DAUGYBINĖ VAINIKINIŲ ARTERIJŲ REVASKULIARIZACIJA SU ŠEŠIOMIS IR DAUGIAU AORTOVAINIKINĖMIS JUNGTIMIS

Transcription

1 DAUGYBINĖ VAINIKINIŲ ARTERIJŲ REVASKULIARIZACIJA SU ŠEŠIOMIS IR DAUGIAU AORTOVAINIKINĖMIS JUNGTIMIS COMPLETE CORONARY ARTERIES REVASCULARIZATION WITH SIX AND MORE BYPASSES Arūnas Valaika 1, Gintaras Kalinauskas 1, Robertas Samalavičius 2, Loreta Ivaškevičienė 1, Irena Butkuvienė 1, Giedrius Uždavinys 1 1 Vilniaus universiteto Širdies ir kraujagyslių ligų klinika 2 Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Anesteziologijos, intensyvios terapijos ir skausmo gydymo centras 1 Vilnius University Department of Cardiovascular Medicine 2 Center of Anaesthesia, Intensive Care and Pain Management, Vilnius University Hospital Santariskiu Clinics SANTRAUKA Reikšminiai žodžiai: aortovainikinių jungčių suformavimo operacija, visiška revaskuliarizacija. Visiška miokardo revaskuliarizacija sumažina pooperacinių komplikacijų skaičių, pagerina ligonių išgyvenamumą vėlyvuoju periodu. Mūsų darbo tikslas įvertinti, kaip išplėstinė revaskuliarizacija su šešiomis ir daugiau anastomozėmis lemia ankstyvuosius operacinius rezultatus. Tyrimo medžiaga ir metodai. Retrospektyviai surinkti ir palyginti duomenys dviejų grupių pacientų su trijų vainikinių arterijų liga su/be kairiosios vainikinės arterijos kamieno stenoze po aortos vainikinių jungčių operacijų, operuotų planine tvarka nuo 2000 m. sausio 1 d. iki 2009 m. sausio 1 d. Pirmąją grupę sudarė 310 ligonių, kuriems suformuotos šešios ir daugiau anastomozių. Kontrolinę grupę sudarė 3274 ligoniai, operuoti tos pačios chirurgų grupės, kuriems suformuota mažiau nei šešios anastomozės. Taip pat iš šių grupių išskirti ligonių pogrupiai su sumažinta kairiojo skilvelio funkcija (IF 35 proc.), vyresni nei 75 m., su inkstų funkcijos nepakankamumu, sergantys diabetu bei palyginti jų pooperaciniai duomenys. Rezultatai. Pirmoje grupėje buvo daugiau vyriškos lyties, su nestabilia krūtinės angina, obstrukcine plaučių liga, sunkesnės NYHA funkcinės klasės ligonių. Pirmosios grupės ligonių operacijos, aortos užspaudimo, dirbtinės kraujo apytakos trukmė buvo ilgesnė, dažniau taikyta retogradinė pastovi kardioplegija. Mirštamumas po operacijos ir svarbiausių pooperacinių komplikacijų skaičius grupėse nesiskyrė. Mirštamumas po operacijos ir komplikacijų skaičius nesiskyrė blogo skilvelio, vyresnių nei 75 m., diabeto ir inkstų funkcijos nepakankamumo pogrupiuose. Tik blogo kairiojo skilvelio pogrupyje daugybinių anastomozių grupėje buvo daugiau ligonių su perioperaciniu infarktu. Išvados. Daugybinė revaskuliarizacija yra saugi procedūra, nedidinanti operacinių komplikacijų skaičiaus, nepaisant ilgesnės operacijos, aortos užspaudimo, dirbtinės kraujo apytakos trukmės ir padidinto pooperacinio drenažo. ABSTRACT Key words: cronary artery bypass surgery, complete revasculiarisation. Complete revascularization during coronary artery bypass grafting improves patient s outcome and survival. Sequential grafting and various configurations of composite grafts were used to achieve total revascularization. The aim of the study was to evaluate early and late outcomes of CABG patients using 6 or more bypasses in order to achieve complete myocardial revascularization. Methods. We retrospectively reviewed the data of CABG patients with 3 vessel and left main