ANDRAGOŠKO-DIDAKTIČNI PRISTOPI PRI ZDRAVSTVENI VZGOJI BOLNIKOV S SRČNIM POPUŠČANJEM

Transcription

1 233C ANDRAGOŠKO-DIDAKTIČNI PRISTOPI PRI ZDRAVSTVENI VZGOJI BOLNIKOV S SRČNIM POPUŠČANJEM ANDRAGOGICAL-DIDACTICAL APPROACHES TO HEALTH EDUCATION OF PATIENTS WITH HEART FAILURE mag. Andreja Kvas, prof.zdr.vzg., viš.pred. Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta Katedra za zdravstveno vzgojo andreja.kvas@vsz.uni-lj.si IZVLEČEK Ključne besede: andragoško-didaktični pristopi, bolnik s srčnim popuščanjem, motivacija za učenje, zdravstvena vzgoja, načrtovanje Izhodišče: Srčno popuščanje postaja vedno večji zdravstveni problem z visoko obolevnostjo in umrljivostjo in številnimi hospitalizacijami, kar je predvsem posledica staranja prebivalstva in večjega števila kroničnih koronarnih bolnikov. Prognozo srčnega popuščanja lahko izboljšamo s hitro diagnostiko in pravilnim farmakološkim in nefarmakološkim zdravljenjem. Prav pri nefarmakološkem zdravljenju imajo medicinske sestre zelo pomembno vlogo pri kontinuirani zdravstveni vzgoji bolnikov s srčnim popuščanjem. Namen: S pomočjo analize domače in tuje strokovne ter znanstvene literature predstaviti najučinkovitejše andragoško-didaktične pristope pri zdravstveni vzgoji bolnikov s srčnim popuščanjem. Metode: Uporabljena je opisna raziskovalna metoda s pregledom domače in tuje literature. Literatura je zbrana s pomočjo sistema COBISS.SI in podatkovnih baz MEDLINE, CINAHL in ERIC. V prispevku je predstavljena analiza strokovnih in znanstvenih besedil, objavljenih od leta 2004 do februarja 2009, ki se navezujejo na andragoško-didaktične pristope v učno-vzgojnem procesu bolnikov s srčnim popuščanjem. Razprava: V učno-vzgojnem procesu je treba najprej ugotoviti bolnikovo predznanje (izhajati iz potreb bolnika), oblikovati učne cilje skupaj z bolnikom, načrtovati in izvesti zdravstvenovzgojno delo, ga je potrebno dokumentirati in opraviti še vrednotenje zdravstvenovzgojnega dela. Sklep: Analiza strokovne in znanstvene literature je pokazala, da na uspešno in kakovostno zdravstveno vzgojo bolnikov s srčnim popuščanjem močno vpliva izbira primernih andragoško-didaktičnih pristopov; učno-vzgojni proces prilagoditi posameznemu bolniku in njegovemu načinu življenja, izbrati za bolnika primerne učne oblike in učne ter vzgojne metode dela, zagotoviti primerno učno okolje, omogočiti pisne vire, znati motivirati bolnike in dokumentirati zdravstvenovzgojno delo na primerne obrazce. ABSTRACT Key words: andragogical-didactical approaches, patient with heart failure, health education, learning motivation, planning Introduction: Heart failure is becoming with it's high incidence, mortality and hospitalization rates bigger and bigger health problem, mostly due to ageing of the population and growing number of chronic patients with heart disease. Prognostication of heart failure can be improved with early diagnosis and appropriate pharmacological and nonpharmacological treatment. Nurses are playing important role in regard to the latter with their contribution to continuous health education of patients with heart failure. Objective: To present on basis of analysis of domestic and foreign written

2 scientific sources - the most effective andragogical-didactical approaches to health education of patients with heart failure. Methods: Descriptive research method of examination of domestic and foreign written sources was used. These were chosen with the help of COBISS.SI system and MEDLINE, CINAHL and ERIC databases. Discussion: Patient's background knowledge must be ascertained (proceeding from his needs) first of all in educational process. This is followed by setting educational goals together with the patient, planning of health-educational work, it's execution, simultaneous documentation and finally it's evaluation. Insterdisciplinary and team based approach to patient must be used for planning of health-educational work. Conclusion: Analysis of professional and scientific written sources has shown that effective health education of patients with heart failure is strongly influenced by: choice of appropriate andragogical-didactical approaches, adapting health-educational process to individual patient and to his life style, individually chosen methods and forms of education, appropriate learning environment, access to written sources and documentation of health-educational work. Uvod Srčno popuščanje je bolezenski sindrom, ki nastane zaradi okvare delovanja srca, katere najpogostejši vzrok sta koronarna bolezen in arterijska hipertenzija (Garg, Yusuf, 1993; McCall, 1995). Srčno popuščanje postaja vedno večji zdravstveni problem z visoko obolevnostjo in umrljivostjo in številnimi hospitalizacijami (Braunwald, Zipes, Libby Braunwald, 2001; Lainščak, Keber 2003; Vavouranakis, Lambrogiannakis, Markakis, 2003; Bakan, Durmaz Akyol, 2007; Garg, Yusuf, 1993; McCall, 1995; Sharpe, Doughty, 1998), kar je predvsem posledica staranja prebivalstva in večjega števila kroničnih koronarnih bolnikov. V Ameriki je približno 5 miljonov ljudi s srčnim popuščanjem (Washburn et al., 2005) V Evropi se pogostost sindroma giblje od 0,4 do 2 % (Lainščak, 2004). Čeprav v ZDA umre zaradi srčnega popuščanja 10-krat več ljudi kot zaradi AIDS-a in je več hospitalizacij kot za vse vrste rakov skupaj, mu