LĖTINĖMIS KARDIOVASKULINĖMIS LIGOMIS SERGANČIŲ PACIENTŲ VAISTŲ VARTOJIMO ANALIZĖ

Transcription

1 LĖTINĖMIS KARDIOVASKULINĖMIS LIGOMIS SERGANČIŲ PACIENTŲ VAISTŲ VARTOJIMO ANALIZĖ THE EVALUATION OF MEDICATION ADHERENCE IN CHRONIC CARDIAC PATIENTS Danutė Kalibatienė 1,2, Mykolas Biliukas 2, Irma Kalibataitė 1 1 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas 2 Vilniaus miesto klinikinė ligoninė 1 Vilnius University, Faculty of Medicine 2 Vilnius City Clinical Hospital SANTRAUKA Reikšminiai žodžiai: gydymo režimo laikymasis, požiūris į medikamentinį gydymą, lėtinėmis kardiovaskulinėmis ligomis sergantys pacientai. Darbo tikslas. Ištirti lėtinėmis kardiovaskulinėmis ligomis sergančių pacientų gydymo režimo laikymosi ypatumus, nustatyti, ar demografiniai ir socialiniai veiksniai turi įtakos gydymo režimo laikymuisi, įvertinti, kokią įtaką tam turi paciento nuostatos ir požiūris į medikamentinį gydymą. Tyrimo medžiaga ir metodai. Tyrimas atliktas Vilniaus miesto klinikinės ligoninės Kardiologijos skyriuje. Anoniminei apklausai buvo atrinkti pacientai, sergantys viena ar keliomis lėtinėmis širdies-kraujagyslių ligomis. Vaistų vartojimo elgsenai ištirti taikyta D. E. Morisky ir bendr. vaistų vartojimo taisyklių laikymosi anketa (MMAS-8) ir R. Horne ir bendr. požiūrio į medikamentinį gydymą klausimynas (BMQ). Ištirti respondentų sociodemografiniai požymiai: amžius, lytis, šeiminė padėtis, išsilavinimas, socialinė padėtis, mėnesio pajamos. Išanalizuota medicininė informacija: kokiomis ligomis respondentai sirgo, ar žino, kokie vaistai jiems paskirti ir kiek vaistų tabletėmis jie per dieną suvartoja. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 17.0 for Windows kompiuterinę programą. Aprašomosios statistikos metodu apskaičiuotos skaitinės charakteristikos: bendras stebėjimų skaičius (N), vidurkis (M), standartinė vidurkio paklaida (SP). Kiekybinių duomenų vidurkiams palyginti buvo naudojamas t-testas, kokybinių duomenų analizei Chi kvadrato testas. Skirtumas buvo vertinamas statistikai reikšmingas, kai p < 0,05. Tyrimo rezultatai ir išvados. Tyrimo populiaciją sudarė 121 respondentas, iš jų 72 moterys (59,5 proc.) ir 49 vyrai (40,5 proc.). Amžiaus vidurkis 67,6 m. ±11,6 m., min. 29 m., maks. 93 m. Didžioji dalis tirtųjų gyveno šeimoje (73,5 proc.), buvo pensininkai (62 proc.), turėjo aukštąjį universitetinį išsilavinimą (33,9 proc.). Daugumos respondentų (65,3 proc.) mėnesio pajamos buvo iki 1000 Lt. 81 proc. respondentų sirgo arterine hipertenzija, 83,5 proc. koronarine širdies liga, 33,9 proc. lėtinėmis sąnarių ligomis, 20,7 proc. cukriniu diabetu. Nemiga, depresija ir kiti nerviniai sutrikimai vargino 28,9 proc. respondentų. Tyrimo duomenimis, apie pusę pacientų, sergančių lėtinėmis kardiovaskulinėmis ligomis (52,4), nesilaikė jiems paskirto gydymo režimo. Dažniausios gydymo režimo pažeidimo priežastys buvo užmaršumas (56,2 proc.), susierzinimas ir nenoras vartoti vaistus (57,9 proc.), savijautos pagerėjimas (43,8 proc.), vaistų šalutinis poveikis (36,4 proc.). Iš socialinių ir demografinių veiksnių tik lytis turėjo įtakos gydymo režimo laikymuisi. Moterys kur kas geriau laikėsi gydymo režimo negu vyrai (p = 0,027). Jos dažniau išgerdavo visus paskirtus vaistus (p = 0,046), dažniau pasiimdavo vaistus su savimi ilgesniam laikui išvykdamos iš namų (p = 0,019), tačiau tiek moterys, tiek vyrai vienodai dažnai savavališkai nutraukdavo vaistų vartojimą, kai sveikatos būklė pagerėdavo arba pajutę šalutinį vaistų poveikį (atitinkamai p = 0,854 ir p = 0,998). Tokie sociodemografiniai požymiai kaip amžius, šeiminė, socialinė padėtis, išsilavinimas, mėnesio pajamos, taip pat ligos pobūdis ir vartojamų vaistų tabletėmis skaičius neturėjo įtakos gydymo režimo laikymuisi. Tiriant pacientų požiūrį į medikamentinį gydymą nustatyta, kad kur kas dažniau blogai laikėsi gydymo režimo ligoniai, nerimaujantys dėl vaistų vartojimo (p = 0,018), kitos psichologinės nuostatos didesnės įtakos vaistų vartojimui neturėjo. Tyrimas atskleidė, jog pacientai suvokia medikamentinio gydymo svarbą. Didžioji dalis ligonių buvo įsitikinę, jog jų sveikata šiuo metu priklauso nuo vaistų (76 proc.), jei jų nevartotų, sveikata labai pablogėtų (77,7 proc.). Deja, nemažą dalį ligonių vargino psichologinės problemos, susijusios su vaistų vartojimu: 53,7 proc. apklaustųjų nerimavo ir baiminosi dėl vaistų šalutinio Danutė Kalibatienė Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas M. K. Čiurlionio g. 21, Vilnius danute.kalibatiene@mf.vu.lt teorija ir praktika T. 19 (Nr. 1), p. 23

