Klinikinė informacijos sistema ir jos reikšmė intensyviajai terapijai

Transcription

1 52 MEDICINA (22) 38 tomas, Nr. 5 Klinikinė informacijos sistema ir jos reikšmė intensyviajai terapijai Vilniaus universiteto Pirmoji anesteziologijos ir reanimatologijos klinika Raktažodžiai: intensyviosios terapijos skyrius, standartizuota metodika SAPS II, organų disfunkcijos, mirštamumas. Santrauka. Pastaraisiais metais padidėjo reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuose gydomų ligonių skaičius, todėl būtina analizuoti gydymo rezultatus. Šio tyrimo tikslai: įvertinti ligonių charakteristikas, palyginti chirurginių ir terapinių ligonių gydymo rezultatus bei pateikti intensyviosios terapijos klinikinės informacijos sistemos galimybes ir praktinę reikšmę. Per 12 mėnesių tyrimui atrinktų 131 ligonio duomenys buvo rašomi specialiai parengtose anketose ir kaupiami kompiuterinėje duomenų bazėje. Ligonių amžiaus vidurkis 63 metai, būklės sunkumas pagal SAPS II 31 balas, vidutinė gydymo trukmė reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje keturios paros. Ligonių mirštamumas reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje 19,4 proc., hospitalinis mirštamumas 24,8 proc. Pneumonijos buvo dažniausia reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje įgyta infekcija. Ligonių mirštamumas reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje tiesiogiai priklausė nuo ligonio amžiaus, būklės sunkumo pagal SAPS II sistemą ir organų disfunkcijų. Vidaus ligomis sergančių ligonių būklės sunkumas (p<,1), organų funkcijų sutrikimai (p<,1), mirštamumas buvo didesni (p<,1), o gydymo trukmė ilgesnė (p<,1) negu operuotų ligonių. Neatitikimą tarp realaus ir prognozuoto hospitalinio mirštamumo pagal SAPS II sistemą nulėmė vidaus ir nervų ligomis sergantys ligoniai. Operuotų ligonių gydymo rezultatai buvo geri, standartizuotas mirštamumo santykis atitiko tarptautinius duomenis. Intensyviosios terapijos informacijos klinikinė sistema yra būtina įvairiapusiškam ir objektyviam reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriaus duomenų ir darbo kokybės įvertinimui. Įvadas Pastaraisiais metais padidėjo reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuose (RITS) gydomų ligonių skaičius, teikiamų medicinos paslaugų kokybės reikalavimai. Priklausomai nuo gydymo metodų ir monitoravimo trukmės šiuose skyriuose suteiktos medicinos paslaugos skirstomos į tretinio, antrinio arba pirminio lygio (7, 8). Taikant diferencijuotą apmokėjimą už suteiktas medicinos paslaugas, svarbu yra surinkti daugiau informacijos apie RITS gydytų ligonių demografinius duomenis, guldymo indikacijas, būklės sudėtingumą, diagnozes, taikytus gydymo metodus bei rezultatus. Respublikos medicinos literatūroje kol kas mažai studijų, nuodugniau analizuojančių šiuolaikinei intensyviajai terapijai aktualius klausimus: gydytų ligonių charakteristikas, būklės sunkumą, komplikacijų dažnį, gydymo trukmę bei mirštamumą (26, 27). Kritinių būklių medicinoje pasiekta didesnės pažangos, naudojami vis sudėtingesni gydymo metodai, tobulesnės gyvybinių funkcijų monitoravimo priemonės. Didelis sunkios būklės ligonių srautas, kuriems būtina intensyvioji terapija, padidino informacijos kiekį, kurį reikia fiksuoti ligonių istorijose ir stebėjimo lapuose. Dar sudėtingiau šią informaciją susisteminti, atlikti vidinį RITS auditą, parengti metinę ataskaitą, pranešimus konferencijoms, mokslinius straipsnius. Pagal tikslius kriterijus surinkta ir standartizuota duomenų bazė būtina objektyviam gydymo rezultatų vertinimui. Intensyviosios terapijos klinikinę informacijos sistemą galima sudaryti paprastu arba automatizuotu būdu. Paprastas duomenų fiksavimas specialiose anketose reikalauja papildomų darbo sąnaudų. Automatizuotą informacijos kaupimą į RITS kompiuterinę duomenų bazę galima atlikti iš ligoninės kompiuterinio tinklo, gydymo ir monitoravimo aparatūros. Jis yra daug tikslesnis, nepertraukiamai registruoja fiziologinių funkcijų rodmenis, tačiau tam reikia labai didelių investicijų (5, 6, 21). Šio tyrimo tikslai: 1) įvertinti ligonių charakte- Adresas susirašinėjimui: J.Ivaškevičius, VU Pirmoji anesteziologijos ir reanimatologijos klinika, Šiltnamių 29, 243 Vilnius. El. paštas: juozas.ivaskevicius@mf.vu.lt

