ULOGA, ZNAČAJ I VRSTE PROBIOTIKA I

Transcription

1 UNIVERZITET PRIVREDNA AKADEMIJA FARMACEUTSKI FAKULTET, NOVI SAD ULOGA, ZNAČAJ I VRSTE PROBIOTIKA I NJIHOVA PRIMENA U PROIZVODIMA ZA UNAPREĐENJE ZDRAVLJA - DIPLOMSKI RAD - Mentor: Prim. prof. dr Suzana Miljković Kandidat: Nebojša Radetić NOVI SAD, GODINA

2 Zahvalnica Zahvaljujem se prim. prof. dr Suzani Miljković na prihvatanju mentorstva i aktivnu podršku koja mi je pružena u svim fazama realizacije diplomskog rada! Stručnost, posvećenost i saveti koji su mi pruženi od mentora i uvaženih članova komisije vanr. prof. dr Svetlane Goločorbin-Kon i doc. dr Radojke Delić doprineli su kvalitetu ovog rada. Iskreno se zahvaljujem vanr. prof. dr Srđanu Stojanoviću! Divim se njegovoj ličnosti i hrabrosti da se upusti u poduhvat osnivanja Farmaceutskog fakulteta. Posvećenost, neumoran rad na promociji akademskih vrednosti i ljudskih kvaliteta doprineli su da osim znanja sa Fakulteta ponesem i inspiraciju za svoj budući rad! Hvala svim profesorima i posebno asistentima na beskrajnom strpljenju da odgovore izazovu prenošenja znanja i veština neophodnih za časno obavljanje ovog uzvišenog poziva! Zahvaljujem se koleginicama i kolegama koji su mi bili pomoć i podrška da istrajem i lakše savladam zahteve studiranja! Srećan sam što sam tokom studiranja osim koleginica i kolega stekao i iskrene prijatelje! Na kraju, ali za mene najvažnije, hvala mojoj porodici koja je verovala u ostvarenje mojih snova i onda kada je to meni bilo veoma teško. Ljubav i podrška koja mi je pružena pomogla je da postanem i ostanem ono što uistinu jesam! Nebojša Radetić

3 Sadržaj 1. Uvod Opšti deo Definicija Istorijat Zdravstveni i nutritivni značaj probiotika Zdravstveni značaj probiotika Nutritivni značaj probiotika Vrste (kategorije) probiotskih proizvoda Probiotici Prebiotici Simbiotici Bezbednost primene probiotskih preparata In vitro, in vivo i klinička ispitivanja Zakonska regulativa (FDA i EFSA) Indikacije za primenu Probiotici: akutne i hronične bolesti Probiotici u sportu Hrana sa probiotskim efektima Mehanizmi delovanja i dokazi delotvornosti Preporuke za korisnike - savetovanje pacijenata Opšte napomene o upotrebi probiotika Čuvanje probiotskih preparata Neželjena dejstva probiotika Tehnološki postupci izrade probiotskih preparata Budućnost probiotika i probiotici u budućnosti... 25

4 3. Eksperimentalni deo Ciljevi eksperimentalnog rada Materijal i metode istraživanja Rezultati i diskusija Opšte socio-demografske karakteristike ispitanika Ispitivanje BMI i zdravstvenog stanja korisnika probiotika Kriterijumi pri izboru probiotika i procena njihove efikasnosti Ispitivanje ponude i prometa probiotskih preparata Zaključak Skraćenice Literatura Prilozi Prilog 1. Anketni upitnik korišćen za istraživanje Ključna dokumentacijska informacija... 58

5 1. Uvod Čovekov organizam je složena i kompleksna tvorevina prirode. Predstavlja skladnu i na simbiozi zasnovanu zajednicu sastavljenu od ćelija organizma i oko deset puta većeg broja mikroorganizama koji ga naseljavaju. Sve ove ćelije zajedno čine čovekovu mikrobiotu 1 koja formirana neposredno nakon njegovog rođenja koegzistira tokom celog života (1). Prisutni mikroorganizmi naseljavaju površinske i duboke slojeve kože, mlečne žlezde, salivu, oralnu mukozu, konjuktivu oka, gornji deo respiratornog sistema, ali njihov najveći deo je prisutan u gastrointestinalnom traktu (GIT). U organizmu zdravog odraslog čoveka je ustanovljeno prisustvo više od 1000 različitih vrsta bakterija. One ispoljavaju značajan uticaj na fiziološke procese u telu i utiču na varenje i apsorpciju hranljivih materija, sintezu vitamina, sprečavanje kolonizacije i suzbijanje dejstva patogenih mikroorganizama, modulaciju imunološkog odgovora, stimulaciju intestinalne angiogeneze i regulaciju skladištenja masnih naslaga (2). Intestinalna mikroflora osim obavljanja navedenih fizioloških funkcija predstavlja i važan resurs koji doprinosi očuvanju ukupnog zdravlja i funkcije crevnog sistema. Ove bakterije su s razlogom dobile epitet "prijateljske" čime se i u svakodnevnom govoru naglašava njihova pozitivna uloga. Prijateljske bakterije u sebi obuhvataju heterogenu grupu mikroorganizama među kojima dominiraju bakterije mlečne kiseline roda Lactobacillus i bakterije roda Bifidobacterium (3). Pomenuti sojevi bakterija predstavljaju glavni izvor probiotika koji su u upotrebi kao dijetetski suplementi ili funkcionalna hrana. Viševekovna upotreba fermentisanih proizvoda sa živim bakterijama je prethodila pojavi primene probiotika u obliku preparata. Razvoj nauke i tehnologije doprineo je većoj dostupnosti, raznovrsnosti i lakšem korišćenju probiotika, pa se oni nalaze u ponudi svake apoteke i rado su preporučeni od strane lekara i/ili farmaceuta. Bogatstvo vrsta i farmaceutskih oblika ove proizvode čine popularnim i interesantnim sa zdravstvenog, nutritivnog i ekonomskog aspekta (4). Grupe proizvoda poznate kao probiotici, prebiotici i simbiotici su rezultat rada na poboljšanju efikasnosti i karakteristika prvobitnih oblika preparata. Visoki standardi i poštovanje načela Dobre proizvođačke prakse pri proizvodnji (DPP), odnosno Dobre apotekarske prakse pri izdavanju probiotika (DAP) ove proizvode čini visoko efikasnim i bezbednim za upotrebu i kod osetljivih kategorija korisnika kao što su deca, trudnice, osobe obolele od dijabetesa, starija populacija, imuno-kompromitovane osoba itd. Preparati koji sadrže probiotske kulture bakterija su predmet mnogih naučnih istraživanja i njihova primena dobija na aktuelnosti uz konstantno proširenje indikacija za primenu (5, 6). 1 Mikrobiota: ekološka zajednicu svih oblika života koji se nalaze na površini i u samom organizmu domaćina. To je kompleksan sistem složenih mikrobijalnih zajednica koje sa organizmom domaćina sačinjava takozvani supraorganizam u čiji sastav ulaze ulaze bakterije, arhee, protozoe, virusi i gljivice. Mikrobiota je od ključnog značaja za imunološke, hormonalne i metaboličke procese u telu domaćina. Termin mikrobiota se često zamenjuje terminom mikrobiom koji suštinski predstavlja skup svih gena, odnosno genom ovog složenog biološkog sistema 1

6 2. Opšti deo Prezentovanje uloge, značaja i vrsta probiotskih preparata zahteva sagledavanje raspoloživih naučnih činjenica i empirijskih saznanja iz više dostupnih izvora. Primena probiotika u proizvodima za unapređenje zdravlja je raznolika i saznanja o mehanizmima delovanja i novim načinima njihove upotrebe se i dalje proučavaju i unapređuju. Izrada opšteg dela rada se zasniva na informacijama domaćih i stranih autora, pojedinaca ili naučnih institucija. Podaci su dobijeni iz dostupnih baza podataka i radova publikovanih u relevantnim i uglednim stručnim i naučnim časopisima i monografijama. Pretraživanje literature obuhvatilo je različite naučno validne izvore među koje spadaju biblioteke Cochrane 2, Embase 3, Medline 4 i ostali internet izvori poput PubMed 5, SCIndeks 6, Cobbis 7, GoogleScholar 8 itd. Kategorija preparata koji u svom sastavu sadrže probiotske kulture bakterija je u najvećem broju slučajeva registrovana kao dijetetski proizvod, ali postoje slučajevi gde su oni registrovani i kao lekovi. Zbog navedenih razloga primena probiotika se posmatra u sklopu dva različita procesa: samomedikacije i suplementacije. Ova dva termina pored nekih osnovnih zajedničkih karakteristika sadrže i suštinski bitne razlike. Radi boljeg razumevanja same suštine procesa važno je pojmovno razgraničiti ove termine. Upotreba probiotskih preparata veoma često započinje na preporuku lekara ili farmaceuta, ali se oni generalno primenjuju u okviru procesa samomedikacije, koja je u literaturi poznata još i pod nazivima samolečenje ili automedikacija (eng. self-medication). Samomedikacija predstavlja korišćenje lekova ili preparata koji se mogu izdavati bez lekarskog recepta u cilju lečenja ili profilakse, a za upotrebu u tretmanima samoprepoznatih simptoma i/ili bolesti (7). Nasuprot tome suplementacija predstavlja korišćenje posebnih proizvoda koji su napravljeni sa ciljem da dopune normalnu i uravnoteženu ishranu. To mogu biti koncentrovani izvori vitamina, minerala ili drugih supstanci koje imaju hranljivu ulogu i/ili ispoljavaju neko fiziološko delovanje. Jedna od karakteristika ovih proizvoda je što se izrađuju u doziranoj formi koja može biti u obliku kapsula, pastila, tableta, pilula, praškova, kapi itd. Grupa proizvoda sa ovim osobinama je poznata pod nazivom dodaci ishrani ili dijetetski suplementi (8) Definicija Termin probiotik je nastao iz potrebe da se opiše supstanca koja je po osobinama i delovanju suprotna od one koju poznajemo pod nazivom antibiotik. Sama reč probiotik je 2 Cochrane: 3 Embase: 4 Medline: 5 PubMed: 6 SCIndeks: 7 Cobiss: 8 GoogleScholar: 2

7 izvedena iz grčkih reči pro koja označava "za" i reči bios što u prevodu znači "život" (9). Vidimo da suštinsko značenje reči "probiotik" (za život; ono što podržava život) upućuje na njihov pozitivan i blagotvoran uticaj. Smatra se da je reč probiotik prvi put upotrebio Kollath kada je godine opisivao ozdravljenje i oporavak pacijenata od posledica prekomerne upotrebe rafinisane hrane uz pomoć upotrebe različitih organskih i neorganskih dodataka. Godinu dana kasnije Vergin je pretpostavio da se antibioticima narušena crevna flora može ponovo dovesti u stanje ravnoteže pomoću upotrebe određenih životnih namirnica. Ovo ujedno predstavlja i prvi zabeležen primer upotrebe probiotika u savremenom značenju tog pojma (10). Definicija pojma probiotika je evoluirala uporedo sa naučnim saznanjima iz ove oblasti. Od prvobitne naučne definicije postavljene godine razvitak naučne teorije i prakse je godine uspostavio danas važeću i opšteprihvaćenu definiciju promovisanu od strane Svetske zdravstvene organizacije - SZO (engl. WHO - World Health Organization) i Organizacije za hranu i poljoprivredu pri Ujedinjenim nacijama (engl. FAO - Food and Agricultural Organization). Prema ovoj definiciji "probiotici predstavljaju žive mikroorganizme koji primenjeni u adekvatnim količinama ispoljavaju pozitivne efekte i doprinose zdravlju domaćina". Ovi uticaji se prvenstveno odnose na uspostavljanje i održavanje dinamičke ravnoteže intestinalne bakterijske flore (11) Istorijat Crteži na zidu koji datiraju iz oko g.p.n.e. se smatraju dokazom da su stari Sumeri imali naviku da određenim aktivnostima podstiču fermentaciju mleka (12). Pisani tragovi o pozitivnom delovanju probiotika na zdravlje čoveka opisani su još u Starom Zavetu (Postanak 18:8) gde se navodi upotreba bakterija u procesu fermentacije mleka. Rimski istoričar Plinije takođe u svojim hronikama opisuje i preporučuje upotrebu fermentisanih mlečnih proizvoda za lečenje probavnih tegoba (13). Savremeni naučni interes za pojam probiotika i proučavanje njihovih osobina se vezuje za ime ruskog mikrobiologa i imunologa Ilje Mečnikova (Ilya Ilyich Mechnikov, ). Ovaj nobelovac (slika 2.1) je pokazivao veliko interesovanje za proučavanje uzroka preranog starenja i otkrivanje tajne dugovečnosti. Prema njegovom mišljenju prerano starenje dolazi kao posledica zakrečavanja krvnih sudova koje biva potpomognuto negativnim delovanjem "podivljalih bakterija koje izazivaju truljenje". Antropološkim istraživanjima je otkrio da na teritoriji Bugarske među planinskim pastirima postoji veliki broj stogodišnjaka očuvanog zdravlja. Proučavajući njihove životne navike uočio je da u njihovoj ishrani preovlađuje upotreba jogurta koji je fermentisan posebnom vrstom bakterija. Bakterija koju je otkrio je dobila ime Lactobacillus Bulgaricus (14). Ovako dobijen probiotski jogurt je smatrao značajnim činiocem u suzbijanju delovanja patogenih mikroorganizama i unapređenju zdravlja. Njegov rad je značajno doprineo popularizaciji i masovnijoj upotrebi hrane sa probiotskim svojstvima. 3

