prevencija sveikatos priežiūros

Transcription

1 C. difficile infekcijų valdymas ir prevencija sveikatos priežiūros įstaigose RESPUBLIKINĖS VILNIAUS UNIVERSITETINĖS LIGONINĖS, INFEKCIJŲ KONTROLĖS TARNYBOS VEDĖJA, IEVA KISIELIENĖ 2017 METAI

2 CDI iššūkiai infekcijų kontrolei Sudaro sporas (gali būti išskiriamos labai dideliais kiekiais) Didelis virulentiškumas Perduodama tiesioginio ir netiesioginio kontakto būdu Ilgai išgyvena aplinkoje (mėnesiais ar net metais) Alkoholinis rankų antiseptikas neveiksmingas Įprastas aplinkos valymas įprastomis priemonėmis neveiksmingas Didelę įtaką turi AB skyrimo tvarka ligoninėje

3 MOKSLO ĮRODYMAI CDI KONTROLEI IR VALDYMUI

4 Nereikia išradinėti dviračio!!!

5 Santrumpos ESCMID Europos klinikinės mikrobiologijos ir infekcinių ligų asociacija (European sociaty of Clinical microbiology and Infectious diseases) Kanada Kanados visuomenės sveikatos agentūra (Public Health Agency of Canada) ACG Amerikos gastroenterologų draugija (American college of gastroenterology) APIC Infekcijų kontrolės ir epidemiologijos specialistų asociacija (Association for professionals in infection control and epidemiology)

6 I. Stebėsena Rutininė CDI stebėsena ligoninėje (ESCMID, I B) Nustatyti ir sekti kiekvieno skyriaus atvejų skaičių (ESCMID, IB) Ligoninėje turi būti sukurta greito pranešimo apie simptominius pacientus iš skyriaus infekcijų kontrolės specialistams sistema (Kanada) Ligoninėje turi būti sukurta greito pranešimo apie visus pacientus kuriems laboratoriškai nustatyta CD infekcijų kontrolės specialistams sistema (Kanada)

7 II. Diagnostika Užtikrinti tinkamą ir kuo greitesnę diagnostiką viduriuojantiems pacientams, nesant kitų indikacijų (ESCMID, IB; Kanada) Neturintys simptomų pacientai rutiniškai neturi būti tiriami dėl CDI (Kanada, ACG) Rutininiai aplinkos ėminiai neturi būti daromi (Kanada) Simptomų neturintys darbuotojai neturi būti tikrinami dėl nešiojimo (Kanada) CD diagnostika turi būti atliekama tik esant vandeningoms, nesuformuotoms išmatoms (Kanada; ACG) Pakartotiniai tyrimai to pačio CDI epizodo metu arba pasveikimo testas neturi būti atliekami (Kanada)

8 III. Mokymas ir informacijos suteikimas Kiekvienas, kuris patenka į paciento kambarį / aplinką, įskaitant sveikatos priežiūros darbuotojus ir lankytojus, turėtų būti supažindinti apie klinikinius infekcijos simptomus, perdavimo būdus ir epidemiologiją (ESCMID, IA; APIC). Informacija darbuotojams: Pagrindiniai perdavimo mechanizmai ir būdai Potencialus rezervuaras Aplinkos užterštumas Rankų plovimas Aplinkos valymas, dezinfekcija Kontaktinės priemonės ir pirštinių dėvėjimas Informacija lankytojams: Bendros infekcijų kontrolės priemonės Ypatingas dėmesys rankų higienai Viduriuojantys lankytojai visai neturėtų lankyti pacientų

9 IV. Izoliavimas Izoliavimas vienvietėje palatoje (ESCMID, IB; Kanada; ACG) Jei nėra galimybės izoliuoti pacientų, pacientai su CDI guldomi į tą pačią palatą (ECDC, IB; Kanada; ACG) Jei nėra galimybės izoliuoti CDI paciento ir jis yra bendroje palatoje su kitais pacientais, turi būti apsauginės užuolaidos ir priskirtas atskiras tualetas (Kanada) Priskirtas atskiras tualetas pacientui su CDI (ESCMID, IB; Kanada)

10 IV. Izoliavimas Turi būti padėtas įspėjamasis ženklas prieš įeinant į palatą ar ant spintelės ar bet kokioje kitoje matomoje vietoje (Kanada) Pacientams su CDI turi būti skiriamas atskiras personalas (ESCMID, IB) Izoliavimas gali būti nutrauktas praėjus 48 val. po simptominio viduriavimo ir žarnų peristaltikos atsistatymo (ESCMID, II) -kol nepranyksta viduriavimas arba iki kada nustatoma, kad viduriavimo priežastis nėra infekcinės kilmės (Kanada; ACG) CDI paciento ligos istorija, įrašai neturi būti įnešami į CDI paciento palatą ar zoną (Kanada) Kontaktinės izoliavimo priemonės turi būti taikomos kartu su įprastine praktika tvarkant, vežant mirusį pacientą su CDI (Kanada)

11 Informacija personalui ir lankytojams, pvz. (APIC)

12 IV. Izoliavimas (paciento judėjimas, vežimas) Pacientas su simptomine įtariama arba patvirtinta CDI gali išeiti iš palatos tik jeigu tai reikalinga jo gydymo planui, gali valdyti viduriavimą ir tinkamai atlieka rankų higieną (Kanada) Pacientas su įtariama arba patvirtinta CDI gali išeiti iš palatos tik perrengtas švariais rūbais ir privalo atlikti rankų higieną, jeigu reikia, prižiūrint personalui (Kanada) Pacientas su įtariama arba patvirtinta CDI po naudojimosi tualetu arba prieš išeinant iš palatos turi būti instruktuojamas apie rankų higieną ir suteikiama pagalba (Kanada) Jeigu viduriavimas negali būti valdomas arba rankų higiena yra netinkama pacientas negali išeiti iš palatos tol kol diarėja baigsis arba bus suvaldyta ir rankų higiena nepasidarys tinkama (Kanada)

13 IV. Izoliavimas (paciento pervežimas) Turi būti vengiama pacientų su įtariama arba patvirtinta CDI pervežimo ligoninėje ar tarp skirtingų ligoninių, išskyrus kai tam yra medicininės būtinybė (Kanada). Tokiu atveju: - pacientą pervežantys ir kito skyriaus / ligoninės darbuotojai turi būti informuoti apie reikalingas infekcijų kontrolės priemones - turi būti suderinta, kad pacientas kuo trumpiau būtų bendrose zonose ir būtų kuo skubiau priimtas - pacientas turi būti perrengtas švariai su švaria patalyne, kiek įmanoma suvaldytu viduriavimu ir atlikta tinkama rankų higiena - pacientą transportuojantys darbuotojai turi užsidėti asmeninės apsaugos priemones, po transportavimo šias priemones saugiai nusirengti ir atlikti rankų higieną

14 IV. Izoliavimas (paciento lankymas) Lankytojai turi būti informuoti, kad prieš įeinant į paciento palatą pirmiausiai turi pasišnekėti su palatos slaugytoja apie reikalingas kontaktines priemones (Kanada) Lankytojų skaičius apribojamas iki minimumo, leidžiant tik artimiausius gimines (Kanada) Jeigu lankytojas nori aplankyti keletą CDI pacientų, jis turi laikytis kontaktinių izoliavimo priemonių ir rankų higienos praktikos prieš kiekvieną CDI paciento lankymą (Kanada; ACG)

15 V. Rankų higiena Nepaisant pirštinių dėvėjimo, po kontakto su CDI pacientu ar procedūros rankos privalo būti kruopščiai plaunamos muilu ir vandeniu. Fizinis trynimo judesys ir nuskalavimas yra būtini sporų pašalinimui (ESCMID, IB; Kanada; APIC) Vien tik alkoholinis rankų antiseptikas neveiksmingas (ESCMID, IB) Rankų plovimas su muilu ir vandeniu turi būti atliktas paslaugos teikimo vietoje personalo rankų plovimui skirtoje kriauklėje. Jeigu tokios kriauklės nėra personalas turi atlikti higieninę ranką antiseptiką ir nusiplauti rankas su muilu ir vandeniu kai tik tai bus įmanoma (Kanada) Prieš CD sporas neveiksmingi ne tik alkoholiniai rankų antiseptikai, bet ir antiseptikai, kurių veiklioji medžiaga chlorheksidinas, chlorfenikolis ar triklozanas ir pan.

16 VI. Asmeninės apsauginės priemonės Darbuotojai, liečiantys pacientą, darantys procedūras, kontaktuojantys su CDI paciento aplinka turi dėvėti pirštines (ESCMID, IB; ACG) - Užterštos pirštinės turi būti pašalintos iki kontakto su neužteršta zona Apsauginiai chalatai ir prijuostės visada turi būti dėvimi, jeigu pacientas viduriuoja(escmid, IB; ACG) - Rekomenduojami vienkartiniai chalatai. Daugkartiniai chalatai, ypatingai jeigu jie skalbiami namuose, gali būti užteršti CD sporomis Asmeninės apsaugos priemonės turi būti apsidedamos prieš įeinant į CDI paciento palatą (pvz. prieškambaryje) (Kanada)

17 VI. Asmeninės apsauginės priemonės Personalas, šeimos nariai ir kiti lankytojai prie paciento su įtariama ar patvirtinta CDI turi dėvėti šias asmeninės apsaugos priemones (Kanada; ACG): - apsauginės pirštinės prieš kontaktą su pacientu ar jo aplinka. Po kontakto pirštinės turi būti pašalintos kaip infekuotos medicininės atliekos ir atlikta rankų higiena - apsauginiai chalatai ilgomis rankovėmis turi būti dėvimi, jeigu bus kontaktas su drabužiais arba dilbiais. Išeinant iš CDI paciento palatos, apsauginį chalatą būtina nusimauti Tos pačios asmeninės apsauginės priemonės negali būti dėvimos tarp kelių CDI pacientų. Asmeninės apsaugos priemonės turi būti pakeičiamos ir atliekama rankų higiena tarp kontaktų su CDI pacientais (Kanada).

18 Asmeninės apsaugos priemonės ARTIMIEJI PERSONALAS break/ /story.html

19 VII. Aplinkos valymas, dezinfekcija Aplinkos užterštumas atsiranda, jeigu pacientas yra viduriuojantis, ypač jei pacientas viduriuoja gausiai ar nesulaiko išmatų Didelis užterštumas stebimas ant grindų, spintelių, tualeto, lovų rėmų Deklaruojama, kad įvairios cheminės dezinfekcijos priemonės veikia CD, tačiau daugelis iš jų naudojant per mažą koncentraciją arba dezinfektantus pagamintus ne chloro pagrindu gali sąlygoti dar didesnį sporų išsiskyrimą

20 VII. Aplinkos valymas, dezinfekcija CDI pacientų palatos turi būti reguliariai dezinfekuojamos naudojant sporocidinius dezinfektantus, geriausiai chloro sudėtyje turinčius (ne mažiau kaip 1000 ppm chloro konc.) (ESCMID IB, Kanada) ppm chloro turinčios priemones galimose CD perdavimo vietose (ACG) - naudoti 1:10 praskiedimo 5,25 proc. natrio hipochlorito tirpalo patalpos ir įrangos nuolatinei ir baigiamajai dezinfekcijai (APIC) - ekspozicijos trukmė 10 minučių (APIC) Palatos turi būti reguliariai valomos (bent kartą per dieną), didžiausią dėmesį skiriant dažnai liečiamiems paviršiams (ESCMID IB) - Visi horizontalūs ir dažnai liečiami paviršiais turi būti valomi mažiausiai du kartus per dieną (Kanada)

21 VII. Aplinkos valymas, dezinfekcija Valymo, dezinfekcinių tirpalų užteršimo turi būti vengiama dažnai keičiant šluostes ir mopus (Kanada) Paviršių valymas turi būti atliktas kuo greičiau ir nedelsiant, jeigu yra fekalinis užterštumas (ESCMID IB) Tualetai, antelės ir kiti daiktai kurie gali turėti fekalinį užterštumą yra svarbūs CD sporų šaltiniai, todėl privalo būti skrupulingai valomi. Tokie daiktai kaip antelės, išvalyti turi būti saugomi sausai. (ESCMID IB) Po paciento išrašymo būtina atlikti baigiamąjį patalpų valymą, dezinfekciją (ESCMID IB, Kanada)

22 VII. Cheminių medžiagų poveikis CD Cheminė medžiaga Poveikis CD Trūkumai Chloras Veikia CD ir sporas Sukelia metalinių paviršių koroziją Nepašalina organinio užterštumo (naudoti su detergentu) Ketvirtiniai amonio junginiai Gliutaralde hidas Peracto rūgštis Veikia CD ir sporas ir nėra reikšmingo skirtumo tarp KAJ ir chloro naudojimo skyriuose su mažu CDI atvejų skaičiumi Veikia CD ir sporas Labai efektyvi In vitro Didelės rizikos skyriuose (transplantacijos skyriuje), kuriame nustatyti CDI atvejai, rastas reikšmingas skirtumas tarp CDI atvejų skaičiaus naudojant chlorą ir KAJ Kenksmingas žmonėms ir aplinkai ir neturėtų būti naudojamas aplinkos dezinfekcijai 1) Ilgas ekspozicijos laikas (15-20 min.). 2) Neturėtų būti naudojamas kaip aplinkos

23 VII. Kiti metodai CD nukenksminimui Cheminė medžiaga Vandenilio peroksidas (išpurškiamas) Poveikis CD Tinkamas CD nukenksminimui aplinkoje Trūkumai 1) Brangus metodas 2) Veikimo metu patalpose neturi būti nei pacientų, nei darbuotojų 3) Nesprendžia pakartotinės rekontaminacijos problemos 4) Tik kaip papildoma priemonė po valymo, dezinfekcijos šluostymo, plovimo būdu HN 47-1: (Nuolatinis valymas) <Nuvalytų paviršių aerozolinė dezinfekcija, naudojant automatinius vandenilio peroksido purškiklius (generatorius), gali būti atliekama operacinėse, baigus dienos operacijas, greitosios pagalbos automobiliuose po paciento pervežimo, mikrobiologijos laboratorijose (biologinės saugos bokse) Pagrindinis ir (ar) galutinis (baigiamasis) valymas ir dezinfekcija atliekami šluostymo, plovimo būdais arba atliekama nuvalytų paviršių aerozolinė dezinfekcija, naudojant automatinius vandenilio peroksido purškiklius (generatorius).

24 VII. Kiti metodai CD nukenksminimui Medžiaga Poveikis CD Trūkumai UV lempos? (Nėra tikro evidence base (sisteminių apžvalgų ar metaanalizių) 1. Pagal LT teisės aktus šių lempų panaudojimas labai ribotas. 2. Nepakeičia nuolatinio, pagrindinio, baigiamojo valymo, dezinfekcijos šluostymo, plovimo būdais HN 47-1: Stacionarios arba kilnojamosios ultravioletinių spindulių (UV) lempos įrengiamos tik pacientų, sergančių tuberkulioze, izoliavimo ir tyrimo patalpų orui dezinfekuoti UV lempos degimo trukmė registruojama. Lempos keičiamos, kai gamintojų nurodyta lempos degimo trukmė (susumavus visą lempos degimo trukmę) pasibaigia.

25 VII. Kiti metodai CD nukenksminimui Medžiaga Poveikis CD Trūkumai Plazmos sistema? (Nėra tikro evidence base (sisteminių apžvalgų ar metaanalizių) 1. Visai nereglamentuota LT teisės aktuose. 2. Nepakeičia nuolatinio, pagrindinio, baigiamojo valymo, dezinfekcijos šluostymo, plovimo būdais.

26 VIII. Medicinos prietaisų naudojimas Medicinos prietaisai (tokie kaip spaudimo matavimo aparatas ir pan.) turi būti skirti tik pacientui su CDI (ESCMID IB, Kanada) Po medicinos prietaiso panaudojimo, jis iš karto turi būti valomas, dezinfekuojamas sporocidine medžiaga (ESCMID IB, Kanada; ACG) Termometras turi būti naudojamas tik pacientui su CDI (ESCMID IA) Kur tik įmanoma, pasirinkti vienkartines priemones ir prietaisus (ESCMID IB; ACG)

27 IX. Patalynė, indai Nėra specialių priemonių patalynės priežiūra ir keitimui laikomasi įprasto režimo (Kanada) Nėra specialių priemonių paciento indams ir įrankiams laikomasi įprasto režimo (Kanada)

28 X. AB vartojimas Intervencijos, gerinančios AB skyrimo ir naudojimo praktiką ligoninėje mažina hospitalinių infekcijų, ir ypatingai CDI riziką (Cochrane review, ACG)

29 SPECIFINĖS PROTRŪKIO VALDYMO PRIEMONĖS

30 XI. Specifinės CDI protrūkio valdymo priemonės Protrūkio situacija reikalauja greitų sprendimų Valdant CDI protrūkį negalima išskirti vienos efektyvios priemonės esmė visas priemonių kompleksas Protrūkio valdymui ypač svarbu ankstyva diagnostika CDI valdymui turi būti parengtas vietinis dokumentas (protokolas), kuriame būtų aprašyti veiksmai ir kontrolės priemonės esant CDI atvejams

31 XI. Specifinės CDI protrūkio valdymo priemonės Infekcijų kontrolės darbuotojai turėtų būti nedelsiant informuojami stebint su CD susijusių viduriavimų atvejų skaičiaus padidėjimą (ESCMID IB) Visos infekcijų kontrolės priemonės turi būti sustiprintos esant CDI protrūkiui (ESCMID IB) Peržiūrėti įprastą aplinkos paviršių valymo procedūrą, užtikrinant tinkamą kokybę ir dažnį. Jeigu įmanoma, paskirti gerai apmokytą personalą pacientų su CDI palatų valymui (ESCMID II) Peržiūrėti AB skyrimo (dažnumo, trukmės, AB tipo) tvarką kuo greičiau, daugiausiai dėmesio skiriant didžiausią riziką turinčių AB (cefalosporinų, fluorchinolonų ir klindamicino) vartojimo sumažinimui didelės rizikos pacientams (ESCMID IB)

32 XI. Specifinės CDI protrūkio valdymo priemonės Įgyvendinti vidinės pacientų priėmimo, guldymo, personalo priskyrimo politikos priemones (ESCMID IB) Jeigu CDI perdavimas tęsiasi įgyvendinus visas pirmiau paminėtas priemones, turi būti uždaromas visas skyrius arba įstaiga (ESCMID IB) Jeigu CDI perdavimas tęsiasi iš naujo atidarius skyrių/įstaigą būtina vėl jį uždaryti ir atlikti labai intensyvų aplinkos valymą, dezinfekciją (ESCMID II)

33 CDI PROTRŪKIO PAVYZDYS Šalis: Anglija (Eastborn ligoninė) Metai: 2009, gegužė Pacientų skaičius: 62 atvejai nuo metų pradžios, 13 mirčių Pacientai: vyresnis amžius, po lūžių, prognozė buvo gera Sukėlėjas: Clostridium difficile 027 štamas Šaltinis / priežastis: rankų plovimas su muilu ir aplinkos valymo režimo nesilaikymas NHS (National health Service, England) 33

34 Intervencinių priemonių efektas CDI valdyme Anglijoje Effects of control interventions on Clostridium difficile infection in England: an observational study Anglijos ASPĮ nuo 2006 m. iki 2014 m. 80 proc. sergamumo CDI sumažėjimas Fluorchinolonų išrašymo apribojimas labiau nei kitos priemonės prisidėjo sumažinant sergamumą CDI. AB skyrimo tvarka (angl. antimicrobial stewardship) turi būti esminis CDI kontrolės ir valdymo komponentas Volume 17, No. 4, p , April

35 CDI kontrolės ir valdymo rekomendacijos

36 AČIŪ UŽ DĖMESĮ