FIZIOTERAPIJA. revija društva fizioterapevtov Slovenije strokovnega zdruţenja

Transcription

1 ISSN november 2010, letnik 18, suppl 5 FIZIOTERAPIJA Znanstveno-raziskovalno delo v visokošolskem izobraţevanju fizioterapevtov Zbornik prispevkov 19. november 2010 revija društva fizioterapevtov Slovenije strokovnega zdruţenja

2 UNIVERZA V LJUBLJANI ZDRAVSTVENA FAKULTETA DRUŠTVO FIZIOTERAPEVTOV SLOVENIJE STROKOVNO ZDRUŢENJE Znanstveno-raziskovalno delo v visokošolskem izobraţevanju fizioterapevtov Zbornik prispevkov UREDNIKA Alan Kacin Urška Puh UREDNIŠKI ODBOR Miroljub Jakovljević Sonja Hlebš Polona Palma Darija Šćepanović Renata Vauhnik 19. november 2010

3 ZNANSTVENI SIMPOZIJ: ZNANSTVENO-RAZISKOVALNO DELO V VISOKOŠOLSKEM IZOBRAŽEVANJU FIZIOTERAPEVTOV Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta, 19. november 2010 Fizioterapija, letnik 18, suppl. 5, november 2010 RECENZENTI prof. dr. Črt Marinček doc. dr. Matej Drobnič ORGANIZACIJSKI ODBOR dr. Alan Kacin dr. Urška Puh mag. Miroljub Jakovljević mag. Sonja Hlebš dr. Polona Palma mag. Darija Šćepanović mag. Renata Vauhnik Daša Bašič LEKTORICA Vesna Vrabič IZDAJATELJA Društvo fizioterapevtov Slovenije strokovno zdruţenje Linhartova 51, Ljubljana Univerza v Ljubljani, Zdravstvena Fakulteta Zdravstvena pot 5, Ljubljana TISK Grga, grafična galanterija, d.o.o. Stoţice 60, Ljubljana NAKLADA 650 izvodov CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana /.84(082) ZNANSTVENO-raziskovalno delo v visokošolskem izobraževanju fizioterapevtov : zbornik prispevkov / urednika Alan Kacin, Urška Puh. - Ljubljana : Društvo fizioterapevtov Slovenije - strokovno združenje : Zdravstvena fakulteta, (Fizioterapija, ISSN ; Letn. 18. Supplement ; 5) ISBN (Društvo fizioterapevtov Slovenije)

4 UVODNIK V 120 letih obstoja moderne fizioterapije v svetu, je stroka doţivela skokovit razvoj. V zadnjih treh desetletjih smo priča sistematičnem utemeljevanju učinkih in mehanizmih delovanja fizioterapevtskih postopkov z znanstvenimi dokazi. Sledenje svetovnim standardom v slovenski fizioterapiji je nerazdruţljivo povezano z razvojem visokošolskega študijskega programa fizioterapije na sedanji Zdravstveni fakulteti UL. Šele sredi 70. let prejšnjega stoletja se je eminentnim učiteljem iz vrst zdravnikov pridruţila prva predavateljica fizioterapevtka, ga. Marija Kandus. Postopno je število fizioterapevtov visokošolskih učiteljev naraščalo, z njihovim akademskim izobraţevanjem pa so bili ustvarjeni pogoji za uvajanje znanstveno-raziskovalnih pristopov tudi v izobraţevanje fizioterapevtov v Sloveniji. Zaradi nedostopnosti podiplomskega izobraţevanja za fizioterapevte v Sloveniji, je večina članov Oddelka za fizioterapijo svoj magistrski ali doktorski študij fizioterapije ali gibalnih in športnih znanosti opravila v Veliki Britaniji. Ostali člani so svoje področje raziskovanja nadgradili na Medicinski fakulteti ali Fakulteti za šport Univerze v Ljubljani. Posledica tega procesa je bil dvig kakovosti dodiplomskega izobraţevalnega procesa fizioterapevtov v Sloveniji. Pričujoči zbornik izdan ob 60. letnici izobraţevanja v fizioterapiji zdruţuje kronološki pregled znanstveno-raziskovalnega dela Oddelka za fizioterapijo in najvidnejše raziskovalne doseţkov diplomantov. Z uvajanjem znanstveno-raziskovalnih pristopov v izobraţevanje so bili ustvarjeni pogoji za postopno uvajanje koncepta z dokazi podprte fizioterapevtske prakse v slovensko zdravstvo. Koncept temelji na sposobnosti posameznega fizioterapevta za razumno vrednotenje in implementacijo znanstvenih dokazov v vsakodnevno prakso. To izboljšuje oskrbo bolnikov, skrbnikov in druţbe, zagotavlja poenoteno fizioterapevtsko doktrino in prenaša dokaze iz raziskav visoke kakovosti v klinično prakso. Klinično odločanje postane bolj transparentno, pri čemer je poudarjen pomen kliničnih izkušenj ter upoštevanje pacientovih prioritet. S tem je izbira terapevtskih metod in oblikovanje individualne fizioterapevtske obravnave na osnovi prepričanj in ustaljenih praks postavljeno pred izziv znanstvene dokazljivosti. Sodobni študijski programi za pridobitev osnovne fizioterapevtske izobrazbe so torej dolţni opremiti diplomanta s potrebnim znanjem, spretnostmi in vedenjem za izvajanje z dokazi podprte prakse. Poleg usposobljenosti za samostojno, varno in odgovorno izvajanje učinkovite fizioterapevtske oskrbe je potrebno diplomante usposobiti tudi za uporabo raziskovalnih konceptov in standardiziranih ocenjevalnih protokolov pri vsakodnevnem delu. Dolgoročno zagotavljanje z dokazi podprte prakse v fizioterapiji pa je mogoče le preko aktivnosti vseţivljenjskega učenja, ki omogočajo sprotno nadgrajevanje znanja fizioterapevtov. Uvajanje in zagotavljanje z dokazi podprte prakse, vključujoč razvoj izobraţevalnih resursov in spodbujanje raziskovanja v fizioterapiji, sodijo med temeljne cilje Svetovne zveze fizioterapevtov (World Confederation of Physiotherapists WCPT). Zaradi zavedanja, da je povezovanje teoretičnih znanj in klinične prakse ključnega pomena za razvoj fizioterapevtske stroke v prihodnosti, smo ponosni, da so tudi v Sloveniji ustvarjeni pogoji za ustanovitev Laboratorija za fizioterapijo. Ključna naloga laboratorija je zagon kliničnega raziskovalnega dela in s tem tesnejše povezovanje univerze z zdravstvenimi ustanovami na vseh področjih fizioterapije. Prav tako so z doseţenimi akademskimi nazivi s strani učiteljev Oddelka za fizioterapijo Zdravstvene fakultete Univerze v Ljubljani doseţeni formalni pogoji za akreditacijo bolonjskega magistrskega programa Fizioterapije. To bo pripomoglo k hitrejši implementaciji znanstvenih spoznanj v preventivno in klinično fizioterapijo, spodbudilo vključevanje fizioterapevtov v klinično raziskovalno delo ter nudilo dodatne moţnosti za vseţivljenjsko učenje v slovenski fizioterapevtski stroki. Doc. dr. Alan Kacin, dipl.fiziot. in Doc. dr. Urška Puh, dipl.fiziot.

5 KAZALO PRIMERJAVA UČINKOV TREH RAZLIČNIH TEHNIK MIŠIČNEGA RAZTEZANJA. 1 Gabrijela Starc PREISKAVA DINAMIČNE ZMOGLJIVOSTI KOLENSKIH MIŠIC IN FUNKCIJE PRI STAREJŠIH... 6 Sonja Hlebš POVEZANOST SPOLA IN ANTROPOMETRIČNIH MER Z OBSEGOM GIBLJIVOSTI HRBTENICE V SAGITALNI RAVNINI PRI ZDRAVI POPULACIJI Darija Šćepanović GIBANJE IN OBSEG GIBLJIVOSTI LEDVENE HRBTENICE MED HOJO, PRI PREDKLONU IN VSTAJANJU IZ SEDEČEGA POLOŢAJA PRI ZDRAVIH OSEBAH, STARIH 60 LET IN VEČ Renata Vauhnik VPLIV ZMOGLJIVOSTI MIŠIC KOLENSKEGA SKLEPA NA IZVEDBO FUNKCIJSKIH TESTOV PO REKONSTRUKCIJI SPREDNJE KRIŢNE VEZI Katarina Skaza SPREMENLJIVOST FREKVENCE SRČNEGA UTRIPA, FREKVENCE DIHANJA IN ARTERIJSKEGA KRVNEGA TLAKA MED VDIHAVANJEM SUBANESTETIČNIH KONCENTRACIJ DIDUŠIKOVEGA OKSIDA Miroljub Jakovljević PRIMERJAVA FUNKCIJE KOLENSKEGA SKLEPA PO REKONSTRUKCIJI SPREDNJE KRIŢNE VEZI Z DVEMA VRSTAMA VSADKOV Helena Sok STRUKTURA MOTIVOV IN STALIŠČA DO ŠPORTA TER UKVARJANJE S ŠPORTNO DEJAVNOSTJO ŠTUDENTOV UNIVERZE V LJUBLJANI Polona Palma PRIMERJAVA HOJE PO TEKOČEM TRAKU IN TLEH PRI PACIENTIH PO MOŢGANSKI KAPI, SPOSOBNIH HODITI SAMOSTOJNO Urška Puh UČINKI FIZIOTERAPEVTSKE OBRAVNAVE PRI BOLNIKIH S PARKINSONIZMOM, KI IMAJO MOTNJE RAVNOTEŢJA Martina Andoljšek URINSKA INKONTINENCA V NOSEČNOSTI Petra Durjava Lajovec

6 VPLIV ŠOLE ZDRAVE PREHRANE IN ZDRAVEGA NAČINA ŢIVLJENJA NA TELESNO PRIPRAVLJENOST OTROK Z DEBELOSTJO...86 Marija Pevec Bergar VPLIV SENZORIČNO MOTORIČNE VADBE NA REFLEKSNI ODZIV MIŠIC GLEŢNJA...93 Polona Palma VPLIV ABSOLUTNE IN RELATIVNE OBREMENITVE NA VEGETATIVNE TERMOREGULACIJSKE ODZIVE MED TELESNO AKTIVNOSTJO Alan Kacin LAJŠANJE PORODNE BOLEČINE S TRANSKUTANO ELEKTRIČNO ŢIVČNO STIMULACIJO: RANDOMIZIRANA KONTROLIRANA RAZISKAVA Karolina Računica OKREVANJE MOTORIČNE SKORJE IN POVEZANOST Z GIBANJEM ZGORNJEGA UDA V ZGODNJEM OBDOBJU PO MOŢGANSKI KAPI Urška Puh ZNAČILNOSTI GIBANJA SREDIŠČA PRITISKA PRI DOSEGU NAPREJ NA VIŠINI ENEGA METRA Darja Rugelj, Vojko Strojnik VPLIV DISFUNKCIJE MEDENIČNEGA DNA NA VZOREC DIHANJA PRI ŢENSKAH Tinka Rajher MERSKE ZNAČILNOSTI NOVEGA ALGORITMA TERMOTAKTILNEGA KVANTITATIVNEGA SENZORIČNEGA TESTIRANJA Maruša Klopčič VPLIV ZMANJŠANE DOSTAVE KISIKA MED VADBO Z LAHKIM BREMENOM NA MIŠIČNO MASO, AKTIVACIJO IN KINETIKO KISIKA Alan Kacin VPLIV KOGNITIVNE NALOGE NA GIBANJE SREDIŠČA PRITISKA MED MIRNO STOJO Darja Rugelj, France Sevšek DEJAVNIKI TVEGANJA ZA POŠKODBO KOLENA Renata Vauhnik RECENZIJI Črt Marinček in Matej Drobnič

7 Gabrijela Starc, Primerjava učinkov treh tehnik mišičnega raztezanja Primerjava učinkov treh različnih tehnik mišičnega raztezanja Gabrijela Starc Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta v Ljubljani POVZETEK Namen raziskave je bil ugotoviti učinke šesttedenske vadbe raztezanja na povečanje gibljivosti pri 52 študentkah fizioterapije. Uporabili smo ţe znani tehniki pasivnega raztezanja in raztezanja napni-sprosti, ki temelji na avtogeni inhibiciji, in dodali še tehniko raztezanja agonist napni-sprosti, ki temelji na recipročni inhibiciji, o učinkovitosti katere na raztezanje doslej še niso poročali. Ugotovili smo, da vse tri tehnike po šestih tednih vadbe bistveno izboljšajo gibljivost, nekoliko pa izstopata prvi dve. Za izboljšanje gibljivosti pri ţenskah priporočamo klasično tehniko raztezanja zaradi nezapletenosti učenja in varnosti pri izvajanju. IZHODIŠČA Raziskava je bila izvedena leta 1993 kot magistrsko delo. Gibljivost je pomemben del učinkovitega giba in nanj vplivajo številni dejavniki. Fizioterapevti se pri svojem delu pogosto srečujemo s teţavami omejene gibljivosti pri zdravih osebah in obravnavi kliničnih primerov. Glavni vprašanji, s katerima se spoprijemamo, sta, kako diferencirati posamezne telesne strukture, odgovorne za zmanjšano gibljivost, in kako izbrati najboljši način za njihov razteg. V literaturi in praksi najdemo številne načine, ki jih poimenujemo kar tehnike raztezanja. Avtorji jih opredeljujejo kot pasivne, prolongirano pasivne, balistične, dinamične ter aktivne tehnike proprioceptivne nevromuskularne facilitacije in še bi lahko naštevali (Voss, 1985; Etnyre in Lee,1987; Kysner in Colby, 1990; Wilkinson, 1992). Za balistično raztezanje velja prepričanje, da ni učinkovito in da je lahko tudi škodljivo, čeprav se od športnika zahteva dinamična gibljivost. Priporočajo pasivno raztezanje, ker menijo, da grobo suvanje prek določene amplitude giba lahko povzroči poškodbo mišice in da ni povsem učinkovito pri pridobivanju gibljivosti (Lucas in Koslow, 1984; Anderson, 1984; Etnyre in Lee, 1987; Walker, 1961). Premalo ali nič raziskan pa je vpliv človeške psihe in genetskih lastnosti na telesno gibljivost. Raznolikost raziskovalnih pristopov je tolikšna, da jih ni mogoče postaviti na skupni imenovalec in samozavestno posredovati ugotovitve o najučinkovitejši tehniki raztezanja. Domneva se, da so nekatere učinkovitejše pri ţenskah, druge pri moških, da nekatere bolj vplivajo na mišični tonus, druge bolj na nekontraktilne obsklepne strukture in da je verjetno prav ţivčevje poglavitnega pomena, da se telo sprosti in dovoli večjo amplitudo giba (Condon in Hutton, 1987; Lucas in Koslow, 1984; Hardy, 1985; Etnyre in Abraham, 1986; Etnyre in Lee, 1988). Ker je med pasivnim raztezanjem zaznati najmanj EMG-aktivnosti, avtorji prav zaradi nezapletenosti in varnosti priporočajo to tehniko pred drugimi (Condon in Hutton, 1987; Ostering et al., 1987, Ostering et al., 1990; Wilkinson, 1992), drugi pa temu spet nasprotujejo (Moore in Kukulka, 1990). Ker tehnike raztezanja agonist napni-sprosti, ki temelji na recipročni inhibiciji, ni bilo zaslediti v raziskavah, nas je zanimalo, katera izmed naslednjih treh tehnik raztezanja je bolj učinkovita: 1. pasivno raztezanje klasična, 2. napni-sprosti (avtogena inhibicija) 3. agonist napni-sprosti (recipročna inhibicija). 1

8 Gabrijela Starc, Primerjava učinkov treh tehnik mišičnega raztezanja METODE Preiskovanci V raziskavo smo vključili 60 zdravih študentk oddelka za fizioterapijo, starih od 20 do 22 let, in jih razdelili v tri skupine po 20 študentk, za vsako tehniko raztezanja. Protokol raziskave Skupina 20 študentk je vsak dan v času praktičnega pouka na šoli ali kliniki izvajala točno določene raztezne vaje za iste mišične skupine glede na tehniko, ki ji je skupina pripadala. Raztezanje je potekalo šest tednov, od ponedeljka do petka, neprekinjeno in pod nadzorom voditeljice skupine, ki je bila za vodenje predhodno usposobljena. Vadba je potekala vedno med 8. in 9. uro dopoldan in je trajala pribliţno 10 minut. Za vse mišične skupine smo postopek ponovili dvakrat z vmesnim premorom 5 sekund. Uporabljene so bile naslednje tehnike raztezanja: pasivno raztezanje: mišice smo v elongiranem poloţaju do meje bolečine zadrţali 30 sekund; raztezanje napni-sprosti: izometrični kontrakciji skrajšane mišice (antagonist giba), ki je trajala 8 sekund, je sledil pasiven razteg iste mišice, ki smo ga zadrţevali 15 sekund; raztezanje agonist napni-sprosti: izometrični kontrakciji nasproti skrajšane mišice (agonist giba), ki je trajala 8 sekund, je sledil pasiven razteg skrajšane mišice, ki smo ga zadrţevali 15 sekund. Merjenje raztegljivosti Za ugotavljanje pridobljene gibljivosti smo opravili šest različnih meritev, izvedenih pred začetkom in takoj po koncu vadbe. S klasičnim kotomerom smo izmerili kot dorzalne fleksije stopala (FLS), s katerim smo ocenjevali razteg plantarnih fleksorjev pri stegnjenem kolenu, in kot fleksije v kolku pri stegnjenem kolenu (FLK), s katerim smo vrednotili razteg stegenskih strun. Razteg vzravnalk hrbtenice smo merili v ledvenem predelu hrbtenice v cm po Schobru, in sicer za torakolumbalni predel (SCHC) ter še ločeno za lumbalni predel (SCHL) in torakalni predel (SCHCTD). Za ugotavljanje raztega cele zadnje strani telesa smo uporabili predklon na klopci (PRED), merjeno v cm. Meritve smo ponovili trikrat, pri vsaki sta sodelovala dva merilca. Vsi testi so pokazali visoko stopnjo zanesljivosti. Meritve so izvedle tri absolventke oddelka za fizioterapijo dan pred in dan po eksperimentu ob isti uri, med 12. in 14. uro. Vse tehnike smo podrobneje opisali (Gaber, 1993). Metode statistične analize Podatke smo obdelali na računalniku VAX, Računalniškega centra Univerze v Ljubljani. Uporabljen je bil statistični paket SPSSX. Za določanje značilnih razlik v končnem in začetnem stanju eksperimenta smo uporabili test T za odvisne in neodvisne spremenljivke. Prag statistične pomembnosti je bil določen pri P < 0,05. REZULTATI Vadbo je v celoti zaključilo 52 študentk, pri katerih smo opravili tudi vse meritve. Vsi merilni testi gibljivosti, razen raztega torakalne hrbtenice, so pokazali visoko stopnjo zanesljivosti (p < 0,01), 2

9 Gabrijela Starc, Primerjava učinkov treh tehnik mišičnega raztezanja kar so odraţali osnovni statistični parametri, med njimi tudi normalnost porazdelitve, ki ni kazala statistično značilnega odstopanja. Učinek vadbe na povečanje gibljivosti plantarnih fleksorjev stopala, stegenskih strun in vzravnalk trupa prikazujemo v tabeli 1. Ugotovili smo, da vse tri izbrane tehnike raztezanja statistično pomembno izboljšajo gibljivost. V medsebojni primerjavi pa sta izstopala pasivna klasična tehnika in aktivna tehnika napni-sprosti, druga aktivna tehnika agonist napni-sprosti pa je bila manj učinkovita. Pri raztegu vzravnalk hrbtenice v torakalnem predelu je bila le s tehniko raztezanja agonist napni-sprosti opazna tendenca (p = 0,085) izboljšanja gibljivosti. RAZPRAVA Vse tri tehnike raztezanja, klasična, napni-sprosti in agonist napni-sprosti, ki smo jih preizkusili na vzorcu 52 študentk oddelka za fizioterapijo, značilno prispevajo k zboljšanju gibljivosti, ko primerjamo rezultate začetnih in končnih stanj znotraj posameznih vadbenih skupin. Tako lahko zaključimo, da je v obdobju šestih tednov s petkratno vadbo na teden in dveh ponovitvah mogoče izboljšati gibljivost v smislu dorzalne fleksije stopala in fleksije kolka ter hrbtenice pri stegnjenih kolenih ter gibljivost hrbtenice in predklona telesa. Kot so ţe ugotovili drugi avtorji (Lucas in Koslow, 1984; Hardy, 1985; Etnyre in Abraham, 1986; Etnyre in Lee,1988), tudi mi ugotavljamo, da je tehnika pasivnega in raztezanja napni-sprosti učinkovit način pridobivanja gibljivosti telesa. Tako lahko zaključimo, da je pri ţenski populaciji smiselno izvajati pasivno raztezanje mišic, ker je ravno tako učinkovito kot napni-sprosti, le da se ga osebe laţe naučijo pravilno in varno izvajati. 3

10 Gabrijela Starc, Primerjava učinkov treh tehnik mišičnega raztezanja Tabela 1: Učinek vadbe pri treh tehnikah raztezanja, pri skupini 1 s klasičnim pasivnim raztezanjem, skupini 2 z raztezanjem napni-sprosti in skupini 3 z raztezanjem agonist napnisprosti. Spremenljivke predstavljajo kot fleksije v kolku (FLK), kot dorzalne fleksije stopala (FLS), obe v stopinjah, fleksijo torakolumbalnega (SCHC), lumbalnega (SCHL) in torakalnega dela hrbtenice (SCHCTD), vse po Schobru v cm, ter predklon na klopci (PRED) v cm. Stanje pred vadbo označuje pripona 1, stanje po vadbi pa pripona 2. Prikazane so število preiskovancev v skupini (N), srednja vrednost spremenljivke (ŷ), njen standardni odklon (σ), razlika srednjih vrednosti pred vadbo in po njej (Δŷ), korelacijski koeficient (k), vrednost testa T (t) in vrednost p. Skupina 1 klasično pasivno raztezanje Spremenljivka N ŷ σ Δŷ k t p FLK FLK FLS FLS SCHC SCHC SCHL SCHL SCHCTD SCHCTD PRED PRED Skupina 2 raztezanje napni-sprosti Spremenljivka N ŷ σ Δŷ k t p FLK FLK FLS FLS SCHC SCHC SCHL SCHL SCHCTD SCHCTD PRED PRED Skupina 3 raztezanje agonist napni-sprosti Spremenljivka N ŷ σ Δŷ k t p FLK FLK FLS FLS SCHC SCHC SCHL SCHL SCHCTD SCHCTD PRED

11 Gabrijela Starc, Primerjava učinkov treh tehnik mišičnega raztezanja SKLEP Zaradi nezapletenosti učenja, varnosti pri izvajanju in pozitivnih učinkov pasivne tehnike priporočamo pri programih razteznih vaj za neposredno uporabo, predvsem pri ţenskah, klasični pasivni način mišičnega raztezanja pred drugimi. ZAHVALA Raziskava je nastala kot magistrsko delo na Fakulteti za šport, pod mentorstvom prof. dr. Franca Agreţa. Pri statističnih analizah je sodeloval g. Vid Mesarič, za strokovni dialog pa mi je bila v pomoč doc. dr. Mirjam Lasan. LITERATURA Anderson B. Stretching. 1st ed. California: Shelter Publications Condon SN, Hutton RS. Soleus muscle electromyographic activity and ankle dorsiflexion range of motion during four stretching procedures. Phys Ther 1987; (67): 24. Etnyre BR, Abraham LD. H Reflex changes during static stretching and two variation of proprioceptive neuromuscular faciliation techniques. Electroencephalography and clinical Neurophysiology 1986; (63): Etnyre BR, Abraham LD. Gains in range of ankle dorsiflexion using three popular stretching techniques. Am J phys Med 1986; (65)189. Etnyre BR, Lee EJ. Comments on proprioceptive neuromuscular facilitation stretching techniques. Research Quarterly for Exercise and Sport 1987; (2): Gaber G: Primerjava učinkov treh različnih tehnik mišičnega raztezanja. Magistrsko delo. Ljubljana: Univerza v Ljubljani Hardy L: Improving active range of hip flexion. Research Quarterly for Exercise and Sport 1980; (56): Kisner C, Colby LA. Therapeutic Exercise. In: Stretching. 3rd ed. Philadelphia: F.A. Davis Company, 1996: Lucas RC, Koslow R. Comparative study of static, dynamic and proprioceptive neuromuscular facilitatiton stretching techniques on flexibility. Perceptual and Motor Skills, 1984; (58): Moore MA, Kukulka CG. Depression of Hoffmann Reflexes Following Voluntary Contraction and Implications for Proprioceptive Neuromuscular Facilitation Therapy. Phys Ther 1990; (71): Ostering L et al. Muscle activation during proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF) stretch technique. Am J of Phys Med 1987; (66) 5: Ostering L et al. Diferencial responses to proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF) stretch technique. Med and Sci in Sport end Exer 1990; (22): Sady PS, Worthman M, Blake D. Flexibility Training: Balistic, Static or Proprioceptive Neuromuscular Facilitation. Arch Phys Med Rehabil 1982; (63): Voss DE, Jonla MK, Mayers BJ: Proprioceptive Neuromuscular Facilitation. 3rd ed. Philadelphia: Harper & Row Publisher Walker SM. Delay of twitch relaxation induced by stress and stress relaxation. J Apply Physiol 1961; (16): 801. Wilkinson A. Stretching the truth. A review of the literature on muscle stretching. Austr Phys 1992; (38) 4:

12 Sonja Hlebš, Preiskava dinamične zmogljivosti mišic kolenskega sklepa in funkcije pri starejših Preiskava dinamične zmogljivosti kolenskih mišic in funkcije pri starejših Sonja Hlebš Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta, Ljubljana POVZETEK Namen raziskave je bil ugotoviti dinamično zmogljivost kolenskih mišic in povezanost z različnimi funkcijskimi testi pri dveh starostnih skupinah preiskovank ter izsledke medsebojno primerjati. Sodelovale so zdrave mlajše preiskovanke, v povprečju stare 52 ± 4,3 leta (n = 10), in starejše preiskovanke, v povprečju stare 74 let ± 3,3 leta (n = 10). Multivariantna analiza variance je pokazala statistično značilno razliko med skupinama pri povprečnem največjem navoru (P = 0,000) za ekstenzorne in fleksorne kolenske mišice pri obeh kotnih hitrostih, kjer so mlajše preiskovanke dosegle višje vrednosti. Statistično značilne razlike (P = 0,000) so se pokazale pri razmerju največjega povprečnega navora med fleksornimi in ekstenzornimi kolenskimi mišicami z ozirom na izbrane testne kotne hitrosti pri obeh skupinah preiskovank. Rezultati testa funkcijskega dosega so se statično značilno (P < 0,003) razlikovali med skupinama. Pri časovno merjenem testu hoje na 6 metrov ni bilo statistično značilnih razlik med skupinama. Vse preiskovanke mlajše skupine in pet preiskovank starejše skupine so pri stopanju na stopnice različnih višin dosegle maksimalno določeno višino 50 cm. Kljub starostni izgubi zmogljivosti kolenskih mišic so starostnice dobro ohranile funkcijske sposobnosti. IZHODIŠČA Raziskava je bila izvedena v študijskem letu 1993/94 kot magistrsko delo. Ena izmed značilnosti v procesu staranja je oslabelost mišic, ki lahko posameznika omeji za uspešno opravljanje dnevnih aktivnosti in mu poslabša kakovost ţivljenja. Mišična zmogljivost s starostjo upada zaradi normalnih s starostjo povezanih sprememb v mišicah, neuporabe in/ali posledic različnih bolezenskih stanj (Thompson, 1994). Dejavniki, ki povzročajo staranje mišice, so zapleteni, medsebojno povezani in vključujejo biokemične spremembe v presnovnih procesih mišice, spremembe v razporeditvi, številu in velikosti mišičnih vlaken (Grimby in Saltin, 1983; Larsson, 1983; Lexell et al., 1988). Rezultat teh sprememb je upad mišične mase, posledično zmanjšana mišična moč in spremenjene biomehanske lastnosti krčenja mišice (Larsson et al., 1979). Raziskave so pokazale, da se velikost vlaken tipa I pri starostnikih ne spremeni veliko, pač pa je opazno zmanjšanje vlaken tipa II (Stalberg et al., 1989). Lexell et al (1988) so ugotovili, da se velikost vlaken tipa I pri ljudeh, starih 80 let, ne razlikuje bistveno od tistih pri mladostnikih, starih 20 let, pri vlaknih tipa II pa so ugotovili zmanjšanje velikosti za kar 26 odstotkov. Število vlaken v mišici se s staranjem zmanjšuje (Throstensson et al., 1976), vendar se ugotovitve glede tega razlikujejo, še zlasti pri iskanju odgovora na vprašanje, ali se ta sprememba nanaša enako na oba tipa mišičnih vlaken oziroma ali so tej spremembi bolj podvrţena vlakna tipa II. Spremembe, ki se s staranjem vedno bolj kaţejo v fizioloških procesih, morfoloških in biomehanskih lastnostih skeletne mišice, so posledica vplivov notranjih in zunanjih dejavnikov. Med posameznimi osebami so razlike v stopnji in času pojava teh sprememb, na kar vplivajo ţivljenjske navade, stopnja telesne aktivnosti, prehranjevalne navade, imobilizacija in zgodovina bolezni posameznika (Thompson, 1994 ). Merjenje mišične zmogljivosti pri starostnikih ima pomembno vlogo pri oceni funkcijskega statusa, pri spremljanju in ugotavljanju sprememb pri različnih bolezenskih stanjih ter poškodbah ali po 6

13 Sonja Hlebš, Preiskava dinamične zmogljivosti mišic kolenskega sklepa in funkcije pri starejših njih. Izsledki več raziskav so potrdili povezavo med dinamometričnimi meritvami mišične zmogljivosti in različnimi funkcijskimi izvedbenimi testi pri starostnikih, na primer povezava med zmogljivostjo mišic in stopanjem na stopnice različnih višin (Aniansson et al., 1983), hitrostjo hoje in časom prehojene krajše razdalje (Larsson et al., 1991) ter funkcijskim dosegom (Weiner et al., 1991). Dinamometrija in funkcijski izvedbeni testi niso načini ugotavljanja mišične zmogljivosti, ki bi bila medsebojno izmenljiva, so pa izidi meritev z dinamometrom lahko dobri napovedniki funkcijskih sposobnosti in verjetnosti prizadetosti gibalnega sistema pri starostniku. Namen raziskave je bil ugotoviti dinamično zmogljivost kolenskih mišic in povezavo z različnimi izvedbenimi funkcijskimi testi pri starejših. METODE Preiskovanci Opazovalna prospektivna raziskava je potekala od februarja do junija 1994 v dveh delih. V prvem delu smo preverjali zanesljivost in sprejemljivost izbrane metodologije v skupini desetih zdravih preiskovank, starih 45 let in več. V drugem delu raziskave smo preučevali razlike v dinamični zmogljivosti kolenskih mišic in izvedbi različnih funkcijskih testov med zdravimi preiskovankami, v povprečju starimi 52 ± 4,3 leta (skupina 1, n = 10), ter preiskovankami, v povprečju starimi 74 let ± 3,3 leta (skupina 2, n = 10), ki niso imele resnih srčno-ţilnih, nevroloških, respiratornih ali ortopedskih teţav. Vse preiskovanke so podpisale izjavo o prostovoljnem sodelovanju v raziskavi. Preiskovanke skupine 1 so bile zdrave prostovoljke iz vrst učiteljskega kadra na University of East London. Preiskovanke iz skupine 2 so bile starostnice, ki so bile članice športnega centra in so se redno ukvarjale s plavanjem enkrat na teden. Merilna oprema in testni protokol Dinamično zmogljivost ekstenzornih in fleksornih kolenskih mišic smo merili z izokinetičnim dinamometrom (Lido-Active Dynamometer, Loredan Biomedical Inc, Davis CA, 1986) pri dveh kotnih hitrostih, in sicer pri 60 /sek in 240 /sek. Zanesljivost merilnega protokola smo preverili s pilotsko študijo na 10 zdravih preiskovankah v razmiku dveh dni. Dobljeni rezultati so pokazali dobro zanesljivost, ki je bila skladna s poročanjem drugih avtorjev (Patterson in Spvey, 1992; Brown et al., 1992). Za oceno funkcijske zmogljivosti smo uporabili naslednje teste: test funkcijskega dosega (Duncan et al., 1992; Weiner et al., 1991), časovno merjeni test hoje na 6 metrov (Fiatarone et al, 1991; Bassey et al, 1992) in test stopanja na stopnice različnih višin (Danneskiold-Samsoe et al., 1984). Meritve smo opravili dvakrat v razmiku od 7 do 10 dni in jih je opravila ista preiskovalka. Za vse meritve smo potrebovali pribliţno 40 do 50 minut za vsako preiskovanko. Metode statistične analize Za izračun srednjih vrednosti in standardnih odklonov smo uporabili standardne statistične metode za vsako od naslednjih spremenljivk: neodvisne spremenljivke: antropometrične značilnosti preiskovank obeh skupin, leva, desna ekstenzorna/fleksorna kolenska mišica, kotna hitrost 60 /240 /sek, vrednosti pri testu in ponovnem testu; odvisne spremenljivke: povprečni največji navor (Nm), funkcijski doseg (cm), časovno merjeni test hoje na šest metrov (sek). 7

14 Sonja Hlebš, Preiskava dinamične zmogljivosti mišic kolenskega sklepa in funkcije pri starejših Za ugotavljanje razlik med skupinama in znotraj skupin smo za vse neodvisne in odvisne spremenljivke uporabili multivariantno analizo variance (MANOVA) in po potrebi še test t. Povezanost med dinamično zmogljivostjo kolenskih mišic in funkcijo smo določili s Pearsonovim korelacijskim koeficientom (P 0,05). REZULTATI Meritve so opravile vse preiskovanke. Antropometrične značilnosti preiskovank (povprečne vrednosti ± SO (standardni odkloni) so v tabeli 1. Tabela 1: Antropometrične značilnosti preiskovank Skupina 1 Skupina 2 Povprečje So Povprečje So Starost (leta) Višina (cm) 167,6 4,3 155,8* 7,1 Telesna teţa (kg) 72,9 13,2 65,5 9,2 *, razlika med skupinama pri P < 0,05 Izokinetično testiranje Dinamično zmogljivost ekstenzornih in fleksornih kolenskih mišic za obe skupini preiskovank prikazuje slika 1. Multivariantna analiza variance je pokazala statistično značilno razliko med skupinama pri povprečnem največjem navoru (P = 0,000) za ekstenzorne in fleksorne kolenske mišice pri obeh kotnih hitrostih. Statistično značilna razlika med skupinama se je pokazala pri merjenju povprečnega največjega navora za desno in levo ekstenzorno kolensko mišico (P = 0,005; P = 0,0002) pri obeh testnih hitrostih. Pri kotni hitrosti 60 /sek je povprečni največji navor za skupino 1 znašal 104,2 ±11,69 Nm za desno in 109 ± 16,19 Nm za levo ekstenzorno kolensko mišico v primerjavi s skupino 2, v kateri so vrednosti znašale 73, 8 ± 15,28 Nm za desno in 74 ± 12,91 za levo ekstenzorno mišico. Pri kotni hitrosti 240 /sek so vrednosti za iste mišične skupine za skupino 1 znašale 62,3 ± 11,43 Nm desno in 64,6 ± 9,41 Nm levo, v primerjavi s skupino 2, kjer so bile vrednosti povprečnih največjih navorov 46,8 ± 10,95 Nm desno in 42,4 ± 8,84 Nm levo. Statistično značilna razlika med skupinama se je pokazala tudi pri merjenju povprečnega največjega navora za desno in levo fleksorno kolensko mišico pri obeh kotnih hitrostih (P = 0,001; P = 0,04). Razmerje največjega povprečnega navora med fleksornimi in ekstenzornimi kolenskimi mišicami (v odstotkih) pri izbranih testnih kotnih hitrostih v skupini 1 in skupini 2 prikazujeta tabeli 2 in 3. Statistično značilne razlike (P = 0,000) so se pokazale pri razmerju največjega povprečnega navora med fleksornimi in ekstenzornimi kolenskimi mišicami z ozirom na izbrane testne kotne hitrosti pri obeh skupinah preiskovank. 8

15 Sonja Hlebš, Preiskava dinamične zmogljivosti mišic kolenskega sklepa in funkcije pri starejših a) b) Slika 1: Dinamična zmogljivost ekstenzornih (a) in fleksornih (b) kolenskih mišic za obe skupini preiskovank (DQ/LQ 60/240: desna (D), leva (L) ekstenzorna (Q) kolenska mišica, kotna hitrost 60 /sek, 240 /sek;db/lb 60/240: desna (D), leva (L) fleksorna (B) kolenska mišica, kotna hitrost 60 /sek, 240 /sek) Tabela 2: Razmerje največjega povprečnega navora med fleksornimi in ekstenzornimi kolenskimi mišicami (odstotki) pri dveh kotnih hitrostih v skupini 1 (n = 10) Kotna hitrost B/Q razmerje 60 /sek 240 /sek (%) Povprečje SO povprečje SO BD/QD 52,95 6,16 66,61 9,28 BL/QL 54,67 7,7 62,62 10,69 BD/QD, razmerje med fleksornimi (B) in ekstenzornimi(q) kolenskimi mišicami na desni (D) nogi; BL/QL, razmerje med fleksornimi (B)in ekstenzornimi (Q) kolenskimi mišicami na levi (L) nogi Tabela 3: Razmerje največjega povprečnega navora med fleksornimi in ekstenzornimi kolenskimi mišicami (odstotki) pri dveh kotnih hitrostih v skupini 2 (n = 10) Kotna hitrost B/Q razmerje 60 /sek 240 /sek (%) Povprečje SO povprečje SO BD/QD 51,16 14,57 66,89 18,58 BL/QL 51,13 13,9 70,22 18,55 BD/QD, razmerje med fleksornimi (B) in ekstenzornimi (Q) kolenskimi mišicami na desni nogi; BL/QL, razmerje med fleksornimi (B) in ekstenzornimi (Q) kolenskimi mišicami na levi nogi 9

16 Sonja Hlebš, Preiskava dinamične zmogljivosti mišic kolenskega sklepa in funkcije pri starejših Funkcijske zmogljivosti Rezultati testa funkcijskega dosega so se statično značilno (P < 0,003) razlikovali med skupinama. Preiskovanke skupine 1 so v povprečju dosegle vrednosti 38,12 ± 4,54 cm, preiskovanke skupine 2 pa 43,41 ± 2,60 cm. Pri časovno merjenem testu hoje na 6 metrov ni bilo statistično značilnih razlik med skupinama. Preiskovanke skupine 1 so potrebovale za prehojeno razdaljo 3,45 ± 0,44 sek, preiskovanke skupine 2 pa 3,55 ± 0,26 sek. Preiskovanke skupine 1 so prehodile merjeno razdaljo s hitrostjo 1,74 ± 0,13 m/s in preiskovanke skupine 2 1,69 ± 0,23 sek. Vse preiskovanke skupine 1 in pet preiskovank skupine 2 so pri stopanju na stopnice različnih višin dosegle maksimalno določeno višino 50 cm. Povezanost med dinamično zmogljivostjo kolenskih mišic in izbranimi spremenljivkami Povezanost med dinamično zmogljivostjo kolenskih mišic in izbranimi spremenljivkami za obe skupini preiskovank skupaj prikazuje tabela 5, za posamezno skupino pa tabeli 6 in 7. Ker nismo ugotovili statistično značilnih razlik med levimi in desnimi ekstenzornimi ter fleksornimi kolenskimi mišicami pri obeh testnih kotnih hitrostih v nobeni skupini, je bila desna ekstenzorna/fleksorna mišica izbrana za izračun povezave. Ugotovljena je bila statistično značilna (P < 0,01; P < 0,05) negativna povezanost med starostjo in dinamično zmogljivostjo desne ekstenzorne ter fleksorne kolenske mišice pri obeh testnih kotnih hitrostih za obe skupini preiskovank skupaj (tabela 4). Ugotovljena je bila statistično značilna povezanost (P < 0,05) med dinamično zmogljivostjo obeh mišičnih skupin pri kotni hitrosti 60 /sek za obe skupini preiskovank skupaj (tabela 4). V skupini 1 nobena od opazovanih spremenljivk ni bila statistično značilno povezana z dinamično zmogljivostjo merjenih mišičnih skupin pri nobeni kotni hitrosti. Vse povezave so bile šibke in statistično neznačilne (tabela 5). Tabela 4: Povezanost med dinamično zmogljivostjo kolenskih mišic in izbranimi spremenljivkami za obe skupini preiskovank skupaj (n = 20) Kotna hitrost Opazovana 60 /sek 240 /sek 60 /sek 240 /sek spremenljivka DQ DQ DB DB Starost -0,65** -0,52* -0,53* 0,38 Višina 0,66** 0,45* 0,54* 0,18 Telesna teţa 0,30 0,33 0,44 0,32 FD 0,53* 0,41 0,46* 0,19 ČMTH 0,08 0,07 0,01 0,005 FD, funkcijski doseg; ČMTH, časovno merjeni test hoje na 6 m; DQ, desna(d) ekstenzorna (Q) kolenska mišica; DB, desna(d) fleksorna (B) kolenska mišica; * predstavlja P < 0,05; ** predstavlja P < 0,01 Tabela 5: Povezanost med dinamično zmogljivostjo kolenskih mišic in izbranimi spremenljivkami v skupini 1 (n = 10) Kotna hitrost Opazovana 60 /sek 240 /sek 60 /sek 240 /sek spremenljivka DQ DQ DB DB Starost -0,04-0,15-0,32-0,26 Višina -0,16 0,12 0,22-00,3 Telesna teţa -0,02 0,40 0,44 0,38 FD 0,06 0,13 0,20-0,34 ČMTH 0,11 0,13 0,03 0,34 FD, funkcijski doseg; ČMTH, časovno merjeni test hoje na 6 m; DQ, desna(d) ekstenzorna (Q) kolenska mišica; DB, desna(d) fleksorna (B) kolenska mišica 10

17 Sonja Hlebš, Preiskava dinamične zmogljivosti mišic kolenskega sklepa in funkcije pri starejših V skupini 2 smo ugotovili statistično značilno (P < 0,05; P < 0,01) povezavo med starostjo in dinamično zmogljivostjo fleksornih kolenskih mišic pri obeh testnih kotnih hitrostih, za ekstenzorno mišično skupino pa pri niţji kotni hitrosti (tabela 6). Dinamična zmogljivost ekstenzorne mišične skupine, izmerjene pri niţji kotni hitrosti, je bila statistično značilno (P < 0,05), povezana z razdaljo funkcijskega dosega (tabela 6). Pri drugih spremenljivkah statistično značilnih povezav ni bilo. Tabela 6: Povezanost med dinamično zmogljivostjo kolenskih mišic in izbranimi spremenljivkami v skupini 2 (n = 10) Kotna hitrost Opazovana 60 /sek 240 /sek 60 /sek 240 /sek spremenljivka DQ DQ DB DB Starost 0,77** 0,55 0,77** 0,69* Višina 0,43-0,02 0,11-0,29 Telesna teţa 0,22-0,14 0,31 0,13 Fd 0,67* 0,30 0,37 0,18 Čmth -0,03-0,17-0,2-0,1 FD, funkcijski doseg; ČMTH, časovno merjeni test hoje na 6 m; DQ, desna(d) ekstenzorna (Q) kolenska mišica; DB, desna(d) fleksorna (B) kolenska mišica; * predstavlja P < 0,05; ** predstavlja P < 0,01 RAZPRAVA Z raziskavo smo ţeleli ugotoviti dinamično zmogljivost kolenskih mišic in povezanost z različnimi funkcijskimi testi pri dveh starostnih skupinah preiskovank ter izsledke medsebojno primerjati. Skupino starostnic smo izbrali zato, ker so bile brez resnih zdravstvenih teţav in telesno dejavne. Avtorji (Aniansson et al., 1983, Grimby in Saltin, 1983) so poročali o strmem upadu mišične zmogljivosti po 70. letu starosti, zato smo v naši raziskavi to tudi pričakovali, saj so bile preiskovanke v povprečju stare 74 let. Ugotovili smo, da so dosegle pri izokinetičnem testiranju pri obeh mišičnih skupinah od 29,2 do 30,9 odstotka manjšo zmogljivost kot mlajše preiskovanke. Naši rezultati so v soglasju z rezultati tudi drugih avtorjev, ki so poročali o zmanjšani zmogljivosti kolenskih mišic pri niţjih in višjih testnih kotnih hitrostih pri starostnikih (Frontera et al., 1991). Pri merjenju povprečnega največjega navora za desne in leve kolenske mišice pri obeh kotnih hitrostih smo pri starostnicah v naši raziskavi dobili primerljive vrednosti, o katerih so poročali ţe avtorji pred nami (Danneskiold-Samsoe et al., 1984; Borges, 1989). Pri obeh skupinah preiskovank smo ugotovili upad zmogljivosti obeh kolenskih mišičnih skupin z naraščajočo kotno hitrostjo (60 /sek 240 /sek) in generiranje večjega navora pri ekstenzorni mišični skupini v primerjavi s fleksorno ter tako potrdili izsledke drugih avtorjev (Thorstensson et al., 1976; Murray et al., 1980). Upad zmogljivosti fleksornih kolenskih mišic pri starostnicah v naši raziskavi je bil manj odvisen od naraščanja kotne hitrosti kot pri ekstenzornih kolenskih mišicah v primerjavi z mlajšo skupino preiskovank, kar nakazuje, da so imele starostnice ohranjeno dobro zmogljivost teh mišic skozi razpon testnih kotnih hitrosti. V razmerju največjega povprečnega navora med fleksornimi in ekstenzornimi kolenskimi mišicami pri izbranih testnih kotnih hitrostih v naši raziskavi nismo ugotovili statistično značilnih razlik med mlajšimi in starejšimi preiskovankami. Statistično značilne razlike (P = 0,000) so se pokazale pri razmerju največjega povprečnega navora med fleksornimi in ekstenzornimi kolenskimi mišicami z ozirom na izbrane testne kotne hitrosti pri obeh skupinah preiskovank; z večjo kotno hitrostjo je tudi razmerje navora naraščalo. To dejstvo nakazuje, da je razmerje največjega povprečnega navora med mišičnimi skupinami odvisno od mehanokemičnih lastnosti posamezne mišične skupine pri različni kotni hitrosti, kar so potrdili tudi drugi avtorji (Sanderson et al., 1984; Borges, 1989; Frontera et al., 1991). Zmogljivost in vzdrţljivost mišic spodnjih udov ter dobro ravnoteţje so pomembni za samostojnost starostnika pri opravljanju vsakodnevnih aktivnosti. V naši raziskavi smo primerjali izmerjene vrednosti zmogljivosti kolenskih mišic z izidi funkcijskih testov. Pri testu funkcijskega dosega so 11

18 Sonja Hlebš, Preiskava dinamične zmogljivosti mišic kolenskega sklepa in funkcije pri starejših vse naše preiskovanke, mlajše in starejše, dosegle podobne vrednosti, kot poročajo avtorji za posamezne starostne skupine (Duncan et al., 1990). Nobena od preiskovank v starejši skupini ni dosegla kritične vrednosti dosega od 15,24 do 17,78 cm, ki posameznika uvršča v skupino»zelo telesno šibek«, ali vrednost 18,79 cm, ki uvršča posameznika v skupino ogroţenih za padce, temveč so dosegle v povprečju razdaljo 34,41 cm. Zmogljivost kolenskih ekstenzornih in fleksornih mišic je bila statistično značilno (P < 0,05; P < 0,01) povezana s funkcijskim dosegom pri obeh skupinah preiskovank. Predvidevali smo, da to nakazuje na aktivnost obeh mišičnih skupin pri zagotavljanju dobrega ravnoteţja med izvedbo testa. Čas prehojene šestmetrske razdalje pri naših preiskovankah se ni statistično značilno razlikoval med starejšo in mlajšo skupino, čeprav avtorji poročajo o počasnejši hoji starostnikov (Himann et al., 1988; Leiper in Craik, 1991, Bassey et al., 1992). Določili so kritično starost, 62 let, pri kateri upad hitrosti hoje znatno upočasni starostnika. Naše starejše preiskovanke smo po podatkih avtorjev (Leiper in Craik, 1991) lahko uvrstili v skupino»zelo hitro hodečih«. V nobeni skupini preiskovank nismo ugotovili statistično značilne povezanosti med zmogljivostjo kolenskih mišic in časom prehojene razdalje, čeprav bi zmanjšana zmogljivost tako ekstenzornih kot fleksornih mišic lahko imela vpliv na hitrost hoje. Predvidevali smo, da izokinetično testiranje pri naših preiskovankah ne bi bil dovolj občutljiv napovedni dejavnik za hitrost hoje pri različnih starostnih skupinah. Vse mlajše preiskovanke in polovica starejših so v naši raziskavi lahko stopile na maksimalno določeno višino stopnice (50 cm). Rezultati naših preiskovank starejše skupine se značilno razlikujejo od poročanja drugih avtorjev (Aniansson et al., 1980; Danneskiold-Samsoe et al., 1984; Skelton et al., 1992), in sicer so naše preiskovanke v povprečju dosegle 30 odstotkov boljši izid istega funkcijskega testa. Na podlagi izsledkov navedenih avtorjev bi lahko samo 14 do 30 odstotkov njihovih starostnic (starost od 70 do 81 let) stopilo na stopnico višine 50 cm. SKLEP Izsledki naše raziskave so pokazali, da so naše preiskovanke kljub starostni izgubi zmogljivosti kolenskih mišic dobro ohranile funkcijske sposobnosti. ZAHVALA Raziskava je bila opravljena kot magistrsko delo na University of East London, Department of Rehabilitation Sciences, London, Velika Britanija, pod mentorstvom dr. Oone M. Scott. Podiplomski študij je bil financiran iz programa Tempus Evropske unije (št. pogodbe: IMG-93- SLO-1026). Meritve so potekale v laboratoriju univerze. Pri statistični analizi podatkov sta sodelovala John Manuel in mag. Marry O'Connor. LITERATURA Aniansson A, Sperlig L, Rundgren A. Muscle function in 75 year old men and women. A longitudal study. Scand J Rehab Med 1983; (12): Aniansson A, Rundgren A, Sperling L. Evaluation of functional capacity in activities of daily living in 70 year old men and women. Scand J Rehab Med 1980; (12): Bassey EJ, Fiatarone MA, ONeil EF, Kelly M, Evans WJ, Lipsitz LA. Leg extensor power and functional performance in very old men and women. Clin Sci 1992; (82): Borges O. Isometric and isokinetic knee extension and flexion torque in men and women aged Scand J Rehab Med 1989; (21): Brown LE, Whitehurst M, Bryant JR. Reliability of the LIDO ACTIVE isokinetic dynamometer concentric mode. Isokin Exerc Sci 1992; (2):4: Danneskiold-Samsoe B, Kofod V, Grimby G, Schnohr P, Jensen G. Muscle strength and functional capacity in year old men and women. E J Appl Physiol 1984; (52): Duncan PW, Weiner DK, Chandler J, Studenski S. Functional reach: A new clinical measure of balance. J Geront 1990; 45(6): M

19 Sonja Hlebš, Preiskava dinamične zmogljivosti mišic kolenskega sklepa in funkcije pri starejših Duncan PW, Studenski S, Chandler J, Presscott B. Functional Reach: predictive validity in a sample of elderly male veterans. J Gerontol1992; 47(3): M93 98 Frontera WR, Huges VA, Lutz KJ, Evans WJ. A cross sectional study of muscle strength and mass in yr old men and women. J Appl Physiol 1991; (71): 2: Fiatarone MA, ONeil EF, Josepg L, Kehayieas J, Lipsitz LA, Evans JW. Body composition and muscle function in very old. Med Sci Sports Exerc 1991; (23): S2. Grimby G, Saltin B. The ageing muscle: mini review. Clin Physiol 1983; (3): Himann JE, Cunningham DA, Rechnitzer PA, Paterson DH. Age related changes in speed of walking. Med Sci Sports Exerc 1988; (20): 2: Larsson L. Histochemical characteristic of human skeletal muscle during ageing. Acta Physiol Scand 1983; (117): Larsson L. Exercise, functional decline and frailty. J Am Geriatr Soc 1991; (39): Larsson L, Grimby G, Karlsson J. Muscle strength and speed of movement in relation to age and muscle morphology. J Appl Physiol 1979; (46): 3: Leiper C, Craik L. Relationship between physical activity and temporal-distance characteristics of walking in elerly women. Phys Ther 1991; (71): 11: Lexell J, Taylor C, Sjostrom M. What is the cause of ageing atrophy: total number, size and proportion of different fibre types studied in whole vastus lateralis muscle from 15 to 83 year old men. J Neurol Sci 1988; (84): Murray MP, Gardner GM, Mollinger LA, Sepic SB. Strength of isometric and isokinetic contraction. Phys Ther 1980; (60): 4: Patterson LA, Spvey WE. Validity and reliability of the LIDO ACTIVE isokinetic system. JOSPT 1992; (15): 1: Sanderson DJ, Musgrove TP, Ward DA. Muscle balance between hamstrings and quadriceps during isokinetic exercise. Austr J Physiother 1984; (30):4: Skelton D, Grieg C, Davies J, Young A. Strength, power and related functional ability of healthy people aged years. Age & Ageing 1992; (21): Suppl P8. Stalberg E, Borges O, Ericsson M, Essen-Gustavsson B, Fawcett PRW, Nordejso LO, Nordgren B, Uhlin R. The quadriceps femoris muscle in year old subject: relationship between knee extension torque, electrophysiological parameters, and muscle fibre characteristics. Muscle and Nerve 1989; (12): Throstensson A, grimby G, Karlsson J. Force-velocity relationship and fiber composition in human knee extensor muscle. J Appl Physiol 1976; (40): Thompson LV. Effect of age and training on skeletal muscle physiology and performance. Phys Ther 1994; 7(4): Weiner DK, Duncan PW, Chandler J, Studenski S. Functional reach: a marker of physical frailty. J Am Geriar Soc 1991; (35):

20 Darija Šćepanović, Vpliv spola in antropometričnih mer na obseg gibljivosti hrbtenice Povezanost spola in antropometričnih mer z obsegom gibljivosti hrbtenice v sagitalni ravnini pri zdravi populaciji Darija Šćepanović Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta, Ljubljana POVZETEK Namen raziskave je bil ugotoviti, ali obstaja statistično pomembna razlika v obsegu gibljivosti lumbalne, torakalne in torakolumbalne hrbtenice v sagitalni ravnini med spoloma in ali obstaja statistično pomembna korelacija med antropometričnimi merami (telesna višina, dolţina trupa, dolţina spodnjih udov) ter obsegom gibljivosti hrbtenice v sagitalni ravnini pri ţenskah in moških. Rezultati so pokazali, da ni bilo statistično pomembne razlike med skupinama v obsegu fleksije v nobenem segmentu hrbtenice. Ţenske so imele statistično pomembno večji obseg ekstenzije, vendar le v ledvenem delu hrbtenice. Telesna višina in dolţina levega spodnjega uda sta pri ţenskah statistično pomembno negativno korelirali le z obsegom ekstenzije v ledvenem delu, pri moških pa so vse antropometrične mere negativno korelirale le s fleksijo v torakalnem delu. Glede na opazovan vpliv antropometričnih mer na obseg gibljivost hrbtenice bi bilo v nadaljevanju smiselno ovrednotiti veljavnost in biometrične lastnosti uporabljenih merilnih tehnik ter protokolov. IZHODIŠČA Raziskava je bila izvedena v letih 1993 in 1994 kot magistrska naloga. Med posamezniki so velike razlike v gibljivosti hrbtenice. Na gibljivost vplivajo številni dejavniki, kot so starost, spol, bolezni, poškodbe, prirojene nepravilnosti, stopnja telesne pripravljenosti, temperatura telesa in okolja ter podobno. Nobenega dvoma ni, da se gibljivost hrbtenice s starostjo zmanjšuje (Fitzgerald et al., 1983; Moll in Wright, 1971; Tanz, 1953; Taylor in Twomey, 1980). Glede vpliva drugih dejavnikov na gibljivost hrbtenice, kot so spol in antropometrične mere (telesna višina, dolţina trupa, dolţina spodnjih udov), so si rezultati raziskav nasprotujoči. Rezultati nekaterih raziskav, ki so ugotavljale vpliv spola na gibljivost hrbtenice v sagitalni ravnini, niso pokazali statistično pomembne razlike v gibljivosti hrbtenice med spoloma v obsegu gibljivosti torakolumbalne hrbtenice, kakor tudi ne v posameznih segmentih (Buchalter et al., 1988, Loebl, 1967; Tanz, 1953; Troup et al., 1968). Zanimivo je, do so rezultati nekaterih podobnih raziskav pokazali večjo gibljivost hrbtenice v sagitalni ravnini pri moških (Batti'e et al., 1987; Macrae in Wright, 1969; Moll in Wright, 1971; Sturrock et al., 1973). Tudi raziskave o vplivu antropometričnih mer na gibljivost hrbtenice v sagitalni ravnini si niso enotne, čeprav prevladujejo tiste, ki so dokazale, da imata telesna višina in dolţina trupa značilen vpliv na obseg gibljivosti v sagitalni ravnini (Balogun in Songonuga, 1990; Broer in Gales, 1958; Laubach in McConvile, 1966; Batti'e et al., 1987). Poudariti je treba, da je primerjava raziskav z nasprotujočimi si rezultati vprašljiva iz več vidikov, saj so bile uporabljene različne merilne metode za merjenje gibljivosti hrbtenice, in sicer fleksometer, test predklona na klopci, test predklona sede, modificirana Schobrova metoda, inklinometer, goniometer in spondilometer. Nekatere meritve so bile izvedene in vitro. Namen raziskave je bil ugotoviti, ali obstaja: 1. med spoloma statistično pomembna razlika v obsegu gibljivosti lumbalne, torakalne in torakolumbalne hrbtenice v sagitalni ravnini; 14

21 Darija Šćepanović, Vpliv spola in antropometričnih mer na obseg gibljivosti hrbtenice 2. statistično pomembna korelacija med antropometričnimi merami, torej telesno višino, dolţino trupa in dolţino spodnjih udov, ter obsegom gibljivosti hrbtenice v sagitalni ravnini med moškimi in ţenskami preiskovanci. METODE V raziskavi je sodelovalo 83 zdravih oseb (28 moških in 55 ţensk), študenti z Univerze East London, Velika Britanija in zdravstveno osebje iz nekaterih londonskih bolnišnic. Uporabljena je bila kombinacija sistematičnega in priloţnostnega vzorčenja. V raziskavo so bili vključeni le preiskovanci, pri katerih v anamnezi ni bilo poškodb, bolečin, patoloških sprememb ali operativnih posegov na območju hrbtenice in spodnjih udov, spinalnih nepravilnosti oziroma simptomov v zadnjem letu. Merila izključitve so bila tudi vključenost v profesionalni oziroma amaterski šport v zadnjem letu, izrazita debelost in neprostovoljna privolitev v raziskavo. Vsi preiskovanci so bili na lastno ţeljo in brez prisile seznanjeni z namenom ter potekom raziskave in s svojimi pravicami pred in med raziskavo. Pred sodelovanjem v raziskavi so vsi preiskovanci podpisali pristopno izjavo. Antropometrične značilnosti preiskovancev so predstavljene v tabeli 1. Tabela 1: Antropometrične značilnosti preiskovancev (N = 83) Starost (leta) Povprečje (SO) Telesna teţa (kg) Povprečje (SO) Ţenske (N = 55) 25,4 (3,78) 66,6 (9,03) Moški (N = 28) 27,82 (4,65) 75,75 (12,3) N, število; SO, standardni odklon Merilni postopki Merjenje giba fleksije in ekstenzije v lumbalnem, torakalnem in torakolumbalnem delu ter ogrevanje preiskovancev pred meritvami sta bili narejeni po protokolu Newton in Waddell (1991). Merjenje obsega gibljivosti hrbtenice v sagitalni ravnini je bilo izvedeno s tekočinskim goniometrom (model MIE, Chattanooga, Ltd, Oxford, Velika Britanija). Pred začetkom raziskave je bila ovrednotena zanesljivost posameznega preiskovalca na 13 preiskovancih v razmiku enega tedna. Razen za ocenjevanje torakolumbalne ekstenzije, je bila zanesljivost preiskovalca za vse gibe v vseh delih hrbtenice visoka (r = 0,854 0,957) (P < 0,001). Telesna višina je bila izmerjena z metrom (Seca, Mod. 220, Germany), dolţina spodnjih udov (razdalja spina iliaka anterior superior do vrha medilanega maleolusa) s centimetrskim trakom in dolţina trupa (razdalja C 7 /Th 1 do S 2 ) z merilno palico v sedečem poloţaju na stolu brez naslonjala (Magee, 1987). Izračunavanje obsega gibljivosti hrbtenice S kliničnim goniometrom je bil izmerjen poloţaj trnastih odrastkov (TO) v pokončnem izhodnem poloţaju, in sicer v fleksiji in ekstenziji (tabela 2). 15

22 Darija Šćepanović, Vpliv spola in antropometričnih mer na obseg gibljivosti hrbtenice Tabela 2: Položaj trnastih odrastkov (TO) v pokončnem izhodnem položaju, v fleksiji in ekstenziji Poloţaj TO v pokončnem poloţaju Poloţaj TO v fleksiji Poloţaj TO v ekstenziji C 7 / Th 1 = C C 7 / Th 1 = CF C 7 / Th 1 = CE Th 12 / L 1 = B Th 12 / L 1 = BF Th 12 / L 1 = BE S 2 = A S 2 = AF S 2 = AE C 7, sedmo cervikalno vretence; Th 1, prvo torakalno vretence; Th 12, dvanajsto torakalno vretence; L 1, prvo lumbalno vretence; S 2, drugo sakralno vretence 1. Izračunavanje velikosti fizioloških krivin: C-B = torakalna kifoza B-A = lumbalna lordoza 2. Izračunavanje vrednosti, dobljenih s kliničnim goniometrom: C-CF = D (poloţaj C 7 / Th 1 v fleksiji) C-CE = E (poloţaj C 7 / Th 1 v ekstenziji) B-BF = F (poloţaj Th 12 / L 1 v fleksiji) B-BF = G (poloţaj Th 12 / L 1 v ekstenziji) A-AF = H (poloţaj S 2 v fleksiji) A-AE = I (poloţaj S 2 v ekstenziji) Zapisana vrednost pri pokončnem izhodnem poloţaju je bila odšteta od vrednosti v fleksiji oziroma ekstenziji. Dobljena vrednost je predstavljala spremembo poloţaja TO. 3. Izračunavanje obsegov gibljivosti: D-F = AA (torakalna fleksija) F-H = BB (lumbalna fleksija) D-G = CC (torakalna ekstenzija) F-I = DD (lumbalna ekstenzija) AA-BB = torakolumbalna fleksija CC-DD = torakolumbalna ekstenzija Metode statistične analize Za ugotavljanje razlik med antropometričnimi merami in vrednostmi gibljivosti hrbtenice v sagitalni ravnini med spoloma je bila uporabljena analiza variance. Pearsonov koeficient korelacije (r) je bil za izračunan za korelacijo med velikostjo torakalne kifoze, lumbalne lordoze v pokončnem izhodiščnem poloţaju in obsegom gibljivosti hrbtenice v sagitalni ravnini ter med antropometričnimi merami in obsegom gibljivosti hrbtenice v sagitalni ravnini. Prag statistične pomembnosti je bil določen pri P < 0,05. REZULTATI Rezultati meritev antropometričnih mer so predstavljeni v tabeli 3. Vse antropometrične mere moških preiskovancev so bile v povprečju večje v primerjavi z ţenskami. Ugotovljena je bila visoka statistična pomembnost razlik med spoloma za vse antropometrične mere (P < 0,0001). 16

23 Darija Šćepanović, Vpliv spola in antropometričnih mer na obseg gibljivosti hrbtenice Tabela 3: Primerjava antropometričnih mer med ženskami (N = 55) in moškimi (N = 28) preiskovanci Antropometrične mere Ţenske (cm) Povprečje (SO) Moški (cm) Povprečje (SO) TV 161,46 (5,17) 172,07 (7,08)** DT 45,48 (2,61) 48,26 (2,60)** DSU (L) 86,80 (3,79)# 92,49 (4,70)**# DSU (D) 86,73 (3,85) 92,38 (4,76)** TV, telesna višina; DT, dolţina trupa; DSU, dolţina spodnjega uda; L, leva; D, desna; SO, standardni odklon; ** pomeni razliko glede na ţenske pri P < 0,0001; # pomeni razliko glede na desni spodnji ud pri P < 0,0001. Rezultati meritev obsega gibljivosti hrbtenice so predstavljeni v tabeli 4. Ţenske preiskovanke so imele nekoliko večji obseg gibljivosti lumbalne in torakolumbalne hrbtenice v smeri fleksije v primerjavi z moškimi, moški pa nekoliko večji obseg gibljivosti torakalne hrbtenice v smeri fleksije, toda razlike med spoloma niso bile statistično značilne. Ţenske preiskovanke so imele nekoliko večji obseg torakalne in lumbalne ekstenzije, obseg torakolumbalne ekstenzije pa je bil večji pri moških preiskovancih, vendar je bila statistično pomembna razlika med spoloma le v primeru lumbalne ekstenzije. Tabela 4: Primerjava obsegov gibljivosti hrbtenice v sagitalni ravnini med ženskami (N = 55) in moškimi (N = 28) preiskovanci Obseg gibljivosti Ţenske ( ) Moški ( ) Povprečje (SO) Povprečje (SO) TF 22,22 (12,98) 26,21 (12,63) LF 17,79 (13,72) 12,36 (10,59) TLF 29,88 (15,90) 27,73 (16,41) TE 33,28 (14,09) 29,78 (11,36) LE 32,26 (14,85) 23,22 (10,69)* TLE 10,26 (4,65) 12,57 (9,93) TF, torakalna fleksija; LF, lumbalna fleksija; TLF, torakolumbalna fleksija; TE, torakalna ekstenzija; LE, lumbalna ekstenzija; TLE, torakolumbalna ekstenzija; ** predstavlja razliko glede na ţenske P < 0,05. V tabeli 5 in 6 so podani korelacijski koeficienti, izračunani za korelacijo med antropometričnimi merami, in obsegom gibljivosti hrbtenice v sagitalni ravnini za ţenske in moške preiskovance. Pri preiskovankah je bila ugotovljena statistično pomembna negativna korelacija le med telesno višino in lumbalno ekstenzijo, pri preiskovancih pa je bila statistično pomembna negativna korelacija med telesno višino in torakalno fleksijo. Pri preiskovancih je bila ugotovljena statistično pomembna korelacija le med dolţino trupa in torakalno fleksijo. Dolţina levega spodnjega uda je statistično pomembno korelirala le z lumbalno ekstenzijo pri preiskovankah, pri moških pa je dolţina obeh spodnjih udov pomembno korelirala s torakalno fleksijo. Pri obeh skupinah preiskovancev je bila ugotovljena statistično pomembna korelacija med telesno višino in dolţino trupa ter dolţino spodnjih udov. 17

24 Darija Šćepanović, Vpliv spola in antropometričnih mer na obseg gibljivosti hrbtenice Tabela 5: Pearsonov koeficient korelacij, izračunan za korelacijo med antropometričnimi merami in obsegom gibljivosti hrbtenice v sagitalni ravnini za ženske preiskovanke (N = 55) DT 0,473* TV DT DSU-L DSU-D TF LF TLF TE LE DSU-L 0,768* 0,022 DSU-D 0,767* 0,038 0,993* TF ,164 0,063 0,048 LF 0,114 0,109 0,122 0,100 0,160 TLF 0,150 0,134 0,038 0,035 0,296* 0,250 TE 0,199 0,128 0,147 0,150 0,152 0,264* 0,053 LE 0,304* 0,173 0,260* 0,237* 0,204 0,196 0,197 0,554 TLE 0,019 0,021 0,071 0,058 0,004 0,107 0,055 0,545* 0,035 DT, dolţina trupa; DSU, dolţina spodnjega uda; L, leva; D, desna; TF, torakalna fleksija; LF, lumbalna fleksija; TLF, torakolumbalna fleksija; TE, torakalna ekstenzija; LE, lumbalna ekstenzija; TLE, torakolumbalna ekstenzija *predstavlja P < 0,05. Tabela 6: Pearsonov koeficient korelacij, izračunan za korelacijo med antropometričnimi merami in obsegom gibljivosti hrbtenice v sagitalni ravnini za moške preiskovance (N = 28) DT 0,740* TV DT DSU-L DSU-D TF LF TLF TE LE DSU-L 0,820* 0,405* DSU-D 0,814* 0,395* 0,994* TF -0,579* -0,545* -0,460* -0,455 LF -0,021-0,074 0,172 0,170 0,107 TLF -0,352-0,297-0,178-0,176 0,388* 0,059 TE 0,164-0,084-0,219 0,236-0,043 0,181-0,192 LE 0,048* 0,129 0,093* 0,077-0,007 0,102 0,260-0,040 TLE -0,002-0,037 0,025 0,044 0,082-0,013-0,245 0,561* -0,211 DT, dolţina trupa; DSU, dolţina spodnjega uda; L, leva; D, desna; TF, torakalna fleksija; LF, lumbalna fleksija; TLF, torakolumbalna fleksija; TE, torakalna ekstenzija; LE, lumbalna ekstenzija; TLE, torakolumbalna ekstenzija *predstavlja P < 0,05. Primerjava rezultatov med meritvami velikosti torakalne kifoze in lumbalne lordoze ter obsegov gibljivosti s pomočjo analize variance je pokazala, da so ţenske preiskovanke imele v povprečju za 1,9º večjo torakalno kifozo v primerjavi z moškimi, vendar razlika ni bila statistično pomembna. Nasprotno, ugotovljena je bila statistično pomembna razlika med skupinama za meritve velikosti lumbalne lordoze, v korist ţensk, ki so imele za 8,6º večjo lumbalno lordozo (P = 0,003). Pokazala se je statistično pomembna korelacija med torakalno kifozo in lumbalno lordozo, tako pri moških (r = 0,757, P < 0,001) kakor tudi pri preiskovankah (r = 0,727, P < 0,001). Viden je bil tudi trend pozitivne korelacije med lumbalno lordozo in lumbalno ekstenzijo (r = 0,065, P > 0,01). RAZPRAVA Z izjemo obsega lumbalne ekstenzije, ki je bila pri ţenskah statistično pomembno večja, se obseg gibljivosti torakalne in torakolumbalne hrbtenice v sagitalni smeri statistično ni razlikoval med spoloma. Rezultati nekaterih podobnih raziskav podpirajo rezultate naše raziskave (Batti'e et al., 18

25 Darija Šćepanović, Vpliv spola in antropometričnih mer na obseg gibljivosti hrbtenice 1987; Macrae in Wright, 1969; Moll in Wright, 1971; Sturrock et al., 1973), nekateri avtorji pa razlik v obsegu fleksije in ekstenzije med spoloma niso zaznali (Buchalter et al., 1988; Loebl, 1967; Tanz et al., 1953; Troup et al., 1968). Rezultati naše raziskave so pokazali, da je bila lumbalna lordoza statistično pomembno večja pri preiskovankah. Poleg tega je bila ugotovljena korelacija med lumbalno ekstenzijo in velikostjo lumbalne lordoze. Zato je mogoče domnevati, da je večji obseg lumbalne ekstenzije pri ţenskah posledica večje lumbalne lordoze. Obseg fleksije in ekstenzije v torakalnem delu ni bil statistično različen med spoloma. Analiza variance je pokazala, da ni bilo statistične pomembne razlike med spoloma v velikosti torakalne kifoze. Korelacija med antropometerični merami in obsegom gibljivosti hrbtenice je bila v večini primerov nizka in statistično nepomembna. Pri preiskovankah je bila ugotovljena statistično pomembna korelacija le med telesno višino in dolţino levega spodnjega uda ter obsegom lumbalne ekstenzije. Podobno so pri preiskovancih vse antropometrične mere negativno korelirale le s torakalno fleksijo. Ti rezultati nakazujejo, da imajo niţje ţenske s krajšimi spodnjimi udi večji obseg lumbalne ekstenzije in obratno, da imajo manjši obseg lumbalne ekstenzije večje ţenske in ţenske z daljšimi spodnjimi udi. Večji moški posamezniki, moški z daljšim trupom in moški z daljšimi spodnjimi udi pa imajo manjši obseg torakalne fleksije v primerjavi z manjšimi moškimi, moškimi s krajšim trupom ter z moškimi s krajšimi spodnjimi udi. Nekateri avtorji so poročali o statistično značilni korelaciji med antropometričnimi merami in obsegom gibljivosti v sagitalni ravnini (Balogun in Songonuga, 1990; Batti'e et al., 1987; Broer in Galles, 1958). Za oceno gibljivosti so uporabili teste, kot so test predklona na klopci, test predklona sede in Schoberjev test. To so posredne meritve obsega gibljivosti in so bolj primerne za ocenjevanje celotne»anteriorne gibljivosti«, ki vključuje tako gibljivost kolkov kakor tudi gibljivost hrbtenice (Batti'e et al., 1987). Nasprotno pa je goniometrija neposredna meritev obsega gibljivosti hrbtenice in kot taka verjetno neodvisna od antropometričnih mer. To potrjujejo tudi nekatere raziskave, v katerih je bila za ocenjevanje gibljivost hrbtenice uporabljena goniometrija (Burton in Tillotson, 1988; Laubach in McConvile, 1966). Ti rezultati podpirajo tudi del rezultatov, dobljenih sgoniometrom v tej raziskavi. Vprašanje je, zakaj so pri preiskovankah antropometrične mere imele vpliv samo na obseg lumbalne ekstenzije in zakaj pri preiskovancih samo na obseg torakalne fleksije, kljub dejstvu, da so bile meritve gibljivosti hrbtenice opravljene z goniometrom po protokolu, ki naj bi obseg gibljivosti hrbtenice meril neodvisno od antropometričnih mer. SKLEP Rezultati te raziskave so korak k oblikovanju baze podatkov o obsegu gibljivosti hrbtenice v sagitalni ravnini pri zdravi populaciji in prispevek k ovrednotenju vpliva spola ter antropometričnih mer na gibljivost hrbtenice. Glede na opazovan vpliv antropometričnih mer na obseg gibljivosti hrbtenice bi bilo v nadaljevanju smiselno ovrednotiti veljavnost in biometrične lastnosti uporabljenih merilnih tehnik ter protokolov. ZAHVALA Raziskava je nastala kot magistrsko delo na University of East London v Veliki Britaniji pod mentorstvom Dr. Fione Coutts. 19

26 Darija Šćepanović, Vpliv spola in antropometričnih mer na obseg gibljivosti hrbtenice LITERATURA Balogun JA, Songonuga SO. The spinal flexibility of Nigerian males: some age - related normative data. Physiother Theory Pract 1990; (6): Batti'e MC, Bigos SJ, Sheehy A, Wortley MD. Spinal flexibility and individual factors that influence it. Phys Ther 1987; (5): Broer MR, Galles NR. Importance of relationship between body measurements in performance of toe - touch test. Res Q 1958; (29): Buchalter D, Parnianpour M, Kathleen V, Nordin M, Khanovitz N. Three dimensional spinal motion measurements. Part 1: Technique for examining posture and functional spinal mootion. J Spinal Disord 1988; (1): Burton AK, Tillotson KM. Reference value for»normal«regional lumbar sagittal mobility. Clin Biomech 1988; (3): Fitzgerald GK, Wynveen KJ, Rheault W, Rothschild B. Objective assessment with establishment of normal values for lumbar spine range of motion. Phys Ther 1983; (11): Laubach LL, McConvile JT. Relationship between flexibility, anthropometry and the soomatotype of college men. Res Q; 1966: (37): Loebl WY. Measurement of spinal posture and range of spinal movements. Ann Phys Med; 1967: (9): Macrae IF, Wright V. Measurement of back movements. Ann Rheum Dis; 1969: (28): Moll JMH, Wright V. An objective clinical method to measure spinal extension. Ann Rheum Dis 1971; (30): Newton M, Waddell G. Reliability and validity of clinical measurement of the lumbar spine in patients with chronic low back pain. Physiother; 1991: (77): Sturrock RD, Wojtulewsk JA, Dudeley Rart F. Spondylometry in a normal population and in ankylosing spondylitis. Rheumatol Rehabil; 1973: (12): Tanz SS. Motion of the lumbar spine: a roentgenologic study. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med; 1953: (69): Taylor J, Twomey L. Sagittal and horizontal plane movements of the lumbar vertebral column in cadavers and in the living. Rheumatol Rehabil; 1980: (19):

27 Renata Vauhnik, Gibanje ledvene hrbtenice med hojo, pri predklonu in vstajanju Gibanje in obseg gibljivosti ledvene hrbtenice med hojo, pri predklonu in vstajanju iz sedečega položaja pri zdravih osebah, starih 60 let in več Renata Vauhnik Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta, Ljubljana POVZETEK Namen raziskave je bil ugotoviti obseg in gibanje ledvene hrbtenice med hojo, pri predklonu in vstajanju iz sedečega poloţaja pri zdravih starejših osebah, starih 60 let in več, ter ugotoviti, ali se obseg in gibanje ledvene hrbtenice pri teh aktivnostih razlikuje med moškimi in ţenskami. V raziskavi je sodelovalo 16 zdravih starejših oseb (9 ţensk in 7 moških) s povprečno starostjo 70,2 ± 5,69 leta. Statične meritve obsega gibljivosti ledvene hrbtenice so bile opravljene z inklinometrom. Dinamične meritve obsega in gibanja ledvene hrbtenice med hojo, pri predklonu in vstajanju pa so bile narejene s 3D-sistemom za analizo gibanja. Pri statičnih in dinamičnih meritvah obsega gibljivosti ledvene hrbtenice ni bilo statistično značilnih razlik med moškimi in ţenskami (p > 0,05). Pri statičnem in dinamičnem gibanju ledvene hrbtenice ni razlik med zdravimi starejšimi moškimi in ţenskami, starimi 60 let in več. IZHODIŠČA Predstavljeno raziskovalno delo je bilo izvedeno v letih 1998 in 1999 kot magistrsko delo. Gibanje ledvene hrbtenice je potrebno za skoraj vse funkcionalne aktivnosti. Chan-Yu in Pringle (1994) poročata, da je za obuvanje nogavic potrebnih 55 fleksije v ledveni hrbtenici, pri pobiranju predmeta s tal pa 58 fleksije ledvene hrbtenice. Večina raziskav na področju funkcionalnih aktivnosti se je ukvarjala z gibanjem spodnjih udov (Saunders et al., 1953; Nottrodt et al., 1982; Kotake et al., 1993). Gibanje ledvene hrbtenice je bilo raziskano predvsem pri nefunkcionalnih aktivnostih, pri katerih avtorji poročajo o zmanjšanem obsegu gibljivosti ledvene hrbtenice s starostjo (Fitzgerald et al., 1983; Griffin et al., 1984). V literaturi obstajajo nasprotujoča si mnenja o tem, ali se obseg in gibanje ledvene hrbtenice razlikujeta med moškimi in ţenskami. McGregor in sodelavci (1995) poročajo o značilni razliki v obsegu gibljivosti ledvene hrbtenice med moškimi in ţenskami. Večina avtorjev je izvajala meritve gibljivosti ledvene hrbtenice z različnimi klinično preverjenimi merilnimi inštrumenti, kot so inklinometer (Mellin, 1986 a, b; Mellin, 1989; Mellin et al., 1991; McGregory et al., 1995), metoda po Schöberju (Miller et al., 1992) in centimetrski trak (Batti'e et al., 1987; Burton in Tilloston, 1988; Youdas et al., 1995). Nedostopnost ledvene hrbtenice je najverjetneje razlog za izredno majhno število raziskav o gibanju in obsegu ledvene hrbtenice med funkcionalnimi aktivnostmi. V literaturi je le nekaj raziskav, ki so raziskale gibanje in obseg ledvene hrbtenice med hojo (Thurston et al., 1981; Thurston in Harris, 1983; Taylor et al., 1996; Crosbie et al., 1997 a, b; Callaghan et al., 1999). Namen raziskave je bil ugotoviti obseg in gibanje ledvene hrbtenice med hojo, pri predklonu ter pri vstajanju iz sedečega poloţaja pri zdravih starejših osebah, starih 60 let in več, ter ugotoviti, ali se obseg in gibanje ledvene hrbtenice pri teh aktivnostih razlikujeta med moškimi in ţenskami. S stališča klinične uporabnosti je informacija o gibanju in obsegu gibljivosti ledvene hrbtenice pri zdravih starejših osebah med funkcionalnimi aktivnostmi, kot so hoja, predklon in vstajanje iz sedečega poloţaja, bistvena zaradi primerjave vzorcev gibanja in obsega gibljivosti ledvene hrbtenice preiskovancev po poškodbah ali operativnih posegih na hrbtenici in spodnjih udih. 21

28 Renata Vauhnik, Gibanje ledvene hrbtenice med hojo, pri predklonu in vstajanju METODE Preiskovanci V raziskavi je sodelovalo 16 zdravih starejših oseb (7 moških in 9 ţensk) iz lokalne skupnosti East London, Stratford, Velika Britanija. V raziskavo so bili vključeni preiskovanci, ki so bili stari 60 let in več, so bili telesno aktivni vsaj dvakrat na teden in brez predhodnih mišično-skeletnih, nevroloških ali kardiovaskularnih bolezni. Raziskava je bila odobrena s strani etične komisije Univerze East London. Pred sodelovanjem v raziskavi so vsi preiskovanci podpisali pristopno izjavo. Meritve z inklinomterom so bile narejene pri vseh 16 preiskovancih, meritve s 3D-sistemom za analizo gibanja pa so bile narejene za hojo pri 7 moških in pri 7 ţenskah, za predklon in vstajanje iz sedečega poloţaja pa pri 5 ţenskah in 6 moških. Antropometrične značilnosti preiskovancev so predstavljene v tabeli 1. Tabela: Povprečje in standardni odklon (SO) antropometričnih značilnosti preiskovancev Starost (leta) Telesna teţa (kg) Telesna višina (cm) Ţenske (N = 9) 70,2 (4,32) 65,1 (7,98) 159,6 (5,81) Moški (N = 7) 70,1 (7,49) 70,2 (10,90) 173,2 (7,08) Merilni postopki Merjenje statičnega obsega gibljivosti ledvene hrbtenice je bilo izvedeno z MIE kliničnim goniometrom (Chattanooga, Ltd, Oxford, Velika Britanija) in centimetrskim trakom. Analiza gibanja ledvene hrbtenice med hojo, pri predklonu in vstajanju iz sedečega poloţaja pa je bila narejena s 3D-sistemom za analizo gibanja (Kinematrix system, MIE Ltd, Velika Britanija). Sistem Kinematrix uporablja infrardečo video tehnologijo, ki avtomatsko spremlja in analizira gibanje pasivnih reflektivnih markerjev, ki so postavljeni v vidno območje kamer. Za analizo v raziskavi je bilo uporabljenih šest kamer, njihova postavitev je bila takšna, da so bili markerji vedno posneti vsaj z dvema kamerama. Metode statistične analize Rezultati 3D-sistema za analizo gibanja so bili obdelani s pomočjo MATLAB programa. Za statistično obdelavo podatkov tako meritev obsega gibljivosti ledvene hrbtenice z inklinometrom kot meritev obsega gibljivosti ledvene hrbtenice s 3D-sistemom za analizo gibanja je bil uporabljen test ANOVA, s katerim so bile analizirane razlike v obsegu gibanja ledvene hrbtenice med moškimi in ţenskimi preiskovanci. Statistična pomembnost je bila sprejeta ob vrednosti p 0,05. Zaradi majhnosti vzorca pri meritvah gibanja in obsega ledvene hrbtenice pri predklonu in vstajanju iz sedečega poloţaja (N = 11) so bili ti podatki analizirani le s pomočjo deskriptivne (opisne) statistike. Podatki o gibanju in obsegu gibljivosti ledvene hrbtenice med hojo pa so bili analizirani, kot ţe omenjeno v poglavju o metodah statistične analize, s pomočjo testa ANOVA. REZULTATI Rezultati meritev obsega gibljivosti ledvene hrbtenice z inklinometrom so predstavljeni v tabeli 2. Moški preiskovanci so imeli nekoliko večji obseg gibljivosti ledvene hrbtenice v smeri fleksije v primerjavi z ţenskami, ţenske pa nekoliko večji obseg gibljivosti ledvene hrbtenice v smeri ekstenzije, toda razlike med spoloma niso bile statistično značilne (p > 0,05). 22

29 Renata Vauhnik, Gibanje ledvene hrbtenice med hojo, pri predklonu in vstajanju Tabela 2: Obseg gibljivosti ledvene hrbtenice, merjen z inklinometrom (N = 16) Obseg gibljivosti Povprečje ( ) Standardni odklon Rang ( ) Spol Moški Ţenske Moški Ţenske Moški Ţenske Fleksija 38,9 33,7 5,40 8, Ekstenzija 19,1 19,7 3,58 5, Rezultati meritev obsega gibljivosti ledvene hrbtenice s centimetrskim trakom so predstavljeni v tabeli 3. Moški preiskovanci so imeli nekoliko večji obseg gibljivosti ledvene hrbtenice v smeri desne in leve lateralne fleksije v primerjavi z ţenskami, toda razlike med spoloma niso bile statistično značilne (p > 0,05). Tabela 3: Obseg gibljivosti ledvene hrbtenice, merjen s centimetrskim trakom (N = 16) Obseg gibljivosti Povprečje (cm) Standardni odklon Rang (cm) Spol Moški Ţenske Moški Ţenske Moški Ţenske LLF 16,1 15,0 3,01 2, DLF 15,1 13,8 3,73 2, ,5-17 LLF, leva lateralna fleksija; DLF, desna lateralna fleksija Rezultati dinamičnih meritev gibanja in obsega ledvene hrbtenice med hojo, pri predklonu in vstajanju iz sedečega poloţaja so predstavljeni v tabeli 4. Med moškimi in ţenskami ni bilo statistično značilnih razlik v gibanju in obsegu ledvene hrbtenice med hojo (p > 0,05). Tabela 4: Obseg gibljivosti ledvene hrbtenice, merjen s 3D-sistemom za analizo gibanja med hojo (N = 14), pri predklonu (N = 11) in vstajanju iz sedečega položaja (N = 11) HOJA Povprečje ( ) Standardni odklon Rang ( ) Spol Moški Ţenski Moški Ţenski Moški Ţenski Sagitalna ravnina 9,3 6,8 2,48 2, Transverzalna ravnina 5,5 5,3 2,99 2, Frontalna ravnina 6,1 7,0 3,58 2, PREDKLON Spol Moški Ţenski Moški Ţenski Moški Ţenski Sagitalna ravnina 36,5 23,6 12,87 5, Transverzalna ravnina 5,6 3,7 2,79 2, Frontalna ravnina 5,3 6,7 1,94 2, VSTAJANJE Spol Moški Ţenski Moški Ţenski Moški Ţenski Sagitalna ravnina 24,4 26,7 8,34 5, Transverzalna ravnina 5,1 5,3 2,49 2, Frontalna ravnina 6,7 5,3 4,00 2, RAZPRAVA Obseg gibljivosti ledvene hrbtenice se statistično ni razlikoval med moškimi in ţenskami (p > 0,05), vendar pa je bil obseg gibljivosti ledvene hrbtenice v smeri fleksije in lateralne fleksije večji pri moških, v smeri ekstenzije pa pri ţenskah. Do podobnih rezultatov so prišli Mellin (1989), ki je poročal o nekoliko večjem obsegu gibljivosti v smeri lateralne fleksije pri moških, ter Moll in Wright (1971), ki sta poročala o večjem obsegu gibljivosti ledvene hrbtenice pri moških v primerjavi z ţenskami tako v smeri fleksije kot tudi v smeri ekstenzije. Hindle in sodelavci (1990) so z uporabo elektromagnetne naprave za merjenje gibljivosti ledvene hrbtenice poročali o statistično značilno povečanem obsegu gibljivosti pri moških v smeri fleksije (p < 0.025). 23

30 Renata Vauhnik, Gibanje ledvene hrbtenice med hojo, pri predklonu in vstajanju Preiskovanci vseh omenjenih raziskav so mlajši od preiskovancev v predstavljeni raziskavi in tako je primerjava oteţena. Gibanje in obseg gibljivosti ledvene hrbtenice se med hojo nista značilno razlikovala med moškimi in ţenskami (p > 0,05). Zaradi majhnosti vzorca obseg in gibljivost ledvene hrbtenice pri predklonu in vstajanju iz sedečega poloţaja nista bila analizirana s testom ANOVA. Pri predklonu je deskriptivna analiza podatkov pokazala, da moški pri predklonu uporabijo več gibljivosti ledvene hrbtenice v sagitalni (36,5 vs 23,6 ) in transverzalni ravnini (5,6 vs 3,7 ), ţenske pa v frontalni ravnini (6,7 vs 5,3 ). Na veliko variabilnost rezultatov kaţejo tudi velike standardne deviacije, še posebno v sagitalni ravnini 12,87 pri moških in 5,01 pri ţenskah. Eden izmed razlogov za tako velike standardne deviacije oziroma variabilnost v gibljivosti ledvene hrbtenice pri predklonu je verjetno povezava med gibanjem ledvene hrbtenice z gibanjem kolčnega sklepa. Predvidevamo lahko, da preiskovanci, ki imajo manjši obseg gibljivosti ledvene hrbtenice, uporabijo pri predklonu večjo gibljivost v kolčnem sklepu in obratno. Esola et al. (1996) so proučevali gibanje in obseg gibljivosti ledvene hrbtenice pri predklonu ter ugotovili, da pri predklonu obstaja le en vzorec gibanja ledvene hrbtenice in kolčnih sklepov. V začetni fazi predklona naj bi bilo več gibanja v ledvenem delu hrbtenice, v srednji fazi predklona naj bi bil deleţ v ledveni hrbtenici in kolčnih sklepih enak, v zadnji fazi predklona pa naj bi bil večji deleţ gibanja v kolčnih sklepih v primerjavi z ledveno hrbtenico. Pri gibanju in obsegu gibljivosti ledvene hrbtenice pri vstajanju iz sedečega poloţaja so rezultati podobni kot pri predklonu, pri katerem je prisotna velika variabilnost v gibanju ledvene hrbtenice še posebno v sagitalni ravnini med posameznimi preiskovanci. Nekateri preiskovanci so uporabili pri vstajanju veliko fleksije v ledveni hrbtenici (na primer 40 ), pri čemer so na drugi strani, posamezni preiskovanci uporabili izredno malo gibanja ledvene hrbtenice v smeri fleksije (na primer 11 ). O podobnih rezultatih je poročal Miller (1990), ki je ugotovil, da starejši preiskovanci pri vstajanju iz sedečega poloţaja uporabijo več predklona (fleksije v ledvenem delu hrbtenice) v primerjavi z mlajšimi preiskovanci. Eden izmed vzrokov za razliko je lahko v mišični moči ekstenzorjev in fleksorjev kolena. Avtorji, ki so v analizo vključili EMG, poročajo o kokontrakciji m. gluteus maximus, m. biceps femoris, m. rectus femoris in m. vastus medialis pri vstajanju iz sedečega poloţaja (Millington et al., 1992; Roebroeck et al., 1994). V predstavljeni raziskavi EMG meritve niso bile narejene in tako primerjava ţal ni mogoča. SKLEP Predstavljena raziskava pomeni korak k oblikovanju baze podatkov o gibanju in obsegu gibljivosti ledvene hrbtenice pri funkcionalnih aktivnostih, kot so hoja, predklon in vstajanje iz sedečega poloţaja v populaciji zdravih starejših oseb. Rezultati raziskave kaţejo na veliko variabilnost v obsegu gibljivosti ledvene hrbtenice med funkcionalnimi aktivnostmi. Obseg gibljivosti ledvene hrbtenice se ne razlikuje med ţenskami in moškimi. ZAHVALA Raziskava je nastala kot magistrsko delo na University of East London v Veliki Britaniji pod mentorstvom Dr. Fione Coutts. 24

31 Renata Vauhnik, Gibanje ledvene hrbtenice med hojo, pri predklonu in vstajanju LITERATURA Batti'e MC, bigos SJ, Sheehy A, Wortley MD. Spinal flexibility and individual factors that influence it. Phys Ther 1987; (5): Burton AK, tillotson KM. Reference value for»normal«regional lumbar sagittal mobility. Clin Biomech 1988; (3): Callaghan JP, Patla AE, McGill SM. Low-back three-dimensional joint forces, kinematics and kinetics during walking. Clin Biomech 1999; (14): Chan-Yu JH, Pringle RK. Range of motion of the lumbar spine required for four activioties of daily living. J Manipulative Physiol Ther 1994; (6): Crosbie J, Vachalathiti R, Smith R. Patterns of spinal motion during walking. Gait Posture 1997 a; (5): Crosbie J, Vachalathiti R, Smith R. Age, gender, and speed effects on spinal kinematics during walking. Gait Posture 1997 b; (5): Esola MA, McClure PW, Fitzgerald GK, Siegler S. Anaylsis of lumbar spine and hip motion during forward bending in subjects with and without history of low back pain. Spine 1996; (21): Fitzgerald GK, Wynveen KJ, Rheault W, Rothschild B. Objective assessment with establisment of normal values for lumbar spine range of motion. Phys Ther 1983; (11): Griffin AB, Troup JDG, Lloyd DCEF. Test of lifting and handling capacity. Their repeatibility and relationship to back symptoms. Ergonomics 1984; (27): Hindle RJ, Pearcy MJ, Cross AT, Miller DHT. Three-dimensional kinematics of the human back. Clin Biomech 1990; (5): Kotake T, Dohi N, Kajiwara T, Sumi N, Koyama Y, Miura T. An analysis of sit to stand movements. Arch Phys Med Rehabil 1993; (74): McGregor AH, McCarthy ID, Hughes SP. Motion characteristics of the lumbar spine in the normal population. Spine 1995; (20): Mellin G. Measurement of thoracolumbar posture and mobility with a Myrin inclinometer. Spine 1986a; (7): Mellin G. Accuracy of measuring lateral flexion of the spine with a tape. Clin Biomech 1986b; (1): Mellin G. Comparison between tape measurements of forward and lateral flexion of the spine. Clin Biomech 1989; (4): Miller M. Biomechanics of rising from chair and bed. PhD Dissertation 1990; University of Michigan Press. Millington PJ, Myklebust BM, Shambes GM. Biomechanical anaylsis sit to stand motion in elderly persons. Arch Phys Med Rehabil 1992; (73): Moll JMH, Wright V. An objective clinical method to measure spinal extension. Ann Rheum Dis 1971; (30): Nottrodt JW, Charteris J, Wall JC. The effects of speed on pelvis oscilations in the horizontal plane during level walking. J Human Mov Stud 1982; (8): Roebroeck ME, Doorenbosch CAM, Harlaar J, Jacobs R, Lankhorst GJ. Biomechanics and muscular activity during sit-to-stand transfer. Clin Biomech 1994; (9): Saunders JBM, Inman VT, Eberhardt HD. The major determinants in normal patological gait. J Bone Joint Surg 1953; (35A): Taylor NF, Evans OM, Goldie PA. Angular movements of the lumbar spine can be reliably measured after 4 months of treadmill walking. Clin Biomech 1996; (11): Thurston AJ, Whittle MW, Stokes IAF. Spinal and pelvic movement during walking a new method of study. Eng Med 1981; (10): Thurston AJ, Harris JD. Normal kinematics of the lumbar spine and pelvic. Spine 1983; (8): Youdas JS, Suman VJ, Garrett TR. Relaibility of measurements of lumbar sagittal mobility obtained with the flexible curve. J Orthop Sports Phys Ther 1995; (21):

32 Katarina Skaza, Povezava med izokinetičnim in funkcionalnih testiranjem zmogljivosti mišic Vpliv zmogljivosti mišic kolenskega sklepa na izvedbo funkcijskih testov po rekonstrukciji sprednje križne vezi Katarina Skaza Terme Zreče, Zreče IZVLEČEK Namen raziskave je bil ugotoviti povezavo med izokinetičnim in funkcionalnim testiranjem moči mišic kolenskega sklepa. Testiranih je bilo 20 preiskovancev po enostranski rekonstrukciji sprednje kriţne vezi po končanem enotnem rehabilitacijskem programu v Termah Zreče. Za merjenje mišične moči je bil uporabljen izokinetični dinamometer s kotno hitrostjo 60 /s, za funkcionalno testiranje pa štirje različni poskoki: enonoţni skok v daljino, enonoţni troskok v daljino, časovno merjeno premagovanje šestmetrske razdalje z enonoţnimi skoki in enonoţni troskok s preskakovanjem črte levo-desno. Za primerjavo smo uporabili rezultate zdravega uda. Ugotovljena je bila statistično značilna povezava med mišično močjo ekstenzornih mišic in funkcionalnimi testi, pri fleksornih mišicah pa statistično značilne povezave ni bilo. Za ugotavljanje funkcije kolenskih mišic po operativni rekonstrukciji sprednje kriţne vezi se predlaga uporaba obeh načinov testiranja. IZHODIŠČA Raziskava je bila narejena v študijskem letu 2000/2001 kot diplomsko delo, ki je bilo nagrajeno s Prešernovo nagrado študentom Visoke šole za zdravstvo. Med najpogostejše športne poškodbe spada nestabilen kolenski sklep z delno ali popolno poškodbo enega ali več ligamentov (Kannus et al.,1992). Najpogosteje je poškodovan sprednji kriţni ligament. Za homeostazo kolenskega sklepa je intaktni sprednji kriţni ligament odločilnega pomena, saj je primarni stabilizator anteriornega premika golenice pri obremenitvi s silo, ki deluje na kolenski sklep v anteriorni smeri (Kapandji, 1987). Poškodbo sprednje kriţne vezi poškodovanci opisujejo kot uhajanje ali klecanje kolenskega sklepa. Ponavljajoče uhajanje kolenskega sklepa lahko povzroči poškodbe meniskusov, hrustančnih površin in postopno popuščanje perifernih struktur (Lephart et al., 1993), zgodnji osteoartritis (Kannus et al., 1992) ter značilno nestabilnost. Večina poškodb se zdravi z operativno rekonstrukcijo ligamenta, pri kateri se ga nadomesti s čvrstim avtotransplantatom. Primarni cilj operativne rekonstrukcije sprednje kriţne vezi je odpraviti nestabilnost, cilj in namen rehabilitacije, ki sledi, pa je popolna funkcija kolenskega sklepa. Najpomembnejša faza rehabilitacije je kirurško varen in časovno usklajen trenutek, ko bolnik rehabilitacijsko okolje zamenja s športnimi arenami in tekmovalnim ozračjem. S subjektivnim točkovnim vprašalnikom (Tegner in Lysholm, 1985), funkcionalnim testiranjem in izokinetičnim testiranjem moči mišic kolenskega sklepa ugotovimo funkcijo kolenskega sklepa po operativni rekonstrukciji sprednjega kriţnega ligamenta, še vedno pa ugotavljanje povrnitve popolne funkcije velja za eno najteţavnejših področij za zdravnike in fizioterapevte. Izokinetični dinamometer je naprava, s katero lahko objektivno ocenimo zmogljivost in funkcijo mišic ali mišičnih skupin (Tajnšek in Zaloţnik, 1999). Naprava meri navor v sklepu, ki ga ustvarjajo mišice med vzdrţevanjem konstantne kotne hitrosti. Upor, ki ga daje naprava, je enak sili, ki jo je uporabil preiskovanec pri izvedbi izbranega testnega giba z določeno mišico ali mišično skupino. S pomočjo naprave se ocenjuje mišična vzdrţljivost, moč, delo in eksplozivnost (Tajnšek in Zaloţnik, 1999). Funkcionalni testi poskušajo posnemati stresne dejavnosti v vsakdanjem ţivljenju in tudi v športu. Za ocenjevanje funkcije mišic kolenskega sklepa je znanih in preverjenih več vrst testov: skoki z eno ali obema nogama v višino, daljino, globino, časovno 26

33 Katarina Skaza, Povezava med izokinetičnim in funkcionalnih testiranjem zmogljivosti mišic merjeni skoki, preskakovanje ovir, prisunski koraki in drugi. Prednost funkcionalnih testov je v njihovi preprostosti, saj ne zahtevajo veliko pripomočkov in so hitro izvedljivi (Bogla in Keskula, 1997). Pri obeh testiranjih se za primerjavo vzameta moč in zmogljivost mišic zdravega oziroma nepoškodovanega uda (Bogla in Keskula, 1997). Ker sta izokinetično in funkcionalno testiranje različna načina za ugotavljanje funkcije kolenskih mišic, so mnenja o tem, kateri način je boljši, različna. Objavljeno je veliko raziskav, s katerimi so proučevali zvezo med funkcionalnimi testi in izokinetičnim testiranjem mišične zmogljivosti. Nekateri avtorji govorijo o neznačilni povezavi, drugi pa prikazujejo statistično značilno povezavo med obema načinoma testiranja. Zagovorniki funkcionalnih testov izokinetičnemu testiranju očitajo merjenje mišične moči pri konstantni kotni hitrosti, čeprav se ta pri funkcionalnih aktivnostih spreminja, merjenje predvsem koncentrične mišične kontrakcije in nefunkcionalen način testiranja v aktivnostih odprte kinetične verige. Funkcionalne teste pa kritizirajo zaradi pomanjkanja standardiziranih protokolov, meril o izvajanju testov in izvajanja v preveč umetnih razmerah, ki zakrijejo resnično zmogljivost kolenskih mišic (Brosky et al., 1999). Na podlagi pregleda literature in izkušenj avtorice prispevka z dolgotrajno rehabilitacijo pacientov po rekonstrukciji sprednje kriţne vezi je bil namen raziskave: proučiti povezavo med izokinetičnim testiranjem moči kolenskih mišic pri kotni hitrosti 60 /s in štirimi funkcionalnimi testi, povzetimi po Bogli s sodelavci: enonoţnim skokom v daljino, z enonoţnim troskokom v daljino, s časovno merjenim premagovanjem šestmetrske razdalje z enonoţnimi skoki in enonoţnim troskokom s preskakovanjem črte levo-desno pri preiskovancih po enostranski rekonstrukciji sprednjega kriţnega ligamenta; predstaviti prednosti in pomanjkljivosti izokinetičnega in funkcionalnega testiranja funkcije mišic kolenskega sklepa. METODE Preiskovanci Sodelovalo je 20 preiskovanih oseb, 7 ţensk in 13 moških, po enostranski rekonstrukciji sprednjega kriţnega ligamenta. Vključitvena merila so bila: kolenski sklep brez bolečine in otekline, popoln obseg gibljivosti v kolenskem sklepu, zaključena rehabilitacija po programu, ki poteka v Termah Zreče, čas po operaciji od 5 do 5,5 meseca, dobro splošno zdravstveno stanje, starost do 40 let. Pred testiranjem so bile vse preiskovane osebe seznanjene z namenom in potekom raziskave. Po vseh pojasnilih so podpisale potrdilo o prostovoljnem pristanku. Raziskavo je odobrila drţavna komisija za medicinsko etiko v Ljubljani. Merilni in testni protokoli Vsa testiranja je opravila ista preiskovalka. Vse preiskovane osebe so bile testirane na enak način, pod istimi pogoji in v enakem vrstnem redu. Po predhodnem ogrevanju na sobnem kolesu in raztezanju testiranih mišičnih skupin po navodilih preiskovalke, so preiskovanci najprej izvajali izokinetično in nato še funkcionalno testiranje. Izokinetično testiranje mišic kolenskega sklepa je bilo izvedeno s testnim programom power test pri kotni hitrosti 60 /s in šestimi ponovitvami. Testirane so bile ekstenzorne in fleksorne mišice kolenskega sklepa, in sicer recipročno koncentrično/koncentrično. Preiskovana oseba je bila nameščena v ustrezen poloţaj na izokinetični napravi, stabilnost poloţaja preiskovane osebe je bila omogočena s fiksacijami na več mestih. S pomočjo zaslona na izokinetični napravi so preiskovanci dobili vizualno povratno informacijo. Pri funkcionalnem testiranju so preiskovane osebe izvedle štiri funkcionalne teste: enonoţni skok v daljino, enonoţni troskok v daljino, časovno merjeno premagovanje šestmetrske razdalje z enonoţnimi skoki in enonoţni troskok s preskakovanjem črte levo-desno (Bogla in Keskula, 1997). 27

34 Katarina Skaza, Povezava med izokinetičnim in funkcionalnih testiranjem zmogljivosti mišic Preiskovanci so vsak test izvajali dvakrat, za statistično analizo je bila uporabljena povprečna vrednost obeh poskusov. Zanesljivost vseh funkcionalnih testov je bila preverjena v pilotski študiji. Merilna oprema in inštrumenti Vse preiskovane osebe so izvajale teste v Termah Zreče. Za izokinetično testiranje je bil uporabljen izokinetični dinamometer EN-KNEE (Enraf-Nonius, NL). S pomočjo računalniške opreme (En- Alysis PC software) se lahko na napravi natančno določi testni protokol za testiranje zmogljivosti mišic. Za izvedbo funkcionalnih testov smo uporabili ročno merilno uro in na tleh označene razdalje z belim trakom. Metode statistične analize Podatki so bili analizirani z excelovimi orodji za statistično obdelavo podatkov. S pomočjo standardnih statističnih metod so bile izračunane povprečne vrednosti in standardni odkloni za naslednje spremenljivke: višina, teţa in starost preiskovancev, vrednosti moči za ekstenzorne in fleksorne mišice kolenskega sklepa na zdravem in operiranem udu ter dolţine vseh skokov z zdravim in operiranim udom. Izračunanih je bilo šest indeksov, ki smo jih uporabili pri nadaljnji obdelavi podatkov: izokinetični quadriceps indeks, izokinetični fleksorni indeks in indeksi vseh štirih funkcionalnih testov. Indeks je bil definiran kot kvocient rezultata operiranega in zdravega uda. Primerjani so bili rezultati izokinetičnega testiranja moči ekstenzornih in fleksornih mišic kolenskega sklepa z rezultati štirih funkcionalnih testov. Stopnja statistične značilnosti je bila določena z vrednostjo P 0,05. Za enake pare spremenljivk je bil izračunan Pearsonov koeficient korelacije. REZULTATI Testiranih je bilo 20 preiskovancev, 13 moških in 7 ţensk, starih 26,6 ± 7,27 leta (višina 176,4 ± 7,26 cm, teţa 74,5 ± 11,19 kg) po enostranski operativni rekonstrukciji sprednjega kriţnega ligamenta. Rezultati izokinetičnega testiranja so prikazani v tabeli 1. Tabela 1: Povprečne vrednosti (x) mišične moči zdravega in operiranega spodnjega uda za ekstenzorne in fleksorne mišice kolenskega sklepa v N/m pri kotni hitrosti 60 /s, razpon vrednosti, razlika med močjo mišic operiranega in zdravega uda v odstotkih, povprečne vrednosti indeksov izokinetičnega testiranja moči ekstenzornih in fleksornih mišic kolenskega sklepa ter standardni odkloni (SD) (n=20) Ekstenzorne mišice 216,6 ( ) Fleksorne mišice 127,6 (87,4 215) Zdravi ud Operirani ud Razlika (%) Povprečje indeksov x (N/m) SD x (N/m) SD SD ±55,6 168,2 (73,8 292) ±36,3 122,1 (78 178) ±59,1 22 0,77 ±0,1 ±34,8 4 0,96 ±0,1 28

35 Katarina Skaza, Povezava med izokinetičnim in funkcionalnih testiranjem zmogljivosti mišic Rezultati funkcionalnega testiranja so prikazani v tabeli 2. Tabela 2: Povprečne vrednosti (X) rezultatov vseh funkcionalnih testov, razpon vrednosti, razlika v rezultatih med zdravim in operiranim udom v odstotkih, povprečne vrednosti vseh indeksov za vse štiri funkcionalne teste ter standardni odkloni (SD) (n=20) Zdravi ud Operirani ud Razlika (%) Povprečje indeksov x SD x SD SD Enonoţni skok v daljino (cm) 159,1 (84 209) ± 33,4 129,3 (55 184) ± 41,9 19 0,80 ± 0,1 Enonoţni troskok v daljino (cm) 537,6 ( ) Časovno merjeno premagovanje 6m razdalje (s) 1,6 (2,6 1,2) ± 107,9 451,4 (181,5 649) ± 0,3 2,0 (4,1 1,4) ± 135,8 16 0,83 ± 0,1 ± 0,7 17,5 0,87 ± 0,1 Enonoţni troskok s preskakovanjem črte (cm) 497,8 ( ) ± 112,2 414,9 ( ) ± 132,1 17 0,82 ± 0,1 Vsi pari funkcionalnih testov z močjo ekstenzornih mišic so pokazali statistično značilno povezavo (P 0,05), za pare funkcionalnih testov z močjo fleksornih mišic pa je veljala statistično neznačilna povezava (P > 0,05) (tabela 3). Tabela 3: Vrednosti Pearsonovega koeficienta korelacije za vseh osem parov spremenljivk za prikaz povezave med izokinetičnim testiranjem moči ekstenzornih in fleksornih mišic kolenskega sklepa in funkcionalnimi testi (n=20) Enonoţni skok v daljino Enonoţni troskok v daljino Časovno merjeno premagovanje 6-metrske razdalje Enonoţno troskok s preskakovanjem črte levodesno Ekstenzorne mišice 0,75* 0,84* 0,67* 0,76* Fleksorne mišice 0,09 0,023 0,027 0,14 * statistično značilna povezava Slika 1 z indeksi ponazarja odvisnost oziroma neodvisnost treh spremenljivk: moči ekstenzornih in fleksornih mišic kolenskega sklepa ter funkcionalnih testov. Povprečje indeksov funkcionalnih testov je vključevalo indekse vseh funkcionalnih testov za vsakega posameznika posebej. 29

36 Katarina Skaza, Povezava med izokinetičnim in funkcionalnih testiranjem zmogljivosti mišic Slika 1: Grafični prikaz odvisnosti oziroma neodvisnosti moči ekstenzornih in fleksornih mišic kolenskega sklepa ter funkcionalnih testov s pomočjo indeksov (n = 20): krivulja vrednosti indeksov povprečja funkcionalnih testov (polna črta); krivulja vrednosti indeksov moči ekstenzornih mišic kolenskega sklepa (črtkano); krivulja vrednosti indeksov moči fleksornih mišic kolenskega sklepa (črtkano krepko). Pri primerjavi krivulj indeksov posameznih funkcionalnih testov z močjo ekstenzornih in fleksornih mišic kolenskega sklepa so rezultati enaki: linearna odvisnost pri parih moči ekstenzornih mišic kolenskega sklepa z vsakim funkcionalnim testom posebej (slika 2) ter neodvisnost pri parih moči fleksornih mišic kolenskega sklepa z vsakim funkcionalnim testom posebej (slika 3). Ker se rezultati ponavljajo, je grafično prikazana le povezava med indeksi enonoţnega skoka v daljino ter močjo ekstenzornih (slika 2) in fleksornih mišic kolenskega sklepa (slika 3). Slika 2: Grafični prikaz linearne odvisnosti med krivuljo indeksov moči ekstenzornih mišic kolenskega sklepa ter krivuljo indeksov enonožnega skoka v daljino (n = 20): krivulja vrednosti indeksov enonožnega skoka v daljino (polna črta); krivulja vrednosti indeksov moči ekstenzornih mišic kolenskega sklepa(črtkano). Slika 3: Grafični prikaz linearne neodvisnosti med krivuljo indeksov moči fleksornih mišic kolenskega sklepa ter krivuljo indeksov enonožnega skoka v daljino (n = 20): krivulja vrednosti indeksov enonožnega skoka v daljino (polna črta); krivulja vrednosti indeksov moči ekstenzornih mišic kolenskega sklepa(črtkano). 30

37 Katarina Skaza, Povezava med izokinetičnim in funkcionalnih testiranjem zmogljivosti mišic RAZPRAVA Zaradi razhajanj mnenj o tem, kdaj bolnikom dovoliti opravljanje vseh aktivnosti, ne da bi obstajala moţnost ponovne poškodbe, je bil namen raziskave ugotoviti povezavo med dvema najpogosteje uporabljenima načinoma za določanje funkcionalne zmogljivosti mišic kolenskega sklepa. Pri izokinetičnem testiranju moči ekstenzornih in fleksornih mišic kolenskega sklepa so bili rezultati naše raziskave pričakovani. Največja moč je bila izmerjena pri ekstenzornih mišicah zdravega uda, sledila je moč ekstenzornih mišic operiranega uda, nato moč fleksornih mišic zdravega uda in moč fleksornih mišic operiranega uda. Pri vseh testih, ki so jih izvajali preiskovanci, se je za maksimalen rezultat štela doseţena vrednost na zdravemu udu. Drugi avtorji navajajo, da se razlika med mišično močjo obeh udov pri izokinetičnem testiranju ocenjuje po naslednjih merilih: do 10 % normalna razlika, do 20 % minimalna razlika, do 30 % zmerna razlika, več kot 30 % velika razlika (Noyes et al., 1991). Absolutna primerjava z rezultati drugih raziskav je teţavna predvsem zaradi različnih pogojev naprav in vzorca preiskovanih oseb. Iz izsledkov različnih raziskav, pri katerih so sicer uporabljali manj intenzivno rehabilitacijo, je razvidno, da traja vrnitev moči ekstenzornih mišic na normalno pribliţno od 1 do 2 leti (Petschnig et al., 1998). Shelbourne in Foulk (1995) pa sta objavila, da je kar 50 % bolnikov ţe štiri mesece po operaciji z intenzivno rehabilitacijo doseglo 80 % mišično moč na operiranem udu v primerjavi z zdravim. Vsi ti podatki veljajo za rekonstrukcijo sprednje kriţne vezi s sredinsko tretjino pogačične kite. Glede na primerjavo z izsledki navedenih raziskav je bila mišična moč ekstenzornih mišic operiranega uda naših preiskovancev boljša, saj je bila pri vseh izmerjena več kot 80 % moč v primerjavi z zdravim udom. Po merilih ocenjevanja razlike med močjo ekstenzornih mišic zdravega in operiranega uda (Noyes et al., 1991) je bila pri naših preiskovancih zanemarljiva. Eden od razlogov je morda, da je 13 preiskovancev imelo rekonstrukcijo sprednje kriţne vezi z delom kit mišic semitendinosus in gracilis. Kljub mnogim protislovjem (Kramer et al., 1993) naj bi ta tehnika izboljšala končno mišično moč, saj s tem načinom ostane ekstenzorni mehanizem kolenskega sklepa intakten. Vrednosti povprečnih indeksov pri izokinetičnem merjenju moči ekstenzornih in fleksornih mišic kolenskega sklepa so izraţale razmerje med operiranim in zdravim udom. Pri moči ekstenzornih mišic je bil indeks niţji in je znašal 0,77, pri fleksornih mišicah pa 0,96 (tabela 1). Pri vseh funkcionalnih testih so preiskovanci dosegli boljše rezultate z zdravim udom, kar je bilo pričakovano. Povprečni indeksi pri funkcionalnem testiranju, ki so izraţali razmerje med operiranim in zdravim udom, so se gibali od 0,80 do 0,87 (tabela 2). Primanjkljaj na operiranem udu pri funkcionalnem testiranju je znašal od 16 % do 19 % (tabela 2). Po navedbah avtorjev (Petschnig in Baron, 1996) je do 15 % nesimetričnosti še normalno. Koeficienti korelacije med izokinetičnim testiranjem mišične moči in funkcionalnimi testi so se gibali od 0,027 do 0,84 (tabela 3). Avtorji (Brosky et al., 1999) so na podlagi vrednosti korelacijskih koeficientov stopnjo povezanosti označili: 0,9 0,99 visoka korelacija, 0,80 0,89 dobra korelacija, 0,70 0,79 srednja korelacija, < 0,69 slaba korelacija. Povezava med izokinetičnim testiranjem moči ekstenzornih mišic in vsemi funkcionalnimi testi je bila pri naših preiskovancih statistično značilna, koeficienti korelacije so znašali od 0,67 do 0,84 (tabela 3). Nasprotno je veljalo za pare moči fleksornih mišic z rezultati posameznih skokov, kjer statistično značilne povezave ni bilo (tabela 3). Krivulji indeksov za moč mišic in funkcionalnih testov so pokazali linearno odvisnost med močjo ekstenzornih mišic in funkcionalnimi testi (slika 1,2) ter neodvisnost poteka krivulje indeksov moči fleksornih mišic in krivulje indeksov funkcionalnih testov (slika 1,3). Eden izmed vzrokov za dobljene rezultate je različna stopnja udeleţbe in vloga posameznih mišičnih skupin pri funkcionalnih skokih. Literatura ne navaja natančno, v kolikšnem odstotku je katera mišica aktivna pri določenem skoku, lahko pa sklepamo, da ima največjo vlogo mišica kvadriceps, zato je bil mogoče to vzrok za statistično povezavo in linearno povezanost poteka krivulj indeksov moči ekstenzornih mišic ter funkcionalnih testov. Ker pri moči fleksornih mišic kolenskega sklepa statistično značilne povezave s funkcionalnimi testi ni bilo, lahko sklepamo, da skoki niso pretirano odvisni od njihove moči. To ugotovitev posredno 31

38 Katarina Skaza, Povezava med izokinetičnim in funkcionalnih testiranjem zmogljivosti mišic podpira tudi literatura, saj je v njej vloga ekstenzornih mišic veliko bolj poudarjena kot vloga fleksornih (Petschnig in Baron, 1996). Vloga fleksornih mišic pa je prav tako pomembna, saj preprečujejo subluksacijo golenice anterolateralno glede na stegnenico in delujejo kot dinamični agonisti pri napetem sprednjem kriţnem ligamentu (Kannus et al., 1992). Neodvisnost povezave med močjo fleksornih mišic in funkcionalnih testov ter neodvisnost poteka krivulje indeksov moči fleksornih mišic in funkcionalnih testov je mogoče razloţiti z naslednjim. V raziskavah, kjer so za funkcionalne teste uporabljali skoke v daljino in višino, so skoraj vedno merili le silo odriva oziroma produkcijsko silo (Juris et al., 1997). Fleksorne mišice opravljajo ob doskoku, kljub prevladujoči ekscentrični kontrakciji m. kvadriceps, več nalog kot pri odrivu. Ker vsi uporabljeni funkcionalni testi merijo predvsem produkcijsko silo oziroma silo odriva, je statistično neznačilna povezava s fleksornimi mišicami utemeljena. Ta se mogoče ne bi pokazala pri merjenju sile ob doskoku oziroma merjenju absorpcijske sile. Kritiko lahko prenesemo tudi na izokinetično testiranje, kjer se v veliki meri testira le mišična moč pri koncentrični kontrakciji mišic (Juris et al., 1997). Avtorji (Mcnair in Marshall, 1994) so zato predlagali, da bi v rehabilitaciji in pri testiranju povečali število testov različnih teţavnosti, kjer je glavna komponenta absorpcijska sila. Določene raziskave so povezavo med izokinetičnim testiranjem moči kolenskih mišic in funkcionalnimi testi utemeljevale z učinkom učenja (Bogla in Keskula, 1997). Še vedno ni določeno število testnih poskusov, ki bi ta učinek stabilizirali. Nekateri avtorji celo priporočajo (Bogla in Keskula, 1997), da bi se poskusna testiranja izvajala en dan pred pravim testiranjem. V naši raziskavi nihče od preiskovancev ni bil predhodno seznanjen s funkcionalnimi testi. Prednost takšnega načina je bilo enako izhodišče vseh preiskovancev, slaba stran pa precejšnja nepripravljenost na skoke, saj jih večina do tedaj še ni izvajala. Mogoče bi v naši raziskavi z drugačnim načinom testiranja povzeli drugačne ugotovitve. Priporočljivo je, da naslednje raziskave upoštevajo učinek učenja. Rezultat izokinetičnega testiranja mišične moči je odvisen od poloţaja preiskovanca na izokinetični napravi. Pomanjkljivost naprave, uporabljene pri tej raziskavi, je bila nezadostna fiksacija preiskovanca. Pri nadaljnjih testiranjih bi bilo priporočljivo poleg stegna fiksirati še trup, saj so si poskušali preiskovanci med izokinetičnim testiranjem pomagati s pretiranimi gibi v trupu. Glede na rezultate je bil najboljši pokazatelj omejene zmogljivosti mišic kolenskega sklepa enonoţni skok v daljino, najmanjša razlika med operiranim in zdravim udom pa se je pokazala pri časovno merjenem premagovanju šestmetrske razdalje z enonoţnimi skoki. Pri tem testu je treba opozoriti na ročno merjenje časa, pri katerem je veliko dejavnikov, ki jih človeško oko ne more zaznati, zato avtorji svetujejo uporabo električnih merilnikov za časovno merjenje premagovanja razdalj (Bogla in Keskula, 1997). Prva največja skupna teţava obeh testiranj je pomanjkanje standardiziranih protokolov in meril za izvajanje testov (Bogla in Keskula, 1997). Pri reševanju te teţave bi bilo treba upoštevati način ogrevanja, merilne tehnike, število poskusnih in pravih testiranj, počitek med posameznimi testi ter metode ohlajanja. Če bi te dejavnike uskladili, bi bile meritve še bolj natančne. Strokovnjaki izokinetični dinamometriji očitajo precej pomanjkljivosti. Prva kritika je nefunkcionalnost testiranja v odprti kinetični verigi (Kisner in Colby, 1996). V zadnjem času so ugotovili, da so aktivnosti v zaprti kinetični verigi varnejše kot v odprti kinetični, ker slednja povzroča večjo napetost na ligamente kolenskega sklepa (Wilk et al., 1997). Povečana napetost na sprednjem kriţnem ligamentu se pojavi zlasti med 0 in 30 fleksije in pri niţjih kotnih hitrostih testiranja (60 /s), kjer je anteriorno drsenje golenice večje kot pri višjih kotnih hitrostih (180 /s, 300 /s). Avtorji so zato predlagali testiranje pri višjih kotnih hitrostih (180 /s ali več) ali pa naj se med testiranjem omeji obseg giba med 90 in 30 ekstenzije v kolenskem sklepu (Wilk et al., 1997). Kritika izokinetičnega testiranja se nanaša tudi na to, da je kotna hitrost skozi celotno izvedbo testiranja stalna, čeprav se pri funkcionalnih aktivnostih spreminja, da testiranje zahteva preveliko porabo časa, da naprava zavzema preveč prostora in da je predraga (Juris et al., 1997). Glede to, da je kar od 25 % do 30 % razlike med močjo mišic enega in drugega uda pri izokinetičnem testiranju, preden se lahko zazna to razliko merjeno ročno, prednost izokinetičnega testiranja mišične moči v primerjavi z ročnim ni vprašljiva. 32

39 Katarina Skaza, Povezava med izokinetičnim in funkcionalnih testiranjem zmogljivosti mišic Ker so funkcionalni testi preprosti, so podvrţeni manj kritikam. Poleg nestanovitnosti protokola in merjenja predvsem produkcijske sile mišičnih kontrakcij, je njihova slabost v tem, da jih je večina natančno premišljenih in načrtovanih (Brosky et al., 1999). Funkcionalne aktivnosti, še zlasti v športu, so eksplozivne, nenadne in hitre ter zahtevajo takojšnji odgovor na vsako spremembo smeri ali hitrosti gibanja. Velika verjetnost je, da bodo preiskovancem z rekonstrukcijo sprednje kriţne vezi pri izvajanju funkcionalnih testov močno pomagali nadomestni mehanizmi in načrtovana stabilizacija kolenskega sklepa. Funkcijo mišic kolenskega sklepa bi bilo prav gotovo bolje opazovati v okoliščinah, v katerih bi bili preiskovanci podvrţeni nepričakovanim razmeram in zahtevam. Zato zdravniki in fizioterapevti potrebujejo specifično testiranje in morajo razviti koncept reaktivne rehabilitacije in testiranja (Brosky et al., 1999). Takšna rehabilitacija vsebuje trening aktivnosti, ki zahtevajo samodejno stabilizacijo kolenskega sklepa in prilagoditev drţe ter takojšnje odgovore na fizioterapevtove ukaze, ki so lahko vizualni, verbalni ali taktilni. Vadba in testiranje takih aktivnosti sta sestavljena iz sprememb smeri gibanja, poskokov, pospeševanj, upočasnjevanj in hitrih ustavljanj. SKLEP Na podlagi rezultatov testiranja funkcije mišic kolenskega sklepa z izokinetičnim in funkcionalnim testiranjem pri 20 preiskovancih po enostranski operativni rekonstrukciji sprednje kriţne vezi smo zaključili: ugotovljena je bila statistično značilna povezava med močjo ekstenzornih mišic kolenskega sklepa, merjeno z izokinetičnim dinamometrom pri kotni hitrosti 60 /s in vsemi funkcionalnimi testi; statistično značilne povezave med močjo fleksornih mišic kolenskega sklepa, merjeno z izokinetičnim dinamometrom pri kotni hitrosti 60 /s in funkcionalnimi testi, ni bilo; potrebne so nadaljnje raziskave, ki bi ovrgle ali podprle naše rezultate in ugotovile, zakaj je do njih prišlo; oba načina testiranja zmogljivosti mišic kolenskega sklepa, izokinetično in s funkcionalnimi testi, imata dobre in slabe lastnosti, zato je za testiranje zmogljivosti mišic priporočljivo uporabiti oba. ZAHVALA Raziskava je bila narejena kot diplomsko delo na Visoki šoli za zdravstvo Univerze v Ljubljani pod mentorstvom mag. Sonje Hlebš. Meritve so potekale v Termah Zreče, kjer je pri izbiri preiskovancev sodeloval dr. Matjaţ Sajovic. LITERATURA Bogla LA, Keskula DR. Reliability of lower ekstremity functional performance tests. J Orthop Sports Phys Ther 1997; 26(3): Brosky JA, Nitz AJ, Malone TR, Caborn ON, Rayens MK. lntrarater reliability of selected clinical outcome measures following anterior cruciate ligament reconstruction. J Orthop Sports Phys Ther 1999; 29(1): Hlebš S. An investigation into dynamic strength of knee museles and function in elderly people. MSc Thesis, University of East London, London, September, Juris PM, Phillips EM, Dalpe C, Edvards C, Godin RS, Kane DJ. A dynamic test of lower ekstremity function following anterior cruciate ligament reconstruction and rehabilitation. J Orthop Sports Phys Ther 1997; 26(4); Kannus P, Jarvinen M, Johnson R et al. Function of the quadriceps and hamstrings muscles in knees with chronic partial deficiency of the anterior cruciate ligament. Am J Sports Med 1992; 20 (2):

40 Katarina Skaza, Povezava med izokinetičnim in funkcionalnih testiranjem zmogljivosti mišic Kapandji IA. The physiology of the joints, vol. 2: Lower limb. 3th ed. Edinburg /etc./: Churchill Livingstone, 1987: Kisner C. Colby LA. Therapeutic exercise: foundation and techniques. 3th ed. Philadelphia; Davis, cop.1996; , Kramer J, Nusca O, Fowler P, Webster-Bogaert S. Knee flexor end extensor strength during concentric and eccentric muscle actions after anterior cruciate ligament reconstruction using the semitendinosus tendon and ligament augmentation device. Am J Sports Med 1993; 21 (2): Lephart SM, Kocher MS, Harner CD, Fu FH. Quadriceps strength and functional capacity after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 1993; 21(5): Mcnair PJ, Marshall RN. Landing characteristics in subject with normal and anterior cruciate ligament deficient knee joints. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75; Noyes FR, Barber SO, Mangine RE. Abnormal lower limb symmetry determined by functional hop tests after anterior cruciate ligament rupture. Am J Sports Med 1991; 19(5); Petschnig R, Baron R. Assessment of quadriceps strength and functional limitations determined by hop tests for distance and a newly designed vertical jump after anterior cruciate ligament reconstruction. Eur J Phys Med Rehabil 1996; 6(3): Petschnig R, Baron R, Albrecht M. The relationship between isokinetic quadriceps strength test and hop tests for distance and one-legged vertical jump test following anterior cruciate ligament reconstruction. J Orthop Sports Phys Ther 1998; 28(1): Shelbourne KD, Foulk DA. Timing of surgery in acute anterior cruciate ligament tears on the return of quadriceps muscle strength after reconstruction using an autogenous patellar tendon graft. Am J Sports Med 1995;23(6); Tajnšek B, Zaloţnik S. Izokinetično testiranje na aparaturi EN-KNEE za objektivizacijo uspeha po operaciji sprednjega kriţnega ligamenta kolena. In: 8. Strokovno posvetovanje slovenskih fizioterapevtov Portoroţ, 30. sept. do 2. Okt. 1999; Tegner Y, Lysholm J. Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries. Clin Orthop 1985; 198: Wilk KE, Zheng N, Fleising GS, Andrews JR, Clancy WG. Kinetic chain exercise; implications for the anterior cruciate ligament patient. J Sport Rehabil 1997; 6(2):

41 Miroljub Jakovljević, Spremenljivost FSU, FD in AKT med vdihavanjem N 2 O Spremenljivost frekvence srčnega utripa, frekvence dihanja in arterijskega krvnega tlaka med vdihavanjem subanestetičnih koncentracij didušikovega oksida Miroljub Jakovljević Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta, Ljubljana POVZETEK Raziskovali smo učinek vdihavanja različnih normoksičnih koncentracij (15- in 30-odstotne) didušikovega oksida (N 2 O) na spremenljivost frekvence srčnega utripa, frekvence dihanja in arterijskega krvnega tlaka. Sodelovalo je 10 zdravih preiskovancev, ki so med tremi 20 minut trajajočimi obdobji leţali na hrbtu in vdihavali vsi v enakem zaporedju zrak, 15-odstotni in 30- odstotni N 2 O. Za analizo smo zajemali podatke zadnjih pet minut vsakega obdobja. V opazovanih spremenljivkah med tremi pogoji vdihanega plina, razen pri arterijskem krvnem tlaku ni bilo značilnih razlik. Spremenljivosti frekvence srčnega utripa in frekvence dihanja nista dovolj občutljiva kazalnika za ugotavljanje stopnje dušikove narkoze v normobaričnem in verjetno tudi v hiperbaričnem okolju. Merjenje arterijskega krvnega tlaka pa ni praktično za spremljanje dušikove narkoze v hiperbaričnem okolju. IZHODIŠČA Raziskava je bila izvedena v letih 1996 kot magistrsko delo. V številnih potapljaških nesrečah, ki so opredeljene kot utopitev (Spitz in Fisher, 1980; Haydon et al., 1985), je slednja lahko posledica zračne embolije, dušikove narkoze in/ali toksičnosti kisika (Haydon et al., 1985; Bühlmann, 1985; Kindwall in Pellegrini, 1992). Dušik (N 2 ) v hiperbaričnem okolju in didušikov oksid (N 2 O) v normobaričnem okolju povzročata enake učinke na spomin in slušno zaznavo (Biersner et al., 1977; Fowler et al., 1980), serijski odzivni čas (Adam, 1979) ter vedenje (Fowler et al. 1985). Tako se zdi, da je vdihavanje N 2 O v normobaričnem okolju ustrezen nadomestek vdihavanja N 2 v hiperbaričnem okolju, kar dovoljuje preučevanje dušikove narkoze brez vpliva hiperbaričnega okolja. Frekvenci srčnega utripa in arterijskega krvnega tlaka se v času spreminjata. Spremenljivost frekvence srčnega utripa in spremenljivost arterijskega krvnega tlaka vsebujeta komponente frekvenc, ki sestavljajo celotno moč spektra: zelo nizke frekvence, nizke frekvence in visoke frekvence. Nizke frekvence uravnavata tako simpatični kot parasimpatični vegetativni ţivčni sistem, visoke frekvence pa uravnava predvsem parasimpatični vegetativni ţivčni sistem (Japundzic et al., 1990; Rimoldi et al., 1990). Nizke frekvence arterijskega krvnega tlaka so povezane z delovanjem simpatičnega ţivčnega sistema (Japundzic et al., 1990; Hughson et al., 1995), visoke frekvence pa so povezane z mehaničnim učinkom dihanja (Rimoldi et al., 1990; Japundzic et al., 1990). Razmerja med nizkimi in visokimi frekvencami nam kaţejo dominanco ene veje vegetativnega ţivčevja oziroma premik simpato-parasimpatičnega ravnovesja (Japundzic et al., 1990; Malliani et al., 1991). Kako tesno sta povezana srčno-ţilni in respiratorni sistem, kaţe respiratorna sinusna aritmija, ki je posledica kombinacije biokemičnih sprememb, povzročenih z dihanjem, spremembe intratorakalnega tlaka in draţenja vagusa (Zhang et al., 1997). Pri frekvenci dihanja več kot devet vdihov na minuto se kaţe sinusna aritmija v območju visokih frekvenc, pri niţjih frekvencah dihanja pa se kaţe spremenljivost srčnega utripa v območju nizkih frekvenc. Povečanje dihalnega volumna (Vt) oziroma frekvence dihanja (Fr) lahko poveča oziroma zmanjša spekter respiratorne sinusne aritmije (Hirsch et al., 1981), fenomen pa ni izključno povezan z aktivnostjo vagusa, usmerjeno k srcu (Kollai in Mizsei, 1990). Center za nadzor nad dihanjem v 35

42 Miroljub Jakovljević, Spremenljivost FSU, FD in AKT med vdihavanjem N 2 O podaljšani hrbtenjači, ki je pod vplivom draţljajev iz moţganske skorje (Han et al., 1997) in perifernih kemoreceptorjev (Bruce in Cherniack, 1987), uravnava dihanje z dvema komponentama, in sicer nadzorom nad dihalnimi mišicami in z nadzorom nad časovno usklajenostjo (Milic-Emili in Grunstein, 1976; Drummond, 1984). Nadzor nad dihalnimi mišicami navadno izraţamo s kvocientom med dihalnim volumnom (VT) in trajanjem vdiha (TI). Spremenljivost dihalnega volumna vsebuje informacije o delovanju nadzornega sistema, ki nepretrgoma prilagaja pljučno dihanje potrebam telesa. Analiza moči spektra spremenljivosti frekvence srčnega utripa, arterijskega krvnega tlaka in spremenljivosti frekvence dihanja dajejo kvantitativne podatke nihanja delovanja srčno-ţilnega in respiratornega nadzornega sistema. Ima široko uporabnost pri kliničnih in fizioloških raziskavah. Kar nekaj raziskav kaţe, da fiziološke (Akselrod et al., 1985; Giddens in Kitney, 1985; Baselli et al., 1986; DeBoer et al., 1987; Dixon et al., 1992; Lipsitz et al., 1995; Pagani et al., 1991; 1992; Lindquist et al., 1991; Dobkin in Pihl, 1992) in patološke (Malik et al., 1990; Malpas in Maling, 1990; Kamath in Fallen, 1991; Schwartz et al., 1992; Skinner et al., 1993; Swedberg, 1993) motnje srčno-ţilnega in respiratornega nadzornega sistema lahko spremenijo moč spektra in njegovih komponent v mirovanju. Donchin et al. (1985) in Galletly et al. (1993) so nakazali moţnost uporabe spremenljivosti frekvence srčnega utripa za spremljanje ravni anestezije. Namen raziskave je bil iz odzivov respiratornega in kardiovaskularnega sistema pri vdihovanju N 2 O prepoznati potencialni fiziološki kazalnik subanestetične ravni narkoze. Tak kazalnik bi bil koristen varnostni mehanizem med potapljanjem na stisnjen zrak. Če bi lahko določili raven narkoze na podlagi preprosto merljivega fiziološkega odziva, bi lahko izdelali prenosno napravo, s katero bi lahko potapljači med potopom nadzirali in preprečili škodljiv učinek dušikove narkoze. Naprava bi našla mesto tudi v kliničnem okolju, saj bi anesteziologi lahko nadzirali in vzdrţevali raven narkoze med kirurškim posegom. METODE Protokol raziskave je potrdil Ethics Review Committee of Simon Fraser University (Britanska Kolumbija, Kanada), kjer je raziskava tudi potekala. V raziskavi je sodelovalo deset zdravih preiskovancev. Povprečno (standardni odklon) so bili stari 26,9 (6,3) leta, visoki 178,7 (4,6) cm, teţki 79,6 (7,1) kg in imeli indeks telesne mase 25,1 (3,3) kg/m 2. Preiskovanci so bili seznanjeni s potekom in tveganji raziskave. Podpisali so prostovoljni pristanek in bili seznanjeni, da lahko sodelovanje kadar koli prekinejo. Raziskava je potekala neprekinjeno v treh pogojih, vsak je trajal 20 minut. Ves čas so preiskovanci leţali na hrbtu z zaprtimi očmi in zaščitenim sluhom, da bi tako čim bolje izključili vplive okolja. V prvih dvajsetih minutah so preiskovanci dihali zrak, v naslednjih dvajsetih minutah 15-odstotno normoksično mešanico N 2 O in v zadnjih dvajsetih minutah 30-odstotno normoksično mešanico N 2 O. Zaporedje je bilo pri vseh preiskovancih enako. S takim zaporedjem smo simulirali naraščajoč parcialni tlak N 2 v krvi med potopom. Dvajsetminutne intervale smo določili glede na rezultate raziskav (Eisele in Smith, 1972; Kawamura et al., 1980), v katerih so poročali, da so najbolj opazni učinki normoksičnih mešanic N 2 O v prvih 15 do 30 minutah. Čeprav je okrevanje po blagi narkozi, povzročeni z N 2 O hitro (Galinkin et al., 1997), so bili preiskovanci nadzorovani v laboratoriju še 30 minut po prenehanju poskusa. Preiskovanci so vdihavali različne mešanice plinov skozi usta s pomočjo maske z dvosmernim nizkoupornim ventilom (6450 SeriesV2 Mask, Hans Rudolph, ZDA). Mešanice plinov so bile navlaţene tako, da so bile speljane skozi vodno kopel (21 25 C). Neprekinjen elektrokardiogram smo zajemali prek elektrod (Medi-trace 210, Graphic Controls LLC, Kanada) z uporabo elektrokardiografa (Lifepak, Physio-Control Systems, Redmond, WA, USA). Podatke smo shranjevali na magnetni trak s snemalnikom (model HP3968A, Hewlett Packard, Andover, MA, 36

43 Miroljub Jakovljević, Spremenljivost FSU, FD in AKT med vdihavanjem N 2 O ZDA). Podatke o arterijskem krvnem tlaku smo zajemali s pletizmografom (Finapres 2300, Ohmeda, Madison, WI, ZDA) z odjemnikom, ki je bil nameščen na srednji falangi tretjega prsta levega zgornjega uda. Podatke o frekvenci dihanja smo pridobivali s pomočjo turbinskega merilca pretoka plinov (model VMM1, Alpha Technologies, Laguna Hills, CA, ZDA). Za analizo so bili uporabljeni podatki zajeti v zadnjih petih minutah vsakega od treh 20-minutnih obdobij (zrak, 15-odstotni N 2 O, 30-odstotni N 2 O). Analiza moči frekvenčnega spektra zajetih podatkov je bila opravljena z avtoregresivnim modeliranjem s programsko opremo, razvito s pomočjo Lab View II (National Instruments, Drţava) (Stinn, 1992). Moč spektra frekvenc med 0 in 0,005 HZ so bile opredeljene kot zelo nizke frekvence (VLF), med 0,005 in 0,15 Hz kot nizke frekvence (LF) in med 0,15 in 1,00 Hz kot visoke frekvence (HF) (Perini et al., 1990). Za analizo smo zajemali časovne intervale, in sicer R-R-intervale za analizo spremenljivosti frekvenc srčnega utripa, dihalne volumne (V T ) v času R-zobcev in frekvenc dihanja za analizo spremenljivosti frekvence dihanja ter vrh-vrh intervala za arterijski krvni tlak (posebej za diastolični in sistolični krvni tlak). Učinek narkoze na spremenljivosti frekvenc srčnega utripa, dihanja in arterijskega krvnega tlaka smo vrednotili z močjo celotnega spektralnega območja (TPS), posameznih komponent območja (absolutne vrednosti VLF, LF, HF, deleţi % VLF, % LF, % HF) in razmerji med nizkimi in visokimi frekvencami (VLF + LF/HF in LF/HF). Za prikaz rezultatov je bila opravljena deskriptivna statistika absolutnih izmerjenih vrednosti (povprečje in standardni odklon (SO)). Za analizo razlike povprečij smo uporabili statistični paket SPSS 9.0. Uporabili smo enosmerno ANOVA za ponovljene vzorce. Če je slednja pokazala statistično pomembne razlike, je bila opravljena»post hoc«analiza s Schefféjevim testom. Prag statistične pomembnosti je bil določen pri p 0,05. REZULTATI Vsi preiskovanci so opravili poskus v celoti brez kakršnih koli zapletov, le dva sta imela znake evforije. Čeprav so se R-R-intervali značilno podaljšali pri 15-odstotnem N2O za 3 odstotke (p = 0,03) in pri 30-odstotnem N2O za 5 odstotkov (p = 0,05), pa statistična analiza podatkov frekvenčne analize spremenljivosti frekvence srčnega utripa (tabela 1) ni pokazala značilnih sprememb med tremi pogoji. Tabela 1: Frekvenčna analiza spremenljivosti frekvence srčnega utripa Pogoji Zrak 15-odstotni N 2 O 30-odstotni N 2 O (Povp. SO) (Povp. SO) (Povp. SO) TPS (ms 2 /Hz) 1,18 1,31 1,31 1,59 1,09 1,46 VLF (ms 2 /Hz) 0,38 0,22 0,35 0,26 0,33 0,34 LF (ms 2 /Hz) 0,33 0,28 0,45 0,65 0,41 0,70 HF (ms 2 /Hz) 0,53 0,92 0,51 0,77 0,36 0,57 VLF+LF/HF 3,52 1,94 2,95 1,88 4,16 3,21 LF/HF 1,54 0,90 1,24 1,07 1,78 1,84 VLF (%) 38,66 15,83 39,95 15,36 40,15 21,06 LF (%) 32,22 10,34 28,77 12,58 31,64 18,29 HF (%) 29,13 19,73 31,33 14,98 28,20 18,33 Povp., povprečje; SO, standardni odklon Sistolični arterijski krvni tlak je ostal v vseh treh pogojih na enaki ravni, pribliţno 129 mm Hg. Statistična analiza podatkov frekvenčne analize pa je pokazala značilne spremembe (tabela 2) v LF (p = 0,03) (Zrak : 15-odstotni N 2 O (p < 0,05), zrak : 30-odstotni N 2 O (p < 0,05)) in HF (%) (p = 0,03) (zrak : 15-odstotni N 2 O (p < 0,05), zrak : 30-odstotni N 2 O (p < 0,05)). 37

44 Miroljub Jakovljević, Spremenljivost FSU, FD in AKT med vdihavanjem N 2 O Tabela 2: Frekvenčna analiza spremenljivosti sistoličnega arterijskega krvnega tlaka Pogoji Zrak 15-odstotni N 2 O 30-odstotni N 2 O (Povp. SO) (Povp. SO) (Povp. SO) TPS (ms 2 /Hz) 2,06 1,91 1,45 2,22 0,71 3,20 VLF (ms 2 /Hz) 1,54 1,91 0,88 1,31 1,04 2,25 LF (ms 2 /Hz)* 0,66 0,92 0,31 0,53 0,40 0,96 HF (ms 2 /Hz) 0,26 0,31 0,26 0,42 0,27 0,51 VLF+LF/HF 7,97 6,28 9,30 17,14 3,76 4,73 LF/HF 2,47 2,36 2,14 3,58 1,68 1,54 VLF (%) 49,26 25,20 38,20 28,65 33,24 25,22 LF (%) 26,27 11,32 23,42 9,74 28,09 16,32 HF (%)* 24,47 25,37 38,38 27,52 38,66 24,76 Povp., povprečje; SO, standardni odklon; *, p < 0,05 Diastolični arterijski krvni tlak se je v povprečju zvišal od 74,8 mm Hg med vdihavanjem zraka na 76,6 mm Hg med vdihavanjem 15-odstotnega N 2 O in na 79,2 mm Hg med vdihavanjem 30- odstotnega N 2 O. Značilna razlika je bila le med pogojema zrak in 30-odstotni N 2 O (p < 0,05). ANOVA je pokazala značilne spremembe le pri VLF (p = 0,03) med pogojema zrak in 30-odstotni N 2 O (p < 0,05) ter pogojema 15-odstotni N 2 O in 30-odstotni N 2 O (p < 0,05) (tabela 3). Tabela 3: Frekvenčna analiza spremenljivosti diastoličnega arterijskega krvnega tlaka Pogoji Zrak 15-odstotni N 2 O 30-odstotni N 2 O (Povp. SO) (Povp. SO) (Povp. SO) TPS (ms 2 /Hz) 2,91 2,00 2,92 1,64 1,70 0,65 VLF (ms 2 /Hz)* 1,88 1,52 1,95 1,34 0,89 0,55 LF (ms 2 /Hz) 0,78 0,45 0,69 0,34 0,62 0,49 HF (ms 2 /Hz) 0,20 0,20 0,28 0,21 0,20 0,17 VLF+LF/HF 18,26 11,47 13,05 8,91 12,73 9,00 LF/HF 5,10 3,21 3,21 1,68 4,21 3,09 VLF (%) 61,16 17,07 63,58 13,63 55,94 15,84 LF (%) 29,53 10,04 25,60 8,17 31,50 10,87 HF (%) 9,30 8,99 10,90 7,18 12,47 12,67 Povp., povprečje; SO, standardni odklon; *, p < 0,05 Med vsemi tremi pogoji ni bilo značilnih sprememb v V I in frekvenci dihanja. Prav tako ni bilo značilnih razlik med podatki frekvenčne analize med vsemi pogoji (tabela 4). 38

45 Miroljub Jakovljević, Spremenljivost FSU, FD in AKT med vdihavanjem N 2 O Tabela 4: Frekvenčna analiza spremenljivosti frekvence dihanja Pogoji Zrak 15-odstotni N 2 O 30-odstotni N 2 O (Povp. SO) (Povp. SO) (Povp. SO) TPS (ms 2 /Hz) 9,40 8,46 10,57 11,46 13,64 17,63 VLF (ms 2 /Hz) 1,99 3,23 3,33 5,30 1,01 0,54 LF (ms 2 /Hz) 2,93 3,03 2,91 3,77 2,75 2,31 HF (ms 2 /Hz) 4,49 2,94 4,32 3,41 4,26 2,18 VLF+LF/HF 0,94 0,68 1,28 0,86 1,02 1,00 LF/HF 0,62 0,38 0,65 0,32 0,75 0,87 VLF (%) 13,36 11,34 22,65 17,73 13,12 5,19 LF (%) 29,59 11,87 28,26 10,42 29,74 17,63 HF (%) 57,04 17,96 49,10 16,18 57,13 18,67 Povp., povprečje; SO, standardni odklon RAZPRAVA Najpomembnejša ugotovitev te raziskave je, da subanestetične koncentracije N 2 O nimajo enotnega učinka na spremenljivost frekvence srčnega utripa in standardni odklon, ovrednotenem z avtoregresijsko frekvenčno analizo. K temu je verjetno prispevala nehomogenost preiskovancev. Nekateri so bili potapljači z izkušnjo vdihavanja N 2 O, drugi so sodelovali v podobnih poskusih in tretji niso imeli izkušenj z zmerno narkozo. Prav tako so bili nekateri preiskovanci telesno zelo aktivni, drugi pa ne. To potrjuje dejstvo, da je bil v primerjavi z drugimi študijami koeficient variabilnosti frekvence srčnega utripa razmeroma visok in je znašal 10,4 odstotka. V podobnih študijah je koeficient variacije znašal 8 odstotkov (Fallen et al., 1988) ali 4,1 odstotka (Galletly et al., 1993). N 2 O pa je povzročil značilne spremembe pri sistoličnem in diastoličnem arterijskem krvnem tlaku. Prav pri teh parametrih pa je zajemanje podatkov med potapljanjem neizvedljivo. V kliničnem okolju bi bila spremljanje in sprotna analiza spremenljivosti sistoličnega in diastoličnega arterijskega krvnega tlaka verjetno mogoča in bi tako lahko vrednotili stopnjo anestezije med kirurškim posegom. Čeprav obstaja nekaj dokazov, da N 2 O vpliva na aktivnost srčne mišice zaviralno (Eisele in Smith, 1972), so mnenja o specifičnem vplivu deljena. Galletly et al. (1993) so poročali, da vdihavanje normoksične mešanice s 30-odstotnim N 2 O povzroči statistično nepomembno 5-odstotno zvišanje frekvence srčnega utripa, Ebert in Kampine (1989) pa sta poročala, da vdihavanje normoksične mešanice s 25- in 40-odstotnim N 2 O povzroča majhno, toda pomembno zvišanje frekvence srčnega utripa. Višje normoksične koncentracije N 2 O (od 30 do 50 odstotkov) pa zavirajo aktivnost srčne mišice za 19,9 odstotka (Lichtenthal et al., 1977). V tej raziskavi je bilo zniţanje frekvence srčnega utripa majhno in neznačilno. Zdi se, da pri niţjih normoksičnih koncentracijah N 2 O ni enotnega odziva. Višje ko so koncentracije, enotnejši in izrazitejši je odgovor. Kljub navidezni kontroverznosti glede učinkov N 2 O na frekvenco srčnega utripa raziskava podpira raziskave Lichtenthala et al. (1977) ter Eberta in Kampina (1989), da je narava odziva frekvence srčnega utripa odvisna od prevladovanja enega izmed učinkov; neposrednega učinka na srčno mišico ali učinka na vegetativno uravnavanje frekvence srčnega utripa. Donchin et al. (1985) so domnevali, da je respiratorna sinusna aritmija lahko kazalnik ravni anestezije, saj je spektralna analiza spremenljivosti frekvence srčnega utripa pokazala, da propofol med anestezijo zmanjša moč spektra respiratorne sinusne aritmije. Ta raziskava pa kaţe tako kot raziskava Kawamure et al. (1980), da to ne velja za subanestetične normoksične koncentracije N 2 O. Kvocient med nizkimi in visokimi frekvencami je prav tako pokazal na nehomogenost naših preiskovancev. V podobni raziskavi Galletlyja et al. (1993) je koeficient variacije znašal med 13 in 14 odstotki, v naši raziskavi pa med 72 in 103 odstotki, tako da nismo mogli potrditi tako kot Galletly et al. (1993), da N 2 O povzroča redukcijo vagalnih in povečanje simpatičnih komponent spremenljivosti frekvence srčnega utripa pri leţečih preiskovancih. 39

46 Miroljub Jakovljević, Spremenljivost FSU, FD in AKT med vdihavanjem N 2 O Lichtenthal et al. (1977) so prikazali, da vdihavanje normoksične mešanice od 30- do 50- odstotnega N 2 O povzroča značilen padec Sistoličnega krvnega tlaka, Ebert in Kampine (1989) pa ugotavljata, da vdihavanje normoksičnih mešanic od 20- do 40-odstotnega N 2 O povzroča majhno, toda značilno zvišanje sistoličnega arterijskega krvnega tlaka. Drugi raziskovalci (Kawamura et al., 1980; Eriksen et al., 1980) pa so tako kot mi ugotovili, da vdihavanje normoksičnih mešanic z 20- do 40-odstotnim N 2 O ne povzroča značilnih sprememb sistoličnega arterijskega krvnega tlaka. Mnenja o učinku N 2 O na sistolični arterijski krvni tlak so deljena. Le pri frekvenčni analizi arterijskega krvnega tlaka smo opazili značilne spremembe. Zmanjšanje moči spektra nizkih frekvenc je kazalo na inhibicijo simpatičnega vegetativnega sistema (Japundzic et al., 1990; Hughson et al., 1995), porast deleţa visokih frekvenc pa je kazal na dominantni mehanični učinek dihanja (Rimoldi et al., 1990; Japundzic et al., 1990). Prav tako so Lichtenthal et al. (1977) poročali, da vdihavanje normoksične mešanice, ki vsebuje od 30- do 50-odstotni N 2 O, povzroča značilno zniţanje diastoličnega arterijskega krvnega tlaka. V naši raziskavi so podobne dihalne mešanice povzročile značilno zvišanje diastoličnega arterijskega krvnega tlaka. Naši rezultati so skladni z ugotovitvami Eiselea (1985), ki je ugotovil, da subnestetične koncentracije N 2 O povečajo periferni upor arterijskega oţilja. Zgodnje raziskave kaţejo na to, da mešanica 50 odstotkov kisika in 50 odstotkov N 2 O stimulira dihanje, saj rahlo poveča dihalni in minutni volumen ter frekvenco dihanja (Eckenhoff in Helrich, 1958; Royston et al., 1983). Rezultati poznejše raziskave so pokazali, da vdihavanje normoksične mešanice dihalnih plinov s 70-odstotnim N 2 O zmanjša širjenje prsnega koša med vdihom in tako zmanjša dihalni volumen zaradi spremenjenega nadzora nad dihalnimi mišicami (Warner et al., 1998). V naši raziskavi z niţjimi koncentracijami N 2 O nismo zaznali značilnih sprememb. K temu je lahko vplivalo tudi dejstvo, da pretok dihalnih plinov ni ustrezen parameter opazovanja, ker je odvisen tako od interpleuralnega tlaka kot od upornosti dihalnih poti, ki pa nista konstantni (Sayers, 1973). V I in frekvenca dihanja sta se le rahlo in neznačilno zniţala. Naši rezultati so skladni z raziskavo Eberta in Kampina (1989), ki sta ugotovila, da koncentracije do 40-odstotnega N 2 O ne spreminjajo značilno frekvence dihanja, in Egerja (1985), ki je ugotovil, da se frekvenca dihanja spreminja skladno z večanjem koncentracije N 2 O le pri anestetičnih ravneh. Poleg tega pa je učinek subanestetičnih koncentracij N 2 O na frekvenco dihanja prikrit z različnostjo preiskovancev in vzorcem dihanja. SKLEP Čeprav je naprava za spremljanje R-R-intervalov ţe bila razvita (Mekjavić et al., 1997), pa frekvenčna analiza R-R-intervalov ne zagotavlja koristnih informacij o učinkih narkoze z inertnimi plini pri subanestetičnih koncentracijah. Podobno lahko trdimo za frekvenčno analizo parametrov dihanja (V I, V T ). V raziskavi se je najbolj obetavna pokazala frekvenčna analiza arterijskega krvnega tlaka, tako sistoličnega kot diastoličnega, vendar je merjenje teh odzivov med potapljanjem in gibanjem tehnično zahtevno. V te namene bi bili za uporabo primernejši časovni parametri spremenljivosti frekvence srčnega utripa, saj so dobro povezani s frekvenčnimi parametri, jih laţje merimo med telesno dejavnostjo (potapljanje) in so manj občutljivi na zunanje dejavnike. ZAHVALA Raziskava je bila narejena kot magistrsko delo na Department of Environmental Physiology, Simon Fraser University (Kanada) in Department of Sports and Exercise Science, Faculty of Science, University of Portsmouth (Velika Britanija), pod mentorstvom prof. dr. Igorja B. Mekjavića in prof. dr. Michaela J. Tiptona. Zahvaljujem se tudi prof. dr. Joţetu Trontlju, ki mi je omogočil začetek podiplomskega študija na Medicinski fakulteti v Ljubljani. 40

47 Miroljub Jakovljević, Spremenljivost FSU, FD in AKT med vdihavanjem N 2 O LITERATURA Akselrod S, Gordon D, Madwed JB, et al. Hemodynamic regulation: investigation by spectral analysis. Am J Physiol 1985; 249: H Baselli G, Cerutti S, Civardi S, Liberati D, Lombardi F, Malliani A, Pagani M. Spectral and cross-spectral analysis of heart rate and arterial blood pressure variability signals. Comput Biomed Res 1986; 19: Biersner RJ, Hall DA, Neuman TS, Linaweaver PG. Learning rate equivalency of two narcotic gases. J Appl Psychol 1977; 62: Bruce EN, Cherniack NS. Central chemoreceptors. J Appl Physiol 1987; 62: Bühlmann AA. Incidents in sports diving. Schweiz Rundsch Med Prax 1989; 78: DeBoer RW, Karemaker JM, Strackee J. hemodynamic fluctuations and baroreflex sensitivity in humans: a beat-to-beat model. Am J Physiol 1987; 253: H Dixon EM, Kamath MV, McCartney N, Fallen EL. Neural regulation of heart rate variability in endurance athletes and sedentary controls. Cardiovasc Res 1992; 15: Dobkin PL, Pihl RO. Measurement of psychological and heart rate reactivity to stress in the real world. Psychother Psychosom 1992; 25: Donchin Y, Feld JM, Porges SW. Respiratory sinus arrhytmia during recovery from isoflurane-nitrous oxide anesthesia. Anesth Analg 1985; 64: Drummond GB. Factors influencing the control of breathing. Int Anaesthesiol Clin 1984; 22: Ebert TJ, Kampine JP. Nitrous oxide augments sympathetic outflow: direct evidence from human peroneal nerve recordings. Anesth Analg 1989; 69: Eckenhoff JE, Helrich M. The effect of narcotics, thiopental and nitrous oxide upon respiration and respiratory response to hypercapnia. Anesthesiology 1958; 19: Eger II EI, Respiratory effects of nitrous oxide. In: Eger II EI, ed. Nitrous oxide/n2o. New York /etc/, Elsevier, 1985: Eisele JH jr. Cardiovascular effects of nitrous oxide. In: Eger II EI, ed. Nitrous oxide/n 2 O. New York /etc/, Elsevier, 1985: Eisele JH, Smith NT. Cardiovascular effects of 40% nitrous oxide in man. Anesth Analg 1972; 51: Eriksen S, Johannsen G, Frost N. Effects of nitrous oxide on systolic time intervals. Acta Anaethesiol Scand 1980; 24: Fallen EL, Kamath MV, Ghista DN. Power spectrum of heart rate variability: a non-invasive test of integrated neurocardiac function. Clin Invest Med 1988; 3: Suppl 3: Fowler B, Ackles KN, Porlier G. Effects of inert gas narcosis on behavior: a critical review. Undersea Biomed Res 1985; 12: Fowler B, White PL, Wright GR, Ackles KN. Narcotic effects of nitrous oxide and compressed air on memory and auditory perception. Undersea Biomed Res 1980; 7: Galinkin JL, Janiszewski D, Young CJ, Klafta JM, Klock PA, Coalson DW, Apfelbaum JL, Zacny JP. Effects of nitrous oxide on psychological performance. Pschopharmacol Bull 1992; 87: Galletly DC, Corfiatis T, Westenberg AM, Robinson BJ. Heart rate periodicities during induction of propofol-nitrous oxide-isoflurane anaesthesia. Br J Anaesth 1992; 68: Giddens DP, Kitney RI. Neonatal heart rate variability and its relation to respiration. J Theor Biol 1985; 248: H Han JN, Stegen K, Cauberghs M, Van de Woestijne KP. Influence of awareness of the recording of breathing on respiratory pattern in healthy humans. Eur Respir J 1997; 10: Haydon JR, Williamson JA, Ansford AJ, Sherif S, Shapter MJ. A SCUBA-diving fatality. Med J Aust 1985; 143: Hirsch JA and Bishop B. Respiratory sinus arrhythmia in humans: how breathing pattern modulates heart rate. Am J Physiol Heart Circ Physiol 1981; 241: H62 9. Hughson RL, Maillet A, Gauquelin G, et al. Investigation of hormonal effects during 10-h head-down tilt on heart rate and blood pressure variability. J Appl Physiol 1995; 78: Japundzic N, Grichois M-L, Zitoun P, et al. Spectral analysis of blood pressure and heart rate in conscious rats: effects of autonomic blockers. J Auton Nerv Syst 1990; 30: Kamath MV, Fallen EL. Diurnal variation of neurocardiac rhythms in acute miocardial infarction. Am J Cardiol 1991; 68: Kawamura R, Stanley TH, Englis JB, Hill GE, Liu WS, Webster LR. Cardiovascular responses to nitrous oxide exposure for two hours in man. Anesth Analg 1980; 59: Khoo MCK, Marmarelis VZ. Estimation of peripheral chemoreflex gain from spontaneous sigh responses. Ann Biomed Eng 1989; 17:

48 Miroljub Jakovljević, Spremenljivost FSU, FD in AKT med vdihavanjem N 2 O Kindwall EP, Pellegrini J. Autopsy protocol for victims of scuba diving accidents: 1990 report on diving accidents and fatalities. Divers alert network. Durham, NC: Duke University Medical Center, 1992; Kollai M, Mizsei G. Respiratory sinus arrhythmia is a limited measure of cardiac parasympathetic control in man. J Physiol 1990; 424: Lichtenthal P, Philip J, Sloss LJ, Gabel R, Lesch M. Administration of nitrous oxide in normal subjects: evaluation of systems of gas delivery for their clinical use and hemodynamic effects. Chest 1977; 72: Lindquist A, Parviainen P, Jalonen, Tuominen J, Valimaki I, Laitinen LA. Clinical testing of thermally stimulated cardiovascular oscillations in man. Cardiovasc Res 1991; 25: Lipsitz LA, Hashimoto F, Lubowsky LP, Mietus J, Moody GB, Appenzeller O, Goldberger AL. Heart rate and respiratory rhythm dynamics on ascent to high altitude. Br Heart J 1995; 74: Malik M, Farrell T, Camm AJ. Circadian rhythm of heart rate variability after myocardial infarction and its influence on the prognostic value of heart rate variability. Am J Cardiol 1990; 66: Malliani A, Pagani M, Lombardi F, et al. Cardiovascular neural regulation explored in the frequency domain. Circulation 1991; 84: Malpas SC, Maling TJB. Heart rate variability and cardiac autonomic function in diabetes. Diabetes 1990; 39: Mekjavic IB, Gider F, Tomsic, M, Golden FStC, Franks C, Tipton MJ. Evaluation of a prototype diver thermal monitoring system. In: Mekjavic IB, Tipton MJ, Eiken O, eds. Diving and hyperbaric medicine: proceedings of the XXIII annual scientific meeting of the European underwater and baromedical society, Bled Biomed d.o.o., 1997: Milic-Emili J, Grunstein MM. Drive and timing components of ventilation. Chest 1976; 70: Pagani M, Lombardi F, Guzzetti S, et al. Power spectral analysis of heart rate and arterial pressure variabilities as a marker of sympatho-vagal interaction in man and conscious dog. Circ Res 1986; 59: Perini R, Orizio C, Baselli G, Cerutti S, Veicsteinas A. The influence of exercise intensity on the power spectrum of heart rate variability. Eur J Appl 1990; 61: Rimoldi O, Pierini S, Ferrari A, et al. Analysis of short-term oscillations of R-R and arterial pressure in conscious dogs. Am J Physiol 1990; 258: H Royston D, Jordan C, Jones JG. Effect of subanaesthetic concentrations of nitrous oxide on the regulation of ventilation in man. Br J Anaesth 1983; 55: Sayers BM. Analysis of heart rate variability. Ergonomics 1973; 16: Schwartz PJ, La Rovere MT, Vanoli E. Autonomic nervous system and sudden cardiac death. Circulation 1992; 85 (suppl): Skinner JE, Pratt CM, Vybral T. A reduction in the correlation dimension of heartbeat intervals precedes imminent ventricular fibrilation in human subjects. Am Heart J 1993; 125: Spitz WU, Fisher RS. Medicolegal investigation of death: guidelines for the application of pathology to crime investigation. 2 nd ed. Springfield, IL: Charles C Thomas Publisher, 1980: 623. Swedberg K. Reduction in mortality by pharmacological therapy in congestive heart failure. Circulation 1993; 87: IV126 IV129. Warner DO, Warner MA, Joyner MJ, Ritman EL. The effect of nitrous oxide on chest wall function in humans and dogs. Anesth Analg 1998; 86: Zhang PZ, Tapp WN, Reisman SS, Natelson BH. Respiration response curve analysis of heart rate variability. IEEE Trans Biomed Eng 1997; 44:

49 Helena Sok, Funkcija kolenskega sklepa po rekonstrukciji sprednje kriţne vezi Primerjava funkcije kolenskega sklepa po rekonstrukciji sprednje križne vezi z dvema vrstama vsadkov Helena Sok Zasebna fizioterapevtska ambulanta Helena Sok, Murska Sobota POVZETEK Namen raziskave je bila primerjava funkcije kolenskega sklepa po operativni rekonstrukciji z dvema različnima vsadkoma. Testiranih je bilo trideset preiskovancev od šest do dvanajst mesecev po operativni rekonstrukciji sprednje kriţne vezi. Preiskovanci so bili razdeljeni v dve skupini glede na vrsto vsadka. Za primerjavo funkcije kolenskega sklepa so preiskovanci opravljali štiri funkcijske teste s skoki, test stoje na eni nogi na ravnoteţni deski in poostren Rombergov test. Ocena funkcije kolenskega sklepa je vključevala tudi meritve obsega gibljivosti in obsega udov, oceno stopnje ter intenzitete telesne aktivnosti in oceno funkcije kolena s Lysholmovim vprašalnikom. Primerjava med skupinama z analizo variance je pokazala, da so preiskovanci v skupini z vsadkom kite semitendinosus dosegli statistično značilno boljše rezultate pri enonoţnem skoku v daljino, enonoţnem troskoku v daljino in pri enonoţnem troskoku čez črto levo-desno. V isti skupini se je več preiskovancev vrnilo k enaki vrsti športne aktivnosti, kot so jo imeli pred poškodbo, in doseglo statistično značilno večje število točk s Lysholmovim vprašalnikom v primerjavi z drugo skupino. Ugotovljeni so bili boljši funkcijski izidi pri preiskovancih, ki so imeli opravljeno rekonstrukcijo z vsadkom kite mišice semitendinosus. IZHODIŠČA Raziskava je bila narejena v študijskem letu 2001/2002 kot diplomsko delo, ki je bilo nagrajeno s Prešernovo nagrado študentom Visoke šole za zdravstvo. Pretrgano sprednjo kriţno vez večinoma zdravijo kirurško z rekonstrukcijo. Operativna rekonstrukcija se je kljub posledicam izkazala kot najboljša rešitev za zagotovitev funkcionalnosti pasivnih stabilizatorjev kolenskega sklepa in vrnitev na stopnjo aktivnosti pred poškodbo. Namen operativne oskrbe je preprečevanje sprememb biomehanike sklepa, poškodb drugih struktur in zgodnjih degenerativnih sprememb. V ta namen sta najpogosteje uporabljena avtologna vsadka sprednja tretjina pogačične kite (STPK) in kita mišice semitendinosus (KMS). Vsadek kite pogačice s kostnimi narastišči je najpogosteje uporabljan vsadek, ki ga odvzamejo z goleničnim in pogačičnim kostnim narastiščem ter ga pritrdijo z interferenčnim vijakom. Vsadek je najmočnejši med avtolognimi vsadki in umetnimi materiali ter omogoča močno pritrditev. Njegove biološke značilnosti se ne razlikujejo veliko od prvotne sprednje kriţne vezi (Yunes et al., 2001). Druga prav tako pogosta, ki jo nekateri opisujejo kot nadomestno, je rekonstrukcija z uporabo vsadka kite mišice semitendinosus ali pa semitendinosus ojačijo še s kito gracilis. Vsadek kite mišice semitendinosus sicer ni tako močan in ne omogoča tako čvrste pritrditve, vendar pa ima minimalne moţnosti za izgubo funkcije kolenskega sklepa (Yunes et al., 2001). Literatura opisuje uporabo vsadka STPK pri zelo motiviranih mlajših pacientih, vsadek KMS pa pri manj motiviranih starejših ali v primerih ponovne rekonstrukcije, ko je prišlo do ponovne raztrganine vsadka s pogačično kito (Aglietti et al., 1994). Oba vsadka dajeta dobre končne rezultate ob dobri anatomski postavitvi in pritrditvi, vendar pa so njune slabosti vidne pri posameznih komponentah funkcije kolenskega sklepa, kot so obseg giba, propriocepcija in zmogljivost mišic, ki so potrebne za stabilno koleno. Pri uporabi vsadka STPK se poroča o večji oslabelosti mišice kvadriceps (Corry et al., 1999; Carter in Edinger 1999). Avtorji (Kannus et al., 1996) so dokazali, da po rekonstrukciji sprednje kriţne vezi upade jakost fleksornim in 43

50 Helena Sok, Funkcija kolenskega sklepa po rekonstrukciji sprednje kriţne vezi ekstenzornim mišicam v povprečju do 41 odstotkov. Različne raziskave (Aglietti et al., 1994; Carter in Edinger 1999; Yunes et al., 2001) izokinetičnega testiranja potrjujejo, da odvzem vsadka iz fleksornih mišic ne oslabi toliko mišic kot odvzem vsadka iz mišice kvadriceps. Menijo, da imajo pacienti z vsadkom KMS manj atrofije fleksornih in ekstenzornih mišic v primerjavi z vsadkom STPK. Nekateri avtorji (Lephart et al.,1993) trdijo, da se jakost fleksornih mišic ne zmanjša po rekonstrukciji sprednje kriţne vezi z vsadkom KMS in da je jakost mišice kvadriceps primerno ohranjena. In še, da se jakost mišice kvadriceps vrne hitreje na normalno raven pri uporabi vsadka KMS v primerjavi z vsadkom STPK, ker je lahko rehabilitacija ekstenzornih mišic pospešena in ker ekstenzorne mišice niso toliko prizadete zaradi rekonstrukcije sprednje kriţne vezi kot pri vsadku STPK. Pretrgana vez ni le anatomski primanjkljaj. S prestavitvijo kit pri rekonstrukciji sprednje kriţne vezi se prekinejo aferentne ţivčne poti, ki pogojujejo atrofijo mišic, zmanjšano zmogljivost mišic, primanjkljaj dinamičnega nadzora sklepa, torej lahko nadaljnjo nestabilnost. Primanjkljaj informacij iz sklepnih mehanoreceptorjev nastane ţe po poškodbi sprednje kriţne vezi, še večji primanjkljaj propriocepcije kolenskega sklepa pa je opaziti s prestavitvijo kit po operativni rekonstrukciji sprednje kriţne vezi (Mac Donald et al., 1996; Fremerey et al., 2000). Namen raziskave je bil primerjati funkcijo kolenskega sklepa po operativni rekonstrukciji sprednje kriţne vezi z dvema različnima avtotransplantatoma. METODE Preiskovanci V raziskavo je bilo vključenih trideset preiskovancev po operativni rekonstrukciji sprednje kriţne vezi. Preiskovanci so bili razvrščeni v dve skupini. V prvi skupini je bilo petnajst preiskovancev z rekonstruirano sprednjo kriţno vezjo s sprednjo tretjino pogačične kite (skupina STPK). V drugi skupini je bilo petnajst preiskovancev z rekonstruirano sprednjo kriţno vezjo s kito mišice semitendinosus (skupina KMS). Vsak preiskovanec je dal podatke o starosti, višini, telesni masi in dominantnem spodnjem udu ter podatke o vrnitvi k vrsti telesne aktivnosti po operativni rekonstrukciji sprednje kriţne vezi. Merila vključitve so bila: operativna rekonstrukcija sprednje kriţne vezi s STPK ali s KMS z morebitno delno odstranitvijo meniskusa; odsotnost pridruţenih poškodb, na primer sklepnega hrustanca, zadnje kriţne vezi, obstranskih vezi na operiranem spodnjem udu; odsotnost prejšnjih poškodb ali operacije, razen delne odstranitve meniskusa na operiranem spodnjem udu; odsotnost prejšnjih poškodb ali posegov na kontralateralnem kolenskem sklepu; neprofesionalno ukvarjanje s športno aktivnostjo; pretečen čas od operativne rekonstrukcije od 6 do 12 mesecev; zaključen rehabilitacijski program v zdravilišču, na oddelku fizioterapije v domačem kraju ali po navodilih za izvajanje rehabilitacijskega programa doma. Vsi preiskovanci so bili seznanjeni z namenom raziskave in postopkom testiranja. Po vseh pojasnilih so podpisali potrdilo o prostovoljnem pristanku. Raziskavo je odobrila drţavna komisija za medicinsko etiko pri Ministrstvu za zdravstvo v Ljubljani. Testni protokol Funkcijo kolenskega sklepa smo ocenjevali s štirimi funkcijskimi testi, povzetimi po Bogli et al. (1997): enonoţni skok v daljino, časovno merjeni poskoki 6 metrov na eni nogi, enonoţni troskok 44

51 Helena Sok, Funkcija kolenskega sklepa po rekonstrukciji sprednje kriţne vezi v daljino, enonoţni troskok s preskakovanjem črte levo-desno. Ravnoteţje smo ocenjevali z zadrţevanjem poloţaja na ravnoteţni deski in poostrenim Rombergovim testom (Black et al., 1982; Horak, 1987). Preiskovanci so odgovorili na Lysholmov vprašalnik (Tegner et al., 1988). Izmerili smo obsege gibljivosti kolenskih sklepov in obsege stegen (Jakovljević in Hlebš, 1996). Merilne naprave in pripomočki Za funkcijske teste sta bila uporabljena lepilni trak, prilepljen na tla, in kronometer. Za ravnoteţni test smo uporabili okroglo ravnoteţno desko s premerom 34 cm (Enraf Nonius Delft, NL) in kronometer, za poostren Rombergov test pa samo kronometer. Za merjenje obsegov gibljivosti smo uporabili klasični goniometer, za obsege stegen pa centimetrski trak. Metode statistične analize Podatki so bili analizirani z Excelovimi statističnimi orodji. Izračunani so bili povprečne vrednosti, standardni odkloni in deset indeksov, ki so sluţili za nadaljnjo statistično analizo. Za izračun posameznega indeksa smo uporabili povprečje treh meritev vseh navedenih spremenljivk, razen za Rombergov test, pri katerem smo uporabili povprečje štirih meritev, in meritve obsegov gibljivosti ter obsegov udov, pri katerih smo uporabili po eno meritev. Za primerjavo indeksov med skupinama smo uporabili analizo variance. Med skupino STPK in skupino KMS so bili primerjani indeksi antropometričnih značilnosti, štirih funkcijskih testov in indeksa ravnoteţnih testov, gibljivosti in obsegov spodnjega uda. Med skupinama so bili primerjani tudi rezultati stopnje telesne aktivnosti po operativni rekonstrukciji sprednje kriţne vezi in rezultati subjektivnega Lysholmovega vprašalnika. S koeficientom linearne regresije sta bili izračunani korelaciji med ITM in dolţino enonoţnega skoka v daljino ter med subjektivnim zadovoljstvom in dolţino enonoţnega skoka v daljino. Enonoţni skok v daljino smo uporabili zato, ker objektivno meri primanjkljaj funkcije kolenskega sklepa (Lipscomb et al., 1982; Black et al., 1982). Prag statistične značilnosti za vse rezultate je bil določen pri P < 0,05. REZULTATI Antropometrične značilnosti preiskovancev (povprečna starost in indeks telesne mase - ITM) obeh skupin so prikazane v tabeli 1. Klasifikacija ITM je povzeta po Applied Human Nutrition (Zeman, 1991), pri čemer ITM od 20,00 do 24,99 pomeni normalno teţo, ITM od 25,00 do 29,99 pa čezmerno. Povprečna vrednost starosti se je statistično značilno razlikovala med skupinama. Preiskovanci skupine STPK so bili starejši. Povprečna vrednost ITM se je statistično značilno razlikovala med skupinama, v skupini STPK so imeli preiskovanci čezmerno teţo. Tabela 1: Antropometrične značilnosti preiskovancev STPK (n = 15) SO KMS (n = 15) SO F P Starost 29,31 6,30 23,75 6,09 6,39 0,02 ITM 25,79 1,6 24,01 2,27 6,39 0,02 ITM, indeks telesne mase, STPK, rekonstrukcija sprednje kriţne vezi s spodnjo tretjino pogačične kite; KMS, rekonstrukcija sprednje kriţne vezi s kito mišice semitendinosus; SO, standardni odklon; F, izračunana vrednost indeksov;, P vrednost statistične značilnosti 45

52 Helena Sok, Funkcija kolenskega sklepa po rekonstrukciji sprednje kriţne vezi Funkcijsko testiranje Tabeli 2 in 3 predstavljata rezultate testiranj s funkcijskimi testi za vse preiskovance. V tabeli 2 so prikazani rezultati obeh skupin skupaj, v tabeli 3 pa za vsako skupino preiskovancev posebej. Prikazani so dolţine in časi funkcijskih testov za neoperirani in operirani spodnji ud. Največja razlika med neoperiranim in operiranim spodnjim udom za obe skupini skupaj je bila izračunana pri enonoţnem skoku v daljino, najmanjša razlika se je pokazala pri časovno merjenih enonoţnih poskokih. Pri ravnoteţnih testih ni nihče dosegel maksimalnega rezultata z operiranim ali z neoperiranim spodnjim udom. Povprečje doseţenega časa je bilo niţje z neoperiranim spodnjim udom (tabela 2). Tabela 2: Dolžine in časi funkcijskih testov za obe skupini skupaj (n = 30) Funkcijski test Neoperirani spodnji ud Operirani spodnji ud Razlika % x so x so Enonoţni skok v daljino (m) 1,64 2,12 1,42 3,39 14,1 Časovno merjeno enonoţni poskoki (s) 1,95 0,28 2,09 0,29 6,7 Enonoţni troskok v daljino (m) 5,44 0,60 4,73 0,97 13 Enonoţni troskok čez črto levo-desno (m) 4,24 0,82 4,87 0,70 12,9 Ravnoteţni test (s) 9,74 11,86 10,42 13,61 6,5 Rombergov test (s) 38,78 23,07 40,09 23,20 3,4 x, povprečna vrednost; so, standardni odklon; %, odstotna razlika zdravega in operiranega spodnjega uda V tabeli 3 so predstavljeni rezultati funkcijskih testov za vsako skupino preiskovancev posebej. V posamezni skupini so posamezniki v povprečju dosegli boljše rezultate z neoperiranim spodnjim udom v primerjavi z operiranim. Ugotovitev velja za obe skupini. Razlike med posameznimi testi z neoperiranim in operiranim spodnjim udom so bile v povprečju večje v skupini STPK pri vseh funkcijskih testih, razen pri trikratnem preskoku čez črto levo-desno. Tabela 3: Dolžine in časi funkcijskih testov obeh skupin Funkcijski test Neoperirani spodnji ud STPK (n 15) KMS (n 15) Operirani spodnji ud Neoperirani spodnji ud Operirani spodnji ud x SO x SO x SO x SO Enonoţni skok v daljino (m) 1,58 0,29 1,22 0,29 1,71 0,20 1,61 0,25 Časovno merjeni enonoţni poskoki (s) 1,96 0,30 2,17 0,31 1,95 0,27 2,01 0,23 Enonoţni troskok v daljino (m) 5,30 0,59 4,18 0,84 5,60 0,58 5,30 0,74 Enonoţni troskok čez črto levo-desno (m) 4,94 0,85 4,42 0,99 4,87 0,70 4,24 0,82 Ravnoteţni test (s) 7,1 8,1 8,1 11,9 12,4 14,4 12,7 15,0 Rombergov test (s) 42,7 21,8 40,8 23,3 35,6 23,8 39,5 23,3 STPK, rekonstrukcija sprednje kriţne vezi s spodnjo tretjino pogačične kite; KMS, rekonstrukcija sprednje kriţne vezi s kito mišice semitendinosus; x, povprečna vrednost; SO, standardni odklon Tabela 4 prikazuje povprečne vrednosti indeksov za vsak funkcijski test za obe skupini preiskovancev skupaj. Indeks predstavlja razmerje med rezultatom meritve operiranega in zdravega spodnjega uda. Izračun indeksov za ravnoteţna testa je pokazal, da ga ne moremo uporabiti za nadaljnjo primerjavo rezultatov med skupinama. 46

53 Helena Sok, Funkcija kolenskega sklepa po rekonstrukciji sprednje kriţne vezi Tabela 4: Povprečna vrednost in standardni odkloni indeksov (n = 30) Funkcijski test Indeks SO Enonoţni skok v daljino 0,86 0,16 Časovno merjeni enonoţni poskoki 0,92 0,14 Enonoţni troskok v daljino 0,86 0,14 Enonoţni troskok čez črto levo-desno 0,89 0,09 Ravnoteţni test 1,31 1,20 Rombergov test 1,41 1,57 SO, standardni odklon V tabeli 5 so na podlagi povprečnih vrednosti indeksov štirih funkcijskih testov za skupino STPK in skupino KMS ločeno izračunane F vrednosti, ki smo jih primerjali s tabeliranimi. Skupini sta se statistično značilno razlikovali pri enonoţnem skoku v daljino, enonoţnem troskoku v daljino in pri enonoţnem troskoku čez črto levo-desno. Pri testu, pri katerem so preiskovanci premagovali 6- metrsko razdaljo, se skupini statistično nista razlikovali. Tabela 5: Povprečne vrednosti indeksov funkcijskih testov, izračunane vrednosti F in p za obe skupini preiskovancev Funkcijski test Oba spodnja uda STPK (n 15) SO KMS (n 15) SO F P Enonoţni skok v daljino 0,77 0,16 0,96 0,11 29,97 0,0001 Časovno merjeni enonoţni poskoki 0,89 0,12 0,94 0,16 3,06 0,0865 Enonoţni troskok v daljino 0,79 0,14 0,94 0,11 24,21 0,0001 Enonoţni troskok čez črto 0,85 0,08 0,92 0,09 13,97 0,0001 levo-desno STPK, rekonstrukcija sprednje kriţne vezi s spodnjo tretjino pogačične kite; KMS, rekonstrukcija sprednje kriţne vezi s kito mišice semitendinosus; SO, standardni odklon; F, izračunana vrednost indeksov;, P- vrednost statistične značilnosti V tabeli 6 so na podlagi povprečnih vrednosti indeksov štirih funkcijskih testov ob upoštevanju dominantnega spodnjega uda (pogoj: desni spodnji ud dominanten, desni spodnji ud operiran) za skupini STPK in KMS ločeno izračunane F-vrednosti, ki smo jih primerjali s tabeliranimi. Skupini sta se statistično značilno razlikovali pri enonoţnem skoku v daljino, enonoţnem troskoku v daljino in pri enonoţnem preskakovanju čez črto levo-desno. Pri testu, pri katerem so preiskovanci premagovali 6-metrsko razdaljo, se skupini statistično značilno nista razlikovali. V tabeli 7 so na podlagi povprečnih vrednosti indeksov štirih funkcijskih testov ob upoštevanju dominantnega spodnjega uda (pogoj: desni spodnji ud dominanten, levi spodnji ud operiran) za skupini STPK in KMS ločeno izračunane F-vrednosti, ki smo jih primerjali s tabeliranimi. Skupini sta se statistično značilno razlikovali pri enonoţnem skoku v daljino in enonoţnem troskoku v daljino. Pri testu, pri katerem so preiskovanci premagovali 6-metrsko razdaljo, se skupini nista razlikovali statistično značilno, prav tako se skupini statistično značilno nista razlikovali pri enonoţnem troskoku čez črto levo-desno. 47

54 Helena Sok, Funkcija kolenskega sklepa po rekonstrukciji sprednje kriţne vezi Tabela 6: Analiza variance in standardni odkloni indeksov funkcijskih testov Funkcijski test Desni spodnji ud dominanten/desni spodnji ud operiran STPK (n = 7) SO KMS (n = 6) SO F P Enonoţni skok v daljino 0,75 0,18 0,87 0,15 4,02 0,0444 Časovno merjeni enonoţni poskoki 0,87 0,11 0,93 0,18 1,82 0,1891 Enonoţni troskok v daljino 0,74 0,15 0,90 0,09 11,92 0,0002 Enonoţni troskok čez črto levo-desno 0,83 0,05 0,93 0,09 12, STPK, rekonstrukcija sprednje kriţne vezi s spodnjo tretjino pogačične kite; KMS, rekonstrukcija sprednje kriţne vezi s kito mišice semitendinosus; SO, standardni odklon; F, izračunana vrednost indeksov;, P- vrednost statistične značilnosti Tabela 7: Analiza variance in standardni odkloni indeksov funkcijskih testov ob upoštevanju dominantnega spodnjega uda (pogoj: desni spodnji ud dominanten, levi spodnji ud operiran) Funkcijski test Desni spodnji ud dominanten/levi spodnji ud operiran STPK (n = 8) SO KMS (n = 9) SO F P Enonoţni skok v daljino 0,78 0,17 1,02 0,99 15,45 0,0001 Časovno merjeni enonoţni poskoki 0,91 0,13 0,95 0,13 1,09 0,3125 Enonoţni troskok v daljino 0,82 0,12 0,971 0,11 11,13 0,0001 Trikratni preskok čez črto levo-desno 0,87 0,09 0,92 0,11 3,11 0,898 STPK, rekonstrukcija sprednje kriţne vezi s spodnjo tretjino pogačične kite; KMS, rekonstrukcija sprednje kriţne vezi s kito mišice semitendinosus; SO, standardni odklon; F, izračunana vrednost indeksov;, P- vrednost statistične značilnosti Meritve obsega gibljivosti in obsega udov V tabeli 8 sta predstavljeni povprečna vrednost indeksov obsega giba ekstenzije in fleksije kolenskega sklepa ter vrednost indeksov obsegov stegna za vsako skupino preiskovancev. Izračun indeksov je pokazal, da se skupini nista statistično značilno razlikovali. Tabela 8: Povprečne vrednosti indeksov obsegov gibov in obsegov stegna neoperiranega ter operiranega spodnjega uda STPK (n = 15) SO KMS (n = 15) SO F P Obseg giba 0,97 0,02 0,97 0,01 0,07 0,8375 Obseg stegna 0,95 0,06 0,96 0,05 1,06 0,5464 STPK, rekonstrukcija sprednje kriţne vezi s spodnjo tretjino pogačične kite; KMS, rekonstrukcija sprednje kriţne vezi s kito mišice semitendinosus; SO, standardni odklon; F, izračunana vrednost indeksov;, P- vrednost statistične značilnosti Vrnitev k športni aktivnosti po rekonstrukciji sprednje kriţne vezi je prikazana na sliki 1. V skupini KMS se je več preiskovancev vrnilo k enaki vrsti športne aktivnosti, kot so jo imeli pred poškodbo, kot v skupini STPK. Več preiskovancev skupine STPK je zamenjalo športno aktivnost zaradi teţav s kolenom v primerjavi s preiskovanci skupine KMS. Nihče izmed preiskovancev ni zamenjal športne aktivnosti oziroma prenehal s športno aktivnostjo zaradi kakšnega drugega razloga. 48

55 Število meritev Število meritev Helena Sok, Funkcija kolenskega sklepa po rekonstrukciji sprednje kriţne vezi Enaka šp. ak. Druga šp. ak. Druga šp. ak. zaradi težav s kolenom Nobena šp. ak. Nobena šp. ak. zaradi težav s kolenom KMS STPK Slika 1: Vrnitev k športni aktivnosti pri preiskovancih po rekonstrukciji sprednje križne vezi s spodnjo tretjino pogačične kite (STPK, n = 15) in s kito mišice semitendinosus.(kms, n = 15) Lysholmov vprašalnik Primerjano je bilo število zbranih točk s subjektivnim Lysholmovim vprašalnikom skupine STPK in skupine KMS. Skupini sta se statistično značilno razlikovali (tabela 8). Tabela 8: Število doseženih točk pri subjektivnem Lysholmovem vprašalniku STPK (n = 15) SO KMS (n = 15) SO F P Število točk 72,6 15,3 85,5 10,1 7,79 0,0114 STPK, rekonstrukcija sprednje kriţne vezi s spodnjo tretjino pogačične kite; KMS, rekonstrukcija sprednje kriţne vezi s kito mišice semitendinosus; SO, standardni odklon; F, izračunana vrednost indeksov;, P- vrednost statistične značilnosti Na sliki 2 je prikazana razporeditev števila doseţenih točk subjektivnega zadovoljstva med preiskovanci skupin STPK in KMS. Preiskovanci iz skupine KMS so zbrali več točk od preiskovancev iz skupine STPK Število točk Slika 2: Število doseženih točk pri subjektivnem Lysholmovem vprašalniku po rekonstrukciji sprednje križne vezi s spodnjo tretjino pogačične kite (STPK, n = 15) in s kito mišice semitendinosus (KMS, n = 15) Povezavo med indeksi enonoţnega skoka v daljino in ITM za obe skupini preiskovancev prikazuje slika 3. Lega dobljenih točk je pokazala negativno linearno povezavo. Vrednost koeficienta linearne regresije je znašala r = 0,54. KMS STPK 49

56 Indeks enonožnega skoka v daljino Indeks enonoţnega skoka v daljino Helena Sok, Funkcija kolenskega sklepa po rekonstrukciji sprednje kriţne vezi Slika 3: Povezava med indeksi enonožnega skoka v daljino in ITM (n = 30) Povezava med indeksom enonoţnega skoka v daljino in številom točk, zbranih z Lysholmovim vprašalnikom, je prikazana na sliki 4. Lega dobljenih točk je pokazala pozitivno linearno povezavo. Vrednost koeficienta linearne regresije je znašala r = 0, Indeks telesne mase Število točk Slika 4: Povezava med številom točk, zbranih s subjektivnim Lysholmovim, vprašalnikom, in indeksi enonožnega skoka v daljino RAZPRAVA Pri pretrganju sprednje kriţne vezi kolenskega sklepa se z operativno rekonstrukcijo poskuša doseči takšno stanje, ki naj bi bilo v anatomskem in funkcijskem smislu čim bolj podobno stanju gibalnega sistema z normalno funkcijo. Za optimalno izvedbo različnih funkcijskih aktivnosti sta potrebna mišična jakost in občutek stabilnosti sklepa oziroma ţivčno-mišična koordinacija (Fitzgerald et al., 2001). Primanjkljaj informacij iz sklepnih mehanoreceptorjev nastane ţe po poškodbi sprednje kriţne vezi, še večji primanjkljaj propriocepcije kolenskega sklepa pa lahko nastane s prestavitvijo kit po operativni rekonstrukciji sprednje kriţne vezi (Mac Donald et al., 1996; Fremerey et al., 2000). V naši raziskavi smo preučevali, ali vrsta vsadka pri rekonstrukciji sprednje kriţne vezi vpliva na funkcijsko zmogljivost kolenskega sklepa. Pri uporabi vsadka STPK po pretrganju sprednje kriţne vezi v literaturi poročajo o večji oslabelosti mišice kvadriceps (Corry et al., 1999; Yunes et al. 2001). Izsledki raziskav (Aglietti et al., 1994; Carter in Edinger, 1999) hkrati potrjujejo, da odvzem vsadka iz fleksornih mišic ne prizadene funkcije kolena toliko kot odvzem vsadka iz mišice kvadriceps, ker ostane ekstenzorni mehanizem kolenskega sklepa intakten. S funkcijskim testiranjem smo izpostavili obe mišični skupini, še posebno mišico kvadriceps, ki ima bistven pomen za dinamično stabilnost sklepa. Rezultati v naši raziskavi so pokazali, da je skupina preiskovancev, ki so imeli opravljeno rekonstrukcijo sprednje kriţne vezi s 50

57 Helena Sok, Funkcija kolenskega sklepa po rekonstrukciji sprednje kriţne vezi KMS, dosegla boljše izide pri enonoţnem skoku v daljino, enonoţnem troskoku v daljino in enonoţnem troskoku s preskakovanjem črte levo-desno v primerjavi s skupino, ki je imela opravljeno rekonstrukcijo s STPK. Eden izmed vzrokov za dobljene rezultate sta različna stopnja udeleţbe in vloga posameznih mišičnih skupin pri skokih. V fazi odriva sta z generiranjem produkcijske sile najbolj aktivni mišici kvadriceps in gastrocnemius s koncentrično kontrakcijo (Petschnig in Baron, 1996), zato je verjetno dolţina skoka bolj odvisna od ekstenzornih mišic. Če je mišica kvadriceps odgovorna za izvedbo večine optimalnega skoka, lahko sklepamo, da je skupina STPK imela zaradi odvzetega dela mišice kvadriceps večji primanjkljaj moči in dinamične stabilnosti kot skupina KMS in zato slabše rezultate pri navedenih funkcijskih testih. Ţivčno-mišična dejavnost spodnjega uda po rekonstrukciji sprednje kriţne vezi je posredno pokazatelj funkcije kolenskega sklepa (Ageberg et al., 2001). Dokazana je bila povezava med funkcijskimi testi in propriocepcijo, saj enonoţni skoki v daljino merijo celotno ţivčno-mišično dejavnost spodnjega uda. Avtorji menijo, da je mišična disfunkcija z oslabelostjo v povezavi z zmanjšano razdaljo skoka in je lahko povezana s proprioceptivnim primanjkljajem. Glede na mnenje navedenih avtorjev bi bil to lahko vzrok, zakaj so bili v naši raziskavi rezultati funkcijskih testov skupine STPK slabši od skupine KMS. Naši preiskovanci so pri vseh funkcijskih testih s skoki dosegli boljše rezultate z zdravim udom, kar je bilo pričakovano. Povprečni indeksi pri funkcijskih testih, ki so izraţali razmerje med operiranim in zdravim udom, so se gibali pri skupini STPK od 0,77 do 0,89 in pri skupini KMS od 0,92 do 0,96, kar spet potrjuje boljši funkcijski izid skupine KMS. Izračunano za vse preiskovance skupaj, je pri funkcijskem testiranju primanjkljaj na operiranem udu znašal od 12,9 % do 14,1 %, kar po navedbah avtorjev (Petschnig in Baron, 1996) kaţe normalno nesimetričnost po rekonstrukciji sprednje kriţne vezi pri obeh skupinah preiskovancev ne glede na vrsto vsadka. Pri primerjavi skupin STPK in KMS glede na vrnitev k športni aktivnosti se je več naših preiskovancev skupine KMS vrnilo k predpoškodbeni vrsti aktivnosti po operativni rekonstrukciji sprednje kriţne vezi. To se je posredno pokazalo tudi pri subjektivni oceni funkcije kolena, ki so jo preiskovanci ocenili z Lysholmovim vprašalnikom (Tegner et al., 1988), ki vsebuje vprašanja o spretnostih hoje brez pripomočkov, o prisotnosti občutka nestabilnosti, bolečine in otekline v kolenu ter o zmoţnosti izvajanja počepov in hoje po stopnicah. Preiskovanci skupine, ki so imeli opravljeno rekonstrukcijo z vsadkom KMS, so v povprečju ocenili funkcijo kolena statistično značilno (P = 0,0114) bolje kot preiskovanci skupine STPK. Ocena funkcije kolena preiskovancev skupine z vsadkom KMS je znašala 85,5 točke, kar je po navedbah avtorjev (Lysholm in Gillquist, 1982) dobra funkcija kolena. S koeficientom linearne regresije smo izračunali tudi korelacijo med subjektivnim zadovoljstvom in dolţino enonoţnega skoka v daljino. Enonoţni skok v daljino smo uporabili zato, ker objektivno meri primanjkljaj funkcije kolenskega sklepa (Lipscomb et al., 1982; Black et al., 1982). Rezultati so pokazali sicer šibko linearno sorazmerno povezavo med številom doseţenih točk in indeksom enonoţnega skoka v daljino. Če je preiskovanec dosegel večje število točk pri subjektivnem Lysholmovem vprašalniku, je bila manjša razlika med dolţino skoka neoperiranega in dolţino skoka operiranega spodnjega uda, kar podpira boljši izid pri enonoţnem skoku v daljino v skupini KMS v primerjavi s skupino STPK. Toda navedeno moramo komentirati s previdnostjo, saj se je pri izračunu korelacije med ITM in dolţino enonoţnega skoka v daljino pokazala obratno sorazmerna povezava med ITM in indeksom enonoţnega skoka v daljino. Če je bil ITM preiskovancev niţji, je bila manjša razlika med dolţino skoka neoperiranega in dolţino skoka operiranega spodnjega uda. Ker so imeli preiskovanci skupine STPK statistično značilno (P = 0,02) višji ITM od preiskovancev skupine KMS, bi lahko bil to vzrok za slabši izid pri enonoţnem skoku v daljino. 51

58 Helena Sok, Funkcija kolenskega sklepa po rekonstrukciji sprednje kriţne vezi SKLEP Na podlagi primerjave funkcije kolenskega sklepa pri preiskovancih, ki so imeli opravljeno operativno rekonstrukcijo kolenskega sklepa sprednje kriţne vezi z vsadkom STPK, in pri tistih, ki so imeli opravljeno operativno rekonstrukcijo z vsadkom KMS, smo ugotovili, da so boljše funkcijske izide dosegli preiskovanci z vsadkom KMS. ZAHVALA Raziskava je bila izvedena za diplomsko delo na Visoki šoli za zdravstvo Univerze v Ljubljani pod mentorstvom mag. Sonje Hlebš. LITERATURA Ageberg E, Moritz U, Friden T. Influence of supervised and nonsupevised training on postural control after an acute anterior cruciate ligament rupture. J Orthop Sports Phys Ther 2001; 31(11): Aglietti P, Buzzi R, Zaccherotti G, Biase P. Patellar tendon versus doubled semitendinosus and gracilis tendons for anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 1994; 2(22): Black FO, Wall C, Rokette H, Kitch R. Normal subject postural sway during the Romberg test. Am J Otholaringol 1982; 3: Bolgla LA, Keskula RD. Reliability of lower extremity functional performance tests. J Orthop Sports Phys Ther 1997;3(26): Carter RT, Edinger S. Isokinetic evaluation of anterior cruciate ligament reconstruction: hamstring versus patellar tendon. Arthroscopy 1999; 2(15): Corry SI, Webb MJ, Clingeleffer AJ, Pinzcewski LA. Arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament. Am J Sports Med 1999; 3(212): Fitzgerald KG, Laphart MS, Hwang HJ, Winner S Maj R. Hop tests as predictors of dynamic knee stability. J Orthop Sports Phys Ther. 2001; 31(10): Fremerey WR, Lobenhoffer P, Zeichen J et al. Proprioception after rehabilitation and reconstruction in knees with deficiency of the anterior cruciate ligament. J Orthop Sports Phys Ther 2000; 6(82-B): Horak FB. Clinical measurement of postural control in adults. Phys Ther 1987; 67(12): Jakovljević M, Hlebš S. Meritve gibljivosti sklepov, obsegov in dolţin udov. Prva izdaja, Ljubljana: Visoka šola za zdravstvo, 1996: Kannus LP, Natri A, Jarvinen M, Latvala K. Isokinetic muscle performance after anterior cruciate ligament surgery. Int J Sports Med 1996; 17: Lephart SM, Kocher MS, Harner CD. Quadriceps strenght and functional capacity after anterior cruciate ligament reconstruction. Patellar tendon autograft versus allograft. Am J Sports Med 1993; 5: Lipscomb AB, Johnston KR, Snyder RB et al. Evaluation of hamstring strength following use of semitendinosus and gracilis tendons to reconstruction the anterior cruciate ligament. Am J Sports Med 1982; 6(10): Lysholm J, Gillquist J. Evaluation of knee ligament surgery results with special amphasis on use of a scoring scale. Am J Sports Med 1982; 10(3): Mac Donald BP, Hedden D, Pacin O et al. Proprioception in anterior cruciate ligament-deficient and reconstructed knees. Am J Sports Med 1996; 6(24): Noyes FR, Barber DS, Mangine RE. Abnormal lower limb symetry determined by function hop tests after anterior cruciate ligament rupture. Am J Sports Med 1991; 5(19): Petschnig R, Baron R, Albrecht M. The relationship between isokinetic quadriceps strength test and hop tests for distance and one-legged vertical jump test following anterior cruciate ligament reconstruction. J Orthop Sports Phys Ther 1998; 28(1): Tegner Y, Lyshom J, Odensten M, Gillquist J. Evaluation of cruciate ligament injuries. Acta Orthop Scand 1988; 59(3): Zeman FJ. Clinical nutritient and diatetics. 2 nd ed. University of California: Davis, 1991: 481. Yunes M, Richmond JC, Engels AE, Pinczewski LA. Patellar versus hamstring tendons in anterior cruciate ligament reconstruction: a meta-analysis. Arthroscopy 2001; 3(17):

59 Polona Palma, Motivi in stališča do športa ter športna aktivnost študentov Struktura motivov in stališča do športa ter ukvarjanje s športno dejavnostjo študentov Univerze v Ljubljani Polona Palma Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta, Ljubljana POVZETEK Namen raziskave je bil ugotoviti stališča študentov in študentk Univerze v Ljubljani do športnih aktivnosti, ob tem pa natančno preučiti tudi pogostost njihovega športnega udejstvovanja. Rezultati kaţejo na veliko zanimanje študentov za šport, saj je kar 93,6 odstotka študentov in 97,3 odstotka študentk redno ali občasno športno aktivnih, hkrati pa imajo izoblikovana pozitivna stališča do športa. Ugotovili smo, da med spoloma obstajajo statistično značilne razlike v nekaterih mnenjih in stališčih do športnih dejavnosti, kot tudi v pogostosti ukvarjanja s športom. Rezultati raziskave kaţejo, da študentje zrelo pojmujejo pomen športa, da se s športom ukvarjajo predvsem zato, ker ţelijo izboljšati splošno počutje in zdravje. IZHODIŠČA Raziskava je bila izvedena v študijskem letu 2000 kot magistrsko delo. V raziskavi beseda šport ne pomeni le organizirane in vodene športne vadbe, temveč je mišljena širše kot telesna dejavnost, ki je pomembna prvina kakovosti ţivljenja. Redno ukvarjanje z različnimi športnimi aktivnostmi namreč vpliva na razvoj gibalnih sposobnosti, te pa so tesno povezane s stanjem na zdravstvenem, psihičnem in socialnem področju. Športna aktivnost posameznika je lahko redna ali občasna oziroma neredna. Prav tako se posameznik lahko ukvarja s športom organizirano, v nekih športnih organizacijah oziroma organiziranih vadbenih programih ali neorganizirano. Z redno športno aktivnostjo lahko vplivamo na oblikovanje mlade osebnosti, saj vodena in usmerjana športna vadba deluje na mlade pozitivno, torej proti fizičnemu, psihičnemu in drugim vrstam stresa, in tako pomaga ohranjati zdravje. Strel in Kovačeva (1998) sta ugotovila, da je športna dejavnost študentske populacije močno povezana z vplivi preteklih pozitivnih izkušenj. Prav ti vplivi so bistveni, da šport postane in ostane kakovostna sestavina ţivljenja tudi v poznejšem ţivljenjskem obdobju. Ukvarjanje s športom bogati ţivljenje mladih in izzove v njih pozitivne čustvene odzive, kot so veselje, sreča in zadovoljstvo. Uţivanje in zadovoljstvo sta osrednji element v vseh oblikah prostočasne organizirane dejavnosti. Ljudje se v neko aktivnost vključujejo, če v njej uţivajo. V športni aktivnosti tudi vztrajajo ali pa jo opustijo, če uţivanje ugasne. Prav tako je Majerič (2000a, 2000b) v pilotskih študijah, opravljenih na študentski populaciji, ugotovil, da so študentje športno aktivni predvsem zaradi uţitka, razvedrila in zabave, druţenja ter stika s prijatelji, psihične sprostitve, pridobivanja kondicije in sproščanja napetosti. Seveda pa so med spoloma različni motivi za ukvarjanje s športom. Tako so Gould et al. (1985) ugotovili, da ţenske med razlogi za udeleţbo v športu višje kot moški uvrščajo motive rekreacije, prijateljstva, imeti kaj početi in se zabavati. Tudi Petkovškova (1990) je ugotovila, da se pri moških v vseh starostnih obdobjih, od osnovne šole do študija na univerzi, kaţe večja motiviranost in višja stopnja športne aktivnosti kot pri ţenskah. Posameznikovo udejstvovanje v športni dejavnosti oziroma njegov pozitivni ali negativni odnos do športa je v največji meri odvisen od celotne strukture njegove osebnosti predvsem njegove motorične in mentalne sposobnosti, socialnega okolja, v katerem ţivi, ţe osvojene motorične izkušnje in znanja, njegove motivacijske strukture, strukture njegovih interesov in stališč ter njegovega sistema vrednot. Motiviranost visokošolske mladine za športne dejavnosti je z druţbenega vidika pomemben dejavnik, saj je to razmeroma stabilna in trajna kakovost, na katero 53

60 Polona Palma, Motivi in stališča do športa ter športna aktivnost študentov do neke mere lahko vplivamo v organiziranih programih v procesu vodene športne aktivnosti. Majerič (1999) je na podlagi anketnega vprašalnika ugotovil, da je ozaveščenost študentov za športno dejavnost zelo visoka, saj se kar 91,5 odstotka anketiranih študentov ukvarja s športom, hkrati jih 82,2 odstotka tudi meni, da je športna vzgoja med študijem potrebna. Z okrepitvijo najpomembnejših motivacijskih dejavnikov pri vsakem posamezniku lahko doseţemo, da se bodo učinki te dejavnosti prenesli tudi v poznejše ţivljenje odrasle mladine po končanem študiju. Seveda pa verjetnost, da se bo nekdo ukvarjal s športom med študijem in tudi pozneje, ni odvisna le od njegove motivacijske strukture interesov, stališč, motivov, temveč tudi od pogojev in moţnosti, ki jih ima na voljo. Majerič (2000a) je ugotovil, da je kar 64,2 odstotka anketiranih študentov Univerze v Ljubljani ocenilo, da na splošno za študentski šport ni dobro poskrbljeno, kar je logično, saj se s športom lahko organizirano ukvarjajo le v dveh letnikih študija, pa še v tem času zaradi pomanjkanja objektov, kadra, drugih materialnih pogojev in financ le eno uro na teden. Prav tako tudi Burnik in Stanič (1996) ugotavljata, da študentje posamezne fakultete lahko obiskujejo le nekatere športne programe, v časovno točno določenih terminih, ki se kriţajo z urami predavanj in potekajo v športnih objektih, ki so od fakultet precej oddaljeni. Zato je treba s kvalitetnejšo organizacijo, širšo ponudbo športnih aktivnosti in boljšimi prostorskimi pogoji športa na Univerzi v Ljubljani oblikovati pozitiven odnos študentov do telesne dejavnosti ali interes za določeno športno panogo. Dejstvo je, da se interesi oblikujejo ţe v zgodnji mladosti, vendar pa je šele ponudba tisti dejavnik, ki v določenem trenutku, lahko tudi šele na univerzi, sproţi aktivnosti v izbranem športu. Zato je treba poleg skrbi za kakovostno izvajanje in izbiro programov stalno preučevati tudi motive, interese in stališča študentov do športne dejavnosti. Namen te raziskave je bil tako ugotoviti, kakšna mnenja in stališča imajo do športnih dejavnosti študentje in študentke ljubljanskih fakultet ter kako pogosto se ukvarjajo z organizirano ali neorganizirano športno aktivnostjo. METODE Preiskovanci V raziskavo so bili vključeni študentje in študentke desetih fakultet Univerze v Ljubljani (tabela 1), ki so v času treh mesecev, ko je potekalo anketiranje, prišli na uro redne športne vzgoje. V vzorec preiskovancev so vključeni študentje in študentke od 1. do 4. letnika. Vsi so se z vključitvijo v raziskavo strinjali. Tabela 1: Vzorec anketiranih študentov po posameznih fakultetah Univerze v Ljubljani Fakulteta Število anketiranih študentov moški ţenske skupaj Pravna fakulteta Filozofska fakulteta Pedagoška fakulteta Biotehniška fakulteta Medicinska fakulteta Fakulteta za elektrotehniko Fakulteta za računalništvo Fakulteta za strojništvo Fakulteta za kemijo in kemijsko tehnologijo Fakulteta za šport Skupaj

61 Polona Palma, Motivi in stališča do športa ter športna aktivnost študentov Merilni inštrument Spremenljivke smo dobili z vprašalnikom, ki je bil sestavljen posebej za to raziskavo. Obsega pet tematskih sklopov, ki vključujejo demografske podatke, uţivanje psihoaktivnih snovi, prehrambne navade, ukvarjanje s športom ter mnenja in stališča do športa. V članku bodo prikazani rezultati iz dveh sklopov: mnenja in stališča o športni dejavnosti študentov, pogostost ukvarjanja študentov s športom. Mnenja in stališča o športni dejavnosti študentov so vsebovala 20 trditev, ki izraţajo vrednotenje in osebni odnos do športa ter športne vzgoje. Izmed prvotnih 20 smo za nadaljnjo obdelavo izbrali 5 trditev, za katere menimo, da na podlagi dosedanjih raziskav dovolj realno opredeljujejo poloţaj anketirancev v okviru stališč do športa in športne vzgoje. Med izbranimi trditvami so tri, ki kaţejo na pozitivno stališče do športa, in dve negativni: MS 1 Ker sem utrujen(a), raje počivam, kot da bi se rekreiral(a). MS 2 Po končanem študiju se bom še ukvarjal(a) s športnorekreativno aktivnostjo. MS 3 Dovolj je moţnosti za športno aktivnost. MS 4 Zadnje čase preveč poudarjamo pomen in vlogo športnorekreativnega udejstvovanja. MS 5 Športnorekreativne aktivnosti koristijo zdravju in so primerna sredstva za odklanjanje negativnih posledic sodobnega načina dela in ţivljenja (psihične obremenitve, predolgo sedenje itn.). Izraţanje stopnje soglasja ali nesoglasja z mnenji smo ugotavljali na podlagi ocene na petstopenjski Likertovi lestvici (Likert, 1932), pri čemer posamezne ocene pomenijo: 1 sploh se ne strinjam, 2 v glavnem se ne strinjam, 3 ne vem, neodločen, 4 v glavnem se strinjam in 5 popolnoma se strinjam. Za ugotavljanje pogostosti ukvarjanja s športom smo prvotno sedemstopenjsko Likartovo lestvico skrčili na tristopenjsko zaradi boljše preglednosti rezultatov: nikoli (ne ukvarjam se s športom, 1-krat do nekajkrat na leto), občasno (od 1- do 3-krat na mesec, 1-krat na teden), redno (od 2- do 3-krat na teden, od 4- do 6-krat na teden, vsak dan) To klasifikacijo so uporabili tudi Petrović et al. (1998) v longitudinalni študiji, v kateri so ugotavljali športnorekreativno dejavnosti v Sloveniji na podlagi izjav reprezentativnega vzorca odrasle populacije. Metode statistične analize Podatki so bili obdelani s statističnim paketom SPSS 10.0 za Windows. Za vse spremenljivke smo izračunali frekvence posameznih odgovorov in deleţ vsakega odgovora glede na skupno število veljavnih. S kontingenčnimi tabelami in izračunom koeficienta Hi-kvadrat testa smo ugotavljali statistično značilne razlike v mnenjih in stališčih do športne dejavnosti in pogostosti ukvarjanja s športom glede na spol. Statistično značilnost smo sprejeli ob 5-odstotni napaki alfa. REZULTATI V nadaljevanju je najprej predstavljenih pet trditev, za katere menimo, da najbolje odraţajo študentovo pozitivno oziroma negativno stališče do športa. Izračunali smo razlike med spoloma v mnenjih in stališčih študentov do športa. 55

62 Polona Palma, Motivi in stališča do športa ter športna aktivnost študentov Iz tabele 2 je razvidno, da pri štirih mnenjih in stališčih do športa obstajajo statistično značilne razlike med spoloma. Le pri četrti trditvi Preveč poudarjamo pomen športne rekreacije so študentje in študentke zelo podobnega mnenja. Tabela 2: Mnenja in stališča do športa (MS) moških in žensk ter razlike med spoloma Mnenja Spol Sploh se ne strinjam. V glavnem se ne strinjam. Neodločen V glavnem se strinjam. Popolnoma se strinjam. št. št. št. št. št. MS1 M Ţ MS2 M Ţ MS3 M Ţ MS4 M Ţ MS5 M Razlika M Ţ p 0,01 p 0,05 p 0,01 NZ p 0,01 Ţ št., število odgovorov; p, raven statistične značilnosti za Hi-kvadrat test; NZ, statistično neznačilna razlika Pri prvi trditvi Sem utrujen, raje počivam, kot da bi se rekreiral je največji odstotek študentov odgovorilo, da se s tem v glavnem ne strinja. Največji odstotek študentk, pa se z omenjeno trditvijo v glavnem strinja, kar je razvidno tudi iz slike 1a. Razlike med spoloma so statistično značilne. Več kot 50 odstotkov študentov in 45 odstotkov študentk bo po končanem šolanju še športno aktivnih, kar prikazuje slika 1b. Kljub temu pa med spoloma obstajajo statistično značilne razlike v omenjeni trditvi. Več kot polovica anketiranih študentov in študentk meni, da imajo dovolj moţnosti za rekreacijo. Iz slike 1c je razvidno, da je odstotek takih študentk statistično značilno večji v primerjavi s študenti. Največji odstotek študentov, pa tudi študentk, meni, da ne poudarjamo preveč pomena športne rekreacije (slika 1d), vendar pa razlike med spoloma niso statistično značilne. Več kot 60 odstotkov študentov in študentk meni, da šport koristi zdravju. Do največjih statistično značilnih razlik med spoloma pa je prišlo pri tistih študentih in študentkah, ki so neodločeni glede trditve, da šport res koristi zdravju (slika 1e). 56

63 Polona Palma, Motivi in stališča do športa ter športna aktivnost študentov Slika 1: Razlike med spoloma v stališčih do športa 1 5 (a e), izražene v odstotkih, kjer odgovori pomenijo: 1 sploh se ne strinjam, 2 v glavnem se ne strinjam, 3 neodločen, 4 v glavnem se strinjam, 5 popolnoma se strinjam s trditvijo. V tabeli 3 so predstavljene statistično značilne razlike v pogostosti ukvarjanja s športom med študenti in študentkami. Na vprašanje Ali se ukvarjate s športom oziroma s kakršnokoli športnorekreativno dejavnostjo in kako pogosto je 61 odstotkov študentk in 66 odstotkov študentov odgovorilo, da so redno športno aktivni, 36 odstotkov študentk in 28 odstotkov študentov pa to počne le občasno. Iz odgovorov je razvidno, da se 3 odstotki študentk in tudi 6 odstotkov študentov sploh nikoli ne ukvarja s športno aktivnostjo. Največja razlika med spoloma se kaţe pri občasnem ukvarjanju s športnorekreativno dejavnostjo, kar prikazuje slika 2. 57

64 Delež (%) Polona Palma, Motivi in stališča do športa ter športna aktivnost študentov Tabela 3: Razlike med spoloma v pogostosti ukvarjanja s športom Spol Ali se ukvarjate s športom oz. s kakršnokoli rekreativno dejavnostjo? nikoli občasno redno št. št. št. razlika M Ţ M Ţ p 0,05 št., število odgovorov; p, raven statistične značilnosti za Hi-kvadrat test moški ženske nikoli občasno redno Slika 2: Razlike med spoloma, izražene v odstotkih, v pogostosti športne aktivnosti (nikoli ne ukvarjam se s športom, 1-krat do nekajkrat na leto; občasno od 1- do 3-krat na mesec, 1-krat na teden; redno od 2- do 3-krat na teden, od 4- do 6-krat na teden, vsak dan) RAZPRAVA K dinamičnim vidikom osebnosti prištevamo poleg motivov, ki spravljajo v tek vso osebnost, njeni vedenje in delovanje, tudi cilje, smotre, načela, ideale in vrednote in hkrati ne smemo pozabiti na njene interese in stališča do danosti. Glede na splošno pomanjkanje strokovnih analiz in raziskovalnega dela na študentski populaciji smo ţeleli ugotoviti stališča študentov do športnih aktivnosti, ob tem pa natančno preučiti tudi pogostost njihovega športnega udejstvovanja. V raziskavi smo uporabili v ta namen sestavljen vprašalnik o prehrambnih navadah, rabi psihoaktivnih snovi, stališčih do športa in pogostosti ukvarjanja s športno dejavnostjo študentov Univerze v Ljubljani. Ugotovili smo, da imajo študentje in študentke do športne vzgoje ter športa izoblikovana zelo pozitivna stališča, kar je razvidno iz rezultatov. Oboji športni dejavnosti pripisujejo velik pomen. Zavedati pa se moramo dejstva, da z dvema urama redne športne vzgoje na teden ne moremo pomembneje vplivati na njihove motorične sposobnosti, lahko pa bistveno vplivamo na njihova mnenja in stališča. Toda ugotavljamo, da je kljub temu seznanjenost študentov s pomenom športnorekreacijske aktivnosti kot primernega sredstva za ohranjanje zdravja, odpravljanja negativnih posledic sodobnega načina dela in ţivljenja zadovoljiva. Pozitiven odnos do športa je vsekakor posledica pozitivnih izkušenj, ki jih je študent pridobil v krogu druţine in druţinske vzgoje, pozitivnih izkušenj v osnovni ter srednji šoli in splošni ozaveščenosti neke druţbe o koristnosti športne dejavnosti. Vsekakor pa je tudi posledica pozitivno naravnane športne atmosfere v zadnjih nekaj letih. Kljub temu pa je še vedno nekaj odstotkov študentov, ki utrujenost raje preţenejo s počitkom kot s športno aktivnostjo in prav tem študentom bi bilo treba nameniti več pozornosti. Zato je pomembno vprašanje, kako pospešiti oziroma še izboljšati udeleţbo študentov v športnih aktivnostih. Oblikovanje pozitivnejših stališč druţbe do udeleţbe v športu bi potegnilo za seboj razvijanje norm»biti udeleţen v športu«, kar bi imelo veliko pozitivnih učinkov: od večjega ukvarjanja s športno aktivnostjo, kar pozitivno vpliva na zdravje in zadovoljstvo ljudi, do povečanja vrhunskih doseţkov v tekmovalnem športu (Tušak, 1999). 58

65 Polona Palma, Motivi in stališča do športa ter športna aktivnost študentov V mnenjih in stališčih do športa je prišlo do pomembnih razlik med spoloma. Do podobnih ugotovitev so prišli tudi Gould et al. (1985), ki navajajo, da ţenske višje kot moški med razloge za udeleţbo v športu uvrščajo motive rekreacije, prijateljstva, imeti kaj početi in se zabavati. Fortier et al. (1995) so na vzorcu 399 kanadskih športnikov raziskovali odnos med različnimi vrstami motivacije in tekmovalnim oziroma rekreativnim športom. Našli so štiri razlike med moškimi in ţenskami. Moški športniki izraţajo višjo raven zunanje regulacije in motivacije kot ţenske ter manj notranje motivacije. Primerjava glede na spol kaţe, da ţenskam v športu bolj ustrezajo rekreativni športi, moškim pa tekmovalni, saj ţenske kaţejo več notranje motivacije, ki je bolj značilna za rekreativne športnike. Rezultati te raziskave se pribliţujejo tem ugotovitvam, saj obstajajo pomembne razlike med spoloma v mnenjih in stališčih do športa. Telesna dejavnost značilno vpliva tako na psihofizično pripravljenost kot tudi na študijsko in delovno uspešnost, zato smo ţeleli ugotoviti pogostost ukvarjanja študentov s športno aktivnostjo. Navedeni rezultati so vsekakor spodbudni, saj nam kaţejo, da je več kot 60 odstotkov študentov in študentk redno športno aktivnih, 30 odstotkov pa občasno. Do podobnih rezultatov je prišel tudi Majerič (1999), ki je na vzorcu 106 anketiranih študentov in študentk iz Biotehniške in Filozofske fakultete ugotovil, da je 95 odstotkov študentov in 89 odstotkov študentk športno dejavnih. V naši raziskavi je analiza med spoloma pokazala, da obstajajo statistično značilne razlike v pogostosti športne aktivnosti. Podatki so skladni z ugotovitvami Petrovića et al. (1998), ki kaţejo, da so se razlike med spoloma zaradi teţenj sodobne druţbe postopoma manjšale, vendar so še vedno prisotne. Nedvomno so ti rezultati tudi posledica predhodnih pozitivnih izkušenj, kakor tudi seznanjenost študentov s koristnostjo športne dejavnosti iz vseh bio-psiho-socialnih vidikov. Strel in Kovačeva (1998) ugotavljata, da je ukvarjanje študentske populacije s športno dejavnostjo močno povezano z vplivi pozitivnih izkušenj, ki so jih doţivljali v osnovni in srednji šoli. Prav ti vplivi pa so bistveni, da šport (po)ostane sestavni del in kakovost ţivljenja na vseh ravneh in v vseh starostnih obdobjih. Izsledke raziskave smo primerjali z raziskavo Majeriča (2002), ki je prav tako ugotavljal pogostost ukvarjanja s športno aktivnostjo pri študentih Univerze v Ljubljani. Razlike so se pokazale v odstotku redno športno aktivnih študentk, v odstotku študentov in študentk, ki so športno aktivni le občasno ter v odstotku športno neaktivnih študentov. Majerič (2002) je ugotovil, da je 6,9 odstotka več redno športno aktivnih študentk, občasno športno aktivnih je 3,9 odstotka več študentov in 5,3 odstotka več študentk. Razlika pri športno neaktivnih študentih pa je bila 4,8 odstotka v prid Majeričeve raziskave. Raven redno športno aktivnih študentov je razmeroma visoka, kar kaţe na zanimanje za športno dejavnost. Treba bi bilo spodbuditi predvsem tiste študente, ki so športno neaktivni. Ena od moţnosti je, da bi študentom predstavili in ponudili raznovrstne organizirane športne programe, ki bi bili prilagojeni njihovim potrebam in zahtevam ter bi bili tudi cenovno ugodni. Tako je mogoče vplivati na kakovost in pogostost športnega udejstvovanja študentov. Predvidevamo, da bi tako tudi lahko vplivali na ukvarjanje s športom po končanem študiju. SKLEP Ugotovili smo, da imajo pri štirih mnenjih in stališčih o športu študentje in študentke različno mišljenje. Največje razlike med spoloma so opazne pri trditvi, da šport koristi zdravju, pri kateri je večji odstotek študentov kot študentk, ki so glede omenjene trditve neopredeljeni. Kljub temu pa jih ima večina zelo pozitiven odnos do športa. To potrjuje tudi izjemno veliko zanimanje študentov za šport, saj je kar 93,6 odstotka študentov in 97,3 odstotka študentk redno ali občasno športno aktivnih. Te ugotovitve so vsekakor zelo spodbudne, vendar pa se z vidika športne stroke pojavlja pomembno vprašanje, kako je mogoče šport uveljaviti med študentsko mladino kot vrednoto in kako naj ta postane sestavna kakovost njihovega ţivljenja ter sredstvo preventive proti različnim socialno-patološkim pojavom v druţbi tudi v poznejših letih. 59

66 Polona Palma, Motivi in stališča do športa ter športna aktivnost študentov ZAHVALA Raziskava je bila narejena kot magistrsko delo na Fakulteti za šport Univerze v Ljubljani pod mentorstvom prof. dr. Stojana Burnika. Z idejami pri nastajanju raziskave ter kritičnimi pripombami je sodelovala še dr. Zdenka Čebašek Travnik z Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani. LITERATURA Burnik S, Stanič J. Univerzitetni šport na pragu novega tisočletja. Šport 1996; (2/3): Fortier MC, Vallerand RJ, Briere NM, Provencher PJ. Competitive and recreational sport structures and gender: A test of their relationship with sport motivation. Int J Sport Psychol 1995; (26): Gould D, Feltz D, Weiss M. Motives for participating in competitive youth swimming. Int J Sport Psychol 1985; (16): Likert R. A technique for the measurement of attitude. Arch Psychol 1932; (140): Majerič M. Šport na Univerzi v Ljubljani dileme in perspektive. Diplomsko delo, Ljubljana: Fakulteta za šport Majerič M. Šport na Univerzi v Ljubljani z vidika analize interesov in stališč študentov. Pilotska raziskava neobjavljeno delo. Ljubljana: Fakulteta za šport 2000a. Majerič M. Šport na Univerzi v Ljubljani z vidika analize stališč študentov. Šport 2000b; (1-2): Majerič M. Struktura motivov za športno dejavnost pri študentih Univerze v Ljubljani. Magistrsko delo, Ljubljana: Fakulteta za šport Petkovšek M. Kognitivna in konativna športna motiviranost šolske mladine v Sloveniji. In: Šport mladih/iv. Kongres športnih pedagogov Jugoslavije in I. mednarodni simpozij, Oktober 3 5, Bled, Zbornik referatov; Petrović K, Ambroţič F, Sila B, Doupona M. Športno-rekreativna dejavnost v Sloveniji 1997; primerjalna študija Ljubljana: Fakulteta za šport 1998; Strel J, Kovač M. Šport v visokem šolstvu (osnutek projekta). Ljubljana: Ministrstvo za šolstvo in šport Tušak M. Motivacija in šport: ključ do uspeha. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Filozofska fakulteta, Oddelek za psihologijo

67 Urška Puh, Hoja pacientov po moţganski kapi po tekočem traku in tleh Primerjava hoje po tekočem traku in tleh pri pacientih po možganski kapi, sposobnih hoditi samostojno Urška Puh Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta, Ljubljana POVZETEK Namen raziskave je bil primerjati značilnosti vzorca hoje po tekočem traku in hoje po tleh pri pacientih po moţganski kapi, sposobnih hoditi samostojno. Rezultati so pokazali, da se hoja po tekočem traku razlikuje od hoje po tleh v večini časovno-dolţinskih značilnosti ter kinematiki kolčnega in kolenskega sklepa. Poleg pozitivnih učinkov na trajanje opore na hemiparetični ud in fleksijo kolčnega sklepa ima hoja po tekočem traku v primerjavi s hojo po tleh tudi negativne učinke na druge časovno-dolţinske značilnosti hoje in ekstenzijo kolčnega sklepa. Značilnosti hoje po tekočem traku bi bilo smiselno izkoristiti za spodbujanje nekaterih pomanjkljivosti vzorca hoje, zaradi razlik med obema pogojema pa je nujno potrebna tudi vadba hoje po tleh. IZHODIŠČA Raziskava je bila izvedena v študijskem letu 2001/2002 kot magistrsko delo. Poročilo je bilo dopolnjeno za objavo v Disability and Rehabilitation (Puh in Baer, 2008), kjer so objavljeni rezultati v celoti. Motnje gibanja pri pacientih po moţganski kapi so posledica motenega motoričnega nadzora. Za hojo pacientov po moţganski kapi so kljub znatni variabilnosti med posamezniki (Wolley, 2001) značilni niţja hitrost, krajša dolţina dvojnega koraka, daljše trajanje opore na nehemiparetičnem udu in odstopanja kinematike obeh spodnjih udov (Olney in Richards, 1996). Auxter je priporočil uporabo tekočega traku za vadbo hoje v fizioterapiji ţe leta 1967 (Auxter, 1967), zadnje čase pa uporaba tekočega traku v rehabilitaciji pacientov po moţganski kapi opazno narašča (Moseley et al., 2005). Brez razbremenitve telesne teţe je tekoči trak uporaben pri pacientih z manjšimi nepravilnostmi hoje, z razbremenitvijo pa tudi pri nehodečih pacientih. Različni avtorji priporočajo uporabo tekočega traku zaradi specifičnosti naloge in številnih ponovitev cikla hoje (Carr in Shepherd, 1987) ter pozitivnih vplivov na ritem (Visintin et al., 1998) in centralni generator hoje (Hassid et al., 1997). Po vadbi na tekočem traku sta dokazana tudi povečana vzdraţnost kortikospinalne proge (Smith et al., 2001) in izboljšanje mišične moči (Laufer et al., 2001), vzdrţljivosti (Kendrick et al., 2001), ravnoteţja (Waagfjord et al., 1990), funkcionalne mobilnosti (Laufer et al., 2001; Kendrick et al., 2001) ter časovno-dolţinskih značilnosti hoje po tleh (Waagfjord et al., 1990; Kendrick et al., 2001). Ada in sodelavci (2003) so poročali, da se lahko pri pacientih po moţganski kapi, ki so sposobni samostojno hoditi, z vadbo hoje po tekočem traku v kombinaciji z drugo v funkcijo usmerjeno vadbo hitrost hoje in vzdrţljivost izboljšata bolj kot z nefunkcijsko vadbo ali placebo terapijo. Pri uporabi tekočega traku se predvideva, da bo oseba usvojila kinetične in kinematične zahteve hoje po tleh (Waagfjord et al., 1990). Čeprav je hoja po tekočem traku v nekaterih značilnostih podobna hoji po tleh, imata tudi drugačne zahteve in značilnosti naloge; to so hoja po premikajoči se ali mirujoči površini, razlike v nadzoru drţe, smereh zunanjih sil in upora ter kinestetičnih (Giuliani in Duncan, 1992), vidnih in slušnih informacijah ter uporu zraka, opisan pa je tudi strah pred hojo po tekočem traku (Van Ingen Schenau, 1980; Pelah in Barlow, 1996; Prokop et al., 1997). Za normalno hojo po tekočem traku in tleh so dokazane razlike v časovno-dolţinskih in kinematičnih značilnostih, vendar si ugotovitve nekaterih študij nasprotujejo (Strathy et al., 1983; 61

68 Urška Puh, Hoja pacientov po moţganski kapi po tekočem traku in tleh Murray et al., 1985; Grieg et al., 1993; Stolze s sod., 1997). O zanesljivem vzorcu hoje pri zdravih mladih odraslih so poročali po 6 (Matsas et al. 2000) oziroma 10 minutah (Stolze et al., 1997; Van de Putte et al., 2006) hoje po tekočem traku, ko naj bi prišlo do preusmeritve z vidnega na proprioceptivni nadzor hoje (Prokop et al., 1997). Po drugi strani pa se pri zdravih starostnikih variabilnost vzorca hoje po tekočem traku tudi po 15 minutah ni zmanjšala, hoji po tleh je bila podobna le v kinematiki kolenskega sklepa in kadenci (Wass et al., 2005). Na podlagi raziskav, s katerimi so pri pacientih po moţganski kapi primerjali hojo po tekočem traku in tleh, so avtorji poročali o razlikah v določenih časovno-dolţinskih značilnostih hoje (Hassid et al., 1997; Hesse et al., 1999; Harris-Love et al., 2001; Bayat et al., 2005) ter večji fleksiji trupa (Bayat et al., 2005) in ekstenziji kolčnega sklepa (Hesse et al., 1999) med hojo po tekočem traku. Toda le ena izmed teh raziskav (Bayat et al., 2005) je vključevala obdobje privajanja na tekoči trak, zato bi bili lahko rezultati drugih raziskav posledica neprilagojenosti preiskovancev na hojo po tekočem traku. Namen te raziskave je bil pri pacientih po moţganski kapi, ki so sposobni hoditi samostojno, primerjati časovno-dolţinske in kinematične značilnosti hoje po tekočem traku in tleh, pri čemer je bilo upoštevano 10-minutno obdobje privajanja na tekoči trak. METODE Preiskovanci Preiskovanci so bili izbrani s priloţnostnim vzorčenjem med pacienti po moţganski kapi s končano rehabilitacijo leta Vabilo z opisom poteka raziskave smo poslali 19 pacientom. Vključitvena merila so bila: vsaj 6 mesecev po moţganski kapi, potrjeni z računalniško tomografijo, sposobnost hoditi samostojno po tleh brez ali z uporabo sprehajalne palice, z opazovanjem hoje ugotovljene nepravilnosti in odsotnost teţav s srcem. Petnajst jih je odgovorilo in 14 prišlo na preizkus. Na podlagi izključitvenih meril, in sicer nesposobnost prehoditi razdaljo 9 metrov po tleh brez uporabe sprehajalne palice, nesposobnost hoditi po tekočem traku z enako hitrostjo kot po tleh in nesposobnost hoditi po tekočem traku 15 minut, smo v zbiranje podatkov vključili 10 preiskovancev (5 ţensk, 5 moških). Povprečno so bili stari 37,3 ± 10,6 leta, s povprečnim časom po moţganski kapi 26 ± 19,6 meseca. Osem preiskovancev je imelo desno- in dva levostransko hemiplegijo. Pred preizkusom smo preiskovance seznanili z namenom in potekom raziskave. Podpisali so prostovoljni pristanek k raziskavi, ki jo je odobrila etična komisija Inštituta RS za rehabilitacijo. Merilne naprave in pripomočki Med preizkusom in zbiranjem podatkov je bil uporabljen tekoči trak En-tred ( , Enraf Nonius, Dimeq BV, Nizozemska). Hitrost hoje smo merili z ročno digitalno štoparico. Za zbiranje podatkov in analizo hoje smo uporabili sistem za analizo gibanja Vicon TM 370 (verzija 2.5; Oxford Metrics Ltd., Oxford, VB) s petimi kamerami in frekvenco vključevanja podatkov 50 Hz. Za zbiranje antropometričnih podatkov, ki so bili potrebni za analizo hoje z Vicon TM, smo uporabili merilec širine, 1000-milimetrski merilni trak in digitalno osebno tehtnico. Protokol Študija je obsegala preizkus in zbiranje podatkov. V preizkusu smo pri vsakem preiskovancu preverili izključitvena merila in sposobnost hoje po tekočem traku brez uporabe ročajev. Če preiskovanec ni bil izključen, se je po povprečno 7,1 ± 3 dneh udeleţil zbiranja podatkov. 62

69 Urška Puh, Hoja pacientov po moţganski kapi po tekočem traku in tleh Podatke smo zbirali po postopku, ki je opisan v navodilih za uporabo sistema Vicon TM s 15 odbojnimi markerji na območju medenice in spodnjih udov. Pred zbiranjem podatkov smo umerili kamere in določili koordinatni sistem laboratorija. Ničelni poloţaji telesnih segmentov so bili določeni s posnetka preiskovanca med stojo na sredini umerjenega prostora laboratorija (Oxford Metrics Limited, 1998). Hitrost sproščene hoje smo izmerili med hojo preiskovanca po 9 m dolgi stezi, in sicer za osrednjih 7 m. Izmed petih ponovitev smo izračunali povprečno hitrost hoje po tleh. Vrstni red hoje po tekočem traku in tleh je bil med preiskovanci izmeničen, glede na vrstni red vključitve v raziskavo. Preiskovanci so hodili v čevljih in z opornico za gleţenj ter stopalo ali s funkcionalno električno stimulacijo, če so pripomoček uporabljali vsakodnevno. Hoja po tekočem traku: hitrost tekočega traku je bila enaka povprečni na tleh izmerjeni hitrosti. Po predhodni 10-minutni hoji po tekočem traku za privajanje smo naredili šest 10 do 15-sekundnih posnetkov hoje. Preiskovanci so bili varovani z varnostnim trakom, uporaba ročajev je bila dovoljena po potrebi. Hoja po tleh: po 3 do 5 ponovitvah za vzpostavitev sproščene hoje smo posneli 8 ponovitev hoje po tleh, pri čemer so bili podatki zbrani za osrednje 3 m steze, dolge 9 m. Metode statistične analize V analizo je bil iz vsake posnete ponovitve vključen en cikel hoje za hemiparetični in nehemiparetični ud. Poleg kinematičnih krivulj zgornjega skočnega, kolenskega in kolčnega sklepa v sagitalni ravnini smo zbrali naslednje časovno-dolţinske spremenljivke: hitrost hoje, kadenco, dolţini koraka in dvojnega koraka, trajanje koraka in dvojnega koraka, trajanje absolutne in relativne (normalizirane na cikel hoje) enojne ter dvojne opore. Absolutno in relativno trajanje opore je bilo izračunano iz trajanja enojne in dvojne opore. Pri posameznem preiskovancu smo z računalniškim programom Vicon Clinical Manager izračunali povprečja izmerjenih vrednosti hoje ter jih prenesli v računalniška programa Microsoft Excel in SPSS, ki sta sluţila za izračunavanje povprečij in standardnih odklonov ter statistično analizo podatkov. Za ugotavljanje razlik v kinematiki sklepov smo v statistično analizo vključili vrhove krivulj in odstotke cikla hoje, pri katerih so se ti pojavili. Za ugotavljanje razlik med spremenljivkami hoje po tekočem traku in tleh smo uporabili parni t-test. Statistična pomembnost je bila sprejeta ob vrednosti p 0,05. REZULTATI Med raziskavo sedem preiskovancev ni uporabljalo pripomočkov za hojo; en preiskovanec je uporabljal peronealno funkcionalno električno stimulacijo, eden plastično opornico za gleţenj in stopalo ter eden elastičen povoj za gleţenj in stopalo. Med hojo po tekočem traku se je šest preiskovancev drţalo za ročaje. Povprečna hitrost hoje po tleh je bila 0,73 ± 0,21 m/s, enaka hitrost je bila nastavljena na tekočem traku. Povzetek časovno-dolţinskih spremenljivk hoje po tekočem traku in tleh ter ravni statistične pomembnosti, izračunane s parnim t-testom, so predstavljene v tabeli 1. Povprečne vrednosti kinematike zgornjega skočnega, kolenskega in kolčnega sklepa, normalizirane na odstotek cikla hoje, so predstavljene na sliki 1. Kinematika zgornjega skočnega sklepa (slika 1a): za poloţaj zgornjega skočnega sklepa hemiparetičnega uda ob prvem dotiku ter maksimalno dorzalno in plantarno fleksijo v fazi opore in zamaha med hojo po tekočem traku in tleh ni bilo ugotovljenih statistično pomembnih razlik. Toda maksimalna plantarna fleksija na hemiparetičnem udu se je pojavila statistično pomembno pozneje v ciklu hoje po tekočem traku kot pri hoji po tleh (p 0,05). Kinematika zgornjega skočnega sklepa nehemiparetičnega uda se med hojo po tekočem traku ni razlikovala od hoje po tleh. 63

70 Urška Puh, Hoja pacientov po moţganski kapi po tekočem traku in tleh Kinematika kolenskega sklepa (slika 1b): maksimalna ekstenzija kolenskega sklepa hemiparetičnega uda v fazi opore se je pojavila pozneje v ciklu hoje po tekočem traku kot po tleh (p 0,05). Za hojo po tekočem traku je bila ugotovljena še statistično pomembno večja fleksija kolenskega sklepa nehemiparetičnega uda ob prvem dotiku kot pri hoji po tleh (p 0,05). V kinematiki kolenskega sklepa obeh udov med hojo po tekočem traku in tleh ni bilo ugotovljenih drugih statistično pomembnih razlik. Kinematika kolčnega sklepa (slika 1c): fleksiji obeh kolčnih sklepov ob prvem dotiku sta bili med hojo po tekočem traku večji kot pri hoji po tleh, vendar je bila razlika statistično pomembna le za nehemiparetični (NHP) ud (p 0,01). Med hojo po tekočem traku sta bili maksimalni ekstenziji obeh kolčnih sklepov manjši in sta v ciklu hoje nastopili nekoliko pozneje. Parni t-test med hojo po tekočem traku in tleh je pokazal pomembno razliko le za maksimalno ekstenzijo kolčnega sklepa hemiparetičnega (HP) uda (p 0,05). Maksimalni fleksiji obeh kolčnih sklepov sta bili med hojo po tekočem traku statistično pomembno večji kot pri hoji po tleh (NHP: p 0,01 in HP: p 0,05). Med nastopom maksimalne fleksije in ekstenzije obeh kolčnih sklepov v ciklu hoje po tekočem traku in tleh ni bilo ugotovljenih statistično pomembnih razlik. Tabela 1: Povzetek (povprečja in standardni odkloni) časovno-dolžinskih spremenljivk hoje po tleh in po tekočem traku pri pacientih po možganski kapi (n = 10) Hoja po tleh Hoja po tekočem traku Tla proti tekočemu traku Kadenca (število korakov/min) 94,26 ( 11,69) 86,58 ( 87,3) p 0,0001 Trajanje koraka (s) NHP 0,61 ( 0,08) 0,68 ( 0,09) p 0,001 HP 0,68 ( 0,16) 0,73 ( 0,17) p 0,01 Trajanje dvojnega koraka (s) 1,29 ( 0,19) 1,41 ( 0,22) p 0,001 Absolutno trajanje opore (s) NHP 0,90 ( 0,19) 0,99 ( 0,21) p 0,01 HP 0,84 ( 0,13) 0,96 ( 0,17) p 0,01 Relativno trajanje opore (% cikla hoje) NHP 68,10 ( 3,67) 68,60 ( 4,35) HP 64,20 ( 4,26) 66,70 ( 2,50) p 0,05 Absolutno trajanje enojne opore (s) NHP 0,45 ( 0,09) 0,46 ( 0,07) HP 0,40 ( 0,03) 0,42 ( 0,03) Relativno trajanje enojne opore (% cikla hoje) NHP 34,60 ( 3,86) 32,00 ( 2,49) p 0,05 HP 30,60 ( 3,69) 29,70 ( 4,52) Absolutno trajanje dvojne opore (s) 0,45 ( 0,12) 0,53 ( 0,17) p 0,001 Relativno trajanje dvojne opore (% cikla hoje) 33,55 ( 5,64) 36,80 ( 6,38) p 0,001 Dolţina koraka (m) NHP 0,54 ( 0,10) 0,58 ( 0,35) HP 0,56 ( 0,09) 0,61 ( 0,35) Dolţina dvojnega koraka (m) 1,10 ( 0,18) 1,19 ( 0,70) tekoči trak, tekoči trak; NHP, nehemiparetični spodnji ud; HP, hemiparetični spodnji ud; p, raven statistične pomembnosti za parni t-test. 64

71 Urška Puh, Hoja pacientov po moţganski kapi po tekočem traku in tleh Slika 1: Povprečne vrednosti kinematike kolčnega, kolenskega in zgornjega skočnega sklepa za nehemiparetični (NHP) in hemiparetični (HP) spodnji ud med hojo po tleh in po tekočem traku RAZPRAVA Namen te raziskave je bil primerjati značilnosti hoje po tekočem traku in tleh pri pacientih po moţganski kapi. Pri tem je bilo upoštevano 10-minutno obdobje privajanja na tekoči trak, kar naj bi omogočilo večjo veljavnost in primerljivost podatkov. Zaradi mogočih učinkov hitrosti hoje na druge spremenljivke, na primer kadenco in dolţino dvojnega koraka, je bila med obema eksperimentalnima pogojema zagotovljena enaka hitrost hoje. Poleg daljšega trajanja opore na hemiparetični ud (absolutno in relativno) in krajšega relativnega trajanja enojne opore na nehemiparetični ud ter večje fleksije kolčnega sklepa, ki so pogosto cilj vadbe hoje pri pacientih po moţganski kapi, smo za hojo po tekočem traku, v primerjavi s hojo po tleh, ugotovili tudi neţelene učinke. To so niţja kadenca, daljše trajanje koraka obeh udov, daljše absolutno trajanje opore na nehemiparetični ud in dvojne opore (absolutno in relativno) ter manjša ekstenzija kolčnega sklepa kot pri hoji po tleh. Teh značilnosti hoje pacientov po moţganski kapi pa v fizioterapiji pogosto ne ţelimo spodbujati. Krajše relativno trajanje enojne opore na nehemiparetični ud in daljše relativno trajanje opore na hemiparetični ud sovpadata z rezultati predhodnih raziskav (Hesse et al., 1999; Harris-Love et al., 2001). Krajša faza opore na hemiparetični ud je ena izmed večjih značilnosti hoje pacientov po moţganski kapi in je povezana 65

72 Urška Puh, Hoja pacientov po moţganski kapi po tekočem traku in tleh z zmanjšano zmogljivostjo ali slabim ravnoteţjem pri stoji na hemiparetičnem udu (Chen et al., 2005). Zato je cilj fizioterapije izboljšati hojo pri pacientih po moţganski kapi, pogosto povezan s podaljšanjem trajanja opore na hemiparetični ud. Poleg ţe navedenih razlik smo ugotovili še druge razlike v kinematiki spodnjega uda, ki so verjetno posledica s tekočim trakom povzročenega gibanja, lahko pa tudi drugih dejavnikov. Do ekstenzije kolenskega sklepa hemiparetičnega uda v opori je pri hoji po tekočem traku prišlo pozneje v ciklu hoje. To je verjetno povzročilo tudi krajše relativno trajanje enojne opore na nehemiparetični ud in bi lahko bila posledica s tekočim trakom povzročenega gibanja, počasnejšega odziva mišic kolena ali spremenjenega mišičnega tonusa. Lahko pa bi bilo povezano tudi s poznejšim prevzemom telesne teţe na hemiparetični ud zaradi uporabe ročajev tekočega traku (pri 6 od 10 preiskovancev). Manjša ekstenzija kolenskega sklepa nehemiparetičnega uda ob prvem dotiku pri hoji po tekočem traku kot po tleh sovpada z rezultati raziskav, ki so primerjale normalno hojo po tekočem traku in tleh (Strathy et al., 1983; Riley et al., 2007). Predvidevamo, da je manjša ekstenzija kolenskega sklepa posledica s tekočim trakom povzročenega gibanja stopala nazaj (fleksija kolenskega sklepa). Ker med hojo po tekočem traku in tleh nismo ugotovili pomembne razlike v dolţini dvojnega koraka, lahko sklepamo, da je bila manjša ekstenzija kolenskega sklepa nehemiparetičnega uda ob prvem dotiku kompenzacija za povečano fleksijo kolčnega sklepa. Poleg večje fleksije obeh kolčnih sklepov je bila ugotovljena tudi manjša ekstenzija kolčnega sklepa hemiparetičnega uda. To bi lahko razloţili s povečano inklinacijo medenice naprej ali povečano fleksijo trupa, o kateri so za hojo po tekočem traku pri zdravih preiskovancih poročali Vogt in sod. (2002). Predvidevali so, da sta ti povezani s povečano aktivnostjo mišic stabilizatorjev ledvenega dela hrbtenice in medenice. Večja fleksija kolčnih sklepov in trupa pa bi lahko bila tudi posledica ravnoteţnega odziva na gibanje tekočega traku v smeri nazaj. Ugotovitve o podobnosti kinematike zgornjega skočnega sklepa med hojo po tekočem traku in tleh so skladno z raziskavama hoje zdravih preiskovancev (Alton et al., 1998; Riley et al., 2007), o kinematiki zgornjega skočnega sklepa pri hoji pacientov po moţganski kapi po tekočem traku pa predhodnih raziskav nismo zasledili. Predvidevamo, da je poznejši nastop maksimalne plantarne fleksije na hemiparetičnem udu pri hoji po tekočem traku, v primerjavi s hojo po tleh, povezan z daljšim trajanjem dvojne opore in bi lahko bil povezan z večjim obsegom giba v smeri plantarne fleksije, vendar pa ta razlika ni bila statistično pomembna. V večini predhodnih raziskav, ki so primerjale hojo pacientov po moţganski kapi in tleh, so za varovanje uporabili razbremenilne trakove (Hassid et al., 1997; Hesse et al., 1999; Harris-Love et al., 2001; Bayat et al., 2005), o krajšem obdobju privajanja na hojo po tekočem traku pa so poročali le Bayat in sod. (2005). Oboje bi lahko vplivalo na vzorec hoje. V naši raziskavi smo se ţeleli tem vplivom izogniti, lahko pa so nekatere razlike v ugotovitvah posledica navedenih razlik v protokolih raziskav. Prav tako je lahko na vzorec hoje v tej in predhodnih raziskavah (Hassid et al., 1997; Hesse et al., 1999; Harris-Love et al., 2001) vplivala uporaba ročajev na tekočem traku nekaterih preiskovancev, ki je omogočila naslanjanje na zgornja uda in tako zmanjšanje mehanskih ter ravnoteţnih zahtevnosti hoje po tekočem traku. Chen in sod. (2005) so poročali o daljšem relativnem trajanju enojne opore na hemiparetični ud kot posledici drţanja za ročaj med hojo po tekočem traku, česar pa v naši raziskavi nismo ugotovili. Vzrok bi lahko bila pogojna uporaba ročajev v naši raziskavi. Med hojo po tekočem traku se je namreč za ročaje drţalo od 6 od 10 preiskovancev, čeprav so bili sposobni po tleh hoditi samostojno brez uporabe sprehajalne palice. Hoja po tekočem traku je za paciente po moţganski kapi neznana in lahko tudi zelo zahtevna naloga, saj je zaradi gibanja tekočega traku bolj zahtevna za ravnoteţje in od pacienta zahteva stalen ritem in hitrost hoje. Vse to lahko vpliva na vzorce gibanja med hojo, prilagoditve drţe in mišični tonus ter lahko povzroči potrebo po uporabi ročajev na tekočem traku. Zahteven protokol in majhen vzorec raziskave omejujeta posploševanje ugotovitev o pacientih po moţganski kapi, ki so sposobni hoditi samostojno z visoko kakovostno hojo. Kljub temu so ugotovitve lahko koristne za uporabo v klinični praksi pri tej skupini pacientov. Za ugotavljanje učinkov tekočega traku na trajanje enojne in dvojne opore ter kinematiko spodnjih udov so 66

73 Urška Puh, Hoja pacientov po moţganski kapi po tekočem traku in tleh potrebne nadaljnje raziskave. Dodatno je treba ugotoviti vpliv razbremenilnih trakov za varovanje, ročajev tekočega traku in vzrokov, ki omejujejo sposobnost pacientov po moţganski kapi za hojo po tekočem traku brez drţanja za ročaje, raziskati obdobje privajanja na tekoči trak pri pacientih po moţganski kapi ter dolgoročne učinke vadbe na tekočem traku na značilnosti hoje po njem in razlike od hoje po tleh. SKLEP Rezultati te naloge kaţejo, da se hoja po tekočem traku pri samostojno hodečih pacientih po moţganski kapi razlikuje od hoje po tleh v večini časovno-dolţinskih značilnosti ter kinematiki kolčnega in kolenskega sklepa. Poleg pozitivnih učinkov na nekatere časovno-dolţinske značilnosti hoje pacientov po moţganski kapi (trajanje opore na hemiparetični ud) in fleksijo kolčnega sklepa ima hoja po tekočem traku v primerjavi s hojo po tleh tudi negativne učinke na druge časovnodolţinske značilnosti hoje ter ekstenzijo kolčnega sklepa. Uporaba tekočega traku je lahko koristna za izboljšanje nekaterih pomanjkljivosti hoje, ne more pa nadomestiti vadbe hoje po tleh, če je cilj fizioterapije izboljšati vzorec hoje. Do uspešnega prenosa v funkcionalno hojo lahko po vsej verjetnosti pride le s kombinacijo vadbe hoje po tekočem traku in vadbe hoje po tleh. ZAHVALA Raziskava je bila narejena kot magistrsko delo na Queen Margaret University College, Department of Physiotherapy Edinburgh, Velika Britanija, pod mentorstvom mag. Gillian D. Baer. Meritve so bile narejene na Inštitutu RS za rehabilitacijo, v okviru projekta Motnje gibanja (MŠZŠ J3-3447). LITERATURA Ada L, Dean CM, Hall JM, Bampton J, Crompton S. A treadmill and overground walking program improves walking in persons residing in the community after stroke: a placebo-controlled, randomized trial. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84: Auxter D. Suggestion from the field: use of the treadmill for gait training. Phys Ther 1967; 49: Bayat R, Barbeau H, Lamontagne A. Speed and temporal-distance adaptations during treadmill and overground walking following stroke. Neurorehabil Neural Repair 2005; 19: Carr J, Shepherd R. A motor relearning programme for stroke. 2 nd ed. Oxford: Butterworth Heinemann, 1987: pp Chen G, Patten C, Kothari DH, Zajac FE. Gait deviations associated with post-stroke hemiparesis: improvement during treadmill walking using weight support, speed, support stiffness, and handrail hold. Gait Posture 2005; 22: Giuliani CA, Duncan PW. Commentary. Phys Ther 1992; 72: Grieg C, Butler F, Skelton D, Mahmud S, Young A. Treadmill walking in old age may not reproduce the real life situation. J Am Geriatr Soc 1993; 41: Harris-Love ML, Forrester LW, Macko RF, Silver KH, Smith GV. Hemiparetic gait parameters in overground versus treadmill walking. Neurorehabil Neural Repair 2001; 15: Hassid E, Rose D, Commisarow J, Guttry M, Dobkin BH. Improved gait symmetry in hemiparetic stroke patients induced during body weight-supported treadmill stepping. J Neuro Rehab 1997; 11: Hesse S, Konrad M, Unhlenbrock D. Treadmill walking with partial body weight support versus floor walking in hemiparetic subjects. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80: Kendrick C, Holt R, McGlashan K, et al. Exercising on a treadmill to improve functional mobility in chronic stroke. Physiotherapy 2001; 87: Laufer Y, Dickstein R, Chefez Y, Marcovitz E. The effect of treadmill training on the ambulation of stroke survivors in the early stages of rehabilitation. J Rehab Res Dev 2001; 38: Matsas A, Taylor N, McBurney H. Knee joint kinematics from familiarised treadmill walking can be generalised to overground walking in young unimpaired subjects. Gait Posture 2000; 11:

74 Urška Puh, Hoja pacientov po moţganski kapi po tekočem traku in tleh Moseley AM, Stark A, Cameron ID, Polock A. Treadmill training and body weight support for walking after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2005; Issue 4. Art. No.: CD Murray MP, Spurr GB, Sepic SB, Gardner GM, Mollinger LA. Treadmill vs. floor walking: kinematics, electromyogram, and heart rate. J Appl Physiol 1985; 59: Olney S, Richards C. Hemiplegic gait following stroke. Part I: characteristics. Gait Posture 1996; 4: Oxford Metrics Limited. Vicon clinical manager user s manual. Oxford: Oxford Metrics Limited, Pelah A, Barlow HB. Visual illusion from running. Nature 1996; 381: 283. Prokop T, Schubert M, Berger W. Visual influence on human locomotion: modulation to changes in optic flow. Exp Brain Res 1997; 114: Puh U, Baer GD. A comparison of treadmill walking and overground walking in independently ambulant stroke patients: a pilot study. Disabil Rehabil 2009;31 (3): Riley PO, Paolini G, Croce UD, Paylo KW, Kerrigan DC. A kinematic and kinetic comparison of overground and treadmill walking in healthy subjects. Gait Posture. 2007; 26 (1): Smith GV, Forrester LW, Macko RF. Effect of single bout of submaximal treadmill walking on corticospinal excitability in chronic hemiparetic stroke: a preliminary report. Neurorehabil Neural Repair 2001; 15: 86. Stolze H, Kuhtz-Buschbeck JP, Mondwurf C, Boczek-Funcke A, Jöhnk K, Dendchl G, Illert M. Gait analysis during treadmill and overground locomotion in children and adults. Electroencephalography Clin Neurophysiol 1997; 105: Strathy GM, Chao EY, Laughman RK. Changes in knee function associated with treadmill ambulation. J Biomech 1983; 16: Van de Putte M, Hagemeister N, St-Onge N, Parent G, de Guise JA. Habituation to treadmill walking. Biomed Mater Eng 2006; 16: Van Ingen Schenau GJ. Some fundamental aspects of the biomechanics of overground versus treadmill locomotion. Med Sci Sports Exerc ; Visintin M, Barbeau H, Korner-Bitensky N, Mayo NE. A new approach to retrain gait in stroke patients through body weight support and treadmill simulation. Stroke 1998; 29: Vogt L, Pfeifer K, Banzer W. Comparison of angular lumbar spine and pelvis kinematics during treadmill and overground locomotion. Clin Biomech 2002; 17: Waagfjord J, Levangie PK, Certo CME. Effects of treadmill training on gait in a hemiparetic patient. Phys Ther 1990; 70: Wass E, Taylor NF, Matsas A. Familiarisation to treadmill walking in unimpaired older people. Gait Posture 2005; 21: Wolley SM. Characteristics of gait in hemiplegia. Top Stroke Rehabil 2001; 7:

75 Martina Andoljšek, Učinki fizioterapevtske obravnave pri bolnikih s parkinsonizmom Učinki fizioterapevtske obravnave pri bolnikih s parkinsonizmom, ki imajo motnje ravnotežja Martina Andoljšek Nevrološka Klinika, Sluţba za nevrorehabilitacijo, Zaloška cesta 2, Ljubljana POVZETEK Namen raziskave je bil ugotoviti vpliv fizioterapije na moteno ravnoteţje bolnikov s Parkinsonovo boleznijo in primerjati učinkovitost običajne in specifične obravnave. V raziskavi je sodelovalo 12 bolnikov z idiopatsko Parkinsonovo boleznijo, ki so imeli motnje ravnoteţja. Šest bolnikov je bilo obravnavanih po standardnih fizioterapevtskih metodah, šest pa po programu specifične fizioterapije, ki je vključevala uporabo senzoričnih spodbud in pozornostnih strategij. Bolniki so bili obravnavani dva tedna. Učinkovitost fizioterapevtske obravnave je bila vrednotena s stabilometrijo, Bergovo lestvico za oceno ravnoteţja, časovno merjenim testom Vstani in pojdi ter z motoričnim delom Enotne lestvice za Parkinsonovo bolezen. Vsa omenjena testiranja so bila izvedena v stanju izklopa in v stanju vklopa medikacijskega cikla pred dvotedensko fizioterapevtsko obravnavo in po njej. Rezultati raziskave so pokazali, da se s fizioterapevtsko obravnavo lahko izboljša ravnoteţje pri bolnikih z idiopatsko Parkinsonovo boleznijo. Z uporabo specifičnih fizioterapevtskih metod, ki upoštevajo potrebe teh bolnikov, so učinki na ravnoteţne mehanizme boljši kot pri standardni fizioterapevtski obravnavi. IZHODIŠČA Raziskava je bila narejena v študijskem letu 2003 kot diplomsko delo, ki je bilo nagrajeno s Prešernovo nagrado študentom Visoke šole za zdravstvo. Parkinsonova bolezen je počasi napredujoča degenerativna bolezen moţganov neznanega vzroka. Klinična slika je akinetičnorigidni sindrom (parkinsonski sindrom), katerega glavna znaka sta rigidnost (mišična togost) in bradikineza (počasnost pri opravljanju gibanja), tem pa so neredko pridruţeni še tremor in posturalne motnje (Ţivin, 2001). Poleg motenj gibanja se z napredovanjem bolezni pojavijo spremembe duševnih sposobnosti, kot so motnje kognicije (upad spoznavnih, miselnih in spominskih sposobnosti) in motnje čustvovanja (depresija). Bolezen velikokrat prizadene tudi avtonomne funkcije (O`Sullivan et al., 2001). Parkinsonova bolezen značilno vpliva na kakovost ţivljenja bolnikov v vseh fazah bolezni in v vseh starostih (Chandler et al., 2001). Ţe precej pred letom 1967 je Martin prepoznal motnje ravnoteţja, ki so neločljivo povezane z napredovalo Parkinsonovo boleznijo. Vzroki za motnje ravnoteţja niso jasni, čeprav je znano, da so v povezavi z nevrotransmiterskimi motnjami (Morris, 2000). Za motnje posturalnih refleksov pri Parkinsonovi bolezni obstaja več skupin razlag: moteno procesiranje senzoričnih informacij iz receptorjev, predvsem iz centra za ravnoteţje; zmanjšana hitrost in motena koordinacija gibov za vzdrţevanje ravnoteţja; motena senzorično-motorična integracija, ki onemogoča prilagajanje vzorcev motoričnih odgovorov glede na informacije o motnji ravnoteţja iz receptorjev. Moteno ravnoteţje pri Parkinsonovi bolezni je tudi posledica spremenjenega, naprej nagnjenega poloţaja telesa pri stoji ter rigidnosti, kar zmanjša učinkovitost izvajanja posturalnih mehanizmov in tako posredno moti uravnavanje ravnoteţja (Bartolič, 2001). Vestibularna aktivnost je motena zaradi lezij bazalnih ganglijev, rigidnost vratu pa vpliva na povratno povezavo iz apofizialnih sklepov in cervikalnih mišic (Andrews, 1991). Na moteno ravnoteţje vplivajo tudi okvare mišičnoskeletnega sistema, ki so posredni učinki lezije bazalnih ganglijev. Pomanjkanje gibanja trupa in medenice, predvsem v sagitalni ravnini, vodi do mehanskih omejitev bolnikovih sposobnosti za 69

76 Martina Andoljšek, Učinki fizioterapevtske obravnave pri bolnikih s parkinsonizmom izvedbo ravnoteţnih reakcij. Pri ravnoteţnih reakcijah sodelujeta tudi vestibularna in vratna aferentna proprioceptivna povratna zveza. Pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo pomanjkanje gibljivosti v vratu povzroča upadanje proprioceptivnega priliva, kar povzroča slabše ravnoteţje (Schenkman in Russel, 1989). Glavni dejavniki za moteno ravnoteţje in številne padce bolnikov s Parkinsonovo boleznijo so motnje posturalnih refleksov in slabši nadzor hotenih gibov. Poleg teh so pridruţeni še številni drugi dejavniki, ki motijo ravnoteţje, kot so (Morris, 2000): motnje hoje: hoja po prstih zaradi omejene gibljivosti v gleţnju in/ali skrajšav mišic plantarnih fleksorjev, kar zmanjša podporno ploskev; festinacija (pospeševanje hoje naprej do nenadzorovanega teka); nenormalno razmerje med dolţino in»višino«koraka bolniki s hipokinezo imajo pogosto teţave s spotikanjem in padci v fazi zamaha (zdravi preiskovanci: dolţina koraka = 70 cm; višina koraka = 1,3 cm; bolniki s Parkinsonovo boleznijo: dolţina koraka = 50 cm, višina koraka < 0,8 cm); bradikineza (vse krajši koraki) in akineza; zamrznitve; teţave pri obračanju za obračanje za 360 (zdravi stari preiskovanci: 6 korakov, s tekočim zaporednim premikanjem glave, ramen, trupa in nog; bolniki s Parkinsonovo boleznijo: 20 korakov, v enem bloku); zmanjšani ali odsotni gibi rok in zmanjšano gibanje trupa; spremenjena drža; oslabelost mišic nog zaradi neaktivnosti; neželeni učinki zdravil: diskinezije, distonija, ortostatska hipotenzija; okvarjene avtonomne funkcije: ortostatska hipotenzija. Motnje ravnoteţja lahko pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo preprosto prepoznamo s testom ramenskega potega (angl. pull test), to je s sunkovitim potegom preiskovanca za ramena nazaj, medtem ko ta stoji z nogami nekoliko narazen. Pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo so odzivi nadzora drţe (vzravnalni, ravnoteţni in zaščitni odzivi) zmanjšani ali odsotni. Bolniki z motnjami ravnoteţja te vrste imajo visoko tveganje za padce, posebno, če se je treba odzvati na nepričakovan sunek ali poteg, nepričakovan premik podporne ploskve ali, ko je treba izvesti samodejni odziv nadzora drţe (O`Sullivan et al., 2001). Tudi test dvojne pozornosti lahko povzroči motnje ravnoteţja pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo, saj z njim odvrnemo pozornost od enega opravila (O`Shea et al., 2002). Rehabilitacija bolnikov s Parkinsonovo boleznijo je zapleten proces in je za bolnika in njegove svojce izjemnega pomena, saj pomaga bolniku vzdrţevati optimalno funkcijo, preprečevati sekundarne zaplete in se prilagajati na teţave, ko do njih pride. Cilj terapije mora biti doseči največje mogoče izboljšanje, skladno z bolnikovim načinom ţivljenja in aktivnostmi. Natančna ocena bolnikovega stanja in prepoznava teţave sta bistveni za oblikovanje ustreznega programa fizioterapije. Model specifične fizioterapevtske obravnave bolnikov s Parkinsonovo boleznijo temelji na domnevah, da lahko normalno gibanje doseţemo z učenjem strategij, ki obidejo patologijo bazalnih ganglijev. S specifično fizioterapijo obravnavamo bolnike s Parkinsonovo boleznijo glede na motnje gibanja, kot so hipokineza in motnje ravnoteţja v povezavi s funkcionalnimi opravili vsakodnevnega ţivljenja, kot so hoja, obračanje v postelji in ravnanje s predmeti (Moris, 2000). Specifična fizioterapevtska obravnava vključuje uporabo zunanjih spodbud in pozornostnih strategij. Zunanje spodbude osredotočijo bolnikovo pozornost na kritične dele gibanja, ki potrebujejo uravnavanja, kot so: dolţina koraka, prenašanje teţe in aksialno gibanje za pomoč pri obračanju. Zunanje spodbude so vidni, slušni ali somatosenzorni draţljaji, ki omogočajo osebi s Parkinsonovo boleznijo, da obide pomanjkljivo delovanje bazalnih ganglijev. Vidne spodbude se najpogosteje uporabljajo za hipokinezo v obliki belih ali ţivobarvnih črt, ki so poloţene na tla v ustreznem razmiku, glede na dolţino koraka (primerno bolnikovi starosti, višini in spolu). Pozornostne strategije se nanašajo na kognitivne procese razmišljanje o hoji z dolgimi koraki, vizualizacija in miselna vadba (Plant et al, 2000). Namen te raziskave je bil pri bolnikih z idiopatsko Parkinsonovo boleznijo ugotoviti vpliv fizioterapije na moteno ravnoteţje v stanju vklopa in izklopa medikacijskega cikla ter primerjati učinkovitost običajne in specifične fizioterapevtske obravnave. 70

77 Martina Andoljšek, Učinki fizioterapevtske obravnave pri bolnikih s parkinsonizmom METODE Preiskovanci V raziskavo smo vključili 12 preiskovancev (9 moških in 3 ţenske) z idiopatsko Parkinsonovo boleznijo in motnjami ravnoteţja, tretje in četrte stopnje po Lestvici Hoehn in Yahr. Povprečna starost bolnikov je bila 61 let (od 45 do 80 let). Sedem preiskovancev je v preteklosti ţe padlo. Preiskovanci so bili sprejeti na Klinični oddelek za nevrologijo, SPS Nevrološka klinika. Merilni in testni protokoli Ob sprejemu bolnikov na Nevrološko kliniko smo s pritiskovno ploščo (Kistler 9261A, Švica) opravili stabilometrijo, oceno motoričnega dela Enotne lestvice zaparkinsonovo bolezen (melpb) (angl. Unified Parkinson`s disease rating scale) (Wade, 1995; O`Sullivan, 2001), Bergovo lestvico za oceno ravnoteţja (O`Sullivan, 2001) ter časovno merjeni test Vstani in pojdi (Wade, 1995; O`Sullivan, 2001). Pri stabilometriji smo opravili tri zaporedne meritve gibanja središča pritiska, vsaka je trajala 60 sekund, presledek med meritvami je bil od 3 do 5 minut. Pri testu Vstani in pojdi smo z ročno štoparico izmerili tri ponovitve testa ter nato za rezultat izračunali povprečje. Pred testiranjem smo bolniku omogočili en poskus za vajo (Wade, 1995; O`Sullivan, 2001). Vse meritve in testiranja smo opravili v stanju motoričnega izklopa in vklopa, v dopoldanskem času. Stanje izklopa je predstavljal čas več kot 12 ur po zadnjem prejemu levodope (12 ur po njihovem zadnjem večernem in pred prvim jutranjim odmerkom), stanje vklopa pa čas 60 minut po zadnjem zauţitju levodope. Meritev je izvajala ena oseba z več kot dvanajstletnimi izkušnjami pri delu z nevrološkimi bolniki. Po dvotedenski fizioterapevtski obravnavi smo ponovili meritve, ki smo jih opravili ob sprejemu. Protokol terapevtskih postopkov Prvima merjenju in testiranju sta sledili standardna ali specifična fizioterapevtska obravnava, ki je potekala v dopoldanskem času po eno uro na dan, dva tedna. Vrsta obravnave je bila izbrana po naključni metodi z vlečenjem zaprtih pisemskih ovojnic. Standardni pristop je vseboval kombinacijo tehnik, ki so temeljile na biomehanskih, nevrofizioloških in načelu motoričnega učenja (Plant et al., 2000). Vseboval je: vaje za relaksacijo, s katerimi smo začeli fizioterapevtsko obravnavo, vaje za vzdrţevanje gibljivosti, dihalne vaje in vaje za vzdrţevanje oziroma izboljšanje premičnosti po postelji in v prostoru, ravnoteţnostne aktivnosti in trening hoje (O`Sullivan et al., 2001). Specifična fizioterapevtska obravnava je vključevala učenje nadomestnih gibalnih strategij (Louise in Collen, 1990), in sicer: razčlenitev zapletenih gibalnih vzorcev na posamezne zaporedne gibe; izvajanje posameznih delov gibov v določenem zaporedju; izvajanje vsakega dela giba na zavestni ravni; izogibanje izvrševanju sočasnih motoričnih in kognitivnih del; miselno pripravo na naslednje gibanje; uporabo zunanjih in notranjih spodbud za začenjanje in vzdrţevanje gibanja. 71

78 Martina Andoljšek, Učinki fizioterapevtske obravnave pri bolnikih s parkinsonizmom Metode statistične analize Za analizo in prikaz podatkov smo uporabili statistična programa SPSS 9.0 in Excel (Microsoft). Za ugotavljanje statističnih razlik med spremenljivkami melpb, Bergove lestvice za oceno ravnoteţja, testa Vstani in pojdi ter stabilometrije v stanju vklopa in stanju izklopa, pred fizioterapevtsko obravnavo in po njej smo uporabili metodo enosmerne analize variance (ANOVA) in test LSD (angl. Least significant difference). Statistična pomembnost je bila sprejeta ob vrednosti p 0,05. Pri stabilometriji smo primerjali relativne amplitude posameznih frekvenčnih razredov v območju od 0,2 do 10 Hz. REZULTATI Rezultati melpb pred fizioterapevtsko obravnavo v stanju izklopa in stanju vklopa in po fizioterapevtski obravnavi v stanju izklopa in v stanju vklopa so prikazani na sliki 1. Preiskovanci so imeli statistično značilno manjšo vrednost melpb v stanju izklopa po fizioterapevtski obravnavi kot pred fizioterapevtsko obravnavo (p 0,05). V stanju vklopa pred fizioterapevtsko obravnavo in po fizioterapevtski obravnavi ni bilo statistično značilnih razlik v rezultatih točk melpb. Statistično značilnih razlik v izboljšanju zmanjšanju števila točk melpb med običajno in specifično fizioterapevtsko obravnavo nismo našli v fazi izklopa in tudi ne v fazi vklopa medikacijskega cikla (slika 1). Slika 1: Povprečne vrednosti in standardna napaka motoričnega dela Enotne lestvice za Parkinsonovo bolezen (melpb) za stanje izklopa (črno) in vklopa (belo) medikacijskega cikla: število točk pred fizioterapevtsko (FT) obravnavo in po njej za vse preiskovance (n = 12); razlika v zmanjšanju števila točk po običajni (n = 6) in specifični (n = 6) fizioterapevtski obravnavi Rezultati Bergove lestvice za oceno ravnoteţja so prikazani na sliki 2. Preiskovanci so imeli statistično značilno manjše vrednosti v stanju izklopa pred fizioterapevtsko obravnavo kot v stanju izklopa po dvotedenski fizioterapevtski obravnavi (p 0,05). Prav tako smo zabeleţili statistično značilno manjše vrednosti v stanju vklopa pred fizioterapevtsko obravnavo kot v stanju vklopa po fizioterapevtski obravnavi (p 0,05). Statistično značilne razlike v izboljšanju oziroma povečanju števila točk Bergove lestvice za oceno ravnoteţja smo ugotovili pri specifični fizioterapevtski obravnavi v stanju izklopa pred fizioterapevtsko obravnavo v primerjavi s stanjem izklopa pri običajni fizioterapevtski obravnavi (p 0,001) in prav tako v stanju vklopa (p 0,05). Po običajni fizioterapevtski obravnavi nismo ugotovili statistično značilnih razlik. 72

79 Martina Andoljšek, Učinki fizioterapevtske obravnave pri bolnikih s parkinsonizmom Slika 2: Povprečne vrednosti in standardna napaka Bergove lestvice za oceno ravnotežja za stanje izklopa (črno) in vklopa (belo) medikacijskega cikla: število točk pred fizioterapevtsko (FT) obravnavo in po njej za vse preiskovance (n = 12); razlika v povečanju števila točk po običajni (n = 6) in specifični (n = 6) fizioterapevtski obravnavi Rezultati časovno merjenega testa Vstani in pojdi so prikazani na sliki 3. Preiskovanci so po fizioterapevtski obravnavi v stanju izklopa imeli statistično značilno manjše vrednosti kot v stanju izklopa pred fizioterapevtsko obravnavo (p 0,01). V stanju vklopa pred fizioterapevtsko obravnavo in po fizioterapevtski obravnavi ni bilo statistično značilno manjših vrednosti. Med obema vrstama fizioterapevtske obravnave nismo našli statistično značilnih razlik v času, potrebnem za izvedbo testa Vstani in pojdi. Slika 3: Povprečne vrednosti in standardna napaka časa izvedbe testa Vstani in pojdi za stanje izklopa (črno) in vklopa (belo) medikacijskega cikla: vrednosti pred fizioterapevtsko obravnavo in po njej za vse preiskovance (n = 12); razlika v vrednostih po običajni (n = 6) in specifični (n = 6) fizioterapevtski obravnavi 73

80 Martina Andoljšek, Učinki fizioterapevtske obravnave pri bolnikih s parkinsonizmom Gibanje središča pritiska v stanju izklopa se je statistično značilno spremenilo po dvotedenski fizioterapevtski obravnavi. Statistično značilne spremembe smo izračunali v dveh frekvenčnih razredih nihanja: 1,2 1,4 Hz in 2,4 2,6 Hz. Fizioterapevtska obravnava je statistično značilno zmanjšala povprečno amplitudo teh dveh frekvenčnih razredov (p 0,05). Amplitude frekvenc v razredih 1,6 1,8 Hz, 1,8 2,0 Hz, 2,0 2,2 Hz, 2,4 2,6 Hz, 4,8 5,0 Hz in 6,2 6,4 Hz so se statistično značilno zmanjšale (p 0,05). Fizioterapevtska obravnava je statistično značilno povečala povprečno amplitudo frekvenčnega razreda 0,0 0,20Hz (p 0,01) in statistično značilno zniţala amplitude frekvenc v razredih 1,4 1,6 Hz, 1,6 1,8 Hz, 2,0 2,2 Hz, 2,2 2,4 Hz, 2,4 2,6 Hz, 2,6 2,8 Hz, 2,8 3,0 Hz, 3,0 3,2 Hz, 3,2 3,4 Hz, 3,4 3,6 Hz, 3,6 3,8 Hz, 3,8 4,0 Hz, 4,2 4,4 Hz, 4,6 4,8Hz, 5,4 5,6 Hz, 5,6 5,8 Hz in 6,0 6,2 Hz (p 0,05). Statistično značilno zmanjšanje smo izračunali v sedmih frekvenčnih razredih nihanja: 2,2 2,4 Hz, 2,6 2,8 Hz, 3,2 3,4 Hz, 3,6 4,0 Hz, 5,4 5,6 Hz, 5,6 5,8 Hz in 6,6 6,8 Hz (p 0,05). Statistično značilnih razlik pri gibanju središča pritiska nismo našli med: (1.) običajno in specifično fizioterapevtsko obravnavo v stanju izklopa pri nihanju v sagitalni smeri (naprej/nazaj); (2.) običajno in specifično fizioterapevtsko obravnavo pri nihanju v lateralni smeri v stanju izklopa pri nobenem izmed frekvenčnih razredov. Izračunali pa smo statistično značilne razlike med specifično in običajno fizioterapevtsko obravnavo pri nihanju v sagitalni smeri (naprej/nazaj) v stanju vklopa v štirih frekvenčnih razredih gibanja središča pritiska, in sicer: povečano gibanje v frekvenčnem razredu 0,0 0,2 Hz (p 0,05) in zmanjšano gibanje v frekvenčnih razredih: 0,8 1,0 Hz, 1,4 1,6 Hz in 1,6 1,8 Hz (p 0,05), ter zmanjšano gibanje v lateralni smeri v frekvenčnem razredu 0,8 1,0 Hz (p 0,01). RAZPRAVA V raziskavi smo proučevali vpliv običajne in specifične fizioterapevtske obravnave na motnje ravnoteţja pri dvanajstih bolnikih z idiopatsko Parkinsonovo boleznijo. Ocena ravnoteţja v stoječem poloţaju je najpomembnejši del fizioterapevtskega ocenjevanja bolnikov z idiopatsko Parkinsonovo boleznijo. V raziskavo smo vključili pet glavnih skupin testov za preverjanje motenj ravnoteţja pri bolnikih z nevrološkimi motnjami, in sicer: teste, ki merijo sposobnost vzdrţevanja mirne stoje v različnih poloţajih stopal (Bergova lestvica za oceno ravnoteţja stoja brez opore, stoja s stopali skupaj, stoja stopalo pred stopalom, stoja na eni nogi; stabilometrija); teste ki merijo sposobnost vzdrţevanja stabilnosti v stoji med povzročanjem motenj ravnoteţja s samoiniciativnimi gibi (Bergova lestvica za oceno ravnoteţja doseg naprej v predročenju, izmenično polaganje noge na pručko); teste posturalnih odgovorov na nepričakovane zunanje motnje (melpb test ramenskega potega); funkcionalne teste ravnoteţja med aktivnostmi, kot so hoja, vstajanje in obračanje (Bergova lestvica za oceno ravnoteţja vstajanje, sedanje, presedanje, pobiranje predmeta s tal, oziranje čez ramena, obračanje za 360 ; test Vstani in pojdi); testi sposobnosti integracije vidnih, somatosenzornih, proprioceptivnih in vestibularnih prilivov zaradi vzdrţevanja stabilnosti med stojo (Bergova lestvica za oceno ravnoteţja stoja z zaprtimi očmi; stabilometrija). Teste smo naredili v stanju izklopa in vklopa pred dvotedensko fizioterapevtsko obravnavo in po njej. ELPB je lestvica, ki je namenjena ocenjevanju bolnikove prizadetosti zaradi Parkinsonove bolezni na enoten način. V raziskavi smo uporabili le tretji del ELPB, s katerim smo na podlagi 13 kategorij ocenjevali bolnikovo motoriko. Rezultat smo predstavili kot skupni seštevek točk. Na podlagi ocen posameznih kategorij melpb smo bolnike razvrstili še po lestvici Hoehn-Yahr, s katero smo ocenili prisotnost enostranske ali obojestranske prizadetosti zaradi Parkinsonove bolezni in prisotnost ali odsotnost motenega nadzora ravnoteţja, česar iz končne ocene melpb ne moremo razbrati. Vsi bolniki v raziskavi so imeli v stanju izklopa oceno 2 ali več pri ocenjevanju odzivov nadzora drţe s testom ramenskega potega in so bili s tem razvrščeni v 3. ali 4. stopnjo po 74

81 Martina Andoljšek, Učinki fizioterapevtske obravnave pri bolnikih s parkinsonizmom lestvici Hoehn in Yahr. Ocenjevanje po melpb je pokazalo, da ima ta lestvica številne pomanjkljivosti. Primerna je za vrednotenje učinkovitosti delovanja zdravil, za fizioterapevtsko oceno pa je preveč splošna. Fizioterapevtu poda le smernice za podrobnejša dodatna testiranja, na primer pri povečani rigidnosti meritve gibljivosti sklepov. Bergova lestvica za oceno ravnoteţja ocenjuje sposobnost vzdrţevanja ravnoteţja med 14 funkcijskimi aktivnostmi. Z raziskavo smo ugotovili, da so imeli bolniki s tremorjem, izrazito bradikinezo ali akinezo bistveno slabše rezultate v stanju izklopa kot v stanju vklopa v vseh 14 točkah. Najslabše izvajane aktivnosti so bile stoja na eni nogi, stoja stopalo pred stopalom, izmenično polaganje noge na pručko, obračanje za 360, oziranje nazaj čez ramena in funkcionalni doseg. Pri treh bolnikih, ki so imeli hude diskinezije, pa smo ugotovili, da so bile omenjene aktivnosti slabše izvedene v stanju vklopa, kljub temu pa je bila zaradi bolje izvedenih preostalih aktivnosti vsota točk v obdobju vklopa še vedno višja kot v obdobju izklopa. Kljub diskinezijam so bili ti bolniki sposobni stati dve minuti popolnoma mirno, kar je verjetno posledica usmerjanja pozornosti. Po fizioterapevtski obravnavi se je število točk statistično značilno povečalo tako v stanju izklopa kot v stanju vklopa. Pri specifični fizioterapevtski obravnavi je bilo izboljšanje bistveno večje, verjetno zato, ker smo s specifično fizioterapevtsko obravnavo poskušali vplivati na moteno ravnoteţje z vadbo funkcionalnih opravil, ki jih bolniki uporabljajo v vsakodnevnem ţivljenju. Stoja na eni nogi in stoja stopalo pred stopalom sta za bolnike s Parkinsonovo boleznijo teţko izvedljivi, ker bistveno zmanjšata podporno ploskev. V stanju izklopa sta tremor in hipokineza preprečevala uspešno izvedbo naloge, v stanju vklopa pa diskinezije. Izmenično polaganje noge na pručko je pomenilo teţave zaradi zmanjšanja podporne ploskve, ko je bila ena noga v fazi zamaha; druga teţava je bila hipokineza, saj se mora naloga izvršiti v določenem času. Funkcionalni doseg je bil pri vseh bolnikih zmanjšan, kar se ni skladalo z našimi pričakovanji, saj predstavlja samoiniciativno gibanje, ki naj se ne bi razlikovalo od normalnih odgovorov. Test namreč dovoljuje, da bolnik s Parkinsonovo boleznijo usmeri pozornost na izvedbo le ene naloge in nima časovne komponente, na katero bi lahko vplivala hipokineza. Pri obračanju za 360 so bolniki porabili bistveno več časa kot običajno in veliko število kratkih korakov. Pri nekaterih je med obračanjem prišlo do motoričnih blokad. V skupini s specifično fizioterapevtsko obravnavo se je prav v tej točki pokazalo bistveno izboljšanje tako v»izklopu«kot v»vklopu«, in sicer v kakovosti izvedbe. Tudi čas se je bistveno skrajšal, kar je rezultat vadbe obračanja»štirih korakov«v smeri urinega kazalca (angl. clock turn strategy). Oziranje čez ramena je predstavljalo teţave zaradi rigidnosti in omejene gibljivosti hrbtenice tako v vratnem kot v ledvenem predelu. Test Vstani in pojdi smo uporabili kot funkcijski test za oceno ravnoteţja, ker ocenjuje čas, potreben za izvedbo vstajanja, hoje, obračanja in sedanja. Večina predhodnih raziskav je pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo ocenjevala hojo bolnikov v ravni črti (Shumway-Cook et al, 2000), čeprav je prav sposobnost obračanja med hojo sestavni del funkcionalnega premikanja. Za izvajanje glavnih dnevnih aktivnosti, kot sta hoja v kopalnico ali pripravljanje skodelice kave potrebujemo vsaj dva obrata na vsakih 10 korakov. Obračanje med hojo je močan vzrok akinetičnih blokad in sproţilec zamrznenja. Obračanje je povezano s porastom tveganja za padce, ki pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo prinašajo visoko tveganje za resne poškodbe zaradi okvarjenih zaščitnih posturalnih reakcij (Morris et al.,1996). Potrdili smo pričakovanja, da so bolniki v stanju vklopa dosegli bistveno krajši čas za izvedbo testa Vstani in pojdi kot v stanju izklopa, tako pred fizioterapevtsko obravnavo kot po dvotedenski fizioterapevtski obravnavi. Po fizioterapevtski obravnavi se je čas izvedbe testa statistično značilno zmanjšal le v obdobju izklopa, v obdobju vklopa se je čas skrajšal, vendar ne statistično značilno. Prav tako nismo opazili statistično značilnih razlik v stanju vklopa in izklopa med običajno in specifično fizioterapevtsko obravnavo. Izboljšanje v stanju izklopa je bilo večje zaradi bistveno daljšega časa, ki so ga potrebovali bolniki za izvedbo naloge pred fizioterapevtsko obravnavo. Kar šest od dvanajstih bolnikov je porabilo za izvedbo testa v stanju izklopa ob sprejemu več kot 20 sekund, dvema bolnikoma pa ni uspelo izvesti testa, ker nista bila sposobna samostojnega vstajanja s stola in ne samostojne hoje v obdobju izklopa zaradi popolne akineze. Čas izvedbe naloge v obdobju vklopa je bil pri večini bolnikov pred fizioterapevtsko obravnavo zelo blizu normalnih vrednosti pod 20 sekund (Morris et al, 75

82 Martina Andoljšek, Učinki fizioterapevtske obravnave pri bolnikih s parkinsonizmom 2001). Po fizioterapevtski obravnavi so imeli vsi bolniki v stanju izklopa čas pod 20 sekund, v stanju vklopa pa jih je kar 5 porabilo za izvedbo naloge manj kot 10 sekund. Največ teţav v izklopu so imeli bolniki pri začenjanju hoje, vstajanju s stola in obračanju (ko se je pogosto pojavilo zamrzovanje) ter pri sedanju. Hoja je bila upočasnjena zaradi bradikineze, teţave pa sta povzročala tudi tremor in kifotična drţa. V nasprotju s povečevanjem gibanja središča pritiska, ki ga opazimo pri zdravih starejših osebah, imajo bolniki s Parkinsonovo boleznijo nenavadno majhno področje nihanja, pribliţno za polovico manjše od kontrolne skupine zdravih starejših ljudi (Overstall, 2001). Zmanjšano nihanje se lahko pojavi zaradi višje intrinzične mišično-skeletne napetosti ali pa kot nadomestilo za neustrezen nadzor drţe ob»postavitvi«masnega središča. Porast mišične napetosti vpliva na upiranje manjšim premikom. Toda okvarjeni so odzivi nadzora drţe oziroma ravnoteţni odzivi in bolniki s Parkinsonovo boleznijo ob motnji padejo kot»kositrni vojaki«. Kljub povečanju stabilnosti med mirno stojo se stabilno ravnovesje lahko vzdrţuje samo prek majhnega področja in ţe pri skromnih premikih sledi izguba ravnoteţja. Zanimivo pa je, da so pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo ugotovili povečano medio/lateralno nihanje (levo/desno), in to predvsem pri tistih, ki so imeli teţave s padci (Chandler et al., 2001). Gibanje središča pritiska med mirno stojo, v sagitalni in lateralni smeri, smo ocenili s stabilometrijo. Pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo je nihanje masnega središča telesa lahko zmanjšano, posebno pri tistih s hipertonično-hipokinetično obliko. Srednja lega teţiščnice je pri teh bolnikih pogosto precej zadaj in lateralno, tudi pri bolnikih z izrazito sključeno drţo (Gregorič, 1996). Rezultati gibanja središča pritiska v naši raziskavi so pokazali, da smo s fizioterapevtsko obravnavo nekoliko povečali nihanje v sagitalni smeri in ga zmanjšali v lateralni smeri, kar kaţe na izboljšanje ravnoteţnostnih mehanizmov. Nihanje v sagitalni smeri namreč pomaga pri vzdrţevanju drţe in pri prilagajanju na zunanje motnje, povečano nihanje v lateralni smeri pa je lahko vzrok za številne padce, torej smo z zmanjšanjem nihanja v lateralni smeri zmanjšali tveganje za padce. Fizioterapevtska obravnava bolnikov s Parkinsonovo boleznijo naj se začne čim prej po postavljeni diagnozi. Tako lahko preprečimo mišične atrofije, slabšo mišično moč, omejen obseg gibov, tudi slabo drţo, in vzdrţujemo splošno telesno pripravljenost. V zgodnji fazi bolnike spodbujamo k rednim telesnim aktivnostim, kot so hoja, plavanje, joga, tai či in kolesarjenje. Obstaja hipoteza, da zunanje spodbude in pozornostne strategije, ki se uporabljajo pri specifični fizioterapevtski obravnavi, omogočajo premotorični skorji in suplementarnemu motoričnemu predelu boljšo kompenzacijo za pomanjkljive mehanizme motoričnega nadzora v bazalnih ganglijih in zato omogočajo bolnikom laţje gibanje (Morris et al, 2001). Preiskave moţganskega krvnega obtoka so pokazale, da je povečana aktivnost v premotorični skorji in suplementarnemu motoričnemu predelu pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo, ko ti izvajajo zaporedne motorične aktivnosti, in je v porastu, ko so na voljo zunanje spodbude in pozornostne strategije (Morris et al., 2001). Kljub motnjam gibanja, kot so hipokineza, akineza in diskineza, se pod določenimi pogoji bolniki s Parkinsonovo boleznijo lahko gibajo hitro in zelo blizu normalnim obsegom gibov (na primer lovljenje ţoge, beg pred nevarnostjo). Ko pa je preprost gib integriran v dolg in zapleten gib, tega izvajajo počasi in bistveno teţe. To lahko razloţimo s tem, da so primarna motorična skorja, moţgansko deblo in hrbtenjača glavni anatomski predeli, ki so vključeni v nadzor preprostih, balističnih ali refleksnih gibanj, bolj zapletene aktivnosti pa se uravnavajo prek cerebelarnega kroga in povratne zanke moţganska skorja bazalni gangliji moţganska skorja, ki sta pri Parkinsonovi bolezni prizadeta (Morris, 2000). Postavljajo se vprašanja, katere teţave lahko s fizioterapevtsko obravnavo izboljšamo, katere zahtevajo učenje nadomestnih strategij in katere se ne dajo odpraviti s fizioterapevtsko obravnavo. Odločitev je teţka zaradi napredujoče, degenerativne narave bolezni. Pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo je moteno motorično učenje oziroma je počasnejši celoten proces učenja. Teţave so pri načrtovanju zapletenih gibov, pa tudi pri izvrševanju dvojnega dela, zaradi nesposobnosti integriranja dveh motoričnih programov v istem času. Za bolnike s Parkinsonovo boleznijo je vadba motoričnega učenja v zgodnji fazi bolezni zelo učinkovita, v poznejši pa bistveno manj. 76