8 Slika 2.1. Ruski nobelovac Ilja Mečnikov 9 ( ) Konzumiranje probiotskog jogurta je smatrao veoma važnim u cilju smanjivanja broja i uticaja patogenih bakterija u GI traktu. Izneo je svoju poznatu "Autointoksikacijsku teoriju" prema kojoj se bolest i prerano starenje javljaju kao posledica delovanja toksina iz hrane koji doprinose proliferaciji crevnih patogena (15). Ovo je navelo japanskog naučnika Minoru Širota ( ) da godine formuliše prvi komercijalni probiotik sa sojem "dobrih" bakterija pod imenom Lactobacillus casei (16) Zdravstveni i nutritivni značaj probiotika Probiotici mogu biti definisani i kao vijabilne 10 mono- ili mešovite kulture mikroorganizama koje pri primeni na životinjama ili ljudima mogu dokazano ispoljiti korisne efekte u smislu poboljšanja autohtone crevne mikroflore domaćina (17). Značaj koji ovi mikroorganizmi imaju na zdravlje i fiziološke funkcije svrstavaju ih u red esencijalnih i vitalnih komponenti za normalno funkcionisanje mnogih organa i organskih sistema. Radi se uglavnom o bakterijskim kulturama koje postoje u prirodi i čijom izolacijom i kultivisanjem su nastali savremeni probiotski preparati. Predstavljaju izuzetno široku grupu mikroorganizama sa relativno sličnim genotipskim i fenotipskim osobinama. Broj rodova i vrsta ovih bakterija je izuzetno velik (tabela 2.1) a među njima dominiraju bakterije mlečne kiseline (BMK). Bakterije roda Lactobacillus (jedna je od oko 20 podvrsta bakterija mlečne kiseline) i Bifidobacterium su najpoznatije i najviše proučavane zbog svojih probiotskih svojstava. Rod Lactobacillus je najbrojniji i sa svojih oko 80 različitih predstavnika se smatra najzastupljenijim (18). 9 Ilja Ilič Mečnikov (rus. Илья Ильи ч Ме чников, ) ruski mikrobiolog i imunolog, dobitnik Nobelove nagrade za medicinu godine za istraživanje fagocitoze, bliski saradnik Luj Pastera (Louis Pasteur, ) 10 Vijabilan (lat. viabilis) - sposoban za život 4

9 Tabela 2.1. Najvažniji sojevi bakterija sa probiotskim svojstvima 11 (19, 20) Lactobacillus vrste Bifidobacterium vrste L. acidophilus B. adolescentis L. amylovorus B. animalis L. casei B. bifidum L. crispatus B. breve L. curvatuss B. infantis L. delbrueckii subsp. bulgaricus B. lactis L. fermentum B. longum L. gallinarum B. subtilis L. gasseri B. thermophilum L. helveticus L. johnsonii L. salivarius L. paracasei L. plantarum L. reuteri L. rhamnosus Ostale BMK Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Lactococcus lactis ssp. lactis Leuconostoc mesenteroides Pediococcus acidilactici Sporolactobacillus inulinus Streptococcus thermophilus Streptococcus cremoris Streptococcus salivarius Ostali mikroorganizmi Bacillus cereus var. Toyoi Bacillus coagulans Escherichia coli Propionibacterium freudenreichii ssp. shermanii Saccharomyces cerevisiae Saccharomyces boulardii Aspergillus oryzae Zdravstveni značaj probiotika Važnost uloge probiotika se najlakše može definisati kroz fiziološke funkcije koje oni obavljaju u organizmu. Ove funkcije će biti presudne i za određivanje indikacija za 11 Tabela preuzeta uz adaptaciju iz: Holzapfel et al. Taxonomy and important features of probiotic microorganisms in food and nutrition. The American journal of clinical nutrition. (2001) 5

10 primenu probiotskih preparata. Poznato je da je broj mikroorganizama desetostruko veći od broja ćelija domaćina. Život organizma domaćina je u simbiotskom odnosu sa bakterijama koje ga koloniziraju i pomažu da normalno funkcioniše. Ovaj složeni mehanizam međudejstva zasnovan na stanju dinamičke ravnoteže, poznatog kao homeostaza 12, veoma lako može biti narušen. Značaj probiotika za očuvanje zdravlja domaćina vidi se kroz pozitivan uticaj na funkcije imuno-biološkog sistema. Još uvek nisu poznati svi mehanizmi ovog uticaja, ali je kroz veći broj studija dokazano da probiotici imaju sposobnost modulacije imunog sistema (21). U neke od osnovnih imunoloških efekata probiotika se ubrajaju: inhibicija rasta, razvoja i delovanja patogenih oblika mikroorganizama u GI traktu pomoću promene ph vrednosti, kompeticijom za hranljive materije (posebno za ugljene hidrate), kompetitivnim delovanjem na vezivna mesta u crevnom epitelu (22) modulacija metaboličkih procesa u GI traktu kroz povećanje enzimskih aktivnosti (β-galaktozidaza) ili enzimskom inhibicijom baketerijskih enzima uključenih u proces kancerogeneze (23) aktivacija imunološkog sistema domaćina kroz povećanje nivoa antitela i prenošenjem informacije i imuno-odgovora sluzokožom intestinalnih organa (24) obnavljanje funkcije oštećene crevne barijere i suzbijanje oštećenja epitela delovanjem citokina i blokiranje proinflamatornog odgovora izazvanog delovanjem patogenih mikroorganizama (25) uticaj na aktivnost dendritskih ćelija i održavanje balansa između subtipova T- helper ćelija tipa Th1 i Th2 aktiviranje Th1 ćelija koje proizvode interferon-γ i faktor nekroze tumora-β uključenih u ćelijski odgovor (26) aktivacija Th2 ćelija odgovornih za produkciju više tipova interleukina uključenih u humoralni imunski odgovor sistemsko i lokalno povećanje proizvodnje sekretornog imunoglobulina klase A (IgA) smanjenje preterane reakcije na antigene iz hrane (27) Na osnovu navedenih imunoloških efekata i mehanizama delovanja ostvaruju se i pozitivni nutritivni učinci probiotika na zdravlje čoveka. 12 Homeostaza (grč. homoios jednak, stasis položaj) - dinamičko stanje biološke ravnoteže, usklađenost različitih fizioloških funkcija u organizmu 6

11 Povećanje ph, broja i diverziteta bakterija Nebojša Radetić Nutritivni značaj probiotika Osim navedenih imunoloških uticaja važno je spomenuti i neimunološke efekte probiotika. Upravo oni predstavljaju osnov za utvrđivanje njihovog nutritivnog značaja. Zbog velikog broj i raznolikosti bakterijskih vrsta prisutnih u GI traktu pojedini autori crevnu mikrofloru nazivaju "zaboravljeni organ". Procenjen broj bakterija (izražen kao CFU/g) 13, vrsta i lokalizacija prikazani su u tabeli 2.2 (28). Tabela 2.2. Lokalizacija i distribucija bakterija u GI traktu Deo GI trakta usna duplja Dužina (cm) Vreme prolaska ph CFU/g 10 < 1 minut 7 < 10 4 jednjak 40 < 1 minut 7 < 10 4 želudac h 1,0-4,4 < 10 4 tanko crevo debelo crevo h 5,5-7, od 15h do nekoliko dana 5,5-7, Rod bakterije Gemella Granulicatella Lactobacillus Streptococcus Veillonella Prevotella Streptococcus Veillonella Helicobacter Lactobacillus Prevotella Clostridium Enterococcus Lactobacillus Streptococcus Veillonella Alistipes Bacteroides Bifidobacterium Clostridium Dorea Eubacterium Faecalibacterium Lactobacillus Roseburia Ruminococcus 13 CFU (engl. CFUs - Colony Forming Units) predstavlja vrednost koja se upotrebljava u mikrobiologiji i srodnim naučnim disciplinama za iskazivanje broja jedinica mikroorganizma sposobnih da formiraju kolonije. Izražava se u vrednostima CFU/g ili CFU/ml. 7

12 Nutritivne funkcije nisu u potpunosti odvojene od imunoloških funkcija zbog činjenice da u fiziološki normalno i zdravo funkcionisanje GI trakta spada i njegovo protektivno delovanje. Nutritivna uloga probiotskih bakterija je obimna i raznolika, ali u osnovnim crtama obuhvata (29): varenje hrane (probavne aktivnosti) i kompeticija za nutrijente u odnosu na patogene mikroorganizme prilagođavanje ph vrednosti u određenom segmentu GI trakta sa ciljem stvaranja nepovoljne hemijske sredine za razvoj i delovanje patogena produkcija bakteriocina koji imaju inhibitorno delovanje na nepoželjne bakterije neutralisanje toksičnih materija različitim mehanizmima podsticajno deluju na sintezu vitamina K i vitamina B grupe unapređuju efikasnost intestinalne barijere antioksidativno delovanje ("hvatanje" super-oksid radikala) stimulativno dejstvo na produkciju mucina pozitivni efekti na metabolizam masti (30) poboljšanje apsorpcije minerala (31) Nedostatak "prijateljskih" bakterija posledično dovodi do narušavanja sklada u međudejstvu različitih biohemijskih procesa pa se dodatno unošenje nedostajućih činilaca (probiotiskih bakterija) smatra preporučljivim i potpuno opravdanim Vrste (kategorije) probiotskih proizvoda Suština probiotskog koncepta se zasniva na redovnom ili periodičnom unošenju u organizam živih bakterija koje ispoljavaju probiotska svojstva. Ova svojstva se prvenstveno odražavaju kroz pozitivno delovanje na zdravlje GI trakta, a zatim i na poboljšanje funkcionalnosti drugih organskih sistema. Ishrana ljudi kroz vekove je u sebe uključivala probiotike kroz konzumaciju različitih oblika fermentisanih namirnica. Najčešće su u upotrebi bili proizvodi nastali fermentacijom mleka, ali i drugih životnih namirnica poput povrća ili žitarica (4). Razvijanjem teorijskih saznanja o pozadini delovanja probiotika otvorile su se mogućnosti da se njihova upotreba prilagodi potrebama i načinu života savremenog čoveka. Osim životnih namirnica kao izvora ovih korisnih supstanci, pojavljuju se i namenski preparati posebno dizajnirani i formulisani da zadovolje ovu potrebu. Osnovne kategorije ovih proizvoda se mogu svrstati u tri grupe koje su danas poznate pod nazivima: probiotici prebiotici simbiotici 8

