PĽÚCNA ARTÉRIOVÁ HYPERTENZIA ASOCIOVANÁ S OCHORENÍM SPOJIVOVÉHO TKANIVA KAZUISTIKA

Transcription

1 PĽÚCNA ARTÉRIOVÁ HYPERTENZIA ASOCIOVANÁ S OCHORENÍM SPOJIVOVÉHO TKANIVA KAZUISTIKA Mikuľák M., Staško J., Semjanová A. Kardiocentrum, Fakultná nemocnica J.A. Reimana, Prešov Súhrn V práci je prezentovaná kazuistika závažnej artériovej pľúcnej hypertenziu asociovanej so systémovým ochorením, klinický priebeh ochorenia, optimálny diagnostický algoritmus a iniciálny terapeutický postup. Kľúčové slová Pľúcna artériová hypertenzia. Ochorenie spojivového tkaniva. 6MWT. Abstract This article presents patient with pulmonary arterial hypertension associated to connective tissue disease, the optimal diagnostic algorithm, clinical classification and treatment of pulmonary hypertension. Key words Pulmonary arterial hypertension, connective tissue disease, 6MWT Etiológia a patogenéza ochorenia Syndróm pľúcnej hypertenzie (PH) označuje veľkú škálu chorobných stavov, pri ktorých je stredný tlak v pľúcnej cirkulácii zvýšený nad normu (mpap 25mmHg). Najčastejšia príčina sú choroby ľavého srdca, prognosticky najzávažnejšia je pľúcna artériová hypertenzia (PAH), najmä idiopatická a asociovaná s infekciou HIV. Pľúcna hypertenzia je definovaná ako stredný tlak v pľúcnici (mpap) 25 mmhg odmeraný v pokoji pri pravostrannej katetrizácii. Podskupina označovaná ako pľúcna artériová hypertenzia vyžaduje, aby zaklinený tlak (PWP) bol 15 mmhg (3). Podľa stupňa závažnosti rozlišujeme ľahkú, stredne ťažkú a ťažkú PH (Tab. 1.). Patofyziologická klasifikácia PH rozlišuje formu prekapilárnu, postkapilárnu a PH spojenú s hyperkinetickou cirkuláciou (3). Aktuálna klasifikácia PH bola prijatá na 4. svetovom sympóziu WHO v Dana Point v roku 2008 a rozoznáva 6 skupín (Tab. 2). Tab. 1 Stupeň závažnosti pľúcnej hypertenzie Stupeň PH mpap (mmhg) spap (mmhg) Ľahká Stredne ťažká Ťažká >45 >70 Tab.2 Etiologická klasifikácia PH, 4.sympózium WHO, Dana Point, 2008 (1) 1. Pľúcna artériová hypertenzia (PAH) 1.1 Idiopatická PAH 1.2 Hereditárna 1.3 Indukovaná liekmi a toxínmi 1.4 Asociovaná s chorobami spojivového tkaniva HIV infekciou Portálnou hypertenziou s vrodenými srdcovými chybami schistozomiázou chronickými hemolytickými anémiami 1.5 Perzistujúca PH novorodencov 1. Pľúcna venookluzívna choroba a /alebo pľúcna kapilárna hemagiomatóza (PCH) 2. Pľúcna hypertenzia spôsobená chorobami ľavého srdca 3. PH s respiračnými chorobami a/alebo s hypoxémiou 4. Chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia (CTEPH) 5. PH s nejasným / multifaktoriálnym mechanizmom vzniku 126

2 Pľúcna artériová hypertenzia spojená s chorobami spojivového tkaniva tvorí približne 15-20% z celkového počtu pacientov s diagnostikovanou PAH. Asociácia so systémovou sklerodermiou je 7-12%, pri systémovom lupus erythematosus približne 5-10%. Asociácia s inými formami chorôb spojivového ochorenia ako napr. reumatoidná artritída alebo Sjőgrenov syndróm je menej častá. Typicky sa jedná o progredujúcu prekapilárnu formu pľúcnej hypertenzie. Dôležitým faktom je, že priame postihnutie pľúcnych ciev nie je jedinou príčinou PH. Úlohu zohráva aj diastolická dysfunkcia ľavej komory, pľúcna fibróza a primárne postihnutie myokardu (1, 2). Zmeny na úrovni pľúcnej mikrocirkulácie vedú bez liečby k progresii prekapilárnej hypertenzie a následne k pravostrannému srdcovému zlyhávaniu. Pľúcna artériová hypertenzia spojená s ochorením spojivového tkaniva sa vyznačuje rýchlou progresiou a mimoriadne nepriaznivou prognózou. Medián prežitia u neliečenej PAH pri systémovej sklerodermii sa uvádza 12mesiacov, u idiopatickej PAH je to približne 2,8 roka (3). Z vyššie uvedených údajov vyplýva, že je nevyhnutné aktívne vyhľadávanie pacientov v skupine so zvýšeným rizikom vzniku PAH. V našej práci prezentujeme PAH asociovanú so zriedkavejšou formou systémového ochorenia. Kazuistika 65 ročná pacientka bola v júni 2010 odoslaná ambulanciou praktického lekár na kardiologickú ambulanciu za účelom prešetrenie pre záchyt EKG abnormalít v zmysle negativizácie T vĺn v diafragmálnej a anteriórnej oblasti v rámci predoperačného vyšetrenie pred plánovanou cholecystektómiou. Rodinná anamnéza u pacientky bola bez pozoruhodností. V osobnej anamnéze zisťujeme, že pacientka bola sledovaná posledný rok na internej ambulancii pre arteriálnu hypertenziu, vedená ako ischemická choroba srdca s koronárnou insuficienciou v anterolaterálnej oblasti, Raynaudov syndróm a po akútnej renálnej insuficiencii v teréne chronickej pyelonefritídy. Taktiež anamnesticky zistená dispenzarizácia na endokrinologickej ambulancii pre eufunkčnú nodóznu strumu bez nutnosti medikamentóznej intervencie. Subjektívne pri vyšetrení pacientka udáva posledný rok progresiu námahovej dýchavičnosti. Unavená najmä pri chôdzi do kopca približne po 100 metroch, bez významnejšej pokojovej a nočnej dýchavičnosti. Cielená anamnéza bez potvrdenia typických námahových stenokardií. Vo vstupnom fyzikálnom vyšetrení akcia srdca pravidelná, holosystolický šelest nad dolným sternom intenzity 2/6, auskultačne dýchanie vezikulárne, bez vedľajších fenoménov a bez známok stázy v malom obehu, ľahko zvýšená náplň jugulárnych žíl. Dolné končatiny bez prítomnosti varixov a bez zápalových zmien. V EKG obraze prítomný pravidelný eufrekvenčný sínusový rytmus, prevodové časy v norme, bez ektopickej aktivity, prítomná negativizácia T vĺn v v III, avf a v prekordiálnych zvodoch. V rutinných laboratórnych testoch prítomná ľahká elevácia cholestatických hepatálnych enzýmov, ľahká pozivita D-dimérov, hypercholesterolémia a hypertriglyceridémia. Kardiobiomarkery, vrátane BNP, boli v norme. Pacientka v rámci diferenciálnej diagnostiky odoslaná na pracovisko neinvazívnej kardiológie, kde echokardiografickým vyšetrením zistené nedilatované oddiely srdca, nezávažná mitrálna regurgitácia, zachovaná globálna systolická funkcia ľavej komory a diastolická dysfunkcia II.st. (pseudonormalizácia). Dominujúcim nálezom však bola prítomnosť stredne závažnej trikuspidálnej regurgitácie a ťažkej PH so systolickým tlakom v pľúcnej artérii približne mmhg. Vzhľadom na anamnézu a ľahkú pozitivitu D-dimérov suponovaná embolizácia do pľúcnej artérie. Realizovaný ventilačno perfúzny sken pľúc však túto diagnózu nepotvrdzuje. Spirometrické vyšetrenie bez ventilačnej poruchy. Následne bolo doplnené CT vyšetrenie pľúc a mediastina (natívne a kontrastné) technikou HRCT, kde boli popisované známky intersticiálnej pneumopathie, bronchiektázie a bronchioloektázie obojstranne s maximom zmien v dolných lalokoch. Vedľajším nálezom bola mediastinálna a hílová lymfadenopathia. Za účelom komplexného pľúcneho došetrenia bola pacientka odoslaná do Ústavu tuberkulózy, pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie Vyšné Hágy, kde diagnostický záver pľúcnej mikronodulárnej fibrózy s pozitivitou ANA, ENA, anti Ro52 protilátok. V spolupráci s reumatologickou ambulanciou započatá imunosupresívna liečba. Pacientke vysvetlený zdravotný stav s odporúčaním komplexného kardiologického došetrenia v expertnom centre vrátane pravostrannej katetrizácie srdca, ku ktorému zaujíma negatívne stanovisko. Ponechaná v ambulantnej starostlivosti spádovej kardiologickej, reumatologickej, pľúcnej a internej ambulancie. V novembri 2011 opätovne vyšetrenie na našom pracovisku neinvazívnej kardiológie, kde pri echokardiografickom vyšetrení popis už významne dilatovaných pravostranných oddielov, ťažkej systolickej aj diastolickej dysfunkcie pravej komory, stredne závažnej trikuspidálnej a pulmonálnej regurgitácie, ťažkej pľúcnej hypertenzia (mpap: 60 mmhg, spap: mmhg, dpap: 33 mmhg) a bez dôkazu ľavopravého skratu. Ako prognosticky nepriaznivé 127

3 echokardiografické zmeny boli prítomné: perikardiálny výpotok, významné vyklenutie komorového septa do ľavej komory, patologické TAPSE (pod 9 mm) a veľká plocha pravej komory v koncovej diastole (obr. 2, 3). V elektrokardiografickom vyšetrení typický obraz podporujúci diagnózu PH: deviácia elektrickej osi doprava, inkompletná blokáda pravého Tawarovho ramienka, depresie ST segmentu vo zvodoch II, III, avf, inveterované vlny T v prekordiálnych zvodoch (obr. 1). Pacientka hospitalizovaná na koronárnej jednotke kardiologického oddelenia FNsP J.A.Reimana Prešov. Realizovaná CT angiografia pľúc bez dôkazu embolizácie do pľúcnej artérie, prítomná progresia intersticiálnej pneumopathie. Po stabilizácii stavu pacientka súhlasí s komplexným došetrením, určením typu PH a započatia špecifickej liečby v expertnom centre pre diagnostiku a liečbu pľúcnej hypertenzia Východoslovenského ústavu srdcových a cievnych chorôb Košice. Počas následnej hospitalizácie bola realizovaná diagnostická pravostranná katetrizácia srdca, ktorá potvrdzuje závažnú prekapilárnu pľúcnu hypertenziu bez reverzibility v teste akútnej pľúcnej vazodilatácie. V teste 6-minútovej chôdze dosiahnutá nízka hodnota funkčnej zdatnosti (160m). Zároveň bola dokumentovaná významná porucha difúznej kapacity pre CO. Stav hodnotený ako pľúcna artériová hypertenzia asociovaná so systémovým ochorením vo funkčnej triede WHO III. U pacientky bola inicializovaná liečba neselektívnym duálnym antagonistom endotelínových receptorov (bosentan) v kombinácii s konvenčnou terapiou (diuretiká, perorálne antikoagulancia, betablokátor, sartan) a liečbou základného ochorenia spojivového tkaniva (azatioprín, prednizón). Po troch mesiacoch liečby pacientka udáva subjektívne mierne zlepšenie stavu, funkčne stav zhodnotený WHO II. Objektívne klinické prejavy zlyhávania pravej komory neprítomné, laboratórne bez záchytu významnejších abnormalít sprevádzaných liečbou bosentanom (hepatálne testy, krvný obraz). Kontrolné echokardiografické vyšetrenie dokumentuje pokles odhadovanej pľúcnej hypertenzia ( spap: mmhg, mpap: mmhg, dpap: mmhg). Pacientka ostáva v dispenzarizácii spádovej kardiologickej ambulancie a v sledovaní centrom pre diagnostiku a liečbu PH. Obr. 1 EKG pacientky 128

4 Obr. 2 Hodnotenie tlaku v pravej komore na základe dopplerovského zmerania rýchlosti regurgitačného toku na trikuspidálnej chlopni Obr. 3 Transtorakálne echokardiografické vyšetrenie u pacientky s ťažkou pľúcnou hypertenziou s D tvarom ľavej komory a perikardiálnym výpotokom hemodynamickými parametrami a závažnejšou prognózou. Medián prežitia u neliečenej PAH pri systémovej sklerodermii je 12 mesiacov, zatiaľ čo u idiopatickej PAH 2.8 roku (5). Silným prediktorom prežívania pacientov s PH je funkčná trieda. Priemerné prežívanie v jednotlivých triedach je významne rozdielne (trieda I a II 6 rokov, trieda II 2,5 roka, trieda III a IV 6 mesiacov) (6). Preto je dôležitá včasná diagnostika ochorenia a včasná inicializácia liečby. Diagnostický postup pozostáva z celej škály vyšetrení, ktorých cieľom je potvrdiť diagnózu PH, určiť podskupinu PH, zhodnotenie pľúcnej hemodynamiky a určenie funkčnej limitácie (3). Základným krokom v diagnostickom postupe je správne zhodnotenie klinických príznakov a vyslovenie podozrenia na PH. Dôležitým sa javí skríning PH v rizikových skupinách alebo v skupine so známou, ale asymptomatickou PH. Nenahraditeľnou neinvazívnou metódou je echokardiografické vyšetrenie, ktoré nám umožňuje detegovať PH, odhadnúť jej závažnosť, hodnotiť hemodynamické dôsledky, monitorovať vývoj PH a efekt liečby. Zlatým štandardom diagnostiky PH je invazívna metóda pravostranná katetrizácia srdca, ktorá je nezastupiteľná nielen pre presné určenie výšky pľúcnych tlakov (tabuľka 1), ale aj pre odlíšenie prekapilárnej a postkapilárnej zložky PH a pre zhodnotenie reaktivity pľúcneho cievneho riečiska (7). Liečba PAH u ochorenia spojivového tkaniva zahŕňa liečbu konvenčnú, liečbu základného ochorenia a samotnú špecifickú liečbu PAH. Princípom špecifickej liečby PAH je zasiahnuť do základných mechanizmov uplatňujúcich sa pri vzniku a progresii PAH (vazokonstrikcia, proliferácia, prokoagulačný stav), ovplyvniť symptómy a prognózu pacienta (3). V špecifickej liečbe využívame antagonistov endotelínovych receptorov, prostanoidy a inhibítory fosfodiesterázy. Špecifická liečba je indikovaná v prípade zlyhania liečby blokátormi kalciových kanálov alebo v prípade negativity testu akútnej pľúcnej vazodilatácie pri pravostrannej katetrizácii srdca. Diskusia Pľúcna artériová hypertenzia (PAH) je frekventná komplikácia u pacientov s ochoreniami spojivového tkaniva, najmä u systémovej sklerodermie a systémového lupus erythematosus. Asociácia s inými ochoreniami spojivového tkaniva je menej častá. PAH je popisovaná u približne 3-13% pacientov a je hlavnou príčinou ich smrti (4). PAH asociovaná s ochorením spojivového tkaniva postihuje najmä ženy, v porovnaní s idiopatickou PAH sa manifestuje vo vyššom veku (5 až 6 dekáda), je charakterizovaná horšími Záver V práci je predstavená kazuistika pacientky s pľúcnou artériovou hypertenziou asociovanou so systémovým ochorením. Predstavený je typický klinicky priebeh ochorenia, komplikovaný diagnostický invazívny a neinvazívny postup v spolupráci s expertným centrom pre diagnostiku a liečbu PH. Vzhľadom na progresívny priebeh ochorenia s výrazne zhoršenou kvalitou života a veľmi nepriaznivú prognózu je v práci kladený dôraz na včasnú diagnostiku a incializáciu terapeutického procesu. 129

5 Literatúra 1. GALIE, N., HOEPER, MM., HUMBER, M. et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). In Eur Heart J 2009; 30: SIMONNEAU, G., ROBBINS, IM., BEGHETTI, M. et al. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. In J Am Coll Cardiol 2009; 54:S ŠIMKOVÁ, I. et al. Pľúcna hypertenzia očami kardiológa. Bratislava: SAP STEEN, VD., MEDSGER, TA. Changes in causes of death in systemic sclerosis, In Ann Rheum Dis 2007; 66: GALIE, N., MANES, A., FARAHANI, KV. et 5. GALIE, N., MANES, A., FARAHANI, KV. et al. Pulmonary arterial hypertension associated to connective tissue diseases. Lupus. 2005:14(9): D ALONSO, GE., BARST, RJ., AYRES, SM. et al. Survival in patients with primary pulmonary hypertension: results from a national prospective registry. In Ann Intern Med 1991;115: ŠIMKOVÁ, I. Hypertenzia v pľúcnom riečisku. In Vaskulárna medicína. [online]. 2010; 2 (4). [cit ]. s Dostupné na internete: < df_id=4730&magazine_id=16>. 8. Diagnostický algoritmus PH [online], [cit ]. Dostupné na internete: < 130