Nr 10 Oktoober 2007 ISSN K. Zilmer, M. Zilmer, R. Kuus, J. Maaroos

Transcription

1 Nr 10 Oktoober 2007 ISSN PÄEVAKORRAL Meditsiin ja meedia V. Sinisalu UURIMUSED Koensüümi Q10 mõju kardiopulmonaalsele reservile ja oksüdatiivse stressi näitajatele südamepuudulikkusega haigetel varases taastusravis M. Ojamaa, A. Lukmann, A. Veraksitš, T. Vihalemm, K. Zilmer, M. Zilmer, R. Kuus, J. Maaroos ÜLEVAATED Südame-veresoonkonnahaigused. Kas need on välditavad? R. Teesalu Venoosne trombemboolia V. Sinisalu Rosaatsea ja perioraalne dermatiit K. Abram, M. Oona, H. Silm Võimestamine ja võimestumine mõisteanalüüs K. Puusepp, I. Aro Raynaud fenomen K. Kannel MEDITSIINIUUDISED MITMESUGUST Meditsiinidoktor Kaja Põlluste M. Lember Marika Järveots terviseteaduse magister T. Haviko Tervise edendamise eetika A. Pasternack EESTI ARSTIDE LIIDUS Arstieetika käsiraamat ÕNNITLEME Dr Mari-Ann Reintam 75 Dr Enn Püttsepp 70 IN MEMORIAM Merike Pauts Harri Tihane RAVIJUHEND Seksuaalsel teel levivate infektsioonide Eesti ravijuhend I. Omandatud süüfilis Kroonilise C-hepatiidi ravijuhend 2007 B. Margus, R. Salupere, K. Ott

2 Toimetuskolleegium (Advisory Board) Aalo Eller, MD, PhD, Tartu Heli Grünberg, MD, PhD, Tartu Vello Ilmoja, MD, Tallinn Ain-Elmar Kaasik, MD, PhD, Tartu Ruth Kalda, MD, PhD, Tartu Rein Kolk, MD, PhD, Tartu Margus Lember, MD, PhD, Tartu Tõnu Peets, MD, Tallinn Eero Vasar, MD, PhD, Tartu Vallo Volke, MD, PhD, Tartu Toimetus (Editorial) Väino Sinisalu, peatoimetaja ( (Editor in Chief),, MD, PhD Tiiu Tomberg, teadustoimetaja ( (Scientific Editor),, MD, PhD Marju Herodes, teadustoimetaja ( (Scientific Editor),, MD, PhD Urve Pirso, keeletoimetaja ( (Linguistic Editor) Ester Jaigma, keeletoimetaja ( (Linguistic Editor) Kai Tamm, tegevtoimetaja ( (Executive Manager),, MD Keily Ehasalu, sekretär ( (Secretary) Priit Velmre, reklaamijuht (Advertising Manager) (reklaam@eestiarst.ee) Kujundus ( (Design)) Joon Stuudio OÜ, , joonstuudio@joonstuudio.ee, Pepleri 32, TARTU eestiarst@eestiarst.ee Väljaannet toetavad 712

3 Meditsiin ja meedia Eesti Arst 2007; 86 (10): 713 Väino Sinisalu EA peatoimetaja Tervis ja arstiabi on kogu ühiskonna ja iga inimese jaoks tundlik teema. Viimastel aastatel on toimunud muutused inimeste arusaamades meditsiinist ja arstiabist. See ei ole enam arstide tsunftisisene tabuteema, inimestel on ise õigus otsustada oma tervise ja osutatava arstiabi üle, tunnistame patisendi autonoomiat. Ajakirjandus meedia laias mõistes huvitub järjest enam kõigest ja kajastab seda, mis on seotud tervise ja arstiabiga. Sagedasti on ajakirjanikel ja arstidel erinevad lähenemisnurgad ja arusaamad probleemidest. Meedia informeerib inimesi, stimuleerib diskussiooni, kuid osapooli vastandades toob ka esile konfliktid. Sotsiaalministeerium, haigekassa ja pressinõukogu korraldasid 20. septembril 2007 Tallinnas konverentsi, kus osalesid nii arstid kui ka ajakirjanikud. Ürituse korraldamise initsiatiiv tuli erakliinikult Fertilitas. Ürituse eesmärk oli tõhustada koostööd meditsiiniprofessionaalide ja meedia - väljaannete vahel osapoolte seisukohtade ja hoiakute esiletoomise ning avameelse dialoogi kaudu. Analoogseid meedikute ja ajakirjanike kohtumisi on sel aastakümnel peetud veel kahel korral a ja a ning neid on kajastatud ka meie ajakirjas (1, 2). Nagu märkis prof Margus Lember, on nii arstid kui ka ajakirjanikud mõlemad ühiskonna teenistuses ja mõlemal on vahedad relvad, millega saab nii head kui ka kurja teha. Sellepärast on häda vajalik, et mõlemad pooled jälgiksid rangelt eetilisi tõekspidamisi, oleksid suure empaatiavõimega ja vas - tastikku usaldavad. Konverentsi moderaator, pressinõukogu esimees Eve Rohtla parafraseeris korduvalt Eesti ajakirjanduse korüfee Juhan Peegli mõtet ajakirjanikud võime olla, kuid inimesed peame olema ja oli veendunud, et see kehtib ka arstide puhul. Eesti Ekspressi ajakirjanik Heidit Kaio arutles, et arstidel on meditsiiniküsimustes teadlase lähenemine: enne korduvalt läbi mõtelda ja arutleda, seejärel kirja panna. Ajakirjanikud seevastu otsivad trendi, hetkeuudist. Neid huvitab meditsiini küsimuste puhul enam emotsionaalne pool: rõõm, mure, viha jne. Sageli sunnib aeg tagant, sest lugu peab kiiresti ilmuma ning kõike ei jõua kontrollida ja kooskõlastada. See on võimalik vigade ja möödalaskmiste allikas. Arstid on seevastu mõnigi kord ajakirjanike suhtes asjatult tõrjuvad ja kidakeelsed. Meditsiiniküsimusi avalikustavat infot reguleerib ka isikuandmete kaitse seadus, mistõttu on arstidel ja meditsiiniasutusel piirid, millest üle ei saa astuda. Mainitud seaduse parandused hakkavad kehtima uuel aastal ja regionaalhaigla infojuht Inga Lill lubas neid lahkelt tutvustada ka Eesti Arsti lugejaile. Üldiselt nõustusid kõik sõnavõtjad, nii arstid kui ka ajakirjanikud, et enamikul juhtudest on konfliktide ja vääritimõistmise põhjuseks vähene suhtlemine. Alati ei suuda arstid patsiendile, nende omastele ja ka ajakirjanikele piisava arusaadavusega selgitada tervise- ja raviprobleemide tähendust ning abi võimalusi. Ei piisa vaid rääkimisest, tuleb aru saada, kas vestluspartner sisuliselt mõistis, mida talle räägiti. Inimese tervise ja raviprobleeme tuleb käsitleda heal professionaalsel tasemel nii arstide kui ka ajakirjanike poolt. Kirjandus 1. Tomberg T. Arst, ajakirjandus ja eetika. Eesti Arst 2002;81: Sinisalu V. Arstid ja avalikkus. Eesti Arst 2006;85: eestiarst@eestiarst.ee Päevakorral 713

4 Koensüümi Q 10 mõju kardiopulmonaalsele reservile ja oksüdatiivse stressi näitajatele südamepuudulikkusega haigetel varases taastusravis Eesti Arst 2007; 86 (10): Maie Ojamaa 1, Aet Lukmann 1, Alar Veraksitš 2, Tiiu Vihalemm 3, Kersti Zilmer 3, Mihkel Zilmer 3, Reeni Kuus 4, Jaak Maaroos 1 TÜ 1 spordimeditsiini ja taastusravi kliinik, 2 füsioloogia instituut, 3 biokeemia instituut, 4 matemaatilise statistika instituut kardioloogiline taastusravi, koensüüm Q 10, koormustaluvus Koensüümi Q 10 olulisemaks biokeemiliseks funktsiooniks on energia sidumine raku mitokondrites. Vastandlikud on seisukohad koensüümi Q 10 kui toidulisandi kasutamise suhtes krooniliste haiguste, sh südamepuudulikkusega haigete kompleksses taastusravis. Artiklis käsitletakse koensüümi Q 10 mõju kardiopulmonaalse reservi ja oksüdatiivse stressi näitajatele varases taastusravis NYHA II III klassi kuuluvatele patsientidele 2 4 nädalat pärast müokardi revaskulariseerimist. Koensüüm Q 10 mõjutas patsientide kardiopulmonaalset funktsionaalset reservi positiivselt, mistõttu on selle kasutamine väljendunud südamepuudulikkusega haigete taastusravis põhjendatud. Koensüüm Q 10 (ubikinoon) on vitamiinisarnane aine, mida leidub inimese igas keharakus. Ubikinoon ehk koensüüm Q moodustab olulise lüli hingamisahela põhitees, kus toimib süsinikmehhanismina proteiidsete süsteemide vahel, võimaldades elektronide pidevat transporti. Skeemides ja reaktsioonivõrrandites kasutatakse tavaliselt rahvusvaheliselt aktsepteeritud sümbolit Q, mille juures asuv alumine indeks näitab isoprenoidfragmentide arvu C 6 -külgahelas. Koensüümil Q 10 on palju erinevaid biokeemilisi funktsioone (1 6), millest tuntumaks on energia sidumine mitokondrites. Koensüüm Q 10 on tähtis lüli raku mitokondriaalses transpordiahelas ATP sünteesiks ADP-st ja P 1 -st. ATP on vajalik energia tootmiseks lihaskontraktsiooniks ning teisteks elulisteks funktsioonideks. Põhiline osa ATP sünteesist toimub mitokondrite sisepinnal, kust ongi leitud koensüümi Q 10. Mitokondriaalses transpordiahelas on koensüümi Q 10 ülesandeks elektronide transport oksüdatsiooniprotsessideks raku sisemusse ja prootonite transport redoksreaktsioonideks rakust välja. Samuti on koensüüm Q 10 tuntud kui tõhus anti oksüdant (7). Koensüümil Q 10 on nimelt omadus siduda vabu radikaale. On tõestatud, et koensüümi Q 10 vaegus kutsub esile lipiid peroksiidi ülemäärast teket (8). On teada, et tervetel isikutel sünteesitakse koensüümi Q 10 türosiinist ja mevalonaadist, vajalik on vähemalt 8 vitamiini olemasolu. Vananedes koensüümi Q 10 sisaldus väheneb. Samas on täheldatud koensüümi Q 10 taseme varieeruvust erinevates kudedes katseloomadel seoses vananemisega: skeletilihaste mitokondrites Q 10 tase langeb ja aju mitokondrites on Q 10 tase kõrgem (9, 10). Ubikinooni sisaldub küll paljudes igapäevaselt tarbitavates toiduainetes (köögiviljad, sea-, kana- ja veiseliha, ookeanikala), kuid tavadieediga saadakse päevas 2 5 mg Q 10 -t, mis on ebapiisav kliinilise paranemise saavuta - miseks südame-veresoonkonnahaiguse korral (4). Koensüümi Q 10 normaalne tase veres on 1 μg/ml. Toidulisandina kasutamisel peetakse vajalikuks kasutada koensüümi Q 10 annuses 100 mg päevas. Kuni tänaseni on vastandlikud seisukohad antioksüdantsete omadustega toidulisandite kasutamiseks varase rehabilitatsiooni programmides kardioloogilistel patsientidel müokardi revaskulariseerimise järel (11 14). Käesolevas töös uuriti randomiseeritult südamepuudulikkusega 714 Uurimused

5 Tabel 1. Koensüümi Q 10 toime kardiopulmonaalsele reservile ja kehalise töövõime näitajatele südamepuudulikkusega haigetel varases taastusravis Koensüüm Q 10 ± Sx Platseebo ± Sx 1. Hapniku tarbimine anaeroobsel lävel (V O2 AnL ; ml/min/kg) enne 17,43 ± 3,73 16,91 ± 3,70 2. Hapniku tarbimine anaeroobsel lävel (V O2 AnL ; ml/min/kg) pärast 19,83 ± 4,63** 19,10 ± 4,54* 3. Koormus anaeroobsel lävel (W AnL ) enne 105,38 ± 24,37 95,19 ± 31,91 4. Koormus anaeroobsel lävel (W AnL ) pärast 119,47 ± 37,93* 110,43 ± 34,44* 5. Maksimaalne hapnikutarbimine (V O2 ; ml/min/kg) enne 18,40 ± 3,86 18,78 ± 3,84 6. Maksimaalne hapnikutarbimine (V O2 ; ml/min/kg) pärast 21,47 ± 4,27** 21,10 ± 5,17* 7. Maksimaalne koormus (W max ) enne 111,92 ± 23,33 105,93 ± 32,37 8. Maksimaalne koormus (W max ) pärast 130,53 ± 31,88* 121,74 ± 37,61* * p <0,05; ** p <0,001; keskmine; Sx standardhälve haigetel müokardi revaskulariseerimise järel koensüümi Q 10 mõju kardiopulmonaalse reservi ja oksüdatiivse stressi näitajatele varases taastusravis. Materjal ja meetodid 2 4 nädalat pärast müokardi revaskulariseerimist alustasid patsiendid varast kardioloogilist taastusravi, mis kestis 12 nädalat ja kus patsiendid osalesid liikumisravi protseduuril à 50 minutit 3 korda nädalas. 58 patsienti (NYHA II III) jagati 2 alarühma: 31 patsienti sai koensüümi Q mg päevas esimesel nädalal ja edasi 200 mg päevas 7 nädalat ning 27 patsienti sai platseebot sama skeemi järgi. Enne taastusravi ja pärast 12nädalase taastusravitsükli läbimist tehti kardiopulmonaalne koormustest (Oxycon Record, Erich Jaeger) veloergomeetril, kus määrati kardiopulmonaalse süsteemi järgmised funktsionaalsed näitajad: hapniku tarbimine (V O2 AnL ; ml/min/kg) ja koormus anaeroobsel lävel (W AnL ), maksimaalne hapnikutarbimine (V O2 max ; ml/min/kg) ja maksimaalne koormus (W max ), üldkolesterool (Kol; mmol/l), HDLlipoproteiin (HDL-lp; mmol/l), LDL-lipoproteiin (LDL-lp, mmol/l), triglütseriidid (Trigl; mmol/l), ultrasensitiivne C-reaktiivne valk (US-CRV; mg/ml), konjugeeritud dieenid (CD; μmol/l), konjugeeritud dieenide baasväärtus (BCD; μmol/l), oksüdeeritud LDL (oxldl; mu/ml) ja autoantikehad oksüdeeritud LDLi vastu (oxldlab; U/l). Konjugeeritud dieenid määrati J. Starkopfi kirjeldatud meetodil (15). Oksüdeeritud LDL ja antikehad oksüdeeritud LDLi vastu määrati üldtunnustatud meetodite abil (ELISA Cat.NO , Mercodia and olab Cat.NO BI-20032). Andmeid töödeldi tarkvaraprogrammi Statistica abil. Keskmiste võrdlemisel kasutati t-testi. Statistiliselt oluliseks peeti p väärtust alla 0,05. Tulemused 12nädalase individualiseeritud aeroobse treeningu tulemusena esines patsientide kardiopulmonaalsete funktsionaalsete näitajate positiivne dünaamika (vt tabel 1). Koensüümi Q 10 saanud patsientide alarühmas oli anaeroobsel lävel ja maksimaalse hapnikutarbimise (V O2 AnL ja V O2 ) juurdekasv enam väljendunud kui kontrollrühmas: mõlema näitaja osas esines statistiliselt usaldusväärne erinevus alarühmiti vastavalt p <0,001 ja p <0,05. Anaeroobse läve koormustaluvuse (W AnL ) ning maksimaalse koormustaluvuse (W max ) osas esinesid samuti statistiliselt usaldusväärsed erinevused enne ja pärast taastusravi mõlemas rühmas. Aeroobse kehalise võimekuse informatiivsemaks näitajaks südamepuudulikkusega haigetel võib pidada hapniku tarbimist anaeroobsel lävel, sest see ei sõltu patsiendi motivatsioonist koormustesti jätkata või lõpetada. US-CRV muutused olid alarühmiti samasuunalised, aga statistiliselt mitteusaldusväärsed (vt tabel 2). Üldkolesterooli osas täheldasime koensüümi Q 10 alarühmas üldkolesterooli keskmise väärtuse suurenemist võrreldes vähenemistendentsiga kontrollrühmas. Sama esines ka LDL-lipoproteiini keskmise väärtuse osas. HDL-lipoproteiini osas esines positiivne dünaamika mõlemas rühmas. Triglütseriidide tasemes esines langustendents just koensüümi Q 10 saanud patsientide alarühmas võrreldes kontrollrühma patsientide triglütseriidide keskmise taseme Uurimused 715

6 Tabel 2. Koensüümi Q 10 toime lipoproteiinidele ja põletiku näitajatele südamepuudulikkusega haigete varases taastusravis Koensüüm Q 10 ± Sx Platseebo ± Sx 1. Üldkolesterool (Kol; mmol/l) enne 4,92 ± 1,13 4,97 ± 0,92 2. Üldkolesterool (Kol; mmol/l) pärast 5,20 ± 0,92 4,85 ± 0,86 3. HDL-lipoproteiin (HDL-lp; mmol/l) enne 1,21 ± 0,20 1,32 ± 0,22 4. HDL-lipoproteiin (HDL-lp; mmol/l) pärast 1,29 ± 0,25 1,37 ± 0,33 5. LDL-lipoproteiin (LDL-lp, mmol/l) enne 3,23 ± 1,01 3,25 ± 0,77 6. LDL-lipoproteiin (LDL-lp, mmol/l) pärast 3,46 ± 0,86 3,04 ± 0,89 7. Triglütseriidid (Trigl; mmol/l) enne 1,68 ± 0,93 1,63 ± 0,76 8. Triglütseriidid (Trigl; mmol/l) pärast 1,56 ± 0,81 1,71 ± 1,29 9. Ultrasensitiivne C-reaktiivne valk (US-CRV; mg/ml) enne 2,75 ± 3,70 3,37 ± 4, Ultrasensitiivne C-reaktiivne valk (US-CRV; mg/ml) pärast 1,51 ± 1,68 2,26 ± 1,77 keskmine; Sx standardhälve tõusuga. Samas olid kõik muutused statistiliselt mitteusaldusväärsed. Konjugeeritud dieenide ja konjugeeritud dieenide baasväärtuse dünaamika oli mõlemas alarühmas ühesugune (vt tabel 3). OxLDL ja oxldlab keskmised väärtused näitasid alarühmades kasvutendentsi, mis oli kontrollrühmas enam väljendunud. Ka oksüdatiivse stressi näitajate dünaamilised muutused olid kõik statistiliselt ebaolulised. Korrelatsioonanalüüs tõi esile positiivse korrelatiivse seose (r = 0,78 0,92; p <0,05) oxldl ja BCD sisalduse vahel, mis võib viidata ebasoodsa lipiidi - profiili ning oksüdatiivse stressi koosesinemisele. Muutus ilmnes nii uuringu- kui ka kontrollrühmas. Arutelu Südame isheemiatõbi on suure suremusega seotud krooniline haigus. Uuringutega on näidatud, et südame lihasrakus toimuv energia produktsioon, südamelihase kontraktsioonivõime ja sellega kaasnev kliiniline pilt võib olla mõjutatud mitokondriaalsete ensüümide poolt. Koensüümil Q 10 on tähtis roll oksüdatiivsel fosforüülimisel hingamisahelas. Koensüüm Q 10 võib olla tõhus antioksüdant ja vabade radikaalide siduja (1). See kaitseb LDL-lipoproteiini oksüdatsiooni eest vereringes (8). Antioksüdantide sisalduse vähenemine võib olla põhjus ja ka mõjus seletus selektiivsete aeglast tüüpi lihaskiudude alaregulatsioonile nii koronaarhaiguse kui ka südamepuudulikkuse diagnoosiga patsientidel tervikuna (16, 17). Uurimustes on näidatud, et koensüümi Q 10 manustamine võib mõjutada südamepuudulikkusega haigete kliinilisi sümptomeid, elukvaliteeti, vasaku vatsakese väljutusfraktsiooni ja üldiselt patsientide prognoosi (14, 18). Mõned uurijad väidavad, et koensüüm Q 10 võiks olla oluline komponent südamepuudulikkusega haigete raviskeemis: nendel patsientidel esineb koensüümi Q 10 defitsiit nii müokardis kui ka vereseerumis tervikuna (19). Ubikinoonidefitsiidi vältimiseks peaks selle päevane annus olema 10 mg, optimaalse tervisliku seisundi ja oksüdatiivse stressi vältimiseks 30 mg ning väljendunud südamehaiguse korral Tabel 3. Koensüümi Q 10 toime oksüdatiivse stressi näitajatele südamepuudulikkusega haigetel varases taastusravis Koensüüm Q 10 ± Sx Platseebo ± Sx 1. Konjugeeritud dieenid (CD; μmol/l) enne 43,80 ± 11,89 46,69 ± 14,02 2. Konjugeeritud dieenid (CD; μmol/l) pärast 46,28 ± 11,00 49,53 ± 14,45 3. Konjugeeritud dieenide baasväärtus (BCD; μmol/l) enne 22,03 ± 10,98 21,17 ± 14,39 4. Konjugeeritud dieenide baasväärtus (BCD; μmol/l) pärast 18,26 ± 7,60 17,65 ± 9,17 5. Oksüdeeritud LDL (oxldl; mu/ml) enne 401,65 ± 474,00 415,30 ± 541,71 6. Oksüdeeritud LDL (oxldl; mu/ml) pärast 411,00 ± 293,96 447,81 ± 503,38 7. Oksüdeeritud LDLi vastased antikehad (oxldlab; U/l) enne 143,91 ± 50,19 151,27 ± 49,75 8. Oksüdeeritud LDLi vastased antikehad (oxldlab; U/l) pärast 148,32 ± 53,67 166,96 ± 52,94 keskmine; Sx standardhälve 716 Uurimused

7 mg (14, 18). Käesolevas uuringus said südamepuudulikkusega haiged koensüümi Q mg päevas esimesel nädalal ja edasi 200 mg päevas 7 nädala jooksul. Uuringurühmas ilmnes koormusel kardiopulmonaalse funktsionaalse reservi enam väljendunud statistiliselt usaldusväärne juurdekasv võrreldes kontrollrühmaga. Uuringuhaigetel täheldati varases taastusraviperioodis US-CRV taseme langust. US-CRV on ateroskleroosi ulatuse ja kulu üks tundlikumaid näitajaid ning selle sisalduse vähenemine on kahtlemata kliiniliselt oluline. Vere lipoproteiinidest on triglütseriididel oluline roll suremusele võrreldes üldkolesterooli väärtustega südame ishee mia tõve haigetel (20). Meie uuringus esines tri - glütseriidide taseme positiivne dünaamika just koensüümi Q 10 saanud patsientide alarühmas, samas kui kontrollrühma patsientidel triglütseriidide keskmine väärtus mõnevõrra suurenes. Samuti täheldasime HDL-lipoproteiini juurdekasvu varases taastusraviperioodis, aga ka need muutused olid statistiliselt ebaolulised. Kokkuvõttena võib öelda, et koensüümi Q 10 saanud patsientidel esines soodsam vere lipoproteiinide dünaamika varases taastusraviperioodis, kuid statistiliselt ei õnnestunud seda tõestada. Mõnede uuringute põhjal pole 3kuulise koensüümi Q 10 manustamise järel täheldatud olulist toimet oksüdatiivse stressi näitajatele. Mõned autorid väidavad, et põhjuseks on liiga lühike ravikuur või samaaegne statiinide tarbimine (21 23). Samas on leitud, et 6 12 kuu pikkune koensüümi Q 10 tarbimine on parandanud müokardi kontraktiilset funktsiooni (21). Uuringu kokkuvõttena võib väita, et koen süümi Q 10 kasutamine varases taastusravis mõjutab posi - tiivselt südamepuudulikkusega patsientide kardiopulmonaalset funktsionaalset reservi ja koormustaluvust. Koensüümi Q 10 kliiniline kasutamine kuni 200 mg päevas parandab südamepuudulikkusega haigete kompleksse varase taastusravi tulemusi. Tänuavaldus Uurimust on toetanud Eesti Teadusfond (grant nr 3892 ja 5480). Kirjandus 1. Crane FL. Biochemical functions of coenzyme Q 10. J Am Coll Nutr 2001;20(6): Barroso MP, Gomez-Diaz C, Villalba JM, et al. Plasma membrane ubiquinone controls ceramide production and prevents death induced by serum withdrawal. J Bioenerg Biomembr 1997;29(3): Linnane AW. Cellular coenzyme Q 10 redox poise constitutes a major cell metabolic and gene regulatory system. Biogerontology 2002;3(1 2): Sinatra ST. The Sinatra solution. Metabolic cardiology. Basic Health Publications Inc.; Watts GF, Playford DA, Croft KD, et al. Coenzyme Q 10 improves endothelial dysfunction of the brachial artery in Type II diabetes mellitus. Diabetologia 2002;45: Morre DM, Lenaz G, Morre DJ. Surface oxidase and oxidative stress propagation in aging. J Exp Biol 2000;203(Pt 10): Genova ML, Pich MM, Biondi A, et al. Mitochondrial production of oxygen radical species and the role of Coenzyme Q as an antioxidant. Exp Biol Med (Maywood) 2003;228(5): Poon WW, Do TQ, Marbois BN, et al. Sensitivity to treatment with polyunsaturated fatty acids is a general characteristic of the ubiquinone-deficient yeast coq mutants. Mol Aspects Med 1997;18(Suppl):S Lass A, Kwong L, Sohal RS. Mitochondrial coenzyme Q content and ageing. Biofactors 1999;9(2 4): Battino M, Svegliati Baroni S, Littarru GP, et al. Coenzyme Q homologs and vitamin E in synaptic and non-synaptic occipital cerebral cortex mitochondria in the ageing rat. Mol Aspects Med 1997;18(Suppl): S Watson PS, Scalia GM, Galbraith A, et al. Lack of effect of coenzyme Q 10 on left ventricular function in patients with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 1999;33; Palomäki A, Malminiemi K, Solakivi T, et al. Ubiquinone supplementation during lovastatin treatment: effect on LDL oxidation ex vivo. J Lipid Res 1998;39: Di Giovanni S, Mirabella M, Spinazzola A, et al. Coenzyme Q 10 reverses pathological phenotype and reduces apoptosis in familial CoQ 10 deficiency. Neurology 2001;57: Singh RB, Neki NS, Kartikey K, et al. Effect of coenzyme Q 10 on risk atherosclerosis in patients with recent myocardial infarction. Mol Cell Biochem 2003; 246(1 2): Starkopf J, Zilmer K, Vihalemm T, et al. Time course study of oxidative stress during open heart surgery. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1995;29(4): Uurimused 717

8 16. Karlsson J, Gunnes S, Semb B. Muscle fibers, ubiquinone and exercise capacity in effort angina. Mol Cell Biochem 1996;156(2): Karsson J, Lin L, Gunnes S, et al. Muscle ubiquinone in male effort angina patients. Mol Cell Biochem 1996;156(2): Singh RB, Wander GS, Rastogi A, et al. Randomized, double-blind placebo-controlled trial of coenzyme Q 10 in patients with acute myocardial infarction. Cardiovasc Drugs Ther 1999;12: Folkers K, Littarru GP, Ho L, et al. Evidence for a deficiency of coenzyme Q 10 in human heart disease. Int Z Vitaminforsch 1970;40: Bengtsson C, Björkelund C, Lapidus L, et al. Associations of serum lipid concentrations and obesity with mortality in women: 20-year follow-up of participants in prospective population study in Gothenburg, Sweden. BMJ 1993;307: Langesjoen PH. Lack of effect of coenzyme Q 10 on left ventricular function in patients with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 2000;35; Sinatra ST. Coenzyme Q 10 and congestive heart failure. Ann Int Med 2000;133;7: Reidenberg MM. Statins, lack of energy and ubiquinone. Br J Clin Pharmacol 2004;59;5: Summary The effect of the coenzyme Q 10 on cardiopulmonary capacity and on the parameters of oxidative stress in patients with cardiac insufficiency in the early rehabilitation period Objective. The aim of the study was to investigate the effect of the coenzyme Q 10 (CoQ) on the changes of several functional and biochemical parameters during early rehabilitation after revascularization of the myocardium. Methods. 58 patients (NYHA II III) were randomized into 2 subgroups: 31 patients received CoQ 100/200 mg per day (1/7 weeks) and 27 patients received a placebo according to a similar scheme. The patients underwent breath-by-breath bicycle cardiopulmonary exercise testing before and after the rehabilitation programme, while the functional indices of the cardiorespiratory system were measured. Two to four weeks after the revascularization of the myocardium the patients started with 50-minute exercise therapy sessions three times a week with an overall length of 12 weeks. Results. The results demonstrated that in the study group improvement in aerobic capacity was more significant than in the control group (increase in V O2 AnL and Peak V O2 ). Conclusions. Administration of the coenzyme Q 10 seems to improve positively the aerobic capacity of patients after revascularization of the myocardium in the early stage of rehabilitation. maie.ojamaa@kliinikum.ee 718 Uurimused

9 Eesti Arst 2007; 86 (10): Südame-veresoonkonnahaigused. Kas need on välditavad? Rein Teesalu TÜ kardioloogiakliinik südame-veresoonkonnahaigused, levik, riskitegurid, elustiil, ravi Südame-veresoonkonnahaigused (SVH) on sagedaimaks surmapõhjuseks Euroopas ning nende haiguste ravi kulutused järjest kasvavad. Oluliselt on paranenud arusaamad SVH patogeneesist ja vältimise võima - lustest. Elukäiguline lähenemisviis SVH-le on näidanud, et nii prenataalse, varajase postnataalse kui ka hilisemate keskkonna ja sotsiaalsete tegurite mõju haiguste tekkele võib olla oluline, kuigi täpsemad toimemehhanismid ei ole selged. Dieedi ja elustiili osa südame-veresoonkonnahaiguste kujunemises on paremini uuritud ning välja on töötatud ka vastavad soovitused. Sellegipoolest on nüüdisaegse tõendus põhise ravi rakendamine südame-veresoonkonnahaiguste ärahoidmisel, inimeste elukvaliteedi parandamisel ja suremuse vähendamisel olulise tähendusega. Südame-veresoonkonnahaigused on Euroopas surma põhjuseks sagedamini kui kõik pahaloomulised kasvajad kokku. Nende haigustega seotud kulud Euroopa Liidu maades on kokku 169 miljardit eurot. Töövõimelises eas inimeste südame-veresoonkonnahaigustest tingitud haigestumuse ja suremuse tõttu kaotavad Euroopa Liidu maad 35 miljardit eurot aastas. Nende faktide valguses on arusaadav see tohutu tähelepanu, mida nende haigustega seotud probleemidele pööratakse. Südameveresoonkonnahaiguste pahvatuslik sagenemine ilmneb, kui ühiskond jõuab niisugusele arengutasemele, et tema liikmed saavad endale lubada külluslikku (eelkõige rasvarikast) toitu, ilma et oleks vaja teha rasket füüsilist tööd. Oma rolli mängivad ka kiire linnastumisega seotud probleemid. Arusaamine südamehaiguste epidemioloogiast ja patogeneesist on viimasel ajal oluliselt avardunud. Elukäigulise lähenemisviisi (life course approach) järgi krooniliste haiguste epidemioloogiale sõltub inimese tervis kokkuvõttes paljudest üksteisest sõltuvatest teguritest (keskkonna teguritest sotsiaalseteni), mis toimivad bioloogiliste mehhanismide kaudu alates viljastumisest indiviidi kogu elu jooksul (1). Kohe algusest peale võivad seda arengut häirida mitmesugused mõjustused. Nii võib lootel tekkida alkoholikahjustus (FAS, fetal alcohol syndrome), kui naine kasutab raseduse ajal alkoholi. Toksilist toimet avaldav alkoholidoos ei ole täpselt teada, aga on andmeid, et kahjulik toime lootele võib ilmneda koguni siis, kui rase naine tarvitab vaid ühe dringi nädalas (2). Teine tunnustust leidnud lähenemisviis inimese terviseprobleemidele rõhutab eriti prenataalse ja varase postnataalse perioodi olulisust täiskasvanu tervise määrajana. Haiguste vältimine sünnitusvõimelises eas naistel vähendab järglastel nii kaasasündinud südamehaiguste esinemist kui ka vastuvõtlikkust haigustele (sh eriti südame isheemiatõvele) täiskasvanueas. Ema halb toitumus, stress, infektsioonid ja muud ebasoodsad tegurid raseduse ajal avaldavad loote arengule ja indiviidi hilisemale elule kahjulikku toimet. Ebasoodsa üsasisese keskkonna korral areneb loode nii, et see programmeeritakse vastvalt keskkonna tingimustele. Gluckmani ja Hansoni mittevastavuse hüpoteesi ( mis-match hypothesis) järgi suurendab indutseeritud fenotüüp haiguste riski täiskasvanueas, kui see fenotüüp ei vasta hilisema keskkonna tingimustele (3). Vastuvõtlikkus südame-veresoonkonnahaiguste suhtes sõltub pärilikkusest. Kõrge vanuseni elanud vanemate laste kardiovaskulaarne risk on väiksem (4). Kahjuks on õige ka see, et varakult avaldunud südame-veresoonkonnahaigusega (näiteks südame isheemiatõvega) inimese lähi- Ülevaated 719

10 sugulaste risk haigestuda on suurem. Pärilikult determineeritud riski hindamise täpsust suurendab ilmselt tormiliselt areneva geeniteaduse meetodite kasutusele võtmine kliinilises tegevuses. Ka geneetiliselt determineeritud riskide realiseerumine sõltub suurel määral keskkonnast, milles inimene elab. Ökoloogiline lähenemine tervisele muutub üha olulisemaks. Toitumise ja hingamise kaudu on indiviid pidevas seoses keskkonnaga. Sissehingatava õhu kaudu avaldab toimet mitte ainult sigaretisuits, vaid ka kõik muu õhus leiduv. Kõik õhku ja vette paisatav tuleb meile hingamisel ja toitumisel tagasi. Keskkond ja tervis on kõige tihedamas seoses, kuigi see seos ei ole mõnikord väga ilmne ja on meile teadmata. Epidemioloogid teavad juba mõnda aega, et kõik, mis haiseb, ei tapa, ja kõik, mis tapab, ei haise. Ka mittenakkuslike südame-veresoonkonnahaiguste puhul on nii, et me ei taju oma meeltega, mis meid kahjustab. Nii on see paljude ainetega, nagu tina, vask, arseen, tsüaniid, pestitsiidid. Keskkond mõjutab inimest ka paljude muude tegurite kaudu, näiteks temperatuur, valgus, kiirgus. Üleilmastumisega kaasnevad riskid ei avaldu mitte ainult nakkushaiguste potentsiaalselt kiires levikus, mille eest hoiatatakse üha sagedamini. Suurema tähtsuse on omandanud mitmed mittenakkuslike haiguste tekkimisega seotud probleemid, näiteks toiduainete kvaliteedi tagamisega seotu. Toidu ohutuse tagamine üleilmastuvas maailmas on muutunud õiguslikku reguleerimist vajavaks probleemiks riikides (5). Keskkonna mõju inimese tervisele ei ole taandatav vaid materiaalsete tegurite toimele. Kuigi psühhosotsiaalsete tegurite toime realiseerumise mehhanismid ei ole sageli selged, on nende olulisus mittenakkuslike haiguste (sh südame-veresoonkonnahaiguste) tekkimises väljaspool kahtlust. Psühhosotsiaalsete tegurite kompleks on keeruline. See ei haara mitte ainult töö ja palgaga seotud probleeme ning sotsiaalset õiglust, vaid on tihedalt seotud pereelu stressiga ja inimese enda meelelaadi eripäraga, nagu kalduvus depressiivsusele ja vaenulikkus. Nende tegurite toimet riskile on raske hinnata, sest nende toime riskile realiseerub vaid osaliselt traditsiooniliste riskitegurite (arteriaalne hüpertensioon, düslipideemia, suitsetamine, suhkurtõbi ja insuliini resistentsus) kaudu, mida saab mõõta ja seega kvantitatiivselt hinnata. Traditsioonilised riskitegurid ei seleta kõiki erinevusi südame-veresoonkonnahaiguste haigestumuses ja suremuses riikide vahel ja riikide sees erinevate sotsiaalsete rühmade vahel. Traditsioonilistest riskiteguritest mittetulenevate erinevuste oluliseks põhjuseks peetaksegi just väljaselgitamata mehhanismiga realiseeruvate psühhosotsiaalsete tegurite toimet. Teaduse areng ja uute tehnoloogiate juurutamine parandab inimeste elujärge ja loob uued võimalused ka inimese tervise kaitseks. Paraku toob teaduse areng endaga kaasa ka uusi ohtusid. Nii on nanotehnoloogia kasutusele võtmine kahtlemata progressiivne suundumus ja avardab meditsiinis nii diagnoosimise kui ka ravimise võimalusi. Uute meetodite edu (nii geeniteraapias, molekulaardiagnostikas kui ka paljudes muudes valdkondades) põhineb nanopartiklite (<100 nanomeetrit) võimel läbi pääseda organismi kaitsesüsteemidest. Kahjuks suudavad sedasama teha ka nanopartiklid, mida ei kasutata diagnoosimise ega ravi eesmärgil. Need nanopartiklid, eriti kui nad omavahel liituvad, võivad olla organismile kahjulikud. Südame-veresoonkonnahaiguste ohjamisel on olulised nii preventsiooni- kui ka ravistrateegiad. Preventsioonistrateegiate olulisus tuleneb sellest, et aterosklerootilise geneesiga südameveresoonkonnahaigused (mis moodustavad praegu rõhuva osa südame-veresoonkonnahaigustest) on põhimõtteliselt suures osas välditavad. Nende haiguste tuntud riskitegurid nagu suitsetamine, düslipideemia ja arteriaalne hüpertensioon on tihedalt seotud elustiili niisuguste elementidega nagu söömisharjumused ja füüsilise aktiivsuse tase. Dieedi korrigeerimine ja füüsilise aktiivsuse suurendamine on nende probleemide lahendamisel väga tõhus. See on vähemasti arstidele hästi teada seos. Praeguseks on kogunenud piisavalt infot selle kohta, et elustiili muutmisega on tõepoolest võimalik 720 Ülevaated

11 muuta riskitegurite taset nii, et sellega kaasneb südame-veresoonkonnahaigustest tingitud haigestumuse ja suremuse vähenemine. Füüsiline aktiivsus vähendab südame-veresoonkonnahaiguste riski II tüüpi diabeediga haigetel. Dieet ja elustiil tervikuna on omandamas kardiovaskulaarsete haiguste vältimises ja ravis senisest veelgi suuremat rolli. Ameerika Ühendriikide ja Soome andmed näitavad, et aastatel ilmnenud südame isheemiatõvest tingitud suremuse vähenemine on umbes 70% ulatuses riskitegurite vähenemise tulemus. Ameerika Ühendriikides aastail ja Ühendkuningriigis aastail ilmnenud südame isheemiatõvest tingitud suremuse vähenemine on umbes 60% ulatuses tingitud riskitegurite vähenemisest ning umbes 40% ulatuses südameveresoonkonnahaiguste nüüdisaegsest ravist. Need arvud näitavad riskitegurite vähendamise olulisust ja ka ravi tõhususe kasvu. Proinflammatoorse miljöö tekitamine arvatakse olevat üks mehhanism, mille kaudu ebaterve dieet soodustab kardiovaskulaarsete haiguste teket. Küllastatud rasvadest ja suhkrust rikas toit kutsub esile vaskulaarse düsfunktsiooni oksüdatiivse stressi suurendamise kaudu. Niisuguse toidu toimel väheneb endoteelist sõltuv vasodilatatsioon ja vabanevad inflammatoorsed markerid, nagu C-reaktiivne valk, interleukiin-6, interleukiin-8, interleukiin-18 ja TNF-α. Singhi ja kaasautorite arvates võib toiduga seotud ebasoodsaid tegureid, mis halvendavad südamepuudulikkuse haigete prognoosi, vaadelda koguni südamepuudulikkuse uute riskiteguritena (6). Põletikumarkereid pidurdavad küllastamata rasvhapped, kusjuures see toime on seda väljendunum, mida rohkem on nende molekulis kaksiksidemeid. Kardioprotektiivne toime on oomega-3-rasvhapetel, kalaõlil, samuti taimedest saadud α-linoleenhappel. Vaatamata kahtlustele, et kalatoit ei tarvitse toksiinide (elavhõbe jt) sisalduse tõttu kasulik olla, on teaduslike andmete analüüs näidanud, et kalatoitude söömisel 1 2 korda nädalas on kasu suurem kui võimalikud riskid. Regulaarne kehaline koormus tagab endogeensete antioksüdantide ja anti-inflammatoorsete tsütokiinide adekvaatse ekspressiooni ning avaldab nii kardioprotektiivset toimet. Kehaline koormus vähendab proinflammatoorsete tsütokiinide (IL-6, TNF-α, C-reaktiivne valk) ja suurendab anti-inflammatoorsete tsütokiinide (IL- 4, IL-10, TGF-β) kontsentratsiooni (7), kuigi ühekordne intensiivne füüsiline koormus võib esile kutsuda lühiajalise mööduva C-reaktiivse valgu sisalduse suurenemise. 35 uurimuse metaanalüüs näitab, et kehaline treening parandab südame - puudulikkusega haigete koormustaluvust ja tervisega seotud elukvaliteeti (7). Ülalöeldule vaatamata on edusammud südameveresoonkonnahaiguste vältimisel elustiili korrigeerimise kaudu Euroopas kesised. Nagu keskaegsed patustajad patutegemisest, ei suuda tänapäeva inimesed loobuda tervist kahjustavast elustiilist, vaid eelistavad end vabaks osta selle tagajärgedest. Niisuguse kurva tõdemuse paikapidavust illustreerivad prof D. Woodi viimasel Euroopa kardioloogide kongressil (ESC Congress News, ) esitatud EuroAspire III Survey raames kogutud andmed (mis käivad Tšehhi, Soome, Saksamaa, Prantsusmaa, Ungari, Itaalia, Hollandi ja Sloveenia kohta). Selgub, et ülekaaluliste hulk eurooplaste hulgas suureneb. Halb on olukord ka teiste traditsiooniliste riskiteguritega: suitsetamine ei ole vähenenud. Sihtväärtusteni (<140/90 mm Hg või <130/80 mm Hg diabeetikutel) ravitud kõrgvererõhuhaigete protsent on eelmise ülevaatega võrreldes koguni mõnevõrra vähenenud. Vaid verelipiidide osas on olukord järsult paranenud tänu statiinravi laialdasele kasutamisele. On üsna ilmne, et inimesed on nõus küll raha kulutama ja tablette kasutama, aga mitte muutma oma elustiili. Ülekaalulisuse ja rasvtõve raviks on dieet ja füüsiline aktiivsus väga tõhusad, aga jällegi eelistatakse sageli ravimeid, nagu orlistat, sibutramiin, rimonabant, kusjuures nende ravimite pikaaegse kasulikkuse hindamiseks randomiseeritud uurimusi ei ole tehtud. On ilmne, et just elustiili muutustest tuleneks suurim kasu inimeste tervisele ja väheneksid kulutused südame-veresoonkonnahaiguste ravile. See arusaamine ja senised mitterahuldavad tulemused on Euroopas viinud mitmete uute alga- Ülevaated 721

12 tuste käivitamiseni eesmärgiga paremini teavitada inimesi ja kaasata poliitikuid eluterve keskkonna loomisse. Aprillis 2007 käivitunud ja märtsini 2010 kestva Euroopa südamevõrgustiku projekti (European Heart Network) eesmärgiks on välja selgitada poliitikavaldkonnad ja rahvatervise (public health) sekkumised, mille mõjutamise kaudu on võimalik vähendada välditavaid surmasid ja invaliidsust Euroopas. EuroHeart i kaasrahastajaks on Euroopa Komisjon. Publitseeritud on Euroopa südametervise harta (European Heart Health Charter), mida toetavad nii Maailma Tervise - organisatsioon kui ka Euroopa Komisjon. Poliitikute kaasamise kõrval peetakse väga oluliseks ava - likkuse senisest jõulisemat teavitamist. Preventsioonimeetoditega ei ole siiski võimalik südame-veresoonkonnahaigusi täielikult vältida. Väljakujunenud haiguse korral aitab haiguse süvenemist, komplikatsioonide tekkimist ja suremust vältida või vähemasti vähendada lisaks elustiili muutmisele rakendatud kaasaegne tõenduspõhine ravi nii ravimitega, kirurgiliste operatsioonidega jt interventsioonidega kui ka mitmesuguste seadmetega. Kliinilise meditsiini tõhusus on suurenenud. Nii on ägedate koronaarsündroomide järel praegu südame puudulikkust ja surmajuhtumeid vähem kui varem (8). Suurt efektiivsust on tõestatud mitmete ravimite puhul. Näitena võib tuua reniin-angiotensiinsüsteemi mõjustavad ravimid, millest kõige olulisemad on angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid (AKEId) ja angiotensiin II esimest tüüpi retseptori blokaatorid (ARBid). Reniin-angiotensiinsüsteemi blokaadil on tugev antiaterosklerootiline toime, mis realiseerub AKEIde ja ARBide antihüpertensiivsete, anti-inflammatoorsete, antiproliferatoorsete ja oksüdatiivset stressi vähendavate omaduste kaudu. Reniin-angiotensiinsüsteemi blokaad väldib või lükkab edasi II tüüpi diabeedi tekkimise ning vähendab kardiovaskulaarseid ja renaalseid sündmusi diabeetikutel. ARBid vähendavad kodade virvendus - arütmia ja insuldi esinemissagedust. AKEIde ja ARBide kasutamine on oluliselt parandanud südamepuudulikkuse haigete ja müokardiinfarkti põdenud haigete elulemust (9). Kokkuvõte Südame-veresoonkonnahaigustest põhjustatud kahju rahvastiku tervisele ja suured majanduslikud kulutused teevad vajalikuks aktiivse püüdlemise niisuguse olukorra poole, kus inimesed käituvad terviseteadlikumalt ja riik tagab eluterve keskkonna ning haigestunutele nüüdisaegsed ravivõimalused. Arstide ja ikka suuremal määral ka õdede kohus on mitte ainult teada südame-veresoonkonnahaiguste preventsiooni, diagnoosimise ja ravimise juhtnööre, vaid oma igapäevases professionaalses tegevuses neist ka juhinduda. Kirjandus 1. Kuh D, Ben-Shlomo Y. A life course approach to chronic disease epidemiology: tracing the origins of Ill-health from early to adult life. 2nd ed. Oxford: University Press; Sayal K, Heron J, Golding J, et al. Prenatal alcohol exposure and gender differences in childhood mental health problems. Paediatrics 2007;119: Gluckman PD, Hanson MA. Developmental plasticity and human disease: research directions. J. Intern Med 2007;461: Terry DF, Evans JC, Pencina MJ, et al. Characteristics of Framingham offspring participants with long-lived parents. Arch Intern Med 2007;167: Editorial Food safety reform in USA. Lancet 2007;369: Graham IM, D Agostino R. Managing cardiovascular risk. Oxford; Clinical Publising; Hu G, Lakka TA, Lakka HM, et al. Overweight, physical inactivity, insulin resistence, impaired glucose tolerance, diabetes, the metabolic syndrome and cardiovascular risk. In: Graham IM, D Agostino RB, eds Managing cardivascular risk, Oxford: Clinical Publishing; 2007, p Fox KAA, Steg PG, Eagle KA, et al. Decline in rates of death and heart failure in acute coronary syndromes, JAMA 2007;297: Schmieder RE, Hilgers KF, Schlaich MP, et al. Reninangiotensin system and cardiovascular risk. Lancet 2007;369: Ülevaated

13 Summary Cardiovascular diseases are they preventable? Cardiovascular diseases (CV) are the leading cause of death in European countries including Estonia and the expenses for their prevention and treatment are increasing rapidly. Recent investigations have expanded the understanding of the epidemiology and pathogenesis of CV. According to the theory of life course approach, the burden of CV depends of many interacting factors including enviromental and social factors. They may determine the health status of inviduals during the whole lifetime starting from the natal period. Hereditary factors may also predispose to development of CV. Ecological approach to the health status and predisposition to CV points to the importance of various enviromental factors, including pollution of air and food, in the pathogenesis and epidemiology of CV. Several pschyco-social factors as social status, level of salary, stressful situations at work and in the family are also determinants of CV. Various strategies have proved effective for prevention of CV. Activities for correction of the lifestyle, alimentary habits and increasing of physical activity have significantly lowered mortality from CV. Evidence based treatment and the intervention strategies implemented during recent decades have effectively improved the quality of life of patients, and reduced mortality after cardiovascular events. Many investigations have demonstrated the effectiveness of the drugs acting on the renin-angiotensin system (AKEI and ARB) for treatment and secondary prevention of serious cardiovascular events and for lowering mortality. Sõidukitest põhjustatud õhusaaste soodustab ateroskleroosi arengut Saksamaal tehtud uuringus selgitati tihedast liiklusest tingitud õhusaaste mõju koronaararterite skleroosi arengule. Uuriti 4494 inimest vanuses a, kes elasid elava liiklusega maantee läheduses. Nende koronaararterite skleroosi aste määrati kompuutertomograafilisel uuringul. Ilmnes, et inimestel, kes elasid elava liiklusega teest 50 m kaugusel, esines koronaarskleroosi 60%-l uuritutest; teest 100 m kaugusel elavatel inimestel täheldati koronaarskleroosi 34%-l ning m kaugusel elavatel 8%-l. Autorid järeldavad, et inimestel, kes on pidevalt eksponeeritud sõidukitest põhjustatud õhusaastele, on koronaararterite ateroskleroosi kujunemise suur risk. Hoffmann B, Maebus S, Möhlenkamp S, et al. Residental exposure to traffic is associated with coronary atherosclerosis. Circulation 2007;116: Ülevaated 723

14 724 reklaam

15 Venoosne trombemboolia Eesti Arst 2007; 86 (10): Väino Sinisalu TÜ Kliinikumi närvikliinik venoosne trombemboolia, süvaveenide tromboos, kopsuarteri trombemboolia, antikoagulantravi, riskitegurid Venoosne trombemboolia (VT) on sage tüsistus pärast traumat ja operatsiooni, samuti esineb seda haigetel, kel on pahaloomulised kasvajad, lümfoproliferatiivsed haigused, südame- ja hingamispuudulikkus või kel kujunevad põhihaigustest tingituna pikaaegsed liikumishäired. Haiguse risk on suurem vanemaealistel inimestel. Oluline on selgitada konkreetse haige VT riskitegurid ja rakendada õigel ajal adekvaatseid ravivõtteid ning primaarset ja sekundaarset profülaktikat. Nüüdisajal on tõestatud antikoagulantravi tõhusus VT raviks ja profülaktikaks üha laiemat kasutamist leiavad väikse molekulkaaluga hepariinipreparaadid. Venoosse trombembooliana (VT) mõeldakse üldises tähenduses trombi moodustumist veenis ning selle võimalikku liikumist teistesse venoosse süsteemi osadesse, samuti kopsuarterisse. Kliiniliselt kõige olulisema tähendusega on jalaveenide tromboos, sagedamini esineb see sääreosas ning tüsistub süvaveenide tromboosi või kopsuarteri trombembooliaga. Uuringutega on selgitatud, et VT üldine esinemissagedus rahvastikus on 1 2 juhtu 1000 inimese kohta ja see sõltub vanusest: vanuserühmas alla 40 eluaasta on esinemissagedus 1 juht inimese kohta, kuid vanuserühmas üle 60 eluaasta 1 juht 100 inimese kohta (1). VT kliinilised ilmingud võivad olla mitmesugused: jala süvaveenide tromboos, kopsuarteri trombemboolia, korduvad VT episoodid, posttrombootiline sündroom. VT suure levimuse tõttu on haigestumise vähendamise seisukohalt ülitähtis haiguse primaarne preventsioon, kiire diagnoosimine, adekvaatne ägeda VT ravi ning tõhus piisava kestusega sekundaarne preventsioon. Riskitegurid VT riskitegurid klassifitseeritakse tavaliselt 2 rühma: ägedad vallandavad tegurid ja kroonilised soodustavad tegurid (2). Ägedad vallandavad tegurid on esmajoones traumaatilised ulatuslikud kirurgilised operatsioonid; alajäseme- ja vaagnamurrud ning seljaaju kahjustusega lülisambamurrud; haige pikaajaline immobilisatsioon; pikad reisid istuvas asendis; ravi östrogeenidega ja mitmesugused veenisisesed kateetrid. Kroonilised soodustavad VT riskitegurid jagatakse 2 rühma: pärilikud ja omandatud riskitegurid (vt tabel 1). Pool kuni kolmandik VT-juhtudest kujunevad ägedate vallandavate tegurite toimel (3). Sagedasti esineb VT puusa- või põlveliigese artroplastika ning ulatuslike kõhuõõneoperatsioonide järel ning VT suurenenud risk püsib 3 4 kuud pärast operatsiooni (4). Võimalike riskitegurite väljaselgitamine on oluline konkreetse patsiendi käsitlemisel. Sagedamini kujuneb VT neil haigetel, kel esinevad ülal kirjeldatud riskitegurid. Tabel 1. Kroonilised soodustavad VT riskitegurid (2) Pärilikud Proteiin C, proteiin S ja antitrombiin III defitsiit V Leideni teguri esinemine Protrombiin G A mutatsioon Pärilikud või omandatud: homotsüsteiini suurenenud sisaldus plasmas plasma koagulatsioonifaktorite VIII, IX, XI sisaldus Omandatud Vanus Ülekaal Mitmesuguse paiknemisega vähk Jäsemete halvatus Östrogeenravi Rasedus või puerpeerium Krooniline kardiovaskulaarne, müeloproliferatiivne või neeruhaigus Varasemad VT episoodid Ülevaated 725

16 VT patofüsioloogilised mehhanismid põhinevad nn Virchowi triaadil: vere koostise muutumine, veresoone seina kahjustus, verevoolu vähenemine veresoones. Loetletud riskitegurid mõjutavad üht või enamat selle triaadi komponenti ning tulemuseks on veresoones formeerunud tromb. Igapäevases kliinilises tegevuses on oluline hinnata võimalike VT riskitegurite olulisust tugevust, et kavandada meetmeid esmajoones primaarseks profülaktikaks. Blann kaasautoritega on esitanud järgmise riskitegurite hindamise skeemi (5): Tugevad riskitegurid on jala- või vaagnaluude murrud, puusa- või põlveliigese artroplastika, kõhuõõne suuremahuline operatsioon, liittrauma, seljaaju kahjustus. Mõõdukateks riskiteguriteks peetakse artroskoopilist põlveoperatsiooni, tsentraalseid venoosseid kateetreid, maliigseid kasvajalisi haigusi, väljendunud südame- või hingamispuudulikkust, hormoonasendusravi, insuldijärgseid halvatusi, post partum perioodi, suukaudsete kontratseptiivsete vahendite kasutamist, trombofiiliat, varasemaid VT episoode. Nõrgad riskitegurid on 3 või enam päeva kestev voodirežiim, pikaaegsest istumisest tingitud immobilisatsioon, vanus üle 60 a, rasvumine, laparoskoopilised operatsioonid, sünnituseelne periood, jalgade varikoossed veenilaiendid. VT kliiniline kulg sõltub trombi lokalisatsioonist. Pindmised veenitromboosid esinevad enamasti säärepiirkonnas ning kujunevad sageli välja operatsiooni ja anesteesia ajal. Ligikaudu pooltel juhtudest need taandarenevad spontaanselt ca 3 päeva järel ning kulgevad sümptomiteta. Umbes ühel kuuendikul juhtudest haigus süveneb ja kujuneb jala süvaveenide tromboos (2). Sel juhul arenevad jalas kliinilised sümptomid: valu, punetus, turse. Massiivne tromboos võib põhjustada ka jala venoosse gangreeni. Umbes pooltel süvaveenide tromboosiga haigetel esineb ka asümptomaatiline kopsuarteri trombemboolia ning 10%-l juhtudest esinevad kopsuarteri trombemboolia sümptomid (6). Adekvaatse ravi rakendamisel umbes 3 kuu jooksul toimub paranemine trombi vähenemine ja rekanaliseerumine. Siiski kujuneb 20%-l patsientidest süvaveeni tromboosiga tavaliselt 2 aasta jooksul välja prostrombootiline sündroom (7). Vaatamata adekvaatsele ravile võivad umbes 10%-l haigetest esineda ka korduvad VT episoodid (7). VT kliiniline diagnoosimine on sageli keerukas. On andmeid, et vaid 25% haigete korral, kel kliinilise leiu alusel on põhjust diagnoosida jala süvaveenide tromboosi, kinnitavad diagnostilised testid trombi olemasolu (2). Abistavaks uuringuks võib olla D-dimeeride (P-DD) määramine veres. Selle referentsväärtus on 0,4 μg/l ja väärtuse suurenemine viitab intensiivistunud fibrinolüüsiprotsessidele vastuseks koagulatsiooniprotsesside aktiveerumisele. Siiski pole see test piisavalt spetsiifiline, sest D-dimeeride sisalduse suurenemine võib esineda ka maliigsete protsesside, infektsioonide ja raseduse korral ning vahetult trauma või operatsiooni järel. Normaalse vere D-dimeeride väärtuste korral on süvaveenide tromboos vähetõenäoline (2). Diagnoosi täpsustamiseks tehakse ultraheli- või kompuutertomograafiline uuring, MRT venograafia, kasutusel on ka invasiivne venograafia kontrastainega. VT ravi ja profülaktiliste meetmete optimeerimiseks soovitatakse kirurgiliselt ravitavate patsientide puhul määrata kindlaks näiteks VT riski suurus. Blann kaasautoritega jagab kirurgiliselt ravitavad haiged 4 riskirühma (5): Vähene risk patsiendid nooremad kui 40 a, komplikatsioonideta operatsioon, lühiaegne operatsioonijärgne immobilisatsioon, puuduvad VT olulised riskitegurid. Mõõdukas risk kõik kirurgilised protseduurid isikutel vanuses a või traumaatiline operatsioon noorematel kui 40 a, kel ei ole teisi riskitegureid. Suur risk isikud vanemad kui 60 aastat, kel tehakse ulatusliku kudede kahjustusega operatsioon, või patsiendid vanuses 40 60, kel tehakse analoogne kirurgiline vahelesegamine, kuid kel on üks või enam VT riskitegurit. Väga suur risk isikud vanuses üle 40 aasta, kel on varem olnud VT episoodid, haiged, kel 726 Ülevaated

17 on vähk, vere hüübimishäired, samuti patsiendid suuremahuliste ortopeediliste, neurokirurgiliste operatsioonide järel, aga ka liittrauma või seljaaju ägeda kahjustuse järel. VT profülaktikaks ja raviks rakendatakse ravi antikoagulantidega. Kohe alustatud ravi hoiab ära trombi suurenemise ja trombemboolia kujunemise. Kõik nüüdisajal kasutusel olevad raviskeemid näevad ette ravi alustamist hepariiniga, millele järgneb pikaaegne (enamasti 3 6 kuud kestev) ravi K-vitamiini antagonistidega (neist enamasti kasutatakse varfariini). Viimaste aastate randomiseeritud platseebokontrollitud uurimused on kinnitanud, et väikse molekulkaaluga hepariin (low-molecular-weight heparin, LMWH) on VT ravis ja profülaktikas tõhusam ja ohutum kui seni kasutusel olnud mittefraktsioneeritud hepariin. See tuleneb LMWH otsesest hüübimisteguri Xa blokeerivast toimest (5). On välja töötatud mitmeid LMWH vorme: tuntumad on nadopariin, deltapariinnaatrium, enoksapariin. Neist enam uuritud ja laiemat kasutust on leidnud enoksapariin. LMWH eelisteks mittefraktsioneeritud hepariini ees peetakse kindlat annusest sõltuvat toimet, nende määramise korral pole vajadust perioodiliselt verehüübimissüsteemi laboratoorselt uurida, hemorraagiliste komplikatsioonide ja trombosütopeenia kujunemise risk on väike. LMWHd võib kasutada ka haiglaväliseks raviks (5). Mitmete maade ravijuhendites soovitatakse VT korral kohe alustada ravi enoksapariiniga ka kopsuarteri trombemboolia korral (1 mg/kg kaks korda päevas 5 7 päeva vältel) ning seejärel jätkata kuni 6 kuu vältel ravi varfariiniga. VT kohest ravi ei soovitata alustada vaid K-vitamiini antagonistidega (varfariin), kuna nende antikoagulantne toime ilmneb alles 5 6 päeva möödudes. Seepärast näeb enamik ravisoovitusi ette VT ravi alustada hepariiniga (mittefraktsioneeritud või LMWH), samal ajal võib ordineerida ka varfariini, millega ravi jätkub sõltuvalt haige seisundist ja riskitegurite olemasolust 3 6 kuud või ka eluaeg. Avaldatud on rohkesti randomiseeritud platseebokontrollitud uurimusi enoksapariini tõhusast toimest pikaaegsel kasutamisel VT profülaktikas operatsiooni järel vähihaigetel (8), suurte liigeste artroplastika korral (9) ning isheemilise insuldiga patsientidel (10). Rahvusvahelise Tromboosi ja Hemostaasi Ühingu 21. kongressil a suvel esitati 20 riigi spetsialistide osavõtul korraldatud prospektiivse randomiseeritud topeltpimeda platseebokontrollitud uuringu EXCLAIM tulemused, kus näidati, et 5nädalase kestusega enoksapariinravi vähendas platseeboga võrreldes oluliselt venoosse trombemboolia riski mitmesuguse geneesiga ägedate haiguste tõttu pikaaegsema liikumishäirega patsientidel. Tulemused ei ole trükis veel avaldatud. VT ravis ja profülaktikas on peale ravimite kasutusel ka mitmed muud ravivõtted. Levinumad neist on rõhksukad, mis on laialt kasutusel operatsiooni ajal ja selle järel, samuti liikumishäirega patsientidel. Neid on otstarbekas soovitada ka VT riskiteguritega isikutele, kel on ees näiteks pikk reis istuvas asendis. Kokkuvõte Kuna VT on tõsine komplikatsioon operatsiooni ja traumajärgsetel, südame-veresoonkonna haigustega, pahaloomulise kasvajaga ja sidekoehaigustega patsientidel, on igati põhjendatud püüd tõhustada antitrombootilist ravi ja töötada välja uusi ravimeid. Uute antitrombootiliste ravimite sihtmärgiks on hüübimistegur Xa. Selle ravimiklassi esindajad on madala molekulkaaluga hepariinid ja ka sünteetiline antitrombootiline preparaat fondapariinuks (11). Ülevaated 727

18 Kirjandus 1. Oger E. Incidece of venous thromoembolism: a community study in Western France. Thromb Haemost 2000;83: Ho W Kh, Hankey GJ, Lee CH, et al. Venous thromboembolism: diagnosis and management of deep venous thrombosis. MJA 2005;182: Heit JA, O Fallon WM, Petterson TM, et al. Relative impact risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population based study. Arch Intern Med 2002;162: Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism. The seventh ACCP conference on antithrombolic and thrombolytic therapy. Chest 2004;126:338S 400S. 5. Blann AD, Lip GYH. Venous thromboembolism. Clinical review. BMJ 2006;332: Parch H, Kechavaz B, Mostbeck A, et al. Frequency of pulmonary embolism in patients who have iliofemoral deep vein thrombosis and are treated once-or twice daily low-molecular-weight heparin. J Wase Surg 1996;24: Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation 2003;107: Bergquist D, Aguelli G, Cohan AT, et al. Duration of profylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer. NEJM 2002; Hull RD, Pineo GF, Stein PD, et al. Extended out of hospital low-molecular-weight heparin profylaxis against deep venous thrombosis in patients after elective arthroplasty. Ann Intern Med 2001; The effecacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin for the prevention of venous thromboembolism after acute ischaemic stroke (PREVAIL study): an open lebel randomised comparison. Lancet 2007;369: Hirsh J. Fondaparinux. Hamilton: BC Decker Inc; Summary Venous thromboembolism Venous thromboembolism (VTE) affects 1-2 persons per 1000 in general population each year, usually as deep venous thrombosis of the leg, or pulmonary embolism. The incidence increases in older individuals among persons older than 60 years the incidence rate is 1 per 100. Reduction of the burden of VTE requires effecitve primary prevention, prompt diagnosis, appropriate treatment of acute thrombosis and effective long term secondary prevention. The risk factors for VTE can be classified as either acute provoking or chronic predisposing factors. Major risk factors include recent trauma (incl vertebral fractures), recent major surgery and thrombofilia. VTE is often the final common pathway in cardiovascular disease, cancer and disease of connective tissue. Usually, the diagnosis of VT based on clinical signs is unreliable and must be confirmed by ultrasonography, CT, MRT venography or contrast venography. A low clinical pretest probability of VTE and a negative D-dimer result reliably exclude the diagnosis and the need for diagnostic imaging. The aims of treatment are to relieve symptoms, to reduce the risk of pulmonary embolism or deep venous thrombosis, and to prevent post-thrombotic syndrome and recurrent VT. Anticoagulation is the mainstay of treatment and prevention for VT. Initial treatment of acute VT is with unfractionated heparin (UFH) or low-molecular weight heparin (LMWH). LMWH has become the standard of care because it is as effective and safe as UFH but is more convenient to use and has a more favourable side-effect profile. Initial treatment lasting at least 5-7 days is followed by warfarin for at least 3 months. Recent investigations have demonstrated the effectiveness and safety of LMWH for long term treatment and prevention of VT. Decisions regarding the optimal duration of anticoagulation should be individualised and balance the risk of recurrence. Treatment agents and duration depend on the cause. eestiarst@eestiarst.ee 728 Ülevaated

19 Rosaatsea ja perioraalne dermatiit Eesti Arst 2007; 86 (10): Kristi Abram 1, Marje Oona 2, Helgi Silm 1 1 TÜ nahahaiguste kliinik, 2 TÜ polikliiniku ja peremeditsiini õppetool rosaatsea, etioloogia, patogenees, ravi, perioraalne dermatiit Rosaatsea on sage ebaselge põhjusega krooniline nahahaigus, mis haarab näo tsentraalseid alasid. Diagnoosiks on vajalik ühe või mitme primaarse tunnuse olemasolu: õhetus, transitoorne erüteem, paapulid ja pustulid või teleangiektaasiad. NRSEC klassifikatsiooni järgi jaotatakse rosaatsea nelja alatüüpi. Artiklis on antud ülevaade haiguse epidemioloogiast, etioloogiast, patogeneesist ja ravimeetoditest, kasutades Tartu Ülikooli raamatukogu elektroonilisest andmebaasist kättesaadavaid artikleid. Rosaatsea on krooniline dermatoos, mis haarab valdavalt näo tsentraalseid alasid. Rosaatsea diagnoosimiseks on vajalik ühe või mitme primaarse sümptomi olemasolu näo tsentraalsetel kumeratel aladel: transitoorne erüteem (ingl flushing), püsiv erüteem, paapulid ja pustulid, teleangiektaasiad. Võivad esineda ka järgmised sekundaarsed tunnused: põletus- või torkimistunne, naastud, kuivus, turse, silmamanifestatsioonid (nt põletus- või sügelustunne, konjunktiivi hüpereemia, laugude põletik) ja fümatoossed muutused (1). Komedoonid rosaatsea korral puuduvad (2). Rosaatsea esineb nii meestel kui ka naistel. Kuigi haigus võib alata igas vanuses, algab ta enamasti pärast 30. eluaastat (1). Kuna tegemist on näopiirkonna haigusega, võib see põhjustada ränki probleeme inimestega suhtlemisel nii ametialaselt kui ka isiklikus elus (3). Artikli eesmärgiks on anda ülevaade rosaatsea epidemioloogiast, diagnostikast ja diferentsiaal - diagnostikast, võimalikest tekkemehhanismidest ning tänapäevastest ravimeetoditest. Lisaks antakse lühiülevaade ka perioraalsest dermatiidist kui rosaatseale väga sarnasest haigusest. Rosaatsea klassifikatsioon Varem jaotati rosaatsea nelja staadiumisse: episoodiline erüteem ehk prerosaatsea, I staadium, millele on iseloomulik püsiv erüteem ja teleangiektaasiad; II staadium, mille puhul tekivad lisaks põletikulised paapulid ja pustulid; ning III staadium, mille korral kujunevad fümatoossed muutused ehk kudede hüpertroofia (2) aastal töötas NRSEC (The National Rosacea Society Expert Committee) välja klassifikatsiooni, mille alusel jaotatakse rosaatsea 4 alltüüpi: I tüüp ehk erütemato-teleangiektaatiline rosaatsea (ETR), II tüüp ehk paapulo-pustulaarne rosaatsea (PPR), III tüüp ehk fümatoosne rosaatsea ning IV tüüp ehk okulaarne rosaatsea (1). Kõik rosaatsea vormid võivad omavahel ka kombineeruda. Iga alltüüp jaotatakse veel omakorda raskusastmeteks: kerge, mõõdukas või raske. Lisaks kliinilisele leiule tuleks raskusastme hindamisel arvestada ka haiguse psühholoogilist, sotsiaalset ja tööalast mõju patsiendile (4). Rosaatsea diagnoosimine Rosaatsea diagnoos rajaneb valdavalt kliinilisel leiul, ühtegi kindlat laboratoorset näitajat haiguse diagnoosimiseks pole (3). Histoloogiliselt võib leida perifollikulaarset ja perivaskulaarset lümfohistiotsütaarset infiltraati, erineva astmega turset, veresoonte dilatatsiooni ning rasunäärmete hüperplaasiat (5). Sõltuvalt rosaatsea alltüübist esineb erinevas astmes solaarset elastoosi (2). Rosaatsea epidemioloogia Rosaatsea on sage probleem, kuid andmeid selle täpsest levimusest on küllaltki vähe. Rosaatseat Ülevaated 729

20 esineb tihti heledanahalistel keldi ja Põhjamaade päritolu inimestel ning harva mustanahaliste hulgas (2). Euroopas moodustavad rosaatseaga patsiendid 0,5 (London) kuni 3,0% (Dublin) esmakordselt dermatoloogi vastuvõtule pöördujatest (5), kuid suure tõenäosusega paljud patsiendid ei pöördu kunagi arsti poole. Rootsis aastatel kontoritöötajate hulgas tehtud epidemioloogilise uuringu käigus leiti rosaatseat 10%-l täiskasvanutest (14%-l naistel ja 5%-l meestel), enamikul oli tegemist kerge või keskmise raskusastmega rosaatseaga (6). Samas esines Kreekas ajavahemikul uuritud st dermatoloogiakliiniku ambulatoorsest patsiendist rosaatseat kõigest 1,2%-l (7). Kahe uuringu erinevad tulemused võivad tuleneda erinevate nahatüüpide esinemissagedusest uuritud rahvastikurühmades. Kõige sagedamini esinevateks alltüüpideks peetakse erütemato-teleangiektaatilist rosaatseat (81%) ning paapulo-pustulaarset rosaatseat (19%) (6). Rosaatsea etioloogia ja patogenees Rosaatsea tekkepõhjused on tänaseni ebaselged, kuid on välja pakutud mitmeid võimalikke teooriaid. Haiguse etiopatogenees võib olla seotud häiretega veresoonte homöostaasis, pilosebatseaalse kompleksi anomaaliatega ja/või maatriksi degeneratsiooni kujunemisega pärilike tegurite, klimaatiliste tegurite, infektsioonide, kemikaalide või teatud toiduainete mõjul (3). Enamik uurijaid on seisukohal, et peamiseks patogeneetiliseks protsessiks on sidekoe degeneratsioon, mille tulemusena kujuneb veresoonte kahjustus ja põletikurakkude migreerumine perivaskulaarsetesse kudedesse (3). Arvatavasti on teatud roll ka pärilikkusel, kuigi pärilikkuse mõju rosaatsea tekkimisel on vähe uuritud. Rosaatseat lähisugulastel on leitud 15%-l haigetest (5). Võimalik, et rosaatseahaigetel on kaasasündinud suurem tundlikkus haigust vallandavate tegurite suhtes (3). Näiteks peetakse päikesekiirgust üheks peamiseks eksogeenseks teguriks rosaatsea kujunemisel (8). Samas on leitud, et rosaatseahaigetel esineb oluliselt sagedamini GSTT1 ja GSTM1 null genotüüpi, mille tõttu tekib neil antioksüdantsete ensüümide defitsiit ning nad on tunduvalt vastuvõtlikumad UV-kiirguse kahjulike toimete suhtes (9). UV-kiirgus indutseerib vaskulaarset endoteliaalset kasvufaktorit, mis omakorda põhjustab teleangiektaasiate teket päikese poolt kahjustatud nahas (10). Rosaatsea ja kahjulikud harjumused Kuigi ajalooliselt on fümatoosseid muutusi seostatud liigse alkoholitarbimisega ( joodiku nina ), puuduvad selle kohta kontrollitud uuringud (3). Alkohol avaldab toksilist toimet mitmel erineval viisil, põhjustades suuremat vastuvõtlikkust infektsioonidele, gastrointestinaalseid ja metaboolseid kõrvalekalded, hormonaalset düsfunktsiooni jm (8). On leitud, et rosaatsea on üks sagedasemaid nahaprobleeme alkohoolikutel (11), kuid rosaatsea on ka üks sagedasemaid nahaprobleeme üldse. On arvatud, et rosaatseat esineb sagedamini mittesuitsetajatel (12), kuid meie uuringute tulemused näitavad, et rosaatsea progresseerumine on seotud pigem suitsetamise mahajätmisega, samas kui aktiivsete suitsetajate ja eluaegsete mittesuitsetajate vahel erinevused puudusid (13). Rosaatseasümptomite halvenemist on seostatud ka kohvijoomisega, kuid katseliselt on kindlaks tehtud, et õhetuse süvenemine on seotud pigem joodava joogi kõrge temperatuuriga (üle 60 C) kui selles sisalduva kofeiiniga (14). Rosaatsea ja Demodex folliculorum i infektsioon Pikka aega peeti rosaatsea üheks põhiliseks haigus - tekitajaks Demodex folliculorum it 0,3 mm lesta, kes elab kobaratena karva-rasunäärme juhades (15). Arvati, et lest võib rosaatseat ägestada mitmete mehhanismide kaudu: lõhestades folliiklite epiteeli ja põhjustades perifollikulaarset põletikku, blokeerides mehhaaniliselt folliiklite avausi, indutseerides ekstrafollikulaarselt granulomatoosset võõrkehareaktsiooni ning samuti tsellulaarset ja humoraalset immuunvastust (15). Kuigi on leitud, et Demodex it leidub paapulo-pustulaarse rosaatsea haigete 730 Ülevaated

21 nahal suuremas kolonisatsioonitiheduses (16, 17), ei ole olulist vahet selle mikroorganismi üldises esinemissageduses rosaatseahaigetel ja tervetel, samuti ei korreleeru omavahel Demodex ite kolonisatsioonitihedus ning haiguse raskusaste (15). Enamik uurijaid on siiski seisukohal, et rosaatsea on eelkõige naha vaskulaarne haigus ning veresoonte ja sidekoe muutused loovad soodsa fooni D. folliculorum i proliferatsiooniks, mis võib omakorda stimuleerida immuunvastuse kaudu haiguse progresseerumist papulo-pustulaarsesse staadiumisse (16). Rosaatsea ja Helicobacter pylor infektsioon Viimasel ajal on palju räägitud rosaatsea võimalikest seostest Helicobacter pylori (H. pylori) infektsiooniga. Mitmed autorid on oma hiljutistes töödes leidnud seoseid rosaatsea ja H. pylori infektsiooni vahel (18 23), samuti on näidatud H. pylori väljaravimise positiivset mõju haiguse kulule (22, 24), kuigi on olemas ka uuringuid, mis väidavad, et seos puudub (25, 26). Rosaatsea kujunemine võib olla seotud H. pylori teatud tüvede poolt produtseeritud VacA (vacuolated cytotoxin A) proteiiniga, mis põhjustab vakuoolide teket rakkudes ning rakkude surma, ja CagA (cytotoxin-associated gene A) proteiiniga, mis on märkimisväärselt immunogeenne ning stimuleerib mao epiteelrakke sekreteerima suurel hulgal põletikulisi tsütokiine: IL-8, Mip-Iα ja Mip-Iβ (makrofaagide inflammatoorsed proteiinid) jt (27). Uuringud näitavad, et just paapulo-pustulaarse rosaatseaga patsientidel esineb sagedamini H. pylori anti-caga antikehi (18). On võimalik, et toksilised substantsid satuvad vereringesse ja kahjustavad nahaveresoonte endoteeli (18). Samuti on võimalik, et kroonilise H. pylori infektsiooniga seotud põletikumediaatorid nagu IL-1, TNF-α, leukotrieenid ja trombotsüüte aktiveerivad faktorid võivad mängida rolli rosaatsea patogeneesis (18). Ühe võimaliku patogeneetilise mehhanismina on välja pakutud pentagastriini ja gastriini sekretsiooni stimulatsiooni H. pylori infektsiooni korral, mis omakorda kutsuvad esile rosaatsea olulist tunnust õhetust (20). Samas ei ole leitud, et rosaatsea patsientide hulgas esineks sagedamini düspeptilisi kaebusi või haavandtõbe (20). Rosaatsea diferentsiaaldiagnoos Rosaatseat tuleks diferentsiaaldiagnostiliselt eristada järgmistest seisunditest: akne, seborroiline dermatiit, Demodex-follikuliit, perioraalne dermatiit, sarkoidoos ja erütematoosne luupus (28), allergiline kontaktdermatiit (3), fotodermatiit, mitmekujuline valguslööve, Haberi sündroom ning süsteemsed haigused, millega kaasnevad õhetushood, nt kartsinoidsündroom (2). Kõige enam võib tekitada diferentsiaaldiagnostilisi raskusi perioraalne dermatiit, mida on varem peetud isegi üheks rosaatsea alavormiks. Perioraalne dermatiit esineb valdavalt lastel ja noortel naistel vanuses aastat (29, 30). Seda iseloomustab sümmeetriline punetaval alusel väikestest paapulitest, villikestest ja paapulo-pustulitest koosnev lööve valdavalt suu ümbruse aladel. Sarnast löövet võib leida ka glabella, sarnaluude ja silmaümbruse piirkonnas (2, 29). Perioraalse dermatiidi täpne levimus pole teada, kuid ühes uuringus, kus uuriti dermatoloogi vastuvõtul käinud isikuid, pöördus rosaatseaga patsiente arsti poole 117, perioraalse dermatiidiga isikuid aga samal ajavahemikul 80 (31). Perioraalse dermatiidi etioloogia ei ole samuti selge, kuid võimalike põhjustena on kahtlustatud infektsioone (nt Demodex folliculorum), hormonaalseid tegureid (nt menstruatsioon, rasedus, hormonaalsed kontratseptiivid), paiksete fluoreeritud glükokortikosteroidide kasutamist, samuti paikseid ärritajaid (nt fluoreeritud hambapastad) ja allergeene (nt kosmeetikumid) (32). Ravi on sarnane rosaatseaga, kuid raviefekti saavutamiseks vajaminevad ravimiannused on väiksemad ning ravikuurid lühemad. Nahaärrituse vältimiseks tuleks suukaudseid ravimeid eelistada paiksetele (30, 32). Rosaatsea ravi Rosaatsea on ravitav haigus, kuigi harva välja ravitav (2). Rosaatsea ravikompleksi kuuluvad Ülevaated 731

22 nii paiksed kui ka süsteemsed ravimid, samuti füsiaatrilised protseduurid ning igapäevane õrn nahahooldus. Prerosaatsea staadiumis peaks muutma oma elustiili ning võimaluse korral hoiduma õhetust esile kutsuvatest teguritest nagu alkohol, vürtsised toidud, kuumad joogid, vasodilateerivad ravimid, päikesekiirgus, tuul, temperatuuri kõikumised, liigne füüsiline koormus või stress. Oluline on vältida lokaalset nahaärritust: puhastamine mitteleeliseliste seepide ja alkoholivabade puhastajatega, hoidumine abrasiivsetest ning koorivatest vahenditest (2). Näohooldusel tuleks vältida tooteid, mis sisaldavad alkoholi, mentooli, piparmünti, eukalüptiõli, küüslauguõli, sarapuupähkleid ja tugevaid lõhnaaineid (33). Vajalikud on päikeseblokaatorid (SPF 15), mis kaitseksid nii UVAkui ka UVB-kiirguse kahjuliku mõju eest (2, 34). Ravimitest aitavad õhetuse vastu naloksoon ja propranolool, kuid siiski pikaajaliseks õhetusevastaseks raviks väga efektiivseid ravimeid pole (33, 34). Muudest ravimeetoditest kasutatakse massaaži, laserravi ning rinofüümi kirurgilist korrektsiooni (2). Patsiendi enesekindlust parandab kindlasti ka hästi tehtud jumestus, punetavate alade katmiseks sobivad hästi rohekat pigmenti sisaldavad preparaadid (33, 34). Rosaatsea süsteemne ravi Tetratsükliinid on ajalooliselt olnud kuldstandardiks rosaatsea ravis. Lisaks antibakteriaalsele toimele on tetratsükliinidel hulk mitteantibiootilisi omadusi: näiteks inhibeerivad tetratsükliinid maatriksi metalloproteinaase, inhibeerivad angiogeneesi ja reguleerivad apoptoosi (35). Need vähendavad tõhusalt paapulite ja pustulite arvu ning erüteemi. Esimesel 4 ravinädalal soovitatakse suuri annuseid (tetratsükliini 1000 mg/p või doksütsükliini 200 mg/p), seejärel annust vähendatakse poole võrra ja ravi peaks jätkuma veel 5 kuu vältel. Samas esineb neil ravimitel ka ebasoovitavaid kõrvaltoimeid nagu fototoksilisus, kandidoos ja gastrointestinaalsed häired (33, 36). Suukaudne metronidasool on alternatiivseks ravimiks patsientidele, kelle haigus ei allu tetratsükliinile. On leitud, et 200 mg metronidasooli kaks korda päevas 12 nädala vältel on niisama tõhus kui 250 mg oksütetratsükliini kaks korda päevas. Ravim on ka suhteliselt hästi talutav raseduse ajal, v.a I trimester, kui on leitud suurem risk kaasasündinud arenguanomaaliate tekkeks. Samuti tuleks ravikuuri ajal hoiduda alkoholi tarvitamisest (33, 34). Makroliidid on näidustatud kui esineb tetratsükliinide talumatus, allergia või resistentsus, samuti raseduse ja laktatsiooni ajal ning alla 12 aasta vanustele lastele. Teise põlvkonna makroliididel klaritromütsiinil ja asitromütsiinil on võrreldes erütromütsiiniga parem biosaadavus ning vähem gastrointestinaalseid kõrvaltoimeid. Samuti on leitud, et 6nädalane klaritromütsiinravi on vähemalt niisama tõhus kui 8nädalane doksütsükliinravi, negatiivseks aspektiks on oluliselt kõrgem hind (34). Isotretinoiin on efektiivne raske rosaatsea korral, kuid rohkete kõrvaltoimete tõttu soovitatakse seda ravimit kasutada alles siis, kui ravi teiste meetoditega on ebaõnnestunud. Isotretinoiin annuses 0,5 1,0 mg/kg/p vähemalt 16 nädalat vähendab oluliselt paapulite ja pustulite arvu, kuid mõju punetusele on aeglane ning ebatäielik. Vähendades rasunäärmete suurust, on isotretinoiin efektiivne ka rinofüümi ravimisel. Remissioon peaks kestma vähemalt 1 aasta pärast isotretinoiinravi lõppu (33, 34). Rosaatsea raviks on proovitud ka mitmesuguseid muid preparaate nagu suukaudseid rasestumis vastaseid vahendeid, spironolaktooni, β-blokaatoreid, klonidiini, naloksooni, ondansetrooni ja SSRI (selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid) antidepressante, kuid neist enamiku mõju on teaduslikult kontrollimata (34). Rosaatsea paikne ravi Metronidasool on kõige populaarsem paikse ravi preparaat, mida kasutatakse rosaatsea ravis 0,75 1%-lise geeli, kreemi või näo piimana 1 2 korda päevas 8 12 nädala vältel. Metronidasooli toimemehhanism rosaatsea korral pole täpselt teada, 732 Ülevaated

23 kuid senistele uuringutele tuginedes ravim pigem redutseerib rosaatsea korral kudede oksüdatiivset kahjustust ning on teatud immunomodulatiivse toimega, kui et toimib antibakteriaalselt või antiparasitaarselt. Metronidasool vähendab vähemalt niisama tõhusalt põletikuliste lesioonide arvu ning punetust kui suukaudsed tetratsükliinid, siiski ei mõjuta oluliselt teleangiektaasiaid. On leitud ka, et paikne metronidasoolravi pärast süsteemse tetratsükliinravi lõpetamist pikendab oluliselt remissiooni kestust (33, 36). Erütromütsiin vähendab juba 4nädalase ravikuuri jooksul punetust, paapuleid ja pustuleid, kuid kõrvaltoimeteks on kipitus ning kuivus (34). Klindamütsiini 1%-line näopiim vähendab niisama efektiivselt kui suukaudne tetratsükliinravi paapuleid ja pustuleid, kuid nooduleid isegi tõhusamalt kui tetratsükliin (33). Paikne tretinoiin soodustab sidekoe remo de - leerimist papillaar- ja retikulaardermas ning vähendab põletikku pärisnahas. Lisaks on retinoididel ka antiangigeneetiline toime (34). Lokaalne ravi tretinoiiniga 16 nädala vältel vähendab paapuleid ja pustuleid niisama tõhusalt kui isotretinoiinravi (34). Naftoidhappe derivaat adapaleen on või mas reitinoidhappe retseptorite agonist ja põletikuvastase toimega, on hästi talutav ning paapulopustulaarse rosaatsea ravis tõhususelt võrdne metronisasooliga (37). 5%-line permetriinkreem on erüteemi ja paapulite ravis niisama tõhus kui 0,75%-line metronidasoolpreparaat. Ravimi mõju on tõe näoliselt seotud preparaadi antiparasitaarse toimega D. folliculorum i suhtes (33). Naatrium-sulfatsetamiidi 10%-line / väävli 5%-line näopiim vähendab samuti paapuleid, pustuleid ning erüteemi. Ravim on vastunäidustatud ülitundlikkuse ja neeruhaiguste korral (33, 34). Retiinaldehüüdi 0,05%-lisel kreemil on toime rosaatsea vaskulaarsele komponendile. Üks kord päevas 5 kuu kestel manustatuna vähenes erüteem 75%-l patsientidest (33). Satureeritud dikarboksüülhape atselaiinhape on antibakteriaalse, komedolüütilise ja põletikuvastase toimega. Sarnaselt metronidasooliga arvatakse sel olevat hapniku vabade radikaalide produktsiooni inhibeeriv toime. Atselaiinhappe 15 20%-line kreem või geel manustatuna kaks korda päevas 15 nädala vältel on patsiendile hästi talutav ning vähendab oluliselt paapuleid, pustuleid ja erüteemi võrreldes paltseeboga ning samaväärselt 0,75%-lise metronidasooliga (33, 34, 38). Bensoüülperoksiid võimaldab paapulite ja pustulite kiiret paranemist, kuid ärritava toime tõttu pole seda võimalik kasutada kõigil patsientidel (34). Paiksed kaltsineuriini inhibiitorid takroliimus ja pimekroliimus on makroliidsed mittesteroidsed immuunmoduleerivad vahendid, mis on tõhusad lokaalsete glükokortikoidide kasutamisest indutseeritud steroidrosaatsea ravis (34, 39) (vt tabel). Rosaatsea muud ravimeetodid Teleangiektaasiaid on ravimitega võimalik vähe mõjutada. Paapulite ja punetuse taandudes muutuvad need veelgi märgatavamateks. Vähese arvu teleangiektaasiate korral on neid võimalik eemaldada eletrokauteriga. Tänapäeval on kasutusel ka hulk erinevaid lasereid nagu argoonlaser, värvilaser, kaalium-titanüül-fosfaat (KTP) laser jt. Rinofüümi korral on vahel vaja ka kirurgilist korrektsiooni. Kirurgilise ravi võib jaotada tinglikult kahte peamisse rühma: täielik ja mittetäielik eks - t sisioon. Tänapäeval on valikmeetodiks mittetäielik ekstsisioon, mis kätkeb endas krüoteraapiat, derm - abrasiooni, elektrokirurgiat, ekstsisiooni skalpel liga, koorimist habemenoaga ja laserkirurgiat (33). Okulaarne rosaatsea Jääb sageli diagnoosimata, sest silmaarst ei pööra piisavalt tähelepanu nahanähtudele ja vastu- Tabel. Medikamentoosses ravis kasutusel olevad ravimid Paiksed ravimid Tetratsükliinid Klindamütsiin Erütromütsiin (0,5 2,0%) Metronidasool Imidasoolid Väävliga tsinkloksuti Retinoidid Bensoüülperoksiid Süsteemsed ravimid Tetratsükliinid Erütromütsiin Metronidasool Isotretinoiin Spironolaktoon Klonidiin Ülevaated 733

24 pidi. Okulaarse rosaatsea ravi seisneb traditsiooniliselt laugude hügieenis ja soojades kompressides kombineerituna suukaudse tetratsükliin- või doksütsükliinraviga. Kokkuvõte Rosaatsea on sage ning inimese elukvaliteeti oluliselt halvendav haigus, kuid selle tekkepõhjustes on tänini palju selgusetut. Nähtavasti vallandub haigus erinevate ekso- ja endogeensete tegurite koosmõjul päriliku eelsoodumusega isikutel. Tulevikus peaksid jätkuma uuringud rosaatsea erinevate kliiniliste vormide tekkepõhjuste kindlakstegemisel, mis võimaldaksid välja töötada veelgi tõhusamaid ravimeetodeid, samuti peaksid uuringud keskenduma haigust põhjustavate geenide leidmisele. Kirjandus 1. Wilkin J, Dahl M, Detmar M, et al. Standard classification of rosacea: report of the National Rosacea Society Expert Committee on the classification and staging of rosacea. J Am Acad Dermatol 2002;46: Jansen T, Plewig G. Rosacea: classification and treatment. J R Soc Med 1997;90: Crawford GH, Pelle MT, James WD. Rosacea: I. Etiology, pathogenesis, and subtype classification. J Am Acad Dermatol 2004;51: Wilkin J, Dahl M, Detmar M, et al. Standard grading system for rosacea: report of the National Rosacea Society Expert Committee on the classification and staging of rosacea. J Am Acad Dermatol 2004;50: Powell FC. Epidemiologic data, triggering factors and clinical stages of rosacea. J Eur Acad Dermatol Venereol 1998;11:S Berg M, Lidén S. An epidemiological study of rosacea. Acta Derm Venereol (Stockh) 1989;69: Kyriakis KP, Palamaras I, Terzoudi S, et al. Epidemiological aspects of rosacea. J Am Acad Dermatol 2005;53: Neumann E, Frithz A. Capillaropathy and capillarogenesis in pathogenesis of rosacea. Int J Dermatol 1998;37: Yazici AC, Tamer L, Ikizoglu G, et al. GSTM1 and GSTT1 null genotypes as possible heritable factors of rosacea. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2006;22: Blaudschun R, Sunderkötter C, Brenneisen P, et al. Vascular endothelial growt factor causally contributes to the angiogenic response upon ultraviolet B irradiation in vivo. Br J Dermatol 2002;146: Kostovic K, Lipozencic J. Skin diseases in alcoholics. Acta Dermatovenereol Croat 2004;12: Harris D, Ridley CM. Environmental factors influencing rosacea. Clin Exp Dermatol 1996;21: Abram K, Silm H, Oona M. Smoking habits among patients with rosacea. In: Katsambas A, ed. MEDIMOND S.r.l. International Proceedings of the 15th EADV Congress; 2006 Oct 4 8; Rhodes, Greece. Bologna: Italy; p Wilkin JK. Oral thermal-induced flushing in erythematotelangiectatic rosacea. J Invest Dermatol 1981;76: Erbağci Z, Özgöztaşi O. The significance of Demodex folliculorum density in rosacea. Int J Dermatol 1998;37: Georgala S, Katoulis AC, Kylafis GD, et al. Increased density of Demodex folliculorum and evidence of delayed hypersensitivity reaction in subjects with papulopustular rosacea. J Eur Acad Dermatol Venereol 2001;15: Forton F, Germaux MA, Brasseur T, et al. Demodicosis and rosacea: epidemiology and significance in daily dermatologic practice. J Am Acad Dermatol 2005;52: Agenziano G, Donnarumma G, Iovene MR, et al. Incidence of anti-helicobacter pylori and anti- CagA antibodies in rosacea patients. Int J Dermatol 2003;42: Baz K, Cimen B, Kokturk A, et al. Plasma reactive oxygen species activity and antioxidant potential levels in rosacea patients: correlation with seropositivity to Helicobacter pylori. Int J Drmatol 2004;43: Bonamigo RR, Leite CS, Wagner M, et al. Rosacea and Helicobacter pylori: interference of systemic antibiotic in the study of possible association. J Eur Acad Dermatol Venereol 2000;14: Gürer MA, Erel A, Erbaş D, et al. The seroprevalence of Helicobacter pylori and nitric oxide in acne rosacea. Int J Dermatol 2002;41: Szlachic A. The link between Helicobacter pylori infection and rosacea. J Eur Acad Dermatol Venereol 2002;16(4): Diaz C, O Callaghan CJ, Khan A, et al. Rosacea: a cutaneous marker of Helicobacter pylori infection? Results of a pilot study. Acta Derm Venereol 2003;83: Mayr-Kanhauser S, Kranke B, Kaddu S, et al. Resolution of granulomatous rosacea after eradication of Helicobacter pylori with clarithromycin, metronidazole and pantoprazole. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13: Gedik GK, Karaduman A, Sivri B, et al. Has Helicobacter pylori eradication therapy any effect on severity of rosacea symptoms? J Eur Acad Dermatol Venereol 2005;19: Ülevaated

25 26. Bamford JTM, Tilden RL, Blankush JL, et al. Effect of treatment of Helicobacter pylori infection on rosacea. Arch Dermatol 1999;135: Peek RM, Miller GG, Tham KT, et al. Heightened inflammatory response and cytokine expression in vivo to caga+ Helicobacter pylori strains. Laboratory Invest 1995;73(6): Plewig G, Jansen T. Differential diagnoses: where is the frontier between acne and rosacea? J Eur Acad Dermatol Venereol 1998;11:S Yung A, Highet AS. Perioral dermatitis and inadvertent topical corticosteroid exposure. Br J Dermatol 2002;147: Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC. Dermatology. Berlin: Springer Verlag; Hogan DJ, Epstein JD, Lane PR. Perioral dermatitis: an uncommon condition? CMAJ 1986;134: Hafeez ZH. Perioral dermatitis: an update. Int J Dermatol 2003;42: Gupta AK, Chaudhry MM. Rosacea and its management: an overview. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005;19: Pelle MT, Crawford GH, James WD. Rosacea: II. Therapy. J Am Acad Dermatol 2004;51: Sapadin AN, Fleischmajer R. Tetracyclines: nonantibiotic properties and their clinical implications. J Am Acad Dermatol 2006;54: McCellan K, Noble S. Topical metronidazole. A review of its use in rosacea. Am J Clin Dermatol 2000;1: Altinyazar HC, Koca R, Tekin NS, et al. Adapalene vs. metronidazole gel for the treatment of rosacea. Int J Dermatol 2005;44: Maddin S. A comparison of topical azelaic acid 20% cream and topical metronidazole 0.75% cream in the treatment of patients with papulopustular rosacea. J Am Acad Dermatol Venereol 1999;40: Horiuchi Y, Bae SJ, Katayama I. FK506 (tacrolimus) inhibition of intracellular production and enhancement of interleukin 1alpha through glucocorticoid application to chemically treated human keratinocytes. Skin Pharmacol Physiol 2005;18: Summary Rosacea and perioral dermatitis: an overview Rosacea is a common chronic dermatosis with unknown etiology, affecting central parts of the face. For the diagnosis of rosacea, presence of one or more primary features is required: flushing (transient erythema), transient erythema, papules and pustules, telangiectasia. According to the National Rosacea Society Expert Committee Classification, rosacea is divided into four subtypes: subtype 1 erythematotelangiectatic rosacea, subtype 2 papulopustular rosacea, subtype 3 phymatous rosacea, subtype 4 ocular rosacea. The aim of the study was to review recent reports of the epidemiology, etiology, pathogenesis and treatment options of rosacea. The articles available in the electronic database of the Tartu University Library were used. There are only a few data about the epidemiology of rosacea. The disease is common among the Celtic and North-European populations but it is very rare in blacks. The etiology of rosacea is still unknown. Possible mechanisms are associated with cutaneous vasculature disorders, pilosebaceous unit abnormalities and/or matrix degeneration in genetically predisposed persons due to climatic factors, infections, chemicals or ingested agents. The detrimental effect of UV-radiation on rosacea is well known. The data about the effect of caffeine and alcochol intake and smoking on rosacea are contradictory. The most common micro-organisms responsible for the pathogenesis of rosacea are Demodex folliculorum and Helicobacter pylori. Treatment of rosacea consists in oral and topical therapy with antibiotics, retinoids and other medications, besides additional methods, e.g. lasers, massage and surgery and changing of life-style to avoid triggers. Treatment courses last from several weeks to several months and flares after stopping therapy are common. Another very close problem is perioral dermatitis (PD), which usually occurs in children and young women, but its factual epidemiology is unknown. PD is characterized by grouped reddish papules, papulovesicles, and papulopustules over an erythematous area around the mouth. Possible triggers are infective agents, hormonal factors and topical irritants and allergens. The therapy of PD is similar to that of rosacea while systemic treatment is preferable. Rosacea is a common condition but its etiology is still unclear. Presumably the disease is caused by various endo- and exogenic factors affecting genetically predisposed people. Further investigations are needed to find more effective treatment methods, as well as to determine liable candidate genes. kristi.abram@kliinikum.ee Ülevaated 735

26 Eesti Arst 2007; 86 (10): Võimestamine ja võimestumine mõisteanalüüs Kristi Puusepp 1, 2, Ilme Aro 2 1 Pärnu Haigla, 2 TÜ arstiteaduskonna õendusteaduse osakond võimestamine, võimestumine, mõisteanalüüs, empowerment Empowerment on ingliskeelne termin, mida on juba aastakümneid kasutatud eri valdkondades, sealhulgas ka tervishoius. Eestikeelsetes allikates on alates a kasutatud mõistet võimestamine. Kahjuks on termini sisu ebaselge nii eesti- kui ka ingliskeelses kirjanduses ning seda ei ole siiani ühemõtteliselt defineeritud. Kasutades Walkeri ja Avanti mõisteanalüüsi meetodit, uuriti mõistete võimestamine ja võimestumine sisu selgemaks tegemiseks, täpsustamiseks ning defineerimiseks eesti- ja ingliskeelseid sõnaraamatuid, teatmeteoseid ja erialakirjandust. Mõisteanalüüsi tulemusena selgus, et mõiste empowerment sisaldab ühteaegu nii eneses toimuvat muutumist kui ka väljapoole suunatud mõjutamisprotsessi, mille käigus võimestujat võimestumisel toetatakse. Eesti keeles on kummagi nähtuse kirjeldamiseks otstarbekas kasutada eraldi mõisteid. Empowerment on ingliskeelne mitmetähenduslik termin, mis on aastakümneid olnud käibel eri valdkondades. Kõige sagedamini kasutatakse mõistet sotsiaal-, tervishoiu- ja juhtimisalases kirjanduses. Kuigi tegu on väga vana mõistega, jõudis see eestikeelsetesse allikatesse alles pärast aastat ning selle tõlkena kasutatakse terminit võimestamine. Vaatamata sellele et võimestamine on tervishoiuterminoloogias juba oma koha leidnud, ei ole see veel eesti keelde juurdunud. Näiteks ei leia mõistet ei aastal ilmunud eesti õigekeelsussõnaraamatust (1) ega ka teistest eestikeelsetest sõnaraamatutest ja teatmeteostest (2 7). Allikatele tuginedes võib väita, et mõiste sisu on ebaselge nii eesti- kui ka ingliskeelses kirjanduses ning seda ei ole siiani ühemõtteliselt defineeritud. Mõisteanalüüs annab hea võimaluse uute ja vähetuntud mõistete selgemaks tegemiseks ning mõistmiseks (8, 9). Käesoleva mõisteanalüüsi eesmärk on mõistete võimestamine ja võimestumine sisu selgitamine, täpsustamine ning defineerimine. Meetod ja protsess Mõisteanalüüs on mõiste arendamise strateegia, mille käigus parandatakse/täiustatakse või täpsustatakse mõnd olemasolevat mõistet ning tehakse kindlaks selle suhe/seos teiste mõistetega (8). Töös kasutati Walkeri ja Avanti kaheksaetapilist mõisteanalüüsi meetodit (8). Uuritavaks materjaliks olid eesti- ja ingliskeelsed sõnaraamatud, teatmeteosed ja erialakirjandus. Kõigepealt otsiti mõiste tähendusi eesti- ja ingliskeelsetest sõnaraamatutest ning teatmeteostest ja vaadeldi selle kasutamist eri valdkondades. Seejärel toodi esile mõiste iseloomulikud omadused ehk kriitilised tunnused, loodi näidismudel ja esitati lisanäited. Järgmisena aktsepteeriti mõiste eeltingimused ja tulemused/tagajärjed ning leiti mõiste empiirilised tähendused. Analüüsi tulemusena defineeriti mõisted võimestamine ja võimestumine. Mõiste kasutamise näiteid Selles etapis on oluline, et ei piirdutaks mõiste kasutamisega ainult ühes valdkonnas, vaid toodaks esile kõik võimalikud mõiste kasutusalad nii teadus- kui ka üldkeeles (8). Otsingutulemused sõnaraamatutest ja teatmeteostest osutusid kasinaks. Mõiste empowerment koos sõnaseletusega oli ära toodud vaid kahes allikas: 1) empowerment vastutuse delegeerimine (4), 2) empowerment võimu või õiguse andmine või delegeerimine, volitamine; suut likkuse andmine, võimaldamine, lubamine (10). Sagedamini võis kohata mõistet empower ja selle sõnaseletusi: 1) volitama, õigustama, õigust andma (5, 11); 736 Ülevaated

27 2) juhtima; võimaldama; võimu kasutama või ise otsustama (to empower) (12, 13); 3) tugevust, kindlust ja usaldust andma; võimal dama (12); sealsamas juhitakse tähelepanu sellele, et empower on tuletatud sõnast empowerment, kuid viimase tähendus jäetakse tähelepanuta; 4) jõudu või võimu kasutama; võimaldama, volitama, võimalust või õigust andma; võimeliseks tegema (14). Vikipeedia (vaba entsüklopeedia) käsitleb empowerment i kui indiviidide ja kogukondade hingeliste, poliitiliste, sotsiaalsete või majanduslike jõuvarude suurendamist, mis sisaldab ka usu suurendamist oma võimetesse (15). Sageli kasutatakse empowerment i rassiliste, etniliste ja religioossete rühmade huvide kaitsmisel ning soolise võrdõiguslikkuse tagamisel, näiteks feministlikus liikumises (16 19). Kirjandusega tutvumisel selgus, et tegelikult on empowerment üsna vana mõiste, mille tähendusmaht on aja jooksul laienenud (17, 20). Esmased kirja panekud pärinevad 17. sajandi haldusdokumentidest, kus empowerment tähendas legaalse või formaalse võimu andmist (21). Empowerment i kasutamine sagenes 1960ndate lõpus ja 1970ndate alguses, mil selle tähendust seostati üha rohkem eneseabi ja ühiskonnas toimetulekuga. Tänapäeval on mõiste kasutusala veelgi laienenud ning see on kui süntees psühholoogilisest ja sotsiaalsest mudelist (21 23). Gibson (24) leiab, et empowerment sisaldab individuaalset, organisatsioonilist ja ühiskondlikku otsustuspädevust. Indiviidi tasandil kätkeb empowerment kriitilist eneseanalüüsi ja võimet muuta väljakujunenud käitumismudeleid vastavalt vajadustele ning püstitatud eesmärkidele (17, 24 26). Ühiskonna tasandil sisaldab empowerment kõrvalise mõjuvõimu kasutamist ning ideede ja vaadete toetamist (17, 26). Empowerment viitab põhiliselt põhjendatud otsustele ja positiivsetele muutustele (15, 17, 26). Rodwell (27) defineerib empowerment i üksteist väärtustaval ja abistaval koostööl põhineva protsessina, mille käigus jagatakse ressursid ning võimalused ja mis aitab teha valikuid, langetada otsuseid ning saavutada kontroll oma elu üle. Ryles (23) märgib, et empowerment on tegevus, mis põhineb muutuvate ja vahelduvate sotsiaalsete olukordade suunamisel ja/või nendega kohanemisel. Sotsiaalvaldkonnas on empowerment seotud eeskätt vähemusrühmade (seksuaalvähemused, etnilised, usulised ja rassilised vähemusrühmad) huvide kaitsega ühiskonnas (16, 18, 19, 21, 28, 29). Näiteks kasutatakse mõistet naisliikumises, kus see on seotud naiste julgustamise ja toetamisega nende seismisel oma õiguste eest (17, 28, 29). Võitlus soolise võrdõiguslikkuse eest kätkeb ühiskonna suhtumise ja poliitiliste otsuste mõjutamist, tasakaalu otsimist töö- ja pereelu vahel, õigusi haridusele, tervisele ning kultuurierinevustele (15, 17, 22, 28, 29). Viimastel aastakümnetel võib empowerment i väga sageli kohata ka tervishoiukirjanduses, kus seda kasutatakse enamasti seoses patsiendi/kliendi ja tema perekonna/lähedaste mõjutamisega nende toimetuleku toetamise eesmärgil (30 33). Empowerment i on defineeritud kui sotsiaalset protsessi, mis avaldub inimeste tervisekäsituses välise kontrolli ja mõjutamise tulemusena (17, 24). See on osa enesearengu protsessist, mille käigus toimuvad positiivsed muutused ning kasvab inimese eneseteadlikkus. Mõjutades indiviidi ja/või tema lähedasi, võimaldab empowerment saavutada tal/ neil kontrolli oma tervise üle ning keskenduda oma jõule, õigustele ja võimetele. See aitab inimesel langetada individuaalseid otsuseid ning tegutseda muutuste saavutamise nimel (17, 24 26). Samuti on suurenenud empowerment i osatähtsus ühiskonna arvamuse kujundamisel tervisedenduslike projektide kaudu (34). Ottawa harta järgi on kogukondade võimestamine tervisedenduse tuum ning see tähendab kogukondade omanditunde ning kontrolli suurendamist oma püüdluste ja saatuse üle (35). Mõistet kasutatakse mitmesugustes abiprogrammides, mis on suunatud eakatele (33), krooniliste haigustega patsientidele (30), aga ka suitsetamisest loobujatele, alkoholi- ja narkosõltuvuse võõrutusravil olijatele (34). Empowerment eeldab, et inimene väljub oma tervise mõjutamisel tavapärasest passiivsest rollist. Eelduseks on inimese tahe muuta oma Ülevaated 737

28 suhtumist tervisesse ja sedakaudu ka ise muutuda (30 33). Väga harva, ent siiski esinevad mõlemad mõisted võimestamine ja võimestumine ka eestikeelses kirjanduses. Mõistet võimestamine võib kohata tervisedendusliku sisuga kirjutistes, kus see tähendab eelkõige tervist toetava füüsilise, kultuurilise ja sotsiaalse keskkonna loomist eesmärgiga saavutada üksikisikute, sotsiaalsete rühmade ning kogukondade paremad elamis- ja toimetulekuoskused (36). Sedasama tähendab võimestamine ka Tervise Arengu Instituudi programmides ja projektides, näiteks Südame- ja veresoonkonnahaiguste ennetamine, Suitsetamisest loobumise nõustamine, Eesti tervist edendavate haiglate võrgustik: väljakutsed ja võimalused (37, 38). Pärnu linna koduleheküljel on võimestamist ja võimestumist (empowerment for health) defineeritud kui inimese sisemist kontrollitaju oma elu üle, milles on teadmised ja usk oma kompetentsusse ning toimimise tõhususse. Samuti öeldakse, et selle puudumine avaldub inimese märgatavas jõuetuses midagi korda saata, ta on tõrjutud ja tal avaldub õpitud abituse sündroom (39). Viimastel aastatel on hakatud suuremat tähelepanu pöörama ka tervishoiupersonali võimestamisele (31, 33, 40). Juhtimises tähendab empowerment eelkõige eneseabivõimaluste rakendamist, mille peamine eesmärk on indiviidi sotsiaalne heaolu. Heaolu saavutamiseks pakutakse võimalust õppida tundma ja kasutama oma isiklikku potentsiaali. Siinkohal võib vaadelda empowerment i kui eneseteostust. Oluliseks peetakse ka töötajate isikliku algatuse toetamist ja neile motivatsiooni loomist. Selleks püütakse suurendada töötajates eneseusku, paindlikkust ning frustratsioonitaluvust (40, 41). Juhtimises mõistetakse empowerment i all ka teadmiste ja oskuste rakendamist selleks, et langetada põhjendatud otsuseid, viia läbi muutusi ning mõjutada inimesi (17, 22, 26, 40, 42). Mõjutamise objektid võivad olla kas personal või meeskonna liikmed (17, 21, 40), aga ka kliendid (31). Personali on võimalik mõjutada näiteks toetussüsteemi loomisega organisatsioonis või töötajate professionaalse enesearendamise toetamisega (31, 33, 40, 42). Eeltingimuseks on visiooni ja strateegiliste plaanide olemasolu ning otsusekindlus liikuda püstitatud eesmärkide poole (16). Niisiis nähakse juhtimises empowerment i eelkõige kui inimeste psühholoogilise mõjutamise vahendit (31, 40), millega on võimalik parandada indiviidi või rühma heaolu ning rahulolu oma elu ja tööga (43). Eeldatakse, et tööga rahulolu suurendab töö efektiivsust ning tulemuseks on parem suutlikkus teenust pakkuda või midagi toota (40, 44), mistõttu peaksid organisatsioonid olema huvitatud sellisest lähenemisest. Lincoln jt (21) ning Irvine jt (22) juhivad tähelepanu empowerment i osatähtsusele täieliku juhtimissüsteemi (Total Quality Management, TQM) rakendamisel ning hindamisel. Kanter (42) ning Nyatanga ja Dann (31) leiavad, et empowerment i tulemused olenevad osapoolte positsioonist ühiskonna, kogukonna, organisatsiooni või rühma hierarhias ning juhi formaalsest võimust, mõjuvõimust, teadmistest ja oskustest. Personali kaasatus otsustamisse, ülesannete delegeerimine, usaldus ja võimu jagamine need on võimestamise eeldused töökohal (21, 22, 40 42). Mõiste iseloomulikud tunnused Mõisteanalüüsi selles etapis tuleb koostada loetelu nendest mõistet iseloomustavatest tunnustest, mida esineb kõige sagedamini. Need on mõiste kõige iseloomulikumad omadused ehk kriitilised tunnused (defining or critical attributes) ehk tunnused, mis eristavad mõistet teistest mõistetest (8). Mõiste empowerment kasutamist vaadeldes selgub, et sellel on kaks selgelt eristatavat tähendust. Empowerment sisaldab endas ühteaegu nii enesele suunatud eneses toimuvat muutumist (võimestumine) kui ka väljapoole suunatud mõjutamist, mille käigus võimestujat muutumisel toetatakse (võimestamine) (vt jn). Kuna eesti keeles on nende nähtuste kirjeldamiseks võimalik kasutada kaht mõistet, siis vaatlemegi kummagi mõiste iseloomulikke tunnuseid eraldi. Mõiste võimestamine iseloomulikud tunnused on järgmised: 738 Ülevaated

29 Joonis. Võimestumine, selle eeltingimused ja tagajärjed/tulemused. sotsiaalne protsess, mille käigus mõjutatakse inimesi (üksikisikuid või rühmi) psühholoogiliselt eesmärgiga kujundada nende hoiakuid ja käitumist nii, et toimuksid positiivsed muutused eluga toimetulekul ning saavutataks kontroll oma elu üle. Mõiste võimestumine iseloomulikud tunnused on järgmised: enesearengu protsess, mille käigus tehakse kriitiline eneseanalüüs, leitakse isiklik motivatsioon ja potentsiaal, langetatakse põhjendatud otsused ning muudetakse isiklikke hoiakuid ja käitumist eesmärgiga saavutada positiivsed muutused eluga toimetulekul ja kontroll oma elu üle. Näidismudeli koostamine Näidismudel (model case) on reaalsest elust võetud näide mõiste kasutamise kohta ehk selle esinemist kirjeldav situatsioon, milles on olemas kõik mõiste iseloomulikud tunnused (8). Tiia on 40aastane kõrgharidusega naine, kes on viimased kümme aastat töötanud ülisuure koormuse ja pingega. Mõned aastad tagasi astus ta magistriõppesse, kuid suure töökoormuse tõttu õpingud ei edenenud. Oma pere jaoks Tiial aega ei olnud, sõpradest rääkimata. Seetõttu muutus tavaliselt väga hea tervisega ja tegus naine poolteist aastat tagasi nukrameelseks ning närviliseks, kaebas kroonilise väsimuse üle ja jäi kolmel korral haigena voodisse. Ebakorrapärase toitumisrežiimi tõttu võttis ta märgatavalt kaalus alla. Väsimusest tingituna loobus ta regulaarsetest treeningutest ning kurvameelsuse peletamiseks ja une soodustamiseks jõi igal õhtul enne magamaminekut ära üks-kaks pudelit õlut. Pidev halb enesetunne ja eluga rahulolematus sundisid Tiiat otsustama, et nii see enam edasi kesta ei saa. Ta analüüsis olukorda ja selle tekke põhjusi ning jõudis järeldusele, et peab oma eluga midagi ette võtma. Ta tahtis tagasi saada head enesetunnet, tööst rõõmu tunda, lõpetada magistriõpingud ja olla rohkem toeks oma perele. Ta otsustas vähendada töökoormust ja keskenduda magistriõpingutele. Samuti otsustas ta piirata õllejoomist ning hakata tervislikult toituma ja treeningutel osalema. Tiia mõistis, et töökoormust vähendades vähenevad ka pere sissetulekud. Ta rääkis oma plaanidest perele. Pere leidis ühiselt, et vaatamata sissetulekute vähenemisele ei teki veel toimetulekuraskusi, ning kõik pereliikmed toetasid tema otsust. Nüüdseks on Tiia juba pool aastat töötanud osalise koormusega ning ülejäänud ajal kirjutanud magistritööd. Ta käib iga päev treeningul, toitub tervislikult, korra nädalas lubab endale klaasi veini või pudeli õlut. Tal on aega ka oma pere ja sõprade jaoks. Ta on tasakaalus ja eluga rahul ning tema perel läheb hästi. Kirjeldatud näites esinevad kõik võimestumise iseloomulikud tunnused. Rahulolematus oma eluga ning soov seda muuta sunnivad Tiiat olukorda kriitiliselt analüüsima ja lükkavad käima enesearengu protsessi. Ta leiab oma seesmise jõu ja motivatsiooni ning teeb olulised otsused oma elukorralduse muutmiseks. Ta muudab märkimisväärselt oma senist käitumist, mille tulemusena ta tunneb, et on taas iseenda ja oma elu peremees. Ülevaated 739

30 Kuigi perekond toetas Tiiat elu üle kontrolli saavutamisel, ei esine selles näites võimestamist. Võimestamisega olnuks tegemist juhul, kui näiteks tööandja oleks märganud Tiia elu negatiivseid ilminguid ning oma teadmisi ja oskusi rakendades suunanuks teda olulisi otsuseid langetama ja toetanuks muutuste elluviimisel. Lisanäited Lisanäited (additional cases) esitatakse selleks, et näidata, mida analüüsitav mõiste ei ole. Selles etapis eristatakse analüüsitava mõistega sarnased piiripealsed (borderline cases) ja lähedased (related cases) mõisted ning vastandid (contrary cases). See aitab veel kord üle vaadata ja täpsustada uuritava mõiste iseloomulikke tunnuseid. Piiripealsed mõisted on need, millel on uuritava mõiste tunnuseid, kuid mitte kõiki. Lähedased mõisted meenutavad uuritavat mõistet ja on selle sugulased, kuid neil ei ole selle tunnuseid. Vastandid on selged näited sellest, mida uuritav mõiste kindlasti ei tähenda (8). Võimestamise piiripealseks näiteks võiks olla nõustamine, mida iseloomustavad küll sotsiaalsus ja protsessipärasus, ent mitte inimeste psühholoogiline mõjutamine eesmärgiga kujundada nende hoiakuid ning käitumist. Lähedasteks mõisteteks võiksid olla võimeliseks tegemine ja sotsiaalne toetamine, mis tunduvad olevat küll võimestamisega sarnased, kuid neil puuduvad selle tunnused. Võimestamise vastandiks on mittevõimestamine ehk võimestamata jätmine, s.t võimestumise mittetoetamine või selle takistamine. Võimestumise piiripealseks näiteks võiks olla enesetäiendamine, mida iseloomustavad samuti enesearendamine ja otsuste langetamine, kuid siin ei taotleta ilmtingimata elu üle kontrolli saavutamist. Lähedaseks mõisteks võiks olla võimu võtmine, mis küll meenutab võimestumist, kuid tal puuduvad selle tunnused. Võimestumise vastandiks on mandumine ehk degeneratiivne protsess, mis väljendub jõuetuse ja õpitud abituse süvenemises ning mille tagajärjel kaotab inimene kontrolli oma elu üle ja võime oma elu juhtida. Eeltingimuste ja tulemuste/tagajärgede aktsepteerimine Eeltingimus (antecedent) on olukord või sündmus, mis eelneb mõistele ehk esineb enne mõistet. Tulemus/tagajärg (consequence) on olukord, mis järgneb mõistele ehk esineb pärast mõistet (8). Võimestamise eeltingimus on võimestuda sooviv või võimestamist vajav indiviid või rühm ning võimestamiseks vajalike teadmiste ja oskuste olemasolu. Võimestamise tulemus on võimestatava indiviidi või rühma heaolu ja eluga rahulolu. Võimestumise eeltingimus on heaolu ja rahulolu puudumine ehk rahulolematus oma elukorraldusega ning tahe seda muuta. Võimestumise tulemuseks on isiklik heaolu ja eluga rahulolu. Sealjuures tuleb arvestada, et heaolu, rahulolu ja ka võimestatus on subjektiivselt kogetavad seisundid ning seetõttu väga individuaalsed. Empiiriliste tähenduste leidmine Empiirilised tähendused (empirical referents) on konkreetsed vaadeldavad ja mõõdetavad tunnused või nähtused, mis viitavad mõiste esinemisele tegelikkuses. Eriti oluline on empiiriliste tähenduste fikseerimine juhul, kui on kavas luua või arendada mõõdikut (8). Kuidas saame kindlaks määrata võimestamise või võimestumise olemasolu? Võimestumise empiirilisi tähendusi võib leida eespool esitatud näidismudelist, kus on fikseeritavad nii olukorra kriitiline analüüs, otsuste langetamine oma elukorralduse parendamiseks kui ka käitumise muutmine (töökoormuse vähendamine, magistriõpingutele keskendumine, treeningutel osalemine, tervislikult toitumine ja alkoholi liigtarvitamisest loobumine). Võimestunud inimene on enesekindel ja rahulolev, tema otsused on läbimõeldud, tegevused on eesmärgistatud ning plaanipärased. Tulemused ja arutelu Empowerment on positiivse tähendusvarjundiga mitmemõõtmeline ja dünaamiline mõiste (17, 21, 24), mille tähendus varieerub sõltuvalt kasutusvaldkonnast või kultuurikontekstist (27). Tuleb aru saada, et iga mõiste on mõistetav ainult temale omases 740 Ülevaated

31 kontekstis ning mõiste tõelise tähenduse määravad selle seosed teiste samas kontekstis kasutatavate mõistetega. Samuti tuleb arvestada, et mõisted ja nendevahelised seosed võivad muutuda. Ingliskeelse kirjanduse lugemisel tuleb silmas pidada, et tegevust tähistav teonimi viitab samal ajal nii enesekohasele tegevusele kui ka tegevuse suunatusele. Teisi sõnu, empowerment i tähenduse määrab mõttetervik, millest arusaamine nõuab lause või kogu teksti terviklikku mõistmist. Eesti keele verbiliited võimaldavad moodustada enesekohaseid verbe (refleksiive), mis väljendavad subjekti enesega toimuvat või enesele suunatud tegevust, ja subjektist väljapoole suunatud põhjustavat tegevust väljendavaid verbe (kausatiive). Praegusel juhul on tegemist liidetega -sta- ja -u- ning vastavatest verbidest moodustatud teonimede või tegijanimedega. Võimestamine viitab, et tegevus on suunatud subjektist väljapoole (X võimestab Y-t), võimestumine annab märku sellest, et tegevus on suunatud subjektile enesele ehk protsess kulgeb temas eneses (Y võimestub = Y võimestab ennast). Mõisteanalüüsi tulemusena selgus, et mõiste empowerment sisaldab endas ühteaegu nii eneses toimuvat muutumist kui ka teistele suunatud mõjutamisprotsessi, mille käigus võimestujat muutumisel toetatakse. Eesti keeles on kummagi nähtuse kirjeldamiseks võimalik ja otstarbekas kasutada eraldi mõisteid. Võimestamine on sotsiaalne protsess, mille käigus mõjutatakse inimesi (üksikisikuid või gruppe) psühholoogiliselt eesmärgiga kujundada nende hoiakuid ja käitumist nii, et toimuksid positiivsed muutused eluga toimetulekul ning saavutataks kontroll oma elu üle. Võimestamine taotleb inimeste heaolu ja eluga rahulolu saavutamist ning eeldab võimestajalt asjakohaste teadmiste ja oskuste olemasolu. Mõjutusvahendid võivad olla näiteks mõjutatava teadmiste ja oskuste suurendamine, motivatsiooni ja potentsiaali otsimine või toetussüsteemi loomine. Võimestumine on enesearengu protsess, mille käigus analüüsitakse ennast kriitiliselt, leitakse isiklik motivatsioon ja potentsiaal, langetatakse põhjendatud otsused ning muudetakse oma isiklikke hoiakuid ja käitumist eesmärgiga saavutada positiivsed muutused eluga toimetulekul ning kontroll oma elu üle. Võimestumine eeldab, et võimestujal on tahe oma elu muuta, ning taotleb isiklikku heaolu ja eluga rahulolu. Võimestumisega kaasneb eneseteadlikkuse suurenemine ja eneseusu tugevnemine. Võimestumine võib toimuda nii välisel toel kui ka ilma selleta. Oluline on mõista, et võimestamine on tulemuslik vaid juhul, kui mõjutataval inimesel on valmidus võimestuda. Seetõttu tuleb võimestamisel pöörata tähelepanu sellele, kuidas motiveerida indiviide või rühmi ise oma elukorraldust ja tervisekäitumist juhtima. Tänapäeva tervishoius, kus pidevalt seistakse silmitsi piiratud ressurssidega, tuleks võimestamist ja võimestumist käsitada kui olulisi ning tähele panuväärseid nähtusi. Võimestamine (võimestumine) võimaldab suurendada nii patsientide/klientide kui ka tervishoiutöötajate isiklikku potentsiaali ning nende panust tervishoiureformide elluviimisse piiratud ressursside tingimustes. Võimestamise (võimestumise) tulemusena suureneb patsientide/klientide ja personali rahulolu, paraneb tervishoiuteenuste kvaliteet ning töö tulemuslikkus. Ülevaated 741

32 Kirjandus 1. Eesti õigekeelsussõnaraamat ÕS Tallinn: Eesti Keele Sihtasutus; Eesti-inglise sõnaraamat. Tallinn: OÜ Festart; Eesti-inglise sõnaraamat. Tallinn: TEA Kirjastus; Inglise-eesti seletav sõnaraamat Eelis. Tallinn: OÜ Festart; Silvet J. Inglise-eesti sõnaraamat. 4. täiendatud ja ümbertöötatud trükk. Tallinn: TEA Kirjastus; Suur inglise-eesti majandussõnaraamat. English-Estonian dictionary of economics. Tallinn: TEA Kirjastus; Suur eesti-inglise majandussõnaraamat. Estonian- English dictionary of economics. Tallinn: TEA Kirjastus; Walker LO, Avant KC. Strategies for theory construction in nursing. 4th ed. New Jersey: Upper Saddle River; Meleis AI. Theoretical nursing: development and progress. 3rd ed. Revised reprint. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; Collins English dictionary. Glasgow: Harper Collins Publishers; Chambers / TEA. Suur inglise-eesti seletav sõnaraamat. Tallinn: TEA Kirjastus; The concise Oxford dictionary. 10th ed. Oxford: Oxford University Press; The Cassell concise dictionary. Revised ed. London: Cassell; Guralnik DB. Webster s New World dictionary. Compact school & office edition. USA: William Collins World Publishing Co; Wikipedia: the free encyclopedia. org/wiki/empowerment ( ). 16. Fulton Y. Nurses views on empowerment: a critical social theory perspective. J Adv Nurs 1997;26: Kuokkanen L, Leino-Kilpi H. Power and empowerment in nursing: three theoretical approaches. J Adv Nurs 2000;31(1): Houston S, Campbell J. Using critical social theory to develop a conceptual framework for comparative social work. Int J Soc Welfare 2001;10: Wittmann-Price RA. Emancipation in decision-making in woman s health care. J Adv Nurs 2004;47(4): Simpson JA, Weiner ESC. The Oxford English dictionary. Vol 5. Oxford: Clarendon Press; Lincoln ND, Travers C, Ackers P. The meaning of empowerment: the interdisciplinary etymology of a new management concept. Int J Manag Rev 2002;4(3): Irvine D, Leatt P, Evans MG. Measurement of staff empowerment within health service organization. J Nurs Meas 1999;7(1): Ryles SM. A concept analysis of empowerment: its relationship to mental health nursing. J Adv Nurs 1999;29(3): Gibson CH. A concept analysis of empowerment. J Adv Nurs 1991;16(3): Spreitzer GM. An empirical test of comprehensive model of intrapersonal empowerment in the workplace. Am J Community Psychol 1995;23(5): Kuokkanen L, Leino-Kilpi H. The qualities of an empowered nurse and the factors involved. J Nurs Manag 2001;9: Rodwell CM. An analysis of the concept of empowerment. J Adv Nurs 1996;23(2): Moghadam VM, Senftova L. Measuring women s empowerment: participation and rights in civil, political, social, economic, and cultural domains. Int Soc Sci J 2005;57(184): Alsop R, Bertelsen M, Holland J. Empowerment in practice: from analysis to implementation. Washington: The World Bank; Latner JD. Self-help in the long-term treatment of obesity. Obes Rev 2001;2(2): Nyatanga L, Dann KL. Empowerment in nursing: the role of philosophical and psychological factors. Nurs Philos 2002;3: Doherty C, Doherty W. Patients preferences for involvement in clinical decision-making within secondary care and the factors that influence their preferences. J Nurs Manag 2005;13(2): Hage AM, Lorensen M. A philososophical analysis of the concept empowerment the fundament of an education-programme to the frail elderly. Nurs Philos 2005;6: Irvine F. Examining the correspondence of theoretical and real interpretations of health promotion. J Clin Nurs 2007;16(3): Ottawa Charter for Health Promotion; ( ). 36. Härm T. Viis aastat tervist edendavate haiglate võrgustikku Eestis. Five years of health promoting hospitals network in Estonia. Tartu: OÜ Tartumaa Trükikoda; Tervise Arengu Instituut. Paikkonna tervise areng. ( ). 38. Sotsiaalministeerium. Rahva tervis. Tervisepoliitika. ( ). 39. Pärnu linna ametlik kodulehekülg. Lühisõnastik /search?q=cache:VzcExapItOMJ:www. parnu.ee/index.php%3fid%3d1361+v%c3%b5imesta ma&hl=en&ct=clnk&cd=1&gl=ee ( ). 40. Suominen T, Savikko N, Puukka P, et al. Work empowerment as experienced by head nurses. J Nurs Manag 2005;13: Almost J, Laschinger HK. Workplace empowerment, collaborative work relationships, and job strain in nurse practitioners. J Am Acad Nurse Pract 2002;14(9): Kanter RM. Men and women of the corporation. 2nd ed. New York: Basic Books; Ülevaated

33 43. Chiok Foong Loke K. Leadership behaviours: effects on job satisfaction, productivity and organizational commitment. J Nurs Manag 2001;9: Hechanova MRM, Alampay RBA, Franco EP. Psychological empowerment, job satisfaction and performance among Filipino service workers. Asian J Soc Psychol 2006;9:72 8. Summary Empowerment: concept analysis Empowerment is an English term with multiple meanings that has been in use for decades in various areas including health care. The concept reached Estonian sources only after the year 2000 and the equivalent Estonian term is võimestamine. Unfortunately, the essence of the concept is unclear in both Estonian and English literature and it has not yet been unambiguously defined. The aim of the present concept analysis is to clarify, specify and define the essence of the concept võimestamine and its reflexive form võimestumine. In this paper Walker s and Avant s method of concept analysis was used. The studied material included Estonian and English dictionaries, reference books and special literature. The concept analysis revealed that the concept empowerment simultaneously comprises internal change as well as the outward-directed influencing process where the empowerer is being supported in his/her empowering. In the Estonian language it is rational to use separate concepts for describing either phenomenon. Võimestamine is a social process meant to affect persons psychologically with the aim of shaping their attitudes and behaviour so that it would bring about positive changes in coping with their life and gaining control of it. Võimestamine presumes that the empowerer ( võimestaja ) has knowledge and skills, and strives for well-being and contentedness to be achieved by people. The reflexive form võimestumine is a process of individual development where agents analyse themselves critically, find their personal motivation and potential, make grounded decisions, and change their personal attitudes and behaviour for the purpose of achieving positive changes in coping with life and gaining control of it. Võimestumine presumes that the empowerer ( võimestuja ) is willing to change his/her life, strives to achieve personal well-being and contentedness. puuseppk@ph.ee Ülevaated 743

34 744 reklaam

35 Raynaud fenomen Eesti Arst 2007; 86 (10): Karin Kannel TÜ närvikliinik Raynaud fenomen, patogenees, kliiniline pilt, uuringud, ravi Raynaud fenomen on temperatuurimuutustele tundlikel inimestel esinev episoodiline vasospasmist tingitud ebamugavustunne ja nahavärvuse muutus sõrmede ning varvaste piirkonnas. Primaarne Raynaud fenomen on üldjuhul healoomulise kuluga ning enamikul juhtudel diagnoositav anamneesi alusel. Sekundaarne Raynaud fenomen, mis kaasneb kõige sagedamini süsteemsete sidekoehaigustega, on aga tõsisema prognoosiga ning õigeaegne diagnoos võimaldab ravi alustamist enne tõsisemate tüsistuste väljakujunemist. Süsteemsete sidekoehaiguste välistamiseks on olulisel kohal autoantikehade määramine, väikeste perifeersete veresoonte seisundi hindamiseks kasutatakse kapillaroskoopiat. Medikamentoosne ravi annab paremaid tulemusi primaarse Raynaud fenomeni puhul. Raynaud fenomen on küllaltki levinud nähtus, mis avaldub veresoonte suurenenud kontraktsioonivalmidusega inimestel tavaliselt reaktsioonina madalale välistemperatuurile. Esimene kirjeldus pärineb a-st prantsuse arsti Maurice Raynaud doktoritööst De l asphyxie locale et de la gangrčne symétrique des extrémités. Klassikaliselt tekib distaalsetes kehaosades 3faasiline nahavärvuse muutus: kahvatus, tsüanoos ja lõpuks hüpereemia. Kahvatus on tingitud lokaalsest verepuudusest, tsüanoos hemoglobiini deoksügenisatsioonist seisvas veres ja hüpereemia on reaktiivne muutus, mis järgneb vereringe taastumisele. 1/3-l juhtudest esinevad ainult 2 esimese faasi tunnused ilma järgneva hüpereemiata (1). Lokaalse hüpoksiaga võib kaasneda jäsemete distaalsete osade tuimus, paresteesiad, kohmakus, hüpereemia faasis esineda tugev valulikkus. Harvem muutub nahavärvus vaid ühe sõrme ulatuses. Sümptomid võivad tekkida ka teistes distaalsetes kehaosades (ninaots, kõrvalestad, huuled, keel, rinnanibud). Vaevused kestavad mõnest minutist tundideni ja on provotseeritavad muu hulgas alanenud välistemperatuurist, niiskusest, emotsionaalsest stressist, otsesest sõrmedele või varvastele avaldatavast survest või veresooni ahendavatest ravimitest. Raynaud fenomeni esineb 3 5% rahvastikust ja mõningatel andmetel isegi kuni 20%-l noortest naistest (2). Kuigi levik on globaalne, on esinemissagedus suurim jaheda kliimaga piirkondades. Naistel esineb võrreldes meestega Raynaud fenomeni sagedamini. >80%-l juhtudest on tegemist lihtsalt suurenenud külmatundlikkusega, kuid sümptomid võivad olla ka süsteemse sidekoehaiguse või kriitilise jäsemete isheemia esmaseks tunnuseks. Primaarne Raynaud fenomen on tavaliselt suhteliselt kerge ja healoomulise kuluga haigus, mille puhul ei esine sümptomite teket seletada võivaid kaasuvaid tervisemuutusi. Sekundaarne Raynaud fenomen on teiste haiguste, tavaliselt süsteemsete sidekoehaiguste tagajärg ning prognoos sõltub põhihaiguse kulust. Patogenees. Raynaud fenomen tekib kapillaaride ja arterioolide kontraktsiooni ning lõõgastusmehhanismide vahelise tasakaalu häirumisel. Primaarse Raynaud fenomeni korral ei ole leitud veresoontes olulisi struktuurseid muutusi, seega on tegemist pigem funktsionaalse häirega. Kõige enam on sekundaarse Raynaud fenomeni patofüsioloogiat uuritud sklerodermiaga patsientidel. Sklerodermiaga patsientide biopsiapreparaatides on kirjeldatud väikeste ja keskmise läbimõõduga veresoonte endoteeli proliferatsiooni ning fibroosi, mille põhjuseks peetakse endoteeli rakkude funktsioonihäireid ja silelihasrakkude aktivatsiooni, mis viib veresoonte valendiku ahenemiseni (2). Ülevaated 745

36 Endoteel produtseerib funktsioonihäire tõttu vähem vasodilateerivaid aineid (NO, prostatsükliin) ja enam vasokonstriktoorseid aineid (endoteliin-1, angiotensiin). Endoteeli funktsiooni häirumine on algselt tõenäoliselt seotud autoimmuunsete mehhanismidega ning võimendub veelgi Raynaud fenomeniga kaasneva isheemilise ja reperfusiooni kahjustuse toimel (2 4). Väikeste sõrmede veresoonte ahenemine norepinefriini mõjul toimub alfa 2 -adrenoretseptorite kaudu. On näidatud, et madala temperatuuri tingimustes suureneb eriti alfa 2C -adrenoretseptori alatüübi ekspressioon. Kuna Raynaud fenomeni üheks vallandavaks teguriks on emotsionaalne stress, siis on oletatud ka tsentraalse närvisüsteemi osalemist sümptomite tekkes. Täpne mehhanism on siiski praegu selgusetu (3). Intravasaalselt esineb nii vibratsiooni kui ka endoteelimuutuste korral trombotsüütide ja leukotsüütide aktivatsioon. Aktiveerunud trombotsüütidest vabaneb veresooni ahendavat ja trombotsüütide agregatsiooni soodustavat tromboksaani ja serotoniini (2, 3). Isheemiajärgse reperfusiooni käigus tekkivad vabad hapnikuradikaalid süvendavad endoteeli kahjustust rakumembraani lipiidide peroksüdatsiooni teel (3). Suitsetamise rolli kohta Raynaud sündroomi patogeneesis on eri uuringutes saadud vastukäivaid andmeid. Siiski on enamikus üldtunnustatud ravisoovitustest ühe asjaoluna mainitud suitsetamisest loobumist. Perifeerse veresoonkonnaga sarnaseid muutusi võib sklerodermiaga patsientidel esineda ka neerude, südame, kopsude ja seedetrakti veresoontes, millega seostatakse näiteks pulmonaalse hüpertensiooni ning renaalsete kriiside esinemist (2). Anamnees ja kliiniline uuring Esmatasandi meditsiinis diagnoositakse Raynaud fenomeni eeskätt anamneesile tuginedes. Diagnoosi eelduseks on suurenenud külmatundlikkus ja välisteguritest provotseeritav episoodidena esinev sõrmede ning varvaste kahvatus ja/või tsüanoos. Primaarne Raynaud fenomen on sümmeetriline ja haarab tavaliselt nii varbaid kui ka sõrmi, harvem ainult pöidlaid. Primaarne vorm on enamasti kerge kuluga ja lühiajaliste hoogudega, sekundaarse vormiga võib kaasneda jäsemete distaalsete osade progresseeruv isheemiline kahjustus. ¼-l primaarse Raynaud fenomeniga isikutest esineb haigus ka esimese astme sugulastel (5). Primaarset Raynaud fenomeni esineb naistel sagedamini kui meestel, see ilmneb tavaliselt enne 30. eluaastat, sageli teismeeas. Üle 30 a vanuses avaldudes on suurema tõenäosusega tegemist sekundaarse Raynaud fenomeniga, eriti kui varem ei ole olulist külmatundlikkust esinenud. Lihtsamatest meetoditest on kasutusel provokatsioonitest käte asetamine külma vette. Reakt - sioonina tekkivad vasospasmi tunnused kinnitavad Raynaud fenomeni esinemist, kuid ei võimalda eristada primaarset ja sekundaarset haigusvormi. Sekundaarse Raynaud fenomeni põhjusena tulevad kõne alla mitmed erinevad tegurid. Kõige sagedamini seostatakse seda süsteemse skleroosiga, kuid see võib olla ka teiste süsteemsete sidekoehaiguste, endokrinoloogiliste, vaskulaarsete, hematoloogiliste, neoplastiliste ja neuroloogiliste häirete ilminguks. Samuti on oluline selgitada kokkupuute võimalus vasospasmi või tromboosi teket soodustavate ravimite või muude keemiliste ainetega (vt tabel 1). Kliinilise uuringu käigus tuleks eeskätt otsida viiteid kaasuvate haiguste esinemisele. Võimalike sümptomite hulka kuuluvad liigese- või lihasevaevused, lööve, palavik, silmade ja suu kuivus, neelamisraskused, kardiaalsed ning pulmonoloogilised kaebused, neuroloogilised sümptomid, haavandid ja armid sõrmede ning varvaste otstel. Käeasendist sõltuv ühepoolne Raynaud fenomen võib viidata skaleenusesündroomile (thoracic outlet syndrome). Hingamise ja südameveresoonkonna seisundi kindlakstegemiseks on vajalik hinnata kopsude, südame ning suurte veresoonte kuulatlusleidu, pulssi perifeersetel arteritel, mõõta vererõhku mõlemalt käevarrelt. Uuringud Noore, kaasuvate terviseprobleemideta, kergekujuliste sümptomitega patsiendi puhul ei ole 746 Ülevaated

37 Tabel 1. Sekundaarse Raynaud fenomeni põhjuseid (2, 5 7) Süsteemsed sidekoehaigused Sklerodermia Süsteemne erütematoosluupus Sjögreni sündroom Dermatomüosiit, polümüosiit Reuma Hiidrakkarteriit Takayasu arteriit Primaarne biliaarne tsirroos Mehaaniline kahjustus Vibratsioontõbi Trauma Külmakahjustus Veresoontehaigused Oblitereeriv ateroskleroos Bürgeri tõbi (oblitereeriv trombangiit) Skaleenusesündroom (thoracic outlet syndrome) Hematoloogilised haigused Külmaaglutinatsiooni sündroom Krüoglobulineemia Krüofibrinogeneemia Paraproteineemia Polycytaemia vera Vasospastilised seisundid Migreen Prinzmetali stenokardia Neuroloogilised häired Karpaalkanalisündroom Muud perifeersed neuropaatiad Endokriinsed haigused Feokromotsütoom Hüpotüreoos Pahaloomulised kasvajad Angiotsentriline lümfoom Kartsinoidsündroom Munasarjakartsinoom Paraneoplastiline sündroom Infektsioonid Parvoviirus B19 Ravimid ja kemikaalid Sümpatomimeetikumid Beetablokaatorid Ergotamiinid Suukaudsed kontratseptiivid Bleomütsiin Vinblastiin Alfa- ja beetainterferoon Amfetamiin, kokaiin Polüvinüülkloriid lisauuringud tingimata vajalikud. Kui sümptomid on patsiendi jaoks siiski ärevust tekitavad või jääb objektiivse staatuse hindamisel kaasneva haiguse kahtlus, on näidustatud täpsemad uuringud. Rutiinsete vereanalüüsidena tulevad arvesse erütrotsüütide settekiiruse, kliinilise vere, antinukleaarsete antikehade (ANA), reumatoidteguri ja krea tiniinkinaasi määramine, uriinianalüüs. Kui sõeluuringute tulemused on normaalsed ja objektiivses staatuses puuduvad kaasuvale haigusele viitavaid tunnused, ei ole lisauuringud vajalikud. Kliinilisest pildist olenevalt võib lisaks vajalikuks osutuda maksa- ja neerufunktsiooninäitajate, vereseerumi proteinogrammi, immunoglobuliinide, krüoglobuliinide, külma aglutiniinide, antifosfolipiidantikehade määramine. Sklerodermia kahtluse korral võiks teha lisaks röntgeniülesvõtted kopsudest ja labakätest võimaliku kopsufibroosi, liigesmuutuste või nahaaluste kaltsifikaatide visualiseerimiseks. Karpaalkanalisündroomi, vibratsioonikahjustuse või muude neuropaatiate välistamiseks või kinnitamiseks on kasulikuks meetodiks elektroneurograafiline uuring (7). Kliiniliselt raskekujulise Raynaud fenomeniga või kaasuva süsteemse sidekoehaiguse tunnuste esinemisel on otstarbekas spetsiifiliste autoimmuunmarkerite määramine. Positiivne tsentromeeri vastaste antikehade (anti-centromere antibodies, ACA) olemasolu seostub CREST-sündroomiga (kaltsinoos, Raynaud fenomen, söögitoru hüpomotiilsus, sklerotaktüülia ja teleangiektaasiad). ENA (extractable nuclear antigens) paneeli kuuluvad SM-, RNP (ribonukleoproteiin), SS-A ja SS-B, Jo-1 ning Scl-70 autoantikehad. Scl-70 seostatakse generaliseerunud sklerodermiaga. SM ja anti-dna antikehad on iseloomulikud süsteemsele erütematoosluupusele. RNP autoantikehad esinevad sidekoehaiguse segavormi puhul, kuid ka süsteemse erütematoosluupuse korral. SS-A ja SS-B kaasnevad primaarse Sjögreni sündroomiga. Jo-1 antikehi leitakse põletikuliste lihaskonnahaiguste korral, eriti kui kaasub kopsufibroos (2). Kapillaroskoopia on otsene mikroskopeerimistehnika, mis võimaldab hinnata küünevalli vereringet ja kapillaaride struktuurimuutusi. Patsiendi sõrme küünevallile tilgutatakse imersiooniõli ning vaadeldakse kapillaare stereomikroskoobi kaudu. Kõige paremini on visualiseeritavad kapillaarid nimetis- ja väiksel sõrmel, sest nende küünevalli nahk on teiste sõrmede omast parema läbipaistvusega. Normaalsed kapillaarid on peenikesed, sirged ja korrapärase kujuga, sklerodermiaga patsientidel on need aga laienenud, looklevad ning harvenenud. Kapillaroskoopia näitab kõrvalkaldeid ka teiste sidekoehaiguste korral, kui Ülevaated 747

38 Tabel 2. Primaarse Raynaud fenomeni diagnostilised kriteeriumid (1, 7) Külmast või emotsionaalsest stressist tingitud episoodid jäsemete distaalsete osade kahvatuse ja tsüanoosiga. Sümptomid esinevad sümmeetriliselt, bilateraalselt. Vanus <40 a. Puuduvad kudede nekroosi ja gangreeni tunnused. Kliiniliste uuringute käigus ei ilmne viiteid kaasuvatele haigustele. Autoantikehad (eriti ANA) negatiivsed. Normaalne erütrotsüütide settekiirus. Normleid küünevalli kapillaroskoopial. on kujunenud veresoonte struktuurimuutused. Protseduuri tehniline teostus ei ole keeruline, kuid leiu tõlgendamine vajab kogemust (2, 3). Primaarse Raynaud fenomeni diagnostilised kriteeriumid (1, 7) on ära toodud tabelis 2. Ravi Kergekujulise primaarse Raynaud fenomeni korral piisab tavaliselt provotseerivate tegurite vältimisest, sooja riietuse kandmisest ja suitsetamisest loobumisest ning ei osutu vajalikuks rakendada muid ravimeetodeid. Vasodilataatorid. Medikamentoosne ravi on vajalik, kui provotseerivate tegurite neutrali - seerimisest hoolimata püsivad igapäevast elu häirivad sümptomid. Esmase valikuna on kasutusel kaltsiumikanali blokaatorid. Kõige enam uuritud ja laialdasemat kasutust on leidnud nifedipiin, kuigi tarvitatakse ka teisi sama rühma ravimeid. Ravi alustatakse tavaliselt nifedipiini retardvormiga mg 2 korda päevas. Annust suurendatakse vajaduse korral astmeliselt kuni doosini 80 mg ööpäevas. Metaanalüüsid on näidanud, et kaltsiumiblokaatorid vähendavad atakkide sagedust ja sümptomite raskusastet platseeboga võrreldes ka sklerodermiaga patsientidel, kuid omavad siiski väiksemat efekti, sest veresoontes on välja kujunenud struktuurimuutused (3, 8). AKE inhibiitorite kasutuselevõtt on sklerodermiaga patsientidel parandanud renaalse kriisi prognoosi. Selge tõestus toimest muudele Raynaud fenomeni sümptomitele puudub, kuigi on näidatud protektiivset toimet endoteelile ja veresoonte seina remodeleerumise vastu (3). Angiotensiin II retseptorite antagonist losartaan vähendas Dziadzioni jt (1999) uuringus atakkide raskusastet ja esinemissagedust primaarse Raynaud fenomeni puhul vähemalt niisama tõhusalt kui nifedipiin, kuid sklerodermiaga patsientidel oli toime vähene. Alfaadrenergiliste retseptorite blokaatoritest on prasosiin osutunud platseebost tõhusamaks ka sekundaarse Raynaud fenomeni korral (3). Serotoniini tagasihaarde inhibiitor fluoksetiin vähendas Coleironi jt (2001) andmetel atakkide arvu ja raskusastet selgelt paremini primaarse Raynaud fenomeni korral (3, 8). Endoteliin-1 inhibiitor bosentaani kasutatakse sklerodermiaga patsientidel esineva pulmonaalhüpertensiooni raviks. Randomiseeritud prospektiivses uuringus on hiljuti näidatud ka positiivset efekti sõrmede haavandite tekke preventsioonimeetmena sklerodermiaga patsientidel (6, 8). Antitrombootiline ravi. Atsetüülsalitsüülhape ja dipüridamool ei ole andnud Raunaud fenomeni puhul eriti julgustavaid tulemusi, kuid siiski on profülaktiliselt soovitatud sklerodermiaga patsientidel väikeses annuses aspiriini kasutada. Pikaajaline antikoagulantravi ei ole soovitatav, kuid lühiajalist hepariinravi võiks kaaluda raske sekundaarse Raynaud fenomeni korral. Pentoksüfülliin, mis parandab vereringet, vähendades erütrotsüütide rigiidsust, võiks samuti sümptomeid leevendada (2). Isheemiliste kahjustuste ravi. Tõsisemate isheemiliste jäsemekahjustuste korral võib patsient vajada statsionaarset ravi. Kaltsiumiantagonistide annust suurendatakse maksimaalseni. Kui patsient ei reageeri suukaudsele vasodilataatorile, on võimalik manustada veenisisesi prostaglandiini infusioonina. Kiiresti süveneva isheemia korral on soovitatud antikoagulantravi madalmolekulaarse hepariiniga tunni jooksul (2, 7). 748 Ülevaated

39 Raskekujuliste sümptomite korral, kui puudub medikamentoosse ravi efekt, tuleb kaaluda kirurgiliste protseduuride (proksimaalne või distaalne sümpatektoomia) rakendamist (2). Kokkuvõte Raynaud fenomeniga patsientide puhul on oluline välistada haiguse sekundaarsete põhjuste esinemine. Kui anamneesi ja esmase läbivaatuse käigus jääb kahtlus, et seisundi taga võiks peituda tõsisem terviseprobleem, on näidustatud lisauuringud. Süsteemse sidekoehaiguse välistamiseks on otstarbekas lisaks rutiinsetele analüüsidele määrata tuumavastaste antikehade tiiter ning teha kapillaroskoopia. Süsteemse sidekoehaiguse vormi täpsustamiseks võib edaspidi vajaduse korral teha lisauuringuid, peamiselt spetsiifiliste autoantikehade määramist. Ravis on oluline provotseerivate tegurite vältimine. Raskesti talutavate sümptomite või kaasnevate isheemiatunnuste korral on vaja rakendada medikamentoosset ravi. Esmaseks valikuks on vasodilatatoorse toimega kaltsiumiantagonistid. Medikamentoosne ravi on osutunud vähem tõhusaks sekundaarse Raynaud fenomeni korral, kui lisaks funktsionaalsetele häiretele kaasnevad struktuursed muutused. Uued teadmised haiguse võimalikest patogeneesimehhanismidest annavad lootust, et tulevikus on võimalik välja töötada efektiivsemaid ravivõtteid haigete vaevuste leevendamiseks. Kirjandus 1. Bowling JC, Dowd PM. Raynaud s disease. Lancet 2003;361: Pettersson T. Raynaud n ilmiö. Duodecim 2005; 22: Herrick AL. Pathogenesis of Raynaud s phenomenon. Rheumatology 2005;44: Noël B. Pathophysiology and classification of the vibration white finger. Int Arc Occup Environ Health 2000;73: Birkenfeldt R, Haviko T, Kallikorm Rjt. Reumatoloogia. Tallinn: Medicina; Lk Lisse JR, Oberto-Medina M. Raynaud s phenomenon. ( ). 7. The Merck Manuals Online Medical Library. Raynaud s phenomenon. ch080/ch080g.html?qt=raynaud%c2%b4syndrome &alt=sh ( ). 8. Thompson AE, Pope JE. Calcium channel blockers for primary Raynaud s phenomenon: a meta-analysis. Rheumatology 2005;44: Summary Raynaud s phenomenon Raynaud s phenomenon as a clinical entity was first described in the 19th century. However, there are still many unanswered questions and speculations considering the pathogenesis of this disease. The most important task for a physician on the first encounter with the patient is to recognize the signs indicating the possible secondary nature of the phenomenon. The prognosis of secondary Raynaud s phenomenon depends on the clinical course of the underlying disease and has lower response to treatment because of the structural changes in vessel walls. Gaining more information about the pathogenetic mechanisms will hopefully allow development of more effective treatment strategies. Karin.Kannel@kliinikum.ee Ülevaated 749

40 Regulaarne füüsiline koormus vähendab ülekaaluliste isikute diabeeti haigestumise riski Harvardi Ülikooli teadlased töötasid andme - baasides EMBASE ja Medline läbi a märtsis avaldatud artiklid, kus oli uuritud mõõduka füüsilise koormuse mõju diabeeti haigestumise riskile ülekaalulistel isikutel. Sel teemal oli avaldatud 10 prospektiivset kohortuuringut, milles osales kokku uuritavat, neist 9300-l oli diagnoositud 2. tüüpi diabeet. Avaldatud andmetest ilmnes, et regulaarne mõõdukas füüsiline koormus (kiire kõnd vähemasti 2,5 tundi nädalas) vähendab ülekaalulistel oluliselt diabeeti haigestumise sagedust. Nii Euroopas kui ka USAs tehtud uuringute tulemused nii ülekaaluliste meeste kui ka naiste kohta olid ühesugused. Jeon CY, Lokken RP, Hu FB, et al. Physical activity of moderate intensity and risk of type 2 diabetes. Diabetes Care 2007;30: Hea arst tervitab haiget kättpidi Ameerika Ühendriikides korraldatud uuringus küsiti inimestelt, kas nad soovivad, et arstivisiidi algul arst tervitaks neid kättpidi, kutsuks neid eesja perekonnanimega. Samuti uuriti, kuidas peaks arst end esitlema. Lisaks sellele analüüsiti 123 arsti vastuvõtul tehtud videosalvestust. Enamik (78%) vastanuist soovis, et arst tervitaks neid kättpidi. 50% soovis, et arst kutsuks neid eesnimega, ja 56% eeldas, et arst esitleks end nii ees- kui ka perekonnanimega. Inimeste ootused olid mõnevõrra varieeruvad sõltuvalt vanusest, soost ja rassist. Videosalvestuse analüüsil ilmnes, et 83% arste tervitas patsienti kättpidi, 50%-l juhtudest ei mainitud kordagi patisendi nime. End esitledes kasutasid arstid nii ees- kui ka perekonnanime. Autorid soovitavad arstidel visiidi algul tervitada patisente kättpidi, kuid siiski jälgida mitteverbaalseid märke, mis viitaksid sellele, et patisent seda ei soovi. Arstid peaksid vähemalt visiidi algul kutsuma patisenti nii ees- kui ka perekonnanimega. Makoul G, Zick A, Green M. An evidence based perspective on greetings in medical encounters. Arch Intern Med 2007;167: Kakao joomine langetab vererõhku Mõnedes epidemioloogilistes uuringutes on kinnitatud kakao ja tee vererõhku langetavat toimet. Kölni Ülikooli teadlased töötasid läbi andmebaasides MEDLINE, EMBASE, SCOPUS, Science Citation Index ja Cohrane Controlled Trials Register aastatel refereeritud selleteemalised artiklid. Kakao mõju vererõhule oli kirjeldatud viies randomiseeritud uuringus, kus jälgiti vähemalt kahe nädala vältel kakao tarbimise mõju vererõhu väärtustele. Neis uuringutes leiti, et võrreldes kakaod mittetarbinud isikutega tingib kakao regulaarne joomine nii süstoolse kui ka diastoolse vererõhu langemise keskmiselt 4,7 mm Hg võrra võrreldes lähteväärtustega. Viies artiklis, kus uuriti tee joomise mõju vere - rõhule nelja nädala pikkuse jälgimisperioodi vältel, ei täheldatud muutusi ei diastoolse ega süstoolse vererõhu väärtustes. Mitmes uuringus on näidatud, et süstoolse ja diastoolse vererõhu langetamine 5 mm Hg võrra vähendab hüpertooniahaigetel isheemilise insuldi riski 20% ning koronaarhaiguse riski 10% võrra, üldine kardiovaskulaarne suremus väheneb 6%. 750 Meditsiiniuudised

41 Kakao soodsat toimet vererõhu langetajana seletatakse selle rohke fenoolisisaldusega, millel on endoteeli kaitsev toime. Taubert D, Roesen R, Schömig E. Effect of cocoa and tea intake on blood pressure. Arch Intern Med 2007;167: Prootonpumba inhibiitorite kasutamine suurendab kopsupõletikku haigestumise riski Taani Odense Ülikoolis korraldati uuring, et selgitada, kas prootonpumba inhibiitoreid kasutavatel inimestel on suurem risk haigestuda kopsupõletikku. Retrospektiivselt analüüsiti 7642 haige andmeid, keda aastatel oli ravitud haiglas kopsupõletiku tõttu. Kontrollrühma moodustas isikut, kes neil aastatel polnud põdenud pneumooniat. Mõlema rühma isikute vanuseline ja sooline koosseis olid sarnased. Isikutel, kes kasutasid maovaevuste raviks prootonpumba inhibiitoreid, haigestusid sagedamini kopsupõletikku. Seejuures on pneumooniasse haigestumise risk suurem neil, kes alustasid ravi või olid lühikest aega kasutanud prootonpumba inhibiitoreid, ravimi pikemaaegsel kasutamisel pneumooniarisk vähenes. Samuti haigestusid kopsupõletikku sagedamini nooremad kui 40aastased neid ravimeid kasutanud isikud. Pneumooniasse haigestumise risk ei olnud korrelatsioonis ravimiannusega. Isikutel, kes kasutasid histamiini H 2 retseptori blokaatoreid maovaevuste puhul, ei esinenud suuremat kopsupõletikku haigestumise riski. Gulmez SE, Holm A, Frederiksen, et al. Use of proton pump inhibitors and the risk of community acquired pneumonia. Arch Intern Med 2007;167: Regulaarne šokolaadi söömine normaliseerib vererõhku Kirjanduses on andmeid, et regulaarne kakaod sisaldava toidu tarvitamine vähendab haigestumist südame-veresoonkonnahaigustesse. On näidatud, et suurtes doosides kakao tarbimine (100 g tumedat šokolaadi päevas) parandab endoteeli funktsiooni ja langetab vererõhku. Seda seletatakse kakaos sisalduvate polifenoolide toimega. Saksamaal tehtud uuringus olid 18 nädala vältel vaatluse all 44 täiskasvanut vanuses a, kel registreeriti kergelt kõrgenenud vererõhu väärtused ja kes regulaarselt tarvitasid väikeses koguses (6,3 g) tumedat šokolaadi päevas. See sisaldas 30 mg polifenoole. Kontrollrühma vaatlusalused tarbisid samas koguses valget šokolaadi, mis ei sisaldanud polifenoole. Tumedat šokolaadi tarbinutel vähenes vaatlusperioodi jooksul süs- toolne vererõhk keskmiselt 3 mm Hg ja diastoolne rõhk 2 mm Hg võrra. Samuti ilmnes neil veres vasodilatatiivse toimega N 2 O (S-nitroglutathione) kontsentratsiooni suurenemine. Valget šokolaadi söönud isikutel neid muutusi ei täheldatud. Autorid järeldavad, et polifenoole sisaldav tume šokolaad ka väikestes kogustes regulaarsel söömisel langetab tõhusalt vererõhku. Sisaldades vähe kaloreid, ei mõjuta see kehakaalu, vere lipiidide ega glükoosi taset. Taubert D, Roesen R, Lehmann C, et al. Effects of low habitual cocoa intake on blood pressure and bioactive nitric oxide. A randomized controlled trial. JAMA 2007;298: Meditsiiniuudised 751

42 Sotsiaalfoobiaga noortel kujunevad hilisemas elueas sagedamini depressiivsed häired Saksamaal Müncheni elanike seas korraldati prospektiivne uuring, et selgitada teismelise-eas esinenud sotsiaalsete ärevushäirete (sotsiaalfoobia) seost hilisemas elueas kujunevate depressiivsete häiretega. Uuringurühma moodustas 3021 noort. Esimeses etapis küsitleti selleks spetsiaalselt koostatud küsimustiku abil noori vanuses a, järgmine kord küsitleti neid isikuid 10 aasta pärast samal meetodil. Ilmnes, et 11%-l sotisaalfoobia episoodi kogenud noortel oli kumulatiivne risk sotsiaalsete ärevushäirete kujunemiseks ning 27%-l kumulatiivne risk depressiivsete häirete kujunemiseks 10 aasta möödudes. Sotsiaalsed ärevushäired esinesid sagedamini noortel vanuses a ning olid oluliselt harvemad nooremas või vanemas eas. Samuti ilmnes asjaolu, et nooremas elueas sotsiaalsete ärevushäirete all kannatavatel isikutel esines depressioon raskemas vormis. Autorid järeldavad, et nooremas elueas avalduvad sotsiaalsed ärevushäired on hilisemas elueas kujuneva depressiooni oluline riskitegur. Beesdo K, Bittner A, Pine DS, et al. Incidence of social anxiety disorder and the consistent risk for secondary depression in the first three decades of life. Arch Gen Pshychiatry 2007;64: Telesaadete jälgimine ja veresuhkru sisaldus 1. tüüpi diabeediga lastel ja noorukitel Oslo Ülikoolis korraldati populatsiooniuuring, et selgitada esimest tüüpi diabeediga laste ja noorukite vere suhkrusisalduse sõltuvust teleprogrammide vaatamise kestusest. Kokku jälgiti 538 diabeedihaiget last ja noorukit 9 erinevas Norra haiglas. Uuritute keskmine vanus oli 13,1 ± 3,7 aastat. 1. tüüpi diabeedi anamnees oli neil keskmiselt 5,4 ± 3,4 aastat ja glükeeritud hemoglobiini fraktsiooni sisaldus (HbA1c) veres oli neil keskmiselt 8,6 ± 1,3%. Telesaadete jälgimise harjumuse kohta saadi andmed uurituid intervjueerides ning neil määrati veres HbA1c. 66 (11%) vaatlusalust jälgis tele - saateid vähem kui 1 tunni vältel päevas ja keskmine HbA1c oli neil 8,2 ± 0,9%; 189 patisenti (35%) vaatas televiisorit 1 2 tundi päevas, keskmine HbA1c oli 8,4± 1,2%; 75 patsienti (14%) oli televiisori ees 3 4 tundi päevas, keskmine HbA1c oli 8,8 ± 1,2%; 46 vaatlusalust (9%) vaatas telerit üle 4 tunni päevas, keskmine HbA1c oli 9,5 ± 1,6%. Ilmnes statistiliselt usaldusväärne seos: neil patsientidel, kes veetsid televiisori ees pikema aja päevas, olid veresuhkruväärtused suuremad, seega halvem glükeemiline kontroll. Huvitav on see, et veresuhkruväärtuste ja päevas personaalarvuti kasutamise kestuse vahel analoogseid seoseid ei ilmnenud. Marglisdottir HD, Larsen JR, Brunborg C, et al. Strong association between time watching television and blood glucose control in children and adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care 2007;30: Meditsiiniuudised

43 Transitoorse epileptilise amneesia sündroom Transitoorsete mälukaotushoogude korral diagnoositakse tavaliselt transitoorset täielikku amneesiat. Selle põhjus jääb enamasti ebaselgeks. 18 kuu vältel jälgiti 50 patsienti, kel mööduvad mälukaotushood olid seletatavad mittekonvulsiivsete epileptiliste hoogudena ja kel diagnoositi transitoorne epileptiline amneesia. Diagnoosimise kriteeriumiks olid kas epileptilised avaldused elektroentsefalogrammis, epileptilisele hoole iseloomulike aurade näiteks lõhnahallutsinatsioonid, matsutamine esinemine mälukaotuse eel või antikonvulsiivse ravi tõhusus hoogude ärahoidmisel. Kõik 3 kriteeriumi esinesid 18 haigel, ülejäänutel oli täheldatav üks või kaks loetletud kriteeriumi. Hood algasid keskmiselt 62. eluaastal, kordusid keskmiselt 12 korda aastas ja hoogude keskmine kestus oli minutit. Autorid soovitavad transitoorse amneesia korral, kui sündroomi põhjus pole selge, mõelda ka hoogude epileptogeensele geneesile. Butler CR, Graham KS, Hodges JR, et al. The syndrome of transient epileptic amnesia. Ann Neurol 2007;61: Ülekaalulistel on suur oht haigestuda diabeeti USAs tehtud uuringus jälgiti aastal inimest, et leida seost kehakaalu ja diabeeti haigestumise riski vahel. Alakaalulisteks peeti inimesi, kes keskmiselt 1,7 m pikkusena kaalusid vähem kui 58 kg, normaalkaalulised sama pikkuse juures olid kg, kergelt ülekaalulised kg, mõõdukalt ülekaalulised kg, ülekaalulised kg ning haiglaselt ülekaalulised üle 116 kg kaaluvad inimesed. Uuringul ilmnes selge positiivne seos 18 a vanuses registreeritud kehakaalu ja hilisema diabeeti haigestumise sageduse vahel. Nii diagnoositi 8% alakaalulistel, 20%-l normaalse kaaluga, 30%-l mõõdukalt ülekaalulistel, 57% ülekaalulistel ning 70%-l haiglaselt ülekaalulistel meestel hiljem dia- beet. Naistel olid samad arvud vastavalt 12, 17, 35, 54 ja 74%. Kehakaalu ja diabeeti haigestumise seos oli vähem ilmne üle 65 a vanustel meestel ja naistel. Tööst järeldub selgesti, et ülekaalulisus, eriti nooremas elueas, on tõsine diabeeti haigestumise riskitegur: ülekaalulised inimesed haigestuvad elu jooksul diabeeti üle 3 korra sagedamini kui normaalse kehakaaluga ja 10 korda sagedamini kui alakaalulised isikud. Narayan KMV, Boyle JP, Thompson TJ, et al. Effect of BMI on lifetime risk of diabetes in USA. Diabetes Care 2007;30: Meditsiiniuudised 753

44 Äge emotsionaalne stress ja südame rütmihäired Ägeda emotsionaalse stressi episoodid mõjutavad oluliselt südametegevust. Need võivad põhjustada vatsakeste kontraktiilse funktsiooni muutusi, müokardi isheemiat ja südame rütmihäireid. Enamasti on need muutused mööduva iseloomuga. Kuigi ägeda emotsionaalse stressi ajal tekivad mõnikord ka fataalsed südametegevuse häired, ei ole nende patogenees täielikult selge. Funktsionaalsete aju visualiseerimismeetodite kasutuselevõtuga on selgitatud, et asümmeetrilised funktsionaalsed muutused ajus emotsionaalse stressi korral kutsuvad esile asümmeetrilised inhomogeensed müokardi repolarisatsiooni muutused, põhjustades selle elektrilise ebastabiilsuse, soodustades rütmihäirete tekkimist. Juurdunud on arusaam, et patsientidel, kel on diagnoositud südame isheemiatõbi, on emotsionaalsest stressist tingitud rütmihäirete vältimiseks otstarbekas ordineerida beetablokaatoreid. Kindlasti on stressist tingitud rütmihäirete vältimiseks vajalik õpetada inimesi stressiga toime tulema ja seda vältima, oluline on lähedaste ja töökaaslaste toetus. Ziegelstein RC. Acute emotional stress and cardiac arrhythmias. JAMA 2007;298: Öine enurees võib olla seotud kesknärvisüsteemi arengu iseärasustega Öine voodimärgamine on koolieelikutel küllaltki sage nähtus. Selle põhjused on paljuski ebaselged, sagedasemateks põhjusteks peetakse sünnipäraselt väikest põiemahtu või liiga sügavat und. Suurbritannias tehtud populatsiooniuuringus püüti selgitada, kas lastel, kel esineb kas öine voodimärgamine või päevane põie- või pärakupidamatus, on ka mahajäämus intellektuaalses arengus. Uuringusse kaasati 6000 last vanuses 7 9 aastat. Andmed vaagnaelundite talitluse kohta saadi nende vanemate küsitlusel. Öine voodimärgamine esines 16%-l poistest ja 8%-l tüdrukutest; päevane põiepidamatus 2%-l poistest ja 5%-l tüdrukutest ning pärakupidamatus 4%-l poistest ja 2%-l tüdrukutest. Laste intellektuaalse arengu tase määrati Wechleri lasteintelligentsustesti alusel. Andmete analüüsil ilmnes, et neil lastel, kel esines öine voodimärgamine, olid intellektuaalse taseme näitajad mõnevõrra madalamad. Päevase põie- või pärakupidamatusega lastel see ei ilmnenud. Autorid järeldavad, et öine voodimärgamine on seotud kesknärvisüsteemi arengu iseärasustega, päevane põie- või pärakupidamatus on eelkõige tingitud perifeerse närvisüsteemi funktsiooni häiretest. Öine voodimärgamine möödub tavaliselt lapse küpsedes ja selle spontaanse paranemise sagedus on 14% aastas. Vaid 1%-l täiskasvanutest esineb öine voodimärgamine. Joinson C, Heron J, Butler R, et al. A United Kingtom population-based study of intellectual capacities in children with and without soiling, daytime wetting and bed-wetting. Pediatrics 2007;120:e Meditsiiniuudised

45 Meditsiinidoktor Kaja Põlluste Margus Lember Tartu Ülikooli sisekliinik 21. mail 2007 kaitses Göteborgis Põhjamaade Rahvatervise Kõrgkoolis (Nordic School of Public Health) doktoriväitekirja rahvatervise erialal Tartu Ülikooli sisekliiniku teadur Kaja Põlluste. Töö Tervishoiureformid Eestis vastuvõetavus, rahulolu ja mõju rahva tervisele valmis Põhjamaade Rahvatervise Kõrgkooli tervishoiukorralduse professori Runo Axelssoni juhendamisel, töö oponendiks oli professor Göran Tomson Stockholmi Karolinska Instituudi rahvusvaheliste tervishoiusüsteemi-uuringute osakonnast. Kaja Põlluste väitekiri põhineb seitsmel originaalartiklil. Töös kesken duti tervishoiureformis inimeste jaoks olulistele tulemustele: perearstisüsteemi vastuvõetavus elanikkonnale, tervishoiuteenuste kättesaadavus ja inimeste rahulolu osutatud teenustega; ravikindlustuse vastuvõetavus ja inimeste rahulolu kohustusliku ravi kindlustusega ning muutused rahvatervise valdkonnas ja nende muutuste mõju rahva tervi sele. Tervishoiureformide analüüs näitas, et Eesti tervishoiusüsteem ei ole arenenud ühtlaselt. Suurimad edusammud on toimunud tervishoiuvaldkonnas, kus nii perearstireformi kui ka ravikindlustuse rakendamise tulemusena on saadud positiivseid tulemusi. Muutused üldarstiabi korralduses on inimestele enamasti olnud vastuvõetavad ja rahulolu perearstidega on aasta-aastalt suurenenud. Üldarstiabiteenused on hästi kättesaadavad. Solidaarsuspõhimõtetel rakendunud ravikindlustussüsteem tagab kõigile kindlus tatutele tervishoiuteenuste kättesaadavuse ning ligikaudu pooled küsitletutest on olemas oleva süsteemiga rahul. Oluliselt tagasihoidlikumad on saavutused rahvatervise valdkonnas, kus muutuste rakendamine eeldab pikaajalist planeerimist ja tervishoiusektori koostööd teiste valdkondadega. Vaatamata mitmetele terviseriskide ennetamisele suunatud programmide ja projektide ellukutsumisele ei ole praeguseni olulist paranemist rahva tervisenäitajates toimunud. Suuremat edu on saavutatud nendes valdkondades, kus tervise edendamist ja tervisekasvatust on toetanud poliitilised otsused, tehes tervislikuma valiku inimesele lihtsamaks. Seetõttu on oluline saavutada ühiskonnas kokkulepe, missugused väärtused on tervise poliitika aluseks, ja seada pikaajalised tervisepoliitika eesmärgid. Kaja Põlluste on sündinud 5. veebruaril aastal. Ta on lõpetanud Räpina Keskkooli ja aastal Tartu Ülikooli arstiteaduskonna. Kaja Põlluste töötas TÜ tervishoiu instituudis tervishoiukorralduse assistendi ja vanemassistendina aastatel aastal alustas Kaja Põlluste õpinguid Põhjamaade Rahvatervise Kõrgkoolis Göteborgis aastal sai ta diplomi ja aastal magistrikraadi rahvatervise erialal ning astus aastal samas koolis doktoriõppesse. Nimetatud õpingud toimusid Põhja- ja Baltimaade rahvatervise koolitusprogrammi Mitmesugust 755

46 BRIMHEALTH raames. Aastatel oli Kaja Põlluste ka BRIMHEALTHi Eesti koordinaatoriks, aastal 2002 kogu programmi rahvusvaheliseks koordinaatoriks. Alates aastast on ta töötanud TÜ sisekliinikus teadurina. Kaja Põllustel on ilmunud kokku üle 70 publikatsiooni, sh 8 teaduspublikatsiooni rahvusvahelistes eelretsenseeritavates ajakirjades. Margus.Lember@kliinikum.ee D-vitamiini regulaarne tarbimine vähendab üldist suremust Kirjanduses on rohkesti andmeid, mis kinnitavad, et D-vitamiini vähene sisaldus organismis seostub selliste eluohtlike haigustega nagu vähk, südameveresoonkonnahaigused ja diabeet. Need haigused on 60 70%-l juhtudest surma põhjustajateks arenenud maade inimestel. Autorid uurisid meditsiinikirjanduse andme - baasides refereeritud artikleid, kus randomiseeritud uuringutes püüti selgitada D-vitamiini preparaatide kasutamise ja inimeste terviseseisundi seoseid. Kokku oli alates novembrist 2006 avaldatud 18 teemakohast sõltumatut randomiseeritud uuringut osavõtjaga. Keskmine jälgimisperiood neis uuringutes oli 5,7 aastat ja kokku oli registreeritud 4777 surmajuhtu. Uurimisalustele oli ordineeritud toimeühikut D-vitamiini (keskmiselt 528 ühikut). D-vitamiini lisaks tarvitanud isikutel oli 25-hüdroksüvitamiin D sisaldus veres 1,4 5,2 korda suurem kui kontrollrühma vaatlusalustel. Ilmnes, et D-vitamiini lisaks tarbinud isikute üldine suremus oli 7% võrra väiksem. Milline on suremuse seos D-vitamiini sisaldusega veres ja millises annuses on otstarbekas määrata D-vitamiini, jääb nendes uuringutes ebaselgeks ning need küsimused vajavad edasisi uuringuid. Antier P, Gardini S. Vitamin D supplementation and total mortality. Arch Intern Med 2007;167: Mitmesugust

47 Marika Järveots terviseteaduse magister Tiit Haviko TÜ traumatoloogia ja ortopeedia kliinik seisundiga, kasutades uurimistööks koostatud küsimustikku. Hinnati valu vähenemist, puusaliigese funktsiooni ja liikumise ulatuse muutuseid, üldist füüsilise seisundi paranemist ning toimetulekut igapäevaste keskmist füüsilist koormust nõudvate tegevustega. Kuus kuud pärast puusaliigese endoproteesimist oli patsientide tervisest tulenev elukvaliteedi hinnang oluliselt parem kui enne operatsiooni. Olulisel määral paranemist täheldati valu, puusaliigese seisundi ja funktsiooni osas. Samuti olid patsientide füüsilise võimekuse määrad oluliselt paranenud. Esines märkimisväärne erinevus hinnangutes enne ning kuus kuud pärast puusa - liigese endoproteesimist. 14. juunil 2007 kaitses Tartu ülikooli rahvatervise kraadinõukogu ees terviseteaduse magistritööd Tartu Ülikooli Kliinikumi traumatoloogia ja ortopeedia kliiniku ülemõde Marika Järveots. Väitekiri Koksartroosiga patsientide elukvaliteedi ja toimetuleku hindamine enne ning kuus kuud pärast liigese endoproteesimist valmis tervishoiu instituudis 2aastase magistriõppe käigus. Väitekirja juhendas traumatoloogia ja ortopeedia kliiniku juhataja prof Tiit Haviko, oponeeris sisekliiniku teadur rahvatervisedoktor Kaja Põlluste. Marika Järveotsale anti terviseteaduse magistrikraad. Uurimistöö eesmärgiks oli hinnata liigese endoproteesimise läbi teinud patsientide elukvaliteeti ja toimetulekut, võrrelda seda operatsioonieelse Marika Järveots on sündinud a, lõpetanud a. Tartu Meditsiinikooli. On töötanud med-õena ja vanemõena Tartu Linna Kliinilises Lastehaiglas, Tartu Linna Nakkushaiglas, Maarjamõisa Haigla II siseosakonnas aastast on ta töötanud praeguses Tartu Ülikooli Kliinikumi traumatoloogia ja ortopeedia kliinikus, algul vastuvõtuosakonna vanemõena ja aastast kliiniku ülemõena. M. Järveots läbis Tartu Meditsiinikoolis tasemeõppe õe erialal, omandades kutsekõrghariduse. Marika Järveotsa iseloomustavad põhjalikud erialased teadmised õenduses ja rahvatervishoius, silmapaistvad organisatoorsed võimed ning nõudlikkus eelkõige iseenda suhtes. Marika Järveots on abielus, perekonnas kasvab kaks last. tiit.haviko@kliinikum.ee Mitmesugust 757

48 Tervise edendamise eetika Amos Pasternack Tampere Ülikooli arstiteaduskond rahvatervis, terviseedendus, eetika Tervise edendamise eesmärk on parandada rahva võimet ja eeldusi hoida ning tugevdada oma tervist. Seda võib rakendada nii konkreetse isiku kui ka suurte ühiskonnarühmade suhtes. Sageli on sellise tegevuse sihtrühm kogu rahvastik. Parimad tulemused saadakse tervise edendamisel, kui parandada ühiskonna liikmete haritust ja teadmisi, rahalist seisu, elutingimusi ning vähendada eri ühiskonnarühmade ebavõrdsust. Kuigi küsimus ei ole haiguste ravimises, on arstiteaduse tähtsus tervise edendamises vaieldamatu. Tähtsamad tervishoidu ja arstiteadust puudutavad meetmed tervise edendamiseks on näiteks toitude ja joogivee sisalduse täiendamine (joodi, kaltsiumi, raua ja vitamiinide lisamine toidule ja joogiveele), vaktsineerimised, terveid inimesi puudutavad tervise sõeluuringud, söömis- ja liikumisharjumusi ja hügieeni puudutav tervisekasvatus, samuti mitme sugused tervisekampaaniad ning suitsetamist, alkoholi tarbimist ja narkootikume puudutavad seadusandlikud toimingud. Tervise edendamise õigsuses, tähtsuses ei ole vaja kahelda. Praktikas võib tekkida olukordi, mille eetilisuse üle on põhjust arutleda. Tervise edendamise eetika küsimused on tähtsad, sellepärast et valed valikud võivad kahjustada suuri inimrühmi ning nende toimingute elluviimine mõjutab palju ka majandust. Tervise edendamise programmid on tihti kallid ja nende kulutõhusust peab olema võimalik analüüsida usaldataval tasemel. Kuigi õige ja vale defineerimise õigus kuulub kõigile ja ennekõike ühiskonna otsuste vastuvõtjatele (poliitikutele), on arstid terviseküsimuse asjatundjatena võtme positsioonil. Arstidel on eriti hea võimalus vahendada inimestele infot, mida nad vajavad oma tervist puudutavaid otsuseid vastu võttes. Tervise edendamise eetikasse kuuluvad küsimused erinevad osalt sellest, mida arsti eetikas analüüsitakse traditsioonilise arstipatsiendi suhte kontekstis. Tervise edendamise eetikas tuleb esile üldise kasu vaatenurk, asjatundja poole paternalistliku juhtimise ja inimeste iseseisva valiku ehk autonoomia vaheline vastuolulisus. Tihti on küsimus selles, kuidas üleüldse suhtutakse ametnike õigustesse või kohustustesse teha otsuseid, mis puudutavad inimeste elu ja tervist ning mida nad on teinud oma võimupositsiooni ära kasutades. Võib ka analüüsida või arutleda, kas kõik tervise edendamiseks kasutatavad meetodid on eetilised. Otsesed ja kaudsed toimingud Eetilise analüüsi jaoks on kasulik vaadelda tervise edendamist kahesuguste toimingutena: otseste ja kaudsetena (1). Otsesed toimingud on sellised, mis eeldavad elluviija ja objekti vahetut kontakti. Näitena olgu toodud vaktsineerimine, profülaktilised kirurgilised protseduurid ja profülaktikaks kasutatava ravikuuri alustamine. Nende toimingute elluviimine eeldab, et arst või mõni muu tervishoiutöötaja ning toimingu objektiks olev inimene kohtuvad. Oletatavasti on visiit vabatahtlik ega ole põhjustatud mõne teise inimese mõjutusest, käsust. Kohtumine on sarnane tavalise visiidiga. Selle jooksul võib anda personaalset nõu ja kontrollida sõltumatuse olemasolu toiminguga nõustumisel. Visiidist kui sellisest ei teki mingit eetilist probleemi. Probleemiks aga kerkib isiku sõltumatuse ja ühiskonna üldise kasu omavaheline suhe. Näide sellisest dilemmast on mõnede vanemate keeldumine lasta oma last vaktsineerida kogu rahvastikku puudutava vaktsineerimisprogrammi alusel. Kui palju peab kaitsma isiku õigust sellistes rahvastiku tervist puudutavates otsustes, on eetilist arutlust väärt. 758 Mitmesugust

49 Kaudseteks võib pidada selliseid toiminguid, kus tervise edendamise eesmärgil püütakse mõjutada inimeste elutingimusi, keskkonda, toitumist ja eluviise. Selliseid täidesaatvaid või vahendavaid toiminguid teevad seadusi ja reegleid loovad ametnikud, tervise kampaaniaid korraldavad vallad/ maakonnad ning rahvatervise organisatsioonid või muud institutsioonid. Neile on omane eritasemeline sundimine ja sekkumine isiku vabadusse. Mõnikord võivad sellised ettevõtmised põhjustada mõnedes inimestes süütunnet ja enesetunde halvenemist. Sellised negatiivsed mõjud võivad olla tingitud nende inimeste ebatervislikust eluviisist või ka tahtmatusest osaleda pakutud programmides. Vastakuti paternalism ja isiku valiku - vabadus Tegemist on keeruliste eetiliste probleemidega. Omavahel põrkavad kokku ülevalt poolt määratud juhtimine ehk paternalism ning teiselt poolt isiku õigus ja vabadus teha ennast puudutavaid valikuid ehk autonoomia. Objektiivse arutluse nendes küsimustes teeb eriti raskeks, ja ehk isegi mõne meelest mõttetukski, tõsiasi, et mõned ettevõtmised tervise edendamise vallas nende eetilisusest hoolimata on edukad ja toovad rahvale terviselisa, seega täidavad eesmärki. Paternalismi ja isiku valiku - vabaduse üle tuleb arutleda laiemas kontekstis (2, 3). Kahtlemata on olukordi, kus paternalism on õigustatud, ja ka sellised, kus seda ei või õigustada. N-ö antipaternalistliku põhimõtte järgi on inimesel õigus oma käitumisega kahjustada ennast juhul, kui ta sellega ei kahjusta teisi (4). Eetilise probleemina võib arutleda ühiskonna suhtumise üle tööstusharudesse (tubaka-, alkoholitööstus jm), mis oma toodanguga loovad eeldused inimeste potentsiaalselt tervist kahjustavale käitumisele. Suitsetamise keelamine on õigustatud paternalism Kahju, mis tekib suitsetamise tagajärjel nii suitsetajale kui ka passiivselt suitsetajale on ilmne ja mitmeti ka teaduslikult tõestatud. See on tõsine rahvatervise probleem. Suitsetamist püütakse piirata nii seadustega kui ka maksupoliitika abil (aktsiisimaksudega). Eetilisest küljest vaadatuna on suitsetamist puudutav hinnapoliitika ja suitsetamise keelustamine seadusega avalikkudes ruumides kindlasti õigustatud paternalism (5). Eetilisest küljest on aga raskem hinnata suitsetamise täielikku keelamist haiglates ja töökohtades ning suitsetajatest töötajate diskrimineerimist. Rääkimata sellest, et suitsetajat võidaks kuidagi trahvida, kui ta tahab saada terviseteenust. Kas on siis eetiliselt heakskiidetav, et tubakatööstus jätkab tubakatoodete reklaamimist, viidates antipaternalistlikule põhimõttele: kui suitsetajal on moraalne õigus vigastada/kahjustada ennast, peab tubakatööstusel olema moraalne õigus tagada suitsetajale mürk, mida ta vajab? Kas siit läheb eetilisuse ja ebaeetilisuse piir? Tubakatootja on ju ka osasüüline, tekitades kahju kõigile, kaasa arvatud passiivsetele suitsetajatele! Raskused alkoholi tarvitamise vähendamisel Alkoholi liigtarvitamisest põhjustatud tervisekahjude vältimine on tänapäeval teine suur rahvatervise probleem. Alkohol on tähtis element läänemaailma inimeste sotsiaalses elus. See on osa söömis-, suhtlemis- ja vaba aja veetmise kultuurist, annab paljudele heaolutunde ja aitab lõdvestuda. On mõttetu arutleda alkoholi kasutamise täieliku keelustamise üle. Soome ühiskonna ajaloos on juba üks traumaatiline kogemus seoses alkoholimüügi keelustamisega. Keeluseadus kehtis Soomes ning on võimalik, et selle kauged mõjutused peegelduvad ka praegu soomlaste käitumises ja alkoholi tarbimises. Keeluseadus, mille eesmärk kindlasti oli siiralt rahva tervise edendamine, oli eetilisest küljest täielik ebaõnnestumine ja ka oluline õppetund. Alkoholi kasutamise piiramine on eetiliselt erakordselt kompleksne küsimus, kus põrkuvad kokku vastuolulised tõsiasjad. Vastu olulisus peitub kõikjal: alates alkoholi valmistamisest ja tarvitamisest kuni sellest tingitud kahjude ravimiseni. Tänu antipaternalismile lepime sellega, et inimene võib oma käitumisega kahjustada ennast, kui vaid ei Mitmesugust 759

50 kahjusta teisi. Mis on eetiline põhjendus sellele, et soomlane ei tohi valmistada viina oma tarbeks? Kas see, et kui ta valmistab viina, võib ta seda juues kahjustada oma perekonda või teisi lähedasi? Päris kindlasti mitte, sest ta saab oma tarbeks osta viina poest. Muidugi eeldusel, et tal on selleks raha. Samas reguleerib alkoholi hinda ja alkoholi tarvitamisega seotud kulutusi ametnik. Eetiliselt on siin küsimus kaksikmoraalist. Alkoholimüüja korjab raha riigile, vahendab kasumit selle tootjale ja samal ajal üritab riik piirata alkoholi tarvitamist. Vastuolulisus muutub üha ilmsemaks, kui riik peab kohanema suundumustega mujal maailmas ja viina hinda langetama. Mida peab mõtlema sellisest moraalist, kui tarbijat meelitatakse ostma endisest odavamat toodet, kuid nüüd on kinnitatud sellele hoiatus toote kahjulikkusest? Vaktsineerimised näide õnnestunud terviseedendamise programmist Laiaulatuslikud vaktsineerimisprogrammid on headeks näideteks terviseedendamise õnnestunud ettevõtmistest. Suurt haigestumust ja suremust põhjustavad nakkushaigused on selle tulemusena vähenenud või isegi kadunud. Üldiselt on vaktsineerimised turvalised ja tõsiseid kõrvaltoimeid on vähe. Eetikaga seotud tõsiseid probleeme selles vallas peaaegu ei ole. Probleemid tekivad, kui rahvastiku immuunsus on nii üldine/levinud, et vaktsineerimata isiku haigestumine on vähem tõenäoline kui vaktsineerimise tagajärjel tekitatud võimalik tervisekahju vaktsineeritule. Kas sellistes olukordades on arstil aususe nimel kohustus teavitada lapsevanemat sellest, et erilist kasu lapsele vaktsineerimisest ei tulene, sest haigus pole enam levinud. Sellise käitumise tagajärjel ta soosiks sellist arengut, millel võib olla rahva tervise jaoks katastroofiline tagajärg. Juhul kui piisavalt paljud keelduksid vaktsineerimisest, väheneks rahvastiku immuunsuse tase ja nakkus võib uuesti hakata levima. Nii juhtus leetrite levikuga Inglismaal (7). Seega on vaja jälgida, et vaktsineerimisest keeldujaid oleks võimalikult vähe. Eetika poolelt vaadatuna tundub esmapilgul vajalik jälgida eelkõige vaktsineeritu huvisid. Inimeste vabadust ja just vanemate õigust ja kohustust otsustada laste eest peab siiski austama ja pealesundimine ei ole võimalik. Eetiliselt on õigustatud aga asjakohane informeerimine, et vanemad teaksid, mis võib kaasneda kui jätta laps vaktsineerimata nii oma lastele kui ka kõikidele teistele ühiskonnaliikmetele. Tervishoiutöötaja ülesanne on rõhutada, et igal kodanikul on kohustus kaasa aidata sellele, et rahva immuunsus - tase säiliks piisavalt heana. Siin on minu meelest näide lubatust, päris liberaalsest paternalismist. Problemaatilised sõeluuringud Sõeluuringud on tänapäeva tervishoius levinud. Eesmärgiks on leida end tervena tundvate inimeste hulgast neid, kellel on suurenenud risk haigestuda mingisse kindlasse haigusesse. Sõeluuringud võivadki õigelt valituna ja õigetesse sihtrühmadesse suunatuna parandada rahva tervist. Heade näidetena edukatest sõeluuringutest mainitakse tavaliselt emakakaelavähi, kõrgenenud vererõhu ja vast - sündinute fenüülketonuuria sõeluuringuid. Sõeluuringud võivad tekitada ka kahju ja sellepärast nende eetiliste probleemide üle ka tihti vaieldakse (8, 9,10). Sõelumistes tehakse uuringud tervetele inimestele, kes ei vaja abi ega soovi omaalgatuslikult tervishoiuteenust. Kasutatavad meetodid peavad olema sellepärast ka täiesti riskivabad ja maksumuselt talutavad. Absoluutne eeldus on, et uuritavatele ei tekitataks mingisugust kahju. Sõelumisprogrammide elluviimisel pannakse inimene olukorda, mida ta vaba tahte järgi poleks soovinud. On tõestusi selle kohta, et rahvale on loodud liigselt positiivne illusioon sõeluuringute tähtsusest. Paljude uurimisandmete järgi põhjustab igasugune sõelumine sageli ka hirmu ja muret (11). Hirmu aste võib hiljem tõusta uuringu tulemusest sõltumata. Paljud, kes ennast tervetena tunnevad, osalevad sõeluuringutes, et saada kinnitust sellele, et neil ei ole vastavat haigust. Tagajärg võib olla ootamatu inimene hakkab tõsiselt kartma, et võib sellesse haigusesse haigestuda. Varem ta sellest haigusest suurt ei teadnud. 760 Mitmesugust

51 Kõikides sõeluuringutes esineb valepositiivseid ja valenegatiivseid tulemusi. Mõlemal on halb mõju uuringualustele. Valenegatiivne on muidugi halvim variant. Haiguse olemasolu ei leidnud kinnitust ja on võimalik, et haigus avastatakse hiljem, kui on kujunenud sümptomid. Valepositiivne tulemus viib aga lisauuringuteni, mis on mõttetud ja kasutud, aga mille tulemus on kergendav. Õige negatiivne tulemus on hea uudis, aga võib põhjustada põhjendamatut turvalisustunnet ja halvimal juhul soosib halbade eluviiside jätkamist. Õige positiivne tulemus on kasulik info, sest see viib leitud haiguse asjakohase ravini. Mõningates olukordades, näiteks aeglaselt arenevate haiguste korral, võivad aga tulemuslikud ravimeetodid puududa ja isiku ellujäämine sõltub hoopis muudest asjaoludest. Kõikide sõeluuringute tulemustega kaasneb ka probleeme, mis nõuavad põhjalikku eetilist ülevaatamist. Sõeluuringute õigsuse kohta vajatakse laiahaardelist hinnanguanalüüsi. Paljusid inimesi haaravatesse sõeluuringutesse peab suhtuma eriti ettevaatlikult/kriitiliselt ja neid võib teha ainult olemasoleva teadusliku info põhjal. Soome sotsiaalja terviseministeeriumi määratud sõeluuringute töörühm on hiljuti avalikustanud sõeluuringute kriteeriumid, mille alusel hinnatakse sõeluuringute seisu ja tulevikku Soomes (12). Terviseõpetus ei ole alati probleemivaba Tervise edendamine kasvatuse ja õpetamise vahendusel on problemaatiline, sest soovitusi järgivad eelkõige kodanikud, kes on hea tervise juures, nõuanded ei jõua aga alati nendeni, kelle terviseriskid on suuremad. Terviseõpetus jõuab kõige paremini kohale neile, kes juba hoolitsevad oma tervise eest ja kellel on kõrgem haridus, aga toimib vähe ega vii loodetud tulemusteni halvemas sotsiaal-majanduslikus olukorras olevate inimeste seas. Seega võib olla nii et, tervishoiu eetilise poole kõige suurem probleem sotsiaalne ebavõrdsus rahva seas süveneb endiselt. Eetiliselt oleks põhjendatud levitada terviseedendamise programme eelkõige halvemas sotsiaalses olukorras olevate inimeste seas, et paraneks nende tervis ja muu heaolu. Terviseõpetuslikud toimingud ja kampaaniad on eetiliselt problemaatilised, kui kaldutakse liialdustesse. Siis võivad inimesed hakata tundma end süüdlasena, kaasneb trots ja heade eesmärkide saavutamine on raskendatud. Liigne, ehkki hoolitsev vahelesegamine inimeste vabadusse, paternalismi ja autonoomia vaheline vastuolulisus tuleb siis eriti konkreetselt esile. Palju räägitakse terviseterrorist ja tervisefundamentalismist, mille ohvriteks inimesed võivad sattuda töökohal, sõprusringkonnas, koolis ja tervishoiutöötajate juures käies. Terviseterror ja tervisefundamentalism on ebaõnnestunud terminid. On siiski tõsi, et suur tervise - vaimustus on meie aja nähtus. Sageli on see liiga kitsas ja ühekülgne arusaam tervisest. Tegelikult on tervis suhteline ja subjektiivne. See on muudki kui füüsilise ja psüühilise haiguse puudumine. Inimene tunneb ennast tervena, kui ta suudab teha talle vajaminevaid asju. Selles mõttes võib ka kole ja nakatunud isik olla terve. Tervise fundamentalistid seostavad tervisega sageli vaid noorust, ilu, sihvakust, proportsioonikust, rohket liikumist ja mõnuainetest loobumist. Sellest tuleneb nende usk ja nad ignoreerivad (vahel ka terroriseerivad) valeusulisi. Vanad-head käitumisviisid ja eetilised põhimõtted unustatakse, kui inimesi tõugatakse eemale nende füüsiliste omaduste või kalduvuste pärast. Diskussioonides, kus räägitakse ise põhjustatud haigustest ja eluviiside pärast tekkinud majanduslikest probleemidest, on selgesti tuntav diskrimineerimise maitse. Lõpetuseks Terviseedenduses on mitmeid raskesti lahendatavaid probleeme. Arstiteaduse meetodid edendada inimeste tervist on piiratud, sest need ei suuda muuta inimeste tervisekäitumist. Inimesed tahavad oma elu ise juhtida ja teha ise oma terviseotsuseid. Otsuste jaoks vajavad nad õiget infot. Info kohaletoimetamine ühiskonna kõikide sotsiaalsete rühmadeni on suur väljakutse ja tervise edendamise eetika tähtis eesmärk. Peab täpselt kaalutlema, kas ennast terveteks pidavaid inimesi saab n-ö sundida sõeluuringutes osalema. Eesmärgiks ei ole ka see, Mitmesugust 761

52 et tervisekasvatuse tulemusena hakkaksid inimesed pidevalt vaid oma tervist edendavate või kahjustavate tegurite üle mõtlema. Tervise edendamise kui tervisekasvatuse ja tervislike eluviiside jälgimise, elutingimuste ja majandusliku olukorra paranemise heade tulemuste kohta on palju näiteid. Koronaararterihaigustesse surnud tööealiste isikute suremus on vähenenud märgatavalt ja inimeste tervis on üldiselt paranenud. Liigne terviseentusiasm lisab probleemidele ka halva poole. Sellega kaasneb liigne haigusekartus, ebaadekvaatne tervisehäirete tunnetamine ja haiguste panoraami on tulnud uusi diagnoose. Sellise arengu peatamiseks peavad vastutavad organisatsioonid peeglisse vaatama. See puudutab ennekõike meediat, kes on võtmepositsioonil, luues tänapäevale omase ühepoolse pildi tervisest. Tervishoiutöötajad peavad tervist edendades meeles pidama, et tervisel on ka teistsugune nägu kui sellel, mida eksponeeritakse naistelehtede kaanepiltidel. On tähtis ka see, et terviseedenduse kvaliteetsed eesmärgid ja nende täideviimise ajagraafik oleksid reaalsed. Soome keelest tõlkinud arstiüliõpilane Maris Lahe Kirjandus 1. Nordenfelt L. On the nature and ethics of health promotion. An attempt of a systematic analysis. Health Care Analysis 1993;1: O Neill O. Paternalism and partial autonomy. J Med Ethics 1984;10: Allmark P. Choosing health and the inner citadel. J Med Ethics 2006;32: Hansson SO. Extended antipaternalism. J Med Ethics 2005;31: Häyry H, Häyry M, Karjalainen S. Paternalism and Finnish anti-smoking policy. Soc Sci Med 1989;28: Matthew P, Glantz L. Should smokers be refused surgery? BMJ 2007;334: Asaria P, MacMahon E. Measles in the United Kingdom: can we eradicate it by BMJ 2006;333: Grimes DA, Schulz KF. Uses and abuses of screening tests. Lancet 2002;359: McCartney M. Screening must remain a free choice. BMJ 2004;328: Irwig L, McCaffery K, Salkeld G, Bossuyt P. Informed choice for screening: implications for evaluation BMJ 2006;332: Schwartz LM, Woloshin S, Fowler FJ, Welch HG. Enthusiasm for cancer screening in the United States. JAMA 2004;291: Antti-Rämö I, Malila N, Mäkelä M, Leppo K. Lisääkö seulonta terveyttä? Suomen Lääkärilehti 2006;61: amos.pasternack@uta.fi 762 Mitmesugust

53 Arstieetika käsiraamat Maailma Arstide Liit (WMA, The World Medical Association) andis a välja meditsiinieetika käsiraamatu. Tänu Eesti Arstide Liidule ja Tartu Ülikooli arstiteaduskonnale on see nüüd tõlgitud eesti keelde. Dr Delon Human WMA peasekretär märgib raamatu eessõnas, et viimase ajani on arstiametil puudunud üldkasutatav alusõppekava eetika õpetamiseks. WMA eetika käsiraamat püüab seda tühikut täita. Idee välja anda eetika käsiraamat arstidele ja arstiüliõpilastele sai alguse a toimunud WMA 51. maailmakongressil, kus otsustati kindlalt soovitada arstiteaduskondadele kõikjal maailmas, et arstieetika ja inimõiguste õpetamine lisataks kohustusliku kursusena nende õppekavadesse. Avaldatud käsiraamat on põhjaliku, WMA eetika töörühma juhitava ülemaailmse arendus- ja konsultatiivtöö tulemus. Dr Delon Human rõhutab, et kõnesolev käsiraamat teenib oma eesmärke üksnes siis, kui ta aitab arstidel ja arstiüliõpilastel paremini orienteeruda neis rohketes eetikaprobleemides, millega nad oma igapäevases tegevuses kokku puutuvad, ning leida tõhusaid viise tagamaks, et alati oleksid esikohal patisendi huvid! Eestikeelse tõlke eessõna on kirjutanud EAL president dr Andres Kork ja TÜ arstiteaduskonna dekaan prof Toomas Asser. Nad rõhutavad, et arstimine on elukutse, kus professionaalne eetika on olnud tähtsal kohal arstiteaduse sünnist alates. Ka tänapäeval on arstiks olemise lahutamatuks osaks arstieetika tundmine ja järgimine. See raamat näitab kokkuvõtlikult kuidas püüeldakse ühiste Maailma Arstide Liit Arstieetika käsiraamat professionaalsete väärtuste poole, mida järgiksid arstid Jaapanist Eestini. Käsiraamat on abiks ja annab mõtteainet nii kogenud arstidele kui ka arsti keerulise, kuid ülla ameti valinud üliõpilastele. Head lugemist! Väino Sinisalu EA peatoimetaja Eesti Arstide Liidus 763

54 Dr Mari-Ann Reintam 75 Dr Mari-Ann Reintami (snd Starkopf) 75. sünnipäev oli 23. septembril. Lugupeetud kolleegi on tema elu kõigil etappidel iseloomustanud eriline energia, täielik pühendumus ja suur töövõime. Dr Reintam lõpetas TÜ arstiteaduskonna a, spetsialiseerus patoloogiks ning töötas seejärel üldmolekulaarpatoloogia instituudis ja onkoloogiakliinikus. Koostöö kopsukliinikuga algas 1980ndatel ja kulmineerus aastatel, kui dr Reintamil oli kopsukliinikus eraldi morfoloogialabor, mis tegi viljakat koostööd kopsuarstidega. Dr Reintam innustas kopsuarste rakendama tsütoloogilisi kiiruuringuid, perifeersete lümfisõlmede aspiratsiooni biopsiaid. Tema pidev huvi kopsuhaiguste kliiniliste tunnuste vastu lähendas arste. Hea suhtlejana leidis Mari-Ann Reintam alati kontakti nii patsientide kui ka kolleegidega. Kopsuarstidele on hästi tuttav tema entusiasm ja nõudlikkus diagnostikaküsimuste lahendamisel. Suure lõigu dr Reintami töös moodustasid operatsioonimaterjali kiir- ja bronhoalveolaarse lavaaži vedeliku uuringud. Töö nõudis pidevat teadmiste täiendamist. Alates 1990ndate lõpust hakati kasutama immunohistokeemilisi uuringumeetodeid. Regulaarselt on ta osalenud Saksa patoloogide iga-aastastel seminaridel. Oma töö tulemusi on dr Reintam esitanud rahvusvahelistel konverentsidel Helsingis, Pariisis, Tallinnas jm. Mari-Ann Reintami panus kopsuhaiguste diagnostikasse ja pulmonoloogia eriala arengusse Eestis on suur. Tema osavõtul on viimastel aastatel diagnoositud selliseid haruldasi kopsuhaigusi nagu kopsude kapillaarne hemangiomatoos, lümfangioleiomüomatoos jt. Dr Reintam on kaasa aidanud difuussete parenhümatoossete ja interstitsiaalsete pneumooniate diferentsiaaldiagnostika arendamisele. Tema kogemused kopsuhaiguste morfoloogilises diagnostikas on suured. Need on omandatud praktilise töö käigus aastate jooksul koostöös klinitsistidega. Kõrvuti kopsupatoloogia uuringutega on Mari- Ann Reintam innukalt tegelenud kilpnäärmehaiguste diagnostikaga, punkteerides ise kilpnäärmeid ja osutades hindamatut abi endokrinoloogidele. Ta on alati propageerinud kehavedelike lihtsaid tsütoloogilisi uuringumeetodeid. Ta on kõrgema kategooria patoloog. Mari-Ann Reintami kogemusi sel alal on kasutanud ka teiste erialade arstid. Aastate jooksul on Mari-Ann Reintami abi otsinud ka veterinaarid. Pärast reorganiseerimisi aastate lõpus on Mari-Ann Reintam töötanud patoloogiateenistuses Biomeedikumis. Dr Reintam on eriti mitmekülgsete võimetega inimene. Kõrvuti intensiivse diagnostilise tööga on ta rajanud kauni maakodu, korrastanud ja hooldanud seda, istutanud hektareid metsa jms. Tuntud on tema külalislahkus ning armastus koerte ja hobuste vastu. Dr Reintami mõlemad lapsed on lõpetanud arstiteaduskonna. Õnnitleme lugupeetud kolleegi ja soovime head tervist, jätkuvat energiat ning töö- ja teorõõme. Tänulike kopsuarstide nimel Helle Leesik 764 Õnnitleme

55 Dr Enn Püttsepp septembril sai 70-aastaseks enamiku praeguste kopsuarstide üks õpetajatest dr Enn Püttsepp. Enn-Jaagup sündis Tartus maalikunstniku ja pedagoogi Juhan Püttsepa peres. Lapse põlv möödus Tartus ning suviti Peedumäel. Aastal 1955 lõpetas ta Hugo Treffneri Gümnaasiumi ning aastal Tartu Ülikooli arstiteaduskonna. Nii koolipõlves kui ka ülikooliajal tegeles ta aktiivselt kergejõustikuga ning oli Tartu neidude hulgas ka hinnatud tantsupartner. Pärast ülikooli lõpetamist aastal suunati dr Püttsepp kopsuarst-ftisiaatrina tööle Kodijärve Tuberkuloosihaiglasse. Juba samal aastal sai ta paralleelselt kopsuarsti tööga hakata rakendama oma organisaatorivõimeid, asudes tööle Elva Tuberkuloosidispanserisse peaarstina. Oma igapäevast tööd tollal kirjeldab dr Enn Püttsepp järgmiselt: Meie, ftisiaatrid, jagasime oma töökoormuse ambulatoorse vastuvõtu ja statsionaarse töö vahel. Haigeid oli palju ning iga päev oli kuuetunnine vastuvõtt sisustatud. Iga arst pidi ise röntgenoskopeerima oma haigeid, olema võimeline teostama kollapsteraapiat. Ambulatoorse vastuvõtu ajal tuli teostada õhkrinna või pneumoperitoneum i järeltäitmist keskmiselt 3 4 haigele (E. Püttsepp. Tuberkuloositõrje alane tegevus endises Elva rajoonis. raamatus Tartu Tiisikuse Nõuandla 80 Koost. Guido Arro). Sellesse aega jäid ka esimesed bronhoskoopiad jäiga Brüningsi bronhoskoobiga. Üle kolmekümne aasta, , töötas dr Püttsepp Tartu kopsukliinikus nii raviarstina kui ka erinevatel administratiivsetel ametikohtadel, sellest peaarstina aastatel ja Siiski ei töötanud ta kopsukliinikus päris 30 aastat järjest. Aeg-ajalt sai temas võitu seiklushimu ja rännu - kirg, mis viis ta laevaarstina kuudeks kaugetesse sadamatesse. Aegade jooksul on Tartu kopsukliinik kandnud erinevaid nimesid, mis on kajastanud Tartu Linna Tuberkuloosidispanseri Statsionaari järkjärgulist kujunemist organkliinikuks, kus möödunud sajandi lõpuks töötasid sidusalt diagnostilised struktuurid, pulmonoloogia osakonnad, tuberkuloosi, kopsukirurgia ning intensiivravi osakond. Organkliiniku ülesehitamist saab pidada dr Püttsepa elutööks. Tugeva klinitsistina on ta ühtviisi tegelenud nii tuberkuloosi, kopsuvähi, hingamisteede ja pleurahaiguste kui ka harva esinevate kopsuhaiguste diagnostika ja ravi arendamisega. Eriline huvi on dr Enn Püttsepal olnud invasiivsete protseduuride ja kopsuhaiguste kirurgilise ravi vastu. Küll mitte kirurgina, aga ometi on ta igati kaasa aidanud pulmonoloogia ühe lähima siduseriala torakaalkirurgia arengule. Ka nüüdisaegne torakoskoopiline kirurgia Tartus on saanud alguse dr Enn Püttsepa poolt aastal üle pika aja taaselustatud diagnosti - listest torakoskoopiatest. Suurepärase õpetajana on ta alati rõõmuga andnud edasi oma teadmisi ja praktilisi oskusi. Erialaliselt on dr. Püttsepp täiendanud end korduvalt Peterburi Pulmonoloogia Instituudis, Uppsala Ülikooli kopsukliinikus, Karolinska Instituu- Õnnitleme 765

56 dis Stockholmis, Mjölbolsta Kopsuhaiglas Soomes, Kuninglikus Bromptoni Hospidalis Londonis ning Liverpooli Ülikooli kopsuhaiglas. Täiendustel omandatud uued diagnostika ja ravimeetodid rakendati kohe ellu ka kopsukliinikus. Olemata küll ise alati otseselt teadustöö juhendaja, on tema loodud õhkkond, kontaktid ning loominguline vaim soodustanud noori kolleege tegelema teadustööga. Parimatest parimate enda ümber koondamine on vahel ehk pidanud valmistama ka pettumust: mitmete lootustandvate mantlipärijate tiivad on paraku kandnud neid kopsukliinikust üpris kaugele. Tugev sotsiaalne närv, huvi ühiskonnas toimuvate protsesside vastu, küllap kodust kaasa saadud põhimõttelised ja kindlad seisukohad sellest, mis on õige ja mis vale, õiglustunne ning oma põhimõtetele kindlaksjäämine on dr Püttsepast nii mitmelgi puhul teinud kompromissitu võitleja, nõukogude ajal ka teisiti mõtleja, mis mitte alati ei tulnud kasuks asjaajamisel. Oma aususe ja omakasupüüdmatuse tõttu on ta samas olnud alati austatud ka vastaste seas. Aastast 1988 on dr Püttsepp olnud ERSP, hiljem Isamaaliidu liige ning ta oli valitud ka Eesti Kongressi liikmeks. Dr Püttsepa eriliseks omaduseks on olnud hea inimeste tundmine, empaatiavõime, mis ei tunne vanusepiire, ja meeskonna loomine näiliselt erinevatest ning eri huvidega inimestest. Tema loodud kollektiivis on kõigil, nii palju kui vähegi võimalik, olnud võimalus pühenduda sellele, mis kõige südamelähedasem. Ka spontaanne algatus on tema eestvedamisel mitmelgi puhul kujunenud kauakestvaks. Viimased kaheksa aastat on dr Püttsepp töötanud kopsuarstina regionaalhaiglas. Alates s.a 15. oktoobrist on ta aga konsultandina tagasi kliinikumi kopsukliinikus. Juubilari õnnitlevad ja tervist ning elurõõmu soovivad sõbrad ja kolleegid. 766 Õnnitleme

57 Merike Pauts juunil s.a viis raske haigus meie hulgast Tartu Ülikooli kopsukliiniku laboratooriumi kauaaegse juhataja dr Merike Pautsi (neiuna Rauba). Pärast Tartu Ülikooli arstiteaduskonna lõpetamist (1973) töötas dr Pauts Tartu Linna Kliinilises Nakkushaiglas ja aastast Tartu Linna Tuberkuloosidispanseris labori juhatajana. Tuberkuloosidispanseris hakkas aastast suurenema mittespetsiifiliste kopsuhaigustega patsientide osakaal. Tekkis vajadus ka laboratoorsete uuringute diapasooni laiendamiseks. Dr Pautsi osalusel võeti kasutusele uued uurimismeetodid, täiendati pidevalt labori varustust uue aparatuuriga ja suurendati personali hulka. Tema juurutas igapäevaellu teofülliini kontsentratsiooni määramise veres, mis on astmahaigete ravi jälgimisel tänapäeval asendamatu. Ka pleuravedeliku uurimise ajakohastamine uudsete meetoditega leidis rakendust tänu dr Pautsi energilisele initsiatiivile. 1990ndate algul sai võimalikuks analüüside tegemine ka õhtutundidel ja nädalavahetustel, labori koosseisu lisandus tsütomorfoloogialabor. Kliiniku arstide koostöö laboriga oli tihe. Arstid kasutasid meelsasti võimalust dr Pautsiga arutada analüüside tulemusi ja edasiste uuringute vajadust a liitus labor välise kvaliteedikontrolli süsteemiga Labquality (Soome). Dr Pauts analüüsis pidevalt labori töö tulemusi. Ta esitas andmed teofülliini kontsentratsiooni määramise meetodi juurutamise kohta Eesti Labori - meditsiini Ühingu konverentsil ning võttis kokku esimesed tulemused D-dimeeride määramise diagnostilisest tähendusest kopsuarteri trombemboolia puhul ettekandes Soome-Eesti-Ungari kopsuarstide kongressil. Merike Pauts oli tööülesannete täitmisel hoolas ja konkreetne, samas alati rõõmsameelne ja oma personali töötingimuste ning täiendusvõimaluste eest lausa emalikult hoolitsev. Ta suutis liita laboratooriumi töötajad kokku ühtseks pereks. Merike Pauts oli kopsukliiniku labori juhataja üle 20 aasta. Samas oli M. Pauts ka ühiskondlikult aktiivne. Alates aastast oli ta Tartu Tuberkuloosi Vastu Võitlemise Seltsi laekur ning täitis neid ülesandeid ka viimastel haigusaastatel, taludes haigusest tingitud vaevusi üllatava mehisusega a sai kopsukliiniku laborist TÜ Kliinikumi ühendlabori kopsukliiniku osakond, mis paar aastat hiljem ühendlabori reorganiseerimise käigus suleti ja mille personal jagati eri osakondade vahel. Seetõttu töötas dr Pauts alates aasta aprillikuust ühendlabori lastekliiniku osakonnas, kus tema põhitööks oli patoloogiliste vereäiete hindamine ning lisaks sellele pleura- ja liigesevedelike tsütoloogiline uurimine. Jääme meenutama kolleeg Merike Pautsi kui alati rõõmsameelset sõbralikku, abivalmis ja võimekat arsti. TÜ Kliinikumi kopsukliiniku ja ühendlabori kolleegide nimel Helle Leesik ja Ene Ora Ene.Ora@kliinikum.ee IN MEMORIAM 767

58 Harri Tihane juunil 1972 andis NSVL kõrgem atestatsioonikomisjon Harri Tihasele dotsendi kutse. Alates a oli ta tööl TÜ teaduskonnakirurgia kateedris assistendina ning a dotsendina, olles samal ajal tehisneeru- ja uroloogiaosakonna teaduslikuks juhendajaks. Alates a pärast operatiivkirurgia ja uroloogia kateedri moodustamist oli selle kateedri dotsent. 31. augustil s.a lahkus igaviku teele tuntud uroloog ja uroloogide õpetaja dotsent Harri Tihane. Harri Tihane sündis 16. märtsil 1933 Tartumaal Puhja vallas, kus vanemad olid talupidajad. Ta õppis Tartu V keskkoolis ja lõpetas aastal Tartu Ülikooli arstiteaduskonna raviosakonna. Üliõpilasena teisest kursusest alates töötas Harri Tihane Tartu Linna Kliinilise Haigla röntgenlaborandina. Aktiivse Üliõpilaste Teadusliku Seltsi liikmena valmis tal neli teaduslikku tööd, millest kahele anti esimene auhind ning rahaline preemia. Ülikooli lõpetamise järel jäeti ta tööle Tartu Linna Kliinilise Haigla (Toomel) haavaosakonna ordinaatorina ja kohakaasluse alusel õpetama üliõpilastele operatiivkirurgiat topograafilise anatoomia ja operatiivkirurgia kateedris. Aastail õppis ta TÜ statsionaarses aspirantuuris, kus valmis väitekiri teemal Mõningatest muutustest vee- ja elektrolüütide ainevahetuses postoperatiivsel perioodil aastal sai Harri Tihane meditsiinikandidaadi teadusliku kraadi. Harri Tihase üheks silmapaistvamaks saavutuseks tuleb pidada Eesti esimese hemodialüüsi keskuse rajamist aastal Tartu Linna Kliinilises Haiglas. Sellele eelnes erialane täiendus Moskvas. Esimese hemodialüüsi tegi Harri Tihane Tartus 13. aprillil Oma erialalise kvalifikatsiooni parandamise eesmärgil viibis dotsent H. Tihane paljudes välisriikides, tutvudes sealsete uroloogiakliinikute tööga ning neerude puudulikkuse ja transplantatsiooni küsimustega: 1967 Soomes; 1969 Ungaris; 1969 Rootsis; 1971 Rootsis; 1973 Saksamaal; 1974 Rootsis ja Prantsusmaal; 1975 Saksamaal ja Poolas aastal tegi professor Artur Linkberg esimese neerusiirdamise operatsiooni Eestis, Harri Tihane osales sellel operatsioonil. Dotsent H. Tihane oli Eesti Uroloogide Seltsi asutajaliige ja juhatuse liige ning Eesti Seenior - kirurgide Seltsi liige aastal valiti Harri Tihane Euroopa Dialüüsi- ja Transplantatsiooniassotsiatsiooni liikmeks. Dotsent Harri Tihane on trükis avaldanud üle 170 teaduspublikatsiooni ja mitmeid õppematerjale. Ta on kahe käsiraamatu Nefroloogia ja Reanimatoloogia kaasautor. Harri Tihane luges ligi 40 aastat uroloogia- ja nefroloogialoenguid arstiteaduskonna üliõpilastele ning juhendas uroloogiapraktikume. Kirurgilise tehnika kõrval valdas H. Tihane suurepäraselt uroloogilis-nefroloogilist diagnostikat. Ta rakendas kliinikus uusi ravivõtteid ja uurimismeetodeid lõpetati vanuse 768 IN MEMORIAM