13 Probiotici Crevna mikroflora svake osobe je specifična i genetski determinisana. Ovo ne podrazumeva da se radi o nepromenljivom sistemu, već se nasuprot tome intestinalna mikroflora neprestano menja pod uticajem faktora spoljašnje sredine i delovanjem unutrašnjih činilaca. U tabeli 2.2 se uočava različit stepen u kojem su bakterije kolonizirale organe GI trakta, te da se njihov broj i raznolikost povećavaju u nižim regijama. Radi se najčešće o anaerobnim organizmima koji su u 95% slučajeva stalnog sastava, dok se u oko 1-10% radi o prolaznim mikroorganizmima. Zdrava mikroflora se stoga može definisati kao individualna mikroflora normalnog sastava koja je u stanju da čuva organizam od štetnog delovanja patogena i obezbeđuje mu dobro zdravlje (4). Sa stanovišta probiotskog uticaja bakterija najinteresantnije i najviše proučavane bakterije organa GI trakta su predstavnici roda Lactobacillus u tankom crevu, i roda Bifidobacterium u debelom crevu (slika 2.2 i slika 2.3). Značajni rezultati su dobijeni i israživanjem probiotske gljivice Saccharomyces boulardii (slika 2.4). Upravo ovi rodovi mikroorganizama su poslužili kao osnov za izradu preparata koji su u stanju da pomognu uspostavljanju narušene ravnoteže i sastava crevne mikroflore. Različite vrste mikroorganizama mogu ispoljiti drugačije dejstvo na zdravlje domaćina, pa se prilikom formulisanja ove grupe proizvoda uvek prvo polazi od načela neškodljivosti i bezbednosti. Izolacija pojedinačnih vrsta bakterija sa probiotskim svojstvima polazi od jasno definisanih pretpostavki kako bi se zadovoljili ovi zahtevi. Kriterijumi koji se primenjuju u selekciji probiotskih vrsta bakterija za primenu kod ljudi nisu jednoznačno određeni, ali u osnovi sadržavaju slične zahteve (32, 33): jasna identifikacija bakterijske vrste humano poreklo za probiotike za ljudsku upotrebu (nije imperativ) nepostojanje toksičnih efekata osetljivost na antibiotike nije zabeležena patogenost - zdravstvena bezbednost stabilnost genetske strukture (nema transfera plazmida) stabilnost pri niskim vrednostima ph otpornost na delovanje žučnih soli rezistencija na delovanje digestivnih enzima GI trakta itd. Slika 2.2. Probiotske bakterije iz roda Lactobacillus 9

14 Osim opštih potrebno je zadovoljiti i određene posebne kriterijume shodno tehnološkim zahtevima i funkcionalnim potrebama. U tehnološko-funkcionalne kriterijume za selekciju pogodne bakterijske vrste se ubrajaju (34, 35): stabilnost tokom celokupnog proizvodnog procesa prisustvo deklarisanih vrednosti po pitanju broja živih bakterija (>10 6 ) brzo razmnožavanje, lako prečišćavanje i uvećanje koncentracije visok stepen preživljavanja tokom proizvodnje, čuvanja i distribucije pogodna organoleptička svojstva gotovog proizvoda sposobnost adhezije na vezivna mesta na crevnom epitelu produkcija supstanci sa anti-mikrobnom aktivnosti (bakteriocina, H2O2, organskih kiselina itd.) antagonističko delovanje na patogene vrste imunomodulatorni efekat mogućnost da se kliničkim ispitivanjima dokaže njihovo pozitivno delovanje itd. Slika 2.3. Probiotske bakterije iz roda Bifidobacterium Veliki broj bakterijskih vrsta potencijalno može da zadovolji nabrojane kriterijume pa u savremenoj farmaceutskoj praksi na raspolaganju imamo probiotske preparate monoili poli- komponentnog tipa. Primena probiotika doprinosi uspostavljanju ravnoteže između "dobrih i loših" bakterija, ali dosadašnja ispitivanja su pokazala da oni nisu u stanju da zamene uništenu crevnu mikrofloru. Kod teških oblika oštećenja crevne flore različitim uzrocima i dalje se kao najefikasnija metoda primenjuje "fekalna transplatacija" (36, 37). Izazovi primene ove metode još više potenciraju preventivno delovanje putem sistematske primene probiotika. Postoji nekoliko načina na koji se mogu konzumirati probiotici. Uobičajenoj hrani se mogu dodavati koncentrati probiotika koji poboljšavaju njene osobine, zatim aktiviranje procesa željene fermentacije dodavanjem inokulata (najčešće kod mlečnih proizvoda) i upotreba liofiliziranih ćelija u koncentrovanoj formi. U skladu sa potrebama i načinom života savremenog čoveka najviše zastupljena i najčešće korišćena je primena gotovih preparata. Dehidrirane koncentrovane forme probiotskih bakterija nalaze se u vidu praška, 10

15 tableta ili kapsula. Značajna revolucija u tehnološkom pogledu postignuta je usavršavanjem metoda mikroinkapsulacije koja sve više nalazi primenu i u proizvodnji probiotika (38). Slika 2.4. Probiotska gljivica Saccharomyces boulardii Prebiotici Prebiotici se definišu kao nesvarljivi ili teško svarljivi sastojci hrane koji imaju sposobnost da selektivno stimulišu aktivnost ili podstaknu rast i razvoj ograničenog broja probiotskih bakterija koje su najčešće lokalizovane u debelom crevu (39). Supstance koje zadovoljavaju ove osobine su uglavnom iz grupe oligosaharida, a njihovo delovanje se najčešće odnosi na stimulaciju rasta i aktivnosti bakterija iz roda Bifidobacterium. Neke od najpoznatijih i najviše ispitivanih supstanci koje se upotrebljavaju kao prebiotici su: frukto-oligosaharidi (FOS), inulini, izomalto-oligosagaridi, laktilol, laktosukroza, laktuloza, pirodekstrini, oligosaharidi soje, trans galakto-oligosaharidi, ksilooligosaharidi. Frukto-oligosaharidi (FOS) su vrsta nesvarljivih fermentabilnih vlakana prisutnih u različitim životnim namirnicama (slika 2.5). Bakterije podstiču njihovu fermentaciju oslobađajući isparljive (volatilne) masne kiseline. Ova grupa prebiotika spada u oligosaharide kratkog lanca sastavljenih od 3-5 monosaharidnih jedinica izgrađenih od D- fruktoze i D-glukoze. Slika 2.5. Namirnice sa visokim sadržajem frukto-oligosagarida (FOS) 11

16 Fermentacijom oslobođene masne kiseline deluju snižavanjem ph vrednosti u crevima, predstavljaju hranljive komponente za održavanje bakterijske mikroflore, doprinose njenom obnavljanju i oblažu zidove debelog creva. Ovim aktivnostima posledično doprinose smanjenju broja patogenih bakterija i poboljšavaju varenje i apsorpcije hranljivih materija (40). Inulini spadaju u hemijski klasu fruktana koje čovekov organizam ne može da vari pomoću svojih digestivnih enzima. Sadrže fruktozu i sastavni su deo mnogih komercijalnih proizvoda iz grupe poznate kao funkcionalna hrana. Kada dospeju u debelo crevo bivaju razloženi dejstvom crevnih bakterija potpomažući njihov rast i razvoj. Ova biljna prehrambena vlakna povećavaju apsorpciju minerala (kalcijuma), pozitivno utiču na nivo holesterola i olakšavaju varenje hrane. Često se kombinuju sa probioticima zbog svog sinergističkog delovanja. (41). Dnevna upotreba frukto-oligosaharida i inulina ne treba da premaši količinu od 30 g pošto može izazvati probavne smetnje u obliku nadutosti, meteorizma, kolika i dijareje. Preporučena količina iznosi 4-10 g i njenom upotrebom se ostvaruju pozitivni i izbegavaju neželjeni efekti. Izomalto-oligosagaridi (IMO) su smeša različitih oligomera glukoze. Nastaju različitim enzimskim procesima i pogoduju povećanju broja i razvoju probiotskih bakterija iz roda Lactobacillus i Bifidobacterium stacioniranih u debelom crevu čoveka. Laktuloza je za razliku od do sada pomenutih prebiotika koji su prirodnog porekla svrstana u polusintetske derivate. Ona je disaharidne strukture sastavljena od D-galaktoze i D-fruktoze povezanih β-glikozidnim vezama, što im omogućava otpornost na hidrolitičko delovanje humanih enzima. Njenu fermentaciju vrši određen broj bakterijskih vrsta u debelom crevu doprinoseći pozitivnom razvoju intestinalne mikroflore. Registrovana je i kao lek za opstipaciju i hepatičnu encefalopatiju. Predstavlja predmet naučnog interesovanja i ispitivanja u periodu dugom skoro pet decenija (42, 43). Poznata je i pod nazivima paralelnih lekova Duphalac, Duphalac -fruit, Lactulose MIP i Portalak (44). Oligosaharidi soje predstavljaju grupu oligosaharida specifičnog sastava koji su prvi put otkriveni u ovoj životnoj namirnici. Kasnije se ispostavilo da je ova grupa prebiotika takođe prisutna i u drugim životnim namirnicama iz grupe mahunarki, kao što su razne vrsta pasulja i graška. Trisaharid rafinoza i tetrasaharid stahioza su najpoznatije supstance iz ove grupe. Imaju iste osnovne osobine kao i drugi prebiotici, nesvarljivi su i podstiču rast i razvoj "prijateljskih" bakterija debelog creva. Oprez se savetuje kod osoba osetljivih na proizvode od soje (intolerancija, alergije). Tradicionalna ishrana naroda dalekog istoka uključuje u sebe i fermentisane proizvode od soje koje imaju i prebiotsko delovanje. Pozitivno delovanje oligosaharida soje na crevnu mikrofloru je potvrđeno većim brojem istraživanja i dokazano u in vitro studijama (45, 46). Kada su prebiotici u pitanju zaključuje se da se radi o heterogenoj grupi jedinjenja iz grupe oligosaharida koje se mogu primenjivati samostalno, ili u kombinaciji sa probiotskim kulturama bakterija. Osim pozitivnog delovanja na varenje hrane i poboljšanje apsorpcije hranljivih materija istraživanja su potvrdila da u nekim slučajevima mogu ispoljiti 12

17 antikancerogeno, antimikrobno, hipolipidemijsko i antihiperglikemijsko delovanje (47, 48). Oprez se savetuje pri primeni ovih supstanci kod osoba sa izraženom preosetljivošću na neku od prisutnih komponenti, ili neki od nastalih metabolita (primeri: osetljivost na laktozu, alergija na soju itd.). Upotreba kod trudnica i dojilja nije preporučljiva bez konsultacija sa lekarom, a prekoračenje preporučenih količina mogu izazvati smetnje kod svih kategorija korisnika odnosno pacijenata. Zabeležena je i pojava neželjenih interakcija prebiotika sa određenom hranom ili suplementima Simbiotici Sinergističko delovanje bakterija GI trakta i supstanci koje unapređuju njihov rast i aktivnost je dovelo do stvaranja nove grupe proizvoda koji u sebi objedinjuju ove pozitivne osobine. Radi se o preparatima koji su poznati pod nazivom simbiotici. Njihovo korišćenje poboljšava preživljavanje probiotika u uslovima narušene mikroflore i obezbeđuje neophodan supstrat za njihov proces fermentacije. Na raspolaganju su različite kombinacije probiotika i prebiotika zavisno od afiniteta koji različite vrsta bakterija ispoljavaju i njihovim nutritivnim potrebama. Unapređeno delovanje preparata je pokazalo veći stepen pozitivnog delovanja kod suzbijanja dijareje i pojedinih infektivnih oboljenja izazvanih patogenim bakterijama ili virusima (49). Takođe deluju na poboljšanje imuniteta i ispoljavaju sva pozitivna dejstva probiotika i prebiotika kod osoba različite životne dobi. Upozorenja i neželjene reakcije su slične kao kod pojedinačno primenjenih probiotika ili prebiotika (50) Bezbednost primene probiotskih preparata Jedna od definicije probiotika kao preparata koji sadrže žive bakterije koje se unose oralnim putem (per os) ima za posledicu da njihova bezbednost i efikasnost moraju posebno biti potvrđeni i dokazani naučnim ispitivanjima. Odsustvo patogenosti odnosno zdravstvena bezbednost je već pomenuta kao jedan od kriterijuma pri odabiru bakterijske kulture koja će biti u sastavu gotovog proizvoda (poglavlje 2.4.1). Različite grupe mikroorganizama mogu ispoljiti različito i često nepredvidljivo dejstvo na organizam domaćina što pitanje bezbednosti primene postavlja na sam vrh prioriteta pri formulaciji proizvoda In vitro, in vivo i klinička ispitivanja Pri proceni bezbednosti primene preparata koji sadrže odabranu grupu mikroorganizama vrše se in vitro i in vivo ispitivanja na laboratorijskim životinjama. Potom se prelazi na Fazu I i Fazu II kliničkih ispitivanja na ljudima. Ukoliko testiranje pokaže povoljne i izostanak nepovoljnih efekata daje se odobrenje za primenu selektovanog soja u prehrambenim proizvodima. U razvoju prehrambenog proizvoda ili dijetetskog suplementa procena bezbednosti spada u najvažniju fazu. Nepovoljni rezultati ove faze su diskriminatornog karaktera i dalji razvoj tog proizvoda se obustavlja (51). 13

