksliniais tyrimais pagrįstą hemodinamikos vertinimą taikant perstemplinę echokardiografiją, perstemplinės echokardiografijos taikymą urgentinėse situacijose, galimas komplikacijas ir panaudojimo galimybes neurochirurgijoje. Darbo objektas ir metodas Atlikta mokslinių straipsnių apžvalga. Iš viso apžvelgta 63 mokslinės literatūros darbai, atitinkantys nagrinėjamą sritį. Atrinkti 28 moksliniai straipsniai, publikuoti metais, kuriuose pateikiama naujausių tyrimų, susijusių su perstemplinės echokardiografijos taikymu ne širdies operacijų metu, informacija. Atrinktos publikacijos, kuriose pateikiami statistiškai patikimi tyrimų duomenys (p<0,05). Duomenys susisteminti ir pateikiami straipsnyje. Hemodinamikos vertinimas. Monitoruodami hemodinamiką galime sekti daug parametrų: širdies susitraukimo dažnį, arterinį kraujo spaudimą, spaudimą plaučių arterijoje, pleištinį plaučių arterijos spaudimą, širdies minutinį tūrį ir kt. (6). Kiekvieno iš šių rodiklių nukrypimas nuo normos gali byloti apie nestabilią hemodinamiką, o jų valdymas gali užtikrinti pakankamą organų perfuziją (6). Pacientų, kuriems pagal TEE duomenis buvo optimizuota hipovolemijos korekcija ortopedinių operacijų metu, hospitalizacijos laikas sutrumpėjo 39 proc. (p<0,05) (7). Hospitalizacijos laikas taip pat sutrumpėjo pacientams po Žurnalo tinklalapis: Adresas susirašinėti: Diana Bilskienė, el. p. diana.bilskiene@kaunoklinikos.lt

21 21 storosios žarnos operacijų, kai volemijos korekcija buvo koreguojama remiantis vien echokardiografijos rodmenimis (kairio skilvelio galiniu diastoliniu spaudimu, širdies minutiniu tūriu, E ir A bangomis) nepaisant to, jog centrinis veninis spaudimas buvo mmhg (8). F. Pissara ir kt. atliko bandomąją studiją, kurios tikslas pristatyti intraoperacinį paciento monitoravimą kepenų operacijų metu, naudojant TEE (9). Nustatyta, jog kairiojo prieširdžio majtmenų pokyčiai fiksuoja ūminį cirkuliuojančio tūrio netekimą min. anksčiau, esant masyviam kraujavimui, nei centrinio veninio spaudimo pokyčiai (9). Paradoksalu, tačiau po aklos skysčių infuzijos širdies išmetimo tūris ženkliai padidėja mažiau nei 50% pacientų (10). Kitais žodžiais tariant, daugiau kaip 50% ligonių dėl įvairių priežaščių gauna netinkamą hipovolemijos korekciją, todėl yra siūloma naudoti matavimus, kurie atspindėtų tikrąją volemiją (10). Echokardiografija kartu su dopleriu yra jautrus metodas nustatyti hipovolemiją, suteikia galimybę anksčiau paskirti adekvačią intraveninių tirpalų korekciją ir sutrumpinti hospitalizacijos laiką (7,10). Šalia įprastinių hemodinamikos parametrų monitoravimo metodų, 50% perioperacinių nepageidaujamų įvykių yra kardiologiniai, kurie dažniausiai pasireiškia val. pooperaciniu laikotarpiu (11). Perioperaciniu laikotarpiu vien tik intravaskulinio tūrio užtikrinimas neapsaugo nuo kardiovaskulinės sistemos komplikacijų (10). TEE daugeliu atvejų padeda dar prieš operaciją arba pačios operacijos metu diagnozuoti veiksnius, lemiančius sutrikusią hemodinamiką, hipoksemiją, staigų širdies sustojimą (12). R. Hofer savo moksliniame tyrime nustatė, jog operacijos metu naudojant TEE, pacientams su padidėjusia miokardo išemijos rizika arba/ ir hemodinamikos nestabilumu, 47% iš jų buvo koreguotas prieš tai paskirtas medikamentinis gydymas ir 24% koreguota skysčių infuzijos apimtis (p<0,05) (13). TEE taikymas neatidėliotinose situacijose. Dalies traumą patyrusių pacientų mirties priežastis ir yra pats traumos žalojantis mechanizmas, nesuderinamas su gyvybe (14). Kita dalis pacientų miršta tiesiog ant operacinio stalo dėl kilusio hipovoleminio šoko (14). Nekoreguota arba netinkamai koreguota hipovolemija, kartu lydima ne optimalios adrenalino infuzijos, gali sukelti arba padidinti esančią organų hipoperfuziją ir išemiją (15). Neadekvati volemijos korekcija taip pat gali sąlygoti respiracinio disstreso sindromo išsivystymą, o kartu ir sepsį, hipoksemiją, didesnį spaudimą kvėpavimo takuose (16). Skubių operacijų metu, remiantis TEE gauta informacija, R. Brandt ir kt. nustatė, jog (17) 15% atvejų koreguota anesteziologinė taktika (p< 0,05) (18). Maždaug 8% pacientų, patyrusių sunkią galvos smegenų traumą, naujai išsivysto kairio skilvelio disfunkcija (miokardo sienelės diskinezė), netiesiogiai didina antrinį galvos smegenų pažeidimą, kuris gali sąlygoti smegenų mirtį (18). Smegenų mirties atveju ryškiai globali kairio skilvelio hipokinezė (sumažėjusi kairio skilvelio išmetimo frakcija) stebima 6,5-22,5% atvejų, o regioninė 8,1-45% (18). TEE gali ankščiau nustatyti besivystančią patologiją ir padėti užtikrinti adekvačią smegenų perfuziją (18). Taigi TEE ideali diagnostikos priemonė traumą patyrusiam pacientui, nes kartu su volemija vertinama mechaninė miokardo kompresija (dėl skysčio perikarde), kontūzija ir išemija (19). Po sunkių galvos traumų gaivinimo metu gydymas pagal TEE rodmenis buvo pakeistas 31% visų pacientų po preliminarios diagnozės nustatymo (19). Kol nežinoma, ar nėra kaklo slankstelių pažeidimo, traumą patyrusiam ligoniui TEE atliekama ypač atsargiai, taip pat reikia įvertinti pilno skrandžio bei stemplės pažeidimo riziką (19). TEE taikymas planinių operacijų metu metais žmonių, vyresnių kaip 65 metų, padaugės 37% JAV ir 52% Europos Sąjungoje, o tai kartu reiškia padidėjusį sergamumą kardiovaskulinės sistemos ligomis (20). Paciento amžius per 50 metų tampa kaip atskiras nepriklausomas rizikos veiksnys perioperacinėms komplikacijoms (20). Apskaičiuota, jog daugiau kaip 40% pacientų ne širdies operacijų metu turi padidėjusią riziką miokardo išemijai formuotis (18). Buvo atliktas tyrimas, kuriame operuojamiems pacientams, vyresniems kaip 65 metų amžiaus ir priskirtiems III arba IV ASA klasei, matuojamas TEE poveikis (didelis, vidutinis arba ribotas) (18). Nustatyta, jog TEE yra naudingesnis už kitus invazinius tyrimo metodus tais atvejais, kai minimalios chirurginės procedūros atliekamos pacientams, turintiems vidutinio sunkumo kardiovaskulinės sistemos patologiją, ir tais atvejais, kai didžiųjų operacijų metu pacientas turi lengvesnę kardiovaskulinės sistemos ligą (20). Yra straipsnių, rodančių TEE naudą, nustatant kolapso arba širdies sustojimo etiologiją bei parenkant tinkamą gydymą (18-20). S. Memtsoudis ir kt. studijoje buvo tirti 22 pacientai, patyrę širdies sustojimą ne kardiochirurginės operacijos metu (21). Preliminari diagnozė nustatyta 19 iš jų, pagal TEE duomenis (21). Tolimesniam gydymo taktikos pasirinkimui TEE duomenys įtakos turėjo 18 atvejų, konkrečios intervencijos pasirinkimui - 12 atvejų (21). Operacinėje po staigaus širdies sustojimo naudojant TEE, pirminės priežastys nustatomos dažniau ir dėl to pacientai turi galimybę išgyventi (21). Buvo atlikta studija, kurios tikslas dokumentuoti subklinikinės dujų embolizacijos dažnį laparaskopinės radikalios prostatektomijos metu, atliekant pastovią TEE, kuri yra jautriausias ir tiksliausias trombų širdyje nustatymo metodas (22). Įvairaus laipsnio embolizacija nustatyta 17,1% tirtųjų, vis dėlto klinikinių kardiovaskulinės ar kvėpavimo sistemos nestabilumo požymių šiems tiria-

22 22 miesiems nebuvo (22). Šios studijos metu nustatyta, kad oro embolijos epizodas nustatomas TEE nekorialiuoja su parcialiniu CO 2 pokyčiu kraujo dujų tyrime ar jo pokyčiu iškvėpimo pabaigoje (Et CO 2 ) (22). Intraoperacinė TEE turi daug privalumų atliekant tuščiosios apatinės venos tumoro trombektomiją sergant inkstų karcinoma (23). Nustaotomas tuščiosios venos įtraukimo į navikinį procesą dydis, jos klipsavimo vieta, patvirtinamas trombo pašalinimas, greitai pastebima masyvi PATE (23). Masyvus kraujavimas ir pablogėjęs veninio kraujo grįžimas dėl tuščiosios venos užspaudimo gali būti greitai koreguojamas tūrio papildymu įvertinus kairio skilvelio tūrį naudojant TEE (22,23). TEE panaudojimo galimybės neurochirurgijoje. Intraoperacinis TEE stebėjimas neurochirurginių operacijų metu naudingas, nes galima nustatyti ne tik veninę embolizaciją, bet ir parodoksinę arterijų embolizaciją (pastarosios gali sąlygoti išemines galvos smegenų komplikacijas). Operacijos metu kylanti veninė oro embolija yra seniai nustatytas reiškinys pacientams, operuojamiems sėdimoje pozicijoje. Oro burbuliukai doplerio režimu nustatomi maždaug 12% atvejų, kai paciento padėtis ne sėdima (gulintiems ant pilvo, nugaros, šono arba kniūbstiems) (24). Svarbiausi veiksniai, kurie lemia sergamumą ir mirštamumą, susijusį su oro embolizacija, galėtų būti laiku diagnozuojami ir tinkamai gydomi, ištiriant širdies anatomines struktūras ir panaudojant doplerį (24). TEE pagalba neurochirurgijoje galėtume nustatyti atvirąją ovaliają angą, smegenų vandenės atveju nustatyti šunto, jungiančio smegenų vandentiekio sistemą su tuščiosios venos ir prieširdžio jungtimi, distalinio galo padėtį (25). Milžiniškos smegenų arterijos aneurizmos atveju TEE padėtų įvertinti paciento kraujotaką (25,26). Nugaros smegenis vizualizuoti TEE praktiškai neįmanoma, nes iš priekio jas dengia slankstelių kūnai, o aorta ir stemplė lateraliau šių struktūrų. Tačiau literatūroje pasirodė pranešimas, jog pacientui, kuriam buvo operuojama aortos lanko aneurizma, pavyko matyti pulsuojančias nugarines arterijas (šių arterijų vaizdas echokardiogramoje pavadintas buliaus akimis ) (26). TEE galėtų būti naudojama kaip pagalbinis metodas, padedantis įvertinti nugaros smegenų anatominį vientisumą, pastebėti sutrikusią kraujotaką nugarinėse arterijose, o kartu vertinti ir smegenų perfuziją ar hematomą (26). Galimos komplikacijos. TEE yra reliatyviai saugus diagnostikos metodas. Neseniai viena apžvalga pateikė 4 mirčių atvejus iš daugiau kaip atliktų tyrimų. Galimos komplikacijos yra laringospazmas dėl gerklų dirginimo, aritmijos, stemplės perforacija, kraujavimas iš stemplės auglio (27). Šios komplikacijos taip pat yra retos (27). Po TEE disfagijos simptomai viename retrospektyviame tyrime pasitaikė 4-8% pacientų, aprašyti keli atvejai bakterinio endokardito (27). Amerikos širdies asociacija (American Heart Association) po TEE atlikimo nerekomenduoja skirti profilaktinės antibiotikoterapijos, nebent pacientui yra padidėjusi rizika prasidėti bakteriniam endokarditui (pvz., protezuoti širdies vožtuvai) (28). Išvados Perstemplinė echokardiografija yra paprastas, pigus ir gana nesudėtingas tyrimo metodas. Šis tyrimas perioperaciniu laikotarpiu sumažina diagnostinių klaidų skaičių, leidžia laiku ir tinkamai imtis gydomųjų priemonių ar procedūrų. Atliekama daug mokslinių tyrimų, siekiant praplėsti perstemplinės echokardiografijos atlikimo indikacijas, įtraukti jas į kasdieninę klinikinę praktiką. Literatūra 1. Click L, Abel M, Schaff H. lntraoperative transesophageal echocardiography: 5-year prospective review of impact on surgical management. Mayo Clin Proc. 2000;75: Daniel M, Thys D, Chair T. et al. Practice Guidelines for Perioperative Transesophageal Echocardiography. Anasthesiology. 2010;112: Labovitz AJ, Noble VE, Biering M. et al. Focused cardiac ultrasound in emergent setting: a consensus statement of the American Society of Echocardiography and American College of Emergency Physicians. J Am Soc Echocardiogr. 2010;23(12): Flachskampf A, Badano L, Daniel W. et al. Recommendations for transoesophageal echocardiography: update European Journal of Echocardiography. 2010;11: American Society of Anaesthesiologists and the Society of Cardiovascular Anaesthesiologists Task Force on Transesophageal Echocardiography. Practise Guidlines for Perioperative Transesophageal Echocardiography. Anasthesiology. 2010; 112: Gelmanas A. Hemodinaminiai pokyčiai ir jų kontrolė darant kepenų operacijas. Disertacija. 2010; Cabrera MC, Vega SR, Santelices CE. et al. Intraoperative hemodynamic monitoring using transesophageal echocardiography in orthopedic surgery. 2008;136(9): Levy BF, Scott MJ, Fawcett Wj. et al. Optimizing patient outcomes in laparoscopic surgery. 2011;13(7): Pissarra F, Oliveira A,Marcelino P. Transesophageal Echocardiography for Monitoring Liver Surgery: Data from a Pilot Study. Cardiology Research and Practice Volume. 2012;10(2): Reeves S, Alan C, Finley M. et al. Basic Perioperative Transesophageal Echocardiography Examination: A Consensus Statement of the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anaesthesiologists. American Society of Echocardiography. 2013;26(5):

23 Chytra I, Pradl R, Bosman R. et al. Esophageal Doppler-guided fluid management decreases blood lactate in multipletrauma patients: a randomized controlled trial. Critical Care. 2007;11(1):R Hoole S, Falter F. Evaluation of hypoxemic patients with transesophageal echocardiography. Critical Care Medicine. 2007;35: Hofer C, Zollinger A, Rak M. et al. Therapeutic impact of intraoperative transoesophageal echocardiography during noncardiac surgery. Anaesthesiology. 2004;59: Shillcutt SK, Markin NW, Montzingo CR. et al. Use of rapid rescue perioperative echocardiography to improve outcomes after hemodynamic instability in noncardiac surgical patients. J Cardiothorac Vasc Anaesth. 2012;26(3): Arbo J, Maslove D, Beraud AS. Bedside assessment of right atrial pressure in critically ill septic patients using tissue Doppler ultrasonography. J Crit Care. 2013;57(9): Hoole SP, Falter F. Evaluation of hypoxemic patients with transesophageal echocardiography. Crit Care Med. 2007;35(8): Brandt R, Oh J, Abel M. et al. Role of emergency intraoperative transesophageal echocardiography. Echocardiography 1998;11: Bret J, Spier MD, Shane J. et al. American Society of Echocardiography. 2009;22(4): Rebel A, Klimkina O, Hassan ZU. Transesophageal Echocardiography for the Noncardiac Surgical Patient. Int Surg. 2012;97: Lin T, Chen Y, Lu C. et al. Use transesophageal echocardiography during cardiac arrest in patients undergoing elective non-cardiac surgery. Br J Anaesth. 2006;96(2): Memtsoudis SG. et al. The Usefulness of Transesophageal Echocardiography During Intraoperative Cardiac Arrest in Noncardiac Surgery. Anaesth Analg. 2006;102: Jeong-Yeon Hong, Won Oak Kim, Hae Keum Kil. Detection of Subclinical CO2 Embolism by Transesophageal Echocardiography During Laparoscopic Radical Prostatectomy. Urology. 2010;75(3): Sharma V, Cusimano RJ, McNama P. et al. Intraoperative migration of an inferior vena cava tumour detected by transesophageal echocardiography. J Anaesth. 2011;58(5) Younker D, Reeves-Viets JL, Gopinath SP. et al. Cardiac arrest upon induction of general anaesthesia: transesophageal echocardiography-assisted diagnosis of impending paradoxical embolus. Anaesthesiology. 2009;111(3): Marek A, Mirski J, Abhijit V. et al. Diagnosis and Treatment of Vascular Air Embolism. Anasthesiology. 2007;106: Nath M, Gupta S, Kiran U, Chauhan S. et al. Spinal cord imaging by transesophageal echocardiography:a new modality of monitoring. Taiwan society of anaesthesiologists. 2011;10: Hilberath JN, Oakes DA, Sherman Sk. et al. Safety of transesophageal echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2010;23(11): Neumar RW, Otto CW, Link MS. et al. Part 8: adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(18): INTRAOPERATIVE TRANSESOPHAGEAL ECHOCARDIOGRAPHY DURING NONCARDIAC SURGERY A. Macas, D. Bilskienė, G. Bakšytė, A. Mačiulienė, L. Šilinskytė, T. Bukauskas, J. Kuzminskienė, J. Vinčiūnienė Key words: transesophageal echocardiography, perioperative, hemodynamic. Summary Transesophageal echocardiography (TEE) is a relatively invasive, low risk imaging procedure, which allows better and more quickly assess the hemodynamic changes in operation. Patient hospitalization time reduces up to 39% for proper correction of hypovolemia. Elective surgery with cardiac ultrasound in patients with a high risk of cardiovascular events, it can be seen early coronary events and to take corrective measures. Previously undetected pathology was found to 80% of patients in emergency operations and 23% of cases replaced by the planned surgery, which has not been indicated. Thus TEE may have a benefit during noncardiac as well as cardiac surgery. Correspondence to: diana.bilskiene@kaunoklinikos.lt Gauta

24 24 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES ISSN print / X online 2014, 24 tomas, Nr. 2, p doi: /sm-hs INFLUENCE OF CANTILEVER LENGTH ON STRESS DISTRIBUTION IN PERI-IMPLANT BONE WITH FULL DENTAL ARCH ON FOUR IMPLANTS CONCEPT Vaidas Varinauskas 1, Saulius Diliūnas 2, Ričardas Kubilius 1, Albinas Gervickas 1 1 Clinic of Maxillofacial Surgery, Lithuanian University of Health Sciences, Lithuania 2 Department of Solid Mechanics, Kaunas University of Technology, Lithuania Key words: peri-implant bone, cantilever, FEM. Summary Background and Objective. The full dental arch on four implants concept is a useful therapy in the treatment of an edentulous mandible. Few studies have shown the effect of the cantilever length on the peri-implant bone. The aim of the study was to clarify the influence of the cantilever length on the stress and their distribution in the peri-implant bone. Material and Methods. For research purposes, 3-dimensional finite element analysis models based on the highest atrophy of an edentulous mandible were constructed. Four dental implants were inserted in interforaminal segment in 4 conditions. The implants were splinted with a 14-unit bridge. A load of 300 N was applied to the occlusal surface at the end of the cantilever. Results. The lowest peri-implant stresses around the distal implant were in the scheme ; they were by 1% greater in the scheme , by 16.7% greater in the scheme and by 71% greater in the scheme The greatest stresses of distal implants peri-implant bone and the lowest bone stresses of central implants were observed in the scheme. A longed cantilever significantly increased the peri-implant overloading around a distal implants in all cases. Conclusions. The research showed that stresses were formed around all implants during a functional load on the cantilever. The lowest peri-implant stresses were recorded when the implants were positioned according to the and scheme. A shortened cantilever significantly reduced the peri-implant overloading around a distal implant up to 358%. Introduction The treatment of the chewing function with dental implants in rehabilitation was started already in the 1960s and since then there have been great advances in the treatment planning and engineering of structures allowing doctors to help patients and plan long-term results. The problem of edentulism has been topical not only in Lithuania, but in other countries too. According to the study carried out in Kaunas city during , there were 5.6% of edentulous people in the year age group and 15.2% in the year age group (1). There has been a similar situation in other European countries: edentulous people make up 22.6% of people in the year age group in Germany and 13.8% in Switzerland (2). In groups of people older than 80 years the percentage of edentulous people can reach 40% (3). The full dental arch on four implants concept of the treatment with implants forming fixation for fixed dental prostheses has been created for the rehabilitation of the chewing function in patients with an edentulous mandible. Because of atrophic changes of an edentulous mandible, 4 dental implants insertion is performed in the segment of the mental foramina, and the whole dental arch is fixed on them with bilaterally distal cantilevers in the molar region (4, 5). Complications related to dental implants and prostheses with cantilevers can be divided into biological and mechanical sections. According to retrospective 5-year analyses, biological complications comprise about 5.7% of cases; meanwhile, mechanical complications, e.g., porcelain fracture, are more frequent, comprising 10.1% of cases; fixation screws loosening and breaking comprise 7.9% and 1.6%, respectively (6). During biting and chewing, the system of prosthesis and dental implants is affected by cyclical physiological Žurnalo tinklalapis: Correspondence to: Vaidas Varinauskas, vaidas.varinauskas@gmail.com

25 25 loads of different directions. According to the performed research, an implant in the area of the first molar tooth can be shortly affected by a maximum load of 847 N in men and 595 N in women (7). The chewing load is absorbed and amortized by the periodontal ligament around the dental root, which is impossible in case of a connection between a dental implant and the peri-implant bone. Thus, occlusal loads directly affect implant abutments through dental prosthesis; and through them implants themselves. Finally, the peri-implant bone are affected too. Because of the differences of this amortization property the frequency of complications in case of prosthesis with cantilevers on implants is statistically greater than in case of prosthesis with cantilevers fixed on teeth, i.e., 18.2% vs. 10.9%, respectively (8-10). In vitro investigations of dental implants and of bridges with cantilevers showed that due to occlusal load stresses concentrated around the margins of a bone-implant and especially around the implant closer to the cantilever. Researchers raised a hypothesis that a formed functional load caused overloading in the peri-implant bone, which enhanced the risk of bone tissue resorption (11). The volume of bone tissue resorption around implants and together a hypothesis raised by Zampelis et al. was confirmed by the study published by Aglietta et al. the results of which demonstrated that bone tissue resorption was 2.21 times greater around the implants closer to the cantilever in comparison with other implants (12). One of the in vitro possibilities to study dental implants is the finite element method (FEM). It is a numerical method, which analyses stresses and deformations in structures of different geometry as well as the stability of these structures. Due to a universal nature of the research, FEM has been one of the most attractive computer research methods since the 1960s (13) and has been widely applied in dentistry for a few decades. The method consists of a few steps starting with the 2-dimensional and 3-dimensional modeling of the studied objects. The obtained results allow accurate evaluation of treatment possibilities with respect to biomechanical aspects. It is only important to create models most accurately corresponding clinical conditions (14-16). The aim of the study was to determine the influence of the cantilever length on the stress distribution in the periimplant bone within the full dental arch on four implants concepts using the finite element analysis. Material and Methods For research purposes, 3-dimensional form system elements were modeled: the interforaminal segment of an edentulous mandible (class V according to Cawood and Howell (17, 18)), cylinder segments of the peri-implant bone, 4 titanic dental implant abutments in the perpendicular position to the occlusal plane, 14-tooth solid screwretained bridge made of cobalt-chrome alloy and 4 fixation screws made of cobalt-chrome alloy (Fig. 1). The length of the superstructure was selected so as to be equivalent to that used in a clinical situation. The cortical bone tissue was modeled to match the bone type D1, according to the classification by Lekholm and Zarb, encompassing the spongiosis bone by 2 mm. For research purposes, the Ankylos (Friadent GmbH, Mannheim) dental implant system was chosen: the implants of 3.5 mm in diameter and 8 mm in length; the abutments of 0.75 mm in height of gums, 5.5 mm in diameter, and 2.4 mm in fixation height; and retaining screws (occlusal hexagon 1.6 mm). All the materials were considered elastic, homogeneous and isotropic. Young s modulus and Poisson s ratio defining material properties (Tab. 1) of the system elements were taken from literature sources (19). Tab.1. Material properties System element Segment of an Material Young s modulus (GPa) Poisson s ratio, µ 10,63 0,313 edentulous mandible bone Peri-implant bone 12,51 0,313 Implant Abutment titan alloy 110 0,30 Fig. 1. Components of model 14-tooth solid bridge Fixation screw cobaltchrome alloy 190 0,29

26 26 Fig. 2. Dental implants locations in the position of the central incisors [ 1 ] and the first premolars [ 4 ] Fig. 4. Dental implants locations in the position of the lateral incisors [ 2 ] and the first premolars [ 4 ] Fig. 3. Dental implants locations in the position of the lateral incisors [ 2 ] and the canine teeth [ 3 ] COSMOS and SolidWorks program packages were used to model the research objects. The system elements were interconnected by a rigid connection in thread joints and bone layer joints and by a no-penetration connection in other places of contact. The model was fixed at the bottom of a mandible segment (20). To imitate the chewing strength a load of 300 N acting perpendicularly on the surface of the prosthesis in the position of all the cantilevers was chosen and recorded changing the position of dental implants with respect to each other (symmetrically in the position of the central incisors [ 1 ] and the first premolars [ 4 ], in the position of the lateral incisors [ 2 ] and [ 4 ], in the position of the canine teeth [ 3 ] and [ 4 ], and in the position of [ 2 ] and [ 3 ]) (Fig. 2-5). The changes of stresses in the mandible bone were evaluated according to the numerical values of von-misses stresses. The form of Fig. 5. Dental implants location in the position of the canine teeth [ 3 ] and the first premolars [ 4 ] elements of the model was simplified in order to reduce the time for computer calculation (21). Results In the present study, the lowest peri-implant bone stresses around the distal implant were when the implants in the system were arranged according to the scheme. There were insignificant differences in the stresses according to the scheme of implant positioning. The greatest stresses were observed in the scheme and were 1.71 times greater in the regions of distal implants. The lowest peri-implant bone stresses of central dental implants were recorded when the implants were positioned according to the scheme In case of the scheme , bilaterally peri-implant

27 27 bone stresses around a distal implant increased by 83% if 10-tooth dental prosthesis was prolonged by 1 molar tooth and by 200% if it was prolonged by 2 teeth; meanwhile, in the scheme , the stresses increased by 89% and 212%, respectively; and in the scheme by 95% and 225%, respectively. In the scheme , there were more significant changes in the stresses since the cantilever was longer by 1 tooth due to a different position of the distal implant. In all the analyzed structures the greatest structureaffecting load was on the most distal tooth. In case of a shortened dental arch, the lowest peri-implant bone stresses of the distal implant were in the scheme ; they were by 2.7% greater in the scheme , by 10.1% in the scheme , and by 101% greater in the scheme In the case of a 12-tooth arch, the lowest peri-implant stresses around the distal implant were in the scheme ; they were by 1.1% greater in the scheme , by 15.3% greater in the scheme and by 82.1% greater in the scheme It can be stated here that there was no significant difference between the schemes and since the observed 1.1% difference of the stresses can be attributed to the peculiarities of FEM calculation. In case of a 14-tooth arch the lowest peri-implant stresses around the distal implant were in the scheme ; they were by 1% greater in the scheme , by 16.7% greater in the scheme , and by 71% greater in the scheme Like in the case discussed above, no significant difference was observed between the schemes and In Fig. 6a is shown general view of stress distribution in peri-implant bone and in Fig. 6b and Fig. 6c shown are stresses higher than 12.5 MPa and 8.6 MPa. Colored zones show that in central implants peri-implant bone tension is present and in distal implants there is compression. Stress is lower than the ultimate strength of peri-implant bone. Fig. 6. Views of stress distribution in peri-implant bone around all four implants (scheme )

28 28 Discussion Three decades ago, a new concept, known as a shortened dental arch, i.e., from premolars to premolars (10 teeth) (22), appeared in the treatment of older patients; however, it is preferred that the treatment restores a dental arch as naturally as possible (12 or 14 teeth in one mandible) in order to improve the life quality of patients. Due to the atrophy of an alveolar ridge of the mandible, dental implantation without bone grafting s or nerve lateralization surgery is possible only in the interforaminal segment, i.e. distal implants are positioned in the area of the first premolars [ 4 ]. During the production of dental prosthesis the second premolars and molars (the first and the second) are formed in the cantilever of prosthesis above gums. After a 3-dimensional system was modeled and simulation load was performed in the area on the occlusal surface of prosthesis, stresses around all the 4 dental implants were measured, i.e. there are no sleeping implants in the concept and during the function they pass the functional load on the peri-implant bone. Like in other similar studies (23), the measured stresses are always greater around distal dental implants in all the analyzed systems with a changing cantilever length and the results are similar to clinical reality, i.e. the failure rate is generally higher for implants in the posterior region than in the anterior (12, 24). The observed stress changes are normal and can be explained by the principles of material mechanics. According to the form of the mental part of the mandible the anterior-posterior spread of implants in schemes and are almost similar. Therefore the values of the loads on the implants [ 1 ] and [ 2 ] are similar too. From the biomechanical point of view, positioning of the central implants closer to the distal implants results in a single abutment phenomen. Thus, the load acting on the distal implants increases. At the same time, the values of the peri-implant bone stresses increase. On the other hand, if the implants are positioned closer to each other the stress superposition principle, i.e. the overlapping of stress fields formed around each implant appears, which also enhances the values of bone stresses. The evaluation of the recorded changes of the stresses allows stating that it is better to increase the distance between the implants rather than position them in pairs. This also enables a clinician to maintain recommended physiological distances between implants in order to ensure blood circulation in the interimplant bone during osteointegration and allows a patient to maintain proper individual hygiene after a prosthesis procedure. Such significant changes of the peri-implant bone stresses with prolonged bridge cantilevers allow drawing a conclusion that in case of clinical and X-ray observation of peri-implant marginal bone loss due to potential functional overload the first choice procedure. If the quantity and quality of bone tissue is insufficient, there is the shortening of the cantilever or reduction of the chewing surface on the cantilever or its total refusal (25). Also, implants need to be equally arranged according to the perimeter of a bridge in order to avoid the superposition of stress. One of the ways to reduce the influence of the cantilever on the peri-implant bone is the angular positioning of a marginal implant which shortens the cantilever (26); however, this also causes changes of stresses on the weaker elements of a structure (abutments and fixation screws). On the basis of the obtained results, a hypothesis can be raised that overloading can be reduced changing orientation of implants so that middle implants take more loads which act on the bridge and creating inner intra-implant amortization systems. Conclusions The full dental arch on four implants concept research showed that stresses were formed around all the 4 dental implants during a functional load on the cantilever. The lowest peri-implant stresses were recorded when the dental implants were positioned according to the and scheme. A shortened cantilever significantly reduced the peri-implant overloading around a distal dental implant, in certain cases reaching 358%. The authors state no conflict of interest. References 1. Zubiene J, Milciuviene S, Klumbiene J. Evaluation of dental care and the prevalence of tooth decay among middleaged and elderly population of Kaunas city. Stomatologija, 2009;11(2): Muller F, Naharro M, Carlsson GE. What are the prevalence and incidence of tooth loss in the adult and elderly population in Europe? Clin Oral Implants Res 2007;18(Suppl. 3): Zitzmann NU, Staehelin K, Walls AW, Menghini G, Weiger R, Zemp SE. Changes in oral health over a 10-yr period in Switzerland. Eur J Oral Sci 2008;116: Malo P, Rangert B, Nobre M. All-on-Four immediatefunction concept with Branemark system implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5(suppl 1): Malo P, Rangert B, Nobre M. All-on-4 immediate-function concept with Brånemark System implants for completely edentulous maxillae: a 1-year retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2005;7(suppl 1): Romeo E, Storelli S. Systematic review of the survival rate and the biological, technical and esthetic complications of

29 29 fixed dental prostheses with cantilevers on implants reported in longitudinal studies with a mean of 5 years follow-up. Clin Oral Implants Res 2012;23(Suppl. 6): Steinebrunner L, Wolfart S, Ludwig K, Kern M. Implant-abutment interface design affects fatigue and fracture strength of implants. Clin Oral Impl Res 2008;19: Zurdo J, Romao C, Wennstrom JL. Survival and complication rates of implant-supported fixed partial dentures with cantilevers: a systematic review. Clin Oral Impl Res, 2009; 20(Suppl. 4): Tan K, Pjetursson BE, Lang NP, Chan ES. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years. Clin Oral Impl Res 2004;15: Pjetursson BE, Tan K, Lang NP, Bragger U, Egger M, Zwahlen M. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years. I. Implant-supported FPDs. Clin Oral Impl Res 2004;15: Zampelis A, Rangert B, Heijl L. Tilting of splinted implants for improved prosthodontic support: a two-dimensional finite element analysis. J Prost Dent 2007;97: Aglietta M, Siciliano VI, Zwahlen M, Bragger U, Pjetursson BE, Lang NP, Salvi GE. A systematic review of the survival and complication rates of implant supported fixed dental prostheses with cantilever extensions after an observation period of at least 5 years. Clin Oral Implants Res 2009;20: Ergatoudis I, Irons BM, Zienkiewicz OC. Curved, isoparametric, quadrilateral elements for finite element analysis. Int J Solids and Struct 1968;4(1): Hudieb M, Kasugai S. Biomechanical effect of crestal bone osteoplasty before implant placement: a three-dimensional finite element analysis. Int J Oral Maxillofac Surg 2011;40: Natali AN, Carniel EL, Pavan PG. Modelling of mandible bone properties in the numerical analysis of oral implant biomechanics. Computer Methods and Programs in Biomedicine 2010;100(2): Merdji A, Bouiadjra BB, Achour T, Serier B, Chikh BO, Feng ZO. Stress analysis in dental prosthesis. Computational Materials Science 2010;49: Cawood JI, Howell RA. A classification of the edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Surg 1988;17: Lekholm U, Zarb GA, Albrektsson T. Patient selectino and preparation. Tissue integrated prostheses. Chicago: Quintessence Publishing Co. Inc. 1985; Lin D, Li Q, Li W, Swain M. Dental implant induced bone remodeling and associated algorithms. J Mechanic Behaviour Biomedic Mater 2009;2: Huang HL, Hsu JT, Fuh LJ, Tu MG, Ko CC, Shen YW. Bone stress and interfacial sliding analysis of implant designs on an immediately loaded maxillary implant: a non-linear finite element study. J Dent 2008;36: Kayser AF. Shortened dental arches and oral function. J Oral Rehab 1981;8: Bonnet AS, Postaire M, Lipinski P. Biomechanical study of mandible bone supporting a four-implant retained bridge Finite element analysis of the influence of bone anisotropy and foodstuff position. Medical Engineering & Physics 2009;31: Roos-Jansaker AM, Lindahl C, Renvert H, Renvert S. Nine- to fourteen-year follow-up of implant treatment. Part I: Implant loss and associations to various factors. J Clin Periodontol 2006;33(4): Takahashi T, Shimamura I, Sakurai K. Influence of number and inclination angle of implants on stress distribution in mandibular cortical bone with All-on-4 Concept. J Prost Res 2010;54: Khatami AH, Smith CR. All-on-Four Immediate Function Concept and Clinical Report of Treatment of an Edentulous Mandible with a Fixed Complete Denture and Milled Titanium Framework. J Prost 2008;17: VISO DANTŲ LANKO TILTO ANT KETURIŲ DANTŲ IMPLANTŲ GEMBĖS ILGIO ĮTAKA ĮTEMPIŲ PASISKIRSTYMUI PERIIMPLANTINIAME KAULE V. Varinauskas, S. Diliūnas, R. Kubilius, A. Gervickas Raktažodžiai: periimplantinis kaulas, gembė, BEM. Santrauka Įvadas ir tyrimo tikslas. Pacientų su bedančiais apatiniais žandikauliais gydymui taikoma keturių dantų implantų su viso dantų lanko tilto fiksacija ant jų taktika. Kelios atliktos studijos parodė gembės ilgio įtaką kaulo įtempiams apie dantų implantus. Tyrimo tikslas nustatyti tilto, fiksuoto ant keturių dantų implantų, gembės ilgio įtaką įtempių kitimams periimplantiniame kaule. Tyrimo metodika. Tyrimui pasirinkta trimatė baigtinių elementų tyrimo metodika. Sumodeliuotas trimatis bedančio apatinio žandikaulio modelis su dantų implantais tarpmentaliniame segmente. Pasirinktos keturios dantų implantų pozicijų variacijos bei jie sujungti 14 dantų tiltu. Imituota kramtomoji 300 N jėgos apkrova tilto gembėje. Rezultatai. Mažiausi įtempai kraštinio implanto periimplantiniame kaule, kai dantų implantai žandikaulyje pagal sistemą , tik 1% didesni , 16.7% didesni ir 71% didesni sistemoje Didžiausi įtempiai kraštinio implanto ir mažiausi įtempiai centrinio implanto periimplantiniame kaule, kai implantai sistemoje Gembės ilginimas reikšmingai veikia įtempių padidėjimus kraštinio implanto periimplantiniame kaule visose tirtose sistemose. Išvados. Atliktas tyrimas parodė, kad, imituojant kramtomosios jėgos apkrovą gembėje, įtempiai susiformuoja apie visus dantų implantus. Mažiausi įtempiai kraštinio implanto periimplantiniame kaule, kuomet dantų implatai sistemose ir Gembės ilgio trumpinimas reikšmingai sumažina periimplantinio kaulo įtempius apie kraštinį implantą net iki 358%. Adresas susirašinėti: vaidas.varinauskas@gmail.com Gauta

30 30 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES ISSN print/ x online 2014, 24 tomas, Nr. 2, p doi: /sm-hs TITANINIAI IMPLANTAI GYDANT KRŪTINĖS NESTABILUMĄ; PIRMOJI PATIRTIS LIETUVOJE Ričardas Janilionis¹, Pierre-Emmanuel Falcoz,² Vytautas Jovaišas¹, Žymantas Jagelavičius¹ ¹Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Krūtinės chirurgijos centras, ²Strasbūro universiteto ligoninės Krūtinės chirurgijos skyrius, Prancūzija Raktažodžiai: sternotomija, krūtinkaulio pseudoartrozė, krūtinkaulio osteosintezė, krūtinės nestabilumas, STRATOS. Santrauka Krūtinkaulio nesuaugimas yra rimta komplikacija po transsternalinių širdies operacijų bei po traumų. Ligoniai skundžiasi skausmu krūtinėje kvėpuojant, kosint ar judinant pečių juostą. Pakartotinis krūtinkaulio susiuvimas viela gali baigtis nesėkme, ypač asmenims su išryškėjusia osteoporoze. Autoriai pateikia dviejų ligonių, kurie buvo operuoti dėl krūtinkaulio pseudoartrozės (1 po širdies operacijos, 1 po traumos), atvejus. Ligonis po širdies operacijos kreipėsi praėjus 48 mėnesiams po operacijos, o ligonis su trauminės kilmės krūtinkaulio pseudoartroze praėjus 24 mėnesiams po eismo įvykio. Abiem ligoniams buvo simptomų triada: skausmas, krūtinkaulio nestabilumas, nebuvo infekcijos požymių. Ligoniai buvo operuoti. Krūtinei stabilizuoti buvo panaudoti titaniniai implantai (Strasbourg Thorax Osteosyntheses System STRATOS, MedXpert GmbH, Heitersheim, Vokietija). Tai buvo pirmos tokios operacijos Lietuvoje. Pooperacinė eiga buvo sklandi. Ligoniai tirti po operacijos praėjus 2 metams bei 2 mėnesiams. Skausmas pranyko abiem ligoniams. Palpuojant ir kvėpuojant krūtinės siena yra stabili. Įvadas Krūtinės sienos nestabilumas, atsiradęs po operacijos ar traumos, sukelia daug nepatogumų ligoniui. Esant nesugijusiam krūtinkauliui, simptomatika būna ypač ryški. Dažniausiai krūtinkaulis tinkamai nesugyja po sternotomijos operacijos, dėl komplikuotos traumos ar jį rezekavus dėl naviko. Vidurinė išilginė sternotomija dažniausiai daroma asmenims su įvairia chirurgine širdies ar tarpuplaučio patologija. Nurodoma (1,2), kad nuo 0,5 iki 5% asmenų po tokių operacijų krūtinkaulio siūlė gali iširti. Kai kuriems iš jų negelbsti nei pakartotinis krūtinkaulio siuvimas. Yra pasiūlyta keliolika iširusio krūtinkaulio stabilizavimo metodikų (3-8), deja, nė viena jų nėra universali. Krūtinkaulio trauminis lūžis yra gana reta patologija. Dažniausiai gydant konservatyviai krūtinkaulis sugyja savaime. Nurodoma (9), kad nuo 5 iki 10% visų kaulų lūžių gijimas gali būti ilgesnis nei paprastai ar komplikuotis kaulo pseudoartroze. Esant krūtinkaulio pseudoartrozei, ligonis būna priverstas mažinti savo fizinę veiklą dėl skausmų bei pečių juostos ribotų judesių. Per ilgesnį laiką pasikeičia ligonio laikysena - pečiai atsikiša, o krūtinė įdumba, atrofuojasi krūtinės priekinės sienos raumenys. Krūtinkaulio 1 pav. Ligonio M.V. krūtinkaulio rentgenograma praėjus 2 mėn. po traumos Žurnalo tinklalapis: Adresas susirašinėti: Ričardas Janilionis, el. p. Richard.Janilionis@gmail.com

31 31 3 pav. Lig. M.V. Operacinis vaizdas po titano konstrukcijų implantavimo 2 pav. Ligonio M.V. krūtinkaulio pseudoartrozė praėjus 2 metams po traumos pseudoartrozei gydyti taip pat yra pasiūlyta konservatyvių bei chirurginių metodų (10-13). Darbo tikslas - pateikti dviejų mūsų skyriuje chirurgiškai gydytų ligonių, kuriems buvo krūtinkaulio pseudoartrozė, atvejus. Krūtinkaulio stabilizacijai pirmą kartą Lietuvoje buvo panaudoti titaniniai implantai. 4 pav. Ligonio M.V. pooperacinė krūtinės rentgenograma. Matomos kryžmai implantuotos titaninės konstrukcijos Pirmas klinikinis atvejis Ligonis M.V. gimęs 1986 m. nukentėjo eismo avarijoje kaip vairuotojas 2011 metų rugsėjo mėn. Tuomet jam buvo diagnozuotas krūtinės sienos bei krūtinkaulio sumušimas. Skausmams nemažėjant, po 2 mėn. padarytoje rentgenogramoje konstatuotas krūtinkaulio lūžis viršutiniame trečdalyje su poslinkiu (1 pav.). Ligonis toliau buvo gydomas konservatyviai. Po 1,5 metų konservatyvaus gydymo ligonio būklė pagerėjo nežymiai. Vargino skausmai krūtinėje bei pečių juostoje, jos judesiai buvo riboti. Krūtinė įdubo, išryškėjo didžiųjų krūtinės raumenų atrofija. Padarytoje krūtinkaulio rentgenogramoje (2 pav.) konstatuota kaulo pseudoartrozė. Gydytojų konsiliumo buvo nuspręsta krūtinkaulį stabilizuoti panaudojant titaninius implantus (Strasbourg Thorax Osteosyntheses System-STRATOS, MedXpert GmbH, Heitersheim, Vokietija). Operacija padaryta 2013 metų lapkričio 13 dieną. Per operaciją lūžusio krūtinkaulio galai buvo atnaujinti pašalinant detritą bei randus su fibrinu. Po to krūtinkaulis buvo stabilizuotas sukryžiuotomis titano plokštelėmis, kurios buvo pritvirtintos prie II ir III šonkaulių abipus (3 pav.). Pooperacinėje rentgenogramoje patologijos nekonstatuota, implantų padėtis gera (4 pav.). Ligonis išrašytas ambulatoriniam gydymui po 7 dienų. Ligonis atvyko po 2 mėn. po operacijos. Jaučiasi gerai. Skausmų beveik nekonstatuoja. Pradedama aktyvi reabilitacija.

32 32 Antras klinikinis atvejis Ligonis J.H. gimęs 1937 m., 2007 metų lapkričio mėn. buvo operuotas dėl širdies vainikinių arterijų susiaurėjimo. Transsternaliai buvo atlikta vainikinių kraujagyslių šuntavimo operacija. Po operacijos praėjus 7 mėnesiams ligonis dėl dusulio bei krūtinės skausmų buvo hospitalizuotas pakartotinai. Ištyrus širdį bei vainikines kraujagysles patologijos nekonstatuota. Krūtinės rentgenogramoje buvo matyti, jog viena iš vielų, fiksuojančių krūtinkaulį, yra lūžusi. Buvo nuspręsta ligonį operuoti ir papildomai sutvirtinti krūtinkaulį. Ligonis pakartotinai operuotas 2008 metų gegužės mėn. Per operaciją vielomis buvo papildomai persiūtas krūtinkaulis. Pooperacinis laikotarpis buvo sklandus. Tačiau skausmai krūtinėje neišnyko. Jie ypač suintensyvėdavo kosint bei judinant pečių juostą. Ligonis buvo gydytas įvairių specialistų, bet be žymesnio efekto. Po kelerių metų (2011 rugsėjo mėn.) padaryta krūtinės kompiuterinė tomograma (KT) atskleidė ligonio skundų priežastį. Joje matyti, kad šešios iš aštuonių krūtinkaulį fiksuojančių vielų yra nutrūkusios. Krūtinkaulis po resternotomijos nesugijo; jo fragmentų diastazė apatiniame trečdalyje siekia 20 mm (5 pav.). Buvo aišku, kad dar viena operacija, panaudojant įprastinį fiksavimo būdą, bus neefektyvi. Todėl buvo nu- spręsta krūtinkaulio stabilizacijai panaudoti titano implantus. Per operaciją buvo panaudoti 6 šonkaulių klipai (fiksatoriai) bei 3 titaninės plokštelės (6 pav.). Per operaciją ligonis prarado apie 200 ml kraujo. Operacija truko 3 val. ir 10 minučių. Pooperacinis laikotarpis sklandus. Pooperacinėje krūtinės rentgenogramoje (7 pav.) patologijos plaučiuose bei pleuros ertmėje nematyti. Ligonis apžiūrėtas praėjus pusei metų bei dviem metams po operacijos. Jaučiasi gerai, skausmų krūtinėje nenurodo. Krūtinės siena ligoniui kosint bei palpuojant yra stabili. Diskusija Krūtinės nestabilumas dėl krūtinkaulio patologijos yra nereta komplikacija po traumų ar operacijų. Dažniau- 6 pav. Lig. J.H. operacinis vaizdas krūtinkaulį fiksavus titaniniais implantais. Matomos trys titaninės plokštelės bei jas laikantys ant šonkaulių pritvirtinti fiksatoriai. Ligonio galvūgalis viršuje 5 pav. Lig. J.H. priešoperacinė krūtinkaulio KT. Krūtinkaulio pseudoartrozė. Apatinėje krūtinkaulio dalyje diastazė tarp kaulo fragmentų siekia 2 cm 7 pav. Ligonio J.H. krūtinės rentgenograma praėjus dvejiem metams po operacijos

33 33 siai krūtinkaulio pseudoartrozė pasitaiko po sternotomijos operacijos. Pakartotinės operacijos transosaliai stabilizuojant kaulą ne visuomet būna sėkmingos, ypač tuomet, kai ligoniai yra vyresnio amžiaus su išryškėjusia osteoporoze (6). Tuomet krūtinkaulis gali būti stabilizuojamas panaudojant sintetines medžiagas (tinklelius) bei transponuotus raumenų lopus (7). Tačiau atokūs tokių operacijų rezultatai ne visuomet būna patenkinami dėl išliekančio, kad ir nežymaus, krūtinkaulio nestabilumo. Visuotinai sutariama, kad pagrindinis reikalavimas tokioms operacijoms yra tinkamai suartinti krūtinkaulio fragmentai, kad būtų neutralizuotas didžiųjų krūtinės raumenų tempimas. Jei kaulo fragmentai liečiasi vienas su kitu, ir tai galima išlaikyti ilgą laiką (kol sugis patologiškai pakitęs kaulas), tuomet operacijos sėkmė yra beveik garantuota. Todėl tapo populiarios įvairios metalinės konstrukcijos, kurios užtikrina anksčiau minėtas sąlygas (8). STRATOS sistema krūtinės sienai stabilizuoti pradėta naudoti palyginti neseniai. Ji pasiteisino gydant asmenis su šviežiais krūtinės kaulų lūžiais, darant radikalias operacijas dėl įdubos krūtinės (pectus excavatum) bei rekonstruojant krūtinę po radikalių navikų operacijų (7,8). Kiekvienas implantas sudarytas iš trijų dalių: du fiksatoriai, kurie užspaudžiami ant sveikų šonkaulių abipus, bei juos jungiančios titaninės plokštelės. Tiek fiksatoriai (angl. clips), tiek plokštelės yra trijų dydžių bei trijų išlenkimų. Todėl jie lengvai pritaikomi įvairios konstitucijos bei įvairia patologija sergantiesiems. Titanas, iš kurio pagamintos minėtos konstrukcijos, pasižymi visomis savybėmis, kurios reikalingos gydant ligonį su krūtinės nestabilumu. Titano oksidas, padengiantis konstrukcijas, yra ypač atsparus korozijai, o pats metalas ypač stiprus ir lengvas (turi aukščiausią strenght to weight indeksą tarp visų metalų). Prie šio metalo paviršiaus greitai fiksuojasi osteoblastai, vėliau suformuodami mineralizuotą kaulą, kuris laikui bėgant, priešingai kitiems metalams (apie juos formuojasi metalozės židiniai, dėl to konstrukcijos kauluose pasidaro nestabilios), išlieka tvirtas (7, 13). Kitas titaninių konstrukcijų privalumas yra sąlygiškai menkas jų intensyvumas atliekant radiologinius tyrimus. Atliekant KT tyrimus artefaktų, kurie taip būdingi plieniniams implantams, beveik nebūna. Kadangi titanas nepasižymi feromagnetinėmis savybėmis, jis nėra kliūtis magnetinio rezonanso tyrimams (14). Išvados Tai pirmieji Lietuvoje chirurgiškai gydyti ligoniai su krūtinės sienos nestabilumu, kuriems buvo panaudotos titaninės konstrukcijos. Abu ligoniai po operacijos jaučiasi gerai. Titaniniai implantai yra brangūs, tačiau jie neabejotinai pasiteisina gydant asmenis, kuriems kiti chirurginio gydymo metodai efektyviai neužtikrino krūtinės sienos stabilumo. Manome, kad STRATOS titaniniai implantai yra tinkama priemonė, įgalinanti ilgam laikui efektyviai stabilizuoti krūtinės ląstą. Literatūra 1. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, Mahfood S, McHenry MC, Goormastic M, Stewart RW, Golding LAR, Taylor PC. J.Maxwell Chamberlain memorial paper. Sternal wound complications after isolated coronary artery bypass grafting: early and late mortality, morbidity and cost care. Ann Thorac Surg 1990; 49: Casha AR, Manche A, Gauci M, Camillieri-Podesta MT, Schembri-Wismayer P, Sant Z, Gatt R, Grima JN Placement of trans-sternal wires according to an ellipsoid pressure vessel model of sternal forces. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2012; 14: Richardson JD, Franklin GA, Heffley S, Seligson D. Operative fixation of chest wall fractures: an underused procedure? Am Surg 2007; 73: Wu LC, Renucci JD, Song HD. Sternal nonunion: a review of current treatments and a new method of rigid fixation. Ann Plast Surg 2005; 54: Cicilioni Jr.OJ, Stieg III FH, Papanicolaou G. Sternal wound reconstruction with transverse plate fixation. Plast Reconstr Surg 2005;115: Mansour KA, Thourani VH, Losken A, Reeves JG, Miller Jr. JI, Carlson GW, Jones GE. Chest wall resections and reconstruction: a 25-year experience. Ann Thorac Surg 2002;73: Claes L, Eckert-Hubner K, Augat P. The effect of mechanical stability on local vascularization and tissue differentiation in callus healing. J Orthop Res 2002;20: Coonar AS, Qureshi N, Smith I, Reisberg E, Wihlm JM. A novel titanium rib bridge system for chest wall reconstruction. Ann Thorac Surg 2009;87:e46-e Bishop GB, Einhorn TA. Current and future clinical applications of bone morphogenetic proteins in orthopaedic trauma surgery. Int Orthop 2007; 31: Chintamaneni S, Finzel K, Gruber BL. Successful treatment of sternal fracture nonunion with teriparatide. Osteoporos Int 2010; 21: Axelrad TW, Kakar S, Einhorn TA. New technologies for the enhancement of skeletal repair. Injury 2007; 38SI: S49-S Voss B, Bauernchmitt R, Will A, Krane M, Kross R, Brockmann G, Libera P, Lange R. Sternal reconstruction with titanium plates in complicated sternal dehiscence. Eur J Cardiothorac Surg 2008; 34: Girsowitz E, Falcoz PE, Santelmo N, Massard G. Does surgical stabilisation improve outcomes in patients with isiolated multiple distracted and painful non-flail rib fracturas. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2012; 14(3):

34 Lee MJ, Kim S, Lee SA, Song HT, Huh YM, Kim DH, et al. Overcoming artifacts from metallic orthopaedic implants at high-field-strenght MR imaging and multi-detector CT. Radiographics 2007; 27: TITANIUM IMPLANTS IN THE MANAGEMENT OF CHEST INSTABILITY; FIRST EXPERIENCE IN LITHUANIA R. Janilionis, P. E. Falcoz, V. Jovaišas, Ž. Jagelavičius Key words: sternum fracture, sternal non-union, sternotomy, sternal osteosynthesis, chest instability, STRATOS. Summary Sternal nonunion as a result of cardiac intervention or trauma remains a morbid condition with serious sequelae. Patients often report pain with breathing, coughing, and/or movement. The authors present two patients that were diagnosed with sterile nonunion after cardiac procedure (1) or trauma (1). The cardiac patient presented after 48 months after his cardiac procedure; trauma patient presented 24 months after the accident. Diagnosis was made based on the clinical triad of sternal instability, pain, and absence of infection. Management with open stabilisation using titanium implants (Strasbourg Thorax Osteosyntheses System-STRATOS, MedXpert GmbH, Heitersheim, Germany) was performed in both patients. This was the first experience, using such implants in Lithuania. There was no incidence of subsequent infection. Pain previously due to chest instability completely resolved in both patients. The bone healing was assessed clinically with the absence of instability and pain and follow-up chest radiographs. Correspondence to: Richard.Janilionis@gmail.com Gauta

35 SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES ISSN print/ x online 2014, 24 tomas, Nr. 2, p doi: /sm-hs BIOMEDICINA / BIOMEDICINE 35 KURĮ ANESTETIKĄ RINKTIS KARDIOCHIRURGINIŲ OPERACIJŲ METU? Aida Kinderytė 1, Edmundas Širvinskas 2, Vilmantė Borutaitė 3, Andrius Macas 1 1 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų centrinė anesteziologijos klinika, 2 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų širdies, kraujagyslių ir krūtinės chirurgijos anesteziologijos klinika, 3 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Neuromokslų instituto biochemijos laboratorija Raktažodžiai: inhaliaciniai anestetikai, propofolis, kardioprotekcija, išeminis-reperfuzinis pažeidimas. Santrauka Aortovainikinių jungčių suformavimo (AVJS) operacijos su dirbtine kraujo apytaka (DKA) šiandien dažnai taikomas gydymo būdas esant progresuojančiam širdies vainikinių kraujagyslių nepakankamumui. Tačiau literatūros duomenimis, dažniausios mirties priežastys po šių operacijų yra ūminis miokardo infarktas ir įvairūs širdies ritmo sutrikimai dėl išeminio reperfuzinio miokardo pažeidimo. Šio tyrimo tikslas buvo įvertinti inhaliacinio anestetiko sevoflurano įtaką perioperacinio periodo klinikiniams rodikliams, lyginant su intraveniniu anestetiku propofoliu. Atliktas prospektyvinis atsitiktinės atrankos klinikinis tyrimas, kurio metu vertinti šie pooperaciniai rodikliai: hemodinaminis stabilumas (HD), dirbtinės plaučių ventiliacijos (DPV) trukmė, buvimo intensyvios terapijos skyriuje (ITS) trukmė, laktatų kiekis kraujo serume. Su reperfuzija susijusio miokardo pažeidimui įvertinti tirtas troponinas I (TnI). Kraujo mėginys TnI tirti imtas iš karto po anestezijos indukcijos ir praėjus 12 val. po operacijos. Tirti 72 pacientai, kuriems atlikta aortovainikinės jungties suformavimo operacija su dirbtine kraujo apytaka. I grupė 36 pacientai, kuriems anestezija atlikta su inhaliaciniu anestetiku sevofluranu ir II grupė 36 pacientai, kuriems anestezija atlikta su intraveniniu anestetiku propofoliu. Abiejų tirtų grupių pacientų demografiniai ir chirurginės operacijos rodikliai buvo panašūs ir reikšmingai nesiskyrė tarpusavyje. Klinikiniai duomenys buvo panašūs abiejų tirtų grupių pacientams. Po operacijos praėjus 12 val. visiems tirtiesiems pacientams buvo padidėjęs Žurnalo tinklalapis: TnI kiekis ir statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp grupių. Miokardo pažeidimo žymens koncentracija sevoflurano grupėje buvo 2.2 ± 0.8 ng/ml lyginant su propofolio grupe 3.5 ± 1.1 ng/ml (p<0.001). Didesnis miokardo pažeidimas po AVJS operacijų su DKA stebėtas pacientams, kuriems anestezija atlikta su intraveniniu anestetiku propofoliu, tačiau klinikiniams rodikliams tai įtakos neturėjo. Įvadas Širdies-kraujagyslių ligos, nepaisant skiriamo dėmesio šių ligų profilaktikai ir prevencijai, ir šiandien yra labai aktuali problema visame pasaulyje. Išeminė širdies liga išlieka pagrindine mirties priežastimi daugelyje išsivysčiusių šalių. Aortovainikinių jungčių suformavimo (AVJS) operacijos su dirbtine kraujo apytaka šiandien dažnai taikomas gydymo būdas esant progresuojančiam širdies vainikinių kraujagyslių nepakankamumui. Tačiau literatūros duomenimis, dažniausios mirties priežastys po šių operacijų yra ūminis miokardo infarktas ir įvairūs širdies ritmo sutrikimai. Priklausomai nuo diagnostinių kriterijų, AVJS operacijų metu miokardo infarkto dažnis svyruoja nuo 25% iki 65% [1]. Atliekant AVJS operacijas su dirbtine kraujo apytaka trumpam sustabdoma širdis, todėl miokardo išemija yra neišvengiama šių operacijų dalis. Tačiau iki šiol nėra visiškai aiškūs išeminio - reperfuzinio pažeidimo mechanizmai. Daugiau nei dvidešimt paskutinių metų atliekama daugybė studijų siekiant išsiaiškinti išeminio-reperfuzinio miokardo pažeidimo mechanizmus ir ieškoma būdų apsaugoti širdį nuo šio pažeidimo. Pagrindinė priežastis, kodėl vystosi širdies pažeidimas, tai deguonies tiekimo ir deguonies pareikalavimo balanso sutrikimas. Širdis yra vienas iš daugiausia energijos sunaudojančių kūno organų ir visiškai priklausomas nuo oksidacinio fosforilinimo, kurio metu tiekiamas adenozintrifosfatas (ATP), reikalingas miokardo Adresas susirašinėti: Aida Kinderytė, el. p. kinderyteaida@gmail.com

