Prístup k perioperačnej liečbe bolesti: preemptívna, či preventívna analgézia?

Transcription

1 52 Prístup k perioperačnej liečbe bolesti: preemptívna, či preventívna analgézia? MUDr. JUDr. Peter Firment, MUDr. Jana Gomulcová, MUDr. Ignác Kubica, MUDr. Juraj Šafran, MUDr. Anton Turčan Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny FNsP J. A. Reimana, Prešov Napriek rozvoju poznatkov v oblasti liečby bolesti, naďalej pretrváva pomerne vysoký počet pacientov s neprimerane silnou resp. nedostatočne liečenou pooperačnou bolesťou, a s tým súvisiacim výskytom ďalších komplikácií. Právo na liečbu bolesti je pritom možné charakterizovať ako integrálnu súčasť komplexu pacientskych práv. V minulosti navrhovaný koncept preemptívnej analgézie je v posledných rokoch nahradzovaný širšie chápaným prístupom, pod názvom preventívna analgézia. Pri vzniku a šírení bolesti nie je dôležitá len samotná operačná trauma, ale aj následná zápalová odpoveď organizmu. Súčasťou preventívnej analgézie je aj tzv. multimodálny prístup k uvedenej problematike a v rámci neho použitie neopioidových liekov a rôznych techník regionálnej anestézie. Predkladaná práca je doplnená výsledkami štúdie perioperačnej liečby bolesti realizovanej na pracovisku autora. Kľúčové slová: preemptívna analgézia, preventívna analgézia, multimodálny prístup, centrálna senzitizácia, infiltrácia rany Access to the treatment of perioperative pain: preemptive or preventive analgesia? Despite the development of knowledge in the field of analgesic therapy, there is still relatively high number of patients with excessively high or undertreated postoperative pain and related occurrence of further complications. The right to treat the pain, can be characterized as an integral part of the patient s rights summation. In the past proposed concept of pre-emptive analgesia is in recent years replaced by a broader approach called preventive analgesia. Within the formation and spread of pain is important not only surgical damage by itself but also the subsequent inflammatory response of the organism. As a part of preventive analgesia there is also the multimodal approach to these issues and within it, use of non-opioid drugs and various techniques of regional anesthesia. The submitted thesis is supplemented with results of study about perioperative pain therapy, which was realized on the author s workplace. Key words: preemptive analgesia, preventive analgesia, multimodal approach, central sensitization, wound infiltration Anestéziol. intenzívna med., 2016; 5(2): Úvod Odstránenie pooperačnej bolesti ostáva veľkou výzvou medicíny. Napriek lepšiemu chápaniu mechanizmov bolesti, fyziológie, farmakológie, publikovaniu rôznych odporúčaní, vytváraniu acute pain servisov a dostupnosti nových liekov, nevedú tieto skutočnosti k výraznému zlepšeniu v liečbe pooperačnej bolesti (1). Vo všeobecnosti, je aj vo vyspelých krajinách celková incidencia strednej a silnej bolesti u chirurgických pacientov okolo 50 % (2), čo potvrdzujú rôzne prieskumy. Štúdia realizovaná v Slovenskej republike v rokoch 2008 a 2011 vyhodnotila úspešnosť analgézie len na úrovni 20 % (3). Zarážajúce je, že ak bolesť vznikne, menej ako polovica pacientov, ktorá podstúpi operačný zákrok, hlási jej dostatočné potlačenie terapeutickou intervenciou (4), a je uvádzané, že silnou perzistujúcou pooperačnou bolesťou trpí 2 až 10 % dospelých osôb podstupujúcich operačný výkon (1). Vzhľadom na pretrvávajúci neúspech liečby pooperačnej bolesti sa o nej začína hovoriť ako o hľadaní svätého grálu anestézie. Je otázne, či ho je vôbec možné nájsť (5). Bolesť má samozrejme primárne pozitívnu úlohu ako varovný signál možného poškodenia organizmu. Je prirodzenou súčasťou života a hovorí sa o nej ako o piatej vitálnej