18 Dizajniranje novog probiotskog proizvoda započinje prikupljanjem i analizom prethodno poznatih iskustava i polazi od ispitivanja željenih osobina kod mikroorganizama koji imaju dugu i bezbednu istoriju primene. Najčešće se koriste bakterije mlečne kiseline (BMK), bifidobakterije i razne vrste kvasaca, ali se broj mikroorganizama uključenih u ispitivanje i dalje proširuje. Dodatna pažnja se posvećuje ispitivanju potencijalnih rizika primene novih vrsta bakterija zbog mogućnosti razvoja infekcije, nepovoljnog uticaja na metabolizam domaćina, rizika od nastanka i delovanja aktivnih supstanci, pojave rezistencije na antibiotike itd. Testovi toksičnosti su polazna osnova pri proceni bezbednosti (52). Odabir probiotskih sojeva koji potencijalno mogu biti uvršteni u upotrebu zasniva se na in vitro istraživanjima, nakon kojih se već donekle može pretpostaviti njihovi ponašanje u in vivo uslovima. Za ovu namenu se mogu upotrebljavati različiti statički i/ili dinamički modeli koji simuliraju ponašanje bakterija u uslovima koji vladaju u GI traktu (53) Zakonska regulativa (FDA i EFSA) Mogućnost da se prošire naučna saznanja i dobiju kvalitetniji i efikasniji proizvodi uključuje u sebe i rad na genetski modifikovanim organizmima (GMO) i eksperimentalnim probama na novim i neistraženim vrstama bakterija. Oslanjanje i istraživanjima isključivo na sojeve koji su već poznati i zadovoljavaju sve bezbednosne kriterijume zaustavilo bi dalji napredak i ograničilo broj indikacija i dalji razvoj proizvoda iz grupe probiotika. Cilj daljih istraživanja je da se selekcijom novih sojeva ili biotehnološkom modifikacijom postojećih vrsta dobiju novi i bolji proizvodi (54). Mnogi sojevi bakterija iz roda Lactobacillus kao i druge BMK zadovoljavaju stroge bezbednosne kriterijume propisane od strane Američke agencije za hranu i lekove (engl. FDA - Food and Drug Administration) poznate kao GRAS kriterijumi (engl. GRAS - Generally Recognized as Safe) (55). Probiotske supstance koje su generalno prepoznate kao bezbedne (neškodljive) prema međunarodnom kodeksu treba da zadovolje nekoliko uslova. Jedan od njih je da naziv probiotskog soja mora biti jasno i jednoznačno određen i naveden u skladu sa Međunarodnim načinom obeležavanja (engl. International Code of Nomenclature) (56). Ekvivalentno GRAS kriterijumima koji su vezani za legislativu u državama SAD-a u zemljama EU na snazi su preporuke iz načela poznatih kao Kvalifikovane pretpostavke bezbednosti (engl. QPS - Qualified Presumption of Safety) (57). Upoređujući načela GRAS i QPS uočava se visok stepen harmonizacije, pa se većina proizvoda koji su ranije proglašeni bezbednim po jednom načelu gotovo po automatizmu stavljaju u promet u alternativnom regionu. Neke od bioaktivnih supstanci se dodatno deklarišu kao QPS/GRAS kako bi se naglasila njihova prihvatljivost po oba kriterijuma. 14

19 2.6. Indikacije za primenu Interes nauke za delovanje i primenu probiotika traje duže od jednog veka (58). Veoma veliki broj studija je dokazao njihovo pozitivno delovanje pri primeni u profilaktičke i terapeutske svrhe. Činjenica je da savremeni probiotski preparati nalaze primenu za više od 100 različitih indikacija. Medicinska i farmaceutska praksa još uvek ne raspolaže nijednom supstancom u obliku leka koji bi samostalno mogao da se primeni za tretman tolikog broja različitih stanja. Osim što su probiotici poznati po primeni za tako veliki broj indikacija zadivljuje i činjenica ispoljavaju pozitivno delovanje na skoro sve organske sisteme. Većini je jedino poznato njihovo delovanje na unapređenje zdravlje GI trakta, ali postoje dokazi njihove efikasnosti i za ublažavanje tegoba kod astme i drugih plućnih bolesti, kao pomoćna terapija kod eradikacije Helicobacter Pylori, prevencija neželjenih kardiovaskularnih događaja, jačanje imuniteta, ublažavanje mentalnih tegoba itd. Spisak kliničkih indikacija se kontinuirano uvećava. Preliminarne studije na životinjama upućuju na potencijalnu primenu probiotika u budućnosti za lečenje nekih vrsta kancera, hepatičke insuficijencije, dijabetesa i bolesti povezanih sa transplatacijom organa (6) Probiotici: akutne i hronične bolesti Raznolikost primene je uočljiva i sa stanovišta vrste bolesti u odnosu na vremenski period u kojem je ona prisutna. Primer lečenja akutne dijareje zahteva upotrebu probiotičkog sredstva u trajanju od svega nekoliko dana, dok lečenje hroničnih bolesti može trajati više godina ili decenija. Zapadna civilizacija je suočena sa ekspanzijom genetski posredovanih bolesti alergijskog tipa ili upalnih procesa izazvanih autoimunološkim reakcijama (59). Problem lečenja hroničnih bolesti konvencionalnim metodama suočava se sa nedovoljnim stepenom bezbednosti leka pri dugotrajnoj primeni. Čest je slučaj da čak i minimalne doze relativno bezbednog leka mogu ispoljiti neželjeno delovanje kod ovakve primene. Tada se pribegava izmeni terapije ili planiranjem pauze u lečenju što stvara dodatne probleme. Ukoliko simptomi bolesti pozitivno reaguju na tretman probioticima lečenje se može nastaviti duži vremenski period. Kliničke studije su pokazale da i pri dugotrajnoj primeni nije došlo do značajne pojave neželjenih dejstava, ali se zbog nedostatka informacije savetuje oprez kod primene novih vrsta probiotika kod dece i trudnica, a posebno kod prevremeno rođene dece sa prisutnom imunodeficijencijom (60). Efekat primene probiotika zavisi od vrste bakterijske kulture i primenjene doze. Upravo raznolikost kombinacija koje se mogu primeniti i specifičnost dejstva određenih grupa bakterija doprinose velikom broju kliničkih indikacija. Navođenje svih dokazanih indikacija za primenu probiotskih preparata u preventivne i kliničke svrhe prevazilazi potrebe ovog rada. Najučestaliji i po obimu primene najzastupljeniji razlozi njihove upotrebe prikazani su u tabeli 2.3. Primena i delovanje probiotika se proučava tokom vremenskog perioda koji obuhvata više decenija. Istraživačke aktivnosti u ovoj oblasti beleže konstantan rast. Samo iz oblasti primene probiotika u pedijatriji je tokom dve decenije objavljeno blizu tri hiljade dokumenata. Najveći ukupni broj informacija dolazi iz SAD-a, ali ako se posmatra broj objavljenih dokumenata u odnosu na broj stanovnika onda se Finska nalazi na prvom 15

20 mestu (61). Retko koja grupa dijetetskih suplemenata pobuđuje ovoliki interes u stručnoj javnosti. Smatra se da je pozitivan uticaj na zdravlje koji je zabeležen u primeni kod rastućeg broja alergijskih tegoba odgovoran za ovako pojačan interes. Zdravstvene i nutritivne izjave koje se nalaze na deklaracijama ovih proizvoda sadrže činjenice iz ovih istraživanja i sastavni su deo informacija koje zdravstveni profesionalci pružaju korisnicima u procesu savetovanja (62). Postoji naglašen interes i želja korisnika usluga apoteke da farmaceuti budu više uključeni u edukativne aktivnosti povezane sa upotrebom dijetetskih proizvoda. Ovaj trend se odnosi na grupu od pet najpopularnijih grupa proizvoda među koje spadaju i probiotici (63). Tabela 2.3. Najčešće oblasti i indikacije primene probiotskih preparata Oblast primene / organski sistem Gastrointestinalni trakt (GI trakt) Genitourinarni sistem Hepatobilijarni sistem Indikacija akutna dijareja antibioticima izazvana dijareja (AAD) bakterijama izazvana dijareja celijakija i preosetljivost na glijadin crevne kolike i regurgitacija eradikacija Helicobacter pylori gastroenteritis gojaznost (kontrola apetita) infekcija Clostridium difficile inflamatorne bolesti creva (IBD) kolorektalni kancer (CRC) konstipacija malapsorpcija metabolički sindrom narušena intestinalna mikroflora nekrotizirajući enterokolitis netolancija na laktozu putna dijareja sindrom iritabilnog kolona (IBS) bakterijske genitalne infekcije urinarne infekcije vaginalne gljivične infekcije ciroza hepatička encefalopatija hepatička insuficijencija 16

21 Imunologija Kardiovaskularni sistem (KVS) Lokomotorni sistem Neonatologija i pedijatrija Nervni sistem Pankreas Respiratorni sistem Stomatologija kontrola nivoa endotoksina kod oštećenja jetre metabolizam lipida rizici kod transplatacije jetre steatoza (masna jetra) alergije infekcije (tretman i sprečavanje) kancer (prevencija) tretman AIDS-a oksidativni stres hipertenzija hemoragijski šok ishemijska bolest srca regulacija lipida u krvi reumatoidni artritis razvoj imunog sistema hrana za bebe alergije neonatalna sepsa meningitis nekrotizirajući enterokolitis prevremeno rođenje mentalne funkcije depresija anksioznost akutni pankreatitis dijabetes pomoć u terapiji raka pluća alergijska astma prehlada / grip (kraće trajanje bolesti) eliminacija patogena nosne šupljine prevencija karijesa redukcija dentalnog plaka ublažavanje gingivitisa 17

