rezime ... Hemoragijski {ok /STRU^NI RAD UDK :

Transcription

1 /STRU^NI RAD UDK : Hemoragijski {ok... V. Bumba{irevi} 1, B. Jovanovi} 1, I. Palibrk 2, A. Karamarkovi} 3, D. Radenkovi} 3, P. Gregori} 3, V. Djuki} 3 R. Stevanovi} 4, D. Simi} 5, N. Ivan~evi} 3 1 Institut za anesteziju i reanimatologiju,urgentni centar KCS, 2 Institut za anesteziju i reanimatologiju, KCS, Beograd 3 Hirurgija Urgentnog centra KCS 4 "Dr Dragi{a Mi{ovi}" 5 Univerzitetske de~ije klinike, Beograd Hemoraijski {ok je stanje uzrokovano brzim i zna~ajnim gubitkom krvi usled ~ega dolazi do hemodinamske nestabilnosti, smanjenog dotoka kiseonika i tkivne perfuzije, celularne hipoksije, organskih o{te}enja sa mogu}im brzim fatalnim posledicama. Uprkos boljem poznavanju patofiziolo{kih poreme}aja i zna~ajnom pobolj{anju tehnologije, morbiditet i mortalitet je i dalje visok. Rano le~enje je neophodno ali je ote ano ~injenicom da se znaci i simptomi ispoljavaju tek u kasnijoj fazi, kada kompenzatorni mehanizami postaju nedovoljni. Primarni cilj je zaustavljanje krvavljenja i nadoknada intravaskularnog volumena. U ovom radu razmatra se patofizologija i le~enje hemoragijskog {oka. Klju~ne re~i: {ok, krvavljenje, dotok kiseonika, kristaloidi, koloidi, transfuzija rezime UVOD [ ok je sindrom uzrokovan razli~itom etiologijom koji uprkos boljem poznavanju kompleksnih patofiziolokih poreme}aja i zna~ajnog tehnolo{kog razvoja i dalje predstavlja veliki terapijski problem i udru en je sa velikim morbiditetom i mortalitetom. Progresivni tok vodi ireverzibilnim celularnim o{te}enjima i mikrocirkulatornoj disfunkciji tako da su neophodne simultane dijagnosti~ke i terapijske intervencije. Za optimalan tretman neophodan je multidisciplinaran dobro edukovan tim. ISTORIJAT Hipokrat je opisao "posttraumatski sindrom" davno pre nego {to je sindrom {oka u{ao u medicinsku terminologiju. Re~ {ok poti~e od francuske re~i choquer, {to zna~i i sna an udar ili sudariti se sa ne~im. Termin je prvi upotrebio francuski hirurg Le Dran 1, a popularizovao ga je Edwin Morris publikacijom "Prakti~an opis {oka posle operacije i povrede" 2. Zna~aj u njegovim zapa anjima se ogleda u prepoznavanju postojanja odgovora na trumu. Posle njega, Cannon je na osnovu uskustva iz I svetskog rata, izneo ~injenicu da se u toku stanja {oka oslobadaju toksi~ni faktori koji dovode do pove}anog permeabiliteta kapilara i daljeg gubitka volumena iz intravaskularnog prostora 3. Ovakva zapa anja iznosili su dr. Dugo vremena smatralo se da je stanje {oka isklju~ivo posledica traume. Po~etkom 20. veka nastali su prvi opisi sepse kao uzro- ~nika {oka, a Rosenau je objavio mogu}nost nastanka te{kih reakcija organizma posle drugog ubrizgavanja nekih stranih proteina (anafilakti~ni {ok) 3. DEFINICIJA Definicija {oka se vremenom menjala i vi{e se ne bazira samo na promenama u krvnom pritisku. Dokazano je da je odr anje perfuzije nezavisno od krvnog pritiska i da normalna vrednost arterijskog pritiska ne podrazumeva i adekvatan minutni volemen srca i tkivnu perfuziju 4. Takodje, adekvatan dotok kiseonika tkivima (DO2) ne podrazumeva i dobro preuzimanje i kori{}enje kiseonika u }elijama 5. Novijim definicijama obuhva}ene su promene koji se odnose na poreme}en odnos izmedju dotoka i kori{}enja kiseonika u tkivima a defini{e se i kao stanje celularne dizoksije koje vodi organskim disfunkcijama 6. KLASIFIKACIJA [OKA Za odr anje homeostaze tj. makro i mikrocirkulacije kao i }elijskog kori{}enja kiseonika, neophodni su slede}i faktori: dobra funkcija miokardne pumpe, dovoljan intravaskularni volumen, normalna regulacija vazomotornog tonusa i efikasna funkcija intracelularnih elemenata. Pored toga, funkcija sr~ane pumpe mo e biti kompromitovana ekstrakardijalnim mehanizmima, tj. poreme}ajima koji nisu u samom miokardu, tako da se ta forma izdvaja u posebnu i naziva - opstruktivni {ok. Poreme}aj ovih fiziolo{- kih faktora dovode do stanja {oka a klasifikaciju koja se i danas koristi, predloi o je Wail jo{ 1971., posebno na-

