! Atenţie! Unele dintre aceste cuvinte conţin litere din alfabete non-latine. Aceste litere au fost evidenţiate. Ele pot indica o

Transcription

1 Raport de Similitudine Titlu: Autor: Coordonator: lucrare_ar lucrare_ar lucrare_ar Data raportului: :50:52 Coeficient Similitudine 1:? 14,3% Coeficient Similitudine 2:? 5,2% Lungimea frazelor pentru Coeficientul de Similitudine 2:? 25 Număr de cuvinte: Număr de caractere: Sari peste adresele URL :! Atenţie! Unele dintre aceste cuvinte conţin litere din alfabete non-latine Aceste litere au fost evidenţiate Ele pot indica o încercare de a ascunde împrumuturi neautorizate Sistemul a schimbat aceste litere cu echivalentele lor din alfabetul latin, iar pasajele au fost verificate în mod corespunzător Vă rugăm să analizaţi cu atenţie aceste părţi ale raportului Numărul de caractere evidenţiate 2132 >> Cele mai lungi fragmente identificate ca fiind similare >> Documentele care conţin Fragmente Similare: din Baza de Date mamă >> Documente care conţin fragmente Similare: de pe Internet Detaliile Raportului de Similitudine "Fragmentele găsite în documentele din Baza de date sunt evidențiate în roșufragmentele găsite în sursele Internetului sunt evidențiate în verde" 1 1 INTRODUCERE MOTIVAREA ALEGERII TEMEI Acest studiu se adresează sexului majoritar Cercetarea se adresează unui segment de patologie ce apare în timpul vârstei a II-a şi a III-a, şi nu numai, şi afectează mult peste jumătate din populaţ ia feminină, iar incontinenţ a urinară ca atare se află la hotarul dintre două specialităţ i: ginecologia (prin tradiţ ie) şi urologia (din ce în ce mai mult) Ginecologia este suprasaturată, cum este şi firesc, de populaţia feminină cu multiple şi uneori grave afecţiuni La acestea se adaugă cu mare frecvenţă şi incontinenţa urinară Nu dorim să-i spunem nici de stres, nici de efort, nici post partum, nici mixtă fiind vorba pur şi simplu de o acută neplăcere: aceea că femeia se simte aproape în permanenţ ă umedă/udă, dacă nu cumva curge uneori un "râuleț" de urină pe picior; sau sunt obligate să recurgă la diferite mijloace conservatorii, de la ortopedice la cele mai ciudate, mai mult sau mai puțin permanente În mod uzual, în ginecologie, acest handicap, căci este un handicap, interpretat simplu drept RVP (Ruptură "Veche" de Perineu) de diferite grade este rezolvat rapid şi aproape întotdeauna ineficient, prin perineorafia anterioară Teoretic suferinţ a se termină, dar ea persistă de fapt, iar ceea ce se termină sunt resursele chirurgicale cunoscute în specialitatea respectivă Aici intervine urologia! Tot mai multe femei, cu operaţ ia menţ ionată efectuată sau neefectuată, dar cu suferinţă de tip incontinenţă, se adresează specialistului în boli urinare Problema este următoarea: după atâta suferinţă, după o intervenţie ratată, pacientele nu-şi doresc, sau nu-şi mai doresc, sau acceptă cu dificultate, o intervenţie chirurgicală Se naşte deci necesitatea tratamentului medical, a farmacoterapiei la aceste bolnave cu care nimeni nu mai are răbdare, ba chiar pe care mulţ i le neglijează, le abandonează sau le

2 "pasează" După mai mulţ i ani de experienţ ă cu acest tip de afecţiune, am constatat că medicamente de tipul Oxybutininei, Baclofenului, Propanthelinei şi mult mai puţ in a Imipraminei (datorită efectelor secundare la vârstele mai înaintate), dau rezultate clinice deosebite în sensul amendării simptomatologiei, care uneori nu mai apar chiar şi după întreruperea tratamentului şi chiar la bolnave ce au suportat intervenţii pentru neoplasm în 2 sfera genito-urinară (Spre aducere aminte, parasimpaticul produce contracţ ia detrusorului şi alungirea uretrei, iar ca efect beta-inhibitor, noreepinefrina produce relaxare vezicală Prin contrast, stimularea simpatico-alfa-adrenergică produce creşterea rezistenţei la evacuarea vezicală prin acţ iune asupra colului vezical şi a uretrei Controlul voluntar asupra micţ iunii rămâne la nivel central activitate cerebrală şi se manifestă asupra detrusorului şi al sfincterelor) Se naşte întrebarea: De ce dispare simptomatologia după întreruperea tratamentului? Studiile pot fi făcute destul de exact azi prin determinări uro-flowmetrice (Prof Dr L lliescu, Institutul Clinic Fundeni), iar în timp vom afla şi răspunsul Se mai naște o întrebare: Care este atitudinea în cazul eșecului intervenției farmacoterapeutice? Operaţ ia iterativă de tip "ginecologic" este neavenită, dar există mai multe tipuri de intervenţ ii antiincontinenţ ă de tip "urologic", care dau rezultate bune şi foarte bune în timp şi care pornesc de la criterii anatomice clasice: morfologia normală a uretrei, mai concret unghiul cervico-uretral, ce trebuie readus pe cât posibil în poziţ ie normală Când se fac aceste operaţii, cum se fac, ce tip de operaţ ie se adoptă, dacă se efectuează ca primă intenţ ie sau dacă vine ca o completare sau ca o înlocuire a farmacoterapiei - vom afla în urma studiului ce urmează Din fericire criteriile de eficienţ ă sunt clare, iar în metode de obiectivare Urologia de azi nu duce lipsă Succesul în managementul incontinenţei urinare depinde de acurateţea diagnosticului şi de cele mai multe ori depinde de tratamentul medical = farmacoterapia Atunci când se impune, tratamentul chirurgical se adaptează la vârstă, condiţiile locale şi tarele asociate Prin formaţ ie personală, prin experienţ a personală, având privilegiul unor mentori de mare calibru ş tiinţ ific, lucrând cu încăpăţ ânare în acest domeniu, "reparând" uneori ceea ce s-a stricat spontan sau iatrogen, am adoptat ambele procedee terapeutice: farmacologic şi chirurgical (fără a mai vorbi de cele conservatoare), fără prejudecăţ i şi fără "partie pris", făcând de multe ori abstracţ ie de formaţ ia personală de chirurg, "cochetând" cu medicamentul şi având mereu, când a fost posibil, satisfacţia imensă a reintroducerii pacientei în societate şi în viaţ a normală Variantele de suferință, dar şi variabilitatea vârstei (de multe ori mult prea mici pentru asemenea suferinţă), existenţ a unor cazuri cu mari implicaţ ii sociale şi psihice mai ales la femeile tinere, disperarea acestora, deschid un domeniu de cercetare şi de rezolvare extraordinară, ca un izvor nesecat Să ne gândim numai că populaţ ia globului este majoritar 3 feminină, cel puţ in 2/3 dintre femei suferă traumatismul obstetrical, iar aproximativ 3/4 dintre paciente suferă modificări, insesizabile pe moment, de statică pelvină Considerăm deci studiul necesar din multe puncte de vedere şi în speranţa aflării unei recomandări comportamentale de viitor Vom vedea în final cine va ieşi învingător: farmacoterapia sau chirurgia? Sau poate amândouă! Cine ştie? 4 2 PARTEA GENERALĂ 21 GENERALITĂȚI, DATE ANATOMICE, VARIANTE MORFOLOGICE, INCONTINENŢA URINARĂ 211 ANATOMIA VEZICII URINARE LA FEMEIE Vezica urinară este un rezervor, interpus între rinichiul ce secretă urina într-un mod continuu și uretră, pe care o evacuează în momentul micțiunii Ea îş i datorează funcția de rezervor structurii sale membranoase, iar cea de evacuare intermitentă structurii sale musculare Aceasta din urmă este dublă: - de o parte muşchiul vezical aflat sub influenţ a nervilor medulari responsabili de evacuarea urinii; - de altă parte sfincterele (care sub influenţ a simpaticului asigură continenţa în intervalul dintre micţ iuni) Important este axul vezicii ce uneşte vârful vezicii cu baza ei şi formează, mergând oblic în jos şi înapoi, un unghi cu orizontala de 300 (unghi ce scade cu starea de plenitudine a vezicii) Fiziologic în starea de plenitudine, vezica urinară conţ ine cca 250 ml lichid (ceva mai mult la femeie)

