PRIPRAVA BOLNIKA NA PERITONEALNO DIALIZO

Transcription

1 UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE PRIPRAVA BOLNIKA NA PERITONEALNO DIALIZO (Diplomsko delo) MARIBOR, VESNA KOREN

2 UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE PRIPRAVA BOLNIKA NA PERITONEALNO DIALIZO PATIENT PREPARATION ON PERITONEAL DIALYSIS (Diplomsko delo) MARIBOR, VESNA KOREN

3 UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE Mentor: predav. Anton Koželj, dipl.zn., univ.dipl.org. Somentor: prof.dr. Breda Pečovnik Balon, dr.med., svetnica

4 KAZALO POVZETEK ABSTRAKT 1 UVOD VSEBINA ANATOMIJA IN FIZIOLOGIJA SEČIL PERITONEJ LEDVIČNA ODPOVED AKUTNA LEDVIČNA ODPOVED KRONIČNA LEDVIČNA ODPOVED KONČNA LEDVIČNA ODPOVED MOŽNOSTI ZDRAVLJENJA KONČNE LEDVIČNE ODPOVEDI HEMODIALIZA PERITONEALNA DIALIZA PRESADITEV LEDVIC IZBIRA NADOMESTNEGA ZDRAVLJENJA KONČNE LEDVIČNE ODPOVEDI PERITONEALNA DIALIZA ZGODOVINA PERITONEALNE DIALIZE PERITONEALNA DIALIZA V MARIBORU VRSTE PERITONEALNE DIALIZE PRISTOP ZA PERITONEALNO DIALIZO... 19

5 3.5 DELOVANJE PERITONEALNE DIALIZE INDIKACIJE IN KONTRAINDIKACIJE ZA PERITONEALNO DIALIZO PREDNOSTI IN POMANJKLJIVOSTI PERITONEALNE DIALIZE KOMPLIKACIJE PERITONEALNE DIALIZE PRIPRAVA BOLNIKA PRI VSTAVITVI PERITONEALNEGA KATETRA PREDDIALIZNO OBDOBJE PRIPRAVA BOLNIKA ZA SPREJEM NA NEFROLOŠKI ODDELEK ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA PRED VSTAVITVIJO PERITONEALNEGA KATETRA ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA NA DAN VSTAVITVE PERITONEALNEGA KATETRA ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA PO VSTAVITVI PERITONEALNEGA KATETRA EDUKACIJA BOLNIKA ODPUST BOLNIKA V DOMAČO OSKRBO VLOGA MEDICINSKE SESTRE NA NEFROLOŠKEM ODDELKU PRI PRIPRAVI BOLNIKA NA PERITONEALNO DIALIZO TEMELJNA VLOGA MEDICINSKE SESTRE V ZDRAVSTVENEM TIMU NALOGE MEDICINSKE SESTRE NA NEFROLOŠKEM ODDELKU NAJPOGOSTEJŠE NEGOVALNE DIAGNOZE PRI PRIPRAVI BOLNIKA NA PERITONEALNO DIALIZO SPECIFIČNE NEGOVALNE DIAGNOZE PRI PRIPRAVI BOLNIKA NA PERITONEALNO DIALIZO SKLEP... 54

6 8 LITERATURA ZAHVALA

7 POVZETEK Cilj diplomskega dela je prikazati prednosti in pomanjkljivosti peritonealne dialize, ki ima svoje mesto v celokupni obravnavi bolnika z ledvično odpovedjo. Bolnik lahko izvaja peritonealno dializo doma, v službi ali na potovanjih. Kljub neodvisnosti je pomembno, da tesno sodeluje s svojim zdravstvenim timom: zdravnikom, dializno medicinsko sestro, dietetikom, socialnim delavcem... Zdravstveni tim pouči bolnika o preprečitvi možnih komplikacij, med katerimi je najpomembnejši peritonitis. Peritonealna dializa nadomešča izgubljeno ledvično funkcijo ter izboljšuje kvaliteto življenja. Ključne besede: peritonealna dializa, zdravstveni tim, bolnik, ledvična odpoved

8 ABSTRAKT The aim of this elaboration is to review on the advantages and disadvantages of peritoneal dialysis. Nowdays, peritoneal dialysis is a widespread treatment for kidney failure. The patient can give himself tretments at home, at work, or on trips. But this independence makes it especially important that he works closely with his healt care team: his doctor, dialysis nurse, dietitian and social worker. Health care team instructs a patient to prevent possible complications, like infection and peritoneum. The peritoneal dialysis has to obtain efficient replace for the lost kidney function and give to patients a full, active life. Key words: peritoneal dialysis, health care team, patient, kidney failure

9 1 UVOD Peritonealna dializa je metoda zdravljenja končne ledvične odpovedi, ki se v svetu vse bolj uporablja kot metoda prvega izbora. Zaradi aktivnega sodelovanja bolnika pri zdravljenju, večje mobilnosti, manj strogega dietnega režima in nižje cene zdravljenja je kot novejša metoda pridobila na popularnosti in se vedno več uporablja v svetu. Bolnik jo samostojno izvaja doma, v službi, na dopustu (Janković, 2000). Postopek peritonealne dialize temelji na difuziji odpadnih snovi iz krvi, skozi peritonealno membrano v dializno raztopino, ki se nahaja v trebušni votlini. V ta namen se bolniku kirurško vstavi trajni peritonealni kateter. V diplomskem delu bomo predstavili vrste peritonealne dialize, tehniko izvedbe ter njene prednosti in pomanjkljivosti. Predstavili bomo zgodovino peritonealne dialize in peritonealno dializo v Mariboru. V drugem delu diplomskega dela bomo prikazali pripravo bolnika na vstavitev peritonealnega katetra, ter zdravstveno nego bolnika od sprejema v ustanovo do odpusta v domačo oskrbo. Predstavili bomo najpogostejše negovalne diagnoze, ki so povezane s pripravo bolnika na peritonealno dializo. Povdarili bomo vlogo medicinske setre v zdravstvenem timu, ter vlogo psihične in fizične pripravljenosti na intervencije zdravstvene nege. Predstavili bomo tudi pomen razumevanja bolnikovih potreb ter sprejemanja bolnika kot enakopravnega člana negovalnega in zdravstvenega tima. 1

10 2 VSEBINA 2.1 ANATOMIJA IN FIZIOLOGIJA SEČIL Sečila sestavljajo: dve ledvici (ren) dva sečevoda (ureter) sečni mehur (vesica urinaria) in sečnica (uretra). Slika 1: Sečila Prilagojeno po: maj, Ledvice so paren organ, ki ležijo v retroperitonealnem prostoru, tik ob hrbtenici. Njihova zadnja stran leži na mišicah zadnje trebušne stene, čez njihovo prednjo stran se spušča parietalni peritonej zadnje trebušne stene. Ledvice ležijo v višini dvanajstega prsnega in prvega, ter drugega ledvenega vretenca. Desna ledvica leži nižje od leve ker jo potiska nižje veliki desni jetrni reženj, ki se naslanja na njen zgornji pol (Draganić, 2007). 2