disease operated on in our institution from January 1, 2000 to December 31, Patients were divided to the groups according to distal anastomosis number: less than six 3274 pts and pts. Sequential grafting and various configurations of composite grafts were used to achieve total revascularization. All patients were operated on by the same group of surgeons. Clinical data were abstracted from medical records. Early and late outcomes of patients with multiple grafts used for revascularization were analyzed. Subgroups of patients with decreased left ventricle ejection fraction, older than 75 years, with renal dysfunction and diabetes were evaluated. Arunas Valaika Vilniaus universiteto Širdies ir kraujagyslių ligų klinika Santariškių g. 2, Vilnius arunas.valaika@santa.lt teorija ir praktika T. 19 (Nr. 1), p. 11

2 Results. From January 1, 2000 to December 31, 2008, 5486 patients underwent CABG procedure in Vilnius University Heart Surgery Clinic. More than 6 grafts (6 12, average 6,4 ± 0.7) were applied in 314 (6,9 %) patients. Patient in study group were in higher NYHA functional class, had higher percentage of male patients, patients with unstable angina and chronic obstructive pulmonary disease. In this group of patients duration of surgery, cardiopulmonary bypass time, aortic cross clamp time was longer, more often continues tepid blood cardioplegia was used for myocardial protection. No difference in mortality and morbidity were between study and control group. There were no differences of mortality and morbidity in subgroups of patients with lower LVEF, older than 75 years, patients with renal dysfunction and diabetes. In subgroup of patients with lower LVEF the rate of perioperative MI was higher in multiple graft group. Conclusion. Aggressive complete myocardial revascularization is safe procedure, does not increase mortality and morbidity compared to conventional aproach of miocardial revascularization despite prolonged intraoperative ischemia and extracorporeal circulation. ĮVADAS Aortos vainikinių jungčių suformavimo operacija pagerina ligonių su išplitusia vainikinių arterijų patologija išgyvenamumą, sumažina vėlyvųjų širdies komplikacijų skaičių, palyginti su medikamentiniu gydymu [1]. Geriausi rezultatai pasiekiami, kai atliekama visų susiaurėjusių epikardinių širdies kraujagyslių revaskuliarizacija, nes dalinis kraujotakos atkūrimas būna susijęs su didesniu pooperacinių komplikacijų skaičiumi, mažėja išgyvenamumas vėlyvuoju periodu (2). Visiška miokardo revaskuliarizacija įvairiose klinikose skirtingai apibrėžiama, bet yra susiformavę trys požiūriai: visiška anatominė (atkuriama kraujotaka visose vainikinėse arterijose, kurių skersmuo didesnis nei 1,5 mm, o susiaurėjimas didesnis nei 50 proc.), visiška funkcinė (atkuriama kraujotaka visose vainikinėse arterijose, maitinančiose gyvybingą miokardą, kurių skersmuo didesnis nei 1,5 mm), nevisiška funkcinė (kai įmanoma atkurti kraujotaką ne visose vainikinėse arterijose, maitinančiose gyvybingą miokardą, kurių skersmuo didesnis nei 1,5 mm) revaskuliarizacija [3]. Šis skirstymas labai subjektyvus, nes kiekvienu atveju sunku įvertinti, kiek kuri vainikinė arterija ir jos pažeidimo dydis yra funkciškai reikšmingi, kiek yra gyvybingumo išemijos pažeisto miokardo zonose. Mūsų klinikoje siekiame revaskuliarizuoti visas