3 Patologic vezica urinară, chiar cu capacitate păstrată, poate conţ ine doar câţ iva mililitri de urină, sau dimpotrivă poate avea dimensiuni şi capacitate exagerate (câţ iva litri) în caz de obstacol subvezical sau afecţ iuni endocrinologice (acromegalie) Structura vezicii urinare Tunica seroasă = peritoneul, acoperă faţa posterioară şi punctele cele mai înalte ale părţilor laterale ale vezicii; ea este practic un organ extraperitoneal Tunica musculară = detrusorul, este format din trei straturi de muşchi neted: О pătura externă superficială, din fibre longitudinale (din care se formează şi ligamentele pubo-vezicale); О pătura medie, din fibre circulare, din care se formează la nivelul uretrei proximale sfincterul neted (atrofia lui duce la incontinenţ a urinară esențială!), (iritația lui produce spasm şi retenţie de urină); О pătura internă, profundă alcătuită din fibre plexiforme, oarecum anarhice, "anastomozate" între ele, mai puţ in dezvoltată la tineri, mai dezvoltată la vârstnici, la care dă aspectul areolar = vezica cu coloane a bătrânului 5 Cel mai slab loc al vezicii urinare este peretele postero-inferior acoperit de peritoneu (aici se produc rupturi intraperitoneale!) Tunica mucoasă = separată de tunica musculară printr-o pătură de ţ esut lax celular, mucoasa vezicală este uşor decolabilă (mai puţ in la nivel trigonal ) şi are grosimea de 1/3 de mm Este deosebit de rezistentă Este sediul inflamaţ iilor, ulceraţ iilor, bilharziei, tumorilor benigne şi maligne mai ales În stare goală este o cavitate practic virtuală Uretra feminină Mult mai scurtă decât la bărbat, corespunde porţiunii prostatice şi membranoase a uretrei masculine Lungimea este de 4 cm, calibru 8 mm, poate fi foarte uşor dilatată Direcţ ia oblic în jos şi înainte Fixarea uretrei se face prin conexiunile sale cu perineul şi cu vaginul (şi este relativă) (După naştere fixitatea ei şi aşa precară, suferă următorul proces: colul vezical este împins posterior în timp ce meatul este tracţ ionat în jos) Are o porţiune intrapelviană şi alta extrapelvină Capacitatea vezicii de a înmagazina urina este realizată prin relaxarea detrusorului şi integritatea mecanismului sfincterian Mecanismul distal uretral este compus din două elemente: cel intrinsec şi cel extrinsec О Cel intrinsec este format din două pături de muşchi neted: una longitudinală, ce se continuă cu detrusorul şi alta externă din fibre circulare Cea externă este responsabilă de acţiunea "sfincteriană" a muşchiului neted (sau pe scurt formează "sfincterul neted") şi menţine rezistenţ a uretrală Fig111 Mecanismul continenţ ei la femeie 1 - Rezistenţ a colului vezical, 2 - Rezistenţ a uretrei, 3 - Activitate sfincteriană, 4 - Detrusor contractat 6 Continenţa: A Colul vezical (sfincterul intern neted) - pătura din detrusor - pătura din trigon B Mecanism uretral distal (sfincterul extern) - element intrinsec - muşchi neted - muşchi striat - ţesut de legătură - element extrinsec planșeul muscular pelvin Compromiterea integrităţ ii sfincterului intern precum şi a elementului intrinsec din sfincterul extern produce incontinenţa Uretra feminină scurtă de 3-4 cm, rectilinie, de calibru neuniform, mai îngustă la extremităţ i şi mai largă la mijloc, se deschide în vestibulul vaginal prin meatul uretral extern sub glandul clitorisului, traversează diafragmul uro-genital trecând înaintea peretelui anterior al vaginului La locul traversării se formează sfincterul extern, voluntar Structura: О tunica mucoasă, ce începe proximal cu epiteliul de tranziţ ie şi apoi epiteliul pavimentos;

4 О tunica submucoasă, conţine glandele Skene, care se deschid în extremitatea distală prin canale parauretrale - conţ in fibre elastice, iar la exterior sunt fibre musculare dispuse spiralat; vasele vin din artera uterină, artera ruş inoasă internă şi artera vezicală inferioară; О venele: plexul vezico-vaginal drenează spre vena ruş inoasă internă Fig112 Localizare normală a uretrei proximale şi a colului Fig113 Relaxare cu deficienţ a mecanismului de continenţ ă Presiune Presiune Efort Echilibru Efort Echilibru rupt Fără presiune 7 Lapides J susţine că leziunea de bază la femeile cu incontinență urinară de stres o constituie scurtarea sau telescoparea uretrei, pe care o plasează în poziție erectilă [445] (Sigur că mai sunt şi alți factori care favorizează incontinenţ a, cum ar fi: presiunea intravezicală, integritatea unghiului uretro-vezical, starea epiteliului uretral, tonicitatea musculaturii şi a ţ esuturilor elastice de la nivelul peretelui uretral)[501] 212 IMPORTANŢA UNGHIULUI URETRO-VEZICAL URETRA FEMININĂ - unghiul vezico-uretral posterior (al lui Jeffcoate şi Ronerts) este de în mod normal (Dispariţ ia lui duce la incontinenţ ă sau golire vezicală = vezicalizarea uretrei) - unghiul vezico-uretral anterior format din verticala cu direcţ ia uretrei, ce în mod normal are 30 0 (Deschiderea lui duce la incontinenţ ă) - ţesutul fibroelastic submucos periuretral ce formează un canal erectil capabil să colabeze lumenul uretral (bogat în elemente musculare) - lungimea (scurtimea!) uretrei Deranjamentul la acest nivel se produce la naştere şi odată cu vârsta (senescenţa) Elemente de dinamică: О Sfincterul neted = complex anatomic О Sfincterul striat = muşchi mixt, cu inervaţ ie cerebro-spinală şi vegetativă NB: Planșeul pelvin = diafragma uro-genitală (cuprinde sfincterul striat) şi separă complet abdomenul de exterior Fig212 Profilul normal al uretrei şi vezicii în repaus Linie trigonală Linie uretrală DISTRIBUŢIA RECEPTORILOR LA NIVELUL VEZICII URINARE Neuroreceptorii la nivelul căii urinare inferioare pe de o parte, iar pe de altă parte mecanismul ce reglementează funcția la acest nivel, nu sunt nici măcar astăzi elucidate (este vorba de funcția de rezervor a vezicii şi de funcția evacuatorie, adică de micţ iune) Fig213 Localizarea neuroreceptorilor în calea urinară joasă (О- Receptori colinergici, α - Receptori alfa-adrenergici, О - Receptori beta-adrenergici) Repartiţ ia receptorilor cholinergici şi adrenergici (alfa şi beta): О cholinergici răspândiți la nivelul corpului vezicii urinare О alfa-adrenergici cantonaţ i la nivelul colului vezical О beta-adrenergici răspândiți la nivelul întregii vezici urinare - Stimularea receptorilor alfa-adrenergici (de la nivelul colului) închide colul vezical împiedicând micţ iunea şi favorizează umplerea vezicală! - Stimularea receptorilor beta-adrenergici (de la nivelul întregii vezici urinare) relaxează detrusorul şi ajută umplerea vezicii urinare!