priznavajo veliko manj pozornosti (Di Salvo, Warner Stevenson, 2003). Evropsko združenje za kardiologijo (The European Society of Cardiology ESC), ki predstavlja vse države z 900 miljoni prebivalcev, domneva da je v teh državah najmanj 10 miljonov bolnikov s srčnim popuščanjem. Polovica bolnikov z diagnozo srčnega popuščanja bo umrla znotraj 4. let in več kot 50 % bolnikov s težjo obliko bolezni bo umrlo znotraj 1. leta (European Society of Cardiology, 2005). Razlikujemo levostransko, desnostransko ali globalno srčno popuščanje glede na del srca, ki je funkcionalno insuficienten. Pri postopnem nastajanju srčnega popuščanja, se občutek težje sape javlja le pri večjem naporu. Po naporu se lahko pojavi utrujenost in dražeči kašelj. Z napredovanjem bolezni bolnik zmore vedno manjši napor in pride do pojava težje sape tudi ponoči (nočne dispnoe). Ortopnea je težja oblika nočne dispnoe pri kateri mora bolnik sedeti v postelji, da pride do sape. Zaradi nočne dispnoe prihaja pri bolniku do povečanega odvajanje vode ponoči (Gašparac, 2003). Po pregledu literature avtorica ugotavlja, da število obolelih in umrlih zaradi srčnega popuščanja iz leta v leto narašča, kar predstavlja za države po vsem svetu vedno večje ekonomsko breme. Prognozo srčnega popuščanja lahko izboljšamo s hitro diagnostiko in pravilnim farmakološkim in nefarmakološkim zdravljenjem. Prav pri nefarmakološkem zdravljenju imajo medicinske sestre zelo pomembno vlogo pri kontinuirani zdravstveni vzgoji bolnikov s srčnim popuščanjem. Njihova pomembna naloga je, da bolnika na primarni, sekundarni in terciarni ravni zdravstvenega varstva, naučijo živeti s kronično boleznijo. V

3 nadaljevanju prispevka bodo predstavljeni najprimernejši andragoško-didaktični pristopi pri zdravstveni vzgoji bolnikov s srčnim popuščanjem. Metode Avtorica je uporabila opisno raziskovalno metodo s pregledom domače in tuje literature. Z ročnim iskanjem so bili pregledani prispevki iz različnih zbornikov ter spletnih virov s področja zdravstvene vzgoje bolnikov s srčnim popuščanjem. Pregledana je bila tudi literatura v monografijah in preglednih člankih za obdobje od januarja 2000 do februarja Spletno iskanje je bilo opravljeno v sistemu COBISS.SI in podatkovnih bazah MEDLINE, CINAHL in ERIC. Pri spletnem iskanju se je avtorica omejila na polna besedila v angleškem jeziku za časovno obdobje od januarja 2000 do februarja Spletno iskanje je bilo opravljeno v mesecu marcu in aprilu Uporabljene so bile naslednje ključne besede: zdravstvena vzgoja, srčno popuščanje, andragoško-didaktični pristopi, učne vsebine, učne oblike in metode dela, učni pripomočki, timski pristop in v angleškem jeziku: andragogical-didactical approaches, patient with heart failure, health education, planning, interdisciplinary team, heart care program. Andragoško-didaktični pristopi Za učinkovito zdravstveno vzgojno delo bolnikov s srčnim popuščanjem in njihovih svojcev je zelo pomembno, da medicinska sestra zna izbrati prave andragoško-didaktične pristope. Najprej si mora postaviti vprašanje, kaj sploh so andragoško-didaktični pristopi? Tukaj gre za razumevanje dveh terminov, andragogika in didaktični pristopi. Ličen (2006) navaja, da andragogika kot znanstvena disciplina raziskuje izobraževanje odraslih kot intencionalno dejavnost in učenje odraslih kot priložnostno, izkušenjsko učenje. V njej raziskujemo vzgojo, izobraževanje in učenje odraslih. Reischman (2004, cit. po Govekar-Okoliš in Ličen, 2008) ugotavlja, da danes obstajajo trije načini razumevanja termina andragogika: je veda o razumevanju (teorija) in spodbujanju (praksa) vseživljenjskega (lifelong) in širše (lifewide) izobraževanja odraslih; označuje poseben sklop teoretičnega in praktičnega razumevanja, ki temelji na humanističnem konceptu samousmerjanja in neodvisnosti učiteljev in učencev odraslih ter na spodbujanju samostojnega učenja; je akademska disciplina (academic discipline), razvita kot univerzitetni študij. Ličen (2006) navaja, da je za opredelitev izobraževanja odraslih zelo pomembna Hamburška deklaracija, ki jo je leta 1997 sprejel UNESCO. Ta opredeljuje izobraževanje odraslih kot skupek procesov učenja formalnega ali katerega drugega tipa, pri katerem odrasli razvijajo svoje sposobnosti, bogatijo znanje, zboljšujejo ali spreminjajo svoje tehnične in profesionalne kvalifikacije tako, da koristijo sebi in družbi. Avtorica v nadaljevanju uporablja pojem učenje odraslih (oziroma bolnikov), saj je ta širši kot izobraževanje odraslih. Jelenc (2008) pravi, da je pri izobraževanju v ospredju pridobivanje znanja, spretnosti, navad, itn, proces praviloma poteka uradno (ni pa nujno), je opredeljen s cilji, normiran, strukturiran, predmetno usmerjen, organiziran od zunaj. Proces (pridobivanja znanja idr.) se strokovno organizira in nadzoruje, praviloma s poukom in učiteljem. Pri učenju pa je poudarjen antropološki kontekst in postavlja v ospredje posameznika ter temelji na njegovih potrebah in lastni dejavnosti; to pa pomeni, da v procesu niso upoštevane tudi družbene potrebe. Učenje poteka povsod, zajema vse položaje, okoliščine in priložnosti; vsebine se prepletajo in niso tako načrtno usmerjene na predmet (Jelenc, 2008). Za učenje, v primerjavi z izobraževanjem, je značilno, da traja vse življenje in zahteva aktivno vlogo učencev (bolnikov).