36 36 kontrakcijai ir relaksacijai įvykti. Jeigu miokardo kraujotaka sutrinka (išemija) trombozės arba kardiochirurginių operacijų metu, kai sustabdoma širdis, deguonies šaltinis nutrūksta ir sąlygoja oksidacinio fosforilinimo sustojimą. Nors tuo pat metu aktyvuojama glikolizė, tačiau to nepakanka pagaminti reikalingą ATP kiekį [2], dėl to vystosi miokardo išemija infarktas [3]. Kardiomiocitai gali išgyventi trumpą išeminį periodą ir jų funkcija visiškai atsistato atkūrus širdies kraujotaką [4]. Jei išemija užsitęsia po jos sekanti reperfuzija gali smarkiai pažeisti miokardą ir sukelti negrįžtamus pakitimus miokardo ląstelių žūtį [2]. Paradoksalu, tačiau po išemijos atstačius kraujotaką miokardo pažeidimas būna didesnis, nei išeminio periodo metu. Vis daugėja įrodymų, kad šio pažeidimo metu pagrindinį vaidmenį vaidina širdies mitochondrijų funkcijos sutrikimas. Mitochondrijos yra dominuojančios organelės širdies raumens audinyje. Didelis jų kiekis miokarde lemia nepertraukiamą širdies darbą per visą organizmo gyvenimą. Taip pat jos yra jautriausios deguonies stygiui lyginant su kitomis audinio ląstelėmis. Vienas iš efektyviausių būdų, apsaugančių širdies ląsteles nuo hipoksinio pažeidimo, yra išankstinis išeminis pripratinimas. Paskelbti duomenys, kad vieni iš galimų širdies pripratinimo fenomeną sukeliančių veiksnių yra inhaliaciniai anestetikai. Apsauginis veikimo mechanizmas nėra visiškai aiškus. Inhaliaciniai anestetikai turi neigiamą inotropinį poveikį. Jie lengvai tirpsta ląstelių membranų riebaliniame sluoksnyje ir trukdo kalciui pereiti per membraną sukeldami miokardo kontrakcinės funkcijos susilpnėjimą. Tokiu būdu sumažėja deguonies pareikalavimas, apsaugantis kardiomiocitus nuo pažeidimo [5]. Todėl reperfuzinio pažeidimo mechanizmų išaiškinimas ir apsauginių kelių suradimas yra vienas iš svarbiausių uždavinių šiandienos kardiochirurgijoje ir kardiologijoje. Darbo tikslas - įvertinti inhaliacinio anestetiko sevoflurano įtaką perioperacinio periodo klinikiniams rodikliams, lyginant su intraveniniu anestetiku propofoliu. Darbo objektas ir metodai Atliktas perspektyvinis randomizuotas klinikinis tyrimas, kurio metu vertinti šie pooperaciniai rodikliai: hemodinaminis stabilumas (HD), dirbtinės plaučių ventiliacijos (DPV) trukmė, buvimo intensyvios terapijos skyriuje (ITS) trukmė, laktatų kiekis kraujo serume. Su reperfuzija susijusio miokardo pažeidimui įvertinti tirtas troponinas I (TnI). Kraujo mėginys TnI tirti imtas iš karto po anestezijos indukcijos ir praėjus 12 val. po operacijos. Įtraukimo į tyrimą kriterijai: pacientai, kuriems atlikta AVJS operacija su DKA. Vyrai ir moterys vyresni nei 18 m. Kairiojo širdies skilvelio išmetimo frakcija > 45 %. Atmetimo kriterijai: pacientai, kuriems atliekama širdies vožtuvų operacija. Pacientai, turintys NYHA IV klasę ir/arba su nestabilia krūtinės angina ar padidėjusiu TnI kiekiu iki operacijos. Taip pat sergantys cukriniu diabetu, kepenų funkcijos ar inkstų funkcijos nepakankamumu. Anestezijos ir operacijos protokolas. Tirti 72 pacientai, kuriems atlikta aortovainikinės jungties suformavimo operacija su dirbtine kraujo apytaka. I grupė 36 pacientai, kuriems anestezija atlikta su inhaliaciniu anestetiku sevofluranu (Abbott). Indukcijai skirtas etomidatas 20 mg į/v., fentanilis 0,2-0,3 µg/kg, rokuroniumas 0,6 mg/kg. Anestezijos palaikymui sevoflurano koncentracija 2-3 vol% ir fentanilio 6-8 µg/kg. II grupė 36 pacientai, kuriems anestezija atlikta su intraveniniu anestetiku propofoliu. Indukcijai skirtas etomidatas 20 mg į/v., fentanilis 0,2-0,3 µg/kg, rokuroniumas 0,6 mg/kg. Anestezijos palaikymui skirta propofolio pastovi intraveninė infuzija 2-3 mg/kg ir fentanilio 6-8 µg/kg. Kardioplegija atlikta taikant 1000 ml atšaldytą (apytiksliai +4 0 C) kristaloidų infuziją (1000 ml Šv. Tomo kardiopleginį tirpalą). Kas 30 min. papildomai buvo skiriama po 500 ml kardiopleginio tirpalo. Visiems pacientams buvo standartizuota chirurginė technika: visos operacijos atliktos per vidurinę sternotomiją. Jungties formavimui imta kairioji vidinė krūtininė arterija ir venos. Distalinės jungtys atliktos visiškai užspaudus aortą. Proksimalinės jungtys atliktos taikant dalinį kylančiosios aortos užspaudimą. Statistinė analizė atlikta naudojant statistinį paketą SPSS Atliktos statistinės procedūros naudojant χ 2 testą, Stjudento t testą, Mann-Whitney U testą, standartinį nuokrypį (SD). Statistiškai reikšmingu skirtumu laikytas skirtumas, kai p<0,05. Rezultatai Abiejų tirtų grupių pacientų demografiniai rodikliai buvo panašūs ir reikšmingai nesiskyrė tarpusavyje (1 lentelė). Chirurginės operacijos rodikliai (2 lentelė) tarp grupių buvo panašūs. Suformuotų jungčių skaičius ir kardioplegijos trukmė reikšmingai nesiskyrė. Vienam pacientui sevoflurano grupėje buvo suformuota tik viena jungtis ir dviem pacientams propofolio grupėje buvo suformuotos šešios jungtys. Statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta kardioplegijos trukmėje lyginant abi grupes. Visi pacientai po operacijos buvo pervežti į ITS. Klinikiniai duomenys buvo panašūs abiejų tirtų grupių pacientams (3 lentelė). Nei DPV trukmė, nei buvimo ITS trukmė reikšmingai nesiskyrė. Trečdaliui visų pacientų tiek sevoflurano grupėje, tiek propofolio grupėje reikėjo inotropinių medžiagų hemodinamikai palaikyti, tačiau tai truko tik ke-

37 1 lentelė SD standartinis nuokrypis 2 lentelė Rodiklis AVJ skč., n (%) DKA laikas, min. KP laikas, min.±sd Sevofluranas n=36 1(2,9) 3(8,6) 17(48,6) 11(31,4) 3(8,6) 0 84,5±28,2 45,3±15,6 Propofolis n=36 0 1(2,8) 16(44,4) 8(22,2) 9(25,0) 2(5,8) 90,8±20,2 48,5±14,6 lias valandas po operacijos, be to, adrenalino dozės buvo labai mažos - 0,01 0,03 µg/kg/min. Trumpas inotropinių medžiagų skyrimas neturėjo įtakos ekstubacijos ir buvimo ITS trukmei. Prieš operaciją visiems pacientams buvo normalus laktatų ir TnI kiekis. Po operacijos praėjus 12 val. visiems tirtiesiems pacientams buvo padidėjęs TnI kiekis ir statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp grupių. Miokardo pažeidimo žymens koncentracija sevoflurano grupėje buvo 2.2 ± 0.8 ng/ml lyginant su propofolio grupe 3.5 ± 1.1 ng/ml (p<0.001). Nei vienam pacientui sevoflurano ir propofolio grupėse po operacijos nebuvo padidėjusi laktatų koncentracija: 1.4 ± 0.5 mmol/l sevoflurano grupėje p reikšmė 0,18 0,28 0,49 AVJ aortovainikinių jungčių skaičius; DKA dirbtinė kraujo apytaka; KP kardioplegija 3 lentelė Rodiklis Amžius, m. ±SD Lytis, mot./vyr., n (%) Rodiklis DPV trukmė, val. HS, stabili/nestabili, n(%) ITS trukmė, d. Sevofluranas n=36 66,1±8,4 9/27 (25/75) Sevofluranas n=36 15,2±12,9 24/12(66,7/33,3) 3,3±1,7 Propofolis n=36 67,4±7,7 7/29 (19.4/80.6) Propofolis n=36 17,1±18,6 26/10(72,2/27,8) 3,2±1,7 DPV dirbtinė plaučių ventiliacija; HS hemodinaminis stabilumas; ITS intensyvios terapijos skyrius p reikšmė 0,52 0,72 p reikšmė p=0,61 p=0,55 p=0,87 37 ir 1.5 ± 0.5 mmol/l propofolio grupėje (p=0.83). Rezultatų aptarimas Nustatyti trys laiko periodai, kada gali būti indukuota apsauga nuo išeminio reperfuzinio pažeidimo: prieš išemiją, išemijos metu ir po išeminio periodo reperfuzijos metu. Pirmą kartą išankstinio išeminio pripratinimo fenomenas aprašytas 1986 m. Murry ir kt. Nustatyta, kad pripratinimas sudarytas iš dviejų fazių: ankstyvosios fazės, kuri vyksta iš karto po išemijos epizodo ir atlieka miokardo apsauginę funkciją 2-3 val. ir po to tęsiasi aktyviai val. ir baigiasi po 2-3 d.; vėlyvosios fazės, kurios metu trumpi išemijos epizodai kaitaliojasi su trumpais reperfuzijos epizodais, kai išeminis periodas trunka ilgai [6] m. Schlack ir kt. aprašė halotano apsauginį efektą prieš reperfuzinį pažeidimą. Šie duomenys vėliau buvo patvirtinti kitų tyrėjų su sevofluranu, desfluranu, ksenonu ir opioidų receptorių agonistu morfinu. Mes savo tiriamajame darbe nustatėme, kad sevoflurano grupės pacientams miokardo pažeidimo markeris TnI buvo statistiškai patikimai mažesnis nei propofolio grupėje, tačiau klinikiniams rodikliams tai įtakos neturėjo ir jie buvo panašūs abiejose grupėse. TnI kiekis mažesnis sevoflurano grupėje galėjo būti ir dėl to, kad inhaliaciniai anestetikai slopina neutrofilų adheziją prie vainikinių arterijų sienelių [5,7], kadangi reperfuzijos metu neutrofilų kiekis ženkliai padidėja, ir taip mažindami uždegiminio proceso apimtį apsaugo miokardą nuo didesnio pažeidimo. Nustatyta, kad propofolis savo struktūra panašus į laisvųjų radikalų surišiklį vit. E (tokoferolį). Mažas kiekis laisvųjų radikalų yra būtinas, kad indukuotų išankstinį išeminį pripratinimą [6]. Manoma, kad inhaliaciniai anestetikai, skatindami laisvųjų radikalų išsis- kyrimą, sukelia minėtą apsauginį fenomeną, todėl daroma prielaida, kad propofolis, surišdamas laisvuosius radikalus, blokuoja šio tipo kardioprotekciją [8]. Propofolio neigiamą įtaką inhaliacinių anestetikų indukuotam išeminiam pripratinimui įrodė ir Smul su kolegomis, kurie demonstravo tyrimus in vivo su triušių širdimis [8]. Svarbu pažymėti, kad β blokatoriai taip pat gali neigiamai veikti anestetikų inicijuotą pripratinimą. Lange ir kt. pademonstravo, kad anestetikų indukuotas pripratinimas (desfluranu ar sevofluranu) buvo panaikintas esmololio fone (β blokatorius). Be to, dauguma studijų, tyrinėjančių išemijos ir anestetikų indukuotą pripratinimą, naudoja jaunus, sveikus gyvūnus. Tuo tarpu hipertrofuotame miokarde

38 38 pripratinimo galimybės yra ribotos ir širdies nepakankamumo fone ši galinga endogeninė kardioprotekcija negalima (Pantos ir kt.). Senstančioje širdyje išeminis pripratinimas taip pat ribotas, tačiau gali būti atstatytas fiziniais pratimais ir tam tikra dieta [1,8]. Mūsų tiriamajame darbe dauguma pacientų prieš operaciją vartojo β blokatorius, be to, 55% pacientų vyresni nei 65 m. ir sergantys šalutinėmis ligomis. Galimai dėl anksčiau minėtų veiksnių nenustatėme didesnio skirtumo tarp tiriamosios sevoflurano grupės ir propofolio grupės pacientų klinikinių parametrų. Tirti tiesioginį priešišeminį inhaliacinių anestetikų poveikį yra sudėtinga. Nader ir kt. atliko tyrimą, kurio metu pridėjo sevoflurano tirpalo (2 vol%) į kardiopleginį tirpalą AVJS operacijų metu. Jie pastebėjo geresnį funkcinį atsistatymą, mažesnį TnI kiekį kraujo plazmoje bei sumažėjusį uždegiminį atsaką po DKA ir miokardo infarkto lyginant su kontroline grupe. Dauguma studijų tiria netiesioginį priešišeminį anestetikų poveikį, ką padarė ir tyrėjai Danijoje atlikę retrospektyvinę registrų centro duomenų analizę pacientų. Autoriai nepastebėjo mirštamumo skirtumo 30 d. laikotarpiu tarp sevoflurano ir propofolio grupių pacientų (sevoflurano 2,84% vs. propofolio 3,3%, p=0,18). Tačiau atlikus smulkesnių grupių analizę paaiškėjo, kad pacientai, neturėję anamnezėje nestabilios krūtinės anginos ir miokardo infarkto ir galbūt dėl to neturėjusių išankstinio išeminio pripratinimo iki operacijos mirštamumas sevoflurano grupėje buvo mažesnis nei propofolio grupėje (sevoflurano 2,28% vs. propofolio 3,14%, p=0,015). Kita vertus, paaiškėjo, kad anestezija propofoliu susijusi su mažesniu mirštamumu atliekant skubias procedūras. Tačiau visi šie duomenys turėtų būti vertinami atsargiai, kadangi anestezijos atliktos trijuose skirtinguose centruose, kurie naudoja skirtingus kardioplegijos būdus [9] m. Fellahi su kolegomis atliko studiją, kurioje tyrinėjo 359 kardiochirurginius pacientus. Kontrolinės grupės 221 pacientui buvo pravesta standartinė anestezija su intraveniniu anestetiku, o tiriamosios grupės 138 pacientai iki DKA gavo inhaliacinį anestetiką isofluraną. Susumavus rezultatus, nebuvo nustatyta reikšmingo skirtumo tarp tiriamųjų grupių pacientų vertinant TnI kiekį, kardialines komplikacijas ir baigtis [10]. Keleta atliktų metaanalizių autorių bandė atsakyti į klausimą, ar kardiochirurginių operacijų metu inhaliaciniai anestetikai yra pirmo pasirinkimo lyginant su propofoliu. Symons ir Males atliko metaanalizę norėdami įvertinti inhaliacinių anestetikų kardioprotekcinį poveikį. Palygintos 5 studijos, tyrusios mirštamumą, 12 studijų, tyrusių miokardo infarkto išsivystymą perioperaciniu laikotarpiu ir 8 studijos, nagrinėjusios miokardo išemiją. Nebuvo nustatyta reikšmingo skirtumo tarp inhaliacinių ir intraveninių anestetikų grupių pacientų vertinant miokardo išemijos, miokardo infarkto išsivystymo dažnį ir gulėjimo ITS trukmę [11]. Tuo tarpu atliktose metaanalizėse Landoni ir kt. nustatė, kad inhaliacinių anestetikų grupėse mažesnis miokardo infarktų skaičius (inhaliaciniai anestetikai 2,4% vs propofolis 5,1%, p=0,008) ir mažesnis pooperacinis mirštamumas lyginant su propofolio grupėmis [12]. Tačiau nei Jakobsen su kolegomis, nei Landoni su kolegomis netyrinėjo galimos šalutinių ligų ir vartojamų vaistų įtakos [8]. Mes savo darbe taip pat netyrinėjome šalutinių ligų ir vartojamų vaistų įtakos, todėl atsakyti į klausimą, kurį anestetiką rinktis kardiochirurginių operacijų metu, galbūt reikia detalesnių ir didesnės apimties tyrimų. Išvada Didesnis miokardo pažeidimo žymuo TnI stebėtas pacientų grupėje, kurioje anestezija atlikta su intraveniniu anestetiku propofoliu, tačiau pooperaciniams klinikiniams parametrams įtakos neturėjo. Literatūra 1. De Hert SG. Cardioprotection by volatile anaesthetics: what about noncardiac surgery? J Cardiothorac Vasc Anaesth 2011; 25 (6): Halestrap AP, Clarke SJ & Khaliulin I. The role of mitochondria in protection of the heart by preconditioning. Biochim Biophys Acta 2007; 1767 (8): Van Allen NR. et al. The role of Volatile Anaesthetics in Cardioprotection: a systematic review. Med Gas Res 2012; 2 (1): Zangrillo A. et al. Volatile agents for cardiac protection in noncardiac surgery: a randomized controlled study. J Cardiothorac Vasc Anaesth 2011; 25 (6): Lorsomradee S, Cromheecke S & De Hert SG. Cardioprotection with volatile anaesthetics in cardiac surgery. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2008; 16 (3): Torri G. Inhalation anaesthetics: a review. Minerva Anestesiol 2010; 76 (3): Zweier JL & Talukder MA. The role of oxidants and free radicals in reperfusion injury. Cardiovasc Res 2006; 70 (2): Frassdorf J, De Hert S & Schlack W. Anaesthesia and myocardial ischaemia/reperfusion injury. Br J Anaesth 2009; 103 (1): Jakobsen CJ, Berg H, Hindsholm KB, Faddy N & Sloth E. The influence of propofol versus sevoflurane anaesthesia on outcome in 10,535 cardiac surgical procedures. J Cardiothorac Vasc Anaesth 2007; 21 (5): Fellahi JL, Gue X, Philippe E, Riou B & Gerard JL. Isoflurane may not influence postoperative cardiac troponin I release and clinical outcome in adult cardiac surgery. Eur J Anaesthesiol 2004; 21:

39 Symons JA & Myles PS. Myocardial protection with volatile anaesthetic agents during coronary artery bypass surgery: a meta-analysis. Br J Anaesth 2006; 97 (2): Landoni G et al. Cardiac protection by volatile anaesthetics. A review. Minerva Anestesiol 2009; 75 (2): WHAT KIND OF ANAESTHETIC TO CHOOSE DURING CARDIAC SURGERY A. Kinderytė, E. Širvinskas, V. Borutaitė, A. Macas Key words: volatile anaesthetics, propofol, cardioprotection, ischemic-reperfusion injury. Summary Coronary artery bypass graft (CABG) surgery on cardiopulmonary bypass (CPB) is frequently a useful method in the treatment of progressive coronary insufficiency today. According to the data of literature the most common lethal complications after this type of operations are myocardial infarct and arrhythmias associated with ischemic-reperfusion injury. The aim of this study was to evaluate the influence of volatile anaesthetic sevoflurane on clinical parameters of perioperative period and to compare it with intravenous anaesthetic propofol. A prospective randomized clinical trial has been completed. In this study we have evaluated postoperative clinical parameters: hemodynamic stability, time of mechanical ventilation, stay in the intensive care unit, the amount of lactate in the blood serum. For the assessment of myocardial damage, associated with reperfusion injury, we evaluated the amount of troponin I (TnI). The samples for TnI were made immediately after induction of anaesthesia and 12 hours after the operation. In this study 72 patients undergoing elective first time CABG surgery on CPB were included. In group I, 36 patients undergoing anaesthesia with volatile anaesthetic sevoflurane and in group II, 36 patients undergoing anaesthesia with intravenous anaesthetic propofol. Demographic, surgical and clinical data were similar and without any statistical differences in both groups. In the blood sample 12 hours after the operation in all patients the amount of TnI was elevated and there was a statistically significant difference between the both groups. It was significantly higher in propofol group if compared with sevoflurane group ± 1.1 ng/ml vs. 2.2 ± 0.8 ng/ml (p<0.001). Although major myocardial damage after CABG sygery on CPB was in propofol group patients, it had no influence on clinical parameters. Correspondence to: kinderyteaida@gmail.com Gauta

40 40 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES ISSN print/ x online 2014, 24 tomas, Nr. 2, p doi: /sm-hs NEUROMONITORINGO METODŲ VERTĖ ATLIEKANT ENDARTEREKTOMIJŲ OPERACIJAS Diana Bilskienė 1, Dalia Urbanaitė 2, Alina Vilkė 1,3, Gediminas Banevičius 1, Andrius Macas 1 1 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Anesteziologijos klinika, 2 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija, 3 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Neuromokslų institutas Raktažodžiai: vidinė miego arterija, endarterektomija, insultas, hipoperfuzija, smegenų hiperperfuzijos sindromas, smegenų oksimetrija, transkranijinė doplerometrija, monitoravimas. Santrauka Miego arterijos endarterektomija auksiniu standartu laikoma chirurginė operacija pacientams, turintiems aterosklerozės sukeltą didelio laipsnio miego arterijos susiaurėjimą. Pagrindinis operacijos tikslas sumažinti šios būklės simptomus, atstatyti kraujotaką ir išvengti komplikacijų: smegenų išeminio pažeidimo, intracerebrinės hematomos, miokardo infarkto bei mirties. Deja, miego arterijos perspaudimas operacijos metu gali sukelti smegenų hipoperfuziją ir smegenų aprūpinimo deguonimi sumažėjimą. Šiuos sutrikimus gali predisponuoti nepakankama kolateralinė smegenų kraujotaka miego arterijos perspaudimo metu. Siekiant išvengti šių patologinių būklių, adekvačią smegenų perfuziją galima atstatyti panaudojant laikinąjį arterinį šuntą. Tačiau jo naudojimas padidina endotelio pažeidimo ir embolijos aterominėmis masėmis riziką bei gali paskatinti insulto išsivystymą. Siekiant išvengti arba sumažinti minėtų komplikacijų dažnį, miego arterijų endarterektomijų metu didelę reikšmę įgyja galvos smegenų būklės stebėsena neurostebėsena. Šiuo metu yra daug įvairių neurostebėsenos metodų. Nuo jų pateikiamų reikšmių specifiškumo priklauso, ar tikslingai bus pasirinkta laikino arterinio šunto įleidimo taktika. Tačiau nėra bendro nutarimo, kurį metodą naudoti yra geriausia. Straipsnyje yra aptariama neurostebėsenos metodų, tokių kaip elektroencefalografija (EEG), transkranijinė doplerometrija (TKD), smegenų audinio oksimetrija (SAO) nauda ir jų vertė kliniškai reikšmingoms Žurnalo tinklalapis: komplikacijoms nustatyti bei jų išvengti miego arterijos endarterektomijų metu. Įvadas Miego arterijos endarterektomija yra viena iš dažniausiai atliekamų angiochirurginių operacijų. Šios operacijos pagrindinis tikslas sumažinti miego arterijų aterosklerozės sukeliamus neurologinius simptomus, atstatyti kraujotaką bei išvengti tokių komplikacijų kaip: smegenų išeminis pažeidimas dėl stenozės ar aterominių masių embolijos, intracerebrinės hematomos, miokardo infarkto ir mirties [1-3]. Dažnai miego arterijų ateroskleroziniai pažeidimai yra besimptomiai esant nustatytam hemodinamiškai reikšmingam kraujagyslės stenozės laipsniui, dėl kurio gali išsivystyti neatitaisomi pažeidimai. Remiantis Amerikos širdies asociacijos rekomendacijomis [1], endarterektomijos operacija yra rekomenduojama simptomus jaučiantiems pacientams su nustatyta daugiau kaip 50 proc. stenoze, o asimptominiams pacientams, kai stenozė siekia daugiau kaip 60 proc. ir po operacijos tikimasi ilgesnio nei 5 metų išgyvenamumo. Tačiau endarterektomijų operacijos gana pavojingos ir yra siejamos su reikšmingu sergamumu bei mirtingumu pooperaciniu laikotarpiu [4]. Todėl pagrindinis uždavinys gydytojams yra ne tik sumažinti su operacija susijusią riziką, bet ir išvengti nepageidaujamų baigčių pooperaciniu laikotarpiu [5]. Straipsnio tikslas apžvelgti mokslinės literatūros duomenis apie neurostebėsenos metodų naudą ir jų vertę kliniškai reikšmingų komplikacijų nustatymui bei jų išvengimui miego arterijos endarterektomijų metu. Tyrimo objektas ir metodai Atlikta mokslinės literatūros apžvalga ir analizė. Rengiant šį straipsnį informacijos ieškota PubMed, ScienceDirect, Google Scholar duomenų bazėse. Iš viso apžvelgta 47 moksliniai straipsniai apie neurostebėsenos metodus miego Adresas susirašinėti: Dalia Urbanaitė, el. p. dalia0220@gmail.com

41 41 arterijos endarterektomijų metu. Iš jų atrinkta 20 publikacijų, aktualiausiai atitinkančių nagrinėjamą temą. Remiantis apžvelgtomis publikacijomis, informacija susisteminta ir koncentruotai pateikta straipsnyje. Neurostebėsenos metodai endarterektomijų metu. Atliekant endarterektomijas labai svarbu sekti pacientų neurologines funkcijas bei smegenų kraujotaką. Dažniausiai naudojami metodai elektroencefalografija (EEG) arba sukeltieji somatosensoriniai potencialai (SSSP). Kalbant apie transkranijinę doplerometriją (TKD), ji labai naudinga vertinant kraujotaką, kada pacientas netoleruoja miego arterijos perspaudimo operacijos metu [4,6]. Taip pat vis labiau populiaria tampa smegenų audinio oksimetrija (SAO), o neurologinių funkcijų stebėjimas tiesiogiai bendraujant su pacientu (taikant vietinę nejautrą) [3,5,6] naudojamas vis rečiau. Transkranijinė doplerometrija (TKD). Tai plačiai naudojamas, patogus ir lyginant su kitais nebrangus neuromonitoringo metodas [3,6,7]. Vaithianadan Mani ir Anthony Absalom [6] išskiria du pagrindinius šio metodo privalumus: smegenų kraujotakos vertinimą miego arterijos endarterektomijos metu (ypač arterijos perspaudimo metu, nes perspaudimo netoleravimas yra indikacija laikinojo šunto panaudojimui [4,8]) bei intraoperacinės embolijos arba jos rizikos nustatymui. Kad ir koks geras būtų šis metodas, proc. pacientų jis nėra tinkamas (priežastis prastas temporalinis echolangas), o gautų TKD rezultatų interpretacija yra sudėtinga (reikalauja patyrusio tyrėjo tikslaus rezultatų vertinimo tiek operacijų metu, tiek pooperaciniu laikotarpiu) [3,5]. Remiantis Christopher Whiten ir Paul Gunning [3] surinktais duomenimis, TKD nustačius nuolatinį kraujotakos greičio sumažėjimą vidurinėje smegenų arterijoje (VSA) iki 15 proc. nuo pradinės reikšmės, išmatuotos prieš operaciją, yra didelė pooperacinio insulto rizika, todėl tai gali būti laikoma indikacija laikino šunto įleidimui. O pacientams, kuriems TKD metu buvo nustatytas kraujotakos greičio sumažėjimas proc. nuo pradinės ribos, šuntavimas nebuvo naudingas. Anot A. Mackevičiaus ir bendraautorių [7], vidutinio kraujotakos greičio sumažėjimas 50 proc. ir daugiau yra laikomas reikšmingu, tačiau toks pokytis turėtų būti vertinamas skirtingai esant skirtingoms pradinio kraujotakos greičio matavimo reikšmėms prieš operaciją. Visgi Whiten ir Gunning teigia, jog šitoks sumažėjimas (50 proc. ir daugiau) nebuvo patikimas kriterijus nustatyti smegenų išemiją ir panaudoti šuntą [3]. Todėl vis dar vyksta diskusijos, kokį kraujotakos greičio sumažėjimą VSA reikėtų laikyti hemodinamiškai reikšmingą bei specifišką smegenų išemijos požymiu. Ryški miego arterijų stenozė sukelia lėtinę smegenų hipoperfuziją [9]. Operacijos metu perspaudus išorinę, vidinę ir bendrają miego arterijas kraujo pritekėjimas į smegenis dar labiau sumažėja, tuomet smegenų aprūpinimas krauju priklauso nuo kolateralinių ir Vilizijaus žiedo kraujagyslių būklės [5,7]. Atsižvelgiant į anksčiau įvardytus hipoperfuzijos mechanizmus, galima teigti, jog tai turi įtakos smegenų hiperperfuzijos sindromui (SHS) atsirasti po operacijos [10], nes pašalinus aterosklerozines plokšteles pagerėja kraujo pritekėjimas į smegenis. SHS gali pasireikšti iškart po endarterektomijos arba per 4 savaites po atliktos operacijos (pagrindiniai požymiai galvos skausmas, vėmimas, traukuliai, vangumas, blogiausiu atveju smegenų insultas ir mirtis) [5,7,10]. Pagal Pennekamp ir bendraautorius [10], SHS galima nustatyti operacijos metu matuojant galvos smegenų kraujotaką TKD. Pašalinus aterosklerozinę plokštelę ir užsiuvus arteriją, 3 minučių laikotarpiu po arterijos atspaudimo vidutiniam kraujotakos greičiui VSA padidėjus daugiau nei 100 proc. (lyginant su pradiniu greičiu, pamatuotu prieš operaciją), yra diagnozuojama smegenų hiperperfuzija, kuri nekoreguojama gali komplikuotis SHS ir nepageidaujamomis baigtimis. Pennekamp ir bendraautorių 2012 m. publikacijoje buvo nagrinėjami ir lyginami dviejose Vokietijos ligoninėse atlikto tyrimo rezultatai [10]. Juose atsispindėjo TKD vertė nustatant SHS po miego arterijos endarterektomijos (pasireiškus EEG asimetrijai ar vidutinio kraujotakos greičio sumažėjimui daugiau kaip 60 proc. nuo pradinio dydžio, pamatuoto TKD, operacijos metu buvo naudojamas šuntas, siekiant išvengti smegenų išemijos). Tyrime dalyvavusiems 184 pacientams (duomenys surinkti retrospektyviai m. laikotarpiu abiejose ligoninėse) buvo atliekama vidinės miego arterijos endarterektomija monitoruojant vidutinį VSA kraujotakos greitį TKD keturis kartus: prieš operaciją, prieš užspaudžiant miego arteriją, atleidus arterinius spaustukus bei pooperaciniu laikotarpiu. Apdorojus rezultatus buvo nustatyta, kad 16 pacientų (9 proc.) vidutinis kraujotakos greitis padidėjo daugiau kaip 100 proc. operacijos metu, o 22 pacientams (12 proc.) pooperaciniu laikotarpiu. 10 pacientų (5 proc.) buvo nustatytas SHS: 2 iš jų buvo padidėjęs vidutinis kraujotakos greitis operacijos metu, o 8 pooperaciniu laikotarpiu. Padaryta išvada, jog papildomas smegenų kraujotakos monitoravimas naudojant TKD ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu yra naudingesnis tikslesnei SHS prognozei po endarterektomijos negu monitoravimas tik operacijų metu. Anksčiau minėti hipoperfuzijos mechanizmai turi įtakos ne tik SHS atsirasti, bet ir smegenų išemijai išsivystyti. Reikėtų nepamiršti Mani ir Absalom teiginio apie intraoperacinės embolijos arba jos rizikos nustatymą naudojant TKD [6]. Atsižvelgiant į operacijos etapus, embolijos paleidžiamasis mechanizmas gali vystytis atskiriant miego arteriją nuo aplinkinių audinių, ją įpjaunant, atspaudžiant

42 42 arterijų spaustukus, naudojant šuntą arba per pirmąsias 12 valandų po operacijos [11]. TKD galima aptikti signalus, kurie atspindi mikroembolų formavimąsi ir poslinkį pradiniame endarterektomijos etape atliekant arterijos išpreparavimą. Taip pat yra duomenų, jog dauguma mikroembolų skleidžiamų signalų (daugiau kaip 50-1 ) koreliuoja su padidėjusiu pooperacinių neurologinių komplikacijų pasireiškimu [4]. Smegenų audinio oksimetrija (SAO). Tai neinvazinis smegenų monitoringo metodas, kuris paremtas artimų infraraudoniesiems spindulių atspindžio spektroskopija [12,13]. Juo galima išmatuoti kaktinės skilties žievės regioninį deguonies įsotinimą (rso 2 ). Tai puikus metodas pacientams, kuriems negalima pritaikyti kraujotakos stebėjimo naudojant TKD dėl blogai ultragarsui laidžių kaulų [3,5,12]. Tačiau SAO metu gali būti monitoruojama tik vietinė kaktinės skilties, maitinamos priekinės galvos smegenų arterijos, būklė, o perfuzijos pokyčiai kitose smegenų vietose gali išlikti nepastebėti [13]. Metodika (1 pav.): ant kaktos klijuojamas jutiklis yra sudarytas iš šviesos šaltinio (ang. light-emitting diode (LED)) ir nuo jo skirtingu atstumu nutolusių dviejų grįžtamųjų signalų detektorių paviršinio (nutolęs 30 mm) ir giliojo (nutolęs 40 mm) [13-15]. Šviesos šaltinis išspinduliuoja skirtingo ilgio artimas infraraudoniesiems spinduliams bangas, kurios besiskverbdamos į smegenų audinį yra sugeriamos arba atspindimos. Detektoriai užfiksuoja grįžtančiąsias šviesos bangas. Matavimai yra pagrįsti skirtingomis oksihemoglobino (HbO 2 ) ir deoksihemoglobino absorbcijos savybėmis: HbO 2 sugeria mažiau raudonos šviesos ( nm) ir daugiau infraraudonųjų spindulių ( nm) nei deoksihemoglobinas [13,15]. HbO 2 nustatymas šiuo metodu užtikrina nuolatinį neinvazinį stebėjimą operacijų metu ir atspindi pusiausvyrą tarp smegenų deguonies poreikio ir jų aprūpinimo deguonimi [13,16]. Alia ir bendraautoriai [16] aprašė kelių tyrimų rezultatus, kuriuose buvo pabrėžta didelė koreliacija tarp SAO ir kitų galvos smegenų būklės stebėjimo metodų endarterektomijų metu. Stebėta ryški koreliacija tarp rso 2 pokyčių ir TKD išmatuoto VSA vidutinio kraujotakos greičio. Taip pat aprašyta ryški koreliacija tarp rso 2 sumažėjimo ir galvos smegenų žievės SSSP išnykimo po miego arterijos perspaudimo operacijos metu. Viename tyrime buvo lyginti atgalinio slėgio vidinėje miego arterijoje (VMA) ir rso 2 pokyčiai: ištyrus 37 pacientus nustatyta, jog atgalinio slėgio rezultatams esant 25 mmhg ir 50 mmhg atitinkamai buvo stebėtas rso 2 sumažėjimas apie 15 proc. ir 30 proc. [13,16]. Lyginant SAO ir budrumo testą (ang. Wake-up test) keliuose atliktuose tyrimuose, buvo nustatyta, jog ribinė rso 2 santykinio sumažėjimo reikšmė, kada dėl 1 pav. Smegenų audinio oksimetrija (metodika) D. Urbanaitės iliustracija smegenų hipoperfuzijos reikėjo panaudodi laikinąjį arterinį šuntą, svyravo tarp 11 ir 27 proc. [16]. Samra ir bendraautoriai [17] retrospektyviai nagrinėjo pacientų, kuriems buvo atliekama endarterektomija vietinėje nejautroje, SAO duomenis. Tyrimu nustatyta, kad tiksliausia ribinė rso 2 reikšmė, laikoma smegenų išemijos požymiu, yra 20 proc. sumažėjimas nuo pradinės nustatytos reikšmės (jautrumas 80 proc., specifiškumas 82,2 proc.). Tačiau kiti tyrėjai teigia, jeigu pradinė rso 2 reikšmė yra mažesnė nei 50 proc., tai 15 proc. sumažėjimas nuo pradinės reikšmės operacijos metu yra laikomas kritiniu smegenų išemijos požymiu [13,16]. Pagal Pennekamp ir bendraautorius [12], SAO taip pat gali būti naudinga nustatant pooperacinį SHS. Jų nagrinėtose dviejose publikacijose apie SAO pritaikymą ir SHS išsivystymą yra pateikiamos gana aiškios išvados: visų pacientų, kuriems diagnozuotas SHS, rso 2 vertės po kraujagyslės perspaudimo buvo 5 proc. didesnės nei nustatytos pradinės, ir prieš atspaudžiant kraujagyslę operacijos pabaigoje jas viršijo 10 proc. Remiantis šiais duomenimis SAO yra vertinama kaip turinti teigiamą prognostinę reikšmę nustatant SHS, kadangi rezultatai atrodo patikimi, nors remiasi tik dviem atliktais tyrimais. Ateityje tikimasi SAO naudoti nustatant SHS pooperaciniu laikotarpiu pacientams, kuriems yra šio sindromo rizika, tačiau tai turi būti patvirtinta tolimesniais klinikiniais tyrimais. Elektroencefalografija (EEG). Centrinė nervų sistema (CNS) produkuoja elektrinius impulsus, kurie EEG gali būti registruojami įvairias dažniais; šie grupuojami į keturias grupes: delta (δ, 0 3 Hz), teta (θ, 4 7 Hz), alfa (α, 8 12 Hz) ir beta (β, Hz) [18]. Taip pat yra svarbus ryšys tarp EEG ir normalios vidutinės smegenų kraujotakos (50 ml/100g/min.). Teoriškai, jai sumažėjus iki ml/100g/

43 43 min., tai neturės jokios įtakos smegenų funkcijai bei EEG pokyčiams [19]. Tačiau šiai sumažėjus iki ml/100g/ min. [3,6] (10 22ml/100g/min., remiantis [19]) EEG yra registruojami smegenų elektrinio aktyvumo pokyčiai, kurie traktuojami kaip smegenų išemijos ir neuronų pažeidimo pradžia. Pokyčiai užfiksuojami, kadangi dėl išemijos sumažėja smegenų elektrinis aktyvumas (išemijos metu pirmenybė yra teikiama ląstelių integralumui, o ne elektriniam aktyvumui palaikyti) [6]. Pokyčiai pirmiausia pasireiškia greitų dažnių slopinimu (α ir β) su sąlyginiu lėtųjų dažnių padidėjimu (θ ir δ), o vėliau signalo amplitudės sumažėjimu. Tai įvyksta praėjus nuo 20 sek. iki 3 min. po miego arterijos užspaudimo, dažniausiai toje pačioje pusėje kaip ir operuojama arterija. Tačiau gali pasireikšti ir priešingos pusės arba netgi abipusiai EEG užregistruoti pokyčiai, esant priešingos miego arterijos okliuzijos atvejui [19]. Būtina prisiminti, kad EEG dažnių pokyčiams įtakos taip pat gali turėti ir anestezijos gylis, PaO 2, PaCO 2, hematokritas bei kūno temperatūra [6,18]. Costas Michaelides ir bendraautoriai [20] 2010 m. pristatė apie 80 metų pacientės atvejį, jai endarterektomijos metu užregistruoti EEG pokyčiai buvo traktuoti kaip galimos embolijos į smegenų kraujagysles pasekmė. Operacijos metu, atskiriant miego arteriją iš aplinkinių audinių, elektroencefalograma tapo labai asimetriška, išsivystė staigus greitų dažnių sulėtėjimas ir susilpnėjimas daugiau kaip 50 proc. (priekiniame centriniame kairiojo smegenų pusrutulio regione). Įvertinus situaciją buvo nuspręsta, jog arterinis kraujospūdis, širdies susitraukimų dažnis bei naudojami anestetikai tam įtakos neturėjo. Nusprendus tęsti operaciją, laikinasis arterinis šuntas nebuvo naudojamas (jis taip pat turi įtakos embolijos vystymuisi [11]). Atvėrus kraujagyslę ir nustačius galimą embolijos šaltinį (išopėjusią, trombais padengtą aterosklerozinę plokštelę), į veną buvo suleista audinių plazminogeno aktyvatoriaus (t-pa). Praėjus 15 min. pradėjo gerėti ir į pradinį lygmenį sugrįžo EEG rodmenys. Naudojant doplerį buvo įvertinta puiki vidinės miego arterijos būklė bei kraujotaka. Pooperaciniu laikotarpiu neurologinė pacientės būklė išliko stabili (kalba nesutriko, gerai valdė galūnes, nejautė silpnumo). Atlikus galvos ir kaklo magnetinio rezonanso tomografiją su angiografija nebuvo rasta ūmių išeminių ar hemoraginių pokyčių bei arterijų okliuzijos. Nors aprašytas tik vienas toks atvejis, autoriai [20] teigia, kad EEG yra naudinga nustatant smegenų kraujotakos pokyčius, sąlygotus embolijos, kuri buvo gydyta t-pa. Tačiau norint patvirtinti EEG naudingumą tokiais atvejais, reikalingti tolimesni tyrimai. Sukeltieji somatosensoriniai potencialai (SSSP). SSSP metodas paremtas periferinio nervo stimuliacija, dėl kurios impulsas sklinda pirmos ir antros eilės neuronais bei smegenų kamieno sinapsėmis iki sužadindamas atsaką somatosensorinėje žievės zonoje [6,7]. Yra autorių, teigiančių, jog SSSP yra pranašesnis neuromonitoringo metodas nei rutininė EEG, kadangi juo galima įvertinti išeminius pokyčius ne tik smegenų žievėje, bet ir požievinėse struktūrose [7]. Jean Michel Guérit savo eksperimentinio tyrimo su gyvūnais publikacijoje [19] teigia, jog SSSP pranašumas prieš EEG nėra labai didelis. Nagrinėdamas SSSP ryšį su smegenų kraujotaka, Guérit aprašė tyrimą su anestezuojamais babuinais, kuris parodė žievės SSSP amplitudės sumažėjimą, kai smegenų kraujotaka buvo ml/100g/min., centrinio laidumo laiko padidėjimą kraujotakai esant mažiau nei 15 ml/100g/min. ir smegenų žievės SSSP dingimą smegenų kraujotakai esant ml/100g/ min. Įvertinus tokius duomenis buvo traktuota, kad SSSP išnyksta, kai smegenų kraujotaka yra 20 proc. mažesnė nei ta, kuriai esant sukeliamas izoelektriškumas EEG. Toje pačioje publikacijoje taip pat buvo pateikti duomenys apie vienmomentį EEG ir SSSP monitoravimą miego arterijų endarterektomijų metu. Įvertinus rezultatus, SSSP buvo pripažintas mažiau jautriu, tačiau specifiškesniu metodu nustatant smegenų išemiją nei EEG. Anot Mackevičiaus ir bendraautorių [7] anestetikai gali sumažinti SSSP amplitudę, o Guérit [19] teigia, jog SSSP yra mažiau jautrus anestetikams nei EEG. Taip pat, taikant SSSP sudėtingiau vertinti išeminius pokyčius po buvusio insulto, kada yra sutrikęs impulso perdavimas [7]. Tačiau neturėtų būti pamiršta, kad reikšmingiems hemodinamikos sutrikimams ir smegenų išemijos priežasčiai (mikroembolams) operacijų metu nustatyti pirmo pasirinkimo metodas išlieka TKD. Whiten ir Gunning [3] 2009 m. publikacijoje lygino metodus, kurie taikomi smegenų kraujotakai monitoruoti miego arterijų endarterektomijų metu. Išnagrinėję įvairių metodų reikšmę smegenų išemijai nustatyti, priėjo išvados, jog EEG dažnai būdingi klaidingai teigiami rezultatai ir yra sunku iš karto interpretuoti neapdorotus duomenis. Šis metodas neaptinka išemijos požievinėse struktūrose bei yra mažai jautrus pacientams, patyrusiems smegenų insultą. Kalbant apie SSSP metodas nėra specifiškesnis ir jautresnis nei EEG (galima būtų teigti, jog jie yra vienodos vertės). TKD įvertintas kaip mažai naudingas metodas nustatant smegenų išemiją, nes proc. žmonių šis metodas nėra vertingas dėl blogai ultragarsui pralaidžių kaulų (tą įvardijo ir Mackevičius su bendraautoriais [5]), tačiau šio metodo didžiausias pliusas susidariusių embolų nustatymas, ypač atliekant pastovų monitoravimą visos operacijos metu. Atgalinio kraujo slėgio matavimas [5] didelio specifiškumo, bet mažo jautrumo metodas. Tai operacijos metu per adatą su monometru išmatuotas slėgis vidinėje miego

44 44 arterijoje prieš tai užspaudus bendrąją ir išorinę miego arterijas. Atgalinės kraujo srovės slėgis VMA atspindi perfuzinį slėgį, esantį Vilizijaus rato kraujagyslėse. Nėra bendro sutarimo dėl kritinės slėgio ribos, kurios vertė inicijuotų operacijų metu naudoti intraarterinį šuntą, norint išvengti smegenų išemijos. Be to, šis metodas turi trūkumų: tiksliai nežinoma, kokio diametro adata reikėtų punktuoti arteriją, anatominės kraujagyslių ypatybės, stenozės vieta bei pasirinktas nejautros būdas (vietinė arba bendrinė) taip pat turi įtakos atgalinio slėgio matavimui ir gali iškreipti rezultatus. Jungo venos stormens SpO 2 matavimas yra gana brangus, sudėtingas, klinikinėje praktikoje rečiau naudojamas metodas [3]. Daugelio šaltinių teigimu [3,6], geriausias būdas objektyviai vertinti pacietų neurologinę būklę endarterektomijų metu (taikant vietinę nejautrą) esantis sąmoningas pacientas (ang. Wake-up test). Ypač svarbus žodinis kontaktas po miego arterijos perspaudimo. Motorinė funkcija vertinama prašant paciento pajudinti rankas, suspausti kumščius, gali būti duodamas pypsintis žaislas arba skysčio pripildytas maišelis, prijungtas davikliu prie spaudimą matuojančio aparato, ir prašoma jį maigyti [3,5]. Kartu yra įvertinama ir paciento orientacija vykdant paliepimus. Pastebėjus, kad pacientas pavargo ar sulėtėjo jo reakcija, nustojo kalbėti ir vykdyti paliepimus, reikėtų įtarti smegenų hipoperfuziją ir kuo skubiau užkirsti kelią išemijos vystymuisi naudojant arterinį šuntą [3]. Nors šis būdas laikomas geriausiu, Mani ir Absalom [6] kaip trūkumą įvardija protarpinį stebėjimą, dėl kurio gali būti praleisti esminiai kritiniai pokyčiai operacijos metu. Dėl to šiuo metodu 100 proc. pasitikėti nereikėtų. Apibendrinimas Šiuo metu nėra nustatyta, kokį neuromonitoringo metodą taikant baigtys po endarterektomijų operacijų yra geriausios. Kalbant apie TKD, vis dar diskutuojama dėl hemodinamiškai reikšmingos kraujotakos greičio VSA sumažėjimo reikšmės, turinčios įtakos išemijai išsivystyti. Tačiau yra nustatytas reikšmingas šio greičio padidėjimas, kuris leidžia diagnozuoti smegenų hiperperfuziją, galinčią komplikuotis SHS. Vis populiarėjanti neinvazinė SAO labai gerai atspindi pusiausvyrą tarp smegenų deguonies poreikio ir jų aprūpinimo deguonimi vietiniuose kaktinės skilties segmentuose, tačiau perfuzijos pokyčiai kitose smegenų vietose gali išlikti nepastebėti. Todėl, autorių teigimų, šio metodo informatyvumas išauga jį derinant su kitais tyrimais. EEG registruojamo smegenų elektrinio aktyvumo ryškus sumažėjimas priklauso nuo smegenų kraujotakos nepakankamumo ir yra trauktuojamas kaip smegenų išemija bei neuronų pažeidimas. Tačiau šio metodo duomenys yra iškreipiami anestezijos gylio, PaO 2 bei kitų veiksnių, todėl reikėtų atidesnės EEG interpretacijos. SSSP pripažintas mažiau jautriu, tačiau specifiškesniu metodu nustatant smegenų išemiją nei EEG. Tačiau papildomi veiksniai, tokie kaip anestetikai, gali iškraipyti tyrimo rezultatus, o ankstesni išeminiai pažeidimai gali pasunkinti rezultatų interpretaciją, ypač esant nukentėjusiai motorikai ir sutrikusiam elektrinio impulso perdavimui. Atliekant tyrimus gaunami duomenys yra kontraversiški ir labai priklauso nuo pacientų būklės prieš operaciją, nuo rizikos faktorių, kurie daro įtaką tiek operacinės taktikos, tiek neurostebėsenos metodo pasirinkimui. Taigi pagrindinis uždavinys gydytojams tyrėjams yra nenuleisti rankų ir toliau ieškoti tinkamiausio neuromonitoringo metodo arba jų derinio, kurie padėtų išvengti komplikacijų pooperaciniu laikotarpiu ir dar labiau sumažinti mirtingumą po endarterektomijų. Literatūra 1. Biller J, Feinberg W M, Castaldo J E, Whittemore A D, Harbaugh R E. Guidelines for carotid endarterectomy: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the stroke council, American Heart Association. Circulation. 1998;97: Lewis S, Warlow C, Bodenham A, Colam B, Rothwell P, Torgerson D, et al. General anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery (GALA): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2008;372(9656): Whiten C, Gunning P. Carotid endarterectomy: intraoperative monitoring of cerebral perfusion. Current anaesthesia & critical care 2009; 20: Benington S, Pichel A C. Anaesthesia for carotid endarterectomy. Current anaesthesia & critical care 2008; 19: Mackevičius A., Slautaitė I., Baltrūnas T., Markevičius N., Barkauskas E., Laurikėnas K. Vidinės miego arterijos endarterektomija: su operacija susijusi rizika ir jos prevencija. Neurologijos seminarai, 2010; 4(16): Mani V, Absalom A. Advanced neurological monitoring. Surgery (Oxford) 2006; 24:10, Mackevičius A, Slautaitė I, Baltrūnas T, Markevičius N, Barkauskas E, Laurikėnas K. Vidinės miego arterijos endarterektomijos saugumo kriterijai. Naujas akies arterijos kraujotakos matavimo taikymas, nustatant vidinės miego arterijos perspaudimo netoleravimą. Medicinos teorija ir praktika, 2010; 4(16): Cuadra SA, Zwerling JS, Feuerman M, Gasparis AP, Hines GL. Cerebral oximetry monitoring during carotid endarterectomy: effect of carotid clamping and shunting. Vasc Endovasc Surg. 2003; 37:

45 45 9. Bouri S, Thapar A, Shalhoub J, Jayasooriya G, Fernando A, Franklin I J, et al. Hypertension and the post-carotid endarterectomy cerebral hyperperfusion syndrome. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011; 41: Pennekamp C W A, Tromp S C, Ackerstaff R G A, Bots M L, Immink R V, Spiering W, et al. Prediction of cerebral hyperperfusion after Carotid Endarterectomy with Transcranial Doppler. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012; 43(4): Babikian VL, Cantelmo NL. Cerebrovascular monitoring during carotid endarterectomy. Stroke 2000; 31: Pennekamp CWA, Bots ML, Kappelle LJ, Moll FL, Borst GJ. The value of near infrared spectroscopy measured cerebral oximetry during carotid endarterectomy in perioperative stroke prevention. A review. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009; 38: Stoneham MD, Lodi O, Beer TCD, Sear JW. Increased oxygen administration improves cerebral oxygenation in patients undergoing awake carotid surgery. Anaesth Analg. 2008; 107(5): Baikoussis NG, Karanikolas M, Siminelakis S, Matsagas M, Papadopoulos G. Baseline cerebral oximetry values in cardiac and vascular surgery patients: a prospective observational study. J Cardiothorac Surg. 2010; 5: Casati A, Spreafico E, Putzu M, Fanelli G. New technology for noninvasive brain monitoring: continuous cerebral oximetry. Minerva anaestesiol. 2006;72: Alia AM, Greenb D, Zayeda H, Halawaa M, El-sakkaa K, Rashida HI. Cerebral monitoring in patients undergoing carotid endarterectomy using a triple assessment technique. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011;12(3): Samra SK, Dy EA, Welch K, Dorje P, Zelenock GB, Stanley JC. Evaluation of a cerebral oximeter as a monitor of cerebral ischemia during carotid endarterectomy. Anaesthesiology. 2000;93(4): Lascota W J. Intraoperative EEG monitoring. Seminars in anaesthesia, perioperative medicine and pain. 2005; 24: Guérit JM. Neurophysiologic (EEG, SEPs) monitoring during carotid endarterectomy (2011), Prieiga per internetą: Michaelides C, Nguyen T N, Chiappa K H, Kwolek C J, Simon M V. Cerebral embolism during elective carotid endarterectomy treated with tissues plasminogen activator: Utility of intraoperative EEG monitoring. Clin Neurol Neurosurg. 2010;112(5): THE VALUE OF NEUROMONITORING METHODS DURING ENDARTERECTOMIES D. Bilskienė, D. Urbanaitė, A. Vilkė, G. Banevičius, A. Macas Key words: internal carotid artery, endarterectomy, stroke, hypoperfusion, cerebral hyperperfusion syndrome, cerebral oximetry, transcranial doppler ultrasonography, monitoring. Summary Carotid endarterectomy remains the gold standard of treatment for patients with high-grade atherosclerotic carotid stenosis. The aim of this procedure is to relieve neurological symptoms, to re-establish blood flow and to prevent complications, such as cerebral ischemia, intracerebral hematoma, myocardial infarction or death. However, the procedure bears it s own risks. At the moment of carotid artery cross-clamping, cerebral hypoperfusion may occur followed by cerebral oxygen supply decrease. Such alteration may additionally be influenced by insufficient collateral cerebral blood flow. In these situations a temporary shunt may be inserted to maintain adequate cerebral perfusion and oxygenation in order to achieve a good neurological outcome. Even though the shunting procedure can restore cerebral perfusion, it also may cause embolisation and endothelial damage which may lead to an intraoperative stroke. In order to reduce the rates of these complications, intensive neuromonitoring becomes a must. However, there are still no consensus which neuromonitoring method should be used and when the shunt should be placed. It depends on anaesthesiologists who use different techniques to determine reliable changes of cerebral perfusion and oxygenation. Therefore, this article review the current use of neuromonitoring techniques such as electroencephalography, transcranial doppler ultrasonography, cerebral oximetry, continuous clinical assessment in the awake patient during carotid endarterectomies. Correspondence to: dalia0220@gmail.com Gauta

46 46 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES ISSN print/ x online 2014, 24 tomas, Nr. 2, p doi: /sm-hs JONIZUOTO (ELEKTROLIZUOTO) VANDENS ĮTAKA ŽIURKIŲ PATELIŲ FIZINEI BŪKLEI (EKSPERIMENTINIS TYRIMAS) Aistė Audickaitė 1, Jolita Stankevič 1, Valdas Šimčikas 2, Henrikas Cesiulis 3, Rasa Jarašienė 4, Virginija Bukelskienė 4, Violeta Žalgevičienė 1, Janina Tutkuvienė 1 1 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Anatomijos, histologijos ir antropologijos katedra, 2 UAB Vandens tyrimai, 3 Vilniaus universiteto Chemijos fakulteto Fizikinės chemijos katedra, 4 Vilniaus universiteto Biochemijos instituto Biologinių modelių skyrius Raktažodžiai: jonizuotas vanduo, elektrolizuotas vanduo, kraujo ph, šlapimo ph, atviros grandinės potencialas. Santrauka Darbo tikslas. Nustatyti jonizuoto (elektrolizuo - to) vandens savybes ir poveikį žiurkių patelių kūno svoriui, jų kraujo ir šlapimo ph bei išmatuoti atviros grandinės potencialą šių gyvūnų kraujyje. Metodai. 30 Wistar klono žiurkių buvo suskirstytos į 3 grupes. Pirmoji grupė girdyta šarminiu vandeniu (I EG), antroji rūgštiniu (II EG), kontrolinė (III EG) - Vilniaus miesto Santariškių mikrorajono vandentiekio vandeniu. Du mėnesius žiurkės svertos vieną kartą per savaitę, matuotas šlapimo, kraujo ph, atviros grandinės potencialas kraujyje, vertinti išoriniai požymiai. Rezultatai. Rūgštiniame vandenyje padiedėjo Cl -, SO 4 2-, NO 3 - koncentracijos, šarminiame žymiai sumažėjo Ca 2+ koncentracija. Chloroformo, bromdichlormetano koncentracijos po elektrolizės viršijo normas. Žiurkės, gėrusios jonizuotą (elektrolizuotą) vandenį, priaugo mažiau svorio. Vandentiekio ir rūgštinį vandenį gėrusių žiurkių šlapimo ph buvo silpnai šarminis, o šarminį vandenį gėrusių šlapimas parūgštėjo (p>0,05). Kraujo ph rodikliai labai nesiskyrė (p>0,05). Atviros grandinės poten - cialas kraujyje - be patologijos (kito 55 mv ribose). Po 2 savaičių žiurkėms, gėrusioms jonizuotą (elektrolizuotą) vandenį, išryškėjo streso požymiai. Išvados. Jonizuotas (elektrolizuotas) vanduo neigiamai veikia žiurkių fizinę būklę: jos priauga maožiau svorio, o šarminį vandenį gėrusių žiurkių šlapimas turi tendenciją rūgštėti. Šiame vandenyje pastebimai sumažėja Ca 2+ jonų koncentracija. Atviros grandinės potencialui ir kraujo ph vanduo ženklios įtakos neturi. Įvadas Visoje Lietuvoje centralizuotai tiekiamas vanduo iš požeminių gręžinių, kurie yra gerai apsaugoti nuo paviršiaus teršalų, jo nereikia papildomai apdoroti cheminėmis medžiagomis arba kitais būdais. Gamtinis vanduo nėra chemiškai grynas. Paviršinis arba požeminis vanduo yra daugiakomponentinis mineralinių druskų tirpalas, kuriame vyrauja Ca 2+, Mg 2+, Na +, K +, katijonai, HCO 3-, Cl -, SO 4 2- anijonai ir biologiškai aktyvūs mikroelementai. Lietuvos požeminių vandens telkinių kokybė yra gera ir žalias vanduo beveik pagal visus rodiklius atitinka normatyvinius reikalavimus. Išimtis, dažniausiai, yra tik geležis, susidaranti gamtinėje aplinkoje [1-3]. Tačiau populiarioje literatūroje ir internete gausu straipsnių bei reklamos projektų, kuriuose pristatomi vandens jonizatoriai, t. y. prietaisai, kuriais pagaminamas rūgštinis (arba negyvas) ir šarminis (arba gyvas) vanduo. Pasak jonizatorių šalininkų, šiuo prietaisu pagamintas rūgštinis vanduo yra natūralus baktericidas, kenkėjų naikintojas, o šarminis vanduo yra skvarbesnis, geriau neutralizuoja rūgštis, išplauna iš organizmo šlakus ir nuodingas medžiagas, turi daugiau deguonies ir neigiamą oksidacinį redukcinį potencialą, todėl yra natūralus antioksidantas ir šarminanti organizmą medžiaga [4]. Vandens jonizatoriuje vyksta elektrolizės procesas, kurio metu yra gaunamas dviejų rūšių vanduo: rūgštinis ir šarminis. Įrodymų, kad toks vanduo yra tinkamas žmonėms ir reikšmingas gyvo organizmo sveikatai, mažai. Kai prieš keturis dešimtmečius jonizatoriai buvo aktyviai naudojami Japonijoje, žmonės tikėjo jais pagaminto vandens tariamai teigiamu poveikiu, o Japonijos vyriausybė susidomėjo tokio vandens naudingumu ir parėmė mokslinius tyrimus. Tada buvo atlikti pirmieji eksperimentai su žiurkėmis, ku - riuose aprašyti ir teigiami [5,6], ir neigiami [7-9] elektrolizuoto vandens poveikio rezultatai. Lietuvoje tokie tyrimai iki šiol nebuvo atlikti, todėl Žurnalo tinklalapis: Adresas susirašinėti: Violeta Žalgevičienė, el. p. violeta.zalgeviciene@mf.vu.lt

47 47 eksperimentui su gyvais organizmais modeliu pasirenkant Wistar klono žiurkes buvo nutarta patikrinti jonizatoriaus anotacijoje pateiktus teiginius. Darbo tikslas - įvertinti jonizuoto (šarminio ir rūgštiinio) vandens savybes ir poveikį žiurkių patelių kūno svoriui, kraujo ir šlapimo ph, išmatuoti atviros grandinės potencialą žiurkių kraujyje. Metodai Tyrimas atliktas Vilniaus universiteto Biochemijos institute, Biologinių modelių skyriaus gyvūnų laboratorijoje, bendradarbiaujant kartu su UAB Vandens tyrimai [Leidimo Nr. 1; ]. Eksperimentas vykdytas naudojant 30 Wistar klono žiurkių. Du mėnesius žiurkės buvo girdytos jonizuotu vandeniu, paruoštu elektrolizės būdu, vadovaujantis jonizatoriaus anotacijoje rekomenduojama vandens paruošimo trukme - 20 min. Eksperimentui įgy - vendinti žiurkės buvo suskirstytos į 3 grupes. Pirmos grupės gyvūnai buvo girdyti šarminiu vandeniu (I EG), antros rūgštiniu (II EG), kontrolinės (III EG) - Vilniaus miesto Santariškių mikrorajono vandentiekio vandeniu, tekančiu iš čiaupo. Maistas žiurkėms nebuvo ribotas. Eksperimento laikotarpiu jos buvo svertos, registruotas šlapimo ir kraujo ph, (naudojant ph matuoklį Knick 766 Calimatic ), voltametru nustatytas atviros grandinės potencialas (AGP) (kitaip: oksidacinis redukcinis potencialas): 100 ml kraujo skiesta 100 ml fiziologinio tirpalo. Matavimo indelyje buvo įmerktas darbinis Pt elektrodas bei palyginamasis Ag/AgCl elektrodas (0,1 M KCl) ir potenciostatu AUTOLAB 10 minučių buvo rašytas AGP kitimas. Absoliučios AGP vertės nustatytos 0,00001 V tikslumu. Statistinei reikšmingumo analizei naudotas nepriklausomų imčių T-test metodas (MS Excel 2007). Skirtumas laikytas statistiškai reikšmingu, kai p<0,05. 1 pav. Jonų koncentracijos elektrolizuotame ir vandentiekio vandenyje (mg/l) 2 pav. Elektrolizuoto ir vandentiekio vandens ph Rezultatai Vandentiekio ir elektrolizuotame (jonizuotame) vandenyje atlikus jonų koncentracijos analizę buvo nustatyta, kad rūgštiniame vandenyje padidėja Cl -, SO 4 2-, NO 3 - koncentracijos, lyginant su vandentiekio vandeniu. Tuo tarpu šarminiame vandenyje, priešingai nei vandentiekio vandenyje, Ca 2+ koncentracija ženkliai sumažėja (1 pav.). Vandens skaitinės reikšmės priklauso ir nuo regiono, iš kurio paimtas vanduo, tačiau įprastai vandentiekio vandens ph yra silpnai šarminis (norma 6,5 9,5). Pa5- lyginus Vilniaus miesto vandentiekio ir jonizuoto (elektrolizuoto) vandens ph buvo nustatyta, kad tiek rūgštinio, tiek ir šarminio vandens ph žymiai skiriasi nuo vandentiekio vandens ph (2 pav.). Elektrolizuotame (jonizuotame) vandenyje buvo atlikta pagrindinių jonų ir lakių halogenintų angliavandenilių analizė, elektrolizuojant vandenį 10 ir 20 minučių. Kadangi elektrolizės metu jonai tirpale pasiskirsto nevienodai, t. y. anijo-

