WHO/HTM/TBC/ TBC/HIV. KLINIČKI PRIRUČNIK Drugo izdanje. Stop TBC odsjek Odsjek za HIV/AIDS Odsjek za zdravlje i razvoj djece i adolescenata

Transcription

1 WHO/HTM/TBC/ TBC/HIV KLINIČKI PRIRUČNIK Drugo izdanje Stop TBC odsjek Odsjek za HIV/AIDS Odsjek za zdravlje i razvoj djece i adolescenata Svjetska zdravstvena organizacija Geneva Grupa autora: Anthony Harries Savjetnik Nacionalnog programa za kontrolu tuberkuloze, Lilongwe, Malawi Dermot Maher Stop TBC odsjek, Svjetska zdravstvena organizacija,, Geneva, Švicarska Stephen Graham Istraživački laboratoriji Wellcome Trust, Blantyre, Malawi i Liverpulska škola tropske medicine, Liverpool, Engleska Uz doprinos: Maria Raviglionea i Paula Nunna Stop TBC odsjek Charles Gilks Odsjek za HIV/AIDS Shamim Qazi i Martin Weber Odsjek za zdravlje i razvoj djece i adolescenata Svjetska zdravstvena organizacija Eric van Praag Family Health International, Washington DC, USA Predgovori: Dr JW Lee (2. izdanje) Sir John Crofton (1. izdanje) Zahvale: Sa zahvalnošću objavljujemo korisne komentare i sugestiije doktora: Kevina de Cocka, Roberta Colebundersa, Petera Donalda, Malgosie Grzemskae, Fabia Scanoa, Roberta Scherpbiera, Jeffreya Starkea i Mukunda Uplekara, koji je revidirao rukopis.

2 Kataloški podaci izdanja biblioteke WHO-a TBC/HIV: Klinički priručnik / grupa autora: Anthony Harries, Dermot Maher i Stephen Graham. 2. izdanje 1.Pulmonalna tuberkuloza 2.Tuberkuloza 3.HIV infekcije 4. Popratne infekcije AIDS-a 5. Antituberkulozni agensi 6.Antiretroviralni agensi 7. Pružanje zdravstvene njege, Integrirano 8.Priručnici: I. Harries, Anthony II.Maher, Dermot. III.Graham, Stephen. ISBN (NLM klasifikacija: WF 200) Prevod i štampanje ove publikacije podržao je Razvojni program Ujedinjenih naroda (UNDP BiH) u saradnji sa Federalnim ministarstvom zdravsta i Ministarstvom zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske, te nevladinim organizacijama u okviru programa Koordinirani državni odgovor na HIV/AIDS i tuberkulozu u ratom pogođenom i izuzetno stigmatiziranom okruženju, koji finansira Globalni fond za borbu protiv AIDS-a, tuberkuloze i malarije. Ovaj priručnik će se koristiti u svrhu implementacije aktivnosti definiranih u okviru cilja 4: Smanjenje broja koinfekcija HIV-om/AIDS-om i tuberkulozom. Zainteresiranim korisnicima ovog priručnika skrećemo pažnju da sljedeća naznačena poglavlja sadrže specifične informacije u vezi sa problematikom koinfekcije HIV-om/AIDSom i tuberkulozom: Svjetska zdravstvena organizacija 2004 Sva prava pridržana. Izdanja Svjetske zdravstvene organizacije mogu se nabaviti putem: Marketing and Dissemination,World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel: ; fax: ; bookorders@who.int). Zahtjevi za dozvole za reprodukciju ili prevođenje publikacija WHO-a - za komercijalnu ili nekomercijalnu distribuciju - trebaju se adresirati na: Publications (fax: ; permissions@who.int). Navođenje imena i prezentacija materijala u ovoj publikaciji ni u kojem slučaju ne izražavaju stavove Svjetske zdravstvene organizacije u vezi sa pravnim statusom bilo koje države, teritorije, mjesta ili područja pod njihovom vlašću niti u vezi sa razgraničenjem. Linije koje su na kartama označene istačkano, predstavljaju aproksimativne granične linije za koje još ne postoji potpuna saglasnost. Pominjanje nekih kompanija ili proizvoda određenih proizvođača ne znači da ih Svjetska zdravstvena organizacija podržava ili preporučuje nauštrb drugim sa sličnim karakteristikama, a koji nisu pomenuti. Osim u slučaju greške ili propusta, nazivi vlasničkih proizvoda su pisani velikim početnim slovom. Svjetska zdravstvena organizacija ne garantira da su informacije sadržane u ovoj publikaciji kompletne i tačne, te neće snositi nikakvu odgovornost za bilo kakvu štetu nanesenu kao rezultat njene upotrebe. Imenovani autori sami su odgovorni za stavove iznesene u ovoj publikaciji ; ; 8-8.2; ; ; Odabir područja je napravljen uz konsultacije i u saradnji sa nacionalnim koordinatorima za HIV/AIDS. Stavovi izneseni u ovoj publikaciji ne predstavljaju nužno i stavove Razvojnog programa Ujedinjenih naroda u Bosni i Hercegovini. Štampano u Kini 2 3

3 Sadržaj Sadržaj... 4 PREDGOVOR DRUGOM IZDANJU PREDGOVOR PRVOM IZDANJU UVOD U DRUGO IZDANJE RJEČNIK NEPOZNATIH RIJEČI I SKRAĆENICE UVOD I TEMELJNE INFORMACIJE O TUBERKULOZI I HIV-u 1.1 TUBERKULOZA Osnovne činjenice o TBC-u Patogeneza TBC-a HUMANI IMUNODEFICIJENTNI VIRUS Uvod: HIV i AIDS Epidemiologija HIV-a/AIDS-a Prenos HIV-a Prevencija prenosa HIV-a u zdravstvenim ustanovama Imunopatogeneza HIV infekcije Naturalna historija HIV infekcije Klinički stadiji Epidemiološki nadzor AIDS-a TBC povezan sa HIV-om Epidemiologija koinfekcije HIV-om i M.tuberculosis HIV infekcija i rizik od TBC-a TBC tokom napredovanja HIV-a Posljedice koinfekcije HIV-om/M.tuberculosis Uticaj HIV-a na kontrolu TBC-a Obrasci TBC-a povezanog sa HIV-om Uticaj TBC na HIV II PROŠIRENI OKVIR ZA EFEKTIVNU KONTROLU TUBERKULOZE UVOD Komponente proširenog okvira kontrole TBC-a Ciljevi kontrole TBC-a Ciljevi kontrole TBC-a (liječenje i otkrivanje slučajeva) Paket politika za kontrolu TBC-a (DOTS strategija) Indikatori za mjerenje progresa NTP-a u kontroli TBC-a DIREKTNO OPSERVIRANI TRETMAN TBC/HIV DOTS-PLUS (Direktno opservirano liječenje) STANDARDIZIRANE DEFINICIJE SLUČAJA I KATEGORIJE LIJEČENJA III DIJAGNOZA PULMONALNE TUBERKULOZE KOD ODRASLIH DIJAGNOSTIČKI PRISTUP KLINIČKE KARAKTERISTIKE DIJAGNOSTIKA PUTEM MIKROSKOPIJE BRISA SPUTUMA RENTGEN GRUDNOG KOŠA U DIJAGNOZI RADIOGRAFSKE ABNORMALNOSTI UOČENE KOD PULMONALNOG TBC-a DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA NALAZA CXR-a MJESTO MIKOBAKTERIJALNE KULTURE U DIJAGNOZI TBC-a SEPSA I POPRATNI TBC RAZLIKOVANJE OSTALIH PULMONALNIH BOLESTI POVEZANIH SA HIV-om OD PULMO- NALNOG TBC-a IV DIJAGNOZA PULMONALNE TUBERKULOZE KOD DJECE EPIDEMIOLOGIJA DJEČIJEG TBC-a KAKO SE TBC KOD DJECE RAZLIKUJE OD TBC- a KOD ODRASLIH? PRISTUP DIJAGNOZI TBC-a SISTEM BODOVANJA ZA DIJAGNOZU TBC-a KOD DJECE TUBERKULIN TEST KOŽE ODLUKA O POČETKU TRETMANA TBC-a KOD DJECE UTICAJ HIV-a NA DIJAGNOZU TBC-a KOD DJECE DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA PULMONALNOG TBC-a KOD DJECE INFICIRANE HIV-om POSTUPAK KOD DJEČIJIH KONTAKATA SA INFEKTIVNIM ODRASLIMA V DIJAGNOZA EKSTRAPULMO NALNE TUBERKULOZE KOD ODRASLIH I DJECE DIJAGNOSTIČKI PRISTUP TUBERKULOZNA LIMFADENOPATIJA MILIJARNI (PROŠIRENI) TBC TUBERKULOZNE SERUMSKE EFUZIJE (PLEURALNE, PERIKARDIJALNE, ASCITI) TUBERKULOZNI MENINGITIS DRUGE FORME EKSTRAPULMONALNOG TBC-a DODATNE INFORMACIJE O SPINALNOM, GASTROINTESTINALNOM I HEPATIČNOM TBC-u VI DIJAGNOZA HIV INFEKCIJE KOD ODRASLIH SA TUBERKULOZOM KLINIČKO PREPOZNAVANJE HIV INFEKCIJE KOD PACIJENATA SA TBC-om