5 - Stimularea cholinergică provoacă contracţ ia detrusorului şi favorizează micţ iunea! Acest joc, atunci când este corect reglat, duce la funcționarea normală a vezicii urinare, adică la evacuarea normală, ritmică a urinii Sistemul nervos simpatic = stimulare adrenergică umplere vezicală Sistemul nervos parasimpatic = stimulare cholinergică micţ iune [746] 214 INERVAȚIA VEZICII ŞI A URETREI Inervaţia vezicală derivă din nervii simpatico-hipogastrici, nervii pelvini parasimpatici şi nervii ruşinoşi somatici Nervul simpatic provine din lanţ ul toraco-iombar (L1-L2) Nervul parasimpatic provine din segmental sacral (S2-S4) 9 Activitatea vezicală este coordonată, în principal, de nervii parasimpatici Stimularea acestora produce contracţia detrusorului şi, în mod secundar, alungirea uretrei Prin contrast, colul vezical şi uretra sunt supuse controlului alfa-adrenergic, astfel că stimularea simpaticului produce creşterea rezistenţ ei la evacuare Controlul cerebral voluntar al acestei activităţ i se produce cam la vârsta de 2-3 ani Câteva noţiuni anatomice şi fiziologice Importantă în anatomia vezicii, de care am mai vorbit de altfel, este sublinierea importanţ ei inervaţ iei acesteia Ea provine din trei surse: parasimpaticul S2-S4, simpaticul T1 Q-L2 şi fibrele motorii S2-S4 Parasimpaticul inervează detrusorul, creşte activitatea cholinergică, creşte forţ a şi frecvenţa contracțiilor detrusorului, iar diminuarea activității sale are efecte contrarii Simpaticul inervează vezica şi uretra, efectele sale fiind posibile datorită receptorilor locali La nivelul corpului vezical sunt prezenţ i receptorii beta Receptorii alfa sunt prezenţ i la baza vezicii şi la nivelul uretrei proximale Stimularea lor contractă sfincterul intern Acţ iunea simpaticului facilitează stocarea urinei Fibrele motorii inervează diafragmul uro-genital şi sfincterul extern Sistemul nervos central (SNC) integrează superior activitatea tractului urinar Centrii nervoşi se află în lobul frontal, nuclei bazali şi cerebel şi au efect inhibitor Centrii din punte mediază contracţ ia detrusorului şi relaxarea sfincteriană în mod sincron Depozitarea urinei este mediată de relaxarea detrusorului şi închiderea sfincterelor Relaxarea detrusorului este realizată prin SNC, care inhibă activitatea parasimpatică, în timp ce închiderea sfincterului este mediată de o creştere reflexă a activităţ ii alfa-adrenergice şi somatico-motorii Evacuarea apare atunci când contracţia detrusorului mediată de parasimpatic este coordonată cu relaxarea sfincteriană 215 FIZIOLOGIA MICȚIUNII Vezica urinară face oficiul de rezervor şi evacuează ritmic, în cazul diurezei normale, urina prin intermediul uretrei datorită contracției detrusorului Între micțiuni, musculatura vezicală nu se contractă în mod normal În momentul micțiunii, contracţ ia detrusorului trebuie să fie suficient de puternică pentru a deschide colul vezical şi pentru a evacua complet vezica 10 Continenţa este rezultatul, pe de o parte a integrităţ ii funcției de rezervor, ce rămâne contractil, iar pe de altă parte, la fel de important, al existenţ ei unei micțiuni normale şi complete Dacă acest aspect este perturbat, se poate produce retenţia de urină, ceea ce reprezintă deja germenele pierderii de urină! (Ca să nu mai vorbim de rolul important pe care-l joacă uretra în continenţ a vezicală)[746] Funcţia normală a uretrei este de a participa la continenţ a urinară prin presiunea pozitivă de închidere a uretrei în timpul umplerii vezicale Presiunea pozitivă din uretră se realizează în porţ iunea proximală de 3-4 cm de la joncţ iunea vezico-uretrală (aici sunt condensate cele mai multe fibre musculare şi elastice) La închiderea uretrei mai participă: tensiunea de suprafaţ ă a mucoasei, corionul submucos şi plexul său vascular, ocluzia uretrală prin fibrele sale striate, lungimea (scurtimea!) uretrei şi configuraţ ia normală a colului vezical Micţ iunea se realizează prin relaxarea activă a musculaturii intrinseci a uretrei concomitent cu presiunea creată de contracţia detrusorului, urmată de relaxarea tonusului planșeului pelvin şi inhibiţ ia conştientă a sfincterului striat Acest mecanism devine esenţial la femeie, la care micțiunea se realizează adesea fără contracţ ia detrusorului şi unde scurtimea uretrei şi scăderea presiunii contribuie la evacuarea vezicii urinare Funcţia principală a vezicii urinare este cea de stocare a urinei până la capacitatea fiziologică de ml, urmată de evacuarea vezicii prin micțiune Se descriu două faze în

