PAGRINDINĖS ŠIRDIES MAGNETINIO REZONANSO TYRIMO INDIKACIJOS, PRAKTINIAI PAVYZDŽIAI

Transcription

1 PAGRINDINĖS ŠIRDIES MAGNETINIO REZONANSO TYRIMO INDIKACIJOS, PRAKTINIAI PAVYZDŽIAI MAIN INDICATIONS OF CARDIAC MAGNETIC RESONANCE (CMR) IMAGING, PRACTICAL EXAMPLES Nomeda Valevičienė 1,2, Darius Palionis 1,2, Sigita Glaveckaitė 3,4, Mindaugas Matačiūnas 1,2, Žaneta Petrulionienė 3,4, Algirdas Tamošiūnas 1,2, Aleksandras Laucevičius 3,4 1 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Krūtinės ligų, alergologijos ir radiologijos klinika 2 VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Radiologijos centras 3 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Širdies ir kraujagyslių ligų klinika 4 VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Kardiologijos ir angiologijos centras 1 Vilnius University, Faculty of Medicine, Clinic of Thoracic Diseases, Allergology and Radiology 2 PI Vilnius University Hospital Santariskiu Klinikos, Centre of Radiology 3 Vilnius University, Faculty of Medicine, Clinic of Cardiac and Vascular Diseases 4 PI Vilnius University Hospital Santariskiu Klinikos, Centre of Cardiology and Angiology SANTRAUKA Reikšminiai žodžiai: širdies magnetinio rezonanso tomografija (ŠMRT), indikacijos, kontraindikacijos. Pastarąjį dešimtmetį klinikinėje praktikoje vis plačiau naudojamas tyrimo metodas širdies magnetinio rezonanso tomografija (ŠMRT). Šis metodas labai svarbus nustatant širdies ir kraujagyslių ligas ir patvirtinant klinikinę diagnozę. Tačiau tyrimas yra ilgas ir brangus, todėl labai svarbu, kad gydytojai klinicistai tiksliai žinotų indikacijas, ar pacientui būtinas ŠMRT tyrimas, ar pakanka širdies ultragarsinio tyrimo. Šiame straipsnyje apžvelgtos pagrindinės širdies magnetinio rezonanso tomografijos taikymo klinikinėje praktikoje indikacijos, kontraindikacijos ir diagnozių sutapimo procentas. Darbo tikslas. Apžvelgti pagrindines širdies magnetinio rezonanso tomografijos taikymo klinikinėje praktikoje indikacijas Vilniaus universiteto ligoninėje Santariškių klinikose, nustatyti diagnozių patvirtinimo procentą. Medžiaga ir metodai. Straipsnyje pateikiama MRT, taikytų širdies ligų diagnostikai VUL SK m., rezultatų apžvalga. Išsamiau aptariama pacientų grupė, kuriems buvo atliktas tyrimas 1,5 T aparatu Avanto. Statistinė analizė. Grafiniams duomenims vaizduoti naudotos stulpelinių dažnių diagramos, duomenys apdoroti statistinių programų paketu SPSS 16.0 ( Version for Windows ). Rezultatai ir jų aptarimas. VUL SK Siemens Avanto 1,5 T aparatu 2008 m. lapkričio 2009 m. balandžio mėn. buvo atlikti 172 širdies MRT tyrimai: 88 atvejais (51 proc.) dėl miokardo infarkto (MI), 5 (2,9 proc.) dėl hipertrofinės kardiomiopatijos, 14 (8,1 proc.) dėl dilatacinės kardiomiopatijos (DKMP), 26 (15,1 proc.) dėl aritmogeninės dešinio skilvelio displazijos (ADSK), 2 (1,2 proc.) dėl miokardito, 6 (3,5 proc.) dėl hipertenzinės kardiomiopatijos, 27 (15,7 proc.) dėl įgimtų širdies ydų, 4 (2,3 proc.) dėl širdies navikų. Detaliau aptariamas pogrupis, gautas atmetus širdies navikų ir įgimtų širdies ydų tyrimus. Jame buvo ištirti 137 pacientai: 41 (29,9 proc.) moteris ir 96 (70,1 proc.) vyrai, atliktas 141 tyrimas. Tirtų pacientų amžius svyravo nuo 18 iki 87 m. (vid.±sn=58,4±15,5 m.). 4 pacientams atlikti du skirtingi tyrimai. Diagnozių patvirtinimo procentas visose grupėse, išskyrus ADSK grupę (19,2 proc.), gana didelis, pvz., MI (82,9 proc.), hipertrofinės kardiomiopatijos (100 proc.). Išvados. Šiuo metu VUL SK kasdien rutiniškai atliekami tyrimai, atitinkantys pagrindines indikacijas, nurodytas tarptautinės specialistų grupės 2006 metais. Diagnozių sutapimo procentas didelis, atskirose grupėse MI siekia 82,9 proc., HKM 100 proc. ŠMRT tyrimo indikacijų ir kontraindikacijų įvertinimas leidžia išvengti netikslingo šio brangaus ir sudėtingo tyrimo atlikimo. ABSTRACT Key words: cardiac magnetic resonance (CMR) imaging, indications, contraindications. In recent years the cardiovascular magnetic resonance (CMR) imaging has become a very important tool to diagnose cardiovascular diseases. On the other hand, the examination is expensive and time consuming. It appears very important for the clinicians to know clinical indications, when it is mandatory to send the patient for CMR imaging, or it is sufficient to perform only echocardiography. In this article we review clinical indications and contraindications of CMR imaging in Vilnius University Hospital Santariskiu Klinikos and present rate of diagnosis acceptance. Nomeda Valevičienė Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos Santariškių g. 2, Vilnius nomeda.valeviciene@santa.lt 266 Copyright 2009 MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA. ISSN All rights reserved., p.

