VÄHIGA HAIGE VALURAVI. Pille Sillaste Anestesioloog

Transcription

1 VÄHIGA HAIGE VALURAVI Pille Sillaste Anestesioloog

2 Vähivalu Esinemissagedus: Diagnoosimise hetkel ~50% Vähivastase ravi ajal ~59% Kaugelearenenud vähi korral ~74% Tervistunud haigetel ~33% Põhjused: Kasvajast ~76% Vähivastasest ravist ~11% Kaasuvatest haigustest ~13% Sharma M. Et al. Practical management of Complex cancer Pain 2014

3 Valu on ebameeldiv tunnetuslik ja emotsionaalne kogemus, mis seondub ägeda või kestva koekahjustusega¹ Valu on see, mida patsient kirjeldab ¹ Kuna valu on väga subjektiivne, siis on patsiendi sõnad arstile valu hindamise seisukohalt kuldstandardiks ² 1) IASP ) Portenoy and Lesage, Lancet 1999

4 Valu tüsistused RASKE KÖHIDA, EBAEFEKTIIVNE KÖHA ATELEKTAAS, RÖGA RETENSIOON HÜPOKSEEMIA, RESP.INF. TAHHÜKARDIA, HÜPERTENSIOON MÜOKARDI HAPNIKU VAJADUSE TÕUS MÜOKARDI ISHEEMIA, INFARKT HÜÜBIMISSÜSTEEMI HÄIRED, VÄHENE LIIKUMINE SÜVAVEENI TROMBOOS KOPSUARTERI TROMBEMBOOLIA MAO TÜHJENEMISE AEGLUSTUMINE, PERISTALTIKA AEGLUSTUMINE SUBIILEUS,IILEUS

5 Valu tüsistused KATEHHOOLAMIINIDE TÕUSUST KATABOLISM: HÜPERGLÜKEEMIA, Na JA VEE RETENSIOON, LIPOLÜÜS IMMUUNSÜSTEEMI PUUDULIKKUS HAAVAD EI PARANE, INFEKTSIOONID UNEHÄIRED KROONILISEKS MUUTUMINE

6 Äge nahapõletik Äge valu Orofarüngeaalne mukosiit Äge kiiritusjärgne enteriit ja proktokoliit (~50%) krambitaolised kõhuvalud+iiveldus+diarröa+lima eritus+veritsus Varajane õlavarre pleksopaatia võib tekkida 3-14 kuud peale kiiritusravi paresteesiad, valu ja käe nõrkus Strontium-89, Samarium luuvalu

7 Äge valu Kiire kortikosteroidide infusioon põletustunne perineaalpiirkonnas Pseudoreumatism kortikosteroidest diffuusne müalgia ja/või artralgia ja lihasnõrkus Perifeerne neuropaatia keemiaravist (paklitakseel, tsisplatiin) valud jäsemetes, kõhus, alalõualuus Paklitakseelist diffuusne artralgia ja müalgia Bisfosfanaatidest luuvalu

8 Äge valu Äge herpes zoster infektsioon Äge tromboos vähk+keemiaravi+hormoonravi+operat sioon+veenikanüüli/kateetrid Alajäsemete tromboos (valu tugevneb käimisel ja kõndimisel) Ülajäseme tromboos põhjuseks ödeem ja/või valu

9 Krooniline valu Mastektoomiajärgne valu Torakotoomiajärgne valu Fantoomvalu Köndivalu Kaela lümfisõlmede eemaldamise järgne valu

10 LUUVALU 25% luumts ei valuta Fokaalne Multifokaalne Krooniline valu Generaliseerunud (hematoloogiline kasvaja) Vertebraalsed sündroomid (2/3 torakaalosas): C7-T1 sündroom valu abaluude vahel T12-L1 sündroom valu bilateraalselt ristluusse Sakraalsündroom valu tuharatesse, perineumi ja tugevneb istudes ja lamades ning leevendub käies ja seistes

11

12 Läbilöögivalu LÄBIMURDE- E. LÖÖKVALU (äge algus, lühikese kestusega, erinev valu iseloom) Valu tugevnemine füüsilisel koormusel (nn. stiimulsõltuv) Spontaanne valu (nn. stiimulsõltumatu): näit. koolika Eur.J of Pain 9(2005

13

14 Paratsetamool Sünteetiline peamiselt tsentraalselt toimiv mitteopioidne valuvaigisti Inhibeerib tsentraalselt prostaglandiinide produktsiooni pidurdab põletikust tingitud tsentraalset sensitisatsiooni Vastastikune toime L-arginiinNO, serotoniini ja opioididega Palavikku alandav ja valu vaigistav, puudub perifeerne põletikuvastane toime Antidoot - atsetüültsüsteiin Maks 4g ööpäevas Doos ja kehakaal alla 50kg maks 3g Saadaval: 500 mg tbl., supp., lahustuvad tbl., forte tab. 1g

15 Paratsetamool Ettevaatust: Kõrge iga Kurtumus Kiire kehakaalu langus ja anoreksia Konkureerivad ravimid Krooniline alkoholism Dehüdratatsioon Koostoimed: Varfariin paratsetamool 1300mg/ööp. nädal aega INR-i; 2g/ööp. nädal aega ohutu

16 Mittesteroidsed põletikuvastased ained TOIME pôletikku alandav analgeetiline Antipüreetiline TOIMEMEHANISM pärsib prostaglandiinide sünteesi, sest inhibeerib ensüümi tsüklooksügenaas KÕRVALTOIMED hüübimise aeglustumine erosioonid ja haavandid seedetraktis nefrotoksilisus allergiliste haiguste ägenemine jne. NB! LAEEFEKT!

17 MSPVA-d Ibuprofeen (p.o.) max 2400mg Diklofenak (p.o. p.r. i.m. i.v.) max 150mg Naprokseen (Naproxen, Vimovo p.o.) max 1000mg Ketoprofeen (Profenid, Ketonal, Keto p.o. i.v. p.r.) Deksketoprofeen (Dolmen p.o. i.v.) max 75mg Lornoksikaam (Xefo 8mg p.o. i.m. i.v.; Xefo rapid p.o.) max 300mg (-5 päeva) max 16mg Meloksikaam (Movalis 15mg p.o.; i.m.) max 15mg Piroksikaam (Brexin 20mg p.o.) max 20mg Etorikoksiib (Arcoxia p.o.) (120mg max 8 päeva) max 120mg Tselekoksiib (Celebrex p.o.) max 400mg Nabumetoon (Relifex p.o.) max 1000mg Atseklofenak (Betiral p.o.) max 200mg

18

19 Mittesteroidsed põletikuvastased ained RENAALSED KÕRVALTOIMED VEE- JA NAATRIUMI RETENSIOON TURSED NEERUFUNKTSIOONI LANGUS HÜPERKALEEMIA NN. ANALGEETILINE NEFROPAATIA (PARATSETAMOOLIGA) KROONILINE INTERSTITSIAALNE NEFRIIT GLOMERULONEFRIIT KREATINIINI TÕUS RISKIFAKTORID VANUS ÜLE 60 A. SÜDAMEPUUDULIKKUS ANAMNEESIS MÜOKARDIINFARKT, INSULT DIABEETIKUD HÜPERTOONIKUD AKE inhibiitorid, ARB-id, lingudiureetikumid, beetablokaatorid NEERUPUUDULIKKUS (GFR ALLA 60ML) DEHÜDRATATSIOON HÜPOALBUMINEEMIA SUITSETAJAD KT UURINGUKS KASUTATAV KONTRASTAINE

20 Mittesteroidsed põletikuvastased ained SEEDETRAKTI KÕRVALTOIMED HAAVANDUMINE - PERFORATSIOON VERITSUS TRANSAMINAASIDE TÕUS RISKIFAKTORID VANUS ÜLE 60 AASTA HAAVANDTÕBI, DÜSPEPTILISED VAEVUSED ANAMNEESIS SAMAAEGNE GLÜKOKORTIKOIDIDE KASUTAMINE RAVIMATA H.PYLORI SAMAAEGNE ANTIKOAGULANTIDE KASUTAMINE SAMAAEGNE SSRI TÜÜPI ANTIDEPRESSANTIDE KASUTAMINE

21 Mittesteroidsed põletikuvastased ained ained HEMATOLOOGILISED PROBLEEMID: AGRANULOTSÜTOOS, APLASTILINE ANEEMIA, NEUTROPEENIA, TROMBOTSÜTOPEENIA NAHANÄHUD KNS NÄHUD

22 Soodustused vähiga haigele NÕRGAD OPIOIDID TRAMADOL PIKA- JA LÜHIT. TABL., KAPS., TILGAD, SÜSTID, SUPP PARACETAMOL/CODEIN 500MG/30MG LÜHITOMELISED TABL. DIHÜDROKODEIIN PIKATOIMELISED TABL. TUGEVAD OPIOIDID MORFIIN TABL., SUSPENSIOONGRAANULID, SÜSTID,KAPS. OKSÜKODOON PIKA- LÜHITOIMELISED TABL. METADOON TABLETID, LAHUS P.O. FENTANÜÜL PLAASTRID SUBLINGVAALNE JA INTRABUKAALNE TABL. INTRANASAALNE AEROSOOL 50% 100% C00-D48

23 Nõrgad opioidid KODEIIN ANNUSTAMINE - max 180mg ööpäevas kodeiini (4-6 x) SAADAVAL - Tab. 500mg+8mg; 500mg+30mg retseptiga 50% soodustust DIHÜDROKODEIIN (DHC CONTINUS) ANNUSTAMINE mg X 2 SAADAVAL - ret.tbl. 60, 90mg (N10) - 50% soodustust

24 TOIME Nõrgad opioidid TRAMADOOL - 10x nôrgem kui morfiin - Harvem uriinipeetust ja kôhukinnisust ANNUSTAMINE - Max 400mg ööpäevas SAADAVAL - Tab. 50mg, ret.tbl. 100,150,200mg, supp. 100mg, tilgad 100mg/ml 10ml - Tramadool+paratsetamool 37,5+325mg (Zaldiar) - Max lubatud ühe retseptiga 1 kuu ravikogus - 50% soodustus

25 Lühitoimelised opioidid 5-20mg iga 4-6tj Sevredol 10, 20mg Pikatoimelised opioidid 12 tundi toimivad Tugevad opioidid MORFIIN Doltard 30,60mg; Vendal 30,60mg Pikatoimelised suspensioongraanulid 12 tundi toimivad MST cont 30mg Pikatoimelised opioidid 24 tundi toimivad Caps MXL 30,120mg

26 Tugevad opioidid ANNUSTAMINE FENTANÜÜL (DUROGESIC, MATRIFEN, FENTANYL SANDOZ plaaster) -1 plaaster iga 72 tunni järel - Toime algus ~12 t. pärast - Toime max ~20 t. Pärast - Kuivale lööbeta ja karvadeta nahale ülakehal - Vältida järjestikku sama kohta SAADAVAL - 12,5, 25, 50,100mikrogrammi/tunnis - Ühe retsepti kohta 1 kuu ravimi kogus - 100% soodustust morfiini talumatuse korral või ravimvormi vajaduse korral

27 Tugevad opioidid FENTANÜÜL (LUNALDIN keelealune tab) ANNUSTAMINE Läbilöögivalu kupeerimiseks SAADAVAL - Lunaldin 100, 200,300 (400,600,800) mikrogrammi - Ühe retsepti kohta 1 kuu ravimi kogus - 100% soodustust vähihaigele morfiini talumatuse korral või ravimvormi vajaduse korral (EFFENTORA bukaaltab) ANNUSTAMINE Läbilöögivalu kupeerimiseks. SAADAVAL - Effentora 100, 200, 400, 600, 800 mikrogrammi - Ühe retsepti kohta 1 kuu ravimi kogus - 100% soodustust vähihaigele morfiini talumatuse korral või ravimvormi vajaduse korral

28 Tugevad opioidid OKSÜKODOON (DOLOCODON, OXYCONTIN) ANNUSTAMINE - Toimeaeg 12 tundi - Toime algus 1 tunni pärast SAADAVAL - Tab. 10,20,40,80mg - Ühe retsepti kohta 1 kuu ravimi kogus - 100% soodustust morfiini talumatuse korral AINULT DOLOCODONI TOHIB POOLITADA!