6 activitatea vezicală, astfel: Prima faza (diastolică) de umplere, în care detrusorul se destinde treptat = funcția de "acomodare" până la presiunea de mmhg, este numită complianţ ă În mod normal, în această perioadă detrusorul nu prezintă contracţii, vezica fiind "stabilă" la cistometrie Funcţia de continenţă necesită o activitate sinergică între vezică şi colul vezical (Elliot) Elementele sunt: tonusul pasiv permanent şi involuntar al sfincterului neted, apexul trigonului ce intră în ansa detrusorului, unghiul uretro-vezical şi elementele uretrei: pliuri, lungime, curburi A doua fază (sistolică) de evacuare este rezultatul antagonismului dinamic între contracția detrusorului şi relaxarea sfincterelor Evacuarea vezicală survine în mod succesiv şi începe cu contracţia mușchiului trigonal, ce trage de buza anterioară a colului, apoi contracţ ia detrusorului în special la nivelul domului Urmează relaxarea sfincterului neted al colului (sub efect inhibitor simpatic) şi astfel apare o "pâlnie" la acest nivel cu vârful în jos spre uretră Urina este împinsă cu presiunea de mmhg (mai ales la femeie) şi prin act reflex, 11 controlat voluntar, sfincterul striat se relaxează şi urina se elimină cu un debit de peste cc/min, astfel că cei 350 ml normali sunt evacuaţ i în sec Micţ iunea se termină când detrusorul nu se mai contractă, se închid în ordine sfincterul striat, uretra posterioară, sfincterul intern (acestea din urmă de jos în sus) Astfel că ce a mai rămas din urină este împinsă retrograd în vezică "Automatizarea" funcționării de mai sus este asigurată de centrul vezico-motor principal (S4) Distensia vezicii se realizează prin reflexul senzitiv şi motor din centrul parasimpatic al micţ iuni automate din măduva sacrată (S2-84) Centrii simpatici (L1-L2) inervează motor muşchiul trigonal, uretra proximală și asigură sensibilitatea distensiei peritoneale Sfincterul striat este inervat de nervul ruşinos intern (S2-S5) Toţ i centrii medulari sunt sub controlul centrilor subcorticali şi corticali, au acţ iune inhibitorie permanentă (umplerea vezicii prin reflex medular) şi controlează voluntar sfincterul striat Detrusorul și sfincterul neted funcționează unitar, contracția detrusorului deschide colul vezical, sfincterul striat funcționează sinergic cu detrusorul datorită sistemului nervos central [377] 22 INCONTINENŢA URINARĂ LA FEMEIE Evaluarea incontinenţei urinare Maladie, neajuns sau pur şi simplu evoluţie "normală" în cadrul sau în a doua jumătate a vieţ ii, incontinenţ a urinară afectează între din populaţ ia feminină, predominant pe cea vârstnică [349, 580] Cei cu incontinenţ ă urinară prezintă adesea alte inconvenienţe, cum ar fi eritem tegumentar, escare, infecţ ii urinare, urosepsis sau fracturi Din punct de vedere psihic, aceste persoane sunt izolate, triste, deprimate Numărul mare de persoane afectate face ca în SUA, spre exemplu, costurile aferente tratării acestei maladii să le depăş ească pe cele ale dializei şi by-pass-ului coronarian la un loc! [368] Incontinența urinară este anormală la orice vârstă și toate studiile arată că, la orice vârstă, la orice tip de pregătire, etc boala este tratabilă, adesea vindecabilă [349, 581] Paralela între cauzele IU şi medicamentele care produc IU Cauzele IU: О Starea de confuzie şi delir О Infecţ ia urinară (simptomatic) О Atrofia vagino-uretrală 12 О Medicamente О Boli psihice, în special depresia О Urinarea frecventă din insuficienţ ă cardiacă congestivă, diabet О Mobilitate redusă О Boală profesională (statul prelungit pe scaun) (Adaptat după: Resnick NM, 1984 [582] ) Medicamente care produc IU: Sedative-hipnotice: О Flurazepam О Diazepam О Ethanol

7 Diuretice: О Furosemid О Acid etacrinic О Bumetanid Anticholinergice: О Agenţi antipsihotici (Thioridazine) О Antidepresive (Amitriptylina) О Antiparkinsoniene (Trihexyphenidil, Benztropine) О Disopyramide О Antispastice (Donatal, Dicyclomine) О Antihistaminice О Antiemetice О Opiacee Agenţi adrenergici: О Simpatomimetice (Decongestive) О Simpatolitice (Antihipertensive) О Blocanţ i ai canalelor de calciu О Vincristină (Adaptat după: Resnick NM, 1984 [582] ) Incontinența stabilizată-efectivă De subliniat este faptul că vezica urinară se contractă atunci când nu ar trebui (hiperactivitate detrusor), ori "uită" să se contracte aşa cum ar trebui (hipoactivitate detrusor): 13 prin alternanţ ă, rezistenţ a la evacuare este mare când ar trebui să fie mică (obstrucţ ie) sau mică atunci când ar trebui să fie mare (incompetenţ ă sfincteriană) Prin tradiţ ie, hiperactivitatea detrusorului (OAS) este privită ca prima cauză a incontinenței urinare Între 5-10% hipoactivitatea detrusorului poate rezulta din diferite cauze mecanice (compresiune distală, tumori), sau din neuropatia autonomă a diabeticului, ori anemia pernicioasă Altă cauză ar fi înlocuirea fibrelor musculare ale detrusorului cu fibroză, astfel că atunci când obstrucţia este înlăturată, vezica nu se mai poate contracta normal 221 INCONTINENȚĂ URINARĂ - DEFINIȚIE Definiție "Pierderea involuntară de urină, demonstrabilă în mod obiectiv, ce reprezintă o problemă socială sau igienică" = incontinenţ a urinară (după Internaţional Continence Society) Mai sintetic, după Comitetul de Standardizare a Terminologiei, incontinenţa urinară este "pierderea involuntară de urină în condiţii sociale nepermise" 222 SIMPTOMATOLOGIE Impactul incontinenţei asupra calităţ ii vieţ ii, ceea ce constituie principalul neajuns al acestei maladii, este variabil dependent de severitatea acuzelor corelate cu alţ i factori sociali şi medicali Pierderea de urină este oarecum "comună" la persoanele în vârstă Maladia le afectează pe femei de două ori mai mult decât pe bărbaţ i O multitudine de chestionare au fost inventate pentru măsura simptomatologică a tractusului urinar inferior, incluzând și incontinența Alte studii ca Inventarul Maladiilor Urogenitale, Indexul Gravităţ ii Simptomatologiei, Indexul Severităţ ii Incontinenţ ei etc s-au concentrat asupra incontinenţei urinare la femeie "Jurnalele Urinare", cunoscute ca și o cartă a frecvenței/volum, se străduiesc să stabilească frecvenţa, nicturia, incontinenţ a Simptomele incontinenţei pot fi evaluate în mai multe feluri Există întrebări pentru a stabili pierderea de urină, cu atenţie la tipul, cantitatea și frecvenţ a incontinenței Aceste jurnale au fost utilizate şi pentru a stabili valabilitatea chestionarelor referitoare la simptomatologie Deşi jurnalele pot fi de mare ajutor, dacă sunt completate conștiincios, ele au un impact greoi asupra publicului, asupra dorinţ ei de a le completa şi nu în ultimul rând asupra inteligibilităţ ii lor [225] 223 TIPURI DE INCONTINENŢĂ URINARĂ - CLASIFICARE Continenţa vezicală se realizează prin: 14 О continenţa pasivă - involuntară şi permanentă О continenţa activă - fenomen voluntar, conştient şi pasager, ce demonstrează integrarea corticală tranzitorie în dinamica vezicală Din multitudinea de clasificări, catalogări, integrări, după diverse sisteme, criterii, obiective etc ne vom rezuma în a clasifica incontinenţ a după criteriile pur practice, frecvenţ a şi mai ales disponibilitate de tratament (aceste tipuri sunt enumerate în acord cu forurile științifice responsabile: ICUD, ICS, AUA, CAU, EAU, FIGO, SIU, UAA) О incontinenţa urinară de efort - Stress incontinence (SUI)

