TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Transcription

1 24 SUGGESTIONS In this study, we have 2 suggestions: 2. In terms of the efficacity in esohageal variceal eradication, the revention of esohageal variceal rebleeding and bleeding of all causes, esohageal variceal ligation combined roranolol is the method of choice in comarison with roranolol grou. 3. Esohageal variceal ligation combined roranolol neither aggravate ortal hyertensive gastroathy nor increase gastric variceal formation. However, it is necessary to follow u these lesions in other studies to have a total assessment of this combined method. ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRẦN PHẠM CHÍ THE PUBLISHED ARTICLES RELATED TO THE STUDY 1. Tran Pham Chi, Tran Nhu Nguyen Phuong, Lam Thi Vinh (2009), Endoscoic esohageal variceal ligation, Clinical Journal of medicine, Hue central Hosital, Hue University, 1, Tran Pham Chi, Hoang Trong Thang (2013), Efficacity of esohageal variceal rebleeding by roranolol and roranolol combined esohageal variceal ligation in cirrhotic atients, Journal of medicine and harmacology, Hue college of Medicine and Pharmacy, 15, Tran Pham Chi, Hoang Trong Thang, Ho Ngoc Sang (2013), The endoscoic and histologic characteristics of ortal hyertensive gastroathy, Journal of medicine and harmacology, Hue college of Medicine and Pharmacy, 16, NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN KẾT HỢP PROPRANOLOL TRONG DỰ PHÒNG XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT VÀ TÁC ĐỘNG LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA DO XƠ GAN TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Huế

2 ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRẦN PHẠM CHÍ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN KẾT HỢP PROPRANOLOL TRONG DỰ PHÒNG XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT VÀ TÁC ĐỘNG LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA DO XƠ GAN Chuyên ngành : Nội Tiêu Hóa Mã số : TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS.TS. HOÀNG TRỌNG THẢNG Characteristics and efficacity of the treatment methods in the revention of esohageal variceal rebleeding 2.1 Characteristics of the treatment methods Esohageal variceal ligation The average sessions of ligation is 2.71 ± 0.81 with the total average bands at ± The average dose of roranolol: ± mg/day Comlications of esohageal variceal ligation 29.1% of the atients had dyshagia, 21.8% had transitory chest ain, 1.8% had big ulcer after ligation Proranolol side effects 3.6% of the atients in the study grou and 4.2% of the atients in roranolol grou had bradycardia, 2.1% had to sto the treatment The efficacity of the treatment methods Esohageal variceal ligation combined roranolol significantly reduced the ratio of esohageal variceal rebleeding in comarison with that of roranolol grou ( < 0.01, RR = 5.07, 95% CI = ). The ratio of all causes bleeding after ligation in the study grou was significantly lower than that of roranolol grou ( < 0.05, RR = 2.7, 95% CI = ). 3. The imact of the treatment methods on ortal hyertensive gastroathy and gastric varices 3.1. The imact on the distribution and severity of ortal hyertensive gastroathy Esohageal variceal ligation combined roranolol did not significantly change the distribution and severity of ortal hyertensive gastroathy and gastric erosions in comarison with the roranolol grou during the time of follow- u ( > 0.05). The combined grou did not significantly change the histology results in comarison with the roranolol grou after 6 months ( > 0.05) The imact on the gastric variceal formation Esohageal variceal ligation did not significantly increase the gastric variceal formation in comarison with the roranolol grou at the moments: after 3 months and after 6 months ( > 0.05) Huế

3 22 vessel formation. We could not recognize the difference between the 2 grous about other histologic images. That may also have a relation with the effect of roranolol. There was not much change about lymhocytes infiltration (Table 3.30), fibrosis and hyerlasia at the moment T0 and T2. The lymhocytes were usually seen on antrum but could be seen on corus. Many lymhoctes on antrum could be exlained by H. ylori which is highly infectious among Vietname eole. CONCLUSIONS During the research in 102 atients with esohageal variceal bleeding divided into 2 grous: eshageal variceal ligation combined roranolol grou and roranolol grou, we have reached some conclusions: 1. Endoscoic and histologic characteristics of ortal hyertensive gastroathy 1.1. Endoscoic characteristics of ortal hyertensive gastroathy The ratio of ortal hyertensive gastroathy is 90.2%, distributed much on corus: 89.2% and fundus: 90.2%, less on antrum: 4.9% ( < 0.001). The ratio of mild/severe ortal hyertensive gastroathy: 89.1%/10.9%. The rate of gastric erosions: 16.7%, much on antrum: 15.7%, less om corus: 2.0%, non on fundus ( < 0.01). There was no significant relation between ortal hyertensive gastroathy, gastric erosions and grade of esohageal varices, Child Pugh classification, acites level but there was a significant relation with alcoholic cirrhosis ( < 0.001) Histologic characteristics The ratio of mucosa edema: 81.4%, caillary ectasia: 67.6%, angiogenesis: 46.1%. These images distribute more on corus than on antrum. The difference was significant for caillary ectasia and angiogenesis ( < 0.01). The ratio of lymhocytes infiltration: 15.7%, eithelium hyerlasia: 13.7%, hyerfibrosis: 16.7%. These images distribute more on antrum than on corus but the difference is not significant ( > 0.05). 1 MỞ ĐẦU Xơ gan là một bệnh lý thường gặ trong các bệnh lý đường tiêu hóa ở nước ta cũng như trên thế giới, có xu hướng ngày càng gia tăng, là gánh nặng của nền kinh tế cũng như xã hội. Bệnh nhân xơ gan thường tử vong do các biến chứng của hội chứng tăng á cửa mà đứng đầu là xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Do đó, việc dự hòng và điều trị xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản là rất quan trọng. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy tăng á cửa có liên quan đến sự hình thành và tiến triển bệnh dạ dày tăng á cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày. Ngoài ra, một số nghiên cứu bắt đầu chú ý đến vết trợt dạ dày trong bệnh dạ dày tăng á cửa. Cơ chế hình thành bệnh dạ dày tăng á cửa, giãn tĩnh mạch dạ dày và vết trợt dạ dày vẫn chưa hoàn toàn được rõ. Phương há đầu tiên điều trị dự hòng xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản là thuốc chẹn bêta không chọn lọc mà đứng đầu là roranolol, hạn chế của roranolol là có thể có tác dụng hụ. Gần đây, hương há thắt giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi được chứng tỏ có hiệu quả cao và an toàn. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy hương há này có liên quan đến tiến triển xấu của bệnh dạ dày tăng á cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày. Do đó, việc kết hợ hai hương há này có thể làm tăng hiệu quả và làm giảm biến chứng điều trị. Qua tìm hiểu, chúng tôi nhận thấy chưa có nhiều nghiên cứu về hiệu quả của hương há điều trị kết hợ trong dự hòng xuất huyết tái hát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và tác động của hương há này lên tiến triển bệnh dạ dày tăng á cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày. Vì lý do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu hiệu quả thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợ roranolol trong dự hòng xuất huyết tái hát và tác động lên bệnh dạ dày tăng á cửa do xơ gan với những mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm hình ảnh nội soi và mô bệnh học của bệnh dạ dày tăng á cửa ở bệnh nhân xơ gan có xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. 2. Tìm hiểu đặc điểm và đánh giá hiệu quả của hương há điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợ roranolol so với roranolol đơn thuần trong dự hòng xuất huyết tái hát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. 3. Đánh giá tác động của hương há điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợ roranolol so với roranolol đơn thuần lên bệnh dạ dày tăng á cửa và giãn tĩnh mạch thực quản.