2 poveikio, o 46,3 proc. dėl to, kad turi vartoti vaistus. Apie ketvirtadalį pacientų buvo nusiteikę prieš vaistų vartojimą, iš jų 24 proc. buvo įsitikinę, kad visi vaistai yra nuodai, 17,4 proc. manė, jog vaistai duoda daugiau žalos negu naudos. ABSTRACT Keywords: Medication Adherence, Beliefs About Medicine, Chronic Cardiac Patients. The Aim of the Study was to examine the medication adherence in chronic cardiac patients, and evaluate whether adherence to medication is related to social, demographic factors, and overall beliefs about medical treatment. Materials and methods. An anonymous, self-administered survey was conducted at Vilnius Clinical Hospital. Patients with at least one chronic cardiovascular disease were included into the survey. Self-reported medication adherence was measured using the Morisky eight-item Medication Adherence Scale (MMAS-8). Patients attitude towards medical treatment was assessed using the Beliefs about Medicine Questionnaire (BMQ). Data about sociodemographic features, including age, sex, marital status, socioeconomic status, education level, monthly income, was collected. Medical information was reviewed with focus on patients illnesses, currently used medications, number of tablets taken per day. All data was analyzed using SPSS 17.0 programme. Descriptive statistics were computed for demographic information. Patient and regimen characteristics between high-adherence and low-adherence patients were analyzed using Chi-square test. T-test was used to compare the mean scores of individual BMQ items in high- and low-adherence groups. P values < 0.05 were considered significant. Results and conclusions. A total of 121 patients were examined, 72 (59,5%) females and 49 (40,5% ) males. The average age was 67,6 years ±11,6. The majority of respondents were living with family (73,5% ), were retired (62%), and had a higher education degree (33,9%). Most of the patients had a monthly income of less than 1000 Litas (65,3%). 81% respondents suffered from hypertension, 83,5 % - coronary artery disease, 33,9% - rheumatic illness, 20,7% - diabetes. 28,9% of respondents were affected by insomnia, depression and other neurological disorders. The survey revealed that about a half of the patients (52,4%) did not follow their treatment regime. The most common reasons for this were forgetfulness (56,2%), annoyance and reluctance (57,9%), improvement of health (43,8%) and side effects of medication (36,4%). Among the sociodemographic factors, only gender was associated with medication adherence. Females followed treatment regime better than men (p=0,027). Females more frequently took all the prescribed medicines (p=0,046) and brought medicines with them while travelling (p=0,019). However, both men and women uniformly stopped using medications when they felt better or due to side effects (p=0,854 and p=0,998). Age, marital status, socioeconomic status, education level, monthly income, nature of disease and number of tablets taken per day were not associated with medication adherence. Participants, who stated that taking medicine worries them, showed lower adherence (p=0,018). Other beliefs about medicine were not associated with adherence. Survey revealed that all patients understood the importance of medical treatment. Majority of respondents believed that their health depends on medicines (76%) and that they would be very sick without medicines (77,7%). Unfortunately, many patients had psychological problems related to medicine use. 53,7% respondents were concerned about side effects of the treatment, 46,3% were worried about having to use medicines at all. About quarter of patients were set against medicine use, out of these 24% supposed that most medicines were poisons, 17,4% believed that medicines did more harm than good. ĮVADAS Vienas svarbesnių veiksnių, turinčių įtakos sveikatos priežiūros paslaugų rezultatų kokybei, yra geras gydytojo ir paciento bendradarbiavimas bei gydytojo paskirtų vaistų vartojimo režimo laikymasis [1]. Moksliniais tyrimais įrodyta, jog tinkamas vaistų vartojimas statistiškai reikšmingai pagerina pacientų išgyvenamumą, gyvenimo kokybę, sumažina hospitalizacijų ir neįgalumo riziką. Priešingai, vaistų vartojimo režimo nesilaikymas labai sumažina gydymo efektyvumą, lemia blogesnes sveikatos išeitis, didina ekonomines gydymo sąnaudas [2, 3, 4]. Deja, neretai taikant šiuolaikinius ligų gydymo algoritmus laukiamų gydymo rezultatų nepasiekiama dėl pacientų gydymo režimo nesilaikymo [1]. Ūminių ligų atvejais ši problema nėra tokia aktuali, palyginti su lėtinėmis ligomis, kai, įvairių studijų duomenimis, gydymo režimo per pirmuosius šešis mėnesius nustoja laikytis iki 50 proc., o arterinės hipertenzijos atveju net iki 80 proc. pacientų [5]. Literatūros duomenimis, netinkamas paskirtų vaistų vartojimas tarp kardiologinių ligonių yra labai paplitęs [6]. C. A. Jackevičius nustatė, jog praėjus mėnesiui po persirgto ūminio miokardo infarkto 34 proc. pacientų nustojo vartoti vieną iš trijų jiems paskirtų vaistų (aspirino, statino ir β-blokatoriaus), o 12 proc. ligonių nustojo vartoti visus vaistus [7]. Kiti autoriai atskleidė, jog per 6 12 mėn. po koronarinės širdies ligos diagnozavimo tik 21 proc. pacientų vartojo visus tris vaistus, iš jų 71 proc. vartojo tik aspiriną, 46 proc. tik β-blokatorius, 44 proc. tik lipidus reguliuojančius vaistus [8]. Tyrimai parodė, kad praėjus dvejiems metams po hospitalizacijos dėl ūminio koronarinio sindromo tik apie 40 proc. ligonių tęsė gydymą statinais [9, 10]. Kitų kardiovaskulinių ligų atvejais gydymo režimo nesilaikymas yra dar dažnesnis. B. Vrijens ir bendr. duomenimis, [11], apie 50 proc. arterine hipertenzija sergančių ligonių nustojo vartoti vaistus po metų nuo jų išrašymo, o 10 proc. iš jų kasdien nesuvartodavo 10 proc. paskirtos dozės. Priešingai, T. J. Bramley ir bendr. [12] nurodo, jog 24 teorija ir praktika T. 19 (Nr. 1)