83 Martina Andoljšek, Učinki fizioterapevtske obravnave pri bolnikih s parkinsonizmom Takrat je priporočljiva uporaba nadomestnih strategij. Pri osebah s Parkinsonovo boleznijo se pojavljajo omejitve pri delovanju notranjih sproţilnih dejavnikov gibanja. Zunanje spodbude so namenjene facilitaciji gibanja z izkoriščanjem dodatnih cerebelarnih in kortikalnih delov moţganov. Ţal pa so zelo nepraktične za uporabo v vsakdanjem ţivljenju. Lahko se uporabljajo v bolj izoliranih okoljih, na primer doma in v bolnišnici, so pa neprimerne za uporabo v normalnem socialnem okolju. Poleg tega je uporaba zunanjih spodbud manj primerna za bolnike s kognitivnimi motnjami. Z vsemi testi za ocenjevanje ravnoteţja smo opazili tudi razlike pri vzdrţevanju ravnoteţja med stanjem izklopa in vklopa. Torej smo s tem tudi dokazali vpliv antiparkinsonskih zdravil na ravnoteţje, kar v nasprotju z razširjenim mnenjem v literaturi (Ţivin, 2001) vsaj delno podpira dopaminergično modulacijo ravnoteţnih mehanizmov. Z raziskavo smo dokazali pozitivne učinke fizioterapevtske obravnave na moteno ravnoteţje pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo. Za natančnejšo oceno bi seveda potrebovali večje število bolnikov s Parkinsonovo boleznijo, kontrolno skupino zdravih preiskovancev enake starosti in skupino bolnikov, ki bi bila brez fizioterapevtske obravnave; kaţe pa se tudi potreba po bolj veljavnih kliničnih ali instrumentalnih metodah za ocenjevanje ravnoteţja. SKLEP Z raziskavo smo potrdili učinkovitost fizioterapevtske obravnave na motnje ravnoteţja pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo. Rezultati so pokazali, da je bila specifična fizioterapevtska obravnava, ki je vključevala senzorične spodbude, učinkovitejša od programa običajne fizioterapije. Obe fizioterapevtski obravnavi sta imeli ugoden vpliv na motnje ravnoteţja. Zaradi boljše zmoţnosti učenja različnih strategij gibanja je, dokler še niso prisotne kognitivne motnje, priporočljiva čim zgodnejša napotitev bolnikov na fizioterapijo. Priporočamo običajno fizioterapevtsko obravnavo, ki naj bo kombinirana z izvajanjem pozornostnih in nadomestnih gibalnih strategij ter uporabo zunanjih spodbud. ZAHVALA Raziskava je bila narejena kot diplomsko delo na Visoki šoli za zdravstvo Univerze v Ljubljani pod mentorstvom prof. dr. Zvezdana Pirtoška. Meritve so potekale v okviru Ekstrapiramidnega centra Nevrološke klinike Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani, kjer je imela pri organizaciji in sprejemu bolnikov ključno vlogo Lidija Ocepek. LITERATURA Andrews K. Parkinson`s disease. V: Andrews K, ed. Rehabilitation of the older adult, Edward Arnold 1991; 16: Bartolić A. Močnostni spekter nihanja med mirno stojo pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo [Prešernova naloga]. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Chandler C, Jones D, Plant R. Rehabilitation and physiotherapy. V: Playfer JR, Hindle JV, eds. Parkinson`s disease in the older patient. London: Arnold, 2001: Gregorič M. Stabilometrija. V: Gregorič M, ed. Klinična nevrofiziologija in kineziologija v rehabilitaciji. 6. rehabilitacijski dan. Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo. 1996: Louise A, Collen C. Key issues in neurological physiotherapy. Oxford: Butterworth-Heinemann. 1990: Morris ME. Movement disorders in people with Parkinson`s disease: A model for physical therapy. Phys Ther 2000; 80: Morris ME, Huxham F, McGinley J, Dodd K, Iansek R. The biomechanics and motor control of gait in Parkinsons disease. Clinical Biomechanics 2001; 16: Morris ME, Matyas TA, Iansek R, Summers JJ. Temporal stability of gait in Parkinson`s disease, Phys Ther 1996; 7: Morris S, Morris ME, Iansek R. Reliability of measurements obtained with the Timed "Up& Go" Test in people with Parkinsons disease. Phys Ther 2001; 81:

84 Martina Andoljšek, Učinki fizioterapevtske obravnave pri bolnikih s parkinsonizmom Nieuwboer A, De Weerdt W, Dom R, Truyen M, Janssens L, Kamsma Y. The effect of a home physiotherapy programme for persons with Parkinson`s disease. Journal of Rehabilitation Medicine 2001; 33: O`Sullivan SB. Parkinson`s disease. V: O`Sullivan SB,Schmitz TJ. ed. Physical Rehabilitation: Assessment and Treatment.4 th ed.philadelphia: F.A.Davis Company, 2001: O`Sullivan SB. Assessment of motor function. V: O`Sullivan SB, Schmitz TJ.ed. Physical Rehabilitation: assessment and treatment. 4 th ed. Philadelphia: F.A.Davis Company, 2001: O`Shea S, Morris ME, Iansek R. Dual task interference during gait in people with Parkinson diesase: effects of motor versus cognitive secondary tasks. Phys Ther 2002; 82 (9): Overstall PW. Motor problems. V: Plyfer JR, Hindle JV, eds.parkinson`s disease in the older patients. London:Arnold, 2001: Plant R, Jones D, Thomson J, et al. Guidelines for physiotherapy practise in Parkinson`s disease. Newcastle: University of Northumbria, Dostopno na internetu: http: // online.unn.ac.uk/faculties/hswe/research/rehab/tehab.htm. Schenkman M, Russell BB. A model for multisystem evaluation treatment of individuals with Parkinson`s disease. Phys Ther 1989; 69 (11): Shumway-Cook A, Brauer S, Woollacott M. Predicting the probability for falls in community-dwelling older adults using the Timed Up & Go Test. Phys Ther 2000; 80: Ţivin M. Parkinsonova bolezen. V: Ribarič S, ur. Izbrana poglavja iz patološke fiziologije. 9. izdaja. Ljubljana: Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Wade DT. Parkinson`s disease and other movement disorders. In: Wade DT,ed. Measurement in Neurological rehabilitation.4th ed.oxford: Oxford University press, 1995:

85 Petra Durjava Lajevec, Urinska inkontinenca v nosečnosti Urinska inkontinenca v nosečnosti Petra Durjava Lajevec Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta, Ljubljana POVZETEK Namen raziskave je bil oceniti prevalenco urinske inkontinence (UI) v zadnji nosečnosti in ugotoviti moţne dejavnike tveganja. Prevalenca urinske inkontinence je bila 47,2 odstotka in na njen pojav so statistično pomembno vplivali naslednji dejavniki: število predhodnih porodov, število večkratnih nosečnosti, dednost, pogostost izvajanja treninga mišic medeničnega dna, starost in obiskovanje šole za starše. Vpliv indeksa telesne mase ni bil statistično pomemben. Pri prostovoljkah, pri katerih se je v druţini pojavila urinska inkontinenca, je 2,3-krat bolj verjetno, da se bo razvila urinska inkontinenca v nosečnosti. Z vsakim nadaljnjim porodom pa je verjetnost za njen nastanek 1,5-krat večja. IZHODIŠČA Raziskava je bila narejena v letu 2004 kot diplomsko delo, ki je bilo nagrajeno s Prešernovo nagrado študentom Visoke šole za zdravstvo. Mednarodno zdruţenje za kontinenco je definiralo urinsko inkontinenco kot navajanje kakršnega koli nehotenega uhajanja seča (Abrams et al., 2002). Nosečnost je čas anatomskih in funkcionalnih sprememb telesnih sistemov. Avtorji (Mellier et al., 1990; Viktrup et al., 1992; Burgio et al., 1996; Mørkved in Bø, 1999; MacLennan et al., 2000) so ugotovili od 28- do 60-odstotno prevalenco urinske inkontinence v nosečnosti. Povečevala se je glede na število porodov in leta. Simptomi stresne urinske inkontinence in urgentne urinske inkontinence so se pojavili kot normalna posledica nosečnosti in rojstva ter so postopno izginili v poporodnem obdobju (Viktrup et al., 1992). Porod spremeni elastičnost vezi in mišic medeničnega dna in tako posledično zmanjšuje nadzor nad zadrţevanjem seča. Številni avtorji, omenjeni v raziskavi, se strinjajo, da je dejavnikov tveganja za nastanek urinske inkontinence v nosečnosti veliko in da so med seboj soodvisni. Namen raziskave je bil ugotoviti prevalenco urinske inkontinence v nosečnosti in preučiti vpliv nekaterih dejavnikov tveganja. METODE V raziskavo so bile vključene 504 prostovoljke, ki so v obdobju od 8. decembra 2003 do 6. februarja 2004 rodile v Porodnišnici Ljubljana z vaginalnim porodom ali carskim rezom in so na podlagi svoje presoje o dobrem splošnem počutju ter pripravljenosti za sodelovanje pisno privolile v raziskavo in dovolile vpogled v porodni zapisnik. Merila izključitve so bila rojstvo mrtvorojenega otroka, apgar po 5 minutah manj kot 7, nerazumevanje slovenskega jezika in vsa hujša obolenja prostovoljk ali novorojenčkov. Prostovoljke so bile v povprečju stare 31 let (od 18 do 44 let) ± 4,72, visoke 166 cm (od 156 do 185 cm) ± 5,68, teţke 76 kg (od 55 do 145 kg) ± 12,25 in so imele ITM 27,46 (od 19,27 do 49,01) ± 4,24. Raziskavo je odobrila komisija za medicinsko etiko Ministrstva za zdravje. Podatki so bili dobljeni na podlagi strukturiranega vprašalnika in porodnega zapisnika. Vprašalnik je vseboval pet najpomembnejših vprašanj o pogostosti uhajanja seča, količini uhajanja, trajanju uhajanja, vrsti in stopni urinske inkontinence (Hunskaar et al., 2002) ter vprašanja o obveščenosti in izvajanju treninga mišic medeničnega dna, obiskovanju šole za starše in pojavljanju urinske inkontinence v druţini. Statistične metode so bile narejene s programskim 79

86 Deleţ prostovoljk (%) Petra Durjava Lajevec, Urinska inkontinenca v nosečnosti paketom SPSS za Windows Uporabljene so bile naslednje statistične metode: analiza variance, frekvenčna porazdelitev, kontingenčne tabele s testom linearne povezanosti, t-test za nekatere numerične spremenljivke in multivariatna logistična regresija za oceno neodvisnega vpliva dejavnikov tveganja. Stopnja statistične značilnosti za vse rezultate je bila določena na p < 0,05. REZULTATI Za ugotovitev prevalence različnih vrst urinske inkontinence smo prostovoljke razporedili glede na vprašanja, na katera so odgovorile pritrdilno. Ker je bila razdelitev narejena le na podlagi vprašalnika, brez urodinamskih preiskav, ni mogoče z gotovostjo trditi, da je imela prostovoljka tisto vrsto urinske inkontinence, kot smo sklepali na podlagi odgovorov. Stresno urinsko inkontinenco v nosečnosti je imelo 117 prostovoljk (49,2 %), urgentno urinsko inkontinenco je imelo 16 prostovoljk (6,7 %) in mešano urinsko inkontinenco je imelo 92 prostovoljk (38,7 %) (tabela 1). Tabela 1: Prevalenca UI v zadnji nosečnosti glede na število prostovoljk (N) in delež (%) znotraj skupin, ki jih določa število porodov (številka v oklepaju). Da UI je prisotna Skupine N % Prvorodnice (1) N= ,6 Mnogorodnice (2) N= ,4 Mnogorodnice (3) N= ,6 Mnogorodnice (4) N= ,2 Skupaj ,22 100% 80% 60,8 48,6 41,4 34,8 60% 40% 20% 39,2 51,4 58,6 65,2 Ne Da 0% Število porodov Slika 1: Vpliv števila porodov na pojav UI v zadnji nosečnosti Prostovoljke, ki so rodile večkrat, so v večjem deleţu poročale o navzočnosti simptomov urinske inkontinence v nosečnosti, kot tiste, ki so rodile enkrat p (Fisherjev natančni test) = 0,003; p (χ²) < 0,001; (95-odstotni interval zaupanja za razmerje obetov, 653: 0,442 0,965) (slika 1). 80

87 Število prostovoljk (%) Število prostovoljk (%) Petra Durjava Lajevec, Urinska inkontinenca v nosečnosti 100% 80% 57,7 55,8 45,7 43,3 60% Ne 40% Da 20% 42,3 44,2 54,3 56,7 0% Število nosečnosti Slika 2: Povezava med UI v zadnji nosečnosti in večkratno nosečnostjo Prostovoljke, ki so bile večkrat noseče, so v zadnji nosečnosti v večjem deleţu poročale o pojavu urinske inkontinence, kot tiste, ki so bile noseče le enkrat p (Fisherjev natančni test) = 0,084; p (χ²) = 0,016; (95-odstotni interval zaupanja za razmerje obetov 1,13: 0,853 1,495) (slika 2). 100% 22,2 80% 38,1 60,2 60% Ne 40% 61,9 77,8 Da 20% 39,8 0% Da Ne Ne vem Pojavljanje uhajanja seča v druţini Slika 3: Povezava med UI v zadnji nosečnosti in dednostjo Prostovoljke, ki so odgovorile, da se je uhajanje seča pojavilo v njihovi druţini, so v večjem deleţu poročale o prisotnosti simptomov urinske inkontinence v zadnji nosečnosti kot tiste, pri katerih se v druţini ni pojavilo p (Fisherjev natančni test) < 0,001; p (χ²)= 0,016 (slika 3). 81

88 Število prostovoljk (%) Petra Durjava Lajevec, Urinska inkontinenca v nosečnosti 100% 80% 60% 46,6 43,8 54,8 62,5 40% 20% 53,4 56,3 45,2 37,5 Ne Da 0% Občasno 1x/teden Večkrat/teden Vsak dan Pogostost TMMD Slika 4: Povezava med UI v zadnji nosečnosti in pogostostjo izvajanja treninga mišic medeničnega dna (TMMD) Prostovoljke, ki so pogosteje izvajale trening mišic medeničnega dna, so v manjšem deleţu poročale o simptomih urinske inkontinence v zadnji nosečnosti kot tiste, ki so ga izvajale redkeje p (Fisherjev natančni test) = 0,023; p (χ²)= 0,023 (slika 4). Slika 5: Povezava med UI v zadnji nosečnosti in starostjo Prostovoljke, ki so odgovorile, da jim v nosečnosti seč ni uhajal, so bile v povprečju stare 31 let, kar je za eno leto manj od tistih, ki jim je (p (t-test) = 0,31) (slika 5). 82

89 Število prostovoljk (%) Petra Durjava Lajevec, Urinska inkontinenca v nosečnosti Slika 6: Povezava med UI v zadnji nosečnosti in ITM Indeks telesne mase ne vpliva statistično pomembno na pojav urinske inkontinence v zadnji nosečnosti p (t-test) = 0,538 (slika 7). 100% 80% 58,3 41,7 60% Ne Da 40% 20% 43,9 56,1 0% Da Ne Obiskovanje šole za starše Slika 7: Povezava med UI v zadnji nosečnosti in obiskovanjem šole za starše Prostovoljke, ki so obiskovale šolo za starše, so v manjšem deleţu poročale o simptomih urinske inkontinence v zadnji nosečnosti p (Fisherjev natančni test) = 0,012, p (χ²)= 0,012 (95-odstotni interval zaupanja za razmerje obetov 0,767: 0,450 1,308) (slika 7). 83

90 Petra Durjava Lajevec, Urinska inkontinenca v nosečnosti Tabela 2: Vpliv neodvisnih dejavnikov tveganja v multivariantni logistični regresiji, kjer p-vrednost < 0,05 določa statistično značilnost in razmerje obetov (RO) znotraj 95-odstotnega intervala zaupanja (IZ) p-vrednost RO 95,0 % IZ spodnji zgornji UI v druţini: da < 0,001 UI v druţini: ne < 0,001 2,324 1,463 3,690 UI v dr.: ne vem 0,312 0,533 0,157 1,806 Zap.nosečnost 0,396 1,129 0,853 1,495 Zap. porod 0,032 1,500 1,000 2,300 Šola za starše 0,331 0,767 0,450 1,308 ITM 0,632 1,012 0,963 1,064 Izobrazba 0,333 1,240 0,802 1,915 Kot neodvisna dejavnika tveganja za pojav urinske inkontinence v nosečnosti sta se pokazala le druţinska obremenjenost in število predhodnih porodov. Pri prostovoljkah, pri katerih se je v druţini pojavila urinska inkontinenca, so obeti za nastanek urinske inkontinence več kot 2,3-krat večji. Z vsakim nadaljnim porodom so obeti za nastanek urinske inkontinence 1,5-krat večji (tabela 2). RAZPRAVA Po navedbah Wijma et al. (2001) je skladnost subjektivne ocene in objektivnih meritev 57,1- odstotna. V zadnji nosečnosti je seč uhajal 238 (47,2 odstotka) prostovoljkam. Do podobnih ugotovitev so prišli avtorji (Burgio et al., 1996; Mørkved in Bø, 1999 in MacLennan et al., 2000), ki so ugotovili, da je bila prevalenca urinske inkontinence v nosečnosti med 35 in 58 odstotki. Analiza rezultatov je pokazala, da je prevalenca stresne urinske inkontinence v nosečnosti blizu 50 odstotkom, kar ustreza vrednostim med 9 in 68 odstotki teh avtorjev: Viktrup et al. (1992); Meyer et al. (1998) in Mason et al. (1999). Ugotovili smo, da je bila prevalenca urgentne urinske inkontinence v nosečnosti manj kot 15-odstotna, kar navajajo Viktrup et al. (1992). Rezultati opravljene raziskave kaţejo, da mnogorodnost statistično pomembno vpliva na pojav urinske inkontinence v nosečnosti, in so primerljivi z rezultati raziskav, ki so jih naredili Burgio et al. (1996) ter Samuelsson et al. (2000). Večkratna nosečnost kot neodvisni dejavnik tveganja ne vpliva statistično pomembno na pojav urinske inkontinence v nosečnosti, kar so potrdili tudi Tetzschner et al. (1997). Nasprotno pa so Burgio et al. (1996) in Faúndes et al. (2001) potrdili vpliv nosečnosti na pojav urinske inkontinence. Ker se vse nosečnosti ne končajo s porodom, je trajanje nosečnosti pomemben podatek, saj je vpliv pozne nosečnosti na telo večji od vpliva zgodnje. Druţinska obremenjenost za pojav urinske inkontinence kot neodvisni dejavnik tveganja statistično pomembno vpliva na pojav urinske inkontinence v nosečnosti, kar sta potrdila tudi Iosif in Ingemarsson (1982) in Burgio et al. (1996). Prostovoljke, ki so izvajale trening mišic medeničnega dna večkrat na teden ali pogosteje, so imele v manjšem številu prisotne simptome urinske inkontinence kot tiste, ki so ga izvajale redkeje. Podobno so Mason et al. (2001) na podlagi podatkov iz vprašalnika zaključili, da so imele ţenske, ki so izvajale trening mišic medeničnega dna vsak dan ali večkrat na teden, manj simptomov stresne urinske inkontinence. Starost statistično pomembno vpliva na pojav urinske inkontinence v nosečnosti, kar zasledimo tudi v drugih raziskavah, vendar urinska inkontinenca ni del naravnega procesa staranja. Do enakih ugotovitev so prišli Burgio et al. (1996) in Foldspang et al. (1992). Rezultati naše raziskave kaţejo, da ITM pri prvorodnicah in mnogorodnicah na pojav urinske inkontinence v nosečnosti ne vpliva statistično pomembno. Nasprotno pa so Moller et al. (2000) ugotovili, da je debelost (ITM > 30) dokazan dejavnik tveganja za nastanek urinske inkontinence. Naše rezultate si lahko razlagamo z dejstvom, da je bil verjetno deleţ ţensk z ITM > 30 premajhen (27,6 %). Obiskovanje šole za starše statistično pomembno vpliva na pojav urinske inkontinence v zadnji nosečnosti. Burgio et al. 84

91 Petra Durjava Lajevec, Urinska inkontinenca v nosečnosti (1996) so nasprotno ugotovili, da so ţenske, ki so obiskovale šolo za starše, imele v večjem številu prisotno urinsko inkontinenco, kot tiste, ki je niso. SKLEP V zadnji nosečnosti je vsaki drugi prostovoljki uhajal seč, od tega jih je največ imelo stresno urinsko inkontinenco. Število porodov in nosečnosti, dednost, pogostost treninga mišic medeničnega dna, starost in obiskovanje šole za starše so statistično pomembno vplivali na pojav urinske inkontinence v nosečnosti, medtem ko ITM ni. Kot statistično pomembna neodvisna dejavnika tveganja za pojav urinske inkontinence sta se pokazala le dednost in število predhodnih porodov. Za boljšo objektivizacijo takšne raziskave bi bilo priporočljivo poleg vprašalnika vključiti še enourni test z vloţkom in tiste urodinamske meritve, ki se jih lahko opravlja v nosečnosti. ZAHVALA Raziskava je bila narejena kot diplomsko delo na Visoki šoli za zdravstvo Univerze v Ljubljani pod mentorstvom doc. dr. Adolfa Lukanoviča in somentorstvom viš. pred. mag. Darije Šćepanović. Raziskava je potekala v Porodnišnici Ljubljana Klinični oddelek za perinatologijo. LITERATURA Abrams P, Cardozo L, Magnus F in sod. The standardisation od terminology of lower urinary tract function: Report from the standardisation sub-committee of the international continence society. Neurourol Urodyn 2002; (21): Burgio KL, Locher JL, Zyczynski H, Hardin JM, Singh K.Urinary incontinence during pregnancy in a racially mixed sample: characteristics and predisposing factors. Int Urogynecol J 1996; (7): Faúndes A, Guarisi T, Pinto-Neto AM. The risk of urinary incontinence of parous women who delivered only by cesarean section. Int J Gynaecol Obstet 2001; (72): Foldspang A, Mommsen S, Lam GW, Elving L. Parity as a correlate of adult female urinary incontinence prevalence. J Epidemiol Community Health 1992; (46): Iosif S, Ingemarsson. I. Prevalence of stress incontinence among women delivered by elective cesarian section. Int J Gynaecol Obstet 1982; (20): MacLennan AH, Taylor AW, Wilson DH, Wilson D. The prevalence of pelvic floor disorders and their relationships to gender, age, parity and mode of deliver. Br J Obstet Gynaecol 2000; (107): Mason L, Glenn S, Walton I, Appleton C. The prevalence of stress incontinence during pregnancy and following delivery. Midwifery 1999; (15): Mason L, Glenn S, Walton I, Huges C. The Relationship between ante-natal pelvic floor muscle exercise and post-partum stress incontinence. Phyisiotherapy 2001a; (87): Mellier G, Delille MA. Urinary disorders during pregnancy and post-partum. Rev Fr Gynecol Obstet 1990; (85): Meyer S, Bachelard O, DeGrandi P. Do bladder neck mobility and urethral sphincter function differ during pregnancy compared with during the non-pregnant state. Int Urogynecol J 1998; (9): Moller LA, Lose G, Jorgensen T. The prevalence and bothersomenes of lower urinary tract symptoms in women years of age. Acta Obstat Gynecol Scand 2000; (79): Mørkved S, Bø K. Prevalence of urinary incontinence during pregnancy and postpartum. Int Urogynecol J 1999; (10): Samuelsson E, Victor A, Svardsudd K. Determinants of urinary incontinence in a population of young and middle-aged women. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; (79): Tetzschner T, Sørensen M, Lose G, Christiansen J. Pudendal nerve function during pregnancy and after delivery. Int Urogynecol J 1997; (8): Viktrup L, Lose G, Rolff M, Barfoed K. The symptoms of stress incontinence caused by pregnancy or delivery in primaparas. Obstet Gynecol 1992; (79): 6: Wijma J, Weis Potters AE, de Wolf BTHM, Tinga DJ, Aarnoudse JG. Anatomical and functional changes in the lower urinary tract during pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 2001; (108):

92 Marija Pevec Bregar, Šola zdrave prehrane in zdravega načina ţivljenja Vpliv Šole zdrave prehrane in zdravega načina življenja na telesno pripravljenost otrok z debelostjo Marija Pevec Bregar Fizioterapija Mediko d.o.o., Višnja Gora POVZETEK Namen raziskave je bil ugotoviti vpliv Šole zdrave prehrane in zdravega načina ţivljenja (ŠZPNŢ) na telesno pripravljenost otrok z debelostjo. Sodelovalo je 20 otrok z debelostjo, ki so bili vključeni v Šolo. Pri otrocih smo ocenili različne parametre telesne pripravljenosti in njihovega odnosa do gibanja pred vključitvijo v program, po končanem tritedenskem programu in po treh mesecih bivanja v domačem okolju. S programom se je izboljšala telesna pripravljenost otrok. Začeli so se več in bolj redno gibati. Rezultati so podobni kot pri primerljivih tujih raziskavah. IZHODIŠČA Raziskava je bila narejena v študijskem letu 2005 kot diplomsko delo, ki je bilo nagrajeno s Prešernovo nagrado študentom Visoke šole za zdravstvo. Debelost je kronična presnovna bolezen, za katero je značilno čezmerno kopičenje maščobe v telesu. Je posledica medsebojnega vpliva genetskih dejavnikov in načina ţivljenja s pretiranim uţivanjem hrane ter nezadostno telesno dejavnostjo, kar privede do dolgotrajnega pozitivnega energetskega neravnovesja (Keber, 1999 cit. po National Research Council, 1989). Debelost je povezana z večjo obolevnostjo in slabšo kakovostjo ţivljenja (Keber, 1999). Prevalenca debelosti odraslih in otrok po vsem svetu zelo narašča (Bratanič, 2000). V Sloveniji bi bilo treba narediti raziskavo o stanju prehranjenosti otrok na nacionalni ravni. Med vsemi pristopi zdravljenja debelosti je pri otrocih in mladostnikih najbolj učinkovit multidisciplinarni pristop, ki zdruţuje dieto, vzgojo o zdravi prehrani, redno telesno dejavnost in vedenjsko-kognitivno obravnavo. Dolgoročno uspešnost obravnave povečujeta tudi motiviranost in sodelovanje druţine ter širše skupnosti (Battelino, 2000). Na povečanje telesnih dejavnosti pri debelih otrocih lahko vplivamo na več načinov (Bigec in Seme Ciglenečki, 1999; Epstein in sod., 1998): zmanjšamo količino sedečih dejavnosti; telesno dejavnost vključimo v vsakodnevno ţivljenje; postopno dodajamo redne, otrokom primerne telesne dejavnosti. Še vedno ni popolnoma dorečeno, katere oblike telesnih dejavnosti so najbolj primerne za otroke z debelostjo, koliko in kako intenzivno naj bi vadili, da bi bila vadba varna in učinkovita (Sothern, 2001). Raziskovalci iz Louisiana State University Health Sciences Center in Pennington Research Center so ocenili integriran program za zdravljenje debelosti pri otrocih. Program je vseboval tudi strukturiran učni in vadbeni protokol postopnega uvajanja telesne dejavnosti, ki so ga poimenovali Moderate Intensity Progressive Exercise Program MPEP (Sothern, 2001). Otroke so razdelili v tri skupine po stopnji debelosti, ki so jo opredelili z odstotkom relativne telesne mase (% RTM) in z indeksom telesne mase (ITM). Za vsako skupino otrok so sestavili primeren program, ki je vseboval priporočila o vrsti aerobnih telesnih dejavnosti, ki naj bi jih otroci izvajali glede na stopnjo debelosti. V Centru za zdravljenje bolezni otrok v Šentvidu pri Stični poteka multidisciplinarni program zdravljenja debelosti pri otrocih in mladostnikih, imenovan Šola zdrave prehrane in zdravega načina ţivljenja, ki vključuje tudi program telesnih dejavnosti (Gantar, 2003; Koporec, 2000; 86

93 Marija Pevec Bregar, Šola zdrave prehrane in zdravega načina ţivljenja Lušina, 2003). Namen raziskave je bil ugotoviti vpliv Šole na telesno pripravljenost otrok z debelostjo. METODE V raziskavi je sodelovalo 20 otrok z debelostjo, starih od 13 do 15 let, ki so prišli na zdravljenje v Center za zdravljenje bolezni otrok z diagnozo debelost zaradi preseţka kalorij, brez pridruţene patologije. Otroci so bili vključeni v Šolo zdrave prehrane in zdravega načina ţivljenja. Pred meritvami smo vse otroke in starše seznanili z namenom ter potekom raziskave, starši otrok so podpisali izjavo o zavestni ter svobodni privolitvi sodelovanja v raziskavi. Komisija Republike Slovenije za medicinsko etiko je dala soglasje za izvedbo raziskave. Pred začetkom šole, po tritedenskem programu in po treh mesecih na kontrolnem pregledu so bili pri otrocih ocenjeni naslednji parametri: sestava telesa z meritvami dveh koţnih gub s kaliperjem. Te meritve smo uporabili za izračun deleţa maščobe (%) in nemaščobne komponente telesa (kg) po Slaughterjevi formuli (Heyward in Stolarczyk, 1996); aerobna zmogljivost s submaksimalnim stopenjskim testom stopanja, kjer je otrok stopal na stopničko, visoko 16 cm, z metronomom določeno frekvenco stopanja, pri treh stopnjah obremenitve. Na koncu vsake stopnje smo z merilnikom izmerili frekvenco srčnega utripa, ki je bila osnova za izračun maksimalne porabe kisika (ml/kg/min) po posebni formuli (Howley in Don Franks, 2003); mišična vzdržljivost trebušnih mišic s testom dviganja trupa, pri katerem je bil rezultat število dvigov trupa, ki jih je otrok zmogel narediti brez premora, in vzdrţljivost mišic zgornjega dela telesa s testom prilagojenih sklekov, pri čemer smo ugotavljali število sklekov, ki jih je otrok zmogel narediti brez odmora (ACSM, 2000). Pred začetkom programa in na kontrolnem pregledu je bil uporabljen tudi vprašalnik o telesni dejavnosti, ki je bil sestavljen iz dveh delov. V prvem delu smo otroka natančno povprašali o povprečnem času (v urah na teden), ki ga je namenil različnim telesnim dejavnostim v domačem okolju, in o količini časa (v urah na dan), ki ga je zapolnil s sedečimi dejavnostmi po rednem pouku. Ta del vprašalnika nam je omogočil tudi izračun porabe energije pri telesnih dejavnostih (MET) na teden (Kemper, 1995). Drugi del vprašalnika smo sestavili sami na podlagi svojih izkušenj pri delu z otroki, ker smo ţeleli dobiti nekaj podatkov o odnosu do gibanja pri otrocih z debelostjo. V tem delu vprašalnika so otroci najprej napisali tri telesne dejavnosti, ki so jih radi izvajali, nato pa še tri, ki so jih najmanj radi izvajali. Pri naslednji točki so otroci rangirali naštete ugodne učinke rednega gibanja tako, da so upoštevali svoje dojemanje pomena posameznega dejavnika. Pri zadnji točki vprašalnika so otroci lahko obkroţili ali navedli vzroke, zaradi katerih so se gibali manj kot njihovi vrstniki. Za statistično obdelavo podatkov smo uporabili programski paket SPSS za Windows, različica Pri nominalnih podatkih smo postavljeno hipotezo preverjali s testom 2. Pri analizi številčnih podatkov, v kateri smo imeli tri skupine podatkov (pred, po Šoli in po petnajstih tednih zdravljenja), smo za analizo uporabili enofaktorsko analizo variance. Če smo ugotovili statistično značilne razlike (p 0,05), smo za ugotavljanje razlik med pari povprečij uporabili»post hoc«test po Bonferroniju (p 0,05). Pri analizi številčnih spremenljivk, v kateri smo testirali razliko med dvema obdobjema (začetno in po petnajstih tednih zdravljenja), smo uporabili Studentov t-test (p 0,05). 87

94 % telesne maščobe Marija Pevec Bregar, Šola zdrave prehrane in zdravega načina ţivljenja REZULTATI Deleţ telesne maščobe v treh obdobjih merjenja je prikazan na grafu 1. ANOVA je pokazala statistično pomembno razliko med meritvami (p < 0,05). Test po Bonferroniju je dokazal statistično pomembne razlike med prvo in drugo meritvijo (p < 0,001), med drugo in tretjo meritvijo (p < 0,001) in med prvo in tretjo meritvijo (p < 0,001) p<0.05 p<0,05 p<0, Meritve Graf 1: Povprečne vrednosti odstotka telesne maščobe s standardnim odklonom v treh zaporednih meritvah s prikazom statistično pomembnih razlik Nemaščobna komponenta je znašala na začetku obravnave v povprečju 50,7 (SO = 5,6) kg, pri drugi meritvi se je zmanjšala na 48,1 (SO = 5,4), pri tretji meritvi pa se je spet pribliţala začetni vrednosti in je znašala 50,5 (SO = 5,2) kg. ANOVA ni pokazala statistično značilne razlike med tremi obdobji obravnave. Povprečna vrednost maksimalne porabe kisika je pri prvi meritvi znašala 33,4 (SO = 6,4) ml/kg/min, pri drugi meritvi se je povečala na 36,9 (SO = 6,6) ml/kg/min, pri tretji meritvi pa se je še nekoliko povečala in je znašala 38,5 (SO = 8,1) ml/kg/min. ANOVA ni pokazala statistično pomembne razlike, rezultat je bil na meji statistične značilnosti (p = 0,071). Povprečno število dvigov trupa je bilo pri prvi meritvi 36 (SO = 19) dvigov, pri drugi meritvi se je rezultat izboljšal na 52 (SO = 19) dvigov, pri tretji meritvi pa je bil 53 (SO = 21) dvigov trupa. ANOVA je pokazala statistično značilno razliko med tremi obdobji (p < 0,05). Test po Bonferroniju je pokazal razliko med prvo in drugo (p < 0,001) in med prvo in tretjo meritvijo (p < 0,001), rezultat med drugo in tretjo meritvijo pa ni pokazal razlik. Povprečno število sklekov, ki so jih otroci izvedli, je bilo pri prvi meritvi 7 (SO = 6) sklekov, pri drugi meritvi je znašalo 15 (SO = 10) sklekov, pri tretji meritvi pa 17 (SO = 9) ponovitev. ANOVA je pokazala statistično pomembno razliko med tremi obdobji. Test po Bonferroniju je opredelil statistično pomembno razliko med prvo in drugo meritvijo (p < 0,001) ter med prvo in tretjo meritvijo (p < 0,001), ne pa med drugo in tretjo meritvijo. Analiza vprašalnika nam je ponudila veliko uporabnih podatkov o gibalnih navadah otrok z debelostjo in o njihovem odnosu do gibanja. Povprečen čas, ki so ga otroci namenili raznovrstnim telesnim dejavnostim, je ob sprejemu znašal 10,3 (SO = 3,5) ur na teden, na kontrolnem pregledu pa je znašal 13,1 (SO = 4,1) ur na teden. Studentov test t je pokazal statistično pomembno razliko med obema obdobjema (p < 0,05). Povprečna poraba energije za različne telesne dejavnosti, izraţena v MET-ih, je pri prvi meritvi znašala 4131,5 (SO = 1474,2) MET-ov na teden, pri drugi meritvi pa se je povečala na 5431,9 (SO = 1787,1) MET-ov na teden. S Studentovim testom t smo dokazali statistično značilno razliko med obema meritvama (p < 0,05). 88

95 Število odgovorov (v %) Marija Pevec Bregar, Šola zdrave prehrane in zdravega načina ţivljenja Dnevni čas v urah, ki so ga otroci porabili za sedeče dejavnosti po šoli, je pri prvi meritvi v povprečju znašal 4,6 (SO = 1,0), pri drugi meritvi pa 3,5 (SO = 1,4) ur. Studentov test je pokazal statistično pomembno razliko med meritvama (p = 0,001). Kolesarjenje, rolanje in nogomet so dejavnosti, ki so se izkazale za najbolj priljubljene pri prvem izpolnjevanju vprašalnika. Pri drugem izpolnjevanju vprašalnika je bilo kolesarjenje še bolj zanesljivo na prvem mestu. Test 2 ni pokazal statistično pomembne razlike med odgovori pri prvem izpolnjevanju in med odgovori pri drugem izpolnjevanju vprašalnika. Pri prvem in drugem odgovarjanju so otroci navedli tek kot najbolj nepriljubljeno športno dejavnost, nepriljubljene pa so bile tudi gimnastika, košarka, nogomet in atletika. Test 2 ni pokazal statistično pomembne razlike med dvema obdobjema. Ko so rangirali ugodne učinke gibanja, so otroci obakrat dodelili največji pomen ugodnemu vplivu gibanja na zdravje in dobro počutje, predvsem pa jim je postalo pomembno zaradi uravnavanja telesne teţe. V grafu 2 so prikazani vzroki, zaradi katerih se debeli otroci gibajo manj kot njihovi vrstniki. Spremembe v času obravnave otrok so bile statistično značilne (p < 0,05) Številka odgovora Graf 2: Vzroki, zaradi katerih se debeli otroci gibajo manj kot vrstniki, ki so bili navedeni pred vključitvijo v program zdravljenja debelosti in po 15 tednih zdravljenja (1, gibam se toliko kot vrstniki; 2, pri gibanju se preveč utrudim; 3, nisem tako zmogljiv in spreten kot vrstniki; 4, ne zmorem doseči discipline za redno gibanje; 5, aktivnosti, ki so mi na voljo, mi ne odgovarjajo; 6, ne maram, da drugi vidijo moje telo v gibanju; 7, drugo). prvič drugič RAZPRAVA Z našo raziskavo smo poskušali ugotoviti, koliko je prišlo do telesnih sprememb po zdravljenju debelosti, ki je vključevalo tudi program rednih telesnih dejavnosti. Prav tako smo ţeleli ugotoviti, kolikšna je bila kratkoročna uspešnost zdravljenja in koliko so otroci spremenili svoje gibalne navade oziroma odnos do gibanja. Zniţanje deleţa telesne maščobe je bilo statistično pomembno med vsemi tremi meritvami, telesna maščoba se je v 15 tednih zdravljenja v povprečju zniţala za 5,5 % telesne teţe. V ameriški raziskavi z MPEP se je telesna maščoba, ki so jo tudi izračunali na podlagi merjenja koţnih gub, povprečno zniţala za 7,3 % v 10 tednih (Sothern, 2001). Ker je doktrina zdravljenja debelosti v 89

96 Marija Pevec Bregar, Šola zdrave prehrane in zdravega načina ţivljenja Centru za zdravljenje bolezni otrok počasno zniţevanje telesne teţe in predvsem navajanje na zdrav način ţivljenja in prehranjevanja, je razumljivo, da je bilo zniţanje deleţa telesne maščobe manjše kot v ameriški raziskavi. Nemaščobna komponenta, ki vključuje mišično maso, je bila po 15 tednih enaka kot na začetku zdravljenja. Rezultat naše raziskave je pokazal, da nam je s telesno dejavnostjo uspelo ohraniti mišično maso. V programu zdravljenja debelosti z MPEP jim je v desetih tednih uspelo povečati nemaščobno komponento telesa za pribliţno 1 kg, ker so v svoj program vključili tudi natančno odmerjeno vadbo proti uporu (Sothern, 2001). Maksimalna poraba kisika (VO 2max ), ki je mera za aerobno zmogljivost organizma, se je skupno povečala za 5,1 ml/kg/min v 15 tednih. Ameriška raziskava je pokazala, da se je VO 2max pri zdravljenju debelosti z MPEP v 10 tednih povečala za 3,3 ml/kg/min, kar je nekoliko manj, kot so pokazali naši rezultati. Ameriški otroci so imeli precej niţjo začetno povprečno vrednost VO 2max v primerjavi z našimi, in sicer le 19,2 ml/kg/min, naši pa so imeli povprečno začetno vrednost 33,4 ml/kg/ min. Iz tega bi lahko sklepali, da so naši otroci v primerjavi z ameriškimi bolj telesno dejavni. Število dvigov trupa, s katerimi smo merili vzdrţljivost trebušnih mišic, se je med obravnavo statistično pomembno povečalo zaradi vadbe moči in vzdrţljivosti trebušnih mišic. Ţe na začetku so otroci dosegli dober rezultat, saj so v povprečju zmogli 36 dvigov. Ameriški normativi za to starost štejejo za odličen rezultat 39 dvigov (Howley in Don Francs, 2003). Rezultat so med zdravljenjem še izboljšali in po 15 tednih dosegli raven 53 dvigov. Število sklekov, ki merijo vzdrţljivost mišic zgornjega dela telesa, je bilo na začetku zdravljenja zelo majhno, v povprečju le 7 sklekov. Med zdravljenjem se je statistično pomembno povečalo na vrednost 17 sklekov po 15 tednih. Tako smo se pribliţali ameriškim normativom, ki imajo 20 sklekov za povprečen rezultat za to starost (Howley in Don Francs, 2003). Treba pa je upoštevati, da debeli otroci zaradi svoje teţe premagujejo večje breme pri izvajanju sklekov. Vprašalniki, ki vrednotijo količino gibanja in porabo energije pri gibanju, ne ponujajo zelo natančne ocene gibanja. Otroci namreč teţko dosledno prikličejo v spomin vse telesne dejavnosti, količino gibanja pa je tudi teţko prevesti v količino porabljene energije. Kljub temu se vprašalniki veliko uporabljajo (Goran, 1998). Raziskave ugotavljajo, da so vrednosti količine gibanja in porabe energije pri gibanju, ki jih dobimo z vprašalniki, po navadi višje od tistih, ki jih dobimo z objektivnim merjenjem (Sallis in sod., 2000). Rezultati našega vprašalnika so pokazali, da se je količina časa, ki so ga otroci v povprečju namenili telesni dejavnosti na teden, statistično pomembno povečala tako, da so se po obravnavi otroci povprečno gibali skoraj dve uri na dan. Priporočila, ki jih navajajo v literaturi, predlagajo, da naj bi imeli otroci najmanj od 30 do 60 minut zmerne do teţje dejavnosti na dan, da lahko govorimo o ugodnih učinkih na zdravje. Lahko pa se gibajo tudi nekaj ur na dan (Sallis in sod., 2000). Poraba energije se je statistično pomembno povečala, deloma na račun povečanja časa, ki so ga otroci namenili telesni dejavnosti, deloma pa na račun nekoliko povečane povprečne intenzivnosti vadbe. Dnevni čas, ki so ga otroci porabili za sedeče dejavnosti (vprašalnik je vključeval vse sedeče dejavnosti po šoli, tudi domače naloge in učenje), se je zmanjšal za dobro uro na dan. Ker manj sedečih dejavnosti lahko pomeni več telesnih dejavnosti (Epstein in sod., 1997; Epstein in sod., 2000), je tako zmanjšanje pomemben doprinos k boljšemu uspehu pri obvladovanju debelosti. Z vprašalnikom smo dobili podatke o telesnih dejavnostih, ki jih otroci najraje izvajajo, in o telesnih dejavnostih, ki jih ne marajo. Kolesarjenje je bilo na prvem mestu priljubljenih športov v obeh obdobjih ocenjevanja. Iz tega bi lahko sklepali, da otroci spontano izberejo debelosti primerno telesno dejavnost, ker je kolesarjenje dejavnost v razbremenitvi. Med zanesljivo najbolj nepriljubljenimi telesnimi dejavnostmi je bil tek, rezultat je bil podoben pri obeh meritvah. Vzroke za tak rezultat lahko poiščemo v dejstvih, da tek pomeni za debele otroke velik napor, saj ti otroci niso tako dobro telesno pripravljeni. Poleg tega morajo premagovati dodaten telesni napor zaradi svoje teţe, pri teku pa so zelo obremenjeni tudi njihovi 90

97 Marija Pevec Bregar, Šola zdrave prehrane in zdravega načina ţivljenja sklepi. S tekom se otroci največkrat srečujejo pri šolskih testiranjih in tekmovanjih, v katerih so zaradi svojih slabših zmogljivosti še dodatno stigmatizirani. Ko so otroci rangirali pomen ugodnih učinkov gibanja, so pripisali največji pomen ugodnemu vplivu gibanja na zdravje v obeh obdobjih merjenja. Zaključimo lahko, da je otroke smiselno ozaveščati o ugodnih vplivih gibanja na zdravje in tako posredno vplivati na povečanje gibanja. Tudi Kohl in Hobbs (1998) sta ugotovila, da znanje vpliva na razvoj gibalnih navad pri otrocih. Drugo mesto so otroci dodelili vplivu gibanja na dobro počutje. Dobro počutje da otrokom takojšnjo pozitivno izkušnjo, povezano z gibanjem. Treba pa je biti pazljiv pri izbiri dejavnosti, saj naj bi bile otrokom všeč in naj ne bi bile prenaporne. Ko so otroci navajali vzroke, zaradi katerih se gibajo manj kot vrstniki, se je pri obeh meritvah izkazalo, da ne zmorejo doseči discipline, ki je potrebna za redno gibanje. Psihodinamika nastanka debelosti se lahko začne v zgodnjem otroštvu, ko starši, ki ne prepoznavajo otrokovih pravih potreb, njegov jok potolaţijo s hrano. Tak način zadovoljevanja otroka je za starše manj naporen. Posledica tega je, da otrok ne razvije ustreznih strategij za reševanje stisk, temveč se zateče k hrani (Ţemva, 2000). Te ugotovitve bi lahko prenesli tudi na razvoj vztrajnosti in samodiscipline pri gibanju. Ker je otrok navajen laţjega načina spoprijemanja z zahtevami iz okolja, je trud, ki je potreben za redno gibanje, zanj teţava. Po 15 tednih zdravljenja so vidne pozitivne spremembe, in sicer se je povečalo število otrok, ki so se začeli gibati toliko kot vrstniki, in nekoliko so se zmanjšale teţave s samodisciplino. SKLEP Debelost otrok in odraslih je velika teţava sodobnega sveta, zato je zdravljenje nujna intervencija, ki lahko izboljša kakovost ţivljenja in zaščiti ogroţene skupine pred posledicami debelosti. Center za zdravljenje bolezni otrok je ena redkih ustanov v Sloveniji, ki se ukvarja z zdravljenjem debelosti pri otrocih in mladostnikih. S to raziskavo smo dokazali, da smo z zdravljenjem izboljšali telesno pripravljenost otrok in vplivali na njihov odnos do gibanja. Poudarili bi še, da je delo z druţino zelo pomemben sestavni del zdravljenja, saj je druţina prva, ki bo dajala otroku podporo in primerno okolje za spremembe. Pri uspešnem boju z debelostjo mora sodelovati celotna druţba. ZAHVALA Raziskava je bila narejena kot diplomsko delo na Visoki šoli za zdravstvo Univerze v Ljubljani pod mentorstvom viš. pred. mag. Miroljuba Jakovljevića in somentorstvom Magdalene Urbančič. Meritve so potekale v Centru za zdravljenje bolezni otrok, Šentvid pri Stični. LITERATURA American college of sports medicine. ACSM's guidelines for exercise testing and prescription. 6th ed. Philadelphia: Lippinkott Williams&Wilkins, Battelino T. Uspehi programov hujšanja in posebne diete. V: Battelino T, ur. Debelost in motnje hranjenja. Ljubljana, Klinični oddelek za endokrinologijo,diabetes in presnovne bolezni Pediatrične klinike, 2000: Bigec M, Seme Ciglenečki P. Socialno pediatrični pogled na primarno debelost. V: Pokorn D, ur. Zbornik referatov s seminarja Socialno medicinski vidiki debelosti; Ljubljana: Medicinska fakulteta, Inštitut za higieno, 1999: Bratanič N. Epidemiologija debelosti v Sloveniji. V: Battelino T, ur. Debelost in motnje hranjenja.ljubljana, Klinični oddelek za endokrinologijo,diabetes in presnovne bolezni Pediatrične klinike, 2000: Epstein LH, Myers MD, Raynor HA, Saelens BE. Treatment of pediatric obesity. Pediatrics 1998; 101(3) (suppl):

98 Marija Pevec Bregar, Šola zdrave prehrane in zdravega načina ţivljenja Epstein LH, Paluch RA, Gordy CC, Dorn J. Decreasing sedentary behaviors in treating pediatric obesity. Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154: Gantar T. Prikaz zdravljenja skupine otrok s prekomerno telesno teţo v Centru za zdravljenje bolezni otrok, Šentvid pri Stični. Diplomska naloga. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Goran MI. Measurement issues related to studies of childhood obesity: assessment of body composition, body fat distribution, phyisical activity, and food intake. Pediatrics 1998; 101(3) (suppl): Heyward VH, Stolarczyk LM. Applied body composition assessment. Champaign: Human kinetics, Howley ET, Don Franks B. Health fitness instructors handbook. 4th ed. Champaign: Human Kinetics, Keber I. Debelost kot dejavnik tveganja pri natanku kroničnih bolezni. V: Pokorn D, ur. Zbornik referatov s seminarja Socialno medicinski vidiki debelosti; Ljubljana: Medicinska fakulteta, Inštitut za higieno, 1999: Kemper HCG. The Amsterdam growth study: a longitudinal analysis of health, fitness and lifestyle. Champaign: Human kinetics, 1995: Kohl HW, Hobbs KE. Development of physical activity behaviors among children and adolescents. Pediatrics 1998; 101(3) (suppl): Koporec Z. Zdravstvena vzgoja otrok s prekomerno telesno teţo. Diplomsko delo. Ljubljana: Visoka šola za zdravstvo, Lušina T. Socializacija in osamljenost otrok s prekomerno teţo. Diplomsko delo. Ljubljana: Visoka šola za zdravstvo, Sallis JF, Prochaska JJ, Taylor WC. A review of correlates of physical activity of children and adolescents. Med Sci Sports Exerc 2000; 32: Sothern MS. Exercise as a modality in the treatment of childhood obesity. Pediatr Clin North Am 2001; 48 (4): Ţemva B. Psihološka pomoč pri hujšanju. V: Battelino T, ur. Debelost in motnje hranjenja. Ljubljana, Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni Pediatrične klinike, 2000:

99 Polona Palma, Vpliv senzorično motorične vadbe na refleksni odziv mišic gleţnja Vpliv senzorično motorične vadbe na refleksni odziv mišic gležnja Polona Palma Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta, Ljubljana POVZETEK Z raziskavo smo ţeleli ugotoviti, kako senzorično-motorična vadba brez fiksacije kolenskega sklepa ali z njo vpliva na refleksni odziv mišic gleţnja. V prvi skupini so merjenci ohranjali ravnoteţje med stojo na odrivni nogi s fiksiranim kolenom s kolensko opornico, v drugi skupini pa brez fiksacije kolena. Senzorično motorično vadbo sta skupini izvajali na dveh različnih ravnoteţnih klopcah. Ugotovili smo, da se vrednosti refleksnega odziva na nateg v mišicah soleus in peroneus longus po vadbi niso pomembno spremenile. Predvidevamo, da je pri zdravih osebah premotorični čas bil zelo blizu ali ţe dosegel največjo hitrost aktivacije in zato ni bilo prisotno skrajševanje. IZHODIŠČA Raziskava je bila izvedena v letih od 2002 do 2005 kot doktorsko delo. Senzorično-motorična vadba (SMV) v splošnem pomeni vadbo, pri kateri namenoma izzivamo motnje ravnoteţja z nenadnimi rotacijami ali translacijami sklepa ali kombinacijo obojega. Ta vadba vključuje predvsem vaje za ohranjanje in vzpostavljanje ravnoteţja. Vaje navadno izvajamo v zaprti kinetični verigi na stabilni, gibljivi ali zmanjšani podporni površini, stoje na eni nogi ali na obeh in predvsem s teţo telesa. Za izvajanje vaj navadno potrebujemo ustrezne rekvizite in opremo. Sredstva senzorično-motorične vadbe so predvsem različne vaje na ravnoteţnih deskah in drugih nestabilnih podpornih površinah, ki ustvarjajo dinamično nestabilne poloţaje ciljnih sklepov oziroma sklepnih sistemov. Vadba je usmerjena na ciljni sklep oziroma ciljne sklepe, na katere ţelimo z njo vplivati. Najpogosteje se izvaja za gleţenj in koleno, lahko pa tudi za trup in ramo. Izolirana vadba posameznega sklepa je mogoča le ob fiksaciji drugih sklepov. Z zmanjševanjem števila vključenih sklepov se lahko spremeni vloga tistih, ki ostanejo aktivni. Število vključenih sklepov v vadbo ravnoteţja se navadno odreja z zunanjo pasivno fiksacijo posameznih sklepov. Primerjava med vadbo brez fiksacije gleţnja in z njo je pokazala pomembne razlike vplivanja vadbe na funkcijo kolenskega sklepa (Gollhofer et al., 2000). Rezultati navedene raziskave so pokazali pomembno skrajšanje odzivnega časa razvoja sile v mišicah, ki stabilizirajo koleno v skupini, v kateri so merjenci vadili s fiksiranim gleţnjem s smučarskim čevljem, v primerjavi s skupino, ki je vadila brez fiksacije oziroma s poltrdo opornico za gleţenj. Po koncu vadbe je bil EMG signal mišic gleţnja enak kot pred začetkom. Pri tistih, ki so vadili s smučarskimi čevlji, je bila v mišicah kolena opazno statistično značilno višja amplituda EMG signala. S senzorično-motorično vadbo lahko pričakujemo predvsem funkcionalno prilagoditev mišic okoli gleţnja, kar se bo pokazalo kot skrajšanje odzivnega časa refleksa na nateg, ki je bistvenega pomena za preprečitev poškodb, saj hitrejši razvoj mišične sile ob nenadni motnji hitreje izniči zunanjo silo ali vsaj prepreči, da bi zunanja sila motnje narasla prek kritične meje. Pri tem, ko deluje na sklep navor, je za njegovo stabilnost hitrejši začetek razvoja mišične sile izjemnega pomena. Refleks na nateg pomaga mišici pri nadzoru sile in pri ustreznem odzivu na hitro, nepričakovano podaljšanje mišice. Do refleksa na nateg pride pri sproščeni in aktivirani mišici. Razlika je v tem, da pri sproščeni mišici pride le do odziva kratke latence (M1), katerega zakasnitveni čas (latenca) znaša za mišice spodnjih okončin pribliţno od 40 do 60 ms (Dietz et al., 1979; Stein in Kearney, 1995). Pri aktivirani mišici sledita kratki latenci (M1) refleksa še srednja (M2) in dolga latenca (M3), ki sproţita mišični odziv od 60 do 90 ms in od 90 do 120 ms po 93

100 Polona Palma, Vpliv senzorično motorične vadbe na refleksni odziv mišic gleţnja začetku raztegovanja mišice (Berardelli et al., 1982; Lee in Tatton, 1982). Faza refleksno nadzorovane aktivacije za golenske mišice se začne 30 ms po začetku raztezanja mišic in traja do 120 ms po začetku raztezanja (Gollhofer et al., 1992). V tej fazi lahko refleksni odzivi spreminjajo aktivacijo mišice. Na velikost refleksnega odziva vplivajo dolţina, hitrost in amplituda raztezanja mišice. Velikost odziva aktivirane mišice pa je odvisna tudi od trenutne ravni predaktivacije, ki pripomore k večjemu odzivu. Vse tri odzive refleksa (M1, M2, M3) je z različnimi mehanizmi mogoče spreminjati (modulirati). Mogoče jih je ojačiti ali pa tudi oslabiti. Pri izvajanju senzorično-motorične vadbe lahko pričakujemo izboljšanje odzivnih časov mišic okoli sklepov, ki so izpostavljene vadbi. To so potrdili Osborne et al. (2001), ki so ugotovili pomembno skrajšanje odzivnega časa mišice tibialis anterior po osemtedenski vadbi z diskom za gleţenj. Skrajšanje odzivnega časa do začetka razvoja sile mišic gluteus maximus in medius so po dvotedenski senzorično-motorični vadbi ugotovili tudi Bullock-Saxton et al. (1993). Krajši odzivni čas mišic, ki stabilizirajo sklep, je ob nenadnem delovanju motnje na sklep bistven, saj mišična sila ali togost, ki se razvije takoj ob začetku delovanja motnje, lahko prepreči preveliko motnjo in s tem poškodbo. To potrjujejo tudi rezultati raziskav Ihare in Nakayame (1986) ter Bearda et al. (1994), ki so po opravljeni vadbi na nagibajočih se in premičnih deskah ugotovili skrajšanje odzivnega časa mišic fleksorjev kolena, pri merjencih, ki so izvajali vadbo z bremeni, pa do izboljšanja odzivnega časa ni prišlo. Nasprotno pa se je po osemtedenski vadbi z diskom za gleţenj ob nenadni inverziji gleţnja podaljšal reakcijski čas invertorjev, namesto da bi se skrajšal odzivni čas evertorjev (Sheth et al., 1997). Vadba z diskom za gleţenj je zaradi ustvarjenega večjega navora evertorjev ob motnji s podaljševanjem odzivnega časa invertorjev vplivala na boljšo stabilnost gleţnja. Predstavljeni tip vadbe za gleţenj je zmanjšal učinek koaktivacije evertorjev in invertorjev gleţnja. Za to so verjetno odgovorni mehanizmi recipročne inhibicije, ki dopolnjuje refleks na nateg. Namen naše raziskave je torej bil ugotoviti vplive senzorično-motorične vadbe pri različnem številu prostostnih stopenj gibalnega nadzora, na refleksni odziv mišic na nateg, oziroma, kako senzorično-motorična vadba s fiksacijo kolenskega sklepa ali brez nje vpliva na refleksni odziv mišic soleus in peroneus longus. METODE Preiskovanci V eksperimentu je sodelovalo 22 netreniranih oseb, starih od 20 do 34 let (25,6 leta ± 4,0). Bili so zdravi in nepoškodovani ter brez vestibularnih motenj. Vsi so bili pred začetkom dela seznanjeni z eksperimentalnim postopkom. Prav tako je vsak podpisal pisno izjavo, da je seznanjen z zahtevami in cilji eksperimenta, morebitnim tveganjem ter prostovoljnim sodelovanju v eksperimentu. Naključno so bili razdeljeni v dve vadbeni skupini (skupina s kolensko opornico in skupina brez opornice). V vsaki skupini je bilo 11 merjencev (5 moških, 6 ţensk). V času eksperimenta se merjenci niso smeli začeti ukvarjati z nobeno športno aktivnostjo, ki je ne bi izvajali ţe prej. Vsi eksperimenti so bili izvedeni v skladu s Tokijsko-helsinško deklaracijo. Komisija Republike Slovenije za medicinsko etiko je dala soglasje k raziskavi. Merilna oprema Za izvedbo meritev smo uporabili merilne naprave za spremljanje refleksnega odziva mišic na nateg pred senzorično-motorično vadba in po njej. Meritve so bile izvedene z mehanskima opornicama za izvabljanje refleksa na nateg, s sistemom za merjenje EMG-signala ter ustrezno programsko opremo, ki omogoča zajemanje in analizo merjenih parametrov. 94

101 Polona Palma, Vpliv senzorično motorične vadbe na refleksni odziv mišic gleţnja Z elektromiografijo smo spremljali električno aktivnost mišic med refleksnim odzivom mišice na nateg. Za snemanje EMG-signalov smo uporabili brezţični 8-kanalni elektromiograf BIOTEL 88 (Glonner, München, Nemčija). Električno mišično aktivnost smo merili na mišicah soleus in peroneus longus. Elektrode, s katerimi smo zajemali EMG-signal, so bile postavljene skladno s priporočili SENIAM (Hermens et al., 1999). Uporabili smo bipolarne srebro-srebrokloridne (Ag- AgCl) elektrode premera 0,9 cm (Hellige, Freiburg, Nemčija) in elektrodno kremo istega proizvajalca. Razdalja med središčema elektrod je bila 2 cm. Na mestih postavitve elektrod smo koţo ustrezno pripravili (z britvijo smo odstranili dlake, odmrle celice z brusnim papirjem, z alkoholom pa smo odstranili maščobo) tako, da je bila upornost koţe med elektrodama med 1kΏ in 5kΏ. Pri refleksnem mišičnem odzivu smo EMG-signal zajemali s 4000 Hz. Merilni protokoli Vsi merjenci so izvajali teste bosi. Meritve smo izvedli pred začetkom in po končanem šesttedenskem programu vadbe. Neposredno pred začetkom meritev smo merjencu namestili elektrode za spremljanje EMG-signala. Temu je sledilo standardizirano ogrevanje. Uporabili smo prirejen step test. Merjenci so šest minut stopali na 20 cm visoko klopco s frekvenco 2 Hz. Vsako minuto so zamenjali odrivno nogo. Takoj po opravljenem ogrevanju smo začeli izvajati meritve. S posebno mehansko opornico smo za 10 v smeri dorzalne fleksije nepričakovano premaknili oporo pod stopalom. Na opornici je bil pritrjen električni goniometer (Biometrics Ltd, Gwent, Velika Britanija), ki je označeval začetek premika opore pod stopalom. Merjenec je sedel na stolu tako, da je bil kot v kolku in kolenu 90. Nogo je imel prek kolena pritrjeno z elastičnimi trakovi na opornico. Os gibanja v gleţnju je bila poravnana z osjo gibanja opornice. Merjencu smo zakrili oči s temnimi očali, na ušesa pa mu namestili slušalke, tako da ni videl in ne slišal, kdaj smo sproţili oporo pod stopalom. Nepričakovano in v različnih časovnih razmikih smo desetkrat sproţili oporo pod stopalom (slika 1). Merili smo EMG-signal mišice soleus na odrivni nogi. Pri drugi meritvi refleksnega odziva mišice na nateg je merjenec stal na odrivni nogi na opornici, drugo pa je imel pokrčeno v kolenu. Z rokama se je lahko prijel za posebno ogrodje tako, da je bila pred meritvijo aktivnost mišic stojne noge minimalna. Oči je imel zakrite s temnimi očali in na ušesih slušalke. S pomočjo mehanske opornice smo nepričakovano za 10 v smeri inverzije premaknili oporo pod stopalom. Na opornici je bil enako kot pri predhodni meritvi pritrjen električni goniometer, ki je označeval začetek premika opore pod stopalom. Nepričakovano in v različnih časovnih razmikih smo desetkrat premaknili oporo pod stopalom (slika 2). Merili smo EMG-signal mišice peroneus longus na odrivni nogi. Slika 1: Mehanska opornica za izvabljanje Slika 2: Mehanska opornica, ki omogoča refleksnega odziva pri gibu dorzalne fleksije premik opore pod stopalom v smeri inverzije 95

102 Polona Palma, Vpliv senzorično motorične vadbe na refleksni odziv mišic gleţnja Izračunali smo: latenco refleksnega odziva, površino refleksnega dela EMG-signala (integrirani elektromiografski signal iemg). Za vsako meritev smo izračunali omenjene parametre. Nato smo izločili po eno najvišjo in najniţjo vrednost ter izračunali povprečne vrednosti. Protokol eksperimentalnega programa vadbe Merjence smo naključno razporedili v dve vadbeni skupini. Vsaka skupina je izvajala senzoričnomotorično vadbo na ravnoteţnih klopcah, ki imajo moţnost gibanja v sagitalni ali frontalni ravnini. V prvi skupini so merjenci ohranjali ravnoteţje med stojo na odrivni nogi brez fiksacije kolena, merjenci v drugi skupini pa so imeli fiksirano koleno z opornico. Vadba je potekala samo na odrivni nogi, šest tednov, 3-krat na teden. Ena vadbena enota je bila sestavljena iz šestih ponovitev. Zahtevnost smo med vadbo povečevali tako, da smo spreminjali stopnje togosti elastične podlage, na kateri je bil postavljen rekvizit za vadbo, in izključili vid (zaprte oči). Zahtevnost vadbe smo povečevali tudi s podaljševanjem časa izvajanja ponovitev in skrajševanjem časa odmorov med ponovitvami (glej program vadbe). Pred vadbo so se merjenci ogreli s prirejenim šestminutnim step testom na 20 cm visoko klopco s frekvenco 2 Hz in na vsako minuto zamenjali odrivno nogo. PROGRAM VADBE: 6 ponovitev (3 ponovitve na klopci, ki ima moţnost gibanja v sagitalni ravnini; 3 ponovitve na klopci z moţnostjo gibanja v frontalni ravnini), čas trajanja 1 ponovitve: in 2. teden: 35 s vadba na ravnoteţni klopci; 35 s pavza, in 4. teden: 45 s vadba na ravnoteţni klopci; 30 s pavza, 5. in 6. teden: 55 s vadba na ravnoteţni klopci; 25 s pavza. Metode statistične analize Podatke smo obdelali na osebnem računalniku s statističnim paketom SPSS Za testiranje razlike povprečij pred vadbo in po njej smo uporabili dvosmerni parni t-test. Za testiranje razlike povprečij med skupinama smo uporabili analizo kovariance (ANCOVA) za neodvisne vzorce. Statistično značilnost smo sprejeli ob 5-odstotni napaki alfa. REZULTATI Latenca refleksnega odziva Iz tabele 1 je razvidno, da so bile absolutne vrednosti latence refleksnega odziva izrazito niţje pri mišici soleus v primerjavi z mišico peroneus longus. Tabela 1: Aritmetična sredina (AS), standardni odklon (SD) in verjetnost napake (P), izračunana za absolutne vrednosti latence refleksnega odziva mišic soleus in peroneus longus pri nenadnem gibu dorzalne fleksije oziroma inverzije Latenca refleksnega odziva (ms) Soleus (brez) Soleus (z opornico) Peroneus longus (brez) Peroneus longus (z opornico) Začetne AS ± SD Končne AS ± SD t-test (P) 30,54 ± 8,45 32,06 ± 3,16 0,59 32,98 ± 6,25 34,23 ± 5,73 0,47 57,01 ± 7,20 60,25 ± 7,40 0,19 54,50 ± 6,48 53,18 ± 9,78 0,64 ANCOVA (P) 0,39 0,12 96

103 relativna sprememba (%) relativna sprememba (%) Polona Palma, Vpliv senzorično motorične vadbe na refleksni odziv mišic gleţnja Latenca mišice soleus se je po vadbi v obeh skupinah podaljšala, kar je razvidno iz slike 3, vendar spremembi nista bili statistično značilni. Podaljšanje časa je bilo v povprečju v skupini s kolensko opornico 3,8 odstotka, v skupini brez kolenske opornice pa 5 odstotkov. Prav tako v nobeni skupini ni prišlo do statistično značilnih sprememb latence mišice peroneus longus. Čas latence se je pri omenjeni mišici v skupini s kolensko opornico skrajšal za 2,4 odstotka, podaljšal pa v skupini brez kolenske opornice za 5,7 odstotka. Spremembe med skupinama niso bile statistično značilne z opornico brez opornice -10 dorzalna fleksija, soleus inverzija, peroneus Slika 3: Relativna sprememba latence refleksnega odziva mišic soleus in peroneus longus pri nenadnem gibu dorzalne fleksije oziroma inverzije Spremembe v EMG-signalu Iz tabele 2 je razvidno, da so bile absolutne vrednosti površine EMG-signala za mišico soleus niţje v skupini brez kolenske opornice. Povsem drugače pa je bilo pri mišici peroneus longus, kjer so bile absolutne vrednosti površine EMG-signala višje v omenjeni skupini kot v skupini s kolensko opornico. Po šesttedenski senzorično-motorični vadbi je bila površina EMG-signala na spremljanih mišicah v obeh skupinah manjša, vendar spremembe niso bile statistično značilne dorzalna fleksija, soleus z opornico brez opornice inverzija, peroneus Slika 4: Relativna sprememba površine pod krivuljo EMG signala za mišici soleus in peroneus longus pri nenadnem gibu dorzalne fleksije oziroma inverzije. 97

104 Polona Palma, Vpliv senzorično motorične vadbe na refleksni odziv mišic gleţnja Tabela 2: Aritmetična sredina (AS), standardni odklon (SD) in verjetnost napake (P), izračunana za absolutne vrednosti površine pod krivuljo EMG signala za mišici soleus in peroneus longus pri nenadnem gibu dorzalne fleksije oziroma inverzije Površina pod krivuljo EMG signala (µv*ms) Soleus (brez) Soleus (z opornico) Peroneus longus (brez) Peroneus longus (z opornico) Začetne AS ± SD Končne AS ± SD t-test (P) 96,50 ± 53,12 85,79 ± 81,38 0,58 158,22 ± 186,21 141,55 ± 82,72 0, ,88 ± 537, ,67 ± 443,60 0,43 984,07 ± 505,45 895,02 ± 510,65 0,50 ANCOVA (P) Slika 4 prikazuje, da se je površina EMG-signala na mišici soleus v obeh skupinah zmanjšala zelo podobno, in sicer v povprečju v skupini s kolensko opornico za 10,5 odstotka, v skupini brez kolenske opornice pa za 11,1 odstotka. Izrazitih razlik med skupinama v spremembi površine EMG-signala ni bilo opaziti tudi na mišici peroneus longus, saj se je ta v povprečju zmanjšala v skupini s kolensko opornico za 9,1 odstotka, v skupini brez kolenske opornice pa za 11,9 odstotka. Razlike med skupinama niso bile statistično značilne. 0,18 0,66 RAZPRAVA Kronične učinke na refleksni odziv mišice na nateg smo ugotavljali po šesttedenskem eksperimentu, v katerem je ena skupina merjencev izvajala senzorično-motorično vadbo z zunanjo fiksacijo kolena, druga pa je izvajala vadbo brez te fiksacije. Parametri, ki smo jih merili pred vadbo in po njej, so odsevali spremembe na refleksni ravni. Meritev odzivnega časa oziroma latence mišic na nenadno motnjo je pogosto uporabljeno merilo za oceno senzorično-motorične funkcije. Čas od nenadne inverzije oziroma dorzalne fleksije gleţnja do začetka EMG-odziva v mišicah peroneus longus in soleus se omenja kot odzivni čas (latenca). Različne raziskave navajajo, da se pojavi prvi EMG-signal v mišici peroneus od 49 do 90 ms po nenadni inverziji (Isakov et al., 1986; Konradsen in Ravn, 1990; Karlsson in Anreasson, 1992; Johnson in Johnson, 1993; Löfvenberg et al., 1995). V raziskavi Löfvenberga et al. (1995) latenca 49 ms za mišico peroneus kaţe, da gre za kratkolatenčni odziv. V raziskavah Isakova et al. (1986), Konradsena in Ravna (1990) ter Johansona in Johansona (1993) se je EMG-signal mišice peroneus obravnaval kot srednjelatenčni odziv. Povprečna latenca mišice peroneus po nenadnem premiku gleţnja v smeri inverzije, izmerjena v naši raziskavi, je v skladu z omenjenimi raziskavami. Izmerjeni refleksni odzivni čas se močno razlikuje med raziskavami. To je lahko posledica različne opreme in tehnik, ki se uporabljajo za zajemanje prvih EMG-signalov, ali pa različnih tehnik filtriranja surovega EMG-signala. Hkrati s tem so Lynch et al. (1996) dokazali, da hitrost premika v smeri inverzije ter kot plantarne fleksije značilno vplivata na odzivni čas peronealnih mišic. S povečanjem hitrosti se odzivni čas skrajša, s povečanjem kota plantarne fleksije pa se podaljša. Raziskav, v katerih so ugotavljali latenco mišice soleus, je veliko manj. Fellows in Thilmann (1989) sta ugotovila, da se latenca v mišicah triceps surae podaljša, če je stopalo pred sproţitvijo refleksa v plantarni fleksiji, oziroma se ta skrajša, če je stopalo ţe v dorzalni fleksiji. Nielsen et al. (1994) poročajo, da je bila povprečna latenca mišice soleus 50 ms, kar je v primerjavi z našimi ugotovitvami izrazito daljši čas, toda izhodiščni poloţaj gleţnja je bil v obeh raziskavah različen. V prvi raziskavi je bilo stopalo pred sproţitvijo refleksa v plantarni fleksiji, gleţenj v naši raziskavi pa je bil v nevtralnem poloţaju. Po šesttedenski senzorično-motorični vadbi se je latenca mišice soleus neizrazito podaljšala v obeh skupinah, latenca mišice peroneus longus se je v skupini s kolensko opornico nepomembno zmanjšala, v skupini brez kolenske opornice pa nepomembno podaljšala. Spremembe latence v omenjenih mišicah niso značilne, zato ne moremo potrditi predvidevanj, da ima senzorično-motorična vadba s fiksiranim kolenom kot tudi brez fiksacije učinek na spremljane parametre refleksa na nateg. Prav tako tudi Sheth et al. (1997) po 98