22 Probiotici u sportu Značajna oblast primene probiotika koja ne spada u kliničke indikacije je kod profesionalnih sportista. Ova kategorija korisnika sprovodi intenzivnu fizičku aktivnost za koju je dokazano da može imati pozitivan, ali i negativan uticaj na funkcije imunološkog sistema. Vrhunski sportisti su izloženi povećanom riziku od pojave respiratornih infekcija gornjih disajnih puteva i smetnji izazvanim infekcijama GI trakta. Prolongirano vežbanje veoma često može dovesti do pojave smanjenja broja i aktivnosti NK-ćelija, neutrofila i proliferacije T-limfocita. Posledice ovakvog dejstva na imunološki sistem čoveka je smanjena odbrambena sposobnost organizma i pojava inflamacija (64). Randomizirana dvostruko slepa placebo kontrolisana studija sprovedena na 39 vrhunskih sportista iz Srbije dokazala je pozitivan uticaj probiotika na njihovo zdravlje. Učesnici studije su bili sportisti različitih sportskih disciplina, a ispitivan je uticaj na respiratorne funkcije, nutritivni status i sportsku sposobnost. Tokom trajanja studije sprovođene su biohemijske, atropometrijske i imunološke analize i subjektivna procena stanja pomoću posebno odabranih upitnika. Rezultati studije pokazuju da probiotici ispoljavaju značajan pozitivan učinak na sportiste različitih disciplina koji se ogleda u sledećem (65): dužina trajanja infekcije je bila značajno smanjena kod sportista koji su koristili probiotik broj ispoljenih simptoma kod infekcije je bio manji kod grupe koja je upotrebljavala probiotik značajno manja težina simptoma i smanjena potreba za upotrebom drugih lekova aerobni kapacitet nije pokazao značajnu promenu pri ergospirometrijskim i antropometrijskim ispitivanjima probiotici su pomogli sportistima da mogu da treniraju i tokom bolesti uz subjektivno lakši osećaj po pitanju ispoljenih simptoma nivo interferona-γ je značajno veći kod grupe koja je uzimala probiotik ispoljen pozitivan uticaj smanjenja interleukina IL-10 koji se povezuje sa povećanom osetljivosti sportista na respiratorne infekcije Hrana sa probiotskim efektima Na osnovu prikaza najčešćih primena probiotika u tabeli 2.3 uočava se da je najveći broj indikacija povezan sa funkcijom GI trakta. Medicinska primena probiotika je započela iz potrebe za umanjivanjem negativnih dejstava terapije antibioticima. To je uslovilo da je najveći deo naučnih istraživanja o delovanju probiotika bio usmeren na ispitivanje njihovog uticaja na ovaj organski sistem. 18

23 Slika 2.6. Prehrambeni proizvodi sa probiotskim osobinama Poznato je da konzumiranje određene hrane može značajno uticati na smanjenje neželjenih dejstava antibiotika. Ideja za formulisanjem probiotskih preparata je proistekla iz rezultata dobijenih ispitivanjem životnih namirnica koje prirodno ispoljavaju probiotske osobine (slika 2.6). Tradicije raznih naroda i kultura raspolažu fermentisanim proizvodima koji pokazuju blagotvoran uticaj na zdravlje i funkciju organa za varenje. Upotreba prehrambenih proizvoda sa ovim svojstvima seže do daleke prošlosti i prostire se na skoro sve kontinente. Proizvodi koji sadrže žive probiotske bakterije su: fermentisani mlečni proizvodi (prave se od različitih vrsta mleka) u koje spadaju jogurt, kiselo mleko, kefir, kumis, leben, dahi, viili i razne vrste sireva i namaza (66) fermentisani proizvodi od raznih vrsta žitarica, naročito popularni u Africi proizvodi dobijeni fermentacijom zrna soje kao što su miso (Japan) i tempeh (Indonezija) (67) fermentisano povrće u obliku turšije (engl. pickles), kiseli kupus, najviše prisutno u zemljama Evrope i Azije napitak od kombuha gljive (68) 2.7. Mehanizmi delovanja i dokazi delotvornosti Važno je naglasiti da se probiotici ne smatraju lekom za stanja i bolesti koje se nalaze u indikacijama za njihovu primenu. Impresivan spisak više govori u prilog njihovoj neškodljivosti i bezbednosti. Njihova upotreba se često odvija u sklopu profilaktičkih mera, ali je poznato da mogu imati i sinergističko delovanje sa ostalim preduzetim merama i/ili preparatima. Neke od navedenih kliničkih indikacija nagoveštavaju potencijalnu primenu na osnovu rezultata sprovedenih studija (6). Savremena medicinska nauka objedinjuje i u sebe 19

24 uključuje dve osnovne paradigme. Pristup lečenja se zasniva na stanovištu medicine zasnovane na dokazima (engl. evidence based medicine) i načelu da se u tretmanima zdravstvene nege središte interesovanja sa bolesti premesti na pacijenta (engl. patient centered care). Oba pristupa sadrže značajne elemente usmerene na dobrobit pacijenta i u budućnosti se očekuje veći stepen njihove međusobne povezanosti (69). Strategije za unapređenje farmaceutske prakse do godine od farmaceuta zahtevaju da preporuke i saveti koji se pružaju pacijentima moraju još što više biti zasnovani na dokazanim načelima (70). Promene u obrazovnom sistemu farmaceuta u sebe uključuju unapređenje znanja i veština koje doprinose većoj kompetenciji farmaceuta (71). Ovo u sebe može i treba da uključi i veće poznavanje delovanja ne samo lekova već i dijetetskih suplemenata, u koje svakako spadaju i probiotici. Zdravlje svakog pojedinca je tokom života izloženo negativnom uticaju različitih činilaca među koje spadaju crevne i respiratorne infekcije, hroničan stres, upotreba lekova, umor, delovanje spoljašnjih činilaca itd. Svi navedeni faktori mogu ispoljiti negativno delovanje na odbrambene sposobnosti organizma (72). Mehanizam delovanja probiotika i pored brojnih saznanja o njihovoj delotvornosti nije u potpunosti razjašnjen. Smatra se da oni svoje delovanje ostvaruju preko nekoliko osnovnih mehanizama (tabela 2.4) (73, 74). Mehanizam dejstva 1. Inhibitorne aktivnosti na patogene mikroorganizme intestinalne mikroflore (75) Tabela 2.4. Mehanizmi delovanja probiotskih bakterija Opis - sinteza supstanci sa antimikrobnim delovanjem (mlečna i sirćetna kiselina, vodonik peroksid, bakteriocini,...) - kompetitivne aktivnosti prema nutrijentima (najčešće prebiotskim supstancama, nesvarljivim ugljenohidratnim supstancama u debelom crevu) - kompetitivno vezivanje na vezivna mesta smeštena u crevnom epitelijalnom tkivu (specifična i nespecifična adhezija) - promena ph 2. Uticaj na modifikovanje metaboličkih procesa gastrointestinalnog trakta (27) - stimulacija enzimske aktivnosti (npr. β-galaktozidaze, dovodi do veće podnošljivosti laktoze) - inhibicija enzimske aktivnosti enzima uključenih u proces karcinogeneze (npr. β-glukuronidaza, nitroreduktaza, azoreduktaza, steroid-7α-dehidroksilaza) 20

25 3. Imunostimulativna dejstva na organizam domaćina (24) - povećanje broja i aktivnosti antitela - prenošenje imunološkog odgovora na respiratorni i urogenitalni sistem posredstvom intestinalne sluzokože - stimulacija aktivnosti makrofaga 4. Regulacija funkcije epitela creva - obnavljanje intestinalne miroflore - sprečavanje negativnog delovanja proinflamatornih supstanci - sprečavanje oštećenja crevnog epitela 2.8. Preporuke za korisnike - savetovanje pacijenata Tokom poslednjih decenija uloga farmaceuta je osim osnovne delatnosti snabdevanja lekovima i medicinskim sredstvima evoluirala u smeru zdravstvenog savetnika i davaoca usluga povezanih sa unapređenjem zdravlja pacijenata. Prema preporukama Međunarodnog udruženja farmaceuta (fra. FIP - Fédération Internationale Pharmaceutique) pažnja se više usmerava sa simptoma bolesti na zdravstvene potrebe pacijenta (76). Savetodavna uloga farmaceuta je prepoznata kao odlučujuća za uspešno ostvarivanje terapijskih ciljeva kroz pravilnu upotrebu lekova i dijetetskih suplemenata Opšte napomene o upotrebi probiotika Pravilno korišćenje probiotika podrazumeva poštovanje preporuka navedenih u uputstvu za upotrebu. Efikasnost i delotvornost sprovedene terapije su povezani sa osobinama lekovitog sredstva, njegove upotrebe u skladu sa navedenom indikacijom i ispravnim načinom primene. Dužnost farmaceuta je da prilikom izdavanja svakog leka ili dijetetskog proizvoda pacijentima pruži informacije o pravilnoj upotrebi i mogućim neželjenim delovanjima. Izdavanje probiotika takođe treba da bude u skladu za navedenim zahtevima. Štampano uputstvo ili prateća deklaracija na pakovanju proizvoda imaju za cilj da pacijentima pruže dodatne informacije i posluže kao podsetnik, a ne da zamene stručne savete zdravstvenih profesionalaca. Uputstvo za upotrebu probiotika sadrži jednostavna i razumljiva pravila prilagođena prosečnom korisniku. Ako se proizvod upotrebljava jednom u toku dana preporučuje se da to bude uvek u isto vreme, onda kada to pacijentu najviše odgovara. Tokom korišćenja preparata se savetuje izbegavanje upotrebe alkohola. Doziranje može biti različito za različite preparate i različite farmaceutske oblike. Ako je formulacija probiotskog sredstva u tečnom obliku moguća je pojava taloga. Talog se pre upotrebe treba redispergovati energičnim protresanjem bočice. Doziranje na kapi (ili kašičicu) ako je tako preporučeno takođe obezbeđuje optimalnu dozu i delovanje preparata. 21

26 Broj preporučenih kapsula ili tableta se može razlikovati zavisno od zdravstvenog stanja pacijenta i indikacije za koju se preparat koristi. Najvažnija napomena kod primene probiotika u okviru smanjivanja neželjenog delovanja antibiotika podrazumeva njihovo uzimanje u vremenskom intervalu od najmanje dva sata pre ili dva sata posle uzimanja leka. Na ovaj način se i antibiotiku i probiotiku omogućava ispoljavanje odgovarajućih farmakokinetičkih i farmakodinamičkih osobina. Praksa je pokazala da je ovaj savet korisno pacijentima ponoviti pri svakom izdavanju probiotika. Značaj pravilnog savetovanja pacijenata ilustruje i činjenica da je ono Zakonom o zdravstvenoj zaštiti definisano kao jedan od osnovnih segmenata farmaceutske zdravstvene delatnosti (77) Čuvanje probiotskih preparata Postizanje željenog efekta na zdravlje primenom probiotika je moguće jedino ukoliko su usklađeni svi relevantni faktori tokom njegove formulacije, proizvodnje, čuvanja i upotrebe. Proces formulacije gotovog proizvoda započinje odabirom određene vrste bakterije (bakterijskog soja) koja ispoljava probiotske osobine. Ovo suštinski određuje dalji tok razvoja proizvodnog procesa i dobijanje gotovog proizvoda (4). Proces čuvanja po definiciji treba da tokom deklarisanog vremenskog perioda obezbedi ispravnost i funkcionalnost gotovog proizvoda. Ovaj zahtev se primarno odnosi na pravilan odabir i izradu ambalaže koja može biti primarna, sekundarna i tercijarna. Osim ambalaže za pojedine proizvode postoje i posebni uslovi čuvanja. Uslovi u kojima se mogu očuvati željena svojstva gotovog proizvoda u sebi objedinjuju načela Dobre proizvođačke prakse (DPP), Dobre distributivne prakse (DDP) i Dobre apotekarske prakse (DAP) (78). Većina probiotika zahteva standardne uslove čuvanja koji podrazumevaju skladištenje na temperaturama ispod 25 o C i vlažnosti vazduha manjoj od 60%. Čuvanje na standardnim uslovima je moguće zbog stabilnosti gotovog proizvoda. Stabilnost se postiže tako što u postupku proizvodnje primenjuje proces liofilizacije (sušenje na niskoj temperaturi) tako da uslovi čuvanja na sobnoj temperaturi u dobro zatvorenoj ambalaži ne izazivaju aktiviranje probiotskih bakterija ili degradaciju gotovog proizvoda. Pojedini probiotski preparati ipak mogu zahtevati posebne uslove čuvanja. To su najčešće preparati namenjeni deci koji su zbog specifične formulacije podložniji mikrobiološkoj kontaminaciji ili degradaciji. Probiotici u tečnom obliku koji se doziraju na kapi zbog sadržaja vode su osetljiviji na neželjeno delovanje mikroorganizama pa se svo vreme ili nakon otvaranja čuvaju na temperaturama između 2 o C i 8 o C (npr. Probiogal ). Probiotici koji podležu režimu transporta i čuvanja poznatog pod nazivom "hladni lanac" koji se tokom celokupnog vremenskog trajanja proizvoda moraju nalaziti na temperaturi frižidera su ređe u upotrebi (79). Savremeni način života i tehnološki napredak koji je omogućio veću stabilnost proizvoda češće opredeljuje potrošače da izaberu ono što im pruža veći stepen konfora i jednostavniju primenu. Uputstva o načinu čuvanja proizvoda se nalaze na pratećoj deklaraciji, ali kao što je pomenuto obaveza je farmaceuta da prilikom izdavanja bilo kojeg lekovitog sredstva upozna korisnika sa načinom pravilne upotrebe i čuvanja. Učešćem u 22

