CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP QUA CÁC KHUYẾN CÁO. BCV: Lý Huy Khanh

Transcription

1 CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP QUA CÁC KHUYẾN CÁO BCV: Lý Huy Khanh

2 Ba Nghịch Lý Trong THA Easy to diagnose often remains undetected Simple to treat often remains untreated Despite availability of potent drugs, treatment all too often is ineffective Bùng nổ thông tin với nhiều khuyến cáo ra đời mặc dù tất cả điều dựa vào nền tảng chứng cứ, nhưng vẫn chưa thống nhất??? 2

3

4

5 LỢI ÍCH GIẢM CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH KHI THA ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TỐT 0 Major CV Stroke Events CV Death %-30% 30%-40% 30%-40% CV=cardiovascular. Neal B et al. Lancet. 2000;356:

6 Là bệnh lý tim mạch phổ biến nhất. Gky ra rất nhiều biến chứng nguy hiểm (Tim, mắt, não, thận, mạch máu, ) TĂNG HUYẾT ÁP NHƯNG 51.6% những người bị tăng huyết áp không biết mình bị THA. 33.9% những người bị THA chưa được điều trị. 63.7% người được điều trị THA nhưng chưa đạt được HA mục tiêu. BVCCTV: đạt HA mục tiêu 40,4%

7 Đ CÓ HÀNG LOẠT CÈC KHUYẾN CÈO VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÈP JNC 7 (2003) NICE (2011) CHEP (2013) ADA (2013) ESH/ESC (2013) JNC 8 (2014) HTMVN (2014)

8

9 Khuyến cáo dựa trên bằng chứng về điều trị THA ở người lớn 2014 của những thành viên được chọn trong Ủy ban Liên Quốc gia (Hoa Kỳ) lần thứ 8 (JNC 8)

10

11

12 Chỉ định đo huyết áp tại nhà hay huyết áp lưu động a.nghi ngờ THA áo choàng trắng -THA độ I tại phòng khám -THA độ cao tại phòng khám mà không kèm tổn thương cơ quan đích không triệu chứng và nguy cơ tim mạch toàn bộ thấp b.nghi ngờ THA ẩn -Huyết áp bình thường cao tại phòng khám -Huyết áp bình thường tại phòng khám ở người có tổn thương cơ quan đích không triệu chứng hoặc có nguy cơ tim mạch toàn bộ cao c. Phát hiện THA áo choàng trắng ở người có bệnh THA d. Khảo sát sự dao động của huyết áp tại phòng khám giữa các lần khám e. Chẩn đoán hạ huyết áp do thần kinh tự động, tư thế, sau ăn, do thuốc, hạ huyết áp sau giấc ngủ trưa f. THA tại phòng khám hoặc tiền sản giật trên phụ nữ có thai g. Chẩn đoán THA kháng trị thật sự hay giả tạo

13 Những chỉ định đo huyết áp lưu động đặc biệt a.chênh lệch quá mức giữa huyết áp tại phòng khám và huyết áp đo tại nhà b.đánh giá trũng huyết áp c.nghi ngờ THA ban đêm, không có trũng huyết áp như ở bệnh nhân ngưng thở lúc ngủ, bệnh thận mạn hay đái tháo đường d.đánh giá sự dao động của huyết áp

14 PHÂN TẦNG NGUY CƠ WHO/ISH 1978: Mức HA:3 độ. Mức tổn thương cơ quan: 3 giai đoạn. 2009: 3 độ & phân tầng nguy cơ 3 nhóm. ASH/ISH 2014: 2 độ & không phân tầng JNC VII & VIII: 2 độ & không phân tầng nguy cơ ESC/ESH 2003, 2007, 2009, 2013: 3 độ & phân tầng nguy cơ 4 nhóm CHEP 2013, 2014, NICE 2011, độ. Vai trò HA tại nhà & Holter HA VN: Hội TM 2008, Bộ Y tế 2009, Hội THAVN 2014: 3 độ & phân tầng nguy cơ 6