3 75 proc. hipertenzija sergančių pacientų tinkamai vartojo vaistus (monoterapija). Širdies nepakankamumu sergančių ligonių tyrimo rezultatai taip pat labai įvairūs. G. H. Gislason ir bendr. [13] nustatė, kad praėjus penkeriems metams po širdies nepakankamumo diagnozavimo didesnė dalis ligonių vartojo jiems paskirtus vaistus: 79 proc. angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorius, 65 proc. β-blokatorius, 56 proc. spironolaktoną ir 83 proc. statinus. Priešingai, randomizuotas tyrimas CHARM (Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity) atskleidė, jog visus paskirtus vaistus vartojo tik 11 proc. pacientų [14]. Į netinkamo paskirtų vaistų vartojimo sampratą įeina visiškas paskirto vaisto (-ų) nevartojimas, per greitas paskirto gydymo nutraukimas, atsisakymas ilgą laiką vartoti vaistų, vaistų dozių praleidimas, vaistų vartojimo laiko režimo nesilaikymas, savavališkas didesnės ar mažesnės vaisto dozės negu išrašyta vartojimas, kitam asmeniui skirtų vaistų, pasenusių arba pažeistų vaistų, kartu su netinkamu maistu arba gėrimais vaistų vartojimas, netinkamas vaistų saugojimas, neteisingas pagalbinių priemonių vartojimas (nemokėjimas elgtis su inhaliatoriumi ir pan.) [15]. Gydymo režimo nesilaikymas dažniausiai yra daugiaveiksnis. Netinkamas vaistų vartojimas gali būti tiek netyčinis, kai pacientas neteisingai supranta gydytojo paskyrimus arba užmiršta vartoti vaistus, tiek tyčinis, kai asmuo sąmoningai nusprendžia nesilaikyti gydytojo nurodymų [16]. Veiksniai, skatinantys pažeisti vaistų vartojimo režimą, skirstomi į kelias grupes: socialinius-ekonominius, taip pat susijusius su sveikatos priežiūros paslaugomis, ligos ir gydymo ypatumais, fiziniais-psichologiniais ligonio aspektais (1 lentelė). Įvairių autorių duomenimis, didieji perspėjantys signalai, kad pacientas nutrauks paskirtą gydymą, yra depresija, kognityviniai sutrikimai, besimptomė liga, atsiradęs šalutinis vaistų poveikis, žinių apie ligą neturėjimas, sudėtingas gydymo planas, nepaskirtas gydymo efektyvumo stebėjimas [17, 18, 19]. Labai svarbu ir paciento įsitikinimai dėl svei- 1 lentelė. Veiksniai, susiję su gydymo režimo nesilaikymu [5, 15] Socialiniai-ekonominiai veiksniai Veiksniai, susiję su sveikatos priežiūros paslaugomis Veiksniai, susiję su liga Veiksniai, susiję su gydymu Veiksniai, susiję su pacientu Menkas informuotumas apie sveikatą ir jos palaikymą. Šeimos ir socialinės paramos stoka. Gyvenamojo būsto problemos, benamystė. Darbo grafikas, trukdantis skirti pakankamai dėmesio savo sveikatai. Problematiška gauti sveikatos priežiūros paslaugas (atstumas, transportas ir pan.). Sveikatos draudimo nebuvimas. Vaistų kainos. Kultūriniai ypatumai, įsitikinimai dėl sveikatos. Prasti sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo ir paciento santykiai. Sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo bendravimo gebėjimų stoka. Sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo paramos, padrąsinimo stoka. Aiškaus ilgalaikio gydymo plano nebuvimas, nesuorganizuotas jo įgyvendinimas. Skirtumai tarp sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo ir paciento lūkesčių. Sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo žinių apie vaistų netinkamo vartojimo problemą stoka. Blogai veikianti ligonių informavimo ir mokymo sistema. Sveikatos priežiūros tęstinumo ir perimamumo sistemos trūkumai. Problemiška laiku patekti pas sveikatos priežiūros paslaugų teikėją. Lėtinė daug metų besitęsianti liga. Menki ligos simptomai arba jų nebuvimas. Sunkūs simptomai. Greito efekto po gydymo pradžios nebuvimas. Sudėtingas gydymo planas. Didelio skaičiaus vaistų paskyrimas, didelis vaistų dozių skaičius per dieną. Ilgas, daug mėnesių ir metų trunkantis gydymo kursas. Gydymui reikalingos papildomos priemonės (injekcijos, inhaliacijos). Esamas ar laukiamas nemalonus gydymo gretutinis poveikis. Dažnas vaistų keitimas. Stipriai keičiantis gyvenimo būdą gydymas. Regos, klausos, pažintinių funkcijų susilpnėjimas. Psichikos sutrikimai. Nusilpusios intelektinės funkcijos. Sumažėjęs mobilumas. Rijimo problemos. Menkos žinios apie ligą (supratimas apie ligos esmę, eigą ir jos galimas komplikacijas). Su gydymu susiję lūkesčiai, motyvacija, nerimas ir baimė dėl gydymo gretutinio poveikio, nepriklausomumo netekimo, konfidencialumo pažeidimo. Psichologinės problemos: nusivylimas sveikatos priežiūros paslaugų teikėjais, stresas, pyktis, agresija. Piktnaudžiavimas alkoholiu, kitomis medžiagomis. teorija ir praktika T. 19 (Nr. 1) 25

4 katos. Gydymo režimo laikymasis priklauso nuo paciento suvokimo apie ligos rimtumą, gydymo reikalingumą, efektyvumą, šalutinį poveikį. Asmuo pasveria, kokią naudą gaus ir su kokiomis kliūtimis reikės susidurti, apsisprendžia, ar priimti siūlomą gydymą [4]. Pagal PSO rekomendacijas, daugiausia dėmesio reikėtų kreipti į gydytojo ir paciento santykius, ligos pobūdį, gydymo režimo ypatumus, paciento ir socioekonominius veiksnius [20]. Deja, duomenys apie įvairių veiksnių įtaką paciento norui bendradarbiauti su sveikatos priežiūros paslaugų teikėju yra prieštaringi, o tai leidžia daryti išvadą, kad nėra visiškai patikimų požymių, kurie leistų įtarti, jog pacientas nesilaikys gydytojo nurodymų. Mūsų tyrimo tikslas buvo ištirti lėtinėmis kardiovaskulinėmis ligomis sergančių pacientų gydymo režimo laikymosi ypatumus, nustatyti, ar demografiniai ir socialiniai veiksniai turi įtakos gydymo režimo laikymuisi, įvertinti, kokią įtaką tam turi pacientų nuostatos ir požiūris į medikamentinį gydymą. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI Tyrimas atliktas Vilniaus miesto klinikinės ligoninės Kardiologijos skyriuje. Anoniminei apklausai buvo atrinkti pacientai, sergantys viena ar keliomis lėtinėmis širdies-kraujagyslių ligomis. Visiems jiems buvo skiriamas ilgalaikis medikamentinis gydymas. Tyrimo populiaciją sudarė 121 respondentas (išdalintos 138 anketos, gražintos 127, iš jų šešios sugadintos). Moterų buvo 72 (59,5 proc.), vyrų 49 (40,5 proc.). Amžiaus vidurkis 67,6 m. ±11,6 m., min. 29 m., maks. 93 m. Vaistų vartojimo elgsenai ištirti taikyta D. E. Morisky ir bendr. [21] vaistų vartojimo taisyklių laikymosi anketa ( Morisky eight-item Medication Adherence Scale ; MMAS-8) ir R. Horne ir bendr. (22) požiūrio į medikamentinį gydymą klausimynas ( Beliefs About Medicine Questionnaire ; BMQ). MMA-8 skalę, autorių sudarytą sergantiems arterine hipertenzija tirti, pritaikėme todėl, jog didžiąją dalį mūsų tirtų ligonių vargino padidėjęs arterinis kraujospūdis. Skalę sudarė aštuoni indikatoriniai klausimai, leidžiantys įtarti gydymo režimo nesilaikymą. Į pirmuosius septynis reikėjo atsakyti taip arba ne, už kiekvieną atsakymą buvo galima gauti 0 arba 1 balą, į aštuntą klausimą buvo pateikti 5 atsakymo variantai. Pasirinkus variantą niekada arba labai retai buvo gaunama 0 balų, o už variantus kartais, dažnai arba nuolat 1 balas. Minimali galima balų suma buvo 0, maksimali 8. Pacientai, surinkę 0 2 balus, buvo priskirti gerai besilaikančiųjų gydymo režimo grupei, surinkę 3 ir daugiau balų blogai besilaikančiųjų gydymo režimo grupei. BMQ klausimynas atskleidžia respondentų įsitikinimus ir požiūrį į medikamentinį gydymą. Jis susideda iš septyniolikos klausimų, į kuriuos galimi penki atsakymų variantai pagal Likerto skalę: visiškai nesutinku, nesutinku, nesu tikras, sutinku, visiškai sutinku. Siekiant gauti binarinį atsaką, atsakymai visiškai nesutinku, nesutinku, nesu tikras buvo interpretuojami kaip neigiamas atsakymas, o atsakymai sutinku, visiškai sutinku kaip teigiamas. Klausimyno sociodemografinių požymių dalį sudarė respondentų amžius, lytis, šeiminė padėtis (susituokęs (-usi), nesusituokęs (-usi), išsituokęs (-usi), našlys (-ė), gyvena vienas (-a) ar šeimoje, kiek žmonių gyvena kartu namuose), išsilavinimas (pradinis, pagrindinis, vidurinis, specialusis vidurinis, aukštasis koleginis, aukštasis universitetinis), darbinė padėtis (dirbantis (-i), bedarbis (-ė), pensininkas (-ė), neįgalus (-i)), mėnesio pajamos (iki 1000 Lt, iki 2000 Lt, iki 3000 Lt, daugiau). Papildomai buvo klausiama, kokiomis ligomis respondentai serga, ar žino, kokie vaistai jiems paskirti ir kiek vaistų tabletėmis jie per dieną suvartoja. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 17.0 for Windows kompiuterinę programą. Aprašomosios statistikos metodu apskaičiuotos skaitinės charakteristikos: bendras stebėjimų skaičius (N), vidurkis (M), standartinė vidurkio paklaida (SP). Kiekybinių duomenų vidurkiams palyginti buvo naudojamas t-testas, kokybinių duomenų analizei Chi kvadrato testas. Skirtumas buvo vertinamas statistikai reikšmingas, kai p < 0,05. 2 lentelė. Respondentų socialiniai ir demografiniai požymiai Socialiniai demografiniai Tiriamoji grupė požymiai N Proc. N Proc. N Proc. N Proc. N Proc. N Proc. Šeiminė padėtis Susituokęs Nesusituokęs Išsituokęs Našlys Gyvena šeimoje Gyvena vienas 68 56,2 3 2, , , , ,5 Išsilavinimas Pradinis Pagrindinis Vidurinis Aukštesnysis Aukštasis koleginis Aukštasis universitetinis 14 11,6 4 3, , ,2 5 4, ,9 Socialinė grupė Dirbantis Bedarbis Pensininkas Nedarbingas 25 20,7 4 3, , ,0 Mėnesio pajamos Iki 1000 Lt Lt Lt Daugiau nei 3000 Lt 79 65, ,0 7 5,8 6 5,0 26 teorija ir praktika T. 19 (Nr. 1)

5 TYRIMO REZULTATAI Buvo tiriamos sąsajos tarp sociodemografinių požymių ir gydymo režimo laikymosi, lyginant gerai besilaikančių gydymo režimo grupę su blogai besilaikančių gydymo režimo grupe. Taip pat buvo vertinama, kaip požiūris į vaistus ir gydymą veikia vaistų vartojimo taisyklingumą. 2 lentelėje pateikti apklaustųjų socialiniai ir demografiniai požymiai. Didžioji dalis apklaustųjų gyvena šeimoje (73,5 proc.), yra pensininkai (62 proc.), turi aukštąjį universitetinį išsilavinimą (33,9 proc.). Daugumos respondentų (65,3 proc.) mėnesio pajamos yra iki 1000 Lt. Nustatyta, jog 81 proc. respondentų sirgo arterine hipertenzija, 83,5 proc. koronarine širdies liga, 33,9 proc. lėtinėmis sąnarių ligomis, 24,8 proc. lėtinėmis virškinimo sistemos ligomis, 20,7 proc. cukriniu diabetu, 16,5 proc. lėtinėmis kvėpavimo sistemos ligomis. Nemiga, depresija ir kiti nerviniai sutrikimai vargino 28,9 proc. respondentų. Didžioji dalis respondentų sirgo daugiau nei viena liga (92,6 proc.). Dviem ar trimis ligomis sirgo 73 apklaustieji (60,3 proc.), keturiomis ir daugiau 39 (32,2 proc.). Tiriamieji nurodė, kad vidutiniškai per dieną suvartoja 6,2 ± 3,4 tabletės, įskaitant ir maisto papildus. Daugiausia respondentų nurodė vartojantys vaistus arterinei hipertenzijai gydyti (81 proc.), antroje vietoje buvo vaistai nuo širdies ligų (76 proc.), kiti dažnai vartojami vaistai buvo statinai (34,7 proc.), migdomieji (31,4 proc.), nuskausminamieji (25,6 proc.). 24 proc. apklaustųjų vartoja maisto papildus. 65,3 proc. respondentų nurodė, kad bent kartais neišgeria jiems paskirtų vaistų, 10,8 proc. tai daro dažnai arba nuolat. Analizuojant vaistų vartojimo elgsenos tyrimo, panaudojant D.E. Morisky ir bendr. vaistų vartojimo taisyklių laikymosi anketą (MMAS-8), rezultatus, nustatyta, jog 47,1 proc. (n=57) pacientų laikosi vaistų vartojimo režimo, o 52,4 proc. (n=64) ne. Iš jų 87, 6 proc. vakar neišgėrė jiems paskirtų vaistų, 85,1 proc. ne visada pasiima su savimi vaistus, kai ilgesniam laikui išvyksta iš namų. 57,9 proc. 3 lentelė. Gydymo režimo laikymosi sąsajos su sociodemografiniais respondentų požymiais Geras ( 2 balai) proc. (abs. sk.) Gydymo režimo laikymasis Blogas ( 3 balai) proc. (abs. sk.) Socialiniai demografiniai požymiai Vidutinis amžius metais (vidurkis ± SN) 68,4 ± 10,6 66,8 ± 12,5 0,479 Lytis: 0,027 Moterys 70,2 (40) 50 (32) Vyrai 29,8 (17) 50 (32) Šeiminė padėtis: 0,616 Susituokęs (-usi) 54,4 (31) 57,8 (37) Išsituokęs (-usi) 21,1 (12) 12,5 (8) Nesusituokęs (-usi) 1,8 (1) 3,1 (2) Našlys (-ė) 22,8 (13) 26,6 (17) Gyvena: 0,685 Vienas 24,6 (14) 28,1 (18) Šeimoje 75,4 (43) 71,9 (46) Vidutinis žmonių skaičius namuose (vidurkis ± SN) 1,9 ± 1,6 2 ± 1,6 0,851 Socialinė padėtis: 0,998 Dirbantis (-i) 19,3 (11) 21,9 (14) Bedarbis (-ė) 3,5 (2) 3,1 (2) Pensininkas (-ė) 56,1 (32) 54,7 (35) Nedarbingumas 21,1 (12) 20,3 (13) Išsilavinimas: 0,469 Aukštesnis nei vidurinis 47,4 (27) 54,7 (35) Vidurinis arba žemesnis 52,6 (30) 45,3 (29) Mėnesio pajamos: 0,849 Iki 1000 Lt 66,7 (38) 64,1 (41) Daugiau nei 1000 Lt 33,3 (19) 35,9 (23) Vidutinis per dieną suvartojamų tablečių skaičius (vidurkis ± SN) 5,9 ± 2,7 6,4 ± 3,9 0,479 Ligos: Arterinė hipertenzija 80,3 (49) 72,1 (49) 0,304 Cukrinis diabetas 17,5 (10) 23,4 (15) 0,503 Nemiga 33,3 (19) 27,4 (17) 0,551 P reikšmė teorija ir praktika T. 19 (Nr. 1) 27

6 pacientų kartais erzina tai, kad jie turi vartoti vaistus. 56,2 proc. kartais pamiršta išgerti vaistus, 43,8 proc. nustoja vartoti medikamentus, kai pasijunta geriau. 36,4 proc. ligonių, nepasitarę su gydytoju, yra nutraukę vaistų vartojimą todėl, kad juos vartojant pasijuto blogiau. Palyginus vaistų vartojimo elgsenos tyrimo rezultatus su respondentų socialiniais ir demografiniais požymiais, nustatytas statistikai reikšmingas skirtumas tarp lyčių grupių. Moterys kur kas geriau laikėsi gydymo režimo negu vyrai (p = 0,027). Moterys dažniau išgerdavo visus joms paskirtus vaistus (p = 0,046), dažniau pasiimdavo vaistų ilgesniam laikui išvykdamos iš namų (p = 0,019). Moterys dažniau nurodydavo, kad jų gyvenimas būtų neįmanomas be vaistų (p = 0,025). Tačiau tiek moterys, tiek vyrai vienodai dažnai savavališkai nutraukdavo vaistų vartojimą, kai jų sveikatos būklė pagerėdavo arba pajutę šalutinį vaistų poveikį (atitinkamai p = 0,854 ir p = 0,998). Gydymo režimo nesilaikantys respondentai dažniau nurodydavo, kad jaučia nerimą dėl to, jog turi vartoti vaistus (p = 0,014). Amžius, šeiminė, darbinė padėtis, išsilavinimas, mėnesio pajamos neturėjo įtakos gydymo režimo laikymuisi. Taip pat įtakos neturėjo ir tokie veiksniai kaip ligų skaičius, vartojamų vaistų tabletėmis skaičius ir ligos pobūdis (3 lentelė). Išanalizavus rezultatus, gautus apklausiant ligonius pagal R. Horne ir bendr. klausimyną (BMQ), nustatyta, kad respondentai suvokia medikamentinio gydymo svarbą. Didžioji dalis ligonių buvo įsitikinę, jog jų sveikata šiuo metu priklauso nuo vaistų (76 proc.), jei nevartotų vaistų, sveikata labai pablogėtų (77,7 proc.), ateityje jie bus priklausomi nuo vaistų (58,6 proc.). Antra vertus, 18,2 proc. respondentų nieko nežino apie vartojamus vaistus, 20,6 proc. patiria vaistų nepageidaujamą poveikį. 59,4 proc. respondentų mano, kad prie vaistų priprantama. Nemažą dalį ligonių vargina psichologinės problemos, susijusios su vaistų vartojimu. 