PORTOSISTEMINIŲ KOLATERALIŲ ANATOMINIAI VARIANTAI SERGANT KEPENŲ CIROZE

Transcription

1 PORTOSISTEMINIŲ KOLATERALIŲ ANATOMINIAI VARIANTAI SERGANT KEPENŲ CIROZE ANATOMIC VARIATIONS OF PORTOSYSTEMIC COLLATERALS IN PATIENTS WITH LIVER CIRRHOSIS Artūras Samuilis, Jurgita Sejonienė, Algirdas Edvardas Tamošiūnas Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Krūtinės ligų, alergologijos ir radiologijos klinika Vilnius University, Medicine Faculty, Clinic of Chest Diseases, Allergology and Radiology SANTRAUKA Reikšminiai žodžiai: kepenų cirozė, vartų venos hipertenzija, portosisteminės, varikozės, daugiasluoksnė kompiuterinė tomografija. Darbo tikslas. Daugiasluoksne kompiuterine tomografija retrospektyviai įvertinti portosisteminių kolateralių paplitimą ir anatominius variantus ligoniams, sergantiems kepenų ciroze. Tyrimo medžiaga ir metodai. Retrospektyviniu būdu analizuoti 93 ligonių, sergančių histologiškai patvirtinta kepenų ciroze, įvertintų pagal Child klinikinę skalę, gydytų Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikose m., vaizdai. Į tyrimą neįtraukti pacientai, kuriems nustatyta vartų venos, vartų venos intakų ar vartų venos intrahepatinių šakų trombozė, kurių tyrimai neleidžia kokybiškai įvertinti portosisteminių kolateralių. Nustatytos veninės suskirstytos į šešias grupes: 1) kairiosios skrandžio venos, 2) trumpųjų skrandžio venų (skrandžio dugno), 3) splenorenalinės ir lumbalinės, 4) viršutinės ir apatinės pasaito venų, 5) paraumbilikalinės venos, 6) kitos, nepatenkančios į išvardytas grupes,. Kliniškai svarbiausios kairiosios skrandžio venos ir trumpųjų skrandžio venų (1 ir 2 grupės) dėl padidėjusios kraujavimo rizikos. Rezultatai. Vyrams dažniausiai nustatyta Child B sunkumo laipsnio cirozė, o moterims Child A. Dažniausios buvo kairiosios skrandžio venos (69,9 proc.), skrandžio trumpųjų venų (35,5 proc.), splenorenalinės (46,2 proc.) ir paraumbilikalinės (49,5 proc.). Izoliuotos portosisteminės pasitaikė retai. Išvados. Kraujavimą iš viršutinio virškinamojo trakto galinčios sukelti portosisteminės buvo nustatytos dažniausiai 74,2 proc. tirtų ligonių. Tai rodo daugiasluoksnės kompiuterinės tomografijos reikšmę atrenkant pacientus, sergančius kepenų ciroze su padidėjusia kraujavimo rizika. ABSTRACT Key words: liver cirrhosis, portal hypertension, portosystemic collaterals, varices, multislice computed tomogaphy. Objective. The aim of the study was a retrospective evaluation of distribution and anatomic variations of portosystemic collaterals in patients with liver cirrhosis. Material and methods. We performed a retrospective analysis of multislice computed tomography investigations of 93 patients with histologically certified and clinically classified according Child s severity scale of liver cirrhosis. All of them were treated in Vilnius University Hospital Santariškių klinikos during Patients with portal vein, their intrahepatic branches and tributaries thrombosis, unsatisfactory computed tomography examinations were not included. We divided all the collterals into six main groups: 1) left gastric vein collaterals, 2) short gastric veins collaterals, 3) splenorenal and/or lumbar collaterals, 4) collaterals fed by superior mesenteric vein or inferior mesenteric vein, 5) paraumbilical vein collaterals, 6) other, not classified previously collaterals. Collaterals of the left gastric vein and short gastric veins collaterals (group1 and group 2) carry the biggest clinical importance because of increased risk of bleeding. Results. Men generally had cirrhosis of Child B degree while women generally had cirrhosis of Child A degree. The most frequent ranged the collaterals of the left gastric vein (69,9 %), collaterals of the short gastric veins (35,5 %), splenorenal collaterals (46,2 %) and paraumbilical collaterals (49,5 %). Isolated portosystemic collaterals were uncommon. Conclusions. In our study we found that the most clinically important collaterals were established in 74,2 % of investigated patients and revealed the importance of multislice computed tomography investigation in selection of the patients with the increased risk of bleeding. Artūras Samuilis Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Radiologijos ir branduolinės medicinos centras Santariškių g. 2, Vilnius arturas.samuilis@santa.lt teorija ir praktika T. 15 (Nr. 3), p. Copyright 2009 MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA. ISSN All rights reserved. 293

2 ĮVADAS Ligoniams, sergantiems kepenų ciroze (KC), pagrindiniai simptomai sąlygoja du pagrindiniais sindromai: kepenų ląstelių nepakankamumas ir vartų venos hipertenzija. Esant kepenų cirozei, padidėjus kepenų parenchimos pasipriešinimui portinei kraujotakai per kepenis, tam pačiam kraujotakos lygiui palaikyti reikia didesnio kraujo spaudimo vartų venos sistemoje. Vartų venos hipertenzija (VVH) vadinamas sindromas, sąlygojamas padidėjusio kraujo spaudimo gradiento tarp vartų venos ir apatinės tuščiosios venos per 10 mmhg [1]. Pagal anatominę klasifikaciją skiriamos trys VVH formos: prehepatinė (kai obstrukcija yra vartų venoje ar jos intakuose), intrahepatinė (kai obstrukcija yra kepenyse) ir posthepatinė (kai obstrukcija yra kepenų venose arba apatinėje tuščiojoje venoje dėl padidėjusio kraujo spaudimo dešiniosiose širdies ertmėse). Sergant KC pakinta kepenų parenchimos mikro- ir makroarchitektūra, todėl atsiranda intrahepatinė vartų venos hipertenzija [1 4]. VVH dar labiau padidina perteklinis kraujo pritekėjimas į vartų venos sistemą dėl kepenų funkcijos nepakankamumo atsiradusios hiperdinaminės visceralinės kraujotakos. Dėl šios patologinės būklės vartų vena ir jos intakai plečiasi ir formuojasi varikozinės veninės portosisteminės (PSK). Kolateralinė kraujotaka aplenkiant kepenis gali atsirasti įvairiose anatominėse vartų venos sistemos vietose, tačiau kliniškai reikšmingiausios yra, galinčios sukelti kraujavimą iš viršutinio virškinamojo trakto (KVVT) ties gastroezofagine jungtimi ir skrandžio dugnu. Kompiuterinė tomografija, atsiradus daugiasluoksniams ir daugiafaziams tyrimams, yra viena pagrindinių pilvo organų anatominio vaizdinimo metodikų, laikoma auksiniu standartu pilvo kraujagyslių anatominiams variantams gyviesiems nustatyti [5, 6]. Šio darbo tikslas yra daugiasluoksne kompiuterine tomografija (DSKT) retrospektyviai įvertinti portosisteminių kolateralių paplitimą ir anatominius variantus ligoniams, sergantiems kepenų ciroze. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODIKA Retrospektyviniu būdu analizuoti 93 ligoniai (50 vyrų ir 43 moterys), kurių amžiaus vidurkis 53,8+/-12,7 metų (atitinkamai 53+/-13,9 metų ir 54,7+/-11,3 metų), sergantys histologiškai patvirtinta kepenų ciroze ir gydyti Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikose Įtraukti kontrastiniai daugiafaziai kompiuterinės tomografijos tyrimai, kuriems gauta kokybiška portoveninė fazė kontrastavimo intensyvumas portoveninėje fazėje vartų venoje yra ne mažiau kaip 100 Hounsfield vienetų (HV). Į tyrimą neįtraukti DSKT tirti KC sergantys ligoniai, kuriems nustatyta vartų venos, vartų venos intakų ar vartų venos intrahepatinių šakų trombozė, kurių tyrimai neleidžia kokybiškai įvertinti portosisteminių kolateralių (atlikti be intraveninio kontrastavimo, tirta per siaura anatominė sritis, neatlikta portoveninė fazė). Veninės analizuotos kontrastinio KT tyrimo portoveninėje fazėje, tirti vartų venos hipertenzijos požymiai, matuojant pagrindinių vartų venos sistemos kraujagyslių plotį ir matomų veninių kolateralių plotį. PSK požymiu laikytas skersmuo, ne mažesnis negu 4 mm [10]. Iš pacientų elektroninių ligos istorijų gauti duomenys apie tirtų ligonių kepenų cirozės sunkumą pagal Child skalę tyrimo vieno mėnesio laikotarpiu nuo KT tyrimo atlikimo. Nustatytos veninės suskirstytos į šešias grupes: 1) kairiosios skrandžio venos, 2) trumpųjų skrandžio venų (skrandžio dugno), 3) splenorenalinės ir lumbalinės, 4) viršutinės ir apatinės pasaito venų, 5) paraumbilikalinės venos, 6) kitos, nepatenkančios į išvardytas grupes, [7]. Atskirai suskaičiuotos PSK, turinčios didelę riziką sukelti kraujavimą iš viršutinio virškinamojo trakto (1 ir 2 grupės), ir PSK, kurių kraujavimo rizika maža (3 6 grupės). Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant MS Excel 2000 programinę įrangą. REZULTATAI Visiems tirtiems ligoniams nustatytas KC sunkumo laipsnis pagal Child skalę. Child A sunkumo laipsnis nustatytas 30 ligonių (32,2 proc.), kurių amžiaus vidurkis 57,4+/-10,4 metų. 37 (39,8 proc.) ligoniams nustatyta Child B laipsnio KC, jų amžiaus vidurkis 56,1+/-12,3 metų, o 26 (28 proc.) ligoniams, kurių amžiaus vidurkis 46,3+/-13,1 metų, Child C sunkumo laipsnio KC. KC sunkumo pagal Child skalę laipsnio pasiskirstymas pagal lytį pateikiamas 1 lentelėje. Nustatytas portosisteminių kolateralių pasiskirstymas pagal šešias pagrindines grupes: 1. Kairiosios skrandžio venos 69,9 proc. (1 2 pav.). 2. Skrandžio trumpųjų venų 35,5 proc. (3 pav.). 3. Splenorenalinės 46,2 proc. 4. Mezenterinės 19,4 proc. 5. Paraumbilikalinės 49,5 proc. (4 pav.). 6. Kitos 17,2 proc. Apskaičiuota, koks buvo veninių kolateralių anatominis pasiskirstymas, priklausomai nuo KC sunkumo laipsnio pagal Child skalę (2 lentelė). 1 lentelė. KC sunkumo pagal Child skalę laipsnio pasiskirstymas pagal lytį Vyrai Moterys Child A 12 (24 proc.) 18 (41,9 proc.) Child B 23 (46 proc.) 14 (32,6 proc.) Child C 15 (30 proc.) 11 (25,5 proc.) 294 teorija ir praktika T. 15 (Nr. 3)

3 klinikinës praktinës apþvalgos 1 pav. Skrandžio kairiosios venos kolateralė (plačios rodyklės). Gastrospleninė kolateralė (siaura rodyklė). KT angiografija, portoveninė fazė, MIP rekonstrukcija 2 pav. Paraezofaginės (plačios rodyklės). Stemplės varikozė (siaura rodyklė). KT angiografija, portoveninė fazė, ašinis pjūvis 3 pav. Skrandžio dugno varikozės. KT angiografija, portoveninė fazė, MIP rekonstrukcija 4 pav. Paraumbilikalinės, išsiplėtusios priekinės pilvo sienos venos (caput medusae). KT angiografija, portoveninė fazė, VR rekonstrukcija 2 lentelė. Veninių kolateralių, galinčių sukelti kraujavimą iš viršutinio virškinamojo trakto, anatominis pasiskirstymas, priklausomai nuo KC sunkumo laipsnio pagal Child skalę Be kolateralių Tik 1 ir/arba 2 grupių Tik 3 6 grupių 1 ir/arba 2 grupių kartu su kitomis kolateralėmis Iš viso teorija ir praktika T. 15 (Nr. 3) KC 11 (11,8 proc.) 15 (16,1 proc.) 13 (14 proc.) Child A 6 (54,5 proc.) 7 (46,7 proc.) 4 (30,75 proc.) Child B 2 (18,2 proc.) 5 (33,3 proc.) 5 (38,5 proc.) Child C 3 (27,3 proc.) 3 (20 proc.) 4 (30,75 proc.) 54 (58,1 proc.) 13 (24,1 proc.) 25 (46,3 proc.) 16 (29,6 proc.) 93 (100 proc.) 30 (32,3 proc.) 37 (39,8 proc.) 26 (27,9 proc.) 295

4 DISKUSIJA Šiuo metu VVH nustatyti taikomi įvairūs diagnostiniai metodai. PSK, nustatytos vaizdiniais tyrimo metodais, yra patognomoninis VVH sindromo požymis, leidžiantis patvirtinti diagnozę. Fibroezofagogastroskopija (FEGS) šiuo metu yra vienas tiksliausių ir dažniausiai naudojamų tyrimo metodų nustatant stemplės ir skrandžio dugno varikozes. Jau 1994 metais priimtame tarptautiniame sutarime rekomenduojama atlikti FEGS portinei hipertenzijai įvertinti visiems ligoniams, sergantiems KC [8]. Šis tyrimas labai vertingas ir dėl to, kad vienmomentiškai galima atlikti ne tik diagnostinius, bet ir gydomuosius veiksmus, tačiau tyrimas gali būti nemalonus ir nepriimtinas ligoniui. Be to, FEGS galima ištirti tik nedidelę anatominę sritį, kurioje lokalizuojasi tik stemplės ir skrandžio dugno varikozės. Tiesioginė angiografija, tiriant VVH ir PSK, vis dar vadinama auksinio standarto tyrimu senesniuose literatūros šaltiniuose, cituojančiuose praėjusio dešimtmečio studijų duomenis, tačiau tai yra invazinė procedūra, kurios komplikacijų skaičius yra santykinai didelis, palyginti su mažiau invaziniais (endoskopija) ar neinvaziniais (ultragarsinis tyrimas, kompiuterinė tomografija, magnetinio rezonanso tomografija) tyrimo metodais [5, 6, 9]. Nuo 2000 metų atsiradus 16 ir daugiau sluoksnių DSKT, diagnostinis anatominis kraujagyslių vaizdinimas praktiškai visiškai tapo neinvazinis, palikdamas tiesioginei angiografijai tik funkcinių parametrų vertinimą (pleištinis kepenų venų spaudimas) ir gydomąsias manipuliacijas. Palyginti su viršutinio virškinimo organų aukšto endoskopija, tiesioginės angiografijos metu dėl lokalizacijos ypatybių, kraujo tėkmės dinaminių ypatybių, kolateralių dydžio nenustatoma net proc. stemplės ir skrandžio dugno varikozių, kurios, kaip minėta, turi didžiausią klinikinę reikšmę [5, 6]. DSKT įgalina detaliai ir greitai atvaizduoti plačios srities venų anatomiją. Tai itin svarbu planuojant operacinį gydymą, o vaizdų kokybė yra geresnė negu tiriant tiesiogine angiografija [5. 6]. Literatūroje pateikiami skirtingi veninių kolateralinių anatominio pasiskirstymo duomenys, kurie labiausiai priklauso nuo pasirinkto tyrimo metodo. Išsamiai apibendrinantys rezultatai pateikti Okudos studijoje. Joje pateikiami 460 ligonių, tirtų transhepatine portografija, duomenys (3 lentelė) [10]. Dažniausios ir svarbiausios PSK sąlygojamos ligonių, sergančių KC, komplikacijos yra portosisteminės encefalopatijos progresavimas, nes kraujas iš žarnyno patenka tiesiogiai į sisteminę kraujotaką, ir varikozių susidarymas. Kraujavimas iš veninių varikozių yra pagrindinė mirtingumo priežastis ligonių, sergančių KC [11]. Dažniausios ir kliniškai reikšmingiausios yra stemplės ir skrandžio dugno varikozės. Kraujavimas iš kitų veninių varikozių, pvz., pasaito venų, tiesiosios žarnos hemorojaus mazgų, yra retas (mažiau negu 7 proc.) ir kliniškai mažai reikšmingas [7, 11]. Gydytojas radiologas pirmiausia turi atkreipti dėmesį į pirmos ir antros anatominės grupės PSK, galinčias sukelti kraujavimą iš viršutinio virškinamojo trakto. Pateikiami mūsų studijos rezultatai rodo, kad izoliuotos šios PSK pasitaikė retai tik 16,1 proc. ligonių. Taip pat retai pasitaikė izoliuotos trečios, ketvirtos, penktos ir šeštos grupės, apeinančios kepenis ne per skrandžio ir įskrandžio zoną 14 proc. Šios veninės sumažina kraujavimo iš stemplės varikozinių mazgų tikimybę, nes per jas šuntuojasi dalis kraujo ir vyksta vartų venos sistemos dekompresija [12]. Iš viso pirmos ir antros grupės PSK rastos didelei daliai 74,2 proc. KC pacientų. Šis skaičius sutampa su Okudos tiesioginės angiografijos pateiktais duomenimis ir rodo didelę DSKT reikš- 3 lentelė. Anatominis veninių kolateralių pasiskirstymas (dėl skirtingų studijų metodikų ir anatomijos interpretavimo neatitikimų kai kurių lokalizacijų kolateralių dažnis yra neaiškus) Lokalizacija Studija Varikozės, kurias maitina kairioji skrandžio vena Trumposios skrandžio venos Kairiojo inksto venos ir pilvo sienos Paraumbilikalinės venos Viršutinės pasaito venos Apatinės pasaito venos von Herbay ir kt. (n=109) proc. 21 proc. 14 proc. Cho ir kt. (n=60) 1995 Okuda ir kt. (n=460) 1991 Rouselot ir kt. (n=150) 1959 Doenheris ir kt. (n=33) proc. 90 proc. 85,7 proc. 36,4 proc. 27 proc. 34 proc. 17 proc. > 23 proc proc. 43 proc. 24 proc. 41 proc. 6,1 proc. 10 proc. 1 proc. 2 proc. 6,1 proc. 296 teorija ir praktika T. 15 (Nr. 3)

