Osnutek smernic za diagnostiko in farmakoterapijo demenc zdravljenje Guidelines draft for diagnostics and pharmacotherapy of dementia treatment

Transcription

1 Osnutek smernic za diagnostiko in farmakoterapijo demenc zdravljenje Guidelines draft for diagnostics and pharmacotherapy of dementia treatment Izvleček Nova znanja, diagnostične in terapevtske možnosti so zahtevale obnovitev leta 2002 izdanih smernic za obravnavo nemira pri bolnikih z demenco. Sedanje smernice so namenjene širši obravnavi bolnika z demenco, pri tem pa smo se omejili na delo zdravnikov, čeprav se zavedamo, da je obravnava bolnika izrazito multidisciplinarna. V smernicah smo opredelili klinične oblike kognitivnega upada ter opozorili na številne bolezni, ki povzročajo kognitivni upad. Opisali smo diagnostični postopek s preiskavami, ki jih je potrebno opraviti. Posebno pozornost smo posvetili diagnostičnim kriterijem, ki se še vedno razvijajo. Pomemben del smernic je namenjen zdravljenju. V nadaljevanju je podana krajša verzija priporočil glede zdravljenja z zdravili. Abstract Due to new data, diagnostical and therapeutical possibilities renewal of guidelines for the treatment of agitation in patient with dementia published in 2002 was necessary. Current guidelines are intended to broader area of medical care of patients with dementia. Although we are aware of the fact that treatment of patient with dementia is multidisciplinary, only area of interest for physicians is covered. 12 Clinical types of cognitive decline are defi ned and numerous causes of cognitive decline are stated. Diagnostical procedure together with a list of necessary exams is described. Concern was especially payed for diagnostical criteria which are still developing. A large section of guidelines is intended for the treatment. A short version of guidelines regarding use of drugs is presented in this paper. Uvod V pomoč pri delu zdravnikom smo leta 2002 izdali smernice za obravnavo nemira pri bolnikih z demenco. Nova znanja, diagnostične in terapevtske možnosti zahtevajo novejše pristope k bolnikom z demenco. Morda nekoliko pozno smo pričeli pripravljati nove smernice, za katere upamo, da bodo spodbudile uporabo novih spoznanj pri zdravljenju bolnikov z demenco.

2 V smernicah smo poskušali pokriti širše področje obravnave bolnika z demenco, pri tem pa smo se omejili na delo zdravnikov, čeprav se zavedamo, da je obravnava bolnika izrazito multidisciplinarna. V smernicah smo opredelili klinične oblike kognitivnega upada ter opozorili na številne bolezni, ki povzročajo kognitivni upad. Opisali smo diagnostični postopek s preiskavami, ki jih je potrebno opraviti. Posebno pozornost smo posvetili diagnostičnim kriterijem, ki se še vedno razvijajo. Pomemben del smernic je namenjen zdravljenju. V nadaljevanju je podana krajša verzija priporočil glede zdravljenja z zdravili. Zdravljenje Zdravljenje bolezni z blagim kognitivnim upadom ali demenco je simptomatsko in preventivno. Kognitivni modulatorji so se izkazali za pogosto učinkovite v različnih obdobjih Alzheimerjevi bolezni. Pri frontotemporalnih demencah so študije ovrgle učinkovitost sedanjih kognitivnih modulatorjev. Pri demencah zaradi možganskožilnih bolezni je ključnega pomena preventivno zdravljenje, ki poleg preprečevanja vseh dejavnikov tveganja za žilne bolezni (npr. dobra kontrola krvnega tlaka, krvnega sladkorja itd.) sloni predvsem na uporabi antikoagulantov v primerih motenj srčnega ritma oziroma antiagregacijskih zdravil (acetilsalicilna kislina, tienopiridini) in statinov. Poleg tega pri vseh pogostejših boleznih z demenco uporabljamo različne psihofarmake (antidepresivi, anksiolitiki, antipsihotiki) s ciljem simptomatskega zdravljenja pridruženih vedenjskih motenj in drugih simptomov. Pri Parkinsonovi bolezni z demenco in pri demenci z Lewyjevimi telesci in izraženo parkinsonsko simptomatiko uporabljamo tudi vsa zdravila za zdravljenje Parkinsonove bolezni. Ravno tako pomembno kot farmakološko zdravljenje je nefarmakološko zdravljenje, ki sestoji iz vrste ukrepov: vzdrževanje preostalih sposobnosti bolnika z umsko, telesno in socialno aktivnostjo, lajšanje stisk bolnika in podpora pri dnevnih aktivnostih, prilagajanje okolja potrebam bolnika, tudi ob upoštevanju varnostnih ukrepov, pomoč družini in skrbnikom. Bolnika z novo postavljeno diagnozo blage kognitivne motnje ali demence je potrebno poučiti glede nevarnosti upravljanja z voznimi sredstvi. Kognitivni upad Z zdravljenjem pričnemo takoj, ko psihiater ali nevrolog potrdi diagnozo Alzheimerjeve bolezni, demence z Lewyjevimi telesci, demence zaradi možganskožilnih bolezni in demence pri Parkinsonovi bolezni. Dobra praksa

