MODUL: ASTMA; KOPB; ALERGIJSKI RINITIS PROGRAM ZA MEDICINSKE SESTRE V REFERENČNIH AMBULANTAH. Golnik, 5., 6., 7. in 8. april 2016

Transcription

1 14 UNIVERZITETNA KLINIKA ZA PLJUČNE BOLEZNI IN ALERGIJO GOLNIK MODUL: ASTMA; KOPB; ALERGIJSKI RINITIS PROGRAM ZA MEDICINSKE SESTRE V REFERENČNIH AMBULANTAH Golnik, 5., 6., 7. in 8. april 2016

2 MODUL: ASTMA; KOPB; ALERGIJSKI RINITIS PROGRAM ZA MEDICINSKE SESTRE V REFERENČNIH AMBULANTAH Golnik, 5., 6., 7. in 8. april

3 Predgovor Referenčne ambulante (RA) so vzorec ambulant splošne madicine, kakršne bi pravzaprav morale biti vse ambulante splošne medicine. S temeljnim poslanstvom zgodnjega odkrivanja kroničnih bolezni, učinkovito zdravstveno vzgojo bolnikov s kroničnimi boleznimi in z dobrim sodelovanjem s specialisti za bolnike z zapleteno oziorma močno napredovalo kronično boleznijo. V dobri ambulanti splošne medicine se izvaja vrsta nalog, ki so relativno enostavne in jih je treba izvajati sistematično. Take naloge ponavadi bolj zavzeto izvaja medicinska sestra kot zdravnik. Zato je mesto medicinske sestre v dobri ambulanti splošne medicine ravno tako ključno, kot je ključno mesto zdravnika. Profila se dopolnjujeta in si pomagata, pridobijo pa bolniki oziroma državljani. Naloge RA smo si zamislili takole: 1. Prepoznava bolnikov z blago kronično boleznijo: Taki bolniki le redko pridejo k zdravniku zaradi te bolezni, pač pa bolezen odkrijemo, če jo sistematično iščemo na preventivnem pregledu ali pa pri bolniku, ki pride v ambulanto zaradi drugega problema, na primer banalne poškodbe, po bolniški list zaradi prebolele viroze. Pri takih bolnikih se aktivno išče KOPB. Če je oseba kadilec (ali bivši kadilec) in starejša od 40 let, potem se ji naredi spirometrijo, ali vsaj vprašalnik za iskanje KOPB. Vsakega bolnika, ki se zdravi zaradi astme, je treba aktivno vprašati po morebitnem rinitisu. Kar 80% bolnikov z astmo ima namreč tudi rinitis, ki je večinoma neprepoznan. 2. Vodenje nezapletenih kroničnih bolnikov: Ti bolniki nekajkrat letno pridejo v ambulanto po recepte. Izkoristimo te obiske za zdravstveno vzgojo. Ob vsakem predpisu zdravil v vdihovalniku je treba preveriti, ali bolnik obvlada tehniko inhaliranja. Ne verjemimo bolniku na besedo, da to zna, ker inhalator uporablja že več let! Bolnike z enako boleznijo naročimo na predpis recepta ob isti uri. Tako na primer hkrati pride 10 bolnikov z astmo. Zato si zanje lahko vzamemo pol ure in izvedemo skupinsko zdravstveno vzgojo. Od izogibanja alergenom, tehnike vdihovalnikov, načrta samozdravljenja Ne pozabimo izrabiti vsake priložnosti za to, da kadilcem pomagamo opustiti to življenje ogrožujočo zasvojenost. Bolnike s senenim nahodom je vsako sezono treba ravno pravi čas spomniti, da si nabavijo zdarvila in jih začnejo jemati. Medicinska sestra izpolni zdravstveno dokumentacijo. Ta zdravstvena dokumentacija služi temu, da evidentira svoje delo, hkrati posreduje pomembne informacije in rezultate meritev zdravniku, dokument pa postane tudi del bolnikovega zdravstvenega kartona. 3. Bolniki z napredovalo boleznijo, ki so nagnjeni k poslabšanjem: Ti bolniki so poseben izziv. Zanje je treba imeti individualne načrt vodenja, ki ga RA pripravi skupaj s specialistom. Koristi tudi povezava z medicinskimi sestrami specialistične ambulante, kadar bolnika obravnava tudi specialist, oziroma z medicinskimi sestrami v bolnišnici, kjer je bolnik ponavadi hospitaliziran ob poslabšanjih. Pri teh bolnikih je treba reagirati na prve znake poslabšanja bolezni in poskušati preprečiti, da bi se bolezen poslabšala do te mere, da bi bila potrebna napotitev na urgenco ali v bolnišnico. Za dobro in sistematično vodenje kroničnih bolnikov pa je potrebno pripraviti register teh bolnikov in v registru za vsakega bolnika predvideti tudi načrt obravnave ter opredeliti ciljne vrednosti meritev, ki jih pri tem bolniku moramo doseči. 2

4 Potencialne zadolžitve DMS glede na razlog prihoda bolnika v referenčno ambulanto Scenarij 1 Scenarij 2 Scenarij 3 Poslabšanje astme ali KOPB Stabilen bolnik z astmo/kopb, ki pride po recepte* Pregled zaradi drugih razlogov Sistematski pregled Spirometrija PEF? Pulzna oksimetrija Rtg pc? Krvne preiskave? Vpis v register ACT CAT PEF Spirometrija BORG ali MRCD Zdravstvena vzgoja Preveriti komorbidnosti Vpis v register Nabor vprašanj za razkrivanje kroničnih bolezni Usmerjeno: Vprašalnik za astmo/kopb/alergijski rinitis Vpis v register? * ti bolniki naj bodo naročeni hkrati npr po 10 z enako boleznijo. MS ima v tem primeru namreč čas in možnost, da izvede skupinsko zdravstveno vzgojo. Dejavnosti DMS in zdravnika so vselej koordinirane 3

5 Kolokvij (pri vsakem vprašanju je pravilen samo en odgovor) Pri katerih osebah aktivno iščemo KOPB (skrining program)? 1. Pri vseh kadilcih ali bivših kadilcih, ki so starejši od 40 let 2. Samo pri kadilcih, ki navajajo dušenje ob telesnem naporu 3. Samo pri kadilcih, ki jim piska v prsnem košu. 4. Samo pri kadilcih, ki povedo, da je bolezen KOPB v rodu, torej da jo imajo družinski člani. Kakšno je vaše mnenje o pomenu pomoči pri opuščanju kajenja: 1. Kajenje je navada, ki jo vsak kadilec lahko opusti, kadar želi 2. V nosečnosti ni priporočljivo svetovati opustitve kajenja 3. Zdravstveni delavci lahko imajo pomembno vlogo pri opuščanju kajenja 4. Kajenje v resnici ni tako škodljivo, kot se razpravlja v medijih Dispneja: 1. subjektiven občutek težkega dihanja, 2. težko dihanje, če bolnik leži, 3. pospešeno dihanje, 4. oceno dospneje naredi zdravnik/medicinska sestra in ne bolnik Spirometrijo opravimo pri bolniku s KOPB 1. zaradi ocene poslabšanja KOPB 2. zaradi ocene težavnostne stopnje trajne KOPB 3. zaradi ocene okrnjenosti kakovosti življenja 4. zaradi ocene telesne zmogljivosti Obkroži pravilno trditvi, ki veljata za PEF 1. je maksimalni pretok zraka v izdihu 2. meritev izvaja lahko le medicinska sestra ali zdravnik 3. je enakovreden spirometriji 4. je najnižji med 10 in 16 uro Spirometrija nekatere parametre direktno izmeri, nekateri pa so izračunani. Obkroži izračunani parameter: 1. FVC 2. FEV1 3. VC 4. FEV1/FVC Katero je zdravilo izbora pri stabilni KOPB? 1. dolgodelujoči bronhodilatator redno, 2. tablete glukokortikoida (medrol), 3. antibiotik, 4. antitusik (zdravilo, ki blaži kašelj) 4

6 Bolniki s KOPB in napredovalnimi pulmološkimi težavami imajo v povprečju: 1. 20% - 50% večje energijske potrebe kot njegovi zdravi vrstniki. 2. Enake energijske potrebe kot zdravi vrstniki. 3. Manjše energijske potrebe kot zdravi vrstniki. Bolniki s KOPB so slabokrvni (anemični) zaradi 1. kronične hipoksije 2. kajenja cigaret 3. depresije 4. sistemske narave KOPB Dokazano je, da se preživetje pri KOPB podaljša z: 1. opustitvijo kajenja in trajnim zdravljenjem s kisikom na domu 2. cepljenjem proti gripi 3. rednim izkašljevanjem 4. z redno uporabo pršilnikov Bolnik ima napredovalo KOPB in prejema trajno zdravljenje s kisikom na domu. Ob poslabšanju zdravstvenega stanja (dušenju) lahko pacient poveča koncentracijo kisika: 1. za pol litra 2. za en liter 3. spreminja konc. kisika, do izboljšanja svojega zdravstvenega stanja 4. ne sme spreminjati konc. kisika brez dogovora z zdravnikom Akutno poslabšanje KOPB 1. Stopnjo poslabšanja ocenimo s spirometrijo 2. Je nasledek srčnega popuščanja 3. Vselej zdravimo z antibiotikom 4. Preprečujemo s cepljenjem proti gripi Poslabšanje KOPB traja 1. nekaj minut 2. nekaj ur 3. nekaj dni 4. nekaj tednov Bolnik s trajno astmo ima astmo 1. le ob povečani obstrukciji dihal 2. le ob simptomih nočne astme 3. le ob simptomih zaradi telesnega napora 4. tudi v času z normalno pljučno funkcijo Za vodenje nosečnic z astmo velja (obkroži pravilno trditev): 1. nosečnica mora opustiti inhalacijski glukokortikoid 2. nosečnica sme prejemati le kratkodelujoči bronhodilatator ob dušenju 3. nosečnica mora dalje prejemati inhalacijsko terapijo tako, da je astma med nosečnostjo urejena 4. bolnicam z astmo se odsvetuje, da zanosijo 5

7 Katera trditev o zdravljenju astme je napačna? 1. temeljno zdravljenje predstavljajo zdravila, ki zmanjšujejo vnetje v dihalnih poteh 2. kratkodelujoči bronhodilatator bolniki prejemajo le po potrebi (le ob dušenju) 3. ko je astma urejena, lahko z zdravili prenehamo 4. pri prejemanju inhalacijskih zdravil je pomembna pravilna inhalacijska tehnika Bolnik z dobro vodeno astmo: 1. obvlada samozdravljenje, hodi na redne kontrole k zdravniku, zdravila za astmo uporablja le ob težkem dihanju 2. redno izvaja PEF meritve, vodi dnevnik porabe zdravil in poslabšanj, po potrebi uporablja alternativne metode zdravljenja 3. hodi na redne kontrole k zdravniku, redno izvaja PEF meritve, obvlada samozdravljenje 4. ob težkem dihanju vedno obišče zdravnika Poslabšanje astme tipično nastopi 1. v nekaj sekundah 2. nekaj minutah 3. nekaj urah 4. nekaj dneh Ob poslabšanju astme predpišemo najprej 1. intravenski aminofilin 2. intravenski medrol (glukokortikoid) 3. kratkodelujoči simpatikomimetik beta 2 4. tablete medrola (glukokortikoid) Zavzetost za zdravljenje z inhalacijskimi glukokortikoidi razkrijemo pri približno 1. 90% bolnikov z astmo 2. 70% bolnikov z astmo 3. 30% bolnikov z astmo 4. 10% bolnikov z astmo Kje v stanovanju se nahajajo pršice? 1. leseno pohištvo 2. usnjene sedežne garniture 3. preproge, žimnice 4. v zemlji lončnic Kdaj bolnik s sezonskim alergijskim rinitisom (alergija za cvetni prah trav) začne prejemati tablete proti alergiji (antihistaminik)? 1. prejema jih celo leto 2. prejemati jih začne dva tedna pred začetkom cvetenja trav 3. prejemati jih začne, ko pri pelodni napovedi izve, da so začele cveteti trave 4. Prejemati jih začne, ko začuti simptome alergijskega rinitisa 6

8 OPIS PROCESOV 7

9 8

10 Vodenje bolnika z astmo v ambulanti družinske medicine (tekst je namenjen prvenstveno zdravnikom) 9

11 10

12 11

13 12

14 Vodenje bolnika s KOPB v ambulanti družinske medicine (tekst je namenjen prvenstveno zdravnikom) 13

15 14

16 15

17 PARTNERSKO VODENJE BOLNIKA S KOPB ALI ASTMO Dr. Saša Kadivec, prof. zdr. vzg. Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergije Golnik Kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB) Pacienti se praviloma zavedo svoje bolezni in poiščejo zdravniško pomoč šele, ko so že pljučni invalidi. Premajhna ozaveščenost kadilcev o KOPB kakor tudi premajhno posvečanje zdravnikov tej bolezni sta vzrok, da bolnikov ne odkrijemo v zgodnejši fazi. Kadilci se ne zavedajo, kako huda bolezen jim preti zaradi kajenja. Veliko kadilcev sploh ne ve, kaj je KOPB, niti kakšni so njeni zgodnji znaki. Poleg tega zdravniki, zlasti družinske medicine, posvečajo premalo pozornosti kadilcem. VLOGA DIPLOMIRANE MEDICINSKE SESTRE (DMS) PRI ODKRIVANJU KOPB? DMS ima veliko vlogo pri odkrivanju KOPB. Kandidati za presejanje so bolniki, ki pridejo v ambulanto družinske medicine zaradi drugega problema ali bolniki, ki pridejo na redne preventivne preglede: Vsakega kadilca, v ambulanti družinske medicine, bi DMS morala vprašati: - Ali kašljate večino dni v letu? - Ali pogosto izkašljujete? - Ali se pri telesnih obremenitvah zadihate hitreje od vrstnikov? - Ste starejši od 40 let? - Ali kadite vsaj 10 let ali pa ste bivši kadilec? Pri vsakem pacientu, ki odgovori na vsaj tri vprašanja pozitivno, je potrebno opraviti ustrezne diagnostične teste. Ugotovitev zapore dihal ob negativnem bronhodilatacijskem testu zadošča za delovno diagnozo KOPB, ki naj jo praviloma postavi zdravnik družinske medicine. KOPB potrdi in opredeli stopnjo njene težavnosti specialist pnevmolog, ki začrta shemo začetnega zdravljenja. Ne smemo pa pozabiti, da lahko nastopi KOPB tudi pri nekadilcih % pacientov s KOPB ni nikoli kadilo. Na razvoj bolezni vpliva tudi dolgotrajna poklicna izpostavljenost prahu in raznim kemikalijam (hlapi, dim in dražljivci). Po podatkih ameriške raziskave NHANES (National Health And Nutrition Examination Survey) naj bi bila takšna delovna mesta najpogosteje v gradbeništvu, prevozništvu in živinoreji. Prav zato je zelo pomembna anamneza pacienta, s katero moramo pridobiti podatke o rizičnih dejavnikih za razvoj KOPB (pasivno kajenje, izpostavljenost onesnaženosti zraka, delovno okolje kemikalije, laki). Za postavitev diagnoze KOPB je potrebno opraviti spirometrijo, s katero določimo pljučno funkcijo in stopnjo zožitve dihalnih poti. S spirometrom izmerimo forsirano vitalno kapaciteto (FVC) in forsirani ekspiratorni volumen v prvi sekundi izdiha (FEV1). Po opravljenih meritvah izračunamo indeks Tiffeneau, ki predstavlja razmerje med izmerjenima pljučnima volumnoma (FEV1/FVC). Če je to razmerje < 0,7, govorimo o zožitvi dihalnih poti in razvrstimo bolnike v 4 stadije glede na smernice GOLD: stadij I blaga oblika KOPB, stadij II zmerna oblika KOPB, stadij III huda oblika KOPB in stadij IV zelo huda oblika KOPB. 16

18 VLOGA DMS PRI BOLNIKIH S KOPB Kronične bolezni imajo pomemben vpliv na življenja bolnikov in svojcev. Najbolj pogosta kronična stanja, ki vplivajo na sposobnost samooskrbe bolnika so astma, ishemična bolezen srca, hipertenzija, sladkorna bolezen, kronična obstruktivna pljučna bolezen, artritis, depresija in demenca. Trendi kažejo, da bo število ljudi s kroničnimi obolenji naraščalo. Bolniki, odpuščeni iz bolnišnice so»še vedno bolni«, kar pomeni, da je obseg njihovih potreb večji. Programi obravnave posamezne kronične bolezni pogosto niso dovolj za dosego optimalne oskrbe bolnikov. Slaba polovica (45 %) bolnikov ima hkrati prisotnih več kroničnih bolezni, ki jih ne moremo obravnavati ločeno. Enega od prvih celostnih modelov obravnave bolnikov s kroničnimi boleznimi so predlagali v ameriški zdravstveni organizaciji Kaiser-Permanente. Model so zasnovali na populacijskem pristopu, pomembno vlogo v aktivni vključitvi bolnikov v proces obvladovanja njihovih bolezni pa pripisali promociji zdravja in zdravstveni vzgoji. Ocenjujejo, da je 70-80% ljudi s kronično boleznijo sposobno samostojno obvladovati svojo bolezen v stabilni fazi, 20 % pa potrebuje pomoč medicinske sestre in zdravnika ter drugih strokovnjakov pri vodenju svoje bolezni. V državah EU ocenjujejo, da je od 3 5 % ljudi pri izvajanju osnovnih življenjskih aktivnosti popolnoma odvisnih. Poleg aktivnega sodelovanja bolnika je pomemben ustrezen načrt zdravljenja in zdravstvene nege, ki v primeru več različnih (kroničnih) bolezni zahteva usklajeno multidisciplinarno obravnavo, saj bolniki prejemajo številna zdravila in obiskujejo različne zdravnike. To vlogo prevzame profil»case manager«. V Kliniki Golnik smo tak profil predvideli v obliki koordinatorja odpusta. Vloga DMS pri bolnikih, ki so samostojni in rabijo pretežno zdravstveno vzgojo je nadzor nad boleznijo. Zdravljenje, vodenje bolnika in zdravstvena vzgoja so prilagojeni glede na stopnjo težavnosti. Bolnika v ambulanti mora medicinska sestra motivirati za učenje vsebin o KOPB, ga seznaniti o naravi bolezni, vplivih kajenja, pravilnem dihanjem, zdravilih, učinkih dihalne rehabilitacije in pričakovanim potekom bolezni. V ambulantah družinske medicine se bolniki zglasijo ko jim zmanjka zdravil. DMS ima takrat priliko da preveri znanje ali bolnika pouči. Pri vodenju pacienta z blago (komaj simptomatsko) boleznijo je poudarek na: sekundardni preventivi (kajenje, pasivno kajenje, izogibanje onesnaženemu zraku, delovno okolje kemikalije, laki), zdravilih za KOPB, prepoznavanju poslabšanja KOPB, kadilskem statusu in opuščanju kajenja, svetovanju za opuščanje kajenja, dietnih navodilih in meritve spirometrije. Vsebino zdravstvene vzgoje se prilagaja glede na stopnjo bolezni (klasifikacija po GOLD-u). Tabela 1: Zdravstvena vzgoja Za vse paciente: informacije in nasveti o zmanjšanju rizičnih faktorjev Stopnja I - III: informacije o naravi bolezni, učenje inhalacijske terapije in drugih zdravil, prepoznavanje in zdravljenje poslabšanj, ukrepi za zmanjšanje dispneje Stopnja IV: informacije o komplikacijah, informacije o zdravljenju s kisikom, vnaprejšnje usmeritve razmišljanje o odločitvah ob koncu življenja Vir: GOLD (2010, str.49) Oceno urejenosti KOPB naredi medicinska sestra pri vseh stopnjah KOPB, tako v ambulanti kot na terenu, z vprašalnikom CAT. Odgovori in rezultati testa pomagajo 17

19 pacientu in zdravstvenemu delavcu izboljšati obravnavo KOPB, da bi dosegli največjo korist zdravljenja. Test CAT in spirometrija sta dopolnjujoči se merili, ki se lahko skupaj uporabljata za klinično oceno pacientove KOPB, da se zagotovi njegova najboljša obravnava. Vprašalnik vsebuje 8 trditev, z možnostjo ocene od 0 do 5, pri čemer pomeni 5 najslabšo oceno kakovosti življenja. Najvišja možna vsota znaša 40 točk. Višji rezultati na lestvici CAT pomenijo slabšo kakovost življenja in obratno, nižji rezultati pomenijo boljšo kakovost življenja. Oceno urejenosti KOPB naj bi naredili pri pacientu na vsake 3 6 mesecev. Za oceno težke sape lahko medicinska sestra uporabi MRC skalo, Borgovo skalo dispneje in VAS skalo. Tudi to ocene naredi pri vseh stopnjah KOPB in pri vsaki obravnavi pacienta. Za oceno urejenosti astme DMS opravi test asthma control test (ACT). Pomembno mesto ima tudi ocena psihološkega statusa, zlasti prepoznavanje depresije in anksioznih stanj. Psihološka ocena in ukrepi imajo v tej obravnavi posebno mesto. Spoznavanje depresije in anksioznih stanj je zelo pomembno, prav tako je pomembno tudi njihovo zdravljenje. Ta stanja pogosto pomembno slabšajo pacientovo počutje in onemogočajo vrnitev v običajni življenjski ritem. Pri obravnavi bolnikov s KOPB je potrebno ugotavljati izpostavljenost dejavnikom tveganja, upočasnjevati upad pljučne funkcije, preprečevati razvoj akutnih poslabšanj ali drugih zapletov bolezni ter spremljati zdravljenje. S celostno obravnavo, ki vključuje tako preventivne kot farmakološke ukrepe, poskušamo predvsem zmanjšati pogostost simptomov in izboljšati z zdravjem povezano kakovost življenja. Paciente in svojce je treba poučiti o zgodnjih simptomih akutnega poslabšanja KOPB (apkopb). Pacienti, ki so seznanjeni z načeli samozdravljenja apkopb, hitreje prepoznajo poslabšanje svoje bolezni. Ukrepe za preprečevanje ponovnih poslabšanj izvajamo, da pacienta motiviramo k zdravemu načinu življenja, redni uporabi zdravil, k rednim kontrolam pri osebnem izbranem zdravniku in/ali pulmologu, naučimo ga prepoznavati osnovne znake poslabšanja in ga naučimo ukrepov pri poslabšanju ter se dogovorimo o načinu poročanja (telefon, elektronska pošta itd.) osebnemu zdravniku in/ali pulmologu v primeru poslabšanja. Bolnik mora biti predvsem seznanjen z naravo bolezni: kaj jo povzroča, kako napreduje, kako jo je mogoče preprečevati ali upočasniti poslabšanje pljučne funkcije, kakšni so možni zapleti, kakšna je vloga zdravstvenih delavcev in bolnika samega ter možnosti samozdravljenja, zdravljenja na domu in v bolnišnici. Zdravstvena vzgoja pomaga bolniku osvojiti pravilno tehniko vdihovanja inhalacijskih zdravil (uporaba pršil, nastavkov, vlažilnikov), seznani ga s kisikovim zdravljenjem, rehabilitacijskimi programi, pomaga bolniku pri odločitvah glede intenzivnega zdravljenja in mehanične ventilacije. Najpreprostejše je razdeljevanje zloženk z zdravstveno-vzgojno vsebino, boljše so šole o KOPB ali usmerjene delavnice, kot je na primer delavnica o zdravljenju s kisikom na domu. Ob vsaki obravnavi bolnike s KOPB seznanimo s škodljivostmi kajenja in svetujemo popolno opustitev. Pri tem jim lahko pomagamo s pripravo načrta opuščanja kajenja, s praktičnimi nasveti za socialno podporo in motivacijo, priporočamo zdravljenje s preparati nikotina, bupropiona ali vareniklina ter preskrbimo gradivo s podatki o programih opuščanja kajenja. 18

20 Prav tako jih spodbujamo k ustreznim prehranskim navadam in zadostni telesni aktivnosti. Bolniki s KOPB so lahko prekomerno prehranjeni, do 30 % pa jih izgublja telesno težo in ima indeks telesne mase < 20 kg/m 2. Oboje ima vpliv na simptome, splošno slabo počutje in prognozo. Glede na stanje prehranjenosti svetujemo ustrezne prehranske navade, s čimer želimo doseči tudi boljšo moč dihalnih mišic. Pri hudi dispneji priporočamo več manjših obrokov. Priporočljivo je vzdrževanje dobre telesne kondicije, vendar moramo bolnikom s KOPB odsvetovati težje telesne napore na prostem, kadar je zunanji zrak močno onesnažen. Pomembno je, da so v obravnavo in zdravstveno vzgojo vključeni pacient in svojci, kajti sprememba načina življenja, ne vpliva le na pacienta, ampak na celotno družino. Uspešnost zdravljenja in kakovost življenja pacienta s KOPB je odvisna v veliki meri od okolja, v katerem pacient živi in od ljudi, s katerimi živi. VLOGA DMS OB POSLABŠANJU KOPB Obravnava pacienta z akutnim poslabšanjem KOPB (apkopb) Medicinska sestra naredi skupaj z zdravnikom: 1. Anamnezo apkopb, ki je povezana s poslabšanjem simptomov, povečano dispnejo, povečano količino sputuma in povečano gnojnostjo sputuma. Pacienti lahko navajajo tudi nespecifične simptome: rinitis, povečano utrujenost, povišano temperaturo, občutek utesnjenosti prsnega koša, slabost, nespečnost, zaspanost, zmedenost. 2. Telesni pregled (Izvedemo meritve telesne temperature, krvnega tlaka, frekvence dihanja in pulza, ocenitev perifernih edemov in stanje zavesti, merjenje pulzne oksimetrije). 3. Odvzem venske krvi (če je potrebno), 4. Snemanje EKG-ja (če je potrebno). 5. Meritev spirometrije (Meritev pljučnih volumnov: forsiran ekspiratorni volumen izdihanega zraka v prvi sekundi (FEV1), vitalno kapaciteto (VC) in forsirano vitalno kapaciteto (FVC).) 6. Preverjanje tehnike uporabe inhalacijskih zdravil in sledenje uspešnosti učinka zdravljenja. VODENJE REGISTRA BOLNIKOV S KOPB Za lažje spremljanje in koordinacijo dela z bolniki s KOPB je smiselna vzpostavitev registra bolnikov s KOPB. V ta namen služijo elektronske evidence bolnikovih podatkov (ime in priimek, starost, glavne in ostale diagnoze, terapija, številka kartona, hospitalizacije ). VODENJE BOLNIKOV, KI POTREBUJEJO KOORDINACIJO ZDRAVSTVENE OSKRBE Zaradi naraščajočih pritiskov po zmanjševanju bolniških postelj in skrajševanju ležalnih dob so bolniki iz bolnišnice vse pogosteje odpuščeni v klinično nestabilnem stanju. To se odraža v večjem obsegu njihovih potreb po odpustu in pritisku na izvajalce zdravstvenih storitev ter ostale službe, ki nudijo pomoč pri izvajanju dnevnih in podpornih življenjskih aktivnosti. Pravočasno prepoznavanje bolnikovih potreb v času hospitalizacije je prav zaradi kratke obravnave, preobremenjenosti zaposlenih z akutno obravnavo in nezadostne komunikacije pogosto pomanjkljivo in neučinkovito. 19

21 Ob odpustu pacienta iz bolnišnice je vključen v obravnavo pacienta s KOPB koordinator odpusta. Oseba, ki koordinira delo z vodjo negovalnega tima in ostalimi službami vključenimi v oskrbo pacienta, ki se nanašajo na pripravo pacienta na odpust, že v bolnišnici ter nadaljuje s spremljanjem pacienta po odpustu domov. Povezuje se z ambulanto družinske medicine in patronažno službo. Namen je nadaljevanje zdravljenja pacienta, v ambulanti ali na domu. DMS v ambulanti družinske medicine ima vlogo pri koordinaciji zdravljenja. DMS komunicira s koordinatorjem odpusta v bolnišnici in z DMS na bolniškem oddelku pred prihodom bolnika domov. Za kakovostno obravnavo bolnika v ambulantah družinske medicine je pomembno, da družinski zdravnik dobi dovolj zgodaj odpustno dokumentacijo. Kakovostna obravnava bolnika s kronično boleznijo mora biti usklajena med družinskim zdravnikom in zdravniki specialisti na ambulantnih pregledih ali ob bolnišničnih obravnavah, zdravniki v urgentnih ambulantah ali v diagnostičnih centrih, pa tudi med medicinskimi sestrami, farmacevti, fizioterapevti in drugim zdravstvenim osebjem. DMS v ambulanti družinske medicine lahko prevzame del obravnave, predvsem za boljšo obveščenost bolnika, njegove družine in izvajalcev zdravstvene in socialne oskrbe o poteku zdravljenja. 20

22 PARTNERSKO SODELOVANJE Z BOLNIKOM Z ASTMO Dr. Saša Kadivec, prof. zdr. vzg. Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergije Golnik Pacient z astmo je kronični bolnik in zanj je zelo pomembno, da se nauči načel samozdravljenja. Samozdravljenje je edini način, ki omogoči uspešno kontrolo bolezni. To pomeni, da se pacient v pogovorih z zdravnikom in medicinsko sestro nauči, kaj je astma, kaj jo povzroči ali poslabša ter kako naj prepreči njeno poslabšanje oziroma kako jo ublaži in pozdravi. Bistvena znanja, ki jih pacient z astmo potrebuje za samozdravljenje, so: - prepoznati znake poslabšanja astme, - obvladati pravilno tehniko jemanja zdravil, - obvladati pravilno tehniko merjenja največjega ekspiratornega pretoka (PEFa), - poznati razliko med preprečevalci in olajševalci, - slediti pisnemu načrtu samozdravljenja, - ukrepanje ob zgodnjih znakih bolezni. Zdravstvena vzgoja pacienta z astmo je bistveni sestavni del vsakih priporočil za obravnavo astme. Z učenjem želimo, da pacient poveča znanje o astmi in ga hkrati spodbuditi k spremembi miselnega pristopa k bolezni. Pacient mora vedeti, da bo kljub kronični bolezni, ob pravilnem zdravljenju: - brez pomembnih znakov astme, - brez hujših poslabšanj astme, - imel normalno ali skoraj normalno pljučno funkcijo, - sposoben za enake telesne napore kot njegovi vrstniki. Pacienta poučujemo v vseh starostnih obdobjih, v katerih se bolezen pojavlja. V učni proces vključujemo svojce. Aktivna vključitev pacientov v proces zdravljenja izboljša izide pri zdravljenju. Partnerski odnos med bolnikom in zdravstvenim delavcem temelji na pacientovih resničnih potrebah in traja skozi celotno zdravljenje. Če dosežemo ta pogoj, potem pri zdravljenju lažje sledimo zastavljenim smernicam in usposobimo pacienta za samozdravljenje (Reinke, Hoffman, 2000). Za vzpostavitev partnerskega sodelovanja s pacientom je na voljo več možnosti, med njimi timski pristop in aktivno vključevanje pacienta v proces zdravljenja. Za vzpostavitev partnerskega odnosa je idealen koordiniran tim, ki se trudi za dobro komunikacijo in koordinacijo med člani tima (Geppert, Collazo, 1998). Da smo pri vodenju pacienta z astmo uspešni, sledimo petim akcijskim korakom: (1) pacientu pošiljamo pomembna sporočila, ki so povzeta po nacionalnih smernicah vodenja astme; (2) razvijamo pacientove sposobnosti za samozdravljenje; (3) oblikujemo razumljiv načrt zdravljenja in učenja; (4) uporabljamo različne komunikacijske tehnike, ki bolnika spodbujajo, da upoštevajo načrt samozdravljenja; (5) zagotovimo, da so vsi, ki delajo s pacientom, ustrezno usposobljeni, da izvajajo prve štiri točke (Clark, Partridge, 2002). AKTIVNO VKLJUČEVANJE PACIENTOV V PROCES ZDRAVLJENJA Zavzetost za zdravljenje ima pogoje v ustvarjenem partnerskem odnosu med pacientom in zdravnikom. Zavzetost za zdravljenje je v literaturi (Niggemann, 2005) opredeljena kot:»obseg, do katerega pacient sledi predpisom zdravnika«(dieta, prejemanje zdravila, življenjski stil). Ne tako dolgo nazaj je bil poudarek na sledenju navodil, danes vemo, da je z zavzetostjo pri zdravljenju povezanih mnogo dejavnikov. Odvisna je od uspeha pri zdravljenju in leži v rokah pacienta. 21

23 Samozdravljenje kronične bolezni izboljša psihično počutje, zmanjša bolečine in depresijo, torej izboljša kakovost življenja. Manjša zavzetost za zdravljenje je dejavnik tveganja za razvoj zapletov bolezni. Pri pacientih z astmo nesodelovanje lahko povzroči poslabšanje bolezni ali smrt. Pri malih otrocih je zavzetost močno povezana z njihovimi starši. Zavzetost za zdravljenje je večja v akutni fazi bolezni, kadar pacient ve, da je bolezen resna in kadar zaupa načinu zdravljenja in zdravniku. Za večjo zavzetost pri zdravljenju uporabljamo več orodij, kot so raziskovanje, učenje, opomniki, sledenje, ipd. Pri vzpostavljenem partnerskemu odnosu zdravnik prevzame odgovornost za terapevtski in diagnostični načrt in pacienta povabi, naj telefonira zdravniku ali medicinski sestri v primeru težav ali vprašanj. Tudi uporaba interneta omogoča da pri pacientih preverimo rednost jemanja zdravil. Internet pomaga pacientom, da lažje nadzorujejo svojo bolezen in izboljšajo kakovost življenja. Preko interneta pošiljamo pacientom terapevtske načrte zdravljenja, in jih zalagamo z učnimi vsebinami o bolezni. Omogoča, da pacient in zdravnik komunicirata drug z drugim, da pacient ostane aktiven in svojo bolezen dobro nadzoruje (Wang, Istepanian, Geake et al. 2005). Redni obiski pri zdravniku pomagajo vzdrževati dobre odnose med njima in večajo verjetnost, da se bo pacient ravnal po zdravnikovih navodilih. V literaturi (Raftery, Yao, Murchie, Campbell, Ritchie, 2004) je velik poudarek na pogostih stikih med zdravstvenimi delavci in pacienti, ki zagotavljajo bolniku varnost. Sledenje po odpustu (Nathan, Pearce, Field et al, 2006) je enako varno in uspešno pri zdravniku ali medicinski sestri, vsaj kar se tiče frekvence poslabšanj v prvih pol leta, kakovosti življenja in sprememb v meritvah PEFa. Literatura na področju astme le redko ponuja dokaze o pacientovem aktivnem sodelovanju pri zdravljenju, več je dokazov pri pacientih z rakom. V študiji (Caress, Beaver, Luker, Woodcock, 2005) so z intervjujem pri 230 pacientih z astmo raziskovali dejansko in željeno pacientovo vključenost v odločitve pri zdravljenju. Ugotovili so, da 72% pacientov zaznava svojo vlogo pri zdravljenju kot pasivno, 20% jih sodeluje z zdravnikom in 7% meni, da so bili pri zdravljenju aktivni. Popolnoma pasivne vloge si ne želi polovica pacientov, najbolj zaželeno je sodelovanje z zdravnikom. Le 34% pacientov je bilo vključenih na način kot je želelo, 56% je bilo vključenih manj, kot je želelo. Spodbujevalci in ovire za aktivno vključevanje pacientov se nanašajo na bolnika, stroko in organizacijo, najbolj pogosti so kakovost in čas. Komentarji kot so: pomanjkanje komunikacije z zdravstvenimi delavci, so bili najbolj pogosti. Starejši pacienti in tisti z nižjo stopnjo izobrazbe so zadovoljni z bolj pasivno vlogo. Rezultati študije so potrdili, da večina pacientov čuti, da so premalo vključeni v odločitve pri zdravljenju, mnogi si želijo bolj aktivno vlogo. Kot pomembno področje za izboljšanje so omenili komunikacijo. V zaključku avtorji predlagajo partnersko sodelovanje s pacientom, vključevanje bolnika in sodelovanje z njim. VLOGA ZDRAVSTVENEGA TIMA PRI SAMOZDRAVLJENJU V svetu je poznan finski model vodenja pacientov z astmo, ki se je izkazal kot uspešen. Finsko Ministrstvo za zdravje je 1994 leta oblikovalo nacionalni program (Haahtela, Klaukka, Koskela, Erhola, Laitinen, 2001) za preventivo astme s ciljem doseči dobro počutje, dobre funkcijske in telesne zmožnosti pacienta, zmanjšanje težke in zmerne astme in zmanjšanje stroškov. Uvedeni ukrepi so posegli na področje zgodnje diagnostike in aktivnega zdravljenja, vodenega samozdravljenja, 22

24 zmanjšanja respiratornih iritantov, kot je tobak, vpeljevanja rehabilitacije na raven poliklinike in poučevanja. Finski model je predvidel izobraževanje celotnega tima: zdravnikov, medicinskih sester in farmacevtov in dal velik poudarek večdisciplinarnemu delu. Zdravnik in medicinska sestra sta koordinatorja regionalnih in lokalnih aktivnosti na področju vodenja pacientov z astmo, farmacevti dajejo velik poudarek na informiranje pacientov o učinkih in stranskih učinkih zdravil za astmo, tehniko inhalacijske terapije in pravilno uporabo zdravil. V svetu za boljšo oskrbo pacientov z astmo uvajajo profil medicinske sestre, specialistke za astmo (angl.:asthma nurse), ki so usposobljene za vodenje pacientov z astmo, imajo bogate izkušnje na bolniških oddelkih in so običajno članice več timov. Ta profil je predviden tudi v mednarodnih smernicah vodenja pacientov z astmo ( V literaturi (Oldam, 1997) najdemo primer organizacije (ambulante), ki jo vodijo medicinske sestre (angl.: nurse led asthma clinic). Ta organizacija dela skuša doseči čim boljše rezultate oskrbe pacientov z astmo, zvečati sprejetje bolezni in omogočiti boljše sledenje bolezni. Splošni zdravnik napoti pacienta k medicinskim sestram, specializiranim iz področja vodenja bolnika z astmo, te mu po vsaki obravnavi pošljejo priporočila za zdravljenje. Medicinske sestre tedensko zagotovijo določeno število polurnih obiskov, kjer pacienti obiščejo njim poznano medicinsko sestro. Ta vzame usmerjeno anamnezo, izmeri PEF, se pogovori o tehniki jemanja zdravil in o sprožilnih dejavnikih bolezni. Cilj dejavnosti je opremiti paciente z znanjem, da bodo sposobni samozdravljenja. IZIDI AKTIVNEGA VKLJUČEVANJA PACIENTOV V PROCES ZDRAVLJENJA V procesu vrednotenja»ambulante, ki jo vodijo medicinske sestre«(oldam, 1997) je na vprašalnike odgovorilo 1000 pacientov, ki so vsi poudarili da bolje razumejo nadzor nad boleznijo, 83% pravi, da so izboljšali tehniko jemanja zdravil, 96% trdi, da vedo kako si pomagati pri bolezni. Opravljen strokovni nadzor na randomiziranem vzorcu 40 pacientov, je pokazal večjo uporabo PEFa in boljšo tehniko inhalacijske terapije. V projektu se je izkazalo, da dobro usposobljena specializirana medicinska sestra z izobraževanjem pacientov in njihovih svojcev lahko izboljša nadzor bolnika nad astmo. Pokazala se je koristnost večdisciplinarnega tima. Pri vrednotenju finskega modela vodenja bolnikov z astmo (Haahtela, Klaukka, Koskela, Erhola, Laitinen, 2001) so v eni od regij dosegli zvečanje uporabe PEF merilcev iz 20 na 60%. Uspeh finskega modela se je pokazal v manjšem številu dni preživetih v bolnišnici in manjši umrljivosti. Izboljšanje kontrole bolezni zmanjša stroške, manj je sprejemov v bolnico, manj odsotnosti iz dela, izboljša se kakovost življenja. Pacienti so ocenjevali urejenost astme in 9% odgovorilo, da sploh nima simptomov astme, blage simptome je imelo 65% in zmerne do težke 35% bolnikov V drugi študiji je bilo v kontrolni skupini 24,8% otrok ponovno sprejetih zaradi poslabšanja astme, v intervencijski skupini, ki je bila po odpustu deležna diskusijske skupine, pisne informacije, telefonskega svetovanja, sledenja pri zdravniku in individualiziranega pisnega načrta zdravljenja pa le 8,3% otrok (Madge, McColl, Paton, 1997). Študija (Kamps, Roorda, Kimpen et al, 2004) je sledila medicinski sestri pri obravnavi otrok, starih 2 16 let, ki jih je napotil splošni zdravnik zaradi kontrole bolezni na polikliniko. Medicinska sestra je vzela usmerjeno anamnezo, izvedla program (informacije o sprožilcih bolezni, uporaba olajševalcev in preprečevalcev, ukrepanje ob pojavu poslabšanja bolezni, svetovanje glede urejanja okolja. V času 23

25 študije ni bilo urgentnih hospitalizacij zaradi poslabšanja bolezni. Študija je pokazala da medicinska sestra preživi pomembno več časa v kontaktu z bolnikom kot pediater in doseže enako raven kontrole bolezni, stroški pa so nižji od tradicionalne obravnave pri pediatru. V študiji (Smith, Alexander, Booker, McCowan, Ogston, Mukhopadhyay, 2000) so testirali hipotezo, da medicinska sestra, specialistka za astmo, izboljša kakovost zdravstvene oskrbe otrok, ki so bili v bolnišnico sprejeti zaradi akutne faze bolezni. Pri primerjavi kazalcev kakovosti pred in po intervencijah medicinske sestre (izobraževanje za zdravnike in medicinske sestre, astma šola za otroke pred odpustom, sledenje pri splošnem zdravniku in v bolnišnici, telefonske informacije) so ugotovili pomembna izboljšanja pri deležu otrok z izmerjeno saturacijo ob sprejemu, večji je bil delež bolnikov z izdelanim načrtom samozdravljenja ob odpustu in z obiskom v astma šoli. Program samozdravljenja za paciente s kronično pljučno obstruktivno boleznijo (KOPB) (Gadoury, Schwartzman, Rouleau et al, 2005) je pokazal, da so pacienti, ki so bili deležni tedenskih ur učenja o bolezni, dobivali gradivo»živeti s KOPB«, imeli mesečne posvete po telefonu, manjkrat v bolnišnici v primerjavi s skupino, ki je bila deležna standardne obravnave. Manjši delež hospitalizacij je ostal tudi v drugem letu, le v manjšem deležu. Študija je pokazala napovedne dejavnike za večje število hospitalizacij: višja starost in slabši zdravstveni status in dejavnike za manjše število hospitalizacij: spol (ženski) in višja izobrazba. Študija (Rasmussen, Phanareth, Nolte, Backer, 2005) je opazovala izide zdravljenja pri 3 skupinah 300 pacientov v polletni prospektivni študiji: prva skupina je sodelovala z zdravstvenimi delavci preko interneta, druga je bila nadzorovana pri specialistu, tretja pri družinskem zdravniku. Študija je pokazala, da zdravljenje in nadzor preko interneta vodita v pomembno boljše izboljšanje kot pri ostalih pri spremljanju simptomov astme, kakovosti življenja in pljučne funkcije. Nekaj podobnih študij je narejenih tudi na področju sekundarne preventive koronarne srčne bolezni. Vrednotenje delovanja klinike (Raftery, Yao, Murchie, Campbell, Ritchie, 2005) je trajalo štiri leta in 1343 pacientov je bilo deležnih dveh enournih obiskov. Že po prvem letu so bili izboljšani rezultati na področju uporabe aspirina, izmerjenih vrednosti krvnega tlaka, lipidov, in upoštevanja diete. Po štirih letih delovanja take klinike je bilo manj dogodkov, povezanih z boleznijo, zmanjšala se je umrljivost. Študija (Campbell, Ritchie, Thain, Deans, Rawles, Squair, 1998) na Škotskem je pokazala podobno. Obisk bolnika v kliniki, ki jo vodijo medicinske sestre, je imel štiri dejavnosti: (1) pregled simptomov, (2) svetovanje glede zdravljenja z zdravili, spodbujanje uporabe aspirina, ugotavljanje stranskih učinkov, (3) ocena vrednosti krvnega tlaka in lipidov glede na smernice, (4) ocena rizičnih dejavnikov. Medicinske sestre so ocenjevale dejavnike življenjskega stila in redne obiske pacientov na 2 do 6 mesecev. Rezultati pred intervencijo in po enem letu so pokazali pomembno izboljšanje v vseh rizičnih dejavnikih, razen na področju kajenja. Ker se učinek na kardiovaskularne dogodke in na smrtnost pojavi šele čez nekaj let, avtorji predvidevajo, da se morajo ti zmanjšati na tretjino. Asthma control test je eden od orodij za spremljanje urejenosti bolnika za spremljanje urejenosti in stabilnosti astme. Test je preprosta metoda za oceno stanja astme (Nathan, Sorkness, Kosinski et al, 2004). Rezultat vprašalnika pove, ali ima pacient bolezen pod nadzorom. Če jo ima, nadaljuje zdravljenje astme po ustaljenih navodilih. 24

