Drudzis kā hematoloģiskas slimības izpausme. Prof. Sandra Lejniece Latvijas Internistu Biedrības sēde 2010.gada 29. oktobris

Transcription

1 Drudzis kā hematoloģiskas slimības izpausme Prof. Sandra Lejniece Latvijas Internistu Biedrības sēde 2010.gada 29. oktobris

2 Drudzis Febris (latīľu val.) Organisma reakcija galvenokārt uz infekciju ierosinātāju iekļūšanu, tai raksturīga temperatūras celšanās. Infekciozs drudzis rodas mikrobu radītajām pirogēnajām vielām iedarbojoties uz termoregulācijas centru. Šim drudzim ir aizsargreakcijas raksturs.

3 Drudzis Kā slimības izpausme Infekcijas dēļ Vielas, ko izdala ļaundabīgas šūnas un kas izraisa temperatūras reakciju Šūnu sabrukšanas produkti, kas rada temperatūras reakciju Kā viens no simptomiem neskaidras diagnozes gadījumā

4 Drudzis kā diferenciāldiagnoze

5 Drudzis hematoloģisku slimību gadījumos Drudzis Drudzis neitropēnijas dēļ Drudzis bez neitropēnijas

6 Drudzis hematoloģisku slimību gadījumos Drudzis Drudzis neitropēnijas dēļ Drudzis bez neitropēnijas

7 Neitrofīlo leikocītu nozīme Galvenā funkcija - fagocitoze Organisma aizsardzība pret infekcijām Neitrofīlo leikocītu samazināšanās infekciju riska pieaugums

8 Asins analīze

9 NEITROPĒNIJA Stāvoklis, kas neitrofilo leikocītu absolūtais skaits ir mazāks par 2,0 x 10 9/L

10 Neitropēnijas pakāpes Pakāpe Viegla 1,0 2,0 Vidēji smaga 0,5 1,0 Smaga < 0,5 Īpaši smaga < 0,2 Neitrofilo leikocītu absolūtais sk. (x 10 9/L)

11 Ķīmijterapijas izraisīta neitropēnija Mild ( 2,000) Moderate ( 1,500) Severe ( 1,000) Severe/Lifethreatening ( 500) Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Common Toxicity Criteria. Version 2.0 [electronic document]. Bethesda, Md: National Cancer Institute; Available at: Accessed January 8, 2003.

12 Neitropēnija Smaguma pakāpe < 1,0 x 10 9 /L infekciju risks pieaug < 0,5 x 10 9 /L 20-70% infekcijas < 0,1 x 10 9 /L 100% visiem pacientiemir infekcija 6 nedēļu laikā Ilgums Ja < 7-10 dienas, infekciju riska ir zems Ja > 10, infekciju risks ir augsts

13 Percent FN (%) Neitropēnija un febrīlas neitropēnijas risks % 19% 11% 0% 3% >=4 Duration of Severe Neutropenia (Days) Bodey GP et al. Ann Intern Med. 1966;64: ; Meza L et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2002;21:255b.Abstract 2840.

14 Neitropēnijas cēloľi (1) I Konstitucionāla neitropēnija Norma dažās rasēs (afroamerikāľi) II Producēšanas defekts kaulu smadzenēs Pārmatota Cikliskā neitropēnija Ģimenes labdabīgā neitropēnija

15 Neitropēnijas cēloľi (2) Iegūta neitropēnija Akūta leikoze Matšūnu leikoze Mielofibroze Hroniska limfoleikoze Aplastiska anēmija B 12 vitamīna deficīta anēmija Folskābes deficīta anēmija Sekundāri infekciju gadījumos Pēc medikamentu lietošanas

16 Neitropēnijas cēloľi (3) III Pastiprināta neitrofilo leikocītu destrukcija Autoimūnas antivielas Saistaudu sistēmas slimības Limfoproliferatīvas slimības Medikamenti Splenomegālija

17 Neitropēnijas cēloľi (4) IV Patoloģiska nenormāla leikocītu sadale Hipersplēnisms Aknu slimības Hematoloģiskas slimības

18 Cikliskā neitropēnija Asins sistēmas slimība ar atkārtotiem periodiem ar ļoti zemu neitrofīlo leikocītu skaitu Neitrofīlo leikocītu skaits zems 7 dienas, tas atkārtojas ik pēc 21 dienas Neitropēnijas laikā infekcijas Iedzimts defekts ELA 2 mutācija (neitrofīlu elastāze)

19 Cikliskā neitropēnija Drudzis Savārgums Mutes gļotādā čūlas vai mukozīts Ādas infekcijas Sāpes locītavās Neliela splenomegālija Palielināti kakla limfmezgli Siekalu dziedzeru iekaisums

20 Cikliskā neitropēnija Samazināti neitrofīlie Cikliski palielinās eozinofīlo leikocītu skaits Cikliski palielināts monocītu skaits Cikliski izmainīts retikulocītu skaits Ārstēšana: Antibakteriāla terapija Koloniju stimulējošie faktori

21 Drudzis hematoloģisku slimību gadījumos Drudzis Drudzis neitropēnijas dēļ Drudzis bez neitropēnijas

22 Drudzis hematoloģisku slimību gadījumos Drudzis bez neitropēnijas Onkohematoloģiskas slimības Drudzis autoimūnu fenomenu dēļ

23 Hematoloģiskās slimības, kuru gadījumā drudzis var būt kā sākuma izpausme Hodžkina slimība Ne Hodžkina limfomas Akūta leikozes Blastu šūnas Neitropēnija Hroniskas leikozes Parasti te jau ir neitropēnija

24 Akūta limfoblastiska leikoze

25 Leikozes Hematoloģisks audzējs, kura primārā lokalizācija ir kaulu smadzenes, un nākošās izmaiľas sakar perifēriskās asinis Leikozes gadījumā VIENMĒR IR IZMAIĽAS ASINS ANALĪZĒS Leikocitoze, leikopēnija Limfocitoze, neitrofiloze Anēmija, izmaiľas trombocītos

26 Thomas Hodgkins ( )

27 A 7 year old boy (W.D.M., Case 7) in Dorothy Reed s classic paper, showing similar presentation to Ellenborough King. (1902) 2000 Blackvell Science Ltd. British Journal of Haematology 109

28 Limfomu grupa Limfomas Hodžkina slimība (limfoma) Ne Hodžkina limfomas (NHL)

29 Drudzis Hodžkina slimības gadījumā

30 Hodžkina slimība Tipisks sākums palielināti limfmezgli Paaugstināta temperatūra viens no slimības klīniskās aktivitātes t.s. B simptomiem Svara zudums Profūza svīšana naktīs

31 Temperatūras paaugstinājums Hodžkina slimības gadījumā Temperatūra var būt paaugstināta ilgstoši, katru dienu Dažas dienas ar paaugstinātu temperatūru, kam seko dienas ar normālu temperatūru Drudzis sākas noteiktā laikā katru dienu Noteiktā laikā temperatūra ceļas, pēc tam krīt Bieži pacients jau zina, ka tajā laikā temperatūra ceļas

32 Hodžkina slimība Palielināti var būt gan taustei pieejami, gan taustei nepieejami limfmezgli USG, CT, PET Limfmezgliem tomēr jābūt pietiekami lieliem, nevis 0,3-0,7 cm Arī antibiotiku lietošana nedaudz samazina limfmezglus, bet pēc tam tie atkal palielinās Glikokortikoīdi mazina gan limfmezglus, gan temperatūru!

33 Klīniskais gadījums

34 Klīniskais gadījums Paciente G.K., 60 gadus veca Stacionārā gada februārī Stacionēta paaugstinātas temperatūras un limfadenopātijas dēļ terapijas nodaļā Detalizēti izmeklēta, bet limfadenopātijas iemesls palika neskaidrs Veikti CT videnei, plaušām, vēdera dobumam Limfmezgla biopsija nav veikta

35 Klīniskais gadījums CT vēdera dobumam Izteikti palielināta liesa, tās struktūra viendabīga Kreisajā virsnierē diferencējas nodulāra struktūra līdz 2 cm diametrā Paraaortāli izteiktāk vēdera augšējā trešdaļā diferencējas multipli l/m, lielākie l/m pie kuľģa mazās kurvatūras līdz 2 cm, aknu vārtos 2,5 x 4 cm, sniedzas bazāli uz leju, apľemot abpusēji renālos asins vadus līdz bifurkācijai

36 Klīniskais gadījums CT plaušām un videnei Plaušas pneimatizētas simetriski Videnē praktiski visās l/m grupās iezīmējas vidēja lieluma l/m sākot no brahiocefāliem asins vadiem apmēram 1 cm diamentrā, veidojas liela masīva pakete līdz 3 cm, kā arī savstarpēji saplūstoši l/m, kuri apľem galvenos subsegmentāros bronhus.

37 Klīniskais gadījums Simptomātiska terapija Temperatūra, atrodoties slimnīcā, normalizējas

38 Klīniskais gadījums Stacionārā gada jūnijā Slimniece iestājas ar sūdzībām par sāpēm kaklā, palielinātiem limfmezgliem, paaugstinātu temperatūra līdz 38 C Šī jau šogad ir trešā epizode ar paaugstinātu temperatūru, palielināti kakla un padušu limfmezgli no februāra CT plaušām: izteikta limfadenopātija abās padušu bedrēs, kakla daļā. Videnē iezīmējas atsevišķi limfmezgli

39 Klīniskais gadījums Stacionārā gada jūnijā CT vēdera dobumam: Joprojām vizualizē palielinātu liesu (14,2 x 7,2 cm), gludām kontūrām, homogēnu struktūru. Aknu vārtos un liesas vārtu rajonā atsevišķi limfmezgli. Kreisās virsnieres veidojums bez dinamikas. Palielināti: CRO, LDH, beta-2-mikroglobulīns Aldosterons, kortizols normāls Kateholamīni urīnā - normāli

40 Klīniskais gadījums Stacionārā gada jūnijā Nodaļā saľēma sol. Medroli 250 mg i/v līdz 125 mg i/v, 5 dienas, pēc tam ambulatori glikokortikoīdi p.o., pakāpeniski mazināti Konsīlijs (terapeits, endokrinologs, ķirurgs, onkologs) ambulatori hematologa konsultācija, ja temperatūra atkal paaugstinās Pēc glikokortikoīdu pārtraukšanas atkal ir paaugstināta temperatūra, atkal palielinās l/m Tā kā temperatūra atjaunojas, tad ģimenes ārsts nosūtījis pie hematologa

41 Klīniskais gadījums gada augusta beigās RAKUS tiek veikta limfmezgla biopsija EGR 128 mm/st, Hb 58 g/l, CRO 29.8 mg/l Slēdziens: Hodžkina limfoma, jaukto šūnu variants Stadija: IV B Ķīmijterapija ar paaugstinātām devām Vai nebūs vajadzīga autologa cilme šūnu transplantācija?

42 ?! Ja ir drudzis, palielināti limfmezgli, splenomegālija jāprecizē histoloģija Limfomu diagnozi var apstiprināt tikai histoloģiski Bez skaidras diagnozes nenozīmēt glikokortikoīdus

43 Bez skaidras diagnozes nenozīmēt glikokortikoīdus!!! Kļūda neskaidru drudzi kupēt ar glikokortikoīdiem notušē īstās slimības gaitu Pareizo diagnozi nosaka novēloti Hematoloģisko slimību gadījumā noľem slimības klīnisko aktivitāti, bet audzējs progresē

44 Drudzis ne Hodžkina limfomu gadījumos

45 Limfomas kā aktuāla problēma Saslimstība ar limfomām pieaug visā pasaulē jauni saslimšanas gadījumi gadā Pasaulē 1 miljons slimnieku gadā ASV jauni NHL gadījumi, HL Limfomas šobrīd veido 53% no visām hematoloģiskajām malignitātēm Arvien vairāk limfomu atipiskas formas

46 Prognozētais biežums gadā Pēdējo 20 gadu laikā NHL pieaug par 3-4% gadā 60,000 45,000 30,000 ~4% pieaug saslimstība katru gadu 15, Year Adapted from Greenlee et al. CA Cancer J Clin. 2001;51:15.

47 Saslimstības pieaugums ar NHL No līdz gadam NHL pieaugums ir +80% Pieaug imūnsupresīvo slimnieku skaits pieaug NHL slimnieku skaits HIV/AIDS Pēc orgānu transplantācijām 27% NHL slimnieki ASV ir ar imūnsupresiju

48 HIV-asociētās limfomas gadā aprakstīts pirmais slimnieks ar HIV gadā pirmais ar HIV-asociētais limfomas gadījums Pēc Kapoši sarkomas otrais biežākais audzējs HIV pacientiem Visbiežākās ekstramedullārās lokalizācijas CNS Gremošanas trakts Kaulu smadzenes Aknas

49 uz iedzīvotāju / gadā NHL dažādās vecuma grupās gados gados gad.

50 Ne Hodžkina limfomas (NHL) Ļaundabīgs audzējs, kas sākas limfoīdajos audos limfmezglos vai limfoīdos audos ārpus kaulu smadzenēm Drudzis var būt kā viena no pirmajām NHL pazīmēm

51

52

53 Primārās ekstranodulārās limfomas Tipiski limfoma primāri sākas limfmezglā, bet arvien vairāk ir primāras lokalizācijas ārpus limfmezgliem Kuľģa Ādas Plakstiľu, orbītas Kaulu limfomas Krūts dziedzera CNS Vairogdziedzera Mēles saknes

54

55

56

57 NHL iedalījums NHL B-šūnu T-šūnu Zemas malignitātes Augstas malignitātes Zemas malignitātes Augstas malignitātes

58 Ne Hodžkina limfomas Drudzis biežāk augstas malignitātes pakāpes limfomu gadījumos Gan B-šūnu, gan T-šūnu Ja neskaidrs drudzis limfoma viena no diferenciāldiagnozēm Bet jābūt limfomas audiem (limfmezgli, audu infiltrācijas) JĀPIERĀDA HISTOLOĢISKI

59 Drudzis hematoloģisku slimību gadījumos Drudzis bez neitropēnijas Onkohematoloģiskas slimības Drudzis autoimūnu fenomenu dēļ

60 Autoimūna hemolītiska anēmija Kā komplikācija limfoproliferatīvai hematoloģiskai slimībai vai audzējam Hroniskai limfoleikozei Asinīs leikocitoze ar limfocitozi Ne Hodžkina limfoma Olnīcu vēzis Pēc vairākiem mēnešiem var būt timoma Kā idiopātiska autoimūna hemolītiska anēmija

61 Autoimūna hemolītiska anēmija Drudzis Akūts sākums / hroniska gaita Izteikts nespēks, vājums Dzelte, splenomegālija Asins analīzēs: Anēmija Retikulocitoze Pozitīva Kumbsa reakcija (autoantivielas)

62 Citas autoimūnas komplikācijas Kādas asins šūnu rindas samazināšanās, ko rada antivielas pret šūnu Autoimūnas trombocitopēnijas Autoimūnas neitropēnijas Autoimūns kaulu smadzeľu aplastisks bojājums Šajos gadījumos izteiktas izmaiľas asins analīzēs!

63 Secinājumi Neskaidra drudža gadījumos hematoloģiskās malignitātes ir viena no diferenciāldiagnozēm Neskaidra drudža gadījumos no hematoloģiskajām slimībām visbiežākā iespējamā diagnoze - limfomas

64 Paldies par uzmanību! cured