funkcii (6). Tento pojem je definovaný ako nepríjemný emocionálny zážitok, spojený so skutočným alebo potenciálnym poškodením tkaniva, alebo ktorý sa ako taký opisuje. Neoddeliteľnou súčasťou tohto stavu je subjektívnosť (2). Vo všeobecnosti by mala akútna bolesť ustúpiť do jedného mesiaca od jej vzniku (6). Pri chronickej pooperačnej bolesti ide o perzistentný bolestivý stav, ktorý trvá viac ako 2 mesiace po operácii a nemôže byť vysvetlený inými príčinami (7). Táto bolesť je ťažko liečiteľná, často permanentná, a preto by mal byť kladený čo najväčší dôraz na jej prevenciu (8). Nedostatočná analgézia má viacero negatívnych psychologických, fyziologických a socioekonomických dôsledkov (9). Ide najmä o samotné utrpenie, negatívne dôsledky aktivácie sympatikového nervového systému, zhoršenie ventilácie, predĺženie hospitalizácie a vzniká riziko chronifikácie bolesti. V súčasnosti sa odporúča udržať intenzitu akútnej bolesti na úrovni VAS (visual analog scale) 3, intenzita chronickej bolesti by mala dosahovať maximálne hodnotu 2 (2). Patofyziológia bolesti Bolesť nie je jednoduchá senzorická modalita, ale ide o vyšší proces vedomia (9), preto je ovplyvniteľná aj rôznymi nefarmakologickými postupmi. Dráha bolesti nie je priamočiara a neprenáša stimuly pasívne, ale poškodenie tkaniva spôsobuje neuroplastické zmeny (neuronálna plasticita), ktoré spôsobujú periférnu, tak aj centrálnu senzitizáciu a možnú chronickú bolesť, prípadne rozvoj alodýnie a hyperalgézie. Dráha bolesti je trojneurónový aferentný ascendentný systém s descendentnou moduláciou z mozgovej kôry, talamu a kmeňa. Nociceptory sú voľné nervové zakončenia. Vlákna A delta vedú tzv. prvotnú bolesť, ktorá sa opisuje ako ostrá resp. bodavá a je dobre lokalizovateľná. Polymodálne C vlákna vedú druhotnú bolesť, ktorá je viac difúzna a je asociovaná s afektívnou a motivačnou stránkou bolesti. Dôležitú úlohu v tejto problematike majú substancia P a glutamát, dochádza k uvoľneniu množstva alogénnych látok, ktoré spôsobujú už spomínanú periférnu senzitizáciu a vedú k primárnej hyperalgézii, čo je prehnaná reakcia na bolesť v mieste poranenia (6). Centrálnu senzitizáciu možno charakterizovať ako perzistentné zmeny po poranení v centrálnom nervovom systéme, ktoré rezultujú v hypersenzitivitu na bolesť (10). Je spôsobená hlavne rýchlymi zmenami v glutamátových (NMDA) receptoroch, a tiež zmenami vlastností

2 53 iónových kanálov. Zvyčajne ide o relatívne krátko trvajúci a reverzibilný proces (7). Centrálna senzitizácia však môže pretrvávať po ukončení stimulu, ktorý spustil primárne poškodenie, a tým dochádza k tvorbe pamäti bolesti (pain memory) (11). Zdrojmi centrálnej senzitizácie sú rôzne impulzy vrátane pooperačného zápalu (12), čo môže mať za dôsledok vývoj chronickej bolesti (8). Antagonisty NMDA receptorov majú význam v liečbe a prevencii centrálnej senzitizácie (13), keďže NMDA receptor indukuje excitotoxicitu a aktiváciu mikroglie, ktorá produkuje trofické faktory, neurotransmitery a cytokíny (7). Možná modulácia aferentných bolestivých impulzov sa nachádza na viacerých úrovniach: od centrálnych inhibičných dráh, cez miechu, až po periférne nervové zakončenia (9). Z vyššie rozoberanej problematiky teda vyplýva, že perioperačná bolesť zahŕňa primárnu hyperalgéziu (periférna nociceptívna senzitizácia) a sekundárnu hyperalgéziu (centrálna senzitizácia) (11). Poškodenie tkaniva iniciuje viacero alterácií periférnej a centrálnej dráhy bolesti (11), čo vplýva aj na rozsah morbidity a mortality (14). Preemptívna analgézia Preemptívna analgézia je liečba, ktorá je začatá pred chirurgickou incíziou, účinkuje počas operačného zákroku a zabraňuje tvorbe nežiaducich senzorických procesov, ktoré zosilňujú pooperačnú bolesť (15). Analgetická intervencia