PÁDY A FRAKTÚRY U OSTEOPOROTICKÝCH PACIENTOV. MUDr. Peter Jackuliak, V. interná klinika LFUK a UNB

Transcription

1 PÁDY A FRAKTÚRY U OSTEOPOROTICKÝCH PACIENTOV MUDr. Peter Jackuliak, V. interná klinika LFUK a UNB

2 Definícia osteoporózy Osteoporóza je systémové ochorenie skeletu charakterizované úbytkom kostnej hmoty a poruchou mikroarchitektúry kostného tkaniva, čoho následkom je zvýšená fragilita kostí a náchylnosť k zlomeninám NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA. 2001; 285:

3 Osteoporóza = fragilita kosti + pády Tradičný prístup pri redukcii fraktúr sa zameriava len na kosť (denzita kvalita) a nezohľadňuje KO S Ť D Hormón P Á DY význam svalovej zložky nervosvalovej koordinácie vplyvu pádu na riziko fraktúr Redukcia - kostnej denzity - kvality kosti (mikroarchitekt.) - pevnosti kosti Externé faktory Krehkosť Deficit D-hormónu - svalová slabosť - nerovnováha O S T E O P O RO T I C K Á F R A K T Ú R A Ringe JD. Scandinavian Journal of Clinical & Laboratory Investigation, 2012; 72(Suppl 243): 73 78

4 Klán J, Topínková E. Česká geriatrická revue 2003; 2: 38-43

5 Pády 35% ľudí vo veku 65 a viac rokov utrpí pád každý rok 1 Tí, ktorí spadnú, majú 2 až 3-krát vyššiu pravdepodobnosť opätovného pádu 2 10%-20% pádov spôsobí závažné zranenia 3 1. Hornbrook, Gerontologist, 1994; Hausdorff, Arch Phys Med & Rehab, Tinetti, New Eng J Med, 1988; Teno, JAGS, Sterling, J Trauma-Inj Infection & Critical Care, 2001

6 Pády 87 % zlomenín u ľudí nad 65 rokov je v dôsledku pádov V súčasnosti existuje konsenzus, že kombinácia zníženej kostnej sily a zvýšeného rizika pádov väčšinou vysvetľuje variabilitu rozličných typov periférnych fraktúr a v menšom rozsahu aj vertebrálnych fraktúr. 60 % pádov sa stane v domácom prostredí 30 % pádov sa stane na verejných miestach 10 % pádov sa stane v zdravotníckych zariadeniach1 Division of Unintentional Injury Prevention of the National Center for Injury Prevention and Control. Last Editorial Review: 7/6/2004

7 3 typy pádov v staršom veku Synkopálne... 10% Nesynkopálne extrinsic... 10% Nesynkopálne intrinsic lokomočné... 80%

8 Charakteristika pádov súvisiacich s vekom = lokomočné pády Bez zmeny vedomia Bez nadmernej vonkajšej sily Počas bežnej dennej aktivity V bežnom prostredí Padanie na bok Fraktúry, inaktivita, invalidita, smrť Nie sú náhodné Nie sú rovnomerne distribuované medzi staršími osobami Tesne korelujú s predčasnou a nadmernou stratou mobility, invaliditou, fraktúrami, smrťou a umiestnením v domovoch opatrovateľskej služby

9 Fyziológia pádov S vekom súvisiaca sarkopénia je, okrem zníženej fyzickej aktivity, dôsledkom redukcie rýchlych svalových vlákien II. typu, znížených hladín IGF-1 a zvýšených hladín cytokínov (IL-6, TNFα), ktoré sú synergické faktory funkčnej nespôsobilosti. Slabosť proximálnych svalov je spojená s hyperparatyreoidizmom, poruchami metabolizmu vitamínu D, diabetom, chronickými zápalovými ochoreniami a zníženou funkciou obličiek. Schacht E. Geriatr Gerontol Int 2008; 8 (Suppl. 1): S16 S25

10 Rizikové faktory pádov vek znížená svalová sila (pri vstávaní zo sedu) porucha laterálnej rovnováhy poruchy zraku polypragmázia (>4 druhy liekov) lieky potencujúce pády* kognitívne poruchy nízky klírens kreatinínu < 65 ml/min

11 Zhodnotenie rizika pádov Test vstávania zo stoličky Tandemové státie/tandemová chôdza Vyšetrenie zrakovej ostrosti Kontrola medikácie Testovanie kognitívnych funkcií

12 Dopad na kvalitu života 20 30% má strach z pádov 1 20% zomrie v priebehu 1 roka po zlomenine bedra 2 25% sa o rok neskôr ocitne v sanatóriu 3 Len 18,7% žien, sa po zlomenine vráti k pôvodnej mobilite ako pred zlomeninou 4 1. Vellas BJ, Age & Aging, 1997; Friedman SM, JAGS, Lu-Yao GL, AJPH, Magaziner J, J Gerontology: Medical Sciences, The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences 2000; 55:M434-M440

13 Vitamín D receptory (VDR) a pády VDR-receptory sa zúčastňujú sa na správnej svalovej kontrakcii a relaxácii, a na syntéze svalových proteínov Absencia VDR spôsobuje zníženie veľkosti kostrového svalového vlákna na základe zvýšenej expresie faktorov myogénnej regulácie (Myf5, myogenín, E2A) Vyšší vek sa signifikantne spája so zníženou expresiou VDR Schacht E. Geriatr Gerontol Int 2008; 8 (Suppl. 1): S16 S25

14 Riziko pádov možno redukovať multifaktoriálnym prístupom zameraným na individuálny profil rizika. Redukcia rizika pádov by mala byť integrálnou súčasťou liečby osteoporózy.

15 Dá sa medikamentózne predísť pádom? Moderné terapeutiká na boj proti fraktúram u starších osôb musia mať pluripotentnú účinnosť pri ochrane hustoty kostného minerálu a aj pri obmedzovaní pádov. látky účinkujúce cielene iba na kosť môžu zlyhať v prevencii až u 50% fraktúr

16 Vitamín D definícia pojmov Vitamín D všeobecný pojem Vitamín D2 (ergokalciferol) 10-20% rastlinný pôvod, ryby Vitamín D3 (cholekalciferol) 80-90% tvorený v koži (UV žiarenie) Kalcidiol 25-OH-D3 (1. hydroxylácia v pečeni) Kalcitriol 1,25-OH-D3 (2. hydroxylácia v obličkách) = biologicky aktívny vitamín D = D-hormón Alfakalcidol 1-OH-D3 = pro-hormón (medikament)

17 TVORBA AKTÍVNEHO VITAMÍNU D NATURÁLNY VITAMÍN D PROHORMÓNY D2 ergosterol D3 7-dehydrocholesterol 1-OH-D2 doxekalciferol 1-OH-D3 alfakalcidol Vitamín D2 Vitamín D3 Ergokalciferol Cholekalciferol Hydroxylácia na C25 Hydroxylácia na C25 25-OH-D2 25-OH-D3 1,25-(OH) 2 -D2 1,25-(OH) 2 -D3 kalcitriol 1,25-(OH) 2 -D2 1,25-(OH) 2 -D3 kalcitriol AKTÍVNY D2 AKTÍVNY D3 AKTÍVNY D2 AKTÍVNY D3

18 Alfakalcidol optimalizuje hladinu aktívneho D-hormónu v organizme zabezpečuje optimálne vstrebávanie vápnika z potravy redukuje osteoklastickú resorpciu kosti stimuluje osteoblastickú formáciu kosti chráni ženu v menopauze pred stratou kostnej hmoty vo vertebrálnej oblasti Ringe JD, Schacht E. Rheumatol Int (2004) 24:

19 Cholekalciferol vs Alfakalcidol Cholekalciferol Nutričná substitúcia Transformácia 2x v pečeni a v obličkách Rozpustný v tuku (dlhý polčas vstrebávania, resp. nástup účinku) Efektívny len u pacientov s deficitom vitamínu D U saturovaných pacientov jeho inaktivácia na 24,24-di-OH D3 Pacient s deficitom VDR a renálnym poškodením nereaguje adekvátne ALFAKALCIDOL Farmakologická liečba Transformácia len 1x (obchádza obličky) Pro-hormón, rýchly nástup účinku Efektívny aj u pacientov s deficitom ale aj bez deficitu vitamínu D Indukuje expresiu VDR, zvyšuje ich počet Účinný u pacientov s renálnym poškodením Ringe JD, Schacht E. Rheumatol Int (2004) 24:

20 METABOLIZMUS VITAMÍNU D vs ALFAKALCIDOL VITAMÍN D ALFA KALCIDOL PEČEŇ Hydroxylácia C25 VDR VDR VDR+D3 VDR + D3 1-alfa-hydroxyláza Hydroxylácia C1 KALCIDIOL OBLIČKY AKTÍVNY D-HORMÓN VDR VDR - D hormón nastáva excitácia a väzba VDR + D3 VDR VDR + D3 VDR+D3 Luministerol, tachysterol inaktívne metabolity vitamínu D D-HORMÓN nenastáva väzba nakoľko VDR sú inaktívne a ich počet klesá VDR VDR VDR VDR D hormón z obličiek sa viaže na VDR

21 D-hormón a osteoporóza EBM štúdie hovoria Suplementácia D-hormónom vedie k redukcii všetkých príčin mortality Suplementácia D-hormónom redukuje výskyt osteoporotických fraktúr krčka femuru Suplementácia D-hormónom redukuje riziko pádov o viac ako 20 %

22 Hip fracture risk Calcium & Vitamin D vs Placebo/No Treatment Favors Source Favors Treatment Placebo Weight (%) Relative Risk (95% CI) Chapuy et al 1994 Dawson-Hughes et al 1997 Chapuy et al 2002 Porthouse et al 2005 RECORD Trial Group 2005 WHI Trial Group 2006 Pooled Estimate 38.9% 0.2% 6.5% 2.8% 10.9% 40.7% % 0.74 ( ) 0.36 ( ) 0.62 ( ) 0.71 ( ) 1.14 ( ) 0.88 ( ) 0.82 ( ) N = 45, p = 0,0005 Relative Risk (95%CI) of Hip Fracture Boonen et al JCEM 2007; 92:

23 D-hormón a riziko fraktúr Metaanalýza dvoch nezávislých výskumných skupín z USA a Kanady The Osteoporosis Methodology Group The Osteoporosis Research Advisory Group (USA) (Kanada) vplyv D hormónu na redukciu vertebrálnych fraktúr RR 0,64 (95%CI 0,44-0,92) Papadimitropoulos E et al. Endocr. Rev. 2002, 23,

24 Alfakalcidol vplyv na kosť OSTEORESORPCIA OSTEOFORMÁCIA zvyšuje absorpciu Ca z GITu znižuje PTH indukovanú resorpciu kosti znižuje proliferaciu buniek príštitných teliesok ovplyvnenie prekurzorov osteoblastov ovplyvňuje subklinickú osteomaláciu zvyšuje syntézu kostnej matrix reparáciu mikrofraktúr zvyšuje produkciu bone growth faktora Ringe JD, Schacht E. Rheumatol Int (2004) 24:

25 Vitamín D a prevencia pádov meta-analýza Source Odds Ratio (95% Cl) Favors Vitamin D Favors Control Pfeifer et al, ( ) Bischoff et al, ( ) Gallagher et at, ( ) Dukas et al, ( ) Graafmans et al, ( ) Pooled (Uncorrected) 0.69 ( ) Odds Ratio Bischoff-Ferrari H et al JAMA Apr 28;291(16):

26 Vplyv na svalové tkanivo Väzba D hormónu na špecifický nukleárny receptor vitamínu D (VDR) v svalovej bunke vplyv na diferenciáciu svalových buniek a syntézu proteínov zvyšuje sérové hladiny IGF-1 zvyšuje počet svalových vlákien typu II.A vplyv na neuromuskulárnu koordináciu vplyv na reguláciu svalovej kontrakcie a relaxácie Bischoff-Ferrari HA et al. J Bone Miner Res 2004;19: Endo I et al. Endocrinology 2003;144(12): Boland R Endocr Review 1986; 7:

27 Vitamín D a jeho analógy v redukcii pádov metaanalýza ASBMR 2008 Vitamin D: 8 RCTs (n=2 426) dávka IU a viac ako 700 IU D-hormón: 2 RCTs (n= 624) 1 ug 1-alfa-kalcidol alebo 0.5 ug kalcitriol Závery Vitamín D IU/d neredukoval riziko pádov (RR = 1.10) ak hladina 25-OH-D3 bola pod 60 nmol/l (RR = 1.34) D vitamín > 700 IU/deň redukcia pádov o 19% (RR=0.81) Analógy vitamínu D redukcia pádov o 22% (RR = 0.78) J. Henschkowski et al. ASBMR sept Montreal Canada

28 Vplyv na riziko pádov Analógy D vitamínu v.s. D vitamín Metaanalýza 14 štúdií (EBM kritéria) Celkom pac. ( ) Trvanie 12 mesiacov Priemerný vek pacientov 78 rokov Výsledky metaanalýzy analógy vitamínu D RR 0,79 vitamín D RR 0,94 (p=0.049) 3,5 x vyššia redukcia pádov v skupine s analógmi D vitamínu oproti D vitamínu Richy F. Calcif. Tissue 2008

29 Alfakalcidol a pády Po 14 dňoch liečby vysokými dávkami D-hormónu sa preukázalo zvýšenie sérových hladín IGF-1, silného svaly aktivujúceho faktora Histochemická klasifikácia zo svalových biopsií m. vastus lateralis odhalila, že liečba pacientov 1 µg alfakalcidolu denne počas 3 až 6 mesiacov viedla k signifikantnému zvýšeniu relatívneho počtu rýchlych vlákien typu II.A, zvýšila sa aj prierezová plocha rýchlych vlákien typu II.A. Po 6 mesiacoch liečby alfakalcidol signifikantne zlepšil svalovú silu a funkčnú schopnosť (dĺžka chôdze za 2 minúty) u starších žien s deficitom D-hormónu 34.

30 Záver Alfakalcidol Optimalizuje hladinu aktívneho D-hormónu v organizme Pozitívne ovplyvňuje expresiu receptorov D-hormónu (VDR) Zlepšuje mikroarchitektoniku kosti Znižuje riziko osteoporotických fraktúr Zlepšuje svalovú silu a nervovosvalovú koordináciu Znižuje riziko pádov