48 48 3 pav. Vandenyje ištirpę halogeniniai angliavandeniliai po 10 min. jonizacijos (μg/l) Chloroformas Bromdichlormetanas Chlordibrommetanas Bromoformas 1,2-Dichloretanas (DCA) Trichloretenas (TCE) Tetrachloretenas (PCE) Kontrolinis <0,10 <0,10 <0,10 <0,10 <2,0 <0,10 <0,10 Šarminis (po 10 min. jonizacijos) Rūgštinis (po 10 min. jonizacijos) 0,39 0,10 <0,10 <0,10 <2,0 <0,10 <0,10 25,9 8,49 4,06 0,81 <2,0 <0,10 <0,10 4 pav. Vandenyje ištirpę halogeniniai angliavandeniliai po 20 min. jonizacijos (μg/l) Chloroformas Bromdichlormetanas Chlordibrommetanas Bromoformas 1,2-Dichloretanas (DCA) Trichloretenas (TCE) Tetrachloretenas (PCE) Kontrolinis <0,10 <0,10 <0,10 <0,10 <2,0 <0,10 <0,10 Šarminis (po 10 min. jonizacijos) Rūgštinis (po20 min. jonizacijos) 0,52 0,14 <0,10 <0,10 <2,0 <0,10 <0,10 27,4 19,6 11,4 1,48 <2,0 <0,10 <0,10 5 pav. Žiurkių, gėrusių šarminį, rūgštinį ir vandentiekio vandenį, svorio prieaugis nai Cl -, SO 4 2-, NO 3 - migruoja teigiamo elektrodo link, čia vyksta reakcijos: 2Cl - - 2e - à Cl 2 ; 2H 2 O - 4e - à O 2 + 4H +. Kai išsiskiria laisvas chloras ir deguonis, priklausomai nuo elektrolizuojamo vandens sudėties, tirpale formuojasi druskos, sieros ar azoto rūgštys, o ph vertės krinta žemiau 7. Tuo tarpu katijonai migruoja neigiamo elektrodo link, įvyksta reakcija: 2H 2 O + 2e - à H 2 + 2OH -. Dėl šarminės aplinkos, Ca 2+ ir Mg 2+ jonai sudaro mažai tirpius hidroksidus (drumzles), tirpale vyrauja natrio ir kalio šarmai, o ph vertės didėja iki 8-9. Natūraliai gamtoje halogenintų angliavandenilių nebūna - tai žmogaus veiklos produktas. Vandenyje halogeninti angliavandeniliai (ir haloformai, arba trihalometanai THMs) susidaro vandenį chloruojant arba kitaip dezinfekuojant. Tai kenksmingas šalutinis dezinfekcijos produktas. Jonizuotame vandenyje jie susidaro dėl elektrolizės metu išsiskiriančio chloro: Cl 2 + H 2 O HOCl + H + + Cl -. Elektrolizės metu susidaręs laisvas chloras rūgštiniame vandenyje reaguoja su vandeniu, bromidais bei organinėmis medžiagomis, sudarydamas įvairių halogenintų darinių, dažniausiai haloformų. Dalis halogenintų junginių difunduoja ir į šarminį vandenį. Laisvo chloro ir haloformų koncentracijos tiesiogiai priklauso nuo elektrolizuojamo (jonizuojamo) vandens sudėties (ypač nuo pradinės Cl - koncentracijos) ir nuo elektrolizės laiko. Tuo tarpu mūsų tirtojo elekrolizuoto vandens cheminė analizė parodė, kad chloroformo bei bromdichlormetano koncentracijos buvo didesnės ir po 10, ir po 20 min. (3 ir 4 pav.). Pavyzdžiui, tekančiame iš čiaupo vandenyje haloformų yra < 0,10 μg/l, tiek pat randama ir bromdichlormetano. Tuo tarpu po jonizacijos šarminiame vandenyje chloroformo

49 6 pav. Žiurkių, gėrusių šarminį, rūgštinį ir vandentiekio vandenį, šlapimo ph eksperimento pabaigoje 7 pav. Žiurkių, gėrusių šarminį, rūgštinį ir vandentiekio vandenį, kraujo ph eksperimento pabaigoje 49 daugėja nuo 0,39 iki 0,52 μg/l, o rūgštiniame - jo padaugėja net iki 25,9-27,4 μg/l. Bromdichlormetano, po 20 min. jonizacijos, šarminiame vandenyje padaugėja iki 0,14, o rūgštiniame nuo 8,49 net iki 19,6 μg/l. Panašiai padaugėja ir bromoformo po 20 min. jonizacijos jo aptikta net iki 1,48 μg/l. Išanalizavus kiekvienos grupės žiurkių svorio prieaugį per 2 mėnesius buvo nustatyta, kad gyvūnai, gėrusieji tiek šarminį, tiek rūgštinį vandenį, priaugo mažiau svorio, nei gėrusieji vandentiekio vandenį. Šarminį vandenį gėrusios žiurkės priaugo 40,5±18,05 g, rūgštinį 32,4±16,90 g, tuo tarpu vandentiekio vandenį gėrusios priaugo daugiausia, t.y. 52,4±17,52 g. Mažiausias svorio prieaugis registruotas rūgštinį vandenį gėrusių žiurkių grupėje, tačiau statistiškai patikimo skirtumo tarp tirtųjų grupių nebuvo (p>0,05) (5 pav.). Išmatavus žiurkių šlapimo ph po 2 mėnesių buvo nustatyta, kad ir vandentiekio, ir rūgštinį vandenį gėrusių žiurkių šlapimo ph buvo silpnai šarminis (7,50±0,41), tuo tarpu šarminį vandenį gėrusių žiurkių šlapimo ph turėjo tendenciją rūgštėti (7,10±0,53) bei buvo rūgštesnis ir už rūgštinį vandenį gėrusių, ir už kontrolinių žiurkių šlapimo ph (7,5±0,58), tačiau rezultatai patikimai neišsiskyrė (p>0,05) (6 pav.). Visų eksperimentinių grupių žiurkių kraujo ph parametrai taip pat nelabai skyrėsi, jie svyravo tarp 7,78 ir 7,8, t.y. šarminį vandenį gėrusių žiurkių ph registruotas 7,78±0,17, rūgštinį - 7,80±0,17, o vandentiekio vandenį - 7,80±0,10 (žmogaus kraujo ph svyruoja intervale nuo 6,5 iki 9,5, o žiurkių yra apie 7,41). Mūsų gautieji duomenys rodo, kad jonizunotas vanduo kraujo ph įtakos nedaro ir patikimo skirtumo tarp grupių nėra (p>0,05) (7 pav.). Matuojant žiurkių kraujyje atviros grandinės potencialą (AGP), svarbus momentas jo kitimas laike. Tai susiję su kitais absorbciniais procesais, tarp jų ir konkurenciniais, kurie turi įtakos elektrocheminių reakcijų, apsprendžiančių AGP skaitines vertes, greičiui. Įprastai, maždaug po 10 minučių AGP artėja prie pastovios vertės. Remiantis M. Khubutya straipsnyje pateiktomis metodikomis, mūsų išmatuoti AGP kitimo laike duomenys tarp atskirų grupių gyvūnų, girdytų vandentiekio, rūgštiniu ir šarminiu vandeniu (kontrolinė, rūgštinė ir šarminė grupės), taip pat rodo, kad rezultatai nesikeičia, t.y. nepriklausomai nuo tiriamosios grupės, nusistovėjusios AGP vertės yra pastovios ir svyruoja ~50-60 mv ribose. Tirtų žiurkių grupių vidutinės kraujo AGP vertės ir jų vidutiniai nuokrypiai, kuriuos veikia atskirų individų fiziologija, parodyti (8 pav.): kontrolinės grupės jis svyravo nuo 0,15 iki 0,18 V (8 pav., A); rūgštinės nuo 0,10 iki 0,16 V (8 pav., B); šarminės nuo 0,10 iki 0,16 V (8 pav., C). Rūgštinės ir šarminės grupių žiurkių kraujo AGP vertės yra artimos, skirtumai nesiekia 0,03 V, ir atsižvelgus į individualius nuokrypius atskirose grupėse, kurie neviršija ±0,025 V, matyti, kad visų individų kraujo AGP yra vienodi. Apibendrinus AGP vertes (9 pav.) galima teigti, kad atskirose grupėse ilgalaikio poveikio (laiko, nuo mėginio paėmimo iki matavimo, kuris neviršijo ~12-14 valandų) kraujo AGP vertėms nėra, t.y. medžiagų oksiduotos ir redukuotos formų santykis kraujyje išlieka pastovus. Rezultatų aptarimas Stabilų kūno terpių ph palaiko įvairios buferinės sistemos, todėl nesvarbu, ar maisto produktai bei gėrimai yra

50 50 (a) (b) (c) 8 pav. Kontrolinės (A), rūgštinės (B) ir šarminės (C) žiurkių grupių kraujo AGP vertės eksperimento pabaigoje. Nusistovėjusių AGP verčių statistinio patikimumo zona apibrėžta 9 pav. Tiriamų žiurkių kraujo atviros grandinės potencialo vidutinių verčių palyginimas tarp grupių. Punktyru pažymėta bendra AGP verčių zona silpnai rūgštiniai, ar silpnai šarminiai - jie negali pakeisti kūno terpių ph reikšmių [10]. Geriamasis vanduo iš čiaupo jau savaime yra silpnai šarminis, tad dirbtinai to siekti nebūtina. Higienos normose nurodoma, kad vandens ph turi svyruoti 6,5-9,5 ribose, kaip tik toks vanduo ir teka iš čiaupo. Įdomu, kad netgi jonizuoto ph registruotas kaip tik šiose ribose. Tačiau repikia įvertinti ir tai, kad vandens jonizavimo prietaise, tarp kamerų esančią laidžią membraną vis tiek pereina dalis chloro jonų iš rūgštinio vandens ir tokiu būdu užteršia šarminį vandenį. Be to, buvo nustatyta, kad jau po 10 min. vandens jonizavimo, tokiame vandenyje atsiranda, o ilgiau jonizuojant ir daugėja metano ir etano halogeninių junginių haloformų, kurie gyvam organizmui yra toksiški. Gerai žiųnoma, kad chloroformas yra nenaudojamas vandens dezinfekcijai, o jo ir bromdichlormetano padidėjusios koncentracijos vandenyje veikia kancerogeniškai, t. y. gali sukelti storosios žarnos vėžį, taip pat lemti priešlaikinius gimdymus bei vaisiaus anomalijas [11]. Mūsų gauti duomenys rodo, kad žiurkių, gėrusių tiek rūgštinį, tiek šarminį vandenį, kūno svorio prieaugis mažėjo, tačiau patikimų skirtumų tarp tirtųjų grupių nebuvo. Be to, gautieji duomenys rodo, kad šarminį vandenį gėrusių žiurkių šlapimas ir kraujas netapo šarmingesnis, o tai prieštarauja jonizatorių šalininkų teiginiams. Tuo tarpu Japonijos mokslininkai T. Watanable su bendraautoriais, tyrę nėščių žiurkių ir jų palikuonių, girdytų jonizuotu šarminiu vandeniu, kūno svorį, kraujo biocheminius parametrus bei širdies ląstelių pokyčius nustatė žiurkių ir jų palikuonių didesnį kūno ir organų svorį, eritrocitų gli- kolizę, padidintą kalio kiekį kraujyje, miokardo nekrozę ir fibrozę [7-9]. Nustatyta, kad nesant patologijos, įvairių pacientų nusistovėjusios AGP vertės svyruoja 55 mv ribose, o esant patologijai atsiranda žymūs nukrypimai nuo AGP verčių (išmatuotų sveikų žmonių mėginiuose) ir skirtumai siekia iki 100 mv [9, 12]. Palyginus mūsų tirtų žiurkių atviros grandinės potencialą kraujyje buvo nustatyta, kad visų grupių gyvūnų organizme šis rodiklis nesiskyrė ir svyravo normos, t. y. 0,055 V ribose. Tai sutampa su M. Khubutiya ir bendraautorių nustatyta žmonių kraujo tyrimo statistika ir reiškia, kad patologijos nėra. Priešingai, esant patologiniam procesui, atsiranda žymūs nukrypimai nuo vidutinių AGP verčių, skirtumai gali siekti iki 0,1 V [12]. Kadangi daugelis homeostatinių procesų yra elektrocheminės prigimties, todėl padidėjus jų aktyvumui ir pakitus potencialą

51 51 formuojančios sistemos sudėčiai, AGP pasikeičia stipriau. Be to, eksperimento metu buvo pastebėti ir žiurkių išorinių požymių pokyčiai - jau po dviejų savaičių žiurkės, gėrusios abiejų tipų jonizuotą vandenį, patyrė stresą: jų stresinę būklę rodė kruvinas ašarojimas, vangumas, o rūgštinį vandenį gėrusiųjų kailis tapo šiurkštus. Tuo tarpu kontrolinės grupės žiurkės tokių požymių neturėjo, todėl tokio pobūdžio tyrimą būtina tęsti. Išvados 1. Elektrolizuotame šarminiame vandenyje žymiai sumažėjo Ca 2+ jonų koncentracija ir padidėjo haloformų koncentracijos; pastarosios ima viršyti leistinas normas. 2. Žiurkės, gėrusios ir rūgštinį, ir šarminį vandenį, priaugo mažiau svorio. 3. Visų eksperimentinių grupių žiurkių kraujo ph buvo panašus ir patikimai nesiskyrė, tačiau šarminį vandenį gėrusių žiurkių šlapimo ph turėjo tendenciją rūgštėti. 4. Žiurkių kraujo atviros grandinės potencialas visų tirtųjų gyvūnų organizme nesiskyrė ir įvairavo įprastose 0,055 V ribose. 5. Išoriniai streso požymiai nustatyti ir rūgštinį, ir šarminį vandenį gėrusioms žiurkėms. Padėka Straipsnio autoriai dėkoja UAB Vandens tyrimai už finansinę paramą vykdant ir publikuojant šį eksperimentą. Literatūra 1. Juodkazis V., Kučingis Š. Geriamojo vandens kokybė ir jos norminimas. Vilnius, Ašmenskas J., Baubinas A., Obelenis V., Šimkūnienė B. Aplinlkos medicina: vadovėlis medicinos specialybių studentams. Avicena, Vilnius, Geriamojo vandens saugos ir kokybės reikalavimai. Lietuvos higienos norma HN 24: Laucevičius T. Jo didenybė vanduo. Obuolys, Kaunas, Shirahata S, Kabayama S, Nakano M, Miura T, Kusumoto K, Gotoh M. et al. Electrolyzed Reduced Water Scavenges Active Oxygen Species and Protects DNA from Oxidative Damage. Biochemical and Biophysical Research Communications. 1997; 234(1): Ye J, Li Y, Hamasaki T, Nakamichi N, Komatsu T, Kashiwagi T. et al. Inhibitory effect of electrolyzed reduced water on tumour angiogenesis. Biological & pharmaceutical bulletin Jan; 31(1): Watanabe T, Kishikawa Y. Degradation of myocardiac myosin and creatine kinase in rats given alkaline ionized water. The Journal of veterinary medical science / the Japanese Society of Veterinary Science Feb; 60(2): Watanabe T, Shirai W, Pan I, Fukuda Y, Murasugi E, Sato T. et al. Histopathological influence of alkaline ionized water on myocardial muscle of mother rats. The Journal of toxicological sciences Dec; 23(5): Watanabe T, Kishikawa Y, Shirai W. Influence of alkaline ionized water on rat erythrocyte hexokinase activity and myocardium. The Journal of toxicological sciences. 1997; 22(2): Vormann J., Goedecke T. Latent acidosis: overacidification as a cause of chronic diseases. Journal suisse de medicine globale. 2002;14: Mills CJ, Bull RJ, Cantor KP, Reif J, Hrudey SE, Huston P. Workshop report. Health risks of drinking water chlorination by-products: report of an expert working group. Chronic diseases in Canada. 1998; 19(3): Khubutiya MS, Evseev AK, Kolesnikov VA, Goldin MM, Davydov AD, Volkov AG. et al. Measurements of platinum electrode potential in blood and blood plasma and serum. Russ J Electrochem. 2010; 46(5): THE INFLUENCE OF IONIZED (ELECTROLYZED) WATER ON PHYSICAL STATUS OF FEMALE RATS (EXPERIMENTAL STUDY) A. Audickaitė, J. Stankevič, V. Šimčikas, H. Cesiulis, R. Jarašienė, V. Bukelskienė, V. Žalgevičienė, J. Tutkuvienė Key words: ionized water, electrolyzed water, blood ph, urine ph, open circuit potential. Summary The aim of the study was to investigate physical characteristics and the effects of ionized (electrolyzed) water on rat s maternal body weight, blood and urine ph, open circuit potential values and external signs. Methods. 30 Wistar rats were divided into 3 groups: the first experimental group (I EG) was given to drink alkaline water, the second acidic water (II EG), while the third (control) was given tap water (III EG). Rats were weighted, ph of the urine, blood and the open circuit potential were measured, external signs were evaluated. Results. Concentrations of Cl -, SO 4 2-, NO 3- ions increased in acidic water, Ca 2+ concentration significantly reduced in alkaline water. Chloroform and bromdichlormetan concentrations exceeded permitted levels after the electrolysis. Rats that drank ionized (electrolyzed) water, gained less weight. Urine ph in rats that drank alkaline water was more acidic (p>0.05). Blood ph among groups didn t differ. Open circuit potential in rats blood was normal (varied within the range of 55 mv). After two weeks, first signs of stress appeared in rats drinking ionized (electrolyzed) water. Conclusions. Ionized (electrolyzed) water negatively affected rats physical status - they gained less weight, not characteristic external signs appeared, urine ph was acidic in rats that drank alkaline water. Ionized (electrolyzed) water did not effect on an open circuit potential. Correspondence to: violeta.zalgeviciene@mf.vu.lt Gauta

52 52 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES ISSN print/ x online 2014, 24 tomas, Nr. 2, p doi: /sm-hs MULTIMODALINIO NEUROMONITORINGO IR KITŲ VEIKSNIŲ PRITAIKYMAS GALVOS SMEGENŲ TRAUMOS BAIGTIMS PROGNOZUOTI Andrius Macas 1, Diana Bilskienė 1, Alina Vilkė 1,2, Martynas Gedminas 3 1 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Anesteziologijos klinika, 2 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Neuromokslų institutas, 3 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija Raktažodžiai: galvos smegenų trauma, intensyvioji terapija, prognostiniai modeliai, multimodalinis monitoringas, smegenų oksimetrija. Santrauka Straipsnio tikslas - apžvelgti galvos smegenų traumos patogenezės, diagnostikos, monitoravimo ir baigčių prognozavimo aspektus. Galvos smegenų trauma yra pagrindinė jaunų žmonių mirštamumo ir neįgalumo priežastis, sukelianti didelių socialinių ir ekonominių nuostolių. Pagrindinis šiuolaikinio trauminį smegenų pažeidimą patyrusių ligonių gydymo tikslas yra užtikrinti palankią gyjimui aplinką ir užkirsti kelią antriniams pažeidimams. Šių siekių įgyvendinimas yra neatsiejamas nuo išsamaus multimodalinio monitoringo taikymo įprastiniuose tokių ligonių gydymo algoritmuose. Dėl galvos smegenų traumą patyrusių pacientų klinikinių išraiškų ir galimų baigčių heterogeniškumo būtina nustatyti atskirų klinikinėje praktikoje tiriamų veiksnių potencialią predikcinę vertę. Prognostinių veiksnių išaiškinimas padėtų patobulinti galvos smegenų traumos gydymo rekomendacijas ir leistų optimizuoti bei individualizuoti terapijos procesą. Prognostinių modelių suformavimas padėtų priimant sprendimus įvairiose klinikinėse situacijose, įgalintų standartizuotai vertinti sveikatos paslaugų kokybę bei paklotų pamatus tolimesniems moksliniams tyrimams. Įvadas Galvos smegenų trauma (GST)- tai daugialypė patologinė būklė, apimanti platų įvairių klinikinių sutrikimų Žurnalo tinklalapis: spektrą. GST ilgą laiką išlieka pirmaujančia jaunų žmonių mirštamumo ir neįgalumo priežastimi. Europos šalyse GST dažnis siekia 500/ gyventojų, o stacionarizavimoviršija 200/ hospitalizacijų [1]. GST patogenezėje išskiriami pirminis ir antrinis galvos smegenų pažeidimas. Pirminis pažeidimas tai funkciniai ir morfologiniai sutrikimai, sukelti tiesioginio kinetinės energijos poveikio į smegenų audinį. Tuo tarpu antrinis pažeidimas tiksliausiai apibūdinamas kaip neurocheminių patofiziologinių procesų kaskada, pasireiškianti kaip atsakas į pirminį žalojantį veiksnį. Antrinio pažeidimo sąvoka apima uždegimą, sutrikusią autoreguliaciją, metabolinį disbalansą, mitochondrijų disfunkciją ir kitus patologinius intrakranijinius procesus, dėl kurių vystosi smegenų edema bei intrakranijinė hipertenzija (IKH), savo ruožtu dar labiau didinanti smegenų pažeidimo apimtį [2-5]. Anksčiau manyta, kad pirminis pažeidimas įvyksta iš karto po kontakto su žalojančiu fizikiniu veiksniu. Tačiau vis daugėja duomenų, jog nemaža dalis nervinių ląstelių dėl minėtos priežasties žūva kelių valandų laikotarpiu, todėl šis procesas yra iš dalies grįžtamas [6]. Literatūroje antrinio pažeidimo sąvokai kartais priskiriamos ir tokios sisteminės patologinės būklės kaip hipotenzija, hipoksemija, hipertermija, šarmų-rūgščių bei gliukozės koncentracijos kraujyje pusiausvyros sutrikimai. Vis dėlto teisingiau šiuos procesus vadinti pakartotiniais pažeidimais, kadangi jie nesivysto kaip tiesioginis atsakas į pirminį pažeidimą, nors ir yra susiję su GST. Izoliuotos šios būklės nėra tokios pavojingos, tačiau jų neigiami poveikiai sumuojasi su pirmine smegenų trauma bei po jos sekančiu antriniu pažeidimu [7,8]. Įrodyta, jog eksperimentiškai į vieną modelį sujungus tokius veiksnius, kurie atskirai nekelia didelio pavojaus (hipotenzija, hipoksemija ir kt.), gaunami labai sunkūs liekamieji padariniai [9]. Literatūros Adresas susirašinėti: Martynas Gedminas, el. p. mart.gedminas@gmail.com

53 53 šaltinių teigimu, pakartotiniai pažeidimai pasireiškia iki 91 proc. intensyvios terapijos skyriuose (ITS) gydomų GST pacientų [10], o didžiausia rizika jiems išsivystyti yra ligonių transportavimo metu [11]. Nepaisant daug žadančių eksperimentinių modelių su gyvūnais, nėra atsitiktinių imčių tyrimų, kurie įrodytų neuroprotekcinių medžiagų (gliutamato antagonistų, steroidų, antioksidacinių medžiagų, bradikinino antagonistų ir kt.) naudą klinikinėje praktikoje [12]. Todėl visų šiuolaikinių GST gydymo algoritmų pagrindiniai tikslai yra [2,13]: 1) nutraukti antrinio smegenų pažeidimo procesų kaskadą, įvairiom priemonėm koreguojant IKH; 2) sumažinti pakartotinių pažeidimų apimtį, užtikrinant adekvačią oksigenoterapiją, smegenų perfuziją ir kt.; 3) sukurti palankią aplinką gyjimui, optimizuojant makroorganizmo regeneracinius procesus. Norint įgyvendinti šiuos tikslus, būtina nuolatos sekti daugelį paciento parametrų. Tokias sistemines patologines būkles kaip hipotenzija, hipertermija ar hipoksemija nėra sunku laiku atpažinti ir koreguoti, tačiau kitų žalingų veiksnių diagnostikai reikalingos sudėtingesnės priemonės ir metodai. Dėl minėtų priežasčių multimodalinis monitoringas (MM) tampa neatsiejama GST terapijos proceso dalimi. Taip pat dėl GST būklių heterogeniškumo būtina išaiškinti ir įvairių kitų veiksnių daromą įtaką pacientų prognozei. Atskirų predikcinių veiksnių nustatymas ir konkrečių prognostinių modelių sudarymas pasitarnautų priimant praktinius klinikinius sprendimus, vertinant sveikatos apsaugos paslaugų kokybę bei vystant tolimesnius mokslinius tyrinėjimus [14]. Prognozavimą galima vadinti kertiniu klinikinės medicinos akmeniu, kadangi visomis diagnostinėmis ir gydomosiomis intervencijomis siekiama pagerinti pacientų prognozę. Šiame straipsnyje aprašomi skirtingi MM metodai, jų svarba, privalumai ir trūkumai klinikinėje praktikoje bei apžvelgiama predikcinių veiksnių atpažinimo bei prognostinių modelių sudarymo reikšmė gydant GST patyrusius pacientus. Tyrimo objektas ir metodas Ruošiant šį straipsnį buvo apžvelgtos PubMed, Medline, Cohrane, Lippincott Williams & Wilkins duomenų bazės ir jose esantys straipsniai apie GST epidemiologiją, diagnostikos ir gydymo metodus, šiuolaikines prognozavimo galimybes bei MM pritaikymo galimybes. Šios srities epidemiologiniai tyrimai, apžvelgiantys paplitimą ir ryšį su kitomis patologijomis, Lietuvoje nebuvo atlikti, todėl remiamasi tik užsienio literatūros šaltiniais. Prognozavimo pagrindai. Siekiant nustatyti įvairių veiksnių įtaką paciento prognozei, pirmiausia reikia atskirai įvertinti jų ryšį su prognozuojama baigtimi. Kaip tiriamos pacientų baigtys gali būti: išgyvenamumas, liekamoji funkcinė būklė, atsakas į tam tikrą gydymą, diagnostinių procedūrų poreikis ir kt. [14]. GST atvejais įprastai tiriama tam tikrų rodiklių įtaka pacientų išgyvenamumui ir liekamajai funkcinei būklei. Nustačius atskirų veiksnių koreliaciją su tiriama baigtimi, toliau taikoma jų multifaktorinė analizė, tiesinė bei logistinė regresinės analizės. Šie statistiniai metodai įvertina atskirų veiksnių tarpusavio sąveiką ir pateikia prognostinius modelius, kuriuose nurodomos tiriamų rodiklių predikcinės vertės. Prieš taikant prognostinį modelį klinikinėje praktikoje, būtinas jo išorinis patvirtinimas, t.y. modelio pasiūlyti teiginiai turi atitikti kitų tyrimų, atliktų skirtingose klinikinėse erdvėse, duomenis. Siekiant kuo didesnio tikslumo, į modelio sudarymą turėtų būti įtraukta kuo daugiau įvairių potencialių predikcinių veiksnių. Toliau bus apžvelgiami svarbiausi GST predikciniai veiksniai. Multimodalinis monitoringas. Dėl antrinių bei pakartotinių smegenų pažeidimų prigimties, optimalus MM turi apimti tiek sisteminį, tiek cerebrinį komponentus [13]. Tiesa, dar nėra tiksliai žinoma, kokių parametrų dinamiką reikia stebėti ir kada būtent taikyti atitinkamas intervencijas, nes dar ne visiškai suprasta trauminio smegenų pažeidimo patofiziologija [2]. Todėl reikalingas išplėstinis MM taikymas ir išsamus jo duomenų analizavimas, kuris padėtų suprasti GST patogenezės mechanizmus bei atitinkamų veiksnių įtaką galutinei paciento prognozei. Tokie sisteminę paciento būklę atspindintys tyrimai kaip elektrokardiografija, arterinė oksigenacija, arterinis kraujo spaudimas (AKS), centrinis veninis spaudimas ir kt. jau yra įtraukti į intensyviosios terapijos ligonių sekimo protokolus, tad plačiau bus apžvelgtas multimodalinis neuromonitoringas, t.y. metodai, naudojami būtent smegenų būklės monitoravimui. Invaziniai smegenų MM metodai Intrakranijinio spaudimo (IKS) matavimas- vienas seniausių smegenų būklės monitoravimo metodų, daug kur integruotas į ūmių smegenų pažeidimų gydymo algoritmus. Patikimai įrodyta, jog padidėjęs IKS koreliuoja su nepageidaujama pacientų prognoze [15]. IKS duomenų interperpretavimas leidžia perspėti besivystančią IKH ir laiku imtis priemonių adekvačiai smegenų perfuzijai užtikrinti. Šaltinių teigimu, pacientų rezutatai labiau priklauso nuo IKS kintamumo ar atsako į gydymą negu nuo nuokrypio nuo absoliučių normų [16,17]. Vis dėlto, IKS matavimas ne visais atvejais yra įmanomas, o duomenys apie jo naudingumą nėra vienareikšmiai [18].

54 54 Egzistuoja du invaziniai IKS monitoravimo būdai. Auksiniu standartu laikoma technika, kuomet į šoninį smegenų skilvelį yra įleidžiamas kateteris, sujungtas su išorine membrana. Šio metodo privalumai yra išorinės kalibracijos bei cerebrospinalinio skysčio (CSS) drenažo galimybė, tačiau jį taikant ženkliai padidėja infekcinio ventrikulito bei su juo susijusių komplikacijų rizika [19]. Kita metodika remiasi kateterio, kurio distaliniame gale yra spaudimo jutiklis, įleidimu į smegenų parenchimą ar subdurinį tarpą. Jos privalumai - ženkliai mažesnė infekcinių ir kitų komplikacijų rizika. Tačiau dėl spaudimo gradientų, išmatuotas IKS gali neatitikti tikrojo CSS slėgio [20], o monitoravimo eigoje išsivystančių tikslumo nuokrypių neįmanoma eliminuoti prietaisą kalibruojant [21]. Egzistuoja kelios invazinės smegenų oksigenacijos monitoravimo metodikos. Viena jų - deguonies įsotinimo jungo venoje (SjvO 2 ) matavimas, kurio interpretavimas leidžia spręsti apie smegenų deguonies poreikį ir jo utilizavimo galimybes [2]. Siekiant, kad SjvO 2 tiksliai atspindėtų bendrą smegenų oksigenacijos būklę, kateterį būtina įleisti į dominantinės vidinės jungo venos stormenį [22]. Dominantinė jungo vena dažniausiai būna dešinėje, bet tiksliai ją galima nustatyti ultragarsu (UG) arba galvos srities kompiuterine tomografija (KT). SjvO 2 reikšmės žemesnės nei 55 proc. rodo, jog smegenų perfuzija (SP) nėra adekvati poreikiams. GST atvejais dažniausia to priežastis yra padidėjęs IKS ar hiperventiliacijos sąlygota vazokonstrikcija. Aukštos SjvO 2 reikšmės taip pat ne visada yra geras prognostinis rodiklis, nes tai gali būti susiję su mitochondrijų disfunkcija ar neuronų žūtimi. Šaltinių teigimu, desaturacijos epizodai (SjvO 2 reikšmėms nukritus žemiau 50proc.), ypač daugkartiniai ir trunkantys ilgiau nei 5 minutes, ženkliai blogina pacientų prognozę [23,24]. Yra įrodymų, jog tikslinė terapija, siekiant išlaikyt SjvO 2 daugiau nei 55 proc., gali pagerinti pacientų po GST gydymo rezultatus [25]. Vis dėlto SjvO 2 duomenys gali būti iškraipomi galvos padėties pokyčių ir kitų veiksnių, todėl pripažinta, jog vienas šis monitoravimo būdas naudojamas atskirai nėra pakankamai patikimas [13]. Kadangi SjvO 2 nepakankamai tiksliai atspindi židininius smegenų išeminius pokyčius [26], praktikoje naudojami ir invaziniai zondai, kurie matuoja smegenų audinyje ištirpusio deguonies parcialinį slėgį (psmg0 2 ) [27]. Tai kiek naujesnė technologija, kurios metu, įleidus daviklį į pasirinktą smegenų parenchimos gilį, galima matuoti santykį tarp deguonies tiekimo ir sąnaudų pažeistoje srityje. Fiziologinės psmg0 2 reikšmės yra tarp 35 50mmHg [28]. Nėra nustatytos slenkstinės šio rodiklio ribos, tačiau epizodiniai psmg0 2 nukritimai žemiau 15mmHg koreliuoja su nepalankiomis pacientų baigtimis [29]. Literatūros šaltinių teigimu, į psmg0 2 orientuotas gydymas gali pagerinti GST patyrusių pacientų išgyvenamumą [30]. Šis monitoravimo metodas taip pat nėra optimalus: jis leidžia įvertinti tik sritinės smegenų oksigenacijos būklę, be to, dar nėra tikslių rekomendacijų kiek daviklių naudoti, ir kur tiksliai jie turi būti įleidžiami. Kita labai informatyvi invazinė regioninės smegenų būklės monitoravimo metodika yra smegenų mikrodializė (SMD). SMD metu, įleidus mikrodializinį kateterį į pažeistą smegenų sritį, galima monitoruoti tokių biocheminių rodiklių kaip gliukozė, laktatas, piruvatas, glicerolis bei gliutamatas dinamiką ekstraląsteliniame skystyje [31]. Vienas jautriausių regioninę smegenų hipoksiją atspindinčių rodiklių yra laktato-piruvato santykis [32], kurio ženklus padidėjimas (daugiau nei 20-25) koreliuoja su neigiamomis baigtimis po GST. Smegenų audinio pažaidai gilėjant, dėl sutrikusio ląstelinio metabolizmo, suardomi membranų fosfolipidai, ir laisvas glicerolis patenka į ekstraląstelinį skystį. Todėl glicerolio koncentracija bene jautriausiai atspindi pažeidimo apimtį po GST [33]. Pirmas 24 val. po GST ekstraląstelinio glicerolio koncentracija būna pakilusi dėl pirminio smegenų pažeidimo, o vėlesni šio rodiklio padidėjimai yra susiję su antrine pažaida [34]. Kiti SMD rodikliai, kaip gliukozės ar gliutamato koncentracija, taip pat yra vertingi predikciniai veiksniai [35,36]. Lyginant AKS ir smegenų MM duomenų dinamiką, galima įverinti smegenų kraujotakos autoreguliacijos (SKA) būklę. SKA dažnai sutrinka po GST [37], o metodikos, ją vertinančios pagal koreliaciją tarp AKS ir IKS ar psmg0 2, turi prognostinę vertę [38]. Neinvaziniai smegenų MM metodai Transkranijinė ultragarsinė doplerografija (TKUD) - tai neinvazinė smegenų monitoravimo metodika, kurios metu, naudojant 2MHz dažnio daviklį, galima nenutrūkstamai vertinti pamatinės smegenų arterijos kraujotaką. Remiantis TKUD duomenimis, galima nustatyti kraujo tėkmės greičio pokyčius ir įtarti įvairius smegenų perfuzijos sutrikimus [39]. Taip pat ši metodika leidžia įvertinti SKA [40], diagnozuoti smegenų vazospazmą [41] bei apytiksliai apskaičiuoti IKS. Šaltinių teigimu, apie 20 proc. ITS gydomų GST patyrusių pacientų išsivysto traukuliai [42]. Ši patologinė būklė pasireiškia pirmomis dienomis po GST, priklauso nuo pažeidimo sunkumo ir yra susijusi su nepalankia prognoze. Traukuliai gali išsivystyti nepaisant profilaktinio gydymo fenitoinu ir dažniausiai yra nekonvulsinės prigimties, todėl jų klinikinė diagnostika nėra įmanoma. Dėl minėtų priežasčių svarbi šių pacientų MM dalis yra nuolatinė elektroencefalografija (neeg). Dėl didžiulės pateikiamų duomenų

55 55 apimties, neeg interpretavimui būtini susisteminti kompiuretiniai algoritmai. Viena iš tokių metodikų, vertinanti alfa bangų kintatumą, turi prognostinės vertės pacientams po GST [43]. Kitos metodikos pagalba, algoritmiškai vertinant neeg duomenis, poūmiu periodu po GST galima diferencijuoti vegetacines ir minimaliai sąmoningas pacientų būkles [44]. Vis dėlto, neeg jautrumą ir prognostines galimybes riboja tai, jog GST metu labiau pažeidžiamos aksoninės galinių smegenų skaidulos, o žievės neuronų, generuojančių elektrinius potencialus, funkcinė būklė pakinta mažiau [45]. Artima infraraudoniems spinduliams spektroskopija (AISS) leidžia neinvaziniu būdu nenutrūkstamai monitoruoti įvairius regioninius smegenų hemodinaminius ir metabolinius parametrus. Metodika remiasi skirtinga artimos infraraudonosiems spinduliams šviesos ( nm) absorbcija audiniuose. AISS ne tik leidžia pasirinktame regione išmatuoti oksigenuoto ir deoksihemoglobino koncentracijas, smegenų audinio aprūpinimą bei įsotinimą deguonimi (SmSO 2 ) [46,47], bet remiantis šiais duomenimis, ir anksti nustatyti hematomos formavimąsi [48]. Kol kas nenustatytos slenkstinės SmSO 2 reikšmės. Dabartinės tikslinės terapijos tikslai yra palaikyti SmSO 2 reikšmes aukščiau 55 proc. bei neleisti joms nukristi daugiau nei 20 proc. nuo bazinio paciento SmSO 2 lygmens. Kol kas duomenys apie regioninės smegenų AISS jautrumą ir specifiškumą yra nevienareikšmiai, o tikslios slenkstinės reikšmės gydant pacientus, patyrusius GST, dar nėra nustatytos. Kiti prognostiniai veiksniai Demografiniai rodikliai, iš kurių amžius turi stipriausią neigiamą prognostinę vertę [49,50]. Literatūros šaltinių teigimu, nuo gyvenimo metų, amžiaus įtaka nepalankiai pacientų prognozei įgauna beveik tiesinę priklausomybę [51]. Lyginant tarpusavyje lytis, vyrai dažniau patiria GST, tačiau po šios būklės išgyvenusios moterys dažniau susiduria su prastesne gyvenimo kokybe [52]. Juodoji rasė taip pat yra susijusi su nepalankiais pacientų rezultatais po GST [53]. Klinikinė būklė. Neurologinių pažeidimų sunkumo įvertinimui naudojama Glazgo komų skalė (GKS). Maži GKS įverčiai koreliuoja su nepalankiais pacientų rezultatais. Individualaus paciento žemiausias GKS įvertis turi svarbiausią prognostinę vertę [14]. Sąmoningiems pacientams svarbesnis yra atsimerkimo ir verbalinės funkcijos įvertinimas, tačiau sunkių GST atvejais didžiausią predikcinę vertę turi GKS motorinis komponentas [55]. Dėl pašalinių veiksnių įtakos GKS įverčiui (sedacija ar paralyžius), ankstyvuoju potrauminiu periodu vyzdžių reaktyvumo įvertinimas yra specifiškesnis prognostinis rodiklis [56]. Klinikinėje eigoje blogėjanti paciento neurologinė funkcija yra stipriai susijusi su nepalankiais gydymo rezultatais. Sunkios ekstrakranijinės traumos taip pat neigiamai veikia pacientų baigčių rezultatus [54]. Tačiau tai priklauso ir nuo smegenų pažeidimo: didesnę įtaką nepalankiai paciento prognozei ekstrakranijiniai sužalojimai daro esant mažesnio laipsnio GST. Taip pat ekstrakranijinės traumos yra susijusios su ankstyvu GST patyrusių pacientų mirštamumu. Radiologinių tyrimų duomenys. Daugelis po GST išsivystančių galvos kompiuterinės tomografijos (KT) patologinių radinių yra susiję su nepageidaujamais pacientų rezultatais, iš jų - povoratinklinių kraujosruvų buvimas ir pamatinių cisternų užakimas turi stipriausią neigiamą prognostinę vertę [57]. Klinikinėje eigoje išryškėję prasčiausi KT rezultatai stipriausiai koreliuoja su GST baigtimi [58]. Sukurti vertinimo įrankiai, tokie kaip Roderdamo KT skalė, leidžia apibendrinti individualius KT radinius ir yra specifiški prognozuojant nepalankias pacientų baigtis [59]. Laboratoriniai rodikliai. Nustatyta, jog tokios rutiniškai tiriamų rodiklių reikšmės kaip hiperglikemija, anemija, trombocitopenija ir krešumo sutrikimai yra nepriklausomi blogų pacientų rezultatų prognostiniai veiksniai [60,61]. Vis dėlto, dar ne visiškai suprasti priežastiniai ryšiai, todėl neaišku, ar laboratorinių rodiklių koregavimas daro įtaką galutinei pacientų prognozei. Tyrimų duomenimis, nuolatinės hiperglikeminės būklės yra susijusios su prastesniais pacientų rezultatais [62]. Tačiau hiperglikemijos korekcija GST atvejais veda į gliukozės kiekio sumažėjimą smegenų ekstraląsteliniame skystyje, o tai sąlygoja jų metabolinę pažaidą [63]. Literatūros šaltinių teigimu, krešumo sutrikimai sutinkami iki 33% GST atvejų [64]. Pastaraisiais metais pradėti tyrinėti ir kiti, nervinio audinio pažeidimui specifiški, kraujo ar CSS žymenys. Vienas jų- astrocitų sekretuojamas baltymas S100B, kurio koncentracijos padidėjimas kraujyje ar CSS rodo kraujo-smegenų barjero pažeidimą. S100B pasižymi didele specifiškai neigiama prognostine verte, todėl jo rutininis tyrimas padėtų išvengti nereikalingų diagnostinių manipuliacijų lengvų GST atvejais [65]. Prognostinių modelių reikšmė Klinikinėje praktikoje sprendimai, susiję su gydymo metodo parinkimu, ribotų resursų paskirstymu ar bendravimu su pacientų artimaisiais, visada yra iš dalies veikiami individualių kiekvieno gydytojo prognostinių spėlionių. Visgi, net labai patyrusio specialisto nuomonė yra subjektyvi ir tikslumu nusileidžia tūkstantinėmis pacientų imtimis grįstų tyrimų išvadoms. Prognostiniai modeliai gali padėti visose anksčiau išvardytose situacijose. Pavyzdžiui,

56 56 CHIP modelis (angl. CT in head-injured patient) įvertina KT poreikį lengvos GST atvejais, ir tai leidžia atsisakyti nereikalingų ir pacientui žalingų diagnostinių procedūrų [66]. Tačiau statistinės tiesos parodo tik atitinkamos baigties procentinę tikimybę, todėl jų pritaikymas klinikinėje praktikoje turi apribojimų. Kita sritis, kurioje galima pritaikyti prognostinus modelius, yra sveikatos apsaugos kokybės vertinimas. Remiantis modelių teiginiais, galima palyginti atitinkamos gydymo įstaigos ar šalies esamus gydymo rezultatus su numatytaisiais bei sukoncentruoti dėmesį į aptiktas spragas. Tikėtina, jog tokie auditai turėtų gerinti sveikatos paslaugų kokybę. Vis dėlto, net išoriškai patvirtinto modelio teiginiai gali neatitikti konkrečioje klinikinėje erdvėje esančios situacijos dėl tuometinių ekonominių sąlygų ir kitų veiksnių. Prognostiniai modeliai gali pasitarnauti ir ateities moksliniams tyrimams. Remiantis jais, prieš sudarant imties atrankos kriterijus, reikėtų atsižvelgti į veiksnius, kurie lemia labai gerą ar visiškai priešingą pacientų prognozę, nes tokiems ligoniams eksperimentiniai gydymo metodai bus ne tokie veiksmingi. GST atvejais, skirtingai nuo kitų kritinių būklių, yra skiriamas dėmesys ne tik išgyvenamumui, bet ir pacientų liekamajai funkcinei būklei. Todėl duomenų analizės stadijoje pacientų sugrupavimas pagal prognostinius veiksnius leidžia atitinkamai interpretuoti tyrimų duomenis: sunkių GST atvejais išgyvenamumas gali būti vertinamas kaip teigiamas rezultatas, tačiau esant kitoms situacijoms turi būti taikomi skirtingi vertinimo kriterijai. Literatūroje galima rasti nemažai prognostinių GST modelių, tačiau tik maža jų dalis yra pritaikomi klinikinėje praktikoje. CRASH (angl. Corticosteroid Randomisation After Significant Head injury) ir IMPACT (angl. International Mission for Prognosis and Clinical Trial design in TBI) tyrimų grupių pateikiami prognostiniai modeliai yra patvirtinti išoriškai ir iki šios dienos yra patikimiausi įrankiai GST prognozei įvertinti. Abiejų tyrimų duomenimis, didžiausią prognostinę vertę turi paciento amžius, GKS, vyzdžių reaktyvumo įverčiai, KT radiniai bei hemoglobino ir gliukozės koncentracijos kraujyje reikšmės [67,68]. Visgi, minėti prognostiniai modeliai gali paaiškinti santykinai nedidelę pacientų baigčių priklausomybės dalį. Taip pat, sudarinėjant prognostinius modelius nebuvo analizuojami šiuolaikinio MM duomenys. Dėl šių priežasčių būtini tolesni tyrinėjimai, kurie nagrinėtų dabartinėje klinikinėje aplinkoje taikomų gydymo ir monitoravimo metodikų, specifinių laboratorinių žymenų ir kitų veiksnių įtaką GST patyrusių pacientų rezultatams. Apibendrinimas GST- tai daugialypė patologinė būklė, visame pasaulyje sukelianti didelių socialinių ir ekonominių nuostolių. Jos patogenezėje dalyvauja pirminis, antrinis ir pakartotiniai smegenų pažeidimai. Šiuolaikinio GST terapinio proceso esminis tikslas yra užtikrinti palankią gijimui aplinką, atitinkamomis intervencijomis nutraukiant antrinių ar pakartotinių pažeidimų kaskadas. Siekiant šių tikslų, būtinas visapusis įvairių paciento klinikinių parametrų nuolatinis stebėjimas, todėl MM yra neatsiejama GST gydymo algoritmo dalis. Daugelis dabar naudojamų smegenų MM metodikų yra informatyvios, tačiau turi ir trūkumų. Invaziniai monitoravimo būdai pasižymi didesniu komplikacijų dažniu, o jų teikiami duomenys leidžia spręsti tik apie riboto smegenų ploto būklę. Kitomis metodikomis galima įvertinti regioninę smegenų būklę, tačiau jos nėra tokios informatyvios vertinant židininius pakitimus. Tikėtina, jog didesnę prognostinę vertę turi ne atskirų MM duomenų analizavimas, o pacientui individualaus modelio sudarymas. Dėl minėtų priežasčių tik skirtingų monitoravimo sistemų integracija leidžia pilnai išnaudoti jų stipriąsias puses. Visapusiško smegenų MM duomenims, apdoroti būtinos kompiuterizuotos algoritminės sistemos, kurios padėtų gydytojui priimti klinikinius sprendimus bei sudaryti individualizuotą paciento gydymo planą. Dėl būklių sudėtingumo neatsiejama GST klinikio proceso dalis yra ir baigčių prognozavimas. Prognostiniai modeliai itin svarbūs priimant klinikinius sprendimus, vystant mokslinius tyrimus ir vertinant sveikatos paslaugų kokybę. Dabartiniai prognostiniai modeliai paremti paciento amžiaus, GKS, vyzdžio reaktyvumo įverčiais bei KT rezultatais. Vis dėlto, didelė dalis klinikinių baigčių kintamumo dar nėra paaiškinta, todėl į ateities tyrimus reikia įtaukti MM ir kitų rodiklių analizę. Nežinoma, kodėl, atrodytų, vienodo sunkumo pažeidimai skirtingiems pacientams baigiasi labai įvairiai. Tam įtakos greičiausiai turi dar neištirti genetiniai veiksniai. Nustačius rodiklius, kurie lemia atitinkamą atsaką į gydymą, būtų galima sukurti individualizuoto GST gydymo gaires. Taigi, GST diagnostikos ir gydymo metodų tobulėjimas yra neatsiejamas nuo prognozavimo proceso tobulinimo. Siekiant šių tikslų, artimiausios ateities iššūkis- pritaikyti patvirtintus prognostinius modelius klinikinėje praktikoje ir akademinėje veikloje. Literatūra 1. Styrke J, Stålnacke BM, Sojka P, Björnstig U. Traumatic brain injuries in a well-defined population: epidemiological aspects and severity. J Neurotrauma. 2007; 24: Adelson PD. Cerebral oximetry in the head-injured patient: is it time for widespread application? Clin Neurosurg. 2007;54: Chesnut RM. Secondary brain insults after head injury: clinical

57 57 perspectives. New Horiz. 1995;3: Crompton M. The mitochondrial permeability transition pore and its role in cell death. Biochem J. 1999;341: Unterberg AW, Stover J, Kress B, Kiening KL. Edema and brain trauma. Neuroscience. 2004;129: Reilly PL. Brain injury: the pathophysiology of the first hours. Talk and Die revisited. J Clin Neurosci. 2001;8: Stocchetti N, Colombo A, Ortolano F, Videtta W, Marchesi R, Longhi L, Zanier ER.Time course of intracranial hypertension after traumatic brain injury. J Neurotrauma. 2007;24: McHugh GS, Engel DC, Butcher I, Steyerberg EW, Lu J, Mushkudiani N, Hernández AV, Marmarou A et al. Prognostic value of secondary insults in traumatic brain injury: results from the IMPACT study. J Neurotrauma. 2007;24: Gupta AK, Hutchinson PJ, Al-Rawi P, Gupta S, Swart M, Kirkpatrick PJ, Menon DK, Datta AK. Measuring brain tissue oxygenation compared with jugular venous oxygen saturation for monitoring cerebral oxygenation after traumatic brain injury. Anaesth Analg. 1999;88: Jones PA, Andrews PJ, Midgley S, Anderson SI, Piper IR, Tocher JL, Housley AM, Corrie JA et al. Measuring the burden of secondary insults in head-injured patients during intensive care. J Neurosurg Anaesthesiol. 1994;6: Gentleman D. Causes and effects of systemic complications among severely head injured patients transferred to a neurosurgical unit. Int Surg. 1992;77: Narayan RK, Michel ME, Ansell B, Baethmann A, Biegon A, Bracken MB, Bullock MR, Choi SC et al. Clinical trials in head injury. J Neurotrauma. 2002;19: Tisdall MM, Smith M. Multimodal monitoring in traumatic brain injury: current status and future directions. Br J Anaesth. 2007;99: Lingsma HF, Roozenbeek B, Steyerberg EW, Murray GD, Maas AI. Early prognosis in traumatic brain injury: from prophecies to predictions. Lancet Neurol. 2010;9: Vik A, Nag T, Fredriksli OA, Skandsen T, Moen KG, Schirmer- Mikalsen K, Manley GT. Relationship of dose of intracranial hypertension to outcome in severe traumatic brain injury. J Neurosurg. 2008;109: Kirkness CJ, Burr RL, Mitchell PH. Intracranial pressure variability and long-term outcome following traumatic brain injury. Acta Neurochir Suppl. 2008;102: Treggiari MM, Schutz N, Yanez ND, Romand JA. Role of intracranial pressure values and patterns in predicting outcome in traumatic brain injury: a systematic review. Neurocrit Care. 2007;6: Bulger EM, Nathens AB, Rivara FP, Moore M, MacKenzie EJ, Jurkovich GJ; Brain Trauma Foundation. Management of severe head injury: institutional variations in care and effect on outcome. Crit Care Med. 2002;30: Lozier AP, Sciacca RR, Romagnoli MF, Connolly ES Jr. Ventriculostomy-related infections: a critical review of the literature. Neurosurgery. 2008;62: Sahuquillo J, Poca MA, Arribas M, Garnacho A, Rubio E. Interhemispheric supratentorial intracranial pressure gradients in head-injured patients: are they clinically important? J Neurosurg. 1999;90: Czosnyka M, Czosnyka Z, Pickard JD. Laboratory testing of three intracranial pressure microtransducers: technical report. Neurosurgery. 1996;38: Lam JM, Chan MS, Poon WS. Cerebral venous oxygen saturation monitoring: is dominant jugular bulb cannulation good enough? Br J Neurosurg. 1996;10: Robertson CS, Gopinath SP, Goodman JC, Contant CF, Valadka AB, Narayan RK. SjvO2 monitoring in head-injured patients. J Neurotrauma. 1995;12: Razumovsky AY, Gugino LD, Owen JH. Advanced neurologic monitoring for cardiac surgery. Curr Cardiol Re. 2006;8: Cruz J. The first decade of continuous monitoring of jugular bulb oxyhemoglobinsaturation: management strategies and clinical outcome. Crit Care Med. 1998;26: Coles JP, Fryer TD, Smielewski P, Chatfield DA, Steiner LA, Johnston AJ, Downey SP, Williams GB et al. Incidence and mechanisms of cerebral ischemia in early clinical head injury. J Cereb Blood Flow Metab. 2004;24: Nortje J, Gupta AK. The role of tissue oxygen monitoring in patients with acute brain injury. Br J Anaesth. 2006;97: Hoffman WE, Charbel FT, Edelman G. Brain tissue oxygen, carbon dioxide, and ph in neurosurgical patients at risk for ischemia. Anaesth Analg. 1996;82: Tolias CM, Reinert M, Seiler R, Gilman C, Scharf A, Bullock MR. Normobaric hyperoxia--induced improvement in cerebral metabolism and reduction in intracranial pressure in patients with severe head injury: a prospective historical cohort-matched study. J Neurosurg. 2004;101: Stiefel MF, Spiotta A, Gracias VH, Garuffe AM, Guillamondegui O, Maloney-Wilensky E, Bloom S, Grady MS et al. Reduced mortality rate in patients with severe traumatic brain injury treated with brain tissue oxygen monitoring. J Neurosurg. 2005;103: Reinstrup P, Ståhl N, Mellergård P, Uski T, Ungerstedt U, Nordström CH. Intracerebral microdialysis in clinical practice: baseline values for chemical markers during wakefulness, anaesthesia, and neurosurgery. Neurosurgery. 2000;47: Ståhl N, Mellergård P, Hallström A, Ungerstedt U, Nordström CH. Intracerebral microdialysis and bedside biochemical analysis in patients with fatal traumatic brain lesions. Acta Anaesthesiol Scand. 2001;45: Clausen T, Alves OL, Reinert M, Doppenberg E, Zauner A, Bullock R. Association between elevated brain tissue glycerol levels and poor outcome following severe traumatic brain injury. J Neurosurg. 2005;103: Vespa P, Martin NA, Nenov V, Glenn T, Bergsneider M, Kelly D, Becker DP, Hovda DA. Delayed increase in extracellular glycerol with post-traumatic electrographic epileptic activity:

58 58 support for the theory that seizures induce secondary injury. Acta Neurochir Suppl. 2002;81: Kett-White R, Hutchinson PJ, Al-Rawi PG, Gupta AK, Pickard JD, Kirkpatrick PJ. Adverse cerebral events detected after subarachnoid hemorrhage using brain oxygen and microdialysis probes. Neurosurgery. 2002;50: Vespa PM, McArthur D, O Phelan K, Glenn T, Etchepare M, Kelly D, Bergsneider M, Martin NA, Persistently low extracellular glucose correlates with poor outcome 6 months after human traumatic brain injury despite a lack of increased lactate: a microdialysis study. J Cereb Blood Flow Metab. 2003;23: Czosnyka M, Smielewski P, Piechnik S, Steiner LA, Pickard JD. Cerebral autoregulation following head injury. J Neurosurg. 2001;95: Jaeger M, Schuhmann MU, Soehle M, Meixensberger J. Continuous assessment of cerebrovascular autoregulation after traumatic brain injury using brain tissue oxygen pressure reactivity. Crit Care Med. 2006;34: Valdueza JM, Balzer JO, Villringer A, Vogl TJ, Kutter R, Einhäupl KM. Changes in blood flow velocity and diameter of the middle cerebral artery during hyperventilation: assessment with MR and transcranial Doppler sonography. AJNR Am J Neuroradiol. 1997;18: Czosnyka M, Smielewski P, Czosnyka Z, Piechnik S, Steiner LA, Schmidt E, Gooskens I, Soehle M et al. Continuous assessment of cerebral autoregulation: clinical and laboratory experience. Acta Neurochir Suppl. 2003;86: Springborg JB, Frederiksen HJ, Eskesen V, Olsen NV. Trends in monitoring patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Br J Anaesth. 2005;9: Vespa PM, Nuwer MR, Nenov V, Ronne-Engstrom E, Hovda DA, Bergsneider M, Kelly DF, Martin NA et al. Increased incidence and impact of nonconvulsive and convulsive seizures after traumatic brain injury as detected by continuous electroencephalographic monitoring. J Neurosurg. 1999;91: Vespa PM, Boscardin WJ, Hovda DA, McArthur DL, Nuwer MR, Martin NA, Nenov V, Glenn TC et al. Early and persistent impaired percent alpha variability on continuous electroencephalography monitoring as predictive of poor outcome after traumatic brain injury. J Neurosurg. 2002;97: Schnakers C, Ledoux D, Majerus S, Damas P, Damas F, Lambermont B, Lamy M, Boly M, Diagnostic and prognostic use of bispectral index in coma, vegetative state and related disorders. Brain Inj. 2008;22: Wang JT, Young GB, Connolly JF. Prognostic value of evoked responses and event-related brain potentials in coma. Can J Neurol Sci. 2004;31: Kurihara K, Kikukawa A, Kobayashi A, Nakadate T. Frontal cortical oxygenation changes during gravity-induced loss of consciousness in humans: a near-infrared spatially resolved spectroscopic study. J Appl Physiol. 2007;103: Springett RJ, Wylezinska M, Cady EB, Hollis V, Cope M, Delpy DT. The oxygen dependency of cerebral oxidative metabolism in the newborn piglet studied with 31P NMRS and NIRS. Adv Exp Med Biol. 2003;530: Razumovsky AY, Gugino LD, Owen JH. Advanced neurologic monitoring for cardiac surgery. Curr Cardiol Rep. 2006;8: Mushkudiani NA, Engel DC, Steyerberg EW, Butcher I, Lu J, Marmarou A, Slieker F, McHugh GS et al. Prognostic value of demographic characteristics in traumatic brain injury: results from the IMPACT study. J Neurotrauma. 2007;24: Hukkelhoven CW, Steyerberg EW, Rampen AJ, Farace E, Habbema JD, Marshall LF, Murray GD, Maas AI. Patient age and outcome following severe traumatic brain injury: an analysis of 5600 patients. J Neurosurg. 2003;99: Tokutomi T, Miyagi T, Ogawa T, Ono J, Kawamata T, Sakamoto T, Shigemori M, Nakamura N. Age-associated increases in poor outcomes after traumatic brain injury: a report from the Japan Neurotrauma Data Bank. J Neurotrauma. 2008;25: Farace E, Alves WM. Do women fare worse? A metaanalysis of gender differences in outcome after traumatic brain injury. Neurosurg Focus. 2000;8:e Shafi S, Marquez de la Plata C, Diaz-Arrastia R, Shipman K, Carlile M, Frankel H, Parks J, Gentilello LM. Racial disparities in long-term functional outcome after traumatic brain injury. J Trauma. 2007;63: Gennarelli TA, Champion HR, Copes WS, Sacco WJ. Comparison of mortality, morbidity, and severity of 59,713 head injured patients with 114,447 patients with extracranial injuries. J Trauma. 1994;37: Stocchetti N, Pagan F, Calappi E, Canavesi K, Beretta L, Citerio G, Cormio M, Colombo A. Inaccurate early assessment of neurological severity in head injury. J Neurotrauma. 2004;21: Balestreri M, Czosnyka M, Chatfield DA, Steiner LA, Schmidt EA, Smielewski P, Matta B, Pickard JD. Predictive value of Glasgow Coma Scale after brain trauma: change in trend over the past ten years. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;75: Brain Trauma Foundation. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury (3rd edn). J Neurotrauma 2007;24 (suppl 1): S Servadei F, Murray GD, Penny K, Teasdale GM, Dearden M, Iannotti F, Lapierre F, Maas AJ et al. The value of the worst computed tomographic scan in clinical studies of moderate and severe head injury. European Brain Injury Consortium. Neurosurgery. 2000;46: Maas AI, Hukkelhoven CW, Marshall LF, Steyerberg EW. Prediction of outcome in traumatic brain injury with computed tomographic characteristics: a comparison between the computed tomographic classification and combinations of computed tomographic predictors. Neurosurgery. 2005;57: Van Beek JG, Mushkudiani NA, Steyerberg EW, Butcher I, McHugh GS, Lu J, Marmarou A, Murray GD et al. Prognostic value of admission laboratory parameters in traumatic brain injury: results from the IMPACT study. J Neurotrauma.