53,7 proc. apklaustųjų nerimauja dėl vaistų šalutinio poveikio ir 46,3 proc. dėl to, kad turi vartoti vaistus, 44,6 proc. bijo tapti priklausomi nuo vaistų, 58,6 proc. įsitikinę, jog ateityje jie bus priklausomi nuo vaistų. Apie ketvirtadalį pacientų yra nusiteikę prieš vaistų vartojimą. Iš jų 24 proc. įsitikinę, kad visi vaistai yra nuodai, 23,1 proc. mano, jog žmonės turėtų nustoti vartoti vaistus, 17,4 proc. mano, jog vaistai duoda daugiau žalos negu naudos. Apie trečdalį pacientų išreiškia kritinę nuomonę apie gydytojų paskyrimus. Iš jų net 44,7 proc. mano, jog jei gydytojai daugiau laiko skirtų pacientams, reikėtų skirti mažiau vaistų. 25,7 proc. ligonių teigia, jog gydytojai per daug pasitiki vaistais, 22,3 proc. mano, kad gydytojai skiria per daug vaistų. Išanalizavus respondentų gydymo režimo laikymąsi priklausomai nuo jų požiūrio į medikamentinį gydymą nustatyta, jog visos požiūrio į medikamentinį gydymą skalės nuostatos, išskyrus nerimą dėl vaistų vartojimo, neturėjo įtakos gydymo režimo laikymuisi. Statistikai reikšmingai dažniau (p = 0,018) ligoniai, nerimaujantys dėl to, kad turi vartoti vaistus, blogai laikėsi gydymo režimo (4 lentelė). REZULTATŲ APTARIMAS Gydymo režimo nesilaikymas yra dažnas reiškinys, lemiantis asmens sveikatos būklės pablogėjimą, dažnesnes komplikacijas, mirtį ir didesnę sveikatos priežiūros kainą. Mūsų apklausos metu paaiškėjo, kad beveik pusė pacientų (47,9 proc.) blogai laikosi gydymo režimo. Šie duomenys atitinka kitų autorių gautus rezultatus, kurie teigia, kad ne- 4 lentelė. Požiūrio į medikamentinį gydymą sąsajos su gydymo režimo laikymusi Gydymo režimo laikymasis Požiūrio į medikamentinį gydymą anketos (BMQ) klausimai Geras ( 2 balai) vidurkis ± SN Blogas ( 3 balai) vidurkis ± SN P reikšmė 1. Mano sveikata šiuo metu priklauso nuo vaistų 4,1 ± 0,7 3,8 ± 1 0,06 2. Aš nerimauju dėl to, kad turiu vartoti vaistus 3 ± 1 3,5 ± 1 0, Mano gyvenimas būtų neįmanomas be vaistų 3,8 ± 1 3,5 ± 1 0, Aš nerimauju dėl vaistų šalutinio poveikio 3,4 ± 0,9 3,6 ± 1,1 0, Jei nevartočiau vaistų, mano sveikata labai pablogėtų 3,9 ± 0,7 3,8 ± 0,9 0, Aš nieko nežinau apie savo vartojamus vaistus 2,4 ± 0,9 2,7 ± 1,2 0, Ateityje aš būsiu priklausomas nuo vaistų 3,7 ± 0,8 3,6 ± 1 0, Mano vartojami vaistai blogina mano gyvenimą 2,7 ± 0,9 2,8 ± 1 0, Aš bijau tapti priklausomas nuo vaistų 3,1 ± 1 3,3 ± 1,3 0, Mano vartojami vaistai sukelia nepageidaujamą poveikį 2,7 ± 0,9 2,8 ± 1 0, Gydytojai skiria per daug vaistų 2,7 ± 0,9 2,9 ± 0,9 0, Žmonės turėtų nustoti vartoti vaistus 2,5 ± 1 2,8 ± 1,3 0, Prie daugelio vaistų priprantama 3,6 ± 0,8 3,5 ± 0,9 0, Vaistai duoda daugiau žalos nei naudos 2,7 ± 0,9 2,9 ± 1 0, Visi vaistai yra nuodai 2,7 ± 1 2,9 ± 1,1 0, Gydytojai per daug pasitiki vaistais 2,8 ± 0,9 3,1 ± 0,9 0, Jei gydytojai daugiau laiko skirtų pacientams, reikėtų skirti mažiau vaistų 3,2 ± 1,3 3,3 ± 1,1 0, teorija ir praktika T. 19 (Nr. 1)

7 tinkamas vaistų vartojimas sergant įvairioms lėtinėmis ligomis vidutiniškai pasitaiko 25 proc. atvejų, o neretai siekia proc., ypač esant būklėms, kai nėra kliniškai išreikštų ligos simptomų, pavyzdžiui, arterinės hipertenzijos ar hiperlipidemijos atvejais [5, 23]. Manoma, kad vyresnis paciento amžius yra rizikos veiksnys, lemiantis galimą netinkamą vaistų vartojimą. Vyresni žmonės dažniau serga kardiovaskulinėmis ligomis ir turi jų rizikos veiksnių, o šioms ligoms gydyti ypač svarbu paciento noras ir supratimas apie gydymo svarbą. Taip pat vyresnius žmones dažniau vargina atminties sutrikimai, regos problemos, jiems sunkiau priimti naują informaciją ir keisti gyvenimo būdą. Visa tai apsunkina gydymo režimo laikymąsi [24]. Tačiau mūsų tyrimo metu nebuvo nustatyta reikšmingo skirtumo tarp jaunesnių ir vyresnių pacientų: amžiaus vidurkis gerai besilaikančių gydymo režimo apklaustųjų grupėje (68,4 ± 10,6 metų) buvo panašus į blogai besilaikančiųjų gydymo režimo grupės amžiaus vidurkį (66,8 ± 12,5 metų). Apie lyties ir socioekonominio statuso įtaką gydymo režimo laikymuisi duomenys yra prieštaringi. Dalis autorių teigia, kad jie nėra patikimi rodikliai vertinant galimą gydymo režimo nesilaikymą [25, 26]. Tačiau kiti nurodo, kad šie rodikliai gali būti susiję su vaistų vartojimo taisyklingumu, pavyzdžiui, B. B. Granger ir bendr. [3] nustatė, kad esant širdies nepakankamumui moterys gydymo režimo laikosi blogiau nei vyrai. Mūsų gautais duomenimis, moterys geriau laikosi gydymo režimo negu vyrai (p = 0,027). S. Wamala ir bendr. [27] nustatė, kad blogesnis socioekonominis statusas susijęs su netinkamu vaistų vartojimo režimu. Mūsų duomenimis, asmens mėnesio pajamos, išsilavinimas, socialinė padėtis neturėjo įtakos gydymo režimo laikymuisi. Nustatyta, kad kuo sudėtingesnis gydymo režimas, tuo mažesnė tikimybė, jog pacientas jo laikysis, ypač jei dėl gydymo asmuo turi keisti savo gyvenimo būdą [28]. Įrodyta, kad didelis tablečių skaičius ( 13) gali lemti tai, jog pacientas jų iš viso nevartos [29]. S. A. Eisen ir bendr. nustatė, kad hipertenzijai gydyti skiriant vaistus tris kartus per dieną režimo laikėsi tik 59 proc. pacientų, o vaistus skiriant du kartus per dieną 84 proc. [30]. Mes neradome ryšio tarp suvartojamų per dieną tablečių skaičiaus ir gydymo režimo laikymosi. Nors apklaustieji, kurie blogai laikėsi gydymo režimo, vidutiniškai suvartodavo daugiau tablečių per dieną nei gerai besilaikantys gydymo režimo (5,9 ± 2,7, palyginti su 6,4 ± 3,9), skirtumas statistiškai nebuvo reikšmingas (p = 0,366) galbūt dėl nedidelio tiriamųjų skaičiaus. Pastebėta, kad sergančiam žmogui labai svarbus aplinkinių palaikymas. Šeimos ir draugų parama lemia geresnį savęs vertinimą, lengvesnį susitaikymą su liga, geresnį prisitaikymą gyventi neįgaliam, skatina optimizmą, palengvina gyvenimo būdo pokyčius [31]. Nustatyta, kad geriau gydymo režimo laikosi santuokoje gyvenantys žmonės. Tokiu atveju tikimybė, kad asmuo taisyklingai vartos paskirtus vaistus, padidėja 1,27 karto. Taip pat geresnis gydymo režimo laikymasis būna žmonių, gyvenančių šeimoje, kai tikimybė laikytis režimo padidėja 1,38 karto [32]. Mūsų tyrimo metu nebuvo pastebėta skirtumo tarp šeimoje gyvenančių ir vienišų žmonių (p = 0,685), taip pat nebuvo rasta ryšio ir tarp šeiminės padėties bei gydymo režimo laikymosi (p = 0,616). Kelių tyrimų metu buvo nustatyta, kad didelė dalis pacientų nesupranta jiems paskirto gydymo esmės ir vaistų vartojimo reikalingumo, o tai lemia blogą gydymo režimo laikymąsi. Tačiau mūsų tyrimo metu nebuvo rasta statistiškai reikšmingo skirtumo tarp tų, kurie teigė, kad turi žinių apie vartojamus vaistus, ir tų, kurie nieko nežinojo apie vartojamus medikamentus (p = 0,144). Tai galima būtų paaiškinti tuo, kad sergančiam asmeniui svarbiau ne tiek suprasti vaisto veikimo mechanizmą, kiek suvokti gydymo reikalingumą, manyti, kad vaistas yra efektyvus, saugus ir pasitikėti gydytoju. Gydytojo ir paciento santykiai yra labai svarbus veiksnys kalbant apie gydymo režimo laikymąsi. Paciento įtraukimas į sprendimų priėmimus, skatinimas aktyviai dalyvauti gydymo procese, kalbėtis apie ligą pagerina gydymo režimo laikymąsi [33, 34, 35]. Paciento ir gydytojo bendradarbiavimas didina ligonio pasitenkinimą gydymu, skatina atsakingumą už savo veiksmus. Ypač pabrėžiamas gydytojo vaidmuo šiame procese jis turėtų skatinti ir palaikyti dialogą su pacientu [1]. Iš mūsų apklaustų pacientų 44,6 proc. teigė, kad, jų manymu, jei gydytojai daugiau laiko skirtų pacientams, reikėtų skirti mažiau vaistų. Galima daryti išvadą, kad pacientai pasigenda bendradarbiavimo su gydytoju. IŠVADOS Mūsų tyrimo duomenimis, apie pusę pacientų, sergančių lėtinėmis kardiovaskulinėmis ligomis (52,4 proc.), nesilaikė jiems paskirto gydymo režimo. Dažniausios gydymo režimo pažeidimo priežastys buvo užmaršumas (56,2 proc.), susierzinimas, nenoras vartoti vaistus (57,9 proc.), savijautos pagerėjimas (43,8 proc.), vaistų šalutinis poveikis (36,4 proc.). Iš socialinių ir demografinių veiksnių tik lytis turėjo įtakos gydymo režimo laikymuisi. Moterys kur kas geriau laikėsi gydymo režimo negu vyrai (p = 0,027). Jos dažniau išgerdavo visus joms paskirtus vaistus (p = 0,046), dažniau pasiimdavo vaistų ilgesniam laikui išvykdamos iš namų (p = 0,019), tačiau tiek moterys, tiek vyrai vienodai dažnai savavališkai nutraukdavo vaistų vartojimą, kai jų sveikatos būklė pagerėdavo arba pajutę šalutinį vaistų poveikį (atitinkamai p = 0,854 ir p = 0,998). Tokie sociodemografiniai požymiai kaip amžius, šeiminė padėtis, socialinė padėtis, išsilavinimas, mėnesio pajamos, taip pat ligos pobūdis ir vartojamų vaistų tabletėmis skaičius neturėjo įtakos gydymo režimo laikymuisi. Kur kas dažniau blogai laikėsi gydymo režimo ligoniai, nerimaujantys dėl vaistų vartojimo (p = 0,018), kitos psichologinės nuostatos didesnės įtakos vaistų vartojimui ne- teorija ir praktika T. 19 (Nr. 1) 29

8 turėjo. Tyrimas atskleidė, jog pacientai suvokia medikamentinio gydymo svarbą. Didžioji dalis ligonių buvo įsitikinę, jog jų sveikata šiuo metu priklauso nuo vaistų (76 proc.), jei nevartotų vaistų, jų sveikata labai pablogėtų (77,7 proc.). Deja, nemažą dalį ligonių vargino psichologinės problemos, susijusios su vaistų vartojimu: 53,7 proc. apklaustųjų nerimavo ir baiminosi dėl vaistų šalutinio poveikio, o 46,3 proc. dėl to, kad turi vartoti vaistus. Apie ketvirtadalį pacientų buvo nusiteikę prieš vaistų vartojimą, iš jų 24 proc. buvo įsitikinę, kad visi vaistai yra nuodai, 17,4 proc. manė, jog vaistai duoda daugiau žalos negu naudos. LITERATŪRA 1. Martin LR, Williams SL, Haskard KB, DiMatteo MR. The Challenge of Patient Adherence. Therapeutics and Clinical Risk Management. 2005; 1(3): Cutler DM, Wendy Everett W. Thinking Outside the Pillbox Medication Adherence as a Priority for Health Care Reform. N Engl J Med. 2010; 362: Granger BB, Ekman I, Granger ChB, Ostergren J, Olofsson B, Michelson E, McMurray JJV, Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K. Adherence to Medication According to Sex and Age in the CHARM Programme. European Journal of Heart Failure. 2009; 11: Veazie PJ, Cai S. A Connection Between Medication Adherence, Patient Sense of Uniqueness, and the Personalization of Information. Medical Hypotheses. 