2 The aim of the article is to review main clinical indications of CMR imaging in Vilnius University Hospital Santariskiu Klinikos and to calculate the rate of diagnosis acceptance. Material and methods. The work provides with reviews of results of CMR imaging application for cardiac diseases in In six months period (from 11/2008 till 04/2009) 172 heart MRI exams were performed using new 1,5 T Siemens Avanto 1,5 T (dedicated for cardiology) system. Column graphs of frequencies are used for graphical depiction. Data was processed using SPSS 16.0 (version for Windows) software. Results and its review. During the reviewed period (from 11/2008 till 04/2009) in Vilnius University Hospital Santariskiu Klinikos (using Siemens Avanto 1,5 T system) 2,3 % of the heart tumours, 15,7 % of acquired heart diseases, 3.5% of hypertensive cardiomyopathy, 1,2 % of myocarditis, 15,1 % of ARVC, 8,1 % of dilatated cardiomyopathy, 2,9 % of hypertrophic cardiomyopathy, 52,1 % of myocardium infections were diagnosed. After subtracting cases of tumors and aquired heart diseases, the remaining group is analyzed in depth. There were 137 patients in this sub-group: 41 females (29,9 %) and 96 males (70,1 %). 141 examinations were performed. The age of people examined varied from 18 to 87 years (average standard deviation = 58,4±15,5 years). Rate of diagnosis acceptance was rather high, except for ARVD (16 %). For instance, MI acceptance rate was 85,7 %, hypertrophic cardiomyopathy 100 %. Conclusions. In Vilnius University Hospital Santariskiu Klinikos center where CMR examinations are performed according to criteria for cardio computed tomography and cardiac magnetic resonance imaging, which were accepted in Rate of diagnosis acceptance was rather high, MI acceptance rate was 85,7 %, hypertrophic cardiomyopathy is high approaching 100 % for selected diagnoses. The proper selection of the indications and contraindications for CMR, allows to avoid expensive and sophisticated examinations. ĮVADAS MR pritaikymas kardiologijoje labai dinamiškai ir greitai progresuoja, ypač atsiradus galimybei tyrimą sinchronizuoti su EKG metodu [1, 2]. Naudojant intraveninį kontrastavimą, galima tiksliai įvertinti miokardo struktūrinius pokyčius. Magnetinio rezonanso tyrimas (MRT) neinvazinė procedūra, leidžianti tirti pacientą įvairiose norimose anatominėse plokštumose (įprastai jam gulint ant nugaros). MRT turi geresnę minkštųjų audinių kontrastinę skiriamąją gebą nei KT, dažnai net ir be i/v kontrastavimo [3, 4, 5, 6, 7]. Echokardioskopija, transezofaginė echokardioskopija (TEE) šiuo metu dar išlieka plačiausiai priimtinu ir taikomu metodu širdies anatomijai ir funkcijai įvertinti. Tačiau, literatūros duomenimis, net iki 60 proc. pacientų (dėl įvairių priežasčių) negali būti visiškai ištirti echoskopu. MRT pranašumai, palyginti su kitais radiologiniais tyrimais, nėra jonizuojamosios spinduliuotės, procedūra neinvazinė ir šiuo metu galutinai nėra žinomas joks šalutinis poveikis žmogaus organizmui, išskyrus tai, kad žmogaus kūnas tyrimo metu sugeria radijo bangų energiją, kuri gali pakelti kūno temperatūrą iki maždaug 1 laipsnio tyrimo metu (retais atvejais galimas paciento perkaitinimas, lokalūs nudegimai dėl kontakto su EKG elektrodais, priešinga galūne ir pan.). Kokybiškai ŠMRT atlikti reikalingas 1,5 T magnetinio rezonanso aparatas (minimumas 1 T). 3 T MR aparatai yra pranašesni tik miokardo perfuzijai įvertinti [8, 9]. Tobulėjant magnetinio rezonanso aparatūrai, dėl greitų gradientinių sekų galimas skilvelio bendros ir segmentinės funkcijos įvertinimas (temporalinė skiriamoji geba pranoksta kompiuterinės tomografijos tyrimą), galima atlikti kraujo tėkmės analizę (per širdies vožtuvus, kraujagysles ir pan.), labai aukšta audinių kontrastinė skiriamoji geba, daug lengviau įvertinti DS funkciją nei naudojant kitus diagnostinius tyrimo metodus. MRT trūkumai: dėl ilgos tyrimo trukmės reikia daugiau paciento bendradarbiavimo nei kituose radiologiniuose tyrimuose, tyrimas ilgas (apie 1,5 val.)., brangus, reikalaujantis daug laiko sąnaudų MRT netinkamas sunkiems pacientams dėl nesuderinamumo su prijungta papildoma medicinine įranga, sunkios būklės, spontaninių judesių [8, 9]. Šio straipsnio tikslas apžvelgti pagrindines širdies magnetinio rezonanso tomografijos taikymo klinikinėje praktikoje indikacijas, kai gydytojui klinicistui tikslinga siųsti ligonį atlikti širdies ŠMRT tyrimą. ŠIRDIES MRT INDIKACIJOS IR PACIENTŲ TINKAMUMO KRITERIJAI 2006 metais specialistų grupė, susidedanti iš kardiologų, radiologų, gydytojų klinicistų ir ligoninės administratorių (junginio strateginio kokybės krypčių komiteto tinkamumo kriterijų darbinė grupė prie Amerikos kardiologų kolegijos, Amerikos radiologų draugijos, Širdies ir kraujagyslių kompiuterinės tomografijos draugijos, Širdies ir kraujagyslių magnetinio rezonanso draugijos, Širdies branduolinės kardiologų draugijos, Šiaurės Amerikos širdies vaizdinimo draugijos, Širdies ir kraujagyslių angiografijos ir intervencinių draugijos, Intervencinės radiologijos draugijos), vertino širdies magnetinio rezonanso tyrimo indikacijas. Tyrimo tinkamumas buvo apibrėžtas tinkamas tyrimas yra tas, kurį atliekant esant specifinei indikacijai tikimasi gauti naujos ar papildomos informacijos, kuri kartu su klinikiniu sprendimu reikšmingai viršys galimai nepageidaujamas tyrimo pasekmes ir riziką (pvz., radiacija, kontrastinės medžiagos naudojimas ir kt.) ir neigiamą tolesnę tyrimo įtaką, tokią kaip diagnozės nustatymo uždelsimas (klaidingai neigiami tyrimo rezultatai) ar neteisinga diagnozė (klaidingai teigiami tyrimo rezultatai) [10, 11]. Šiuo metu širdies MRT indikacijas pagal svarbą priimta skirstyti į 4 grupes (Nagelas ir kt., 2004) [2]: 1. MRT yra pagrindinis ( relevant, C1) diagnostinis metodas šių ligų atveju: įgimtos širdies ydos, perikardo navikai, miokarditai, stambiųjų kraujagyslių patologija. 267

3 2. MRT yra tolygus ( equivalent, C2) (echoskopijai, angiografijai) diagnostinis metodas nustatant kairio skilvelio funkciją, miokardo gyvybingumą, vožtuvų stenozę, skilvelių displazijas. 3. MRT yra informatyvus ir alternatyvus ( informative/alternative, C3) diagnostikos metodas esant širdies vožtuvų ligoms abscesams, kardiomiopatijoms, skysčiui perikarde, miokardo infarktui; farmakologinio krūvio MRT. 4. MRT taip pat yra ir mokslo tiriamasis metodas ( investigational, C4), skirtas miokardo perfuzijai, vainikinių arterijų ir aortokoronarinių šuntų būklei tirti. ŠIRDIES MAGNETINIO REZONANSO TYRIMAI VUL SK M., TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI Tyrimai metais atlikti Siemens firmos aparatu Symphony metais Avanto 1,5 T aparatu. Iš viso buvo atlikti 172 širdies MRT tyrimai (atliktas prospektyvinis tyrimas patvirtintas Bioetikos komisijos , Nr. 17). Širdies funkcijai ir morfologijai tirti naudojamos TrueFISP (SSFP), FLASH (GRE) sekos, morfologijai ir audiniams charakterizuoti TSE T1 tamsaus kraujo, T2 (esant reikalui su riebalų supresija), vėlyvojo k/m kaupimo (praėjus minučių po intraveninės kontrastinės medžiagos suleidimo, naudota 0,2 mmol/kg kontrastinės medžiagos su gadoliniu) vizualizacijai naudojama PSIR (Phase-Sensitive Inversion Recovery) seka. Daugelis širdies magnetinio rezonanso vaizdų gauti naudojant EKG sinchronizaciją, sulaikant kvėpavimą sek. Funkcinis miokardo įvertinimas, morfologija ir struktūra (T8 T9, 1 lentelė), tėkmės parametrų analizė atlikta dedikuotoje darbo stotyje, naudojant Siemens Argus programą. Visiems tirties ligoniams buvo patikimai apskaičiuota KS išstūmimo frakcija (DS skaičiuota tik esant specifinei indikacijai, pvz., ADSK), galutinį sistolinį ir diastolinį tūrius, miokardo masę ir kt. Dėl apžvalginio darbo pobūdžio duomenų analizei taikyti tik aprašomosios statistikos metodai. Kokybiniams kintamiesiems pateikiami dažniai, kiekybiniams vidurkiai ir standartiniai nuokrypiai, minimalios