2 64 V. Bumba{irevi} i sar. ACI Vol. LIV glasiv{i njihovu razliku u odnosu na postoje}e promene u vaskularnoj rezistenciji 7 (Slike 1,2) U okviru jedne etiolo{ke forme {oka istovremeno mo e biti uklju~eno vi{e patofiziolo{kih poreme}aja ili se vremenom mo e iskazati dominantnost jedne. HEMORAGIJSKI [OK Hemoragijski {ok je stanje uzrokovano zna~ajnim gubitkom krvi koje dovodi do hemodinamske nestabilnosti, smanjenog dotoka kiseonika tkivima (DO2), smanjene tkivne perfuzije, celularne hipoksije, organskih o{te}enja i ima veliku smrtnost ukoliko se pravovremeno ne prepozna i ne le~i. Naj~e{}i uzroci krvavljenja su trauma i gastrointestinalna krvavljenja. Ostali uzroci hamorgijskog {oka obuhvataju rupturu aneurizme abdominalne aorte, spontana krvavljenja nastala u stanjima sa koagulacionim defektima, postpartalna krvavljenja i td. SLIKA 1 KLASIFIKACIJA [OKA I VASKULARNA REZISTENCA PATOFIZIOLOGIJA STADIJUMI [OKA Patofiziolo{ke promene u stanju {oka predstavljaju jedan kontinuum (Shema 1). Razlikuju se ~etiri stadijuma {oka: 1. Inicijalni Stanje hipoperfuzije dovodi do hipoksije i smanjene produkcije adenozin trifosfata. Anaerobni metaboli~ki procesi u }eliji uzrokuju pove}ano stvaranje laktata i piruvata i sistemske metaboli~ke acidoze. 2. Kompenzatorni - Ovaj stadijum karakteri{e uklju~ivanje fiziolo{kih mehanizama (neuralnih, hormonskih, biohemijskih) sa ciljem odr anja perfuzije i dotoka kiseonika u najvitalnijim organima. Usled acidoze, dolazi do hiperventilacije a hipotenzija dovodi do baroreceptorske aktivacije i sledstvene vazokonstrikcije i pove}anja rada srca. Vazokonstrikcija u ko i, mi{i}ima, bubrezima, splanhi~koj regiji centralizuje krvotok ka crcu, plu}ima i mozgu. Smanjen protok krvi u renalnom sistemu dovodi do smanjene diureze. Simpati~ka aktivacija nastaje odmah a za neuroendokrini odgovor je neophodno vreme (oko 20 min). Neuroendokrini odgovor predstavlja komplesnu spregu hipotalamusno, hipofizne i adrenalne hiperfunkcije u kojoj pove}ana hormonska aktivnost adrenalina, noradrenalina, angiotenzina, aldosterona i antidiuretskog hormona dovode do produ ene vazokonstrikcije, pove}anja rada srca, zadr avanja natrijuma i vode, a insulinorezistencija u stanju {oka dovodi do hiperglikemije (glukoza je metaboli~ki supstrat za najvitalnije organe u stanju hipoksije). Hipernatremija i hiperglikemija pove}avaju osmolalnost krvi tako da voda iz intersticijuma prelazi u intravaskularni prostor. 3. Progresivni Ukoliko se {ok pravovremeno ne le~i, kompenzatorni mehanizmi postaju nedovoljni i stanje napreduje. Smanjena perfuzija i energetski deficit dovode do naru{avanja jonske pumpe {to ima za posledicu ulazak natrijuma i vode u }eliju. Staza u mikrocirkulaciji i pove}anje permeabiliteta dovode do ekstravazacije te~nosti i proteina u intersticijum {to pove}ava distancu kapilar-}elija i dalje onemogu}ava ekstrakciju kiseonika. SLIKA 2 MH WAIL 4. Refraktorni Ovaj stadijum karakteri{e progresivna organska disfunkcija i reverziju {oka je nemogu}e posti}i nikakvom terapijom tako da je letalni ishod neminovan 8. (Shema 1). Promene u dotoku kiseonika tkivima u hemoragijskom {oku Smanjenje cirkuli{u}eg volumena krvi u toku hemoragije mo e dovesti do smanjenja minutnog volumena srca (CO) i smanjenja perfuzionog pritiska. Jasnije razume-vanje patofiziolo{kih promena u toku hemoragijskog {oka dobija se iz odnosa dotoka DO2 i iskori{}avanja kiseonika u tkivima (VO2). Totalni DO2 (mlo2/min/m 2 ) je produkt sr~ang indexa (L/min/m 2 ) i sadr aja kiseonika u arterijskoj krvi (CaO2(mlO2/Lkrvi). U aerobnim uslovima, VO2 je proporcionalno metaboli- ~koj potro{nji i zavisi od energetskih potreba. Brzi gubitak krvi dovodi do smanjenja CO i DO2 bez promena u VO2 jer se centralizacijom krvotoka krv distribui{e ka tkivima sa ve}im metaboli~kim zahtevima a pove}ano iskori{}avanje kiseonika u ovim tkivnim zonama je zadovoljeno pove}anom ekstrakcijom 9. Intenzivnijim i odr anim smanjenjem DO2 do kriti~ne ta~ke, pove}anom ekstrakcijom O2 mitohondrije ne mogu da odr e aerobni me-

3 Br. 1 Hemoragijski {ok 65 SLIKA 3 PATOFIZIOLO[KE PROMENE U [OKU SHEMA 2 PROMENE U KORI[]ENJU KISEONIKA U FINKCIJI DO- TOKA. PRIKAZAN JE HIPOTETI^KI ODNOS OVIH PARA- METARA U ZAVISNOSTI OD STADIJUMA [OKA I PROMENE U INTEGRITETU ]ELIJSKIH MEMBRANA DO2=KRITI^NA VREDNOST DOTOKA KISEONIKA tabolizam i VO2 opada (Shema 2) 10. Prikazan je hipoteti~ki odnos ovih parametara u zavisnosti od stadijuma {oka (Tabela 2) i promene u integritetu }elijskih membrana. DO2 = kriti~na vrednost dotoka kiseonika. ]elijski odgovor na akutni gubitak krvi U toku krvavljenja, }elijski metabolizam se odvija u aerobnim uslovima sve dok DO2 ne dostigne kriti~nu vrednost kada po~inju anaerobni metaboli~ki proceci. U takvim uslovima, }elijska funkcija se odr ava sve dok energetskim procesima mo e da se obezbedi dovoljna koli~ina adenozin trifosfata (ATP) za sintezu proteina i elektrolitnu pumpu i kontraktilne procese. Neka tkiva su rezistentnija na hipoksiju od drugih. Skeletni i glatki mi{i}i su visoko rezisteni 11 a ireverzibilna o{te}enja izolovanih hepatocita se ne de{avaju ni sa ishemijom do 2,5 sata 12. Nasuprot ovome, }elije mozga trpe ireverzibilna o{te}enja i u hipoksiji koja traje samo nekoliko minuta 13. Crevna i gastri~na mukoza pokazuju evidentni anaerobni metabolizam i pre smanjenja sistemskog VO2 14. Nekompenzovani {ok ima za rezultat ireverzibilna tkivna o{te}enja i posledica je nedovoljne koli~ine ATP-a za odr anje celularne funkcije. Gubitkom funkcije jonske transportne pumpe kojom se reguli{e transport kalcijuma i natrijuma dolazi do gubitka integriteta }elijske membrane i nastaje bubrenje }elija 15. Pored drugih mehanizama koji vode ireverzibilnim }elijskim o{te}enjima osim nedostatka energije su i acidoza, generacija slobodnih kiseoni~nih radikala, kao i gubitak adenin nukleotida 16. KLINI^KA SLIKA Te ina {oka zavisi od koli~ine izgublje krvi, brzine krvavljenja kao i fiziolo{kih potencijala pacijenta tj. mogu- }nosti razvoja kompenzatornih mehanizama. Kod odraslih, volumen krvi predstavlja 7% telesne te ine ((ili 70ml/ kg). 17 i on varira u odnosu na starost i fiziolo{ko stanje. Prakti~no, utvrdjivanje volumena izgubljene krvi komplikuje razvoj tkivnog edema ali da bi se olak{alo vodenje nadoknade, predlo ena je klasifikaciona tabela kojom se povezuje izgubljen volumen krvi sa klini~kim znacima (Tabela 1) 18. Mlade osobe sa dobrim fiziolo{kim potencijalima mogu u po~etku kompezovati akutne gubitke krvi i imati diskretne klini~ke znake a pad vrednosti hemoglobina se javlja u kasnijoj fazi sa redistribucijom te~nosti iz intersticijuma u intravaskularni prostor ili po nadoknadi intravaskularnog volumena kristaloidnim ili koloidnim rastvorima. Fizikalni pregled treba usmeriti na otkrivanje znakova tkivne hipoperfuzije i diferencijacije kardiogenog od ostalih formi {oka jer se po~etna terapija razlikuje. Nijedan znak, simptom ili laboratorijski test sam po sebi nije dovoljan za ranu dijagnozu {oka. [ok je lako dijagnostikovati ukoliko vidimo pacijenta sa profuznim krvavljenjem, povredama i na prijemu ve} ima slabo palpabilan periferni puls i nizak ili nemerljiv arterijski pritisak. Hipotenzija se lako uo~ava ali nastaje tek kada kompenzatorni mehanizmi nisu dovoljni da odr e minutni volumen srca. Problem je dijagnostikovati ovo stanje ukoliko su prisutni samo diskretniji znaci i simptomi a ishod zavisi od ranog prepoznavanja i le~enja. Hemodinamski profil pacijenata je kompleksniji ukoliko je uklju~eno vi{e patofiziolo{kih mehanizama koji su doveli do stanja {oka. Hipovolemija i izovolemijska anemija Pacijenti sa masivnom hemoragijom mogu imati te{ku hipovolemiju bez promena u koncentraciji hemoglobina ali i izovolemijsku anemiju, u kojoj postoji ektremni pad koncentracije hemoglobina uz normalan ili ~ak pove}an intravaskularni volumen.