4 6.2 TESTIRANJE NA HIV Testovi HIV antitijela Testovi za otkrivanje samog virusa Ciljevi testiranja HIV antitijela kod pacijenata sa TBC-om Strategija testiranja HIV antitijela kod pacijenata sa TBC-om (koje testove koristiti i kada ih koristiti) Dijagnoza HIV infekcije kod pojedinačnih pacijenata sa TBC-om SAVJETOVANJE O HIV-u VII DIJAGNOZA HIV INFEKCIJE KOD DJECE SA TUBERKULOZOM KLINIČKO PREPOZNAVANJE HIV INFEKCIJE KOD DJECE SA TBC-om TESTIRANJE NA HIV SAVJETOVANJE VIII STANDARDIZIRANE DEFINICIJE SLUČAJEVA TUBERKULOZE I KATEGORIJE TRETMANA STANDARDIZIRANE DEFINICIJE SLUČAJA Uvod Pitanja i odgovori o definicijama slučaja Definicije slučaja na licu mjesta na osnovu rezultata razmaza ispljuvka Kategorija pacijenta sa TBC-om za registraciju prema dijagnozi STANDARDIZIRANE DIJAGNOSTIČKE KATEGORIJE UVOD IX POSTUPAK KOD PACIJENATA SA TUBERKULOZOM NAČINI DJELOVANJA ANTI-TBC LIJEKOVA REŽIMI TRETMANA TBC-a Novi slučajevi Slučajevi ponovnog tretmana (retretmana) Standardni kod za režime tretmana TBC-a Preporučeni režimi tretmana Upotreba streptomicina u područjima gdje prevladava HIV Upotreba lijekova za TBC kod djece REŽIMI TRETMANA TBC-A: PITANJA I ODGOVORI UPOTREBA ANTI-TBC LIJEKOVA U SPECIJALNIM SITUACIJAMA ULOGA POMOĆNOG TRETMANA SA STEROIDIMA: PITANJA I ODGOVORI NADZOR PACIJENATA SA TBC-om TOKOM TRETMANA Nadzor pacijenata sa PTBC-om pozitivnog brisa sputuma Vođenje evidencije o ishodu tretmana Kohortna analiza: pitanja i odgovori REAKCIJA HIV-POZITIVNIH PACIJENATA SA TBC-om NA ANTI-TBC TRETMAN X SPOREDNI EFEKTI ANTITBERKULOZNIH LIJEKOVA UVOD PREVENCIJA SPOREDNIH EFEKATA GDJE UPRAVLJATI REAKCIJAMA NA LIJEKOVE KADA PRESTATI UZIMATI LIJEKOVE PROTIV TBC-a POPRATNE NEGATIVNE POJAVE LIJEKOVA PROTIV TBC-a Sporedni efekti lijekova protiv TBC-a kod hiv pozitivnih pacijenata sa TBC-om SIMPTOMSKI ZASNOVAN PRISTUP UPRAVLJANJU SPOREDNIM EFEKTIMA LIJEKOVA POSTUPAK KOD SVRBEŽA I OSIPA KOŽE Režim liječenja uključuje thioacetazon Režim liječenja ne uključuje thioacetazon DESENZIBILIZACIJA POSTUPAK KOD HEPATITISA XI ANTIRETROVIRALNA TERAPIJA ZA TRETMAN HIV INFEKCIJE UVOD PRINCIPI ART-a PRINCIPI PRISTUPA JAVNOG ZDRAVSTVA ART-U INICIRANJE ART-A Odrasli i adolescenti sa dokumentiranom HIV infekcijom Dojenčad i djeca PREPORUČENE DOZE ARV LIJEKOVA Odrasli i adolescenti Djeca IZBOR REŽIMA ART-A Odrasli Djeca PRAĆENJE EFIKASNOSTI ART-A NEŽELJENI EFEKTI INTERAKCIJE IZMEÐU ARV LIJEKOVA I LIJEKOVA KOJI SE KORISTE ZA PREVENCIJU ILI LIJEČENJE OPORTUNISTIČKIH INFEKCIJA ANTIRETROVIRALNI LIJEKOVI I LIJEČENJE TBC-A Liječenje TBC-a i HIV-a zajedno Sindrom imune rekonstitucije Alternative za ART kod pacijenata sa TBC-om XII TRETMAN I PREVENCIJA DRUGIH BOLESTI POVEZANIH SA HIV-om KOD PACIJENATA SA TBC-om/HIV-om

5 12.1 UVOD KLINIČKI SPEKTAR BOLESTI POVEZANIH SA HIV-om SEKSUALNO PRENOSIVE INFEKCIJE Postupak kod sindroma Režimi tretmana za uobičajene STI PROBLEMI SA KOŽOM I USTIMA RESPIRATORNI PROBLEMI Respiratorni problemi kod odraslih Respiratorni problemi kod djece GASTROINTESTINALNI PROBLEMI Disfagija Dijareja kod odraslih Dijareja kod djece NEUROLOŠKI PROBLEMI KOD ODRASLIH Akutna konfuzija Hronična promjena ponašanja Perzistentna glavobolja Teškoće pri hodanju Osjećaj žarenja u stopalima NEUROLOŠKI PROBLEMI UOBIČAJENI KOD DJECE GROZNICA Postupak kod pojedinačnih slučajeva Proširena infekcija OSTALI PROBLEMI POVEZANI SA HIV-OM PREVENCIJA OPORTUNISTIČKIH INFEKCIJA POVEZANIH SA HIV-om Opće mjere Imunizacije Primarna hemoprofilaksa kod odraslih Primarna hemoprofilaksa kod djece Sekundarna hemoprofilaksa kod odraslih Sekundarna njega Tercijarna njega PRIVATNI SEKTOR Privatna medicinska praksa Tradicionalni izlječitelji Operativno istraživanje s ciljem unapređenja integrirane prevencije i liječenja TBC-a i HIV-a/AIDS-a Promoviranje dobrovoljnog savjetovanja i testiranja (VCT) na HIV kao polazne osnove za bolju brigu o TBC-u XIV PREVENCIJA TBC-a KOD OSOBA ZARAŽENIH HIV-om UVOD ZAŠTITA HIV POZITIVNIH OSOBA OD IZLOŽENOSTI TBC-u Kontrola okoliša Maske za lice Edukacija pacijenata Osobe sumnjive na pulmonalni TBC Pacijenti sa pozitivnim nalazom razmaza ispljuvka na pulmonalni TBC Pacijenti sa TBC-om rezistentnim na više lijekova (MDR-TBC) ULOGA BSŽ-A U PREVENCIJI TBC-A KOD OSOBA INFICIRANIH HIV-OM OSNOVE Zaštita BSŽ-a od TBC-a kod djece inficirane HIV-om Sigurnost BSŽ-a za dobijanje TBC-a kod djece inficirane HIV-om Preporučena politika WHO-a za BSŽ i HIV ULOGA PROŠIRENOG PROGRAMA IMUNIZACIJE (EPI) Preventivno liječenje Ciljne grupe za preventivno liječenje Uloga preventivnog liječenja izonijazidom kod HIV pozitivnih osoba Preporuke WHO-a/UNAIDS-a za preventivnu terapiju za TBC kod HIV pozitivnih osoba TBC INDEX XIII KOORDINIRANA NJEGA U RAZLIČITIM OKOLNOSTIMA UVOD PROŠIRENI NOVI PRISTUP ZA SMANJENJE TERETA TBC-A/HIV-A UPUĆIVANJE NA LOKALNE SLUŽBE ZA LIJEČENJE HIV-A/AIDS-A KORISTI OD PODRŠKE LOKALNIH SLUŽBI ZA LIJEČENJE HIV-A/AIDS-A OKVIR ZA NJEGU HIV-A/AIDS-A KOJI SADRŽAVA INTERVENCIJE PREMA TBC-U Kućna njega i njega u zajednici Primarna njega