26 Bolnik skupaj s pacientom izpolni anketni vprašalnik s 5 vprašanji. Vsak odgovor je vreden od 1 5 točk, odvisno od nadzora nad astmo. Rezultat o stopnji nadzora nad astmo izračunamo tako, da seštejemo številke vsakega vprašanja. Rezultat 25 točk pomeni popoln nadzor nad astmo. Tak bolnik ni imel sipmtomov in astma ga ni omejevala. Rezultat točk pomeni»dobro vam gre«. V zadnjih tednih je bolnik imel dober nadzor nad astmo ne pa popoln. Rezultat pod 20 točk pomeni, da v zadnjih tednih bolnik»ni imel nadzora«nad astmo. Potreben je nasvet zdravnika ali medicinske sestre kako izboljšati nadzor nad boleznijo. Spremljanje nadzora astme s pomočjo vprašalnika»astma control test«se je v Kliniki Golnik izkazalo kot dobro. Rezultati izmerjenih vrednosti so se izboljšali v primerjavi s ciljnimi vrednostmi postavljenimi pri prvem pregledu. Razlike med dejanskim in ciljnim rezultatom se manjšajo z dolžino spremljanja pacienta. To pomeni, da se pacient približuje ciljni vrednosti. So se pa pokazale tudi priložnosti. Zdravniki bi morali bolj aktivno sodelovati pri prilagajanju ciljnih vrednosti. Njihova vloga je najpomembnejša po 36 dnevu, ko bi moral zdravnik pacientu postaviti nov ciljni rezultat. Za to pa je potrebno dobro sodelovanje zdravnika in medicinske sestre. Medicinska sestra naj kljub temu, da pacient dosega dober rezultat in je blizu ciljne vrednosti, zdravniku poroča o pacientovih doseženih rezultatih. LITERATURA: 1. Campbell N, Ritchie L, Thain J, Deans H, Rawles J, Squair J. Secondary prevention in coronary heart disease: a randomised trial of nurse led clinics in primary care. Heart 1998;80: Caress AL, Beaver K, Luker M, Woodcock A. Involment in treatment decisions: what do adults with asthma want and what do they get? Results of a cross sectional survey. Thorax 2005;60: Clark NM, Partridge MR. Strengthening astma education to enhance diseases control. Chest 2002;121: Davis J, Bailey WC. Teach a man to fish and you have fed him for a lifetime. Chest 2006;129; Gadoury M, Schwartzman K, Rouleau M, Maltais F, Julien M, Beaupre A, Renzi P, Begin R, Nault D, Bourbeau J. Self management reduces both short and long term hospitalization in COPD. Eur Resp J 2005;26: Geppert E, Collazo S. Establishing a partnership with the patient with asthma. J Allergy Clin Immuno 1998; 101: Haahtela T, Klaukka T, Koskela K, Erhola M, Laitinen L. Asthma programme in Finland: a community problem needs community solutions. Thorax 2001;56: Kamps AWA, Roorda RJ, Kimpen JLL, Overgoor van de Groes AW, van Helsdingen Peek L, Brand P. Impact of nurse led outpatient management of children with asthma on healthcare utilisation and costs. Eur Respir J 2004;23: Madge P, McColl J, Paton J. Impact of a nurse led home management training programme in children admitted to hospital with acute asthma: a randomised controlled study. Thorax 1997;52: Musto PK. General principaqls of management: education.nurs Clin North Am 2003;38(4):

27 12. Nathan J, Pearce L, Field C, Dotesio-Eyres N, Sharples L, Cafferty F, Laroche C. A randomized controlled trial of follow-up of patients discharged from the hospital following acute asthma:best performed by specialist nurse or doctor? Chest 2006;130; Nathan RA, Sorkness CA, Kosinski M, Schatz M, Li JT, Marcus P, Murray JJ, Pendergraft TB. Development of the Asthma Control Tests: A survey for assessing asthma control. J Allergy Clin Immunol 2004;113: Niggemann B. How can we improve compliance in pediatric pneumology and allergology? Allergy 2005;60: Oldam D. Nurse led asthma clinic in an Asian community. Nursing Times 1997; 93(13). 16. Raftery J, Yao G, Murchie P, Campbell N, Ritchie L. Cost effectiveness of nurse led secondary prevention clinic for coronary heart diseases in primary care: follow up of a randosed controlled trial. BMJ 2005;330: Rasmussen L, Phanareth K, Nolte H, Backer V. Internet based monitoring of asthma: a long term randomized clinical study of 300 asthmatic subjects. J Allerg Clin Immunol 2005;115: Reinke LF,Hoffman L. Asthma education:creating a partnership.heart Lung2000;29 (3): Smith E, Alexander V, Booker C, McCowan C, Ogston S, Mukhopadhyay S. Effect of hospital asthma nurse appointment on inpatient asthma care. Respiratory medicine 2000; 94: Wang XH, Istepanian RSH, Geake T, Hayes J, Desco M, Kontaxakis G, Santos A, Prentza A, Pavlopoulos S. A feasibility study of a personalized, internet-based compliance system for chronic diseases management. Telemedicine and e-health 2005;11:

28 27 VPRAŠALNIKI

29 28

30 CAT test in njegova uporabnost pri bolnikih s KOPB Sabina Škrgat Kristan, Stanislav Šuškovič Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik Še en test? Za diagnostiko ali vodenje KOPB so nam ponudili že plejado testov. Le malokateri če sploh- se je izkazal v klinični praksi. Seveda je SGRQ vprašalnik odlično toda posem neprimerno orodje za vsakodnevno vodenje bolnikov s KOPB. Pred nekaj leti je bil v slovenščino preveden ter validiran sicer marsikje zelo popularen vprašalnik CCQ (Clinical COPD Questionnaire)(1), ki pa se pri nas zaradi neznanih razlogov ni uveljavil. Koncem leta 2009 smo dobili slovensko validirano verzijo vprašalnika CAT (COPD assessment test),(2). CAT je sicer povsem nov test, ki pa je vendarle že prestal relativno obsežna klinična preizkušanja. Je od vseh do sedaj oblikovanih testov za razkrivanje kakovosti življenja bolnikov s KOPB z 8 enostavnimi vprašanji najkrajši pa tudi za izpolnjevanje uporabniško»najprijaznejši«test. Ali potrebujemo test za oceno zdravstvenega stanja bolnika s KOPB? Ali ni povsem dovolj spirometrija? Po smernicah GOLD (3) opredelimo ttežavnostno stopnjo bolezni po FEV1. Žal se je izkazalo, da je ta razdelitev klinično kaj malo uporabna, saj med FEV1 in stopnjo dispneje ni nikakršne korelacije. Poleg tega se FEV1 celo v stanjih umirjene bolezni in poslabšanja KOPB kaj dosti ne spreminja. Vemo pa, da so bolniki enkrat»boljši«, drugič pa»povsem zanič«. Kako to meriti, če nam FEV1 ni v pomoč? KOPB je sestavljena sistemska bolezen ki prizadane velike bronhe (izkašljevanje!), male bronhe in pljučni parenhim (zapora dihal, hiperinflacija, tiščanje v prsih, dispneja!), centralni živčni sistem (inapetenca, motne spanja, depresija!) ter skeletno muskulaturo (utrujenost!). Za razliko od FEV1 pa so mnogi drugi nasledki KOPB dokaj variabilni. Ocene trenutnega zdravstvenega stanja bolnika s KOPB ali primerjave trenutnega stanja s prejšnjimi obdobji zdravljenja torej ne pridobimo z merjenjem FEV1 temveč le z usmerjenimi vprašanji. Pri čemer nam je je lahko v veliko pomoč ustrezen vprašalnik. Oblikovanje dobrega vprašalnika nikakor ni enostavno ampak je lahko le plod trdega strokovnega dela. Zdi se, da je vprašalnik CAT nasledek takšnih prizadevanj. Uglednost avtorjev vprašalnika, še posebej profesor W. Jonesa (ki je bil pred leti celo predavatelj na sestanku Združenja slovenskih pulmologov v Portorožu), je že potencialno zagotovilo o njegovi kakovosti. Morda tudi uporabnosti, kar pa se bo s časom moralo šele pokazati. Pomembejši podatki o CAT Test CAT je primeren za vse bolnike z diagnozo KOPB. Test CAT ni diagnostično orodje. Spirometrija je nujna za diagnosticiranje KOPB. Test CAT in spirometrija sta dopolnjujoči se merili, ki se lahko skupaj uporabljata za klinično oceno bolnikovega KOPB, da se zagotovi njegova najboljša obravnava. Test CAT ima zelo podobne lastnosti kot veliko bolj zapleten vprašalnik SGRQ, kar pomeni, da omogoča podobno merjenje vpliva KOPB na zdravje posameznih bolnikov. Test CAT pa je veliko preprostejši in se izpolni hitreje. Bolniki izpolnijo test med čakanjem na pregled ali doma pred pregledom. Izpolnjeni vprašalnik CAT je lahko podlaga za posvet z zdravnikom. Vsebina vprašalnika CAT je bila sestavljena s pomočjo bolnikov s KOPB. Vsebuje osem preprostih vprašanj, ki bi jih morala razumeti večina bolnikov in 29

31 nanje odgovoriti brez težav. Bolniku ne bo treba pomagati pri izpolnjevanju. Celo bolje je, da ga izpolnijo sami. Najboljšo pogostnost izpolnjevanja testa CAT je treba še ugotoviti z dejansko uporabo v klinični praksi. Dokler ne bo nadaljnjih podatkov priporočajo, da bolniki vprašalnik CAT izpolnijo vsake 3 6 mesecev. Test CAT ima razpon točkovanja od 0 do 40. Razlika ali sprememba za 2 ali več točk kaže na verjetno klinično pomembno razliko ali spremembo zdravstvenega stanja. Rezultat testa CAT je pri bolnikih z zmernimi do hudimi poslabšanji približno 5 točk večji kot pri bolnikih brez poslabšanj. Zasnova testa CAT lahko zdravnikom omogoči tudi hitro ugotavljanje področij bolnikovega zdravja, ki so huje prizadeta, na primer razpoloženje, dnevna telesna dejavnost ali spanje. Literatura 1. van der Molen T, Willems BW, Schokker S, ten Hacken NHT, Postma DS, Juniper EF. Development, validity and responsiveness of the Clinical COPD Questionnaire. Health and Quality of Life Outcomes 2003; 1: Jones PW, Harding G. Berry R, et al. Development and first validation of the COPD Assessment Test. Eur Respir J 2009; 34: Global initiative for chronic obstructive lung disease ( 2008)

32 Priporočila Delovne skupine za ukrepanje glede na ugotovljeno število točk testa CAT Kaj pomenijo rezultati testa in njegove spremembe? Pri različnih rezultatih testa je razširjena svetovalna skupina za KOPB opredelila opis bolnika ob različnih stopnjah vpliva KOPB in predlagala nekatere morebitne ukrepe pri obravnavi: Rezultat Stopnja Široka klinična slika vpliva CAT vpliva KOPB glede na rezultat CAT > 30 Zelo zaradi zdravstvenega stanja velika bolnik preneha delati, kar si želi in nima dobrih dni kopanje ali prhanje vzame bolniku veliko časa nezmožnost opravljanja nakupov ali rekreiranja, nezmožnost opravljanja gospodinjskih del pogosto nezmožnost vstajanja s postelje ali stola 31 Morebitni ukrepi pri obravnavi Bolnik ima veliko možnosti za izboljšanje. Poleg nasvetov za bolnike z rezultatom CAT, ki kaže majhen in srednji vpliv, razmislite o: napotitvi k specialistu, če ste zdravnik družinske medicine dodatnem farmakološkem zdravljenju napotitvi na rehabilitacijo občutek invalidnosti pljučnega bolnika > 20 Velika KOPB onemogoča dejavnikih za poslabšanje opravljanje del, ki jih bolnik bolnik še vedno kadi? želi narediti. preveriti komplianco z težka sapa ob hoji doma, zdravljenjem umivanju ali oblačenju, Diagnostični opomnik: morda tudi ob govoru pridružene bolezni KVS kašljanje utrudi, bolezen pljučna hipertenzija pljuč moti spanje večino noči depresija občutek, da fizična aktivnost respiracijska insuficienca ni varna, za vse je potrebno motnja dihanja v spanju veliko napora (ambulanta za motnje spanja strah, občutek panike zaradi Golnik) težav s pljuči preveriti antibiogram zaradi specifične bakteriologije Srednja KOPB je naj pomembnejša Bolnik ima možnost za težava izboljšanje izboljšajte nekaj dobrih dni na teden obravnavo. Poleg nasvetov za izkašljevanje sputuma večino bolnike z rezultatom CAT, ki dni kaže majhen vpliv, razmislite o: 1-2 poslabšanji na leto večino dni imajo težko sapo in se zbujajo zaradi stiskanja v prsnem košu ali brez sape pri počasni hoji po stopnicah opravljanje gospodinjskih del počasi ali s postanki vzdrževalnem zdravljenju je najboljše? dejavnikih za poslabšanje bolnik še vedno kadi? pri > 2 akutnih poslabšanjih / leto upoštevati ukrepe visoke in zelo visoke stopnje vpliva KOPB.

33 < 10 Majhna KOPB povzroča malo težav, občasno ne morejo opravljati stvari, ki si jih želijo večina dni je dobrih kašelj več dni na teden težka sapa med športnimi dejavnostmi ter prenašanjem težkih bremen upočasnitev ali postanek ob hoji v hrib ali hitenju na ravnem bolnik se hitro utrudi preveriti komplianco z zdravljenjem opustitev kajenja vsakoletno cepljenje proti gripi zmanjšanje izpostavljenosti dejavnikom tveganja za poslabšanja zdravljenje na podlagi nadaljnje klinične ocene preveriti komplianco z zdravljenjem 32

34 Pripravila razširjena svetovalna skupina za KOPB pri Združenju pulmologov Slovenije po predlogu usmerjevalne skupine za CAT Vaše ime: Današnji datum: Kako je z vašo KOPB? Izpolnite test za ocenitev KOPB (COPD Assessment Test, CAT) Ta vprašalnik bo pomagal vam in vašemu strokovnemu zdravstvenemu delavcu oceniti, kako KOPB (kronično obstruktivna pljučna bolezen) vpliva na vaše dobro počutje in vsakdanje življenje. Vaši odgovori in rezultati testa bodo pomagali vam in vašemu strokovnemu zdravstvenemu delavcu izboljšati obravnavo vaše KOPB, da bi dosegli največjo korist iz zdravljenja. Pri vsaki spodnji izjavi vstavite oznako (X) v okence, ki najbolje opisuje vašo trenutno izkušnjo. Obvezno izberite le en odgovor na vsako vprašanje. Primer: Zelo sem vesel(- a) X Zelo sem žalosten(-a) REZULTAT Nikoli ne kašljam Neprestano kašljam V pljučih sploh nimam sluzi (mukusa) Sploh ne občutim tiščanja v prsnem košu Moja pljuča so čisto polna sluzi (mukusa) V prsih čutim močno tiščanje Ko hodim v hrib ali po stopnicah navzgor, nisem brez sape Pri nobeni od domačih opravil nisem omejen(-a) Ko hodim v hrib ali po stopnicah navzgor, sem popolnoma brez sape Pri domačih opravilih sem zelo omejen(-a) Kljub bolezni pljuč povsem brezskrbno odidem od doma Trdno spim Imam veliko energije Zaradi bolezni pljuč si sploh ne upam od doma Zaradi bolezni pljuč ne spim trdno Sem popolnoma brez energije SKUPNI REZULTAT 33

35 Diagnostični opomnik: če ob ponovitvi testa pri ponovnem (kontrolnem) obisku opazite spremembo rezultata za 2 ali več točk: sprememba pri vprašanjih: pomislite na: o kašlju in sluzi (vpr. 1 in 2) radiogram pljuč izmeček na antibiogram o tiščanju v prsnem košu, hoji, domačih pljučna hipertenzija opravilih in odhodu od doma (vpr. 3, 4, 5, 6) napotitev na rehabilitacijo pljučnega bolnika ojačanje bronhodilatatornega zdravljenja o odhodu od doma, spanju in energiji motnja dihanja med spanjem (vpr. 6, 7 in 8) depresija 34

36 VPRAŠALNIK ZA RAZKRIVANJE KOPB S TOČKOVANJEM TOČKE 1. DO 49 LET LET LET 8 70 LET ALI VEČ 10 število ŠKATLIC-LET= število cigaret na dan X število let kajenja / ŠKATLIC-LET ŠKATLIC-LET ŠKATLIC-LET 3 VEČ KOT 50 ŠKATLIC-LET 7 3. BMI< 25,4 5 BMI ,7 1 BMI >29, DA 3 NE 0 NE KAŠLJAM 0 5. DA 3 NE 0 6. DA 0 NE 3 7. NIKOLI 0 OBČASNO ALI POGOSTEJE 4 8. DA 0 NE 3 Interpretacija: Pri seštevku 17 točk ali več je diagnoza KOPB verjetna in pri sešteku točk 20 ali več je diagnoza KOPB zelo verjetna ter je v obeh primerih treba primarno nadaljevati z diagnostiko KOPB, najprej spirometrijo. Pri seštevku točk 16 ali manj se najprej usmerimo v iskanje drugih vzrokov za bolnikove težave, pri čemer je KOPB še vedno možna diagnoza. POENOSTAVLJENI VPRAŠALNIK ZA RAZKRIVANJE KOPB - Ali kašljate večino dni v letu? - Ali pogosto izkašljujete? - Ali se pri telesnih obremenitvah zadihate hitreje od vrstnikov? - Ste starejši od 40 let? - Ali kadite vsaj 10 let ali pa ste bivši kadilec? Pri vsakem pacientu, ki odgovori na vsaj tri vprašanja pozitivno, je potrebno opraviti ustrezne diagnostične teste, najprej spirometrijo. 35

37 Vprašalnik za razkrivanje astme 1. Ali vam je v zadnjem letu kadarkoli v prsih piskalo (žvižgalo)? da ne 2. Ali ste se v zadnjem letu kadarkoli ponoči zbudili zaradi težke sape? da ne 3. Ali ste se v zadnjem letu kadarkoli ponoči zbudili zaradi kašlja? da ne 4. Ali ste se v zadnjem letu kadarkoli ponoči zbudili zaradi stiskanja v prsih? da ne 5. Ali ste kadarkoli že čutili težko sapo po težjem naporu? da ne 6. Ali ste kadarkoli že čutili težko sapo v mirovanju? da ne 7. Če ste odgovorili z«da«na katerokoli zgornje vprašanje, ali so bili vaši simptomi redkejši ali jih sploh ni bilo v dnevih odsotnosti z delovnega mesta ali na dopustu? da ne Interpretacija. Pozitiven odgovor na katerokoli vprašanje, še zlasti na prvi dve, povečuje možnost astme. Pozitiven odgovor na vprašanje 7 dopušča možnost poklicne astme. Vir: Grouse L, van Schayck O. Chronic airways diseases. International primary care airways group (IPAG); MRC vision, Inc. 2005:

38 37

39 38

40 VPRAŠALNIK ZA RAZKRIVANJE RINITISA Ali imate katerega od naslednjh bolezenskih znakov: Tekoč izcedek iz nosu Kihanje Občutek zamašenega nosu Srbenje nosu Težave so izražene: Samo v določenih mesecih Preko celega leta Občasni simptomi: 4 ali manj dni tedensko Ali manj kot 4 tedne Trajni simptomi: več kot 4 dni tedensko In dlje kot 4 tedne Simptomi so blagi ali zmerno do težki: Blagi simptomi: normalno spanje, normalne dnevne aktivnosti, športne aktivnosti in rekreacija, normalno delo in šola, nobenih motečih simptomov. Zmerni do težki (prisoten je vsaj en od naštetih simptomov): motnje spanja, omejene dnevne aktivnosti, omejeno ukvarjanje s športom ali rekreacijo, težave pri delu in v šoli. Na podlagi pridobljenih podatkov so možne dg: Občasni /trajni rinitis ki je blag ali zmeren do težak. 39

41 40

42 41

43 42

44 NAVODILA ZA BOLNIKE 43

45 44

46 POMEN PREHRANE ZA BOLNIKE S KOPB Tatjana Kosten, univ. dipl. biol. Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik UVOD Prehrana in KOPB vplivata drug na drugo. Bolnikova prehranjenost vpliva na resnost pljučne bolezni, prav tako pa tudi KOPB ustvarja pogoje zaradi katerih je prehranjevanje težje. Bolniki s KOPB so lahko normalno prehranjeni, preveč ali premalo prehranjeni. Najbolje za bolnika in njegovo bolezen je če je normalno prehranjen. (Fležar in Pokorn, 2005) Približno 75% bolnikov s KOPB trpi za izgubo telesne teže, predvsem puste mišične mase. Pogosto bolezen spremlja kronični kašelj, dispneja, aerofagija in depresija. Največja težava bolnika s KOPB povezana s prehrano je beljakovinsko energijska podhranjenost, ki se lahko razvije ob povečanih energijskih in hranilnih potrebah zaradi pešanja pljučne funkcije na eni strani in bolnikovega slabšega apetita na drugi strani (Mahan s sod., 2011). Nezadosten energijski in hranilni vnos vodi v bolnikovo nedohranjenost, spremembe metabolizma in ob neukrepanju ter napredujoči pljučni bolezni v pljučno kaheksijo, ki je povezana s povečano umrljivostjo bolnikov s KOPB (Ischak, 2007, Norman, 2008). ENERGIJSKE IN HRANILNE POTREBE BOLNIKOV S KOPB Bolniki s KOPB in napredovanimi pulmološkimi težavami imajo v povprečju 20% - 50% večje energijske potrebe kot njegovi zdravi vrstniki. (Escott, 2011, Mahan, 2011) V tabeli 1 so navedene povprečne energijske in hranilne potrebe bolnikov z napredovano KOPB. Tabela 1: Energijske in hranilne potrebe bolnikov s KOPB Hranilo Moški Ženske Energija kcal/kg TT kcal/dan 10,0 MJ/dan kcal/kg TT kcal/dan 9,0 MJ/dan Beljakovine % % Ogljikovi hidrati % % Maščobe % % Omega 3 m.k. do 2,2 g/dan do 2,2 g/dan Omega 6 m.k. do 14 g/dan do 14 g/dan Holesterol do 300 mg/dan do 300 mg/dan Prehranske vlaknine g/dan g/dan Vitamin A (retinol) 1 mg/dan 0,8 mg/dan Vitamin C 100 mg/dan 100 mg/dan Vitamin E (tokoferol) 14 mg/dan 12 mg/dan Tekočina 1 ml/kcal 1 ml/kcal Natrij (kot NaCl) do 3 g/dan do 3 g/dan Z boleznijo povezana podhranjenost je glavni problem pri 30 do 60 % pacientov s KOPB (Collins, 2013), zato je pomembno, da pri vseh pacientih izvedemo prehransko oceno. 45

47 Študija (J. Batlle et all, 2009) v Španiji opisuje prehrambene navade v reprezentativni skupini KOPB bolnikov v obdobju med hospitalizacijo in naslednjim hujšim poslabšanjem. Ti bolniki so poročali o zadostnem dnevnem vnosu posameznih skupin živil. Čeprav je bil delež energije iz ogljikovih hidratov nizek je bil potencialnem vnos mikro in makro hranil ustrezen za bolnike s KOPB. V študiji (N=275 bolnikov) je bil povprečen indeks telesne mase % je bilo predebelih bolnikov z ITM med 25 in 30, pri 37 odstotkih je bil indeks telesne mase več kot 30. Samo 2 % bolnikov je imelo prenizko težo z ITM pod 20. To dokazuje, da specifična mediteranska prehrana po kateri se prehranjujejo tudi starostniki v Španiji lahko prepreči probleme z izgubljanjem teže pri KOPB bolnikih. PREHRANSKA OBRAVNAVA Obravnava bolnika s KOPB mora potekati timsko, v obravnavo se poleg medicinske sestre in zdravnika vključuje tudi socialna delavka, fizioterapevt, psiholog, dietetik. Skupina bolnikov s KOPB v študiji (Weekes, 2009), je uživala energetsko bogatejšo hrano (razlika 194 kcal/dan) in tudi beljakovinsko bogatejšo hrano (razlika 11,8 g/dan) od kontrolne skupine. Ta skupina bolnikov je bila vodena s strani dietetika, izpolnjevali so prehranski dnevnik. V 6 mesecih so vsi pridobili mišično maso in maščobno maso, medtem ko je kontrolna skupina izgubila tako maščobno kot mišično maso. Ta skupina je lažje opravljala vsakodnevne aktivnosti. V tej študiji se je pokazalo, da je svetovanje dietetika vplivalo tudi na druge dejavnosti bolnika. Pokazale so se statistično pomembne prednosti v vnosu hranil, zgradbi telesa, kvaliteti življenja. Bolniki, ki so bili vodeni s strani dietetika so se poredili v povprečju za 2 kg primerjalno s kontrolno skupino. Ta študija je pokazala pomen prehranskega svetovanja bolnikom s KOPB. Svetovanje je bilo individualno, prilagojeno posameznemu bolniku in je potekalo 6 mesecev. V študiji (Coin et all, 2010) so primerjali skupini zdravih starostnikov s skupino KOPB bolnikov. V študiji se ni pokazala statistično pomembna razlika med skupinama pri teži, višini in indeksu telesne mase (ITM), medtem ko je bila razlika v prehranjevanju in kostni gostoti. Bolniki s KOPB so imeli za 14 % večjo prevalenco za sarkopenijo. Redukcija puste mišične mase je značilna za bolnike s KOPB. Študija je pokazala statistično povečanje prevalence za oteopenijo in osteoporozo. Za korekcijo nedohranjenosti je potrebna visoko beljakovinska in visoko energijska prehrana. Energijske potrebe pri bolnikih s KOPB določamo individualno na podlagi bolnikove telesne sestave (impedančne meritve), ITM in pljučne funkcije (3,6,18). Minimalne beljakovinske potrebe so 1,2 1,7 g beljakovin /kg telesne teže ob primernem energijskem vnosu (standarden začeten vnos kJ (30-35 kcal)/ kg telesne teže) (Escott, 2011). V prehrano bolnika s KOPB vključimo živila, ki so bogat vir omega-3 maščobne kisline (losos, skuša, tuna, ) (Escott, 2011, Gibney s sod, 2005). Pri načrtovanju jedilnikov smo pozorni na živila, ki povzročajo napenjanje (živila bogata s prehransko vlaknino), saj lahko pri nekaterih bolnikih povzročijo neugodje. Prehransko vlaknino v prehrano vključujemo počasi tako, da postopoma povečujemo vnos sadja in zelenjave, ali obroku dodamo slivov kompot ali sok (Escott, 2011, Mahan, 2011). V prehrani moramo zagotoviti dnevne potrebe po antioksidantih, predvsem po vitaminu A, C in E. (Batlle, 2009, Coin, 2012) Dobri viri vitamina A so oranžna in rdeče obarvano sadje in zelenjava, obarvana intenzivno obarvana (špinača, ohrovt, stročji fižol, brokoli, motovilec) Izraba β karotena iz zelenjave je odvisna od vrste 46

48 priprave. Zato korenje vedno strežemo nastrgano ali v kuhani obliki. Potrebe po vitaminu C pokrivamo z rdečo in zeleno papriko, brokoli, koromač, rdeče in belo grozdje, brstični ohrovt, špinača, paradižnik,črni ribez, jagode, citrusi in kivi. Viri bogati z vitaminom E so olja iz pšeničnih kalčkov, sončnično olje, olje koruznih kalčkov, repično olje, sojino olje oreščki (lešniki, orehi, mandlji) (Referenčne vrednosti, 2004). Vnos tekočine mora biti zadosten.. Osnovno pravilo je 1ml/kcal, kar je enakovredno ml/dan. Tekočino bolnik uživa med obroki, s tem tudi zmanjšuje neugodje po zaužitju energijsko goste in počasi presnavljajoče hrane (Escott, 2011). V bolnikovi prehrani omejimo vnos soli. Prekomeren vnos soli povzroči zadrževanje tekočine v telesu, poveča možnost perifernih edemov, ki se lahko dodatno bremenijo dihanje (Gibney s sod., 2005). V študiji (Varraso s sod, 2007) so potrdili, da je uživanje prekajenega mesa eden od vzrokov na novo diagnosticirane KOPB. Za preprečevanje pojava KOPB se je potrebno odpovedati dnevnemu uživanju prekajenega mesa. Prekajeno meso vsebuje veliko soli in študija je pokazala, da visok vnos soli v prehrani lahko škoduje bronhijem. INDIVIDUALNA PREHRANSKA OBRAVNAVA BOLNIKA S KOPB Prehranska obravnava bolnika s KOPB s strani dietetika je za bolnika zelo pomembna. Dietetik se v obravnavo vključi v kliniki. Z bolnikom se pogovori o njegovih dosedanjih prehranjevalnih navadah (prehranska anamneza). Metode za določanje prehranjenosti: - antropometrične (teža, višina, ITM, kožna guba, obsegi, FFM, FM), - test pljučne funkcije, biokemične analize (albumin, skupni Ca, fosfat, RBP, ), - merjenje, denzitometrija, kostna gostota, bioelektrična impedanca (BIA) - Z dexa (dual energy X ray absorptiometry) merimo količino puste mišične mase, količino maščobe in količino kostne mase. - različni vprašalniki: MNA, NRS 2002, NRI,. Namen presejanja je odkriti prehranske težave, ki jih z ustreznimi ukrepi lahko izboljšamo ali celo odpravimo in tako izboljšamo izid zdravljenja. Bolnik, za katerega ugotovimo povečano tveganje za podhranjenost tudi dejansko kaj pridobil s prehranskimi ukrepi. Presejanje in ocena prehranskega stanja je pomemben začetni korak, je enkraten in mora biti učinkovit. (Priporočila za prehransko obravnavo, 2008) Glavni cilj merjenja telesne sestave v klinični praksi je ocena prehranskega stanja s pomočjo meritve puste mišične mase (FFM) in telesne maščobe (FM). Pri kroničnih stanjih nam podatka indeks telesne mase (ITM) in izguba telesne teže ne povesta zadosti o spremembi puste telesne mase in telesne maščobe v telesu. Za KOPB paciente je merjenje bioelektrične imepadance (BIA) primernejše od antropometričnih meritev da zaznamo izgubo puste mase. Prav tako je BIA zelo pomembna za oceno puste mase pri debelih, ker se pojavlja sarkopenična debelost, kjer se telesna teža s starostjo ne spreminja, ker se na račun zmanjšanja puste mase poveča telesna maščoba. To lahko zaznamo z meritvijo telesne sestave. (Thibault, 2012) Podhranjenost še posebej indeks puste mase (FFMI) ima za paciente s KOPB napovedno vrednost izida zdravljenja. (Budweiser s sod. 2008). Pri pacientih s stabilno do hudo KOPB je kot nizek FFMI opredeljen FFMI <16 kg/m2 pri moških in manj kot 15 kg/m2 pri ženskah v 35 % pri pacientih na rehabilitaciji (ESPEN, 2013). Posledica podhranjenosti in izgube skeletne mišičnine sta tako zmanjšana moč dihalnih mišic in dihalni zagon kar preprečuje prehod iz ventilatorja na spontano 47

49 dihanje pri umetno ventiliranih. Zaradi podhranjenosti je oslabel imunski odziv v dihalih, poveča se možnost okužb, lahko privede do atrofije srčne mišice, prihaja lahko do pomanjkanja elektrolitov in mikrohranil. (Mravlje, 2011) Glede na oceno prehranskega stanja se naprej odloči za nadaljnjo obravnavo. Za bolnike, ki so prehransko ogroženi, je potrebna takojšnja prehranska intervencija v sodelovanju z zdravnikom in medicinsko sestro. Bolniku omogočimo v okviru njegove diete individualno prilagojeno prehrano z vključitvijo hrane po želji. V kolikor se oceni, da bolnik potrebuje energijske dodatke v obliki enteralnih pripravkov, jih v sodelovanju z dietetikom predpiše zdravnik. Po novem lahko tudi bolniki, ki so prehransko ogroženi dobijo prehranski oralni dodatek na zeleni recept. Recept lahko predpiše specialist in v kolikor je v odpustnici zabeleženo, lahko tudi družinski zdravnik izda ponoven recept. Ključnega pomena je spremljanje uspešnosti intervencije in redno preverjanje telesne teže. Kadar bolnik ne potrebuje takojšnje intervencije ga poučimo o pomenu zanj primerne dietne prehrane. Bolnik dobi pisna navodila o prehrani bolnika s KOPB. Za bolnike s KOPB je dobra prehranjevalna rutina ključnega pomena tudi v domačem okolju, predvsem je pomembno, da dietetik njegovo napredovanje spremlja tudi ko je bolnik doma. Pred odhodom s klinike zato bolnika poučimo kako pravilno doma izpolniti prehranski dnevnik, kjer mora natančno navesti, kaj je pojedel in popil v treh naključno izbranih dneh, tako da obroke stehta. Bolniki vrnejo izpolnjene prehranske dnevnike, ki jih energijsko in hranilno vrednotimo s pomočjo računalniškega programa. Rezultate vrednotimo glede na priporočila in napišemo mnenje. Po potrebi spremenimo jedilnik tako da ustreza priporočilom. Tako bolnik dobi uporabno informacijo, kaj mora v svoji prehrani spremeniti. V primeru, da dietetik oceni, da je bolnikova prehrana neprimerna in močno odstopa od priporočil, bolniku izdelamo tudi individualni tedenski jedilnik. Bolnika nato dietetik spremlja glede na potrebe. Zelo pomembno je, da imajo bolniki ustrezen indeks telesne mase, da se telesna teža ne znižuje in da bolniki vedo, kaj morajo narediti, če začnejo izgubljati telesno težo. Individualna obravnava dietetika je za bolnika zelo pomembna. PREHRANJEVALNA RUTINA Zaradi pomanjkanja apetita je pomembno, da pri bolniku vzpostavimo dobro vsakodnevno prehranjevalno rutino z rednimi obroki tudi 6 ali več na dan.( Escott 2011, Mahan, 2011, Gibney s sod., 2005). Obroki (zajtrk, dopoldanska malica, kosilo, popoldanska malica, večerja in nočni obrok pred spanjem) naj si sledijo v enakomernih časovnih intervalih (2,5 do 3 ure). Pomemben je energijsko bogat vendar hitro presnavljajoč zadnji obrok tik pred spanjem (energijski napitek). Po obroku naj bolnik počiva vsaj minut. Tako se naj prehranjuje tudi ob prostih dneh in na počitnicah. Obrokov naj ne izpušča, vmesne malice so enako pomembne kot glavni obroki. Izogibajmo se hranjenju izven obrokov. Sladice ponudimo vedno po obroku. Tako telo dobi potrebno energijo in hranila enakomerno čez dan, zato se ne kopičijo maščobne zaloge, pri bolniku izboljšamo presnovo in prebavo, preprečimo občutek utrujenosti in zaspanosti po hranjenju, izboljšajo se psihične sposobnosti in počutje. (Escott, 2011, Mahan, 2011). Priporočene celodnevne energijske in hranilne vnose je potrebno porazdeliti po posameznih obrokih tako, kot predstavlja Tabela 2. 48

50 Tabela 2: Priporočeni celodnevni energijski vnosi po posameznih obrokih pri bolnikih s KOPB Obrok Zajtrk % Dopoldanska malica 10-15% Kosilo % Popoldanska malica % Večerja 15-20% Zadnji nočni obrok pred 10-15% spanjem % dnevnih energijskih potreb Pred jedjo je potrebno bolniku očistiti mukos iz dihalnih poti. Bolnik naj uživa hrano, ki je enostavna za grizenje, ker tako prihrani energijo za dihanje. Uživanje tekočine naj bo prihranjeno za konec hranjenja, kajti če pije tekočine med jedjo, to povzroča kratko sapo. Bolnik naj bo v pokončnem položaju medtem ko je, kajti ležanje povzroča pritisk na diafragmo in s tem težko dihanje. Kadar bolnik med hranjenjem dobi težko sapo naj uporabi tehniko dihanja s stisnjenimi ustnicami. ( 2015) Za vse bolnike s KOPB je pomembno, da se zavedajo pomena vzdrževanja primerne telesne teže. Za bolnike s KOPB ni priporočljiva povečana telesna teža, kot tudi ne podhranjenost. Bolnik se mora redno vsako jutro tehtati in spremljati telesno težo. V kolikor opazi zgubljanje telesen teže, se mora obrniti na zdravnika. ZAKLJUČEK Prehranska podpora bolnikom s KOPB in vzdrževanje normalne telesne teže ob mešani uravnoteženi prehrani je pomemben del celostnega terapevtskega pristopa katerega cilj je blaženje simptomov bolezni, izboljšanje kakovosti življenja in upočasnjeno napredovanje bolezni. LITERATURA: 1. Batlle J., et all, Dietary habits of firstly admitted Spanish COPD patients, Respratory Medicine, Budweiser K, Meyer R., Jörres A., Heinemann F., Wild P. J., Pfeifer M., Nutritional depletion and its relationship to respiratory impairment in patients with chronic respiratory failure due to COPD or restrictive thoracic diseases, Eur J Clin Nutr Mar; 62(3): Coin A., G. Sergi et all. Predictors of low bone mineral density in elderly males with chronic obstructive pulmonary disease: the role of body mass index, The Aging Male, June 2010, 13 (2): Collins P.F, Elia M, Stratton RJ. Nutritional support and functional capacity in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis, Respirology May;18(4): Escott Stump S, Nutrition and diagnosis - Related Care, 7 th ed., 2011, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia. 49

51 6. ESPEN LLL programme 2013, Nutritional support in respiratory disease topic 38, Mechanisms and consequences, of body composition abnormalities in chronic respiratory diseases, Annemie Schols Department of Respiratory Medicine Maastricht university; department. 7. Fležar M, Pokorn D., Prehrana in bolnik s KOPB, Ljubljana, Društvo pljučnih in alergijskih bolnikov Slovenije, Gibney MJ, Elia M, O Ljunggvist O, Dowsett J, Clinical Nutrition, 2005, Blackwell Publising, London Breathing.htm, Ischak E., Papatheodorou G., Gaki E. Papa I. Koulouri N. Loukides S. Body Mass and Fat-Free Mass Indices in COPD* Relation With Variables Expressing Disease Severity Chest 2007;132; ; Prepublished online May 15, Mahan KL, Escott-Stump S, Raymond JL, Krause's Food & the Nutrition Care Process, 2011, Elsevier Gibney MJ, Elia M, O Ljunggvist O, Dowsett J, Clinical Nutrition, 2005, Blackwell Publising, London. 12. Mrevlje Ž., Pokorn D., Prehrana, In. Košnik M., Mrevlje F. Štajer D., Koželj M., Černelič P., Interna medicina, 4. Izdaja, 2011, Norman K. et al. Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clinical nutrition 2008; 27: Priporočila za prehransko obravnavo bolnikov v bolnišnicah in starostnikov v domovih za starejše občane, MZ, Ljubljana, REFERENČNE VREDNOSTI ZA VNOS HRANIL / REFERENZWERTE FÜR DIE NÄHRSTOFFZUFUHR / Nemška družba za prehrano (DGE) Oblikovanje, razvoj in prevod: Delovna skupina za pripravo»referenčnih vrednosti za vnos hranil«. 1. izdaja prevoda v Sloveniji Thibault R., Genton L., Pichard C. Body composition: Why, when and for who? Cinical Nutrition 31, 2012, Varraso e tal. Prospective study of cured meats consumtion and risk of chronic obstructive pulmunary disease in men, American Journal of Epidemiology, 2007, 166: Vestbo J. Body Mass, Fat-Free Body Mass, and Prognosis in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease from a Random Population Sample: Findings from the Copenhagen City Heart Study. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: Weekes C. E., Emery P. W., Elia M., Dietary counselling and food fortification in stable COPD: a randomised trial, Thorax, 2009, 64:

52 SAMOZDRAVLJENJE AKUTNEGA POSLABŠANJA ASTME Prof. Stanislav Šuškovič, dr.med. Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik Bolnik sam VSELEJ le prične zdraviti poslabšanje astme ter nadaljuje z zdravljenjem v skladu z nasveti zdravnika ali VMS, s katerima mora komunicirati v največ 24 urah po pričetku poslabšanja. Znamenja za poslabšanje nadzora nad astmo (s katerimi naj bodo seznanjeni tudi svojci): zvečana uporaba olajševalca, zmanjšanje vrednosti jutranjih meritev PEF in večja nihanja dnevnih vrednostih, več oteženega dihanja, predvsem ponoči, več kašlja, predvsem ponoči, zmanjšanje telesne zmogljivosti, znaki okužbe, npr. zvišana telesna temperatura, bolečine v grlu, rinitis ali poslabšanje rinitisa. uporaba pomožne dihalne muskulature, pomodritev ustnic, nezmožnost izgovora celega stavka ali celo besede zmedenost po 4 vdihih olajševalca : PEF < 50% ali celo <33% Zadnji peti simptomi kažejo na verjetno zelo hudo poslabšanje astme in narekujejo kar se da hitro ukrepanje. Ravnanje pri poslabšanju astme Ob znakih, ki kažejo na poslabšanja astme bolnik izmeri PEF. Nato ob zmanjšani vrednosti PEF vdahne 2-4 vdihe svojega olajševalca, počaka največ minut ter ponovno izmeri PEF. To meritev umesti med vnaprej znana področja PEF: > 80%, 50-80%, <50% in pod 33% najboljše vrednosti svojega PEF ter po za njega osebno izpolnjenih navodilih ustrezno ukrepa. Načrt ukrepanja pri poslabšanju astme zdravnik izpolni za vsakega bolnika posebej. 51