59 ;24: Saggar V, Mittal RS, Vyas MC. Hemostatic abnormalities in patients with closed head injuries and their role in predicting early mortality. J Neurotrauma. 2009;26: Salim A, Hadjizacharia P, Dubose J, Brown C, Inaba K, Chan LS, Margulies D. Persistent hyperglycemia in severe traumatic brain injury: an independent predictor of outcome. Am Surg. 2009;75: Bilotta F, Caramia R, Paoloni FP, Delfini R, Rosa G. Safety and efficacy of intensive insulin therapy in critical neurosurgical patients. Anaesthesiology. 2009;110: Harhangi BS, Kompanje EJ, Leebeek FW, Maas AI. Coagulation disorders after traumatic brain injury. Acta Neurochir (Wien). 2008;150: Schültke E, Sadanand V, Kelly ME, Griebel RW, Juurlink BH. Can admission S-100beta predict the extent of brain damage in head trauma patients? Can J Neurol Sci. 2009;36: Smits M, Dippel DW, Steyerberg EW, de Haan GG, Dekker HM, Vos PE, Kool DR, Nederkoorn PJ et al. Predicting intracranial traumatic findings on computed tomography in patients with minor head injury: the CHIP prediction rule. Ann Intern Med ;146: MRC CRASH Trial Collaborators, Perel P, Arango M, Clayton T, Edwards P, Komolafe E, Poccock S, Roberts I, Shakur H et al. Predicting outcome after traumatic brain injury: practical prognostic models based on large cohort of international patients. BMJ ;336: Steyerberg EW, Mushkudiani N, Perel P, Butcher I, Lu J, McHugh GS, Murray GD, Marmarou A et al. Predicting outcome after traumatic brain injury: development and international validation of prognostic scores based on admission characteristics. PLoS Med ;5:e165. APPLICATION OF MULTIMODAL NEUROMONITORING AND OTHER VARIABLES IN THE PROGNOSTIC PROCESS OF TRAUMATIC BRAIN INJURY A. Macas, D. Bilskienė, A. Vilkė, M. Gedminas Key words: traumatic brain injury, intensive care, prognostic models, multimodality monitoring, cerebral oximetry. Summary The aim of this article is to review pathogenesis, clicinal manifestations, diagnostic and multimodality monitoring aspects of traumatic brain injury, as well as to point out the relevevance of prognosing outcomes. Traumatic brain injury is a major cause of death and disability, in young people particularly, thus contributing to immense siocio-economic costs of this condition. The main purpose of today s treatment protocols of traumatic brain injury is to ensure an environment that bolsters regeneration by interrupting any secondary insults. This goal is impossible to achieve without the use of current multimodality neuromonitoring. Due to the heterogenic nature of this contition, it is important to define the prognostic value of as many clicinal variables located in the treatment process of traumatic brain injury. Once the predictors are identified, meassures would be taken to come up with modern treatment recommendations and individual treatment patterns could be made. Developing precise prognostic models would help in clinical decision making, evaluating the quality of health care and would proove useful in future research. Correspondence to: mart.gedminas@gmail.com Gauta

60 60 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES ISSN print/ x online 2014, 24 tomas, Nr. 2, p doi: /sm-hs ĮRODYMAIS GRĮSTA BURNINIO MUKOZITO, SUKELTO KONSERVATYVIAI GYDANT GALVOS IR KAKLO VĖŽĮ, PROFILAKTIKA IR GYDYMAS Nora Šiupšinskienė 1,2 1 Klaipėdos universitetas, 2 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Ausų, nosies, gerklės ligų klinika Raktažodžiai: burninis mukozitas, spindulinė terapija, chemoterapija, įrodymais grįsta profilaktika, gydymas. Santrauka Straipsnyje detaliai nagrinėjamas spindulinės ir/ar chemoterapijos sukeltas burninis mukozitas, gydant galvos ir kaklo vėžį. Aprašomi mukozito sunkumo laipsniai pagal Pasaulio sveikatos organizacijos klasifikaciją, rizikos veiksniai, mukozito simptomai ir požymiai, diferencinė diagnostika. Pagal apibendrintus literatūros duomenis išdėstomos burninio mukozito baigtys. Apžvelgiamos įrodymais grįstos tarptautinės burninio mukozito gydymo nuorodos. Supažindinama su bendrąja burnos higiena ir įrodymais grįsta mukozito profilaktikos ir gydymo strategija. Pagrindžiamas rekomenduojamas vietinio poveikio gydymas benzidamino hidrochloridu, morfino ar doksepino tirpalais, mažo intensyvumo siauro spektro lazerioterapija, krioterapija. Aprašomi sisteminio gydymo principai. Įvadas Mukozitas apibrėžiamas kaip skausmingas virškinimo tako t.y. galvos ir kaklo organų bei viršutinio ir apatinio virškinimo trakto gleivinės (epitelio ir poepitelinio gleivinės sluoksnių) uždegimas ir išopėjimas, sukeltas chemoterapijos ir/ar spindulinio gydymo, gydant šių sričių piktybinius navikus [1, 2]. Mukozitas skirtsomas į ūminį, lėtinį, trumpalaikį ir pastovų. Tai yra aktuali problema, nes statistikos duomenys rodo, kad žmonių, sergančių galvos ir kaklo vėžiu, pastarąjį dešimtmetį daugėja, o šios srities piktybinių navikų gydymui dažnai renkamasi spindulinis gydymas, chemoterapija ar jų derinys [1-5]. Greitai besidalijančios burnos gleivinės bazalinės ląstelės yra jautresnės ir pažeidžiamesnės žalojančiai chemo- ir spindulinei terapijai, nei kitų virškinimo Žurnalo tinklalapis: tako vietų, todėl apibendrintais metaanalizių ir mokslinių tyrimų apžvalgų duomenimis, mukozitas, kaip pašalinis šių gydymo metodų poveikis, pasireiškia vidutiniškai 83% pacientų, gydomų nuo galvos ir kaklo vėžio [4, 6]. Kai pažeidžiamos burnos ir ryklės gleivinės diagnozuojamas burninis mukozitas [7, 8]. Gleivinės pakitimai, sukelti spindulinės terapijos, gali būti vadinami pospinduliniu mukozitu (angl. radiation-induced mucositis) [9]. Burninis mukozitas dažniau pasireiškia pacientams, gydomiems spinduline ar kombinuota terapija, nei vien chemoterapija - nuo 22% -vien chemoterapija iki 100% - taikant chemospindulinį gydymą [1, 4, 6]. Taikant vien tik chemoterapiją, sukeliamas trumpiau trunkantis mukozitas - nuo 3 iki 21 dienos, tuo tarpu pospindulinis mukozitas trunka nuo 3 iki 12 savaičių. Ilgiausiai trunka, greičiausiai pasireiškia ir vystosi sunkesnis mukozitas, kai taikomas jungtinis chemospindulinis gydymas [9]. Šio darbo tikslas buvo atlikti šiuolaikinės literatūros analizę ir įvertinti sisteminio ir vietinio poveikio vaistų bei priemonių, skirtų burninio mukozito, sukelto konservatyviai gydant galvos ir kaklo vėžį, profilaktikai ir gydymui, veiksmingumą. Darbo apimtis ir metodika Atlikta duomenų paieška elektroninėse duomenų bazėse PubMed, MEDLINE ir EMBASE metų laikotarpiu. Paieškos žodžiai: burninis mukozitas; galvos ir kaklo vėžys; spindulinė terapija; chemospindulinis gydymas; burninio mukozito profilaktikos ir gydymo metaanalizės ir apžvalgos. Atrinkta 58 kontroliuojami tyrimai ir sistematinės literatūros apžvalgos. Atlikta 27 daugiausia tiriamųjų apėmusių tyrimų apžvalga. Rizikos veiksniai. Moksliniais tyrimais nustatyti rizikos veiksniai, kurie gali predisponuoti pospindulinio mukozito išsivystymą. Jie skirstomi į nuo paciento ir nuo gydymo priklausančius veiksnius. Paciento rizikos veiksniai Adresas susirašinėti: Nora Šiupšinskienė, el. p. norai_s@yahoo.com

61 61 IV laipsnio mukozitas (%) Mukozitas Laikas, praėjęs nuo gydymo pradžios (savaitės) 6k./sav. dozė; 5,5 sav. trukmė 5k./sav. dozė; 6,5 sav. trukmė 1. pav. Trumpesnė ir intensyvesnė plokščialąstelinio galvos ir kaklo vėžio spindulinė terapija sukelia reikšmingai sunkesnį mukozitą nei standartinė (p<0,0001) (Overgaard ir kt. metaanalizė, N=1476 [11]) yra šie: amžius (didesnė rizika vaikams ir vyresniems nei 50 m.a.žmonėms); moteriška lytis; genetika; prasta burnos/ dantenų būklė; sumažėjęs seilių kiekis (kserostomija); žalingų įpročių buvimas; mitybos nepakankamumas; naviko lokalizacija burnos ertmėje ir ryklėje bei išryškėjusios šalutinės ligos. Gydymo rizikos veiksnius sudaro švitinamo lauko lokalizacija ir apimtis, dozės akumuliacijos būdas (frakcionavimas), kartu skiriama chemoterapija, jos skyrimo būdas ir dozė [9, 10]. Reikšmingai dažniau sunkų ūmų mukozitą sukelia hiperfrakcinė, kuri skiriama du kartus per dieną (1,15-1,2 Gy 2xd. 5 d./sav. 7 savaites) ir pagreitinta (intesnsyvesnė ir trumpesnė) spindulinė terapija (pagreitinta/ standartinė, pagreitinta/ hiperfrakcinė ir kiti režimai) nei standartinė (kasdienė 2Gy dozė, 5 d./sav. 6-7 savaites) (1 pav.) [5, 11]. Chemospindulinis gydymas reikšmingai padidina sunkaus mukozito išsivystymo tikimybę [12]. Tyrimais įrodyta, kad cisplatina sukelia mažiau sunkių mukozitų, nei skiriant 5-fluorouracilą, kuris stipriai padidina mukozito riziką ir gali sąlygoti neplanuotus spindulinės terapijos pokyčius dozės mažinimą ar laikiną nutraukimą [9]. Kartu su spinduline terapija skiriant epiderminio augimo faktoriaus receptorių inhibitoriaus cetuksimabo sunkesnio mukozito rizika nedidėja. Tačiau spindulinės terapijos ir kitų šios grupės preparatų derinys daugiau kaip 90%. pacientų sukelia III laipsnio mukozitą ir disfagiją. Šiuolaikinės technologijos ir nauji gydymo protokolai, paremti moksliniais tyrimais, įgalina naudoti saugesnius, sumažinančius spindulinių reakcijų dažnį ir mukozito sunkumo laipsnį metodus, tokius kaip moduliuojamo intensyvumo spindulinę terapiją, patobulintą trimačio konforminio spindulinio gydymo metodą, kai didžiausia dozė skiriama pirminiam naviko židiniui ir mažesnės - aplinkinėms normalioms struktūroms; dar saugesnė, ypač gydant naviko sritinį atkrytį, yra hipofrakcionuota didelės dozės galios brachiterapija [13]. Ateityje sukūrus naujus greitojo žmogaus genomo vieno nukleotido polimorfizmo (angl. single nucleotide polymorphism) patikros modelius, pritaikytus rizikos pacientams, būtų galima nustatyti individualų, mažiausiai toksišką, pritaikytą konkrečiam asmeniui gydymą [14]. Mukozito laipsniai. Atsižvelgiant į uždegimo pobūdį, skiriamos penkios mukozito vystymosi fazės: 1) pradinė (ląstelių DNR pažeidimas, telomerų trumpėjimas), 2) pirminis atsakas į pažeidimą (imuninės uždegimo reakcijos per uždegiminius citokinus, interleukinus, adhezijos molekules, fermentus), 3) atsako pikas-augimas (citokinų gausėjimas, ląstelių apoptozė, audinių pažeidimas), 4) išopėjimas (gleivinės pažeidimas, skausmas, antrinė infekcija) ir 5) gijimas (audinių regeneracija) [3, 7]. 2 pav. Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) burnos toksiškumo skalė [15]

62 62 Mukozito sunkumas vertinamas pagal tarptautines, validizuotas skales ir kriterijus, kuriais nustatomas bendrasis ir atskirų sistemų toksiškumas, išsivystęs dėl chemo/spindulinio gydymo. Plačiausiai pasaulyje yra paplitusios dvi skalės: 1. Nacionalinio vėžio instituto bendrieji toksiškumo kriterijai ( angl. National Cancer Institute s Common Toxicity Criteria (NCI CTC)) [13]. 2. Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) burnos toksiškumo skalė (angl. World Health Organization s (WHO s) Oral Toxicity Scale) (PSO) (2 pav.) [15]. Šiose skalėse simptomų ir požymių intensyvumas yra vertinamas 5 balų (0-4) Likert o skale: nuo 0 nėra simptomo/skausmo iki 4 balų labai stiprus (nepakeliamas) simptomas/skausmas [7, 15]. Mukozito klinika. Burninis mukozitas, gydant spinduline terapija, pasireiškia gana anksti, kai suminė radiacijos dozė dar nėra didelė nuo 10-20Gy (pikas 30Gy) kas dieną skiriant po 2Gy dozę, o skiriant chemoterapiją - praėjus 7-10 dienų [7]. Burniniam mukozitui būdinga: stiprus burnos ir ryklės skausmas; disfagija; skausmingas rijimas (odinofagija); pasikeitęs skonis (disgeuzija); dėl disfagijos pasireiškiantis mitybos nepakankamumas; dehidratacija. Šie simptomai blogina bendrąją paciento būklę ir padidina antrinės infekcijos riziką [16]. Daugiau nei pusei pacientų, gydomų standartine spinduline terapija, kuriems išsivysto mukozitas, dėl stipraus skausmo reikia skirti parenteralinius analgetikus, laikinai nutraukti gydymą, pacientą hospitalizuoti. Tačiau moksliniais tyrimais įrodyta, kad pailgėjusi ir neplanuotai pertrūkusi spindulinė terapija turi neigiamos įtakos ne tik mukozito sunkumui, bet ir galvos ir kaklo plokčialąstelinio vėžio baigtims [5, 17]. Mukozito požymiai: gleivinių paraudimas, patinimas, opos, pseudomembranos (2 pav.). Superinfekcijos požymiai dažniausiai rodo grybelinį burnos, ryklės, gerklų gleivinių uždegimą (dažniausias sukėlėjas Candida albicans) ar virusinės infekcijos sukeltą gleivinių uždegimą pūsleles ir/ar opeles (dažniausi sukėlėjai herpes simplex ir cito- 1 lentelė. Diferencinė burnos gleivinės pažeidimo diagnostika *mukozito sunkumo klasifikacija pagal Pasaulio sveikatos organizaciją (PSO); **- herpes simplex virus 1 tipas Liga/ pažeidimas Burnos mukozitas Aftozinis stomatitas Herpetinis mukozitas Grybelinis mukozitas Dantų / burnos trauma Gangreninis stomatitas Ūmus nekrotinis stomatitas Priežastis Klinika / laboratoriniai tyrimai Ligos sunkumas Gydymo principai Chemoterapija ir Difuzinis paraudimas, Varijuoja; iki Burnos skalavimai, spindulinė terapija opėjimas; skausmas, ypač 98 proc. yra 3-4 narkotiniai analgetikai, dantų lietimosi prie audinių laipsnio* kiti analgetikai vietose Nenustatyta Pavienės, skausmingos opos Neplintančios, Vietinio poveikio skausmingos; 2 vaistai laipsnio HSV 1** Pūslelės; opos Paprastai 1-2 laipsnio Priešvirusiniai (aciklovir, valociklovir ir kt.) Candida albicans Varijuoja nuo Paprastai 0-1 laipsnio Skalavimai nistatino neskausmingų iki mažai tirpalu, sisteminis skausmingų baltų apnašų - flukonazolas, ketokonazolas ir kt. Dantų protezai Dažniausiai vyresniems Gali sutrikdyti Dantų protezų taisymas pacientams dėl laisvų mitybą ir sumažinti protezų kalorijas Bakterinė infekcija Nekrotinės Reta liga; 3-4 Antibakteriniai pseudomembranos laipsnio preparatai prieš burnos aerobus ir anaerobus Bakterinė infekcija Skausmas, karščiavimas, 3-4 laipsnio Infekcijos kontrolė imunodeficitiniams burnos audinių nekrozė, ligoniams kruvinos opos

63 63 A B C 3 pav. Antrinė infekcija galvos ir kaklo navikus gydant chemo/spinduline terapija: A) grybelinis (candida albicans) ryklės-gerklų mukozitas; B) herpetinis (herpes simplex) minkštojo gomurio mukozitas; C) herpetinis vidinio lūpos paviršiaus mukozitas A Mukozito laipsniai B Mukozito laipsniai % Medus (n=20) Benzidamino HCl (n=20) Placebas (n=20) % Medus (n=20) Benzidamino HCl (n=20) Placebas (n=20) * * * 30* 30 25* I II III IV I II III IV B A 4 pav. Burninio mukozito laipsniai, atsižvelgiant į prevencijos metodą, praėjus: A) 1 sav. po spindulinės terapijos, B) 2 sav. po spindulinės terapijos; * placebo grupėje mukozitas nustatytas reikšmingai sunkesnis, nei vietiškai skiriant medaus ar 0,15 proc. benzidamino hidrochlorido aplikacijų (p<0,05) [8] megalinis virusai) (3 pav.) [3]. Pasekmės. Apibendrintais metaanalizių duomenimis ir įvertinus tūkstančio pacientų duomenis, nustatytos tokios mukozito, išsivysčiusio dėl chemo/spindulinio galvos ir kaklo navikų gydymo pasekmės [4, 6]: opinis (III- IV laipsnio pagal PSO) mukozitas nustatomas vidutiniškai 83% pacientų; svorio kritimas - iki 34%; zondinis maitinimas - iki 19%; hospitalizacija dėl mitybos nepakankamu- 2 lentelė. Įrodymais grįsti mukozito gydymo principai [1, 9, 14, 19-25] *pagal Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) klasifikaciją Bendroji burnos higiena Mukozito profilaktika Mukozito gydymas Pacientų ir jų šeimos narių mokymas Vietinio poveikio Sisteminio poveikio pakopinė analgezija Standartinis burnos priežiūros protokolas: dantų valymas 2xd. švelniu šepetėliu ir siūlu bei burnos išskalavimas steriliu vandeniu ar mažos koncentracijos druskos/sodos tirpalu; nuolatinė odontologo patikra Tabako, alkoholio, aštraus maisto vengimas Hidratacija (vietinio ir sisteminio poveikio) benzidamino hidrochloridas Mažo intensyvumo lokali lazerio terapija Krioterapija (kai skiriama chemoterapija) Peroralinis kasdienis Zn preparatų vartojimas atsižvelgiant į skausmo stiprumą* Vietinio poveikio morfino ir doksepino tirpalai; Vietinio poveikio benzindamino hidrochloridas Mažo intensyvumo lokali lazerio terapija Antibakterinis gydymas, išsivysčius antrinei infekcijai, atsižvelgiant į pasėlio rezultatus

64 64 mo 5 32%; gydymo pauzė, dėl mukozito vidutiniškai 11% atvejų (2,4% -dėl lengvo; 46,8% - dėl sunkaus). Taip pat šiems pacientams dėl sunkaus mukozito gali pasireikšti nepakenčiamas skausmas, reikalaujantis hospitalizacijos ir parenteralinių narkotinių analgetikų ar antrinė infekcija, kuri gali tapti sistemine. Antrinę infekciją galima įtarti, kai, baigus priešvėžinį gydymą, mukozitas paūmėja ar užsitęsia. Tokiems pacientams prieš skiriant antibakterinį gydymą reikia paimti pasėlį. Diferencinė burnos gleivinės pažeidimo diagnostika parodyta 1 lentelėje. Ūmios reakcijos, baigus gydymą, tęsiasi vidutiniškai tris mėnesius. Oksidacinis stresas, audinių hipoksija ir citokinai lemia užsitęsusius, kartais iki kelerių metų, uždegiminius pokyčius. Tokie pakitimai yra reikšmingai susiję su buvusiomis sunkesnio laipsnio reakcijomis, todėl mukozito profilaktika ankstyvuoju laikotarpiu yra svarbi mažinant vėlyvųjų reakcijų dažnį [9]. Burninio mukozito gydymo taktika ir profilaktika Mukozito profilaktikta ir gydymas išlieka aktualia problema [18, 19]. Klinikinėje praktikoje remiamasi Tarptautinės palaikomojo vėžio gydymo asociacijos (ang. Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC)) ir Tarptautinės burnos onkologijos draugijos (angl. International Society of Oral Oncology), Nacionalinio valstybinio vėžio tinklo (angl. National Comprehensive Cancer Network (NCCN)) bei įrodymais grįstų Cohrane duomenų bazės apžvalgų ir sisteminių metaanalizių rekomendacijomis [1, 2, 19-27]. Mukozito gydymo principus sudaro bendroji burnos higiena, mukozito profilaktika ir mukozito gydymas (2 lentelė) [1, 9, 14, 19-25]. Bendroji burnos higiena yra svarbus mukozito profilaktikos veiksnys. Pacientai apmokomi higienos pagrindų atsižvelgiant į priimtus standartinius burnos higienos protokolus, kurių esmė: valyti dantis du kartus per dieną švelniu šepetėliu, dažnai keisti dantų šepetėlį, gausiai išsiskalauti burną steriliu vandeniu ar druskos ir sodos tirpalu (į 1l vandens ½ šaukštelio druskos ir ½ šaukštelio sodos), nuolat tikrintis pas odontologą. Taip pat vengti aštraus maisto, žalingų įpročių ir alkoholio turinčių burnos skalavimo skysčių (2 lentelė) [2, 9]. Svarbi ir visuotinai rekomenduojama hidratacija. Skatinama gerti pakankamai skysčių, taip pat vartoti vietinio poveikio hidratantus/lubrikantus, į kurių sudėtį įeina hialurono rūgštis. Šie produktai padengia burnaryklės gleivinę ir reikšmingai sumažina skausmą bei ryklės diskomfortą [28]. FDA (angl. Food and Drug Administration, JAV) yra registravusi keletą šio poveikio medicinos priemonių skirtingais pavadinimais (Gelclair ir kt.), Lietuvoje registruotas kompleksinis hialurono rūgšties ir mineralų, skatinančių seilių išsiskyrimą, vietinio poveikio preparatas (Gelo- Revoice), kuris suformuoja hidrogelio kompleksą išliekantį ant gleivinių daugiau kaip valandą ir reikšmingai mažina ryklės sausumo pojūtį ir disfagiją [29]. Įrodymais grįstos mukozito profilaktikos priemonės apima burnos skalavimą naudojant benzidamino hidrochlorido tirpalą, krioterapiją, lokalią žemo dažnio (mažo intensyvumo) lazerio terapiją ir cinko (Zn) preparatų peroralinį vartojimą spindulinio, chemo- ar chemo/spindulinio gydymo laikotarpiu (2 lentelė) [9, 19-24]. Duomenys, naudojant kitas priemones burnos skalavimus su chlorheksidino, druskos, sodos tirpalais, taip pat L-gliutamino, vietinio poveikio sintetinio prostaglandino E1, augimo faktorių - granuliocitų kolonijas ar granuliocitų ir makrofagų kolonijas stimuliuojančių faktorių preparatus, apsaugant ar gydant burninį mukozitą, yra prieštaringi ir šiuo metu nėra rekomenduojami [2, 9, 19]. Susisteminti duomenys rodo, kad sudėtiniai vietinio poveikio vaistai, vadinamasis stebuklingas skystis burnai skalauti (angl. magic mouthwash), kuris standartiškai susideda iš gelinio lidokaino, I kartos antihistaminiko difenhidramino ir mažinančios rūgštingumą suspensijos - magnio ir aliuminio hidroksidų (Maalox), nėra veiksmingi mukozito profilaktikai ir gydymui, bet gali apsunkinti burnos higieną ir skatinti dantų kariesą [2]. Naujosios (2013) vaikų, gydomų nuo vėžio, burninio mukozito vietinių profilaktikos priemonių rekomendacijos, kurios rėmėsi burninio mukozito sisteminės 19 skirtingų duomenų bazių 27 straipsnių analizės duomenimis, nustatė, kad geras (pakankamas) profilaktinis efektas šiuo metu registruojamas tik dviem vietinio poveikio preparatams - benzidamino hidrochloridui ir krioterapijai. Prostaglandino E1 (misoprostolio), granuliocitus stimuliuojančio fakto- 3 lentelė. Suminiai parametrai gydant mažo intensyvumo, siauro dažnio lazeriu [26] Bangos ilgis (nm) Raudona šviesa ( ) Infraraudonieji spinduliai ( ) Galia (mw) Diametras (cm 2 ) Vieno taško dozė (J) Min. taško veikimo trukmė (sek.) Veikiamų taškų skaičius Sesijų skaičius per savaitę ,1-1, ,1-0,

65 65 riaus burnos skalavimo skysčių, sukralfato suspensijos rekomenduojama vengti, o chlorheksidino ir lazerio terapijos poveikiui įrodyti reikia tolimesnių tyrimų [23]. Pagrįsti vietinio poveikio vaistai. Vienas pagrindinių vietinio poveikio vaistų, kuris indikuotinas gydant bet kurios fazės ir laipsnio mukozitą nuo lengvo iki sunkaus, kai skausmas yra stiprus 0,15%. benzidamino hidrochloridas (Lietuvoje registruotas Tantum Verde firminiu pavadinimu). Moksliniais tyrimais yra įrodytas benzidamino hidrochlorido priešuždegiminis, skausmą malšinantis, antibakterinis ir mukozito išsivystymą bei jo sunkumą mažinantis poveikiai. Šis vietinio poveikio burnos skalavimo skystis yra rekomenduojamas vartoti mukozito profilaktikai ir simptominiam gydymui pacientams, kuriems skiriama spindulinė terapija [1, 9, 14, 19-25]. Viename iš nesenai atliktų tinkamo dizaino tyrimų buvo įvertintas 100 pacientų, gydytų nuo galvos ir kaklo piktybinio naviko spinduline terapija, skirtingų vietinio poveikio vaistų - 0,15%. benzidamino hidrochlorido, 0,2%. chlorheksidino ir 5%. povidono jodo tirpalų bei placebo veiksmingumas gydant standartinės spindulinės terapijos sukeltą burninį mukozitą, vaistų burnos skalavimui skiriant po 15 ml 4 kartus per dieną. Tyrimo metu nustatyta, kad 0,15%. benzidamino hidrochlorido tirpalo aplikacijos ne tik nutolino sunkaus mukozito išsivystymą ir sutrumpino gijimo laiką, bet ir sumažino skausmo intensyvumą palyginus su kontroline grupe ir buvo veiksmingiausios tarp vietinio poveikio vaistų [30]. Kaupiami duomenys apie benzindamino naudą apsaugant nuo mukozito pacientus, gydomus nuo galvos ir kaklo vėžio chemospinduline terapija. Nesenai atlikti keli tyrimai patvirtino benzidamino veiksmingumą pacientams, gydomiems chemospinduline terapija, tačiau norint pagrįsti šiuos pirmuosius duomenis, reikia tolimesnių gero dizaino tyrimų [19]. Mažo intensyvumo lazerio terapija - tai burnaryklės gydymas naudojant mažo intensyvumo, siauro dažnio, monochromatinę, koherentinę šviesą, kuri pasižymi analgetiniu, priešuždegiminiu, regeneraciniu poveikiais, nesukelia pašalinių reakcijų ir yra visuotinai rekomenduojama mukozito profilaktikai, kai spindulinė terapija skiriama prieš kaulų čiulpų transplantaciją bei didelių dozių chemoterapiją [26]. Pastaraisiais metais padaugėjo duomenų apie mažo intensyvumo lazerio (raudonos šviesos ir infraraudonųjų spindulių) terapijos taikymą mukozito profilaktikai ir gydymui, pacientams, sergantiems galvos ir kaklo vėžiu ir gydomiems spinduline ar chemoterapija. Sisteminės apžvalgos ir metaanalizė atskleidė, kad šis gydymo metodas, naudojant pakankamą dozę (>1 J), reikšmingai - iki 2,7 kartų, sumažina reliatyvią mukozito išsivystymo riziką, palyginus su placebu. Taip pat šis gydymo būdas reikšmingai sumažina mukozito sunkumo laipsnį, vidutiniškai 4,38 dienomis sutrumpina mukozito pasireiškimą, palyginus su placebu, todėl rekomenduojamas pacientų, gydomų nuo galvos ir kaklo vėžio, mukozito profilaktikai ir gydymui (3 lentelė) [1, 26]. Skiriant profilaktiškai, gydymas pradedamas savaitė prieš vėžio gydymą [26]. Tačiau metodas brangus, reikia specialios aparatūros ir mokymo, todėl dar nepaplitęs [9]. Krioterapija. Įrodyta, kad ledo gabalėlių čiulpimas chemoterapijos metu, kai sušvirkščiamas į veną 5-fluorouracilas ar edatreksatas (gydymo trukmė - 30 min., pradedama 5 min. prieš vaistų leidimą) beveik pusei pacientų sumažina mukozito sunkumą [13]. Teigiamas poveikis poradiaciniam mukozitui dar nėra įrodytas. Natūralieji vietinio poveikio preparatai taip pat gali būti skiriami burninio mukozito profilaktikai, nes aplikacijų veiksmingumas jau yra patvirtintas ne vienu tinkamo dizaino tyrimu [8, 18] m. Indijoje atlikus daugiacentrinį, kontrolinį, atsitiktinės atrankos tyrimą, kuriame 60 pacientų, sergančių toli pažengusiu burnos srities vėžiu, standartinio spindulio gydymo laikotarpiu 15 min. prieš kiekvieną spindulinės terapijos seansą bei 15 min. ir 6 val. po seanso buvo gydyti arba 15 ml ryklės skalavimais vietinio poveikio 0,15%. benzidamino hidrochlorido tirpalu, arba 20ml natūralaus medaus aplikacijomis, arba burnos skalavimais izotoniniu 0,9% tirpalu (placebo pacientai), nustatyta, kad, pacientams, vietiškai vartojusiems medų ir benzidamino hidrochloridą, burnos mukozito gijimas buvo reikšmingai greitesnis, nei placebo grupės asmenims (4 pav.) [8]. Nors medaus aplikacijų veiksmingumas yra patvirtintas ne vienu tinkamo dizaino tyrimu, tačiau visuotinų rekomendacijų dar nėra priimta [24]. Sisteminio poveikio preparatai, skirti mukozito profilaktikai. Trijuose tinkamo dizaino tyrimuose buvo įrodytas teigiamas peroraliai vartojamo Zn preparatų poveikis, reikšmingai mažinantis mukozito dažnį, jo sunkumą, skatinantis greitesnį žaizdų gijimą, palyginus su kontroline grupe. Todėl mukozito profilaktikai pacientams, gydomiems nuo galvos ir kaklo vėžio spinduline ir chemospinduline terapija, siūloma kasdieną skirti cinko preparatų [24]. Kitų natūralių preparatų vitaminų, A, E, glutamino, alijošiaus, ramunėlių ekstrakto, fermentų teigiamas poveikis mukozito profilaktikai ir gydymui nėra patvirtintas. Skausmo malšinimas. Skausmo malšinimas yra svarbiausias simptominio mukozito gydymo aspektas. Skausmui malšinti vartojami sisteminio ir vietinio poveikio (cheminiai, natūralūs produktai) vaistai nuo skausmo ir uždegimo, dažnai šias priemones derinant tarpusavyje. Priklausomai nuo skausmo intensyvumo, atsižvelgiant

66 66 į PSO rekomenduojamą pakopinį skausmo gydymą, kai skausmas lengvas (1 3 balai pagal 10 cm vaizdinio atitikmens skalę (VAS), rekomenduojama skirti sisteminio poveikio nenarkotinius analgetikus: paracetamolį ar nesteroidinius vaistus nuo uždegimo (NVNU). Vidutinio intensyvumo (4-6 balai pagal VAS) skausmui malšinti rekomenduojami silpni narkotiniai analgetikai (kodeinas, dihidrokodeinas, tramadolis ir kt.) kartu su adjuvantiniais vaistais (gliukokortikosteroidai) ar nenarkotiniais analgetikais. Vaistai gali būti skiriami peroraliai, į tiesiąją žarną, švirkščiami į raumenis/veną [31]. Narkotiniai analgetikai, pirmiausia morfinas, skiriami, kai skausmas yra stiprus ar nepakeliamas (7-10 balų pagal VAS). Gydyti vienais gliukokortikosteroidais, taip pat sisteminiais priešuždegiminio poveikio prostoglandinais (E1 ir E2) dėl neįrodyto veiksmingumo gydant burninį mukozitą, nėra rekomenduojama [9,10, 16, 19, 23, 27]. Vietiniam skausmui malšinti, susikaupus pakankamai įrodymų, rekomenduojamas 2%. morfino bei 0,5%. doksepino burnos skalavimo skysčiai pacientams, gydomiems nuo galvos ir kaklo vėžio spindiuline, chemo ar kombinuota chemospinduline terapija [15, 25]. 4 lentelė. Apibendrintų, įrodymais grįstų, burninio mukozito, gydant galvos ir kaklo vęžį, profilaktikos ir gydymo rekomendacijų lygmenys [1, 2, 9, 19-27] * - A - įrodymai pagrįsti atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų arba metaanalizių duomenimis; B įrodymai pagrįsti vieno atsitiktinių imčių klinikinio tyrimo arba didelio klinikinio tyrimo, kurio metu atsitiktinė atranka netaikyta, duomenimis; C įrodymai pagrįsti stebėjimo tyrimais (atvejo-kontrolės, kohortiniai tyrimai); ** - gali būti skiriamas gydant gingivitą. Priemonė Įrodymų esmė Rekomendacijų ir įrodymų Spindulinė terapija Trimačio konforminio spindulinio gydymo ir jo patobulintų metodikų taikymas, vidurinės linijos blokai Burnaryklės skalavimai su benzidamino hidrochlorido tirpalu Burnaryklės skalavimai su morfino ir doksepino tirpalais Burnaryklės skalavimai su chlorheksidino tirpalu Burnaryklės skalavimai su sukralfato tirpalu Antimikrobinių pastilių vartojimas Mažo intensyvumo lazerio terapija (raudona šviesa ir infraraudonieji spinduliai) Zn preparatų peroralinis vartojimas Chemoterapija Ledukų čiulpimas 30 min. prieš Sumažina sunkaus burninio mukozito išsivystymo tikimybę Apsaugo nuo burninio mukozito pacientus, kurių spindulinio gydymo dozė siekia iki 50 Gy; mažina sunkaus mukozito išsivystymą, skausmą, sisteminių analgetikų poreikį Lokalus skausmą malšinantis poveikis Neveiksmingas mažinant mukozito išsivystymo dažnį, sunkumą ir gydant spindulinės terapijos sukeltą mukozitą** Neveiksmingas mažinant mukozito išsivystymo dažnį ir sunkumą, gydant pacientus spinduline terapija Neveiksmingas mažinant mukozito išsivystymo dažnį ir sunkumą, gydant pacientus spinduline terapija Mažina reliatyvią mukozito išsivystymo riziką, mukozito sunkumą, mažina skausmą, skatina regeneraciją, trumpina mukozito pasireiškimą Mažina mukozito išsivystymo dažnį, sunkumą, skausmą, sisteminių analgetikų poreikį, greitina gijimą, pacientams gydomiems spinduline ir chemospinduline terapija Sumažina burninio mukozito ir sunkaus lygmuo* Rekomendacija (B) Stipri rekomendacija (A) Pasiūlymas (C) Nerekomenduojama (B) Nerekomenduojama (A) Nerekomenduojama (B) Rekomendacija (A, B) Pasiūlymas (C) Stipri rekomendacija (A, B) chemoterapiją (5-fluouracilą; edatreksatą) mukozito išsivystymo tikimybę Antivirusiniai, antibakteriniai vaistai Neveiksmingi apsaugant nuo mukozito Nerekomenduojama (B) Keratinocitų augimo faktorius 1 Veiksmingi apsaugant nuo mukozito, kai Rekomendacija (B) skiriama kombinuota chemoterapija

67 67 % Benzidamino HCl (n=56) Placebas (n=60) ,8 65,8* 29 53,9* Lokalus skausmą malšinantis poveikis, gydant mukozitą, taip pat įrodytas benzidamino tirpalui. Trijose atsitiktinės atrankos dvigubai aklo metodo tyrimuose buvo patvirtinta, kad lokaliai vartojant benzidamino chlorido burnos skalavimo skystį, reikšmingai sumažėja sisteminių analgetikų poreikis (5 pav.) [17, 19]. Disfagijos gydymas. Skiriant spindulinę terapiją, profilaktinis enterinis nazogastrinis maitinimas nėra rekomenduojamas. Toks gydymo būdas yra indikuotinas, kai netenkama daug svorio, navikas yra didelis ir lokalizuojasi burnaryklėje [9]. Įrodyta, kad papildomai ryjamas maistas pro natūralius takus, kai yra įvestas nazogastrinis zondas, bei atliekami rijimo kompensaciniai pratimai, lemia geresnes tolimąsias rijimo sutrikimų baigtis [9]. Antrinės infekcijos gydymas. Dėl silpnesnio imuniteto dažniausiai pasireiškia antrinė grybelinė infekcija kandidozė ar herpetinė infekcija. Kandidozę galima gydyti vietinio poveikio nistatino preparatais, tačiau veiksmingiau veikia sisteminio poveikio ketokonazolas ( /parai, 7-14 d.), flukonazolas (pirmą parą 100mg, kitas 50mg/ parai, 7-14 d.) ar jų derinys [3]. Įtariant antrinę bakterinę infekciją, būtinas pasėlis ir antibakterinis gydymas pagal pasėlio rezultatus. Vietinio poveikio polimiksino B, tobramicino, amfotericino B, chlorheksidino efektyvumas gydant spindulinės terapijos sukeltą mukozitą ir jo bakterines komplikacijas nėra įrodytas, todėl šie vaistai nėra rekomenduojami [25]. Taip pat nerekomenduojama rutiniškai skirti vaistų herpetinio mukozito profilaktikai [1, 10]. Tolimesni tyrimai. Sisteminio poveikio preparatai su žmogaus keratinocitų augimo faktoriumi 1 (paliferminas), 5,8 19,7* Nenarko niai Silpni narko niai S prūs narko niai 5 pav. Pacientų dalis, vartojusių sisteminius analgetikus, gydant galvos ir kaklo vėžį standartine spinduline terapija ir mukozito profilaktikai vartojant arba burnos tirpalą benzidino chloridą, arba placebo; * statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,05) [17] FDA yra patvirtinti mukozito, sukelto didelių dozių chemoterapijos ir viso kūno apšvitos, prieš kaulų čiulpų persodinimą, gydymui [27]. Atliekami moksliniai tyrimai rodo, kad preparatas gali būti veiksmingas ir gydant pospindulinį ar kombinuoto - chemospindulinio gydymo sukeltą mukozitą, tačiau dar reikia tolimesnių tyrimų šio preparato veiksmingumui pagrįsti [9, 27]. Apibendrintos, įrodymais grįstos rekomendacijos ir jų įrodymų lygiai, parodyti 4 lentelėje [1, 2, 9, 19-27]. Išvados Burninio mukozito, sukelto konservatyviai gydant galvos ir kaklo vėžį, profilaktika ir gydymas turėtų būti kompleksinis. Naujų spindulinės terapijos technologijų taikymas, bendrosios burnos higienos taisyklių laikymasis, burnaryklės skalavimai su benzidamino hidrochlorido tirpalu, lokali terapija naudojant mažo intensyvumo, siauro spektro lazerį bei ilgalaikis cinko preparatų vartojimas reikšmingai sumažina sunkaus mukozito išsivystymą, skausmą ir sisteminių analgetikų poreikį gydant galvos ir kaklo vėžį spinduline terapija, todėl gali būti rekomenduojami naudoti kasdienėje klinikinėje praktikoje. Literatūra 1. Peterson DE, Bensadoun R-J, Roila F. Management of oral and gastrointestinal mucositis: ESMO Clinical Recommendations. Annals of Oncology (Supplement 4): McGuire DB, Fulton JS, Park J. et al. Systematic review of basic oral care for the management of oral mucositis in cancer patients Support Care Cancer, 2013;21: Lionel D, Christophe L, Marc A, Jean-Luc C. Oral mucositis induced by anticancer treatments: physiopathology and treatments. Ther Clin Risk Manag, 2006;2(2): Vera-Llonch M, Oster G, Hagiwara M. et al. Oral mucositis in patients undergoing radiation treatment for head and neck carcinoma. Cancer, 2006; 106: Russo G, Haddad R, Posner M, Machtay M. Radiation Treatment Breaks and Ulcerative Mucositis in Head and Neck Cancer. The Oncologist 2008, 13: Trotti A, Bellm LA, Epstein JB. et al. Mucositis incidence, severity and associated outcomes in patients with head and neck cancer receiving radiotherapy with or without chemotherapy: A systematic literature review. Radiother Oncol, 2003;66: Sonis ST. Oral mucositis in cancer therapy. J Support Oncol, 2004;2: Sadaksharam J, Narasimhan B. Evaluating the Effectiveness of Topical Application of Natural Honey and Benzidamine Hydrochloride in the Management of Radiation Mucositis. Indian Journal of Palliative Care, 2012;18(3): Rosenthal DI, Trotti A.Strategies for Managing Radiation-

68 68 Induced Mucositis in Head and Neck Cancer. Semin Radiat Oncol, 2009;19: Rubenstein EB, Peterson DE, Schubert M. et al. Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of cancer therapy-induced oral and gastrointestinal mucositis. Mucositis Study Section of the Multinational Association for Supportive Care in Cancer; International Society for Oral Oncology. Cancer, 2004;100(9 Suppl): Overgaard J, Hansen HS, Specht L. et al. Five compared with six fractions per week of conventional radiotherapy of squamous-cell carcinoma of head and neck: DAHANCA 6 and 7 randomised controlled trial. Lancet, 2003;362: Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA. et al. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med, 2004;350: Rudžianskas V. Galvos ir kaklo plokščialąstelinio vėžio atkryčio spindulinio gydymo veiksmingumo ir saugumo tyrimas. Disertacija: Kaunas: LSMUL, 2013; Petersoe DS, Keefe DM, Sonis ST. New frontiers in Mucositis. Am Soc Clin Oncol Educ Book, 2012;32: World Health Organization. Handbook for reporting results of cancer treatment. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1979; Paccitti. Symptomatic treatment of radiation-induced mucositis in head and Neck cancer: Current practice, literature review and evidence-based Recommendations. J Radiother Pract, 2004;4: Epstein JB, Silverman S Jr, Paggiarino DA. et al. Benzidamine HCl for Prophylaxis of Radiation-Induced Oral Mucositis. Results from a Multicentric, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Clinical Trial, Cancer, 2001;92: Motallebnejad M, Akram S, Moghadamnia A. et al. The effect of topical application of pure honey on radiation induced mucositis: A randomized clinical trial. J Contemp Dent Pract, 2008;3: Nicolatou-Galitis O, Sarri T, Bowen J et al. Mucositis Study Group of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer/International Society of Oral Oncology (MASCC/ ISOO). Systematic review of anti-inflammatory agents for the management of oral mucositis in cancer patients. Support Care Cancer, 2013;21(11): Keefe DM, Schubert MM, Elting LS. et al: Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis. Cancer, 2007;109: Bensinger W, Schubert M, Ang KK. et al: NCCN Task Force Report. Prevention and management of mucositis in cancer care. J Natl Compr Canc Netw, 2008;6(suppl 1):S1-S Worthington HV, Clarkson JE, Eden OB: Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment. Cochrane Database Syst Rev 4:CD000978, Qutob AF, Gue S, Revesz T. et al. Prevention of oral mucositis in children receiving cancer therapy: a systematic review and evidence-based analysis. Oral Oncol, 2013;49(2): Yarom N, Ariyawardana A, Hovan A. et al. Systematic review of natural agents for the management of oral mucositis in cancer patients. Support Care Cancer, 2013;21: Saunders DS, Epstein JB, Elad S. et al. Systematic review of antimicrobials, mucosal coating agents, anaesthetics, and analgesics for the management of oral mucositis in cancer patients. Support Care Cancer, 2013;21: Bjordal JM, Bensadoun R-J, Tunèr J. et al. A systematic review with meta-analysis of the effect of low-level laser therapy (LLLT) in cancer therapy-induced oral mucositis. Support Care Cancer, 2011;19: Raber-Durlacher JE, von Bültzingslöwen I, Logan RM. et al. Systematic review of cytokines and growth factors for the management of oral mucositis in cancer patients. Support Care Cancer, 2013;21(1): Innocenti M, Moscatelli G, Lopez S. Efficacy of Gelclair in reducing pain in palliative care patients with oral lesions: preliminary findings from an open pilot study. J Pain Symptom Manage, 2002; 24: Behrbohm H. Hydrogel-komplex bei halsbeschwerden. Forumkompakt. Hals Nasen Ohrenheilkunde, Roopashri G, Jayanthi K, Guruprasad R. Efficacy of benzidamine hydrochloride, chlorhexidine, and povidone iodine in the treatment of oral mucositis among patients undergoing radiotherapy in head and neck malignancies: A drug trail. Contemporary Clinical Dentistry. 2011;2(1): World Health Organization. Cancer pain relief (2nd edition). Geneva: World Health Organization, EVIDENCE-BASED STRATEGY FOR THE PREVEN- TION AND MANAGEMENT OF HEAD AND NECK CAN- CER THERAPY-INDUCED ORAL MUCOSITIS N. Šiupšinskienė Key words: oral mucositis, radiotherapy, chemotherapy, evidence based prevention, management. Summary The article includes comprehensive description of radiation and chemotherapy induced oral mucositis in the management of head and neck cancer. Its ascribes the mucositis severity grading according the classification of World Health Organization, risk factors for mucositis and also symptoms and signs. Differential diagnosis and summarise data on the sequences of oral mucositis are included as well. Evidence-based recommendations for prevention and treatment strategy for oral mucositis based on international guidelines are highlighted. Local treatment methods, that efficacy for oral mucositis are proven such as mouthwash with benzydamine hydrochloride, morphine or doxepin solutions, low intensity and spectrum laser therapy, crioterapy are indicated. Systemic treatment principles also are presented. Correspondence to: norai_s@yahoo.com Gauta

69 SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES ISSN print/ x online 2014, 24 tomas, Nr. 2, p doi: /sm-hs BIOMEDICINA / BIOMEDICINE 69 TOOTH SIZE DISCREPANCIES AND DENTAL ARCH WIDTH IN PATIENTS WITH PALATALLY AND LABIALLY IMPACTED MAXILLARY CANINES Rūta Stanaitytė 1, Dalia Smailienė 2, Ignas Kaduševičius 1 1 Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Odontology, 2 Department of Orthodontics, Medical Academy, Lithuanian University of Health Sciences Key words: impacted canine, Bolton ratios, tooth size. Summary It has been reported that labial displacement of the upper permanent canine is most frequently associated with crowding and constriction of the dental arch, but palatally impacted canines have sufficient space to erupt and are associated with a reduction of teeth width. Aim. To compare the Bolton ratios, individual tooth and dental arch widths in patients with unilateral palatally and labially impacted canines. Methods. The study sample consisted of 75 patients with unilaterally impacted maxillary canines (palatal impaction group n=48 (64%), labial impaction group n=27 (36%)). Teeth width, upper dental arch width and form analysis was performed on the pretreatment dental casts. Bolton s ratio was calculated. Results. There were no differences in tooth widths between palatal and labial impaction groups, (except central incisors that were significantly smaller on the impaction side in both groups). No statistical relation between impacted tooth position on labio palatal direction and meaning of the Bolton s ratio was found % of patients had normal anterior Bolton s ratio and 53.33%- normal overall Bolton s ratio. The distance between upper first molars and first premolars does not differ in both impaction groups. No statistical correlation was found between the upper dental arch form and impacted canine position in labio-palatal direction. Conclusion. Central incisors were significantly smaller on the impaction side of the dental arch in both palatally and labially impaction groups. No differences in the Bolton ratios, dental arch form Žurnalo tinklalapis: and transversal width in patients with unilateral palatally and labially canine impaction were found. Introduction Most canine eruption anomalies diverge from the normal eruptive site in either of two directions: palatal or labial. It has been reported that the prevalence of palatally impacted canines (PIC) is by an almost sixfold greater than labially impacted canines (LIC) [1]. Both genetic and local factors have been shown to be intimately associated with eruption disturbances of the maxillary canine [2]. According to the etiology and related occlusal features, PIC and LIC is considered to be different diagnoses. Most PIC cases are characterized as being nonextraction cases [1,3], because the teeth of such patients appear smaller than average [4-7] and dental arches are broader than in other patients [8]. Whereas general opinion is that LIC is more commonly related to insufficient arch length and associated with crowding [9]. Tooth size and dental arch dimensions are determining factors in dental crowding. Besides tooth crowding could be conditioned not only by tooth size-dental arch size disproportion, bul also by inter-arch tooth size discrepancies, which are described as Bolton ratio. Bolton analysis is the widely used method for measuring tooth size discrepancies, especially in the anterior region of the dental arch, where relative tooth sizes control the amount of overbite, overjet, crowding and spacing. According to Proffit approximately 5% of the population has a significant tooth size discrepancy because of disproportion in size of the upper and lower teeth [10]. Anomalies in upper lateral incisors are the most common cause of such disproportion, but variation in premolar and other teeth also present. Al-Nimri et al. evaluating Bolton ratio in female patients concluded that patients with unilateral PIC do not have more inter-arch tooth size discrepancies than patients without PIC [11]. Correspondece to: Rūta Stanaitytė, el. p. rutastanaityte@gmail.com

70 70 Our study aim was to compare the Bolton ratio individual tooth and dental arch widths in patients with unilateral PIC and LIC. Material and Methods The material consisted of the pre-treatment dental casts of 75 (59 female and 16 male) patients with unilateral impacted maxillary canine. The patients for this study were selected from the Orthodontic Clinic, Lithuanian University of Health Sciences according to the following criteria: a) Non-syndromic patients with unilaterally impacted upper permanent canine (non-erupted after complete root development or if the contra-lateral tooth was erupted for at least 6 months with complete root formation [12], b) No previous orthodontic treatment, c) No teeth loss or agenesis that may affect the occlusion. In 48 (64%) of cases canine was impacted in palatal position, in 27 (36%) in labial position. Examination included: Tooth width analysis. The widths (greatest mesiodistal diameter from the anatomic mesial contact point to the anatomic distal contact point parallel to the incisal surfaces of the teeth) of all teeth were calculated and compared between impaction and non-impaction sides. The mesio-distal diameter of the impacted canine was measured on the casts taken at the end of ortohodontic treatment. Bolton s analysis. The proportionality of both dental arches was measured according to the Bolton analysis and compared Bolton s mean ratios: ratio for 12 teeth: 91.3±1.91 (+2SD); and ratio for 6 teeth: 77.2±1.65 (+2SD) [13-14]. Dental arch width analysis. The arch width between upper first premolars measured with the calliper tips placed into the deepest portion of the central fossae of the upper first premolars at their junctions with the most lingual aspect of the buccal cusp. The arch width between upper first molars measured by placing the calliper tips into the deepest portion of the middline of the inter-cuspal fissures. The upper dental arch form was evaluated according to the upper dental arch model by overlying transparent sheet with dental arch form tamplate [15]: a) Oval b) Tapered c) Square. All dental cast measurements were made by the same examiner (RS) using sliding caliper (Dentaurum, Germany) to 0.1mm. Errors in measurement were analyzed by measuring randomly selected 20 dental casts for the second time by the same caliper in an interval of 10 days. Paired t test was done to the first and second measurement. No significant differences found, so concluded that the measurement was reliable. Statistical analysis. The SPSS (version 17.0) computer program was used for the statistical analyses. The differences between the impaction and non-impaction upper dental arch sides were determined using a chi-square test and a Student s t-test. P values less than 0.05 were considered significant. Results Teeth width analysis. There were no differences in tooth widths between PIC and LIC groups; however central incisors were significantly smaller on the impaction side of the dental arch (Table 1). Bolton s analysis The average anterior Bolton s ratio for PIC group was and for LIC group (p>0.05). The average overall Bolton s ratio for PIC group was and for LIC group (p>0.05). No statistical relation between impacted tooth position in the labio palatal direction and meaning of the Bolton s ratio was found. All the data presented in Table 2. Dental arch width analysis. No statistical relation was found between impacted tooth position in the labio palatal direction and the distance between upper first premolars and first molars. All the data are present in Table 3. Upper dental arch form analysis Tapered upper dental arch form was found in 29 cases (60.4%) in PIC and 19 cases (70.37%) in LIC. Oval arch form was found in 15 cases (31.3%) in PIC and 8 cases (29.62%) in LIC. Square dental arch form was only in 4 cases (8.3%) in PIC group. No statistical correlation was found between the upper dental arch form and impacted canine position in labio-palatal direction. Discussion The purpose of this study was to compare the individual tooth widths, Bolton ratios and dental arch widths in patients with unilateral PIC and LIC. Results of our study showed no significant difference in the mesiodistal widths of the maxillary teeth between impaction and non-impaction sides, except central incisors that were statistically significantly smaller on the impaction side of the dental arch in both groups. Although lateral incisors were smaller on the impaction side in PIC group, this difference was not statistically significant. Distal root surface of the maxillary lateral incisor is important in guiding the maxillary canine into the arch during

71 Table 1. Comparison of the mesio-distal dimensions (in millimeters) of the maxillary tooth widths on the impaction and non-impaction sides. Tooth Second premolar First PIC group Mean n SD p Tooth Impaction/non- LIC group Mean n SD p the view that PIC is associated with diminutive maxillary teeth. We found no relation between tooth widths and impacted tooth position in the labio palatal direction. Only lateral incisors were smaller on the impaction side in PIC group, though this difference was not statistically significant. This is in disagreement with results of other studies. Artmann et al. found that the widths of the lateral incisors in cases with LIC were on average 0.65mm broader than in cases with PIC [19]. Chaushu et al. noted that LIC is associated with larger dimensions of the maxillary incisors than PIC [2,20]. In females it is due to larger-than-normal teeth in the LIC group and normally-sized teeth in the PIC group, whereas in the males-due to the normally-sized teeth in LIC group and the smaller-than normal teeth in PIC group. No statistical relation between impacted tooth position in the labio palatal direction and meaning of the Bolton s ratio was found. Al-Nimri et al. and Al-Khateeba et al. also did not find significant differences with regard to Bolton ratios between PIC patients and control group [6,11]. Bolton suggested that a ratio greater than 1SD from his reported mean values indicates a diagnostic consideration [14]. Other authors suggested that values inside 2SD of the Bolton s mean ratio have been clinically accepted for de- Impaction/nonimpaction side impaction side Impaction p>0.05 Second Impaction p>0.05 Non-impaction premolar Non-impaction Impaction p> 0.05 First Impaction side p>0.05 premolar Non-impaction premolar Non-impaction Canine Impaction p> 0.05 Canine Impaction p>0.05 Non-impaction Non-impaction Lateral Impaction p> 0.05 Lateral Impaction p>0.05 incisor Non-impaction incisor Non-impaction Central Impaction p< 0.05 Central Impaction p<0.05 incisor Non-impaction incisor Non-impaction Table 2. Bolton s ratio for 12 and 6 teeth (+2SD). Bolton s ratio for The position of impacted canine Bolton s ratio for The position of impacted canine 12 teeth PIC LIC 6 teeth PIC LIC <87.48± (20.8%) 4 (14.8%) <73.9±3.3 7 (14.6%) 3 (11.1%) 91.3± (60.4%) 17 (63.0%) 77.2± (54.2%) 15 (55.6%) >95.12± (18.8%) 6 (22.22%) >80.5± (31.3%) 9 (33.3%) Total: 48 (100%) 27 (100%) Total: 48 (100%) 27 (100%) Table 3. Distances between upper first premolars and first molars depending on the impacted canine position (p>0.05). Impacted canine Distance between premolars Distance between molars position mm (SD) mm (SD) PIC 34.36mm (2.94) 44.38mm (3.38) LIC 34.83mm (3.37) 44.17mm (5.03) eruption [16], therefore when the lateral incisor is small or absent there is a predisposition to the canine impaction [4,8]. Smaller lateral incisor in cases of PIC was recorded in many studies [4,6,17]. Langberg and Peck have shown that not only upper lateral, but also central incisors are smaller in PIC cases than in controls [5]. However Becker et al. stated that although there is a trend to mesio-distal narrower teeth in PIC patients, this difference reached statistical significance only for maxillary first premolars and molars in males and for central and lateral incisors in females [7]. Anic-Milosevic et al. stated that the only difference is a buco-lingual dimension for the central and lateral incisors which are significantly smaller on the impaction side of the dental arch in females [17]. Al-Nimri et al. and Brenchley and Oliver [8,18] found no evidence to support

72 72 termining tooth size discrepancy [21]. The prevalence of Bolton s tooth-size discrepancies in the general populiation has been quoted as being 5% (6). However, many scientists showed completely different results, where approximately 22-28% of subjects have a significant deviation from Bolton s anterior ratio mean [22-23]. In the present study it was established that patients with impacted canines have even bigger deviation from the standart Bolton s ratio: only 54.66% of all patients had normal anterior Bolton s ratio. Overall Bolton s ratio was in normal limits in 53.33% of cases. The distance between upper first molars and first premolars does not differ in both PIC and LIC groups. We did not find studies where the maxillary transverse arch width between PIC and LIC patients could be comparing. In many studies maxillary transverse arch width in patients with PIC or LIC comparing with the arch width in controls. Regarding PIC, results of researches are conflicting. Some authors confirm that where is no deficiency in either anterior or posterior maxillary transverse arch width in patients with PIC [17,24]. Stellzig et al. found arch length sufficiency in 82% of subjects with a PIC [25]. Al-Nimri et al. found that the upper arch is even significantly broader in patients with PIC than in other patients [8]. Though Al-Khateeba et al. studying scaned dental casts concluded the total maxillary width in the PIC patients exhibit smaller dimensions than in the controls [6]. McConnell concluded that subjects with PIC demonstrate profound transverse maxillary deficiency located in the anterior portion of the dental arch [26]. Saiar et al. stated that the maxillary inter-canine alveolar arch width is not a good predictor to determine the anomaly of canine impaction [27]. While general opinion is that LIC is related to the constriction of the dental arch, Kafle et al., in acordance to our results, found any statistical difference between interpremolar and inter-molar arch width in LIC patients and control group [28]. Mucedero et al. shows that LIC subjects have reduced maxillary inter-canine width, however no significant differences were assessed for the comparisons of maxillary inter-molar width on the LIC group when compared with the control group [9]. Larsen concluded that in patients with ectopic (palatal/labial) maxillary canines the maxillary complex is shorter sagittally as well as vertically, while it is wider transversally [29]. Another feature related to maxillary transverse arch width is the upper dental arch form. No statistical correlation was found between the upper dental arch form and impacted canine position in labio-palatal direction. In the study by McConnell et al. also no significant difference in the arch form between the canine impaction group and nonimpacted subjects was found [26]. Comparing upper dental arch forms we found that ~60% of patients with PIC and ~70% of patients with LIC impaction had tappered dental arch form. Olmez and Dogan [30] evaluating the dental arch forms on the non-impaction patients concluded that the most frequent dental arch form is tapered (62.5%) followed by the ovoid (27.3%) and the square one (10.2%). The present study results (tapered form 65.38%, ovoid-30.46% and square-4.15%) matched with Olmez and Dogan data. Similarly, Oliver et al. in his study found that both Caucasian and oriental patients groups have a higher incidence of tapered dental arch forms (4). It is believed that dental arch form is more determined by ethnical groups, rather than individual local factors: the most usual dental arch form in Caucasian patients is tapered, in Japanese square [15]. Summarysing the results of our study, no differences in the Bolton ratios, dental arch widths and forms in patients with unilateral PIC and LIC were found. It is possible to simulate that canine impaction probably is not determine by a single factor, but is affected by several factors influence. Differences in the incidence of dental crowding in PIC and LIC patients does not depend on the teeth or dental arch widths. This is more likely to be concerned with other features of malocclusion. PIC is frequently related to Class II-2 malocclusion [8,16,31,34]. Bishara, Leifert and Jonas demonstrated that the prevalence of Class II-2 malocclusion and deep overbite in patients with impacted canines is higher than in the general population [33,34]. Ludicke et al. [16] found that patients with symptoms of Class II-2 malocclusion should be regarded as a risk group for canine impaction. Whereas LIC did not demonstrate significant associations with any specific craniofacial pattern in the sagittal plane [9] or is more often related to Class I and Class III malocclusion [28]. Other studies showed that LIC is significantly associated with hyperdivergent vertical skeletal relationships [9]. Conclusion 1. Central incisors were significantly smaller on the impaction side of the dental arch in both palatally and labially impaction groups. 2. No differences in the Bolton ratios, dental arch form and width in patients with unilateral PIC and LIC were found. The authors state no conflict of interest References: 1. Peck S, Peck L, Kataja M. The palatally displaced canine as a

73 73 dental anomaly of genetic origin. Angle Orthod 1994;64: Chaushu S, Sharabi S and Becker A. Tooth size in dentitions with buccal canine ectopia. Eur J Orthod 2003;25: Jacoby H. The etiology of maxillary canine impaction. Am J Orthod 1983;84: Oliver RG, Mannion JE, Robinson JM. Morphology of the maxillary lateral incisor in cases of unilateral impaction of the maxillary canine. Br Dent J 1989;19: Langberg BJ, Peck S. Tooth-size reduction associated with occurrence of palatal displacement of canines. Angle Orthod 2000;70: Al-Khateeba S, Alhaijab ESA, Rwaitec A, Burqand BA. Dental arch parameters of the displacement and nondisplacement sides in subjects with unilateral palatal canine ectopia. Angle Orthod.2012.Ahead of print. 7. Becker A, Sharabi S, Chaushu S. Maxillary tooth size variation in dentitions with palatal canine displacement. Eur J Orthod 2002;24: Al-Nimri K, Gharaibeh T. Space conditions and dental and occlusal features in patients with palatally impacted maxillary canines:an aetiological study. Eur J Orthod 2005;27: Mucedero M, Ricchiuti RM, Cozza P, Baccetti. Prevalence rate and dentoskeletal features associated with buccally displaced maxillary canines. Eur J Orthod 2011.Ahead of print. 10. Proffit WR. Contemporary Orthodontics, 3rd ed. St Louis:Mosby, 2000: Al-Nimri K, Adwan I, Gharaibeh T, Hazza a. Tooth size discrepancies in female patients with palatally impacted canines. Aust Orthod J 2008;24: Lindauer S, Rubenstein L, Hang W, Andersen W, Isaacson R. Canine impaction identified early with panoramic radiographs. J Am Dent Assoc 1992;123: Othman SA, Harradine NWT. Tooth-size Discrepancy and Bolton s Ratios: a literature review. J Orthod 2006;33: Wayne A. Bolton. The clinical application of a tooth-size analysis. Am J Orthod 1962;48: McLaughlin RP, Bennett JC, Trevisi HJ. Systemized orthodontic treatment mechanics. Mosby 2001: Lüdicke G, Harzer W, Tausche E. Incisor Inclination Risk Factor for Palatally-impacted Canines. J Orofac Orthop 2008;69: Anic-Milosevic S, Varga S, Mestrovic S, Lapter-Varga M and Slaj M. Dental and occlusal features in patients with palatally displaced maxillary canines. Eur J Orthod 2009;31: Brenchley Z, Oliver RG. Morphology of anterior teeth associated with displaced canines. Br Dent J 1997;24: Artmann L, Larsen HJ, Sørensen HB, Christensen IJ, Kjaer I. Differences between dentitions with palatally and labially located maxillary canines observed in incisor width, dental morphology and space conditions. Eur J Paediatr Dent 2010;11: Chaushu S, Bongart M, Aksoy A, Ben-Bassat Y, Becker A. Buccal Ectopia of Maxillary Canines in the Absence of Crowding. Am J Orthod Dentofac Orthop 2009;136: Freeman JE, Maskeroni AJ, and Lorton L. Frequency of Bolton tooth-size discrepancies among orthodontic patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996;110: Santoro M, Ayoub ME, Pardi VA, Cangialosi TJ. Mesiodistal crown dimensions and tooth size discrepancy of the permanent dentition of Dominican Americans. Angle Orthod 2000;70: Araujo E, Souki M. Bolton anterior tooth size discrepancies among different malocclusion groups. Angle Orthod 2003;73: Langberg BJ, Peck S. Adequacy of maxillary dental arch width in patients with palatally displaced canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000;118: Stellzig A, Basdra EK, Komposch G. The etiology of canine tooth impaction-a space analysis. Eur J Orthod 1994;55: McConnell TL, Hoffman DL, Forbes DP, Janzen EK, Weintraub NH. Maxillary canine impaction in patients with transverse maxillary deficiency. J Dent Child 1996;3: Saiar M, Rebellato J, Sheatsb R. Palatal displacement of canines and maxillary skeletal width. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;129: Kafle D, Xia CS. The association of buccally impacted maxillary canine with other teeth anomalies and transalveolar maxillary arch width. Journal of Nepal Dental Association 2010;11: Larsen HJ, Sørensen HB, Artmann L, Christensen IJ, Kjær I. Sagittal, vertical and transversal dimensions of the maxillary complex in patients with ectopic maxillary canines. Orthod Craniofac Res 2010;13: Olmez S, Dogan S. Comparison of the arch forms and dimensions in various malocclusions of the Turkish population. Open Journal of Stomatology 2011;4: Lima Filho RM, Bolognese AM. Treatment of a unilateral Class II-division 2 malocclusion with a palatally impacted canine. J Clin Orthod 2003;37: Basdra EK, Kiokpasoglou M&A Stellzig. The Class II-Division 2 craniofacial type is associated with numerous congenital tooth anomalies. Eur. J. Orthod 2000;22: Leifert S, Jonas IE. Dental anomalies as a micro symptom of palatal canine displacement. J Orofac Orthop 2003;64: Samir E. Bishara. Impacted maxillary canines: A review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992;101: DANTŲ DYDŽIO IR DANTŲ LANKO PLOČIO SKIRTUMAI ESANT GOMURINEI IR LŪPINEI VIRŠUTINIO ŽANDIKAULIO NUOLATINIO ILTINIO DANTIES RETENCIJAI R. Stanaitytė, D. Smailienė, I. Kaduševičius Raktažodžiai: retinuotas iltinis dantis, Boltono indeksas, dantų vainiko plotis.