4 Pojem in izraz didaktika sta grškega izvora. V njem se steka vrsta pojmov, npr. didactos (učljiv), didaskaleion (šola, razred), didaskein (učiti, poučevati), didaskalos (učitelj/ica) (Blažič et al., 2003). Danes so poleg pojma didaktika, v rabi še drugi ožji pojmi, npr. teorija pouka, teorija izobraževanja, znanost o poučevanju in učenju. Jank in Meyer (2006) opredelita didaktiko kot teorijo in prakso učenja in poučevanja. Njena naloga je ponuditi učiteljem (medicinskim sestram) in učencem (bolnikom) praktične smernice za ravnanje pri poučevanju in učenju. Navajata, da se didaktika ukvarja z naslednjimi vprašanji: kdo se uči, kaj, od koga, kdaj, s kom, kje, kako, s čim in zakaj se uči. In na vsa ta vprašanja si mora odgovoriti medicinska sestra/zdravstvena vzgojiteljica, preden se loti učenja in poučevanja bolnikov s srčnim popuščanjem. Sama se bo tudi, glede na bolnikove potrebe in njegovo zdravstveno stanje, odločila kdaj bo v učno-vzgojni proces vključila bolnikove svojce. Kdo naj se uči? Učijo naj se bolnik z diagnozo srčnega popuščanja in njegovi svojci ali prijatelji. Česa se morajo bolnik in njegovi svojci ali prijatelji naučiti? Vsebine, ki naj bi jih bolnik in njegovi svojci ali prijatelji usvojili in znali so: poznavanje bolezni (preprosta obrazložitev definicije srčnega popuščanja), vzroki za nastanek in poslabšanje srčnega popuščanja, simptomi in znaki srčnega popuščanja, mehanizem nastanka okvare srca in sprožilni dejavniki za nastanek/poslabšanje kroničnega srčnega popuščanja. Poznati morajo sprožilne dejavnike za nastanek/poslabšanje kroničnega srčnega popuščanja: čezmerno uživanje soli in vode, neustrezno jemanje zdravil, miokardna ishemija in infarkt, arterijska hipertenzija, ledvično odpovedovanje, okužbe, kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB), aritmije, pljučna embolija, tirotoksikoza in anemije. Največji poudarek naj medicinska sestra nameni poučevanju in učenju o: zdravi in uravnoteženi prehrani; omejitvi vnosa soli in tekočin; uravnavanju telesne teže; debelosti; kaheksiji; pomenu počitka; primerni telesni dejavnosti; preživljanju prostega časa (potovanjem); nevarnih učinkih kajenja; rednemu jemanje predpisanih zdravil; omejevanju uživanja alkohola; spolni dejavnosti ter o cepljenju proti gripi in pnevmokokom. Od koga se učiti? V učno-vzgojni proces naj ne bo vključena le medicinska sestra. V tujini imajo že marsikje interdisciplinarne time, ki so zadolženi za zdravstveno oskrbo bolnikov s srčnim popuščanjem. Pri njih takšen interdisciplinarni tim sestavljajo: medicinska sestra specializirana za srčno popuščanje, zdravnik kardiolog, fizioterapevt, dietetik, psiholog, socialni delavec, družinski zdravnik, farmacevt in specialist za paliativno oskrbo. Vsi našteti strokovnjaki so vključeni tudi v učno-vzgojni proces, vsak za svoje strokovno področje. Kdaj se začeti učiti? Pri časovni opredelitvi začetka učenja in poučevanja bolnika je treba upoštevati njegovo zdravstveno stanje ter individualne potrebe in želje. Če je bolnik hospitaliziran je treba z učenjem začeti takoj ko mu to dovoljuje njegovo zdravstveno stanje, nikakor pa ne v akutni fazi bolezni. Nikoli ne čakamo na zadnji dan hospitalizacije, saj je takrat njegovo dojemanje novega znanja zmanjšano, je v pričakovanju odhoda, lahko ima določene skrbi, pogosto dobi preveliko količino različnih informacij v zelo kratkem času (katera zdravila mora jemati, kdaj mora na ponovno kontrolo h kardiologu, kam pokliče za morebitna dodatna pojasnila ipd.) ipd. Za učinkovito zdravstvenovzgojno delo v bolnišnici, ambulanti ali na domu (patronažna medicinska sestra), naj si medicinska sestra v naprej pripravi načrt zdravstvenovzgojnega dela. Pri časovni opredelitvi je treba upoštevati tudi zaporedje določenih vsebin; učenje lahko vodi od bližnjega k daljnemu, od preprostega k celostnemu, od znanega neznanemu, iz konkretnih primerov ipd.

5 S kom se učiti? Bolnik se lahko uči sam, lahko se uči skupaj s sorodniki ali prijatelji, skupaj z ostalimi bolniki (skupine so lahko homogene ali heterogene). Kje se učiti? Zelo pomembno je, da bolniku zagotovimo primerno učno okolje, to je lahko npr. bolniška soba, ki se preuredi v sobo za zdravstveno vzgojo. Paziti moramo, da se zdravstvena vzgoja odvija v sobi, kjer ni npr. nenehnega vstopanja, iskanja bolnikove dokumentacije, različnih aparatur, pripomočkov za negovalne postopke, ni telefona itd. Nikoli pa načrtovane zdravstvene vzgoje ne izvajamo na hodniku ali v prostoru, kjer je večje število ljudi (npr. čakalnica, dnevni prostor, bolniška soba z večjim številom postelj itd.). Prostor naj bo primerno osvetljen (naravna svetloba), dovolj topel, dovolj zračen, primerno tehnično opremljen, dovolj zvočno izoliran in s primernim pohištvom (mize, udobni stoli). Govekar Okoliš in Ličen (2008) navajata, da je treba poskrbeti za okolje, ki naj bo čim bolj spodbudno za učenje. Nadalje, opozarjata na zagotavljanje psihosocialnega okolja odnosov, saj so spodbudni odnosi in komunikacija motivirajoči za učenje. Kako se učiti? Izbrati je treba primerne učne oblike in metode dela, zlasti takšne, ki bolnikom omogočajo samostojno delo pri pridobivanju novega znanja, spretnosti in veščin. Od učnih metod se izogibajmo predavanja, saj so pri tej učni metodi bolniki v pasivni vlogi (uporabimo ga samo kot uvodno predavanje ali samo za krajši čas). Izbirajmo učne oblike, učne metode in vzgojne metode, ki zahtevajo od bolnika in njegovih svojcev aktivno vlogo. S čim se učiti? Tukaj se odločamo katere učne pripomočke bomo uporabili pri učenju in vzgoji bolnikov in njihovih svojcev. Jank in Meyer (2006) opozarjata, da si pri izbiri učnih pripomočkov skušamo odgovoriti na vprašanje, kako učni pripomočki oblikujejo naše zaznavanje sveta. Priporočamo, da uporabljate: grafoskop in prosojnice, tablo ali stojalo s papirji, plakate, modele, konkretne izdelke (npr. polnozrnate testenine, jogurt z manj maščob, škatlico z zdravili, nikotinske obliže itd.), knjige, brošure, zloženke itd. Zakaj se učiti? Bolniku in njihovim svojcem je treba znati obrazložiti, zakaj je pomembno, da usvojijo določeno znanje, spretnosti in veščine v zvezi s kronično boleznijo ter kakšne prednosti jim to prinaša. Vedeti morajo, da jim novo usvojeno znanje izboljšuje kakovost življenja, zmanjšuje število in dolžino njihovih hospitalizacij, izboljšuje počutje, jim omogoča samostojno izvajanje temeljnih življenjskih aktivnosti, dviguje samopodobo in samospoštovanje. Jank in Meyer (2006) opozarjata, da si je preprosto postaviti teh devet vprašanj, zapleteno pa je nanje odgovoriti, in sicer zato, ker so v sebi večplastna in je nanje mogoče odgovoriti le usklajeno s preostalimi osmimi vprašanji. Načrtovanje zdravstvene vzgoje pri bolniku s srčnim popuščanjem Poleg Andragoškega ciklusa je za načrtovanje zdravstvenovzgojnega dela pri bolniku s srčnim popuščanjem, zelo uporaben proces zdravstvene nege. Izmed temeljnih življenjskih aktivnosti izberemo aktivnost učenja. V prvi fazi procesa zdravstvene nege ugotavljamo bolnikovo predznanje o bolezni, o načinu življenja s kronično boleznijo in poznavanje ukrepov ob poslabšanju zdravstvenega stanja. Bolnikov deficit znanja ugotavljamo s pogovorom, z opazovanjem, iz bolnikove dokumentacije in s pogovorom z njegovimi svojci ali prijatelji. Nakar skupaj z bolnikom postavimo cilje učno-vzgojnega procesa (kognitivne, konativne in psihomotorične). Sledi faza načrtovanja učno-vzgojnega procesa. Načrtujemo: vsebine; izvajalce; učne oblike dela, učne in vzgojne metode dela; učne pripomočke; stil učenja; čas, ki

6 je potreben za delo z bolniki; prostor, v katerem se bo izvajala zdravstvena vzgoja; načine preverjanja znanja, spretnosti in veščin in dokumentiranje zdravstvenovzgojnega dela. V fazi izvedbe opravimo načrtovano zdravstvenovzgojno delo, ki ga sproti dokumentiramo v bolnikovo dokumentacijo (lahko spremljamo njegov napredek pri pridobivanju znanja, spretnosti in veščin, sproti spremljamo na kateri stopnji doseženega znanja se nahaja bolnik itd.). V zadnji fazi opravimo še vrednotenje zdravstvenovzgojnega dela: raven doseženega znanja, spretnosti in veščin pri bolniku, vrednotimo delo izvajalcev zdravstvenovzgojnega dela in program oz. načrt zdravstvenovzgojnega dela. Učne in vzgojne metode Pri izbiri učnih in vzgojnih metod se držimo načela, da ima vsak odrasli, ki vstopa v učnovzgojni proces, že neko predznanje, pozitivne ali tudi negativne izkušnje z učenjem še iz osnovne oziroma srednje šole in določene življenjske izkušnje. Govekar-Okoliš in Ličen (2008) navajata, da je odraslim pomembno prikazati novo znanje tako, da jih ne zmedemo in da lahko znanje prenesejo v vsakdanje življenje. Učenje odraslim zelo spodbudimo (podkrepimo), če jim pokažemo novo znanje v pozitivni luči. Ko se odločamo katere učne metode bomo uporabili v učno-vzgojnem procesu odraslih upoštevajmo, kot navaja Demetrio (1997, cit. po Govekar-Okoliš in Ličen, 2008), da obstajajo različni načini za učenje odraslih: imitativni način (odrasli posnemajo druge); argumentativni način (odrasli kritizirajo, razpravljajo, spreminjajo, dokazujejo); inovativni način (raziskujejo, variirajo, spreminjajo, izumljajo); destruktivni (raztrgajo, razbijejo, uničijo idejo ali predmet) in imagitivni način (sanjarijo, načrtujejo, postavljajo hipoteze). Glede na predznanje, načine učenja in sloge učenja odraslih bomo v učno-vzgojnem procesu pri bolnikih s srčnim popuščanjem uporabili naslednje učne metode dela: metoda uvodnega predavanja, metoda ustnega razlaganja (predavanje, pripovedovanje, pojasnjevanje, opisovanje), metoda pogovora (voden pogovor, razvojni pogovor, razgovor s posameznikom intervju, spontana vprašanja udeležencev, razprava), metoda dela s tekstom, metoda demonstracije, metoda praktičnih del, metoda primera in metoda izkušenjskega učenja. Od vzgojnih metod dela priporočamo: metodo prepričevanja, metodo vedenja in navajanja, metodo spodbujanja in metodo preprečevanja. Izkušenjsko učenje, učenje z delovanjem Za izkušenjsko učenje, učenje z delovanjem (learning by doing) je značilna aktivna vloga učencev (bolnikov), kar pomeni, da izraža svoja pričakovanja, predloge in konstruira svojo pot učenja, je akter svojega učenja, sodeluje pri organizaciji in izpeljavi učenja (Govekar- Okoliš in Ličen, 2008). Scheller (1981, cit. po Jank in Meyer, 2006) predlaga učiteljem (medicinskim sestram- zdravstvenim vzgojiteljicam), da oblikovanje izkušenj v učno-vzgojnem procesu razčlenijo v tri faze: pridobivanje izkušenj (medicinska sestra naj ustvari učne situacije, v katerih bodi bolniki sami doživljali, bogatili domišljijo in odkrivali pomene, povezave z vsakokratno učno temo); predelava izkušenj (medicinska sestra naj ustvari učne situacije, ki omogočajo primerjavo z učno temo povezanih izkušenj in stališč bolnikov z izkušnjami in znanjem drugih bolnikov, zdravstvenih delavcev, znanstvenikov ipd.); predstavitev izkušenj (bolnikom je treba omogočiti, da razpravljajo o novih učnih vsebinah zunaj lastne skupine»postavijo na ogled«).

7 Kolb meni, da je neposredna osebna izkušnja bistvena za učenja, saj daje abstraktnim vsebinam življenjski in subjektivni osebni pomen. Ob tem mora biti zagotovljena tudi možnost, da lahko svoj pogled in svoje ideje primerjaš in vrednotiš z idejami drugih. Po Kolbu je učenje cikličen proces, v katerem se stalno, celo življenje razrešuje dialektično nasprotje oziroma napetost med dvema dimenzijama spoznavanja. Eno dimenzijo omenjata pola dojemanja (na osnovi konkretne izkušnje) in razumevanja (na osnovi abstraktno logičnega razmišljanja). Drugo pa aktivno delovanje v zunanjem svetu in vase obrnjeno razmišljujoče opazovanje (Marentič-Požarnik, Magajna, Peklaj, 1995). Pri zdravstveni vzgoji bolnikov s srčnim popuščanjem je izkušenjsko učenje zelo priporočljivo, saj omogoča pridobivanje novega znanja, spretnosti in veščin na osnovi bolnikovih izkušenj ter izkušenj ostalih bolnikov in članov družine. Učne oblike Organizacijske oblike učnega procesa se pojavljajo kot sestavni del metod in kot posebni didaktični pojavi, ki urejajo razmerja med položaji in vlogami učiteljev in učencev. Učne oblike so odvisne od učencev, vsebine, razpoložljivih didaktičnih sredstev, od didaktičnega okolja, od didaktične zasnove in usmerjenosti učno-vzgojnega procesa (Blažič et al., 2003). Tomić (2000) pravi, da so učne oblike socialne oblike, v katerih poteka učni proces, to je učenje in poučevanje (Tomić, 2000). Govekar-Okoliš in Ličen (2008) navajata, da pomeni oblika v učno-vzgojnem procesu način, kako je proces organiziran in izpeljan. Obliko izberemo, ko načrtujemo učno-vzgojne programe. V didaktiki ločujemo učno obliko glede na število učencev in glede na stopnjo organiziranosti. V učno-vzgojnem procesu bolnika s srčnim popuščanjem bomo izbirali med naslednjimi učnimi oblikami: individualna, frontalna in skupinska ter tečaj, seminar in učna delavnica. Učne vsebine Za pomoč bolnikom in njihovim družinam razumeti in izvršiti predpisan način zdravljenja ter izboljšati kakovost življenja je zelo pomembna permanentna zdravstvena vzgoja. Le-to naj izvaja interdisciplinarni tim, v sestavi: medicinska sestra (koordinatorica), zdravnik kardiolog, dietetik, klinični farmacevt, socialni delavec, fizioterapevt, predstavnik zdravstvene oskrbe na domu (Washburn, Hornberger, 2008), psiholog, geriater, zdravnik družinske medicine (Lainščak, 2003a) in strokovnjak iz področja paliativne oskrbe. Vsak izmed navedenih zdravstvenih delavcev je zadolžen, vsak za svoje področje, bolnika in njegove svojce naučiti živeti s kronično boleznijo. Medicinska sestra kot koordinatorica naj bi skupaj z bolnikom in njegovimi svojci pripravila načrt učnih vsebin. Učne vsebine pa naj bi bolnikom in njihovim svojcem posredovali vsi omenjeni zdravstveni delavci v bolnišnici in to od prvega dne hospitalizacije dalje, v ambulanti za srčno popuščanje in na bolnikovem domu. Z učenjem in vzgojo bolnikov ter njihovih svojcem (zdravstveno vzgojo) prenehamo, le v primeru, ko pride do akutnega poslabšanja bolezni. Bolnike in njihove svojce naučimo vse o: bolezni (srčnem popuščanju; vzrokih za nastanek in poslabšanje bolezni), nefarmakoloških ukrepih za ohranitev zdravstvenega stanja ali zmanjšanja simptomov in znakov bolezni. Di Salvo in Warner Stevenson (2003) navajata, da je treba bolnike in njihove svojce naučiti vse o prognozi bolezni, načinih zdravljenja, zdravilih, dieti, stopnji telesne dejavnosti ter o ukrepih ob akutnem poslabšanju (Konstam et al., 1994, cit. po Washburn, Hornberger, 2008). Opozorimo jih na redno dnevno tehtanje, o dieti z manjšo vsebnostjo natrija (2,00 mg), o zmanjšanem vnosu tekočin in soli, zdravilih za

8 zdravljenje srčnega popuščanja in njihovih stranskih učinkih, o znakih in simptomih ob katerih je treba takoj poklicati ali obiskati zdravnika, o pomenu opustitve kajenja in o zmanjšanem vnosa alkoholnih pijač (Swedberg et al., 2005, cit. po Clark et al., 2008). V prihodnosti naj bi tudi v Sloveniji v ambulantah za srčno popuščanje, kot navaja Lainščak (2003a), dodatno izobražene medicinske sestre izvajale zdravstveno vzgojo bolnika o pomembnosti prepoznavanja simptomov in znakov srčnega popuščanja ter morebitnega poslabšanja, spremembah načina življenja in nefarmakoloških ukrepih ter o samoodmerjanju nekaterih zdravil (npr. diuretiki, zaviralci ACE). Opravile bi lahko tudi del kliničnih preiskav, nekatera testiranja (npr. 6 minutni test hoje) in zajem podatkov o kakovosti bolnikovega življenja. Razprava Pogostost sindroma srčnega popuščanja se giblje med 3 in 20/1000 prebivalcev in s starostjo strmo naraste na 80 do 160/1000 prebivalcev v starosti nad 75 let. Letna pojavnost znaša 1do 5/1000 prebivalcev in prav tako narašča s starostjo do 30/1000 prebivalcev pri starejših od 75 let (Sharpe, 1998, cit. po Lainščak, 2003b). Srčno popuščanje postaja bolezen sodobnega časa, predvsem zaradi staranja prebivalstva in porasta kroničnih koronarnih bolnikov. Njen potek lahko upočasnimo in omilimo z načrtovano zdravstveno vzgojo bolnikov in njihovih svojcev v bolnišnici, v ambulanti za srčno popuščanje in v domačem okolju. Za učinkovito in kakovostno opravljeno zdravstvenovzgojno delo moramo medicinske sestre in ostali izvajalci (zdravstveni delavci) zdravstvene vzgoje, dobro poznati najprimernejše andragoškodidaktične pristope. Z andragoškega vidika moramo upoštevati tudi določene značilnosti učno-vzgojnega procesa starostnikov: slabši vid, slabši sluh, zmanjšana zmožnost koncentracije, manjša motivacija za učenja, hitrejše pozabljanje, sprejemanje manjšega števila informacij ipd. Zavedati se moramo, da je srčno popuščanje kompleksna kronična bolezen, ki pogosto zahteva spremembe v načinu življenja za bolnike in njihove družine. Na spremenjeni način življenja jih bo najbolje pripravila prav medicinska sestra, ki ima pri tem ključno vlogo. Pri svojem delu naj upošteva klinične smernice, ki vključujejo učenje in vzgojo o simptomih bolezni, pomenu rednega tehtanja, uživanju zdrave in uravnotežene prehrane, priporoča redno telesno dejavnost ter redno jemanje predpisanih zdravil. Če bolnik ne bo primerno poučen, je nerelaistično pričakovati od njega, da bo sposoben samooskrbe (Washburn, Hornberger, 2008). V učno-vzgojni proces naj bodo vključeni, poleg medicinske sestre, še ostali zdravstveni delavci. Številni avtorji navajajo, da so njihove raziskave, ki temeljijo na opazovanju in randomiziranih poskusih pokazale, da multidisciplinarni pristop pri zdravstveni oskrbi bolnikov s srčnim popuščanjem in permanentna zdravstvena vzgoja prinašata določene ugodnosti (Albert, Young, 2001; Carlson, Riegel, Moser, 2001; Leider, 1998; Philbin, 1999; Rich, 1999). Te ugodnosti znižujejo število in pogostnost hospitalizacij in celotne stroške zdravstvene oskrbe (Cunningham, Mayer, 2002; Rich, Wittenberg, Leven, 1995; McAlister, Teo, Armstrong, 2001; Stromberg et al., 2003). Določene raziskave pa so pokazale izboljšanje kakovosti življenja bolnikov s srčnim popuščanjem in njihovo zadovoljstvo s timskim pristopom v procesu zdravstvene obravnave (Cunningham, Mayer, 2002; Doughty et al., 2002).

9 Z zdravstveno vzgojo bolnikov in njihovih svojcev lahko dosežemo izvajanje preprostih ukrepov (nadzor telesne teže, samostojno odmerjanje diuretikov) in izboljšamo bolnikovo sodelovanje pri jemanju zdravil (kompliantnost) (Cline et al., 1998; Lainščak, 2003a). Bolniki naj o vsem tem dobijo tudi pisna navodila. Bolnike vključimo v ambulante za srčno popuščanje ali jim omogočimo vsaj redno obiskovanje pristojnega zdravnika v času po postavitvi diagnoze in odpustu iz bolnišnice (Lainščak, 2003a). V bolnišnici in kasneje v ambulanti za srčno popuščanje naj medicinska sestra nameni dovolj časa zdravstveni vzgoji bolnikom in njihovim svojcem. Poznati mora glavne nefarmakološke ukrepe pri srčnem popuščanju, ti so: zdrava in uravnotežena prehrana, ki naj vsebuje tudi sadje (ne tiste vrste, ki vsebujejo veliko vode; pomaranče, mandarine, lubenice itd.) in zelenjavo; omejitev uživanja soli in tekočin; uravnavanje telesne teže (debelost, kaheksija); vsakodnevno tehtanje; vsakodnevni počitek; dovoljena potovanja, redno izvajanje telesne dejavnosti; zmanjševanje in odpravljanje stresa; opustitev kajenja; redno jemanje predpisanih zdravil; zmanjševanje vnosa alkoholnih pijač; cepljenje proti gripi in pnevmokokom. V multidisciplinarnem timu si je treba razdeliti učne vsebine. Zdravnik bo bolnikom obrazložil definicijo srčnega popuščanja, vzroke za nastanek bolezni, znake in simptome, prognozo, načrtovani potek zdravljenja ter kam in kdaj na cepljenje. Medicinska sestra jih bo naučila dnevno spremljati telesno težo; kdaj in zakaj počivati; kdaj in kam lahko potujejo; kako naj opustijo kajenje in prekomerno uživanje alkoholnih pijač in ob katerih znakih in simptomih morajo nemudoma k zdravniku. Dietetik bo podal navodila glede zdrave in uravnotežene prehrane. Fizioterapevt bo bolnike naučil, kako naj vsakodnevno izvajajo individualno predpisani program telesne vadbe, zlasti za izboljšanje aerobne zmogljivosti in moči. Psiholog jih bo naučil tehnik za zmanjševanje in odpravo stresa. Sklep Analiza strokovne in znanstvene literature je pokazala, da na uspešno in kakovostno zdravstveno vzgojo bolnikov s srčnim popuščanjem močno vpliva izbira primernih andragoško-didaktičnih pristopov. Učno-vzgojni proces je treba prilagoditi posameznemu bolniku in njegovemu načinu življenja, izbrati za bolnika primerne učne oblike in učne ter vzgojne metode dela, zagotoviti primerno učno okolje, omogočiti pisne vire, znati motivirati bolnike in dokumentirati zdravstvenovzgojno delo na primerne obrazce. V učno-vzgojnem procesu je treba upoštevati individualni pristop do bolnika in njegovih svojcev. Literatura 1. Albert NM, Young JB. Heart failure disease management: a team approach. Cleve Clin J Med. 2001; 68(1): Bakan G, Durmaz Akyol G. Theory-guided interventions for adaptation to heart failure. J Adv Nurs. 2007; 61(6): Blažič M, Ivanuša Grmek M, Kramar M, Strmčnik F. Didaktika: visokošolski učbenik. Novo mesto: visokošolsko središče, Inštitut za raziskovalno in razvojno delo; 2003: Braunwald E, Zipes DP,Libby P. Heart Disease: a textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: Saunders; Carlson B, Riegel B, Moser DK. Self-care abilities of patients with heart failure. Heart & Lung. 2001; 30(5): Clark AM, Reid ME, Morrison CE, Capewell S, Murdoch DL, McMurray JJ. The complex nature of informal care in home-based heart failure management. J Adv Nurs. 2008; 61(4):