6 PREDGOVOR DRUGOM IZDANJU PREDGOVOR PRVOM IZDANJU WHO je posvećen postizanju većeg napretka u globalnom javnom zdravstvu. Ciljevi za tuberkulozu uključuju stopu izlječenja od 85% na svjetskom nivou i stopu otkrivenih slučajeva od 70% do godine. Ciljevi za humani imunodeficijentni virus uključuju tretiranje 3 miliona ljudi sa HIV infekcijom u zemljama u razvoju antiretroviralnim lijekovima do godine. Milenijski razvojni ciljevi uključuju postizanje poboljšanja u preživljavanju i zdravlju djece, kao i bolju kontrolu nad prioritetno prenosivim bolestima (uključujući TBC i HIV) do godine. Progres i unapređenje TBC/HIV kliničke njege doprinijeće postizanju ovih ciljeva. Kliničko osoblje mora dati vitalni doprinos, ne samo u kliničkoj njezi pacijenata, nego i u javnom zdravstvu. Temelj za kontrolu nad TBC-om u javnom zdravstvu je dobra klinička njega putem identificiranja i efikasnog tretmana pacijenata sa TBC-om. Osnov za aktivnosti javnog zdra-vstva u prevenciji HIV-a je povećanje broja ljudi inficiranih HIV-om koji su odlučili da saznaju svoj HIV status. Jedna od koristi za one čiji su HIV testovi pozitivni trebalo bi da bude pristup dobroj kliničkoj njezi. Ovo je od krucijalnog značaja u promociji povjerenja zajednice u HIV/AIDS njegu, a time i poticanja na podvrgavanje testiranju na HIV. Ovaj priručnik pruža praktične smjernice za kliničku njegu HIV-om inficiranih pacijenata svih uzrasta, uključujući tretman HIV infekcije antiretroviralnim lijekovima, kao i tretiranje bolesti povezanih sa HIV-om, uključujući TBC. TBC i HIV su epidemije koje se međusobno preklapaju. Za kliničko osoblje, pacijent je u centru aktivnosti javnog zdravstva u borbi sa TBC-om/HIV-om. Na primjer, kliničko osoblje je obično u poziciji da pacijentu sa TBC-om ponudi dobrovoljno savjetovanje i testiranje na HIV. Kada pacijent sa TBC-om otkrije da je HIV pozitivan, kliničko osoblje je na pravom mjestu da mu direktno ili referalno osigura doživotnu njegu. Doživotna njega trebala bi se sastojati iz sljedećeg: tretman HIV infekcije; prevencija i tretman bolesti povezanih sa HIV-om; podrška povećanom riziku od prenošenja HIV-a i socijalna i psihološka podrška. Ovaj priručnik pruža dragocjena uputstva kliničkom osoblju koje njeguje pacijente sa TBC-om/HIVom. Njihovi napori su veoma važni u kolektivnom postizanju globalnih ciljeva javnog zdravstva. Ljekari i ostali zdravstveni radnici koji rade u podsaharskoj Africi najviše su svjesni brojnosti pacijenata sa TBC-om, sa kojim se bore. Također, posebno su svjesni epidemije HIV infekcije i efekata koje je ona imala u dramatičnom povećanju tereta TBC-a. Oni znaju da je razvoj kliničkog TBC-a kod mnogih pacijenata prvi znak osnovne HIV infekcije. Ova izvrsna knjiga namijenjena je prezaposlenom kliničkom osoblju. U njoj su sumirane karakteristike bolesti i njihovih interakcija. Knjiga se posebno koncentrira na kliničke probleme dijagnoze i vođenja slučajeva, kako kod odraslih, tako i kod djece. Ona sumira ostale bolesti povezane sa HIV-om, s kojima se kod pacijenata sa TBC-om/HIV-om kliničar može suočiti. Predstavlja najkorisniji pregled za one kojima je ova problematika nova, kao i prikladnu referencu za iskusnog kliničara kada se nađe pred nekom posebnom teškoćom. Vrlo dobro je koncipirana i jednostavna za korištenje. Savremeni tretman TBC-a kod HIV-om inficiranih pacijenata vrlo je uspješan. Ne koristi samo pacijentu, nego reducira širenje TBC-a na porodicu i zajednicu. Drugi tretmani mogu pomoći u poboljšanju ili kontroli mnogih bolesti povezanih sa HIV-om. Ova knjiga dobro sumira dijapazon dostupnih tretmana. Također, osigurava i korisna uputstva o savjetovanju i međuagencijskoj saradnji, što su esencijalne komponente vođenja slučajeva sa TBC-om/HIV-om. Veliki problemi u vezi sa HIV-om i TBC-om, kakvi su u podsaharskoj Africi, sada su u porastu u Aziji i Južnoj Americi, gdje bi ova knjiga trebalo da bude od koristi. Pozdravljam odluku WHO-u da izda ovu vrijednu knjigu, kao i autore zbog imaginativnog i praktičnog načina na koji su prezentirali probleme i postupak u njihovom rješavanju. Dr J W Lee Generalni direktor Svjetske zdravstvene organizacije Geneva, Švicarska Sir John Crofton Profesor Emeritus respiratornih bolesti i tuberkuloze Univerzitet Edinburgh, Škotska 10 11