74 74 Santrauka Manoma, kad viršutinio nuolatinio iltinio danties retencija lūpinėje padėtyje yra susijusi su dantų lanko susiaurėjimu ir dantų susigrūdimu, o gomuryje retinuotas iltinis dantis dažniausiai susijęs su pakankama vieta jam išdygti ir dantų dydžio sumažėjimu. Tikslas. Palyginti dantų bei dantų lankų pločius ir Boltono santykį pacientams su vienpuse lūpine arba gomurine nuolatinio iltinio danties retencija. Tyrimo medžiaga ir metodai. Tyrimo imtį sudarė 75 pacientai su vienpuse viršutinio žandikaulio nuolatinio iltinio danties retencija (gomurinės retencijos grupė n = 48 (64 % ), lūpinės retencijos grupė n = 27 (36 %). Atskirų dantų mediodistalinis plotis, viršutinio dantų lanko transversalinis plotis tarp pirmųjų prieškrūminių ir krūminių dantų ir forma matuoti pagal gipsinius dantų lankų modelius, apskaičiuotas Boltono indeksas. Rezultatai. Centriniai kandžiai buvo mažesni abiejų grupių retencijos pusėse. Nepastebėta statistiškai reikšmingo skirtumo tarp kitų dantų pločių esant lūpinei arba gomurinei iltinio danties retencijai. Taip pat nebuvo rasta jokio statistinio ryšio tarp retinuoto iltinio danties padėties lūpine -gomurine kryptimi ir Boltono reikšmės. Priekinių dantų Boltono indekso matavimas atitiko normą 54,66 % atvejų, visų dantų Boltono indekso matavimas 53,33% atvejų. Atstumas tarp viršutinių pirmųjų krūminių dantų ir pirmųjų prieškrūminių dantų nesiskyrė abiejose grupėse. Nerasta statistinio skirtumo tarp viršutinio dantų lanko formos ir retinuoto iltinio danties padėties lūpine - gomurine kryptimi. 65,39% pacientų nustatyta smailėjanti dantų lanko forma. Išvados. Abiejose grupėse (lūpinėje ir gomurinėje) dantų lanko retencijos pusėje centriniai kandžiai buvo statistiškai mažesni. Nerasta ryšio tarp vienpusės lūpinės arba gomurinės iltinio danties retencijos ir Boltono indekso reikšmės, dantų lanko formos ir transversalinio dantų lanko pločio. Adresas susirašinėti: rutastanaityte@gmail.com Gauta

75 SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES ISSN print/ x online 2014, 24 tomas, Nr. 2, p doi: /sm-hs BIOMEDICINA / BIOMEDICINE 75 ŪMINIO IDIOPATINIO NEUROSENSORINIO KLAUSOS PAŽEIDIMO PROGNOSTINIAI VEIKSNIAI Inga Šatinskienė, Eugenijus Lesinskas, Mindaugas Petrulionis, Justinas Ivaška Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Ausų, nosies, gerklės ir akių ligų klinika, Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Ausų, nosies ir gerklės ligų centras Raktažodžiai: prognostinis veiksnys, kortikosteroidai, intratimpaninės injekcijos, ūžesys, ūminis idiopatinis neurosensorinis klausos pažeidimas. Santrauka Tikslas: įvertinti ūminio idiopatinio neurosensorinio klausos pažeidimo galimus prognostinius veiksnius ir išanalizuoti jų įtaką klausos rezultatams. Tyrimo medžiaga ir metodai. Į šį prospektyvinį, randomizuotą tyrimą įtraukti 202 pacientai, sergantys ūminiu idiopatiniu neurosensoriniu klausos pažeidimu (ŪINKP), kurie buvo gydyti Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Ausų, nosies ir gerklės ligų centre 2011 m. rugpjūčio 2013m. birželio mėn. dėl vienpusio skirtingo laipsnio klausos pablogėjimo, atsiradusio 72 valandų laikotarpiu (per 3 paras), kai audiogramoje nustatytas klausos praradimas ne mažiau kaip 30dB, bent 3 skirtinguose dažniuose. Pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes: I sisteminis gydymas kortikosteroidais. II - sisteminis gydymas kortikosteroidais ir intratimpaninės injekcijos. Pacientams buvo atlikta toninė ribinė audiograma : prieš gydymą ir 30 dienų po gydymo. Klausos pokyčiai buvo vertinti šiuo būdu : klausos pagerėjimas - kai klausos vidurkis padidėjo 10dB ir daugiau toninėje-ribinėje audiogramoje. Siekiant įvertinti papildomų veiksnių poveikį klausos pagerėjimui, buvo sudaryti daugiaveiksnės tiesinės žingsninės regresijos modeliai. Veiksnys, galbūt turintis įtakos klausos pagerėjimui, buvo įtraukiamas į regresijos lygtį, jeigu jo reikšmingumas neviršijo 0,05. Į galutinę regresinę lygtį buvo įtraukti šie veiksniai: paskirtas gydymas, klausos netekimo lygis pirmos apžiūros metu, kreipimosi laikas ir pradėtas gydymas per artimiausias 2 paras, amžius, stresinė būklė, klausos netekimo laikas, virusinės ligos, traumos, ausies pilnumo jausmas. Žurnalo tinklalapis: Rezultatai. Tiesinės regresinės analizės metodu nustatyta, kad tiriamieji veiksniai : paskirtas kombinuotas gydymas (sisteminis kortikosteroidas ir intratimpaninės kortikosteroido injekcijos), klausos netekimo lygis pirmos apžiūros metu, kreipimosi laikas ir pradėtas gydymas per artimiausias 2 paras, amžius, stresinė būklė, sezonas, kai atsirado klausos netekimas, virusinės ligos, traumos(akustinės ar vibracinės), ūžesys, ausies pilnumo jausmas yra tarpusavyje nepriklausomi ir svarbūs klausos netekimo gydymo prognozę lemiantys veiksniai. Išvados. Paskirtas gydymo metodas, klausos netekimo lygis pirmos apžiūros metu, kreipimosi laikas ir pradėtas gydymas per artimiausias 2 paras, amžius, stresinė būklė, sezonas, kai atsirado klausos netekimas, virusinės ligos, traumos (akustinės ar vibracinės), ausies pilnumo jausmas yra tarpusavyje nepriklausomi ir svarbūs ŪINKP gydymo prognozę lemiantys veiksniai. Lytis, profesija, galvos svaigimas, rūkymo įpročiai, otologinė bei šeimos anamnezė, cukrinis diabetas, kraujagyslių anomalijos, osteochondrozė nėra ŪINKP gydymo prognozę lemiantys veiksniai. Atsižvelgiant į ŪINKP prognostinius faktorius galime numatyti ligos eigą, klausos pagerėjimo prognozę. Įvadas Ūminis idiopatinis neurosensorinis klausos pažeidimas (ŪINKP) - tai vidinės ausies liga (dažnis 5 20 : ), kurios priežastys nėra iki galo išaiškintos, o neprognozuojama jos eiga turi įtakos klausos negalios atsiradimui [1,2]. Nagrinėjant ligos etiologiją, tiriamos įvairios teorijos: kraujotakos sutrikimo, virusinės infekcijos, imuninių sutrikimų, metabolizmo sutrikimo, toksinės, apvalaus lango membranos plyšimo. Nepaisant laboratorinių ir klinikinių šios ligos mokslinių tiriamųjų darbų ne visos diagnostikos ir gydymo problemos yra išspręstos [1-16]. Dėl ne visuomet tiksliai identifikuojamos ŪINKP prie- Adresas susirašinėti: Inga Šatinskienė, el. p. ingadom@gmail.com

76 76 žasties, sudėtinga pasirinkti ir gydymo būdą. Turbūt šiandieninėje medicinos praktikoje nėra ligos, kurios gydymui buvo siūlyta tiek daug skirtingų gydymo būdų. Taip pat pastebima, kad šiandieniniai gydymo metodai tapo invazyvūs, užtikrina medikamento patekimą į vidinę ausį. Manoma, kad vazodilatatoriai, vitaminai, steroidai, antikoaguliantai, histamino preparatai, diuretikai, prostaciklinai, hipervoleminė hemodiliucija, hiperbarinė oksigenacija, kiti gydymo metodai yra efektyvūs ir taikomi praktikoje tiek atskirai, tiek derinant keletą preparatų tarpusavyje [7,13,17-31]. Vis dėlto labai sudėtinga įvertinti įvairių medikamentų terapinį efektyvumą dėl to, kad skirtingų gydymo metodų terapinis efektyvumas prilygsta spontaninio pasveikimo dažniui (32-65%) [2,19,28,31]. Tiriant ŪINKP sukėlusias priežastis, gydymo metodus, vertinant pasveikimo tikimybę, labai svarbu atsižvelgti į prognostinius veiksnius ir jų įtaką pasveikti. Iki šiol vertinti šie ŪINKP prognostiniai veiksniai, kurie gali būti reikšmingi pasveikimo nuo šios ligos prognozei: lytis, amžius, profesija, subjektyvūs paciento savijautos vertinimai (klausos pablogėjimas, ūžesys, ausies pilnumo jausmas bei galvos svaigimas), stresinės būklės vertinimas, rūkymo įpročiai, nistagmas, otologinė ir šeimos anamnezė, cukrinis diabetas, virusinės ligos, traumos (akustinės ar vibracinės), kraujagyslių anomalijos, osteochondrozė, kreipimosi nuo ligos pradžios trukmė, paskirtas gydymas bei metų laikas susirgimo metu. Manoma, kad galvos svaigimas, o ypač stiprus galvos svaigimas gali būti vertinamas kaip negatyvus prognostinis veiksnys [1,32,33]. Laikas, nuo susirgimo pradžios ir pradėto gydymo taip pat vertinamas kaip reikšmingas prognostinis veiksnys [2,4]. Byl taip pat pastebėjo, kad paciento amžių per 60 metų ar mažesnį nei 15 metų galima vertinti kaip neigiamą prognostinį veiksnį [1]. Pradinis klausos netekimo lygis taip pat vertinamas kaip prognostinis veiksnys : didesnio lygio klausos pažeidimas vertinamas kaip neigiamas prognostinis veiksnys [1,35,36]. Ūžesys, kaip prognostinis veiksnys pasveikti nuo ŪINKP, vertinamas kontraversiškai. Nors Byl pastebėjo, kad ūžesys neturi didelės prognostinės reikšmės [1], Danino ir kt. aprašė, kad ūžesys buvo reikšmingas prognostinis veiksnys, analizuojant 60 pacientų, sergančių ŪINKP, grupės simptomus ir pasveikimo rodiklius [37]. Ben- David ir kt. nustatė, kad ūžesys ypač reikšmingai susijęs su klausos pagerėjimu : ištyrę 67 pacientus pastebėjo, kad ūžesys yra teigiamas prognostinis veiksnys klausos pagerėjimui, sergant ŪINKP [38]. Literatūroje rasti kontraversiški duomenys paskatino mus išanalizuoti mūsų tirtų ir gydytų pacientų duomenis ir išsiaiškinti, kuriuos iš tirtų parametrų galėtume įvardyti pacientų, sergančių ŪINKP, prognostiniais veiksniais. Darbo tikslas: įvertinti ūminio idiopatinio neurosensorinio klausos pažeidimo galimus prognostinius veiksnius, veikiančius klausos pagerėjimą. Tyrimo medžiaga ir metodai Įtraukimo kriterijai. Į šį prospektyvinį, randomizuotą tyrimą įtraukti pacientai, sergantys ŪINKP, kurie buvo gydyti Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Ausų, nosies ir gerklės ligų centre 2011m. rugpjūčio 2013m. birželio mėn. Tyrimui atlikti buvo gautas Bioetikos komiteto leidimas. Visi pacientai prieš įtraukimą į tyrimą pasirašė Lietuvos Bioetikos komiteto (Vilniaus regiono) patvirtintą sutikimo formą. Įtraukimo kriterijai: vienpusis skirtingo laipsnio (nuo lengvo iki sunkaus) klausos pablogėjimas, atsiradęs 72 valandų laikotarpiu (per 3 paras), kai audiogramoje nustatytas klausos praradimas ne mažiau kaip 30dB, bent 3 dažniuose; gydymas pradėtas ne vėliau kaip 28 paros nuo susirgimo. Tyrime dalyvavo 202 pacientai: 95 (47,0 proc.) moterys ir 107 (53,0 proc.) vyrai, kurių amžiaus vidurkis 45,0 ±13 (nuo 18 iki 70 metų). Taip pat į anketą įtraukti šie bendrieji pacientų duomenys: amžius, lytis, ūgis, svoris, išsilavinimas, šeimos anamnezė, rūkymo įpročiai, streso įtaka, lydinčios ligos (otologinės, virusinės, cukrinis diabetas, traumos, kraujotakos sistemos ligos, osteochondrozė). Papildomai į anketą įtraukti ir įvertinti su liga susiję subjektyvūs duomenys: klausos pablogėjimas, ūžesys, ausies pilnumo pojūtis, svaigimas. Neurinomai ir kitai intrakranijinei patologijai ekskliuduoti buvo atliktas galvos smegenų MBR tyrimas. Pacientai pagal skirtą gydymą buvo suskirstyti į dvi grupes: I grupėje sisteminis gydymas ( SG) pacientams skirta 60 mg prednizolono 7 dienas, vėliau mažinant dozę po 10 mg kas antrą dieną iki 10 mg. II grupėje- sisteminis gydymas ir intratimpaninės injekcijos (SG+IT) - pacientams skirta 60 mg prednizolono 7 dienas, vėliau mažinant dozę po 10 mg kas antrą dieną iki 10 mg, ir vietiškai suleidžiant deksametazono (1,0 ml - 4 mg/ml) į būgninę ertmę, trys injekcijos per savaitę. Suleidus deksametazoną paciento galva atlošiama ir 20 minučių laikoma atloštoje padėtyje, kad suleistas medikamentas pasiektų apvalųjį langą. Audiologinis ištyrimas - toninė-ribinė audiograma (apskaičiuotas klausos netekimo vidurkis pagal 250, 500, 1000, 2000, 4000, 8000 Hz dažnius). Visiems pacientams 30 dienų po gydymo buvo atlikta toninė ribinė audiograma.

77 77 1 lentelė. Veiksnių ir vidutinio klausos netekimo (db) vidurkių prieš ir 30 dienų po gydymo palyginamoji lentelė Prieš gydymą 30 dienų po P* P** gydymo VEIKSNYS Vidurkis ± Vidurkis SD ± SD Lytis moteris 50.4± ± vyras 54.2± ± Amžius <=50 m. 49.3± ± >50 m. 56.9± ± Skirtas gydymas SG 48.2± ± SG+IT 54.9± ± Virusinės ligos nebuvo 53.5± ± buvo 48.9± ± Traumos nebuvo 52.6± ± buvo 49.1± ± Nistagmas taip 50.1± ± ne 73.9± ± Otologinė anamnezė taip 52.0± ± ne 54.7± ± Šeimos anamnezė taip 52.8± ± ne 47.7± ± Cukrinis diabetas taip 52.3± ± ne 55.1± ± Kraujagyslių taip 52.1± ± anomalijos ne 55.8± ± Pirminė arterinė taip 52.1± ± hipertenzija ne 54.0± ± Osteochondrozė taip 53.1± ± ne 49.7± ± Stresas taip 57.0± ± ne 49.2± ± Pavasaris 54.4± ± *** Kreipimosi laikas Vasara 51.7± ± Ruduo 54.1± ± Žiema 48.2± ± Rūkymas taip 51.8± ± ne 53.8± ± val. 63.4± ± *** Simptomų nuo ligos iki 2 parų 49.0± ± pradžios iki gydymo < 7 parų 50.9± ± trukmė >1 mėn. 51.5± ± Subjektyvus klausos nėra 37.1± ± *** pagerėjimas silpnas (1-3 balai) 36.2± ± stiprus (>=4 balai) 53.4± ± Koks garsus ūžesys nėra 55.0± ± *** šiandien silpnas (1-3 balai) 40.8± ± stiprus (>=4 balai) 53.4± ± Ausies pilnumo nėra 46.7± ± *** jausmas šiandien silpnas (1-3 balai) 44.7± ± stiprus (>=4 balai) 55.9± ± nėra 41.6± ± *** Galvos svaigimas silpnas (1-3 balai) 48.0± ± stiprus (>=4 balai) 58.1± ± *Mann-Whitney U testas skirtumui tarp prieš ir po gydymo **Mann-Whitney U testas klausos pablogėjimo skirtumui tarp faktorių *** Kruskal Wallis testas klausos pablogėjimo skirtumui tarp faktorių Klausos pokyčiai buvo vertinti šiuo būdu: klausos pagerėjimas - kai klausos vidurkis padidėjo 10 db ir daugiau toninėje-ribinėje audiogramoje. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant MS Excel for Windows bei SPSS for Windows version 16.0, (SPSS Inc., Chicago, IL, JAV) programų paketus. Buvo atliktas galimų prognostinių veiksnių ir vidutinio klausos netekimo (db) vidurkių prieš ir 30 dienų po gydymo palyginimas. Vidutiniam klausos netekimui (db) vertinti buvo skaičiuojamas vidurkis ir standartinis nuokrypis. Vidurkių lygybės hipotezei tikrinti buvo naudojamas Mann-Whitney U ir Kruskal Wallis testai. Skirtumai laikyti statistiškai reikšmingais, jei p<α, reikšmingumo lygmenimi pasirenkant α=0,05. Buvo ištirti ir kaip galimi prognostiniai veiksniai įvertinti šie parametrai: paskirtas gydymas, lytis, amžius, profesija, subjektyvūs paciento savijautos vertinimai (klausos pablogėjimas, ūžesys, ausies pilnumo jausmas bei galvos svaigimas), paciento patirta stresinė būklė, rūkymo įpročiai, nistagmas, otologinė ir šeimos anamnezės, cukrinis diabetas, virusinės ligos, traumos (akustinės ar vibracinės), kraujagyslių anomalijos, osteochondrozė, laikas nuo ligos pradžios iki gydymo pradžios bei metų laikas susirgimo metu. Siekiant įvertinti prognostinių veiksnių sąveikos poveikį klausos pagerėjimui, buvo sudaryti daugiaveiksnės tiesinės žingsninės regresijos modeliai. Veiksnys, galbūt turintis įtakos klausos pagerėjimui, buvo įtraukiamas į regresijos lygtį, jeigu jo reikšmingumas neviršijo 0,05 ir buvo pašalinamas iš lygties, jeigu jo reikšmingumas viršijo 0,15. Prieš sudarant veiksnių, galinčių

78 78 veikti klausos pagerėjimą, galutinį sąrašą, buvo apskaičiuotos pastarųjų tarpusavio koreliacijos. Tai buvo daroma siekiant išvengti veiksnių tarpusavio priklausomybės įtakos. Taip į galutinę regresinę lygtį buvo įtraukti šie veiksniai, neturintys tarpusavio priklausomybės įtakos: paskirtas gydymas, klausos netekimo lygis pirmos apžiūros metu, kreipimosi laikas ir pradėtas gydymas per artimiausias 2 paras, amžius, stresinė būklė, klausos netekimo laikas, virusinės ligos, traumos, ūžesys, ausies pilnumo jausmas. Tyrimo rezultatai ir aptarimas Kaip rodo tyrimo rezultatai, klausos netekimo vidurkiai (db) prieš ir 30 dienų po gydymo visų grupių pacientams reikšmingai skiriasi, išskyrus pacientus, kurie neturėjo nistagmo, nesirgo cukriniu diabetu, neturėjo kraujagyslių anomalijų, teigė po gydymo nepajutę klausos pagerėjimo, neturėję ūžesio, ausies pilnumo jausmo. Klausos pokytis po 30 dienų reikšmingai skyrėsi priklausomai nuo pacientų amžiaus, skirto gydymo, patirtų traumų, osteochondrozės, kreipimosi laiko, simptomų nuo ligos pradžios iki gydymo bei galvos svaigimo. Tiesinės regresinės analizės metodu nustatyta, kad tiriamieji veiksniai: paskirtas kombinuotas gydymas (sisteminis kortikosteroidas ir intratimpaninės kortikosteroido injekcijos), klausos netekimo lygis pirmos apžiūros metu, kreipimosi laikas ir pradėtas gydymas per artimiausias 2 paras, amžius, patirta stresinė būklė, sezonas, kai atsirado klausos netekimas, virusinės ligos, traumos (akustinės ar vibracinės), ūžesys, ausies pilnumo jausmas yra tarpusavyje nepriklausomi ir svarbūs klausos netekimo gydymo prognozę lemiantys veiksniai. Įvertinus regresiją pastebėta, kad kombinuotas gydymas (sisteminis ir vietinis gydymas kortikosteroidais skiriant juos kartu), pradėtas per 2 paras nuo susirgimo, leidžia tikėtis didesnio klausos pagerėjimo, nei ŪINKP gydymas vien sisteminiais steroidais ar gydymą pradėjus vėliau. Didesnio klausos pagerėjimo galima tikėtis ir tiems pacientams, kurie prieš atsirandant klausos pažeidimui persirgo virusine infekcija ar patyrė traumą (akustinę ar vibracinę), pastaruoju metu patyrė stresą, patyrė ausies pilnumo pojūtį prieš gydymą. Tuo tarpu vyresnis paciento amžius, didesnis klausos netekimo lygis pirmos apžiūros metu, pacientą varginęs ūžesys, klausos pažeidimas žiemą ar pavasarį leidžia numatyti blogesnę klausos pagerėjimo prognozę. Diskusija ŪINKP yra daugelio sričių specialistų (otorinolaringologų, patologoanatomų, biochemikų ir kt.) tyrimo objektas. Susidomėjimą šia liga didina ir tai, kad ne visuomet aiški 2 lentelė. Daugiaveiksnė tiesinė žingsninė regresija prognostinių veiksnių nustatymui ir analizei Pokytis (pagal vidutinį klausos netekimą db visuose dažniuose) VEIKSNYS koeficientas SE p konstanta <.0001 Paskirtas gydymas Klausos netekimo lygis pirmos apžiūros metu Kreipimosi laikas ir gydymas per artimiausias 2 paras Amžius Stresinė būklė Klausos netekimas pavasarį Klausos netekimas žiemą Virusinės ligos Traumos Ūžesys 0, Pilnumo jausmas ją sukėlusi priežastis, klinikinė eiga, prognozė, gydymo rezultatai. Todėl diagnozuojant ir gydant ŪINKP daugelis gydytojų ieško prognostinių veiksnių, kurie, manoma, galėtų padėti numatyti ligos eigą, pasveikimo tikimybę. Dažniausiai vertinami ir aprašomi šie veiksniai: gydymo metodas, pacientų amžius, lytis, klausos netekimo lygis, otologiniai simptomai : ūžesys, galvos svaigimas, klausos netekimo trukmė, klausos pagerėjimo dinamika, laikas, kada pradėtas gydymas. Kiti dažnai tiriami galimi veiksniai - laboratoriniai kraujo tyrimai (eritrocitų nusėdimo greitis, antikūnų, leukocitų kiekio tyrimai), lydinčios ligos (hipertenzija, cukrinis diabetas, skydliaukės funkcijos sutrikimai). Mūsų tyrime, atsižvelgiant į literatūros apžvalgas ir mūsų tyrimo specifiką, ištirti ir vertinti šie veiksniai : paskirtas gydymas, klausos netekimo lygis pirmos apžiūros metu, kreipimosi laikas ir pradėtas gydymas per artimiausias 2 paras, amžius, stresinė būklė, klausos netekimo laikas, virusinės ligos, traumos, ausies pilnumo jausmas, ūžesys.

79 79 Apžvelgiant atliktas studijas, ūžesys, kaip lydintis simptomas, nustatytas 74-87% pacientų, sergančių ŪINKP [1,36,39]. Hikita-Watanabe ir kt. atliktoje studijoje iš 50 pacientų, sergančių ŪINKP su svaigimu, 88% vargino ūžesys [40]. Apibendrinant literatūros duomenis ūžesio, kaip prognostinio veiksnio reikšmė, sergant ŪINKP, vertinama kontraversiškai [1,31,35,37,38,41]. Vieni autoriai - Wilson ir kt., Cadoni ir kt., Moscowitz ir kt. įvardija ūžesį kaip teigiamą prognostinį veiksnį, sergant ŪINKP [31,35,41]. Danino ir kt., Ben-David ir kt. pastebėjo, ūžesys yra neigiamas prognostinis veiksnys, sergant ŪINKP [37,38]. Taip pat grupė autorių, išanalizavusi pacientų amžių, ūžesio trukmę ir klausos pažeidimo laipsnį, pastebėjo, kad ūžesio trukmė trumpėja, priklausomai nuo paciento amžiaus ( kuo jaunesnis pacientas, tuo trumpiau trunka ūžesys) bei esant mažesniam klausos pažeidimui. Didesnio klausos pagerėjimo galima tikėtis, jei ūžesys trunka trumpiau, jei pacientas jaunesnio amžiaus, klausos netekimo laipsnis nedidelis [40]. Kitahara ir jo kolegų atlikto tyrimo duomenimis, didelės salicilatų dozės gali padidinti smegenų kilmės neurotrofinio faktoriaus koncentraciją vidinėje ausyje. Šio faktoriaus dėka gali išlikti vidinės ausies ląstelės, taip pat atsiranda pakankamas nociseptinių katijonų - jonų kanalų receptorių pralaidumas, padidinantis ir vidinės ausies V šeimos 1 tipo katijonų kanalų receptorių, atsakingų už ūžesio atsiradimą, pralaidumą [42,43]. Šie duomenys patvirtina hipotezę, kad ūžesį galėtume vadinti vidinės ausies ląstelių gyvybingumo ženklu. Laikantis šios hipotezės išvadų, galima teigti, kad pacientų, sergančių ŪINKP be ūžesio, ir pacientų, sergančių ŪINKP su ūžesiu, etiologija yra visiškai skirtinga, todėl ūžesio, kaip prognostinio faktoriaus, reikšmė lieka kontraversiška iki šiol [1,31,35,37,38,41]. Manoma, kad vyresnis pacientų amžius siejamas su prastesniais klausos pagerėjimo rezultatais [20,26,44], bet ne visuomet randama koreliacija tarp amžiaus ir pasveikimo [2,3]. Mūsų tyrimas parodė, kad kuo pacientas vyresnis, tuo tikėtinas klausos pagerėjimas mažesnis. ŪINKP tarp vaikų yra retas, pacientai, jaunesni nei 14 metų, sudaro tik 3,5% sergančiųjų ŪINKP [45]. Reliatyviai maža gydytų vaikų grupė, nenuoseklūs klausos tyrimų rezultatai, išsiskiriančios nuomonės dėl gydymo medikamentais tikslingumo neleidžia pateikti statistiškai patikimų išvadų [1,30,45,46]. Lyties, kaip reikšmingo ŪINKP prognostinio veiksnio, patvirtinimą randame Samim ir kt. studijoje, kur moterų, sergančių ŪINKP ir gydytų kortikosteroidais, prognozė yra geresnė, tuo tarpu Narozny ir kt. nerado tiesioginio ryšio tarp lyties ir gydymo rezultatų [24,47]. Kad klausos pažeidimo dydis yra reikšmingas prognostinis veiksnys klausos pagerėjimui po gydymo patvirtina dauguma autorių, tai įrodyta ir mūsų tyrime [36,48]. Manoma, kad esant sunkiam ar labai sunkiam klausos pažeidimo laipsniui sraigės pažeidimai per dideli, kad galėtumėme tikėtis žymaus teigiamo klausos pagerėjimo [1-3, 29, 33,38,49]. Grupė mokslininkų pažymi, kad vestibuliniai simptomai (svaigimas, nistagmas) yra reikšmingi prognostiniai ženklai [1,34], tuo tarpu kiti nestebi koreliacijos tarp šių simptomų buvimo ir gydymo rezultatų. Daugelyje studijų svaigimas siejamas su blogesne klausos atsistatymo prognoze [1,2, 34,48,50]. Mūsų tyrimo atveju svaigimas, kaip prognostinis veiksnys, buvo pašalintas iš lygties, nes jo reikšmingumas viršijo 0,15. Laikas nuo susirgimo iki gydymo pradžios taip pat yra svarbus prognostinis veiksnys. Net keletas autorių (taip pat ir mūsų tyrimo) pastebėjo, kad kuo greičiau nuo susirgimo laiko paskiriamas gydymas, tuo geresnio gydymo efekto galima tikėtis [1,2, 19,34]. Tačiau išliekanti spontaninio pasveikimo tikimybė gali imituoti pasveikimą, taip susitapatindama su ankstyvu paskirtu gydymu ir maskuodama jo efektą. [47]. Mes netyrėme šios teorijos, kadangi mūsų tikslas buvo skirti gydymą kuo greičiau po to, kai buvo nustatyta diagnozė, nelaukiant spontaninio pasveikimo. Murai ir kiti pastebėjo, kad pacientams, kurie klausos pablogėjimą pastebėjo ryte ( t.y. susirgo greičiausiai naktį), klausa atsistatė ir greičiau, ir geriau, nei tiems, kurie negalėjo pasakyti, kada konkrečiai pablogėjo klausa [51]. Mūsų tyrime, renkant anamnezę, nebuvo išskirtas paros metas, kada pablogėjo klausa, todėl negalėjome įvertinti šio veiksnio. Apžvelgiant literatūrą ieškoma sąsajų tarp kraujo krešėjimo rodiklių, lipidų apykaitos rodiklių, angliavandenių apykaitos rodiklių, endokrininės sistemos (skydliaukės), imuninės sistemos aktyvių rodiklių patologinių pokyčių ir ŪINKP, tačiau prognostinės vertės nebuvo skaičiuotos. Manoma, kad kraujotakos sutrikimai (tromboembolija, vazokonstrikcija, hipotenzija, kraujo klampumo pokyčiai) turi reikšmės ŪINKP patogenezėje [5-7,12,13]. Padidėję kraujagysliniai rizikos veiksniai, tokie kaip antsvoris, hipercholesterolemija, hipertrigliceridemija, hiperurikemija, rūkymas dažniau būna sergantiems ŪINKP, nei sveikiems [8,12,52]. Imunologinių sutrikimų teorija - kita teorija, paaiškinanti ŪINKP priežastį. Pacientams, sergantiems ŪINKP, buvo tiriami ir rasti pakitę šie parametrai: sumažėjęs CD3+, CD4+, CD8+ limfocitų skaičius, padidėjęs lygiųjų raumenų antikūnų kiekis, rasta antiendotelio ląstelių antikūnų, kryžminių reakcijų antikūnų (27,45,50,80 kd), nerasta antikūnų prieš skydliaukę ir branduolius [4,16,53,54]. Kiti mokslininkai pacientams, sergantiems ŪINKP, rado antikūnų prieš lygiųjų raumenų struktūras ir autoantikūnų,

80 80 atitinkamai 25% ir 36,5%. Tačiau daugialinijinės regresijos analizės rezultatai neįrodė, kad autoantikūnų radimas sergantiems ŪINKP galėtų būti prognostiniu veiksniu [47]. Mūsų tyrimo metu nebuvo atlikti imunologiniai kraujo tyrimai, todėl negalime vertinti šių parametrų. Išvados 1. Paskirtas gydymo tipas, klausos netekimo lygis pirmos apžiūros metu, kreipimosi laikas ir pradėtas gydymas per artimiausias 2 paras, amžius, stresinė būklė, sezonas, kai atsirado klausos netekimas, virusinės ligos, traumos (akustinės ar vibracinės), ūžesys, ausies pilnumo jausmas yra tarpusavyje nepriklausomi ir svarbūs ŪINKP gydymo prognozę lemiantys veiksniai. 2. Lytis, profesija, galvos svaigimas, rūkymo įpročiai, otologinė bei šeimos anamnezė, cukrinis diabetas, kraujagyslių anomalijos, osteochondrozė nėra ŪINKP gydymo prognozę lemiantys veiksniai. 3. Atsižvelgiant į ŪINKP prognostinius veiksnius galime numatyti ligos eigą, klausos pagerėjimo prognozę. Literatūra 1. Byl FM. Sudden hearing loss: eight years experience and suggested prognostic table. Laryngoscope.1984;94: Mattox DE, Simmons FB. Natural history of sudden sensorineural hearing loss. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1977;86: Wilson WR, Gulya AJ. Sudden sensorineural hearing loss. In: Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Schuller DE. eds. Otolaryngology-head and neck surgery. St Louis, Mo:Morsby. 1993; Cadoni G, Agostino S, Manna R, De Santis A, Fetoni AR, Vulpiani P, Ottaviani F. Clinical associations of serum antiendothelial cell antibodies in patients with sudden sensorineural hearing loss. Laryngoscope. 2003;113: Friedrich G. Aetiology and pathogenesis of sudden deafness [in German]. Laryngol Rhinol Otol (Stuttg). l985;64: Jaffe BF. Hypercoagulation and other causes of sudden hearing loss. Otolaryngol Clin North Am. 1975;8: Mattox DE, Lyles CA. Idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Am J Otol.1989;10: Morizono T, Paparella MM. Hypercholesterolemia and auditory dysfunction. Experimental studies. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1978;87: Mra Z, Wax MK. Effects of acute thyroxin depletion on hearing in humans. Laryngoscope.1999; 109: Ritter FN. The effects of hypothyroidism upon the ear, nose and throat. A clinical and experimental study. Laryngoscope. 1967;77: Rowson KEK, Hinchcliffe R. Avirological and epidemiological study of patients with acute hearing loss. Lancet. 1975;1: Suckfull M, Mees K. Hemoconcentration as a possible pathogenic factor of sudden hearing loss. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1998;255: Suckfull M, Wimmer C, Jager B, Schom K, Thiery J. Heparininduced extracorporal low-density-lipoprotein precipitation (H.E.L.P.) to improve the recovery of hearing in patients with sudden idiopathic hearing loss. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2000;257:59-6l. 14. Ullrich D, Aurbach G, Drobik C. A prospective study of hyperlipidemia as a pathogenic factor in sudden hearing loss. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1992;249: Wilson WR, Laird N, Moo-Young G, Soeldner JS, Kavesh DA, MacMeel JW. The relationship of idiopathic sudden hearing loss to diabetes mellitus. Laryngoscope. 1982;92: Yoshida Y, Yamauchi S, Shinikawa A, Horiuchi M, Sakai M. Immunological and virological study of sudden deafness. Auris Nasus Larynx. 1996;23: Alexiou C, Arnold W, Fauser C, Schratzenstaller B, Gloddek B, Fuhrmann S, Lamm K. Sudden sensorineural hearing loss: does application of glucocorticoids make sense? Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001; 127: Asian I, Oysu C, Veyseller B, Baserer N. Does the addition of hyperbaric oxygen therapy to the conventional treatment modalities influence the outcome of sudden deafness? Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;126:l2l Cinamon U, Bendet E, Kronenberg J. Steroids, carbogen or placebo for sudden hearing loss: a prospective double-blind study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2001; 258: Fetterman BL, Saunders JE, Luxford WM. Prognosis and treatment of sudden sensorineural hearing loss. Am J Otol. 1996;17: Lamm K, Lamm H, Arnold W. Effect of hyperbaric oxygen therapy in comparison to conventional or placebo therapy or no treatment in idiopathic sudden hearing loss, acoustic trauma, noise-induced hearing loss and tinnitus. A literature survey. Adv Otorhinolaryngol. 1998;54: Narozny W, Sicko Z, Przewozny T, Stankiewicz C, Kot J, Kuczkowski J. Usefulness of high doses of glucocorticoids and hyperbaric oxygen therapy in sudden sensorineural hearing loss treatment. Otol Neurotol. 2004;25: Racic G, Maslovara S, Roje Z, Dogas Z, Tafra R. Hyperbaric oxygen in the treatment of sudden hearing loss. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2003;65: Samim E, Kilic R, Ozdek A, Gocman H, Eryilmaz A, Unlu I. Combined treatment of sudden sensorineural hearing loss with steroid, dextran and piracetam: experience with 68 cases. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2004;261: Sheehy JL. Vasodilator therapy in sensory-neural hearing loss. Laryngoscope. 1960;70: Shikowitz MJ. Sudden sensorineural hearing loss. Med Clin North Am. 1991;75: Slattery WH, Fisher LM, Iqbal Z, Liu N. Oral steroid.regimens for idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2005;132:5-10.

81 Stokroos RJ, Albers FWJ. Therapy of idiopathic sudden. sensorineural hearing loss. A review of the literature. Acta Otorhinolaryngol. l996;50: Stokroos RJ, Albers FWJ, Tenvergert EM. Antiviral treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss: a prospective,.randomized, double-blind clinical trial. Acta Otolaryngol (Stockh).1998; l18: Ullrich D, Aurbach G. Sudden deafness in childhood and adolescence. Symptoms, therapy and prognosis a retrospective study [in German]. Laryngorhinootologie. 1990;69: Wilson WR, Byl FM, Laird N. The efficacy of steroids in the treatment of idiopathic sudden hearing loss. A double-blind clinical study. Arch Otolaryngol. 1980;106: Eisenman D, Arts HA. Effectiveness of treatment for suddensensorineural hearing loss. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;126: Ben-David J, Luntz M, Podoshin L, Sabo E, Fradis M. Vertigo as a prognostic sign in sudden sensorineural hearing loss. Int Tinnitus J. 2002;8: Shaia FT, Sheehy JL. Sudden sensorineural hearing impairment: a report of 1220 cases. Laryngoscope. 1976;86:/ Cadoni G, Agostino S, Scipone S, Ippolito S, Caselli A, Marchese R, Paludetti G. Sudden sensorineural hearing loss: our. experience in diagnosis, treatment, and outcome. J Otolaryngol. 2005;34:/ Saeki N, Kitahara M. Assessment of prognosis in sudden deafness. Acta Otolaryngol Suppl. 1994;510:/ Danino J, Joachims HZ, Eliachar I, Podoshin L, Ben-David Y, Fradis M. Tinnitus as a prognostic factor in sudden deafness. Am J Otolaryngol. 1984;5: Ben-David J, Luntz M, Magamsa I, Fradis M, Sabo E, Podoshin L. Tinnitus as a prognostic sign in idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Int Tinnitus J. 2001;7: Mamak A, Yilmaz S, Cansiz H, Inci E, Guclu E, Derekoylu L. A study of prognostic factors in sudden hearing loss. Ear Nose Throat J. 2005;84: Hikita-Watanabe N, Kitahara T, Horii A, Kawashima T, Doi K, Okumara SI. Tinnitus as a prognostic factor of sudden deafness. Acta Oto-Laryngologica. 2010;130: Moskowitz D, Lee DJ, Smith HW. Steroid use in idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Laryngoscope. 1984;94: Kitahara T, Li HS, Balaban CD. Changes in transient receptor potential cation channel superfamily V (TRPV) mrna expression in the mouse inner ear ganglia after kanamycin challenge. Hear Res. 2005;201: Kitahara T, Kizawa K, Horii A, Kubo T, Balaban CD. Changes in TRPV1 expression in the rat auditory pathway after salicylate challenge. 36th Neuroscience Meeting, Atlanta, 2006; abstract. 44. Linssen O, Schultz-Coulon HJ. Prognostic criteria in sudden deafness [in German]. HNO. l997;45: Nakashima T, Yanagita N. Outcome of sudden deafness with and without vertigo. Laryngoscope. l993;103: Roman S, Aladio P, Paris J, Nicollas R, Triglia JM. Prognostic factors of sudden hearing loss in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2001;61: Narozny W, Kuczkowski J, Kot J, Stankiewicz C, Sicko Z, Mikaszewski B. Prognostic Factors in Sudden Sensorineural Hearing Loss: Our Experience and a Review of the Literature Annals of Otology. Rhinology & Laryngology. 2006;115(7): Kids M, Cankaya H, Icli M, Kutluhan A. Retrospective analysis of our cases with sudden hearing loss. J Otolaryngol. 2003; 32: Lalaki P, Markou K, Tsalighopoulos MG, Daniilidis I. Transiently evoked otoacoustic emissions as a prognostic indicator in idiopathic sudden hearing loss. Scand Audiol Suppl. 2001;(suppl 52): Park HM, Jung SW, Rhee CK. Vestibular diagnosis as prognostic indicator in sudden hearing loss with vertigo. Acta Otolaryngol Suppl (Stockh). 2001;(suppl 545): Murai K, Tsuiki T, Shishido K, Hori A. Clinical study of sudden deafness with special reference to onset. Acta Otolaryngol Suppl (Stockh). 1988;(suppl 456): Wilke H, Grossgerge H, Haubold E, Kahike E, Frahm H, Regler B. Frequency and distribution of risk factors in hearing loss [in German]. Fortschr Med. 1977;95: Mayot D, Bene MC, Dron K, Perrin C, Faure GC. Immunologic alterations in patients with sensorineural hearing disorders. Clin Immunol Immunopathol. 1993;68: Veldman JE, Kanada T, Meeuwsen F. Diagnostic and therapeutic dilemmas in rapidly progressive sensorineural hearing loss and sudden deafness. A reappraisal of immune reactivity in inner ear disorders. Acta Otolaryngol (Stockh). 1993;l13: PROGNOSTIC FACTORS IN SUDDEN SENSORINEU- RAL HEARING LOSS I.Šatinskienė, E. Lesinskas, M. Petrulionis, J. Ivaška Key words: prognostic factor, corticosteroids, intratympanic injections, tinnitus, sudden sensorineural hearing loss. Summary Objectives. We investigated prognostic factors in sudden sensorineural hearing loss. Patients and methods. Patients were recruited into the trial between August 2011 and June 2013 with complains : an abrupt onset of more than 30 db hearing loss at three consecutive frequencies during period 72 hours, unilateral. 202 patients were randomized to 1 of 2 groups and administered treatment. Group I : patients were given 12 capsules (60 mg) of prednisolon for 7 days, then 2 less capsule per two days until finished. Group II : patients were given systemic prednisolon and additionally, three times a week were administered a transtympanic injection 1,0 ml - 4 mg/ ml dexamethasone solution. Audiograms were performed at first visit and 30 days after treatment. Pure tone averages (PTAs) were measured by taking the 6-frequency average of the threshold value at 250, 500, 1,000, 2,000, 4,000 and 8,000 Hz. Results. Our analysis suggests the presence of the following

82 82 prognostic factors for sudden sensorineural hearing loss : method of sudden sensorineural hearing loss treatment (better results in combined treatment group); time delay before start of treatment (better results when treatment started within 2 days of the first symptoms of SSNHL); age; seasonal occurrence of the disease in the winter and spring; stress condition, viral infection and trauma(acoustic) before SSNHL, tinnitus, fullness of the ear. Conclusions. Method of sudden sensorineural hearing loss treatment (better results in combined treatment group); time delay before start of treatment ( better results when treatment started within 2 days of the first symptoms of SSNHL); age; seasonal occurrence of the disease in the winter and spring; stress condition, viral infection and trauma (acoustic) before SSNHL, tinnitus, fullness of the ear are prognostic factors for hearing recovery in SSNHL. Gender, proffesional skills, smoking habits, otological and family history, osteochondrosis are not confirmed as prognostic factors for hearing recovery in SSNHL in our study. Knowing of prognostic factors for hearing recovery in SSNHL leads as predict course of the illness and proper prognosis for hearing improvement. Correspondence to: ingadom@gmail.com Gauta

83 SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES ISSN print/ x online 2014, 24 tomas, Nr. 2, p doi: /sm-hs BIOMEDICINA / BIOMEDICINE 83 TIKSLINIS INFUZINIS REŽIMAS ANESTEZIOLOGIJOJE Erika Šalčiūtė 1, Aurika Karbonskienė 2 1 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakultetas, 2 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Anesteziologijos klinika Raktažodžiai: tikslinis infuzinis režimas, totalinė intraveninė anestezija, rankinė infuzija, propofolis. Santrauka Tikslinis infuzinis režimas sąlyginai naujas, tačiau įvairių vertinimų sulaukęs metodas, skirtas atlikti totalinę intraveninę anesteziją nustatant siektiną vaisto koncentraciją paciento kraujyje. Šio straipsnio tikslas yra aprašyti tikslinio infuzinio režimo principus, pagrindinius skirtumus tarp šio metodo bei įprastinės intraveninės anestezijos atlikimo rankiniu būdu kontroliuojama infuzija bei apžvelgti naujausių tyrimų rezultatus, lyginančius šias dvi metodikas. Buvo apžvelgti straipsniai, aprašantys intraveninių vaistų farmakokinetiką, taip pat tikslinio infuzinio režimo modelius bei naujausius tikslinio infuzinio režimo tyrimus ( m.). Dauguma tyrimų, ypač atliktų iki 2007 m., yra labai heterogeniški, todėl jais remiantis sunku spręsti apie šio metodo klinikinius privalumus, tačiau pastaruoju metu atlikti tyrimai ir jų rezultatai jau rodo akivaizdų tikslinio infuzinio režimo pranašumą prieš rankinės infuzijos taikymą. Daug žadančius rezultatus pateikia tyrimai, kuriuose buvo naudojami naujos kartos uždaros kilpos tikslinio infuzinio režimo prietaisai. Nustatyta, kad taikant tikslinį infuzinį režimą, chirurgai ir anesteziologai labiau patenkinti procedūra, reikia mažiau anesteziologinių intervencijų, mažesnės sunaudojamų vaistų dozės, paciento būklė operacijos metu stabilesnė ir nepageidaujami reiškiniai pooperaciniu laikotarpiu retesni. Manome, kad šis metodas ir toliau išliks aktualus bei ateityje bus vis plačiau naudojamas klinikinėje praktikoje. Įvadas Vienas iš pagrindinių šiuolaikinės anestezijos siekių yra palaikyti stabilią anestetinio vaisto koncentraciją kraujyje bei smegenyse anestezijos metu. Inhaliacinės anestezijos metu yra galimybė reguliuoti minimalią alveolinę koncentraciją (MAK) plaučiuose ir pagal ją spręsti apie vaisto koncentraciją smegenyse. Tuo tarpu totalinės intraveninės anestezijos metu tokios galimybės kol kas nėra. Todėl jau nuo seno buvo siekta sukurti sistemas, kurios gebėtų palaikyti pastovią vaisto koncentraciją ją apskaičiuojant. Tuo tikslu sukurtas tikslinis infuzinis režimas TIR. Tai infuzijos sistema, kuri skirta pasiekti ir palaikyti vartotojo nustatytą anestetinio vaisto koncentraciją (tikslinę koncentraciją) kraujyje ar pasirinktame organe taikinyje (anestezijos metu - smegenyse). Iki šiol neturime duomenų apie TIR taikymo praktiką Lietuvoje, taip pat lietuviškoje mokslinėje spaudoje nėra publikacijų šia tema. Darbo tikslas - aprašyti tikslinio infuzinio režimo principus, pagrindinius skirtumus tarp šio metodo bei įprastinės intraveninės anestezijos atlikimo rankiniu būdu kontroliuojama infuzija bei apžvelgti naujausių tyrimų rezultatus, lyginančius šias dvi metodikas. Darbo objektas ir metodas Buvo apžvelgti straipsniai, aprašantys intraveninių vaistų farmakokinetiką, taip pat tikslinio infuzinio režimo modelius bei naujausius tikslinio infuzinio režimo tyrimus. Farmakokinetiniai pagrindai. Pradėjus kurti TIR sistemas, esminės įtakos dozavimo schemoms turėjo trijų skyrių farmakokinetinis modelis (1 pav.) [1]. Šis modelis padalina vaisto pasiskirstymo organizme tūrį į kelis skyrius: vieną centrinį ir du periferinius. Šie skyriai negali būti apibūdinami kaip tam tikros anatominės ar fiziologinės struktūros ir yra suskirstyti pagal vaisto patekimo į audinius greitį, kuris priklauso nuo vaskuliarizacijos. Skyrius, į kurį suleidžiamas vaistas, vadinamas centriniu skyriumi (V c ar V 1 ). Jis sąlyginai apima kraujagyslių (intravazalinį) tūrį bei audinius ar organus su gausiausia perfuzija, pvz., smegenis. Periferiniai skyriai V 2 bei V 3 yra vadinami atitinkamai greito pasiskirstymo ir lėto pasiskirstymo skyriais V 2 skyriuje persiskirstymas dėl gausesnės vaskuliarizacijos vyksta greičiau nei V 3. Suleidus anestetiką in- Žurnalo tinklalapis: Adresas susirašinėti: Aurika Karbonskienė, el. p. aurika.karbonskiene@kaunoklinikos.lt

84 84 V 2 Periferinis skyrius Vaisto infuzija V 1 Centrinis skyrius Pašalinimas Organas taikinys V 3 Periferinis skyrius 1 pav. Trijų skyrių farmakokinetinis modelis su papildomu organo taikinio skyriumi Laikas (min.) 2 pav. TIR infuzija, siekiant tikslinės vaisto koncentracijos kraujyje: 3 µg/ml pirmas penkias minutes, 6 µg/ml nuo penktos iki devintos minutės, 3 µg/ml nuo devintos minutės. Laikas (min.) 3 pav. TIR taikymas siekiant tikslinės koncentracijos smegenyse (organe-taikinyje) traveniškai (į centrinį skyrių) tarp šių trijų skyrių nuolatos vyksta vaisto persiskirstymas, o iš centrinio skyriaus taip pat vyksta šalinimas. TIR bei rankinės infuzijos ypatumai. Tikslinio infuzinio režimo sistema vaistą dozuoja pagal vadinamąją BET (angl. Bolus, Elimination, Transfer) schemą [2,3,4]: norint pasiekti tam tikrą koncentraciją kraujyje reikia paskirti bolus dozę centrinio skyriaus užpildymui, infuziją nekintančiu greičiu, kuri kompensuotų nuolatinį vaisto netekimą dėl metabolizmo ir šalinimo, ir dar vieną infuziją laipsniškai mažėjančiu greičiu, kuri kompensuotų vaisto pasiskirstymą iš centrinio skyriaus į periferinį skyrių. Klinikoje šis meto- das taikomas specialiai programuojamais švirkštiniais siurbliais. TIR veikimo principas parodytas 2 pav. (C p koncentracija kraujo plazmoje, angl. plasma concentration, C e koncentracija organe taikinyje, angl. efect-site concentration) [5]. Anesteziologui suvedus reikiamus duomenis švirkštinio siurblio nustatymuose (paciento duomenis lytį, amžių, ūgį, svorį) ir parinkus tikslinę koncentraciją, mikroprocesorius apskaičiuoja centriniam skyriui užpildyti reikalingą bolus dozę ir vėliau sekančios infuzijos greitį. Kai apskaičiuojama, kad vaisto koncentracija kraujyje tapo tikslinė, pradedama ir tęsiama infuzija pamažu mažėjančiu greičiu. Ši infuzija yra dviejų ar trijų infuzijų suma pastovaus greičio infuzijos, skirtos kompensuoti vaisto metabolizmą ir eliminaciją, bei vienos ar dviejų infuzijų pamažu mažėjančiais greičiais, kompensuojančių vaisto netekimą dėl pasiskirstymo į periferinius skyrius. Kai anesteziologas sumažina tikslinę koncentraciją, sistema išjungia infuziją ir ją vėl įjungia tik apskaičiavus, kad vaisto koncentracija kraujyje tapo tiksline. Vaisto koncentracijos mažėjimo greitis priklauso nuo eliminacijos greičio ir koncentracijų gradiento tarp centrinio ir periferinio skyriaus. Infuzija vėl tęsiama mažesniu greičiu. Atliekant totalinę intraveninę anesteziją su rankiniu būdu valdomu infuzijos prietaisu, siekiama tokių pačių tikslų kaip ir su TIR sistema. Plačiausiai naudojama Roberts su bendradarbiais sukurta dozavimo schema, skirta per 2 minutes pasiekti ir palaikyti pastovią (apie 3 µg/ml) propofo-

85 85 lio koncentraciją plazmoje [6]. Infuzijos schema sudaryta iš 1 mg/kg vertės bolus dozės, 10 mg/kg/val. greičio infuzijos, kuri po 10 minučių sumažinama iki 8 mg/kg/val., ir dar po 10 minučių - iki 6 mg/kg/val. Pastaruoju greičiu infuzija tęsiama likusį operacijos laiką. Praktikoje ši dozavimo schema yra koreguojama pagal paciento reakciją į operacinę traumą. Dažniausiai naudojami medikamentai, tiekiami TIR sistemomis, yra propofolis bei opioidai remifentanilis bei alfentanilis. Visi trys vaistai pasižymi trumpu veikimu bei jų farmakokinetiką galima apibūdinti trijų skyrių farmakokinetiniu modeliu. Kiekvienam vaistui dozuoti yra sukurti skirtingi modeliai (dozavimo algoritmai), integruoti į TIR infuzinius prietaisus. Populiariausi modeliai propofoliui yra Marsh [7] ir Schnider [8]. Marsh modelis yra primityvesnis, ir skaičiuoja vaisto dozes tik pagal paciento kūno svorį. Šis modelis yra skirtas pasiekti tikslinę koncentraciją kraujyje (2 pav.). Tuo tarpu Schnider modelis įskaičiuoja ir kitus demografinius duomenis lytį, amžių, ūgį bei gali dozuoti vaistą siekdamas tikslinės koncentracijos ne tik kraujyje, bet ir smegenyse (organas taikinys) (3 pav.) [9]. Taip pat yra specialiai sukurti pediatriniai modeliai propofoliui Kataria [10] ir Paedfusor [11]. Reminfentaniliui dozuoti tinkamą modelį sukūrė Minto [12,13]. Jis taip pat apskaičiuoja dozes ne tik pagal kūno svorį, bet ir pagal lytį, amžių, ūgį. Klinikinė nauda. TIR sistemos pradėtos kurti jau daugiau nei prieš 30 metų, tačiau klinikinių tyrimų, kurie lygina TIR bei rankinį infuzijos būdą, rezultatai vis dar išlieka prieštaringi. Cochrane publikuotoje apžvalgoje [14] detaliai palyginta 20 straipsnių, išleistų iki 2007 m. Šios apžvalgos tikslas buvo įvertinti, ar brangesnis TIR prietaisas išties teikia didesnę klinikinę naudą. Išvadose nurodoma, kad pagrindinis skirtumas tarp TIR bei rankiniu būdu kontroliuojamų infuzijų yra intervencijų skaičius naudojant TIR jų buvo mažiau. Tačiau šis metodas sunaudojo didesnes propofolio dozes ir dėl to ženkliai padidėjo anestezijos kaina, lyginant su rankine infuzija. Visgi dėl išanalizuotų tyrimų heterogeniškumo autoriai negalėjo nurodyti TIR naudojimo rekomendacijų. Svarbu paminėti, kad 15 tyrimų buvo naudotas senesnis Marsh modelis, skirtas užtikrinti tikslinę koncentraciją kraujyje (2 pav.). Autorių teigimu, apžvalgos rezultatai galėjo būti kitokie, jei visuose tyrimuose būtų naudotas naujesnis Schnider modelis, kuris užtikrina tikslinę koncentraciją organe taikinyje (smegenyse) (3 pav.). Naujesnių tyrimų rezultatai rodo daugiau privalumų naudojant TIR režimą, pvz.: stabilesnė hemodinamika operacijos metu, retesni nepageidaujami poveikiai po anestezijos, didesnis chirurgų bei anesteziologų pasitenkinimas procedūra, mažesnės ar tokio paties dydžio propofolio sąnaudos lyginant su rankine infuzija [15,16]. Ypač gerus rezultatus pateikia tyrimai, kuriuose buvo naudotos naujesnės, vadinamosios uždaros kilpos (angl. closed loop) TIR sistemos [17-21]. Taip pat galima prognozuoti geras perspektyvas TIR sistemoms intensyvioje terapijoje: prancūzų mokslininkų atliktame tyrime TIR metodas leidžia pasiekti geresnę sedaciją, mažesnius sunaudotus propofolio kiekius, mažiau intervencijų, tarp jų vazopresorių dozavimo keitimo [22]. Išvados TIR yra sąlyginai nauja sistema, kurios tobulinimui yra nuolat vykdomi klinikiniai tyrimai. Jau dabar galime matyti akivaizdžius šios sistemos privalumus, susijusius su mažesnėmis sunaudojamomis vaistų dozėmis, mažesniu intervencijų skaičiumi bei anesteziologo darbo krūviu, anestezijos saugumu ir efektyvumu. Galima teigti, kad šis metodas turi daug perspektyvų tiek anesteziologijoje, tiek intensyvioje terapijoje ir ateityje TIR gali tapti prietaisu, nepamainomu anesteziologijos-reanimatologijos praktikoje. Literatūra 1. Krüger-Thiemer EK. Continuous intravenous infusion and multicompartment accumulation. Eur J Pharmacol. 1968;4: Vaughan DP, Tucker GT. General theory for rapidly establishing steady state drug concentrations using two consecutive constant rate intravenous infusions. Eur J Clin Pharmacol. 1975;9: Vaughan DP, Tucker GT. General derivation of the ideal intravenous drug input required to achieve and maintain a constant plasma drug concentration. Theoretical application to lignocaine therapy. Eur J Clin Pharmacol. 1976;10: Schwilden H. A general method for calculating the dosage scheme in linear pharmakocinetics. Eur J Clin Pharmacol. 1981;20: Absalom AR, Mani V, De Smet T, Struys MM. Pharmacokinetic models for propofol - defining and illuminating the devil in the detail. Br J Anaesth Jul;103(1): Roberts FL, Dixon J, Lewis GT, Tackley RM, Prys-Roberts C. Induction and maintenance of propofol anaesthesia. A manual infusion scheme. 1988; 43: Marsh B, White M, Morton N, Kenny GN: Pharmacokinetic model driven infusion of propofol in children. Br J Anaesth. 1991;67: Schnider TW, Minto CF, Gambus PL, Andresen C, Goodale DB, Shafer SL. et al. The influence of method of administration and covariates on the pharmacokinetics of propofol in adult volunteers. Anaesthesiology. 1998;88: CH Hawthorne, N Sutcliffe. Total intravenous anaesthesia. Anaesth Intensive Care. 2013; 14: Kataria BK, Ved SA, Nicodemus HF, Hoy GR, Lea D, Dubois

86 86 MY. et al. The pharmacokinetics of propofol in children using three different data analysis approaches. Anaesthesiology. 1994; 80: Absalom A, Amutike D, Lal A, White M, Kenny GN. Accuracy of the Paedfusor in children undergoing cardiac surgery or catheterization. Br J Anaesth. 2003; 91: Minto CF, Schnider TW, Egan TD, Youngs E, Lemmens HJ, Gambus PL. Influence of age and gender on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil. I. Model development. Anasthesiology. 1997;86: Minto CF, Schnider TW, Shafer SL. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil. II. Model application. Anaesthesiology. 1997;86: Leslie K, Clavisi O, Hargrove J. Target-controlled infusion versus manually-controlled infusion of propofol for general anaesthesia or sedation in adults. Cochrane Database of Syst Rev Jul 16; (3):CD DOI: / CD pub Yeganeh N, Roshani B, Yari M, Almasi A. Target-controlled infusion Anaesthesia with propofol and remifentanil compared with manually controlled infusion anaesthesia in mastoidectomy surgeries. Middle East J Anaesthesiol. 2010; 20: Moerman AT, Herregods LL, De Vos MM, Mortier EP, Struys MM. Manual versus target-controlled infusion remifentanil administration in spontaneously breathing patients. Anaesth Analg. 2009; 108(3): Hornuss C, Praun S, Villinger J, Dornauer A, Moehnle P, Dolch M. et al. Real-time Monitoring of Propofol in Expired Air in Humans Undergoing Total Intravenous Anaesthesia. Anaesthesiology. 2007; 106: Rigouzzo A, Girault L, Louvet N, Servin F, De-Smet T, Piat V et al. The Relationship Between Bispectral Index and Propofol During Target-Controlled Infusion Anaesthesia: A Comparative Study Between Children and Young Adults. Anaesth Analg. 2008; 106: Agarwal J, Puri GD, Mathew PJ. Comparison of closed loop vs. manual administration of propofol using the Bispectral index in cardiac surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 2009; 53(3): Hemmerling TM, Charabati S, Zaouter C, Minardi C, Mathieu PA. A randomized controlled trial demonstrates that a novel closed loop propofol system performs better hypnosis control than manual administration. Can J Anaesth. 2010; 57: Liu N, Chazot T, Hamada S, Landais A, Boichut N, Dussaussoy C et al. Closed Loop Coadministration of Propofol and Remifentanil Guided by Bispectral Index: A Randomized Multicenter Study. Anaesth Analg. 2011; 112: Le Guen M, Liu N, Bourgeois E, Chazot T, Sessler DI, Rouby JJ et al. Automated sedation outperforms manual administration of propofol and remifentanil in critically ill patients with deep sedation: a randomized phase II trial. Intensive Care Med. 2013; 39: TARGET CONTROLLED INFUSIONS IN ANAESTHESIA PRACTICE E. Šalčiūtė, A. Karbonskienė Key words: target controlled infusion (TCI), manually controlled infusion, total intravenous anaesthesia, propofol. Summary Target controlled infusion is a relatively new technique which enables the anaesthesiologist to target a constant blood concentration during total intravenous anaesthesia. The objective of this review is to take a look into the principles of target controlled infusion and the results of novel research comparing this technique with manually controlled infusion. We reviewed articles describing general pharmacokinetics of intravenous drugs and pharmacokinetic models used in target controlled infusion devices. We also reviewed the most recent research papers published between 2008 and 2013 investigating the efficiency of this method. Studies performed before 2007 had some controversial results, but this seems to be because of their high heterogeneity. More recent research, especially those using closed-loop systems, show many advantages of target controlled infusion in comparison with manually controlled infusion for total intravenous anaesthesia: increased satisfaction of anaesthesiologists and surgeons, less interventions during the anaesthesia, smaller doses of drugs used, increased stability of patient s condition during the operation and less side effects after the operation. In conclusion, it is safe to say that target controlled infusion is a very promising technique and its usage in clinical practice will continue to increase. Correspondence to: aurika.karbonskiene@kaunoklinikos.lt Gauta