4 66 V. Bumba{irevi} i sar. ACI Vol. LIV TABELA 1 KLASIFIKACIJA [OKA I NAJ^E[]I ETIOLO[KI FAKTORI Hipovolemijski Kardiogreni opstruktivni Distributivni Citotoksi~ni krvavljenje, te{ke opekotine, gubitak plazme i te~nosti u tre}i prostor (pankreatitis, ileus), visokoproduktivne fistule, gubitci te~nosti preko gastrointestinalnog trakta (dijareja, vomitis), gubitci preko urinarnog trakta infarkt miokarda, miokarditis, dekompenzacija kod miokardiopatije, tamponada srca, masivna plu}na embolija, tenzioni pneumotoraks septi~ki {ok,anafilakti~ki {ok, neurogeni, intoksikacija cijanidima, intoksikacija ugljen monoksidom, te{ka sepsa Hipovolemija postoji kod veoma brzog krvavljenja u pacijenata kod kojih nije nadoknadivan volumen intravenskim te~nim rastvorima i onih u kojih je izostao kompenzatorni proces redistribucije te~nosti iz ektravaskularni u intravaskularni prostor zbog nedostatka vremena ili manjih fiziolo{kih potencijala. Zna~aj cirkuli{u}eg volumena utvrdjivan je u eksperimentalnim uslovima na animalnim modelima gde je sekvencijalno uzimana krv iz centralne vene 19. Ovim ekperimentima je pokazano da je VO2 ostalo konstantno do kriti~ne vrednosti DO2 sa gubitkom od 8-10 ml O2/min. Agresivna nadoknada vaskularnog volumena te~nim rastvorima produkuje stanje izovolemijske anemije kada smanjenje koncentracije hemoglobina smanjuje transportni kapacitet kiseonika. U ekperimentalnim uslovima je utvrdjena kriti~na vrednost DO2 kada je koncentracija hemoglobina 4gr/dl i izovolemijska anemija je udru ena sa pove}anim minutnim volumenom srca i pove}anim pritiskom kiseonika u me{anoj venskoj krvi 20. LE^ENJE [OKA Le~enje pacijenta u stanju {oka mora biti brzo jer svako odlaganje vodi daljoj porgresiji - tkivnoj hipoperfuziji i hipoksiji a du ina trajanja hipoperfuzije i intenzitet su u direktnoj korelaciji sa mortalitetom. Terapija {oka se sprovodi od momenta videnja pacijenta ~ak i pre utvrdjivanja uzroka. Oslobadanje disajnih puteva i oksigenoterapija spadaju u prve mere kojima se po~inje le~enje. U slu~aju poreme}aja stanja svesti (Glazgov koma skor 8) neophodno je izvr{iti endotrahealnu intubaciju a kod respiratorne insuficijencije (respiratorna frekvenca 35/min) primeniti i mehani~ku ventilaciju. U svim stanjima {oka, sa izuzetkom kardiogenog, neophodna je brza nadoknada intravaskularnog volumena. Ove mere se sprovode jo{ u prehospitalnom le~enju i omogu}avaju pre ivljavanje u toku transporta u bolnicu. Krvni pritisak u toku transporta treba popravljati ali je va no znati da ve}e tj. normalne vrednosti dovode do ve}eg krvavljenja tako da je tzv. "hipotenzivna reanimacija" sve {ire prihva}en metod za ovakva stanja. Postoje podaci da je u slu~aju sklopetarnih povreda brzi transport do bolni~ke ustanove bez prethodnih intervencija bio dovoljan za bolje pre ivljavanje. Specifi~no le~enje zavisi od uzroka {oka i sprovodi se u intrahospitalnim uslovima. Definisanje krajnjih ciljeva u le~enju {oka je veoma te{ko. Vi{e od 85% pacijenata je nedovoljno tretirano ukoliko se u vodjenju terapije uzima u obzir samo krvni pritisak 21. Va niji ciljevi su pove}anje dotoka kiseonika tkivima (DO2) i popravljanje mikricirkulatornog krvnog protoka. Uz nadoknadu intravaskularnog volumena, neophodano je kontinuirano posmatranje efekata terapije: pra}enje stanja svesti, merenje krvnog pritiska (preporu~uje se kontinuirano invazivno pra}enje krvnog pritiska arterijskom kanulacijom), auskultacija plu}a, obojenosti i toplote periferije sa proverom kapilarnog punjenja i zatim merenje centralnog venskog pritiska, okluzivnog pritiska u plu}nim kapilarima, odredjivanje saturacije centralne venske krvi kiseonikom i kontrola vrednosti hemoglobina i laktata. Za dalje postizanje ciljeva, ukoliko je nadoknada intravaskularnog volumena dovoljna, koriste se inotropni i vazoaktivni lekovi. Bikarbonate treba dati samo kod te ih poreme}aja perzistentne acidoze (ph<7,2) 22. Nadoknada intravaskularnog volumena Dobri venski putevi obezbedjuju se kanulacijom perifernih vena a zatim unutr{anje jugularne ili potklju~ne vene (centralni venski kateter) ~ime se ujedno ostvaruje mogu- }nost pra}enja centralnog venskog pritiska. Inicijalno se koriste kristaloidni i koloidni rastvori pri ~emu treba znati da neki od koloidnih rastvora ometaju tipizaciju krvi. U tretmanu hemoragijskog {oka, osim krajnih ciljeva, razmatraju se i pitanja: tip rastvora koji treba primeniti, koliko i kojom brzinom. Idealnog rastvora nema a odavno se postavlja pitanje koji su rastvori bolji, koloidi ili kristaloidi u stanju {oka. Ni jednom studijom do sada nije dokazan bolji efekat nekih u odnosu na pre ivljvanje ali postoje drugi kriterijumi koji mogu dati prednost nekim iz obe grupe rastvora. Oni se odnose na neophodan volumen kojim se posti e tra eni efekat, u ~mu koloidi kao i hipertoni natrijum hlorid imaju prednostali kao i njihova kombinacija 29. Formacija edema je manja sa upotrebom koloidnih rastvora ~ime se posti e bolja razmena gasova, transport kiseonika do }elija, bolje zasrastanje rana, manja gastrointestinalna i miokardna disfunkcija i mogu}nost kutanih lezija i dekubitalnih rana 30.U poslednje vreme posebni efekti se procenjuju i u odnosu na imunomodulaciju a va no je poznavati i negativne karakteristike svakog iz obe grupe rastvora 31.

5 Br. 1 Hemoragijski {ok 67 TABELA 2 KLASIFIKACIJA HEMORAGIJSKOG [OKA Stepen Izgubljena koli~ina krvi Puls Arterijski pritisak Diureza Stanje svesti I <750 <100 normalan >30 bez promene II >100 normalan ili agitiran, konfuzija III > apatija, somnolencija IV >2000 >140 zanemarljiva sopor, koma Kristaloidi Kristaloidni rastvori sastavljeni od razli~itih kombinacija elektrolita imaju prednost u ceni, tako da su natrijum hlorid ("fiziolo{ki rastvor") i Ringer laktat (Hartmanov rastvor) naj~e{}e kori{}eni u ove svrhe. Ovi se rastvori brzo redistribui{u u ekstracelularni prostor, tako da je neophodna ve}a koli~ina za ekspanziju intravaskularnog prostora i primenjuje se tri puta ve}i volumen u odnosu na klasifikacionom {emom utvrdjen volumen izgubljene krvi (Tabela 2) 32. Upotrebom ve}ih koli~ina natrijum hlorida nastaje hipernatremija kao i hiperhloremijska acidoza (10L) 33. Riner laktat se ve} 70 godina koristi kao kristaloidni rastvor izbora u stanjima {oka ali u poslednje vreme, veliku pa nju izazivaju studije u kojima se dokazuju proinflamatorna i proapoptotska dejstva koja se pripisuju D-izomeru u ovom rastvoru 34. U fazi testiranja su modifikacije rastvora bez ove D komponente kao {to su L-Ringer laktat, koji sadr i samo L-izomer i Ringeretil piruvat 35. Rastvori glukoze nisu povoljni za korekciju hipovolemije u ovim stanjima. Rastvor 5% Glukoze je hipotoni i odmah se redistribui{e u intracelularni prostor a u ovim stanjima postoji hiperglikemija rezistentna na insulin. Hipertoni rastvor natrijum hlorida (7.5% NaCl) predstavlja alternativni rastvor za le~enje hipovolemijskog {oka koji pove}anjem osmolalnosti plazme i stvaranjem visokog osmotskog gradijenta dovodi do povla~enja te~nosti iz intersticijuma i intra}elijskog prostora u intravaskularni. Na ovaj na~in pove}ava se volumen u intravaskularnom prostru za 2 do ~etiri puta vi{e od volumena infundovanog rastvora. Njihov efekat je krakotrajan zbog sledstvene redistribucije a prednost je {to je sa malom koli~inom rasvora mogu}e posti}i brzo popravljanje hemodinamike u toku transporta pacijenata 36,37. Da bi se efekat produ io, danas se koristi kombinacija ovog rastvora sa drugim koloidnim rastvorima (Dexran i HES). Pored ovih povoljnih efekata, kao i pozitivnih imunomodulatornih svojstava 38, postoje i dr. negativni mogu}i efekti kao {to su hipernatremija, hiperhloremija i metaboli~ka acidoza, hemoliza, hemoglobinurija i smanjena agregatna funkcija trombocita. Primena 7.5% NaCl-a ograni~ena je na 3-4 ml/kg. Koloidi Zbog manjeg volumena neophodnog za postizanje ekspanzije intravaskularnog prostora (~etiri puta manje od kristaloida) kao i du eg zadr avanja u ovom prostoru, koloidi dovode do manje dilucije krvi. Odr avanjem koloidno osmotskog pritiska manja je akumulacija te~nosti u plu}ima a samim tim je bolji transport kiseonika. Albumin je derivat krvi koji se dobija frakcionisanjem i procesom precipitacije iz humane plazme. Upotrebljava se kao izoonkotski (5%) i hiperonkotski (20-25%) rastvor. Molekulska te ina ovog koloida je 69 kda. Analizom studija do godine do{lo se do podataka da je mortalitet bolesnika kod koga je primenjivan bio ne{to ve}i od ostalih, usled ~ega je nastupila restrikcija u njegovoj primeni 24. Medjutim, u jednom do sada najve}em randomiziranom klini~kom ispitivanju godine, do{lo se do zaklju~ka da je njihova primena bezbedna 28. Iako su alergijke reakcije kao i transmisije virusnih oboljena primenom albumina mogu}e, do sada nema zna~ajnih evidencija o ovim komplikacijama. Pored svega, albumini imaju veoma va nu ulogu u puferizaciji i transportu razli~itih biohemijskih, metaboli~kih supstanci i lekova. Hidroksietil skrob (Hydroxyethyl starch-hes) je polisaharid biljnog porekla razbla en rastvorima soli koji se sastoji iz jedinice D-glukoze povezan razgranatom polisaharidnom ovojnicom. Predominantno se izlu~uje bubrezima ali se i distribui{e i stvara depozite u retikuloendotelijalnom sistemu. Depoziti u ko i mogu da dovedu do pruritusa koji je u nekim slu~ajevima rezistentan na terapiju. Ova komplikacija je u direktnoj vezi sa koli~inom primenjenog rastvora. Da bi se smanjila mogu}nost o{te}enja bubrega, danas se prave rastvori manje molekulske te ine (130 kda ranije 450 i 200 kda) i molarne supstitucije. Primenom ve}ih koli~ina ovog rastvora mo e do}i do produ enja PT-a (protrombinsko vreme), PTT-a (parcijalno tromboplastinsko vreme), zatim smanjuje agregaciju trombocita, koncentraciju faktora VIII i produ ava vreme krvavljenja Postoje podaci kojima se potvrduju pozitivna imunomodulatorna dejstva ovih rastvora tj. smanjena produkcija proinflamatornih medijatora Dekstrani su polimeri glukoze a dostupni su rastvori razli~itih molekulskih te ina (40 i 70 kda). Ometaju odredjivanje krvnih grupa, smanjuju agregaciju trombocita i eritrocita {to dovodi do popravljanja mikrocirkulacije ali se retko koriste kao volumen ekspanderi jer imaju malu molekulsku te inu. Opisane su anafilakti~ke reakcije tako

6 68 V. Bumba{irevi} i sar. ACI Vol. LIV da je nekada neophodna prethodna upotreba premedikacije lekovima koji vezuju se dobijaju iz bovinog kolagena i imaju najve}u potentnost u pokretanju alergijskih reakcija kao i mogu}nost transmisije Creutzfeld-Jekob-ove bolesti. Takodje dovode do hemostaznih poreme}aja 46,47. Krvni pritisak u toku transporta treba popravljati ali je va no znati da ve}e tj. normalne vrednosti dovode do ve}eg krvavljenja tako da je tzv "hipotenzivna reanimacija" metod za ovakva stanja. Postoje podaci da je u slu- ~aju sklopetarnih povreda brzi transport do bolni~ke ustanove bez prethodnih intervencija dovoljan za bolje pre ivljavanje 48. Transfuzija Upotreba krvi i krvnih komponenti je indikovana kada se krvavljenjem izgubi vi{e od 30% volumena krvi (klasa III u Tabeli 1). Ta~no utvrdjivanje ovog procenta za vreme akutnog krvavljenja tretiranog rastvorima za nadoknadu je veoma te{ko zbog nastale izovolemijske hemodilucije koja menja klini~ku sliku, tako da upotreba krvi postaje empirijska 49,50. S obzirom na ovo, u praksi, transfuziju treba primeniti ukoliko pacijent u stanju hemoragijskog {oka ne popravlja hemodinamski profil ni posle primene 3L kristaloida. Transfuzija krvi ima nekoliko utvrdjenih negativnih sporednih efekata medju kojima je i dokazano proinflamatorno i imunosupresivno dejstvo kao i drugi problemi vezani za transmisiju virusnih bolesti i nepropisno davanje 51,52. Do sada je objavljeno vi{e vodi~a u kojima se preporu~uje primena krvi za korekciju hemoglobina izmedju 6-8g/dl u pacijenata bez faktora rizika kao i preporuka za izbegavanje profilakti~ke primene kada je vrednost hemoglobina 10g/dl. ZAKLJU^AK Hemoragijski {ok mo e biti brzo fatalan. Primarni cilj je zaustaviti krvavljenje a intenzitet reanimacionih mera zavisi od utvrdjenog stanja pacijenta koje je neophodno kontinuirano pratiti kao i vremena do i po uspostavljenja hemostaze. Neophodno je dobro poznavanje patofiziolo{kih procesa kao i dobra obu~enost tima koji u~estvuje u le~enju s obzirom na mogu}u progresiju {oka i razliku u odgovoru na primenjenu terapiju. SUMMARY HEMORRHAGIC SHOCK Hemorrhagic shock is a condition produced by rapid and significant loss of blood which lead to hemodynamic instability, decreases in oxygen delivery, decreased tissue perfusion, cellular hypoxia, organ damage and can be rapidly fatal. Despite improved understanding of the pathophysiology and significant advances in technology, it remains a serious problem associated with high morbidity and mortality. Early treatment is essential but is hampered by the fact that signs and symptoms of shock appear only after the state of shock is well establish and the compensatory mechanisms have started to fail. The primary goal is to stop the bleeding and restore the intravascular volume. This review addresses the pathophysiology and treatment of haemorrhagic shock. Key words: shock, hemorrhage, oxigen delivery, crystalloids, colloids, transfusion BIBLIOGRAFIJA 1. LeDran HF. A Treatise or Reflections Drwn from Practise on Gun-Shot wounds. London; Morris EA. A Practical Treatise on Shock after Operations and Injuries. London; Hardwicke; Cannon WB. Traumatic shock. New Work: D Appleton and company; Wo CJ, Shoemaker WC, Appel PL, et al. Unreliability of blood pressure and heart rate to evaluate cardiac output in emergency resuscitation and critical illness. Crit Care Med 1993;21: Ince C, Sinasapell M. Microcirculatory oxygenation and shunting in septic shock. Crit Care Med 1999;27: Fink MP. Cytopathic hypoxia: is oxygen use impaired in sepsis as the result of an acquired intrinsic derangement in cellular respiration. Crit Care Clin 2002;18: Weil MH: Shock. Adv Exp Med Biol (1971) 23: Ganong WF. Review of Medical Physiology, McGraw Hill Companies,2001; Jolliet P, ThorensJB, Nicod L,et al. Relationship between pulmonary oxigen consumption, lung inflammation and calculated venous admixture in patients with lung injury. Intensive Care Med 1996;22: Cain SM. Peripheral Oxygen uptake and delivery in health and disease. Clin Chest Med 1983;4: Lindquist A, Dreja K, Sward K,et al. Effects of oxygen tension on energetics of cultured vascular smooth muscle. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2002; 283: H110-H Shumacker PT, Chandel N, Agusti AGN. Oxygen Conformance of cellular respiration in hepatocites. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 1993; 265: L395-L Erecinska M. Silver IA. Tissue oxygenation and brain sensitivity to hypoxia. Resp Physiol 2001;128: Dubin A, Estensoro E, Murias G,et al. Effects og hemorrhagy on gastrointestinal oxygenation. Intensive Care Med 2001;27: Oakes SA, Opferman JT, JT, Pozzan T,et al. Regulation of endoplasmic reticulum Ca2+ dynamics by proapoptotic BCL-2 family members. Biochem Pharmac 2003;66: Boutilier RG. Mechansms of cell survival in hypoxia and hypothermia. J Exp Biol 2001;204: Kasuya H, Ohada H, Yoneyama T,et al. Bedside monitoring of circulating blood volume after hemorrhage. Stroke 2003;34:

7 Br. 1 Hemoragijski {ok Committee on Trauma: Advanced Trauma Life support Manuel. Chicago: American College of Surgeons.2004; Nelsin DP, King CE, Dodd SL,et al. Systemic and intestinal limits og O2 extraction in the dog. J Appl Phisiol 1987;63: Gutirrez G, Marini C, Acero AL,et al. Sceletal muscle PO2 during hypoxemia and isovolemic anemia. J Appl Physoil 1990;68: Porter JM, Ivatury RR. In search of the optimal end points of resuscitation in trauma patirnts: a review. J Trauma 1998;44: Bajwa EK, Malhotra A, Thompson T. Methods of monitoring shock. Sem Resp Crit Care Med 2004;25(6): Schierhout G, Roberts I. Fluid Resuscitation with colloids or crystalloids in critically ill patients: a systematic review of randomized trials. BMG 1998;316: Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomized controlled trials. BMG 1998;317: Choi P, Yip G, Quinones L, et al. Crystalloids versus colloids in fluid resuscitation: A systematic review. Crit Care Med 1999;27: Velanovich V. Crystalloid versus colloid fluid resuscitation: a meta-analysis of mortality. Surgery 1989;105: Starling EH. On the absorption of fluid from connective tissue spaces. J Physiol (Lond) 1896;19: Finfer S, Bellomo R,Boyce N,et al. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350: Vincent JL Commentary: The SAFE Study.2004 www. nataonline.com 30. Cox CS, Brenann M, Allen SJ, et al. Impact of hetastrarch on the intestinal microvascular barrier during ECLS. J Appl Physiol 2000;88: Ran Lv, Zhi-Qiuang Zhou, Hai-Wei Wu, et al. Hydroxyethyl starch exibits antiinflamatory effects in the intestines of endotoxemic rats. Anesth Analg 2006;103: Ernest D, Belzberg AS, Dodek PM,et al. Distribution of normal saline and 5% albumin infusions in septic patients. Crit Care Med 1999;27: Waters JH, Gottlieb A, Schoenwald P,et al. Normal saline versus Ringer s lactate solutions for intraoperative fluid management in patients undergoing abdominal aortic aneurysm repair: an outcome study. Anesth Analg 2001;93: Rhee P, Burris D, Kaufmann C, et al. Lactated Ringer s solution resustitation causes neutrofil activation after hemorrhagic shock. J Trauma; 1998;44(2): Sims CA, Wattanasirichaigoon S, Menconi MH,et al. Ringer s ethil pyruvate solution ameliorates ishemia/reperfusion induced intestinal injury in rats. Crit Care Med 2001;29: Wade CE, Kramer GC, Grady JJ,et al. Efficacy of hypertonic 7.5% saline and 6% dextran-70 in treating trauma: a meta-analysis of controled clinical studies. Surgery 1997;122: White H, Cook D, Venkatesh B. The use of hypertonic saline for treating intracranial hypertension after traumatic brain injury. Anesth Analg 2006;102;(6): Rizoli SB, Rhind SG, Shek PN,et al. The immunomodulatory Effect of hypertonic saline resuscitation in patients sustaining traumatic hemorrhagic shock. A Randomized, Contolled, Double-Blinded Trial. Ann Surg 2006;243: Harutjunyan L, Holz C, Rieger A,et al. Efficiency of 7.2% hypertonic saline hydroxyethyl starch 200/0.5 versus mannitol 15% in treatment of increased intracranial pressure in neurosurgical patients-a randomized clinical trial ISRCTN Crit Care 2005;9:R530-R Herwaldt LA, Swarzendruber SK, Edmond MB, et al. The epidemiology of hemorrhage related to cardiothoracic operations. Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19: Barron ME, Wilkes MM, Navickis RJ. A Systematic review of the comparative safety of colloids.arch Surg 2004;139: Cittanova ML, Leblanc I, Legendre CH, et al. Effect of hydroxyethylstarch in brain-dead kidney-donors on renal function in kidney-transplant recipients. Lancet 1996; 348: Sillett Hk,Whicher JT, Trejdsisewicz LK. Effects of resuscitation fluids on T cell immune response. B J Anaesth 1998;81: Hoffmann JN, Volimar B, Laschike MW, et al. Hydroxyethyl starch (130kDa), but not crystalloid volume support, improves microcirculation during normatensive endotoxemia. Anasthesiology 2002;97: Jaeger K, Juttner B, Heine J, et al.effect of hydroxyethyl starch and modified gelatin on phagocytic activity human neutrophyls and monocytes: results of a randomized, prospective clinical study. Infusion Ther Transfusion Med 2000;27: Pope A, French G, Longnecker DE. Fluid resuscitation. State of the Science for Treating Combat Causalties in Civilian Injuries. Washington DS. National Academy Press, Boldt J. New light on intravascular volume replacement regimes: What did we learn from the past three years? Anaesth Analg 2003;97(6): Wade CE, Grady JJ, Kramer GC. Efficacy of hypertonic saline dextran fluid resuscitation for patient with hypotension from penetrating trauma. J Trauma 2003;Suppl S Bourke DL, Smith TC. Estimating allowable hemodilution. Anesthesiology 1974;41: Singbarti K, innehofer P, Radvan J, et al. Hemostasis and hemodilution: a quantitative mathematical guide for clinical practice. Anesth Analg 2003;96:

8 70 V. Bumba{irevi} i sar. ACI Vol. LIV 51. Schierhout G, Roberts I. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solution in critically ill patients: systematic review of randomized controlled clinical trials. BMJ 1999;316: Godnough LT, LT, Brecher ME, Kanter MH. Transfusion medicine. Second of two parts - blood conservation. N Engk J Med 1999;340: Anonyimous. Consensus conference: Perioperative red blood cell transfusion. JAMA 1988;260: American College of Physicians. Practice strategies for elective red blood cell transfusion. Ann Inter Med 1992; 116: Anonymous. Practice guidelines for blood component therapy: A report of the American Society of Anesthesiologist Task Force on Blood Component Therapy. Anesthesiology 2003; 84: