ODDI RAUKO DISFUNKCIJOS DIAGNOSTIKA: DABARTIS IR PERSPEKTYVA

Transcription

1 ODDI RAUKO DISFUNKCIJOS DIAGNOSTIKA: DABARTIS IR PERSPEKTYVA DIAGNOSTICS OF SPHINCTER OF ODDI DYSFUNCTION: PRESENT SITUATION AND PERSPECTIVE R. GARALEVIČIUS*, I. STUNDIENĖ*, G. SIMUTIS** Vilniaus universiteto Gastroenterologijos, nefrourologijos ir chirurgijos klinika, Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų *Hepatologijos, gastroenterologijos ir dietologijos centras, **Pilvo chirurgijos centras Vilnius University, Clinic of Gastroenterology, Nephrourology and Surgery, Vilnius University Hospital Santariškių Clinics, *Center of Hepathology, Gastroenterology and Dietetics, **Center of Abdominal Surgery, Vilnius, Lithuania Remigijus Garalevičius r. SANTRAUKA REIKŠMINIAI ŽODŽIAI: Oddi rauko disfunkcija, Oddi rauko manometrija, choledochoscintigrafija. DARBO TIKSLAS išanalizuoti, kiek tiksli yra dabartinė įtariamos Oddi rauko (OR) disfunkcijos klinikinė diagnostika Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikose (VULSK), ir įvertinti, kuriai daliai ligonių diagnozei patikslinti būtų indikuotina atlikti Oddi rauko manometriją, bei numatyti jos panaudojimo Oddi rauko disfunkcijos gydymo būdui parinkti perspektyvą. LIGONIAI IR METODAI. Išanalizuoti 77 įtariama Oddi rauko disfunkcija sirgusių pacientų ligos istorijų duomenys. Daugiausia dėmesio buvo skirta informacijai apie šios patologijos diagnostikos metodus įvertinti. REZULTATAI. Tarp sergančiųjų įtariama Oddi rauko disfunkcija vyravo moterys (81 proc.) bei vyresnio amžiaus žmonės (nuo 38 iki 86 metų, vidutinis amžius 62 metai). Cholecistektomija buvo atlikta 86 proc. tirtų pacientų. 48 proc. įtariama Oddi rauko disfunkcija sergančių pacientų pasireiškė biliarinis skausmas, 45,5 proc. skausmas ir dispepsija, 6,5 proc. vien dispepsija. Cholestazės sindromas pasireiškė 34 proc., pankreatitas 25 proc., cholangitas 8 proc. Oddi rauko disfunkcija sergančių pacientų. Ligoniams dažnai buvo diagnozuojama įvairi gretutinė virškinimo patologija (84 proc.). Biliarinės patologijos obstrukcinių variantų (I grupė) diagnozės dažniausiai buvo grindžiamos sonoskopijos ir endoskopinės retrogradinės cholangiopankreatografijos (ERCP) duomenimis (70 proc.), neobstrukcinių variantų (II grupė) klinikos (77 proc.), rečiau klinikos, sono- ir/ar endoskopijos duomenimis (12 proc.). Diagnostiškai informatyvūs biliarinio trakto manometriniai ir scintigrafiniai tyrimai nebuvo atliekami, kadangi jie VULSK nėra įdiegti. Oddi rauko SUMMARY KEYWORDS: sphincter of Oddi dysfunction, manometry of sphincter of Oddi, choledochoscintigraphy. OBJECTIVE. The purpose of this article is to analyze how precise is the current diagnostics of suspected sphincter of Oddi dysfunction in Vilnius university hospital Santariškių klinikos (VUHSK) and to estimate the proportion of patients to whom manometry of sphincter of Oddi would be indicated to specify the diagnosis and to anticipate the future perspective for treatment methods. PATIENTS AND METHODS. Clinical data collected from the case histories of 77 patients with suspected sphincter of Oddi dysfunction were analyzed. The main focus was to evaluate the different diagnostic methods of this pathologic condition. RESULTS. Among selected patients predominant group was composed mostly of women (81%) and elderly (38-86 years, mean age 62 years). 86% of patients had undergone cholecystectomy previously. Biliary pain was observed in 48% of patients with suspected sphincter of Oddi dysfunction, pain and dyspepsia in 45.5%, dyspepsia only in 6.5% of patients. Syndrome of cholestasis manifested in 34% of patients, pancreatitis in 25%, cholangitis in 8% of patients. These patients were frequently (84%) diagnosed with adjacent digestive pathology. The diagnosis of obstructive biliary tract pathology (Group I) was mostly based on the data of ultrasonographic examination and the findings of ERCP (70%) while non-obstructive (Group II) - was established by observing clinical manifestation (77%) and rarely (12%) by ultrasonographic and/or endoscopic findings. The diagnostically significant manometry and scintigraphy of biliary tract were not performed since these tests are not implemented in VUHSK. Sphincter of Oddi ma- Copyright 2007 MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA. ISSN All rights reserved. 73

2 manometriją būtų buvę tikslinga atlikti 30 (39 proc.) visų mūsų analizuotų pacientų. IŠVADA. Oddi rauko disfunkcijos diagnostikos dabartinė būklė neįgalina visiškai tiksliai diagnozuoti šios patologijos ir racionaliausiai ją gydyti, todėl ateityje aktualu diagnostiką tobulinti. nometry would be indicated to perform to 30 (39%) of all analyzed patients. CONCLUSION. The current situation does not capacitate the accurate means of diagnostics and rational methods of treatment of sphincter of Oddi dysfunction, therefore, it requires to be improved in future. ĮVADAS Oddi raukas (OR) yra dvylikapirštės žarnos sienelėje ir sudarytas iš lygiųjų raumenų žiedinių bei išilginių skaidulų, apjuosiančių distalines tulžies ir kasos latakų dalis. Jį sudaro trys dalys: bendrojo tulžies latako (BTL) raukas, didžiojo kasos latako raukas ir spenelio raukas. Oddi rauko disfunkcija (ORD) gerybinė nekalkulinė Oddi rauko obstrukcija, atsirandanti dėl funkcinių ir struktūrinių OR sutrikimų bei pažeidimų, pasireiškiančių biliariniais ir (ar) pankreatiniais simptomais [1, 2]. Skiriami 3 biliarinės ir 3 pankreatinės ORD tipai. I tipo biliarinė ORD pasireiškia skausmu, padidėjusia kepenų fermentų koncentracija kraujyje ir išplėstu BTL (>8 mm). II tipo biliarinei ORD būdinga skausmas ir padidėjusi kepenų fermentų koncentracija kraujyje arba išplėstas BTL, III tipo tik biliarinio pobūdžio skausmas. I tipo pankreatinei ORD būdinga skausmas, padidėjusi kasos fermentų koncentracija kraujyje ir išplėstas kasos latakas, II tipo skausmas ir padidėjusi kasos fermentų koncentracija kraujyje arba išplėstas kasos latakas. III tipo pankreatinė ORD pasireiškia tik pankreatinio pobūdžio skausmu. Biliarinio tipo ORD būdingas epizodinis epigastriumo arba dešiniojo viršutinio pilvo kvadranto skausmas, trunkantis 30 minučių arba ilgiau. Skausmas gali plisti į nugarą ar petį, kartais jį lydi pykinimas ir vėmimas. ORD, atsiradusi pankreatinėje OR dalyje, gali sukelti pankreatinio pobūdžio skausmus arba pasikartojančius pankreatitus. Pankreatinio tipo ORD būdingas po valgio prasidedantis, epizodinis ir užsitęsęs, bet ne nuolatinis skausmas vidurinėje arba viršutinėje pilvo dalyje ar nugaroje. ORD dažniausiai prasideda po cholecistektomijos, bet gali pasireikšti ir esant nepašalintai tulžies pūslei. Dažniausiai šia liga serga vidutinio amžiaus moterys. ORD atsiradimą lemia du mechanizmai: OR stenozė (struktūrinis rauko pažeidimas, t. y. fibrozė, atsirandanti kaip uždegiminio proceso pasekmė) arba OR diskinezija (motorikos sutrikimai, sukeliantys rauko hipertenziją) [1, 2, 3]. Straipsnyje nauja yra tai, kad apibendrinami nekalkuliniais biliariniais sutrikimais sergančių ligonių klinikiniai ir diagnostikos duomenys. Pateikta analizė svarbi tolesniam šio tipo biliarinės patologijos diagnostikos tobulinimui. Darbo tikslas išanalizuoti, kiek yra tiksli dabartinė įtariamos Oddi rauko disfunkcijos klinikinė diagnostika Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikose, ir įvertinti, kuriai daliai ligonių diagnozei patikslinti būtų indikuotina atlikti Oddi rauko manometriją (ORM), bei numatyti jos panaudojimo ORD gydymo būdui parinkti perspektyvą. LIGONIAI IR METODAI VULSK metais buvo tiriami ir gydomi 77 ligoniai, kuriuos pagal jų ligų galutinių diagnozių TLK-10 kodus buvo galima sujungti į sirgusiųjų įtariama ORD grupę. Metodiniais ir išsamesnės analizės atlikimo tikslais pacientų ligos istorijas sugrupavome taip, kad vieną grupę (I grupė) sudarė 34 ligoniai, kuriems diagnozuota akalkulinė tulžies latakų obstrukcija stenozė, striktūra (K83.1), o kitą grupę (II grupė) 41 ligonis, kuriam diagnozuotas pocholecistektominis sindromas (K91.5), ir 2 ligoniai, kuriems nustatytas Oddi rauko spazmas (K83.4). Išanalizavome ir apibendrinome šių pacientų ligos istorijų duomenis. STATISTINĖ ANALIZĖ Duomenys buvo surinkti pagal iš anksto sudarytą protokolą ir kaupti MS Excel duomenų bazėje. Statistiniai duomenys apskaičiuoti SPSS 13.0 for Windows programa. Statistinis patikimumas įvertintas Stjudento t ir K-S testu. Duomenys statistiškai reikšmingi, kai p < 0,05. REZULTATAI Tarp tirtų ligonių vyravo moterys, kurios sudarė 81 proc. Vidutinis visų pacientų amžius 62 metai (nuo 38 iki 86 metų, SD 9,11). Ligonių pasiskirstymas grupėse pagal lytį ir amžių iš esmės nesiskyrė (1 lentelė). Cholecistektomija buvo atlikta 86 proc. visų tiriamųjų, t. y. 66 iš 77 pacientų, vidutiniškai prieš 7,94 metų (prieš 1 mėn. 44 metų laikotarpį). Cholecis- 74

3 1 LENTELĖ. LIGONIŲ PASISKIRSTYMAS PAGAL LYTĮ IR AMŽIŲ GRUPĖSE I grupė II grupė p reikšmė Vyrai 7 (21 proc.) 8 (17,39 proc.) p = 0,83 Moterys 27 (79 proc.) 35 (82,61 proc.) Amžius (metais) 64,24 (SD - 11,64) 57,5 (SD - 12,51) p = 0,06 2 LENTELĖ. I GRUPĖS PACIENTŲ KLINIKINĖS DIAGNOZĖS Diagnozė Pacientų skaičius Proc. Stenozuojantis papilitas Bendrojo tulžies latako distalinės dalies striktūra Vateri papilos striktūra 3 9 Lėtinis papilitas 1 3 tektomija buvo atlikta 73,5 proc. I grupės pacientų vidutiniškai prieš 9,62 metų ir 98 proc. II grupės pacientų vidutiniškai prieš 6,96 metų. Dažniausios I grupės pacientų diagnozės buvo stenozuojantis papilitas (56 proc.) ir bendrojo tulžies latako distalinės dalies striktūra (32 proc.) (2 lentelė). Dažniausiai I grupės pacientai skundėsi pilvo skausmu (59 proc., 20 pacientų) (p<0,05). Gelta pasireiškė 9 šios grupės pacientams (26 proc.), karščiavimas 6 pacientams (18 proc.). II grupės pacientų ligos klinikoje statistiškai patikimai vyravo skausmas kartu su dispepsija 56 proc. (24 pacientams) (p<0,05), tik skausmas 39 proc. atvejų (17 pacientų) (1 pav.). I grupės pacientų ligos klinikoje dažniausiai vyravo cholestazinis sindromas (24 pacientams, 70 proc. atvejų), lėtinio arba ūminio pankreatito požymiai (4 pacientams, 12 proc. atvejų) ir cholangitas (4 pacientams, 12 proc. atvejų). Statistiškai patikimas analizės rezultatas (p<0,05) buvo tai, kad I grupės pacientams vyravo cholestazinis sindromas. II grupėje 35 proc. atvejų (15 pacientų) pasireiškė lėtinio pankreatito simptomai, 49 proc. atvejų (21 pacientui) statistiškai patikimai pasireiškė tik skausmo ir/ar dispepsijos simptomai (2 pav.). Penkiems iš analizuotų pacientų (3 I grupės ir 2 II grupės), t. y. 6 proc. visų atvejų, nepasireiškė nei biliarinio, nei pankreatinio pobūdžio skausmas, o vien dispepsija. Taigi, nors pagal kliniką šie pacientai iš esmės neatitiko ORD kriterijų, galima prielaida, jog jiems galėjo būti netipiškas ORD variantas. Visiems pacientams buvo nustatyta kepenų fermentų koncentracija kraujyje, atliktas pilvo organų sonoskopinis tyrimas ir fibroezofagogastroduodenoskopija. Magnetinio rezonanso cholangiografija buvo atlikta 5 (15 proc.) I grupės ir 2 (5 proc.) II grupės pacientams. Endosonoskopija atlikta 2 (6 proc.) I grupės pacientams, kompiuterinės tomografijos tyrimas 1 (2,5 proc.) I grupės pacientui. I grupės pacientų diagnozė dažniausiai buvo grindžiama pilvo organų sonoskopija ir endoskopine retrogradine cholangiopankreatografija (ERCP) bei klinikiniais duomenimis (24 pacientams, 70 proc.) (p<0,005) (3 pav.). ERCP diagnostiniais bei gydymo tikslais I grupėje atlikta 91 proc. atvejų (31 pacientui). 1 pav. Dažniausiai pasireiškę abiejų pacientų grupių simptomai. 2 pav. Dažniausiai pasireiškę abiejų pacientų grupių sindromai. 75