vainikines arterijas, kurių skersmuo didesnis nei 1,5 mm, o stenozės laipsnis didesnis nei 50 proc. Visiškai revaskuliarizacijai dažniausiai pakakdavo 3 5 distalinių anstomozių, tačiau kartais reikėdavo 6 ir daugiau. Šio tyrimo tikslas įvertinti, kaip išplėstinė miokardo reveskuliarizacija, atliekant 6 ir daugiau distalinių anastomozių, lemia operacinius rezultatus. LIGONIAI IR METODAI Retrospektyviai apžvelgta 5460 ligonių po planinės AVJSO su kairiosios vainikinės arterijos kamieno ir/ar trijų vainikinių arterijų liga, operuotų nuo 2000 sausio 1 d. iki 2009 sausio 1 d., duomenys. Daugiau nei šešios distalinės anastomozės (6 12 anastamozių) planine tvarka suformuotos 310 ligonių (6,9 proc.). Šios daugybinės revaskuliarizacijos grupės ligonių duomenys (grupė Nr. 1, n 310 ligonių) palyginti su kontrolinės grupės rodikliais. Kontrolinę grupę 1 lentelė. Duomenų bazės rodikliai, naudoti statistinei analizei Priešoperaciniai duomenys Operaciniai duomenys Pooperaciniai duomenys Amžius Virpamoji aritmija Jungčių skaičius Pakartotinė DKA Amžius > 75 m. Persirgtas MI VKA naudojimas Ventiliacijos trukmė Moteriška lytis MI < 90d SA naudojimas Drenažas Kūno paviršiaus plotas Periferinių kraujagyslių liga Operacijos trukmė Eritrocitų masės sunaudojimas Kūno masės indeks KSdd DKA trukmė Kraujo produktų sunaudojimas (vnt.) KVAK liga IF Išemijos laikas Gydymo RITS trukmė 3 VAL IF < 35 Pastovi kardioplegija Simpatomimetikų naudojimas Nestabili KA Kreatininas Retrogradinė kardioplegija KIAB po operacijos Rūkymas Euroscore Retarokotomija Diabetas Gydymas insulinu VA RITS Hipertoninė liga Buvęs insultas Insultas RITS LOPL Buvusi PTKA Psichozė RITS KIAB Gydymas nitratais Hemofiltracija Gydymas AKF inhibitoriais Gydymas B-blokeriais MI perioperacinis Gydymas heparinu Gydymas aspirinu Mediastinitas Kilpiniai diuretikai Mirtis Sutrumpinimai: KA krūtinės angina, IF išstūmimo frakcija, LOPL lėtinė obstrukcinė plaučių liga, PTKA perkutaninė transliuminalinė koronarų angioplastika, RITS reanimacijos intensyvios terapijos skyrius, KVAK kairiosios vainikinės arterijos kamienas, VKA vidinė krūtinės arterija, SA stipininė arterija, MI miokardo infarktas, VAL vainikinių arterijų liga, LOPL lėtinė obstrukcinė plaučių liga, VA virpamoji aritmija. 12 teorija ir praktika T. 19 (Nr. 1)

3 (grupė Nr. 2), sudarė 3724 pirminiai ligoniai po planine tvarka atliktos AVJSO, su penkiomis ir mažiau distalinėmis jungtimis. Abiejų grupių ligoniai operuoti to paties skyriaus chirurgų. Į tyrimą neįtraukti ligoniai, kuriems AVJSO atlikta skubos tvarka, pakartotinai, be dirbtinės kraujo apytakos arba kartu su vainikinių arterijų revaskuliarizacija atkurtas KS tūris ir forma, koreguotos vožtuvų ydos. Visiems ligoniams buvo naudota intermituojanti drungno kraujo kardioplegija, skiriama aterogradiniu, retrogradiniu būdu ir per prisiūtas jungtis, stengiantis, kad pertraukos tarp ciklų būtų kuo mažesnės. Pirmiausia buvo įsiuvamos veninės ar stipininės arterijos jungtys, suformuojant pavienes ar sekvencines anastamozes, galiausiai į priekinę tarpskilvelinę šaką įsiuvama kairioji vidinė krūtinės arterija. Iš duomenų bazės kiekvienam ligoniui iš 3584 išrinkti ir analizuoti rodikliai pateikti 1 lentelėje. Statistiniam grupių palyginimui taikytas t-testas (kiekybiniams rodikliams), kategoriniai duomenys lyginti pagal χ 2 testą. Statistiškai patikimu skirtumu laikytas reikšmingumas p < 0,05. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 12.0 rogramų paketą. Lentelėse pateikiami įvairių duomenų absoliutūs skaičiai (N), procentinė jų išraiška (proc.) bei vidutinė reikšmė ± standartinis nuokrypis. REZULTATAI Abiejų grupių ligonių priešoperaciniai duomenys buvo panašūs. Pirmoje grupėje buvo reikšmingai daugiau vyriškos lyties ligonių, turinčių didesnį svorį, aukštesnio ūgio, didesnio odos paviršio ploto, daugiau ligonių su nestabilia krūtinės angina, sergančių LOPL, vartojusių aspiriną prieš operaciją, sunkesnės NYHA funkcinės klasės (2 lentelė). Operacijos metu pirmos grupės ligoniams dažniau naudota stipininė arterija (SA), daugiau suformuota distalinių anastomozių, buvo ilgesnė dirbtinės kraujo apytakos, aortos perspaudimo, operacijos trukmės, miokardo apsaugai tankiau taikyta pastovi ir retrogradinė kardioplegija (3 lentelė). Pooperaciniu laikotarpiu svarbiausių komplikacijų dažnis ir mirštamumas nesiskyrė, nustatytas tik didesnis pooperacinis drenažas pirmosios grupės ligoniams (4 lentelė). Net 92 procentai ligonių po penkerių metų neturėjo krūtinės anginos (1 pav.). Ligonių pogrupiuose su inkstų funkcijos nepakankamumu (kreatininas prieš operaciją > 160 µmol/l) (5 lentelė), nustatyta, kad daugybinės revaskuliarizacijos pogrupyje yra daugiau pacientų, sergančių diabetu, rečiau prieš operaciją gydyti heparinu, mažiau sunaudota kraujo produktų. Vyresnio amžiaus (>75 metai) ligonių pogrupiuose, išplės- 2 lentelė. Priešoperaciniai ligonių duomenys 3274 lig. 310 lig. p Amžius (metai) 65 ± 9 64 ± 9 0,1 Kariosios vainikinės arterijos kamienas 1025 (31,3 proc.) 96 (31 proc.) 0,9 Trijų vainikinių arterijų liga 2654 (81 proc.) 256 (83 proc.) 0,5 Hipertoninė liga 2641 (80,7 proc.) 248 (80 proc.) 0,78 Diabetas 473 (14,4 proc.) 44 (14,2 proc.) 0,9 KS išstūmimo frakcija < (9,8 proc.) 48 (9,6 proc.) 0,12 KS išstūmimo frakcija 48,7 ± 9 48 ± 10 0,174 EuroSCORE 3,2 ± 2,2 3,1 ± 2,5 0,78 Svoris (kg) 81,7 83,8 0,013 Ūgis (cm) ,001 Kūno paviršiaus plotas (m 2 ) 1,9 ± 0,2 2 ± 0,2 0,001 Vyriška lytis 2482 (76 proc.) 256 (83 proc.) 0,003 Nestabili krūtinės angina 667 (20 proc.) 69 (26 proc.) 0,017 LOPL 210 (6,4 proc.) 31 (10 proc.) 0,016 Aspirinas prieš operaciją 994 (30 proc.) 128 (41 proc.) 0,001 NYHA funkcinė klasė 3,1 ± 0,5 3,3 ± 0,5 0,001 3 lentelė. Operaciniai ligonių duomenys 3274 lig. 310 lig. p SA naudojimas 144 (4 proc.) 33 (11 proc.) 0,001 Distalinių anastomozių skaičius 4 ± 0,8 6,3 ± 0,6 0,001 Aortos perspaudimo laikas (min.) 58 ± ± 15 0,001 Dirbtinės kraujo apytakos laikas (min.) 96 ± ± 24 0,001 Operacijos trukmė (min.) 199 ± ,8 ± 43 0,001 Pastovi kardioplegija 728 (22 proc.) 203 (65 proc.) 0,001 Retrogradinė kardioplegija 2755 (84 proc.) 295 (95 proc.) 0,001 teorija ir praktika T. 19 (Nr. 1) 13

4 proc ,25 0, metai ligoniai pav. Ligonių po daugybinių anastamozių suformavimo, be krūtinės anginos skaičius vėlyvuoju periodu tinės revaskuliarizacijos pogrupyje buvo daugiau sergančių cukriniu diabetu ir jaunesnių ligonių su aukštesniu kreatininu prieš operaciją (6 lentelė). Diabetu sergančių ligonių pogrupyje, pirmoje grupėje buvo daugiau ligonių su LOPL, sumažėjusia KS išstūmimo frakcija ir blogesne funkcine klase (7 lentelė). Ligonių pogrupyje, esant sumažėjusiai KS funkcijai (EF < 35 proc.), pirmoje grupėje buvo daugiau sergančių LOPL ligonių, dažniau naudota SA (8 lentelė). Pooperacinių komplikacijų dažnis nesiskyrė visuose pogrupiuose, išskyrus ligonių pogrupyje su sumažėjusia KS funkcija (EF 35 proc.), išplėstinės revaskuliarizacijos grupėje daugiau ligonių persirgo perioperaciniu miokardo infarktu (5, 6, 7, 8 lentelės). 