7 UVOD U DRUGO IZDANJE Uočavanje uticaja HIV-a na klinički pristup TBC-u potaklo je WHO na štampanje prvog izdanja ovog priručnika godine. Kao odgovor na zahtjeve stanovništva, priručnik je bio prilagođavan za upotrebu u raznim regionima i prevođen na mnoge jezike. Ukupan broj distribuiranih primjeraka uveliko je prešao broj od Uočavanje prednosti i slabosti prvog izdanja, te razvoj situacije u području TBC-a/HIV-a, potakli su drugo izdanje. Povećana je pažnja kada je u pitanju potreba da se osigura visok kvalitet njege za djecu sa TBC-om unutar nacionalnih programa za TBC. Zbog te potrebe, drugo izdanje donosi unaprijeđena uputstva za suočavanje sa TBC-om kod djece. HIV izaziva epidemiju TBC-a kod populacija kod kojih postoji preklapanje između osoba inficiranih HIVom i osoba inficiranih Mycobacterium tuberculosis. Intenzivni prenos M. tuberculosis povećava broj već HIV-om inficiranih osoba koje su izložene, a potom i in-ficirane, M. tuberculosis. U populacijama u kojima prevladava HIV, kod mnogih osoba inficiranih HIV-om razvija se TBC, a mnogi pacijenti sa TBC-om koinficirani su HIV-om. Nažalost, u ovom trenutku, vrlo mali broj zaraženih HIV-om ima pristup antiretroviralnom tretmanu. Međutim, ovaj broj sigurno će se povećavati, a kliničari uključeni u vođenje pacijenata sa TBC-om trebalo bi da se upoznaju sa antiretroviralnim tretmanom. Zbog toga ovo izdanje uključuje novo poglavlje o antiretroviralnim lijekovima u tretmanu HIV infekcije. Novi prošireni okvir za kontrolu HIV-a i strateški okvir za kontrolu TBC-a/HIV-a odražavaju razvoj politika kontrole TBC-a od godine. Drugo poglavlje inkorporira te nove po-litike. Sa navedenim promjenama, Priručnik daje savremene smjernice za klinički pristup pacijentima sa TBC-om i HIV-om. Ovaj priručnik uglavnom je namijenjen ljekarima i ostalim zdravstvenim radnicima zaposlenim u regionalnim bolnicama i zdravstvenim centrima zemalja u kojima prevladavaju HIV i TBC. Priručnik se najviše bavi Podsaharskom Afrikom, jer je ta regija najviše pogođena HIV-om i TBC-om povezanim sa HIV-om. Međutim, nadamo se da će biti od pomoći i u drugim dijelovima svijeta koji se suočavaju sa sličnim problemima. Mogućnosti variraju od bolnice do bolnice i od zdravstvenog centra do zdravstvenog centra. U ovom priručniku smo pretpostavili da vaša bolnica posjeduje mali laboratorij i pruža rentgenske usluge. Čak i ako nemate ove mogućnosti, Priručnik bi trebalo da vam bude od koristi. Potrebno je da zdravstveni radnici, koji liječe pacijente sa TBC-om, danas znaju kako da dijagnosticiraju i tretiraju TBC, te principe dijagnoze i tretmana HIV-a i drugih bolesti povezanih sa HIV-om. Ovaj priručnik će vam pomoći u tom zadatku. Priručnik može stati u džep bijelog mantila, tako da se možete koristiti njime prilikom obi-lazaka, na klinici i kod kuće. U džepnom priručniku nema dovoljno prostora za sve moguće informacije koje biste možda željeli znati o TBC-u kod HIV-om inficiranih osoba. Zato su na kraju svakog poglavlja date sugestije za dodatno čitanje. Ove sugestije uključuju relevantne knjige, materijale, preglede i nedavno objavljene članke u časopisima. S obzirom na to da engleski nije maternji jezik mnogima koji će se koristiti ovim priručnikom, stil pisanja namjerno je jednostavan. Svi komentari o Priručniku, koje pošaljete WHO-u, dobro došli su. Vaše komentare koristićemo kao pomoć za poboljšanje kvaliteta narednih izdanja. Mnoge reference u priručniku odnose se na publikacije WHO-a. Da biste naručili WHO-ove publikacije, kontaktirajte Marketing and Dissemination, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland

8 RJEČNIK NEPOZNATIH RIJEČI I SKRAĆENICE Ovaj rječnik tumači skraćenice i akronime, te neke pojmove korištene u Priručniku. caseation hemoterapija tkivo uništeno TBC bacilima formira žuto-bijeli sirasti materijal tretman lijekovima, npr. anti-tbc hemoterapija znači tretman Astma ma ambulantni sposoban da hoda CAT ili CT (sken) kompjuterizirana aksijalna tomografija stečena otpornost otpornost Mycobacterium tuberculosis na anti-tbc lijekove kod pacijenta sa TBC-om koji je prethodno primio anti-tbc tretman CD4 ćelije CDC podgrupa T-limfocita koji nose CD4 antigene centri za kontrolu i prevenciju bolesti (USA) pridržavanje tretmana pacijent uzima lijekove kako je propisano CMV CitoMegaloVirus dodatni tretman osim drugog tretmana CNS centralni nervni sistem AFB agranulocitoza AIDS Acid-Fast Bacil odsustvo polimorfnih bijelih krvnih ćelija stečeni sindrom imunodeficijencije koinfekcija kontakti infekcija različitim patogenima u isto vrijeme, Npr. Mycobacterium tuberculosis i HIV ljudi (najčešće članovi porodice) bliski pacijentu sa TBC-om i sa rizikom od infekcije anoreksija gubitak apetita kotrimoxazole trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) ARC AR komplex povezan sa AIDS-om antiretroviralna terapija savjetovanje komunikacija licem u lice, u kojoj jedna osoba (savjetnik) pomaže drugoj (pacijentu/klijentu) da donese odluke i prema njima djeluje ARV antiretroviralni (lijek) Cerebro Spinalni Fluid Cerebro Spinalni Fluid atipična mikobakterija netuberkulozna mikobakterija CXR rentgen grudnog koša cekumcidan ubija bakterije daktilitis upala prstiju bakteriostatik zaustavlja rast bakterija neizvršenje pacijent prekida tretman prije završetka BSŽ bronhiektaza Bacille Calmette-Guerin nepovratno rastegnut bronhij sa perzistentno inficiranim ispljuvkom desensitizacija raširenost način prevazilaženja hipersenzitivnosti na lijekove postepenim ponovnim izlaganjem lijeku širenje kroz tijelo na različite organe bubo oteknuće limfnog čvora sa gnojem dormant spavajući ili neaktivan 14 15

9 DOT direktno opserviran tretman (pomagač posmatra pacijenta kako kako bi se uvjerio da uzima lijekove) HEPA hilarni High Efficiency Particulate Air (filter maska) na korijenu pluća dispnoea kratkoća daha hilum korjien pluća DTO okružni službenik za TB HIV humani imunodeficijentni virus EDL esencijalna lista lijekova HIV negativno odsustvo (antitijela protiv) HIV-a EIA enzimski imuno tes HIV pozitivno prisustvo (antitijela protiv) HIV-a erythema nodosum bolna crvena čvorišta na nogama TBC povezan sa HIV-om pojava TBC-a kod nekog inficiranog HIV-om empirijski tretman tretman za neko stanje bez egzaktne dijagnostičke potvrde testovima HIV status test na HIV prisustvo ili odsustvo HIV-a test krvi na antitijela protiv HIV-a EPI ekspandirani program imunizacije kućna njega njega pacijenta u kući EPTBC izlučevina lažno negativan rezultat testa ekstrapulmonalni TBC; TBC izvan pluća fluid sa visokim sadržajem proteina i upaljenih ćelija u području bolesti negativan rezultat kada je rezultat stvarno pozitivan hipersenzitivna reakcija IEC IMCI imunološka reakcija na malu količinu lijeka ili drugog antigena, npr. Tuberculin informacija, edukacija i komunikacija integrirani pristup kod dječijih bolesti lažno pozitivan rezultat testa pozitivan rezultat kada je stvarni rezultat negativan i.m. injekcija imunosupresantni lijekovi intramuskularna injekcija lijekovi koji uništavaju normalan imunitet FBC FDC fluorohromna boja GDF gibbus potpuni pregled krvi kombinacija fiksne doze boja zasvijetli pod UV svjetlom globalni lijekovi akutna iskrivljenost kičme uzrokovana vertebralnim kolapsom zbog TBC-a incidencija induracija dojenče inicijalna rezistentnost broj novih slučajeva bolesti u populaciji u datom vremenu (obično jedna godina) otvrdnjavanje, npr. kože prilikom tuberkulin testa dijete mlađe od 12 mjeseci rezistentnost Mycobacterium tuberculosis na anti- TBC lijekove kod TBC pacijenata koji nikada ranije nisu primili anti-tbc lijekove HAART aktivna antiretroviralna terapija IPT Isoniazid preventivni tretman hemoptiza iskašljavanje zakrvavljenog ispljuvka IUATLD Međunarodna unija protiv tuberkuloze i plućnih bolesti 16 17