15

16 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CÓ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TIÊN LƯỢNG CỦA CÁC BỆNH TIM MẠCH Yếu tố nguy cơ -Nam giới -Tuổi (nam 55; nữ 65) -Hút thuốc lá -Rối loạn lipid máu: Cholesterol toàn phần > 4,9 mmol/l (190 mg/dl), và/hoặc LDL-cholesterol > 3 mmol/l (115 mg/dl), và/hoặc HDLcholesterol: nam < 1 mmol/l (40 mg/dl), nữ < 1,2 mmol/l (46mg/dL), và/hoặc Triglycerid > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) -Đường huyết lúc đói 5,6 6,9 mmol/l ( mg/dl) -Nghiệm pháp dung nạp glucose bất thường -Béo phì (BMI 30 kg/m2) -Béo bụng (vòng bụng: nam 90 cm; nữ 80 cm) -Tiền sử gia đình có bệnh tim mạchsớm (nam < 55 tuổi; nữ < 65 tuổi)

17 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CÓ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TIÊN LƯỢNG CỦA CÁC BỆNH TIM MẠCH Tổn thương cơ quan không triệu chứng Hiệu số huyết áp tâm thu và tâm trương (ở người già) 60 mmhg Phì đại thất trái trên ECG (Sokolow-Lyon > 3,5 mv; RaVL > 1,1 mv; thời gian điện thế Cornell > 244 ms hoặc Phì đại thất trái trên siêu âm (chỉ số khối thất trái: nam > 115 g/m2, nữ > 95 g/ m2 da cơ thể). Dầy thành động mạch cảnh (độ dầy nội-trung mạc > 0,9 mm) hoặc mảng xơ vữa động mạch cảnh. Vận tốc sóng mạch cảnh-đùi > 10 m/s ABI (ankle-brachial index) < 0,9 Bệnh thận mạn với độ thanh lọc cầu thận ước đoán ml/phút/1,73 m 2 da cơ thể Tiểu đạm vi thể ( mg/24 giờ) hoặc tỉ số albumin/creatinine = mg/g tốt nhất là mẫu nước tiểu vào buổi sáng.

18 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CÓ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TIÊN LƯỢNG CỦA CÁC BỆNH TIM MẠCH

19 Xét nghiệm thường quy -Haemoglobin và / hoặc haematocrit. - Đường huyết lúc đói. -Cholesterol total, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol. -Triglycerid huyết thanh lúc đói. -Natri và kali huyết thanh. -Acid uric huyết thanh. -Creatinine huyết thanh (với độ thanh lọc cầu thận ước tính) -Phân tích nước tiểu: xét nghiệm vi thể, tìm protein niệu bằng que nhúng, tìm microalbumin niệu. -Đo ECG 12 chuyển đạo.

20 Những xét nghiệm thêm (NÊN LÀM) Do tổn thương cơ quan đích đóng vai trò quan trọng trong dự báo nguy cơ HbA1c (nếu đường huyết đói > 5,6 mmol/l hay 102 mg/dl tim mạch toàn thể của bệnh nhân THA việc thăm khám phải được tiến hành hoặc đã được chẩn đoán đái tháo đường. cẩn thận. Các nghiên c gần đây cho thấy nếu không sử dụng siêu âm tim Định lượng protein niệu; nồng độ kali và natri niệu và tỉ lệ mạch để đánh giá phì đại thất trái trái và dày thành ĐM cảnh hoặc mảng xơ kali/natri niệu. vữa sẽ gây nên 50% bệnh nhân THA bị phân loại sai lầm khi xếp họ vào Theo dõi huyết áp tại nhà và đo huyết áp lưu động. nhóm yếu tố nguy cơ thấp hoặc trung bình, trong khi có thương tổn tim mạch phát hiện được qua siêu âm họ sẽ xếp vào nhóm nguy cơ cao hơn. Do đó Siêu âm tim. siêu âm tim và doppler mạch được khuyến khích sử dụng đặc biệt trên Holter ECG trong trường hợp có loạn nhịp tim. những bệnh nhân mà tổn thương cơ quan đích không được phát hiện bằng Siêu âm động mạch cảnh. xét nghiệm thường quy bao gồm điện tim. Mặt khác, tìm albumin niệu vi thể Siêu âm bụng, siêu âm động mạch ngoại biên. cũng được khuyến khích vì bằng chứng cho thấy đó là một dấu chứng nhạy Vận tốc sóng mạch. cảm cho tổn thương cơ quan đích, không chỉ ở bệnh nhân ĐTĐ mà còn trên CÁC THĂM DÒ CẦN LÀM ĐỂ PHÁT HIỆN CÁC TỔN THƯƠNG Chỉ số cổ chân/cánh CƠ QUAN tay ĐÍCH (ABI) NGAY CẢ KHI CHƯA CÓ BIỂU Soi đáy HIỆN mắt. LÂM SÀNG bệnh nhân THA.