pred bolestivým stimulom by mala tlmiť resp. blokovať senzitizáciu, a tým redukovať akútnu bolesť (16). Princípom je, že terapeutická intervencia pred nástupom bolesti je účinnejšia ako reakcia na ňu (13), resp. že intervencia pred incíziou resp. operačným zákrokom je efektívnejšia, ako tá istá liečba po incízii (17). Preemptívna liečba však neznamená len samotné tlmenie bolesti pred incíziou (8). Myšlienka prevencie bolesti bola po prvýkrát uvedená do klinickej praxe Crilom v roku Woolf v roku 1983 preukázal dôkazy centrálnej komponenty v rámci hypersenzitívnej bolesti a Wall v roku 1988 navrhol koncept preemptívnej analgézie. Títo autori sa domnievali, že jednoduché zmeny v načasovaní podávania liečby môžu mať výrazné účinky na pooperačnú bolesť (11). Je však málo dôkazov potvrdzujúcich prospešnosť preemptívnej regionálnej a systémovej analgézie na vznik akútnej pooperačnej bolesti (8). Zatiaľ čo experimentálne štúdie presvedčivo potvrdzovali koncept preemptívnej analgézie, klinické skúšky majú zmiešané výsledky (14). Niektoré štúdie potvrdzujú efekt preemptívnej analgézie, iné poukazujú na tieto účinky iba pri vybraných analgetikách a niektoré spochybňujú akýkoľvek benefit (11). Zdrojom nejednoznačných výsledkov prospešnosti tohto konceptu môžu byť aj nejednotné definície pojmu preemptívna analgézia (10). Ďalším dôvodom jej zlyhania môže byť to, že zápalová reakcia na poškodenie tkaniva počas zákroku (tzv. sekundárna fáza poškodenia) môže byť zdrojom senzorickej signalizácie po operácii, a tým viesť k centrálnej senzitizácii, aj keď tá bola intraoperačne zablokovaná (13). Následne prevencia centrálnej senzitizácie nemusí byť dostatočná, ak je liečba ukončená v inflamatórnej fáze (13), resp. ak takáto terapia pôsobí krátko alebo je malej intenzity. Výrazný preemptívny efekt sa naďalej spája s technikami regionálnej anestézie a systémovo podávanými nesteroidnými antiflogistikami (18). Najväčšiu pozornosť však získava ovplyvňovanie už spomínaných NMDA receptorov, pretože tieto hrajú významnú úlohu v rámci ventrálnej senzitizácie a neurálnej modulácie. Ketamín ako antagonista NMDA receptora je zaujímavou možnosťou na dosiahnutie tohto cieľa (16). Ukazuje sa, že aj opioidy by mali mať pozitívnu rolu v rámci preemptívnej analgézie (11). Podľa odporúčaní v manažmente pooperačnej bolesti vydaných v roku 2016 v USA, sa odporúča predoperačne perorálne podávať celecoxib, pregabalín a gabapentín (4). Preventívna analgézia Preventívna analgézia zahŕňa podávanie akýchkoľvek antinociceptívnych postupov, aplikovaných kedykoľvek v priebehu periopečného obdobia, ktoré potláčajú bolesťou indukovanú senzitizáciu (6). Ide o blokovanie nociceptívnych signálov od prvotnej chirurgickej intervencie, až po konečné zhojenie sa operačnej rany (8). Takáto prevencia vytvorenia alterácie centrálneho spracovania bolestivých podnetov analgetickou terapiou vedie k rýchlejšej rekonvalescencii pacienta (6). Na optimálny účinok sa však vyžaduje prolongovaná intervencia, až kým sa neodstráni periférna zápalová odpoveď a aferentné stimuly (7). Aby bola teda preventívna analgézia úspešná, musí byť dostatočne hlboká na blokovanie každého nocicepčného stimulu, dostatočne rozsiahla na pokrytie celej operovanej oblasti a dostatočne dlhá, aby zahŕňala aj pooperačné obdobie (6). Mala by zahŕňať predoperačné intervencie, analgéziu počas operácie a pooperačný manažment. Ukazuje sa, že samotné načasovanie analgetickej liečby asi nemá až taký veľký význam ako ostatné aspekty terapie (14). Prax liečby bolesti až vtedy, keď ku nej dôjde, je nahrádzaná preventívnym prístupom na zablokovanie transmisie aferentných stimulov z miesta poranenia. Nemalo by sa preto terapeuticky zasahovať až vo fáze, keď pacient pociťuje bolesť. Intraoperačné zabránenie nocicepcie je účinnejšie v potláčaní pooperačnej bolesti, ako iba samotné pooperačné intervencie (12). Efekt preventívnej analgézie teda zahŕňa redukciu bolesti v dlhšom časovom okne, ako je klinický účinok samotného lieku (definovaný je ako 5,5 polčasov daného lieku, čo znamená, že látka už nie je farmakologicky aktívna) za podmienky dostatočnej kontroly bolesti. To potvrdzuje, že za dosiahnuté výsledky nezodpovedá len priamy analgetický účinok konkrétneho lieku (12). Termín preventívna analgézia v posledných rokoch nahrádza vyššie rozoberaný a v minulosti používaný pojem preemptívna analgézia, ktorý sa stáva podľa niektorých autorov obsolentným (6). Preventívna analgézia je teda definovaná širšie a je kompletnejším pojmom ako preemptívna analgézia a zahŕňa v sebe aj ju samotnú. Jej dôležitou komponentou je efektívna multimodálna analgézia (17). Preventívna analgézia je považovaná za primeranejšiu stratégiu v porovnaní s preemptívnym prístupom a štúdie dokazujú, že jej aplikáciou sa znižuje perioperačná bolesť a spotreba liekov (17). Tento efekt je spôsobený cestou znižovania hyperalgézie, resp. periférnej a centrálnej senzitizácie, pretože preventívna analgézia zabezpečí prevenciu aktivácie NMDA receptorov v zadných rohoch miechy. Táto aktivácia je asociovaná s tzv. wind-up fenoménom (zvýšená aktivita glutamátu, zosilnená odpoveď na stimuláciu C vlákien (9)), facilitáciou a rozšírením recepčných polí centrálnej senzitizácie a dlhodobej potenciácie, ktoré môžu viesť k vzniku chronickej bolesti (12). Multimodálny prístup V súčasnosti existuje niekoľko multimodálnych stratégií zahŕňajúcich perioperačné obdobie, ktoré pomáhajú znížiť intenzitu pooperačnej bolesti a konzumpciu analgetík (17). V prístupe k liečbe je potrebné myslieť aj na zápal vyvolaný pooperačnou traumou (10). Významný vplyv na rozvoj bolesti má aj samotná operačná technika (8). Existujú dve cesty zrušenia centrálnej senzitizácie, ktoré môžu byť využité, a to priamy efekt pôsobiaci cez antagonisty glutamátových receptorov, alebo nepriamy pomocou blokády aferentných stimulov udržujúcich senzitizáciu (10). Pri multimodálnej (balansovanej) analgézii sa využíva kombinácia dvoch alebo viacerých analgetík, resp. analgetických techník s odlišným mechanizmom účinku, podávaných v nižších ; 5(2) Anestéziológia a intenzívna medicína

3 54 dávkach, v snahe maximalizovať analgetický efekt každého z nich (tzv. synergizmus), pri minimalizovaní vedľajších účinkov spojených s vysokými dávkami jednotlivých analgetík. Ide o známy model = 3(2) (prípadne taktiež o kombináciu s nefarmakologickými intervenciami) (4). Jej koncept bol vytvorený Kehletom a Dahlom v roku 1993 (1). Balansovaná analgézia zabezpečí rýchlejšie zotavenie pacienta a skrátenie hospitalizácie (14). Napriek sľubným výsledkom multimodálneho prístupu v liečbe bolesti, v praxi zostáva na mnohých pracoviskách monoterapia opioidmi základom pooperačnej liečby bolesti (1). Ich perioperačná administrácia môže viesť k vývoju akútnej opioidovej tolerancie a opioidmi indukovanej hyperalgézie (12). Toto riziko je ďalším argumentom v prospech zavádzania uvedeného konceptu do praxe. Jednotlivé analgetické postupy používané v rámci preemptívnej a preventívnej analgézie Uvádza sa, že dvoma najbezpečnejšími analgetikami sú paracetamol a lokálne anestetiká, preto by bolo vhodné ich využívanie v čo najširšej miere (1). Infiltračné techniky lokálnymi anestetikami sa často uvádzajú ako primárny komponent multimodálnej analgézie (1). Ide o jednoduchú, účinnú a lacnú metódu umožňujúcu dostatočnú analgéziu pre množstvo chirurgických procedúr bez výrazných nežiaducich efektov (19). Podľa recentných štúdií má použitie infiltrácie operačnej rany lokálnym anestetikom pri brušných operáciách porovnateľnú