10 JVP pritisak vratne vene PAL praktičan pristup zdravlju pluća KS latentno lezija LIP LFTs MAC MCV MDR-TBC meningizam Kaposi sarkom nešto što postoji, ali ne uvijek očito (očito postane kasnije) područje oštećenja ili povrede tkiva ili organa Limfotični (limfoidni) Intersticijalni Pneumonitis testovi funkcije jetre Mycobacterium Avium intracellulare (jedna od netipičnih mikobakterija) prosječna zapremina tijela TBC rezistentan na više lijekova prisustvo kliničkih karakteristika koje upućuju na meningitis: glavobolja, ukočenost vrata, pozitivan Kemigov znak pasivni nalazi patogeneza PCP perikardijalna efuzija fliktenularni konjunktivitis PGL PHC PI otkrivanje slučajeva TBC-a aktivnim testiranjem (brisa sputuma) sumnjivih na TBC kako napreduje bolest Pneumocystis Carinii Pneumonija (Pneumo-cystis jiroveci) akumulacija fluida u perikardijalnoj šupljini bolna hipersenzitivna reakcija konjunktive na primarnu infekciju TBC-om, sa inflamacijom i malim crvenim tačkama na mjestu gdje se spajaju cornea i sclera Perzistentno Generalizirana Limfadenopatija primarna zdravstvena zaštita proteolitički inhibitor monoterapija tretman jednim lijekom pleuralna efuzija akumulacija fluida u pleurealnom prostoru mutant bacili mutacija bacili koji se iznenada promijene genetski i postanu različiti od ostatka populacije bacila iznenadna genetska promjena: bacil postane rezistentan na lijek PLWH PML pneumotoraks osobe koje žive sa HIV-om progresivna multifokalna lenkoencefalopatija akumulacija zraka u pleurealnom prostoru NVO nevladina organizacija PPD pročišćeni derivat proteina (tuberkulin) NNRTI NsRTI non-nukleozidni reverzni transkriptni inhibitor nukleozidni reverzni transkriptni inhibitor preventivni tretman tretman s ciljem prevencije bolesti, npr. Isoniazid za prevenciju TBC-a u određenim okolnostima NtRTI nukleotidni reverzni transkriptni inhibitor PTBC pulmonalna tuberkuloza NSAID NTP non-steroidni antiinflamacijski lijek državni TBC progra sumnjiv na PTBC pacijent sa karakteristikama zbog kojih zdravstveni radnik pretpostavlja da pacijent ima PTBC: najvažnija je kašalj duži od tri sedmice oportunistička infekcija Infekcija koja koristi priliku da uzrokuje bo-lest kada je imuna odbrana neke osobe slaba režim lijek ili lijekovi davani u određenim dozama na određeni period 18 19

11 povrat (relaps) bolest se ponovo javlja nakon što je pacijent proglašen izlječenim T-limfociti vrsta limfocita koji daju ćelijski imunitet RNA ribonukleinska kiselina TMP-SMX TriMetoPrim-SulfaMetoXazol RTI reverzni transkript. inhibitor tuberkuli mala kružna područja bolesti TBC-a SCC kratkotrajna hemoterapija tuberkulin protein ekstrahiran iz bacila TBC-a (PPD) skrofula test senzitivnosti tuberkulozni limfni čvor u vratu test bacila TBC-a za senzitivnost ili rezistentnost na anti-tbc lijekove tuberkulom UNICEF kružna područja bolesti TBC-a, obično oko 1 cm široka ili veća Dječiji fond Ujedinjenih naroda serokonverzija seroprevaga bolest mršavosti spinalni blok prvo pojavljivanje antitijela HIV-a u krvi, obično oko 3 mjeseca nakon infekcije HIV-om omjer seropozitivnih osoba (npr na HIV) u populaciji testiranoj u bilo koje vrijeme hronična dijareja povezana sa HIV-om i gubitak težine opstrukcija normalnog toka CSF-a oko kičmene moždine VCT WHO otvoreni period ZN boja dobrovoljno savjetovanje i testiranje (za HIV) Svjetska zdravstvena organizacija period od oko 3 mjeseca između vremena kada osoba postane inficirana HIV-om i vre-mena kada se antitijela prvi put pojave u krvi Ziehl-Neelsen boja negativan razmaz ispljuvka odsustvo AFBs na mikroskopiji ispljuvka pozitivan razmaz ispljuvka prisustvo AFBs na mikroskopiji ispljuvka STI seksualno prenosiva infekcija Stevens-Johnson sindrom karakterističan osip sa lezijama i inflamacijom mukoznih membrana sindrom grupa simptoma i znakova TBC tuberkuloza sumnjiv na TBC p a c i j e n t s a s i m p t o m i m a k o j i u p u ć u j u n a T B C TBC/HIV koinfekcija TBC-om i HIV-om pacijent sa TBC-om/HIV-om HIV-om inficirani pacijent sa TBC-om TEN toksična epidermalna nekroliza trombocitopenija mali broj trombocita 20 21

12 UVOD Netretirana infekcija HIV-om dovodi do progresivne imunodeficijencije i povećane osjetljivosti na infekcije, uključujući TBC. Kao posljedica HIV-a javlja se epidemija TBC-a u mnogim državama, posebno u Podsaharskoj Africi, a pojačano u Aziji i Južnoj Americi. Među populacijom u kojoj prevlada HIV, TBC je vodeći uzrok bolesti i smrtnosti. Zbog toga TBC i HIV/AIDS programi imaju zajednički interes. TBC i HIV programi osiguravaju podršku davaocima općih zdravstvenih usluga. Prethodni TBC i HIV/AIDS programi uglavnom su slijedili odvojene pravce. Međutim, novi pristup u kontroli TBC-a kod populacija u kojima prevladava HIV zahtijeva saradnju ovih programa. HIV infekcija pojačava potrebu za TBC programima, koji se nastoje izboriti sa povećanim brojem slučajeva TBC-a. Uticaj HIV-a iznosi na vidjelo slabosti u programima kontrole TBC-a. Porast broja slučajeva sumnjivih na TBC dodatno opterećuje dijagnostičke službe. Ekstrapulmonalni i bris-negativni pulmonalni slučajevi TBC-a, koje je teže dijagnosticirati, čine povećan omjer od ukupnih slučajeva. Sve je više suprotnih reakcija na lijekove. Sve je veća pojava obolijevanja i smrtnost, dijelom zbog drugih, izlječivih infekcija povezanih sa HIV-om. Veći je rizik od ponovnog obolijevanja od TBC-a. Uvijek je bilo teško dijagnosticirati TBC kod male djece, a još je teže dijagnosticirati HIV. Ciljevi programa kontrole TBC-a su smanjenje oboljelosti, smrtnosti i prenošenja TBC-a, izbjegavajući pojavu rezistentnosti na lijekove. Do sada su se napori u borbi sa TBC-om kod osoba inficiranih HIVom uglavnom fokusirali na implementaciju DOTS strategije za kontrolu TBC-a. Okosnica ove strategije je identifikacija i njega infektivnih slučajeva TBC-a (među pacijentima općih zdravstvenih službi). Ovo upućuje na završni dio u redoslijedu događanja, kada HIV potiče TBC, konkretnije: prenos Mycobacterium tuberculosis infekcije putem slučajeva infektivnog TBC-a. Prošireni obim pristupa kontroli TBC-a kod populacija u kojima prevladava HIV sastoji se od intervencija protiv TBC-a i intervencija protiv HIV-a (a time indirektno protiv TBC-a). Implementacija ovog pristupa zavisi od nastavka osnovnih aktivnosti TBC i HIV programa, te, također, od saradnje u zajedničkim aktivno-stima. Ove aktivnosti odnose se na područja zajedničkog interesa, kao što su: obuka osoblja, javno obrazovanje, snabdijevanje lijekovima, otkrivanje i postupak kod pojedinačnih slučajeva, te nadzor. TBC/HIV: KLINIČKI PRIRUČNIK 23

13 I TEMELJNE INFORMACIJE O TUBERKULOZI I HIV-u TBC/HIV: KLINIČKI PRIRUČNIK 25

14 zrak. TBC kod stoke (volovski TBC) javlja se u nekim zemljama. Preko mlijeka M. bovis može inficirati tonzile, pokazujući se kao skrofula (cervikalni limfadenitis), ili intestinalni trakt, uzrokujući abdominalni TBC. Putevi kojima se TBC ne prenosi TBC se ne prenosi hranom i vodom, ni seksualnim odnosom i transfuzijom krvi, niti ga prenose komarci. Ovo poglavlje daje temeljne informacije o tuberkulozi (TBC), humanom imunodeficijentnom virusu i sindromu stečene imunodeficijencije, te o interakciji između njih. 1.1 TUBERKULOZA Osnovne činjenice o TBC-u Mycobacterium tuberculosis TBC je bakterijska bolest uzrokovana Mycobacterium tuberculosis (a povremeno i Mycobacterium bovis i Mycobacterium africanum). Ovi organizmi poznati su kao tuberkuli bacilli (zato što uzrokuju lezije koje se nazivaju tuberkuli) ili kao acid-fast bacili (AFB). Kada se sputum koji sadrži ove bakterije oboji određenom bojom i ispita pod mikroskopom, bacili budu crveni. To je zbog toga što su AF (zadržavaju boju i nakon što se isperu kiselinom ili alkoholom). Tuberkuli bacili mogu ostati uspavani i preživjeti u tkivu dugi niz godina. Tuberkulozna infekcija i tuberkuloza Tuberkulozna infekcija pojavljuje se kada osoba nosi tuberkuli bacile u tijelu, ali su bakterije malobrojne i uspavane. Ove bakterije pod kontrolom drži tjelesni odbrambeni mehanizam i ne uzrokuju bolest. Mnogi ljudi imaju tuberkuloznu infekciju i osjećaju se dobro. Tuberkuloza je stanje u kojem jedan ili više organa tijela obolijevaju, što se pokazuje kliničkim simptomima i znakovima. Ovo se dešava zbog toga što se tuberkuli bacili u tijelu počinju multiplicirati i postaju dovoljno brojni da savladaju odbranu tijela. Izvori infekcije Najvažniji izvor infekcije je pacijent sa TBC-om pluća ili pulmonalnim TBC-om (PTBC), koji kašlje. Ovakva osoba obično ima pozitivan bris sputuma (vidi poglavlje 3). Kašalj proizvodi male infektivne kapljice nuclei (infektivne djeliće respiratornog sekreta, obično manje od 5 µm u dijametru). Jedno kašljanje može proizvesti 3000 kapljica nuclei. One se kroz zrak mogu širiti i govorom, kihanjem, pljuvanjem i pjevanjem, a u zraku mogu ostati lebdjeti dug period. Direktna sunčeva svjetlost ubija tuberkuli bacile u roku od 5 minuta, ali u mraku mogu preživjeti mnogo duže. Zbog toga se prenošenje općenito dešava u zatvorenom prostoru. Kapljice nuclei su dovoljno male da izbjegnu odbranu bronhija i tako penetriraju u terminalne alveole pluća, gdje počinje multiplikacija i infekcija. Dva faktora određuju rizik izloženosti individue: koncentracija kapljica nuclei u kontaminiranom zraku i vremenski period za koji osoba udiše takav Rizik od infekcije Rizik da se osoba inficira zavisi od trajanja izloženosti kapljicama nuclei i od njene ili njegove sklonosti infekciji. Rizik od infekcije kod osobe sklone infekciji je visok pri bliskoj i dugotrajnoj izloženosti nekoj osobi sa PTBC pozitivnim brisom sputuma u zatvorenom prostoru. Rizik prenosa infekcije sa osobe sa PTBC negativnim brisom sputuma je mali, a još je manji sa osobe sa ekstrapulmonalnim TBC-om (EPTBC). Rizik napredovanja infekcije do bolesti Infekcija M. tuberculosis može se pojaviti u bilo kojoj dobi. Osoba inficirana jednom sa M. tuberculosis, može biti inficirana mnogo godina, vjerovatno doživotno. Velika većina osoba (90%) koja nije inficirana HIV-om, a inficirana je M. Tuberculosis, ne razvije TBC. Kod ovih asimptomatičnih, ali inficiranih osoba, jedini dokaz infekcije može biti tuberkulin test kože. Kod inficiranih osoba TBC se može razviti bilo kada. Bolest može pogoditi većinu tkiva i organa, ali posebno pogađa pluća. Šanse za razvoj bolesti su najveće kratko nakoh infekcije i postepeno opadaju kako vrijeme prolazi. Dojenčad i mala djeca imaju veći rizik za razvoj bolesti nego stariji, jer imaju nedozreo imuni sistem. Kod ove grupe je i veća vjerovatnoća da se TBC proširi sa pluća na druge dijelove tijela. Kod djece kod koje se bolest razvije, to se obično desi u periodu od dvije godine od izlaganja infekciji. Kod većine se bolest ne razvije u djetinjstvu, ali se može razviti kasnije u životu. Razni fizički i emocionalni stresovi mogu biti okidač za progres infekcije do bolesti. Najvažniji okidač je slabljenje imune otpornosti, posebno infekcijom HIV-om. Naturalna historija netretiranog TBC-a. Bez tretmana, nakon 5 godina 50% PTBC pacijenata će umrijeti, 25% će biti zdravo (samoizliječeni jakom imunom odbranom), a 25% ostati oboljelo od hroničnog infektivnog TBC-a. Epidemioloija M. tuberculosis inficira trećinu svjetske populacije. Procijenjeno je da je godine bilo 8,3 miliona novih slučajeva TBC-a širom svijeta. 95% slučajeva TBC-a i 98% slučajeva smrti od TBC-a dešava se u zemljama u razvoju. 75% slučajeva TBC-a u zemljama u razvoju odnosi se na ekonomski produktivnu starosnu grupu (15-50 godina). U godini podsaharska Afrika je imala najveću stopu rasprostranjenosti TBC-a (290/ na godinu) i najveću godišnju stopu povećanja broja slučajeva (6%) godine od TBC-a je umrlo 1,8 miliona ljudi, od čega se može pripisati HIV-u (12%). Smrtnost od TBC-a čini 25% od svih slučajeva smrtnosti odraslih koja su se mogla izbjeći u zemljama u razvoju. TBC/HIV: KLINIČKI PRIRUČNIK 26 27