4 lentelė. Ankstyvieji pooperaciniai rezultatai 3274 lig. 310 lig. p Virpamoji aritmija 293 (9 proc.) 33 (10 proc.) 0,3 Hospitalinis mirštamumas 84 (2,6 proc.) 8 (2,6 proc.) 0,98 Perioperacinis MI 47 (1,4 proc.) 6 (1,9 proc.) 0,49 KIAB po operacijos 106 (3,2 proc.) 14 (4,5 proc.) 0,232 Retorokotomija 166 (5 proc.) 15 (5 proc.) 0,86 Mediastinitas 87 (2,7 proc.) 9 (2,9 proc.) 0,8 Pooperacinis drenažas (ml) 847 ± ± 770 0,005 5 lentelė. Ligonių pogrupių su daugybine ir įprastine revaskuliarizacija palyginimas, esant inkstų funkcijos nepakankamumui (kreatininas > 160 µmol/l) 93 lig. 13 lig. p Diabetas 17 (17 proc.) 6 (46 proc.) 0,02 Heparinas 50 (54 proc.) 3 (23 proc.) 0,04 Pastovi kardioplegija 20 (21 proc.) 11 (85 proc.) 0,0001 Distalinių anastomozių skaičius 4 ± 0,7 6,1 ± 0,3 0,0001 Dirbtinės kraujo apytakos laikas (min.) 103 ± ± 23 0,003 Aortos perspaudimo laikas (min.) 59 ± ± 14 0,001 Kraujo produktų sunaudojimas (vnt.) 0,5 ± 0,5 0,2 ± 0,4 0,03 Hospitalinis mirštamumas 15 (16,1 proc.) 1 (7,7 proc.) 0,4 Perioperacinis MI 6 (6,5 proc.) 0 0,3 Mediastinitas 2 (2,2 proc.) 1 (7,7 proc.) 0,3 6 lentelė. Vyresnio amžiaus (> 75 m.) ligonių grupių su daugybine ir įprastine revaskuliarizacija palyginimas p 486 lig. 44 lig. Diabetas 59 (12 proc.) 10 (23 proc.) 0,046 Pastovi kardioplegija 116 (24 proc.) 34 (77 proc.) 0,0001 Amžius 78 ± 2,6 77 ± 2,1 0,04 Kreatininas 102 ± ± 55 0,016 Distalinių anastomozių skaičius 4 ± 0,7 6,2 ± 0,6 0,0001 Operacijos trukmė 210 ± ± 47 0,0011 Dirbtinės kraujo apytakos trukmė (min.) 103 ± ± 26 0,0001 Aortos perspaudimo trukmė (min.) 60 ± ± 17 0,0001 Hospitalinis mirštamumas 41 (8 proc.) 5 (11 proc.) 0,5 Perioperacinis MI 12 (2,5 proc.) 0 0,3 Mediastinitas 11 (2,3 proc.) 1 (2,3 proc.) 0,95 14 teorija ir praktika T. 19 (Nr. 1)

5 REZULTATŲ APTARIMAS Visiška vainikinių arterijų revaskuliarizacija ligoniams, sergantiems išemine širdies liga, atokiame periode sumažina mirštamumą ir širdies komplikacijų dažnį, pakartotinos revaskuliarizacijos poreikį [2, 4, 5]. Daugumoje atvejų, norint pasiekti visišką vainikinių arterijų kraujotakos atkūrimą, užtenka 3 4 anastamozių. Tačiau kartais, esant išplitusiam aterosklerotiniam procesui, reikia suformuoti 6 ir daugiau anastomozių, norint atkurti kraujotaką reikšmingai susiaurėjusiose vaikinėse arterijose, kurių skersmuo didesnis nei 1,5 mm. Ligoniai su labiau išplitusiu ateroskleroziniu procesu dažniau serga gretutinėmis ligomis, jų gyvenimo trukmė mažesnė. Mūsų atveju išplėstinės revaskuliarizacijos grupėje buvo daugiau ligonių su nestabilia krūtinės angina, LOPL, blogesnės funkcinės klasės. Įsiuvant daugiau anastomozių, pailgėja operacijos ir aortos perspaudimo bei dirbtinės kraujo apytakos trukmė, todėl gali įvykti daugiau komplikacijų, ypač sunkesniems ligoniams. Mūsų atveju daugybinės revaskuliarizacijos grupėje statistiškai ilgiau truko operacija, aortos užspaudimas, dirbtinė kraujo apytaka, bet svarbiausių komplikacijų dažnis nesiskyrė nuo įprastinės revaskuliarizacijos grupės. Mes patikrinome, ar didesnės rizikos ligonių pogrupiuose (vyresnių nei 75 m., su inkstų funkcijos sutrikimu, bloga kairiojo skilvelio frakcija ( 35) išplėstinė revaskuliarizacija, diabetikai) nepadidina operacinės rizikos. Svarbiausių komplikacijų dažnis nesiskyrė visuose pogrupiuose, tik ligoniai su sumažinta KS IF išplėstinės revaskuliarizacijos grupėje dažniau persirgo perioperaciniu infarktu. Gerus rezultatus būtų galima paaiškinti tinkamai pasirinkta miokardo apsauga. Išplėstinės revaskuliarizacijos grupėje dažniau buvo naudojama retrogradinė, pastovi kardioplegija. Norint suformuoti daugiau distalinių anastomozių, dažniausiai reikėdavo naudoti sekvencinių, rečiau sudėtinių jungčių techniką. Manome, kad, esant mažam vainikinių arterijų skersmeniui, pagerėja suminis nutekėjimas jungtimi su daugybinėmis sekvencinėmis anastamozėmis. T. M. Kieser su bendraautoriais [6] teigia, kad jungčių su dviem ir daugiau distalinių anastomozių atokūs angiografiniai rezultatai prastesni nei atskirų jungčių. Tačiau pastarųjų metų publikacijos patvirtina, kad sekvencinės jungtys funkcionuoja geriau arba bent jau ne blogiau negu atskiros jungtys [7, 8], Svarbūs veiksniai, lemiantys vėlyvuosius rezultatus, siauri vainikinių arterijų distalinių galai [9], ne- 7 lentelė. Diabetu sergančių ligonių pogrupių su daugybine ir įprastine revaskuliarizacija palyginimas 486 lig. 44 lig. p LOPL 27 (5,7 proc.) 6 (14 proc.) 0,04 KS IF < (10 proc.) 10 (23 proc.) 0,01 NYHA funkcinė klasė 3,1 ± 0,4 3,4 ± 0,6 0,02 Euroscore 3,4 ± 2,2 4,1 ± 2,7 0,05 Pastovi kardioplegija 104 (22 proc.) 32 (73 proc.) 0,0001 Retrogradinė kardioplegija 402 (85 proc.) 43 (98 proc.) 0,02 Distalinių anastomozių skaičius 4 ± 0,7 6,3 ± 0,6 0,0001 Operacijos trukmė 197 ± ± 37 0,0001 Dirbtinės kraujo apytakos trukmė (min.) 96 ± ± 22 0,0001 Aortos perspaudimo trukmė (min.) 58 ± ± 14 0,0001 Hospitalinis mirštamumas 14 (3 proc.) 1 (2,3 proc.) 0,5 Perioperacinis MI 2 (0,5 proc.) 1 (2,3 proc.) 0,3 8 lentelė. Ligonių pogrupių su daugybine ir įprastine revaskuliarizacija palyginimas, esant sumažėjusiai KS funkcijai (EF < 35 proc.) 320 lig. 39 lig. p LOPL 29 (9 proc.) 10 (26 proc.) 0,02 SA naudojimas 8 (2,5 proc.) 4 (10 proc.) 0,01 Pastovi kardioplegija 94 (29 proc.) 22 (56 proc.) 0,001 NYHA funkcinė klasė 3,3 ± 0,5 3,5 ± 0,6 0,047 Distalinių anastomozių skaičius 4 ± 0,8 6,3 ± 0,5 0,0001 Operacijos trukmė 210 ± ± 47 0,01 Dirbtinės kraujo apytakos trukmė (min.) 103 ± ± 26 0,001 Aortos perspaudimo trukmė (min.) 60 ± ± 17 0,001 Hospitalinis mirštamumas 19 (5,9 proc.) 3 (7,7 proc.) 0,7 Perioperacinis MI 6 (1,9 proc.) 3 (7,7 proc.) 0,03 Mediastinitas 9 (2,8 proc.) 1 (2,6 proc.) 0,9 teorija ir praktika T. 19 (Nr. 1) 15

6 didelio laipsnio proksimalinės vainikinių arterijų stenozės, kada gali susiformuoti ryški konkurencinė srovė per vainikines arterijas. Konkurencinė srovė labiau lemia arterinių jungčių (daugiau stipininės, mažiau vidinės krūtinės arterijos) užsikišimą atokiu periodu [10]. Veninės jungtys atsparesnės konkurencinės srovės poveikiui [11]. Įsiuvant sekvencines anstamozes, reikėtų vengti situacijų, kada galėtų susiformuoti konkurencinės srovės tarp naujai suformuotų jungčių. Geriausiai funkcionuoja tos sekvencinės jungtys, kurių galinė anastamozė suformuojama į okliuzinę ar kritiškai susiaurėjusią, tinkamo skersmens vainikinę arteriją [12]. Ištyrus dalį daugybinės revaskuliarizacijos grupės ligonių vėlyvuoju periodu, be krūtinės anginos požymių buvo 92 proc. ligonių. Darbo trūkumas neturime atokių angiografinių rezultatų. IŠVADOS Daugybinė miokardo revaskuliarizacija saugi procedūra, nepaisant pailgėjusio operacijos, dirbtinės kraujo apytakos, aortos užspaudimo laiko, padidėjusio pooperacinio drenažo. Daugybinės ravskuliarizacijos naudą turėtų patvirtinti angiografiniai tyrimai vėlyvuoju periodu. LITERATŪRA 1. Lavee J, Rath S, Tran-Quang-Hoa, Ra anani P, Ruder A, Modan M, et al. Does complete revascularization by the conventional method truly provide the best possible results? Analysis of results and comparison with revascularization of infarct-prone segments (systematic segmental myocardial revascularization): the Sheba Study. J Thorac Cardiovasc Surg. 1986; 92: Scott R, Blackstone EH, McCarthy PM, Lytle BW, Loop FD, White JA, Cosgrove DM. Isolated bypass grafting of the left internal thoracic artery to the left anterior descending coronary artery: late consequences of incomplete revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000; 120: Zimarino M, Calafiore AM, De Caterina R. Complete myocardial revascularization: between myth and reality. Eur Heart J Sep; 26(18): Osswald BR, Blackstone EH, Tochtermann U, Schweiger P, Thomas G, Vahl CF, et al Does the completeness of revascularization affect early survival after coronary artery bypass grafting in elderly patients? Eur J Cardiothorac Surg. 2001; 20: Boeken U, Feindt P, Litmathe J, Gams E. Comparison of complete and incomplete revascularization in CABG-patients with severely impaired left ventricular function (LVF). Z Kardiol 2004; 93: Kieser TM, Fitzgibbon GM, Keon WJ. Sequential coronary bypass grafts. Long-term follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 91: Ouzounian M, Halsan A, Yip AM, Buth KJ, Baskett RJF, Ali IS, HirschGM. The impact of sequential grafting on clinical outcomes following coronary artery bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg. 2010; 38: Li J, Liu Y, Zheng J, Bai T, Liu Y, Wang X, et al. The patency of sequential and individual vein coronary bypass grafts: a systematic review. Ann Thorac Surg. 2011; 92(4): Corbineaua H, Lebretonb H, Langanaya T, Logeaisa Y, Leguerrier A. Prospective evaluation of coronary arteries: influence on operative risk in coronary artery surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 1999; 16: Desai ND, Naylor CD, Kiss A, Cohen EA, Feder-Elituv R, Miwa S, et al. Radial Artery Patency Study Investigators. Impact of Patient and Target-Vessel Characteristics on Arterial and Venous Bypass Graft Patency Insight from a Randomized Trial. Circulation 2007 Feb 13; 115(6): Sabik JF, Lytle BW, Blackstone EH, Houghtaling PL, Cosgrove DM. Comparison of saphenous vein and internal thoracic artery graft patency by coronary system. Ann Thorac Surg. 2005; 79(2): Nakajima H, Kobayashi J, Toda K, Fujita T, Iba Y, Shimahara Y, et al. Safety and efficacy of sequential and composite arterial grafting to more than five coronary branches in off-pump coronary revascularisation: assessment of intra-operative and angiographic bypass flow. Eur J Cardiothorac Surg. 2010, 37: Gautas 2012 m. lapkričio 30 d., aprobuotas 2013 m. sausio 21 d. Submitted November 30, 2012, accepted January 21, teorija ir praktika T. 19 (Nr. 1)