4 2 - Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của luận án + Ý nghĩa khoa học Nghiên cứu giú tìm hiểu cơ chế tác động của thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợ roranolol lên bệnh dạ dày tăng á cửa và sự hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày, hiểu rõ hơn cơ chế hình thành và tiến triển của hai đặc điểm bệnh lý này. Đồng thời, nghiên cứu cũng sẽ giú tìm hiểu thêm bản chất của vết trợt dạ dày trong bệnh dạ dày tăng á cửa. + Ý nghĩa thực tiễn Nghiên cứu giú xác định tần suất, hân bố, hân độ bệnh dạ dày tăng á cửa. Hiệu quả của hương há điều trị trong hòng ngừa xuất huyết tái hát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Xác định hác đồ điều trị cụ thể của hương há về số vòng thắt, số lần thắt, liều roranolol trung bình ở bệnh nhân xơ gan người Việt Nam - Đóng gó mới của luận án Luận án là một trong số ít đề tài nghiên cứu về bệnh dạ dày tăng á cửa vốn vẫn còn rất ít đề cậ đến ở Việt Nam. Đặc biệt, luận án nêu được diễn tiến của bệnh dạ dày tăng á cửa và sự xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày dưới tác động của hương há điều trị kết hợ thắt giãn tĩnh mạch thực quản và roranolol. Luận án giú có một cái nhìn toàn diện về hiệu quả của hương há điều trị kết hợ thắt giãn tĩnh mạch thực quản và roranolol. Cấu trúc luận án: Gồm 119 trang: đặt vấn đề 3 trang, tổng quan tài liệu 32 trang, đối tượng và hương há nghiên cứu 18 trang, kết quả nghiên cứu 31 trang, bàn luận 32 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang. Luận án có 32 bảng, 20 hình, 4 biểu đồ, 2 sơ đồ, có 157 tài liệu tham khảo: 29 tài liệu tiếng Việt, 126 tài liệu tiếng Anh, 2 tài liệu tiếng Phá. Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN DẠ DÀY Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN Cơ chế hình thành giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày Tăng á lực tĩnh mạch cửa Tăng á cửa là sự gia tăng độ chênh giữa dòng chảy vào của tĩnh mạch cửa và dòng chảy ra của tĩnh mạch gan. Á lực tĩnh mạch cửa được đo gián tiế qua độ chênh á tĩnh mạch gan HVPG. Giá trị bình thường của HVPG:1-5 mmhg. Trong xơ gan, nguyên nhân đầu tiên gây tăng á cửa là sự gia tăng đề 21 The ratio of varices eradicated may deend on the liver failure, grade of EV and the exerience of endoscoist. 4/47(8.51%) atients in the comared grou had EV downgraded to grade I. Table 3.21 showed the number of rebleeding in the roranolol grou: 14 atients (29.8%), significantly higher than that in the study grou: 3 atients (5.5%), < Although the study grou had 1more PHG bleeding and 2 more gastric varices bleeding, the total bleeding rate after ligation in the study grou was significantly lower than that of comared grou ( < 0.05). So, although roranolol does not reduce totally the comlications of gastric variceal formation and PHG aggravation but it could artially reduce these comlications IMPACT OF THE TREATMENT METHODS ON PORTAL HYPERTENSIVE GASTROPATHY AND GASTRIC VARICES Imact of the treatment methods on the endoscoic images In Table 3.22, the ratio of PHG had tendency to increase in the study grou during the time of follow u but the difference was not significant between the 2 grous. Concerning the PHG severity (Table 3.23), the scores of PHG had the tendency to increase in the study grou during the time of follow u but there was no significant difference between the moments T1, T2 and T0. There was no significant difference between the 2 grous at the moments T1 and T2. The results in Tables 3.22 and 3.23 could exlain the efficacity of roranolol in reducing the severity of PHG after esohageal variceal ligation. After 3 months, gastric varices began to aear in both grous. The number of gastric varices increased after 6 months (Table 3.25). There was only fundus varices in the study grou. In the meanwhile, the majority of gastric varices in the comared grou was on lesser curve. The difference between the 2 grous was not significant. These results were in accordance with those of Sarin S.K. study Imact of the treatment methods on gastric histology In Table 3.29, angiogenesis aeared much more on corus than on antrum at the moment T0, T2 in the study grou, the comared grou and the both of 2 grous. The difference was significant in the comared grou and both of 2 grous. The difference that was no more significant at the moment T2 could be exlained by roranolol effect on reducing ortal ressure and gastric blood flow. This effect could reduce the ressure imact on VEGF, reduce the caability of new

5 20 blood flow, NO is indicated as a main cause of gastric vascular ectasia of cirrhotic atients. NO is a major vasodilatation factor which is hyerrodutive in the eriheric vascular eithelium cell under ortal hyertension. Moreover, the articular anatomy of gastric vascularity can artially exlain this henomenon. The increased angiogenesis on corus may be exlained by the role of VEGF under the influence of ortal hyertension. Also table 3.11 indicated the distribution of lyhocytes infiltration, eithelium hyerlasia and hyerfibrosis were more on antrum than corus, however the difference was not significant ( > 0.05). The ossible reason is the high rate of H. ylory infection in Vietnam that higher on antrum than on corus CHARACTERISTICS AND EFFICACITY OF THE TREATMENT METHODS Characteristics of the treatment methods The average sessions of variceal ligation to get varices eradicated or downgraded to grade I is: 2.71 ± 0.81 with the average total bands: ± According to most of the related studies, the usual variceal ligation sessions are 2-4. In our study, if the varices were not eradicated after 3 sessions, we sto the rocedure and consider this is not an eradicated case. The comlications of esohageal variceal ligation were not much (Table 3.14). Only 1atient (1.8%) had big esohageal ulcer 2 weeks after ligation, healed with IPP theray. 16 atients (29.1%) had transitory dyshagia and 12 atients (21.8%) had transitory chest ain. These results are in accordance with those in the study of Nguyen Manh Hung, Tran Van Huy, Perez-Ayouso R. The roranolol side effects can be seen in table The most usual comlication is bradycardia: 2 atients (3.6%) in the study grou and 2 atients (4.2%) in the comared grou, 1 atient in comared grou must sto the treatment even with the lowest dose of roranolol: 20 mg/day. In comarison with the other study in Western countries, the side effect in our study are lower, this may be exlained by the difference of atients study Efficacity of the treatment methods Follow the table 3.17, the ratio of the atients who got varices eradicated or downgraded to grade I in the study grou was 78.2%, in accordance with the studies of de Pena, Vu Van Khien, Tran Van Huy. 3 kháng với dòng chảy mạch máu do sự biến đổi cấu trúc nhu mô gan do sự tạo mô xơ và hình thành các nốt gan tân tạo qua quá trình viêm Tăng dòng chảy và tăng động vòng tuần hoàn Gia tăng đề kháng của hệ thống cửa và tuần hoàn bàng hệ Đề kháng của tuần hoàn bàng hệ lớn hơn đề kháng của tĩnh mạch cửa bình thường nên sự hình thành giãn tĩnh mạch thực quản không làm giảm á lực cửa Rối loạn chức năng các yếu tố nội mạc Xơ gan làm giảm hoạt các tế bào nội mạc xoang gan, làm giảm sản xuất và đá ứng với NO, gây co mạch. Ngược lại các tế bào nội mạc mạch máu ngoại biên lại tăng hoạt, tăng đá ứng NO gây giãn mạch, làm nặng thêm tình trạng tăng á cửa Cơ chế gây vỡ giãn tĩnh mạch Cơ chế được chấ nhận nhiều nhất là cơ chế bùng nổ với những thay đổi về huyết động, gia tăng á lực thủy tĩnh bên trong tĩnh mạch giãn cùng với sự gia tăng kích thước và giảm độ dày giãn tĩnh mạch BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN Theo Baveno III: BDDTAC điển hình dưới hình ảnh nội soi là các đa giác hình khảm được bao quanh bằng đường trắng mờ, hẳng. BDDTAC nhẹ: niêm mạc giữa các núm dạng khảm không có màu đỏ và là nặng: núm dạng khảm có xuất hiện bất kỳ dấu đỏ nào trên bề mặt. Một số nghiên cứu nhận thấy vết trợt dạ dày có thể cũng là một dạng của BDDTAC. Vết trợt dạ dày xuất hiện với tần suất cao hơn ở bệnh nhân xơ gan và được một số tác giả xế vào loại BDDTAC nặng, một số khác không đề cậ đến Tần suất và diễn tiến tự nhiên của bệnh dạ dày tăng á cửa Tần suất: Thay đổi nhiều từ 4-98% tùy nghiên cứu Diễn tiến tự nhiên Sinh bệnh học bệnh dạ dày tăng á cửa ở bệnh nhân xơ gan Á lực tĩnh mạch cửa Là yếu tố quan trọng nhất, BDDTAC sẽ giảm hoặc biến mất khi điều trị bằng các hương há giảm á lực cửa. Một số nghiên cứu cho thấy BDDTAC có liên quan đến á lực cửa, hân độ GTMTQ nhưng một số khác cho kết quả ngược lại Mức độ suy gan

6 Yếu tố dòng chảy Gia tăng dòng chảy đến dạ dày nhưng không đồng đều, giảm tưới máu đến niêm mạc nhưng lại tăng ở các vùng hạ niêm mạc, cơ và thanh mạc Rối loạn các yếu tố thể dịch NO là chất gây giãn mạch mạnh được hóng thích từ tế bào nội mô của tế bào nội mô thành mạch. Có sự gia tăng nồng độ NO trong huyết thanh cũng như tại niêm mạc dạ dày ở bệnh nhân xơ gan. Vai trò của rostaglandins còn chưa rõ trong BDDTAC Suy giảm yếu tố bảo vệ niêm mạc Có sự suy giảm đáng kể bề dày lớ niêm mạc và số lượng tế bào tuyến tiết ở bệnh nhân xơ gan có BDDTAC Giải hẫu bệnh học của bệnh dạ dày tăng á cửa Hình ảnh thường gặ: hù nề niêm mạc, giãn mạch máu niêm mạc dạ dày, tăng độ dày thành mạch, tăng sinh mạch máu. Các hình ảnh ít gặ: xâm nhậ tế bào lymho, xơ hóa PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN BẰNG PROPRANOLOL VÀ THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN Proranolol Cấu trúc hoá học Công thức hóa học: roranolol chlohydride C 16 H 21 NO 2. HCl Cơ chế tác dụng Proranolol ức chế không chọn lọc thụ thể beta-adrenergic bằng cách ngăn chặn chất hoạt động của hệ thần kinh giao cảm. Proranolol làm giảm á lực cửa thông qua 2 cơ chế: - Co mạch tạng qua ức chế thụ thể bêta 2. - Giảm cung lượng tim bằng cách ức chế thụ thể bêta 1 Trong các thuốc CBKCL, roranolol được sử dụng nhiều nhất do tính hiệu quả, hổ biến, rẻ tiền Dược động học và chuyển hoá thuốc Điều trị dự hòng biến chứng xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch thực quản CBKCL có tác dụng làm giảm nguy cơ xuất huyết tiên hát cũng như tái hát, tăng khả năng sống còn. Liều điều trị CBKCL, nâng liều CBKCL tăng dần cho đến khi nhị tim giảm 25% so với nhị lúc nghỉ ban đầu nhưng không dưới 55/hút Thắt giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi Nguyên lý của hương há là dùng những vòng cao su được gắn quanh một ống nhựa kết nối với đầu ống nội soi. Bằng các động tác hút và bắn các vòng cao su, thắt chặt các búi tĩnh mạch giãn, gây hoại tử và rụng đi. 19 gastrin. The gastric deressed mucosa was broken u by gastric acidity, biliary fluid, facilitating the gastric erosions to develo. Table 3.7 showed that there was no significant relation between the PHG aearance and EV grade as well as the relation between PHG classification and EV grade. This result was in accordance with the studies of Curvêlo L.A. and Guta R. Table 3.7 also showed that there was no significant relation between gastric erosions aearance and EV grade. Some studies indicated that gastric erosions have a relation with the ortal hyertension. However, we have not found out any researcher concerning the relation between the gastric erosions and ortal hyertension or EV grade. Table 3.8 indicated the relation between PHG, gastric erosions and etiology of cirrhosis. There was a significant relation between the alcoholic cirrhosis, alcoholic combined heatitis B cirrhosis and PHG. Also, there was a significant relation between the alcoholic cirrhosis and gastric erosions aearance ( < 0.001). The study of Auroux J. showed that there is a relation between gastric erosions aearance in cirrhotic atients and ortal hyertension as well as alcohol. The study of Luca A. showed that alcohol, different than the other causes of cirrhosis, is also the direct cause of ortal hyertension. Table 3.9 showed that the PHG revalence is higher in Child B (94%) than Child A (88%) and Child C (85.2%), the difference was not significant ( > 0.05). Similarly, gastric erosions revalence was higher in Child C and Child B (18%) than Child A (8%) but the difference was not significant. So, the relation between PHG, gastric erosions and liver function is not clear. This indicates that the athohysiology of PHG is still not elucidated, the develoment of PHG may have the contribution of many factors including the liver function The histologic characteristics of ortal hyertensive gastroathy The results of table 3.11 indicated that the mucosa edema revalence was very high: 81.4%, much more on the corus (61.7%) than antrum (51%). The increased blood flow to the stomach under the influence of ortal hyertension and mucosa blood stasis could exlain these results. The images of caillary ectasia, angiogenesis are much more on corus than antrum ( < 0.01). This result was in accordance with those of McCormack T.T. study: caillary ectasia was much more on corus and fundus than on antrum. Beside disturbance of gastric

7 Gender and etiology Table 3.2: Alcoholic cirrhosis is a major cause with 69.6% while cirrhosis due to heatitis B is 21.6%. This suggests that there may be a change in eidemiology of cirrhosis in Vietnam. The majority of alcoholic cirrhosis is male: 89/96 males in comarison with 1/6 females. This may indicate a wide tendency of alcohol addiction in Vietnamese men Clinical and araclinical characteristics Child-Pugh Score The average Child-Pugh Score is 8.00±1.83, equal Child B. Serum albumin, bilirubin concentration and INR are equivalent to 2 oints in the Child-Pugh Score. These results are almost the same with those of dela Pena J. and Lo G.H, suorting AASLD consensus recommendation: the more severe of liver failure, the more risky of EV develoment. All the atients had history of esohageal variceal bleeding. It meant that the ressure on the vascular wall is so high, the vessel dilated and rutured. This can be elucidated by table 3.4: EV grade III 94.1%, the rest is EV grade II, no EV grade I ENDOSCOPIC AND HISTOLOGIC CHARACTERISTICS OF PORTAL HYPERTENSIVE GASTROPATHY Endoscoic characteristics of ortal hyertensive gastroathy and gastric erosions Table 3.5 showed that PHG aeared mostly on corus (89.2%) and fundus (90.2%) but less on antrum (4.9%), < This can be exlained by the anatomy of the gastric venous system: the left gastric vein is a big branch of ortal vein, resonsible for blood drainage from fundus corus, lower esohagus to the ortal vein. In contrast, the right gastric vein is a small one, resonsible for antrum. As a consequence, when the ortal ressure is elevated, the corus and fundus get more ressure than antrum, more caillary ectasia and PHG on corus and fundus than on antrum. In our study, the ratio of severe PHG/mild PHG was 89.1/10.9%. This was higher than the other studies but it was still in usual range. Table 3.6 showed that the gastric erosions concentrated mostly on antrum (15.9%) than corus (2.0%), no on fundus ( < 0.05). Some recent researches have roved that PHG goes along with decreased gastric mucus layer, decreased arieal cell mass, increased serum 5 Hiệ hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ đề nghị khoảng cách giữa hai đợt thắt được là từ 1 2 tuần cho đến khi giãn tĩnh mạch thực quản biến mất hoặc còn là độ I. Một số nghiên cứu ở nước ngoài và Việt Nam cho thấy thắt GTMTQ có hiệu quả cầm máu cao, ít biến chứng. Tuy nhiên, một số khác cho thấy thắt GTMTQ có thể làm gia tăng hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày và làm nặng BDDTAC Điều trị kết hợ chẹn bêta không chọn lọc với thắt giãn tĩnh mạch thực quản trong hòng ngừa xuất huyết tái hát Hai nghiên cứu của Lo G.H. và de la Pena J. cho thấy hương há điều trị kết hợ thắt GTMTQ và CBKCL làm giảm tỉ lệ xuất huyết tái hát so với thắt GTMTQ đơn thuần. Dựa vào kết quả này, các hội nghị đồng thuận khuyến cáo ưu tiên dùng hương há điều trị kết hợ này trong điều trị hòng ngừa xuất huyết tái hát do vỡ GTMTQ mặt dù cơ sở khoa học chưa vững chắc TÁC ĐỘNG CỦA THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN ĐƠN THUẦN HAY PHỐI HỢP PROPRANOLOL LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA VÀ GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN Cấu trúc giải hẫu tĩnh mạch cửa và hệ thống tĩnh mạch dạ dày TM vị trái là một nhánh lớn của TM cửa hân bố ở thực quản, thân và hình vị, TM vị hải là nhánh nhỏ của tĩnh mạch cửa hụ trách vùng hang môn vị. Khi có tăng á cửa, TM vị trái chịu á lực nhiều hơn so với TM vị hải, làm dễ hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày và BDDTAC Ảnh hưởng của các hương há triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản bằng hương há nội soi lên BDDTAC và giãn tĩnh mạch dạ dày Chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản Thắt giãn tĩnh mạch thực quản Nghiên cứu của Perez-Ayuso R.M.: Thắt GTMTQ làm gia tăng nguy cơ chảy máu từ giãn tĩnh mạch dạ dày. Sarwar S.: Thắt GTMTQ làm xấu BDDTAC và tăng hình thành giãn tĩnh mạch thực quản so với tiêm xơ. Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác lại cho kết quả ngược lại Thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợ roranolol Nghiên cứu của Lo G.H so sánh 2 hương há điều trị thắt GTMTQ đơn thuần với thắt GTMTQ hối hợ roranolol trong hòng ngừa chảy máu tái hát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Nhóm thắt GTMTQ tăng tỉ lệ và độ nặng BDDTAC so với hương há kết hợ. Proranolol có thể làm giảm tác động của thắt GTMTQ lên BDDTAC.

8 6 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Gồm 102 bệnh nhân xơ gan có tiền sử xuất huyết do vỡ GTMTQ hay vào viện vì đợt xuất huyết cấ do vỡ GTMTQ đã được điều trị ổn định, đồng ý tham gia quá trình nghiên cứu. Thời gian thu thậ mẫu nghiên cứu: 8/2009 đến 3/2012. Lứa tuổi từ tuổi Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm những bệnh nhân xơ gan có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa do vỡ GTMTQ được điều trị ổn định Tiêu chuẩn loại trừ Có tiền sử điều trị thắt GTMTQ. Điều trị thuốc CBKCL trong vòng một tháng trở lại. Ung thư gan trên nền xơ gan. Có tiền sử đặt TIPS hay hẫu thuật nối thông cửa chủ. Giãn tĩnh mạch dạ dày. Loét dạ dày hành tá tràng. Chống chỉ định với thuốc CBKCL. Suy gan nặng có điểm Child - Pugh > 12 hay bilirubin > 170 µmol/l. Chống chỉ định nội soi dạ dày PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu so sánh. Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi các mục tiêu trong vòng 6 tháng kể từ khi bắt đầu nghiên cứu Cách thức chọn mẫu, cỡ mẫu Bệnh nhân được chọn và hân bổ ngẫu nhiên thành 2 nhóm: Nhóm nghiên cứu điều trị thắt GTMTQ kết hợ roranolol và nhóm so sánh điều trị roranolol đơn thuần. Cỡ mẫu được tính theo công thức định sẵn và dựa trên nghiên cứu trước đó của Trần Văn Huy với tỉ lệ xuất huyết do vỡ GTMTQ tái hát trong 6 tháng là 0,5% và với mức chính xác d= 0,07, chúng tôi tính được cỡ mẫu: N=37. Trên thực tế mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 55 bệnh nhân và mẫu so sánh có 47 bệnh nhân Chẩn đoán nguyên nhân Nguyên nhân gây xơ gan được hân ra các loại: Viêm gan B, Viêm gan C, xơ gan do rượu, Viêm gan B kết hợ C, Viêm gan B kết hợ rượu, Viêm gan C kết hợ rượu và nguyên nhân khác Thang điểm Child Pugh Chức năng gan được đánh giá bằng thang điểm Child Pugh hay gọi tắt là Child. Thang điểm Child Pugh thay đổi từ 5 15 điểm. + Mức độ suy gan nhẹ, Child A: 5-6 điểm. + Mức độ suy gan trung bình, Child B: 7-9 điểm. + Mức độ suy gan nặng, Child C: 10 điểm. 17 of 2 grous at the moment T0 ( < 0.05). There was no significant difference about this image between antrum and corus at the moment T2 ( > 0.05) The rogression of lymhocytes infiltration distribution Table The rogression of lymhocytes infiltration distribution Location Moment Antrum Corus Study grou Comared grou T > 0.05 T > 0.05 T > 0.05 T > 0.05 T > 0.05 T > 0.05 T0 > 0.05 > 0.05 > 0.05 T2 > 0.05 > 0.05 > 0.05 Lymhocytes infiltration was much more on the antrum than it was on the corus in the study grou, comared grou and both of 2 grous. There was no significant difference between the 2 grous about the lymhocytes infiltration at the moment T0 and T2 ( > 0.05) The rogression of fibrosis distribution in histology The rogression of eithelium hyerlasia in his tology Chater 4 DISCUSSION 4.1. PATIENTS COMMON CHARACTERISTICS Eidemiology Age Table 3.1 showed that the ages affected were around 49 years old. This was similar the other studies in Vietnam and Asia. In the meanwhile, the ages affected by cirrhosis in Western countries were about 60 years old. This difference could be exlained by the factors like genotye, etiology, nutritional status.