27 monitoringu i savetovanjem pacijenata farmaceuti doprinose racionalnoj upotrebi lekova i povećanju adherence što posledično doprinosi većoj bezbednosti pacijenata (80) Neželjena dejstva probiotika Osnov za razvijanje prvih probiotskih proizvoda su bile kulture bakterija koje su prirodni stanovnici intestinalne mikroflore čoveka. Sama ova činjenica govori o njihovoj netoksičnosti i neinfektivnosti. Bakterije mlečne kiseline se uopšteno smatraju bezbednim za oralnu primenu (premda postoje izuzeci) pa su one česti sastojci funkcionalne hrane i dijetetskih suplemenata namenjenih zdravoj populaciji. Legislativa koja reguliše proizvodnju dijetetskih proizvoda je značajno manje zahtevna u odnosu na zahteve koji se postavljaju pred proizvođače lekova. Ovo može doprineti značajnom odstupanju od zadovoljavajućeg kvaliteta ili njegovom variranju. Proizvodi koji se nalaze u prometu nisu garantovano istog kvaliteta kao oni koji su ispitivani prilikom registracije i dobijanje potrebnih dozvola za stavljanje u promet. Zbog svega navedenog dugotrajni efekti na zdravlje korisnika dijetetskih suplemenata, pa samim tim i probiotika, nisu do kraja poznati (81). Bezbednost probiotika sa stanovišta kriterijuma vezanih za njihovu formulaciju je već razmotrena u poglavljima i 2.5. Drugi takođe važan aspekt bezbednosti odnosi se na bezbednost njihove primene i pojave neželjenih delovanja. Njihovoj širokoj prihvatljivosti doprinose dugogodišnje pozitivno iskustvo u primeni i značajan broj naučnih dokaza njihove delotvornosti (82). Da se ne radi o apsolutno bezbednim preparatima namenjenim svim korisnicima svedoče zabeleženi slučajevi pojave bakterijemije i endokarditisa. Iako retki zabeleženi su i slučajevi pojave sepse, meningitisa (83) ili razvoja infekcije na različitim organima (84). Postoji izvesna mogućnost njihove translokacije i trajne kolonizacije pa se oprez posebno savetuje kod imuno-kompromitovanih osoba (85). Studija koja je ispitivala uticaj primene probiotika kod akutnog pankreatitisa pokazala je da nije došlo do smanjenja rizika od infektivnih komplikacija uz prisutnu veću incidencu letalnog ishoda nego u kontrolnoj placebo grupi (86). Pojedina neželjena delovanja su zabeležena u pedijatrijskoj praksi pa se primena novoselektovanih sojeva probiotskih bakterija preporučuje tek nakon opsežno sprovedenih istraživanja (87, 88). Preovlađujuće stanovište je da se primena probiotika smatra bezbednom za većinu korisnika, a najveći broj zabeleženih komplikacija se retko beleži i u većini slučajeva su prilično bezopasne. Neželjena delovanja su prolazna i javljaju se u obliku nadimanja i gasova. Pojava ovih neželjenih delovanja mogu biti posledica prekoračenja preporučene doze ili nepoštovanja uputstva za upotrebu preparata od strane pacijenta. Njihovo terapijsko delovanje pri suzbijanju neželjenih delovanja drugih lekova smatra se veoma značajnim i doprinosi povećanju komplijanse pri primeni antibiotika i racionalnoj upotrebi lekova (89). 23

28 2.9. Tehnološki postupci izrade probiotskih preparata Probiotski proizvodu mogu da se formulišu u više različitih oblika kao što su funkcionalna hrana, dijetetski suplementi i lekovi. Moderan proces proizvodnje se zasniva na primeni biotehnoloških postupaka (90). Pored istraživanja uticaja odabranih bakterija sa probiotskim osobinama na zdravlje i funkcionisanje organizma, razvijali su se i postupci njihove selekcije i inkorporiranja u pogodan dijetetski proizvod. Najčešći tehnološki postupci koji se primenjuju su liofilizacija (sušenje zamrzavanjem na niskim temperaturama) i spray-drying (sušenje strujanjem toplog vazduha). Ovim metodama se dobijaju stabilni finalni oblici probiotika. Gotove forme karakteriše smanjena aktivnost vode (zbog njenog smanjenog sadržaja) i zadržavanje vijabilnosti selektovanih i pročišćenih probiotskih mikroorganizama. Tehnološki postupak proizvodnje ipak jednim delom dovodi do degradacije i smanjenja broja i vijabilnosti bakterijske vrste, pa se u cilju kontrole degradacionih procesa upotrebljavaju različite protektivne supstance. Najčešće korišćeni zaštitni agensi su: laktoza, obrano mleko, askorbinska kiselina, skrob, manitol, sorbitol, glicerin, dekstrin itd. (91, 92). Danas najsavremeniji način zaštite probiotskih bakterija u samom procesu tehnološke proizvodnje, ali i tokom perioda skladištenja i čuvanja je mikroinkapsulacija. Pravilnim izborom lio- i krioprotektanata uz mikroinkapsulaciju obezbeđuju se do sada najpovoljniji rezultati po pitanju očuvanja broja i vijabilnosti bakterija. Mikroinkapsulacija obezbeđuje prisustvo fizičke barijere između živih ćelija probiotskog mikroorganizma i nepovoljnih uticaja (93). Najčešće upotrebljavana supstanca za postupak mikroinkapsulacije je kalcijum aglinat. Njegove značajne karakteristike su jednostavna primena, biokompatibilnost, netoksičnost i niska cena (94). Dobija se ekstrakcijom iz različitih vrsta algi i predstavlja linearni heteropolisaharid D-manuronske i L-guluronske kiseline (95). Slika 2.7 prikazuje šematski princip mikroinkapsulacije, odnosno mikrokapulu (38). Slika 2.7. Prikaz selektivno propusne mikrokapsule sa probiotikom 24

29 Princip mikroinkapsulacije se zasniva na smeštanju živih probiotskih ćelija unutar mikrokapsule sa selektivno propusnom membranom. Pore membrane su najčešće u rasponu od 30 do 70 kda. Zabeleženo je podsticajno delovanje ovakve strukture na imunološki sistem domaćina, a selektivno propusna membrana omogućava asimilaciju supstrata i transport metabolita unutar GI trakta. Jedna od značajnih karakteristika ovako formulisanog preparata je veći stepen ciljanog delovanja oslobađanjem sadržaja mikrokapsule na željenom mestu. Oslobađanje sadržaja nastaje rupturom zida mikrokapsule, rastapanjem, fuzijom za zid GI trakta, difuzijom itd. Rastapanje aglinata dovodi do oslobađanja jona kalcijuma na mestu primene što predstavlja još jednu od prednosti ovog postupka (38) Budućnost probiotika i probiotici u budućnosti Ponuda i interes za probiotske proizvode beleže konstantan rast. Uočava se povećanje broja i vrsta probiotskih preparata i proširenje indikacija za njihovu primenu. Naučna osnova koja opisuje mehanizme i dejstvo ove grupe proizvoda na zdravlje ljudi sve više dobija na značaju i aktuelnosti. U toku su mnoge studije čiji preliminarni rezultati nagoveštavaju eventualnu primenu probiotika u lečenju nekih oblika raka i ozbiljnih autoimunih reakcija ili oboljenja. Težnja modernog čoveka je da kroz upotrebu funkcionalne hrane sebi i svojoj porodici obezbedi optimalno zdravlje i zaštiti se od bolesti. Sve ove primene su moguće zahvaljujući dinamičnom razvoju farmaceutske tehnologije i drugih naučnih disciplina koje se bave ovom tematikom (96). Izazovi koji se nalaze pred naukom i tehnologijom odnose se na bolje razumevanje mehanizma delovanja probiotika, ali i njihovom najoptimalnijom primenom sa funkcionalno tehnološkog aspekta. Pre nego što se probiotski proizvodi nađu u već širokoj ponudi koja je potrošačima na raspolaganju, moraju se savladati problemi njihove industrijske proizvodnje. Prevođenje sa laboratorijskih na industrijske uslove (engl. scale up) je projekat koji zahteva veoma mnogo stručnog znanja, eksperte iz raznih oblasti i značajnu količinu novca (97). Veliko interesovanje opšte i stručne javnosti i rastuća potražnja za novim rešenjima aktuelnih problema vodi ka tome da u budućnosti dođe do veće ekspanzija na polju unapređenja i primene probiotika. Projekcija budućeg razvoja ovog sektora se bazira na traženju tehnoloških rešenja za probleme stabilnosti i funkcionalne održivosti probiotika, kao i njihove šire implementacije u veći broj životnih namirnica. Trenutna istraživanja su fokusirana na rešavanje problema unapređenja postupka mikroinkapsulacije i dobijanje formulacija sa osobinom i formom biološkog nosača (98). Brojne aktivnosti u ovom sektoru omogućavaju i aktivnije uključivanje farmaceuta i njihovu veću prisutnost u istraživačkim, tehnološkim, proizvodnim, promotivnim, marketinškim i savetovanim procesima. Najrazvijenije zemlje sveta su tržišni lideri na polju probiotika i postoji rastuća potreba za uključivanjem većeg broja aktera u celokupan proces. Ovo predstavlja i razvojnu šansu obrazovnim i privrednim subjektima da u svom domenu doprinesu popularizaciji primene probiotskih preparata i ostvare dobit kroz međusobnu saradnju (99). 25

30 3. Eksperimentalni deo Eksperimentalni deo rada obuhvata opservaciono istraživanje koje je sprovedeno na osnovu podataka dobijenih anketiranjem pacijenata 14 u javnim apotekama. Analiza aktuelne ponude i ostvarenog prometa probiotika u navedenim zdravstvenim ustanovama je izvršena pregledom poslovne dokumentacije Ciljevi eksperimentalnog rada 1. Ispitati osobine korisnika probiotskih preparata a. opšte socio-demografske karakteristike i najčešće indikacije za primenu b. nivo znanja kojima korisnici raspolažu i stepen u kojem su zadovoljni efektima primene i kriterijumi kojima se rukovode pri izboru preparata 2. Analiza ponude i prometa probiotskih preparata (anketa i pregled dokumentacije) 3. Uloga zdravstvenih profesionalaca u procesu odlučivanja, edukaciji korisnika i savetovanje o pravilnoj upotrebi probiotskih preparata 4. Predlozi za unapređenje kvaliteta farmaceutske prakse u oblasti savetovanja pacijenata 3.2. Materijal i metode istraživanja Istraživanje je sprovedeno opservacionom metodom i zasniva se na podacima dobijenim anketiranjem slučajnog uzorka pacijenata u apotekama. Popunjavanje anketnog upitnika je sprovedeno na dobrovoljnoj osnovi uz asistenciju zaposlenih farmaceuta u apotekama u svim slučajevima kada je to bilo neophodno, ili zatraženo od strane ispitanika. Za potrebe sprovođenja eksperimentalnog dela rada je dizajniran poseban anketni upitnik koji sadrži 20 pitanja različitog tipa (prilog 1). Korišćena su pitanja otvorenog i/ili zatvorenog tipa i pitanja subjektivne procene istinitosti iskaza po Likertovoj skali (engl. Likert scales) sa petostepenim nivoom gradacije (100). Prilikom sprovođenja istraživanja svi anketirani učesnici su prethodno upoznati sa ciljem istraživanja, kao i načinom na koji će dobijeni podaci dalje biti distribuirani i upotrebljeni. Dobijeni rezultati su obrađeni metodom deskriptivne statistike (raspodela frekvencija za kvalitativne promenljive) uz odgovarajući grafički prikaz. Drugi deo istraživanja se odnosi na ponudu i promet probiotskih preparata u apotekama koje su učestvovale u istraživanju. Materijal korišćen za prikupljanje podataka od interesa je selektovan uvidom u poslovnu dokumentaciju za period poslovne godine i prvog kvartala godine. 14 "Pacijent je svaka osoba koja se obratila za savet ili pomoć medicinskom profesionalcu bez obzira da li je bolesna ili ne. Pacijent može biti i zdrava osoba." - Farmaceutska praksa, vanr. prof. dr S. Golocorbin-Kon, materijal sa predavanja 26