87 SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES ISSN print/ x online 2014, 24 tomas, Nr. 2, p doi: /sm-hs BIOMEDICINA / BIOMEDICINE 87 NEUROMARKERIAI Alina Vilkė 1,3, Milda Juškė 2, Petras Petkevičius 2, Ilona Šuškevičienė 1, Diana Bilskienė 1, Andrius Macas 1 1 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Anesteziologijos klinika, 2 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakultetas, 3 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Neuromokslų institutas Raktažodžiai: neuromarkeriai, biocheminiai žymenys, galvos ir nugaros smegenų trauma, S100B baltymas, glijos rūgštinis fibrilinis baltymas, neuronų specifinė enolazė, pagrindinis mielino baltymas, smegenų neurotrofinis faktorius. Santrauka Centrinės nervų sistemos (CNS) traumos yra reikšminga sergamumo ir mirtingumo priežastis visame pasaulyje. Įvykus CNS pažeidimui, siekiama papildyti diagnostikos galimybes įvairiais biocheminiais žymenimis (neuromarkeriais), kurie padėtų nustatyti ir įvertinti traumos sunkumą, paciento išgyvenamumą bei baigtis. Pagrindiniai kriterijai, kurie keliami neuromarkeriams, yra aukštas specifiškumas ir jautrumas po smegenų traumos, ankstyvas jų atsiradimas kraujo serume ar likvore. Šiuo metu yra keletas žymenų, kurie naudojami klinikinėje praktikoje: S100B baltymas, GFAP (glijos rūgštinis fibrilinis baltymas), NSE (neuronų specifinė enolazė), MBP (pagrindinis mielino proteinas). Taip pat intensyviai tyrinėjami, bet kol kas naudojami retai BDMF (smegenų neurotrofinis faktorius), NF (neurofilamentinis) baltymas, interleukinas 1, interleukinas 6 bei Tau baltymas. Biocheminiai žymenys laikomi paprastu ir greitu diagnostiniu metodu, kuris palengvina gydymo procesą. S100B ir GFAP astrocitų, NSE neuronų, MBP aksonų pažeidimo žymenys. Atsiradus kai kurių neuromarkerių koncentracijos kraujo serume tyrimo metodams, problema tampa gautų rezultatų interpretacija. Tačiau klinikinių tyrimų metu vis daugiau duomenų pateikiama apie šių markerių specifiškumą ir jautrumą nustatant CNS traumos apimtį bei baigtis. Žurnalo tinklalapis: Įvadas Centrinės nervų sistemos (CNS) trauma yra aktuali medicininė ir socialinė problema visame pasaulyje, ši trauma yra reikšminga sergamumo ir mirtingumo priežastis suaugusiems bei mirties priežastis vaikystėje (1). Galvos traumos paplitimo vidurkis publikuotoje medicininėje literatūroje yra 218/ gyventojų pasaulyje ir 1370/ gyventojų Lietuvoje 2001 metais. Jungtinėse Amerikos Valstijose CNS traumos sudaro apie 40 proc. visų ūminių sužeidimų mirčių. Pagrindiniai CNS traumos diagnostiniai kriterijai yra paciento apklausa, klinikinė neurologinė apžiūra bei vaizdiniai galvos ar nugaros smegenų tyrimai: kompiuterinė tomografija ir branduolinis magnetinis rezonansas. Biocheminiai žymenys yra dažnai naudojami įvairių organų pažeidimui įvertinti, kaip diagnostiniai kriterijai (1, 22, 36). Pavyzdžiui, miokardo infarktui nustatyti naudojamas troponino I tyrimas, inkstų funkcijai įvertinti matuojamas kreatinino ir šlapalo kiekis kraujyje. Esant CNS pažeidimui taip pat siekiama papildyti diagnostikos galimybes įvairiais biocheminiais žymenimis (neuromarkeriais), kurie padėtų nustatyti ir įvertinti traumos sunkumą, paciento išgyvenamumo prognozę bei baigtis (1, 35, 36). Pagrindiniai kriterijai, kurie keliami neuromarkeriams, yra aukštas specifiškumas ir jautrumas po smegenų traumos, ankstyvas jų atsiradimas kraujo serume, likvore ar šlapime (35). Taip pat jie turėtų išsiskirti ar susidaryti tik po negrįžtamo CNS audinio pakenkimo, koreliuoti su pažeidimo laipsniu ir turėti mažą kintamumo priklausomybę nuo amžiaus bei lyties. Jau yra keletas žymenų, kurie naudojami klinikinėje praktikoje: S100B baltymas, GFAP (glijos rūgštinis fibrilinis baltymas), NSE (neuronų specifinė enolazė). Be to, intensyviai tyrinėjami BDMF (smegenų neurotrofinis faktorius), NF (neurofilamentinis) baltymas, MBP (pagrindinis mielino proteinas), interleukinas 1, interleukinas 6 bei Tau Adresas susirašinėti: Alina Vilkė, el. p. vilkealina@gmail.com

88 88 baltymas, tačiau klinikinėje praktikoje jie naudojami retai. Tobulėjant mediciniams tyrimams stengiamasi atrasti idealų neuromarkerį smegenų sužalojimui įvertinti (1, 6, 7). Sunkios galvos smegenų traumos metu biocheminių žymenų panaudojimas leidžia įvertinti paciento būklės sunkumą bei prognozuoti baigtis. Kliniškai dažnai šie pacientai būna nesąmoningi, seduoti ir/ar mechaniškai ventiliuojami, todėl tradicinius visus klinikinio ištyrimo metodus ne visada galima pritaikyti. Glazgo komų skalė (GKS), Maršalo KT klasifikacija, vyzdžio reakcija į šviesą, intrakranijinė hipertenzija, galvos smegenų hipoperfuzija ir hipoksija tradiciniai klinikiniai metodai, leidžiantys įvertinti ligos eigą ir galimus rezultatus. Neurochirurginės ir/arba neurologinės intensyviosios terapijos pacientui svarbu ne tik įvertinti pirminį CNS pakenkimą, bet ir prognozuoti antrines komplikacijas, panaudojant biocheminius žymenis (1, 6). Tačiau sunku pilnai įvertinti pirminį smegenų sužalojimo mastą, nustatyti antrinius pažeidimus, todėl negalima vadovautis vien tik klinikiniu įvertinimu bei neurovizualiniais metodais, prognozuojant galutinius rezultatus (5, 6). Biocheminiai žymenys laikomi paprastu ir greitu diagnostiniu metodu, kuris palengvina tikslinio gydymo paskyrimą ir jam reikalingų pagrindinių medicinos išteklių paskirstymą (5). Straipsnio tikslas apžvelgti medicininės mokslinės literatūros duomenis apie biocheminių žymenų panaudojimą galvos ir nugaros smegenų traumų metu paciento būklės sunkumui ir prognozei vertinti. Tyrimo objektas ir metodas Atlikta medicininių mokslinių tyrimų, straipsnių apžvalga bei analizė ir iš viso peržiūrėta 102 mokslinės literatūros darbai, kurie atitinka nagrinėjamą temą. Atrinktos 37 publikacijos, kuriose pateikiami tyrimai, susiję su biocheminių žymenų panaudojimu CNS traumos metu. Nagrinėjamos temos informacija susisteminta ir pateikta straipsnyje. Informacijos ieškota Google Scholar, PubMed duomenų bazėse. S100B baltymas. Baltymas S100B šiuo metu yra intensyviausiai tyrinėjamas biocheminis žymuo, sukaupta daugiausia duomenų apie jo panaudojimą valdyti CNS traumą. Tai mažos molekulinės masės (21 kda) baltymas, priklausantis S100 baltymų grupei. Jį išskiria astrocitai, Švano ląstelės, melanocitai, chondrocitai, adipocitai, griaučių skersaruožiai raumenys, satelitinės ląstelės bei kai kurios neuronų populiacijos. Gyvavimo pusperiodis nuo 30 iki 97 minučių. Nustatyta, kad S100B baltymas, reaguodamas su efektoriniais baltymais, reguliuoja intraląstelinius procesus: fermentų aktyvumą, ląstelės citoskeleto struktūrą, ląstelės augimą, diferenciaciją bei kalcio homeostazę. Tačiau rasta, kad dalis S100B yra išskiriama už ląstelės ribų, todėl normoje nustatoma nedidelė jo koncentracija kraujyje ir CNS skystyje (apie 0,005 μg/l) (2-4, 7). Ekstraląstelinis S100B veikia kaip ląstelių proliferacijos ir migracijos stimuliatorius bei kaip apoptozės ir diferenciacijos inhibitorius (saugo neuronus nuo toksinio glutamato poveikio ir stimuliuoja jo sunaudojimą smegenų glijos ląstelėse) (7). Todėl manoma, kad šis baltymas dalyvauja smegenų, kremzlės ir griaučių skersaruožių raumenų vystymesi bei regeneracijoje, pavyzdžiui, astrocitų aktyvacijoje po CNS, neurodegeneracinių ligų metu, kardiomiocitų remodelecijoje po miokardo infarkto, taip pat melanomos bei gliomos genezėje (2, 3, 6, 36).Tyrimai rodo, kad S100B koncentracija kraujyje ar likvore koreliuoja su CNS traumos sunkumu ir bloga baigtimi. Pradinė S100B koncentracija priklauso nuo traumos sunkumo, jo išsiskyrimas vyksta ir galima pastebėti apie 4 paras (7), todėl labai sunku nustatyti tikslią vertę, nuo kurios jau reikėtų tikėtis prastos baigties. Nepaisant to, yra atlikta daugybė tyrimų, kuriuose pateikiamos S100B apatinės ribos rekomendacijos. CNS traumos baigtims nustatyti naudojama Glazgo baigčių skalė (GIS) (angl. Glasgow Outcome Scale), kurios 1, 2 ir 3 reikšmės priskiriamos prie nepageidaujamų baigčių metais Raabe su bendraautoriais nustatė stiprią koreliaciją su nepageidaujamomis baigtimis, kai serumo S100B koncentracija yra 2,5 μg/l ir daugiau (14, 15). Tais pačiais metais Woertgen su kolegomis paskelbė, kad S100B koncentracijai serume esant 2 μg/l ir daugiau stebima stipri koreliacija su nepageidaujamomis baigtimis (35). Po trijų metų Mussack su bendradarbiais nustatė, kad per 12 val. po CNS pažeidimo ištyrus serumo S100B koncentraciją ir radus 0,59 μg/l ir daugiau, galima tikėtis nepageidaujamų baigčių per 1 metus po traumos (100 proc. specifiškumu) metais Nylen su bendraautoriais paskelbė, kad pacientui priėmimo metu ištyrus S100B koncentraciją kraujo serume ir radus 0,55 μg/l ir daugiau, su 100 proc. specifiškumu galima tikėtis nepageidaujamų baigčių per 1 metus po traumos (8). Vieną iš naujausių kohortinių studijų 2010 metais atliko Vos su bendraautoriais, kurios metu nustatė, jei S100B koncentracija serume paciento priėmimo metu yra 1,13 μg/l ir daugiau, galima tikėtis nepageidaujamų traumos baigčių per 6 mėnesius (88 proc. jautrumu ir 43 proc. specifiškumu) (9). Atliekant mokslinius tyrimus didelis dėmesys kreipiamas į S100B koncentracijos keitimąsi kraujo serume ir likvore. Tai yra svarbu, nes pradinis S100B koncentracijos dydis kiekvienos traumos atveju gali skirtis, priklausomai nuo traumos sunkumo, tačiau koncentracijos kitimų dinamika gali vesti prie tam tikrų išvadų. Anksčiau minėtas Nylen su kolegomis viename iš savo darbų tyrė koreliaciją

89 89 1 lentelė. Biocheminių žymenų (neuromarkerių) savybės S100B GFAP NSE MBP Molekulinė masė 21 kda kda 70 kda 18,5 kda Pažeidimo žymuo Neuronai, Astrocitai, Oligodendrocitai, Švano Astrocitai neuroektoderminės Švano ląstelės ląstelės ląstelės Gyvavimo pusperiodis minutės 7,5 dienos 48 valandos dienos Tiriama Kraujo serume ir Kraujo serume ir likvore likvore Kraujo serume ir likvore Kraujo serume ir likvore Norma 0,005 μg/l kraujo serume - iki 13 μg/l kraujo serume iki 4 ng/ml likvore Pradinė vertė 0,5 μg/l 1,5 μg/l 1,5 μg/l 4 ng/ml likvore Specifiškumas (GNS traumos metu) 100 proc. 100 proc. 100 proc. - Jautrumas (GNS traumos metu) 88 proc. 100 proc. 100 proc. - Padidėjimo pikas 1-4 dieną 1-4 dieną ~3 dieną 2-6 dieną Nepalankios baigtys (NI) 2-2,5 μg/l ir daugiau 1 6,98 μg/l ir daugiau 2 22,8 μg/l ir daugiau ng/ml 4 Eliminacija Per inkstus Daugiau nei 1,5 μg/l, Prognozė Po 12 val. konc. Konc. kraujo serume Kraujo serume konc. tiriant pirmąsias 6 (kada galime tikėtis išliekant 0,55-0,59 išliekant padidėjusiai padidėjimui išliekant valandas po CNS nepalankių baigčių) μg/l 6 val. po CNS traumos 2 savaites traumos 1 per pirmąsias 12 val. po traumos; 2 per pirmąsias 4 d. po traumos; 3 nustatytos prastesnės baigtys nei pacientų, turėjusių 9,8 μg/l konc.; 4 tokia koncentracija būdinga išsetinei sklerozei, CNS traumai, insultui, infekcijai - trūksta infromacijos tarp maksimalių S100B reikšmių serume ir baigčių. Mokslininkai teigė, kad maksimalios S100B koncentracijos statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp pacientų su nepalankiomis ir palankiomis baigtimis (8). Olivecrona su bendraautoriais atliko dvigubai aklą, atsitiktinių imčių, prospektyvinę studiją ir nustatė, kad serumo S100B koncentracija koreliuoja su intrakranijinio slėgio duomenimis pirmąsias 12 val. po traumos (10). Bohmer su bendraautoriais tyrė 20 pacientų, patyrusių sunkią CNS traumą, likvorą ir nustatė, kad S100B koncentracijos pakilimai per pirmąsias tris dienas nuo traumos leidžia spėti apie besivystančią smegenų mirtį (11). Nepaisant anksčiau minėtų tyrimų, atlikta studijų, kurios paneigia S100B prognostinę CNS traumos baigčių reikšmę. Tas pats Olivecrona su bendraautoriais nustatė, kad nėra statistiškai reikšmingos koreliacijos tarp serumo S100B koncentracijos ir GIS (10). Bellander su kolegomis nerado statistiškai reikšmingos koreliacijos nei tarp serumo, nei tarp CNS likvoro S100B koncentracijų su GIS (12). Todėl autoriai teigia, kad S100B nėra vertingas prognostinis veiksnys baigtims po sunkios CNS traumos. Glijos rūgštinis fibrilinis baltymas (GFAP) (angl. Glial Fibrillary Acidic Protein). Pirmą kartą išskirtas neuroimunologo Lawrence F. Eng su kolegomis 1971 metais GFAP ilgai buvo paliktas užmarštyje, nes trūko patikimų ir greitų metodų jo koncentracijai serume nustatyti. Tačiau pastaruoju metu atsiradus patikimoms komercinėms priemonėms biocheminio žymens nustatymui šio baltymo tyrinėjimai suaktyvėjo (27). GFAP yra kda monomerinis baltymas, pagrindinė diferencijuotų astrocitų citoskeleto sudedamoji dalis. Šis baltymas yra specifiškiausias smegenims iš visų neuromarkerių ir išsiskiria į kraują bei likvorą tik po astrocitų mirties. Jo gyvavimo pusperiodis apie 7,5 dienos. Tai rodo, kad GFAP galėtų būti geresnis neuromarkeris smegenų pažeidimui nustatyti ir baigtims prognozuoti, nei S100B (23). Eng su bendraautoriais atliktų tyrimų metu nustatyta, kad galvos ir aukštesniųjų nugaros smegenų segmentų pažeidimo metu (dėl traumos, ligos ar kt.) astrocitai reaguoja, sukeldami astrogliozę. Šis procesas yra ne kas kita, o padidėjusi GFAP baltymo sintezė arba padidėjęs GFAP

90 90 reaktyvumas su GFAP antikūnais. Kitaip tariant, tai yra apsauginė glijos ląstelių reakcija į pažeidimą, stengiantis jį pašalinti suaktyvėjusia GFAP sinteze.atlikus daug tyrimų, siekiant išsiaiškinti GFAP naudą, prognozuojant CNS traumos baigtis, Pelinka su bendraautoriais nustatė, kad GFAP buvo geresnis prognostinis neuromarkeris, nustatant nepalankias CNS traumos baigtis, nei S100B, tačiau tik per pirmąsias 12 val. po traumos (apatinė riba 1,5 μg/l, jautrumas ir specifiškumas 100 proc.) (28). Tiriant vėliau nei po 12 val., S100B parodė geresnius prognostinius rezultatus. Nylen su bendraautoriais 2008 metais tyrė GFAP koncentracijas kraujo serume CNS traumos metu ir siekė nustatyti biomarkerio reikšmes, kurios padėtų prognozuoti baigtis. Rezultatai parodė, kad pacientams, kurių GFAP koncentracijas kraujo serume buvo padidėjusi kartų ir buvo daugiau 6,98 μg/l,tiriant per pirmąsias 4 dienas po traumos, baigtys buvo nepalankios. Visi pacientai, kuriemsgfap koncentracija kraujo serume rasta didesnė nei 15,04 μg/l, mirė (31). Wiesmann su kolegomis 2010 metais nustatė koreliaciją tarp serumo GFAP ir nepalankių baigčių pagal GIS, tačiau tik per pirmąsias 6 valandas po traumos (32). Vos su bendraautoriais savo tyrimais apibendrino anksčiau minėtuosius tyrimus ir nustatė, kad GFAP koncentracija kraujo serume daugiau nei 1,5 μg/l, tiriant pirmąsias 6 valandas po CNS traumos, yra stiprus nepalankių baigčių prognostinis veiksnys. Neuronų specifinė enolazė (NSE) (angl. Neuron Specific Enolase). NSE gliukozės metobolizme dalyvaujantis viduląstelinis fermentas enolazė (2-fosfo-D-glicerato hidrolazė), kurios molekulinis svoris 70 kda. Egzistuoja keli šio fermento dimeriniai izofermentai (αγ ir γγ formos). NSE randamas neuronuose bei neuroektoderminėse ląstelėse (1, 7), aptinkama eritrocituose (12), todėl hemolizė gali iškreipti tyrimų rezultatus (7). Įvykus neuronų pažeidimui, NSE galima aptikti tiek veninio kraujo serume (5), tiek likvore. Šio biomarkerio gyvavimo pusperiodis 48 valandos. Serumo NSE yra diagnostinis ir prognostinis rodmuo, kurio kiekis koreliuoja su smegenų pakenkimo apimtimi (5, 13). Sveikame organizme aptinkamas normalus NSE kiekis yra mažesnis nei 13 μg/l., t.y. NSE koncentracija sveikame organizme arba esant gerybinei ligos eigai yra maža. Jo padidėjimas nustatomas pacientams, turintiems piktybinių neuroendokrininių navikų, smulkiųjų ląstelių plaučių karcinomos, neuroblastomos atvejais (1), taip pat ištikus išeminiam ir/ar hemoraginiam insultui, esant meningoencefalitui ar įvykus CNS traumai (13). Schoerkhuber su bendraautoriais atliko tyrimą, kurio metu ištyrė NSE kiekį kraujo serume po gaivinimo dėl širdies sustojimo po 6, 12, 24 ir 72 valandų. Tyrimo rezultatai parodė, kad padidėjusi NSE koncentracija pirmąsias 3 paras (72 valandas) po gaivinimo yra hipoksinio smegenų pažeidimo prognostinis rodiklis, nes NSE koncentracija sisteminėje kraujotakoje koreliuoja su pacientų baigtimis. Pacientai, kurių baigtys buvo nepalankios, turėjo aukštesnes NSE vertes po 12, 24, ir 72 valandų po gaivinimo, negu pacientai su palankiomis baigtimis. Pagrindinis rodmuo, kuris parodo neurologines baigtis yra NSE vertė po 72 valandų. Teigiama, kad NSE yra idealus neuromarkeris neuronų pažeidimui įvertinti, nes tai yra specifinis neuronų elementas ir turi mažas koncentracijos ribas nervų sistemoje. Pavieniai įvykiai, kurių metu nustatoma padidėjusi NSE koncentracija serume, kaip, pavyzdžiui, smulkiųjų ląstelių plaučių karcinomos arba neuroblastomos, pasitaiko pakankamai retai, kad sutrikdytų prognostinį neuromarkerio įvertinimą (22). Zahra su bendraautoriais ištyrė 45 pacientus, kuriuos suskirstė į dvi grupes: patyrusius vidutinio sunkumo ar sunkią (n=14, GKS < 12) ir lengvą CNS traumą (n=31, GKS > 12). Tyrimo rezultatai parodė, NSE koncentracija serume, po vidutinio sunkumo ir sunkios CNS traumos (22,8 ± 13,3) buvo reikšmingai didesnė nei lengvos CNS traumos metu (9,8 ± 7,7) (p <0,01). Guezel, Rothoeral, Herrmann ir kiti bendraautoriai nustatė, kad NSE koncentracija buvo žymiai didesnė pacientams, patyrusiems sunkų galvos smegenų pažeidimą, kai GKS mažiau 8 balų (5). Pagrindinis mielino proteinas (MBP). MBP tai baltymas, kuris dalyvauja mielinizacijos procese, todėl jo geno ekspresija vyksta melanocitinio tipo ląstelėse. Centrinėje nervų sistemoje MBP baltymo modifikacijos yra įvairios, bet pagrindinė forma 18,5 kda (170 liekanų). Jis yra mielino apvalkalo oligodendrocitų ir Švano ląstelių sudedamoji dalis. MBP padeda išlaikyti tinkamą mielino struktūrą ir sąveikauja su mielino membranos lipidais. Tai aksonų pažeidimo žymuo (26, 33). Šis baltymas nustatomas kraujo serume (ELISA metodu) ir likvore (25, 29). Jo gyvavimo pusperiodis dienos. Nustatyta, kad po ūmaus neurologinio pažeidimo MBP pirmiausia atsiranda likvore ir tik po to patenka į bendrąją kraujotaką (34). Normali MBP vertė likvore yra mažiau nei 4 ng/ml. Nors šis dydis gali skirtis dėl įvairių laboratorijų metodikų, gautus rezultatus būtinai turi interpretuoti gydytojas. Dažniausiai padidėjęs MBP kiekis (4 8 ng/ml) yra būdingas tam tikroms neurologinėms ligoms ir būklėms: išsėtinei sklerozei, CNS kraujavimui, encefalopatijoms, esant CNS infekcijai, traumai ar insultui. Jei MBP kiekis yra didesnis nei 9 ng/ml, nustatomi aktyvūs demielinizacijos procesai (25). Pacientams, kurie patyrė sunkų smegenų pažeidimą, vidutinė MBP koncentracija būna padidėjusi iš karto ir išlieka aukšta apie dvi savaites po traumos. Jei pacientams nustatoma subdurinė ir/arba epidurinė hematoma, bet nėra

91 91 padarytos žalos intracerebrinėms struktūroms, MBP vertė padidėja tik 4 6 dienomis ir yra susijusi su nepalankiomis baigtimis. Atlikti tyrimai parodė, kad pacientų su geromis CNS traumos baigtimis MBP kiekis buvo panašus, kaip ir tyrimo kontrolinės grupės MBP kiekis. MBP koncentracijos padidėjimo pikas reikšmingas antrą šeštą dienomis po galvos smegenų traumos (30). Yamazaki su bendraautoriais nustatė koreliaciją tarp MBP koncentracijos kraujo serume ir galvos smegenų traumos sunkumo bei pažeidimo po ūminio insulto (34). Taigi, MBP ištyrimas kraujo serume gali būti naudingas vertinant pacientų galvos smegenų pažeidimo sunkumą ir jų baigtis (30). Kiti nespecifiniai neuromarkeriai. Mokslininkai ieško ir intensyviai tiria įvairius neuromarkerius, tačiau ne visų neuromarkerių specifiškumas ir jautrumas CNS traumos sunkumo ir prognozės vertinimui yra išnagrinėtas pakankamai. Vienas iš tokių yra smegenų neurotrofinis faktorius (BDNF) (angl. Brain-derived neurotrophic factor). Šis baltymas randamas galvos ir nugaros smegenyse. Jis skatina neuronų augimą, vystymąsi bei diferenciaciją (16, 17). Baltymas aktyvus neuronų sinapsėse ir didina neuronų plastiškumą. BDNF randamas įvairiose ląstelėse ne tik centrinėje nervų sistemoje, motoriniuose neuronuose ar glijos ląstelėse, bet ir inkstų, prostatos, tinklainės audiniuose, žmogaus seilėse (17). Itin didelės jo koncentracijos yra hipokampe, žievėje ir mokymosi, atminties, aukštesnio mąstymo smegenų zonose (16, 18, 19). BDNF dalyvauja formuojantis ilgalaikei atminčiai (16, 20). BDNF baltymas dalyvauja smegenų senėjimo ir pažinimo procesuose. Sveikiems asmenims nustatyta normali jo serumo koncentracija 23,11±5,90 ng/ml (21). Maža cirkuliuojančio BDNF koncentracija buvo rasta pacientams, sergantiems išemine širdies liga, 2 tipo cukriniu diabetu, Alzheimerio liga, depresija, metaboliniu sindromu, ūminių vainikinių arterijų sindromu, esant fiziniam neveiklumui. Sumažėjusi serumo BDNF koncentracija susijusi su padidėjusia insulto/trumpalaikiu smegenų išemijos (TSI) priepuolio rizika per 10 metų, didesne baltosios medžiagos sutankėjusia zona, prastesne vizualine atmintimi (16). Kitas plačiau nagrinėjamas neuromarkeris yra kraujagyslių endotelio augimo faktorius (VEGF) (angl. Vascular Endothelial Growth Factor). VEGF lokalizuojasi kraujagyslių endotelio ląstelėse ir dalyvauja neuronų vystymesi, palaiko jų plastiškumą, skatina neurogenezę ir angiogenezę. Didesnė VEGF koncentracija nustatoma pacientams sergant arterine hipertenzija, 2 tipo cukriniu diabetu, vainikinių arterijų liga, taip pat rūkantiems, nutukusiems, turintiems visus rizikos veiksnius, susijusiais su insulto išsivystymu (16). VEGF pasižymi neuroprotekcinėmis savybėmis, nes slopina apoptozę, skatina astrocitų, mikroglijos, žievės neuronų augimą embriogenezės bei suaugusiųjų neurogenezės metu.pacientams, turintiems kraujagyslių ligų rizikos veiksnius, sergantiems ateroskleroze ir smegenų kraujagyslių liga, stebima sumažėjusi BDNF ir padidėjusi cirkuliuojančio VEGF koncentracija. BDNF ir VEGF biologinių žymenų nustatymas gali pakeisti tradicinių insulto/tsi priepuolio rizikos veiksnių vertinimą. Taip pat tyrimuose dažnai minimi NF (angl. Neurofilament protein), interleukinas 1, interleukinas 6 bei Tau baltymas. Tačiau nepakanka mokslinių tyrimų ir publikuotos mokslinės literatūros duomenų tinkamai išnagrinėti šiuos neuromarkerius. Apibendrinimas Galvos ir nugaros smegenų pažeidimo sunkumo vertinimas yra klinikinio valdymo, gydymo efektyvumo ir prognozės esmė. Klinikinio ištyrimo, neuromonitoringo, modernių neurovizualinių metodų dažnai nepakanka kokybiškai ir kiekybiškai įvertinti CNS sužalojimo sunkumą, todėl vien tik jais negalime vadovautis prognozuojant galutinius paciento išgyvenamumo rezultatus. Biologinių žymenų panaudojimo galimybės darosi vis platesnės, tačiau kol kas jie retai taikomi klinikinėje praktikoje, nes nėra pakankamai ištirtos neuromarkerių savybės. Atsiradus kai kurių neuromarkerių koncentracijos kraujo serume tyrimo metodams, problema tampa gautų rezultatų interpretacija. Nustatant neuromarkerių vertes kraujo serume, tiriamiesiems tirti ir likvoro mėginiai. Kai kurie tyrėjai mano, kad likvore yra didesnis neuromarkerių jautrumas ir specifiškumas, nei kraujo serume, dėl anatominių veiksnių ir kad tiriamiems baltymams nereikia įveikti kraujo-smegenų barjero (24). Apžvelgus mokslinę literatūrą, galime pastebėti, kad patikimiausi neuromarkeriai kol kas yra S100B, NSE, GFAP ir MBP. Klinikinių tyrimų metu vis daugiau duomenų pateikiama apie šių markerių specifiškumą ir jautrumą nustatant CNS traumos apimtį bei baigtis. Kiti mažiau populiarūs neuromarkeriai BDNF, VEGF, NF, interleukinas 1, interleukinas 6, Tau baltymas nėra pakankamai specifiški ir labiau būdingi neurodegeneracinėms, neuroimuninėms bei psichiatrinėms būklėms, todėl CNS traumos metu tyrinėjami retai. Literatūra 1. Astrand R, Unden J, Reinstrup P, Romner B. Neuromarkers. Management of severe traumatic brain injury. 2012; Donato R. Intracellular and extracellular roles of S100 proteins. Microsc Res Tech. 2003; 60(6): Donato R, Cannon BR, Sorci G, Riuzzi F, Hsu K, Weber DJ, Geczy CL. Functions of S100 Proteins. Curr Mol Med. 2013; 13(1):27-57.

92 92 4. Romner B, Ingebrigtsen T, Kongstad P, Børgesen SE. Traumatic brain damage: Serum S100 Protein Measurements Related to Neuroradiological Findings. Journal of Neurotrauma. 2000; 17(8): El-Maraghi S, Yehia H, Hossam H, Yehia A, Mowafy H. The prognostic value of neuron specific enolase in head injury. The Egyptian Journal of Critical Care Medicine. 2013; 1: Macas A, Bilskienė D, Gembickij A, Žarskus A, Vilkė A, Rimaitis M, Šuškevičienė I, Rugytė D, Tamašauskas A. Multimodal neuromonitoring. Acta Medica Lituanica. 2012; 19(3): Šuškevičienė I., Nekrašienė M., Rugytė D.Č., Vilkė A., Bukauskas T., Bilskienė D., Macas A. Naujagimių ir kūdikių smegenų ląstelių apoptozė ir perioperacinis periodas: ar yra ryšys? Sveikatos mokslai, 2013; 1: Nylen K, Ost M, Csajbok LZ, Nilsson I, Hall C, Blennow K, Nellgard B, Rosengren L. Serum levels of S100B, S100A1B and S100BB are all related to outcome after severe traumatic brain injury. Acta Neurochir (Wien). 2008; 150: Vos PE, Jacobs B, Andriessen TM, Lamers KJ, Borm GF, Beems T, Edwards M, Rosmalen CF, Vissers JL. GFAP and S100B are biomarkers of traumatic brain injury: an observational cohort study. Neurology. 2010; 75: Olivecrona M, Rodling-Wahlstrom M, Naredi S, Koskinen LO. S100B and neuron specific enolase are poor outcome predictors in severe traumatic brain injury treated by an intracranial pressure targeted therapy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009; 80: Bohmer AE, Oses JP, Schmidt AP, Peron CS, Krebs CL, Oppitz PP, D Avila TT, Souza DO, Portela LV, Stefani MA. Neuronspecific enolase, S100B, and glial fibrillary acidic protein levels as outcome predictors in patients with severe traumatic brain injury. Neurosurgery. 2011; 68: Bellander BM, Olafsson IH, Ghatan PH, Bro Skejo HP, Hansson LO, Wanecek M, Svensson MA. Secondary insults following traumatic brain injury enhance complement activation in the human brain and release of the tissue damage marker S100B. Acta Neurochir. 2011; 153: Sanchez-de-Toledo J, Chrysostomou C, Munoz R, Lichtenstein S, Sao-Aviles CA, Wearden PD, et al. Cerebral Regional Oxygen Saturation and Serum Neuromarkers for the Prediction of Adverse Neurologic Outcome in Pediatric Cardiac Surgery. Neurocrit care. 2013; DOI /s y. 14. Raabe A, Grolms C, Seifert V. Serum markers of brain damage and outcome prediction in patients after severe head injury. Br J Neurosurg. 1999; 13: Raabe A, Grolms C, Sorge O, Zimmermann M, Seifert V. Serum S100B protein in severe head injury. Neurosurgery. 1999; 45: Pikula A, Beiser AS, Chen TC, Preis SR, Vorgias D, DeCarli C. et al. Brain Derived Neurotrophic Factor and Vascular Endothelial Growth Factor Levels Are Associated With Risk of Stroke and Vascular Brain Injury. Stroke. 2013; 44: Mandel AL, Ozdener H, Utermohlen V. Identification of Pro - and Mature Brain-derived Neurotrophic Factor in Human Saliva. Arch. Oral Biol. 2009; 54(7): Acheson A, Conover JC, Fandl JP, DeChiara TM, Russell M, Thadani A, Squinto SP, Yancopoulos GD, Lindsay RM. A BDNF autocrine loop in adult sensory neurons prevents cell death. Nature. 1995; 374(6521): Yamada K, Nabeshima T. Brain-derived neurotrophic factor/ TrkB signaling in memory processes. J. Pharmacol. Sci. 2003; 91(4): Bekinschtein P, Cammarota M, Katche C, Slipczuk L, Rossato JI, Goldin A, Izquierdo I, Medina JH. BDNF is essential to promote persistence of long-term memory storage. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 2008; 105(7): Yoshida T, Ishikawa M, Niitsu T, Nakazato M, Watanabe H, Shiraishi T. et al. Decreased Serum Levels of Mature Brain- Derived Neurotrophic Factor (BDNF), but Not Its Precursor probdnf, in Patients with Major Depressive Disorder. PLoS ONE 2012; 7(8):e42676/ Schoerkhuber W, Kittler H, Sterz F, Behringer W, Holzer M, Frossard M. et al. Time Course of Serum Neuron-Specific Enolase A Predictor of Neurological Outcome in Patients Resuscitated From Cardiac Arrest. Stroke; 1999; 30: Eng LF. Glial fibrillary acidic protein (GFAP): the major protein of glial intermediate filaments in differentiated astrocytes. J Neuroimmunol, 1969; 8: Berger RP, Dulani T, Adelson PD, Leventhal JM, Richichi R, Kochanek PM. Identification of Inflicted Traumatic Brain Injury in Well-Appearing Infants Using Serum and Cerebrospinal Markers: A Possible Screening Tool. Pediatrics 2006; 117: Greene DN, Schmidt RL, Wilson AR, et al. Cerebrospinal Fluid Myelin Basic Protein Is Frequently Ordered but Has Little Value. Am J Clin Pathol. 2012; 138: Sakamoto Y, Kitamura K, Yoshimura K, Nishijima T, Uyemura K. Complete amino acid sequence of PO protein in bovine peripheral nerve myelin. J. Biol. Chem. 1987; 262(9): Eng LF, Ghirnikar RS, Lee YL. Glial fibrillary acidic protein: GFAP-thirty-one years ( ). Neurochem Res. 2000; 25: Pelinka LE, Kroepfl A, Leixnering M, Buchinger W, Raabe A, Redl H. GFAP versus S100B in serum after traumatic brain injury: relationship to brain damage and outcome. J Neurotrauma. 2004; 21: O Connor KC, Chitnis T, Griffin DE, Piyasirisilp S, Bar-Or A, Khoury S, Wucherpfennig KW, Hafler DA. Myelin basic protein-reactive autoantibodies in the serum and cerebrospinal fluid of multiple sclerosis patients are characterized by lowaffinity interactions.j Neuroimmunol. 2003; 136(1-2): Thomas DGT, Palfreyman JW, Ratcliffe JG. Serum-myelinbasic-protein assay in diagnosis and prognosis of patients with head injury. The Lancet. 1978; 311: Nylen K, Ost M, Csajbok LZ, Nilsson I, Hall C, Blennow K, Nellgard B, Rosengren L. Serum levels of S100B, S100A1B

93 93 and S100BB are all related to outcome after severe traumatic brain injury. Acta Neurochir (Wien). 2008; 150: Wiesmann M, Steinmeier E, Magerkurth O, Linn J, Gottmann D, Missler U. Outcome prediction in traumatic brain injury: comparison of neurological status, CT findings, and blood levels of S100B and GFAP. Acta Neurol Scand. 2010; 121: Flink EL, Berger RP, Clark RS, Watson RS, Angus DC. et al. Serum Biomarkers of Brain Injury Predict Outcome After Pediatric Cardiac Arrest. Circulation. 2011; 124:A Borg K, Bonomo J, Jauch EC, Kupchak P, Stanton EB, Sawadsky. Serum Levels of Biochemical Markers of Traumatic Brain Injury. ISRN Emergency Medicine. 2012; p:1-7. doi: /2012/ Woertgen C, Rothoerl RD, Metz C, Brawanski A. Comparison of clinical, radiologic, and serum marker as prognostic factors after severe head injury. J Trauma. 1999; 47: Mussack T, Biberthaler P, Kanz KG, Wiedemann E, Gippner- Steppert C, Mutschler W, Jochum M. Serum S100B and interleukin-8 as predictive markers for comparative neurologic outcome analysis of patients after cardiac arrest and severe traumatic brain injury. Crit Care Med. 2002; 30: NEUROMARKERS A. Vilkė, M. Juškė, P. Petkevičius, I. Šuškevičienė, D. Bilskienė, A. Macas Key words: neuromarkers, biochemical markers, traumatic brain injury, brain damage, S100B proteins, glial fibrillary acidic protein, neuron specific enolase protein, myelin basic protein, brain-derived neurotrophic factor. Summary Traumatic brain injury (TBI) is a significant cause of mortality and morbidity in adults and a leading cause of death in childhood. So to determine level of TBI, patient s outcomes and survival rate it is important to widen diagnostic possibilities with various biochemical markers (neuromarkers). A biomarker detectable in serum, and easily analysed, would be preferable as a complement to clinical assessment after TBI. There are several neuromarkers used in clinical practice already, such as S100B protein, GFAP (Glial Fibrillary Acidic Protein), NSE (Neuron Specific Enolase), MBP (Myelin Basic Protein). Other neuromarkers, such as BDMF (Brain-Derived Neutrophic Factor), NF (Neurofilament) protein, interleukin 1, interleukin 6 and Tau protein, are used in research actively, however their use in clinical practice is not popular yet. Neuromarkers are easy and fast diagnostic method. In addition, they are cheaper then visual methods (CT, MRI) to determine and analyse TBI, especially when there are plenty of industrial methods to determine the concentration of neuromarkers in blood serum. S100B and GFAP are diagnostic markers for astrocytes, NSE for neurons, MBP for axons. Interpretation of the results and their dynamics is the biggest problem. However, more and more clinical trials prove the specificity and sensitivity of neuromarkers assesing the TBI s level and outcome. Correspondence to: vilkealina@gmail.com Gauta

94 94 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES ISSN print/ x online 2014, 24 tomas, Nr. 2, p doi: /sm-hs PRIEŠOPERACINIS PACIENTŲ, SERGANČIŲ ŪMINIU ŠIRDIES NEPAKANKAMUMU, BŪKLĖS OPTIMIZAVIMAS MEDIKAMENTINĖMIS PRIEMONĖMIS Lina Mockutė 1, Giedrė Bakšytė 2, Andrius Macas 3 1 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija, 2 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Kardiologijos klinika, 3 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Anesteziologijos klinika Raktažodžiai: anestezija, ūminis širdies nepakankamumas, priešoperacinis laikotarpis. Santrauka Priešoperacinis širdies ir kraujagyslių sistemos būklės optimizavimas yra svarbus viso perioperacinio periodo komponentas, kurio tikslas- pagerinti bendras paciento baigtis ir išvengti galimų kardiovaskulinių komplikacijų perioperaciniu laikotarpiu. Žurnalo Sveikatos mokslai 2013 m. Nr. 6(23) buvo aptarti svarbiausi anesteziologinės priežiūros aspektai pacientams, sergantiems ūminiu širdies nepakankamumu, priešoperaciniu, intraoperaciniu ir pooperaciniu laikotarpiais, kai yra atliekamos ne širdies operacijos [1]. Šiame straipsnyje papildomai pateikiamos pacientų, sergančių ūminiu širdies nepakankamumu, būklės optimizavimo medikamentinėmis priemonėmis rekomendacijos priešoperaciniu laikotarpiu. Įvadas Priešoperacinis širdies ir kraujagyslių sistemos būklės optimizavimas yra svarbus viso perioperacinio periodo komponentas, kurio tikslas- pagerinti bendras paciento baigtis ir išvengti galimų kardiovaskulinių komplikacijų perioperaciniu laikotarpiu. Šiuo laikotarpiu svarbu nustatyti ir tinkamai gydyti širdies ir kraujagyslių sistemos ligas bei įvertinti kardiovaskulinę riziką [3]. Straipsnyje papildomai pateikiamos pacientų, sergančių ŪŠN, būklės optimizavimo medikamentinėmis priemonėmis rekomendacijos priešoperaciniu laikotarpiu. Darbo tikslas - remiantis moksliniais straipsniais ir rekomendacijomis aptarti svarbiausius pacientų, sergančių ŪŠN, priešoperacinio būklės optimizavimo medikamentinėmis priemonėmis aspektus. Žurnalo tinklalapis: Darbo objektas ir metodai Atlikta mokslinių straipsnių, rekomendacijų apžvalga. Remiantis apžvelgtomis publikacijomis, nagrinėjamos temos informacija susisteminta ir koncentruotai pateikta straipsnyje, nurodant rekomendacijų klases ir įrodymų lygmenis. Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKFI), angiotenzino receptorių blokatoriai (ARB). AKFI ir ARB turi teigiamą poveikį kardiovaskulinei ir kitų organų, pavyzdžiui, inkstų, funkcijai, kas lemia miokardo išemijos ir kairio skilvelio disfunkcijos mažėjimą, jų skyrimas perioperaciniu laikotarpiu sumažina kardiovaskulinių įvykių pooperaciniu periodu dažnį [2, 4]. Tačiau, remiantis 2009 m. publikuotomis ir šiuo metu galiojančiomis priešoperacinio vertinimo gairėmis (D. Poldermans ir bendraautoriai), rekomenduojama apsvarstyti laikiną (24 val.) AKFI nutraukimą prieš operaciją dėl kraujospūdžio nestabilumo (perioperacinės hipotenzijos) grėsmės (IIa, C), o po operacijos jų skyrimas turi būti atnaujintas. Hemodinamiškai stabiliems pacientams, kuriems yra nustatyta kairiojo skilvelio sistolinė disfunkcija, AKFI ar ARB skyrimas perioperaciniu periodu turėtų būti tęsiamas, kai planuojama didelės rizikos operacija (I, C), ir jų tęsimas turėtų būti apsvarstytas, planuojant mažos ar vidutinės rizikos operaciją (IIa, C) [2]. Diuretikai. Sergantiems ŠN pacientams diuretikai turėtų būti tęsiami iki operacijos dienos, tęsiant intraveniškai perioperaciniu laikotarpiu ir peroraliai, kai atsiranda tam galimybė (I, C) [2]. Būtinas atidus skysčių gavimo ir išskyrimo monitoravimas [2]. β adrenoblokatoriai (BAB). Perioperaciniu laikotarpiu skiriami siekiant sumažinti deguonies sunaudojimą miokarde mažinant širdies susitraukimų dažnį (ŠSD), kas lemia pailgėjusį diastolės prisipildymo periodą ir sumažė- Adresas susirašinėti: Andrius Macas, el. p. andrius.macas@kmuk.lt

95 95 jusį miokardo kontraktiliškumą [5]. Randomizuoti tyrimai, į kuriuos buvo įtraukti didelės rizikos pacientai, kohortinės studijos ir metaanalizės rodo, jog perioperacinė β-blokada sumažina širdinės mirties ir miokardo infarkto (MI) dažnį klinikinių rizikos veiksnių turintiems pacientams, kuriems atliekamos didelės rizikos operacijos [2]. Remiantis priešoperacinio vertinimo gairėmis (D. Poldermans ir bendraautoriai), BAB yra rekomenduojami pacientams, sergantiems išemine širdies liga (IŠL), arba miokardo išemiją nustačius atliekant krūvio testus (I, B), taip pat pacientams, kuriems planuojamos didelės rizikos operacijos (I, B). Planuojant vidutinės rizikos operacijas, šių medikamentų skyrimas turėtų būti apsvarstytas (IIa, B). BAB dozė turi būti titruojama, todėl gydymas jais pradedamas nuo 30 iki 7 dienų prieš operaciją, siekiant ŠSD palaikyti k./min. ribose, sistolinį kraujo spaudimą- >100 mmhg. Perioperacinis BAB skyrimas didelėmis dozėmis be titravimo yra nerekomenduojamas (III, A). Gydymas BAB visada turėtų būti tęsiamas pacientams, kurie juos jau vartoja dėl IŠL, aritmijos ar hipertenzijos (I, C). Nežiūrint perioperacinės β-blokados, pacientams, kuriems nustatoma ryški išemija atliekant krūvio testus, išlieka didelė perioperacinių širdinių komplikacijų rizika. Randomizuoti tyrimai, į kuriuos buvo įtraukti mažos rizikos pacientai, ir kohortinės studijos rodo, jog perioperacinė β-blokada nesumažina širdinių komplikacijų rizikos pacientams, neturintiems klinikinių rizikos veiksnių. Be to, bradikardija ir hipotenzija gali būti žalingos pacientams, sergantiems ateroskleroze dėl galimo insulto. Taigi, pacientams, kuriems planuojamos mažos rizikos operacijos ir kurie neturi klinikinių rizikos veiksnių, BAB skyrimas nerekomenduojamas (III, B), o pacientams, turintiems klinikinių rizikos veiksnių, šių medikamentų skyrimą reikėtų apsvarstyti (IIb, B). BAB tęsimas pacientams, jau vartojantiems šiuos medikamentus dėl lėtinio ŠN esant sistolinei disfunkcijai, visada turėtų būti apsvarstytas (IIa, C) [2]. Statinai. Plačiai vartojami pacientų, sergančių IŠL arba turinčių riziką ja sirgti, dėl cholesterolio koncentraciją mažinančio veikimo bei pleotropinio poveikio, pasireiškiančio trombocitų agregacijos ir adhezijos slopinimu, endotelio funkcijos gerinimu, uždegimo slopinimu, oksidacinio streso ir kraujo krešumo veiksnių koncentracijos mažinimu. Visa tai sąlygoja padidėjusį aterosklerozinės plokštelės stabilumą, apsaugo nuo MI [6, 7]. Pacientams, sergantiems ne širdies vainikinių arterijų ateroskleroze (pvz., miego arterijų, periferinių arterijų, aortos), taip pat turėtų būti skiriama statinų terapija antrinei profilaktikai, nepriklausomai nuo ne širdies operacijos [2, 12]. Remiantis priešoperacinio vertinimo gairėmis (D. Poldermans ir bendraautoriai, 2009 m.), statinai rekomenduojami didelės chirurginės rizikos pacientams, jų skyrimą pradedant tarp 30 dienų ir mažiausiai 1 savaitės prieš operaciją (I, B) bei tęsiant perioperaciniu laikotarpiu (I, C) [2]. Apimti periodą, einantį tuojau pat po operacijos, kuomet peroralinis vartojimas negalimas, rekomenduojami ilgo pusinio eliminacijos laiko statinaiatorvastatinas (t 1/2 14 val.), rozuvastatinas (t 1/2 19 val.) arba pailginto atsipalaidavimo fluvastatinas [2]. Kalcio kanalų blokatoriai (KKB). Nors ŠSD mažinantys KKB nėra indikuotini pacientams, sergantiems ŠN, esant sistolinei disfunkcijai, jų, būtent diltiazemo, skyrimą prieš ne širdies operaciją reikėtų apsvarstyti, kai yra kontraindikacijų tęsti ar naujai paskirti BAB (IIb, C) [2]. ŠSD kontroliuojančio KKB kombinacija su digoksinu yra labiau efektyvi nei vienų KKB skyrimas [10]. Tačiau rutininis KKB naudojimas, siekiant sumažinti perioperacinių kardiovaskulinių komplikacijų riziką, nerekomenduojamas (III, C) [2]. Nitratai. Nitroglicerino skyrimas perioperaciniu laikotarpiu, siekiant išvengti nepageidaujamos išemijos, gali būti apsvarstytas (IIb, B) [2]. Buvo atliktas tyrimas, kurio metu perioperaciniu laikotarpiu paskyrus intraveninį nitrogliceriną pacientams, sergantiems stabilia krūtinės angina, sumažėjo miokardo išemija, tačiau MI ir širdinės mirties dažnis nepakito [8]. Vėliau buvo atliktas kitas panašus tyrimas, kuris parodė, jog perioperacinis nitroglicerino skyrimas įtakos miokardo išemijai, MI ir širdinės mirties dažniui įtakos neturėjo [9]. Be to, nitroglicerino vartojimas perioperaciniu laikotarpiu gali didinti hemodinaminio nestabilumo riziką: sumažėjus prieškrūviui, gali išryškėti tachikardija ir hipotenzija [2]. Ivabradinas. Tai specifinis inhibitorius, veikiantis sinoatrialiniame mazge ir mažinantis ŠSD, nepriklausomai nuo simpatinio aktyvumo. Jis nedaro poveikio kraujospūdžiui ar miokardo kontraktiliškumui. Perioperaciniu laikotarpiu ivabradino skyrimas galėtų būti apsvarstytas tik esant kontraindikacijoms skirti BAB [2]. Gydant ŠN, ivabradino skyrimas galimas pacientams (esant sinusiniam širdies ritmui), kurių širdies išmetimo frakcija (IF) 35%, ŠSD 70 k./min. ir yra besitęsiantys ŠN simptomai (II-IV NYHA klasės), nežiūrint gydymo įrodymais pagrįstomis BAB dozėmis, AKFI (arba ARB) ir mineralkortikoidų receptorių antagonistais (MRA) (arba ARB) (IIa, B), arba netoleruojantiems BAB, bet šie pacientai taip pat turėtų gauti AKFI (arba ARB) ir MRA (arba ARB) (IIb, C) [10]. Tačiau, remiantis 2013 m. EHD/EKD Arterinės hipertenzijos diagnostikos ir gydymo gairėmis, nerekomenduojama skirti dviejų vaistų, blokuojančių renino- angiotenzino- aldosterono sistemą (III, A) [14]. Remiantis ONTARGET tyrimo rezultatais, gydant AKFI ir ARB kombinacija, reikšmingai padaugėjo galutinės stadijos inkstų funkcijos nepakanka-

96 96 Rekomendacijų klasės I klasė II klasė II a klasė II b klasė III klasė Įrodyta ir/arba priimtas susitarimas, kad tam tikras gydymas ar diagnostinė procedūra yra naudingas ir veiksmingas Įrodymai ir/arba nuomonės apie tam gydymo ar procedūros naudą ar veiksmingumą yra prieštaringi Įrodymų ar nuomonių apie naudą ar veiksmingumą yra daugiau Įrodymų ar nuomonių apie naudą ar veiksmingumą yra mažiau Įrodyta ar priimtas susitarimas, kad gydymas ar procedūra yra nenaudingas ar neveiksmingas, o kartais gali būti žalingas Įrodymų lygmenys A lygmuo B lygmuo C lygmuo Daugiacentrių atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų ar metaanalizių duomenys Vieno atsitiktinių imčių klinikinio tyrimo ar didelio ne atsitiktinių imčių klinikinio tyrimo duomenys Ekspertų susitarimas ir (arba) didelių retrospektyviųjų klinikinių tyrimų ar registrų duomenys mumo atvejų [15]. Šio tyrimo rezultatus patvirtino ir ALTI- TUDE tyrimas, kuriame 2 tipo cukriniu diabetu sergantys asmenys buvo gydomi AKFI ar ARB pridedant aliskireną. Tyrimas nutrauktas anksčiau laiko dėl dažnesnio galutinės stadijos inkstų funkcijos nepakankamumo ir insulto [16]. Mineralkortikoidų receptorių antagonistai (spironolaktonas ar eplerenonas). Daugėja įrodymų, jog šie medikamentai mažina mirštamumą ir sergamumą pacientų, sergančių lėtiniu ŠN, esant sumažėjusiai širdies IF, bei pacientų, sergančių ŠN, esant sumažėjusiai IF, ankstyvuoju laikotarpiu po MI, kartu gaunant standartinį gydymą AKFI arba ARB ir BAB [11]. Tačiau jų skyrimas perioperaciniu periodu nėra griežtai apibrėžtas. Digoksinas. Digoksino skyrimas galimas pacientams (esant sinusiniam širdies ritmui), kurių širdies IF 45%, ir yra besitęsiantys ŠN simptomai (II-IV NYHA klasės), nežiūrint gydymo BAB, AKFI (arba ARB) ir MRA (arba ARB) (IIb, B), arba netoleruojantiems BAB, bet šie pacientai taip pat turėtų gauti AKFI (arba ARB) ir MRA (arba ARB) (IIb, B) [10]. Pacientams, sergantiems ŠN ir kartu esant prieširdžių virpėjimui, kontroliuoti ŠSD pirmiausiai pasirenkami BAB. Tačiau, jei BAB monoterapija neveiksminga, rekomenduojama pridėti digoksiną (I, B)- ši kombinacija yra labiau efektyvi nei vienų BAB skyrimas [10, 13]. Digoksino skyrimas perioperaciniu laikotarpiu nėra griežtai apibrėžtas. Aspirinas. Šio vaisto tęsimas perioperaciniu periodu turi būti apsvarstytas pacientams, jau gydomiems aspirinu (IIa, B), o vartojimas nutrauktas tais atvejais, kai sunku palaikyti hemostazę operacijos metu (IIa, B), t.y., kai kraujavimo operacijos metu rizika yra didesnė nei galima širdinė nauda [2]. Apibendrinimas Priešoperacinis širdies ir kraujagyslių sistemos optimizavimas medikamentinėmis priemonėmis pagerina paciento baigtis ir padeda išvengti galimų perioperacinių kardiovaskulinių komplikacijų, tokių kaip MI, širdinė mirtis. Svarbu pasirinkti tinkamą vaistą ir tinkamą jo skyrimo taktiką bei įvertinti galimos naudos ir rizikos santykį. Plačiai diskutuojama dėl tam tikrų vaistų, tokių kaip AKFI, BAB, skyrimo priešoperaciniu laikotarpiu taktikos. 2009m. publikuotose ir šiuo metu galiojančiose priešoperacinio vertinimo gairėse (D.Poldermans ir bendraautoriai) pateikiamos perioperacinio medikamentų skyrimo rekomendacijos. Remiantis šiomis gairėmis, rekomenduojama apsvarstyti laikiną (24 val.) AKFI nutraukimą prieš operaciją dėl kraujospūdžio nestabilumo (perioperacinės hipotenzijos) grėsmės, atnaujinant jų skyrimą po operacijos. Gydymas BAB visada turėtų būti tęsiamas pacientams, kurie juos jau vartoja dėl IŠL, aritmijos ar hipertenzijos. Naujai skiriant BAB, jų dozė turi būti titruojama, todėl gydymas jais, kaip ir gydymas statinais, pradedamas nuo 30 iki 7 dienų prieš operaciją. Esant kontraindikacijų tęsti ar naujai paskirti BAB, galima apsvarstyti KKB (diltiazemo) skyrimą. Pacientams, vartojantiems diuretikus, šių vaistų skyrimas perioperaciniu periodu turėtų būti tęsiamas intraveniškai ir peroraliai (atsiradus galimybei). Pacientams, vartojantiems aspiriną, jo tęsimą rekomenduojama nutraukti tik tais atvejais, kai kraujavimo operacijos metu rizika yra didesnė nei galima širdinė nauda [2]. Literatūra 1. Mockutė L., Macas A., Bakšytė G. Anestezija pacientams, sergantiems ūminiu širdies nepakankamumu. Sveikatos mokslai, 2013; 6(23): Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, Hert S, Eeckhout E, Fowkes G, et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. European Heart J. 2009; 30:

97 97 3. Priebe HJ. Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and evidence-based approach. British Journal of Anaesthesia. 2011; 107(1): Sun YP, Zhu BQ, Browne AE, Pulukurthy S, Chou TM, Sudhir K et al. Comparative effects of ACE inhibitors and an angiotensin receptor blocker on atherosclerosis and vascular function. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2001; 6(2): Cruickshank JM. Are we misunderstanding beta-blockers. Int J Cardiol. 2007; 120: Ito MK, Talbert RL, Tsimikas S. Statin-associated pleiotropy: possible beneficial effects beyond cholesterol reduction. Pharmacotherapy. 2006; 26(7 Pt 2): 85S-97S. 7. Ray KK, Cannon CP. The potential relevance of the multiple lipid-independent (pleiotropic) effects of statins in the management of acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol. 2005; 46(8): Coriat P, Daloz M, Bousseau D, Fusciardi J, Echter E, Viars P. Prevention of intraoperative myocardial ischemia during noncardiac surgery with intravenous nitroglycerin. Anaesthesiology. 1984; 61: Dodds TM, Stone JG, Coromilas J, Weinberger M, Levy DG. Prophylactic nitro-glycerin infusion during noncardiac surgery does not reduce perioperative ische-mia. Anaesth Analg. 1993; 76: McMurray JV, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M, Dickstein K, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure European Heart Journal. 2012; 33, Pitt B, Zannad F. Eplerenone: is it time to add this drug to current heart failure therapy? Ther Adv Chronic Dis. 2012; 3(1): Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Eur Heart J. 2007; 28: Khand AU, Rankin AC, Martin W, Taylor J, Gemmell I, Cleland JGF. Carvedilol alone or in combination with digoxin for the management of atrial fibrillation in patients with heart failure? J Am Coll Cardiol. 2003; 42(11): Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M, et al ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal. 2013; 34, Mann JF, Schmieder RE, McQueen M, Dyal L, Schumacher H, Pogue J et al. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial. Lancet. 2008; 372: Parving HH, Brenner BM, McMurray JJV, de Zeeuw D, Haffer SM, Solomon SD. Cariorenal endpoints in a trial of aliskiren for type 2 diabetes. N Engl J Med. 2012; 367: PREOPERATIVE MEDICATION OPTIMIZATION OF PATIENTS WITH ACUTE HEART FAILURE L. Mockutė, G. Bakšytė, A. Macas Key words: anaesthesia, acute heart failure, preoperative period. Summary Preoperative cardiovascular management is an essential component of overall perioperative period. The aim of the preoperative optimization of patients state is to improve patients outcomes and to avoid cardiovascular complications in the perioperative period. In the last number of the journal ( Health Sciences, 2013; 23(6): 88-93), the most important aspects of the anaesthesiological care for patients with acute heart failure in preoperative, intraoperative and postoperative periods in non cardial surgery were reviewed. In this article recommendations for preoperative medication optimization of patients with acute heart failure are given. Correspondence to: andrius.macas@kmuk.lt Gauta

98 98 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES ISSN print/ x online 2014, 24 tomas, Nr. 2, p doi: /sm-hs MIDAZOLAMO TABLEČIŲ IR SKYSTOS FORMOS SEDACIJOS POVEIKIO VAIKŲ ELGSENAI PALYGINIMAS Lina Kalibatienė 1, Andrius Macas 1, Darius Trepenaitis 1, Ričardas Kubilius 2 1 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Anesteziologijos klinika, 2 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Veido ir žandikaulių chirurgijos klinika Raktažodžiai: sedacija, vaikai, midazolamo tabletės, midazolamo skysta forma, tėvų pasitenkinimas. Žurnalo tinklalapis: Santrauka Labiausiai paplitusi problema vaikų anesteziologijoje priešoperacinė pacientų baimė ir dėl to atsirandantis bendradarbiavimo su medicinos personalu trūkumas anestezijos pradžioje bei pooperacinės komplikacijos, dažniausiai pasireiškiančios vaikų elgesio sutrikimais. Vienas iš dažniausiai naudojamų medikamentų vaikų priešoperacinei sedacijai yra midazolamas, tačiau ne visos jo skyrimo formos yra priimtinos vaikams. Tyrimo tikslas: palyginti midazolamo tablečių ir skystos formos sedacijos poveikį vaikų, kuriems atliekamos veido ir žandikaulių operacijos, elgsenai. Metodika: klinikiniu atsitiktinių imčių tyrimo metodu buvo ištirta 90 pacientų nuo 2 iki 9 metų, kuriems buvo atliekama veido ir žandikaulių srities operacija su anestezija. Pacientai, kurių tėvai pageidavo, kad būtų skirta priešoperacinė sedacija, atsitiktiniu būdu buvo suskirstyti į dvi grupes: 1) tablečių grupę, kuriems sedacijai buvo skirta midazolamo tabletė, 0,2 mg/kg dozė, n=30; 2) skystos formos grupę, kuriems sedacijai buvo skirtas peroralinis tirpalas, paruoštas iš intraveninio midazolamo, 0,2 mg/kg dozė, n=30. Kontrolinę grupę sudarė pacientai, kurių tėvai atsisakė priešoperacinės sedacijos, tačiau sutiko dalyvauti tyrime, n=30. Pacientų elgesį vertino medicinos personalas ir pacientų tėvai. Rezultatai: lyginant pacientų, kuriems buvo skirta sedacija midazolamo tabletėmis ir skysta forma, elgesį atskyrimo nuo tėvų momentu ir bendradarbiaujant su medicinos personalu operacinėje, statistiškai reikšmingų skirtumų nebuvo nustatyta. Abiejose pacientų, kuriems buvo skirta sedacija, grupėse po midazolamo paskyrimo sumažėjo pacientų, jautusių baimę ir emocinę įtampą, procentinė dalis, bei statistiškai reikšmingai padidėjo mieguistų pacientų procentinė dalis. Pacientų, kuriems buvo skirtos midazolamo tabletės, tėvai statistiškai reikšmingai blogiau vertino vartojimo būdo patogumą, lyginant su pacientų, kuriems buvo skirta skysta midazolamo forma. 76,67 proc. tėvų, kurių vaikams buvo skirtos midazolamo tabletės, ir 73,33 proc. tėvų, kurių vaikams buvo skirta skysta midazolamo forma, esant poreikiui vėl pageidautų sedacijos savo vaikui. Tėvų pasitenkinimas sedacija buvo labai geras ir geras abiejose pacientų, kuriems buvo skirta sedacija, grupėse 90,0 proc. tablečių grupėje ir 93,33 proc. skystos formos grupėje. Išvados: lyginant midazolamo tablečių ir skystos formos sedacijos poveikį vaikų elgsenai, statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatyta. Analizuojant vartojimo būdo patogumą, statistiškai reikšmingai didesnė pacientų tėvų procentinė dalis blogai ir labai blogai įvertino tablečių skyrimo būdą, lyginant su skysta midazolamo forma. Įvadas Dauguma pacientų, ypač vaikai, prieš chirurginę operaciją jaučia baimę. Premedikacija yra naudojama susikoncentruoti į operaciją bei atlikti sklandžią anesteziją. Labiausiai paplitusi problema vaikų anesteziologijoje - priešoperacinė baimė ir dėl to atsirandantis bendradarbiavimo su medicinos personalu trūkumas anestezijos pradžioje [1]. Sedacija prieš anesteziją yra svarbus anestezijos proceso etapas. Sedacijos tikslai yra sumažinti vaiko nerimą ir nuslopinti stresą, sumažinti metabolizmo intensyvumą ir deguonies poreikį, palengvinti dirbtinę plaučių ventiliaciją, sustiprinti analgetikų poveikį, pagerinti miegą, susilpninti nemalonius prisiminimus bei sumažinti postoperacinio periodo komplikacijų pykinimo ir vėmimo riziką [2,3]. Vaikų elgsena prieš operaciją išsiskiria tuo, kad tėvai gali perduoti baimę savo vaikui. Tačiau vaikai, lygiai taip pat kaip ir perimdami tėvų baimę, gali perimti ir ramią tėvų būseną stresinėse situacijose. Todėl ruošiant vaikus opera- Adresas susirašinėti: Lina Kalibatienė, el. p. lina.kalibatiene@gmail.com

99 cijai, kurios metu bus taikoma anestezija, svarbu atsižvelgti ir į tėvų baimę bei ją suvaldyti [4]. Viena iš priežasčių padidėjusiai tėvų baimei dėl vaiko operacijos gali būti informacijos apie anesteziją ir operaciją lygis. Skausmingų vaikams procedūrų atveju vienas iš siūlomų būdų sušvelninti tėvų baimę yra suteikti tėvams daugiau informacijos apie pačią chirurginę procedūrą, anesteziją ir postoperacinį periodą [5]. Vienas iš dažniausiai naudojamų medikamentų vaikų priešoperacinei sedacijai yra midazolamas. Šis preparatas labiausiai paplitęs dėl savo farmakokinetinių ir farmakodinaminių savybių bei sedacijos efekto [1,6]. Vaikams labai svarbu vaisto forma. Jie paprastai nesugeba praryti tabletės ar jos dalies, ypač jei vaistai neskanūs [3], todėl tiriamos įvairios vaikų sedacijai skiriamo midazolamo formos [7-10]. Skirtingų midazolamo formų, naudojamų priešoperacinei sedacijai vaikų chirurgijoje, klinikinio efektyvumo duomenys yra pakankamai kontraversiški [11-13]. Analizuojant literatūrą, nebuvo rasta šaltinių, aprašančių sedacijai naudojamo to paties medikamento, bet skirtingų jo formų poveikį vaikų elgsenai. Lietuvoje taip pat nebuvo atlikta studijų, vertinančių vaiko elgesį sedacijos metu, nebuvo publikuotos tėvų nuomonės apie sedacijos poveikį vaikų elgsenai prieš chirurginę operaciją bei sedacijai naudojamo medikamento priimtinumą. Uždaviniai: 1. Įvertinti vaikų elgseną taikant skirtingus sedacijai naudojamų medikamentų skyrimo būdus. 2. Įvertinti vaikų, kuriems atlikta veido ir žandikaulių chirurginė operacija, tėvų nuomonę apie sedacijos poveikį vaikų elgsenai. Tikslas palyginti midazolamo tablečių ir skystos formos sedacijos poveikį vaikų, kuriems atliekamos veido ir žandikaulių operacijos, elgsenai. Tyrimo medžiaga ir metodai Tyrimas vyko Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Veido ir žandikaulių chirurgijos klinikoje. Tyrimui atlikti buvo gautas Kauno regioninio bioetikos komiteto leidimas (Nr. BE-2-39). Tyrimo metodas klinikinis atsitiktinių imčių tyrimas. Buvo ištirta 1 lentelė. Pagrindinės pacientų charakteristikos Reikšmės: vidurkis ± vidutinis kvadratinis nuokrypis arba pacientų skaičius Požymis Tablečių grupė Skystos formos grupė (n=30) (n=30) (n=30) Lytis(V/M) 13/17 19/11 16/14 Amžius, metais 4,93±1,74 3,97±1,27 4,50±1,63 Svoris, kg 19,2±4,63 17,5±4,06 19,03±5,33 ASA klasė(i/ii) 27/3 26/4 28/2 Anksčiau taikyta anestezija (taip/ne/ nežinoma) pacientų nuo 2 iki 9 metų amžiaus, kurių tėvai sutiko dalyvauti tyrime ir pasirašė informuoto sutikimo formą. Visiems pacientams buvo atliekama veido žandikaulių srities operacija su anestezija. Pacientai, kurių tėvai pageidavo, kad jų vaikui prieš operaciją būtų skirta sedacija, atsitiktiniu principu, naudojant užklijuotų vokų būdą, buvo suskirstyti į dvi grupes: 1. Tablečių grupę, kuriems sedacijai buvo skirta midazolamo tabletė (n=30) ir 2. Skystos formos grupę, kuriems sedacijai buvo skirta specialiai paruošta skysta midazolamo forma (n=30). Trečią, kontrolinę grupę, sudarė pacientai (n=30), kurių tėvai nepageidavo priešoperacinės sedacijos, tačiau sutiko dalyvauti tyrime. Visais atvejais bent vienas iš tėvų buvo kartu su savo vaiku likus ne mažiau kaip vienai valandai iki operacijos. Visų tyrime dalyvaujančių pacientų tėvams gydytojas anesteziologas suteikė informaciją apie numatomą anesteziją. Iki operacijos pacientų tėvams buvo išdalintas specialus klausimynas. Pacientai, kuriems sedacijai buvo skiriama midazolamo tabletė, palatoje gavo 0,2 mg/kg dozę 20 min. prieš operaciją. Pacientai, kuriems sedacijai buvo skirta skysta midazolamo forma, taip pat 20 min. prieš operaciją palatoje gavo 0,2 mg/kg dozę. Skysta midazolamo forma buvo paruošta iš intraveninio midazolamo skyriaus vaistinėlėje į spalvotą švirkštą, kurio turinį (apie 1 ml) slaugytoja sulašindavo vaikui po liežuviu. Kontrolinės grupės pacientams sedacijai jokia medikamento forma nebuvo skirta. Tyrime dalyvaujančių pacientų grupių pagrindinės charakteristikos pateiktos 1 lentelėje. Pacientų elgseną vertino medicinos personalas atskyrimo nuo tėvų metu išvežant į operacinę ir operacinėje prieš anesteziją. Pacientų elgsenai įvertinti buvo naudojama 4 balų skalė blogas/patenkinamas/geras/labai geras, kurių reikšmės buvo plačiau paaiškintos specialioje formoje. Pacientų tėvai pildė specialiai šiam tyrimui sudarytą klausimyną, kuriame vertino savo vaiko elgseną ir būseną likus vienai valandai iki operacijos ir išvežant į operacinę, taip pat vertino medikamento, skirto sedacijai, priimtinumą, patogumą bei pasitenkinimą sedacija. Kontrolinė grupė 6/24/0 3/23/4 9/21/0 Duomenų analizei naudotas programinis statistinis paketas Statistica, versija Pacientų elgsena pagal požymius tirta vertinant chi kvadrato (χ 2 ) reikšmę, jo laisvės laipsnių skaičių (lls) bei statistinį reikšmingumą p. Požymių skirtumai lyginant pacientų grupes buvo vertinti naudojant Stjudent o (z) kriterijų bei statistinį reikšmingumą p. Skirtumai laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05.