21

22

23

24

25 Impact of health behaviours on blood pressure Intervention Systolic BP (mmhg) Diastolic BP (mmhg) Diet and weight control Reduced salt/sodium intake Reduced alcohol intake (heavy drinkers) DASH diet Physical activity Relaxation therapies Multiple interventions Clinical Guideline : Methods, evidence and recommendations National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) May

26 Health Behaviours in Adults with Hypertension: Summary Intervention Target Reduce foods with added sodium 2000 mg /day Weight loss BMI <25 kg/m 2 Alcohol restriction Physical activity Dietary patterns < 2 drinks/day minutes 4-7 days/week DASH diet Smoking cessation Smoke free environment Waist circumference Men <102 cm Women <88 cm 2014

27 Khuyến cáo sử dụng muối natri Age Recommended Intake and over ,300 mg sodium (Na) = 100 mmol sodium (Na) = 5.8 g of salt (NaCl) = 1 level teaspoon of table salt 80% muối natri ăn, đến từ thực phẩm chế biến sẵn Chỉ 10% đến từ bàn ăn và khi nấu nướng Institute of Medicine, 2003

28 LỢI ÍCH CỦA GIẢM ĐẠI TRÀ NATRI TẠI CANADA REDUCTION IN AVERAGE DIETARY SODIUM FROM ABOUT 3500 MG TO 1700 MG 1 million fewer hypertensives 5 million fewer physicians visits a year for hypertension Health care cost savings of $430 to 540 million per year related to fewer office visits, drugs and laboratory costs for hypertension Improvement of the hypertension treatment and control rate 13% reduction in CVD Total health care cost savings of over $1.3 billion/year Penz ED, Cdn J Cardiol 2008 Joffres MR_CJC_ 23(6) 2007.

29 THAY ĐỔI LỐI SỐNG: VẬN ĐỘNG THỂ LỰC Should be prescribed to reduce blood pressure F Frequency - Four to seven days per week I T Intensity Time - Moderate minutes T Type Cardiorespiratory Activity - Walking, jogging - Cycling - Non-competitive swimming Exercise should be prescribed as an adjunctive to pharmacological therapy 2012 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)

30

31

32 Các nhóm thuốc: chống chỉ định và tác dụng phụ

33

34

35

36 Các chiến lược về liều của thuốc chống THA Chiến lược Mô tả A Bắt đầu 1 thuốc, điều chỉnh đến liều tối đa và sau đó thêm thuốc thứ 2 B Bắt đầu 1 thuốc và sau đó thêm thuốc thứ 2 trước khi đạt liều tối đa của thuốc ban đầu C Bắt đầu với 2 thuốc cùng 1 thời điểm, hoặc cho 2 viên rời hoặc cho viên kết hợp

37

38

39 Khuyến cáo Khuyến cáo JNC8 THA 2014 ESH/ESC 2013 CHEP 2013 So sánh các khuyến cáo về mức đích HA và thuốc điều trị ban đầu Quần thể Chung cho người 60 tuổi Chung cho người < 60 tuổi ĐTĐ Bệnh thận mạn (BTM) Người không già Chung cho người 80 tuổi Chung cho người < 80 tuổi ĐTĐ BTM không tiểu đạm BTM kèm tiểu đạm Chung cho người 80 tuổi Chung cho người < 80 tuổi ĐTĐ Bệnh thận mạn (BTM) HA đích, mmhg < 150/90 < 140/90 < 140/90 < 140/90 <140/90 < 150/90 < 140/90 < 140/85 < 140/90 < 130/90 < 150/90 < 140/90 < 130/80 < 140/90 Chọn lựa thuốc ban đầu Không da đen: Thiazide, UCMC, UCTT hoặc UC Ca; Da đen: Thiazide hoặc UC Ca Thiazide, UCMC, UCTT hoặc UC Ca UCMC hoặc UCTT b, Thiazide, UCMC, UCTT hoặc UC Ca UCMC hoặc UCTT UCMC hoặc UCTT ADA 2013 ĐTĐ < 140/80 UCMC hoặc UCTT KDIGO 2012 NICE 2011 BTM không tiểu đạm BTM kèm tiểu đạm Chung cho người 80 tuổi Chung cho người < 80 tuổi < 140/90 < 130/80 < 150/90 < 140/90 Thiazide, b(<60 tuổi), UCMC (không da đen) hoặc UCTT Thiazide, UCMC, UCTT hoặc UC Ca không NC bệnh TM; UCMC hoặc UCTT nếu có NC bệnh TM UCMC hoặc UCTT UCMC hoặc UCTT < 55 tuổi: UCMC hoặc UCTT 55 tuổi hoặc da đen: UC Ca 2