11 Ledvica je fižolaste oblike, na njej ločimo prednjo in zadnjo stran (facies anterior, facies posterior), ima zgornji in spodnji pol (extremitas superior, inferior). Ima dva robova, notranjega- vbočenega (margo medialis) in zunanjega- izbočenega (margo lateralis). Na notranjem, vbočenem delu je na sredini vdolbina, imenovana ledvična lina (hilus renalis), skozi katero vstopajo žile in živci, izstopa pa sečevod. Iz ledvične line vodijo žile v ledvični sinus (sinus renalis). Ledvica je 10 do 12 cm dolga, 6 cm široka in 4 cm debela, težka pa je 120 do 200 gramov. Ovija jo fibrozna ovojnica (capsula fibrosa), ki se tesno prilega ledvični površini. Ob ledvični lini ovojnica prehaja v vezivo ob žilah. Okoli te ovojnice je maščobno tkivo, ki ga imenujemo tudi maščobna ovojnica (capsula adiposa). Maščobno tkivo prekriva vezivo (fascia renalis) in je tretja ledvična ovojnica (Hojs, 2000). Slika 2: Vzdolžni prerez ledvice Prilagojeno po: november, Na vzdolžno prerezani ledvici (slika 2) vidimo ledvično skorjo (cortex renis). Skorja obdaja ledvično sredico (medulla renis), ki jo sestavlja 10 do 20 piramid imenovane Malpigijeve piramide (pyramides renales Malphigii), razporejenih v treh frontalnih slojih. Baze piramid so obrnjene proti površini ledvice, vrhovi pa molijo v ledvični sinus in tvorijo v njegovi steni izbokline, imenovane papillae renales. Od osnove vsake Malpigijeve piramide izhaja 500 do 600 malih izrastkov, usmerjenih k površini ledvice in se imenujejo Ferajnove piramide (Draganić, 2007). Manjše ledvične čašice se združujejo v večje in se nato stekajo v večjo votlino, imenovano ledvični meh (pelvis 3

12 renalis). Ledvični meh brez ostre meje prehaja v sečevod, po katerem odteka seč v sečni mehur, ki je zbiralnik za seč, hkrati pa s krčenjem omogoča odtekanje seča skozi sečnico (Hojs, 2000). Slika 3: Prikaz funkcionalne enote ledvic- nefrona. Prilagojeno po: maj, Celotni parenhim ledvice, sredico in skorjo, sestavlja okrog milijon mikroskopskih funkcionalnih enot, imenovanih nefroni (slika 3). Nefron je sestavljen iz ledvičnega telesca (Malpighijevo telesce-corpusculum renis Malpighii) in ledvične cevčice (tubulus renalis). Ledvično telesce je sestavljeno od klopčiča kapilar (glomerulus renis) in njegove dvolistne kapsule (capsula glomeruli Bowmani). V glomerul priteka kri po dovodni arterioli (vas afferens), ki se razveje v številne kapilarne pentlje, katere se ponovno sestavijo v odvodno arteriolo (vas efferens). To je edinstven primer v organizmu da iz kapilar ene arterije nastane druga arterija, zato žilno mrežo v glomerulu imenujemo»čudežna mreža«(rete mirabile). Skozi kapilarno steno se filtrira kri v kapsulni prostor in tako nastane primarni seč- glomerularni filtrat, ki je sprva enak serumu. V ledvičnih cevčicah se iz primarnega seča reabsorbirajo nekatere snovi, vrši se sekrecija neorganskih ionov ter tako nastaja končni seč. Zaradi zapletene funkcije je tudi zgradba tubulusa zapletena in dolga. Začetni in končni del tubulusa je zavit, srednji del ima obliko črke U in je imenujemo Henlejeva pentlja (Draganić, 2007). 4

13 Ledvice uvrščamo med najbolj prekrvavljene organe, saj v eni minuti dobijo približno 1,2 l krvi. Pri nastanku seča sodelujejo trije mehanizmi, in sicer glomerulna filtracija, delna reabsorbcija glomerulnega filtrata iz lumna tubulov in tubulna sekrecija v seč. Dnevno nastane približno 180 litrov primarnega seča. Končnega seča, ki ga dnevno izločimo, je okoli 1,5 litra. Količina je odvisna od številnih dejavnikov. Pri dehidraciji se izločanje zmanjša, seč pa je zelo koncentriran (Hojs, 2000). Ledvice opravljajo pet glavnih funkcij: izločanje produktov metabolizma (urea, sečna kislina, amoniak, kreatinin, fosfati...) in telesu tujih snovi (zdravila, strupi, droge) shranjevanje snovi ki so potrebne za metabolizem regulacija količine vode in elektrolitov (Na, K, Cl, Ca, Mg) regulacija acidobaznega ravnotežja krvi (normalni ph je med 7,35 do 7,45; pri ph manj kot 7,35 govorimo o acidozi, pri ph več kot 7,45 pa o alkalozi) hormonska funkcija: so ciljni organ za antidiuretični hormon (ADH), aldosteron, parathormon; sintetizirajo hormone: eritropoetin (EPO), trombopoetin (TPO), kalcitriol (Glaser, 2003). 2.2 PERITONEJ Peritonej (peritoneum) ali trebušna mrena je tanka serozna membrana, ki oblaga notranje stene trebušne in medenične votline ter povsem ali delno prekriva organe, ki se nahajajo v teh votlinah.površina peritoneja je okoli 1,70 m 2. Deli se na dve plasti: obstenski peritonej (peritoneum parietale) in drobovni peritonej (peritoneum viscerale). Parietalni peritonej oblaga od znotraj stene trebušne votline- spodnjo stran prepone (diafragme), globoko stran prednje bočne in zadnje trebušne stene, zgornji del leve in desne bedrne jame, odkoder se spušča na stene medenične votline. Peritonej se lahko odlušči od trebušne stene ker se pod njim nahaja plast rahlega vezivnega tkiva. Na notranji strani prednje trebušne stene parietalni peritonej tvori peritonealne gube (plicae). 5

14 Peritonealna votlina (cavitas peritonealis) je prostor znotraj trebušne in medenične votline, ki je omejen z parietalnim peritonejem in se deli na peritonealno votlino trebuha in peritonealno votlino male medenice. Visceralni peritonej ovija večino organov, ki se nahajajo v trebušni votlini in gradi tem organom serozno ovojnico (tunica seroza). Pod visceralnim peritonejom se nahaja zelo tanka plast vezivnega tkiva, tako da je visceralni peritonej zrasel z površino organa ki ga ovija. Retroperitonealni prostor (spatium retroperitoneale) je prostor, ki se nahaja med zadnjo trebušno steno in peritonejem, ki to steno oblaga. V tem prostoru se nahajajo ledvice, nadledvične žlezde, trebušna aorta in spodnja vena cava (Draganić, 2007). Peritonealna membrana je polprepustna (semipermeabilna) membrana obložena z mezotelom (epitel seroznih votlin), ki deluje kot dober izmenjevalec elektrolitov (Kolenc, 2003). Peritonealno membrano sestavljajo endotelne celice peritonealnih kapilar, njihova bazalna membrana, intersticij (medcelični prostor) in mezotelne celice. Pretok krvi skozi peritonealne kapilare je ml/min. Pretok topljencev iz kapilar v peritoneju je odvisen od koncentracijskega gradienta določene snovi (difuzijski transport) ter od konvektivnega transporta tekočine s pomočjo ultrafiltracije, ki je posledica osmoze (Gjurašin, 1991). 2.3 LEDVIČNA ODPOVED AKUTNA LEDVIČNA ODPOVED Akutna ledvična odpoved je akutna motnja, zaradi katere ledvice ne morejo vzdrževati ničelne bilance vode, elektrolitov in endogenih snovi, ki nastanejo v presnovi in se izločajo skozi ledvice. Zaradi tega se spremeni volumen in sestava telesnih tekočin. Glavna motnja je zmanjšana glomerulna filtracija, ki se odraža v povečanju sečnine in kreatinina v serumu. Količina seča je lahko zmanjšana (oligurija) ali pa tudi ne (neoligurična akutna ledvična odpoved) (Pečovnik Balon, 1993). 6

