TEZĂ DE DOCTORAT MENINGIOAME DE FOSĂ POSTERIOARĂ

Transcription

1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ DISCIPLINA DE NEUROCHIRURGIE TEZĂ DE DOCTORAT MENINGIOAME DE FOSĂ POSTERIOARĂ Conducător ştiinţific: Prof. Dr. Nicolai Ianovici Doctorand: Mohamad El Husseini IAŞI 2011

2 CUPRINS ABREVIERI PARTEA GENERALĂ I. GENERALITĂŢI TUMORI CRANIENE.. pag. 5 II. ANATOMIA FOSEI POSTERIOARE pag. 14 III. TUMORILE DE FOSĂ POSTERIOARĂ... pag. 29 PARTEA SPECIALĂ MENINGIOAMELE DE FOSĂ POSTERIOARĂ I. STUDIU PERSONAL PRIVIND MENINGIOAMELE INTRACRANIENE pag. 49 II. CLASIFICARE pag. 58 III. DIAGNOSTIC III.1. Aspect macroscopic..... pag. 67 III.2. Examen histologic..... pag. 71 III.3. Tablou clinic..... pag. 91 III.4. Explorări paraclinice pag. 98 III.3.1. Computer-tomografia..... pag. 98 III.3.2. IMR pag. 106 III.3.3. Angiografia pag. 114 III.3.4. Scanner cu radionuclizi..... pag. 117 III.3.5 Radiografia simplă de craniu pag. 118 III.3.6 Ultrasonografia..... pag. 118 III.3.7 Alte metode pag. 119 IV. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL pag. 120 IV.TRATAMENT. pag. 138 V. NOŢIUNI DE STATISTICĂ... pag. 209 DISCUTII.. pag. 351 CONCLUZII.... pag. 356 BIBLIOGRAFIE. pag.358

3 LISTĂ DE ABREVIERI ACI artera carotidă internă ACC artera carotidă comună ACM artera cerebrală medie ACP artera cerebrală posterioară AICA artera cerebelară antero-inferioară CEA antigen carcino-embriogenic CS sinus cavernos CT computer tomografie EMA antigen de membrană epitelială GFAP - proteina glială fibrilară acidă GK gamma knife HTA hipertensiune arterială HIC hipertensiune intracraniană IRM rezonanţa magnetică nucleară, RMN LCR lichid cefalorahidian OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii PICA artera cerebelară postero-inferioară PNET tumori primitive neuroectodermice SCM - sternocleidomastoidian TIA - atac ischemic tranzitoriu VA artera vertebrală UPC unghi ponto-cerebelos WHO World Health Organisation

4 I. GENERALITĂŢI TUMORI CRANIENE Tumorile reprezintă unul din cele mai importante capitole ale patologiei medico-chirurgicale şi totodată una din cauzele majore de morbiditate. În cadrul oncologiei, un loc important este ocupat de tumorile sistemului nervos. Tumorile cerebrale sunt mai puţin frecvente decât tumorile sânului şi uterului, dar mai frecvente decât tumorile gastrice. Clasificarea generală a tumorilor craniene utilizată în prezent este cea dată de OMS:(5) Clasificarea WHO II I. Origine neuroepitelială A. Tumori astrocitice glioblastom multiform B. Origine oligodendroglială oligodendrogliom C. Ependimoame ependimom, subependimom D. Glioame mixte oligoastrocitom mixt E. Tumori ale plexului coroidal papilom de plex coroidal şi carcinom F. Tumori cu origine necunoscută astroblastom G. Tumori neuronale gangliocitom, gangliogliom H. Tumori pineale pineocitom, pineoblastom I. Tumori embrionale PNET 1 (meduloblastom), retinoblastom II. Tumori ale nervilor cranieni şi spinali A. Schwannom Schwanom B. Neurofibrom neurofibrom solitar, tip plexiform C. Tumori maligne ale tecilor nervilor sarcom neurogenic III. Tumori ale meningelor A. Tumori ale celulelor meningoteliale meningiom, meningiom malign B. Tumori mezenchimale lipom, rhabdomiosarcom C. Tumori primare melanocitice melanocitom, melanom malign D.Tumori cu origine necunoscută hemangiopericitom, hemangioblastom capilar IV. Neoplasme hematopoietice limfoma, plasmacitom V. Tumori ale celulelor germinale germinom, choriocarcinom, teratom VI. Chisturi şi leziuni tumor-like VII. Tumori ale pituitarei anterioare VIII. Extinderi locale ale tumorilor regionale Chist Rathke, tumori epidermoide şi dermoide, chisturi coloidale adenom pituitar şi carcinom craniofaringiom, chordom, chondrom, chondrosarcom IX. Tumori metastatice cu origini variate

5 II. ANATOMIA FOSEI CEREBRALE POSTERIOARE Fosa cerebrală posterioară este cea mai largă şi cea mai adâncă dintre cele trei fose cerebrale (anterioară, mijocie şi posterioară). Elementele fosei craniene posterioare (figura 7): 1. Limite: anterioară: - marginile superioare ale stâncilor temporalelor, marginea superioară a dorsumului sellae; posterioară: - scuama osului occipital; inferioară: - feţele posterioare ale stâncilor temporale, osul occipital; 2. Suprafeţe şi elemente osoase: a. scuama osului occipital: - protuberanţa occipitală internă care corespunde confluenţei sinusurilor venoase - creasta occipitală internă coboară de la protuberanţa occipitală internă şi se bifurcă inferior deasupra găurii occipitale mari. - şanţurile sinusurilor transverse se extind lateral de la protuberanţa occipitală internă; pe marginile şanţului se inseră cortul cerebelului. b. părţile laterale (condilare) ale osului occipital prezintă anterior tuberculul jugular pe al cărui versant posterior trec nervii glosofaringian (IX), vag (X) şi accesor (XI). Inferior de tuberculul jugular se află orificiul intern al canalului hipoglosului (prin care trec nervul hipoglos (XII), ramura meningee a nervului hipoglos, venele comitantă şi ramura meningee din artera faringiană ascendentă). c. clivusul este o pantă osoasă concavă la care participă lama patrulateră şi partea bazilară a osului occipital. Superior de clivus se află bulbul rahidian, puntea, artera bazilară şi părţile terminale ale arterelor vertebrale. Pe marginile laterale se află şanţurile pietroase inferioare. Marginea laterală a şeii dorsale prezintă două incizuri una superioară prin care trece nervul oculomotor (III) şi una inferioară prin care trece sinusul pietros inferior. d. feţele posterioare ale stâncilor temporalelor prezintă: - şanţ pentru nervul abducens (VI) - porul acustic intern (porus acusticus internus) este un orificiu de formă ovalară ce se continuă cu meatusul acustic intern. Acesta are o direcţie oblică antero-laterală perpendiculară pe axul stâncii şi o lungime de 1 cm. El prezintă o creastă orizontală falciformă ce separă două zone: superioară şi inferioară. Zona superioară este împărţită de o creastă verticală în aria facială situată anterior (care reprezintă originea canalului facialului) şi aria vestibulară superioară situată posterior. Zona inferioară este împărţită de o creastă verticală în aria cohleară situată anterior şi aria vestibulară inferioară situată posterior. Foramen singulare Morgagne se află pe peretele posterior al meatului acustic intern la 1 mm de fundul meatului şi conţine nervul ampular posterior. Meatul acustic intern conţine nervii facial (VII), intermediar Wrisberg (VII bis), acustico-vestibular, artera auditivă internă, uneori bucla arterei cerebeloase antero-inferioare, venele auditive interne. - fosa subarcuată este situată supero-lateral de porul acustic intern şi inferior de marginea superioară a stâncii temporalului. Aici se deschide canalul pietro-mastoidian prin care trec venule. - foseta ungheală este o depresiune situată la circa 1 cm postero-lateral de porul acustic intern; la nivelul ei se află deschiderea apeductului vestibulului, care conţine sacul şi ductul endolimfatic, o arteră, o venă şi o prelungire a durei mater. - şanţul sinusului sigmoid se află la joncţiunea dintre mastoidă şi stânca temporalului. e. feţele interne ale părţilor mastoidiene ale oaselor temporale prezintă şanţul sinusului sigmoid la nivelul căruia se observă gaura mastoidiană prin care trece o venă emisară de la sinusul sigmoid şi ramura meningee din artera occipitală (11)

6 Fig. 7 Fosa craniană posterioară 16. gaura spinoasă; 17. scuama temporalului; 18. canalul Arnold; 19. impresiunea trigeminală; 20. hiatusul şi şanţul nervului pietros mic; 21. hiatusul şi şanţul nervului pietros mare; 22. tegment tympani; 23. eminenţa arcuată; 24. şanţul sinusului pietros superior; 25. fosa subarcuată; 26. şanţul sinusului sigmoid; 27. şanţul sinusului lateral; 28. creasta occipitală internă; 29. foseta vermiană; 30. foseta ungheală; 31. gaura occipitală mare; 32. deschiderea apeductului vestibulului; 33. porul acustic intern; 34. şanţul nevului abducens; 35. clivus; 36. canalul hipoglosului; 37. tuberculul jugular; 38. faţa posterioară a stâncii temporalului; 39. gaura jugulară; 40. dorsum sellae; 41. şanţul sinusului pietros inferior; 42. procesul clinoid posterior III. TUMORILE DE FOSĂ POSTERIOARĂ 60% dintre tumorile cerebrale sunt localizate în fosa posterioară. Incidenţa relativă a tumorilor este următoarea (19): 1. astrocitomul cerebelar 30% 2. meduloblastomul (PNET infratentorial) 30% 3. ependimomul 20% 4. gliomul 10% 5. alte tumori 10%: (a) papilomul de plex coroidal (b) hemangioblastomul (c) epidermoid, dermoid (d) chordoma.

7 PARTEA SPECIALĂ I. GENERALITĂŢI DESPRE MENINGIOAME Datorită tendinţei meningioamelor de a asocia în cursul evoluţiei modificări hiperostotice, aceste tumori au putut fi identificate în patologia umană încă din preistorie. Astfel de cranii au putut fi identificate în cursul explorărilor arheologice ale civilizaţiilor precolumbiene. Elveţianul Felix Plater a fost, probabil, primul care a descris un caz de meningiom intracranian descoperit în 1536 la autopsia unui nobil (Caspar Bonecurtius) care prezentase un istoric de alertare fizică şi psihică progresivă la 3 ani după un traumatism cranian. Primul studiu dedicat exclusiv meningioamelor aparţine chirurgului francez Antoine Louis care, în 1774, publică în Memoires de l Academie rozale de Chirurgie, un studiu asupra unor tumori durale denumite de Louis tumeurs fongueuses de la duremere. Cushing a adus o importantă contribuţie la imbunătăţirea tehnicii chirurgicale în meningioame prin introducerea electrocauterului inventat de Bovie în 1927, inovaţie ce i-a permis să îşi amelioreze considerabil rezultatele postoperatorii. În epoca postbelică, descoperirea corticosteroizilor, dezvoltarea microchirurgiei şi laserului, radiochirurgia stereotactică au reprezentat tot atâtea puncte de cotitură în evoluţia concepţiilor neurochirurgilor asupra meningioamelor. II.CLASIFICAREA MENINGIOAMELOR DE FOSĂ CEREBRALĂ Cushing şi Eisenherdt au făcut o clasificare a meningioamelor de fosă cerebrală posterioară în raport cu diferite formaţiuni anatomice (tentoriu, reces lateral, por acustic), şi nu în raport cu sinusurile. Arseni şi colab. au repartizat meningioamele fosei cerebrale posterioare în următoarele grupe : a) Pahimeningioame parietale extranevraxiale Ele au fost subimpărţite în raport cu sinusurile durei mater, în vecinătatea cărora se dezvoltă,în : -meningioamele sinusului lateral -meningioamele sinusului pietros superior -meningioamele sinusului pietros inferior -meningioamele sinusului marginal -meningioamele plexului bazilar -meningioamele sinusului drept (occipital) b) Meningioame centrale nevraxiale c) Meningioame multiple ale bazei craniului cu interesarea fosei cerebrale posterioare. Castellano şi Ruggiero au clasificat meningioamele fosei posterioare în 5 grupuri, în funcţie de legătura cu dura: (1) convexitatea cerebelului, (2) tentoriu (18-30%), (3) suprafaţa posterioară a osului petros (unghiul pontocerebelos) (42%), (4) cliv (11%) şi gaura mare (4-9%). Bazându-se pe observaţiile intraoperatorii, Yasargil a clasificat aceste meningioame în grupul clival, petroclival, sfenoclival şi ponto-cerebelos. III DIAGNOSTIC

8 III.1. ASPECT MACROSCOPIC III.2. HISTOPATOLOGIE Clasificarea histologică a tumorilor meningelui În 1993, Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) (72) a clasificat tumorile meningelui în două grupe majore: (1) tumori ce se dezvoltă din celulele meningoteliale sau arahnoide care se numesc meningioame şi (2) tumori ce se dezvoltă din celule mezenchimale non-meningoteliale. Aspectul microscopic al meningioamelor prezintă o mare varietate, ceea ce a adus la apariţia mai multor clasificări, dar şi a unor terminologii confuze. Celulele sunt relativ unforme, cu nuclei rotunzi sau ovali, cu membrană citoplasmatică vizibilă şi cu o tendinţă caracteristică de a forma ghemuri şi corpi psamomatoşi (calcificări laminate). O caracteristică vizibilă la microscopul electronic este formarea de interdigitaţii foarte complexe între celule şi prezenţa de desmozomi. (73) Semiologia fosei posterioare III.3.TABLOUL CLINIC Simptomele datorate compresiunii focale a creierului includ: - disfuncţia nervilor cranieni (III, IV&VI) - paralizia oculară şi diplopie - hemipareza Simptomele datorate compresiunii focale a cerebelului includ: -semne caracteristice ochilor -sindrom vermian - ataxia în meduloblastoame, ependimoame şi astrocitoame vermiene Blocarea ventriculului IV: -hidrocefalie -ICH Hipertensiunea intracraniană poate determina 8 simptome: 1) Durere de cap 2) Voma 3) Înceţoşarea vederii 4) Strabism 5) Meningism 6) Vertij 7) Macrocefalie 8) Hidrocefalie III.3. EXPLORĂRI PARACLINICE ÎN MENINGIOAMELE FOSEI POSTERIOARE Examenul clinic este adeseori insuficient pentru stabilirea diagnosticului de tumoare cerebrală, precum şi pentru precizarea localizării, naturii benigne sau maligne a acesteia. Explorările paraclinice permit realizarea acestor obiective, deţinând un rol hotărâtor în stabilirea conduitei terapeutice. Principalele explorări paraclinice utilizate pentru diagnosticul de tumoră cerebrală sunt:

9 1. Tomografia computerizată 2. Rezonanţa magnetică nucleară 3. Angiografia cerebrală 4. Scintigrafia cerebrală 5. Scanner cu radionuclizi 6. Radiografia simplă de craniu 7. Alte metode IV. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL MENINGIOAMELOR FOSEI POSTERIOARE Trei puncte esenţiale trebuie să ne reţină atenţia în demersul privind diagnosticul diferenţial al meningioamelor fosei cerebrale posterioare. 1. Studiul semiologiei clinice 2. Topografia neoformaţiei 3. Examenele complementare Cunoaşterea diferitelor topografii ale meningioamelor fosei cerebrale posterioare este esenţială datorită faptului că discutarea diagnosticului diferenţial s-ar deosebi în situaţiile în care ar fi vorba de o neoformaţie a unghiului ponto-cerebelos, a cortului creieraşului, al clivusului, al găurii occipitale sau al convexităţii cerebeloase. V.TRATAMENT Tratamentul meningioamelor constituie o problemă dificilă a practicii neurochirurgicale, dificultăţile fiind legate de particularităţile anatomice şi fiziopatologice ale proceselor expansive intracraniene. Tumorile cerebrale sunt localizate într-un organ extrem de complex, în cazul căruia nu se pot executa rezecţii în limite oncologice sau rezecţii tumorale totale. Localizarea tumorii în zone funcţionale importante impune sacrificii neurologice considerabile pentru realizarea abordului şi rezecţiei în condiţii bune. Radioterapia are, de asemenea, posibilităţi limitate din cauza sensibilităţii deosebite a creierului la radiaţii. Tendinţa actuală este de a combina diverse metode terapeutice, astfel încât să se obţină un maxim beneficiu pronostic cu minime efecte adverse. Metodele principale de tratament în cazul neurooncologiei sunt: І. Terapia chirurgicală ІІ. Radioterapia ІІІ. Chimioterapia ІV. Terapia combinată Noţiuni de craniometrie şi anatomie chirurgicală a fosei posterioare Craniometria presupune stabilirea unor repere care să aprecieze dispoziţia bazei craniului în raport cu celelalte elemente anatomice şi în felul acesta aprecierea abordului chirurgical pentru a crea o mai bună vizualizare a elementelor patologice.

10 Fig. 118 Unghiurile bazei craniului 1. Unghiul antropologic bazal este format de nasion-tubercul selar-basion şi are valori cuprinse între grade cu o medie la adult de 134 grade. Platibazia se defineşte când unghiul bazal (Welker) este mai mare de 143 de grade, iar cifoza bazei craniului apare când acest unghi este mai mic de 123 de grade. 2. Unghiul bazal al marii găuri occipitale se defineşte ca nasion-basionopiston, are o valoare de aproximativ 163 de grade şi este un bun criteriu de apreciere a impresiunii bazilare. Fig. 119 Linii şi unghiuri la nivelul bazei craniului

11 1. Linia lui Chamberlain conectează marginea posterioară a palatului dur cu opistion; în mod normal, dintele axisului se proiectează sub această linie. 2. Linia McGregor (Chamberlain modificată) uneşte marginea posterioară a palatului dur tangent cu tăblia osoasă externă a osului occipital, prin această metodă limita superioară a dintelui este mai înaltă şi impresiunea bazilară se defineşte dacă odontoida se proiectează cu mai mult de 10 mm. Peste această linie, intervalul normal fiind considerat între -7.4 mm până la +9.7 mm. 3. Linia lui Twining este de la tuberculul selar la endinion (protuberanţa occipitală internă), iar o perpendiculară din odontoidă pe această linie defineşte profunzimea fosei posterioare (aproximativ 4 cm) (123, 124, 125, 126, 127). Fig. 120 Linii şi unghiuri la nivelul bazei craniului Este util în intervenţiile pe fosa posterioară, când aprecierea profunzimii fosei preoperator ajustează poziţia pacientului pe masa de operaţie pentru a crea o cât mai bună vizibilitate. De multe ori, în practica curentă, aceşti indici craniometrici nu se măsoară, aproximarea lor fiind in functie de experienţa chirurgului. Figura de mai jos arată sinusurile venoase ale fosei posterioare din punct de vedere chirurgical. Înainte de ligaturarea sinusului sigmoidian trebuie confirmată patenţa sistemului venos jugular controlateral. După ce sinusul superior petros şi sinusul sigmodian au fost separate, sângele este direcţionat către sinusul transvers spre vena jugulară opusă.

12 Fig. 121 Circulaţia venoasă a fosei posterioare În figura 122 de mai sus sunt prezentate unghiurile de abord ale fosei posterioare în plan axial (A) şi sagital (B); căile de abord pot fi clasificate în posterioare sau laterale şi supra sau infratentoriale.

13 Managementul meningioamelor pietroase posterioare Abordul pietros presigmoidian Fig. 132 Poziţia supină a pacientului, cu capul rotat la 70. Fig. 133 O vedere mai de aproape pentru a evidenţia tipul inciziei. Incizia şi expunerea iniţială diferă în funcţie dacă acest abord este executat singur sau în combinaţie cu un abord fronto-temporal. Fig. 134 Două tipuri de incizii pentru abordul pietros presigmoidian : A. Tipul A pentru un abord simplu ; B. Tipul B pentruun abord combinat cu craniotomie frontotemporală şi osteotomie zigomatică sau orbitozigomatică (OZO) (după Sekhar L.N., Raso J.L., Schessel D.A., The presigmoid petrosal approach) Pentru un abord simplu se practică o incizie în formă de C, care se extinde de-a lungul liniei temporale superioare în regiunea retroauriculară şi în regiunea superioară a gâtului.

14 Muşchiul temporal este ridicat dinspre partea sa posterioară şi reflectat anterior ; muşchiul sternocleidomastoidian şi fascia sunt reflectate anterior împreună cu pielea incizată, muşchii semispinalis capitis şi splenius capitis sunt detaşaţi din inserţiile lor şi reflectaţi posteroinferior. Osul temporal şi retrosigmoidian, aria mastoidei şi rădăcina zigomatică sunt astfel expuse. Fig. 135 Disecţie pe cadavru. Toţi muşchii au fost îndepărtaţi de pe osul suboccipital, iar muşchiul temporal ridicat din fosa temporală. Se realizează întâi o mastoidectomie descoperind sinusul sigmoidian şi dura subtemporală. Fig. 136 Disecţie pe cadavru. Mastoidectomia realizată evidenţiază sinusul sigmoidian, dura retrosigmoidiană şi temporală. Se observă antrumul mastoidian. Apoi se realizează o craniotomie temporală şi retrosigmoidiană, cea temporală fiind situată la 1 cm anterior şi posterior de tumoare. Deoarece dura temporală a fost deja scheletonizată, dura poate fi separată direct şi se realizează craniotomia. Posterior, craniotomia ar trebui să se extindă cel puţin 2 cm dincolo de joncţiunea sigmoidiană transversă pentru a evita distrucţia osoasă. Apoi, dacă este necesar, se realizează craniotomia retrosigmoidiană. Segmentul vertical posterior al nervului facial este scheletonizat, sunt expuse canalele semicirculare superioare, posterioare şi laterale; sunt scheletonizate bulbul jugular şi sinusul sigmoidian.

15 Fig. 137 Punctele de fenestrare în canalele semicirculare posterioare şi anterioare au fost marcate pe fotografia unui cadavru şi apoi desenate. (după Sekhar L.N., Raso J.L., Schessel D.A., The presigmoid petrosal approach) Labirintul membranos este obturat cu ceară sau cenuşă osoasă ; porţiunile osoasă şi membranoasă ale canalelelor semicirculare sunt excizate. Această tehnică permite chirurgului labirintectomia parţială fără a pierde endolimfă. Apoi este îndepărtat apexul pietros dinspre regiunea segmentului orizontal al ICA pietros, în jurul părţii superioare a IAC şi apoi inferior înspre canalul endolimfatic. După apicectomia osului pietros sunt perforate rădăcina posterioară a zigomei şi partea superioară a canalului auditiv extern pentru a permite o vizualizare cât mai eficientă.

16 Fig. 138 A : Canalul semicircular superior a fost îndepărtat şi apexul osului pietros parţial rezectat. Canalele semicirculare posterioare şi laterale au fost deschise pentru a arăta locaţia lor (nu şi la pacient). B : Apexul osului pietros a fst rezectat în spaţiul triunghiular. (după Sekhar L.N., Raso J.L., Schessel D.A., The presigmoid petrosal approach) Pacienţii care necesită o osteotomie OZO prezintă o altfel de incizie. Incizia preauriculară se extinde în zona frontotemporală şi o incizie postauriculară în formă de T. Se realizează craniotomia frontotemporală şi osteotomia OZO care include fosa condilului. Pietrosectomia totală În acest abord, nervul facial este complet scheletonizat dinspre IAC în jos spre gaura stilomastoidiană. Nervul pietros superficial este secţionat, nervul facial este mobilizat posterior. Nervul facial are trei surse de vascularizaţie: în UPC şi IAC din ramurile arterei cerebelare antero-inferioare; în porţiunea mijlocie din artera pietroasă şi în segmental mastoidia din artera stilomastoidiană care ascensionează prin gaura stilomastoidiană. Dacă două din aceste vase sunt păstrate, nervul facial poate fi deplasat posterior şi pacientul poate avea o funcţie facială normală sau aproape de normal. Atingerea nervului facial în timpul operaţiei are ca rezultat paralizia facială ireversibilă. Expunerea şi mobilizarea nervului facial constituie deci cea mai importantă parte a acestui abord. După ce nervul facial a fost deplasat posterior, ICA pietros este expus în întregime şi mobilizat anterior. Prin perforarea osului pietros superior de gaura jugulară şi a părţii laterale a clivusului se obţine o expunere a regiunii anterolaterale a trunchiului cerebral şi a regiunii petroclivale. Etanşarea trompei lui Eustachio cu ţesut adipos şi suturarea ei va preveni pierderea de LCR.

17 Abordul retrosigmoidian Abordul retrosigmoidian (suboccipital lateral) este cel mai frecvent utilizat pentru îndepărtarea tumorilor UPC, în special dacă auzul prooperativ este intact. Câteva avantaje: păstrarea auzului, drenajul timpuriu al cisternei lichidului cerebrospinal, vizualizarea nervilor cranieni inferiori (129). Monitorizarea intraoperativă incluzând potenţiale evocate somatosenzoriale, potenţiale evocate auditive cerebrale ar trebui implementată. Nervii cranieni inferiori sunt monitorizaţi pentru rezecţia tumorilor extinse inferior care implică nervii IX-XI. Abordul transtemporal În anumite cazuri se preferă abordul translabirintic, care oferă avantajele identificării timpurii şi controlul nervului facial înainte de disecţia sau îndepărtarea tumorii, păstrarea integrităţii anatomice şi funcţionale a nervului facial şi o retracţie cerebelară minimă. House, (131) care a popularizat abordul translabirintic, a arătat un reper constant: creasta verticală (bara Bill) la capătul lateral al IAC. Abordul lateral transcondilar transtubercular pentru foramen magnum şi clivus (FLA) FLA permite accesul la canalul spinal ventral superior, porţiunea anterioară a foramen magnum, clivusul mijlociu şi inferior, gaura jugulară (146, 147).

18 Fig. 152 Diagramă care arată libertatea chirurgicală obţinută după fiecare pas al FLA. Conurile poligonale au fost obţinute prin rotarea unui bisturiu fixat în punctul 1. Cel mai intern poligon corespunde primului pas al FLA. Poligonul îngroşat reprezintă libertatea maximă atinsă după un FLA complet. Fiecare poligon a fost obţinut prin secţionarea conului poligonal respectiv la o înălţime de 10 cm. Managementul meningioamelor petroclivale În funcţie de complexitatea tumorii sunt diferite tipuri de aborduri prezentate mai jos. A B C D Fig. 167 A: Abord frontotemporal OZO pentru un meningiom de clivus superior B: Abord pietros retrolabirintic pentru un meningiom petrolival C: Abord pietros cu osteotomie zigomatică pentru un meningiom petroclival care se extinde în sinusul cavernos (CS) D: Pietrosectomie totală pentru un meningiom clival foarte complex (după Sekhar L.N., Raso J.L., Schessel D.A., The presigmois petrosal approach)

19 Abordul pentru meningioamele de jugular foramen Meningioamele care implică jugular foramen sunt deseori invazive. Pacienţii prezintă paralizii ale nervilor cranieni inferiori. Abordul şi rezecţia sunt similare pentru tumorile de jugular foramen. Aceste meningioame sunt predominant intradurale. Gradul de rezecţie depinde de vârsta şi de condiţia generală a pacientului. Chirurgul poate alege din cele patru căi de abord: lateral (abord infratemporal Fish tip A sau B), posterior (abord transmastoid transjugular), inferior (abord lateral extrem) sau anterior ( abord subtemporal infratemporal). Fig. 168 Ilustrarea abordurilor pentru jugular foramen : A. abord anterolateral B. abord inferior C. abord lateral D. abord posterior (după Sekhar L.N., Bucur S.D., Schessel D.A., Operative approaches to jugular foramen lesions) Abordul pentru meningioamele de foramen magnum În acest abord este definit coridorul chirurgical, spaţiul pentru accesul chirurgical la leziune. Acest coridor poate fi lărgit natural de către meningiomul care deplasează structurile normale cum ar fi medulla oblongata într-un spaţiu ca foramen magnum. În managementul meningioamelor de foramen magnum, coridorul chirurgical include spaţiul dintre marginea laterală a joncţiunii cervicomedulare şi aspectul intern al condilului occipital. Coridorul reprezintă viziunea leziunii obţinută de chirurg prin abordul posterolateral după îndepărtarea numai a osului occipital şi lăsarea intactă a condilului. Se defineşte coridorul ca îngust, dacă diametrul de acces la tumoare este mai mic de 1 cm, adecvat dacă este mai mare de 1 cm, dar mai mic de 2 cm şi larg dacă este mai mare de 2 cm.

20 O tumoare care ia naştere din partea posterioară a foramen magnum şi care se extinde lateral are un coridor de acces larg, în timp ce una care ia naştere anterior şi care nu deplasează joncţiunea cervicomedulară are un coridor îngust. Majoritatea tumorilor, din momentul în care produc simptome, au cel puţin un coridor adecvat. Managementul meningioamelor de clivus Abordul anterior prezintă riscul dispersiei lichidului cerebrospinal şi al meningitelor; de asemeni, incizia structurilor neurovasculare ale tumorii şi centrului hemostazei sunt foarte dificile, datorită expunerii limitate şi a adâncimii câmpului operator. House şi Hitselberger au fost primii care au practicat abordarea extradurală transpietroasă clivusului şi au numit-o abordare transcohleară. Pentru că în această abordare cohleea şi canalul fallopian trebuie îndepărtate, pierderea auzului ipsilateral a fost inevitabilă şi a existat de asemeni o incidenţă crescută a paraliziilor faciale. Abordarea transzigomatică preauriculară transpietroasă permite o mai bună vizualizare a structurilor din apropierea tumorii. În abordarea transpietroasă combinată, deschiderea antrumului este limitată, osicioarele urechii, cohleea este păstrată, aceasta oferind speranţa restabilirii sau chiar menţinerii auzului. Meningioamele cu punct de plecare la nivelul clivusului prezintă probleme chirurgicale dificile. Ablaţia lor totală poate fi imposibilă chiar utilizând tehnicile microchirurgiei sau abortul convenţional, datorită interpoziţiei cerebelului şi a structurilor creierului. Expunerea suboccipitală poate necesita retracţia cerebelului precum şi a structurilor creierului, care sunt deja deformate. De asemeni, în această abordare ca şi în cea transcohleală, ramurile trunchiului meninge hipofizal care alimentează tumorile clivusului sunt mult mai uşor isolate în stadiul iniţial al operaţiei, iar infiltraţia tumorală a osului pietros, a clivusului şi a sinusului cavernos poate fi îndepărtată total; dura mater care este afectată poate fi total rezecată sau cauterizată. (179) Abordarea combinată transpietroasă-transtentorială asigură o bună expunere a structurilor neurovasculare ridicate de către tumoră, inclusiv a sistemului vertebral antrolateral. Aceasta solicită numai o retracţie minimă a lobului temporal. În consecinţă, sistemul vertebro-bazilar tributar şi nervii cranieni pot fi relativ uşor şi sigur păstraţi şi reconstruiţi, chiar dacă sunt lezaţi în timpul ablaţiei tumorii. Defectele operatorii ale durei mater şi osului pot fi reconstruite relativ uşor, folosind o porţiune musculoperiostală împreună cu trunchiul arterio-venos temporal superficial. Aceasta previne scurgerea lichidului cerebrospinal, precum şi apariţia meningitelor. Căi de abord transpietros : Grup anterior -extensia căii de abord clasice a fosei mijlocii Grup posterior: 1. retrolabirintică 2. translabirintică 3. transcochleară Poziţia operatorie - Poziţia pronatică este comfortabilă pentru chirurg. Capul este fixat în 3 puncte, dacă pacientul> 2 ani.

21 - Poziţia şezândă are ca risc embolismul. Câmpul este mai clar pentru că denajul este mai facil. La copiii< 2 ani se utilizează un dispozitiv Mayfield. Capul este flexat uşor fără a comprima vasele gâtului. Gaura de siguranţă - O gaură de siguranţă este plasată în aria occipitală. Aceasta ar putea fi folosită în caz de hidrocefalie acută care necesită drenaj ventricular. - La pacienţii cu hidrocefalie, ventriculul este canulat prin această aură. Cateterul este tunelizat subcutanat şi conectat la un sistem extern de drenaj ventricular pentru un management adecvat. Calea de abord tranpietros posterior Disecţia osului temporal posterior include abordul retrolabirintic, translabrintic şi transcohlear, care sunt extensii ale mastoidectomiei clasice. Abordul retrolabirintic este cel mai puţin invaziv dintre cele trei, în timp ce celelalte două se caracterizează printr-o rezecţie crescută a osului petros. Rezecţia osului crescută determină o creştere a expunerii anterioare. Creşterea progresivă a expunerii este obţinută cu riscul afectării nervilor VII şi VIII. Pacientul este plasat supin, cu capul rotat spre partea controlaterală, paralel cu podeaua şi înclinat uşor. Capul este menţinut cu trei ace Mayfield. Un rulou moale se aşează sub umărul ipsilateral pentru facilitarea rotaţiei. Capul este fixat uşor. Incizia începe 1 cm anterior de ureche şi continuă cu o curbă în jurul urechii, chiar sub mastoidă în formă de C. Calea de abord retrolabirintică Avantaje: -cea mai mică cantitate de os rezectat - păstrarea auzului - ideală pentru neurectomii vestiblare -expune unghiul cerebelopontin Dezavantaje: - acces limitat, insuficienţa vizualizare a regiunii petroclivale - poate cauza pierderea auzului Pacientul este plasat supin, cu umărul ipsilateral ridicat şi capul întors spre partea opusă, astfel ca procesul mastoidian este în cel mai ridicat punct al câmpului. Abdomenul este pregătit în vederea unei grefe de ţesut adipos autolog O incizie retroauriculară în formă de C este realizată şi scalpul este retras anterior Dacă se practică un abord combinat cu o craniotomie subtemporală, incizia este curbată anterior pentru a expune rădăcina zigomatică chiar anterior de tragus. Calea de abord translabirintic Avantaje: - risc mic de afectare a nervului facial - acces crescut la clivusul inferior

22 Dezavantaje: - sacrificarea labirintului şi a auzului Calea de abord transcohlear Avantaje: - expunere directă a clivusului, a arterei bazilare Dezavantaje: -închiderea include inspecţia şi obliterarea potenţialelor fistule ale fluidului cerebrospinal -risc de pareză facială temporară sau permanentă asociată cu translocaţia -paralizie a nervului facial tranzitorie sau definitivă şi pierdere definitivă a auzului Abordul combinat Oferă expunere maximală a structurilor complexe conţinute de fosa posterioară Comun acestora este un grad variabil de îndepărtare a osului petros. În ciuda riscurilor, o expunere agresivă a fosei posterioare permite cea mai bună vizualizare a structurilor ei anatomice. Pietrosectomia posterioară poate fi combinată cu un abord lateral sau temporal penru a oferi o expunere a întregii baze craniene de la foramen magnum la clivus la sinusul sfenoidal. Acest abord combinat permite vizualizarea vascularizaţiei fosei posterioare, a nervilor cranieni. Complicaţiile postchirurgicale: 1. Disfuncţii ale nervilor cranieni 2. Paralizia nervului facial 3. Surditate 4. Hemiplegie 5. Hemipareză 6. Anormalităţi senzoriale 7. Infecţii 8. Comă prelungită 9. Obstrucţie de shunt sau malfuncţionare 10. Infecţie pulmonară 11. Tromboză venoasă 12. Embolism pulmonar 13. Pierdere de LCR

23 NOŢIUNI DE STATISTICĂ OBIECTIVUL ŞI MOTIVAŢIA ALEGERII TEMEI DE STUDIU În partea personală a lucrării am încercat evidenţierea unor aspecte generale şi particulare legate de epidemiologia, clinica şi tratamentul pacienţilor cu meningiom intracranian internaţi în secţia I a Clinicii de Neurochirurgie Iaşi. În acest sens s-a ales un lot format din 84 pacienţi internaţi în clinica condusă de Domnul Profesor Dr. Nicolai Ianovici, suferind de meningiom de fosă posterioară. Numărul relativ redus de pacienţi incluşi în studiu este justificat de cazuistica destul de rară specifică acestui tip de diagnostic. Vom prezenta în continuare caracterele epidemiologice, clinice, paraclinice şi terapeutice ale lotului luat în studiu. Lotul studiat cuprinde bolnavi internaţi în Clinica I Neurochirurgie condusă de Profesor Dr. Nicolai Ianovici, spitalizaţi în perioada ianuarie 2003 ianuarie Am realizat o primă clasificare a meningioamelor de fosă posterioară tratate în funcţie de gradul OMS atribuit acestora pe baza ritmului de creştere şi a riscului de recurenţă. Am constatat astfel că, din numărul total de 84 pacienţi, 61 au prezentat meningioame de gradul I (având creştere lentă şi risc scăzut de recurenţă), 15 pacienţi, meningioame de gradul II (cu evoluţie uşor nefavorabilă şi risc mai mare de recidivă), iar 8 pacienţi au prezentat meningioame de gradul III (cu evoluţie agresivă şi risc crescut de recurenţă). Clasificarea cazurilor după gradul meningiomului (%) gradul I gradul III gradul II Fig. 1. Clasificarea cazurilor după gradul meningiomului (%) O altă modalitate utilă de clasificare a diagnosticelor identificate în lotul de studiu este în funcţie de localizarea acestora. Din totalul de 84 de meningioame intracraniene studiate 17 au fost situate infratentorial, ceea ce reprezintă un procent de 20.2 %, restul de 67 fiind supratentoriale (79.8%).

24 REZUMAT TEZA DE DOCTORAT Repartiția cazurilor în funcție de localizarea meningiomului 20.24% 79.76% infratentorial supratentorial Fig. 2. Repartiţia cazurilor după localizarea meningiomului Repartiția pe ani a cazurilor de meningiom de fosă posterioară Fig. 4. Repartiţia pacienţilor din lot pe anii de studiu Vom prezenta în cele ce urmează caracteristicile de vârstă comparative pe localizările identificate şi pe gradele de meningiom din lotul studiat.

25 Tabelul 10. Localizarea meningiomului comparativ pe intervale de vârstă Localizar e meningio m Interval de varsta ani ani ani ani ani peste 70 ani Total infratentori n al % % 11.8% 23.5% 17.6% 23.5% 5.9% % supratentor n ial % % 14.9% 20.9% 29.9% 26.9% 7.5% % Total n % 3.6% 14.3% 21.4% 27.4% 26.2% 7.1% % Localizarea meningiomului comparativ pe intervale de vârstă (%) ani supratentorial ani ani ani infratentorial ani peste 70 ani 0% 20% 40% 60% 80% 100% Fig. 8. Localizarea meningiomului comparativ pe intervale de vârstă Vârsta medie pentru pacienţii cu localizare a meningiomului infratentorială a fost de ± ani, în timp ce pentru pacienţii cu localizare supratentorială a fost de ± ani (tabelul 12), dar testul t de comparare a mediilor nu evidenţiază diferenţe semnificative statistic între aceste două valori (tabelul 13).

26 Tabelul 12. Statistici de grup privind vârsta comparativă pe tip localizare Localizare meningiom N Media Deviaţia std. Varsta Infratentorial supratentorial Tabelul 13. Testul t de comparare a mediilor vârstă vs. localizare Varsta Varian ţe egale Varian ţe inegal e Testul Levene de egalitate a varianţelor Testul t de egalitate a mediilor F Semnif.p t df SS Semnif. p Diferenţ a mediilor Eroarea std. a mediei Eroarea std. a diferenţe i Intervalul de încredere 95% al diferenţei Limita inf. Limita sup NS Localizarea meningiomului comparativ pe sexe (%) fosa posterioara mica aripa sant olfactiv masculin tubercul selar feminin coasa parasagital convexitate % 50% 100% Fig. 16. Localizarea specifică a meningiomului comparativ pe sexe

27 REZUMAT TEZA DE DOCTORAT La studiul repartiţiei pe sexe în funcţie de gradul meningiomului, nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic între cele 3 grade (tabelul 28); în toate cazurile se observă frecvenţe mai ridicate la sexul feminin; pentru meningioamele de gradul I situaţia este oarecum echilibrată (41% cazuri masculin, 59% cazuri feminin) în timp ce la meningioamele de gradul II şi III, prezenţa lor la sexul feminin este majoritară (73.3% - meningioame de gradul II, 75% meningioame de gradul III) fig. 17. Gradul meningiomului comparativ pe sexe (%) 25 gradul III 75 masculin 26.7 gradul II gradul I 0% 20% feminin 59 40% 60% 80% 100% Fig. 17. Gradul meningiomului comparativ pe sexe Coeficientul de corelaţie Spearman evidenţiază acelaşi fenomen: nu se poate stabili nici o legătură între gradul meningiomului şi sexul pacientului la care acesta a fost identificat (r =.137, p =.213, NS). Repartiția cazurilor pe medii de proveniență rural 30.95% urban 69.05% Fig. 31. Repartiţia cazurilor pe medii de provenienţă

28 REZUMAT TEZA DE DOCTORAT La analiza comparativă pe medii de provenienţă şi localizări ale meningiomului, se constată că tendinţa din lotul general se păstrează şi la nivelul fiecăreia dintre cele 2 localizări atât în cazul localizării infratentoriale, cât şi în cazul celei supratentoriale, predomină, în procentaje apropiate de 70%, pacienţii din mediul urban (tabelul 39) fără a exista diferenţe semnificative statistic între cele 2 localizări. Tabelul 39. Localizarea meningiomului comparativ pe medii de provenienţă Localizare meningiom infratentorial n % Supratentori n al % Total n % Domiciliu urban Rural Total % % % % % % % % % Distribuția bolnavilor pe profesii 3.57% studenti 30.95% 29.76% muncitori agricultori functionari fara ocupatie 10.71% 9.52% 15.48% pensionari Fig. 54. Distribuţia procentuală pe profesii a bolnavilor

29 Structura lotului comparativ pe localizare meningiom şi profesii pacienți 100% 80% 60% 40% 20% 0% pensionari fara ocupatie functionari agricultori muncitori studenti Fig. 55. Distribuţia procentuală pe profesii şi localizări meningiom a bolnavilor Nu a fost însă constatată nici o asociere semnificativă statistic între profesia pacienţilor şi localizarea meningiomului. Simptome de debut comparativ pe grade meningiom grad III varsaturi grad II grad I cefalee staza papilara edem papilar - 0% 20% 40% 60% 80% 100% Fig. 70. Repartiţia simptomelor de debut comparativ pe grade meningiom Diferenţele între distribuţiile de frecvenţe ale simptomelor nu sunt însă nici în acest caz suficient de importante pentru a putea fi apreciate ca semnificative statistic.

30 Prezența sindroamelor în lot, comparativ pe localizare specifică meningiom (nr. cazuri) sdr. HIC sdr. cerebelos nistagmus Fig. 76. Prezenţa cumulată a sindroamelor în lot (simple sau în asociere), comparativ pe localizare specifică meningiom

31 CONCLUZII Din analiza datelor obţinute prin studiul seriei prezentate se desprind următoarele concluzii: Frecvenţa meningioamelor de fosă cerebrală posterioară în raport cu totalul tumorilor intracraniene este de 1-2%, în raport cu celelalte tumori ale fosei posterioare între 7 şi 8 %, iar faţă de totalul meningioamelor procentul este de 8-9%. În materialul clinic prezentat a fost găsită o frecvenţă de 6% în raport cu numărul total al tumorilor de fosă cerebrală posterioară. Cea mai bună clasificare topografică a meningioamelor este aceea în raport cu sinusurile durei mater, deoarece acestea sunt repere bine conturate din punct de vedere anatomic, vizibile chirurgical şi care până la un punct condiţionează şi tehnica operatorie. Studii recente au demonstrat prezenţa receptorilor pentru androgeni şi progesteron într-o proporţie crescută în meningioame, prezenţa receptorilor pentru estrogeni fiind încă controversată. S-a remarcat de asemeni şi o tendinţă de dependenţă a activităţii acestor receptori de tipul histologic. Această descoperire poate avea implicaţii în terapia tumorii. Diagnosticul diferenţial al meningioamelor fosei cerebrale posterioare se face în funcţie de semeiologia clinică, de topografia neoformaţiei şi de exemplele complementare, dintre care cele mai importante pentru precizarea diagnosticului sunt angiografia şi scintigrafia. Studiul flebogramei practicate în cursul antiografiei vertebrale a arătat existenţa unor anomalii venoase cu aspecte angiografice variate, care sunt foarte utile în precizarea diagnosticului de meningiom. Meningioamele de fosă cerebrală posterioară fără fixare durală sunt foarte rare ; numai 22 de cazuri au fost găsite în literatură, cele mai multe fiind exclusiv intraventriculare. Tratamentul meningioamelor de fosă cerebrală posterioară este chirurgical. În timpul operaţiei se poate aprecia zona de inserţie a meningiomului înaintea extirpării tumorii, ceea ce este mai dificil în cazul tumorilor situate profund, în unghiul pontocerebelos. După extirparea meningiomului, zona de inserţie este de asemeni extirpată ; dacă nu este posibil, se electrocoagulează. Meningioamele cu originea în clivus prezintă probleme chirurgicale dificile; ablaţia lor totală este adesea imposibilă chiar prin tehnica microchirurgiei, datorită condiţiilor anatomice şi a riscurilor pe care le prezintă. Abordarea combinată retroauriculară şi preauriculară transpietroasă-transtentorială a permis ablaţia totală a tumorii, cu o rată acceptabilă a mortalităţii şi morbidităţii. Extirparea totală a tumorii este mai puţin nocivă faţă de ablaţia parţială, deoarece prezintă o mortalitate mai redusă şi o evoluţie postoperatorie mult mai bună. Meningioamele apar mai frecvent la sexul feminin în raport de 1,8/1 cu sexul masculin. Incidenţa meningioamelor este maximă între 40 şi 60 de ani (51,16% din cazurile studiate). Meningioamele sunt mai frecvente la populaţia din mediul urban (67,44%). Localizările cele mai frecvente sunt la nivelul convexităţii (27,9%), in regiunea parasagitală, în special treimea medie (9,3%), şi coasei creierului (9,302%). În 51,16% din cazuri, intervalul debut-internarea a fost între 1 şi 6 luni. Simptomele cele mai frecvente pe seria studiată au fost sindromul cefalalgic grevat de subiectivismul pacientului care, de multe ori, nu sesizează momentul real al debutului simptomatologiei, aceasta fiind de mică intensitate. Durata îndelungată a intervalului debut-internare în cazul meningioamelor atrage atenţia asupra evoluţiei foarte lente a acestor tumori.hipertensiune intracraniană (53,48%), hemiplegia (30,23%) şi afazia (46,51%). Cele mai utile explorări paraclinice pentru diagnostificarea meningioamelor sunt computertomografia şi angiografia carotidiană. Se preferă computertomografia deoarece are o sensibilitate mai mare pentru diagnostificarea leziunii şi precizarea tipului ei (34 din 37 de cazuri explorate CT).

32 Conduita terapeutică adoptată cel mai frecvent a fost ablaţia totală (76,74%), acest tip de intervenţie reducând foarte mult riscul recidivelor. Ablaţia subtotală s-a practicat într-un procent de 2,93 % din cazuri şi a fost preferată ca atitudine terapeutică atunci când meningiomul era localizat în regiuni dificil de abordat. Rezultatele postoperatorii au fost bune, în procent de 60,47 % din pacienţi externându-se vindecaţi şi 23,26% amelioraţi din punct de vedere al stării de conştienţă şi al deficitului neurologic. Cele mai frecvente complicaţii postoperatorii întâlnite au fost: edemul cerebral, hematomul în patul tumoral şi meningita. Abordurile chirurgicale variază în funcţie de localizarea şi mărimea tumorii. Cantitatea de ţesut tumoral rezidual după operaţie este un factor determinant pentru rata recidivei.

33 BIBLIOGRAFIE 1. Arseni C., Constantinescu A.I., Martsis M., Stanciu M., Voinescu I., Procese expansive intracraniene, vol. I şi II, Edit. Academiei, Bucureşti, Dănăilă L., Tratamentul tumorilor cerebrale, Editura Academiei Române, Bucureşti, Zülch K.J. Brain Tumors: Their Biology and Pathology, Third, Completely Revised Edition. Third ed. Berlin Heidelberg New York Tokyo: Springer-Verlag; p 4. Cushing H., Tumeurs intracranienes, Masson, Paris, Kleihues P., Burger P.C., Scheitauer B.W., The new WHO classification of brain tumor. Brain patology, Arseni C., Constantinescu A.I, Hipertensiunea intracraniană, Editura Academiei Române, Bucureşti, Sachs E., The Diagnosis and treatment of brain tumors, H. Kimpton, Londra, Adam and Victor s Neurology, McGraw-Hill Companies, Willis A., Pathology of tumours, ed. a 16-a, Butterwerths, Londra, Simionescu M.D., Aspectele anatomoclinice ale metastazelor cerebrale, Edit. Medicală, Bucureşti, Burcin, Curs de anatomia oaselor capului, David C.A., Spetzler R.F.: Foramen magnum meningiomas. Clin Neurosurg 44: , George B.: Meningiomas of the foramen magnum, in Schmidek HH (ed): Meningiomas and Their Surgical Management. Philadelphia: WB Saunders, 1991, pp George B., Lot G.: Lateral approaches, in Janecka P, Tiedemann K (eds): Skull Base Surgery: Anatomy, Biology, and Technology, Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997, pp Rhoton A.L. Jr: The foramen magnum. Neurosurgery 47 (Suppl 3): , Rhoton A.L. Jr: Meningiomas of the cerebellopontine angle and foramen magnum. Neurosurg Clin N Am 5: , Rohkamm R., Color atlas of neurology, Thieme, Hendelman W.J., Atlas of functional anatomy, Second edition, Taylor@Francis Group, Kaye A., Essential Neurosurgery, Third Edition, Blackwell Publications, Irving R.M., Moffat D.A., Hardy D.G. et al. A molecular, clinical, and immunohistochemical study of vestibular schwannoma, Otolaryngol Head Neck Surg 1997;116: Asthagiri A.R., et al. Current concepts in management of meningiomas and schwannomas. Neurologic Clinics. 2007;25: Martuza R.L., Eldridge R. Medical progress Neurofibromatosis 2 (Bilateral Acoustic Neurofibromatosis). NEJM Moore J. Anne, Newell D.W., Neurosurgery. Principles and Practice, Springer, Paz-Fumagalli R., Daniels D.L., Millen S.J., Meyer G.A., Thieu T.M., Dural tail associated with an acoustic schwannoma in MR imaging with gadopentetate dimeglumine. AJNR Am J Neuroradiol 1991;12: Lalwani A.K., Jackler R.K., Preoperative differentiation between meningioma of the cerebellopontine angle and acoustic neuroma using MRI. Otolaryngol Head Neck Surg 1993;109: Packer R.J.: Chemotherapy for medulloblastoma/primitive neuroectodermal tumors of the posterior fossa. Ann Neurol 28:823, Castillo M., Neuroradiology companion. Methods, Guidelines and Images Fundamentals, Third Edition, Lippincott, Williams&Wilkins, Peterson K., Walker R.W., Medulloblastoma/primitive neuroectodermal tumor in 45 adults. Neurology 45:440, 1995.

34 29. Frim D.M., Gupta N., Pediatric neurosurgery, Landes Bioscience, Daumas-Duport C, Scheithauer B, O'Fallon J, Kelly P: Grading of astrocytomas: A simple and reproducible method, Cancer 62:2152, Hegi M.E., Diserens A., Gorlia T., et al: MGMT gene silencing and benefit from temozolomide in glioblastoma. New Engl J Med 352:997, Stupp R., Mason W., Van den Bent M., et al: Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. New Engl.J Med 352:987, Van den Bent M.J., Afra D., de Witte O., et al: Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low-grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults; the EORTC randomised trial. Lancet 366:985, Reifenberger G., Louis D.N.: Oligodendroglioma: Toward molecular definitions in diagnostic neurooncology. J Neuropath Exp Neurol 62:111, Karim A.B., Cornu P., Bleehen N. et al. Immediate postoperative radiotherapy in low grade glioma improves progression free survival, but not overall survival: preliminary results of an EORTC/MRC randomized phase III study (abstract). Proc Am Soc Clin Oncol1998;17:400a. 36. Cairncross G., Macdonald D., Ludwin S. et al. Chemotherapy for anaplastic oligodendroglioma. J Clin Oncol1994;12(10): Paleologos N.A., G C.J.. Treatment of oligodendroglioma: an update. Neuro-oncology 1999;1(1): Olson J.D., Riedel E., DeAngelis L.M., Long-term outcome of low-grade oligodendroglioma and mixed glioma. Neurology 2000;54: Tzika M.K., Zarifi L., Goumneruva L.G., Astrakas D., Zarakowski T., Young-Poussaint T et al., Black neuroimaging in pediatric tumors: Gd-DTPA-enhanced, hemodynamic, and diffusion MR imaging compared with MR spectroscopic imaging, AJNR AM J Neuroradiol, 2002:23: Sarkar C., Sharma M.C., Galkwad S., Sharma C., Singh V.P., Choroid plexis papilloma: a clinical pathological study of 23 cases. Surg Neurol 1999:52: Laurence K.M., Hoare R.D., Till K.: The diagnosis of choroid plexus papilloma of the lateral ventricle. Brain 84:628, Levine A.J.: Tumor suppressor genes, in Levine A.J., Schmidek H.H. (eds): Molecular Genetics of Nervous System Tumors. New York, Wiley-Liss,1993:137: Seizinger B.R., Roulean G.A., Ozelius L.J., et al: Von Hippel Lindau disease maps to the region of chromosome 3 associated with renal carcinoma. Nature 332:268, Samuels, Martin A., Manual of Neurologic Therapeutics, Lippincott Wiliams&Wilkins, Tsementzis S.A., Differential Diagnosis in Neurology and Neurosurgery, A Clinician s Pocket Guide, Thieme Hochberg F.H., Miller D.C., Primary central nervous system lymphoma, J Neurosurg 1988; 68: Goldstein J.D., Dickson D.W., Moser F.G. et al. Primary central nervous system lymphoma in acquired immune deficiency syndrome: a clinical and pathologic study with results of treatment with radiation. Cancer 1991;67: Bessell E.M., Punt J., Firth J. et al. Primary Non-Hodgkin s lymphoma of the central nervous system: Phase II study of chemotherapy (BVAM) prior to radiotherapy. Clin Oncol 1991;3: Liang B.C., Grant R., Junck L. et al. Primary central nervous system lymphoma: treatment with multiagent systemic and intrathecal chemotherapy with radiation therapy. Int J Oncol 1993;3: Cushing H., Eisenhardt L., Meningiomas. Their classification, regional behavior, life history and surgical ends results. Springfield, IL: Charles Thomas, 1938