4 3 pav. Dažniausi diagnozių pagrindimo būdai. Pagal skausmo pobūdį ir jį lydinčius objektyvius požymius I grupės pacientus galima suskirstyti į I ir II biliarinį ir pankreatinį tipus. I biliariniam tipui galima priskirti 15 pacientų (biliarinio pobūdžio skausmas, padidėjusi kepenų biocheminių rodiklių koncentracija kraujyje ir sonoskopijos metu stebimas praplėstas BTL), II bilariniam tipui (biliarinio pobūdžio skausmas ir vienas iš objektyvių požymių, t. y. padidėjusi kepenų biocheminių rodiklių koncentracija kraujyje arba sonoskopijos metu stebimas praplėstas BTL) taip pat 15 pacientų, I pankreatiniam tipui (pankreatinio pobūdžio skausmas, padidėjusi kasos fermentų koncentracija kraujyje ir praplėstas kasos latakas) 3 pacientus. ERCP diagnostiniais ir gydymo tikslais buvo atlikta visiems I biliarinio ir I pankreatinio tipo pacientams, taip pat 13 pacientų, kuriuos galima būtų priskirti II biliariniam tipui (2 neatlikta dėl anatominių pakitimų). Remiantis šiuolaikiniais tarptautiniais ORD diagnostikos ir gydymo kriterijais tikslesnei diagnostikai bei apsisprendimui dėl papilosfinkterotomijos šiems 13 II biliarinio tipo pacientų (38 proc. I 4 pav. Gretutinė abiejų pacientų grupių patologija. 5 pav. Atliktos ERCP ir indikuotinos ORM santykis abiejose pacientų grupėse. grupės pacientų) būtų buvusi indikuotina Oddi rauko manometrija arba kiti sudėtingesni tyrimai (5 pav.). II grupės pacientų diagnozės dažniausiai buvo grindžiamos klinikiniais požymiais (33 pacientams, 77 proc. atvejų) (p<0,005) arba klinikiniais požymiais ir sonoskopijos duomenimis (5 pacientams, 12 proc. atvejų) (3 pav.). ERCP diagnostiniais bei gydymo tikslais šioje grupėje atlikta tik 4 proc. atvejų, t. y. 2 pacientams. Vienam iš jų buvo padidėjusi kepenų biocheminių rodiklių koncentracija kraujyje, kitam sonoskopijos metu stebimas praplėstas BTL (II biliarinis tipas). Pankreatinio pobūdžio skausmas ir padidėjusi amilazės koncentracija kraujyje nustatyta 15 II grupės pacientų, todėl juos galima būtų priskirti II pankreatiniam tipui, kurio atveju yra indikuotina ORM. Taigi ORM būtų buvę tikslinga atlikti 17 (40 proc.) II grupės pacientų (2 II biliarinio ir 17 II pankreatinio tipo) (5 pav.). Iš viso ORM būtų buvę tikslinga atlikti 30 (39 proc.) visų mūsų analizuotų pacientų. Ezofagogastroduodenoskopijos metu 20 II grupės pacientų, 46,5 proc. atvejų, nustatytas duodenogastrinis refliuksas. Ligoniams dažnai buvo diagnozuojama įvairi gretutinė virškinimo patologija (84 proc.). Gretutinės virškinimo patologijos paplitimas tarp analizuojamų abiejų grupių ligonių buvo toks: gastritas ir/ar duodenitas 23 proc. atvejų (18 pacientų), žarnų divertikulai 18 proc. atvejų (14 pacientų), hepatosteatozė 12 proc. atvejų (9 pacientai), opaligė 6,5 proc. atvejų (5 pacientai), funkcinės žarnų ligos 6,5 proc. atvejų (5 pacientai), dolichosigma 5 proc. atvejų (4 pacientai), GERL 5 proc. atvejų (4 pacientai), hepatomegalija 4 proc. atvejų (3 pacientai), lėtinis pankreatitas remisijoje 4 proc. atvejų (3 pacientai). I grupės pacientams dažniausiai diagnozuota ši gretutinė patologija: gastritas ir/ar duodenitas (32 proc. atvejų, 11 pacientų) ir žarnų divertikulai (32 proc. atvejų, 11 pacientų), iš ku- 76

5 rių 7 pacientams dvylikapirštės žarnos divertikulai, tačiau, palyginti su II grupe, nebuvo gauta statistiškai patikimo skirtumo. Dažniausiai diagnozuota II grupės pacientų gretutinė patologija buvo hepatosteatozė 20 proc. (9 pacientams), gastritas 15 proc. atvejų (7 pacientams) ir funkcinės žarnų ligos 11 proc. atvejų (5 pacientams) (4 pav.). Palyginus abiejų pacientų grupių gretutinę patologiją, grupės statistiškai nesiskyrė. DISKUSIJA Lėtinis pilvo skausmas po cholecistektomijos išlieka 50 proc. pacientų. Dauguma skundų yra nespecifinio pobūdžio, bet 14 proc. pacientų pasireiškia tikras biliarinis skausmas. Po cholecistektomijos dažnai pasireiškia tokie nuolatiniai nespecifiniai simptomai kaip skausmas epigastriume, pykinimas, vėmimas tulžimi. Šių simptomų etiologija nėra žinoma, bet dauguma tyrėjų teigia, kad duodenogastrinis refliuksas yra labai svarbus pocholecistektominio sindromo dispepsinių simptomų patogenezėje [4-8]. Dalis autorių teigia, kad nors ORD metu dažnai pasireiškia duodenogastrinis refliuksas, jis nėra susijęs su klinikiniais simptomais [9, 10]. Literatūroje pateikiama ir tokia nuomonė, kad cholecistektomija nesukelia padidėjusio duodenogastrinio ar gastroezofaginio refliukso. Pacientams, kuriems buvo nustatytas padidėjęs pooperacinis duodenogastrinis refliuksas, nepasireiškė jokie simptomai. Manoma, kad pocholecistektominiam sindromui būdingi simptomai nėra susiję su po operacijos padidėjusiu duodenogastriniu refliuksu [11]. 70 proc. I grupės pacientų diagnozės buvo grindžiamos sonoskopiniu tyrimu ir ERCP, kai tuo tarpu 77 proc. II grupės pacientų diagnozės buvo grindžiamos remiantis tik klinikiniais požymiais. BTL skersmuo jautrus tulžies latakų obstrukcijos indikatorius. Neretai sonoskopinio tyrimo metu pavyksta nustatyti ir obstrukcijos priežastį. Bėgant metams ir po cholecistektomijos tulžies latakai plečiasi. Esant obstrukcijai, tulžies latakų skersmuo gali būti normalus ir, priešingai nesant obstrukcijos BTL gali būti išsiplėtęs. Priklausomai nuo tiriamųjų pacientų kūno sudėjimo, diagnostinės įrangos tobulumo ir tyrėjo patirties, obstrukcijos vietą pasiseka nustatyti nuo 27 proc. iki 95 proc., o jos priežastį nuo 23 proc. iki 81 proc. atvejų [19]. Dalis autorių teigia, kad Oddi rauko manometrija, atliekama ERCP metu, yra tinkamiausias tyrimas OR funkcijai įvertinti. Tai yra vienintelis tyrimas, kurio metu galima tiesiogiai įvertinti OR [12]. Daugelyje centrų endoskopuotojai pirmiausiai atlieka ORM, po to diagnostinę ir/ar gydomąją ERCP, priklausomai nuo ORD tipo. JAV nacionalinis sveikatos institutas 2002 metais State-of-the-Science konferencijos metu nusprendė, kad diagnostinė ERCP turėtų būti visada atliekama kartu su ORM tiriant biliarinės ar pankreatinės kilmės skausmo priežastis [3]. Diagnozavus I tipo ORD, vizualiniais tyrimo metodais ir/ar endoskopinėmis biopsijomis reikia ekskliuduoti piktybinę obstrukciją. Ekskliudavus lėtinį pankreatitą ir papiliarines muciną sekretuojančias neoplazmas, rekomenduojama atlikti sfinkterotomiją, nes intrapapiliarinės biopsijos metu gali būti ekskliuduojami nedideli augliai. Pacientams, sergantiems I tipo biliarine ar pankreatine ORD [3, 13, 14], ORM nerekomenduojama, nes šiais atvejais visada padeda endoskopinė ar transduodeninė sfinkterotomija [14]. Atlikus BTL rauko manometriją, spaudimas būna normalus proc. I tipo ORD sergančių pacientų. Nustačius II tipo ORD dažniausiai pirmiausia yra dokumentuojamas padidėjęs BTL ar kasos latako rauko spaudimas, o po to atliekama endoskopinė sfinkterotomija. Dabar, nepriklausomai nuo objektyvių duomenų, patariama įvertinti abu raukus, kad nei viename rauke nebūtų padidėjusio spaudimo ir po sfinkterotomijos nesikartotų simptomai [3, 15]. Šiuo metu kyla daug nesutarimų dėl dviejų vyraujančių taktikų II tipo ORD sergantiems pacientams: pusiau empirinė intervencija be papildomų tyrimų ir ORM, su kurios pagalba atrenkami pacientai sfinkterotomijai [3, 13, 15]. Remiantis įrodymais pagrįstos medicinos A klasės klinikiniais tyrimais, pacientams, kurių rauko spaudimas yra padidėjęs, rekomenduojama atlikti sfinkterotomiją. Priešingai, atsižvelgiant į B klasės klinikinių tyrimų rezultatus, gydymas turėtų būti parinktas pagal scintigrafinio tyrimo duomenis ar tiesiog vien pagal kliniką [3]. Empirinė intervencija ar alternatyvūs tyrimo būdai turi prasmės, nes nedidelei daliai pacientų, sergančių II tipo ORD, nepadeda po manometrijos atlikta sfinkterotomija arba rauko spaudimas būna normalus. M. Cicala su bendraautoriais atlikę klinikinį tyrimą nustatė, kad kiekybinė choledochoscintigrafija yra naudingas neinvazinis tyrimo metodas ORD diagnozei nustatyti. Atlikus šį tyrimą galima patikimai numatyti I ir II biliarinio tipo ORD sfinkterotomijos rezultatus pacientams po cholecistektomijos, nepriklausomai nuo klinikinės klasifikacijos ir manometrijos duomenų [14]. Manometrija yra vienintelis tyrimas, kuriuo tiesiogiai galima ištirti OR motorinį aktyvumą, bet tai yra invazinis tyrimas, todėl neišvengiama rimtų komplikacijų (didesnė ūminio pankreatito rizika). Be to, tai nėra plačiai paplitęs tyrimo būdas, nes tam, kad būtų teisingai atliktas ir interpretuoti manometriniai duo- 77

6 menys, reikia profesinės patirties [14, 16]. Dėl sudėtingos tyrimo atlikimo technikos ir tariamo nedidelio sergamumo šia liga, ORM nėra plačiai paplitusi ir daugiausiai yra atliekama trečio lygio specializuotuose gydymo centruose. Tyrimo autoriai teigia, kad kiekybinė choledochoscintigrafija scintigrafinis kepenų vartų dvylikapirštės žarnos tranzito laiko (hepatic hilum-duodenum transit time - HHDT) matavimas yra geriausias tyrimas nustatyti ORD pacientams po cholecistektomijos. Įrodyta, kad HHDT matavimas koreliuoja su maksimaliu OR baziniu spaudimu. Be to, HHDT yra labai specifiškas ir pakankamai jautrus nustatant ORD [14]. Keliuose kituose klinikiniuose tyrimuose, kuriuose buvo lyginami scintigrafinis ir manometrinis tyrimai, įrodyta, kad scintigrafinis tyrimas yra labai specifiškas ir pakankamai jautrus [17]. Daugelis autorių mano, kad HHDT yra labiausiai perspektyvus tyrimo metodas diagnozuojant ORD. Vis dėlto keletas tyrėjų paskelbė priešingus rezultatus [18]. Kai kurie autoriai mano, kad ORM turėtų būti atliekama tik tiems pacientams, kuriems yra įrodyta kintanti biliarinė obstrukcija. Prieš atliekant ORM reikia preliminariai įvertinti tulžies latakus, t. y. atlikti choledochoscintigrafiją. Po ORM atlikta sfinkterotomija padeda tik proc. III tipo ORD segančių pacientų, kuriems diagnozuota OR hipertenzija, kita vertus, sfinkterotomija padeda ir 5 10 proc. pacientų, kurių OR spaudimas yra normalus [3]. ORM VULSK nėra atliekama. Iš gretutinės patologijos pirmoje mūsų tirtų pacientų grupėje dominavo gastritas ar duodenitas ir žarnų divertikulai. II grupėje nebuvo tokio ryškaus dominavimo. Dažniausiai diagnozuojama gretutinė patologija II grupėje buvo hepatosteatozė, gastritas ar duodenitas ir funkcinės žarnų ligos. Evans ir bendraautoriai, atlikę klinikinį tyrimą, kuriame dalyvavo ORD ir dirgliosios žarnos sindromu sergantys pacientai, padarė prielaidą, kad ORD sergantys pacientai sudaro heterogeninę grupę ir daliai šių pacientų pasireiškia ir neuroenteriniai sutrikimai, kurie gali būti bet kurioje virškinimo trakto dalyje. Daliai ORD sergančių pacientų yra sutrikusi plonųjų žarnų peristaltika, o rauko diskinezija gali būti vienas iš generalizuoto žarnų peristaltikos sutrikimo komponentų [20, 21]. Padidėjęs visceralinis jautrumas rodo padidėjusį jautrumą santykinai nepavojingam dirgikliui. Jis gali pasireikšti dėl pakitusio biliarinio trakto arba gretimų organų (dvylikapirštės žarnos hiperalgezija) receptorių jautrumo, padidėjusio stuburo smegenų dorsalinio rago neuronų jaudrumo ir/arba pakitusios centrinės jutiminių signalų moduliacijos. Toks biliarinio pobūdžio skausmas gali būti dirgliosios žarnos sindromo dalis. ORM duomenys gali pakisti ir dėl generalizuoto žarnų, dažniausiai dvylikapirštės ir klubinės, peristaltikos sutrikimo. Neseniai atliktame klinikiniame tyrime III tipo ORD sergantiems pacientams, kuriems buvo pakitę manometriniai duomenys, nustatytas padidėjęs dvylikapirštės žarnos jautrumas [22]. Didelei daliai pacientų, kuriems pasireiškia ORD simptomai, net jei kartu randama ir objektyvių duomenų ir/ar rauko hipertenzija, būdingos alternatyvios ar papildomai esančios skausmo priežastys (pvz., žarnų peristaltikos sutrikimai, hiperalgezija, somatizacija), kurios gali būti nepastebėtos, kai dėmesys nukreiptas tik į ORD [12]. Kiti aprašyti ORD sergantiems pacientams būdingi peristaltikos sutrikimai yra gastroparezė ir didelės amplitudės peristaltiniai stemplės susitraukimai. Manoma, kad tokie tiksliai neišdiferencijuojami simptomai kaip skausmas epigastriume, dispepsija gali kilti iš su OR nesusijusios virškinimo trakto dalies [3, 12]. Tulžies pūslės disfunkcija gali pasireikšti kaip kitos ligos, tokios kaip cirozė, sąaugos, cukrinis diabetas. Biliarinio trakto sutrikimams būdingi simptomai gali pasireikšti ir dirglios žarnos sindromo, hepatito ir gastroezofaginio refliukso metu. Pirmoje mūsų tirtų pacientų grupėje ERCP buvo atlikta 91 proc. pacientų, antroje grupėje tik 4 proc. Po 20 metų tyrimų ir diskusijų, ORD gydymas tampa vis labiau invazinis ir yra dažniau taikomas. Iki šiol dar nebuvo atlikta reikšmingų, atsitiktinės atrankos ar kontroliuojamų klinikinių tyrimų, tiriančių I tipo ORD gydymo ypatumus. Atlikta tik keletas nedidelių retrospektyvinių tyrimų, nagrinėjančių I tipo ORD. Šiuo metu I tipo biliarinę ar pankreatinę ORD rekomenduojama gydyti endoskopinės sfinkterotomijos ar chirurginės sfinkteroplastikos būdu, atliekant papiliarinę dekompresiją. Dėl sfinkterotomijos taip pat yra skirtingų nuomonių. Craig A.G. ir Toouli J. atlikto tyrimo duomenimis, sfinkterotomijos efektas biliarinio tipo ORD sergantiems pacientams, kurių OR bazinis spaudimas yra padidėjęs (>40 mmhg), nėra geresnis nei placebo normalų bazinį spaudimą turintiems pacientams. Kiti autoriai, atlikę 4 kontroliuotų klinikinių tyrimų, kuriuose dalyvavo 92 ORD sergantys pacientai, metaanalizę, teigia, kad endoskopinė sfinkterotomija ORD sergantiems pacientams su pakitusiais manometrijos rezultatais nėra efektyvus gydymas [22]. Jeffrey D. su bendraautoriais teigia, kad ilgalaikiai rezultatai geresni tų ORD sergančių pacientų, kuriems buvo atlikta endoskopinė sfinkterometrija, nei pacientų, kurių manometrijos rezultatai buvo normalūs [23]. 78

7 IŠVADOS: 1. Tarp sergančiųjų įtariama ORD vyravo moterys ir vyresnio amžiaus žmonės, 86 proc. jų prieš įvairų laiką buvo atlikta cholecistektomija. 2. Įtariama ORD sergantiems pacientams vyravo skausmo ir dispepsijos sindromai, dažniausiai su cholestazės, pankreatito, cholangito požymiais, rečiau be jų. I grupei buvo labiau būdinga cholestazė (p<0,05), II tik skausmas ir/ar dispepsija (p<0,05). Ligoniams dažnai buvo diagnozuojama įvairi gretutinė virškinimo patologija. 3. Įtariamos ORD obstrukcinių variantų (I grupė) diagnozės dažniausiai buvo grindžiamos sonoskopijos ir ERCP duomenimis (p<0,05), neobstrukcinių variantų (II grupė) klinikos, rečiau sono- ir/ar endoskopijos duomenimis (p<0,05). Diagnostiškai informatyvūs biliarinio trakto manometriniai ir scintigrafiniai tyrimai nebuvo atliekami, kadangi jie VULSK nėra įdiegti. Remiantis šiuolaikiniais tarptautiniais ORD diagnostikos ir gydymo kriterijais, ORM būtų buvę tikslinga atlikti 13 (38 proc.) I grupės pacientų ir 17 (40 proc.) II grupės pacientų, iš viso 30 (39 proc.) visų mūsų analizuotų pacientų. 4. ORD diagnostikos dabartinė būklė neįgalina visiškai tiksliai nustatyti ir pakankamai racionaliai gydyti šią patologiją. Oddi rauko manometrijos įdiegimas būtų perspektyvus šių sutrikimų diagnostikai detalizuoti ir gydymui diferencijuoti. LITERATŪRA 1. Feldman M, Friedman, Sleisenger MH. Sleisenger & Fordtran s Gastrointestinal and Liver Disease, 7th Ed. 2002; Yamada T. Yamada s Textbook of Gastroenterology 4th Ed. 2003; Petersen BT. An evidence-based review of sphincter of Oddi dysfunction: part I, presentations with objective biliary findings (types I and II). Gastrointest Endosc. 2004; 59: Abu Farsakh NA, Stietieh M, Abu Farsakh FA. J Clin Gastroenterol Apr; 22(3); Perdikis G, Wilson P, Hinder R, Redmond E, Wetscher G, Neary P et al. Am J Surg Dec; 168:609-14; discussion Wilson P, Jamieson JR, Hinder RA, Anselmino M, Perdikis G, Ueda RK et al. Surgery Apr; 117: Svensson JO, Gelin J, Svanvik J. Scand J Gastroenterol Mar; 21: Lujan-Mompean JA, Torralba-Martinez JA, Parrilla- Paricio P, Robles-Campos R, Liron-Ruiz R, Ramirez-Romero PJ. Am Coll Surg Aug; 179: Ali W, Agarwal DK, Sikora SS, Mittal BR, Krishnani N, Ibrarullah M, et al. Surg Today; 1997; 27: Watson R.G., Love A.H. Intragastric bile acid concentrations are unrelated to symptoms of flatulent dyspepsia in patients with and without gallbladder disease and postcholecystectomy. Gut. 1987; 28: Manifold DK, Anggiansah A, Owen WJ. Am J Gastroenterol Oct; 95(10): Garalevičius R., Stundienė I. Oddi rauko disfunkcija. Internistas. 2005; 1(42): Petersen BT. Sphincter of Oddi dysfunction, part 2: evidence-based review of the presentations, with objective pancreatic findings (types I and II) and of presumptive type III. Gastrointest Endosc. 2004; 59: Cicala M, Habib FI. Outcome of endoscopic sphincterotomy in post cholecystectomy patients with sphincter of Oddi dysfunction as predicted by manometry and quantitative choledochoscintigraphy. Gut. 2002; 50: Eversman D, Fogel EL, Rusche M, Sherman S, Lehman GA. Gastrointest Endosc 1999 Nov; 50(5): Pineau BC, Knapple WL, Spicer KM, et al. Cholecystokinin-stimulated mebrofenin (99mTc Choletec) hepatobiliary scintigraphy in asymptomatic postcholecystectomy individual: assessment of specificity, interobserver reliability, and reproducibility. Am J Gastroenterol. 2001; 96: Corazziari E, Cicala M, Scopinaro F, Schillaci O, Habib IF, Pallotta N. Scintigraphic assessment of SO dysfunction. Gut. 2003; 52; Craig AG, Peter D, Saccone GTP, Ziesing P, Wycherley A, J Toouli. Scintigraphy versus manometry in patients with suspected biliary sphincter of Oddi dysfunction. Gut. 2003; 52: Simutis G. Tulžies pūslės ir latakų chirurginės ligos. V., 2005, Evans PR, Dowsett JF, Bak YT, Chan YK, Kellow JE. Abnormal sphincter of Oddi response to cholecystokinin in postcholecystectomy syndrome patients with irritable bowel sindrome: the irritable sphincter. Dig Dis Sci. 1995; 40: Evans PR, Bak YT,. Dowsett JF, Smith RC, Kellow JE. Small bowel dysmotility in patients with postcholecystectomy sphincter of Oddi dysfunction. Dig Dis Sci. 1997; 42: Craig A, Toouli J. Sphincter of Oddi Dysfunction: Is There a Role for Medical Therapy? Current Gastroenterology Reports. 2002, 4: Jeffrey D, Linder MD, Klapow JC, Linder SD, Wilcox CM. Incomplete response to endoscopic sphincterotomy in patients with sphincter of Oddi dysfunction: evidence for a chronic pain disorder. Am J Gastroenterol. 2003; 98(8): Straipsnis gautas 2006 m. gruodžio 11 d., aprobuotas 2007 m. sausio 30 d. Received December , accepted January 30,