8 О pierderea involuntară de urină - Urge incontinence (UI) О incontinenţă mixtă О incontinenţă funcțională psihică О incontinenţă prin "prea plin" [9] După un criteriu practic, incontinenţ a urinară se împarte în 3 grade: I intermitentă, minimă - survine la efort (tuse, râs) II mai abundentă, obligă la purtat pampers şi survine în poziţ ie ş ezând sau în picioare la eforturi mici III totală, chiar în clinostatism, orice micţ iune normală dispare de fapt Diagnosticul se pune relativ uşor Celebre sunt manevrele: Crede, Valsalva, Bonney și TVT Cauze: О insuficienţ a sfincteriană О anomalii ale unghiului vezicouretral О presiunea peste cmh2o 23 ETIOPATOGENIA INCONTINENȚEI URINARE LA FEMEI 231 INCONTINENŢA TOTALĂ DE URINĂ (EXTROFIA VEZICALĂ) Entitate morbidă de complexitate extremă, este citată în lucrarea de faţ ă pentru a demonstra odată în plus atât importanţa cât şi dezastrele care survin atunci când este afectată vezica urinară şi, în plus, pentru a o cita măcar cu titlu de inventar în lista incontinenţ elor urinare aproape fără leac Malformaţ ie congenitală importantă şi gravă prin consecinţe, prognostic vital rezervat, dificultăţ i terapeutice, ea interesează atât vezica cât şi peretele abdominal, scheletul, uretra, 15 ureterele, organele genitale Anomalia constă în absenţa peretelui anterior vezical (dar şi a peretelui abdominal anterior) şi prezentă la nivelul tegumentului hipogastric a peretelui (porţ iunii) sale posterioare Vinovat de această situaţie este un deficit de interpunere a mezodermului între ecto și endoderm Acestea din urmă se alipesc şi constituie o zonă ce se resoarbe şi lasă în urmă o lipsă de substanţă vezicală [384] Orificiile ureterale se deschid de o parte şi de alta a liniei mediane, sunt intredeschise sau situate pe câte un moticul, colul vezical nu este individualizat, simfiza pubiană lipseşte şi oasele iliace sunt eversate Prognosticul este grav, iar tratamentul eminamente chirurgical, este controversat, atât ca tehnică dar şi ca perioada în care să fie aplicat, şi priveşte în esenţ ă crearea unui perete abdominal anterior care să "ascundă" vezica în abdomen O altă tehnică ar fi acea ce derivă urina, de dorit intern, pentru ca bolnavul să rămână uscat [86] 232 INCONTINENȚA IATROGENĂ Nu rare sunt cazurile când bolnava se prezintă la urolog, marcată de suferinţ ă, pierzând urina, cu diverse mijloace de contenţ ie mai mult sau mai puţ in inventate, cu handicapul mirosului însoțitor şi neştiind pe unde pierde urina! Cu tact şi răbdare, cu înţ elegere şi blândeţe, examinând pentru a suta oară ce au mai examinat mulţ i alţ ii înaintea noastră, reuşim să descoperim o operaţ ie în sfera genitală de cele mai multe ori, de mai mare sau mai mică gravitate, de mai mare sau mai mică anvergură; descoperim în esenţă o "falsă incontinenţă urinară", bolnava pierde de fapt urina prin vagin! De multe ori pierderea este ciudată, nu se manifestă decât la contactul sexual să spunem; alteori pierderea este capricioasă aleatorie, greu de evidenţ iat Oricum fistulele vezico-vaginale, căci ele creează de cele mai multe ori falsa incontinență, corect diagnosticate şi mai ales la care se intervine chirurgical într-o anumită perioadă determinată (pentru ca noile suturi să fie durabile), sunt rezolvabile şi se află tot în sfera de activitate a urologului 233 INCONTINENȚA ÎN CONTEXTUL TUMORAL LOCAL De multe ori dezvoltarea tumorilor în sfera genitală, fie că sunt operate sau nu, fie că penetrează şi influenţ ează peretele vezical, fie că postoperator au existat tratamente complementare (radioterapie spre exemplu), aduce cu sine o suferinţ ă marcată a vezicii 16 urinare de la disurie extrem de severă până la polakiurie/incontinenţ ă Vezica ce şi-a pierdut elasticitatea sau capacitatea prin implicaţ ia tumorii de vecinătate sau graţie radioterapiei are peretele "cartonat", fără supleţ e, nu-şi mai exercită rolul său de rezervor, i se distruge anatomia firească şi se comportă ca o sticlă rigidă, răsturnată, din care curge lichidul urinar pe măsura ce se formează!

9 234 INCONTINENȚA DE CAUZĂ INFECȚIOASĂ Senzaţ iile frecvente de micțiune dureroasă, un anume tip de imperiozitate urinară, simptomatologie polimorfă trădează o entitate care în aparenţ ă nu are cauză, dar care se obiectivează prin urocultura ce deschide cutia Pandorei şi care scoate la iveală un germene, de cele mai multe ori banal şi frecvent La pacientele vârstnice amploarea acuzelor este mai mare Disfuncțiile urinare care apar sunt caracterizate prin jet slab, ezitare la micţ iune Se evidențiază un debit urinar scăzut cu reducerea debitului maxim (peak flow), iar ecografic se găseş te un rezidiu PM apreciabil [380] 235 INCONTINENŢA PRIN MULTIPARITATE Planșeul pelvi-perineal, deşi larg deschis cranial, la femeia normală se opune presiuni abdominale, în timpul eforturilor, planşeul pelvian, ca şi abdomino-toracică, se contractă După naşteri grele sau numeroase, urmate sau nu de sutura imediată a rupturii de perineu (uneori acestea sunt de la început foarte importante, alteori trec neobservate), diafragma pelvină nu mai opune presiunii abdominale decât o chingă ineficace; dehiscenţei câștigate, i se adaugă, după un număr de ani, la menopauză mai ales, şi atonia Prolapsul mucoasei vaginale, cu cisto- şi rectocel se produce după mulţ i ani şi după multe traumatisme obstetricale Rupturile vechi de perineu (RVP), sunt cea mai frecventă cauză de incontinenţ ă urinară Ele sunt aproape în totalitate de origine obstetricală şi numai cu totul excepţ ional accidentale RVP sunt complete şi incomplete Pe noi ne interesează rupturile incomplete, care au drept consecinţă prolapsul peretelui vaginal anterior, ce antrenează uretrocelul, cistocelul și în consecință incontinența de urină [553] 17 Fig2351 Incontinenţ a de efort 236 INCONTINENŢA URINARĂ 2361 INCONTINENŢA URINARĂ DE EFORT (IUS) - "STRESS INCONTINENCE" Fiziopatologia incontinenţ ei urinare de efort (IUS) este datorată hipermobilităţ ii uretrale În mod normal, presiunea uretrală (sfincteriană) de repaus este mai mare decât presiunea vezicală; la un efort ca cel de tuse, strănut, râs etc, creşterea presiunii abdominale este transmisă în mod egal vezicii şi sfincterului, iar pacientul rămâne "uscat' La femeile cu sfincter mobil, sfincterul "herniază" prin diafragmul urogenital (DUG) în pelvis odată cu un efort Pentru că presiunea abdominală nu mai este transmisă în mod egal, se produce pierderea de urină [583] Factorii etiologici care contribuie la IUS sunt: vârsta, pregătirea şi rasa, sarcinile şi naşterile, supraponderea, boli cronice ale aparatului respirator (BPCO) şi deficienţ a estrogenică Diagnosticul se pune pe datele anamnestice, examen fizic, investigații urodinamice şi investigaţii complementare În cadrul examinării fizice se apreciază orificiul vaginal (atrofic sau scleros), starea uretrei şi calitatea planșeului pelvin, prolapsul anterior şi/sau posterior, pierderea de urină la manevrele de tip Valsalva (Interesant ni se pare O-tip test-ul, ce apreciază unghiul uretrovezical) Repaus Efort 18 Fig23611 Testul Q-tip Întrebarea principală ce se pune acum este dacă uretra este "bună" sau "rea" (după Blaivas) = uretra "bună", adică uretra hipermobilă de tip 2, sau uretra "rea", adică uretra "în ţ eavă" de tip 3 Fig23612 Tipuri de incontinenţ ă [74, 107] 2362 PIERDEREA INVOLUNTARĂ DE URINĂ (MICŢIUNEA IMPERIOASĂ, "URGE INCONTINENCE") (UI ) Numită şi incontinenţ a prin imperiozitate, a doua mare categorie de incontinenţ ă la

10 femeile de vârstă medie/avansată, de multe ori fals interpretată drept polakiurie intensă, defineşte pierderea de urină asociată cu o puternică dorinţă de a urina şi este determinată de instabilitatea detrusorului sau prin hipersensibilitatea vezicii 19 Aceasta poate fi clasificată, după cauza ce o produce, ca o imperiozitate motorie (motor urgency) şi imperiozitate senzitivă (sensory urgency) [380] Va fi cercetată astfel laxitatea musculaturii pelvine (cistocel, rectocel, enterocel, prolaps uterin) După retragerea unei valve vaginale, se va cerceta pe rând peretele vaginal anterior, posterior adresând rugămintea femeii să tuş ească Testele continuă cu testul Q-tip, care înseamnă introducerea în uretră a unei bujii, (sau a unei mici baghete de plastic), după care pacienta este rugată să încordeze musculatura abdominală În mod normal, unghiul bujiei se modifică, iar acesta este măsurat şi folosit pentru determinarea laxităţ ii planșeului pelvin [232] Fig23621 Cotlon tip (Q-tip) Arcul mobilităţ ii uretrei Testul următor este manevra Boney (Marshall) efectuată în maniera clasică prin plasarea a doua degete în fundurile de sac laterale vaginale, invitând bolnava să tușească şi observând rezultatul În fiziopatologia UI găsim elemente de infecţ ie urinară, de pierdere a inhibiţ iei, de degringoladă a planșeului pelvin, precum şi elemente psihogenice Diagnosticul se pune pe anamneză, examen fizic, investigaţ ii urodnamice şi altele Impresionant la anamneză este faptul că bolnava se plânge de pierderi masive de urină precedate de imperiozitate maximă, de polakiuria teribilă (8-24 micțiuni/zi), de nicturia ce răpeş te somnul bolnavei, de faptul că bolnava este udă tot timpul (în repaus şi în timpul somnului), de faptul că pierderea de urină se produce cu totul neprevăzut şi de faptul că scade capacitatea vezicală sub 250 ml [74] 2363 INCONTINENŢA MIXTĂ Combinația într-o măsură mai mare sau mai mică a celor de mai sus, creează, entitatea 20 enunţată Aceasta se evidenţiază şi prin teste uzuale de laborator, cum ar fi urea sanguină, creatinina serică, glicemia şi calcemia De folos sunt explorările radiologice clasice, endoscopia de evaluare şi determinările urodinamice, cel mai obiectiv parametru de urmărit în ceea ce priveşte eficacitatea tratamentului Ştiind că aproximativ 40% dintre femeile cu suferinţ ă reunesc cele două tipuri de incontinenţă, este oarecum "convenabil" pentru specialist, astfel că el le va putea trata împreună cu posibilitatea obţinerii unui rezultat bun! Tratamentul va fi la început conservator folosind un singur medicament sau folosind o terapie combinată Acolo unde acest tip de tratament dă greş, se va analiza atent dominanta între cele două spre a şti cu ce fel de tratament trebuie continuat 2364 URINAREA PRIN "PREA PLIN"(OVER -FLOW INCONTINENCE) Pierderea de urină se face când presiunea intravezicală este peste presiunea uretrală - şi este determinată de distensia vezicii - dar în absenţ a activităţ ii normale a detrusorului! Este de fapt sindromul retenţie/incontinenţă Aceste paciente au un "glob vezical moale" şi pierderea de urină se produce la o mişcare, la un efort, la o apăsare 2365 INCONTINENŢA DE ORIGINE PSIHICĂ (FUNCŢIONALĂ) La incontinenţa urinară pot contribui şi alţ i factori, în afară de disfuncțiile tractului urinar inferior Persoanele în vârstă sunt afectate de mediu şi cerinţ ele lui, mentalitate, mobilitate, dexteritate, factori medicali Atenţ ie la factorii care necesită investigaţ ii suplimentare! Incontinenţa psihologică se observă uneori la paciente de psihiatrie, care vor să urineze în mod voluntar (?) atunci când nu trebuie şi acolo unde nu trebuie! [747] 237 ALTE TIPURI DE INCONTINENŢĂ URINARĂ 2371 INCONTINENŢA CONTINUĂ Absenţa rezistenţ ei uretrale produce o pierdere de urină continuă Urina se scurge fără încetare din vezică şi aceasta este practic goală Acest tip de suferinţă se instalează şi la purtătorii vremelnici de sondă, la care manevrele de schimbare a sondei sunt defectuoase, sau la care, calibrul sondei este din ce în ce mai mare; retragerea accidentală, dar forţ ată a sondei poate fi, de asemenea, o cauză [746]

11 INCONTINENŢA REFLEXIA NEUROGENĂ Este vorba aici de o leziune gravă a măduvei spinării (paraplegie înaltă sau tetraplegie, meningomielocel etc) Fără influenţ ă a SNC, fără vreo excitaţ ie directă (percuţ ia abdomenului, miş cări, etc) o contracţie vezicală "rătăcită" va produce o micțiune nedorită! [747] Se mai pot cita: incontinenţ a prin lipsa de estrogeni, sindromul frecvenţ ă imperiozitate, sindromul de instabilitate uretrală, toate rezultate din diferite deficienţ e organice sau de vârstă, sau de dezechilibru trofic 24 EXPLORAREA VEZICII URINARE 241 EXPLORAREA CLINICĂ (CLASICĂ) Examenul complet se face cu bolnava în poziţ ie ginecologică, pentru simplul motiv că acest examen corect efectuat poate orienta în mare măsură diagnosticul Examenul începe cu inspecţia organelor genitale externe şi continuă cu cel al organelor genitale interne Acesta din urmă se efectuează pentru depistarea deficienţelor hormonale, secreţ iilor vaginale anormale, prolapsuri genitale şi mase pelvine anormale Examenul bimanual este necesar atât pentru depistarea unor coexistenţe morbide la acest nivel cât şi pentru aprecierea dimensiunilor uterului şi a ovarelor Constatările sunt multiple, de la diverticulul suburetral el însuş i cauzator al unui anumit tip de incontinenţă până la prolapsul organelor pelvine [635] Vezica urinară, când este goală, este practic invizibilă la inspecţ ie, nepercutabilă şi nepalpabilă Dacă este percutabilă, conţine până la 350 ml urină (considerată capacitate vezicală maximă la femeie, ştiut fiind faptul că femeia înmagazinează mai multă urină decât bărbatul, din mai multe raţ iuni, cel mai adesea sociale) Dacă şi aceasta capacitate este depăş ită vezica se "abdominalizează" şi se poate palpa Când vezica nu este destinsă, metoda amintită mai sus, bimanuală, aduce elemente despre supleţea peretelui vezical şi vaginal [642] Parte din sistemul urinar inferior (vezica şi canalul urinar = uretra), vezica joacă rolul de rezervor şi evacuează urina, în condiții normale, la fiecare 3-5 ore în timpul zilei [745] 242 EXPLORAREA PARACLINICĂ, DATE DE LABORATOR Datele uzuale de laborator vor fi enumerate aici pentru valoarea lor "de inventar": 22 - hemoleucograma - glicemia - examenul urinei - urocultura cu antibiogramă - probele de funcție renală - ureea sanguină - creatinina serică (plasmatică) 243 EXPLORAREA ECOGRAFICĂ Pornim de la principiul că ecografia, ca metodă simplă, anodină, netraumatizantă, repetabilă, ieftină, uşor de efectuat şi în urgentă, se practică ori de câte ori este necesar pentru monitorizarea unei bolnave [642] Explorarea ecografică vezicii urinare se face cu bolnava în decubit dorsal, abord cu transductorul prin hipogastru şi folosind dacă se poate, "bladder manager"-ul Menţionam şi explorarea cu transductorul endocavitar, dar cel mai important element îl constituie determinarea şi măsurarea volumului rezidual postmicţ ional (ce a înlocuit în timp aceeaşi determinare, dar efectuată prin cateterism uretrovezical) şi care se calculează: Volum rezidual = lungimea vezicii x înălțimea vezicii x grosimea vezicii x 0,5 Prezenţ a rezidiului arată o contractilitate scăzută a detrusorului, iar clinic, acest lucru se manifestă printr-o plajă de simptome de la polakiurie până la retenţ ie/incontinenţă (sau urinarea prin "prea plin") [382] 244 EXPLORAREA RADIOUROGRAFICĂ Ne-am obişnuit să considerăm că Urologia a beneficiat multă vreme de posibilităţ i de explorare, care nu au fost la îndemâna altor specialităţ i, că în acest fel a asigurat un domeniu