3 zagovarja realno predstavitev njihovih zdravilnih učinkov, neželenih učinkov in pričakovanj pred uvedbo samega zdravila. Tabela 1. Simptomatsko zdravljenje upada spoznavnih sposobnosti. Inhibitorji AChE inhibitorji encima acetilholinesteraze, antagonist NMDA antagonist glutamatnih receptorjev NMDA (N-metil D-aspartat). Izbor zdravil Drugi ukrepi Inhibitorji AChE Antagonist NMDA Trening umskih sposobnos Zdravljenje telesnih bolezni, somatska terapija Vedenjski in psihični simptomi pri demenci Psihoza Zaznavne motnje se pojavljajo pri % bolnikov z demenco (1). Najpogostejši so prividi (30 % bolnikov z demenco). Daleč najpogostejši so prividi pri demenci z Lewyjevimi telesci, in to že v zgodnjem stadiju. Blodnje se lahko kažejo kot prepričanje, da jim drugi kradejo, kot občutek ogroženosti, zapuščenosti, nezvestobe. V praksi je občasno težko razlikovati med halucinacijami, iluzijami ali agnozijo ter blodnjami ali konfabulacijami. Agnozija in konfabulacije ne sodijo v sklop psihotičnih doživetij. Starejše zelo ovirajo izraziti svetlobni kontrasti ter pogosto slabši vid, zaradi česar so mogoče iluzije. Poleg uporabe zdravil so pomembni tudi nemedikamentozni ukrepi (prilagajanje okolja, izobraževanje svojcev in drugi ukrepi). Tabela 2. Farmakološko zdravljenje psihoze. Izbor zdravil Drugi izbor A pični an psiho ki Klasični an psiho ki inhibitorji AChE1, NMDA antagonist 1 Prvi izbor pri demenci z Lewyjevimi telesci. Depresija Depresivna simptomatika se pri bolnikih z Alzheimerjevo demenco pojavlja po podatkih študij v 20 do 60 % (2). Klinična slika depresije je lahko prikrita (zanikanje depresivnih in poudarjanje somatskih simptomov, simptomi depresije nihajo ter redko dosežejo merila za hudo depresivno epizodo). Simptomi depresije se lahko pri bolniku z Alzheimerjevo demenco prekrivajo z apatijo. Potrtost, občutki krivde, nemoč, obup, pretirana samokritičnost razlikujejo klinično sliko depresije od apatije. Bolniki z Alzheimerjevo demenco pogosto ne morejo ustrezno izraziti