15 Glavni vzroki za akutno ledvično odpoved so: prerenalni, ki nastanejo zaradi izgube tekočin, opeklin, bruhanja, drisk, krvavitev, kardiovaskularne odpovedi in povečane kapacitete žilja (gre za zmanjšanje krvnega pretoka skozi ledvice); renalni (ledvice so okvarjene zaradi strupenih snovi ali dolgotrajne slabe prekrvavitve), redkejša vzroka sta hitro napredujoči glomerulonefritis in vaskulitis; strupene snovi so lahko zdravila, kontrastna sredstva, škropiva...; porenalni (zožene so odvodne poti in sicer sečevod, sečnica ali pa je zožitev v predelu sečnega mehurja). Akutno ledvično odpoved spoznamo po hitrem zviševanju serumske koncetracije kreatinina. Običajno se pri tem zmanjšuje tudi urna diureza. Ultrazvok ledvic in sečnega mehurja je pomembna preiskava. Pokaže, če gre za zaporo ali zožitev spodnjih sečil in izključi kronično ledvično odpoved. Ledvice so pri kronični ledvični odpovedi ultrazvočno zmanjšane, neravnih kontur, imajo stanjšan parenhim. Pri porenalni ledvični odpovedi z razširjenim votlim sistemom je potrebna cistoskopija in retrogradna uretrografija. Včasih je potrebno za dokončno diagnozo akutne ledvične odpovedi opraviti še ledvično biopsijo. Najboljše zdravljenje je preprečevanje bolezni. Pravočasno je treba prepoznati in zdraviti hemodinamske vzroke ter preprečevati delovanje nefrotoksičnih dejavnikov. Zdravljenje je odvisno od bolezni (ustrezna hidracija, kateterizacija sečnega mehurja, ustavitev nefrostomskega katetra, ukinitev zdravil). Indikacije za dializno zdravljenje so hiperkaliemija, hipervolemija ali zelo izraženi uremični simptomi (perikarditis) (Pečovnik Balon, 2000). Akutna ledvična odpoved se lahko konča s postopno obnovo ledvičnega delovanja ali pa z nepovratno odpovedjo ledvic in potrebo po trajnem nadomestnem zdravljenjem. 7

16 2.3.2 KRONIČNA LEDVIČNA ODPOVED Kronična ledvična odpoved nastane zaradi zmanjševanja delujočega ledvičnega tkiva, spremenjene glomerularne filtracije, tubularne resorbcije in tubularne sekrecije. Okvara ledvičnega tkiva je kronična, trajna in nepopravljiva. National Kidney Foundation (US) in K/DOQI delovna skupina sta postavili definicijo kronične ledvične bolezni, ki jo je praktično prevzel ves svet. Definicija kronične ledvične bolezni: Kronična ledvična bolezen je opredeljena kot funkcijska ali strukturna okvara ledvic z normalno ali zmanjšano glomerularno filtracijo (GF 80 ml/min/1,73m 2 ), ki traja več kot tri mesece. Kazalci kronične ledvične bolezni: Perzistentna proteinurija, albuminurija, nenormalni sediment seča, kazalec ledvične okvare v seču in krvi (Aleš, 2007). Glede na glomerularno filtracijo (GF) delimo kronično ledvično bolezen na pet stopenj: Stopnja 1: GF>90- okvara ledvic z normalno ali zvišano GF Ukrepi: diagnostika in zdravljenje sočasnih obolenj, upočasnitev napredovanja KLB, zmanjševanje tveganja za srčno-žilne bolezni Stopnja 2: GF okvara ledvic z blago zmanjšano GF Ukrepi: ocena napredovanj bolezni Stopnja 3: GF srednje močno zmanjšana GF Ukrepi: ovrednotenje in zdravljenje zapletov Stopnja 4: GF močno zmanjšana GF Ukrepi. priprava na nadomestno zdravljenje ledvic Stopnja 5: GF<15-končna ledvična odpoved 8

17 Ukrepi: nadomestno zdravljenje ledvic (v primeru uremije) (Marn Pernat, 2007). Pri nas je najpogostejši vzrok za kronično ledvično odpoved še vedno kronični glomerulonefritis. Vedno pogostejša je kronična ledvična odpoved ob diabetični nefropatiji, hipertenziji. Drugi vzroki so še analgetična nefropatija in urična nefropatija (Pečovnik Balon, 2000) KONČNA LEDVIČNA ODPOVED O končni ledvični odpovedi govorimo ko je glomerularna filtracija manj kot 15 ml/min/1.73 m 2. V končnem obdobju ledvične odpovedi se serumski kreatinin zveča nad 880 mikromolov/l, pojavijo se značilni znaki uremije: utrujenost, apatija, glavobol, siljenje na bruhanje in bruhanje, hiperrefleksija, zaspanost, krči in končno motnje zavestiuremična koma; koža ima rumenkastosivo barvo in je izsušena; ob pleuritisu in perikarditisu se pri uremičnem bolniku pojavi tudi driska. Pride lahko do pojava zapletov: hiperkaliemije (zvečanje serumske koncentracije kalija nad 8 milimolov/l je zelo nevaren zaplet akutne ali kronične ledvične odpovedi, ki lahko povzroči akutno odpoved srca) ter hipervolemije (v sklopu uremije so značilen pojav preobrenitve s tekočino mokra pljuča). Zdravljenje je simptomatično in poteka skladno s klinično sliko in izledki biokemičnih preiskav, oz. dializno zdravljenje (Pečovnik Balon, 2000). 2.4 MOŽNOSTI ZDRAVLJENJA KONČNE LEDVIČNE ODPOVEDI Končna ledvična odpoved je lahko zdravljena z dializo ali presaditvijo ledvic. Ponavadi bolniki začnejo zdravljenje z dializo preden dobijo možnost presaditve. Dializa (hemodializa in peritonealna dializa) in presaditev ledvic sta alternativni metodi zdravljenja, ki prevzameta delovanje bolnikovih obolelih ledvic (Baxter, 2006). 9

18 2.4.1 HEMODIALIZA Hemodializa pomeni odstranjevanje presnovkov iz telesa ter dodajanje željenih snovi z difuzijo s pomočjo umetne polprepustne membrane. Hemodializa nadomešča izločevalno funkcijo ledvic, vzdržuje ravnovesje vode in elektrolitov ter uravnava kislinskobazno ravnovesje. Dializa poteka zaradi različnih koncentracij snovi v krvi in dializni raztopini. Hemodializna oprema je sestavljena iz: Hemodializnega monitorja, Hemodializatorja (umetne ledvice), Krvnih cevčic, po katerih teče kri v zunajtelesnem obtoku. Kri po krvnih linijah poganja mehanična črpalka, običajno s pretokom ml/min. Strjevanje krvi med hemodializo preprečimo z dodajanjem heparina. Slika 4: Prikaz hemodializnega aparata s cevjem. Prilagojeno po: maj, 2008 Bolnika dializiramo v dializnem centru trikrat na teden, vsakič po 3 do 5 ur. Poseben problem je dober dostop do cirkulacije: 10

19 arteriovenska fistula (slika 5) je povezava med arterijo in veno, ki veno ojača in jo usposobi za punktiranje; potreben je manjši operativni poseg v lokalni ali splošni anesteziji, žilna proteza ali graft je umetna proteza iz politetrafluoroetilena, ki jo speljemo podkožno in jo prišijemo na stran arterije in vene, hemodializni kateter je kateter,ki ga zdravnik vstavi v večjo veno, najpogosteje v jugularno, subklavijsko ali femoralno veno. Za dober dostop do cirkulacije je zelo pomembno varovanje ven zgornjih okončin! Slika 5: Prikaz arterio-venske fistule Prilagojeno po: maj, Prednosti hemodialize so: učinkovita metoda odstranjevanja strupov in tekočine, dializo izvaja strokovno osebje, varnost zaradi prisotnosti strokovnega osebja, redna srečanja z drugimi bolniki in osebjem, zdravljenje se izvaja trikrat tedensko, ni potrebno posebno skladišče za dializni material. 11

20 Pomanjkljivosti hemodialize so: potovanje v dializni center trikrat tedensko, določen časovni razpored, potreben je stalni žilni pristop, pri vsaki dializi je potrebno zbadanje z dvema dializnima iglama, med zdravljenji se v telesu nabira tekočina in odpadne snovi, omejitev pri hrani in pijači, omejitev potovanj glede na dostopnost dializnih centrov PERITONEALNA DIALIZA Peritonealna dializa uporablja kot dializator trebušno mreno (peritonej), ki je polprepustna membrana, skozi katero se pretakajo snovi med krvjo in dializno raztopino. Trebušna votlina služi kot rezervoar za dializno raztopino. Izmenjava topljencev in vode poteka pri peritonealni dializi 24 ur (slika 6). Za izvajanje peritonealne dialize je potreben pristop v trebušno votlino. V ta namen se z manjšim operativnim posegom vstavi kateter za peritonealno dializo, ki ima vlogo stalnega pristopa v trebušno votlino. Bolniki, po predhodni edukaciji sami izvajajo zdravljenje, imajo večjo svobodo pri prilagajanju urnika menjav dializne raztopine glede na službo, šolo, potovanja... Slika 6: Shematski prikaz menjave peritonealne raztopine s sistemom dvojnih vrečk. A= iztok peritonealnega dializata po nekajurni lavaži. B= vtok nove peritonealne raztopine. Prilagojeno po: maj,

21 2.4.3 PRESADITEV LEDVIC Uspešna presaditev (transplatacija) ledvic bolnika osvobodi potrebe po dializi. Bolniki imajo praviloma manj omejitev in boljšo kvaliteto življenja. Počutijo se boljše in imajo več energije. Presaditev ledvice je večji operativni poseg, pri katerem zdravo ledvico zdravega dajalca presadijo v spodnji del bolnikovega trebuha (slika 7). Zdrava presajena ledvica prevzame vlogo, ki jo bolnikove ledvice več ne zmorejo. Slika 7: Prikaz lege presajene ledvice. Prilagojeno po: maj, Zdrava dajalčeva ledvica prihaja iz dveh virov: ledvica živega dajalca (družinski član), kadaverska ledvica od nedavno umrle osebe. Postopek iskanja primernega dajalca lahko traja. Opraviti je potrebno različna testiranja, da se ugotovi tkivna skladnost med dajalcem in prejemnikom ter skladnost krvne skupine. 13

22 Bolnike, ki čakajo na ledvico umrlega dajalca, uvrstijo na čakalno listo. Razpoložljivo ledvico dobi tisti bolnik, katerega tkivna skladnost najbolj odgovarja razpoložljivem organu, ne pa bolnik, ki je najdalje na čakalni listi. Po presaditvi mora bolnik uživati imunosupresivna zdravila, ki preprečujejo zavrnitveno reakcijo. Ti bolniki so bolj dovzetni za okužbe, zato je pomebna edukacija o higieni in preprečevanju okužb, oz. pravilno ukrepanje ob pojavi teh (Baxter, 2000). 2.5 IZBIRA NADOMESTNEGA ZDRAVLJENJA KONČNE LEDVIČNE ODPOVEDI Pravočasna izbira in priprava na eno izmed oblik nadomestnega zdravljenja je ključnega pomena za bolnike v poznih stopnjah kronične ledvične odpovedi. Bolnika je potrebno pravočasno pripraviti na nadomestno zdravljenje: narejena arteriovenska fistula zori in je primerna za zbadanje po štirih tednih ali še nekaj več. z menjavami peritonealne raztopine lahko pričnemo šele po mesecu od vstavitve peritonealnega katetra, pred presaditvijo ledvice mora bolnik opraviti številne preiskave za ocenitev sposobnosti za presaditev, odkrivanja eventualnih vnetnih žarišč, opredelitev kostne bolezni (dolgotrajno zdravljenje s steroidi po presaditvi ledvice) (Aleš, 2007). Vsaka metoda nadomestnega zdravljenja ima svoje prednosti in pomanjkljivosti. Klinično stanje bolnika je odločilno pri izbiri metode, ki je zanj najprimernejša in ki bo najbolj ustrezala njegovemu načinu življenja. Ne glede na to, katero metodo bolnik izbere, se lahko dogovori z lečečim nefrologom o možnosti prehoda na drugo metodo, če z izbiro ni zadovoljen. Veliko bolnikov med zdravljenjem končne ledvične odpovedi preide iz ene metode v drugo (Baxter, 2006). Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) je leta 1994 sprejela Deklaracijo o pravicah bolnikov v Evropi. Deklaracija zajema človekove pravice in vrednote v zdravstvenem 14

23 varstvu, informiranje, soglasje, zaupnost in zasebnost, zdravstveno oskrbo in postopke, ter kako se te pravice uresničujejo. Predpogoj za kakršno koli medicinsko intervencijo je soglasje bolnika. Bolnik ima pravico zavrniti medicinsko intervencijo, oz. se premisliti, posledice take odločitve mu morajo biti natančno pojasnjene. Če bolnik sam ni zmožen izraziti svoje želje, medicinska intervencija pa je nujna in se soglasje bolnika predvideva, se poseg lahko opravi. Soglasje zakonitega zastopnika je potrebno pri otrocih in starejših, pri katerih je sposobnost odločanja manjša. Če zakoniti zastopnik odkloni soglasje v primeru nujne intervencije, se skliče zdravniški konzilij, ki odloči o izvedbi posega V vseh drugih primerih, ko ni možno dobiti soglasja bolnika ali soglasja zakonitega zastopnika, je potrebno ukrepati tako, da je v čim boljšo korist bolnika. Soglasje je potrebno za zaščito bolnika in se predvideva, kadar gre za diagnostično/terapevtske postopke in zdravstveno nego bolnika (Ivanuša, Železnik, 2000). Kodeks etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije je temeljna etična listina za izvajalce zdravstvene nege. Neločljivo povezano z zdravstveno nego je spoštovanje življenja, dostojanstva in pravic človeka. Načelo II: Medicinska sestra spoštuje pravico varovanca do izbire in odločanja. (avtonomija varovanca) Soglasja ne smemo pridobivati z uporabo moči ali prisile, tudi ne smemo izkoriščati bolnikove nezmožnosti soodločanja (vključimo svojce, zakonite zastopnike). Bolnik ima pravico odkloniti negovalno intervencijo. Medicinske sestre dajemo informacije, za katere smo kompetentne, s področja zdravstvene nege. Pri tem smo razumljivi, obzirni in povemo resnico. Bolniku pomagamo, da dobi informacije tudi pri drugih v ustanovi, kadar to želi (zdravniku povemo o bolnikovih željah po informiranju). 15

24 3. PERITONEALNA DIALIZA 3.1 ZGODOVINA PERITONEALNE DIALIZE Peritonealno dializo, kot metodo zdravljenja akutnega uremičnog bolnika je prvi uporabil G.Ganter leta Kot metodo jo je prvi znanstveno opisal S.T.Boen leta Večje zanimanje za peritonealno dializo se je pokazalo leta 1968., ko je H.Tenckhoff uporabil trajni intraperitonealni kateter, narejen iz silikonske gume ter pribor za vstavitev peritonealnega katetra. Ta kateter je omogočal večkratni in/ali trajni pristop trebušni votlini. V začetku se peritonealna dializa izvajala intermitentno, s pomočjo aparata v dializnem centru. Zaradi dolgotrajnosti (40-50 ur tedensko) v primerjavi s hemodializo, ta metoda ni našla širše uporabe. J.W.Moncrief in R.P.Popovich sta leta dokazala, da kontinuirano zadrževanje dializne raztopine v trebušni votlini, ter 4-5 menjav dnevno kaže na boljše odstranjevanje strupenih snovi. Tako so postavljene osnove kontinuirane ambulantne peritonealne dialize (CAPD). Hitro za tem je K.D.Nolph začel s štirimi izmenjavami po 2 l dializne raztopine dnevno pri večini bolnikov. To je postalo standard CAPD. Metodo je izboljšal D.G.Oreopulus z sodelavci leta, ko je zamenjal steklenke z dializno raztopino z plastičnimi vrečkami. S tem se je zmanjšala pogostnost pojava peritonitisa, kot najtežje in najpogostejše komplikacije peritonealne dialize (Boen, 1989). V Sloveniji so začeli uvajati peritonealno dializo leta 1983 v Centru za dializo KC Ljubljana. 3.2 PERITONEALNA DIALIZA V MARIBORU Oddelek za dializo UKC Maribor je organiziran za opravljanje ambulantne dejavnosti nadomestnega zdravljenja končne ledvične odpovedi z dializo. Na oddelku izvajajo oba načina dialize: hemodializa (intermitentna hemodializa in hemodiafiltracija ter kontinuirane hemodializne metode na intezivnem internističnem in perioperativnem oddelku UKC Maribor), 16

25 peritonealna dializa (kontinuirana ambulantna in avtomatizirana peritonealna dializa). V dializnem centru Maribor so začeli z vodenjem kontinuirane peritonealne dialize avgusta leta Ustanoviteljica peritonealne dialize v Mariboru je bila prof.dr. Breda Pečovnik Balon, dr.med., svetnica. Prvi bolnik zdravljen s peritonealno dializo v Mariboru je imel vstavljen peritonealni kateter v Splošni bolnišnici Novo mesto, Vstavil mu ga je splošni kirurg Jože Steklasa, dr.med. Oktobra 2001 je mariborski abdominalni kirurg asist.mag. Matjaž Horvat, dr.med. vstavil peritonealni kateter prvemu bolniku v Mariboru. Od tedaj je skoraj vsem bolnikom, zdravljenim s peritonealno dializo v Mariboru, vstavil peritonealni kateter. Od avgusta 2000 do julija 2008 se je na mariborskem Oddelku za dializo zdravilo 26 bolnikov, 16 moških in 10 ženskih Moški Ženske Graf št. 1: Število bolnikov med leti Starost bolnikov ob začetku PD je bila let, povprečje 43,04 let ± 12,8 let Transplatirani Prehod na HD Umrli Graf št 2: Dinamika bolnikov 17

26 8 bolnikov (2 moška, 6 žensk) je imelo presaditev ledvic, od tega ena bolnica neuspešno. 6 bolnikov je prešlo na nadomestno zdravljenje s hemodializo zaradi različnih vzrokov (2x peritonitis, 1x odpoved peritoneja, 1x težave pri iztoku dializne tekočine, 1x obsežne zarastline v trebušni votlini, 1x zaradi neuspešne presaditve ledvice). 2 bolnika sta umrla (1 bolnica zaradi zapletov peritonitisa z Mycobacterium avium, 1 bolnik zaradi akutnega abdomna) (Ekart, 2006). 4 7 APD CAPD Graf št. 3: Trenutno stanje bolnikov zdravljenih s peritonealno dializo na Odd. za dializo UKC Maribor Trenutno se v Mariboru zdravi s peritonealno dializo 11 bolnikov. 4 bolniki se zdravijo s kontinuirano ambulantno peritonealno dializo (CAPD) in 7 bolnikov z avtomatizirano peritonealno dializo (APD). Bolniki so praviloma naročeni na kontrolo v ambulanti za peritonealno dializo 1x mesečno, v primeru akutnih težav pa takoj. V času priprave na zdravljenje s peritonealno dializo (vstavitev peritonealnega katetra, edukacija) in ob zapletih je bolnik hospitaliziran na nefrološkem oddelku UKC Maribor. Organizirana je 24-urna pripravljenost, ki jo opravljajo medicinske sestre Oddelka za dializo, usposobljene za izvajanje peritonealne dialize. Negovalni tim nefrološkega oddelka, v primeru hospitalizacije bolnika, takoj obvesti medicinsko sestro v pripravljenosti. Prav tako je medicinska sestra v pripravljenosti dosegljiva bolniku, oz. svojcem v primeru težav. 18

27 3.3 VRSTE PERITONEALNE DIALIZE CAPD je: C-kontinuirana (neprekinjena dializa 24 ur) A-ambulantna (med dializo se bolnik lahko giblje) P-peritonealna (trebušna mrena služi kot dializni filter) D-dializa (čiščenje krvi) Pri CAPD je dializna raztopina 24 ur v trebušni votlini, bolnik jo ročno izmenjuje tri do petkrat dnevno. Ena menjava traja približno 30 min, med menjavami se bolnik lahko prosto giblje in opravlja svoje obveznosti. APD je avtomatizirana peritonealna dializa Zdravljenje poteka ponoči, ko bolnik spi. Aparat Home Choice omogoča samodejni vtok sveže dializne raztopine v trebušno votlino in po določenem času iztok uporabljene. Po potrebi lahko bolnik opravi še dodatno menjavo čez dan. Vsakemu bolniku se individualno določi čas zdravljenja, skupni volumen in volumen enkratnega vtoka. CCPD je kontinuirana peritonealna dializa s»cyclerjem«naprava»cycler«, ob zaključku nočne PD, pusti v trebušni votlini dializno raztopino do naslednje priključitve na»cycler«ali pa bolnik še dodatno naredi podnevi 1 ali 2 ročni menjavi. NIPD je nočna intermitentna peritonealna dializa Po zaključku nočne PD ostane trebušna votlina čez dan prazna. 3.4 PRISTOP ZA PERITONEALNO DIALIZO Predpogoj za nadomestno zdravljenje s peritonealno dializo je trajni pristop trebušni votlini. V ta namen se bolniku kirurško vstavi peritonealni kateter. Kateter je od silikonske gume z dvema dakronskima objemkama, ki z vraščanjem v tkivo 19

28 preprečujeta vdor mikroorganizmov preko katetra v trebušno votlino. Kateter se vstavi paramedialno, z leve ali desne strani, konica katetra je na dnu male medenice (Janković, 2000). Ko je konica katetra vstavljena, se opravi lavaža z ogreto fiziološko raztopino ali z Extranealom in dodanim heparinom (1000 E/L). S tem se preveri prehodnost katetra in opazuje leak (zatekanje dializne tekočine iz iztopišča katetra ali iz operativne rane). Ponovno se opravi lavaža, ko je kateter že speljan skozi iztopišče na trebušni steni. Intraperitonealno se pusti ml fiziološke raztopine. Kateter in transfer set se napolnita z fiziološko raztopino in heparinom. Po končanem operativnem posegu je pomembna dobra imobilizacija peritonealnega dializnega katetra. 3.5 DELOVANJE PERITONEALNE DIALIZE Peritonealna dializa je postopek, pri katerem se posebno raztopino (1-3 litre sterilne tekočine), ki ima v osnovi glukozo (dializat), vtoči v peritonealno votlino. Peritonej ima funkcijo ledvice in odstranjuje strupene presnovke, kalij in odvečno vodo iz telesa (Pečovnik Balon, 2000). Menjava raztopin za peritonealno dializo se vrši po principu težnosti. Bolnik uporablja sistem dvojnih vrečk. V prazno vrečko, ki je položena na tla, iztoči tekočino iz trebušne votline. Iz polne vrečke ki je obešena višje od trebuha, vtoči svežo dializno raztopino v trebušno votlino. Postopek iztoka in vtoka imenujemo menjava, čas med menjavami pa kopel. Strokovni izraz za membrano, ki je za določene snovi propustna, za druge pa ne, je polpropustna (semipermeabilna) membrana. To pomeni, da večjih delcev ne propušča (krvni elementi, beljakovine in hormoni), propušča pa snovi, ki so škodljive organizmu. Uremični odpadni produkti se odstranjujejo po principu difuzije. 20

29 Pri peritonealni dializi je peritonej polpropustna membrana med krvjo polno strupenih snovi in peritonealno raztopino v trebušni votlini, ki je čista raztopina. Odpadne snovi prehajajo iz krvi preko peritoneja v peritonealno raztopino. Ko je doseženo ravnovesje (po 4 do 6 urah), je količina odpadnih snovi v krvi in peritonealni raztopini enaka. Peritonealno tekočino nasičeno s strupenimi snovmi iztočimo iz trebušne votline. Takoj nato vtočimo svežo peritonealno raztopino in ves proces se začne znova. Ta enostaven, učinkovit postopek zagotavlja neprestano čiščenje krvi. Tudi odvečna tekočina prehaja skozi peritonej. Prehajanje tekočine je na osnovi osmoze. Osmozo zagotavlja glukoza v peritonealni raztopini. Voda iz krvi prehaja v peritonealno raztopino, dokler se glukoza v pritonealni raztopini ne razredči in je koncentracija glukoze v peritonealni raztopini podobna koncentraciji v krvi. Večja je koncentracija glukoze v peritonealni raztopini, več vode se lahko odstrani. Tako se s spremembo koncentracije glukoze v peritonealni raztopini uravnava količina odstranjene tekočine iz telesa glede na bolnikove potrebe (Vrhovec, 1991). 3.6 INDIKACIJE IN KONTRAINDIKACIJE ZA PERITONEALNO DIALIZO Indikacije za peritonealno dializo (PD): bolniki, ki se prostovoljno odločijo za PD ali ne želijo zdravljenja s hemodializo (HD), bolniki ki težje prenašajo HD (npr. kongestivna ali ishemična bolezen srca, obsežne vaskularne težave), aktivni bolniki, bolniki, ki želijo biti samostojni in neodvisni, starejši bolniki, s primerno podporo doma, bolniki, ki imajo težave s prevozom (oddaljenost od HD centra, mobilnost, zaposlenost), hemodinamska nestabilnost, nevarnost težjih aritmij (koronarne bolezni, obsežne kardiopatije), 21

30 težave pri konstrukciji ali vzdrževanju žilnih pristopov (hiperkoagulabilnost, otroci, starejši, diabetiki), bolniki z kontraindikacijami za antikoagulacijsko terapijo (ateroembolične bolezni, proliferativno diabetično retinopatijo in v preteklosti opisano ali ponavljajočo krvavitev, posebaj intrakranialno). Absolutne kontraindikacije za peritonealno dializo: dokumentirana izguba funkcije peritonealne membrane ali obsežne abdominalne adhezije, ki omejujejo pretok dializne raztopine; odsotnost primernega asistenta, fizična ali mentalna nesposobnost izvajanja PD ali kadar bolnik zavrne to obliko zdravljenja; nepopravljivi mehanički defekti, ki preprečujejo učinkovito PD ali povečujejo možnost okužbe (npr. nepopravljive kile, omfalokele, gastrohize, diafragmalne kile, ektopije senčnega mehurja). Relativne kontraindikacije za peritonealno dializo: sveži tujki v abdominalni votlini (počakati 4 mesece po vstavitvi abdominalne vaskularne proteze, nedavno narejen ventrikularno-pritonealni shunt), peritonealni leak, intoleranca za volumen PD raztopine, potrebne za dosego primerne zdializiranosti, vnetna ishemična bolezen črevesja, okužba trebušne stene ali kože, morbidna debelost, huda podhranjenost, pogoste epizode divertikulitisa (Ekart, 2007). 3.7 PREDNOSTI IN POMANJKLJIVOSTI PERITONEALNE DIALIZE Prednosti peritonealne dialize: Zdravljenje poteka na domu. 22

31 Omogoča večjo neodvisnost in prilagodljiv urnik menjav. Manj moten ritem dnevnih dejavnosti. Dalj časa ostane ohranjeno preostalo ledvično delovanje Krvne žile ostanejo ohranjene za poznejše pristope, če bi bili potrebni. Pri zdravljenju ni potrebna uporaba igel, torej je brez zbadanja. Manjša je možnost okužb, ki se prenašajo s krvjo. Kratkotrajno in preprosto učenje. Zelo dobra metoda zdravljenja za kasnejšo presaditev ledvice. Pomanjkljivosti peritonealne dialize: Potrebno je vstaviti peritonealni kateter z operativnim posegom. Možnost okužbe Možno je povečanje telesne teže zaradi glukoze v dializni raztopini. Doma je potreben prostor za zalogo materiala (Baxter, 2000). 3.8 KOMPLIKACIJE PERITONEALNE DIALIZE Zgodnji zapleti: 1.Krvavitev iz iztopišča: krvavitev se lahko pojavi takoj po operaciji, vstavimo jo z rahlim pritiskom na iztopišče za nekaj minut; iztopišče, ki krvavi, redno prevezujemo, vendar krust na silo ne smemo odstranjevati. 2.Leak: kot zgodnji zaplet, pomeni zatekanje dializne tekočine iz iztopišča katetra ali iz operativne rane; prepoznamo ga po bistrem izscedku iz iztopišča ali iz mesta incizije; potrebni so redni prevezi, tako da iztopišče ali rano ohranjamo suhe. 3.Obstrukcija: prepoznamo jo po motnjah pri vtoku in/ ali iztoku dializne tekočine v trebušno votlino; vzroki so lahko krvni strdki, fibrin (dodamo heparin po naročilu zdravnika), obstipacija (dieta, po potrebi odvajalna sredstva), migracija katetra (ponavadi je potrebno kateter laparoskopsko vrniti v pravi položaj), kateter ujet v omentum (potrdimo ga s peritoneografijo, potrebna je kirurška korekcija) (Ponikvar, 2002). 23

32 Okužbe: 1. Peritonitis: je najpomembnejši zaplet zaradi okužbe; simptomi so močne bolečine v trebuhu, moten izpirek, povišana temperatura, slabost, bruhanje, mrzlica ali simptomi podobni gripi; dializna sestra vzame vzorec motnega izpirka za mikrobiološke preiskave, zdravnik predpiše ustrezno antibiotično in simptomatsko terapijo; potrebna je hospitalizacija v času zdravljenja. 2. Okužba iztopišča: simptomi so pordela okolica iztopišča, gnojni izcedek, oteklina, bolečina, srbenje, skelenje; dializna sestra vzame bris iztopišča katetra za mikrobiološko preiskavo, potrebna je skrbna toaleta iztopišča, zdravnik predpiše ustrezno sistemsko in po potrebi lokalno antibiotično terapijo. 3. Okužba zunanje objemke: spoznamo jo po navzven vidnem občasnem ali stalnem krvavemu, gnojnem ali lepljivem izcedku, granulacijskem tkivu globoko v sinusu, občasno ali stalno maceriranem epiteliju v sinusu; zunjani del lahko izgleda normalen. Včasih se izcedek pojavi le ob pritisku na objemko; tkivo okrog objemke je lahko zatrdelo; potreben je odvzem brisa, podaljšana antibiotična terapija. 4. Okužba tunela peritonealnega katetra: inficiran tunel je občutljiv ali boleč, vidna je oteklina v njegovem poteku, z ali brez očitnih zunanjih znakov nastajanja abscesa. Potrebna je antibiotična terapija, odstranitev peritonealnega katetra. Ostale komplikacije: 1. Aseptični peritonitis: v izpirku ni izoliran povzročitelj, vzrok je lahko alergijska reakcija peritoneja na sestavino raztopine ali na kemične snovi, ki s nepazljivim ravnanjem pridejo v trebušno votlino, npr.dezificiensi; opazimo motnejši izpirek brez drugih simptomov; navadno ni potrebna terapija ter hitro izveni. 2. Sklerozirajoči peritonitis: je možna komplikacija dolgotrajnega zdravljenja s peritonealno dializo; izgublja se ultrafiltracijsko delovanje peritonealne membrane zaradi njene zadebelitve ter dializa ni več možna. 3. Komplikacije zaradi zvišanega intraabdominalnega pritiska: zaradi prisotnosti 2-3 litra tekočine v trebušni votlini, se zviša intraabdominalni pritisk. Pri manjšem 24

33 procentu bolnikov lahko nastane popkovna, trebušna, ingvinalna kila ali kila na mestu incizije. Pri bolnikih, ki imajo zmanjšano respiratorno kapaciteto, lahko pride do večjih težav in s tem potrebe po spremembi načina zdravljenja. 4. Porast telesne teže: teža se lahko zviša zaradi glukoze v dializni raztopini. V kolikor se teža poveča zelo hitro, je to lahko posledica hipervolemije, oz. zastoja tekočine v organizmu. Ob povečani teži so simptomi še zvišan krvni pritisk, težave pri dihanju, bolečine v prsih, otekline. Terapija je znižanje teže s povečano ultrafiltracijo. Dosežemo jo z višjo koncentracijo glukoze v dializni raztopini. 5. Izguba telesne teže: je lahko posledica izgube prevelike količine tekočine; simptomi so še nizek krvni pritisk, vrtoglavica, slabost, krči, žeja. Terapija je zvišanje tekočin. 6. Hematoperitonej: rdečkasti videz izpirka zaradi prisotnosti večjega števila eritrocitov v izpirku. Lahko je posledica zaostale krvavitve po operativnem posegu, travme v predelu trebuha, rupture ciste na jajčniku ali policistični ledvici. Lahko se pojavi pri menstrualnem ciklusu, ali po opravljanu težjega fizičnega dela. Potrebno je nekaj hitrih menjav ter aplikacija heparina intraperitonealno. 7. Psihične težave: psihično labilni, nemotivirani bolniki lahko sčasoma čutijo utrujenost in vse večji strah pred izvedbo zdravljenja. Pri tem se lahko pojavijo neurotične reakcije, depresija. Lahko pride do suicidalnih idej. Potreben je pogovor z bolnikom, napotitev k strokovnjaku, ter eventualna prekinitev zdravljenja s PD (Janković, 2000). 25

34 4. PRIPRAVA BOLNIKA NA VSTAVITEV PERITONEALNEGA KATETRA 4.1 PREDDIALIZNO OBDOBJE Ko osebni zdravnik posumi na kronično ledvično bolezen, je potrebno bolniku določiti dušične retente v serumu, napraviti analizo seča, izračunati glomerulno filtracijo. V primeru patoloških izvidov je potrebno diagnostiko ledvične bolezni razširiti. Napraviti je treba ultrazvok ledvic ter bolnika napotiti k nefrologu. Osebni zdravnik bolnika napoti k nefrologu zaradi opredelitve vzroka ledvične bolezni ter možnosti zdravljenja. K nefrologu napoti tudi bolnike s kronično ledvično odpovedjo 3. stopnje ali več zaradi vodenja zdravljenja, oz. upočasnitve napredovanja kronične ledvične odpovedi. Hitrost napotitve je odvisna od akutnosti nastanka ledvične bolezni, prisotnosti simptomov in znakov ledvične bolezni, analize seča, elektrolitskih motenj- življenje ogrožujočih stanj. Urgentna napotitev v bolnišnico je potrebna pri: akutni ledvični odpovedi bolniku s hiperkaliemijo bolniku s klinično sliko maligne arterijske hipertenzije na novo, prvič ugotovljenem uremičnem bolniku. Hitra napotitev k nefrologu je potrebna pri: bolniku z normalno glomerulno filtracijo ter klinično sliko in laboratorijskimi značilnostmi za nefrotski sindrom bolniku s hitrim slabšanjem glomerulne filtracije ter prisotnimi znaki za nefritični sindrom bolniku s sumom na sistemsko bolezen veziva, oz. na avtoimuno obolenje bolniku s sumom na bolezni odlaganja, oz. plazmocitom bolniku z na novo, prvič ugotovljeno kronično ledvično boleznijo 4. stopnje bolniku z nenadnim, hitrim povišanjem krvnega tlaka, kljub terapiji. Redna napotitev k nefrologu je potrebna pri: 26

35 asimptomatskem bolniku z normalno glomerulno filtracijo in nepravilnostmi seča (proteniurija, mikrohematurija...) bolniku s slabo urejenim krvnim tlakom kljub trotirni terapiji bolniku z zmanjšano glomerulno filtracijo pod 60ml/min, ne glede na izvid seča, zaradi preprečevanja napredovanja kronične ledvične bolezni. Osebni zdravnik lahko sodeluje z nefrologom pri zdravljenju zapletov ledvičnega popuščanja (metabolna acidoza, renalna osteodistrofija, renalna anemija,...) (Aleš, 2007). Pri nefrološkem bolniku se končna ledvična odpoved večinoma razvija postopno. Zaradi počasnega, vendar napredujočega procesa so bolniki vezani na večletne obiske in kontrole v nefrološki ambulanti (Rep, 2005). Glavni ukrepi v poteku kronične ledvične bolezni so usmerjeni v preprečevanje slabšanja delovanja ledvic, v upočasnitev tega slabšanja in v zaviranje nastanka prizadetosti drugih organov. Bolniku ves čas pomagamo širiti spoznanja o njegovi bolezni, pomembnosti zdravljenja in o prognozi. Kljub vsem ukrepom se ledvična funkcija postopno slabša in pri določeni stopnji je potrebno skupaj z bolnikom izbrati način nadomestnega zdravljenja. Nato se je treba pripraviti na tako zdravljenje. O načinu nadomestnega zdravljenja se nefrolog začne pogovarjati z bolnikom ko je glomerulna filtracija ml/min/1,73 m 2. Bolnike poučimo o vseh načinih zdravljenja, o pozitivnih in negativnih straneh posameznega načina zdravljenja, tudi s praktičnim prikazom posameznih oblik. Veliko vlogo v tem procesu imajo medicinske sestre, ki ob neposrednih stikih s posameznikom ali v manjših skupinah stalno opozarjajo na pomembnost aktivnega sodelovanja pri vodenju bolezni. Želena je tudi psihološka in socialna obravnava bolnika (Malovrh, 2001). Aktivnosti zdravstvene nege pri predstavitvi peritonealne dialize kot oblike nadomestnega zdravljenja: 27

36 medicinska sestra obrazloži bolniku kaj je peritonealna dializa in kako deluje v primerjavi z hemodializnim zdravljenjem, njene prednosti in pomanjkljivosti, kot učni pripomoček uporablja plakat na katerem je nazorno predstavljen položaj in princip delovanja peritonealnega katetra, predstavi pogoje ki jih je potrebno izpolniti, da se lahko izpelje nadomestno zdravljenje: primerno delovno okolje obvezna pooperativna individualna edukacija bolnika pouči bolnika o posledicah neupoštevanj navodil o spoznavanju simptomov komplikacij kot posledice nepravilnega ravnanja s katetrom o drugačnosti prehrane pri bolnikih zdravljenih s peritonealno dializo o pomenu rednih mesečnih kontrol v ambulanti za peritonealno dializo Medicinska sestra priskrbi primerno literaturo in občasno obišče bolnika na domu. V procesu preddializne edukacije je potreben timski pristop. Bolnik ima aktivno vlogo, sodeluje naj tudi partner, oz. družina. Medicinska sestra je učiteljica in vir informacij, ki pomagajo razumevati težave in novo nastale razmere. Od nje in ostalih članov zdravstvenega tima je odvisno kako bodo opravili nalogo edukacije in psihične priprave bolnika za aktivno sodelovanje v procesu zdravljenja, ohranjanju zdravja in vključevanju v normalno življenje (Rep, 2005). 4.2 PRIPRAVA BOLNIKA ZA SPREJEM NA NEFROLOŠKI ODDELEK Po izbiri nadomestnega zdravljenja in ugotovitvi bolnikove primernosti za zdravljenje s peritonealno dializo se načrtuje priprava bolnika na zdravljenje, oz. vstavitev peritonealnega katetra. Bolnik opravi ambulantno ultrazvok trebuha, bolnica še ginekološki pregled. Korekcija eventuelnih trebušnih, ingvinalnih ali popkovnih kil se lahko opravi med operativnim posegom vstavljanja peritonealnega katetra. Enako velja za eventuelno odstranitev žolčnih kamnov ali korekcijo sprememb na jajčnikih (Čala, 1999). 28

37 Pri bolniku preverimo ali je nosilec MRSA (meticilin rezistentni staphylococcus aureus). Bolnika napotimo v mikrobiološki laboratorij, tam mu odvzamejo bris nosu, žrela, kože in rane če je prisotna. Bolnika in njegovo dokumentacijo pregleda tudi abdominalni kirurg, ki bo opravil operativni poseg. V sodelovanju z bolnikom in nefrologom določi datum ustavitve peritonealnega katetra in ev. korekcije sprememb v trebušni votlini. Uredimo sprejem bolnika na nefrološki oddelek, običajno dan ali dva pred načrtovanim operativnim posegom. 4.3 ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA PRED VSTAVITVIJO PERITONEALNEGA KATETRA SPREJEM V BOLNIŠNICO: Lečeči nefrolog napoti bolnika v bolnišnico z napotnico za sprejem. Napotnica za sprejem je dokument, s katerim se opraviči potreba po hospitalizaciji in kritju stroškov zdravljenja. Ob sprejemu je potrebno izstaviti dokumente s splošnimi osebnimi in zdravstvenimi podatki o bolniku. Temeljna dokumenta, ki se izstavita, sta: -popis bolezni in -temperaturni list. Dokumenta, ki sta še potrebna ob sprejemu bolnika: -formular za bolnikov pristanek na zdravljenje, diagnostiko in intervencije zdravstvene nege, ki ga bolnik, svojec ali skrbnik tudi podpiše; -brošura o bolnikovih pravicah in hišnem redu. Po opravljenem sprejemu medicinska sestra iz sprejemne ambulante odpelje bolnika na določen oddelek in na bolniškem oddelku predstavi bolnika in svojce odgovorni 29

38 medicinski sestri. Preda ji bolnikovo sprejemno dokumentacijo in ji poroča o posebnostih bolnika (Ivanuša, Železnik, 2002). SPREJEM BOLNIKA NA ODDELEK: Medicinska sestra se predstavi bolniku in svojcem, spremlja bolnika v bolniško sobo in ga predstavi drugim bolnikom, če jih je v sobi več. Zelo pomembno je da medicinska sestra nastani bolnika v bolniško sobo kjer ni septičnih ali zelo prizadetih bolnikov, zaradi zvišane možnosti okužbe v pooperativnem obdobju. Bolnika seznanimo z osebjem in oddelkom, hišnim redom na oddelku, izpolnimo negovalno anamnezo bolnika ter ocenimo stanje določenega organskega sistema, ter seznanimo bolnika z načrtovanimi preiskavami (Ivanuša, Železnik, 2002). PSIHIČNA PRIPRAVA BOLNIKA NA OPERATIVNI POSEG: Zdravnik bolnika seznani z vrsto in načinom operativnega posega, razloži mu potek operativnega zdravljenja ter možne zaplete. Bolnik po seznanitvi z operativnim posegom poda pisno soglasje na operativni poseg. Za bolnike, ki sami ne morejo dati pisnega soglasja, dajo pisno soglasje svojci, skrbniki ali starši. Medicinska sestra bolnika pouči o pomenu psihične in fizične predoperativne priprave, zbujanja iz narkoze, pooperativnega nadzora, lajšanja bolečine, prehrane in pitja pred in po operativnem posegu. Bolniku preda vprašalnik za anestezijo, ki ga bolnik izpolni pred anesteziološkim pregledom. FIZIČNA PRIPRAVA BOLNIKA NA OPERATIVNI POSEG: Zdravnik dan pred operacijo določi in z markerjem označi mesto vstavitve peritonealnega katetra. Iztopišče peritonealnega katetra naj bo vsaj 2 cm nad (pri moških, pri močnejših) ali pod pasom (pri ženskah). Ne sme biti na brazgotini ali v kožni gubi. Kožne gube se določa v sedečem položaju. Pri označevanju mesta vstavitve 30

39 se upoštevajo tudi bolnikove želje glede lokacije katetra, v skladu z njegovim/ njenim telesnim izgledom in aktivnostjo. Opravi se predoperativna diagnostika: krvne preiskave (hemogram, elektroliti, dušični retenti, faktorji koagulacije, krvna skupina, krvni sladkor), preiskave seča, rentgenogram pljuč in srca, elektrokardiogram, antropološke meritve (teža, višina), vrednosti krvnega tlaka in pulza ter eventuelni konziljarni pregledi (kardiolog, transfuziolog...). Bolnika se z izvidi predoperativne diagnostike in ostalo bolnikovo dokumentacijo predstavi anesteziologu, ki bolnika seznani z vrsto anestezije, pooperativnim zbujanjem in z možnimi zapleti. Bolnik s podpisom poda soglasje na anestezijo in transfuzijo krvi. Anesteziolog predpiše tudi večerno uspavalo, jutarnjo premedikacijo, dodatne laboratorijske preiskave in druge posebnosti v zvezi z operativnim posegom (Interno navodilo za delo UKC Maribor, 2004). Poskrbimo da se bolnik okopa, umije lasišče, uredi nohte (odstrani lak, si pristriže nohte). V kolikor bolnik sam izvaja higiensko oskrbo, medicinska sestra preveri uspešnost izvedenih postopkov. Po naročilu zdravnika izvedemo predoperativno čiščenje prebavnega trakta (Dulcolax svečke, odvajalni čaj). Bolnik ostane tešč najmanj 6 ur pred operativnim posegom. V tem času ne sme jesti, piti, kaditi ali lizati bonbone (Gornik, 2005). 4.4 ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA NA DAN VSTAVITVE PERITONEALNEGA KATETRA Na dan operacije izmerimo bolniku vitalne funkcije, ocenimo njegovo stanje ter o spremembah obvestimo zdravnika. Odvzamemo kri za morebitne dodatno naročene preiskave in nato poskrbimo za izvide. 31