15 Direktna posljedica porasta broja odraslih sa TBC-om je povećanje slučajeva TBC-a u djetinjstvu. Neonatalna BSŽ imunizacija imala je ograničene efekte u prevenciji TBC-a kod djece u zemljama u razvoju. Dojenčad i mala djeca (mlađa od 5 godina) posebno su izložena riziku infekcije i obolijevanja. Precizno definirati težinu TBC-a kod djece je teško zbog teškoća u dijagnosticiranju, posebno u regionima gdje je HIV infekcija kod djece rasprostranjena. Poglavlje 4 detaljnije obrađuje ovu problematiku. ZA PRAKSU Nakon primarne infekcije, brza progresija ka intratorakalnoj bolesti uobičajenija je kod djece mlađe od 5 godina. Rentgen grudnog koša (CXR) može pokazati intratorakalnu limfadenopatiju i plućne infiltrate Patogeneza TBC-a Primana infekcija Primarna infekcija javlja se kod ljudi koji nikada ranije nisu bili izloženi t. bacilima. Kapljice nuclei, koje se inhaliraju u pluća, toliko su sitne da izbjegavaju mukocilijarnu odbranu bronhija i nastanjuju se na terminalnim alveolama pluća. Infekcija počinje multipliciranjem t. bacila u plućima. Rezultirajuća lezija je Ghon fokus. Limfa odvodi bacile do hilarnih limfnih čvorova. Ghon fokus i odnosna hilarna limfadenopatija formiraju primarni kompleks. Bacili iz primarnog kompleksa mogu se krvlju širiti u čitavo tijelo. Imuna reakcija (odložena hiperzenzitivnost i celularni imunitet) razvija se oko 4-6 sedmica nakon primarne infekcije. Veličina inficirajuće doze bacila i snaga imune reakcije određuju šta će se dešavati. U većini slučajeva, imuna reakcija zaustavi multiplikaciju bacila. Međutim, nekoliko spavajućih bacila može opstati. Pozitivan tuberkulin test kože bio bi jedini dokaz infekcije. U nekim slučajevima imuna reakcija nije dovoljno snažna da spriječi multiplikaciju bacila i bolest se pojavljuje u periodu od nekoliko narednih mjeseci. Ishodi primarne infekcije Postprimarni TBC Postprimarni TBC javlja se nakon latentnog perioda koji traje mjesecima ili godinama nakon primarne infekcije. Može se javiti i reaktiviranjem uspavanog t. bacila, dobijenog primarnom infekcijom, i reinfekcijom. Reaktiviranje znači da su uspavani bacili opstali u tkivu mjesecima ili godinama nakon primarne infekcije i da su se počeli multiplicirati. Ovo se može desiti kao reakcija na okidač u vidu slabljenja imunog sistema HIV infekcijom. Reinfekcija znači ponavljanje infekcije kod osobe koja je ranije imala primarnu infekciju. Imuna reakcija pacijenta rezultira patološkom lezijom koja je karakteristično lokalizirana, često sa ekstenzivnom destrukcijom tkiva i kavitacijom. Postprimarni TBC obično pogađa pluća, ali može zahvatiti bilo koji dio tijela. Karakteristike postprimarnog TBC-a su sljedeće: ekstenzivna destrukcija pluća sa kavitacijom; pozitivan bris sputuma; uključenje gornjeg režnja; obično bez intratorakalne limfadenopatije. Pacijenti sa ovakvim lezijama su glavni prenosioci infekcije u zajednici. Postprimarni TBC Nema kliničke bolesti Pozitivan tuberkulin test (uobičajen ishod: 90% slučajeva) Reakcije hipersenzitivnosti kao što su: erythema nodosum phlyctenular conjunctivitis dactylitis Pulmonalne i pleuralne komplikacije tuberkulozna pneumonija Hiperinflacija i kolaps/konsolidacija Pleuralna efuzija Proširena bolest limfadenopatija (obično cervikalna) meningitis perikarditis milijarna bolest Pulmonalni TBC Kavitacija gornjeg režnja Infiltrati Fibroza Progresivna pneumonija Endobronhijal Ekstrapulmonalni TBC primarni kompleks Uobičajeno Manje uobičajeno Pleuralna efuzija Limfadenopatija (obično cervikalna) Centralni nervni sistem (meningitis, cerebralna tuberculoma) Pericarditis (efuzij/konstriktivan) Gastrointestinalno (ileocaecal, peritoneal) Kičma, ostale kosti i zglobovi Empyema Muški genitalni trakt (epididymitis, orchitis) Ženski genitalni trakt (tubo-ovarian, endometrium) Bubrezi Nadbubrežna žlijezda Koža (lupus vulgaris, tuberculids, miliary) TBC/HIV: KLINIČKI PRIRUČNIK 28 29

16 ZA PRAKSU Postprimarna INFEKCIJA PULMONALNOM BOLEŠĆU obično se pojavljuje kod odraslih i daje pozitivan bris sputuma pod mikroskopom. 1.2 HUMANI IMUNODEFICIJENTNI VIRUS Uvod: HIV i AIDS Otkada je AIDS prvi put opisan godine, istraživači su identificirali 2 tipa HIV-a, uzročnika AIDS-a. HIV 1 je predominantan tip u cijelom svijetu. HIV 2 se najčešće javlja u zapadnoj Africi, a povremene infekcije dešavale su se u istočnoj Africi, Evropi, Aziji i Latinskoj Americi. Oba tipa uzrokuju AIDS, a putevi prenosa su im isti. Međutim, prenos HIV-a 2 manje je jednostavan i progresija infekcije HIV-om 2 može biti sporija Epidemiologija HIV-a/AIDS-a Krajem godine procijenjeno je da 42 miliona odraslih i djece živi sa HIV-om ili AIDS-om. Od tog broja, 28,5 miliona (68%) živjelo je u podsaharskoj Africi, a 6 miliona (14%) u južnoj i jugoistočnoj Aziji. Procijenjeno je da je te godine 5 miliona odraslih i djece inficirano HIV-om, a 3,1 milion odraslih i djece umrlo od HIV-a/AIDS-a. Od ovog broja umrlih, 2,4 miliona (77%) bilo je u podsaharskoj Africi. Podsaharska Afrika je region sa najvećom ukupnom stopom HIV seropozitivnih u općoj populaciji odraslih (15-49 godina) 9% krajem godine. Od 25 zemalja sa navedenom stopom većom od 5% u godini, 24 su u podsaharskoj Africi. Jedina zemlja van regiona sa ukupnom stopom HIV seropozitivnih u općoj populaciji odraslih većom od 5% je Haiti. U 9 zemalja (sve iz regiona južne Afrike) ova stopa je 15% ili veća. Zbog toga podsaharska Afrika ima najveće opterećenje epidemijom HIV-a/AIDS-a. Međutim, i neke zemlje u drugim regionima teško su pogođene HIVom, sa stopom HIV seropozitivnih u populaciji odraslih od 1-5%: Kambodža, Mianmar i Tajland (jugoistočna Azija) i Belize, Gvatemala, Gvajana, Haiti, Honduras, Panama, i Surinam (Amerike). Izvjesna stabilizacija stope HIV-a je u podsaharskoj Africi, ali je još uvijek u porastu u nekim drugim velikim populacijama, kao što je Ruska Federacija Prenos HIV-a Na globalnom nivou, najuobičajeniji put prenosa HIV-a je seksualnim odnosom. Ostale seksualno prenosive infekcije (posebno one koje uzrokuju genitalne ulcere) povećavaju rizik od prenosa HIV -a. Glavni putevi prenosa HIV-a variraju od regiona do regiona. U podsaharskoj Africi osnovni putevi prenosa HIV-a su: putem seksualnog odnosa, putem krvi i sa majke na dojenče. U većini siromašnih zemalja otprilike je jednak broj muškaraca i žena inficiranih HIV-om. Prenos HIV-a krvlju dešava se putem transfuzije kontaminirane krvi, putem injekcija sa kontaminiranim iglama i špricama, te upotrebom nesterilnih instrumenata za pirsing. Najčešći način prenosa HIV-a kod rapidno rastuće epidemije HIV-a u Ruskoj Federaciji i Ukrajini je putem upotrebe droge injektiranjem. Otprilike jedna trećina djece koju rode majke inficirane HIV-om također je inficirana HIV-om, a infekcija se javlja uglavnom u vrijeme rođenja. Manji rizik za prenos HIV-a je dojenjem. U mnogim siromašnim zemljama dojenje je ipak sigurnije od hranjenja na flašicu. Ne postoje dokazi da se HIV prenosi svakodnevnim kontaktima, grljenjem i ljubljenjem, hranom ili pićem, niti ubodom komaraca i drugih insekata Prevencija prenosa HIV-a u zdravstvenim ustanovama Prenos na pacijente Pacijenti potencijalno mogu biti izloženi riziku da se inficiraju HIV-om od HIV pozitivnog osoblja i HIV pozitivnih pacijenata. Identificirano HIV pozitivno osoblje ne bi trebalo vršiti operacije niti provoditi invazivne dijagnostičke ili terapeutske procedure. Međusobna infekcija među pacijentima može se javiti zbog kontaminirane medicinske, hirurške ili zubarske opreme. Bitno je pridržavati se preporučene procedure sterilizacije. Kada i gdje je to moguće, smanjen broj injekcija pomaže u smanjenju rizika od međusobne infekcije. Prenos na osoblje Najveći broj HIV pozitivnih zdravstvenih radnika dobije infekciju HIV-om van radnog mjesta, seksualnim putem od HIV pozitivnog partnera ili supružnika. Rizik od prenosa HIV-a sa pacijenata na osoblje je mali ukoliko se osoblje pridržava standardnih procedura za kontrolu infekcije. Rizik je manji nego kod prenosa hepatitisa B. Manje od 0,5% zdravstvenih radnika koji su se uboli iglom sa krvlju HiV pozitivnog pacijenta, dobilo je HIV infekciju. Kontaminirani oštri predmeti predstavljaju rizik za prenos HIV-a na zdravstveno osoblje. Zbog toga, rukujte oštrim predmetima pažljivo i pridržavajte se lokalnih uputstava za njihovo odlaganje. Ukoliko se povrijedite iglom, stisnite ranu da osigurate izlazak krvi i dobro je isperite sapunom i vodom. U područjima gdje HIV prevladava, pretpostavite da su krv i tjelesne tečnosti potencijalno infektivni. Tabela na 30. strani prikazuje mjere za prevenciju prenosa HIV-a na zdravstvene radnike. Tamo gdje su dostupni, započnite profilaksu antiretroviralnim lijekovima odmah (tokom naredna 24 sata) nakon povrede iglom. Izloženost riziku Punkcija vene Mjere opreza za prevenciju prenosa HIV-a Nosite rukavice Koristite zatvoreni vakuum sistem, ako je dostupan Odlažite igle i šprice u posebnu kutiju Odlažite rukavice i sanitetski materijal u nepropusne plastične vreće za spaljivanje Označite bočice sa krvlju i tražite obrazac rizik od inokulacije TBC/HIV: KLINIČKI PRIRUČNIK 30 31