2 Klinikinė informacijos sistema ir jos reikšmė intensyviajai terapijai 521 ristikas, palyginti gydymo rezultatus operuotų ligonių ir sergančiųjų vidaus ligomis; 2) įrodyti intensyviosios terapijos klinikinės informacijos sistemos galimybes ir praktinę reikšmę. Tirtųjų kontingentas ir tyrimo metodai Atlikta 12-kos mėnesių prospektyvioji studija. Didelės apimties informacijos analizei sukurta intensyviosios terapijos klinikinei informacijos sistemai kompiuterinė programa ( RITSA ). Kiekvieno ligonio duomenys rašyti į šiai studijai parengtą anketą, po to įrašyta į kompiuterinę duomenų bazę. Renkamos informacijos kokybę ir tikslumą padidino išsamus visų duomenų aprašymas vartojimo instrukcijoje bei programoje sudaryta atsitiktinių klaidų, abejotinų ir praleistų duomenų kontrolės funkcija. Programa duomenis susistemino pagal intensyviojoje terapijoje naudojamas standartizuotas metodikas: supaprastintą ūminių fiziologinių sutrikimų (angl. Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)) (13), ūminių fiziologinių ir lėtinių ligų įvertinimo APACHE II (12), nuolatinio organų nepakankamumo įvertinimo SOFA (25) sistemas. Ligoniai suskirstyti į operuotų ir gydytų medikamentais grupes. Indikacijos ligonių guldymui į RITS buvo suskirstytos pagal dominuojančią ūminę būklę. Ligoniai, gydyti RITS trumpiau kaip 8 valandas, į tyrimą nebuvo įtraukti. Tai buvo lengvos būklės ligoniai, kuriems buvo reikalingas trumpalaikis monitoravimas, arba ypač sunkios būklės neišgyvenę ligoniai. Pakartotinis guldymas į RITS, jei ligonis per tą patį gydymo ligoninėje laikotarpį pakartotinai pateko į RITS. Visiems ligoniams buvo registruojami demografiniai, klinikiniai fiziologinių funkcijų duomenys, klinikinių, biocheminių ir mikrobiologinių tyrimų rodmenys, gydymo trukmė (1 lentelė). Pagal SOFA sistemą balais (nuo 1 iki 4) įvertintas šešių organų sistemų funkcijų sutrikimų laipsnis: širdies ir kraujagyslių sistemos, neurologinės, kvėpavimo, kraujotakos, renalinės ir hepatinės. Apskaičiuota šešių organų sistemų SOFA balų suma per pirmąją parą (SOFA 1), visų sistemų didžiausių disfunkcijų suma per visą gydymo RITS laikotarpį (SOFA maks.) ir organų sistemų su disfunkcijomis skaičius. RITS įgyta infekcija nustatyta, jei ji pasireiškė ir buvo diagnozuota ne anksčiau kaip po 48 valandų RITS. Infekcijų diagnostikai naudoti JAV ligų kontrolės centro kriterijai (9). Sunkios eigos sepsis diagnozuotas remiantis visuotinai pripažintais kriterijais (1). Loginės regresijos metodu, atmetus pakartotinai į RITS perkeltus ligonius ir panaudojus pirmosios RITS paros SAPS II balų sumą, apskaičiuotas prognozuotas hospitalinis mirštamumas (13). Realųjį hospitalinį mirštamumą padalijus iš prognozuoto, nustatytas standartizuotas mirštamumo santykis. Pagrindinis gydymo baigties rodmuo buvo mirštamumas RITS. Kiti gydymo baigties rodmenys SOFA maks., RITS įgyta infekcija, sunkios eigos sepsis, gydymo trukmė RITS, standartizuotas mirštamumo santykis. 1 lentelė. Reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje gydytų ligonių duomenys Laikas Hospitalizavimas Guldymas į RITS Pirmosios 24 Duomenys Ligonio vardas, pavardė, gimimo data, hospitalizavimo data, lytis, iš kur ligonis atvyko į stacionarą Paguldymo į RITS data, ligoninės padalinys iki RITS, ligonių grupės (sergantys vidaus organų ligomis, operuotini skubos ar planine tvarka), pakartotinis guldymas į RITS, reikšmingos lėtinės ligos, indikacijos perkėlimui į RITS, operacijos, vidaus organų ligos, infekcija (ikihospitalinė, hospitalinė) SAPS II ir APACHE II (sistolinis kraujospūdis, širdies susitraukimų dažnis, Glazvalandos RITS govo komos skalė, kūno temperatūra, kvėpavimo dažnis, arterinis ph, PaO 2 arba PaO 2 /FiO 2, diurezė, leukocitų skaičius, hematokritas, natrio, kalio, šlapalo, bilirubino, bikarbonato koncentracija serume) Kasdien SOFA (PaO 2 /FiO 2, vidutinis kraujospūdis, vazopresorių dozės, sąmonės būklė, trombocitų skaičius, bilirubino, kreatinino koncentracija serume, diurezė) Gydymo eigoje RITS įgyta infekcija, sunkios eigos sepsis; patvirtinimas klinikiniais ar mikrobiologiniais tyrimais; lokalizacijos; mikrobiologinių pasėlių duomenys Baigtis Išrašymo iš RITS ir ligoninės datos MEDICINA (22) 38 tomas, Nr. 5

3 522 Statistinė analizė. Kiekybiniai kintamieji pateikiami vidurkiais su standartiniu nuokrypiu, o kokybiniai procentais nuo bendrojo tos grupės ligonių skaičiaus. Stjudento (t) kriterijus naudotas kiekybiniams kintamiesiems, o chi kvadrato (χ 2 ) kriterijus ir tikslusis Fišerio kriterijus ligonių grupių mirštamumui palyginti. Skirtumas tarp grupių buvo statistiškai reikšmingas, kai reikšmingumo lygmuo (p) buvo mažiau už,5. Koreliacija tarp kintamųjų įvertinta Spearmano koreliacijos koeficientu (r). Rezultatai Per studijos laikotarpį 131 ligonis atitiko tyrimo metodų reikalavimus. Dažniausios indikacijos guldyti ligonį į RITS buvo aktyvus monitoravimas ir intensyvi priežiūra po operacijų, ūminės neurologinės būklės ir įvairios kilmės šokai (2 lentelė). 42 ligoniai RITS gydyti du kartus, 8 tris ir daugiau kartų. Pakartotinai į RITS ligoniai dažniausiai paguldyti dėl aktyvaus monitoravimo ir intensyviosios terapijos būtinumo po operacijų (32 atvejai), hipovoleminio ir sepsinio šoko (21). Daugiau kaip trečdalis ligonių buvo per 7 metų, 13 proc. per 8. Vyresnis ligonių amžius buvo tiesiogiai susijęs su mirštamumo didėjimu (1 pav.). Dažniausios gretutinės lėtinės ligos: arterinė hipertenzija, navikinės ligos, lėtinė obstrukcinė plaučių liga. Pagrindinės RITS ligonių diagnozės ir operacijos atitiko ligoninėje esančių skyrių struktūrą. Dažniausios vidaus ligomis sergančių ligonių nustatytos diagnozės buvo neurologinės ir virškinimo trakto ligos. Tarp operuotų ligonių dominavo po abdominalinių operacijų, mažiau buvo ligonių po angiochirurginių, traumatologinių ir ortopedinių operacijų, retai po neurochirurginių, urologinių ir kitų operacijų. 3 lentelėje pateiktais duomenimis, operuotų ligonių bend- 2 lentelė. Reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriaus 131 ligonio bendrieji duomenys Charakteristikos Ligonių skaičius (proc.) Lytis, moterys 542 (52,6) Pakartotini 76 (7,4) Ligoninės padalinys iki RITS: kitų skyrių palatos 174 (16,9) priėmimo skyrius 238 (23,1) operacinė 584 (56,6) kitos ligoninės 35 (3,4) Ligonių grupės: operuotini skubiai 48 (39,6) operuotini planine tvarka 265 (25,7) sergantys vidaus ligomis 358 (34,7) Dažniausios lėtinės ligos: arterinė hipertenzija 414 (4,2) navikinės ligos 165 (16,) lėtinė obstrukcinė plaučių liga 78 (7,6) lėtinis širdies nepakankamumas 32 (3,1) cukrinis diabetas 23 (2,2) Dažniausios indikacijos į RITS: aktyvus monitoravimas 441(42,8) koma 148 (14,4) kitos neurologinės būklės 78 (7,6) sepsinis šokas 64 (6,2) hipovoleminis šokas 56 (5,4) sunki trauma 55 (5,3) kraujavimas iš virškinimo trakto 33 (2,5) ūminis kvėpavimo 17 (1,6) nepakankamumas ūminis inkstų nepakankamumas 13 (1,3) * rodmenys apskaičiuoti procentais nuo bendrojo grupės ligonių skaičiaus. Ligonių skaičius < > 9 Amžius (metai) Mirštamumas RITS (%) ligonių skaičius mirtingumas mirštamumo 1 pav. Reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriaus ligonių pasiskirstymas pagal amžių, jų mirštamumas MEDICINA (22) 38 tomas, Nr. 5

4 Klinikinė informacijos sistema ir jos reikšmė intensyviajai terapijai lentelė. Reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriaus ligonių amžius, būklės sunkumas ir gydymo trukmė Rodmenys Visi ligoniai Operuoti Sergantys vidaus (n=131) (n=673) organų ligomis (n=358) Amžius (metai) 63,1±16,1 62,3±16,5 64,3±15,5 APACHE II (balai) 14,2±7,3 12,±5,8 18,4±7,9* SAPS II (balai) 31,2±16,3 27,±14,8 39,2±16,2* Organų su disfunkcijomis skaičius (balai) 1,6±1,5 1,2±1,4 2,2±1,4* SOFA 1 (balai) 2,6±3, 1,9±2,8 3,9±3,* SOFA maks. (balai) 3,4±4, 2,5±3,7 5,2±3,9* Gydymo trukmė (paros) 3,7±5,7 2,7±4, 5,2±7,8* * reikšmingumo lygmuo (p) tarp operuotų ligonių ir sergančiųjų vidaus organų ligomis grupių <,1. roji būklė, lyginant su sergančiųjų vidaus ligomis, buvo lengvesnė, trumpesnė gydymo RITS trukmė. Operuotų ir sergančių vidaus ligomis ligonių būklės sunkumas pagal SAPS II sistemą, organų sistemų su disfunkcijomis ir su tuo susijęs mirštamumas pateikiamas 2 ir 3 paveiksluose. Operuotų ligonių su panašaus sunkumo būkle ir organų disfunkcijomis mirštamumas buvo mažesnis negu sirgusių vidaus ligomis, išskyrus ligonius kraštutinai sunkios būklės. Visų ligonių gydymo trukmė ligoninėje iki perkeliant į RITS buvo 5,2±1,3 paros. Vidutinė gydymo trukmė RITS buvo keturios paros (3 lentelė). Dauguma operuotų ligonių, perkeltų į RITS aktyviam monitoravimui, į chirurgijos skyrius buvo perkelti per pirmąsias dvi paras, vidaus ligomis sergančių ligonių gydymas užsitęsė ilgiau (4 pav.). 386 (37 proc.) ligoniams nustatyta dar iki RITS įgyta infekcija, beveik pusei iš jų (43 proc.) infekcija buvo hospitalinės kilmės. Dažniausios iki RITS įgytos infekcijos lokalizacijos buvo intraabdominalinė, respiratorinė. 4 proc. iš ilgiau kaip dvi paras skyriuje gydytų 362 ligonių buvo nustatyta RITS įgyta infekcija dominuojant pneumonijai. Sunkios eigos sepsis diagnozuotas 116 (11 proc.) ligonių. Daliai ligonių nustatyta dauginė mikrobinė flora ir dauginė infekcijų lokalizacija. Dažniausiai patvirtinti pneumonijos sukėlėjai buvo gramneigiami mikroorganizmai (88 ligoniai): Pseudomonas spp. ir Acinetobacter spp. (po 24), Kleb- Ligonių skaičius (%) * *** ** > 8 SAPS II balų skaičius Mirštamumas Mirtingumas RITS (%) operuoti ligoniai sergantieji vidaus organų ligomis operuotų ligonių mirtingumas mirštamumas sergančiųjų mirtingumas mirštamumas * skirtumas tarp sergančiųjų vidaus organų ligomis ir operuotų ligonių mirtingumo mirštamumo * (p<,1); ** p<,1, *** p<,5. 2 pav. Operuotų ligonių ir sergančiųjų vidaus organų ligomis būklės sunkumas (pagal SAPS II sistemą) ir mirštamumas MEDICINA (22) 38 tomas, Nr. 5

5 524 4 ** 1 Ligonių skaičius (%) * * ** Mirštamumas Mirtingumas RITS (%) Organų sistemų su disfunkcijomis skaičius operuoti ligoniai operuotų ligonių mirtingumas mirštamumas sergantys vidaus organų ligomis sergančių mirštamumas mirtingumas * skirtumas tarp sergančių vidaus organų ligomis ir operuotų ligonių mirtingumo mirštamumo * (p<,1); ** p<,5. 3 pav. Organų sistemų disfunkcijos operuotiems ligoniams ir sergantiesiems vidaus organų ligomis bei jų mirštamumas reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje 8 Ligonių skaičius (%) > 28 Gydymo trukmė (paros) operuotini planine tvarka ligoniai id li i li i i sergantys vidaus organų ligomis ligoniai operuotini skubos tvarka ligoniai 4 pav. Operuotų ligonių ir sergančiųjų vidaus organų ligomis gydymo trukmė reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje siella spp. ir Escherichia coli (po 12). Tarp gramteigiamų pneumonijos sukėlėjų (61 ligonis) vyravo Staphylococcus aureus (2), Streptococci (14) ir Staphylococcus epidermidis (11). Dažniausi RITS nustatytos bakteriemijos sukėlėjai buvo gramteigiami mikroorganizmai (66 ligoniai): Staphylococcus epidermidis (48), Staphylococcus aureus (7), Enterococci (6). Rečiau kraujyje nustatyta gramneigiamų mikroorganizmų (21 ligonis): Acinetobacter spp. (9), Pseudomonas spp. (7) ir kiti. RITS gydytų ligonių, atmetus pakartotinai gydytus, hospitalinis mirštamumas sudarė 24,8 proc. RITS mirė 2 ligonių (19,4 proc.). Operuotų ligonių mirštamumas buvo mažesnis negu ligonių, sirgusių vidaus organų ligomis (9,1 ir 38,8 proc., p<,1). RITS gydytų ligonių būklės sunkumas pagal SAPS II sistemą per dvylika mėnesių svyravo nežymiai (nuo 28 iki 35 balų), tačiau mirštamumo svyravimai buvo didesni (nuo 11 iki 29 proc.) (5 pav.). Hospitalinio standartizuoto mirštamumo santykio analizė pagal SAPS II MEDICINA (22) 38 tomas, Nr. 5

6 Klinikinė informacijos sistema ir jos reikšmė intensyviajai terapijai 525 SAPS II Mirštamumas RITS (%) Mėnesiai SAPS II balų vidurkis mirtingumas mirštamumas 5 pav. Ligonių būklės sunkumas ir mirštamumas reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje per 12 mėnesių sistemą parodė, kad operuotų ligonių pagal SAPS II sistemą hospitalinis mirštamumas buvo panašus į prognozuotą, o vidaus ligomis sergančių ligonių žymiai didesnis (4 lentelė). Kai kurie šiame tyrime pateikti duomenys tarpusavyje buvo susiję. Stipri teigiama tiesinė koreliacija nustatyta tarp ligonių būklės sunkumo įvertinimo SAPS II ir APACHE II sistemų (r=,84), vidutinė tarp SOFA maks. ir SAPS II, APACHE II bei gydymo trukmės RITS (atitinkamai,71,,669 bei,548). Organų sistemų su disfunkcijomis skaičiaus koreliacija su šiais duomenimis (SAPS II, APACHE II, gydymo trukmės RITS) buvo silpnesnė. Ligoniams, kurie RITS gydyti ilgiau kaip dvi paras, SOFA maks. koreliavo su RITS įgyta infekcija ir sunkios eigos sepsiu (atitinkamai,588 ir,5). Aptarimas Pirmą kartą Lietuvos RITS buvo atlikta skyriaus gydymo rezultatų kompleksinė analizė. Mūsų sukurta kompiuterinė programa suteikė galimybę ligonius suskirstyti į grupes pagal tyrimo metoduose aprašytus 4 lentelė. Reanimacijos ir intensyviosios terapijos ligonių hospitalinis standartizuotas mirštamumo santykis (pagal SAPS II sistemą) Grupės Ligonių Mirštamumas Prognozuotas pagal Standartizuotas skaičius ligoninėje SAPS II mirusiųjų mirštamumo (proc.) skaičius ligoninėje santykis* (proc.) Lytis: vyrai ,83 16,7 1,36 moterys 56 27,47 2,49 1,34 Amžius (metai): iki 45 metų 138 1,9 7,65 1, metų 31 21,26 14,6 1,51 vyresni negu 65 metų 516 3,62 23,83 1,28 Operuotini skubiai ,73 18,22 1,8 Operuotini planine tvarka 252 4,37 4,6,95 Sergantieji vidaus organų 33 46,36 29,3 1,58 ligomis Visi ligoniai ,82 18,32 1,35 * standartizuotas mirštamumo santykis apskaičiuojamas realų hospitalinį mirštamumą padalijus iš prognozuojamojo. MEDICINA (22) 38 tomas, Nr. 5

7 526 duomenis arba jų derinius ir sudarytų grupių tiriamųjų duomenis palyginti. Ligonių būklės sunkumas pirmąją RITS parą vertintas pagal plačiai paplitusias SAPS II ir APACHE II, o pagal SOFA sistemą analizuotas organų sistemų disfunkcijų kitimas gydymo RITS metu. Šį sprendimą nulėmė minėtųjų sistemų naudojimas ir didelis paskelbtų tyrimų skaičius. Šiam tyrimui pasirinkta keletas prognostinių ligonių būklių vertinimo sistemų tam, kad vėliau būtų galimybė lyginti su kitų klinikų skelbtais duomenimis. Pagrindine prognostine sistema pasirinkta naujesnė ir tikslesnė SAPS II. Kritinių būklių medicinoje ligonių mirštamumas yra pagrindinis rodmuo, tačiau dabar vis didesnis dėmesys skiriamas gydymo trukmei, organų sistemų disfunkcijoms, aktyvaus gydymo metodams, hospitalinei infekcijai, gyvenimo kokybei po hospitalizavimo, sunaudotoms lėšoms (2, 21, 23). Daugumą šių rodmenų galima išanalizuoti naudojant mūsų paruoštą programą. Tęsiant pradėtą tyrimą, vėliau numatyta įvertinti intensyviajai terapijai svarbius aktyvius gydymo metodus ir procedūras (dirbtinės plaučių ventiliacijos, vazoaktyvių vaistų, kraujagyslių kateterizavimo ir kitų). Tyrimo metu nustatytos svarbios RITS ligonių charakteristikos. Į RITS ligoniai dažniausiai pateko dėl ligų sukeltų ūminių komplikacijų, įvairių organų sistemų sutrikusių funkcijų arba didelės šių komplikacijų rizikos. Dominuojanti RITS infekcija buvo kvėpavimo takų infekcija, kurią dažniausiai sukelia gramneigiami mikroorganizmai. Pagrindiniai bakteriemijos sukėlėjai buvo stafilokokai. Analogiškos tendencijos nustatytos kituose intensyviosios terapijos skyriuose (24). Ligonių būklės sunkumas pagal SAPS II sistemą, vidutinė gydymo trukmė atitiko kitų pagal panašią metodiką atliktų studijų duomenis (5 lentelė). Lyginant įvairių klinikų duomenis, kai kurių Vakarų Europos šalyse ligonių būklės buvo sunkesnės, gydymo trukmė ilgesnė, mažesnis mirštamumas, o standartizuotas mirštamumo santykis artimesnis vienetui. Analizuojant operuotų ir vidaus ligomis sergančių ligonių grupes, nustatytas mišraus profilio RITS ligonių grupių charakteristikų skirtumus. Operuotų ligonių, ypač po planinių operacijų, gydymo RITS trukmė daugeliu atvejų buvo iki dviejų parų. Ligonių, sergančių vidaus ligomis, kurių dauguma sirgo smegenų kraujotakos sutrikimais su giliu sąmonės slopinimu, gydymas užsitęsė žymiai ilgiau. Operuoti ligoniai į RITS dažniausiai pateko aktyviam monitoravimui ir intensyviam gydymui po operacijų. Šios grupės ligoniai buvo lengvesnės būklės (vertinant pagal SAPS II), jiems nustatyta ir mažesnių organų funkcijų sutrikimų negu vidaus ligomis sergantiems ligoniams. Dauguma vidaus ligomis sergančių ligonių į RITS pateko dėl staiga atsiradusių gyvybinių funkcijų sutrikimų, kurių sukėlė sunkios lėtinės ligos paūmėjimas, šių ligonių mažesnis ir gyvybinių funkcijų fiziologinis rezervas. Operuotiems ligoniams perioperaciniu laikotarpiu atsiradę metaboliniai, elektrolitų, kraujo dujų pakitimai gydymo metu yra lengviau koreguojami ir greičiau regresuoja (22). Standartizuoto mirštamumo santykio skirtumus galima paaiškinti vyraujančiomis diagnostinėmis grupėmis. Operuotų ligonių realus hospitalinis mirštamumas buvo labai panašus į prognozuotą. Tai rodo, kad šių ligonių gydymo rezultatai atitinka tarptau- 5 lentelė. Įvairių šalių intensyviosios terapijos skyrių duomenų palyginimas pagal SAPS II sistemos metodiką Ligonių SAPS II Mirštamumas Gydymo Standartizuotas skaičius balai ligoninėje trukmė RITS mirštamumo (proc.) (paros) santykis* VGPUL** ,2±16,3 24,1 3,7±5,7 1,35 Austrija (17) ,1 16,8 4,,5 1,3 Graikija (11) ,7±14,2 2, n.d.*** 1,62 Italija (3) , 34,1 11,3 1,8 1,3 Portugalija (18) ,4±2,7 32, 6,,69 1,72 Tunisas (2) ,5±19,3 24,1 7,5±8,1 1,27 Vokietija (15) ,1 18,5 3,8±6,5 1,3 1,22 Vokietija (4) 254 3,3 13,9 n.d.,74,88 EURICUS studija (19) ,8 2, 6,,68 1,11 * standartizuoto mirštamumo santykio intensyviosios terapijos skyrių reikšmių kitimo ribos toje šalyje, ** VGPUL Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninė, *** n.d. nėra duomenų. MEDICINA (22) 38 tomas, Nr. 5

8 Klinikinė informacijos sistema ir jos reikšmė intensyviajai terapijai 527 tinius. Ryškus neatitikimas tarp realaus ir prognozuoto mirštamumo vidaus ligomis sergantiems ligoniams buvo susijęs su šioje grupėje dominuojančia neurologine patologija. Šių ligonių didesnį mirštamumą galima būtų paaiškinti labai sunkiais pirminiais smegenų struktūriniais pakitimais su ryškiu sąmonės slopinimu, netinkamai suteikta pagalba iki hospitalizavimo, dažnesne hospitaline infekcija, užsitęsus gydymui RITS, lovų trūkumu slaugos ligoninėse. Tačiau būtina pažymėti, kad mažoms ligonių grupėms su specifinėmis diagnozėmis standartizuotas mirštamumo santykis ir gydymo kokybė turėtų būti vertinama ypač atidžiai atsižvelgiant į SAPS II metodikos ypatumus (6, 15). Įvairių tyrimų duomenų tarpusavio koreliacija parodė, kad dauginis organų funkcijų sutrikimas priklausė nuo ligonių būklės sunkumo pirmąją RITS parą ir buvo tiesiogiai susijęs su ilgesne gydymo trukme, RITS įgytos infekcijos ir sunkios eigos sepsiu. Šio tyrimo duomenys rodo, kad klinikinės informacijos sistemos duomenų bazę galima naudoti įvairiems tikslams. Naudojantis kompiuterine programa, galima greitai atlikti kompleksinį demografinių, klinikinių tyrimų duomenų įvertinimą už pasirinktą laikotarpį. Surinktą duomenų bazę pagal tarptautiniu mastu naudojamus standartizuotus apskaitos metodus galima naudoti ataskaitoms ligoninės administracijai, vidaus auditui, klinikinėms konferencijoms, mokslinėms studijoms (6). Ši sistema gali padėti objektyviai įvertinti RITS organizacinių pasikeitimų, naujų metodikų įtaką gydymo rezultatams. Galima prognozuoti, kad intensyviosios medicinos reikšmė didės, bus naudojama daugiau naujų, brangesnių technologijų ir medikamentų, didės personalo darbo intensyvumas, bus sukaupta daugiau informacijos. Parengtos klinikinės informacijos sistemos kompiuterinės programos galimybes galima būtų panaudoti kitose Respublikos ligoninėse. Kitų šalių intensyviosios terapijos skyriuose atliktų darbų patirtis rodo, kad pakankamai vertingos ir didelės apimties informacijos kiekį galima surinkti trumpalaikių vienos šalies ar regiono multicentrinių studijų metu (1, 14, 17, 18). Tuomet surinktų duomenų analizė parodytų realią padėtį, atsirastų galimybė palyginti mūsų tyrimų duomenis su kitų šalių analogiškų tyrimų duomenimis, tobulinti darbo organizavimą. Išvados 1. Vidaus ligomis sergantys ligoniai, gydyti RITS, buvo sunkesnės būklės, jų gydymo trukmė ilgesnė, o mirštamumas didesnis negu operuotų ligonių. 2. Operuotų ligonių gydymo rezultatai buvo geri, standartizuotas mirštamumo santykis atitiko tarptautinius analogiškus duomenis. 3. Intensyviosios terapijos informacijos klinikinė sistema reikalinga įvairiapusiškam ir objektyviam RITS duomenų ir darbo kokybės įvertinimui. Padėka. Autoriai dėkoja Atviros Lietuvos fondui, rėmusiam šią studiją, ir A.Bieliauskui, padėjusiam parengti RITSA kompiuterinę programą. Clinical information system for intensive care Clinic of Anesthesiology and Intensive Care, Vilnius University, Lithuania Key words: intensive care unit, Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II), organ dysfunction, mortality. Summary. The increasing number of the patients requiring admission to the intensive care unit and growing demand for the outcome analysis was noted over the last decade. The goal of this study was to evaluate the characteristics of the patients, to compare the outcome of surgical and medical patients, and to demonstrate the importance of the clinical information system in the intensive care. During 12-month period 131 patients were enrolled for the study. Data were collected on forms and then entered into a computer program specifically designed for this study. For the overall population mean age was 63 years, Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II) 31, and stay in the intensive care unit 4 days. The most frequent site of the intensive care unit acquired infection was respiratory, mainly pneumonia. The overall mortality in the intensive care unit was 19.4% and hospital mortality 24.8%. The mortality was directly associated with advanced age, increased SAPS II score, and the occurrence of organ dysfunction. Medical patients in comparison with surgical patients had higher SAPS II scores (p<.1) and number of organ dysfunctions (p<.1), longer intensive MEDICINA (22) 38 tomas, Nr. 5

9 528 care unit stay (p<.1) and higher mortality rate (p<.1). The underprediction of actual mortality by the SAPS II system was predetermined by this value of the neurological patients. The outcome of the surgical patients was good compared to the results of the studies from other countries. Clinical information system is necessary for comprehensive and objective evaluation of the intensive care unit data and quality of therapy. Correspondence to J.Ivaškevičius, Clinic of Anesthesiology and Intensive Care, Vilnius University, Šiltnamių 29, 243 Vilnius, Lithuania. Literatūra 1. The ACCM/SCCM Consensus Conference Committee: American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992;11: Angus DC, Sirio CA, Clermont G, Bion J. International comparisons of critical care outcome and resource consumption. Crit Care Clinics 1997;13: Apolone G, Bertolini G, D Amico R, Iapichino G, Cattaneo A, De Salvo G, et al. The performance of SAPS II in a cohort of patients admitted to 99 Italian ICUs: results from GiViTI. Intensive Care Med 1996;22: Bodmann KF, Ehlers B, Habel U, Ritschel P, Ruhmkorf K. Epidemiological and prognostic data from 254 patients of an internal medicine intensive care unit. Dtsch Med Wochenschr 1997;122: Bosman RJ, van Straaten HM, Zandstra DF. The use of intensive care information systems alters outcome prediction. Intensive Care Med 1998;24: Cowen JS, Matchett SC. The clinical management database. Crit Care Clinics 1999;15: Dėl antrinio lygio reanimacijos paslaugų bazinių kainų patvirtinimo. (Confirmation of the basic prices for the secondary level of intensive care service.) Valstybės žinios 1999;44: Dėl reanimacijos paslaugų bazinių kainų nustatymo. (Determination of the basic prices for the intensive care service.) Valstybės žinios 1999;28: Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan JM. CDC definitions for nosocomial infections, Am J Infect Control 1988;16: Goldhill DR, Sumner A. Outcome of intensive care patients in a group of British intensive care units. Crit Care Med 1998;26: Katsragakis S, Papadimitropoulos K, Antonakis P, Strergiopoulos S, Konstadoulakis MM, Androulakis G. Comparison of acute physiology and chronic health evaluation II (APACHE II) and simplified acute physiology score II (SAPS II) scoring systems in a single Greek intensive care unit. Crit Care Med 2;28: Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: A severity of disease classification system. Crit Care Med 1985;13: Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. JAMA 1993;27: Livingston B, MacKirdy FN, Howie JC, Jones R, Norrie JD. Assessment of the performance of five intensive care scoring models within a large Scottish database. Crit Care Med 2;28: Marik PE, Varon J. Severity scoring and outcome assessment. Computerized predictive models and scoring systems. Crit Care Clinics 1999;15: Markgraf R, Deutschinoff G, Pientka L, Scholten T. Comparison of acute physiology and chronic health evaluations II and III and simplified acute physiology score II: a prospective cohort study evaluating these methods to predict outcome in a German interdisciplinary intensive care unit. Crit Care Med 2;28: Metnitz PGH, Vesely H, Valentin A, Popow C, Hiesmayer M, Lenz K, et al. Evaluation of an interdisciplinary data set for national intensive care unit assessment. Crit Care Med 1999;27: Moreno R, Morais P. Outcome prediction in intensive care: results of a prospective, multicentre, Portuguese study. Intensive Care Med 1997;23: Moreno R, Reis Miranda DR, Fidler V, Van Schilfgaarde R. Evaluation of two outcome prediction models on an independent database. Crit Care Med 1998;26: Nouira S, Belghith M, Elatrous S, Jaafoura M, Ellouzi M, Boujdaria R, et al. Predictive value of severity scoring systems: comparison of four models in Tunisian adult intensive care units. Crit Care Med 1998;26: Pronovost P, Angus DC. Using large-scale databases to measure outcomes in critical care. Crit Care Clinics 1999;15: Ridley SA, Burchett K, Burns A, Gunning K. A comparison of hospital and critical-care activity. Anaesthesia 1999;54: Rubenfeld GD, Angus DC, Pinsky MR, et al. Outcome research in critical care. Results of the American thoracic society critical care assembly workshop on outcomes research. Am J Respir Crit Care Med 1999;16: Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European prevalence of infection in intensive care (EPIC) study. JAMA 1995;274: Vincent JL, de Mendonca A, Cantraine F, Moreno R, Takala J, Suter PM, et al. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective study. Crit Care Med 1998;26: Vosylius S, Šipylaite J, Ivaškevičius J. Prediction of intensive care outcomes by the APACHE III severity of illness scoring system. Acta Medica Lithuanica 1998;5: Vosylius S, Šipylaitė J, Ivaškevičius J. Intensyviosios terapijos įvertinimas naudojant APACHE III prognostinę sistemą. (Comparison of intensive care perfomance using APACHE III prognostic system.) Medicina 2;36: Straipsnis gautas , priimtas Received 3 January 21, accepted 4 April 22 MEDICINA (22) 38 tomas, Nr. 5