40

41 Chỉ định bắt buộc

42 Phối hợp thuốc

43

44

45

46 Cơ chế gây THA ở người trẻ = người lớn tuổi? Trẻ hơn Tiền THA THA + Tổn thương cơ quan đích Già hơn THA + Bệnh lí trên lâm sàng Co mạch tăng kháng lực ngoại vi tái cấu trúc mạch máu hoạt hóa hệ RAAS & SNS Giảm GFR Giữ muối Tăng cung lượng tim Cứng động mạch- THA tâm thu Số thuốc renin huyết tương A: ƯCMC/ƯCTT B: chẹn beta C: chẹn canxi D: lợi tiểu (loại thiazide) B. Williams. Lancet 2006

47 Cơ chế gây THA Bệnh nhân 1 hoạt động RAS Bệnh nhân 2 tổng lượng muối Bệnh nhân 3 Hệ TK giao cảm Hệ thần kinh giao cảm Hệ Renin-angiotensin Tổng lượng muối của cơ thể

48 Đơn trị liệu không đủ kiểm soát HA % Placebo ACEI Beta- CCB Diuretics blockers Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu < 140 mmhg Morgan TO, et al. Am J Hypertens. 2001;14:

49 Phối hợp hay tăng liều? Thêm thuốc nhóm khác ( ) ( ) Tăng gấp đôi liều ( ) P< ( ) 1.01 ( ) ( ) 0.23 ( ) 0.20 ( ) 0.37 ( ) 0.22 ( ) Thiazide Beta-blocker ACE inhibitor CCB All classes Wald DS et al. Am J Med. 2009;122:

50 1. Chiến lược phối hợp thuốc điều trị THA hiện nay là: Ức chế hệ RAS + Lợi tiểu Ức chế hệ RAS + Chẹn kênh calci Ức chế hệ RAS + Chẹn kênh calci + Lợi tiểu 2. Kết hợp thuốc trong 1 viên duy nhất giúp cải thiện tuân trị và giảm chi phí điều trị

51 CCB/UC RAAS: Bổ sung tác dụng hoàn hảo Hiệp đồng kiểm soát huyết áp Ảnh hưởng thuận lợi về mặt chuyển hóa (có thể giúp làm giảm tỷ lệ đái tháo đường mới mắc trong một số nghiên cứu) ƯCMC hạn chế sự gia tăng phản xạ của hoạt tính giao cảm do chẹn kênh canxi gây ra Giảm hiện tượng phù ngoại vi Tác dụng lợi tiểu và bài tiết natri khi kết hợp thuốc nhiều tương đương với trị liệu bằng thuốc lợi tiểu do đó có thể kiểu soát huyết áp mà không cần dùng thêm lợi tiểu khi cần. Hiệp đồng trong việc giảm đạm niệu Tăng tổng hợp NO và giảm sinh cytokine Tăng tính đàn hồi động mạch giúp giảm xơ vữa động mạch. 51

52 Phối hợp ARB/CCB làm giảm tác dụng phù ngoại vi của CCB White et al. Clin Pharmacol Ther. 1986;39:43 48; Gustaffson. J Cardiovasc Pharmacol. 1987;10:S121 S131; Messerli et al. Am J Cardiol. 2000;86:

53 Áp lực và độ lọc cầu thận do ảnh hưởng bởi Amlodipine thì điều trị thêm UC RAAS Amlodipine Amlodipine + UC RAAS L-type Ca channels L-type Ca channels Tăng Áp lực cầu thận và lọc thận Giảm Áp lực cầu thận và lọc thận Peti-Peterdi; Abstract ESC 2010 (submitted).