105 Polona Palma, Vpliv senzorično motorične vadbe na refleksni odziv mišic gleţnja osemtedenski vadbi z diskom za gleţenj na zdravih merjencih niso ugotovili sprememb v latenci mišice peroneus. Eils in Rosenbaum (2001) sta po šesttedenski senzorično-motorični vadbi ugotovila statistično značilno podaljšanje latence v mišicah peroneus longus in brevis pri merjencih s kronično nestabilnim gleţnjem. Prav nasprotno pa Javed et al. (1999) poročajo, da je po šesttedenski vadbi na polkroţni ravnoteţni deski prišlo do značilnega skrajšanja latence pri pacientih s kronično nestabilnim gleţnjem. Številni avtorji poročajo o značilnem podaljšanju latence mišice peroneus longus pri pacientih s kronično nestabilnim gleţnjem v primerjavi z zdravimi merjenci (Konradsen in Bohsen Ravn, 1991; Karlsson et al., 1992; Löfvenberg et al., 1995). Na podlagi omenjenih raziskav domnevamo, da je pri merjencih brez predhodnih poškodb za mišici peroneus in soleus premotorični čas zelo blizu ali je ţe dosegel največjo hitrost aktivacije, zato ne more priti do izrazitih dodatnih izboljšav. Pri sproščeni mišici je raven aktivacije odvisna od frekvence in amplitude akcijskih potencialov na membrani motoričnih nevronov ter od vzdraţnosti motoričnih nevronov. Največja hitrost aktivacije mišice je mogoče fiziološko omejena in jo je zaradi tega zelo teţko ali nemogoče izboljšati. Pokazano je bilo, da vadba z diskom za nadzor gleţnja v smeri inverzije izboljša učinkovitost mišice peroneus s podaljšanjem latence v nasprotnih invertorskih mišicah (Sheth et al., 1997). Tako lahko omenjena vadba spremeni aktivacijske vzorce mišic z namenom izboljšati nadzor gibanja in stabilnost sklepa. Vendar pa te ugotovitve z našo raziskavo ne moremo preveriti, saj smo med simuliranim inverzijskim zvinom gleţnja spremljali EMG-signale le na mišici peroneus longus. Po vadbi se je tako pri mišici soleus kot peroneus površina refleksnega dela EMG-signala (iemg) zmanjšala v obeh skupinah, vendar pa razlike niso bile statistično značilne. Zmanjšanje iemg pri refleksu na nateg je lahko posledica povečane presinaptične inhibicije vlaken Ia. Nielsen in Kagamihara (1993) menita, da bi lahko bila povečana presinaptična inhibicija med kokontrakcijo mehanizem, ki zaščiti agonistično-antagonistični sistem pred razvojem nihanja zaradi visoke vzdraţenosti antagonističnih motoričnih nevronov. Hkrati so Llewellyn et al. (1990) mnenja, da bi lahko veliko refleksno proţenje akcijskih potencialov v nestabilnem poloţaju, pri katerem je potrebna kokontrakcija, ogrozilo ravnoteţje osebe. Brez povečane presinaptične inhibicije bi pričakovali večji refleksni odziv, s tem pa bi bila nevarnost za nastanek nihanj primerno večja. Fiksacija kolena povzroči, da se noga giblje kot en segment in ne kot dva, zato smo pričakovali, da bodo mišice kolka, kolena in gleţnja med vadbo imele drugačno vlogo kot v primeru, ko je koleno gibljivo. Toda iz rezultatov je razvidno, da tako vadba brez fiksacije kot s fiksacijo kolenskega sklepa ne vpliva na značilnosti refleksa na nateg. SKLEP Z raziskavo smo ţeleli preučiti vplive senzorično-motorične vadbe na refleksni odziv mišice na nateg pri različnem številu prostostnih stopenj gibalnega nadzora oziroma ugotoviti, kako senzorično-motorična vadba s fiksacijo kolena in brez nje vpliva na delovanje mišic okoli gleţnja. Pričakovali smo, da se bodo po šesttedenski vadbi morebitni učinki fiksacije kolena pokazali v različnem vedenju spremljanih parametrov med obema skupinama, vendar pa rezultati meritev refleksa na nateg niso kazali sistematičnih sprememb niti pri latenci refleksnega odziva niti v površini EMG-signala spremljanih mišic. V prihodnje bi bilo smiselno raziskavo ponoviti na pacientih s kronično nestabilnim gleţnjem. Če bi dobili pozitivne rezultate, bi lahko senzoričnomotorično vadbo vključili v fizioterapevtsko obravnavo z namenom izboljšati refleksni odziv mišic pri pacientih po zvinu gleţnja. ZAHVALA Raziskava je bila opravljena kot doktorsko delo na Fakulteti za šport Univerze v Ljubljani pod mentorstvom prof. dr. Vojka Strojnika v okviru raziskovalnega projekta Ministrstva za znanost, šolstvo in šport RS (L5-5330). 99

106 Polona Palma, Vpliv senzorično motorične vadbe na refleksni odziv mišic gleţnja LITERATURA Beard DJ, Dodd CAF, Trundle HR, Simpson AHRW. Proprioception enhancement for anterior cruciate ligament deficiency. A prospective randomized trial of two physiotherapy regimens. J Bone and Joint Surg Br 1994; (6): Berardelli A, Hallett M, Kaufman C, Fine E, Berenberg W, Simon SR. Stretch reflexes of triceps surae in normal man. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1982; (45): Bullock-Saxon JE, Janda V, Bullock MI. Reflex activation of gluteal muscles in walking. Spine 1993; (6): Dietz V, Schmidtbleicher D, Noth J. Neuronal mechanisms of human locomotion. J Neurophysiol 1979); (42): Eils E, Rosenbaum D. A multi-station proprioceptive exercise program in patients with ankle instability. Med Sci Sports Exerc 2001; (12): Fellows SJ, Thilmann AF. The role of joint biomechanics in determining stretch reflex latency at the normal human ankle. Exp Brain Res 1989; (1); Gollhofher A, Gruber M, Alt W, Lohrer H. Functional adaptation following proprioceptive training for ankle and knee joint stabilization. V: Skiing and science, St. Christoph am Arlberg, Abstract of the 2 nd congress 2000; Gollhofer A, Strojnik V, Rapp W, Schweizer L. Behaviour of triceps surae muscle-tendon complex in different jump conditions. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1992; (4): Hermens HJ, Freriks B, Merletti R. in ostali. European recommendations for surface electromyogrphy, results of the SENIAM project. Enschede: Roessingh research and development b.v Ihara H, Nakayama A. Dynamic joint control training for knee ligament injuries. Am J Sports Med 1986; (4): Isakov E, Mizrahi J, Solzi P, Susak Z, Lotem M. Response of the peroneal muscles to sudden inversion of the ankle during standing. Int J Sports Biomech 1986; (2): Javed A, Walsh HPJ, Lees A. Peroneal reaction time in treated functional instability of the ankle. Foot Ankle Surg 1999; (5): Johnson MB, Johnson CL. Electromyographic response of peroneal muscles in surgical and nonsurgical injured ankles during sudden inversion. JOSPT 1993; (18): Karlsson J, Andreasson GO. The effect of external ankle support in chronic lateral ankle joint instability: An electromyographic study. Am J Sports Med 1992; (3); Konradsen L, Bohsen Ravn J. Prolonged peroneal reaction time in ankle instability. Int J Sports Med 1991; (13): Konradsen L, Ravn JB. Ankle instability caused by prolonged peroneal reaction time. Acta Orthop Scand 1990; (5); Lee RG, Tatton WG. Long latency reflexes to imposed displacements of the human wrist: dependence on duration of movement. Exp Brain Res 1982; (45): Llewellyn M, Yang JF, Prochazka A. Human H reflexes are smaller in difficult beam walking than in normal treadmill walking. Exp Brain Res 1990; (83): Löfvenberg R, Kärrholm J, Sundelin G, Ahlgren O. Prolonged reaction time in patients with chronic lateral instability of the ankle. Am J Sports Med 1995; (23): Lynch SA., Eklund U, Gottlieb D, Renstrom PA, Beynnon B. Electromyographic latency changes in the ankle musculature during inversion moments. Am J Sports Med 1996; (3): Nielsen J, Kagamihara Y. The regulation of presynaptic inhibition durin co-contraction of antagonistic muscles in man. J Physiol (Lond.) 1993; (464): Nielsen J, Sinkjaer T, Toft E, Kagamihara Y. Segmental reflexes and ankle joint stiffness during cocontraction of antagonistic ankle muscles in man. Exp Brain Res 1994; (102): Osborne MD, Chou LS, Laskowski ER, Smith J, Kaufman KR. The effect of ankle disk training on muscle reaction time in subjects with a history of ankle sprain. Am J Sports Med 2001; (5): Sheth P, Yu B, Laskowski ER, An K. Ankle disk training influences reaction times of selected muscles in a simulated ankle sprain. Am J Sports Med 1997; (4): Stein RB, Kearney RE. Nonlinear behavior of muscle reflexes at thehuman ankle joint. J Neurophysiol 1995; (73):

107 Alan Kacin, Termoregulacija med telesno aktivnostjo Vpliv absolutne in relativne obremenitve na vegetativne termoregulacijske odzive med telesno aktivnostjo Alan Kacin Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta, Ljubljana POVZETEK Izvedene so bile tri zaporedne interventne raziskave, s katerimi smo preučili pomen absolutne in relativne obremenitve na regulacijo fizioloških odzivov za oddajanje toplote ter posledično temperaturno ravnovesje telesa med kolesarjenjem na cikloergometru v različnih pogojih spremenjene oksidativne kapacitete posameznika (mišična ishemija, akutna in kronična hipoksična hipoksija ter utrujanje). Rezultati so pokazali, da lahko netermični fiziološki dejavniki, povezani z aktivacijo mišičnega metaborefleksa, pomembno povečajo znojenje in zmanjšajo koţni krvni pretok med telesno aktivnostjo z zmanjšano dostavo kisika mišicam. Ker so spremenjeni vegetativni termoregulacijski odzivi specifični za posamezne delovne pogoje, predpostavka o sorazmernosti dviga temperature telesnega jedra z % V O 2maks v nestandardnih pogojih dela ni upravičena. IZHODIŠČA Raziskave so bile izvedene v letih od 2002 do 2004 kot doktorsko delo. Ena ključnih predpostavk pri raziskovanju fiziologije telesnega napora je, da so fiziološki odzivi na telesno aktivnost, dane oblike in stopnje obremenitve ponovljivi, če ostanejo delovni pogoji (dejavniki okolja) in stopnja telesne pripravljenosti posameznika nespremenjeni. Veljavnost te predpostavke nam omogoča merjenje in ovrednotenje sprememb v fizioloških odzivih na spremenjene dejavnike okolja ali zaradi adaptacij organizma na ponavljajoč se draţljaj. Stopnjo obremenitve med posamezniki tradicionalno standardiziramo glede na zunanje breme oziroma delo, ki ga mišice opravijo med telesno aktivnostjo (absolutna obremenitev). Med aktivnostjo s submaksimalno stopnjo obremenitve in ob nespremenjeni delovni učinkovitosti mišic je absolutna obremenitev sorazmerna z minutno porabo kisika ( V O 2 ), saj večino energije, potrebne za delo, mišice pridobijo z oksidacijo prehranskih substratov. Zaradi različnega spola, starosti, telesne mase in stopnje telesne pripravljenosti med posamezniki je individualni občutek napora za enako absolutno V O 2 lahko zelo različen. Te razlike zmanjšamo, če poenotimo obremenitev glede na deleţ individualne maksimalne porabe kisika (% V O 2maks ) oziroma vadbenega bremena (% VB maks ). Zaradi enostavnosti meritve se je tako pri raziskovanju fiziologije napora kot pri načrtovanju telesne vadbe uveljavila standardizacija obremenitve glede na frekvenco srčnega utripa (HR) ali relativno frekvenco glede na individualni maksimum (% HR maks ). Vse tri mere relativne obremenitve so soodvisne, vendar so odnosi med njimi lahko v različnih delovnih pogojih zelo različni, kar je treba upoštevati pri izbiri parametra za standardizacijo obremenitve in interpretaciji rezultatov. Fiziološka razlaga za standardizacijo vadbenega bremena glede na % V O 2maks, da aktivacija ţivčnega (SNA) in hormonalnega simpatičnega sistema med telesno aktivnostjo narašča sorazmerno z naporom (Kotchen et al., 1971). Povečana SNA sproţi vazokonstrikcijo v visceralnih organih in večini perifernih tkiv, ki niso neposredno vključena v telesno aktivnost, kar omogoča prerazporeditev krvi iz neaktivnih tkiv v aktivne skeletne mišice in srce ter vzdrţuje povišan arterijski krvni tlak (Rowell et al., 1964). Med enakomerno telesno aktivnostjo se temperatura telesnega jedra dvigne in ostane povišana ves čas aktivnosti. Dvig telesne temperature je odraz akumulacije toplote v jedru, ki nastopi ob začetku 101

108 Alan Kacin, Termoregulacija med telesno aktivnostjo vadbe zaradi neskladja med povečanim sproščanjem metabolne toplote in zapoznelimi odzivi za povečanje oddajanja toplote v okolje. Pojav je aktivno nadzorovan, saj je dvig temperature jedra odvisen predvsem od stopnje obremenitve in v glavnem neodvisen od termalnih dejavnikov okolja (Nielsen, 1938). Dvig temperature telesnega jedra je med aktivnostjo pri posameznikih z različno maksimalno aerobno kapaciteto sorazmeren z % V O 2maks, čeprav se količina sproščene metabolne toplote izrazito razlikuje, saj je ta sorazmerna z absolutno V O 2 (Saltin in Hermansen, 1966; Davies et al., 1976). V poznejših raziskavah so pokazali, da to lahko pripišemo predvsem povečani kapaciteti in učinkovitosti za oddajanje toplote, ki se razvije hkrati z vadbo vzdrţljivosti (Fritzsche in Coyle, 2000). Akutna ali kronična sprememba v relativni obremenitvi nastane tudi, če je posameznikova maksimalna aerobna kapaciteta spremenjena zaradi hipoksične hipoksemije (Cymerman et al., 1989; Greenleaf et al., 1969), anemije (Ekblom et al., 1976; Koskolou et al., 1997), hipohidracije (Gonzalez-Alonso et al., 1997), mišične ishemije (Eiken in Mekjavic, 2004) ali oslabelosti zaradi mirovanja (Saltin et al., 1968). Čeprav je regulacija vazomotorike v koţi in izločanja znoja med telesno aktivnostjo predvsem posledica integracije signalov iz perifernih in centralnih termoreceptorjev ter temperature krvi, ki teče skozi termoregulacijska jedra v centralnem ţivčevju, obstajajo dokazi, da na termoregulacijske odzive lahko pomembno vplivajo netermični dejavniki, povezani z občutenjem napora (Kondo et al., 1999; Shibasaki et al., 2003; Eiken in Mekjavic, 2004). Ali je SNA v koţi med telesno aktivnostjo izvzeta iz regulacije arterijskega tlaka in podrejena predvsem termoregulaciji (Johnson, 1979) ali pa je pod neposrednim nadzorom obeh fizioloških sistemov (Solack et al., 1985; Mack et al., 1995), ni jasno. Prav tako obstajajo dokazi, da na koţno SNA med vadbo pomembno vplivajo refleksi iz aktivne mišice, predvsem metaborefleks (Kondo et al., 1999; Shibasaki et al., 2003; Eiken in Mekjavic, 2004). Poleg tega so Macefield in Wallin (1999) pokazali, da spremembe v kardiovaskularni in respiratorni regulaciji med vadbo lahko izrazito spremenijo aktivnost vazomotornih in predvsem sudomotornih ţivčnih vlaken v koţi. Poleg refleksnih lokov iz aktivnih mišic ima lahko pomemben vpliv na regulacijo koţnih odzivov za oddajanje telesne toplote tudi aktivacija motoričnih centrov v centralnem ţivčevju. Ta naj bi sproţila vnaprejšnjo usklajeno aktivacijo vegetativnega ţivčevja (angl. central command), sorazmerno številu aktiviranih motoričnih enot (Shibasaki et al., 2003; Wilson et al., 2004). Ker so dejavniki, ki omejujejo maksimalno delovno zmogljivost in povečujejo občutek napora odvisni od delovnih pogojev (Noakes et al., 2001; di Prampero, 2003), lahko predpostavimo, da so tudi fiziološki odzivi pri enaki relativni obremenitvi (naporu) različni. Namen naših raziskav je bil primerjati vpliv povečane relativne obremenitve (% V O 2maks ) med telesno aktivnostjo, povzročene z 1) zmanjšano prekrvitvijo aktivnih mišic (ishemija), 2) zmanjšano vsebnostjo kisika v krvi (hipoksična hipoksemia) in 3) zmanjšano delovno učinkovitostjo mišic (utrujanje), na vegetativne termoregulacijske odzive za oddajanje toplote in dvig temperature telesnega jedra. METODE Preiskovanci V raziskavah je sodelovalo skupno 25 zdravih odraslih prostovoljcev, starih od 18 do 31 let. Izbor preiskovancev je bil naključen, vendar so za dokončno vključitev v raziskavo morali vsi opraviti podroben zdravniški pregled, skladno s Helsinško deklaracijo (World Medical Association, 1964). Vključeni so bili le zdravi preiskovanci, nekadilci, brez preteklih ali trenutnih pljučnih, srčno-ţilnih ali presnovnih bolezni ter bolezni in poškodb mišično-skeletnega sistema. Izbrani prostovoljci so bili predhodno podrobno seznanjeni z vsemi elementi raziskave in so za vključitev v raziskavo dali pisno soglasje. Vsi zbrani osebni podatki so bili uporabljeni in objavljeni v anonimni obliki. Komisija Republike Slovenije za medicinsko etiko je dala soglasje k vsaki posamezni raziskavi. 102

109 Alan Kacin, Termoregulacija med telesno aktivnostjo Eksperimentalni modeli in merilni protokoli Za proučevanje termoregulacije med telesno aktivnostjo v pogojih zmanjšane maksimalne aerobne zmogljivosti ( V O 2maks ) posameznika smo izvedli tri ločene raziskave s tremi različnimi eksperimentalnimi modeli: Raziskava I MIŠIČNA ISHEMIJA (Kacin et al., 2005): zmanjšana prekrvitev aktivnih mišic v spodnjih udih (delna ishemija) med kolesarjenjem na cikloergometru; Raziskava II NORMOBARIČNA HIPOKSIJA (Kacin et al., 2007): akutno in kronično zmanjšana difuzija kisika zaradi zniţanega parcialnega tlaka kisika (po 2 ) v vdihanem zraku med kolesarjenjem na cikloergometru; Raziskava III MIŠIČNO UTRUJANJE (Kacin et al., 2008): utrujanje ţivčno-mišičnega sistema med dolgotrajnim kolesarjenjem na cikloergometru. Vsi eksperimenti so bili izvedeni v termonevtralnem okolju (T a = C, vlaţnost = odstotna), na nizki nadmorski višini (P atmosf = mbar). Preiskovanci so kolesarili na cikloergometru z mehansko zavoro (Ergomedic 884E, Monark, Švedska). Maksimalno delovno zmogljivost smo izmerili s stopenjskim obremenilnim testom do hotene odpovedi, ki smo ga v vseh raziskavah izvedli dvakrat: v standardnih in eksperimentalnih pogojih dela. V raziskavi I je bila delna ishemija mišic povzročena s povečanim zračnim tlakom na površino spodnjih udov v hiperbarični komori. V raziskavi II so preiskovanci vdihavali normobarično mešanico dihalnih plinov z zniţano vsebnostjo kisika (FO 2 = 13,5 %). Preiskovanci so bili testirani pred 23-dnevnim obdobjem adaptacije na simulirano višinsko okolje v hipoksičnem stanovanju in po njem. V tem obdobju so preiskovanci ţiveli in vadili na nadmorski višini ~900 m, ponoči pa so spali 8 ur na simulirani nadmorski višini 2700 m (reţim adaptacije»spi visoko, vadi nizko«). V raziskavah I in II smo preiskovancem najprej izmerili V O 2maks, nato pa smo primerjali njihove termoregulacijske odzive med konstantno telesno aktivnostjo v standardnih pogojih dela (kontrolni test) z odzivi med enako telesno aktivnostjo v eksperimentalnih pogojih dela. V eksperimentalnih pogojih smo izvedli dve meritvi, in sicer enkrat z enako absolutno V O 2 (absolutni test) in drugič z enako relativno obremenitvijo (% V O 2maks ; relativni test) glede na kontrolni test. V raziskavi III smo merili spremembe v termoregulacijskih odzivih, ki nastanejo zaradi progresivnega ţivčno-mišičnega utrujanja med 120-minutnim kolesarjenjem pri konstantnem absolutnem bremenu. Med kolesarjenjem smo v 10-minutnih intervalih zapisovali subjektivno občutenje skupnega (RPE s ), mišičnega (RPE m ) in dihalnega (RPE d ) napora. Merilna oprema in inštrumenti Uporabljena merilna oprema in merilni protokoli so se med posameznimi raziskavami nekoliko razlikovali, saj je bil nabor spodaj opisanih merilnih metod v posamezni raziskavi odvisen od specifičnih raziskovalnih vprašanj in rezultatov predhodne raziskave: preiskovanci so dihali skozi ustnik, nameščen na dvosmerni dihalni ventil z nizko upornostjo (model 2700 T-Shape, Hans Rudolph, inc., ZDA), ki je bil s cevmi povezan s pretočno turbino za merjenje minutnega dihalnega volumna (model K520, KL Engineering Co., USA). Vzorce izdihane mešanice plinov smo analizirali za vsebnost kisika in ogljikovega dioksida s plinskim analizatorjem (model 1440D, Servomex Ltd., England) ter izračunali minutno porabo kisika ( V O 2 ) in proizvodnjo ogljikovega dioksida ( V CO 2 ); ezofagalno temperaturo (T ez ) smo izmerili z ezofagalno sondo (2-ESO-1, Physitemp Instruments Inc., ZDA), ki smo jo vstavili v poţiralnik glede na preiskovančevo višino telesa v sedečem poloţaju (Mekjavic in Rempel, 1990). Rektalno temperaturo (T re ) smo izmerili z rektalno sondo (2-RET-1, Physitemp Instruments Inc., ZDA) deset centimetrov v notranjosti zadnjika, merjeno od analnega sfinktra; temperaturo v mišici quadriceps v. lateralis (T m ) smo merili s sterilnim miniaturnim visokoločljivim termočlenom (5TC-TT-T HS, Omega Engineering Inc., ZDA), ki smo 103

110 Alan Kacin, Termoregulacija med telesno aktivnostjo ga vstavili v venflonski kateter (Optiva W 18G/45 mm, Johnson & Johnson, Ethicon S.p.A., Italija) 3 cm globoko v mišično tkivo; povprečno temperaturo koţe ( T k ) in povprečni toplotni tok (HF mean ) smo izračunali iz podatkov, merjenih na devetih odjemnih mestih na koţi (konica prsta, podlaket, nadlaket, čelo, prsni koš, hrbet, trebuh, stegno in meča) s kombiniranim senzorjem (Sensor type: FRM-090-T, Wuntronic GmbH, Nemčija), pritrjenim na koţo z lepilnim trakom; izločanje znoja smo merili s pretočno kapsulo, nameščeno na čelo (E sw f) in sredino hrbta 10 cm lateralno od hrbtenice (E sw b). Izhlapevanje znoja pod kapsulo (površina 4,8 cm 2 ) je omogočal stalen pretok suhega komprimeranega zraka (1 L min -1 ) skozi kapsulo. Masni pretok izločenega znoja pod kapsulo smo izračunali iz razlike v temperaturi in vlaţnosti zraka, merjeno s kombiniranim senzorjem za temperaturo in vlaţnost (Type SHT11, Sensirion AG, Švica); tonus perifernega oţilja smo ocenili z merjenjem razlike med temperaturo podlakti in konice srednjega prsta ( T podlaket-prst ) (Sessler et al., 1988; Rubinstein in Sessler, 1990; House in Tipton, 2002). Krvni pretok v koţi (SkBF hrbet ) smo merili s točkovno laser-doppler sondo (308, PeriFlux system PF 3; Perimed AB, Švedska), nameščeno 3 cm kavdalno od kapsule za potenje na hrbtu; frekvenco srčnega utripa (HR) smo merili z merilnikom srčnega utripa (Vantage NVTM, Polar Electro Oy, Kempele, Finland), nameščenim na sprednjo stran prsnega koša. Sistolični (SAP) in diastolični (DAP) arterijski tlak smo merili z neinvazivnim merilnikom (Finapres 2300, Ohmeda, ZDA), ki izkorišča tehniko konstantnega volumna. Srednji arterijski tlak (MAP) smo izračunali po standardni formuli. Subjektivno občutenje skupnega (RPE s ), mišičnega (RPE m ) in dihalnega (RPE d ) napora smo ovrednotili z Borgovo 10-CR lestvico v 10-minutnih intervalih; vrednosti telesnih temperatur smo v 5-sekundnih intervalih zajemali z Almemo Data Logger ( V5, Ahlborn Mess- und Regelungstechnik GmbH, Nemčija). Vse druge fiziološke signale smo zajemali in shranjevali s sistemom za zajemanje podatkov Biopac (MP100, Biopac Systems Inc., ZDA), priključenim na računalnik Macintosh (7100/66, Apple Computers, ZDA). Statistična analiza Normalnost porazdelitve podatkov smo analizirali s testom Kolmogorov-Smirnov. Razlike povprečij med posameznimi testi v posamezni raziskavi smo testirali z dvosmerno faktorsko (test čas) ANOVA za ponovljene meritve in s Tukeyjevim testom HSD post hoc. Ordinalne podatke (RPE) smo testirali z neparametričnim Friedmanovim testom za ponovljene vzorce. Z metodo linearne regresije smo določili prag (presečišče) in prirast (naklon) znojenja za spremembo telesne temperature. Če ni navedeno drugače, so vse izmerjene vrednosti povprečja (standardni odklon SO). Na grafih SO zaradi preglednosti ni prikazan. Prag statistične značilnosti je bil v vseh primerih pri P < 0,05. Statistična analiza je bila narejena z računalniškim programom Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 10,0. REZULTATI Raziskava I MIŠIČNA ISHEMIJA Delna ishemija mišic je zmanjšala (P < 0,001) maksimalno doseţeno breme za 29 (6) % in V O 2maks za 25 (4) %. Dvig rektalne ( T re ) in ezofagalne ( T ez ) temperature med vadbo (P < 0,05) je bil v kontrolnem, absolutnem in relativnem testu ~ 0,3 (0,2) C. Dvig mišične temperature ( T m ) je bil manjši (P < 0,01) med relativnim testom ( T m = 1,4 (0,8) C) v primerjavi s kontrolnim testom ( T m = 2,7 (0,3) C) in absolutnim testom ( T m = 2,4 (0,7) C) (slika 1 c). Dvig povprečne koţne temperature ( T k ) med vadbo (P < 0,001) je bil podoben v vseh treh testih, in sicer v območju od 0,7 do 1,1 C. 104

111 Alan Kacin, Termoregulacija med telesno aktivnostjo Izločanje znoja na čelu (E swf ) je bilo večje (P < 0,01) med absolutnim testom v primerjavi s kontrolnim testom (slika 1a), opazna je bila tudi tendenca (P = 0,076) povečanega izločanja znoja med relativnim testom. Telesna aktivnost je izzvala izrazit padec v T podlaket-prst med kontrolnim testom, kar ponazarja vazodilatacijo v koţi rok. Nasprotno pa je vrednost T podlaket-prst v obeh ishemičnih testih ostala na ravni pred vadbo, torej se prekrvitev koţe rok med aktivnostjo ni povečala (slika 1 b). Slika 1: Vpliv absolutne in relativne obremenitve med 30-minutno telesno aktivnostjo s tremi različnimi obremenitvami na A) izločanje znoja na čelu (E sw f) in B) spremembe v kožnem vazomotornem tonusu ( T podlaket-prst ). * in ** označujejo statistično razliko pri P < 0,05 in P < 0,01. ns označuje statistično neznačilno razliko. Slika 2: Vpliv absolutne in relativne obremenitve na odnos med znojenjem na čelu (E sw f) in A) spremembo temperature aktivne mišice ( T m ) ter B) spremembo rektalne temperature ( T re ) med 30-minutno telesno aktivnostjo Količina izločenega znoja za spremembo mišične temperature (E swf / T m ) je bila povečana (P < 0,05) med absolutnim (27,7 (19,1) g m -2 min -1 C -1 ) in relativnim (18,6 (9,8) g m -2 min -1 C -1 ) testom v primerjavi s kontrolnim (12,7 (10,6) g m -2 min -1 C -1 ) testom. Značilno niţja (P < 0,05) je bil tudi praţna T m za začetek znojenja med relativnim testom (slika 2 a). Podobno je bila povečana (P < 0,05) tudi količina izločenega znoja za spremembo rektalne temperature (E swf / T re ) med absolutnim (67,7 (25,9) g m -2 min -1 C -1 ) in relativnim (73,1 (19,0) g m -2 min -1 C -1 ) testom v primerjavi s kontrolnim (37,0 (19,7) g m -2 min -1 C -1 ) testom. Praţna T re za začetek znojenja se med testi ni razlikovala (slika 2 b). Srednji arterijski tlak (MAP) je bil povišan (P < 0,01) za 43 (5) % med absolutnim testom in 33 (4) % med relativnim testom. Med absolutnim testom sta bili povišana (P < 0,01) tudi HR za 15 (3) % in RPE s za 5 kategorij. Raziskava II NORMOBARIČNA HIPOKSIJA Hipoksija je zmanjšala (P < 0,001) maksimalno doseţeno breme za 17 (7) % in V O 2maks za 33 (10) %. Po obdobju aklimatizacije na simulirano višinsko okolje je bilo maksimalno doseţeno breme 105

112 Alan Kacin, Termoregulacija med telesno aktivnostjo med stopenjskim obremenitvenim testom v standardnih pogojih dela večje (P < 0,05) za 7 (4) % in V O 2maks za 12 (12) %, v hipoksičnih pogojih pa je ostalo nespremenjeno. Dvig rektalne ( T re ) temperature med vadbo (P < 0,001) pred obdobjem aklimatizacije je bil 0,6 (0,1) C v kontrolnem in absolutnem testu ter 0,5 (0,1) C v relativnem testu. Statistično značilna razlika (P < 0,01) je bila le med absolutnim in relativnim testom. Po obdobju aklimatizacije je bil T re podoben v kontrolnem in absolutnem testu. Relativni test ni bil izveden zaradi nespremenjene V O 2maks v hipoksičnih pogojih dela. Dvig T k med vadbo (P < 0,001) pred obdobjem aklimatizacije je bil podoben v kontrolnem ( T k = 2,8 (0,6) C) in absolutnem ( T k = 2,6 (0,6) C) testu ter nekoliko niţji (P < 0,05) v relativnem testu ( T k = 2,1 (0,3) C). Po obdobju aklimatizacije je bil T k v kontrolnem in absolutnem testu podoben kot pred aklimatizacijo. Slika 3: Vpliv absolutne in relativne obremenitve med 30-minutno telesno aktivnostjo na cikloergometru na izločanje znoja na čelu (E sw f) A) pred aklimatizacijo in B) po 23 dneh aklimatizacije na višinsko okolje. * označuje statistično razliko pri P < 0,01 glede na kontrolni in relativni test. ns označuje statistično neznačilno razliko. Slika 4: Vpliv absolutne in relativne obremenitve med 30-minutno telesno aktivnostjo na cikloegometru na odnos med znojenjem na čelu (E sw f) in spremembo rektalne temperature ( T re ) A) pred aklimatizacijo in B) po 23 dneh aklimatizacije na višinsko okolje Izločanje znoja na čelu (E swf ) je bilo večje med absolutnim testom v primerjavi s kontrolnim in relativnim testom (slika 3 a), po obdobju aklimatizacije pa razlika v E swf med testi ni bila več opazna (slika 3 b). Količina izločenega znoja za spremembo rektalne temperature (E swf / T re ) je bila med absolutnim (62,3 (27,6) g m -2 min -1 C -1 ) testom povečana (P < 0,05) v primerjavi s kontrolnim (40,2 (25,2) g m -2 min -1 C -1 ) in relativnim (35,8 (21,6) g m -2 min -1 C -1 ) testom (slika 4 a). Po obdobju aklimatizacije pa je bila v absolutnem (41,5 (36,1) g m -2 min -1 C -1 ) in kontrolnem testu (36,9 (15,5) g m -2 min -1 C -1 ) podobna (slika 4 b). Praţna T re za začetek znojenja se med testi ni značilno razlikovala. Med absolutnim testom pred aklimatizacijo je bil sistolični arterijski tlak (SAP) povišan (P < 0,01) za 10 (2) %, HR za 16 (4) % in RPE s za 5 kategorij. Po aklimatizaciji je bila med absolutnim testom povišana (P < 0,01) le HR za 13 (3) %. 106

113 Alan Kacin, Termoregulacija med telesno aktivnostjo Raziskava III MIŠIČNO UTRUJANJE Ţivčno-mišično utrujanje je zmanjšalo (P < 0,01) maksimalno doseţeno breme za 9 (5) % in V O 2maks za 10 (5) %. Razmerje med RPE n /RPE d v trenutku hotene odpovedi se je z utrujanjem povečalo (P < 0,01) z izhodiščnih 1,2 (0,3) na 1,9 (0,6), kar je znak perifernega utrujanja. V drugi polovici 120-minutnega kolesarjenja s konstantnim bremenom sta se postopno povečevala (P < 0,01) frekvenca srčnega utripa ( HR = 13 (5) utripov min -1 ) in poraba kisika ( V O 2 = 0,25 (0,11) L min -1 ), kar odraţa postopno zmanjševanje mehanske učinkovitosti mišic zaradi utrujanja (slika 5 a). Tudi RPE s in RPE m sta postopno naraščali (P < 0,01) v istem časovnem obdobju (slika 5 b in c). Po začetni spremembi, izzvani s telesno aktivnostjo, so temperatura jedra in odzivi za oddajanje toplote dosegli nove stabilne vrednosti, ki so se kljub naraščajoči relativni obremenitvi (naporu) ohranile do konca testa (slika 6). Slika 5: Vpliv 120-minutne telesne aktivnosti na cikloergometru na A) minutno porabo kisika ( V O 2 ) in srčni utrip (HR) ter občutenje B) skupnega napora in C) napora v aktivnih mišicah. ** označuje statistično razliko med vrednostmi v časovnih intervalih, označenih s črtkano črto pri P < 0,01. ns označuje statistično neznačilno razliko. Slika 6: Vpliv 120-minutne telesne aktivnosti na cikloergometru na A) rektalno temperaturo (T re ), B) znojenje na čelu (E sw f) in hrbtu (E sw b), C) povprečni toplotni tok s površine kože (HF povp ) in D) kožni pretok krvi na hrbtu (skbf hrbet ). ** označuje statistično razliko med vrednostmi v časovnih intervalih, označenih s črtkano črto pri P < 0,01. ns označuje statistično neznačilno razliko. 107

114 Alan Kacin, Termoregulacija med telesno aktivnostjo RAZPRAVA Ključna ugotovitev je, da dvig temperature telesnega jedra med telesno aktivnostjo ni neposredno odvisen od absolutne ali relativne obremenitve, temveč je rezultat specifičnih interakcije med termičnimi in netermičnimi dejavniki. Vpliv in pomen netermičnih dejavnikov na vegetativne termoregulacijske odzive je v veliki meri odvisen od mehanizmov zmanjšane delovne zmogljivosti v določeni situaciji. Izrazitih razlik v spremembi jedrne temperature med testiranji z različnimi obremenitvami nismo izmerili, kljub izrazitemu zmanjšanju (9-35%) V O 2maks v vseh treh raziskavah. Rezultati raziskave I kaţejo, da povečanje relativne obremenitve zaradi delne ishemije aktivnih mišic prepreči vazodilatacijo v koţi in poveča izločanje znoja za določeno spremembo temperature jedra med telesno aktivnostjo. Pri tem ni prišlo do povečane akumulacije toplote v aktivnih mišicah, zato sklepamo, da je spremembe v vegetativnih odzivih koţe sproţil ojačan metaborefleks, kar je evidentno iz 43 % dviga MAP in 15 % frekvence srčnega utripa. Pomembna ugotovitev je, da smo z delno ishemijo mišic med dinamično telesno aktivnostjo izzvali dvakratno povišanje MAP v primerjavi s popolno arterijsko okluzijo izometrično aktivnih mišic (Shibasaki et al., 2001), kar se je odrazilo tudi na sorazmernem prirastu znojenja. Masa aktivnih mišic, podvrţenih ishemiji, verjetno razloţi razlike v aktivaciji metaborefleksa med študijami. Podobno rezultati raziskave II kaţejo, da povečanje relativne obremenitve zaradi hipoksične hipoksemije poveča izločanje znoja za določeno spremembo temperature jedra med telesno aktivnostjo. To potrjuje hipotezo Greenleaf et al., (1969), da sistemska hipoksemija spremeni vzorec oddajanja toplote s površine koţe. Toda povečano izločanje znoja, ki smo ga opazili ob akutni izpostavitvi posameznikov hipoksičnemu okolju, ni bilo več prisotno po obdobju višinske aklimatizacije, čeprav se % V O 2maks med hipoksično vadbo z absolutno obremenitvijo po aklimatizaciji ni zniţal. Kljub temu je bil subjektiven skupni napor (RPE s ), očitno niţji po obdobju aklimatizacije, kar je razvidno tudi iz normalizacije arterijskega tlaka, prepolovljene akumulacije laktata in znatno niţje frekvence srčnega utripa. Spremembe v kardio-vaskularnih odzivih sorazmerno s spremembami v akumulaciji laktata v krvi kaţejo, da je akutna izpostavljenost neaklimatiziranih posameznikov izzvala ojačane refleksne odzive iz mišice in/ali sistemskih kemoreceptorjev. Aklimatizacija na višinsko okolje je zmanjšala refleksne odzive in posledično tudi subjektivni občutek napora. Rezultati raziskav I in II potrjujejo hipotezo, da je za vpliv na termoregulacijske koţne odzive v pogojih zmanjšane dostave kisika aktivnim mišicam odgovoren predvsem metabolni refleks (Kondo et al., 1999; Shibasaki et al., 2003; Eiken in Mekjavic, 2004), čeprav ne moremo z gotovostjo izločiti moţnosti vpliva povečane vnaprejšnje aktivacije vegetativnega ţivčevja v koţi, ki narašča sorazmerno s številom aktiviranih motoričnih enot (Shibasaki et al., 2003; Wilson et al., 2004). To posredno potrjuje hipotezo, da je SNA v koţi med telesno aktivnostjo pod neposrednim nadzorom tako kardivaskularnih kot termoregulacijskih centrov (Macefield in Wallin, 1999; Solack et al., 1985; Mack et al., 1995). Na podlagi posrednih dokazov, ki smo jih pridobili z oceno občutenja mišičnega napora in poslabšanja mehanske učinkovitosti mišičnih kontrakcij z utrujanjem (raziskava III), lahko predpostavimo, da vnaprejšnja aktivacija vegetativnega ţičevja nima pomembnega vpliva na termoregulacijske odzive v koţi. Občutenje povečanega napora samo po sebi pri naših preiskovancih namreč ni sproţilo sprememb v regulaciji koţnih odzivov za oddajanje toplote, vendar je bilo občutenje RPE s zaradi utrujanja za ~50 % manjše kot zaradi akutne hipoksije ali ishemije. Obstaja torej moţnost, da je za sproţenje prilagoditve termoregulacijskih odzivov treba preseči določeno praţno vrednost občutenja napora. Potrebne so dodatne raziskave, ki bi omogočile razčlenitev vpliva posameznih netermičnih dejavnikov in njihove interakcije na termoregulacijske odzive med telesno aktivnostjo v pogojih zmanjšane aerobne kapacitete posameznika. Iz rezultatov raziskave III je tudi očitno, da termoregulacijski odzivi za oddajanje toplote med telesno aktivnostjo doseţejo nove stabilne vrednosti, veliko preden se ustali temperatura jedra (slika 6). Tudi Webb et al. (1991) navajajo, da skupni toplotni tok s površine telesa pri različnih oblikah konstantne telesne aktivnosti natančno ustreza skupni sproščeni metabolni toploti in se ustali veliko prej kot temperatura jedra. Naši rezultati sami po sebi še niso dokaz, da telo regulira toplotni tok ali celo količino toplote v telesu (Webb, 1995), vsekakor pa kaţejo na metodološke teţave merjenja relevantne temperature telesnega jedra. 108

115 Alan Kacin, Termoregulacija med telesno aktivnostjo SKLEP Termoregulacijski odzivi so v spremenjenih pogojih dela občutljivi na spremembe v relativni obremenitvi (naporu), vendar so spremembe regulacije odzivov specifične, zato predpostavka o neposredni soodvisnosti med dvigom temperature telesnega jedra in relativno obremenitvijo ne velja za vse oblike spremenjene aerobne kapacitete posameznika. Netermični dejavniki, ki vplivajo na termoregulacijske odzive, so v nekaterih primerih sorazmerni z naporom ali pa so celo vzrok za povečan napor, zato je dvig temperature telesnega jedra med telesno aktivnostjo lahko navidezno funkcija relativne obremenitve. Naši rezultati kaţejo, da med telesno aktivnostjo v pogojih oteţene dostave kisika aktivnim mišicam (hipoksemija in mišična ishemija) povratne informacije iz polimodalnih prostih ţivčnih končičev v skeletni mišici, ki neposredno vplivajo na kardiovaskularno regulacijo, pomembno vplivajo tudi na izločanje znoja in vazomotorični tonus v koţi. S termoregulacijskega stališča je torej v takih pogojih dela smiselno primerjati termoregulacijske odzive glede na absolutno V O 2 (~sproščeno toploto) in ne glede na % V O 2maks (~občutek napora). ZAHVALA Raziskave so bile narejene kot doktorsko delo na Faculty of Science, University of Portsmouth, v Veliki Britaniji in na Odseku za avtomatiko, biokibernetiko in robotiko Inštituta Joţef Stefan v Ljubljani, pod mentorstvom prof. dr. Igorja B. Mekjavića in prof. dr. Michaela J. Tiptona. Zahvala gre tudi prof. dr. Oli Eikenu, doc. dr. Petri Golja ter mag. Juriju Gorjancu. Doktorski študij mladega raziskovalca v tujini je financiralo Ministrstvo za šolstvo, znanost in šport RS. LITERATURA Cymerman A, Reeves J T, Sutton J R, Rock P B, Groves B M, Malconian M K, Young P M, Wagner P D, Houston C S. Operation Everest II: maximal oxygen uptake at extreme altitude. J Appl Physiol 1989; (66): Davies C T, Brotherhood J R, ZeidiFard E. Temperature regulation during severe exercise with some observations on effects of skin wetting. J Appl Physiol 1976; (41): di Prampero P E. Factors limiting maximal performance in humans. Eur J Appl Physiol 2003; (90): Eiken O, Mekjavic I B. Ischaemia in working muscles potentiates the exercise-induced sweating response in man. Acta Physiol Scand 2004; (181): Ekblom B, Wilson G, Astrand P O. Central circulation during exercise after venesection and reinfusion of red blood cells. J Appl Physiol 1976; (40): Fritzsche R G, Coyle E F. Cutaneous blood flow during exercise is higher in endurance-trained humans. J Appl Physiol 2000; (88): Gonzalez-Alonso J, Mora-Rodriguez R, Below P R, Coyle E F. Dehydration markedly impairs cardiovascular function in hyperthermic endurance athletes during exercise. J Appl Physiol 1997; (82): Greenleaf J E, Greenleaf J, Card D H, Saltin B. Exercise-temperature regulation in man during acute exposure to simulated altitude. J Appl Physiol 1969; (26): House J R, Tipton M J. Using skin temperature gradients or skin heat flux measurements to determine thresholds of vasoconstriction and vasodilatation. Eur J Appl Physiol 2002; (88): Johnson J M. Responses of forearm blood flow to graded leg exercise in man. J Appl Physiol 1979; (46): Kacin A, Golja P, Eiken O, Tipton M J, Gorjanc J, Mekjavic I B. Human temperature regulation during cycling with moderate leg ischaemia. Eur J Appl Physiol 2005; (95): Kacin A, Golja P, Eiken O, Tipton M J, Mekjavic I B. The influence of acute and 23 days of intermittent hypoxic exposures on the exercise-induced forehead sweating response. Eur J Appl Physiol 2007; (99):

116 Alan Kacin, Termoregulacija med telesno aktivnostjo Kacin A, Golja P, Tipton M J, Eiken O, Mekjavic I B. The influence of fatigue-induced increase in relative work rate on temperature regulation during exercise. Eur J Appl Physiol 2008; (103): Kondo N, Tominaga H, Shibasaki M, Aoki K, Koga S, Nishiyasu T. Modulation of the thermoregulatory sweating response to mild hyperthermia during activation of the muscle metaboreflex in humans. J Physiol 1999; (515 ( Pt 2)): Koskolou M D, Roach R C, Calbet J A, Radegran G, Saltin B. Cardiovascular responses to dynamic exercise with acute anemia in humans. Am J Physiol 1997; (273): H1787-H1793. Kotchen T A, Hartley L H, Rice T W, Mougey E H, Jones L G, Mason J W. Renin, norepinephrine, and epinephrine responses to graded exercise. J Appl Physiol 1971; (31): Macefield V G, Wallin B G. Respiratory and cardiac modulation of single sympathetic vasoconstrictor and sudomotor neurones to human skin. J Physiol 1999; (516 ( Pt 1)): Mack G, Nishiyasu T, Shi X. Baroreceptor modulation of cutaneous vasodilator and sudomotor responses to thermal stress in humans. J Physiol 1995; (483 ( Pt 2)): Mekjavic I B, Rempel M E. Determination of esophageal probe insertion length based on standing and sitting height. J Appl Physiol 1990; (69): Nielsen M. Die Regulation der Korpertemperatur bei Muskelarbeit. Skand Arch Physiol 1938; (79): Noakes T D, Peltonen J E, Rusko H K. Evidence that a central governor regulates exercise performance during acute hypoxia and hyperoxia. J Exp Biol 2001; (204): Rowell L B, Blackmon J R, Bruce R A. Indocyanine green clearance and estimated hepatic blood flow during mild to maximal exercise in upright man. J Clin Invest 1964; (43): Rubinstein E H, Sessler D I. Skin-surface temperature gradients correlate with fingertip blood flow in humans. Anesthesiology 1990; (73): Saltin B, Blomqvist G, Mitchell J H, Johnson R L, Jr., Wildenthal K, Chapman C B. Response to exercise after bed rest and after training. Circulation 1968; (38): VII1-78. Saltin B, Hermansen L. Esophageal, rectal, and muscle temperature during exercise. J Appl Physiol 1966; (21): Sessler D I, Olofsson C I, Rubinstein E H, Beebe J J. The thermoregulatory threshold in humans during halothane anesthesia. Anesthesiology 1988; (68): Shibasaki M, Secher N H, Selmer C, Kondo N, Crandall C G. Central command is capable of modulating sweating from non-glabrous human skin. J Physiol 2003; (553): Solack S D, Brengelmann G L, Freund P R. Sweat rate vs. forearm blood flow during lower body negative pressure. J Appl Physiol 1985; (58): Webb P. The physiology of heat regulation. Am J Physiol 1995; (268): R838 R850. Webb P, Nagle F J, Wanta D M. Heat regulation during exercise with controlled cooling. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1991; (62): Wilson T E, Carter R, III, Cutler M J, Cui J, Smith M L, Crandall C G. Active recovery attenuates the fall in sweat rate but not cutaneous vascular conductance after supine exercise. J Appl Physiol 2004; (96):

117 Karolina Računica, Lajšanje porodne bolečine s transkutano ţivčno stimulacijo Lajšanje porodne bolečine s transkutano električno živčno stimulacijo: randomizirana kontrolirana raziskava Karolina Računica Univerzitetni klinični center Maribor, Maribor POVZETEK Namen raziskave je bil preučiti učinkovitost transkutane električne ţivčne stimulacije (TENS) pri lajšanju porodne bolečine. Od raziskave jih je v eksperimentalni skupini odstopilo 5 od 68 preiskovank, v kontrolni skupini pa 20 od 77 preiskovank. Glede na izključitvena merila je bilo iz raziskave izključenih 15 od 63 v eksperimentalni skupini in 13 od 57 v kontrolni skupini. Uporaba TENS-a med porodom ni pokazala statistično pomembnih razlik v stopnji olajšanja bolečine med skupinama, merjeno z vizualno analogno lestvico. Kot statistično pomembno je bilo ugotovljeno, da je uporaba TENS-a pomembno zniţala uporabo drugih analgetikov in da je bil prvi analgetik pri uporabi TENS-a potreben bistveno pozneje, torej pri večji odprtosti materničnega ustja. V naši raziskavi je bilo ugotovljeno, da TENS ni pomembneje olajšal porodne bolečine, je pa statistično pomembno zniţal uporabo analgetikov. IZHODIŠČA Raziskava je bila narejena v študijskem letu 2006 kot diplomsko delo, ki je bilo nagrajeno s Prešernovo nagrado študentom Visoke šole za zdravstvo. Transkutana električna stimulacija ţivcev (TENS) je nefarmakološka, netoksična, neinvazivna oblika lajšanja bolečin, ki je učinkovita pri zdravljenju različnih vrst tako akutnih kot kroničnih bolečin (Ersek, 1981). Za lajšanje porodne bolečine se TENS uporablja od leta 1970 (Walsh in sod., 1997; Sapsford in sod., 1998). Porodniški TENS je majhna prenosna naprava, ki je lahko različnih oblik in velikosti. V klinični praksi se uporabljajo štiri oblike TENS-a: konvencionalni, akupunkturni, burst in kratki intenzivni TENS. Med seboj se ločijo po dolţini impulza, frekvenci in intenziteti (Walsh in sod., 1997). Porodniški TENS vsebuje le konvencionalno in burst obliko (Sapsford in sod., 1998). Značilni porodniški TENS vsebuje še»boost«kontrolo za spreminjanje izhoda impulza med konvencionalno (uporablja se v času trajanja popadkov) in burst (uporablja se v času med popadkoma) obliko (Walsh in sod., 1997; Sapsford in sod., 1998).»BOOST«kontrola je preproste oblike, tako da jo porodnica z lahkoto drţi v rokah, na vrhu pa ima gumb, s katerim lahko spremeni obliko TENS-a (Sapsford in sod., 1998). Porodnica ima tako sama nadzor nad aparatom in bolečino, med porodom pa ostane budna in pri polni zavesti ter lahko aktivno sodeluje (Walsh in sod., 1997; Sapsford in sod., 1998). Literatura omenja, da za lajšanje porodne bolečine obstaja standardna namestitev elektrod (slika 1). Dva para elektrod se namestita paravertebralno ob hrbtenici, in sicer od 1,5 do 3 cm od hrbtenice. Zgornji par na predelu Th10-L1 in spodnji par na predelu S2-S4. To je del, iz katerega izhajajo ţivci, ki oţivčujejo maternico, maternični vrat in druge perinealne strukture (Walsh in sod., 1997; Sapsford in sod., 1998). Zgornji par elektrod lajša bolečino v prvi fazi poroda, spodnji par pa ob koncu prve in v drugi fazi poroda (Thomas in sod., 1988; Walsh in sod., 1997; Sapsford in sod., 1998). Večji učinek TENS-a je opaziti v prvi fazi poroda, ko se bolečina prenaša večinoma po C-vlaknih in je ne moremo natančno lokalizirati. V drugi fazi poroda pa se bolečina prenaša prek vlaken Aδ in jo je zato laţje lokalizirati (Augustinsson in sod., 1977). 111

118 Karolina Računica, Lajšanje porodne bolečine s transkutano ţivčno stimulacijo Slika 1: Položaj elektrod med porodom (Johnson, 1997) V literaturi je zaslediti tudi nekaj kontraindikacij in previdnostnih ukrepov pri uporabi porodniškega TENS-a. Ne smemo ga uporabljati pri porodnicah z znanimi srčnimi obolenji ali pri vstavljenem srčnem spodbujevalniku ter pri porodnicah z epilepsijo. TENS-a ne uporabljamo tudi pri tistih, ki ne sodelujejo ali niso sposobne razumeti naših navodil, imajo vstavljene kovinske vsadke v telesu ali pa so alergične na elektrode, gel ali fiksirni trak. Kontraindiciran je tudi prve tri mesece nosečnosti oziroma pred 37. tednom nosečnosti in pri porodnicah z nediagnosticirano bolečino ali nezadostno senzibiliteto koţe (Walsh in sod., 1997; Low in Reed, 2000). TENS se ne sme nameščati na usta in sluznice, karotidni sinus, vrat, čez oči, na poškodovano koţo ali razne tvorbe na koţi, prek trebuha pri nosečnicah, prek prsnega koša, na anestezirano koţo in med kopanjem. V literaturi je mogoče zaslediti zelo različne rezultate glede učinkovitosti TENS-a pri lajšanju porodne bolečine. Kljub nasprotujočim si rezultatom pa je Crothers (2002) s pregledom literature ugotovila, da je vsem študijam skupno, da ţenske rade uporabljajo TENS med porodom, saj jim daje občutek nadzora nad porodno bolečino. Namen raziskave je bil ugotoviti, ali je TENS učinkovito sredstvo za lajšanje porodne bolečine. Delovne hipoteze so bile: (H1: Uporaba TENS-a olajša porodno bolečino, H2: Uporaba TENS-a zniţa uporabo drugih analgetikov, H3: Prvi analgetik je pri uporabi TENS-a potreben pri večji odprtosti materničnega ustja). METODE Preiskovanci V raziskavo smo vključili 145 nosečnic, ki so obiskovale Šolo za starše v Ljubljani junija in julija Vse so nameravale roditi v Porodnišnici Ljubljana in so imele termin poroda najpozneje do 1 novembra K sodelovanju so pristopile na podlagi pisne prostovoljne izjave o sodelovanju. Seznanjene so bile z namenom, potekom in pravicami pred in med raziskavo ter z vpogledom v porodni zapisnik. Razloţeno jim je bilo, da sodelujejo na lastno ţeljo in da lahko kadar koli od raziskave odstopijo. Merila za vključitev v raziskavo so bila: nosečnice, ki so pisno privolile v raziskavo in dovolile vpogled v porodni zapisnik, nosečnice, ki so rodile v Porodnišnici Ljubljana, nosečnice po 37. tednu nosečnosti, starost od 20 do 40 let, zdrave nosečnice, potek nosečnosti brez zapletov, aktivno znanje slovenskega jezika, glavična vstava otroka, pričakovan vaginalni porod, enoplodna nosečnost, začetna ţelja po porodu brez epiduralne analgezije, ob sprejemu v porodno sobo maternično ustje 2 cm odprto za namestitev TENS-a. 112

119 Karolina Računica, Lajšanje porodne bolečine s transkutano ţivčno stimulacijo Merila izključitve so bila: nesodelovanje porodnice, večplodna nosečnost, nepravilna vstava otroka, rojstvo otroka pred 37. tednom nosečnosti, operativno dokončanje poroda (vakuumske ekstrakcije in carski rezi vključeni le v število porodniških posegov), zahteva po epiduralni analgeziji, tvegana nosečnost (diabetes, hipertenzija, srčna obolenja itn). Komisija Republike Slovenije za medicinsko etiko je dala soglasje k raziskavi. Merilni protokol in protokol terapevtskih postopkov V raziskavi so bili uporabljeni: aparat TENS (N 608 OBSTETRIC TENS), dvokanalni, ki je proizvajal bifazni asimetrični impulz; samolepilne elektrode CEFAR STIMTRODE ELECTRODES velikosti 9 x 5 cm. Za vsako nosečnico smo uporabili nov par elektrod; vizualna analogna lestvica (VAL). V Šoli za starše Porodnišnice Ljubljana je bila v sklopu petih predavanj vsem nosečnicam, ki so v tem času obiskovale Šolo za starše, predstavljena raziskava. Razloţili smo jim tudi uporabo TENSa, njegovo namestitev na predelu kriţa in občutenje naprave. Prav tako smo jim predstavili vizualno analogno lestvico, njeno uporabo in ocenjevanje intenzitete porodne bolečine z njo. Nosečnice smo ob koncu predavanj v Šoli za starše razdelili v dve skupini. Naključna razdelitev v ti dve skupini je potekala z ţrebom: nosečnice so vlekle ovojnice z listki, s katerimi so bile dodeljene v skupine. V porodni sobi smo vsem porodnicam iz eksperimentalne skupine namestili aparat TENS in elektrode. Aparat je vseboval»boost«kontrolo, ki ga je porodnica ves čas poroda drţala v rokah in z gumbkom na vrhu spreminjala obliko TENS-a. Ob začetku popadka je porodnica stisnila gumbek (konvencionalni TENS), to obliko je porodnica imela ves čas trajanja popadka, ob koncu popadka pa je spet sprostila gumbek (burst TENS), ta oblika je bila v času brez popadka. Aparat TENS in elektrode smo odstranili ob koncu poroda. Vse porodnice so ves čas od sprejema v porodno sobo, dokler niso dobile prvega analgetika, z VAL ocenjevale intenziteto svoje porodne bolečine na pol ure. Označevala se je povprečna bolečina popadkov, saj je lahko en popadek bolj boleč od drugega. Porodnice iz kontrolne skupine so torej rodile na običajen način, brez TENS-a, le da so ocenjevale svojo porodno bolečino z VAL. Metode statistične analize Statistične analize so bile narejene s programskim paketom SPSS v. 13. Glede na vrsto podatkov (dihotomne ali zvezne, normalno ali nenormalno porazdeljene) so bile uporabljene ustrezne statistične metode: Studentov t-test, Hi-kvadrat, Wilcoxonov test, Pearsonova in Spearmanova korelacija ter test Mann-Whitney. Stopnja statistične pomembnosti za vse rezultate je bila določena na p < 0,05. REZULTATI H1: Uporaba TENS-a olajša porodno bolečino S testom Mann-Whitney glede na oceno intenzitete porodne bolečine z VAL za vsak posamezen cm odprtosti materničnega ustja (MU) MU: 2 cm (p = 0,471), MU: 3 cm (p = 0,114), MU: 4 cm (p = 0,915), MU: 5 cm (p = 0,252), MU: 6 cm (p = 0,259), MU: 7 cm (p = 0,058), MU: 8 cm (p = 0,134) in MU: 9 cm (p = 0,655) ni bilo ugotovljenih statistično pomembnih razlik med skupinama. 113

120 Karolina Računica, Lajšanje porodne bolečine s transkutano ţivčno stimulacijo Ocenjevala se je tudi intenziteta porodne bolečine z VAL glede na posamezne ure poroda med skupinama. Test Mann-Whitney ni pokazal statistično pomembne razlike med skupinama (1. ura: p = 0,725, 2. ura: p = 0,375, 3. ura: p = 0,550, 4. ura: p = 0,019, 5. ura: p = 0,007, 6. ura: p = 0,076 in 7. ura: p = 0,221). H1 se zavrţe, saj razlike med skupinama v stopnji olajšanja bolečine niso bile statistično pomembne. H2: Uporaba TENS-a zniža uporabo drugih analgetikov Poraba analgetikov med skupinama se je precej razlikovala. V eksperimentalni skupini je 9 (18,8 %) porodnic rodilo le s TENS-om, prav toliko pa jih je potrebovalo pol odmerka (1 odmerek: 1 ampula ali svečka je 100 mg) ali po eno cel odmerek dodatnega analgetika. 8 (16,7 %) jih je potrebovalo 1,5 odmerka analgetika, 9 (18,8 %) po 2 cela odmerka analgetika, 2 (4,2 %) pa sta potrebovali po 2,5 ali 3 odmerke analgetikov. V kontrolni skupini so bile te vrednosti bistveno višje. Brez analgetikov je rodila le 1 (2,3 %) porodnica, 15 (34,1 %) jih je potrebovalo po vsaj en odmerek analgetika, 3 (6,8 %) so potrebovale po 1,5 odmerka analgetika, 16 (36,4 %) po 2 cela odmerka analgetika, 3 (6,8 %) po 2,5 odmerka in prav toliko po 3 odmerke analgetika, 2 (4,5 %) sta potrebovali po 4 odmerke analgetikov in 1 (2,3 %) po 5 odmerkov analgetikov. S Pearsonovim hi-kvadratom (p = 0,002) in s Studentovim t-testom (p = 0,000) je bila dobljena statistično pomembna razlika. H2 se sprejme, saj je TENS statistično pomembno zniţal porabo drugih analgetikov. H3: Prvi analgetik je pri uporabi TENS-a potreben pri večji odprtosti materničnega ustja V eksperimentalni skupini je bil prvi analgetik potreben ob statistično pomembno bolj odprtem materničnem ustju, in sicer pri 6,19 cm, pri kontrolni skupini pa pri 5,45 cm. Studentov t-test (p = 0,013) in test Mann-Whitney (p = 0,015) sta pokazala statistično pomembne razlike. H3 se sprejme, saj je bil prvi analgetik pri uporabi TENS-a potreben pri pomembno večji odprtosti materničnega ustja. RAZPRAVA Za večino ţensk je porod njihova prva izkušnja z zelo močno bolečino in za mnoge od teh je to najbolj boleč dogodek v njihovem ţivljenju. 64 odstotkov ţensk trpi močne do skoraj neznosne porodne bolečine, zato večina ţensk potrebuje vsaj eno od oblik za lajšanje bolečine (Gerdin in Cnattingius, 1990). Namen naše raziskave je bil ugotoviti, ali je TENS učinkovito sredstvo za lajšanje porodne bolečine. Podoben protokol, kot je bil izpeljan v naši raziskavi, je opisal ţe Bortoluzzi (1989). V njegovi raziskavi fizioterapevt sicer ni bil prisoten ves čas poroda, temveč je prišel le takrat, ko je bilo treba ocenjevati intenziteto porodne bolečine. Pri vseh drugih raziskavah je bila vloga fizioterapevta le, da je porodnico naučil rokovati s TENS-om. Randomizacija, izvedena v naši študiji, je podobna randomizaciji pri Chiu in sod. (1990), čeprav se je v njegovi raziskavi primerjal učinek TENS-a z dušikovim oksidulom in je bila raziskava zastavljena nekoliko drugače. Postopek randomizacije sta opisala tudi Nesheim (1981), in sicer kot metanje kovanca, ter Thomas in sod. (1988), s seznamom randomiziranih številk. Vsi drugi avtorji številnih raziskav poteka randomizacije nimajo opisanega. Analiza rezultatov naše raziskave, s katero smo ugotavljali učinkovitost TENS-a pri lajšanju porodne bolečine, je pokazala, da TENS ni pomembneje zniţal porodne bolečine. Rezultati so bili dobljeni z merjenjem z VAL, vsake pol ure med porodom, dokler porodnica ni zaprosila za eno od dodatnih sredstev za lajšanje porodne bolečine. Na pol ure so intenziteto porodne bolečine v svoji študiji ocenjevali tudi Lee in sod. (1990), čeprav so jo vsi drugi avtorji ocenjevali na eno ali dve uri. 114

121 Karolina Računica, Lajšanje porodne bolečine s transkutano ţivčno stimulacijo Rezultate iz eksperimentalne skupine smo primerjali z rezultati iz kontrolne skupine pri različni odprtosti materničnega ustja. Rezultati naše študije so sicer primerljivi z rezultati drugih avtorjev randomiziranih kontroliranih in placebo raziskavah (Nesheim, 1981; Harrison in sod., 1986; Thomas in sod., 1988; Ploeg in sod., 1996; Carrol in sod., 1997), čeprav so avtorji nekontroliranih in nekaterih kontroliranih raziskav ugotovili, da TENS bistveno zniţa stopnjo bolečine med porodom (Augustinsson in sod., 1977; Kaplan in sod., 1998), enake rezultate pa navajajo tudi avtorji randomizirane kontrolirane raziskave (Bortoluzzi, 1989; Spank in sod., 2000). Nesheim (1981) razlaga, da je vzrok v pomanjkanju učinka TENS-a na porodno bolečino v njeni intenziteti in akutni naravi bolečine, saj je porodna bolečina močnejša od drugih tipov bolečine (Melzack, 1993; Lundgren in Dahlberg, 1998). Porodnicam, ki jim v naši raziskavi TENS ni dovolj olajšal bolečine, smo dodali druge oblike analgezije, prav tako kot v vseh drugih raziskavah. V naši raziskavi je 81,2 odstotka porodnic potrebovalo še dodatno sredstvo za lajšanje bolečine pozneje med porodom. Očitno je, da porodna bolečina proti drugi porodni dobi narašča in takrat TENS ni več dovolj učinkovit (Chia in sod., 1990; Lee in sod., 1990; Melzack, 1993; Kaplan in sod., 1998). Z rezultati, dobljenimi v naši raziskavi, smo ugotovili, da uporaba TENS-a med porodom zniţa uporabo drugih analgetikov, razlike so bile statistično pomembne. Prav tako pa je v eksperimentalni skupini 18,8 odstotka porodnic rodilo brez dodatne analgezije v primerjavi s kontrolno skupino, kjer jih je le 2,3 odstotka rodilo brez analgetikov. 81,2 odstotka porodnic je v naši raziskavi poleg TENS-a potrebovalo še vsaj eno od oblik dodatne analgezije (najpogosteje Dolantin). Chia in sod. (1990) so dobili popolnoma enake rezultate. Drugi avtorji poročajo o podobnih rezultatih (Augustinsson in sod., 1977; Bundsen in sod., 1981; Bortoluzzi, 1989; Kaplan in sod., 1998). Obstajajo pa tudi raziskave, v katerih avtorji niso ugotovili razlik med skupinama v porabi dodatnih analgetikov (Harrison in sod., 1986; Thomas in sod., 1988; Lee in sod., 1990; Ploeg in sod., 1996). V naši raziskavi nismo ugotovili statistično pomembnih razlik v številu analgetikov med prvorodkami in mnogorodkami. Analiza rezultatov v naši raziskavi je pokazala, da je bil prvi analgetik v eksperimentalni skupini (6,19 cm) potreben pri bistveno večji odprtosti materničnega ustja v primerjavi s kontrolno skupino (5,45 cm). Razlika je bila statistično pomembna. Enako poročajo tudi Kaplan in sod. (1998). Metaanaliza (Carrol in sod., 1997a) 10 randomiziranih kontroliranih raziskav prikazuje, da so šibki pozitivni rezultati lahko posledica varčevanja z analgetiki ali naklonjenosti porodnic TENS-u. V naši raziskavi smo z analizo rezultatov prišli do ugotovitve, da TENS ne more biti nadomestilo za analgetike, temveč le moţno dopolnilo običajnim metodam analgezije, kar pa so v svoji študiji omenili ţe Lee in sod. (1990). Avtorji Spank in sod. (2000) poudarjajo, da TENS ni zamenjava za učinkovito epiduralno analgezijo. Prav tako menijo, da ne bo dal zadostnega olajšanja ţenskam z nizkim pragom bolečine in tistim z dolgotrajnejšim porodom. Kljub temu pa je koristen v številnih primerih iz različnih vzrokov, kadar epiduralna analgezija ni mogoča ali stalno na voljo. Carroll in sod. (1997a) ter Johnson (2000) so z metaanalizami številnih raziskav ugotovili, da še vedno obstajajo dvomi o učinkovitosti TENS-a pri lajšanju porodne bolečine. Z rezultati, dobljenimi v naši raziskavi, se pridruţujemo njihovim ugotovitvam. V prihodnje bi bilo torej treba opraviti takšno randomizirano kontrolirano raziskavo, s katero bi ločeno ocenjevali suprapubično in abdominalno bolečino ter bolečino v kriţu. Tako bi dobili klinično veljavne rezultate in prihranili na bolj invazivnih in potencialno bolj škodljivih postopkih, kot je na primer epiduralna analgezija. SKLEP Namen raziskave je bil ugotoviti, ali je TENS učinkovito sredstvo za lajšanje porodne bolečine. Ugotovljeno je bilo, da TENS ni pomembneje olajšal porodne bolečine. Uporaba dodatnih analgetikov je bila z uporabo TENS-a statistično pomembno niţja, prav tako pa je bil prvi analgetik pri uporabi TENS-a potreben pri bistveno večji odprtosti materničnega ustja. V prihodnje bi bilo 115

122 Karolina Računica, Lajšanje porodne bolečine s transkutano ţivčno stimulacijo treba izpeljati takšno randomizirano kontrolirano raziskavo, ki bi zagotovila klinično veljavne rezultate in tako odpravila dvome o učinkovitosti TENS-a med porodom. ZAHVALA Raziskava je bila narejena kot diplomsko delo na Visoki šoli za zdravstvo Univerze v Ljubljani pod mentorstvom viš. pred. mag. Darije Šćepanović in somentorstvom asist. dr. Tanje Premru Sršen. Raziskava je potekala v Porodnišnici Ljubljana Klinični oddelek za perinatologijo. LITERATURA Augustinsson LE, Bohlin P, Bundsen P, Carlsson CA, Forssman L, Sjoberg P et al. Pain relief during delivery by transcutaneous electrical nerve stimulation. Pain 1977; 4: Bortoluzzi G. Transcutaneous electrical nerve stimulation in labour: practicality and effectiveness in a public hospital labour ward. Aust J Physioth 1989; 35(2): Bundsen P, Peterson LE, Selstam U. Pain relief in labor by transcutaneous electrical nerve stimulation: a prospective matched study. Acta Obstet Gynecol Scand 1981; 60: Carroll D, Moore RA, Tramer MR, McQuay HJ. Transcutaneous electrical nerve stimulation does not relieve labor pain: updated systematic review. Contemp Rev Obstet Gynecol 1997a; 9(3): Caroll D, Tramer M, McQuay H, Nye B, Moore A. Transcutaneous electrical nerve stimulation in labour pain: a systematic review. Br J Obstet Gynaecol 1997b; 104: Chia YT, Arulkumaran S, Chua S, Ratnam SS. Effectiveness of transcutaneous electric nerve stimulator for pain relief in labour. Asia Oceania J Obstet Gynaecol 1990; 16(2): Crothers E. Margie Polden Memorial Lecture: The use of transcutaneous electrical nerve stimulation during pregnancy: the evidence so far. J Assoc Chart Physioth Women's Health 2002; 92: Ersek RA. Pain control with T.E.N.S.: principles and practice. St. Louis, Missouri: Warren H. Green, cop. 1981: Gerdin E, Cnattingius S. The use of obstetric analgesia in Sweden Br J Obstet Gynaecol 1990; 97: Harrison RF, Woods T, Shore M, Mathews G, Unwin A. Pain relief in labour using transcutaneous electrical nerve stimulation. A TENS/ TENS placebo controlled study in two parity groups. Br J Obstet Gynaecol 1986; 93: Johnson MI. The clinical effectiveness of TENS in pain management. Crit Rev Phys Rehabil Med 2000; 12(2): Kaplan B, Rabinerson D, Lurie S, Bar J, Krieser UR, Neri A. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for adjuvant pain-relief during labor and delivery. Int J Gynecol Obstet 1998; 60(3): Lee E, Chung I, Lee J, Lam P, Chin R. The role of transcutaneous electrical nerve stimulation in management of labour in obstetrics patients. Asia Oceania J Obstet Gynaecol 1990; 16(3): Low J, Reed A. Electrical stimulation of nerve and muscle. In: Low J, Reed A eds. Electrotherapy explained: principles and practice. 3rd ed. Oxford/etc/: Butterworth-Heinemann, cop. 2000: Lundgren I, Dahlberg K. Women's experience of pain during childbirth. Midwifery 1998; 14: Melzack R. Labour pain as a model of acute pain. Pain 1993; 53: Nesheim BI. The use of transcutaneous nerve stimulation for pain relief during labor. Acta Obstet Gynecol Scand 1981; 60: Ploeg JM, Vervest HAM, Liem AL, Schagen LJH. Transcutaneous nerve stimulation (TENS) during the first stage of labor: a randomized clinical trial. Pain 1996; 68 (1): Računica K. Lajšanje porodne bolečine s transkutano električno ţivčno stimulacijo: Randomizirana kontrolirana študija. Diplomsko delo;univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta Sapsford Aua R, Bullock-Saxton J, Markwell S. Women's health, a textbook for physiotherapists. Avon, WB Saunders Company Ltd, 1998: , , , 429. Spank JT, Cambier DC, Paepe HMC, Danneels LAG, Witvrouw EE, Beerens L. Pain relief in labour by transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). Arch Gynecol Obstet 2000; 264(3): Thomas IL, Tyle V, Webster J, Neilson A. An evaluation of transcutaneous electrical nerve stimulation for pain relief in labour. Aust NZ J Obstet Gynaecol 1988; 28: Walsh DM, McAdams ET, Shealy N. TENS: clinical application and related therapy. Churchill Livingstone, 1997: 4 7, 11 16, 25 41, 89 91, ,

123 Urška Puh, Okrevanje motorične skorje in gibanja po moţganski kapi Okrevanje motorične skorje in povezanost z gibanjem zgornjega uda v zgodnjem obdobju po možganski kapi Urška Puh Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta, Ljubljana POVZETEK Namen raziskave je bil ugotoviti značilnosti aktivacije moţganske skorje v zgodnjem obdobju po moţganski kapi (MK) in povezanost okrevanja primarne motorične skorje (M1) s spremenljivkami gibanja zgornjega uda. Aktivacija moţganske skorje obeh polobel med izvajanjem nalog s paretičnim in neparetičnim zgornjim udom se je v obdobju od prvega tedna do tretjega meseca po moţganski kapi izboljševala postopno. Okrevanje predela primarne motorične skorje, predvsem v polobli z okvaro, je bilo povezano z okrevanjem gibanja zgornjega uda. Zaradi številnih sprememb v aktivaciji moţganske skorje obeh polobel pri pacientih z delno ohranjeno funkcijo roke v prvih treh mesecih po moţganski kapi, ki so povezane z okrevanjem zgornjega uda, sklepamo, da intenzivna vadba funkcijskih aktivnosti v tem obdobju verjetno pospeši proces reorganizacije moţganske skorje. IZHODIŠČA Raziskava je bila izvedena v letih od 2004 do 2006 kot doktorska naloga. Moţganska kap je na drugem mestu kot vzrok smrtnosti v svetu in na prvem kot vzrok invalidnosti (Khaw, 1996). Posledica motenega motoričnega nadzora po moţganski kapi so motnje gibanja. Na splošno velja, da je okrevanje funkcije roke po moţganski kapi slabo, saj ima tri mesece po njej popolno ali delno okvarjeno funkcijo roke kar 80 odstotkov preţivelih (Basmajian s sod., 1982; Parker s sod., 1986). Kaţe pa, da imajo pacienti z začetno delno prizadeto funkcijo roke dobre moţnosti za okrevanje (Nakayama s sod., 1994). O boljših rezultatih poročajo iz raziskav na pacientih, ki so bili vključeni v aktivno vadbo in v vadbo, usmerjeno v funkcijo (Dean in Mackey, 1992; Buterfisch s sod., 1995; Mudie in Matyas, 1996), za katero pa je največkrat pogoj vsaj delno ohranjena funkcija roke. Okrevanje pomeni postopno vračanje specifične funkcije, na primer zgornjega uda, po izpadu, nastalem zaradi okvare osrednjega ţivčnega sistema (Held, 2000). Kljub dokazom na ţivalskih modelih o povezanosti okrevanja gibanja po moţganski kapi z reorganizacijo moţganske skorje so natančni mehanizmi okrevanja pri ljudeh po moţganski kapi v veliki meri nejasni. Prve 3 do 4 tedne po moţganski kapi k okrevanju gibanja prispeva kombinacija spontanega okrevanja moţganov in reorganizacije nevroloških mehanizmov, tako imenovana plastičnost. Spontano okrevanje pomeni vključevanje nepoškodovanih delov moţganov kot posledica zmanjševanja otekline in absorpcije nekrotičnega tkiva ter vzpostavitve kolateralnega krvnega obtoka. Plastičnost moţganov je posledica sprostitve nedelujočih sinaps, redundance povezav, kolateralnega brstenja in sinaptogeneze (Lee in van Donkelaar, 1995). Posledično so največje moţnosti za okrevanje gibanja zgornjega uda v prvih treh mesecih po moţganski kapi (Wade s sod., 1983; Nakayama s sod., 1994; Parker s sod., 1986). Na plastičnost moţganov, ki omogoči selitev funkcije z moţgansko kapjo okvarjenega dela v bliţnje dele, oddaljene dele iste poloble ali v drugo poloblo, vplivajo uporaba in izkušnje. Kljub domnevam, da ima vadba pozitiven vpliv, ne glede na to, kdaj je je pacient deleţen, saj so moţgani plastični vse ţivljenje (Shumway-Cook in Woollacott, 2007), ter dokazom, da za okrevanje po moţganski kapi ni časovne omejitve (pregledni članek: Puh, 2004; Taub s sod., 2006), raziskave kaţejo, da so najpomembnejši prvi trije do šest mesecev (EUSI, 2003). Po priporočilih Evropske pobude za moţgansko kap (angl. European Stroke Initiative) bi se morala aktivna rehabilitacija začeti čim bolj zgodaj (EUSI, 2003). Večje razumevanje 117

124 Urška Puh, Okrevanje motorične skorje in gibanja po moţganski kapi nevrofizioloških procesov, pomembnih za reorganizacijo moţganske skorje, bo izboljšalo učinkovitost terapevtskih tehnik in s tem izida rehabilitacije pacientov po moţganski kapi. Pri ljudeh je mogoče opazovati spremembe v moţganih le posredno. Funkcijsko slikanje z magnetno resonanco je neinvazivna metoda, ki meri razlike nasičenosti krvi v moţganih s kisikom v času. Iz teh sprememb se sklepa na predhodno aktivnost nevronov in sodelovanje različnih moţganskih regij pri zaznavnih, gibalnih ali miselnih procesih. Funkcijsko slikanje z magnetno resonanco torej ne prikazuje neposredne aktivnosti nevronov, temveč naredi slike fiziološke spremembe, ki je povezana z aktivnostjo nevronov (Huettel s sod., 2004). Za paciente po moţganski kapi so za izvajanje gibalnih nalog s paretičnim zgornjim udom (PZU) poročali o večji aktivaciji motoričnih in nemotoričnih delov moţganske skorje kot pri zdravih preiskovancih. Od prvega do šestega tedna po moţganski kapi je bila aktivacija premaknjena proti oziroma v poloblo brez okvare. Od tri do 12 mesecev po moţganski kapi pa se je aktivacija vrnila nazaj oziroma proti polobli z okvaro (Marshall s sod., 2000; Ward s sod., 2003; Tombari s sod., 2004) ali ostala v polobli brez okvare (Weiller s sod., 1993; Cramer s sod., 1997; Cao s sod., 1998), kar je bilo zdruţeno z izboljšanjem gibalnih funkcij. Glede aktivacije posameznih delov moţganske skorje pa so rezultati omenjenih raziskav precej nekonsistentni. Primarna motorična skorja ima neposredne povezave s spinalnimi motoričnimi nevroni ter je udeleţena pri določanju kinematičnih in dinamičnih lastnosti gibanja, kot sta absolutna sila in hitrost (Krakauer in Ghez, 2000). Namen raziskave je bil ugotoviti značilnosti aktivacije moţganske skorje med gibanjem s paretičnim zgornjim udom in neparetičnim zgornjim udom (NPZU) v prvem in tretjem tednu ter pri treh mesecih po moţganski kapi in ugotoviti povezanost okrevanja primarne motorične skorje s spremenljivkami gibanja zgornjega uda (moč mišic, zmogljivost prijema roke in pincetnih prijemov, spretnost in funkcijske sposobnosti). METODE Preiskovanci V raziskavo je bilo po zaporednem vrstnem redu vključenih 12 pacientov (5 moških in 7 ţensk), ki so ustrezali merilom za vključitev. Ta so bila: desničnost, manj kot 10 dni od prve ishemične moţganske kapi, delno ohranjena funkcija roke (sposobnost za grob prijem), odsotnost predhodnih nevroloških obolenj in drugih teţav, ki bi vplivale na funkcijo roke, sposobnost slediti navodilom, zadovoljiva verbalna komunikacija, odsotnost izrazitejših čutilnih izpadov ter odsotnost kontraindikacij za slikanje z magnetno resonanco (kovinski tujki ali vsadki, klavstrofobija). Stari so bili v povprečju 65 ± 15 let. Od moţganske kapi do prvega merjenja je minilo od 2 do 8 dni (povprečje: 4,2 dneva). Osem pacientov je imelo moţgansko kap v levi, štirje pa v desni polobli. Pri šestih smo z magnetno resonanco ugotovili moţgansko kap na kortikalni in subkortikalni ravni, pri drugih šestih pa le na subkortikalni ravni. V raziskavo smo vključili še 13 zdravih preiskovancev (5 moških in 8 ţensk), starih v povprečju 41,5 ± 11 let, ki so bili vsi desnični. Vsi preiskovanci so podpisali izjavo o prostovoljnem sodelovanju. Raziskavo je odobrila komisija Republike Slovenije za medicinsko etiko. Merilna oprema in protokoli Slikanje z magnetno resonanco je bilo narejeno na tomografu 1,5 T GE Horizon Signa LX (General Electric Medical Systems, Waukesha, ZDA). Najprej je bila narejena»strukturna slika moţganov z visoko ločljivostjo«spgr (angl. Spoiled Gradient Recalled Acquasition in the Steady State). Za funkcijske slike funkcijsko slikanje z magnetno resonanco na podlagi»od oksigenacije krvi odvisnega«kontrasta BOLD (angl. Blood Oxygenation Level Dependent) smo uporabili protokol»hitrega slikanja z odmevom«epi (angl. Echo Planar Imaging). Funkcijsko slikanje je bilo 118

125 Urška Puh, Okrevanje motorične skorje in gibanja po moţganski kapi narejeno med tem, ko so preiskovanci z zgornjim udom izvajali gibalne naloge (opozicija palca in prstov, prestavljanje štirih različno velikih lesenih kock, prestavljanje frnikol). Vsako nalogo so izvajali najprej z neparetičnim zgornjim udom in nato s paretičnim zgornjim udom, zdravi preiskovanci pa najprej z desnim in nato z levim zgornjim udom. Tehnične značilnosti protokola slikanja so bile objavljene v International Journal of Psychopysiology (Puh s sod., 2007). Spremenljivke gibanja zgornjega uda: za spremljanje okrevanja gibanja paretičnega zgornjega uda in primerjavo z neparetičnim zgornjim udom smo uporabili standardizirane merilne protokole. Maksimalno izometrično moč mišic zgornjega uda smo merili z ročnim dinamometrom Chatillon (model SCD 200; Amatek, Inc.) (Williams Andrews s sod., 1996), zmogljivost prijema roke in pincetnih prijemov pa s hidravličnima dinamometroma Baseline (Irvington, New York, ZDA) (Mathiowetza s sod., 1985a). Spretnost roke smo merili s testom devetih zatičev (Mathiowetza s sod., 1985b), funkcijske sposobnosti zgornjega uda pa s časovno merjenim ARAT (angl. Action Research Arm Test) (Van der Lee s sod., 2002). Pri pacientih smo vse meritve izvedli v prvem in tretjem tednu ter tri mesece po moţganski kapi (trije pacienti so bili vključeni le v prvi dve merjenji). Pri zdravih preiskovancih je bilo slikanje z MRI narejeno le enkrat. Protokol terapevtskih postopkov Med prvim in drugim merjenjem so bili pacienti 10 delovnih dni vključeni v vadbo funkcijskih aktivnosti v fizioterapiji in delovni terapiji, ki je bila namenjena spodbujanju uporabe paretičnega zgornjega uda, nato so bili odpuščeni domov. Intenzivna fizioterapija je potekala po načelih motoričnega učenja (Carr in Shepherd, 1998, 2000), pri delovni terapiji pa je bil poudarek na uporabi paretičnega zgornjega uda v dnevnih aktivnostih. Vadba je bila prilagojena potrebam in sposobnostim posameznega pacienta ter se je sproti spreminjala in stopnjevala. Skupaj je v fizioterapiji in delovni terapiji trajala od 1,5 do 2 ur na dan. Metode statistične analize Začetna analiza slik fmri je bila narejena s programsko opremo FSL. Za rekonstrukcijo površine moţganske skorje s tridimenzionalne anatomske slike SPGR smo uporabili računalniški program FreeSurfer. Opazovana področja, vključno z M1, smo z uporabo programske opreme SUMA prostoročno narisali na raztegnjeno moţgansko skorjo obeh polobel. Za aktivacijo moţganske skorje, transponirano na SPGR, smo izmed aktivnih vokslov z računalniškim programom AFNI izračunali povprečno intenziteto aktivacije (povprečje aktivnih vokslov) in število aktivnih vokslov, iz katerega smo sklepali na površino aktivacije opazovanega področja. To smo opravili na ravni posameznega preiskovanca, in sicer za izvedbe z levim in desnim zgornjim udom. Na ravni skupine smo podatke obdelali in analizirali s statističnim programom SPSS Za ugotavljanje razlik med zdravimi preiskovanci in pacienti po moţganski kapi smo uporabili test Mann-Whitney U. Za ugotavljanje razlik med podatki istih preiskovancev smo uporabili Wilcoxonov test in za ugotavljanje razlik med vsemi tremi merjenji posameznega uda Friedmanov test. Za ugotavljanje povezanosti med posameznimi spremenljivkami gibanja paretičnega zgornjega uda in aktivacijo (intenziteta in površina) predela primarne motorične skorje smo izračunali Spearmanov korelacijski koeficient. Statistična pomembnost je bila sprejeta ob vrednosti p 0,

126 Urška Puh, Okrevanje motorične skorje in gibanja po moţganski kapi REZULTATI Predstavljeni so le rezultati intenzitete aktivacije cele poloble. Ločeno so predstavljeni rezultati za paciente po moţganski kapi v levi in desni polobli. Sledi primerjava aktivacije med poloblama, v kateri so rezultati vseh pacientov zdruţeni glede na poloblo z okvaro in brez okvare. Pri pacientih po moţganski kapi v levi polobli (n = 8) je bila intenziteta aktivacije med izvajanjem nalog z levim zgornjim udom (NPZU) statistično pomembno manjša kot pri zdravih preiskovancih, in sicer v levi polobli v prvem tednu in v desni polobli v prvem in tretjem tednu po moţganski kapi. Tri mesece po moţganski kapi med izvedbo z neparetičnim zgornjim udom in za vsa tri merjenja z desnim paretičnim zgornjim udom nismo ugotovili statistično pomembnih razlik v aktivaciji celih polobel med zdravimi preiskovanci in pacienti po moţganski kapi (slika 1). Slika 1: Primerjava intenzitete aktivacije desne poloble (brez okvare) in leve poloble (z okvaro) pri zdravih preiskovancih (0) in pacientih po MK med izvajanjem nalog z levim oz. neparetičnim (NPZU) (a) in desnim oz. paretičnim zgornjim udom (PZU) (b); 1., 2. in 3. merjenje; * = p 0,05; svetli stolpci, desna polobla; sivi stolpci, leva polobla; stolpci z vzorcem, polobla z okvaro. Pri pacientih po moţganski kapi v desni polobli (n = 4) je bila za izvajanje nalog z levim paretičnim zgornjim udom ugotovljena statistično pomembno manjša intenziteta aktivacije cele desne poloble (z okvaro) pri prvem merjenju. Tretji teden in tri mesece po moţganski kapi ter za vsa tri merjenja z desnim zgornjim udom (NPZU) statistično pomembnih razlik v aktivaciji obeh polobel, glede na zdrave preiskovance, nismo ugotovili (slika 2). Slika 2: Primerjava intenzitete aktivacije desne poloble (z okvaro) in leve poloble (brez okvare), pri zdravih preiskovancih (0) in pacientih po MK med izvajanjem nalog z levim oz. paretičnim (PZU) (a) in desnim oz. neparetičnim zgornjim udom (NPZU) (b); 1., 2. in 3. merjenje; * = p 0,05; svetli stolpci, desna polobla; sivi stolpci, leva polobla; stolpci z vzorcem, polobla z okvaro. 120

127 Urška Puh, Okrevanje motorične skorje in gibanja po moţganski kapi Pri zdravih preiskovancih (n = 13) je bila med izvajanjem nalog z desnim zgornjim udom intenziteta aktivacije statistično pomembno večja v levi polobli, v primerjavi z desno. Podobno je bila pri izvajanju nalog z levim zgornjim udom statistično pomembno večja intenziteta aktivacije v desni polobli, v primerjavi z levo (slika 3 a). Tudi pri pacientih (n = 12) je bila pri vseh treh merjenjih aktivnost v kontralateralni polobli večja tako pri izvajanju z neparetičnim zgornjim udom (slika 3 b) kot tudi s paretičnim zgornjim udom (slika 3 c). Med izvajanjem nalog z neparetičnim zgornjim udom je bila razlika med intenziteto aktivacije obeh polobel opazna tretji teden in tri mesece po moţganski kapi, med izvajanjem nalog s paretičnim zgornjim udom pa šele tri mesece po moţganski kapi. Med izvajanjem z neparetičnim zgornjim udom je intenziteta aktivacije v obeh poloblah s časom naraščala, med izvajanjem s paretičnim zgornjim udom pa se je intenziteta aktivacije tretji teden po moţganski kapi zmanjšala, tri mesece po moţganski kapi pa spet povečala in dosegla najvišjo vrednost. Toda med vsemi tremi merjenji pri pacientih nismo ugotovili statistično pomembnih razlik v aktivaciji posamezne poloble. Slika 3: Primerjava intenzitete aktivacije v desni in levi polobli oz. polobli z okvaro in brez okvare med izvajanjem nalog s posameznim udom: desnim (D) in levim (L) pri zdravih preiskovancih (a) ter neparetičnim (NPZU) (b) in paretičnim zgornjim udom (PZU) (c) pri pacientih po možganski kapi; 1., 2. in 3. merjenje; * = p 0,05; ** = 0,01; *** = 0,0001. Rezultati spremenljivk gibanja (moč mišic zgornjega uda, zmogljivost prijema roke in pincetnih prijemov, test devetih zatičev in ARAT), iz katerih je razvidno postopno izboljševanje gibanja paretičnega zgornjega uda in tudi neparetičnega zgornjega uda ter zmanjševanje razlik med udoma, so bili objavljeni v Rehabilitaciji (Puh, 2007), zato jih na tem mestu ne bomo ponavljali. V nadaljevanju so predstavljeni le statistično pomembni korelacijski koeficienti (p 0,05) med intenziteto in površino aktivacije primarne motorične skorje v obeh poloblah med izvajanjem gibalnih nalog s paretičnim zgornjim udom ter spremenljivkami gibanja tega uda. V prvem tednu po moţganski kapi so bile ugotovljene korelacije med intenziteto aktivacije poloble z okvaro in močjo mišic ekstenzorjev (r s = 0,66) in abduktorjev (r s = 0,76) ramenskega sklepa ter trajanjem izvedbe podtestov ARAT: grobi prijemi (1 od 6 nalog), valjasti prijemi (3 od 4 nalog), pincetni prijemi (1 od 6 nalog) in grobi gibi (1 od 3 nalog) (r s = od -0,61 do -0,87). Ugotovljeni sta bili tudi korelaciji med trajanjem izvedbe testa devetih zatičev in intenziteto ter površino aktivacije primarne motorične skorje v polobli z okvaro (oba: r s = -0,70). Ena naloga ARAT (pincetni prijem) je bila v korelaciji s površino aktivacije primarne motorične skorje v polobli z okvaro (r s = -0,90), druga (grobi gibi) pa s površino aktivacije primarne motorične skorje v obeh poloblah (z okvaro: r s = -0,67; brez okvare: r s = -0,72). V tretjem tednu po moţganski kapi med aktivacijo primarne motorične skorje in močjo mišic nismo ugotovili korelacije. Nasprotno pa so bile ugotovljene korelacije med intenziteto aktivacije primarne motorične skorje v polobli z okvaro in podtesti ARAT: grobi prijemi (3 od 6 nalog) ter pincetni prijemi (3 od 6 nalog) (r s = od -0,59 do -0,80). Ponovno je bila ena naloga ARAT (pincetni prijem) v korelacijah s površino aktivacije primarne motorične skorje v obeh poloblah (z okvaro: r s = -0,82; brez okvare: r s = 0,64). 121

128 Urška Puh, Okrevanje motorične skorje in gibanja po moţganski kapi Tri mesece po moţganski kapi je bila ugotovljena korelacija med močjo pincetnega prijema in površino aktivacije primarne motorične skorje v polobli brez okvare (r s = -0,82). Trajanje izvedbe podtestov ARAT: grobi prijemi (6 od 6 nalog), valjasti prijemi (3 od 4 nalog) ter grobi gibi (1 od 3 nalog) je bilo v korelacijah z intenziteto aktivacije primarne motorične skorje v polobli z okvaro (r s = od -0,68 do -0,92). Poleg tega pa je bilo trajanje izvedbe podtestov ARAT grobi prijemi (3 od 4 nalog), valjasti prijemi (1 od 4 nalog) in pincetni prijemi (5 od 6 nalog) v korelacijah s površino aktivacije primarne motorične skorje v polobli z okvaro (r s = od -0,67 do -0,86). RAZPRAVA Namen raziskave je bil ugotoviti značilnosti aktivacije moţganske skorje v zgodnjem obdobju po moţganski kapi in povezanost okrevanja primarne motorične skorje s spremenljivkami gibanja paretičnega zgornjega uda. V raziskavo je bilo vključenih 12 pacientov po moţganski kapi z delno prizadeto funkcijo zgornjega uda in 13 zdravih preiskovancev. Pri pacientih po moţganski kapi v desni polobli je bila prvi teden po moţganski kapi ugotovljena statistično pomembno manjša intenziteta aktivacije v polobli z okvaro med izvajanjem nalog s paretičnim zgornjim udom v primerjavi z aktivacijo desne poloble pri zdravih preiskovancih. Pri pacientih po moţganski kapi v levi polobli pa je bila intenziteta aktivacije statistično pomembno niţja med izvajanjem nalog z neparetičnim zgornjim udom, in sicer v polobli brez okvare v prvem in tretjem tednu po moţganski kapi ter v polobli z okvaro v tretjem tednu. Intenziteta aktivacije obeh polobel je s časom naraščala, vendar tri mesece po moţganski kapi med izvajanjem nalog s paretičnim zgornjim udom ali neparetičnim zgornjim udom še ni dosegla vrednosti zdravih preiskovancev. Neskladje s splošno ugotovitvijo predhodnih raziskav (pregledni članek: Krakauer, 2004) o večji aktivaciji moţganske skorje po moţganski kapi bi lahko bilo posledica drugačnega prikazovanja podatkov (slikovni prikazi, kjer je teţje ločiti intenziteto in površino aktivacije). Pri izvajanju nalog s paretičnim zgornjim udom in neparetičnim zgornjim udom pa je bilo opazno, statistično sicer nepomembno, postopno naraščanje oziroma normalizacija aktivnosti obeh polobel. Nakazano zmanjšanje intenzitete aktivacije med izvajanjem s paretičnim zgornjim udom tretji teden glede na prvi teden po moţganski kapi kaţe na zgodnjo čezmerno aktivacijo, kot je bilo to ugotovljeno ţe predhodno (pregledni članek: Krakauer, 2004). Zaradi domnevnega sodelovanja obeh polobel pri okrevanju gibanja (Weiller s sod., 1993; Cramer s sod., 1997; Cao s sod., 1998; Marshall s sod., 2000; Ward s sod., 2003; Tombari s sod., 2004) smo ugotavljali tudi razliko med intenziteto aktivacije obeh polobel med izvajanjem nalog z enim in drugim zgornjim udom. Pri zdravih preiskovancih smo potrdili večjo aktivnost kontralateralne poloble glede na gibajoči se zgornji ud (Krakauer in Ghez, 2000), pri čemer je bil opazen vpliv dominantne poloble. Razlika med aktivnostjo obeh polobel je bila namreč manjša pri gibanji z levim zgornjim udom. Pri pacientih pa za izvajanje nalog z neparetičnim zgornjim udom v prvem tednu in za izvajanje nalog s paretičnim zgornjim udom v prvem in tretjem tednu po moţganski kapi v aktivnosti med poloblo z okvaro in poloblo brez okvare nismo ugotovili statistično pomembnih razlik. Predvidevamo, da je v prvem tednu pri gibanju obeh udov, v tretjem tednu pa le še pri gibanju paretičnega zgornjega uda pomembno sodelovala (ipsilateralna) polobla brez okvare. Pojav razlik v intenziteti aktivacije obeh polobel pripisujemo okrevanju moţganov oziroma normalizaciji aktivnosti moţganske skorje kot posledici spontanega okrevanja in plastičnosti. Zaradi vloge, ki jo ima predel primarne motorične skorje pri določanju kinematičnih in dinamičnih značilnosti gibanja in neposrednih povezav s spinalnimi motoričnimi nevroni (Krakauer in Ghez, 2000), smo predvidevali, da bo okrevanje gibanja paretičnega zgornjega uda v korelaciji s spremembami aktivacije primarne motorične skorje. V prvem tednu po moţganski kapi smo ugotovili visoko pozitivno korelacijo med intenziteto aktivacije primarne motorične skorje v polobli z okvaro med izvajanjem gibalne naloge s paretičnim zgornjim udom in močjo mišic ekstenzorjev in abduktorjev ramenskega sklepa paretičnega zgornjega uda ter več negativnih korelacij s spremenljivkami spretnosti (naloge ARAT in test devetih zatičev). Kljub očitnemu 122

129 Urška Puh, Okrevanje motorične skorje in gibanja po moţganski kapi izboljšanju mišične moči in spretnosti paretičnega zgornjega uda v tretjem tednu po moţganski kapi (Puh, 2007) smo za to obdobje ugotovili korelacije med aktivacijo primarne motorične skorje v polobli z okvaro in spremenljivkami spretnosti (naloge ARAT), z močjo mišic pa ne. Mogoče je, da so takrat funkcijo primarne motorične skorje vsaj delno prevzela druga področja moţganov ali pa je bil rezultat posledica načina vadbe. Med prvim in tretjim tednom so bili pacienti vključeni v intenziven program vadbe, ki je spodbujala funkcijske sposobnosti in ni bila usmerjena neposredno v krepitev moči oziroma zmogljivosti mišic, saj večinoma ni prišlo do utrujanja mišic. Glede na rezultate raziskav na zdravih preiskovancih lahko sklepamo, da se je med prvim in tretjim tednom po moţganski kapi velik del izboljšanja mišične moči, verjetno pa tudi spretnosti, zgodil na račun izboljšane usklajenosti preostalih motoričnih enot, tudi tistih, ki normalno niso aktivne (McArdle s sod., 2001), ter sinergističnih skupin mišic. Ne moremo pa potrditi, da je bilo okrevanje moči mišic paretičnega zgornjega uda po dveh tednih vadbe povezano s plastičnimi spremembami moţganske skorje na območju primarne motorične skorje. Tri mesece po moţganski kapi se je število spremenljivk spretnosti paretičnega zgornjega uda, ki so bile v korelacijah z aktivacijo primarne motorične skorje poloble z okvaro, v primerjavi s tretjim in prvim tednom po moţganski kapi povečalo. S spremenljivkami moči in aktivacijo primarne motorične skorje v polobli z okvaro pa statistično pomembnih korelacij ponovno nismo ugotovili. Čeprav bi vključevanje pacientov v izvajanje dnevnih aktivnosti v domačem okolju lahko pomenilo nadaljnjo spodbudo za okrevanje gibanja paretičnega zgornjega uda, se je v obdobju od tretjega tedna do treh mesecev po moţganski kapi statistično pomembno izboljšala le izvedba testa devetih zatičev, torej spretnost paretičnega zgornjega uda (Puh, 2007). Še vedno je bilo ugotovljenih več statistično pomembnih korelacij z intenziteto aktivacije primarne motorične skorje kot s površino aktivacije tega predela. Pojav korelacij med površino aktivacije primarne motorične skorje poloble z okvaro in spretnostjo paretičnega zgornjega uda večinoma šele tri mesece po moţganski kapi bi lahko bil posledica poznejšega vključevanja večjega dela primarne motorične skorje. Mogoče je tudi, da zgodnje povečanje predela aktivacije ni bilo funkcionalno, temveč le znak zgodnjih patofizioloških dogajanj (Buchkremer-Ratzmann s sod., 1996). Podobno so o povezanosti normalizacije zgodnje čezmerne aktivacije moţganske skorje z boljšim okrevanjem po moţganski kapi poročali tudi v predhodnih raziskavah (pregledni članek: Krakauer, 2004). Ugotovljenih je bilo tudi nekaj korelacij med spremenljivkami gibanja paretičnega zgornjega uda in aktivacijo primarne motorične skorje v polobli brez okvare. Površina aktivacije primarne motorične skorje v polobli brez okvare je bila v pozitivni korelaciji z ARAT pincetnimi prijemi v tretjem tednu po moţganski kapi in v negativni korelaciji z močjo pincetnega prijema tri mesece po moţganski kapi. Ti korelaciji lahko razloţimo z zmanjšano inhibicijo korpusa kalozuma v zgodnjem obdobju po moţganski kapi, ki so jo opisali Shimizu s sod. (2002). Smer obeh korelacij je tudi v skladu s predhodnimi raziskavami, v katerih so poročali o boljšem okrevanju po moţganski kapi pri pacientih z manjšo aktivacijo poloble brez okvare (pregledni članek: Krakauer, 2004). Rezultati raziskave kaţejo, da je reorganizacija moţganov v zgodnjem obdobju po moţganski kapi spremenljiv proces, v katerem se verjetno»usklajuje«delovanje različnih delov moţganov, kar bi lahko opredelili kot plastičnost (funkcije) moţganov. Tako bi bilo smiselno opazovati značilnosti fmri v zgodnjem obdobju po moţganski kapi v pogostejših intervalih in tudi dlje kot tri mesece po moţganski kapi. Za natančnejše ugotavljanje sprememb v posameznih opazovanih delih moţganov pa bi potrebovali večjo skupino pacientov po moţganski kapi, čim bolj homogeno po starosti ter obsegu in mestu kapi, ter primerljivo skupino zdravih preiskovancev. Zavedamo se, da bi lahko zaradi majhnega števila preiskovancev statistično pomembne korelacije nastale naključno, zato je pri sklepanju zaključkov potrebna previdnost. Vsekakor pa je bila smer vseh statistično pomembnih korelacij med intenziteto ali površino aktivacije primarne motorične skorje v polobli z okvaro ter spretnostjo negativna, z močjo mišic pa pozitivna. To je klinično smiselno, saj se izboljšanje spretnosti kaţe v krajšem času izvedbe testnih nalog. Dejstvo, da je bilo 123

130 Urška Puh, Okrevanje motorične skorje in gibanja po moţganski kapi med aktivacijo primarne motorične skorje ugotovljenih več korelacij s spremenljivkami spretnosti kot s spremenljivkami mišične moči, je verjetno posledica načina vadbe in izvajanja dnevnih aktivnosti. Menimo, da smo z vadbo funkcijskih aktivnosti pri pacientih po moţganski kapi okrevanje moţganov spodbujali in usmerjali, vendar zaradi nevključitve primerjalne skupine ne moremo neposredno sklepati na njeno učinkovitost. Za zagotovitev optimalne rehabilitacije pacientov po moţganski kapi je nujna nadaljnja primerjava različnih vrst, intenzivnosti in trajanja rehabilitacijskih postopkov v zgodnjem obdobju po moţganski kapi. SKLEP 1. Pri pacientih po moţganski kapi z delno ohranjeno funkcijo roke se je aktivacija moţganske skorje obeh polobel med izvajanjem nalog s paretičnim zgornjim udom in neparetičnim zgornjim udom v obdobju od prvega tedna do tretjega meseca izboljševala postopno. Aktivacija se tri mesece po moţganski kapi še ni izenačila z vrednostmi zdravih preiskovancev. Razlika v aktivaciji je bila odvisna od strani moţganske kapi (v dominatni ali nedominatni polobli). 2. Okrevanje gibanja paretičnega zgornjega uda je bilo povezano z intenziteto oziroma površino aktivacije primarne motorične skorje v polobli z okvaro in izjemoma z aktivacijo primarne motorične skorje v polobli brez okvare, pri čemer je bilo več korelacij s spretnostjo kot z močjo. Število statistično pomembnih korelacij med spremenljivkami gibanja in aktivacijo primarne motorične skorje je naraščalo s časom po moţganski kapi. Smiselna je bila tudi smer korelacij. Pri pacientih z delno ohranjeno funkcijo roke se v prvih treh mesecih po moţganski kapi dogajajo številne spremembe v aktivaciji moţganske skorje obeh polobel, zato pri njih priporočamo čim zgodnejšo vadbo funkcijskih aktivnosti za zgornji ud, ki se prilagaja njihovim trenutnim sposobnostim. ZAHVALA Raziskava je bila narejena kot doktorska naloga na Medicinski fakulteti Univerze v Ljubljani pod mentorstvom prof. dr. Dušana Šuputa in somentorstvom izr. prof. dr. Franceta Sevška. Pri razvoju postopka obdelave podatkov je imel ključno vlogo Andrej Vovk. Meritve so potekale na Inštitutu za radiologijo in na Nevrološki kliniki Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani ob podpori Ministrstva RS za visoko šolstvo in znanost za doktorski študij ter v okviru programa P ARRS. LITERATURA Basmajian JV, Gowland CA, Brandstater ME, et al. EMG feedback treatment of upper limb in hemiplegic stroke patients: a pilot study. Arch Phys Med Rehabil 1982; 63: Bunchkremer-Ratzmann I, August M, Hagemann G, Witte OW. Electrophysiological transcortical diashisis after cortical phothotrombosis in rat brain. Stroke 1996; 27: Buterfisch C, Hummelsheim H, Mauritz K-H. Repetitive training of isolated movements improves the outcome of motor rehabilitation of the centrally paretic hand. J Neurol Sci 1995; 130: Cao Y, D'Olhaberriague L, Vikingstad EM, Levine SR, Welch KMA. Pilot study of functional MRI to assess cerebral activation of motor function after postroke hemiparesis. Stroke 1998; 29: Carr J, Shepherd R. A motor learning model for rehabilitation. In: Carr J, Shepherd R, eds. Movement science: foundations for physical therapy in rehabilitation. 2 nd ed. Gaithersburg: Aspen Publisher, 2000: Carr J, Shepherd R. Neurological rehabilitation: optimizing motor performance. Oxford: Butterworth Heinemann,

131 Urška Puh, Okrevanje motorične skorje in gibanja po moţganski kapi Cramer SC, Nelles G, Benson RR, et al. A functional MRI study of subjects recovered from hemiparetic stroke. Stroke 1997; 28: Dean C, Mackey F. Motor assessment scale scores as a measure of rehabilitation outcome following stroke. Aus J Physioter 1992; 38: EUSI. (2003) Held JM. Recovery of function after brain damage: theoretical and practical implications for therapeutic intervention. In: Carr J, Shepherd R, eds. Movement science: foundations for physical therapy in rehabilitation. 2 nd ed. Gaithersburg: Aspen Publisher, 2000: Huettel SA, Song AW, McCarthy G. Functional Magnetic Resonance Imaging. Sunderland: Sinauer Associates, Khaw KT. Epidemiology of stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 61: Krakauer JW, Ghez C. Voluntary movement. In: Principles of neural science. Kandel ER, Schwartz JH, Jessel TM, eds. International edition: McGraw-Hill, Krakauer JW. Functional imaging of motor recovery after stroke: remaining challenges. Curr Neurol Neurosci Rep, 4, 42 6, Lee RG, van Donkelaar P. Mechanisms underlying functional recovery following stroke. Can J Neurol Sci 1995; 22: Marshall RS, Perera GM, Lazar RM, Krakauer JW, Constantine RC, DeLaPaz RL. Evolution of cortical activation during recovery from corticospinal tract infarction. Stroke 2000; 31: Mathiowetz V, Kashman N, Volland G, Weber K, Dowe M, Rogers S. Grip and pinch strength: normative data for adults. Arch Phys Med Rehabil 1985a; 66: Mathiowetz V, Weber K, Kashman N, Volland G. Adult norms for the nine hole peg test of finger dexterity. Occup Ther J Research 1985b; 5: McArdle WD, Katch FI, Katch VL. Exercise physiology: energy, nutrition and human performance. Baltimore, Lipincott Williams & Wilkins, Mudie, MH, Matyas TA. Upper extremity retraining following stroke: effects of bilateral practice. J Neurol Rehabil 1996; 10: Nakayama H, Jorgensen HS, Raaschou HO, et al. Recovery of upper extremity function in stroke patients: the Copenhagen stroke study. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75: Olsen T. Arm and leg paresis as outcome predictors in stroke rehabilitation. Stroke 1990; 21: Parker VM, Wade DT, Langton Hewer R. Loss of arm function after stroke: measurement, frequency and recovery. Int Rehabil Med 1986; 8: 69. Puh U, Vovk A, Sevsek F, Suput D. Increased cognitive load during simple and complex motor tasks in acute stage after stroke. Int J Psychophysiol. 2007;63(2): Puh U. Okrevanje gibanja zgornjega uda v zgodnjem obdobju po moţganski kapi. Rehabilitacija (Ljubl.) 2007; 6 (1): Puh U. Z omejevanjem spodbujajoča terapija. In: Goljar N, Štefančič M, eds. 15. dnevi rehabilitacijske medicine: Novosti v rehabilitaciji po moţganski kapi. Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 2004: Puh U. Z omejevanjem spodbujajoča terapija. In: Goljar N, Štefančič M, eds. 15. dnevi rehabilitacijske medicine: Novosti v rehabilitaciji po moţganski kapi. Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 2004: Shimizu T, Hosaki A, Hino T, Sato M, Komuri T, Hirai S, Rossini PM. Motor cortical disinhibition in the unaffected hemisphere after unilateral cortical stroke. Brain, 125, , Shumway-Cook A, Woollacott MH. Motor control: translating research into clinical practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, Taub E, Uswatte G, King DK, Morris D, Crago JE, Chatterjee A. A placebo-controlled trial of constraintinduced movement therapy for upper extremity after stroke. Stroke 2006; 37: Tombari D, Loubinoux I, Pariente J, et al. A longitudinal fmri study: in recovering and then in clinically stable subcortical stroke patients. Neuroimage 2004; 23: Van der Lee J. H., Roorda L. D., Beckerman H., Lankhorst, G. J., Bouter L. M.: Improving The Action Research Arm test: a unidimensional hierarchical scale. Clinical rehabilitation 2002; 16: Wade DT, Langton Hewer R, Wood VA, et al. The hemiplegic arm after stroke: measurement and recovery. J Neurol Neurosurg Psych 1983; 46: Ward NS, Brown MM, Thompson AJ, Frachowiak RSJ. Neural correlates of motor recovery after stroke: a longitudinal fmri study. Brain 2003; 126: Weiller C, Ramsay SC, Wise RJ, Friston KJ, Frackowiak RSJ. Individual patterns of functional reorganization in the human cerebral cortex after capsular infarction. Ann Neurol 1993; 33: Williams Andrews A, Thomas MW, Bohannon RW. Normative values for isometric muscle force measurements obtained with hand-held dynamometers. Phys Ther 1996; 76:

132 Darja Rugelj in Vojko Strojnik, Značilnosti gibanja središča pritiska pri dosegu naprej na višini Značilnosti gibanja središča pritiska pri dosegu naprej na višini enega metra Darja Rugelj 1, Vojko Strojnik 2 1 Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta, 2 Univerza v Ljubljani, Fakulteta za šport POVZETEK Namen raziskave je bil ugotoviti značilnosti gibanja središča pritiska med izvedbo dosega naprej na višini 1 m in pri dodatnem lahnem dotikanju roke. V raziskavi je sodelovalo 19 mladih zdravih oseb, starih od 20 do 30 let. Doseg naprej so merjenci izvajali tako, da so obe roki dvignili do višine ramen, se nagnili naprej, kolikor daleč so mogli, in pri tem niso dvignili pete od podlage ali naredili koraka naprej. Doseg naprej so izvajali najprej prosto in nato z drsenjem po vertikalni pritiskovni plošči. Pri gibanju z dotikom se je doseg naprej povečal in središče pritiska pomembno pomaknilo proti robu podporne ploskve. Pri tem se je med izvedbo dosega naprej gibanje središča pritiska končalo prej kot gibanje roke. Sklepamo, da lahen dotik na višini enega metra omogoči večji doseg in izkoristek večjega deleţa podporne ploskve med izvajanjem dosega naprej. IZHODIŠČA Raziskava je bila izvedena v letih od 2004 do 2006 kot doktorska naloga. Za načrtovanje in upravljanje drţe in hotenega nameravanega gibanja potrebuje oseba informacije o poloţaju telesa v prostoru in o medsebojni legi posameznih delov telesa (Massion et al., 2004). Brez vsaj enega priliva iz telesa in njegove okolice (somatosenzoričnega, vestibularnega ali vidnega) bi bilo ohranjanje pokončne drţe zelo ovirano, če ne kar nemogoče (Jeka, 1995). V zadnjem času je vse več raziskav posvečenih ugotavljanju vloge priliva iz koţnih mehanoreceptorjev na mehanizme nadzora in upravljanja drţe. To so tako imenovani haptični namigi. Najbolje je raziskan prispevek lahnega dotika prstnih konic na gibanje središča pritiska in telesnega teţišča. Vsi eksperimenti so bili načrtovani tako, da se je oseba dotikala plošče ali palice, in sicer tako, da sila ni presegala 1 N, s čimer so zagotovili, da ni prišlo do spremembe podporne ploskve in biomehaničnega prispevka k stabilizaciji drţe, opazovane spremembe pa so bile posledica aferentnega priliva iz prstnih konic. Zmanjšano gibanje središča pritiskamed mirno stojo ob sočasnem lahnem dotiku stabilne površine je dokumentirano pri slepih preiskovancih (Jeka in Lackner, 1996), pri osebah brez delujočega vestibularnega sistema (Lackner et al., 1999) in pri osebah s periferno polinevropatijo (Dickstein et al., 2001). Med pokončno stojo pogosto izvajamo različne funkcijske aktivnosti, ki zahtevajo dinamično prilagajanje zahtevam gibalne naloge. Eden takih gibalnih vzorcev je doseg naprej, pri katerem je potrebna tudi zaznava meja stabilnosti. Mejo stabilnosti definiramo kot razdaljo, ki jo je oseba pripravljena in sposobna narediti brez izgube ravnoteţja ali koraka, izraţeno v odstotkih dolţine stopala (Shummway-Cook in Woollacott, 2001). Rezultati različnih študij se med seboj precej razlikujejo. Pri hotenem nagibu telesa naprej, kadar oseba uporablja strategije gleţnja, so izmerili izrabo deleţa podplata od največ 80 odstotkov (Blaszczyk et al. 1993), 54 odstotkov (Murray et al. 1975) do najmanj 50-odstotkov izrabe podporne ploskve (Van Wegen et al. 2002). Klinični ocenjevalni protokol za oceno posameznikove pripravljenosti pripeljati telesno teţišče, izraţeno kot SP, do meje stabilnosti, so razvili Duncan in sod. (1990, 1992). Test so poimenovali funkcijski doseg. Oseba z dominantno roko v poloţaju devetdeset stopinj antefleksije naredi doseg 126

133 Darja Rugelj in Vojko Strojnik, Značilnosti gibanja središča pritiska pri dosegu naprej na višini Strategija koraka Strategija kolka Telesno teţišče Strategija gleţnja Slika 1: Shematski prikaz meje stabilnosti pri izvedbi različnih strategij gibanja telesnega težišča nad podporno ploskvijo med izvedbo dosega naprej (Prirejeno po Shummway-Cook in Woollacott, 2001) naprej, ne da bi pri tem odmaknila peto od podlage ali naredila korak naprej. Pri preverjanju testa so ugotovili, da je korelacija med funkcijskim dosegom in premikom središča pritiska r = 0,71 (Pearsonov korelacijski koeficient). Premik središča pritiska je od 14,02 cm pri mladih merjencih do 10,87 cm pri starejših, kar je od 58,71 do 44,19 odstotka izrabe podporne ploskve. V drugi študiji, v kateri so ocenjevali kinematične značilnosti funkcijskega dosega, so ugotovili, da se pri mladih merjencih središče pritiska premakne za 133 ± 23 mm in da uporabijo 80,7 ± 8,9 odstotka podporne ploskve (Cavanaugh et al., 1999). Premik središča pritiska pa je odvisen od uporabljene strategije gibanja. Pri osebah, ki uporabijo strategijo, različno od strategije kolka, je premik centra pritiska večji (Wernick-Robinson et al., 1999). Največji izmerjeni premik središča pritiska je bil pri teh avtorjih od 3,42 do 12,59 cm, povprečje za skupino starejših oseb pa 7,8 ± 3,1 cm. Ko so podatke uredili glede na izvedbo strategije, so ugotovili, da so osebe, ki so uporabile strategijo kolka, premaknile teţišče manj kot osebe, ki so uporabile druge strategije. Pri osebah, ki so uporabile strategijo kolka, je bil premik središča pritiska 8,77 ± 2,8 cm, pri drugih strategijah pa je bil povprečni premik središča pritiska 10,19 ±5,91 cm. Korelacijski koeficient med funkcijskim dosegom in premikom središča pritiska je bil r = 0,76. Pri izvedbi dosega naprej s sočasnim drsenjem hipotenarja po plošči smo ugotovili, da so bili preiskovanci sposobni premakniti središče pritiska bolj proti robu podporne ploskve in premakniti roko bolj naprej (Rugelj, 2006). Zanimalo nas je tudi, kakšen je doprinos taktilnega priliva pri spreminjanju vidnega priliva. Ugotovili smo, da lahen dotik najbolj prispeva k večjemu premiku središča pritiska v razmerah nestabilne slike, temu sledi normalna vidna informacija, pri zaprtih očeh pa dodaten taktilni priliv ne prispeva k večjemu premiku središča pritiska proti robu podporne ploskve (Rugelj in Strojnik, 2009). Gibanje na višini predstavlja zunanjo oviro pri načrtovanju in upravljanje gibanja, na katerega se posamezniki različno odzovejo. Na splošno velja, da višina od 80 cm (Carpenter et al., 1999) do enega metra (Adkin et al., 2000) ţe šteje za ogroţajočo, ker vpliva na posameznikove gibalne odzive. Z višino je povezan strah pred višino (Menzies in Parker, 2001) in pred padcem (Carpenter et al., 2004). Na višini je SP, v primerjavi s poloţajem na tleh, statistično pomembno pomaknjen nazaj. To velja za višine 80 cm (Adkin et al., 2000), 100 in 160 cm (Carpenter et al., 1999), pa tudi za višino 10,2 m (Nakahara et al., 2000). Namen naše raziskave je bil opisati značilnosti gibanja središča pritiska in roke, kadar oseba ne le stoji na višini enega metra, temveč izvaja doseg naprej tako, da naredi enkrat doseg z roko brez dotikanja stabilne površine, in drugič, da med izvedbo dosega naprej lahno drsi po stabilni 127

134 Darja Rugelj in Vojko Strojnik, Značilnosti gibanja središča pritiska pri dosegu naprej na višini vertikalni površini. Zanimala nas je morebitna razlika v pripravljenosti posameznikov, da bi premaknili središče pritiska bolj anteriorno med gibanjem z lahnim dotikom. Zanimala nas je tudi časovna in prostorska soodvisnost gibanja središča pritiska in roke. METODE DELA Preiskovanci V eksperimentu je sodelovalo 19 oseb, 5 moških in 14 ţensk, starih povprečno 22 ± 2,62 leta. Njihova povprečna telesna masa je bila 65,3 kg in višina 168,9 cm. Raziskavo je odobrila drţavna komisija za medicinsko etiko in preiskovanci so pred začetkom eksperimenta podpisali izjavo o prostovoljnem sodelovanju. Merilni inštrumenti Premik in gibanje središča pritiska smo merili s pritiskovno ploščo (Kistler 9286AA, Winthertur, Švica), ki je podprta z računalniškim sistemom in programsko opremo DasyLab. Za spremljanje sile med drsenjem s hipotenarjem smo uporabili za ta eksperiment izdelano pritiskovno ploščo, veliko 25 x 50 cm, občutljivostnega območja od 0,1 do 10 N v smeri pritiska. Za merjenje razdalje opravljenega odmika in spremljanje strategije gibanja smo uporabili digitalno videokamero Sony super 8, dobljeno sliko smo analizirali z Ariel performance analysis system (APAS, Ariel Dynamics, ZDA). Merjencu smo pod glavico tretje metakarpale pričvrstili označevalnik v obliki belega kvadrata na črni podlagi, ki je meril 0,8 x 0,8 cm. Postavljen je bil pravokotno na smer snemanja video kamere in je omogočal sledenje gibanju roke in poznejšo analizo z računalniškim programom APAS. Med preizkusom so bili merjenci bosi, oblečeni v majico in kratke hlače. Merjence smo prosili, naj stojijo udobno, orientirani z desno stranjo ob tabli, z iztegnjenima rokama, 90 stopinj antefleksije v ramenskem sklepu, roka naj bo stisnjena v pest. Pritiskovno ploščo smo postavili na zaboje, tako da je bil merjenec en meter dvignjen od tal. Merjenci so naredili najprej serijo štirih dosegov brez dotika, nato serijo štirih z dotikanjem male stranske pritiskovne plošče in nato še enkrat serijo štirih dosegov brez dotika. Med vsemi ponovitvami je merjenec stopil s pritiskovne plošče in pred vsakim dosegom smo poravnali vertikalno os telesa. Za vsako ponovitev giba je oseba stopila na pritiskovno ploščo in se s palcem dotaknila letvice na plošči, ki je določala skrajni anteriorni rob podporne ploskve, ter dvignila obe roki do višine 90 stopinj fleksije v rami, brez protrakcije ali retrakcije ramenskega obroča. Nato smo poravnali vertikalno os telesa, in sicer tako, da smo na hrbet prislonili letev, na kateri je bila pritrjena libela. Nato smo merjenca prosili, naj se nagne naprej, kolikor največ zmore, ne da bi pri tem izgubil ravnoteţje ali dvignil peti od podlage. Merjenec je opravil štiri zaporedne poskuse. Če se je med izvedbo dotaknil table, dvignil pete od podlage ali naredil korak, je test ponovil. Drugi test je bil opravljen enako, le da se je merjenec z roko rahlo dotikal male pritiskovne plošče, nameščene v višini gibanja roke. Gib je naredil tako, da se je plošče dotikal samo z robom pete metakarpale oziroma s hipotenarjem, s katerim je rahlo drsel po plošči v smeri naprej, do konca giba. Če je sila na tej pritiskovni plošči presegla 5 N (500 g), je bila meritev neveljavna in smo jo ponovili. Za varnost smo poskrbeli tako, da je ob strani na tleh stal študent, ki je bil v pripravljenosti, da bi prestregel merjenca, če bi izgubil ravnoteţje in začel padati (slika 2). Merjenci za to njegovo nalogo niso vedeli. Študent, ki je bil zadolţen za varovanje merjencev, je namreč pomagal pri poravnavi vertikalne osi telesa in pri sinhronizaciji računalnikov, zato je bila na videz to njegova naloga pri eksperimentu. 128

135 Darja Rugelj in Vojko Strojnik, Značilnosti gibanja središča pritiska pri dosegu naprej na višini Zajemanje in priprava podatkov Podatke smo zajemali s pomočjo dveh računalnikov. Enega smo povezali s pritiskovno ploščo. Z uporabo računalniškega programa DasyLab smo zajemali podatke o pomiku središča pritiska. S tem računalnikom je bila povezana tudi mala pritiskovna plošča, ki smo jo uporabljali za merjenje sile med drsenjem z roko in za časovno sinhronizacijo med sistemom pritiskovne plošče in video sistemom. Podatke smo zajemali s frekvenco 50 Hz. Drugi računalnik je bil povezan z digitalno video kamero Sony super 8, prek katere smo s pomočjo računalniškega programa Adobe Premier 6.5 zajemali sliko dosega naprej. Frekvenca zajemanja slike je bila 50 Hz. Za določanje koordinat gibanja označevalca smo uporabili računalniški program APAS. Tako smo dobili podatke o obsegu premika roke od izhodnega poloţaja do končnega poloţaja, o nihanju med ohranjanjem poloţaja in vračanjem v izhodni poloţaj. Slika 2: Postavitev eksperimenta na višini 1 m z varovanjem spredaj ob strani Tako dobljene podatke iz obeh računalnikov smo zdruţili v skupno datoteko, ki je omogočala nadaljnjo vsebinsko analizo pridobljenih parametrov. S posebej za analizo narejenim programom, napisanem v programskem jeziku Basic, smo označili: mirovni poloţaj teţišča, maksimalni pomik teţišča v antero-posteriorni smeri, mirovni poloţaj roke, maksimalni pomik roke naprej. Za nadaljnji izračun smo podatke štirih zaporednih izvedb gibov pri posameznem testu (z dotikom ali brez njega) povprečili in naredili vse nadaljnje statistične analize s povprečno vrednostjo štirih zaporednih meritev. Statistična analiza podatkov Za statistično analizo podatkov smo uporabili program SPSS.13 (SPSS Inc., Chicago, IL ZDA) in Microsoft Excel 2003 (Microsoft Inc, Redmond; WA, ZDA). Za ugotavljanje razlik med posameznimi testi smo uporabili parni test t za odvisne vzorce. Pri ponovljenih primerjavah s parnim testom t smo stopnjo tveganja povečali z Bonferonijevim popravkom, tako da smo statistično značilnost sprejeli pri treh parih ob 2-odstotni napaki alfa. Za ugotavljanje povezanosti 129

136 ms ms Darja Rugelj in Vojko Strojnik, Značilnosti gibanja središča pritiska pri dosegu naprej na višini med spremenljivkami smo uporabili Pearsonov koeficient korelacije. Statistično značilnost smo sprejeli ob 5-odstotni napaki alfa. REZULTATI Trajanje gibanja središča pritiska in roke med izvedbo dosega naprej Čas, ki je bil potreben za premik središča pritiska od prvega premika na začetku gibanja pa do maksimalnega odmika, se pri različnem aferentnem prilivu pri dosegu naprej na višini enega metra statistično pomembno ne razlikuje (slika 3 a). Prav tako se čas, ki ga potrebuje roka za potovanje od prvega premika na začetku gibanja pa do največjega odmika, med različnim aferentnim prilivom statistično pomembno ne razlikuje (slika 3 a ). Gibanje središča pritiska traja krajši čas od gibanja roke, razlika je najmanjša pri dosegu z dotikom, 37,16 ms in največja pri ponovljenem dosegu 59,74 ms. Vse razlike so bile statistično pomembne pri p < 0,001 (slika 3 b) *** ** ** središče pritiska roka BD ZD BD2 a b Slika 3: (a) Trajanje gibanja središča pritiska in roke brez dotika (belo) in z dotikom (črno) se ne razlikuje. (b) Gibanje središča pritiska (belo) traja pomembno krajši čas od gibanja roke (črno) v razmerah brez dotikanja (BD) in z drsenjem po pritiskovni plošči (ZD) (*** p < 0,001; ** < 0,01) Premik središča pritiska naprej Gibanje središča pritiska se vedno značilno začne najprej s premikom središča pritiska nazaj, katerega obseg je med 15,1 + 9,6 mm brez dotika in 13,7 + 11,4 mm z dotikanjem. Obseg premika nazaj se med obema preizkusoma ne razlikuje (p = 0,22). Maksimalni premik središča pritiska (končni poloţaj, ki ga doseţe središče pritiska) v sagitalni ravnini, se med dosegoma naprej na višini 1 m brez dotikanja in z dotikanjem stabilne površine v povprečju razlikuje za 6,1 mm in ta razlika je statistično pomembna (p = 0,002). Med zadrţevanjem končnega poloţaja se središče pritiska pomakne nekoliko posteriorno, v povprečju za 12 mm, kadar je gib izveden brez dotika, kadar pa se oseba dotika stabilne površine, je razlika manjša in je 4,7 mm. Prav tako se je povprečni poloţaj središča pritiska med ohranjanjem poloţaja statistično pomembno razlikoval med dosegoma z dotikom in brez dotika (p < 0,001). Med zadrţevanjem končnega poloţaja opazimo lahno gibanje središča pritiska. Pot, ki jo opravi središče pritiska, je bila brez dotika statistično pomembno večja kot z dotikom pri p = 0,001 (slika 4). 130

137 mm mm Darja Rugelj in Vojko Strojnik, Značilnosti gibanja središča pritiska pri dosegu naprej na višini Doseg roke naprej Maksimalni premik roke naprej je na višini 1 m z lahnim dotikom statistično pomembno (p = 0,01) večji, v povprečju za 8,7 mm. Med zadrţevanjem končnega poloţaja se roka pomakne nekoliko posteriorno, v povprečju za 3,9 mm, kadar je gib izveden brez dotika, kadar pa se oseba dotika stabilne površine, pa 2,6 mm. Prav tako se je povprečni poloţaj roke med ohranjanjem poloţaja statistično pomembno razlikoval med dosegoma z dotikom in brez dotika (p < 0,004) (slika 4 b). Med zadrţevanjem končnega poloţaja opazimo lahno gibanje roke. Pot, ki jo opravi roka, je bila brez dotika 41,4 mm in z dotikom 43,7 mm, ta razlika ni bila statistično pomembna (p = 0,710) ** *** KONt POVt POTt a *** NAZt KONp ** ** Slika 4: (a) Gibanje središča pritiska med izvedbo dosega naprej na višini 1 m brez dotikanja (belo) in z dotikanjem stabilne površine (črno). (b) Gibanje roke med izvedbo dosega naprej na višini 1 m brez dotikanja (belo) in z dotikanjem stabilne površine (črno). (* p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001). KON končni položaj, POV povprečni položaj, POT pot med ohranjanjem končnega položaja, NAZ premik središča pritiska nazaj, t središče pritiska, p roka Za oceno ponovljivosti meritev smo ponovili meritve brez dotika in ugotovili, da se trajanje gibanja središča pritiska in roke (slika 3 b), končni in povprečni poloţaj središča pritiska in končni kot povprečni poloţaj roke pri ponovljeni meritvi med seboj statistično pomembno nista razlikovala. b POVp RAZPRAVA Namen naše raziskave je bil ugotoviti vpliv lahnega dotika na gibanje središča pritiska in roke na višini enega metra. Gibanje na površini, visoki en meter, ţe šteje kot gibanje na višini (Carpenter et al., 1999; Adkin et al., 2000). Ţeleli smo ugotoviti, ali sta na višini enega metra doseg naprej in premik središča pritiska odvisna od različnega taktilnega priliva. Zato smo merjene osebe prosili, da so stopile na klopco, visoko en meter, in v tem poloţaju izvedle doseg naprej, enkrat brez dotika in enkrat z lahnim dotikom. Rezultati merjenja trajanja gibanja središča pritiska in roke od izhodiščnega poloţaja do maksimalnega končnega poloţaja se na višini enega metra med dosegoma brez dotika in z dotikom ne razlikujejo. Prav tako se trajanje gibanja teţišča in roke pri ponovljeni meritvi brez dotika pomembno ne razlikuje. Kadar pa izvaja merjenec doseg naprej na tleh, se trajanje gibanja brez dotika in z njim pri normalnem vidnem prilivu pomembno razlikujeta, med tem ko pri gibanju z zaprtimi očmi in pri gibanju pri nestabilni sliki te razlike nismo izmerili (Rugelj, 2006). Adkin in sodelavci (2002) so prav tako ugotovili upočasnitev gibanja na višini, saj se časovni parametri gibalne naloge na višini 1,6 m povečajo v primerjavi z enako gibalno nalogo na višini 0,4 m. Rezultati kaţejo na to, da je ţe poloţaj, v katerem se oseba giblje, tolikšna motnja, da spremeni časovne parametre in gibanje z dotikom ne predstavlja večje dodatne upočasnitve. Zaradi upočasnitve gibanja na višini lahko sklepamo, da podobno kot gibanje z dotikom tudi gibanje brez dotika poteka z uporabo zaprtih kontrolnih zank. 131

138 Darja Rugelj in Vojko Strojnik, Značilnosti gibanja središča pritiska pri dosegu naprej na višini Pri izvedbi dosega naprej na višini enega metra smo izmerili pomembne razlike med trajanjem gibanja središča pritiska in roke. Teţišče doseţe svojo skrajno točko pomembno prej, kot jo doseţe roka. Rezultati so skladni z rezultati gibanja središča pritiska in roke pri gibanju na tleh in pri odprtih očeh, kakor tudi pri zaprtih očeh in pri nestabilni sliki (Rugelj, 2006). V vseh primerih se najprej zaustavi gibanje središča pritiska, med tem ko se roka še naprej premika do skrajne anteriorne točke in potrebuje za to več časa. Med izvedbo dosega naprej se središče pritiska praviloma premakne bolj anteriorno. Gibanje središča pritiska se vedno začne najprej s premikom nazaj. To so tako imenovane vnaprejšnje prilagoditve drţe, ki se zgodijo pred začetkom hotenega nameravanega gibanja in sluţijo za stabilizacijo bodočega poloţaja (Massion, 2004). Pri izvedbi preizkusa z lahnim dotikom se obseg začetnega premika nazaj ne spremeni. Rezultati so skladni z rezultati eksperimenta s spreminjanjem vidnega priliva, kjer ne poročajo o razlikah v izvedbi vnaprejšnjih prilagoditev drţe pri spreminjajočem se aferentnem prilivu (Rugelj in Strojnik, 2009). Premiku nazaj sledi premik središča pritiska naprej. Kadar se oseba dotika stabilne površine, se središče pritiska pomakne pomembno bolj proti robu podporne ploskve v primerjavi s premikom brez dotikanja. Pri obravnavani skupini je bil premik središča pritiska anteriorno v povprečju za 6,1 mm večji z dotikanjem kot brez dotikanja. Ta razlika je bila pri gibanju na tleh 5,5 mm (Rugelj 2006). Red velikosti razlike se na višini ali na tleh pri skupinah mladih zdravih preiskovancev ne razlikuje. Sklepamo lahko, da posreduje lahen dotik na višini enega metra zadostno količino informacij in tako omogoči preiskovancem enak odziv kot na tleh. Osebe občutijo višino kot groţnjo ali vsaj nelagodje in spontano premaknejo središče pritiska nazaj, kar velja za srednje višine 1 m in 1,6 m (Adkin et al., 2000) ter večje višine 10,2 m (Nakahara et al., 2000), med tem ko so pri gibanju z lahnim dotikom to groţnjo oziroma nelagodje sposobni kompenzirajo s haptičnim prilivom in se, kot je razvidno iz naših rezultatov, odzovejo na višini enako kot na tleh. Med zadrţevanjem skrajnega poloţaj se središče pritiska pomakne nekoliko nazaj od maksimalnega odmika. Izračunali smo povprečni poloţaj središča pritiska med zadrţevanjem končnega poloţaja in ugotovili, da se z dotikom pribliţa končnemu poloţaju brez dotika, kar pomeni, da je prispevek dotika zadosten, da oseba ostane na skrajnem robu podporne ploskve, ki ga ima v svojem referenčnem okviru. Sklepamo lahko, da preiskovanci med zadrţevanjem končnega poloţaja na višini enega metra uporabijo dodatno informacijo dotika tako, da ohranja poloţaj teţišča bolj odmaknjen od izhodnega poloţaja kot brez dotika. V zaprti kontrolni zanki, kar je ohranjanje drţe z dotikom, oseba uporabi tisti skrajni poloţaj, ki ga prej uporabi pri gibanju z odprto kontrolno zanko in brez dodatnega aferentnega priliva, torej izvirni referenčni okvir (Massion et al., 2004). Med zadrţevanjem poloţaja pa vedno pride do gibanja SP. Izmerili smo pot, ki jo opravi SP, in ugotovili, da na višini 1 m dotik skrajša pot, ki jo središče pritiska opravi med zadrţevanjem poloţaja. Pri zadrţevanju končnega poloţaja z dotikom je pot pomembno krajša kot brez dotika. Opazovani rezultat je skladen s predhodnimi eksperimenti naše raziskave (Rugelj, 2006) in tudi s podatki eksperimentov z lahnim dotikom med mirno stojo, ki vpliva na zmanjšanje gibanja središča pritiska (Holden et al., 1994; Jeka in Lackner, 1994, 1995; Reginella et al., 1999). Poleg tega pa na obseg gibanja središča pritiska vpliva tudi dejavnik višine. Ugotovili so, da se s povečevanjem višine amplituda gibanja zmanjšuje, največja je pri višini 0,4 m, temu sledi višina 1 m, in najmanjša je amplituda gibanja središča pritiska pri višini 1,6 m (Adkin et al., 2000). To pojasnjujejo s povečano togostjo v predelu skočnega sklepa, s katero osebe stabilizirajo poloţaj. Tudi maksimalni premik roke, izraţen kot končni poloţaj roke, je bil pri dosegu naprej z dotikom pomembno večji bolj odmaknjen od mirovnega poloţaja kot brez dotika. Povprečni poloţaj roke med ohranjanjem poloţaja se je prav tako razlikoval med dosegom brez dotika in z dotikom, tako da je bil doseg z dotikom pomembno bolj odmaknjen od izhodnega poloţaja. Povprečni poloţaj roke pa je bil pomembno manjši od končnega poloţaja pri različnem aferentnem prilivu, kar pomeni, da oseba ne zadrţuje poloţaja na svojem skrajnem robu, temveč se pomakne nazaj proti izhodiščnemu poloţaju. Odziv gibanja roke je bil na višini 1 m pri dodatnem taktilnem prilivu enak kot pri gibanju na tleh (Rugelj, 2006). 132

139 Darja Rugelj in Vojko Strojnik, Značilnosti gibanja središča pritiska pri dosegu naprej na višini Z namenom povečanja zanesljivosti rezultatov smo vse meritve zaključili s ponovitvijo gibanja, ki je bilo enako kot začetno gibanje. Nobena ponovljena meritev pomikov teţišča brez dotika se ne razlikuje od začetnih meritev, kar kaţe na stabilnost izvedbe. Tako lahko z večjo gotovostjo trdimo, da so opisane spremembe v resnici posledica gibanja z lahnim dotikom in ne naravne variabilnosti gibanja središča pritiska med izvedbo dosega naprej. Menimo, da dotikanje stabilne površine med pokončno mirno stojo zagotavlja informacije o poloţaju telesa. Dotikanje stabilne površine izvabi aferentni priliv iz koţnih mehanoreceptorjev kakor tudi iz sklepnih mehanoreceptorjev in posreduje namige o gibanju prsnega koša. Te pa oseba uporabi za aktivacijo aksialnih mišic (Jeka in Lackner, 1995). Osebe te informacije uporabijo za zmanjša gibanje središča pritiska in telesnega teţišča (Holden et al., 1994), za vnaprejšnje prilagoditve drţe in aktivacijo mišic, ki zmanjšujejo nihanje (Jeka in Lackner, 1994) in za premik središča pritiska bolj anteriorno. SKLEP Lahen dotik omogoči pomik središča pritiska bolj anteriorno, tudi kadar oseba stoji na višini 1 metra, vnaprejšnje prilagoditve drţe se na višini z dotikom ne spreminjajo. Gibanje središča pritiska traja pomembno krajši čas kot gibanje roke. ZAHVALA Raziskavo je sofinancirala Agencija Republike Slovenije za raziskovanje v okviru projekta Fiziološki mehanizmi motenj ţivčevja, projekt številka J Zahvaljujem se tudi prof. dr. Joţetu Trontlju za somentorstvo pri doktorski nalogi. LITERATURA Adkin AL, Frank JS, Carpenter MG, Peysar GW. Postural control is scaled to level of postural threat. Gait Posture, 2000; 12 (2): Blaszczyk JW, Hansen P D, Lowe DL. Postural sway and perception of the upright stance stability borders. Perception, 1993; 22 (11): Carpenter MG, Frank JS, Adkin AL, Paton A, Allum JHJ. Influence of postural anxiety on postural reactions to multi-directional surface rotation. J Neurophysiol 2004; 92 (6): Carpenter MG, Frank JS, Silcher CP. Surface height effects on postural control: a hypothesis for a stiffness strategy for stance J Vestib Res 1999; 9 (4): Carpenter MG, Frank JS, Silcher CP, Peysar GW. The influence of postural threat on the control of upright stance. Exp Brain Res 2001; 138 (2): Cavanaugh JT, Shinberg M, Ray L, Shipp KM, Kuchibhatla M, Schenkman M. Kinematic characterization of standing reach: comparision of younger vs. older subjects. Clin Biomech, 1999; 14 (4): Dickstein R, Shupert CL, Horak F B. Fingertip touch improves postural stability in patients with peripheral neuropathy. Gait Posture 2001; 14: Duncan PW, Studenski S, Chandler J, Prescott B. Functional reach: Predictive validity in a sample of elderly male veterans. J Gerontol,1992; 47: M Duncan PW, Weiner DK, Chandler J,. Studenski S. Functional reach: a new clinical measure of balance. J Gerontol, 1990; 45 (6): M Holden M, Ventura J, Lackner J R. Stabilization of posture by precision contact of the index finger. J Vestib Res 1994; 4: Jeka JJ, Lackner JR. Haptic cues for orientation and postural control in sighted and blinded individuals. Percept Psychophys 1996; 58 (3): Jeka J. Is servo-theory the language of human postural control? Ecol Psychol, 1995; 7: Jeka JJ, Lackner JR. Fingertip contact influences human postural control. Exp Brain Res 1994; 100:

140 Darja Rugelj in Vojko Strojnik, Značilnosti gibanja središča pritiska pri dosegu naprej na višini Jeka JJ, Lackner JR. The role of haptic cues from rough and slippery surfaces in human postural control. Exp Brain Res 1995; 103 (2): Lackner JR, DiZio P, Jeka J, Horak F, Krebs D, Rabin E. Precision contact of the fingertip reduces postural sway of individuals with bilateral vestibular loss. Exp Brain Res 1999; 126: Massion J. Alexandrov A, Frolov A. Why and how are posture and movement coordinated? Prog Brain Res, 2004; 143: Menzies GR, Parker L. The origins of height fear: an evaluation of neoconditioning explanations. Behav Res Ther 2001; 39 (2): Murray M P, Seireg A, Scholz R C. Normal postural stability and steadiness: quantitative assessment. J Bone Joint Surg 1975; 57-A: Nakahara H, Takemori S, Tsuruoka H. Influence of height on the spatial orientation and equilibrium of the body. J Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123 (4): Reginella RL, Redfern MS, Furman J M. Posture sway with earth fixed and body-referenced finger contact in young and older adults. J Vestib Rehabil 1999; 9: Rugelj D, Strojnik V. Vnaprejšnje prilagoditve drţe med izvedbo dosega naprej pri različnem vidnem in somatosenzoričnem prilivu. V: Rugelj D. (ur.), Sevšek F. (ur.). Raziskovalni dan Zdravstvene fakultete, 4. december Zbornik predavanj. Ljubljana: Zdravstvena fakulteta, 2009, Rugelj D. Vpliv spreminjanja senzoričnega priliva na varnostno območje pri gibanju nad fiksno podporno ploskvijo. Doktorska disertacija, Ljubljana, Univerza vljubljani, Fakulteta za šport Shummway-Cook A, Woollacott MH. Motor control: theory and practical applications. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins van Wegen E E H, van Emmerik R E A, Riccio G E. Postural orientation: age-related changes in variability and time-to-boundary. Hum Mov Sci 2002; 21: Wernick-Robinson M, Krebs DE, Giorgetti MM. Functional reach: does it really measure dynamic balance? Arch Phys Med Rehabil 1999; 80:

141 Tinka Rajher, Vzorec dihanja pri ţenskah z disfunkcijo medeničnega dna Vpliv disfunkcije medeničnega dna na vzorec dihanja pri ženskah Tinka Rajher Gibanje d.o.o., nevrofizioterapija in izobraţevanje, Ljubljana POVZETEK Namen raziskave je bil ugotoviti, ali je pri ţenskah z disfunkcijo medeničnega dna vzorec dihanja v dveh različnih poloţajih, in sicer sede ter leţe na hrbtu, drugačen v primerjavi z ţenskami brez simptomov disfunkcije medeničnega dna. Sodelovalo je 95 ţensk, ki jih je ginekolog po kliničnem pregledu in anamnezi razdelil na študijsko ţenske z disfunkcijo medeničnega dna (n = 44) in primerjalno skupino ţenske brez disfunkcije medeničnega dna (n = 51). Fizioterapevtka je na podlagi opazovanja ocenila vzorec dihanja sede in leţe. Povezava med vzorcem dihanja in disfunkcijo medeničnega dna ni bila statistično značilna sede niti leţe na hrbtu. Ugotovljena je bila povezava med telesnim poloţajem in vzorcem dihanja (χ 2 = 18,9, p < 0,05) ne glede na disfunkcijo medeničnega dna, in sicer je sede prevladovalo prsno dihanje (52,6 odstotka) in leţe na hrbtu preponsko (77,9 odstotka). Med disfunkcijo medeničnega dna in vzorcem dihanja sede in leţe na hrbtu nismo ugotovili povezave, vendar je treba zaradi subjektivne metode ocenjevanja rezultate obravnavati previdno. IZHODIŠČA Raziskava je bila narejena v študijskem letu 2006/07 kot diplomsko delo, ki je bilo nagrajeno s Prešernovo nagrado študentom Visoke šole za zdravstvo. Pri nastanku disfunkcije medeničnega dna imajo pomembno vlogo mišice medeničnega dna. Te sestavljajo enoto z drugimi mišicami in obdajajo trebušno votlino. Avtorji (Constantinou et al., 1982; Bø in Stein, 1994; Sapsford et al., 2001; Hodges et al., 2002) so opredelili mišice medeničnega dna, mišico transversus abdominis (Hodges in Richardson, 1997), trebušno prepono (Hodges in Gandevia, 2000) in globoka vlakna mišice multifidus (Moseley et al., 2002) kot lokalne stabilizatorje, Richardson in sod. (1999) pa so te mišice povezali v koncept»cilindra«, ki je potreben za povečanje pritiska v trebušni votlini z namenom zagotoviti stabilnost hrbtenice in medeničnega obroča. Obstajajo dokazi, da mišice delujejo v sinergiji in tako ustvarjajo mehanizem stabilnosti (Bø in Stein, 1994; Sapsford et al., 2001, Richardson et al., 1999; Hodges in Richardson, 1996; Sapsford in Hodges, 2001). Primarna inspiratorna mišica je trebušna prepona. V kokontrakciji z mišico transversus abdominis deluje na trebušno votlino, ki s svojim notranjim tlakom pripomore k stabilizaciji trupa (Hodges et al., 1997a). Trebušne mišice sodelujejo pri aktivnem izdihu. Abe in sod. (1996) so ugotovili, da je mišica transversus abdominis edina trebušna mišica, ki je aktivna pri umirjenem dihanju leţe na hrbtu. S spremembo v stoječ poloţaj se najbolj poveča aktivnost prav te mišice, vključita se še mišici obliquus internus abdominis in obliquus externus abdominis. Ko je ventilacija nehoteno povečana, se transversus abdominis od vseh trebušnih mišic aktivira prva (Hodges et al., 1997b), kar se lahko pripiše prečnemu poteku njenih vlaken. Zaradi tega je transversus abdominis mehansko bolj učinkovita pri povečanju pritiska v trebušni votlini in vplivu na dolţino trebušne prepone s svojo aktivnostjo prepono prestavi v prsno votlino, s čimer se podaljšajo njena vlakna in poveča njena zmoţnost proizvodnje sile v fazi vdiha (Martin in De Troyer, 1982). Z dihanjem je uravnavana tudi aktivnost mišic medeničnega dna. Do nje pride med vdihom v povezavi s povečanjem pritiska v trebušni votlini, ki ga povzroča krčenje trebušne prepone in skozi celoten dihalni cikel, ko je respiracija povečana (Hodges et al., 2002). 135

142 Tinka Rajher, Vzorec dihanja pri ţenskah z disfunkcijo medeničnega dna Znano je, da je pri osebah z bolečino v ledvenem delu hrbtenice (bolečino v kriţu) prisotna disfunkcija mišic»cilindra«(hodges in Richardson, 1996; Hides et al., 1994; Richardson et al., 1994). Pri teh osebah so opazili spremenjen vzorec dihanja, in sicer občasno aktivnost mišic obliquus internus abdominis in obliquus externus abdominis, ki bi normalno morale biti med dihanjem sproščene, razen pri forsiranem izdihu (Hodges et al., 1997b). Opazili so tudi uporabo pomoţnih inspiratornih mišic in vzorec zgornjega prsnega dihanja (Hides et al. 2004). Ker so mišice medeničnega dna del koncepta»cilindra«in pri disfunkciji medeničnega dna pride do motnje v njihovem delovanju, je mogoče, da tudi pri teh osebah pride do spremenjenega vzorca dihanja. Dihanje namreč vpliva na pritisk v trebušni votlini in tako tudi na tonus mišic medeničnega dna. Ob povečanih respiratornih zahtevah je posturalna aktivnost transversusa abdominisa, mišic medeničnega dna in trebušne prepone zmanjšana (Hodges et al., 2001), kar se kronično pojavlja pri osebah z respiratornimi obolenji. Zato bi lahko bila pri teh osebah pogostost bolečine v kriţu večja, kar je bilo tudi dokazano. Hurwitz in Morgenstern (1999) sta namreč ugotovila, da je pri astmatikih verjetnost za pojav bolečine v kriţu za 50 odstotkov povečana. Podobna povezava je bila najdena med bolečino v kriţu in funkcijo mišic medeničnega dna: pri inkontinentnih moških in ţenskah naj bi se bolečina v kriţu pojavljala dvakrat pogosteje kot pri kontinentnih osebah (Finkelstein, 2002). Zaradi mogoče povezave med pogostostjo bolečine v kriţu in disfunkcijo medeničnega dna ter zaradi dokazanih anatomskih in fizioloških povezav med mišicami, odgovornimi za nastanek obeh stanj, je mogoče, da je tako kot pri osebah z bolečino v kriţu kot tudi pri osebah z disfunkcijo medeničnega dna vzorec dihanja spremenjen aktivnost obliquusa internusa abdominisa in obliquusa externusa abdominisa ter uporaba pomoţnih dihalnih mišic pri dihanju. V literaturi je zaslediti le eno študijo, ki je ugotavljala vzorec dihanja leţe pri 91 bolnikih s stresno in mešano urinsko inkontinenco (Bremner et al., 1999). Rezultati so pokazali, da je pri 70 odstotkih bolnikov z urinsko inkontinenco prevladovalo prsno dihanje oziroma niso bili sposobni učinkovito uporabiti trebušne prepone pri dihanju, vendar raziskava ni imela primerjalne skupine brez simptomov urinske inkontinence. Namen raziskave je bil pridobiti podatke o tem, ali je pri ţenskah z disfunkcijo medeničnega dna (urinska inkontinenca, fekalna inkontinenca, zaprtje, zdrs organov v mali medenici) vzorec dihanja drugačen v primerjavi z ţenskami brez simptomov disfunkcije medeničnega dna. Postavljena je bila hipoteza, da ţenske z disfunkcijo medeničnega dna sede in leţe na hrbtu dihajo preteţno prsno v primerjavi s prevladujočim preponskim dihanjem pri asimptomatskih ţenskah. METODE Preiskovanci Na podlagi pisne prostovoljne izjave je sodelovalo 95 ţensk (v obdobju dveh mesecev), ki jih je ginekolog na Ginekološki kliniki v Ljubljani po kliničnem pregledu in anamnezi razdelil na študijsko ţenske z disfunkcijo medeničnega dna (n = 44) in primerjalno skupino ţenske brez disfunkcije medeničnega dna (n = 51). Vključitveno merilo za študijsko skupino je bila disfunkcija medeničnega dna (urinska inkontinenca, fekalna inkontinenca, zdrs organov v mali medenici, zaprtje), za primerjalno skupino pa odsotnost disfunkcije medeničnega dna. Izključitvena merila za obe skupini so bila: ţenske, ki so zavrnile sodelovanje v raziskavi; ţenske, mlajše od 18 let; ţenske z respiratornimi in nevrološkimi obolenji; ţenske s kognitivno okvaro; ţenske po operaciji v predelu trebušne votline, male medenice ali prsnega koša. Raziskavo je odobrila komisija za medicinsko etiko Ministrstva za zdravje Republike Slovenije (106/10/02). 136

143 Tinka Rajher, Vzorec dihanja pri ţenskah z disfunkcijo medeničnega dna Testni protokol Vse preiskovanke so bila napotene na oceno vzorca dihanja k fizioterapevtki, ki ni imela podatkov o tem, v katero skupino je bila preiskovanka predhodno razvrščena. Po pribliţno 1,5 minute sproščenega dihanja sede in leţe na hrbtu je bil na podlagi opazovanja ocenjen vzorec dihanja. Vzorec dihanja je bil razdeljen v dve osnovni skupini glede na opazovanje smeri in zaporedja gibanja trebuha nasproti gibanju prsnega koša (De Troyer, 1989): preponsko dihanje kot gibanje trebušne prepone navzdol, ki se kaţe kot lateralna in dorzoventralna razširitev trebušnega predela in spodnjega dela prsnega koša pri vdihu, ki mu sledi»padec«trebuha pri izdihu; prsno dihanje kot dihanje, ki se začne z gibanjem prsnega koša, z uporabo pomoţnih inspiratornih mišic. V tem primeru trebušna prepona ni optimalno uporabljena, kar lahko opazimo kot uvlečenje trebušnega dela in dvig zgornjega dela prsnega koša pri vdihu in potisk trebuha navzven pri izdihu. Metode statistične analize Rezultati so bili statistično obdelani s programskim paketom SPSS 14.0 za Windows. Uporabljen je bil test hi-kvadrat (χ 2 ) za preverjanje odvisnosti dveh opisnih spremenljivk. Stopnja statistične pomembnosti za vse rezultate je bila določena na p < 0,05. REZULTATI Starost preiskovank (povprečne vrednosti standardni odkloni in razponi) študijske (n = 44) in primerjalne (n = 51) skupine prikazuje tabela 1. Razlika v starosti med skupinama ni bila statistično značilna. Povprečna starost vseh preiskovank je bila 54,8 (19 77) leta. Tabela 1: Starost preiskovank (n = 95) Skupina n x ± SO Razpon Študijska 44 (46,3 %) 59,39 11, Primerjalna 51 (53,7 %). 50,88 13, x, povprečna vrednost; SO, standardni odklon Deleţ posamezne oblike disfunkcije medeničnega dna v študijski skupini prikazuje slika 1. Slika 1: Delež posamezne oblike disfunkcije medeničnega dna študijske skupine (n=44) 137

144 % ţensk % ţensk Tinka Rajher, Vzorec dihanja pri ţenskah z disfunkcijo medeničnega dna Na podlagi ocene vzorca dihanja v sedečem poloţaju je bil izračunan deleţ ţensk znotraj posamezne skupine (študijske ali primerjalne), ki so dihale preteţno prsno oziroma preponsko. Rezultati so prikazani na sliki 2. V študijski skupini je prsno dihalo 52,3 odstotka preiskovank, v primerjalni 52,9 odstotka. Preponsko je v skupini ţensk z disfunkcijo medeničnega dna dihalo 47,7 odstotka ţensk in v primerjalni skupini 47,1 odstotka. Razlika med skupinama ni bila statistično značilna. Povezava med vzorcem dihanja sede in disfunkcijo medeničnega dna ni bila ugotovljena študijska skupina primerjalna skupina 0 prsno dihanje preponsko dihanje Slika. 2: Primerjava vzorca dihanja med skupinama sede Na podlagi ocene vzorca dihanja leţe na hrbtu je bil izračunan deleţ ţensk znotraj posamezne skupine (študijske ali primerjalne), ki so dihale preteţno prsno oziroma preponsko. Rezultati so prikazani na sliki 3. Leţe na hrbtu je dihalo prsno 25 odstotkov ţensk iz študijske skupine in 19,6 odstotka ţensk iz primerjalne skupine. Preponsko je dihalo 75 odstotkov preiskovank z in 80,4 odstotka preiskovank brez disfunkcije medeničnega dna. Razlike med skupinama niso bile statistično značilne. Med vzorcem dihanja leţe na hrbtu in disfunkcijo medeničnega dna ni bilo povezave prsno dihanje preponsko dihanje študijska skupina primerjalna skupina Slika 3: Primerjava vzorca dihanja med skupinama leže na hrbtu Povezava med telesnim poloţajem in vzorcem dihanja ne glede na disfunkcijo medeničnega dna je prikazana na sliki 4. Sede je pribliţno polovica preiskovank dihala prsno in polovica preponsko (52,6 odstotka proti 47,4 odstotka). Leţe je pri več kot treh četrtinah ţensk prevladovalo preponsko dihanje (77,9 odstotka), 22,1 odstotka ţensk je dihalo prsno. Povezava med telesnim poloţajem in vzorcem dihanja je bila statistično značilna (χ 2 = 18,9; p < 0,05). Sede je prevladovalo prsno dihanje, leţe na hrbtu pa preponsko. 138

145 % ţensk Tinka Rajher, Vzorec dihanja pri ţenskah z disfunkcijo medeničnega dna prsno dihanje 40 preponsko dihanje 20 0 sede leţe Slika 4: Prevladujoč vzorec dihanja sede in leže ne glede na disfunkcijo medeničnega dna (n = 95) RAZPRAVA Povezava med vzorcem dihanja in disfunkcijo medeničnega dna ni bila statistično dokazana za sedeč niti za poloţaj leţe na hrbtu. Dobljeni rezultati so bili odvisni od številnih dejavnikov. Eden izmed njih je zavestni nadzor dihanja. Vzorec dihanja lahko zavestno spremenimo in zato je mogoče, da dobljena slika ni realna, čemur smo se poskušali izogniti z navodilom prostovoljkam, naj izvajajo opozicijo palca in drugih prstov, medtem ko smo ocenjevali prevladujoč vzorec dihanja. Druga pomanjkljivost metode ocenjevanja je bila subjektivnost, saj se je vzorec dihanja ocenjeval z opazovanjem. Natančnejše in zanesljivejše rezultate bi mogoče dobili z uporabo respiratornega indukcijskega pletizmografa ali respiratornega magnetometra, ki meri amplitudo prsnega in trebušnega gibanja, vendar sta metodi dragi in zahtevata več časa. Čeprav povezave med vzorcem dihanja in disfunkcijo medeničnega dna v tej raziskavi ni bilo mogoče dokazati, je zelo verjetna. Kot ţe omenjeno, je nadzor trupa odvisen od aktivnosti mišice transversus abdominis, trebušne prepone, mišice multifidus in mišic medeničnega dna. V normalnih pogojih mišice hkrati nadzorujejo dihanje in dajejo podporo hrbtenici in medeničnim organom. Ob prisotnosti patologij pa se po podatkih iz literature zmanjša prispevek mišic k spinalni stabilnosti in razvije se bolečina v kriţu (Smith et al., 2006; Eisenstein et al., 1994). Smith in sod. (2006) so ugotovili povezavo med respiratornimi obolenji, urinsko inkontinenco in bolečino v kriţu, ki jo pripisujejo medsebojni povezanosti mišic z dvojno funkcijo posturalno in respiratorno. Tudi Finkelstein (2002) je opazil povezavo med inkontinenco in incidenco bolečine v kriţu. Opirajoč se na zgornje raziskave, v katerih je bila ugotovljena povezava med urinsko inkontinenco in bolečino v kriţu, lahko predpostavimo, da sta si stanji v svojih značilnostih podobni. Zato obstaja teoretična podlaga, da tudi pri disfunkciji medeničnega dna, tako kot pri bolečini v kriţu, osebe dihajo bolj prsno in pri dihanju uporabljajo pomoţne dihalne mišice (Hides et al., 2004). Teorija temelji na ugotovljenih anatomskih in nevrofizioloških povezavah med mišicami»cilindra«, ki so vključene tako v ohranjanje stabilnosti hrbtenice kot v zagotavljanje normalne funkcije medeničnega dna. Edina najdena raziskava na tem področju (Bremner et al., 1999) poroča o drugačnih rezultatih kot ta raziskava. Ugotovili so prevladujoče prsno dihanje pri osebah z urinsko inkontinenco, vendar niso imeli primerjalne skupine in so vzorec dihanja prav tako ocenjevali samo z opazovanjem. Za dokončno potrditev ali zavrnitev povezave med vzorcem dihanja in disfunkcijo medeničnega dna so zato potrebne dodatne raziskave z bolj objektivno in natančno metodologijo. Opaţena je bila izrazita povezava med telesnim poloţajem preiskovank in njihovim vzorcem dihanja. Ne glede na skupino, ki so ji posameznice pripadale, je bila narejena statistična primerjava teh dveh parametrov. Sede je pri preiskovankah prevladovalo prsno dihanje nad preponskim, leţe pa je večina ţensk dihala preponsko. Rezultati so skladni z izsledki iz literature, kjer so Vellody in sod. (1978) s pomočjo respiratornega magnetometra odkrili, da se pri spremembi iz sedečega poloţaja v poloţaj leţe na hrbet zmanjša anteroposteriorna in lateralna amplituda gibanja prsnega 139

146 Tinka Rajher, Vzorec dihanja pri ţenskah z disfunkcijo medeničnega dna koša med sproščenim dihanjem in se poveča amplituda gibanja trebušne stene. Kot vzrok temu navajajo razlike v razporeditvi respiratorne mišične sile, razlike v aktivnosti različnih inspiratornih mišic in lokalne spremembe podajnosti trebušne stene ter prsnega koša. Tudi v raziskavi, ki so jo z uporabo magnetometra opravili Sharp in sod. (1975), so skoraj vsi preiskovanci dihali preponsko leţe na hrbtu in prsno v pokončnem poloţaju. Avtorji so to razloţili s povečanjem podajnosti trebušne stene pri skoraj nespremenjeni podajnosti prsnega koša pri spremembi iz pokončnega v leţeči poloţaj, kar so potrdili še Estenne in sod. (1985) ter Druz in Sharp (1981). SKLEP Povezava med vzorcem dihanja in disfunkcijo medeničnega dna ni bila dokazana niti za sedeč niti za poloţaj leţe na hrbtu. Ugotovljena je bila povezava med telesnim poloţajem in vzorcem dihanja ne glede na disfunkcijo medeničnega dna, in sicer je sede statistično pomembno prevladovalo prsno dihanje, leţe pa je večina preiskovank dihala preponsko. Zaradi subjektivne metode ocenjevanja je treba rezultate obravnavati previdno. Za potrditev oziroma zavrnitev povezave med vzorcem dihanja in disfunkcijo medeničnega dna so potrebne dodatne raziskave z objektivnejšo in natančnejšo metodologijo. ZAHVALA Raziskava je bila narejena kot diplomsko delo na Visoki šoli za zdravstvo Univerze v Ljubljani pod mentorstvom viš. pred. mag. Darije Šćepanović in somentorstvom viš. pred. mag. Sonje Hlebš. Raziskava je bila izvedena na Ginekološki kliniki Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani, pri izvedbi je sodeloval tudi doc. dr. Adolf Lukanovič. LITERATURA Abe T, Kosuhara N, Yoshimura N, Tomita T, Easton PA. Differential respiratory activity of four abdominal muscles in humans. J Appl Physiol 1996; 80: Bø K, Stein R. Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic floor muscle activity patterns during cough, valsalva, abdominal, hip adductor, and gluteal muscle contractions in nulliparous healthy females. Neurourol Urodyn 1994; 13 (1): Bremner H, Carriere B, Kirages D. Evaluation of breathing mechanisms in patients with pelvic floor dysfunction. Proceedings of the 13 th International Congress of the World Confederations for Physical Therapy; Yokohama Tokyo: The Japanese Physical Therapy Association 1999: PO-RR : 578. Constantinou CE, Govan DE. Spatial distribution and timing of transmitted and reflexly generated urethral pressures in healthy women. J Urol 1982; 127 (5): (cit. po Lee D, 2004) De Troyer A. The mechanism of the inspiratory expansion of the rib cage. J Lab Clin Med 1989; 114 (2): Druz WS, Sharp JT. Activity of respiratory muscles in upright and recumbent humans. J Appl Physiol 1981; 51 (6): Eisenstein SM, Engelbrecht DJ, Masry WS. Low back pain and urinary incontinence. A hypothetical relationship. Spine 1994; 19 (10): Estenne M, Yernault JC, De Troyer A. Rib cage and diaphragm-abdomen compliance in humans: effects of age and posture. J Appl Physiol 1985; 59: Finkelstein MM. Medical conditions, medications, and urinary incontinence. Analysis of a population-based survey. Can Fam Physician 2002; 48: (cit. po Hodges in sod., 2004) Hides JA, Richardson CA, Hodges PW. Local segmental control. In: Richardson CA, Hodges PW, Hides JA. Therapeutic exercise for lumbopelvic stabilization. A motor control approach for the treatment and prevention of low back pain. 2 nd ed. Edinburgh [etc.]: Churchill Livingstone 2004: Hides, JA, Stokes MJ, Saide M, Jull GA., Cooper DH.: Evidence of lumbar multifidus wasting ipsilateral to symptoms in patients with acute/subacute low back pain. Spine 1994; 19:

147 Tinka Rajher, Vzorec dihanja pri ţenskah z disfunkcijo medeničnega dna Hodges PW, Butler JE, McKenzie D, Gandevia SC. Contraction of the human diaphragm during postural adjustments. J Physiol 1997a; 505 (2): Hodges PW, Gandevia SC, Richardson CA. Contractions of specific abdominal muscles in postural tasks are affected in respiratory maneuvers. J Appl Physiol 1997b; 83: Hodges PW, Gandevia SC. Changes in intra-abdominal pressure during postural and respiratory activation of the human diaphragm. J Appl Physiol 2000; 89: Hodges PW, Heijnen I, Gandevia SC. Postural activity of the diaphragm is reduced in humans when respiratory demand increases. J Physiol 2001; 537(Pt 3): Hodges PW, Richardson CA. Contraction of the abdominal muscles associated with movement of the lower limb. Phys Ther 1997; 77: Hodges PW, Richardson CA. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. A motor control evaluation of transversus abdominis. Spine 1996; 21 (22): Hodges PW, Sapsford R, Pengel L. Feedforward activity of the pelvic floor muscles precedes rapid upper limb movements. Proceedings of the VI th International Physiotherapy Conference, Sydney, 2002; abstract 21. (cit. po Sapsford RR. Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk stabilization. Man Ther 2004; 9 (1): 3 12.) Hodges PW. Abdominal mechanism in low back pain. In: Richardson CA, Hodges PW, Hides JA. Therapeutic exercise for lumbopelvic stabilization. A motor control approach for the treatment and prevention of low back pain. 2 nd ed. Edinburgh [etc.]: Churchill Livingstone 2004: ) Hurwitz EL, Morgenstern H. Cross-sectional associations of asthma, hay fever, and other allergies with major depression and low-back pain among adults aged years in the United States. Am J Epidemiol 1999; 150 (10): (cit. po Hodges PW). Lee D. Principles of the integrated model of function and its application to the lumbopelvic-hip region. V: The pelvic girdle. An approach to the examination and treatment of the lumbopelvic-hip region. 3 rd ed. Edinburgh [etc.]: Churchill Livingstone, 2004; Martin JG, De Troyer A. The behavior of the abdominal muscles during inspiratory mechanical loading. Respir Physiol 1982; 50 (1): Moseley GL, Hodges PW, Gandevia SC. Deep and superficial fibers of lumbar multifidus are differently active during voluntary arm movements. Spine 2002; 27 (2): E O`Sullivan PB, Twomey LT, Allison GT. Evaluation of specific stabilizing exercise in the treatment of chronic low back pain with radiological diagnosis of spondylolysis or spondylolistesis. Spine 1997; 22: Richardson CA, Jull GA, Hodges PW, Hides JA. A new perspective on the stabilisation role of the transversus abdominis. In: Richardson CA, Jull GA, Hodges PW, Hides JA (eds.). Therapeutic exercise for spinal segmental stabilization in low back pain: Scientific basis and clinical approach. 1 st ed. Edinburgh [etc.]: Churchill Livingstone 1999: Richardson CA, Jull GA., Hodges PW, Hides JA.. Overview of the principles of clinical management of the deep muscle system for segmental stabilization. In: Richardson CA, Jull GA, Hodges PW, Hides JA (eds.). Therapeutic exercise for spinal segmental stabilization in low back pain: Scientific basis and clinical approach. 1 st ed. Edinburgh [etc.]: Churchill Livingstone 1999: Sapsford RR, Hodges PW, Richardson SA, Cooper DA, Markwell SJ, Jull GA. Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary exercises. Neurourol Urodyn 2001; 20 (1): Sapsford RR, Hodges PW. Contraction of the pelvic floor muscles during abdominal maneuvers. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82 (2): (izvleček) Sharp JT, Goldberg NB, Druz WS, Danon J. Relative contributions of rib cage and abdomen to breathing in normal subjects. J Appl Physiol 1975; 39 (4): Smith MD, Russell A, Hodges PW. Disorders of breathing and continence have a stronger association with back pain than obesity and physical activity. Aust J Physiother 2006; 52 (1): Vellody VP, Nassery M, Druz WS, Sharp JT. Effects of body position change on thoracoabdominal motion. J Appl Physiol 1978; 45 (4):

148 Maruša Klopčič, Merske značilnosti algoritma TKST Merske značilnosti novega algoritma termotaktilnega kvantitativnega senzoričnega testiranja Maruša Klopčič Osnovna šola Valentina Vodnika, Ljubljana POVZETEK Namen predlaganega algoritma termotaktilnega kvantitativnega senzoričnega testiranja (metoda izmeničnih nivojskih draţljajev MIND) je odprava slabosti dveh najbolj pogosto uporabljenih metod in njihovih algoritmov (metoda toplotne senzorične meje, metoda nivojev). Znotraj posameznih serij merjenja (ponovljivost) so bili IKK za vse meritve nad 0,45, KV pa niso presegali 50 odstotkov. Med obema serijama (zanesljivost) so bili IKK za vse meritve, razen dveh, nad 0,30, KV pa niso presegali 50 odstotkov. Razlika med primerjanimi vrednostmi znotraj obeh serij je v vseh primerih manjša od pridobljene vrednosti NZS 95. Enako velja pri primerjavi obeh serij merjenja. V celoti je bilo izvedenih 180 meritev termotaktilnih senzoričnih zaznanih pragov in njihovo povprečno trajanje je znašalo 7,1 ± 2,3 min. Rezultati so pokazali dobro ponovljivost in slabšo zanesljivost metode izmeničnih nivojskih draţljajev. Kratek čas trajanja posamezne meritve pri uporabi te metode pomeni dober obet za uporabo predlaganega algoritma v klinične namene. IZHODIŠČA Raziskava je bila narejena v študijskem letu 2007/2008 kot diplomsko delo, ki je bilo nagrajeno s Prešernovo nagrado študentom Visoke šole za zdravstvo. Kvantitativno senzorično testiranje (KST) je pojem, ki označuje merilni postopek, vključno z napravami, s katerimi se ugotavljajo zaznani senzorični pragovi (termični, taktilni, vibracijski). Ta postopek je psihofizične narave (Yarnitsky in Ochoa, 1991; Yarnitsky, 1997), saj je neinvaziven (Shy et al., 2003) in zahteva sodelovanje bolnika. Termotaktilno kvantitativno senzorično testiranje (TKST) kot del kvantitativnega senzoričnega testiranja omogoča oceno nemieliniziranih in rahlo mieliniziranih senzoričnih ţivčnih vlaken, ki jih druge oblike nevrofizioloških testiranj ne zaznajo (Gibbons in Freeman, 2004; Nicotra in Ellaway, 2006). Algoritmi za testiranje so bili razviti z namenom hitrejšega določanja senzoričnih pragov (Shy et al., 2003). Uporabljene metode za določanje termotaktilnih senzoričnih pragov lahko razdelimo na dve osnovni skupini: tiste, ki v meritvah vključujejo odzivni čas, in tiste, ki ga ne. Nastali sta dve glavni metodi: omejitvena in nivojska. Obe metodi imata tako svoje prednosti kot slabosti. Sestavili smo algoritem, ki naj bi poskušal odpraviti sedanje slabosti. Metoda izmeničnih nivojskih draţljajev naj bi odpravila vpliv odzivnega časa ter skrajšala čas celotnega testiranja. Je kombinacija obeh najbolj pogosto uporabljenih algoritmov. Z eno meritvijo lahko izmerimo tako tople kot hladne zaznane pragove, in sicer tako, da preiskovancu izmenično apliciramo topel, hladen ali pa laţni draţljaj. Namen predlaganega algoritma termotaktilnega kvantitativnega senzoričnega testiranja (metoda izmeničnih nivojskih draţljajev MIND) je odprava pomanjkljivosti dveh najbolj pogosto uporabljenih metod in njihovih algoritmov, in sicer metode toplotne senzorične meje in metode nivojev. 142

149 Maruša Klopčič, Merske značilnosti algoritma TKST METODE Preiskovanci V raziskavo so bili vključeni zdravi prostovoljci obeh spolov, ki so podpisali izjavo o prostovoljnem sodelovanju. Raziskavo je odobrila komisija za medicinsko etiko Republike Slovenije. Merilni protokoli Meritve so bile opravljene v mirnem in zaprtem prostoru z moţnostjo uravnavanja temperature zraka. Vse meritve je opravila ista preiskovalka. Eksperimentalni pogoji so bili spremljani s kombinirano napravo za merjenje temperature in vlaţnosti zraka v prostoru (merilni inštrument). Prav tako je bil merjen celoten čas trajanja posamezne meritve, katerega odčitavanje je omogočil program za izvajanje termotaktilnega kvantitativnega senzoričnega testiranja. Pred začetkom izvajanja metode izmeničnih nivojskih draţljajev so preiskovanci najmanj 15 minut preţiveli v prostoru, kjer je potekalo testiranje, z namenom prilagoditve na temperaturo okolja. V tem času smo izmerili telesno teţo in telesno višino posameznika, nato pa je preiskovanec na nadaljnje merjenje počakal v leţečem poloţaju. Petnajstminutnemu obdobju je sledilo poskusno testiranje z namenom seznanitve posameznika z algoritmom testiranja in vsemi spremljajočimi navodili. Po končanem poskusnem draţenju preiskovanca, ki ga priporočata Gruener in Dyck (1994), se je v nadaljevanju opravila metoda izmeničnih nivojskih draţljajev trikrat zaporedoma. Vedno smo jo začeli s poljubno vrsto draţljaja (hladni, topli ali laţni draţljaj), kar pa ni vplivalo na potek algoritma. Če prvi draţljaj ni bil laţni, je bil 3 C nad ali pod temperaturo koţe na testiranem mestu. Preiskovancu je bil dan znak za draţljaj, on pa je v tem času odgovoril z enim izmed štirih mogočih odgovorov:»toplo«,»hladno«,»ne čutim«in»čutim, a ne vem, kaj«. Ne glede na odgovor se je pri naslednjem draţljaju spremenila vrsta draţljaja (če je bil prvi draţljaj topel, je drugi hladen in obratno oziroma vmes se naključno lahko pojavi tudi laţni draţljaj brez spremembe temperature). Po vsakem draţljaju se je temperatura termode vrnila na začetno vrednost. Takoj ko je prišlo do ponovne spremembe vrste draţljaja (smo ponovno na primer pri toplem draţljaju), je bila njegova intenziteta odvisna od predhodnega odgovora. Predhodni odgovor da (ne glede na modaliteto) je pomenil zmanjšanje intenzitete draţljaja za polovico vrednosti, predhodni odgovor ne pa povečanje draţljaja za polovico vrednosti. Po odgovoru ne vem, kaj čutim se je pri isti modaliteti ponovil draţljaj iste intenzitete. Prav tako se je ponovil draţljaj iste intenzitete pri isti modaliteti v primeru, ko je merjeni pri določeni modaliteti draţljaja odgovoril, da je čutil nasprotno modaliteto. Tako se je nato pri isti modaliteti intenzivnost draţljaja zniţevala in povečevala toliko časa, da je bilo med zadnjima draţljajema iste modalitete 0,2 C razlike. Med testiranjem je preiskovanec leţal na hrbtu, občutljivost na termotaktilne draţljaje pa je bila merjena na volarni strani podlahti dominantnega zgornjega uda (lokacija merjena od medialnega epikondila nadlaktnice v smeri proti stiloidnemu odrastku koţeljnice), kjer je bila pritrjena termoda z elastičnim trakom. Za analizo podatkov so bile pridobljene naslednje spremenljivke: topel senzorični zaznani prag (TSZP), hladen senzorični zaznani prag (HSZP) in znotrajpraţni interval (ZI). Analiza podatkov je obsegala tudi izračun povprečnega trajanja izvedbe algoritma. Merilna oprema in inštrumenti Za izvedbo predlaganega algoritma smo poleg termičnega stimulatorja proizvajalca Mak Elektronik (Škofja Loka) s termodo kvadratne oblike in velikostjo 4 krat 4 centimetre potrebovali še osebni računalnik s pripadajočo programsko opremo, ki vključuje program tsensy. 143

150 Maruša Klopčič, Merske značilnosti algoritma TKST Metode statistične analize Za statistično obdelavo podatkov smo uporabili programski paket SPSS za Windows verzija Rezultate smo predstavili z opisno statistiko, za ugotavljanje ponovljivosti in zanesljivosti algoritma termotaktilnega kvantitativnega senzoričnega testiranja pa smo uporabili intraklasni koeficient korelacije (IKK; Model 2, Tip 1) (Gruener in Dyck, 1994; McGraw in Wong, 1996; Mutlu et al., 2008; Slagle et al., 2002), koeficient variacije (KV) (Atkinson in Nevill, 1998; Mutlu et al., 2008) in najmanjšo zaznano spremembo (NZS 95 ) (Beckerman et al., 2006; Defrin et al., 2006; Guyatt et al, 1992; Kropmans et al., 1999; Maeda in Sakakibira, 2002; Mutlu et al., 2008; Pfennings et al., 1999; Stratford et al., 1996). Za ugotavljanje razlik v času trajanja posamezne meritve je bila uporabljena enosmerna analiza variance (ANOVA) za primerjavo posameznih meritev znotraj obeh serij in t-test za odvisne vzorce za primerjavo odgovarjajočih si meritev med obema serijama ter primerjavo povprečnih vrednosti obeh serij. REZULTATI V raziskovalno skupino je bilo vključenih 30 zdravih preiskovancev, 16 moških in 14 ţensk. Pri 27 preiskovancih je bil dominanten desni zgornji ud, pri dveh moških in eni ţenski pa levi. Njihova povprečna starost je bila 24 ± 2 leti, njihova povprečna telesna višina 178,1 ± 8,8 cm in telesna teţa 74,8 ± 16,4 kg. Povprečna lokacija termode med dvema izbranima točkama, merjena od medialnega epikondila nadlaktnice, je znašala 16,0 ± 2,0 cm. Vrednosti posameznih koeficientov ponovljivosti/zanesljivosti so predstavljene v tabelah 1 in 2. Tabela 1: Intraklasni koeficienti korelacije (IKK) in koeficienti variacije (KV) za ugotavljanje ponovljivosti in zanesljivosti MIND TSZP HSZP ZI *Meritve IKK KV (%) IKK KV (%) IKK KV (%) Ponovljivost merjenja ,76 34,9 0,53 32,1 0,77 28, ,76 32,7 0,53 42,3 0,59 33, ,81 18,3 0,48 34,5 0,80 17, ,77 19,8 0,74 25,1 0,78 18, ,61 34,1 0,71 29,3 0,71 22, ,77 23,0 0,62 35,4 0,76 20,8 Zanesljivost merjenja ,81 23,7 0,37 41,7 0,68 31, ,13* 28,6 0,37 38,2 0,43 25, ,26* 32,1 0,31 44,7 0,48 31, ,45 36,1 0,35 48,7 0,54 33,6 *meritve, prva številka označuje serijo; druga številka označuje zaporedno meritev Čas, potreben za pridobivanje podatkov, se je s ponovitvami meritev skrajševal. V celoti je bilo izvedenih 180 meritev termotaktilnih senzoričnih zaznanih pragov. Njihovo povprečno trajanje je znašalo 7,1 ± 2,3 min, kar pomeni, da so bili v tem času pridobljeni tako topli kot hladni senzorični pragovi. Povprečen čas trajanja posamezne meritve v prvi seriji je bil za 0,7 min daljši od druge serije. Razlika je bila statistično pomembna (p = 0,002). 144

151 Maruša Klopčič, Merske značilnosti algoritma TKST Tabela 2: Najmanjša zaznana sprememba (NZS 95 ) za ugotavljanje ponovljivosti in zanesljivosti MIND TSZP HSZP ZI *Meritve NZS 95 Razlika NZS 95 Razlika NZS 95 Razlika Ponovljivost merjenja ,53 0,11 0,95 0,04 1,55 0, ,31 0,18 0,97-0,05 0,85 0, ,38 0,07 1,08-0,09 1,42 0, ,27 0,13 0,23-0,01 0,48 0, ,20 0,10 0,32 0,02 0,48 0, ,18 0,04 0,33 0,02 0,48 0,08 Zanesljivost merjenja ,38 0,04 0,53-0,29 0,77 0, ,43 0,06 0,65-0,33 1,26 0, ,13 0,09 0,76-0,22 0,56 0, ,70 0,07 0,95-0,28 1,41 0,37 *meritve, prva številka označuje serijo; druga številka označuje zaporedno meritev; **NZS 95 < razlika dveh meritev RAZPRAVA Ponovljivost metode izmeničnih nivojskih dražljajev Znotraj obeh posameznih serij je bila ugotovljena dobra ponovljivost metoda izmeničnih nivojskih draţljajev pri pridobivanju toplega senzoričnega zaznanega praga in znotrajpraţnega intervala znotraj obeh serij ter hladnega senzoričnega zaznanega praga znotraj druge serije. Vrednosti IKK v teh primerih so bile namreč povsod višje od 0,60 in vrednost razlike med obema serijama je bila povsod manjša od NZS 95, iz česar lahko sklepamo, da obstaja 95-odstotna verjetnost, da ni bilo razlik med dvema primerjanima meritvama. Pri tretjem koeficientu zanesljivosti so v vseh primerih vrednosti KV med 17,8 % in 42,3 %. Nekateri avtorji (Ferligoj et al., 1995) se opredeljujejo proti arbitrarnemu določanju vrednosti KV (npr. KV=10 %) in zagovarjajo, da morajo biti za dobro ponovljivost/zanesljivost vrednosti KV čim niţje. Na drugi strani pa pri različnih študijah, ki preučujejo ponovljivost/zanesljivost algoritmov TKST, opazimo okvirne arbitrarne vrednosti KV, znotraj katerih se opredeljujejo glede ustrezne ponovljivosti oziroma zanesljivosti merjenja. Večina avtorjev (Chong in Cros, 2004) vrednosti KV do okoli 40,0 odstotkov upošteva kot kazalnike dobre ponovljivosti/zanesljivosti ter preverjani algoritem TKST primeren za klinično uporabo. Zdi se, da bi kljub začetnemu slabemu vtisu glede ponovljivosti MIND ob upoštevanju KV lahko govorili o dobri ponovljivosti algoritma TKST z vidika vseh treh kazalnikov ponovljivosti. Iz vrednosti KV pa dodatno lahko razberemo, da so bile meritve toplega senzoričnega zaznanega praga in vrednosti znotrajpraţnega intervala bolj ponovljive od HSZP, saj je KV pri HSZP tudi za 10 odstotkov višji. Slabšo ponovljivost hladnega senzoričnega zaznanega praga v primerjavi s toplim ter znotrajpraţnim intervalom potrjujejo tudi vrednosti IKK znotraj prve serije meritev hladnih senzoričnih pragov, ki se gibljejo okoli vrednosti 0,

152 Maruša Klopčič, Merske značilnosti algoritma TKST Zanesljivost metode izmeničnih nivojskih dražljajev Primerjava odgovarjajočih si meritev med obema serijama je pokazala boljšo zanesljivost MIND pri pridobivanju toplega senzoričnega zaznanega praga v primerjavi s pridobivanjem hladnega. Pregled literature, ki sta jo opravila Chong in Cros (2004), kaţe, da so posamezne študije prišle do različnih ugotovitev glede tega, pri katerem zaznanem termičnem pragu (toplem ali hladnem) so se algoritmi TKST izkazali za bolj zanesljive. Algoritem TKST se je za najbolj zanesljivega izkazal pri pridobivanju znotrajpraţnega intervala. Kljub temu je bila na splošno ugotovljena slaba zanesljivost algoritma izmeničnih draţljajev pri primerjavi posameznih meritev obeh serij. O slabi zanesljivosti govorijo predvsem vrednosti IKK (0,13 0,81), ki se znotraj opisanega intervala v večini nagibajo k vrednostim pod 0,50. Vrednosti NZS 95 niso pokazale nobenih razlik med odgovarjajočimi meritvami in prav tako bi pri KV, glede na literaturo (McGraw in Wong, 1996; Mutlu et al., 2008), lahko govorili o dobri zanesljivosti predlaganega algoritma TKST, saj se njihove vrednosti gibljejo do vrednosti 40,0 odstotkov. Prav tako je bila podobno slaba zanesljivost algoritma ugotovljena pri primerjavi povprečnih vrednosti obeh serij med seboj, pri kateri so bile vrednosti enega koeficienta zanesljivosti pri posameznem senzoričnem občutku nizke (IKK < 0,50). Preostala dva kazalnika zanesljivosti pa ali nista pokazala nikakršnih sprememb med obema serijama meritev (NZS 95 ) ali pa so bile njihove vrednosti znotraj sprejemljivih meja (KV < 40 %). Vrednosti koeficientov zanesljivosti so pri znotrajpraţnem intervalu pokazale na najboljšo zanesljivost MIND, vendar je absolutna vrednost enega izmed kazalnikov zanesljivosti še vedno prenizka (IKK = 0,54). Zdi se, da je eden izmed dejavnikov, ki je mogoče vplival na zanesljivost algoritma, tako imenovan učinek učenja (Chong in Cros, 2004; Ferligoj et al., 1995). Čeprav je bil algoritem postavljen tako, da se je čim bolj trudil odpraviti učinek učenja (laţni draţljaj (Yarnitsky, 1997; Chong in Cros, 2004), začenjanje algoritma z naključnim draţljajem), pa je bilo omenjeni učinek opaziti tako pri preiskovancu kot pri izvajalcu meritev. Oba sta v neko vnaprej določeno obliko algoritma ves čas vsiljevala svoje misli in občutke. Preiskovanci so se namreč ves čas, kljub opozorilom, trudili razvozlati potek algoritma in bili nenehno obremenjeni s pravilnostjo svojih odgovorov. Izvajalec pa je tisti, ki je v končni fazi vedno pritisnil na stikalo in se z obliko draţljaja prilagajal merjenčevim odgovorom. Za dosego zanesljivih rezultatov AAEM (1999) priporoča, da tako izvajalec kot merjenec ne bi bila seznanjena z rezultati prejšnjega merjenja. V našem primeru pa je bil predvsem izvajalec meritev tisti, ki je lahko bil obremenjen s pričakovanji prejšnjih meritev, saj je poznal njihove odgovore, prav tako pa je bil tudi tisti člen algoritma, ki je pritisnil na stikalo za sproţitev draţljaja in hkrati zanj dajal zvočni signal. V takšnem sistemu se tako zdi še toliko bolj pomemben trening izvajalca meritev, ki ga priporoča tudi literatura (Chong in Cros, 2004). Na drugi strani literatura (Golja et al., 2003) za odpravo učinka učenja priporoča najmanj dvakratno predhodno poskusno testiranje preiskovancev pred dejanskim izvajanjem meritev, ki pa se je v našem primeru izvedel le enkrat, in še to tik pred prvim izvajanjem meritev. Tako je ta sistem stroja in dveh ljudi zelo zapleten in pod vplivom različnih dejavnikov in je zato lahko imel vpliv na slabo zanesljivost MIND. To teţavo bi lahko rešili z odstranitvijo ene osebe iz omenjenega sistema, torej izvajalca meritev, kar v naprednejših sistemih sicer ni novost (sistemi CASE Computer-Assissted Sensory Examination (Dyck et al., 1993; ADA, 1992). Poleg ţe opisanega lahko omenimo tudi pomanjkljivosti programske opreme (program tsensy), ki ne omogoča aplikacije laţnega draţljaja, kar neposredno ne vpliva na zanesljivost MIND, njegova odsotnost pa zagotovo ne doprinese k izboljšanju kakovosti merjenja. Pri opisu standardnih statističnih metod navajamo, da je zaradi nesoglasja glede uporabe ustreznega koeficienta zanesljivosti smiselno uporabiti več različnih koeficientov zanesljivosti. Toda po opravljeni statistični analizi pri posameznih kazalnikih je prišlo do nasprotujočih si rezultatov glede ustrezne ponovljivosti in zanesljivosti. Predvsem v primeru zanesljivosti algoritma TKST je bilo opaziti prednostno upoštevanje IKK pred preostalima dvema kazalnikoma zanesljivosti (KV, NZS 95 ). Podobna prednostna uporaba IKK kot kazalnika ponovljivosti in zanesljivosti je bila 146

153 Maruša Klopčič, Merske značilnosti algoritma TKST opaţena v diplomski nalogi (Lilić, 2007), ki se je sicer ukvarjala s ponovljivostjo ter zanesljivostjo drugega merskega postopka. Kljub ustreznim vrednostim KV se pri analizi podatkov opazi, da IKK in KV delujeta nekako usklajeno (niţja vrednost IKK, višja vrednost KV) in iz njiju lahko sklepamo o ponovljivosti oziroma zanesljivosti opravljenih meritev. Vzporedno pa vrednosti NZS 95 v nobenem primeru niso pokazale značilnih razlik med dvema meritvama, tudi v tistih primerih ne, v katerih sta oba preostala koeficienta zanesljivosti pokazala slabo zanesljivost. Smiselnost uporabe NZS 95 je vprašljiva tudi zato, ker omenjeni koeficient vedno izhaja iz nekega drugega koeficienta zanesljivosti (Kropmans et al., 1999; Leggin et al., 2003), v našem primeru iz IKK. Čas trajanja posamezne meritve Povprečna dolţina trajanja posamezne meritve pri uporabi MIND je znašala 7,1 ± 2,3 minute. Claus s sodelavci (cit. po Chong in Cros, 2004) je odkril, da je na enem mestu za izvedbo metode vsiljene izbire pri normalnem posamezniku potrebnih 30 minut, pri diabetiku pa 40 minut. Pri normalnih posameznikih sta Yarnitsky in Sprecher (cit. po Chong in Cros, 2004) ugotovila, da sta metoda nivojev in metoda stopnjevanja le za odtenek daljši od metode limitov. Claus s sodelavci (cit. po Yarnitsky, 1997) je ugotovil, da je metoda vsiljene izbire šestkrat daljša od metode limitov. Omenjeni povprečni čas trajanja bi teţko primerjali s časi, pridobljenimi v drugih raziskavah. Takšna primerjava bi bila celo pristranska glede na dejstvo, da se omenjeni algoritem ni izkazal za najbolj zanesljivega. Kljub temu pa je treba priznati, da bi bil omenjeni povprečni čas trajanja posamezne meritve za pridobivanje zaznanih senzoričnih pragov v klinični praksi zelo dobrodošel. In prav zaradi tega dejstva bi bilo smiselno ponovno preveriti zanesljivost predlaganega algoritma TKST, seveda ob pogoju uporabe naprednejše tehnične opreme. SKLEP V preteklosti so bile številne študije usmerjene predvsem na odkrivanje preproste metode testiranja in ocenjevanja senzoričnih pragov, ki bi se lahko pridobili s pomočjo računalniških senzoričnih sistemov in bi hitro omogočali natančne senzorične pragove (Chong in Cros, 2004). Med tem pa se večina novejših raziskav ukvarja z ugotavljanjem najbolj primernega (ponovljivega, zanesljivega, natančnega) ţe obstoječega algoritma kvantitativnega senzoričnega testiranja ter pridobivanjem čim bolj verodostojnih normalnih vrednosti senzoričnih pragov pri zdravih in ljudeh z različnimi patologijami. Z ustvarjanjem MIND smo se torej vrnili nekoliko v preteklost in smo ţeleli razviti algoritem, ki bi zadostoval vsem kakovostnim zahtevam merjenja. Ugotovljena je bila dobra ponovljivost MIND znotraj posamezne serije merjenja, prav tako je bilo opaziti boljšo ponovljivost algoritma pri pridobivanju toplih senzoričnih zaznanih pragov ter znotrajpraţnega intervala v primerjavi s hladnimi senzoričnimi zaznanimi pragovi. Pri primerjavi celotnih serij meritev med seboj in pri primerjavi odgovarjajočih si meritev med serijama pa je bila ugotovljena slaba zanesljivost MIND. Kljub slabi zanesljivosti predlaganega algoritma TKST so se od vseh treh spremenljivk za najbolj stabilne izkazale vrednosti znotrajpraţnega intervala. Povprečna dolţina trajanja posamezne meritve pri uporabi MIND je znašala 7,1 ± 2,3 min, kar predstavlja dober obet za uporabo predlaganega algoritma v klinične namene. Študijo o ponovljivosti in zanesljivosti MIND bi bilo smiselno ponoviti, a le ob pogoju, da bi zagotovili boljšo tehnično podporo in posledično zmanjšali vpliv človeka na merjenje. ZAHVALA Raziskava je bila narejena kot diplomsko delo na Visoki šoli za zdravstvo Univerze v Ljubljani pod mentorstvom viš. pred. mag. Miroljuba Jakovljevića. Meritve so potekale v fizioterapevtskem laboratoriju Visoke šole za zdravstvo. 147

154 Maruša Klopčič, Merske značilnosti algoritma TKST LITERATURA American Association of Electordiagnostic Medicine. Tehnology review: the Neurometer current perception threshold (CPT). Muscle Nerve 1999; 22(8): American Diabetes Association. Proceedings of a consensus development conference on standardised measures in diabetic neuropathy: quantitative sensory testing. Muscle Nerve 1992; 15(10): Atkinson G, Nevill AM. Statistical methods for assessing measurement error (reliability) in variables relevant to sports medicine. Sports Med 1998; 26(4): Beckerman H, Roebroeck ME, Lankhorst GJ, Becher JG, Bezemer PD, Verbeek ALM. Smallest real difference, a link between reproducibility and responsiveness. Qual Life Res 2006; 10: Chong PS, Cros DP. Quantitative sensory testing equipment and reproducibility studies. AANEM Dosegljivo na: Chong PS, Cros DP. Technology literature review: Quantitative sensory testing. Muscle Nerve 2004; 29: Defrin R, Shachal-Shiffer M, Hadgadg M, Peretz C. Quantitative somatosensory testing of warm and heatpain thresholds: the effect of body region and testing method. Clin J Pain 2006; 22(2): Dyck PJ, O'Brien PC, Kosanke JL, Gillen DA, Karnes JL. A 4, 2, and 1 stepping algorithm for quick and accurate estimation of cutaneous sensation threshold. Neurology 1993; 43(8): Dyck PJ, Zimmerman I, Gillen DA, Johnson D, Karnes JL, O'Brien PC. Cool, warm, and heat-pain detection thresholds: testing methods and inferences about anatomic distribution of receptors. Neurology 1993; 43(8): Ferligoj A, Leskošek K, Kogovšek T. Zanesljivost in veljavnost merjenja. Ljubljana: FDV; Gibbons C, Freeman R. The evaluation of small fibre function autonomic and quantitative sensory testing. Neurol Clin 2004; 22: Golja P, Tipton MJ, Mekjavic IB. Cutaneous thermal thresholds - the reproducibility of their measurements and the effect of gender. J Therm Biol 2003; 28(4): Gruener G, Dyck PJ. Quantitative sensory testing: methodology, applications and future directions. J Clin Neurophysiol 1994; 11: Guyatt GH, Kirschner B, Jaeschke R. Measuring health status: What are the necessary measurement properties? J Clin Epidemiol 1992; 45: Kropmans JB, Dijkstra PU, Stegenga B, Stewart R, de Bont LGM. Smallest detectable difference in outcome variables related to painful restriction of the temporomandibular joint. J Dent Res 1999; 78(3): Leggin BG, Shaffer MA, Neuman RM, Williams GR, Iannotti JP. Relationship of the Penn shoulder score with measures of range of motion and strength in patients with shoulder disorders: a preliminary report. J Orthop Sports Phys Ther 2003; 16: Lilić A. Ponovljivost in zanesljivost merjenja porazdelitve pritiskov na podplatih z elektronskim pedobarografom med stojo diplomsko delo. Ljubljana: Visoka šola za zdravstvo; Maeda S, Sakakibara H. Thermotactile perception thresholds measurement conditions. Ind Health 2002; 40(4): McGraw KO, Wong SP. Forming inferences about some intraclass correlation coefficients. Psychol Methods 1996; 1(1): Mutlu A, Livanelioglu A, Gunel MK. Reliability of Ashworth and modified Ashworth scales in children with spastic cerebral palsy. BMC Musculoskeletal Disord 2008; 9: Nicotra A, Ellaway PH. Thermal perception thresholds: assessing the level of human spinal cord injury. Spinal Cord 2006; 44(10): Pfennings LEMA, Ploeg HM, van der Cohen L, Polman CH. A comparison of responsiveness indices in multiple sclerosis patients. Qual Life Res 1999; 8: Shy ME, Frohman EM, So YT, Arezzo JC, Cornblath DR, Giuliani MJ, et al. Quantitative sensory testing: Report of the Therapeutics and Technology Assessment. Neurology 2003; 60: Slagle J, Weinger MB, Dinh MT, Brumer VV, Williams K. Assessment of the intrarater and interrater reliability of an established clinical task analysis methodology. Anesthesiology 2002; 96(5): Stratford PW, Binkley J, Solomon P, Finch E, Gill C, Moreland J. Defining the minimum level of detectable change for the Roland-Morris questionnaire. Phys Ther 1996; 76(4): Yarnitsky D. Quantitative Sensory Testing. Muscle Nerve 1997; 20: Yarnitsky D, Ochoa JL. Warm and cold specific somatosensory systems. Brain 1991; 114(4):

155 Alan Kacin, Ishemična in hipoksična vadba Vpliv zmanjšane dostave kisika med vadbo z lahkim bremenom na mišično maso, aktivacijo in kinetiko kisika Alan Kacin Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta, Ljubljana POVZETEK Namen raziskav je bil ovrednotiti učinke vadbe z oviranim pretokom krvi skozi mišice (ishemična vadba) na prirast mišične mase in zmogljivosti ter aktivacijo in oksigenacijo skeletnih mišic. Proučili smo tudi potencialni hipertrofični učinek zmanjšane dostave kisika med vadbo zaradi sistemske hipoksije, povzročene z vdihavanjem normobarične hipoksične mešanice plinov (hipoksična vadba). Rezultati kaţejo, da je ishemična vadba zelo učinkovita za povečanje mišične vzdrţljivosti, kar je verjetno posledica izboljšane regulacije dostave kisika mišicam in povečane kapilarne mreţe. Prirast mišične mase je bil manj izrazit in v veliki meri odvisen od drugih vadbenih parametrov (intenziteta, frekvenca, vrsta in število vaj ter odmori med seti). Nasprotno se hipoksična vadba ni izkazala za bolj učinkovito kot enaka standardna vadba proti uporu. Ishemična vadba je potencialno novo fizioterapevtsko sredstvo za izboljševanje mišične vzdrţljivosti in preprečevanje mišičnih atrofij, kadar so večje sile na mišično-skeletni sistem kontraindicirane. IZHODIŠČA Predstavljeno raziskovalno delo je bilo izvedeno v letih kot podoktorski projekt. Atrofija skeletnih mišic, ki nastopi nekaj dni po poškodbi ali operaciji sklepa, je posledica refleksno zmanjšane mišične aktivnosti zaradi bolečine in razbremenjevanja, ki je nujno za optimalno celjenje sklepnih struktur. Fizioterapevtska metoda, s katero bi lahko ohranili mišično maso in zmogljivost brez nevarnosti za ponovno poškodbo sklepnih struktur, bi pomembno izboljšala učinkovitost in varnost zgodnje pooperativne obravnave bolnika. Posamezne raziskave navajajo, da vadba proti uporu z zmanjšanim pretokom krvi v aktivnih mišicah (ishemična vadba) lahko sproţi izrazito mišično hipertrofijo (Fujita et al., 2007) tudi brez večjih mehanskih obremenitev mišice in sklepa. Pri zdravih preiskovancih naj bi ishemična vadba z lahkimi bremeni sproţila podoben prirast mišične mase in jakosti kot standardna vadba proti uporu s teţkimi bremeni (Takarada et al., 2000b; Takarada et al., 2002; Takarada et al., 2004; Abe et al., 2006). Obstajajo tudi dokazi, da je z ishemično vadbo mogoče zavreti nastanek pooperativnih mišičnih atrofij (Ohta et al., 2003). To se v veliki meri pripisuje povečani tvorbi rastnega hormona po ishemični vadbi (Takarada et al., 2000a; Abe et al., 2005), ki je primerljiva s koncentracijami rastnega hormona po standardni vadbi proti uporu s teţkimi bremeni (Kraemer et al., 1990). Tudi spremembe v celičnem metabolizmu bi lahko bile pomemben sproţilni dejavnik mišične hipertrofije v odsotnosti izrazito povečane mehanske obremenitve tkiva. Vadba proti uporu z zmanjšanim pretokom krvi skozi mišico namreč pospeši izčrpavanje visoko energetskih fosfokreatinskih molekul in kopičenje laktata v primerjavi z vadbo enake intenzitete in normalnim krvnim pretokom. Mehanizem, s katerim nenadne spremembe v presnovi visokoenergetskih fosfatov ali drugih metabolitov sproţijo proces hipertrofije, za zdaj niso znani. Kot kaţe, imajo v tem procesu pomembno vlogo metabolne signalne molekule, kot je na primer od AMP odvisna kreatin kinaza (Aschenbach et al., 2004). Druga mogoča razlaga je, da se med ishemično vadbo spremeni zaporedje aktivacije motoričnih enot v korist večjih, preteţno anaerobnih motoričnih enot. Povečane amplitude EMG signala med akutno ishemično vadbo govorijo v prid tej hipotezi (Takarada et al., 2000b; Sundberg, 1994), vendar ni znano, ali se aktivacija mišic med ishemijo skozi daljše vadbeno obdobje kakor koli spremeni. 149

156 Alan Kacin, Ishemična in hipoksična vadba Po drugi strani nekoliko starejše raziskave ishemične vadbe navajajo, da je nizko intenzivna ishemična vadba ekstremna oblika vadbe za vzdrţljivost, saj povzroči povečano oksidativno kapaciteto mišic (Eiken et al., 1991; Esbjornsson et al., 1993; Sundberg, 1994). S stališča fizioterapije mišičnih atrofij so izsledki teh raziskav izjemno pomembni, saj atrofija v največji meri prizadene prav oksidativna mišična vlakna (tip I) in pripadajočo kapilarno mreţo (Tyml et al., 1999; Salanova et al., 2008). Takarada at al. (2002) so pokazali, da povečanje mišične mase, jakosti in vzdrţljivosti z ishemično vadbo nastopijo hkrati, kar je verjetno posledica povečane koncentracije anaboličnih hormonov in endotelijskega rastnega faktorja (VEGF) v serumu (Takano et al., 2005). Natančen mehanizem povečane tvorbe VEGF in angiogeneze zaradi vadbe ni znan, vendar je jasno, da zmanjšana vsebnost kisika v krvi in tkivu sproţi tvorbo VEGF (Shweiki et al., 1992). Čeprav je tkivna hipoksija verjetno ključni sproţilec sprememb v celičnem metabolizmu med ishemično vadbo, ni podatkov o vplivu tovrstne vadbe na kinetiko kisika v mišici. Slabost ishemične vadbe je, da lahko ishemijo v aktivnih mišicah z uporabo napihljivih manšet povzročimo le v distalnih mišicah udov, poleg tega je vadba precej neprijetna. Če je ključni hipertrofični dejavnik ishemije tkivna hipoksija, bi lahko bila sistemska hipoksija povzročena z vdihavanjem normobarične hipoksične mešanice plinov med vadbo (hipoksična vadba) alternativna metoda, ki bi omogočila širši spekter klinične uporabe. Vpliv sistemske hipoksije na mišično tkivo še ni popolnoma jasen, saj so si rezultati raziskav nasprotujoči. Ponavljajoče kratke izpostavitve hipoksiji med vadbo naj bi imele pozitiven učinek na presek in oksidativno kapaciteto mišičnih vlaken ter kapilarno mreţo (Desplanches et al., 1993; Melissa et al., 1997; Green et al., 1999), medtem ko imajo dolgotrajne neprekinjene izpostavitve hipoksičnem okolju izrazito negativne učinke na mišično maso (Narici in Kayser, 1995; Hoppeler in Vogt, 2001). Namen našega raziskovalnega dela je bil torej večsmeren, in sicer: 1) pri zdravih posameznikih proučiti vrsto mišičnih prilagoditev na različne oblike zmanjšane dostave kisika mišicam med vadbo in 2) ugotoviti, ali hipoksična vadba sproţi podobne prilagoditve mišice kot ishemična vadba. Poleg tega smo ţeleli 3) preskusiti uporabnost učinkovitejše od obeh eksperimentalnih metod vadbe na kliničnem primeru pooperativne mišične atrofije. METODE Preiskovanci V raziskavah je sodelovalo skupno 16 zdravih moških prostovoljcev, starih 22,4 (2,4) leta, in igralka odbojke (28 let) z unilateralno atrofijo noţnih mišic štiri leta po drugi artroskopski operaciji kolenskega sklepa in desetletni uporabi štiritočkovne kolenske opornice. Izbor zdravih prostovoljcev je bil naključen, bolnico z mišično atrofijo smo k sodelovanju povabili. Vsi preiskovanci so morali pred vključitvijo v raziskavo opraviti podroben zdravniški pregled, skladno s Helsinško deklaracijo. Vključeni so bili prostovoljci nekadilci, brez preteklih ali trenutnih pljučnih, srčno-ţilnih ali presnovnih bolezni ter bolezni ali poškodb mišično-skeletnega sistema. Izbrani preiskovanci so bili predhodno podrobno seznanjeni z vsemi elementi raziskave in so za vključitev v raziskavo dali pisno soglasje. Vsi zbrani osebni podatki so bili uporabljeni v anonimni obliki. Komisija Republike Slovenije za medicinsko etiko je dala soglasje k raziskavi. 150

157 Alan Kacin, Ishemična in hipoksična vadba Eksperimentalni modeli in merilni protokoli Vpliv zmanjšane dostave kisika aktivnim mišicam smo proučili v treh ločenih raziskavah, z dvema eksperimentalnima modeloma: Raziskava I ISHEMIČNA VADBA (Kacin in Straţar, 2010) zmanjšana prekrvitev mišic ekstenzorjev kolena med vadbo proti uporu z lahkim bremenom (15 % MVC) Raziskava II HIPOKSIČNA VADBA akutno in kronično zmanjšana difuzija kisika zaradi zniţanega deleţa kisika (FO 2 = 13,5 %) v vdihani mešanici plinov med vadbo proti uporu z lahkim bremenom (15 % MVC), Raziskava III (študija primera) ISHEMIČNA VADBA (ATROFIJA) zmanjšana prekrvitev mišic ekstenzorjev kolena med vadbo proti uporu z lahkim bremenom (~15 % MVC) pri bolnici z unilateralno atrofijo noţnih mišic. Vsi eksperimenti so bili izvedeni v termonevtralnem okolju (T a = C, vlaţnost = %) na nizki nadmorski višini (P atmosf = mbar). Preiskovanci so izvajali vaje proti uporu na trenaţerju za izteg kolena (SokolGym, Slovenija). V raziskavi I je bila delna ishemija mišic med vadbo povzročena z napihljivo manšeto nameščeno na proksimalni del stegna. V raziskavi II so preiskovanci med vadbo vdihavali normobarično mešanico dihalnih plinov z zmanjšanim deleţem kisika (FO 2 = 12 %). Vsem preiskovancem smo pred obdobjem eksperimentalne vadbe in po njem izračunali prečni presek obeh mišic kvadriceps f. z MRI, izmerili maksimalno izometrično silo (MVC) mišic ekstenzorjev kolena in izmerili njihove fiziološke odzive med testom vzdrţljivosti iztegovanja kolena z lahkim bremenom (15 % MVC) do hotene odpovedi. Test vzdrţljivosti so preiskovanci izvedli dvakrat z obema nogama, in sicer v standardnih pogojih dela (kontrolni test) in eksperimentalnih pogojih dela (ishemični test/hipoksični test). V raziskavah I in II so preiskovanci opravili 4-tedensko obdobje vadbe (4 sete do odpovedi/noga, 16 vadbenih enot) z lahkim bremenom (15 % MVC), kjer so z eno nogo vadili v pogojih zmanjšane dostave kisika mišicam (ishemična noga/hipoksična noga), z drugo nogo pa so izvajali enak vadbeni program v standardnih pogojih dela (kontrolna noga). Preiskovanka s poškodbo kolenskega sklepa je opravila 9-tedensko obdobje ishemične vadbe s poškodovano nogo (19 vadbenih enot), s katero je izvajala 4 vaje (5 setov do odpovedi, ~40 % MVC) za mišice ekstenzorje kolena (stranski počep, dvigovanje na stopnico, izteg kolena in potisk noge) ter eno vajo za fleksorje kolena (upogib kolena). Z nepoškodovano nogo ni izvajala vadbe proti uporu. Poleg ishemične vadbe je v istem obdobju opravila tudi 11 vadbenih enot za odbojko specifične senzomotorične vadbe. Merilna oprema in inštrumenti Raziskava I, II in III Magnetno resonančno slikanje z 1.5 T (Avanto Body Matrix Coli, Siemens AG, Nemčija). Področje slikanja je bilo 420 mm, od medialnega vrha kondila sklepne špranje kolenskega sklepa do ingvinalnega predela. Posnetih je bilo od 23 do 25 prečnih prerezov stegna (CSA) debeline 10 mm, z razmikom 5 mm. S programom Syngo MultiModality Workplace VE23A (Siemens AG, Nemčija) smo ročno obkroţil CSA mišic vastus lateralis (CSA vl ), vastus intermedius (CSA vi ), vastus medialis (CSA vm ) in rectus femoris (CSA rf ) ter izračunali skupni presek m. kvadriceps f. (CSA quad ). Silo maksimalne izometrične kontrakcije mišic ekstenzorjev kolena (MVC) smo izmerili z linearnim dinamometrom (546 QDT-A1-220kg, DS Europe srl., Italija), ki je bil vpet v jeklenico trenaţerja za izteg kolena (Sokol Gym, Slovenija). Preiskovanec je imel kolke v poloţaju 85 fleksije in koleno na merjeni strani v poloţaju 90 fleksije. Preiskovanec je izvedel tri 4- do 5-sekundne MVC ekstenzorjev kolena za vsako nogo. 151

158 Alan Kacin, Ishemična in hipoksična vadba Aktivnost mišic ekstenzorjev kolena je bila merjena s površinsko EMG. Dva para bipolarnih površinskih elektrod sta bila postavljena na vzdolţno os mišic rectus femoris in vastus medialis (samolepljive elektrode EL504, Biopac System Inc., ZDA). Surov EMG signal je bil filtriran s pasovnim ( Hz) IIR digitalnim filtrom (Acqknowledge , Biopac System Inc., ZDA) in zglajen z RMS (angl.»root mean square«) v 300 ms intervalih. Koncentracija oksigeniranega ( O 2 Hb]) in deoksigeniranega ([HHb]) hemoglobina v mišici je bila izmerjena z neinvazivno metodo laserske spektrometrometrije (angl.»near-infrared spectroscopy«; NIRS). Vsota obeh koncentracij predstavlja skupni hemoglobin ([thb]), ki je pokazatelj prekrvljenosti mišice. Sondi dvokanalnega NIRS monitorja (Oxymon II, Artinis Medical Systems, Arnhem, Nizozemska) smo namestili na koţo nad mišico vastus lateralis, s čimer smo izmerili spremembe v koncentraciji hemoglobina do 4 cm globoko v tkivu. Ishemijo skeletnih mišic smo povzročili s po meri izdelano napihljivo manšeto (velikost zračne blazine = cm), nameščeno na proksimalni del stegna. Manšeta je bila v mirovanju napihnjena na 230 mmhg, med mišičnimi kontrakcijami pa je tlak osciliral nad to vrednostjo. Preiskovanci so dihali skozi ustnik, nameščen na enosmerni dihalni ventil z nizko upornostjo (model 2700 T-Shape, Hans Rudolph, inc., ZDA), ki je bil s cevmi in Douglasovo vrečo povezan z generatorjem dušika (tip Everest Summit I, Hypoxico Inc., ZDA). Hipoksična dihalna mešanica je vsebovala 12 % O 2 v N 2. Na srednjem prstu leve roke smo merili saturacijo arterielne krvi (SaO 2 ) s prenosnim pulznim oksimetrom (Nonin, ZDA). Statistična analiza Normalnost porazdelitve podatkov smo analizirali s testom Kolmogorov-Smirnov. Razlike povprečij med testi vzdrţljivosti v posamezni raziskavi smo testirali z (noga pred vadbo/po vadbi čas) faktorsko ANOVA za ponovljene meritve dveh faktorjev (pred vadbo/po vadbi in čas). Razliko v MVC in CSA smo analizirali z 2 2 (noga pred vadbo/po vadbi) faktorsko ANOVA za ponovljene meritve na enem faktorju (pred vadbo/po vadbi in čas). V primeru značilnega skupnega učinka smo identificirali razliko med posameznimi pari povprečij s Tukeyjevim testom HSD post hoc. Vse izmerjene vrednosti so navedene kot povprečja (standardni odklon). Prag statistične značilnosti je bil v vseh primerih pri P < 0,05. REZULTATI Raziskava I ishemična vadba Povprečne vrednosti CSA quad in sile MVC za ishemično in kontrolno nogo so prikazane v tabeli 1. Po eksperimentalni vadbi se je CSA quad ishemične noge povečala (P < 0,05) za 3,4 %, zaradi česar so bile po vadbi CSA vm, CSA vl in CSA quad ishemične noge večje (P < 0,05) za 3,8 %, 4,7 % in 2,5 % glede na kontrolno nogo. Sila MVC se ni pomembno razlikovala med nogama ne pred ne po obdobju vadbe. V kontrolnem testu se je po obdobju vadbe število dvigov bremena z ishemično nogo povečalo (P < 0,01) za 63 %, s kontrolno nogo pa za 36 %. Razlika med nogama je bila po obdobju vadbe pomembno različna (P < 0,05). Po vadbi se je spremenila tudi kinetika kisika v mišici med testom, saj sta O 2 Hb] in thb] v mišici v. lateralis narasli (P < 0,001), vendar bolj izrazito na ishemični kot na kontrolni nogi (slika 1, levo). Razlike med nogama so bile po obdobju vadbe statistično pomembne (P < 0,01). Povprečna amplituda RMS EMG mišice v. medialis je po vadbi narasla (P < 0,001) za 43 % na ishemični nogi in 19 % na kontrolni nogi, vendar med nogama ni bilo pomembne razlike. Povprečna amplituda RMS EMG mišice rectus f. se ni pomembno razlikovala med nogama ne pred obdobjem vadbe ne po njem. 152

159 Alan Kacin, Ishemična in hipoksična vadba Tabela 1: Vpliv 4-tedenske ishemične in hipoksične vadbe na maso, vzdrţljivost in jakost mišic ekstenzorjev kolena MVC, sila maksimalne hotene kontrakcije mišic ekstenzorjev kolena; CSAquad, vsota površin prečnih prerezov mišice quadriceps f.; 1RM, maksimalno breme pri enkratni ekstenziji kolena; E-noga, eksperimentalni spodnji ud s katerim so preikovanci vadili v ishemičnih (Ishemična vadba) ali hipoksičnih (Hipoksična vadba) pogojih; *, statistična razlika glede na vrednosti pred vadbo pri P<0,05;, statistična razlika glede na vrednosti I-noge po vadbi pri P<0,05. Slika 1: Spremembe v koncentracijah A) oksigeniranega ( O 2 Hb]) in B) skupnega ( thb]) hemoglobina v m. vastus lateralis med kontrolnim testom mišične vzdržljivosti po ishemični (levo) in hipoksični (desno) vadbi. * označuje statistično razliko glede na vrednosti pred vadbo pri P < 0,001; # označuje statistično razliko glede na vrednosti K-noge po vadbi pri P < 0,01. V ishemičnem testu se je po obdobju vadbe število dvigov bremena z ishemično nogo povečalo (P < 0,01) za 27 %, s kontrolno nogo pa za 11 %. Razlika med nogama je bila po obdobju vadbe statistično pomembna (P < 0,01). Kinetika kisika v mišici med testom se z vadbo ni pomembno spremenila. Tudi povprečna amplituda RMS EMG mišice v. medialis se ni pomembno razlikovala med nogama ne pred obdobjem vadbe ne po njem, a je bila opazna tendenca (P = 0,08) ~ 40 % 153