2007; 68: Osterberg L, Blaschke T. Adherence to Medication. N Engl J Med. 2005; 353: Ho PM, Bryson L, Rumsfeld JS. Medication Adherence: It s Importance in Cardiovascular Outcomes. Circulation (American Heart Association). 2009; 119(23): Jackevicius CA, Li P, Tu JV. Prevalence, Predictors, and Outcomes of Primary Nonadherence after Acute Myocardial Infarction. Circulation. 2008; 117: Ho PM, Spertus JA, Masoudi FA, Reid KJ, Peterson ED, Magid DJ, Krumholz HM, Rumsfeld JS. Impact of Medication Therapy Discontinuation on Mortality After Myocardial Infarction. Arch Intern Med. 2006; 166: Newby LK, LaPointe NMA, Chen AY, Kramer JM, Hammill BG, DeLong ER, Muhlbaier LH, Califf RM. Long-term Adherence to Evidence-based Secondary Prevention Therapies in Coronary Artery Disease. Circulation. 2006; 113: Jackevicius CA, Mamdani M, Tu JV. Adherence with Statin Therapy in Elderly Patients With and Without Acute Coronary Syndromes. JAMA. 2002; 288: Vrijens B, Vincze G, Kristanto P, Urquhart J, Burnier M. Adherence to Prescribed Antihypertensive Drug Treatments: Longitudinal Study of Electronically Compiled Dosing Histories. BMJ. 2008; 336: Bramley TJ, Gerbino PP, Nightengale BS, Frech-Tamas F. Relationship of Blood Pressure Control to Adherence with Antihypertensive Monotherapy in 13 Managed Care Organizations. J Manag Care Pharm. 2006; 12: Gislason GH, Rasmussen JN, Abildstrom SZ, Schramm TK, Hansen ML, Buch P, Sørensen R, Folke F, Gadsbøll N, Rasmussen S, Køber L, Madsen M, Torp-Pedersen C. Persistent use of evidence-based pharmacotherapy in heart failure is associated with improved outcomes. Circulation. 2007; 116: Granger BB, Swedberg K, Ekman I, Granger CB, Olofsson B, McMurray JJ, Yusuf S, Michelson EL, Pfeffer MA; CHARM Investigators. Adherence to candesartan and placebo and outcomes in chronic heart failure in the CHARM programme: double-blind, randomised, controlled clinical trial. Lancet. 2005; 366: Medication Adherence Clinical Referente. American College of Preventive Medicine, Wroe AL. Intentional and Unintentional Nonadherence: A Study of Decision Making. Journal of Behavioral Medicine. 2002; 25 (4): Stilley CS, Sereika S, Muldoon MF, Ryan CM, Dunbar-Jacob J. Psychological and cognitive function: predictors of adherence with cholesterol lowering treatment. Ann Behav Med 2004; 27: Okuno J, Yanagi H, Tomura S. Is cognitive impairment a risk factor for poor compliance among Japanese elderly in the community? Eur J Clin Pharmacol 2001; 57: Sewitch MJ, Abrahamowicz M, Barkun A, et al. Patient nonadherence to medication in inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2003; 98: Sewitch MJ, Abrahamowicz M, Barkun A, et al. Patient nonadherence to medication in inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2003; 98: Morisky DE, Ang A, Krousel-Wood M et al. Predictive validity of a medication adherence measure in an outpatient setting. J Clin Hypertens. 2008; 10: Horne R, Weinman J, Hankins M. The Beliefs about Medicines Questionnaire: the development and evaluation of a new method for assessing the cognitive representation of medication. Psychol Health. 1999; 14: Ross S,Walker A, MacLeod MJ. Patient compliance in hypertension: role of illness perceptions and treatment beliefs. Journal of Human Hypertension 2004: 18, Gazmararian JA, Kripalani S, Miller MJ, Echt KV, Ren J et al. Factors Associated with Medication Refill Adherence in Cardiovascular-related Diseases. A Focus on Health Literacy. J Gen Intern Med 2006; 21: Balkrishnan R. Predictors of medication adherence in the elderly. Clin Ther 1998; 20: Jahng KH, Martin LR, Golin CE, et al Preferences for medical collaboration: patient-physician congruence and patient outcomes. Patient Educ Couns, 57: Wamala S. Socioeconomic disadvantage and primary non-adherence with medication in Sweden. Int J Qual Health Care. 2007: 19: O Malley AS, Forrest CB, Mandelblatt J Adherence of low-income women to cancer screening recommendations. J Gen Intern Med, 17: Chesney M Adherence to HAART regimens. AIDS Patient Care STDS, 17: Eisen SA, Miller DK, Woodward RS, Spitznagel E, Przybeck TR. The effect of prescribed daily dose frequency on patient medication compliance. Arch Intern Med 1990: 150: Graveley EA, Oseasohn CS Multiple drug regimens: medication compliance among veterans 65 years and older. Res Nurs Health, 14: Eisen SA, Miller DK, Woodward RS, Spitznagel E, Przybeck TR. The effect of prescribed daily dose frequency on patient medication compliance. Arch Intern Med 1990: 150: Shumaker, S. A., & Hill, D. R. (1991). Gender differences in social support and physical health. Health Psychology, 10, DiMatteo MR. Social Support and Patient Adherence to Medical Treatment: A Meta-Analysis Health Psychology Copyright 2004 by the American Psychological Association, Inc. 2004, Vol. 23, No. 2, Zolnierek KBH, DiMatteo MR. Physician Communication and Patient Adherence to Treatment: A Meta-analysis. Med Care August ; 47(8): Gautas 2013 m. sausio 9 d., aprobuotas 2013 m. sausio 21 d. Submitted January 9, 2013, accepted January 21, teorija ir praktika T. 19 (Nr. 1)