12 vast vizualizabil şi totul se datorează examenului radiourografic, încoronat cu arhicunoscuta regină a explorărilor 245 UROGRAFIA STANDARD Examenul radiourografic începe, în mod clasic, cu radiografia renovezicală simplă (RRVS), care în cazul nostru nu este de mare ajutor; în măsura în care ar putea coexista cu afecţiunea de bază şi alte entităţ i morbide cum ar fi: litiaza vezicală, corpii străini, tumorile calcificate etc, atunci informaţ iile obţ inute ar putea aduce date de reţinut Urmează injectarea substanţei de contrast şi efectuarea filmului de la 5 minute şi de la 20 de minute precum şi clişeele tardive, care se execută la 1-2 ore de la injectare 23 Interesul nostru se îndreaptă spre cistograma intraurografică Aceasta se efectuează cu vezica în repleţie, în timpul micţ iuni (bolnavul urinează voluntar "la ecran" şi clişeul postmicţional Informaţ iile obţ inute sunt utile în sensul: - aprecierii volumului vezicii urinare şi implicit a volumului de urină conţ inut; - vizualizării profilului uretral la care se adaugă informaţ ii despre deschiderea colului vezical; - aprecierii rezidiului vezical postmicţ ional (poate cea mai utilă informaţ ie) [68] 246 CISTOURETROURETROGRAFIA Fig2461 Cistouretrografia micţ ională Examen radiologic cu substanţ ă de contrast, ce se efectuează fie intraurografic (şi am discutat mai sus despre informaţiile pe care le obţ inem), dar care se poate efectua mai rapid şi chiar la bolnavii uremici prin injectarea substanţ ei de contrast retrograd şi expunerea ulterioară a bolnavului la fasciculul de raze Este important de efectuat mai ales în ortostatism (în general, examenul urografic se execută în clinostatism fie în decubit dorsal, de regulă, fie în decubit ventral, în condiţ ii particulare), când aduce informaţ ii deosebite asupra descensusului vezical sub simfiza pubiană În cazurile de incontinenţ ă urinară această investigaţie poate aduce informaţ ii funcţionale despre vezică şi uretră Filmele se execută în incidenţ a antero-posterioară şi în incidentă laterală, în ortostatism cu vezica relaxată şi în efort de tuse Gradul cistocelului se determină pe clișeul anteroposterior, iar axul uretrei şi unghiul vezico-uretral pe clișeul de profil În mod normal, vezica se situează deasupra simfizei pubiene; coborârea sub marginea inferioară a ramului pubian este considerată patologică 24 În mod normal, uretra şi baza vezicii trebuie să se afle în unghi drept (900) una faţă de alta Prin coborârea planșeului pelvin creşte axul uretral (Axul uretral este unghiul dintre uretră şi o linie verticală şi este mai mic de 300 şi creşte, de asemenea, şi unghiul dintre uretră şi baza vezicii [285] ) Fig2462 Unghiurile normale ale vezicii urinare cu uretra 247 URETROCISTOGRAFIA DE UMPLERE Uretrocistografia de umplere sau retrogradă foarte asemănătoare cu precedenta, dar de data aceasta furnizează informaţ ii şi despre morfologia uretrei (mai greu de evidenţ iat la femeie ce-i drept) Substanţ a de contrast se va introduce lent pentru evitarea oricăror neajunsuri de natură tehnică, care se pot transforma în neajunsuri infecţioase [642] 25 INVESTIGAŢIILE URODINAMICE Ne-invazive care se pot aplica la toţ i pacienţ ii cu fenomene clinice de LUTS şi au rolul de a evidenţ ia disfuncțiile aparatului urinar inferior Astfel "carta frecvenţ ă/volum" are un rol esenţial în "a evidenţ ia" fenomenele de umplere vezicală Uroflowmetria (debitmetria) şi măsurarea post-micţ ională a rezidiului urinar (ecografic) pot certifica prezenţ a sau absenţa unor disfuncții micţ ionale Electromiografia (EMG) cu electrozi de suprafaţ ă, testele de sensibilitate superficială şi Pad test sunt indicate în cazuri selecţionate Invazive care implică cateterizarea şi pericolul bacteriuriei, se vor justifica de către aspectele clinice şi testele ne-invazive efectuate - în special carta frecventă/volum - şi vor căuta să certifice disfuncțiile tractului urinar inferior (LUTD), determinând etiologia

13 simptomelor şi stabilirea unui tratament cât mai corect Astfel, în cadrul testelor invazive avem: cistometria, măsurarea presiunii uretrale, determinarea punctului presional de pierdere a urinei şi studii de presiune/flow Tot aici vom include EMG cu electrozi tip ac sau circulari, măsurarea urinei reziduale prin cateterizarea vezicii, teste de denervare, etc Importanţ a acestor teste pentru diagnosticul corect depinde de acurateţea şi reproductibilitatea lor 25 Acurateţea testelor se va dovedi prin compararea cu valorile standard (valori predicative), iar reproductibilitatea prin posibilitatea de a reproduce şi a avea valori asemănătoare în re-testele efectuate cel mult având variaţ ii acceptate (Kappa-coeficient) 251 INVESTIGAŢIILE NEINVAZIVE 2511 CARTA FRECVENŢĂ/VOLUM Este investigaţia urodinamică ce înregistrează momentul şi volumul fiecărei micţ iuni pe o perioada de 24 de ore Această determinare este obligatorie de efectuat înaintea unor teste urodinamice invazive sau înaintea aplicării unor tratamente specifice Măsurarea pierderilor de urină se va face prin determinarea greutăţ ii tampoanelor absorbante (pad weighing test) pe o perioadă de timp definită Perioada de determinare a testului poate fi pe un timp scurt ( minute) şi se va face în cadrul laboratorului de urodinamică sau pe un timp mai lung (24 ore) şi care se va face la domiciliu sau în cadrul activităţilor zilnice normale Determinările de greutate trebuie să fie precise (1 gr), iar aportul de lichide va fi în funcție de tipul de test pentru a asigura o bună umplere a vezicii urinare Testul scurt (60 minute) cu volum standard (IeS) se va face prin umplerea vezicii cu 500 ml de lichide, ce asigură umplerea vezicii la capacitatea fiziologică şi aprecierea rapidă a pierderilor de urină, dar are un caracter invaziv Testul lung (pe o perioadă de ore) se poate face acasă, cu aport lichidian şi cu regim nestandardizat, bolnavul desfăş urând activitatea zilnică normală Tampoanele vor fi schimbate de pacient şi eventual măsurate sau colectate în saci de plastic şi aduse la laborator pentru a evalua corect şi a nu efectua false teste pozitive sau negative 2512 UROFLOWMETRIA (DEBITMETRIA) Este o metodă neinvazivă de studiere a dinamicii debitului urinar, apreciind jetul urinar prin măsurarea volumului urinar eliminat pe unitatea de timp (ml/sec) Va reflecta desfășurarea actului micţ ional ce rezultă din: funcția detrusorului, deschiderea colului vezical şi permeabilitatea uretrei Termenii care o descriu sunt debitul şi aspectul curbei, ce poate fi continuă sau intermitentă Vom aprecia: О Debitul (Flow Rate) reprezintă volumul expulzat pe secundă şi este exprimat în ml/sec О Debitul maxim (Q max) - este valoarea maximă măsurată a debitului 26 О Volumul urinat (VU) - este volumul total de urină expulzat О Timpul de evacuare (Flow Time) О Debitul mediu (Average Flow Rate - Q ave) О Timpul până la atingerea debitului maxim О Fluxul întrerupt Fig25121 Flux întrerupt Aceleaşi măsurători şi aceeaşi terminologie este utilizată, doar timpul de micţ iune nu este egal cu timpul de evacuare (acesta din urmă nu ia în considerare şi timpul întreruperilor) Cooperarea pacientului este esenţială şi efectuarea în condiţ ii care oferă confort şi sunt cât mai apropiate de modul obișnuit de a urina Este necesar să fie menționate condițiile în care s-a efectuat proba Condiţiile care pot determina alterări sunt: volumul total urinat, condiţii externe create pentru a obţ ine proba, poziţ ia pacientului, felul în care a fost umplută vezica (natural, cu diuretic, etc) Efectuarea uroflowmetriei în condiţ ii standard impune: О efectuarea în momentul în care pacientul are o senzaţ ie normală de a urina О pacientul să fie singur în încăpere şi relaxat О pacientul să consume un litru de lichid cu 2 ore înainte de probă (poate fi eventual utilizată o tabletă de 20 mg de Furosemid) О se vor face 3 determinări urmate fiecare de aprecierea reziduului urinar О volumul urinar minim de 150 ml este apreciat ca reprezentativ în determinarea corectă a valorilor debitului urinar Oricare ar fi principiul de măsurare pe care se bazează aparatul, acesta este considerat performant dacă are marja de eroare < 5 şi dacă are capacitatea de a evalua debite între O şi 50

14 27 ml Viteza hârtiei este optimă la 0,25 cm/sec Aspectul curbei obținute este apoi evaluat luând în considerare sexul, vârsta şi volumul urinat Numeroşi autori [von Garrelts (1958), Backman (1965), Siroky (1979), Kadow (1985) şi Hayden (1990) ] au elaborat nomograme utilizate în aprecierea aspectului curbei şi în stabilirea diagnosticului Caracteristicile uroflowmetriei şi interpretarea clinică a acestora În interpretarea datelor uroflowmetrice trebuie ţ inută seama de faptul că dinamica fluxului urinar este dată de rezultatul dintre contracția detrusorului şi/sau cea abdominală şi rezistenţă uretrală vom aprecia următoarele caracteristici uroflowmetrice: a Timpul de iniţ iere a micţ iunii b Aspectul curbei înregistrate şi timpul de atingere a debitului maxim c Mărimea debitului maxim (Qmax) d Aspectul curbei debitmetrice e Volumul micţ ional f Timpul micţ ional g Debitul mediu urinar a Q max = Maximaly peak flow rate = debitul urinar cel mai mare înregistrat în timpul unei singure micţ iuni Normal = ml/sec la bărbat şi ml/sec la femeie Pentru înregistrarea corectă trebuie să existe măcar 150 ml urină în vezică b Debit urinar mediu (Average urinary flow) = Q awe = volumul urinar/timpul total la evacuare Normal = 6-25 ml/sec c Timpul de micţ iune (Voiding time) = VT = timpul de evacuare urinară din vezică) Normal valori între sec pentru un volum de 100 ml şi sec pentru un volum de 400 ml (10-15 ml/sec normal) 2513 MĂSURAREA REZIDIULUI URINAR POSTMICŢIONAL Reprezintă cantitatea de urină ce rămâne în vezica urinară după terminarea micţ iunii Determinarea acestui rezidiu se poate face prin mai multe metode: О Cateterizarea uretro-vezicală, ce obiectivează cu precizie volumul de urină rămas după sfârş itul micţ iunii, dar este o metodă invazivă cu riscuri secundare О Determinarea pe cale ecografică este o metodă neinvazivă, ce dă posibilitatea determinărilor repetate, calculând volumul rezidual după formula matematică: 28 Volum rezidual = lungimea vezicală x înălțimea vezicii x grosimea vezicii x 0,5 Ceea ce asigură o precizie de aproximativ 33% din rezidiul real Rezultatele pot fi influenţ ate de o serie da factori, cum sunt: timpul scurs de la sfârş itul micţ iunii la momentul determinării rezidiului (ţ inând cont că la o diureză de 10 ml/min pot apărea valori nereale) sau umplerea prea multă sau prea puţ ină a vezicii urinare înainte de debitmetrie Unele cazuri patologice, cum ar fi diverticulul vezical sau refluxul uretral, ca şi tulburările de comportament sau comandă a actului micţ ional, tind să dea rezultate neconforme cu realitatea 2514 ELECTROMIOGRAFIA (EMG CU ELECTROZI DE SUPRAFAŢĂ) Reprezintă înregistrarea potențialelor electrice produse de depolarizarea mușchilor striați, care determină mecanismul activ de continenţ ă Metoda ne oferă informaţ ii despre controlul voluntar al aparatului sfincterian şi al coordonării dintre acesta şi detrusor în timpul umplerii vezicii şi în timpul micţ iunii Se va înregistra activitatea electrică a sfincterului striat, a sfincterului anal sau a planșeului pelvin, fie separat sau în totalitate Vom putea folosi metode diferite după tipul de electrozi folosiţ i: О electrozi sub formă de "ac", care înregistrează descărcările electrice ale unei singure unităţi motorii О electrozi, de "suprafața", care recepţ ionează activitatea muşchilor cu care vin în contact Fiecare metodă are avantajele sale, astfel: - electrozii "ac" de tip concentric, bipolar sau monopolar pot fi inseraţ i în sfincterul anal, în sfincterul uretral striat, în planșeul pelvin sau muşchiul bulbo-cavernos şi vor permite diagnosticarea deenervărilor acute sau cronice ale musculaturii striate - electrozii "de suprafaţ ă" vor reflecta activitatea totală a sfincterului striat, ce poate fi studiată împreună cu alte determinări urodinamice ca: cistometria, uroflowmetria sau studiile presiune-debit, evaluând activitatea sfincterului atât în perioada de umplere cât şi de golire a vezicii