29 Valuvaigistid METAMISOOL Tab ANALGIN 500MG - MAX 3G/24t KATADOLON 1. Mis ravim on Katadolon ja milleks seda kasutatakse Ägeda valu ravi täiskasvanutel. Katadolon i tohib kasutada ainult juhul, kui ravi teiste valuvaigistitega on vastunäidustatud -MAX 600MG S.O 2CAPSX3, MAX 2 NÄDALAT RAVIMIAMET.EE

30 Adjuvantsed valuravimid NÄIDUSTUS - NEUROPAATILINE VALU ANTIEPILEPTIKUMID GABAPENTIIN, PEGABALIIN, KARBAMASEPIIN jt. ANTIDEPRESSANDID AMITRIPTÜLLIIN, NORTRIPTÜLIIN jt. DULOKSETIIN,VENLAFAKSIIN GLÜKOKORTIKOIDID DEKSAMETASOON, PREDNISOLOON

31 Antiepileptikumid PREGABALIIN (Lyrica) mg 2-3 päeva tagant tõsta doosi GABAPENTIIN (Neurontin, Gabagamma) mg KARBAMASEPIIN mg

32 Antidepressandid SEROTONIINI, NORADRENALIINI JA DOPAMIINI TAGASIHAARDE INHIBIITORID DULOKSETIIN (Cymbalta) mg, VENLAFAKSIIN (Efexor) 37, mg, MIRTASAPIIN (Remeron jt.) jt. SEROTONIINI TAGASIHAARDE INHIBIITORID - analgeesiat ei ole tõestatud FLUOKSETIIN (Prozac, Flux, Nycoflox jt.), TSITALOPRAAM (Cipramil, Citalec, Ciral jt.), PAROKSETIIN (Seroxat, Paroxal, Rexetin jt.), SERTRALIIN (Zoloft, Sertral jt.) JT.

33 Antidepressandid TRITSÜKLILISED ANTIDEPRESSANDID AMITRIPTÜLIIN 12,5 mg õ 25 mg õ 37,5 mg õ 50 mg õ? 25mgx2 NORTRIPTÜLIIN TÕSTA DOOSI 2-4 PÄEVA TAGANT TOIME ALGUS 2 NÄDALA PÄRAST SOODUSTUS 50%

34 Kortikosteroidid Näidustus - krooniline eriti neuropaatiline valu (närvi- ja seljaaju kompressioon, intrakraniaalse rôhu tôusust tingitud peavalu jne.) Toimemehanism ebaselge 100% soodustust vähihaigetele - DEKSAMETASOON - PREDNISOLOON 1mg dexametasooni ehk 7mg prednisolooni

35 Kortikosteroidid põletikku turset tuumori massi toimet spontaanne närvi depolarisatsioon

36 Mittefarmakoloogiline toime MASSAAž RKK TENS KÜLM / SOE KOMFORT ümbrus, riided, padjad, madrats, toatemperatuur NÕELRAVI PSÜHHOTERAAPIA - emotsionaalne tugi (infotuba, haigete ühendused jne.), haigete ja nende pereliikmete koolitus, hingehoidja, muusika- ja kunstiteraapia, hüpnoos, relaksatsioon (unistamine, meenutused, tähelepanu kõrvale juhtimine, meditatsioon)

37 Vähivalu iseärasused ~60% JUHTUDEST SEGATÜÜPI VALU VALU SAGELI TUGEV VÕI VÄGA TUGEV KROONILINE VALU RAVISKEEM MUUTUB LÄBILÖÖGIVALU

38 Miks valutab? MIS TÜÜPI ON VALU? KAS RAVIM(ID) VASTAVAD VALUTÜÜBILE? KAS DOOS ON PIISAV? KAS ON KAASUVAT PATOLOOGIAT / VALUST TINGITUD TÜSISTUSI? TOTAALNE VALU LÄBILÖÖGIVALU RAVIMEID EI VÕTA REGULAARSELT UUS VALU HIRM RAVIMITE EES MÜÜDID EI SAA ENAM NEELATA SURMAHIRM