53 Načrt ukrepanja pri poslabšanju astme BLAGO POSLABŠANJE PEF je večji od 80 %... simptomi zmanjšani, učinek olajševalca traja vsaj štiri ure. Nadaljujte z uporabo olajševalca (vdih/ura):.. Odmerek inhalacijskega glukokortikoida zvečajte na.. Še isti dan se posvetujte z zdravnikom. ZMERNO POSLABŠANJE PEF je 50 % do 80 %... simptomi enaki. Nadaljujte z uporabo olajševalca (vdih/ura):.. Zaužijte metilprednizolon.. Takoj se posvetujte z zdravnikom. HUDO POSLABŠANJE PEF je manjši od 50 %... simptomi naraščajo. Nadaljujte z uporabo olajševalca (vdih/ura):.. Zaužijte metilprednizolon.. Takoj se napotite v najbližjo ambulanto ali bolnišnico! URGENTNO STANJE PEF je manjši od 33 %... hudi simptomi. Nadaljujte s pogostimi vdihi olajševalca (vdih/ura):.. Zaužijte metilprednizolon.. Če imate doma pripravljeno injekcijo adrenalina, si jo takoj podkožno injicirajte. Takoj se napotite v najbližjo ambulanto ali bolnišnico ali pokličite nujno medicinsko pomoč. Številka nujnega telefona: 52

54 ZDRAVSTVENA VZGOJA 53

55 54

56 ASTMA IN NOSEČNOST Asist. dr. Sabina Škrgat Kristan, dr.med. Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik Astma pri nosečnici naj bo urejena. Zdravljenje naj bo urejeno tako, da je pričakovana korist (to je urejena astma in ugoden izid nosečnosti) večja od tveganja za povzročitev škode materi in plodu. Kratkodelujoči bronhodilatatorji Navodila za njihovo uporabo so enaka navodilom za zdravljenje ostalih bolnikov z astmo. Zdravilo izbora je salbutamol. Inhalacijski glukokortikoidi Glede na opravljene raziskave velja priporočilo o prednostni uporabi budezonida. Po priporočilih naj se budezonid predpiše v naslednjih primerih: - nosečnicam, ki so imele dober odgovor na zdravilo še pred začetkom nosečnosti - nosečnicam, ki zaradi astme še niso bile zdravljenje in uvajamo inhalacijski glukokortikoid prvič med nosečnostjo - nosečnicam,ki za ureditev astme potrebujejo visok odmerek inhalacijskega glukokortikoida. Te iste smernice navajajo, da se načeloma lahko nadaljuje z drugim inhalacijskim glukokortikoidom (ki ni budezonid) tudi v času nosečnosti v primeru, ko je bila astma na tem zdravilu urejena že pred pričetkom nosečnosti. Antilevkotrieni V kolikor obstaja jasen in dokumentiran dokaz u ugodnem vplivu tega zdravila na urejenost astme pred nosečnostjo se lahko nadaljuje tudi v času nosečnosti (12). Dolgo delujoči bronhodilatatorji O uporabi salmeterola ali formoterola med nosečnostjo ni raziskav, čeprav ni poročil o kongenitalnih malformacijah. Literatura daje priporočilo za salmeterol (kot dodatek k inhalacijskemu glukokortikoidu) v primeru: - dokumentirano dobrega odziva na zdravljenje pred nosečnostjo - ko bolnice nimajo urejene astme na srednjem odmerku inhalacijskega glukokortikoida. Sistemski glukokortikoidi V prvem tromesečju nosečnosti naj se sistemski glukokortikoidi uporabljajo le v primeru»življenjsko ogrožujočih stanj ali bolezni,kjer drugačen terapevtski pristop ni možen«. Težje poslabšanje astme vsekakor sodi v to skupino. Načeloma velja, da jih med nosečnostjo uporabimo takrat, ko je pričakovana korist večja od tveganja. 55

57 ZDRAVSTVENA VZGOJA BOLNIKA S KRONIČNO OBSTRUKTIVNO PLJUČNO BOLEZNIJO - ŠOLA KOPB NA KLINIKI GOLNIK Marjana Bratkovič, dipl. m. s. Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik IZVLEČEK Bolniki s kronično obstruktivno pljučno boleznijo (KOPB) so kronični bolniki in se srečujejo s številnimi problemi, ki jih prinaša bolezen. Ker je bolezen vzročno povezana s kajenjem je pomembno, da jih spodbujamo k opustitvi te razvade, saj to vpliva na hitrost napredovanja bolezni. Vloga medicinske sestre (MS) v obravnavi bolnika s KOPB je pomembna. Poudarek je na poučitvi bolnika o vzrokih njegove bolezni ter kako se ji prilagoditi in upočasniti njeno napredovanje. Bolnika tudi poučuje in preverja pravilno uporabo predpisanih zdravil in uporabo kisika na bolnikovem domu. Prispevek govori o zdravstveno vzgojni dejavnosti. Predstavljena je šola za bolnike s KOPB, ki poteka na Kliniki Golnik. UVOD Tako v Sloveniji, kot tudi drugod po svetu, je KOPB precej zapostavljena bolezen. Ozaveščenost vseh slojev prebivalstva o tej bolezni je slaba. Večina kadilcev ve, da kajenje povzroča raka. Le redki pa poznajo KOPB in pridejo do svojega zdravnika v začetnih obdobjih bolezni. Svoje težave pripisujejo kadilskemu kašlju in slabi telesni zmogljivosti. Pozorni postanejo šele tedaj, ko je bolezen že močno napredovala in jih ovira pri vsakodnevnih telesnih dejavnostih in jim na koncu povzroča težko dihanje že med hranjenjem. Ker so za nastanek in napredovanje KOPB tako pomembni zunanji dejavniki tveganja, je najpomembnejše pri obravnavi bolnika s KOPB v vseh fazah bolezni, zlasti še v zgodnejši, doseči prenehanje njihovega delovanja na dihalni sistem. Torej je najosnovnejše pri obravnavi bolnika s KOPB delovati preventivno, preprečiti razvoj in poslabšanje KOPB. Glavni dejavnik tveganja za razvoj KOPB sta aktivno in pasivno kajenje. KOPB je kljub zdravljenju napredujoča bolezen. Prenehanje kajenja je danes edini znani dejavnik, ki prepreči napredovanje okvare pljuč pri kadilcu. Opustitev ni enostavna, saj kajenje povzroči hudo odvisnost. Pri zmanjšanju števila kadilcev in kadilk so bili učinkoviti različni ukrepi kot so: kratek nasvet, individualno svetovanje in specializirane oblike pomoči v obliki skupinskih delavnic Da, opuščam kajenje. Potekajo v zdravstvenih domovih po Sloveniji. Na voljo so tudi zdravila kot so nikotinski obliži ali pa zdravilo bupropion, ki ima podoben centralni učinek kot nikotin, vendar ne povzroča odvisnosti (Cindi Slovenija 2002). Potrebna znanja za izobraževanje bolnikov s KOPB potrebujejo zdravniki, medicinske sestre in ostali člani zdravstvene ekipe, ki obravnavajo bolnika. Zdravstveno vzgojo, ki je temeljno orodje preventive izvajamo predvsem medicinske sestre tako na primarni in sekundarni, kot tudi na terciarni ravni. 56

58 ZDRAVSTVENA VZGOJA BOLNIKOV S KOPB Z zdravstveno vzgojo spodbujamo ljudi k doseganju in ohranjanju dobrega zdravja, k borbi proti bolezni z lastnim trudom, izvajanju samopomoči in pravočasnem iskanju pomoči, ko je to potrebno (Hojer 1995). Tako kot pri vseh kroničnih boleznih je tudi pri KOPB poučevanje bolnika bistvenega pomena in je sestavni del zdravljenja. Seznanjanje bolnika o bolezni ne izboljša pljučne funkcije ali telesne zmogljivosti, pač pa poveča sposobnost obvladovanja bolezni in izboljša kvaliteto življenja. Poučevanje mora biti prilagojeno socialnemu okolju ter intelektualnim sposobnostim bolnika in zdravstvenih delavcev. Biti mora enostavno in praktično. Predvsem mora biti bolnik seznanjen z naravo bolezni: kaj jo povzroča, kako napreduje, kako jo je mogoče preprečevati, ali upočasniti poslabšanje pljučne funkcije, kakšni so možni zapleti, kakšna je vloga zdravstveni delavcev in bolnika samega ter možnosti samozdravljenja, zdravljenje na domu in v bolnišnici. Bolniku pomaga zmanjševati težave z dihanjem ter ga ozavešča o pravilnem jemanju zdravil. Seznani ga z zdravljenjem in rehabilitacijskimi programi. Izobraževanje je vsaj delno uspešno glede prenehanja kajenja (Debeljak 2003). Izobraževanje je potrebno izvajati ob vsakem stiku z zdravstveno službo ter v programih rehabilitacije. Najenostavnjejše je razdeljevanje tiskanih informacij, boljše so šole o KOPB, ter usmerjene delavnice, kot je na primer delavnica o zdravljenju s kisikom na domu (TZKD). Pričakujemo lahko, da bo izobraževanje zmanjšalo stroške zdravljenja, ker bodo bolniki manjkrat potrebovali pomoč zdravstvene službe (Debeljak 2003). POUČEVANJE BOLNIKOV S KOPB NA KLINIKI GOLNIK Bolniki s KOPB so težki kronični bolniki. KOPB postane namreč, ko napreduje, bolezen celega organizma. Napredujoča funkcijska okvara pljuč bolnika vse bolj omeji v gibljivosti, povzroči socialno osamljenost in depresivnost. Zato se v ZV program vključuje širša zdravstvena ekipa. ORGANIZACIJA POUKA Izvajanje šole je opredeljeno v programu, ki ga je potrdil strokovni svet bolnišnice. Ciljna skupina so bolniki, ki se zdravijo na Kliniki Golnik. Delo poteka individualno in v malih skupinah (do 6 bolnikov). Učne in vzgojne metode so: ustno razlaganje, razgovor, delo s prosojnicami, delo s tekstom, demonstracija, navajanje, spodbujanje, prepričevanje. Sredstva: plakat, prosojnice, brošure za bonike (Sodobno vodenje bolnika s KOPB, Če živiš s kisikom na domu, brošura o KOPB, Respiratorna fizioterapija pri astmi in KOPB, revija VIVA o KOPB), zdravila v obliki pršil in vdihovalniki zdravil v obliki prahu, podaljški za jemanje pršilnikov, koncentrator kisika. Izvajalci: zdravnik, MS s specialnimi znanji, zdravstveni tehnik (ZT), dietetik, psiholog, fizioterapevt, socialna delavka Čas: DMS enkrat tedensko v malih skupinah in ZT vsakodnevno ob aplikaciji zdravil, kar se tudi evidentira na negovalno dokumentacijo. Ostali člani zdravstvenege ekipe individualno. Prostor: na bolniškem odd. namenjenem šoli KOPB in TZKD. 57

59 Cilj ZV: poučenost bolnikov s KOPB o dejavnikih tveganja, bolezni, diagnostiki, zdravljenju, prejemanju inhalacijske terapije, prepoznavanju znakov poslabšanja bolezni in življenju z boleznijo doma. Dokumentiranje in vrednotenje: obrazec za ZV bolnika s KOPB, ki je sestavni del bolnikove dokumentacije. Vsebine zdravstvene vzgoje v šoli KOPB: anatomija in spremembe, ki jih bolezen povzroči na pljučih; dejavniki tveganja za nastanek bolezni; kako bolezen prepoznamo; diagnostični postopki pri bolniku s KOPB; potek bolezni (upadanje pljučne funkcije); opustitev kajenja; zdravljenje, rehabilitacija; zdravila za KOPB; uporaba pršilnikov in vdihovalnikov zdravil v obliki prahu; prepoznavanje akutnega poslabšanja bolezni; kako ukrepati ob poslabšanju; priporočila kako živeti z boleznijo. Posebej bi poudarila pomen rednega učenja in nadzora bolnika ob vsakem predpisanem jemanju inhalacijske terapije. Naloga DMS in ZT je, da sprotno preverjajo bolnikovo tehniko in tudi z evidentiranjem v negovalno dokumentacijo dajo povratno informacijo zdravniku in ostalim članom negovalne ekipe o potrebi dodatnega učenja, spremembi terapije oziroma vključevanju svojcev. Poučevanje bolnikov v šoli KOPB se ravno tako evidentira in tudi vrednoti na posebnem obrazcu za pouk bolnika s KOPB. Na obstoječi obrazec beležijo svoje aktivnosti poleg DMS tudi ostali člani zdravstvene ekipe, ki sodelujejo v obravnavi bolnika. Omenjen obrazec je sestavni del bolnikove dokumentacije. V šolo ne vključujemo samo bolnikov, ki so ali so bili zdravljeni v naši bolnišnici. Vabljeni so tudi bolniki, ki so zdravljeni izven naše bolnišnice. Za obisk šole ne potrebujejo napotnice. Po posvetu z izbranim zdravnikom o potrebi obiska šole, naj pokličejo v našo bolnišnico na številko ZAKLJUČEK Medicinska sestra ima pomembno vlogo pri obravnavi bolnika s KOPB tako na primarnem sekundarnem kot terciarnem nivoju zdravstvene dejavnosti. Pomembna je njena izobraževalna vloga v smislu opustitve kajenja, in če je ta učinkovita, lahko zmanjša hitrost napredovanja bolezni. Poleg tega ima vlogo pri učenju bolnika, kako naj živi z boleznijo, da bi bil čim dlje aktiven in tako izboljšal kakovost svojega življenja. Z zdravstveno vzgojnim programom po odpustu bolnika iz bolnišnice nadaljujejo medicinske sestre v osnovnem zdravstvu (patronažne medicinske sestre, medicinske sestre v dispanzerju za pljučne bolezni) pri čemer je pomembno dobro medsebojno sodelovanje med medicinskimi sestrami v bolnišnišnici in v domačem okolju. 58

60 PRIROČNIKI ZA BOLNIKE 59

61 60

62 KRONIČNA OBSTRUKTIVNA PLJUČNA BOLEZEN Prof.dr. Stanislav Šuškovič, dr.med. Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik KAJ JE KRONIČNA OBSTRUKTIVNA PLJUČNA BOLEZEN (KOPB) V osnovi je kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB) bolezen z napredujočo in nepovratno zaporo dihal. Zboleli si jo večinoma 'prikadite'. Lahko se razvije tudi, če ste dolgotrajno izpostavljeni velikim količinam dražljivcev v zraku, na primer na nekaterih zelo zaprašenih delovnih mestih ali ob nepravilnem ogrevanju z biomasami (primer: črne kuhinje). Vsekakor pa je kajenje cigaret njen daleč najpogostnejši vzrok. OKVARA PLJUČ PRI KOPB Cigaretni dim škoduje vsem delom vaših pljuč. V velikih sapnicah (bronhijih) se pomnožijo celice, ki izločajo sluz. Zato kašljate in jo izkašljujete (Slika 1). Med poslabšanji KOPB zaradi okužbe z virusi ali bakterijami pa izkašljujete povečane količine gnoja. Ob tem naj vas takoj opozorim, da po videzu gnoja ne moremo presoditi, ali gre za bakterijsko ali virusno okužbo dihal. Od te ugotovitve je namreč odvisno, ali boste potrebovali antibiotik ali ne. Z antibiotiki torej ni dobro pretiravati. Cigaretni dim sproža brazgotinjenje malih, perifernih bronhijev (sapnic), ki se zožijo. Zožene sapnice ovirajo pretok zraka v pljuča in iz njih. Nastane zapora bronhijev, česar posledica je vse težja sapa. Cigaretni dim okvarja tudi pljučne mešičke, kjer prehaja kisik iz vdihanega zraka v kri. Zato pljučni mešički razpadajo, namesto njih nastajajo manjše ali večje zračne votline, ki jim pravimo pljučni emfizem. Iz razpadlih, emfizemskih pljuč pa kisik pomembno slabše prehaja v kri. Zato imate v njej vse manj kisika, kar seveda škoduje vsem telesnim organom. Mogoče še neprijetnejši nasledek emfizema je prenapihnjenost pljuč. Zaradi emfizema so pljuča opazno manj prožna,elastična. Tako kot napihnjen balonček se tudi pljuča želijo izprazniti. Zdrava delujejo tako, da s svojo elastično silo vlečejo prsni koš skupaj. Zaradi izgube elastičnosti pljuč se prsni koš razširi in povzroči prenapihnjenost (hiperinflacijo) pljuč. Dihalni premiki so ob razširjenem prsnem košu bistveno težavnejši in napornejši. To dodatno dihalno delo občutite kot hudo težko sapo. Pomembna je še ena posledica povečanega upora v dihalih. Zaradi povečanega upora gre zrak v izdihu počasneje iz pljuč, kot bi si želeli. To velja še toliko bolj za telesne obremenitve, ko zaradi povečane potrebe po kisiku dihate hitreje. Takrat skušate s stiskanjem prsnega koša kar se da pospešiti izdih. Žal ga zmoremo le do tiste meje, ko se zaradi povečanih pritiskov v pljučih (ki so posledica močnejšega stiskanja prsnega koša) veliki bronhiji nenadoma dodatno stisnejo. Upor v njih je nenadoma še večji in izdih še toliko težji. In morda za vas presenetljivo izdih je tudi volumsko manjši. Skratka, s počasnim izdihom izdihnete večjo količino zraka kot s hitrim izdihom. Pregovor Počasi se daleč pride velja nedvomno tudi za KOPB. Zato morate stremeti in vaditi čim počasnejši izdih. Kolikor pač gre. Zaradi zmanjšane elastičnosti (prožnosti) pljuč, ki je pravzaprav edina gonilna sila za izdih je slednji že sam po sebi bistveno počasnejši (tudi če ga ne bi spremljal povečani upor v dihalih). Med mirovanjem upočasnjeni izdih za večino bolnikov s KOPB ni prav velik problem. Žal pa se ob telesnih naporih pokaže, da zaradi hitrejšega dihanja v posameznem izdihu ni več dovolj časa, da bi se pljuča povsem 61

63 izpraznila. V takih primerih začnete nov vdih»prezgodaj«, ko je v pljučih še nekaj zaostalega zraka. Z vsakim vdihom so pljuča vse bolj prenapihnjena! Kar seveda povzroči tako hudo stopnjo težke sape, da morate s telesno obremenitvijo prenehati. Domnevam, da sedaj razumete, zakaj so telesne obremenitve za vas tako težavne in da je zato zmanjševanje prenapihnjenosti pljuč bistvena sestavina zdravljenja KOPB. Veliko je mogoče narediti, bodite optimistični! KAKO POTEKA KRONIČNA OBSTRUKTIVNA PLJUČNA BOLEZEN KOPB se razvija zelo počasi. Bolniki jo zaznate šele po 20 do 30 letih kajenja škatlice cigaret na dan. Ob intenzivnejšem kajenju se pojavi sorazmerno hitreje. Njeni znaki so kašelj, izkašljevanje ter težka sapa (naduha) med telesno obremenitvijo. Težka sapa napreduje počasi in se kadilec dolgo ne zaveda, da je zbolel. Bolniki s KOPB pogosto menite, da imate slabo telesno kondicijo. To je seveda pravilna ugotovitev, kajti zaradi težke sape med telesnimi obremenitvami se začnete izogibati naporom in raje posedate doma. Zato izgubljate telesno kondicijo, še pogosteje ostajate doma in začarani krog je sklenjen. Vendar morate vedeti, da je poglavitni razlog za težko sapo okvara pljuč in ne slaba telesna kondicija! Prva znaka, ki opozarjata na razvoj KOPB, sta jutranji kašelj in izkašljevanje. Hujše težave pa nastopijo večinoma šele po 50. letu starosti. Bolniki čutite med telesnimi obremenitvami vse težjo sapo, občasno vam v prsih piska in izkašljujete gost izmeček. Šele takrat se odločite za prvi pregled pri zdravniku. Le zakaj tako pozno, se zaman sprašujemo zdravniki. Med napredovanjem KOPB postajate bolniki vse bolj utrujeni, naduho vam sprožajo že minimalne telesne obremenitve, kot so hoja po ravnem, osebna higiena in celo gibi pri hranjenju. Pomanjkanje kisika se kaže s pomodrelostjo ustnic ter sluznice ustne votline. Zaradi popuščanja srca slabše odvajate vodo, zatekate v noge, trebuh in pozneje v vse telo. V napredovali obliki KOPB postanete nekateri izmed vas zares hudi invalidi. Vendar vam medicina tudi v tej fazi bolezni lahko še vedno učinkovito pomaga. KDAJ UGOTOVIMO KOPB Zaradi počasnega in zahrbtnega razvoja ugotovimo KOPB večinoma zelo pozno. Bolniki se praviloma zavedo svoje bolezni in poiščejo zdravniško pomoč šele, ko so že pljučni invalidi. Zakaj ne odkrijemo bolnikov s KOPB v zgodnejših fazah bolezni? Kriva je premajhna ozaveščenost kadilcev o KOPB kakor tudi premajhno posvečanje zdravnikov tej bolezni. Kadilci se ne zavedajo, kako huda bolezen jim preti zaradi kajenja. Veliko kadilcev sploh ne ve, kaj je KOPB, niti kakšni so njeni zgodnji znaki. Poleg tega zdravniki, zlasti družinske medicine, posvečajo premalo pozornosti kadilcem. Vsak kadilec bi se sam moral vprašati ali pa ga bi moral vprašati njegov osebni zdravnik: 1. Ali kašljate večino dni v letu? 2. Ali pogosto izkašljujete? 3. Ali se pri telesnih obremenitvah zadihate hitreje od vrstnikov? 4. Ste starejši od 40 let? 5. Ali kadite vsaj 10 let ali pa ste bivši kadilec? 62

64 Če nekdo na vsaj tri vprašanja odgovori pritrdilno, se mora posvetovati s svojim osebnim zdravnikom, ki mu bo opravil ustrezne diagnostične teste. KAKO UGOTOVIMO KOPB Če zdravnik sumi na KOPB, mora narediti spirometrijo z bronhodilatacijskim testom. To pomeni, da vam bo najprej izmeril pljučno delovanje, nato pa preveril, za koliko se pljučna funkcija izboljša po vdihu bronhodilatatorja (olajševalca, to je zdravila, ki širi bronhije). Pri tem testu boste morali z vso silo pihniti v spirometer (Slika 3). Ta naprava izmeri količino (volumen) vpihanega zraka v določenih časih izdiha. Vselej izmeri količino izdihanega zraka v prvi sekundi izdiha (imenovano FEV1) in celotno količino izdihanega zraka _ tako imenovano vitalno kapaciteto (VK). Pri zdravem človeku je razmerje FEV1/VK nad 0,7. Pri bolniku s KOPB, ki ima zaporo dihal, zrak počasneje izhaja iz pljuč, zato je FEV1 manjši, VK pa lahko še vedno dokaj normalna. V tem primeru je razmerje FEV1/VK razumljivo manjše, lahko je na primer le 0,5 do 0,6. Ugotovili smo zaporo dihal, ki je tipičen izvid za KOPB). Nadaljujemo s bronhodilatacijskim testom. Po nekaj vdihih bronhodilatatorja (na primer Ventolina, Beroduala ali Beroteca) se pri bolnikih s KOPB pljučna funkcija bodisi nič ali kvečjemu malenkostno izboljša. Nikoli pa vdihani bronhodilatator ne more več normalizirati pljučnega delovanja! Okvara pljučne funkcije je pri bolnikih s KOPB žal skoraj nepopravljiva. Zato je zgodnje odkrivanje KOPB še kako pomembno. POSPEŠENI UPAD PLJUČNE FUNKCIJE PRI BOLNIKIH S KOPB Kajenje cigaret je sprožilo nastanek KOPB. Če boste nadaljevali s kajenjem cigaret, se vam bo bolezen postopoma poslabševala, pljučna funkcija pa v primerjavi z nekadilci opazno hitreje upadala. Za KOPB je značilen pospešen upad pljučne funkcije. Z opustitvijo kajenja se pospešeni upad pljučne funkcije zaustavi kadarkoli v poteku KOPB. Torej je opustitev kajenja smiselna tako na začetni stopnji kakor tudi pri hudih oblikah te bolezni. Kadilcem se pljučna funkcija, izmerjena s FEV1, bistveno hitreje slabša kakor nekadilcem. Seveda se tudi nekadilcem z leti v mejah normalnega staranja slabša funkcija pljuč, ki pa nikoli ne povzroči invalidnosti, kaj šele smrti. Slednja doleti vse bolnike z napredovalo obliko KOPB. Opustitev kajenja cigaret zaustavi pospešeni upad pljučne funkcije ne glede na stopnjo resnosti bolezni. Opustitev kajenja je smiselna kadarkoli v poteku KOPB, čeprav je razumljivo zaželena čimprej. Že pridobljena kadilska okvara pljuč je namreč nepopravljiva! Zato je zgodnja diagnoza KOPB tako pomembna. Seveda, če ji sledi opustitev kajenja. ZDRAVLJENJE KOPB POGLAVITNI CILJI ZDRAVLJENJA KOPB preprečevati napredovanje bolezni olajševati simptome povečevati telesno zmogljivost preprečevati poslabšanja KOPB zdraviti poslabšanja KOPB povečevati kakovost življenja 63

65 I. OPUSTITEV KAJENJA Če še kadite cigarete, morate to razvado takoj opustiti. Seveda odvajanje ni enostavno, saj je kajenje huda odvisnost, ki lahko pri nekaterih kadilcih celo doseže stopnjo odvisnosti, ki jo poznamo pri uživalcih heroina! V pomoč so mnoge šole za odvajanje od kajenja, pa tudi šole za pouk o KOPB. Včasih priskoči na pomoč socialni delavec ali psihoterapevt. Pri odvajanju od kajenja so vam na voljo nekatera zdravila, na primer nikotinski obliži, ki ob opustitvi kajenja deloma nadomestijo izpad vdihanega nikotina. Drugo zdravilo je bupropion, ki ima zelo podoben centralni (možganski) učinek kot nikotin, vendar ne povzroča odvisnosti. Opustitev kajenja je poleg trajnega zdravljenja s kisikom edini način, s katerim upočasnimo upad pljučne funkcije. Opustitev kajenja je smiselna med katerokoli težavnostno stopnjo KOPB ali v vsaki starosti bolnika s to boleznijo. II. VZDRŽEVALNO ZDRAVLJENJE KOPB Za KOPB je značilno vnetje bronhijev, za katero ne poznamo zdravil, ki bi ga zmanjševala. Bolniki s KOPB imajo tudi v obdobjih med poslabšanji bolezni težave, ki jih umirimo z zdravili imenovanimi bronhodilatatorji ali po domače olajševalci. 1. Bronhodilatatorji - olajševalci Bronhodilatatorji so zdravila, ki širijo zožene sapnice. Bronhodilatatorji dokaj uspešno ublažijo težave, ki vam grenijo življenje, kot je na primer težka sapa med naporom. Kako učinkujejo? 1.1 Vsekakor vsaj nekaterim lahko kar opazno izboljšajo pljučno funkcijo (slika 4). Vendar to ni njihov najpomembneši učinek. 1.2 Bronhodilatatorji zmanjšujejo prenapihnjenost pljuč. Ta pa je, kot smo opisali že na začetku priročnika, poglavitni razlog za težko sapo, ki vam tako greni življenje. Z manjšanjem pljučne prenapihnjenosti se telesna zmogljivost pomembno popravi. 1.3 Vendar imajo dolgodelujoči bronhodilatatorji še eno nič manj pomembno ali pa morda še pomembnejše delovanje. Presenetljiv je njihov nepričakovani učinek, da pomembno zmanjšujejo pogostnost poslabšanj KOPB. Seveda le ob redni, vsakodnevni uporabi. Simpatikomimetiki in antiholinergiki so v vdihovalnikih, ki so na potisni plin (pršilniki ali pumpice) ali v vdihovalnikih z zdravilom v prahu. Kratkodelujoči simpatikomimetiki delujejo do 6 ur, dolgodelujoči pa okoli ur. Antiholinergik deluje 24 ur. Simpatikomimetike v obliki tablet vam zdravniki neradi predpisujemo, ker dosegajo opazno slabše zdravilne učinke in ker jih spremlja več neprijetnih stranskih učinkov (tresenje, razbijanje srca). Kratkodelujoče simpatikomimetike in antiholinergike (posamezno ali v kombinaciji) je treba vzeti le po potrebi (ko občutite težave). Dolgodelujoče simpatikomimetike ali dolgodelujoči antiholinergik pa je treba jemati v stalnih razmikih. Kombinirana uporaba simpatikomimetika in antiholinergika uspešneje izboljšuje (omili) znake KOPB kakor posamezni bronhodilatatorji. Zdravljenje z bronhodilatatorji iz vdihovalnikov s potisnimi plini, lahko tudi s pomočjo nastavkov (buč), je enako učinkovito ali celo učinkovitejše kakor zdravljenje z dragimi razprševalniki (nebulizatorji). 64

66 2. Glukokortikoidi 2.1 Glukokortikoidi so zdravila, ki jih zaradi njihovega učinkovitega protivnetnega delovanja predpisujemo pri mnogih boleznih (kot so astma, alergijske pljučne bolezni, sarkoidoza pljuč itd). Inhalacijski glukokortikoidi v tem pogledu pa pri KOPB odpovejo - žal ne delujejo protivnetno, ne zmanšujejo vnetja v pljučih pri bolnikih s KOPB! Na vnetje malih bronhijev, ki povzroča njihovo brazgotinjenje ter vse hujšo zaporo, ali na proces razpadanja pljučnih mešičkov, ki vodi v emfizem ter prenapihnjenost pljuč, nimajo nobenega učinka. Zato tudi ne upočasnijo upada pljučne zmogljivosti, ki je tako značilen za KOPB. Žal pri bolnikih s KOPB celo pospešujejo pojavnost pljučnic. V popolnem nasprotju z bronhodilatatorji pa inhalacijski glukokortikoidi sploh ne blažijo simptomov KOPB. Niso 'olajševalci'! Po vdihu inhalacijskega glukokortikoida ne boste čutili nikakršnega olajšanja. Edini učinek inhalacijskih glukokortikoidov je, da zmanjšujejo pogostnost poslabšanj KOPB. Kar pa velja, kot je že omenjeno, tudi za vse dolgodelujoče bronhodilatatorje olajševalce ki imajo poleg tega še druge, koristne učinke (kot sta bronhodilatacija, zmanjševanje prenapihnjenosti pljuč). In seveda nič ne pospešujejo pojavnosti pljučnic. Dolgodelujoči bronhodilatatorji imajo bistveno več koristnih učinkov od inhalacijskih glukokortikoidov. Zato je razumljivo, da vam bo zdravnik bronhodilatatorje predpisal kot prva, osnovna zdravila, pri vseh oblikah KOPB. Inhalacijski glukokortikoid vam bo zdravnik predpisal le, če vam bolezen povzroča pomembne težave, če vam bo izmeril hudo zaporo dihal (FEV1 < 50 %) in če ste utrpeli vsaj 2 hudi poslabšanji v zadnjem letu dni.. Inhalacijski glukokortikoidi pomagajo le manjšemu delu bolnikov s KOPB, zato nikakor niso primerni za vse! 2.2 Za vzdrževalno zdravljenje KOPB ne smete nikoli uživati tablet glukokortikoida,ki vam ne pomagajo, lahko pa povzročijo hudo škodo! 3. Antibiotiki Za zdravljenje stabilne KOPB antibiotikov nikoli ne potrebujete. 4. Druga zdravila Nadvse priporočljivo je cepljenje proti gripi in pnevmokokni okužbi. Zdravila za olajševanje izkašljevanja niso učinkovita. Zdravil, ki mirijo kašelj, ne smete uporabljati, kajti z njimi ovirate izkašljevanje sluzi. V zastali sluzi se namnožijo bakterije in KOPB se lahko hudo poslabša. 5. Zmanjševanje porabe energije Zaradi kroničnega pomanjkanja kisika so vaše energijske zaloge opazno zmanjšane. Poleg tega vam telesne dejavnosti hitro povzročijo pomanjkanje kisika v tkivih, kar vodi do njihove okvare. Za povrh porabijo vaše dihalne mišice 100 % več energije v primerjavi z zdravo osebo. Ker je zaradi zapore dihal in prenapihnjenosti pljuč dihanje bistveno težavnejše, postane zato energijsko požrešno. Kot na primer: avto ob vožnji navkreber porabi več goriva, kot pri mirni vožnji po ravnem. Zaradi vsega navedenega je jasno, da morate 'energijsko' varčevati. Upoštevajte naslednje nasvete: 65

67 Telesne dejavnosti skušajte opraviti sede. Med tuširanjem sedite (na primer na pručki). Pri tuširanju ali drugih telesnih opravilih naj se vam prav nič ne mudi. Predmete, ki jih pogosto potrebuje, imejte na dosegu rok. Sedite med britjem, umivanjem zob ali podobni negi. Med britjem ali umivanjem zob naj roke s komolci počivajo na mizi. Oblačite se sede. Pri oblačenju so hlače prve na vrsti, nato srajca. Namesto vas naj kaj opravijo tudi drugi. Aktivna opravila enakomerno izmenjujte z obdobji mirovanja Seveda pa to ne pomeni, da se boste 'zasedeli' ali celo 'zaležali'. Obratno! Vsak dan naredite toliko, da še niste utrujeni. Trenirajte. Vsak dan po malem in s premislekom stopnjujte telesne obremenitve. To se zares obnese in presenečeni boste, koliko 'rezerve' ste še imeli. 'Rdeča lučka' vam nikakor še ne gori. 6. Prehrana Pravilna prehrana vam olajša marsikaj: Pomaga ohranjati delovanje dihalnih mišic. Pospeši celjenje ran. Preprečuje okužbe pljuč. Omili stranske učinke nekaterih zdravil. Poveča telesno zmogljivost. Vzdrževati morate svojo normalno težo. Debelost pomembno povečuje porabo kisika in s tem dihalno delo. Pri presuhih osebah pa KOPB hitreje napreduje. Nasveti za pravilno prehrano: Vsaj petkrat na dan jejte sadje ali zelenjavo. Dnevno popijte dovolj, toda ne preveč tekočin (ravnajte po nasvetu vašega zdravnika). Tri- do štirikrat dnevno zaužijte s kalcijem bogata živila (sir, jogurt, mleko). Zmanjšajte vnos soli. Jejte vsaj šestkrat na dan, toda malo, ker veliki obroki pritiskajo na prepono in otežujejo dihanje. Hrano počasi in temeljito prežvečite. Počivajte pred obrokom in po njem. Izogibajte se pijačam z dodanim ogljikovim dioksidom, ker napihujejo. Vnetje bronhijev lahko omilite z zaužitimi antioksidanti. Hrana, bogata z antioksidanti, so brokoli, šparglji, korenje, cvetača, kivi, mango, pomaranče, paradižnik, buče, zelena solata, špinača in krompir. 7. Zmanjševanje onesnaženosti bivalnega zraka Vaši bronhiji so vneti in zato občutljivejši za vdihane dražljivce. Saj tudi na odprto rano ne polivamo kisa! Nekaj nasvetov: V stanovanju naj nihče ne kadi. 66

68 Zrak naj bo prijetno ogret ter primerno vlažen. Živalske dlake dražijo bronhije. Pazite, da prostori niso čezmerno vlažni (kopalnica, kuhinja), ker se lahko zaredijo plesni. Te utegnejo tudi bolnikom s KOPB hudo dražiti pljuča. Razna čistila so lahko izredno dražljiva za bronhije, še posebej v obliki razpršil. Zlasti v neugodnih vremenskih razmerah (kot so huda zunanja vročina z visoko vlažnostjo zraka ali zimska obdobja z dimasto onesnaženo meglo) ni priporočljivo, da zapustite bivalni prostor. Najbolje ga je ustrezno klimatizirati. Seveda ne smete pretiravati s hlajenjem ali sušenjem zraka, ker bi tako dosegli ravno nasprotno od želenega učinka. III. POSLABŠANJE KOPB KOPB se poslabša ob virusni ali bakterijski okužbi dihal ali ob večji izpostavljenosti dražljivcem v vdihanem zraku. Znaki poslabšanja KOPB Poglavitni simptom poslabšanja KOPB je okrepljena težka sapa (naduha), ki jo med hudim poslabšanjem občutite tudi v popolnem mirovanju. Lahko vam piska v pljučih, čutite tiščanje v prsih ali s težavo izkašljujete gnojen in lepljiv izmeček. Opazno se vam zmanjša telesna zmogljivost. Lahko se vam zviša telesna temperatura. Pogosto se prvi znaki poslabšanja kažejo kot viroza. Bodite pozorni na nos. Ali vas peče nos in vam iz njega curlja? Mogoče so nosno sluznico napadli virusi in se bodo po krvi razširili po telesu in tudi v pljuča. Prehladu sledi poslabšanje KOPB. Čim prej boste zaznali poslabšanje KOPB in ga začeli zdraviti sami ali z zdravnikovo pomočjo, toliko krajše in blažje bo potekalo poslabšanje. SAMOZDRAVLJENJE POSLABŠANJA KOPB Zunanji dejavniki, ki lahko (neposredno ali posredno) poslabšajo KOPB: onesnažen zrak (izpušni plini, kurjenje premoga ali biomas, ozon itd.) nenadne spremembe temperature zraka veter vlažnost težavnejša telesna dejavnost Svarilni znaki pretečega poslabšanja KOPB: neobičajno pojačanje težke sape nenavadno povečanje količine ali lepljivosti izmečka spremenjena barva izmečka (rumen, zelen, rjav) povečana telesna temperatura splošno slabo počutje prehladno stanje vnetje nosu zatekanje gležnjev motnje spanja, nemir nenadno povečanje telesne teže znak zastajanja vode v telesu, ki je posledica popuščanja srca 67

69 zmedenost Lahko je znak pretečega ali že nastalega zelo hudega poslabšanja! Če se katerikoli opisani novonastali svarilni simptom ne popravi v 24 urah, se posvetujte z zdravnikom. Takoj obiščite zdravnika zaradi: novonastale prsne bolečine novonastalih modrikastih ustnic ali modrikastih prstov omotic ali zmedenosti novonastale težke sape med mirovanjem napredujočega zatekanja nog Ko se okrepi naduha, vdihujte povečane odmerke kratkodelujočih bronhodilatatorjev. Poslabšanje KOPB lahko (dovoljeno izključno po dogovoru z vašim zdravnikom!) začnete že doma sami zdraviti z vnaprej pripravljenim antibiotikom ali glukokortikoidom v tabletah (Medrolom). 68

70 GRADIVO ZA SLUŠATELJE 69

71 70

72 UPORABA PRŠIL S POTISNIM PLINOM IN VDHIVALNIKOV BREZ POTISNEGA PLINA Irena Počvavšek, dipl. m. s. Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik Uvod Za bolnike s kroničnimi pljučnimi boleznimi je zelo pomembno, da se naučijo živeti s svojo boleznijo, aktivno sodelujejo pri zdravljenju, nadzoru bolezni in preprečevanju zapletov. Ključnega pomena so prav zdravila, ki jih vnašamo direktno v dihalne poti. Zato je nujno, da takim bolnikom natančno pojasnimo postopek inhalacije, ga praktično prikažemo in preverjamo, če bolniki obvladajo pravilen način jemanja inhalacijske terapije. Razlikovati moramo pršila s potisnim plinom in inhalatorje za zdravila v obliki prahu (brez potisnega plina). Predstavitev delavnice Na delavnici bo predstavljena uporaba pršil s potisnim plinom in uporaba vdihovalnikov brez potisnega plina. 1. Uporaba pršil s potisnim plinom: - brez nastavka - s podaljškom z valvulo - z aerochamberjem Prednosti uporabe podaljška: - boljši izkoristek zdravila - bolnik poveča razdaljo od pršilnika do ust, pri čemer nastane več manjših delcev ob hlapenju potisnega plina - veliki delci se držijo na stenah podaljška (buče) - manj je lokalnih stranskih učinkov (pri glukokortikoidih: kandidoze in disfonije) - lažja je sinhronizacija vdiha in razpršitve zdravila Indikacije za uporabo podaljška: - za hujša poslabšanja astme ali KOPB - za vdihovanje inhalacijskih glukokortikoidov v aerosolu - kadar niso sposobni izvesti pravilnega vdiha z aktivacijo pršilnika v ustih 71

73 2. Uporaba vdihovalnikov brez potisnega plina: - diskus - turbuhaler - handihaler - twisthaler - novolizer Poudarki Poudarek je predvsem na: - obrazložitvi pomena inhalacijske terapije - pravilnem načinu jemanja inhalacijske terapije in utemeljitvijo zakaj je tako - obrazložitvi razlike med olajševalci in preprečevalci - spiranje ust (še posebej po inhalaciji preprečevalcev) - čiščenje nastavkov za pršilnike in vdihovalnike brez potisnega plina - opozarjanju na najpogostejše napake pri jemanju inhalacijske terapije Znanje se pridobi z razumevanjem, izkušnjo ter vadbo. Praktični prikaz uporabe inhalacijskih zdravil je torej neprecenljivo nujen. 1. Uporaba pršil s potisnim plinom Brez nastavka - odstranite pokrovček in pred vsakim vdihom pršilnik pretresite (zdravilo v obliki aerosola (npr. Ventolin, Flixotide, Seretide, Serevent) - pršilnik držite v pravilnem položaju (navpično) - počasi izdihnite - z ustnicami trdno objemite ustnik -sprostite odmerek iz pršila in sočasno počasi in globoko vdihnite - zadržite vdih vsaj 10 sekund oziroma dokler zmorete - izdihnite in počakajte 30 sekund pred naslednjo inhalacijo istega zdravila - med vpihi različnih zdravil (olajševalci, preprečevalci) je desetminutni premor Novost: Vsi pršilniki vsebujejo nov, okolju prijazen potisni plin, ki omogoča lažjo in prijetnejšo inhalacijo. Pršilnik se zatesni z usti in ga ni potrebno držati 5 cm pred odprtimi usti. Pretresanje pred uporabo zdravila, ki je v HFA potisnem plinu topen ni več potrebno. 72

74 S podaljškom z valvulo (nebulator buča) - odstranite zaščitni pokrovček pršilnika, ga pretresite in vstavite v zadnji konec nebulatorja (buče) v prilagajočo se odprtino - počasi izdihnite - z usti objamite ustnik buče - sprožite pršilnik v bučo - počasi in globoko vdihnite do nivoja maksimalnega vdiha - zadržite vdih vsaj 10 sekund - izdihnite v bučo (nepovratna valvula) ali pa odmaknite bučo in izdihnite stran (oboje je prav) - počakajte približno pol minute in postopek ponovite, če je potreben še en odmerek zdravila Z aerochamberjem - snemite plastični pokrovček z ustja razpršilca - prverite, da v komori ni kakšnih tujkov - vstavite razpršilec v odprtino gumjastega obroča - položite masko na obraz - vpihnite sredstvo za inhaliranje in masko držite tesno ob obrazu vsaj 5 vdihov po vpihu - upočasnikte tempo dihanja, če zaslišite žvižgajoč zvočni signal - počakajte 30 sekund preden ponovite korake 2. Uporaba vdihovalnikov brez potisnega plina (zdravila v obliki prahu) Diskus ( Flixotide, Seretide, Serevent) -odprite diskus: zasukajte notranji del diskusa na desno, dokler ne klikne v končnem položaju -aktivirajte mehanizem: potegnite ročico do konca v desno, kjer se ustavi in klikne. S tem se odpre luknjica v ustniku in se premakne števec vdihov - med uporabo držite diskus vodoravno - pred vdihom morate izdihniti do konca (stran od vdihovalnika) - namestite ustnik v usta, ga z ustnicami zatesnite in z nivoja mirnega izdiha posrkajte zrak z zdravilom iz diskusa do nivoja maksimalnega vdiha - vdih je enakomeren in globok - odmaknite diskus od ust in na nivoju maksimalnega vdiha počakajte vsaj 10 sekund - zaprite diskus - pred naslednjim vdihom ponovno aktivirajte diskus - med vdihi posameznih (različnih) zdravil je desetminutni odmor (najprej vzamite olajševalec, šele nato protivnetno zdravilo) - po zadnjem vdihu izplaknite usta 73

75 Turbuhaler ( Oxis, Pulmicort, Symbicort) - odvijte in dvignite zaščitni pokrov - turbuhaler držite pokončno - zavrtite rdeč ročaj do konca v eno in nato v drugo smer, da se zasliši klik (najprej v desno nato v levo) - izdihnite, vendar ne v vdihovalnik - nato skozi ustnik močno in globoko vdihnite - preden izdihnete odmaknite vdihovalnik iz ust - ponovno privijte zaščitni pokrov - usta si sperite z vodo Handihaler (Spiriva 18 mikrogramov, prašek za inhaliranje, trde kapsule) - odprite pokrovček in ustnik handihalerja - vzemite eno kapsulo iz omota in jo vstavite v handihaler - zaprite ustnik in pritisnite zeleni gumb, da prebodete kapsulo - močno izdihnite (pazite, da ne izdihnete v handihaler) - ustnik tesno objemite z ustnicami ter počasi in globoko vdihnite, toda dovolj hitro, da slišite tresenje kapsule - zadržite dih kolikor brez težav zmorete - normalno zadihajte in še enkrat ponovite vdih iz handihalerja - odprite ustnik in uporabljeno kapsulo stresite v koš za odpadke Twisthaler ( Asmanex) - odprite twisthaler - odstranite zaščitni pokrovček iz vdihovalnika tako, da ga zavrtite v obratni smeri urinega kazalca - izdihnite zrak iz pljuč, vendar ne v vdihovalnik. Nato vstavite ustnik vdihovalnika v usta, zaprite ustnice in hitro ter globoko vdihnite - vzemite twisthaler iz ust in zadržite vdih približno 10 sekund oziroma tako dolgo, kolikor morete brez napora in izdihnite skozi nos - po vsakem vdihu twisthaler natančno zaprite z zaščitnim pokrovčkom 74

76 - zavrtite ga v smeri urinega kazalca, pri tem pa rahlo potiskajte navzdol, dokler ne zaslišite nežnega zvoka klik. - če morate vdihniti še en odmerek zdravila, ponovite zgornje korake. Po vsakem vdihu si usta izperite z vodo. Novolizer (Tafen) Vstavitev vložka: - odstranite pokrovček vdihovalnika - odstranite zaščitno folijo z lončka in iz njega vzemite vložek s praškom - vložek s praškom vstavite v vdihovalnik, tako da števec odmerkov gleda v smeri proti ustniku - pokrovček vdihovalnika vrnite na njegovo mesto - vložek s praškom pustite v vdihovalniku do izpraznitve, sicer pa ga v treh mesecih zamenjajte z novim, četudi niste porabili vse vsebine Pravilna uporaba: - odstranite pokrovček ustnika - pritisnite na rdečo tipko (rdeča barva v kontrolnem okencu se bo zamenjala v zeleno) - počasi do konca izdihnite, vendar nikoli v vdihovalnik - hitro in močno vdihnite in zadržite vdih (vsaj 10 sekund) 75

77 Onbrez Breezhaler ( 150, 300 mikrogramov prašek za inhaliranje, trde kapsule) Uporaba kapsul 1x / dan z INHALATORJEM Postopek uporabe je enak kot pri handihalerju ( naenkrat pritisnete na oba modra gumba in močno vdihnete, vdihnete 1x). Spiriva Respimat (2,5 mikrogramov, raztopina za inhaliranje) Zdravilo je v obliki aerosola, brez potisnega plina. Pravilna uporaba: - pokrovček vdihovalnika naj bo zaprt - zavrtite prozorno dno - počasi in čimbolj izdihnite - odprite pokrovček in tesno objemite ustnik z ustnicami - počasi in globoko vdihnite ter pritisnite gumb za sprožitev odmerka - zadržite sapo 10 sekund ali kolikor zmorete - celotni postopek ponovite še enkrat, da prejmete 2 vdiha zdravila 76

78 RESPIRATORNA FIZIOTERAPIJA PRI PLJUČNEM BOLNIKU Ema Radon, dipl.fiziot. Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik Respiratorna fizioterapija je področje fizioterapije, ki se ukvarja z obolenji dihalnega sistema pljučnega bolnika. Kronični bronhitis, astma, emfizem (KOPB) in druge pljučne bolezni povzročajo težko dihanje, ki močno ovirajo bolnike pri izvajanju vsakodnevnih aktivnostih. Fizioterapija izvajana pri pljučnem bolniku se imenuje respiratorna fizioterapija. Njen namen ni pozdraviti pljučno obolenje, ampak pomoč pri izkašljevanju in predihavanju pljuč, izboljšanje pljučne funkcije, povečanje telesne vzdržljivosti in mišične moči, zmanjšanje oteženega dihanja in s tem povečanje bolnikovih funkcionalnih sposobnosti. KOPB je sestavljena bolezen in sicer označuje obstrukcijo v dihalnih poteh, ki je posledica kroničnega bronhitisa in emfizema. Praviloma pri istem bolniku nastopata obe hkrati. Značilna za to bolezen je zožitev dihalnih poti, ki ovira še posebno fazo izdiha. Obstrukcija je napredujoča. KRONIČNI BRONHITIS pomeni kronično vnetje stene dihalnih poti. Pri omenjenem obolenju je respiratorna fizioterapija usmerjena na tehnike čiščenja dihalnih poti. Sapnice so zožene zaradi: zvišanega tonusa gladkih mišičnih celic edema sluznice povečane količine sluzi množenje traheobronhialnih žlez in čašastih celic v bronhialnem epiteliju več sputuma, zmanjša se količina cilij (migetalk), ki so poškodovane zaradi kajenja ali onesnaženosti okolja. EMFIZEM gre za propadanje elastičnih vlaken, stene alveolov se tanjšajo, pokajo in iz treh alveolov se lahko naredi samo en velik alveol, ki pa je nefunkcionalen. Tak bolnik je hudo zadihan. Pri bolniku z ASTMO pa je respiratorna fizioterapija bolj osredotočena na pravilno mehaniko dihanja, sprostitvene položaje in sproščanje z različnimi tehnikami (avtogeni trening, avdiovizija..), kar je dokazano v različnih raziskavah. FIZIOTERAPEVTSKI POSTOPKI pri pljučnem bolniku: čiščenje dihalnih poti, drenažni položaji vibracija z električnim aparatom trening dihanja in učenje sproščanja, izboljševanje telesne zmogljivosti (kondicijske vaje, vaje mišic rok, trening dihalnih mišic (inspiratornih in ekspiratornih). 77

79 ČIŠČENJE DIHALNIH POTI poteka iz manjših proti večjim predelom pljuč. Bolniki s KOPB imajo težave z izkašljevanjem bronhialnega sekreta zaradi okvare mukociliarnega aparata. Z ukrepi fizioterapije bolniku omogočimo lažje izkašljevanje sekreta, s tem pa se zmanjša upor zračnemu toku v dihalnih poteh, izboljša izmenjava plinov ter zmanjša verjetnost okužbe. Bolnik mora pri postopku pomoči čiščenja dihalnih poti obvezno sodelovati. Uporabljene tehnike izkašljevanja pri čiščenju dihalnih poti: FLUTTER je pripomoček za notranjo vibracijo pljuč. Izkorišča se oscilirajoči pozitivni pritisk v aparatu in prekinjanje izdihanega zraka. Bronhiji se razširijo do najmanjših bronhiolov. Zaradi vibracije se sluz odleplja in utekočinja, začenja se izločati, ne da bi bolnik občutil dražeč kašelj. Kašelj je lahko učinkovit pri odstranjevanju odvečnega sekreta iz večjih dihalnih poti. Pomemben je v trenutku, ko bolnika začne dražiti, to pomeni, da se sluz začenja izločati. Bolnika moramo kašlja naučiti, ker se drugače lahko poveča zadihanost, utrujenost, poveča se tudi bronhospazem. Uporabljamo Huffing tehniko pri kateri bolnik namesto pravega kašlja izgovarja z zelo nizkim tonom HA HA HA. Ponovi le 3 - krat, saj v pljučih zelo hitro zmanjka zraka. Pri tem načinu čiščenja zgornjih dihalnih poti ne povečujemo pritiskov v prsni trebušni votlini in glavi in se tako izognemo nepotrebnim posledicam kašlanja. VIBRACIJSKO MASAŽO izvajamo v fazi izdiha z namenom mobilizacije bronhialne sluzi. Prednost vibracije je v enakomernih, ritmičnih ter učinkovitih tresljajih električnega aparata. Je največkrat kombinirana tehnika skupaj s posturalno drenažo bolnika. Kontraindikacije vibracij: maligna obolenja prsnega koša, akutna faza pljučnice, astma astmatični napad, empiem, huda respiratorna stiska, pljučni embolizmi, hemoptize, suh dražeč kašelj, bronhospazem, huda osteoporoza, zlom reber prisotne kirurške rane po operativnih. posegih, ki se še celijo, srčna obolenja (srčno popuščanje, vstavljen pace maker). 78

80 POSTURALNA DRENAŽA uporablja gravitacijsko silo za drenažo posameznih segmentov pljuč. Je metoda mobilizacije sluzi. Bolnika postavimo v tak položaj (z glavo navzdol, čez rob postelje), da je segmentni bronh, katerega želimo drenirati, postavljen čim bolj navpično. V primeru, da je bolnik zelo prizadet, si pomagamo z modificiranimi položaji v postelji (podložimo eno ali dve blazini bolniku pod medenico, ter ga nagnemo na bok). PERKUSIJA ali clapping tehnika pomeni postopek rahljanja bronhialne sluzi in odlepljanja od stene sluznice dihalnih poti. Z izmeničnim udarjanjem (perkusijo) prenašamo mehanično energijo prek prsnega koša na pljuča. Tresljaji, ki se pojavljajo, zrahljajo začepke v ožjih dihalnih poteh. Dlani so čašasto oblikovane, s tem se ustvarja zračna blazinica. Jakost udarcev vedno prilagodimo bolniku. Omenjena tehnika se skoraj vedno izvaja vzporedno s posturalno drenažo. TRENING DIHANJA sledi šele po učinkovitem izkašljevanju, ko so pljuča manj obremenjena s sekretom ali v preventivne namene, ko je bolnik v stabilni fazi bolezni brez poslabšanja. DIHALNE VAJE so namenjene zdravim ljudem za izboljšanje ventilacije pljuč, kar pomeni boljšo oskrbo s kisikom. Za bolnike pa predstavljajo preventivo, ki bi jih lahko zavarovala pred infekcijami in drugimi pljučnimi obolenji. VAJE V DIHANJU pa so namenjene izključno pljučnim bolnikom, s katerimi želimo: povečati raztegljivost prsnega koša in s tem izboljšati globalno respiratorno ventilacijo ponovno naučiti bolnika pravilnega dihanja, ki se je med boleznijo iztirilo, sprostitev dihalnih mišic (zelo pomembno pri astmi) in povečati zmogljivost mišic, boljša zasičenost s kisikom, in s tem povečati sposobnost obvladovanja zadihanosti izboljšati predihanost pljuč s tem preprečevanje infekcij, izboljšati kakovost življenja bolnikov. Tehnike dihanja: preponsko ali diafragmalno dihanje (s trebuhom), prsno ali pljučno dihanje, apikalno dihanje ali dihanje z vršički pljuč, dihanje z ustnično priporo, s črko Š. Preponsko dihanje se izvaja sede ali leže na hrbtu, dlani so položene na trebuh (pri vdihu se trebuh izboči, pri izdihu se vboči). V tem položaju se poveča gibljivost zadnjega dela prepone, bolnik pa je v sprostitvenem položaju, lahko se osredotoči na dihanje. 79

81 Prsno ali torakalno dihanje - normalno zaporedje vdiha: trebušna prepona se skrči, trebuh se avtomatsko izboči, lateralno širjenje reber navzgor in navzven, povečanje prostornine pljuč Dihanje z vršički pljuč ali apikalno dihanje (tehnika dihanja dvigovanje ramen). Pri tej vaji gre zgolj za predihavanje zgornjih predelov pljuč in ne za trening pomožnih dihalnih mišic. Ustnična pripora zmanjša hitrost ekspiratornega pretoka zraka in poveča pritisk v ustih. Bolnik vdihne skozi nos ter počasi izdihne s priprtimi ustnicami. Ob tem zračnem fenomenu se bolnik bolje skoncentrira na dihanje, lažje kontrolira dolžino izdiha; razmerje vdiha in izdiha je 1:2. Omenjeni način dihanja zmanjša dispnejo, zato je primeren za nadzor paničnega strahu ob težjem dihanju. Pri prsnem dihanju je večji poudarek na izdihu razmerje je 1 : 2. Za boljšo predihanost pljuč naj bi bolnik vključil dihalne vaje v svoj vsak dan. Hitrost dihanja je vdihov na minuto. Pogoji za izvajanje dihalnih vaj: prezračen prostor (ne prehladno, ne prevroče), bolnik si poišče udoben položaj za izvajanje dihalnih tehnih, vdihuje vedno skozi nos (zrak se očisti, ogreje, navlaži), izdih skozi usta z ustnično priporo, s črko Š, izdih je vedno dvakrat daljši od vdiha, v razmerju 2 : 1. Sprostitveni položaj je pomemben na začetku vadbe sproščanja. Za bolnike, ki imajo težave z dihanjem se priporoča položaj, ki razbremeni ramenski obroč (pomožne dihalne mišice) kar olajša dihanje s prepono ter sprosti mišice ramenskega obroča. 80

82 Učenje sproščanja: bolniki s KOPB so lahko zelo nervozni in napeti. Strah, ali bo naslednji vdih še mogoč, prispeva k napetosti pomožnih dihalnih mišic in hrbtenice. Namen sproščanja je zmanjšati napetost teh mišic, za zmanjšanje dihalnega dela, zmanjšanje anksioznosti, zaradi strahu pred bronhospazmom in obvladovanje disneje. Obstaja več tehnik. Ena najbolj znanih so Jacobsonove vaje prograsivne relaksacije, s katerimi se bolnik nauči obvladovanja telesa. Sprostitev se lahko doseže tudi z nežnim pasivnim raztezanjem, stresanjem rok, nog ali z rotacijo trupa. Pomembno je, da se bolnik nauči, kaj je napetost in kaj sprostitev. TELESNA AKTIVNOST je pri pljučnih bolnikih v stabilni fazi bolezni zelo pomembna za celo telo, tako za mišice nog kot tudi za predihanost pljuč. Ugodno vpliva na razpoloženje, povečuje življensko energijo in daje navdih za gibanje brez večjih problemov z dihanjem. Telesna neaktivnost predstavlja enega največjih dejavnikov tveganja, ki počasi bolniku onemogoči gibanje, posledično s tem mu zmanjkuje kisika za premagovanje osnovnih aktivnosti. Stalen počitek ali mirovanje oslabita celo telo, vsak korak je težko premagovan in težaven. Telesna aktivnost in dihanje postaneta vedno bolj omejena. Zato je potrebno, da vsak bolnik najde vsaj nekaj idej za izboljšanje telesne zmogljivosti in dobro predihanost pljuč (hoja po ravnem terenu). V primeru, da ima bolnik nesigurno hojo ali težave z ravnotežjem se priporoča hojo s hoduljo po ravnem terenu. LITERATURA 1. William E. De Turk. LoWrence P. Cahalin: Lung Diseases Rehabilitation, Physical Therapy, Techniques. WG 166. D479c, American Assocciation of Cardiovascular & Pulmonary Rehabilitation: Guidelines for pulmonary rehabilitation programs. 2nd. ed. Champaign : Himan Kinetics, Radon E. Vpliv dihalnih tehnik in sprostitve na kakovost življenja pljučnih bolnikov; Golniški simpozij klinični oddelek za pljučne bolezni in alergijo, Golnik

83 REHABILITACIJA BOLNIKOV S KOPB Ema Radon, dipl.fiziot. Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik Namen rehabilitacije: odpravljanje bolnikovih simptomov (dispneja) - zmanjšanje depresivnosti, povečati oz.ohraniti bolnikovo delazmožnost povišanje samozavesti, zmanjšanje števila dni hospitalizacij ter trajanja akutnih poslabšanj bolezni, povečanje telesne zmogljivosti, kljub dispneji, katera bolnika ves čas spremlja, zmanjšanje ali prenehanje kajenja, izboljšanje kakovosti življenja bolnikov s KOPB. Zakaj rehabilitacija pljučnih bolnikov? Vrsto let je bila vizija zdravnikov pljučne bolnišnice imeti poleg akutne obravnave bolnikov tudi rehabilitacijo pljučnih bolnikov, to pomeni poleg zdravstvene obdelave tudi rehabilitacijo oz. celostno obdelavo bolnika s KOPB. Zdravnik individualizira, spremlja in koordinira rehabilitacijski program bolnika s KOPB. FIZIOTERAPIJA FI DIETETIK REHABILITACIJA bolnikov s KOPB ZDRAVNIK PSIHOLOG SOCIALNI DELAVEC DELAVNI TERAPEVT MED. SESTRA POVEČANJE FIZIČNE ZMOGLJIVOSTI je pomemben element rehabilitacije pljučnih bolnikov. Program vaj mora biti enostaven, varen in prilagojen posameznemu bolniku. Telesna vadba zgornjih in spodnjih okončin: - anaerobna vadba (ročke, žoga, stopnice (3-5), - aerobna vadba (spehod, uteži, trak, ciklo). REZULTAT USPEŠNOSTI rehabilitacije je viden s pomočjo izvedbe različnih testov, katere bolnik izvaja vedno ob prihodu na rehabilitacijo in tudi ob odpustu iz rehabilitacije. Obremenitveni test: se izjemoma izvaja samo pred rehabilitacijo za ugotavljanje o bolnikovi vzdržljivosti in aerobni zmogljivosti. Fiziološki odgovor na obremenitev se spremlja z EKG, merjenjem krvnega tlaka, pulzno oksimetrijo, ter spremljanje zadihanosti in mišične utrujenosti. Submaksimalno testiranje se izvaja po morebitni dodatni potrebi po kisiku pri izvajanju dnevnih aktivnostih in telesnih obremenitvah. Šestminutni test hoje: Bolnik hodi po poligonu dolžine 25 metrov, šest minut. Namen testiranja je, da bolnik v šestih minutah prehodi čim daljšo razdaljo. Med 82

84 testom merimo saturacijo hemoglobina s kisikom in bolnikovo zadihanost med naporom. Shuttle test: Hitrost hoje je že vnaprej določena s signali, posnetimi na disketi. Bolnik mora med dvema signaloma prehoditi razdaljo desetih metrov. Večina bolnikov s KOPB je v zelo slabi telesni kondiciji zaradi zadihanosti, ki jih ovira pri vsakem koraku. Pri telesnih treningih so zelo previdni, vendar potem vidijo, da kljub aktivnosti še vedno dihajo v normalnih normah. USPEŠNOST REHABILITACIJE je odvisna od: izbire bolnikov, osnovne bolezni, zaporedja posameznih postopkov fizioterapije, trajanje rehabilitacije (6 8 tednov), sodelovanja bolnika pri izvajanju programa. ZAKLJUČEK Pri rehabilitaciji gre vedno za prizadevanja različnih medicinskih strokovnjakov in bolnika, za čim hitrejše samostojno delo in izboljšanje kakovosti življenja bolnikov s KOPB. Rehabilitacijska obravnava naj bi se odvijala ambulantno. K bolnišnični rehabilitaciji pa se zatekamo v primeru, ko narava bolezni bolnika in rehabilitacijski proces to res zahtevata. Zelo pomembno je navodilo bolniku ob odpustu iz rehabilitacije, ki mora vsebovati priporočila za redno vzdrževanje telesne kondicije, skrb za uravnoteženo prehrano, izogibanje prekomerni teži ter opuščanje kajenja. 83

85 ZDRAVLJENJE S KISIKOM Mag.Franc Šifrer, dr.med. specialist interne medicine Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik Hipoksemija je znižan delni tlak kisika v arterijski krvi. Ugotovimo jo z analizo dihalnih plinov, dokaj natančno jo zasledimo preko meritve zasičenosti hemoglobina s kisikom s pulzno oksimetrijo. Hipoksemija nastane zaradi različnih mehanizmov: znižanja delnega tlaka kiska že v pljučnih mešičkih (znižan zračni tlak v višinah, znižan delež kisika ob sicer normalnem zračnem tlaku, povečan delni tlak ogljikovega dioksida zaradi hipoventilacije), neujemanja ventilacije s perfuzijo in zaradi difuzijskih motenj. Etiološko je smiselno predpisovati kisik le v primerih, ko ga ni dovolj v pljučnih mešičkih. Pri drugih mehanizmih nastanka hipoksemije je uspešna uporaba asistiranega dihanja (v primeru hipoventilacije) in dihanje s stalnih pozitivnim tlakom v dihalnih poteh (CPAP), ki omogoči večjo površino za izmenjavo plinov v pljučih (koncept odprtih pljuč). V klinični praksi ta načela še niso zaživela, čeprav so fiziološke osnove znane že več desetletij. Na drugi strani je dodajanje kisika vdihanemu zraku nedvomno potrebno takrat, ko sama stopnja hipoksemije ogroža življenje ko je delni tlak kisika pod 5 kpa oziroma zasičenost hemoglobina s kisikom pod 75%. Seveda tudi manj hude hipoksemije pomembno zmanjšujejo vsebnost kisika v arterijski krvi, zato je odločitev o dodajanju kisika v praksi manj zadržana. Vedno moramo pomisliti tudi na dejstvo, da je za zadostno ponudbo kisika tkivom potreben tudi ustrezen minutni volumen srca in količina hemoglobina. Vprašljivo je dodajanje kisika v stanjih, ko tkivna hipoksija ni posledica hipoksemije. Predpisovanje kisika mora pretehtati koristi pred škodljivimi učinki. Visoki pretoki kisika namreč poslabšajo ujemanje ventilacije s perfuzijo, povzročajo absorbcijske atelektaze, povečujejo intrapulmonalni šant in zavirajo refleksno pljučno hipoksično vazokonstrikcijo. Visoki pretoki kisika povečujejo sistemski žilni upor in s tem krvni tlak, znižujejo koronarni pretok, pretok krvi skozi možgansko žilje in ledvice (1). Če oksimetrija pokaže zasičenost hemoglobina s kisikom pod 92% je potrebno napraviti plinsko analizo arterijske krvi. Z njo ugotovimo stopnjo hipoksemije, prisotnost hiperkapnije in opredelimo acidobazno stanje. Z izračunom alveolo - arterijskega gradienta za kisik ugotovimo, če je v prisotnosti hiperkapnije hipoksemija posledica izvenpljučnih razlogov (normalen gradient) ali pljučne bolezni (povečan gradient). Dispnoičen bolnik ni nujno tudi hipoksemičen. Pri bolnikih z boleznimi dihalnih poti ni hipoksemija razlog dispneje pač pa povečano dihalno delo zaradi ujetja zraka v pljučih. Tudi pri boleznih pljučnega parenhima (pljučnica) in levostranskem srčnem popuščanje je etiološko pravilneje popravljati hipoksemijo in dispnejo z dihanjem s stalnim pozitivnim tlakom v dihalnih poteh (CPAP). Če je vzrok hipoksemije hiperkapnija, je hipoksemijo potrebno odpravljati z izboljšanjem ventilacije z zdravili (npr. z bronhodilatatorji pri obstruktivnih boleznih pljuč) ali z mehanično ventilacijo. Dodajanje kisika je smiselno, varno, potrebno in uspešno le ob znižanem delnem tlaku kisika pod 8 kpa oziroma kadar je zasičenost hemoglobina s kisikom pod 90%. Če kisik dodajamo nenadzorovano visoki pretoki ali velike inspiratorne koncentracije povzročamo hiperoksijo (izmerimo 100 % zasičenost hemoglobina s kisikom), ki pomeni številne neželene fiziološke učinke. Paradoksno, dodajanje kisika, ki presega količino, ki je potrebna za odpravo hipoksemije, zmanjša porabo kisika v tkivih. 84

86 Zaradi vseh teh neželenih učinkov ni varno predpisovati dodajanja kisika dispnoičnim bolnikom brez hipoksemije. Kisik dodajamo, kadar je zasičenost hemoglobina s kisikom pod 92%. Če je zasičenost hemoglobina s kisikom med 85 in 92% pričnemo z dodajanjem kisika po katetru 2 3 litre na minuto, kar bo verjetno dvignilo zasičenost hemoglobina s kisikom nad 92%. Izhodiščna zasičenost hemoglobina s kisikom pod 85% bo verjetno zahtevala večje pretoke kisika. Najvarneje je uporabiti maske z znano inspiratorno koncentracijo (2). Bolniki z napredovalo kronično obstruktivno boleznijo pljuč (KOPB) imajo pogosto znižano vsebnost kisika v krvi. Sprva se hipoksemija pojavlja le v obdobjih akutnih poslabšanj, sčasoma pa je prisotna stalno že v mirovanju ali pa le ponoči in ob telesni aktivnosti. Dolgotrajno zdravljenje s kisikom je opredeljeno kot dodajanje kisika vdihanemu zraku več kot mesec dni. Če to zdravljenje poteka izven bolnišnice, ga imenujemo trajno zdravljenje s kisikom na domu (TZKD). Sicer je značilnost KOPB, da postajajo poslabšanja bolezni s časom vse težja, dolgotrajnejša in s slabšim funkcionalnim stanjem po stabilizaciji bolezni, tako da je večkrat potrebno celo več tednov, da hipoksemija, ki je nastala zaradi poslabšanja in še ni odraz napredovalosti bolezni, izzveni. TZKD je edini terapevtski ukrep, ki podaljša preživetje in izboljša kakovost življenja bolnikom s KOPB. To velja le za tiste bolnike, ki imajo že v mirovanju in budnem stanju stalno delni tlak kisika v arterijski krvi pod 7,3 kpa. Študija NOTT iz leta 1981 je dokazala, da kontinuirano vdihavanje dodatnega kisika v primerjavi z nočnim dodajanjem značilno izboljša 24 mesečno preživetje. Študija MRC (1981) je dokazala, da TZKD pomembno izboljša 5 letno preživetje v primerjavi s skupino bolnikov z napredovalo KOPB, ki kisika ni prejemala (3). Druge študije so dokazale, da nočno dodajanje kisika bolnikom, ki so hipoksemični samo ponoči, ne vpliva na njihovo preživetje. Prav tako ni zaznati izboljšanja triletnega preživetja pri bolnikih z zmerno KOPB, ko delni tlak kisika ni pod 7,8 kpa in ni znakov kronične hipoksemije (policitemije, pljučne hipertenzije). Nekatere sicer kratko potekajoče študije dokazujejo, da prenosni viri kisika z izboljšanjem oksigenacije med aktivnostjo zmanjšajo dispnejo med naporom in izboljšajo telesno zmogljivost. Bolniki poročajo o izboljšanju počutja, razpoloženja in olajšanju dihanja. Mnoge moti navezanost na vir kisika, s tem dodatno zmanjšana mobilnost in socialna izolacija (4). Bolniki s KOPB naj prejemajo toliko kisika, da bo njihov delni tlak med 8 in 8,5 kpa oziroma, da bo zasičenost hemoglobina s kisikom okrog 90%. Odziv na kisik je potrebno preveriti z analizo dihalnih plinov v arterijski krvi, saj nas poleg tlaka kisika zanima tudi sprememba tlaka ogljikovega dioksida po dodatku kisika in acidobazno ravnovesje. Za zadostno oksigenacijo običajno zadoščajo nizki pretoki dodanega kisika po nosnih katetrih (1 do 3 litre na minuto). Za uspešnost TZKD je pomembno, da bolniki vdihujejo dodatni kisik večino ur dneva. Potrebno je preveriti, ali ponoči in ob aktivnostih potrebujejo povečanje pretoka kisika. Bolnikom in svojcem moramo dopovedati, da v poslabšanju bolezni ne smejo nenadzorovano spreminjati pretoka kisika. Tudi zdravstveno osebje naj razume, da v poslabšanju KOPB bolnika ogroža hiperkapnija s posledično respiracijsko acidozo, ki sta nastala zaradi odpovedovanja 85

87 ventilacije zaradi povečanega dihalnega dela ob hiperinflaciji pljuč. Seveda vsaka hiperkapnija povzroči tudi poslabšanje hipoksemije. V taki situaciji se izognemo nenadzorovanosti oksigenoterapije z uporabo mask, ki omogočajo dodajanje kisika v vnaprej določeni stalni inspiratorni koncentraciji. Začnemo z masko, ki daje 28% kisik in nato na nekaj minut menjavamo nastavke, ki večajo inspiratorno koncentracijo kisika, dokler ne dosežemo zasičenosti hemoglobina s kisikom med 85 in 90% (5, 6). Zaključek Kisik je zdravilo za hipoksemijo, ne za dispnejo. Pri vseh bolnikih z dispnejo je potrebno izmeriti zasičenost hemoglobina s kisikom (»peti vitalni znak«- ob izmeri pulza, krvnega tlaka, telesne temperature, dihalne frekvence). Kisik dodamo pri oživljanju, bolnikom v šoku in hipoksemičnim bolnikom (7). Visoke inspiratorne koncentracije kisika potrebujejo akutno zboleli, pri katerih je mehanizem nastanka hipoksemije šant bolniki s pljučnico, levostranskim srčnim popuščanjem. Kronični pljučni bolniki potrebujejo nizke inspiratorne koncentracije kisika in nadzorovanje s preverjanjem plinske analize arterijske krvi (nevarnost hiperkapnije). V prihodnje je potreben miselni in tehnološki preskok k večji uporabi dihanja s stalnim pozitvnim tlakom v dihalnih poteh, ki lahko pri mnogih bolnikih uspešno popravi hipoksemijo z manjšim dodajanjem kisika. Literatura 1. Beasley R, Aldington S, Robinson G. Is it time to change the approach to oxygen therapy in the breathless patient? Thorax 2007; 62: Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998; 317: Fox BD. Oxygen therapy in the breathless patient. Thorax 2008; 63: Albert P, Calverley PMA. Drugs (including oxygen) in severe COPD. Eur Respir J 2008; 31: Cranston JM et al. Domiciliary oxygen for chronic obstructive disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. 6. Nonoyama ML e tal. Oxygen therapy during exercise training in chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, 2. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. 7. Calverley P. A breath of fresh air for acute oxygen treatment. Thorax 2008; 63:

88 REHABILITACIJA BOLNIKA S KOPB Tomaž Hafner, dr. med. Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik Rehabilitacija bolnika s kronično obstruktivno pljučno boleznijo (KOPB) je sestavni del celostne obravnave ter vodenja te kronične bolezni. Z leti rehabilitacija pridobiva na pomenu ter je postavljena ob bok medikamentozni terapiji. Rehabilitacija dokazano izboljša fizično moč bolnikov, sposobnost opravljanja vsakodnevnih opravil ter posledično tudi kvaliteto življenja. Rehabilitacija je vključena tudi v smernice GOLD, kjer se priporoča njena uvedba že pri bolnikih s KOPB druge stopnje. Rehabilitacija bolnika s KOPB zahteva multidisciplinaren pristop, ki je individualno prilagojen posameznemu bolniku ter njegovim težavam. Eden glavnih problemov bolnikov s KOPB je dispneja, predvsem ob naporu, ki posledično privede do zmanjšanja telesne aktivnosti, fizične moči ter atrofije mišic, kar vodi v začaran krog s posledično vedno manjšo telesno aktivnostjo, zmogljivostjo ter večjo stopnjo dispneje. To zmanjšuje bolnikovo kvaliteto življenja, ter lahko vodi tudi v bolnikovo socialno izolacijo ter depresijo. Rehabilitacijo se lahko izvaja hospitalno, ambulantno ali jo izvajajo bolniki sami na domu. Za rehabilitacijo so primerni praktično vsi bolniki s KOPB. Obstaja malo absolutnih kontraindikacij, ki so: ishemična bolezen srca (nestabilna angina pektoris), metastatski tumor, akutno pljučno srce, ter nekaj relativnih kontraindikacij kot so: zastojna srčna odpoved, pljučna hipertenzija, pomembna jetrna okvara, stanje po CVI, različne odvisnosti, psihiatrične bolezni, ortopedske omejitve in podobno. V rehabilitacijo vključimo predvsem bolnike z zmanjšano telesno zmogljivostjo, ki jim neaktivnost zmanjšuje kvaliteto življenja. Pri vključitvi moramo biti pozorni tudi na njihove težave pri opravljanju vsakodnevnih opravil, psiho-socialne težave, pogoste hospitalizacije, logistične zmožnosti ter predvsem na motiviranost bolnika za rehabilitacijo ter tudi nadaljnjo telesno aktivnost. Pred vključitvijo bolnika v program rehabilitacije opravimo pogovor z bolnikom, pregledamo njegovo dokumentacijo, ocenimo njegove težave, napravimo oceno telesne zmogljivosti, psihološko oceno, oceno prehranjenosti, oceno bolnikovega poznavanja bolezni, njegove cilje ter načrte. Osnovni del rehabilitacije je mišični trening. Pred pričetkom ocenimo bolnikovo telesno zmogljivost s testi hoje ter cikloergometrijo, na osnovi česar določimo intenzivnost programa treningov. Mišični trening sestoji iz treninga za moč in vzdržljivost zgornjih in spodnjih okončin, kolesarjenja na sobnem kolesu, vaj za krepitev dihalnih mišic, dihalnih vaj, elektrostimulacije mišic Po potrebi je rehabilitaciji pridruženo tudi prehransko svetovanje ter psihosocialna pomoč. Bistven del rehabilitacije je tudi izobraževanje bolnikov o njihovi bolezni, prepoznavanju poslabšanj, učenje tehnike pravilnega dihanja, pravilne uporabe inhalatorne terapije ter pomena higiene dihal. Pomembno je, da bolnik pozna naravo svoje bolezni, prognozo in možnosti zdravljenja. Na hospitalno rehabilitacijo, ki traja štiri tedne, napotimo bolnike, katere ne moremo voditi ambulantno ter pri katerih pričakujemo boljše rezultate v hospitalni obravnavi. Pri ambulantnem obravnavanju je važno, da prepoznamo bolnike, katerim bi koristila rehabilitacija, da prepoznamo morebitne absolutne kontraindikacije oziroma morebitno nemotiviranost bolnika za rehabilitacijo. Vsem bolnikom, ki jih vodimo 87

89 ambulantno, je smiselno svetovati redno telesno aktivnost, jim razložimo njen pomen ter dobrobit. V ambulantni obravnavi je pomembno tudi izobraževanje bolnikov o njihovi bolezni, prognozi, poslabšanjih z pogovori, informativnimi zgibankami, knjižicami Preverimo tudi pravilnost uporabe inhalatorne terapije ter jih poučimo o pravilnih tehnikah dihanja. Pozorni moramo biti na znake depresije, anksioznosti, jih prepoznati ter eventuelno bolnika napotiti na nadaljnjo psihiatrično obravnavo. Pri rehabilitaciji je potrebno vedeti, da je to dinamičen proces, katerega je potrebno prilagajati trenutnim bolnikovim sposobnostim in stanju, zato je potrebno bolnike redno spremljati. 88

90 IZOGIBANJE ALERGENOM Irena Počvavšek, dipl. m.s. Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik Alergeni so snovi, s katerimi se naše telo srečuje v vsakdanjem življenju ali pri poklicnem delu. Alergeni so praviloma beljakovine ali nanje vezane druge snovi. Nekaterim smo izpostavljeni vse leto, drugim le med sezono. Alergene najpogosteje vdihavamo, uživamo jih s hrano in pijačo ali v obliki zdravil, sprejemamo jih tudi kot injekcije, v telo lahko vstopijo po piku žuželke ali pa je naše telo z njimi v stiku prek kože. Glede na različne možnosti vstopa v telo ali stika z njimi delimo alergene na: INHALACIJSKE, KONTAKTNE, na tiste v PIKIH ŽUŽELK, NUTRITIVNE ALERGENE V HRANI IN PIJAČI in alergene v ZDRAVILIH. INHALACIJSKI ALERGENI So pelod trav, dreves in plevelov, hišne in žitne pršice, živalski epiteliji in dlake, iztrebki ptic in insektov ter plesni. PRŠICA Poglavitni alergen je v hišnem prahu. Največ jih je v blazinah, vzmetnicah, preprogah, talnih oblogah iz tekstila, oblazinjenem pohištvu, oblekah in igračah iz blaga. To so mikroskopsko majhni organizmi, ki se hranijo s človeškim prhljajem, rade imajo toplo in vlažno okolje. Najbolj se razmnožijo poleti, njihov alergen, ki je v iztrebku pa ostane v prahu v veliki koncentraciji vse do konca zime. Pomembna je navzkrižnost alergenov pršic s hrano (morski sadeži). UKREPI: uredimo spalnico odstanimo vse»lovilce prahu«(preproge, zavese, oblazinjeno pohištvo, plišaste igrače), naj bo suha, z manj kot 50% vlažnostjo zraka, v spalnici naj ne bo sobnih rastlin in vlažilcev zraka, posteljnino oblečemo v posebne prevleke, ki ne prepuščajo pršic, posteljnino je treba oprati pri temp. najmanj 60 stopinj celzija. ŽIVALSKI ALERGENI Alergeni so dlaka, slina, izločki in prhljaj. 10 % ljudem povzročajo alergijo živali mačke, morski prašički, miši, hrčki, redkeje pa psi in konji. Alergeni živalskih dlak so obstojni še dolgo časa po odstranitvi živali. Živali brez dlake redkokdaj povzročijo alergijo (želve, ribe, kače). UKREPI: žival na sme vstopati v spalnico ali bivalni prostor, žival je treba krtačiti zunaj, oseba z alergijo naj ne čisti živalskih odpadkov oz. ustrezne posode, zračenje stanovanja. 89

91 PELOD ( drevesa, trave, pleveli) V času cvetenja jih je največ v sončnem in vetrovnem vremenu. Največja koncentracija pelodov je v jutranjih in večernih urah % Evropejcev ima sezonski nahod. Pomembna je navzkrižna alergija med inhalacijskimi in nutritivnimi alergeni. Pri izogibanju pelodom nam je v pomoč koledar cvetenja in pelodni zemljevidi, ki povedo, kdaj kaj cveti in kje. Pelod alergogenost Zelo visoka visoka Srednje visoka nizka Zelo nizka breza, cipresa, trave, oljka, ambrozija krišina, pelin leska, jelša, jesen, platana, hrast, trpotec topol, javor, bezeg, kislica tisa, oreh, divji kostanj, hmelj Drevesa breza, leska, jelša, hrast, bukev, vrba Cvetijo od januarja do konca julija. Trave travniški lisičji rep, travniški mačji rep, navadni pasji rep, navadna pasja trava Cvetijo od začetka maja do konca julija. Pleveli ambrozija, krišina, navadni pelin, trpotec, kislica, zlata rozga Cvetijo poleti in jeseni. UKREPI: v času velike koncentracije alergenov ostanimo v zaprtem prostoru, v jutranjih in večernih urah ne zračimo prostorov, učinkovito je zamenjati kraj bivanja v času cvetenja, pred spanjem si umijemo lase, obleko, ki smo jo nosili čez dan ne slačimo in ne odlagamo v spalnici, v obdobju cvetenja v avtu ne vključujemo klimatske naprave, ne zračimo, priskrbimo si pelodni filter, na okna stanovanja, predvsem spalnice namestimo posebne mreže ali zračne filtre, ki ne prepuščajo pelodnih zrn, sprehodi so primerni kadar dežuje in neposredno po dežju, pogosto naj se z vlažno krpo čistijo tla in pohištvo, nekajenje. 90

92 PLESNI Alternaria, Cladosporium, Penicilinum, Aspergilus, Mucor Vsebnost plesni se poveča v vlagi in toploti, zlasti jeseni. Uspevajo v vlažnih prostorih (klet, kuhinja, kopalnica), v zemlji (lončnice), hrani, drveh, posodah za odpadke. Plesni ali njihovi sestavni deli kot skriti alergeni obstajajo v industrijskih izdelkih, živilih in zdravilih. UKREPI: redno moramo zračiti hiše, stanovanja, tudi kleti, v stanovanju ne sušimo perila, ne zadržujmo kuhinjskih odpadkov, sadje in zelenjavo hranimo v hladilniku, iz stanovanja odstranimo lončnice, izogibanje vrtnim opravilom, jeseni in ob vlažnem vremenu ne hodimo v bližino gozdov in parkov ter zapiramo okna. ZAKLJUČEK V praksi ni povsem mogoče odstraniti alergena iz okolja. Zmanjšanje izpostavljenosti je zato prvi ukrep, ki ga je potrebno narediti pri zdravljenju. Ob veliki izpostavljenosti so tudi močna protialergijska zdravila skoraj brez učinka! POMEMBNO: - Seznanjenost, izogibanje alergenom ( upoštevanje ukrepov) - Zdravljenje, - Specifična imunoterapija. LITERATURA Mušič E. Živimo z alergijo. Ljubljana: Mladinska knjiga, Mušič E. Alergijske tablice. Ljubljana, Košnik M. Zdravljenje alergijskih bolezni, Osnove klinične alergologije in astme, Kranjska Gora,

93 ALERGIJSKI RINITIS Prof. dr. Mitja Košnik, dr.med. Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik Kaj je alergija Imunski sistem brani organizem pred škodljivimi mikrobi (virusi, bakterijami, zajedalci). Včasih pa imunski sistem napade snovi, ki same po sebi niso škodljive (na primer cvetni prah, iztrebke pršice ). Temu pojavu rečemo alergija. Alergija je vnetje Pri alergičnih osebah imunski sistem razvije vnetje proti alergenom. Temu vnetju pravimo»alergijsko vnetje«. Alergijsko vnetje bolniku naredi težave. V nadaljevanju je opisanih nekaj značilnosti in posledic alergijskega vnetja.»učinek priprave«kadar alergičen bolnik več tednov ni bil v stiku z alergenom, alergijsko vnetje ugasne. Ob ponovni izpostavljenosti alergenu so zato sprva simptomi bolj blagi. Vendar se v naslednjih dneh ob izpostavljenosti alergenu pojavljajo burnejši simptomi. Temu fenomenu rečemo»učinek priprave«. Kako v vsakdanjem življenju opazimo»učinek priprave«? Primer: Bolnik ima pelodni rinitis in je preobčutljiv za brezo in trave. Če breza, ki cveti v aprilu, cveti močno, ima bolnik simptome v aprilu. Simptomi se burno nadaljujejo v začetku maja, čeprav je takrat breza že odcvetela. Takrat namreč začnejo cveteti trave. Zaradi»učinka priprave«so simptomi rinitisa burni kljub temu, da je koncentracija travnega peloda v zraku še majhna. Če pa breza cveti šibko, ima bolnik v začetku maja, ko začno cveteti trave, malo ali celo nič težav, ker majhna koncentracija cvetnega prahu trave na nepripravljeni nosni sluznici ne more sprožiti burnega rinitisa.»učinek priprave«zavirajo nosni glukokortikoidi. Minimalno trajno vnetje Ob minimalni izpostavljenosti alergena bolnik ne čuti simptomov. Vendar pa majhna izpostavljenost alergenu zadostuje za vzdrževanje alergijskega vnetja. Kako v vsakdanjem življenju opazimo»minimalno trajno vnetje«? Primer 1: Bolnik ima blag alergijski rinitis zaradi preobčutljivosti za pršico hišnega prahu. Ker je s higienskimi ukrepi zmanjšal izpostavljenost alergenu, večino dni ne čuti nobenih težav. Buren rinitis pa se pojavi, kadar gre na obisk k sorodnikom, kjer je koncentracija pršice večja. Če je za pršico alergičen bolnik preobčutljiv tudi za cvetni prah trav, se burni simptomi pojavijo že takoj v začetku maja, ko trave komaj začno cveteti. Poleg tega bolnika z minimalnim trajnim vnetjem moti tudi nosni izcedek, kadar v hladnih dneh stopi iz hladne ulice v toplo stanovanje, ali kadar je vročo juho ali kadar je izpostavljen dražljivim snovem v zraku (glej poglavje Nosna preodzivnost).»minimalno trajno vnetje«zavirajo nosni glukokortikoidi. Nosna preodzivnost Nosna preodzivnost pomeni, da se nosna sluznica, s kihanjem, izcedkom in zamašitvijo nosu odzove na običajne, drugim ljudem neškodljive dražljaje. Težave sprožijo npr. sprememba temperature, mraz, močne vonjave, megla, telesni napor, tobačni dim, uživanje vročih ali začinjenih jedi. Pri alergijskem rinitisu je nosna preodzivnost posledica alergijskega vnetja. 92

94 Zapleti kroničnega alergijskega vnetja Kronično otekla sluznica v nosu ovira prezračevanje in čiščenje obnosnih votlin, mašijo se ušesne tube (povezava med nosnim žrelom in srednjim ušesom) in solzevodi. Posledice tega so lahko sinuzitis, vnetje srednega ušesa, solzenje, glavobol, smrčanje, motnje spanja, utrujenost. Kronične težave lahko privedejo tudi do razvoja nevroz (tesnobe, depresije). Alergijski rinitis lahko zmanjša delovno učinkovitost, učni uspeh in kvaliteto življenja. PRI VSEH TEH STANJIH JE SMISELNA DIAGNOSTIKA V SMERI MOREBITNEGA ALERGIJSKEGA RINITISA! Alergijske bolezni so sistemske bolezni 40% bolnikov z alergijskim rinitisom ima tudi astmo. Večina bolnikov z astmo ima tudi rinitis. Vrste alergijskega rinitisa Nekateri bolniki so alergični le za alergene, ki so v okolju kratek čas, na primer cvetni prah. Zato težave trajajo le nekaj tednov ali mesecev. Tej obliki rinitisa rečemo sezonski alergijski rinitis 1. Nekateri bolniki so alergični le za alergene, ki so v okolju vse dni v letu, na primer hišni prah. Zato imajo stalne, vsakodnevne težave. Tej obliki rinitisa rečemo trajni alergijski rinitis. Nekateri bolniki so alergični tako za sezonske, kot tudi celoletne alergene, npr cvetni prah in hišni prah. Zato imajo stalne, vsakodnevne težave, ki pa se v času cvetenja močno poslabšajo. Tej obliki rinitisa rečemo trajni alergijski rinitis s sezonskimi poslabšanji. Vsak rinitis ni alergija Najpogostejši vzrok rinitisa so okužbe z virusi. Pogost in pomemben vzrok za trajni rinitis so tudi povečana žrelnica, nepravilnosti v nosnih votlinah, npr. ukrivljen nosni pretin, okužbe nosne in sinusne sluznice, izpostavljenost dražljivcem, neželeni stranski učinki zdravil, ali hormonske motnje. Pri trajnih oblikah rinitisa se lahko razvijejo nosni polipi. 1 Kadar simptomi rinitisa trajajo manj kot mesec dni, ali kadar jih ima bolnik manj kot 4 dni v tednu, rinitisu rečemo»občasni rinitis«, če pa simptomi trajajo dlje časa in so vsakodnevni, pa mu rečemo»trajni rinitis. Ta razdelitev ima praktični pomen pri odločanju glede predpisa zdravil. Pri občasnem rinitisu bomo verjetno uspešni z antihistaminikom, pri trajnem pa bo verjetno potreben lokalni glukokortikoid. 93

95 Diagnoza rinitisa Ali imate katerega od naslednjh bolezenskih znakov: Tekoč izcedek iz nosu Kihanje Občutek zamašenega nosu, ovirano dihanje skozi nos Srbenje nosu Težave so izražene: Samo v določenih mesecih Večino dni v letu Ocena teže alergijskega rinitisa Za opredelitev teže bolezni upoštevamo njen vpliv na kakovost življenja: Blaga bolezen: simptomi večino časa niso moteči in skoraj ne ovirajo normalnih življenskih aktivnosti. Zmerna/huda bolezen: simptomi so toliko izraziti, da ovirajo ali povsem onemogočajo običajne življenjske aktivnosti, ukvarjanje s športom, ali opravljanje poklica (študija) ali motijo spanje. Kako težak je moj rinitis? Merilo Blaga oblika Zmerna in težja oblika Spanje Ni moteno Moteno Dnevne in športne aktivnosti ter prosti Niso motene Motene čas Težave na delovnem mestu in v šoli Ni težav So težave Simptomi Niso moteči Moteči Za uvrstitev v zmerno/težko obliko zadostuje en kriterij Zdravljenje alergijskih bolezni Zdravljenje alergijske bolezni prilagodimo teži bolezni, trajanju simptomov in vplivu bolezni na kvaliteto bolnikovega življenja. Najpomembnejši in najučinkovitejši ukrep je odstranitev alergena, kadar je to le mogoče in kolikor je mogoče. Zelo učinkovito je tudi zdravljenje z zdravili. Specifična imunoterapija je namenjena bolnikom z najtežjo obliko bolezni. Ukrepe vedno izvajamo v tem vrstnem redu in jih kombiniramo. Zdravila za alergijski rinitis Razdelitev zdravil glede na njihov vpliv na alergijsko vnetje Preprečevalna zdravila preprečujejo razvoj alergijskega vnetja. Začne se jih uporabljati takrat, ko se pojavi alergen in ne šele takrat, ko so simptomi že burni. Najbolje je, da ta zdravila bolnik začne jemati takrat, ko pri pelodni napovedi izve, da je začela cveteti rastlina, za katero je preobčutljiv. Preprečevalna zdravila je potrebno prejemati redno ves čas, dokler je v okolju prisoten alergen. V skupino preprečevalnih zdravil sodijo glukokortikoidi, kromoglikat in lodoksamid ter do neke mere antilevkotrieni. Olajševalna zdravila le ublažijo simptome in ne vplivajo na alergijsko vnetje. Ta zdravila bolnik lahko prejema občasno (samo takrat, ko ima simptome), lahko pa tudi redno (če so simptomi vsakodnevni). V to skupino sodijo antihistaminiki, dekongestivi in fiziološka raztopina. 94

96 TABELA. Učinkovitost zdravil za zdravljenje sezonskega alergijskega rinokonjunktivitisa na posamezne simptome. ANTIHISTA MINIK DEKONGES TIV KROMO LIN ANTILEVKOT RIEN tabl ete kapljic e za oči LOKALNI NOSNI GLUKOKORT IKOID table te kapljic e za nos kaplice za oči KIHANJE * - ++* IZCEDEK IZ NOSU SRBEŽ NOSU IN ŽRELA ZAMAŠEN OST NOSU IZGUBA VOHA PEKOČE OČI Delovati začne ? / ? min ut 24 ur 10 minut 12 ur 30 minu t 5-15 minut Učinek traja 6 ur Več dni 12 ur Nekaj ur Ob veliki izpostavljenosti alergenu je učinek protialergijskih zdravil slabši. Za optimalen nadzor bolezni moramo ponavadi kombinirati več zdravil. Ure 1 ura 2-6 ur 24 ur Specifična imunoterapija S specifično imunoterapijo želimo spremeniti imunski odziv, tako da bi bolnik postal manj občutljiv ali celo neobčutljiv za alergen, s katerim izvajamo imunoterapijo. Imunoterapijo izvajamo s podkožnimi injekcijami alergena ali kapljicami (oziroma tabletkami) alergena, ki jih dajemo pod jezik (sublingvalna imunoterapija). Imunoterapija je dodatek zdravljenju z zdravili (in izogibanju alergenom) in ne njegova zamenjava. Pomembno je vedeti, da imunoterapija ni učinkovita pri bolnikih, ki jim simptomov ni mogoče omiliti z zdravili ter pri bolnikih, ki so alergični za večje število nesorodnih alergenov. Imunoterapija je za bolnika naporen način zdravljenja. Indikacijo za specifično imunoterapijo postavi specialist, ki jo tudi izvede. Zdravljenje alergijskega rinitisa v nosečnosti Nosečnicam še posebej skrbno svetujemo izvajanje ukrepov za izogibanje alergenom. Protialergijska zdravila se zdijo varna za plod. Na prvem mestu nosečnici svetujemo uporabo lokalnih zdravil. 95

97 Nekonvencionalni načini zdravljenja alergijskih bolezni Kontrolirane klinične raziskave niso dokazale pomembne klinične učinkovitosti ionizatorjev, akupunkture, homeopatije, speleoterapije, bioresonance, laserja in drugih zdravilskih metod v zdravljenju alergijskih bolezni. Če poskušate z omenjenimi metodami, ne prekinite zdravljenja z zdravili, ki vam jih je predpisal zdravnik. 96

98 SEZONSKI PELODNI ALERGIJSKI RINITIS Sezonski pelodni alergijski rinitis (seneni nahod) ima več kot 10% odraslih ljudi. Najpogostejši je v starosti med 15 in 25 leti. Simptomi so moteči: epizode kihanja, voden izcedek iz nosu, srbež nosu in žrela. Ponavadi še bolj motijo simptomi vnetja očesne veznice (občutek peska v očeh). Tedaj govorimo o rinokonjunktivitisu. Kadar je izpostavljenost alergenu zelo velika, se lahko pojavi tudi astmatsko dušenje. Veliko bolnikov je v času cvetenja alergogenih rastlin utrujenih in razdražljivih. Nekateri imajo celo nekoliko povišano telesno temperaturo in simptome podobne gripi. Alergogeni pelod Pelodni rinitis in rinokonjunktivitis povzroča pelod vetrocvetnih rastlin Vrsta vetrocvetnih rastlin Čas cvetenja jelša, leska januar marec breza* april gaber konec aprila, maj cipresovke januar april v južnih krajih, v celinskem območju april maj oljka januar junij trave* maj konec julija parietarija (kršina) april junij, avgust oktober ambrozija* avgust september navadni pelin*, trpotec, kislica poletje, jesen *-klinično najpomembnejši alergeni Navzkrižna reaktivnost med pelodom in hrano 20% bolnikov alergičnih za pelod trav reagira proti surovi pšenični in rženi moki. Nekateri bolniki dobijo simptome rinokonjunktivitisa, ko uporabljajo moko pri kuhi in peki, vsi pa lahko brez težav jedo izdelke iz moke. Nekateri bolniki alergični za pelod trav dobijo simptome rinokonjunktivitisa ali srbeče dlani, kadar lupijo surov krompir ali paradižnik. Ti bolniki nimajo težav, če uživajo kuhan krompir.»alergijski oralni sindrom«nastane med uživanjem določenih živil. Usta začnejo srbeti in lahko tudi blago otečejo. Alergijski oralni sindrom imajo skoraj samo bolniki, ki so alergični za pelod. Najpogosteje ga občutijo bolniki, ki so alergični za pelod breze. Usta jih srbijo, kadar uživajo surova jabolka, drugo koščičasto sadja, kivi, lešnike, zeleno ali korenja. Večina bolnikov brez težav uživa prekuhano sadje ali zelenjavo. Bolniki alergični za pelod navadnega pelina imajo lahko težave med uživanjem melon, lubenic, banan ali začimb (zelena, janež, kumina, peteršilj, koriander, korenje). Simptomi navzkrižne alergije za hrano so ponavadi izrazitejši v obdobju cvetenja. 97

99 Zdravljenje sezonskega pelodnega rinitisa Če hočemo pelodni rinitis optimalno zdraviti, moramo najprej odgovoriti na naslednja vprašanja: Kateri mesec v letu se začnejo težave, kateri mesec so najhujše in do kdaj trajajo? Kateri simptom je najbolj moteč? Kadar najbolj motijo pekoče oči zdravimo drugače, kot kadar so moteči predvsem nosni simptomi. Tudi pri nosnih simptomih je drugačen pristop, kadar je v ospredju izcedek iz nosu kot kadar najbolj moti neprehodnost nosu. Koliko časa simptomi trajajo: Nekaj dni v letu, ali več mesecev? Koliko bolezen omejuje vaše vsakodnevne in poklicne dejavnosti? Kako smo bolezen zdravili v prejšnjih sezonah in s kakšnim uspehom? Ukrepi za zmanjšanje izpostavljenosti alergenu Pelodom vetrocvetk se bolnik težko povsem izogne. Pomembno je vedeti, kdaj cvetijo posamezne alergogene rastline. Sezona cvetenja posameznih rastlin se od leta do leta spreminja tudi za cel mesec, kar je odvisno od vremenskih razmer. Čas cvetenja je odvisen tudi od nadmorske višine in klimatskih dejavnikov, tako da ista rastlina v različnih delih države cveti v različnih obdobjih. Zaradi bioloških ritmov nekatera drevesa močno cvetijo samo vsako drugo leto ali še redkeje. Zato je koristno spremljati informacije o pojavljanju pelodov in njihovi trenutni pomembnosti, ki so v časopisih, ne teletekstu in na internetu V sončnem ali vetrovnem vremenu je v zraku veliko peloda, malo pa, kadar je vreme deževno. Največ alergena je v zraku tik pred nevihto. Kadar je koncentracija peloda velika, ostanite v zaprtem prostoru. Paziti je treba, da cvetni prah ne pride v bivalne prostore. Priporočljivo je, da so okna spalnic in dnevnih sob v času cvetenja zaprta. Prostore na hitro prezračite v nočnih urah, ali takrat, ko pada dež. Ker se cvetni prah prime na obleko in lase, ga na ta način lahko prinesete v stanovanje. Zato se preoblecite in operite lase, ko pridete domov. Raje si izberite športne aktivnosti v dvorani in ne na prostem. Če želite izvajati športne aktivnosti v naravi ali kmečka dela, koristi uporaba plavalnih očal. Učinkovita je sprememba kraja bivanja v času cvetenja regionalnih alergogenih rastlin. Pelodu se lahko izognete z načrtovanjem dopusta na morju in v planinah. Pomembna je izbira ustreznega poklica. Na to je potrebno misliti že ob vpisu na srednjo ali poklicno šolo. Posebno neugodni poklici so delo v naravi, delo z živalmi, cvetličarstvo, pekarstvo. 98

100 Zdravljenje pelodnega rinitisa z zdravili POZOR: Če je bolnik izpostavljen veliki koncentraciji alergena, zdravila ne bodo učinkovala. Zdravljenje se prilagodi vsakemu bolniku posebej. Za odločitev o zdravljenju so pomembni: 1. Ocena teže bolezni in podatki o izkušnjah z zdravili, ki jih je bolnik dobili v preteklih sezonah cvetenja 2. Upoštevamo vodilni simptom (kihanje ali zamašen nos; ali bolj motijo simptomi s strani nosu ali simptomi s streani oči) 3. Trajanje sezone 4. Bolnikov odnos do bolezni in prejemanja zdravil. Teža bolezni: Blaga: Če so težave z nosom IN očmi, se ponavadi odločimo za antihistaminik v tabletah. Če so težave le z očmi, namesto tablet lahko predpišemo lokalni antihistaminik v kapljicah. Zmerna ali težka: Pri težki obliki rinitisa so uspešni le lokalni nosni glukokortikoidi. Lokalnih glukokortikoidov v oči pri sezonskem alergijskem konjunktivitisu ne priporočamo. Ponavadi je potrebno kombinirati več vrst preprečevalnih in olajševalnih zdravil. Kadar bolezni ne moremo zadovoljivo nadzorovati s kombinacijo sistemskega antihistaminika, lokalnega glukokortikoida v nos in kromoglikata/antihistaminika v oči ter občasnega dekongestiva, se odločimo za nekajdnevno zdravljenje s peroralnimi glukokortikoidi (metilprednizolon mg). Razmisliti je o uvedbi specifične imunoterapije. Vodilni simptom: Najprej izberemo zdravilo, ki najbolj učinkovito zdravi bolnikov vodilni simptom. KONJUNKTIVITIS (vnetje očesne veznice): Ponavadi bolj motijo simptomi konjunktivitisa kot rinitisa. Antihistaminik v obliki tablet hkrati blaži simptome obeh organov. Kadar so težave z očmi zelo moteče, svetujemo ob sistemskem antihistaminiku v oko večkrat dnevno dodati še kapljice lokalnega antihistaminika po potrebi ali uvesti lokalno preprečevalno zdravilo (kromoglikat, lodoksamid). Če ima bolnik ob sistemskem antihistaminiku še vedno izrazite težave z nosom, svetujemo 1-2 krat dnevno redno prejemanje lokalnega nosnega glukokortikoida. RINITIS: Pri sezonskem alergijskem rinitisu se nos le redko maši. Če se nos ne maši, so lahko učinkoviti že antihistaminiki. Če ima bolnik kljub prejemanju tablet antihistaminika še vedno izrazite težave z nosom, svetujemo 1-2 krat dnevno redno prejemanje lokalnega nosnega glukokortikoida. Kadar je sezona cvetenja dolga in pri bolnikih, ki imajo hkrati še alergijo za pršico, se pojavi zamašenost nosu. V tem primeru je izborno zdravilo redno prejemanje lokalnega nosnega glukokortikoida. Koristi tudi občasno jemanje lokalnega ali sistemskega dekongestiva. ASTMA: Bolnike, ki imajo v času cvetenja astmo, zdravimo redno z zdravili za astmo. 99

101 Trajanje sezone: Kadar po izkušnjah iz prejšnjih let pričakujemo kratko trajanje sezone (nekaj dni), se ponavadi odločimo za olajševalno zdravilo po potrebi. Kadar pričakujemo dolgo sezono, se raje odločimo za redno prejemanje zdravil. V primeru blage bolezni morda zadostuje antihistaminik v obliki tablet, sicer pa priporočimo tudi glukokortikoid v obliki nosnega pršila. Če je bolezen zmerna ali težka, so bolniki kandidati za specifično imunoterapijo. Posebne okoliščine: Deževna sezona: Če je med sezono cvetenja daljše obdobje deževnega vremena, lahko bolnik v tem času opusti jemanje sistemskih antihistaminikov, preprečevalna zdravila pa lahko prejema v manjšem odmerku. Občasna večja izpostavljenost alergenu: Kadar mora bolnik zaradi socialnih aktivnosti (šport, piknik) ali službnenih obveznosti v naravo, lahko že preventivno vzame večji odmerek olajševalnih zdravil (na primer dodatno tableto antihistaminika ali lokalni antihistaminik) ali uporabi dekongestiv (v obliki tablete ali kapljic v nos in/ali oči). Specifična imunoterapija Imunoterapijo izvajamo pri bolnikih s pelodnim rinokonjunktivitisom (senenim nahodom), ki imajo izrazite in dolgotrajne težave kljub temu, da se izogibajo alergenu in prejemajo zdravila ter pri bolnikih, ki imajo v času senenega nahoda tudi pelodno astmo. Pomembno je vedeti, da imunoterapija ni učinkovita pri bolnikih, ki so alergični za večje število nesorodnih vrst cvetnega prahu. Zaključek Za učinkovito zdravljenje bolezni je ključno, da je bolnik poučen o mehanizmih alergijske bolezni, o bioloških značilnostih rastlin, za katere je preobčutljiv, kako se čim bolje izogne alergenu in o načinu delovanja zdravil. Tako bo znal med sezono sam prilagajati zdravljenje glede na intenzivnost cvetenja, vremensko situacijo in socialne ter poklicne aktivnosti. 100

102 TRAJNI (CELOLETNI) ALERGIJSKI RINITIS Poglavitni alergeni, ki v Sloveniji povzročajo trajni alergijski rinitis, so: pršica, alergeni domačih živali in plesni. Trajni rinitis imajo tudi ljudje, ki so hkrati preobčutljivi za več vrst cvetnega prahu, tako da se njihove težave vlečejo od zgodnje pomladi do jeseni. Celoletni alergijski rinitis ima več kot 10 % odraslih ljudi. Zaradi stalne izpostavljenosti alergenu se razvije alergijsko vnetje. Nosna sluznica oteče in nos se zamaši. Bolnik ima občutek, da je stalno nahoden. Pogosto čuti zatekanje sluzi iz nosu v žrelo, kar ga draži na kašelj ali dela občutek cmoka v žrelu. Bolezen ponavadi ni dramatična. Večkrat so v ospredju težave zaradi zapletov alergijskega rinitisa. Zaradi oviranega prezračevanja in čiščenja obnosnih votlin lahko nastane vnetje obnosnih sinusov. Bolnike rada boli glava, imajo motnje voha in okusa, dražeč kašelj. Zaradi oviranega dihanja skozi nos slabo spijo, zato so utrujeni in se težko zberejo pri delu. Veliko bolnikov s celoletnim rinitisom ima tudi astmo, ki ponavadi prevladuje v klinični sliki. Alergeni, ki povzročajo trajni alergijski rinitis Pršica je poglavitni alergen v hišnem prahu. Največ pršic je v blazinah, vzmetnicah, preprogah, talnih oblogah iz tekstila, oblazinjenem pohištvu, oblekah in igračah iz blaga. Za njihov razvoj je najugodnejša temperatura 22 do 26 0 C in vsaj 50 % relativna vlažnost. Njihov alergen je v iztrebku. V hišnem prahu ga je največ jeseni in pozimi. Plesni uspevajo v vlažnih prostorih, kot so kleti, kuhinje, kopalnice, v zemlji (lončnice), na hrani, drveh, posodah za odpadke. Alergeni domačih živali so v slini, seču in dlaki. Ker so lahki, se dolgo zadržujejo v zraku in širijo po stanovanju. Na obleki se prenašajo iz domačega okolja v vrtce, šole, delovna mesta, avtomobile. 101

103 Zdravljenje trajnega alergijskega rinitisa Ukrepi za zmanjšanje izpostavljenosti alergenom Pršica Ker so alergogeni delci sorazmerno veliki, se v zraku pojavijo le med čiščenjem, sesanjem, pospravljanjem postelje... Bolnik je alergenu pršice najbolj izpostavljen, ko se uleže v posteljo in kadar se v njej premika. Pršice ni možno povsem iztrebiti. Našteti ukrepi pa zmanjšajo količino alergena v bivalnih prostorih. Vendar vsi ti ukrepi le malo vplivajo na klinično sliko rinitisa in na zmanjšanje porabe zdravil. Vzmetnico, odejo in blazino ovijemo v protialergijske prevleke. Blazine in odeje naj bodo iz umetnih vlaken, ki jih lahko peremo. Bombažne prevleke za blazine in odeje peremo pri 60 C. Pršice pri nižji temperaturi preživijo kljub dodatku pralnih praškov. Najboljša talna obloga je parket, odsvetujemo preproge in tapison. Zavese naj bodo lahke in jih moramo pogosto prati. Odsvetujemo hranjenje zimske garderobe v spalnici. Sedežne garniture naj ne bodo iz blaga, temveč iz usnja. Pršice ubijemo z zmrzovanjem. Manjše kose posteljnine in igrače lahko zmrznemo v zamrzovalni skrinji, vzmetnico ali preproge pa v mrzlih mesecih odnesemo na prosto. Pršice ubije tudi temperatura čez 60 C, npr. čiščenje s paro. Spalnico dobro zračimo. Postelja naj bo čez dan odgrnjena. Zraka ne vlažimo. Relativna vlaga naj bo manjša od 50 %, temperatura zraka pod 21 C. Sesanje ne odstrani živih pršic. Klasični sesalniki pri izpuhu sproščajo drobne delce prahu, zaradi česar se ob sesanju močno poveča koncentracija alergena v zraku. Zato svetujemo sesalnike s posebnim filtrom za drobne delce (HEPA). Alergična oseba naj pri pospravljanju uporablja protiprašno masko. Za čiščenje sedežnih garnitur in talnih oblog lahko uporabljamo preparate, ki ubijajo pršice. Njihova učinkovitost je sorazmerno majhna. Plesni Plesnim otežimo rast tako, da zmanjšamo vlažnost prostora. Zračimo vsaj 30 minut, dvakrat dnevno, v stanovanju ne sušimo perila, v zimskih mesecih ogrevamo vse sobe. Posebno dobro moramo zračiti kopalnico. Če opazimo rast zidnih plesni, jih očistimo s klorom. Iz stanovanja odstranimo lončnice. Alergeni domačih živali Zanesljiva metoda za preprečevanje pojava alergijskih simptomov je odstranitev živali iz stanovanja oz. bivalnih prostorov. Po odstranitvi živali ostane alergen v stanovanju še več mesecev. Če žival obdržimo, so potrebni naslednji ukrepi: o Žival ne sme imeti vstopa v spalnico. o Žival tedensko kopamo. o V stanovanju naj ne bo preprog, tapisona, oblazinjenega pohištva. 102

104 Zdravila Izbirno zdravilo za trajni alergijski rinitis pri odraslih so lokalni nosni glukokortikoidi. Sami antihistaminiki na poglavitni simptom trajnega alergijskega rinitisa (zamašen nos) slabše delujejo. Če ima bolnik z alergijskim rinitisom tudi blago astmo, lahko namesto dajanja lokalnega glukokortikoida v bronhije in nos uporabimo tablete antilevkotriena. Dolgotrajno vnašanje dekongestivnih kapljic nadomestimo s fiziološko raztopino za izpiranje nosu - s pravilno uporabo dosežemo podoben učinek; uporabljamo pa jo lahko brez omejitev. Fiziološka raztopina namreč z nosne sluznice izpere sluz, vnetne mediatorje in alergene. S fiziološko raztopino v obliki kapljic ali pršil nos večkrat dnevno izpiramo. To zdravljenje je povsem varno. V lekarni se jo dobi brez recepta. Specifična imunoterapija Imunoterapijo s pršičnim alergenom izvajamo predvsem pri bolnikih, ki imajo poleg motečega alergijskega rinitisa še blago alergijsko astmo. Imunoterapija je učinkovitejša pri mladih bolnikih. 103

105 ODVAJANJE OD KAJENJA Asist.mag. Mihaela Zidarn, dr.med., dr. Anja Simonič, univ.dipl.psih., Barbara Štalc, dipl.m.s. Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik I. UČINEK IN POMEMBNOST KRATKEGA NASVETA 1.1 Škodljive posledice kajenja V tobačnem dimu je veliko sestavin, ki škodujejo na različne načine. Katran (po domače smola) in ogljikov monoksid sta odgovorna za večino škode. Katran je skupno ime za vse škodljive kemične snovi v cigaretnem dimu in je odgovoren za rakasta obolenja, pljučne in srčnožilne ter druge bolezni, ki so povzročene s kajenjem. Ogljikov monoksid zmanjšuje kapaciteto krvi za prenos kisika k tkivom in igra pomembno vlogo pri razvoju srčnih bolezni, povezanih s kajenjem. Nikotin povzroča krčenje krvnih žilic, dviguje krvni pritisk, zvišuje srčni utrip ter povečuje zahteve srca po kisiku. Dodatno poveča tveganje za srčnožilne bolezni Stimulira živčni sistem. Nikotin je tisti, ki vodi ljudi v to, da postanejo odvisni od kajenja. Tobačni dim namreč vsebuje tudi druge kemične snovi in dodatke, kot so amoniak, arzenik (strup, ki ga uporabljajo za uničevanje insekticidov ter plevela), benzeni, cianovodik, svinec in živo srebro. Pravzaprav tobačni dim vsebuje kar od 4000 do 8000 kemikalij, ki vključujejo tudi dodatke za okus, naravno nastajajoče strupe ter dodatke, ki jih dodaja tobačna industrija. Kajenje škoduje tako rekoč vsakemu organu v človeškem telesu in je v Sloveniji med dejavniki tveganja na prvem mestu med vzroki umrljivosti in obolevnosti, ki bi se jih dalo preprečiti. Kratkotrajne posledice kajenja so: - bronhokonstrikcija, - vazokonstrikcija, - vpliv na sproščanje nevrotransmiterjih v možganih (dopamin, noradrenalin, serotonin, acetilholin, ). Posledice dolgotrajnega kajenja so: - srčno žilna obolenja, - pljučna obolenja, - maligne bolezni ( pljuča, grlo, žrelo, požiralnik, pankreas, sečni mehur, obnosne votline, želodec, jetra, ledvice, maternice), - vpliv na plod pri nosečnicah, - večje tveganje za razvoj astme pri otrocih (pasivno kajenje). 1.2 Prednosti opustitve kajenja Po 20 minutah Krvni pritisk in srčni utrip se vrneta na normalno raven. Izboljša se cirkulacija v rokah in nogah. Po 8 urah Ravni kisika v krvi se vrnejo na normalno raven. Možnosti srčnega napada začnejo upadati. 104

106 Po 24 urah Ogljikov monoksid je izločen iz telesa. Pljuča začnejo čistiti sluz in druge škodljive obloge. Po 48 urah Občutki za okus in vonj se močno izboljšajo. Postan, slab, plesniv dim, ki slabo vpliva na našo sapo in telo, izgine. Po 3 mesecih Pljučna funkcija se izboljša, zaradi česar lažje dihamo. Moteči kašelj izgine. Tveganje za različne bolezni se pomembno zmanjša. Madeži, barva na zobeh začne bledeti. Po 9 mesecih Tveganje, da bi izkusili komplikacije med nosečnostjo ali smrt plodu, se vrne na raven nekadilcev. Po 5 letih Možnost nakopati si bolezen ust, grla ali raka na požiralniku se zmanjša za 50%. Tveganje za srčni infarkt pade za približno polovico v primerjavi s kadilci. 1.3 Pomembnost in učinkovitost kratkega nasveta za opuščanje kajenja Redno ali občasno kadi vsak četrti polnoletni prebivalec Slovenije, več moških kot žensk. Odrasli redni kadilci so v 80-90% začeli kaditi v obdobju adolescence. V Sloveniji med mladostniki v starosti 15 let vsaj enkrat na teden ali pogosteje kadi vsak peti fant in vsako šesto dekle. Zdravstveni delavci se pri svojem delu vsakodnevno srečujejo z številnimi kadilci. Časa za pogovor o kadilskem statusu skoraj ni, oziroma je omejen. Vendar pa podatki kažejo, da je pogovoru o kajenju vredno posvetiti vsaj nekaj minut. Zelo kratek nasvet zdravstvenega delavca se namreč obrestuje v tem, da za 2% več kadilcev opusti kajenje za pol leta ali več (v primerjavi z kontrolno skupino, ki ima običajno oskrbo). Če povečamo trajanje na 10 minutno intervencijo bo še nadaljnjih 3 % kadilcev opustilo kajenje. Uporaba nikotinske nadomestne terapije ali medikamentozne terapije za pomoč pri opuščanju kajenja (npr. bupropion) približno podvoji te odstotke. Ker je kajenje tako nevarno in ima za posledico tako velike stroške za zdravstveni sistem in družbo, so celo ti relativno nizki odstotki uspeha cenovno zelo učinkoviti. En način na katerega lahko gledamo na uspeh kratkega nasveta je, da če imenovani zdravnik da kratek nasvet 100 svojim kadilcem in za vsakega porabi 3 minute bosta 2 prenehala, ki sicer ne bi. Od teh dveh bivših kadilcev lahko pričakujemo, da bi eden umrl zaradi svoje navade, če bi nadaljeval s kajenjem. Torej v skupno dveh urah in pol lahko reši eno življenje. Iz te perspektive lahko rečemo, da je to zelo učinkovita in poceni intervencija. Opuščanje kajenja izboljša zdravje ceneje kot mnoge druge medicinske intervencije. II. LOGIKA KAJENJA 2.1 Psihološka odvisnost od kajenja Da lahko damo kadilcu kratek nasvet v zvezi z opuščanjem kajenja, moramo dobro poznati in tudi razumeti samo logiko kajenja. Pomembno je, da znamo kadilcu 105

107 razložiti, katere so škodljive posledice kajenja, katere so prednosti opustitve kajenja, kako postanemo odvisni od kajenja, kateri so možni odtegnitveni simptomi kako dolgo lahko trajajo, kako jih lahko ublažimo ipd. Področje, ki je ključno za to, da vsaj približno razumemo kadilca in proces njegovega odločanja za opuščanje kajenja, je odvisnost. Medtem ko je potreba nekaj, brez česar ne moremo živeti, brez uresničene želje lahko živimo. Zrak npr. potrebujemo za dihanje, brez njega bi umrli. Cigaretnega dima pa npr. ne potrebujemo za življenje, brez njega ne bomo umrli. A ker je nikotin tista psihoaktivna snov v cigareti, ki sproži neposredne prijetne učinke v našem počutju in razpoloženju, se z redno uporabo v našem telesu razvije kompleksen mehanizem, zaradi katerega se je želja razvila v potrebo. Če smo od nečesa odvisni, torej pomeni, da doživljamo, verjamemo oziroma smo prepričani, da brez te snovi ne moremo živeti. MKB- F17 (Sindrom odvisnosti, Duševne in vedenjske motnje zaradi uživanja tobaka) Kaj je značilno za odvisnost? - razvije se po ponavljajočem se uživanju snovi, - vključuje močno željo po zaužitju droge, - prisotne so težave pri obvladovanju jemanja droge, - vztrajanje pri uživanju droge, kljub škodljivim posledicam, - večje posvečanje uživanju droge kot drugim aktivnostim in obveznostim, - povečana toleranca in - včasih telesne motnje zaradi odtegnitve snovi. Ko oseba razvije toleranco na drogo, v primeru kajenja je to nikotin, se začne odzivati nanjo v vse manjši meri. Tako potrebuje vedno večje doze, da z njimi doseže enak učinek. Pri kajenju to lahko vodi do večjega števila pokajenih cigaret ali inhalacije več nikotina tekom kajenja ene cigarete. Nikotin je kemični psihostimulans, podobno kot kava, to pomeni, da spodbudi naš simpatični avtonomni živčni sistem in nas po svoji naravi dvigne, zbudi, aktivira. Nikotin tako privede do tega, da dvigne naše razpoloženje, koncentracijo in budnost. Kaj pa občutek sproščenosti, o katerem radi govorijo kadilci? Ker se v primeru nepravočasnega vnosa nikotina pojavijo odtegnitveni simptomi, občutek sproščenosti ob pokajeni cigareti pride kot posledica tega, da je kadilec»umiril«odtegnitvene simptome. Kadilci poleg običajnih stresov vedno doživljajo tudi stres zaradi odtegnitvenih simptomov. Telo kadilca v nobenem primeru ni bolj sproščeno kot telo nekadilca, le kratkoročno doživi sprostitev, ki pa je toliko bolj intenzivna, ker se nikotin veže na receptorje nevrotransmiterjev, ki uravnavajo naše razpoloženje. S tem, ko kadilec zmanjša stres zaradi odtegnitvenih simptomov, se bo zmanjšal njegov celoten stres in doživel bo sproščenost, vznesenost in splošen občutek ugodja. Predstave o kajenju Način, kako, v katerih situacijah in zakaj oseba kadi vse to je v veliki meri odvisno od predstav, ki jih ima ta oseba o kajenju. Od predstav o kajenju je odvisno tudi, kako oseba gleda na samo opuščanje kajenja. Predstave usmerjajo naše vedenje in so lahko tako funkcionalne kot nefunkcionalne. Če so disfunkcionalne, nam torej prej škodijo, kot koristijo in obratno. 106

108 Zakaj ravno kajenje vidimo prej kot navado in kot drugačno od drugih oblik odvisnosti ali zasvojenosti? Kajenje je bilo legalno in socialno sprejemljivo stoletja dolgo v veliko deželah po svetu. Procesi nasprotovanja in kontrole okolja so lahko zelo pomembni pri prekinitvi tovrstnih obstoječih vzorcev vedenja. Socialne navade, vpletene v kajenje, je prav tako težko prekiniti. Veliko kadilcev ima skozi dan več ključnih trenutkov, ki so povezani s kajenjem: - bujenje (ko imajo nizko raven nikotina v krvi), - prihod na delo, - odmor za kavo, - po obroku, - po spolnem odnosu. Pokaditi cigareto v družbi je ritual v veliko socialnih situacijah. Kajenje je lahko del identitete osebe ali njene samopodobe. Ne samo, da je bilo pred leti med nami več kadilcev, temveč so ti kadili tudi bolj sproščeno, saj niso vedeli, kot vemo danes, kako zelo škodljivo kajenje pravzaprav je. Zaradi tega so bili tudi v večji meri podvrženi učinkoviti propagandi. S tem, ko bolje razumemo, da kajenje povzroča bolezni in tudi smrt, postaja vse večji tudi pritisk na kadilce, da prenehajo kaditi. Nekateri ljudje, ko se odločijo, da bodo prenehali kaditi, to storijo relativno lahko. Za druge pa je lahko to zelo težko, saj odkrijejo, da so telesno odvisni od tobaka na podoben način kot so drugi ljudje odvisni od narkotikov ali pomirjeval. Nadalje, spontano zmanjšanje stopnje kajenja v populaciji kadilcev je zelo nizko. V dolgo vzpostavljeni kulturi kajenja, kot je npr. britanska, je od kadilcev, ki želijo opustiti kajenje, le okrog 3 % tistih, ki so pri tem v času enega leta uspešni samo z lastnim trudom. Če povzamem, je logika kajenja kompleksna. Tako kot je proces vzpostavljanja zasvojenosti z nikotinom različen, je namreč različen tudi proces opuščanja zasvojenosti z nikotinom. III. ZNAČILNOSTI KRATKEGA NASVETA ZA OPUŠČANJE KAJENJA Kratek nasvet poteka v več korakih, ki si med seboj logično sledijo. Namen kratkega nasveta je naslednji: - odpreti diskusijo o opuščanju kajenja, - zagotoviti, da so posamezniku predstavljena vsa dejstva, pomembna za njegovo osebno odločitev, nadaljevati s kajenjem ali ne, - pomagati motivirati posameznika za spremembo, - omogočiti mu kakršnokoli pomoč, kjer je to ustrezno. 3.1 Prvi korak: VPRAŠAJ Kajenje je pomemben aspekt bolnikovega zdravstvenega stanja in zato je pomembno, da tekoče vzdržujemo zapis o tem. Dve informaciji sta pomembni: ali bolnik trenutno kadi in če kadi, ali je ta trenutek zainteresiran za opustitev kajenja. Pomembno je, da vprašanje zastavimo nevtralno, kot zastavimo tudi katerokoli drugo vprašanje. Iščemo naslednje informacije: - Ali kadite? - Koliko časa že kadite? 107

109 - Koliko cigaret običajno pokadite dnevno? Za lažji prehod na naslednji korak je tukaj uporabno vprašanje: Ali ste že kdaj razmišljali o opustitvi kajenja? 3.2 Drugi korak: SVETUJ Zdravstveni delavec naj se prepriča, da se bolnik, ki kadi, zaveda pomena opustitve in zdravstvenega tveganja, ki je povezano z nadaljevanjem kajenja. Zdravstveni delavci so v položaju, ki jim omogoča razumevanje, na kakšen način se splošna dejstva o kajenju in tveganju za zdravje nanašajo na njihovega bolnika osebno in da razmislijo o njihovih vplivih. Sporočilo bolniku naj bo osebno. Nasvet naj bo jasen in odločen. Dobri primeri so npr.:»rada bi, da veste, da kot vaša zdravnica menim, da je pomembno, da opustite kajenje.»kot Vaš zdravnik Vam svetujem, da (takoj) opustite kajenje.«ali»kot medicinska sestra, ki se pri svojem delu srečujem z bolniki z različnimi boleznimi, ki kadijo, Vam svetujem, da opustite kajenje.«ali»da ohranite Vaše zdravje, je pomembno, da takoj opustite kajenje.«ali»da omilite Vašo bolezen, je pomembno, da takoj opustite kajenje.«ali»glede na Vaše težave, počutje, Vam svetujem, da kajenje takoj opustite.«tukaj je priložnost, da zdravnik kadilcu predstavi prednosti opustitve kajenja. Zelo pomembno je, da ohrani nevtralen ton podajanja informacij. To je tudi priložnost, da raziščemo, koliko kadilec že ve. O čem bi rad vedel še več? Bi ga morda zanimalo vedeti še več o? Nima smisla, da posameznika seznanimo z informacijami, ki zanj niso aktualne ali s tistimi, ki jih ne želi sprejeti. Zelo pomembno je vedeti tudi, da si kadilci še najmanj želijo»moraliziranja«o škodljivih posledicah kajenja. Preden gremo na naslednji korak bolnika vprašamo, ali se strinja s tem, da se z njim na kratko pogovorimo o kajenju. Obljubimo mu, da mu ne bomo solili pameti ali mu pridigali, temveč da bi radi le nekoliko bolje spoznali, kako gleda na kajenje.»dovolite, da se na kratko pogovoriva o vašem kajenju? Obljubim, da vam ne bom pridigal o škodljivosti kajenja, rad bi le nekoliko bolje spoznal, kako gledate na kajenje oziroma razumel, kakšen odnos imate do svojega kajenja.«3.3 Tretji korak: OCENI To je ključni korak v dajanju kratkega nasveta, pri katerem ocenjujemo bolnikovo motivacijo za prenehanje kajenja. Če se spomnite, smo bolnika že prej (takoj, ko smo preverili njegov kadilski status) vprašali: -»Ali ste že kdaj razmišljali o opustitvi kajenja?«da NE To vprašanje lahko še poglobimo. -»Ste morda že skušali opustiti kajenje?«da NE a)»kako Vam je pa šlo?«b)»kje so se pojavile težave?«c)»kaj je bilo za vas takrat najtežje?«ključna vprašanja, ki sledijo, naslednja: 108

110 1.»Kako pomembno je za vas ta trenutek, da bi opustili kajenje?«2.»koliko zaupate vase / ste prepričani, da vam bo uspelo?«3.»kako zelo ste pripravljeni takoj opustiti kajenje?«pri tem si vedno lahko pomagamo z lestvico od 0 do 10, ki je podobna lestvici merjenja intenzivnosti doživljanja bolečine. 1.»Kako pomembno je za vas ta trenutek, da bi opustili kajenje?«vprašanje se nanaša na to, kako motiviran je bolnik za opustitev kajenja. Motiviranost le redko lahko natančno opredelimo običajno narašča in upada. Večina kadilcev lebdi nekje vmes med motiviranostjo in nemotiviranostjo, skratka v nekakšnem zamegljenem stanju neodločnosti za ali proti, kar je značilno za mnoge težke življenjske odločitve. -»Če bi ocenjevali na lestvici od 0 do 10, kako bi ocenili, kako pomembno je za vas ta hip opustiti kajenje?«- Kaj bi bilo potrebno, da bi to številko povišali npr. na 6 ali 7? - Kaj bi se moralo spremeniti, da bi opustitev kajenja za vas postala pomembnejša? - Zakaj je po vašem mnenju vredno opustiti kajenje? - Kaj bi se spremenilo, če bi opustili kajenje? - Kaj bi pridobili in čemu bi se odpovedali? Od sprejemanja neke odločitve do izvedbe le-te ni tako kratka pot. Včasih je odločitev lahka in jo hitro izpeljemo. Toda praktično vedno moramo biti zanjo motivirani. Ko smo motivirani oziroma pripravljeni opustiti kajenje, šele prihaja čas, ko začnemo razmišljati, kako to storiti, kaj / kdo nam lahko pri tem pomaga ipd. 2.»Koliko zaupate vase / ste prepričani, da vam bo uspelo?«- Kaj vas v zvezi s prenehanjem kajenja najbolj skrbi? - Kaj se je nazadnje pri vas najbolj obneslo? - Kaj bi pripomoglo, da bi se počutili bolj prepričane vase? Tako, da bi se vaša ocena s 5 dvignila na 7 ali mogoče 8? - Kako vam lahko pomagam, da boste bolj zaupali vase, postali bolj prepričani, da vam lahko uspe? - Kako se boste potem spoprijemali s stresom, kako se boste sprostili? Lahko smo zelo motivirani za neko spremembo, vendar ne zaupamo vase, da bomo to lahko storili. Lahko pa je ravno obratno: smo le malo motivirani za to spremembo, vendar smo prepričani, da bi zadevo izpeljali, če bi se zanjo odločili. Podpremo in okrepimo posameznikovo zaupanje v lastne sposobnosti, zlasti pri tistih, ki so kajenje že večkrat neuspešno opustili. 3.»Kako zelo ste pripravljeni takoj opustiti kajenje?«- Kaj bi vam pomagalo, da bi lažje opustili kajenje? - Kaj lahko storim, da bi laže prestali prve tedne? Stopnjo pripravljenosti lahko izpeljemo iz zgornjih dveh ocen (ocena pomembnosti in zaupanja vase) in povprašamo pacienta po tem, kako zelo je pripravljen takoj opustiti 109

111 kajenje. Dejstvo, da nekdo ni docela pripravljen, da bi nehal kaditi, je pravzaprav pričakovano. Z odgovori na vsa tri vprašanja ocenimo bolnikovo pripravljenost za opustitev kajenja: - ŠE NEPRIPRAVLJEN BOLNIK - NEGOTOV BOLNIK - PRIPRAVLJEN BOLNIK Pomoč moramo prilagoditi stopnji pripravljenosti. NEPRIPRAVLJEN BOLNIK Ponudimo mu, da se še kdaj oglasi pri nas in se pogovori o kajenju, ponudimo mu dodatne informacije, če jih želi. NEGOTOV BOLNIK Lotimo se raziskovanja stopnje pomembnosti in krepitve zaupanja v lastne sposobnosti. Pri tem so nam vodilo odgovori, ki jih je navedel pacient. Pozanimamo se, kaj bi se moralo spremeniti, da bi opustitev kajenja postala pomembnejša. Pri krepitvi zaupanja v lastne sposobnosti, se osredotočimo na pacientove močne točke. Povemo mu, da obstoja množica različnih poti in ena gotovo ustreza tudi njemu. Raziščemo okoliščine morebitnih predhodnih neuspešnih poskusov opuščanja in pohvalimo pacienta za njegov trud. Povemo mu, da za neuspeh ni kriv on, temveč da mu načrt opuščanja ni bil prilagojen. Pozornost usmerimo na majhne spremembe v vedenju in razmišljanju, ki počasi dvigujejo stopnjo zaupanja. V primeru, da imamo kadilca, ki se mu zdi opustitev kajenja zelo pomembna, vendar tudi zelo dvomi vase, da mu bo to uspelo, ima za seboj npr. več neuspelih poskusov, ga usmerimo na nadaljnje svetovanje. PRIPRAVLJEN BOLNIK Takoj zavihamo rokave in začnemo natančno načrtovati opuščanje. Pozorni moramo biti na to, da pacienta poučimo o morebitnem recidivu, ki je pri opuščanju kajenja prej pravilo kot izjema. Pripravimo ga, da ob neuspehu ne bo izgubil volje. - Bolnika spodbudimo k dokončni odločitvi. - Izžarevajmo optimizem, obenem pa ostanimo na trdnih tleh. Mnogim kadilcem ne uspe prvič, ampak šele pri drugem oz tretjem poskusu. - Bolnika na kontrolah redno povprašajmo, kako mu gre in mu stojmo ob strani. - Ugotovimo, kjer se utegnejo skrivati problemi, ki bi bolnika utegnili pripraviti do tega, da bi znova začel kaditi: nihanje razpoloženja, družabno življenje, pridobivanje teže, odtegnitveni pojavi. - Navedemo bolniku nekaj rešitev drugih kadilcev. Spodbudimo ga, da sam navede možne rešitve. - Kaj vas v zvezi s prenehanjem kajenja najbolj skrbi? - Kaj se vam zdi, zaradi česa bi vam lahko najbolj spodletelo? 3.4. Četrti korak: POMAGAJ Če bolnik želi prenehati, je tukaj še nekaj uporabnih nasvetov: - določiti dan opustitve kajenja in prenehati povsem na ta dan - obnoviti predhodne izkušnje in se naučiti iz njih (kaj je pomagalo in kaj škodilo) - narediti osebi prilagojen plan aktivnosti 110

112 - ugotoviti kaj so lahko potencialne težave in načrtovati, kako se bi lahko z njimi spopadli - prositi družino in prijatelje za podporo Informacije o tem, kako opustiti kajenje, se lahko dopolnijo s pisnim materialom. Vsem kadilcem se lahko poda nasvet o možnostih farmacevtske podpore (NNT in bupropion) in vse tiste, ki kadijo več kot 10 cigaret na dan, je smiselno spodbuditi k uporabi farmacevtske podpore. 3.5 Peti korak: ORGANIZIRAJ SPREMLJANJE Na koncu ocenjevanja kratko povzamemo ugotovitve. Povemo mu, da nam je njegovo zdravje in dobro počutje pomembno in da smo se pripravljeni z njim ponovno srečati ter se pogovarjati o dilemah glede opuščanja kajenja. Ne smemo biti razočarani, če na koncu ne želi ponovnega srečanja. Odločitev o opustitvi kajenja kadilci največkrat sprejmejo doma in ne v ambulanti. Prepričani smo lahko, da nas bo pacient veliko prej poiskal, ko se bo odločil za opuščanje, če je dobil občutek sprejetosti, razumevanja in zaupanja v možnost uspeha. Spremljanje je pomembno zaradi vzdrževanja motivacije in dajanja stalne podpore. Za nekatere kadilce je najboljša rešitev napotitev v specialistično kliniko za opuščanje kajenja. Pomembno je, da si zapomnimo, da večina kadilcev poskuša večkrat, preden jim dokončno uspe opustiti kajenje. Spremljanje ponuja možnost za podporo pri ponovnem začetku kajenja. Poudarimo, naj ga nikoli ne bo sram ponovno se obrniti na vas, če bi mu morda spodletelo. Povemo, da se bosta iz te izkušnje oba veliko naučila in na novo pretehtala, kaj bi pomagalo k uspehu. 111

113 KRATEK NASVET O OPUŠČANJU KAJENJA (5 KORAKOV) 1. VPRAŠAJ (preverimo kadilski status) - Ali kadite? - Koliko časa že kadite? - Koliko cigaret običajno pokadite dnevno? Kdaj pokadite svojo prvo cigareto? PRILOŽNOST, da naredimo primeren uvod v nadaljevanje pogovora: - Ali ste že kdaj razmišljali, da bi opustili kajenje? 2. SVETUJ (govorimo jasno, odločno, toda ne»solimo pameti«)»kot zdravnik / medicinska sestra Vam svetujem, da (takoj) opustite kajenje.da ohranite Vaše zdravje, je pomembno, da opustite kajenje.da omilite Vašo bolezen, je pomembno, da takoj opustite kajenje.glede na Vaše težave, počutje, Vam svetujem, da kajenje takoj opustite.«priložnost, da raziščemo, koliko kadilec že ve in predstavimo prednosti kajenja: - Bi vas morda zanimalo, kakšne so posledice opustitve kajenja? - O čem bi radi vedeli še več? PRILOŽNOST, da ga povabimo k pogovoru o kajenju: - Dovolite, da se na kratko pomeniva o vašem kajenju? Obljubim, da vam ne bom pridigal o škodljivosti kajenja, rad bi le nekoliko več izvedel o vašem odnosu do kajenja. Bi bilo to v redu? 3. OCENI (ocenimo pripravljenost osebe za opustitev kajenja) - Kako pomembno je za vas ta trenutek, da bi opustili kajenje? - Koliko trdno ste prepričani (zaupate vase), da vam bo uspelo? - Kako zelo ste pripravljeni takoj opustiti kajenje? OCENA PRIPRAVLJENOSTI POSAMEZNIKA ZA OPUSTITEV OD KAJENJA: - nepripravljen ( motivacija, zaupanje vase) - negotov ( motivacija in zaupanje vase ALI motivacija in zaupanje vase) - pripravljen ( motivacija in vsaj srednje zaupanje vase) 4. POMAGAJ nepripravljen posameznik: - ponudimo mu, da mu bomo vedno pripravljeni prisluhniti, če se bo odločil za opustitev kajenja - ponudimo mu dodatne informacije, če jih želi (zloženka o opuščanju kajenja) negotov posameznik: - sprašujemo, pozorno poslušamo, nudimo podporo - ga usmerimo na nadaljnje svetovanje PRILOŽNOST, v primeru, da si vzamemo nekoliko več časa: Sprašujemo o tem, kaj mu kajenje pomeni in prinaša ter mu razložimo, kako kajenje v resnici deluje in kaj mu dejansko daje. pripravljen posameznik: 112

114 - bolnika spodbudimo k dokončni odločitvi - izžarevajmo optimizem, obenem pa ostanimo na trdnih tleh - bolnika na kontrolah redno povprašamo, kako mu gre in mu stojimo ob strani - ugotovimo, kje se utegnejo skrivati problemi, ki bi bolnika utegnili pripraviti, da bi znova začel kaditi - navedemo praktične nasvete, preverjene pri bivših kadilcih - spodbudimo ga, da sam navede možne rešitve 5. ORGANIZIRAJ SPREMLJANJE - redno spremljanje ob kontrolah - podpora ob ponovnem kajenju - specialistično svetovanje (individualno, skupine) - nikotinska nadomestna terapija 113

115 KRATEK NASVET BOLNIKU PRI OPUŠČANJU KAJENJA BOLNIK: Nalepka bolnika Bolniški oddelek 1. VPRAŠAJ KADILSKE NAVADE: Kako dolgo kadite? Koliko cigaret v povprečju pokadite dnevno? Ste že kdaj poskusili prenehati kaditi? 2. SVETUJ a) NASVET: Kot vaša medicinska sestra, vam svetujem, da opustite kajenje. b) POVABILO K POGOVORU: Dovolite, da se na kratko pomeniva o vašem kajenju? Obljubim, da vam ne bom pridigal/a o škodljivosti kajenja, rad/a bi le nekoliko več izvedel/a o vašem odnosu do kajenja. Bi bilo to v redu? 3. OCENI POMEMBNOST Kako pomembno je za vas, da opustite kajenje? ZAUPANJE VASE Koliko zaupate vase, da vam lahko uspe? PRIPRAVLJENOST Kako pripravljeni ste takoj opustiti kajenje? nizka nizka nizka srednja srednja srednja visoka visoka visoka Obkroži oceno (spodaj): NEPRIPRAVLJEN bolnik NEGOTOV bolnik PRIPRAVLJEN bolnik pomembnost zaupanje vase pripravljenost nizka nizko do srednje nizka srednja do visoka nizko do visoko srednja visoka srednje do visoko srednja do visoka 114

116 4. POMAGAJ in 5. ORGANIZIRAJ SPREMLJANJE NEPRIPRAVLJEN bolnik NEGOTOV bolnik PRIPRAVLJEN bolnik -»Če se boste kdaj odločili opustiti kajenje in se boste vračali k nam, smo vam vedno pripravljeni prisluhniti.«-»če želite, imamo tukaj koristne informacije / zloženke o opuščanju kajenja.«- sprašujemo, pozorno poslušamo, nudimo podporo; - sprašujemo o tem, kaj mu kajenje pomeni in prinaša ter mu razložimo, kako kajenje v resnici deluje in kaj mu dejansko daje; - ga usmerimo na nadaljnje svetovanje. - bolnika spodbudimo k dokončni odločitvi; - izžarevamo optimizem, obenem pa ostajamo na trdnih tleh; - bolnika v primeru kontrole redno povprašamo, kako mu gre in mu stojimo ob strani; - ugotovimo, kje se utegnejo skrivati problemi, ki bi bolnika utegnili pripraviti do tega, da bi znova začel kaditi; - navedemo praktične nasvete, preverjene pri bivših kadilcih; - spodbudimo ga, da sam navede možne rešitve; - ga usmerimo na nadaljnje svetovanje. INTERVENCIJE: Zloženka DA NE Informacije o skupinskem svetovanju v zdravstvenih domovih DA NE Individualno svetovanje DA NE Nikotinska nadomestna terapija in pomoč z zdravili DA NE Datum pogovora Svetovalka / svetovalec 115

117 SPIROMETRIJA GRADIVO ZA POUK PULMOLOGIJE ZA REFERENČNE AMBULANTE Doc. dr. Matjaž Fležar dr. med. Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik Spirometrija je preiskava, ki je osnovna za iskanje in vodenje obstruktivnih bolezni pljuč (predvsem astme in KOPB). S to preiskavo lahko poiščemo bolnika med kadilci in potrdimo obstrukcijo pri astmi. Osnovna pravila za izvajanje te preiskave so: 1. Skrb za aparat in umerjanje 2. Evidenca in nadzor kakovosti svojega dela 3. Ustrezna priprava bolnika, kontraindikacije 4. Pravilna izvedba meritve 5. Prikaz in izpis rezultata, komentar izvajalca 6. Interpretacija izvida Ad 1. Skrb za aparat in umerjanje Aparat mora biti dnevno umerjen zaradi natančnosti meritve po protokolu proizvajalca aparature z eno ali tri-litrskim volumskim kalibratorjem (brizgo). Umerimo ga vsak tisti dan, ko planiramo meritve. V elektronske aparate vstavimo podatke o temperaturi, vlažnosti zraka in barometerskem tlaku. Določeni aparati imajo senzor za te količine že vgrajen. Ob nakupu aparata si odpremo Knjigo servisov, težav in okvar; del te knjige so tudi vsakodnevni izpisi kalibracij. VSAK aparat je potrebno umerjati (kalibrirati), tudi če prodajalec aparata tega izrecno ne priporoča! Biološka kontrola umerjanja: V kolikor nimate ustrezne kalibracijske brizge lahko grobo oceno umerjanja aparata opravite tudi sami na sebi (če ste brez pljučne bolezni). Izmerite tri zaporedne manevre za vitalno kapaciteto pljuč in dva najboljša rezultata se ne smeta razlikovati za več kot 100 ml. Ta najboljši rezultat tudi ne sme biti za več kot 100ml različen od najboljšega rezultata izmerjenega v ostalih dneh tedna približno ob isti uri. Ad 2. Evidenca in nadzor kakovosti svojega dela Evidenca pomeni skrb za opravljene meritve (shranjevanje na računalniškem spirometru ali papirju, varnostne kopije) in evidenca vzdrževanja aparata. Kako vemo da delamo kakovostno? 1. Upoštevamo navodila o izvedbi testa ponovljivost krivulj, pravilna oblika krivulj, pravilen izbor najboljših krivulj in podobno (glej Ad 4.) 2. Imamo možnost vpisati opombe (npr.»bolnik slabo sodeluje«ali»zaradi kašlja so merive nezanesljive«) 3. Redno skrbimo za umerjanje aparata 4. Skrbimo za varnost bolnika (preverimo kontraindikacije pred testom, upoštevamo higieno varnost pred prenosom okužbe in podobno) 5. Vodimo knjigo pritožb in pohval 6. Nimamo več kot 5% bolnikov, ki niso sposobni ponovljivo opraviti testa Ad 3. Ustrezna priprava bolnika, kontraindikacije Bolnika lahko pripravimo na preiskavo na več načinov. Prvo je že to, da dobi v roke pisni opis preiskave, ko čaka nanjo v čakalnici. Drugo je video posnetek preiskave, ki si ga bolnik lahko ogleda pred tem (objavljen na zgoščenki CD-ju Balantič Z, 116

118 Fležar M. Pregled delovanja dihalnega sistema. Kranj: Moderna organizacija, CD-Rom.) Bolniku pred preiskavo izmerimo telesno višino. Ko pojasnimo potek preiskave, preverimo kontraindikacije za spirometrijo Kontraindikacije za spirometrijo so: 1. Sveža pljučna embolija 2. Hemoptiza 3. Akutni srčni infarkt 4. Akutna zmedenost (bolnik ne razume postopka) 5. Glavkom (povečan pritisk v očeh; redna uporaba glavkomskih kapljic za oči) 6. Bolečina v prsnem košu (po operacijah, ipd.) 7. Krvni tlak preko 210/120 (siatolna ali diastolna vrednost) Ad 4. Opis preiskave in pravilna izvedba meritve Preiskava, ki jo je pred dobrimi 150 leti prvič opisal gospod Hutchinson v Kanadi in zanjo opredelil normalne vrednosti, je še danes temeljna funkcijska preiskava vsakega pljučnega bolnika. Poleg vitalne kapacitete (količine zraka, ki ga po predhodnem maksimalnem vdihu lahko izdihamo iz svojih pluč) so v tridesetih letih prejšnjega stoletja pridružili tudi meritve pretokov zraka iz pljuč, ki so omogočali diagnostiko in spremljanje bolnikov z obstruktivnim sindromom. Spirometrija vsebuje merjenje pljučnih volumnov in pretokov. Starejši volumski spirometri so imeli v sebi cilinder ali zračno vrečo, ki se je ob vpihovanju zraka širila in kazalec je ta premik beležil na papir. Če se je papir premikal, smo lahko tudi odčitali količino zraka, ki je izdihana v prvi sekundi maksimalnega izdiha (FEV1 ). Sodobni spirometri pa volumna ne merijo neposredno, pač pa ga s pomočjo mikroprocesorja izračunajo iz pretoka zraka (pretočni spirometri na principu pnevmotahografa, dopplerja ali žarilne nitke). Vedno je poleg izpisa rezultata (številk) potrebno pregledati tudi obliko krivulj volumen-čas in pretok-volumen, saj nam tudi oblika lahko razkrije bolezensko dogajanje v dihalnih poteh. Za izvedbo preiskave je potrebo dobro sodelovanje bolnika. Kriterij za dobro izveden test je, da se dve najboljši krivulji forsirane vitalne kapacitete ne razlikujeta v meritvi forsirane vitalne kapacitete za več kot 100 ml. Pri eni preiskavi je potrebno izvesti vsaj tri in največ osem ponovitev meritve. 117

119 Slika 1. Normalna krivulja volumen-čas in pretok-volumen Slika 2. Oblika spirometričnih krivulj pri obstrukciji. prikazana sta dva testa dve krivulji na izpisu spirograma (volumen čas) in v obliki krivulje pretok volumen. 118

120 Slika 3. SOP obrazec za izvedbo spirometrije IZVEDBA OBRAZLOŽITEV 1. Izvajalec umeri aparat. Preverjanje odstopanja, ki mora biti manjše kot 3% od velikosti kalibracijske brizge(npr. pri 1000ml brizgi aparat lahko pokaže vrednosti med 1030ml ali 970ml) 2. Priprava aparata: namestitev protibakterijskega filtra; namestitev svežega stiščka za nos. 3. Pred obdelavo preiskovanca si izvajalec razkuži roke. 4. Izvajalec natančno seznani preiskovanca s potekom merjenja. 5. Preiskovanec sedi na stolu, kolenska pregiba in položaj hrbtenice so pod pravim kotom. 6. Izvajalec merjenja stisne preiskovancu nos s ščipalko. 7. Merjenje statične vitalne kapacitete (SVC ali VC). Ob maksimalnem vdihu skozi usta preiskovanec počasi, skozi usta, izpiha vdihani zrak skozi ustnik v aparat. Preiskovanec ima ustnik ob izdihu naslonjen med zobmi in stisnjene ustnice, kar preprečuje izgubo volumnov. 8. Izvajalec sname preiskovancu stišček z nosa. 9. Izvajalec preiskave postavi indikator(pisalo) aparata v ničlišče ali izbere izvedbo forsiranih manevrov (FVC, FEV1). 10. Izvajalec merjenja stisne nos s ščipalko preiskovancu. Pripravljenost aparata za izvedbo meritve. Preprečevanje okužb. Dobra razlaga zagotovi preiskovančevo sodelovanje in kakovost merjenja. Sedeči položaj prepreči padec (poškodbo) v primeru kolapsa, pravokotnost položaja pa maksimalno porazdelitev pljučnih volumnov. Preprečitev napak merjenja, izgubljanja volumna oziroma ponovnega vdihavanja tekom merjenja. Postopek ponovimo najmanj trikrat, pri tem se dve največji vrednosti SVC ne smeta razlikovati za več kot 100 ml (ali 5%). Če temu ni tako, postopek merjenja SVC ponavljamo, da temu zahtevku zadostimo ali do največ osemkrat. Če tudi tedaj ne zadostimo temu zahtevku, to ocenimo kot slabo sodelovanje preiskovanca in izmerjene vrednosti vzamemo le kot orientacijske. Preiskovanec počiva. Položaj za ponovno merjenje. Preprečitev napak merjenja, izgubljanja volumna oziroma ponovnega vdihavanja tekom merjenja. 119

121 IZVEDBA 11. Merjenje forsirane vitalne kapacitete. Ob maksimalnem vdihu skozi usta, preiskovanec izdihne skozi usta do konca vso sapo v aparat. Izdih naj traja 15 sekund ali toliko časa, da aparat zazna konec pretoka zraka. Ob tem izvajalec glasno vzpodbuja bolnika do konca izdiha. Navodilo bolniku se glasi:»globok VDIH HITER (FORSIRAN) IZDIH V APARAT NADALJUJTE IZDIH, DOKLER NE REČEM, DA JE KONEC«12. Izvajalec odstrani preiskovancu stišček z nosu. 13. Z rokavicami odstraniš protibakterijski filter. 120 OBRAZLOŽITEV Izdih prekinemo: takrat, ko ob koncu izdiha v dveh sekundah preiskovanec izdihne manj kot 50 ml zraka; če nastopijo klinični razlogi za prekinitev (kašelj, vrtoglavica, sinkopa,...). Med posameznimi manevri naj bo vsaj 30 sekund počitka. Postopek ponovimo najmanj trikrat, pri tem se dve največji vrednosti FVC in FEV1 ne smeta razlikovati za več kot 100 ml (ali 5%). Postopek merjenja FVC ponavljamo, da temu zahtevku zadostimo ali do največ osemkrat. V nasprotnem primeru to ocenimo kot slabo sodelovanje preiskovanca in izmerjene vrednosti vzamemo le kot orientacijske. Zaključek merjenja. Odstranitev uporabljenega kužnega materiala v koš za posebne odpadke. 14. Uporabljeni stišček za nos odstraniš. Odstranitev kužnega materiala v razkuževalno kad. 15. Izvajalec odstrani rokavice in si razkuži roke. 15. Izvajalec spirometrije izračuna rezultat meritve. Preprečevanje okužb. Za izračunavanje FVC in FEV1 vzamemo najvišje izmerjene vrednosti iz katerekoli krivulje; Tiffeneaujev indeks izračunamo po obrazcu: (VC (ali FVC)/FEV1) x 100% (izbereš tisto VC, ki je višja); Izmerjene vrednosti primerjamo s NHANES III referenčnimi vrednostmi in jih izrazimo v (+)%, če so vrednosti večje in (-)%, če so vrednosti nižje od referenčnih vrednosti (v pretočnih spirometrih so lahko vgrajene drugačne referenčne vrednosti. Nikoli ne primerjaj odstopanj od izmerjene vrednosti samo v procentih. Ocenjujemo vsako krivuljo posebej! Če ni pravilno izvedena, jo zavržemo! Le pravilno posnete krivulje uporabimo za primerjavo in izbor najboljše! Preiskavo lahko uspešno opravijo tudi bolniki z okvarjeno pljučno funkcijo Bolnik na trajnem zdravljenju s kisikom med samim manevrom ne prejema kisika

122 Ad 5. Prikaz in izpis rezultata, komentar izvajalca Rezultat izpišemo vedno tako, da je vidna krivulja iz katere so izbrane najboljše vrednosti FVC in FEV1. Na izvidu naj bo tudi izpis referenčnih vrednosti, starost, spol in višina bolnika. Priporočljivo je, da dodamo tudi parametre kakovosti, v kolikor zdravnik za interpretacijo tako zahteva. Najpomembnejši parametri, ki morajo biti nujno na izvidu so: VC (ali SVC), FVC, FEV1, FEV6, FEV1/FVC, FEV1/VC ali SVC, FEV1/FEV6. Komentar, ki ga po želji vpiše izvajalec, je na koncu testa. Izvajalec se na izvid podpiše ali vnese tiskano ime. Primer izvida: Ad 6. Interpretacija izvida Spirometrija nam popolnoma zadošča za postavitev diagnoze obstrukcije (na primer pri astmi, KOPB, zoženju traheje...). Obstrukcija je definirana kot zmanjšanje razmerja FEV1 /FVC (Indexa Tiffeneau) za več 12 % pod normo za bolnikovo starost, višino in spol. Pri bolnikih s KOPB je FEV1 tudi absolutno zmanjšan pod 121

123 80% norme (razen pri zelo blagi obliki bolezni, ko je FEV1 še lahko normalen in je znižan samo FEV1 /FVC). Poenostavljeno povedano pri obstrukciji bolnik ne moremo izdihati zraka iz pljuč tako hitro kot zdrava oseba. Zato jje izdih podaljšan. Vedno kadar izmerimo obstrukcijo, moramo z aplikacijo bronhodilatatorja v pršilu preveriti, ali je le-ta reverzibilna (se zmanjša) ali ne. Dvajset minut po inhaliranju 400 g salbutamola (Ventolin) bolnik ponovi spirometrijo. Če se FEV1 poveča za več kot 12% refrenčne vrednosti IN 200ml izhodne vrednosti, je bronhodilatatorni test pozitiven. Bolj kot je test pozitiven, večja verjetnost je, da gre za bolnika z astmo, negativen test pa je bolj značilen za bolnike s KOPB. Zaključek Spirometrija je veščina, ki jo mora sestra obvladati, da izmeri ponovljive rezultate, ki imajo nek pomen v diagnostiki in spremljenju pljučnih bolezni. Za pridobitev dodatnega znanja in veščin za samostojno delo v naši ustanovi že sedmo leto zapored organiziramo štiridnevni tečaj spirometrije (en dan teorije in trije dnevi prakse), ki izvajalcem omogoči bolj suvereno in kakovostno izvajanje preiskav. Menimo, da je potrebno tedensko opraviti vsaj 20 spirometrij, da se vzdržuje znanje in spretnost. Zelo priporočamo tudi zunanji nadzor kakovosti, ki ga za celo državo izvaja naš Oddelek za respiratorno funkcijsko diagnostiko. Seveda pa je v prvi vrsti pomembna motiviranost in želja po učenju s strani izvajalca te preiskave. 122

124 STOPNJE NUJNOSTI ZA NAPOTITEV BOLNIKA NA SPECIALISTIČNI PREGLED K PULMOLOGU IN ALERGOLOGU Prof.dr. Mitja Košnik, dr.med.,¹ prim. Gordana Živčec Kalan, dr.med.² ¹Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik ²Zdravniška zbornica Slovenije Stopnje nujnosti za napotitve so sledeče: Urgenca (Nujno): gre za življenje ogrožajoče stanje, napotitev V URGENTNO AMBULANTO bolnišnice Zelo hitro: Pregled v ustrezni specialistični ustanovi je treba opraviti v roku največ 1-2 tedna. Za tak mora svojemu bolniku prednostno obravnavo v specialistični ambulanti priskrbeti napotni zdravnik. S prednostjo (hitro): Pregled je treba opraviti v 1 mesecu. Redni pregled: Pregled je treba opraviti (če se le da) v roku 3 mesece. Če napotni zdravnik ob naročanju ne posreduje argumentov za stopnjo naročanja nujno ali s prednostjo, bolnik dobi reden termin. Enako se zgodi, če se bolnik sam naroča po telefonu. 1. Triažni pristop k vodilnim simptomom: a. Dispneja: Težko dihanje je pogost simptom bolezni pljuč. Upoštevati pa moramo, da dispnejo povzroče tudi bolezni drugih organskih sistemov: srce, kri, psiha. PREISKAVE NA PRIMARNEM NIVOJU: V diagnostičnem postopku na primarnem nivoju in pred napotitvijo k specialistu je koristno narediti rentgensko sliko prsnih organov, spirometrijo in hemoglobin. S temi preiskavami namreč ugotovimo, h kateremu specialistu je bolnika najbolj smotrno napotiti. Dispneja: Upoštevati izvenpljučne vzroke: akutno ali kronično srčno popuščanje, slabokrvnost, psihogena dispneja. Ti so navedeni v oklepaju. Klinična Možni vzroki Diagnostika na Napotitev Kaj bo naredil slika dispneje primarnem nivoju specialist Akutna, huda (nenadno nastala, ali nenadno poslabšanje kronične dispneje) Hitro napredujoča (vsak dan težja) Pljučna embolija, pnevmotoraks, težko poslabšanje astme, pljučnica, aspiracija tujka, pljučni edem, psihogena dispneja Plevralni izliv, poslabšanje astme, poslabšanje KOPB srčno popuščanje PEF, Ekg 123 Saturacija, Zaželjeno: Rtg pc, spirometrija, bronhodilatatorni test, saturacija hemoglobin RR, EKG Urgenca Rtg pc, plinska analiza arterijske krvi, verjetna hospitalizacija Zelo hitro Rtg pc, morda hospitalizacija ali invazivne preiskave Epizodična Astma Zaželjeno: Redni Rtg pc, testi

125 (v mirovanju, nočna prebujanja) Kronična, počasi napredujoča (pri telesni obremenitvi) srčno popuščanje KOPB, bolezni pljučnega parenhima Spirometrija, bronhodilatatorni test, spremljanje PEF, saturacija Spirometrija, bronhodilatatorni test, saturacija, Rtg pc, hemoglobin pregled Redni pregled pljučne funkcije Rtg pc, testi pljučne funkcije 124

126 b. Kašelj: O napotitvi razmišljamo, kadar kašelj traja dlje kot 6 tednov. Tudi pri kroničnem kašlju gre za simptom, ki nima vzroka le v pljučih. Pogosta vzroka sta kronični rinitis in gastroezofagealni refluks. Kašelj je pogost tudi pri kroničnem srčnem popuščanju in zaplet zdravljenja z zaviralci angiotenzinove konvertaze ali blokatorji receptorjev beta. Čeprav vsi kadilci kašljajo, večinoma zaradi tega ne pridejo k zdravniku. Pač pa je pri kadilcu znak alarma spremenjen karakter kašlja, npr bistveno intenziviranje in bistveno bolj dražeč kašelj. V tem primeru je najbolj prav narediti Rtg pc. O napotitvi in stopnji nujnosti presodimo glede na izvid Rtg pc, morebitnih drugih simptomih in znakih alarma (hujšanje, hemoptize, povečane vratne ali nadključnične bezgavke). PREISKAVE NA PRIMARNEM NIVOJU: Pri opredelitvi glede nujnosti napotovanja koristi rentgenska slika. Če je normalna (in ni znakov alarma), potem diagnostiko dokončamo na primarnem nivoju ali bolnika naročimo na reden datum. Izvedemo diagnostiko v smeri izvenpljučnih bolezni (nos, požiralnik, srce, stranski učinki zdravil). Kadar so spremembe na rentgenski sliki, bolnika napotimo s prednostjo, če pa je sprememba sumljiva za tumor pa pod nujno. Nujna je tudi napotitev ob krvavkasto obarvanem sputumu, ne glede na izvid rentgenske slike. Kašelj: Upoštevati izvenpljučne vzroke: nos, požiralnik, srce, stranski učinki zdravil. Klinična slika kašlja Možni vzroki Diagnostika na primarnem nivoju Napotitev Kaj bo naredil specialist Akuten Infekt Saturacija, RR, CRP Kroničen Kronični rinitis, gastroezofagealni refluks, astma, kadilski bronhitis, zaviralci ACE, vse kronične bolezni pljuč Hemoptiza Pljučni rak, bronhiektazije, pljučna embolija, pljučnica, tuberkuloza Hemoptoe Pljučni rak, bronhiektazije, tuberkuloza Rtg pc, odsvetovanje kajenja Ločiti od izvenpljučnih virov krvavitve (npr dlesni, nos) Ni potrebna, če ni dodatnega razloga Redni pregled, če je rtg pc normalen, sicer nujno Zelo hitro Urgenca Rtg pc, metaholinski test CT, bronhoskopija, biopsija, PCR preiskava sputuma na M. tuberculosis Angiografija 125

127 c. Bolečina v prsih: Pri izolirani bolečini v prsnem košu prej pomislimo na bolezni mišično-skeletnega sistema, srca in požiralnika. PREISKAVE NA PRIMARNEM NIVOJU: Tudi pri prsni bolečini veliko pomaga rentgenska slika. Če je normalna, potem prvenstveno iščemo vzrok bolečine izven pljuč. d. Ugotovki pri rentgenskem slikanju: Rentgensko slikanje večkrat opravimo v diagnostičnem postopku pri bolnikih, ki imajo simptome v prsnem košu. Velikokrat pa nas preseneti izvid rentgenske slike, ki jo opravimo v okviru sistematskih pregledov ali v predoperativni pripravi. Če ima bolnik z infiltratom na pljučih znake pljučnice, napotitev ni potrebna (seveda če ni razlog za takojšnjo napotitev teža pljučnice). Pri znakih kronične okužbe pa se bolnika napoti s stopnjo zelo hitro. Bolnik ima lahko pnevmonitis zaradi pljučnega raka ali tujka v dihalih, bronhiektazije, tuberkulozo, pljučni infarkt, alergijski alveolitis. Če bolnik nima simptomov, okrogel periferni infiltrat ali tumorozen infiltrat v hilusu napovedujeta verjetno rakavo bolezen. Bolnika napotimo s prednostjo, diagnostika naj bi se izvedla v roku 2-3 tedne. Na Kliniki Golnik deluje ambulanta za pljučne infiltrate, ki učinkovito deluje po predlaganem sistemu naročanja. V diagnostičnem postopku je pomembna morebitna starejša rentgenska slika, zato se jo potrudimo najti (npr slikanje na sistematskih pregledih ob sprejemu v službo). Ugotovki pri rentgenskem slikanju. Bolezen Zelo hitro napotimo S prednostjo napotimo Pljučni infiltrat Plevralni izliv (razen pri srčnem popuščanju) Znaki okužbe, ki ne minejo v 2 tednih, Obravnava specialist Okrogla lezija, tumor pri asimptomatskem bolniku Kaj bo naredil specialist Primerjava z morebitnimi starejšimi slikami pljuč, CT, bronhoskopija, biopsija, PCR preiskava sputuma na M. tuberculosis Rtg pc, Plevralna punkcija, analiza punktata, morda biopsija plevra ali torakoskopija, PCR na M. tuberculosis 2. VODENJE KRONIČNIH BOLEZNI PLJUČ a. Astma: Diagnozo astme lahko postavi zdravnik družinske medicine. Redna napotitev k specialistu je priporočljiva pri vseh bolnikih z novoodkrito astmo. Zdravnik splošne medicine se bo o napotitvi odločil tudi z upoštevanjem lastnih veščin na področju obravnave astme in na osnovi dostopnosti diagnostičnih preiskav (spirometrije). Napotitev je potrebna v sledečih primerih: Kadar diagnoza ni čvrsta (npr starejši, kadilci, druge hkratne bolezni), sum na poklicno astmo, simptomi kljub velikim odmerkom inhalacijskih glukokortikoidov. Specialist naj skupaj z osebnim zdravnikom vodi bolnike z zmerno ali težko astmo (to so npr bolniki, pri katerih razmišljamo, da bi poleg inhalacijskega glukokortikoida predpisali še antilevkotrien ali dolgodelujoči bronhodilatator), bolnike s pogostimi poslabšanji, astmo v nosečnosti, če se simptomi intenzivirajo in bolnike, pri katerih 126

128 astma močno vpliva na življenjski stil (npr športniki). Za vodenje bolnika s težko astmo in za vodenje astme med nosečnostjo naj ima osebni zdravnik stalno možnost posveta s pulmologom. b. KOPB: bolezen je zelo pogosta, vendar jo moramo aktivno iskati. Bolniki z blago boleznijo namreč zaradi KOPB ne gredo k zdravniku. Zato moramo vsakemu kadilcu, starejšem od 40 let, ki pride k zdravniku iz kateregakoli razloga, narediti spirometrijo. To lahko izvedemo sami, ali bolnika napotimo v spirometrični center, lahko pa preiskavo prepustimo pulmologu. Če s spirometrijo ugotovimo obstrukcijo, ki ni odpravljiva po bronhodilatatorju (narediti je torej treba bronhodilatatorni test), bolnika napotimo na reden pregled k pulmologu. Izključiti je treba namreč druge ali dodatne vzroke obstrukcije, npr astmo, bronhiektazije, bronhiolitis... Čeprav vsakemu kadilcu ob vsaki priložnosti predlagamo opustitev kajenja, se pri bolnikih z izmerjeno obstrukcijo temu posvetimo s še večjo zavzetostjo. Identificirali smo namreč kadilca, ki bo ob nadaljevanju kajenja zanesljivo razvijejo smrtonosno bolezen, opustitev kajenja pa bo razvoj KOPB preprečila. Pri napredovali bolezni (dispneja pri minimalnem naporu, pogosta poslabšanja bolezni, dihalno popuščanje, trajno zdravljenje s kisikom na domu) je prav, da bolnika skupaj vodita osebni zdravnik in pulmolog. Bolnik poleg zdravil potrebuje tudi rehabilitacijo, fizioterapijo in nasvete okrog prehrane. Osebni zdravnik naj ima stalno možnost posveta s pulmologom. Zgodnje in ustrezno zdravljenje poslabšanj namreč lahko prepreči hospitalizacijo ali celo smrt bolnika. Pozorni moramo biti na depresijo, ki pogosto spremlja napredovalo KOPB. Trajno zdravljenje s kisikom na domu (TZKD) praviloma predpiše bolnišnični specialist. TZKD se predpiše bolnikom v močno napredovali fazi bolezni. Ti bolniki so nagnjeni k poslabšanjem, ki jih je treba zdraviti v bolnišnici, morda celo prehodno z umetno ventilacijo. Zato naj specialist v bolnišnici sodeluje tudi pri spremljanju bolnika na terenu. V ustanovi, ki je bolniku predpisala TZKD, namreč bolnika dobro poznajo oziroma imajo podatke o značilnostih bolnikove KOPB v informacijskem sistemu. Zato je prav, da se osebni zdravnik v primeru dileme posvetuje s pulmologom (glej odstavek o načinu in vzpostavitvi komunikacije). Prav je tudi, da pulmolog v svojem izvidu predvidi, v kakšnem primeru in na kakšen način naj ga bolnikov osebni zdravnik kontaktira. c. Redke pljučne bolezni (npr bolezni pljučnega intersticija, sarkoidoza, cistična fibroza, vaskulitisi) Vodenje teh bolnikov naj usklajuje specialist v specializirani ustanovi. d. Pljučni rak: Specialist oziroma ustanova, ki prevzame bolnika v diagnostiki, naj ga vodi do bolnikove smrti. Seveda se pri precej bolnikih na konzilijih dogovori za specifično zdravljenje (operacija, obsevanje, kemoterapija). Del celostne obravnave tega bolnika pa je tudi paliativna obravnava je. Na Kliniki Golnik se delovna skupina za paliativo vključi v obravnavo že ob postavitvi diagnoze. Ko pri bolniku prevladajo paliativni problemi, skupina za paliativo ureja bolnikove težave skupaj z bolnikovim osebnim zdravnikom in patronažno službo. V ta namen je narejen tudi obrazec za integrirano paliativno oskrbo ( 127

129 3. Napotitev k alergologu K alergologu internistu napoti osebni zdravnik bolnike: pri katerih se sumi na alergijski rinitis. Bolnike s trajnim rinitisom naj pregleda tudi otorinolaringolog. pri katerih se sumi na sistemske alergijske (ali alergijskim reakcijam podobne) reakcije: anafilaksija, reakcije povzročene z zdravili, angioedem, kronična urtikarija pri katerih se sumi na nutritivno alergijo Če se da, naj bolnik teden dni pred prvim pregledom ne prejema antihistaminikov v obliki tablet. Ni pa treba ukinjati lokalnih protivnetnih zdravil (glukokortikoidov, kromoglikata), lokalnih antihistaminikov in vazokonstriktorjev. Katere bolnike alergolog pregleda zelo hitro (v tednu dni): Bolnike z alergijo (psevdoalergijo) za zdravila, ki ta zdravila nujno potrebujejo (antibiotik ob okužbi, inzulin) Bolnike po preboleli anafilaksiji ali angioedemu grla Bolnike s težko klinično sliko polinoze (med sezono). V tem primeru zaradi pregleda ne ukinjamo zdravil! Bolnike z urtikarijo/angioedemom, ki niso vodljivi z antihistaminikom in iščejo pomoč na urgenci oziroma se dnevno vračajo v ambulanto osebnega zdravnika. Bolezen Nujno Redni pregled Kaj bo naredil specialist Preobčutljivost za zdravila* Če bolnik osumljeno zdravilo potrebuje zaradi akutne bolezni Alergijski rinitis Burni simptomi med sezono, ki se jih ne da umiriti s standardno terapijo Urtikarija Anafilaksija** Bolezen ni vodljiva z antihistaminikom Po preboleli epizodi anafilaksije Vsi ostali bolniki z anamnezo neprenašanja zdravil. Uporablja se obrazec Preobčutljivost za zdravila (priloga) Težka oblika bolezni Kronična ali recidivna urtikarija, ki se dobro odzove na antihistaminik Verjetno hospitalno izvedeni provokacijski testi Testi alergije, citologija nosnega izpirka, opredelitev do imunoterapije Testi alergije, testi avtoimunosti Testi alergije, pouk o izogibanju alergenu in samopomoči, opredelitev do imunoterapije *-Pri bolnikih s sumom preobčutljivosti za zdravila je primerno izpolniti obrazec PREOBČUTLJIVOST ZA ZDRAVILA (priloga). 128

130 **-akutna epizoda anafilaksije je urgentno stanje in se praviloma ne obravnava v specialistični alergološki ordinaciji, ampak v urgentni enoti zdravstvenega doma ali bolnišnice Bolnika z ekcemom, eritematoznim ali papuloznim izpuščajem najprej napotimo k dermatologu. Take bolnike alergolog pregleda le, če alergološki pregled predlaga dermatolog. 129

131 Priloga: Preobčutljivost za zdravila Bolnik... (priimek, ime, leto rojstva) tel/ ... (bolnikov telefon) Osumljeno zdravilo.. Razlog prejemanja zdravila. Koliko časa (minute, ure, dnevi) po začetku prejemanja je zaplet nastal Opis zapleta.. Glavni simptom: samo srbež / ekcem / makulozen izpuščaj / urtikarija±angioedem / anafilaksija / slabost±bruhanje / krči v trebuhu / driska / kolaps / drugo.. Koliko časa (ure, dnevi) je minilo do popolne umiritve zapleta. Zdravljenje zapleta: o ukinitev zdravila? Da / Ne o zdravila: antihistaminik / glukokortikoid / drugo. Ali je bolnik imel znake viroze? Da / Ne ali hepatitis? Da / Ne Ali je hkrati prejemal kakšna druga zdravila? Da... (katera) / Ne Kdaj je imel prvi zaplet po tem zdravilu (leto). Kolikokrat je imel zaplet po tem/takem zdravilu.. Ali je po zapletu enako zdravilo še prejemal? Da / Ne Ali se po ponovnem prejemanju enakega zdravila zaplet pojavi: vedno/ne vedno Ali je takrat ali kasneje v podobni indikaciji prejel drugačno zdravilo? Da / Ne Je drugo zdravilo prenesel brez zapletov? Da / Ne Katero?. Ali se vam zdi še kaj pomembno.. Če je bolnik imel zaplete po več nesorodnih zdravilih, za vsakega izpolnite poseben vprašalnik zdravnik... (priimek, ime) datum

132 POGLOBLJENA INFORMACIJA O ASTMI IN KOPB BOLEZNI DIHALNIH POTI K zgornjim dihalom štejemo nos, obnosne votline, žrelo in grlo, k spodnjim dihalom pa dihalne poti pod glasilkama. Čeprav bolezni zgornjih dihal sodijo v področje otorinolaringologije, so pomembne tudi za internista. Poslabšanje kronične obstruktivne bolezni, astme ali nastanek pljučnice pogosto sledi virusni okužbi zgornjih dihal. Alergijski rinitis je samo ena od manifestacij alergijskega sindroma, ki je sistemska bolezen. V zgornjih dihalih je velikokrat vzrok težav, ki jih neustrezno iščemo v pljučih. Tak primer sta kroničen kašelj ali izkašljevanje krvi, ki imata pogosto izvor v boleznih nosu. Bolezni nosu Naloga nosu je, da zrak očisti delcev, ga segreje na 31 C in ovlaži na 95-odstotno vlažnost. Zato je nosna sluznica izredno ožiljena, krvni pretok glede na volumen tkiva je večji kakor v gladkem mišičju, jetrih ali možganih. Krvne žile so zaradi okenc v endotelijski bazalni membrani izredno porozne, kar omogoča hiter pretok tekočine v nosni prostor in tudi pospeši absorpcijo lokalnih zdravil. Za nosno žilje so značilne številne arteriolovenske anastomoze in erektilni sinusoidi, ki so umeščeni med kapilare in venule. Gladko mišičje teh kavernoznih struktur je pod vplivom simpatikusa skrčeno. Ko tonus simpatičnega živčevja popusti, se kavernozne tvorbe, ki jih je zlasti veliko pod obema srednjima in spodnjima školjkama, zapolnijo s krvjo in izrazito zmanjšajo svetlino dihalne poti. Nosno sluznico prekriva migetalčni prizmatični epitelij. Migetalke imajo celovito strukturo, ki je porušena pri različnih prirojenih ali pridobljenih boleznih nosu. Cilije utripajo 10- do 15-krat na sekundo in potiskajo sluz od nosnega vhoda proti žrelu. Alergijski rinitis. Alergijski rinitis je zelo pogostna bolezen, saj za njo trpi 15 do 20 odstotkov odraslih. Podrobneje je opisan v poglavju Alergijske bolezni. Nealergijski (intrinzični) rinitis. To obliko rinitisa ima 5 odstotkov odraslih. Klinična slika je zelo podobna trajnemu alergijskemu rinitisu. Z testi alergije ne najdemo dokazov o preobčutljivosti za zunanje alergene. Pogost zaplet intrinzičnega rinitisa je pojav nosnih polipov, ki večinoma izvirajo iz etmoidnih sinusov. Obnosne votline so pri intrinzičnem rinitisu vselej vnete. Pri nekaterih bolnikih z nealergijskim hiperplastičnim rinitisom najdemo v sluznici infiltrat z eozinofilnimi granulociti. To obliko rinitisa uspešno zdravimo z lokalnimi glukokortikoidi. Antihistaminiki H1 in natrijev kromoglikat niso učinkoviti. Nosne polipe je treba pogosto odstraniti kirurško. Po odstranitvi je treba ponovitev polipov preprečevati s stalnim prejemanjem lokalnega glukokortikoida. Rinitis zaradi neprenašanje aspirina. Pri osebah, ki ne prenašajo aspirina in drugih nesteroidnih antirevmatikov, se pogosto razvijejo proti zdravljenju odporni nosni polipi, ki se hitro ponovijo tudi po kirurških odstranitvah. Trias hiperplastičnega rinosinusitisa, astme in neprenašanja aspirina imenujemo Widalov ali Samterjev sindrom. Rinitis zaradi okužbe. Akutni rinitis najpogosteje povzročajo virusi, zato ga ne zdravimo z antibiotiki. Vnetni edem sluznice utegne zapreti izvodila obnosnih votlin 131

133 zaradi sluzničnega edema in povzročiti bakterijski sinusitis. Zato predpišemo lokalne ali sistemske vazokonstriktorje, ki pa pri daljši uporabi povzročijo medikamentni rinitis. Kronični infektivni rinitis je zelo redek. Povzročajo ga različni mikroorganizmi, kot so povzročitelji sifilisa, tuberkuloze, davice ali rinoskleroma (Klebsiella rhinoscleromatis). Atrofični rinitis označuje napredujoča atrofija mukoze in kostnega dela nosnih školjk, suha sluznica in smrdljiv zadah iz nosu (ozena). Nos in obnosne votline so lahko kronično inficirane z glivicami. Predispozicijska stanja za kronični rinosinusitis so okvare v imunoglobulinih, zdravljenje s citostatiki, aids ali sindromi primarne ciliarne diskinezije. Rinitis zaradi anatomskih sprememb. Mehanična zapora (npr. ukrivljen nosni pretin, trni ali hipertrofija nosnih školjk), ki otežuje iztekanje, povzroči okužbo v nosu. Tumorji nosu ali obnosnih votlin lahko povzročijo simptome, ki jih pripišemo hiperplastičnemu rinosinusitisu. Unilateralni procesi so vselej sumljivi za tumorski proces. Vazomotorični rinitis. Sem sodijo različne oblike rinitisa, ki jih ne moremo uvrstiti med že naštete. Poimenovanje ni dobro izbrano, kajti tudi pri drugih, bolje določenih oblikah rinitisa, gre za vazomotorični mehanizem. Zato nekateri to obliko imenujejo hiperreaktivni rinitis. Sem sodita rinitis med nosečnostjo in medikamentni rinitis, povzročen z blokatroji receptorjev alfa, metildopo ali rezerpinom. Kronični stres utegne privesti do hiperreaktivnega rinitisa. Zanj je značilno, da se nosna sluznica odziva na minimalne zunanje dražljaje, kot je majhna količina cigaretnega dima, spremembe v temperaturi zraka, vroče ali začinjene jedi. Diagnostične metode. Ko preiskujemo nos in obnosne votline, uporabljamo naslednje preiskavne metode: Citologija. Vzorce za citološki pregled pridobimo z brisom, krtačenjem ali izpiranjem nosne votline (priloga ). Ugotovimo, ali gre za vnetni ali nevnetni rinitis, in opredelimo morebitno vnetje kot pretežno nevtrofilno ali eozinofilno. Histologija. Tkiva za histološki pregled pridobimo pri endoskopskem pregledu ali operaciji na nosu. Za pregled migetalk tkiva včasih uporabljamo elektronsko mikroskopijo. S saharinskim testom prikažemo, da v normalnih razmerah mukus prispe iz začetka nosu do žrela v 5 do 20 minutah. Pri tem testu namestimo 0,5 mm velik delec tablete saharina približno 1 cm za sprednjim delom spodnje nosne školjke in merimo čas do trenutka, ko preiskovanec začuti sladek okus v ustih. Pri prizadetosti cilij, kot je primarna ciliarna diskinezija, lahko traja saharinski test tudi več ur. Rinomanometrija. Prehodnost nosnih poti ocenjujemo z merjenji nosnih pretokov ali upora proti zračnemu toku. Nosne pretoke merimo z aparatom za merjenje največjega pretoka med izdihom, kot ga sicer uporabljamo za merjenje pljučnih pretokov. Pri tem nastavimo na ustnik aparata obrazno masko, ki jo tesno pritisnemo na lica preiskovanca, ta pa z zaprtimi usti izdihne skozi nos. Natančnejše podatke o prehodnosti nosu dobimo z uporabo rinomanometra. Rinomanometrija je posebno uporabna za izvajanje nosnih provokacijskih testov. Nosni provokacijski testi so posebno koristni v diagnostiki poklicnih oblik rinitisa. Radiologija. Nativna slika in klasična tomografija pri rinitisu nista uporabni. Računalniška tomografija dobro prikaže odnose med kostmi in mehkimi tkivi. 132

134 Magnetna resonanca je posebno uporabna pri ocenjevanju bolezenskih sprememb mehkih tkiv. Bolezni žrela Akutni faringitis. Najpogostejši povzročitelji akutnega vnetja v grlu so virusi influence, rinovirusi, ehovirusi in drugi virusi. Žrelo se lahko vname tudi zaradi bakterijskih povzročiteljev, kar je zlasti pogosto in močno izraženo pri osebah z oslabljeno imunsko odzivnostjo. Najpogostejši bakterijski povzročitelj vnetja v žrelu je streptokok. Akutni faringitis lahko povzročajo tudi drugi mikroorganizmi, kot so hemofilus, najserija, korinebakterija, kandida, mikoplazma ali stafilokok. Akutni faringitis večinoma spremljajo vnete tonzile. Zapleti akutnega faringitisa so epiglotitis, peritonzilarni, parafaringealni in včasih retrofaringealni absces. Tumorji v žrelu. Rak na tonzilah je med najpogostejšimi malignomi zgornjih dihal. V žrelu se lahko razraščajo sarkomi, limfomi, limfoepiteliom, Hodgkinova bolezen ali multipli mielom. Pogost tumor tega predela je planocelularni karcinom hipofarinksa. Malignomi iz žrela hitro zasevajo v okolico. Oddaljene zasevke najdemo v kosteh, pljučih, jetrih in možganih. Bolezni grla Akutna vnetja grla. Bolezen je zelo pogosta. Povzročajo jo virusi ali bakterije. Akutno vnetje grla delimo na blažjo kataralno in hujšo gnojno obliko. Najpogostejši povzročitelj gnojnega laringitisa je Haemophilus influenzae. Kronično vnetje grla. Kronično vnetje grla se kaže s hripavostjo, z občutkom tujka ali s kašljem. Kronični laringitis je pogosto prekanceroza, zato moramo pri teh simptomih misliti tudi na rak na grlu. Kronični laringitis najdemo pri motnjah v dihanju skozi nos, ob kroničnih vnetjih spodnjih dihal in zlasti pri kadilcih in pivcih žganih pijač. Vneto grlo je lahko nasledek gastroezofagealnega refluksa. V tem primeru je najbolj vnet interaritenoidni predel. Tuberkulozni laringitis najdemo pri razširjeni pljučni tuberkulozi. Lahko je tudi izoliran. Rak na grlu. Bolezen je bistveno pogostejša pri moških po 50. letu starosti. Glede na razširjenost procesa zdravimo bolezen samo z obsevanjem ali z delno ali totalno laringektomijo. Pri raku na grlu je izredno pomembno zgodnje odkritje, kajti pozdravimo lahko približno 90 odstotkov bolnikov, ki jih odkrijemo v začetnih stadijih bolezni. Žal ravno kadilci, pri katerih je rak na grlu daleč najpogostejši, zaradi navajenosti na simptome kadilskega laringitisa zamudijo čas za njegovo pravočasno odkritje. Pri približno 10 odstotkih bolnikov z rakom na grlu najdemo še sočasni rak bronhijev. 133

135 Akutni traheobronhitis Opredelitev. Akutni traheobronhitis pri odraslih je bolezen z vnetjem sapnice in velikih bronhov. Po navadi poteka v sklopu akutnega vnetja zgornjih dihal. Kaže se s suhim ali produktivnim kašljem in običajno tudi z znaki vnetja zgornjih dihal. Etiologija. Akutni traheobronhitis po navadi povzroči virusna okužba. Pogosti povzročitelji so virusi influence A in B, virus parainfluence, koronavirusi, rinovirusi ali respiratorni sincicijski virus. Včasih je akutni bronhitis posledica okužbe z atipičnimi mikroorganizmi (Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae) ali Bordetello pertussis. Bakterijska etiologija akutnega traheobronhitisa je pogostejša pri traheostomiranih bolnikih ali bolnikih na umetni ventilaciji. Akutni traheobronhitis lahko nastane tudi zaradi draženja bronhialne sluznice. Vzroki so mineralni ali rastlinski prah, tobačni ali kakšen drug dim ter pare in plini (žveplov dioksid, nitrozni plini, ozon, kisline, amoniak, klor) in nekatera organska topila. Klinična slika. Pogosti so sistemski znaki, kot so povišana telesna temperatura, slabo počutje in bolečine v mišicah in sklepih, in simptomi rinofaringitisa. Traheitis se kaže z retrosternalno pekočo bolečino, ki jo okrepita kašljanje ali globok vdih. Kašelj je sprva suh, lahko pa postane gnojen. Zaradi intenzivne okvare sluznice bronhov lahko traja kašelj še 4 do 6 tednov po prestani bolezni. Ob podaljšanem kašlju in simptomi faringitisa je treba misliti na okužbo z atipičnimi mikroorganizmi ali Bordetello. Preiskave. Pri akutnem traheobronhitisu laboratorijske preiskave naročimo, le kadar sumimo, da bi bolnik lahko imel tudi pljučnico. Pri izoliranem traheobronhitisu ugotovimo zmerno povečano serumsko koncentracijo C-reaktivnega proteina (manj kot 100 mg/l). V krvni sliki je nevtropenija ali blaga nevtrocitoza brez pomembnega pomika v levo. Radiogram toraksa je normalen. Seroloških testov za dokaz virusne ali atipične okužbe po navadi ne delamo. Diferencialna diagnoza. Pri bolniku, ki podaljšano kašlja, moramo pomisliti na astmo, postnazalni izcedek pri kroničnem rinitisu ali na gastroezofagealni refluks. Retrosternalno bolečino po lokaciji lahko zamenjamo z bolečino pri ishemični bolezni srca, vendar je pri traheitisu bolečina dolgotrajna in manj huda in ni odvisna od telesne aktivnosti. Pomisliti moramo tudi na pljučnico, predvsem kadar povišana temperatura traja dlje kot 3 do 5 dni. Zdravljenje. Večina bolnikov potrebuje le simptomatsko zdravljenje z nesteroidnimi antirevmatiki in nosnimi dekongestanti. Akutni traheobronhitis je daleč najpogostejši vzrok nepotrebnega in škodljivega predpisovanja antibiotikov. Gripo lahko v zgodnjih oblikah zdravimo z amantadinom, rimantadinom ali zaviralci nevraminidaze. Kandidati za tovrstno zdravljenje so predvsem bolniki z imunodeficitarnimi stanji. Če traheobronhitis povzročijo atipični mikroorganizmi, ga zdravimo z makrolidnimi antibiotiki ali kinoloni četrte generacije (levofloksacin, moksifloksacin). 134

136 Kronični bronhitis Opredelitev. O kroničnem bronhitisu govorimo takrat, kadar bolnik kašlja in pljuva večino dni, tri mesece letno, dve leti zapored. Če je izmeček sluzav, je to enostavni kronični bronhitis. Če je izmeček stalno ali občasno gnojen, ima bolnik kronični mukopurulentni bronhitis. Kronični bronhitis ne povzroča obstrukcije. Epidemiologija. Kronični bronhitis ima večina kadilcev. Etiopatogeneza. Cigaretni dim je najpomembnejši dejavnik, ki sproži nastanek kroničnega bronhitisa. Drugi škodljivi dejavnik, ki ima precej manjši vpliv pri nastanku kroničnega bronhitisa, je onesnaženje zraka s plini, parami in prahom na delovnem mestu. Onesnaženje zraka ocenjujemo s koncentracijo žveplovega dioksida v kubičnem metru zraka. Medtem ko so akutni škodljivi vplivi na dihala dobro znani, je njihova vloga v nastajanju kroničnega bronhitisa manj jasna. Dolgotrajno vdihovanje škodljivih dejavnikov povzroči hipertrofijo in hiperplazijo čašastih celic in mukoznih žlez v bronhialni sluznici. Poveča se razmerje med debelino sloja mukoznih žlez in bronhialno steno (indeks po Reidovi). Celic Clara je manj. Čašaste celice izločajo bolj židko in celice Clara bolj vodeno sluz. Posledica je povečano nastajanje bolj viskozne sluzi v bronhijih, ki jo bolnik izkašljuje. Čašaste celice se pomnožijo tudi v malih dihalnih poteh s premerom pod 2 mm. Klinična slika. Bolnik večino dni izkašlja nekaj mililitrov sluzi, občasno pa tudi gnoja. Izkašljevanje je najobilnejše zjutraj. Diagnoza. Za diagnozo kroničnega bronhitisa je bistvena anamneza dolgotrajnega kašlja in izkašljevanja. Veliko bolnikov, predvsem ženske, sluz požirajo, zato na vprašanje o izkašljevanju odgovorijo negativno. Rentgenska slika prsnih organov pri diagnozi kroničnega bronhitisa je normalna ali pokaže nekoliko zadebeljene stene bronhov (priloga ). Pomembna je za izključevanje drugih pljučnih in srčnih bolezni, pri katerih bolnik tudi dolgo kašlja in pljuva. V napredovalih stanjih kroničnega bronhitisa vidimo v perihilarnih predelih zadebeljene bronhije zaradi sluznih čepov. Preiskava pljučne funkcije je pri izoliranem kroničnem bronhitisu normalna. Diferencialna diagnoza. Pri bolniku, ki dolgo kašlja in pljuva, je najpomembneje izključiti druge kronične srčne in pljučne bolezni. Zdravljenje. Najpomembnejši ukrep pri zdravljenju kroničnega bronhitisa je opustitev kajenja. Zdravstveni delavci imajo pri tem lahko pomembno vlogo. Vsak zdravstveni delavec lahko kadilcu odsvetuje kajenje. Prvi korak je poizvedba o kadilskih navadah. Prav je, da vsakega bolnika vprašamo o kadilskih navadah. Kadilce vprašamo po številu dnevno pokajenih cigaretah in o letih kajenja. Enaki podatki so pomembni pri nekdanjih kadilcih; pozanimamo se, koliko časa so nekadilci. Naslednji korak je nasvet. Zdravstveni delavec naj kadilcu jasno in odločno svetuje opustitev kajenja. Nasvet zdravnika, ki zdravi bolnika, ima po navadi večjo težo. Kadilci so dostikrat tudi bolj dovzetni za ta nasvet, kadar je povezan z razlogom, zaradi katerega je bolnik obiskal zdravnika. Pomemben je način podajanja nasveta, ki je seveda odvisen od situacije, vendar vedno velja nekaj osnovnih pravil. Kadilcu ne pridigamo o škodljivostih kajenja, niti mu ne grozimo. Pudarimo lahko, da je najbolj pomembna stvar, ki jo kadilec lahko stori za svoje zdravje, opustitev kajenja. To skoraj vedno 135

137 drži, redka izjema je kadilec, pri katerem je bolezen toliko napredovala, da ozdravitev ni več mogoča in opustitev kajenja ne bi podaljšala pričakovane življenjske dobe, kot je npr. bolnik z napredovalim pljučnim rakom. Nadaljnji ukrepi so odvisni od tega, koliko je kadilec tisti trenutek pripravljen na opustitev kajenja. V anketah okoli 75 odstotkov kadilcev navede, da razmišljajo o opustitvi kajenja, vendar jih letno manj kot 5 odstotkov dejansko opusti kajenje. Preden se odločimo za nadaljnje ukrepe, kadilca vprašamo, ali se želi pogovoriti o opustitvi kajenja, in spoštujemo njegov odgovor. V naslednjem koraku ocenimo, koliko je kadilec trenutno zainteresiran za opustitev kajenja. Kadilcu, ki trenutno ne razmišlja resno o opustitvi kajenja, lahko ponudimo informativno zloženko o škodljivosti tobaka in prednostih nekajenja. Večina kadilcev sicer premišljuje o opustitvi, vendar se trenutno še ne odločijo za ta korak. V tem primeru je smiselno poudariti, da je kajenje odvisnost, ki jo je težko opustiti, vendar obstajajo metode, ki so lahko v pomoč. Pri kadilcih, ki se odločajo za opustitev kajenja, lahko zdravnik pomaga tako, da spremlja njegova prizadevanja za opustitev kajenja. Dogovorita se lahko za datum, ko bo bolnik kajenje opustil, ter za redne tedenske obiske v času, ko so odtegnitveni pojavi najbolj pogosti. Večina odtegnitevnih pojavov se umiri v nekaj tednih, povečan apetit lahko traja dlje časa, tudi stalna želja po cigareti je lahko navzoča še bistveno dlje. Zdravnik naj kadilca obvesti o mogočih oblikah pomoči pri opuščanju kajenja. Težave kadilca, ki je opustil kajenje, lahko lajša nikotinska nadomestna terapija. Nikotin v cigaretnem dimu je glavni razlog za odvisnost, ki jo povzroča kajenje, večina škodljivih vplivov kajenja pa je posledica drugih sestavin cigaretnega dima, predvsem katrana in ogljikovega monoksida. Nikotinski nadomestki pomagajo lajšati odtegnitvene pojave, ki se pojavijo pri do 70 odstotkih kadilcev, ki poskušajo opustiti kajenje. V enak namen se uporabljata učinkovini bupropion in vareniklin. Kadilci, ki se zdravijo v bolnišnici, so posebno dojemljivi za opustitev kajenja. Njihova bolezen, ki jih je pripeljala v bolnišnico, jih lahko dodatno motivira za to. Tudi bolnišnično okolje, kjer je kajenje prepovedano, kadilcu pomaga, da se odloči za prenehanje kajenja in vztraja pri svoji odločitvi. Kadilci, ki so pripravljeni za opustitev kajenja, lahko dobijo aktivno pomoč pri zdravstvenih delavcih, ki so posebej usposobljeni za pomoč pri opuščanju kajenja. Prognoza: s prenehanjem kajenja se simptomatika kroničnega bronhitisa lahko povsem umiri. 136

138 Kronična obstruktivna pljučna bolezen Opredelitev. Kronična obstruktivna pljučna bolezen ni enotna kliničnopatološka entiteta. Sestavljajo jo kronični bronhitis (hipersekretorni proces), bolezen malih dihalnih poti (obstruktivni proces) in emfizem (destruktivni proces). Razvije se kronično vnetje, ki je posledica vdihovanja cigaretnega dima ali drugih vdihanih dražljivcev. Značilnost bolezni je napredujoča zapora dihal, ki ni odpravljiva v celoti. Omejitev pretoka je posledica zoženja malih dihalnih poti in zmanjšane elastičnosti pljuč in izgube alveolarnih priponk zaradi emfizema. Kronično obstruktivno pljučno bolezen označuje sistemsko vnetje, ki se lahko izrazi v prizadetosti skeletne in morda srčne muskulature, kaheksiji, anemiji in pospešeni aterosklerozi. Epidemiologija. Kronična obstruktivna pljučna bolezen je med glavnimi vzroki obolevnosti in umrljivosti v razvitih državah in tudi v državah v razvoju. Rezultati populacijskih raziskav kažejo, da ima kronično obstrukcijo dihalnih poti 4 do 7 odstotkov odraslih belcev in 1 do 3 odstotki odraslih belk. Zaradi kronične obstruktivne pljučne bolezni letno v Sloveniji umre 500 do 600 oseb. Dejavniki tveganja. Najpomembnejši dejavnik tveganja je kajenje cigaret. Pomembni so še velika izpostavljenost prahu in kemikalijam (hlapi, dražljivci, dim) na delovnem mestu, onesnažen zrak in dim, ki nastaja pri gorenju lesa. Za kronično obstruktivno plučno boleznijo zboli vsaj 20 odstotkov kadilcev. Kajenje pospeši letni upad pljučne funkcije. Ni znano, zakaj kajenje cigaret sproži bolezen le pri delu kadilcev. Pri občutljivih kadilcih namreč cigaretni dim povzroči bistveno bolj strm upad pljučne funkcije, kakor pa pri neobčutljivih kadilcih. Nekaj študij je nakazovalo večjo občutljivost žensk za vplive cigaretnega dima. Opustitev kajenja je edini ukrep, s katerim ustavimo napredovanje bolezni. Najbolj poznan genetski dejavnik tveganja je redko dedno pomanjkanje alfa1- antitripsina. Prezgoden in pospešen razvoj panlobularnega emfizema in upad pljučne funkcije se pojavljata pri številnih bolnikih s hudim pomanjkanjem tega encima, kajenje pa še bistveno poveča tveganje. Poklicna izpostavljenost prahu in kemikalijam: ob podaljšani in intenzivni izpostavljenosti kemikalijam (param, dražljivcem, dimu) se razvije kronična obstruktivna pljučna bolezen neodvisno od kajenja. Sočasno kajenje dodatno poveča tveganje za razvoj te bolezni. Etiopatogeneza. Kronično obstruktivno pljučno bolezen označuje kronično vnetje vzdolž celotne dihalne poti, ki se širi v pljučni parenhim in zajema pljučne žile. Vnetno reakcijo sproži in vzdržuje kajenje, ki ima tudi neposreden škodljiv učinek na pljuča. Cigaretni dim najprej vzdraži alveolarne makrofage in celice bronhialnega epitelija, ki začnejo izločati TNF-alfa. TNF-alfa sproži tvorbo IL-8, ki je močan kemotaktični dejavnik za nevtrofilce. Nevtrofilci in druge celice izločajo proteinaze (nevtrofilno elastazo, katepsin in proteinazo-3), ki uničujejo pljučne strukture. Vnetnemu procesu se pridružijo limfociti T CD8, eozinofilci in fibroblasti, ki povzročijo brazgotinjenje respiratornih bronhiolov. Učinke vnetja okrepi še oksidativni stres. Oksidanti so v cigaretnem dimu, sprostijo pa se tudi iz aktiviranih nevtrofilcev. Oksidanti poškodujejo različne biološke molekule, kar lahko povzroči odmrtje celic. Poleg tega oksidanti inaktivirajo antiproteinaze (alfa1-antitripsin). Naravni antioksidanti, kot je glutation, ne morejo preprečiti učinkov velike količine oksidantov. Patološke spremembe, ki jih lahko opazimo pri bolniku s kronično obstruktivno pljučno boleznijo, so navzoče v velikih in malih dihalnih poteh, pljučnem parenhimu in 137

139 v pljučnih žilah. V teh strukturah se pri bolniku s kronično obstruktivno pljučno boleznijo razvije kronično potekajoče vnetje. Bronhitis. Vnetnice infiltrirajo epitel in subepitelno tkivo velikih dihalnih poti (traheja, glavni bronh in bronhi, ki imajo notranji premer večji od 2 mm). Nevtrofilci se kopičijo v svetlini dihalnih poti, v submukoznih žlezah in v vrhnjem epitelu. Subepitelno prevladujejo mononuklearne vnetnice (makrofagi in limfociti T CD8). V sloju vrhnjega, respiratornega epitela so pomnožene čašaste celice, ki izločajo sluz. K zvečanemu izločanju sluzi prispevajo levkotrieni, proteinaze in nevropeptidi, ki sprožijo proces hiperplazije in hipertrofije submukoznih žlez. Bronhiolitis je vnetje v malih (perifernih) dihalnih poteh, ki imajo notranji premer manjši od 2 mm. Kronično potekajoče vnetje povzroči trajne strukturne spremembe. Z brazgotinjenjem (fibroza) se spremeni sestava ekstracelularnega matriksa. Poveča se količina gladkomišičnih celic. Zaradi tega se svetlina malih dihalnih poti zoži in bolnik ima stalno bronhialno obstrukcijo. Poleg tega se pojavi metaplazija čašic, ki izločajo sluz, zato lahko najdemo sluzne čepe, ki dodatno ožijo svetlino. Med vnetnicami je največ limfocitov T CD8. Vnetje se razširi tudi v bližnje alveolarne pregrade. Emfizem. Pljučni emfizem je bolezen z razširjenimi zračnimi prostori distalno od terminalnih bronhiolov in z destruktivnimi spremembami alveolarnih sten (slika 3.24). Destrukcija pljučnega parenhima je posledica neravnovesja med proteazami in antiproteazami in imunološko sprožene apoptoze celic perifernih bronhiolov in alveolov. Cigaretni dim spodbudi alveolarne makrofage k izločanju kemotaktičnih faktorjev, ki privlačijo nevtrofilce v pljuča. Aktivirani nevtrofilci so najpomembnejši vir proteaz v pljučih. Njihova proteaza je elastaza serinskega tipa, ki razgrajuje elastin v pljučnem matriksu. Cigaretni dim poveča elastazno aktivnost v pljučih, hkrati pa s svojimi oksidanti inaktivira alfa 1 -antitripsin. Propad elastičnih vlaken poveča komplianco pljuč, zaradi česar se podaljša faza izdiha. Zmanjšan vlek alveolov na bronhiole povzroči njihovo zgodnejše zapiranje, kar poveča rezidualni volumen. Propadajo tudi pljučne kapilare. Pri kadilcih nastane centrolobularno (centroacinarno) razporejen emfizem, ki je sprva intenzivnejši v zgornjih režnjih in periferno. Z napredovanjem kroničnega vnetja pa zajame celotna pljuča. Emfizemski prostori se združujejo v velike emfizemske bule. Panacinarni emfizem je posebna patološka entiteta, ki se večinoma rabi samo v povezavi s pomanjkanjem alfa1-antitripsina. V Sloveniji je približno 10 družin s pomanjkanjem alfa1-antitripsina. Bolezen je avtosomno kodominantna. alfa1- antitripsin je najpomembnejša antiproteaza. Sintetizirajo ga jetra in v manjši meri makrofagi. Pri dednem pomanjkanju tega encima v elektroforezi serumskih beljakovin manjka normalni vrh na mestu alfa1-globulina. Poznamo prek 80 fenotipov alfa1- antitripsina. Najpogostnejši je Pi Z (Pi proteazni zaviralec; Z pomeni zelo počasno elektroforetično mobilnost). Nenormalni alfa 1 -antitripsin se nabira v globularnih vložkih hepatocitov. Panacinarni emfizem zajame celotni lobulus. Pokaže se z dilatacijo in destrukcijo alveolarnih duktusov, sakusov in respiratornega bronhiola. Bolj so prizadeti spodnji pljučni režnji. Redkejši je periacinarni (paraseptalni) emfizem. Najdemo ga v zgornjih režnjih. Povečani zračni prostori so pod plevro in ob vezivnem tkivu sept. Periacinarni emfizem klinično ni zelo pomemben. Lahko povzroči spontani pnevmotoraks. Vzrok periacinarnega emfizema ni znan. Po vnetjih v pljučih najdemo ob brazgotinah iregularni emfizem. Prizadene kateri koli del acinusa. 138

140 Prizadetost pljučnega žilja. V pljučnih žilah bolnikov s kronično obstruktivno pljučno boleznijo pride najprej do zadebelitve intime. S pomnožitvijo gladkomišičnih celic in vnetno infiltracijo žilne stene se poveča upor v pljučnem žilju. V žilni steni se spremeni ekstracelularni matriks, ki prav tako povzroči zadebelitev žilne stene. Posledica je pljučna arterijska hipertenzija. Hipoksemija sproži več fizioloških odgovorov z namenom vzdrževati zadostno ponudbo kisika tkivom. Povečata se ventilacija in minutni volumen srca. V predelih alveolarne hipoksije se zožijo pljučne žile in s tem izboljšajo razmerje ventilacije in perfuzije. Izločanje eritropoetina v ledvicah povzroči eritrocitozo in s tem poveča oksiforno kapaciteto krvi. Ti zgodnji koristni dogodki imajo škodljive pozne posledice. Dolgotrajna vazokonstrikcija, eritrocitoza in povečan minutni volumen srca povzročijo skupaj z vnetnim preoblikovanjem pljučnih žil pljučno hipertenzijo in nastanek pljučnega srca. Arterijska pljučna hipertenzija pri kronični obstruktivni pljučni bolezni nikoli ne doseže posebno visokih vrednosti. Zato se pljučno srce razvije le pri 20 odstotkih bolnikov in redkeje popušča, kot se je mislilo še pred nedavnim. Še posebno zato, ker so v Sloveniji hipoksični bolniki večinoma zdravljeni s kisikom na domu. Periferni edemi so bistveno pogosteje nasledek zaradi hiperkapnije pospešene ledvične resorpcije bikarbonata in z njim natrija in vode. Sistemski učinki vnetja bronhijev V intenzivnem vnetju bronhijev se izločajo citokini, ki s sistemsko cirkulacijo preidejo v telesna tkiva. Pri tem zlasti škodljivo deluje TNF-alfa. TNF-alfa in drugi vnetni dejavniki povečajo bazalni metabolizem, zmanjšajo apetit in sprožijo apoptozo celic perifernega skeletnega mišičja. Mišična masa se opazno zmanjša, bolnik je shujšan in nemočen. Zaradi prizadetosti dihalnih mišic bolnik še toliko teže zmore že tako 139

141 omejene dihalne gibe. Utrujenost in odpoved dihalnih mišic je tudi mehanizem smrti bolnika s kronično obstruktivno pljučno boleznijo. Spremljajoče bolezni Bolniki s kronično obstruktivno pljučno boleznijo imajo pogosteje kot enako stare osebe brez te bolezni še druge pridružene bolezni, kot so ishemična bolezen srca s pogostimi miokardnimi infarkti, srčno popuščanje, sladkorna bolezen, arterijska hipertenzija, depresija (to bolezen ima kar polovica bolnikov s kronično obstruktivno pljučno boleznijo), okužbe, osteoporoza, glavkom in tudi pljučni rak. Zato je pri bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo izjemno pomembno aktivno iskanje in zdravljenje pridruženih bolezni. Patofiziologija. Zapora dihal je trajna ali le deloma odpravljiva. Poglavitno mesto zapore dihal je na ravni bronhiolov. Trajnost zapore določa brazgotinsko zoženje bronhiolov in emfizem, ki zmanjša elastični odpor pljuč. Zapora dihal je deloma odpravljiva, če zmanjšamo nabiranje vnetnic, sluzi in plazemskega eksudata v svetlini bronhijev, fiziološki tonus gladkih mišic v velikih in malih bronhih in dinamično hiperinflacijo med telesno obremenitvijo. Izguba elastičnosti pljuč upočasni praznjenje pljuč. Funkcionalna rezidualna kapaciteta se poveča, ker se sile zmanjšanega elastičnega odpora pljuč in nespremenjenega elastičnega odpora stene prsnega koša izenačijo šele pri večjih pljučnih volumnih, pa tudi zaradi prezgodnjega zapiranja bronhiolov med izdihom in s tem povzročenega ujetja zraka. Pojavi se prenapihnjenost (hiperinflacija) pljuč, zmanjša se inspiratorna kapaciteta. Dihanje pri večjih pljučnih volumnih poveča dihalno delo in povzroča občutek naduhe. Ob forsiranem izdihu se pojavi tudi dinamična kompresija bronhijev. Dinamično kompresijo bronhov razkrije razlika med počasno vitalno in forsirano vitalno kapaciteto. Dinamična kompresija bronhov se manifestira pri telesnih obremenitvah in v napredovalih oblikah bolezni. Čas izdiha ne zadošča za normalno izpraznitev pljuč. Naslednji vdih se začne ob nepopolnem izdihu, kar privede do dinamične hiperinflacije pljuč. Bronhodilatatorji pri bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo le malo povečajo FEV1, vendar pa pomembno zmanjšajo naduho. To si razložimo z delovanjem bronhodilatatorjev na hiperinflacijo. Betamimetiki ali antiholinergiki zmanjšajo funkcionalno rezidualno kapaciteto in povečajo inspiratorno kapaciteto. Dihalno delo in s tem intenzivnost naduhe se zmanjšata (slika 3.25). Motnje v izmenjavi plinov. Povečan upor v malih dihalih, emfizem in vnetno preoblikovanje žil motijo izmenjavo plinov v pljučih. Pojavi se hipoksemija in pozneje še hiperkapnija. Poglavitni razlog motene izmenjave plinov je neujemanje ventilacije s perfuzijo. Hipoksemija ali hiperkapnija se redko pojavita pri FEV1 > 1000 ml. 140

142 Klinična slika. Bolniki pred pojavom zapore dihal večinoma dolga leta kašljajo in izkašljujejo. Zapora dihal nastopa polagoma in se kaže s počasi napredujočo naduho ob telesnih obremenitvah, pri napredovali bolezni pa tudi v mirovanju. Zaradi počasnega napredovanja se bolniki bolezni po navadi zavejo šele, ko se jim razvije huda zapora dihal. Bolezen zato pri večini bolnikov odkrijemo bistveno prepozno. Zaradi vpliva vnetnih mediatorjev na metabolizem se pojavi hujšanje, oslabelost skeletnih mišic in depresija. Klinična slika je odvisna od relativne izraženosti posameznih komponent okvare pljuč, pa tudi od količine in vrste sistemsko delujočih citokinov (slika 3.26). Zaradi okvare velikih bronhijev bolnik predvsem kašlja in občasno gnojno izkašljuje. Pri blagi obliki bolezni je telesni pregled skoraj normalen. Za razvito obliko bolezni so značilni: sodčast prsni koš (nasledek hiperinflacije), ki je malo gibljiv, dihanje z uporabo pomožnih dihalnih mišic in dihanje z ustnično priporo (med izdihom napihujejo lica in pihajo skozi na pol priprte ustnice), uporaba pomožnih dihalnih mišic, ugrez medrebrnih prostorov, nadključničnih jam in epigastrija med vdihom, pljučni osnovnici sta nizko položeni in slabo pomični, hipersonoren poklep, oslabljeno dihanje s podaljšanim izdihom, včasih slišimo zgodnje inspiratorne nizkofrekvenčne poke in polifone ekspiratorne piske. 141

143 Navajajo dve klinični sliki (fenotipa) kronične obstruktivne pljučne bolezni (tabela 3.4).»Rožnati pihač«je shujšan, zlovoljen, hudo dispnoičen, ne pa cianotičen,»modri zabuhlež«pa dobrodušen, pikničen, ne posebno dispnoičen, zato pa cianotičen in desnostransko dekompenziran. Večina bolnikov je razumljivo vmes med obema ekstremnima fenotipa bolezni. Diagnoza. Diagnostični algoritem je prikazan na sliki Bolezen aktivno iščemo pri vseh kadilcih, ne glede na to, ali sami navajajo simptome ali ne. Po drugi strani pa 10 odstotkov bolnikov s kronično obstruktivno pljučno boleznijo ni nikoli kadilo cigaret. Treba je povprašati o sedanjem in prejšnjih delovnih mestih. 142

144 Preiskava pljučne funkcije pokaže zmanjšane pretoke in Tiffeneaujev indeks (priloga ). Celotna pljučna kapaciteta in rezidualni volumen sta povečana. Zaradi hiperinflacije je zmanjšana inspiratorna kapaciteta. Ker je hiperinflacija dinamična, je vitalna kapaciteta, ki jo izmerimo med počasnim izdihom, bistveno večja od forsirane 143

145 vitalne kapacitete, ki jo merimo med forsiranim izdihom. Celotni upor v dihalnih poteh je normalen ali le malo povečan. Razlike pri ugotavljanju bronhialne obstrukcije nastajajo, ker FEV1 merimo med forsiranim izdihom, ko bronhiji kolabirajo (dinamična kompresija); celotni upor pa merimo v pletizmografu med mirnim izdihom, zato ne pride do kolapsa. Po vdihovanju bronhodilatatorja se FEV1 večinoma ne poveča za več kot 12 odstotkov predvidene norme, vsekakor pa se nikoli ne more normalizirati. Difuzijska kapaciteta pljuč za CO je pri bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo zmanjšana. Zmanjšanje je v statistično pomembni negativni povezavi z obsežnostjo emfizema. Difuzija, ki je pod 50 odstotki norme, zelo verjetno povzroča respiracijsko insuficienco, zato je potrebna plinska analiza arterijske krvi (PAAK). Če v mirovanju ne ugotovimo hipoksemije, ponovimo PAAK pri telesni obremenitvi. Radiološko najdemo znake hiperinflacije pljučnega parenhima (priloga ). Diafragma je položena nizko, je lobulirana, vidna so njena narastišča. Medrebrni prostori so široki. Rebra ležijo vzporedno in so vodoravno položena. Srce je majhno, kapljasto in»visi«v prsnem košu. Pljučne arterije so dolge in tanke. Značilne so emfizemske bule, ki odrivajo bronhije in arterije in vtiskajo prepono v obliki»obrnjenega dežnika«. Računalniška tomografija omogoča lokalizacijo, oceno in potrditev pljučnega emfizema z večjo gotovostjo kakor običajni rentgenski posnetki. Pri sumu na pljučni emfizem zaradi pomanjkanja alfa1-antitripsina določamo ta encim v serumu. Patološke so vrednosti pod 1 g/l. Mogoče je določiti tudi njegovo encimsko aktivnost in genotip. Na ta vzrok pomislimo predvsem, če emfizem ugotovimo pri osebi, mlajši od 40 let, in pri nekadilcu. 10 odstotkov bolnikov s pomanjkanjem alfa1- antitripsina ima hkrati tudi bronhiektazije, 10 odstotkov pa bolezen jeter, ki se najpogosteje začne kot hepatitis z zlatenico pri dojenčkih in včasih napreduje do jetrne ciroze. Redka manifestacija je panikulitis. Diferencialna diagnoza. Astma. Pri astmi je zapora bronhijev docela ali v veliki meri odpravljiva bodisi spontano bodisi pod vplivom zdravil (povečanje FEV1 po inhalaciji salbutamola za več kot 12 odstotkov predvidene vrednosti). Pri dolgoletni astmi je bronhodilatatorni test lahko negativen, zato je diagnostičen glukokortikoidni poizkus. Pri tem poskusu bolnik 2 do 4 tedne prejema sistemski glukokortikoid. Pri astmi se odzivnost za betamimetike po opravljenjem glukokortikoidnem testu opazno poveča, pljučna funkcija se lahko celo normalizira. Glukokortikoidni poizkus pri bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo ne spremeni odzivnosti za mimetike beta. Sicer ločimo astmo od kronične obstruktivne pljučne bolezni po značilnostih bronhialnega vnetja, ki ga prikažemo s pregledom induciranega sputuma ali merjenjem izdihanega NO, ki je normalen pri bolnikih v umirjeni fazi bolezni. Difuzijska kapaciteta pljuč za CO je pri bolnikih z astmo normalna ali celo povečana, pri bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo pa zmanjšana. Bronhiektazije. Pri bolnikih z bronhiektazijami je zapora dihal fiksna. Bolniki pogosto izkašljujejo velike količine gnoja. Bronhiektazije prikažemo s slikovnimi metodami z radiogramom toraksa, CT toraksa ali redkeje z bronhografijo. Swyer-James-Macleodov sindrom je izrazito lokaliziran panacinarni emfizem zaradi obliterativnega bronhiolitisa, prebolelega v otroštvu. Prizadet je segment reženj ali ena stran pljuč, ki je potem neaktiven. Rentgenološko kaže hipertransparenco. Lokalizirani lobarni emfizem. Je pri otrocih akutna bolezen s čezmerno napihnjenim režnjem, ki pritiska na preostala pljuča in mediastinum. Nastane lahko, 144

146 če se bronhij ne razvije, zaradi povečanega števila alveolov ali hipoplazije. Ob grozeči dihalni odpovedi je potrebna resekcija prizadetega režnja. Bulozna pljučna bolezen. Nastane zaradi številnih bul v sicer normalnih pljučih. Premer bul presega 1 cm. Posebno huda oblika bolezni s hitro napredujočim nadomeščanjem parenhima z bulami so izginjajoča pljuča. Mogoči so tudi drugi vzroki za bulozni emfizem, kot npr. bronhiolitis. Bule so lokalizirane v zgornjih režnjih. Vsebujejo zrak, lahko tudi tekočino ali celo gnoj. Zdravljenje začnemo z antibiotiki in respiratorno fizioterapijo. Velike bule, ki pritiskajo na okolico, hitro rastejo in povzročajo bolniku težave, je treba odstraniti. Prav tako je potrebna operacija, če se zaradi bul ponavljajo pnevmotoraksi. Pri starih ljudeh so alveolarni duktusi razširjeni, število alveolov je zmanjšano, njihov volumen je povečan, alveolokapilarna membrana ima manjšo površino. Oseba nima kliničnih težav, v pljučni funkciji ne najdemo obstrukcijskih motenj ventilacije. Kompenzacijski emfizem ali kompenzacijska hiperinflacija. Je posledica razširitve alveolarnih prostorov brez destrukcije alveolarnih sten. Funkcija ostane dobra. Kompenzacijska hiperinflacija je posledica povečanega volumna dela pljuč zaradi resekcije ali volumskega zmanjšanja preostalega parenhima. Paraseptalni emfizem. Lahko povzroči pnevmotoraks. Sarkoidoza. Pljučna sarkoidoza se utegne kazati z zaporo dihal, ki se ne odzove na inhalacije bronhodilatatorja. Radiogram toraksa razkrije specifične spremembe. Zapora zgornjih dihal. Zapora traheje zaradi endogenega tumorja, pritiska tumorja na steno traheje ali postintubacijske stenoze traheje povzroča naduho. Spirometrija prikaže fiksno zaporo. S spirometrijo ne moremo ugotoviti mesta zapore. Zapora v malih bronhijih, velikih bronhijih ali traheji prikaže enako obliko spirometrične krivulje. Mesto zapore prikažemo s krivuljo pretok/volumen, slikovnimi metodami in z endoskopskim pregledom. Zdravljenje. Opustitev kajenja. Bolnikom s kronično obstruktivno pljučno boleznijo, ki še kadijo, je treba svetovati opustitev kajenja (glej poglavje Opustitev kajenja). Opustitev kajenja je edina metoda, s katero upočasnimo upad pljučne funkcije. Opustitev kajenja je smiselna v kateri koli fazi bolezni ali starosti bolnika s kronične obstruktivne pljučne bolezni. Vzdrževalno zdravljenje kronične obstruktivne pljučne bolezni z zdravili. Kronično obstruktivno pljučno bolezen označuje vnetje bronhijev, ki je drugačno od vnetja pri astmi. Ne poznamo zdravil, ki bi zmanjševala to vnetje. Z nobenim zdravilom ne uspemo upočasniti upadanja pljučne funkcije, vendar z bronhodilatatorji uspešno mirimo simptome bolezni. Še pomembneje pa je, da z dolgodelujočimi antiholinergiki ali dolgodelujočimi simpatikomimetiki pomembno zmanjšujemo pogostnost poslabšanj bolezni. Cilji trajnega zdravljenja bolnikov s KOPB so: preprečevanje napredovanje bolezni, odprava ali ublažitev simptomov, preprečevanje poslabšanj bolezni, povečevanje telesne zmogljivosti, izboljševanje zdravstvene kakovosti življenja in zmanjševanje umrljivosti Zdravila s katerimi vzdrževalno zdravimo KOPB so bronhodilatatorji, inhalacijski glukokortikoidi, roflumilast (zaviralec PDE4) ter kisik. 145

147 Bronhodilatatorji. Pri kronični obstruktivni pljučni bolezni so uspešni bronhodilatatorji iz vrst simpatikomimetikov, antiholinergikov in teofilinov. Simpatikomimetike večinoma predpisujemo v obliki inhalacij. Vsi bronhodilatatorji delujejo dvojno kot olajševalci (zmanjšujejo dispnejo) ter preprečevalci (zmanjšujejo tveganje za akutno poslabšanje KOPB). Kratkodelujoče simpatikomimetike in antiholinergike (kratkodelujoče posamezno ali v kombinaciji) predpisujemo vselej le po potrebi. Kasneje dodamo na redne razmake dolgodelujoči parasimpatikolitik tiotropij enkrat dnevno ali enega od dolgodelujočih simpatikomimetikov (salmeterol, formoterol ali indakaterol). Kombinirana raba simpatikomimetika in antiholinergika uspešneje izboljšuje FEV1 in preprečuje poslabšanja kronične obstruktivne pljučne bolezni kakor raba posameznih bronhodilatatorjev. Glukokortikoidi. Inhalacijske glukokortikoide predpisujemo po shemi ABCD. Bolnikom s kronično obstruktivno pljučno boleznijo nikoli ne predpisujemo oralnih glukokortikoidov ali inhalacijskih glukokortikoidov v monoterapiji trajno. Zaviralci fosfodiestreze 4. Roflumilast predpisujemo le selekcioniranim bolnikom, ki imajo itenzivne simptome bronhitisa ter pogosta poslabšanja KOPB. Antibiotiki. Za zdravljenje stabilne bolezni ne uporabljamo antibiotikov. Druga zdravila. Priporočljivo je cepljenje proti gripi in verjetno tudi proti pnevmokoku. Mukolitiki morda preprečujejo poslabšanja KOPB, zato jih izjemoma dodamo drugim vzdrževalnim zdavilom.antitusiki so kontraindicirani. Respiratornih stimulansov doksaprama ali almitrina ne priporočajo. V zadnjih letih poskušajo z nadomestnim zdravljenjem bolnikov s prirojenim pomanjkanjem alfa1-antitripsina, ki imajo manj kot 0,8 g/l tega encima. Zdravilo naj bi upočasnilo napredovanje emfizema. Njegova učinkovitost še ni neizpodbitno dokazana. Zanesljivo ne koristi pri jetrni prizadetosti. Videti je, da v odmerku 60 mg/kg TT nekoliko koristi bolnikom, ki jim FEV1 upada za več kot 200ml/leto in bolnikom s FEV1 med 35 in 65 odstotki norme, ki jim FEV1 upada za 50 do 100 ml/leto, seveda ob upoštevanju preventivnih ukrepov. Blokatorji beta1-adrenergičnih receptorjev so dovoljeni pri bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo. Predvsem pa je pri bolniku s kronično obstruktivno pljučno boleznijo treba zavzeto in celovito zdraviti tudi vse spremljajoče bolezni. KOPB razdelimo po spirometriji na štiri spirometrične GOLD razrede ali stopnje. Vrednotimo post bronhodilatacijski forsirani ekspiratorni volumen v prvi sekundi (FEV1) SPIROMETRIČNA STOPNJA Skupno vsem: FEV1/FVC < 70% GOLD I: BLAGA FEV1>= 80% norme GOLD II: ZMERNA 50%<= FEV1=<80% norme GOLD III: HUDA 30%<= FEV1=<50% norme GOLD IV. ZELO HUDA FEV1 < 30% norme Tabela 1. Spirometrične stopnje KOPB. FEV1 je slab deskriptor KOPB. Bolniki z večjimi spirometričnimi stopnjami GOLD imajo sicer večjo umrljivost in pogostejša poslabšanja KOPB. Ob tem ni korelacije med FEV1 ter kakovostjo življenja, stopnjo dispneje ali telesno zmogljivostjo bolnikov s KOPB. 146

148 Smernice GOLD 2011 uvajajo štiri nove skupine A, B, C, D za oceno teže bolnikov s KOPB, ki ne temelji le na spirometriji, temveč tudi na oceni simptomov in oceni tveganja za poslabšanje bolezni (Slika 1). Stopnja GOLD 4 3 C D Poslabšanja/ leto >= A B 1 0 MRC 0-1 CAT<10 MRC >1 CAT>=10 Slika 1. Sestavljena klasifikacija KOPB. V skupino A se uvrstijo bolniki z malo simptomi (MRC 0-1 ali CAT <10) in majhnim tveganjem za poslabšanje (GOLD 1 in 2 in <=1 poslabšanje na leto), v skupino B bolniki z več simptomi (MRC >2 ali CAT >=10) in majhnim tveganjem za poslabšanje. V skupino C uvrstimo bolnike z malo simptomi in velikim tveganjem za poslabšanje (GOLD 3 in 4 ali/in >=2 poslabšanji na leto) in v skupino D bolnike z veliko simptomi in velikim tveganjem za poslabšanja. (MRC=medical research council stopnja dispneje), CAT= COPD assesment test. CAT je test izbora. Nova razdelitev KOPB na skupine A,B,C in D predstavlja opazen napredek pri zdravljenju KOPB, saj omogoča predpisovanje zdravil, ki so pisana na»kožo«posameznim bolnikov s KOPB. Nova klasifikacija dopušča zdravljene KOPB z za bolnika enostavnim in prijaznim predpisovanjem le enega zdravila - dolgodelujočega antiholinergika. Razumljivo so še druge možnosti začetnega zdravljenja (3), še posebej je na voljo veliko zdravil v številnih kombinacijah, če začetno zdravljenje ne zadošča (Tabele 3-4). GOLD SKUPINA A B C D Začetna izborna zdravila Zdravila so navedena po abecednem redu Kratko delujoči antiholinergik pp ali Kratko delujoči simpatikomimetik pp Dolgodelujoči antiholinergik ali Dolgo delujoči simpatikomimetik Dolgodelujoči antiholinergik ali Inhalirani glukokortikoid + dolgo delujoči simpatikomimetik Enako kot C Tabela 3. začetno zdravljenje stabilne KOPB 147

149 Nova klasifikacija je odlična novost, saj so bili mnogi bolniki, ocenjeni le po spirometriji, po nepotrebnem deležni zdravljenja z inhalacijskimi glukokortikoidi (4). Ta zdravila dodatno podražijo zdravljenje in niso brez stranskih učinkov. Po drugi strani ravno ta klasifikacija transparentno označuje, kdaj pa moramo predpisati inhalacijske glukokortikoide-kar se je v praksi tudi občasno izpustilo. GOLD Prva alternativa SKUPINA Zdravila so navedena po abecednem redu A B Kratko delujoči antiholinergik in kratko delujoči simpatikomimetik pp Ali dolgodelujoči antiholinergik Ali dolgodelujoči simpatikomimetik Dolgodelujoči antiholinergik in Dolgo delujoči simpatikomimetik C idem D Dolgodelujoči antiholinergik in IGK ali IGK + Dolgo delujoči simpatikomimetik ali Kombinacija vseh treh ali IGK + Dolgo delujoči simpatikomimetik + PDE4 zaviralec ali Kot za B grupo ali Dolgodelujoči antiholinergik + PDE4 zaviralec Tabela 4. Zdravljenje stabilne KOPB ob neuspehu izbornih zdravil. Druge možna zdravila so še teofilin (A-D), roflumilast (C-D) ali karbocistein (D). o o Blokatorji beta1-adrenergičnih receptorjev so dovoljeni pri bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo. Predvsem pa je pri bolniku s kronično obstruktivno pljučno boleznijo treba zavzeto in celovito zdraviti tudi vse spremljajoče bolezni. Trajno zdravljenje s kisikom na domu. Pri bolnikih v hipoksemiji dodajanje kisika vdihanemu zraku izboljša preživetje, pljučno hemodinamiko, telesno zmogljivost in počutje. Izboljšanje preživetja je sorazmerno dnevnemu številu ur zdravljenja s kisikom, zato predpisujemo 24-urno dnevno dodajanje kisika vdihanemu zraku. Kriteriji za uvedbo trajnega zdravljenja s kisikom na domu jedokumentirana kronična hipoksemija: delni tlak kisika pod 7,3 kpa, ugotovljen z vsaj dvema plinskima analizama arterijske krvi v različnih obdobjih pri bolniku v mirovanju, v sedečem položaju in ob optimalni medikamentozni terapiji pljučnega obolenja, delni tlak kisika več kot 7,3 kpa, a manj kot 8 kpa, izmerjen pri enakih pogojih, če so že navzoče posledice kronične hipoksemije (eritrocitoza hematokrit nad 55 odstotki, znaki kroničnega pljučnega srca). Trajno zdravljenje s kisikom na domu ne izboljša preživetja pri bolnikih z delnim tlakom kisika nad 8 kpa. Pri bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo in le 148

150 nočno hipoksemijo nočno dodajanje kisika ne zveča možnosti preživetja niti ne odloži potrebe po trajnem zdravljenju s kisikom na domu. Bolnikom enkrat letno opravimo test šestminutne hoje ter ocenimo stopnjo dispneje po vprašalniku MRC (Medical Research Council). Na podlagi teh meritev, meritve FEV1 in izračuna indeksa telesne mase izračunamo prognostično pomemben indeks BODE (tabela 4.7). Indeks BODE ponazarja sestavljenost patogeneze kronične obstruktivne pljučne bolezni. Tabela 4.7 Indeks BODE, ki je napovedni dejavnik preživetja bolnikov s KOPB. Indeks je sestavljen iz ocene indeksa telesne mase (B the body-mass index), pljučne funkcije (O degree of airflow obstruction), praga dispneje (D dyspnea) in telesne zmogljivosti (E exercise capacity). Bolnikove podatke vstavimo v tabelo, v kateri vsakemu podatku dodelimo 0 3 točke. Le 20 % bolnikov s KOPB, ki ima indeks BODE 7 ali več, preživi več kot 4 leta. Točke za indeks BODE FEV (% norme) > < 35 Prehojena razdalja v 6 min (m) > < 149 PMRC dispneja* BMI (teža (kg)/višina (m) 2 ) > 21 < 21 *Prilagojena tabela težke sape Medical Researh Council (PMRC). Težko sapo imam le pri zelo hudem telesnem naporu. Težka sapa se mi pojavlja pri hitri hoji po ravnem ali normalni hoji po vzpetini. Težka sapa me ovira pri moji običajni hoji po ravnem, zato že po ravnem hodim počasneje kot ljudje moje starosti. Zaradi težke sape se moram ustaviti vsakih 100 metrov oz. po nekaj minutah hoje po ravnem. Sapa je pretežka, da bi lahko zapustil stanovanje oz. me ovira že pri oblačenju in slačenju Kirurško zdravljenje kronične obstruktivne pljučne bolezni. Pri bolnikih z napredovalo kronično obstruktivno pljučno boleznijo in dobrim splošnim stanjem prideta v poštev presaditev pljuč ali odstranitev dela pljuč. Slednja opcija je primerna za bolnike z velikimi bulami. Odstranitev dela pljuč izboljša elastične lastnosti pljuč in s tem funkcijo preostalih pljuč. Rehabilitacija. Rehabilitacija zaseda pomembno mesto v procesu zdravljenja bolnikov v vseh stadijih kronične obstruktivne pljučne bolezni. Cilj rehabilitacije je doseči in vzdrževati čim večjo samostojnost bolnika in njegovo vključevanje v družbo. Njen namen je zmanjšanje simptomov, izboljšanje kakovosti življenja in uspešnejše vključevanje v vsakodnevne aktivnosti. Obravnava tudi celo vrsto nepljučnih težav, vključno s slabo kondicijo, relativno socialno izolacijo, spremembami počutja (zlasti depresijo), izgubo mišične mase in telesne teže. V program rehabilitacije je treba vključiti vse bolnike s kronično obstruktivno pljučno boleznijo, zlasti pa tiste, ki kljub ustrezni terapiji še vedno navajajo težave. Za učinkovito rehabilitacijo je pomembna bolnikova motivacija. 149

151 Pred vključitvijo v postopek rehabilitacije izmerimo rehabilitacijski potencial. Opredelimo bolnikovo telesno zmogljivost (s testom hoje ali ergometrijo), stanje prehranjenosti (indeks telesne mase, meritev telesne kompozicije z bioimpedanco ali posnetkom DEXA), pljučno funkcijo (vključno z meritvijo moči dihalnih mišic), psihično stanje idr. spremljajoče težave. Na podlagi tega izdelamo načrt aktivnosti, ki jih bolnik glede na svoje stanje izvaja hospitalno oz. ambulantno. Bolezenski parametri, ki jih spremljamo ob zdravljenju ali rehabilitaciji bolnikov, so pljučna funkcija, plini v arterijski krvi, telesna zmogljivost, ocenitev naduhe, ocena telesne prehranjenosti in ocena kakovosti življenja (priloga ). Oblika rehabilitacije je odvisna od vsakega posameznika in je lahko hospitalna, ambulantna ali pa poteka doma. Razdelimo jo na telesno vadbo, edukacijo, psihosocialno obravnavo, prehrambene nasvete in oceno uspešnosti. Osnova rehabilitacije je telesna vadba, ki sicer ne daje merljivih učinkov na respiratorno prizadetost, vpliva pa na zmanjšanje telesne oslabelosti, ki je pomemben komorbidni dejavnik pri napredovali pljučni bolezni. Telesna vadba naj bi se izvajala v območju 60 do 90 odstotkov predvidene maksimalne srčne frekvence oziroma 50 do 80 odstotkov maksimalne porabe kisika. Trajala naj bi 20 do 45 minut 3- do 4-x tedensko. Smiselen je trening mišičnih skupin, ki jih v vsakdanjem življenju uporabljamo največ. Poleg vzdržljivostnega treninga je koristen tudi trening moči in dihalnih mišic. Po prenehanju vadbe pozitivni učinki počasi izzvenijo. V sklopu pouka je pomembno seznaniti bolnika z naravo bolezni, vplivom kajenja, pravilnim dihanjem, zdravili, učinki repiratorne rehabilitacije in prognozo bolezni. Bolnike poučimo o pomenu zdrave in uravnotežene prehrane, svetujemo uporabo prehranskih nadomestkov, če so ti potrebni, in pomagamo pri zmanjšanju telesne teže, če je to potrebno. Za izhodišče uporabimo meritve indeksa telesne mase in telesne sestave. Rehabilitacija vsem bolnikom s kronično obstruktivno pljučno boleznijo izboljša telesno zmogljivost in zmanjša naduho ali občutek utrujenosti. Uspešnosti rehabilitacije ocenjujemo s telesno zmogljivostjo, prehranjenostjo in kakovostjo bolnikovega življenja. Smiselne so ocene vsakih 6 oz. 12 mesecev. Prognoza. Letni upad FEV1 je pri bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo povprečno 60 ml/leto (lahko tudi do 150 ml/leto) in tako vidno hitrejši od fiziološkega upada, ki je 20 do 30 ml/leto. FEV1 je dober napovedni dejavnik umrljivosti zaradi kronične obstruktivne pljučne bolezni. Preživetje je posebno slabo, kadar je FEV1 pod 50 odstotki referenčne vrednosti. V napredovali bolezni, ko je FEV1 okrog 1000 ml, je petletno preživetje približno 50-odstotno. Preživetje bolnikov s kronično respiracijsko insuficienco je vidno daljše, če jih trajno zdravimo s kisikom na domu. Primerjava preživetja bolnikov na trajnem zdravljenju s kisikom na domu in nezdravljenih s kisikom je v Sloveniji pokazala kumulativno razmerje preživetja pri zdravljenih po dveh letih 0,76 in pri nezdravljenih 0,30, kar predstavlja povprečno 2 do 5 let daljše življenje. Zaradi dihalnega popuščanja umre le tretjina bolnikov s kronično obstruktivno pljučno boleznijo. Ostale smrti gredo na račun spremljajočih bolezni. 150

152 Poslabšanje kronične obstruktivne pljučne bolezni Opredelitev. Poslabšanje kronične obstruktivne pljučne bolezni zaznamuje hitro poslabšanje simptomov. Zaradi ojačanih simptomov bolnik potrebuje poleg osnovne terapije dodatne ukrepe in zdravila, neredko napotitev v bolnišnico. Etiopatogeneza. Najpogostejši vzroki poslabšanja so virusna ali bakterijska okužba bronhov ali pojačana onesnaženost zraka. Od bakterij večino poslabšanj povzročijo Haemophilus influenzae, pnevmokok in Moraxella catharralis. Klinična slika. Poglavitni simptom poslabšanja je okrepljena dispneja. Bolniku lahko piska v pljučih, čuti tiščanje v prsih, obilneje izkašljuje pojačano gnojen sputum. Zmanjša se mu telesna zmogljivost. Včasih se pojavi povečana telesna temperatura. Pri težkem poslabšanju ob telesnem pregledu ugotovimo motnjo zavesti, uporabo dodatnih dihalnih mišic, tahipnejo nad 30/min, novo nastalo cianozo ali pojav perifernih edemov. Ob odpovedovanju trebušne prepone se ob vdihu trebušna stena paradoksno vlekne. Govorimo o paradoksnem dihanju. Diagnoza in ocena teže poslabšanja. Spirometrije ne delamo. Izvidi spirometrije ne vplivajo na izbiro terapije. Plinska analiza arterijske krvi. PaO2 < 8 kpa ali SaO2 < 90 % označujeta dihalno popuščanje. PaCO2 > 9,3 kpa in ph < 7,3 kažeta na življenje ogrožujoče poslabšanje, pri katerem je potreben skrben monitoring ali sprejem na intenzivni oddelek. Pri tem je potrebna klinična presoja. Razen nezavesti, ki je povzročena s hiperkapnijo, ni absolutnega kriterija za sprejem na intenzivni oddelek. Klinični dejavniki težkega poslabšanja so FEV1 < 50 % v stabilni fazi bolezni, podatek o predhodnem težkem poslabšanju ali umetni ventilaciji, pridružene bolezni in TZKD. Radiogram prsnega koša je pomemben za ugotovitev morebitne druge bolezni, ki se kaže s podobnimi simptomi in znaki kot poslabšanje kronične obstruktivne pljučne bolezni (pljučnica, pnevmotoraks, bronhiektazije, popuščanje levega srca). EKG pomaga pri razkritju hipertrofije ali obremenitve desnega prekata, ishemije miokarda ali motenj srčnega ritma. Drugi laboratorijski testi. Preiskavo sputuma na patogene bakterije in antibiogram naročimo, kadar znaki okužbe ne izzvenijo po empiričnem antibiotičnem zdravljenju. Diferencialna diagnoza. Ob klinični sliki poslabšanja kronične obstruktivne pljučne bolezni je treba pomisliti na popuščanje srca, pljučnico, pnevmotoraks ali pljučne embolizme. Preiskava pljučne funkcije razkrije pri popuščanju srca restrikcijo z normalno ali blago zmanjšano difuzijsko kapaciteto pljuč za CO, pri kronični obstruktivni pljučni bolezni pa obstrukcijo in pogosto hudo zmanjšano difuzijsko kapaciteto za CO. Lahko si pomagamo z določanjem natriuretičnih peptidov, ki so pri srčnem popuščanju povišani, pri poslabšanju kronične obstruktivne pljučne bolezni pa normalni. Pri sumu na pljučno embolijo je treba narediti spiralni CT, angiografijo ali izmeriti D- dimer. Ventilacijsko-perfuzijska scintigrafija je pri napredovali bolezni premalo specifična. V prid pljučni emboliji govorita hipotenzija in hipoksemija (PaO2 < 8 kpa) kljub zdravljenju z veliko inspiratorno koncentracijo kisika. Pri močnem sumu na pljučno embolijo uvedemo zdravljenje. 151

153 Zdravljenje poslabšanja kronične obstruktivne pljučne bolezni. Večino poslabšanj zdravimo ambulantno. Hospitaliziramo bolnike s poslabšanjem respiracijske insuficience in bolnike s hudimi simptomi (tabela 3.6). Poglavitna zdravila za zdravljenje poslabšanja kronične obstruktivne pljučne bolezni so inhalacijski bronhodilatatorji (agonisti adrenergičnih receptorjev beta 2, antiholinergiki) in sistemski glukokortikoidi. Zdravljenje s kisikom. Je temelj hospitalnega zdravljenja poslabšanja kronične obstruktivne pljučne bolezni. PaO2 naj bo 8 kpa. Če je bolnik hiperkapničen ali celo v respiracijski acidozi, je treba uporabiti Venturijevo masko in vzdrževati saturacijo arterijske krvi s kisikom med 85 in 90 odstotki (glej poglavje o dihalnem popuščanju). Po dodatku kisika ponovimo plinsko analizo čez 30 minut. Bronhodilatatorji. Bolnik inhalira beta agoniste prek nebulizatorja ali velikega nastavka v 4- do 8-urnih presledkih, vmes pa ob izraziti dispneji lahko napravi dodatne vdihe. Vselej moramo dodati antiholinergik. Aminofilin ima zelo vprašljiv učinek na poslabšanja bolezni, ima pa celo brez predoziranja stranske učinke, kot so hude motnje srčnega ritma ali epileptični krči. Peroralni glukokortikoidi. Prejema jih bolnik, ki ima hudo dispnejo ali je v poslabšanju dihalnega popuščanja. Priporočen odmerek je 32 mg metilprednizolona 3 do 7 dni. Antibiotiki. Predpišemo jih le bolnikom, ki izkašljujejo več in bolj gnojno ter imajo hudo povečanje dispneje. Antibiotik naj pokrije S. pneumoniae, H. influenzae in M. catarrhalis in naj bo čim enostavnejši (amoksicilin, tetraciklin, enostaven makrolid). Kadar imamo od predhodnih poslabšanj podatek o odpornosti ali kolonizaciji z drugačno bakterijo (psevdomonas, enterobakterije), to vedno upoštevamo pri empiričnem predpisu. Druga zdravila. Kadar je bolnik preveč dispnoičen, je treba dodati enteralno ali parenteralno prehrano. Pri hospitaliziranih bolnikih spremljamo tekočinsko in elektrolitsko ravnotežje in stanje prehranjenosti. Predpišemo jim tudi preventivni odmerek nizkomolekularnega heparina. Spodbujanje kašlja. Respiratorna fizioterapija (perkusija, položajna drenaža) se izvaja pri bolnikih, ki izkašljajo > 25 ml sputuma dnevno ali imajo atelektazo. Neinvazivna mehanična ventilacija. Zmanjša verjetnost intubacije ali smrti pri nekaterih bolnikih z respiracijsko insuficienco. Indicirana je pri dispnoičnem bolniku z blago acidozo (ph 7,3 do 7,35), hiperkapnijo < 8kPa, frekvenco dihanja > 25/min, kadar ni kontraindikacij (apneja, hipotenzija, aritmija, infarkt, zaspanost, zmedenost, nesodelovanje, obilen sputum, možnost aspiracije). Umetna ventilacija. Uporabimo jo pri bolniku, pri katerem pričakujemo, da bomo lahko odpravili povod poslabšanja kronične obstruktivne pljučne bolezni. Bolnika intubiramo ob znakih utrujenosti dihalnih mišic (ugrezanje trebuha med vdihom). Pri odločitvi o umetni ventilaciji je treba upoštevati tudi morebitno bolnikovo željo. Omejeni smo z dostopnostjo do ventilatorjev (glej poglavje o umetni ventilaciji). 152

154 Prognoza. Simptomi ali pljučna funkcija se povrnejo na izhodiščne vrednosti šele nekaj tednov po poslabšanju. V tem času je kakovost bolnikovega življenja pomembno okrnjena. Pogosta poslabšanja pospešijo naravni potek slabšanja pljučne funkcije. Poslabšanje kronične obstruktivne pljučne bolezni je nevaren dogodek, saj umre v težjih poslabšanjih vsaj desetina bolnikov. Življenjsko ogroženi so bolniki z respiracijsko acidozo in drugimi kroničnimi boleznimi ter bolniki, ki so že bili umetno ventilirani. Bolnik s kronično obstruktivno pljučno boleznijo, ki je v poslabšanju potreboval hospitalizacijo, bo zelo verjetno v enem letu hospitaliziran ponovno ali celo nekajkrat. Literatura Škrgat-Kristan S, Šifrer F, Kopčavar Guček N, Osolnik K, Eržen R, Fležar M, Petek D, Šorli J, Tomič V, Mušič E, Beovič B, Šuškovič S, Košnik M. Stališče do obravnave akutnega poslabšanja kronične obstruktivne pljučne bolezni (apkopb). Zdrav Vestn 2009; 78 (1): (Datum dostopa: ) 153

155 ASTMA Opredelitev. Astma je kronična vnetna bolezen dihalnih poti. Značilni simptomi in znaki astme so dispneja, kašelj, piskanje ali stiskanje v prsnem košu. Za astmo je značilno: 1. Dihalne poti so preodzivne za številne dražljaje, zaradi česar prihaja do spazma dihalnih poti. 2. Zaradi cirkadiane variabilnosti je zapora dihal najbolj izrazita v zgodnjih jutranjih urah. 3. Zapora bronhijev popusti spontano ali po zdravilih. Pogostost. Ocenjujemo, da ima v Sloveniji 16% odralsih. Razdelitev. Astmo delimo v alergijsko, poklicno in intrinzično. Pri alergijski astmi so vdihani ali opazno redkeje zaužiti alergeni dejavniki poslabšanja astmatskega vnetja. Izpostavljenost večji količini vdihanim alergenom lahko povzroči hudo in celo smrtno poslabšanje astme. V okviru celovite obravnave bolnika z astmo je treba bolnika temeljito alergološko pregledati. Poslužujemo se kožnih testov alergije, merjenja specifičnih protiteles razreda IgE in drugih alergoloških testov. Alergološke teste je treba vselej vrednotiti v okviru natačno odvzete anamneze. Poklicna astma (glej ustrezno poglavje) je oblika alergijske astme. Pri intrinzični astmi ne ugotovimo senzibilizacije tipa IgE. Astmatsko vnetje sicer poteka pri vseh oblikah astme enako. Astmatsko vnetje pri alergijski in intrizični astmi daleč najpogosteje poslabšujejo virusi, še posebno rinovirusi. Zlasti pri odraslih bolnikih je pogosta kombinacija alergijske in intrizične astme. Alergijsko, intrinzično ali poklicno astmo zdravimo z zdravili povsem enako. Etiopatogeneza. Vnetje bronhijev domnevno sprožijo pri ljudeh z genetsko nagnjenostjo alergeni, poklicni alergeni ali virusi. Osnovni vzrok vnetja je neznan. Ključna celica pri astmatskem vnetju bronhijev je limfocit Th2. Ta s pomočjo predstavitvene celice prepozna alergene, poklicne alergene in morda druge sprožilnike vnetja, kot so nekateri virusi ali morda mikoplazma pnevmonije. Aktivirani limfocit Th2 izloča mediatorje, s katerimi vzdraži druge vnetne celice, zlasti eozinofilne granulocite. Sledi zapleteno sodelovanje med mastociti, makrofagi, fibroblasti, nevtrofilnimi granulociti, celicami bronhialne epitelija in celicami žilnega endotelija. Pri tem sodelujejo številni citokini, kot so IL-4, IL-5, IL-13, adhezijske molekule, kemokini in kemotaktični dejavniki, kot na primer eotaksin. Tipično primanjkuje IL-10, ki deluje protivnetno, kar še z drugimi manj znanimi dejavniki preprečuje ozdravitev astmatskega vnetja. Astmatsko vnetje se kaže s histološko podobo edema bronhialne mukoze, submukoze in adventicije, eozinofilno in občasno nevtrofilno infiltracijo mukoze, v kateri so tudi aktivirani limfociti ter mastociti (ki so za razliko od eozinofilnega bronhitisa navzoči tudi v gladkem mišičju bronhov), povečano količino izločene sluzi, eozinofilcev in odluščenih epitelnih celic v svetlino bronhijev. Navzoča je hiperemija. Vnetje je še posebno izrazito v poslabšanju astme, pri katerem povsem mehanično povzroči zaporo dihal, ki se zato ne ublaži na bronhodilatatorje, temveč le (s precejšnjim časovnim zamikom) na protivnetne glukokortikoide (slika 3.31). 154

156 Astmatsko vnetje se odvija vzdolž celotnega traheobronhialnega sistema od velikih bronhov do najmanjših bronhiolov. Alveoli niso vnetno prizadeti. Astmatsko vnetje od samega začetka astme spremlja proces vnetnega preoblikovanja bronhov. Pod bazalno membrano bronhialne mukoze se nalaga kolagen. Vnetno preoblikovanje bronhijev sprožajo z izločanjem rastnih dejavnikov na nepojasnjen način aktivirane celice bronhialnega epitelija, ki so za učinke protivnetnih zdravil bistveno manj dovzetne od limfocitov Th2. Zdi se, da z nobenim od poznanih protivnetnih zdravil ne moremo preprečiti procesa preoblikovanja bronhijev. Predvsem mali periferni bronhi in bronhioli so zoženi zaradi hiperplazije in hipertrofije gladkih mišic. Pri nekaterih bolnikih, predvsem starejših z dolgoletno anamnezo astme, je vnetno preoblikovanje tolikšno, da postane zapora dihal stalna. V sklop astmatskega vnetja spada bronhialna preodzivnost. To pomeni, da se gladke mišice bronhijev na različne dražljaje skrčijo bistveno hitreje in v večji meri, kakor pri zdravih ljudeh. Bronhospazem povzroči zaporo dihal, ki je zaradi mišične hiperplazije še opazno močnejša. Navzočnost in velikost bronhialne preodzivnosti razkrijemo z metaholinskim bronhialnim provokacijskim testom. Zaradi astmatskega vnetja se nepojasnjeno poveča cirkadiana variabilnost zapore dihal. Cirkadiana variabilnost zapore dihal pomeni, da je upor v dihalih večji v zgodnjih jutranjih urah, najmanjši pa pozno popoldne. Bronhialna preodzivnost in cirkadiana variabilnost sta toliko bolj izrazita, kolikor intenzivnejše je vnetje, in sta zato merili urejenosti astme (slika 3.32). 155

157 Klinična slika Simptomi astme so variabilni. Pogosta prva simptoma astme sta nočni kašelj ali nočna dušenja ter dispneja ob telesni obremenitvi. Dušenje nastane ob virusni okužbi dihal, vdihovanju specifičnih alergenov, ob vdihovanju dražljivcev, v mrzlem in suhem zraku ali med telesnim naporom. Blag simptom astme je stiskanje v prsnem košu, kar lahko zamenjamo za stenokardijo. V umirjeni fazi astme, zlasti v dopoldanskem času, je lahko telesni pregled docela normalen. Sicer so za astmo značilni posamezni ali številni visokofrekvenčni monofonični piski. Stopnja obstrukcije, izmerjene s spirometrijo, ni v soodvisnosti s stopnjo piskanja pri pregledu bolnika. Ob zelo hudi zapori piskanja ne slišimo več (»tih prsni koš«). Ob izboljšanju zapore se piski zaradi povečanega pretoka zraka»paradoksno«pojavijo. Astma s pridruženim alergijskim rinitisom Astmo ima do 50 odstotkov bolnikov z alergijskim rinitisom in rinitis ima prek 80 odstotkov bolnikov z astmo. Simptomi rinitisa in astme se nekoliko prepletajo, zato se nam rado zgodi, da pri postavitvi ene diagnoze vse bolnikove težave pripišemo njej. Korektno zdravljenje trajnega alergijskega rinitisa pomembno zmanjšuje pogostnost poslabšanj astme. Krhka astma Nekateri bolniki imajo zelo huda in hitro nastala poslabšanja astme in se slabo odzovejo na zdravljenje. Temu fenotipu astme rečemo krhka (katastrofalna, anafilaktična) astma. Nenadna poslabšanje lahko sproži zaužitje nesteroidnega antirevmatika, neselektivnega zaviralca adrenergičnih receptorjev beta ali pomembna izpostavljenost alergenu. Neredko je krhka astma posledica bolnikovega 156

158 nesodelovanja pri zdravljenju. Zaradi zanikanja bolezni nekateri bolniki ne jemljejo (dovolj) preventivnih zdravil in zdravijo le simptome bolezni. H katastrofalni astmi so nagnjeni bolniki z izrazito bronhialno preodzivnostjo za metaholin (PD20 0,01 mg ali manj) ali pa bolniki z izjemno velikimi dnevnimi variacijami zapore dihal, ki so pogosto neodzivne tudi na oralni metilprednizolon. Astma, ki se kaže le s kašljem Bolniki kašljajo, vendar ob tem ni pomembne zapore dihal, ugotovimo pa bronhialno preodzivnost za metaholin. V spontanem ali induciranem sputumu najdemo številne eozinofilce. Bolezen zdravimo enako kot običajno obliko astme. Astma ob telesni obremenitvi Ni posebna oblika astme, ampak simptom astme, ki ga ima vsak bolnik z astmo. Je odraz bronhialne preodzivnosti. Ko se zaradi povečanega vnetja bronhijev, npr. ob virusni okužbi dihal, poveča bronhialna odzivnost, se astma ob naporu poslabša. Bronhospazem povzroči ohladitev in izsušitev bronhijev. Predmenstrualna astma Predmenstrualno poslabšanje astme muči mnoge bolnice z astmo. Zdravljenje predmenstrualne astme je težavno in je treba neredko poseči tudi po večjih dnevnih odmerkih oralnih glukokortikoidov. V predmenstrualnem obdobju se v bronhih nekaterih bolnic močno okrepi sinteza bronhokonstriktornih levkotrienov. Zato ne preseneča, da so antilevkotrieni za marsikatero bolnico s predmenstrualno astmo rešilno zdravilo. Astma v nosečnosti Astma zapleta potek 4 8 odstotkov nosečnosti. Neurejena astma pri nosečnici povzroči prezgodnji porod in nizko porodno težo otroka. Med nosečnostjo se astma pri eni tretjini nosečnic izboljša, pri eni tretjini ostane nespremenjena, pri eni tretjini pa postane teže vodljiva. Težko vodljiva astma To obliko astme, ki se pojavi pri 5 10 odstotkih bolnikov, označuje potreba po stalnem prejemanju velikih odmerkov inhaliranih glukokortikoidov ter večkrat letno dodajanje sistemskih glukokortikoidov za doseganje vsaj delno urejene astme. Posledica zmanjšanja odmerka glukokortikoidov je huda neurejenost astme. Kljub dodajanju antilevkotrienov ali teofilina in dolgodelujočih simpatikomimetikov zapora dihal ni odpravljiva (FEV1 < 80 %), cirkadiana variabilnost PEF je > 20 %, bolniki potrebujejo vsakodnevne inhalacije kratkodelujočih simpatikomimetikov in imajo pogosta tudi smrtno nevarna poslabšanja astme. K tej obliki astme so nagnjeni bolniki z intrinzično astmo, aspirinsko intoleranco in kroničnim sinusitisom. Diagnoza. Diagnoza astme temelji na anamnezi, telesnem pregledu in funkcijskih preiskavah (slika 3.33). Brez funkcijskih preiskav ne moremo postaviti diagnoze astme. 157

159 Preiskava pljučne funkcije. Vsak bolnik, pri katerem sumimo na astmo, potrebuje spirometrijo. Če ob meritvi ugotovimo obstrukcijo, moramo narediti bronhodilatatorni test (glej poglavje o preiskavi pljučne funkcije). Bronhodilatatorni test je diagnostičen 158

160 le, če se normalizira FEV1. Blago pozitiven bronhodilatatorni test je mogoč tudi pri kronični obstruktivni pljučni bolezni. V primeru normalne spirometrije moramo uporabiti bronhialni provokacijski test. Če je spirometrija normalna (FEV1 nad 80 %), poskušamo povečano cirkadiano variabilnost zapore bronhijev dokazati s serijskimi meritvami največjega pretoka med izdihom (PEF) (slika 3.34). S prenosnim merilcem PEF vsaj štirikrat dnevno spremljamo časovni potek zapore. PEF merimo vsaj 7 zaporednih dni. Za astmo je značilna dnevna variabilnost PEF, ki je večja od 20 odstotkov. Variabilnost PEF izračunamo po formuli: variabilnost PEF (odstotkov) = 100 x (maksimalni PEF - minimalni PEF)/(0,5 x (maksimalni PEF + minimalni PEF)). Bronhialni provokacijski test z metaholinom naredimo, kadar sumimo na astmo, čeprav ima bolnik normalno pljučno funkcijo in majhno variabilnost PEF. Pozitiven metaholinski test ni diagnostičen za astmo. Verjetnost astme se veča z zmanjšanjem PD20. Blago bronhialno preodzivnost povzročajo tudi okužba dihal, alergijski rinitis, gastroezofagealna refluksna bolezen, kajenje. Pri izključevanju astme ima metaholinski test večjo vrednost. Negativen test z zelo veliko verjetnostjo izključuje astmo. Izvedba testa je opisana v poglavju o preiskavi pljučne funkcije. Nadaljnje preiskave izvedemo le takrat, kadar nismo prepričani v diagnozo astme, npr. ob slabem odzivu na zdravila. Rentgenogram prsnih organov je po navadi normalen, računalniška tomografija pljuč pa včasih pokaže zadebeljene stene bronhov (priloga ). 159

161 Krvne preiskave. V krvni sliki včasih ugotovimo blago eozinofilijo in povečano koncentracijo celotnih protiteles IgE. Preiskava induciranega sputuma nam da več informacij, če ugotovimo več kot 3 odstotke eozinofilnih granulocitov in koncentracijo eozinofilnega kationskega proteina (ECP) prek 50 mg/l. Nevtrofilna (neeozinofilna) astma je astma, pri kateri v induciranem sputumu ni eozinofilcev. Neeozinoflna astma se slabše ali pa sploh ne odzove na inhalacijske glukokortikoide in hitreje napreduje v nepovratno zaporo dihal. Dušikov oksid v izdihanem zraku je značilno povečan pri bolnikih z astmo. Testi alergije. Bolnikom z astmo naredimo tudi kožne teste alergije ali jim izmerimo specifična protitelesa IgE. Diferencialna diagnoza. Razlike med astmo in kronično obstruktivno pljučno boleznijo so napisane v poglavju o kronični obstruktivni pljučni bolezni. Pri recidivnih pljučnih embolizmih ob telesnem pregledu lahko slišimo piskanje, vendar s spirometrijo ne ugotovimo zapore dihal. Pljučne embolizme označuje nadvse intenzivna naduha. Na embolizme moramo pomisliti, kadar hipoksemije ne moremo odpraviti z velikimi koncetracijami vdihanega kisika. Zapora traheje zaradi endobronhialnega benignega ali malignega tumorja, pritiska mediastinalnega tumorja na trahejo ali postintubacijske stenoze traheje se kaže z naduho (glej poglavje o zožitvi traheje). V vseh naštetih stanjih zapore zgornjih dihal je bronhodilatacijski test tipično negativen. Paradoksno gibanje glasilk. Namesto normalne addukcije glasilk se tem bolnikom glasilke v inspiriju paradoksno približajo, ovirajo vdih in sprožijo naduho. Ob tem slišimo stridor. Klinična slika epizode paradoksnega gibanja glasilk je lahko zelo dramatična (tabela 3.13). Na paradoksno gibanje glasilk pomislimo, kadar ugotovimo inspiratorni stridor. Bolnike s paradoksnim gibanjem glasilk neredko proglasijo za bolnike z astmo, ki se slabo odzivajo na sistemske steroide, povečujejo odmerek glukokortikoidov in povzročijo hudo obliko z zdravili povzročenega Cushingovega sindroma. Astma in paradoksno gibanje glasilk sta lahko navzoči sočasno. Paradoksno gibanje glasilk umeščajo med konverzivne nevroze, zdravljenje je težavno. 160