9 16 There was no significant difference between the 2 grous at the moment T0, T1, T2 on the same location antrum, corus and fundus. The PHG on the fundus and corus were more significantly severe than it was on the antrum at the 3 moments: T0, T1, T2 ( < 0.001) The gastric varices aearance after 3 months The gastric varices aearance after 6 months Table Gastric varices after 6 months Location Grade Study grou Comared grou Small GOV1 Medium Large Small GOV2 Medium > 0.05 Large atients in the study grou had fundus varices (GOV2). In the comared grou, 2 atients had lesser curve varices (GOV1), 1 had fundus varices. The difference between 2 grous was not significant ( > 0.05) Imact of the treatment methods in histologic results Progression of the caillary ectasia distribution Progression of angiogenesis distribution Table Progression of angiogenesis distribution Study grou Comared Location Moment grou (n = 102) Antrum T > 0.05 T > 0.05 Corus T > 0.05 T > 0.05 T > 0.05 T > 0.05 (antrum T0 > 0.05 < 0.05 < 0.01 & corus) T2 > 0.05 > 0.05 > 0.05 The angiogenesis on the corus was much more than it was on antrum in the study grou, comared grou as well as the total of 2 grous. The difference was significant in the comared grou and total Nội soi dạ dày Nội soi dạ dày được thực hiện tại khoa Nội soi - Bệnh viện trung ương Huế, do người nghiên cứu kết hợ với các bác sĩ, nhân viên khoa Nội soi tiến hành Ghi nhận các tổn thương trên nội soi Giãn tĩnh mạch thực quản + Độ I (nhỏ): Giãn tĩnh mạch nổi gờ lên bề mặt niêm mạc. + Độ II (trung bình): Giãn tĩnh mạch nổi ngoằn ngoèo chiếm nhỏ hơn 1/3 lòng thực quản. + Độ III (lớn): GTMTQ chiếm hơn 1/3 lòng thực quản. Đồng thời, các dấu đỏ trên bề mặt GTMTQ cũng được ghi nhận Bệnh dạ dày tăng á cửa và vết trợt dạ dày - Định nghĩa và hân loại BDDTAC theo tiêu chuẩn Baveno III: + BDDTAC điển hình dưới hình ảnh nội soi là các hình đa giác dạng khảm được bao quanh bằng đường trắng mờ, hẳng. + BDDTAC nhẹ: niêm mạc giữa các núm dạng khảm không có màu đỏ và nặng: núm dạng khảm có xuất hiện bất kỳ dấu đỏ nào trên bề mặt niêm mạc dạ dày. - Cho điểm BDDTAC: không có: 0 điểm, nhẹ: 1 điểm, nặng: 2 điểm. - Vết trợt dạ dày: Tổn thương dạng khuyết khu trú ở lớ niêm mạc dạ dày, kích thước từ 0,3-0,5 cm Giãn tĩnh mạch dạ dày Phân loại, đánh giá giãn tĩnh mạch dạ dày theo vị trí của Sarin S.K. + GTMTQ dạ dày hía bờ cong nhỏ (GOV1). + GTMTQ dạ dày hía hình vị (GOV2) Lấy mẫu sinh thiết, xử lý và đọc kết quả giải hẫu bệnh Lấy mẫu sinh thiết qua quá trình nội soi tại vị trí hang vị và thân vị thời điểm lúc vào viện và sau 6 tháng. Xử lý, nhuộm và đọc kết quả giải hẫu bệnh tại khoa Giải hẫu bệnh - Bệnh viện trung ương Huế Thắt giãn tĩnh mạch thực quản Bộ thắt giãn tĩnh mạch bằng vòng cao su loại 6 vòng hiệu Wilson Cook Sử dụng roranolol Bệnh nhân được sử dụng roranolol liều ban đầu 20 mg chia 2 lần/ngày và tăng dần liều lên mỗi 3 ngày cho đến khi nhị tim giảm 25% so với nhị lúc nghỉ ban đầu nhưng không dưới 55 lần/hút Theo dõi bệnh nhân Theo dõi định kỳ Theo dõi không định kỳ Theo dõi thắt triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản Triệt tiêu GTMTQ: GTMTQ được thắt định kỳ ngày cho đến khi GTMTQ triệt tiêu hay về độ I.