4 sprememb v razpoloženju in počutju (afazija, neuvidevnost in nesposobnost prepoznavanja) (3, 4). Nefarmakološki pristopi so: vedenjska terapija, tehnike reševanja problemov, pomoč svojcem (5). Tabela 3. Farmakološko zdravljenje depresije. SSRI zaviralci ponovnega privzema serotonina, SNRI zaviralci ponovnega privzema serotonina in noradrenalina. Izbor zdravil Drugi izbor SSRI SNRI Ostali an depresivi + dodatek kogni vnega modulatorja + dodatek stabilizatorja razpoloženja ali an psiho ka Tesnoba (anksioznost) Anksiozne motnje se pojavljajo pri demenci v 5 21 %. Pogostejše so pri vaskularni demenci kot pri Alzheimerjevi. Anksiozne simptome je včasih težko razlikovati od agitiranosti, depresije in demence (6). Tabela 4. Farmakološko zdravljenje tesnobe. Izbor zdravil Drugi izbor SSRI SNRI Benzodiazepini Nespečnost Motnje spanja se kažejo kot plitvo spanje, krajši čas spanja na račun dnevnega spanja, fragmentacija in skrajšanje REM-faz (7). Pogosto se odraža kot motorično neprimerno vedenje (kričanje, klicanje, tavanje, agresija, nasilnost ). Nespečnost je pogosto posledica polipragmazije, telesnega neugodja, dehidracije, bolezni ali bolečin. Kognitivni modulatorji (donepezil, rivastigmin, galantamin) lahko povzročajo nočne more, žive sanje, nočni nemir. Tabela 5. Terapevtske možnosti pri nespečnosti. Izbor zdravil Drugi izbor Drugi ukrepi Hipno ki Kratkodelujoči benzodiazepini An depresivi: mirtazapin, trazodon, agomela n An psiho ki: kve apin, risperidon, olanzapin, haloperidol Ukrepi za higieno spanja:

5 Prilagoditev okolja, zmerna telesna ak vnost čez dan... Fototerapija (dvotedenska izspostavljenost svetlobi 2500 luksov med 9.30 in in/ali med in 19.30) Vznemirjenost in kronični nemir Vznemirjenost in kronični nemir sta pogosta pri napredovalih stopnjah demence (8, 9, 10). Lahko sta posledica bolnikovih potreb ali neugodja (lakota, žeja, odvajanje, bolečine, mraz, hrup ). Značilno je stopnjevanje nemira proti večeru (t. i. predvečerni nemir sundowning sindrom). Povečata možnost za poškodbe bolnikov, negovalcev ali inventarja. Zdravila uporabljamo v najmanjših učinkovitih odmerkih. Tabela 6. Farmakološko zdravljenje vznemirjenosti in kroničnega nemira. Izbor Drugi izbor Podporni ukrepi SSRI Kogni vni modulatorji An psiho ki Prilagoditev neposrednega bolnikovega okolja Preverjanje razumevanja Razumljiva, enostavna, umirjena komunikacija Premišljeni, počasni gibi pri negi Usmerjene ak vnos Glasba Nasilno vedenje Nasilno vedenje pogosto predstavlja reakcijo na dogajanje v okolici bolnika. Lahko je tudi posledica psihotičnih doživetij, napačnega prepoznavanja, pa tudi telesnih težav, kot so bolečine ali vnetja. Kaže se lahko kot glasovno (vpitje, preklinjanje in uporaba neartikularnih glasov) ali fi zično nasilno vedenje (odrivanje, potiskanje, praskanje, grabljenje, brcanje, grizenje). Tabela 7. Terapevtske možnosti pri nasilnem vedenju. Izbor zdravil Drugi ukrepi A pični an psiho ki Klasični an psiho ki SSRI An konvulzivi Apatija Apatija je večinoma defi nirana kot motnja motivacije. Klinični koncept vključuje: reducirano k cilju usmerjeno vedenje, reducirane k cilju usmerjene kognitivne