ir maksimalios reikš- 1 lentelė. Tinkamumo kriterijai, širdies magnetinio rezonanso tomografijos tyrimo indikacijos Skilvelių ir vožtuvų funkcijos įvertinimas (tyrimas gali apimti KS/DS masės ir tūrio nustatymą, MR angiografiją, vožtuvų funkcijos kiekybinį vertinimą ir vėlyvą kontrastinės medžiagos kaupimą): Kompleksinis įgimtų širdies ydų ištyrimas T (9) KS funkcijos nustatymas po miokardo infarkto ar širdies nepakankamumu sergantiems pacientams A (6) KS funkcijos nustatymas po miokardo infarkto ar širdies nepakankamumu sergantiems pacientams T (8) Pacientai, kurių techninė echokardiografinių vaizdų kokybė yra ribota KS funkcijos kiekybinis vertinimas T (8) Prieštaringi prieš tai atliktų tyrimų rezultatai, kai ši informacija kliniškai reikšminga Specifinių kardiomiopatijų vertinimas (infiltracinė amiloidozė, sarkoidozė), hipertrofinė kardiomiopatija, T (8) kardiotoksinio gydymo taikymas Natyvinių ar protezuotų širdies vožtuvų vertinimas T (8) Pacientai, kurių techninė echokardiografinių vaizdų kokybė yra ribota Aritmogeninės dešinio skilvelio kardiomiopatijos vertinimas T (9) Miokardito ar miokardo infarkto vertinimas, kai vainikinės arterijos be reikšmingų pakitimų T (8) Širdies pažeidimo žymenų tyrimas teigiamas, nesant angiografiškai patvirtintos obstrukcinės aterosklerozės Intra- ir ekstrakardinių struktūrų vertinimas: Darinio širdyje vertinimas (naviko ar trombo įtarimas) T (9) Perikardo vertinimas (darinys perikarde, konstrikcinis perikarditas) T (8) Aortos disekacijos vertinimas T (8) Plaučių venų anatomijos vertinimas prieš radiodažninę prieširdžių virpėjimo abliaciją T (8) Miokardo rando nustatymas (vėlyvas gadoliniumo turinčios kontrastinės medžiagos kaupimas): Miokardo nekrozės lokalizacijos ir išplitimo nustatymas vertinant ir mikrovaskulinės obstrukcijos regionus Po ūmaus miokardo infarkto T (7) Nustatyti miokardo nekrozę po PKI A (4) Įvertinti gyvybingumą prieš revaskuliarizaciją Nustatyti funkcijos atsikūrimo tikimybę po revaskuliarizacijos (PKI ar AKJO) ar medikamentinio gydymo T (9) Įvertinti gyvybingumą prieš revaskuliarizaciją Gyvybingumo nustatymas naudojant krūvio miokardo perfuzinę scintigrafiją ar dobutamino echokardiografiją T (9) pateikė abejotinus ar nevertintinus rezultatus 268

4 mės bei jų skirtumas (imties plotis). Visi skaičiai pateikiami dešimtųjų tikslumu. Grafiniam duomenų vaizdavimui naudotos stulpelinės dažnių diagramos. Duomenys apdoroti statistinių programų paketu SPSS 16.0 ( Version for Windows ). REZULTATAI Lietuvoje pirmieji širdies magnetinio rezonanso tyrimai (ŠMRT) atlikti 2002 metais, Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikose naudojant 1,5 T Siemens Symphony magnetinio rezonanso aparatą. Širdies magnetinio rezonanso vaizdai gauti iš viso 28 ligoniams: 6 (21,4 proc.) savanoriams, 15 (53,6 proc.) sirgusių ūmiu miokardo infarktu, 1 (3,6 proc.) ligoniui buvo diagnozuota angiosarkoma, 1 (3,6 proc.) širdies sarkoidozės atvejis, 2 (7,1 proc.) disekuojančios aneurizmos atvejai, 1 (3,6 proc.) pleuros mezotelioma peraugusi perikardą, 1 (3,6 proc.) perikarditas ir 1 (3,6 proc.) širdies miksoma [13]. Nuo 2007 metų (iki 2008 lapkričio mėn.), renovavus 1,5 T Siemens Symphony aparatą ir įdiegus kardiologijai dedikuotas sekas, 137 ligoniams atliktas 141 širdies MRT tyrimas: 47 (33,3 proc.) ligoniams diagnozuotos kardiomiopatijos, 21 (14,9 proc.) dešinio skilvelio aritmogeninė displazija, 12 (8,5 proc.) dilatacinės KMP, 1 (0,7 proc.) nekompaktinio miokardo atvejis, 3 (2,1 proc.) Tako Tsubo sindromai, ištirti 5 (3,5 proc.) pacientai su įgimtomis širdies ydomis, 85 (60,3 proc.) ligoniams diagnozuoti širdies randiniai pakitimai po miokardo infarkto (pateikiamas bendro tyrimų skaičiaus procentas) lapkričio 2009 m. balandžio mėn. Siemens Avanto 1,5 aparatu iš viso atlikti 172 širdies MRT tyrimai. Detalus atliktų tyrimų skirstinys pateikiamas 2 lentelėje ir 1 pav. Detaliau aptarsime pogrupį, gautą atmetus širdies navikų ir įgimtų širdies ydų tyrimus. Jame buvo ištirti 137 pacientai: 41 (29,9 proc.) moteris ir 96 (70,1 proc.) vyrai, atliktas 141 tyrimas. Tirtų pacientų amžius svyravo nuo 18 iki 87 m. (vid.±sn=58,4±15,5 m.). 4 pacientams atlikti du skirtingi tyrimai. Pacientų charakteristikos atskirose ligų grupėse pateikiamos 2 3 lentelėse. Diagnozių patvirtinimo 2 lentelė. Pacientų charakteristikos atskirų ligų grupėse kokybiniai kintamieji MI HKMP DKMP ADSK Miokarditas Hipertenzinė KMP Vyrai 68 (77,3%) 4 (80,0%) 9 (64,3%) 11 (42,3%) 2 (100,0%) 3 (50,0%) Intervencija (koronarografija) 76 (86,4%) 2 (40,0%) 7 (50,0%) 10 (38,5%) 0 (0,0%) 2 (33,3%) K/m kaupimas 75 (85,2%) 3 (60,0%) 3 (21,4%) 5 (19,2%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) Patvirtinta diagnozė 75 (85,2%) 5 (100,0%) 10 (71,4%) 5 (19,2%) 1 (50,0%) 5 (83,3%) Segmentinės kontrakcijos pokyčiai Nėra 16 (18,2%) 3 (60,0%) 9 (64,3%) 22 (84,6%) 2 (100,0%) 5 (83,3%) KS 72 (81,8%) 2 (40,0%) 5 (35,7%) 2 (7,7%) 0 (0,0%) 1 (16,7%) DS 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (3,8%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) KS+DS 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (3,8%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) Atlikti 172 širdies MRT tyrimai Širdies navikai (4) 2,3% Įgimtos širdies ydos (27) 15,7% Hipertenzinė KMP Miokarditas (6) 3,5% (2) 1,2% ADSK DKMP HKMP (5) 2,9% (14) 8,1% (26) 15,1% MI (88) 51,2% 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 1 pav m. atliktų širdies MRT tyrimų skirstinys 269

5 3 lentelė. Pacientų charakteristikos atskirų ligų grupėse kiekybiniai kintamieji, vidurkiai ir standartiniai nuokrypiai (vid.±sn) Amžius KS IF DS IF MI 64,2±12,4 42,6±15,5 3,6±12,1 HKMP 42,4±18,2 57,8±15,6 10,6±23,7 DKMP 53,4±9,9 27,0±14,6 12,9±14,1 ADSK 45,0±14,3 52,2±12,4 43,2±13,4 Miokarditas 30,0±15,6 43,5±19,1 21,5±30,4 Hipertenzinė KMP 62,2±13,2 57,0±15,6 0,0±0,0 Diagnozės pasitvirtinimas atskirose ligų grupėse Hipertenzinė 83,3% 16,7% Miokarditas 50,0% 50,0% ADSK 19,2% 80,8% Taip DKMP 71,4% 28,6% Ne HKMP 100,0% MI 85,2% 14,8% 0,0% 50,0% 100,0% 150,0% 2 pav. Diagnozės pasitvirtinimas atskirose ligų grupėse procentas visose grupėse (išskyrus ADSK grupę) gana didelis (2 pav.). REZULTATŲ APTARIMAS IŠEMINĖ ŠIRDIES LIGA, MIOKARDO PERFUZIJA, VĖLYVAS KAUPIMAS (T7, T9, 1 LENTELĖ) Tirti 88 pacientai, sergantys miokardo infarktu (MI), o tai sudarė 51,2 proc. Didesnė dalis tirta vyrų 68 (77,3 proc.), amžius svyravo nuo 64,2±12,4 m. Tai rodo, kad tirti vyresnio amžiaus pacientai, vyriausiam pacientui 87 metai. 76 (86,4 proc.) pacientams atlikta koronarografija, kontrastinės medžiagos kaupimas nustatytas 75 pacientams (85,2 proc.) ir visiems jiems buvo patvirtinta (MI) diagnozė pagal kontrastinės medžiagos kaupimo pobūdį. Segmentinės kontrakcijos pokyčiai nepastebėti tik 16 (18,2 proc.) ligonių, likusiems 81,8 proc. nustatyti kontrakcijos pokyčiai KS sienelėse. KS inotropija sumažinta vidutiniškai (IF 42,6±15,5 proc.). 1-ojo kontrastinės medžiagos pratekėjimo metu vertinamas k/m kaupimas širdies raumenyje siekiant nustatyti perfuzijos defektus (T7). Tyrimo jautrumas kur kas didesnis naudojant dobutaminą (T9). Į sveiko miokardo tarpląstelinius tarpus k/m difunduoja iškart po suleidimo (šviesėja raumens signalas), tuo tarpu difuzija į randinį audinį yra daug ilgesnė (randinio audinio kontrastavimui naudojama vėlyvojo k/m kaupimosi metodika). Širdies kraujotaka gali būti vertinama ramybės būsenos ir stresinio mėginio metu siekiant nustatyti kliniškai reikšmingą vainikinių arterijų susiaurėjimą. Segmentinės kontrakcijos pokyčiai nepastebėti tik 16 (18,2 proc.) ligonių, likusiems 81,8 proc. nustatyti kontrakcijos pokyčiai KS sienelėse. KS inotropija sumažinta vidutiniškai (IF 42,6±15,5 proc.). MR metodas ypač jautrus diagnozuojant miokardo randinius pakitimus, dydį ir lokalizaciją, naudojant vėlyvojo k/m kaupimosi metodiką (10 15 min. po k/m suleidimo). Vėlyvojo k/m kaupimo metu miokardo rando ribos matomos labai aiškiai ir pagal jo transmuralumą sienelės storio pažeidimą galima patikimai prognozuoti širdies segmentinės funkcijos atsikūrimą po revaskuliarizacijos [2, 4, 5, 6, 7, 13]. Kontrastinės medžiagos kaupimas pastebėtas 75 pacientams (85,2 proc.), visiems jiems buvo patvirtinta (MI) diagnozė. Pagal rando išplitimą sienelėje skiriamos 4 grupės: 0 25 proc. sienelės storio, proc., proc. ir proc. Jeigu rando išplitimas mažesnis nei 25 proc., tikėtinas gera se- 270