5 mę atrenkant pacientus su tiesiogine VVKT rizika, ypač tuos, kuriems FEGS problemiška atlikti. Dažniausiai 58,1 proc. ligonių nustatytos PSK, tiek galinčios sukelti KVVT, tiek potencialiai galinčios apsaugoti nuo kraujavimo. Deja, santykinis ir hemodinaminis reikšmingumas vienos ar kitos PSK kolateralių grupės negali būti nusakomas DSKT tyrimais. Pažymėtina, kad nemažai daliai 11,8 proc. pacientų, sergančių KC, visai nebuvo nustatyta PSK kolateralių, o tai gali turėti įtakos klaidingai neigiamos diagnozės nustatymui ir gali tekti atmesti VVH diagnozę šiems pacientams. IŠVADOS Dažniausiai pasitaikančios portosisteminės buvo skrandžio kairiosios venos, splenorenalinės ir paraumbilikalinės. Kraujavimą iš viršutinio virškinamojo trakto galinčios sukelti portosisteminės rastos didelei daliai visų KC sergančių pacientų 74,2 proc. Tai rodo daugiasluoksnės kompiuterinės tomografijos reikšmę atrenkant pacientus, sergančius kepenų ciroze su padidėjusia kraujavimo rizika. LITERATŪRA 1. Bosch J, Groszman RJ. Portal hypertension: pathophysiology and treatment. Oxford: Blackwell, Bosch J, Garcia-Pagan JC, Feu F, Rodes J. Portal hypertension: clinical pathobiology. In: Arias IM, Boyer JL, Fausto N, Jacoby WB, Schachter D, eds. The Liver: Biology and Pathobiology. New York: Raven Press, 1994; Groszman RJ, Atterbury CE. The pathophysiology of portal hypertension: a basis for classification. Semin Liver Dis 1982; 2: Lautt WW, Greenway CV, Legare DJ, Weisman H. Localization of intrahepatic portal vascular resistance. Am J Physiol 1986; 251: Yamamoto K, Tsuda T, Mochizuki T, Ikezoe J. Intravenous Three dimentional CT Portography Using Multi detector Row CT in Patients with Hepatic Cirrhosis: Evaluation of Scan Timing and Image Quality. Radiation Medicine 2002: Vol. 20 No. 2, Agarwal A, Jain M. Multidetector CT portal venography in evaluation of portosystemic collateral vessels. Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology 2008: No. 52, Tamosiunas AE, Labropoulos N. Evaluation of hepatoportal circulation. In: Vascular diagnosis. Elsevier Saunders. 2005: de Franchis R. Updating consensus in portal hypertension: report of the Baveno III Consensus Workshop on definitions, methodology and therapeutic strategies in portal hypertension. J Hepatol Nov; 33(5): Okuda K, Takayasu K, Matsusani S. Angiography in portal hypertension. Gastroenterol Clin N Am 1992; 21: Okuda K, Matsutani S. Portal-systemic collaterals: anatomy and clinical implications. In: Okuda K, Benhamou JP, eds. Portal Hypertension. Clinical and Physiological Aspects. Tokyo, Berlin, Heidelberg, New York, London, Paris, Hong Kong, Barcelona: Springer-Verlag, Hashizume M, Sugimachi K. Classification of gastric lesions associated with portal hypertension. J Clin Gastroent Hepatol 1995; 10: Gibson RN, Gibson PR, Donlan JD, Clunie DA. Identification of a patent paraumbilical vein by using Doppler sonography: importance in the diagnosis of portal hypertension. Am J Roentgenol, 1989; 153: Gautas 2009 m. rugsėjo 14 d., aprobuotas 2009 m. rugsėjo 14 d. Submitted September 14, 2009, accepted September 14, teorija ir praktika T. 15 (Nr. 3) 297