Antiagregantravist ja antikoagulantravist seoses müokardi revaskulariseerimisega Teele Pern II aasta kardioloogia resident

Transcription

1 Antiagregantravist ja antikoagulantravist seoses müokardi revaskulariseerimisega Teele Pern II aasta kardioloogia resident

2 Sissejuhatus Äge pärgarteri sulgus on enamasti tingitud ägedast tromboosist, millele eelneb aterosklerootiline naastu rebenemine või haavandumine Endoteeli kahjustus põhjustab trombi teket soodustavate faktorite vabanemise ja aktivatsiooni Ka koronaarinterventsioonide käigus kahjustatakse pärgarteri endoteeli terviklikkust Trombotsüütide aktivatsioon ja sellele järgnev agregatsioon mängivad põhilist rolli arteriaalse tromboosi tekkes, mistõttu on oluline kasutada antiagregante Ka trombotsüütide agregatsiooni soodustava trombiini tekke ja/või aktiivsuse vähendamiseks kasutusel antikoagulandid Antiagregant- ja antikoagulantravi kombineerimine tõhusam kui kumbki eraldi

3

4 Antiagregandid => takistavad trombotsüütide kokkukleepumist ja seeläbi arteriaalse trombi teket Glükoproteiini retseptorite aktiveerumiseks vajalik * kaltsiumi taseme tõus rakus (kollageeni, serotoniini, tromboksaan A2 ja trombiini mõjul) <== ASA tromboksaan A2 sünteesi pärssija * Energia ATP näol (ADP konversioonist) <== P2Y12 inhibiitorid (klopidogreel, prasugreel, tikagreloor) Aktiveerunud GP retseptorid seonduvad fibrinogeeniga, trombotsüüdid kleepuvad üksteisega <== Glükoproteiin IIb/IIIa retseptori inhibiitorid (Abciximab, Tirofiban, Eptifibatide) DAPT dual antiplatelet therapy = ASA + P2Y12 inhibiitor

5 Atsetüülsalitsüülhape (ASA) Löökdoos mg -> säilitusdoos mg x 1 ==> Tromboksaan A2-sünteesi pöördumatu pärssimine trombotsüütides Raske neerupuudulikkus (GFR <10ml/min) ei soovitata Enamus lõikusi saab teha ASA kasutamise ajal Kõrvaltoimed (aeg-ajalt / sageli): verejooks, anafülaktiline reaktsioon, urtikaaria, angioödeem, peavalu, unetus, pearinglus, uimasus, tinnitus, bronhospasm astmahaigetel, kõrvetised, seedetrakti limaskesta ärritus ja erosioonid Trombotsüütide funktsiooni testid rutiinselt ei soovitata Col/Epi (kui patoloogiline, siis lisaks Col/ADP) testi aja pikenemine võib olla põhjustatud aneemias (Hct <28%), trombotsütopeeniast (<100x10*9/L), olulisest trombotsüütide funktsiooni defektist

6 P2Y12-inhibiitorid: klopidogreel Löökdoos 600mg* -> säilitusdoos 75mg x 1 * 300mg: NSTE-ÄKS PKI-eelselt + PKI ajal / STEMI trombolüüsi korral * eakatel boolus-doosi mitte anda (SPC) Tienopüridiin, eel-ravim, aktivatsioon sõltub metaboliseerimisest, pöördumatu toimega aktiivne metaboliit pärsib valikuliselt adenosiindifosfaadi (ADP) seondumist trombotsüütide P2Y12 retseptoriga Toime saabub 2-4h jooksul, toime kestus 3-10 päeva, vajadusel lõpetada ~5 päeva enne lõikust Neerupuudulikkus puudub informatsioon erisoovituste kohta metaboliseerub aktiivseks metaboliidiks osaliselt CYP3A4 ja CYP2C19 vahendusel (läbi selle vähendavad klopidogreeli aktiivse metaboliidi taset nt omeprasool ja esomeprasool, fluvoksamiin, fluoksetiin, moklobemiid, vorikonasool, flukonasool, tiklopidiin, tsiprofloksatsiin, tsimetidiin, karbamasepiin, okskarbasepiin ja klooramfenikool) Vastunäidustatud: äge verejooks, ülitundlikkus toimeainele, raske maksakahjustus Kõrvaltoimed (aeg-ajal / sageli): verejooks, trombotsütopeenia, leukopeenia, eosinofiilia, peavalu, paresteesiad, seedetrakti haavandid

7 Uue klopidogreeli löökdoosi andmine seda juba kasutavatele patsientidele Kas ja millises doosis anda boolus-doos? 75mg x 1 säilitusdoosi korral on inhibeeritud ~30-50% trombotsüütidest ==> uue löökdoosi andmisega võiks saada positiivse efekti ARMYDA-4 RELOAD 600mg vs platseebo 600mg ÄKS korral võiks olla efektiivsem Trombotsüütide funktsiooni uuring? rutiinselt ei soovitata * B-PFA-P2Y12 (TÜK Ühendlabor) - näitab klopidogreeli, tiklopidiini ja prasugreeli toime efektiivsust P2Y12-retseptori blokeerimisel - Kui väiksem/võrdne kui referentsväärtus, siis ravim ei ole efektiivne - Hct < 28% ja trombotsütopeenia (< 93 x 10E9/L) võivad testi aega pikendada, samuti streptokinaas, teofülliin > 5 mg/l ja GPIIb/IIIa retseptorite antagonistid

8 Ülitundlikkus klopidogreeli suhtes 1-4 %-l patsientidest 5-10 päeva jooksul lööve, urtikaaria, angioödeem Jätkata ravi või lõpetada ning taas-alustada Jätkata ravi: Klopidogreel + prednisoloon + antihistamiinik Lõpetada ja taas-alustada (desensibilisatsioon): lõpetada ~5-7 päevaks ja seejärel taasalustada; sel ajal kasutada mõnda teist P2Y12 inhibiitorit

9 P2Y12-inhibiitorid: prasugreel Nt Efient boolus 60mg -> säilitusannus 10mg x 1 Tienopüridiin, eel-ravim, pöördumatu toimega aktiivse metaboliit seondub pöördumatult trombotsüütide adenosiindifosfaadi (ADP) P2Y12 retseptorite ga Toime algus 30 min jooksul, toime kestus 5-10 päeva, vajadusel lõpetada 7 päeva enne lõikust Neerupuudulikkus: annuse kohandamine pole vajalik EI soovitata: >75a, varasem TIA/insult (intrakraniaalse verejooksu risk tõusnud), <60kg (kui, kasutada siis B 60mg -> S 5mg x 1), trombolüüsieelselt, raske maksapuudulikkuse korral; äge verejooks, ülitundlikkus toimeainele Kõrvaltoimed (aeg-ajalt / sageli): verejooks, aneemia, ülitundlikkus sh angioödeem

10 P2Y12-inhibiitorid: tikagreloor Nt Brilique boolus 180mg -> 90mg x 2 Triasolopürimidiin, aktiivne ravim, pöörduva toimega selektiivne adenosiindifosfaadi (ADP) retseptori antagonist, toime P2Y12 ADPretseptorile blokeerib signaali ülekande Toime algus 30 min jooksul, toime kestus 3-4 p, vajadusel lõpetada ~5 päeva enne lõikust Metabolism toimub peamiselt CYP3A4 vahendusel, mille nõrk pärssija ta on. Kasutada ettevaatusega koos CYP3A4 inhibiitoritega (nt ketokonasool, klaritromütsiin, ritonaviir, diltiaseem, erütromütsiin, flukonasool -> tikagreloori tase tõuseb) ning CYPS3A4 indutseerijatega (nt rifampitsiin, deksametasoon, fenütoiin, karbamasepiin ja fenobarbitaal -> tikagreloori tase langeb) Eakad ja neerupuudulikkusega patsiendid annuse kohandamne pole vajalik Vastunäidustatud: keskmine / raske maksapuudulikkus, varasem intrakraniaalne verejooks, äge verejooks, ülitundlikkus toimeainele Kõrvaltoimed (aeg-ajalt / sageli): verejooks, õhupuudus, lööve; võib põhjustada bradükardiat / ventrikulaarseid pause; kreatiniini tõus

11 Uued P2Y12 inhibiitorid Intravenoosseks kasutamiseks, seni olulist paremust suukaudsete P2Y12 inhibiitorite üle ei ole leitud Cangrelor i.v BRIDGE uuring preoperatiivse (CABG) kasutamise hindamiseks Elinogrel i.v ja p.o Novartis lõpetas uuringud

12 DAPT kestus PKI järgselt ESC Müokardi revaskulariseerimise juhend Stabiilne stenokardia: BMS järgselt 1 kuu DES-järgselt (6...)12 kuud Ägeda koronaarsündroomi järgselt 1 aasta sõltumata revaskulariseerimismeetodist CABG järgselt sõltuvalt kliinilisest indikatsioonist (kas eelnenud stabiilne stenokardia või ÄKS)

13 Preoperatiivne kasutamine CABG Väga kõrge riskiga (nt vasema pärgarteri peatüve stenoos või raske mitme pärgarteri proksimaalse osa stenoos) patsientide puhul võimalusel mitte katkestada (kui kirurg ja anestesioloog vastu ei ole) ravi P2Y12 inhibiitoritega CABG-eelselt Kõrge verejooksu riskiga patsientidel (nt korduv-cabg või CABG + klapioperatsioon) katkestada ravi P2Y12 inhibiitoritega 3-5 päeva enne lõikust Muud lõikused Enamus lõikusi saab olulise verejooksu riski tõusuta teha ASA-ravi ajal Kuni 4 nädalat pärast PKI-d jätkata DAPT-ga, pärast seda võimalusel perioperatiivselt jätkata vähemalt ASA-ga P2Y12 inhibiitorite katkestamine preoperatiivselt : klopidogreel ja tikagreloor 5 päeva ja prasugreel 7 päeva enne lõikust Erakorraline lõikus (nt neurokirurgia) / kontrollimatu verejooks katkestada DAPT Kõrge stenditromboosi riski korral kaaluda sildamist GP IIb/IIIa inhibiitoriga DAPT ravi saab üldjuhul taasalustada (anda ka uus löökdoos) ~24 tundi pärast operatsiooni kui on saavutatud adekvaatne hemostaas

14 Glükoproteiin IIb/IIIa inhibiitorid Abciximab (ReoPro) monoklonaalne antikeha fragment; Tirofiban (Aggrastat) mittepeptidne retseptori antagonist ; Eptifibatide (Integrilin) sünteetiline heptapeptiid Tirofiban ja Eptifibatide seonduvad GP IIb/IIIa retseptoriga ning takistavad nii fibrinogeeni seondumist trombotsüüdiga ning inhibeerivad seeläbi trombotsüütide agregatsiooni Näidustused: kõrge isheemia riskiga haiged PKI-eelselt (troponiini tõus, nähtav tromb) kellel on madal veritsusrisk Intravenoossed, doseerimine vastavalt kehakaalule: boolus + infusioon (täpsemalt vt ravimiinfolehelt); neerupuudulikkuse korral vähendada doosi Kasutada ettevaatusega (kõrgem verejooksu risk!): eakad, naised, neerupuudulikkus, madal kehakaal, diabeet, südamepuudulikkus Vastunäidustatud: äge verejooks või verejooks eelneva 30 päeva jooksul; varasem intrakraniaalne verejooks, intrakraniaalne kasvaja, arteriovenoosne malformatsioon või aneurüsm, varasemalt GP IIb/IIIa kasutamisest indutseeritud trombotsütopeenia, isheemiline insult eelneva 30 päeva jooksul, suur lõikus / trauma eelneva 30 päeva jooksul; varasem või käesolev aordi dissektsioon, hüpertensioon srr >180mmHg ja/või drr >90 mmhg, äge perikardiit Kõrvaltoimed: verejooks, trombotsütopeenia, ülitundlikkusreaktsioonid

15 Trombotsütopeenia = < / mcl või PLT langus >50% baastasemest (mõõdukas /mcL, raske <20 000/mcL) GP IIb/IIIa indutseeritud trombotsütopeenia 0,5-5,6 %-l Äge trombotsütopeenia 24h jooksul GP inhibiitorite infusiooni algusest Hiline trombotsütopeenia 5-11 päeva pärast ravimi manustamist Risk suurem abciximabi korral Soovitatav kontrollida trombotsüütide taset 8h jooksul GP IIb/IIIa inhibiitorite manustamise algusest või verejooksu korral Kahtluse / verejooksu korral koheselt lõpetada ravimi manustamine (k.a UFH, LMWH) Verejooksu / trombotsütopeenia (<10 000/ mcl) korral trombotsüütide ülekanne; võib kasutada ka värskelt külmutatud plasmat või krüopretsipitaate

16 Antikoagulandid Hüübimise kaudsed inhibiitorid (vajavad täieliku toime jaoks antitrombiini) Kaudsed trombiini inhibiitorid: UFH, LMWH-d Kaudsed fxa inhibiitorid: fondapariinuks Hüübimise otsesed inhibiitorid: Otsesed fxa inhibiitorid: Apiksabaan, rivaroksabaan Otsesed trombiini inhibiitorid: Bivalirudiin, Dabigatraan Vältida UFH ja LMWH kombineerimist PKI-l (v.a UFH lisamine fondapariinuksile) Antikoagulantravi lõpetada PKI järgselt kui ravi jätkamine pole muul põhjusel näidustatud Konservatiivse ravitaktika korral jätkata kuni hospitaliseerimise lõpuni ravidoosis

17 Antikoagulandid Hüübimise kaudsed inhibiitorid (vajavad täieliku toime jaoks antitrombiini) Kaudsed trombiini inhibiitorid: UFH, LMWH-d Kaudsed fxa inhibiitorid: fondapariinuks Hüübimise otsesed inhibiitorid: Otsesed fxa inhibiitorid: Apiksabaan, rivaroksabaan Otsesed trombiini inhibiitorid: Bivalirudiin, Dabigatraan Vältida UFH ja LMWH kombineerimist PKI-l (v.a UFH lisamine fondapariinuksile) Antikoagulantravi lõpetada PKI järgselt kui ravi jätkamine pole muul põhjusel näidustatud Konservatiivse ravitaktika korral jätkata kuni hospitaliseerimise lõpuni ravidoosis

18 Fraktsioneerimata hepariin Polüsahhriidsete molekulide segu Seondub antitrombiiniga ja kiirendab selle võimet inhibeerida fxa; fiia inhibitsiooniks on vajalik seondumine trombiini ja antitrombiiniga 60-70IU/kg (max 5000IU) i.v enne PKI-d -> infusioon 12-15IU/kg/h i.v max 1000IU/h Soovituslik aptt s HIT (hepariin-indutseeritud trombotsütopeenia) kuni 15% UFH-ga ravitud patsientidest -> koheselt lõpetada UFH / LMWH Kõrvaltoimed: verejooks, HIT, transaminaaside tõus, hüperkaleemia Vajadusel: protamiin 1mg / 100 IU

19 Fondaparinux Nt Arixtra 2,5mg x 1 s.c aktiveeritud Faktor X (Xa) sünteetiline ja selektiivne inhibiitor Trombotsütopeeniat harvem võrreldes UFH ja LMWH-ga kuna ei seostu trombotsüütide faktor 4-ga PKI- ajal soovitatav UFH lisadoos Vastunäidustatud kui CrCl <20ml/min Kõrvaltoimed: verejooks, düspnoe, lööve, sügelus, iiveldus, oksendamine, maksafunktsiooni häired, allergiline reaktsioon

20 Enoksapariin Nt Clexane 1ml / anti-xa RÜ (~100mg/ml) kõrge anti-xa aktiivsus ja madal anti-iia ehk antitrombiini aktiivsus STEMI trombolüüsi-eelselt boolus 3000 anti-xa RÜ i.v 1mg/kg x 2 s.c / Eakad: 0,75mg/kg x 2 s.c / CrCl<30ml/min 1mg/kg x 1 s.c Kõrvaltoimed: verejooks, trombotsütopeenia, allergiline reaktsioon, urtikaaria, süstekoha reaktsioonid, maksaensüümide taseme tõus (peamiselt ASAT, ALAT) Toime inhibeerimine: 1mg protamiini / 100 anti-xa RÜ naatriumenoksapariini manustamisest <8h/ >8h 0,5mg protamiini / 100 anti-xa RÜ (inhibeerib max 60%!)

21 Varfariin Marevan 3mg, Marevan forte 5mg Takistab K-vitamiin sõltuvate hüübimisfaktorite (II, VII, IX, X) sünteesi Periprotseduraalne INR võiks olla <1,5-1,8 Uuringutes (nt Soomes läbiviidud), kus INR ei olnud oluliselt rohkem veritsusi (eelistada radiaalarteri punkteerimist, sulgemisvahendite kasutamist; verejooksu riski tõstavad LMWH kasutamine, kõrge iga, GP inhibiitorite kasutamine) Vajadusel sildamine UFH või LMWH-ga Vastunäidustatud: rasedus, kalduvus verejooksudele, raske maksapuudulikkus või maksatsirroos, ravimata või ravile allumatu hüpertensioon, intrakraniaalne verejooks anamneesis, tasakaaluhäired, infektsioosne endokardiit, perikardiefusioon, ülitundlikkus Kõrvaltoimed: verejooks, iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus,

22 Varfariini toimet vähendavad järgmised ravimid: asatiopriin, (barbituraadid), fenobarbitaal, karbamasepiin, kloordiasepoksiid, kloortalidoon,kloksatsilliin, tsüklosporiin, dikloksatsilliin, disopüramiid, griseofulviin, isoniasiid,merkaptopuriin, mesalasiin, mitotaan, naftsilliin, nevirapiin, primidoon, rifampitsiin,naatriumvalproaat, spironolaktoon, trasodoon, C-vitamiin. Varfariini toimet muudavad järgmised ravimid: atsetüülsalitsüülhape, allopurinool, amiodaroon, argatropaan, asapropasoon, asitromütsiin,besafibraat, kabetsitabiin,karboksüuridiin, tselekoksiib, klaritromütsiin, kloraalhüdraat,tsefamandool, tsefaleksiin, tsefmenoksiim, tsefamesool, tsefperasoon, tsefuroksiim,tsimetidiin, tsiprofloksatsiin, klofibraat, kodeiin, tsüklofosfamiid, dekstropropoksüfeen, (dekstro)türoksiin, digoksiin, disulfiraam, erütromütsiin, etoposiid, fenofibraat, feprasoon,flukonasool, fluororatsiil, flutamiid, fluvastatiin, fluvoksamiin, gatifloksatsiin,gemfibrosiil,grepafloksatsiin, indometatsiin, gripivaktsiin, interferoon alfa ja -beeta,ifosfamiid, isoniasiid,itrakonasool, ketokonasool, latamoksef, leflunomiid, lepirudiin,levofloksatsiin, lovastatiin, metolasoon, metotreksaat, metronidasool, mikonasool (kasuukaudne geel), moksifloksatsiin, nalidiksiinhape, norfloksatsiin, ofloksatsiin, omeprasool, oksüfenobutasoon, paratsetamool (koostoime on sedastatav pärast 1 kuni 2-nädalast pidevat kasutamist), fenüülbutasoon, piroksikaam, proguaniil, propafenoon, propranolool, kiniin, kinidiin, rofekoksiib, roksitromütsiin, simvastatiin, sulfafurasool, sulfametisool, sulfametoksasool-trimetoprim, sulfafenasool, sulfiinpürasoon, sulfofenur, sulindak, (anaboolsed ja androgeensed) steroidhormoonid, tamoksifeen, tegafur, tetratsükliin, tolmetiin, trastuzumab, tramadool, troglitasoon, valproehape, zafirlukast, A-vitamiin, E-vitamiin. Kõige rikkalikumaks K-vitamiini allikaks on rohelised juurviljad ja lehed nagu rebasheina (amarantuse) lehed, avokaado, brokoli, brüsseli kapsas, kapsas, canola õli, tuumkõrvits, murulauk, koriander, kurgikoor (aga mitte kooritud kurk), endiivia, lehtkapsas, kiivi, aedsalat, piparmündilehed, lehtsinep, oliivõli, petersell, herned, pistaatsiapähklid,,spirulina ( sinirohevetikas ),,spinat, roheline sibul, sojaoad, sojaõli, teelehed (ent mitte tee), naerilehed, allikkress.

23 Kliiniliselt olulise verejooksu puudumisel: INR väärtus < 5,0 Soovitus Katkesta varfariini kasutamine ja taasalusta ravi madalama tasemega kui INR väärtus on langenud eesmärk-väärtuseni Katkesta varfariini 1-2 annuse kasutamine ja taasalusta ravi madalama annusega, kui INR väärtus on langenud soovitavale tasemele või jäta vahele üks varfariini annus ja manusta p.o 2,5mg K-vitamiini >9.0 Katkesta varfariini kasutamine ja manusta suukaudselt 3-5mg K-vitamiini Varfariini toime kiire ümberpööramise vajadus ja planeeritud operatsioon Katkesta varfariini kasutamine ja anna K-vitamiini 2-4mg p.o. ~24h enne protseduuri võib anda lisaks 1-2mg K-vitamiini p.o Varfariini toime väga kiire ümberpööramise vajadus Tõsine verejooks või tõsine üleannustami ne nt INR>20 Manusta aeglase i.v infusioonina 10mg K-vitamiini. Sõltuvalt olukorra kriitilisusest võib manustada värskelt külmutatud plasmat või protrombiinikompleksi kontsentraati. Vajadusel võib iga 12 tunni järel manustada täiendavalt K-vitamiini

24 Kolmikravi = ASA + P2Y12 inhibiitor + p.o antikoagulant Näidustus: ÄKS ja/või koronaarinterventsioon ning Kodade virvendusarütmia (k.a paroksüsmaalne!) Klapiprotees(-id) Süvaveenitromboos või KATE Tromb vasemas vatsakeses Ainuõiget soovituslikku ravi kestust ei ole, kuid erinevad ravijuhised soovitavad hiljemalt 13.kuust kasutada vaid varfariini Verejooksu riski tõstavad: GP IIb/IIIa inhibiitorite kasutamine, vasema peatüve või 3-soone haigus, eakad, naissugu, suitsetamine, krooniline neeruhaigus, INR >2,6; reiearteri punktsioon

25 Põhja-Ameerika soovitused Consensus Document: Antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation undergoing coronary stenting 2011, North-American view Stenditromboosi risk kõrgem: pikad lesioonid, väikesed sooned, diabeetikud

26 Soome soovitused Akuutti sepelvaltimo-oireyhtymä ja sydäninfarkti (Lääkärin käsikirja 12/2011) ÄKS järgselt püsivat antikoagulantravi vajavatel: Kolmikravi 6 kuud Varfariin + P2Y12 inhibiitor 6 kuud Seejärel ainult varfariin (INR 2-3) Tromb vasemas vatsakeses: antikoagulantravi 3-6 vältel

27 ESC ja ACC/AHA soovitused Management of Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation Patients Presenting with Acute Coronary Syndrome and/or Undergoing Percutaneous Coronary Intervention/Stenting, 2010 PKI Stent Keskmise/kõrge trombemboolia riskiga (CHADS2 / CHA2 DS2 -VASc 2) ning madala / keskmise verejooksu riskiga (HAS-BLED 0-2) patsient Elektiivne BMS I kuu: kolmikravi varfariin (INR ) + ASA 100mg/p + klopidogreel 75mg/p + maolimaskesta kaitse (nt PPI) Eluaegselt: varfariin (INR ) Elektiivne DES 3 (-olimus)...6(-paclitaxel)kuud: kolmikravi varfariin (INR ) + ASA 100mg/p + klopidogreel 75mg/p...12 kuud: varfariin (INR ) + klopidogreel 75mg/p (või ASA 100mg/p) + vaj. PPI Eluaegselt: varfariin (INR ) ÄKS BMS/DES 6 kuud: kolmikravi varfariin (INR ) + ASA 100mg/p + klopidogreel 75mg/p...12 kuud: varfariin (INR ) + klopidogreel 75mg/p (või ASA 100mg/p) + vaj. PPI Eluaegselt: varfariin (INR )

28 ESC ja ACC/AHA soovitused Management of Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation Patients Presenting with Acute Coronary Syndrome and/or Undergoing Percutaneous Coronary Intervention/Stenting, 2010 PKI Stent Keskmise/kõrge trombemboolia riskiga (CHADS2 / CHA2 DS2 -VASc 2) ning kõrge verejooksu riskiga (HAS-BLED 3 või rohkem) patsient Elektiivne BMS 2-4 nädalat:kolmikravi varfariin (INR ) + ASA 100mg/p + klopidogreel 75mg/p Eluaegselt: varfariin (INR ) ÄKS BMS 4 nädalat: kolmikravi varfariin (INR ) + ASA 100mg/p + klopidogreel 75mg/p Kuni 12 kuud: varfariin (INR ) + klopidogreel 75mg/p (või ASA 100mg/p) + vaj. PPI Eluaegselt: varfariin (INR )

29 Uued antikoagulandid ÄKS korral Rivaroxaban (fxa inhibiitor) - Xarelto ATLAS 2 ACS-TIMI 51: Rivaroxaban 2,5 mg või 5mg x 2 + DAPT vähendab stendi tromboosi riski, kuid ei saavuta piisavat antikoagulatsiooni Apixaban (fxa inhibiitor) APPRAISE 2: Apixaban 5mg x 2 + ASA / DAPT kõrge verejooksu risk olulise isheemiariski vähenemiseta, ei soovitata Dabigatraan (otsene trombiini inhibiitor) Pradaxa RE-DEEM: Dabigatraan + ASA / DAPT suhteliselt head uuringutulemused

30 Kokkuvõte Trombide tekke vältimiseks on oluline nii antiagregantravi kui ka antikoagulantravi, seda eriti ÄKS korral Õige ravim õiges doosis õigele patsiendile Oluline hinnata nii verejooksu riski kui ka tromboosi riski Anna kirjalik soovitus ravi kestuse osas (tavapärasest erineva ravi kestuse soovituse võiks anda PKI-d teinud arst)

31 Vaata ka: * ESC Müokardi revaskulariseerimise ravijuhend * ESC NSTE-ÄKS ravijuhend * kolmikravi, sildamine