10 7. Cline CMJ, Israelsson BYA, Erhardt LR, et al. Cost effective management programme for heart failure reduces hospitalisation. Heart. 1998; 80(3): Cunningham SL, Mayer J. Modern management of heart failure: education as well as medication. Eur Heart J. 2002; 23(2): Di Salvo TG, Warner Stevenson L. Interdisciplinary team-based management of heart failure. Dis Manage Health Outcomes 2003; 11(2): Doughty RN, Wright SP, Walsh HJ, Muncaster S, Whalley GA, Gamble G, et al. Randomized, controlled trial of integrated heart failure management. Eur Heart J. 2002;23 (2): European Society of Cardiology. Guideline, Eur Heart J. 2005;26(22): Dostopno na: ( ). 13. Garg R, Yusuf S. Epidemiology of congestive heart failure. In: Barnett DB, Pouleur H, Francis GS, eds. Congestive heart failure: patophisiology and treatment. New York: M. Dekker; 1993: Gašparac I. Srčno popuščanje klinična slika in diagnostika. In: Lainščak M, ed. Strokovna srečanja zdravnikov Splošne bolnišnice Murska Sobota v letu 2002/2003. Murska Sobota: Splošna bolnišnica; 2003: Dostopno na: ( ). 15. Govekar-Okoliš M, Ličen N. Poglavja iz andragogike. Ljubljana: Znanstvena založba Filozofske fakultete, Oddelek za pedagogiko in andragogiko; Jank W, Meyer H. Didaktični modeli. Ljubljana: Zavod Republike Slovenije za šolstvo; Jelenc Z. Vpliv koncepta in strategije vseživljenjskosti učenja na strokovno izrazje v vzgoji in izobrevanju. In: Javh P, ed. Vseživljenjsko učenje in strokovno izrazje. Ljubljana: Pedagoški inštitut; 2008: Lainščak M. Novosti v zdravljenju srčnega popuščanja. In: Lainščak M, ed. Strokovna srečanja zdravnikov Splošne bolnišnice Murska Sobota v letu 2002/2003. Murska Sobota: Splošna bolnišnica; 2003a: Dostopno na: ( ). 19. Lainščak M. Epidemiologija in etiopatogeneza srčnega popuščanja. In Lainščak M, ed. Strokovna srečanja zdravnikov Splošne bolnišnice Murska Sobota v letu 2002/2003. Murska Sobota: Splošna bolnišnica; 2003b: Dostopno na: ( ). 20. Lainščak M. Implementation of guidelines for management of heart failure in heart failure clinic: effects beyond pharmacological treatment. Int J of Cardiol. 2004; 97(3): Lainščak M, Keber I. Patient s view of heart failure: from the understanding to the quality of life. Eur J Cardiovasc Nurs. 2003; 2(4): Leider HL. Heart failure and disease management. Am J of Manag Care. 1998; 4 (6 suppl):s Ličen N. Uvod v izobraževanje odraslih. Ljubljana: Filozofska fakulteta, Oddelek za pedagogiko in andragogiko; Marentič-Požarnik B, Magajna L, Peklaj C. Izziv raznolikost: stili spoznavanja, učenja, razmišljanja. Nova Gorica: Educa; McAlister FA, Teo KK, Armstrong PW. A systematic review of randomized trials of disease management programs in heart failure. Am J Med. 2001; 110(5): McCall D. Epidemiology, etiology and natural history. In: McCall D, Rahimtoola S. Congestive heart failure. New York: Chapmann & Hall. 1995: Philbin EF. Comprehensive multidisciplinary programs for the management of patients with congestive heart failure. J Gen Intern Med. 1999;14(2): Rich MW. Multidisciplinary interventions for the management of heart failure: where do we stand? Am Heart J. 1999; 138(4Pt1): Rich MW, Wittenberg C, Leven CL. A multidisciplinary intervention to prevent the readmission of elderly patients with congestive heart failure. N Engl J Med. 1995; 333(18): Sharpe N, Doughty R. Epidmiology of heart failure and ventricular dysfunction. Lancet. 1998; 352: (1 supp):s3-7.

11 31. Stromberg A, Martensson J, Fridlund B, Levin LA, Karlsson JE, Dhalstrom U. Nurse-led heart failure clinics improve survival and self-care behavior in patients with heart failure. Eur Heart J 2003; 24(11): ( ). 32. Tomić A. Izbrana poglavja iz didaktike. Ljubljana: Filozofska fakulteta, Center za pedagoško izobraževanje; Vavouranakis I, Lambrogiannakis E, Markakis G. Effect of home-based intervention on hospital readmission and quality of life in middle-aged patients with severe congestive heart failure: a 12-month follow up study. Eur J Cardiovasc Nurs. 2003; 2(2): Washburn SC, Hornberger CA, Klutman A, Skinner L. (2005) Nurses knowledge of heart failure education topics as reported in a small Midwestern community hospital. J Cardiovasc Nurs. 2005; 20(3): Washburn SC, Hornberger CA. Nurse educator guidelines for the management of heart failure. J Contin Educ Nurs. 2008; 39(6):