6 3 pav. Miokardo perfuzija pirmasis k/m pratekėjimas širdies MR tyrimo greitų sekų pagalba vizualizuojamas realiu laiku, matomas ryškėjantis perfuzijos defektas pertvaroje (tamsus, hipointensinis signalas) 4 pav. Schematinis kontrastinės medžiagos vėlyvas kaupimas (po 15 minučių), A ir B tipai būdingi išeminiam širdies raumens pažeidimui, C ir D miokarditui, kardiomiopatijai (adaptuota pagal Mahrholdtą ir kt.). Tamsi zona yra normalus miokardas, šviesi randas. A transmuralinis randas (vėlyvas k/m kaupimas) priekinėje sienelėje, B subendokardinis randas šoninėje ir lateralinėje sienelėse, C midmiokardinis k/m vėlyvas kaupimas interventrikulinėje pertvaroje, D subepikardinis k/m kaupimas apatinėje sienelėje gmentinio kontraktiškumo prognozė, jeigu per 50 proc., segmentinės miokardo kontrakcijos atsikūrimo tikimybė po revaskuliarizacijos maža. Papildomam gyvybingumui įvertinti atliekamas širdies MR tyrimas taikant mažų dozių dobutamino krūvio mėginį. Vėlyvasis kaupimas nėra specifinis požymis, todėl jį reikia vertinti kartu su kitais pakitimais (sienelės storis, rando lokalizacija, miokardo uždegimo požymiai ir kt.) [14, 2]. MI KOMPLIKACIJŲ, TROMBŲ VIZUALIZACIJA (T9, 1 LENTELĖ) Praktikoje ŠMRT tyrimas dažnai taikomas ne tik miokardo infarkto diagnostikai (pažeisto raumens apimties nustatymas naudojant vėlyvojo k/m kaupimo metodiką), bet ir galimų jo komplikacijų įvertinimui, pvz., aneurizmos susiformavimui, miralinio trombo formavimuisi, segmentinių kontraktilinių pakitimų vizualizavimui [15]. Trombai nustatyti 9 pacientams. ĮGIMTOS ŠIRDIES YDOS (T9, 1 LENTELĖ) Įgimtos širdies ydos m. diagnozuotos 27 (15,7 proc.) pacientams. Širdies MR tyrimas tinkamas detaliai vertinant širdies struktūrinę ir funkcinę informaciją esant įgimtiems jos sutrikimams. Dėl sudėtingos širdies ydų anatomijos MR tyrimu dažnai sunku įvertinti kiekybinius kraujo tėkmės parametrus, tačiau galima vizualizuoti kraujo tėkmės takus kokybiškai. Dažniau pasitaikančios indikacijos yra plaučių arterijos atrezija, DS IT išreikšta obstrukcija, sudėtinės mėlynosios širdies ydos, plaučių venų anomalijos, įvertinimas po chirurginės ydų korekcijos (Rosso, Fontano operacijos, Fallout tetrados korekcija ir kt.) [16, 17]. KARDIOMIOPATIJOS (T9, 1 LENTELĖ) Magnetinis rezonansas gali būti taikomas ir siekiant nustatyti širdies raumens struktūrinius ir funkcinius pokyčius, ypač kai jie tiesiogiai susiję su kardiomiopatija. Pirminės kardiomiopatijos diagnozuojamos atmetant kitas galimas specifines miokardo ligas (išeminis, hipertenzinis, uždegiminis pažeidimas). Širdies MRT dėl geros miokardo pakitimų vizualizacijos puikiai tinka ne tik kardiomiopatijų diagnostikai ir diferencinei diagnostikai, bet ir tolesniam pacientų stebėjimui. Plačiausiai širdies MR tyrimas taikomas aritmogeninės dešinio skilvelio kardiomiopatijos atveju (8 pav.). Kardiomiopatijos atveju esant neišeminio pobūdžio vėlyvojo k/m kaupimo požymiams, jos priskiriamos prie 271

7 klinikinës praktinës apþvalgos A B C 5 pav. Išeminio širdies raumens pažeidimo pavyzdžiai keturių (A), dviejų kamerų (B) ir trumposios ašies vaizdai (C), PSIR (PhaseSensitive Inversion Recovery) seka. Sveikas miokardas juodas, negrįžtami fibroziniai subendokardiniai pakitimai balta spalva (randas priekinėje sienelėje ir TSP) A B 6 pav. (A) KS viršūnės aneurizma ir trombas, kuris geriau matomas trombams specifinėse sekose po i/v kontrastavimo. (B) Skystis dešinės pleuros ertmėje blogesnės prognozės grupės (dėl aritmogeninių randinio audinio savybių ir kt.) [18]. Aritmogeninė dešinio skilvelio displazija (ADSK) buvo diagnozuota 26 (15,1 proc.) atvejais, vidutinė inotropija 43,2±13,4. Tirti buvo palyginti jauno amžiaus pacientai 45±14,3 m. Patvirtinta diagnozė 5 (19,2 proc.). Tai nėra didelis procentas (3 lentelė). Hipertrofinė KMP buvo diagnozuota 5 (2,9 proc.) pacientams. Diagnozė patikslinta 5 (100 proc.). Difuzinis, daugiau subendokardinis vėlyvasis k/m kaupimas blogos prognozės hipertrofinės KMP požymiai, nustatyti 3 (60 proc.) iš visų tirtų pacientų. Esant išeminiam širdies raumens pažeidimui, taip pat pastebimas subendokardinio 272 pobūdžio vėlyvasis k/m kaupimas, tačiau jam būdingas segmentiškumas pagal vainikinę kraujotaką [19]. Dilatacinė KMP diagnozuota 14 (8,1 proc.) tirtų pacientų, kontrastinės medžiagos kaupimas 3 (21,4 proc.) pacientams. Diagnozė patvirtinta 10 (71,4 proc.) pacientų. Po i/v kontrastavimo midmiokardinis kaupimas pertvaroje ir išreikštas fokalinis k/m kaupimas ties priekine ir užpakaline KD-DS jungtimis MR vaizdas būdingas dilatacinei KMP [18]. MASĖS ŠIRDIES ERTMĖSE T9, 1 LENTELĖ MR tyrimu galima diagnozuoti širdies navikus. MR tyrimas naudojamas širdies navikų klasifikacijai galima

8 klinikinës praktinës apþvalgos 8 pav. 4 kamerų vaizde PSIR (Phase-Sensitive Inversion Recovery) sekoje matomas difuzinis vėlyvasis k/m kaupimasis DS sienelėje su nedideliu kiekiu skysčio perikardo ertmėje ties laisvąja DS sienele dešinio skilvelio aritmogeninės displazijos (kardiomiopatijos) MR požymiai 7 pav. Bendras (kairio tipo) skilvelis trijų kamerų vaizde nematomas dešinysis skilvelis dėl hipoplazijos(morfologinė T1 seka) A B 9 pav. Išreikšta, koncentrinė KS hipertrofija - 3K fld22 retro seka (A). Pastebimas difuzinis, daugiau subendokardinis vėlyvasis k/m kaupimas (B) PSIR (Phase-Sensitive Inversion Recovery) sekoje. įvertinti naviko išplitimą, peraugimą į aplinkinius audinius, k/m kaupimo pobūdį [21]. Širdies navikai diagnozuoti 4 (2,3 proc.) pacientams [19, 20]. ŠMRT KONTRAINDIKACIJOS Prieš atliekant tyrimus gydytojas turi atsižvelgti ne tik į indikacijas, bet ir įvertinti kontraindikacijas. Kontraindikacijos skirstomos į absoliučias : 1. Kardiostimuliatoriai. 2. Kardioverteriai defibriliatoriai. 273

9 10 pav. 4 kamerų ir trumposios ašies vaizduose (fld22 retro seka) matoma visų širdies dalių dilatacija, skystis perikardo ertmėje. Po i/v kontrastavimo PSIR (Phase-Sensitive Inversion Recovery) sekoje pastebimas midmiokardinis kaupimas pertvaroje ir išreikštas fokalinis k/m kaupimas ties priekine ir užpakaline KD-DS jungtimis. Diagnozė dilatacinė kardiomiopatija kuriems pastebimos sąlyginės kontraindikacijos, išlieka pavojaus sveikatai galimybė, todėl kiekvienas atvejis turi būti nagrinėjimas individualiai, atsižvelgiant į tiriamą sritį, implanto/stimuliatoriaus rūšį ir lokalizaciją. ŠMRT tyrimo indikacijų ir kontraindikacijų įvertinimas leidžia išvengti netikslingo šio brangaus ir sudėtingo tyrimo atlikimo. IŠVADOS Šiuo metu VUL SK kasdien rutiniškai atliekami tyrimai, atitinkantys pagrindines indikacijas, nurodytas tarptautinės specialistų grupės 2006 metais. Diagnozių patvirtinimo procentas didelis, atskirose grupėse MI siekia 82,9 proc., HKM 100 proc. ŠMRT tyrimo indikacijų ir kontraindikacijų įvertinimas leidžia išvengti netikslingo šio brangaus ir sudėtingo tyrimo atlikimo. 11 pav. DS ertmėje pastebimas darinys, prisitvirtinęs prie DS laisvosios sienelės ir triburio vožtuvo burių su ženklia spindžio obstrukcija (4K fl2d22 seka). Pacientas atsisakė operuotis, histologija nežinoma 3. Elektroniniu, magnetiniu ar mechaniniu būdu aktyvuojami implantai. 4. Metaliniai akies svetimkūniai. 5. CNS feromagnetinės hemostatinės kabutės (pvz., dėl aneurizmos). 6. Starr-Edwards tipo dirbtinis širdies vožtuvas. Taip pat reikėtų atsižvelgti į sąlygines kontraindikacijas, pvz., klaustrofobiją (iki 4 proc. pacientų gali jausti diskomfortą, kuris neleis atlikti tyrimo iš dalies padeda peroraliniai arba i/v benzodiazepinai), kiti stimuliatoriai (pvz., karotidiniam sinusui) ir implantuoti/įvesti medicininiai įrenginiai (pvz., Švanco-Ganzo kateteriai, aortos kontrapulsacinis balionas), insulino pompos ir t. t. Pacientams, LITERATŪRA 1. Didier D, Osman R. Dynamic cardiovascular. Principal and practical examples of MRI. Georg Thieme Verlag, Nagel E, Rossum ACH, Fleck E. Indications for cardiovascular magnetic resonance imaging, 2004, Oshinski JN, Yang Z, Jones JR, Mata JF, French BA. Imaging time after Gd-DTPA injection is critical in using delayed enhancement to determine infarct size accurately with magnetic resonance imaging. Circulation 2001; 104: Kellman P, Arai AE, McVeigh ER, Aletras AH. Phase-sensitive inversion recovery for detecting myocardial infarction using gadolinium-delayed hyperenhancement. Magn Reson Med 2002; 47: Kellman P, Larson AC, Hsu LY, et al. Motion-corrected free-breathing delayed enhancement imaging of myocardial infarction. Magn Reson Med 2005; 53: Fieno DS, Kim RJ, Chen EL, Lomasney JW, Klocke FJ, Judd RM. Contrast-enhanced magnetic resonance imaging of myocardium at risk: distinction between reversible and irreversible injury throughout infarct healing. J Am Coll Cardiol 2000; 36: Kim RJ, Wu E, Rafael A, et al. The use of contrast-enhanced magnetic resonance imaging to identify reversible myocardial dysfunction. N Engl J Med 2000; 343: Pennel DJ. Sectem UP, Higgins CB, Manding WJ, Pahost GM, Rademakers FE, Rossum AC et all. Clinical indications for car- 274

10 diovascular magnetic rezonanse (CMR): Consencus Panel report. Europian Heart Journal 2004; 21: Hendel RC, Patel M.R, Krumer CM, Poon M.ACCF/ACR/ SCCT/SCMR/ASNC/NASC,SCAI/SIR 2006 appropriates criteria for cardio computed tomography and cardiac magnetic resonance imaging. J.Am Coll cardiac 2006, Valevičienė NR, Berūkštis E. Magnetinio rezonanso tomografijos taikymas kardiologijoje. Mokomoji priemonė. Vilnius, Edelman RR. Contrast-enhanced MR imaging of the heart: overview of the literature. Radiology 2004; 232: McCrohon JA, Moon JC, Prasad SK, et al. Differentiation of heart failure related to dilated cardiomyopathy and coronary artery disease using gadolinium-enhanced cardiovascular magnetic resonance. Circulation 2003; 108: Barkhausen J, Hunold P, Eggebrecht H, et al. Detection and characterization of intracardiac thrombi on MR imaging. AJR Am J Roentgenol 2002; 179: Nielsen JC, Powell AJ. Cardiovascular MRI applications in congenital heart disease. Indian J Radiol Imaging 2007; 17: Sree Ram MN, Sreedhar CM, Alam A, Indrajit IK. The Role of cardiac MRI in congenital heart disease. Indian J Radiol Imaging 2005; 15: Tandri H, Saranathan M, Rodriguez ER, et al. Noninvasive detection of myocardial fibrosis in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy using delayed-enhancement magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol 2005; 45: Bogaert J, Goldstein M, Tannouri F, Golzarian J, Dymarkowski S. Late myocardial enhancement in hypertrophic cardiomyopathy with contrast-enhanced MR imaging. AJR Am J Roentgenol 2003; 180: Koito H, Suzuki J, Ohkubo N, Ishiguro Y, Iwasaka T, Inada M. Gadolinium-diethylenetri-amine pentaacetic acid enhanced magnetic resonance imaging of dilated cardiomyopathy: clinical significance of abnormally high signal intensity of left ventricular myocardium [in Japanese]. J Cardiol 1996; 28: Gilkeson RC, Chiles C. MR evaluation of cardiac and pericardial malignancy. Magn Reson Imaging Clin N Am 2003; 11: MedicExchange.com. [internetas] Paul Keough, PhD. Emerging Applications in Thoracic MRI. December 2008, 14:18, MRIsafety.doc [internetas] by Shellock R & D Services, Inc. and Frank G. Shellock, Ph.D. Internetinis puslapis: Gautas 2009 m. rugsėjo 8 d., aprobuotas 2009 m. rugsėjo 9 d. Submitted September 8, 2009, accepted September 9,