SVEIKATOS. Public Health Medicine Nursing. Slauga. Tomas 24

Transcription

1 ISSN print/ x online Sveikatos mokslai Volume 24, Number 4, 2014 SVEIKATOS (95) MOKSLAI HEALTH SCIENCES Vi suo me nės sveikata Medicina Slauga Public Health Medicine Nursing Tomas 24 Þur na las spaus di na moks li nius straips nius lie tu viø, an glø, rusų ir ki to mis kal bo mis. Žurnalas pradėtas leisti 1990 m. Kasmet išeina 1 tomas (6 numeriai). Žurnalas yra Lietuvos mokslo periodikos asociacijos narys. The journal publishes scientific articles in Lithuanian, English, Russian and other languages. The journal has been published since vol. (6 issues) per year are published. The journal is a member of the Association of Lithuanian Serials Printed on acid-free paper 2014 LIEPA-RUGPJŪTIS

2 2 ŽURNALE SPAUSDINAMI ŠIOS TEMATIKOS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA: Sveika gyvensena ir aplinka Sveikatos ugdymas Užkrečiamosios ligos ir profilaktika MEDICINA: Biomedicina, medicina Klinikiniai tyrimai ir atvejai, naujos technologijos Teismo psichiatrija Medicinos istorija Probleminės apžvalgos SLAUGA: Slaugos mokslas ir slaugytojų profesinė socializacija Slauga ir palaikomasis gydymas Reabilitacija SVEIKATOS EKONOMIKA IR VADYBA PATEIKIAMA: Mokslinių tyrimų rezultatai, pranešimai apie konferencijas, seminarus, informacija apie mokslo leidinius, mokslo žmonių datos. Žurnale Sveikatos mokslai publikuojami straipsniai recenzuojami dviejų redakcinės kolegijos narių arba ekspertų. THE JOURNAL IS DESIGNED FOR PUBLISHING ARTICLES IN THE FOLLOWING FIELDS OF RESEARCH: PUBLIC HEALTH: healthy lifestyle and environment, health education, infectious diseases and prevention. MEDICINE: biomedicine and medicine, clinical researches and cases, new technologies, forensic psychiatry, history of medicine, problematic reviews. NURSING: nursing science and professional socialization of nurses, nursing and supportive treatment, rehabilitation. HEALTH ECONOMICS AND MANAGEMENT Besides, the following issues or items are published: research results, reviews of conferences, seminars, chronicles about publications of science and studies, dates of scientists. The articles in journal Health Sciences are reviewed by two members of Editorial Board or by its appointed experts. DUOMENŲ BAZĖS: Index Copernicus; EBSCO host (Academic Search Complete); Gale (Academic OneFile); ProQuest (Ulrich's, Summon); DOAJ (Directory of Open Acces Journals); Excellence in Research for Australia (ERA) 2012 Journal List (ERA ID 34962). ABSTACTS & INDEXING: Index Copernicus; EBSCO host (Academic Search Complete); Gale (Academic OneFile); ProQuest (Ulrich's, Summon); DOAJ (Directory of Open Acces Journals); Excellence in Research for Australia (ERA) 2012 Journal List (ERA ID 34962).

3 REDAKCINĖS KOLEGIJOS PIRMININKAS Prof. habil. dr. ALGIRDAS JUOZULYNAS (Valstybinis mokslinių tyrimų institutas Inovatyvios medicinos centras, Vilniaus universitetas) TARPTAUTINĖ REDAKCINĖ KOLEGIJA Habil. dr. VIDMANTAS ALEKNA (Valstybinis mokslinių tyrimų institutas Inovatyvios medicinos centras) Prof. habil. dr. VYTAUTAS BASYS (Lietuvos mokslų akademija) Prof. dr. MATILDA BYLAITĖ-BUČINSKIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. MAURO COZZOLINO (Departamento di Scienze dell eduazione, Universita di Salerno, Italija) Prof. dr. SAULIUS ČAPLINSKAS (Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras) Prof. habil. dr. JANINA DIDŽIAPETRIENĖ (Vilniaus universiteto Onkologijos institutas) Prof. habil. dr. AUDRONĖ DUMČIENĖ (Lietuvos sporto universitetas) Doc. dr. KONSTANTINAS ROMUALDAS DOBROVOLSKIS (Lietuvos Raudonasis Kryžius) Dr. AUDRIUS GOCENTAS (Valstybinis mokslinių tyrimų institutas Inovatyvios medicinos centras) Prof. habil. dr. VILIUS GRABAUSKAS (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas) Prof. habil. dr. KONSTANCIJA JANKAUSKIENĖ (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas) Prof. habil. dr. VINSAS JANUŠONIS (Klaipėdos universitetinė ligoninė) Prof. JAN JAŠČANINAS (Ščecino universitetas, Lenkija) Habil. dr. JONAS KAIRYS (Vilniaus universitetas) Prof. habil. dr. ZITA KUČINSKIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. dr. ANDRIUS MACAS (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas) Dr. ALDONA MIKALIŪKŠTIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. habil. dr. ANTANAS NORKUS (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas) Prof. BIRUTĖ OBELENIENĖ (Vytauto Didžiojo universitetas) Prof. RALF RISSE (Factum Chaloupa centras, Austrija) Doc. dr. VIKTORIJA PIŠČALKIENĖ (Kauno kolegija) Prof. JAN POKORSKI (Lenkijos Jogailos universitetas) Prof. dr. JONAS PRAPIESTIS (Vilniaus universitetas) Prof. dr. ALINA PŪRIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. dr. ARTŪRAS RAZBADAUSKAS (Klaipėdos universitetas) Prof. habil. dr. NARIMANTAS EVALDAS SAMALAVIČIUS (Vilniaus universiteto Onkologijos institutas) Doc. dr. LAIMUTĖ SAMSONIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. dr. JONAS SĄLYGA (Klaipėdos universitetas, VšĮ Klaipėdos jūrininkų ligoninė) Prof. dr. STANISLAW SAWCZYN (Medicinos ir sporto akademija, Gdanskas, Lenkija) Doc. dr. DANIELIUS SERAPINAS (Mykolo Romerio universitetas, Pasaulio gydytojų federacijos Už žmogaus gyvybę Lietuvos asociacija) Dr. ZUZANA SIMONOVA (Comitato Permanente Studi Ricerca Scientifica e Programmazione Socio sanitaria, ASL Caserta, Italija) Dr. DALIA STASYTYTĖ-BUNEVIČIENĖ (Valstybinis mokslinių tyrimų institutas Inovatyvios medicinos centras) Prof. habil. dr. KĘSTUTIS STRUPAS (Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos) Prof. dr. RIMANTAS STUKAS (Vilniaus universitetas) Prof. KATARZYNA SZCERBINSKA (Jogailos universiteto Medicinos kolegijos Visuomenės sveikatos institutas, Lenkija) Prof. dr. GENUTĖ ŠURKIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. dr. JANINA TUTKUVIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. habil. dr. ALGIRDAS UTKUS (Vilniaus universitetas) Prof. VILMA ŽYDŽIŪNAITĖ (Vytauto Didžiojo universitetas) Dr. VAINETA VALEIKIENĖ (Valstybinis mokslinių tyrimų institutas Inovatyvios medicinos centras) Prof. habil. dr. ALGIRDAS VENALIS (Valstybinis mokslinių tyrimų institutas Inovatyvios medicinos centras) Dr. DŽEK WILLKE (Tarptautinės gyvybės teisės federacijos prezidentas, JAV) Redakcija: ZENONAS TARTILAS vyriausiasis redaktorius, tel , , ZENONAS GLAVECKAS vyriausiojo redaktoriaus pavaduotojas, tel , , JANINA IRENA TARTILIENĖ gydytoja konsultantė, tel , , RITA KASPERAVIČIENĖ finansininkė, tel Adresas: Santariškių g. 14, LT Vil nius. El. paštas: zsveikata@takas.lt Lei džia asociacija žur na las SVEIKATOS MOKSLAI. Spaus di no UAB Ciklonas, J. Jasinskio g. 15, Vilnius, tel , faksas Svei ka tos moks lai, Tiražas 350 egz. Kaina 20 Lt

4 4 CHAIRMAN OF EDITORIAL BOARD Prof. Dr Habil ALGIRDAS JUOZULYNAS (State Research Institute Centre for Innovative Medicine, Lithuania, Vilnius University, Lithuania) Dr Habil VIDMANTAS ALEKNA (State Research Institute Centre for Innovative Medicine, Lithuania) Prof. Dr Habil VYTAUTAS BASYS (The Lithuanian Academy of Sciences) Prof. Dr MATILDA BYLAITĖ-BUČINSKIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. MAURO COZZOLINO (Departamento di Scienze dell educazione, Universita di Salerno, Italy) Prof. Dr SAULIUS ČAPLINSKAS (Centre for Communicable Diseases and AIDS, Lithuania) Prof. Dr Habil JANINA DIDŽIAPETRIENĖ (Institute of Oncology, Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil AUDRONĖ DUMČIENĖ (Lithuanian Academy of Physical Education) Doc. Dr KONSTANTINAS ROMUALDAS DOBROVOLS- KIS (Lithuanian Red Cross) Dr. AUDRIUS GOCENTAS (State Research Institute Centre for Innovative Medicine, Lithuania) Prof. Dr Habil VILIUS GRABAUSKAS (Lithuanian University of Health Sciences) Prof. Dr Habil KONSTANCIJA JANKAUSKIENĖ (Lithuanian University of Health Sciences) Prof. Dr Habil VINSAS JANUŠONIS (Klaipeda University Hospital, Lithuania) Prof. JAN JASZCZANIN (Szczecin University, Poland) Dr Habil JONAS KAIRYS (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil ZITA KUČINSKIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr ANDRIUS MACAS (Lithuanian University of Health Sciences) Dr. ALDONA MIKALIŪKŠTIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil ANTANAS NORKUS (Lithuanian University of Health Sciences) Prof. BIRUTĖ OBELENIENĖ (Vytautas Magnus University, Lithuania) Prof. RALF RISSE (Factum Chaloupa, Austria) Doc. Dr VIKTORIJA PIŠČALKIENĖ (Kaunas College, Lithuania) Prof. JAN POKORSKI (Jagiellonian University, Poland) Prof. Dr JONAS PRAPIESTIS (Vilnius University, Lithuania) INTERNATIONAL EDITORIAL BOARD Prof. Dr Habil ALINA PŪRIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr ARTŪRAS RAZBADAUSKAS (Klaipeda Universitety, Lithuania) Prof. Dr Habil NARIMANTAS EVALDAS SAMALAVIV- ČIUS (Institute of Oncology, Vilnius University, Lithuania) Doc. Dr LAIMUTĖ SAMSONIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr JONAS SĄLYGA (Klaipeda University, Lithuania) Prof. Dr STANISLAW SAWCZYN (Akademy of Physical Education Sport in Gdansk, Poland) doc. Dr DANIELIUS SERAPINAS (Mykolas Romeris University, Lithuania; Lithuanian Association of the World Federation of Doctors Who Respect Human Life) Dr. ZUZANA SIMONOVA (Comitato Permanente Studi Ricerca Scientifica e Programmazione Socio sanitaria, ASL Caserta, Italy) Dr. DALIA STASYTYTĖ-BUNEVIČIENĖ (State Research Institute Centre for Innovative Medicine, Lithuania) Prof. Dr Habil KĘSTUTIS STRUPAS (Vilnius University Hospital Santariškių klinikos, Lithuania) Prof. Dr Habil RIMANTAS STUKAS (Vilnius University, Lithuania) Prof. KATARZYNA SZCERBINSKA (Institute of Public Health, Jagiellonian University Medical College, Poland) Prof. Dr GENUTĖ ŠURKIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil JANINA TUTKUVIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil ALGIRDAS UTKUS (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil ALGIRDAS VENALIS (State Research Institute Centre for Innovative Medicine, Lithuania) Prof. VILMA ŽYDŽIŪNAITĖ (Vytautas Magnus University, Lithuania) Dr. VAINETA VALEIKIENĖ (State Research Institute Centre for Innovative Medicine, Lithuania) Dr. JACK. C. WILLKE (President of the International Right To Life Federation, USA) Editor in Chief ZENONAS TARTILAS Deputy Editor ZENONAS GLAVECKAS Doctor Consultant JANINA IRENA TARTILIENĖ Financier RITA KASPERAVIČIENĖ Editorial office: Santariškių 14 LT VILNIUS, Lithuania Fax: E mail: zsveikata@takas.lt

5 SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES ISSN print / X online 2014, 24 tomas, Nr. 4, p doi: /sm-hs VISUOMENĖS SVEIKATA / PUBLIC HEALTH 5 PAAUGLIŲ POŽIŪRIS Į SEKSUALUMĄ Aistė Milaknytė 1, Indrė Juzelskytė 1, Žana Bumbulienė 1, Gražina Stanislava Drąsutienė 1 1 Vilniaus universiteto Akušerijos ir ginekologijos klinika Raktažodžiai: paaugliai, lytinis gyvenimas, kontracepcija. Žurnalo tinklalapis: Santrauka Darbo metodika. Vienmomentė anketinė apklausa vykdyta Vilniaus miesto (I gr.) (5 vidurinės, 2 gimnazijos) ir Vilniaus rajono (II gr.) (1 vidurinė, 4 gimnazijos) mokyklose mokslo metais. Apklausta 711 aštuoniolikmečių. Rezultatai. I gr. sudarė 509 (71,6%), II gr. 202 (28,4%) respondentai. Iš viso anketas užpildė 385 (54,1%) merginos ir 326 (45,9%) vaikinai. Lytinį gyvenimą pradėję 291 (40,9%) paaugliai: I gr. 221 (43,4%) ir II gr. 70 (34,7%) (p<0,05), motyvai - meilė partneriui 146 (50,2%) ir vakarėlis su draugais 64 (22%). Lytinio gyvenimo pradžios vidurkis 16,3±1,1 m. (I gr. 16,4±1,1 m.; II gr. 16,1±1,2 m.) (p>0,05), lytinių partnerių skaičius 2,3±1,8 (I gr. 2,3±1,6; II gr. 2,4±2,2) (p>0,05). Paauglių nuomone, lytinio gyvenimo pradžia turėtų būti nuo 18 metų (63,9%). Pornografinius filmus/nuotraukas yra žiūrėję 374 (52,6%) ir tai pirmą kartą darė 13,7±1,5 metų. Labiausiai paaugliai pasitiki informacija, gauta iš interneto 236 (33,1%), tėvų 197 (27.7%) ir mokyklos 171 (24,0% ). Pokalbiai apie žmogaus lytiškumą reikalingi 153 paaugliams (21,5%), merginoms dažniau (60,8%). Informaciją moksleiviai norėtų gauti iš gydytojo specialisto susitikimų/diskusijų metu (60,9%) ar iš mokytojo specialių pamokų metu (30,8%). Išvados. Tarp aštuoniolikmečių dažniau lytinį gyvenimą pradeda vilniečiai. Tačiau rajone gyvenantys paaugliai lytinį gyvenimą pradeda anksčiau, jie turi ir didesnį lytinių partnerių skaičių. Nors lytinio gyvenimo pradžios vidurkis 16,3 metai, vyraujanti nuomonė - lytinio gyvenimo pradžia turėtų būti nuo 18 metų. Labiausiai paaugliai pasitiki gauta informacija iš interneto. Pokalbiai apie žmogaus seksualumą reikalingi aštuoniolikmečiams, ypač merginoms. Dauguma norėtų kalbėtis su gydytoju specialistu. ĮVADAS Seksualumas (lot. sexualis susijęs su lytimi, seksu) tai sąvoka, apimanti su lytimi ir seksu susijusius jausmus, artimumą (intymumą) bei elgesį tarp žmonių [1]. Žmogaus požiūrį į seksualumą, intymumą, santykius, šeimą lemia daugelis dalykų, vienas iš jų - lytinis ugdymas. Tai visą gyvenimą trunkantis procesas, kuris formuoja požiūrį, įsitikinimus ir vertybes apie tokius dalykus kaip identitetas, seksualumas, šeima. Lytinis švietimas yra labiau sveikatos apsaugos nei švietimo sistemos dėmesio objektas, nukreiptas į tiesiogines ankstyvųjų lytinių santykių pasekmes (LPI, ŽIV/AIDS, paauglių nėštumus), juo siekiama panaikinti arba sumažinti galimos tokių santykių žalos padarinius [2]. Ankstyvi lytiniai santykiai metų amžiaus vaikų siejami su tokiomis problemomis kaip hiperaktyvumas, dėmesio koncentravimo sutrikimai, elgesio sutrikimai, tarpusavio santykių problemos, depresija [3]. Neplanuoti nėštumai, abortai, ankstyvieji gimdymai, lytiškai plintančios infekcijos kelia nerimą dėl jaunų žmonių sveikatos, psichosocialinės raidos, taip pat ekonominės gerovės ateityje. Tokios ankstyvosios ir nesaugios lytinės elgsenos pasekmės veikia ir individą, ir šeimą, ir bendruomenę, taigi paauglių lytinės sveikatos problemos yra svarbios visai visuomenei. Teigiama, jog jaunų žmonių seksualumas yra nepaprastai reikšmingas ir neišvengiamas jų raidos komponentas. Visgi atrodo, jog ši tema kelia nuolatinę socialinę sumaištį ir konfliktus tiek tarp medikų, tiek tarp mokytojų ir tėvų. Lietuvoje 2007 m. vasario 7 d. buvo patvirtinta,,rengimo šeimai ir lytiškumo ugdymo programa, kuri įteisino lytinį ugdymą mokyklose, tačiau atsakomybę už programos vykdymą paliko mokyklų vadovams, o lytinio ugdymo programa patikėta išskirtinai mokytojo kvalifikaciją turintiems asmenims. (,,Programos įgyvendinimą užtikrina mokyklos vadovas; Lytiškumo ugdymas neturėtų būti patikimas kitų žinybų specialistams, visuomeninėms organizacijoms ar Adresas susirašinėti: Indrė Juzelskytė, el. p. indre.juzelskyte@gmail.com

6 6 asmenims, neturintiems mokytojo kvalifikacijos. ). Viena iš lytinio ugdymo trūkumo pasekmių yra abortai m. Lietuvoje nėštumo nutraukimų tarp metų amžiaus merginų buvo užfiksuota 11,1 abortų 1000 asmenų m. šis skaičius sumažėjo iki 8,5 abortų asmenų. Nepaisant sumažėjusio absoliutaus abortų skaičiaus, paauglių iki 19 metų amžiaus procentinis santykis išlieka panašus su nėštumo nutraukimais vyreniame amžiuje (2008 m. - 7,76 proc., 2012 m. - 6,29 proc.) [4]. Norėjome išsiaiškinti, ar lytinio švietimo programa tikrai atitinka šiuolaikinio paauglio poreikius - iš ko ir kokios informacijos norėtų gauti paauglys, su kuo gali aptarti su seksualumu susijusius klausimus, koks yra paauglių požiūris į seksualumą. Darbo tikslas: nustatyti aštuoniolikmečių paauglių lytinę elgseną ir požiūrį į žmogaus seksualumą. Metodika mokslo metais buvo vykdyta anoniminė vienmomentė anketinė apklausa, kurioje dalyvavo Vilniaus miesto bei Vilniaus rajono 18 metų amžiaus moksleiviai. Apklausta 12 atsitiktinai atrinktų mokyklų: Vilniaus mieste - 5 vidurinės, 2 gimnazijos, Vilniaus rajone: 1 vidurinė, 4 gimnazijos. Iš viso gautos 729 anketos, pilnai užpildytų buvo 711. Anketoje buvo pateikti 32 uždaro tipo klausimai paauglių lytinei elgsenai bei požiūriui į seksualumą įvertinti. Gautų duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 21.0 programą. Nominaliniai kintamieji lyginti taikant chi kvadrato (x 2 ) kriterijų, vidurkių skirtumai tarp grupių lyginti 1 pav. Lytiškai aktyvių paauglių pasiskirstymas pagal lytį (proc.). 1 lentelė. Pirmojo lytinio partnerio amžiaus vidurkio palyginimas tarp merginų ir vaikinų taikant nepriklausomų imčių T-testą. Duomenų skirtumas tarp grupių laikytas statistiškai reikšmingu, kai p<0,05. Rezultatai Iš viso apklausti 509 Vilniaus miesto ir 202 Vilniaus rajono moksleiviai 386 merginos ir 325 vaikinai. Apklaustųjų amžius 18 metų. Lytinį gyvenimą pradėję 40,9 proc. (n=291) paauglių, iš jų daugiau vaikinų nei merginų (1 pav.). Vilniuje gyvena statistiškai reikšmingai daugiau lytiškai aktyvių moksleivių (43,4 proc. (n=221) negu Vilniaus rajone (34,7 proc. (n=70), (p<0,05). Tirtoje paauglių populiacijoje pilnoje šeimoje gyveno 71,0 proc. (n=505) paauglių, gyvenančių su išsituokusiais tėvais 25,6 proc. (n=182), gyvenančių su globėjais 3,4 proc. (n=24). Statistiškai reikšmingo lytinio aktyvumo skirtumo tarp grupių nepastebėta (p>0,05). Bendras lytinio gyvenimo pradžios amžiaus vidurkis 16,3 (±1,12) metai. Vilniaus miesto moksleiviai lytinį gyvenimą pradeda kiek vėliau (16,34 (±1,11)metai) nei Vilniaus rajono 16,14 (±1,17) metai, (p>0,05). Anksčiau nei 15 metų pradėjusių lytinius santykius buvo 19 (8,9 proc.): merginų - 6 (2,8 proc.), vaikinų - 13 (6,1 proc.). Nepaisant tokio lytinio gyvenimo pradžios vidurkio, 84,9 proc. (n=90) lytinį gyvenimą pradėjusių merginų teigia, jog lytinių santykių pradžia turėtų būti nuo aštuoniolikos metų. Tarp vaikinų už lytinius santykius nuo aštuoniolikos metų buvo 38,9 proc. (n=72), o už lytinius santykius nuo šešiolikos metų 46,5 proc. (n=86) respondentų. Tarp lytinius santykių neturėjusių, 69,5 proc. (n=292) paauglių mano, jog lytinių santykių pradžia turėtų būti nuo aštuoniolikos metų, 14,3 proc. (n=60) dvidešimt vienerių metų, 12,4 proc. (n=52) šešiolikos metų, likusieji dar anksčiau. Lytinių santykių nepradėjusių merginų ir vaikinų nuomonės sutapo. Pirmojo lytinio partnerio amžiaus vidurkis 17,33 (±1,78), merginų lytinio partnerio amžiaus vidurkis statistiškai patikimai didesnis nei vaikinų (1 lentelė). Pagrindiniai motyvai, kodėl paaugliai pradėjo lytinį Požymis Lytinio partnerio amžius, metais Apklaustųjų amžius Merginos (n=106) Vaikinai (n=185) p 18,13(±1,63) 16,88 (±1,71) p<0, pav. Galima lytinių santykių pradžia, kai mergina/vaikinas patinka (proc.)

7 7 3 pav. Pirmasis informacijos šaltinis apie žmogaus lytiškumą (proc.) gyvenimą, buvo meilė partneriui 50,5 proc. (n=147), vakarėlis su draugais ir alkoholis 22,0 proc. (n=64). Daugiau merginų (58,5 proc. (n=62) nei vaikinų (45,4 proc. (n=84) pažymėjo, jog jų pagrindinis motyvas buvo meilė parneriui ir atvirkščiai - daugiau vaikinų (29,2 proc. (n=54) nei merginų (9,4 proc. (n=10) pažymėjo, jog jų pagrindinis motyvas buvo vakarėlis su draugais ir svaigalai. Pasiteiravus, kokią įtaką turėjo tėvai, 70,1 proc (n=204) teigė, jog jokios, 22,7 proc. (n=66) mažą, 7,2 proc. (n=21) didelę. Vienas trečdalis visų apklaustųjų pažymėjo, jog žiniasklaida daro neigiamą įtaką ankstyvam lytiniam aktyvumui. Į klausimą, kada moksleivis pradėtų lytinius santykius, jeigu mergina/vaikinas jam patiktų, pusė apklaustųjų atsakė, jog po daugiau nei kelių mėnesių, likusieji - anksčiau (2 pav.). Kontracepcines priemones lytinių santykių metu visada vartoja kiek daugiau nei pusė paauglių (50,3 proc. (n=147), kita pusė vartoja kartais arba visiškai nevartoja. Populiariausios kontraceptinės priemonės tarp paauglių - prezervatyvai 72,5 proc. (n=210). Pokalbiai apie žmogaus lytiškumą visų apklaustųjų nuomone reikalingi 21 proc. (n=149) moksleivių, iš jų dažniau merginoms 61,0 proc. (n=91) nei vaikinams 39,0 proc. (n=58) (p>0,05). Intymiomis temomis 73,7 proc. (n=524) moksleivių laisvai kalbasi su draugais, o su tėvais šias temas aptarinėja tik 11,4 proc. (n=81). Dažniausiai informaciją apie žmogaus lytiškumą paaugliai norėtų gauti iš gydytojo specialisto susitikimų/diskusijų metu 61 proc. (n=91), iš mokytojo 31 proc. (n=46), rečiausiai iš tikybos mokytojo 8,0 proc. (n=12). Vienas ketvirtadalis apklaustųjų teigė, jog mokykla jiems suteikė pakankamai žinių lytinio švietimo srityje, kitas ketvirtadalis nepakankamai, o likusiai pusei buvo sunku apsispręsti. Vilniaus mieste ir Vilniaus rajone gyvenančių paauglių nuomonės šiuo klausimu sutapo. Daugumai paauglių pirmasis informacijos šaltinis apie 4 pav. Patikimiausias informacijos šaltinis apie žmogaus lytiškumą (proc.) žmogaus seksualumą dažniausiai buvo draugai (24 proc.), mokykla (20 proc.) ir internetas (16 proc.) (3 pav.). Labiausiai paaugliai pasitikėjo gauta informacijs iš interneto, mažiau - iš tėvų ir mokytojų (4 pav.) 30,1 proc. (n=214) pažymėjo turėję intymų kontaktą su nepažįstamu žmogumi, dažniausia forma buvo bučiniai (51,4 proc. (n=110), glamonės (18,7 proc. (n=40), lytinių organų lietimas (9,3 proc. (n=20). Taip pat 5,3 proc. (n=38) teigė, jog lytinių santykių skatinimui jiems buvo siūlyta dovana/užmokestis, dažniausiai pinigine išraiška (50,0 proc. (n=19). Maždaug pusė paauglių (53,0 proc. (n=377) yra žiūrėję pornografinius filmus ir tai pirmą kartą darė būdami 13,7 (±1,5) metų amžiaus. Lengviausiai prieinamas šaltinis buvo internetas (71,1 proc. (n=268) ir filmai (21,0 proc. (n=79). Rezultatų aptarimas Vertinant Lietuvos paauglių lytinę elgseną lyginome skirtingų šalių lytinio gyvenimo pradžios vidurkius ir vyraujančias tendencijas mokslo metais Lietuvoje atliktoje anoniminėje anketinėje apklausoje, kurioje dalyvavo metų miestų ir mažesnių miestelių mokiniai, rezultatai parodė, jog lytinio gyvenimo pradžios amžiaus vidurkis 16,3±1,6, lytiškai aktyvesni yra vaikinai 53,7 proc., nei merginos 46,3 proc. [5]. Europoje 2004 metais atliktame tyrime vidutinis lytinio gyvenimo pradžios vidurkis buvo 16,5 metai ir svyravo nuo 15,7 metų Islandijoje iki 18 metų Slovakijoje [6]. Pasak Pasaulio sveikatos organizacijos, skirtumas tarp lyčių ir lytinio gyvenimo pradžios vidurkio Europos Sąjungoje vis mažėja. Išskiriami ir skirtingi Europos ypatumai: šiaurės Europoje merginos lytinį gyvenimą pradeda daug anksčiau, nei gyvenančios pietinėje ir vakarinėje dalyse [7]. Mūsų atliktame tyrime lytinio gyvenimo pradžios amžiaus vidurkio rezultatai išliko labai panašūs, lytinio gyvenimo pradžios vidurkis - 16,3 m. Pirmieji lytiniai santykiai iki 15 metų laikomi anksty-

8 8 vais. HBSC (Health Behaviour in School-aged Children Study) ir ESS (European Social Survey) atliktoje duomenų analizėje, kurioje buvo atrinkta 17 Europos šalių, o galutinė imtis buvo respondentai, rezultatai parodė, jog 13,5 proc. merginų ir 15,4 proc. vaikinų turėjo lytinius santykius iki 15 metų. Skaičiai svyravo nuo 4,9 proc. Ukrainoje iki 36 proc. Danijoje tarp merginų ir nuo 10,8 proc. Slovėnijoje iki 31,8 proc. Danijoje tarp vaikinų. ESS taip pat nagrinėjo klausimą, nuo kelių metų jaunuoliai yra per jauni turėti lytinius santykius metų amžiaus jaunuolių iš 17 skirtingų Europos šalių vidutinis nurodytas amžius buvo 15,5 metai, amžiaus asmenys teigė, jog amžius neturėtų būti jausnesnis nei 16,3 metai, o bendrai visų apklaustųjų nuomonė skirtingose šalyse svyravo nuo 15,2 Austrijoje iki 17,3 Ukrainoje. Legalus amžius, nuo kada galima pradėti lytinius santykius, šių tyrimų duomenimis, yra nuo 13 iki 16 metų skirtingose šalyse, vidurkis 14,8 [8]. Palyginimui mūsų atliktame tyrime anksčiau nei 15 metų pradėjusių lytinius santykius iš viso buvo 19 (8,9 proc.), merginų 6 (2,8 proc.), vaikinų 13 (6,1 proc.). 453 (63,7 proc.) apklaustųjų mano, jog lytinį gyvenimą derėtų pradėti nuo aštuoniolikos metų, 153 (24,5 proc.) nuo šešiolikos metų, likusieji dar anksčiau. Pagal Lietuvos įstatymus: Pilnametis asmuo, lytiškai santykiavęs ar kitaip tenkinęs lytinę aistrą su jaunesniu negu šešiolikos metų asmeniu, jeigu nebuvo išžaginimo, seksualinio prievartavimo ar privertimo lytiškai santykiauti požymių, baudžiamas bauda arba laisvės apribojimu, arba areštu, arba laisvės atėmimu iki trejų metų. Nurodyti veiksmai nelaikomi nusikaltimu, jeigu tarp veiksmų dalyvių nėra didelio amžiaus, dvasinės ir fizinės brandos skirtumo [9]. Anglijoje atliktoje (The Avon Longitudinal Study of Parents and Children) studijoje buvo nagrinėjami ankstyvų lytinių santykių rizikos veiksniai. Iš 1141 pradėjusių ankstyvus lytinius santykius 1004 (88 proc.) apklaustųjų teigė, jog jų lytiniai santykiai yra susiję bent su vienu iš šių rizikos veiksnių: alkoholio ar narkotikų vartojimu (13 proc.), nuolatiniu prezervatyvų nenaudojimu (36 proc.), prezervatyvų naudojimu kartais (50 proc.), daugiau nei vienas lytinis partneris (38 proc.), pirmieji lytiniai santykiai jaunesniam nei 13 metų amžiaus (10 proc.) [3]. Tarp merginų būdinga teigiama asociacija tarp narkotinių medžiagų vartojimo ir daugiau nei vieno lytinio partnerio turėjimo ankstyvoje jaunystėje, kuri ženkliai sumažėja sulaukus maždaug 18 metų [3]. Mūsų atliktoje apklausoje 64 (22 proc.) paaugliai teigė, jog vakarėlis su draugais ir alkoholis buvo vienas pagrindinių motyvų lytinių santykių pradžiai, ypač vaikinams, taip pat lytinių santykių metu kontracepcines priemones vartoja kartais arba visiškai nevartoja pusė paauglių (145 (49,7 proc.). Sprendžiant su paaugliais susijusias lytiškumo problemas, svarbu išsiaiškinti pačių jaunuolių požiūrį į tai, ar jie patys kritiškai suvokia savo situaciją, ar jiems reikalinga informacija, susijusi su klausimais apie seksualumą, kaip ta informacija turėtų būti pateikta ir iš ko paaugliai pageidautų tokią informaciją gauti. Kanadoje buvo atliktas tyrimas norint išsiaiškinti, ką paaugliai mano ir ar jie apskritai yra kalbėję apie seksualumą su savo gydytoju. Apklausoje dalyvavo klasės mokiniai, iš kurių tik 102 (27 proc.) atsiminė kada nors kalbėję su gydytoju šia tema, o 68 (17 proc.) nurodė, jog su gydytoju jau yra aptarę visus jiems rūpimus su seksualumu susijusius klausimus. Daugiau nei pusė moksleivių (57 proc.) - pažymėjo, kad jaustųsi pakankamai laisvai kalbėdamiesi intymiomis temomis su gydytoju. Statistiškai reikšmingai dažniau šiomis temomis laisvai kalbasi vyresnių klasių mokiniai, merginos ir vaikinai vienodai. 280 (74 proc.) respondentų mano, jog gydytojas turėtų kalbėtis intymiomis temomis su jaunimu, o 296 (78 proc.) teigia, jog gydytojas tokius pokalbius turėtų inicijuoti [11]. Iš mūsų gautų rezultatų pokalbiai apie žmogaus lytiškumą reikalingi tik 21 proc. (n=149) moksleivių, iš jų dažniau merginoms. Merginoms, jau pradėjusioms lytinį gyvenimą, pokalbių apie žmogaus lytiškumą poreikis išauga 39,6 proc. (n=42), o tarp vaikinų išlieka panašus kaip ir nepradėjusių lytinio gyvenimo (19,5 proc. (n=36). Intymiomis temomis 73,7 proc. (n=524) moksleivių laisvai kalbasi su draugais, o su tėvais šias temas aptarinėja tik 11,4 proc. (n=81). Dažniausiai informaciją apie žmogaus lytiškumą paaugliai norėtų gauti iš gydytojo (61 proc. (n=91), iš mokytojo (31 proc. (n=46), rečiausiai - iš tikybos mokytojo (8,0 proc. (n=12). Informaciją lyčių bendravimo klausimais yra lengvai prieinama ir gaunama iš masinių informacijos priemonių interneto, televizijos, video, spaudos, taip pat šią informacija teikia tėvai, mokykla, draugai. Lenkijoje atlikto tyrimo duomenimis, kuriame metais dalyvavo metų Prancūzijos, Jungtinės Karalystės, Ukrainos, Vokietijos, Baltarusijos ir Lenkijos jaunuoliai, 76,0 proc. respondentų tokią informaciją pageidautų gauti iš draugų, 66,0 proc. - iš mokyklos, 65,0 proc. iš televizijos/interneto, 61,2 proc, - iš tėvų, 42,4 proc. iš spaudos ir 37,0 proc. iš knygų [12]. Mūsų tyrimo rezultatais, dažniausiai informaciją paaugliai norėtų gauti iš gydytojo specialisto susitikimų/diskusijų metu (91 (61 proc.), o iš mokyklos - 58 (39 proc.). Svarbu tai, jog, deja, Lietuvoje tėvai paaugliams nėra autoritetas, jie neturi įtakos paauglių apsisprendimui pradėti lytinį gyvenimą, nekalba intymiomis temomis. Galbūt tėvams trūksta pasirengimo bendrauti lytiškumo tema, tačiau šią situaciją būtina keisti, kadangi dabartiniai paaugliai bus kitos paauglių kartos tėvais.

9 9 Kokią įtaką seksualinio pobūdžio žiniasklaida daro jaunimo lytinei elgsenai? Ar tėvų draudimas žiūrėti tokius filmus, laidas gali kažką pakeisti? Kelios Jungtinėje Karalystėje atliktos ilgalaikės studijos parodė, jog seksualinio pobūdžio televizijos programos, filmai, videožaidimai gali lemti ankstyvą seksualinę elgseną [13]. Tai patvirtina ir kitos studijos, kurios teigia, jog kuo dažniau paaugliai žiūri seksualinio pobūdžio filmus, tuo dažniau anksti pradeda lytinį gyvenimą, ypač kai filmai žiūrimi su skirtingos lyties atstovais. Tėvų draudimas tokius filmus žiūrėti ir jų žiūrėjimas su tos pačios lyties atstovais lytinių santykių pradžią atitolina [14]. Išvados 1. Tarp aštuoniolikmečių dažniau lytinį gyvenimą pradeda vilniečiai. Tačiau rajone gyvenantys paaugliai lytinį gyvenimą pradeda anksčiau, jie turi ir didesnį lytinių partnerių skaičių. Bendrai lytiškai aktyvių vaikinų yra dvigubai daugiau nei merginų. 40,9 % paauglių pradėjo lytinį gyvenimą, lytinio debiuto amžiaus vidurkis - 16,3 metai, vyraujanti paauglių nuomonė - lytinio gyvenimo pradžia turėtų būti nuo 18 metų. 2. Pirmojo lytinio partnerio amžiaus vidurkis 17,33 (±1,78) metai, merginų lytinio partnerio amžiaus vidurkis yra statistiškai patikimai didesnis nei vaikinų. Pagrindiniai motyvai, kodėl paaugliai pradėjo lytinį gyvenimą, buvo meilė partneriui (dažniau merginoms) bei svaigalų įtaka (dažniau vaikinams). Taip pat dauguma teigė, jog tėvai neturėjo jokios įtakos lytinio gyvenimo pradžiai. 3. Kontracepcines priemones saugių lytinių santykių metu visada vartoja tik pusė paauglių, populiariausios kontracepcinės priemonės tarp paauglių yra prezervatyvai. 4. Trečdalis pažymėjo turėję intymų kontaktą su nepažįstamu žmogumi. Dažniausiai tai buvo bučiniai ir glamonės. 5. Daugiau nei pusė paauglių yra žiūrėję pornografinius filmus ir tai pirmą kartą darė būdami 13,7 (±1,5) metų. Intymiomis temomis moksleiviai laisvai kalbasi su draugais. Daugumai paauglių jų draugai yra pirmasis informacijos šaltinis apie žmogaus seksualumą. 6. Ketvirtadalis apklaustųjų teigė, jog mokykla jiems suteikė pakankamai žinių lytinio švietimo srityje, tokia pati dalis teigia, jog nepakankamai, o likusiai pusei buvo sunku apsispręsti. Labiausiai paaugliai pasitiki gauta informacija iš interneto, kuri ne visada yra patikima. 7. Pokalbiai apie žmogaus seksualumą reikalingi aštuoniolikmečiams, ypač merginoms. Dauguma norėtų kalbėtis su gydytoju specialistu ir gauti informacijos iš patikimo šaltinio. Literatūra Obelenienė B., Pukelis K. Lytinio švietimo grėsmės paauglių lytiškumo ugdymuisi bendrojo lavinimo mokyklose. Socialinis darbas, 2009; 8(2): Parkes A, Waylen A, Sayal K, Heron J, Henderson M, Wight D, Macleod J. Which Behavioral, emotional and school problems in middle-childhood predict early sexual behavior? Journal of Youth and Adolescence. 2014; 43: Denafaitė G., Obolevičiūtė L., Kemekliene G., Vaitkienė D. Jaunimo problemų, susijusių su lytiniu gyvenimu, tyrimas. Lietuvos akušerija ir ginekologija, 2011; 1: Avery L, Lazdane G. What do we know about the sexual and reproductive health of adolescents in Europe? European Journal of Contraception and Reproductive Health Care. 2007; 13: Madkour AS, de Looze M, Ma P, Halpern CT, Farhat T, Ter Bogt TF, Ehlinger V, Nic Gabhainn S, Currie C, Godeau E. Macro-Level Age Norms for the Timing of Sexual Initiation and Adolescents Early Sexual Initiation in 17 European Countries. Journal of Adolescent Health. Published online bk_151_1_straipsnis_lytines_aistros_tenkinimas_pazeidziant_ nepilnamecio_asmens_seksualinio_apsisprendimo_laisve_ir_ ar_nelieciamuma 10. Vasilenko SA, Lanza ST. Predictors of multiple sexual partners from adolescence through young adulthood. Journal of Adolescent Health. Published online Hebert N, Beaulleu E, Tremblay MM, Laflamme S. Adolescents comfort answering questions about sexuality asked by their physicians. Paediatrics and Child Health. 2013; 18(3): Krauss H, Bogdan ski P, Szulin ska M, Malewski M, Buraczyn ska-andrzejewska B, Sosnowski P, Piątek J, Demont C, Kaczmarek C, Kaczmarek E, Szpakow A, Kleszczewska E, Maciorkowska E, Klimberg AJ, Mikrut K. Sexual initiation of youths in selected European countries compared with their sexual and contraceptive knowledge. Annals of Agricultural and Environmental Medicine. 2012; 19(3): Bleakley A, Hennessy M, Fishbein M, Jordan A. It works both ways: the relationship between exposure to sexual content in the media and adolescent sexual behavior. Media Psychology. 2008; 11(4): Parkes A, Wight D, Hunt K, Henderson M, Sargent J. Are sexual media exposure, parental restrictions on media use and co-viewing TV and DVDs with parents and friends associated with teenagers early sexual behaviour? Journal of Adolescence. 2013; 36(6):

10 10 SEXUALITY IN ADOLESCENCE A. Milaknytė, I. Juzelskytė, Ž. Bumbulienė, G. S. Drąsutienė Key words: teenagers, sexual behavior, contraception. Summary Objective. To determine sexual behavior and attitudes to human sexuality in eighteen years old adolescents. Materials and methods. Vilnius city (1st group) (5 secondary schools, 2 gymnasiums) and Vilnius districts (2nd group) (1 secondary school, 4 gymnasiums) schools participated in a confidential questionnaire survey during the school year. 711 students of eighteen years old were questioned. Results. 1 st group response rate was 509 (71,6%), 2 nd group 202 (28,4%). A response rate of 385 (54,1%) girls and 326 (45,9%) boys was achieved. 291 (40,9%) were sexually active: 1 st group 221 (43,4%) and 2 nd group 70 (34,7%) (p>0,05), the main motives were love for partner 146 (50,2%) and party with friends 64 (22%). The average age of sexual debiut is 16,3 ±1,1 years (1 st group 16,4±1,1 m.; 2 nd. 16,1±1,2 m.) (p>0,05), number of partners - 2,3±1,8 (1 st 2,3±1,6; 2 nd 2,4±2,2) (p>0,05). 63,9% of adolescents think that the sexual debiut should start at age 18. At least once 374 (52,4%) students have watched pornography and first time it happined at the age of 13,7±1,5. Adolescents trust information received from internet 236 (33,1%), parents 197 (27,7%) and school 171 (24,0%). Discussion about sexuality is needed for 153 (21,5%) adolescents, more often for girls (60,8%). Most (60,9%) would like to get information from a doctor or teacher (30,8%). Conclusions. There are more sexualy active adolescents in Vilnius city than in Vilnius district. Adolescents in Vilnius disctrict begin sexual life earlier and have more partners. Average age of sexual debiut is 16,3 years, but most adolescents think it should be at 18 years. In adolescents opinion, information received from internet is the most reliable source of information. Most of adolescents require discussion about sexuality, especially girls. They would like to speak to a doctor. Correspondence to: indre.juzelskyte@gmail.com Gauta

11 SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES ISSN print / X online 2014, 24 tomas, Nr. 4, p doi: /sm-hs VISUOMENĖS SVEIKATA / PUBLIC HEALTH 11 VAIZDINIŲ TERAPIJOS KONCEPTUALIZAVIMAS PAPILDOMOS, ALTERNATYVIOS IR TRADICINĖS MEDICINOS KONTEKSTE Vytenis Sinkevičius 1, Rita Vaičekauskaitė 1, Algimantas Kirkutis 1,2, Dalius Serafinas 3 1 Klaipėdos universitetas, 2 Klaipėdos jūrininkų ligoninė, 3 Vilniaus universitetas Raktažodžiai: papildoma ir alternatyvi medicina, tradicinė medicina, vaizdinių medicina, vaizdinių terapija, holistinis požiūris. Santrauka Lietuvoje vis aktyviau praktikuojami įvairūs papildomos ir alternatyvios medicinos (PAM) metodai. Nuoseklių mokslinių tyrimų nėra atlikta, tačiau akivaizdu, kad žmonės vis aktyviau naudojasi PAM metodais. Dažnai apie PAM metodus, jų poveikio ypatumus trūksta sisteminių žinių, dėl to jų taikymas tradicinės medicinos požiūriu vertinamas rezervuotai. Todėl yra aktualus vaizdinių terapijos integralus konceptualizavimas PAM ir tradicinės medicinos kontekste, naudojant mokslines kategorijas ir jų implikacijas. Vaizdinių terapija yra integrali tradicinės kinų medicinos dalis. Ji grindžiama fundamentaliu holistiniu mokymu, todėl kompleksiškai apima diagnostiką, terapiją ir prevenciją. Konceptualizavimas sustiprintų vaizdinių terapijos profesionalizacijos potencialą. Žurnalo tinklalapis: Įvadas Pasaulyje nėra vieningos papildomos ir alternatyvios medicinos (PAM) apibrėžties ir klasifikacijos sistemos. Ilgą laiką apibrėžiant PAM buvo nurodoma į gydymo, terapijos ar sveikatinimo metodus, kurie nepriklauso tradicinei medicinai. Tačiau pastaraisiais dešimtmečiais PAM ir tradicinė medicina tampa vis labiau integruotos, todėl iškyla poreikis naujam PAM konceptualizavimui, kuris nurodo ne skirties, o integralumo kriterijus. Iš dalies tokius siekius realizuoja integratyvios medicinos koncepcija, pradėta plėtoti XX a. paskutiniaisiais dviem dešimtmečiais. Tačiau integratyvi medicina neapima visos didžiulės PAM įvairovės. Kai kurie konceptualūs moksliniai darbai byloja apie fundamentalų PAM ir tradicinės medicinos integralumo potencialą [1]. Pastaruoju metu ES skatinamas visuminis požiūris į žmogaus sveikatą, kurią užtikrinant rekomenduojama atsižvelgti į papildomąją ir alternatyviąją mediciną, kai tikslinga ir jei moksliškai arba kliniškai įrodytas jos veiksmingumas [2]. PAM yra skėtinė sąvoka, kuri apima labai įvairius metodus ir gydymo, terapijos, sveikatinimo sistemas. Šiuo metu pasaulyje nėra universalios PAM klasifikavimo sistemos. Tokios kaip Fulder ir Newman Turner PAM klasifikavimo sistemos atskleidžia didžiulę šių metodų įvairovę [3, 4]. A. Furnham 2001 aisiais metais atliktas tyrimas Jungtinėje Karalystėje parodė, kad žmonėms penkios labiausiai žinomos PAM terapijos yra akupunktūra, akupresūra, Aleksanderio terapija, aromaterapija, meno terapija [3]. PAM santykyje su tradicine medicina išskiriamos penkios didžiosios terapijos t. y. osteopatija, chiropraktika, akupunktūra, homeopatija, fitoterapija [5]. Ko gero pasaulyje labiausiai žinoma alternatyva tradicinės medicinos mokslui yra tradicinė kinų medicina. Vaizdinių medicina (angl. image medicine; rus. медицина мыслеобразов) iki šiol buvo laikoma prarasta tradicinės kinų medicinos dalis, kuri priskiriama senovės kinų daktarui Bian Que m. iki mūsų eros. Šis senovės daktaras apipintas legendomis ir iki šiol nebuvo jokių rašytinių šaltinių apie jo metodiką. Tačiau 2013 m. buvo rasta knyga, kurią mokslininkai pripažino kaip Bian Que knygą m. birželio 4 d. tradicinės kinų medicinos asociacija nusprendė, kad vaizdinių medicina, išplėtota profesoriaus Xu Mingtang, yra oficialiai pripažįstama tradicinės kinų medicinos dalimi [6]. Tai rodo, kad vaizdinių medicina turi gilias integralias epistemologines ir filosofines šaknis su tradicine kinų medicina. Vaizdinių terapija kompleksiškai apima diagnostiką, terapiją ir prevenciją. Ji integruoja Džiun Juano Cigun praktiką, TKM ir kinų Tuina masažą, Feng Shui žinias, įvairius sistemų tempimo ir mankštos pratimus, tradicinę mediciną, psichologiją, dietą. Vaizdinių terapija kaip kompleksinė sistema turi reikšmingą potencialą profesionalizacijai [6]. Šia prasme yra aktualus vaizdinių terapijos integralus konceptualizavimas PAM ir tradicinės medicinos kontekste, naudojant mokslines kategorijas ir nurodant jų implikacijas. Tokio kompleksiško ir integralaus konceptualizavimo Adresas susirašinėti: Rita Vaičekauskaitė, el. p. rita.vaicekauskaite@ku.lt

12 12 svarba pripažįstama ir tradicinėje kinų medicinoje [7]. PAM metodo konceptualizavimas yra svarbus jo profesionalizacijos raidai, kuri apima paslaugų reglamentavimą ir moksliniais tyrimais grindžiamą praktiką. Šio straipsnio tikslas atskleisti vaizdinių terapijos koncepciją papildomos, alternatyvios ir tradicinės medicinos kontekste. Tyrimo medžiaga ir metodas Tyrimo medžiaga yra naujausia tarpdisciplininė mokslinė literatūra, atvejų aprašymai, terapijos praktinės veiklos patirtis. Tyrimo metodas sisteminė mokslinės literatūros analizė, kuri įgalina teorinio diskurso konceptualizavimui, mokslinių tyrimų duomenų metaanalizė, instrumentinė atvejų analizė. Vaizdinių medicina papildomos ir alternatyvios medicinos klasifikacijos kontekste. PAM terminas apima keletą sąvokų, tačiau yra skiriamas nepakankamas dėmesys jo turinio operacionalizavimui (1 lent.). Priklausomai nuo to, koks yra PAM atskirų metodų santykis su tradicine medicina skiriamos trys PAM terapijų ir medicinos sistemų grupės (2 lent.). Pasaulyje nėra vieningos PAM klasifikacijos sistemos pagal terapijų tipus. Plačiausiai žinomos yra Fulder, Newman Turner, JAV Papildomos ir alternatyvios medicinos nacionalinio centro klasifikacijos [3-5]. Tačiau jos labai skirtingos tarpusavyje savo diferenciacijos lygmenimis, tiek išskiriamų kategorijų skaičiumi. Daugelis grupuojančių pateikia PAM skirstymą tokį: į alternatyviosios medicinos sistemas, joms priskiriant tradicinę kinų mediciną, 1 lentelė. PAM termino turinio operacionalizavimas [5] Terminas Aprašymas Papildoma medicina PAM metodai, kurie naudojami lygiagrečiai su tradicine medicina, pavyzdžiui, akupunktūra skausmui mažinti. Alternatyvi medicina PAM terapijos, naudojamos vietoj tradicinės medicinos, pavyzdžiui, naudojimas refleksoterapijos vietoj priešuždeginių vaistų artritui gydyti. Integratyvi medicina Kai tradicinės medicinos gydymas kombinuojamas su viena ar daugiau papildoma terapija, ir toks gydymas pripažįstamas saugiu ir efektyviu moksliniais tyrimais. Natūrali medicina Bet kuri netradicinė medicina Holistinė medicina Dėmesys skiriamas žmogui kaip visumai, apimant jo fizinę savijautą, gyvenimo būdą, aplinką, mitybą, visa, kas sudaro jo protinę, emocinę, dvasinę sveikatą. ajurvedą, homeopatiją, natūropatiją, akupunktūrą, akupresūrą, jogą; proto-kūno intervencijas, tokias kaip meditacija, malda, relaksacija, vizualizacija ir valdomasis vaizdų kūrimas, meno, šokio, muzikos terapijos, hipnozė ir kt.; biologinės kilmės netradicinius gydymo būdus, jiems priskiriant įvairias dietas, žolinius preparatus, maisto papildus, aromaterapiją; manualinius netradicinės medicinos gydymo būdus, kaip, pavyzdžiui, masažas, chiropraktika, osteopatija, refleksoterapija; ir energetinius netradicinės medicinos gydymo metodus, kuriems priklauso žmogaus vidinę energiją stimuliuojantys alternatyvūs gydymo būdai, tokie kaip gydymas rankomis (prisilietimu), gydymas biolauku ir kiti. Be termino netradiciniai gydymo būdai, šios praktikos dažnai nusakomos kaip natūralioji, neįprastoji, nereguliarioji, nestandartinė, švelnioji, senoji medicina [2]. Vaizdinių terapija šiandieną yra oficialiai pripažinta tradicinės kinų medicinos dalis (2 lent.). Vaizdinių terapijos diagnostika buvo vadinama - vidinio atspindžio metodika. Kinietiškai vaizdinių medicina - YI XIANG YI XUE, o tai reiškia proto vaizdiniai. Nuo seno žinoma, kad pakeitus vaizdinį galima pakeisti žmogaus gyvenimą. Vaizdinys yra pirminis komunikacijos metodas. Tik ilgainiui susiformavo kalba. Visi rytietiški hieroglifai - tai vaizdinio interpretacijos [6]. Be to, vaizdinys turėtų būti suprantamas kaip šis tas daugiau nei reprezentacija, tai yra kvantinio lygmens reiškinys. Kalbant apie vaizdinių mediciną, svarbu nesusiaurinti vaizdinio sąvokos, nes vakarietiškojo pasaulio moksliniame mąstyme vaizdinys dažnai yra sudaiktinamas. Sartre o vaizdinio fenomenologijoje kritikuojama 2 lentelė. JK Lordų rūmų Mokslo ir technologijų komiteto PAM klasifikacija (2000) [5] Tipas Aprašymas Grupė 1 Geriausiai žinomos vakarų pasaulyje terapijos, kurios turi diagnostikos metodus, yra pažangiai reglamentuotos, turi daug moksliniais tyrimais grindžiamų efektyvumo įrodymų. Dažnai vadinamos penkios didžiosios terapijos. Terapijos Osteopatija, chiropraktika, akupunktūra, homeopatija, fitoterapija. Grupė 2 Terapijos, kurios naudojamos papildyti tradicinės medicinos gydymui, bet neatlieka diagnostikos. Terapijos Aromaterapija, masažas, konsultavimas, Aleksanderio terapija, refleksoterapija, meditavimas, šiatsu masažas. Grupė 3 Terapijos, kurios siūlo diagnostikos ir gydymo paslaugas. Jos turi unikalią filosofinę sistemą, kuri nėra susijusi su tradicinės medicinos mokslu. Jos skaidomos į dvi subgrupes. Grupė 3a Ajurveda, tradicinė kinų medicina. Grupė 3b Iridologija, kineziterapija, virgulės, radioninė terapijos.

13 13 naujųjų laikų filosofija, kurioje mentalinių vaizdinių sritis traktuojama analogiškai daiktų sričiai. Sartre ui vaizdinys yra tam tikras sąmonės tipas, vaizdinys tai aktas, o ne daiktas; jis yra kokio nors dalyko sąmonė (Sartre, 1956) [8]. Vaizdinių medicina apima diagnostiką ir gydymą. Diagnozės nustatymas pradedamas nuo pulso diagnostikos, yra žiūrimas pulso ritmiškumo vaizdinys, o ne ritmas, kaip daroma tradicinėje kinų medicinoje. Vėliau daroma vaizdinio diagnostika keliuose lygmenyse: 1. Tuštumos lygmuo. Žiūrima į ryškiausias problemas, kaip žiūrint naktį į žvaigždėtą dangų matome ryškiausias žvaigždes. 2. In ir Jan lygmuo. Žiūrimas viso žmogaus bendras In ir Jan balansas. Vėliau dėmesiu keliaujama į pagrindinius penkis organus ir jų porinius organus, žiūrimas jų In ir Jan vaizdinys: inkstus - šlapimo pūslė, kepenis - tulžies pūslė, širdį - plonąjį žarnyną, blužnį / kasą - skrandį ir plaučius - storąjį žarnyną. Vėliau žiūrimas smegenų, kaulų ir audinių vaizdinys. 3. Gyvenimo lygmuo - Phisicle, Energy, Soul. Phisicle - fizinis kūnas. Žiūrime į vidinius pakitimus fiziniame lygmenyje. Energy - energetinis kūnas. Stebima rūko energijos kokybė kanaluose. Šviesos energijos kokybė vidiniuose organuose. Kundalini kanalo kokybė (kundalini kanalas atsakingas už transcendentinės energijos priėmimą). Soul - dvasinis kūnas - informacija - karma. Vaizdinių terapeutas pradžioje ieško, ar yra blogų informacinių jungčių tarp vidinių organų. Diagnozuojamas emocinio kūno vaizdinys. Vėliau žiūrima, ar yra nepageidautinas iš išorės poveikis. Kiekvienas iš šių lygmenų turi In ir Jan puses. Vėliau daromas paciento piešinys - vaizdinys, jo probleminės vietos. Visos detalės užsifiksuoja terapeuto vidinėje duombazėje, tik reikia pasižiūrėti į užrašus ir piešinį, kad galėtume atgaminti niuansus. Vėliau terapeutas tikrinasi savo matymą diagnozuodamas ranka. Pagal įvairius delno ir pirštų pojūčius diagnozuojamos probleminės kūno zonos. Jeigu reikia, diagnozuojama paciento būsena savo kūnu. Terapeutas lyg įsikūnija kito žmogaus kūne ir pajaučia tai, ką jaučia konkretus žmogus. Kai diagnozuojamas paciento vaizdinys visuose lygmenyse, tik tada jo klausiama. Terapeutas žmogui pateikia sisteminius klausimus, žiūri vizualiai į tam tikras kūno vietas, naudoja tam tikrų kūno vietų spaudimo metodiką, kad dar detaliau išsiaiškintų, ar pasitvirtintų probleminės vietos, kurios buvo indentifikuotos diagnozuojant vaizdiniu. Dažnai reikia žiūrėti į paciento tėvų vaizdinį, nes santykis su tėvais neretai būna blogas, kas ilgainiui sukuria ligas. Didelę įtaką sveikatai daro mūsų aplinka, kurioje gyvename ir mus supantys žmonės, ypač jeigu mes esame energetiškai ir dvasiškai silpni. Tyrinėjant aplinkos poveikį, svarbu suvokti, kur ir su kuo žmogus gyvena, kas jį supa, kur jis dirba. Analizuojant aplinką ir jos poveikį pasitelkiamos Feng Shui žinios. Prieš kiekvieną seansą daroma diagnostika ir fiksuojami vaizdinio pakitimai.viskas detaliai rašoma į paciento ligos istoriją [6]. Stengiamasi išsiaiškinti priežastį, t.y. pamatyti jos vaizdinį ir pakeisti blogą vaizdinį į tuštumą. Iš esamos praktikos galima drąsiai teigti, kad taikant vaizdinių terapijos metodiką, pirmiausia susitvarko paciento energetinis kūnas, jis įgauna jėgų, stabilizuojasi jo emocinis kūnas (psichika), o fiziniams pasikeitimams reikia laiko. Esminė sąlyga norint pasveikti turi pats su savimi dirbti - praktikuoti Cigun. Vaizdinių terapeutas yra Cigun praktikas bei mokytojas, kuris pagal paciento poreikius duoda jam specialius Cigun ar tempimo pratimus. Atsižvelgiant į diagnostiką ir esamas problemas pacientui rekomenduojami žoliniai preparatai ir speciali dieta. Vaizdinių terapija šiandien praktikuojama ir naudojama kaip papildoma, holistinė terapija, vėliau stiprėjant jos profesionalizacijai, orientuotai į reglamentavimą ir mokslinius tyrimus, vaizdinių medicina galėtų būti praktikuojama ir naudojama kaip alternatyvi terapija ir tapti reikšminga integratyvios medicinos dalimi (1 lent.). Vaizdinių terapija kaip holistinis požiūris į žmogaus sveikatą. Holistinis požiūris į žmogų, jo sveikatą yra visada aktyviai deklaruojamas tradicinėje medicinoje. Pasaulinė sveikatos organizacija XX a. penktajame dešimtmetyje pateikė apibrėžimą, kuris nusako holistinį požiūrį į sveikatą kaip socialinę psichologinę gerovę, o ne vien tik ligos ar negalios nebuvimą. Mokslo tyrimuose aktyviai naudojama biopsichosocialinė sveikatos koncepcija, kuri nurodo kompleksišką ir holistinį požiūrį į žmogaus sveikatą, jos palaikymą ir gydymą [9]. XX a. viduryje suformuotos unikalios mokslinės filosofinės koncepcijos, tokios kaip saliutogenezė (A. Antanovsky), kurios pagrindinį dėmesį skiria holistiškam sveikatos aiškinimui, naudojant autentišką terminiją, tokią kaip sveikatos kontinuumas, kurioje siekiama apjungti ligos ir sveikatos terminų dichotomiją, konstruojant atitinkamai terminus pozityvi sveikata ir negatyvi sveikata [10]. Tradicinėje medicinoje holistiškumo koncepcija siekiama apjungti į visumą sveikatos fenomeno multidimensiškumą ir kompleksiškumą kaip tam tikrą mechanizmą. Tačiau PAM holistinis požiūris į žmogaus sveikatą yra unikalus tuo, kad jis grindžiamas kosmologiniu holizmo suvokimu [11]. Pirmiausia žmogus suvokiamas kaip gamtos dalis, o jo sveikatos funkcionavimas yra aiškinamas organiškai siejant su gamtos reiškinių logika ir alegorijomis (1 pav). Daugelis PAM metodų, kurių ištakos susijusios su kinų kultūra ir tradicine medicina, naudoja vandens, medžio,

14 14 ugnies, žemės ir metalo alegorijas aiškinant sveikatą, ligas ir jų gydymą. U-SIN sistemoje šie keturi gamtos elementai susiejami su penkiais pagrindiniais organais: vanduo - Žmogaus sveikata kaip mechanizmas 2 pav. Penkių elemetų sistema [7] Žmogaus sveikata kaip sodas 1 pav. Skirtingi paradigiminiai požiūriai į žmogaus sveikatą [12] MEDIS Rūgštumas, žalia, pyktis augimas kontrolė KEPENYS Akys, sausgyslės, tulžies pūslė VANDUO Sūrumas, juoda, baimė INKSTAI Šlapimo pūslė, ausys, kaulai ŠIRDIS Plonoji žarna, liežuvis, kraujagyslės UGNIS Kartumas, raudona, džiaugsmas PLAUČIAI Storoji žarna, nosis, oda inkstai, medis - kepenys, ugnis - širdis, žemė - blužnis ir metalas - plaučiai (2 pav). Atliekant diagnozę vaizdinių terapijos metodais, visada stengiamasi išsiaiškinti silpniausią organą iš penkių, kuris gali būti silpnas iš prigimties. Ši silpnybė dažna simptomų priežastis. Jeigu pavyksta sustiprinti silpną vietą, pasekmė išnyksta (2 pav). Vaizdinių medicina taip pat grindžiama minėtu kosmologiniu holizmu. Vaizdinių diagnotika ir terapija apima tris pagrindinius lygmenis: P Czin (fizine sistema), t. y. fizinis kūnas - anatominiai organai. Vaizdinių medicinoje diagnozuojamas fiziniame lygmenyje ir identifikuota bloga būsena (vaizdinys) keičiamas į teisingą. Organizmas ar konkretus organas grąžinami į sveiką būvį, suteikiant jiems teisingą vaizdinį. E Qi (energetine sistema), t. y. energetinė organizmo sistema labiausiai ištyrinėta TKM. Energija Qi stimuliuoja mūsų organizmo darbą. Iš viso yra 20 kanalų (meridianų), bet tik 14 kanalų turi taškus. 12 pagrindinių kanalų, kur yra akupunktūriniai taškai ir 8 stebuklingi, kur tik ant dviejų kanalų yra akupunktūriniai taškai. 12 pagrindinių meridianų susiję su vidiniais organais, yra tarpusavyje sujungti ir neša QI bei kraują kanale. Yra tam tikras eiliškumas, pagal kurį meridianai jungiasi organizme. Vaizdinių medicina diagnozuojant naudoja energetinį vaizdinį (energy image, qi image). Energetinės ligos yra nukrypimas nuo balanso, tai disbalansas, Qi kiekis, kokybė ir lokalizacija. Labiausiai ir pilniausiai energetinė medicina ištyrinėjo TKM. Ruko energija, kuri teka kanaluose, naudojama sustiprinti visą kūną, tai lyg fizinio kūno aptarnaujantis BLUŽNIS Skrandis, burna, raumenys METALAS Aštrumas, balta, depresija ŽEMĖ Saldumas, geltona, nerimas personalas, Šviesos energija, kuri gyvena vidiniuose organuose, naudojama sustiprinti vidinius organus. Vakarų medicina praktiškai neturi nei diagnozės, nei gydymo būdų kaip gydyti energetines ligas. S Shen (informacinė sistema): tai dvasinė, emocinė ir intelektualinė organizmo veikla, taip pat ir energijos apsikeitimas. Informacinė sistema, tai lyg tinklas informacinių jungčių, smegenų ryšys su vidiniais organais. Nuo to, kaip funkcionuoja informacinis tinklas, priklauso viso organizmo veikla fiziniame, energetiniame ir informaciniame (psichologiniame, dvasiniame) lygmenyje. Kuomet informacinės jungtys tampa pažeistos, visa tai veda prie vidinių organų funkcijos sutrikimo, energijos gavimo problemų ir

15 15 prie patologinių emocinės, psichinės ir nervinės sistemos pakitimų. Informacinis tinklas nėra ištirtas, jis kur kas sudėtingesnis nei energetinis (meridianai). Silpnas informacinės sistemos supratimas veda prie prastų rezultatų gydant psichines ir nervų ligas. Šiuolaikinėje Vakarų ir Rytų medicinos literatūroje nėra sąvokos - informacinė sistema. Informacija - kitas gyvenimo aspektas, tai emocinė-psichinė būsena, informaciniai ryšiai tarp organų, informacinis organizmo ryšys su aplinkiniu pasauliu, ryšys su įvairiomis gyvybės formomis. Sveikame žmoguje viskas subalansuota, o sergančiame - disbalansas. Informaciniai ryšiai suformuoja informacinę sistemą. Šių ryšių sutrikimai yra informacinių, energetinių ir fizinių ligų priežastis. Informaciniai susirgimai dažnai pasireiškia kaip emocinės sferos sutrikimai arba visos psichikos sutrikimas. Psichologija ir psichiatrija dažnai turi ryšį su dvasinėmis, mentalinėmis ligomis. Informacija daro didelę įtaką fiziniam kūnui, pvz., didelė negatyvios informacijos sankaupa veda prie cukraligės. Vaizdinių medicina įgalina diagnozuoti ir gydyti informacines ligas. Tam naudojamas vaizdinio keitimo metodas, t.y. netinkamo organizmui informacinio vaizdinio keitimas į tinkamą. Vaizdinių terapijos atvejų analizė. Vaizdinių terapija yra holistinė. Kaip anksčiau minėta, vaizinių terapija kompleksiškai integruoja Džiun Juano Cigun praktiką, TKM ir kinų Tuina masažą, Feng Shui žinias, įvairius sistemų tempimo ir mankštos pratimus ir kt. Tačiau holistinio požiūrio esmę sudaro U-SIN sistema, kurioje keturi gamtos elementai susiejami su penkiais pagrindiniais organais: vanduo - inkstai, medis - kepenys, ugnis - širdis, žemė - blužnis ir metalas plaučiai (2 pav.). U-SIN rate yra palaikomasis (motinos ir vaiko santykis, pvz., medis yra ugnies motina, ugnis - medžio vaikas) ir kontrolės principas (darbdavio ir darbuotojo santykis, pvz., kepenys kontroliuoja blužnį). Jeigu yra per daug energijos viename organe, pvz., kepenyse, jos perkraus širdį ir kontroliuos blužnį. Iš to kilęs kinų liaudies posakis: Kepenys įžeidinėja blužnį. Vandens kelias paprastai gamtoje ir kūne iš viršaus į apačią, ugnies - iš apačios į viršų. Pavyzdžiui, kai trūksta vandens inkstuose, jie negali kontroliuoti ugnies širdies, ir tai veda prie nemigos, nes pakyla jautrumas. Taigi kontrolė reikalinga, kad organai būtų subalansuoti, harmoningi. Labai didelį vaidmenį vaidina vidinis organizmo klimatas, tiek išorėje, tiek ir organizmo viduje, tik esant tinkamui klimatui galimas gyvybės augimas ir vystymasis (2 pav.). Atliekant diagnozę vaizdinių terapijos metu, stengiamasi išsiaiškinti silpniausią organą iš penkių, kuris gali būti silpnas iš prigimties, nes ši silpnybė dažnai yra simptomų priežastis. Jeigu pavyksta sustiprinti silpną vietą, pasekmė išnyksta. Toliau pateikiame atvejų pavyzdžius, kurie iliustruoja, kaip vaizdinių terapija padeda įveikti sudėtingas ligas, panaudojus iš principo kitokį kosmologinio, organiško holizmo požiūrį į žmogaus sveikatos funkcionavimą. 1-as atvejis Pacientas: 8 metukų mergaitė Juliana iš JAV. Sveikatos istorija. Neryškus matomumas. Stiprus regos pablogėjimas, viena akis trumparegystė, o kita toleregystė - rizika prarasti regėjimą. Mergaitė buvo apžiūrėta ir gydėsi JAV klinikose 2 mėnesius, bet regos ir akių būsena vis blogėjo. Vieni daktarai siūlė taikyti lazerių terapiją, kiti siūlė daryti operaciją įtardami akių kraujagyslių patalogiją. Mergaitė gydėsi įvairiose ligoninėse be rezultatų. Vaizdinių terapijos poveikis m. birželio mėn. Julianos mama kreipėsi į profesorių Xu Mingtang, kuris tuo metu dirbo klinikoje Sietle, JAV. Jis vaizdinių medicinos diagnostikos metodais išsiaiškino, kad akių forma ir struktūra yra normali, be patologinių pakitimų. Profesoriaus požiūriu, mergaitės akys prikaupė daug žalios energijos. Ši energija atėjo iš kepenų, kur buvo sustingusi tamsi energija. Kepenyse gyvena šviesos energija, kuri yra žalios spalvos-šviesos. Kartais kepenų energija sukyla į akis dėl įvairių priežasčių, viena iš jų pyktis. Iš Tradicinės kinų medicinos TKM mes žinome, kad kepenys pasireiškia per akis, nes kepenų meridianas susijęs su akimis, o kepenys U-SIN sitemoje susijusios su blužnimi kepenys kontroliuoja blužnį. Kepenų dydis mergaitei buvo normalus, o tamsi energija ėjo iš dvylikapirštės, kur buvo substancija, panaši į sustingusį kraują. Profesorius Xu Mingtang išsklaidė tamsią energiją ir po keturių seansų Julianos rega buvo atstatyta [6]. 2-as atvejis Pacientas: 62 m. moteris vardu Marijona iš Kauno (Lietuva). Sveikatos istorija: stiprus peršalimas ir aukštas kraujo spaudimas. Prieš penkias dienas prasidėjo peršalimo simptomai - stipri sloga, plaučių skausmai, kosulys be atsikosėjimo. Temperatūros nėra. Taip pat aukštas kraujo spaudimas 150/109, pulsas 114. Kamuoja pykinimas, galvos ir akių skausmai. Pasijautusi prastai Marijona pradėjo vartoti vaistus nuo peršalimo ir aukšto kraujo spaudimo, bet be rezultatų. Vaizdinių terapijos poveikis. Marijona kreipėsi į V.Sinkevičių ir jai buvo pradėta taikyti vaizdinių terapija. Diagnostikos metu buvo pastebėta šalta energija plaučiuose ir kvėpavimo takuose. Kepenyse pastebėtas hiperaktyvumas, kas sukelia akių, kraujotakos, širdies ir virškinimo problemas (pacientė turi ilgalaikes skrandžio, akių ir kraujotakos problemas). Diagnozuojant širdį ir kraujotaką pastebėtos kepenų sukeltos pasekmės - kraujagyslių ir širdies problemos, tai gali sukelti infarktą ar insultą. Buvo pada-

16 16 ryti du vaizdinių terapijos seansai, kurių metu iš plaučių ir kvėpavimo takų buvo varoma lauk šalta energija kosulys ir sloga sumažėjo. Taikant specialią vaizdinių metodiką, buvo nuimtas kepenų hiperaktyvumas ir kepenų energija grąžinta iš akių atgal į kepenis, tai pašalino akių ir galvos skausmus. Akupresūros metodais buvo aktyvinami specialūs akupunktūriniai taškai. Po pirmo seanso Marijona pasijuto kur kas geriau, o po antro dingo slogos ir kosulio simptomai, nukrito kraujo spaudimas, nuslūgo galvos bei akių skausmai [V.Sinkevičiaus praktika]. Išvados Vaizdinių terapija šiuo metu praktikuojama ir naudojama kaip papildoma, holistinė terapija, vėliau stiprėjant jos profesionalizacijai, orientuotai į reglamentavimą ir mokslinius tyrimus, vaizdinių medicina galėtų būti praktikuojama ir naudojama kaip alternatyvi terapija ir kaip reikšminga integratyvios medicina dalis. Kadangi vaizdinių medicina apima originalią diagnostikos sistemą, terapiją, prevenciją ir turi gilias integralias epistemologines šaknis su tradicine kinų medicina, ji turi didžiulį profesionalizacijos potencialą. Tam yra reikšmingas jos konceptualizavimas šiuolaikinio mokslo kategorijų kontekste. Vaizdinių medicinos koncepcija reikšmingai papildo holistinės medicinos teoriją ir praktiką. Vaizdinių medicina grindžiama fundamentaliu holistiniu požiūriu į žmogaus sveikatą kaip organišką visumą. Vaizdinių medicina suteikia ne tik gydomąjį, bet ir stiprų edukacinį poveikį, kuris reikšmingai keičia žmogaus požiūrį į savo sveikatą, jos palaikymą ir stiprinimą, reguliacinius mechanizmus. Šia prasme vaizdinių terapija padeda formuoti žmogaus sveikatai reikšmingus adaptacinius, streso įveikos, savivokos, vidinės darnos mechanizmus, kurie turi ilgalaikį sveikatos prevencijos ir palaikymo poveikį asmens ir visuomenės sveikatai. Literatūra 1. Lipton B. H. Tikėjimo biologija (vert. į liet.). Vilnius: Mijalba Špokienė I. Papildomos ir alternatyviosios (netradicinės) medicinos paslaugų teisinis reguliavimas: dabartis ir perspektyvos. Socialinių mokslų studijos, 2012; 4(2): Furnham A. How the public classify complementary medicine: a factor analytic study. Complementary Therapies in Medicine. 2000; 8: Newman Turner R. A proposal for classifying complementary therapies. Complementary Therapies in Medicine, 1998; 6: Cumming A. D. Introduction to complementary and alternative medicine and overview. Prieiga per internetą: 6. Beijing Kundawell Medical Institute pateikiama medžiaga. Prieiga per internetą: 7. Hao Y. et al. Introducing traditional Chinese nursing: a review of concepts, theories and practices. International Nursing Review. 2011; 58: Balodis A. Pasaulis kaip vaizdinys: kelios sampratos apie tai, kaip J. P. Sarte as kritikuoja H. Bergsono sąmonės sampratą. Athena, 2009; 5: Seedhouse D. Health. The Foundations for Achievement (2nd ed.). John Wiley&Sons, Ltd., Antonovsky A. (1987). Unraveling the Mystery of Health. How People Manage Stress and Stay Well. Jossey-Bass Publishers. 11. Kelly S. Bohm, Jung and the New Health Paradigm. Jung Seminar Final Paper. May 20, Beinfield H, Korngold E. Between Heaven and Earth. Ballantine Books. The Random House Publishing Group, New York CONCEPTUALIZATION OF IMAGE THERAPY IN THE CONTECT OF COMPLEMENTARY, ALTERNATIVE AND TRADITIONAL MEDICINE V. Sinkevičius, R. Vaičekauskaitė, A. Kirkutis, D. Serafinas Summary Key words: complementary and alternative medicine, traditional medicine, image medicine, image therapy, holistic approach. More methods of complementary and alternative medicine (CAM) are practised in Lithuania. Moreover, CAM methods are gaining more popularity in society. Often we lack systemic knowledge about CAM methods and that is a reason of reserved approach of integrating them into traditional medicine. Therefore it is important to conceptualize CAM methods and practices in the context of CAM and traditional medicine employing scientific categories and their implications. Image medicine is integral part of Traditional Chinese medicine (TCM). Image medicine is based on holistic background that anable encompass diagnosis, therapy, and prevention levels. Conceptualization enable to strenghten the potential for professionalization. The article aims to reveal the concept of image medicine in the context of CAM and traditional medicine. The aim is implemented using method of systemic lietrature review and analysis. Correspondence to: rita.vaicekauskaite@ku.lt Gauta

17 SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES ISSN print / X online 2014, 24 tomas, Nr. 4, p doi: /sm-hs VISUOMENĖS SVEIKATA / PUBLIC HEALTH 17 OSTEOARTRITAS: PAPLITIMAS, VEIKSNIAI IR NEMEDIKAMENTINIS GYDYMAS Faustas Stepukonis 1, Sigutė Norkienė 1, Susan L. Hughes 2 1 Klaipėdos universitetas, 2 University of Illinois at Chicago Raktažodžiai: vyresni žmonės, osteoartritas, fiziniai pratimai, mityba, programos. Santrauka Osteartritas yra plačiai paplitusi vyresnio amžiaus žmonių lėtinė liga, pasireiškianti sąnarių lankstumo sumažėjimu bei sąnarių skausmais. Šiame straipsnyje apžvelgiamas ligos paplitimas, rizikos veiksniai bei nemedikamentinis gydymas. Siūloma Lietuvoje įdiegti JAV plačiai žinomą moksliniais įrodymais grindžiamą Fit and Strong! programą, sulėtinančią osteoartrito simptomų progresavimą, pagerinančią sąnarių lankstumą, padidinančią raumenų jėgą 18 mėnesių [1]. Ši kombinuota programa fizinius pratimus derina su mokymu kaip suvaldyti osteoartrito eigą atliekant fizinės veiklos pratimus. Programos Fit and Strong! įdiegimas Lietuvoje galėtų veiksmingai prisidėti sprendžiant šią opią vyresnių žmonių sveikatos problemą. Įvadas Osteoartritas (osteoarthritis) dažniausia pasaulyje sąnarių liga. Tai su amžiumi susijusi liga, kadangi vyresniame amžiuje sąnarių kremzlės dyla, plonėja, todėl sąnario judesiai tampa skausmingi, sudėtingesni, sąnarys gali patinti. Dažniausiai liga pažeidžia kelio, klubo, stuburo, čiurnos sąnarius [2]. Osteoartritas yra kol kas nepagydoma liga [3], todėl iki pat šių dienų kelia nemenką iššūkį tiek gydytojams, tiek pacientams [4]. Nors ši liga nepagydoma, tačiau galima padėti pristabdyti ligos progresavimą, sumažinti skausmus, išsaugoti sąnario funkciją, žmogui padėti išlikti aktyviam [3]. Optimalų gydymą sudaro nemedikamentinių ir medikamentinių priemonių derinys. Darbo tikslas apžvelgti ligos paplitimą, veiksnius ir nemedikamentinio gydymo programas. Tyrimo objektas ir metodas Tyrimai rodo, kad osteoartritu serga apie trečdalis vy- resnių nei 65 metų amžiaus žmonių, tarp kurių daugiau moterų [2]. Ligos paplitimas ir dažnis skiriasi priklausomai nuo osteoartrito apibrėžimo, suvokimo, vertinimo ir diagnozavimo. Radiologinių tyrimų būdu osteoartritas nustatomas dažniau nei pagal klinikinius požymius [5]. Tyrimo metodas literatūros apžvalga. Osteoartrito paplitimui turi įtakos amžius, lytis, etninė grupė. Amžiaus įtaka pasireiškia tuo, kad radiologiniai osteoartrito požymiai labai ryškiai dažnėja didėjant ligonių amžiui. Apytikriai trečdaliui suaugusių žmonių galima nustatyti rankos osteoartrito radiologinių požymių, o dviem trečdaliams vyresnių nei 75 metų amžiaus distalinių interfalanginių sąnarių osteoartrito radiologinių požymių. Kelio sąnario osteoartrito radiologiniai požymiai nustatomi apytikriai trečdaliui vyresnių nei 60 metų amžiaus žmonių. Atsižvelgiant į lytį, osteoartrito požymiai dažnesni moterims nei vyrams, ši tendencija dar ryškesnė vyresnių nei 50 metų amžiaus žmonių grupėje. Atsižvelgiant į etnines grupes, osteoartrito požymiai dažnesni tarp afroamerikiečių (juodaodžių) nei tarp baltųjų rasės Amerikos gyventojų. Etniškumo įtaka radiologiniams osteoartrito požymiams pastebima tarp Kinijos ir Amerikos gyventojų: klubo sąnario osteoartrito paplitimas žymiai mažesnis tarp Pekino vyrų ir moterų nei tarp JAV gyventojų (kohortos vertintos naudojant tą patį metodą) [5]. Nemažam skaičiui ligonių vienu metu iškart skauda daugiau nei vieną sąnarį. Nustatyta, kad vyresniems nei 55 metų amžiaus ligoniams vidutiniškai skauda keturis sąnarius. Dažniausiai skauda šias sąnarių grupes: kelio ir pėdos, kelio ir nugaros, kelio ir rankos. Apskaičiuota, kad osteoartritinius skausmus kelio sąnario srityje jaučia apytikriai ketvirtis vyresnių nei 55 metų amžiaus D. Britanijos gyventojų, o iš jų apytikriai 10%, be kelio sąnario skausmų, dar skundžiasi ribota funkcija (negalia). Naujausiais statistiniais duomenimis, JAV osteoartritinius skausmus kelio sąnaryje jaučia 16% vyresnių nei 45 metų amžiaus žmonių. Teigiama, kad rankos osteoartritas simptomiškai pasireiškia apytikriai 3% populiacijos, nors radiologiniai šios srities osteoartrito požymiai nustatomi kur kas daž- Žurnalo tinklalapis: Adresas susirašinėti: Faustas Stepukonis, el. p. faustas.stepukonis@gmail.com

18 18 niau. Teigiama, kad klubo sąnario osteoartritas simptomiškai pasireiškia apytikriai 9,5% JAV suaugusių žmonių [5]. Lietuvoje osteoartrito paplitimui turi įtakos įvairūs veiksniai kai kurie iš jų vertintini kaip jo plėtrą didinantys, kiti mažinantys. Pagrindinis osteoartrito paplitimą didinantis veiksnys sietinas su demografine kaita, kurios metu, kaip ir daugelyje kitų pasaulio šalių, sparčiai auga vyresnio amžiaus žmonių santykinė dalis. Europos šalyse vyresnių nei 65 metų amžiaus gyventojų dalis jau 2010 metais sudarė 17 proc., prognozuojama, kad iki 2060 metų ši dalis išaugs iki 30 proc. [6]. Jeigu amžiaus riba, kurią peržengus rizika susirgti osteoartritu būtų nekintanti, tai vyresnių žmonių santykinės dalies didėjimas vienareikšmiškai turėtų gausinti juo sergančiųjų skaičių. Kitas svarbus veiksnys antsvorio paplitimo plėtra. Lietuvoje per laikotarpį nuo 1994 iki 2012m. antsvorio paplitimas tarp vyrų padidėjo nuo 47 proc. iki 61 proc., o nutukimo nuo 10 proc. iki 18 proc. Per tą patį laikotarpį nutukimo paplitimas tarp moterų padidėjo nuo 18 iki 19 proc., o antsvorio sumažėjo nuo 50 iki 44 proc. Nutukimo paplitimo pokyčiai siejami su pasikeitusiais mitybos ir fizinio aktyvo įpročiais [7]. Vienas iš osteoartrito paplitimą didinančių veiksnių parodoksaliai gali tapti ir plintantis sportavimas, ypač bėgiojimas, kurį daugelis laiko veiksmingu 1 pav. Suaugusiųjų osteoartrito gydymas [7] antsvorio nusikratymo būdu. Žinome, kad sąnariams kenkia ir per didelis sąnarių apkrovimas sportuojant [2], todėl iš JAV atkeliavusi mada intensyviai sportuoti bėgiojant ilgas distancijas, senėjant gali tapti rimta ankstyvos osteoartrozės priežastimi. Tačiau esama ir reikšmingų osteoartrito paplitimą mažinančių veiksnių. Vienas svarbiausių esminiai socialiniai-ekonominiai pokyčiai, dėl kurių pastaraisiais dešimtmečiais sumažėjo sunkų fizinį darbą dirbančiųjų žmonių dalis tiek Europos šalyse, tiek Lietuvoje. Nustatyta, jog osteoartritu dažniau serga tie žmonės, kurie dirbdami nuolat lanksto kelio ar klubo sąnarius, pvz: ūkininkai, darbininkai, kadangi jų sąnariams tenka didesnis krūvis [2]. Išvystytose šalyse, tarp jų ir Lietuvoje, vis daugiau žmonių nebedirba sunkių rutininių fizinių darbų, todėl tikėtina, kad tai yra osteoartrito paplitimą mažinantis veiksnys. Mažėjant sunkaus fizinio darbo pramonėje, žemės ūkyje, statybose ir kitur, didesnę reikšmę įgauna fizinis aktyvumas laisvalaikio metu. Nuo 1994 iki 2012m. vyrų ir moterų, besimankštinačių bent keturis kartus per savaitę, dalis padidėjo beveik du kartus [7]. Tačiau svarbu, kad plintantis netinkamai vykdomas laisvalaikio mankštinimasis netaptų nauju pavojaus šaltiniu osteoartrozės proveržiui. Svarbiu osteoartrito plėtrą mažinančiu veiksniu turėtume laikyti kylantį gyventojų išsilavinimą, kuris visuomenei suteikia žinių apie sveikatingos gyvensenos pagrindus. Verta paminėti ir pastaraisiais metais Lietuvoje sparčiai plintantį vyresnių žmonių švietimą Trečiojo amžiaus universitetų sistemoje. Čia senjorai gauna ne tik mokslu grindžiamų žinių apie sveikatos veiksnius, bet ir yra motyvuojami užsiimti nemedikamentinėmis sveikatos saugos priemonėmis osteoartrito prevencijai, pvz., specialiais fizinės mankštos pratimais ir individualizuotu mokymu. Osteoartrito prevencija ir gydymas yra kompleksinis procesas. Optimalų gydymą sudaro nemedikamentinių ir 2 pav. Fit and Strong! programos dalyviai fizinių pratimų užsiėmimų metu [10]

19 19 medikamentinių priemonių derinys. D. Britanijos gairėse, kurias išleido NICE (angl. National Institute for Health and Clinical Excellence Nacionalinis sveikatos ir klinikinio tobulinimo institutas), rekomenduojamas šerdinis osteoartrito gydymo principas (1 pav.) [8]. Gydymą reikėtų pradėti nuo schemos centre nurodytų priemonių ir tęsti vis toliau nuo centro esančiomis priemonėmis. Svarbu nepamiršti atsižvelgti į individualius ligonių poreikius, rizikos veiksnius ir pageidavimus. Šerdinis (centre esantis) gydymas turėtų būti pirmo pasirinkimo visiems osteoartritu sergantiems pacientams. Jei centre nurodytų gydymo priemonių nepakanka, tai pacientui reikėtų skirti antrame apskritime nurodytus vaistus [8]. Nemedikamentinis gydymas. Osteoartritu sergantys žmonės turėtų patys dalyvauti gydymo procese. Jie turėtų būti mokomi apie savo ligą. Taip pat gauti visą reikalingą informaciją apie osteoartrito gydymo galimybes, saugumą. Svarbiausia nemedikamentiniais būdais gydant ligą - koreguoti savo gyvenimo būdą: mažinti svorį (jei yra antsvorio), tinkamai mankštintis, avėti tinkamą avalynę, vengti per didelio pažeistojo sąnario apkrovimo. Labai tinka važiavimas dviračiu, plaukimas, gimnastika ir trumpi pasivaikščiojimai lygiu paviršiumi [2]. Sergantieji osteoartritu turėtų būti mokomi nemedikamentinio gydymo būdų bei jiems turėtų būti taikomos specialios mankštos programos. Mokymas. Informuoti pacientą apie osteartritą ir jo gydymą tai svarbiausias žingsnis. Daugelyje šalių reumatologų draugijos tiekia lengvai skaitomus apie osteoartritą lankstinukus ar knygeles, kurias konsultacijų metu galima dalyti pacientams. Taip pat naudingas informacijos šaltinis gali būti interneto didieji puslapiai, tokie kaip JK puslapis Artrito gydymas ir artrito tyrimų kompanija (angl. Arthritis Care and Arthritis Research Campaign), JAV puslapis Artrito fondas (angl. Arthritis Foundation) [9]. Keletas tyrimų rezultatų rodo, kad paciento mokymas tai vertingas pagalbinis osteoartrito gydymas, tačiau jo poveikis skausmui malšinti palyginti menkas. Didesnė jo svarba gali būti kitiems svarbiems gyvenimo kokybės rodikliams, pvz., savitaigai (tikėjimui, kad asmuo gali sėkmingai ką nors nuveikti siekdamas tikslo). Kai kurie duomenys rodo, kad tiek personalinio mokymo strategijos, tiek grupinis mokymas gali palengvinti simptomus [9]. Pratimai. Atliekamų pratimų nauda gali pasireikšti keliais būdais: sustiprėjusia jėga, ištverme, svorio sumažėjimu, tikslesniu sąnarių padėties jutimu, kitų negalavimų, nerimo ar depresijos sumažėjimu. Daugeliu tyrimų tirta pratimų nauda esant kelio osteoartritui, keleto tyrimų metu buvo nagrinėjama pratimų nauda esant klubo osteoartritui. Nors tiriami pratimai skyrėsi, apibendrinti rezultatai rodo, kad gydomieji pratimai vidutiniškai malšina skausmą, truputį gerina sąnarių lankstumą. Nauda pasiekiama atliekant individualias programas, dalyvaujant grupinėse pratybose ir atliekant pratimus namie. Nenuostabu, kad pagerėjimas išnyksta, jeigu pratimai nutraukiami ilgiau negu du mėnesius, todėl svarbu pagalvoti ne tik apie paciento pasiryžimą, bet ir apie ilgalaikę strategiją, pvz., fizioterapeuto priežiūrą ir paskatinimą pratimus tęsti. Osteoartritu sergantys pacientai gali atlikti dviejų tipų pratimus stiprinančius vietos raumenis ir aerobikos pratimus [10]. Lietuvoje ir kitose šalyse sukurta įvairių specializuotų mokymų bei fizinių pratimų programų sergantiesiems osteoartritu, tačiau neretai jos nepagrįstos moksliniais įrodymais. Žemiau išsamiau apžvelgsime moksliniais įrodymais grindžiamą Fit and Strong! programą asmenims su nežymiai pasireiškiančiais osteoartrito požymiais, kuri sukurta JAV ir yra viena populiariausių [11]. Per trumpą keliolikos metų įdiegimo laikotarpį programa plačiai išplito įvairiose JAV gyventojų bendruomenėse, yra pripažįstama kaip viena veiksmingiausių, todėl vertėtų aptarti galimybes ją įdiegti Lietuvoje. Fit and Strong! programa sergantiems osteoartritu. JAV nacionalinio ligų profilaktikos ir kontrolės centro duomenimis, osteoartritu serga ne mažiau kaip vienas iš trijų amerikiečių [14]. Siekiant įtraukti pačią JAV visuomenę į osteoartrito paplitimo mažinimą, Ilinojaus universitete Čikagoje (University of Illinois at Chicago) sukurta multikomponentinė fizinių pratimų / elgsenos kaitos Fit and Strong! programa vyresnio amžiaus žmonėms, patiriantiems nežymius osteoartrito požymius. Programos trukmė 8 savaitės. Kiekvieną savaitę vyksta 3 užsiėmimai, kiekvienas 90 min. trukmės. Užsiėmimų metu 60 min. skiriama fizinės veiklos pratimams (2 pav.), likusios 30 min. mokymams, t.y., grupinei diskusijai ir individualių problemų sprendimui. Šeštąją užsiėmimų savaitę atestuotas užsiėmimų instruktorius su kiekvienu dalyviu sudaro ir pasirašo personalizuotą planą (adherence plan), kuriame suplanuojami dalyvio savarankiški sąnarių judrumo, aerobikos ir fizinio pajėgumo didinimo pratimai [11]. Programos dalyviams ji padeda: Įgyti žinių apie osteoartritą ir išaiškinti, kokiu būdu specializuoti pratimai gali padėti suvaldyti ligos simptomus sergantiesiems osteoartritu asmenims. Išmokyti dalyvius saugių sąnarių judrumo didinimo pratimų, balanso išlaikymo, aerobinio pajėgumo didinimo, pratimų intensyvumo ir trukmės didinimo. Įdiegti į dalyvių gyvenimo būdą fizinę veiklą atliekant 1 val. trukmės pratimus 3 kartus per savaitę. Sumažinti artrito pasireiškimo simptomus. Sudaryti individualizuotą daugiašakę daugiakom-

20 20 ponentinę fizinės veiklos programą, kuri būtų tęsiama individualiai, užbaigus grupinius programinius užsiėmimus. Užtikrinti visavertį sąnarių funkcionavimą [11]. Mokymų tikslas šioje programoje suteikti žinių apie osteoartrito nemedikamentinį gydymą bei įdiegti dalyvių pasitikėjimą, kad jie savarankiškai gebės atlikti pratimų kompleksą, padedantį sušvelninti osteoartrito padarinius. Dalyvavimo programoje efektyvumas buvo nustatomas lyginant tikimybiniu būdu sudarytas dalyvaujančių programoje (N = 115) ir kontrolinę laukiančiųjų eilėje dalyvauti programoje (N = 110) grupes programos vykdymo pradžioje, praėjus dviem, šešiems ir dvylikai mėnesių nuo programos pradžios [12]. Tyrimą atliko JAV Ilinojaus universiteto Čikagoje (University of Illinois at Chicago) mokslininkų grupė, vadovaujama Susan L. Hughes [1]. Tyrimo rezultatai parodė, kad praėjus 2 mėnesiams (pabaigus programą) Fit and Strong! dalyviai lyginant su kontroline grupe statistiškai reikšmingai labiau pasitikėjo savo gebėjimais saugiai mankštintis, dažniau mankštinosi, mažiau juto sąnarių stingimo požymius. Praėjus 6 mėnesiems išliko anksčiau užfiksuoti palankūs pokyčiai, be to, dalyviai statistiškai reikšmingai labiau pasitikėjo savo gebėjimais toliau savarankiškai tęsti pratimus, mažiau juto sąnarių skausmus, labiau pasitikėjo savo gebėjimais suvaldyti artrito sukeliamus skausmus. Po 12 mėnesių palankūs pokyčiai išliko savo gebėjimų saugiai mankštintis, dažnesnio mankštinimosi (dalyvavusieji programoje po 56% dažniau mankštinasi nei programos vykdymo pradžioje), mažesnio sąnarių stingimo ir skausmo jutimo atžvilgiu. Pašalinių efektų nenustatyta [12]. Pozityvūs pokyčiai išlieka ir praėjus 18 mėn. po programos užbaigimo [1]. Šiuo metu Fit and Strong! programa papildyta kūno svorio kontrolės / mitybos kaitos komponentu, kadangi vienas svarbių osteoartrito rizikos veiksnių yra antsvoris. Dėl jo sąnariams tenka nenatūraliai didelis krūvis ir kremzlės greičiau dyla. Antsvorio turintys žmonės paprastai mažai mankštinasi, todėl sąnarių kremzlės nepakankamai aprūpinamos deguonimi [2]. Preliminarūs tyrimai, atlikti tokiu būdu išplėtus programą, tyrimo autorių teigimu, teikia labai pozityvius rezultatus [13]. Pažymėtina, kad antsvorio kontrolė yra labai svarbu, nes nutukimo epidemija apima Vakarų visuomenę, neišskiriant Lietuvos, kartu su osteoartrito atvejų padažnėjimo ir paplitimo rizika. Nors atrodo, kad koncepcija mažinti kūno svorį ir taip sumažinti mechaninę jėgą, tenkančią stambiesiems sąnariams, yra plačiai pagrįsta, tik keletas atsitiktinės atrankos tyrimų tyrė svorio metimo veiksmingumą. Paskutiniai tyrimai parodė, kad svorio metimas laikantis dietos ir mankštinantis gali lemti žymų ilgalaikį skausmo sumažėjimą ir fizinių funkcijų pagerėjimą turintiems antsvorio. Turbūt šie duomenys nestebina atsižvelgiant į tai, kad vien mitybos keitimas paprastai nėra pakankamai veiksminga priemonė svoriui mesti; pagrindinė problema, su kuria susiduria sergantys osteoartrtritu, rasti jiems tinkamą pratimų programą, kai jau skauda vieną ar kelis sąnarius [14]. Fit and Strong! programa įdiegta ir įvertinta iš viso 60 gyventojų bendruomenėse šešiose JAV valstijose, jos efektyvumas įrodytas atliktais moksliniais tyrimais [1]. Programos rengėjai pakviesti dalyvauti rengiant jos galimą atestaciją nacionaliniu CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services) lygmeniu, kurį suteikus sergantiesiems osteoartritu programos dalyviams būtų kompensuojamas dalyvavimo joje mokestis. Fit and Strong! programos plėtojimas pradėtas ir Europoje, visų pirma Portugalijoje. Tolimesniam programos įdiegimui gali būti pasirinkta Lietuva, kadangi Klaipėdos universiteto Sveikatos mokslų fakultetas palaiko ryšius su Ilinojaus universitetu Čikagoje, kuriame bazuojasi programos Fit and Strong! iniciatoriai. Mūsų nuomone, ši programa galėtų būti diegiama Lietuvoje, padėdama suvaldyti osteoartrito plėtrą, efektyviai mažindama šios plačiai paplitusios ligos pasekmes ja sergantiesiems ir visuomenei. Išvados 1. Osteoartritas yra plačiai pasaulyje paplitusi vyresnio amžiaus žmonių liga, dėl kurios sumažėja sąnarių lankstumas, sergantieji kenčia skausmus. 2. Pagrindinis osteoartrito rizikos veiksnys didesnis sąnarių krūvis, patiriamas fizinį darbą atliekančių žmonių, kurie dirbdami nuolat lanksto kelio ar klubo sąnarius. 3. Osteoartritas yra kol kas nepagydoma liga, tačiau jos progresavimą įmanoma pristabdyti. 4. Efektyvus osteoartrito simptomų mažinimo būdas nemedikamentinis gydymas, derinantis fizinės veiklos pratimus, sveikatos mokymus ir antsvorio kontrolę. 5. JAV sukurta ir moksliniais tyrimais grindžiama Fit and Strong! programa skirta osteoartrito simptomams mažinti, yra plačiai taikoma JAV gyventojų bendruomenėse. Jos įdiegimas Lietuvoje galėtų veiksmingai prisidėti sprendžiant šią opią vyresnių žmonių sveikatos problemą. Literatūra 1. Hughes S.L., Seymour R.B., Campbell R.T., Desai P., Huber G., Chang H.J. Fit and Strong!: bolstering maintenance of physical activity among older adults with lower-extremity osteoarthritis. Am J Health Behav Nov-Dec;34(6): Osteoartritas. Prieiga internete: Osteoartritas. Žiūrėta Stropuvienė S. Reumatologo požiūris. Osteoartritas kas tai? Artrozė.lt. Prieiga internete: Žiūrėta

21 21 4. JaskovienėV. Osteoartritas gydome ligą ar pacientą. Farmacija ir laikas (5), prieiga internete: site/files/farmacija_ir_laikas/2006_05/osteoartritas.pdf, žiūrėta Osteoartritas.lt. Paplitimas. Prieiga internete: osteoartritas.lt/lt/epidemiologija/paplitimas/16. Žiūrėta Eurostat. Prieiga internete: nui/show.do?dataset=proj_10c2150p&lang=en. Žiūrėta Grabauskas V. ir kt. Suaugusių Lietuvos žmonių gyvensenos tyrimas, Kaunas, Prieiga internete: vddb.library.lt/fedora/get/lt-elaba-0001:b.03~2013~is BN_ /DS BOOK. Žiūrėta Žiūrėta Osteoartritas.lt. Osteoartrito gydymas. Prieiga internete: Žiūrėta Osteoartritas.lt. Mokymas. Prieiga internete: osteoartritas.lt/lt/nemedikamentinis-gydymas/mokymas/34. Žiūrėta Osteoartritas.lt. Pratimai. Prieiga internete: Žiūrėta Fit & Strong! An award-winnig, evidence-based physical activity program for older adults. Prieiga internete: fitandstrong.org/. Žiūrėta Fit & Strong! An award-winnig, evidence-based physical activity program for older adults. Evidence. Prieiga internete: Žiūrėta Behavioral Strategies to Improve Adherence: The experience of Fit & Strong!. Pranešimo medžiaga. 14. Osteoartrito gydymas vietinio poveikio vaistais: tikras ir tariamas veiksmingumas. Lietuvos gydytojo žurnalas 2012/2. Prieiga internete: lietuvos_gydytojo_zurnalas_2012/2/lietuvos_gydytojo_zurnalas_2012/2-_osteoartrito_gydymas_vietinio_poveikio_vaistais_tikras_ir_tariamas_veiksmingumas.html. Žiūrėta Osteoartritas.lt. Svorio metimas. Prieiga internete: Žiūrėta OSTEOARTHRITIS: PREVALENCE, RISK FACTORS, AND NON-MEDICAL TREATMENT F. Stepukonis, S. Norkienė, S. L. Hughes Key words: Older adults, osteoarthritis, physical activity, nutrition, programs. Summary Osteoarthritis is a widely prevalent chronic condition among older adults that is characterized by chronic joint disease that causes limited flexibility and joint pain. This article overviews the disease prevalence, risk factors, and non-medical treatment. We also proposed to implement in Lithuania a widely known in the US evidence-based physical activity program Fit and Strong!, which improves osteoarthritis symptoms and functioning, also improves mobility and low extremity strength for 18 months [1]. This program combines physical activity exercises coupled with health education regarding the management of osteoarthritis through physical activity. Implementation of program Fit and Strong! program in Lithuania could effectively contribute to solving this challenging problem for older adults. Correspondence to: faustas.stepukonis@gmail.com Gauta

22 22 VISUOMENĖS SVEIKATA / PUBLIC HEALTH SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES ISSN print / X online 2014, 24 tomas, Nr. 4, p doi: /sm-hs SUBJEKTYVIAI SUVOKTO STRESO KITIMAS TAIKANT PROGRESUOJANČIOS RAUMENŲ BEI BIOGRĮŽTAMOJO RYŠIO RELAKSACIJAS STUDENTŲ GRUPĖJE Aidas Perminas, Ieva Pečiulienė, Gabija Jarašiūnaitė, Loreta Gustainienė Vytauto Didžiojo universitetas Raktažodžiai: subjektyviai suvokto streso pokyčiai, distreso tolerancija, biogrįžtamojo ryšio relaksacija, progresuojanti raumenų relaksacija, studentai. Santrauka Tyrimo tikslas: įvertinti progresuojančios raumenų relaksacijos (PRR) bei biogrįžtamojo ryšio relaksacijos (BRR) efektyvumą mažinant subjektyviai suvokto streso rodiklius bei didinant distreso toleranciją. Metodai. Tyrime sutiko dalyvauti 111 respondentų, o visuose 6 susitikimuose dalyvavo 90 respondentų. Tiriamiesiems buvo vedamos 4 progresuojančios raumenų relaksacijos (PRR) arba biogrįžtamojo ryšio relaksacijos (BRR) užsiėmimai. Biogrįžtamojo ryšio relaksacijos buvo atliekamos naudojantis aparatu NeXus 10, pagamintu Mind Media (Nyderlandai). Tiriamieji buvo suskirstyti į 3 grupes: biogrįžtamojo ryšio relaksacijos (n = 31), progresuojančios raumenų relaksacijos (n = 30) ir lyginamąją (n = 29). Rezultatai, išvados. Tyrimo rezultatai parodė, kad asmenų, dalyvavusių progresuojančios raumenų relaksacijos bei biogrįžtamojo ryšio relaksacijos mokymo užsiėmimuose, subjektyviai suvokto streso rodikliai statistiškai patikimai sumažėjo lyginant pirmą matavimą su antru, tačiau statistiškai reikšmingų skirtumų tarp subjektyviai suvokto streso pokyčių taikant progresuojančią raumenų relaksaciją ir biogrįžtamojo ryšio relaksaciją nebuvo nustatyta. Asmenų, dalyvavusių progresuojančios raumenų relaksacijos bei biogrįžtamojo ryšio relaksacijos mokymo užsiėmimuose ir lyginamojoje grupėje, distreso tolerancijos rodikliai statistiškai patikimai padidėjo, tačiau lyginant rezultatus atsižvelgiant į grupės tipą, statistiškai reikšmingų skirtumų nebuvo nustatyta. Po kiekvieno relaksacijos užsiėmimo, taikant progresuojančią raumenų bei biogrįžtamojo ryšio relaksacijas raumenų relaksaciją, statistiškai patikimai sumažėjo subjektyviai Žurnalo tinklalapis: vertintos įtampos rodikliai, tačiau progresuojančios raumenų relaksacijos grupėje vyko didesni atsipalaidavimo pokyčiai. Įvadas Universitetas - tai aplinka, kuri siejasi su pokyčiais jauno žmogaus gyvenime, taip pat ir su stresu (1). JAV atlikti tyrimai rodo, jog studentų patiriamas stresas išaugo nuo 16 proc iki 27 proc metais (2). Ankstesni tyrimai nurodo, kad proc. universiteto studentų patiria vidutinio lygio stresą, o procentų - aukšto lygio stresą (3, 1). S Hudd ir kt. (2000) teigia, jog įprasto semestro metu aukšto lygio stresą patiria apie 52 proc. universiteto studentų (4). ND Galbraith ir KE Brown (2011) teigimu, daugiau nei 50 proc. medicinos studentų patiria aukštesnį nei vidutinį streso lygį. Kanadoje atlikto tyrimo duomenimis, nuo 2008 iki 2011 metų padidėjo jaunų žmonių patiriamas streso lygis atitinkamai 22,3 proc., - 25,6 proc. (5). Taigi, universiteto studentų stresas yra gana paplitęs reiškinys, tačiau Lietuvoje atlikti tik pavieniai tyrimai, kurie neatspindi visos studentų populiacijos, juose vyrauja konkrečios specialybės (medicinos, policijos, karo akademijos studentų) ir gana nedidelės imtys. Perėjimas iš vidurinės mokyklos į universitetą jaunam suaugusiajam tampa iššūkiu gyventi nepriklausomai, savarankiškai tvarkyti finansus, atitikti akademinius standartus bei prisitaikyti prie naujo socialinio gyvenimo (6). Studentų patiriamas stresas siejamas su pokyčiais jų gyvenime (7, 8): daugelis studentų pirmą kartą išsikrausto toliau nuo savo tėvų namų, palieka anksčiau turėtą socialinį tinklą, t.y. tėvus, brolius/seseris, mokyklos draugus. Pasikeitusi situacija reikalauja naujo prisitaikymo prie griežtesnių akademinių reikalavimų, pasikeitusio darbo krūvio, išaugusios atsakomybės už savo veiksmus ir kt. (4, 9). Vidutinis streso lygis yra gana įprastas reiškinys siekiančių tobulėti akademiniame darbe studentų gyvenime (8), tačiau pernelyg didelis stresas gali kenkti jų akademiniams pasiekimams (10), sietis su padidėjusiu nerimu ir Adresas susirašinėti: Ieva Pečiulienė, el. p. i.peciuliene@smf.vdu.lt

23 23 depresiškumu (11). KR Davey ir kt. autoriai (2010), atlikę tyrimą su inžinerijos fakulteto studentais, teigia, kad akademiniai stresoriai veikia žmogaus psichologinę būklę - jis tampa irzlus, nepasitikintis savo jėgomis, gali atsirasti raumenų įtampa, sutrikti miegas (12). S Hudd ir kt. (2000) teigia, kad daugiau streso patiriantys studentai linkę valgyti nesveiką maistą, mažiau juda, neadekvačiai pasirenka miegojimo laiką. Taigi fiziniai, psichologiniai, elgesio ir akademiniai sunkumai yra streso kaina, kurią sumoka studentai (4, 6). Prasti streso įveikimo strategijų įgūdžiai, mažesnė savikontrolė, prasti problemų sprendimo įgūdžiai, emocijų nestabilumas, menki atsipalaidavimo įgūdžiai gali sukelti papildomą įtampą, vedančią link sveikatai nepalankaus elgesio bei sumažėjusio akademinio pažangumo (3, 13, 14). Kita vertus, patiriamas stresas gali priklausyti ir nuo studento gebėjimo toleruoti distresą, kuris akademinėje aplinkoje pasitaiko dažnai. Psichologiškai jautresniems žmonėms toleruoti gyvenimo sunkumų sukeltą distresą yra žymiai sunkiau, negu tiems, kurie turi didesnę distreso toleranciją (15). Distreso tolerancija apibrėžiama kaip žmogaus sugebėjimas patirti ir toleruoti neigiamą, distreso sukeltą, emocinę būseną. Turintys žemą distreso toleranciją žmonės jį suvokia kaip nepakeliamą, savo sugebėjimus įveikti stresą vertina kaip menkesnius už kitų, siekia išvengti neigiamų emocijų arba jas užgniaužti ir dažnai imasi greitų, tačiau ne visai adekvačių priemonių, kad prislopintų neigiamą emocinę būseną ir dėl to gali būti sutrikdomas jo kasdienis funkcionavimas. Žmonės, turintys žemą distreso toleranciją, dažnai pasižymi impulsyviu elgesiu, sunkiau valdo emocijas, greitai netenka pusiausvyros, kas neretai skatina sveikatai nepalankų elgesį (16). Vienas streso įveikimo įgūdžių, galintis pagelbėti studentams - mokėjimas atsipalaiduoti po stresogeninių įvykių. Relaksacinės intervencijos ar reguliarus atsipalaidavimo technikų mokymasis gali neutralizuoti neigiamą streso poveikį, grąžinant žmogaus organizmą į homeostazės balansą (17, 18). Sistemingas relaksacijos mokymasis gali padėti studentams susidoroti su kasdienėmis problemomis, sumažinti streso lygį, sveikatai nepalankų elgesį bei pagerinti akademinį pažangumą (19). Atsipalaidavimo įgūdžių mokymas lavina atsparumą stresui, didina distreso toleranciją, ištvermingumą, pagerina miego kokybę ir imunitetą, kartu pagerėja psichologinė žmogaus būsena (20, 21). Šiuolaikinės psichologijos mokslas siūlo platų diapazoną atsipalaidavimo metodų ir technikų psichologiniam stresui mažinti. Tyrinėjamas įvairių streso įveikimo technikų bei jų derinių efektyvumas, tačiau tokių tyrimų yra mažai, didžioji jų dalis atliekama ne su studentų populiacija, bet su sergančiais asmenimis, turinčiais širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimų, patiriančiais skausmą, nerimą, depresiją ir kt. (22-29). Pavieniai studentų populiacijoje atlikti tyrimai rodo, kad savireguliacijos metodų efektyvumas mažinant stresą skiriasi priklausomai nuo taikyto atsipalaidavimo metodo (26, 27). A Khanna ir kiti autoriai (2007) atliko tyrimą, norėdami palyginti dviejų atsipalaidavimo technikų veiksmingumą didesnį streso lygį patiriančioms studentėms. Tyrimo tikslas buvo sumažinti vieną iš studentų streso ir nerimo simptomų - aukštą pulso dažnį, naudojant gerai žinomas atsipalaidavimo technikas: progresuojančią raumenų relaksaciją ir odos elektrinio aktyvumo biogrįžtamąjį ryšį, ir palyginti šių technikų veiksmingumą. Tyrimo rezultatai parodė, kad progresuojanti raumenų relaksacija efektyviau sumažina fiziologinius rodiklius, pavyzdžiui, pulso dažnį, o biogrįžtamojo ryšio relaksacija efektyviau veikia psichologinius parametrus, pavyzdžiui, nerimą, subjektyvų atsipalaidavimo suvokimą. Galima manyti, jog tam įtakos gali turėti skirtingi atsipalaidavimo technikų mechanizmai, kuomet progresuojančios raumenų relaksacijos metu didesnis dėmesys yra skiriamas raumenų įtampai ir atpalaidavimui, o biogrįžtamojo ryšio relaksacijos metu daugiau susitelkiama į mintis ir vidinę būseną. Kiti autoriai teigia, jog šios abi atsipalaidavimo technikos yra vienodai efektyvios mažinant raumenų įtampą (30). Apžvelgus progresuojančios raumenų relaksacijos ir biogrįžtamojo ryšio relaksacijos taikymo galimybes mažinant fiziologinę bei psichologinę įtampą, nuspręsta atlikti tyrimą, norint išsiaiškinti šių metodų efektyvumą mažinant subjektyviai suvokto streso rodiklius bei didinant distreso toleranciją. Šio tyrimo tiklas - įvertinti, kaip keičiasi psichologiniai rodikliai (subjektyviai suvoktas stresas ir distreso tolerancija) taikant dviejų tipų relaksacijas (progresuojančią raumenų (PRR) bei biogrįžtamojo ryšio relaksacijas (BRR) sveikiems asmenims (studentams). Šio tyrimo duomenys gali būti naudingi patvirtinant žinias apie relaksacijos efektyvumą mažinant stresą, kuris yra IŠL, hipertenzijos ir kitų širdies ir kraujagyslių sistemos ligų rizikos veiksnys (31) ir daro didelę įtaką studentų akademiniam pažangumui, nenorui tęsti studijas (32, 33), narkotinių medžiagų vartojimo (34), somatinių negalavimų (35) bei depresiškumo, nerimo ar kitų psichologinių problemų atsiradimui (35-37). Sąmoningas savireguliacijos įgūdžių lavinimas, pasitelkus tyrimais patvirtintus psichologinius metodus, padėtų gerinti studentų adaptaciją akademinėje aplinkoje bei mažinti lėtinių neinfekcinių ligų rizikos veiksnius (19). Tyrimo medžiaga ir metodai Biogrįžtamojo ryšio relaksacijai atlikti buvo naudo-

24 24 jamas Mind Media aparatas NeXus 10, serijos numeris (Nyderlandai). Šis aparatas atitinka Europos Bendruomenės Tarybos Direktyvos 93/42/EEC medicinos prietaisams keliamus reikalavimus (38). Tyrimo kintamieji: Subjektyviai suvoktas stresas. Siekiant nustatyti studentų patiriamą stresą, buvo naudojama 10 klausimų subjektyviai suvokto streso skalė (ang. Perceived Stress Scale (PSS). Šią skalę sukūrė S. Cohen (1983). Skalei buvo atliktas dvigubas vertimas iš lietuvių į anglų kalbą ir iš anglų į lietuvių kalbą. Ši skalė yra labiausiai naudojamas psichologinis instrumentas, matuojantis streso suvokimą (39). Skalė matuoja laipsnį, kuriuo individas įvertina savo gyvenime patiriamą stresą (40). Skalėje atsispindi klausimai apie jausmus ir mintis per pastarąjį mėnesį. Respondentams atsakant į klausimus pateikiama trumpa instrukcija, prašoma ties kiekvienu klausimu pažymėti, kaip dažnai jie vienaip ar kitaip jautėsi ar galvojo. Įvertindami kiekvieną teiginį respondentai atsakymą turi pasirinkti penkių balų Likert o skalėje, nuo 1 - niekada iki 5 - labai dažnai. Didesnis skalės balų skaičius rodo didesnį subjektyviai suvokiamo streso lygį. Subjektyviai suvokto streso skalės vidinis suderinamumas yra aukštas 0,849. Distreso tolerancija. Studentų distreso tolerancijai nustatyti buvo naudojama Distreso tolerancijos skalė (angl. Distress Tolerance scale (DTS), kurią sukūrė J.S. Simons ir R.M. Gaher (2005). Buvo atliktas DTS skalės dvigubas vertimas iš anglų į lietuvių ir iš lietuvių į anglų kalbas. Skalę sudaro 15 klausimų, į kuriuos respondentai gali pasirinkti vieną iš penkių pateiktų atsakymo variantų: 1 Visiškai sutinku, 2 Šiek tiek sutinku, 3 Nei sutinku, nei nesutinku, 4 Šiek tiek nesutinku, 5 Visiškai nesutinku. Aukštas skalės rezultatas rodo aukštą distreso tolerancijos lygį. Distreso tolerancijos skalės vidinis suderinamumas yra gana aukštas - 0,910. Subjektyviai suvoktas atsipalaidavimas. Subjektyviai suvoktam atsipalaidavimui matuoti buvo naudojama vizualinė analoginė skalė nuo 1 iki 10. Tiriamųjų buvo prašoma pažymėti skalėje skaičių, kuris atitiktų jų esamą atsipalaidavimo lygį. Skalė išsidėsčiusi kontinume, kuomet 1 reiškė, jog žmogus labai įsitempęs, o 10 visiškai atsipalaidavęs. Duomenų analizė atlikta naudojantis statistinės analizės paketu SPSS 17.0 for Windows. Kintamųjų skirstinių normalumui patikrinti buvo taikyti Kolmogorovo Smirnovo ir Shapiro - Wilk kriterijai. Hipotezės tikrinamos pasirinkus reikšmingumo lygmenį 0,05. Siekiant atskleisti, kaip skiriasi tiriamųjų ir lyginamosios grupių psichologiniai rodikliai prieš relaksacijas ir po jų mokymo ciklo, buvo naudojamas blokuotų duomenų dispersinis modelis (3 x (2) ANOVA), kuris leidžia nustatyti skirtumus grupės viduje ir tarp grupių. ANOVA leidžia atsakyti į klausimą, ar yra statistiškai reikšmingai besiskiriančių imčių vidurkių, bet nenurodo būtent kurių imčių vidurkiai statistiškai reikšmingai skiriasi. Kriterijai, leidžiantys nustatyti, kurių imčių vidurkiai statistiškai reikšmingai skiriasi, yra vadinami daugkartinių lyginimų kriterijais ir skirstomi į apriorinius ir aposteriorinius. Vieni iš apriorinių kriterijų yra kontrastai, kurie taikomi hipotezės apie tiesines populiacijų vidurkių kombinacijas tikrinti. Šiame tyrime buvo naudojami specialiai sudaryti 2 kontrastai. 1 kontrastas buvo naudojamas norit patikrinti, kaip eksperimentinės grupės skiriasi nuo lyginamosios. 2 kontrastas buvo taikomas norint patikrinti, kaip eksperimentinės grupės skiriasi tarpusavyje. Naudojant Box kriterijų buvo tikrinama, ar kovariacinės matricos skiriasi grupėse. Box kriterijus parodė, jog statistiškai reikšmingų skirtumų nėra, t.y. priklausomų kintamųjų kovariacinės matricos lygios grupėse. Bartlett o sferiškumo kriterijus atskleidė, jog priklausomi kintamieji tarpusavyje koreliuoja. Livyno kriterijus parodė, jog priklausomų kintamųjų dispersija yra vienoda visose grupėse. Taigi yra tenkinamos (3 x (2) ANOVA) kriterijaus naudojimo sąlygos. Tyrimu siekiama atsakyti į du pagrindinius klausimus: 1. Kaip atsipalaidavimas taikant skirtingą relaksacijos rūšį siejasi su studentų subjektyviai suvokto streso bei distreso tolerancijos pokyčiais mėnesio laikotarpiu? 2. Ar studentų vertinamo atsipalaidavimo lygmuo vienodai kinta kiekviename užsiėmime ir siejasi su relaksacijos rūšimi? Tiriamieji - Vytauto Didžiojo universiteto Socialinių mokslų (SMF), Politikos ir diplomatijos (PMDF) bei Menų (MF) fakultetų studentai. Įvertinus pradinį subjektyviai suvokto streso lygį studentų grupėje, asmenys, turintys aukštesnį streso lygį, buvo pakviesti dalyvauti užsiėmimuose, kuriuose bus mokoma relaksacijos. Iš viso 2013 metų pavasario ir rudens semestruose pirminėje apklausoje įvertinant streso lygį apklausta 618 SMF studentų, į mokymus pakviesta 124, iš jų 39 baigė ir 8 studentai nebaigė relaksacijų ciklo. Iš PMDI ir MF apklausti 1009 studentai, pakviesta 223, iš jų 51 baigė ir 13 studentų nebaigė relaksacijų ciklo. Taigi išanalizavus pirminius duomenis, iš viso buvo atrinkta 347 studentai, turintys aukštesnį streso lygį ir jiems buvo išsiųsti kvietimai dalyvauti streso mažinimo programoje. Dalyvauti tyrime savanoriškai sutiko 111 respondentų, visoje mokymų programoje dalyvavo 90 respondentų. 21 dalyvio, kurie nebaigė relaksacijų mokymo kurso, duomenys nebuvo įtraukti į skaičiavimus. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį ir grupės tipą pateiktas 1 lentelėje. Tyrime buvo sudarytos trys grupės: biogrįžtamojo ry-

25 1 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį bei grupės tipą Tiriamoji grupė Merginos (N) Lytis % Vaikinai (N) Iš viso: % N % Amžiaus vidurkis (SD) Biogrįžtamojo ryšio Relaksacijos grupė 27 87,1 4 12, ,61 (1,20) Progresuojančios raumenų 27 90,0 3 10, ,33 (2,60) Relaksacijos grupė Lyginamoji grupė 23 79,3 6 20, ,86 (1,99) Iš viso: 77 85, , ,93 (2,01) 2 lentelė. Pirmo matavimo subjektyviai suvokto streso vidutiniai rodikliai Subjektyviai suvokto BRR PRR Lyginamoji Iš viso streso rodikliai Vidurkis ± SD Vidurkis ± SD Vidurkis ± SD Vidurkis ± SD Subjektyviai suvoktas stresas 18,81 ± 6,35 20,47 ± 5,90 18,59 ± 6,23 18,81 ± 6,34 Distreso tolerancija 43,84 ± 10,99 42,33 ± 11,30 41,76 ± 10,88 43,84 ± 10,99 3 lentelė. Antro matavimo subjektyviai suvokto streso vidutiniai rodikliai Subjektyviai suvokto streso rodikliai BRR PRR Lyginamoji Iš viso Vidurkis ± Vidurkis ± Vidurkis ± Vidurkis ± SD SD SD SD Subjektyviai suvoktas stresas 16,97 ± 6,28 17,47 ± 6,06 19,69 ± 7,33 16,97 ± 6,28 43,59 ± Distreso tolerancija 46,00 ± 9,73 43,70 ± 8,42 10,58 46,00 ±9,73 4 lentelė. Subjektyviai suvokto streso kitimų (pokyčių) analizė df F η 2 p Palyginimas tarp I ir II Skirtumai tarp matavimų matavimo Skirtumas tarp I ir II matavimų 1 3,200 0,035 0,077 Skirtumas tarp I ir II matavimų atsižvelgiant į BRR, PRR ir lyginamąją grupes 1 3,020 0,065 0,054 Klaida 1895 Pirmo kontrasto rezultatai 1 Kontrastas 1 5,598 0,060 0,020 Klaida 3790 Antro kontrasto rezultatai 2 Kontrastas 1 0,472 0,005 0,494 Klaida šio relaksacijos ir progresuojančios raumenų relaksacijos, taip pat ir lyginamoji grupė (1 lentelė). Tiriamųjų amžius pasiskirstė nuo metų. Studentai į relaksacijos užsiėmimus buvo atrinkti patogiosios atrankos būdu. Užsiėmimuose galėjo dalyvauti tik atrinkti studentai, turintys aukštesnį streso lygį. Internetu Vytauto Didžiojo universiteto studentams buvo išsiųsti pakvietimai apie galimybę dalyvauti streso mažinimo programoje. Kvietimas dalyvauti buvo siųstas 3 kartus darant kelių dienų pertraukas. Dalyvių buvo prašoma iš anksto užsiregistruoti elektroniniu paštu ar telefonu. Norint tyrimui atrinkti sveikus tiriamuosius, prie demografinių klausimų anketoje buvo įtraukti klausimai, susiję su sveikata, pvz: ar šiuo metu sergate kokia nors liga? Ar per pastaruosius 3 mėn. gulėjote ligoninėje ir kt. Užsiėmimuose dalyvavo tik neturėję nusiskundimų sveikata studentai. Tyrimas buvo atliekamas Vytauto Didžiojo universiteto Psichologijos laboratorijoje. Tiek BRR, tiek PRR užsiėmimų dalyviams buvo organizuojami 6 užsiėmimai. Pirmo ir šešto užsiėmimo metu tiriamiesiems matuojama subjektyviai suvoktas stresas (PSS) 5 lentelė. Distreso tolerancijos pokyčio analizė df F η 2 p Palyginimas tarp I ir II Skirtumai tarp matavimų matavimo Skirtumas tarp I ir II matavimų 1 4,026 0,044 0,048 Skirtumas tarp I ir II matavimų atsižvelgiant į BRR, PRR grupes 1 0,068 0,002 0,934 Klaida 3096 Pirmo kontrasto rezultatai 1 kontrastas 1 0,001 0,0001 0,973 Klaida 6193 Antro kontrasto rezultatai 2 kontrastas 1 0,135 0,002 0,714 Klaida 6193

26 26 ir distreso tolerancija (DTS), tačiau relaksacijos jie mokomi nebuvo. Taip pat tiriamieji atsakė ir į demografinius klausimus. Lyginamosios grupės dalyviai turėjo tik du susitikimus, kurių metu pildė analogiškus eksperimentinėms grupėms klausimynus. Tarp pirmo ir šešto užsiėmimų eksperimentinių grupių tiriamiesiems buvo vedami 4 relaksacijos užsiėmimai 1 arba 2 kartus per savaitę, darant ne mažiau kaip 3 dienų pertraukas tarp užsiėmimų. Subjektyviai vertinamas atsipalaidavimo lygis buvo matuojamas prieš ir po kiekvieno relaksacijos užsiėmimo. Nuo pirmo iki šešto susitikimo praėjo 32,3±6,12 dienų laikotarpis. Nuo paskutinės relaksacijos iki antro ištyrimo praėjo 4,84±2,54 dienų laikotarpis. Tyrimo schema pateikta 1 paveiksle. Progresuojančios raumenų relaksacijos (PRR) eiga. Prieš pradedant užsiėmimus dalyviams buvo parodoma, kaip atlikti PRR įtempimo ir atpalaidavimo pratimus bei buvo prašoma atkreipti dėmesį į tas raumenų grupes, kurios bus įtempiamos. Relaksacijos metu tiriamieji sėdėjo patogioje kėdėje su atlošu ir porankiais, laisvai apsirengę, nusiėmę aksesuarus, kurie galėjo trukdyti atsipalaiduoti. Užsiėmimai vyko kiekvienam asmeniui individualiai. Visų keturių užsiėmimų eiga buvo tokia pati. Užsiėmimus vedė specialiai tam paruošti asmenys, kurie buvo apmokyti VDU Teorinės psichologijos katedroje. Po relaksacijos tyrimo dalyviams buvo rekomenduota išmoktus atsipalaidavimo pratimus taikyti namuose. Biogrįžtamojo ryšio relaksacijos (BRR) eiga. Pirmiausia tiriamiesiems buvo pristatoma biogrįžtamojo ryšio relaksacija bei techninė NeXus-10 aparatūra. Po to tiriamiesiems buvo uždedami elektrodai ant krūtinės ir nedominuojančios rankos pirštų. Tiriamųjų buvo prašoma nusiimti aksesuarus, kurie gali trukdyti atsipalaiduoti, patogiai įsitaisyti kėdėje su atlošu ir atsipalaiduoti. Tiriamiesiems buvo skaitomas specialiai paruoštas atpalaiduojantis tekstas, o relaksacijos metu tiriamieji kompiuterio ekrane galėjo stebėti atpalaiduojančius gamtos vaizdinius, kurie esant didesniam atsipalaidavimo lygiui susijungdavo į dėlionę. Taip tiriamieji galėjo stebėti ekrane savo atsipalaidavimo lygį. Esant aukštesniam įtampos lygiui dėlionės dalys sustodavo ekrane, tad respondentai, dalyvaudami biogrįžtamojo ryšio relaksacijoje, nuolat turėdavo atkreipti dėmesį, kas vyksta jų mintyse ir kas padeda jiems atsipalaiduoti ir pasiekti gerų rezultatų. Užsiėmimai vyko kiekvienam asmeniui individualiai. Visų keturių už- I matavimas PSS ir DTS I matavimas SSS ir DT siėmimų eiga buvo tokia pati. Užsiėmimus vedė specialiai tam parengti asmenys. Po relaksacijos tyrimo dalyviams rekomenduota išmoktus įgūdžius taikyti namuose. Lyginamosios grupės dalyviai turėjo 2 susitikimus, kurių metu buvo pateikiamos subjektyviai suvokto streso bei distreso tolerancijos skalės. Susitikimai vyko kiekvienam asmeniui individualiai, relaksacijos nebuvo atliekamos. Tyrimo rezultatai Siekiant atskleisti, kaip skiriasi eksperimentinių ir lyginamosios grupių dalyvių subjektyviai suvokto streso rodikliai prieš relaksacijų mokymo ciklą ir po jų, buvo naudojamas blokuotų duomenų dispersinis modelis (3 x (2) ANOVA), kai subjektyviai suvokto streso rodikliai lyginami atsižvelgiant į grupę (BRR, PRR ar lyginamoji) bei streso rodiklių pradinius ir kartotinius matavimus. Taip pat norint tiksliau atskleisti skirtumus tarp eksperimentinių grupių ir lyginamosios buvo taikomas pirmas kontrastas, kuomet abiejų eksperimentinių grupių matavimų skirtumų vidurkiai yra lyginami su lyginamosios grupės matavimų skirtumo vidurkiu. Norint atskleisti, kaip skiriasi abiejų eksperimentinių grupių vidurkiai tarpusavyje buvo taikomas antras kontrastas. 2 ir 3 lentelėse pateikta subjektyviai suvokto streso rodiklių aprašomoji statistika. Rezultatai, kai subjektyviai suvokto streso rodikliai lyginami atsižvelgiant į grupę (BRR, PRR, ar lyginamoji), subjektyviai suvokto streso rodiklių pradinį ir kartotinį matavimus bei kontrastų rezultatai pateikiami 4 lentelėje. Rezultatai atskleidė, jog subjektyviai suvokto streso balai statistiškai reikšmingai nesiskyrė, palyginant pirmąjį 1 relaksacijos užsiėmimas SAV (prieš ir po relaksacijos Eksperimentinės grupės 2 relaksacijos užsiėmimas SAV (prieš ir po relaksacijos Lyginamoji grupė 3 relaksacijos užsiėmimas SAV (prieš ir po relaksacijos 4 relaksacijos užsiėmimas SAV (prieš ir po relaksacijos II matavimas PSS ir DTS II matavimas SSS ir DT 1 pav. Tyrimo schema Pastaba: SSS- subjektyviai suvoktas stresas, DT distreso tolerancija, SAV subjektyvus atsipalaidavimo vertinimas

27 ir antrąjį matavimą (α=0,05>p=0,077), pastebima tik statistiškai reikšmingo ryšio tendencija (4 lentelė). Atsižvelgiant į tiriamųjų grupę (BRR, PRR ar lyginamoji) taip pat nebuvo nustatyti statistiškai reikšmingi skirtumai subjektyviai suvokiamo streso įverčiuose (pastebima statistiškai reikšmingo ryšio tendencija) (4 lentelė). Taigi, skirtumas tarp pirmo ir antro matavimo nebuvo susijęs su grupės tipu: pokyčiai vyko tiek BRR, tiek PRR, tiek lyginamojoje grupėse (1 pav.) (kaip kito vidurkiai ir standartiniai nuokrypiai pirmo ir antro matavimo metu matyti 2 ir 3 lentelėse). Subjektyviai suvokto streso matavimų kitimus galime stebėti ir 2 paveiksle. Atsižvelgiant į eksperimentinių grupių matavimo skirtumų vidurkius ir lyginamosios grupės matavimų skirtumo vidurkį buvo nustatyti statistiškai reikšmingi skirtumai (α=0,05>p=0,020). Tai reiškia, kad tiek BRR, tiek PRR metodai sumažina subjektyviai suvokto streso rodiklius lyginant su lyginamąja grupe. Norint patikrinti ar BRR ir PRR 2 pav. Subjektyviai suvokto streso skalės pirmo ir antro matavimų palyginimas tarp skirtingų relaksacijų ir lyginamosios grupių Užsiėmimų eilės numeris BRR PRR Iš viso M ± SD prieš relaksaciją M ± SD po relaksacijos M ± SD prieš relaksaciją M ± SD po relaksacijos M ± SD prieš relaksaciją 27 grupių matavimo skirtumų vidurkiai skyrėsi tarpusavyje, buvo taikytas antras kontrastas. Gauti rezultatai parodė, jog statistiškai reikšmingų skirtumų nėra (α=0,05>p=0,494). Tai rodo, jog tiek BRR, tiek PRR vienodai sumažina subjektyviai suvokto streso rodiklius. Rezultatai, kai distreso tolerancijos rodikliai lyginami atsižvelgiant į grupę (BRR, PRR), distreso tolerancijos rodiklių pradinį ir kartotinį matavimus, pateikiami 5 lentelėje. Gauti rezultatai parodė, jog distreso tolerancijos balai statistiškai reikšmingai skyrėsi, lyginant pirmąjį ir antrąjį matavimą (α=0,05>p=0,048) (5 lentelė). Tačiau lyginant rezultatus pagal taikyto poveikio grupes (BRR, PRR ar lyginamoji) nebuvo nustatyta statistiškai reikšmingų skirtumų (α=0,05>p=0,934) (5 lentelė). Norint patikrinti, ar eksperimentinės grupės skyrėsi nuo lyginamosios, buvo taikytas pirmas kontrastas. Norint nustatyti, ar eksperimentinės grupės skyrėsi pagal distreso tolerancijos balus tarpusavyje, buvo skaičiuojamas antrasis kontrastas. Gauti 6 lentelė. Subjektyviai įvertinto atsipalaidavimo rodiklių aprašomoji statistika prieš ir po kiekvienos relaksacijos M ± SD po relaksacijos 1 užsiėmimas 6,81 ± 1,49 7,74 ± 1,94 6,03 ± 1,82 8,33 ± 1,09 6,43 ± 1,69 8,03 ± 1,60 2 užsiėmimas 7,19 ± 1,57 8,29 ± 1,73 5,97 ± 1,77 8,07 ± 1,59 6,59 ± 1,77 8,18 ± 1,65 3 užsiėmimas 7,10 ± 1,53 8,03 ± 1,76 5,50 ± 2,40 8,27 ± 1,76 6,31 ± 2,14 8,15 ± 1,75 4 užsiėmimas 7,52 ± 1,20 8,29 ± 1,57 6,40± 1,94 8,57 ± 1,50 6,97 ± 1,69 8,43 ± 1,53 rezultatai parodė, kad eksperimentinių grupių matavimo skirtumų vidurkiai lyginant su lyginamąja grupe statistiškai reikšmingai nesiskiria (α=0,05>p=0,973), lyginant eksperimentines grupes tarpusavyje taip pat nenustatyta statistiškai reikšmingų skirtumų (α=0,05>p=0,714). Tai rodo, kad matavimų skirtumas nesusijęs su grupės tipu. Distreso tolerancijos matavimų kitimus galime stebėti ir 3 paveiksle. Apibendrindami abiejų eksperimentinių grupių rezultatus, galime teigti, jog relaksacijos mokymas (PRR ir BRR) sumažina subjektyviai patiriamo streso rodiklius bei padidina distreso toleranciją. Tai susiję su didesniu atsipalaidavimo lygiu ir geresne psichologine savijauta. Tačiau gauti rezultatai rodo, kad sumažėję subjektyviai patiriamo streso rodikliai bei padidėjusi distreso tolerancija nepriklauso nuo taikomos relaksacijos tipo: tiek BRR, tiek PRR subjektyviai suvokto streso rodikliai sumažėjo lyginant su lyginamosios grupės dalyvių rodikliais, o distreso tolerancijos rodikliai didėjo visose trijose grupėse. Toliau aptariami subjektyviai įvertinto atsipalaidavimo rezultatai prieš ir po relaksacijos. 6 lentelėje pateikiami visų keturių relaksacijų subjektyviai įvertinto atsipalaidavimo aprašomoji statis-

28 28 7 lentelė. Subjektyviai įvertinto atsipalaidavimo kintamųjų analizė pirmo užsiėmimo metu df F η 2 p Palyginimas tarp I ir II Skirtumai tarp matavimų matavimo Skirtumas tarp I ir II matavimų 1 36,75 0,384 0,0001 Skirtumas tarp I ir II matavimų atsižvelgiant į BRR, PRR grupes 1 6,538 0,100 0,013 Klaida lentelė. Subjektyviai įvertinto atsipalaidavimo pokyčių analizė antro relaksacijos užsiėmimo metu df F η 2 p Palyginimas tarp I ir II Skirtumai tarp matavimų matavimo Skirtumas tarp I ir II matavimų 1 47,04 0,444 0,0001 Skirtumas tarp I ir II matavimų atsižvelgiant į BRR, PRR grupes 1 4,633 0,073 0,035 Klaida 97 9 lentelė. Subjektyviai įvertinto atsipalaidavimo pokyčių analizė trečio relaksacijos užsiėmimo metu df F η 2 p Palyginimas tarp I ir II Skirtumai tarp matavimų matavimo Skirtumas tarp I ir II matavimų 1 55,72 0,486 0,0001 Skirtumas tarp I ir II matavimų atsižvelgiant į BRR, PRR grupes 1 13,63 0,188 0,0001 Klaida lentelė. Subjektyviai įvertinto atsipalaidavimo pokyčių analizė ketvirto relaksacijos užsiėmimo metu df F η 2 p Palyginimas tarp I ir II Skirtumai tarp matavimų matavimo Skirtumas tarp I ir II matavimų 1 35,75 0,377 0,0001 Skirtumas tarp I ir II matavimų atsižvelgiant į BRR, PRR grupes 1 8,016 0,120 0,006 Klaida pav. Distreso tolerancijos skalės pirmo ir antro matavimų palyginimas tarp skirtingų relaksacijų ir lyginamosios grupių tika. Rezultatai, kai subjektyviai įvertinto atsipalaidavimo rodikliai lyginami atsižvelgiant į grupę (BRR, PRR), subjektyviai suvokto atsipalaidavimo pradinį ir kartotinį matavimus pirmo užsiėmimo metu pateikiami 7 lentelėje. Rezultatai atskleidė, jog subjektyviai įvertinto atsipalaidavimo balai prieš ir po relaksacijos statistiškai reikšmingai skyrėsi (α=0,05>p=0,0001) (7 lentelė). Lyginant rezultatus atsižvelgus į poveikio grupę (BRR ar PRR) buvo nustatyti statistiškai reikšmingi skirtumai (7 lentelė). Tai reikšia, kad statistiškai reikšmingi pokyčiai vyko visose trijose grupėse ir šis skirtumas yra susijęs su grupės tipu. Taigi, po atsipalaidavimo tiek BRR, tiek PRR atvejais subjektyviai įvertinto atsipalaidavimo rodikliai statistiškai reikšmingai padidėjo (vidurkiai ir standartiniai nuokrypiai kaip kito prieš ir po relaksacijos matyti 6 lentelėje), tačiau PRR grupėje vyko didesni atsipalaidavimo pokyčiai. Rezultatai, kai subjektyviai įvertinto atsipalaidavimo rodikliai lyginami atsižvelgiant į grupę (BRR, PRR), pateikti 4 paveiksle. Subjektyviai įvertinto atsipalaidavimo rodiklių pradinį ir kartotinį matavimus antro užsiėmimo metu pateikiami 8 lentelėje. Rezultatai atskleidė, jog subjektyviai įvertinto atsipalaidavimo balai antrojo užsiėmimo metu statistiškai reikšmingai skyrėsi (α=0,05>p=0,017) (8 lentelė). Taigi galima teigti, kad po relaksacijos tiriamųjų subjektyviai įvertinto atsipalaidavimo įverčiai buvo aukštesni nei prieš relaksaciją. Atsižvelgus į

29 4 pav. Subjektyviai įvertinto atsipalaidavimo palyginimas (pirmo ir antro matavimų) tarp skirtingų relaksacijų grupių pirmojo užsiėmimo metu 5 pav. Subjektyviai įvertinto atsipalaidavimo palyginimas (pirmo ir antro matavimų) tarp skirtingų relaksacijų grupių antrojo užsiėmimo metu poveikio grupę (BRR ar PRR) buvo nustatyti statistiškai reikšmingi skirtumai tarp subjektyviai įvertinto atsipalaidavimo prieš ir po relaksacijos (8 lentelė). Taigi, statistiškai reikšmingi pokyčiai vyko tiek BRR, tiek PRR grupėse ir šis skirtumas susijęs su grupės tipu: tiek BRR, tiek PRR grupių 29 subjektyviai įvertinto atsipalaidavimo rodikliai statistiškai reikšmingai, tačiau PRR grupėje vyko geresnis atsipalaidavimas (5 pav.). Rezultatai, kai subjektyviai įvertinto atsipalaidavimo rodikliai lyginami atsižvelgiant į grupę (BRR, PRR) trečio užsiėmimo metu pateikiami 9 lentelėje. Rezultatai atskleidė, jog subjektyviai įvertinto atsipalaidavimo balai prieš relaksaciją ir po jos statistiškai reikšmingai skyrėsi (α=0,05>p=0,0001) (9 lentelė). Taigi, po relaksacijos tiriamųjų subjektyviai įvertinto atsipalaidavimo įverčiai buvo aukštesni nei prieš relaksaciją. Lyginant rezultatus atsižvelgus į poveikio grupę (BRR ar PRR) taip pat buvo nustatyti statistiškai reikšmingi skirtumai (9 lentelė). Taigi, tiek BRR, tiek PRR grupių subjektyviai įvertinto atsipalaidavimo rodikliai trečiojo užsiėmimo metu statistiškai reikšmingai padidėjo (vidurkiai ir standartiniai nuokrypiai kaip kito prieš ir po relaksacijos matyti 6 lentelėje), tačiau PRR grupėje vyko didesni atsipalaidavimo pokyčiai (6 pav.). Rezultatai, kai subjektyviai įvertinto atsipalaidavimo rodikliai lyginami atsižvelgiant į poveikio grupę (BRR, PRR) ketvirto užsiėmimo metu pateikiami 10 lentelėje. Rezultatai atskleidė, jog ketvirto užsiėmimo metu subjektyviai įvertinto atsipalaidavimo prieš ir po relaksacijos balai statistiškai reikšmingai skyrėsi (α=0,05>p=0,007) (10 lentelė). Taigi po relaksacijos tiriamųjų subjektyviai įvertinto atsipalaidavimo įverčiai buvo aukštesni nei prieš relaksaciją. Lyginant rezultatus atsižvelgus į poveikio grupę (BRR ar PRR) buvo nustatyti statistiškai reikšmingi skirtumai (10 lentelė). Vadinasi, statistiškai reikšmingi pokyčiai vyko tiek BRR, tiek PRR grupėje ir šis skirtumas siejasi su grupės tipu: tiek BRR, tiek PRR grupių subjektyviai įvertinto atsipalaidavimo rodikliai ketvirtojo užsiėmimo metu po relaksacijos statistiškai reikšmingai padidėjo lyginant su atsipalaidavimo rodikliais po relaksacijos, tačiau PRR grupėje vyko didesni atsipalaidavimo pokyčiai (7 pav.). Apibendrindami 4 relaksacijos užsiėmimų rezultatus, galime teigti, jog kiekviename užsiėmime (PRR ir BRR) padidėja subjektyviai suvoktas atsipalaidavimas. Po kiekvieno relaksacijos užsiėmimo tiriamieji savo įtampos lygį

30 30 vertina kaip mažesnį. Tačiau gauti rezultatai rodo, kad padidėjęs subjektyviai įvertintas atsipalaidavimas priklauso nuo grupės relaksacijos tipo: PRR grupėje vyko geresnis atsipalaidavimas. telkia ties raumenų atpalaidavimu (27). Kiti autoriai teigia, jog šios abi atsipalaidavimo technikos yra vienodai efektyvios mažinant kaktinės srities raumenų įtampą (30). Vienodai gautus rezultatus šiame tyrime galbūt būtų galima pa- 6 pav. Subjektyviai įvertinto atsipalaidavimo palyginimas (pirmo ir antro matavimų) tarp skirtingų relaksacijų grupių trečiojo užsiėmimo metu 7 pav. Subjektyviai įvertinto atsipalaidavimo palyginimas (pirmo ir antro matavimų) tarp skirtingų relaksacijų grupių ketvirtojo užsiėmimo metu Rezultatų aptarimas Šiame tyrime buvo tikimasi, kad su kiekvienu PRR ir BRR užsiėmimu lavės tiriamųjų atsipalaidavimo įgūdžiai, todėl subjektyviai suvokta įtampa mažės. Šio tyrimo rezultatai parodė, kad po PRR ir BRR mokymų ciklo sumažėja subjektyviai suvoktas stresas lyginant su lyginamąja grupe. Tai rodo, kad studentai po relaksacijos mokymų savo gyvenime patiriamą stresą (mėnesio laikotarpiu) vertina kaip mažesnį. Taip pat tyrimo rezultatai parodė, kad tiek eksperimentinėse, tiek lyginamojoje grupėje padidėjo distreso tolerancijos rodikliai. Padidėjusi distreso tolerancija rodo, kad asmenys savo gyvenimo distresą suvokia kaip mažiau nepakeliamą, save vertina kaip turinčius daugiau sugebėjimų įveikti stresą, nesiekia išvengti neigiamų emocijų ir mažiau griebiasi greitų priemonių, kad sušvelnintų neigiamų emocijų patyrimą bei mažiau yra linkę užgniaužti streso emocijas, tačiau distreso tolerancijos padidėjimas nebuvo susijęs su grupės tipu. Lyginant progresuojančios raumenų bei biogrįžtamojo ryšio relaksacijos grupes tarpusavyje nebuvo gauta statistiškai reikšmingų skirtumų, tad galime teigti, kad vienodai, tiek progresuojančios raumenų relaksacijos, tiek biogrįžtamojo ryšio relaksacijos grupėse sumažėja subjektyviai suvoktas stresas bei padidėja distreso tolerancija, tačiau šie rodikliai nepriklauso nuo to, kokio tipo relaksacija buvo taikoma. Tačiau šią prielaidą paneigia A Khanna ir kitų autorių (2007) atlikto tyrimo rezultatai, kuomet buvo nustatyta, jog progresuojanti raumenų relaksacija labiau veikia fiziologinius parametrus, o biogrįžtamojo ryšio relaksacija efektyviau veikia psichologinius parametrus, nes tai daugiau psichikos-kūno santykiu paremta technika, o progresuojanti raumenų relaksacija labiau susigrįsti tuo, kad kiekvieno atsipalaidavimo metodo bendras tikslas pasiekti atsipalaidavimo būseną. Kiekvienos relaksacijos metu siekiama sumažinti fiziologines ir psichologines organizmo reakcijas, tad šiame tyrime ir buvo pa-

31 31 siektas relaksacijos efektas nežiūrint į tai, kad buvo taikomi skirtingi atsipalaidavimo būdai. Taip pat tam įtakos galėjo turėti gana nedidelės imtys kiekvienoje relaksacijos grupėje, kurių nepakako atsiskleisti skirtumams tarp grupių. Šio tyrimo rezultatai atskleidė, jog po relaksacijos mokymų (PRR ir BRR) padidėja subjektyviai suvoktas atsipalaidavimas. Po kiekvieno relaksacijos užsiėmimo tiriamieji savo įtampos lygį vertina kaip mažesnį. Tačiau gauti rezultatai rodo, kad padidėjęs subjektyviai suvoktas atsipalaidavimas nesusijęs su relaksacijos tipu, tai reiškia, kad, tiek progresuojančios raumenų relaksacijos, tiek biogrįžtamojo ryšio relaksacijos grupėse subjektyviai suvoktas atsipalaidavimas didėjo vienodai. Tai, kad subjektyviai suvoktas atsipalaidavimas didėjo vienodai abiejose eksperimentinėse grupėse patvirtina ir LA Pawlov ir GE Jones (2005) atliktas tyrimas. Jo duomenimis, eksperimentinė grupė, kuri turėjo progresuojančios raumenų relaksacijos užsiėmimus, parodė statistiškai reikšmingai padidėjusį relaksacijos lygį jį matuojant vizualine analogine skale prieš ir po kiekvienos relaksacijos, kai tuo metu lyginamojoje grupėje nebuvo statistiškai reikšmingų pokyčių (29). Geresnis progresuojančios raumenų relaksacijos poveikis atitinka ir klinikinėse grupėse nustatytus rezultatus (23-25). Tyrime naudotos relaksacinės technikos yra paprastos ir jomis lengva naudotis. Jas galima lengvai pritaikyti studentiškoje aplinkoje, jei žmonės dirba įtemptomis sąlygomis. Taip pat šias atsipalaidavimo technikas galima taikyti kartu su kitomis intervencijos priemonėmis įvairioms klinikinėms būklėms gydyti. Galima paminėti ir keletą šio darbo trūkumų. Tam tikri ribotumai yra susiję su tiriamųjų amžiumi, nes dalyvavo asmenys nuo metų. Tyrimo rezultatai atspindi tik jaunų žmonių populiaciją. Be to, tyrime dalyvavo tik sveiki asmenys, todėl reikalingi tolimesni tyrimai, norint labiau atskleisti analizuojamus reiškinius. Išvados 1. Asmenų, dalyvavusių progresuojančios raumenų relaksacijos bei biogrįžtamojo ryšio relaksacijos mokymo užsiėmimuose, subjektyviai suvokto streso rodikliai statistiškai patikimai nepakito lyginat visas tris grupes, tačiau gauti subjektyviai suvokto streso statistiškai reikšmingi skirtumai tarp eksperimentinių ir lyginamosios grupių. Tai rodo, jog tiek BRR, tiek PRR sumažina subjektyviai suvokto streso rodiklius lyginat su lyginamąją grupe, tačiau tarpusavyje atsipalaidavimo metodai šiuo atžvilgiu nesiskiria. 2. Asmenų, dalyvavusių progresuojančios raumenų relaksacijos, biogrįžtamojo ryšio relaksacijos mokymo užsiėmimuose bei lyginamojoje grupėse, distreso tolerancijos rodikliai statistiškai patikimai padidėjo lyginant pirmą matavimą su antru, tačiau statistiškai reikšmingų skirtumų tarp distreso tolerancijos pokyčių atsižvelgiant į grupės tipą nebuvo nustatyta. Tai rodo, jog statistiškai reikšmingi pokyčiai vyko visose trijose tiriamųjų grupėse. 3. Po kiekvieno relaksacijos užsiėmimo, taikant progresuojančią raumenų bei biogrįžtamojo ryšio relaksacijas, statistiškai patikimai sumažėjo subjektyviai vertintos įtampos rodikliai ir šis skirtumas buvo susijęs su grupės tipu: progresuojančios raumenų relaksacijos grupėje vyko didesni atsipalaidavimo pokyčiai. Tyrimą finansuoja Lietuvos mokslo taryba. Literatūra 1. Pierceall EA, Keim MC. Stress and coping strategies among community college students. Community College Journal of Research and Practice, 2007; 31(9): Sax LJ. Health trends among college freshmen. Journal of American College Health, 1997; 45: Abouserie R. Sources and levels of stress in relation to locus of control and self-esteem in university students. Educational Psychology 1994; 14: Hudd S, Dumla J, Erdmann-Sager D, Murray D, Phan E, Soukas N. et al. Stress at college: Effects on health habits, health status and self-esteem. College Student Journal, 2000: 34(2): Galbraith ND., Brown KE. Assessing intervention effectiveness for reducing stress in student nurses: quantitative systematic review. Journal of Advanced Nursing 2011; 00(0): Brougham RR., Zail CM., Mendoza CM., Janine R. Miller JR. Stress, Sex Differences, and Coping Strategies Among College Students Curr Psychology, 2009; 28: Michie F, Glachan M, Bray D. An evaluation of factors influencing the academic self-concept, self-esteem and academic stress for direct and re-entry students in higher education. Educational Psychology, 2001; 21: Busari AO, Uwakwe CBU. The Effect of Stress Inoculation Training Technique In The Management Of Worry As A Selfhandicapping Strategy In Intellectual Performance. Nigerian Journal Of Emotional Psychology And Sport Ethics, 2001; 3: Misra R, McKean M. College Students Academic Stress and its Relation to Anxiety, Time Management, and Leisure Satisfaction. Am. J. Health Stud. 2000; 16 (1): Womble LP. Impact of stress factors on college students academic performance. Undergraduate Journal of Psychology, 2010; 16: Dyson R, Renk K. Freshmen adaptation to university life: Depressive symptoms, stress, and coping. Journal of Clinical Psychology, 2006; 62(10): Davey KR, Cheung JCK, Visvanathan R. Willison J. A unique assessment of stress and stress factors on engineering academics in the research and teaching environment. Proceedings of 21st Annual Conference for the Australasian Association for

32 32 Engineering Education, 5 8 December 2010 Sydney, Australia: pp Tyssen R, Dolatowski FC, Rovik JO, Thorkildsen RF, Ekeberg O, Hem E. et al. Personality traits and types predict medical school stress: a six-year longitudinal and nation wide study. Medical Education 2007; 41(8): Busari AO, Eniola MS. Effect of Stress Management Training on Self Image of Visually Impaired Individuals Essays in Education Online Journal, University of South Carolina Aiken 2007; 19: Simons JS., Gaher RM. The Distress Tolerance Scale: Development and Validation of a Self-Report Measure. Motivation and Emotion 2005; 29(2): Marshall-Berenz EC, Vujanovic AA, Bonn-Miller MO, Bernstein A, Zvolensky MJ. Multimethod study of distress tolerance and PTSD symptom severity in a trauma-exposed community sample. Journal of Traumatic Stress 2010; 23: Wimbush FB, Nelson ML. Stress, Psychosomatic Illness, and Health. In V. H. Rice VH, editor. Handbook of stress, Coping, and Health: Implications for Nursing Research, Theory and Practice. London: Thousand Oaks 2000; Kjellgren A, Bood SA, Axelsson K, Norlander T, Saatcioglu F. Wellness through a comprehensive Yogic breathing program A controlled pilot trial. BMC Complementary and Alternative Medicine 2007;43( 7): Rausch SM, Gramling SE, Auerbach SM. Effects of a Single Session of Large-Group Meditation and Progressive Muscle Relaxation Training on Stress Reduction, Reactivity, and Recovery. International Journal of Stress Management 2006;13(3): Mind Media BV. (2004/2005). User manual for NeXus-10; Cusumano JA, Robinson SE. The Short-term Psychophysiological Effects of Hatha Yoga and Progressive Relaxation on Female Japanese Students. Applied Psychology 1993;42(1): Raub JA. Psychophysiologic effects of hatha yoga on musculoskeletal and cardiopulmonary function: A literature review. Journal of Alternative and Complementary Medicine 2002;8(6): McCubbin JA, John F, Wilson JF, Bruehl S, Ibarra P, Carlson CR. et al. Relaxation Training and Opioid Inhibition of Blood Pressure Response to Stress. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1996; 64(3): Gustainienė L. Gyvenimo stilius ir psichologinių - pedagoginių metodų efektyvumas padidėjusiam kraujo spaudimui mažinti gyventojų grupėse. Daktaro disertacija. Kaunas, Goštautas AZ., Gustainienė L. Skirtingų nemedikamentinio poveikio metodų įtaka kraujo spaudimui mažinti // Lithuanian journal of cardiology. Kaunas : Institute of Cardiology. 1999; 6(3): Goštautas AZ., Perminas A., Gustainienė L., Šinkariova L. Psichologinio poveikio metodų taikymo galimybės stresogeniniam elgesiui mažinti. Lithuanian journal of cardiology. Kaunas: Institute of Cardiology. 2000; 7(1): Yu D, Lee D, Woo J. Effects of relaxation therapy on psychologic distress and symptom status in older Chinese patients with heart failure. Journal of Psychosomatic Research 2006;62(4): Khanna A, Paul M, Sandhu JS. Efficacy of two relaxation techniques in reducing pulse rate among highly stressed females. Calicut Medical Journal 2007;5(2): Calderon KS, Thompson WW. Biofeedback relaxation training: A rediscovered Mind-Body tool in Public Health. American Journal of Health Studies 2004;19(4): Pawlow LA, Jones GE. The Impact of Abbreviated Progressive Muscle Relaxation on Salivary Cortisol and Salivary Immunoglobulin A (siga). Applied Psychophysiology and Biofeedback 2005;30(4): Kappes BM. Sequence effects of relaxation training, EMG and temperature biofeedback on anxiety symptom report, and selfconcept. Journal of Clinical Psychology 1983; 39(2): Goštautas A, Perminas A. Rūkymo, stresogeninio elgesio (A tipo) bei šių veiksnių sąveikos įtaka susirgti miokardo infarktu ir numirti (25 metų stebėjimo duomenys). (Impact of the relationship between smoking and stressogenic behavior (type A behavior) and their cumulative effect on development of myocardial infarction and mortality (25-year follow-up data) Medicina, 2004; 40(3): Evans K. Expectations of newly qualified nurses. Nursing Standard 2001;15: Schmeelk-Cone KH, Zimmerman MA. A longitudinal analysis of stress in African American youth: Predictors and outcomes of stress trajectories. Journal of Youth and Adolescence 2003; 32: Galaif E, Sussman S, Chou CP, Wills T. Longitudinal relations among depression, stress and coping in high risk youth. Journal of Youth and Adolescence 2003; 32: Fries M. Mindfulness Based Stress Reduction for the Changing Work Environment. Journal of Academic and Business Ethics 2008; 2: Martin RA, Kazarian SS, Breiter HJ. Perceived stress, life events, dysfunctional attitudes, and depression in adolescent psychiatric inpatients. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment 1995; 17: Mannapur B. et al. A study of Psychological stress in undergraduate Medical students at S N Medical College, Bagalkot, Karnataka. Journal of Clinical and Diagnostic Research 2010; 4(4): Cohen J, Cohen P. Applied multiple regression/correlation analysis for the behavioral sciences Hillsdale: Lawrence 1983; Towbes LC, Cohen LH. Chronic stress in the lives of college students: Scale development and prospective prediction of distress. Journal of Youth and Adolescence 1996; 5:

33 33 CHANGES OF SUBJECTIVELY PERCEIVED STRESS DURING PROGRESSIVE MUSCLE AND BIOFEEDBACK RELAXATION SESSIONS IN A GROUP OF STUDENTS A. Perminas, I. Pečiulienė, G. Jarašiūnaitė, L. Gustainienė Key words: subjectively perceived stress changes, distress tolerance, biofeedback relaxation, progressive muscle relaxation, students. Summary The objective of this research was to evaluate the effectiveness of progressive muscle relaxation and biofeedback relaxation in reducing subjectively perceived stress and increasing distress tolerance. Methods. 111 respondents agreed to participate in the study and 90 respondents participated in all 6 sessions. Respondents participated in 4 relaxation sessions of two types: either progressive muscle relaxation (PRR) or biofeedback relaxation (BRR). Biofeedback relaxation was performed using biofeedback apparatus NeXus-10, produced by Mind Media (The Netherlands). The subjects were divided into three groups: biofeedback relaxation group (N= 31), progressive muscle relaxation group (N= 30), and comparison group (N= 29). Results, conclusions. The results of the research showed that subjectively perceived stress parameters from the first to the second session statistically significantly decreased in both progressive muscle relaxation and biofeedback relaxation sessions. However, progressive muscle relaxation and biofeedback relaxation did not differ in inducing statistically significant changes in subjectively perceived stress. Respondents distress tolerance parameters statistically significantly increased from the first to the second measurement in the sessions of progressive muscle relaxation and biofeedback relaxation and comparison group. However, no statistically significant differences between distress tolerance changes were found with regard to the type of group. At the end of each session subjectively perceived tension in muscles statistically significantly decreased in both progressive muscle relaxation and biofeedback relaxation groups, however, greater relaxation changes were in progressive muscle relaxation group. Correspondence to: i.peciuliene@smf.vdu.lt Gauta This research was funded by a grant (No. MIP-111/2012) from the Research Council of Lithuania.

34 34 VISUOMENĖS SVEIKATA / PUBLIC HEALTH SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES ISSN print / X online 2014, 24 tomas, Nr. 4, p doi: /sm-hs LIETUVOS JŪRININKŲ GYVENSENOS IR SVEIKATOS YPATUMAI Birutė Strukčinskienė 1, Inga Bartusevičienė 2, Vaiva Strukčinskaitė 1, Sigutė Norkienė 3,1 1 Klaipėdos universiteto Sveikatos mokslų fakultetas, 2 Lietuvos aukštoji jūreivystės mokykla, 3 Klaipėdos jūrininkų ligoninė Raktažodžiai: jūrininkai, gyvensena, sveikata, sveikatos stiprinimas. Santrauka Jūrininkų gyvensenos ir sveikatos tyrimai yra svarbūs jūrininkų sveikatos stiprinimui. Tirti 208 Lietuvos aukštosios jūreivystės mokyklos nuolatinių ir ištęstinių studijų studentai bei kursų klausytojai (esami ir būsimi jūrininkai). 166 (79,8 proc.) apklaustieji buvo didžiąją savo gyvenimo dalį pragyvenę mieste, o 42 (20,2 proc.) kaime/rajone. Taikyta apklausa raštu. Tyrimui naudotas Klaipėdos universiteto Sveikatos mokslų fakulteto ir Lietuvos aukštosios jūreivystės mokyklos mokslininkų sudarytas klausimynas. Taikytas chi kvadrato (χ2) kriterijus. Statistinis hipotezių reikšmingumas patvirtintas, kai p 0,05. Didžioji dauguma jūrininkų (87 proc.) yra kada nors rūkę per savo gyvenimą. Dabar apie pusė tiriamųjų nerūko, trečdalis jūrininkų rūko kasdien, 7,2 proc. respondentų rūko kelis kartus per savaitę. Kasdien mankštinasi tik apie penktadalis tiriamųjų. Daugiau nei pusė (55,8 proc.) respondentų sportuoja kelis kartus per savaitę (2 ir daugiau kartų), 16,3 proc. tiriamųjų sportuoja kelis kartus per mėnesį, o dešimtadalis jūrininkų niekada nesimankština. Daugiau nei pusė apklaustųjų dantis valo kelis kartus per dieną, apie du penktadaliai respondentų (38 proc.) dantis valosi 1 kartą per dieną, 6,7 proc. tiriamųjų dantis valosi ne kiekvieną dieną, apie 2 procentus jūrininkų dantų nesivalo niekada. Dauguma jūrininkų (73,1 proc.) akinių ir lęšių nenešioja. Per pastaruosius 12 mėnesių dauguma respondentų (76,9 proc.) nebuvo susižeidę, penktadalis tiriamųjų buvo sužaloti 1-2 kartus ir tik 2,4 procentai respondentų dėl sužeidimų ar nelaimingų atsitikimų į medikus kreipėsi 3 ir daugiau kartų. Dažniau susižeidžia kaimo gyventojai. Per pastaruosius 12 mėnesių nesirgo apie pusę (55,3 proc.) jūrininkų. 28, 4 proc. tiriamųjų mano, kad jų sveikata yra labai gera, 50,5 proc. gera, 20,2 proc. vidutinė. Jūrininkų švietimui, jų sveikos gyvensenos įgūdžių formavimui reikėtų skirti daugiau dėmesio. Įvadas Sveikos gyvensenos komponentai sveika mityba, pakankamas fizinis aktyvumas, žalingų įpročių vengimas ir kiti reikšmingai lemia individo ir visuomenės sveikatą, padeda išvengti lėtinių neinfekcinių ligų ir siekti aukštesnės gyvenimo kokybės. Gyvensenos ypatumai svarbūs sveikatos stiprinimui, poliligotumo ir įvairių paplitusių susirgimų prevencijai. Jūrininkų gyvensenos ir sveikatos tyrimai svarbūs jūrininkų sveikatos stiprinimui. Jūrinių profesijų atstovų sveikatos ir saugos stiprinimo temas analizavo įvairių pasaulio kraštų specialistai ir ekspertai [1-4]. Jūrininkų sveikatos problemas tyrė ir mūsų šalies mokslininkai [5-11]. Lietuva yra jūrinė valstybė. Lietuvoje jūros versle dirba per 12 tūkstančių jūrininkų, iš kurių du trečdaliai jūroje dirba pastoviai [5]. V. Senčila, I. Bartusevičienė ir kt., atlikę Lietuvos jūrininkų sudėties kokybinę ir kiekybinę analizę, nustatė, kad tiriamuoju laikotarpiu Lietuvoje buvo apie 15 tūkstančių jūrininkų knygelių savininkų, ir iš jų - apie 10 tūkstančių buvo aktyvūs jūrininkai [6]. Jūrininkų švietimas, sveikatos stiprinimo programų ir strategijų rengimas yra aktualūs sveikatos politikos klausimai mūsų jūrinei valstybei. Anot J. Sąlygos, asmeninis požiūris į sveikatą ir jūrininkų gyvensenos ypatumai yra svarbūs jūrininkų gyvenimo kokybės elementai [7]. S. Norkienės ir J. Sąlygos atliktuose jūrininkų tyrimuose nustatyta, kad beveik pusė jūrininkų turėjo antsvorį, o nutukę buvo 14,6 proc. jūrininkų. Be to, buvo nustatyta, kad nutukimas turi neigiamą poveikį jūrininkų su sveikata susijusios gyvenimo kokybės psichinės būsenos, energingumo/gyvybingumo ir bendro sveikatos vertinimo dimensijoms [10]. Pagal T. Carter, jūrininkai dirba išskirtinėmis sąlygomis, neturi nuolatinio prieinamumo prie sveikatos priežiūros paslaugų [4]. Taigi jūrininkų sveikatos stiprinimui ypač yra svarbios profilaktikos priemonės, sveikatos rizikos veiksnių mažinimas ir sveikos gyvensenos propagavimas. Jūrininkų Žurnalo tinklalapis: Adresas susirašinėti: Birutė Strukčinskienė, el. p. birutedoctor@hotmail.com

35 35 gyvensenos ypatumų analizė, jų sveikatos ir gyvensenos tyrimai yra reikšmingi profilaktinės veiklos planavimui ir jūrininkų sveikatos gerinimui. Darbo tikslas - analizuoti Lietuvos jūrininkų gyvensenos ir sveikatos ypatumus. Tyrimo objektas ir metodika Tirti 208 Lietuvos aukštosios jūreivystės mokyklos nuolatinių ir ištęstinių studijų studentai bei kursų klausytojai (esami ir būsimi jūrininkai). Taikyta apklausa raštu. Tyrimui naudotas Klaipėdos universiteto Sveikatos mokslų fakulteto ir Aukštosios jūreivystės mokyklos mokslininkų sudarytas klausimynas, kurį sudarė sociodemografiniai klausimai ir pagrindinė dalis apie respondentų gyvensenos ir sveikatos ypatumus. Tyrimas vyko paaiškinus respondentams apie tyrimą, gavus jų sutikimą ir pritarus institucijos administracijai. Statistinei duomenų analizei naudotas SPSS 21.0 programų paketas. Tyrime taikytas chi 2 (χ 2 ) kriterijus. Statistinis hipotezių reikšmingumas patvirtintas, kai p 0,05. Tyrimo rezultatai ir jų aptarimas Tyrime dalyvavo 198 (95,2 proc.) vyrų ir 10 (4,8 proc.) moterų. 166 (79,8 proc.) buvo miesto gyventojai, o 42 (20,2 proc.) kaimo (rajono). 122 (58,7 proc.) respondentai tai būsimieji jūrininkai, studijuojantys nuolatinių (dieninių) studijų programose, o 86 (41,3 proc.) tiriamieji jau dirbantys jūroje specialistai, kurie studijuoja ištęstinių (vakarinių, neakivaizdinių) studijų programose arba yra kursų klausytojai. Pagal amžių tiriamieji pasiskirstė taip: m.-33,2 proc., m. -32,2 proc., m. -5,8 proc., m. -12,5 proc., 46 m. ir daugiau -16,3 proc. Apklausos metu buvo domėtasi žalingais rūkymo įpročiais. Tyrimo metu nustatyta, kad didžioji dauguma respondentų (87 proc.) yra kada nors rūkę, 13 proc. niekada nėra rūkę per savo gyvenimą. Statistiškai reikšmingų skirtumų tarp didžiąją savo gyvenimo dalį mieste ir kaime gyvenusių jūrininkų pagal šį požymį nėra (x 2 =0,633; lls=1; p=0,426). Tyrimo rezultatai atskleidė, kaip dažnai jūrininkai rūko dabar. Apie pusė tiriamųjų (47,6 proc.) nerūko niekada, trečdalis (32,7 proc.) jūrininkų rūko kasdien, 12,5 proc. - rūko kelis kartus per mėnesį, o 7,2 proc. respondentų rūko kelis kartus per savaitę (1 pav.). Kasdien rūko 34,3 proc. miesto gyventojų ir 26,2 proc. kaimo gyventojų. Statistiškai reikšmingi skirtumai tarp miesto ir kaimo gyventojų pagal šį požymį nenustatyti (x 2 =3,080; lls=3; p=0,379). Tyrimo metu buvo klausiama, kaip dažnai mankštinasi jūrininkai. Atlikus duomenų analizę paaiškėjo, kad kasdien mankštinasi tik apie penktadalis tiriamųjų (18,3 proc.). Šiek tiek daugiau nei pusė respondentų 55,8 proc. sportuoja kelis kartus per savaitę (2 ir daugiau kartų). 16,3 proc. tiriamųjų teigė sportuojantys kelis kartus per mėnesį, o apie dešimtadalis (9,6 proc.) jūrininkų nurodė, kad jie niekada nesimankština. Visos grupės duomenų pasiskirstymas matomas antrame paveiksle (2 pav.). Atlikus duomenų analizę pagal tai, kaip mankštinasi ar sportuoja didžiąją savo gyvenimo dalį mieste ir kaime/rajone praleidę respondentai - nebuvo nustatyti statistiškai reikšmingi skirtumai (x 2 =5,160; lls=3; p=0,160). Apklausos metu tiriamųjų buvo klausiama apie burnos higieną. Daugiau nei pusė apklaustųjų (53,4 proc.) dantis valo kelis kartus per dieną, o apie du penktadaliai respondentų (38 proc.) dantis valosi 1 kartą per dieną. 6,7 proc. tiriamųjų dantis valosi ne kiekvieną dieną (4 pav.). Apie 2 procentus jūrininkų dantų nesivalo niekada. Statistiškai reikšmingų skirtumų tarp didžiąją savo gyvenimo dalį mieste ar kaime/rajone pragyvenusių apklaustųjų pagal dantų valymosi ypatumus nebuvo nustatyta (x 2 =0,748; lls=3; p=0,862). Apklausiant respondentus buvo domėtasi, ar jūrininkai nešioja akinius bei lęšius. Šiek tiek daugiau nei ketvirtadalis apklaustųjų (26,9 proc.) nešioja akinius ar lęšius, o dauguma jūrininkų (73,1 proc.) - akinių ir lęšių nenešioja. Atlikus statistinę duomenų analizę pagal gyvenamąją vietą paaiškėjo, kad regos ypatumai tarp miesto ir kaimo/rajono gyventojų yra panašūs (x 2 =2,814; lls=1; p=0,093). 1 pav. Ar jūrininkai dažnai rūko (dabartiniu metu) 2 pav. Ar dažnai jūrininkai mankštinasi

36 36 3 pav. Jūrininkų sužalojimai per pastaruosius 12 mėnesių Tyrimo metu paaiškėjo, kiek kartų per pastaruosius 12 mėnesių tiriamieji kreipėsi į medikus, kai susižeidė ar patyrė nelaimingą atsitikimą. Dauguma respondentų (76,9 proc.) teigė nebuvę susižeidę per pastaruosius 12 mėnesių, penktadalis tiriamųjų (20,7 proc.) buvo sužaloti 1-2 kartus per pastaruosius dvylika mėnesių. Maža dalis - tik 2,4 procentai respondentų per pastaruosius 12 mėnesių dėl sužeidimų ar nelaimingų atsitikimų į medikus kreipėsi 3 ir daugiau kartų (3 pav.). Skirtumai tarp didžiąją savo gyvenimo dalį pragyvenusių mieste ir kaime/rajone jūrininkų pagal šį požymį buvo statistiškai reikšmingi (x 2 =9,048; lls=2; p=0,011). Dažniau susižeidžia kaimo gyventojai. 81,3 proc. didžiąją gyvenimo dalį mieste pragyvenusių tiriamųjų ir apie 60 proc. didžiąją savo gyvenimo dalį rajone/ kaime pragyvenusių respondentų per pastaruosius 12 mėnesių nebuvo susižeidę. 1-2 kartus į medikus dėl sužalojimų kreipėsi 16,9 proc. miesto ir 35,7 proc. kaimo/rajono gyventojų. Per pastaruosius 12 mėnesių nesirgo 55,3 proc. jūrininkų, o 39,4 proc. lankėsi pas gydytoją 1-2 kartus. Miesto gyventojai reikšmingai sveikesni nei kaimo (x 2 =10,565; lls=2; p=0,005) 60,8 proc. respondentų, kurie didžiąją dalį savo gyvenimo praleido mieste, ir 33,3 proc. kaime gyvenančių ar gyvenusių respondentų per pastaruosius dvylika mėnesių nesirgo. Apklausos metu buvo nustatyta, kaip jūrininkai vertina savo sveikatą. 28, 4 proc. tiriamųjų mano, kad jų sveikata yra labai gera, 50,5 proc. gera, 20,2 proc. vidutinė. Tiek miesto, tiek kaimo gyventojai (skirstant pagal tai, kur respondentai gyveno ar gyvena didžiąją dalį savo gyvenimo) vertina savo sveikatą panašiai (x 2 =0,819; lls=3; p =0,845). 28,9 proc. miesto gyventojų ir 26,2 proc. kaimo gyventojų mano, kad jų sveikata yra labai gera, o 49,4 proc. miesto gyventojų ir 54,8 proc. kaimo gyventojų mano, kad jų sveikata yra gera. Tyrimas atskleidė jūrininkų gyvensenos veiksnių ypatumus. Nors didžioji dauguma jūrininkų yra anksčiau rūkę, šiuo metu apie pusę tiriamųjų nerūko, o kasdien rūko trečdalis jūrininkų. Tai rodo, kad reikėtų plėtoti švietimo bei 4 pav. Dantų valymas tarp jūrininkų prevencinę veiklą, kad jūrininkai vengtų šio žalingo įpročio. Pozityvu yra tai, kad jau pusė jūrininkų rodo tinkamą pavyzdį savo kolegoms ir neberūko. Mažokai jūrininkų mankštinasi kasdien. Dar yra jūrininkų, kurie iš viso nesimankština arba mankštinasi tik retkarčiais (kelis kartus per mėnesį). Yra tokių, kurie neturi higienos įgūdžių ir nesivalo dantų. Tai sudaro labai mažą tirtų respondentų dalį. Dauguma jūrininkų pasižymi geru regėjimu ir jiems nereikia nešioti akinių arba lęšių. Didžioji dauguma tirtų jūrininkų nebuvo susižeidę per pastaruosius metus. Tačiau pusė jūrininkų per pastaruosius 12 mėnesių buvo susirgę. Tai pabrėžia, kad sveikatos stiprinimo, susirgimų prevencijos priemonių dar taikoma nepakankamai. Tyrimas parodė, kad apie penktadalis jūrininkų subjektyviai mano, jog jų sveikata yra tik vidutinė. Tokia sveikata yra nepakankama sunkiomis sąlygomis jūroje dirbantiems žmonėms. Taigi daugiau dėmesio turėtų būti skiriama būsimų ir jau dirbančių jūrininkų sveikos gyvensenos švietimui ir mokymui bei jų sveikos gyvensenos įpročių ugdymui. J. Sąlyga jūrininkų sveikatos tyrimuose taip pat teigė, kad jūrininkai turėtų daugiau dėmesio skirti sveikai gyvensenai, jos įpročiams darbo jūroje metu [7]. V. Senčila ir kt. nurodo, kad sveikatos problemos yra viena iš pagrindinių priežasčių, dėl kurių jūrininkai nutraukia darbą jūroje [11]. Jūrininkų gyvensenos ir sveikatos problemas būtina toliau tirti ir analizuoti. Tai lieka aktualiais visuomenės sveikatos klausimais šioje tikslinėje visuomenės grupėje. Daugiau dėmesio reikėtų skirti jūrininkų sveikos gyvensenos įgūdžių formavimui. Išvados 1. Didžioji dauguma jūrininkų (87 proc.) yra kada nors rūkę per savo gyvenimą. Dabar apie pusė tiriamųjų nerūko, trečdalis jūrininkų rūko kasdien, 7,2 proc. respondentų rūko kelis kartus per savaitę. 2. Kasdien mankštinasi tik apie penktadalis tiriamųjų.

37 37 Daugiau nei pusė (55,8 proc.) respondentų sportuoja kelis kartus per savaitę (2 ir daugiau kartų), 16,3 proc. tiriamųjų sportuoja kelis kartus per mėnesį, o dešimtadalis jūrininkų niekada nesimankština. 3. Daugiau nei pusė apklaustųjų dantis valo kelis kartus per dieną, apie du penktadaliai respondentų (38 proc.) dantis valosi 1 kartą per dieną, 6,7 proc. tiriamųjų dantis valosi ne kiekvieną dieną, o apie 2 procentus jūrininkų dantų nesivalo niekada. 4. Dauguma jūrininkų (73,1 proc.) akinių ir lęšių nenešioja. 5. Per pastaruosius 12 mėnesių dauguma respondentų (76,9 proc.) nebuvo susižeidę, penktadalis tiriamųjų buvo sužaloti 1-2 kartus ir tik 2,4 procentai respondentų dėl sužeidimų ar nelaimingų atsitikimų į medikus kreipėsi 3 ir daugiau kartų. Dažniau susižeidžia kaimo gyventojai. Per pastaruosius 12 mėnesių nesirgo apie pusė (55,3 proc.) jūrininkų , 4 proc. tiriamųjų mano, kad jų sveikata yra labai gera, 50,5 proc. gera, 20,2 proc. vidutinė. Jūrininkų švietimui, jų sveikos gyvensenos įgūdžių formavimui reikėtų skirti daugiu dėmesio (ypač kaimo/rajono gyventojams). Literatūra 1. Saarni H, Jokinen J, Juusela AK, Visuri S. Who benefits from group-based health promotion? A pilot study among Finnish seafarers. Archives des Maladies Professionnelles et de l Environnement 2013; 74(5): Guo JL, Liang GS. Sailing into rough seas: Taiwan s women seafarers career development struggle. Women s studies international forum 2012; 35(4): Jezewska M, Leszczynska I, Grubman-Nowak M. Quaity of life of Polish seafarers. Archives des Maladies Professionnelles et de l Environnement 2013; 74(5): Carter T. Working at sea and psichosocial problems. Travel medicine and infectious disease 2005; 3(2): Sąlyga J. Jūrininkų privalomo sveikatos tikrinimo tvarkos vertinimas ir galimas tobulinimas. Sveikatos mokslai, 2010; 5(20): Senčila V., Bartusevičienė I., Kalvaitienė G. Lietuvos jūrininkų sudėties kiekybinis ir kokybinis vertinimas. Jūra ir aplinka, 2006; 1(14): Salyga J. Specialities of Lithuanian and Latvian seafarer s life style in the sea. J. Innovative Medicine and Biology 2011; 1: Sąlyga J. Lietuvos ir Latvijos jūrininkų gyvensenos ypatumai ir veiksniai, skatinantys psichoemocinę įtampą jūroje. Visuomenės sveikata, 2005; 2(29): Sąlyga J, Juozulynas A, Lukšienė A. Health problems of Lithuanian and Latvian seamen. Acta Medica Lituanica 2006; 13: Norkienė S., Sąlyga J. Lietuvos jūrininkų su sveikata susijusi gyvenimo kokybė ir sąsajos su kūno masės indeksu. Sveikatos mokslai, 2009; 2(19): Senčila V, Kalvaitienė G, Bartusevičienė I. Modeling of seafarers age profile influence on their future staff: case of Lithuania. Proceedings of International Conference on Human Performance at Sea HPAS. Glasgow, Scotland, UK, 2010; SEAFARERS LIFESTYLE AND HEALTH IN LITHUANIA B. Strukčinskienė, I. Bartusevičienė, V. Strukčinskaitė, S. Norkienė Key words: seafarers, lifestyle, health, health promotion. Summary The analysis of seafarers lifestyle and health, are of great importance for promoting seafarers health. The survey on seafarers lifestyle and health was accomplished in Lithuania. In the survey participated 208 full time and half time students (already working ones and the future seafarers) of Lithuanian Maritime Academy. More respondents (79.8 %) most of their lifetime lived in urban area, and 20.2 % lived in rural area. Chi-square test was used and the significance level p 0.05 was considered statistically significant. The study revealed that the majority of seafarers (87%) have tried to smoke at least once in their lifetime. One third of investigated seafarers now are smoking daily, about half of respondents do not smoke at all, and 7.2% - smoke few times per week. Only one-fifth of seafarers exercise every day, more than a half of respondents (55.8%) do sports few times per week, 16.3 % exercise few times per month, and about 10% never exercise. More than half of respondents brush their teeth few times per day, 38 % - brush their teeth once a day, 6.7% - brush their teeth not every day, and 2 % of investigated seafarers never brush their teeth. The majority of seafarers (73.1%) do not use glasses or contact lenses. During the last 12 months, the majority of respondents (76.9%) were not injured, a one-fifth of seafarers were injured 1-2 times, only 2.4% - were injured three and more times. Rural respondents were injured more often than urban ones. About one third (28.4%) of seafarers subjectively think, as their health is very good. During the last 12 months, about half (55.3%) of investigated seafarers were not ill. Education and healthy lifestyle formation in seafarers needs more attention. Correspondence to: birutedoctor@hotmail.com Gauta

38 38 VISUOMENĖS SVEIKATA / PUBLIC HEALTH SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES ISSN print / X online 2014, 24 tomas, Nr. 4, p doi: /sm-hs TRADICINĖS, PAPILDOMOS IR ALTERNATYVIOS MEDICINOS INTEGRALUMO PRIELAIDOS IR GALIMYBĖS: ŠEIMOS, AUGINANČIOS VAIKĄ SU NEGALIA, SITUACIJOS ASPEKTAS Rita Vaičekauskaitė 1, Brigita Kreivinienė 1, Jonas Tilvikas 2 1 Klaipėdos universitetas, 2 Klaipėdos jūrininkų ligoninė Raktažodžiai: papildoma ir alternatyvi medicina, tradicinė medicina, vaikai su negalia, šeima. Santrauka Tradicinės, papildomos ir alternatyvios medicinos integralumo klausimas išlieka aktualus šiandienos sveikatos priežiūroje. Antrolopoginės, sociologinės, epistemologinės, medicininės literatūros analizė rodo, jog egzistuoja fundamentalios prielaidos papildomos, alternatyvios (PAM) ir tradicinės medicinos integralumui. Tačiau sveikatos priežiūros sistemoje PAM ir tradicinės medicinos integralumas yra ribotas, pasireiškiantis selektyvia, izoliuota arba dominuojančia integracija. Straipsnio autoriai kelia problemą, kad tam tikrų grupių, tokių kaip šeimos, auginančios vaikus su negalia, PAM paslaugų poreikiai ir jų patiriamas poveikis yra kompleksiniai, su stipriai išryškėjusiais socialiniais psichologiniais aspektais. Todėl PAM ir tradicinės medicinos integralumas yra ypač aktualus klausimas, siekiant suteikti efektyvią pagalbą vaikui ir šeimai. Be to, PAM ir tradicinės medicinos integralumo galimybės yra stipriai sąlygojamos socialinio konteksto veiksnių, todėl siekiant jų integralumo svarbu puoselėti socialinį kultūrinį kontekstą, kaip socialino palaikymo šaltinį tiek medikų tarpusavio bendradarbiavimui, tiek suteikiama parama šeimai. Straipsnio tikslas atskleisti PAM ir tradicinės medicinos integralumo prielaidas ir galimybes šeimos, auginančios vaiką su negalia, situacijoje. Tyrimo metodai sisteminė teorinės literatūros analizė, tyrimų duomenų metaanalizė. Įvadas Šiandienos pasaulyje neišvengiamai egzistuoja medicinos pliuralizmas (angl. medical pluralism) [1]. Šiuolaikiniame medicinos diskurse papildomos ir alternatyvios medicinos (PAM) santykis tradicinės medicinos atžvilgiu yra Žurnalo tinklalapis: per stipriai pozicionuojamas kaip dichotomija [1-3]. Kalbėti apie PAM ir tradicinės medicinos santykį yra aktualu dėl to, kad PAM paslaugos pasaulyje ir Lietuvoje sparčiai populiarėja. Aktualios yra ne tik asmeninio apsisprendimo dilemos dėl gydymo pasirinkimo. Sveikatos priežiūros sistemos optimizavimo aspektu svarbus yra klausimas, ar žmonės renkasi PAM kaip alternatyvią ar kaip papildomą tradicinės medicinos gydymui priemonę. Lietuvoje atlikti delfinų terapijos tyrimai rodo, kad tėvai dažniausiai ieško alternatyvios pagalbos galimybių, nes yra nusivylę tradicinės medicinos požiūriu bei galimybėmis [4]. Tai rodo, kad stokojama šeimų ir specialistų dialogo PAM metodų atžvilgiu. Tuo tarpu Velse atliktas tyrimas su vėžiu sergančiais žmonėmis rodo, kad žmonės ieško PAM metodų kaip papildomų tradicinės medicinos suteiktam gydymui [5]. Nors Lietuvoje vyksta neformali mokslinė diskusija apie PAM metodus ir jų taikymą, tačiau sistemingų mokslinių tyrimų šiuo klausimu labai trūksta. Kalbėti apie skirtingų medicinų integralumą aktualu dėl to, kad jo stokojant šeimos patiria didelį stresą dėl naudojimosi PAM paslaugomis. Kai kurios studijos nurodo, kad JAV daug šeimų, auginančių vaikus su negalia, yra išbandžiusios bent vieną PAM metodą [6, 7]. Tačiau tėvai ne visada išdrįsta pasakyti specialistams, kad jų vaikui taikoma alternatyvi terapija, gydymas ar lavinimas, ir dėl to šeima patiria papildomą stresą. Tai rodo dialogo tarp tėvų ir medicinos specialistų svarbą PAM metodų taikymo atveju [8, 9]. Be abejonės, PAM ir tradicinės medicinos integralumą aktualizuoja tyrimų rezultatai, kurie rodo efektyvią ir kompleksinę naudą bendrai vaikų būklei ir visai šeimos situacijai. Delfinų terapijos tyrimai atskleidė, jog šis metodas vaikams su autizmu padeda efektyviai spręsti sutrikusio miego, nerimastingumo, agresijos, hiperaktyvumo, dėmesio koncentracijos problemas [9, 10]. Čigong masažo poveikio tyrimas Lietuvoje ir JAV rodo aiškiai išryškėjusį ir kompleksinį poveikį vaiko socialinei psichologinei raidai ir šeimos situacijai [11]. Lietuvoje nėra mokslinių tyrimų, kuriose būtų atskleis- Adresas susirašinėti: Rita Vaičekauskaitė, el. p. rita.vaicekauskaite@ku.lt

39 39 tas šeimų, auginančių vaikus su negalia, PAM paslaugų vartojimo mastas ir poreikis. Galime kalbėti tik apie atskirų PAM paslaugų rūšis. Pavyzdžiui, delfinų terapija Lietuvos jūrų muziejaus delfinariume per 8 metų laikotarpį suteikta 400 vaikų. Fiksuojamas nuolatinis didelis šios paslaugos poreikis. Nuolat yra daugiau norinčiųjų, negu delfinariumo galimybės leidžia patenkinti šiuos poreikius. Ne tik Lietuvoje, bet ir užsienyje stokojama nuoseklių mokslinių tyrimų šiuo klausimu, nes nėra aiškios PAM metodų apibrėžties, trūksta vieningos klasifikacijos ir informacijos sistemos, o šeimos ne visada noriai kalba šiuo klausimu [7]. Straipsnio tikslas atskleisti tradicinės ir papildomos bei alternatyvios medicinos integralumo prielaidas ir galimybes šeimos, auginančios vaiką su negalia, situacijoje. Tyrimo medžiaga ir metodas Tyrimo metodas sisteminė teorinės literatūros analizė, tyrimų duomenų metaanalizė. Straipsnio autorių pasirinkta metodologinė prieiga orientuota į metodinį permatymą [12] kaip sutelkto mąstymo ir stebėjimo praktiką, kuri nurodo įžvalgas, kuriomis remiantis tikslinami reikšmių susidarymo procesai ir jų kontekstinės sąsajos. Taip pat straipsnio autoriai remiasi savo darbo delfinų terapijoje ir kineziterapijoje praktika, kuri įgalina prakseologiniam konceptualizavimui. Tradicinės ir alternatyvios medicinos integralumo fundamentaliosios prielaidos. Tradicinės ir alternatyvios medicinos santykis užsienio mokslinėje literatūroje diskutuojamas labai intensyviai. Didelis dėmesys skiriamas žinių epistemologijos, antropoliginiam, lyginamajam aspektams [1-3, 13-16]. Daug tyrėjų vis aktyviau išreiškia poziciją, kad PAM ir tradicinė medicina nepagrįstai traktuojamos kaip dichotomija [1-3]. PAM egzistuoja kaip tam tikra simbolinė sistema, kuri nebūtinai yra ekvivalentas etnomedicinai (angl., ethnomedicine) ar liaudies gydymui (angl. folk healing) [1]. Be to, PAM terminas jungia labai skirtingas koncepcijas, tokias kaip natūrali medicina, nekonvencinė medicina, holistinė medicina [15]. Pastaruoju metu tariama dichotomija vis labiau menksta dėl to, kad alternatyvi medicina, siekdama įrodyti savo efektyvumą, patikimumą, naudojasi tais pačiais mokslinių tyrimų metodais. Kritikuojamas tradicinių tyrimo metodų ir koncepcijų taikymas, siekiant atskleisti PAM ir integratyvios medicinos (IM) efektyvumą, patikimumą ar pasitenkinimą jų paslaugomis [17]. Pavyzdžiui, vieno tyrimo apie pacientų pasitenkinimą IM paslaugomis patirtis rodo: nesėkminga apklausa gali lemti tai, kad klausimyne per daug buvo sutelktas dėmesys ligos koncepcijai, tuo tarpu dauguma pacientų IM paslaugas lankė dėl ligų prevencijos ir sveikatos stiprinimo. Todėl vis sunkiau nubrėžti epistemologines ribas tarp PAM ir tradicinės medicinos [15]. Kai kurių tyrėjų požiūriu, metodologiniu aspektu terminas alternatyvi medicina nėra prasmingas, nes egzistuoja tik moksliškai ir praktiškai patvirtinta, įrodymais grįsta medicina [18]. Tokie terminai kaip holizmas, individuali atsakomybė, natūralus gydymas ir panašūs nėra išskirtinai PAM kategorijos [1]. Jos būdingos ir tradicinei medicinai, tačiau jų vartojimas ir raiška be abejonės skiriasi. Be to, Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) XX a. 5 ajame deš. sveikatą apibrėžė holistiškai - kaip visišką fizinę, psichinę ir socialinę gerovę, o ne vien tik ligos nebuvimą. Šiuolaikiniuose moksliniuose tyrimuose sveikata vis labiau siejama su žmogaus ir aplinkos santykio veiksniais, pasaulėjautos, vientisumo išgyvenimu (angl. wholeness). Sveikata reiškia nuolatinę adaptaciją prie kintančios aplinkos, prie senėjimo proceso, prie gydymo. Sveikata apima vidinius resursus ligai įveikti arba gyventi su ja [19]. Asmens sveikatą arba jo santykį su liga lemia asmens gebėjimas adaptuotis arba atsparumas (angl. resilience) [20]. Dichotomija tarp PAM ir konvencinės medicinos vis labiau mažėja dėl integralios medicinos (angl. integrated/ integrative medicine) stiprėjimo nuo 1990-ųjų JAV ir JK. Be to, PAM metodai dažnai yra kompleksiniai [18]. Pavyzdžiui, A. Peto (vengr. Andras Pëto) sukurtas alternatyvus metodas vaikams su motorikos problemomis, vadinamoji laidžioji edukacija (angl. conductive education). Tai holistinis, į natūralumą orientuotas metodas iš trijų dedamųjų: fizinės terapijos, užimtumo terapijos ir kalbos terapijos [21]. Šeimos, auginančios vaiką su negalia, PAM paslaugų poreikių ir patiriamo poveikio kompleksiškumas. PAM paslaugų poreikis yra augantis tiek JAV, tiek ir Vakarų Europos šalyse [22]. Sistemingų tyrimų, kiek šeimų naudoja PAM metodus, labai trūksta visose šalyse metais Spigelblatt atliktas tyrimas JAV atskleidė, jog tokių šeimų galėtų būti apie 11 procentų, 2003 metais šis skaičius padidėjo iki 45 procentų [8]. Tuo tarpu šiuo metu skelbiama, jog dauguma šeimų vaiko negalios situacijoje yra išbandę bent vieną alternatyvų metodą [6, 7]. JAV pediatrų asociacijos duomenimis, šeimos, auginančios vaikus su negalia ir chroniškomis ligomis, ieško metodo, kuris būtų saugus bei turintis teigiamą sveikatai efektą [22]. Moksliniai tyrimai rodo, kad Dauno sindromo atveju apie 87 procentai šeimų ieško PAM pagalbos, autizmo spektro 50, cerebrinio paralyžiaus 56, DTHS 54 procentai [8]. Daugiausia šeimos ieško alternatyvių ir papildomų terapijų dėl ilgai trunkančios prastos vaiko sveikatos būklės, dėl tėvų patiriamo diskomforto ar netikrumo taikomo biomedicininio gydymo situacijoje [22]. Fizinės negalios atveju į PAM

40 40 dažniausiai atsigręžiama, kuomet konvencinė medicina neduoda pageidaujamų rezultatų ir diagnozę lydi chroniškas skausmas, nuovargis ir depresija dėl negerėjančios situacijos [23]. Autizmo atveju šeimos dažnai renkasi alternatyvius ir papildomus metodus dėl simptomus sukeliančių priežasčių įveikimo, tuo tarpu tradicinė medicina jų atveju siūlo tik švelninti autizmo simptomus [24]. Apie 75 procentai šeimų, auginančių vaikus su autizmo sutrikimu, teigia, jog po PAM naudojimo pajuto pagerėjimą [25]. JAV pediatrų asociacija pripažįsta, jog dažnai vaiko chroniškos ligos ir negalios atveju tradicinės medicinos pagalba vaikui ir šeimai turi tam tikrus ribotumus, ypač susijusius su emociniais ir psichologiniais pasitenkinimo gaunamomis paslaugomis aspektais. Todėl nerimas dėl vaiko ateities pastūmėja tėvus per žiniasklaidos priemones ar tarpusavio kontaktus ieškoti gydymo alternatyvų [22]. Įvairių mokslinių studijų apžvalga parodė, jog autizmo atveju vadinamosios alternatyvios technikos puikiai taikomos vaiko elgesio korekcijai, neverbalinio bendravimo vystymui ir pan., tuo tarpu konvencinės medicinos praktika yra nepamainoma fizinių aspektų stiprinimui, pvz., tinkamų vitaminų parinkimas teigiamai stimuliuoja centrinės nervų sistemos veiklą [24]. Tyrimais atskleista, jog kuo sunkesnė vaiko su cerebriniu paralyžiumi ir vaiko su autizmo spektro sutrikimu būklė, tuo labiau tėvai linkę naudotis ir ieškoti PAM paslaugų. Lietuvoje atliktas dešimties šeimų tyrimas parodė, jog vaiko cerebrinio paralyžiaus atveju bėgant metams jos nebesiorientuoja į mediciną kaip svarbiausią paramos grandį, nes jų atveju gydymas neegzistuoja, yra nepasiekiamas, arba šeimos dalyvavimas procese yra itin menkas [9]. Tuo tarpu PAM duoda viltį kitokiais būdais užtikrinti vaikui pasitenkinimą teikiantį gyvenimą. Daug JAV atliktų tyrimų rodo, jog iš esmės nei vienas PAM metodas neeliminuoja autizmo simptomatikos iš esmės, todėl galvojama, jog PAM svarba kyla iš kompleksinės pagalbos ne tik vaikui, bet ir visai šeimai siekimo. Šeimos, auginančios vaikus su autizmo spektro sutrikimu, teigė, jog PAM siekė labiau dėl savo emocinės paramos ir fizinio komforto poreikio, dėl lygiaverčio tėvų dalyvavimo sudarant ir realizuojant vaiko gydymo planą [7, 8]. Taip pat PAM metodų taikymas sukuria įvairiapusiškesnes galimybes vaiko vystymuisi, asmeniniam augimui, geresnei šeimos narių tarpusavio komunikacijai [9, 21, 26, 27]. PAM ir tradicinės medicinos integralumo modeliai. Intensyviai keliamas klausimas, kaip integruoti PAM paslaugas į sveikatos priežiūros sistemą [3, 28, 29]. Išskiriama keletas skirtingų PAM ir tradicinės medicinos sanktykio tipų istorijos eigoje neigimas, tolerancija, pripažinimas, kooperacija, įtraukimas [29]. Vis labiau palankų požiūrį į PAM metodus lėmė ne tik besikeičiantis medikų požiūris, bet ir aiškiai išryškėję klientų poreikiai PAM paslaugoms. M. Wiese ir kolegos siūlo išskirti tris modelius: inkorporacija, integracija, pliuralizacija [29] (1 lent.). Plačiausiai žinomas yra integratyvios medicinos terminas, kuriuo iš tikrųjų nusakomas selektyvus PAM ir tradicinės medicinos integralumas. Kai kurie tyrinėtojai idealiu modeliu linkę laikyti pliuralistinį modelį, kai preferenciją lemia paciento pasirinkimas. Pliuralistinio modelio susiformavimą lėmė stiprėjantis pacientų teisių judėjimas, pasisakantis prieš paternalizmą medicinoje. Tačiau kritikai taip pat pastebi, kad pliuralistinis modelis realizuoja tik izoliuotą integraciją. Nors PAM ir tradicinės medicinos integralumas yra augantis, tačiau trūksta nuoseklių mokslinių tyrimų apie integralumo modelius, jų efektyvumą ir raidos galimybes. Pilną PAM ir tradicinės medicinos paslaugų integraciją labai stipriai sąlygoja gydytojų požiūris į PAM metodus ir jų taikymo galimybes. M. Wiese ir kolegų tyrimo duomenimis, Australijoje gydytojų požiūris į PAM metodus yra vis labiau teigiamas, tačiau gydytojai rodo mažai interesų bendradarbiauti su PAM specialistais, integruojant sistemiškai diagnozės nustatymą, metodų taikymą, jų efektyvumo fiksavimą [29]. Ribotas skirtingų medicinų gydytojų bendradarbiavimas, gydytojų komunikacijos su pacientais dėl PAM metodų taikymo stoka yra vienos svarbiausių problemų, sprendžiant PAM ir tradicinės medicinos integralumo galimybes. Tyrimai rodo, kad apie 60 procentų tėvų 1 lentelė. PAM ir tradicinės medicinos integralumo modeliai (Šaltinis: M. Wiese et al, 2010, p.329) Modelio pavadinimas Selektyvi inkorporacija Integratyvi medicina Pliuralizmas Apibūdinimas Daugumoje atvejų specialiai apmokyti klinikinės medicinos specialistai taiko PAM metodus, tačiau tai daro iš biomedicinos perspektyvos. Kai tradicinės medicinos specialistas, nustatęs diagnozę, skiria PAM metodus kaip gydymo priemonę. Šis modelis dar įvardijamas dominuojančios integracijos (angl. dominating integration) modeliu. PAM ir tradicinės medicinos integralumą lemia paciento pasirinkimas, o gydytojo darbas grindžiamas į pacientą orientuotu (angl. pacientcentered) modeliu.

41 41 neinformuoja pagrindinio gydytojo apie PAM metodų taikymą jų vaikui dėl to, kad bijoma medikų reakcijos [25]. Pagrindinė priežastis, kuri skatina didesnę PAM metodų integraciją į tradicinę sistemą yra pacientų aiški motyvacija ir apsisprendimas taikyti PAM metodus. PAM yra labai kompleksiška, skėtinė sąvoka, todėl skirtingos PAM praktikos skirtingai prisitaiko prie integralumo stokos situacijos. Tokios PAM praktikos kaip masažas, reflektologija, aromoterapija, kurios gali būti praktikuojamos autonomiškai, išlaiko subordinalų statusą tradicinės medicinos atžvilgiu. Tuo tarpu kitos praktikos intensyviai siekia išorinės legitimacijos (angl. external legitimacy). 1 pav. Konceptualizuotas PAM ir tradicinės medicinos integralumo modelis Diskusija: PAM ir tradicinės medicinos integralumo plėtra Teorinė analizė ir tyrimų duomenys leidžia teigti, kad egzistuoja tiek fundamentalios, tiek prakseologinės PAM ir tradicinės medicinos integralumo prielaidos, kurios nurodo į konceptualų skirtingų medicinos tradicijų integralumą kaip siekiamybę. Tačiau PAM ir konvencinės medicinos integralumas yra kompleksinis reiškinys, kuris apima ne tik skirtingų medicinos epistemologinių paradigmų suderinamumo klausimą, bet ir socialinio konteksto svarbą (1 pav.). Tyrimai rodo, kad klientų PAM metodų pasirinkimo motyvuose ir patiriamo poveikio rezultatuose yra labai išryškėjusios socialinės ir psichologinės dimensijos. Daugelis ekspertų pažymi svarbumą neigiamų nuostatų, dėl kurių stokojama gydytojų tarpusavio bendradarbiavimo, bendravimo su klientais, pozityvaus PAM poveikio rezultatų vertinimo [30, 31]. Šeimos dažniausiai pagrindine kreipimosi į PAM priežastimi nurodo socialinius ir psichologinius veiksnius šeima nori įgyti pasitikėjimo ir diagnozės kontrolės jausmą arba pagerinti savo gyvenimo kokybę [22]. Tėvų aukštesnis išsilavinimas koreliuoja su tikslingu PAM pasirinkimu [25]. Stipriai kritikuojamas placebo efektas gali turėti teigiamą poveikį asmens emocinei savijautai ar net jo gyvenimo kokybei [22]. Daug tyrimų atskleidė, jog tuo atveju, kai PAM metodas nebuvo efektyvus fiziniams vaiko su negalia pokyčiams, vaiko patiriamas dalyvavimo džiaugsmas buvo didelis, o tėvams reikšminga sustiprinta viltis [30]. Todėl galima kalbėti apie PAM kaip psichosocialinio palaikymo šaltinį. Delfinų terapijos patirtis Lietuvoje rodo, kad šeimos, auginančios vaiką su cerebriniu paralyžiumi, psichosocialinį palaikymą suteikia ne tik dalyvavimas terapijoje, bet ir ilgalaikis priėmimo į delfinų terapiją laukimas [4]. Socialinės ir pschologinės paramos svarba ir poreikis šeimai ir vaikui išlieka ryškus ir po PAM terapijos [27]. Taigi, PAM ir tradicinės medicinos integralumo galimybės yra stipriai sąlygojamos socialinio konteksto veiksnių, todėl siekiant jų integralumo svarbu puoselėti tam palankų socialinį kultūrinį kontekstą, kuris teiktų socialinį palaikymą kaip tinklaveiką tiek medikų tarpusavio bendradarbiavimui ar bendradarbiavimui, tiek suteikiama parama šeimai (1 pav). PAM ir tradicinės medicinos integralumo poreikis akivaizdus, o galimybės realistiškos, tačiau iki šiol nėra idealaus PAM ir tradicinės medicinos integralumo modelio. M. Wiese ir kolegų požiūriu, PAM ir tradicinės medicinos ryšys išlieka ribotas, nes trūksta realių pastangų, kurios sustiprintų jų integralumą [29]. Integralios medicinos kryptis sustiprino PAM ir tradicinės medicinos metodų integralumo galimybes, bet tik iš dalies ir tam tikrais aspektais. Tačiau kalbėjimas apie PAM ir tradicinės medicinos integralumo konceptualizuotą modelį (1 pav) yra svarbus, nes nurodo ateities viziją ir stiprina jos realizavimo potencialą. Išvados Antropologinės, sociologinės, medicininės, epistemologinės mokslinės literatūros analizė rodo, kad ryšys tarp PAM ir tradicinės medicinos sistemų nėra toks griežtai dichotomiškas, kaip atrodo iš pirmo žvilgsnio. Be to, nėra homogeniškos PAM koncepcijos. Tai sudaro moksliniu požiūriu fundamentalias prielaidas kalbėti apie PAM ir tradicinės medicinos integralumą tiek metodų, tiek koncepcijų lygmenyse. Tačiau sveikatos priežiūros sistemoje PAM ir tradicinės medicinos integralumas yra labai ribotas, pasireiškiantis selektyvia, izoliuota arba dominuojančia integracija.

42 42 PAM ir tradicinės medicinos integralumo prielaidos: vaikų su negalia šeimų, kurios siekia PAM paslaugų, poreikiai ir patiriamas poveikis yra labai kompleksiški, su labai išryškėjusiais socialiniais psichologiniais veiksniais. Socialinės ir psichologinės paramos svarba ir poreikis šeimai ir vaikui išlieka ryškus tiek prieš, tiek po PAM terapijos. Todėl siekiant PAM ir tradicinės medicinos integralumo svarbu puoselėti tam palankų socialinį kultūrinį kontekstą, kuris teiktų socialinį palaikymą kaip tinklaveiką tiek medikų tarpusavio bendradarbiavimui, tiek suteikiama parama šeimai. Literatūra 1. Ning AM. How Alternative is CAM? Rethinking Conventional Dichotomies between Biomedicine and Complementary/ Alternative Medicine. Health. 2012; 17 (2): Bates don G. Why Not Call Modern Medicine "Alternative"? The ANNALS of the American Academy of Political and Social Science. 2002; 583: Frohock FM. Moving Lines and Variable Criteria: Differences/ Connections between Allopathic and Alternative Medicine. The ANNALS of the American Academy of Political and Social Science. 2002; 583: Kreivinienė B. The Representations of Social Support from External Resources by Families Raising Children with Severe Disability in Connection with Dolphin Assisted Therapy: dissertation. Finland: Lapin Yliopisto Harris Ph, Coook A, Finlay I, Thomas K, Hood K. Use of Complementary and Alternative Medicine by a Sample of Patients with Cancer in South East Wales UK. Final report to the Wales Office of Research and Development. University of Wales Institute Cardiff, 2002; January. 6. Ravindran N, Myers B. Cultural Influences on Perceptions of Health, Illness, and Disability: A Review and Focus on Autism. Journal of Child & Family Studies. 2012; 21 (2): Hanson E, Kalish LA, Bunce E, Curtis C, McDaniel S, Ware J, Petry J. Use of Complementary and Alternative Medicine among Children Diagnosed with Autism Spectrum Disorder. Autism & Developmental Disorders. 2007; 37: Hyman SL, Levy SE. Introduction: Novel Therapies in Developmental Disabilities Hope Reason, and Evidence. Mental Retardations and Developmental Disabilities. Research Reviews. 2005; 11: Kreivinienė B., Perttula J. Delfinų terapija Lietuvoje: lūkesčiai šeimų, auginančių vaikus su kompleksine negalia. Specialusis ugdymas (Šiauliai). 2012; 2 (27): Šostakienė N., Kirkutytė I., Baliūnienė JD, Kirkutis A., Rugevičius M., Kreivinienė B. Delfinų terapijos įtaka turinčių autizmą vaikų psichosocialinei reabilitacijai. Sveikatos mokslai, 2007; 1 (48): Vaičekauskaitė R., Acienė E., Kreivinienė B., Silva L. Ankstyvoji pagalba vaikui, turinčiam negalią, ir jo šeimai: čigong masažo koncepcija. Specialusis ugdymas (Šiauliai). 2012; 2 (27): Valantiejus A. Sociologijos istorija. Sociologijos filosofija. I tomas. Vilnius. VU leidykla, Camarago DR. The Thought Style of Physicians: Strategies for Keeping Up with Medical Knowledge. Social Studies of Science. 2002; 32: Winnick TA. Trends in attention to complementary and alternative medicine in the American medical literature. Health (London). 2007; 11(3): Keshet Y. The Untenable Boundaries of Biomedical Knowledge: Epistemologies and Rhetoric Strategies in the Debate over Evaluating Complementary and Alternative Medicine. Health: An Interdisciplinary Journal for the Social Study of Health, Illness and Medicine. 2009; 13(2): Littlewood R, editor. On Knowing and not Knowing in the Anthropology of Medicine. Great Britain: Left Coast Press, Inc Hunter J, Corcoran K, Leeder S, Phelps K. Integrative medicine outcomes: What should we measure? Complementary Therapies in Clinical Practice. 2013; 19: Liptak GS. Complementary and Alternative Therapies for Cerebral Palsy. Mental Retardations and Developmental Disabilities. Research Reviews. 2005; 11: Ross JT, Blair HS, Edwin RT. Health and illness in the community: an Oxford core text. Oxford University Press Seedhouse D. Health. The Foundations for Achievement. 2nd ed. USA: John Wiley&Sons, Ltd Warren J. Alternative Therapies and Learning Methods. Exceptional Parent. 2008; Committee on Children With Disabilities, Counseling Families Who Choose Complementary and Alternative Medicine for Their Child With Chronic Illness or Disability. Pediatrics. 2001; 107(3): Carlson MJ, Krahn G. Use of Complementary and Alternative Medicine Practitioners by People with Physical Disabilities: Estimates from a National US Survey. Disability and Rehabilitation. 2006; 28(8): Levy SE, Hyman SL. Novel Treatments for Autistic Spectrum Disorders. Mental Retardations and Developmental Disabilities. Research Reviews. 2005; 11: Wong HHL, Smith RG. Patterns of Complementary and Alternative Medical Therapy Use in Children Diagnosed with Autism Spectrum Disorders. Autism & Developmental Disorders. 2006; 36: Granados AC, Agis IF. Why Children With Special Needs Feel Better with Hippotherapy Sessions: A Conceptual Review. The Journal of Alternative and Complementary Medicine. 2011; 17 (3): Vaičekauskaitė R., Kreivinienė B. Šeimos, auginančios vaiką su negalia, socialiniai edukaciniai poreikiai po delfinų terapijos. Sveikatos mokslai, 2011; 7(21):27-32.

43 Ondeck DA. Complementary Health Care Services: A Logical Expansion. Home Health Care Management Practice. 2000; 12: Wiese M, Oster C, Pincombe J. Understanding the emerging relationship between complementary medicine and mainstream health care: A review of the literature. Health. 2010; 14(3): Rosenbaum P. Controversial Treatment of Spasticity: Exploring Alternative Therapies for Motor Function in Children With Cerebral Palsy. Journal of Child Neurology. 2003; 18(1): Hollenberg D. Uncharted Ground: Patterns of Professional Interaction among Complementary/Alternative and Biomedical Practitioners in Integrative Health Care Settings. Social Science and Medicine. 2006; 62(3): PRECONDITIONS AND POSSIBILITIES FOR INTEGRATION OF CAM AND TRADITIONAL MEDICINE: SITUATION OF FAMILIES OF CHILDREN WITH DISABILITIES R. Vaičekauskaitė, B. Kreivinienė, J. Tilvikas Key words: children with disabilities, family, complementary and alternative medicine, traditional medicine. Summary An issue of integration between complementary and alternative (CAM) and traditional medicine is a talking-point in nowadays heath care system. The anthropological, sociological, epistemological, medical literature analysis reveals fundamental preconditions for integration of CAM and traditional medicine. However, in health care system we have dominant or selective integration between CAM and traditional medicine. In a situation of families of children with disabilities the need for CAM services are complex and the experienced effect is multidimensional with highly expressed social and psychological factors. Therefore the need for PAM and traditional medicine integration gain importance aiming to provide effective services for aforementioned families. Moreover, integration of CAM and traditional medicine is constructed by social context; therefore it is important networking for communication among medicine specialists and families. The aim of article is to reveal the preconditions and possibilities of integration of PAM and traditional medicine in a situation of families, raising children with disabilities. Research methods are systemic literature analysis, meta-analysis of research data. Correspondence to: rita.vaicekauskaite@ku.lt Gauta

44 44 VISUOMENĖS SVEIKATA / PUBLIC HEALTH SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES ISSN print / X online 2014, 24 tomas, Nr. 4, p doi: /sm-hs IKIMOKYKLINIO AMŽIAUS VAIKŲ MITYBA TĖVŲ POŽIŪRIU Inga Montvilienė, Tatjana Žuravliova, Sigutė Norkienė, Artūras Mažrimas Klaipėdos universitetas, Klaipėdos jūrininkų ligoninė Raktažodžiai: ikimokyklinio amžiaus vaikų mityba, tėvų požiūris į mitybą. Žurnalo tinklalapis: Santrauka Sveikata didžiąja dalimi priklauso nuo gyvensenos ir mitybos. Vaikas, augdamas šeimoje, perima šeimos gyvenimo būdą, požiūrį ir tradicijas, tačiau tai ne visada būna susiję su sveika gyvensena, sveika mityba, ne kiekvienoje šeimoje jis gauna pakankamai žinių. Tyrimo tikslas: išanalizuoti tėvų požiūrį į ikimokyklinio amžiaus vaikų mitybą. Tyrime dalyvavo 60 respondentų: populiaciją sudarė tėvai, kurie augina 3-6 metų ikimokyklinio amžiaus vaikus, lankančius ikimokyklinio ugdymo įstaigą, taip pat besigydantys ligoninėje. Tyrimo metodai: anketinė apklausa, anketą sudarė 23 klausimai: socialiniai demografiniai klausimai, šeimos mitybos įpročių vertinimas, maitinimo ikimokyklinio ugdymo įstaigoje vertinimas, maisto produktų priedų vertinimas, sveikatos mokymo reikšmės vertinimas. Tyrimas atliktas anoniminės anketinės apklausos būdu, kurio tikslas išanalizuoti tėvų požiūrį į ikimokyklinio amžiaus vaikų mitybą. Apklausai naudotas instrumentas klausimynas. Imtį sudarė 60 tėvų, kurie augina ikimokyklinio amžiaus vaikus. Tyrimo metu nustatyta, kad tėvų mitybos samprata iš dalies yra teisinga, tėvai žino sveikos mitybos principus, kas yra sveikos mitybos piramidė, tačiau jais šeimoje vadovaujasi ne visi. Tėvams trūksta informacijos apie maisto priedus, papildus, genetiškai modifikuotus maisto produktus (GMO), apie vaiko sveikatai palankius ir nepalankius maisto produktus, taip pat kokios ugdomosios programos, sveikatingumo renginiai, kuriuose yra įgyvendinama sveikatos stiprinimo veikla, vyksta jų vaiko lankomojoje ikimokyklinio ugdymo įstaigoje. Vaiko mitybai ir mitybos įpročiams įtaką daro ir šeimos ekonominė padėtis. Sveikatos mokymo sąvokos samprata tėvų požiūriu labai įvairi: didžioji dauguma mokymą supranta kaip visapusį informavimą apie ligas, sveikatą, profilaktiką, trečdalis mano, kad sveikatos mokymas ieško strategijų sveikesnei gyvensenai pasiekti. Vertinant slaugytojų dalyvavimą sveikatos mokyme, tėvų požiūriu, slaugytojos apie sveikos mitybos reikšmę sveikatai kalba nepakankamai. Įvadas Mityba yra vienas iš pagrindinių sveikatą lemiančių veiksnių, vienas iš ligų profilaktikos elementų. Ypač reikšminga vaikų mityba, nes vaikai yra viena jautriausių grupių, kuri negali pati rinktis ir nuspręsti, kuo ir kaip maitintis, todėl greičiausiai pažeidžiama [7]. Maitinimosi įpročiai formuojasi ankstyvajame amžiuje, o šiuo amžiaus laikotarpiu įdiegti įgūdžiai išlieka visą gyvenimą [4, 9]. Mažiems ir ikimokyklinio amžiaus vaikams šeima yra pirmasis mitybos įpročių formavimo pavyzdys. Vaikas, augdamas šeimoje, perima šeimos gyvenimo būdą, požiūrį ir tradicijas, tačiau tai ne visada būna susiję su sveika gyvensena, sveika mityba, ne kiekvienoje šeimoje jie gauna pakankamai žinių [1]. Tėvų požiūris į maistą šiuo vaiko vystymosi laikotarpiu yra labai svarbus. Užsienio mokslinių tyrimų duomenimis, vaiko mitybai įtakos turi tėvų žinių apie sveiką mitybą lygis, o labiausiai šeimos socialinė bei ekonominė padėtis, šeimos narių skaičius, gyvenimas su abiem ar vienu iš tėvų, tėvų išsilavinimas, pajamos, gyvenamoji vieta ir pan. [6]. Sveikos gyvensenos nuostatas gali padėti formuoti ir ugdymo įstaiga, kurią lanko vaikas. Ji taip pat atsakinga, kad jaunoji karta užaugtų sveika, todėl vis daugiau dėmesio skiria sveikai vaiko mitybai. Lietuvoje vis daugiau ugdymo įstaigų įsitraukia į sveikatingumo projektus, organizuojamos sveikatos valandėlės, kurių metu vaikai įgyja žinių apie sveikatą, sveiką mitybą, formuojami sveikos gyvensenos įgūdžiai, nuostatos ir sveikatą stiprinanti elgsena [1,6]. Pasaulyje didėja susirūpinimas dėl maisto kokybės ir mitybos būklės gerinimo, maisto kokybės ir kiekio falsifikavimo, maisto užterštumo per aplinką [8]. Šiais laikais galima įsigyti įvairiausių maisto produktų, tačiau daugelio žmonių mitybos racionas tebėra skurdus vis dar vartojame daug riebalų, druskos, mažai maistinių skaidulų, sparčiai daugėja antsvorio turinčių žmonių, tarp jų ir jaunesniojo amžiaus vaikų grupėse [2,7]. Šiuolaikinėje sveikatos ir socialinėje politikoje profilaktinis darbas užima vis Adresas susirašinėti: Sigutė Norkienė, el. p. norkiene@mail.lt

45 45 daugiau vietos. Visa profilaktika grindžiama mintimi, kad daug geriau stengtis ko nors išvengti, nei sulaukti, kol reikės gydyti. Turėdamas žinių, kiekvienas žmogus pats imsis atsakomybės už savo ir savo vaikų sveikatą [2]. Iki šiol Lietuvoje mažai atlikta išsamesnių ikimokyklinio amžiaus vaikų mitybos tyrimų. Šeima, pedagogai ir medikai per mažai prisideda prie sveikos vaikų gyvensenos ugdymo [3]. Vaikų sveikatos problemų analizavimas ir sprendimas, sveikos gyvensenos ugdymas, tinkamos mitybos organizavimas yra aktualūs ir prioritetiniai visuomenės sveikatos uždaviniai. Darbo tikslas: išanalizuoti tėvų požiūrį į ikimokyklinio amžiaus vaikų mitybą. Tyrimo imtis ir tyrimo metodai Pateikiami tėvų, kurie augina ikimokyklinio amžiaus vaikus, anketinės apklausos duomenys. Tyrimo metu buvo taikyta tėvų anoniminė anketinė apklausa raštu, kuri vyko 2013 m. Tyrime dalyvavo 60 respondentų: populiaciją sudarė tėvai, kurie augina 3-6 metų ikimokyklinio amžiaus vaikus, lankančius ikimokyklinio ugdymo įstaigą, taip pat besigydantys ligoninėje. Respondentai pasirinkti atsitiktinės atrankos būdu. Tyrimo populiaciją sudarė 60 tėvų, kurie augina ikimokyklinio amžiaus vaikus. Pagal lytį tėvai pasiskirstė: moterys 75 proc.; vyrai 25 proc.; tėvų amžius buvo nuo 20 iki 51 metų.; išsilavinimas: su viduriniu išsilavinimu 23 proc., su profesiniu ar aukštesniuoju išsilavinimu - 47 proc., su aukštuoju išsilavinimu - 30 proc. Pagal gyvenamąją vietą respondentai pasiskirstė: miesto gyventojai 83 proc., kaimo gyventojai 17 proc. Išplatintos 68 anketos, analizuota 60 užpildytų anketų (anketų grįžtamumas 88 proc.). Anketą sudarė 23 klausimai: socialiniai demografiniai klausimai, šeimos mitybos įpročių vertinimas, maitinimo ikimokyklinio ugdymo įstaigoje vertinimas, maisto produktų priedų vertinimas, sveikatos mokymo reikšmės vertinimas. Anketinės apklausos duomenys apdoroti naudojant kompiuterinę Microsoft Office Excel 2003 m. programą ir grafiškai pateikti paveiksluose. Tyrimas realizuotas laikantis tyrimo etinių aspektų: anonimiškumo, konfidencialumo, savanoriškumo, pagarbos principų. Rezultatai ir jų aptarimas Daugiau nei pusės respondentų (55 proc.) požiūriu mityba, tai vienas pagrindinių aplinkos veiksnių, turinčių įtakos žmogaus sveikatai. Visi respondentai rūpinasi savo ikimokyklinio amžiaus vaikų ugdymu sveikos mitybos srityje: 66,7 proc. ugdo patys namuose, 61,7 proc. pasitiki pedagogais ugdymo įstaigoje. Analizuojant svarbiausių maisto produktų vartojimą (1 pav.) vaikų atžvilgiu, respondentai savo atsakymų variantus pateikė išdėstydami juos pagal svarbą ir reikalingumą: daugiau nei pusė (56,7 proc.) respondentų kaip svarbius maisto produktus įvardijo daržoves ir vaisius. Tėvai (33,3 proc.) svarbiais nurodė pieno produktus, mėsą, žuvį, kiaušinius. Tėvų požiūriu (68,3 proc.), duoną, grūdus, bulves vaikai turėtų valgyti mažiau. Dauguma (90 proc.) tėvų mano, kad vaikai mažiausiai turėtų suvartoti riebalų, cukraus, saldainių. Anketinės apklausos metu respondentų buvo teiraujamasi, ar žino, kas yra sveikos mitybos piramidė. Maisto produktų piramidės modelis padeda racionaliai vaiko mitybai [5]. Apklausoje dalyvavusių 73 proc. tėvų žino, kas yra sveikos mitybos piramidė, 27 proc. nežinojo. Sveikos mitybos piramidės principais šeimoje vadovaujasi 30 proc. tėvų, 55 proc. teigė, kad vadovaujasi kartais, 15 proc. šeimoje sveikos mitybos piramidės principais nesivadovauja. Sveikos mitybos principų samprata (2 pav.) tėvų požiūriu iš dalies yra teisinga: didžioji dalis principus supranta kaip maisto įvairovę - 78,3 proc., saikingumą - 71,7 proc., taip 1 pav. Svarbiausių maisto produktų vartojimas tarp vaikų (proc.) 2 pav. Sveikos mitybos principų samprata (proc.)

46 46 4 pav. Sveikatos mokymo sąvokos samprata (proc.) 3 pav. Informacijos tėvams poreikis sveikos mitybos srityje (proc.) pat žino sveikos mitybos taisyklę - vengti riebių maisto produktų, cukraus. Taip teigė 43,3 proc. respondentų. Daržovių valgymą ne mažiau kaip 400g per dieną, kaip vieną iš svarbių mitybos principų, nurodė 51,7 proc. tėvų, tačiau 93,3 proc. - duonos, kruopų ir makaronų reikėtų valgyti mažiau. Sveikos gyvensenos nuostatas gali padėti formuoti ir ugdymo įstaiga, kurią lanko vaikas. Analizuojant tyrimo rezultatus nustatyta, kad 52 proc. respondentų mano, jog sveikatingumo renginiai, sveikos gyvensenos projektai ugdymo įstaigoje vyksta kelis kartus per metus, 5 proc. respondentų požiūriu ikimokyklinio ugdymo įstaigoje kartą per savaitę vyksta sveikatingumo renginiai, 28 proc. respondentų nežino ar tokie renginiai organizuojami ir 3 proc. respondentų mano, jog ugdymo įstaigoje sveikatos ugdymo veikla nevykdoma. Atliekant apklausą, buvo siekiama sužinoti, kaip tėvai vertina maisto kokybę ugdymo įstaigoje, prašant įvertinti maisto kokybę, kainą, skonį, porcijos dydį, maisto asortimentą. Anketinės apklausos metu 60 proc. tėvų nurodė, kad maisto asortimentas kartojasi, 20 proc. teigė, kad maisto kaina neatitinka kokybės. Maisto skonį, kokybę (ne šaltas maistas), porcijų dydį dauguma respondentų vertino teigiamai 98,3 proc. Analizuojant tėvų požiūrį (3 pav.) į vaikų sveikatą, 35 proc. tėvų teigė, kad norėtų gauti daugiau informacijos apie vaiko sveikatai palankius ir nepalankius maisto produktus, 38 proc. teigė, kad daugiau informacijos norėtų gauti apie maisto priedus, papildus, genetiškai modifikuotus maisto produktus (GMO). Mokslinių tyrimų duomenimis, vaiko mitybai ir mitybos įpročiams įtaką daro tėvų žinių apie sveiką mitybą lygis, šeimos socialinė bei ekonominė padėtis [6]. Anketoje, skirtoje tėvams, buvo klausiama, kas turi įtakos jų šeimoje mitybos įpročiams. 60 proc. respondentų svarbiausias kriterijus, turintis įtakos šeimos mitybos įpročiams šeimos tradicijos, papročiai, taip pat materialinė padėtis; 40 proc. respondentų požiūriu šie veiksniai neturi jokios įtakos. Laiko stoka, tėvų nuomone, mažai veikia mitybą - taip teigė 10 proc. tėvų. Tyrimo metu taip pat buvo analizuojama, kas, tėvų požiūriu, turi įtakos ikimokyklinio amžiaus vaikų sveikai mitybai. 65 proc. respondentų stengiasi pasakoti savo vaikui apie sveiko maisto naudą, 41,7 proc. tėvų renkasi maistą be maisto priedų. Mažiau nei pusė 48,3 proc. respondentų neleidžia vaikui valgyti, gerti nesveikų produktų. Šiandieninė maisto produktų gamyba nė neįsivaizduojama be maisto priedų. Anketinės apklausos metu respondentų buvo teiraujamasi, ar jie žino, kas yra maisto produktų priedai. Duomenų analizė rodo, kad 87 proc. respondentų žino, kas yra maisto produktų priedai, 65 proc. respondentų neigiamos nuomonės apie maisto produktuose esančius priedus, 8 proc. respondentų teigia, jog trūksta žinių apie maisto produktų priedus. Pirkdami maisto produktus jokiais kriterijais nesivadovauja tik 3,3 proc. respondentų. Didžiajai daugumai (96,7 proc.) respondentų vieni ar kiti kriterijai yra svarbu: tėvams svarbus maiste esančių priedų, GMO poveikis sveikatai. Pirkdami maisto produktus dažniausiai kreipia dėmesį, ar nėra priedų su E ženklu 72,9 proc., ar nėra GMO 58,3 proc. Galimybę sveikai maitintis veikia ir ekonominė situacija. 53,3 proc. respondentų nurodė, kad maisto produkto kaina turi įtakos jų pasirinkimui. Norint įvertinti tėvų požiūrį sveikatos mokymo reikšmės atžvilgiu (4 pav.), sveikatos mokymo sąvokos samprata, tėvų požiūriu, labai įvairi: 53 proc. respondentų mokymą supranta kaip visapusį informavimą apie ligas, sveikatą, profilaktiką, 32 proc. mano, kad sveikatos mokymas ieško strategijų sveikesnei gyvensenai pasiekti, 15 proc. sveikatos mokymą supranta kaip vieną iš priemonių, kuri padeda žmogui susidoroti su negalavimais, ligomis, negalėmis. Vertinant slaugytojų dalyvavimą sveikatos mokyme ir

47 47 išanalizavus, ar dažnai slaugytoja kalba apie sveikos mitybos reikšmę sveikatai, 5 proc. respondentų nurodė, kad labai dažnai, 49 proc. teigė, kad dažnai, 26 proc.- retai, 20 proc. respondentų teigė, kad niekada. Galime daryti prielaidą, kad slaugytojos apie sveikos mitybos reikšmę kalba nepakankamai dėl įvairių priežasčių: galbūt tai kompetencijos stoka, o gal turi įtakos per didelis darbo krūvis. Iki šiol Lietuvoje neatliktas išsamesnis ikimokyklinio amžiaus vaikų mitybos tyrimas. Šeima, pedagogai ir medikai per mažai prisideda prie sveikos vaikų gyvensenos ugdymo [3]. Vaikų sveikatos problemų analizavimas ir sprendimas, sveikos gyvensenos ugdymas, tinkamos mitybos organizavimas yra aktualūs ir prioritetiniai visuomenės sveikatos uždaviniai. Išvados 1. Tėvų nuomone (55 proc.), mityba yra vienas pagrindinių aplinkos veiksnių, turinčių įtakos žmogaus sveikatai. Tėvai rūpinasi savo ikimokyklinio amžiaus vaikų ugdymu sveikos mitybos srityje: moko vaikus patys namie (66,7 proc.), pasitiki pedagogais ikimokyklinio ugdymo įstaigoje ( 33,3 proc.). Tėvai norėtų daugiau gauti informacijos sveikos mitybos srityje (35 proc.) informacijos apie maisto priedus, papildus, genetiškai modifikuotus maisto produktus. 2. Tėvai (73 proc.) žino sveikos mitybos principus, taisykles, kas yra sveikos mitybos piramidė, tačiau tik 30 proc. šeimoje vadovaujasi sveikos mitybos piramidės principais. Tėvai (60 proc.) svarbiausiais kriterijais, turinčiais įtakos ikimokyklinio amžiaus vaikų mitybai, laiko šeimos tradicijas ir papročius, materialinę padėtį (40 proc.). 3. Respondentai (87 proc.) žino ir (65 proc.) neigiamai žiūri į maisto produktų priedus ir genetiškai modifikuotus maisto produktus. Maisto produktų kaina turi įtakos jų pasirinkimui. 4. Tėvai (53 proc.) sveikatos mokymą supranta kaip visapusį informavimą apie ligas, sveikatą, ligų profilaktiką. Tėvų nuomone, apie sveikos mitybos reikšmę sveikatai slaugytojos kalba nepakankamai: apie tai kalba dažnai (49 proc.), retai ( 26 proc), niekada (20 proc.). Literatūra 1. Agarwal S., McElligott J. World Health Organization releases new Child Growth Standards. [žiūrėta ]. Prieiga per internetą: 2. Bydam J. Pedagogika. Vilnius, Dėl vaikų sveikatos stiprinimo metų programos patvirtinimo. Valstybės žinios. 2008; Jansen E, Mulkens S, Jansen A. How to promote fruit consumption in children. Visual appeal versus restriction. Appetite. 2010; 54(3): Labanauskas L., Rokaitė R. Vaikų dietologija. Kaunas, 2009; Lagnäse K, Mast M, Danielzik S, Spethmann C, Müller MJ. Socioeconomic gradient in body weight of German children reverse direction between the ages of 2 and 6 years. JN The Journal of Nutrition [žiūrėta ]. Prieiga per internetą: < 7. Licari L et al. Children s health and environment. Developing action plans. WHO 2005; Ustinavičienė R., Lukšienė D., Škiemienė L., Kirvaitienė J. Mitybos higiena. Kaunas, 2010; Van Cauwenberghe E, Maes L, Spittaels H, van Lenthe FJ, Brug J, Oppert JM. et al. Effectiveness of school-based interventions in Europe to promote healthy nutrition in children and adolescents. 2010; 103(6): PARENTS` ATTITUDE TOWARDS NOURISHMENT OF PRE-SCHOOL CHILDREN I. Montvilienė, T. Žuravliova, S. Norkienė, A. Mažrimas Key words: pre-school children, family, proper nutrition. Summary Health largely depends on lifestyle and nutrition. A child growing up in a family takes over the family lifestyle, attitudes and traditions. However, it is not always related to a healthy lifestyle and healthy nourishment. Also, not in every family a child has a chance to receive enough knowledge about it. A survey has been curried out anonymously in a form of questionnaire, the object was to analyze parents` attitude to the healthy eating of pre- school children. A questionnaire has been used for the survey. The sample consisted of 60 respondents who are raising pre-school children. The analysis of the survey showed that parents have a partly dietary conception ( there are not any objects), they know the principles of good nourishment and have information about healthy eating pyramid: however, not all the families follow them. Parents do not have enough information about food additives, supplements, GMO, food that is favorable or unfavourable to children`s health. Moreover, they are not aware of education programs and wellness events with health promotion activities that are being organized in pre-school institutions. Child nutrition and eating habits depends on the economic situation of a family. Parent`s attitude towards the concept of health education varies, the vast majority understands it as a comprehensive briefing about diseases, health and prevention, whilst one third believe that health education is looking for strategies to achieve a healthier lifestyle. Estimating a participation of the nurses in the education of health, according to the parents, nurses do not talk enough about the importance of healthy eating. Correspondence to: norkiene@mail.lt Gauta

48 48 VISUOMENĖS SVEIKATA / PUBLIC HEALTH SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES ISSN print / X online 2014, 24 tomas, Nr. 4, p doi: /sm-hs TERAPINIŲ SANTYKIŲ SAMPRATA IR REIKŠMĖ PSICHOLOGINIO KONSULTAVIMO KONTEKSTE Dalia Kujalienė 1, Teresa Sausaitis 2, 1 Klaipėdos universitetas, 2 Klaipėdos jūrininkų ligoninė Raktažodžiai: terapiniai santykiai, darbinis aljansas, realus ryšys, perkėlimas, psichologinis konsultavimas. Santrauka Santykiai tarp konsultanto ir kliento vienas pagrindinių psichologinio konsultavimo ir psichoterapijos sėkmės veiksnių. Šio straipsnio tikslas apžvelgti literatūroje pateikiamus požiūrius į terapinius santykius bei terapinių santykių vietą skirtingų teorinių psichologinio konsultavimo krypčių kontekste. Aptartos mokslinėje literatūroje pateikiamos terapinių santykių sampratos: skirtingi autoriai terapinius santykius sieja su konsultanto ir kliento jausmais, nuostatomis, bendravimo įgūdžiais, bendradarbiavimu bei tarpasmenine įtaka. Taip pat pažymima, kad terapiniai santykiai yra daugiaaspektis bei turintis savo dinamiką reiškinys. Terapiniai santykiai aptariami skirtingų psichologinio konsultavimo teorinių paradigmų (psichodinaminės, į asmenį orientuotos, egzistencinės, konstruktyvistinės, kognityvinės elgesio) požiūriu, atsižvelgiant į tai, kokia reikšmė teikiama skirtingiems terapinių santykių komponentams (darbiniam aljansui, perkėlimui, realiam ryšiui). Straipsnyje aptariama diskusija, kas svarbiau terapiniai santykiai ar teorinės nuostatos bei techninis arsenalas. Įvadas Skirtingų psichoterapijos bei psichologinio konsultavimo teorinių krypčių atstovams svarbu, kad jų siūlomi pagalbos klientams būdai būtų efektyvūs. Tyrinėjant įvairių psichologinio konsultavimo bei psichoterapijos teorinių orientacijų ir technikų efektyvumą paaiškėjo, kad visos darbo su klientu formos gali būti ir efektyvios, ir neefektyvios. Todėl pradėta kalbėti apie bendrus veiksnius, kurie lemia sėkmingą psichoterapijos ir psichologinio konsultavimo rezultatą [19, 6, 48, 52, 41, 15]. M.J.Lambert ir D.E.Barley (2001), apibendrindami per daugelį metų atliktus tyrimus, aprašė 4 veiksnius, kurie paaiškina terapinius pokyčius: Neterapiniai ir kliento veiksniai: problemų ir sutrikimų sunkumas, kliento motyvacija, artimos aplinkos parama ir pagalba ir pan. (40%). Terapinių santykių veiksniai (30%). Lūkesčiai ir placebo efektas (15%). Konsultavimo technikos (15%). Taigi, santykiai tarp konsultanto ir kliento vienas pagrindinių psichologinio konsultavimo ir psichoterapijos sėkmės veiksnių. Nepaisant to, šis veiksnys yra vis dar nepakankamai įvertinamas [4] ir diskusijos apie tai, kas svarbiau terapiniai santykiai ar teorinės nuostatos bei techninis arsenalas tęsiasi iki šiol. Šio straipsnio tikslas apžvelgti literatūroje pateikiamus požiūrius į terapinius santykius bei terapinių santykių vietą skirtingų teorinių psichologinio konsultavimo krypčių kontekste. Svarbi yra ir terapinių santykių, kaip mokslinių tyrinėjimų objekto, tema, tačiau ji labai plati ir reikalauja atskiros analizės, todėl šiame straipsnyje nebus nagrinėjama. Tyrimo objektas ir metodas Straipsnyje nagrinėjami terapiniai santykiai psichologinio konsultavimo kontekste. Naudojamas literatūros apžvalgos ir analizės metodas. Pasirinkti literatūros šaltiniai (monografijos bei moksliniai straipsniai), kuriuose pateikiama informacija, kaip terapinius santykius supranta skirtingų teorinių paradigmų atstovai, kokius probleminius ir diskusinius klausimus kelia mokslininkai, tyrinėjantys terapinių santykių fenomeną. Terapinių santykių apibūdinimas. Pirmiausia reikia pripažinti, kad šioje srityje egzistuoja didelė terminologinė painiava. Naudojama daug terminų: terapinis santykis (therapeutic relationship), terapinis aljansas (therapeutic alliance), darbinis aljansas (working alliance), konsultavimo santykis (counseling relationship), padedantys santykiai (helping relationship), padedantis aljansas (helping alliance) ir t.t., nors iš konteksto aišku, kad kalbama apie tą patį Žurnalo tinklalapis: Adresas susirašinėti: Dalia Kujalienė, el. p. dkujaliene@gmail.com

49 49 reiškinį. Autoriai, remdamiesi vienas kito darbais, labai laisvai operuoja terminais kaip sinonimais ir psichoterapijos, ir psichologinio konsultavimo kontekste. Pvz., L.Luborsky naudojo terminą terapinis aljansas (therapeutic alliance) [31], tačiau kiti autoriai, remdamiesi jo įžvalgomis, kalba apie konsultavimo santykius (counseling relationship) [45], terapinius santykius (therapeutic relationship) [17]. Terminologinę įvairovę galima pastebėti ir originalioje bei verstinėje literatūroje lietuvių kalba: konsultavimo kontaktas [24], terapiniai santykiai, terapinis aljansas [8], konsultanto ir kliento kontaktas [39], terapiniai santykiai [1]. Kitas terminologinės painiavos šaltinis sunkumai apibrėžiant psichoterapijos bei psichologinio konsultavimo ribas ir specifiką. Nepaisant to, kad teorijoje bandoma brėžti šias ribas [24, 48, 35], labai dažnai šie du terminai naudojami kaip sinonimai, tam pačiam turiniui suteikiant skirtingus pavadinimus. Kalbama apie psichodinaminę terapiją [41] bei psichodinaminį konsultavimą [32,20], egzistencinę terapiją [53] ir egzistencinį konsultavimą [42, 51] ir t.t. Tačiau galima prisiminti ir C.Rogerso tvirtinimą, kad intensyvaus ir sėkmingo konsultavimo negalima atskirti nuo intensyvios ir sėkmingos psichoterapijos [43]. Reikia pripažinti, kad terapiniai santykiai yra vienodai reikšmingi visose pagalbos žmogui srityse (psichoterapijoje, psichologiniame konsultavime, psichiatrijoje, socialiniame darbe) nepriklausomai nuo atstovaujamos teorinės krypties [10]. Atsižvelgdami į šią painiavą ir nekeldami sau uždavinio išgryninti kiekvieno termino specifinę prasmę, šiame darbe naudosime terminą terapiniai santykiai psichologinio konsultavimo kontekste. Terapiniai santykiai yra apibūdinami labai įvairiai, skirtinguose apibrėžimuose akcentuojami skirtingi jų aspektai. S.Haugh ir S.Paul nuomone, pakaktų sakyti, kad terapiniai santykiai tai santykiai tarp kliento ir terapeuto. Tačiau autoriai pripažįsta, kad toks apibrėžimas pernelyg bendras ir abstraktus, todėl siūlo jį išplėsti: Terapiniai santykiai tai gydantys, atkuriantys santykiai tarp kliento ir terapeuto [14]. Anot A.Kotovic ir T.Tracey, terapinius santykius formuoja jausmai, kuriuos klientas ir konsultantas jaučia vienas kitam, ir kurie įgalina produktyviai siekti bendrų tikslų [47]. J.C.Norcross siūlo laikytis dar 1985 metais Ch.J.Gelso ir J.A.Carter pasiūlytos sampratos, pagal kurią terapinius santykius sudaro jausmai ir nuostatos, kuriuos terapeutas ir klientas turi vienas kito atžvigiu, bei būdai, kaip juos išreiškia [36]. J.A.Kottler ir D.S.Shepard terapinius santykius apibrėžia kaip sistemingą ir sąmoningą specifinių bendravimo įgūdžių panaudojimą tam, kad kitam žmogui būtų suteikta pagalba keičiant savo elgesį, mintis ir jausmus [26]. M.Krause ir kt. esminiu terapinių santykių aspektu laiko partnerystės ir bendradarbiavimo tarp kliento ir konsultanto lygį, kuris prasmingai prisideda prie gerų konsultavimo rezultatų [27]. Terapinius santykius galima būtų apibūdinti ir kaip kliento ir konsultanto tarpusavio sąveiką, kuria grindžiamas jų bendro tikslo siekimas kliento suvokiamų problemų sprendimo paieška, teigiami pokyčiai jo gyvenime. Terapinius santykius kuria abu ir klientas, ir konsultantas [14]. Kai susitinka du žmonės, ketindami kartu siekti kažkokio bendro tikslo, jie negali to daryti nesąveikaudami, nebendraudami vienas su kitu. Tai sąlygoja psichologinio ryšio tarp jų užsimezgimą ir tarpusavio santykių plėtojimąsi. Šis universalus reiškinys vyksta bet kurioje tarpasmeninio bendravimo situacijoje. Individualaus konsultavimo ir psichoterapijos situacija taip pat yra dviejų žmonių susitikimas, bendravimo ir tarpasmeninės įtakos procesas, turintis specifinius tikslus: vienas žmogus (klientas) nori keisti tam tikrus savo gyvenimo aspektus, o kitas žmogus (profesionalus konsultantas) padeda tuos pokyčius įgyvendinti. Terapiniai santykiai kuriasi nuo pirmų susitikimo minučių. Būtent kuriasi nepriklausomai nuo to, ar konsultantas žengia sąmoningus žingsnius kontakto užmezgimo link. Ne tik konsultantas siekia pažinti klientą, kad galėtų rasti tinkamiausius jam pagalbos būdus. Klientas taip pat tyrinėja, vertina konsultantą ir daro išvadas bei sprendžia pasitikėti šiuo žmogumi ir dirbti su juo ar ne. Konsultantas prasitaria apie save klientui daug daugiau, negu pats įsivaizduoja, nes konsultantas žino tik tai, ką įsisąmonina, o klientas gauna ir tą informaciją, kurią konsultantas atskleidžia, pats to nesuvokdamas. Pasak J.Weakland: Kaip neįmanoma nebendrauti, taip negalima ir nedaryti įtakos [48]. Konsultavimo situacijoje tarpasmeninės įtakos procesas yra dvikryptis: abu proceso dalyviai daro poveikį vienas kitam [27, 33, 25]. Terapiniai santykiai turi savo struktūrą. Psichoanalitikas R.Greensonas aprašo tris terapinių santykių komponentus: darbinį aljansą, perkėlimą kontraperkėlimą, realų ryšį [55]. Darbinis aljansas. Tai racionalūs santykiai tarp konsultanto ir kliento, suteikiantys galimybę tikslingai dirbti, darantys įmanomą kliento bendradarbiavimą su konsultantu. Darbinis aljansas formuojasi tarp kliento sąmoningos, racionalios, stebinčios asmenybės dalies ir konsultanto stebinčios, gydančios dalies. Konsultavimo sėkmę užtikrina savotiškas kliento asmenybės skilimas į jaučiančią bei patiriančią ir stebinčią bei reflektuojančią dalis. Dėl to klientas sugeba išlaikyti ryšį su konsultavimo situacijos realybe, tuo pat metu pasinerdamas į savo vidinį pasaulį. Net ir patirdamas labai intensyvias emocijas, tam tikra savo asmenybės dalimi klientas išlieka racionalus ir analizuoja tai, kas su juo vyksta. Kuriant darbinį aljansą labai svarbi kliento reali

50 50 motyvacija spręsti savo problemas. Konsultantas skatina darbinį aljansą, labai konkrečiai apibrėždamas konsultavimo tikslus ir uždavinius bei kurdamas saugią atmosferą. Perkėlimas kontraperkėlimas. Jo esmė jausmų, impulsų, nuostatų reikšmingo praeityje žmogaus atžvilgiu nukreipimas į reikšmingą žmogų dabartyje. Tai iškreipia šio žmogaus suvokimą ir komplikuoja santykius su juo. Perkėlimas visiškai neįsisąmoninamas ir nekontroliuojamas procesas. Nors perkėlimo sąvokos autorius yra S.Freudas, ir labiausiai ji buvo plėtojama psichoanalizės rėmuose, perkėlimo fenomenas yra pastebimas (nors ir nevienodai traktuojamas) visų teorinių pakraipų konsultavime [10]. Galimas ir konsultanto perkėlimas į klientą, kurį priimta vadinti kontraperkėlimu. Plačiąja prasme kontraperkėlimu laikomi visi konsultanto jausmai klientui. Šiuo atveju galima skirti 4 kontraperkėlimo tipus: realistiškos reakcijos (pvz., palankumas patraukliam klientui); reakcijos į kliento perkėlimą; reakcijos į medžiagą, susijusią su konsultanto problemomis ir neišspręstais konfliktais; tipiškos konsultanto reakcijos, pastebimos visada ir su visais žmonėmis [22]. Kontraperkėlimo įsisąmoninimas padeda apsaugoti klientą nuo konsultanto asmeninių problemų įtakos konsultavimo procesui, taip pat įgalina konsultantą pasinaudoti informacija, kurią jam suteikia jo paties jausmai klientui. Realus ryšys. Tai realistiški, tikri santykiai tarp kliento ir konsultanto, literatūroje dažnai siejami su M.Buberio Aš Tu (I Though) ryšio samprata [37]. Realaus ryšio aspektai nuoširdumas ir realistinis suvokimas. Nuoširdumas noras ir sugebėjimas santykiuose būti tikram, sąžiningam, atviram, dalintis aktualiu patyrimu. Kliento ir konsultanto vaidmenys skirtingi, todėl ir jų nuoširdumo išraiška skiriasi. Klientas turi būti maksimaliai atviras ir nuoširdus. Konsultantas turi įvertinti, ar klientui būtų naudingas konsultanto savęs atskleidimas. Realistinis suvokimas tai kliento ir konsultanto vienas kito suvokimas, neiškreiptas perkėlimo ir gynybų. Jis labai svarbus darbinio aljanso palaikymui, nes neleidžia prarasti ryšio su realia situacija ir jos tikslais [55]. P. Clarcson mano, kad prie šių trijų komponentų reikia pridėti dar du - atkuriančius, raidos požiūriu reikalingus santykius bei transpersonalinius santykius. Raidos požiūriu reikalingi santykiai susiję su kliento raidos spragomis, su tuo, kas santykiuose su žmonėmis jam reikalinga, bet jis to greičiausiai nėra gavęs vaikystėje. Santykiai su konsultantu gali padėti šias spragas užpildyti. O transpersonaliniai santykiai yra siejami su sunkiai paaiškinamu dvasiniu santykių aspektu. Autorė teigia, kad per terapinius santykius veikia gydančios jėgos, kurios yra už mūsų supratimo ir žinojimo ribų [6] (kaip sakė E.Berne: Mes juos gydome, bet Dievas išgydo [2]. Labai populiarus yra E.S.Bordin terapinių santykių modelis. Autorius išskyrė tris jų komponentus: pirmas kliento ir konsultanto sutarimas dėl darbo tikslų, antras sutarimas dėl to, kokiais būdais bus siekiama tikslų ir koks bus kiekvieno proceso dalyvio įnašas į bendrą darbą, ir trečias emocinis ryšys [18, 49, 30]. Apibendrindami kokybinių tyrimų rezultatus, M.Krause su bendraautoriais išskyrė kelias tiriamųjų minimas temas, kurias taip pat galima būtų vertinti kaip terapinių santykių komponentus: emocinis ryšys tarp kliento ir konsultanto bei emocijų išraiška (atsiskleidimas); konsultanto sugebėjimas priimti ir suprasti klientą bei kliento pasitikėjimas konsultantu; konsultanto kompetencija ir įsipareigojimas bei konsultanto ir kliento bendradarbiavimas [27]. Terapiniai santykiai yra dinamiški, jų raidos procesą gali padėti suprasti J.Bugentalio pasiūlyta bendravimo lygių schema: 1. Formalus bendravimas (pirmasis susitikimas). Pirmas susitikimas su konsultantu paprastai yra klientui grėsmingas. Savo nerimą klientas sumažina, stengdamasis kurti įvaizdį, pasitelkdamas įvairias savo objektyvias charakteristikas (profesija, postas, giminystės ryšiai, išsilavinimas ir pan.). Kalba nuasmenintai, paviršutiniškai, bendromis frazėmis, užgniauždamas spontaniškumą ir neatskleisdamas jausmų, lyg bandydamas nureikšminti savo problemas. 2. Kontakto palaikymas (darbo pradžia, susijusi su stipriu pasipriešinimu). Klientas labai santūriai pradeda kalbėti apie savo rūpesčius. Dažnai šis lygis yra peršokamas, po formalaus bendravimo iš karto pereinama į standartinį santykį. 3. Standartinis santykis (informacijos rinkimas, būdingas vidutinis pasipriešinimas). Nusistovi pusiausvyra tarp rūpinimosi įvaizdžiu ir vidinių išgyvenimų atskleidimo. Klientas akcentuoja turinį, jaučia poreikį kalbėti apie ką nors. Užstrigus šiame lygyje, klientas gali daug apie save sužinoti, bet visos žinios lieka racionaliame lygmenyje, be jokio poveikio savijautai ar elgesiui. Kai prasiveržia jausmai ir išryškėja galimi konfliktai, galima eiti dar giliau. 4. Kritinės aplinkybės (idealus darbas). Didžioji dalis terapinio darbo vyksta šiame lygyje. Galimi stabilūs pokyčiai, jei klientas atsiveria bendravimo poveikiui ir iš tikrųjų bando išreikšti savo išgyvenimus, ir jei konsultantas pasiekęs tokį pat gilų bendravimo lygį. Konsultantas taip pat patiria poveikį, dėl to poveikis klientui dar sustiprėja. Būdingos stiprios emocijos, nuoširdus praeities ir dabarties išgyvenimų atskleidimas ir klausimai, kuriuos klientas užduoda pats sau. Klientas susitelkęs į save. 5. Intymumas (pikiniai išgyvenimai). Klientas maksimaliai prieinamas ir ekspresyvus, priima viską, ką daro

51 51 konsultantas. Konsultantas turi būti maksimaliai jautrus ir atsiliepiantis. Galima kliento konfrontacija su vidiniais modeliais, kurie formavosi visą jo gyvenimą, atsiveria autentiškesnė būtis, nes aiškiau įsisąmoninamas vidinis pasaulis. Toks išsiplėtęs matymas tikrasis pokyčių veiksnys. Svarbu, kad klientas savo naują patyrimą ir supratimą perkeltų į gyvenimą už konsultavimo kabineto sienų. Šis procesas nėra linijinis nuo formalaus bendravimo iki intymumo. Intymumo akimirkos retos, bet labai intensyvios, po jų vėl grįžtama į paviršutiniškesnius bendravimo lygius, tai padeda integruoti naują patyrimą ir paruošia dirvą kitiems atradimams [3]. L. Luborsky apie terapinius santykius taip pat kalba kaip apie dinamišką fenomeną. Jis išskiria dviejų tipų terapinius santykius: pirmasis susijęs su kliento patyrimu, kad konsultantas jam padeda ir jį palaiko, šio tipo santykiai būdingesni konsultavimo pirmajai pusei; antrasis tipas susijęs su darbo kartu ir bendrų pastangų sprendžiant kliento problemas suvokimu, šio tipo santykiai būdingi vėlesniam konsultavimo etapui [31, 47]. Apibendrinant šią apžvalgą galima pasakyti, kad skirtingi autoriai terapinius santykius sieja su konsultanto ir kliento jausmais, nuostatomis, bendravimo įgūdžiais, bendradarbiavimu bei tarpasmenine įtaka. Taip pat pažymima, kad terapiniai santykiai yra daugiaaspektis bei turintis savo dinamiką reiškinys. Toliau bus aptarta, kaip terapiniai santykiai yra traktuojami skirtingų konsultavimo teorinių krypčių kontekste. Terapiniai santykiai skirtingų konsulatvimo krypčių požiūriu. Terapinių santykių esmę ir reikšmę skirtingų konsultavimo teorinių krypčių atstovai vertina nevienodai. Atskleisti šiuos skirtumus galima analizuojant terapinius santykius trim aspektais: 1) kuris iš terapinių santykių komponentų (darbinis aljansas, perkėlimas, realus ryšys) yra svarbiausias, 2) kam teikiama pirmenybė terapiniams santykiams ar konsultavimo technikoms, 3) koks yra konsultanto vaidmuo. Psichodinaminio konsultavimo kryptis. Požiūris į terapinius santykius psichodinaminio judėjimo viduje istoriškai kito. Psichoanalitiko ir paciento santykių svarbą psichoanalizės rezultatams akcentavo jau S.Freudas. Anot jo, galinga paskata, padedanti žmogui pasirinkti sveikimą, yra ligonio santykis su gydytoju [9], tiksliau teigiamas perkėlimas. Ortodoksinės psichoanalizės reikalavimu analitikas turi išlikti neutralus, anonimiškas ir beasmenis tuščias ekranas, į kurį klientas galėtų suprojektuoti savo pasąmonės turinį ir išvystyti perkėlimą, neiškreipiamą realybės elementų. Tokia formali, šalta situacija yra labai frustruojanti, bet manoma, kad frustracija padeda suaktyvinti pasąmonės konfliktus, jie lengviau pasiekia sąmonę ir gali būti analizuojami [22, 33, 20]. Vis dėlto psichodinaminio konsultavimo krypčių atstovams (ypač tiems, kurie remiasi objektų ryšių teorija, santykio psichoanalize) toks ortodoksinis požiūris dažnai atrodo gynybiškas ir antiterapinis, jie akcentuoja realaus ryšio svarbą. Tvirtinama, kad sunku įsivaizduoti, jog asmenybės kitimo ir augimo procesas galėtų vykti aplinkoje, kuri suvokiama kaip šalta ir priešiška. Klientams reikia šilumos, supratimo, pagarbos, saugumo, o konsultavimo sėkmei lygiaverčių santykių, bendradarbiavimo [22, 11, 34]. Pagrindinis darbas vyksta kliento konsultanto santykių srityje, analizuojant perkėlimą [15]. Kaip jau buvo minėta, perkėlimas visiškai neįsisąmoninamas jausmų, impulsų, nuostatų reikšmingo praeityje žmogaus atžvilgiu nukreipimas į reikšmingą žmogų dabartyje. Konsultavimas yra svarbus įvykis kliento gyvenime, o konsultantas visada tampa reikšmingu žmogumi. Santykiuose su konsultantu pasireiškia visos įprastos reakcijos ir tipiški suvokimo iškraipymai, kurie buvo būdingi santykiams su visais reikšmingais žmonėmis nuo pat ankstyvos vaikystės. Santykiai tarp kliento ir konsultanto sudaro sąlygas perkėlimui, kuris suteikia galimybę traumuojantį patyrimą ir su juo susijusias emocijas realiai išgyventi iš naujo [55, 22]. Taigi, psichodinaminiame konsultavime terapiniai santykiai yra viso darbo centras ir pokyčių įgyvendinimo įrankis [29]. Didžiausią reikšmę turi perkėlimas, jis yra šaltinis turinio, kuris turi būti įsisąmoninamas ir analizuojamas [41]. Į asmenį orientuoto konsultavimo kryptis. Šios krypties konsultavimo tikslas kliento gilus savęs pažinimas, priėmimas ir saviraiška, savo potencialių galimybių atskleidimas ir realizavimas. Remiamasi humanistinės psichologijos filosofine pozicija, kad žmonės iš prigimties geri ir verti meilės. Kai meilės poreikis nėra adekvačiai patenkinamas, kyla skausmas ir nusivylimas. Jei kas nors leidžia patirti meilę, skausmas ir nusivylimas išnyksta savaime. Todėl konsultavimo efektyvumą lemia pirmiausia konsultanto ir kliento tarpasmeninės sąveikos kokybė. Didžiausia konsultanto atsakomybė rūpintis tokiais santykiais su klientu, kurie suteiktų klientui laisvę išreikšti jausmus ir būti pačiu savimi. Būtinos ir pakankamos to sąlygos kongruentiškumas (tikrumas, realumas, atvirumas, įsitraukimas į kontaktą), besąlygiškas pozityvus požiūris į klientą (susirūpinimas, šiluma, pagarba ir priėmimas) ir empatija (kliento vidinio pasaulio pajautimas, sugebėjimas į viską pažvelgti jo akimis, jautrumas jo išgyvenimų srautui) [43]. Kurdamas saugią atmosferą, konsultantas sudaro sąlygas pokyčiams. Palankioje atmosferoje tampa nereikalingas gynybiškumas, siekimas save pagražinti ar atitikti kitų lūkesčius. Konsultanto rūpinimasis tikruoju kliento Aš skatina

52 52 pastarąjį galvoti, kad jis iš tikrųjų yra kažko vertas, skatina domėtis savimi. Klientas išdrįsta atsiskleisti, pažinti save tokį, koks jis yra, suformuoti adekvatesnį savęs vertinimą. Kritikos ir pasmerkimo nebuvimas mažina kliento polinkį smerkti save, taip stiprėja savęs priėmimas, integruojami iki šiol atstumti, ignoruoti savęs aspektai, klientui atsiveria visas jo vidinis potencialas [44, 22, 7]. Taigi, į klientą orientuotame konsultavime akcentuojamas realus ryšys, tačiau jis nėra laikomas terapiniu pats savaime traktuojamas labiau kaip priemonė kurti saugią atmosferą, kurioje klientas galėtų atsiskleisti ir tyrinėti save. Pati konsultanto asmenybė nėra reikšminga, klientas nėra skatinamas aptarinėti savo santykius su konsultantu (nors to nevengiama, jei šie klausimai iškyla natūraliai). Egzistencinio konsultavimo kryptis. Egzistencinėje paradigmoje dirbančio konsultanto uždavinys suprasti kliento būtį pasaulyje ir sukurti asmenišką bei autentišką ryšį su juo. Konsultavimas vyksta tarp dviejų realių žmonių, pabrėžiama asmens asmens sąveika. Būtent dviejų žmonių susitikimas, konsultanto buvimas šalia, o ne tam tikras elgesys su klientu, technikų panaudojimas skatina kliento kitimą ir augimą. J. Bugentalis rašė, kad buvimas kartu su kitu žmogumi tai tam tikra būties, santykių kokybė, kai žmonės atsiveria, yra jautrūs savo ir vienas kito vidinei realybei, kai suaktyvėja jų sugebėjimas adekvačiai reaguoti. Šiam procesui būdingi prieinamumas (įprastų gynybų susilpnėjimas ir leidimas, kad visa tai, kas vyksta, turėtų poveikį) bei ekspresyvumas (leidimas kitiems iš tikrųjų pažinti save, savęs atskleidimas be subjektyvių išgyvenimų slėpimo) [3]. Taigi matyti, kad egzistenciniame konsultavime svarbiausias yra realaus ryšio aspektas, orientuojamasi į dabartį, siekiama gilių ir terapiškai veiksmingų santykių. Konsultantai egzistencialistai abejoja perkėlimo analizės nauda. Kad atsiskleistų tai, kas trukdo klientui užmegzti gilius tarpusavio santykius, kokiomis gynybomis jis naudojasi, reikia gilintis į aktualų tarpusavio ryšį, į kurį klientas ir konsultantas yra įsitraukę. Todėl terapiniai santykiai ir yra esminis dalykas, produkuojantis pokyčius. Svarbiausia pasitikėjimas tuo ryšiu, kurį stiprina konsultanto susirūpinimas klientu, jautrumas ir dėmesingumas, tiesiog buvimas šalia, pastangos siekti problemų sprendimo ir tikėjimas, kad tai įmanoma, džiaugsmas kiekvienu pozityviu pasiekimu ir palaikymas, kai pasijuntama pakliuvus į aklavietę. Klientą ir konsultantą I.Yalom vadina kelionės bičiuliais [54]. Jei klientas sugebėjo užmegzti gilius realius santykius su konsultantu kaip realia asmenybe jis jau pasikeitė. Jis pajuto santykių ribas, sužinojo, ką gali gauti iš kitų žmonių ir, kas dar svarbiau ko negali iš jų gauti. Jis suvokė, kaip apgaudinėjo save, kaip pats sukūrė savo sunkumus, ir kad pakeisti savo gyvenimą gali tik jis pats. Šitaip jis mokosi imtis atsakomybės ir daryti savarankiškus sprendimus [53, 42, 7, 41]. Konstruktyvistinio konsultavimo kryptis. Konstruktyvistinio konsultavimo tikslas padėti klientui rekonstruoti, sukurti iš naujo savo gyvenimo realybę. Konstruktyvistai yra antirealistai [41], jie teigia, kad žmogui objektyvi realybė neegzistuoja. Tarp žmogaus ir objektyvios realybės visada yra jo paties sukonstruotas realybės vaizdas, kuris suteikia tam tikrą perspektyvą, bet ir apriboja žmogaus galimybes matyti pasaulį pilniau ir visapusiškiau. Ši sukonstruota realybė ir yra žmogui tikrovė, kurioje jis tam tikru gyvenimo momentu pasirinko gyventi. Konsultavimo esmė padėti klientui pasirinkti ir sukonstruoti tikrovę, kurioje gyventi būtų geriau [41]. Terapiniai santykiai taip pat yra konstruojami per kliento ir konsultanto dialogą, kuriame abu yra lygiaverčiai [13]. S.Corbella ir L.Botella terapinių santykių pagrindu laiko kliento ir konsultanto požiūrį vienas į kitą, lūkesčius, nuomones, kurias jie sukonstruoja, dirbdami kartu. Terapinius santykius sudaro realūs konsultanto bei kliento santykiai ir darbinis aljansas (gebėjimas dirbti kartu ir pasiekti užsibrėžtus tikslus) [47]. Terapiniai santykiai konstruktyvistiniame konsultavime yra paremti lygiavertiškumu, bendradarbiavimu, akcentuojant kliento privalumus ir stiprybes. Svarbu priėmimas, kliento pozicijos pripažinimas, pagarba ir šiluma, tačiau pabrėžiamas ir konsultanto neutralumas ta prasme, kad konsultantas neturi atskleisti savęs kaip asmens, savo gyvenimo situacijos, jausmų, nes tai sukelia nepageidautiną kliento priklausomybę. Kaip rašė G.A.Kelly, terapeutas turi būti kaip rašalo dėmė Rorschacho teste, kurią klientas gali interpretuoti įvairiai [23]. Konstruktyvistiniame konsultavime yra naudojama daug technikų, svarbiausiu dalyku laikoma konsultanto intervencijų techninė kokybė [47]. Taigi, pozityvūs terapiniai santykiai tampa pagrindu tam, kad technikų naudojimas būtų efektyvus. Konstruktyvistai akcentuoja darbinį aljansą, realus ryšys padeda sukurti sąlygas, palankias efektyviam darbui, tačiau konsultanto savęs atskleidimas laikomas nepageidautinu. Elgesio konsultavimo kryptis. Elgesio konsultavimo tikslas spręsti kliento problemas, keičiant nepageidautiną elgesį ir mokant savikontrolės. Ilgą laiką pagrindinis elgesio konsultavimo rūpestis buvo kurti kuo efektyvesnes elgesio modifikavimo technikas, nes esą būtent jos lemia terapijos sėkmę [30]. Terapinių santykių klausimas faktiškai buvo ignoruojamas. Klasikinio sąlygojimo požiūriu konsultantas yra sąlyginis dirgiklis, sukeliantis kliento emocines reakcijas, o socialinio išmokimo teorijos požiūriu modelis, kurio nuostatas,

53 53 vertybes, elgesį klientas pamėgdžioja. Taip pat svarbi konsultanto funkcija pastiprinimo teikimas [56]. Kai kurie autoriai teigia, kad konsultantas neutralus stimulas, turintis minimalų poveikį intervencijų efektyvumui [38]. Elgesio konsultavime svarbiausias yra darbinis aljansas. Perkėlimas ignoruojamas, į realų ryšį nesigilinama. Galima nujausti nerašytą pirminę prielaidą, kad konsultantas geriau žino, ko reikia klientui, svarbiausia ir klientą įtikinti, kad jam reikalinga tai, ką konsultantas siūlo. Kliento pritarimas ir bendradarbiavimas reikalingas tam, kad klientas vykdytų visus konsultanto nurodymus. Sutariama dėl labai konkrečių tikslų ir labai konkrečių procedūrų jiems pasiekti, ir ta programa įgyvendinama. Konsultantas aktyvus ir direktyvus, atlieka mokytojo, vadovo vaidmenį. Taigi, terapiniai santykiai šios krypties konsultavime yra prielaida konsultavimui vykti ir rezultatui pasiekti, priemonė užimti konsultantui tokią poziciją, kad jis galėtų daryti įtaką klientui efektyviai panaudoti elgesio konsultavimo technikas m. R.B.Sloan ir bendraautorių atliktas tyrimas parodė, kad praktikoje elgesio konsultantai stengiasi užmegzti šiltus santykius su savo klientais, elgiasi empatiškai ir pagarbiai, dalijasi darbo planais, šitaip tikėdamiesi paskatinti klientą aktyviai dalyvauti konsultavimo procese [41]. Minimi ir keli elgesio terapijos tipai, kur terapiniai santykiai tiesiogiai įvardijami kaip labai svarbi terapijos dalis: funkcinė analitinė psichoterapija (functional analytic therapy), priėmimo ir įsipareigojimo terapija (acceptance and commitment therapy), dialektinė elgesio terapija (dialectical behavior therapy) [30]. Taigi, galima teigti, kad elgesio konsultantai vis labiau pripažįsta terapinių santykių svarbą ir pradeda traktuoti juos kaip teisėtą konsultavimo dalį. Kognityvinio konsultavimo kryptis. Kadangi kognityvinio konsultavimo atstovai laikosi prielaidos, kad žmogaus mintys ir įsitikinimai lemia jo savijautą ir iškylančius psichologinius sunkumus, jų tikslas iš naujo įvertinti kliento realybės supratimo būdus, atskleisti nerealistiškas, disfunkcines, iracionalias mintis, nuostatas, įsitikinimus bei mokyti racionalaus mąstymo. Tarp konsultanto ir kliento paprastai susiklosto mokytojo mokinio santykiai, tačiau dalijamasi atsakomybe už konsultavimo rezultatus. Aiškinamasi, kokios yra kliento mąstymo klaidos ir kaip jas reikia ištaisyti. Klientas taip pat mokomas tapti konsultantu pačiam sau, kai formalus konsultavimo procesas pasibaigia. Konsultantas aktyvus, direktyvus, daug kalba, diskutuoja, įtikinėja, įrodinėja kliento mąstymo nelogiškumą ir to pasekmes jo gyvenimui. Kad klientas nepasijustų kritikuojamas ir pažemintas, stengiamasi kurti šiltą, geranorišką, pagarbią atmosferą ir siekiama kliento bendradarbiavimo [35]. Taigi, akcentuojamas darbinis aljansas. Realus asmeninis ryšys nėra labai svarbus. Perkėlimo reakcijos gali būti analizuojamos, jei yra naudingos, atskleidžiant mąstymo neracionalumą ir nelogiškumą, jei padeda įsisąmoninti skirtumą tarp fantazijos ir realybės [40]. Trumpai reikia paminėti ir kognityvinę elgesio terapiją ir konsultavimą, kur, anot P.Parpottas, susilieja geriausia kognityvinio bei elgesio konsultavimo patirtis. Remiantis prielaida apie minčių jausmų elgesio vienovę, kognityvinio elgesio konsultavimo rėmuose siekiama išmokyti klientus efektyvių įgūdžių, kaip spręsti problemas ir susidoroti su gyvenime iškylančiais sunkumais. Geri terapiniai santykiai yra būtina, bet nepakankama sąlyga realiems pozityviems pokyčiams kliento gyvenime, svarbiausia yra tinkamas įvairių konsultavimo technikų taikymas, o sėkmingam technikų taikymui būtinas bendradarbiavimas ir kliento bei konsultanto pozityvios nuostatos vienas kito atžvilgiu [52, 5, 16, 38]. Išvados Terapiniai santykiai yra laikomi vienu iš bendrų veiksnių, lemiančių, kad įvairiomis teorinėmis prielaidomis paremtas konsultavimas gali būti vienodai efektyvus. Tyrimais patvirtinta, kad pozityvūs konsultavimo rezultatai susiję su gerais terapiniais santykiais, o terapinių santykių nesklandumai sąlygoja konsultavimo nesėkmes [18, 45, 11, 15, 46]. Visų teorinių krypčių atstovai sutinka, kad stiprūs ir pozityvūs terapiniai santykiai yra būtina sąlyga efektyviam konsultavimui, jie pasitelkiami pagrindiniams konsultavimo tikslams pasiekti. Galima pastebėti skirtingų teorinių krypčių konsultantus vienijančią nuostatą, kad asmenybės terapiniai pokyčiai galimi tik saugioje emocinėje atmosferoje, kurią garantuoja konsultanto dėmesingumas ir empatiškas supratimas, besąlygiškas pozityvus požiūris į klientą, pagarba, geranoriškumas, nuoširdumas, kliento ir konsultanto pasitikėjimas vienas kitu, bendradarbiavimas ir tikėjimas tuo, kad bendros pastangos bus vainikuotos pageidautinais rezultatais. Tačiau reikia pažymėti ir skirtumus. Elgesio, kognityviniame ir konstruktyvistiniame konsultavime santykiai nėra laikomi terapiniu veiksniu (pokyčius lemia ne ryšys, o terapinės procedūros ir technikos), tačiau pozityvūs santykiai yra būtina sąlyga bendradarbiavimui su klientu ir efektyviam terapinių technikų taikymui. Psichodinaminiame konsultavime terapiniai santykiai padeda aktualizuoti perkėlimą, kurį analizuojant įsisąmoninamas pasąmonės turinys. Į asmenį orientuotame konsultavime terapiniai santykiai tarnauja kūrimui saugios atmosferos, kurioje savaime gali

54 54 vykti pozityvūs pokyčiai. Egzistenciniame konsultavime klientas pasikeičia, kartu su konsultantu kurdamas unikalius gilius santykius, kokių jo gyvenime anksčiau nebuvo. Šiuose santykiuose atsiskleidžia bei gali patirti pokyčius ir konsultantas. Atskirų teorinių krypčių požiūris į terapinius santykius skiriasi trim aspektais: 1) kuris terapinio ryšio komponentas yra akcentuojamas (elgesio, kognityviniame ir konstruktyvistiniame konsultavime pabrėžiamas darbinis aljansas, psichodinaminiame perkėlimas, į asmenį orientuotame ir egzistenciniame konsultavime realus ryšys); 2) koks yra jėgų pasiskirstymas tarp konsultanto ir kliento (elgesio, kognityviniame, konstruktyvistiniame bei psichodinaminiame konsultavime konsultantas yra vadovas, suprantantis bendradarbiavimo būtinybę; į asmenį orientuotame ir egzistenciniame konsultavime klientas ir konsultantas yra lygiaverčiai partneriai); 3) ar terapiniai santykiai patys savaime laikomi terapiniu veiksniu (elgesio, kognityviniame ir konstruktyvistiniame konsultavime teigiama, kad geri terapiniai santykiai yra prielaida bendradarbiavimui, bet pokyčius lemia įvairių technikų atlikimas; psichodinaminio, į asmenį orientuoto ir egzistencinio konsultavimo atstovai keičiančiais laiko pačius terapinius santykius, nors ir skirtingai traktuoja terapinius mechanizmus: pirmieji teigia, kad santykiai sukuria prielaidas aktualizuotis praeities išgyvenimams; anot antrųjų teigiamų santykių dėka sudaromos saugios sąlygos jausmams išreikšti, savianalizei ir pozityviems pokyčiams; egzistencialistų požiūriu patys terapiniai santykiai lemia pokyčius, atsirandančius kuriant autentišką ryšį su kitu žmogumi). Kadangi terapiniai santykiai, nepriklausomai nuo teorinės orientacijos, yra neatsiejama ir neišvengiama konsultavimo dalis, būtent jie ir gali tapti skirtingas teorines orientacijas vienijančiu pagrindu [6]. Šio proceso pavyzdžiais gali būti integratyvusis konsultavimas [21], bandymas vienyti kognityvinę elgesio terapiją su prieraišumo teorija [38]. Taip pat reikia paminėti, kad yra autorių, kurie laiko beprasme diskusija, kas svarbiau terapiniai santykiai ar teorinės nuostatos ir technikos [36, 11, 52]. M. R. Goldfried ir J. Davila teigia, kad reikia kelti ne klausimą, kas svarbesnis terapiniams pokyčiams santykiai ar technikos, o kaip santykiai ir technikos abu kartu skatina terapinius pokyčius [11]. J. C. Norcross kalba apie du lygiaverčius konsultavimo ir psichoterapijos aspektus tarpasmeninį (kaip klientas ir konsultantas elgiasi vienas su kitu) ir instrumentinį (ką konsultantas daro). Jų negalima izoliuoti vieno nuo kito. Terapiniai santykiai visada susiję su tuo, ką konsultantas daro, o atskiros konsultavimo technikos visada naudojamos konkrečių santykių kontekste [11]. Integracijos šioje srityje pavyzdžiais gali būti akivaizdžios tendencijos: konsultavimo krypčių, tradiciškai didesnį dėmesį skyrusių technikų kūrimui bei tobulinimui, atstovai vis labiau suvokia pozityvių terapinių santykių svarbą konsultavimo sėkmei [11], o ten, kur buvo absoliutinama terapinių santykių reikšmė, vis dažniau pasitelkiamos įvairios konsultavimo technikos [12]. Literatūra 1. Bandzevičienė R. Psichoterapijos kryptys: integratyvioji psichoterapija. Vilnius: MRU leidykla, Berne E. Principles of group treatment. New York: Grove Press, Bugental J. The Art of the Psychotherapist: How to develop the skills that take psychotherapy beyond science. New York: W. W. Norton & Company, Caspar F, Grossman C, Unmussig Ch, Schramm E. Complementary therapeutic relationship: Therapist behavior, interpersonal patterns, and therapeutic effects. Psychotherapy Research, 2005;15(1 2): Claessens M. Mindfulness Based-Third Wave CBT Therapies and Existential-Phenomenology. Friends or Foes? Existential Analysis, 2010;21(2): Clarcson P. The therapeutic relationship. London: Wiley Blackwell, Corey G. Theory and Practice of Counseling and Psychotherapy. Belmont: Thomson Brooks/Cole Publishing Company, Corsini RJ, Wedding D. Šiuolaikinė psichoterapija. Kaunas: Poligrafija ir informatika, Freud S. Psichoanalizės įvadas. Paskaitos. Vilnius: ALK/Vaga, Gelso ChJ, Bhatia A. Crossing theoretical lines: the role and effect of transference in nonanalytic therapies. Psychotherapy, 2012;49(3): Goldfried MR, Davila J. The role of relationship and technique in therapeutic change. Psychotherapy: theory, research, practice, training, 2005;42(4): Greenberg LS. Emotion focused therapy: a clinical synthesis. FOCUS: the journal of lifelong learning in psychiatry, 2010;8(1): Hansen JT. Counseling theories within a postmodernist epistemology: new roles for theories in counseling practice. Journal of counseling & development, 2006;84: Haugh S, Paul S. The therapeutic relationship: perspectives and themes. Ross-on-Wye: PCCS books Ltd., Hill CE, Knox S. Processing the therapeutic relationship. Psychotherapy research, 2009;19(1): Hiskey S. Time to re-evaluate the therapeutic relationship. Mental health practice, 2012;15(5):34 35.

55 Horvath AO. The therapeutic relationship: Research and theory. Psychotherapy Research, 2005;15(1 2): Horvath AO, Luborsky L. The role of the therapeutic alliance in psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1993;61(4): Hubble MA, Duncan BL, Miller SD. The Heart & Soul of Change: What Works in Therapy. Washington: American Psychological Association, Jacobs M. Psychodynamic Counselling in Action. London: Sage Publications, Jones Smith E. Theories of counseling and psychotherapy: an integrative approach. Thousand Oaks: Sage publication, Kahn M. Between Therapist and Client: The New Relationship. New York: Holt Paperbacks, Kelly GA. The Psychology of Personal Constructs. Vol.2. New York: W.W.Norton and Company, Kočiūnas R. Psichologinis konsultavimas. Vilnius: Lumen, Kottler JA, Hunter SV. Clients as teachers: reciprocal influences in therapy relationships. The Australian and New Zealand journal of family therapy, 2010;31(1): Kottler JA, Shepard DS. Introduction to counseling: voices from the field. Belmont: Thomson Brooks/Cole Publishing Company, Krause M, Altimir C, Horvath A. Deconstructing the therapeutic alliance: reflections on the underlying dimensions of the concept. Clinica y Salud, 2011;22(3): Lambert MJ, Barley DE. Research summary on the therapeutic relationship and psychotherapy outcome. Psychotherapy: theory, research, practice, training, 2001;38(4): Laughton Brown H. Trust in the the therapeutic relationship: psychodynamic contributions to counselling psychology practice. Counselling psychology review, 2010;25(2): Lejuez CW, Hopko DR, Levine S, Gholkar R, Collins LM. The therapeutic alliance in behavior therapy. Psychotherapy: theory, research, practice, training, 2006;42(4): Luborsky L. Therapeutic alliances as predictors of psychotherapy outcomes: factors explaining the predictive success. The Working Alliance Theory, Research, and Practice, New York: John Wiley & Sons, 1994: Mander G. Beginnings, endings and outcome: a comparison of methods and goals. Psychodynamic counseling, 2000;6(3): Maroda K. Psychodynamic techniques : working with emotion in the therapeutic relationship. New York: The Guilford Press, Mills J. A Critique of Relational Psychoanalysis. Psychoanalytic Psychology, 2005;22(2): Nelson Jones R. Theory and Practice of Counselling and Therapy. London: Sage Publications, Norcross JC. Empirically supported therapy relationship. Psychotherapy relationships that work, New York: Oxford University Press, 2002: Nuttal J. Modes of therapeutic relationship in brief dynamic psychotherapy: a case study. Psychodynamic practice, 2002;8(4): Parpottas P. Working with the therapeutic relationship in cognitive behavioral therapy from an attachment theory perspective. Counseling Psychology Review, 2012;27(3): Pileckaitė Markovienė M. Individualus psichologinis konsultavimas. Metodinė priemonė. Vilnius: Vilniaus pedagoginio universiteto leidykla, Prasko J, Mainerova B, Jelenova D, Kamaradova D, Sigmundova Z. Existential perspectives and cognitive behavioral therapy. Activitas Nervosa Superior Rediviva, 2012;54(1): Prochaska JO, Norcross JC. Systems of Psychotherapy: A Transtheoretical Analysis. Belmont: Cengage Learning, Robinson EH, Jones KD. Existential counseling. Handbook of counseling, Thousand Oaks: Sage Publications, 2001: Rogers C. Apie tapimą asmeniu: psichoterapeuto požiūris į psichoterapiją. Vilnius: Via recta, Rogers C. Counseling and Psychotherapy. Boston: Houghton Mifflin Company, Sexton TL, Whiston SC. The status of the counseling relationship: an empirical review, theoretical implications, and research directions. The counseling psychologist, 1994;22(1): Sharf J, Primavera LH, Diener MJ. Dropout and therapeutic alliance: a meta analysis of adult individual psychotherapy. Psychotherapy: theory, research, practice, training, 2010;47(4): Soares L, Botella L, Corbella S. The co constructed therapy alliance and the technical and tactical quality of the therapist interventions in psychotherapy. European Journal of Psychotherapy and Counseling, 2010;12(2): Sommers-Flanagan J, Sommers-Flanagan R. Counseling and psychotherapy theories in context and practice: skills, strategies, and techniques. Hoboken: John Wiley & Sons, Summers RF, Barber JP. Therapeutic alliance as measurable psychotherapy skill. Academic psychiatry, 2003;27(3): Timulak L. Developing your counselling and psychotherapy skills and practice. London: Sage Publications, Van Deurzen E, Adams M. Skills in Existential Counselling & Psychotherapy. Los Angeles: Sage Publications, Watson JC, Geller ShM. The relation among the relationship conditions, working alliance, and outcome in both processexperiential and cognitive-behavioral psychotherapy. Psychotherapy Research, 2005;15(1 2): Yalom ID. Existential Psychotherapy. New York: Basic books, Yalom ID. Terapijos dovana. Vilnius: Alma Littera, Гринсон Р. Техника и практика психоанализа. Москва: Когито центр, Мейер В, Чессер Э. Методы поведенческой терапии. Санкт- Петербург: Речь, 2001.

56 56 CONCEPTION OF THE THERAPEUTIC RELATIONSHIP AND ITS PLACE IN PSYCHOLOGICAL COUNSELING D. Kujalienė, T. Sausaitis Key words: therapeutic relationship, working alliance, real relationship, transference, psychological counseling. Summary Relations between the counselor and client are among the main factors ensuring success of psychological counseling and psychotherapy. The aim of this article is to review literature describing approaches regarding the therapeutic relationship and place of the therapeutic relationship in the context of various theoretical orientations of the psychological counselling. In the article, different concepts on the therapeutic relationship provided in the scientific literature are discussed as different authors relate therapeutic relationships to feelings and attitudes of the counselor and client, communication skills, cooperation and interpersonal influence. It has also to be noticed that the therapeutic relationship is multifaceted and a kind of phenomenon that has its own dynamic. Consequently, the therapeutic relationship is discussed in the perspective of different theoretical paradigms of psychological counseling, such as psychodynamic, person-centered, existential, constructivist, cognitive-behavioural; and taking into account the significance attributed to different components of the therapeutic relationship, such as working alliance, transference, real relationship. The article also reflects on the debate about what is more important: the therapeutic relationship or theoretical approaches and technical instruments. Correspondence to: dkujaliene@gmail.com Gauta

57 SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES ISSN print / X online 2014, 24 tomas, Nr. 4, p doi: /sm-hs VISUOMENĖS SVEIKATA / PUBLIC HEALTH 57 GYVENSENOS SKIRTUMŲ ĮTAKA SVEIKATAI Lolita Rapolienė 1, Antanas Jurgelėnas 2, Jonas Sąlyga 3 1 Klaipėdos jūrininkų sveikatos priežiūros centras, 2 Valstybinis mokslinių tyrimų institutas Inovatyvios medicinos centras, 3 Klaipėdos jūrininkų ligoninė, Klaipėdos universitetas Raktažodžiai: gyvensena, jūrininkai, sveikatos rizika. Santrauka Gyvensena tai įpročių ir papročių visuma, susidariusi, veikiama ir stiprinama socializacijos, darbinės, kultūrinės ir kitokios veiklos procesų per visą žmogaus gyvenimą. Tyrimo tikslas: nustatyti svarbiausius sveikos gyvensenos stilių formuojančius veiksnius tarp skirtingą gyvenimo būdą praktikuojančių žmonių. Metodika. Atlikta momentinė 600 ne mažiau 5 metus dirbančių m respondentų apklausa, iš kurių 220 buvo jūrininkai ir 380- įvairių specialybių miestiečiai. Siekiant nustatyti jūrininkų ir miestiečių gyvensenos stilių ir faktorinį svorį, panaudotas faktorinės analizės metodas. Rezultatai. Pagal faktorinių svorių dydį tie patys jūrininkų ir miestiečių gyvensenos požymiai nežymiai persigrupavo, formuodami identiškus, bet nevienodo svarbumo gyvenimo stilius. Skirtingo gyvenimo būdo atstovų- jūrininkų ir miestiečių- vienodi sveikos gyvensenos stilių formuojantys veiksniai yra: stresas darbe (0,652 ir 0,753) ir gyvenime (0,577 ir 0,684), protinis nuovargis (0,462 ir 0,684), savijauta darbe (0,485 ir 0,609), darbo trukmės pavojus saugumui (-0,719 ir -0,630), išsilavinimas (0,484 ir 0,718) bei žalingi įpročiai (rūkymo dažnis - 0,407 ir 0,711, cigarečių kiekis - 0,466 ir 0,781, alkoholio vartojimas darbe (0,603 ir 0,507) ir namuose (0,741 ir 0,578) bei alkoholio kiekis (0,634 ir 0,788); tik jūrininkams būdingi veiksniai yra darbo valandos per dieną(0,795), darbo valandos per savaitę (0,435) ir uždarbis (0,462), o miestiečiams gyvensenai turi įtakos šeiminė padėtis (0,695) ir fizinis nuovargis (-0,619). Tarp grupių nustatyti skirtingi bendrų latentinių faktorių vidurkiai bei sveikatos rizikos ir sociodemografinių bei gyvensenos veiksnių koreliacijos. Išvados: stresas darbe ir gyvenime, protinis nuovargis, savijauta darbe, darbo trukmės pavojus saugumui, išsilavinimas bei žalingi įpročiai Žurnalo tinklalapis: yra svarbūs sveikos gyvensenos stilių formuojantys veiksniai abiem skirtingo gyvenimo būdo grupėms; gyvensenos skirtumai nulemia kitus svarius sveikatai veiksnius: jūrininkams- darbo sąlygas ir uždarbį, o miestiečiams- šeiminę padėtį ir fizinį nuovargį. Jūrininkų sveikatos rizikos latentinio faktoriaus vidurkis yra statistiškai reikšmingai didesnis negu miestiečių (0,456 ir -0,371, p<0,001), o kognityvinio- mažesnis (-0,278 ir 0,226, p=0,003). Pirminė prevencija per elgesio ir aplinkos intervencijas-gyvenseną- yra labiausiai ekonomiškai naudinga alternatyva užkertant kelią lėtinėms ligoms. Įvadas Gyvensena tai įpročių ir papročių visuma, susidariusi, veikiama ir stiprinama socializacijos, darbinės, kultūrinės ir kitokios veiklos procesų per visą žmogaus gyvenimą. Ji veikia visuminę individo gyvenimo kokybę, yra svarbus žmogaus ir visuomenės sveikatos išteklių ir rizikos formavimo faktorius (1). Pagal Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) visuomenės sveikatos priežiūros principus Europos regione, gyvenimo būdo veiksniai yra pagrindiniai sveikatos determinantai (50 proc.) (2). Apie 500 m. pr. Kr. graikų filosofas ir šiuolaikinės medicinos įkūrėjas Hipokratas pirmasis užsiminė apie gyvensenos mediciną, teigdamas, kad, siekiant išsaugoti sveikatą, kiekvienas turėtų tiesiog vengti per daug maisto ir per mažai triūso. Sveikos gyvensenos veiksniai yra: racionali mityba, optimalus fizinis aktyvumas ir grūdinimasis, racionali darbo ir poilsio kaita, asmens higiena ir kūno priežiūra, psichoemocinis stabilumas, saugios ir sveikos aplinkos kūrimas, žalingų įpročių atsisakymas ir kt. Daugėja įrodymų, kad gyvensenos faktoriai gali veikti epigenetinius mechanizmus, tokius kaip DNR metilinimą, histono acetilinimą ir mirnr ekspresiją (dieta, nutukimas, fizinis aktyvumas, rūkymas, alkoholio vartojimas, aplinkos teršalai, psichologinis stresas ir naktinės pamainos) (3). Yra aibė įrodymų, kad gyvensenos veiksniai turi įtakos daugelio lėtinių ligų vystymuisi. Nustatyta, kad apie ketvirtis visų sveikatos sistemos išlaidų Adresas susirašinėti: Lolita Rapolienė, el. p. lolita.rapoliene@inbox.lt

58 58 gali būti priskiriamos būklėms, tiesiogiai priklausančioms nuo lengvai modifikuojamų gyvensenos veiksnių (PSO). Remiantis 2011 m statistika, Lietuvoje daugiausia žmonių miršta dėl trijų pagrindinių priežasčių: kraujotakos sistemos ligų (56,3 proc), pik tybinių navikų (19,7 proc.) ir dėl išorinių mirties priežasčių (9,1 proc.). Jos sudaro 85,1 proc. visų mirties priežasčių (4). Sergamumas kraujotakos, virškinimo, nervų sistemos ligomis ir diabetu didėja. Nesveika gyvensena ir elgesys (rūkymas, per didelis alkoholio vartojimas, fizinis neaktyvumas, nesubalansuota dieta) yra atsakingi už didėjančią lėtinių neinfekcinių ligų epidemiją (5). Nacionalinio vėžio instituto duomenimis, modifikuojami rizikos faktoriai yra rūkymas, buvimas saulėje, jonizuojanti radiacija, kai kurios cheminės medžiagos ir hormonai, kai kurie virusai ir bakterijos, alkoholis, netinkama dieta, antsvoris, fizinis neaktyvumas. Didžiausia dalis mirčių nuo vėžio- 70proc.- susiję su gyvensenos veiksniais; nurodoma, kad rūkymas sukelia 21proc. mirčių nuo vėžio pasaulyje, mažas vaisių ir daržovių vartojimas- 5proc., alkoholio vartojimas- 5proc. visų mirčių nuo vėžio (6-8). Pagal PSO (2003), rūkymo atsisakymas sumažina KŠL, CD, vėžio, dantų ligų, lūžių, kataraktos ir seksualinės disfunkcijos riziką. Remiantis jos duomenimis, tarp rūkančiųjų mirtingumas proc. didesnis negu tarp nerūkančiųjų (9). Alkoholis lemia daugiau nei 60 ligų ir sužeidimų: kepenų cirozę ( 50proc.), krūties, gerklės, kepenų, žarnyno vėžį (30proc.), insultą, uždegimines širdies ligas ir hipertenziją, eismo avarijas (20 proc.), atminties netekimus, griuvimus, suicidus, skendimus (10). Netinkama mityba blogina imunines ir sensorines funkcijas (makulos degeneracija), skatina lėtines ligas (kardiovaskulines, diabetą, osteoporozę ir vėžį). Apskaičiuota, kad nepakankamas vaisių ir daržovių vartojimas sukelia apie 14proc. virškinimo trakto vėžių, apie 11proc. KŠL ir apie 9proc. insulto mirčių pasaulyje (10). Fizinis aktyvumas mažina kardiovaskulinių ligų, kai kurių vėžių ir II tipo CD dažnį, gerina kaulų-raumenų būklę, kontroliuoja kūno svorį (IARC, 2002; Swinburn, 2004) ir mažina depresijos simptomus, gerina erektilinę funkciją (11-13). Didelis visuomenės tyrimų ataskaitų segmentas rodo negatyvių veiksnių: lėtinio streso, neigiamos nuotaikos ir žemo socialinio palaikymo lygius, kurie prisideda prie insulto, diabeto ir KŠL rizikos (14). Įrodyta, kad aukšti pykčio, nerimo ir depresijos lygiai susiję su širdies ligų ir insultų rizika (15-17). Tyrimų duomenimis, stresas yra susijęs su elgesio, ir emocijų pokyčiais, kurių rezultate daromos klaidos (21,7 proc.), moralės ir motyvacijos pokyčiais (13,8 proc.), psichologiniais pokyčiais (13,3proc.), darbo kūrybingumo sumažėjimu (12,7proc.), dėmesio ir koncentracijos sumažėjimu (12,5 proc.) (18). Daugybiniai veiksniai nulemia didesnę riziką (19) ir polisergamumą (20,21). Gyvensena, be kitų veiksnių, priklauso nuo darbinės veiklos. Jūreivystė tarp kitų profesijų gali būti vertinama kaip ribinis gyvensenos būdas, kur veikia specifiški rizikos veiksniai, būdinga efemeriškų tarpasmeninių santykių kokybė; jūrininkas, kaip socialinis tipas, nėra pilnutinai integruotas jokio socialinio pasaulio narys, turi savitą tapatybę (Craig J. Forsyth, 1983). Mūsų tyrimo tikslas - nustatyti, kokie svarbiausi veiksniai formuoja sveikos gyvensenos stilių tarp skirtingus gyvenimo būdus praktikuojančių žmonių - jūrininkų ir miestiečių. Buvo tikrinama darbinė hipotezė, ar tie patys gyvensenos požymiai gali produkuoti sveikatos požiūriu skirtingus gyvensenos stilius tarp jūrininkų ir miestiečių. Tyrimo metodika Tyrimui buvo pasirinktas vienmomentis kiekybinis tyrimas- anketinė apklausa. Tyrimo kontingentą sudarė metų amžiaus, turinčių 5 metų darbo stažą respondentų, iš kurių 220 buvo jūrininkai, o 380- atsitiktinės specialybės miestiečiai. Tyrimas atliktas Kauno regioninio biomedicininių tyrimų komiteto leidimu (Nr. BE 2 31). Skaičiavimai atlikti naudojant statistinį programų paketą SPSS 21. Kokybinių požymių statistinis ryšys buvo tirtas susietų lentelių metodu. Remiantis lentelės reikšmėmis, buvo apskaičiuojama chi kvadrato (χ 2 ) statistika ir jos laisvės laipsnių skaičius. Šie rodikliai leido nustatyti hipotezės, kad požymiai nėra susieti, tikimybę p. Siekiant įvertinti ryšius tarp kokybinių požymių taip pat buvo naudojama vienfaktorinė dispersinė analizė (Anova). Kiekybiniams požymiams vertinti buvo skaičiuojamas aritmetinis vidurkis ir jo 95 proc. pasikliautinis intervalas (PI). Veiksnių tarpusavio ryšiams vertinti buvo naudojamas logistinės regresijos metodas. Skaičiuoti galimybių santykiai (GS) ir jų 95 proc. pasikliautinieji intervalai (PI). Galimybių santykis laikytas statistiškai patikimu, jei vienetas neįėjo į 95 proc. pasikliautinąjį intervalą. Taikant faktorinę analizę, ieškota bendrųjų latentinių faktorių, apibūdinančių gyvensenos, rizikos, sveikatos ir prevencijos bendrumus ir specifiškumus. Skaičiuotos ir vertintos faktorinės teigiamos ir neigiamos reikšmės. Faktorių suradimui naudotas pagrindinių komponenčių metodas, taikant koordinačių sukimą varimax metodu. Kintamųjų tinkamumas faktorinei analizei tikrintas Kaizerio-Mejerio-Olkino (KMO) kriterijumi. Vykdant faktorinę analizę kintamieji, kurių bendrumai mažesni už 0,3, nebuvo įtraukti į analizę. Suradus faktorius buvo įvertinta, kokią dalį bendros dispersijos jie paaiškina. Rezultatai Dalyvių amžius vidutiniškai buvo 46,8 metai, jis tarp grupių reikšmingai nesiskyrė, kaip ir darbo stažas. Jūri-

59 1 lentelė. Dalyvių charakteristika Sociodemografiniai ir klinikiniai rodikliai Jūrininkai N=220 Miestiečiai N=380 p -vertė Amžius, vidurkis (SD) 46,54 (9,9) 47,03 (9,0) KMI, vidurkis (SD) 27,8 (4,5) 26,3 (5) <0.001 Vyriška lytis, N (%) 220 (100) 198 (52,1) <0.001 Šeiminė padėtis, vedę, N (%) 165 (76) 240 (64,7) <0.001 Išsilavinimas, N (%) Aukštesnysis 83 (38,8) 84 (22,3) Aukštasis 91 (42,5) 165 (43,8) Mokslo laipsnis 8 (3,7) 46 (12,2) Pajamos per metus, brutto, Lt, N (%) Mažiau (7,5) 53 (13,9) Iki (13,7) 131 (34,5) iki (19,8) 97 (25,5) iki (9 ) 46 (12,1) iki (10,8) 24 (6,3) Per (37,2) 28 (7,4) <0,001 <0,001 Darbo stažas, vidurkis (SN) 22,74(10,7) 24,0 (10,7) 0,158 Darbo valandos per dieną, vidurkis (SN) Poilsio laikas per 24 val., vidurkis (SN) Bendra savijauta darbe, patenkintas, N (%) Psichoemocinis stresas, 10 balų VAS, vidurkis (SN) Nuovargis darbo metu, 7 balai pagal Likertą, vidurkis (SN) 10,6 (3,8) 9,6 (3,7) 0,005 11,3 (2,2) 13,3 (2,7) <0, (60,5) 178 (46,8) 0,019 3,61 (1,7) 3,47 (2,0) 0,111 3,3 (1,1) 2,9 (1,5) <0,001 Kasdieninė mankšta, N (%) 33 (15,1) 47 (12,5) 0,774 Dažnas vaikščiojimas, N (%) 63 (28,8) 150 (39,7) <0,001 Kasdieninis rūkymas, N (%) 55 (25,3) 55 (14,5) <0,001 Alkoholio vartojimas darbe, N (%) 108 (50,3) 89 (23,7) <0,001 Alkoholio vartojimas namuose, N (%) 213 (96,9) 354 (93,1) 0,019 Sergamumas, N (%) 161 (73,5) 292 (77,5) 0,320 ninkai buvo daugiau vyrai, turintys didesnį svorį, dažniau vedę, ilgiau per dieną dirbantys, mažiau besiilsintys, labiau patenkinti darbu. Reikšmingai skyrėsi pajamos: 92,3proc. miestiečių uždirbis buvo iki Lt per metus, tuo tarpu 37,2proc. jūrininkų uždarbis viršija Lt. Jūrininkai dažniau vartojo alkoholį darbe ir namuose, rūkė, mažiau vaikščiojo, o miestiečiai dažniau pavargdavo. Dalyvių charakteristika pateikta 1 lentelėje. Siekiant nustatyti bendrą jūrininkų ir miestiečių gyvensenos stilių faktorinės analizės metodu, analizuota 17 požymių rodikliai - socialinio statuso, pajamų, išsilavinimo, 59 darbo ir poilsio, žalingų įpročių - juos tarpusavyje lyginant ir ieškant naujų integralių latentinių veiksnių, kurie atsiranda šiems požymiams tarpusavyje sąveikaujant. Analizei tiko 15 rodiklių, kurie formavo tris latentinius faktorius, paaiškinusius 41,5 proc. bendros dispersijos (2 lentelė). Pirmas latentinis faktorius, jungiantis 6 požymius jūrininkams ir miestiečiams, kurie, atsižvelgiant į jų prasmę, išreiškia sveikatai rizikingą gyvenimo stilių, paaiškino 14,8 proc. bendros dispersijos. Sveikatai rizikingų įpročių stiliaus faktoriaus reikšmės kito nuo -2,07 iki 2,64. Teigiamos sveikatos rizikai būdingų požymių reikšmės nustatytos 52,2 proc. respondentų. Antrasis latentinis faktorius, taip pat jungiantis 6 požymius, kurie charakterizuoja daugiau asmens ir darbo aplinkos santykius, atsižvelgiant į jų prasmę, pavadintas kognityviniu stiliumi. Šio stiliaus faktorius paaiškina 14,8 proc. bendros dispersijos. Jo faktorinės reikšmės kito nuo -1,82 iki 2,69 ir teigiamos reikšmės nustatytos 42,6 proc. respondentų. Trečiasis gyvenimo stilių formuojantis latentinis faktorius jungė 3, daugiau į save nukreiptus požymius, pavadintas saviraiškos faktoriumi, Jo reikšmės kito nuo -2,19 iki 2,46 ir teigiami įverčiai sudarė 54,4 proc. Bendrų faktorių vidurkių skirtumai rodo, kad jūrininkų sveikatos rizikos faktoriaus vidurkis yra didesnis negu miestiečių, o kognityvinio ir saviraiškos stilių faktorių vidurkiai mažesni negu miestiečių (3 lentelė). Sveikatos rizikos įpročių ir kognityvinio stiliaus faktorių vidurkiai statistiškai reikšmingai skyrėsi. Jūrininkų gyvensena. Analizuojant jūrininkų gyvenseną, buvo panaudota tie patys 17 gyvensenos požymių. Faktorinės analizės sąlygas atitiko 14 požymių rodikliai. Analizės metu buvo išskirti trys gyvensenos stilių formuojantys faktoriai, kurie paaiškino 48,8 proc. bendros dispersijos (4 lentelė). Stilių faktoriai buvo suformuoti beveik iš identiškų požymių grupių, kaip ir bendru atveju, todėl palikti tie patys gyvenimo stilių pavadinimai, nors jų paaiškinama dispersija buvo skirtinga. Pirmas faktorius, jungiantis 5 požymius, kurie pagal prasmę charakterizuoja daugiau nuo individo nepriklausančias, iš išorės produkuojančias vidines įtampas, pavadintas kognityvinio stiliaus faktoriumi. Jis paaiškino 16,6 proc. bendros dispersijos. Kognityvinio faktoriaus reikšmės kito nuo -2,07 iki 2,64. Teigiamos reikšmės nustatytos 52,2 proc. respondentų. Antrasis faktorius apjungė 5 požymius, kurie pagal prasmę atitiko daugiau žalingų įpročių formuojamam sveikatos rizikos latentiniam gyvenimo stiliui. Jis paaiškino 16,3 proc. bendros dispersijos. Faktoriaus reikš-

60 60 2 lentelė. Bendras jūrininkų ir miestiečių gyvensenos stilių faktorinis pasiskirstymas Faktoriniai svoriai Požymiai ( išrikiuoti faktorinių svorių Rizikos stilius Kognityvinis stilius Saviraiškos stilius mažėjimo eile) 1 faktorius 2 faktorius 3 faktorius Požymiai, daugiau susiję su 1 faktoriumi Rūkymo dažnis 0,693 Per dieną surūkytų cigarečių skaičius 0,683 Per savaitę suvartoto alkoholio vienetų skaičius 0,660 Alkoholio vartojimas darbe 0,537 Darbo valandų skaičius per savaitę 0,493 Alkoholio vartojimas namie 0,453 Požymiai, daugiau susiję su 2 faktoriumi Gyvenime patiriamas stresas 0,742 Darbe patiriamas stresas 0,729 Bendra savijauta darbe 0,631 Protinis emocinis nuovargis darbe 0,536 Darbo trukmės pavojus saugumui -0,520 Fizinis aktyvumas darbe 0,465 Požymiai, daugiau susiję su 3 faktoriumi Fizinis nuovargis darbo dienos pabaigoje -0,728 Išsilavinimas 0,669 Šeimos padėtis 0,617 Tikrinė reikšmė Paaiškinamos dispersijos procentas pų latentinio kognityvinio faktoriaus formuojamam gyvensenos stiliui. Jis paaiškino 16,3 proc. bendros dispersijos. Faktoriaus reikšmės kito nuo -1,82 iki 2,69 ir teigiamos požymių reikšmės nustatytos 42,6 proc. respondentų. Trečias faktorius apjungė 4 požymius, kurie pagal prasmę siejosi daugiau su respondentų sveikatos rizikos įpročiais ir atitiko sveikatos rizikos latentinio faktoriaus formuojamam stiliui. Jo reikšmės kito nuo -2,19 iki 2,46 ir teigiamos požymių reikšmės nustatytos 54,4 proc. respondentų. Atlikus koreliacijų koeficientų skaičiavimus pagal Spearmen ą, nustatyta, kad jūrininkų sveikatos rizika turi vidutinį teigiamą koreliacinį ryšį su amžiumi ir darbo stažu, silpną teigiamą ryšį su skausmu, stresu, nuovargiu, stresu ir savijauta darbe, miego kokybe, ekonominiu nesaugumu. Miestiečių sveikatos ir gyvensenos faktorių ryšiai: vidutinis neigiamas ryšys su sunkiu fiziniu darbu, ilgais reisais ir skausmo dažniu, silpnas teigiamas ryšys nustatytas su: fizi- 2,7 14,8 2,2 14,8 3 lentelė. Gyvensenos faktorių vidurkių skirtumai tarp jūrininkų ir miestiečių Gyvensenos stiliai Grupė Faktoriaus ST. vidurkis nuokrypis 1. Rizikos jūrininkai 0,4562 0,8204 miestiečiai -0,3710 0, Kognityvinis jūrininkai -0,2783 0,7938 miestiečiai 0,2263 1, Saviraiškos jūrininkai -0,0938 0,7264 miestiečiai 0,0762 1,1761 1,9 11,9 t df p 5, ,000-3, ,003-0, ,326 mės kito nuo -1,82 iki 2,69 ir teigiamos požymių reikšmės nustatytos 42,6 proc. respondentų. Trečias faktorius apjungė 4 požymius, kurie pagal prasmę siejosi daugiau su respondentų vidine darbine būsena ir atitiko saviraiškos latentiniam faktoriui. Jo reikšmės kito nuo -2,19 iki 2,46 ir teigiamos požymių reikšmės nustatytos 54,4 proc. respondentų. Miestiečių gyvensena. Analizuojant miestiečių gyvensenos stilių bendrumus, buvo panaudota 13 aukščiau minėtas sąlygas atitinkančių gyvensenos požymių ir išskirti trys latentiniai gyvenimo stiliaus faktoriai, kurie paaiškino 48,8 proc. bendros dispersijos (5 lentelė). Pirmąjį faktorių formavo 5 požymiai, kurie pagal prasmę daugiau atitiko saviraiškos latentiniam stiliui. Jo reikšmės kito nuo -2,07 iki 2,64.Teigiamos reikšmės sudarė 52,2 proc. Antrasis faktorius apjungė 4 požymius, kurie pagal prasmę atitiko daugiau vidinių įtamniu nuovargiu ir nuovargio dažniu, skausmo stiprumu, prabudimais namuose ir vaistų vartojimu; silpnas neigiamas ryšys nustatytas su: pajamomis, ilgomis darbo valandomis ir socialine izoliacija. Kiti ryšiai buvo labai silpni. Rezultatų aptarimas Bendroje jūrininkų ir miestiečių gyvensenoje vienodai reikšmingi latentiniai rizikos ir kognityviniai faktoriai. Rizikingą stilių daugiausia lemia rūkymas ir alkoholio vartojimas, mažiau - darbo valandos per savaitę. Kognityviniam stiliui svarbiausia yra gyvenime ir darbe patiriamas stresas bei bendra savijauta darbe, mažiau- protinis nuovargis ir fizinis aktyvumas. Bendrų faktorių vidurkių skirtumai parodė, kad jūrininkų sveikatos rizikos ir kognityviniai faktoriai reikšmingai skiriasi nuo miestiečių (pirmasis-didesnis, antrasis- mažesnis). Pagal faktorinių svorių dydį tie patys gyvensenos požymiai jūrininkų ir miestiečių nežymiai per-

61 4 lentelė. Jūrininkų gyvensenos stilių faktorinis pasiskirstymas Požymiai (išrikiuoti faktorinių svorių mažėjimo eile) Kognityvinis stilius 1 faktorius Faktoriniai svoriai Rizikos stilius 2faktorius 5 lentelė. Miestiečių gyvensenos požymių faktorinis pasiskirstymas sigrupuoja, formuodami identiškus, bet nevienodo svarbumo gyvenimo stilius. Jūrininkams svarbesnis latentinis faktorius yra rizikos (dispersijos procentas 16,3 ir 15,9) ir Saviraiškos stilius 3 faktorius Požymiai, daugiau susiję su 1 faktoriumi Darbo trukmės pavojus saugumui -0,719 Darbe patiriamas stresas 0,652 Gyvenime patiriamas stresas 0,577 Bendra savijauta darbe 0,485 Protinis emocinis nuovargis darbe 0,462 Požymiai, daugiau susiję su 2 faktoriumi Alkoholio vartojimas namie 0,741 Per savaitę suvartoto alkoholio vienetų skaičius 0,634 Alkoholio vartojimas darbe 0,603 Išsilavinimas 0,484 Uždarbis per metus 0,462-0,430 Požymiai, daugiau susiję su 3 faktoriumi Darbo valandų skaičius per dieną 0,795 Per dieną surūkytų cigarečių skaičius 0,466 Darbo valandų skaičius per savaitę 0,435 Rūkymo dažnis 0,407 Tikrinė reikšmė Paaiškinamos dispersijos procentas Požymiai (išrikiuoti faktorinių svorių mažėjimo eile) 2,6 16,6 Saviraiškos stilius 1 faktorius 2,6 16,3 Faktoriniai svoriai Kognityvinis stilius 2 faktorius 2,5 15,9 Rizikos stilius 3 faktorius Požymiai, daugiau susiję su 1 faktoriumi Išsilavinimas 0,718 Šeimos padėtis 0,695 Protinis emocinis nuovargis darbe 0,684 Fizinis nuovargis darbo dienos pabaigoje -0,619 0,537 Alkoholio vartojimas darbe 0,507 Požymiai, daugiau susiję su 2 faktoriumi Darbe patiriamas stresas 0,753 Gyvenime patiriamas stresas 0,684 Darbo trukmės pavojus saugumui -0,630 Bendra savijauta darbe 0,609 Požymiai, daugiau susiję su 3 faktoriumi Per savaitę suvartoto alkoholio vienetų skaičius 0,788 Per dieną surūkytų cigarečių skaičius 0,781 Rūkymo dažnis 0,711 Alkoholio vartojimas namie 0,578 Tikrinė reikšmė Paaiškinamos dispersijos procentas 3,2 16,6 2,4 16,3 2,1 15,9 61 kognityvinis (16,6 ir 15,9), o mietiečiams- saviraiškos (16,6 ir 15,9). Lyginant jūrininkų ir miestiečių gyvenseną formuojančius požymius pagal faktorinius jų svorius, miestiečiams stipresnę įtaką turi išsilavinimas, protinis nuovargis, darbe ir gyvenime patiriamas stresas, bendra savijauta darbe, suvartojamo alkoholio ir surūkytų cigarečių kiekis, bet neturi įtakos uždarbis bei darbo valandų skaičius per dieną ir savaitę, kas lemia jūrininkų gyvenseną. Jūrininkams didesnį faktorinį svorį gyvensenai turi alkoholio vartojimas darbe ir namuose bei darbo trukmės pavojus saugumui, bet neturi įtakos šeiminė padėtis ir fizinis nuovargis darbo pabaigoje. Išskyrus pirmąjį gyvenseną lemiančių požymių penketuką miestiečiams, tai: alkoholio suvartojamas kiekis per savaitę (0,788), surūkomų cigarečių kiekis (0,781), darbinis stresas (0,753), išsilavinimas (0,718) ir rūkymo dažnis (0,711); tuo tarpu jūrininkams tai: darbo valandos per dieną (0,795), alkoholio vartojimas namuose (0,741), darbo trukmės pavojus saugumui (-0,719), darbinis stresas (0.652), alkoholio suvartojamas kiekis per savaitę (0,634). Taigi šiuos skirtingus gyvensenos stilius sieja du svarbūs požymiai: darbinis stresas ir alkoholio kiekis. Tyrimas parodė, kad parinkti pakankamai populiarūs gyvensenos požymiai ir jų rodikliai atspindi tik dalį bendrų gyvensenos bruožų, kurie formuoja gyvensenos stilius. Didelė dalis požymių (apie 46 proc.) yra specifinio pobūdžio ir nepatenka į mūsų tyrimo integruotų bendrumų lauką. Tai lieka tam tikra metodinė problema. Daugelyje šalių stebimi negatyvūs gyvensenos pokyčiai; tik 2,1 proc. vyrų ir 1,1proc. moterų atitinka sveikos gyvensenos kriterijus (22). Atsižvelgiant į gautus tyrimo rezultatus ir kitus svarbius gyvensenos veiksnius, svarbu nukreipti asmens, darbdavių ir visuomenės pastangas šių prevencijai. Sveikatai rizikingos elgsenos ir gyvensenos kontroliavimas

62 62 ir aktyvus intervencinių sveikatos mokymo ir gerinimo programų taikymas gali sumažinti ligotumą ir mirtingumą nuo lėtinių ligų (5,16,23) ir padėti optimalios sveikatos ir gyvenimo kokybės išlaikymui (24). Sveiko elgesio ir gyvensenos reikalavimų laikymasis yra ypač svarbus, išlaikant fizinę ir psichinę sveikatą (5). Visiems suaugusiems turėtų būti nustatyti profilaktikos taikymo tvarkaraščiai, susiję su gyvensenos tobulinimu (8,16,22,25) bei skatinama asmens motyvacija, sveikatos raštingumo gerinimas bei savivalda (26-28). Laikas plačiau taikyti gyvensenos mediciną- aplinkos, elgesio, medicininius ir motyvacinius principus, įskaitant savipagalbą ir savęs valdymą, su gyvensena susijusioms sveikatos problemoms spręsti klinikinėje aplinkoje. Išvados 1. Stresas darbe ir gyvenime, protinis nuovargis, savijauta darbe, darbo trukmės pavojus saugumui, išsilavinimas bei žalingi įpročiai yra svarbūs sveikos gyvensenos stilių formuojantys veiksniai abiem skirtingo gyvenimo būdo grupėms. 2. Jūrininkų, kaip specifinę riziką patiriančios profesijos atstovų, gyvensenos riziką papildomai formuoja darbo sąlygos ir uždarbis. 3. Miestietiško gyvenimo būdo atstovams, skirtingai nei jūrininkams, gyvensenos rizika priklausoma nuo fizinio nuovargio ir šeiminės padėties. 4. Jūrininkų sveikatos rizikos latentinio faktoriaus vidurkis yra statistiškai reikšmingai didesnis negu miestiečių (0,456 ir -0,371, p<0,001), o kognityvinio- mažesnis (-0,278 ir 0,226, p=0,003). 5. Pirminė prevencija per elgesio ir aplinkos intervencijas-gyvenseną- yra labiausiai ekonomiškai naudinga alternatyva užkertant kelią lėtinėms ligoms. Literatūra 1. Žilinskienė E., Gudžinskienė V. Gyvensena ir sveikata. Vilnius, World Health Organization. The World Health Report: Reducing Risk, Promoting Healthy Life. WHO Alegria-Torres JA, Baccarelli A, Bolati V. Epigenetics and lifestyle. Epigenomics 2011; 3(3): DOI / epi Lietuvos sveikatos statistika. Higienos instituto sveikatos informacijos centras prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos. Vilnius, Yang ZY 1, Yang Z, Zhu L, Qiu C. Human behaviors determine health: strategic thoughts on the prevention of chronic noncommunicable diseases in China. Int J Behav Med. 2011;18 (4): doi: /s Weiderpass E.. Lifestyle and Cancer Risk. J Prev Med Public Health. 2010; 43(6): World Cancer Research Fund. American Institute for Cancer Research. Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: A Global Perspective. Washington DC: AICR; Eyre H, Kahn R, Robertson RM, et al. American Cancer Society; American Diabetes Association; American Heart Association. Preventing cancer, cardiovascular disease, and diabetes: a common agenda for the American Cancer Society, the American Diabetes Association, and the American Heart Association. Stroke. 2004; 35(8): [PubMed: ] 9. Butikis M. Sveikatos sąlygojamos gyvenimo kokybės ir amžiaus sąveika. Daktaro disertacija,vilnius, Hildebrandt VH, Bongers PM, Dul J, van Dijk FJ, Kemper HC. The relationship between leisure time, physical activities and musculoskeletal symptoms and disability in worker populations. Int Arch Occup Environ Health 2000;73(8): Penedo FJ, Dahn JR. Exercise and well-being: a review of mental and physical health benefits associated with physical activity. Curr Opin Psychiatry 2005;18(2): Hibbard JH, Greene J, Tusler M. Improving the outcomes of disease management by tailoring care to the patient s level of activation. Am J Manag Care. 2009; 15(6): [PubMed: ) Paul Holvoet. (2012) Stress in Obesity and Associated Metabolic and Cardiovascular Disorders. Scientifica 2012, Online publication date: 1-Jan Singapore Health Promotion Board. Available at: hpb.gov.sg 17. Kromhout D, Menotti A, Kesteloot H, Sans S. Prevention of coronary heart disease by diet and lifestyle: evidence from prospective cross-cultural, cohort, and intervention studies. Circulation. 2002; 105(7): [PubMed: ] 18. Dewe P, O Driscoll M. Stress management interventions: what do managers actually do? Personnel Review, 2002; 31(2), Odegaard AO, Koh W-P, Gross M. et al. Combined lifestyle factors and cardiovascular disease mortality in Chinese men and women: The Singapore Chinese Health Study. Circulation 2011;124: Originally published online November 21, 2011: HA Nacionalinės sveikatos tarybos metinis pranešimas. Sveikas senėjimas nauji iššūkiai Lietuvai, Rizzuto D, Orsini N, Qiu C, et al. Lifestyle, social factors, and survival after age 75: Population based study. BMJ 2012;345. Available at: PMC /pdf/bmj.e5568.pdf

63 Kaleta D 1, Makowiec-Dabrowska T, Jegier A. Lifestyle index and work ability. Int J Occup Med Environ Health. 2006;19(3): Linda L. Smith, Noelle H. Lake, Leigh Ann Simmons, Adam Perlman, Shelley Wroth, Ruth Q. Wolever. Integrative Health Coach Training: A Model for Shifting the Paradigm Toward Patient-centricity and Meeting New National Prevention Goals. Global Advances in Health and Medicine. 2013; 2:3, The Center for Integrative Medicine at Duke University. Liebowitz, R.; Smith, L.; Gaudet, T. The Duke Encyclopedia of New Medicine: Conventional and Alternative Medicine for All Ages. Rodale; London, England; New York, NY: 2006; US Preventive Services Task Force. Screening and Behavioral Counseling Interventions in Primary Care to Reduce Alcohol Misuse: Recommendation Statement. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, AIHW (Australian Institute of Health and Welfare) (2010) Australia s health 2010: the tenth biennial report of the Australian Institute of Health and Welfare. Cat no. Aus aihw.gov.au/risk-factors/ 27. Ruth Q. Wolever, PhD, Daniel M. Webber, MS, Justin P. Meunier, et al. Modifiable Disease Risk, Readiness to Change, and Psychosocial Functioning Improve With Integrative Medicine Immersion Model, Altern Ther Health Med. 2011; 17(4): Wolever RQ, Caldwell KL, Wakefield JP. et al. Integrative Health Coaching: An organizational case study. Explore. 2011; 7(1): [PubMed: ] THE INFLUENCE OF DIFFERENT LIFESTYLES ON HEALTH RISK L. Rapolienė, A. Jurgelėnas, J. Sąlyga Key words: seamen, health risk, lifestyle. Summary Lifestyle - set of habits and traditions formed and enhanced under the influence of socialization, work, cultural and other activity processes throughout a whole individual life. The aim: to indentify the most important factors which affect healthy lifestyle of people practicing different living styles. Methods: the instantaneous survey of 600 working respondents of years with not less than 5 working years was done of which 220 were seafarers and 380- different onshore workers. In order to determine lifestyle and factor weight of seafarers and citizens factor analysis was done. Results: according to the factorial weights the same lifestyle features of seafarers and citizens slightly regrouped forming identical but with different significance living styles. Representatives of different living styles- seafarers and onshore workers-had the same factors forming healthy lifestyle: stress at work (0,652 and 0,753) and life stress (0,577 and 0,684), mental fatigue (0,462 and 0,684), feeling at work (0,485 and 0,609), duration of duty threat to security (-0,719 and -0,630), education (0,484 and 0,718) and harmful habits (smoking frequency - 0,407 and 0,711, number of cigarettes - 0,466 and 0,781, consumptions of alcohol at work (0,603 and 0,507) and at home (0,741 and 0,578) and alcohol amount (0,634 and 0,788); specific factors only for seafarers are working hours per day(0,795), working hours per week (0,435) and salary (0,462), while onshore workers lifestyle is influenced by marital status (0,695) and physical fatigue (-0,619). Different common latent factors means and correlations between health risk and sociodemographic and lifestyle factors were established among groups. Conclusions: stress at work and life related stress, mental fatigue, feeling at work, duration of duty threat to security, education and harmful habits are important for factors for forming the healthy lifestyle for both different living styles; differences in living styles are determining other important health factors: for seafarers- working conditions and salary, for onshore workersmarital status and physical fatigue. Mean of latent risk factor in seafarers is significantly higher than in onshore workers (0,456 and -0,371, p<0,001), and mean of cognitive factor - less (-0,278 and 0,226, p=0,003). Primary prevention through behavioral and environmental interventions- lifestyle- is the most cost-effective alternative for the prevention of chronic diseases. Correspondence to: lolita.rapoliene@inbox.lt Gauta

64 64 VISUOMENĖS SVEIKATA / PUBLIC HEALTH SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES ISSN print / X online 2014, 24 tomas, Nr. 4, p doi: /sm-hs PACIENTŲ SU IMPLANTUOTU ELEKTROKARDIOSTIMULIATORIUMI GYVENIMO KOKYBĖ Aida Smagurienė, Jonas Sąlyga, Vida Mockienė Klaipėdos jūrininkų ligoninė, Klaipėdos universitetas Raktažodžiai: gyvenimo kokybė, pacientai su implantuotu elektrokardiostimuliatoriumi. Santrauka Sudėtingų širdies ritmo ir laidumo sutrikimų gydymui pacientams implantuojamas elektrokardiostimuliatorius (EKS), dėl to jie turi prisitaikyti prie atsiradusių fizinių ir emocinių organizmo pokyčių. Pastarajame dešimtmetyje padidėjo dėmesys įtakai, kurią ligos daro kasdienei veiklai, t.y. fiziniam pajėgumui, fizinei ir emocinei būklei bei socialiniam vaidmeniui. Todėl pacientų su implantuotu elektrokardiostimuliatoriumi su sveikata susijusi gyvenimo kokybė išlieka tyrimo objektu tiek gydymo, tiek slaugos veiksmuose. Šio tyrimo tikslas buvo išanalizuoti pacientų po EKS implantavimo gyvenimo kokybę. Atliktas kiekybinis tyrimas, taikant anketavimo metodą. Kiekybinio tyrimo imtį, taikant tikslinę atranką, sudarė 177 pacientai, apklausa atlikta naudojant standartizuotą SF-36 klausimyną. Duomenų analizei naudotas statistinis programų paketas SPSS for Windows. Tyrimas atliktas laikantis etikos principų. Tyrimu buvo nustatyta, kad pacientai po EKS implantavimo, vertindami savo gyvenimo kokybę, susijusią su fizine sveikata, prasčiausiai vertino veiklos apribojimą dėl fizinių problemų bei bendrą sveikatą, o su psichine sveikata - energingumą/gyvybingumą ir veiklos apribojimą dėl emocinių sutrikimų. Ligos simptomų sąveika reikšmingai blogino pacientų gyvenimo kokybės visas sritis, susijusias ir su fizine, ir su psichine sveikata, atitinkamai gyvenimo kokybės apibendrintą fizinę sveikatą ir psichinę sveikatą. Pacientų amžius ir išsilavinimas neturėjo reikšmingos įtakos emocinei savijautai, susijusiai su bendravimu ir informacijos priėmimu, tačiau ligos simptomų sąveika itin reikšmingai ją blogino. Pacientų su implantuotu EKS gyvenimo kokybę veikė fizinė ir psichinė sveikata ir simptomų sąveika. Žurnalo tinklalapis: Įvadas Širdies ritmo sutrikimai pasaulyje laikomi viena iš aktualiausių šiuolaikinės medicinos problemų. Jais gali susirgti kiekvienas dirbantis įtemptą darbą žmogus (1). Ritmo sutrikimai yra gydomi medikamentais, chirurginiais metodais ir įvairiais širdį veikiančiais aparatais stimuliatoriais ir defibriliatoriais. Pastaraisiais metais elektrinė širdies stimuliacija yra vienas iš efektyviausių metodų su gyvybe nesuderinamų širdies ritmo ir laidumo sutrikimams gydyti. Nėra žmogaus amžiaus cenzo, kuris ribotų elektrokardiostimuliatoriaus (EKS) implantavimą. Moksliniuose straipsniuose randami įrašai apie stimuliatorių implantavimą šimtamečiams, ir dešimties dienų kūdikiui (2). Šiuo metu visame pasaulyje yra apie 5 milijonai žmonių, turinčių implantuotus EKS arba intrakardinius defibriliatorius (IKD), kuriais vienaip ar kitaip kontroliuojamas širdies ritmas. Lietuvoje pastarųjų 5 metų pirminės implantacijos ir aparatų pakeitimų rodikliai, pateikti Lietuvos kardiologų draugijos statistikos išvadose, nurodo, kad implantuojamų automatiškai funkcionuojančių elektrokardiostimuliatorių skaičius didėja nuo 1576 vnt metais iki 2379 vnt metais (3). Šiuolaikinės technologijos šiandien leidžia pasiekti pakankamai gerų rezultatų gerinant pacientų gyvenimo kokybę (GK) (4). Mokslinių straipsnių, publikacijų apie elektrokardiostimuliatorių technologiją (5), jų programavimą (6, 7) yra pakankamai, tačiau pastarajame dešimtmetyje padidėjo dėmesys įtakai, kurią ligos daro kasdienei veiklai, t.y. fiziniam pajėgumui, fizinei ir emocinei būklei bei socialiniam vaidmeniui. Todėl pacientų su implantuotu elektrokardiostimuliatoriumi su sveikata susijusi gyvenimo kokybė išlieka tyrimo objektu tiek gydymo, tiek slaugos veiksmuose. GK tyrimai medicinoje ne tik neprieštarauja humanistinei šio mokslo šakos filosofijai, bet ir suteikia jai mokslinį pagrindą. Šiais įrodymais pagrįstos medicinos laikais, kai daugiau sprendimų priimama remiantis algoritmais, sudarytais pagal griežtai apibrėžtas klinikinių tyrimų išvadas, labai lengva pamiršti, kad gydoma ne liga, o ligonis (8). Adresas susirašinėti: Vida Mockienė, el. p. mockienevida@gmail.com

65 65 Todėl pacientui svarbių dalykų paisymas mokslinių tyrimų lygmenyje leidžia tikėtis, kad žmogaus gerovė išliks prioritetu vis labiau technologizuojamoje medicinoje. Tikslas išanalizuoti pacientų po EKS implantavimo gyvenimo kokybę. Tyrimo medžiaga ir metodai Tyrimo metu apklausti 177 pacientai po EKS implantavimo operacijos. Taikyta kiekybinio tyrimo metodologija, apklausa raštu, naudojant SF- 36 klausimyną (angl. Short Form 36 Medical Outcomes Study questionnaire), kurį sudarė šios sritys: fizinė sveikata, psichinė sveikata, kasdieninis aktyvumas po elektrokardiostimuliatoriaus implantavimo. Šiuo klausimynu yra vertinama pastarųjų keturių savaičių savijauta. Kiekviena kategorija bei sritis, naudojant skaičiavimo algoritmą, vertinama nuo 0 iki 100 balų. Kuo aukštesnis balų skaičius, tuo geresnė gyvenimo kokybė. Šeši klausimai buvo įtraukti išsiaiškinti pacientų pagrindines demografines charakteristikas (amžius, lytis, išsilavinimas, šeiminė padėtis, gyvenamoji vieta, ligos trukmė). Duomenų analizei naudotas statistinis programų paketas SPSS for Windows. Tikrintas kintamųjų pasiskirstymas pagal normalųjį dėsnį. Dviejų nepriklausomų grupių požymių palyginimui naudotas Student o t kriterijus, kai požymiai buvo pasiskirstę pagal normalųjį dėsnį, o esant nenormaliam skirstiniui - neparametrinis Man o- Vitni o kriterijus. Daugiau nei dviejų nepriklausomų grupių požymių, pasiskirsčiusių pagal normalųjį dėsnį, palyginimui naudotas ANOVA metodas, o nesant normaliam Kruskal o Volis o kriterijus. Dviejų priklausomų požymių palyginimui naudotas Student o kriterijus priklausomoms imtims (esant normaliam pasiskirstymui) ir nesant normaliam Vilkokson o kriterijus. Ryšiams tarp požymių nustatyti naudotas Spearmen o ranginės koreliacijos metodas. Sociodemografinių požymių pasitaikymo dažnumo skirtumams vertinti naudotas χ 2 kriterijus. Naudoti statistinių hipotezių reikšmingumo lygmenys: kai p<0,05 - reikšminga (*); kai p<0,01 - labai reikšminga (**); kai p<0,001 - itin reikšminga (***) ir kai p>0,05 (ns) statistiškai nereikšminga. Tyrimo rezultatai ir jų aptarimas Tyrime dalyvavo 177 pacientai, kuriems implantuotas elektrokardiostimuliatorius. Buvo išdalinta 200 klausimynų, grįžo 177. Klausimynų grįžtamumas 88,5 proc. 122 (68,9 proc.) respondentai buvo metų amžiaus, 93(52,5 proc.) vyrai ir 84(47,5 proc.) moterys. Pagal išsilavinimą pacientai pasiskirstė taip: 2(1,1 proc.) neraštingi pacientai, 46(26,0 proc.) pacientai su nebaigtu viduriniu išsilavinimu, 55(31,1 proc.) su viduriniu, 35(19,8 proc.) su aukštesniuoju, 39(22 proc.) su aukštuoju, (19(10,7 proc.) su aukštuoju neuniversitetiniu ir 20(11,3 proc.) su aukštuoju universitetiniu išsilavinimu. Pagal šeiminę padėtį daugumą (72,9 proc.) tyrime dalyvavusių pacientų buvo nevieniši t.y. vedę/ištekėjusios, ir 27,1 proc. vieniši. Daugiau nei pusė (55,4 proc.) pacientų buvo iš miestų, 13,0 proc. - iš miestelių, 30,5 proc. - iš kaimų ir 1,1 proc. iš vienkiemių. Nagrinėjant pacientų pasiskirstymą pagal lytį, išsilavinimą, šeiminę padėtį, gyvenamąją vietą priklausomai nuo amžiaus nustatytas statistiškai itin reikšmingas (p<0,001) išsilavinimo skirtumas jaunesni pacientai turėjo aukštesnį išsilavinimą nei vyresni pacientai. Pagal lytį, šeiminę padėtį ir gyvenamąją vietą pacientų grupės priklausomai nuo amžiaus reikšmingai nesiskyrė. Nagrinėjant pacientų pasiskirstymą pagal išsilavinimą, šeiminę padėtį, gyvenamąją vietą priklausomai nuo lyties nustatytas statistiškai ypač reikšmingas (p<0,01) šeiminės padėties skirtumas vienišų moterų buvo žymiai daugiau nei vienišų vyrų. Pagal išsilavinimą ir gyvenamąją vietą pacientų grupės priklausomai nuo lyties reikšmingai nesiskyrė. Analizuojant pacientų po EKS nuomonę apie savo sveikatą (per pastarąsias keturias savaites iki apklausos) nustatyta, kad daugiau nei pusė (58,8 proc.) apklaustųjų ją charakterizavo kaip nebloga, 28,2 proc. kaip gerą ir tik 7,3 proc. kaip blogą. Analizuojant gyvenimo kokybės fizinės sveikatos ir jos sričių rodiklius, bendroje pacientų po EKS implantavimo grupėje gauti tokie rezultatai: apibendrintos fizinės sveikatos vidurkis buvo 36,3 balai, fizinio aktyvumo 59,2 balai, veiklos apribojimo dėl fizinių problemų 21,2 balai, veiklos apribojimo dėl skausmo 62,7 balai, bendro sveikatos vertinimo 39,1 balai. Pacientai reikšmingai (p<0,05) prasčiau vertino tokias savo gyvenimo sritis kaip veiklos apribojimą dėl fizinių problemų bei bendrą sveikatą nei fizinį aktyvumą ir veiklos apribojimą dėl skausmo (1 pav.). Analizuojant gyvenimo kokybės psichinės sveikatos dalies sritis, bendroje pacientų grupėje gauti tokie rezultatai: energingumo/gyvybingumo vidurkis buvo 42,1 balai, socialinės funkcijos 69,6 balai, veiklos ribojimo dėl emocinių problemų 46,2 balai, emocinės būklės 65,1 balai ir apibendrintos psichinės sveikatos 44,5 balai. Iš gyvenimo kokybės psichinės sveikatos rodiklių pacientai reikšmingai (p<0,05) prasčiau vertino savo energingumą/gyvybingumą ir veiklos apribojimą dėl emocinių sutrikimų nei socialinę funkciją ir emocinę būklę (2 pav.). Nustatytas itin reikšmingas (p<0,001) skirtumas tarp pacientų gyvenimo kokybės apibendrintų fizinės ir psichinės sveikatas sričių rodiklių (fizinės sveikatos rodiklis - 36,3 balai ir psichinės sveikatos 44,5 balai) savo gyve-

66 Balai ,1 * 2;4 69,6 * 46,2 * 2;4 65,1 * Energingumas/gyvybingumas Socialinė funkcija Veiklos apribojimas dėl emocinių sutrikimų Em ocinė būklė * p<0, Balai ,2 * 2;4 21,2 * 1;3 62,7 * 2;4 39,1 * 1; Fizinis aktyvumas Veiklos apribojimas dėl fizinių problemų Skausmas Bendras sveikatos vertinimas * p<0,05 1 pav. Pacientų po EKS implantavimo gyvenimo kokybės fizinės sveikatos rodikliai * reikšmingi skirtumai tarp atitinkamos grupės ir pažymėtų grupių ,6 65,1 Energingumas/gyvybingumas Balai ,1 * 2;4 * 46,2 * 2;4 * Socialinė funkcija Veiklos apribojimas dėl emocinių sutrikimų Em ocinė būklė * p<0,05 2 pav. Pacientų po EKS implantavimo gyvenimo kokybės psichinės sveikatos rodikliai * reikšmingi skirtumai tarp atitinkamos grupės ir pažymėtų grupių nimo kokybės fizinę sveikatą pacientai po EKS implantavimo vertino žymiai prasčiau nei psichinę sveikatą (3 pav.). Vertinant su fizine ir psichine sveikata susijusią gyvenimo kokybę priklausomai nuo lyties nustatyta, kad bendras sveikatos vertinimas, energingumas/gyvybingumas, socialinė funkcija, emocinė būklė, veiklos apribojimai dėl fizinių problemų, dėl skausmo ir emocinių sutrikimų tarp vyrų ir moterų reikšmingai nesiskyrė, tačiau reikšmingai skyrėsi fizinis aktyvumas (moterų 54,5 ir vyrų 63,5 balai, p<0,01) moterys savo fizinį aktyvumą vertino reikšmingai prasčiau nei vyrai (4 pav.). Vyrų ir moterų gyvenimo kokybės apibendrintų fizinės ir psichinės sveikatos sričių rodikliai reikšmingai nesiskyrė jas tiek vyrai, tiek moterys vertino panašiai. Vertinant su fizine sveikata susijusią gyvenimo kokybę priklausomai nuo amžiaus nustatyta, kad fizinio aktyvumo, veiklos apribojimo dėl fizinių problemų bei bendro sveikatos vertinimo rodikliai reikšmingai (p<0,05) priklausė nuo Balai ,3 *** 44,5 Fizinė sveikata Psichinė sveikata *** p<0,001 3 pav. Pacientų po EKS implantavimo gyvenimo kokybės apibendrintų fizinės ir psichinės sveikatos sričių rodikliai amžiaus ir buvo geresni jaunesnio (iki 50 metų) amžiaus pacientų grupėje. Kitų tyrėjų atliktuose tyrimuose stebimas panašus rezultatas ir teigiama, kad didėjantis pacientų amžius blogino pacientų fizinį aktyvumą dėl lėtinių, gretutinių ligų progresavimo (9). Vertinant su psichine sveikata susijusią gyvenimo kokybę priklausomai nuo amžiaus nustatyta, kad gyvenimo kokybės psichinės sveikatos beveik visų

67 Balai ,5 54,5 ** 19,9 22,6 63,4 62,0 37,9 40,4 42,6 41,5 70,6 68,5 44,1 4 pav. Pacientų po EKS implantavimo gyvenimo kokybės fizinės ir psichinės sveikatos sričių rodikliai priklausomai nuo lyties Fizinis aktyvumas Veiklos apribojimas dėl fizinių problemų Skausmas Bendras sveikatos vertinimas Energingumas/gyvybingu mas Socialinė funkcija Veiklos apribojimas dėl emocinių problemų Emocinė būklė 48,5 65,8 64,4 0 Fizinis aktyvumas Veiklos apribojimas dėl fizinių problemų Skausmas Bendras sveikatos vertinimas Energingumas/gyvy bingumas Socialinė funkcija Veiklos apribojimas dėl emocinių sutrikimų Emocinė būklė Vyrai Moterys ** p<0,01 Balai ** * * ** m m m. 73 m. ir daugiau * p<0,05; ** p<0,01 5 pav. Pacientų po EKS implantavimo gyvenimo kokybės fizinės ir psichinės sveikatos sričių rodikliai priklausomai nuo amžiaus sričių rodikliai, išskyrus energingumą/gyvybingumą tarp pacientų priklausomai nuo amžiaus, reikšmingai nesiskyrė. Energingumo/gyvybingumo rodiklis reikšmingai (p<0,05) priklausė nuo amžiaus ir buvo geresnis jaunesnio (iki 50 metų) amžiaus pacientų grupėje (5 pav.). Analizuojant pacientų po EKS implantavimo gyvenimo kokybės apibendrintus fizinės ir psichinės sveikatos rodiklius priklausomai nuo jų amžiaus nustatyta, kad apibendrintos fizinės sveikatos rodiklis reikšmingai (p<0,05) priklausė nuo amžiaus ir buvo geriausias jaunesnio (iki 50 metų) amžiaus pacientų grupėje. Apibendrintos psichinės sveikatos rodiklis tarp pacientų grupių priklausomai nuo amžiaus reikšmingai nesiskyrė (6 pav.). Analizuojant pacientų išsilavinimo įtaką jų gyvenimo kokybės fizinei ir psichinei sveikatai nustatyti reikšmingi ryšiai tarp apibendrintos fizinės sveikatos (R=0,23), fizinio

68 68 50 Balai * m m m. 73 m. ir daugiau 0 Fizinė sveikata Psichinė sveikata * p<0,05 6 pav. Pacientų po EKS implantavimo gyvenimo kokybės apibendrintų fizinės ir psichinės sveikatos sričių rodikliai priklausomai nuo amžiaus 1 lentelė. Pacientų po EKS implantavimo išsilavinimo, šeiminės padėties, gyvenimo vietos įtaka su sveikata susijusiai gyvenimo kokybės fizinei ir psichinei sveikatai ns statistiškai nereikšminga Šeiminė Gyvenamoji Išsilavinimas Rodikliai padėtis vieta R p R p R p Fizinė sveikata 0,23 0,002-0,14 ns -0,18 0,019 Fizinis aktyvumas 0,31 <0,001-0,15 0,043-0,14 ns Veiklos apribojimas dėl fizinių problemų 0,14 ns -0,02 ns -0,12 ns Skausmas 0,01 ns -0,02 ns -0,02 ns Bendras sveikatos vertinimas 0,08 ns -0,15 0,046-0,14 ns Psichinė sveikata 0,01 ns -0,09 ns -0,05 ns Energingumas/gyvybingumas 0,22 0,003-0,21 0,006-0,17 0,021 Socialinė funkcija -0,08 ns -0,08 ns -0,06 ns Veiklos apribojimas dėl emocinių problemų 0,12 ns -0,02 ns 0,01 ns Emocinė būklė -0,01 ns -0,07 ns -0,10 ns 2 lentelė. Pacientų pasiskirstymas pagal lytį, išsilavinimą, šeiminę padėtį ir gyvenamąją vietą priklausomai nuo elektrostimuliacijos atlikimo kiekio ns statistiškai nereikšminga Rodikliai Pirminė Pakartotinė Pirminė Pakartotinė p Rodikliai n=157 n=20 n=157 n=20 Lytis Vyrai 86(54,8%) 7(35,0%) Išsilavinimas ns Moterys 71(45,2%) 13(65,0%) Neraštingi 2(1,3%) - Amžiaus grupės Nebaig. vidurinis 36(22,9%) 10(50,0%) m. 10(6,4%) 3(15,0%) Vidurinis 49(31,2%) 6(30,0%) m. 31(19,7%) 1(5,0%) Aukštesnysis 34(21,7%) 1(5,0%) ns m. 106(67,5%) 16(80,0%) Aukštasis 36(23,0%) 3(15,0%) 73 m. ir daugiau 10(6,4%) - Gyvenamoji vieta Šeiminė padėtis Miestas 86(54,8%) 12(60,0%) Nevieniši 119(75,8%) 10(50,0%) Miestelis 22(14,0%) 1(5,0%) 0,015 Vieniši 38(24,2%) 10(50,0%) Kaimas 49(31,2%) 7(35,0%) p ns ns aktyvumo (R=0,31), energingumo/gyvybingumo (R=0,22) rodiklių ir pacientų išsilavinimo tai reiškia, kad pacientai su aukštesniu išsilavinimu fizinę sveikatą, fizinį aktyvumą ir energingumą/gyvybingumą vertino geriau nei pacientai su žemesniu išsilavinimu. Nustatyti reikšmingi ryšiai tarp fizinio aktyvumo (R=-0,15), bendros sveikatos vertinimo

69 69 (R=-0,15), energingumo/gyvybingumo (R=-0,21) ir pacientų šeiminės padėties tai reiškia, kad vieniši pacientai fizinį aktyvumą, bendrą sveikatą ir energingumą/gyvybingumą vertino prasčiau nei nevieniši pacientai. Nustatyti reikšmingi ryšiai tarp pacientų gyvenamosios vietos ir tokių rodiklių kaip fizinės sveikatos (R=-0,18) ir energingumo/gyvybingumo (R=-0,17) vertinimų tai reiškia, kad pacientai iš mažesnių gyvenviečių bendrą sveikatą ir Padidėjęs arterinis kraujo spaudimas 11% 15% 35% 23% 16% Baimės jausmas 37% 33% 14% 8% 8% Nerimas 19% 41% 23% 10% 7% Greitas nuovargis 2% 26% 29% 29% 14% Nutirpimas kojose ir rankose 20% 25% 25% 19% 11% Sąmonės netekimas 82% 4% 2% 3% 9% Silpnumas, svaigulys 12% 23% 24% 24% 17% Dusulys 32% 28% 21% 18% 2% Pasunkėjęs kvėpavimas 18% 30% 33% 16% 2% Mėšlungis 41% 28% 20% 7% 3% Neritmingas širdies darbas 19% 29% 17% 16% 18% Lėtas širdies darbas 39% 22% 9% 19% 12% Greitas širdies darbas 37% 23% 14% 20% 7% Skausmas krūtinėje 17% 31% 27% 19% 6% Skausmas raumenyse 33% 31% 20% 14% 3% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Visai nekamavo Truputį kamavo Vidutiniškai kamavo Labai kamavo Labai stipriai kamavo 7 pav. Ligos simptomų varginimo intensyvumas 12,4% 9,6% 6,8% > nei 10 16,4% 18,1% 58,2% 5,6% 8,5% 13,0% 4,0% 2,3% 0,6% ,8% pav. Ligos simptomų pasireiškimo kiekis

70 70 3 lentelė. Pacientų po EKS implantavimo lyties, amžiaus, išsilavinimo, šeiminės padėties, gyvenimo vietos įtaka nuomonei apie priklausomybių turėjimą ns statistiškai nereikšminga Rodikliai Rūkymas Alkoholis Kompiuteris R p R p R p Lytis -0,38 <0,001-0,37 <0,001-0,10 ns Amžius -0,02 ns 0,01 ns -0,06 ns Išsilavinimas 0,10 ns -0,02 ns 0,26 <0,001 Šeiminė padėtis -0,05 ns -0,01 ns -0,13 ns Gyvenamoji vieta 0,08 ns 0,19 0,011-0,09 ns 4 lentelė. Pacientų po EKS implantavimo elektrostimuliacijos atlikimo karto įtaka su sveikata susijusiai gyvenimo kokybei ns statistiškai nereikšminga Elektrostimuliacijos Rodikliai atlikimo kartas R p Fizinė sveikata -0,14 ns Fizinis aktyvumas -0,02 ns Veiklos apribojimas dėl fizinių problemų -0,11 ns Skausmas -0,26 0,001 Bendras sveikatos vertinimas -0,12 ns Psichinė sveikata -0,17 0,020 Energingumas/gyvybingumas -0,23 0,002 Socialinė funkcija -0,13 ns Veiklos apribojimas dėl emocinių problemų -0,12 ns Emocinė būklė -0,11 ns 5 lentelė. Pacientų po EKS implantavimo ligos simptomų varginimo intensyvumo ir jų kiekio įtaka su fizine sveikata susijusiai gyvenimo kokybei FA fizinis aktyvumas; VFP - veiklos apribojimas dėl fizinių problemų; S skausmas; BSV - bendros sveikatos vertinimas; ns statistiškai nereikšminga. Rodikliai FA VFP S BSV Fizinė sveikata R p R p R p R p R p Skausmas raumenyse -0,24 0,001-0,22 0,004-0,29 <0,001-0,12 ns -0,27 <0,001 Skausmas krūtinėje 0,01 ns -0,27 <0,001-0,24 0,001-0,19 0,013-0,20 0,006 Greitas širdies darbas -0,06 ns -0,08 ns 0,01 ns 0,09 ns 0,01 ns Lėtas širdies darbas 0,01 ns -0,10 ns -0,12 ns -0,27 <0,001-0,14 ns Neritmingas širdies darbas -0,12 ns -0,13 ns -0,06 ns -0,08 ns -0,10 ns Mėšlungis -0,26 0,001-0,03 ns -0,05 ns -0,08 ns -0,17 0,023 Pasunkėjęs kvėpavimas -0,20 0,009-0,07 ns -0,23 0,003-0,39 <0,001-0,29 <0,001 Dusulys -0,37 <0,001-0,10 ns -0,29 <0,001-0,34 <0,001-0,38 <0,001 Silpnumas, svaigulys -0,16 0,033-0,09 ns -0,10 ns -0,33 <0,001-0,24 0,001 Sąmonės netekimas 0,14 ns 0,08 ns 0,07 ns 0,07 ns 0,03 ns Nutirpimas kojose ir rankose -0,22 0,003-0,09 ns -0,13 ns -0,17 0,022-0,25 0,001 Greitas nuovargis -0,17 0,023-0,11 ns -0,21 0,006-0,43 <0,001-0,30 <0,001 Nerimas -0,19 0,013-0,26 <0,001-0,22 0,004-0,32 <0,001-0,25 0,001 Baimės jausmas -0,14 ns -0,25 0,001-0,20 0,009-0,25 0,001-0,20 0,008 Padidėjęs arterinis kraujo spaudimas -0,11 ns -0,04 ns -0,21 0,005-0,38 <0,001-0,24 0,001 Ligos simptomų pasireiškimo kiekis -0,22 0,004-0,23 0,003-0,26 <0,001-0,25 0,001-0,31 <0,001

71 71 energingumą/gyvybingumą vertino prasčiau nei gyvenantys mieste (1 lentelė). Panašūs rezultatai gauti ir kitų tyrėjų aprašytuose tyrimuose, S. Norkienė (9) tyrė pacientų gyvenimo kokybę prieš ir 12 mėn. po EKS implantavimo. Daugumai (88,7 proc.) pacientų buvo atlikta pirminė elektrostimuliacija, 11,3 proc. pakartotinė. Tyrimo rezultatai parodė, kad pacientų grupės priklausomai nuo elektrostimuliacijos atlikimo skaičiaus, reikšmingai pagal lytį, amžių, išsilavinimą ir gyvenamąją vietą nesiskyrė, tačiau reikšmingai (p<0,05) skyrėsi pagal šeiminę padėtį vienišiems pacientams buvo dažniau atlikta pakartotinė elektrostimuliacija nei nevienišiems (2 lentelė). Nagrinėjant ligos simptomų varginimo intensyvumą nustatyta, kad daugumą pacientų labiausiai vargino padidėjęs arterinis kraujo spaudimas (nuo vidutiniškai iki labai stipriai - 74 proc.), greitas nuovargis (nuo vidutiniškai iki labai stipriai - 72 proc.), silpnumas/svaigulys (nuo vidutiniškai iki labai stipriai - 65 proc.). Apie pusę pacientų labai vargino ir tokie simptomai kaip nutirpimas kojose ir rankose (55 proc.), skausmas krūtinėje (52 proc.), neritmingas širdies darbas (51 proc.), pasunkėjęs kvėpavimas (51 proc.). Nerimas žymiai vargino 40 proc. pacientų, o baimės jausmas - 27 proc. Iš nagrinėjamų simptomų rečiausiai vargino sąmonės netekimas (nuo vidutiniškai iki labai stipriai - 14 proc.) (7 pav.). Tyrimo rezultatai parodė, kad daugiau nei pusei (58,2 proc.) apklaustų pacientų per paskutines keturias savaites iki apklausos pasireikšdavo daugiau nei 10 nagrinėjamų ligos simptomų (8 pav.). Pasiteiravus pacientų, kaip ilgai juos vargino nagrinėjami ligos simptomai, nustatyta, kad daugiau nei pusę (57,1 proc. 32,2 proc. 2-5 metus ir 24,9 proc. ilgiau nei 5 metus) pacientų šie simptomai vargino ilgiau nei 2 metus, 16,9 proc. apie metus, 7,9 proc. nuo2 iki 6 mėnesių, 8,5 proc. apie mėnesį, 4,5 proc. apie savaitę ir 5,1 proc. mažiau nei savaitę. Šiuos nusiskundimus dauguma (89,2 proc.) pacientų sumažindavo tik medikamentais, 10,2 proc. padėdavo poilsis, o 0,6 proc. liaudiškos priemonės. Anot apklaustųjų nuomonės, dauguma jų neturėjo jokių priklausomybių. Priklausomų nuo rūkymo buvo 24,3 proc. pacientų, 13,0 proc. nuo alkoholio vartojimo, 4,5 proc. nuo nesaikingo kompiuterio naudojimo. Nei vienas iš apklaustųjų nevartojo narkotinių medžiagų. Tyrimo rezultatai parodė, kad žalingą įprotį, tokį kaip nesaikingą rūkymą, reikšmingai dažniau turėjo apklausti vyrai nei moterys, nesaikingą alkoholio vartojimą taip pat vyrai ir pacientai iš mažesnių gyvenviečių. Nesaikingą kompiuterio naudojimą dažniau nurodė pacientai su aukštesniu išsilavinimu, o lytis, amžius, šeiminė padėtis ir gyvenamoji vieta šiam įpročiui įtakos neturėjo (3 lentelė). Analizuojant pacientų elektrostimuliacijos atlikimo kiekio įtaką jų gyvenimo kokybės fizinei ir psichinei sveikatai nustatyti reikšmingi ryšiai tarp veiklos apribojimo dėl skausmo (R=-0,26), energingumo/gyvybingumo (R=-0,23), 6 lentelė. Pacientų po EKS implantavimo ligos simptomų varginimo intensyvumo ir jų kiekio įtaka su psichine sveikata susijusiai gyvenimo kokybei EG - energingumas/gyvybingumas; SF - socialinė funkcija; VEP - veiklos apribojimas dėl emocinių problemų; EB - emocinė būklė; ns statistiškai nereikšminga. Rodikliai EG SF VEP EB Psichinė sveikata R p R p R p R p R p Skausmas raumenyse -0,26 0,001-0,19 0,009-0,17 0,021-0,15 0,045-0,21 0,005 Skausmas krūtinėje -0,19 0,012-0,29 <0,001-0,18 0,018-0,16 0,034-0,25 0,001 Greitas širdies darbas 0,01 ns -0,12 ns -0,09 ns 0,05 ns -0,06 ns Lėtas širdies darbas -0,22 0,003-0,28 <0,001-0,12 ns -0,10 ns -0,21 0,004 Neritmingas širdies darbas -0,14 ns -0,21 0,006-0,10 ns -0,03 ns -0,13 ns Mėšlungis -0,07 ns -0,11 ns -0,12 ns 0,01 ns -0,05 ns Pasunkėjęs kvėpavimas -0,44 <0,001-0,37 <0,001-0,21 0,005-0,13 ns -0,28 <0,001 Dusulys -0,36 <0,001-0,32 <0,001-0,29 <0,001-0,13 ns -0,26 <0,001 Silpnumas, svaigulys -0,36 <0,001-0,27 <0,001-0,05 ns -0,21 0,005-0,17 0,028 Sąmonės netekimas 0,12 ns 0,07 ns 0,23 0,002 0,14 ns 0,22 0,004 Nutirpimas kojose ir rankose -0,26 0,001-0,17 0,024 0,07 ns -0,19 0,011-0,10 ns Greitas nuovargis -0,44 <0,001-0,31 <0,001-0,09 ns -0,30 <0,001-0,29 <0,001 Nerimas -0,32 <0,001-0,31 <0,001-0,20 0,008-0,42 <0,001-0,36 <0,001 Baimės jausmas -0,22 0,004-0,36 <0,001-0,27 <0,001-0,36 <0,001-0,37 <0,001 Padidėjęs arterinis kraujo spaudimas -0,40 <0,001-0,24 0,001-0,02 ns -0,33 <0,001-0,25 0,001 Ligos simptomų pasireiškimo kiekis -0,28 <0,001-0,40 <0,001-0,21 0,004-0,18 0,020-0,30 <0,001

72 72 7 lentelė. Pacientų po EKS implantavimo nuomonės apie priklausomybių turėjimą ir su sveikata susijusios gyvenimo kokybės sąsajos ns statistiškai nereikšminga Rodikliai Rūkymas Alkoholis Kompiuteris R p R p R p Fizinė sveikata 0,18 0,016-0,04 ns 0,19 0,011 Fizinis aktyvumas 0,26 0,001 0,03 ns 0,29 <0,001 Veiklos apribojimas dėl fizinių problemų 0,20 0,008-0,02 ns 0,12 ns Skausmas -0,03 ns 0,03 ns 0,09 ns Bendras sveikatos vertinimas -0,12 ns -0,07 ns 0,16 0,031 Psichinė sveikata -0,03 ns -0,03 ns 0,24 0,002 Energingumas/gyvybingumas 0,02 ns -0,08 ns 0,24 0,001 Socialinė funkcija 0,04 ns -0,02 ns 0,10 ns Veiklos apribojimas dėl emocinių problemų 0,06 ns 0,03 ns 0,21 0,006 Emocinė būklė 0,01 ns 0,01 ns 0,24 0,001 apibendrinto psichinės sveikatos (R=-0,17) rodiklių ir elektrostimuliacijos atlikimo kiekio tai reiškia, kad pacientai, kuriems buvo atlikta pakartotinė elektrostimuliacija, buvo mažiau energingi/gyvybingi, prastesnės psichinės sveikatos, jų veikla buvo labiau apribota dėl skausmo (4 lentelė). Nustatyta, kad dauguma ligos simptomų, varginusių pacientus, ypač jų sąveika, reikšmingai blogino jų su fizine sveikata susijusią gyvenimo kokybę. Labiausiai (p 0,001) pacientų fizinį aktyvumą ribojo dusulys (R=-0,37), mėšlungis (R=-0,26) ir skausmas raumenyse (R=-0,24) (5 lentelė). Veiklos apribojimui dėl fizinių problemų labiausiai turėjo įtakos skausmas krūtinėje (R=-0,27), nerimas (R=- 0,26) ir baimės jausmas (R=-0,25), veiklos apribojimui dėl skausmo dusulys (R=-0,29), skausmas raumenyse (R=- 0,29) ir krūtinėje (R=-0,24), bendros sveikatos vertinimui greitas nuovargis (R=-0,43), pasunkėjęs kvėpavimas (R=-0,39), padidėjęs AKS (R=-0,38), dusulys (R=-0,34), silpnumas/svaigulys (R=-0,33), nerimas (R=-0,32), lėtas širdies darbas (R=-0,27). Aišku, kad šių simptomų pasireiškimo intensyvumas blogino ir apibendrintą fizinę sveikatą, ypač reikšmingą (p<0,001) įtaką turėjo dusulys (R=-0,38), greitas nuovargis (R=-0,32), pasunkėjęs kvėpavimas (R=- 0,29), skausmas raumenyse (R=-0,37). Simptomų sąveika ypač reikšmingai (p<0,01) blogino pacientų gyvenimo kokybės fizinės sveikatos sritis (fizinį aktyvumą (R=-0,22, p=0,004), veiklos apribojimus dėl fizinių problemų (R=-0,23, p=0,003) ir dėl skausmo (R=- 0,26, p<0,001) ir bendrą sveikatos vertinimą (R=-0,25, p=0,001) ir atitinkamai apibendrintą fizinę sveikatą (R=- 0,31, p<0,001) (6 lentelė). Analizuojant pacientų ligos simptomų varginimo intensyvumo ir jų sąveikos įtaką su psichine sveikata susijusiai gyvenimo kokybei nustatyta, kad šie simptomai, veikė su fizine sveikata susijusią gyvenimo kokybę, net stipriau blogino su psichine sveikata susijusią gyvenimo kokybę. Pacientų energingumą/gyvybingumą ypač reikšmingai (p<0,001) mažino pasunkėjęs kvėpavimas (R=-0,44), greitas nuovargis (R=-0,44), padidėjęs arterinis kraujo spaudimas (R=-0,40), dusulys (R=-0,36), silpnumas/svaigulys (R=-0,36), nerimas (R=-0,32). Pacientų socialinę funkciją ypač reikšmingai (p<0,001) blogino pasunkėjęs kvėpavimas (R=-0,37), baimės jausmas (R=-0,36), dusulys (R=-0,32), greitas nuovargis (R=-0,31), nerimas (R=- 0,31), skausmas krūtinėje (R=-0,29), lėtas širdies darbas (R=-0,28), silpnumas/svaigulys (R=-0,27). Tokie simptomai kaip dusulys (R=-0,29) ir baimės jausmas (R=-0,27) ypač reikšmingos (p<0,001) įtakos turėjo pacientų veiklos apribojimui dėl emocinių problemų. Emocinę pacientų būklę labiausiai blogino nerimas dėl ligos (R=-0,42), baimės jausmas (R=-0,36), padidėjęs arterinis kraujo spaudimas (R=-0,33), greitas nuovargis (R=-0,30). Šių simptomų kaip baimės jausmo (R=-0,37), nerimo (R=-0,36), greito nuovargio (R=-0,29), pasunkėjusio kvėpavimo (R=-0,28), dusulio (R=-0,26) varginimo intensyvumas labiausiai blogino ir apibendrintą psichinę sveikatą. Simptomų sąveika itin reikšmingai (p<0,001) blogino pacientų gyvenimo kokybės tokias psichinės sveikatos sritis kaip socialinę funkciją (R=-0,40) ir energingumą/gyvybingumą (R=-0,28). Simptomų sąveika taip pat reikšmingai blogino pacientų emocinę būklę (R=-0,18, p=0,020), o ypač reikšmingai (p<0,01) turėjo įtakos tokiai pacientų gyvenimo kokybės sričiai kaip veiklos apribojimas dėl emocinių problemų (R=-0,21). Šių simptomų sąveika blogino ir apibendrintą psichinę sveikatą (R=-0,30, p<0,001) (7 lentelė). Lietuvos ir užsienio mokslininkų atliktuose tyrimuose nustatyta, kad teigiamą indėlį į veiklos apribojimą dėl emocinių problemų įneša būtent EKS implantavimo indikacijos (9, 10).

73 73 Analizuojant pacientų nuomonės dėl priklausomybės nuo žalingų įpročių, tokių kaip rūkymo ir nesaikingo kompiuterio naudojimo ir jų gyvenimo kokybės tarpusavio ryšius, koreliacinė analizė parodė, kad šie įpročiai neblogino, o atvirkščiai reikšmingai (p<0,05) šiek tiek gerino jų gyvenimo kokybės kai kurias sritis: priklausomų nuo rūkymo pacientų gyvenimo kokybės apibendrintos fizinės sveikatos (R=0,18), fizinio aktyvumo (R=0,26) ir veiklos dėl fizinių problemų apribojimo (R=0,20) rodikliai buvo geresni nei nepriklausomų nuo rūkymo pacientų rodikliai. Pacientų, priklausomų nuo kompiuterio, apibendrintos fizinės (R=0,19) ir psichinės sveikatos (R=0,24), fizinio aktyvumo (R=0,29), bendros sveikatos vertinimo (R=0,16), energingumo/gyvybingumo (R=0,24), emocinės būklės (R=0,24) ir veiklos apribojimo dėl emocijų problemų (R=0,21) rodikliai buvo geresni nei nepriklausomų nuo kompiuterio pacientų rodikliai (7 lentelė). Išvados 1. Tyrimu nustatyta, kad iš GK, susijusios su fizine sveikata, pacientai prasčiausiai vertino tokias gyvenimo sritis kaip veiklos apribojimą dėl fizinių problemų bei bendrą sveikatą nei fizinį aktyvumą ir veiklos apribojimą dėl skausmo, o iš GK susijusios su psichine sveikata - energingumą/gyvybingumą ir veiklos apribojimą dėl emocinių sutrikimų. Vertinant apibendrintas fizines ir psichines sveikatos kategorijas, pacientai po EKS implantavimo savo gyvenimo kokybės fizinę sveikatą vertino žymiai prasčiau, nei psichinę sveikatą. 2. Iš visų GK, susijusios su sveikata sričių, moterų fizinis aktyvumas buvo reikšmingai mažesnis nei vyrų, o kitas sritis vyrai ir moterys vertino panašiai. Fizinis aktyvumas, veiklos apribojimas dėl fizinių problemų, bendras sveikatos vertinimas ir energingumas/gyvybingumas reikšmingai priklausė nuo pacientų amžiaus ir buvo geriausi jaunesnių nei 51 metų amžiaus pacientų grupėje. Pacientai iš mažesnių gyvenviečių bendrą sveikatą ir energingumą/ gyvybingumą vertino prasčiau nei gyvenantys mieste. 3. Pacientai, kuriems buvo atlikta pakartotinė elektrostimuliacija, buvo mažiau energingi/gyvybingi, prastesnės psichinės sveikatos, jų veikla buvo labiau apribota dėl skausmo. 4. Nustatyta, kad dauguma ligos simptomų varginę pacientus, ypač jų sąveika, reikšmingai blogino jų su fizine sveikata susijusią GK. Simptomų pasireiškimo intensyvumas blogino ir apibendrintą fizinę sveikatą, ypač reikšmingą stipriausią įtaka turėjo dusulys, skausmas raumenyse, greitas nuovargis, pasunkėjęs kvėpavimas. 5. Ligos simptomai turėjo itin reikšmingos įtakos pacientų GK, susijusiai su psichine sveikata. Apibendrintą psichinę sveikatą labiausiai blogino tokie ligos simptomai kaip baimės jausmas, nerimas, greitas nuovargis. 6. Bloga sveikata, skausmas ne tik mažino pacientų fizinį aktyvumą bei ribojo jų veiklą, bet ir skatino dažnesnį jų atsiskyrimą nuo supančių žmonių, irzlumą, dažnesnį nesutarimą su kitais žmonėmis, emocinį sutrikimą. Pacientų, kurie dažniau jautėsi atsiskyrę nuo supančių žmonių, sutrikę, dažniau nesutardavo su kitais, buvo irzlūs, gyvenimo kokybė, susijusi su psichine sveikata, buvo žymiai prastesnė nei tų pacientų, kurie neturėjo šių bendravimo problemų. Literatūra 1. Aidietis A. Širdies stimuliatorius vietoj greitosios pagalbos komandos VU: Spektrum. 2. Welisch E1, Cherlet E, Crespo-Martinez E, Hansky B. A single institution experience with pacemaker implantation in a pediatric population over 25 years. Pacing Clin Electrophysiol Sep;33(9): doi: /j x. 3. Puodžiukynas A. Elektrokardiostimuliatorių (EKS) implantacijos indikacijos pagal 2007 m. Europos kardiologų draugijos ir Europos širdies ritmo asociacijos gaires. Implantuojamieji prietaisai kardiologijoje., Konferencijos pranešimų tezės. Kardiologijos praktika, 2008; 1: Krančiūkaitė D., Rastenytė D., Jurėnienė K., Šopagienė D. Persirgusiųjų galvos smegenų insultu gyvenimo kokybė. Kaunas, Medicina, 2007; 43(9). 5. Ferreira ND, Caeiro D, Adão L, Oliveira M. et al. Incidence and predictors of permanent pacemaker requirement after transcatheter aortic valve implantation with a self-expanding bioprosthesis. Pacing and Clinical Electrophysiology: PACE, 2010; 33(11): Bondke H., Borges AC, Petersen S, Walde T, Baumann G. Non-invasive assessment of myocardial contractility from force-frequency relationship in patients with implanted pacemakers: first results. Europace: European Pacing, Arrhythmias and Cardiac Electrophysiology: Journal of the Working Groups on Cardiac Pacing, Arrhythmias, and Cardiac Cellular Electrophysiology of the European Society of Cardiology 2010; 12(7): Kazakevičius T. Šiuolaikinių implantuojamų elektrokardiostimuliatorių galimybės. Konferencijos pranešimų tezės. Kardiologijos praktika, 2008; 1: Furmonavičius T. Su sveikata susijusios gyvenimo kokybės tyrimų metodologiniai aspektai. Kaunas, Medicina, 2004; 40(6): Norkienė S., Račkauskienė N. Su sveikata susijusi gyvenimo kokybė: vieneri metai po širdies stimuliatoriaus implantavimo. Sveikatos mokslai, 2009; (2): Oliveira BG, Velasquez - Melendez G, Ciconelli RM, Sousa LA. Health related quality of life in Brazilian pacemaker patients. Pacing Clin Electrophysiol, 2008; 31(9):

74 74 THE QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH IMPLANTED ELECTRICAL CARDIAC PACEMAKERS A. Smagurienė, J. Salyga, V. Mockienė Key words: quality of life, teaching, patients with implanted ECP. Summary The electric cardiac pacemaker (ECP) is implanted for treatment of patients with complex heart pace and conductivity disorders. Due to this, patients have to adapt to physical and emotional changes in their body. It is crucial to teach them because reinforcing their knowledge on the ECP facilitates the adaptation to these changes. Also, teaching has a significant influence on the patients quality of life and self-care. Thesis objective: to analyze the patients quality of life after the implantation of ECP. Research methods: quantitative study applying the questionnaire method. The quantitative research (conducted according to the standard SF-36 questionnaire) sample with an applied target selection consisted of 177 patients. The research was conveyed according to ethical principles. Results: patients with implanted ECP negatively assessed their mental health including vitality/ exuberance and the limitation of activity due to emotional disorders. The interaction between the symptoms of the disease significantly deteriorated all areas of life related to physical and mental health. The summarized physical health (R=-0.31) and mental health (R=-0.30) were also negatively influenced. The age and education level of patients did not have great influence on the emotional state related to communication and acquisition of information. However, the interaction between the symptoms significantly (p<0.001) deteriorated them. Conclusion: the quality of life in patients with implanted ECP is influenced by their physical and mental health as well as the interaction between the symptoms. Correspondence to: mockienevida@gmail.com Gauta

75 SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES ISSN print / X online 2014, 24 tomas, Nr. 4, p doi: /sm-hs VISUOMENĖS SVEIKATA / PUBLIC HEALTH 75 STRESO IR NUOVARGIO PAPLITIMAS TARP JŪRINĖS IR KRANTO PROFESIJŲ ATSTOVŲ Lolita Rapolienė 1, Jonas Sąlyga 2, Geriuldas Žiliukas 2,3, Sigutė Norkienė 2,3 1 Klaipėdos jūrininkų Sveikatos priežiūros centras, 2 Klaipėdos jūrininkų ligoninė, 3 Klaipėdos universitetas Raktažodžiai: jūrininkai, nuovargis, stresas. Santrauka Streso paplitimas didėja visame pasaulyje, jis laikomas rimta sveikatos problema. Skirtingos profesijos susijusios su įvairiu streso lygiu. Tyrimo tikslas: vienmomentiškai įvertinti jūrininkų ir kranto darbuotojų streso ir nuovargio skirtumus bei galimas jų priežastis. Metodai: 600 darbuotojų, tarp kurių buvo 220 jūrininkų ir 380 įvairių specialybių kranto darbuotojų, anketinė apklausa, panaudojant bendrą distreso simptomų skalę ir daugiamatį nuovargio inventorių MFI-L. Statistinei duomenų analizei naudotas statistinis programų paketas SPSS 21. Rezultatai: stresą jaučia 93,7 proc. jūrininkų ir 94,7 proc. miestiečių. Miestiečiai dažniau jaučia vidutinio intensyvumo stresą, susijusį su gyvenimu, nei jūrininkai (31,8 ir 24,2 proc.). Jūrininkų streso simptomų skaičius yra statististiškai reikšmingai didesnis (skirtumo vidurkis 0,7, PI 0,384 iki 0,952), bet miestiečiai jaučia didesnį streso simptomų stiprumą (-0,31, PI -0,642 iki 0,025), valdymo atžvilgiu abi grupės nesiskiria. Nuovargį patiria 97,7 proc.jūrininkų ir 92,6 proc.miestiečių, bet jūrininkai jį jaučia rečiau (71,1 proc.), o miestiečiai - dažniau nei kartą per savaitę (73,9 proc), o kas trečias kasdien (32,2 proc). Budėjimo metu jūrininkų nuovargis yra didesnis (3,27ir 2,85, p<0,001), bet fizinio ir protinio nuovargio intensyvumas darbo pabaigoje didesnis miestiečių grupėje. Nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp jūrininkų ir miestiečių bendro (p=0,023) ir fizinio nuovargio (p=0,001) kategorijose, kas parodė didesnį nuovargį tarp miestiečių. Išvados: jūrininkai ir kranto profesijų atstovai dažnai patiria stresą ir nuovargį, ypač jūrininkai budėjimo metu. Didesnis streso bei nuovargio stiprumas bei nuovargio dažnis nustatytas miestiečiams. Žurnalo tinklalapis: Įvadas 2012 metais JWT Intelligence pavadino mūsų erą superstreso era; 87% JAV ir JK suaugusių sutiko, jog stresas - tai rimta sveikatos problema; 63 proc. turėjo pažįstamų, susidūrusių su sveikatos pasekmėmis dėl streso, o daugiau nei 4 iš 10 patys tai patyrė (1). Stresas yra susijęs su šešiomis iš pagrindinių mirties priežasčių: širdies ligomis, nelaimingais atsitikimais, vėžiu, kepenų, plaučių ligomis, suicidu; nedarbingumu, padidėjusiomis medicininėmis išlaidomis ir produktyvumo, saugumo netekimu; nemiga, nuovargiu, pažintinių funkcijų pakenkimu, depresija, kita psichine ar neurologine liga; hipertenzija, artritu, opalige, migrena, imuninės sistemos sutrikimu, odos ligomis; agresija ir konfliktais, priklausomybe, senėjimu (2-10 ). Ekspertų vertinimu, iki 70 proc. susirgimų susiję su emociniu stresu. Dideli reikalavimai, didelės pastangos, maža kontrolė, mažas palaikymas, mažas atlyginimas ir fizinių faktorių poveikiai kartu su pamaininiu darbu ir ilgomis valandomis labai susiję su didesniu darbiniu stresu (11). Nėra profesijos be streso metais, įvertinus 11 faktorių darbe ( kelionės, darbo augimo potencialas, terminai, darbas viešumoje, konkurencingumas organizacijoje, fiziniai reikalavimai, aplinkos sąlygos, rizika savo gyvenimu, keliami pavojai, susitikimas su visuomene, pavojus kitų gyvybei) tarp 200 profesijų buvo įvardytos labiausiai keliančios stresą: kariškiai, kariuomenės generolai, gaisrioninkai, pilotai, įvykio koordinatoriai, ryšių su visuomene vadovai, vyresnysis verslo valdytojas, žurnalistas, policininkas, taksi vairuotojas (12). S Johnson ir kt., vertindami fizinę, psichologinę savijautą ir pasitenkinimą darbe, iš 26 profesijų išskyrė šešias labiausiai keliančias stresą: greitoji pagalba, mokytojai, socialinės paslaugos, klientų aptarnavimas - skambučių centrai, kalėjimo pareigūnai ir policija (13). Jūrininko profesija nėra įvardyta tarp labiausiai su stresu susijusių profesijų, bet, literatūros ir epidemiologinių tyrimų duomenimis, jūrininkai susiduria su daug faktorių, turinčių įtakos jų gyvenimo kokybei ir darbingumui (miego trūkumas, bloga jo kokybė, ilgos darbo valandos, pa- Adresas susirašinėti: Lolita Rapolienė, el. p. lolita.rapoliene@inbox.lt

76 76 ilgintas darbas, darbas ne pagal bioritmus, nepakankamas poilsis tarp darbo periodų, per didelis krūvis, triukšmas, karštis, vibracija, pasunkėjęs judėjimas, dehidratacija, nuobodus ar pasikartojantis darbas, laiko ir klimato juostų kaita, nepasiekiami medicinos specialistai, nereguliarus lytinis gyvenimas, socialinė atskirtis ir kt.), todėl paskutiniame dešimtmetyje pasaulyje daug dėmesio buvo skirta jūrininkų streso ir nuovargio tyrimams, jų ryšiui su rizikos faktoriais, sveikatos ir avarijų pasekmėms (9,10, 14). Studijų duomenimis, stresą darbe patiria 28,3-63,5 proc. jūrininkų (15). Lygiagrečiai tirtas stresas ir nuovargis tarp 1 lentelė. Dalyvių darbo pobūdis Darbo charakteristikos Jūrininkai Miestiečiai Pamainos, N (%) Komandiruotės, N (%) Nereguliarios pamainos, N (%) 220 (100) 154 (41,2) 220 (100) 134 (37,4) 75 (36,6) 44 (19) Darbo valandos per dieną, vidurkis (SD) 10,6 (3,8) 9,6 (3,7) p=0,005 <8 val., N (%) 4 (1,8) 29 (7,6) 8-12 val. 119 (54,1) 244 (64,2) val. 79 (35,9) 96 (25,3) val. 13 (5,9) 9 (2,4) >18 val. 5 (2,3) 2 (0,5) Darbo valandos per savaitę, N (%) <50 val. 5 (2,3) 205 (53,9) val. 40 (18,3) 93 (24,5) val. 110 (50,2) 61 (16,1) val. 39 (17,8) 12 (3,2) val. 18 (8,2) 6 (1,6) >100 val. 7 (3,2) 3 (0,8) Poilsio laikas per 24 val., vidurkis (SD) 11.3 (2,2) 13.3 (2,7) p<0, val. N(%) 50 (22,7) 160 (42,1) 8 val. 68 (30,9) 63 (16,6) 6 val. 77 (35) 104 (27,4) < 6 val. 25 (11,4) 31 (8,2) Bendradarbių skaičius, vidurkis (SD) 23,3(31,9) 132,2(736,9) p=0,029 Bendra savijauta darbe, N (%) Labai patenkintas 8 (3,6) 15 (3,9) Patenkintas 133 (60,5) 178 (46,8) Nei patenkintas, nei ne 44 (20) 108 (28,4) Nelabai patenkintas 33 (15) 69 (18,2) Nepatenkintas 2 (0,9) 10 (2,6) kitų specialybių darbuotojų (16,17). Mokslininkai skyrė daug dėmesio nuovargio ir jo pasekmių tyrimams (18-20). Darant prielaidą, kad jūrininkai susiduria su specifine didesne rizika nei kiti kranto specialybių darbuotojai, savo darbe siekėme vienmomentiškai įvertinti jūrininkų ir miestiečių streso ir nuovargio skirtumus bei galimas jų priežastis. Tyrimo metodika Buvo taikytas vienmomentis atvejų kontrolės tyrimas, atliktas 2012 metų liepos-spalio mėnesį Klaipėdos jūrininkų ligoninės Jūros bei Klaipėdos jūrininkų sveikatos priežiūros centruose, jame dalyvavo 600 respondentų, iš kurių 220 buvo jūrininko profesijos atstovai, o įvairių kranto specialybių atstovai χ2= , df=2, (miestiečiai), kurių 19,2 proc. sudarė švietimo sistemos atstovai, 17,2 - p<0,001 χ2= , df=1, techninės krypties, 13,3 - sveikatos p<0,001 apsaugos darbuotojai, 9,3 - valstybės tarnautojai, 7,9 paslaugų sferos χ2=19.126, df=3, p<0,001 atstovai, 6,6 ekonomistai, 7,3 - vadybinikai, 6 pagalbinis personalas, 4 - transporto, po 2 proc. policijos ir meno atstovai. Į tyrimą buvo χ2=24.741, df=4, įtraukti dirbantys metų dalyviai, turintys ne mažiau kaip 5 metų p<0,001 darbo stažą, ir jūrininkai, dirbantys jūroje. Tyrime taikyta apklausa raštu: anketa ir skalės (bendra distreso simptomų skalė (GSDS, Badger, Arizona) ir MFI-L nuovargio skalė). Statistinei duomenų analizei χ2= , df=5, p<0,001 naudotas statistinis programų paketas SPSS 21. Tolydiesiems kintamiesiems vertinti buvo naudotas vidurkis ir jo vidutinis kvadratinis nuokrypis (SD) arba 95 proc.pasikliautinasis intervalas (PI). Nepriklausomų grupių kiekybinių parametrų statistiškai reikšmingiems χ2=45.015, df=4, p<0,001 vidurkių skirtumams įvertinti naudotas t-testas. Statistinis reišmingumas tikrintas taikant χ2 kriterijų. Ranginių dydžių sąryšiams nustatyti naudota Spearmen o ranginė koreliacija. Laikyta, kad statistinė χ2=11.801, df=4, išvada reikšminga, jei apskaičiuota p=0,019 kriterijaus tikimybė p tenkino sąlygą p<0,05.

77 77 2 lentelė. Streso dažnis ir jo priklausomybė nuo darbo ir gyvenimo tarp grupių Patiriamo streso dažnis, N (%) Jūrininkai Miestiečiai p Niekada 14 (6,4) 20 (5,3) Retai 152 (69,4) 239 (62,9) Dažnai 48 (21,9) 102 (26,8) Kasdien 5 (2,3) 19 (5,0) Su darbu susijęs stresas Nėra 5 (2,3) 11 (2,9) Nedidelis 53 (24,1) 93 (24,5) Vidutinis 91 (41,4) 157 (41,3) Didelis 68 (30,9) 115 (30,3) Nepakeliamas 3 (1,4) 4 (1,1) Su gyvenimu susijęs stresas Nėra 68 (30,9) 50 (23,7) Nedidelis 107 (48,6) 191 (50,3) Vidutinis 39 (17,7) 90 (23,7) Didelis 5 (2,3) 9 (2,4) Nepakeliamas 1 (0,5) 0 0,163 0,987 0,143 Rezultatai Sociodemografiniai skirtumai. Dalyvių amžius vidutiniškai buvo 46,8 metai, jis tarp grupių reikšmingai nesiskyrė (p=0,538) kaip ir darbo stažas (p=0,158). Jūrininkai visi buvo vyrai, tarp miestiečių jų buvo 52,1 proc. 3 pav. Distreso simptomų skalės rezultatų palyginimas tarp grupių Jūrininkai dažniau buvo vedę arba viengungiai, tuo tarpu miestiečiai - dažniau išsiskyrę ir gyvenantys su partneriu (p<0,001); abiejose grupėse 4 iš 10 asmenų turėjo aukštąjį išsilavinimą, jūrininkų grupėje buvo daugiau su aukštesniu išsilavinimu, miestiečiai dažniau turėjo mokslinį laipsnį (p<0,001). Pajamos abiejose grupėse reikšmingai skyrėsi: 9,3 proc miestiečių uždirbo iki Lt per metus (brutto), tuo tarpu 37,2 proc jūrininkų uždarbis viršijo Lt (p<0,001). Darbo charakteristikų skirtumai. Dalyvių darbo pobūdžio ir vertinimo charakteristika pateikta 1 lentelėje. Visi jūrininkai dirbo komandiruotėse pamainomis, dažniausiai nereguliariomis, o tarp miestiečių pamainomis ir komandiruotėse dirbo 4 iš 10 žmonių, pamainos 80 proc.buvo reguliarios. Lyginant darbo charakteristikas, jūrininkų grupėje matomos statistiškai patikimai ilgesnės darbo diena ir savaitė. Daugiau nei 12 valandų kasdien dirba 44,1 proc. jūrininkų ir 28,2 proc. miestiečių, 50,2 proc., t.y. kas antras jūrininkas, dirba valandas, o 17,8 proc, t.y. beveik kas penktas, dirba net iki 93 valandų per savai- 4 pav. Nuovargis darbo pabaigoje tarp grupių

78 78 5 pav. Įvairių nuovargio kategorijų skirtumai tarp grupių. tę. Analizuojant poilsiui skirtą laiką, beveik pusė jūrininkų (46,4 proc.) ilsisi 6 ir mažiau valandų per parą, o 42,1 proc miestiečių nepertraukiamas poilsis trunka 10 valandų. Miestiečių darbovietėse personalo žymiai daugiau ir pusė jų (49,2 proc.) nėra patenkinti savo darbu. Tuo tarpu tarp jūrininkų pasitenkinimas darbu yra didesnis - net 64,1 proc. yra patenkinti. Rizikos faktorių darbe analizė parodė, kad statistiškai patikimai dažniau jūrininkai susiduria su triukšmu, vibracija, elektromagnetiniu lauku, karščiu, miego stoka, naktiniu, nereguliariu darbu, laivo judė- jimu, klimato kaita, sunkesniu fiziniu darbu, atsakomybe už žmones ir saugumą, daugiatautinėmis, mažomis įgulomis, dideliais darbo reikalavimais, socialine ir izoliacija nuo šeimos, ilgais reisais, kenksmingomis medžiagomis (p<0,001), ekonominiu nesaugumu (p=0,001), dulkėmis (p=0,013), ilgesnėmis darbo valandomis (p=0,023). Mies1- tiečiai yra daugiau varginami konfliktų (p=0,004). Stresas. Remiantis gautais rezultatais, stresą jaučia 93,7 proc. jūrininkų ir 94,7 proc. miestiečių. Palyginus abiejų grupių patiriamo streso dažnį ir jo ryšį su darbu ar gyvenimu, statistiškai reikšmingo skirtumo nestebėta (2 lentelė). Miestiečiai kiek dažniau jaučia vidutinį stresą, susijusį su gyvenimu nei jūrininkai (atitinkamai 31,8 ir 24,2 proc.). Įvertinus bendros distreso simptomų skalės rezultatus, nustatyta, kad jūrininkų streso simptomų skaičius yra statististiškai reikšmingai didesnis (skirtumo vidurkis 0,7, PI 0,384 iki 0,952), tuo tarpu miestiečiai jaučia didesnį streso simptomų stiprumą (-0,31, PI -0,642 iki 0,025), o valdymo atžvilgiu abi grupės nesiskyrė (3 pav). Vertinant atskirų distreso simptomų svarbą, dažniausiai jūrininkai jaučia nerimą (36,4 proc), nuovargį (20,5 proc), miego sutrikimus (15,5 proc) ir skausmą (7,3 proc), miestiečiai pažymėjo nuovargį (27,4 proc), nerimą (16,6 proc), skausmą (14,7 proc), miego (12,4 proc) ir žarnyno sutrikimus (10,3 proc). Skirtumai tarp grupių buvo statistiškai reikšmingi (p<0.05) (3 pav.). Nustatytas jūrininkų streso dažnio reikšmingas tiesioginis ryšys su savijauta darbe, nuovargiu budėjime, skausmo stiprumu, avarijomis, sumišimu, apatija, depresija, susirūpinimu, įtampa, nerimu, koncentracijos netekimu, psichiniu nuovargiu, streso stiprumu ir sveikata bei atvirkštinis ryšys su monotonija, miego ir poilsio stoka, izoliacija nuo šeimos ir socialine izoliacija, naktiniu ir nereguliariu darbu, laivo judėjimu, klimato kaita, skubėjimu, maža įgula, ekonominiu nesaugumu, jėgų neatstatymu iki darbo. Miestiečių stresas papildomai siejosi su amžiumi, stažu, regė- jimo įtampa, konfliktais, dideliais reikalavimais, skausmo dažniu, kofeino, alkoholio naudojimu, rūkymu, fiziniu nuovargiu, fiziniu aktyvumu bei atsistatymo priemonėmis, o neturėjo ryšio su monotonija, izoliacija, laivo judėjimu, klimato kaita, maža įgula, naktiniu ir nereguliariu darbu bei sveikata. Nuovargis. Nuovargį patiria 97,7 proc. jūrininkų ir 92,6 proc.miestiečių, bet jūrininkai jį patiria rečiau (71,1 proc.), o miestiečiai dažniau nei kartą per savaitę (73,9 proc) ir net kas trečias kasdien (32,2 proc). Skirtumas tarp grupių buvo patikimas (χ 2 =33.276, df=5, p<0,001). Remiantis anketos duomenimis, budėjimo metu vidutinis nuovargio dydis 7 balų Likert'o skalėje jūrininkams buvo 3,27 (SD 1,15), o miestiečiams - 2,85 (SD 1,46). Skirtumas statistiškai reikšmingai patvirtina didesnį nuovargio dydį tarp jūrininkų (skirtumo vidurkis 0,42, PI 0,19 iki 0,66, p<0,001). Analizuojant nuovargį darbo pabaigoje (4 pav), pastebima, kad jūrininkai darbo dienos pabaigoje dažniau jaučia fizinį nuovargį nei miestiečiai (95 proc. ir 88 proc). Fizinio ir protinio nuovargio intensyvumas didesnis miestiečių grupėje. Grupių viduje fizinio ir protinio nuovargio dydžiai išlieka panašūs, išskyrus miestiečių protinio nuovargio dydį, kuris 6 proc. atvejų yra nepakeliamas (4 pav.). Įvertinus MFI-L nuovargio skalę, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp jūrininkų ir miestiečių bendro (p=0,023) ir fizinio nuovargio (p=0,001) kategorijose (5 pav.), kas rodo didesnį nuovargį tarp miestiečių. Rezultatų aptarimas Ilgesnis darbo dienos ir trumpesnis poilsio laikas specifiškas jūrininko profesijai, nes jo darbo ir poilsio vieta yra ta pati (laivas); kadangi paskutiniu metu sumažintas įgulos skaičius, yra didesnės darbo apimtys bei ne visada numatomos darbo aplinkybės, neretai nesilaikoma C180 konvencijos, kur leistinas maksimalus darbo dienos ilgis yra ne daugiau kaip14 valandų, darbo savaitė neturi

79 79 viršyti 72 valandų, o pilsio laikas turi būti bent 6 valandos. Ilgesnės darbo valandos sekina organizmo resursus, blogina pažintines funkcijas, mažina darbo saugumą. Lygiinant bendrą savijautą darbe, jūrininkai yra labiau patenkinti darbu nei miestiečiai. Galimos to priežastys yra psichologinis pasiruošimas darbo specifikai, savo darbo vertės suvokimas, riboti lūkesčiai, mažesnis pasirinkimas, asmeninės jūrininko savybės, didesnė motyvacija ir uždarbis. Miestiečiai galbūt dėl kasdienių rūpesčių, darbo ir gyvenimo sąlygų derinimo, taikymosi prie besikeičiančios socialinės aplinkos jaučia dažnesnį ir didesnį stresą gyvenime. Mažesnį psichologinį distresą ne krante dirbantiems darbuotojams nei bendrai populiacijai nustatė ir M Nielsen (9 ir 13 proc), darydamas išvadą, kad, nors yra daug fizinių iššūkių, jūros darbuotojų psichinė sveikata veikiama psichosocialinės aplinkos (daugiausia vadovavimo būdo ir patyčių (21). Lietuvoje stresą darbe nurodė 76,9 proc. sveikatos priežiūros ir 71 proc. švietimo darbuotojų. Stresas veikia pasitenki - nimo darbe, nuovargio, nemigos, širdies-kraujagyslių ligų vystymąsi bei pasekmių vystymąsi organizacijų lygmeniu (17). Remiantis S Maghout-Juratli, nustatytas suvokiamo streso tiesioginis ryšys su nuovargiu (0, 32), o šio - neigiamas ryšys su sveikata (-0,38) (22). Mūsų tyrimo metu streso dažnis taip pat buvo susijęs su nuovargiu (jūrininkų 0,290, miestiečių - 0,339) bei dalimi kitų vienodų faktorių, bet dažniausiai darbe sutinkami rizikos faktoriai skyrėsi. Įdomu tai, kad jūrininkų stresas buvo susijęs su sveikatos vertinimu, o miestiečiams nustatyta sąsaja su amžiumi, stažu, žalingais įpročiais ir fiziniu aktyvumu. Remiantis mūsų rezultatais, nuovargis, kaip būsena, dažna jūrininkams, bet jie suvokia tai mažesniu dydžiu, galbūt nuovargis yra priimamas jūrininkų kaip susijęs su profesija dalykas arba tai lemia geresnis fizinis ir psichologinis pasiruošimas, medicininė kontrolė. Wadsworth ir kt įvairuose Jungtinės Karalystės laivyno sektoriuose tyrė sąsajas tarp jūreivių darbo charakteristikų ir jų patiriamo nuovargio bei sergamumo. Nustatyta teigiama koreliacija tarp ilgai patiriamo nuovargio ir pažintinių gebėjimų nusilpimo, psichologinio distreso ir bendros sveikatos būklės, tyrimų duomenimis, apie 25 proc. jūrininkų patiria nuovargį budėjimo metu (23). J Sąlygos, A. Juozulyno tyrimo duomenimis, kas an,- tras Lietuvos ir Latvijos jūrininkas patiria psichoemocinę įtampą, o jūrininkų patiriamas nuovargis yra kumuliatyvinio pobūdžio (9). Kitų profesijų tyrimai taip pat rodo statistiškai patikimą ryšį tarp streso, nerimo, depresiškumo paplitimo ir psichosocialinių darbo aplinkos veiksnių: darbuotojo savijautos darbe, atsižvelgimo į jo nuomonę, sunkių periodų darbe, darbo svarbumo ir prasmingumo, šeimos paramos, pasitenkinimo darbu ir gyvenimu, vienišumo, nervingumo, prislėgtos nuotaikos, koncentracijos sutrikimų (16,17). Kranto darbuotojų tyrimų metu nusbtatyta, kad 20% ar 22% (Bültman, 2002) dirbančiųjų jaučia simptomus, atitinkančius ypatingo nuovargio kategoriją. Prospektyvinės studijos parodė, kad psichosocialinės darbo charakteristikos gerai prognozuoja nuovargio pradžią, ir besitęsiantis nuovargis veda į ligą (24). Streso paplitimas didėja visame pasaulyje. Remiantis apklausomis, 54 proc. amerikiečių yra susirūpinę dėl streso (2004), 27 proc. dirbančių kanadiečių atsakė, kad jų gyvenime gana arba ypač daug streso, o 46 proc. pažymėjo vidutinį stresą (2010), 90 proc. lietuvių jaučia stresinę būklę, 21 proc. ją įvardija dažna ir 44 proc. - reta (2011) (25,26). Stresas tampa ir vyriausybių, darbdavių pripažįstama rimta medicinine problema, 21 amžiaus epidemija, todėl Pasauliinėje sveikatos deklaracijoje Sveikata visiems XXI a. tarp įvairių sveikatos tikslų įvardijamas ir psichikos sveikatos gerinimas, akcentuojamos mokslo žinios sveikatai ir ypač partnerių susitelkimas sveikatos tikslams (27). Išvados 1. Jūrininkai susiduria su daugiau fizinių rizikos faktorių darbe, dirba ilgiau, nereguliariomis pamainomis, mažiau ilsisi ir daugiau uždirba; miestiečių pajamos mažesnės, jie patiria daugiau konfliktinių situacijų, yra mažiau patenkinti savo darbu nei jūrininkai. 2. Jūrinės profesijos atstovai patiria daugiau su stresu susijusių simptomų, bet miestiečiams streso intensyvumas didesnis, jie jaučia didesnį vidutinį su gyvenimu susijusio streso lygį. 3. Jūrininkai patiria didesnį fizinį nuovargį budėjimo metu, bet nuovargio dažnis yra mažesnis; miestiečiai patiria didesnį bendrą ir fizinį nuovargį. Literatūra McLauglin JL. Stress, fatigue and workload: determining the combined affect on human performance. University of Central Florida, Doctor disserttation, Kudielka BM, Wüst S. Human models in acute and chronic stress: assessing determinants of individual hypothalamuspituitary-adrenal axis activity and reactivity. Stress: The International Journal on the Biology of Stress. 2010; 13 (1). 5. Fortin M, Bravo G, Hudon C, Lapointe L, Dubois MF, Almirall J. Psychological distress and multimorbidity in primary care. Ann Fam Med 2006; 4: Hamer M, Chida Y, Molloy GJ. Psychological distress and cancer mortality. J Psychosom Res 2009; 66: Dimsdale JE. Psychological stress and cardiovascular disease.

80 80 J Am Coll Cardiol 2008; 51: Rosenthal T, Alter A. Occupational stress and hypertension. Journal of the American Society of Hypertension 2012; 6(1): Sąlyga J. Lietuvos jūrininkų gyvensenos ypatumai jūroje: nuovargis, stresas, susiję veiksniai. Sveikatos mokslai, 2008; 2: Smith A, Allen P, Wadsworth A. Seafarer fatigue: the Cardiff research programme. Cardiff University, Centre for Occupational and Health Psychology, European Agency for Safety and Health at Work. OSH in figures: stress at work. Facts and figures. European communities. Luxembourg: European Agency for Safety and Health at Work Johnson S, Cooper C, Cartwright S, Donald I, Taylor P. The experience of work-related stress across occupations. Journal of Managerial Psychology Vol. 20 No. 2, 2005pp Iversen R. The Mental Health of Seafarers. Int Marit Health 2012; 63(2): Rapolienė L, Sąlyga J. Psichoemocinis stresas jūrininko darbe ir jo mažinimo galimybės. Sveikatos mokslai, 2012; 22(3): Kalibatas J., Glumbakaitė E., Kanapeckienė V., Mikutienė D., Valius L. Stresas šeimos gydytojų ir slaugytojų darbe. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas, 2007; 11: Kuodytė Kazėlienė R., Užaitė I., Palinauskienė R., Kuznikovas A., Šerytė L., Ulianskienė R. Streso, depresiškumo, nerimo paplitimas tarp sveikatos priežiūros ir švietimo darbuotojų Panevėžio mieste. Medicinos teorija ir praktika, 2007; 13(4): Kahol K, Leyba M, Deka M. et al. Effect of fatigue on psychomotor and cognitive skills. Am J Surg 2008; 195: Boksem MA, Tops, M. Mental fatigue: costs and benefits. Brain Res Rev 2008; 59: Watanabe Y. Preface and mini-review: fatigue science for human health. In: Watanabe Y, Evengard B, Natelson BH, Jason LA, Kuratsune H, eds. Fatigue science for human health. New York: Springer; 2008: v xi. 21. Nielsen MB, Tvedt SD, Matthiese SB. Prevalence and occupational predictors of psychological distress in the offshore petroleum industry: a prospective study, Int arch Occup Health DOI //s x. 22. Maghout-Juratli S, Janisse J, Schwartz K, Arnetz BB. The causal role of fatigue in the stress-perceived health relationship: a MetroNet study. J Am Board Fam Med 2010; 23: Wadsworth A., Allen P., McNamara R., Smith A. Fatigue and health in a seafaring population. Occupational Medicine, Bultmann U, Kant I, Van der Brandt T et al, Psychosocial work characteristicsas risk factors for the onset of fatigue and psychological distress: prospective results from the Maastricht Cohort study. Psychol Med Psychol Med 2002; 32(2): eng.htm medicina/s-20022/straipsnis/statistiskai-stresa-patiria-devyni-is-desimties-lietuvos-gyventoju?l=2&p=1 27. Sveikata visiems XXI amžiuje. Pagrindiniai visuomenės sveikatos principai Europos regione. Vilnius. SAM, PREVALENCE OF STRESS AND FATIGUE BETWEEN SEAMEN AND ONSHORE WORKERS L. Rapolienė, J. Sąlyga, G. Žiliukas, S. Norkienė Key words: fatigue, seamen, stress. Summary Stress prevalence is increasing worldwide and it is considered as a serious health problem. Different professions are associated with the different stress level. Objective: to assess stress and fatigue differences and possible courses between seamen and onshore workers. Methods: 600 respondens including 220 seamen and 380 onshore workers survey, general symptoms distress and multidimensional fatigue scales. Statistical analysis was make using the SPSS21 software package. Results: stress was reported by 93,7% seamen and 94,7% onshore workers. Onshore workers feel more life-related average intensity stress (31,8 and 24,2%). The number of stress symptoms was greater in seamen group (mean difference 0,7, CI 0,384 to 0,952), but stress symptoms severity- in other workers group (-0,31, CI -0,642 to 0,025), no difference in stress management. The fatigue prevalence for seamen is 97,7 %, for onshore staff- 92,6, but latter felt it more occasionally (71,1 %), onshore workers- more than once per week (73,9 %) including daily (32,2%). Duty time fatigue was bigger in seamen (3,27and 2,85, p<0,001), but intensity of physical and mental fatigue by the end of day was greater in onshore workers. A statistically significant diffrence in general (p=0,023) and physical fatigue (p=0,001) between both workers showed more intensity in onshore staff. Conclusions: seamen and onshore proffessionals often experiences stress and fatigue, especially seamens during duty. Increased stress and fatigue levels and fatigue frequency found in onshore staff. Correspondence to: lolita.rapoliene@inbox.lt Gauta

81 SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES ISSN print / X online 2014, 24 tomas, Nr. 4, p doi: /sm-hs BIOMEDICINA / BIOMEDICINE 81 THE ROLE OF CMR IMAGING FOR THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF RIGHT-SIDED INTRACARDIAC MASSES: A CASE REPORT Nomeda Valevičienė 1,2, Žaneta Petrulionienė 1,3, Laura Keinaitė 1,4, Marius Urbonas 1,4 1 Vilnius University Hospital Santariškiu Clinics, 2 Radiology and Nuclear Medicine Centre, 3 Centre of Cardiology and Angiology, 4 Vilnius University Faculty of Medicine Key words: intracardiac masses, intracardiac thrombus, cardiovascular magnetic resonance imaging, transthoracical echocardiography, transesophagial echocardiography, crista terminalis, lung adenocarcinoma, pulmonary embolism, thrombosis. Summary Materials and methods: intracardiac masses are described as abnormal structures inside the heart or immediately concerned to the heart [1] and can be classified as a cardiac tumor, metastasis,,,thrombus in situ /,,embolus in transit, vegetation or iatrogenic material [2, 3]. The precise diagnosis is essential due to the necessity of the expedient well-timed treatment. We report a case of 58 year old woman with recently diagnosed left lung adenocarcinoma, admitted to the emergency department with pulmonary embolism. The case report presented here describes the findings of transthoracical echocardiography that suggested a right atrial mass thrombus versus embolus. However, the subsequent CMR imaging helped to differentiate a true right atrial mass from a prominent crista terminalis. Conclusions: the cardiovascular magnetic resonance imaging is a valuable diagnostic method for the differentiation of the intracardiac masses when the transthoracical and/or transesophagial echocardiography is inadequate in some clinical cases. This noninvasive, cost-effective imaging technique has a larger field of view and differentiates various conditions of the heart therefore the expedient well-timed treatment could be applied. Introduction Intracardiac masses are described as abnormal structures inside the heart or immediately concerned to the heart [1] and can be classified as a cardiac tumor, metastasis, Žurnalo tinklalapis: in situ /,,embolus in transit, vegetation or iatrogenic material [2, 3]. The precise diagnosis is essential due to the necessity of the expedient well-timed treatment in most of clinical cases [2, 4, 30]. Although the transesophagial echocardiography has been shown to be a superior diagnostic method for the identification of the intracardiac mass, both transthoracical echocardiography (TTE) and transesophagial echocardiography (TEE) are the most commonly applied diagnostic tools. They provide the good accuracy, relatively low costs and rapid evaluation of the tentative diagnosis which can indicate the prompt lifesaving treatment in some clinical cases [2, 3, 5-7, 30]. Z. Kucukdurmaz et al. presented a case of snake-like thrombus in the right side of the heart which caused the massive pulmonary embolism, due to which the patient underwent the embolectomy and died at the early postoperative period because of the cardiopulmonary arrest [5]. The case signified the necessity of the rapid diagnose and timely treatment at such status. Nevertheless, the identification of the cardiac mass using the TTE or TEE for some groups of patients is complicated and the risk of misdiagnosis is higher due to the adjacent pathology that has already been diagnosed [8, 10, 11]. Several studies have shown that patients with recently diagnosed oncological process are at higher risk of the metastatic heart disease [11] and 15 % of the patients with any type of cancer may present with cardiac metastases [10]. On the other hand, although the exact pathogenetic mechanisms of the hypercoagulability in oncology remain obscure, there are evidences that patients with a history of oncological process are at higher risk of the right-sided thromboembolism and its related complications [12-14]. In addition, masses inside the heart detected by echocardiography usually require further precise investigation in order to seperate the artefacts and innocent anatomic structures from the true cardiac masses. Consequently, the differential diagnosis between tumor, metastasis, thrombi/embolus and normal cardiac structures is essenti- Correspondence to: Laura Keinaitė, laura.keinaite@gmail.com

82 82 al for patients with cancer. At this point of view, the TTE or TEE becomes the limited diagnostic tool because of the incapacity to visualize the tissue composition whereas the cardiovascular magnetic resonance (CMR) imaging is highly valuable diagnostic method in the assessment of cardiac masses due to its larger field of view of both intracardiac and extracardiac structures, the multiplanar 3-dimensional imaging with the excellent spatial resolution and the opportunity to discriminate various tissue types based on the CMR properties [15-18]. Moreover, W. Staab et al. recommended to apply CMR as the first line imaging tool to detect or to rule out intracardiac masses and thrombi in specific clinical cases [18]. The case report presented here describes the findings of TTE that suggested a right atrial mass trombus versus embolus - in the patient with pulmonary embolism and recently diagnosed lung cancer. However, the subsequent CMR imaging helped to differentiate a true right atrial mass from a prominent crista terminalis. The aim this study: to demonstrate the role of cardiovascular magnetic resonance imaging for the differential diagnosis of right-sided intracardiac masses. Clinical case report A 58-year-old female with recently diagnosed left lung adenocarcinoma presented with a two week history of an increasing shortness of breath and the pain of the both calves for the last two days before the admission to the emergency department. The patient underwent the total hysterectomy due to the granulosa cell tumor of the ovary in At her age of 57 years, an adenocarcinoma in the lower lobe of her left lung was diagnosed. The patient underwent the surgical treatment of the cancer and the course of the chemotherapy afterwards. Despite the applied treatment, the illness has been in progress. The CT scan of the chest detected the multiple metastases in the supraclavicular, mediastinal and hilar lymph nodes and in the spinal bones (the greatest in Th 9 vertebra). Because of the deteriorating status, which was combined with an increasing shortness of breath for the two weeks, the patient was admitted to the emergency department. The physical examination revealed no obvious signs about the etiology of the dyspnea. Her heart rate was 100/bpm and the blood pressure was 100/70 mmhg. The blood clotting tests revealed the disbalance of the coagulation process: the level of D-dimer was mkg/l. A coincidental TTE in apical four-chamber view depicted the multiple non-homogenic non-mobile round masses in the right atrium, filling more than 50 percent of the capacity of the right atrium, mimicking a thrombus or a tumor without the increased pressure of the inferior vena cava. Performed CT angiography revealed the findings consistent with the massive pulmonary embolism of both pulmonary arteries. The lower limbs venous ultrasonography was performed in order to find out the origin of the thromboembolism and the deep vein thrombosis of the right calf was diagnosed. The patient underwent the anticoagulation therapy with the low-molecular weight heparin (LMWH) and vitamin K antagonists. The CMR was applied for the differential diagnosis of the intracardiac masses because of being incapable to deny a tumor or metastasis as the lung neoplasms frequently metastasize to the heart [34]. The short-axis cine images demonstrated the normal left ventricular size and function. The regional wall motion was normal as well. The right ventricular size and function also appeared without abnormalities. The morphologic images, obtained in the second row, demonstrated no definite cardiac mass that was suggested by TTE. The images of the 4-chamber projection demonstrated a linear stranding of the smooth muscular ridge, identified as a prominent crista terminalis on a posterolateral wall of the right atrium (Figure 1), extending between the opening of the superior and inferior vena cava in a craniocaudal direction. The images, obtained with late gadolinium enhancement, showed no evidence of fibrosis/necrosis, and no additional masses were detected (Figure 3, 4). Discussion In clinical practice, the TTE and/or TEE play the major role for the identification of an intracardiac mass [2, 3, 5-7]. Unfortunately, some groups of patients require the detailed and precise examination of a cardiac mass because of the adjacent pathology that has recently been diagnosed, thus making the basic echocardiography (TTE or TEE) a limited diagnostic procedure due to its visualization technique based on the anatomical appearance of the cardiac mass (the location, size and mobility) whereas the tissue composition is prior in these cases [8, 10, 11]. Mostly the thrombogenesis occurs in the left side of the heart due to the atrial fibrillation or the aneurysm which has been formed after the acute myocardial infarction [2, 7, 19]. The formation of thrombi in the right side of the heart is rare and more presumable source could be,,thrombi in transit from peripherial veins that could embolize and lodge in the mechanism of the tricuspid or pulmonary valves or right ventricular trabeculations during the pathway from the veins toward to the pulmonary arteries [3, 5]. Although a lower limbs venous ultrasonography or a CT angiography of the pulmonary arteries remain the main screening tests for the thrombosis or thromboembolism [9], due to the frequent asymptomatic appearance of the thrombotic disease, the accidental TTE increasingly becomes the prime diagnostic tool for the detection of the hypercoagu-

83 83 Figure 1 Figure 2 ECG-gated CMR imaging cine gradient-echo 4-chamber view (Figure 1) and cine gradient-echo small fieldof view targeted to the right atrium and inferior and superior vena cava (Figure 2) demonstrate the prominent crista terminalis (arrow), extending from the inferior vena cava into the right atrium and to the opening of the superior vena cava without any definite mass in the right atrium. Figure 3 Figure 4 Late gadolinium enhancement images show no evidence of mass or fibrosis/necrosis. Note of the enhancement in prominent fibromuscular ridge (*), representing fibrous connective tissue in crista terminalis on a posterolateral wall of the right atrium. lable state, especially for chronic patients whose clinical status require permanent routine observation of the heart function [2]. Thus, the routine TTE or TEE detects such thrombotic masses of the heart. Nevertheless, the risk of misdiagnosis remains while using these methods due to the several reasons. Firstly, the detection of thrombus in the chambers of the heart by echocardiography can be difficult as thrombus is not usually adhered to the typical structure of the heart chamber (mainly typical locations are the auricles of the right or left atrium) and its motion may be highly erratic [8]. For instance, the thrombus, which has been formed due to the potential endothelial injury or embolus from deep veins, may develop or lodge at the site of patent foramen ovale thus making it difficult to discriminate between the clot and tumor such as a myxoma which stalk is attached to the interatrial septum. Moreover, the lesion, such as myxoid material, may contain thrombus, necrotic, cystic, calcified masses and areas of hemorrhage that make it almost impossible to distinguish one from another by using only the TTE or TEE [20]. Secondly, the potential false positive results may be because of the ultrasound artifacts, such as the clutter of the near field (it could be difficult to visualize the apical abnormalities because the native tissue harmonic echocardiography is weak at the

84 84 near field), the reverberations or the side-lobe artifact [18, 21]. Thirdly, some normal cardiac structures may be confused with the cardiac masses, such as the Eustacian valve, crista terminalis, Chiari network or pectinate muscles. At these points of view, the differential diagnosis of the intracardiac masses, which include thrombus, vegetations, tumor or metastases, becomes complicated by using only basic TTE or TEE. The clinical case presented in this report describes the detailed investigation of the intracardiac masses and timely and adequate treatment that was applied to a patient with a history of cancer. Patients with recently diagnosed oncological process are at higher risk of the metastatic disease [11] to the heart which is more common than primary cardiac neoplasia [34] and 15% of the patients with any type of cancer may present with cardiac metastases [10], which can occur through the direct invasion (lung or breast cancer), lymphatic (lymphomas or melanomas) and hematogenous (renal cell carcinoma) spread [10, 11, 34]. On the other hand, the hypercoagulable states, resulting in the venous thrombosis, the right heart and/or pulmonary thromboembolism, remain the significant causes of the morbidity and mortality for patients with cancer [12, 13, 23, 24]. Furthermore, some publications maintain that the thrombosis or thromboembolism, especially when unprovoked, may declare a diagnosis of the cancer in a subset of patients without known malignancy and sometimes is called as the primary face of the cancer [25, 26]. Although the exact pathogenetic mechanisms of the hypercoagulability in oncology remain obscure, there are obvious evidences that this type of patients have a wide variety of risk factors for the formation of the thrombus or migration of the embolus in the circulation through the right-side of the heart. The risk factors include the main oncological pathology with its pathogenic mechanisms that have a contagious cohesion with hipercoagulable states (the interaction of monocytes and macrophages with malignant cells, the production of the pro-coagulants or other substances as sialo acid from mucine in tumor cells), the applicable treatment (chemotherapy, surgery), a bed rest due to the critical condition or even the medical implements such as central venous catheters, commonly used in clinical practice, especially for patients with oncological process [13, 24]. Alkindi et al. presented the case of the catheter-related right atrial thrombosis in a patient with the history of cancer, treated by chemotherapy, and determined its related factors that could predispose the hypercoagulable state while using these medical implements [2]. Thus, due to the possibility of having both conditions (the hypercoagulable state and the progression of the malignant disease), the risk of misdiagnosis using the TTE and/or TEE increases in patients with cancer because of the inability to describe tissue composition or provide definitive etiology of the mass (tumor versus thrombus) while using these techniques. At this condition, the TTE and /or TEE, with good accuracy and relatively low costs, remain only prime diagnostic tools for the rapid differential diagnosis which can lead to or eliminate the necessity for the expensive and more specific diagnostic methods. The CMR imaging could take the first place in the differentiation of the intracardiac masses, when the TTE and/or TEE methods are inadequate [18]. This noninvasive, cost-effective imaging technique has a larger field of view and differentiates various conditions of the heart due to the ability to visualize tissue composition, to assess flow measurements, cardiac function, stress and rest perfusion of the heart, applying the early and late gadolinium enhancement and new developments as T1/T2 mapping [15-18]. Discussing about patients with a history of cancer, the CMR imaging has major advantages in distinguishing tumors from thrombi because of the opportunity to assess the perfusion of the mass, which is the component of the neoplastic lesions and enhances after gadolinium contrast application whereas the hematic thrombi has no vascular appearance [27]. Although the metastases do not have the specific appearance on the CMR, the accurate evaluation is capable due to the different signal intensity on T1 or T2 weight sequences and post-contrast enhancement. Furthermore, the signal intensity varies according to the age of the thrombi due to the phase of the hemoglobin degradation, thus making it possible to recognize the appearance and features of thrombus (the composition and chronicity), consequently the anticoagulation therapy or the other treatment can be applied promptly [4, 17, 28, 30]. As concerns the visualization of the heart structural features, the CMR is capable of acquisition of the precise cardiac and extracardiac anatomic views, thus making it possible to exclude or assess normal or abnormal structures which may be compound to tumor or thrombus [15, 19]. The right atrial pseudomasses are fairly common sources of confusion in echocardiography and should not be mistaken with a cardiac mass or thrombus. Common structures, that may mimic or raise the concern of true cardiac tumors because of incomplete coverage or visualization include prominent Eustachian valves, Chiari network, crista terminalis, lipomatous interatrial septum, pericardial cysts, and large hiatal hernias [32]. Most of these pseudocardiac tumors are incompletely categorized on other noninvasive cardiac imaging studies. In patients with cardiac masses, CMR can be applied to characterize tissue within the mass [33]. Consequently, an understanding of

85 85 the anatomy and the proper identification of physiological structures in the right atrium on TTE or CMR imaging can allow avoiding the misdiagnosis and unnecessary additional tests. For instance, nodular thickening or linear stranding of the posterior right atrial wall is a common finding on majority of CMR imaging studies and may resemble a mass lesion [30]. Anatomically this nodular thickening corresponds to the crista terminalis, which marks the embryological division between the portion of the right atrium that is derived from the sinus venosus, i.e., smooth-walled sinus venarum, and the embryonic atrium, i.e., trabeculated atrium proper and auriculum. The crista terminalis is a prominent muscular ridge which extends along the posterolateral aspect of the right atrium between the orifices of the superior and inferior venae cavae. Inferiorly, it merges with the valve of the inferior vena cava (Eustachian valve) and the valve of the coronary sinus (Thebesian valve). In addition, strand-like fibrous structures, known as the Chiari network, may arise from the region of the inferior crista terminalis and/or Eustachian valve and extend into the right atrial chamber. These structures of the variable prominence, have a similar signal intensity to myocardial tissue and are routinely observed on CMR imaging, therefore should not be mistaken with neoplasms, thrombosis or inflammation [31]. The crista terminalis, presented in this case report, is the example of a pseudomass that can be mistaken for a right atrial lesion. Due to the great variety of image planes and excellent ability to distinguish tissue types, CMR imaging allows to identify the presence of intracardiac masses, to assess accurately the exact position and extention of fibromuscular prominent structures and to make a differential diagnosis between neoplasms and variant anatomic structures. Despite the fact that CMR imaging is generally considered to be a safe and expedient diagnostic method in clinical practice, some disadvantages of this technique cannot be denied. The CMR can not replace the TTE or TEE in cases while the patient has undergone the implantation of CMR incompatible metallic devices, such as heart pacemaker or pacing wires. Moreover, the claustrophobia or obesity may technically limit the ability to apply this diagnostic procedure [29]. What is more, the safety issues, related to underlying renal function, have to be concerned prior to administration of gadolinium contrast agent. Nevertheless, the advantages of CMR overweigh the disadvantages in many clinical cases. The obvious benefit of CMR has been demonstrated in this report. Conclusions The CMR imaging is a valuable diagnostic method for the differentiation of the intracardiac masses when the transthoracical and/or transesophagial echocardiography is inadequate in some clinical cases. This noninvasive, costeffective imaging technique has a larger field of view and differentiates various conditions of the heart that the expedient well-timed treatment could be applied. Refferences 1. Otto CM. Cardiac masses and potential cardiac Source of Embolus. Text book of clinical echocardiography, 2013; 5(15): Alkindi F, Hajar R, Hamada AHH. Cardiac thrombi in different clinical scenarios. Heart Views. 2013;14(3): Mohan B, Chhabra ST, Gulati A. Clinical and echocardiographic diagnosis, follow up and management of right-sided cardiac thrombi. Indian Heart Journal, 2013;65(5): Lyman GH, Khorana AA, Kuderer NM. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. Journal of Clinical Oncology, 2013;31(17): Kucukdurmaz Z, Dogan Y, Avsar MK, Atli FH, Buyukaslan H. Snake-like thrombus in the right heart causing massive pulmonary embolism and a basic, but important diagnostic tool for rapid differential diagnosis: transthoracic echocardiography. JAEM, 2013;12(2): Peters PJ, Reinhardt S. The echocardiographic evaluation of intracardiac massess: a review. Journal of American Society of Echocardiography, 2006; 19(2): Siebelink HJ, Scholte AJ, Van de Veire NR. Value of contrast echocardiography for left ventricular thrombus detection postinfarction and impact on antithrombotic therapy. Coronary Artery Disease. 2009;20(7): Dela cruz SG, Plotkin JB, Esmailian F, Beigel R, Siegel RJ. Misdiagnosis by transoesophageal echo of post-operative cardiac thrombus and tamponade due to Surgicel Fibrillar. Europian Heart Journal - Cardiovascular Imaging, 2014;15(1): Wilbur J, Shian B. Diagnosis of deep venous thrombosis and pulmonary embolism. American Family Physician, 2012;86(10): Bussani R, De-Giorgio F, Abbate A, Silvestri F. Cardiac metastases. Journal of Clinical Pathology, 2007;60(1): Goldberg AD, Blankstein R, Padera RF. Tumors metastatic to the heart. Circulation. 2013;128(16): Sutherland DE, Weitz IC, Liebman HA. Thromboembolic complications of cancer: epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. American Journal of Hematology, 2003;72(1): Piazza G. Venous thromboembolism and cancer. Circulation, 2013;128(24): Lee AY. Thrombosis and cancer: the role of screening for occult cancer and recognizing the underlying biological mechanisms. American Society of Hematology Education Program,

86 ; Fussen S, De boeck BW, Zellweger MJ. Cardiovascular magnetic resonance imaging for diagnosis and clinical management of suspected cardiac masses and tumors. European Heart Journal, 2011; 32(12): Braggion-Santos MF, Koenigkam-Santos M, Teixeira SR, Volpe GJ, Trad HS, Schmidt A. Magnetic resonance imaging evaluation of cardiac masses. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2013; 101(3): Paydarfar D, Krieger D, Dib N. In vivo magnetic resonance imaging and surgical histopathology of intracardiac masses: distinct features of subacute thrombi. Cardiology, 2001; 95(1): Staab W, Bergau L, Schuster A. Detection of intracardiac masses in patients with coronary artery disease using cardiac magnetic resonance imaging: a comparison with transthoracic echocardiography. The International Journal of Cardiovascular imaging,. 2014, 30: Mollet NR, Dymarkowski S, Volders W. Visualization of ventricular thrombi with contrast-enhanced magnetic resonance imaging in patients with ischemic heart disease. Circulation, 2002; 106(23): Grebenc ML, Rosado-de-Christenson ML, Green CE, Burke AP, Galvin JR. Cardiac myxoma: imaging features in 83 patients. Radiographics, 2002;22(3): Bruder O, Waltering KU, Hunold P. Detection and characterization of left ventricular thrombi by MRI compared to transthoracic echocardiography. Rofo, 2005;177(3): Vaideeswar P, Patwardhan AM, Sathe PA. Cardiac valvular inflammatory pseudotumor. Journal of cardiothoracic surgery, 2008;3: Timp JF, Braekkan SK, Versteeg HH, Cannegieter SC. Epidemiology of cancer-associated venous thrombosis. Blood, 2013;122(10): Falanga A, Russo L, Verzeroli C. Mechanisms of thrombosis in cancer. Thrombosis Research Journal, 2013;131(1): White RH, Chew HK, Zhou H. Incidence of venous thromboembolism in the year before the diagnosis of cancer in 528,693 adults. Archives of Internal Medicine, 2005;165(15): Murchison JT, Wylie L, Stockton DL. Excess risk of cancer in patients with primary venous thromboembolism: a national, population-based cohort study. British Journal of cancer, 2004;91(1): Shah DJ, Judd RM, Kim J. Myocardial viability. Clinical magnetic resonance imaging, 2006;3: Goyal P, Weinsaft JW. Cardiovascular magnetic resonance imaging for assessment of cardiac thrombus. Methodist Debakey Cardiovascular Journal, 2013;9(3): Ohyama H, Hosomi N, Takahashi T. Comparison of magnetic resonance imaging and transesophageal echocardiography in detection of thrombus in the left atrial appendage. Stroke, 2003;34(10): Mirowitz SA, Gutierrez FR. Fibromuscular elements of the right atrium: pseudomass at MR imaging. Radiology, 1992;182(1): Meier RA, Hartnell GG. MRI of right atrial pseudomass: is it really a diagnostic problem? Journal of Computer Assisted Tomography, 1994;18: Hundley WG, Bluemke DA, Finn JP. ACCF/ACR/AHA/NAS- CI/SCMR 2010 expert consensus document on cardiovascular magnetic resonance: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents. Journal of American College of Cardiology Foundation, 2010;55(23): Gulati G, Sharma S, Kothari SS, Juneja R, Saxena A, Talwar KK. Comparison of echo and MRI in the imaging evaluation of intracardiac masses. Cardiovascular and Interventional Radiology, 2004;27(5): Butany J, Leong SW, Carmichael K, Komeda M. A 30-year analysis of cardiac neoplasms at autopsy. Canadian Journal of Cardiology, 2005; 21: ŠIRDIES IR STAMBIŲJŲ KRAUJAGYSLIŲ MAGNETINIO REZONANSO REIKŠMĖ INTRAKARDINIŲ MASIŲ DIFERENCINEI DIAGNOSTIKAI: KLINIKINIS ATVEJIS N. Valevičienė, Ž. Petrulionienė, L. Keinaitė, M. Urbonas Raktažodžiai: intrakardiniai dariniai, intrakardinis trombas, širdies ir stambiųjų kraujagyslių magnetinis rezonansas, transtorakalinė echokardioskopija, transezofaginė echokardioskopija, crista terminalis, plaučių adenokarcinoma, plaučių arterijos trombinė embolija, trombozė Santrauka Tikslas: įvertinti širdies ir stambiųjų kraujagyslių magnetinio rezonanso tyrimo reikšmę, diferencijuojant intrakardinius darinius. Metodas ir tyrimo medžiaga: intrakardiniai dariniai yra apibrėžiami kaip atipiniai dariniai, nustatomi širdies ertmėse ar glaudžiai susiję su širdimi [1], ir gali būti skirstomi į širdies navikus, tolimąsias metastazes, trombus/embolus, vegetacijas ar jatrogenines medžiagas [2, 3]. Tiksli diagnozė yra būtina, siekiant užtikrinti racionalų ir nepavėluotą gydymą. Pristatomas 58 m. amžiaus pacientės, kuriai diagnozuota kairio plaučio adenokarcinoma ir plaučių arterijos trombinė embolija, klinikinis atvejis. Transtorakalinės echokardioskopijos metu pacientei nustatyti intrakardiniai dariniai dešiniajame prieširdyje, įtariant trombus ar embolus širdies ertmėse. Tačiau atliktas širdies ir stambiųjų kraujagyslių magnetinio rezonanso tyrimas leido diferencijuoti intrakardinius darinius ir anatominę širdies struktūrą - crista terminalis. Išvados: širdies ir stambiųjų kraujagyslių magnetinio rezonanso tyrimas yra vertingas metodas, diferencijuojant intrakardinius darinius, kuomet transtorakalinė ir/ar transezofaginė echokardioskopija yra nevisavertis tyrimas tam tikrais klinikiniais atvejais. Atsižvelgiant į tyrimo kainos ir naudos santykį bei galimybę gauti plataus spektro vaizdus, šis neinvazinis diagnostinis tyrimas leidžia diferencijuoti daugybę kardiologinių būklių, siekiant racionalaus ir savalaikio gydymo. Adresas susirašinėti: laura.keinaite@gmail.com Gauta

87 SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES ISSN print / X online 2014, 24 tomas, Nr. 4, p doi: /sm-hs BIOMEDICINA / BIOMEDICINE 87 REGIONINĖS ANESTEZIJOS ĮTAKA LĖTINĖMS KOJŲ ŽAIZDOMS GYDYTI Domantas Rainys 1, Giedrė Diržytė 2, Brigita Alenskaitė 2, Ramūnas Tamošiūnas 3, Alina Vilkė 3, Andrius Macas 3 1 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos klinika, 2 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija, 3 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Anesteziologijos klinika Raktažodžiai: anestezija, regioninė, lėtinės žaizdos, opos, lėtinės opos, opų gydymas, žaizdų gijimas po anestezijos. Santrauka Lėtinių žaizdų gydymas yra kompleksinis, kupinas iššūkių. Vienas iš svarbiausių sėkmingo lėtinių žaizdų gydymo etapų yra žaizdos išvalymas negyvybingų, infekuotų ir fibrozinių audinių pašalinimas. Chirurginės manipuliacijos yra skausmingos, todėl ypač reikšmingas yra anesteziologo indėlis žaizdų gydymo komandos darbe. Opų turintys pacientai dažnai turi gretutinių ligų, kurios neretai svarbios apsprendžiant pačios operacijos ir operacijai reikalingo nuskausminimo būdus. Regioninis nuskausminimas derinamas su sedacija gali patikimai užtikrinti skausmo ir nerimo kontrolę bei turėti tam tikrą pranašumą, lyginant su bendrine nejautra. Įvadas Žaizda apibūdinama kaip normalios odos ir minkštųjų audinių struktūros ir funkcijos pažaida [1]. Normaliomis sąlygomis žaizdos gijimo procesas baigiasi visišku sugijimu. Vis dėlto sutrikus gijimo procesui, žaizda gali tapti lėtine. Lėtinės žaizdos dažniausiai atsiranda apatinių galūnių srityse, neretai jos vadinamos opomis. Kojų opos yra dažnai pasitaikantis ir ekonomiškai labai nuostolingas sutrikimas, kurio reikšmė ir svarba visuomenės sveikatos struktūroje nekelia abejonių. Gydant opas dažnai prireikia chirurginės intervencijos. Dabar taikant anesteziją naudojama bendrinė nejautra net ir minimalių intervencijų chirurgijoje ir pamirštama regioninė anestezija ir jos teikiama nauda. Straipsnio tikslas - apžvelgti medicininės mokslinės literatūros duomenis apie regioninės anestezijos privalu- Žurnalo tinklalapis: mus ir trūkumus trofinių opų gydymo metu. Darbo tikslas ir metodika Siekiant apžvelgti medicinos mokslinės literatūros duomenis apie regioninės anestezijos privalumus ir trūkumus trofinių opų gydymo metu, atlikta elektroninė literatūros šaltinių paieška Cochrane Library, Medline/PubMed, Scopus duomenų bazėse bei žurnaluose žaizdų gydymo tematika (pvz., Ostomy Wound Management, Wounds international, World Wide Wounds). Kalbos reikalavimai: mokslinės publikacijos anglų ir (arba) lietuvių kalbomis. Paieškos raktažodžiai ir jų deriniai: regional anaesthesia, chronic wound (s), ulcer, wound healing. Atrinkti straipsniai publikuoti iki 2014 m. vasario 12 d. Lėtinių žaizdų priežastis galėjo būti įvairi: trofinės opos, diabetinės opos, neurotrofinės opos, reumatologinių ligų sukeltos opos, pragulos, jatrogeninės kilmės žaizdos, lėtinės minkštųjų audinių trauminės žaizdos. Atrinkus potencialiai tinkamas publikacijas, vėliau buvo analizuojamos, atrinkti tinkami duomenys. Lėtinių kojų žaizdų epidemiologija ir etiopatogenezė. Išskiriamos trys normalaus žaizdų gijimo stadijos: uždegimo, audinių proliferacijos ir brendimo [2,3]. Patologiškai pakitus gijimui dėl neadekvačios angiogenezės, sutrikusios inervacijos, ląstelių migracijos ar kitų priežasčių, žaizda gali tapti lėtine, t.y. jai sugyti reikalingas ilgesnis laikotarpis nei įprastai, žaizda linkusi atsinaujinti arba gali visai neužgyti [4]. Rizikos veiksniai, kurie dažniausiai turi įtakos blogam žaizdos gijimui: 1) vietiniai veiksniai, pavyzdžiui, žaizdos infekcija, audinių hipoksija, pakartotinis audinių traumavimas, negyvybingi audiniai bei kitokios apnašos žaizdoje; 2) sisteminės ligos (cukrinis diabetas, imunodeficitinės ligos, nepakankama mityba); 3) tam tikrų vaistų, pavyzdžiui, kortikosteroidų, vartojimas [5]. Adresas susirašinėti: Giedrė Diržytė, el. p. giedre.dir@gmail.com

88 88 1 lentelė. Lėtinių žaizdų priežastys VENINIS NEPAKANKAMUMAS Arterijų okliuzija Aterosklerozė Trombembolija Cholesterolio embolija Obliteruojantis trombangitas Mikrocirkuliacijos sutrikimai Raynaud fenomenas ir skleroderma Hipertenzija (Martonell opa) Padidėjęs kraujo klampumas (paraproteinemijos, leukemijos ir kt.) Fiziniai ir cheminiai pažeidimai Pragulos Traumos Nudegimai, nušalimai Destrukciniai preparatai (skleroterapija) Infekcija Bakterinė: ektima, gangreninė ektima, dujinė gangrena, nekrotizuojantis fasciitas, juodligė, karbunkulas, sifilis, Buruli opa, raupsai, paprastoji vilkligė, tuberkuliozė, tuberkuliozinis karbunkulas Virusinė: lėtinė pūslelinė, citomegalo viruso sukeltos opos Parazitai ir grybai: leišmaniozė, Maduros pėda, sporotrichozė Neuropatinės opos Cukrinis diabetas ir kiti sutrikimai lydimi sumažėjusio jautrumo (siringomielija, nugaros smegenų džiūtis ir kt,) Vaskulitas Leukocitoklastinis vaskulitas, mazginis poliarteriitas Hematologiniai susirgimai Pjautuvo pavidalo ląstelių anemija, trombocitopenija, Valdenštremo makroglobulinemija, mieloma Kraujo krešėjimo sutrikimai Antifosfolipidinis sindromas, V, VII faktorių, antitrombino III, C arba S proteinų trūkumas; žaibinė purpura Odos navikai Bazalinių ląstelių karcinoma, plokščialąstelinė karcinoma, limfomos, sarkomos Vaistų sukeltos opos Hidroksiurėja, citostatikų ekstravazacija Odos ligos Gangreninė pioderma, lipoidinė nekrobiozė, panikulitas, sukietėjusi eritema, odos raudonoji vilkligė Medžiagų apykaitos ligos Cukrinis diabetas, prolidazės trūkumas, calciphylaxis, odos kalcinozė, vėlyvoji odos porfirija, hiperoksalurija Kitos įvairios ligos Chromosomų ligos: Klainfelterio sindromas (XXY), XYY Reumatoidinis artritas Epidemiologijos tyrimai nurodo, kad kojų opų dažnis suaugusiųjų populiacijoje yra 0,18 3 % ir susirgimo dažnis su amžiumi didėja [6,7,8]. V. Triponio ir bendraautorių duomenimis, Lietuvoje veninės trofinės opos vargina apie 8000 žmonių, o metų grupėje opų dažnis siekia net 5% [9]. Statistikos duomenimis, kojų opos gyja vidutiniškai 24 savaites; 15 % jų nesugyja; opos atsinaujinimo dažnis % atvejų. Trofinių opų gydymas kainuoja daugiausiai iš visų chirurgo gydomų žaizdų. Europos Sąjungoje opų gydymo išlaidos sudaro 1 2 % viso sveikatos sistemos biudžeto [5,6]. I.Gudgalytės atliktos apklausos duomenimis, Lietuvoje pacientas kojų opų gydymui per metus išleidžia litų iš asmeninių lėšų [10]. Populiacijai senstant išlaidos skiriamos kojų opų gydymui prognozuojama tik didės. Kojų opų diferencinėje diagnostikoje reiktų apsvarstyti ilgą sąrašą būklių, galinčių pasireikšti lėtinėmis žaizdomis (1 lentelė). Vis dėlto dauguma lėtinių žaizdų kojose (apie %) yra kraujagyslinės kilmės, iš kurių daugiausia yra veninės opos (60-76%), kita dalis arterinės arba mišrios arterinės-veninės opos. Neuropatinių priskaičiuojama apie 5% visų opų ir dažniausiai nustatomos cukriniu diabetu sergantiems pacientams. Apie 10% opų iš esmės yra odos ligų pasekmė, įskaitant vaskulitus, odos navikines ligas, gangreninę piodermą, lipoidinę nekrobiozę [11-13]. Mustoe su bendraautoriais siūlo paremtą keturių pagrindinių priežastinių veiksnių vienijančią lėtinės žaizdos patogenezės hipotezę [14]: 1) vietos audinių hipoksija, 2) žaizdos bakterinė kolonizacija, 3) pasikartojanti išemijos - reperfuzijos žala, 4) pakitęs ląstelinis ir sisteminis atsakas į stresą vyresnio amžiaus pacientams. Žaizdos citokinų, augimo faktorių ir proteazių disbalansas taip pat prisideda prie negyjančių žaizdų [15]. Lėtinių žaizdų molekulinę aplinką sudaro: Padidėjęs proteazių aktyvumas lėtinių žaizdų viduje. Padidėjęs priešuždegiminių citokinų (TNFα, IL-1 ir IL-6) kiekis žaizdoje. Sumažėjęs mitogeninis aktyvumas. Žaizdų gijimas yra tarpusavyje susijusių reiškinių visuma, kurios bendras tikslas yra atkurti nukentėjusį audinį. Lėtinių žaizdų gydymas. Teisingai nustatyti lėtinės žaizdos etiologiją, taip pat vietinius ir sisteminius veiksnius, kurie gali prisidėti prie blogo žaizdų gijimo, yra raktas į sėkmingą žaizdos gydymą [16]. Pirmasis žingsnis, jei tik įmanoma, yra gydyti opos atsiradimo priežastį. Pavyzdžiui, vaskulitą gydyti imunomoduliuojančio veikimo vaistais, chirurgiškai koreguoti kraujagyslinę patologiją, šalinti navikus, taikyti kompresoterapiją, naudoti ortopedines priemones siekiant išvengti tiesioginio spaudimo į audinius, esant neurotrofikos sutrikimams, tinkamai kontroliuoti gliukozės kiekį cukriniu diabetu sergantiems ir pan. Be to, reikėtų atkreipti dėmesį į bendrąsias paciento savybes, kaip antai, mitybos būklę, socialines problemas. Užsitęsęs žaizdų gijimas kelia stresą pacientui, todėl būtina pasirūpinti ir psichine sveikata [17-19]. Visa tai svarbu gydant žaizdas.

89 89 1 paveikslas. Opų gydymo algoritmas Kokios kilmės lėtinė žaizda bebūtų, būtina sudaryti tinkamas sąlygas žaizdai gyti. Falanga su kolegomis sukurtas akronimas TIME (angl. tissue removal žaizdos išvalymas, infection control infekcijos kontrolė, moisturebalance subalansuota drėgmė, edge of the wound žaizdos kraštai) nurodo mums pagrindinius aspektus, į kuriuos reiktų atkreipti dėmesį norint tinkamai paruošti žaizdos guolį [20]. Žaizdos išvalymas. Žaizdą būtina išvalyti pašalinti negyvybingus (nekrotizavusius) audinius ir apnašas iš žaizdos, modifikuoti ekstraceliulinį matriksą, šalinti proteolitinius fermentus (pvz., matrikso metaloproteinazes, kurių per didelis kiekis ir aktyvumas žaizdoje slopina jos gijimą) [21]. Pirmiausia žaizda švelniai praplaunama fiziologiniu tirpalu. Įprastiniai antiseptikai, tokie kaip vandenilio peroksidas, chlorheksidinas ar povidono jodidas nėra rekomenduojami, nes yra toksiški keratinocitams ir fibroblastams. Vis dėlto visiškai antiseptikų nereikėtų atsisakyti. Žaizdų gydymo gairių rekomenduojami mažiau toksiškais antiseptikais impregnuoti tvarsčiai (pvz., sidabro preparatai, kadeksomero jodidas, poliheksanidas) yra vartoti kontroliuojant bakterijų kiekį žaizdoje. Kitu etapu pašalinami negyvybingi audiniai. Nekrektomijų tipai yra įvairūs: biologinė, fermentinė, autolitinė, mechaninė, chirurginė. Infekcijos kontrolė. Beveik visose žaizdose galime aptikti bakterijų, bet ne visada jos sukelia infekciją. Žaizdų gydyme kritinė kolonizacija yra tuomet, kai bakterijų skaičius viršija 10 5 vienetų 1 grame audinio. Pasėlio rezultatus būtina derinti su vietiniais ir sisteminiais klinikiniais infekcijos požymiais. Sisteminio poveikio antibiotikai skiriami esant klinikai reikšmingos infekcijos požymiams arba nustačius absoliučių patogenų žaizdoje. Vietinio poveikio antibiotikų naudojimas žaizdoje nėra pateisinamas. Subalansuota drėgmė. Nuo 1962 m. Winter [22] atlikto tyrimo laikų žinome, kad žaizda geriausiai gyja drėgnoje aplinkoje [23]. Šis atradimas sukėlė revoliuciją žaizdų gydyme, tuo pačiu ir farmacijos pramonėje - kurti šiuolaikinius modernius tvarsčius. Optimalus tvarstis turėtų palaikyti drėgną aplinką žaizdos guolyje, sugerti eksudato perteklių, apsaugoti aplinkinę odą nuo maceracijos, kontroliuoti mikroorganizmų dauginimąsi žaizdoje, netraumuoti žaizdos ir nesukelti diskomforto pacientui jį naudojant ar keičiant. Žaizdos kraštai. Lėtinės žaizdos daugiausia gyja iš kraštų, todėl turi būti sudaromos optimalios sąlygos gijimui. Įvairūs kremai naudojami apsaugoti žaizdos kraštus nuo maceracijos. Atnaujinant žaizdos kraštus iki gyvybingų audinių, šalinant sklerozuotus audinius, lėtinė žaizda paverčiama ūmine ir taip skatinamas spartesnis gijimas. 1 paveiksle pateikiamos bendrosios gairės, kaip gydyti lėtines žaizdas [24]. Nepriklausomai nuo konkretaus žaizdos tipo, opų gydymas pradedamas žaizdos išvalymu. Galutinai išvalyta žaizda turi būti minkšta su gerai vaskuliarizuotais kraštais. Išvalymo metu žaizda atnaujinama, aktyvuojami su krauju į žaizdą suplūdę trombocitai, kuriuose gijimą modifikuojančių augimo faktorių. Visa tai lemia gijimo pradžią [24]. Lėtinių žaizdų priežiūra ir anestezija. Chirurginiai žaizdų gydymo būdai gali būti labai skausmingi, todėl reikalinga anestezija, kuri išvengtų skausmo reflekso aktyvacijos ir autonominio streso atsako į traumą. Chirurgija be jautrumo sumažini-

90 90 mo į skausmo dirgiklius yra vivisekcija, kuri gali sukelti tiek miokardo infarktą dėl didesnio miokardo deguonies poreikio, tiek potrauminį streso sindromą. Įtraukus anesteziologą į žaizdų gydymo komandos sudėtį, galima suteikti kokybišką nuskausminimą ir priežiūrą prieš operaciją, jos metu ir po jos. Visuomenės suvokimas apie anestezijos ir operacijos riziką gali būti neproporcingas. Reiktų atsižvelgti į pagerėjusią priežiūrą net ir didelės rizikos pacientams. Nors nuo anestezijos yra neatskiriama rizika pacientui, per pastaruosius dešimtmečius pagerėjus anestezijos technikai, vaistams ir monitoravimui, su anestezija susiję pavojai tampa palyginti reti. Lėtinių žaizdų turintys pacientai dažnai turi gretutinių ligų, yra blogos mitybos, paveikti pagrindinės opos atsiradimo priežasties veiksnių [25]. Tai sąlygoja, kad šie pacientai priskiriami didesnės rizikos grupei: vidutiniškai 3,09 (Amerikos anesteziologų draugijos (ASA) klasifikacijos grupė, lyginant su bendru 2,03 ASA rodiklio vidurkiu operuojamiems pacientams) [26]. Todėl paciento rizikos vertinimas yra svarbus perioperaciniu periodu. Deja, yra nedaug literatūros apie anestezijos protokolus žaizdų gydyme, todėl trūksta rekomendacijų, kurį metodą geriausiai pritaikyti. Lėtinių žaizdų gydymui gali būti taikoma regioninė ar bendroji anestezija su įvairių laipsnių sedacija ir kvėpavimo takų monitoravimu. Pasirinkimas yra tradiciškai paremtas anesteziologo prioritetais kartu su paciento norais ir jo gretutinėmis ligomis. Daugelis pacientų nori eiti miegoti ir nejausti jokio skausmo, tačiau tai reikalauja bendrosios endotrachėjinės nejautros, nervo raumens blokados ar inhaliuojamųjų anestetikų. Regioninė nejautra kartu su sedacija yra labiau patariama lyginant su bendrine anestezija. Dėl to spontaniška ventiliacija gali būti išlaikyta be raumens nervo jungties blokados ar invazyvių kvėpavimo takų prietaisų kaip laringoskopas ar endotrachėjinis vamzdelis. Regioninė anestezija sukelia antinocicepciją. Sedacija pridedama pacientų nerimui malšinti. Priešingai nei akušerinėje anesteziologijoje, kur moterys gimdymo metu paprastai nori būti budrios per cezario operaciją su spinaline ar epidurine anestezija, siekant patirti džiaugmą už naujai užgimusią gyvybę, pacientai su lėtinėmis žaizdomis turi baimių dėl sužalojimo ir lėtinio skausmo, nenori matyti savo operuojamų žaizdų ir todėl jie reikalauja miegoti per operaciją. 2 paveikslas. Anestezijos protokolas gydant žaizdas 3 paveikslas. Regioninės anestezijos klasifikacija Anestezijos protokolas. Remiantis literatūra apie regioninės anestezijos teikiamą naudą, kai kurie autoriai formuluoja išvadą, kad žaizdų gijimui ir regeneracijai tinkamiausias metodas yra regioninis blokas su sedacija, t.y. efektyviausia anestezijos technika žaizdai chirurgiškai išvalyti (2 paveikslas). Tai yra todėl, kad išvengiama komplikacijų, sumažinamas pooperacinis skausmas ir ekonominė našta tiek sveikatos priežiūros suinteresuotoms šalims, tiek ir pacientui [27]. Bendroji anestezija turėtų būti naudojama tik kaip atsarginė išeitis esant kontraindikacijoms regioninei anestezijai ar kai yra nesėkmingas regioninis blokas[28]. Kaip ir prieš bet kokią operaciją, taip ir prieš lėtinės žaizdos operaciją, atliekamas paciento ištyrimas apibūdinti paciento sveikatos būklę bei ligos savybes, numatyti galimus pavojus, optimizuoti gydymą, siekiant sumažinti nepageidaujamų perioperacinių baigčių riziką. Tinkamas paciento būklės ir žaizdos įvertinimas bei aprašymas yra

91 91 intraoperacinio protokolo dalis. Antibiotikoterapijos planas sudaromas prieš operaciją. Antibiotikai parenkami pagal pasėlių rezultatus, o jei jų nėra - pagal sveikatos priežiūros įstaigoje patvirtintus empirinio antibiotikų skyrimo protokolus, atsižvelgiant į žaizdos tipą. Pacientui patekus į operacinę, pradedamas nepertraukiamas jo būklės monitoravimas. Priklausomai nuo poreikio tiek neinvaziniais, tiek invaziniais metodais registruojami ir esamuoju metu vertinami gyvybines funkcijas atspindintys (kvėpavimo, širdies ir kraujotakos, inkstų funkcijos, temperatūros) rodikliai. Punktuojama vena vaistams suleisti ir skysčių infuzijai. Dauguma žaizdų operacijų yra trumpos ir kraujavimo nesitikima. Tačiau atliekant išplėstines žaizdos išvalymo ar audinių rekonstrukcijos operacijas, ypač jei būklę sunkina veninė hipertenzija, infekcija ar koaguliopatija, tikėtinas nukraujavimas, reikalaujantis kraujo komponentų perpylimo. Todėl pravartu punktuoti papildomą veną. Natrio kanalų blokatorių sušvirkštimas, atliekant regioninį nuskausminimą, sukelia antinocicepciją neslopinant galvos smegenų ir kvėpavimo takų refleksų, sumažėja aspiracijos rizika. Negana to, hipotenzijos pasireiškimas regioninės nejautros metu yra privalumas, priešingai nei bendrosios narkozės metu [26]. Anesteziologai yra įgudę atlikti bendrinę narkozę, tuo tarpu regioninei blokadai atlikti reikalingi specifiniai įgūdžiai ir žinios, kurių kartais trūksta. Autorių manymu, nesėkmingai atlikti blokai yra svarbiausia blogų rezultatų priežastis. Geresni rezultatai gali būti pasiekiami atitinkamai ruošiant specialistus, ugdant įgūdžius per praktiką ir regioninę anesteziją taikant išmintingai [29]. Šiuolaikinės ultragarso technologijos gali pakeisti ir (arba) papildyti nervo stimuliacijas lokalizuojant periferinius nervus blokados atlikimo metu. Žaizdų chirurgijoje gali būti panaudoti įvairūs regioninio nuskausminimo metodai (3 paveikslas): Vietinė infiltracinė nejautra. Periferiniai blokai (čiurnos, pakinklio, sėdimojo nervo, šlauninio nervo, paravertebralinis). Centriniai blokai (spinalinė, epidūrinė). Daug vaistų sudaro natrio kanalo blokatorių arsenalą, tačiau lidokainas dažniausiai naudojamas vietinei infiltracinei nejautrai sukelti, o mepivakainas ir (arba) bupivakainas periferiniams blokams. Spinalinė anestezija atliekama naudojant lidokainą, bupivakainą ar tetrakainą kartu su opiodais. Bupivakainas turi pranašumą prieš lidokainą, nes rečiau sukelia laikinus neurologinius simptomus po operacijos. Epidūrinei anestezijai sukelti reikalingi didesni vaistų kiekiai, palyginti su spinaline. Operacijos metu dažniau naudojamas lidokainas, bet bupivakainas ar ropivakainas irgi gali būti naudojami ir jie veikia ilgiau. Pooperacinei epidūrinei anestezijai dažniau naudojami nedidelės koncentracijos natrio kanalo blokatoriai, pavyzdžiui, vien bupivakainas arba kartu su fentaniliu ar sufentaniliu. Regioninė nejautra dažnai atliekama su intravenine sedacija, kuri sukelia mieguistumą, amneziją, analgeziją ir sumažina nerimą. Sedacija turėtų būti titruojama pagal paciento poreikius. Tam dažniausiai vartojami šie medikamentai: midazolamas, fentanilis, propofolis, ketaminas ar deksmedetomidinas. Chirurginė nekrektomija yra greičiausias, veiksmingiausias išvalymo metodas. Ekscizinė nekrektomija ir žaizdos išvalymas yra dažniausiai naudojama metodika pašalinti negyvybingus audinius, kurie stabdo gijimo procesą ir sudaro optimalias sąlygas bakterijoms tarpti [31]. Klasikinė chirurginė nekrektomija paremta vizualine švarių opos kraštų kontrole. Priešinga jai, naujesnė samprata, paremta gijimą gebančių inicijuoti ląstelių tyrimais, nurodo, kad žaizdos kraštų ekcizijos ribos turėtų būti platesnės [31,32]. Pašalinti audiniai gali būti siunčiami patologiniam tyrimui dėl navikinio proceso ar į mikrobiologijos laboratoriją įvertinti dėl patogeninių mikroorganizmų. Šie pacientai yra didesnės operacinės rizikos, tačiau neišvalius žaizdos didėja infekcijos ir sepsio rizika. Kadangi žaizdos išvalymas yra dažniausiai trumpa procedūra, tikslinga parinkti tokį anestezijos metodą, kuris užtikrintų minimalią sedacijos trukmę ir gylį. Be to, operacinėje geriausiai gali būti užtikrinta tinkama paciento priežiūra, chirurgui asistuoja patyrusi slaugytoja ir pagalbinis personalas, yra moderni įranga ir priemonės, apšvietimas, sterilus operacinis laukas, profesionali anesteziologinė tarnyba. Kai kas gali sakyti, kad nekrektomiją galima atlikti ambulatorinėmis sąlygomis ar įprastoje palatoje prie paciento lovos, vis dėlto tokiais atvejais susiduriama su nepakankama infekcijos kontrole, nepilnaverčiu žaizdos išvalymu, ribotomis kraujavimo kontrolės, skausmo malšinimo galimybėmis. Chirurginė intervencija yra susijusi su didesne finansine našta. Perioperacinės išlaidos sudaro 5 6% visų su opos gydymu susijusių išlaidų [33]. Bendrinę narkozę keičiant regionine nejautra sumažėja ponarkozinio monitoravimo, pacientų kėlimo į intensyvaus stebėjimo poskyrius (ISP) poreikis bei laikas juose, o kartu ir perioperacinės išlaidos [34,35]. Be to, po regioninės nejautros yra greitesnis atsistatymas, išvengiama sisteminių vaistų poveikio. Regioninė blokada taip pat užtikrina ilgalaikę pooperacinę analgeziją,pacientai nurodo mažesnius patiriamo skausmo rodiklius, rečiau patiria pykinimą ir vėmimą, tad mažėja išlaidos šių simptomų slopinimui [36]. Po nervų blokadų pooperacinės slaugos išlaidos yra mažesnės nei po bendrosios nejautros [37]. O Neil su bendraautoriais skelbia, kad regioninė nejautra su sedacija yra veiksmingiausias aneste-

92 92 zijos būdas atliekant chirurginę nekrektomiją [28]. Spinalinei anestezijai yra teikiama pirmenybė atliekant operacijas žemiau bambos lygmens, ypač senyvo amžiaus pacientams. Buvo atlikti tyrimai, kuriuose dalyvavo 2567pacientai. Jiems buvo atlikta neuraksialinė nejautra (dažniausiai spinalinė) ir rezultatai buvo lyginami su bendrine anestezija. Nepaisant fakto, kad visi tiriamieji turėjo metabolinių sutrikimų, autoriai nustatė mažesnę pooperacinės giliųjų venų trombozės riziką (30% lyginant su 47%), ūminį pooperacinį sumišimą (9,4% lyginant su 19,2%). Nebuvo jokių įrodymų dėl sumažėjusio perioperacinio mirtingumo ar kitų rezultatų rodiklių (miokardo infarkto, plaučių embolijos ir kt.) Regioninės anestezijos teigiamas poveikis: Priešuždegiminis efektas. Sumažina citokinų gamybą, blokuoja simpatinį nervų aktyvumą. Kadangi pooperacinį skausmą iš esmės sukelia audinių uždegimas ir C-skaidulų aktyvacija, sumažėjusi citokinų gamyba gali riboti uždegiminį atsaką po chirurgijos ir pooperacinio skausmo stiprumą. Citokinai taip pat gali turėti įtakos pooperacinei hiperalgezijai išsivystyti. Kraujo koaguliacijos efektai. Naujausios publikacijos taip pat skelbia, kad epidurinė anestezija padeda išvengti perioperacinės veninės stazės. Be aprašyto analgezinio poveikio, nervų blokai sėkmingai gali būti naudojami raumenų spastikai kontroliuoti. Paralyžiuotiems pacientams po nugaros smegenų traumų dažnai pasireiškia raumenų spastika, lydima kontraktūrų. Spastinė hipertonija gali būti kontroliuojama geriamaisiais ar švirkščiamais vaistais, pavyzdžiui, diazepamu, baklofenu, klonidinu, sunkesniais atvejais motorinių šakų blokadomis ar destrukcinėmis procedūromis. Spastikos kontrolė ypač svarbi po pragulų opų rekonstrukcinių operacijų, kuomet nevalingi raumenų judesiai gali pakenkti rekonstrukcijai panaudotų lopų architektūrai. V. McCarthy su kolegomis aprašo savo praktikoje naudojantys epidūrinę nejautrą pirmoms dviem savaitėms po šlaunies pragulos operacijos spazmų kontrolei [38]. Odos persodinimas vienas pagrindinių audinių rekonstrukcijos metodų gydant kojų žaizdas. Dažniausiai dalies odos storio autotransplantatai yra imami nuo šoninio šlaunies paviršiaus, kurią inervuoja šoninis šlaunies odos nervas (ŠŠON). Vienkartinė šlauninio nervo blokada savo kokybe prilygsta epiduralinei analgezijai, gali trukti iki 29 val. Ji yra veiksmingesnė už intravenines injekcijas, sukelia nepalyginti mažiau komplikacijų nei kamieninės ar juosmeninio rezginio blokados, kai dažniau pasitaiko sisteminė intoksikacija dėl anestetiko perdozavimo ir išplitusios epiduralinės anestezijos rizika sudaro 1,8-8,9% [39-40]. Anksčiau buvo naudojamasi akla anatomine lokalizacija, kuri baigdavosi iki 25 proc. nesėkmingu nejautros sukėlimu. Be to, taikant klubo fascijos anesteziją padidinamas nejautros plotas, inervuojamas ŠŠON ir šlaunies nervo. Tačiau šis blokas reikalauja didesnio anestetikų kiekio ir kelia didesnę motorinio silpnumo riziką ir perdozavimą. Buvo atlikta studija naudojant ultragarsinį aparatą su 13-6 MHz daviklį (SonoSite M Turbo, SonoSite Inc Bothell WA) nustatant ŠŠON lokalizaciją. Injekcija atliekama UG kontrolėje pašalina nervo punkcijos riziką. Pilnas anestezijos pasiekimas buvo apibrėžtas kaip nesamu nocicepciniu skausmo atsaku į dūrį. Paciento amžius svyravo tarp metų. Nuskausmintas plotas buvo cm 2. 5 ml 0.5% bupivacaino ir 5 ml 1% lidocaine mišinys buvo injekuojamas ultragarso kontrolėje šalia nervo. Nejautra buvo pasiekta po 20 min. Pojūčiai ir skausmas pacientams grįžo po 5-16valandų (vidurkis 9,1 val.) [29]. Taigi, UG kontrolėje atlikti ŠŠON nejautra yra lengva ir saugi technika pasiekti nejautrą donorinei odai paimti. Leidžia išvengti bendrinės nejautros ir pasiekti ilgesnės pooperacinio skausmo kontrolės. Nuskausmintos odos dydis varijuoja, todėl pacientams turi būti atidžiai nustatytas nuskaumintos odos plotas. UG kontrolė leidžia nustatyti ŠŠON vietą ir išvengti nesėkmės, sunaudojamas mažesnis anestetiko kiekis nejautrai sukelti, išvengiama tiesioginės nervo punkcijos. Dar viena priežastis, dėl kurios regioninė anestezija yra palankesnė gydant lėtines žaizdas, yra ta, kad pacientai išvengia badavimo (prieš ir po operacijos), mažiau pasireiškia hormonų ir medžiagų pokyčių, kurie atsiranda taikant bendrąją anesteziją ir palengvinama ankstyvoji mobilizacija. Taigi, regioninė anestezija minimaliai sutrikdo kasdieninį cukrinio diabeto gydymą vaistais ir dieta [42]. Regioninis nuskausminimas gali būti panaudotas ne tik operacijos metu. Lėtines žaizdas lydintis skausmas aktyvuoja simpatinę nervų sistemos šaką, sukeliančią fiziologinį atsaką, kuris sulėtina žaizdos gijimą [42]. Simpatinių nervų blokada yra reliatyviai neinvazyvi procedūra - padidinanti kraujo apykaitą (pritekėjimą) į išemijos vietą. Taip pat sukelia arteriolių ir venulių lygiųjų raumenų dilataciją, sumažina periferinių kraujagyslių rezistentiškumą, didina kapiliarų pritekėjimą ir saturaciją. Šis konservatyvus mikrokraujagyslų šuntavimas sudaro kolateralinę kraujotaką, kuriai nėra galimybių susidaryti chirurginio šuntavimo metu. Simpatiniai blokai gali būti atliekami keliuose skirtinguose anatominiuose lygiuose. Pooperacinei analgezijai gali būti taikoma ir ilgalaikė juosmeninio rezginio blokada, tačiau klinikinės praktikos metu idealią analgeziją pavyksta pasiekti tik 23 % atvejų [43]. Epidūrinė anestezija, naudojant perkutaninį kateterį su praskiestos koncentracijos vietiniu anestetiku, leidžia išlai-

93 93 kyti motorinę funkciją. Įstatytas epiduralinis kateteris gali būti naudojamas ilgą laiką taip pat ir namų sąlygomis [43]. Ši metodika pasižymi ypač geru pooperacinio skausmo malšinimu, dažnai naudojama (ypač skausmo klinikoje) tokiose situacijose kaip: pooperacinei anelgezijai, skausmingam žaizdų perrišinėjimui, atliekant serijines intervencines operacijas, ūminiam/chroniniam skausmui malšinti. Regioninės anestezijos kontraindikacijos yra paciento atsisakymas tokio tipo nejautros, koaguliopatija, injekcijos srities infekcija bei alergija ar padidėjęs jautrumas anestetikui. Žinoma, regioninė nejautra turi ir trūkumų, kurie nėra būdingi bendrajai nejautrai: regioninei nejautrai atlikti reikia gerų įgūdžių ir praktikos, reikia ilgiau palaukti anestezijos pradžios, ne visada pavyksta sukelti norimą analgeziją; gali pasitaikyti sisteminių toksinių reakcijų ir neurologinių komplikacijų: simpatektomija, bradikardija, sumažėjęs prieškrūvis, sumažėjęs pokrūvis, sumažėjusi širdies išmetimo frakcija, hipotenzija. Po centrinės regioninės anestezijos gali susilaikyti šlapimas, atsirasti niežulys, pykinimas, euforija ar mieguistumas, širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimų (hipotenzija iki 20% atvejų, bradikardija), sensomotorinė blokada. Epiduralinę anesteziją problemiška derinti su trombozės profilaktika [44]. Be to, regioninė nejautra sukeldama jutiminį ir motorinį bloką, kuris išlieka tam tikrą laiką po operacijos, padidina naujos pragulos susiformavimo riziką. Siekiant to išvengti, reikia optimizuoti tokių pacientų slaugą, naudoti pagalbines slaugos priemones pragulų profilaktikai. Išvados Regioninė anestezija yra tinkama alternatyva bendrinei anestezijai lėtinių kojų žaizdų chirurgijoje. Renkantis anestezijos tipą rekomenduojama atsižvelgti į regioninės anestezijos privalumus: 1. Išvengiama sisteminių vaistų poveikio. 2. Gali būti išsaugota spontaninė ventiliacija. 3. Reikalauja mažesnės kontrolės, gydymo pacientams turintiems gretutinių ligų. 4. Sumažėja aspiracijos rizika, nes išlieka kvėpavimo takų refleksai. 5. Kraujo netekimas gali būti sumažintas su kontroliuojama hipotenzija. 6. Žymiai sumažėja reikiamos įrangos ir anestezijos išlaidos. 7. Leidžia kontroliuoti skausmą ir po operacijos. Literatūra 1. Atiyeh BS, Ioannovich J, Al-Amm CA, El-Musa KA. Management of acute and chronic open wounds: the importance of moist environment in optimal wound healing. Curr Pharm Biotechnol 2002; (3): Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V. et al. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair Regen 2003; 11(1):S1. 3. Broughton G 2nd, Janis JE., Attinger CE. The basic science of wound healing. Plast Reconstr Surg 2006;117:12S. 4. Golinko MS, Clark S, Rennert R. et al. Wound emergencies: the importance of assessment, documentation, and early treatment using a wound electronic medical record. Ostomy Wound Manage 2009; 55: Torre J, Sholar A. Wound Healing, Chronic wound. Wayne Stadelmann, 2006; 5: Armstrong DG, Andrew J Meyr. Wound healing and risk factors for non-healing.uptodate Lap 7, Phillips T, Stanton B, Provan A, Lew R. A study of the impact leg ulcers on quality of life: Financial, social and psychologic implications. Journal of the American Academy of Dermatolology 1994; 31(1): Callam MJ, Harper DR, Dale JJ. et al. Chronic ulcer of the leg: Clinical history. Journal of the American Academy of Dermatology 1987; 31(1): Triponis V. Veninių trofinių opų gydymas kompresijos metodu ir hidrokoloidiniais tvarsčiais. Vilnius, 2001: Gudgalytė I. Veninių trofinių opų priežastys irgydymo ypatumai. Lietuvos chirurgija. 2003; 1(1): Velasco M. Diagnostic and Treatment of Leg Ulcers. Actas Dermosifiliogr. 2011;102(10): Callam MJ., Harper DR., Dale JJ., Ruckley CV. Chronic ulcer of the leg: clinical history. Br Med J (Clin Res Ed) 1987;294(6584): Indian J Plast Surg May-Aug; 45(2): Mustoe T, O'Shaughnessy K, Oliver K. Chronic Wound Pathogenesis and Current Treatment Strategies: A Unifying Hypothesis. Medicine Update 2013;23: Abelardo M., Paul SG., Aziz Tredget G., Edward E. Pathophysiology of Chronic Nonhealing Wounds. Journal of Burn Care & Rehabilitation. July/August 2005;26(4): Werdin F, Tennenhaus M, Schaller H, Rennekampff H. Evidence-based Management Strategies for Treatment of Chronic Wounds. Journal of Eplasty, June 4, Sivami RK, Pullar CE, Manabat-Hidalgo CG., Rocke DM., Carlssen RC, Greenhalgh DG. et al. Stress-mediated increases in systemic and local epinephrine impair skin wound healing: potential new indication for beta blockers. PLoS Med. 2009; 6: Chaby G, Senet P, Vaneau M, Martel P, Guillaume JC, Meaume S. et al. Dressings for acute and chronic wounds: a systematic review. Arch Dermatol. 2007; 143: Christian LM., Graham JE., Padgett DA., Glaser R., Kiecolt- Glaser JK. Stress and wound healing neuroimmunomodulation. 2006;13:

94 Schultz G, Sibbald RG, Falanga V, Ayello A, Dowsett C, Harding K. et al. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair &Regeneration. 2003;11: Xue M, Le NT, Jackson CJ. Targeting matrix metalloproteases to improve cutaneous wound healing. Expert Opin Ther Targets. 2006;10: Winter GD. Formation of the scab and the rate of epithelization of superficial rounds in the skin of the young domestic pig. Nature. 1962;193: Jones J. Winter s concept of moist wound healing: a review of the evidence and impact on clinical practice. J Wound Care. 2005;14: Puri V, Venkateshwaran N, Khare N. Trophic ulcers-practical management guidelines. Indian J Plast Surg May-Aug; 45(2): Whittington K, Briones R. National Prevalence and Incidence Study: 6-year sequential acute care data. Adv Skin Wound Care 2004;17: O Neill DK. Operative Anesthesia for Stage III and IV Pressure Ulcers. Lecture. New York, NY: New York University Kimmel Wound Center Pressure Ulcer Course Lecture O'Neill DK, Robins B., Ayello E., Cuff G., Linton P., Brem H. Regional anaesthesia with sedation protocol to safely debride sacral pressure ulcers, Article first published online: 20 APR DOI: /j X x 28. O'Neill DK, Tsui SM., Ayello E., Cuff G, Brem H. Anesthesia Protocol for Heel Pressure Ulcer Debridement. 2012; 25(5): Shteynberg A, Riina LH, Glickman LT, Meringolo JN, Simpson RL. Ultrasound guided lateral femoral cutaneous nerve (LFCN) block: safe and simple anesthesia for harvesting skin grafts Feb;39(1): doi: /j.burns Epub 2012 May Lyder CH. Pressure ulcer prevention and management. JAMA 2003;289: Brem H, Stojadinovic O, Diegelmann RF. et al. Molecular markers in patients with chronic wounds to guide surgical debridement. Mol Med 2007;13(1-2): Tomic-Canic M, Ayello EA, Stojadinovic O, Golinko MS, Brem H. Using gene transcription patterns (bar coding scans) to guide wound debridement and healing. Adv Skin Wound Care 2008;21: Orkin FK. Meaningful cost reduction. Penny wise, pound foolish. Anesthesiology 1995;83: White PF, White LD. Cost containment in the operating room: who is responsible? J Clin Anesth 1994;6: Schuster M, Standl T. Cost drivers in anesthesia: manpower, technique and other factors. J Curr Opin Anaesthesiol 2006;19: Williams BA, Kentor ML, Vogt MT, Vogt WB, Coley KC, Wiliams JP, Roberts MS, Chelly JE, Harner CD, Fu FH. Economics of nerve block pain management after anterior cruciate ligament reconstruction: potential hospital cost savings via associated postanesthesia care unit bypass and same-day discharge. Anesthesiology 2004; 100: Korhonen AM, Valanne JV, Jokela RM, Ravaska P, Kortitila KT. A comparison of selective spinal anesthesia with hyperbaric bupivacaine and general anesthesia with desflurane for outpatient knee arthroscopy. Anesth Analg 2004; 99: Kantor J, Margolis D. Management of leg ulcers. Semin Cutan Med Surg. 2003;22: McCarthy V, Lobay G, Matthey PW. Epidural anesthesia as a technique to control spasticity after surgery in a patient with spinal cord injury. Plast Reconstr Surg Nov;112(6): Guarnera G, Tinelli G, Abeni D, Di Pietro C, Sampogna F, Tabolli SJ Wound Care. Pain and quality of life in patients with vascular leg ulcers: an Italian multicentre study Sep; 16(8): Salomé GM Av. Francisco de Paula Quintaninha Ribeiro Evaluation of depressive symptoms in patients with venous ulcers, 280 ap. 134 Jabaquara São Paulo, SP, Brazil CEP Joshi GP, Chung F, Vann MA, Ashmad S, Gan T. Society for Ambulatory Anesthesia consensus statement on perioperative blood glucose management in diabetic patients undergoing ambulatory surgery. December 2010; 111(6): Fleck CA. Managing wound pain: today and in the future, Advances in Skin and Wound Care. 2007; 20(3): Freedman G, Entero H, Brem H. The American Journal of Surgery, Practical treatment of pain in patients with chronic wounds: pathogenesis-guided management. July 2004; Dauri M, Polzoni M, Fabbi E. et al. Comparison of epidural, continuous femoral block and intraarticular analgesia after anterior crutiate ligament reconstruction. Acta Anaesthesiol Scand 2003 Jan; 47(1): INFLUENCE OF REGIONAL ANESTHESIA TO CHRONIC LEG' WOUNDS MANAGEMENT D. Rainys, G. Diržytė, B. Alenskaitė, R. Tamošiūnas, A. Vilkė, A. Macas Key words: anesthesia, regional, chronic wounds, ulcers, chronic ulcers, management of ulcers, wounds healing after anesthesia. Summary Chronic wound managment is complex, full of challenges. One of the main succesful chronic wounds management step is debridment removal of necrotic, infected and fibrotic tissue. However, surgical manipulation is painful, that s why is so important in working team anaesthesiologist for chronc wound management. Patient with ulcers often have comorbidities witch are important in determining the possible intervention and required anesthesia techniques for surgery. Regional anesthesia combined with sedation may reliably maintain of pain and anxiety control, and have some advantages compared with general anesthesia. Correspondence to: giedre.dir@gmail.com

95 SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES ISSN print / X online 2014, 24 tomas, Nr. 4, p doi: /sm-hs BIOMEDICINA / BIOMEDICINE 95 PACIENTŲ PO GALVOS SMEGENŲ INSULTO FUNKCINĖS BŪKLĖS POKYČIAI REABILITACIJOS PROCESE Jonas Sąlyga, Geriuldas Žiliukas, Henrikas Kazlauskas, Sigutė Norkienė, Monika Kasiliauskaitė Klaipėdos universitetas, Klaipėdos jūrininkų ligoninė Raktažodžiai: galvos smegenų insultas, funkcinė būklė, reabilitacija. Santrauka Visuomenėje pripažinta, kad galvos smegenų insultas (GSI) yra gyvybei pavojinga būklė. Nors mirtingumas nuo insulto mažėja, cerebrovaskulinės ligos lieka viena pagrindinių mirties ir negalios priežasčių daugelyje Europos Sąjungos šalių, o aukšti sergamumo rodikliai ir sunkios insulto pasekmės yra viena svarbiausių šiandieninės medicinos problemų. Darbo tikslas buvo įvertinti asmenų po GSI funkcinės būklės pokyčius reabilitacijos procese. Tirti 112 GSI sergančių ir besigydančių reabilitacijos įstaigoje pacientų, kurių amžiaus vidurkis 46 metai. Iš jų 53,6 proc. sudarė moterys. Pacientams buvo taikomas kompleksinis reabilitacinis gydymas, kurio metu su pacientais dirbo visa reabilitacijos komanda. Duomenų analizei buvo panaudoti ligos istorijos duomenys. Pacientų sveikatos būklė buvo vertinama du kartus, pacientams atvykus ir išvykstant iš gydymo įstaigos. Jų pažintinės funkcijos buvo vertintos naudojant standartizuotą trumpą protinės būklės tyrimą (MMSE), o savarankiškumas kasdieniame gyvenime vertintas standartizuotu funkcinio nepriklausomumo testu (FNT). Tyrimo duomenys apdoroti SPSS ir STATSTICA programiniais paketais. Statistinės duomenų analizės rezultatai parodė, kad pacientų po GSI funkcinės būklės pokyčiai kito teigiamai, nes reabilitacijos metu pagerėjo tiek pažintinės, tiek kasdienės apsitarnavimo funkcijos. Bendra pacientų pažintinių funkcijų būsena statistiškai reikšmingai skyrėsi, reabilitacijos eigoje gautas stiprus teigiamas ryšys, ką parodo p koeficientas (0,85), kuris reiškia stiprų teigiamą ryšį. O analizuojant bendrą tiriamųjų būklę priklausomai nuo insulto tipo, buvo išsiaiškinta, kad pacientų, sergančių išeminiu GSI, bendroji pažintinių funkcijų būklė buvo geresnė prieš reabilitaciją negu pacientų, sergančių hemoraginiu GSI. Sveikdami jie taip pat pasiekė geresnių rezultatų, jų duomenys statistiškai reikšmingai skiriasi (p<0,05). Bendra pacientų savarankiškumo kasdieniame gyvenime būsena taip pat statistiškai reikšmingai skyrėsi reabilitacijos eigoje, o koreliacijos koeficientas p (0,93) parodė labai stiprų teigiamą ryšį. Mūsų tyrimo rezultatai parodė, kad pagerėjo pacientų po GSI, tiek pažintinės, tiek savirūpos funkcijų pokyčiai stacionarinės reabilitacijos eigoje. Taip pat nustatyta, kad gerėjant pažintinėms funkcijoms gerėja ir apsitarnavimas kasdieniame gyvenime. Tą parodo koreliacijos koeficientas p (0,54). Analizuojant sergančiųjų GSI reabilitacijos efektyvumą priklausomai nuo demografinių rodiklių, išsiaiškinta, kad pacientų funkcinės būklės dinamika statistiškai reikšmingai gerėjo priklausomai nuo insulto tipo. Taip pat nustatyta, kad geriau jautėsi pacientai, gyvenantys mieste, negu kaime, nors šie duomenys statistiškai reikšmingai nesiskiria. Išanalizavus funkcinės būklės pokyčius priklausomai nuo lyties, nustatyta, kad geresnė bendra savijauta buvo vyrų nei moterų. Taip pat jų reabilitacija buvo sėkmingesnė nei moterų, nors šie duomenys statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Įvadas Galvos smegenų insultas (GSI) yra ūminis židininis galvos smegenų kraujotakos sutrikimas, kuris pasireiškia židininiais neurologiniais simptomais, išliekančiais ilgiau kaip 24 val. nuo susirgimo pradžios [1]. Jam būdingi simptomai: judesių, raumenų tonuso, pusiausvyros, koordinacijos, jutimų, regos, klausos, sąmonės, psichinių funkcijų, kalbos, mitybos, šlapinimosi ir tuštinimosi sutikimai. Kartu išeminė širdies liga ir insultas 2010 metais lėmė daugiau kaip penktadalį mirčių ES valstybėse [2]. GSI yra pagrindinė neįgalumo priežastis asmenims, vyresniems kaip keturiasdešimties metų, t. y. darbingo amžiaus. Insulto proble- Žurnalo tinklalapis: Adresas susirašinėti: Monika Kasiliauskaitė, el. p. monika.kasiliauskait96@gmail.com

96 96 1 lent. Pacientų, sirgusių galvos smegenų insultu, pažintinių funkcijų vertinimas balais prieš reabilitaciją ir jos pabaigoje Pažintinės funkcijos Vidurkis ± vidurkio standartinė paklaida Prieš reabilitaciją Vidurkis ± vidurkio standartinė paklaida Po reabilitacijos ma svarbi ne tik medicinos, bet ir socialiniu bei ekonominiu požiūriu: galvos smegenų kraujotakos sutrikimai kaip neįgalumą nulemianti priežastis pagal dažnumą Lietuvoje šiuo metu yra trečioje vietoje po GSI tik apie 20 proc. iki tol dirbusių žmonių grįžta į darbą [3-5]. Po insulto pacientams prireikia pagalbos atkuriant išlikusius gebėjimus, išmokstant naujų įgūdžių ir mažinant negalią. Todėl labai svarbu laiku pradėti ankstyvą reabilitaciją [6, 8]. Ankstyva ir aktyvi reabilitacija, kuri vykdoma specialistų komandos, leidžia sumažinti komplikacijų, sutrumpina fizinio pajėgumo sugrąžinimo trukmę ir padeda išvengti neigiamos hipodinamijos įtakos pacientų organizmui. Viena svarbiausių p 1. Suvokimas 3,57±0,94 4,41±0,65 p<0,05 0,67 2. Orientacija 3,43±0,94 4,37±0,76 p<0,05 0,62 3. Pakartojimas 2,32±0,72 2,84±0,37 p<0,05 0,46 4. Dėmesys 2,88±1,3 3,74±0,97 p<0,05 0,71 Trumpoji 0, ,83±0,71 2,04±0,71 p<0,05 atmintis 6. Kalba 5,52±1,15 6,7±0,91 p<0,05 0,73 7. Rega 0,59±0,5 0,88±0,33 p<0,05 0,45 8. Bendra būsena 19,15±5 24,96±3,69 p<0,05 2 lent. Pacientų, sirgusių galvos smegenų insultu, savarankiškumo kasdienėse veiklose vertinimas balais pagal FNT tyrimą prieš ir reabilitacijos pabaigoje Vidurkis ± vidurkio Vidurkis ± vidurkio Požymis standartinė standartinė paklaida paklaida p Prieš reabilitaciją Po reabilitacijos 1. Savipriežiūra 26,76±9,20 33,3±7,65 p<0,05 0,92 0,85 Požymio numeris Koreliacijos koeficientas Požymio numeris Koreliacijos koeficientas Sfinkserių 0, ,81±2,49 10,62±2,38 p<0,05 kontrolė 3. Judrumas 13,09±0,72 16,00±3,48 p<0,05 0,85 4. Judėjimas 9,00±2,28 11,00±2,27 p<0,05 0,80 5. Bendravimas 9,16±2,00 11,22±1,97 p<0,05 0,42 Socialinis 0, ,27±3,19 17,23±2,84 p<0,05 pažinimas 7. Bendra būsena 91,12±21,29 99,38±19,54 p<0,05 0,93 GSI patyrusių pacientų gydymo sudedamųjų dalių yra tinkama jų slauga bei priežiūra. Svarbiausias slaugos tikslas padėti pacientui išgyventi, pasirūpinti normaliu jo kvėpavimu, kraujotaka, mityba, tuštinimusi, ramybe ir poilsiu bei suteikti saugumą. Būtina nuolat stebėti paciento būklę. Antras slaugos tikslas padėti išvengti komplikacijų dėl nejudros, pneumonijos, šlapimo takų infekcijos, pragulų, giliųjų venų trombozės, kontraktūrų [7, 1]. Darbo tikslas ištirti pacientų po galvos smegenų insulto funkcinės būklės pokyčius reabilitacijos procese. Pacientai ir tyrimo metodai Tyrimo metu buvo analizuoti 112 pacientų, sirgusių GSI ir reabilituotų m. reabilitacijos stacionare. Tirtų pacientų amžiaus vidurkis buvo 46 m. (29-83 m.), iš jų didžiąją dalį (53,6 proc.) sudarė moterys. Visiems pacientams buvo taikytos šios reabilitacijos priemonės: slauga, ergoterapija, kineziterapija, logoterapija, fizioterapija, socialinio darbuotojo ir gydytojo reabilitologo konsultacijos. Pacientų sveikatos būklė buvo vertinta prieš ir po stacionarinės reabilitacijos trumpu protinės būklės tyrimu (MMSE) ir funkcinio nepriklausomumo testu (FNT). Tam buvo panaudota reabilituojamojo stacionarinė ligos istorija, iš kurios buvo patikslinti demografiniai rodikliai (lytis, amžius, GSI pobūdis, gyvenamoji vieta ir išsilavinimas). Protinei būklei vertinti buvo naudojamas MMSE, o funkcinei pacientų būklei FNT. Testai taikyti reabilitacijos pradžioje ir pabaigoje. Tyrimo duomenys apdoroti SPSS ir STATISTICA programiniais paketais. Tyrimo procesas atitiko etikos reikalavimus (autonomiškumas, privatumas, konfidencialumas, nežalingumas). Taip pat buvo gautas leidimas atlikti tyrimą. Rezultatai ir jų aptarimas Tyrimo metu buvo nustatyta (1 lent.), kad bendra pacientų pažintinių funkcijų būsena reikšmingai skiriasi reabilitacijos procese. Remiantis protinės būklės tyrimo duomenimis, bendra būsena prieš reabilitaciją ir standar-

97 tinė paklaida pacientų buvo 19,15±5, o po reabilitacijos 24,96±3,69 (1 lent.). Teigiamą ryšį parodo ir koreliacijos koeficientas, kuris yra 0,85. Taip pat iš 1 lent. matome, kad geriausiai pacientams reabilitacijos procese atsistatė kalbos, dėmesio ir suvokimo funkcijos. Tyrimo metu buvo analizuojama savirūpos pokytis. Nustatyta, kad bendra pacientų būsena (2 lent.) pagerėjo FNT testas Koreliacijos koeficientas: R = 0, TPBT Testas 97 nuo 91,12±21,29 iki 99,38±19,54 balo (p<0,05). Lentelėje matome, kad geriausių rezultatų pacientai reabilitacijos metu pasiekė savipriežiūros, sfinkserių kontrolės, judėjimo ir socialinio pažinimo veiklose. Tyrimo metu buvo analizuotas priklausomybės ryšys tarp pacientų pažintinių funkcijų ir apsitarnavimo kasdieniame gyvenime. Atlikus statistinę analizę paaiškėjo, 95% patikimumas 1 pav. Pacientų po GSI priklausomybės ryšys tarp pažintinių funkcijų ir apsitarnavimo kasdieniame gyvenime Bendra savijauta Hemoraginis Insulto tipas Išeminis Prieš reabilitacija Po reabilitacijos 2 pav. Pacientų po galvos smegenų insulto pažintinių funkcijų pagal MMSE tyrimą bendra sveikatos būsena priklausomai nuo insulto tipo. kaip ir kiti autoriai teigė [ 1, 3], kad gerėjant pacientų pažintinėms funkcijoms gerėja ir jų kasdienio gyvenimo veiklos, kas ir parodyta 1 pav. Kaip matome, koreliacijos koeficientas tarp mūsų naudotų tyrimo metodų yra vidutinio stiprumo. Tyrimo metu buvo siekiama išanalizuoti sergančiųjų GSI funkcinės būklės pokyčius priklausomai nuo demografinių parametrų, tokių kaip lytis, insulto tipas ir gyvenamoji vieta. Nustatyta, kad pacientų pažintinės funkcijos priklauso nuo insulto tipo (2 pav.). Savarankiškumas kasdieniame gyvenime taip pat reikšmingai skyrėsi (p<0,05) nuo insulto tipo (3 pav.). Funkcinė būklė geresnė buvo pacientų, kurie sirgo išeminiu GSI prieš reabilitaciją, nei tų, kurie sirgo hemoraginiu GSI. Pacientai, sergantys išeminiu insultu, pasiekė didesnį balų kiekį priklausomai nuo suvokimo funkcijų (2 pav. ) ir apsitarnavimo kasdienėje veikloje (3 pav.) rezultatų reabilitacijos metu. Literatūroje pateikiami skirtingi duomenys apie funkcinės būklės atsigavimą po GSI vyrų ir moterų grupėse [7]. Mūsų tyrime analizuojant bendrą pacientų funkcinę būklę priklausomai nuo lyties, nustatyta, kad vyrų bendroji savijauta prieš reabilitaciją buvo geresnė nei moterų ir jų reabilitacija buvo sėkmingesnė, tačiau šie duomenys statistiškai reikšmingai nesiskyrė. O analizuojant pacientų protinę būklę ir savarankiškumą priklausomai nuo jų gyvenamosios vietos, išsiaiškinta, kad pacientai iš kaimo jautėsi blogiau, nei gyvenantys mieste, tačiau šie duomenys taip pat statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Analizuojant pacientų funkcinę būseną priklausomai nuo demografinių rodiklių, reikšmingai skyrėsi tik duomenys dėl pacientų patirto insulto tipo. Bendrai pacientų savijautai nei gyvenamoji vieta, nei lytis didelės įtakos nesudarė. Apibendrinant tyrimo rezultatus, galima pasakyti, kad kompleksinė reabilitacija padeda sugrąžinti ir pagerinti pacientams po GSI

98 98 prarastas funkcijas. Reabilitacijos komanda padėjo pacientams lavinti jų pažintines funkcijas, padėjo atkurti apsitarnavimo įgūdžius, lavino sutrikusias rankų ir kojų funkcijas, koordinaciją ir jutimus. Taip pat didino pacientų motyvaciją, kuri yra labai svarbi siekiant gerų reabilitacijos rezultatų. Išvados Įvertinus pacientų po galvos smegenų insulto pažintinių funkcijų pokytį reabilitacijos procese, nustatyta, kad bendra pacientų būsena statistiškai reikšmingai skiriasi prieš ir po reabilitacijos. Nustatyta, kad pacientų po galvos smegenų insulto savirūpos pokytis reabilitacijos metu pagerėjo, nes bendra būsena reikšmingai skiriasi. Gautas labai stiprus teigiamas ryšys, koeficientas - 0,93. Išanalizavę pacientų po insulto priklausomybės ryšį tarp pažintinių funkcijų ir apsitar- navimo kasdieniame gyvenime, nustatėme, kad gerėjant suvokimui gerėja ir apsitarnavimo kasdieniame gyvenime funkcijos. Tai parodo vidutinio stiprumo teigiamas koreliacijos koeficientas 0,54. Tyrimas parodė, kad pacientų funkcinės būklės pokyčiai priklauso ne nuo visų tirtų demografinių parametrų (lyties, insulto tipo ir gyvenamosios vietos), o tik nuo kai kurių. Statistiškai reikšmingai skyrėsi pažintinių funkcijų ir apsitarnavimo kasdieniame gyvenime rezultatai, priklausomai nuo insulto tipo. Geriau jautėsi reabilitacijos pradžioje ir aukštesnių rezultatų pasiekė pacientai, sergantys išeminiu GSI. Literatūra 1. Rinkūnienė E. ir kt. Mirtingumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų tendencijos Lietuvoje ir Europos Sąjungos šalyse. Medicinos teorija ir praktika, 2013; 2(19): Leterme Y. et al. OECD 2012, Health at a Glance: Europe 2012, OECD Publishing Wu AJ. et al.. Improved Function After Combined Physical and Mental Practice After Stroke: A Case of Hemiparesis and Apraxia. AJOT 2011; 65(2): Graeme J. Hankey Insultas. Vilnius: Vaistų žinios. 5. Henshaw E, Polatajko HJ, McEwen SE. et al. A Cognitive Approach to Improve Participation after Stroke: Two Case Studies. American Journal of Occupational Therapy. 2011; 65(1): Petruševičienė D. ir kt. Ligonių, persirgusių insultu, sensomotorinių reakcijų vertinimas ankstyvosios reabilitacijos laikotarpiu. Medicina, 2007; 43(12): Bendroji savijauta Hemoraginis Insulto tipas Išeminis Prieš reabilitacija Po reabilitacijos 3 pav. Pacientų po galvos smegenų insulto apsitarnavimo kasdieniame gyvenime pagal FNT tyrimą bendra sveikatos būsena priklausomai nuo insulto tipo 7. Milinavičienė E. ir kt. Veiksniai, turintys įtakos patyrusiųjų galvos smegenų insultą funkcinės būklės atsigavimui. Kaunas. Medicina, 2008; 44(7): Wu AJ, Radel J, Hanna - Pladdy B. Improved Function After Combined Physical and Mental Practice After Stroke: A Case of Hemiparesis and Apraxia. AJOT. 2011; 65(2): PATIENTS AFTER STROKE FUNCTIONAL STATUS CHANGES IN THE PROCESS OF REHABILITATION J. Sąlyga, G. Žiliukas, H. Kazlauskas, S. Norkienė, M. Kasiliauskaitė Key words: stroke, functional status and rehabilitation. Summary Society is recognized that stroke is a life- threatening condition. Although the death rate from stroke decreases cerebrovascular disease remains one of the major causes of death and disability reasons in many European Union countries, and the high incidence rate of stroke and serious consequences is one of the most important medical problems of today. The aim was to evaluate patients after stroke functional status change in the rehabilitation process. 112 stroke patients in treatment and rehabilitation facility in patients with an average age of 46 years old. Of these, 53.6 per cent. were women. Patients were subject to complex rehabilitation treatment, which patients worked full rehabilitation team. Data analysis was used to case history data. Patients health status was assessed on two patients on arrival and departure from the medical establishment. Their cognitive function was assessed using a standardized brief mental state examination (MMSE) and the independence of their daily lives was assessed in a standardized Functional Independence Measure (FIM). The data were processed using SPSS software packages and STATSTICA. Statistical analysis of data showed that

99 99 the patients functional status after stroke other positive changes as rehabilitation and improvement of cognitive, self-care and daily functions. General cognitive status of patients differed significantly in the course of rehabilitation received strong positive relationship, it shows the ratio p (0.85), which indicate a strong positive relationship. The analysis of the overall condition of subjects depending on the type of stroke, it was found that patients with ischemic stroke general cognitive status was better than before the rehabilitation of patients with hemorrhagic stroke. Recovering, they also achieved better results, their data is statistically significantly different (p< 0.05). Overall the condition of independence in daily life as well as a statistically significant difference in the course of rehabilitation, and the correlation coefficient p (0.93) showed a very strong positive relationship. Our results showed improvements in patients after stroke and cognitive and self-care functions change during the course of inpatient rehabilitation. It was also found that the improvement in cognitive function and improving self-care in daily life. This shows the correlation coefficient p (0.54). The analysis of patients with stroke rehabilitation efficiency depending on demographic characteristics, they found that patients functional status significantly improved dynamics depending on the type of stroke. It was also found that patients felt better living in the city than in rural areas, although these data are not statistically significant. The analysis of functional status changes depending on the sex, it was found that the general condition was better for men than for women. As well as their rehabilitation was more successful than women, although these data were not significantly different. Correspondence to: monika.kasiliauskait96@gmail.com Gauta

100 100 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES ISSN print / X online 2014, 24 tomas, Nr. 4, p doi: /sm-hs KYLANČIOSIOS AORTOS, AORTOS LANKO IR NUSILEIDŽIANČIOSIOS AORTOS SRIČIŲ PROTEZAVIMO ANESTEZIOLOGINIAI PARAMETRAI, OPERACIJŲ BAIGTYS IR KOMPLIKACIJOS Julius Vidikas, Edmundas Širvinskas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Širdies chirurgijos anesteziologijos ir intensyvios terapijos skyrius Raktažodžiai: intensyvi terapija, aneurizma, krūtininės aortos disekacija. Santrauka Tikslas: įvertinti kylančiosios aortos, aortos lanko, nusileidžiančiosios krūtininės aortos protezavimo anesteziologinius ypatumus, baigtis ir komplikacijas. Metodika. Retrospektyvios analizės metu analizuoti 47 operacijų protokolai atrinkti iš m. laikotarpio. Į analizę įtraukti duomenys: amžius, premedikacijos pasirinkimas, hemodinaminiai rodikliai, smegenų perfuzijos laikas, reoperacijų dažnis, baigtys. Rezultatai. Vidutinis vyrų amžius 60,8±13,87, vidutinis moterų amžius 70,1±8,08 (p=0.052). Dirbtinės kraujo apytakos(dka) laikai: vyrams 172,03 min.±83,27, moterims 188,4 min.±85,157 (p=0.651). Įvertinus lovadienių skaičių moterys statistiškai patikimai ilgiau būna ligoninėje po krūtininės aortos protezavimo operacijų (p=0.017). Amžiaus vidurkis buvo statistiškai mažesnis išgyvenusiųjų (p=0.05). Įvertinus smegenų perfuzijos panaudojimą, smegenų perfuzija statistiškai patikimai nepagerino baigčių (p=0.4). Ilgesnis DKA laikas siejasi su blogesnėmis baigtimis p<0.05. Dažniausiai premedikacijai naudojami: benzodiazepinai 59, 6% (n=28), opioidai 53,2% (n=25), rečiau betablokatoriai 23,4% (n=11) ir nitratai 4,3% (n=2). Arterinė hipertenzija ir išeminė širdies liga buvo dažniausios predisponuojančios ligos tarp pacientų, kuriems atliktos krūtininės aortos srities protezavimo operacijos. Širdies išmetimo frakcija statistiškai nesiskyrė tarp pacientų su skirtingomis baigtimis ir komplikacijomis. Aortos vožtuvo nesandarumo laipsnis koreliavo su komplikacijų dažniu. Nenustatytos statistiškai skirtingos baigtys priklausomai nuo krūtininės aortos protezavimo lokalizacijų( kylančioji aorta, aortos lankas, nusileidžiančioji aorta). Ilgesnis kardioplegijos laikas ir DKA laikas sąlygoja didesnį reoperacijų dažnį p=0.02. ASA funkcinės klasės statistiškai patikimai koreliuoja su komplikacijų skaičiumi (p=0.04) ir ilgesniu DKA laiku (p=0.02). Išvados. Ilgesnis DKA laikas gali būti siejamas su didesniu komplikacijų dažniu. Dažniausiai premedikacijoje pasirenkami benzodiazepinų ir opiatų grupės medikamentai. Smegenų perfuzija statistiškai patikimai nesąlygojo operacijos baigčių. Širdies išmetimo frakcija nesąlygoja operacijos rezultatų. Aortos vožtuvo nesandarumo laipsniai siejami su didesniu komplikacijų dažniu.. Operacijos baigtys nepriklausė nuo protezavimo lokalizacijos. Įvadas Krūtininės aortos disekacijos ir aneurizmų chirurginis gydymas visada buvo didelis iššūkis kardiochirurgijoje. Šiuolaikinės aortos protezavimo operacijos būdai ir technikos varijuoja[1]. Aortos protezavimo operacijos reikalauja didelės gydytojų komandos bendradarbiavimo. Širdies sustabdymo(kardioplegijos) metu pajungiama dirbtinė kraujo apytaka sutelkia anesteziologus ir perfuziologus į bendrą tikslą palaikyti tinkamą oksigenacijos lygmenį, kol bus implantuotas naujas aortos protezas. Darbo tikslas - išanalizuoti LSMUL širdies chirurgijos aortos protezavimo operacijų anesteziologinius ypatumus, komplikacijas, baigtis. Darbo objektas ir metodika Retrospektyvinės analizės metu analizuoti m. laikotarpio aortos protezavimo operacijų (n=47) rezultatai. Tyrimo metu atrinkti operacijų protokolai, kuriuose kylančioji aortos dalis, aortos lankas ar nusileidžiančioji krūtininės aortos dalis buvo protezuota pagal aortos disekacijos laipsnį pritaikytais konduito intarpais. Analizuoti Žurnalo tinklalapis: Adresas susirašinėti: Julius Vidikas, el. p. juliusvidikas@gmail.com

101 101 1 lentelė Kylančiosios, aortos lanko ir nusileidžiančiosios aortos srities protezavimo operacijų komplikacijos p* reikšmė reprezentuoja komplikacijų pasiskirstymą tarp vyrų ir moterų. Komplikacijos p reikšmė Kvėpavimo nepakankamumas n=15 p =0.37 Kardiogeninis šokas n=15 p=0.37 Širdies ritmo sutrikimai n=12 p=0.551 Aortitas n=1 p=0.236 Eksudacinis pleuritas n=2 p=0.038 Pneumonija n=15 p=0.94 Balso klosčių pažeidimas n=2 p=0.482 Metaboliniai sutrikimai n=7 p=0.723 Kraujavimas n=7 p=0.492 Mediastinitas n=1 p=0.623 Sepsinis šokas n=1 p=0.623 Inkstų nepakankamumas n=6 p=0.344 Aortos trombozė n=1 p=0.623 Iš viso komplikacijų n=33 p=0.173 duomenys: pacientų amžius, premedikacijai pasirinkti medikamentai, dirbtinės kraujo apytakos(dka) trukmė, aortos užspaudimo trukmė, kardioplegijos laikas(arrest), kaklo kraujagyslių perfuzijos trukmė, reoperacijų dažnis, lovadieniai, operacijų rezultatai, baigtys. Analizuota tiesinė priklausomybė tarp ligonių amžiaus ir pooperacinių komplikacijų dažnio. Vertinti DKA laiko kintamųjų sąsajos su baigtimis ir komplikacijų dažniu. Vertinta gretutinių patologijų reikšmė gydymo rezultatams, smegenų perfuzijos naudojimo reikšmė pooperacinei pacientų neurologinei būklei, išgyvenamumui. Įvertinta funkcinė mitralinio vožtuvo, aortos vožtuvo, širdies išmetimo frakcijos būklė ir jos reikšmė komplikacijoms ir išgyvenamumui. Analizėje registruoti šie pooperacinių komplikacijų atvejai: kvėpavimo nepakankamumo, kardiogeninio šoko, širdies ritmo sutrikimų, aortitų, eksudacinių pleuritų, pneumonijų, balso klosčių pažeidimai, metabolinių sutrikimų, kraujavimo, mediastinito, sepsinio šoko, neurologinių sutrikimų, inkstų funkcijos nepakankamumo, aortos trombozės. Kiekybiniai duomenys išreikšti procentais, vidurkiu ir standartiniu nuokrypiu. Kokybiniai požymiai vertinti naudojant neparametrinius chi-test, ANOVA, Pearson o kriterijus. Absoliutus pooperacinis mirtingumas ir komplikacijų skaičius suskirstytas ir palygintas pagal amžių, dirbtinės kraujo apytakos reikšmes. Operacijų apimtys suskirstytos į grupes pagal tai, kuri krūtininės aortos dalies sritis buvo protezuota - kylančioji aortos dalis, aortos lankas ar nusileidžiančioji aorta. Rezultatai Vidutinis vyrų amžius 60,8±13,87, vidutinis moterų amžius 70,1±8,08 (p=0.052). Dirbtinės kraujo apytakos laiko vidurkis taikytas vyrams 172,03 min.±83,27, moterims 188,4 min.±85,157 (p=0.651). Aortos užspaudimo trukmė vyrams 94,5min.±45,67, moterims 74,0±30,88, arrest laikas vyrams 17,38 min.±22,38, moterims 25,5 ±21,42 (p>0,05). Vyrų ir moterų lovadienių vidurkiai atitinkamai: 22,20 ±20, 2 ir 31,3 ±21,6 kai p= Mirtingumas bendroje tiriamųjų grupėje: 27,7 proc. (n=13). Amžiaus vidurkiai pagal ANOVA išgyvenusiųjų 60,47±12,04 ir mirusiųjų grupėse 68,3±13,702 (p=0.05). Smegenų perfuzijos naudojimo ir mirtingumo ryšys palygintas pagal chi-square(χ²) 2 lentelė. Kylančiosios aortos, aortos lanko ir nusileidžiančiosios aortos operacijų pasiskirstymas imtyje Operacijos apimtis Kylančioji Kylančioji aorta Kylančioji aorta, aortos Iš viso aorta ir aortos lankas lankas, nusileidžiančioji aorta Vyrai n=25 n=11 n=2 n=38 Moterys n=4 n=3 n=2 n=9 Iš viso n=29 n=14 n=4 n=47 3 lentelė. Dirbtinės kraujo apytakos laiko kintamieji priklausomai nuo operacijos apimties Operacijos apimtis Kylančioji aorta Kylančioji aorta ir aortos lankas Kylančioji aorta, aortos lankas, p reikšmė nusileidžiančioji aorta DKA laikas 206±68,01 min. 201,25±45,5 min. 156,65±89,48 min. p=0.151 Aortos užspaudimo 82,20±41,84 min. 106,85±50,04 min. 94,25±11,61 min. p=0.223 laikas Kardioplegijos (arrest) laikas 26,36±27,1 min. 32,21±16,42min. 37,37±18,25 min. p=0.644

102 102 1 pav. Amžiaus skirtumai tarp lyčių 3 pav. Ryšys tarp DKA laiko ir komplikacijų skaičiaus 2 pav. Ryšys tarp komplikacijų skaičiaus ir amžiaus kriterijų: 0,467 (p=0.4). Tiesinė priklausomybė tarp amžiaus ir komplikacijų skaičiaus Pearson o=0,39 (p=0.009). DKA laikas išgyvenusiųjų ir mirusiųjų grupėse pagal Student'o t testą: 136±66 min. ir 254±95,6 min. (p=0.04), aortos užspaudimo laikas palyginus aortos užspaudimo trukmę ir mirtingumą p= Premedikacijos pasirinkimas: 59,6 proc. (n=28) atvejais buvo naudojami benzodiazepinai, 53,2 proc. (n=25) opioidai, 23,4 proc. (n=11) betablokatoriai, 4,3 proc. (n=2) nitratai. Bendras mirtingumas 27,7 proc. (n=13). Pooperacinis mirtingumas suskirstytas pagal pacientų gretutines ligas: sergant endokrininėmis ligomis 15,4 proc.(n=2) p=0.277, sergant neurologinėmis ligomis 15,4 proc. (n=2, p=0.538), sergant virškinimo trakto ligomis 23,1 proc. (n=3, p=0.553), sergant išeminėmis 4 pav. ASA klasių ir DKA laiko tiesinė priklausomybė širdies ligomis 27,8 proc. (n=8, p=0.621), sergant arterine hipertenzija 28,9 proc. (n=11, p=0.52). Išmetimo frakcija vyrams 48,47±8,98 mm, moterims 47±6,96 mm (p>0.05). Koreliacijos tarp gretutinių ligų ir pooperacinių komplikacijų nenustatyta, p>0,05. Išmetimo frakcijos vidurkių skirtumo tarp mirusiųjų ir išgyvenusių pagal ANOVA nebuvo p>0.05. Skirtumo tarp smegenų perfuzijos panaudojimo ir neurologinių komplikacijų (p=0,513) ir išgyvenamumo (p=0.495) naudojant Pearson o chi-square nenustatyta (p>0.05). Vertinant gydymo baigtis atskirai pagal gretutinių ligų buvimą(išeminės širdies ligos, hipertenzija,

103 103 endokrininės ligos, neurologinės ligos, virškinimo trakto ligos) reikšmingo ryšio nenustatėme, tačiau dažniausios vyraujančios ligos buvo hipertenzinė liga 80,9 proc. (n=38) ir išeminė širdies liga 61,7 proc.( n=29). Nustatytas ryšys pagal Spearmen o tarp komplikacijų skaičiaus ir AVN (p=0.037) bei komplikacijų skaičiaus ir mirtingumo (p=0.01). Pagal Spearmen'o palyginus operacijos apimtį ir komplikacijų skaičių r=0.202, p= statistinio patikimumo nenustatyta. Operacijų DKA laiko vidurkiai, po kurių buvo atliktos reoperacijos 248,5±94,51 min. ir po kurių nebuvo atliekamos reoperacijas 104,83±28,01 min. ir statistiškai patikimai skyrėsi p=0.02. Statistiškai patikimai skyrėsi kardioplegijos laikas operacijose, po kurių vėliau teko vykdyti reoperacijas 51, 91±24,18 min.palyginus su operacijomis, po kurių nebuvo vykdomos reoperacijos 10,4±841 min. (p=0.00). Pagal Spearmen'o pooperacinių komplikacijų skaičius tiesiogiai koreliuoja su ASA funkcinėmis klasėmis r=0.42, p=0.04, taip pat vertinant pagal linijinę regresiją esant didesnėm ASA klasėm ilgėja ir DKA laikas p=0.02. Mirtingumas pagal tai, ar operacija buvo planinė, ar skubi statistiškai patikimai nesiskyrė p>0.05. Taip pat mirtingumas nepriklausė nuo operacijos apimties p= Įvertinus komplikacijų kiekį ir mirtingumą, didžiausias mirtingumas buvo pacientų grupėje, kurie patyrė po 3 komplikacijas 46,2 proc. (n=6). Reoperacijų dažnis 12,8 proc.(n=6). Išvados Kylančiosios aortos, aortos lanko ir nusileidžiančiosios aortos protezavimo atvejais nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp vyresnio amžiaus ir didesnio komplikacijų skaičiaus. Didesnis dirbtinės kraujo apytakos laikas ir aortos užspaudimo trukmė yra siejama su didesniu komplikacijų dažniu, tačiau aortos užspaudimo trukmė mirtingumui reikšmės neturi. Dažniausiai premedikacijai naudojami benzodiazepinai ir opioidai, rečiau betablokatoriai ir nitratai. Statistiškai patikimo ryšio tarp atskirų gretutinių ligų, bendro gretutinių ligų skaičiaus ir gydymo rezultatų nenustatyta, tačiau dažniausios imtyje vyraujančios ligos buvo hipertenzinė liga ir išeminė širdies liga. Nenustatyta smegenų perfuzijos panaudojamumo naudingumo įvertinus gydymo baigtis ir neurologines komplikacijas. Įvertinus ryšį tarp aortos vožtuvo nesandarumo laipsnio ir komplikacijų skaičiaus gavome statistiškai patikimą rezultatą. Mūsų gautais duomenimis, išmetimo frakcija statistiškai reikšmingai nesąlygoja operacijos baigčių. Komplikacijų skaičius statistiškai patikimai nepriklausė nuo to, ar aortos aneurizma buvo lokalizuota kylančioje aortos dalyje, aortos lanke ar nusileidžiančioje aortos dalyje. Diskusija Krūtininės aortos srities operacijos yra didelis iššūkis medicinoje, kadangi tiek priešoperacinis, tiek perioperacinis ir pooperacinis mirtingumas yra didelis, o gydymo baigtys dažnai komplikuojasi [2-8]. Tiriamojoje imtyje trečdalis pooperacinių baigčių komplikavosi kvėpavimo funkcijos nepakankamumu, kardiogeniniu šoku ir pneumonijomis. Literatūroje nurodomos įvairios pooperacinės komplikacijos[9-11], viena retesnių yra pseudoaneurizmos[12] komplikacija, išsivystanti po krūtininės aortos protezavimo. Esamos analizės metu nustatyta, jog didėjant paciento amžiui didėja ir komplikacijų kiekis. Ilgesnis dirbtinės kraujo 5 pav. Lovadieniai širdies chirurgijos intensyvios terapijos skyriuje 6 pav. DKA laiko vidurkių palyginimas A (vyrų) ir B (moterų) grupėse

104 104 apytakos laikas ir aortos užspaudimo laikas tiesiogiai siejasi su didesniu galimų komplikacijų ir reoperacijų dažniu. Nors ir nenustatėme statistiškai patikimos koreliacijos tarp gretutinių ligų ir komplikacijų skaičiaus, dažniausios gretutinės ligos tiriamųjų imtyje buvo hipertenzinė liga ir išeminė širdies liga. Mokslo informacijos šaltiniuose pateikiami įvairūs modifikuojami ir dinaminiai krūtininės aortos srities protezavimo technikų būdai[13-30]. Atsižvelgiant į šio tyrimo rezultatus ASA funkcinės klasės gali būti pritaikomos ne tik ojektyviai vertinant pacientų funkcinę būklę, bet didesnės funkcinės ASA klasės yra sietinos ir su didesniu komplikacijų dažniu bei ilgesniu dirbtinės kraujo apytakos laiku. Reiktų atsižvelgti, jog šiame tyrime vyriškos lyties atstovai, kuriems atliktos krūtininės aortos srities protezavimo operacijos, yra statistiškai patikimai jaunesni už moteris. Tai patvirtina populiacijos tendenciją, jog vyriškos lyties veiksnys predisponuoja ankstyvesnį susirgimą kardiovaskulinės sistemos ligomis. Literatūra 1. Rehman SM, Vecht JA, Perera R, Jalil R, Saso S, Anderson JR, von Segesser LK, Athanasiou T. How to manage the left subclavian artery during endovascular stenting of the thoracic aorta. European journal of cardio-thoracic surgery : official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery 2011; 39(4): Rubai IN. Pulmonary hemorrhage in the late period after prosthesis of the thoracic aorta for aneurysm. Khirurgiia 1985; (6): Spagna PM, Lemole GM, Strong MD, Karmilowicz NP. Rigid intraluminal prosthesis for replacement of thoracic and abdominal aorta. The Annals of thoracic surgery 1985; 39(1): Formichi M, Girard JF, Rouleau CA. Recurrence of vascular prosthesis infection: treatment by bypass of the lower part of the thoracic aorta using abdominal approach. Canadian journal of surgery Journal canadien de chirurgie 1986; 29(5): Yamamoto H, Yamamoto F, Ishibashi K, Noishiki Y: Vascular prosthesis rupture caused by contact with rib stump after thoracic aorta replacement. Journal of vascular surgery 2009; 50(1): Milewski A, Staniszewska-Kus J, Rutowski R, Solski L, Pielka S. Tissue reaction following the implantation of a DALLON H vascular prosthesis in the thoracic aorta defect. Experimental tests. Polimery w medycynie 2002; 32(1-2): Kondoh S, Moizumi Y, Akasaka J, Osaka K, Shimizu M, Imai Y. A case of hemothorax occurred two months after graft replacement of descending thoracic aorta with Hemashield arterial prosthesis. [Zasshi] [Journal] Nihon Kyobu Geka Gakkai 1995; 43(1): Murashima S. Mental disturbance in a patient following vascular prosthesis replacement of ruptured aneurysm of the thoracic aorta. [Kango gijutsu] : [Nursing technique] 1978; 24(12): Fontes RD, Stolf NA, Marino JC, Pamplona D, Avila LF, Oliveira SA. Vascular prosthesis infection in thoracic aorta surgery: review of the experience and a case report illustrating treatment with an unconventional technique. Arquivos brasileiros de cardiologia 2004; 82(3): Katz RI, Carey JS. False aneurysm of thoracic aorta secondary to erosion by lucite sphere prosthesis: successful repair. Chest 1971; 59(3): Soulie P, Dimatteo J, Servelle M, Caramanian M, Degeorges M. Ruptured Aneurysm of the Abdominal Aorta Treated by a Plastic Prosthesis. Subsequent Development of an Aneurysm of the Thoracic Aorta. Bulletins et memoires de la Societe medicale des hopitaux de Paris 1964; 115: Konstantinov BA, Cherepenin LP, Dzemeshkevich SL, Milovanova ZP. Pseudoaneurysms after repeated prosthesis of the thoracic aorta. Vestnik khirurgii imeni I I Grekova 1981; 126(4): Hejnal J, Firt P. Use of an intraluminal double-ring vascular prosthesis in thoracic aorta reconstruction. The Thoracic and cardiovascular surgeon 1986; 34(6): Di Bartolomeo R, Di Marco L, Armaro A, Marsilli D, Leone A, Pilato E, Pacini D. Treatment of complex disease of the thoracic aorta: the frozen elephant trunk technique with the E-vita open prosthesis. European journal of cardio-thoracic surgery: official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery 2009; 35(4): ; discussion Botta L, Cannata A, Martinelli L. The E-vita prosthesis for challenging operations on the thoracic aorta. European journal of cardio-thoracic surgery : official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery 2009; 36(6):1084; author reply Di Bartolomeo R, Pacini D, Armaro A, Di Marco L, Marsilli D. Complex repair of the thoracic aorta with the E-vita open prosthesis. The Journal of cardiovascular surgery 2008; 49(6): Misfeld M, Duebener L, Sievers HH. Complex reconstruction of the thoracic aorta using a novel stent graft/graft prosthesis. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery 2006; 132(4): Misfeld M, Scharfschwerdt M, Sievers HH. A novel, form-stable, anatomically curved vascular prosthesis for replacement of the thoracic aorta. The Annals of thoracic surgery 2004; 78(3): ; discussion Shneider Iu A, Zhorin SP, Tolkachev VV, Sotnikov AV, Gorbunov GN. Use of domestic vascular prosthesis from polytetrafluoroethylene Ekoflon in surgery for aneurysm of the thoracic aorta. Vestnik khirurgii imeni I I Grekova 2002; 161(1): Vermeulen F, Schepens M, de Valois J, Wijers L, Kelder J. The Hemashield Woven prosthesis in the thoracic aorta: a prospective computer tomography follow-up study. Cardiovascular surgery 2001; 9(6):

105 Zegdi R, Martinod E, Fabre O, Lajos P, Fabiani JN. Video-assisted replacement or bypass grafting of the descending thoracic aorta with a new sutureless vascular prosthesis: an experimental study. Journal of vascular surgery 1999; 30(2): Bohm B, Wagner W, Bartel M, Soldner A, Rott A. [Endoluminal stent prosthesis implantation in thoracic aneurysm of the descending aorta--a case report]. Zentralblatt fur Chirurgie 1998; 123(1): Nazari S, Luzzana F, Banfi C, Mourad Z, Salvi S, Gaspari A, Nazari-Coerezza F. Expandable prosthesis for sutureless anastomosis in thoracic aorta prosthetic substitution. European journal of cardio-thoracic surgery : official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery 1996; 10(11): Ishikawa S, Ohtaki A, Takahashi T, Sato Y, Suzuki M, Koyano T, Morishita Y. Non-infective high fever after replacement of thoracic aorta using collagen-impregnated Dacron prosthesis. The Journal of cardiovascular surgery 1995; 36(2): Ponraj P, Masiello P, Rees A. Correction of a kink in tubular prosthesis in chronic dissection of the descending thoracic aorta. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery 1994; 107(1): Berger RL, Karlson KJ, Dunton RF, Leonardi HK. Replacement of the thoracic aorta with intraluminal sutureless prosthesis. The Annals of thoracic surgery 1992; 53(5): Yoshida H, Kakino T, Kajitani M, Goh K, Gohda T, Yasuda K, Tanabe T. Transcatheter placement of an intraluminal prosthesis for the thoracic aorta. A new approach to aortic dissections. ASAIO transactions / American Society for Artificial Internal Organs 1991; 37(3):M Pan Z, Rao TJ. Long-term clinical results of local-made dacron arterial prosthesis in replacement of the thoracic aorta. Chinese medical journal 1979; 92(12): Michaud P, Pont M, Saubier E, Maret G, Viard H, Termet H, Cuilleret J. Aneurysm of the thoracic aorta. Resection and prosthesis under extracorporeal circulation. Lyon chirurgical 1962; 58: Blaisdell FW, Demattei GA, Gauder PJ. Extraperitoneal thoracic aorta to femoral bypass graft as replacement for an infected aortic bifurcation prosthesis. American journal of surgery 1961; 102: Methods: Retrospectively 47 patients surgery protocols from Lithuanian Health Sciences University, department of cardiosurgery intensive therapy. Relevant data was analyzed: age, premedication selection, hemodinamic parameters, perfusion duration, frequency of re-oparations, outcomes. Results: Mean age of males 60,8 ± were reviewed 13,87, mean age of females 70,1 ± 8,08 (p=0.052). Females statistically significantly longer went in hospital p= Age mean by ANOVA significantly differed in survived and non-survived patients groups (p=0.05). Brain perfusion does not influence outcomes significantly p=0.4. Longer artificial blood stream duration time statistically significantly correlates with mortality p<0.05. Most frequently used medicine for premedication was: benzodiazepines 59, 6% (n=28), opioids 53.2% (n=25), betablockers 23.4% (n=11), nitrates 4.3% (n=2). Arterial hypertension, ischemic heart diseases are the most frequent side diseases for patients who underwent thoracic aorta prosthesis surgery. Cardiac output did not have significant influence for outcomes. Grade of aorta valve insufficiency positively correlates with number of complications. The mortality did not differ according to localization of aorta aneurysm. Longer cardiac arrest time and longer artificial blood stream time are related to bigger frequency of re-operations p=0.02. ASA functional classes positively correlates with number of complications p=0.04, and ASA functional classes also correlates with longer artificial blood stream time p=0.02. The difference of mortality between extra and planned operations was not determined p>0.05. The relation between operations on different sites of aorta( ascending aorta, arcus of aorta, descending aorta) and mortality was not determined p>0.05. Conlcusions: Longer artificial blood stream time is related to frequency of complications. Most used medication for premedication was benzodiazepines, opioids, betablockers, nitrates. Brain perfusion does not influence outcomes. Cardiac output does not influence outcomes of surgical treatment. Aortic valve insufficiency can be related to higher frequency of complications. Mortality did not depend on localization of thoracic aorta aneurysm. Correspondence to: juliusvidikas@gmail.com Gauta ANESTHESIOLOGIC PARAMETERS, OUTCOMES AND COMPLICATIONS AFTER AORTA ASCENDENS, AORTA DESCENDENS AND AORTIC ARCH PROSTHESIS OPERATIONS J. Vidikas, E. Širvinskas Key words: intensive care, aneurysm, thoracic aorta disecation. Summary Aim: Evaluation of anesthesiologic parameters, outcomes and complications amongst patients who underwent thoracic aorta prosthesis operations.

106 106 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES ISSN print / X online 2014, 24 tomas, Nr. 4, p doi: /sm-hs HEMODIALIZĖS SKYRIUJE DIRBANČIŲ MEDICINOS DARBUOTOJŲ RIZIKOS VEIKSNIŲ IR JŲ ĮTAKOS SVEIKATAI ANALIZĖ Sigutė Norkienė, Jonas Sąlyga, Vida Jankauskienė, Eglė Dimaitė Klaipėdos jūrininkų ligoninė, Klaipėdos universitetas Raktažodžiai: hemodializė, rizikos veiksniai, medicinos darbuotojai, įtaka sveikatai, hepatitas B, hepatitas C. Santrauka 2008 m. spalio mėn m. vasario mėn. anoniminiu anketiniu būdu buvo apklausti Žemaitijos krašto (Klaipėdos, Telšių, Šiaulių apskričių) hemodializės skyrių 173 medicinos darbuotojai: 17 gydytojų, 115 bendrosios praktikos slaugytojų ir 41 slaugytojos padėjėja. Statistinė duomenų analizė atlikta SPSS programa (11.5 versija). Tyrimo metu nustatyta, jog 5,9 proc. gydytojų, 10,4 proc. slaugytojų ir 12,2 proc. padėjėjų diagnozuotas hepatitas B bei 1,7 proc. slaugytojų hepatitas C. Nustatyta statistiškai reikšminga priklausomybė tarp užsikrėtimo hepatito B virusu ir darbo patirties bei pirštinių mūvėjimo invazinių procedūrų metu. Hemodializės skyrių medikams stresą sukelia šie veiksniai: susidūrimas su mirtimi (81,5 proc.), paciento kančia (63,6 proc.). Slaugos specialistams vienas iš stresą sukeliančių veiksnių - mažas atlyginimas. Po patirto streso medikai skundžiasi stipriu ar dažnu širdies plakimu (32,9 proc.), stipriu prakaitavimu (35,8 proc.), galvos skausmais (26,6 proc.), apetito praradimu (21,4 proc.). Dezinfekavimo metu gumines latekso pirštines naudoja 92,2 proc. slaugytojų ir 87,8 proc. padėjėjų, veido kaukes 50,4 proc. slaugytojų ir 17,1 proc. padėjėjų, respiratorius 0,9 proc. slaugytojų ir 2,4 proc. padėjėjų. Dezinfekcijos metu statistiškai patikimai dažniau slaugytojos naudoja veido kaukes nei padėjėjos. Slaugos specialistams buvo nustatyti odos paraudimo ir perštėjimo (70,5 proc.), galvos skausmo (54,5 proc.), galvos svaigimo (52,6proc.), bendro silpnumo (48,7 proc.), alerginio rinito (39,1proc.), kosulio (26,3 proc.), alerginio konjunktyvito (25,0 proc.) simptomai. Įvadas Pasaulyje kasmet profesinėmis ligomis suserga apie 160 mln. darbuotojų, apie 250 mln. susižaloja, 1,1 mln. žūsta [1]. Lietuvoje medicinos darbuotojams profesinių ligų diagnozuojama labai nedaug. Lietuvoje 2002 m., palyginti su ankstesniu laikotarpiu, nustatyta daugiau medikams profesinių ligų dėl cheminių medžiagų ir darbo įtampos poveikio [2]. Mokslinėje literatūroje nurodoma, jog hemodializės skyriaus medicinos darbuotojai kasdieniniame savo darbe kasdien tiesiogiai kontaktuoja su potencialiu infekcijos šaltiniu: krauju ir kitais biologiniais skysčiais [3]. Šiems medikams yra didžiulė rizika užsikrėsti kraujo keliu plintančiomis infekcijomis: hepatitais B ir C, nes šios infekcijos tarp hemodializuojamų pacientų yra paplitusios [4]. Hepatito B rizika. Mačionienė V. su bendraautoriais pateikia duomenis, jog Lietuvoje kasmet užregistruojama apie 3 tūkst. ūminio hepatito B atvejų ir 300 asmenų per metus tampa hepatito B viruso nešiotojais. Mokslininkai atkreipia dėmesį į tai, jog hepatitas B ypač tampa pavojingas medikams [5].Lietuvoje medicinos darbuotojų sergamumas hepatitu B vidutiniškai 5 kartus didesnis už bendrą gyventojų sergamumą [8]. Šiaurės Europoje hepatito B viruso seruminių žymenų paplitimas tarp medicinos darbuotojų sudaro 10 proc., Vidurio Europoje - 20 proc., Pietų Europoje - 40 proc. [7]. Lietuvoje atliktų mokslinių tyrimų duomenimis, vidutinis HBV infekcijos žymenų paplitimas medicinos darbuotojų grupėje sudaro 29 proc. Seropozityvių gydytojų nustatyta 30,4 proc., slaugytojų - 31,8 proc., slaugytojos padėjėjų - 8,3 proc. [6]. Hepatito C rizika. Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis, hepatito C virusu (HCV) yra užsikrėtę mln. (3 proc.) pasaulio gyventojų, iš jų 8-9 mln. yra Europoje. Kasmet nustatoma 3-4 mln. naujų HCV atvejų [9]. Manoma, kad Lietuvoje yra HCV nešiotojų (1,5-2,0 proc.). Gydymo įstaigų įskaitoje yra sergančiųjų lėtine HCV infekcija. Per metus diagno- Žurnalo tinklalapis: Adresas susirašinėti: Eglė Dimaitė, el. p. dimaite.egle@gmail.com

107 107 zuojama 850 naujų lėtinės HCV infekcijos atvejų bei apie 150 sergančiųjų ūminiu virusiniu hepatitu C [10]. Patyrus mikrotraumą, rizika užsikrėsti HCV virusu yra maždaug 5 kartus mažesnė nei hepatito B virusu. Daugumai (75-85 proc.) užsikrėtusiųjų pasireiškia lėtinė hepatito C forma [9, 11]. Studijų metu nustatyta, jog dauguma užsikrėtimų hepatito C virusu susiję su mikrotraumomis - 70 proc. Dažniausiai hemodializės darbuotojai mikrotraumas patiria įduriant ir ištraukiant arterines venines adatas, imant kraują tyrimams, sutvarkant infekuotas adatas ir instrumentus [12]. Pažymima, kad susižeidimai arterinėmis - veninėmis adatomis sudaro 13 proc. visų mikrotraumų. Nustatyta, kad 2/3 mikrotraumų būtų galima išvengti naudojant universalias apsaugos priemones, laikantis saugos darbe reikalavimų, naudojant arterines - venines adatas su apsauga [19, 20]. Cheminių dezinfekcijos medžiagų poveikis medikų sveikatai. Lietuvoje, ištyrus devynių Vilniaus miesto ligoninių medicinos darbuotojus, dirbančius su cheminėmis dezinfekcijos medžiagomis, buvo nustatytas alerginių simptomų bei ligų paplitimas, individualių apsaugos priemonių naudojimas. Ligoninėse buvo naudojamas glutaro aldehidas, vandenilio peroksidas, chloras, izopropilo ir etilo alkoholis. Dirbant su cheminėmis dezinfekcijos medžiagomis ir norint apsisaugoti nuo šių medžiagų poveikio, būtina naudoti individualias apsaugos priemones. Šio tyrimo metu nustatyta, kad Vilniaus miesto ligoninėse dezinfekuojamas gumines latekso pirštines naudoja 84,1 proc., apsaugines veido kaukes - 45,9 proc. visų tirtų darbuotojų, o kitos individualios apsaugos priemonės (apsauginiai akiniai ir respiratoriai) beveik nenaudojamos [13]. Tirtiems medicinos darbuotojams nustatytas bendras alerginių simptomų ir ligų paplitimas sudarė 80,9 proc. ir buvo patikimai didesnis tarp asmenų, kurių profesinis stažas nuo 11 iki 20 m. Dažniausiai buvo nustatyti odos paraudimo ir perštėjimo (57,6 proc.), alerginio konjunktyvito (39,5 proc.), alerginio rinito (36 proc.) simptomai. Iš ligų dažniausiai buvo lėtinio bronchito (9,9 proc.), alerginio kontaktinio dermatito (8,3 proc.), alerginio rinito (7 proc.) ir alerginio konjunktyvito (6,4 proc.) atvejai [13]. Psichosocialiniai veiksniai ir jų įtaka medikų sveikatai. Stresas, kaip kenksmingas darbo aplinkos veiksnys, būdingas hemodializės skyriaus medicinos darbuotojams, nes jų veiklai būdinga didelė profesinė ir socialinė atsakomybė, sudėtingų užduočių sprendimas, dideli krūviai, laiko trūkumas, konfliktinės situacijos ir kiti stresoriai[14, 15]. Hemodializės skyriaus darbuotojų darbo esmę ir turinį sudaro dažni ir intensyvūs kontaktai su pacientais. Todėl medikai patiria stiprius psichinius krūvius, kurie ilgainiui pasireiškia emociniu išsekimu, intereso darbui praradimu, bendravimo sutrikimais, prastėjančia fizine sveikata, t. y. profesinio perdegimo sindromas [16]. JAV autorius Lewis SL. su bendraautoriais nustatė, jog hemodializės skyriaus slaugytojoms būdingas perdegimo sindromas. Priežastingumas toks: slaugos specialistams kasdien tenka artimai bendrauti su sergančiais žmonėmis, sergančiųjų šeimos nariais, išgyventi pacientų mirtį, matyti jų fizinę kančią bei neįgalumą; susidurti su nesėkmingų sprendimų padariniais, grėsme susirgti profesine liga, ilgomis darbo valandomis, pareigų ir vidinių įsitikinimų neatitikimu [17, 18]. Darbo tikslas išanalizuoti hemodializės skyriuje dirbančių medicinos darbuotojų profesinės rizikos veiksnius ir jų įtaką medikų sveikatai. Tyrimo objektas ir metodika Siekiant nustatyti hemodializės skyriuose dirbančių medikų profesinius rizikos veiksnius bei jų įtaką sveikatai, naudojamas kiekybinis tyrimo metodas m. spalio mėn m. vasario mėn. anoniminiu anketiniu būdu buvo apklausti Žemaitijos krašto (Klaipėdos, Telšių, Šiaulių apskričių) hemodializės skyrių 173 medicinos darbuotojai. Tarp jų - 17 gydytojų (9,8 proc.), 115 bendrosios praktikos slaugytojų (66,5 proc.) ir 41 slaugytojos padėjėja (23,7 proc.). Nustatyta, jog darbo stažas statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp medikų (p=0,001). Pagal darbo stažą hemodializės skyriuje tiriamieji pasiskirstė taip: 35,3 proc. gydytojų, 26,1 proc. slaugytojų, 58,5 proc. padėjėjų šiame skyriuje dirba iki 10 metų, o 64,7 proc. gydytojų, 73,9 proc. slaugytojų, 41,5 proc. padėjėjų dirba nuo 11 iki 20 metų. Statistinei duomenų analizei naudota SPSS programa (11.5 versija). Nominaliems kintamiesiems pasiskirstymo dažnio statistinis reikšmingumas tikrinamas pagal χ 2 (chi square) kriterijų. Statistinių išvadų patikimumo vertinimui naudotas koeficientas p (patikima, kai p<0,05). Tyrimo rezultatai ir jų aptarimas Dirbant hemodializės skyriuje galima užsikrėsti kraujo keliu plintančiomis infekcijomis: visada nurodė 64,7 proc. gydytojų, 85,2 proc. slaugytojų, 90,2 proc. padėjėjų, dažnai - 35,3 proc. gydytojų, 14,8 proc. slaugytojų, 9,8 proc. padėjėjų. Užsikrėtimo infekcija rizikos dažnis statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp medikų (p=0,047) (1 pav.). Darbe patiriamų mikrotraumų dažnis statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp medikų (p<0,001). Apklausa atskleidė ganėtinai didelį slaugytojų ir padėjėjų patiriamų mikrotraumų dažnį. 58,3 proc. slaugytojų, 46,3 proc. padėjėjų ir 5,9 proc. gydytojų patiria mikrotraumas kelis kartus per savaitę. Vieną kartą per mėnesį susižaloja 41,2 proc. gydytojų, 33,9 proc. slaugytojų, 36,6 proc. padėjėjų. 52,9 proc. gydytojų, 7,8 proc. slaugytojų ir 17,1 proc. padėjėjų nuro-

108 % 80% 85,2% 90,2% 60% 64,7% Gydytojas Slaugytoja 40% 35,3% 14,8% 20% 9,8% Padėjėja 0% Visada Dažnai χ²=6,127; df=2; p=0,047 1 pav. Užsikrėtimo infekcija rizikos dažnumo vertinimas 4 pav. Medicinos darbuotojų pasitenkinimas darbu 5 pav. Stresinių situacijų dažnis darbo metu 2 pav. Mikrotraumų paplitimas medicinos darbuotojų grupėse 3 pav. Hepatitų B ir C paplitimas medikų grupėse do, jog mikrotraumų nebūna (2 pav.). Hepatitų B ir C paplitimas tarp tirtų medicinos darbuotojų pateiktas pav. Nustatyta, jog 5,9 proc. gydytojų, 10,4 proc. slaugytojų ir 12,2 proc. padėjėjų diagnozuotas hepatitas B bei 1,7 proc. slaugytojų hepatitas C. Nustatyta, jog dauguma hemodializės skyrių medikų yra patenkinti savo darbu (58,8 proc. gydytojų, 73,9proc. slaugytojų, 53,7 proc. padėjėjų). Labai patenkinti 29,4 proc. gydytojų, 10,4 proc. slaugytojų bei 2,4 proc. padėjėjų. 36,6 proc. padėjėjų, 9,6 proc. slaugytojų ir 5,9 proc. gydytojų nepatenkinti savo darbu. 6,4 proc. visų tirtų medikų nežino ar yra patenkinti savo darbu (4 pav.). Dažniausiai medikams stresą sukelia šie veiksniai: susidūrimas su mirtimi (82,4proc. gydytojų, 84,3 proc. slaugytojų, 73,2 proc. padėjėjų), paciento kančia (70,6 proc. gydytojų, 66,1 proc. slaugytojų, 53,7proc. padėjėjų), didelis darbo krūvis (41,2proc. gydytojų, 40,9 proc. slaugytojų, 17,1proc. padėjėjų). Slaugos specialistams vienas iš stresą sukeliančių veiksnių - mažas atlyginimas (53 proc. slaugytojų, 43,9 proc. padėjėjų). Dažnai stresines situacijas darbe patiria 58,8 proc. gydytojų, 57,4 proc. slaugytojų bei 41,5 proc. padėjėjų. Kartais - nurodo, 35,3 proc. gydytojų, 39,1 proc. slaugytojų bei 36,6 proc. padėjėjų. Visada stresines situacijas dažniau patiria padėjėjos (17,1 proc.) nei gydytojai (5,9 proc.) ir slaugytojos (2,6 proc.). Niekada stresinių situacijų nepatiria 0,9 proc. slaugytojų bei 4, 9 proc. padėjėjų (5 pav.). Kasdien tiesiogiai kontaktuojant su krauju, yra didžiulė rizika užsikrėsti infekcija. Užsikrėtimo infekcija rizikos dažnis statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp medikų (p=0,047). 64,7 proc. gydytojų, 85,2 proc. slaugytojų, 90,2 proc. padėjėjų nurodė, jog visada yra rizika užsikrėsti kraujo keliu plintančiomis infekcijomis.įsidūrimas panaudota adata slaugytojų darbe pasitaiko dažniausiai, nors tokiu būdu taip pat susižeidžia laborantai, gydytojai bei kiti sveikatos priežiūros specialistai. Dažniausiai medikai susižaloja manipuliuodami aštriomis darbo priemonėmis ir jas nukenksmindami bei pašalindami. Darbe patiriamų mikrotraumų dažnis statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp medikų (p<0,001). 58,3 proc. slaugytojų, 46,3 proc. padėjėjų ir 5,9 proc. gydytojų patiria mikrotraumas kelis kartus per savaitę. Žagmino K. ir kt. bendraautorių duomenimis (2003), mikrotraumas patyrė 65,7 proc. terapinių specialybių gydytojų, 64,4 proc. slaugytojų, 32 proc. padėjėjų. Hepatito B ir C viruso infekcijos yra vienos pavojingiausių profesinių medicinos darbuotojų veiksnių. Hemodializės skyrių medikų apklausa atskleidė, kad 88,2 proc. gydytojų, 96,5 proc. slaugytojų ir 92,7 proc. padėjėjų pasitikrino dėl hepatito B ir atitinkamai 88,2 proc., 95,7 proc. ir 90,2 proc. dėl hepatito C.Vienas iš apsaugos nuo infekcijų būdų pirštinių mūvėjimas atliekant invazines procedūras, susiliečiančias su paciento krauju ar kitais kūno skysčiais. Visada invazinių procedūrų metu mūvi pirštines 79,2 proc., dažnai - 20,8 proc. visų tirtų medikų. Rezultatai rodo, kad medikai, dažnai mūvintys pirštines, statis-

109 109 tiškai patikimai dažniau užsikrečia hepatito B virusu negu mūvintys visada (p<0,001). Remiantis Riklikienės O. ir Čaplinsko S. duomenimis (2003), pirštines mūvi 53 proc. ir 4 proc. apklaustųjų medikų niekada nemūvi. Tyrimo metu nustatyta, jog dažnai stresines situacijas darbe patiria 58,8 proc. gydytojų, 57,4 proc. slaugytojų bei 41,5 proc. padėjėjų. Niekada stresinių situacijų nepatiria 0,9 proc. slaugytojų bei 4, 9 proc. padėjėjų. Stresas darbe aktuali problema, nes jis veikia žmogaus darbingumą, darbo našumą, kokybę, sveikatos būklę. 94,2 proc. apklausoje dalyvavusių medicinos darbuotojų nurodė, jog jų sveikatos būklė priklauso nuo ilgalaikio streso darbe. Saugios darbo aplinkos sukūrimas (rizikos veiksnių šalinimas, pakankamas aprūpinimas individualiomis apsaugos ir dezinfekcijos priemonėmis), siekiant apsaugoti medikus nuo profesinių pakenkimų, tampa tiesioginiu darbdavių įsipareigojimu. Būtina keisti ir pačių medicinos darbuotojų požiūrį į savo sveikatą bei didinti atsakomybę už savo veiksmus. Išvados 1. Mokslinėje literatūroje nurodoma, jog hepatito B ir C viruso infekcijos yra vienos pavojingiausių profesinių medicinos darbuotojų veiksnių. Šių infekcijų riziką lemia mikrotraumų dažnis, kontakto su krauju dažnis ir trukmė, darbo stažas, individualių saugos taisyklių ignoravimas. 2. Tirtuose Žemaitijos krašto hemodializės skyriuose nustatyta, jog 5,9 proc. gydytojų, 10,4 proc. slaugytojų ir 12,2 proc. padėjėjų diagnozuotas hepatitas B bei 1,7 proc. slaugytojų hepatitas C. Nustatyta statistiškai reikšminga priklausomybė tarp užsikrėtimo hepatito B virusu ir darbo patirties bei pirštinių mūvėjimo invazinių procedūrų metu. 3. Hemodializės skyrių medikams stresą sukelia šie veiksniai: susidūrimas su mirtimi (81,5 proc.), paciento kančia (63,6 proc.). Slaugos specialistams vienas iš stresą sukeliančių veiksnių - mažas atlyginimas. Po patirto streso medikai skundžiasi stipriu ar dažnu širdies plakimu (32,9 proc.), stipriu prakaitavimu (35,8 proc.), galvos skausmais (26,6 proc.), apetito praradimu (21,4 proc.). 4. Dezinfekcijos metu slaugos specialistams buvo nustatyti odos paraudimo ir perštėjimo (70,5 proc.), galvos skausmo (54,5 proc.), galvos svaigimo (52,6 proc.), bendro silpnumo (48,7 proc.), alerginio rinito (39,1 proc.), kosulio (26,3 proc.) simptomai. Statistiškai patikimai dažniau slaugytojos skundžiasi odos paraudimu ir perštėjimu, galvos skausmu bei svaigimu, kosuliu nei padėjėjos. Literatūra 1. Darbuotojų saugos ir sveikatos būklės analizė respublikos įmonėse. Pokyčiai ir prioritetai [žiūrėta ]. Prieiga internete: 2. LR Vyriausiojo valstybinio darbo inspektoriaus nutarimas dėl priemonių darbuotojų saugos ir sveikatos būklei gerinti [žiūrėta ]. Prieiga internete: Norminia/nutarimas.htm. 3. Tarantola A, Lheriteau F, Astagneau P, Bouvet E. Occupational exposure to blood and body fluids in hemodialysis healthcare workers: epidemiological data and prevention in France. Nephrol Ther 2005; 1(3): Žiginskienė E, Kuzminskis V, Kupčinskas L, Stankuvienė A.. Virusinių hepatitų kontrolė hemodializės centruose metais. Medicina, 2003;39: Mačionienė V. Laiškonis A, Kupčinskas L. Hepatito B paplitimas tarp medikų ir jo prevencija skiepais Kauno ir Marijampolės apskričių gydymo įstaigose. Medicina, 2001;37(10). 6. Žagminas K, Ambrozaitis A, Balčiūnienė L, Matvejevienė M, Matuzevičienė V, Barkus M, Bakasėnas V. Hepatito B viruso infekcijos seruminių žymenų paplitimas tarp medicinos darbuotojų. Visuomenės sveikata, 2003;4(23): Damme V. Hepatitis B - still a global problem. Viral hepatitis, 1995;3: Ambrozaitis A, Žagminas K. Virusiniai hepatitai. Vilnius: Vilniaus universitetas, 1997: Viral hepatitis C. National Centre of Infectious Diseases [žiūrėta ]. Prieiga internete: ncidod/diseases/hepatitis/c. 10. Ambrozaitis A. Lėtinio HC diagnostika ir gydymas 2007 metais Lietuvoje: pasiekimai ir problemos. [žiūrėta ]. Prieiga internete: Rosenstock L Needlestick injures among health care workers CDS s National institute for Occupational Safety and Health. [žiūrėta ]. Prieiga internete: gov/washington/testimony. 12. McCleary J, Caldero K, Adams T. Guarded fistula needle reduces needlestick injuries in hemodialysis. Nephrol News Issues, 2002;16(6): Jankauskas R, Dubakienė R, Jurkuvėnas V. Vilniaus miesto ligoninių darbuotojų, dirbančių su cheminėmis dezinfekcijos medžiagomis, darbo sąlygos ir sveikatos būklė. Visuomenės sveikata, 2001;1-2(14-15): Hawkins CH, Currier H, Denno M, Wick G. Staff nurses perceptions of the work environment in freestanding heamodialysis facilities. Nephrology Nursing Journal, 2003;10: Brokalaki H, Matziou V, Thanou J, Zirogiannis P, Dafni U, Papadatou D. Job - related stress among nursing personnel in Greek dialysis units. EDTNA ERCA J, 2001;27(4): Schaufeli W, Enzmann D The burnout companion to study and practice. A critical analysis. London: Taylor and Francis. 17. Lewis S. L, Bonner P. N, Campbell M. A, Cooper C. L, Willard A. Personality, stress, coping, and sense of coherence among nephrology nursing dialysis settings. American Nephology

110 110 Nurse Association Journal, 1994;21(6): Lewis S. L, Campbell M. A, Becktell P. J, Cooper C. L, Bonner P. N, Hunt W. C. Work stress, burnout, and sense of coherence among dialysis nurses. American Nephology Nurse Association Journal, 1992;19(6): Jagger J, Perry J. Comparison of EPINet Data for 1993 and 2001 Showed Marked Decline in Needlestick Injury Rates. Advances in Exposure Preventionm, 2003;6(3): HEMODIALYSIS UNIT MEDICAL STAFF RISK FACTORS AND THEIR EFFECT ON HEALTH ANALYSIS S. Norkienė, J. Sąlyga, V. Jankauskienė, E. Dimaitė Key words: hemodialysis, risk factors, medical personnel, health effects, hepatitis B, hepatitis C. Summary In 2008 October February The anonymous questionnaires were interviewed Samogitian (in Klaipėda, Telšiai, Šiauliai) hemodialysis section 173 of the medical staff: 17 physicians, 115 general nurses and 41 nurse's assistant. Statistical analysis was performed using SPSS program (version 11.5). The study found that 5.9 percent doctors, 10.4 percent nurses and 12.2 percent assistants Hepatitis B and 1.7 percent nurses - hepatitis C. A statistically significant relationship between infection with the hepatitis B virus and the experience and gloves wearing invasive procedures. Hemodialysis unit medical stress caused by factors such as the encounter with death (81.5 percent). Patient suffering (63.6 percent). Nursing professionals in one of the stressors - a small salary. After experiencing the stress of doctors complaining of a strong or rapid heart rate (32.9 percent), sweating (35.8 percent), headache (26.6 percent), loss of appetite (21.4 percent). Disinfection time rubber latex gloves used by 92.2 percent nurses and 87.8 percent assistants, face masks percent nurses and 17.1 percent assistants, respirator 0.9 percent nurses and 2.4 percent assistants. Disinfection significantly more nurses use face masks or assistant. Nursing professionals have been screened for skin redness and itchiness (70.5 percent), headache (54.5 percent), dizziness (52.6 percent), malaise (48.7 percent), allergic rhinitis (39 1 percent), cough (26.3 percent), allergic conjunctivitis symptoms (25.0 percent). Correspondence to: dimaite.egle@gmail.com Gauta

111 SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES ISSN print / X online 2014, 24 tomas, Nr. 4, p doi: /sm-hs BIOMEDICINA / BIOMEDICINE 111 ATOKŪS REZULTATAI GIMDOS KAKLELIO VĖŽIO PACIENTĖMS PO SUDERINTOS SPINDULINĖS TERAPIJOS Konstantinas Povilas Valuckas, Vitalija Samerdokienė, Ernestas Janulionis, Vydmantas Atkočius Vilniaus universiteto Onkologijos institutas Raktažodžiai: antrieji pirminiai piktybiniai navikai, gimdos kaklelio vėžys, suderinta spindulinė terapija. Santrauka Jonizuojančioji spinduliuotė, naudojama piktybiniams navikams gydyti, laikui bėgant gali sukelti antruosius pirminius piktybinius navikus (APPN). Tyrimo metu buvo vertinamas APPN paplitimas tarp 662 spinduline terapija (ST) gydytų metų laikotarpiu IIB ir IIIB stadijos gimdos kaklelio vėžio pacienčių. Viena grupė pacienčių gavo ST 60 Co distancinę gamaterapiją, ir didelės dozės galios (DDG) 60 Co brachiterapiją (287 pacientės), o kita (375 pacientės) 60 Co distancinę gamaterapiją ir DDG 252 Cf neutronų brachiterapiją. Yra pakankamai daug medžiagos apie po gama ST taikymo nustatytų APPN dažnį, lokalizacijas, apšvitos dozės įtaką jų dažniui. Apie APPN po 252 Cf neutronų brachiterapijos apšvitos, gydant gimdos kaklelio vėžį, literatūros nerasta. Mūsų tyrimas ilgą laiką stebint 662 pacientes, gavusias arba DDG 60 Co arba 252 Cf brachiterapiją, parodė, kad APPN buvo stebėti 43 atvejais ir tai sudarė 6,5 proc. visų pacienčių, iš jų 25 atvejai (6,7 proc.) 252 Cf brachiterapijos grupėje, o 60 Co brachiterapijos grupėje 18 atvejų (6,3 proc.). Šie rezultatai rodo, kad 60 Co gama ir 252 Cf neutronų brachiterapijos metu gautos apšvitos vienodai veikė APPN iniciaciją. Įvertinus literatūros ir atlikto APPN tyrimo duomenis, nekyla abejonių, kad APPN dažnio, jų lokalizacijų bei gretimų organų apšvitos dozės įtakos APPN išsivystymui detalus ištyrimas gali būti aktuali tolimesnių tyrimų tema. Įvadas Gimdos kaklelio vėžys viena iš labiausiai paplitusių pasaulyje moterų vėžio lokalizacijų [1]. Didėjantis sergamumas antraisiais pirminiais piktybiniais navikais (APPN) tarp onkologinių pacienčių, gydytų ST nuo pirminių piktybinių navikų (PPN), kelia medicinos personalui vis didesnį susirūpinimą [2-7]. Neabejotina, kad šį reiškinį veikia ženklus ilgalaikis išgyvenamumas, pasiektas po PPN gydymo, kaip medicinos progreso, taikant naujas gydymo technologijas, padarinys. Pacienčių su trumpesniu (<10 metų) išgyvenamumu grupėje AAPN yra palyginti retas reiškinys; tarp per 15 metų išgyvenusių grupėje APPN dažnis ženkliai padidėja. Didelis dėmesys šiuo metu skiriamas radiogeninės kilmės APPN, jų paplitimo, sergamumo ir mirtingumo tyrimams, etiopatogenezės klausimams, nes per pastaruosius metus visiškai pasikeitė ST technologijos. Norvegų, suomių, švedų, danų ir JAV jungtinio tyrimo duomenimis [8], didžiausią APPN riziką turi tie dubens srities organai, kurie yra greta gimdos kaklelio ir gauna dideles spinduliuotės dozes (>30 Gy): pvz., gimdos kūnas, makštis, tiesioji žarna, šlapimo pūslė ir kiaušidės. Toks APPN modelis po ST taikymo PPN gydymui duoda mokslui svarbios informacijos apie spindulinės kilmės vėžį. Kadangi didelis pacienčių, ST gydytų nuo gimdos kaklelio vėžio, skaičius ilgai išgyvena po joms taikyto PPN gydymo, tai šis modelis puikiai tinka vėlyvųjų stochastinių efektų, tarp jų ir APPN, savalaikiam išaiškinimui laiku ir detalesnėms APPN studijoms. Darbo tikslas ištirti po 25 metų stebėjimo APPN paplitimą ST gydytoms gimdos kaklelio vėžio pacientėms. Tyrimo metodika Kohorta sudaryta iš moterų, kurioms buvo diagnozuotas pirminis gimdos kaklelio vėžys (ICD_10: C53) ir kurios išgyveno mažiausiai 2 mėnesius po pirminio gimdos kaklelio vėžio diagnozės ir buvo registruotos VUOI Hospitaliniame registre. Visi vėžio atvejai buvo sukoduoti Tarptautinės ligų klasifikacijos, 10 versijos (TLK-10) kodais. APPN identifikacijai taikyti šie įtraukimo į tyrimą kriterijai: 2 metai po pirminio gimdos kaklelio vėžio diagnozės, histologinis antrojo pirminio piktybinio naviko diagnozės patvirtinimas ir pacientės, gavusios ST pirminio IIB ir IIIB stadijų gimdos Žurnalo tinklalapis: Adresas susirašinėti: Vitalija Samerdokienė, el. p. Vitalija.samerdokiene@gmail.com

112 112 kaklelio vėžiui gydyti. Neįtraukimo į tyrimą kriterijai: pacientės, kurioms buvo diagnozuoti APPN, nepraėjus 2 metams po pirminio gimdos kaklelio vėžio diagnozės. Pacientėms pirminiam gimdos kaklelio vėžiui gydyti buvo taikyta išorinė gamaterapija, naudojant 60 Co spinduliuotės šaltinį ir ertminė/brachiterapija, naudojant spinduliuotės šaltinius 252 Cf arba 60 Co. 1 lentelė. Vidutinė apšvitinto organo dozė spinduline terapija (ST) gydytoms gimdos kaklelio vėžio pacientėms ir antrųjų pirminių piktybinių navikų (APPN) skaičius per 25 pacienčių stebėjimo metus Apšvitintos organizmo anatominės sritys I. Stipriai apšvitintos sritys (>3 Gy) Vidutinė dozė, Gy APPN skaičius Plonasis žarnynas Storasis žarnynas 24 2 Tiesioji žarna Gimdos kūnas Kiaušidės 32 4 Makštis 66 0 Šlapimo pūslė Kaulai 22 0 Jungiamieji audiniai 7 1 Varputė (44,2 Iš viso %) II. Vidutiniškai apšvitintos sritys (1-3 Gy) Kepenys 2 0 Skrandis 2 3 Kasa 2 1 Inkstai 2 0 Tulžies pūslė 2 1 III. Silpnai apšvitintos sritys (<1 Gy) Iš viso 5 (11,6 %) Stemplė 0,3 0 Plaučiai 0,3 8 Krūtis 0,3 3 Skydliaukė 0,1 1 Oda 0, (32,6 Iš viso %) IV. Hematologinės sritys Leukozė 7 1 Hodžkino liga 7 1 Ne-Hodžkino liga 7 1 Daugybinė mieloma 7 0 Mažakraujystė 7 2 Iš viso 5 (11,6 %) Rezultatai ir jų aptarimas Tyrimo metu buvo nustatyta, kad tarp Lietuvos gimdos kaklelio vėžio pacienčių, gydytų ST, per 25 šių pacienčių stebėjimo metus buvo diagnozuoti 43 (6,5 %) APPN. Jų pasiskirstymas pagal apšvitinimo lygius: stipriai (N=19), vidutiniškai (N=5), silpnai apšvitintas (N=14) organizmo sritis ir hematologines (N=5) terpes bei pirminio piktybinio naviko gydymo metu gautas vidutines organo dozes pateiktas 1 lentelėje. Analizuojant APPN paplitimą, atsižvelgiant į IIB ir IIIB stadijos pacienčių gautą ST būdą, nustatyta, kad toms gimdos kaklelio vėžio pacientėms (N=375), kurioms buvo taikyta ertminė ST 252 Cf, per 25 metų laikotarpį išsivystė 25 APPN. 10 iš jų buvo diagnozuota stipriai apšvitintose, 4 vidutiniškai apšvitintose, 8 silpnai apšvitintose ir 3 APPN - hematologinėse srityse. Toms gimdos kaklelio vėžio pacientėms (N=287), kurioms buvo taikyta ertminė 60 Co brachiterapija, išsivystė 18 APPN. 9 iš jų diagnozuoti stipriai apšvitintose, 1 vidutiniškai apšvitintose, 6 silpnai apšvitintose srityse ir 2 - hematologinėse organizmo srityse. Kumuliacinės APPN kreivės abiejų grupių pacientėms, pateiktos 1 paveiksle, neparodė jokio statistiškai reikšmingo skirtumo APPN atsiradimo dažniui po 5, 10, 15, 20 ir 25 metų stebėjimo nuo pirminės gimdos kaklelio vėžio diagnozės datos. Palyginus šiame tyrime gautus APPN dažnio (2 lentelė) bei APPN paplitimą, priklausomai nuo apšvitos laipsnio (3 lentelė) rezultatus su literatūros duomenimis, matyti, kad jie abiem atvejais pakliūva į vidurinę kitų autorių užfiksuotų rezultatų dalį. Ypač įdomu, kad mažiausias APPN dažnis visuose apžvelgtuose tyrimuose buvo stebimas vidutinės apšvitos 1 pav. Kumuliacinis antrųjų pirminių piktybinių navikų išsivystymo dažnis

113 113 2 lentelė. Antrųjų pirminių piktybinių navikų (APPN) paplitimas (%) tarp įvairų gydymo būdą gavusių gimdos kaklelio vėžio pacienčių ST-spindulinė terapija; EBRT-distancinė gamaterapija; ICBT - brachiterapija; 60 Co - kobalto šaltiniu; 252 Cf - kalifornio šaltiniu; Chir - chirurginis; Chem -chemoterapija. * 60 Co EBRT + 60 Co ICBT; ** 60 Co EBRT Cf ICBT. Eilės Literatūros Nr. šaltinis 1. Ota T. et al. 2007; Arnold M. et al. 2014; Chaturvedi AK. et al. 2007; Ohno T. et al. 2007; Kleinerman RA. et al. 1995; Valuckas KP. et al. 2014; (I). 7. Valuckas KP. et al. 2014; (II). 8. Chen C-Y. et al. 2012; Kalialia I. et al. 2005; 14; 10. Brener H. et al. 1993; 15; 11. Dong C. et al. 2001; 16. Metodika Vėžio stadija Pacientės Laikotarpis APPN % ST (EBRT+ I, II, III, IV (nuo 13 0,81 ICBT) 1971) ST I, II, III, IV ,99 ST invazinis ,92 vėžys ST I, II, III, IV ,69 ST I, II, III, IV ,67 ST* IIb, IIIb ,50 ST** IIb, IIIb ,30 ST+Chemo ST+Chemo Chir+ST+ Chem Chir+ST+ Chem invazinis vėžys ,78 invazinis ,92 vėžys I, II, III, IV ,35 I, II, III, IV ,34 3 lentelė. Antrųjų pirminių piktybinių navikų (APPN) paplitimas (%), atsižvelgiant į organų apšvitos laipsnį Eilės Literatūros šaltinis Organų apšvita Nr. Didelė Vidutinė Maža Kraujodaros organai 1. Arnold M. et al. 2014; 10. 9,62 ND 46,75 ND 2. Chaturvedi AK. et al. 2007; ,15 13,20 32,40 4,58 3. Kleinerman RA. et al. 1995; 8. 38,01 12,28 30,87 4,96 4. Valuckas KP. et al. 2014; (I). 50,00 5,56 33,33 11,11 5. Valuckas KP. et al. 2014; (II). 40,00 16,00 32,00 12,00 6. Chen C-Y. et al. 2012; ,95 22,87 32,73 5,98 7. Kalialia I. et al. 2005; ,57 ND 42,19 ND anatominėse srityse (5,6-22,9 % atvejų), o didelės ir mažos apšvitos srityse buvo didžiausias APPN dažnis, 9,6-50,0 % bei 30,9-46,8 %, atitinkamai. Lyginant 60 Co gama ir 252 Cf neutronų brachiterapiją gavusią pacienčių grupes stebima panašios tendencijos abiejų grupių APPN dažniuose: vidutinės dozės apšvitos srityse stebėta mažiausiai APPN (5,56 % ir 16 %), o didelės ir mažos apšvitos grupėse daugiausia (50,00 % bei 40,00 % ir 33,33 % bei 32,00 % atvejų, atitinkamai). Tokie rezultatai leidžia teigti, kad kancerogeninis 60 Co gama bei 252 Cf neutronų apšvitos poveikis buvo identiškas, tačiau įrodymams pagrįsti būtini tolimesni, žymiai didesnės imties tyrimai. Išvados 1. Per 25 metų stebėjimo laikotarpį tarp 662 gimdos kaklelio IIB ir IIIB stadijos pacienčių, gydytų suderinta ST,

114 114 stebėta 43 APPN atvejai (6,5 %). 2. APPN dažnis statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp pacienčių, gavusių 60 Co gama brachiterapiją, lyginant su gavusiomis 252 Cf neutronų brachiterapiją bei buvo panašus į kitų šalių tyrėjų gautą dažnį. 3. Didžiausi APPN dažniai stebėti tarp didelės ir mažos apšvitos dozės anatominių sričių. Vidutinę apšvitos dozę gavusiose srityse APPN buvo stebėti rečiausiai. Padėka Projektą rėmė Lietuvos mokslo taryba. Sutarties Nr. (MIP-036/2013). Literatūra 1. GLOBOCAN Available at: Pages/fact_sheets_population.aspx 2. Suit H, Goldberg S, Niemierko A, Ancukiewicz M, Hall E, Goitein M, Wong W, Paganetti H. Secondary carcinogenesis in patients treated with radiation: a review of data on radiationinduced cancers in human, non-human primate, canine and rodent subjects. Radiat Res. 2007; 167(1): Dorr W, Herrman T. Cancer induction by radiotherapy: dose dependence and spatial relationship to irradiated volume. J Radiol Prot. 2002; 22:A Trott KR. Second cancers after radiotherapy. In: Vand der Kogel Jr. Basic clinical radiobiology. London: Hodder publ Tubiana M. Radiobiologie. Herman/Medicine: Paris Loeffler J, Niermierk A, Chapman P. Second tumor after radiosurgery: tip of the iceberg or a bump in the road? Neurosurgery. 2003; 52: Hall EJ, Giaccia A. Radiobiology for the radiologist. Lippincott, Williams and Wilkins Kleinerman RA, Boice JD, Jr Storm HH, Sparen P, Andersen A, Pukkala E, Lynch CF, Hankey BF, Flannery JT. Second primary cancer after treatment for cervical cancer. Cancer. 1995; 76(3): Ota T, Takeshima N, Tabata T, Hasumi K, Takizawa K. Treatment of squamous cell carcinoma of the uterine cervix with radiation therapy alone: long-term survival, late complications, and incidence of second cancers. Br J Cancer. 2007; 97(8): Arnold M, Liu L, Kenter GG, Creutzberg CL, Coeberg JW, Soerjomataram I. Radiotherapy and oncology Available at: Chaturvedi AK, Engels EA, Gilbert ES, Chen BE, Storm H, Lynch CF, Hall P, Langmark F, Pukkala E, Kaijser M, Anderson M, Fossa SD, Joensuu H, Boice JD, Kleinermam RA, Travis LB. Second cancers among survivors of cervical cancer: evaluation of long-term risk. JNCI. 2007; 99(21): Ohno T, Kato S, Sato S, Fukuhisa K, Nakano T, Tsuji H, Arai T. Long-term survival and risk of second cancers after radiotherapy for cervical cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007; 69(3): Chen C-Y, Lai C-H, Lee K-D, Huang S-H, Dai Y-M, Chen M-C. Risk of second primary malignancies in women with cervical cancer: a population-based study in Taiwan over a 30-year period. Gynecologic oncology. 2012; 127: Kalialia I, Antila A, Pukkala E, Nieminen P. Risk of cervical and other cancers after treatment of cervical intraepithelial neoplasia: retrospective cohort study. BMJ. 2005; 331(19): Brener H, Siegle S, Stegmaier C, Ziegler H. Second primary malignancies following gynecological tumours in Saarland, Germany, J Cancer Res Clin Oncol. 1993; 119(3): Dong Ch, Hemminki K. Second primary neoplasms in 633,964 cancer patients in Sweden, Int J Cancer. 2001; 93: LONG TERM RESULTS IN CERVICAL CANCER PATIENTS TREATED WITH RADIOTHERAPY K. P. Valuckas, V. Samerdokienė, E. Janulionis, V. Atkočius Key words: second primary neoplasms, cervical cancer. Summary Ionizing radiation, used to treat cancer, may cause SPNs over time. During this research, SPN prevalence was evaluated among 662 patients, diagnosed with IIB and IIIB stage of cancer cervix uteri. These patients were treated by radiotherapy during the year period. Treatment for the first group of patients (N=287) consisted of 60 Co gammatherapy and HDR 60 Co brachytherapy, while the second group of patients (N=375) was treated by 60 Co gammatherapy and HDR 252 Cf neutron brachytherapy. A significant amount of data is available on after gammatherapy SPN frequency and localizations. On the other hand, there is a lack of research on treating cancer of cervix uteri by 252 Cf neutron brachytherapy. Over a 25 year-period, 43 SPN cases were observed in total, which amounts to 6.5% of all observed patients. Out of these, 25 cases (6.7%) were observed in the 252 Cf brachytherapy group, while 18 cases (6.3%) in the 60 Co brachytherapy group. Results show that exposures received during 60 Co gamma and 252 Cf neutron brachytherapy had equivalent effects on SPN development. After a review of related literature and the results of our research, it is certain, that a detailed investigation of SPN frequency, localization and dose of exposure to adjacent organs is a suitable topic for further research. Correspondence to: Vitalija.samerdokiene@gmail.com Gauta

115 SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES ISSN print / X online 2014, 24 tomas, Nr. 4, p doi: /sm-hs BIOMEDICINA / BIOMEDICINE 115 POGIMDYMINIO LAIKOTARPIO PSICHOEMOCINĘ BŪKLĘ LEMIANTYS VEIKSNIAI Jonas Sąlyga, Geriuldas Žiliukas, Aušra Geštautienė, Sigutė Norkienė Klaipėdos universitetas Raktažodžiai: pogimdyminė depresija, psichoemociniai veiksniai, nerimo sutrikimai. Santrauka Moteris po gimdymo gali susidurti su psichinėmis sveikatos problemomis. Vidutiniškai proc. moterų pogimdyminiu laikotarpiu patiria psichoemocinius sveikatos sutrikimus. Pogimdyminė depresija yra motinos nuotaikos sutrikimo forma, susijusi su nėštumo pradžia ir laikotarpiu po gimdymo. Atliktas kiekybinis tyrimas panaudojant anketą. Išanalizavus depresijos raišką pogimdyminiu periodu nustatyta, kad pagal Edinburgo pogimdyminės depresijos skalę (EPDS) 45,5 proc. - turėjo psichoemocinių nukrypimų ir 17,1 proc. - buvo su išryškėjusia depresija. Pagal nerimo ir depresijos skalę (HAD) 56,6 proc. respondenčių turėjo depresijos simptomų. Pagal nerimo skalės rezultatus nerimo sutrikimų turėjo 57,6 proc. Įvertinus sociodemografinių rodiklių įtaką pogimdyminei depresijai, nustatyta, kad depresijos išreikštumas reikšmingai dažniau stebėtas tarp moterų iš mažesnių gyvenviečių, su žemesniu išsilavinimu ir tarp moterų, nedirbusių iki gimdymo. Įvadas Vaiko atėjimas į pasaulį dažnai laikomas džiaugsmingu įvykiu moters ir šeimos gyvenime, tačiau vidutiniškai proc. moterų pogimdyminiu laikotarpiu patiria depresiją (1). Pogimdyminė depresija yra motinos nuotaikos sutrikimo forma, susijusi su nėštumo pradžia ir laikotarpiu po gimdymo. Tai labai neigiama ir ilgalaikė būsena, kuri paveikia moterį, jos kūdikį ir šeimą (2). Tarptautinių tyrimų duomenimis, pogimdyminės depresijos paplitimo diapazonas gali skirtis dėl skirtingų kultūrinių skirtumų, depresijos nustatymo metodų, skirtingo psichikos sveikatos suvokimo, stigmatizacijos, socialinių ir ekonominių sluoksnių skirtumų (3). Pasak Pasaulio sveikatos organizacijos, iki 2020 m. pogimdyminė depresija kaip subkategorija bus antra pagal dažnį gimdyvių mirties ir negalios priežastis. Todėl būtina kurti veiksmingas prevencines programas, kad išvengtume pogimdyminės depresijos. Tai svarbu ne tik mažinant sveikatos apsaugos išlaidas, bet taip pat dėl gimdyvių gerovės (2). Pastaruoju metu išaugo susidomėjimas psichosocialiniais veiksniais, sukeliančiais pogimdyminę depresiją. Nustatyta, kad sergamumui įtakos turi gyvenamoji vieta, kultūriniai veiksniai, socialinės ir ekonominės sąlygos (4). Didelės depresijos rizikos grupėje yra vienišos, vyresnio amžiaus moterys, turinčios mažesnį išsilavinimą. Laiku nepastebėta ir negydyta depresija kenkia motinos ir kūdikio gerovei. Tai gali užkirsti kelią moteriai atliekant kasdieninę veiklą, palaikant ryšį su savo vaiku ar artimais šeimos nariais (5). Deja, didelei daliai moterų depresija nėra teisingai diagnozuojama. Pogimdyminė depresija, kaip daugelis kitų psichikos sutrikimų, yra pagydoma antidepresantais taikant psichosocialinę pagalbą (6). Todėl svarbu laiku pastebėti moters psichoemocinius sutrikimus, juos šalinti ir taip išvengti pogimdyminės depresijos ar net psichozės (7). Darbo tikslas išanalizuoti pogimdyminio laikotarpio psichoemocinę būklę lemiančius veiksnius. Tyrimo metodika Duomenys buvo renkami panaudojant Edinburgo pogimdyminės depresijos skalę (EDPS), nerimo ir depresijos skalę (HAD). Socialiniai, demografiniai ir sveikatos veiksniai buvo vertinami pagal respondenčių amžių, išsilavinimą, šeiminę padėtį, darbo turėjimą, mėnesines pajamas, vaikų skaičių šeimoje, vyro/partnerio emocinę paramą. Tyrimas atliktas X moterų konsultacijos skyriuje. Įstaigos vadovas buvo supažindintas su atliekamo tyrimo tikslu ir gautas sutikimas apklausai. Duomenų analizei naudotas statistinis programų paketas SPSS for Windows. Siekiant užtikrinti respondenčių dalyvavimo tyrime savanoriškumą ir konfidencialumą, tyrimo dalyvės buvo supažindintos su tyrimo tikslu, tolimesnio rezultatų panaudojimo galimybėmis, kaip bus užtikrinamas jų anonimiškumas. Požymių pasitaikymo dažnumo skirtumams vertinti Žurnalo tinklalapis: Adresas susirašinėti: Aušra Geštautienė, el. p. ausra.gestautiene@gmail.com

116 116 17,2% 37,4% Nėra depresijos simptomų Yra nukrypimų 45,5% Reikia psichoteraupeuto konsultacijos 1 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal depresijos simptomų išreikštumą, nustatytą Edinburgo pogimdyminės depresijos skalės (EPDS) pagalba 3 pav. Pogimdyminės depresijos išreikštumas priklausomai nuo nėštumo planavimo Ryškus 64,7% 35,3% Man nesuteikia džiaugsmo gera knyga, radijo ar TV Iš gyvenimo aš nebelaukiu kažko malonaus 26,3% 29,3% 36,4% 28,3% 34,3% 37,4% 3,0% 5,1% Vidu nis 53,3% 46,7% Nejaučia Jaučia Aš nustojau rūpin s savo išvaizda Aš jaučiuosi užslopinta ir suletėjusi Man nelinksma Aš nebegaliu juok s ir supras humorą Manę dabar nedžiūgina tai, kas teikė džiaugsmą anksčiau 15,2% 31,3% 23,2% 39,4% 35,4% 41,4% 42,4% 49,5% 25,3% 35,4% 42,4% 25,3% 1,0% 25,3% 2,0% 33,3% 23,2% 6,1% naudotas chi kvadrato (χ 2 ) kriterijus. Tikrintas intervalinių kintamųjų pasiskirstymas pagal normalųjį dėsnį. Analizuojant koreliacinius imties požymių ryšius, priklausomai nuo požymių tipo ir pasiskirstymo naudoti Pearson o ar Spearmen o koreliacijos koeficientai (r). Anketų vidinis patikimumas vertintas apskaičiavus Kronbach o alfa. Naudojant EDPS metodiką 0-7 balų reiškia, kad nėra depresijos simptomų, 8-12 balų yra nukrypimų ir 13 balų išryškėjusi depresija, reikalinga psichoterapeuto pagalba. Balų suma depresijos ir nerimo simptomų grupėje gali varijuoti nuo 0 iki 21 ir didesnis įvertis rodo atitinkamai didesnį depresiškumą ir nerimastingumą. Įverčio balai rodo depresijos arba nerimo simptomų sunkumo laipsnį: nuo 0 iki 7 balų normalus nerimas arba nuotaika; nuo 8 iki 10 balų - lengvas; nuo 11 iki 14 balų vidutinio sunkumo; nuo 15 iki 21 balų yra sunkūs nerimo arba depresijos simptomai. Rezultatai ir jų aptarimas Tyrime dalyvavo 99 moterys metų amžiaus (amžiau vidurkį sudarė 30,4±5,7 metų, medianą 30 metai). Didžiąją (74,7 proc.) dalį apklaustųjų sudarė moterys, kurios gimdė vienerių metų laikotarpiu. Nuo gimdymo iki apklausos buvo praėję 4-6 mėn. 9,1 proc. moterų, apie 2-3 mėn. 8,1 proc. moterų ir ne daugiau kaip 1 mėn. 8,1 1,0% 2,0% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0 balų 1 balas 2 balai 3 balai 2 pav. Depresijos skalės (HAD) teiginių vertinimas Nėra 38,5% 61,5% 0% 20% 40% 60% 80% 100% χ 2 =4,131 p=0,044 r=-0,20 p=0,043 4 pav. Nuovargio jutimas po gimdymo priklausomai nuo pogimdyminės depresijos išreikštumo proc. moterų. Analizuojant depresijos raišką pogimdyminiu laikotarpiu, nustatyta, kad bendroje tiriamų moterų grupėje Edinburgo pogimdyminės depresijos skalės suminio rodiklio (EPDS) vidurkį sudarė 10,0±4,1 balų. Šiame tyrime nustatyta, kad 37,4 proc. apklaustų moterų depresijos simptomų neturėjo, 45,5 proc. - turėjo psichoemocinių nukrypimų ir 17,1 proc. - buvo su išryškėjusi depresija (1 pav.). Bendroje grupėje HAD depresijos skalės suminio rodiklio vidurkį sudarė 7,6±4,1 balų, o nerimo - 7,4±3,4 balų. Išanalizavus HAD depresijos skalės teiginių vertinimus bendroje tiriamų moterų grupėje nustatyta, kad dažniausiai (43,4 proc.) moterys pradėjo mažiau rūpintis savo išvaizda (vertino 2-3 balais), 42,5 proc. iš gyvenimo nebelaukė nieko malonaus, 37,3 proc. nebedžiugino gera knyga, radijas ar TV, 35,3 proc. - nebesuprasdavo humoro ir nebesijuokė (2 pav.). Siekiant įvertinti sociodemografinių rodiklių įtaką pogimdyminės depresijos išreikštumui, buvo palyginti apklaustų moterų amžius, gyvenamoji vieta, išsilavinimas ir darbinė padėtis iki gimdymo. Priklausomai nuo depresijos simptomų išreikštumo, tyrimo rezultatai parodė, kad apklaustų moterų amžius neturėjo reikšmingos (p<0,05) įtakos pogimdyminės depresijos simptomų išreikštumui. Nustatyta, kad apklaustų moterų pogimdyminės depresijos simptomų išreikštumas labai reikšmingai (p<0,01) priklausė nuo gyvenamosios vietos (r -0,30) depresijos simpto-

117 117 mų išreikštumas reikšmingai dažniau stebėtas tarp moterų iš mažesnių gyvenviečių nei iš miesto (iš mažesnių gyvenviečių - 68,7 proc. (su vidutiniu 40,6 proc. ir su ryškiu 28,1 proc.); iš Klaipėdos - 37,3 proc. (su vidutiniu 25,4 proc. ir su ryškiu 11,9 proc.). Depresijos simptomų išreikštumas dažniau stebėtas tarp moterų su žemesniu išsilavinimu nei su aukštuoju (su neaukštuoju išsilavinimu - 63,3 proc. (su vidutiniu 38,8 proc. ir su ryškiu 24,5 proc.); su aukštuoju išsilavinimu - 32,0 proc. (su vidutiniu 22,0 proc. ir su ryškiu 10,0 proc.). Taip pat depresijos simptomų išreikštumas dažniau stebėtas tarp moterų, nedirbusių iki gimdymo nei tarp dirbusių (tarp nedirbusių - 65,7 proc. (su vidutiniu 37,1 proc. ir su ryškiu 28,6 proc.); tarp dirbusių - 37,5 proc. (su vidutiniu 26,6 proc. vidutinis ir su ryškiu 10,9 proc.). Siekiant išsiaiškinti moterų psichoemocinę būseną iki gimdymo, nustatyta, kad nemažai daliai apklaustų moterų ir iki gimdymo pasitaikydavo depresiškos nuotaikos periodų (42,4 proc.) bei emocinių problemų (36,4 proc.). Išanalizavus pogimdyminės depresijos išreikštumą priklausomai nuo emocinių problemų buvimo prieš gimdymą nustatytas reikšmingas išreikštumas (p<0,001). Pogimdyminės depresijos išreikštumas itin reikšmingai (p<0,001) priklausė ir nuo ilgesnių depresiškos nuotaikos periodų pasitaikymo iki gimdymo (r=0,35) moterims, turėjusioms depresiškos nuotaikos periodų iki gimdymo, reikšmingai dažniau buvo nustatytas ir pogimdyminės depresijos išreikštumas (45,2 proc. vidutinis ir 23,8 proc. ryškus) nei moterims, kurioms nebuvo tokių periodų (19,3 proc. vidutinis ir 12,3 proc. ryškus). Pogimdyminės depresijos išreikštumas reikšmingai (p<0,05) priklausė ir nuo žinių apie galimą depresiją po gimdymo turėjimo nustatytas neigiamas ryšis (r -0,21) parodė, kad moterims, žinojusioms apie galimą depresiją po gimdymo reikšmingai rečiau buvo nustatytas ir pogimdyminės depresijos išreikštumas (26,9 proc. vidutinis ir 13,4 proc. ryškus) nei moterims, neturėjusioms tokių žinių (37,5 proc. vidutinis ir 25,0 proc. ryškus). Išanalizavus veiksnius, susijusius su nėštumo ir gimdymo eiga bei kūdikio maitinimu ir jų sąsajas su moters depresijos rizika iki vienerių metų laikotarpiu po gimdymo, nustatyta, kad daugiau nei pusei (58,6 proc.) apklaustų moterų šis gimdymas buvo pirmas kartas, 39,4 proc. moterų antras/trečias ir 2,0 proc. moterų gimdė daugiau nei tris kartus. Nustatyta, kad apklaustų moterų pogimdyminės depresijos simptomų išreikštumas reikšmingai (p<0,05) priklausė nuo nėštumo planavimo (r -0,17) reikšmingai daugiau (31,0 proc.) moterų, kurioms šis nėštumas buvo neplanuotas, nustatytas ryškus depresijos simptomų išreikštumas, tuo tarpu tarp moterų, kurioms šis nėštumas buvo planuotas, ryškus depresijos simptomų išreikštumas nustatyta tik 7,1 proc. moterų (3 pav.). Nustatyta, kad apklaustų moterų pogimdyminės depresijos simptomų išreikštumas labai reikšmingai (p<0,01) priklausė nuo komplikacijų patyrimo gimdymo laikotarpiu (r 0,26) daugiau nei pusė (57,8 proc.) moterų, patyrusių komplikacijas, buvo nustatytas depresijos simptomų išreikštumas (31,1 proc. ryškus ir 26,7 proc. vidutinis), tuo tarpu tarp moterų, nepatyrusių komplikacijų, depresijos simptomų išreikštumas nustatytas 38,9 proc. moterų (5,6 proc. ryškus ir 33,3 proc. vidutinis). Tyrimo rezultatai parodė, kad gimdymo pobūdis neturėjo reikšmingos (p<0,05) įtakos pogimdyminės depresijos simptomų išreikštumui stebėta tik depresijos išreikštumo augimo tendencija esant nenatūraliam gimdymui (18,4 proc. ryškus ir 36,8 proc. vidutinis) lyginant su natūraliu (16,4 proc. ryškus ir 26,2 proc. vidutinis). Apklaustų moterų pogimdyminės depresijos simptomų išreikštumas buvo reikšmingai (p<0,01) susijęs su gimdymo skatinimu (r -0,29) daugumai (70,2 proc.) moterų, kurioms gimdymas nebuvo skatinamas, depresijos simptomų išreikštumo nenustatyta, tuo tarpu tarp moterų, kurioms gimdymas buvo skatinamas, be depresijos simptomų buvo 36,5 proc. moterų. Apklaustų moterų pogimdyminės depresijos simptomų išreikštumas labai reikšmingai (p<0,01) skyrėsi priklausomai nuo kūdikio maitinimo būdo, ypač lyginant natūralaus ir dirbtinio maitinimo būdų grupėse daugumai (64,6 proc.) moterų, kurios maitino kūdikius natūraliu būdu, depresijos simptomų išreikštumo neturėjo, tuo tarpu tarp moterų, kurios kūdikius maitino dirbtiniu būdu, be depresijos simptomų buvo tik 28,6 proc. Šioje grupėje dauguma (57,1 proc.) moterų buvo su vidutiniu depresijos simptomų išreikštumu ir 14,3 proc. su ryškiu. Daugiausia (32,4 proc.) moterų su ryškiu pogimdyminės depresijos simptomų išreikštumu, lyginant su kitomis grupėmis (natūralaus būdo 6,3 proc. ir dirbtinio 14,3 proc.), buvo mišraus maitinimo grupėje. Analizuojant šeimos paramos ir pogimdyminės depresijos sąsajas nustatyta, kad 50,5 proc. apklaustų moterų gimdyme dalyvavo ir jų partneriai/vyrai. Pogimdyminės depresijos simptomų išreikštumui reikšmingos įtakos turėjo partnerio/vyro nedalyvavimas gimdyme (r -0,23) nustatyta, kad moterų su pogimdyminės depresijos išreikštumu (36,7 proc. su vidutiniu ir 22,4 proc. su ryškiu) buvo reikšmingai daugiau grupėje moterų, kurioje partneriai nedalyvavo gimdyme, nei grupėje moterų, kurioje partneriai dalyvavo gimdyme (24,0 proc. su vidutiniu ir 12,0 proc. su ryškiu). Analizuojant pogimdyminės depresijos išreikštumą priklausomai nuo pagalbos, sulauktos iš artimųjų, pakankamumo, prižiūrint vaiką, reikšmingo skirtumo nenustatyta, tačiau grupėje moterų, kurių nuomone artimųjų pagalba buvo nepakankama, stebėtas didesnis skaičius moterų su depresijos simptomų išreikštumu (34,8 proc. su vidutiniu ir

118 118 21,7 su ryškiu) nei grupėje moterų, kurios artimųjų pagalbą vertino kaip pakankamą (28,9 proc. su vidutiniu ir 15,8 proc. su ryškiu). Analizuojant nuovargio jutimą po gimdymo priklausomai nuo depresijos išreikštumo nustatytas reikšmingas (p<0,05) neigiamas ryšis tarp šių požymių (r= 0,20) reikšmingai dažniau (61,5 proc.) nuovargio jutimą po gimdymo akcentavo moterys, kurioms pogimdyminės depresijos simptomų nebuvo nustatyta lyginant su grupėmis moterų, kurioms depresijos simptomai buvo nustatyti (su vidutiniu išreikštumu nuovargį jautė 46,7 proc. ir su ryškiu 35,3 proc.) (4 pav.). Analizuojant nuomonę Ką reiškia būti mama Jums? nustatyta, kad daugumai apklaustų moterų nepriklausomai nuo depresijos išreikštumo tai reiškė džiaugsmą/malonumą. Išvados 1. Išanalizavus depresijos raišką pogimdyminiu periodu nustatyta, kad bendroje tiriamų moterų grupėje depresijos nebuvo. Dauguma moterų pakankamai dažnai jautėsi be priežasties neramios ir susirūpinusios. 2. Įvertinus sociodemografinių rodiklių įtaką pogimdyminei depresijai, nustatyta, kad depresijos simptomų išreikštumas reikšmingai dažniau stebėtas tarp moterų iš mažesnių gyvenviečių, turinčių žemesnį išsilavinimą ir nedirbusių iki gimdymo. 3. Moterų žinios turėjo įtakos depresijos išreikštumui. Moterims, žinojusioms apie galimą depresiją po gimdymo, reikšmingai rečiau buvo nustatytas pogimdyminės depresijos išreikštumas, 4. Pogimdyminės depresijos išreikštumas priklausė nuo nėštumo planavimo, komplikacijų gimdymo metu, kūdikio maitinimo būdo. 5. Išanalizavus šeimos įtaką pogimdyminei depresijai, nustatyta, kad pogimdyminės depresijos išreikštumui įtakos turėjo partnerio/vyro nedalyvavimas gimdyme. Literatūra 1. Tovino SA. Scientific understanding of postpartum illness: Improving health law and policy? Harvard Journal of Law & Gender, 2010;33: Leung SSK, Lee AM, Chiang VCL, Lam SK, Yung C, Wong DFK. Culturally sensitive, preventive antenatal group cognitive behavioural therapy for Chinese women with depression. International Journal of Nursing Practice 2013;19: Lanes A, Kuk JL, Tamim H. Prevalence and characteristics of Postpartum Depression symptomatology among Canadian women: a cross-sectional study. BMC Public Health 2011;11: Dayan J, Creveuil C, Dreyfus M, Herlicoviez M, Baleyte JM, O Keane V. Developmental Model of Depression Applied to Prenatal Depression: Role of Present and Past Life Events, Past emotional Disorders and Pregnancy Stress. PLoS ONE, 2010;5(9). 5. Blom E, Jansen P, Verhulst F, Hofman A, Raat H, Jaddoe VW, Coolman M, Steegers EA, Tiemeier H. Perinatal complications increase the risk of postpartum depression. The Generation R Study. BJOG, 2010;11(117): Sundström-Poromaa I, Skalkidou A, Sylvén SM, Papadopoulos FC, Mpazakidis V. Ekselius L. Newborn gender as a predictor of postpartum mood disturbances in a sample of Swedish women. Arch Womens Ment Health 2011;14: Highet NJ, Gemmill AW, Milgrom J. Depression in the perinatal period: awareness, attitudes and knowledge in the Australian population. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2011;45; PSYCHO-EMOTIONAL STATE OF THE FACTORS DE- TERMINING THE POSTPARTUM PERIOD J. Sąlyga, G. Žiliukas, A. Geštautienė, S. Norkienė Key words: postpartum depression, psycho-emotional factors, anxiety disorder. Summary Woman after childbirth may face mental health problems. On average, percent. women experiencing postnatal mental disorders. The aim of this research is to analyze the determinants of psycho-emotional state of the postpartum period. Material and methods. Survey was conducted using quantitative method. Data analysis used a statistical software package SPSS for Windows. Sample size: n = 99. The study population consisted of women who gave birth within one year period. The results of the analysis prove that the overall group of respondents most women often felt anxious without reason and worried. Depressive symptoms depended on the place of residence, education and employment. The analysis of women's knowledge of the psycho-emotional factors on postnatal depression showed that less than half of the women had depressive moods before childbirth. Women's postpartum depressive symptoms were related to the expression of pregnancy planning, complications during childbirth, infant feeding method. The analysis of family influence for postnatal depression, revealed that the expression of postnatal depressive symptoms influenced by the partner 's / men's absence during childbirth. Correspondence to: ausra.gestautiene@gmail.com Gauta

119 SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES ISSN print / X online 2014, 24 tomas, Nr. 4, p doi: /sm-hs SLAUGA / NURSING 119 PSICHIKOS SVEIKATOS SLAUGYTOJŲ DARBE PATIRIAMO STRESO VERTINIMO METODIKA Agnė Stolygaitė 1, Indrė Pušinaitytė 1, Viktorija Grigaliūnienė 2 1 Mykolo Romerio universitetas, 2 Lietuvos sveikatos mokslų universitetas Raktažodžiai: psichikos sveikata, slaugytojai, stresas. Santrauka Straipsnyje pristatoma psichikos sveikatos slaugytojų darbe patiriamo streso vertinimo metodika (PNJSS), skirta tirti psichikos sveikatos slaugytojų darbe patiriamam stresui. Tyrime dalyvavo 82 Lietuvos psichiatrijos ligoninių psichikos sveikatos slaugytojai (25 70 m., M = 48,49, SD=9,56). Streso vertinimo metodiką sudaro 4 subskalės: psichiatrinės slaugos gabumai (cronbach o alfa 0,702; M = 148,59; SD = 98,93), pacientų požiūris (cronbach o alfa 0,706), požiūris į psichiatrinę slaugą (cronbach o alfa 0,736), bendravimas (cronbach o alfa 0,706) - iš viso 22 teiginiai. Tyrimo metu metodikos cronbach o alfa gauta 0,700. Metodikoje išskirtos pagrindinės psichikos slaugytojų stresorių grupės (subskalės), kurias galima vertinti atskirai. Įvadas Suvokiamas stresas priklauso nuo sutapimo laipsnio tarp individų ir jų aplinkos, taigi individas patiria stresą tik tuomet, jei atitinkama situacija laikoma pavojinga ir kelianti stresą [1]. Psichologai R. Lazarus ir S. Folkman stresą apibūdina kaip ypatingą asmens ir aplinkos santykį, kurį asmuo vertina kaip apsunkinantį arba viršijantį jo turimus išteklius ir keliantį grėsmę jo gerovei [6]. Slaugymas suteikia daug potencialių stresinių situacijų darbe, nes slaugytojo profesija reikalauja daug komandinio darbo įgūdžių, sugebėjimo teikti priežiūrą 24 valandas per parą, pacientui nuolat rodyti dėmesį, būti empatiškam (2). Tyrimo metu nustatyta, kad pati darbo vieta jau yra stresinė aplinka (4). Didelis stresas darbe yra siejamas su sveikatos sutrikimais (3). Psichiatrijos ligoninėse slaugytojams dažnai tenka susidurti su stresinėmis situacijomis bei tokiais stresoriais kaip pacientų agresija ir smurtas, kurie daro įtaką sveikatai ir gyvenimo kokybei [2]. Paskutiniu metu vis daugiau kalbama apie darbe patiriamą stresą. Tyrėjai pasirinkdami tirti slaugytojus dažniausiai neišskiria atskiros tiriamųjų grupės psichikos sveikatos slaugytojų. Šiame straipsnyje pristatoma psichikos sveikatos slaugytojų patiriamo streso vertinimo metodika. Darbo objektas ir vertinimas PNJSS klausimynas (angl. The Psychiatric Nurse Job Stressor Scale (PNJSS)) [5] skirtas psichikos sveikatos slaugytojų darbe patiriamo streso įvertinimui. Leidimą versti ir naudoti Psichiatrijos slaugytojų darbe patiriamo streso klausimyną (angl. The Psychiatric Nurse Job Stressor Scale (PNJSS)) suteikė du klausimyno autoriai Hironori Yada ir Takahiko Katoh. Klausimynas verstas iš anglų kalbos į lietuvių kalbą ir adaptuotas naudojant atgalinio vertimo metodą. Pateiktas galutinis lietuvių kalba klausimyno PNJSS variantas 1 lentelėje ir aprašoma vertinimo metodika. Klausimyną sudaro 22 teiginiai. Atsakymų vertinimui naudojama vizualinė analoginė skalė (toliau VAS). VAS 100 mm ilgio, pateikta po kiekvieno teiginio, vienoje skalės (linijos) pusėje parašyta visiškai ne, kitoje taip. Pažymėtas atsakymas, nupieštas apskritimas ant linijos, esantis arčiausiau taip rodo aukštą, arčiau visiškai ne žemą streso lygį. Klausimyną sudaryto keturios subskalės, susijusios su darbo stresoriais psichiatrinėje slaugoje: psichiatrinės slaugos gabumai (angl. Psychiatric Nursing Ability), pacientų požiūris (angl. Attitude of Patients), požiūris į slaugą (angl. Attitude Toward Nursing), bendravimas (angl. Communication). 1. Psichiatrinės slaugos gabumai apima teiginius susijusius su praktiniais gebėjimais, žiniomis ir požiūriu į psichiatrinę slaugą. Šią subskalę sudaro 9 teiginiai: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, Pacientų požiūris apima teiginius, susijusius su pa- Žurnalo tinklalapis: Adresas susirašinėti: Viktorija Grigaliūnienė, el. p. viktorijagr@gmail.com

120 120 cientų požiūriu į psichiatrijos slaugytojus. Pacientų negatyvumas, neįgyvendinamų reikalavimų kėlimas įvardijami kaip stresoriai. Šią subskalę sudaro 6 teiginiai: 10, 11, 12, 13, 14, Požiūris į slaugymą apima teiginius apie požiūrių į slaugą skirtumus tarp kitų slaugytojų ir medicinos specialistų. Požiūrių į slaugą skirtumai susiję su darbo stresoriais. Subskalę sudaro 5 teiginiai: 16, 17, 18, 19, Bendravimas apima teiginius, susijusius su bendravimu su pacientais ir jų šeimomis. Subskalę sudaro 2 teiginiai: 21, lentelė. Psichikos sveikatos slaugytojų darbe patiriamo streso klausimynas (PNJSS) Pateikti teiginiai apie dabartinį Jūsų slaugytojos (-o) darbą. Prie kiekvieno teiginio yra pateikta linija. Nupieškite apskritimą. O toje linijos vietoje, kuri geriausiai atitinka Jūsų atsakymą. Teiginio pavyzdys 1) Ar Jūs laimingas? Visiškai ne Taip Manau, kad aš sugebu slaugyti ir tinkamai reaguoti į situaciją. # Visiškai ne Taip 2. Manau, kad aš galiu paaiškinti, kaip atlieku savo darbą. # Visiškai ne Taip 3. Manau, kad aš turiu gebėjimų užsiimti slauga. # Visiškai ne Taip 4. Manau, kad mano patirtis yra naudinga mano darbe. # Visiškai ne Taip 5. Jaučiu, kad mano kaip slaugytojos (-o) funkcija yra aiškiai apibrėžta. # Visiškai ne Taip 6. Manau, kad aš suprantu savo pacientus. # Visiškai ne Taip 7. Manau, kad aš galiu išreikšti savo nuomonę kitų akivaizdoje. # Visiškai ne Taip 8. Manau, kad aš turiu reikalingų žinių apie su slauga susijusius įstatymus, institucijas, nuostatas, taisykles, kurios būtinos slaugant. # Visiškai ne Taip 9. Manau, kad mano profesinio tobulėjimo kryptis nėra aiškiai apibrėžta. Visiškai ne Taip 10. Jaučiu, kad pacientai yra neigiamai nusistatę mano atžvilgiu. Visiškai ne Taip 11. Jaučiu, kad yra pacientų, kurie turi nemalonų požiūrį į mane. Visiškai ne Taip 12. Jaučiu, kad yra pacientų, kurie kelia grėsmę ir kurie mane gąsdina. Visiškai ne Taip 13. Jaučiu, kad pacientų elgesys man gali daryti įtaką. Visiškai ne Taip 14. Jaučiu, kad pacientai savo reikalavimais man daro spaudimą. Visiškai ne Taip 15. Jaučiu, kad pacientai iš manęs reikalauja neįmanomų dalykų. Visiškai ne Taip 16. Manau, kad įstaigos vizija ir realybė skiriasi. Visiškai ne Taip 17. Manau, kad yra skirtumas tarp mano įsivaizduojamos idealios ir realios slaugos Visiškai ne Taip 18. Manau, kad atskirų slaugytojų supratimas apie slaugą yra skirtingas. Visiškai ne Taip 19. Jaučiu, kad mano ir mano vadovybės nuomonės skiriasi. Visiškai ne Taip 20. Manau, kad aš turiu gebėjimų užsiimti visokeriopa slauga. # Visiškai ne Taip 21. Manau, kad bendrauti su pacientų artimaisiais yra sudėtinga. Visiškai ne Taip 22. Manau, kad bendrauti su pacientais yra sudėtinga. Visiškai ne Taip Tyrėjas, gavęs užpildytą klausimyną su pažymėtais apskritimais ant kiekvienos linijos esančios po teiginiu, išmatuoja milimetrų tikslumu nuo VAS skalės pradžios iki apskritimo centro. Tokiu būdu gaunamas teiginio įvertis nuo 0 iki 100. Pažymėtas atsakymas, nupieštas apskritimas ant linijos, esantis arčiausiai taip rodo aukštą, arčiau visiškai ne žemą streso lygį. Teiginiai 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 ir 9 yra atvirkštiniai, todėl įverčiai vertinami atvirkščiai [nuo 100 iki 0]. Gauti teiginių įverčiai yra susumuojami. Atskirų klausimyno subskalių įverčiai gaunami susumuojant atitinkamų klausimų įverčius. Aukštesnis įvertis rodo didesnį stresą. Rezultatai Psichikos sveikatos slaugytojų darbe patiriamo streso klausimynu (PNJSS) tirtas Lietuvos psichiatrijos ligoninių psichikos sveikatos slaugytojų patiriamas stresas. Duomenų rinkimas vyko anketavimo būdu slaugytojams pildant anonimišką tyrimo anketą. Tyrimo anketų atsakomumas 56,47 proc. Tyrime dalyvavo 82 slaugytojai, pagal lytį pasiskirstymas: 81 moteris, 1 vyras. Tyrimo dalyvių amžiaus vidurkis 48,49 m. (SD=9,56), jaunausias 25, o vyriausias 70 metų. Tyrimo rezultatai skaičiuoti naudojant IBM SPSS Statistics programą (21 versija). Klausimyno PNJSS patikimumo Kronbach o alfa koeficientai pateikti 2 lentelėje. Klausimyno autorių [5] pateikti cronbach o alfa koeficientai svyruoja nuo 0,675 iki 0,869. Tyrimo metu gauti klausimyno cronbach o alfa koeficientai yra artimi klausi-

121 121 2 lentelė. PNJSS klausimyno ir subskalių cronbach o alfa koeficientai Klausimyno subskalės / klausimyno pavadinimas Klausimyno autorių gauta Kronbach o alfa [5] Tyrimo metu gauta Kronbach o alfa Psichiatrinės slaugos 0,869 0,702 gabumai, 9 teiginiai Pacientų požiūris, 6 teiginiai 0,761 0,706 Požiūris į psichiatrinę slaugą, 0,675 0,736 5 teiginiai Bendravimas, 2 teiginiai 0,843 0,700 Bendrai PNJSS, 22 teiginiai 0,816 0,771 myno autorių ir svyruoja nuo 0,700 iki 0,771. Tyrimo metu, streso klausimyno ir atskirai subskalių, gauti vidurkiai ir standartiniai nuokrypiai pateikti 3 lentelėje. Diskusija Paskutiniaisiais dešimtmečiais, atsirandant vis naujoms technologijoms, sparčiai keičiasi darbinė aplinka, dėl to keičiasi ir kenksmingų veiksnių, veikiančių dirbantįjį, pobūdis. Dabartinis intensyvus gyvenimas sukuria naujų psichosocialinių streso veiksnių, todėl šių veiksnių ir jų poveikio žmogui ištyrimas tampa vis aktualesnis. Psichiatrinė slauga yra laikoma viena iš labiausiai stresą keliančių profesijų pasaulyje. Patiriamas stresas slaugytojų darbe yra vertinamas įvairiais klausimynais, dažniausiai slaugytojų streso darbe klausimynu (angl. The nursing stress-scale) [3 ]. Psichiatrijos slaugytojų darbe patiriamo streso klausimynas (PNJSS) sukurtas įvertinti psichikos sveikatos slaugytojų patiriamą stresą. Šiame klausimyne išskiriamos pagrindinės stresorių grupės (subskalės), kurias galima vertinti atskirai. Šis klausimynas yra trumpas (22 teiginiai), todėl yra patogus naudoti. Literatūra 1. De Jong GM, Emmelkamp PM. Implementing a stress Management Training: Comparative Trainer Effectiveness // Journal of Occupational Health Psychology. 2000; (2)5: McVicar A. Workplace stress in nursing: a literature review // Journal Advanced Nursing. 2003; 44: Schulz M, Damkroger A, Voltmer E, Lowe B, Driessen M, Ward M, Wingenfeld K. Work-related behaviour and experience 3 lentelė. PNJSS klausimyno ir subskalių vidurkiai ir standartiniai nuokrypiai Vidurkis (M) Standartinis nuokrypis (SD) Psichiatrinės slaugos gabumai, 9 teiginiai 148,59 98,93 Pacientų požiūris, 6 teiginiai 201,54 121,72 Požiūris į psichiatrinę slaugą, 5 teiginiai 258,04 112,65 Bendravimas, 2 teiginiai 102,6 64,23 Bendrai PNJSS, 22 teiginiai 710,76 258,91 pattern in nurses: impact of physical and mental healt // Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing. 2011; 18: Theorell T. How will future work-life influence health? // Scandinavian Journal Work Environment Health. 1997; (4)23: Yada H, Abe H, Funakoshi Y, Omori H, Matsuo H, Ishida Y, Katoh T. Development of the Psychiatric Nurse Job Stressor Scale (PNJSS) // Psychiatry and Clinical Neurosciences. 2011;65: Žemaitienė N., Bulotaitė L., Jusienė R., Veryga A. Sveikatos psichologija. Vilnius: Tyto Alba, MENTAL HEALTH NURSES' WORK-RELATED STRESS ASSESSMENT METHODOLOGY A. Stolygaitė, I. Pušinaitytė, V. Grigaliūnienė Key words: mental health, stress, nurses. Summary The present article seeks to introduce The Psychiatric Nurse Job Stressor Scale (PNJSS). 82 psychiatric nurses (ages ranging years, M = 48,49, SD=9,56) from Lithuanian psychiatric hospitals were assesed. The measure consists of 4 subscales: Psychiatric Nursing Ability (Cronbach s alpha 0,702; M = 148,59; SD = 98,93), Attitude of Patients (Cronbach s alpha 0,706), Attitude Toward Nursing (Cronbach s alpha 0,736) and Communication (Cronbach s alpha 0,706) 22 items in total. Reasearch showed Cronbach's alpha of the scale to be 0,700. Main stresor groups (subscales) can be evaluated separately. Correspondence to: viktorijagr@gmail.com Gauta

122 122 SLAUGA / NURSING SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES ISSN print / X online 2014, 24 tomas, Nr. 4, p doi: /sm-hs PACIENTŲ PO GALVOS SMEGENŲ OPERACIJŲ SLAUGA Jonas Sąlyga, Artūras Razbadauskas, Tatjana Žuravliova, Irutė Plepienė, Geriuldas Žiliukas Klaipėdos jūrininkų ligoninė, Klaipėdos universitetas Raktažodžiai: pacientų po galvos smegenų operacijos slauga, funkcinės būklės vertinimas po galvos smegenų operacijos. Santrauka Pooperacinė pacientų slauga priklauso nuo slaugytojų, ypač neurologinio profilio skyriuose, kai situacija gali staiga pasikeisti ir slaugytoja turi tai pastebėti ir laiku sureaguoti. Pacientai, turėję galvos smegenų kraujotakos sutrikimus ar operacijas, patiria mažesnę ar didesnę negalią, nuo kurios priklauso tolimesnis jų socialinis gyvenimas ir darbinė veikla. Pooperaciniu laikotarpiu slaugytojas užima svarbų vaidmenį stebėdamas ir gerindamas paciento fizinę būklę, padėdamas atlikti kasdienę veiklą, aiškindamas esamą paciento būseną, jį nuramindamas, supažindindamas su galimomis pooperacinėmis komplikacijomis bei pooperacine ligos eiga. Tikslas: išanalizuoti pacientų po galvos smegenų operacijų slaugą. Tyrimo metodai: pagal parengtą anketą buvo vertinami demografiniai duomenys (lytis, amžius, gyvenamoji vieta, išsilavinimas bei susirgimo tipas) ir naudojami du testai: Barthel indeksas bei Funkcinio nepriklausomumo testas (FNT) pacientų funkcinei būklei įvertinti. Pagrindinis veiksnys, lemiantis slaugos problemas po neurochirurginių operacijų, yra susirgimo tipas. Nei pacientų amžius, nei lytis ženklios įtakos slaugos problemoms neturėjo, slaugos veiksmai priklauso nuo susirgimo tipo ir planuojami pagal motorinių ir pažintinių funkcijų sutrikimus. Įvertinus pacientų savarankiškumą prieš operaciją ir išvykstant iš stacionaro, Barthel indekso ir FNT rezultatų pokytis buvo statistikai reikšmingas (p<0,05). Atlikus koreliacinę analizę nustatyta, kad kuo vyresni pacientai, tuo mažesnis jų savarankiškumo atsigavimas po operacijos. Įvadas Šiuolaikinėje neurochirurgijoje prioritetu tampa ne tik paciento gyvybės išsaugojimas, bet ir sveikatos grąžinimas. Pooperaciniu laikotarpiu pacientų sveikimą ir grįžimą prie įprastinio gyvenimo ritmo dažnai sunkina pooperacinės komplikacijos [6]. Pastaraisiais metais skiriama vis daugiau dėmesio slaugos specialistams [5]. Optimizuojant sveikatos sistemą slaugytojams keliami vis didesni reikalavimai, plėtojami nauji priežiūros modeliai ir teorijos [9,8]. Kiekviena netgi nedidelė chirurginė intervencija neretai tampa paciento nerimo priežastimi [1,3]. Atlikti tyrimai atskleidė tiesioginę priklausomybę tarp paciento jaučiamo priešoperacinio nerimo ir skausmo malšinimo poreikio operacijos metu ir pooperaciniu laikotarpiu bei paciento aktyvumo priimant sprendimus, susijusius tiek su planuojama gydymo taktika, tiek su sveikimo procesu [2,4]. Pacientai, turėję galvos smegenų kraujotakos sutrikimus ar operacijas, patiria mažesnę ar didesnę negalią, nuo kurių priklauso tolimesnis jų socialinis gyvenimas ir darbinė veikla. Svarbu pažymėti, jog po galvos smegenų kraujotakos sutrikimų ir insultų, smegenų navikų bei galvos smegenų operacijų turi būti teikiama kompleksinė komandinio pobūdžio pagalba, susidedanti iš slaugytojo, kineziterapeuto, ergoterapeuto, neurologo, logopedo, psichoterapeuto, logopedo ir socialinio darbuotojo bendrų veiksmų, paciento ir artimųjų mokymo bei medikamentinio gydymo [4,7]. Pooperacinė pacientų slauga priklauso nuo slaugytojų, ypač neurologinio profilio skyriuose, kai situacija gali staiga pasikeisti ir slaugytoja turi tai pastebėti ir laiku sureaguoti. Tyrimo tikslas: išanalizuoti pacientų po galvos smegenų operacijų slaugą. Tyrimo metodai ir tiriamieji Tyrime dalyvavo 61 pacientas, besigydantis stacionare po galvos smegenų operacijos. Iš jų 52,5 proc. (n=32) buvo moterys ir 47,5 proc. (n=29) vyrai. Tiriamieji pagal amžių buvo suskirstyti kas dešimt metų nuo < 30 m. iki > 80 m. (1 pav.) Beveik trečdalis (29,5 proc., n=18) tyrimo dalyvių priklausė m. amžiaus grupei, m. amžiaus - (23,0 proc., n=14) ir m. - (14,8 proc., n=9). Mažiausiai buvo vyresnių nei 80 metų (4,9 proc., n=3). Į tyrimo rezultatų analizę nebuvo įtrauktas vienas pacientas, kuris po operacijos mirė. Pacientų būklė vertinta prieš operaciją ir po jos. Žurnalo tinklalapis: Adresas susirašinėti: Tatjana Žuravliova, el. p. administratorius.svmf@ku.lt

123 123 Atliekant tyrimą buvo vadovautasi bendrosios etikos principais: nežalingumo, konfidencialumo, privatumo, autonomiškumo. Pagal Barthel indeksą (BI) vertintas pacientų gebėjimas atlikti pagrindinius apsitarnavimo veiksmus. Funkcinio nepriklausomumo testu (FNT) buvo vertintas ne tik paciento sugebėjimas apsitarnauti, bet ir supratimas, išraiška, socialiniai santykiai, problemų sprendimas, atmintis. BI yra plačiausiai naudojamas vertinti funkcinei būklei, kurį apima dešimt kasdieninės veiklos komponentų, atsižvelgiant kokios pagalbos reikia. Juo vertintas pacientų gebėjimas atlikti pagrindinius apsitarnavimo veiksmus: pavalgyti, persikelti iš vežimėlio į lovą ir atgal, atlikti asmeninės higienos veiksmus (nusiplauti rankas, nusiprausti veidą ir kt.), pasinaudoti tualetu, maudytis, eiti lygiu paviršiumi, lipti laiptais, rengtis, kontroliuoti tuštinimosi ir šlapinimosi funkciją. Kiekviena tokia veikla atskirai vertinama balais. Testo skalės diapazonas nuo 0 iki 100 balų. Paciento būklė pagal BI rezultatus skirstomi į 5 kategorijas: 0-20 balų - visiškai priklausomas, balų - beveik visiškai priklausomas, balų - vidutiniškai priklausomas, balų - šiek tiek priklausomas, 100 balų - savarankiškas. FNT skalėje vertintos šios veiklos sritys: apsitarnavimas (valgymas, asmens higiena, maudymasis, viršutinės ir apatinės kūno dalies apsirengimas, naudojimasis tualetu, šlapinimosi bei tuštinimosi valdymas, persikėlimas į lovą, kėdę, ratukus, persikėlimas tualete, į vonią, dušą, ėjimas, važiavimas ratukais, lipimas laiptais, supratimas, minčių raiška, socialiniai santykiai, problemų sprendimas ir atmintis). Kiekviena veikla vertinama balais nuo 1 iki 7: 1 visiška pagalba (apsitarnavimas 0 proc.); 2 maksimali pagalba (apsitarnavimas 25 proc.); 3 vidutinė pagalba (apsitarnavimas 50 proc.); 4 minimali pagalba (apsitarnavimas 75 proc.); 5 priežiūra, 6 modifikuota nepriklausomybė (įrankis); 7 visiškai nepriklausomas. Bendra balų suma sudaro nuo 18 iki 126 balų. Kuo didesnė balų suma, tuo didesnis paciento savarankiškumas. proc ,8 9,8 8,2 14,8 29,5 23,0 <30 m m m m m m. >80 m. amžius 1 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžių 4,9 Priklausomų nuo motorikos, vertinimo dalį sudarė gebėjimai: apsitarnauti (valgymas, asmens higiena, maudymasis, viršutinės bei apatinės kūno dalių apsirengimas, apsiavimas, tualetas), sfinkterių kontrolė (šlapinimasis ir tuštinimasis), persikėlimas (iš vienos vietos į kitą lovoje, nuo kėdės, vežimėlio, duše ar vonioje, tualete) ir judėjimas (ėjimas, važiavimas vežimėliu, lipimas laiptais). Gebėjimų, priklausomų nuo pažinimo funkcijų, vertinimo dalį sudarė: bendravimas (gebėjimas suprasti, reikšti mintis) bei socialinis pažinimas (gebėjimai bendrauti, spręsti problemas, atsiminti). Rezultatai ir jų aptarimas Atvykus į stacionarą, paciento savarankiškumas įvertintas vidutiniškai 46±5,6 balų, po operacijos, išvykstant iš stacionaro 58±4,9 balų. Nors pacientai išliko beveik visiškai priklausomi, tačiau savarankiškumas statistiškai reikšmingai padidėjo (p=0,001) (2 pav.). BI ir FNT rezultatų pokytis buvo statistiškai reikšmingas (p<0,05): atitinkamai nuo 46 iki 58 balų ir nuo 66,6 iki 77,7 balų. Palyginus savarankiškumo pokytį pagal lytį, nustatyta, kad tik vyrų BI ir FNT rezultatai išvykstant buvo pagerėję statistiškai reikšmingai (p<0,05). Abiejų testų rezultatai, įvertinus pacientų savarankiškumą, jiems atvykus į stacionarą, statistiškai reikšmingai skyrėsi priklausomai nuo susirgimo tipo: operuotų dėl traumos BI buvo 25,8 balo, FNT 43,9 balo, ir buvo mažesnis, nei operuotų dėl kitų priežasčių. Pacientų amžiaus ir jų savarankiškumo sąsajos vertintos atlikus koreliacinę analizę. Vidutinio stiprumo neigiami statistiškai reikšmingi ryšiai nustatyti įvertinus pacientų savarankiškumą išvykstant (p<0,05). Vertinant Barthel indekso reikšmių, nustatytų pacientams atvykus į stacionarą ir amžiaus sąsajas, statistiškai reikšmingo ryšio negavome (r=-0,159, p=0,220). Tačiau pagal duomenis, gautus įvertinus pacientų savarankiškumą išvykstant, nustatėme vidutinio stiprumo neigiamą statistiškai reikšmingą ryšį su amžiumi (r= -0,364, p=0,004). Tai reiškia, kad kuo vyresnis pacientas, tuo mažesnis jo savarankiškumas (3 pav.). Analogiška rezultatai gauti ir pagal BARTHEL (balai) atvykus 58 * išvykstant ,6 atvykus *- p=0,001 **- p=0,002 2 pav. Vidutinių BI ir FNT balų pokytis (porinis t-testas) FNT (balai) 77,7 ** išvykstant

124 124 BARTHEL (balai) FNT (balai) < > pav. Barthel indekso ir amžiaus sąsajos išvykstant (r= -0,364, p=0,004) < > pav. FNT ir amžiaus sąsajos išvykstant (r= -0,380, p=0,003) FNT rezultatus (4 pav.). Apibendrinant galime teigti, kad po galvos smegenų operacijos savarankiškumą greičiau atgauna jaunesni pacientai, vyrai, operuoti dėl navikinių galvos smegenų ligų ar kraujagyslių patologijos. Kuo vyresni pacientai, tuo jų savarankiškumo atsigavimas buvo mažesnis. Slaugos problemos tyrimo metu analizuotos remiantis FNT testo struktūrinėmis dalimis: funkcijos, priklausomos nuo motorikos (vertinta pagal 1-13 dalis); funkcijos, priklausomos nuo pažinimo (vertinta pagal dalis). Gauti rezultatai parodė, kad asmenims po galvos smegenų operacijų didžiausios problemos yra lipimas laiptais (3,1±0,1 balo) bei maudymasis (3,6±0,2 balo). Iš funkcijų, susijusių su judėjimu, nustatyti didžiausi sunkumai persikeliant vonioje ar duše (3,7±0,1 balo). Mažiausiai problemų pacientams sukelia tuštinimosi ir šlapinimosi valdymas (po 4,2±0,2 balai) ir vaikščiojimas bei važiavi- mas ratukais (3,9±0,2 balo). Vertinant slaugos problemas pagal pacientų pažintines funkcijas, tarp atskirų funkcijų neišryškėjo didelių skirtumų, tačiau matoma labiausiai sumažėjusi galimybė spręsti problemas (3,2±0,8 balo) ir susilpnėjusi atmintis (3,2±0,9 balo). FNT įverčius sugrupavus pagal lytį ir atlikus Mann- Whitney testą, nustatyta, kad tiek su motorika, tiek su pažintinėmis funkcijomis susijusios slaugos problemos vyrams ir moterims statistiškai reikšmingai nesiskyrė, tačiau visais atvejais moterų vidutiniai balai buvo didesni nei vyrų. FNT rezultatai apibendrinti pagal operacijos priežastį naudojant Kruscal-Whallis testą. Nustatyta, kad slaugos problemos priklausomos nuo motorinių funkcijų (valgymas, asmens higiena, maudymasis, rengimasis, tualetas, persikėlimas) ir pažinimo funkcijų (supratimas, išraiška, problemų sprendimas, atmintis) skyrėsi statistikai reikšmingai (p<0,05). Pacientams, operuotiems dėl galvos smegenų traumos, nustatytas mažiausias gebėjimas atlikti šias pažintines funkcijas galimybė spręsti problemas įvertinta 1,9±1,0 balo, atmintis 2,0±1,0 balo. Pacientams, operuotiems dėl kitų priežasčių, pažintinės ir motorinės funkcijos buvo mažiau sutrikusios, todėl iškilo mažiau slaugos problemų. Išsiaiškinti, kokios slaugos problemos, susijusios su motorika bei pažintinėmis funkcijomis, labiausiai vargina pacientus, priklausomai nuo jų amžiaus, buvo atlikta koreliacinė analizė. Nors Spearmen o koreliacijos koeficientas 1 lentelė. Slaugos problemos pagal operacijos priežastį naudojant Kruscal-Whallis testą Funkcija Trauma Balai (m±sn) Navikinis Kraujagyslių p susirgimas patologija Valgymas 2,3±0,9 4,1±1,1 3,9±1,8 0,021 Asmens higiena 2,4±0,8 4,1±1,2 3,8±1,7 0,016 Maudymasis 2,2±0,6 4,1±1,2 3,8±1,7 0,017 Viršutinės kūno dalies apsirengimas 2,5±1,0 4,2±1,9 4,1±2,0 0,039 Apatinės kūno dalies apsirengimas 2,5±1,0 4,1±1,5 4,1±1,9 0,042 Tualetas 2,3±0,9 4,2±1,5 4,1±1,9 0,020 Šlapimo valdymas 2,9±1,8 4,7±1,2 4,4±2,0 0,055 Tuštinimosi valdymas 2,9±1,8 4,9±2,0 4,3±2,1 0,054 Persikėlimas (lova, kėdė, ratukai) 2,5±1,8 4,3±1,1 3,9±1,8 0,044 Persikėlimas (tualetas) 2,5±1,8 4,3±1,0 3,9±1,7 0,046 Persikėlimas (vonia, dušas) 2,5±1,8 4,1±0,9 3,8±1,7 0,056 Ėjimas, ratukai 2,7±1,9 4,3±1,0 4,0±2,0 0,054 Lipimas laiptais 2,2±0,8 3,4±0,8 3,2±1,7 0,153 Supratimas 2,1±0,8 4,1±1,1 3,9±2,0 0,033 Išraiška 2,2±1,1 4,1±1,2 3,9±2,0 0,025 Socialiniai santykiai 2,1±0,8 3,9±0,8 3,6±2,0 0,057 Problemų sprendimas 1,9±1,0 3,6±1,6 3,4±1,9 0,028 Atmintis 2,0±1,0 3,6±1,0 3,3±1,6 0,040

125 125 parodė silpną atvirkštinę priklausomybę (kuo vyresnio amžiaus pacientai, tuo didesnės slaugos problemos, t.y. mažesni FNT balai), tačiau statistiškai reikšmingų ryšių nenustatyta. Atlikus tyrimą nustatyta, kad nei pacientų lytis, nei jų amžius slaugos problemų neveikė ar veikė labai nežymiai. Slaugos veiksmai reikalingi slaugos problemoms spręsti, nustatyti remiantis pacientų galvos smegenų operacijos priežastimi. Norėdami įvardinti konkrečius slaugos veiksmus, reikalingus slaugant pacientus, patyrusius galvos smegenų operaciją, suskirstėme slaugos problemas pagal judėjimo (4 pav.), asmens higienos (5 pav.), mitybos (6 pav.) ir šalinimo sistemos (7 pav.) problemas. Slaugant pacientus po galvos operacijų atsiranda įvairūs judėjimo sutrikimai, kuriems spręsti reikia pirmiausia įvertinti sutrikimo laipsnį: ar žmogus gali pats judėti, ar sumažėjęs judėjimas, ar jis apribotas. Nuo sutrikimo dydžio priklausys slaugos veiksmai. Slaugos veiksmai kiekvienu atveju suplanuoti pagal paciento fizinės būklės sunkumą, pradedant nuo sunkiausios. Esant pažintinių funkcijų susilpnėjimui reikia taikyti neverbalinius bendravimo elementus, vertinti paciento reakcijas į dirgiklius, stebėti jo nuotaiką, skatinti pasitikėjimą, išklausyti. Slaugos veiksmai, susiję su pacientų pažintinių funkcijų susilpnėjimu, daugeliu atvejų susiję su bendrais pooperacinės būklės aspektais, pacientų sąmonės sutrikimu ir nuotaikos svyravimais. 5 pav. Slaugos veiksmų planas pagal judėjimo problemas 2 lentelė. Pacientų amžiaus ir slaugos problemų sąsajos, vertinant pagal Spearmen'o koreliacijos koeficientą Funkcija Amžius r p Valgymas -0,111 0,395 Asmens higiena -0,123 0,344 Maudymasis -0,107 0,413 Viršutinės kūno dalies apsirengimas -0,097 0,456 Apatinės kūno dalies apsirengimas -0,096 0,464 Tualetas -0,102 0,435 Šlapimo valdymas -0,124 0,342 Tuštinimosi valdymas -0,124 0,342 Persikėlimas (lova, kėdė, ratukai) -0,129 0,323 Persikėlimas (tualetas) -0,053 0,589 Persikėlimas (vonia, dušas) -0,129 0,323 Ėjimas, ratukai -0,053 0,689 Lipimas laiptais -0,093 0,474 Supratimas -0,128 0,327 Išraiška -0,147 0,258 Socialiniai santykiai -0,134 0,305 Problemų sprendimas -0,122 0,350 Atmintis -0,174 0,180 Slaugant pacientus po galvos smegenų operacijos, slaugos veiksmai taikomi kiekvienam pacientui individualiai, atsižvelgiant į fizinės būklės bei pažintinių funkcijų sutrikimo pobūdį, sunkumą, esant reikalui koreguojami. Persikėlimas (lova, kėdė, ratukai, dušas, tualetas), ėjimas, judėjimas ratukais, lipimas laiptais Judėjimo savirūpos nebuvimas Įvertinti pajėgumą vartytis; vertinti odos būklę Judėjimo savirūpos sumažėjimas Suteikti patogią padėtį lovoje, kėdėje, vežimėlyje; padėti atsisėsti, atsistoti; pagal poreikį transportuoti Ribotas judėjimas 6 pav. Slaugos veiksmų planas pagal asmens higienos problemas Padėti naudotis kompensacinėmis priemonėmis; skatinti judėti, neskubinti Asmens higiena, maudymasis, viršutinės ir apatinės kūno dalies apsirengimas Odos vientisumo pažeidimas ar pažeidimo pavojus Vertinti odos būklę; atlikti paskirtas procedūras, perrišimus; operacinių žaizdų priežiūrą; atlikti pragulų profilaktiką; prižiūrėti drenus, venos kateterius Savirūpos asmens higienai nebuvimas Atlikti paciento asmens higieną du kartus per parą; stebėti, kad patalynė būtų švari ir sausa Savirūpos asmens higienai ir apsirengimui sumažėjimas Atlikti paciento higieną, odos priežiūrą; įvertinti paciento apsirengimo adekvatumą esant reikalui padėti apsirengti

126 126 7 pav. Slaugos veiksmų planas pagal mitybos problemas Maitinimosi pasikeitimas, susijęs su enterine, parenterine mityba Įvertinti rijimo sutrikimus, maitinti enteriniu būdu, prižiūrėti skrandžio zondą; lašinti į centrinę ar periferinę veną gydytojo paskirtus parenterinius mišinius Valgymas ir gėrimas Pykinimas, vėmimas 8 pav. Slaugos veiksmų planas pagal šalinimo sistemos problemas Valgymo savirūpos sumažėjimas Šlapinimosi pasikeitimas, susijęs su šlapimo pūslės kateterizavimu Kateterizuoti šlapimo pūslę; prižiūrėti šlapimo kateterį; atlikti išorinių lytinių organų higieną; sekti ir dokumentuoti diurezę, šlapimo pūslės, šlapinimosi įpročių treniravimas Vertinti nusiskundimus; sąmoningam pacientui paduoti indą vėmimui, pasirūpinti burnos higiena; stebėti, registruoti hemodinamikos rodiklius Šlapinimosi, tuštinimosi valdymas, tualetas Viduriavimas, vidurių užkietėjimas Įvertinti maitinimosi savarankiškumą; suteikti patogią padėtį valgymui; parinkti, mokyti naudotis stalo įrankiais Šlapinimosi ir tuštinimosi savirūpos sumažėjimas Vertinti tuštinimosi dažnį, vidurių konsistenciją, spalvą; atlikti tarpvietės higieną; klizmuoti Įvertinti tuštinimosi ir šlapinimosi savarankiškumo galimybes; padėti (mokyti) naudotis tualetu; parinkti, naudoti sauskelnes Išvados 1. Įvertinus pacientų savarankiškumą prieš operaciją ir išvykstant iš stacionaro, Barthel ir FNT rezultatų pokytis buvo statistikai reikšmingas (p<0,05): atitinkamai nuo 46 iki 58 balų ir nuo 66,6 iki 77,7 balų. Tik vyrų Barthel indekso ir FNT rezultatai išvykstant buvo statistiškai reikšmingai pagerėję (p<0,05). Atlikus koreliacinę analizę nustatyta, kad kuo vyresni pacientai, tuo mažesnis jų savarankiškumo atsigavimas po operacijos. 2. Slaugos veiksmai priklauso nuo susirgimo tipo ir planuojami pagal motorinių ir pažintinių funkcijų sutrikimus: pagal judėjimo, asmens higienos, mitybos ir šalinimo sistemos problemas; atsižvelgiant į susilpnėjusią pacientų galimybę spręsti problemas ir atminties sutrikimus. Po galvos smegenų operacijų slaugos veiksmai planuojami individualiai, atsižvelgiant į fizinės būklės bei pažintinių funkcijų sutrikimo sunkumą. 3. Apklausos duomenys parodė, kad pagrindinis veiksnys lemiantis slaugos problemas yra susirgimo tipas. Nei pacientų amžius, nei lytis ženklios įtakos slaugos problemoms, kylančioms po neurochirurginių operacijų, neturėjo. Daugiausia slaugos problemų kėlė nuo motorikos priklausanti veikla (persikėlimas vonioje ar duše 3,7±0,1 balo, maudymasis - 3,6±0,2 balų). Su pažintinėmis funkcijomis susijusios slaugos problemos buvo dėl pacientų susilpnėjusio gebėjimo spręsti problemas (3,2±0,8 balo) ir atminties sutrikimų (3,2±0,9 balo). Literatūra 1. Adakauskienė D., Bivainytė A.,Radavičiūtė E. Smegenų edema ir jos gydymas. Medicina, 2007; 43(2): Börjeson S. Nurses experiences in the relief of postoperative nausea and vomiting. Journal of Clinical Nursing. 2010; 13-14(19): Blacher RS. Some psychologic problems seen in surgery.j.am Coll Surg.2003;196(2): Fabijanskienė A., Jaruševičienė L., Valius L. Priešoperacinio nerimo mažinimas: sisteminė literatūros apžvalga. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas, 2012; 9(16): Kušleikaitė M., Gedminienė L., Razbadauskas A., Mockienė V. Slaugytojų veiksmai valdant traumatologinių ligonių ūminį skausmą. Sveikatos mokslai, 2013; 1(23): Mehta M, Vogelbaum MA, Chang S. et al.: Neoplasms of the central nervous system. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2011;

127 Norkienė I., Budrys V., Kaubrys G., Ivaškevičius J. Ankstyvas kognityvinių funkcijų pakenkimas po vainikinių arterijų apeinamųjų jungčių suformavimo operacijų, rizikos veiksniai ir asimptominės miego arterijos stenozės įtaka. Neurologijos seminarai, 2010; 14(43): Zachovajevienė B., Lapinskienė E., Zachovajevas P., Rutkauskienė L., Baltaduonienė D. Pacientų, persirgusių galvos smegenų insultu, eisenos lavinimo įtaka pusiausvyrai. Sveikatos mokslai, 2011; 5(21): Zigmantavičiūtė, I. Jamontaitė, I. E. Jurgelevičienė, D. Janonienė, D. Juocevičius A. Vyresnio amžiaus pacientų, sergančių galvos smegenų insultu, kompleksinės reabilitacijos efektyvumas. Gerontologija, 2007, 8(3), [žiūrėta 2012 balandžio 2]. Prieiga per internetą: pdf/2007/nr_3/2007_150_156.pdf POSTOPERATIVE PATIENT NURSING AFTER BRAIN NEUROSURGERY J. Sąlyga, A. Razbadauskas, T. Žuravliova, I. Plepienė, G. Žiliukas Key words: patients after brain surgery nursing, assessment of functional status after brain surgery. Summary Postoperative nursing of patients depends on nurses, especially in neurosurgery, when situation can change very fast and a nurse has to observe and react on time. Patients after cerebrovascular disorders or neurosurgical operations experience more or less disabilities, which influence their further social life and work activities. Nurse plays a key role in the postoperative period observing and improving patient s physical conditions, helping to carry out daily activities, explaining to the patient his current situation, appeasing the patient, introducing to potential postoperative complications and postoperative treatment. The main factor, which influences nursing problems after neurological surgeries, was a type of illness. Neither patients age or their gender did not have the impact on nursing problems, nursing activities are determined based on cause of surgery, and planned according to movement and cognitive disorders. Independence of patients was evaluated before surgery and after the complete treatment, there was found statistically significant (p<0.05) change in evaluation results of Barthel and FIM. Correlation analysis showed, that the older patients, the lower their recovery of independence after the surgery. Correspondence to: administratorius.svmf@ku.lt Gauta

128 128 SVEIKATOS EKONOMIKA IR VADYBA / HEALTH ECONOMICS AND MANAGEMENT SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES ISSN print / X online 2014, 24 tomas, Nr. 4, p doi: /sm-hs INFEKCINIŲ LIGŲ IR TUBERKULIOZĖS LIGONINĖS GYDYTOJŲ POŽIŪRIS Į MOKSLINIŲ REKOMENDACIJŲ TAIKYMO PRIVALOMUMĄ Arvydas Šilys 1, Viktoras Justickis 2 1 Infekcinių ligų ir tuberkuliozės ligoninė, Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų filialas, 2 Mykolo Romerio universiteto Socialinių technologijų fakulteto Psichologijos institutas Raktažodžiai: vartotojo pageidaujama kokybė, profesinė kokybė, vadybos kokybė, medicinos profesiniai standartai. Santrauka Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymas nurodo gydytojų pareigą teikti asmens sveikatos priežiūros paslaugas, atitinkančias šiuolaikinio mokslo lygį. Tai reiškia, kad gydytojas turi būti informuotas apie šiuolaikinio mokslo pasiekimus, jų pagrindu parengtas diagnostikos ir gydymo rekomendacijas ir įgyvendinti jas savo veikloje. Straipsnyje nagrinėjama, ar gydytojai informuoti apie naujausius mokslo pasiekimus, ar linkę naudoti jų pagrindu parengtas rekomendacijas, ar supranta savo teisinę atsakomybę už jų įgyvendinimą. Tyrimas atliktas ieškant naujų galimybių gerinti pacientams teikiamas sveikatos priežiūros paslaugas. Tyrime dalyvavo 30 gydytojų, dirbančių vienoje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje Infekcinių ligų ir tuberkuliozės ligoninėje. Tyrimas išaiškino veiksnius, trukdančius gydytojams gauti visą informaciją apie naujausius medicinos mokslo pasiekimus. Svarbiausias iš jų daugelio apklaustųjų įsitikinimas, kad jiems nereikia susipažinti su šiuolaikinio mokslo pasiekimais, nes ir be to turi visas darbui reikalingas žinias. Gydytojų informuotumui dar trukdo laiko stygius, problemos gauti informaciją apie naujausius medicinos mokslo pasiekimus, nepakankamas užsienio kalbų mokėjimas. Tyrimas parodė, kad net ir būdami pakankamai informuoti apie naujausius medicinos mokslo pasiekimus, daugelis gydytojų neapibrėžtam laikui atideda jų panaudojimą. Tai daroma pasitelkiant įvairius paaiškinimus, kuriais remiantis, naujausius mokslo pasiekimus taikys esant specialiam administraci- Žurnalo tinklalapis: niam leidimui ar atsiradus bendrajai jų naudojimo praktikai ir pan. Paaiškėjo, kad esant įstatymo reikalavimui taikyti naujausius mokslo pasiekimus, tam tikra gydytojų dalis neigia šio reikalavimo būtinybę. Tyrimo rezultatai rodo, kad sveikatos priežiūros paslaugų kokybės gerinimo priemonės turi aprėpti naujausių mokslo pasiekimų taikymo vadybą. Įvadas Valdymo institucijų priimamų dokumentų nuostatos didina visuomenės reikalavimus sveikatos sistemos darbuotojams, keičia gydytojo profesionalumo sampratą ir verčia prisitaikyti kintančioje aplinkoje. Mūsų šalies sveikatos priežiūros teisinį institucinį pagrindą sudaro sveikatinimo veiklos įstatymai (1-5), Vyriausybės nutarimai, sveikatos apsaugos ministro įsakymai, Lietuvos medicinos normos, Lietuvos higienos normos, medicinos profesiniai standartai, farmakopėjos straipsniai, aplinkosaugos normatyviniai dokumentai, ligonių kasų, paslaugų vartotojų ir visuomenės reikalavimai. Lietuvoje teisiniais dokumentais reglamentuoti Pasaulio sveikatos organizacijos sveikatos priežiūros kokybės gerinimo modelio elementai, susiję su vidaus medicininio audito veikla, informacijos apie pacientų pasitenkinimą sveikatos priežiūros paslaugų kokybe rinkimu ir analize. Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymas verčia gręžtis į gydytojų profesionalumo sampratą, nes įstatyme suformuluotas labai abstraktus reikalavimas teikti paslaugas [...] pagal šiuolaikinio medicinos ir slaugos mokslo lygį [...] (2), didina asmens sveikatos priežiūros įstaigų ir medicinos profesionalų atsakomybę už paslaugų kokybę, kuri aprėpia tris medicinos praktikos kokybės kategorijas: vartotojo pageidaujama kokybė, profesinė kokybė ir vadybos kokybė (J. Øvretveit,1990). Paslaugų kokybės reglamentavimo sistema Lietuvoje susijusi su šio dalyko tarptautinio reglamentavimo (tarptautinės konvencijos, sutartys, kodeksai, Europos Sąjungos direktyvos, kokybės Adresas susirašinėti: Arvydas Šilys, el. p. Arvydas.Silys@iltl.lt

129 129 standartai, techniniai reglamentai, praktikos nuostatos, Pasaulio sveikatos organizacijos sprendimai) perėmimu. Pacientai ir visuomenė nuolat didina vartotojo pageidaujamos kokybės reikalavimus, tarp kurių ryškėja medikų etinių nuostatų: paslaugumo, rūpestingumo, supratingumo, gailestingumo, gebėjimo išklausyti, įsijausti į paciento sveikatos būklę ir kt. svarba, neretai užgožianti paslaugos esmę profesinę kokybę. Profesinę kokybę lemia paslaugos atitikimas paciento reikmes, kurias patvirtino ją teikiantys profesionalai (gydytojai), tinkamas procedūrų atlikimas ir tinkamų metodikų taikymas. Profesinė kokybė garantuojama užtikrinant profesionalų mokymąsi ir mokymosi turinį, įdiegiant standartus ir atliekant įstaigos veiklos auditą. Vadybos kokybė suprantama kaip rezultatyviausias ir našiausias išteklių naudojimas pagal vadovybės direktyvas, jų neviršijant (7). ES direktyvos 2011/24/ES perkėlimas į Lietuvos teisės aktus 2013 metais lėmė dar aukštesnį vartotojų pageidaujamos kokybės lygį, nes ES egzistuoja bendros vertybės ir principai, susiję su tuo, kaip sveikatos sistemos tenkina gyventojų ir pacientų, kuriuos jos aptarnauja, poreikius (8). Praktinėje gydytojų veikloje vadovaujamasi sveikatos apsaugos ministro įsakymais patvirtintais asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo bendraisiais ir specialiaisiais reikalavimais (9,10), kurie nurodo taikyti tiek diagnostikos technologijų, kiek jų reikia paciento ligai nustatyti, pagrįsti bei gydyti [...]. Turi būti taikomi visi pacientui gydyti reikalingi gydymo metodai (3). Įstaiga, teikdama asmens sveikatos priežiūros paslaugas, vadovaujasi sveikatos apsaugos ministro nustatyta tvarka parengtomis diagnostikos ir gydymo metodikomis. Nesant šalies mastu parengtų ir patvirtintų diagnostikos ir gydymo metodikų, įstaiga pasirengia diagnostikos ir gydymo protokolus, kurie yra svarbūs įstaigoje teikiamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybei užtikrinti (12). Paslaugų, apmokamų iš PSDF biudžeto, prieinamumą, tinkamumą, kiekį, apskaitos tvarkymą, medicinos dokumentų pildymo kokybę bei norminių dokumentų reikalavimų vykdymą kontroliuoja Valstybinė ir teritorinės ligonių kasos (13). V. Justickis, I. Aleksiūnienė, A. Šilys ir kt. (2014) ištyrė, kad tarp visų norminių aktų, reglamentuojančių gydytojo ir sveikatos apsaugos sistemos veiklą, sveikatos paslaugų kokybei užtikrinti svarbiausi yra medicinos profesiniai standartai, tačiau praktiškai taikant standartų nuorodas, stebimas jų privalomumą išreiškiančių sąvokų neapibrėžtumas ir daugiaprasmiškumas (14). Analizuodami gydytojų specialistų veiklos ir jų teisinės atsakomybės problemas, kurių sprendimas svarbus šios profesijos prestižui, asmens sveikatos priežiūros įstaigų veiklai ir jos kokybei, mokslininkai ieško būdų padėti gydytojui įvykdyti medicinos standartų reikalavimus, tam tikslui sudarant visas būtinąsias ekonomines, organizacines, teisines sąlygas. V. Justickis nurodė būtinybę mūsų šalyje įgyvendinti šiuolaikinę reikalavimų medicinos standartams sistemą (15), A. Šilys (2012) pastebėjo, jog nuo to, kaip reglamentuojamas gydytojo darbas, priklauso ne tik paslaugos kokybė, bet ir daugelio kitų sveikatos priežiūros organizacinių, teisinių, ekonominių problemų sprendimas (16). Formuojasi nuomonė, kad priimti teisės aktai ir norminiai dokumentai, įvairiais būdais reglamentuojantys medicinos profesionalų išsimokslinimo, erudicijos ir kvalifikacijos aspektus, sudaro prielaidas kurti veiksmingesnes ir rezultatyvesnes paslaugas, jeigu vadybos priemonės būtų suorientuotos į Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatyme suformuluotą kokybiškų sveikatos priežiūros paslaugų apibrėžimą, nurodžiusį paslaugų kokybės elementus: Kokybiškos sveikatos priežiūros paslaugos prieinamos, saugios, veiksmingos sveikatos stiprinimo, ligų prevencijos, diagnostikos, ligonių gydymo ir slaugos paslaugos, kurias tinkamam pacientui, tinkamu laiku, tinkamoje vietoje suteikia tinkamas sveikatos priežiūros specialistas ar sveikatos priežiūros specialistų komanda pagal šiuolaikinio medicinos ir slaugos mokslo lygį ir gerą patirtį, atsižvelgdami į paslaugos teikėjo galimybes ir paciento poreikius bei lūkesčius, juos tenkindami ar viršydami. Šiame darbe ištyrėme gydytojų požiūrį į esminį profesionaliosios kokybės elementą paslauga turi atitikti šiuolaikinio medicinos ir slaugos mokslo lygį ir pritaikėme šios atitikties gerinimo vadybos priemones. Darbo tikslas išsiaiškinti gydytojų požiūrį į naujausių medicinos mokslo rekomendacijų taikymo privalomumą. Uždavinys nustatyti kliūtis, trukdančias gydytojams susipažinti su naujausiais medicinos mokslo pasiekimais. Tyrimo objektas ir metodai Tyrimo laikas 2014 m. gegužės mėnuo. Objektas Infekcinių ligų ir tuberkuliozės ligoninė. Populiacija ligoninėje dirbantys gydytojai. Metodai: mokslinės literatūros ir teisės aktų analizė, anoniminė anketinė apklausa. Taikytas aprašomosios statistikos metodas, rezultatų interpretacija. Anoniminės apklausos klausimyne suformuluoti 29 klausimai, susiję su gydytojų požiūriu į medicinos mokslo naujovių ir geriausios praktikos taikymo privalomumą ir atsakomybės suvokimą už šio reikalavimo vykdymą. Klausimyną parengė Lietuvos gydytojų sąjungos ir M. Romerio universiteto specialistai. Atliktas ištisinis populiacinis kiekybinis tyrimas. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant statistinės duomenų analizės paketo SPSS (Statistical Package for Social

130 130 Sciences) 17.0 versiją ir Microsoft Office Excel Rezultatai ir jų aptarimas Apklausoje dalyvavo 30 respondentų, iš kurių 70 proc. sudarė moterys ir 30 proc. vyrai. Amžius nuo 27 iki 78 metų. Amžiaus grupės: iki 39 metų13 proc.; m. 24 proc.; m. 40 proc.; 60 m. ir vyresni 23 proc. Gydytojaspulmonologas 23% Gydytojas anesteziologas 7% Medicinos gydytojas Gydytojas-pulmonologas 1 pav. Respondentų profesinė kvalifikacija dažnis, proc. dažnis, proc. 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 26,7 6,7 taikys iš karto 40,0 40,0 30,0 kai bus įrodytas tinkamumas Lietuvai Medicinos gydytojas 13% Infekcinių ligų gydytojas 57% Infekcinių ligų gydytojas Gydytojas anesteziologas 0, amžius, metais 2 pav. Respondentų darbo stažas, metais Gydymo 23,3 kai bus gautas oficialus leidimas kai taikys daugelis šalies gydytojų Gydytojų reakcija Diagnostikos 6,7 6,7 6,7 3,3 3,3 kai bus pristatyta tobulinimosi metu 3 pav. Naujų mokslinių rekomendacijų praktinio taikymo nuostatos Beveik visi respondentai (96,7%) teikia antrinio lygio ir tik nedaugelis (3,3%) pirminio lygio asmens sveikatos priežiūros paslaugas. Tyrimo metu išdalinta 30 anketų, tiek pat gauta užpildytų. Atsakymo dažnis 100 proc. Respondentų profesinė kvalifikacija parodyta 1 pav. Tai infekcinių ligų gydytojai (57%), gydytojai pulmonologai (23%), medicinos gydytojai (13%) ir gydytojai anesteziologai (7%). Praktinio darbo stažas nuo 2 iki 53 metų: 3 respondentai turėjo trejų ir 3-30-ties metų darbo stažą (6 respondentai, 20%), dirbusieji po 10,17, 20 ir 25 metus sudarė 27% (8 respondentai), o likusiųjų 16 (53%) darbo stažas buvo kiekvieno skirtingas (2,4,12,18,22-24,28,29,33,34,37,38,40,41 ir 53 metai; 2 pav.). 3 pav. parodyta gydytojų reakcija į naujas mokslines rekomendacijas užsienio žurnaluose. Įdomu pastebėti, jog nepaisydami įstatyminio reikalavimo teikti paslaugas pagal šiuolaikinio medicinos ir slaugos mokslo lygį, gydytojai kur kas drąsiau taikys diagnostikos (26,7%), nei gydymo (6,7%) rekomendacijas, tačiau daugelis respondentų (80%) taikys jas ne iš karto, o lauks, kol bus įrodytas jų tinkamumas Lietuvai (40%) arba gautas oficialus taikymo leidimas (40%). Kiti palauks, kol jas taikys daugelis šalies gydytojų (6,7%), bus pristatytos tobulinimosi metu (3,3%), arba taikomos aukštesnio lygio asmens sveikatos priežiūros įstaigose (3,3%). Kone analogiškai bus taikomos ir naujos, mokslu pagrįstos sveikatos diagnostikos rekomendacijos (3 pav.). Tik mažuma gydytojų (30,0%) nurodė, jog visada skaito mokslinius specialybės straipsnius užsienio žurnaluose (4 pav.). Daugiau kaip pusė (56,7%) skaito ne visada, retkarčiais (6,7%), beveik niekada (3,3%) arba neskaito (3,3%). Priežastys, dėl kurių gydytojai per mažai skaito profesinės užsienio literatūros, parodytos 1 lentelėje. kai bus taikoma aukštesnio lygio ASPĮ Iš lentelės duomenų matyti, kad daugelis respondentų profesinę literatūrą gali skaityti užsienio kalba, 3,3 proc. nuo apklaustųjų sunkiai prieinama specialybės literatūra, 6,7 proc. atsakė, jog skaitymui visiškai nelieka laiko. Neklystančių arba visažinančių gydytojų vaidmenį pasirinko 43,3 proc. respondentų, kurie ir neskaitę žino viską, ko praktiškai reikia. Nors tokiam požiūriui nepritaria 56,7 proc. respondentų, visažinančių skaičius liudija medicinos mokslo žinių valdymo ligoninėje problemas. Gydytojai, norėdami patobulinti esamą kvalifikacijos lygį, patiria organizacinių ir kitokio pobūdžio problemų, tokių kaip laiko ar

131 131 proc. 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Skaityti trukdančios priežastys Sunku skaityti užsienio kalba Sunkiai prieinama specialybės literatūra Skaitymui visiškai nelieka laiko Ir be to žinau viską, ko praktiškai reikia 30,0 56,7 Visiškai netrukdo Labai trukdo Vertinimo skalė, balais ,7 13,3 10,0 13,3 23,3 13,3 10,0 0,0 13,3 13,3 20,0 16,7 10,0 13,3 10,0 3,3 23,3 13,3 3,3 16,7 10,0 16,7 10,0 6,7 Prit a riu N ep rit a riu Vertinimo skalė, balais ,0 3,3 0,0 6,7 6,7 6,7 10,0 56,7 6,7 Visada Ne visada Retkarčiais Beveik niekada 3,3 3,3 Niekad 4 pav. Mokslinių specialybės straipsnių užsienio žurnaluose skaitomumas, proc. 1 lentelė. Priežastys, trukdančios gydytojui susipažinti su naujausiais medicinos mokslo pasiekimais užsienio žurnaluose Respondentų vertinimas, proc. Visada spręs savo nuožiūra 23% Kartais spręs savo nuožiūra 30% Nepareiškė nuomonės 3% Taikys visada 10% Yra atvejų, kai netaikys 34% 5 pav. Naujausių mokslinių rekomendacijų taikymas klinikinio sprendimo priėmimui 2 lentelė. Gydytojų nuomonė apie kvalifikacijos tobulinimo priemonių naudą Kvalifikacijos tobulinimo priemonių Vertinimas, proc. nauda Labai naudingos kasdieniam darbui 40,0 Šiek tiek papildo ir atnaujina žinias 53,3 Kartais sužinau kai ką įdomaus 3,3 Visiškai nenaudingos 3,4 Iš viso 100,0 finansų stygius, tačiau 96,6 proc. respondentų gerai vertina kvalifikacijos tobulinimo priemonių naudą, pripažindami, kad žinių trūkumas gali sukelti naujas praktikos problemas. Gydytojų nuomonė apie profesinės kvalifikacijos tobulinimo priemonių naudą pateikta 2 lentelėje. Tik 3,4 proc. respondentų yra neigiamos nuomonės apie kvalifikacijos tobulinimo priemones, kurios jiems buvo visiškai nenaudingos. Toks požiūris reikalingas platesnio nagrinėjimo ir apibendrinimo. Klinikinio sprendimo priėmimo aplinkybių situacija, kai reikia rinktis: taikyti naujausius mokslo pasiekimus ar priimti klinikinį sprendimą savo nuožiūra, parodyta 5 pav. Tik 10 proc. respondentų žinojo, kad visada privalu taikyti naujausius mokslo pasiekimus. Kiti manė, kad yra atvejų, kai neprivalu taikyti naujausių mokslo pasiekimų (33,3%), kartais galima spręsti, kokiu atveju taikyti šiuolaikinio medicinos mokslo pasiekimus (30,0%) arba visada privalu spręsti, kokiu atveju taikyti šiuolaikinio medicinos mokslo pasiekimus (23,3%). Vienas iš 30 apklaustųjų (3,4%) šiuo klausimu neturėjo nuomonės. Diagnozuodami ligas, gydytojai kur kas dažniau vadovaujasi savo patirtimi, negu naujausiomis žiniomis ir gerąja praktika (6 pav.). Naudojantis tik anksčiau įgytomis, nuolat neatnaujinamomis žiniomis, kyla klinikinė rizika, susijusi su paciento sveikatos būkle ir ligoninės atsakomybe už ją. Beveik 90 proc. respondentų atsakė, kad dažnai abejoja, kuriuo teisės aktu turi remtis konkrečioje situacijoje. Tik 10 proc.apklaustųjų nurodė, kad beveik niekada (6,7 proc.) arba niekada (3,3 proc.) nesijautė pakliuvę į teisinių reikalavimų pinkles (7 pav.). Analizuojant respondentų požiūrį į medicinos praktikos standartų taikymo privalomumą, tirtas atvejis, kai gydytojas klinikinėje praktikoje nesivadovavo patvirtintu standartu, kuriame tiksliai nusakyta (I lygio rekomendacija, patvirtinta daugeliu mokslinių tyrimų), kokį klinikinį sprendimą priimti paciento ligos atveju, o paskyrė gydymą savo nuožiūra. Gydymas buvo nesėkmingas. Pacientas skunde teismui pareiškė, kad liga neišgydyta, nes gydytojas netaikė galiojančios mokslo rekomendacijos.gydytojas turi paaiškinti teismui, dėl kokių priežasčių šiuo konkrečiu atveju nesivadovavo medicinos praktikos standartu. Respondentų buvo paprašyta teisiniu požiūriu įvertinti 15 suformuluotų atsakymų (3 lentelė). Tyrimo rezultatai parodė ryškius respondentų požiūrio skirtumus į standartų privalomumą medicinos praktikoje.

132 132 3 lentelė. Medicinos praktikos standarto netaikymo priežastys ir jų vertinimas Žinios Patirtis 60,0 Atsakymo Nr. A 1 A 2 A 3 A 4 A 5 A 6 A 7 A 8 A 9 A 10 A 11 A 12 A 13 A 14 A 15 Atsakymas Netaikiau, nes iš patirties žinau, kad ši rekomendacija neteisinga Turiu gerą klinikinę nuojautą, todėl šiuo atveju pasielgiau kitaip, negu nurodyta rekomendacijoje Netikiu šia rekomendacija. Neįžvelgiu, kodėl rekomenduojamos priemonės gali būti naudingos pacientui Daugybe tyrimų patvirtinta rekomendacija buvo netinkama, nes paciento atvejo kontingentas nebuvo ištirtas Rekomendacija paseno. Naujausi moksliniai tyrimai įrodė jos netinkamumą, nes pagrindė kitokį klinikinį sprendimą Rekomendacijos vykdymui neturėjau specialiųjų žinių, nes nebuvo tam tikslui skirtų mokymų Negalėjau taikyti šios rekomendacijos, nes neturime tinkamos medicinos įrangos Šios rekomendacijos taikymui reikėtų nemažai laiko, kurio aš neturėjau Kiti gydytojai irgi nevykdo šios rekomendacijos. Pas mus ji neįteisinta Nevykdžiau rekomendacijos, nes gydytojui negalima nurodyti, kaip gydyti Nevykdžiau, nes rekomendacija apibūdina įprastinį gydymą, o šis atvejis buvo nestandartinis. Jam negalėjo būti taikomi standartai Nevykdžiau, nes niekas nereikalavo vykdyti rekomendacijos Mokslas atitrūkęs nuo realaus gyvenimo, tad pasitikėti juo galima tik tada, kai jis patvirtina tai, ką galvoju Visada gydžiau kitaip, negu nurodyta šioje rekomendacijoje, o gydymas buvo sėkmingas Šios rekomendacijos nepripažįstu. Kartą ją vykdžiau. Gydymas buvo nesėkmingas Respondentų vertinimas Teisinis vertinimas tinkamas iš dalies tinkamas netinkamas 13,3 23,3 63,3 Netinkamas 3,3 36,7 60,0 Netinkamas 3,3 16,7 80,0 Netinkamas 46,7 43,3 10,0 Tinkamas 63,3 33,3 3,3 Tinkamas 13,3 13,3 73,3 Netinkamas 36,7 46,7 16,7 Tinkamas 6,7 20,0 73,3 Netinkamas 10,0 23,3 63,3 Netinkamas 16,7 30,0 50,0 Netinkamas 66,7 30,0 3,3 Tinkamas 20,0 0,0 80,0 Netinkamas 3,3 13,3 80,0 Netinkamas 3,3 26,7 70,0 Netinkamas 10,0 26,7 63,3 Netinkamas proc. proc. 50,0 40,0 30,0 20,0 10, ,0 0 10,0 3,3 0,0 33,3 3,3 36,7 13,3 3 lentelėje parodyta, kad 11 atsakymų (A1, A2, A3, A6, A8, A9, A10, A12, A13, A14, A15) dauguma respondentų pripažino netinkamais, kaip ir turėtų būti, tačiau kai kuriems šie atsakymai atrodė visiškai arba iš dalies tinkami. Palankiausiai įvertintas A 11: tinkamas 66,7%, iš dalies tinkamas 30,0%, netinkamas 3,3 procento. Tinkamais atsakymais pripažinti A 4 (46,7% ), A 5 (63,3%) ir A 7 (36,7%). Mažiau kaip pusė apklausos dalyvių klydo, šiuos atsakymus laikydami iš dalies tinkamais A 4 43,3%, A 5 33,3%, A 7 46,7%, arba visiškai netinkamais: A 4 10,0%, A 5 3,3%, A 7 16,7%, nors kaip tik šie atsakymai teisiniu požiūriu yra tinkamiausi ir pagrįsti. Apibendrinimas Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymas suponuoja sveikatos priežiūros įstaigų pareigą vadovautis medicinos mokslo įrodymais ir gerąja praktika. Tam, kad šis reikalavimas būtų įvykdytas, gydytojai turėtų būti informuoti apie kiekvieną naujausiais mokslo pasiekimais paremtą rekomendaciją ir, kai reikia, taikyti ją savo veikloje. 13,3 36,7 3,3 33,3 0, skalė: 0-žinios; 7-patirtis 6 pav. Žinių ir patirties taikymas ligų diagnostikai Ar dažnai jaučiatės pakliuvę į teisinių reikalavimų pinkles? 23,3 23,3 43,3 6,7 Visada Ne visada Retkarčiais Beveik niekada Ne 3,3 3,3 10,0 7 pav. Teisinių reikalavimų painiavos gydytojų praktikoje dažnis

133 133 Atliktas tyrimas išaiškino problemas, kurios trukdo gydytojams gauti informaciją apie naujausius mokslo pasiekimus ar jų pagrindu parengtas diagnostikos ir gydymo rekomendacijas. Netikėta ir labai svarbu yra tai, kad esminė kliūtis yra subjektyvusis nekritiškas gydytojų požiūris į savo informuotumą apie šiuolaikinio mokslo pasiekimus. Net 43,3 proc. nurodė, kad nesidomi naujausia informacija dėl to, kad ir be to žino viską, ko jiems reikia darbe. Greta šios pagrindinės priežasties, nemažas vaidmuo atitenka ir šalutinėms: nepakankamas užsienio kalbų mokėjimas, užsienio literatūros nepasiekiamumas, laiko stygius. Šiandien maža žinoti apie naujausias rekomendacijas, svarbu nedelsiant pradėti jų diegimą į pacientams teikiamas sveikatos priežiūros paslaugas. Tyrimas parodė, kad ir čia patiriama problemų. Sužinoję apie naujas rekomendacijas, nemažai gydytojų neribotam laikui atideda jų įgyvendinimą, laukdami, kol bus gautas oficialus potvarkis taikyti šią rekomendaciją, kol ją pradės taikyti kiti gydytojai arba kol ji bus pristatyta kvalifikacijos tobulinimo metu ir pan. Pagaliau paaiškėjo, kad gydytojai labai miglotai ir neretai tiesiog klaidingai supranta savo atsakomybę už naujausių mokslo pasiekimų įgyvendinimą. Nemažai gydytojų tiki, kad jie gali nesidomėti naujausiais mokslo pasiekimais ir netaikyti naujų rekomendacijų, jeigu šios neatitinka jų patirties, jiems subjektyviai atrodo netikusi, jeigu kartą pritaikyta ji gydytojui pasirodė nepakankamai naudinga ir pan. Tyrimas paneigė ir Lietuvoje paplitusią nuomonę, kad gydytojų kvalifikacijos atitikimą šiuolaikiniam mokslui užtikrina dalyvavimas gydytojų konferencijose. Tyrimo rezultatai parodė būtinybę specialiosiomis vadybos priemonėmis šalinti išaiškintas kliūtis, siekiant sudaryti realias naujų žinių perėmimo sąlygas, reikalingas šių žinių pagrindu parengtų rekomendacijų gavimui ir taikymui praktinėje gydytojo veikloje. Pažymėtina, kad aptariamasis tyrimas atliktas vienoje sveikatos priežiūros įstaigoje, jai rengiantis iš esmės modernizuoti veiklą, gerinti teikiamų paslaugų kokybę. Tyrimo rezultatai išaiškino problemas, kurias reikia įveikti, siekiant užtikrinti įstatymo reikalavimą taikyti veikloje šiuolaikinio mokslo pasiekimus. Galima teigti, kad toks tyrimas turėtų būti atliekamas bet kurioje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje, siekiančioje sveikatos paslaugų kokybės. Išvados 1. Nustatytas teisinio reikalavimo teikti šiuolaikinį mokslo lygį atitinkančias sveikatos priežiūros paslaugas ir gydytojų noro, pasirengimo bei realių galimybių gauti informaciją apie naujausius mokslo pasiekimus ar jais pagrįstas diagnostikos ir gydymo rekomendacijas, neatitikimas. 2. Svarbiausia kliūtis susipažinti su šiuolaikinio medicinos mokslo pasiekimais daugeliui gydytojų yra subjektyvusis, tikrovės neatitinkantis įsitikinimas, kad jų žinių lygis ir be to pakankamas, todėl nauja profesinė informacija nebūtina. 3. Turėdami informaciją apie naujausius mokslo pasiekimus ir jų pagrindu parengtas diagnostikos ir gydymo rekomendacijas, daugelis gydytojų neribotam laikui atideda šių rekomendacijų įgyvendinimą. 4. Nemažai gydytojų klaidingai supranta savo atsakomybę už šiuolaikinio mokslo pasiekimų netaikymą veikloje. Ši klaida sietina su pagrindo neturinčios nuomonės paplitimu, kad esama įvairiausių priežasčių, kurios, atseit, gali atleisti juos nuo pareigos susipažinti su naujais mokslo pasiekimais ir taikyti juos. 5. Asmens sveikatos priežiūros įstaigos darbuotojų nuomonės tyrimas pagal mūsų taikomą ar panašią metodiką leidžia laiku išaiškinti subjektyvias ir objektyvias kliūtis, trukdančias diegti šiuolaikinio mokslo pasiekimus įstaigos veikloje. Tyrimo rezultatai leidžia numatyti reikiamas vadybos priemones šioms kliūtims pašalinti. Literatūra 1. LR sveikatos sistemos įstatymas. Valstybės žinios, 1998; LR sveikatos priežiūros įstaigų įstatymas. Valstybės žinios, 1998; LR medicinos praktikos įstatymas. Valstybės žinios, 2004; LR slaugos praktikos ir akušerijos praktikos įstatymas. Valstybės žinios, 2009; LR pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymas. Valstybės žinios, 2009; LR pacientų teisių ir žalos atlyginimo įstatymas. Valstybės žinios, 2009; : 2 (8). 7. Øvretveit J. What is quality in health services? Health Service Management, /24/ES direktyva dėl pacientų teisių į tarpvalstybines sveikatos priežiūros paslaugas įgyvendinimo, 21 pastraipa //. eurlex.europa.eu/lexuriserv/lexuriserv.do?uri=oj:l:2011:0 88:0045:0065:LT:PDF. 9. LR sveikatos apsaugos ministro 2007 m. birželio 22 d. įsakymas Nr. V-528 Dėl ambulatorinių specializuotų asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo reikalavimų patvirtinimo. Valstybės žinios, 2007; LR sveikatos apsaugos ministro 2005 m. birželio 13 d. įsakymas Nr. V-488. Dėl stacionarinių asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo bendrųjų ir specialiųjų reikalavimų taikymo tvarkos aprašo. Valstybės žinios, 2005; ). 11. Ten pat. 12. LR sveikatos apsaugos ministro 2008 m. balandžio 29 d. įsa-

134 134 kymas Nr. V-338. Dėl minimalių asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės reikalavimų aprašo tvirtinimo (3 skyrius Diagnostikos ir gydymo protokolai, 10 ir 11 p.). Valstybės žinios, 2008; Asmens sveikatos priežiūros įstaigų, vaistinių bei kitų įmonių ir įstaigų, sudariusių sutartis su Valstybine ligonių kasa prie Sveikatos apsaugos ministerijos ar teritorinėmis ligonių kasomis, kontrolės tvarkos aprašas. Valstybės žinios, 2006; ; 2010, Justickis V., Aleksiūnienė I., Šilys A. ir kt. Profesinių diagnostinių ir gydymo standartų privalomumo gydytojui problema. Vilnius. Sveikatos politika ir valdymas, 2014; 1 (6): Justickis V. ir kt. Pamatiniai reikalavimai medicinos standartui: Lietuvos ir Didžiosios Britanijos medicinos standartų lyginamasis tyrimas. Vilnius. Sveikatos politika ir valdymas, 2011; 1(3). 16. Šilys A. Asmens sveikatos priežiūros įstaigų veiklos kokybės valdymas. Mokymo priemonė. Vilniaus universitetas: Nacionalinis medicinos mokymų centras, 2012; 80. PHYSICIAN ATTITUDES TO THEIR DUTY TO FOLLOW SCIENTIFIC GUIDELINES AT THE INFECTIOUS DISEASE AND TB HOSPITAL A. Šilys, V. Justickis Key words: customers demanded health care standards, professional quality, management quality, medical professional standards Summary Lithuanian law on patient rights and damage indemnification imposes on a doctor the duty to follow the new diagnostic and treatment guidelines (recommendations) and to obey the current medical professional standards of healthcare. The paper focuses on the awareness of doctors on the newest medical knowledge, on their attitudes toward new medical recommendations and on their sensing of their responsibilities for their implementation. The study is based on opinion pool of 30 doctors working in the infectious disease and TB hospital. The research discovered the set of obstacles preventing doctors to get full information on the latest achievements of the medicine. The most significant of them is the conviction of doctors that they already possess all necessary knowledge and thus do not need any more. Additional obstacles proved to be the lack of necessary time, problems getting access to the new medical knowledge. The study demonstrated that even being well-informed on the newest medical discoveries, many doctors desist from its use for different farfetched reasons. The study showed that though the use of the modern medical law is demanded by the law, this legal demand not well understand by doctors. Doctors try to escape the necessity to obey this law by inventing of different reasons that, in their false opinion, do exempt them from any duty to follow the mentioned obligation. All this showed that discovery of problems preventing the implementation of the new medical knowledge and solution of these problems should be the first step in any modernisation and optimisation program both in a single health care institution and in the whole national health care system. Correspondence to: Arvydas.Silys@iltl.lt Gauta

135 SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES ISSN print / X online 2014, 24 tomas, Nr. 3, p doi: /sm-hs APŽVALGA. INFORMACIJA / REVIEW. INFORMATION 135 CEFALOMETRINIŲ ANALIZIŲ, ATLIKTŲ IDEALIOS OKLIUZIJOS ATVEJAMS PAGAL STAINER, MC NAMARA, BJORK, RICKETTS, ARNETT, PALYGINAMOJI CHARAKTERISTIKA Raktažodžiai: Cephalometric analysis, cephalometrics, cephalometric norms, ethnic difference. ketts (1982), Arnett (1993), Stainer (1959) kietųjų bei mikštųjų audinių cefalometrinės analizės. Pasak John Y.C. Wu, 2010 metų apžvalgoje teigiama, jog šiuolaikiniuose ortodontijos vadovėliuose yra minima ne daugiau kaip 23 autorių cefalometrinės analizės, kurios visuomenei buvo pristatytos dar metais. Nors praėjo daug metų nuo pateiktų analizių pradžios, dabartiniai gydytojai iki šiol naudojasi šiomis cefalometrinėmis vertėmis. Poreikis išsaugoti paciento indiividualumą bei pasiekti idealių rezultatų po ortodontinio gydymo visame pasaulyje didėja. Užtikrintą rezultatą po ortodontinio gydymo lemia taisyklingai pritaikytos cefalometrinės normos, atsižvelgiant į paciento amžių, rasę, lytį [10]. Sparčiai besivystančiame pasaulyje keičiasi ne Julija Savanevskytė 1, Vilma Švalkauskienė 2 1 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Odontologijos fakultetas, 2 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Ortodontijos klinika Įvadas Cefalometrinė analizė - vienas iš laboratorinių ortodontinio paciento tyrimo metodų, naudojamų atskleisti ortodontinių pacientų skeletines bei veido minkštųjų audinių ypatybes. Ji padeda diagnozuoti ortodontines anomalijas, tinkamai suplanuoti ortodontinį gydymą [10]. Nuo 1931 metų, cefalogramų panaudojimo pradžios, buvo siūloma begalė naujų metodikų bei analizių pilnaverčiam paciento ištyrimui. Įrodyta, jog cefalometrinė analizė yra svarbi antropologiniu požiūriu, vertinant skirtingų populiacijų dantų padėtis ir skeletines vertes [10]. Vienos iš populiariausių yra McNamara (1984), Bjork (1947), Ritik šiuolaikinio žmogaus gyvenimo būdas, bet ir jis pats. Individualizuojant pacientus, galima stebėti atsirandančių pokyčių tarp kartų, kuriuos panaudojus, galima gauti teigiamų gydymo rezultatų. Darbo tikslas - atlikti mokslinių publikacijų sisteminę apžvalgą tema Cefalometrinių analizių, atliktų idealios okliuzijos atvejams pagal Stainer, McNamara, Bjork, Ricketts, Arnett, palyginamoji charakteristika, išsiaiškinti cefalometrinių analizių pritaikymo naujoves skirtingoms populiacijoms bei pateikti rekomendacijas paciento ištyrimui klinikinėje praktikoje. Darbo objektas ir metodika Buvo atrinkti metais atlikti tyrimai, įvertinantys skirtingų populiacijų cefalometrinius parametrus 1 lentelė. Straipsnių atranka sisteminei literatūros apžvalgai Duomenų bazė Science Direct PubMed Google Scholar Raktažodžiai, raktažodžių junginiai OR/ AND Cephalometrics Cephalometric analysis Cephalometric norms Ethnic difference Cephalometrics Cephalometric analysis Cephalometric norms Ethnic difference Cephalometrics Cephalometric analysis Cephalometric norms Ethnic difference Pilni straipsniai McNamara Bjork Ricketts Arnett Stainer Idealios (pritaikius visus atrankos kriterijus) okliuzijos atvejai 3 Arnett 2 Bjork 1 McNamara 2 Stainer 2 Arnett 1 Bjork 4 McNamara 4 Stainer 2 Ricketts 1 Arnett 1 McNamara Žurnalo tinklalapis: Adresas susirašinėti:julija Savanevskytė, el. p. j.savanevskyte@gmail.com

136 136 tiriant idealios okliuzijos atvejus. Paieška buvo atlikta elektroninėse duomenų bazėse Medline (PubMed), Science Direct, The Google Scholar. Straipsnių atrankos kriterijai skirtingų populiacijų paieška, idealios okliuzijos cefalometrinis ištyrimas pagal McNamara, Bjork, Ricketts, Arnett, Stainer. Straipsniai, kuriuose buvo atlikti tyrimai su pacientais, turinčiais įvairių vystymosi sutrikimų (pvz. nesuaugimai, sąkandžio anomalijos), arba tyrimai su gyvūnais buvo atmesti. Paieškoje buvo naudojami raktažodžiai bei jų junginiai anglų kalba: Cephalometric analysis, cephalometrics, cephalometric norms, ethnic difference. Atliekant paiešką taip pat buvo peržiūrimi su šia tema susiję straipsniai (related articles) bei naudojamos šalia straipsnių esančios nuorodos (Link out) bei atrinktų straipsnių autorių atlikti panašūs tyrimai. Naudojantis minėta paieškos metodika, buvo rasti 63 straipsniai. Didžioji dalis publikacijų buvo atmesta, nes neatitiko atrankos kriterijų: cefalometriniai tyrimai buvo atlikti skeletinių, dentalinių ar įgimtų anomalijų turintiems pacientams. Iš viso atrinkta septyniolika straipsnių. 2 lentelė. Straipsnių tiriamoji medžiaga Autorius/metai Šalis Tiriamoji grupė Tyrimo metodika Rafael E. Alcalde ir kiti, Vašingtono universitetas Japonai Ricketts 2000 Arnett A. Anderson ir kiti, 2000 Nasser M.Al-Jasser ir kiti, 2000 A.M.Hamdan ir kiti, 2001 Hyeon-Shik Hwang ir kiti, 2002 Faruk A.Basciftci ir kiti, 2004 Helio Scavone ir kiti, 2006 Hideki Ioi ir kiti, 2007 John Wu ir kiti, 2007 Mohammad H.A. Atashi ir JAV Howard universitetas JAV King Saud universitetas, Saudo Arabija Jordanijos universitetas, Jordanija Kwangju universitetas, Korėja Selcuk universitetas, Turkija San Paulo universitetas Brazilija Kuyshu universitetas Japonija Hong kong universitetas Kinija Tabriz universitetas Amerikiečiai Arabai Jordanai Korėjiečiai Turkai Japonai / brazilai Japonai / kaukaziečiai Kinai Iraniečiai Stainer Stainer Stainer Bjork McNamara Stainer Ricketts Stainer Arnett McNamara McNamara McNamara kiti, 2008 Iranas Anmol S. Kalha ir kiti, 2008 Indija Indai Arnett Jagan Nath Sharma ir kiti, 2009 Tancan Uysal ir kiti, 2009 Sandra Anič-Miloševič ir kiti, 2010 Koirala institutas Nepalas Erciyes universitetas Turkija Zagreb universitetas Kroatija Nepaliečiai Turkai Kroatai Stainer Arnett Arnett Ch.Lalitha ir kiti, 2010 Indija Indai Arnett John Wu ir kiti, 2010 Hong Kong universitetas Kinai Bjork R.W.K.Wong ir kiti, 2011 Kinija Hong Kong universitetas Kinija Kinai 3 lentelė. Pateiktų straipsnių tiriamų pacientų amžius McNamara McNamara Autorius / metai Tyrimo metodika Amžius (metais) Rafael E. Alcalde ir kiti, 2000 Ricketts Arnett A. Anderson ir kiti, 2000 Stainer Nasser M.Al-Jasser ir kiti, 2000 Stainer A.M.Hamdan ir kiti, 2001 Stainer, Bjork, McNamara Hyeon-Shik Hwang ir kiti, 2002 Stainer, Ricketts Faruk A.Basciftci ir kiti, 2004 Stainer Helio Scavone ir kiti, 2006 Arnett Hideki Ioi ir kiti, 2007 McNamara John Wu ir kiti, 2007 McNamara 12 Mohammad H.A. Atashi ir kiti, 2008 McNamara Anmol S. Kalha ir kiti, 2008 Arnett - Jagan Nath Sharma ir kiti, 2009 Stainer Tancan Uysal ir kiti, 2009 Arnett 22 Sandra Anič-Miloševič ir kiti, 2010 Arnett Ch.Lalitha ir kiti, 2010 Arnett John Wu ir kiti, 2010 Bjork, McNamara R.W.K.Wong ir kiti, 2011 McNamara Rezultatai Literatūros atrankos rezultatai plačiau pateikiami 1 lentelėje (1 lentelė). Atmetus straipsnių dublikatus bei pritaikius visus atrankos kriterijus buvo rastos šešios Arnett, septynios McNamara, dvi Bjork ir Ricketts bei septynios Stainer pilnateksčių straipsnių analizės. Visuose straipsniuose autoriai aprašo pasirinktos populiacijos atrankos kriterijus. Pagrindiniai kriterijai buvo tokie: 1) netaikytas ortodontinis, ortopedinis gydymas; 2) subalansuotas veido profilis; 3) nuolatinis sąkandis; 4) taisyklinga krūminių dantų padėtis, Angle I klasė; 5) nėra dantų rotacijų, nėra dantų susigrūdimo; 6) nebuvo traumų, operacijų galvos srityje. Atrinktų straipsnių tiriamosios grupės pateikiamos 2 lentelėje. Daugiausia tyrimų atlikta JAV, Kinijoje, Indijoje bei Japonijoje. Saudo Arabijos, Turkijos, Irano, Brazilijos, Jordanijos tyrimai pasiskirsto vienodai. Atliktų analizių tiriamųjų imtys buvo skirtingos. Didžiausia tiriamųjų imtis buvo 409 pacientai, o mažiausia 46 tiriamieji. Imčių pasiskirstymą rodo diagrama (1 pav.). Tirdami skirtingas populiacijas autoriai rinkosi vertinti skirtingo amžiaus grupes. Žvelgiant į visus septynioligka straipsnių, galima išskirti tris pagrindines grupes pagal amžių: vaikų grupė, jaunuolių grupė bei suaugusiųjų grupė. Vieno straipsnio autoriai nepateikia informacijos apie tiriamųjų žmonių amžių. Tiriamųjų amžiaus pasiskirstymas

137 137 parodytas 3 lentelėje. Visuose straipsniuose buvo atlikta cefalometrinė analizė. Pasirinkti cefalometrijos metodai tyrimuose skiriasi. 4 lentelė. Cefalometrinio ištyrimo metodai Autorius/metai Tyrimo metodika Tyrimas Rafael E. Alcalde ir kiti, 2000 Arnett A. Anderson ir kiti, 2000 Nasser M.Al-Jasser ir kiti, 2000 A.M.Hamdan ir kiti, 2001 Hyeon-Shik Hwang ir kiti, 2002 Faruk A.Basciftci ir kiti, 2004 Helio Scavone ir kiti, 2006 Hideki Ioi ir kiti, 2007 John Wu ir kiti, 2007 Mohammad H.A. Atashi ir kiti, 2008 Anmol S. Kalha ir kiti, 2008 Jagan Nath Sharma ir kiti, 2009 Tancan Uysal ir kiti, 2009 Sandra Anič-Miloševič atliktas 1 pav. Tiriamųjų skaičius skirtingose populiacijose Tyrimą atliko Rankiniu būdu Du kartus Trys tyrėjai Rankiniu būdu Vieną kartą Vienas Elektroniniu kursoriumiu ir perkelta į kompiuterį Gela kompiuterine Tyrėjo pareigos tyrėjas Vieną kartą - - Vieną kartą - - programa Rankiniu būdu Vieną kartą Vienas tyrėjas - Rankiniu būdu Vieną kartą Vienas Patyręs Kompiuterine programa Rankinku būdu ir perkelta į kompiuterį Rankiniu būdu ir Vieną kartą Vieną kartą tyrėjas Vienas tyrėjas Vienas - - Patyręs tyrėjas Vieną kartą - - pertikrinta CASSOS Rankiniu būdu Vieną kartą - - Rankiniu būdu Vieną kartą Vienas Kompiuterine programa Dolphin Image Software Kompiuterine Vieną kartą tyrėjas Vienas tyrėjas Vieną kartą - - Vieną kartą Vienas ir kiti, 2010 programa tyrėjas Ch.Lalitha ir kiti, 2010 Rankiniu būdu Vieną kartą - - John Wu ir kiti, 2010 R.W.K.Wong ir kiti, 2011 Rankiniu būdu patiktrinta su Du kartus Vienas CASSOS sistema CBCT Vieną kartą tyrėjas - Daugiausia cefalometrinį tyrimą atliko vieną kartą. Viename straipsnyje pastebimas cefalometrinio tyrimo pakartojimas. Ištyrimą atlikdavo nuo vieno iki trijų tyrėjų, o pačių tyrėjų pareigos yra nenurodytos, kas kelia įtarimą dėl tiksliai atlikto ištyrimo (4 lentelė). Straipsnius, atrinktus sisteminei literatūros analizei, galima laikyti statistiškai patikimais, kadangi visuose straipsniuose buvo atlikta statistinė analizė. Statistinės analizės metodai buvo standartiniai, tik viename straipsnyje papildomai prie įprastos statistinės analizės buvo panaudotas F-test (Fišerio testo) skaičiavimas. Literatūros šaltinių, kuriais rėmėsi apžvalgų autoriai, imtys svyravo nuo 18 iki 40 šaltinių. Daugelyje apžvalgų autoriai rėmesi kolegų atliktais tyrimais. Atrinktų straipsnių tiriamosios, kontrolinės grupės bei lyčių skirtumai pateikiami 5 lentelėje. Devyniuose straipsniuose iš septyniolikos nėra pateikiamos kontrolinės grupės. Dvylikoje apžvalgų parodyti skirtumai tarp lyčių, likusiuose straipsniuose statistiškai patikimų skirtumų tarp lyčių negauta (5 lentelė). Visuose straipsniuose yra pateikiami duomenų palyginimai pagal standartines, autorių pateiktas cefalometrines normas, tik penki autoriai nenurodo savo analizėse ar jų ištirti duomenys buvo palyginti su standartinėmis cefalometrinėmis vertėmis. Svarbiausia visų šių straipsnių užduotis yra išskirti skirtingų populiacijų ypatybes, jas pateikti bei naudoti sėkmingam ortodontinio paciento ištyrimui bei gydymui. Visi autoriai pateikė tirtų rasių ypatumus (6 lentelė). Rezultatų aptarimas Šiai sisteminei literatūros apžvalgai buvo atrinkta septyniolika anglų kalba parašytų straipsnių. Straipsniai, kuriuose buvo atlikti tyrimai su pacientais, turinčiais įvairių vystymosi sutrikimų (pvz., nesuaugimai, sąkandžio anomalijos) arba tyrimai su gyvūnais, buvo atmesti. Straipsnių atranka yra pavaizduota schematiškai (1 lentelė). Įdomu, jog straipsnių, atitinkančių mūsų iškeltus reikalavimus, yra gana mažai, nors cefalometrinis tyrimas ortodontijoje yra labai plačiai naudojamas. Visuose straipsniuose autoriai aprašo pasirinktos populiacijos atrankos kriterijus. Daugiausia tyrimų atlikta JAV, Kinijoje, Indijoje bei Japonijoje. Saudo Arabijos, Turkijos, Irano, Brazilijos, Jordanijos tyrimai pasiskirsto vienodai. Atliktų analizių tiriamųjų imtys buvo skirtingos. Didžiausia tiriamųjų imtis buvo

138 138 5 lentelė. Atrinktų straipsnių rezultatų ištyrimas Anmol S. Kalha ir kiti, Autorius/ Metai Rafael E. Alcalde ir kiti, 2000 Arnett A. Anderson ir kiti, 2000 Jasser ir kiti, 2000 A.M.Hamdan ir kiti, 2001 Hyeon-Shik Hwang ir kiti, 2002 Faruk A.Basciftci ir kiti, 2004 Helio Scavone ir kiti, 2006 Hideki Ioi ir kiti, 2007 John Wu ir kiti, 2007 Mohammad H.A. Atashi ir kiti, 2008 Cefalometrinė analizė Ricketts Stainer Tiriamoji grupė Japonai 92 vyrai 119 moterų Afroamerikiečiai 40 berniukų 40 mergaičių Stainer Arabai Stainer Bjork McNamara Stainer Ricketts Stainer Arnett McNamara McNamara McNamara 74 vyrai 13 moterų Jordanai 33 vyrai 32 moterys Amerikiečiai 15 vyrų 27 moterys Turkai 50 vyrų 55 moterys Japonaibrazilai 30 vyrų 30 moterų Japonai 25 vyrai 24 moterys Kinai 200 vyrų 200 moterų Iraniečiai 24 vyrai 22 moterys grupė Japonai n =19 Kontrolinė Skirtumai tarp lyčių Lyčių cefalometrinių parametrų skirtumai _ + ANB kampas tarp berniukų buvo nuo -0.5 iki 9.5 laipsnių, o tarp mergaičių nuo 1.0 iki 9.5 laipsnių. Statistškai reikšmingo skirtumo tarp lyčių negauta. _ Britai n = 250 _ Nasser M.Al- Europiečiai- Korėjiečiai 41 vyras 49 moterys + Europiečiųamerikiečių vyrų grupėje kaktos kampas buvo didesnis bei frontonasalinis kampas mažesnis nei moterų. Tarp korėjiečių vyrų stebima apatinės lūpos medialinė padėtis, smakro lūpos raukšlė gilesnė, nosies galiuko kampas buvo smailesnis nei moterų. _ + Tarp vyrų stebimi didesni cefalometriniai (Co-A; Co-Gn; N-ANS, ANS-Me) išmatavimai nei tarp moterų. Amerikiečiai n = 20 n = 26 Kaukaziečiai 38 vyrai 73 moterys Kaukaziečiai 47 vyrai 43 moterys _ + Japonų vyrai ir moterys tarpusavyje nelyginami. + Vidurinės veido dalies ilgis, apatinis veido trečdalis, a/ž plokštumos kampas buvo didesnis tarp kaukaziečių vyrų, o tarp moterų buvo didesni maxillomandibulinis skirtumas, veido kampas bei nuo Po iki N išvestas statmuo. _ + Tarp vyrų linijiniai išmatavimai yra didesni nei tarp moterų. Apatinis veido trečdalis labiau retrudavęs tarp moterų. Vyrų smakras labiau atsikišęs nei moterų. Moterų nasolabialinis kampas yra bukesnis nei vyrų. 409 pacientai, o mažiausia 46 tiriamieji. Imčių pasiskirsty.- mą rodo diagrama (1 pav.). Tirdami skirtingas populiacijas autoriai rinkosi vertinti 2008 Jagan Nath Sharma ir kiti, 2009 Tancan Uysal ir kiti, 2009 Sandra Anič- Miloševič ir kiti, 2010 Ch.Lalitha ir kiti, 2010 John Wu ir kiti, 2010 Arnett Stainer Arnett Arnett Arnett Bjork McNamara Indai 30 vyrų 30 moterų Nepaliečiai (Mongoloidai / Indo-Aryan) 60 vyrų 60 moterų Turkai 67 vyrai 66 moterys Kroatai 52 vyrai 58 moterys Indai 30 vyrų 30 moterų Kinai 200 vyrų 205 moterys _ + Nosies lūpų kampas 97, moterų 103 laipsniai. Vyrų nosies projekcija yra aukščiau (15.32 mm) nei moterų (14.40 mm). Moterų tarplūpinis plyšys bei v/ž kandžių matomumas didesnis tarp nei vyrų. Vyrų aptiktas ilgesnis veidas bei viduriniame veido trečdalyje giliau išsidėsčiusias veido struktūras. Su _ Statistiškai patikimų kaukaziečių skirtumų tarp lyčių ir japonų negauta. normomis _ + Dentoskeletinių skirtumų tarp lyčių nepastebėta. Minkštųjų audinių parametrai tarp vyrų yra didesni nei tarp moterų, taip pat aukštesis apatinis veido trečdalis. Vertinant bendrą veido harmoniją, statistiškai patikimo skirtumo nerasta. Amerikiečiai + Tarp vyrų tarp n = 20 didesnis nosies n = 26 atsikišimas ir gilesnė lūpos raukšlė. Tarp moterų tarpe a/ž lūpa buvo 0.97 mm labiau astikišusi nei vyrų. _ + V/ž kandžių didesnis atsikišimas, a/ž aukštis didesnis tarp vyrų bei statesnė okliuzinė plokštuma, protruduota viršutinė lūpa tarp moterų. Stebimos didesnės _ + cefalometrinės reikšmės tarp berniukų: vidurinio veido trečdalio aukštis, apatinio veido trečdalio aukštis, a/ž plokštumos kampas. Mažesnės reikšmės pasitaikė vertinant maxillomandibulinį skirtumą, veido kampą bei Po-N statmenį. skirtingo amžiaus grupes. Tik vieno straipsnio autoriai nepateikia tiriamųjų amžiaus. Visuose straipsniuose buvo atlikta cefalometrinė analizė. Pasirinkti cefalometrijos metodai tyrimuose skiriasi. Daugiausia cefalometrinis tyrimas buvo atliktas vieną kartą. Viename straipsnyje pastebimas cefalometrinio tyrimo pakartojimas. Ištyrimą atlikdavo nuo vieno iki trijų tyrėjų, o pačių tyrėjų pareigos yra nenurodytos, kas kelia įtarimą dėl ištyrimo tikslumo. Straipsnius, atrinktus sisteminei literatūros analizei, galima laikyti statistiškai patikimais, kadangi visuose straipsniuose buvo atlikta statistinė analizė.

139 139 R.W.K.Wong ir kiti, 2011 Autorius, pavadinimas McNamara Tyrimo metodika Kinai 39 vyrai 41 moterys Palyginimas su standartinėmis vertėmis _ + Vertinant v/ž ir a/ž tarpusavio santykį stebimi statistiškai patikimi skirtumai tarp vyrų ir moterų. (Cd (L)- Gn ( : mm; : mm, P<0.01), Cd(R)-Gn ( : mm; : mm, P<0.01), Cd (L)- A ( : 99.38mm; : 94.18mm, P<0.01), Cd(R)-A ( : 93.93mm; : 94.99mm, P<0.01), MxMD-DF (L) ( : 28.26mm; : 25.40mm, P<0.05), MxMD-DF(R) ( : 27.74mm; : 24.02mm, P<0.05), ANS-Me ( : 71.09mm; : 65.84mm, P<0.01), MD-P (L) ( : ; : 25.25, P<0.05) 6 lentelė. Cefalometrinų duomenų palyginimas su standartinėmis vertėmis Rafael E. Alcalde ir kiti Soft tissue cephalometric norms in Japanese adults Arnett A. Anderson ir kiti Biological derivation of a range cephalometric norms for children of African descent ( after Stainer ) Nasser M.Al- Jasser ir kiti Cephalometric evaluation of craniofacial variation in normal Saudi population according to Steiner analysis A.M.Hamdan ir kiti Cephalometric norms in an Arabic population Cefalometriniai nukrypimai nuo standartinių verčių Ricketts nenurodyta Japonijos gyventojų apatinė lūpa yra labiau atikišusi bei labiau priartėjusi prie estetinės linijos nei baltųjų rasės tiriamojoje grupėje. Stainer + Afroamerikiečių mergaičių U1-NA -atstumas mm yra didesnis nei berniukų. Stainer + Viršutinių kandžių kampas su Stainer Bjork McNamara v/ž, apatinių kandžių kampas su a/ž bei v/ž ir a/ž kandžių kampas yra padidėję. SN-GoGn kampas lyginant su Stainer analize, mažesnis. + Stebimas sumažėjęs apatinis veido trečdalis, viršutinių ir apatinių kandžių proklinacija bei sumažėjęs tarpusavio kandžių kampas. Hyeon-Shik Hwang ir kiti Ethnic differences in the soft tissue profile of Korean and European- American adults with normal occlusions and well balanced faces Faruk A.Basciftci ir kiti Craniofacial structure of Anatolian turkish adults with normal occlusions and well balanced faces Helio Scavone ir kiti Facial profile evaluation in Japanese- Brazilian adults with normal occlusions and well-balanced faces Hideki Ioi ir kiti Comparison of cephalometric norms between Japanese and Caucasian adults in antero-posterior and vertical dimension Stainer Ricketts nenurodyta Nosies forma, nosies nugarėle bei NP kampas buvo mažesnis tarp korėjiečių, kas rodo polinkį į bukesnę nosies formą, tiek vyrų, tiek tarp moterų viršutinė ir apatinė lūpos užima medialinę padėtį. Tarp moterų cefalometriniai parametrai, nusakantys nosies formą, taip pat nurodė polinkį į buką nosies formą. Stainer + Cefalometrinės reišmės gautos panašios į Stainer reikšmes. Didesnis apatinis veido trečdalis, v/ž kandžiai retroklinuoti, a/ž kandžiai proklinuoti, L1-MP ir L1-NB kampai didesni už normą, H kampas buvo didesnis nei 14. Arnett + Japonų-brazilų grupėje glabella yra išsidėsčiusi priekiau TVL, v/ž ir viršutinė lūpa yra labiau retruduoti, pastebėtas didesnis kandžių atsikišimas, nosies galiuko atstumas iki TVL buvo mažesnis nei amerikiečių grupėje. McNamara + Japonų a/ž labiau retruduotas veido kampas mažesnis ir didesnis apatinis veido trečdalis nei kaukaziečių. Japonų a/ž kandžiai bei apatinė lūpa labiau protruduoti nei kaukaziečių. Japonų tiriamoji grupė linkusi į neproporcingai trumpo bei neproporcingai ilgo veido kraštutunumus. Literatūros šaltinių, kuriais rėmėsi apžvalgų autoriai, imtys svyravo nuo 18 iki 40 šaltinių. Daugelyje apžvalgų autoriai rėmesi kolegų atliktais tyrimais nuo 1970 iki 2012 metų. Devyniuose straipsniuose iš septyniolikos nėra pateikiamos kontrolinės grupės. Dvylikoje apžvalgų parodyti skirtumai tarp lyčių, likusiuose straipsniuose statistiškai patikimų skirtumų tarp lyčių negauta (5 lentelė). Visuose straipsniuose yra pateikiami duomenų palyginimai pagal standartines, autorių pateiktas cefalometrines normas, tik penki autoriai nenurodo savo analizėse ar jų ištirti duomenys buvo palyginti su standartinėmis cefalo-

140 140 John Wu ir kiti Chinese norms of McNamara s cephalometric analysis Mohammad H.A. Atashi ir kiti Soft tissue cephalometric standarts based on NHP in a sample of Iranian adults Anmol S. Kalha ir kiti Soft-tissue cephalometric norms in a South Indian ethnic population Jagan Nath Sharma ir kiti Steiner s cephalometric norms for the Nepalese population Tancan Uysal ir kiti Standarts of soft tissue Arnett analysis for surgical planning in Turkish adults Sandra Anič- Miloševič ir kiti Analysis of the soft tissue profile in Croatianswith normal occlusions and well-balanced faces McNamara + Tarp kinų vyrų tarpe buvo didesni SNA, a/ž kampas bei maxillomandibulinis skirtumas, v.ž kandžių atstumas iki A taško, a/ž kandžių atstumas iki A-Po linijos. Tarp moterų didesni cefalometriniai parametrai buvo tarp kinų: maxillomandibulinis skirtumas, apatinis veido trečdalis, a/ž plokštumos kampas, v.ž kandžių atstumas iki A taško, a/ž kandžių atstumas iki A-Po linijos. McNamara nenurodyta Apatinis veido trečdalis Arnett nenurodyta _ labiau retrudavęs moterų tarpe. Vyrų smakras labiau atsikišęs nei moterų. Moterų nasolabialinis kampas yra bukesnis nei vyrų. Stainer + Mongoloidų tarpe v/ž ir a/ž bazės labiau prognatinėje padėtyje, japonai labiau linkę į skeletnę II klasę. Indo-Aryanai turi trumpesnę priekinę kranialinę bazę, prognatinį v/ž, priekiau išsidėsčiusį a/ž. Arnett + Md1 iki Po, B taškas iki Po didesnis vyrų nei moterų. Arnett + Glabella yra išsidėsčiusi priekiau TVL, mažiau protruduotos viršutinė ir apatinė lūpos, gilesnė lūpos raukšlė, smakras yra distaliau tarp kroačių nei amerikiečių moterų. Ch.Lalitha ir kiti Assessment of Arnett soft tissue cephalometric norms in Indian (Andhra) population John Wu ir kiti Comprehensive cephalometric analysis of 10 to 14- year old southern chinese R.W.K.Wong ir kiti 3D CBCT McNamara s cephalometric analysis in an adult southern Chinese population Arnett + Mažesnis abiejų lyčių Bjork McNamara McNamara nenurodyta _ v/ž kandžių matomumas, plonesnė apatinė lūpa, trumpesnės ir protruduotos lūpos, mažesnis apatinis veido trečdalis, platesni veidai bei plonesnės minkštųjų audinių struktūros, padidėjęs nosies atsikišimas, padidėjęs tarpas tarp lūpų lyginant su Arnett standartais. + Augimo spurto metu didėja v/ž ir a/ž prognatizmas kartu su linijiniais matavimais bei kampų reikšmėmis. metrinėmis vertėmis. Svarbiausia visų šių straipsnių užduotis yra išskirti skirtingų populiacijų ypatybes, jas pateikti bei naudoti sėkmingam ortodontinio paciento ištyrimui bei gydymui. Visi autoriai pateikė tirtų rasių ypatumus, todėl galima sėkmingai juos taikyti gydymo praktikoje. Išvados 1. Daugiausia tyrimų šia tema atlikta JAV, Kinijoje, Indijoje, Japonijoje, todėl reikėtų rimčiau atsižvelgti į europiečių idealių atvejų ištyrimą. 2. Tiriant populiacijos ypatumus būtina išskirti pacientus pagal amžiaus gupes: vaikai, paaugliai, jaunuoliai, suaugusieji. 3. Skirtingų rasių lyties ypatybės turi būti vertinamos atskirai. 4. Tiksliam paciento įvertinimui cefalometriniu būdu turi būti naudojama vieno ištyrimo metodika, tai turi daryti profesionalūs, nepriklausomi ekspertai. 5. Tiksliems rezultatams gauti bei palyginti būtina tiriamoji bei kontrolinė grupės. 6. Populiacijos ypatybių įvertinimui neatsiejama palyginamoji analizė su standartinėmis cefalometrinių parametrų vertėmis. Literatūra 1. Kalha AS.Soft tissue cephalometric norms in a south indian ethnic population. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008; 133:

141 Hamdan AM. Cephalometric norms in an Arabic population. J Orthodontics. 2001(28): Arnett AA. Biological derivation of a range of cephalometric norms for children of African American descent (after Steiner). Am J Orthop Dentofacial Orthop 2000; 118: Lalitha Ch. Assesment of Arnett soft tissue cephalometric norms in Indian (andhra) population. The orthodontic cyber journal. 2010;1. 5. Basciftci FA.Craniofacial structure of Anatolian Turkish adults with normal occlusions and well-ballansed faces. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 125: Scavone H. Facial profile evaluation in Japanese-Brazilian adults with normal occlusions and well-ballansed faces. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 129:721.e1-721e5. 7. Ioi H. Comparison of cephalometric norms between Japanese and Caucasian adults in antero-posterior and vertical dimension. Eu J Orthod 2007;29: Hwang HS. Ethnic differences in the soft tissue profile of Korean and European American adults with normal occlusions and well-ballansed faces. Angle Orthod 2002;72: Sharma JN.Steiner s cephalometric norms for the Nepalese population.j Orthod. 2001(38): Wu JYC.Comprehensive cephalometric analysis of 10 to 14-year old southern chinese.the open antropology journal. 2010(3): Wu JYC.Chinese norms of McNamara s cephalometric ana - lysis.angle Orthod 2007;77(1). 12. Atashi MHA. Soft tissue cephalometric standarts based on NHP ina sample of Iranian adults. JODDD 2008 (2). 13. Al-Jasser NM. Cephalometric evaluation of craniofacial variation in normal Saudi population according to Steiner analysis. Saudi Medical Journal 2000;21(8): Alcalde RE.Soft tissue norms in Japanese adults.am J Orthod Dentofacial Orthop 2000;118: Wong RWK. 3D CBCT McNamara s cephalometric analysis in an adult southern chinese population. J Oral Maxillofac. Surg.2011;40: Anič-Miloševič S. Analysis of the soft tissue profile in Croatians with normal occlusions and well-ballansed faces. EJO 2011;33: Uysal T. Standarts of soft tissue Arnett analysis for surgical planning in Turkish adults. EJO 2009;31: Summary The purposes of this study were to do sistemic literature review of cephalometric analysis of ideal oclussion in different ethnic cultures, to show any innovation in cephalometric norms and also give recommendations for further research. Methods and materials. We used articles with controlled and random trials of evaluation different nations with ideal occlusion using McNamara, Bjork, Ricketts, Arnett, Stainer analysis. Animals studies, studies on syndromes, cleft, sleep apnea, case reports were excluded. Only 17 articles were selected. Results. There are only a few articles that meet our specific requirements, even though cephalometric analysis is widely used in orthodontics. Most studies are done in United States of America, China, India and Japan. Research in Saudi Arabia, Turkey, Iran, Brazil, Jordan is distributed equally. The primary task of all these articles is to identify and submit peculiarities of various populations, also use them for a successful orthodontic patient examination and treatment. All authors submit ethnic differences, therefore it is possible to use them for successful treatment practice. Conclusions. 1. Most studies based on this topic are done in United States of America, China, India, Japan, therefore, more attention should be paid to examination of European ideal cases. 2. While investigating ethnic differences it is necessary to distinguish patients in to groups according by age: children, teenagers, youth, adults. 3. Different racial peculiarities must be assessed individually. 4. One examination methodology, professional and independent experts must be for accurate patient evaluation using cephalometrics. 5. The experimental and control groups are necessary for accurate resuls. 6. Comparative analysis with measured values of cephalometric parameters has to be compared with cephalometric standart values for individual population. Correspondence to: j.savanevskyte@gmail.com Gauta CEPHALOMETRIC ANALYSIS CARIED OUT IN IDEAL OCLUSSION CASES ACCORDING TO STAINER, MCNAMARA, BJORK, RICKETTS, ARNETT COMPARATIVE CHARACTERIZATION J. Savanevskytė, V. Švalkauskienė Key words: cephalometric analysis, cephalometrics, cephalometric norms, ethnic difference.

142 142 APŽVALGA. INFORMACIJA / REVIEW. INFORMATION SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES ISSN print / X online 2014, 24 tomas, Nr. 3, p doi: /sm-hs LIETUVOS VAIKŲ DANTŲ ĖDUONIES RIZIKOS VEIKSNIAI Vilma Brukienė¹, Julija Narbutaitė², Alina Pūrienė¹, Eglė Slabšinskienė², Ingrida Vasiliauskienė², Rasa Račienė¹ ¹Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Odontologijos institutas, ²Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Odontologijos fakultetas Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis, viena iš dažniausių vaikų ligų yra dantų ėduonis. Nors dantų ėduonis iš esmės yra infekcinė liga, tačiau jos paplitimas ir intensyvumas svyruoja dėl socialinių, genetinių, kultūrinių bei ekonominių šalių, žmonių grupių skirtumų [1, 2]. Per pastaruosius dešimtmečius daugumos išsivysčiusių šalių vaikų dantų ėduonies paplitimas statistiškai reikšmingai sumažėjo [3]. Tik kai kuriose socialinėse grupėse, pavyzdžiui, emigrantų ar socialinės atskirties šeimų, tebėra išlikusios burnos sveikatos problemos. Dėl fluoro preparatų naudojimo ir valstybiniu mastu vykdomų burnos ligų profilaktikos programų liga ne tik stabilizuota, bet ir reikšmingai sumažintas jos paplitimas, nors visose Europos valstybėse didėja cukraus ir rafinuotų angliavandenių vartojimas. Kaip sektiną pavyzdį reikėtų paminėti Švediją, kurioje 20 metų valstybiniu mastu vykdant dantų ėduonies profilaktikos programą vaikų, neturinčių dantų ėduonies, skaičius pasiekė 90 proc. [4]. Nors dantų ėduonis liga, kurios žinomi tiek pagrindiniai rizikos veiksniai, tiek profilaktikos priemonės, reikalingos šiai ligai stabilizuoti, naujosioms Europos Sąjungos šalims, tarp jų ir Lietuvai, tai nepavyksta padaryti. Jau beveik 20 metų vaiko teisę būti sveikam reglamentuoja 1996 metais Lietuvos Respublikos Seimo priimtas Vaiko teisių apsaugos pagrindų įstatymo 8 straipsnis [5]. Ši teisė garantuojama priemonėmis, apimančiomis sveiką ir saugią vaiko aplinką, vaikų ir jų motinų (tėvų) sveikatos priežiūrą, vaikų ligų profilaktiką, kvalifikuotą medicinos pagalbą, vaiko sveiko gyvenimo būdo ugdymą (informaciją, švietimą ir kt.). Vis dėlto vaikų ir jaunimo burnos sveikatos rodikliai nėra džiuginantys: pavyzdžiui, dantų ėduonies paplitimas tarp šešiamečių siekia 85,5 proc. [6]. Lietuvoje 50,6 proc. trimečių turi ankstyvąjį ėduonį, 6,5 proc. ypač agresyvią formą, t. y. dauginį ankstyvąjį ėduonį [7]. Kitų šalių ankstyvojo ėduonies paplitimo duomenys yra įvairūs: Brazilijoje 53,6 proc. [8], Tailande 56 proc. [9], Indijoje 63 proc. [10], 11 proc. Švedijoje [11]. Žurnalo tinklalapis: Šešiamečių vaikų dantų būklė pasaulio šalyse taip pat skiriasi. Vertinant šešiamečių vaikų burnos būklės tyrimų duomenis teigtina, kad ertminis dantų ėduonis pasiskirstęs netolygiai: Švedijoje jis siekia 27 proc. [12], Ispanijoje 32 proc. [13], Suomijoje 42 proc. [12], Vokietijoje 45 proc. [14], Australijoje ir Portugalijoje 47 proc. [15, 16], Lenkijoje 88 proc [17], Rusijoje 93 proc. [18], Lietuvoje 85,5 proc. [6]. Analizuojant įvairių šalių epidemiologinius duomenis pastebėta, kad nėra vienodos metodikos, pagal kurią tyrimus būtų galima palyginti tarpusavyje. Svarbu pabrėžti, kad visi tyrimai turi būti lyginami atidžiai, atsižvelgiant į skirtumus tarp diagnostikos kriterijų ir indeksų, naudojamų vertinant tam tikros amžiaus grupės vaikus [19]. Dauguma tyrimų pateikia tik ertminio ėduonies duomenis, neertminio ėduonies tyrimai ikimokyklinio amžiaus vaikams reti, ir tai neleidžia stebėti ėduonies dinamikos. Tik nedaugelis šalių turi nacionalinę vaikų sveikatos stebėjimo rodiklių sistemą. Pavyzdžiui, Skandinavijos šalys ir Australija pateikia metinę statistiką, o daugelis kitų valstybių atlieka tik periodinius stebėsenos tyrimus [11]. Lietuvoje 2013 metais baigtas 4 6 metų vaikų dantų ėduonies epidemiologinis tyrimas, kuriame buvo vertinamas ir neertminis ėduonis, parodė, kad ėduonies paplitimas šioje amžiaus grupėje siekia 89,7 proc., o intensyvumas kpi-d 7,9, KP-D 1,12 [19]. Dažniausiai atliekami dvylikamečių vaikų dantų ėduonies epidemiologiniai tyrimai. Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis, aukšto ekonominio išsivystymo šalyse dantų ėduonies intensyvumas šioje amžiaus grupėje nuo iki metų mažėja, nors Kuveite ir Pietų Korėjoje matomas padidėjimas [20] (1 pav.). Vidutinio ir žemo ekonominio išsivystymo šalyse duomenys yra kitokie: tik Kuba, kuri teikia odontologinę pagalbą mokyklose, ir Estija, kurios rodikliai praeityje buvo gana aukšti, rodo, kad čia per 20 metų laikotarpį labai sumažėjo ėduonies intensyvumas, o keturių šalių, tarp jų ir Lietuvos, rodikliai pablogėjo [20]. Adresas susirašinėti: Vilma Brukienė, el. p. vilma.brukiene@mf.vu.lt

143 143 Tokius skirtingus rezultatus vertinti sunku, tačiau reikėtų atsižvelgti į tiriamųjų atranką ir skirtingus dantų ėduonies vertinimo kriterijus. Pavyzdžiui, Kaune atlikus tyrimą paaiškėjo, kad dvylikamečių vaikų neertminio ir ertminio dantų ėduonies intensyvumas 1995 m. buvo 7,9 [21], o 2007 m., kai buvo vertinamas tik ertminis ėduonis, KPI-D 1 pav. Dvylikamečių vaikų ėduonies intensyvumas aukšto ekonominio išsivystymo šalyse 2 pav. Dvylikamečių vaikų ėduonies intensyvumas vidutinio ir žemo ekonominio išsivystymo šalyse

144 144 buvo 1,93 [22]. Mažėjimo tendencijos aiškios, tačiau tikrai ne tokios stulbinančios, kaip galėtų atrodyti, nes buvo taikytos skirtingos vertinimo metodikos. Burnos ligos žmogaus elgsenos padarinys. Vienas svarbiausių bet kurios specialybės gydytojo uždavinių yra išmokyti pacientą kontroliuoti ir gerinti savo sveikatos būklę [23]. Profilaktika odontologijoje iš esmės apima dviejų labiausiai paplitusių burnos ligų dantų ėduonies ir periodontito prevenciją. Šios ligos gali būti vadinamos elgsenos ligomis, nes jų profilaktikai reikia išugdyti tam tikrą žmogaus elgesį: reguliariai valyti dantų apnašas, taisyklingai maitintis, naudoti fluoro preparatus ir t. t. [24]. Tačiau žmogaus elgesio keitimas sunkus ir daugiaetapis procesas, nes dažnai tenka keisti nusistovėjusius žmogaus įpročius ir net gyvenimo būdą. Medicinos moksle ir praktikoje dažniausiai naudojama schema, pagal kurią pirmiausia reikia pacientui suteikti pakankamai žinių ir informacijos apie ligą bei jos prevencijos metodus. Tai lengviausias etapas. Daug sunkiau yra pakeisti individo požiūrį į tam tikrą problemą, o sunkiausia pakeisti žmogaus elgseną [25]. Manoma, kad viena nesėkmingos burnos ligų profilaktikos priežasčių yra ta, kad dauguma gydytojų odontologų naudoja didaktinį žinių perdavimo metodą, t. y. pacientą tiesiog informuoja apie burnos ligų etiologiją ir pateikia dantų valymo instrukcijas. Žinoma, vadovaujantis schema didelis Autoritetinis Jautrumas Pataikaująs atlaidus 3 pav. Vaikų auklėjimo tipai Lentelė. Paauglių pasiskirstymas pagal auklėjimo tipą Autoritetinis Reiklumas didelis Jautrumas didelis Motinos 57 (24,4 %) Tėvai 46 (22,2 %) Pataikaująs atlaidus Reiklumas mažas Jautrumas didelis Motinos 47 (20,1 %) Tėvai 35 (16,9 %) Reiklumas Autoritarinis Autoritarinis Reiklumas didelis Jautrumas mažas Motinos 54 (23,1 %) Tėvai 51 (24,6 %) Nerūpestingas abejingas Reiklumas mažas Jautrumas mažas Motinos 76 (32,5 %) Tėvai 75 (36,2 %) mažas Nerūpestingas -abejingas žinios požiūris elgesys, pirmas ir labai svarbus žingsnis individo elgsenos keitimo link suteikti pacientui informacijos. Deja, įrodyta, kad pagerėjusios žmogaus žinios nebūtinai lemia jo pakitusį požiūrį į problemą ar ligą [26], ir net pakitęs požiūris dar nereiškia, kad paciento elgesys pasikeis [27]. Šeimos vaidmuo vaikų burnos ligų profilaktikoje. Šeimos įtaka vaiko sveikatai neginčijama. Šeima ypač svarbus socialinis sveikatinimo veiksnys. Tėvai ir kiti šeimos nariai yra pagrindiniai sveikos gyvensenos įgūdžių formuotojai. Be to, vaikas yra priklausomas nuo tėvų noro ir galimybių aprūpinti jį reikiamomis burnos sveikatos priežiūros priemonėmis, sveiku maistu ir t. t. [28]. Todėl jokios profilaktikos priemonės negali būti planuojamos be tėvų ir visos šeimos pagalbos. Tėvai atsakingi už vaikų burnos sveikatą bei sveikos gyvensenos formavimą. Dėl daugelio Lietuvos šeimų nedidelių pajamų tėvai patiria stresą bei ekonominį, finansinį spaudimą. Ne visos šeimos turi galimybę rinktis sveikus maisto produktus, skirti pakankamai laiko bendrauti su vaiku. Mūsų krašte tėvai savo vaikams per parą vidutiniškai skiria tik apie 7 minutes dėmesio, todėl naivu tikėtis, kad į tą minučių skaičių įeina laikas, skirtas vaiko burnos higienos įgūdžių formavimui. Mažieji mūsų šalies gyventojai jaučiasi nelaimingiausi Europoje. UNICEF pateikė tyrimo [29] duomenis, kaip nuo 2000 metų kiekvienoje iš 29 valstybių keitėsi vaiko gerovės rodikliai: kokia pažanga padaryta švietimo srityje, kokia paauglių nėštumo statistika, kiek nutukusių vaikų, kiek jų rūko, vartoja alkoholį bei narkotikus, koks patyčių paplitimo mastas šalyje t. t. Pagal vaikų elgsenos ir pavojų situaciją, sveikų įpročių rodiklius (antsvoris, pusryčiavimas, vaisių valgymas, mankštinimasis), pavojus sveikatai (rūkymas, alkoholio, narkotikų vartojimas), smurtas (muštynės, patyčios) Lietuva tik 27 vietoje [29]. Vaiko auklėjimo būdas turi daug reikšmės vaiko vystymuisi ir socializacijai. Įrodyta, kad abiejų tėvų motinos ir tėvo auklėjimo stilius yra svarbus vaiko vystymuisi [30]. Du pagrindiniai bruožai reiklumas ir jautrumas lemia vaiko auklėjimo stilių. Reiklumą apibrėžia tai, kiek tėvai reikalauja atsakingo vaiko elgesio, drausmės, kontroliuoja vaiko veiklą, jautrumą tai, kiek tėvai patenkina vaiko fizinius, socialinius, emocinius poreikius ir remia augantį vaiko savarankiškumą. Pagal tai, kuris bruožas reiklumas ar jautrumas dominuoja aukėjant vaiką, išskiriami keturi vaikų auklėjimo tipai: autoritetinis, autoritarinis, pataikaująs atlaidus ir nerūpestingas abejingas (3 pav.) [31]. Pavyzdinis vaiko auklėjimo būdas, kai tėvai yra ir labai reiklūs, ir labai jautrūs vaiko poreikiams, vadinamas autoritetiniu auklėjimo stiliumi [31]. Tyrimai parodė, kad

145 145 vaikai, auklėjami autoritetiniu stiliumi, turi mažiau žalingų įpročių, geriau mokosi, labiau pasitiki savimi [32 34]. Esant autoritariniam auklėjimo tipui, tėvai nustato absoliučias ir neginčijamas taisykles, taiko griežtas bausmes elgesiui formuoti ir kontroliuoti, riboja vaiko savarankiškumą. Autoritariniai tėvai dažniausiai mažai bendrauja su vaiku, tačiau labai vertina paklusnumą. Pataikaujantys atlaidūs tėvai mažai kontroliuoja savo vaikų elgesį taisyklėmis ar elgesio normomis. Jie dažniausiai nekonfrontuoja, labai rūpinasi vaiku, tačiau viską leidžia spręsti pačiam vaikui. Ir galiausiai nerūpestingi abejingi tėvai, kurie visiškai nekontroliuoja vaiko veiklos, nepadeda jam ir neauklėja. Lietuvoje buvo atliktas tyrimas, kuriame dalyvavo 237 Vilniaus ir Kauno miestuose gyvenantys metų amžiaus moksleiviai. Tyrimo metu paaugliai atsakė į tam tikrus klausimus, kurie padeda netiesiogiai nustatyti, kokį auklėjimo stilių naudoja jų tėvai. Taip pat buvo siekiama įvertinti, ar burnos higienos būklė skiriasi atsižvelgiant į paauglio auklėjimo tipą. Tyrime dalyvavusių paauglių pasiskirstymas pagal auklėjimo tipą nurodytas lentelėje. Kaip matome, didžiausia grupė buvo paauglių, suprantančių savo tėvų jiems taikomą auklėjimo stilių kaip nerūpestingą abejingą. Atlikus statistinę duomenų analizę paaiškėjo, kad nebuvo statistiškai reikšmingų burnos higienos skirtumų tarp skirtingais auklėjimo stiliais auklėjamų moksleivių. Vienintelis auklėjimo stilius, turėjęs nors minimalų ryšį su paauglio burnos higienos būkle, buvo motinos autoritarinis auklėjimo tipas. Šie rezultatai gali netiesiogiai rodyti, kad vien tėvų reikalavimas išsivalyti dantis dar nelemia geros paauglio burnos higienos būklės, nes tikėtina, kad tėvams ir moksleiviams trūksta žinių, kaip reikia taisyklingai valyti dantis. Tačiau, sudėjus kartu tėvų kontrolę ir žinias, gaunamas geriausias rezultatas. Šio tyrimo rezultatai parodė, kad paauglių, kuriems buvo pritaikytas autoritetinio auklėjimo modelis, burnos higiena pagerėjo labiau nei įprastais metodais (supažindinimas su burnos ligų etiologija, profilaktika, dantų valymo instruktažas) pamokius paauglius taisyklingos burnos higienos. Mitybos vaidmuo vaikų burnos ligų profilaktikoje. Pataikaujant lobistiniams didelių maisto pramonės gigantų interesams, ilgą laiką dantų ėduonies profilaktikai, racionaliai mitybai nebuvo skiriamas deramas dėmesys [35], juo labiau kad ėduonies intensyvumo mažėjimą užtikrina burnos higiena ir fluoridų naudojimas. Vakarų civilizacijos šalyse labai padaugėjo produktų, turinčių daug cukraus, fruktozės, krakmolo, kukurūzų sirupo, padidėjo saldžių, gazuotų gėrimų rinka, ypač orientuota į vaikus ir jaunus žmones. Agresyvi rinkodaros politika, ryškios, spalvotos pakuotės yra skirtos būtent vaikams. Atsivėrus Vakarų maisto produktų rinkoms, pasikeitė Lietuvos vaikų mitybos įpročiai nepalankiausia burnos sveikatai linkme. Šalia mokyklų ir mokyklose atsirado menkaverčių, kaloringų, daug cukraus turinčių užkandžių automatų. Pastaruoju metu imamasi priemonių situacijai keisti, tačiau kasdien mokyklose sultis geria kas trečias Lietuvos vaikas, per pertraukas tarp pamokų į netoliese esančią parduotuvę nusipirkti užkandžių, kebabų bėga kas trečias vaikas, daugiau nei pusė moksleivių arbatą saldina didesniu cukraus kiekiu nei norma, pusė vaikų geria labai mažai skysčių mažiau nei vieną litrą per parą, saldumynų nevartoja tik 1,2 proc. Lietuvos vaikų, picų, dešrainių nevalgo tik kas dešimtas vaikas [36]. Troškuliui numalšinti mūsų krašte vaikai renkasi menkaverčius sulčių, saldintus, gazuotus gėrimus. Vaikams neugdoma vandens gėrimo kultūra. Dėl gazuotų, saldintų gėrimų vartojimo plinta nauja, taip pat su civilizacijos pažanga susijusi dantų liga dantų emalio erozija, kuri tarp Vakarų šalių paauglių jau pasiekė epideminį lygį. Didžiojoje Britanijoje keturiolikmečių vaikų dantų erozijos paplitimas yra 37 proc. [37]. Dėl netaisyklingos, nesveikos mitybos per pasaulį ritasi nutukimo epidemija. Kas antras išsivysčiusių šalių gyventojas turi antsvorio, beveik kas trečias nutukęs [38]. Ypač aktuali vaikų nutukimo problema, nes dėl nutukusių vaikų hormoninių pokyčių pagreitėja lytinis brendimas. Honkongo mokslininkų atliktas tyrimas parodė, kad lytinis brendimas susijęs su kūno svoriu, ūgiu ir dantų dygimu [39]. Nutukę vaikai savo amžiaus grupėje turi gerokai daugiau išdygusių dantų nei nenutukę [40]. Dantų išdygimo laikas turi įtakos dantų ėduonies rizikai [41]. Paankstėjęs dantų išdygimo laikas skatina sąkandžio problemas. Dantų sangrūda blogina burnos higieną ir didina ėduonies riziką [42]. Racionali mityba išlieka svarbi bendrai organizmo sveikatai, kartu ir burnos sveikatai. Odontologinės priežiūros sistemos vaidmuo vaikų burnos ligų profilaktikoje. Lietuvoje, kaip ir kitose pokomunistinėse šalyse, įvyko drastiškų politinių ir ekonominių visuomeninės santvarkos pokyčių. Didelė dalis odontologų pradėjo verstis privačia praktika. Mokyklose ir vaikų darželiuose buvo panaikinti odontologijos kabinetai. Daugelyje šalių dantų ėduonies profilaktikos strategija, ypač pradinių pažeidimų diagnostika, aktyvi ėduonies pažeidimų stebėsena, minimalios invazijos strategija, iki šiol nėra plačiai taikoma, nes odontologinės sveikatos priežiūros kultūra, odontologinės sveikatos priežiūros įstaigų akreditavimas, odontologinė praktika, kaip ir skatinamosios priemonės yra nukreiptos į atlyginimą, priklausantį nuo restauracinių procedūrų sudėtingumo ir kiekio [43]. Iki šiol Lietuvoje nėra vaikų sergamumo burnos ligomis epidemiologinių duomenų valstybiniu lygmeniu, nėra vaikų burnos ligų gydymo kontrolės. Neturint statistinių

146 146 duomenų šalies mastu, neįmanoma planuoti burnos ligų profilaktikos programų. Šeimos gydytojai ir vaikų ligų gydytojai dažnai neturi pakankamai vaikų burnos ligų profilaktikos žinių. Vaikų burnos sveikata nepakankamai kontroliuojama valstybiniu mastu ir palikta tik tėvų atsakomybei. Šiuo metu Lietuvoje veikianti dantų ėduonies profilaktikos programos dalis dantų vagelių ir duobelių hermetizavimas silantais nėra pakankamai efektyvi, nes apsaugomas tik vienas iš penkių danties paviršių. Vykdant šią programą vaikų imtis nėra didelė, nes tiek viešosios, tiek privačios odontologinės sveikatos priežiūros įstaigos neįpareigotos, nesuinteresuotos dalyvauti programoje, todėl ne visi šalies vaikai turi vienodas galimybes pasinaudoti teikiama prevencine paslauga. Nebuvo paskaičiuotos išlaidas atitinkančios profilaktinių priemonių vykdymo kainos, leidžiančios programos vykdytojams gauti tinkamą atlygį už darbą. Panaikinus lengvatinį plombinių ir kitų odontologinių medžiagų PVM tarifą, padidėjo šių medžiagų kainos, o kartu ir paslaugos savikaina, todėl Lietuvoje vaikų dantų ėduonies programa menksta, apima ne visus vaikus, kurių krūminių dantų kramtomojo paviršiaus vageles būtina hermetizuoti [44]. Įvertinus vaikų sergamumo burnos ligomis blogėjimo rodiklius ir atsižvelgiant į tai, kad nevykdoma vaikų dantų gydymo ir profilaktikos kontrolė, neįkurti vaikų dantų ėduonies profilaktikos centrai, nekontroliuojama, kaip efektyviai naudojami iš privalomojo sveikatos draudimo fondo (PSDF) skiriami pinigai, galima daryti prielaidą, kad mūsų šalyje nėra vaikų dantų priežiūros sistemos, skatinančios racionalų ir efektyvų sveikatos priežiūros išteklių naudojimą [44]. Atlikus Lietuvos vaikų burnos sveikatos analizę, įvertinus dantų ėduonies rizikos veiksnius galima teigti, kad: Lietuvoje ikimokyklinio ir mokyklinio amžiaus vaikų dantų ėduonis tebėra labai paplitęs ir vis didėja. Vykdoma dantų ėduonies profilaktikos programos dalis vaikų krūminių dantų kramtomojo paviršiaus dengimas silantinėmis medžiagomis efektyviai sumažina dantų ėduonies paplitimą ir intensyvumą tik viename iš penkių dantų paviršių. Dantų valymo mokymas, tinkamos mitybos propagavimas, fluoro preparatų naudojimas yra būtinos profilaktikos priemonės siekiant išsaugoti sveikus vaikų dantis. Rekomenduojama: Išplėsti vaikų dantų ėduonies profilaktikos programą organizacinėmis priemonėmis ir keičiant profilaktikos veiksmų apmokėjimo tvarką. Lietuvoje sistemingai pradėti įgyvendinti visas vaikų dantų ėduonies profilaktikos priemones. Sustiprinti vaikų ir jų tėvų mokymą, aiškinti jiems dantų ėduonies rizikos veiksnius ir profilaktikos galimybes. Laiku plombuoti dantų ėduonies pažeistus vaikų dantis, aktyvinti profilaktinį plombavimą. Sukurti gydytojų odontologų brigadas, kurios su mobilia aparatūra vyktų į mokyklas tų vietų, kuriose odontologų skaičius nesiekia Europos vidurkio. Įteisinti tėvų ar globėjų atsakomybę už vaikų dantų negydymą, už vaikų nepriežiūrą. Sukurti vaikų dantų ėduonies profilaktikos centrus, kuriuose, be gydytojų odontologų, vaikų odontologų, būtų įdarbinti ir burnos higienistai. Vaikų dantų ėduonies profilaktikos programos ir vaikų dantų gydymo rezultatų sisteminį vertinimą atlikti kas dveji treji metai. Tai leistų suaktyvinti tiek profilaktines, tiek gydomąsias priemones, naudojant tuos pačius materialiuosius ir žmogiškuosius išteklius. Literatūra 1. Featherstone JD. The science and practise of caries prevention. J Am Dent Assoc. 2000; 131: Hooley M, Skouteris H, Boganin C, Satur J, Kilpatrick N. Parental influence and the development of dental caries in children aged 0 6 years: a systematic review of the literature. J Dent. 2012; 40(11): Declerck D, Leroy R, Martens L, Lesaffre E, Garcia-Zattera MJ, Vanden Broucke S, Debyser M, Hoppenbrouwers K. Factors associated with prevalence and severity of caries experience in preschool children. Community Dent Oral Epidemiol. 2008; 36(2): Axelsson P. The effect of a Needs Related Caries Preventive Program in Children and Young Adults Results after 20 Years. BMC Oral Health. 2006; 6(Suppl I): Lietuvos Respublikos vaiko teisų apsaugos pagrindų įstatymas. Valstybės žinios. 1996, Nr Vaitkevičienė V. Ikimokyklinio amžiaus vaikų dantų ėduonis, jo rizikos veiksniai ir profilaktikos galimybės: Daktaro disertacija, biomedicinos mokslai, Kaunas, Slabsinskiene E, Milciuviene S, Narbutaite J, Vasiliauskiene I, Andruskeviciene V, Bendoraitiene EA, Saldūnaite K. Severe early childhood caries and behavioral risk factors among 3-year-old children in Lithuania. Medicina (Kaunas). 2010; 46(2): Corrêa-Faria P, Martins-Júnior PA, Vieira-Andrade RG, Marques LS, Ramos-Jorge ML. Factors associated with the development of early childhood caries among Brazilian preschoolers. Braz Oral Res. 2013; 27(4): Pattanaporn K, Saraithong P, Khongkhunthian S, Aleksejuniene J, Laohapensang P, Chhun N, Chen Z, Li Y. Mode of delivery, mutans streptococci colonization, and early childhood caries in three- to five-year-old Thai children.community Dent Oral Epidemiol. 2013; 41(3):

147 Sankeshwari RM, Ankola AV, Tangade PS, Hebbal MI. Feeding habits and oral hygiene practices as determinants of early childhood caries in 3- to 5-year-old children of Belgaum City, India. Oral Health Prev Dent. 2012; 10(3): Strömberg U, Holmn A, Magnusson K, Twetman S. Geomapping of time trends in childhood caries risk a method for assessment of preventive care. BMC Oral Health. 2012; 11:12: Johansson V, Soderfeldt B, Axtelius B. Oral B s Nordic Report on Oral Health. Caries prevalence among children, adolescents and adults, and periodontal conditions among adults in Denmark, Finland, Norway and Sweden. Malmo University electronic publishing. 2008; Almerich Silla JM, Montiel Company JM. Oral health survey of the child population in the Valencia Regiono Spain (2004). Medicina Oral, Patologia Oral and Cirugia Bucal. 2006; 11(4): Pieper K, Jablonski-Momeni A. Pravalenz der Milchzahnkaries in Deutschland. Oral prophylaxe Kinderzahnheilkude. 2008; 30(1): Armfield JM, Spencer AJ. Quarter of century of change: caries experience in Australian Children, Aus Dent J Jun. 2008; 53(2): De Almeida CM, Petersen PE, Andre SJ, Toscano A. Changing oral Health status of 6 and 12 year old schoolchildren in Portugal. Community Dental Health. 2003; 20(4): Wierzbicka M, Petersen PE, et al. Changing oral health status and oral health behaviour of schoolchildren in Poland. Community Dent Health. 2002; 19(4): Gorbatova MA, Gorbatova LN, et al. Urban-rural differences in dental caries experience among 6 year-old children in the Russian North. Rural and Remote Health. 2012; 12: Razmienė J. Lietuvos ikimokyklines įstaigas lankančių 4 6 metų amžiaus vaikų burnos higienos būklė, dantų pažeidžiamumas ėduonimi, jo ryšys su šeimos socioekonomine padėtimi: Daktaro disertacija, biomedicinos mokslai, Kaunas, Fejerskov O, Kidd E. Dental caries. Blacwell Munsgaard, Machiulskiene V, Nyvad B, Baelum V. Prevalence and severity of dental caries in 12-year-old children in Kaunas, Lithuania 1995 Caries Res. 1998; 32(3): Saldūnaitė K. Dantų ėduonies profilaktikos galimybių vertinimas Lietuvoje tarp 7 12 metų amžiaus moksleivių: Daktaro disertacija, biomedicinos mokslai, Kaunas, World Health Organization. Health Promotion: A Discussion Document on the Concept and Principles. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; Honkala E. Promotion with children and adolescents. In: Schou L., Blinkhorn A.S., editors. Oral health promotion. Oxford University Press. 1993; Adair P, Ashcroft A. Theory-based approaches to the planning and evaluation of oral health education programmes. In: Pine C., Harris R., editors. Community Oral Health. 2nd ed. Quintessence Publishing Co. Ltd; 2007; Schou L. Active-involvement principle in dental health education. Community Dent Oral Epidemiol. 1985; 13(3): Blinkhorn AS, Downer MC, Mackie IC, Bleasdale RS. Evaluation of a practice based preventive programme for adolescents. Community Dent Oral Epidemiol. 1981; 9(6): Gift H.C. Social factors in oral health promotion. In: Schou L, Blinkhorn AS, editors. Oral health promotion. Oxford University Press. 1993: UNICEF Office of Research. Child Well-being in Rich Countries: A comparative overview: Innocenti Report Card 11, UNICEF Office of Research, Florence, Paulson SE. Relations of parenting style and parental involvement with ninth-grade students achievement. J Early Adolesc. 1994; 14: Simons-Morton B., Hartos J. Application of the Authoritative Parenting Model to adolescent health behavior. In: DiClemente RJ, Crosby RA, Kegler MC, editors. Emerging Theories in Health Promotion Practice and Research. Jossey-Bass. 2002; Baumrind D. The influence of parenting style on adolescents competence and substance use. J Early Adolesc. 1991; 11: Fletcher AC, Jefferies BC. Parental mediators of associations between perceived authoritative parenting and early adolescent substance use. J Early Adolesc. 1999; 19: Steinberg L, Lamborn SD, Dornbusch SM, Darling N. Impact of parenting practices on adolescent achievement: authoritative parenting, school involvement, and encouragement to succeed. Child Dev Oct; 63(5): Banoczy J, Rugg-Gunn A. Epidemiology and prevention of dental caries. Acta Medica Academica. 2013; 42(2): Stukas R., Savickaja K., Bartkevičiūtė K., Dabrovolskij V. Vilniaus pradinių mokyklų mokinių mitybos ypatumai. Sveikatos mokslai, 2011; 7(79): O Brien, M. Children s dental health in the United Kingdom London: Office of Population Censuses and Surveys, Astrup A, Grunwald GK, Melanson EL, Saris WH, Hill JO.. The role of low fat diets in body weight control: a meta-analysis of ad libitum dietary intervention studies. Inter J of Obes Relat Metab Disord. 2000; 24(12): So LL. Correlation of sexual maturation with stature and body weight and dental maturation in soutern Chinese girls. Aust Orthod J. 1995; 14(1): Sanchez-Perez L, Irigoyen ME, Zepeda M. Dental caries, tooth eruption timing and obesity: A longitudinal study in a group of Mexican schoolchildren. Acta Odontol Scand 2010; 68(1): Must A, Phillips SM, Tybor DJ, Lividini K, Hayes C. The association between childhood obesity and tooth eruption. Obesity (Siver Spring). 2012; 20(10):

148 Lal S, Cheng B, Kaplan S et al. Accelerated tooth eruption in children with diabetes melitus. Pediatrics; 1219(5): Izmail A.I, Tellez M, Pitts N.B, Ekstrand K.R, Ricketts D, Longbottom C et al. Caries management pathways preserve dental tissues and promote oral health. Community Dent Oral Epidemiol. 2013; 14: Pūrienė A. Lietuvos odontologija visuomenės sveikatos požiūriu: Habil. disertacija, biomedicinos mokslai, Vilnius, DENTAL CARIES RISK FACTORS IN LITHUANIAN CHILDREN V. Brukienė, J. Narbutaitė, A. Pūrienė, E. Slabšinskienė, I. Vasiliauskienė, R. Račienė Dental caries is one of the most prevalent diseases in Lithuanian children. Oral hygiene, diet, parenting style and socioeconomic status of parents are well known risk factors for dental caries. However, there are no epidemiological data of prevalence and incidence of dental caries on the national level. Oral health care in children is left uncontrolled. The only preventive programme in the country, i.e. sealing of pits and fissures of occlusal surfaces of permanent molars, is not as effective as expected. Therefore, a new systematic approach to oral health promotion with establishment of centres of prevention of oral diseases for children in Lithuania is needed. Correspondence to: vilma.brukiene@mf.vu.lt Gauta

149 149 REIKALAVIMAI MOKSLINIAM STRAIPSNIUI ŽURNALE SVEIKATOS MOKSLAI Tai medicinos mokslo ir medicinos praktikos žurnalas gydytojams ir medicinos darbuotojams, kitiems specialistams. Moksliniai straipsniai, siunčiami mūsų žurnalui, privalo atitikti nustatytus reikalavimus. Po lietuviško rašomas angliškas pavadinimas. Autorių vardai ir pavardės rašomos mažosiomis raidėmis, pvz., Antanas Jonaitis. Straipsniuose turi būti mokslo darbui būtinos dalys: raktažodžiai; trumpa santrauka; įvadas; darbo tikslas; tyrimo medžiaga ir metodas, tyrimų aprašymas; gauti rezultatai; numeruotos išvados; panaudotos literatūros sąrašas; straipsnio pavadinimas, raktažodžiai ir išsami santrauka anglų kalba. Literatūros apžvalgoms, praktiniams straipsniams, kazuistiniams atvejams struktūra skiriasi. Nuorodos į autorius iš literatūros sąrašo dedamos po minimo autoriaus pavardės arba sakinio gale. Jei nurodoma daug šaltinių, kurių numeriai eina vienas po kito, šaltiniai rašomi per brūkšnelį, pvz.: [4,7,9-12]. Vertėtų atsiminti, kad dešimtainėse trupmenose rašomas ne taškas, o kablelis, pvz., 17,5 ir pan. Straipsniai pateikiami autoriaus pasirašyti, jų apimtis iki 6-8 psl. Lotyniški ir kitų kalbų žodžiai rašomi kursyvu. Straipsniai neturi būti kur nors kitur anksčiau skelbti, rankraščiai atspausdinti aiškiai, per pusantro intervalo. Iliustracijos pateikiamos tekste, po piešiniais, lentelėmis rašomas eilės numeris, pavadinimas. Tekste nurodoma, kur turi būti dedama lentelė ar iliustracija. Dėl spalvotų iliustracijų tariamasi atskirai. Siūloma laikytis priimtos Tarptautinės SI vienetų sistemos. Jeigu straipsnis nevisiškai atitinka moksliniam straipsniui keliamus reikalavimus, jis spausdinamas kaip aprašomasis, informacinis arba kaip tezės. Visi moksliniai ir teoriniai praktiniai straipsniai recenzuojami. Autorių, kuriais remiamasi straipsnyje, pavardės rašomos taip: a) straipsnyje vardas, po to pavardė; b) literatūros sąraše atvirkščiai. Atkreiptinas dėmesys: tarp vardo raidės ir pavardės paliekamas tarpelis. Ypatingą dėmesį prašytume atkreipti į literatūros sąrašą. Redakcijos nuomone, literatūros sąrašas neturėtų būti ilgas: trumpo straipsnio iki 10, ilgo iki 20, literatūros apžvalgų iki 40 šaltinių. Jie negali būti senesni kaip penkerių metų. Literatūros sąrašas turi būti parengtas taip, kaip yra įprasta šiuo metu Lietuvoje daugelyje mokslo sričių: pirmiausia rašoma autoriaus pavardė, po to jo vardo (vardų) pirmoji raidė; jei autorių yra keli, po kiekvieno autoriaus rašomas kablelis. Toliau rašomas straipsnio pavadinimas, po jo dedamas taškas, žurnalo ar knygos pavadinimas, po jo taškas. Jei nurodoma leidykla, leidinio vieta ar leidėjas, toliau rašoma leidimo metai, tomas (numeris), puslapiai nenurodant metų, tomo ar numerio ir puslapio santrumpų. Po metų dedamas kabliataškis, o po tomo (numerio) dvitaškis. Pvz., 15. Bernstein JM. Role of allergy in eustachian tube blockage and otitis media with effusion: a review. Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 1996;114(4): Mogi G, Chaen T, Tomonaga K. Influence of nasal allergic reactions on the clearance of middle ear effusion. Arch Otolaryngol. Head NeckSurg. 1990;116: Šatkauskas B. Bronchoskopija: dabartis ir ateitis. Medicina, 1997;33(6): Danila E., Šatkauskas B., Petrauskas A. Bronchoalveolinis levažas informatyvus plaučių ligų diagnostikos metodas. Medicina, 1997; 33(6): Klech H, Pohl W. Technical recommendations and guidelines for bronchoalveolar lavage (BAL). Eur Respir J. 1989;2: Klech H, Hutter C, Costabel U. Clinical guidelines and indications for bronchoalveolar lavage (BAL). Eur Respir J. 1992;2(8): Jacobs DS, DeMott WR, Grady HJ, Horvat RT, Huestis DW, Kasten BL. Laboratory Test Handbook, 4th Edition. Lexi-Comp INC, Hudson (Cleveland) Kimura K, Stoopen M, Reeder MM, Moncada R. Amebiasis: Modern diagnostic imaging with pathological and clinical correlation. Semin Roentgenol. 1997;32(4): Ralls PW. Focal inflammatory disease of the liver. Radiol Clin. N. Amer. 1998;36(2): Mergo PJ, Ros PR. Benign lesions of the liver. Radiol Clin. N. Amer. 1998;36(2): Valantinas J., Buivydienė A., Bernotienė E., Denapienė G. Daugiakamerinė cistinė alveolinio echinokoko (Echinococcus alveolaris) sukelta kepenų infiltracija. Medicinos teorija ir praktika, 1998;(2): Tekste pavartotos literatūros šaltinis rašomas to paties dydžio raidėmis, paprastuose skliausteliuose nurodant eilės numerį. Kai nurodomas interneto šaltinis, jo adresas Word'o dokumente turi būti aktyvus ir patikrintas, skliausteliuose įrašant interneto peržiūros datą.

150 150 Priimami straipsniai, parašyti anglų, prancūzų, rusų kalbomis, tačiau autorius atsako už angliško teksto kalbą ir straipsnio redagavimą. Būtina kartu pateikti ir santrauką lietuvių kalba. Tiek mokslo, tiek praktikos, tiek mokslo populiarinimo straipsnių tekstas turi būti parašytas sklandžia bendrine lietuvių kalba. Prie straipsnio reikia pridėti lydraštį: "Mes, pateikto straipsnio autoriai, garantuojame, kad straipsnis yra originalus, nepažeidžia kitų asmenų autorinių teisių ir nėra anksčiau skelbtas spaudoje arba planuojamas įteikti kitiems žurnalams. Parašai." Autorius savo straipsnį redakcijai gali siųsti el. paštu: Straipsnio gale lietuvių ir anglų kalbomis turi būti nurodytas adresas susirašinėti (paprastai nurodomas vienas iš straipsnio autorių). Nurodoma tikslus adresas (su pašto indeksu), taip pat el. paštas. Dėl straipsnių spausdinimo tartis redakcijos adresais arba mob. tel.: , , Straipsnių spausdinimas mokamas. SCIENTIFIC ARTICLES MUST MEET THE REQUIREMENTS OF THE JOURNAL HEALTH SCIENCES Health Sciences is a journal of medicine science and practice for medical practitioners and scientific workers, other specialists. Scientific articles posted to our journal should meet certain requirements. The title in English follows the title in Lithuanian. The (sur)name of the author is written by small letters, e. g. Antanas Jonaitis. A writing must consist of the parts specific for a scientific article: key words, a summary, an introduction, indications for what purpose an article is written, sources and a method of research work, a description of investigations, results of scientific activities, sequential conclusions, a list of literature dealing with the article, the name of an article, key words and a detailed summary in Lithuanian. As far as reviews, articles on medical practice and casuistical cases are concerned the structure of an article is different: references to authors follow their names or end of a sentence. If one has to deal with several sources in sequence, one source is separated from another by a dashed stroke, e. g. 4, 7, If decimal fractions are used, the point is a punctuation mark, e. g The volume of a writing consists of 6 8 pages. Words in Latin and other foreign language are written in italics. A parcel includes a magnetic tip as well with a popular version of the text. We impose a ban on articles that have been published already. Manuscripts must be printed clearly, lines arranged at certain intervals (1.5). Illustrations should be presented in the text, their names and current numbers are specified below paintings or tables. Coloured paintings cannot be mixed up with the text. There may be indications in the text pertinent to the desirable places of published numbers or illustrations. The author ought to have told us beforehand about the wish to have coloured illustrations. We advise you to follow the internationally accepted SI system of measurement. If an article does not fully meet the requirements for a scientific article, it may be published as a descriptive piece, an information or theses. All scientific and practical articles come under review. The names of the authors who are referred to are written in this way: a. the first capital letter of the name goes first of all; b. the surname follows the name. If the author deals with the list of literature referred to he (she) should write the other way. We ask you not to mix up the name and surname of an author, to separate them by a gap. We call your attention to the list of literature. The editorial staff is of the opinion that the list should be as short as possible: if one deals with a short article, the list must not exceed 10 sources; in case of articles of great size up to 20 sources and literature reviews up to 40 sources. The sources referred to cannot be old-time (published 5 or more years ago). The list of literature must be prepared according to the order nowadays used in Lithuania by representatives of various branches of science. It begins with the surname of an author. The first capital letter of his name follows it. If there are

151 151 some co-authors, their names are separated by a comma. Later on the name of an article is written, followed by a full stop, the name of a journal or book referred to, the year of publication, the number of a volume, the page without reference to abbreviations dealing with the date of publication, a volume or a number, a chapter of the page and so on. The date of publications is followed by a semicolon and the reference to a volume or a number by a colon. For example, 15. Bernstein JM. Role of allergy in eustachian tube blockage and otitis media with effusion: a review. Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 1996;114(4): Mogi G, Chaen T, Tomonaga K. Influence of nasal allergic reactions on the clearance of middle ear effusion. Arch Otolaryngol. Head NeckSurg. 1990;116: Šatkauskas B. Bronchoskopija: dabartis ir ateitis. Medicina, 1997;33(6): Danila E., Šatkauskas B., Petrauskas A. Bronchoalveolinis levažas informatyvus plaučių ligų diagnostikos metodas. Medicina, 1997; 33(6): Klech H, Pohl W. Technical recommendations and guidelines for bronchoalveolar lavage (BAL). Eur Respir J. 1989;2: Klech H, Hutter C, Costabel U. Clinical guidelines and indications for bronchoalveolar lavage (BAL). Eur Respir J. 1992;2(8): Jacobs DS, DeMott WR, Grady HJ, Horvat RT, Huestis DW, Kasten BL. Laboratory Test Handbook, 4th Edition. Lexi-Comp INC, Hudson (Cleveland) Kimura K, Stoopen M, Reeder MM, Moncada R. Amebiasis: Modern diagnostic imaging with pathological and clinical correlation. Semin Roentgenol. 1997;32(4): Ralls PW. Focal inflammatory disease of the liver. Radiol Clin. N. Amer., 1998;36(2): Mergo PJ, Ros PR. Benign lesions of the liver. Radiol Clin. N. Amer. 1998;36(2): Valantinas J., Buivydienė A., Bernotienė E., Denapienė G. Daugiakamerinė cistinė alveolinio echinokoko (Echinococcus alveolaris) sukelta kepenų infiltracija. Medicinos teorija ir praktika, 1998;(2): Literature references (used in the text) shall be written in the same font size indicating current source number in brackets. Referring to the name of a website, the address shall be valid & active. Also, the review date shall be inserted in brackets. In the reference to a source of literature letters of the same size are used. The current number of a source is taken in brackets. One may post articles in English, French or Russian under condition that the author takes the responsibility for editing a manuscript and its correct language. An article in a foreign language should include its summary in Lithuanian. The proceeds of publishing are distributed according to priority given to our sponsors and the authors who cover the expanses of publishing their articles in advance. Both scientific articles or writings dealing with popular science or medical practice should be written in smooth and modern Lithuanian (English, French or Russian). COVER LETTER of the ARTICLE: "We, the authors of the given article, guarantee that an article is original, do not violate copyrights of other persons and is not published in the press earlier or is planning to present to other journals (Signature)". Authors may use our website as well: zsveikata@takas.lt. The reference to your address should be included in order to apply to you (if there are some co-authors, we are interested in one of them). We ask you to inform us about your website or mail address and dial. The articles in journal are charged.

152 152 TURINYS / CONTENTS SVEIKATOS MOKSLAI HEALTH SCIENCES TURINYS VISUOMENĖS SVEIKATA A. Milaknytė, I. Juzelskytė, Ž. Bumbulienė, G. S. Drąsutienė. Paauglių požiūris į seksualumą...5 V. Sinkevičius, R. Vaičekauskaitė, A. Kirkutis, D. Serafinas. Vaizdinių terapijos konceptualizavimas papildomos, alternatyvios ir tradicinės medicinos kontekste...11 F. Stepukonis, S. Norkienė, S. L. Hughes. Osteoartritas: paplitimas, veiksniai ir nemedikamentinis gydymas...17 A. Perminas, I. Pečiulienė, G. Jarašiūnaitė, L. Gustainienė. Subjektyviai suvokto streso kitimas taikant progresuojančios raumenų bei biogrįžtamojo ryšio relaksacijas studentų grupėje...22 B. Strukčinskienė, I. Bartusevičienė, V. Strukčinskaitė, S. Norkienė. Lietuvos jūrininkų gyvensenos ir sveikatos ypatumai...34 R. Vaičekauskaitė, B. Kreivinienė, J. Tilvikas. Tradicinės, papildomos ir alternatyvios medicinos integralumo prielaidos ir galimybės: šeimos, auginančios vaiką su negalia, situacijos aspektas...38 I. Montvilienė, T. Žuravliova, S. Norkienė, A. Mažrimas. Ikimokyklinio amžiaus vaikų mityba tėvų požiūriu...44 D. Kujalienė, T. Sausaitis. Terapinių santykių samprata ir reikšmė psichologinio konsultavimo kontekste...48 L. Rapolienė, A. Jurgelėnas, J. Sąlyga. Gyvensenos skirtumų įtaka sveikatai...57 A. Smaguriene, J. Salyga, V. Mockienė. Pacientų su implantuotu elektrokardiostimuliatoriumi gyvenimo kokybė...64 L. Rapolienė, J. Sąlyga, G. Žiliukas, S. Norkienė. Streso ir nuovargio paplitimas tarp jūrinės ir kranto profesijų atstovų 75 BIOMEDICINA N. Valevičienė, Ž. Petrulionienė, L. Keinaitė, M. Urbonas. The role of CMR imaging for the differential diagnosis of right-sided intracardiac masses: a case report...81 D. Rainys, G. Diržytė, B. Alenskaitė, R. Tamošiūnas, A. Vilkė, A. Macas. Regioninės anestezijos įtaka lėtinėms kojų žaizdoms gydyti...87 J. Sąlyga, G. Žiliukas, H. Kazlauskas, S. Norkienė, M. Kasiliauskaitė. Pacientų po galvos smegenų insulto funkcinės būklės pokyčiai reabilitacijos procese...95 J. Vidikas, E. Širvinskas. Kylančiosios aortos, aortos lanko ir nusileidžiančiosios aortos sričių protezavimo anesteziologiniai parametrai, operacijų baigtys ir komplikacijos S. Norkienė, J. Sąlyga, V. Jankauskienė, E. Dimaitė. Hemodializės skyriuje dirbančių medicinos darbuotojų rizikos veiksnių ir jų įtakos sveikatai analizė K. P. Valuckas, V. Samerdokienė, E. Janulionis, V. Atkočius. Atokūs rezultatai gimdos kaklelio vėžio pacientėms po suderintos spindulinės terapijos J. Sąlyga, G. Žiliukas, A. Geštautienė, S. Norkienė. Pogimdyminio laikotarpio psichoemocinę būklę lemiantys veiksniai 115

153 153 SLAUGA A. Stolygaitė, I. Pušinaitytė, V. Grigaliūnienė. Psichikos sveikatos slaugytojų darbe patiriamo streso vertinimo metodika 119 J. Sąlyga, A. Razbadauskas, T. Žuravliova, I. Plepienė, G. Žiliukas. Pacientų po galvos smegenų operacijų slauga 122 SVEIKATOS EKONOMIKA IR VADYBA A. Šilys, V. Justickis. Infekcinių ligų ir tuberkuliozės ligoninės gydytojų požiūris į mokslinių rekomendacijų taikymo privalomumą APŽVALGA. INFORMACIJA J. Savanevskytė, V. Švalkauskienė. Cefalometrinių analizių, atliktų idealios okliuzijos atvejams pagal Stainer, Mc Namara, Bjork, Ricketts, Arnett palyginamoji charakteristika V. Brukienė, J. Narbutaitė, A. Pūrienė, E. Slabšinskienė, I. Vasiliauskienė, R. Račienė. Lietuvos vaikų dantų ėduonies rizikos veiksniai Reikalavimai moksliniam straipsniui žurnale Sveikatos mokslai CONTENTS PUBLIC HEALTH A. Milaknytė, I. Juzelskytė, Ž. Bumbulienė, G. S. Drąsutienė. Sexuality in adolescence...5 V. Sinkevičius, R. Vaičekauskaitė, A. Kirkutis, D. Serafinas. Conceptualization of image therapy in the contect of complementary, alternative and traditional medicine...11 F. Stepukonis, S. Norkienė, S. L. Hughes. Osteoarthritis: prevalence, risk factors, and non-medical treatment...17 A. Perminas, I. Pečiulienė, G. Jarašiūnaitė, L. Gustainienė. Changes of subjectively perceived stress during progressive muscle and biofeedback relaxation sessions in a group of students...22 B. Strukčinskienė, I. Bartusevičienė, V. Strukčinskaitė, S. Norkienė. Seafarers lifestyle and health in Lithuania...34 R. Vaičekauskaitė, B. Kreivinienė, J. Tilvikas. Preconditions and possibilities for integration of CAM and traditional medicine: situation of families of children with disabilities...38 I. Montvilienė, T. Žuravliova, S. Norkienė, A. Mažrimas. Parents` attitude towards nourishment of pre-school children 44 D. Kujalienė, T. Sausaitis. Conception of the therapeutic relationship and its place in psychological counseling...48 L. Rapolienė, A. Jurgelėnas, J. Sąlyga. The influence of different lifestyles on health risk...57 A. Smaguriene, J. Salyga, V. Mockienė. The quality of life of patients with implanted electrical cardiac pacemakers 64 L. Rapolienė, J. Sąlyga, G. Žiliukas, S. Norkienė. Prevalence of stress and fatigue between seamen and onshore workers 75 BIOMEDICINE N. Valevičienė, Ž. Petrulionienė, L. Keinaitė, M. Urbonas. The role of CMR imaging for the differential diagnosis of right-sided intracardiac masses: a case report...81 D. Rainys, G. Diržytė, B. Alenskaitė, R. Tamošiūnas, A. Vilkė, A. Macas. Influence of regional anesthesia to chronic leg' wounds management...87 J. Sąlyga, G. Žiliukas, H. Kazlauskas, S. Norkienė, M. Kasiliauskaitė. Patients after stroke functional status changes in the process of rehabilitation...95 J. Vidikas, E. Širvinskas. Anesthesiologic parameters, outcomes and complications after aorta ascendens, aorta descendens and aortic arch prosthesis operations S. Norkienė, J. Sąlyga, V. Jankauskienė, E. Dimaitė. Hemodialysis unit medical staff risk factors and their effect on health analysis...106

154 154 K. P. Valuckas, V. Samerdokienė, E. Janulionis, V. Atkočius. Long term results in cervical cancer patients treated with radiotherapy J. Sąlyga, G. Žiliukas, A. Geštautienė, S. Norkienė. Psycho-emotional state of the factors determining the postpartum period NURSING A. Stolygaitė, I. Pušinaitytė, V. Grigaliūnienė. Mental health nurses' work-related stress assessment methodology 119 J. Sąlyga, A. Razbadauskas, T. Žuravliova, I. Plepienė, G. Žiliukas. Postoperative patient nursing after brain neurosurgery HEALTH ECONOMICS AND MANAGEMENT A. Šilys, V. Justickis. Physician attitudes to their duty to follow scientific guidelines at the infectious disease and TB hospital REVIEW. INFORMATION J. Savanevskytė, V. Švalkauskienė. Cephalometric analysis caried out in ideal oclussion cases according to Stainer, McNamara, Bjork, Ricketts, Arnett comparative characterization V. Brukienė, J. Narbutaitė, A. Pūrienė, E. Slabšinskienė, I. Vasiliauskienė, R. Račienė. Dental caries risk factors in Lithuanian children Scientific articles must meet the requirements of the journal Health sciences...149

155 155 SVEIKATOS MOKSLAI HEALTH SCIENCES Vilniaus universitetas Medicinos fakultetas Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos Klaipėdos universitetinė ligoninė Vilniaus universiteto Onkologijos institutas Vi suo me nės sveikata Medicina Slauga Public Health Medicine Nursing Tomas 24 Vilnius, 2014