10 8 GTMTQ được gọi là không triệt tiêu sau 3-4 lần thắt mà vẫn không thay đổi về hân độ giãn tĩnh mạch Theo dõi tình trạng xuất huyết Xuất huyết do vỡ GTMTQ, dạ dày, BDDTAC Theo dõi biến chứng do thắt giãn tĩnh mạch thực quản Loét thực quản, xuất huyết ổ loét, khó nuốt, đau ngực kéo dài Theo dõi tác dụng hụ do roranolol Mệt mỏi, đau bụng, đau đầu, nhị chậm, hạ huyết á Phương há thống kê và xử lý số liệu Phân tích số liệu theo hương há hân tích theo hân bổ ngẫu nhiên ban đầu. Tất cả các dữ liệu được đưa vào máy vi tính, xử lý trên Excel-2000, hần mềm thống kê SPSS hiên bản Đạo đức nghiên cứu khoa học Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG MẪU NGHIÊN CỨU Đặc điểm dịch tễ học Đặc điểm về tuổi Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi Nhóm tuổi Nhóm nghiên cứu Nhóm so sánh Tổng cộng < ,8 1 2,1 2 2, ,2 4 8, , , , ,2 > 0, , , , ,7 6 12, ,7 Tổng cộng Độ tuổi trung bình 48,62 ± 10,89 49,36 ± 10,29 48,96 ± 10,57 > 0,05 X SD Lứa tuổi trung bình mắc bệnh 48,96 ± 10,57, tuổi mắc bệnh nhiều nhất là từ tuổi, chiếm 71,6% ở cả 2 nhóm IMPACT OF THE TREATMENT METHODS ON PORTAL HYPERTENSIVE GASTROPATHY AND GASTRIC VARICES Imact of the treatment methods on the endoscoic images The rogression of ortal hyertensive gastroathy distribution Table The rogression of ortal hyertensive gastroathy distribution Study grou Comared grou Location Moment T > 0.05 Antrum T > 0.05 T > 0.05 T > 0.05 Corus T > 0.05 Fundus T > 0.05 T > 0.05 T > 0.05 T > 0.05 T > 0.05 T > 0.05 T > 0.05 The PHG aeared the most on the corus and fundus, less on antrum in the study grou, comared grou and also in the total of 2 grous at the 3 moment T0, T1, T2. There was no significant difference between the 2 grous about the ratio of PHG at the moments T0, T1, T The rogression of ortal hyertensive gastroathy severity Table The rogression of ortal hyertensive gastroathy severity Location Antrum Corus Fundus Study Comared Moment grou grou X SD X SD X SD T ± ± ± T ± ± ± T ± ± ± T ± ± ± T ± ± ± T ± ± ± T ± ± ± T ± ± ± T ± ± ± T ± ± ± T ± ± ± T ± ± ± T0 < < < T1 < < < T2 < < < 0.001

11 14 The ratio of variceal eradication or grade I in study grou: 78.2%. 8.5% atients in comared grou had EV grade I. There was significant difference between the 2 grous about variceal eradication or varices downgraded to grade I ( < 0.001) Rebleeding after ligation Table Ratio of rebleeding Bleeding Comared Study grou grou n % n % EV rebleeding < 0.01 PHG Gastric varices < 0.05 RR (95%CI) 5.07 ( ) ( ) The ratio of rebleeding in comared grou was higher than that of study grou ( < 0.01, RR = 5.07, 95% CI = ). The ratio of bleeding of all causes after ligation in the study grou was significantly lower than that of comared grou ( < 0.05, RR = 2.7, 95% CI = ) Ratio of survival Figure 3.3. Proortion of survival There was no significant difference about the roortion of survival between the study grou and the comared grou during 6 month follow u Nguyên nhân xơ gan Bảng 3.2. Tỉ lệ nguyên nhân xơ gan Nhóm nghiên Nhóm so Tổng cộng Nguyên nhân cứu sánh xơ gan Viêm gan B 3 5,5 4 8,5 7 6,9 Viêm gan C 1 1,8 1 2,1 2 2,0 Do rượu 41 74, , ,6 VGB + Rượu 8 14,6 7 14, ,7 > 0,05 VGC + Rượu 1 1,8 3 6,4 4 3,9 Khác 1 1,8 2 4,3 3 2,9 Chung Nguyên nhân xơ gan do rượu chiếm đa số với tỉ lệ 69,6%. Tỉ lệ xơ gan do rượu kết hợ với viêm gan virus B, C lên đến 88,2%. Có 1/6 bệnh nhân nữ và 89/96 bệnh nhân nam xơ gan do rượu hoặc kết hợ Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Nhóm Nhóm nghiên cứu Nhóm so sánh Tổng cộng Đặc điểm Không có 31 56, , ,9 Cổ trướng Nhẹ, Vừa 23 41, , ,2 > 0,05 Căng 1 1,8 1 2,1 2 2,0 Độ I GTMTQ Độ II 1 1,8 5 10,6 6 5,9 > 0,05 Độ III 54 98, , ,1 Độ I Dấu đỏ Độ II 1/1 1,8 3/5 6,4 4/6 3,9 GTMTQ > 0,05 Độ III 54/54 98,2 41/42 87,2 95/96 93,1 A 15 27, , ,5 Child - B 25 45, , ,0 Pugh C 15 27, , ,5 > 0,05 Điểm Child - Pugh 7,95 ± 1,90 8,06 ± 1,77 8,00 ±1,83 > 0,05 Albumin (mg/l) 28,36 ± 4,78 29,43 ± 8,85 28,85 ± 6,94 > 0,05 Bilirubin (µmol/l) 36,34 ± 34,42 31,77 ± 31,73 34,24 ± 33,12 > 0,05 INR 1,65 ± 0,49 1,80 ± 0,65 1,72 ± 0,57 > 0,05 Hemoglobin 9,42 ± 2,10 9,22 ± 2,37 9,32 ± 2,22 > 0,05 Tiểu cầu (x 10 9 /L) 86,61 ± 37,73 92,73 ± 64,03 89,44 ± 51,40 > 0,05

12 10 Điểm trung bình Child-Pugh: 8,00±1,83, nồng độ albumin: 28,85 ± 6,94 mg/l, bilirubin: 34,24 ± 33,12 µmol/l, INR: 1,72±0,57, tiểu cầu: 89,44 ± 51,40 x 10 9 /L. Không có GTMTQ độ I, GTMTQ độ III: 94,1%, độ II: 5,9%. Dấu đỏ xuất hiện chủ yếu ở GTMTQ độ III (95/96 bệnh nhân) so với GTMTQ độ II (4/6 bệnh nhân), < 0, ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA Đặc điểm nội soi bệnh lý dạ dày tăng á cửa dày và vết trợt dạ dày Phân bố và độ nặng bệnh dạ dày tăng á cửa trên nội soi Bảng 3.5. Phân bố và mức độ nặng bệnh dạ dày tăng á cửa trên nội soi Vị trí Mức độ Nhóm nghiên cứu Nhóm so sánh Tổng cộng Không có 53 96, , ,1 Hang vị Nhẹ 2 3,6 2 4,3 4 3,9 > 0,05 Nặng 0 0,0 1 2,1 1 1,0 Không có 5 9,1 6 12, ,8 Thân vị Nhẹ 47 85, , ,4 > 0,05 Nặng 3 5,5 5 10,6 8 7,8 Không có 4 7,3 6 12,8 10 9,8 Phình vị Nhẹ 47 85, , ,4 > 0,05 Nặng 4 7,3 6 12,8 10 9,8 Không có 4 7,3 6 12,8 10 9,8 Tổng Nhẹ 47 85, , ,4 cộng Nặng 4 7,3 6 12,8 10 9,8 > 0,05 BDDTAC xuất hiện rất ít ở vùng hang vị 5/102=4,9%, nhiều ở thân vị: 89,2% và hình vị: 90,2%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Chung cả 2 nhóm là 90,2%. Tỉ lệ BDDTAC nhẹ/nặng: 89,1%/10,9% Phân bố vị trí vết trợt dạ dày trên nội soi Bảng 3.6. Phân bố vị trí vết trợt dạ dày Vị trí Nhóm nghiên cứu Nhóm so sánh Tổng cộng Hang vị Có 8 14,6 8 17, ,7 0,944 Thân vị Có 1 1,8 1 2,1 2 2,0 0,546 Phình vị Có 0 0, ,0 - Tổng cộng Có 9 16,4 8 17, ,7 0, CHARACTERISTICS AND EFFICACITY OF THE TREATMENT METHODS Characteristics of the treatment methods Esohageal variceal ligation Average of ligation sessions : 2.71 ± 0.81 with total bands: ± Proranolol dose The average dose of roranolol: ± mg/day Comlications of esohageal variceal ligation Table Comlications of esohageal variceal ligation Comlications Study grou Comared grou n % n % Ulcers Dyshagia Chest ain Dyshagia: 16/55 atients (29.1%), transitory chest ain after ligation: 12/55 atients (21,8%), 1.8% atients had big ulcers after ligation Proranolol s side effects Table Proranolol s side effects Side effects Study grou Comared grou n % n % Fatigue Bradycardia > 0.05 Headache Hyotension Study grou: 3.6% bradycardia. Comared grou: 4.2% bradycardia, 2.1% stoed roranolol. There was no significant difference about roranolol side effects between 2 grous ( > 0.05) Efficacity of the treatment methods Eradication of esohageal variceal Table Eradication of esohageal variceal Grade of EV Study grou Comared grou Eradicated or grade I Grade II & III < 0.001

13 Relation between ortal hyertensive gastroathy, gastric erosions and Child- Pugh Score Table 3.9. Relation between ortal hyertensive gastroathy, gastric erosions and Child- Pugh Classification Child Pugh Child A Child B Child C (A&B) (A&C) No PHG > 0.05 > 0.05 Present Gastric No erosions > 0.05 > 0.05 Present There was no significant relation between PHG, gastric erosions and Child-Pugh Classification ( > 0.05) Histologic characteristics of ortal hyertensive gastroathy Histology Table Histologic characteristics Location Antrum Corus (antrum &corus) Mucosa No > 0.05 edema Present No Ectasia < Present No Angiogenesis Present Lymhocytes No infiltration Present > 0.05 No Hyerlasia Present > 0.05 No Hyerfibrosis Present > 0.05 Mucosa edema: 81.4%, ectasia: 67.6%, angiogenesis: 46.1%. The aearance of ectasia, angiogenesis on the corus were more than those on the antrum, the difference was significant ( < 0.01). Lymhocytes infiltration, hyerlasia, and hyerfibrosis on the antrum were more than those on the corus ( > 0.05). 11 Vết trợt dạ dày tậ trung chủ yếu ở hang vị: 16,7% so với thân vị: 2,0% và hình vị: 0%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê < 0, Liên quan giữa bệnh dạ dày tăng á cửa, vết trợt dạ dày và hân độ giãn tĩnh mạch thực quản Bảng 3.7. Mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng á cửa, vết trợt dạ dày và hân độ giãn tĩnh mạch thực quản Độ II Độ III Phân độ GTMTQ n % n % Không có ,4 - BDDTAC Nhẹ ,4 0,650 Nặng ,2 - Vết trợt dạ Không ,3 0,572 dày Có ,7 - Không có mối liên quan giữa sự xuất hiện BDDTAC, vết trợt dạ dày và hân độ GTMTQ ( > 0,05) Mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng á cửa, vết trợt dạ dày và nguyên nhân xơ gan Bảng 3.8. Mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng á cửa, vết trợt dạ dày và nguyên nhân xơ gan Nguyên nhân VG B VG C VG B VG C Rượu Khác &Rượu &Rượu n (%) n (%) n (%) (%) n (%) n (%) Không có 2 (28,6) 0 (0,0) 6(8,5) 2(13,3) 0 (0,0) 0 (0,0) BDDTAC Có 5 (71,4) 2(100,0) 65(91,5) 13(86,7) 4(100,0) 3(100,0) > 0,05 - < 0,001 < 0, Vết trợt dạ Không 5(71,4) 2(100,0) 62(87,3) 10(66,7) 3(75,0) 3(100,0) dày Có 2(28,6) 0(0,0) 9(12,7) 5(33,3) 1(25,0) 0(0,0) > 0,05 - < 0,001 > 0,05 > 0,05 - Có mối liên quan giữa sự xuất hiện BDDTAC và nguyên nhân xơ gan do rượu và viêm gan B kết hợ rượu ( < 0,001). Có mối liên quan giữa sự xuất hiện vết trợt dạ dày và nguyên nhân xơ gan do rượu ( < 0,001).

14 Liên quan giữa bệnh dạ dày tăng á cửa, vết trợt dạ dày và hân độ Child - Pugh Bảng 3.9. Liên quan giữa bệnh dạ dày tăng á cửa, vết trợt dạ dày và hân độ Child - Pugh Child A Child B Child C Phân độ Child - Pugh (A&B) (A&C) Không có 3 12,0 3 6,0 4 14,8 BDDTAC Có 22 88, , ,2 > 0,05 > 0,05 Vết trợt dạ Không 23 92, , ,8 dày > 0,05 > 0,05 Có 2 8,0 9 18,0 6 22,2 Không có mối liên quan giữa sự xuất hiện BDDTAC vết trợt dạ dày và hân độ Child - Pugh ( > 0,05) Đặc điểm tổn thương giải hẫu bệnh bệnh dạ dày tăng á cửa Hình ảnh GPB Bảng Đặc điểm tổn thương giải hẫu bệnh Hang vị Thân vị Tổng cộng Vị trí (hang vị &thân vị) Phù nề Không có 50 49, , ,6 niêm mạc Có 52 51, , ,4 > 0,05 Giãn mạch Không có Có ,3 16, ,3 64, ,4 67,6 < 0,001 Mạch máu Không có 85 83, , ,9 tân tạo Có 17 16, , ,1 0,002 Xâm nhậ Không có 88 86, , ,3 tế bào lymho Có 14 13,7 7 6, ,7 > 0,05 Quá sản Không có Có ,2 11, ,1 6, ,3 13,7 > 0,05 Tăng sinh Không có 90 88, , ,3 xơ Có 12 11,8 7 6, ,7 > 0,05 Tỉ lệ xuất hiện hình ảnh niêm mạc hù nề: 81,4%, giãn mạch: 67,6%, mạch máu tân tạo: 46,1%. Hình ảnh hù nề và giãn mạch, mạch máu tân tạo xuất hiện nhiều ở thân vị hơn ở hang vị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( < 0,01). Hình ảnh xâm nhậ tế bào lymho, quá sản biểu mô tuyến và tăng sinh xơ xuất hiện nhiều hơn ở hang vị so với thân vị ( > 0,05). 11 The gastric erosions have been seen mostly on antrum: 16.7%, less on corus: 2.0% and fundus: 0%. The difference is significant: < Relation between ortal hyertensive gastroathy, gastric erosions and grade of esohageal varices Table 3.7. Relation between ortal hyertensive gastroathy, gastric erosions and esohageal variceal grade Grade II Grade III Grade of EV n % n % No PHG Mild Severe Gastric No erosions Present There was no significant relation between PHG, gastric erosions and grade of esohageal varices Relation between ortal hyertensive gastroathy, gastric erosions and cirrhotic etiology Table 3.8. Relation between ortal hyertensive gastroathy, gastric erosions and cirrhotic etiology Etiologies He B He C He B He C Alcohol Others &Alcohol &Alcohol n (%) n (%) n (%) (%) n (%) n (%) PHG No 2 (28.6) 0 6(8.5) 2(13.3) 0 (0.0) 0 (0.0) Present 5 (71.4) 2(100.0) 65(91.5) 13(86.7) 4(100.0) 3(100.0) > < < Gastric No 5(71.4) 2(100.0) 62(87.3) 10(66.7) 3(75.0) 3(100.0) erosions Present 2(28.6) 0(0.0) 9(12.7) 5(33.3) 1(25.0) 0(0.0) > < > 0.05 > There was a significant relation between PHG and the alcoholic cirrhosis, and heatitis B combined alcoholic cirrhosis ( < 0.001). There was a significant relation between gastric erosions and alcoholic cirrhosis ( < 0.001).

15 10 The average Child-Pugh Score was 8.00 ± 1.83, serum albumin level: ± 6.94 mg/l, bilirubin: ± µmol/l, INR: 1.72 ± 0.57, latelets: ± x 10 9 /L. There was no EV grade I, grade II: 4.9%, grade III: 94.1%. The red signs were in majority of EV grade III (95/96 atients) much higher than in EV grade II (4/6 atients), < ENDOSCOPIC AND HISTOLOGIC CHARACTERISTICS OF PORTAL HYPERTENSIVE GASTROPATHY Endoscoic characteristics of ortal hyertensive gastroathy and gastric erosions Endoscoic distribution and severity of ortal hyertensive gastroathy Table 3.5. Endoscoic distribution and severity of ortal hyertensive gastroathy Study grou Comared grou Location Degree No Antrum Mild Severe No Corus Mild Severe No Fundus Mild Severe No Mild Severe PHG was less in antrum: 5/102= 4.9%, much in corus: 89.2% and fundus: 90.2%. The ratio of mild/severe PHG: 89.1%/10.9% Endoscoic distribution of gastric erosions Table 3.6. Endoscoic distribution of gastric erosions Location Study grou Comared grou > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 Antrum resent Corus resent Fundus resent resent ĐẶC ĐIỂM VÀ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ Đặc điểm các hương há điều trị Thắt giãn tĩnh mạch thực quản Số lần thắt trung bình: 2,71 ± 0,81 với tổng số vòng: 13,31 ± 4, Liều roranolol: Liều roranolol trung bình: 68,43 ± 16,99 mg/ngày Biến chứng do thắt giãn tĩnh mạch thực quản Bảng Biến chứng do thắt giãn tĩnh mạch thực quản Biến chứng Nhóm nghiên cứu Nhóm so sánh n % n % Loét 1 1,8 0 0 Khó nuốt 16 29,1 0 0 Đau ngực 12 21,8 0 0 Có 16/55 bệnh nhân (29,1%) khó nuốt, 12/55 (21,8%) bệnh nhân đau ngực thoáng qua sau thắt, 1,8% bệnh nhân loét lớn thực quản Tác dụng hụ do điều trị roranolol Bảng Tác dụng hụ do điều trị roranolol Tác dụng hụ Nhóm nghiên cứu Nhóm so sánh n % n % Mệt ,1 - Nhị chậm 2 3,6 2 4,2 > 0,05 Đau đầu ,1 - Hạ huyết á ,1 - Nhóm nghiên cứu: 3,6% có nhị chậm. Nhóm so sánh có 4,2% có nhị chậm, 2,1% ngưng điều trị roranolol. Không có sự khác biệt có về tác dụng hụ của roranolol giữa 2 nhóm ( > 0,05) Hiệu quả hương há điều trị Tỉ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản Bảng Tỷ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản Phân độ GTMTQ Triệt tiêu hoặc độ I Nhóm nghiên cứu Nhóm so sánh Tổng cộng 43 78,2 4 8, ,1 Độ II & III 12 21, , ,9 < 0,001

16 14 Tỉ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản hay trở về độ I ở nhóm nghiên cứu đạt: 78,2%. Có 8,5% bệnh nhân nhóm so sánh có GTMTQ trở về độ I. Có sự khác biệt giữa 2 nhóm về tỉ lệ có triệt tiêu GTMTQ hay về độ I ( < 0,001) Tỷ lệ xuất huyết sau thắt Bảng Tỷ lệ xuất huyết sau thắt Biến chứng xuất huyết Nhóm nghiên cứu Nhóm so sánh n % n % Do vỡ GTMTQ tái hát 3 5, ,8 < 0,01 Do BDDTAC 1 1, Do GTMDD 2 3, RR (95%CI) 5,07 (1,54-16,73) 2,731 Tổng cộng 6 10, ,8 < 0,05 (1,14-6,54) Tỉ lệ xuất huyết tái hát ở nhóm so sánh nhiều hơn so với nhóm nghiên cứu ( < 0,01, RR = 5,07, với 95% CI = 1,54-16,73). Tỉ lệ xuất huyết sau thắt do các nguyên nhân ở nhóm nghiên cứu vẫn ít hơn có ý nghĩa so với nhóm so sánh ( < 0,05, RR = 2,7 với 95% CI = 1,14-6,54) Tần suất sống còn Biểu đồ 3.3: Tần suất sống còn theo thời gian Không có sự khác biệt giữa nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh về tần suất sống còn trong thời gian theo dõi 6 tháng ( > 0,05) TÁC ĐỘNG CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA VÀ GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY Tác động của hương há điều trị lên hình ảnh nội soi Phân bố bệnh dạ dày tăng á cửa trên nội soi theo thời gian 9 Age average: ± 10.57, the ages most affected were with 71.6% Etiology Table 3.2. Etiologies of cirrhosis Etiologies Study grou Comared grou Heatitis B Heatitis C Alcohol He B + Alcohol He B + Alcohol Others > The ratio of alcohol was 69.6%. This ratio could increase to 88.2% if combined with heatitis B and C. 1/6 females and 89/96 males are alcoholics Clinical and araclinical characteristics Table 3.4. Clinical and araclinical characteristics Grou Study grou Comared grou Characteristic No Ascites Mild. Average > 0.05 Intense Grade I EV Grade II > 0.05 Grade III Grade I Red signs Grade II 1/ / /6 3.9 > 0.05 Grade III 54/ / / Child - A Pugh B > 0.05 C Child - Pugh Score 7.95 ± ± ±1.83 > 0.05 Albumin (mg/l) ± ± ± 6.94 > 0.05 Bilirubin (µmol/l) ± ± ± > 0.05 INR 1.65 ± ± ± 0.57 > 0.05 Hemoglobin 9.42 ± ± ± 2.22 > 0.05 Platelets (x 10 9 /L) ± ± ± > 0.05