efektivitu ako analgézia pomocou epidurálneho katétra (20). Epidurálne techniky už nie sú zlatým štandardom liečby bolesti. Ich miesto však naďalej ostáva pri veľkých torakálnych a abdominálnych operáciách, resp. u pacientov s výraznými komorbiditami (1). Výhodou infiltračnej analgézie sú aj antiseptické účinky lokálnych anestetík. Jednorazová bolusová dávka má efekt až 8 hodín (20) a signifikantne znižuje pooperačnú bolesť (12). Ako vyplýva z literatúry, najväčšie skúsenosti s lokálnou infiltráciou sú pri ortopedických operáciách (20). Zlyhania v zmysle neúčinnosti týchto prístupov sú nízke, tzv. vyplachovanie rany sa však neodporúča (19). Vo všeobecnosti sú techniky s využitím lokálnych anestetík efektívnejšie ako systémovo podávané analgetiká, bez ohľadu na operáciu a spôsob podania (19). Z časového hľadiska sa preemptívnou administráciou lokálneho anestetika do oblasti incízie dosahuje porovnateľný analgetický efekt, ako infiltráciou po incízii (11). Rôzne techniky regionálnej anestézie sú zaujímavé aj z pohľadu znižovania pravdepodobnosti rekurencie nádorového ochorenia (8). Už spomínanou veľmi sľubnou látkou s preemptívnym efektom je ketamín. Mechanizmy jeho antinociceptívnych účinkov zahŕňajú aktiváciu descendentných inhibičných monoaminergických dráh bolesti a antagonizovanie NMDA receptorov (8). Ketamín znižuje riziko perzistentnej pooperačnej bolesti v jednorazovej dávke 0,5 mg/kg (4), ktorá nemá nežiaduce hemodynamické a psychické účinky, redukuje pooperačnú bolesť a množstvo potrebných analgetík (16). Novými odporúčanými látkami s analgetickým efektom sú gabapentín a pregabalín. Nemajú efekt na primárnu hyperalgéziu, ale potláčajú hyperexcitabilitu v zadných rohoch miechy, čím potláčajú vznik sekundárnej hyperalgézie (11). Štruktúrou sú podobné kyseline gama aminomaslovej, no nemajú žiadnu aktivitu na jej receptoroch. Tieto lieky sa viažu na α 2δ podjednotku presynaptických napätím ovládaných kalciových kanálov, inhibujú influx kalcia a potenciujú uvoľňovanie glutamátu v nociceptívnych dráhach, čím redukujú transmisiu bolesti a centrálnu senzitizáciu (8). Okrem analgetického účinku, hlavne v rámci neuropatickej bolesti, spôsobujú tieto látky taktiež anxiolýzu (1). V analgetickej terapii v poslednom čase získavajú stále väčšiu dôležitosť rôzne adjuvanciá resp. atypické analgetiká. Ide o glukokortikoidy, magnézium, lidokaín a α 2 agonisty (klonidín a dexmedetomidín) (1). Lidokaín, ktorý je blokátorom nátriových kanálov, inhibuje mechanoinsenzitívne nociceptory a jeho intravenózne podanie má preventívny analgetický účinok (15). Taktiež skracuje dobu trvania ilea (4) a znižuje aj riziko pooperačnej nauzey a vracania (1). V budúcnosti bude snáď možné rozšírenie arzenálu analgetík na úrovni centrálnych mechanizmov bolesti aj o lieky modifikujúce mikrogliálnu odpoveď, ktorá má významnú úlohu v nocicepcii (7). Zbavenie bolesti ako právo pacienta Pri súčasnej úrovni vedeckého poznania je už prekonaný stav, keď bola bolesť po operácii nevyhnutnou súčasťou pooperačného priebehu. Aj samotný právny poriadok dáva pacientovi právo zasiahnutia proti bolesti. Ustanovenie článku 11 odsek 9h zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti znie: Pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti má každý právo za podmienok ustanovených týmto zákonom na zmiernenie utrpenia. Podľa článku 11 Európskej charty práv pacientov každý jednotlivec má právo, pokiaľ je to len možné, predchádzať utrpeniu a bolesti vo všetkých etapách svojej choroby. Z iných medzinárodných dokumentov je to napr. Deklarácia o podpore práv pacientov v Európe podpísaná roku 1994 pod záštitou WHO, ktorá uvádza, že pacienti majú právo na zbavenie sa svojho utrpenia podľa súčasného stavu poznania. V blízkej budúcnosti spolu so zvyšujúcou sa informovanosťou pacientov o svojich právach, možno očakávať hromadenie sa sťažností z ich strany aj v tejto sfére. Bolesť možno vnímať taktiež ako indikátor kvality poskytovania zdravotnej starostlivosti. Ak nie priamo, tak aspoň cez spokojnosť pacienta s poskytovanou liečbou. Ako postupovať v pooperačnej analgetickej terapii Podľa ustanovenia 45 ods. 1 písm. b) a písm. c) zákona č. 576/2004 Z. z. Ministerstvo zdravotníctva odborne usmerňuje poskytovanie zdravotnej starostlivosti a vydáva štandardné diagnostické a terapeutické postupy. Ide o tzv. guidelines, ktoré obsahujú pokyny na poskytovanie zdravotnej starostlivosti pre rôzne, najčastejšie chorobné stavy a zdravotnícki pracovníci majú na základe nich postupovať. Vláda SR v roku 2008 schválila Koncepciu tvorby štandardných diagnostických a liečebných postupov. Tieto majú mať formu odborných usmernení Ministerstva zdravotníctva SR. V oblasti analgetickej pooperačnej terapie zatiaľ takéto usmernenie vytvorené nebolo a neexistuje ani metodický pokyn pre túto oblasť zdravotnej starostlivosti. V Českej republike vydala ČSARIM v roku 2008 odporúčané postupy v liečbe akútnej pooperačnej bolesti. Inými zahraničnými odporúčaniami sú napr. Management of Postoperative Pain prijaté v USA v roku 2016 (4). V medicíne sa v posledných rokoch dostáva do popredia pojem medicína založená na dôkazoch (Evidence Based Medicine resp. EBM ) a rozhodnutia pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti by mali byť vykonávané v korelácii s týmto pojmom, ako postupom lege artis. EBM sa skladá z individuálnej klinickej skúsenosti zdravotníckeho pracovníka, dostupných klinických dôkazov z výskumu a treťou zložkou sú očakávania a individuálne hodnoty pacienta (21). V prípade neštandardnej liečebnej starostlivosti zdravotníckym pracovníkom musí byť stále viditeľný rozhodovací proces, za účelom eventuálneho zhodnotenia postupu ako lege

4 55 artis. Z uvedeného je zrejmé, že aj medicína založená na dôkazoch poskytuje dostatočne široký priestor rôznych liečebných prístupov a často aj samotné ustanovenia odporúčaných postupov pripúšťajú isté prispôsobenie sa daným podmienkam, prípadne individualizáciu analgetickej terapie. Vhodným riešením možnosti postupu pri liečbe bolesti v perioperačnom období, by bolo vytvorenie metodického pokynu v rámci SSAIM, alebo tvorba takýchto lokálnych odporúčaní na úrovni jednotlivých nemocníc s rešpektovaním vlastných podmienok a možností. Samozrejme, podstatnou by ostávala ich reálna inkorporácia do každodennej praxe. Analýza pooperačnej liečby bolesti na pracovisku autora vo vybranom súbore pacientov Metodikou nami realizovanej štúdie bol zber údajov formou protokolu sledovania stavu perioperačnej analgetickej terapie počas obdobia 4 týždňov od do v troch časových intervaloch počas jedného dňa (a to zotavovacia izba, 3 hod. po operácii a 24 hod. po výkone). Pacienti boli hospitalizovaní na týchto oddeleniach: gynekológia, chirurgia, traumatológia, urológia, ortopédia a ORL. Cieľom štúdie bolo zistiť úroveň úspešnosti analgetickej terapie u pacientov v období prvých 24 hodín od operácie. Celkovo sme získali potrebné údaje o 245 pacientoch. Premedikáciu nedostal žiaden z pacientov v uvedenom súbore. Bolesť nad VAS 3 aspoň v jednom hodnotenom časovom úseku bola 58 % (tabuľka 1), a po vylúčení operačných zákrokov veľmi nízkej intenzity bolesti (išlo o 16 % z celkového počtu operácií) tento údaj stúpol na hodnotu 68 % (tabuľka 2). Najväčšie liečebné rezervy na zmiernenie VAS boli prítomné pri prechode zo skorej pooperačnej analgetickej terapie podávanej anestéziológom na liečbu bolesti na jednotlivých oddeleniach, kde boli pacienti hospitalizovaní. Predchádzajúce tvrdenie je zrejmé aj z grafu 1 znázorňujúceho prehľad vývoja VAS u pacientov v priebehu 24 hodín po operácii. Po zosumarizovaní jednotlivých VAS skóre v čase, vznikla regresná krivka, s najvyššou hodnotou VAS v rámci kontroly po 3 hodinách. Čo sa týka samotného spôsobu analgetickej terapie, najčastejšie podávaným liekom bol metamizol, ktorý dostávalo v perioperačnom období 75 % pacientov. Preemptívna analgézia opioidmi v rámci úvodu do celkovej anestézie sa na pracovisku autora uskutočňuje v podstate paušálne, iné spôsoby tohto prístupu liečby bolesti sa nevyužívajú. Preventívna analgézia Graf 1. Prehľad vývoja VAS u pacientov v priebehu 24 hodín po operácii VAS čas Graf 2. Porovnanie intenzity pooperačnej bolesti u pacientov s LIA a bez nej v % Tabuľka 1. Bolesť nad VAS 3 aspoň v jednom hodnotenom časovom úseku Celkovo Bolesť 58 % Zotavovacia izba 19,6 % 2 % po 3 hod. po 24 hod. VAS do 3 4 až 7 8 až % 6,9 % 36 % 3,7 % Podaná LIA Silná bolesť (VAS > 7) 10 % (teda podanie analgetík pred samotným pocitom bolesti) sa použila v 81 % a liečebný zásah proti bolesti na zotavovacej izbe bol potrebný u 14 % pacientov. Kombinácia analgetík, okrem opioidov, bola prítomná v 15 % operačných zákrokov. Infiltračnú analgéziu lokálnym anestetikom malo uskutočnenú iba 17 % pacientov z 94 vhodných výkonov, ale výsledky naznačujú markantný rozdiel v hodnotách VAS v prospech použitia tejto techniky (ako je uvedené v grafe 2). Výsledky uvedenej štúdie potvrdzujú predpokladaný neuspokojivý stav úrovne perioperačnej analgetickej terapie. Krokom na zlepšenie tejto situácie by mala byť príprava odporúčaní Nepodaná Tabuľka 2. Bolesť nad VAS 3 po vylúčení operačných zákrokov veľmi nízkej intenzity Celkovo Bolesť 68 % Zotavovacia izba 23 % 2 % po 3 hod. po 24 hod. 59 % 8 % 42 % 4 % Silná bolesť (VAS > 7) 12 % liečby pooperačnej bolesti pre jednotlivé vybrané oddelenia nemocnice s rešpektovaním špecifík pooperačnej bolesti v danej oblasti, za účelom ich včlenenia do každodenných terapeutických postupov. Následne sa plánuje uskutočnenie opätovnej štúdie s rovnakou metodikou, s cieľom zistiť, či došlo k zmene intenzity bolesti u pacientov a úspešnej aplikácii vytvorených odporúčaní. Záver Napriek stále sa prehlbujúcemu poznaniu patofyziológie bolesti a možnostiam intervencie, pooperačná bolesť ostáva (nielen v Slovenskej republike) stále nedostatočne riešeným pro ; 5(2) Anestéziológia a intenzívna medicína

5 56 blémom. Okrem existencie primárnych rizík je tu aj veľká pravdepodobnosť jej prechodu do chronickej, resp. neuropatickej bolesti, keďže klinické údaje ukazujú, že intenzita akútnej pooperačnej bolesti je signifikantným prediktorom jej možného prechodu do chronicity (14). Nami uskutočnená štúdia potvrdzuje, že je potrebné venovať tejto oblasti poskytovania zdravotnej starostlivosti zvýšenú pozornosť. Jedným z možných prístupov zlepšenia tohto stavu mal byť koncept preemptívnej analgézie. Tento nenaplnil očakávania a prináša rozporuplné a nejednoznačné výsledky. Podľa najnovších údajov by mal byť uvedený termín opustený a nahradený obsahovo širším pojmom preventívna analgézia (7). Takáto kontrola perioperačnej bolesti a spôsob jej implementácie (multimodálny prístup analgézie) môžu byť dôležité v zlepšovaní krátkodobej i dlhodobej rekonvalescencie pacientov po operácii (14). Napriek sľubným výsledkom však nemožno vytvárať konečné závery a sú potrebné ďalšie štúdie (7). V súčasnosti sa v perioperačnej starostlivosti odporúča kombinácia viacerých analgetík s rôznym mechanizmom účinku s cieľom ich synergickej aktivity. Častejšie by sa mali využívať aj iné prístupy ako len systémovo podávané analgetiká popri klasickej epidurálnej analgézii najmä iné katétrové, resp. jednorazovo aplikované regionálne analgetické techniky. Veľmi jednoduchou a málo rizikovou je možnosť infiltrácie operačnej rany lokálnym anestetikom. Dôležité je však myslieť aj na inflamačnú fázu bolesti a z toho dôvodu do liečby pridať aj pri regionálnej anestézii protizápalové látky (napr. nesteroidné antiflogistiká resp. metamizol). Množia sa aj pozitívne výsledky s podávaním rôznych adjuvancií, resp. atypických analgetík do perioperačnej liečby bolesti. Ide najmä o magnézium, kortikoidy, lidokaín a dexmedetomidín. V odpovedi na liečbu je dôležitá aj samotná osobnosť pacienta (19), preto je potrebná jeho predoperačná edukácia a zahrnutie do rozhodovacieho procesu (4). V klinickej praxi často od pacientov nemáme spätnú väzbu, a preto by sa mali používať rôzne škály na hodnotenie bolesti a verifikáciu adekvátnosti jej terapie (4). Predoperačný skríning by mohol taktiež identifikovať pacientov so zvýšeným rizikom chronickej bolesti (8). Literatúra 1. Rawal N. Currentissues in postoperativepain management. European Journal of Anaesthesiology. 2016;33(3): Firment J, Studená A, a kol. Anestéziológia a intenzívna medicína. UPJŠ v Košiciach, 2014: Grgáč I, Hrbatý B, Martišková V, a kol. Zavádzanie pain servisu prvé výsledky a skúsenosti. Anestéziológia a intenzívna medicína. 2015;4(1): Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, et al. Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline Fromthe American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. The Journal of Pain. 2016;17(2): Cohen SP, Raja SN. Prevention of chronic postsurgical pain: the ongoing search for the holy grail of anesthesiology. Anesthesiology. 2013;18(2): Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA. Acute postoperative pain. In: Miller s Anesthesia. 7th edt. Churchill Livingstone; 2009 (electronic version). 7. Dahl JB, Kehlet H. Preventive analgesia. Current Opinion in Anesthesiology. 2011;24(3): Reddi D. Preventing chronic postoperative pain. Anaesthesia. 2016;71(Suppl. 1): Spoors C, Kiff K. Central nervous system and pain. In: Training in anesthesia: theessential curriculum. 1st ed. Oxford University Press; 2010: Kissin I. Preemptive Analgesia. Anesthesiology. 2000;93(10): Mishra AK, Afzal M, Mookerjee SS, et al. Pre-emptiveanalgesia: recent trends and evidences. Indian Journal of Pain. 2013;27(3): Katz J. Preventive Analgesia: QuoVadimus? Anesthesia & Analgesia. 2011;113(5): Kelly DJ, Ahmad M, Brull SJ. Preemptiveanalgesia II: recent advances and current trends. Canadian Journal of Anesthesia. 2001;48(11): Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Chapter 56, Acutepain management. In: Clinical Anesthesia. 7th ed. Lippincott, Williams and Wilkins, 2013 (electronic version). 15. Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. From preemptive to preventive analgesia. Current Opinion in Anesthesiology. 2006;19(5): Singh H, Kundra S, Singh RM, et al. Preemptive analgesia with ketamine for laparoscopic cholecystectomy. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology. 2011;29(4): Vadivelu N, Mitra S, Schermer E, et al. Preventive analgesia for postoperative pain control: a broader concept. Local & Regional Anesthesia. 2014;7: Kissin I. Preemptive Analgesia at the Crossroad. Anesthesia & Analgesia. 2005;100(3): Scott NB. Wound infiltration for surgery. Anaesthesia. 2010;65(Suppl. 1): Ventham NT, et al. Systematic review and meta-analysis of continuous local anaesthetic wound infiltration versus epidural analgesia for postoperative painfollowing abdominal surgery. British journal of surgery. 2013;100(10): Trenkler Š. Medicína založená na dôkazoch. In: Novinky v anestéziológii, algeziológii a intenzívnej medicíne Zborník zo 4. kurzu CEEA, 2012: MUDr. JUDr. Peter Firment Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny FNsP J. A. Reimana Hollého 14, Prešov peterfirment@gmail.com