54 Áp dụng thực hành: Đa trị liệu Dựa trên NC LIFE, ASCOT-BPLA, ACCOPLISH, ONTARGET, CAFÉ : Thuốc phối hợp đầu tiên nên là ACEI/ARB + CCB cho những BN nguy cơ cao có chỉ định phối hợp thuốc ngay từ đầu ( IA ) Với BN đã dùng phối hợp ACEI/ARB + lợi tiểu không hiệu quả, nên dừng lợi tiểu và thay bằng CCB ( II B ) Các phối hợp khác thường dùng lợi tiểu + ARB/ACEI/CCB hay BB với CCB Phối hợp LT/BB nên tránh trừ khi có lý do đặc biệt Nếu dùng 3 thuốc: ức chế hệ RAA, chen calcium và lợi tiểu Các thuốc BB, α- blocker có thể dùng trong phối hợp nhiều thuốc tùy theo LS

55 SMOOTH thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên thực hiện trên 840 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tăng huyết áp và thừa cân hoặc béo phì. Tuổi trung bình 59, nam giới chiếm tỉ lệ 55,8%, BMI trung bình 33,5 kg/m2, HbA1c trung bình là 7,1%. Liều cố định telmisartan + HCTZ (80 mg + 12,5 mg) và valsartan + HCTZ (160 mg + 12,5 mg), thời gian 6 tuần. Kết quả: Nhóm telmisartan + HCTZ có huyết áp tâm thu trung bình trong 6 giờ cuối thấp hơn 3,9 mm Hg (p < 0,0001) và huyết áp tâm trương trung bình trong 6 giờ cuối thấp hơn 2,0 mm Hg (p = 0,0007) so với nhóm valsartan + HCTZ. Nhóm telmisartan + HCTZ có huyết áp tâm thu lẫn tâm trương giảm nhiều hơn có ý nghĩa so với nhóm valsartan + HCTZ trong suốt 24 giờ theo dõi.

56 Tỉ lệ kiểm soát huyết áp Telmisartan 40 mg Telmisartan 80 mg Amlodipine 5 mg Amlodipine 10 mg Telmisartan 40 mg + amlodipine 5 mg Telmisartan 40 mg + amlodipine 10 mg 40 Telmisartan 80 mg + amlodipine 5 mg 30 Telmisartan 80 mg + amlodipine 10 mg Kiểm soát HA 24 giờ (%) Kiểm soát HA ban ngày (%) Kiểm soát HA ban đêm (%)

57

58

59

60 Ñoái töôïng nguy cô cao/ raát cao HA > 180mmHg/TTh vaø hoaëc > 110mmHg/TTr HATTh> 160mmHg keøm HATTr < 70mmHg ÑTÑ HCCH > 3 YTNC tim maïch Moät hay nhieàu toån thöông cô quan döôùi laâm saøng Daày TT treân ECG (ñaëc bieät coù taêng taûi) hoaëc sieâu aâm tim (ñaëc bieät ñoàng taâm) Daày hoaëc maûng xô vöõa treân ÑM caûnh/sieâu aâm Taêng ñoä cöùng ñoäng maïch Taêng vöøa phaûi creatinine maùu Giaûm ñoäc loïc caàu thaän Protein nieäu hoaëc albumine nieäu vi löôïng Coù beänh thaän hay beänh tim maïch TL: Mancia G et al. Journal of Hypertension 2009; 27:

61 Nghiên cứu INNOVATION (Incipient to Overt: Angiotensin II Blocker, Telmisartan, Investigation on Type 2 Diabetic Nephropathy) TNLS phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm Đối tượng: BN ĐTĐ typ 2, tuổi 30-74, có albumin niệu vi lượng (albumin/creatinin nước tiểu mg/g) và creatinin huyết thanh < 1,5 mg/dl (nam) và < 1,3 mg/dl (nữ). Can thiệp: Telmisartan 40 mg/ngày, 80 mg/ngày hoặc placebo. Theo dõi trung bình 1,3 năm. TCĐG chính: xuất hiện albumin niệu lượng lớn (albumin/creatinin nước tiểu > 300 mg/g và tăng 30% so với ban đầu trong 2 lần tái khám liên tiếp cách nhau 4 tuần) (Makino et al. Diabetes Care 2007;30: )

62 Transition rate INNOVATION: Telmisartan ngăn ngừa chuyển sang bệnh thận toàn phát 0.8 All patients 0.6 Placebo 49.9% 0.4 Telmisartan 40mg Telmisartan 80 mg p < RRR: 55% NNT: % p < RRR: 66% NNT: % Month RRR, relative risk reduction NNT, number needed to treat to prevent 1 transition Makino et al. Diabetes Care 2007;30:

63

64

65

66 Ức chế men chuyển và chẹn thụ thể AGII trong THA Nghiên cứu ONTARGET*: so sánh trực tiếp UCMC (Ramipril) và chẹn thụ thể AG II (telmisartan) Telmisartan tương đương ramipril: tiêu chí chính đột quị Nghiên cứu gộp** : UCMC tương đương chẹn thụ thể AG II trong phòng ngừa NMCT TL: * Yusuf S et al. ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008; 358: ** Volpe M et al. J. Hypertens 2009; 27:

67 Ontarget: Telmisartan có hiệu quả tương đương ramipril Làm giảm nguy cơ tim mạch (NMCT, đột quỵ, tử vong do tim mạch, suy tim phải nhập viện) 67 The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:

68 Tỷ lệ rủi ro dồn (không tiếp tục điều trị) (%) Ontarget: Telmisartan có dung nạp tốt hơn ramipril Ramipril (10 mg) Telmisartan (80 mg) Số năm theo dõi n at risk Telmisartan Ramipril 8,542 8,576 7,954 7,796 7,384 7,165 6,909 6,681 6,478 6,254 Data on File (Boehringer Ingelheim GmbH)

69 Mục tiêu Telmisartan chứng minh bảo vệ thận tương đương enalapril DETAIL là 1 thử nghiệm đối đầu dài hạn đầu tiên của ƯCTT và ƯCMC Để so sánh sự thay đổi dài hạn về GFR ở những bn ĐTĐ týp 2 kèm THA và đạm niệu vi lượng: enalapril mg hoặc telmisartan mg Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:

70 Tiêu chí chính: Sau 5 năm không khác nhau về mức giảm GFR Total GFR Change in GFR 100 p = NS 0 Telmisartan Enalapril 90 ml/min/1.73m ml/min/1.73m Telmisartan Enalapril -25 p = NS Baseline After 5 years *All patients, LOCF p = NS, telmisartan vs enalapril Barnett et al. N Engl J Med 2004;351: Erratum in: N Engl J Med 2005;352:1731 Barnet. Acta Diabetol 2005; 42 Suppl 1:S42 S49

71 GFR decline (ml/min/1.73 m 2 /year) Hiệu quả bảo vệ thận của thuốc chẹn AT 1 : Mức giảm GFR trong DETAIL, IRMA-2, IDNT và RENAAL IRMA IDNT RENAAL* DETAIL 2 years 2.6 years 3.4 years 5 years Irbesartan Irbesartan Losartan Telmisartan 300 mg 300 mg 100 mg 80 mg P<0.05 *Median Mean Parving et al. N Engl J Med 2001;345: ; Brenner et al. N Engl J Med 2001;345: Lewis et al. N Engl J Med 2001;345: ; Barnett AH, Bain SC et al. N Engl J Med 2004;351:

72 Mục tiêu So sánh hiệu quả chống lại sự tiến triển của bệnh thận giữa Telmisartan và Losartan dựa vào mức giảm protein niệu ở những bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ kèm THA Weber. J Hypertens 2003;21 (Suppl 6):S37 S46.

73 gmean UPC (mg/g creatinine) Thay đổi tỉ lệ protein/creatinin nước tiểu của 2 nhóm nghiên cứu Time (weeks) P = Baseline Telmisartan (n = 407) Losartan (n = 420) UPC = urinary protein-to-creatinine Bakris G et al. Kidney Int

74 Telmisartan là ƯCTTAngII duy nhất đã được công nhận làm giảm biến cố tim mạch ở những BN nguy cơ cao Micardis được công nhận làm giảm biến cố tim mạch Giảm nguy cơ MI, đột quị, hoặc tử vong do tim mạch ở BN 55 tuổi trở lên có nguy cơ biến cố tim mạch cao không dung nạp ACEi. Giảm nguy cơ tim mạch ở những BN: i) tiền sử CHD, đột quị, hoặc bệnh mạch máu ngoại biên, hoặc ii) ĐTĐ type 2 có tổn thương cơ quan đích

75 Telmisartan có cấu trúc khác biệt, lý giải dược lý học đặc biệt của nó Ries et al. J Med Chem 1993;36:

76 Thể tích phân phối (L) Thời gian bán hủy huyết tương (h) Receptor dissociation half life (min) Dược lý học đặc biệt của Telmisartan trong nhóm ức chế thụ thể Thời gian bán hủy dài nhất, ái lực thụ thể cao nhất, xâm nhập mô cao nhất và hoạt hóa PPARg chọn lọc Thời gian bán hủy huyết tương dài nhất trong nhóm ức chế thụ thể Ái lực thụ thể cao nhất trong nhóm ức chế thụ thể Active metabolite EXP 3174 range Eprosartan Losartan Valsartan Candesartan Olmesartan Irbesartan Telmisartan Losartan Valsartan Candesartan Olmesartan Telmisartan Ưa mỡ nhất trong nhóm ức chế thụ thể (xâm nhập mô cao nhất) range PPARg fold activation Họat hóa PPARg chọn lọc cao nhất trong nhóm ức chế thụ thể Eprosartan EXP 3174 sartan (Losartan) Irbesartan Candesartan Olmesartan Valsartan Losartan Irbesartan Eprosartan Telmisartan Candesartan Valsartan Olme- Telmisartan Burnier M. & Brunner H.R., Lancet 2000;355: ; Brunner H.R., J Hum Hypertens 2002;16(Suppl 2):S13 S16; Kakuta H., et al. Int J Clin Pharmacol Res 2005;25:41 46; Wienen W., et al. Br J Pharmacol 1993;110: ; Song J.C. & White C.M., Formulary 2001;36: ; Asmar,R., Int J Clin Pract. 2006;60: ; Israili,Z.H., J Hum.Hypertens. 2000;14 Suppl 1: S73-S86; Benson S.C. et al. Hypertension 2004;43:

77 Telmisartan hiệu quả hơn so với ramipril trong hạ áp 24g Thay đổi huyết áp tâm trương so với ban đầu (mmhg) PRISMA II Time after dosing (h) Telmisartan 80 mg (n = 405) Ramipril 10 mg (n = 407) -6-8 *** *** P< h mean Telmisartan vs Ramipril Lacourcière et al. Am J Hypertens 2006; 19:

78 Telmisartan hiệu quả hơn so với Valsartan trong hạ áp 24g Thay đổi huyết áp tâm thu so với ban đầu (mmhg) Time after dosing (h) Valsartan 160 mg Telmisartan 80 mg P<0.05 (n = 430) (n = 447) P< P<0.005 P< P values are for Telmisartan vs Valsartan comparison Pooled analysis of two independent studies (MICADO I & II) Lacourcière et al. Blood Press Monit 2004:9;

79 Telmisartan an toàn và khả năng dung nạp tốt Biến cố tác dụng phụ trên bệnh nhân năm < 65 tuổi (n = 921) 65 tuổi (n = 246) < 65 tuổi (n = 3817) 65 tuổi (n = 1196) < 65 tuổi (n = 1444) 65 tuổi (n = 399) Giả dược Telmisartan Telmisartan/HCTZ Schumacher H and Mancia G. Blood Press 2008;17(Suppl 1):32-40

80

81

82 Thuốc (đường tiêm) Thuốc Liều Thời gian bắt đầu Dãn mạch Sodium nitroprusside 0,25-10mg/kg mỗi phút TTM (liều tối đa chỉ phút) Thời gian kéo dài Ứng tác bất lợi Tức thì 1-2 phút Buồn nôn, nôn, giật cơ, đổ mồ hôi, nhiễm độc thiocyanate và cyanide Nicardipine 5-1.5mg/giờ TM 5-10 phút 1-4 giờ Nhịp nhanh, nhức đầu, đỏ mặt viêm tĩnh mạch khu trú Fenoldopan mesylate Nitroglycerin 0,1-0,3 mg/kg mỗi phút 5-100mg/phút TTM (**) < 5 phút 2-5 phút Enalaprilat 1,25-5mg mỗi giờ 6 TM phút Hydralazine Diazoxide Ưc chế giao cảm Labetalol Esmolol 0-20mg TM 10-50mg TB mg TM nhắc lại hoặc TTM phút 20-80mg TM mỗi 10 phút 0,5-2mg/phút TTM phút phút 30 phút 3-5 phút 2-4 phút 6-12 giờ 5-10 phút Nhịp nhanh, nhức đầu, buồn nôn, đỏ mặt. Nhức đầu, ói mữa, Methemoglobine máu, dung nạp thuốc khi dùng lâu Chỉ định đặc biệt Hầu hết các THA cấp cứu, cẩn thận khi áp lực nội sọ cao hoặc tăng ure máu. Hầu hết THA cấp cứu trừ suy tim cấp; cẩn thận khi thiểu năng vành. Hầu hết THA cấp cứu trừ tăng nhãn áp. Thiếu máu cơ tim 6 giờ Tụt HA khi renin cao; đáp ứng thay đổi Suy thận trái cấp; tránh trong NMCT cấp 3-8 giờ Nhịp nhanh, đỏ mặt, nhức đầu, ói mữa, làm nặng đau thắt ngực. Buồn nôn đỏ mặt, nhịp nhanh đau ngực 3-6 giờ Ói mữa, ngứa da đầu, nóng cổ họng, chóng mặt, buồn nôn, bloc tim, tụt HA tư thế Co giật Hiện nay ít dùng do không có phương tiện theo dõi chặc chẽ Hầu hết THA cấp cứu trừ suy tim cấp mg/kg phút cho 1 phút sau đó mgkg/phút cho 4 phút, có thể tập lại 1-2 phút 1-2 phút Tụt HA, buồn nôn Bóc tách ĐM chủ sau phẫu thuật.

83

84 Độ nhạy, thời gian thay đổi giá trị tiên đoán tổn thương cơ quan đích không triệu chứng

85 Thuốc liều khởi đầu, duy trì

86

87

88 Các chiến lược về liều của thuốc chống THA A Bắt đầu 1 thuốc, điều chỉnh đến liều tối đa và sau đó thêm thuốc thứ 2 -Nếu mức đích HA không đạt được với thuốc ban đầu, điều chỉnh liều đến liều tối đa được khuyến cáo để đạt mức HA đích. -Nếu mức đích HA không đạt được với sử dụng 1 thuốc mặc dù điều chỉnh đến liều tối đa được khuyến cáo, thêm thuốc thứ 2 từ danh sách (LT Thiazide, UC Ca, UCMC, UCTT) và điều chỉnh đến liều tối đa được khuyến cáo của thuốc thứ 2 để đạt mức HA đích -Nếu mức đích HA không đạt được với 2 thuốc, lưa chọn thuốc thứ 3 từ danh sách (LT Thiazide, UC Ca, UCMC, UCTT), tránh kết hợp UCMC và UCTT. Điều chỉnh thuốc thứ 3 đến liều tối đa được khuyến cáo để đạt mức HA đích

89 Các chiến lược về liều của thuốc chống THA B Bắt đầu 1 thuốc và sau đó thêm thuốc thứ 2 trước khi đạt liều tối đa của thuốc ban đầu -Bắt đầu với 1 thuốc, sau đó thêm thuốc thứ 2 trước khi đạt liều tối đa của thuốc ban đầu, sau đó điều chỉnh cả 2 thuốc đến liều tối đa được khuyến cáo để đạt mức HA đích -Nếu mức đích HA không đạt được với 2 thuốc, chọn lựa thuốc thứ 3 từ danh sách (LT Thiazide, UC Ca, UCMC, UCTT), tránh kết hợp UCMC và UCTT. Điều chỉnh thuốc thứ 3 đến liều tối đa được khuyến cáo để đạt mức HA đích

90 Các chiến lược về liều của thuốc chống THA C Bắt đầu với 2 thuốc cùng 1 thời điểm, hoặc cho 2 viên rời hoặc cho viên kết hợp -Bắt đầu điều trị với 2 thuốc, hoặc cho 2 viên rời hoặc cho viên kết hợp. Một vài thành viên trong ủy ban khuyến cáo bắt đầu điều trị với 2 thuốc khi HATT > 160 mmhg và/hoặc HATTr > 100 mmhg, hoặc khi HATT > 20 mmhg trên mức đích và/hoặc HATTr > 10 mmhg trên mức đích. -Nếu mức đích HA không đạt được với 2 thuốc, chọn lựa thuốc thứ 3 từ danh sách (LT Thiazide, UC Ca, UCMC, UCTT), tránh kết hợp UCMC và UCTT. Điều chỉnh thuốc thứ 3 đến liều tối đa được khuyến cáo

91 KẾT LUẬN Điều trị THA cần được cá thể hóa trong: xác định HA mục tiêu, khi nào khởi trị bằng thuốc và lựa chọn thuốc điều trị Cần đánh giá tổng thể: YTNC, có mặt hay không tổn thương cơ quan đích, Đái tháo đường, bệnh thận, các bệnh kèm theo. Xác định phương án điều trị tốt nhất (hay ít xấu nhất) Hiểu biết càng nhiều, càng có lựa chọn tốt hơn Cần tiếp tục các NC để có đủ bằng chứng