31 4. Rezultati i diskusija Postupak prikupljanja podataka pomoću anketnog upitnika je sproveden u saradnji sa farmaceutima zaposlenim u javnim apotekama ZU Cvejić i ZU Herba u vremenskom periodu od 10. aprila do 10. maja godine. U anketnom ispitivanju su učestvovale isključivo punoletne osobe koje su kao pacijenti apoteke pokazale spremnost da odgovore na postavljena pitanja. Ispitanicima je prilikom popunjavanja ankete ponuđena pomoć zaposlenih farmaceuta što je doprinelo efikasnosti i pravilnom prikupljanju podataka. Pomoć farmaceuta je bila isključivo stručno-tehničke prirode i nije uticala na izbor ponuđenih odgovora. Ovo se pokazalo veoma korisnim kod starijih pacijenata, osoba obolelih od bolesti koštano-zglobnog sistema i poteškoćama u pisanju, kao i kod osoba sa funkcionalnim oštećenjima vida i/ili sluha. Zdravstvene ustanove u kojima je sprovedeno istraživanje posluju na teritoriji Vojvodine i administrativno i regionalno obuhvataju Severnobački, Zapadnobački, Južnobački, Srednjebanatski i Sremski okrug. Apoteke u kojima je sprovedeno istraživanje se nalaze u ukupno 17 naseljenih mesta (gradova ili sela) sa 21 poslovnom jedinicom. Imaju dugu tradiciju uspešnog poslovanja, u svom asortimanu nude preko 7000 različitih artikala i zapošljavaju blizu 50 farmaceuta. Tokom vremenskog perioda u kojem je sprovedeno istraživanje distribuirano je ukupno 150 anketnih upitnika. Upitnici su ravnomerno raspoređeni u svim poslovnim jedinicama gde je sprovedeno istraživanje, dosledno uvažavajući proporcionalnu zastupljenost broja pacijenata i udeo u ostvarenom prometu. Pravilno popunjenih anketnih upitnika je bilo 147 što iznosi 98% od ukupno podeljenih. Nepravilno ili nepotpuno popunjenih upitnika je bilo tri, odnosno 2%. Oni su isključeni iz daljeg istraživanja i obrade podataka i ne predstavljaju odabrani uzorak. Slučajni uzorak na kojem je sprovedeno istraživanje obuhvata ukupno 147 punoletnih ispitanika različitog pola koji su u periodu od 10. aprila do 10. maja godine bili pacijenti neke od navedenih apoteka. Svaki ispitanik je imao pravo da samo jednom učestvuje u anketnom istraživanju Opšte socio-demografske karakteristike ispitanika Prvi deo anketnog upitnika sadrži pitanja namenjena prikupljanju osnovnih sociodemografskih karakteristika ispitanika iz uzorka. Statističkom obradom dobijenih rezultata se utvrđuju osnovne karakteristike ispitanika i njihova korelacija u odnosu na proces odlučivanja vezano za primenu probiotskih proizvoda. Prikupljeni su podaci o polu ispitanika, životnoj dobi, stepenu obrazovanja i opštem zdravstvenom stanju. Na osnovu dobijenih podataka konstatuje se da većinu ispitanika čine osobe ženskog pola 52,38%, dok su preostalih 47,62% ispitanika muškarci (grafikon 4.1). 27

32 53,00% 52,00% 51,00% 50,00% 49,00% 48,00% 47,00% 46,00% 45,00% 47,62% Muški 52,38% Ženski Grafikon 4.1. Raspodela ispitanika prema polu Ispitivanjem životne dobi ispitanika ustanovljeno je da je prosečna starost u ispitivanom uzorku 41 godina. Najmlađi ispitanik je ženskog pola i ima 18 godina, a najstariji je muškarac sa navršenih 84 godine života. Među anketiranim pacijentima više od polovine (59,86%) se nalazi u četvrtoj i petoj deceniji života (grafikon 4.2). 35,00% 30,00% 25,00% 31,29% 28,57% 20,00% 15,00% 17,01% 14,97% 10,00% 8,16% 5,00% 0,00% od 18 do 29 godina od 30 do 39 godina od 40 do 49 godina od 50 do 59 godina više od 60 godina Grafikon 4.2. Raspodela ispitanika prema životnom dobu Većina ispitanika je sa završenim srednjim obrazovanjem 54,42%, onih sa završenom osnovnom školom je 30,61%, dok preostalih 14,97% ima visoko obrazovanje. Stepen obrazovanja u odnosu na pol ispitanika prikazuje tabela 4.1. Značajne međusobne razlike u obrazovanju u odnosu na pol ispitanika u odabranom uzorku nisu uočene. Trend raspodele frekvencija u ispitivanom uzorku je u skladu i sa rezultatima sa poslednjeg popisa stanovništva Republike Srbije iz godine gde je broj osoba sa srednjim obrazovanjem prisutan u najvećem procentu, potom slede osobe sa osnovnim obrazovanjem, a udeo visokoobrazovanih je najmanji (101). 28

33 Tabela 4.1. Stepen obrazovanja u odnosu na pol ispitanika muškarci žene ukupno (n) (%) (n) (%) (n) (%) osnovno obrazovanje 22 31,43% 23 29,87% 45 30,61% srednje obrazovanje 38 54,29% 42 54,55% 80 54,42% visoko obrazovanje 10 14,29% 12 15,58% 22 14,97% 70 (47,62% ) 77 (52,38%) ,00% 4.2. Ispitivanje BMI i zdravstvenog stanja korisnika probiotika Osobe sa prekomernom telesnom masom veoma često imaju problem sa otežanim varenjem hrane i neadekvatnom apsorpcijom hranljivih supstanci što može doprineti još većem osećaju gladi i dodatnim uzimanjem hrane. Problemi otežanog varenja hrane se uspešno mogu tretirati upotrebom probiotskih proizvoda. Zbog toga je prikupljanje podataka za izračunavanje indeksa telesne mase (engl. BMI - Body Mass Index) sastavni deo anketnog upitnika. Dobijeni rezultati pokazuju da je prisutan značajan procenat predgojaznih (uhranjenih) i gojaznih osoba kod oba pola (tabela 4.2 i tabela 4.3). Godine života: Tabela 4.2. Sumarni prikaz indeksa telesne mase muškaraca iz ispitivanog uzorka u odnosu na pol, životnu dob i stepen obrazovanja normalna telesna masa BMI 18,5-24,9 Muškarci: n=70 (47,62%) prekomerna telesna masa BMI 25,0-29,9 gojaznost klasa I BMI 30,0-34,9 gojaznost klasa II BMI 35,0-39,9 gojaznost klasa III BMI 40 ukupno ,00% 5,71% 0,00% 1,43% 0,00% 17,14% ,43% 12,86% 4,29% 1,43% 1,43% 31,43% ,00% 12,86% 2,86% 1,43% 1,43% 28,57% ,86% 7,14% 4,29% 0,00% 0,00% 14,29% 60+ 1,43% 4,29% 2,86% 0,00% 0,00% 8,57% Ukupno: 35,71% 42,86% 14,29% 4,29% 2,86% 100,00% Stepen obrazovanja: osnovno (n=22) 9,09% 59,09% 18,18% 9,09% 4,55% 100% srednje (n=38) 39,47% 42,11% 13,16% 2,63% 2,63% 100% visoko (n=10) 80,00% 10,00% 10,00% 0,00% 0,00% 100% 29

34 Ustanovljeno je da je procenat osoba sa telesnom masom većom od normalne u ispitivanom uzorku prisutno u većoj meri kod muškog dela populacije i iznosi 64,29% (tabela 4.2). Kod žena ovaj procenat manji i zabeleženo je 46,75% žena sa telesnom masom iznad normalnih vrednosti (tabela 4.3). Kada se posmatra nivo telesne mase u odnosu na stepen obrazovanja ispitanika, uočava se da se višak težine kod oba pola srazmerno manje prisutan kod obrazovanijeg dela populacije. Slični rezultati koji potvrđuju negativnu korelaciju između stepena obrazovanja i telesne uhranjenosti su dobijeni i u drugim istraživanjima sprovedenim kod nas i u svetu (102, 103). Tabela 4.3. Sumarni prikaz indeksa telesne mase osoba ženskog pola iz ispitivanog uzorka u odnosu na pol, životnu dob i stepen obrazovanja Godine života: normalna telesna masa BMI 18,5-24,9 Žene: n=77 (52,38%) prekomerna telesna masa BMI 25,0-29,9 gojaznost klasa I BMI 30,0-34,9 gojaznost klasa II BMI 35,0-39,9 gojaznost klasa III BMI 40 ukupno ,69% 5,19% 0,00% 0,00% 0,00% 16,88% ,58% 10,39% 2,60% 1,30% 1,30% 31,17% ,88% 7,79% 2,60% 1,30% 0,00% 28,57% ,19% 5,19% 3,90% 1,30% 0,00% 15,58% 60+ 3,90% 2,60% 1,30% 0,00% 0,00% 7,79% Ukupno: 53,25% 31,17% 10,39% 3,90% 1,30% 100,00% Stepen obrazovanja: osnovno (n=23) 34,78% 43,48% 8,70% 8,70% 4,35% 100,00% srednje (n=42) 57,14% 30,95% 9,52% 2,38% 0,00% 100,00% visoko (n=12) 75,00% 8,33% 16,67% 0,00% 0,00% 100,00% Prema izveštajima SZO prekomerna telesna masa spada u jedan od najznačajnijih faktora rizika za nastanak neke od najmasovnijih nezaraznih bolesti današnjice. U ove bolesti se svrstavaju: kardiovaskularne bolesti (KVB), maligne bolesti, respiratorne bolesti i dijabetes (104). Izveštaj iz aprila godine pokazuje da su hronične nezarazne bolesti odgovorne za smrt oko 40 miliona ljudi širom sveta, što predstavlja oko 70% od ukupnog broja preminulih tokom jedne godine (105). Nastanak većine hroničnih nezaraznih bolesti može se prevenirati pravilnom i uravnoteženom ishranom. Upotreba probiotskih preparata, koji doprinose lakšoj svarljivosti i boljoj apsorpciji hranljivih materija, mogu doprineti kontroli telesne mase i predstavljaju značajan potencijal u prevenciji i očuvanju zdravlja. Zdravstveno stanje ispitanika iz uzorka može predstavljati značajan pokazatelj da li je primena proizvoda koji sadrže probiotske kulture namenjena kontroli simptoma hronične bolesti, ili se primena odnosi na tretman trenutnog zdravstvenog problema ili sprovođenje 30

35 profilakse. Rezultati anketnog istraživanja pokazuju da je skoro svaki deseti ispitanik imao postavljenu dijagnozu neke od hroničnih bolesti (grafikon 4.3). Svaka hronična bolest zahteva primenu specifične terapije i promene načina života u cilju uspešnijeg kontrolisanja simptoma. Promena načina života, povećana upotreba antibiotika i klimatske promene su neki od činilaca koji doprinose globalnom trendu povećanja broja hronično obolelih. Jedan od preduslova za uspešno funkcionisanje organizma je unošenje optimalnih količina hranljivih materija, ali i njihova adekvatna iskoristljivost. Probiotici su se pokazali kao dokazano sredstvo koje doprinosi ublažavanju simptoma hroničnih bolesti koje se mogu kontrolisati adekvatnim higijensko-dijetetskim režimom (106). 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 9,52% prisustvo hronične bolesti 90,48% bez hroničnih bolesti Grafikon 4.3. Broj ispitanika sa uspostavljenom dijagnozom hronične bolesti Među ispitanicima iz uzorka utvrđeno je postojanje pojedinih hroničnih bolesti koje se uspešno mogu kontrolisati pravilnom i uravnoteženom ishranom, povećanom fizičkom aktivnošću i adekvatnom suplementacijom koja u sebe uključuje i primenu probiotskih preparata. Najčešće hronične bolesti koje su bile prisutne u 9,52% ispitanika iz uzorka prikazuje tabela 4.4. Bolesti su u tabeli grupisane u skladu sa MKB-10 ili međunarodnom klasifikacijom bolesti 15 a spisak lekova je prikazan u skladu sa odgovorima učesnika u istraživanju. 15 Trenutno je na snazi deseta revizija Međunarodne klasifikacije bolesti poznata u literaturi kao MKB-10 (engl. ICD - International Classification of Diseases) 31

36 Tabela 4.4. Hronične bolesti ispitanika za koje je postavljena dijagnoza i propisana terapija Grupa bolesti MKB-10 Naziv bolesti Latiski naziv bolesti E10-E14 Šec erna bolest Diabetes mellitus J40-J47 E78.0 E78.1 I10-I15 HOBP hronična opstruktivna bolest pluća Povećanje vrednosti holesterola u krvi Povećanje vrednosti triglicerida u krvi Povišen krvni pritisak Morbus pulmonis obstructivus chronicus Hypercholesterolaemia Hyperglyceridaemia Hypertensio arterialis essentialis E00-E07 Bolesti štitaste žlezde Morbus thyreoideae Lekovi koji se koriste u terapiji Amaryl Glucophage Gluformin Insulin Limeral Siofor Aminofilin Bisolvon Spalmotil Spiriva Symbicort Ventolin Cholipam Sortis Vasilip Fenolip Lipanor Biprez Byol Dilcoran Enalapril Indapres Lizopril Prilenap H Spironolakton Euthyrox Tiastat 32

37 4.3. Kriterijumi pri izboru probiotika i procena njihove efikasnosti Većina korisnika probiotike u apoteci uzima za ličnu upotrebu u skladu sa trenutnim potrebama i zdravstvenim ciljevima. Preostalih 36,05% ispitanika iz uzorka ove preparate koristi za dete ili člana porodice (grafikon 4.4). Zaključuje se da je kod roditelja prisutna svest o neophodnosti primene probiotika za unapređenje dečijeg zdravlja. Najveći procenat u kojem deca upotrebljavaju probiotike je karakterističan za decu predškolskog i školskog uzrasta. Ovo je očekivan rezultat obzirom da se deca u tom uzrastu više socijalizuju i stupaju u interakciju sa drugom decom, pa je učestalost pojave zdravstvenih problema koje zahtevaju lečenje antibioticima prisutno u većoj meri. Ovo ima za posledicu i veću upotrebi probiotika. Osim toga primena probiotika se pokazala korisnom za tretman nekih od alergijskih reakcija organizma koje se javljaju u dečijem životnom dobu (107). za odojče (mlađe od godinu) 1,36% mlađe dete (od 1 do 3 godine) 5,44% predškolsko ili školsko dete 21,77% punoletan član porodice 7,48% lična primena 63,95% Grafikon 4.4. Primena probiotika kod dece i odraslih Ispitivanje osnovnih kriterijuma kojima se ispitanici rukovode pri izboru preparata koji sadrže probiotske kulture je sprovedeno metodom višestrukog izbora. Kriterijumi za izbor su svrstani u deset kategorija, a od ispitanika je zatraženo da se opredele za najviše tri kategorije za koje smatraju da su od najveće važnosti. Detaljan prikaz odgovora i kriterijuma koji se smatraju najvažnijim prikazuje grafikon 4.5. Ohrabruje činjenica da se korisnici pri izboru najviše opredeljuju na osnovu saveta dobijenih od zdravstvenih profesionalaca sa ukupno 55,78%. Lekari i farmaceuti svojom pozicijom i stručnim znanjem doprinose najvećem poverenju ispitanika u savete koje od njih dobijaju. 33

38 cena proizvođač 11,56% 14,97% prethodno iskustvo savet lekara preporuka farmaceuta preporuka prijatelja ili rođaka 22,45% 27,21% 31,97% 23,81% informacija sa interneta 12,24% reklame na TV ili radiju 20,41% preporuke iz novina/časopisa drugo 4,76% 7,48% Grafikon 4.5. Kriterijumi pri izboru probiotskog preparata Uloga farmaceuta je pojedinačno ocenjena kao najuticajnija i iznosi 31,97%. Farmaceuti su u uslovima rada u javnim apotekama najodgovorniji za kreiranje ponude probiotskih preparata, ali i za konkretne preporuke koje daju na osnovu znanja o samim preparatima i povratnim informacijama koje dobijaju od pacijenata. Ovo predstavlja dobar primer saradnje pacijenata i zdravstvenih profesionalaca koja se odvija na obostranu korist. Prethodno pozitivno iskustvo u primeni nekog od preparata, kao i preporuka prijatelja ili bliske osobe su takođe značajni kriterijumi kojima se pacijenti rukovode u 46,26% pri izboru probiotika. Nije bez značaja ni uticaj pisanih i elektronskih medija i interneta koji učestvuje sa 37,46%. Ekonomski činilac pokazan kroz relativnu ujednačenost cena probiotskih proizvoda (posmatrano po jediničnoj ceni proizvoda i vremenskom periodu za koje je namenjeno pakovanje) nije se pokazao kao naročito značajan pri izboru preparata. Razlozi primene probiotskih preparata su ispitani tako da je od ispitanika zatraženo da odaberu jedan od osam ponuđenih odgovora (grafikon 4.6). Najveći broj anketiranih 45,58% koristi probiotike zbog lečenja koje se sprovodi antibioticima. Sledeća indikacija za primenu probiotika je odlazak na putovanje 22,45% gde se često zbog zamora, promene okruženja, načina ishrane, ritma uzimanja obroka itd. mogu pojaviti problemi sa dijarejom ili drugim tegobama GI trakta. Problemi dispepsije izazvani različitim uzrocima (intolerancija na hranu, problemi malapsorpcije, sindrom iritabilnog kolona i sl.) zbirno su zastupljeni sa 19,72% kao indikacija za upotrebu probiotika. Od ostalih indikacija za primenu važno je spomenuti jačanje imuniteta i ublažavanje simptoma alergija. 34

39 primena antibiotske terapije 45,58% ublažavanje nadutosti stomaka poboljšanje rada digestivnog sistema (bolje varenje hrane) smanjenje simptoma alergije olakšanje netolerancije na hranu 11,56% 6,12% 2,72% 2,04% odlazak na putovanje 22,45% jačanje imuniteta 9,52% ostalo 0,00% Grafikon 4.6. Najčešće indikacije za primenu probiotika Pravilna upotreba probiotskog praparata je preduslov njegovog uspešnog delovanja. Osim propratnog uputstva i deklaracije proizvođača, dužnost farmaceuta je da korisnike informiše o načinu pravilne upotrebe preparata i dužini njegove upotrebe. Istraživanje je pokazalo da je velika većina od 96,60% ispitanika dobilo ove informacije prilikom kupovine probiotika (grafikon 4.7). Osnovne činjenice o načinu upotrebe dijetetskog sredstva zavise od osobina samog proizvoda, ali i indikacije za primenu. U izvesnim slučajevima je potrebno blagovremeno započinjanje terapije (profilaktičke svrhe), a u drugim situacijama je imperativ naglasiti da se probiotici uzimaju razdvojeno od upotrebe lekova poput antibiotika. Probiotici namenjeni deci različitog uzrasta takođe imaju svoje specifičnosti po pitanju doziranja i načina primene. 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 96,60% DA 3,40% NE Grafikon 4.7. Pružena informacija o načinu upotrebe preparata Neki od probiotskih preparata mogu zahtevati posebne uslove čuvanja (npr. probiotski preparat Latopic ). Ovo podrazumeva čuvanje u frižideru (od 2 do 8 o C) zaštićeno 35

40 od vlage. Uslovi skladištenja i čuvanja su od vitalnog značaja za ispravnost i delotvornost proizvoda i moraju se poštovati. Ispitivanje je pokazalo da je informaciju o specifičnom načinu čuvanja preparata propustilo da saopšti 8,16% farmaceuta, što može značajno uticati na efikasnost probiotika (grafikon 4.8). Većina probiotika se čuva pri standardnim uslovima skladištenja (temperatura do 25 o C, vlažnost vazduha ispod 60%) pa ovaj propust u većini slučajeva nije ugrozio uspešnost terapije. Svakako da treba u okviru raspoloživih mogućnosti preduzeti mere na unapređenju farmaceutske prakse i otklanjanju uočenih nepravilnosti. 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 91,84% DA 8,16% NE Grafikon 4.8. Saopštena informacija o načinu čuvanja probiotika prilikom izdavanja preparata Kada se radi o dijetetskim preparatima i/ili lekovima koji se uzimaju bez lekarskog recepta (BR., engl. OTC - Over the counter) uočena je tendencija da korisnici ove preparate smatraju potpuno bezbednim i neškodljivim pri svim načinima korišćenja i u svim indikacijama. Obaveza je farmaceuta da svaki put informiše pacijenta o mogućim neželjenim delovanjima (ND) leka ili medicinskog sredstva. Propisana je i zakonska obaveza o prijavljivanju neželjene reakcije na lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Republike Srbije (ALIMS). Broj ispitanika koji tvrdi da mu prilikom kupovine preparata nisu saopštene informacije o mogućem neželjenom dejstvu probiotika iznosi 10,20% (grafikon 4.9). Činjenica je da probiotici predstavljaju veoma bezbednu grupu dijetetskih preparata sa retkim i relativno bezopasnim neželjenim dejstvima. Kod upotrebe određenih sojeva probiotika kod nekih pacijenata prijavljeni su retki slučajevi pojave nadutosti i/ili iritacije u crevima koje mogu biti prolaznog karaktera ili zahtevati prekid primene probiotika. Obično se mogu javiti veoma retke ( 1:10.000) neželjene reakcije preosetljivosti (108, 109). 36

41 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 89,80% DA 10,20% NE Grafikon 4.9. Saopštena informacija o mogućem neželjenom delovanju (ND) U prilog činjenici da su neželjena delovanja kod primene probiotika veoma retka pokazuju i rezultati istraživanja gde je u ispitivanom uzorku potencijalno neželjeno delovanje primećeno kod jednog pacijenta odnosno u 0,68% slučajeva (grafikon 4.10). Mogućnost da se radi o neželjenom delovanju probiotskog preparata je i u ovom jedinstvenom slučaju upitna i izuzetno mala, pošto se radi o pacijentu koji je nekoliko dana pre otpočinjanja primene probiotika već započeo terapiju antibiotikom dokazanog i očekivanog negativnog delovanja na funkcije GIT-a. 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 0,68% DA 99,32% NE Grafikon Pojava potencijalnog neželjenog delovanja (ND) probiotika Uspešnost ostvarivanja bilo kojeg terapeutskog cilja zahteva od korisnika da se pridržava saveta zdravstvenog profesionalca i da poštuje uputstvo za korišćenje leka ili dijetetskog preparata. Ispitanici koji su učestvovali u istraživanju u 78,23% slučajeva poštuju smernice sadržane u uputstvu za korišćenje preparata. Manji broj se ovih uputstava pridržava delimično i kao razlog se navodi nedostatak vremena, nemar, zaboravnost ili organizacione poteškoće. Među ukupnim brojem učesnika ankete približno svaki dvadeseti probiotike 37