6 sposobnosti, reducirano čustveno spremljavo k cilju usmerjenega vedenja (11). V študiji CAChE County so poročali o 27,3-odstotni prevalenci apatije pri Alzheimerjevi bolezni. Pogosto se simptomi depresije in apatije pri bolniku z Alzheimerjevo boleznijo prekrivajo (12). Tabela 8. Terapevtske možnosti pri apatiji. Izbor zdravil Drugi ukrepi Inhibitorji AChE Izbor primernih dnevnih ak vnos Nujna stanja Takojšnje ukrepanje je nujno pri agresivnosti ali hudi agitaciji (13, 14, 15, 16, 17, 18). Nujna je klinična ocena stanja (zavest, vitalni znaki, motorična aktivnost ). Potrebna je ocena okoliščin in vzroka (opitost, bolečine, sluh, vid, metabolni razlogi, vnetja, inzult, zaprtje, neprimerno okolje ). Pomemben del predstavlja zagotavljanje varnosti vseh udeležencev pri pregledu (osebje, bolnik, ostali). Pogosto je potrebna uporaba posebnih varovalnih ukrepov vse do presoje situacije in umiritve. Nujen je nadzor bolnika zaradi možnosti ponovitve agresivnosti ali hude agitacije. Praviloma starejšim, še posebno bolnikom z demenco, pripisujemo polovične maksimalne dnevne odmerke. Ne pri opitih bolnikih. Tabela 9. Parenteralna terapija v nujnih stanjih. Prvi izbor monoterapija1 Drugi izbor kombinacija haloperidol 2,5 5 mg diazepam 2 5 mg lorazepam 2,5 5 mg midazolam 2,5 5 mg anksioli k + an psiho k: (npr. haloperidol 5 mg + lorazepam 2 mg i.m.) Izjemoma pri motorično agresivnem vedenju (hitra nevrolep zacija): haloperidol i.m. ali i.v. 2,5 5 mg/ vsakih minut do umiritve 1 Navedeni enkratni odmerek lahko ponovimo tri- do štirikrat dnevno. Delirij Pri obravnavi bolnika z delirijem so pomembni štirje koraki: o prepoznava delirija in zdravljenje vzroka, ki je povzročil delirij, o zagotovitev ustreznega okolja in podpora, o simptomatsko zdravljenje delirija, ko ni mogoče odpraviti vzroka delirija, o ustrezno klinično spremljanje. Učinek atipičnih in klasičnih antipsihotikov je primerljiv, le da imajo atipični manj