17 Invazivna procedura, operacija, porođaj Prosuta krv ili druge tjelesne tečnosti Oživljavanje Odlaganje u praonicu Imunopatogeneza HIV infekcije Nosite rukavice i kecelju Zaštitite oči (naočale ili zaštitna maska) Odlažite oštre predmete u posebnu kutiju Očistite što je prije moguće koristeći dostupna dezinfekciona sredstva (glutaraldehid, fenol, sodijum hopohlorid) Izbjegnite oživljavanje usta na usta (koristite vrećicu i masku) Nosite rukavice i kecelju Odlažite u nepropusne plastične vreće Perite na visokoj temperaturi ili hemijskim dezinfekcionim sredstvom Kako HIV inficira ćelije HIV inficira ćelije koje imaju CD4 antigen molekule na svojoj površini. Ove ćelije su principijelni pomagači T-limfocita, koji su centralni za ćelijski indirektni imunitet. Nazivaju se CD4+T-limfociti. Prethodnih godina je otkriveno da su HIV-u potrebne druge molekule, zvane chemokines, na površini ćelije, kako bi mogao ući u ćeliju. Pacijenti koji nemaju ove specifične molekule (na primjer CCR5), otporniji su na HIV infekciju. Drugi, koji imaju molekularne promjene na chemokine receptorima, sporije napreduju prema AIDS-u. Kako HIV uništava imuni sistem Kritična abnormalnost koja proizilazi iz HIV infekcije je progresivno opadanje broja CD4+T-limfocita. Ove ćelije su najvažnije u ćelijskom indirektnom imunom odgovoru. Pored ovoga, preživjeli CD4+T-limfociti ne obavljaju svoju funkciju tako dobro kao što su je obavljali prije infekcije. Progresivna HIV infekcija tako uzrokuje progresivno slabljenje imuniteta Naturalna historija HIV infekcije Akutna HIV infekcija Akutna HIV infekcija također se naziva i primarna HIV infekcija, ili sindrom akutne serokonverzije. Između 40% i 90% novih HIV infekcija povezano je sa simptomatskim bolestima. Vrijeme od izlaganja do pojave simptoma obično je od 2-4 sedmice. Kod nekih se pojavi bolest slična glandularnoj groznici (groznica, osip, artralgija i limfadenopatija). Povremeno se mogu javiti akutni neurološki sindromi, koji su često samolimitirajući. Oni uključuju aseptični meningitis, perifernu neuropatiju, encefalitis i mielitis. Teška bolest može predvidjeti loš dugoročni ishod. Mnogi simptomatski pacijenti zatraže medicinsku pomoć. Međutim, dijagnoze se ne provode često iz nekoliko mogućih razloga. Prvo, kliničar možda ne pomišlja na HIV infekciju. Drugo, nespecifične kliničke karakteristike mogu se pogrešno zamijeniti drugim uzrocima, npr. malarijom. Treće, standardni serološki testovi, u ovoj fazi, obično su negativni. Prvi serološki testovi postaju pozitivni oko 4-12 sedmica nakon infekcije, a preko 95% pacijenata serokonvertira u periodu od 6 mjeseci od prenosa HIV-a. Dijagnoza akutne HIV infekcije najbolje se uspostavlja demonstracijom HIV RNA u plazmi. Asimptomatska HIV infekcija Kod odraslih postoji dug, varirajući, latentni period od infekcije HIV-om do pojave bolesti vezanih sa infekcijom HIV-om i AIDS-a. Osoba inficirana HIV-om može biti asimptomatična 10 godina ili duže. Velika većina djece inficirane HIV-om, inficirana je u perinatalnom periodu. Period asimptomatične infekcije kraći je kod djece nego kod odraslih. Mali broj dojenčadi razboli se u prvim sedmicama života. Većina djece razboli se prije navršene druge godine života. Mali broj djece bude zdrav po nekoliko godina. Perzistentna generalizirana limfadenopatija (PGL) PGL se definira kao: uvećani limfni čvorovi na najmanje dva mjesta, osim ingvinalnih čvorova. Tada limfno tkivo služi kao glavni rezervoar za HIV. PGL se javlja kod oko jedne trećine, inače zdravih, HIV-om inficiranih osoba. Uvećani limfni čvorovi su perzistentni, generalizirani, simetrični ii nisu mekani. PGL nema poseban prognostički značaj. Progresija od infekcije HIV-om do bolesti u vezi sa HIV-om i do AIDS-a Gotovo sve (ako ne i sve) HIV-om inficirane osobe, ukoliko nisu tretirane, će vremenom oboljeti od neke od bolesti povezanih sa infekcijom HIV-om, te od AIDS-a. Kod nekih osoba inficiranih HIV-om progres ka bolesti povezanoj sa HIV-om i AIDS-u, brži je nego kod ostalih. Stopa progresije zavisi od karakteristika virusa i od karakteristika primatelja. Karakteristike virusa uključuju tip i podtip: HIV-1 i sigurno podtip HIV-1mogu uzrokovati bržu progresiju. Karakteristike primatelja koje mogu uzrokovati bržu progresiju uključuju: dob mlađu od 5 godina, dob stariju od 40 godina, konkurentne infekcije i genetske faktore. Napredovanje imunosupresije Kako HIV infekcija napreduje i imunitet opada, pacijenti postaju podložniji infekcijama, koje uključuju: TBC, pneumoniju, rekurentne fungalne infekcije kože i orofarinksa, te herpes zoster. Ove infekcije mogu se javiti u bilo kojem stadiju progresije HIV infekcije i imunosupresije. Kod nekih se pacijenata mogu razviti konstitucionalni simptomi (neobjašnjiva groznica i gubitak težine), odranije poznati kao kompleks povezan sa AIDS-om (ARC). Kod nekih pacijenata razvije se hronična dijareja sa gubitkom težine, poznata kao bolest mršavosti. Neke specifične bolesti povezane sa HIV-om javljaju se predominantno sa teškom imunosupresijom. Ovo uključuje određene oportunističke infekcije (kao kriptokokni meningitis) i neke tumore (Kaposi sarkom). U ovom kasnom stadiju pacijenti umiru za manje od dvije godine, ukoliko ne prime specifičnu terapiju za HIV infekciju. Ovaj kasni stadij poznat je kao AIDS u punom naletu. ZA PRAKSU TBC se može javiti u bilo kojoj fazi toka progresije HIV infekcije. TBC/HIV: KLINIČKI PRIRUČNIK 32 33