100 proc ,67** Tablečių grupė 36,67* 33,33** 33,33 16,67 13,33 Skystos formos grupė Kontrolinė grupė Rezultatai Medicinos personalas vertino pacientų elgesį atskyrimo nuo tėvų momentu, išvežant pacientą į operacinę, ir pacientų elgesį operacinėje, prieš atliekant anesteziją. Analizuojant pacientų elgesį atskyrimo nuo tėvų momentu, statistiškai reikšmingų skirtumų tarp visų pacientų grupių nebuvo nustatyta (χ 2 =4,9; lls=2, p=0,086). Pacientų, kurie aktyviai priešinosi išvežami į operacinę, nesileido atskiriami nuo 40 23,33 6,67*** 1 paveikslas. Pacientų elgesys atskyrimo nuo tėvų momentu *-p<0,05 lyginant su Blogu elgesiu toje pačioje pacientų grupėje **- p<0,05 lyginant su Blogu ir Patenkinamu elgesiu toje pačioje pacientų grupėje ***-p<0,05 lyginant su Blogu ir Puikiu elgesiu toje pačioje pacientų grupėje 2 lentelė. Pacientų elgesio ir būsenos pokyčiai *-p<0,05, lyginant su pacientų dalimi likus valandai iki operacijos toje pačioje grupėje Požymis Jautė baimę Buvo neramus/ verkė Elgėsi nebūdingai Buvo Tablečių grupė (n=30) Likus Išvežant į valandai iki operacinę 30 Skystos formos grupė Blogas Patenkinamas Geras Puikus (n=30) Likus Išvežant į valandai iki operacinę tėvų, ir įvertintų blogu elgesiu, procentinė dalis kontrolinėje grupėje buvo didžiausia (40,0 proc.), ir buvo nustatyti statistiškai reikšmingi skirtumai (p<0,05) lyginant su blogu pacientų elgesiu tablečių grupėje (10,0 proc.) ir skystos formos grupėje (13,33 proc.). Pacientų elgesio įvertinimas atskyrimo nuo tėvų momentu pateikiamas 1 paveiksle. Analizuojant pacientų elgesį operacinėje, statistiškai reikšmingų skirtumų tarp visų pacientų grupių nebuvo nustatyta (χ 2 =0,14; lls=2, p=0,93), tačiau lyginant pacientų pasiskirstymo procentinį dažnį tablečių grupėje su kontroline grupe, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (F=3,2; lls=2; p<0,05). Pacientų, kuriems sedacija buvo skiriama, grupėse vyravo geras (nesipriešina kaukės uždėjimui) ir patenkinamas (bendradarbiauja nenoriai, tačiau kaukę pavyksta uždėti) pacientų elgesys. Tuo tarpu net16,67 proc. kontrolinės grupės pacientų operacinėje visiškai nebendradarbiavo ir aktyviai priešinosi kaukės uždėjimui, kurių elgesys įvertintas kaip blogas. Blogo elgesio kontrolinėje grupėje procentinė dalis buvo statiškai reikšmingai didesnė, lyginant su blogo elgesio procentine dalimi tablečių grupėje. Pacientų elgesio įvertini- Kontrolinė grupė (n=30) Likus Išvežant į valandai iki operacinę operacijos operacijos operacijos Abs. sk % 63,33 50,0 50,0 33,33 36,67 53,33 Abs. sk % 30,0 33,33 36,67 26,67 36,67 43,33 Abs. sk % 10,0 26,67 6,67 10,0 13,33 16,67 Abs. sk mieguistas % 13,33 60,0* 23,33 63,33* 6,67 6,67 Pykino, vėmė Abs. sk % 0,0 0,0 0,0 3,33 0,0 3,33 Jautė diskomfortą Jautė emocinę įtampą Nenorėjo bendrauti Abs. sk % 26,67 26,67 26,67 20,0 30,0 33,33 Abs. sk % 56,67 36,33 50,0 40,0 43,33 63,33 Abs. sk % 16,67 16,67 13,33 20,0 16,67 23,33 mas operacinėje pateikiamas 2 paveiksle. Pacientų tėvai vertino savo vaikų elgesį ir būseną likus valandai iki operacijos ir išvežant į operacinę pagal aštuonis požymius. Analizuojant pacientų elgesį, nustatyti statistiškai reikšmingi skirtumai tarp visų pacientų grupių (χ 2 =42,6; lls=29, p=0,049). Vertinant pacientų elgseną ir būseną likus valandai iki operacijos, t.y. iki skiriant midazolamą sedacijai su pacientų elgsena ir būsena išvežant į operacinę, t.y. esant medikamentiniam poveikiui, statistiškai reikšmingi skirtumai (p<0,05)

101 60 proc * 43,33 Tablečių grupė 53,34 53,34 6,67* 3,33* 30 Skystos formos grupė 10** 16,67 33,33 30 Kontrolinė grupė 2 paveikslas. Pacientų elgesys operacinėje *-p<0,05 lyginant su Patenkinamu ir Geru elgesiu toje pačioje pacientų grupėje **-p<0,05 lyginant su Geru elgesiu toje pačioje pacientų grupėje 3 lentelė. Medikamento, skirto sedacijai, vartojimo būdo priimtinumas ir patogumas bei pasitenkinimas sedacija *-p<0,05, lyginant su tuo pačiu atsakymų dažniu Skystos formos grupėje 20 Blogas Patenkinamas Geras Puikus 101 buvo nustatyti lyginant pacientų, kurių būseną tėvai įvertino mieguistas procentinės dalies pokyčius likus valandai iki operacijos ir išvežant į operacinę tablečių grupėje (13,33 proc. likus valandai iki operacijos ir 60,0 proc. išvežant į operacinę) ir skystos formos grupėje (23,33 proc. ir 63,33 proc. atitinkamai). Abiejose pacientų, kuriems buvo skirta sedacija, grupėse sumažėjo pacientų, jautusių baimę ir emocinę įtampą procentinė dalis, lyginant su šių pacientų procentine dalimi išvežant į operacinę, tačiau skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas. Tuo tarpu kontrolinėje grupėje jautusių baimę ir emocinę įtampą pacientų dalis likus valandai iki operacijos buvo mažesnė, lyginant su šių pacientų dalimi išvežant į operacinę, tačiau skirtumas taip pat nebuvo statistiškai reikšmingas. Pacientų, jautusių baimę likus valandai iki operacijos, procentinė dalis tablečių grupėje (63,33 proc.) buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei jautusių baimę tuo pačiu laiko momentu kontrolinėje grupėje (36,66 proc.) Pacientų elgesio ir būsenos vertinimo pokyčiai likus valandai iki operacijos ir išvežant į operacinę pateikiami 2 lentelėje. Vertinant pacientų tėvų nuomonę apie medikamento, skirto sedacijai, vartojimo būdo priimtinumą buvo nustatyti statistiškai reikšmingi skirtumai lyginant pacientų grupes (χ 2 =68,7; lls=29, p=0,0005). Taip pat statistiškai reikšmingi skirtumai buvo nustatyti vertinant pacientų tėvų nuomonę apie medikamento, skirto sedacijai, vartojimo būdo patogumą (χ 2 =73,8; lls=29, p=0,0004). Statistiškai reikšmingų skirtumų nebuvo nustatyta, vertinant pacientų tėvų pasitenkinimą sedacija (χ 2 =32,13; lls=29, p=0,31). Analizuojant kiekvieno atsakymo dažnius, statistiškai reikšmingas skirtumas tarp tablečių ir skystos formos grupės buvo nustatytas lyginant pacientų tėvų, įvertinusių medikamento vartojimo būdo patogumą blogai. Pacientų, kuriems buvo skirtos midazolamo tabletės, tėvų, įvertinusių blogai ir labai blogai vartojimo būdo priimtinumą, procentinė dalis (23,33 proc.) buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei pacientų, kuriems buvo skirta skysta midazolamo forma (3,33 proc.). Kiti atsakymai statistiškai reikšmingai nesiskyrė (3 lentelė). Vertinant pacientų tėvų pageidavimą esant poreikiui dar kartą skirti priešoperacinę sedaciją, tarp pacientų grupių statistiškai reikšmingų skirtumų nebuvo nustatyta (χ 2 =24,0; lls=29, p=0,72). Tiek tablečių grupėje, tiek skystos formos grupėje pacientų tėvai buvo linkę pageidauti, kad jų vaikams esant poreikiui dar kartą būtų skirta priešoperacinė sedacija (3 paveikslas). Vertinimas Medikamento vartojimo būdo priimtinumas Tablečių Skystos grupė (n=30) formos grupė (n=30) Medikamento vartojimo būdo patogumas Tablečių Skystos grupė (n=30) formos grupė Pasitenkinimas sedacija Tablečių grupė (n=30) Skystos formos grupė (n=30) (n=30) Labai Abs. sk geras % 13,33 33,33 16,67 30,0 20,0 30,0 Geras Abs. sk % 60,0 53,34 50,0 53,33 70,0 63,34 Blogas Abs. sk % 16,67 3,33 16,67* 0,0 0,0 3,33 Labai Abs. sk blogas % 6,67 0,0 6,67 0,0 0,0 0,0 Nežino/ Abs. sk neatsakė % 3,33 10,0 10,0 16,67 10,0 3,33 Rezultatų aptarimas Šis tyrimas parodė, kad sedacijai naudojamas peroralinis midazolamas turi prognozuojamą teigiamą poveikį vaiko elgesiui ir būsenai prieš operaciją. Paciento elgesį šiame tyrime vertino tiek medicinos personalas, tiek paciento tėvai. Medicinos personalas, vertindamas pacientų elgesį atskyrimo nuo tėvų momentu ir operacinėje, puikiu ir geru elgesiu vertino didesnę dalį pacientų, kuriems buvo skirta sedacija (80 proc. tablečių grupėje ir 70 proc. skystos formos grupėje), kai tuo tarpu kontro-

102 102 linėje grupėje puikus ir geras elgesys buvo įvertintas vos daugiau nei pusei pacientų (53,33 proc.). Medicinos personalo nuomone, pacientų elgesys operacinėje prieš anesteziją buvo geriau vertinamas pacientų, kuriems buvo skirta sedacija, grupėse, lyginant su kontroline grupe (56,67 proc. pacientų elgėsi puikiai ir gerai uždedant kaukę operacinėje tablečių grupėje, 63,33 proc. skystos formos grupėje ir 50,0 proc. - kontrolinėje grupėje). Šie rezultatai patvirtina daugelį ankstesnių tyrimų, nustatančių, kad peroralinis midazolamas pasižymi tinkamu sedaciniu poveikiu vaikams [14,15]. Pacientų, kuriems buvo atliekama veido ir žandikaulių operacija, tėvai, vertindami 80 proc. 70 sedacijai skirtų medikamentų poveikį vaiko elgsenai, nurodė, kad buvo teigiami vaiko elgesio ir būsenos pasikeitimai po sedacijai skirtų medikamentų skyrimo. Sedacijai paskyrus midazolamo tabletę, sumažėjo pacientų, jautusių baimę, dalis (nuo 63,33 iki 50 proc.), jautusių emocinę įtampą, dalis (nuo 56, 67 iki 33,33 proc.) bei statistiškai reikšmingai padidėjo mieguistumas (nuo 13,33 iki 60,0 proc.). Atitinkamai pacientų, kuriems buvo skirta skysta midazolamo forma, sumažėjo, jautusių baimę, dalis (nuo 50,0 iki 33,33 proc.), sumažėjo jautusių emocinę įtampą dalis (nuo 50,0 iki 40,0 proc.) bei statistiškai reikšmingai padidėjo mieguistumas (nuo 23,33 iki 63,33 proc.). Tuo tarpu analizuojant tuos pačius pacientų elgesio ir būklės požymius kontrolinėje grupėje, buvo nustatyta, kad prieš operaciją padidėjo jautusių baimę dalis (nuo 36,67 iki 53,33 proc.), jautusių emocinę įtampą dalis (nuo 43,33 iki 63,33) ir nepasikeitė mieguistų pacientų dalis (likus valandai iki operacijos mieguistų pacientų buvo 6,66 proc., tokia pati dalis jų buvo ir išvežant į operacinę). Šie rezultatai patvirtina tyrimus, kurių metu taip pat nustatyta, kad midazolamas pasižymi baimę ir emocinę įtampą slopinančiomis bei mieguistumą didinančiomis savybėmis [16-18]. Nors B. Isik, O. Baygin, E.G. Kapci ir H. Bodur [19] nustatė, kad nėra sėkmingos sedacijos garantijos paskyrus peroralinį midazolamą, šio tyrimo rezultatai rodo, kad yra aiškus sedacinis peroralinio midazolamo poveikis pacientų elgesiui ir būsenai, lyginant su kontroline grupe. Be to, šio tyrimo metu nustatyta, kad nėra statistiškai reikšmingų vaikų elgesio skirtumų skiriant midazolamą tabletėmis ar skysta forma. Analizuojant pacientų tėvų, medikamento, skirto priešoperacinei sedacijai, formos priimtinumą bei patogumą, statistiškai reikšmingai daugiau pacientų tėvų vertino tablečių formą kaip blogą ir labai blogą, lyginant su ,67* 10,0 Tablečių grupė 13,3 73,33* 6,67 Skystos formos grupė 20,0 Taip skysta forma. Abiejų pacientų grupių, kuriems buvo skirta sedacija, tėvų pasitenkinimas sedacija buvo teigiamas labai geras ir geras (tablečių grupėje 90,0 proc., skystos formos grupėje 93,33 proc.). Esant poreikiui, 76,67 proc. tėvų, kurių vaikams sedacijai buvo skirta midazolamo tabletė, ir 73,33 proc. tėvų, kurių vaikams buvo skirta midazolamo skysta forma, vėl pageidautų sedacijos. Iš esmės pacientų tėvai yra linkę labai teigiamai vertinti pasitenkinimą vaikų sedacija [20]..PF. Ashley, J. Parry, S. Parekh, M. Al-Chihabi ir D. Ryan [21] atliktame tyrime nurodo, kad net 97 proc metų vaikų, kuriems prieš dantų gydymą buvo taikoma sedacija, tėvai įvertino sedaciją puikiai ir gerai, o 80 proc. vėl rinktųsi sedaciją ar rekomenduotų kitiems. Keleto tyrimų rezultatai patvirtina, kad skysta midazolamo forma, paruošta iš intraveninio midazolamo, yra saugi ir tinkama vartoti vaikų sedacijai [22]. Mūsų tyrimo metu konstatuota, kad skysta midazolamo forma, paruošta iš intraveninio midazolamo, turi tokį patį sedacinį poveikį paciento elgesiui, kaip ir midazolamo tabletės. Tokiu būdu, skysta midazolamo forma, paruošta iš intraveninio midazolamo, gali būti naudojama vaikams, nesutinkantiems suvartoti sedacijai skirtos midazolamo tabletės ar tėvams galvojant, kad sedacija midazolamo tabletėmis nėra tinkama jų vaikui, tačiau pageidaujantiems sedacijos. Išvados 1. Pacientų, kuriems sedacijai buvo skiriamos midazolamo tabletės ir skysta forma, elgsena atskyrimo nuo tėvų momentu ir operacinėje statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Statistiškai reikšmingai skyrėsi blogu elgesiu atskyrimo nuo tėvų momentu įvertintų pacientų kontrolinėje grupėje procentinė dalis, lyginant su blogu pacientų elgesiu įver- Ne Nežino 3 paveikslas. Pacientų tėvų pageidavimas esant poreikiui dar kartą skirti vaikui priešoperacinę sedaciją *-p<0,05 lyginant su Ne ir Nežino atsakymais toje pačioje pacientų grupėje

103 103 tintų pacientų procentine dalimi tablečių ir skystos formos grupėse. Buvo nustatyta statistiškai reikšmingai didesnė pacientų, įvertintu blogu elgesiu operacinėje, dalis kontrolinėje grupėje, lyginant su tablečių grupe. 2. Pacientų, kuriems atlikta veido ir žandikaulių chirurginė operacija, tėvų nuomonė apie pacientų elgesio ir būsenos pokyčius likus vienai valandai iki operacijos ir išvežant į operacinę, grupėse, kuriems priešoperacinei sedacijai buvo skiriamos midazolamo tabletės ir skysta forma, statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Vertinant medikamentų, skirtų sedacijai, vartojimo būdo priimtinumą, pasitenkinimą sedacija ir pageidavimą dar kartą skirti priešoperacinę sedaciją, statistiškai reikšmingų skirtumų tarp šių pacientų grupių taip pat nebuvo nustatyta. 3. Lyginant midazolamo tablečių ir skystos formos sedacijos poveikį vaikų elgsenai, statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatyta. Analizuojant vartojimo būdo patogumą, statistiškai reikšmingai didesnė pacientų tėvų procentinė dalis blogai ir labai blogai įvertino tablečių skyrimo būdą, lyginant su skysta midazolamo forma. Literatūra 1. Zutter A, Frei FJ. Uncooperative children during induction of anaesthesia: theory and practice. Anaesthesist. 2011;60(8): Dahmani S, Brasher C, Stany I, Golmard J, Skhiri A et al. Premedication with clonidine is superior to benzodiazepines. A meta analysis of published studies. Acta Anaesthesiol Scand. 2010; 54: Raugalė A. Klinikinė pediatrijos farmakologija ir farmakoterapija. Vilniaus universiteto leidykla, p. ISBN Clinch J, Dale S. Managing childhood fever and pain the comfort loop. Child Adolesc Psychiatry Ment Health. 2007;1: Astuto M, Rosano G, Rizzo G, Disma N, Raciti L, Sciuto O. Preoperative parental information and parents presence at induction of anaesthesia. Minerva Anaestesiol. 2006, 72: Ashraf M. Ghali, Abdul Kader Mahfouz, Maher Al-Bahrani. Preanaesthetic medication in children: A comparison of intranasal dexmedetomidine versus oral midazolam. Saudi J.Anaesth. 2011; 5: Baldwa NM, Padvi AV, Dave NM, Garasia MB. Atomised intranasal midazolam spray as premedication in paediatric patients: comparison between two doses of 0.2 and 0.3 mg/ kg. J Anaesth. 2012; 26: Kogan A, Katz J, Efrat R, Eidelman LA. Premedication with midazolam in young children: acomparison of four routes of administration. Paediatr Anaesth. 2002; 12(8): Kattoh T, Katome K, Makino S, Wakamatsu N, Toriumi S. Comparative study of sublingual midazolam with oral midazolam for premedication in paediatric anaesthesia. Masui; 2008, 57(10): Prieiga per internetą: nih.gov/pubmed/ (žiūrėta ). 10. Tomoyasu Y, Yasuda T, Maeda S, Higuchi H, Miyawaki T. Liposome-encapsulated midazolam for oral administration. J Liposome Res. 2011; 21 (2): von Ungern-Sternberg BS, Erb TO, Habre W et al. The impact of oral premedication with midazolam on respiratory function in children. Anaesth Analg. 2009; 108: Akin A, Bayram A, Esmaoglu A, Tosun Z, Aksu R et al. Dexmedetomodine vs midazolam for premedication of pediatric patients undergoing anaesthesia. Paediatr Anaesth. 2012; 22: Pant D, Sethi N, Sood J. Comparison of Sublingual Midazolam and Dexmedetomidine for Premedication in Children. Minerva Anaestesiol Jul 23. [Epub ahead of print]. Prieiga per internetą: (žiūrėta ). 14. Kazak Z, Sezer GB, Yilmaz AA, Ates Y. Premedication with oral midazolam with or without parentau presence. Eur J Anaesthesiol. 2010; 27: Sinha C, Kaur M, Kumar M, Kulkarni A, Ambareesha M, Upadya M. Comparative evaluation of midazolam and butorphanol as oral premedication in pediatric patients. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2012; 28: Tyagi P, Tyagi S, Jain A. Sedative effects of oral midazolam, intravenous midazolam and oral diazepam in the dental treatment of children. J Clin Paediatr Dent. 2013, 37: Toomarian L, Salem K, Ansari G. Assessing the sedative effect of oral vs submucosal meperidine in paediatric dental patients. Dent Res J. 2013; 10: Lourenço-Matharu L, Roberts GJ. Oral sedation for dental treatment in young children in a hospital setting. Br Dent J. 2010; 209(7):E12. doi: /sj.bdj Isik B, Baygin O, Kapci EG, Bodur H. The effects of temperament and behaviour problems on sedation failure in anxious children after midazolam premedication. Eur J Anaesthesiol 2010; 27: Lew VK, Lalwani K, Palermo TM. Factors affecting parentau satisfaction following procedural sedation. J Clin Anaesth 2010; 22: Ashley PF, Parry J, Parekh S, Al-Chihabi M, Ryan D. Sedation for dental treatment of children in the primary care sector (UK). Br Dent J. 2010, 208: Sheta SA, Alsarheed M. Oral midazolam premedication for children undergoing general anaesthesia for dental care. Int J Paediatr. 2009; 2009: doi: /2009/ Prieiga per internetą: PMC / (žiūrėta ).

104 104 COMPARISON OF SEDATIVE EFFECTS OF MIDAZOL- AM TABLETS AND LIQUID FORM ON CHILDREN S BEHAVIOUR L. Kalibatienė, A. Macas, D. Trepenaitis, R. Kubilius Key words: sedation, children, midazolam tablets, liquid form of midazolam, parental satisfaction Summary The most common problem in children anaesthesiology is preoperative anxiety resulting in poor co-operation with medical staff in the operating room and postoperative behaviour disorders. Midazolam has become the most frequently used premedication in children, but not all forms of the administration are equally acceptable by children. The aim: to compare the sedative effects of midazolam tablets and liquid form on children s behaviour. Methodology: 90 patients, undergoing maxillofacial surgery operation with aneasthesia, ageing from 2 to 9 years, were involved in a prospective, randomized, controlled trial. Patients, whose parents agreed for the child sedation before operation, were allocated randomly to one of two groups: 1) Group of tablets, to whom sedation was performed by the administration of the midazolam tablet, 0.2 mg/kg dose, n=30; 2) Group of liquid form, to whom sedation was performed by the administration of the liquid form of midazolam, specially prepared from intravenous midazolam for use per os, 0.2 mg/kg dose, n=30. The third, or the control group, consisted from those patients, whose parents refused the sedation before maxillofacial surgery operation, but agreed to participate in the study, n=30. The behaviour of the patients was evaluated by the medical staff and parents. Results: there were no statistically significant differences comparing the behaviour of the patients of both groups of patients, who got the sedation, at the moment of separation from parents before surgery operation and the collaboration with the medical staff in the operation theater. In both groups of patients, who got the sedation, there were decreasing proportions of anxious and stressful, and statistically significant increase of the proportion of sleepy patients after use of the sedative medicines. Parents of the patients, who got midazolam tablets, evaluated the convenience of the form of sedative medicines as bad statistically significantly more often comparing with the parents of the patients, who got the liquid form of midazolam % of the parents, whose children got the midazolam tablets, and 73.33% of the parents, whose children got the liquid form of midazolam, would ask for sedation once more if there were a need for surgical operation for their child. 90% of parents in group of tablets and 93.33% of parents in group of liquid form evaluated the satisfaction of the sedation as very high and high. Conclusions: there were no statistically significant differences on children s behaviour comparing the use of midazolam tablets and liquid form. Statistically significantly more parents evaluated the convenience of the form of tablets as bad and very bad comparing with the liquid form of midazolam. Correspondence to: lina.kalibatiene@gmail.com Gauta

105 SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES ISSN print/ x online 2014, 24 tomas, Nr. 2, p doi: /sm-hs BIOMEDICINA / BIOMEDICINE 105 ĮGIMTOS ŠIRDIES YDOS: GENETINĖ ETIOLOGIJA IR DIAGNOSTIKA Beata Aleksiūnienė 1,2, Algirdas Utkus 1,2, Virgilijus Tarutis 3,4 1 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Žmogaus ir medicininės genetikos katedra, 2 Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Medicininės genetikos centras, 3 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Širdies ir kraujagyslių ligų klinika, 4 Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Širdies chirurgijos centras Raktažodžiai: įgimtos širdies ydos (ĮŠY), chromosomų persitvarkymai, genų mutacijos, kopijų skaičiaus variantai, vieno nukleotido polimorfizmai. Santrauka Įgimtos širdies ydos yra dažniausios įgimtos anomalijos naujagimystėje. Jos yra viena pagrindinių mirties priežasčių pirmaisiais gyvenimo metais. Daugelio įgimtų širdies ydų etiologija yra neaiški. Pastarųjų metų mokslo tyrimai buvo nukreipti širdies vystymosi molekuliniams mechanizmams išaiškinti. Naujos žinios apie širdies morfologiniuose procesuose dalyvaujančius genus nulėmė įgimtų širdies ydų genetinių priežasčių nustatymą. Straipsnyje apžvelgiami ĮŠY lemiantys genetiniai veiksniai, nuo didelių genomo persitvarkymų iki vieno nukleotido polimorfizmų, ir aprašomi nauji genetiniai metodai, leidžiantys nustatyti genetines priežastis ir suteikiantys naują sampratą apie įgimtų širdies ydų molekulinę etiologiją. Įvadas Įgimtos širdies ydos (ĮŠY) yra dažniausios įgimtos anomalijos naujagimystėje. Kasmet pasaulyje gimsta 1,35 milijono naujagimių su ĮŠY (1). Ši liga nustatoma 1 iš 100 naujagimių ir yra viena pagrindinių mirties priežasčių naujagimystėje (2). Nors per pastarąjį dešimtmetį medicinos mokslas ir kardiochirurgija padarė didžiulę pažangą, daugelio ĮŠY etiologija vis dar lieka neaiški. ĮŠY etiologijos nustatymas svarbus pacientui su ĮŠY ir jo šeimai ne tik psichosocialiniu aspektu, kai sužinojus ĮŠY diagnozę keliami dažniausi klausimai kodėl ir kaip, bet ir šeimos planavimo prasme tiek paciento tėvams, tiek ir sergančiam vaikui, kuomet jis pasieks reproduktyvų amžių. Sėkmingo chirurginio gydymo ir pagerėjusio išgyvenamumo dėka, daugelis pacientų su ĮŠY pasiekia pilnametystę ir reproduktyvų amžių, todėl didėja suaugusių asmenų su ĮŠY Žurnalo tinklalapis: populiacija, ir informacija apie ligos etiologiją ir pasikartojimo riziką tampa itin aktuali. Didžioji dalis ĮŠY yra daugiaveiksnės etiologijos kompleksinės ligos, kai ligos vystymąsi lemia tiek genetiniai, tiek nepalankūs aplinkos veiksniai. Žmogaus genomo sekoskaita ir molekulinių technologijų pažanga įrodė, kad genetiniai veiksniai ĮŠY patogenezėje yra reikšmingesni nei aplinkos veiksniai (3). Pastarieji du dešimtmečiai suteikė naują sampratą apie širdies vystymosi reguliavimo molekulinius kelius. Genų paieškos technologijų plėtojimas įgalino atsiradimą daugelio pelių modelių, atkartojančių širdies vystymosi defektus. Šių studijų metu buvo nustatyti transkripcijos reguliaciniai elementai, signalinės molekulės ir struktūriniai genai, kurie yra svarbūs normaliai širdies morfogenezei. Be to, buvo nustatyta daugybė genų, kurie yra kontroliuojami šių konservatyvių molekulinių kelių. Šie širdies vystymosi molekulinių mechanizmų tyrimai padėjo nustatyti ĮŠY genetinę etiologiją ir įrodė, kad daugelis genų gali turėti etiologinį vaidmenį žmogaus ĮŠY. Tyrimo tikslas remiantis mokslinės literatūros duomenimis, atskleisti genetines ĮŠY priežastis ir supažindinti su naujausiais genetiniais tyrimais ĮŠY etiologijoje. Tyrimo objektas ir metodai Ruošiant straipsnį buvo analizuotos PubMed, ScienceDirect ir BioMedCentral mokslinių straipsnių duomenų bazės. Panaudojus congenital heart disease, high-resolution array analysis, copy number variation, single nucleotide polymorphism raktažodžius ar jų kombinacijas, buvo atrinkti ir analizuoti moksliniai straipsniai, kuriuose pateikiama informacija apie genetinę ĮŠY etiologiją, naujus molekulinius genetinius tyrimo metodus ir jų pritaikymą ĮŠY diagnostikoje bei numatant chirurginio ĮŠY gydymo strategiją. Atlikus mokslinių straipsnių analizę, informacija susisteminta ir pateikta straipsnyje. Genetiniai mechanizmai, lemiantys įgimtas širdies ydas. Įgimtos širdies ydos genetiškai yra labai heteroge- Adresas susirašinėti: Beata Aleksiūnienė, el. p. beata.aleksiuniene@santa.lt

106 106 niška ligų grupė. Širdies ydos gali pasireikšti kaip sudėtinė dauginių vystymosi defektų dalis arba būti vienu iš sindromo požymių, tačiau jos dažniausiai pasireiškia kaip izoliuoti defektai ir vadinamos nesindrominėmis ĮŠY. Didžiajai daliai pacientų, turinčių ĮŠY, patologiją lemia de novo mutacija. Tokių pacientų genealogijose nėra ĮŠY atvejų, ir jie vertinami kaip sporadiniai atvejai. Tačiau epidemiologinės studijos parodė, kad netgi šiais tariamai sporadiniais ĮŠY atvejais yra padidėjusi pasikartojimo rizika širdies patologijai, kurią lemia genetiniai veiksniai, kito nėštumo atveju (4). Apie 3-5% ĮŠY gali būti priskiriama mendeliniams sindromams, kai taškinė geno mutacija lemia patologiją, paveldimą pagal mendelinį paveldėjimo modelį (5). Tokios šeiminės ĮŠY mutacijos paveldimos autosominiu dominantiniu (AD), autosominiu recesyviniu (AR) ar su X chromosoma susijusiu būdu ir pasižymi dideliu penetrantiškumu ir įvairiu klinikiniu pasireiškimu. Kita vertus, tokios mutacijos skirtinguose genuose gali nulemti identišką fenotipinį pasireiškimą, ir tai savo ruožtu parodo labai glaudų funkcijų ryšį tarp širdies vystymesi dalyvaujančių molekulių. Šimtai autosominių dominantinių ar su X chromosoma susijusių mutacijų buvo nustatytos šeimose su ĮŠY. Didelėse genealogijose, kuriose per kelias kartas ĮŠY paveldėtos AD ar su X chromosoma susijusiu būdu, dažniausiai buvo stebimos neletalios ĮŠY, tokios kaip prieširdžių pertvaros defektas, arba išgyvenamos ĮŠY su įvairiais fenotipais. Pavyzdžiu galėtų būti AD būdu paveldima kairiosios širdies obstrukcinė liga, fenotipine išraiška varijuojanti nuo dviburio aortos vožtuvo iki hipoplastinės kairės širdies, kurią lemia defektyvus Notch signalinis kelias, ir su X chromosoma susijusi heterotaksija dėl ZIC3 transkripcijos faktoriaus mutacijos (6). Autosominės recesyvinės mutacijos pasireiškia per kitus alternatyvius genetinius mechanizmus, paaiškinančius populiacinį ĮŠY paplitimą. Palyginus su dominantinėmis genų mutacijomis, apie šiuos genetinius mechanizmus žinoma mažiau. Autosominis recesyvinis ĮŠY paveldėjimas patvirtintas genetiškai uždarose populiacijose, kuriose dažnos giminingos santuokos. Epidemiologiniai duomenys, kur tėvų giminystė reikšmingai padidina ĮŠY riziką, įtikinamai įrodo, kad recesyvinės mutacijos lemia ĮŠY. Chromosomų persitvarkymai, lemiantys ĮŠY. Apie 8-13% ĮŠY atsiranda dėl chromosomų persitvarkymų (7). Dažniausi ĮŠY nulemiantys chromosominiai persitvarkymai yra chromosomų aneuploidijos (chromosomų skaičiaus pakitimai) ir chromosomų struktūros persitvarkymai (delecijos, duplikacijos), kurie pakeičia chromosominės medžiagos kiekį ir nulemia patologiją dėl dozei jautrių genų efekto. Pavyzdžiui, TBX1 geno haplonepakankamumas lemia daugelį velokardiofacialinio sindromo (VCFS) klinikinių požymių, taip pat ir širdies patologiją (8). Kiti chromosomų persitvarkymai - reciprokinės translokacijos, insercijos - gali nutraukti genus chromosomų trūkio vietose arba pakeisti geno ir jo reguliacinių elementų sąveiką. Down (Dauno) sindromas yra viena dažniausių chromosominių patologijų, nustatomų pacientams su ĮŠY (1 lentelė). Apie 40-50% pacientų su Down sindromu turi įgimtas širdies ydas, varijuojančias nuo prieširdžių ir skilvelių pertvaros defektų iki atrioventrikulinės komunikacijos (9). Apie 80% pacientų su VCFS turi širdies ydas, tarp kurių dažniausi yra išstūmimo trakto ir stambiųjų kraujagyslių pažeidimai. Širdies yda nustatoma beveik visais Patau sindromo ir Edwards sindromo atvejais (10), tačiau dėl didelio mirtingumo pacientų su šiais sindromais ir ĮŠY yra mažiau, todėl šių sindromų dažnumas yra mažesnis nei Dauno sindromo ir VCFS. Širdies ydas turi 20-50% pacienčių su Turner sindromu (11). Pagrindinis chromosominių ligų diagnozavimo būdas yra kariotipo analizė, kuomet analizuojamos G dažymo būdu išsiruožavusios chromosomos. Tačiau ribota metodo skiriamoji geba limituoja mažesnių nei 5-10 Mb dydžio chromosominių persitvarkymų nustatymą. Žymiai jautresnis yra kitas citogenetikos metodas -fluorescentinė in situ hibridizacija (FISH), paremtas specifinių DNR žymenų hibridizacija su metafazinėmis chromosomomis ar interfaziniais branduoliais. FISH leidžia nustatyti ~ Kb specifines mikrodelecijas, mikroduplikacijas ir subtelomerines nesubalansuotas translokacijas. FISH metodas plačiai taikomas mikrodelecinių sindromų nustatymui. Pacientams su ĮŠY dažniausiai nustatomas DiGeorge arba velokardiofacialinis sindromas, dar vadinamas 22q11 delecijos sindromu. Maždaug 3 Mb dydžio mikrodelecija 22q11 srityje lemia dismorfinius veido bruožus, ĮŠY, pažintinių funkcijų sutrikimą, užkrūčio ir prieskydinių liaukų hipoplaziją/aplaziją, hipokalcemiją. 15% Fallot tetrados (TF) atvejų nustatoma 22q11 mikrodelecija (12). Genų kandidatų sekoskaita (13) ir gyvūnų modeliai (14) parodė, kad iš 30 genų, kuriuos apima 22q11 mikrodelecija, keičiasi tik vieno geno, TBX1, lemiančio daugiausia klinikinių požymių, dozė. TBX1 genas koduoja T-bokso transkripcijos veiksnį, inicijuojantį ląstelių proliferaciją antriniame širdies formavimęsi (15,16), iš kurio vystosi išstūmimo traktas ir dešinysis skilvelis (17). Kitas sindromas, susijęs su ĮŠY, yra Williams sindromas, kurį lemia 7q11.23 srityje lokalizuota 1,5 Mb mikrodelecija, keičianti daugiau kaip 25 genų dozę. Supravožtuvinę aortos stenozę ir plaučių arterijos stenozę Williams sindromo atveju ir taip pat izoliuotais supravožtuvinės aortos stenozės atvejais lemia pažeistas elastino genas (ELN). Kiti klinikiniai šio sindromo požymiai yra elfo

107 1 lentelė. Chromosominiai sindromai, susiję su ĮŠY Sindromas/ chromosominė liga 8 chromosomos trisomijos mozaicizmas 9 chomosomos trisomija Patau Chromosomos ar jos srities anomalija Dažniausios ĮŠY Autosomų ir lytinių chromosomų aneuploidijos 8 chromosomos SPD, AAL, AoKo, PS, PAPVĮ, trisomijos mozaicizmas BAK AA aortos atrezija, AAL- atviras arterinis latakas, AoKo aortos koarktacija, AVK atrioventrikulinė komunikacija, AS aortos stenozė, DAPVĮ -dalinis anomalus plaučių venų įtekėjimas, DIDS -dvigubas ištekėjimas iš dešinio skilvelio, HK hipertrofinė kardiomiopatija, HKŠS - hipoplastinės kairiosios širdies sindromas, TF Fallot tetrada, KSITS - kairiojo skilvelio išvarymo trakto stenozė, MVP - mitralinio vožtuvo prolapsas, PAL -pertrauktas aortos lankas, PPD prieširdžių pertvaros defektas, PPS periferinė plaučių stenozė, PS plaučių stenozė, PVS plaučių vožtuvo stenozė, SKT -stambiųjų kraujagyslių transpozicija, SVAS-supravožtuvinė aortos stenozė, SPD skilvelių pertvaros defektas, BAK bendras arterinis kamienas, PAPVĮ plaučių venų įtekėjimas Dalis pacientų su ĮŠY 25% 9 chomosomos trisomija AAL, SPD, TF, DIDS 65-80% 13 chromosomos trisomija PPD, SPD, AAL,DIDS, TF, 80%-100% AoKo, HKŠS, SKT, AVK, PAPVĮ, dekstrokardija PPD, SPD, TF, AoKo, DIDS, 90%-100% HKŠS AVK, PPD, SPD, TF 40%-50% Edwards 18 chromosomos trisomija Down 21 chromosomos trisomija Turner X chromosomos AoKo, AS, HKŠS, DAPVĮ 20%-50% monosomija Klainfelter PriedinėX chromosoma PPD, AAL, MVP 50% Mikrodeleciniai sindromai Wolf-Hirschhorn 4p delecija AA, AAL, PPD, SPD, 50-65% DiGeorge 22q11.2delecija TF, PAL, BAK, SPD, aortos lanko 75%-85% anomalijos Williams 7q11.23delecija SVAS, PVS, PS, PPS 50%-80% Sindromai, susiję su chromosomų struktūros anomalijomis 8p delecijos 8p delecija AVK, PS, SPD, TF 50-75% sindromas 10p delecijos 10p delecija SPD, PPD, AAL, PS, AoKo, BAK 50% sindromas Cat Eye 22q11 tetrasomija PAPVĮ, DAPVĮ, TF >50% Pallister-Killian 12ptetrasomija SPD, AoKo, AAL, PPD, AS 25% Cri-du-Chat 5p15.2 delecija SPD, AAL, PPD, TF 10%-55% Jakobsen 11q23 delecija HLHS, KSITS >50% 1p36 delecijos sindromas 1p36 delecija AAL, nekompaktinio miokardo kardiomiopatija? 107 veidas, raidos atsilikimas, hiperkalcemija, savitai išreikštas draugiškumas (18). Nepaisant FISH metodo efektyvumo, ši technologija naudojama tik žinomoms chromosomų sritims tirti ir negali būti pritaikoma plataus masto genomo tyrimuose identifikuojant naujus genomo persitvarkymus (1 lentelė). Sindrominės ĮŠY ir taškinės geno mutacijos. Genetinių technologijų pažanga ir įgyvendintas Žmogaus genomo projektas leido išaiškinti pavienių genų mutacijas, lemiančias su ĮŠY susijusius sindromus (2 lentelė). Taškinės mutacijos padidina arba sumažina dozę genų, dalyvaujančių svarbiuose organogenezės mechanizmuose. Nustatyta, kad mutacijos fibrilino1 (FBN1) gene lemia Marfan sindromą, paveldimą autosominiu dominantiniu būdu, kuris pasireiškia progresuojančiu aortos šaknies išsiplėtimu, skeleto ir akių patologija (19). Genetinės etiologijos nustatymui buvo naudoti tradiciniai pozicinio klonavimo metodai ir analizuotos didelės genealogijos su sergančiais nariais, turinčiais unikalius fenotipus. Nuo tada buvo nustatytos daugelio sindromų genetinės priežastys, ir kiekvienas sindromas apibūdintas pagal unikalią požymių visumą. Alagille sindromą lemia Notch signalinio kelio (evoliuciškai konservatyvus tarpląstelinis signalinis mechanizmas, būtinas normaliam embriono vystymuisi) transmembraninio receptoriaus NOTCH2 ir ligando JAG1 (90% atvejų) genų dominantinės mutacijos. Alagille sindromui būdingi klinikiniai požymiai yra skeleto anomalijos, savita veido išraiška, plaučių arterijos stenozė, Fallot tetrada, kitos ĮŠY, akių patologija, cholestazė (20). Holt-Oram sindromas pasižymi viršutinių galūnių anomalijomis, prieširdžių pertvaros defektu, skilvelių pertvaros defektu, laidumo sistemos sutrikimais. Sindromą lemia TBX5 geno, kuris koduoja transkripcijos veiksnius, turinčius konservatyvią DNR seką, dominantinės funkcijos praradimo mutacijos. TBX5 geno raiška vyksta rankų srityje ir širdyje. Nustatyta, kad mutacijos suardo 5 -reguliacines sekas ir mažina TBX5 baltymo funkcinį lygį (21). Noonan sindromo klinikiniai požymiai yra tipiški veido bruožai, pažintinių funkcijų sutrikimas, širdies ydos, dažniausiai plaučių arterijos vožtuvo stenozė ir hipertrofinė kardiomiopatija, krešėjimo sutrikimai. Sindromą lemia dominantinė mutacija viename iš 11-os genų: SOS1, RAF1, KRAS, BRAF, MEK1, MEK2, HRAS, NRAS, SHOC2 ir CBL. Mutacija PTPN11 gene, kurio molekulės dalyvauja Ras signaliniame kelyje, lemia 50% sindromo atvejų. Ras kelias svarbus ląstelių proliferacijoje, diferenciacijoje, ir lieka aktyvus po transkripcijos aktyvavimo reguliavimo ir chromatino modifikavimo. LEOPARD ir Costello sindromai, kurių fenotipinė išraiška panaši į Noonan sindromo, apspręsti Ras signaliniame kelyje dalyvaujančių molekulių mutacijų (2 lentelė). Nesindrominės ĮŠY ir taškinės geno mutacijos. Pastaruoju metu ĮŠY tyrimuose pagrindinis dėmesys skiriamas genų, susijusių su nesindrominėmis, šeiminėmis ĮŠY formomis, identifikavimui. Dažniausias šioje grupėje yra

108 108 autosominis dominantinis paveldėjimas, tačiau daugeliu atvejų lieka neaiškus mutacijų patogeniškumas ir jų vaidmuo ligos fenotipui ir segregacijai. Nors didžioji dalis iki šiol nustatytų genų koduoja transkripcijos veiksnius (baltymus, reguliuojančius genų raišką), nustatyti genai, kurie koduoja struktūrinius širdies audinio baltymus - aktiną ir mioziną. Pirmieji genai, kurie buvo susieti su nesindrominėmis ĮŠY, buvo NKX2-5 ir GATA4 genai (22). Šiuo metu jau nustatyta apie 40 genų (3 lentelė). Autosominės mutacijos genuose, manoma, susilpnina fiziologinį koduojamo baltymo lygį per keletą mechanizmų: vieno alelio inaktyvavimą, arba funkcijos praradimą suardant DNR sąveikas, arba transkripcijos veiksnių ir kofaktorių kombinatorinių sąveikų sutrikdymą. Nustačius funkcijos praradimo mutacijas negimininguose ĮŠY atvejuose ir pelių modeliuose su heterozigotinėmis genų delecijomis, dėl kurių pasikartojo pas pacientus nustatyta širdies patologija, buvo galutinai įrodyta, kad širdies transkripcijos faktorių haplonepakankamumas lemia ĮŠY. Širdies transkripcijos veiksnių raiška vyksta labai specifiškuose laikinos erdvės keliuose per visą organogenezę tai tam tikras reguliacijos lygis, dėl kurio turėtų stipriai koreliuoti ĮŠY genotipas su fenotipu. Tačiau priešingai šiai prielaidai klinikinis spektras anomalijų, kurios atsiranda dėl mutacijų širdies transkripcijos veiksnių genuose, yra labai platus. Antra vertus, kai kurios ĮŠY mutacijos pasireiškia specifiniu klinikiniu fenotipu. Funkcijos praradimo mutacijos GATA4 gene dažniausia lemia prieširdžių pertvaros defektus, taip pat dėl šių mutacijų suardomos GATA4-SMAD4 sąveikos, kurios yra svarbios prieširdžių 2 lentelė. Vieno geno mutacijos sindromai, susiję su ĮŠY. Sindromas Genas Dažniausios ĮŠY Dalis pacientų su ĮŠY Alagille JAG1, NOTCH1 PPS,PS, PPD,TF 85%-95% Holt-Oram TBX5 PPD, SPD, AVK, TF, AAL 85% Noonan PTPN11, KRAS, SOS1, PS, PPD, SPD, AAL 80% RAF, BRAF, MEK1, HRAS, NRAS, SHOC2, CBL, NF1 Char TFAP2B AAL 60% Ellis-van Creveld EVC,EVC2 PPD, vienas prieširdis, AVK 60% Smith-Lemli-Opitz DHCR7 AVK, PPD, SPD, DAPVĮ 45% CHARGE CHD7, SEMA3E PPD, SPD, TF, vožtuvo 50%-80% defektai Kabuki MLL2 PPD, SPD, TF, vienas 31%-55% skilvelis, AoKo, AAL, SKT Costello HRAS PS, kitos struktūrinės širdies 63% ydos, hipertrofija, ritmo sutrikimai Marfan FBN1, TGFBR1, TGFBR2 Aortos disekacija, MVP? AAL- atviras arterinis latakas, AoKo aortos koarktacija, AVK atrioventrikulinė komunikacija, DAPVĮ -dalinis anomalus plaučių venų įtekėjimas, MVP - mitralinio vožtuvo prolapsas, TF Fallot tetrada, PPD prieširdžių pertvaros defektas, PPS periferinė plaučių stenozė, PS plaučių stenozė, SKT -stambiųjų kraujagyslių transpozicija, SPD skilvelių pertvaros defektas vystymuisi, todėl kai kuriems pacientams formuojasi atrioventrikulinio kanalo defektai (23). ĮŠY lemia funkcijos praradimo mutacijos įvairiuose genuose, kurie koduoja vystymosi signaliniuose keliuose dalyvaujančias molekules. Embriogenezės metu vyksta kairės-dešinės ašies nustatymas lateraliniu signaliniu keliu, kuris nulemia asimetrinį organų, tame tarpe ir širdies kilpos, išsidėstymą centrinės ašies atžvilgiu. Mutacijos ZIC3, NODAL ir LEFTY2 genuose, atsakinguose už normalų širdies kilpos formavimąsi, suardo normalius lateralinius signalus ir lemia spektrą širdies defektų. Daugelyje širdies vystymosi mechanizmų dalyvauja NOTCH signalinis kelias. Mutacijos NOTCH1, NOTCH2 ir JAG1 genuose silpnina ligando indukuotą signalo perdavimą, ir lemia skirtingas fenotipines išraiškas (3 lentelė). Kopijų skaičiaus pakitimai ir įgimtos širdies ydos. Nepaisant medicinos mokslo pažangos ir naujų technologijų atradimų, didelė dalis asmenų su ĮŠY neturi pavienių genų defektų. Žmogaus genomo sekoskaita atskleidė naujas žinias apie genetinę įvairovę. Vienas iš genetinių variantų yra kopijų skaičiaus pakitimai (ang. copy number variation, CNV). Kopijų skaičiaus pakitimai (KSP) tai didelių DNR segmentų (>1Kb) kopijų skaičiaus pakitimai, t.y. duplikacijos ir delecijos, susidariusios dėl nealelinės homologinės rekombinacijos. KSP keičia genų dozę ir pažeidžia apie 12-15% žmogaus genomo (24,31). KSP laikomi polimorfizmais, kai pasireiškia daugiau nei 1% populiacijos, ir laikomi susiję su liga, kuomet atsiranda mažiau nei 1% individų. Lyginamoji genomo hibridizacija (LGH) yra DNR mikrolustų pagrindu sukurtas metodas, kuris įgalina nustatyti šiuos submikroskopinius KSP per visą genomą. LGH yra molekulinis citogenetinis metodas, skirtas identifikuoti KSP tiriamajame genome lyginant su referentiniu genomu. Atliktos studijos parodė, kad KSP randami skirtingose genomo vietose ir yra glaudžiai susiję su autizmu, šizofrenija ir raidos atsilikimu, taip pat nustatyti asmenims, turintiems daugines vystymosi ydas. Lyginamoji genomo hibridizacija šiuo metu plačiai naudojama tirti intelektinei negaliai, kuri gali pasireikšti ir su dismorfiniais požymiais. Unikalūs KSP yra susiję ir su įgimtomis širdies ydomis. KSP tyrimai, naudojant LGH metodą, ĮŠY diagnostikoje pirmiausia buvo pradėti taikyti tiriant sindromines ĮŠY. Iki

109 109 3 lentelė. Genai, susiję su nesindrominėmis ĮŠY Baltymų grupė Struktūriniai baltymai Transkripcijos veiksniai ir kofaktoriai Receptoriai, ligandai ir signalinės molekulės ACTC ELN MYH11 MYH6 MYH7 ANKRD1 CITED2 ZFPM2 GATA4 GATA6 HAND1 HAND2 IRX4 MED13L NKX2-5 NKX2-6 TBX1 TBX5 TBX20 TFAP2B ZIC3 Genai Genomo lokusas Dažniausios ĮŠY ACVR1/ALK2 ACVR2B ALDH1A2 CFC1/ CRYPTIC CRELD1 FOXH1 GDF1 GJA1 JAG1 LEFTY2 NODAL NOTCH1 PDGFRA SMAD6 TAB2 TDGF1 VEGF 7q p q12 14q12 10q q23.3 8q23 8p q q11.2 5q33 4q33 5p q q34 8p q q24.1 7p14.3 6p12 Xq26.2 2q23-q24 3p22 15q21.3 2q21.1 3p25.3 8q p12 6q p12.1-p q q22.1 9q34.3 4q12 15q21-q22 6q25.1 3p p12 PPD SVAS, PS, AS AAL, aortos aneurizma PPD, BAK, AS, SKT Ebšteino anomalija, PPD PAPVĮ SPD, PPD TF, DIDS PPD, PS, SPD, TF, AVK, DAPVĮ PPD, TF, PS, AVK, AAL, SPD HKŠS TF SPD SKT SPD, PPD, TF, HKŠS, AoKo, SKT, DIDS, PAL BAK TF AVK, PPD, SPD PPD, SPD AAL SKT, PS, DIDS, PAPVĮ, PPD, HKŠS, SPD, dekstrokardija, kairės-dešinės ašies defektai AVK PS, DIDS, SKT, dekstrokardija TF TF, SKT, AVK, PPD, SPD, PAL, DIDS PPD, AVK TF, SKT Heterotaksija, TF, SKT, DIDS PPD, HKŠS, PAPVĮ, TF SKT, AVK, PAL, AoKo, kairės-dešinės ašies defektai, SKT, TF, DIDS, dekstrokardija, PAPVĮ, AVK AS, AoKo, HKŠS PAPVĮ AoKo, AS TF, SPD AoKo AAL- atviras arterinis latakas, AoKo aortos koarktacija, AVK atrioventrikulinė komunikacija, AS aortos stenozė, DAPVĮ -dalinis anomalus plaučių venų įtekėjimas, DIDS -dvigubas ištekėjimas iš dešinio skilvelio, HKŠS - hipoplastinės kairiosios širdies sindromas, TF Fallot tetrada, PAL -pertrauktas aortos lankas, PPD prieširdžių pertvaros defektas, PPS periferinė plaučių stenozė, PS plaučių stenozė, SKT -stambiųjų kraujagyslių transpozicija, SVASsupravožtuvinė aortos stenozė, SPD skilvelių pertvaros defektas, BAK bendras arterinis kamienas, PAPVĮ plaučių venų įtekėjimas šiol aprašyta tik keletas studijų, kuriose naudojant LGH metodą, buvo tirti vaikai, turintys sindromines ĮŠY, ir 17% - 21% atvejų nustatyti unikalūs KSP. Vienose iš pirmųjų studijų atlikus genomo analizę LGH metodu asmenims su ĮŠY ir kitomis dauginėmis vystymosi ydomis, vienu atveju buvo nustatyta 2,3 Mb dydžio mikrodelecija, lokalizuota 8 chromosomos p21 regione. Vėlesni kritinio regiono sekoskaitos tyrimai atskleidė heterozigotinę mutaciją CHD7 gene, koduojančiame chromodomeno helikazės DNR-surišimo baltymą, kurio raiška vyksta embriogenezės metu, ir iškėlė prielaidą, kad CHD7 geno haplonepakankamumas lemia CHARGE sindromą (25). Tolesnių studijų metu patogeninės mutacijos buvo nustatytos per 50% atvejų iš 110 tirtų pacientų su CHARGE sindromu (26). Thienpont su kolegomis atliko genomo analizę 1-Mb skiriamosios gebos LGH metodu 60 pacientų su ĮŠY, kitais raidos defektais ir normaliu kariotipu, ir nustatė retus KSP 30% tirtųjų. Nors kai kurie KSP buvo rasti kritinėse širdies vystymuisi NKX2-5 ir NOTCH1 genų srityse, didžioji dalis KSP nebuvo lokalizuoti širdies genuose. Klinikinė KSP reikšmė buvo patvirtinama tuomet, kai KSP buvo lokalizuotas genuose, svarbiuose širdies vystymuisi, arba kai jie atsirado de novo, ir analizė atskleidė, kad atliktose studijose 17% pacientų turi kliniškai reikšmingus KSP. Likusieji 13% pacientų KSP buvo paveldėję iš sveikų tėvų, todėl šiuos KSP negalima laikyti ligos priežastimi. Šios studijos parodė, kad KSP yra susiję su ĮŠY, kurios pasireiškia kartu su kitomis įgimtomis ydomis ar raidos atsilikimu (27). Breckpot su kolegomis apjungė Thienpont ir kolegų atliktus 60 pacientų tyrimus atlikdami genomo analizę 1-Mb skiriamosios gebos LGH metodu 150 pacientų su neaiškios priežasties sindrominėmis ĮŠY, ir nustatė 17,3% retų kliniškai reikšmingų KSP. Kopijų skaičiaus variantai, kurie anksčiau nebuvo aprašyti sveikų asmenų populiacijoje, buvo laikomi ligos priežastimi, kai delecija ar duplikacija: 1) buvo lokalizuota žinomos ligos, susijusios su chromosomų nesubalansuotumu, srityje arba 2) apėmė genus, lemiančius ĮŠY, kai įvykusi juose mutacija. Šie KSP pilnai ar dalinai paaiškino pacientų fenotipų pasireiškimą (28). Richards su kolegomis panaudodami aukštos skiriamosios gebos viso genomo LGH nustatė retus KSP 20 individų, turinčių ĮŠY, kitas įgimtas raidos anomalijas ir normalų kariotipą, imtyje. Šiuose tyrimuose 20 pacientų su izoliuota ĮŠY be kitų įgimtų raidos anomalijų imtis buvo panaudota kaip kontrolinė grupė. Dideli kliniškai reikšmingi KSP buvo nustatyti penkiems pacientams, turintiems ĮŠY ir neurologinius sutrikimus ar raidos atsilikimą. Kontrolinėje grupėje KSP nebuvo nustatyta. Gauti rezultatai parodė, kad viso genomo LGH panaudojimas nustatyti su liga susijusius KSP individams su ĮŠY ir neurologiniais sutrikimais gali būti efektyvus, ypač jeigu tokiam asmeniui nusta-

110 110 tytas normalus kariotipas (29). Dar vienose studijose 12 (20,7%) potencialiai patogeninių KSP buvo nustatyti 58 pacientų, turinčių ĮŠY kartu su kitais įgimtais raidos defektais, imtyje. KSP dydis varijavo nuo 240 Kb iki 9,6 Mb. Rasti KSP apėmė NRP1, NTRK3, MESP1, ADAM19 ir HAND1 genus, dalyvaujančius širdies vystymesi (30). Ypatingą susidomėjimą genetinių variantų tyrimai kelia izoliuotų ĮŠY grupėje. Neseniai aprašytos studijos parodė, kad 1q21.1 regiono mikroduplikacijos lemia apie 1% TF rizikos, ir kad GJA5 geno duplikacija padidina TF riziką 10 kartų (31). Erdogan su kolegomis atliko viso genomo analizę 1-Mb skiriamosios gebos LGH metodu 105 individams su įvairiomis izoliuotomis ĮŠY be kitų įgimtų anomalijų ar raidos atsilikimo. Buvo nustatyta 18 naujų KSP, tarp kurių viena delecija ir dvi duplikacijos atsiradusios de novo. Be to, 44% atvejai buvo šeiminiai, kai KSP buvo nustatyti tėvams, neturintiems ĮŠY. Tai galbūt parodo, kad šie KSP padidina polinkį į ĮŠY, tačiau fenotipo pasireiškimui reikalingi ir kiti modifikuojantys veiksniai. Tai leidžia manyti, kad reti KSP gali būti svarbūs genetiniai veiksniai ĮŠY patogenezėje (32). Kitose studijose Greenway su kolegomis iškėlė hipotezę, kad de novo mutacijos, keičiančios širdies vystymesi dalyvaujančių genų dozę, gali lemti izoliuotą TF. Individams su izoliuota, sporadine TF buvo atlikta viso genomo analizė ir nustatyta 11 retų de novo KSP 114 triadų. Vienu TF atveju KSP rasti šešiose srityse, kurių dvi koduoja žinomus ligos genus NOTCH1 ir JAG1. Šie tyrimai parodė, kad mažiausiai 10% izoliuotų, sporadinių TF lemia de novo chromosomų nesubalansuotumas. Trijose TF triadose KSP buvo nustatyti 1q21.2, 3p25.1 ir 7p21.3 srityse, kurios buvo paveldėtos iš sveikų tėvų, taigi šie radiniai patvirtina papildomų genetinių ar aplinkos sąveikų vaidmenį TF atsiradimui (33). Šios abi studijos (32, 33) parodė įvairovę potencialių, su liga susijusių chromosominių pokyčių, kurie ateityje gali apibūdinti naujus delecijų ar duplikacijų sindromus. Nustatymas panašių ar dalinai persidengiančių KSP ir/ar nustatymas su liga susijusių mutacijų genuose, esančiuose tose pačiose srityse, ateityje išaiškins jų vaidmenį klinikiniuose fenotipuose, įskaitant širdies ligas ir kitas įgimtas ydas. Vieno nukleotido polimorfizmai ir įgimtos širdies ydos. Kitas genetinės įvairovės tipas yra vieno nukleotido polimorfizmai (ang. single nukleotide polymorphisms, SNPs). Vieno nukleotido polimorfizmai (VNP) - tai pavienių bazių porų pokyčiai, randami per visą genomą. Manoma, kad VNP yra labiausiai paplitę genetiniai variantai žmogaus genome. Žmogaus genomo projektas parodė, kad 90% žmogaus genetinių pokyčių lemia VNP (34). VNP gali atsirasti koduojančiose ar nekoduojančiose genomo srityse, ir kiekvienas VNP nebūtinai veikia geno funkciją. Kai kurie VNP modifikuoja atsaką į medikamentus, kiti susiję su polinkiu ligai. Viso genomo asociacijos studijos nustatė VNP, kurie padidina polinkį tokioms paplitusioms ligoms kaip vėžys, diabetas, koronarinė širdies liga. Papildomos studijos patvirtino šias asociacijas didelėse tiriamųjų imtyse. Taip pat buvo nustatyti VNP, kurie veikia ĮŠY vystymąsi, nors ši sritis dar tik pradedama tyrinėti. ĮŠY tyrimuose VNP asociacijos studijos nukreipiamos į polimorfizmų kandidatiniuose genuose, kurie dalyvauja ĮŠY patogenezėje, nustatymą. Pastarąjį dešimtmetį keletas klinikinių tyrimų parodė, kad folinės rūgšties vartojimas prieš pastojant apsaugo nuo ĮŠY atsiradimo. Folatų stoka tiek nėščios moters organizme, tiek besivystančiame embrione gali lemti ĮŠY vystymąsi. Todėl esminiai genai, dalyvaujantys folatų metabolizme, tirti kaip genai kandidatai, padidinantys ĮŠY riziką. ĮŠY gali būti susijusi su paplitusiais folatų metabolizmo polimorfiniais genų variantais, tokiais kaip metilentetrahydrafolato reduktazės geno MTHFR c.677c>t ir c.1298a>c, nors šie rezultatai yra prieštaringi (35). Žinoma, kad padidėjusi homocisteino koncentracija yra rizikos faktorius ĮŠY. Ankstyvose embriono vystymosi stadijose homocisteinas pašalinamas išskirtinai per metionino sintazės geno MRT aktyvumą. Tyrinėjant MTR geno vaidmenį ĮŠY rizikoje, buvo nustatyti MTR genetiniai variantai ir ištirti mechanizmai, kurie veikia MTR raišką ir didina riziką ĮŠY kinų populiacijoje. Buvo nustatyti du MTR geno variantai -186T>G ir 905G>A, kurie susiję su padidinta ĮŠY rizika. Palyginus su pagrindiniu aleliu, -186G alelis pasižymėjo reikšmingai žemesniu promotoriaus aktyvumu, sumažino transkripcijos veiksnio surišimo afiniškumą. Taigi, MRT geno reguliatoriniai variantai padidina ĮŠY riziką susilpnindami MTR geno raišką ir indukuodami homocisteino kaupimąsi (36). Kitose studijose buvo parodyta, kad normaliam širdies vystymuisi yra svarbus ISL1 transkripcijos veiksnys. ISL1 transkripcijos veiksnys žymi širdies pirmtako ląsteles ir generuoja skirtingas širdies ląstelių linijas. Dėl svarbaus ISL1 vaidmens širdies morfogenezėje jis tapo išskirtiniu genu kandidatu, lemiančiu kompleksines ĮŠY. Buvo tirta 300 pacientų su kompleksinėmis ĮŠY ir nustatyti aštuoni VNP, reikšmingai susiję su kompleksinėmis ĮŠY (37). Apibendrinimas Pastarųjų metų molekulinių technologijų pažanga leido suprasti nežinomas genetines ĮŠY priežastis. Iki šiol buvo žinoma, kad genetinius sindromus su ĮŠY lemia chromosomų aneuploidijos, genominės ar vieno geno taškinės mutacijos. Ir tik dabar pradedama suprasti kopijų skaičiaus

111 111 variantų reikšmė ĮŠY etiologijoje. Novatoriškų viso genomo skenavimo metodų - LGH, viso genomo ir egzomo sekoskaita - taikymas atveria naują puslapį kompleksinių, daugiaveiksnių ĮŠY tyrinėjimams. Jau dabar įrodyta, kad tam tikri kopijų skaičiaus pakitimai yra kliniškai reikšmingi ĮŠY pasireikšti. Naujos genetinės technologijos gali paspartinti genų kandidatų atradimus ir padėti geriau suprasti esminius mechanizmus, reguliuojančius genų ir baltymų dozes. Tai savo ruožtu leistų apibūdinti naujas ĮŠY priežastis ir pagerintų asmenų su ĮŠY ir jų šeimų genetinį konsultavimą ir medicininę priežiūrą. Literatūra 1. Fahed AC, Gelb BD, Seidman JG. et al. Genetics of congenital heart disease: the glass half empty. Circ Res. 2013; 112(4): Connor JA, Hinton RB, Miller EM. et al. Genetic testing practices in infants with congenital heart disease. Congenit Heart Dis. 2013; /chd Øyen N, Poulsen G, Wohlfahrt J. et al. Recurrence of discordant congenital heart defects in families. Circ Cardiovasc Genet. 2010; 3(2): Garg V. Insights into the genetic basis of congenital heart disaese.cell Mol Life Sci. 2006; 63: van der Bom T, Zomer AC, Zwinderman AH. et al. The changing epidemiology of congenital heart disease. Nat Rev Cardiol 2011; 8: Yuan S, Zaidi S, Brueckner M. Congenital heart diesase:emerging themes linking genetics and development. Curr. Opin. Genet. Dev. 2013; 23: Pierpont ME, Basson CT, Benson DW. et al. Genetic basis for congenital heart defects: current knowledge: a scientific statement from the American Heart Association congenital cardiac defects committee, Council on cardiovascular disease in the Young: endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circ.2007; 115: Merscher S, Funke B, Epstein JA. et al. TBX1 is responsible for cardiovascular defects in velo-cardio-facial/digeorge syndrome. Cell 2001; 104: Antonarakis SE, Lyle R, Dermitzakis ET, Reymond A. et al. Chromosome 21 and Down syndrome: from genomics to pathophysiology. Nat Rev Genet. 2004; 5: Pont SJ, Robbins JM, Bird TM. et al.congenital malformations among liveborn infants with trisomies 18 and 13. Am J Med Genet A. 2006; 140: Bondy CA. Turner syndrome Horm Res. 2009; 71 (Suppl 1): Goldmuntz E. DiGeorge syndrome: new insights. Clin Perinatol. 2005; 32: Yagi H, Furutani Y, Hamada H. et al. Role of TBX1 in human del22q11.2 syndrome. Lancet. 2003; 362: Funato N, Nakamura M, Richardson JA. et al. Tbx1 regulates oral epithelial adhesion and palatal development. Hum Mol Genet. 2012; 21: Xu H, Morishima M, Wylie JN. Tbx1 has a dual role in the morphogenesis of the cardiac outflow tract. Development. 2004; 131: Liao J, Aggarwal VS, Nowotschin S. et al. Identification of downstream genetic pathways of Tbx1 in the second heart field. Dev Biol. 2008; 316: Buckingham M, Meilhac S, Zaffran S. Building the mammalian heart from two sources of myocardial cells. Nat Rev Genet. 2005; 6: Pober BR. Williams-Beuren syndrome. N Engl J Med. 2010; 362: Dietz HC, Cutting GR, Pyeritz RE. et al. Marfan syndrome caused by a recurrent de novo missense mutation in the fibrillin gene. Nature 1991; 352(6333): McDaniell, R, Warthen DM, Sanchez-Lara, PA. et al. NOTCH2 mutations cause Alagille syndrome, a heterogeneous disorder of the notch signaling pathway. Am J Hum Genet 2006; 79(1): Showell C, Binder O, Conlon FL. T-box genes in early embryogenesis. Dev Dyn. 2004; 229: Butler TL, Esposito G, Blue GM. et al. GATA4 mutations in 357 unrelated patients with congenital heart malformation. Genet Test Mol Biomarkers 2010;14: Moskowitz IP, Wang J, Peterson MA. et al. Transcription factor genes Smad4 and Gata4 cooperatively regulate cardiac valve development. [corrected]. Pro Ant Acad Sci USA. 2011; 108: Estivill X, Armengol L. Copy number variants and common disorders: filling the gaps and exploring complexity in genomewide association studies. PLoS Genet 2007; 3(10): Vissers LE, van Ravenswaaij CM, Admiraal R. et al. Mutations in a new member of the chromodomain gene family cause CHARGE syndrome. Nat Genet 2004; 36(9): Lalani SR, Safiullah AM, Fernbach SD. et al. Spectrum of CHD7 mutations in 110 individuals with CHARGE syndrome and genotype-phenotype correlation. Am J Hum Genet 2006; 78(2): Thienpont B, Mertens L, de Ravel T. et al. Submicroscopic chromosomal imbalances detected by array-cgh are a frequent cause of congenital heart defects in selected patients. Eur Heart J 2007; 28(22): Breckpot J, Thienpont B, Peeters H. et al. Array comparative genomic hybridization as a diagnostic tool for syndromic heart defects. J Pediatr. 2010; 156: Richards AA, Santos LJ, Nichols HA. et al. Cryptic Chromosomal Abnormalities Identified in Children With Congenital Heart Disease. Pediatr Res 2008; 64(4): Goldmuntz E, Paluru P, Glessner J. et al. Microdeletions and Microduplications in Patients with Congenital Heart Didease

112 112 and Miltiple Congenital Anomalies. Congenit Heart Dis. 2011; 6: Soemedi R, Topf A, Wilson IJ. et al. Phenotype-specific effect of chromosome 1q21.1 rearrangements and GJA5 duplications in 2436 congenital heart disease patients and 6760 controls. Hum Mol Genet 2012; 21: Erdogan F, Larsen LA, Zhang L. et al. High frequency of submicroscopic genomic aberrations detected by tiling path array comparative genome hybridisation in patients with isolated congenital heart disease. J Med Genet. 2008;45: Greenway SC, Pereira AC, Lin JC. et al. De novo copy number variants identify new genes and loci in isolated sporadic tetralogy of Fallot. Nat Genet. 2009;41: The International HapMap Consortium. The International HapMap Project. Nature 2003; 426: Storti S, Vittorini S, Jasone MR. et al. Association between 5,10-methylenetetrahydrofolate reductase C677T and A1298C polymorphisms and conotruncal heart defects. ClinChem Lab Med 2003;41(3): Zhao J.-Y., Qiao B., Duan W-Y. et al. Genetic variants reducing MTR gene expression increase the risk of congenital heart disease in Han Chinese populations. Eur Heart J 2013; doi: /eurheartj/eht Stevens KN, Hakonarson H, Kim CE. et al. Common variation in ISL1 confers genetic susceptibility for human congenital heart disease. PLoS One 2010;5(5) e CONGENITAL HEART DISEASE: GENETIC ETIOLOGY AND DIAGNOSTICS B. Aleksiūnienė, A. Utkus, V. Tarutis Key words: congenital heart disease, gene mutation, copy number variation, single nukleotide polymorphisms. Summary Congenital heart disease (CHD) is the most common type of birth defect. It is leading cause of death in the first of year of live. The etiology of CHD is still not completely understood. Recent scientific investigations have focused on discovering of molecular mechanisms of cardiac development. New knowledges about genes participating in cardiac morphogenesis have led to the identification of genetic etiologies of CHD. In this article, genetic factors causing CHD, from large genome rearangements to single nucleotide polymorphisms are rewieved, and new genetic techniques, allowing to reveal the genetic causes and providing new understanding about molecular etiology of CHD are described. Correspondence to: beata.aleksiuniene@santa.lt Gauta

113 SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES ISSN print/ x online 2014, 24 tomas, Nr. 2, p doi: /sm-hs BIOMEDICINA / BIOMEDICINE 113 MEDIKAMENTŲ IR ŠVIRKŠTŲ ŽYMĖJIMAS ANESTEZIOLOGIJOJE Andrius Macas 1, Kristina Sederevičiūtė 1, Urtė Paškevičiūtė 2, Kristina Eismontaitė 2 Alina Vilkė 1, Aušra Geivelienė 1 1 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Anesteziologijos klinika, 2 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakultetas Raktažodžiai: anesteziologija, medikamentų ir švirkštų žymėjimas, medikamentų skyrimo klaidos. Santrauka Atlikti tyrimai teigia, jog vaistų skyrimo klaida anesteziologijoje įvyksta apytiksliai vieną kartą iš 1300 vaistų skyrimų (4). Toks klaidų procentas paskatino specialistus imtis priemonių šiam skaičiui mažinti. Visame šiuolaikiniame pasaulyje naudojami JAV Maisto ir vaistų agentūros (angl. Food and Drug Administration (FDA) ir Europos Sąjungos institucijų patvirtinti medikamentų žymėjimo standartai, tuos pačius standartus šiuo metu naudoja ir Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Anesteziologijos klinika. Tai trys vienas kitą papildantys standartai: intraveninių vaistų žymėjimo standartas; standartas, didinantis vaistų pavadinimų ir žymų atpažinimą; anestezijos bei kvėpavimo įrenginių švirkštų, kuriuose yra medikamentų ženklinimo spalva, forma ir būdu standartas (3). Remiantis šiomis rekomendacijomis, anksčiau naudotas vaistų ir švirkštų žymėjimas rašant juodos spalvos žymekliu ar klijuojant vaistų gamintojo siūlomas nestandartizuotas etiketes pakeistas standartizuotu vaistų žymėjimu remiantis Tarptautinės standartizacijos organizacijos (angl. International Organization for Standardization (ISO) 2008 metų standartu (1). Šis spalvinis žymėjimas remiasi tuo, kad atskira medikamentų grupė žymima tik jai skirta spalva. Grupės vaistų veikimą neutralizuojantis vaistas (antidotas) žymimas ta pačia spalva, tačiau visas laukas pažymimas brūkšniuotu fonu. Naujosios sistemos dėka pastebėta didelė praktinė nauda kasdieniame klinikiniame darbe ir ženklus kokybės rodiklių pagerėjimas. Žurnalo tinklalapis: Įvadas Kaip ir kiekvienoje darbo aplinkoje, taip ir sveikatos priežiūros sistemoje, žmogiškųjų klaidų išvengti neįmanoma. Žmogiškosios klaidos medicinoje yra opi problema, kuri ne tik didina gydymo kaštus, bet ir kelia rimtą grėsmę paciento saugumui. Klaidos, susijusios su vaistų skyrimu, yra ypač aktualios anesteziologijoje medicinos šakoje, kuri reikalauja nuolatinio darbo su stipriai veikiančiais, įvairioms skirtingoms farmakologinėms grupėms priklausančiais medikamentais, kurių skyrimo klaida gali nulemti labai sudėtingas ir skaudžias pasekmes. Anksčiau publikuotuose užsienio straipsniuose pateiktų analizių duomenys teigia, jog dažniausios klaidos anesteziologijoje yra susijusios su medikamentų ampulių ar švirkštų sumaišymu, o pagal atliktos anoniminės apklausos duomenis net 30 procentų anesteziologų teigia per savo gydytojo praktikos metus bent kartą suklydę ir suleidę netinkamą vaistą (5). Suprantama, jog siekiant išvengti tokių medikamentų skyrimo klaidų svarbu gydytojo anesteziologo dėmesingumas ir susikaupimas, tačiau ne mažiau aktualu yra medikamentų ir švirkštų žymėjimo taktikos parinkimas ir tobulinimas siekiant bent kiek sumažinti klaidų, susijusių su vaistų sumaišymu, skaičių. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Anesteziologijos klinika 2011-aisiais metais pirmoji Lietuvoje pradėjo naudoti švirkštų ženklinimą pagal ISO 26825:2008 standartą. Šią vaistų žymėjimo idėją parsivežė Anesteziologijos klinikos pedagogai ir darbuotojai, 2011 metais apsilankę Euroanestezijos kongrese, Amsterdame. Taigi Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė VšĮ Kauno klinikos buvo pirmoji ligoninė Lietuvoje įdiegusi tokią žymėjimo sistemą (1,2 pav.). Visame šiuolaikiniame pasaulyje naudojami Maisto ir vaistų agentūros (FDA) ir Europos Sąjungos institucijų patvirtinti medikamentų žymėjimo standartai, tuos pačius stan- Adresas susirašinėti: Urtė Paškevičiūtė, el. p. u.paskeviciute@gmail.com

114 114 1 pav. Medikamentų ir švirkštų žymėjimo etiketės Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikose. 2 pav. Medikamentų ir švirkštų žymėjimo etiketės Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose. dartus šiuo metu naudoja ir Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Anesteziologijos klinika. Tai iš esmės trys vienas kitą papildantys standartai: intraveninių vaistų žymėjimo standartas, standartas, didinantis vaistų pavadinimų ir žymų atpažinimą ir anestezijos bei kvėpavimo įrenginių švirkštų, kuriuose yra medikamentų ženklinimo spalva, forma ir būdu standartas (3). Šis vaistų žymėjimas yra labai svarbus, nes leidžia išvengti galimo medikamentų sumaišymo, netinkamo jų skyrimo ir sudaro geresnes medicinos paslaugų teikimo sąlygas tiek pacientams, tiek paslaugų teikėjams. Visuomenėje net ir reti vaistų sumaišymo atvejai sutinkami ypač jautriai, tokie įvykiai susilaukia didelio neigiamo atspalvio rezonanso. Anksčiau vaistų žymėjimo problema buvo sprendžiama žymint švirkštus, kuriuose yra pritraukta vaistų, juodu ar raudonu žymekliu. Naujoji žymėjimo sistema suteikė platesnių galimybių spalviniame vaistų žymėjime. Šios sistemos esmė kiekviena vaistų grupė turi savo spalvą, pavyzdžiui narkozinį miegą sukeliantys vaistai yra žymimi geltona lipduko spalva, narkotiniai analgetikai mėlyna (1,3). Vienareikšmiškai praktinė tokios vaistų ir švirkštų žymėjimo sistemos nauda paciento saugumas. Be abejonės, svarbu ir tai, kad sumažėjo ir darbuotojų tiek gydytojų, tiek ir anestezijos slaugytojų darbe patiriamas stresas netinkamo vaistų panaudojimo rizika įdiegus šią sistemą ženkliai sumažėjo. Straipsnio tikslas apžvelgti rekomendacijas, kurios taikomos siekiant sumažinti vaistų skyrimo klaidų anesteziologijoje dažnį, pateikiant šiuo metu pasaulyje ir Lietuvoje taikomus tarptautinius medikamentų ir švirkštų žymėjimo standartus. Tyrimo objektas ir metodika Atlikta mokslinių straipsnių, rekomendacijų, tarptautinių organizacijų siūlomų standartų apžvalga ir analizė. Apžvelgta 18 publikacijų medikamentų ir švirkštų žymėjimo, vaistų skyrimo klaidų tematika, iš jų atrinkta 10. Medžiaga susisteminta ir pateikta straipsnyje, kartu aprašyta Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Anesteziologijos klinikos praktika standartizuotai žymint vaistus ir švirkštus. Medikamentų skyrimo klaidos anesteziologijoje. Klaida tai netyčinis žalingas veiksmas tikslui pasiekti arba nesėkmė atliekant suplanuotą veiksmą kaip buvo numatyta. Kitaip tariant, klaida tai kai kas nors stengiasi atlikti veiklą gerai, bet faktiškai atlieka tai blogai (9). Anesteziologo specialybė reikalauja nuolatinio darbo su daugybe medikamentų apskaičiuota, jog vienas anesteziologas per savo karjerą suleidžia keletą šimtų tūkstančių vaistų dozių. Problema, jog vienu metu ar pakaitomis, kelių minučių skirtumu, yra skiriama skirtingoms farmakologinėms grupėms priklausančių stiprių medikamentų vazopresorių, vazodilatatorių, narkotikų, miorelaksantų ir kitų. Riziką suklysti dar labiau didina tai, kad anesteziologas dažnai turi dirbti skubiai, aplinkoje, kurioje sunku sukoncentruoti dėmesį vien tik į vaisto suleidimą gydytojas tuo pačiu metu privalo planuoti kitą savo žingsnį (4). Tikslų klaidų skaičių įvertinti yra sunku ar netgi visiškai neįmanoma, nes dažnai reikiamos institucijos nėra informuojamos apie įvykusią vaisto skyrimo klaidą arba retkarčiais klaida gali likti nepastebėta paties gydytojo jei ji nesukėlė rimtų pasekmių. Sprendžiant iš atliktų tyrimų, galima numanyti, jog vaistų skyrimo klaida įvyksta vieną kartą iš 1300 vaistų skyrimų (7). Be abejonės, tikslesnei statistikai sudaryti ir įvertinti reikalinga sistema, kuri užti-

115 115 krintų tikslią informaciją apie klaidas, susijusias su medikamentų ir švirkštų sumaišymu. Vaikų anesteziologijoje klaidų pasitaikymo tikimybė yra netgi didesnė (10). Tam įtakos turi tai, kad daugelis medikamentų yra pakuojama suaugusiems skiriamoje pakuotėje ir suaugusiems vartojama koncentracija. Tokiu būdu vaistų skiedimas, dozių skaičiavimas, neapdairus švirkštų žymėjimas sudaro geresnes sąlygas klaidoms pasireikšti. Visgi vaikams medikamentų skyrimo klaidų pasekmės yra daug skaudesnės. Taisyklingas medikamentų skyrimas yra apibūdinamas šešiais aspektais: tinkamas pacientas, dozė, medikamentas, skyrimo laikas, skyrimo būdas ir tinkamas įrašas (4). Pastaraisiais metais pabrėžiama nuo kaltinimų laisva kultūra, kurioje išryškinama, kad atsakomybė pirmiausia tenka sistemai, o ne individui. Racionalu tai, kad sąžiningas darbuotojas, susipažinęs su praktikos saugumu ir tą saugumą taikantis savo darbe, yra apsaugotas nuo kaltinimų. Kita vertus, jei darbuotojas pasirenka ignoruoti plačiai priimtą saugumo praktiką (tokią kaip švirkštų žymėjimas), kaltinimai individui gali būti tinkami (4). Siekiant sumažinti klaidų skaičių, žymimi turėtų būti visi buteliukai, švirkštai, maišeliai, kuriuose yra vaistinė medžiaga, išimta iš originalaus gamintojo įpakavimo išimtis galėtų būti taikoma nebent tais atvejais, kai vaistai sutraukti iš ampulės į švirkštą iškart leidžiami pacientui, švirkštui nepalikus mediko rankų. Tokie atvejai dažni esant ūmioms būklėms, kuomet kruopštus medikamentų žymėjimas dėl laiko stokos nėra įmanomas, todėl ir netaikomas. Taip pat svarbu, jog visi kateteriai, intraveninės infuzijos, pailginimo linijos būtų atitinkamai pažymėti taip siekiant 1 lentelė. Etiketės švirkštų žymėjimui (vaistų žymėjimo lipdukai). Specialieji reikalavimai Eil. Nr Parametrai (specifikacija) Vaistų žymėjimo lipdukų ilgis ne daugiau kaip 6 cm Vaistų žymėjimo lipdukų plotis ne daugiau kaip 1,5 cm Vaistų žymėjimo lipdukų vidinis paviršius turi būti itin lipnus, dengtas tinkamais naudoti sveikatai ir aplinkai nekenksmingais klijais Vaistų žymėjimo lipdukų forma ir spalvos turi atitikti ISO 26825:2008 metų standartą Vaistų žymėjimo lipdukai turi būti atspausdinti ritinėliais ir raižyti Kiekviena pozicija atskiruose ritinėliuose ir supakuota atskirose pakuotėse Pateikti vaistų žymėjimo lipdukų pavyzdžius kokybės vertinimui Parametro reikšmė Būtinas Būtinas Būtinas Būtinas Būtinas Būtinas Būtinas kuo labiau sumažinti netinkamo vaistų skyrimo riziką (8). Praktiniai aspektai siekiant išvengti vaistų skyrimo klaidų: deramas atitinkamos etiketės naudojimas yra pagrindinė saugaus medikamentų skyrimo dalis; visi medikamentai išimti iš jų originalios pakuotės turi būti identifikuoti (2,6,8); tai reiškia, kad bet kuris švirkštas (ar kokia kita talpa), kuris talpina vaistą ir yra išleidžiamas iš asmens, sutraukiančio tą vaistą, rankų, privalo būti pažymėtas (2,6); vaistai privalo būti sutraukti į švirkštus (ar patalpinti kitose talpose) ir vartotojo prilipinta etiketė (lipdukas) ant to švirkšto (ar kitos talpos) turi būti patikrinta. Vienu metu vienas vaistas ir vienas švirkštas (2,6); tikrinant etiketę ant švirkšto (ar kitos talpos) - pavadinimas ant etiketės turi atitikti vaisto pavadinimą ant ampulės ar buteliuko (2,6,8); bet kuris vaistas ar skystis, kurio negalima identifikuoti (pavyzdžiui, nepažymėtame švirkšte ar kitoje talpoje), turėtų būti vertinamas kaip nesaugus ir išmetamas (2,6,8). Žymėjimo rekomendacijos. Medikamentų ir švirkštų žymėjimas anesteziologijoje ir intensyviojoje terapijoje pagrįstas šiomis rekomendacijomis: Medikamentų žymėjimas pagal FDA ir ES standartus (1,3,4): 1. ASTM D4267, Standard Specification for Labels for Small-Volume (100 ml or less) Parenteral Drug Containers intraveninių vaistų žymėjimo standartas. 2. ASTM D6398, Standard Practice to Enhance Identification of Drug Names on Labels standartas, didinantis vaistų pavadinimų ir žymų atpažinimą. 3. ISO 26825:2008, Anaesthetic and respiratory equipment User-applied labels for syringes containing drugs used during anaesthesia Colour, design and performance anestezijos bei kvėpavimo įrenginių švirkštų, kuriuose yra medikamentų ženklinimo spalva, forma ir būdu standartas. Europos anesteziologų taryba rekomenduoja vadovautis Tarptautinės standartizacijos organizacijos (ISO) patvirtintu jau minėtu 2008 metų standartu (angl. Anaesthetic and respiratory equipment User-applied labels for syringes containing drugs used during anaesthesia Colour, design and performance. 1st ed. Geneva: ISO, ISO 26825:2008(E)) (2) metais siekiant užtikrinti pacientų saugumą ir sumažinti darbuotojų įtampą dėl galimo netinkamo vaistų panaudojimo Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Anesteziologijos klinika pradėjo diegti naują vaistų ir švirkštų ženklinimo sistemą remdamasi Europos Sąjungoje naudojamomis rekomendacijomis. Naujosios sistemos dėka, pastebėjus didelę praktinę naudą kasdieniame klinikiniame darbe ir ženklų kokybės rodiklių pagerėjimą, iki tol naudoti žymekliai pakeisti į skirtingų spalvų (priklausomai nuo vaistų grupės) lipdukus. Ši sistema paremta aukščiau išvardintais trimis vienas kitą papil-

116 116 dančiais standartais. Reikėtų atkreipti dėmesį, kad tokia nauja žymėjimo sistema yra viena iš šiuo metu Kauno klinikose diegiamo Kokybės vadybos sistemos, siekiančios atitikti LST EN ISO 9001:2008 standartą, dalių. Taip pat derėtų atkreipti dėmesį, kad yra bendrieji reikalavimai švirkštų žymėjimui ir atskirai nurodomi specialieji reikalavimai žymėjimo lipdukų struktūrai (1,3). Specialieji reikalavimai švirkštų žymėjimui pateikiami 1 lentelėje. Kaip jau minėta, švirkštų ir medikamentų žymėjimo rekomendacijos turi tam tikrą struktūrą. Rengiantis žymeklių gamybai nurodoma, kad žymint švirkštus turėtų būti: 1. Struktūrizuotas turinys nurodant tarptautinį vaisto pavadinimą, vaisto koncentraciją, tūrį. Kai kurie iš kriterijų rekomenduojami, tuo tarpu tarptautinio vaisto pavadinimo nurodymas būtinas (3). 2. Tinkamas šriftas ir jo dydis, leidžiantis lengvai įskaityti tekstą (1,3). 2 lentelė. Siūlomi švirkštų ir medikamentų žymėjimo lipdukų fono ir teksto deriniai Fono spalva Balta Geltona Mėlyna Balta Teksto spalva Juoda Mėlyna Balta Mėlyna 3. Pakankamas fono kontrastingumas, leidžiantis matyti tekstą ir atskirti spalvas, nesumaišant skirtingų spalvų (3). Netinkamai parinkus spalvas skirtingų grupių vaistų žymėjimo lipdukus gali būti sunku atskirti. Siekiant maksimalaus kontrastingumo, kad pasirinktas fonas leistų lengvai matyti užrašytą tekstą, rekomenduojamos tam tikros kombinacijos. Jos nurodytos 2 lentelėje. 4. Specifinės, unikalios spalvinės žymėjimo lipdukų charakteristikos yra bene pagrindinės (3). Jos bus aprašytos kitame skyrelyje. 5. Naudojamos papildomos priemonės (3), retinančios medikamentų skyrimo klaidas, kurios yra: a) brūkšninio kodo pridėjimas; b) tvirtai prilimpantys, tačiau reikalui esant nusilupantys (angl. peel-off labels) lipdukai, atkreipiant dėmesį, kad jei jie nulupami nuo vaistų flakono ant flakono vis tiek turėtų išlikti visa informacija apie jame buvusį medikamentą; c) žymėjimo lipdukas turėtų būti pagamintas iš tokios medžiagos, kad ant jos būtų galima užrašyti papildomą informaciją. Spalvinės charakteristikos. Anestezijos metu vartojamų medikamentų žymėjimas iki standartizuoto žymėjimo praėjo keletą etapų: 1. Švirkštai buvo žymimi rašant tiesiog ant jų arba užklijavus pleistrą ant švirkšto juodu ir/ar kitos spalvos rašikliu. 2. Įvairių gamintojų pateikti vaistų žymėjimo lipdukai. 3 lentelė. Spalvinis vaistų žymėjimas pagal ISO 26825:2008 metų standartą Vaistų grupė Spalva Indukciniai medikamentai Geltona (angl. Process Yellow C (RGB )) Benzodiazepinai ir trankviliantai Oranžinė (angl. Orange 151 (RGB )) Benzodiazepinų antagonistai Oranžinė su baltais įstrižais brūkšneliais (Orange 151 (angl. RGB )/White diagonal stripes)) Raumenų relaksantai Fluorescentinė raudona (angl. Florescent Red 805 (RGB )) Raumenų relaksantų antagonistai Fluorescentinė raudona su baltais įstrižais brūkšneliais (angl. Florescent Red 805 (RGB )/White diagonal stripes)) Narkotiniai analgetikai Mėlyna (angl. Blue 297 (RGB ) Narkotinių analgetikų antagonistai Mėlyna su baltais įstrižais brūkšneliais (angl. Blue 297 (RGB )/White diagonal stripes)) Pagrindiniai trankviliantai ir antiemetikai Gelsvai rausva (lašišos spalvos) (angl. Salmon 156 (RGB )) Narkotikų/trankviliantų kombinacijos Mėlyna/gelsvai rausva (lašišos spalvos) (angl. Blue 297 (RGB )/ Salmon 156 ( RGB )) Vazopresoriai Violetinė (angl. Violet 256 (RGB )) Hipotenziniai medikamentai Violetinė su baltais įstrižais brūkšneliais (Violet 256 (angl. RGB )/White diagonal stripes) Vietiniai anestetikai Pilka (angl. Grey 401 (RGB )) Anticholinerginiai medikamentai Žalia (angl. Green 367 (RGB )) Įvairūs/Kitur neklasifikuojami Balta medikamentai

117 117 4 lentelė. Spalvinis tikslinių audinių žymėjimas (remiantis angl. National Recomendations for User-applied Labelling of Injectable Medicines, Fluids and Lines, Australian Commission on Safety and quality in Health Care 2010 (modified from AS4940:2002) kalibravimo Tikslinis audinys Vaisto skyrimo būdas Spalva sistema Intraarterinis Intraarterinis Raudona 1787 Intraveninis Intraveninis Mėlyna 2985 Nervinis audinys Epidurinis/Intratekalinis/ Geltona Geltona (angl. Regioninis Poodiniai audiniai Poodinis Rusvai gelsva/ Tačiau jie nebuvo standartizuoti ir tie patys medikamentai buvo žymimi skirtingu spalviniu žymėjimu. Tai, savo ruožtu, lemdavo medikamentų skyrimo klaidas. 3. Standartizuotas vaistų žymėjimas pagal ISO 2008 metų standartą. Visgi derėtų atminti, kad nesant galimybės žymėti švirkštų standartizuotai, pagal Europos anesteziologijos tarybos (angl. European Board of Anaesthesiology (EBA)) rekomendacijas, reikalinga švirkštus žymėti užklijavus pleistrą ar rašant tiesiai ant švirkšto nuolatiniu rašikliu (2). Vaistų žymėjimo spalviniu kodu esmė atskira medikamentų grupė žymima tik jai skirta spalva. Grupės vaistų veikimą neutralizuojantis vaistas (antidotas) žymimas ta pačia spalva, tačiau visas laukas pažymimas brūkšniuotu fonu. Spalvinio žymėjimo gairės (3) pateikiamos 3 lentelėje. Derėtų atkreipti dėmesį, kad Maisto ir vaistų agentūros (FDA) ir Europos Sąjungos institucijų rekomenduojamas žymėjimas yra tas pats, todėl žymėjimo neatitikčių tarp kontinentų nėra. Pasaulinėje praktikoje egzistuoja ir automatizuotų medikamentų išdavimo mašinų, kurios ruošia lipdukus extempore, kuriuose nurodytas ne tik spalvinis kodas, vaisto pavadinimas, bet ir vaisto kiekis. Lipduko pagaminimui tereikia nuskanuoti ant vaisto talpos esantį brūkšninį kodą ir nurodyti, į kokio tūrio švirkštą bus sutrauktas medikamentas. Kalbant apie kateterius bei intravenines infuzijas, per kurias gali būti skiriami medikamentai, rekomenduojama taip pat laikytis spalvinio žymėjimo reikalavimų, kad šios medikamentų prieigos būtų aiškiai identifikuojamos (4). Spalvinį kateterių ir kitų medikamentų bei audinių prieigų žymėjimą žr. 4 lentelėje. Spalvų pantone Yellow) 723 smėlio Įvairūs Kiti būdai Rožinis 806 Apibendrinimas Medikamentų skyrimo klaidos yra žmogiškas, neišvengiamas dalykas, kuris nutinka net kruopščiausiems gydytojams. Ypač tai aktuali problema anesteziologijoje medicinos šakoje, kur nuolatinis didelių dozių stiprių medikamentų skyrimas yra neišvengiamas. Nors ir neįmanoma išvengti, bet būtina maksimaliai sumažinti tokių klaidų dažnį pasitelkiant specialistų siūlomas strategijas. Taip pat svarbus vaidmuo turėtų tekti įvykusių incidentų, susijusių su vaistų sumaišymu, fiksavimui ir aptarimui, siekiant atkreipti dėmesį, išsiaiškinti padarytas klaidas ir išvengti panašių atvejų ateityje. Galiausiai, tobulinant sistemą ir pasirenkant naujas strategijas, svarbu suprasti, jog negali būti pamirštas pagrindinis ir visų svarbiausias metodas, siekiant išvengti medikamentų sumaišymo anesteziologijoje tai kruopštus, dėmesingas vaistų įpakavimo etiketės skaitymas ir jos derinimas su pasižymėtu švirkštu, kiekvieno žingsnio atidus apgalvojimas ir nuoseklus planavimas, siekiant išgyvendinti mechaninį darbą iš anesteziologo praktikos. Literatūra 1. International Organization for Standardization. Anaesthetic and respiratory equipment User-applied labels for syringes containing drugs used during anaesthesia Colours, design and performance. 1st ed. Geneva; ISO, ISO 26825:2008(E) 2. EBA UEMS. European Section and Board of Anaesthesiology. UEMS. EBA Recommendation for Safe Medication Practice Statement on the labeling of pharmaceuticals for use in anaesthesiology. ASTM International Standards; Merry AF, Shipp DH, Lowinger JS.The contribution of labelling to safe medication administration in anaesthetic practice. Best Practice & Research. Clinical Anaesthesiology.

118 ;25(2): Orser BA, Oxorn DC. An anaesthetic drug error: minimizing the risk. Canadian Journal of Anaesthesia. 1994;41(2): Jensen LS, Merry AF, Webster CS, Weller J, Larsson L. Evidence-based strategies for preventing drug administration errors during anaesthesia. Anaesthesia. 2004;59(5): Webster CS, Merry AF, Larsson L. The frequency and nature of drug administration error during anaesthesia. Anaesthesia and Intensive care. 2001;29: Australian Commission on Safety and Quality in Health Care. National recommendations for user-applied labelling of injectable medicines, fluids and lines. Sydney: ACSQH, Runciman WB, Merry AF, Tito F. Error, blame and the law in healthcare an antipodean perspective. Annals of internal medicine. 2003;138(12): Merry AF, Anderson BJ. Medication errors new approaches to prevention. Paediatric Anaesthesia. 2011; 21(7): LABELING OF MEDICATIONS AND SYRINGES IN AN- AESTHESIOLOGY A. Macas, K. Sederevičiūtė, U. Paškevičiūtė, K. Eismontaitė A. Vilkė, A. Geivelienė Key words: anaesthesiology, labeling of medications and syringes, drug administration errors. Summary According to research, error rate in anaesthesiology is approximately 1 in 1300 drug administrations. Therefore, measures were taken in order to reduce this number. Nowadays Food and Drug Administration (FDA) and European Union confirmed standards of drug labeling are used worldwide; these same standards are also used in Lithuanian University of Health Sciences Department of Anaesthesiology. Three standards that complement each other are: standard specification for labels for small-volume (100 ml or less) parenteral drug containers; standard practice to enhance identification of drug names on labels; anaesthetic and respiratory equipment user-applied labels for syringes containing drugs used during anaesthesia colour, design and performance standard. According to these recommendations, previously used labeling of ampoules, syringes or medication bags by writing with a black marker or using a manufacturer s offered non-standard label was substituted with standardized drug labeling based on the 2008 International Organization for Standardization (ISO) standard. This colour-code labeling is based on practice, that every group of medications has a different label background colour. The antagonists labels are the same colour, but with white diagonal stripes. Because of the new system, there have been noticed great practical benefits in daily clinical work and significant improvement in quality indicators. Correspondence to: u.paskeviciute@gmail.com Gauta

119 119 REIKALAVIMAI MOKSLINIAM STRAIPSNIUI ŽURNALE SVEIKATOS MOKSLAI Tai medicinos mokslo ir medicinos praktikos žurnalas gydytojams ir medicinos darbuotojams, kitiems specialistams. Moksliniai straipsniai, siunčiami mūsų žurnalui, privalo atitikti nustatytus reikalavimus. Po lietuviško rašomas angliškas pavadinimas. Autorių vardai ir pavardės rašomos mažosiomis raidėmis, pvz., Antanas Jonaitis. Straipsniuose turi būti mokslo darbui būtinos dalys: raktažodžiai; trumpa santrauka; įvadas; darbo tikslas; tyrimo medžiaga ir metodas, tyrimų aprašymas; gauti rezultatai; numeruotos išvados; panaudotos literatūros sąrašas; straipsnio pavadinimas, raktažodžiai ir išsami santrauka anglų kalba. Literatūros apžvalgoms, praktiniams straipsniams, kazuistiniams atvejams struktūra skiriasi. Nuorodos į autorius iš literatūros sąrašo dedamos po minimo autoriaus pavardės arba sakinio gale. Jei nurodoma daug šaltinių, kurių numeriai eina vienas po kito, šaltiniai rašomi per brūkšnelį, pvz.: [4,7,9-12]. Vertėtų atsiminti, kad dešimtainėse trupmenose rašomas ne taškas, o kablelis, pvz., 17,5 ir pan. Straipsniai pateikiami autoriaus pasirašyti, jų apimtis iki 6-8 psl. Lotyniški ir kitų kalbų žodžiai rašomi kursyvu. Straipsniai neturi būti kur nors kitur anksčiau skelbti, rankraščiai atspausdinti aiškiai, per pusantro intervalo. Iliustracijos pateikiamos tekste, po piešiniais, lentelėmis rašomas eilės numeris, pavadinimas. Tekste nurodoma, kur turi būti dedama lentelė ar iliustracija. Dėl spalvotų iliustracijų tariamasi atskirai. Siūloma laikytis priimtos Tarptautinės SI vienetų sistemos. Jeigu straipsnis nevisiškai atitinka moksliniam straipsniui keliamus reikalavimus, jis spausdinamas kaip aprašomasis, informacinis arba kaip tezės. Visi moksliniai ir teoriniai praktiniai straipsniai recenzuojami. Autorių, kuriais remiamasi straipsnyje, pavardės rašomos taip: a) straipsnyje vardas, po to pavardė; b) literatūros sąraše atvirkščiai. Atkreiptinas dėmesys: tarp vardo raidės ir pavardės paliekamas tarpelis. Ypatingą dėmesį prašytume atkreipti į literatūros sąrašą. Redakcijos nuomone, literatūros sąrašas neturėtų būti ilgas: trumpo straipsnio iki 10, ilgo iki 20, literatūros apžvalgų iki 40 šaltinių. Jie negali būti senesni kaip penkerių metų. Literatūros sąrašas turi būti parengtas taip, kaip yra įprasta šiuo metu Lietuvoje daugelyje mokslo sričių: pirmiausia rašoma autoriaus pavardė, po to jo vardo (vardų) pirmoji raidė; jei autorių yra keli, po kiekvieno autoriaus rašomas kablelis. Toliau rašomas straipsnio pavadinimas, po jo dedamas taškas, žurnalo ar knygos pavadinimas, po jo taškas. Jei nurodoma leidykla, leidinio vieta ar leidėjas, toliau rašoma leidimo metai, tomas (numeris), puslapiai nenurodant metų, tomo ar numerio ir puslapio santrumpų. Po metų dedamas kabliataškis, o po tomo (numerio) dvitaškis. Pvz., 15. Bernstein JM. Role of allergy in eustachian tube blockage and otitis media with effusion: a review. Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 1996;114(4): Mogi G, Chaen T, Tomonaga K. Influence of nasal allergic reactions on the clearance of middle ear effusion. Arch Otolaryngol. Head NeckSurg. 1990;116: Šatkauskas B. Bronchoskopija: dabartis ir ateitis. Medicina, 1997;33(6): Danila E., Šatkauskas B., Petrauskas A. Bronchoalveolinis levažas informatyvus plaučių ligų diagnostikos metodas. Medicina, 1997; 33(6): Klech H, Pohl W. Technical recommendations and guidelines for bronchoalveolar lavage (BAL). Eur Respir J. 1989;2: Klech H, Hutter C, Costabel U. Clinical guidelines and indications for bronchoalveolar lavage (BAL). Eur Respir J. 1992;2(8): Jacobs DS, DeMott WR, Grady HJ, Horvat RT, Huestis DW, Kasten BL. Laboratory Test Handbook, 4th Edition. Lexi-Comp INC, Hudson (Cleveland) Kimura K, Stoopen M, Reeder MM, Moncada R. Amebiasis: Modern diagnostic imaging with pathological and clinical correlation. Semin Roentgenol. 1997;32(4): Ralls PW. Focal inflammatory disease of the liver. Radiol Clin. N. Amer. 1998;36(2): Mergo PJ, Ros PR. Benign lesions of the liver. Radiol Clin. N. Amer. 1998;36(2): Valantinas J., Buivydienė A., Bernotienė E., Denapienė G. Daugiakamerinė cistinė alveolinio echinokoko (Echinococcus alveolaris) sukelta kepenų infiltracija. Medicinos teorija ir praktika, 1998;(2): Tekste pavartotos literatūros šaltinis rašomas to paties dydžio raidėmis, paprastuose skliausteliuose nurodant eilės numerį. Kai nurodomas interneto šaltinis, jo adresas Word'o dokumente turi būti aktyvus ir patikrintas, skliausteliuose įrašant interneto peržiūros datą.

120 120 Priimami straipsniai, parašyti anglų, prancūzų, rusų kalbomis, tačiau autorius atsako už angliško teksto kalbą ir straipsnio redagavimą. Būtina kartu pateikti ir santrauką lietuvių kalba. Tiek mokslo, tiek praktikos, tiek mokslo populiarinimo straipsnių tekstas turi būti parašytas sklandžia bendrine lietuvių kalba. Prie straipsnio reikia pridėti lydraštį: "Mes, pateikto straipsnio autoriai, garantuojame, kad straipsnis yra originalus, nepažeidžia kitų asmenų autorinių teisių ir nėra anksčiau skelbtas spaudoje arba planuojamas įteikti kitiems žurnalams. Parašai." Autorius savo straipsnį redakcijai gali siųsti el. paštu: Straipsnio gale lietuvių ir anglų kalbomis turi būti nurodytas adresas susirašinėti (paprastai nurodomas vienas iš straipsnio autorių). Nurodoma tikslus adresas (su pašto indeksu), taip pat el. paštas. Dėl straipsnių spausdinimo tartis redakcijos adresais arba mob. tel.: , , Straipsnių spausdinimas mokamas. SCIENTIFIC ARTICLES MUST MEET THE REQUIREMENTS OF THE JOURNAL HEALTH SCIENCES Health Sciences is a journal of medicine science and practice for medical practitioners and scientific workers, other specialists. Scientific articles posted to our journal should meet certain requirements. The title in English follows the title in Lithuanian. The (sur)name of the author is written by small letters, e. g. Antanas Jonaitis. A writing must consist of the parts specific for a scientific article: key words, a summary, an introduction, indications for what purpose an article is written, sources and a method of research work, a description of investigations, results of scientific activities, sequential conclusions, a list of literature dealing with the article, the name of an article, key words and a detailed summary in Lithuanian. As far as reviews, articles on medical practice and casuistical cases are concerned the structure of an article is different: references to authors follow their names or end of a sentence. If one has to deal with several sources in sequence, one source is separated from another by a dashed stroke, e. g. 4, 7, If decimal fractions are used, the point is a punctuation mark, e. g The volume of a writing consists of 6 8 pages. Words in Latin and other foreign language are written in italics. A parcel includes a magnetic tip as well with a popular version of the text. We impose a ban on articles that have been published already. Manuscripts must be printed clearly, lines arranged at certain intervals (1.5). Illustrations should be presented in the text, their names and current numbers are specified below paintings or tables. Coloured paintings cannot be mixed up with the text. There may be indications in the text pertinent to the desirable places of published numbers or illustrations. The author ought to have told us beforehand about the wish to have coloured illustrations. We advise you to follow the internationally accepted SI system of measurement. If an article does not fully meet the requirements for a scientific article, it may be published as a descriptive piece, an information or theses. All scientific and practical articles come under review. The names of the authors who are referred to are written in this way: a. the first capital letter of the name goes first of all; b. the surname follows the name. If the author deals with the list of literature referred to he (she) should write the other way. We ask you not to mix up the name and surname of an author, to separate them by a gap. We call your attention to the list of literature. The editorial staff is of the opinion that the list should be as short as possible: if one deals with a short article, the list must not exceed 10 sources; in case of articles of great size up to 20 sources and literature reviews up to 40 sources. The sources referred to cannot be old-time (published 5 or more years ago). The list of literature must be prepared according to the order nowadays used in Lithuania by representatives of various branches of science. It begins with the surname of an author. The first capital letter of his name follows it. If there are

121 121 some co-authors, their names are separated by a comma. Later on the name of an article is written, followed by a full stop, the name of a journal or book referred to, the year of publication, the number of a volume, the page without reference to abbreviations dealing with the date of publication, a volume or a number, a chapter of the page and so on. The date of publications is followed by a semicolon and the reference to a volume or a number by a colon. For example, 15. Bernstein JM. Role of allergy in eustachian tube blockage and otitis media with effusion: a review. Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 1996;114(4): Mogi G, Chaen T, Tomonaga K. Influence of nasal allergic reactions on the clearance of middle ear effusion. Arch Otolaryngol. Head NeckSurg. 1990;116: Šatkauskas B. Bronchoskopija: dabartis ir ateitis. Medicina, 1997;33(6): Danila E., Šatkauskas B., Petrauskas A. Bronchoalveolinis levažas informatyvus plaučių ligų diagnostikos metodas. Medicina, 1997; 33(6): Klech H, Pohl W. Technical recommendations and guidelines for bronchoalveolar lavage (BAL). Eur Respir J. 1989;2: Klech H, Hutter C, Costabel U. Clinical guidelines and indications for bronchoalveolar lavage (BAL). Eur Respir J. 1992;2(8): Jacobs DS, DeMott WR, Grady HJ, Horvat RT, Huestis DW, Kasten BL. Laboratory Test Handbook, 4th Edition. Lexi-Comp INC, Hudson (Cleveland) Kimura K, Stoopen M, Reeder MM, Moncada R. Amebiasis: Modern diagnostic imaging with pathological and clinical correlation. Semin Roentgenol. 1997;32(4): Ralls PW. Focal inflammatory disease of the liver. Radiol Clin. N. Amer., 1998;36(2): Mergo PJ, Ros PR. Benign lesions of the liver. Radiol Clin. N. Amer. 1998;36(2): Valantinas J., Buivydienė A., Bernotienė E., Denapienė G. Daugiakamerinė cistinė alveolinio echinokoko (Echinococcus alveolaris) sukelta kepenų infiltracija. Medicinos teorija ir praktika, 1998;(2): Literature references (used in the text) shall be written in the same font size indicating current source number in brackets. Referring to the name of a website, the address shall be valid & active. Also, the review date shall be inserted in brackets. In the reference to a source of literature letters of the same size are used. The current number of a source is taken in brackets. One may post articles in English, French or Russian under condition that the author takes the responsibility for editing a manuscript and its correct language. An article in a foreign language should include its summary in Lithuanian. The proceeds of publishing are distributed according to priority given to our sponsors and the authors who cover the expanses of publishing their articles in advance. Both scientific articles or writings dealing with popular science or medical practice should be written in smooth and modern Lithuanian (English, French or Russian). COVER LETTER of the ARTICLE: "We, the authors of the given article, guarantee that an article is original, do not violate copyrights of other persons and is not published in the press earlier or is planning to present to other journals (Signature)". Authors may use our website as well: zsveikata@takas.lt. The reference to your address should be included in order to apply to you (if there are some co-authors, we are interested in one of them). We ask you to inform us about your website or mail address and dial. The articles in journal are charged.

122 122 TURINYS / CONTENTS SVEIKATOS MOKSLAI HEALTH SCIENCES TURINYS VISUOMENĖS SVEIKATA J. Kairys, R. Šturienė, M. Lamanauskaitė. Vilniaus miesto Šeškinės poliklinikos pacientų nuomonė apie sveikatos priežiūros paslaugas pagal pacientų demografines ir socialines charakteristikas...5 A. Juozulynas, A. Venalis, A. Jurgelėnas, A. Gocentas, V. Valeikienė, D. Stasytytė-Bunevičienė, M. Orlovskaja. Jaunų vilniečių sveikata ir vertybės bei jų internalizacija...15 BIOMEDICINA A. Macas, D. Bilskienė, G. Bakšytė, A. Mačiulienė, L. Šilinskytė, T. Bukauskas, J. Kuzminskienė, J. Vinčiūnienė. Perioperacinės perstemplinės echokardiografijos panaudojimo galimybės neširdinių operacijų metu...20 V. Varinauskas, S. Diliūnas, R. Kubilius, A. Gervickas. Influence of cantilever length on stress distribution in peri-implant bone with full dental arch on four implants concept...24 R. Janilionis, P. E. Falcoz, V. Jovaišas, Ž. Jagelavičius. Titaniniai implantai gydant krūtinės nestabilumą; pirmoji patirtis Lietuvoje...30 A. Kinderytė, E. Širvinskas, V. Borutaitė, A. Macas. Kurį anestetiką rinktis kardiochirurginių operacijų metu?...35 D. Bilskienė, D. Urbanaitė, A. Vilkė, G. Banevičius, A. Macas. Neuromonitoringo metodų vertė atliekant endarterektomijų operacijas...40 A. Audickaitė, J. Stankevič, V. Šimčikas, H. Cesiulis, R. Jarašienė, V. Bukelskienė, V. Žalgevičienė, J. Tutkuvienė. Jonizuoto (elektrolizuoto) vandens įtaka žiurkių patelių fizinei būklei (eksperimentinis tyrimas)...46 A. Macas, D. Bilskienė, A. Vilkė, M. Gedminas. Multimodalinio neuromonitoringo ir kitų veiksnių pritaikymas galvos smegenų traumos baigtims prognozuoti...52 N. Šiupšinskienė. Įrodymais grįsta burninio mukozito, sukelto konservatyviai gydant galvos ir kaklo vėžį, profilaktika ir gydymas...60 R. Stanaitytė, D. Smailienė, I. Kaduševičius. Tooth size discrepancies and dental arch width in patients with palatally and labially impacted maxillary canines...69 I. Šatinskienė, E. Lesinskas, M. Petrulionis, J. Ivaška. Ūminio idiopatinio neurosensorinio klausos pažeidimo prognostiniai veiksniai...75 E. Šalčiūtė, A. Karbonskienė. Tikslinis infuzinis režimas anesteziologijoje...83 A.Vilkė, M. Juškė, P. Petkevičius, I. Šuškevičienė, D. Bilskienė, A. Macas. Neuromarkeriai...87 L. Mockutė, G. Bakšytė, A. Macas. Priešoperacinis pacientų, sergančių ūminiu širdies nepakankamumu, būklės optimizavimas medikamentinėmis priemonėmis...94 L. Kalibatienė, A. Macas, D. Trepenaitis, R. Kubilius. Midazolamo tablečių ir skystos formos sedacijos poveikio vaikų elgsenai palyginimas...98 B. Aleksiūnienė, A. Utkus, V. Tarutis. Įgimtos širdies ydos: genetinė etiologija ir diagnostika...105

123 123 A. Macas, K. Sederevičiūtė, U. Paškevičiūtė, K. Eismontaitė A. Vilkė, A. Geivelienė. Medikamentų ir švirkštų žymėjimas anesteziologijoje Reikalavimai moksliniam straipsniui žurnale Sveikatos mokslai CONTENTS PUBLIC HEALTH J. Kairys, R. Šturienė, M. Lamanauskaitė. Differences in opinions about health care services amongs patients of different social, economic and different background groups in Vilnius Šeškinės outpatient clinic...5 A. Juozulynas, A. Venalis, A. Jurgelėnas, A. Gocentas, V. Valeikienė, D. Stasytytė-Bunevičienė, M. Orlovskaja. Young Vilnius residents health and values and their internalization...15 BIOMEDICINE A. Macas, D. Bilskienė, G. Bakšytė, A. Mačiulienė, L. Šilinskytė, T. Bukauskas, J. Kuzminskienė, J. Vinčiūnienė. Intraoperative transesophageal echocardiography during noncardiac surgery...20 V. Varinauskas, S. Diliūnas, R. Kubilius, A. Gervickas. Influence of cantilever length on stress distribution in peri-implant bone with full dental arch on four implants concept...24 R. Janilionis, P. E. Falcoz, V. Jovaišas, Ž. Jagelavičius. Titanium implants in the management of chest instability; first experience in Lithuania...30 A. Kinderytė, E. Širvinskas, V. Borutaitė, A. Macas. What kind of anaesthetic to choose during cardiac surgery...35 D. Bilskienė, D. Urbanaitė, A. Vilkė, G. Banevičius, A. Macas. The value of neuromonitoring methods during endarterectomies...40 A. Audickaitė, J. Stankevič, V. Šimčikas, H. Cesiulis, R. Jarašienė, V. Bukelskienė, V. Žalgevičienė, J. Tutkuvienė. The influence of ionized (electrolyzed) water on physical status of female rats (experimental study)...46 A. Macas, D. Bilskienė, A. Vilkė, M. Gedminas. Application of multimodal neuromonitoring and other variables in the prognostic process of traumatic brain injury...52 N. Šiupšinskienė. Evidence-based strategy for the prevention and management of head and neck cancer therapy-induced oral mucositis...60 R. Stanaitytė, D. Smailienė, I. Kaduševičius. Tooth size discrepancies and dental arch width in patients with palatally and labially impacted maxillary canines...69 I.Šatinskienė, E. Lesinskas, M. Petrulionis, J. Ivaška. Prognostic factors in sudden sensorineural hearing loss...75 E. Šalčiūtė, A. Karbonskienė. Target controlled infusions in anaesthesia practice...83 A. Vilkė, M. Juškė, P. Petkevičius, I. Šuškevičienė, D. Bilskienė, A. Macas. Neuromarkers...87 L. Mockutė, G. Bakšytė, A. Macas. Preoperative medication optimization of patients with acute heart failure...94 L. Kalibatienė, A. Macas, D. Trepenaitis, R. Kubilius. Comparison of sedative effects of midazolam tablets and liquid form on children s behaviour...98 B. Aleksiūnienė, A. Utkus, V. Tarutis. Congenital heart disease: genetic etiology and diagnostics A. Macas, K. Sederevičiūtė, U. Paškevičiūtė, K. Eismontaitė A. Vilkė, A. Geivelienė. Labeling of medications and syringes in anaesthesiology Scientific articles must meet the requirements of the journal Health sciences...120

124 124 SVEIKATOS MOKSLAI HEALTH SCIENCES Vilniaus universitetas Medicinos fakultetas Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos Vi suo me nės sveikata Medicina Slauga Klaipėdos universitetinė ligoninė Public Health Medicine Nursing Vilniaus universiteto Onkologijos institutas Tomas 24 Vilnius, 2014