7 ekstrapiramidnih neželenih učinkov. Benzodiazepine uporabljamo predvsem pri zdravljenju delirija zaradi odtegnitve od alkohola ali benzodiazepinov ter kot dodatek k antipsihotikom. Tabela 10. Zdravila, ki jih uporabljamo pri zdravljenju delirija pri starejših bolnikih. Nobeno od teh zdravil nima specifi čno indikacije za zdravljenje delirija pri starejših bolnikih (19, 20, 21). Zdravilo Začetni odmerek (mg) Največji dnevni odmerek (mg) haloperidol1 0,5 2,5 30 risperidon 0,25 0,5 6 lorazepam 0,5 1 7,5 klome azol Haloperidol ni indiciran pri Parkinsonovi bolezni ter demenci z Lewyjevimi telesci. Zaključek S pravilno in pravočasno celostno obravnavo bolnikov z demenco lahko ne le zadržujemo upad kognitivnih sposobnosti, temveč pomembno izboljšamo kakovost življenja bolnikov in njihovih svojcev, ne glede na dejstvo, da v večini primerov demence še vedno ne moremo ozdraviti. Ob zdravljenju pa ne smemo pozabiti tudi na psihosocialne ukrepe, prilagojene glede na stopnjo demence oziroma bolnikovih zmogljivosti, kot so: prilagoditev okolja, primerna komunikacija, skupinske prostočasne aktivnosti, primerna telesna aktivnost, bazalna stimulacija, kognitivna stimulacija, terapija spominjanja, orientacija v realnosti, psihoedukacija za bolnike, družinske člane ali negovalce. Literatura 1. Swearer J. Behavioral disturbances in dementia. In: Handbook of dementing illnesses. Morris JC (ed). New York: Marcel Dekker Inc., Cummings JL. The Neuropsychiatry of Alzheimer s disease and related dementias. London: Martin Dunitz; Lee HB, Lyketsos CG. Depression in Alzheimer s disease: Heterogeneity and related issues.biol Psychiatry 2003; 54: Lyketsos CG, Olin J. Depression in Alzheimer s Disease: Overview and treatment. Biol Psychiatry 2002; 52: Teri L, Logsdon RG, Uomoto J, McCurry SM. Behavioral treatment of depression in dementia patients: a controlled clinical trial. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 1997; 52: Seignourel PJ, Kunik ME, Snow L, Wilson N, Stanley M. Anxiety in dementia: Acritical review. Cinical Psychology Review 2008; 28: Bliwise DL. Sleep disorders in Alzheimer s disease and other Dementias. Clinical cornestone 2004; 6(suppl1A): Volicer l, Bass EA, Luther SL. Agitation and Resistiveness to Care Are Two Separate

8 Behavioral Syndromes of Dementia. J Am med Dir Assos 2007; 8: Hermann N, Gauthier S, Lysy PG. Clinical practice guidelines for sebere Alzheimer s disease. Alzheimer & Dementia, 2007; 3: Ettinger AB, Argoff CE. Use of Antiepileptic Drugs for Nonepileptic Conditions:Psychiatric Disorders and Chronic Pain. Neurotherapeutics, 2007; 1Suppl 4: Marin RS. Apathy: a neropsychiatric sindrome. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1991; 3: Lyketsos CG, Sheppard JM, Steinberg M, Taschanz JA, Norton MC, Steffens Dc et al. Neuropsychiatric disturbance in Alzheimer s disease clusters inti three groups: The Cache County study. Int J geriatr Psychiatry 2001; 16: Samaras N, Chevalley T, Samaras D, Gold G. older Patients in the Emergency Department: A Review.annals of Emergency medicine 2010;65 supl 56: De Deyn PP, Katz IR, brodaty H, Lyons B, Greenspan A, Burns A. Management of agitation, aggression and psychosis associate with dementia: A pooled analysis including three randomized placebo-controlled double-blind trials in nursing home residents treated with risperidone. Clinical Neurology and Neurosurgery 2005;107: Broomhead C. Psychiatric Emergencies. Update, 2004; 68 (1): Yudovsky SC, Silver JM, Hales RE. Treatnent of agitation and aggression. In: Schatzberg AF, Nemeroff CB. Textbook of Psychopharmacology. 2nd ed. Washington: American psychiatric press; Kocmur M, Tavčar R, Žmitek A, Darovec J, Žvan V, Markočič L, Milčevič D, Lešer I, Muršec M. Shizofrenija. Priporočila in smernice za zdravljenje z zdravili. Ljubljana: Republiški strokovni kolegij za psihiatrijo; Darovec, J, Kogoj A, Muršec M, Denišlič M, Pišljar M, Troha-Jurekovič, D, Velikonja, I. Nemir pri bolnikih z demenco: smernice za zdravljenje. Ljubljana: Republiški strokovni kolegij za psihiatrijo; Stahl SM. Essential Psychopharmacology. The Prescriber s Guide.2nd ed. Cambridge: Cambridge University Press; Kores Plesničar B. Osnove psihofarmakologije. Maribor: Medicinska fakulteta; Korošec Jagodič H, Jagodič K, Pregelj P. Obravnava bolnika z delirijem. Zdrav Vestn 2009; 78: