Rádiologické metódy v diagnostike kolorektálneho karcinómu

Transcription

1 Rádiologické metódy v diagnostike kolorektálneho karcinómu Doc. MUDr. Viera Lehotská, PhD. II. rádiologická klinika LF UK a OÚSA, Bratislava Zlatým štandardom pri definitívnom stanovení diagnózy kolorektálneho karcinómu (CRC) je biopsia pod endoskopickou kontrolou, resp. histologizácia pri otvorenom chirurgickom výkone. Rádiologické (zobrazovacie) vyšetrovacie metódy majú však dôležité a nezastupiteľné miesto: a) v diagnostike a určovaní štádia CRC; b) v skríningu CRC; c) v sledovaní vývoja ochorenia a liečebnej odpovede. Prvoradou úlohou rádiológa je určiť veľkosť nádoru, jeho presnú lokalizáciu, a to aj vo vzťahu k dôležitým štruktúram okolia (napr. cievam), hĺbku postihnutia črevnej steny vzhľadom na jej jednotlivé vrstvy, ďalej postihnutie lokoregionálnych, ale aj vzdialenejších skupín lymfatických uzlín, ako aj zistiť prítomnosť vzdialených orgánových metastáz. 1 Ďalším dôležitým aspektom zobrazovacej diagnostiky je možnosť zistiť potenciálne sprievodné patologické zmeny a komplikácie, ako sú napr. miesto a rozsah obštrukcie, krvácanie, perforácia, zápalové zmeny, formovanie abscesu a patologických kolekcií. Prehľadné rozdelenie zobrazovacích metód podľa využitej formy energie je nasledovné: A. Anatomické zobrazovanie 1. s využitím ionizujúceho žiarenia: natívna snímka, irigografia (konvenčná analógová, digitálna), počítačová tomografia (MDCT technika multi-detector computed tomography); 2. s využitím inej formy energie: endorektálna (transrektálna) a transabdominálna sonografia (ERS, TRS, TAS), magnetická rezonancia (MR). Na základe inovatívnych technologických postupov a uplatnením progresívnych softvérov v praxi sa rozšírili možnosti MDCT a MR diagnostiky o tzv. MDCT, resp. MR virtuálnu kolonografiu. B. Funkčná diagnostika a anatomicko-funkčná koregistrácia pozitrónová emisná tomografia (PET), hybridné PET/CT zobrazenie, softvérová fúzia obrazov PET a MR, resp. PET a CT. a) zistenie výšky obštrukcie, resp. vylúčenie stenotizujúcej lézie u symptomatického pacienta; b) doplnenie inkompletnej kolonoskopie pre zistenie synchrónnej črevnej lézie dnes už štandardne nahrádzané MDCT kolonografiou; c) potvrdenie diagnózy stenotizujúceho procesu na základe pozitívneho výsledku iných skríningových, resp. klinických testov v prípade, že kolonoskopiu nie je možné bezpečne realizovať, alebo je neúspešná, pacient kolonoskopiu odmieta, resp. u starších limitovane spolupracujúcich pacientov. 2 V porovnaní s kolonoskopiou je irigografické vyšetrenie lacnejšou metódou, spravidla nevyžaduje sedáciu pacienta, je ním dobre znášané, je bezpečné, s veľmi nízkou pravdepodobnosťou vzniku komplikácií. Môže sa vykonávať v dvoch modifikáciách ako jednokontrastné vyšetrenie u nespolupracujúceho pacienta, to je však málo preukazné a môže potvrdiť iba veľké lézie, a ako dvojkontrastné vyšetrenie, ktoré vyžaduje kombináciu pozitívnej kontrastnej látky (báryová suspenzia) a negatívneho kontrastu (vzduchu). Výpovedná hodnota vyšetrenia je vyššia, ak sa realizuje v hypotónii. Dvojkontrastným irigografickým vyšetrením analógovou alebo digitálnou technikou je možná detekcia viac ako 98 % CRC. (obrázok 1). Limitáciou metódy v porovnaní s kolonoskopiou je nemožnosť intervenčného výkonu (biopsia, ablácia polypu a i.). Kontraindikáciou k irigografii je suspektná perforácia čreva, v týchto prípadoch je potrebné použiť nálev jódovej kontrastnej látky. Pri analógovej technike snímania je senzitivita záchytu polypov s priemerom nad 1 cm 53 %, karcinómu 76 %, pri di- obrázok 1 Dvojkontrastná irigografia typický obraz karcinómu Anatomické zobrazovanie Natívna snímka abdómenu nachádza v súčasnosti uplatnenie iba v diagnostike ileózneho stavu a perforácie gastrointestinálneho traktu. Irigografické vyšetrenie bolo v nedávnej minulosti súčasťou štandardného postupu pri diagnostike CRC, s postupným rozvojom novších techník sa však v súčasnosti využíva menej často. Jeho hlavnou úlohou v diagnostike a stagingu CRC je: Kolorektálny karcinóm 25

2 obrázok 2 Monokontrastná irigografia vodným jódovým kontrastným nálevom fistula vzniknutá pooperačne pri dehiscencii anastomózy A AP projekcia B Bočná projekcia gitálnej technike sa udáva senzitivita metódy pre polypy väčšie než 1 cm 67 %, pre karcinóm 95%. 1,2 Výhodou digitálneho zobrazenia je vyššia rozlišovacia schopnosť a možnosť postprocessingu, limitáciou je o niečo vyššia efektívna dávka žiarenia (4 msv) v porovnaní s analógovou irigografiou (3 msv). Pri diagnostike recidivujúceho CRC má irigografia len limitovaný prínos, keďže väčšina recidív je lokalizovaná extraluminálne, v rozličnej vzdialenosti od miesta resekcie. Samotná anastomóza sa v dôsledku fibrotických zmien vždy prejavuje ako stenotický úsek variabilného rozsahu, takže posúdenie lokálnej recidívy v jej teréne irigografickým vyšetrením nie je možné. Irigografia jódovým kontrastným nálevom môže zohrať úlohu pri diagnostike pooperačných komplikácií, ako sú napr. dehiscencia anastomózy, fistuly (obrázok 2 A, B), preformované dutiny a abscesy, avšak v súčasnosti vzhľadom na požiadavku zobraziť okolie čreva a priľahlé topoanatomické pomery sa toto vyšetrenie nahrádza exaktnejšou MDCT diagnostikou. Endorektálna (transrektálna) sonografia (ERS, TRS) je veľmi spoľahlivou metódou pre T-staging primárneho CRC. Umožňuje presnú vizualizáciu jednotlivých vrstiev steny konečníka a jeho bezprostredného okolia, a tým aj rozsahu lokálnej invázie tumoru (obrázok 3). Jej diagnostická presnosť pre T-staging je %, pričom hlavnou limitáciou je nedostatočná diferenciácia T2 a skorého T3 štádia choroby, ako aj nemožnosť vizualizácie mezorektálnej fascie. Nadhodnotenie nálezu sa spravidla pohybuje v rozsahu % a podhodnotenie v cca 5 13 %. 3 Pre potrebu vyhodnotenia postihnutia lokoregionálnych lymfatických uzlín (N-staging) má ERS diagnostickú presnosť %, 3 čo podmieňuje aj obmedzený dosah endorektálnej sondy len na konečník a priľahlú časť esovitej slučky. Vzhľadom na zobrazenie krátkeho úseku je vždy potrebné doplniť MDCT alebo MR pre vylúčenie duplicitného karcinómu a metastatického postihnutia. Endorektálnu sonografiu možno plne nahradiť magnetickou rezonanciou s použitím endorektálnej cievky. Transabdominálna sonografia (TAS) je základnou modalitou pre detekciu a určenie charakteru ložiskových zmien pečene. obrázok 3 Endorektálna (transrektálna) sonografia karcinóm rekta s patologickou lymfatickou uzlinou v mezorekte, štádium T3 N1 26 November 2012

3 obrázok 4 Kontrastná ultrasonografia CEUS (contrast-enhanced ultrasound) metastáza kolorektálneho karcinómu A Venózna fáza s periférnou tzv. ring opacifikáciou, typickou pre MTS B Korešpondujúci obraz v B-mode neostro ohraničené hypoechogénne ložisko Je lacná a opakovateľná, s vysokou spoľahlivosťou pre cielené vyhľadávanie metastáz CRC v pečeni (M-staging). Pomocou v súčasnosti používaných sofistikovaných sonografických prístrojov je možné nielen posúdiť počet, veľkosť, distribúciu a vnútornú štruktúru ložiskových zmien v pečeni, ale zhodnotiť aj vaskularizáciu lézie jednak pomocou farebne kódovaného dopplerovského zobrazenia, ako aj použitím intravenózne aplikovanej sonografickej kontrastnej látky na báze mikrobublín (obrázok 4 A, B), čím sa do siahne selekcia ložísk, ktoré je potrebné ďalej doriešiť MDCT alebo MR vyšetrením, ako aj posúdenie potreby a miesta biopsie. Ultrasonografická elastografia pečene ako doplnok TAS taktiež prispieva k diferenciálnej diagnostike solídnych ložiskových zmien pečene, a to na základe prídavnej informácie o stlačiteľnosti lézie. Dôležitým aspektom je aj posúdenie charakteru ložiska v teréne difúzneho pečeňového postihnutia (cirhóza, steatóza atď.). Diagnostická presnosť TAS pečene s využitím kontrastného zobrazenia pre diagnostiku metastáz je v rozmedzí %. 4 MDCT technológia prekonala veľmi rýchly rozvoj počnúc od základnej axiálnej techniky cez jednoduchú špirálovú s následným rozvojom multidetektorového zobrazovania 4-, 6-,16-, 64-, 128- a 256-vrstvovými skenermi s izotropným voxelom (t. j. kubickým voxelom bez distorzie anatomických štruktúr). Táto technika umožňuje tzv. volumetrické zobrazenie v priebehu krátkodobého zadržania dychu, pričom dôjde k zobrazeniu väčšieho anatomického rozsahu (napr. hrudník, brucho, malá panva). Akvizícia ultratenkých rezov (napr. 0,5 mm) umožní multiplanárnu rekonštrukciu obrazu v troch na seba kolmých rovinách, ako aj v ľubovoľných šikmých rovinách bez straty rozlíšenia, t. j. izotro picky. 5 Nevyhnutnou súčasťou MDCT vyšetrenia je intravenózna aplikácia jódovej kontrastnej látky s následným dynamickým pokontrastným zobrazením orgánov a štruktúr v závislosti od fázy vaskularizácie. MDCT vyšetrenie hrubého čreva a konečníka vyžaduje prípravu čriev laxatívami, následnú irigáciu vody, prípadne zriedenej jódovej kontrastnej látky alebo insufláciu vzduchu. Je vhodné vyšetrovať v hypotónii (butylskopolamín, glukagón). MDCT vyšetrením možno nielen zistiť lokálny rozsah tumoru, ale aj posúdiť okolité tukové tkanivo, stav lymfatických uzlín a vzdialených orgánov. Indikáciami k MDCT vyšetreniu je teda komplexný predoperačný staging choroby, diagnostika komplikácií operačného výkonu (abscesy, fistuly) a detekcia recidívy karcinómu v teréne pooperačných a poradiačných zmien. Senzitivita a špecificita metódy pre detekciu metastatického postihnutia je v rozsahu %, pre metastázy v pečeni %. 6 Samotný primárny nádor hrubého čreva sa prejavuje v CT obraze variabilne iba ako diskrétne zúženie črevného lúmenu, zhrubnutie črevnej steny (obrázok 5A, B), resp. nekrotická masa podobná abscesu s perikolickou propagáciou, s presiaknutím okolia a zníženou denzitou okolitého tukového tkaniva. Treba však konštatovať, že pre lokálny T-staging CRC má MDCT limitovaný prínos pre nemožnosť vizualizovať jednotlivé vrstvy črevnej steny. Pre T-staging CRC je senzitivita MDCT 78 % a špecificita 63 % pri diagnostickej presnosti 73 %. 1 Významnou doplňujúcou informáciou je vizualizácia zväčšených alebo akcentovaných lymfatických uzlín nielen v bezprostrednej blízkosti primárneho nádoru, ale aj vo vzdialenejších regiónoch (obrázok 6) pri senzitivite pre N-staging 55 %. 7 MDCT je veľmi citlivá metodika na odhalenie postihnutia seróznych blán (obrázok 7), ktoré sa vyskytuje u % pacientov v čase primárnej diagnózy a v % pri recidivujúcom CRC. 8 MDCT je mimoriadne vhodná modalita na posúdenie prítomnosti pľúcnych ložísk, avšak jeho špecificita Kolorektálny karcinóm 27

4 obrázok 5 MDCT obraz stenotizujúcej črevnej lézie v oblasti aborálnej sigmoidálnej slučky histologicky overený adenokarcinóm A Pokontrastný axiálny sken B Rekonštrukcia v sagitálnej rovine najmä pri solitárnych pľúcnych ložiskách je nízka (obrázok 8). Ak sú prítomné metastázy v pečeni (obrázok 9), MDCT umožňuje ich veľmi presnú segmentálnu lokalizáciu, ako aj vzťah k cievnym štruktúram, najmä k hepatálnym vénam a vetvám v. portae, čo je dôležité z hľadiska posúdenia potenciálnej chirurgickej resekability, 9,10 resp. pre cielenú aplikáciu chemoterapie. obrázok 7 MDCT karcinomatóza peritonea a omenta bez prítomnosti ascitu obrázok 6 MDCT retroperitoneálna patologická lymfadenopatia koronárna rekonštrukcia Magnetická rezonancia (MR) je zobrazovacia technika, ktorá k tvorbe obrazu používa kombináciu silného statického magnetického poľa (1,5 T, 3 T, resp. 7 T) a rádiofrekvenčných pulzov. Má excelentnú priestorovú rezolúciu a tkanivový kontrast. V diagnostike CRC sa opiera o identické indikačné kritériá a prípravu pacienta ako počítačová tomografia. Nie je vhodná pre skríning CRC, avšak pre jeho staging dosahuje vysokú diagnostickú presnosť (93 %). 1 Rozlišuje sa vyšetrenie konečníka endorektálnou cievkou a vyšetrenie ostatných úsekov hrubého čreva telovou povrchovou cievkou. Výhodou modality je vysoká rozlišovacia schopnosť a možnosť tkanivovej charakteristiky pri zobrazení v minimálne troch na seba kolmých, ako aj v špeciál- 28 November 2012

5 obrázok 8 MDCT solitárne pľúcne ložisko subpleurálne vľavo metastázy kolorektálneho karcinómu a podhodnotenie, resp. nadhodnotenie lokálneho nálezu predstavuje cca 6 13 %. 1 Limitovaný je aj N-staging, keďže sa zakladá iba na posudzovaní veľkosti jednotlivých lymfatických uzlín, a nie je možné vizuali zovať mikroskopickú infiltráciu veľkostne nezmenených lymfatických uzlín (senzitivita 76 %, špecificita 80 %). Určitým prínosom je špeciálna metóda difúzne váženého MR zobrazovania (DWI diffusion-weighted imaging), ktoré sa fyzikálne zakladá na Brownovom pohybe molekúl vody. Posúdenie miery reštrikcie difúzie v patologickom tkanive umožňuje vyjadriť podozrenie aj na incipientnú infiltráciu nádorovým procesom v te- obrázok 9 MDCT solitárne hypodenzné ložisko v S V/VI pravého laloka pečene metastázy kolorektálneho karcinómu (vedľajší nález: kortikálna cysta ľavej obličky) nych šikmých rovinách. Podmienkou je i. v. aplikácia paramagnetickej kontrastnej látky (gadolí nium chelát). V T-stagingu CRC je veľkou výhodou MR detailné zobrazenie mezorekta (obrázok 10 A, B), avšak aj tu, podobne ako pri ERS, istú limitáciu predstavuje nedostatočná diferenciácia medzi štádiom T2 a skorým štádiom T3, čo je v prvom rade spôsobené nemožnosťou odlíšiť incipientnú infiltráciu od desmoplastických a zápalových zmien v perikolickom tukovom tkanive (senzitivita 86 % a špecificita 77 %). Použitím endorektálnej cievky stúpa diagnostická presnosť v T-stagingu CRC lokalizovaného v oblasti rekta, avšak v dôsledku tvaru cievky môže byť stenotizujúci proces v proximálnom úseku rekta vytláčaný mimo dosah endorektálnej cievky obrázok 10 MR obraz karcinómu anorekta A T2-vážený obraz v transverzálnej rovine B T2-vážený obraz v sagitálnej rovine Kolorektálny karcinóm 29

6 réne veľkostne nezmenenej lymfatickej uzliny, resp. detekovať sekundárne prejavy nádorového ochorenia pri celotelovom DWI zobrazení. Ďalšou možnosťou diferenciálnej diagnostiky stavu uzlín je použitie ultramalých častíc oxidu železitého (USPIO ultra-small particles of iron oxid) ako perspektívnej kontrastnej látky (v SR nie je registrovaná). Obzvlášť dôležitý prínos MR je v M-stagingu, najmä v zobrazení počtu a distribúcie pečeňových metastáz, kde sa okrem rutinne používanej extracelulárnej paramagnetickej kontrastnej látky (gadolínium-chelát) uplatnia aj hepatošpecifické (mangafodipir trisodium) a kombinované kontrastné látky (kyselina gadoxetová) (obrázok 11 A, B), ktoré zvyšujú senzitivitu (82 %) ako aj špecificitu (93 %) metódy v diferenciálnej diagnostike solídnych ložiskových zmien. 11 Pre potrebu diagnostiky a diferenciálnej diagnostiky recidívy nádoru v teréne pooperačných, resp. poradiačných fibrotických zmien je nevyhnutnou požiadavkou dynamické pokontrastné zobrazenie. 12 Virtuálnu CT kolonografiu (VCTC) prvýkrát popísali Vining a spolupracovníci v roku Možno ju považovať za perspektívnu skríningovú metódu pre diagnostiku polypov a CRC (obrázok 12 A, B, C), najmä po neúspešnej alebo inkompletnej kolonoskopii, 14 ako aj na zobrazenie proximálneho úseku hrubého čreva nad stenózou 15 a pri vyhľadávaní synchrónnej črevnej lézie. Modalita sa vyznačuje dobrou znášanlivosťou pacientmi a je často preferovaná pred klasickou kolonoskopiou. VCTC môže mať prínos aj ako alternatívna metóda a náhrada kolonoskopie u pacientov s výraznou komorbiditou (napr. pľúcnou fibrózou, užívaním warfarínu, alergiou na sedatíva), a to jednak v procese primárnej diagnostiky, 16 ako aj pri potvrdení alebo vylúčení recidivujúceho CRC. 17 Princípom techniky je volumetrické získavanie dát pri špirálovom multidetektorovom CT s aplikáciou špeciálneho softvéru pre zobrazenie hrubého čreva v 2D a 3D obrazoch. Nevyhnutnou podmienkou je dvojfázová príprava pacienta hladovaním a kompletným vyčistením hrubého čreva, podľa možnosti bez zvyškovej tekutiny, a dobrá distenzia črevnej steny insufláciou vzduchu alebo oxidu uhličitého. Pri nedostatočnej distenzii môže dôjsť k prehliadnutiu malých polypov alebo k imitácii anulárnej stenózy, preto sa pred vyšetrením preferuje podanie butylskopolamínu, resp. glukagónu, čím sa zlepší nielen distenzia čreva, 18 ale aj komfort pacienta. 19 Výsledkom vyšetrenia je zobrazenie endoluminálnych procesov ako pri klasickej kolonoskopii, eventuálne simulácia chirurgicky otvoreného čreva tzv. virtuálna patológia. Novšie techniky umožňujú automatické vyhľadávanie možnej slizničnej lézie pomocou príslušného softvéru (CAD computer- -aided detection). Celková senzitivita modality pre lézie väčšie než 1 cm je 75 %, pre lézie 5 9 mm sa pohybuje v rozmedzí %. Senzitivita 3D zobrazenia pre polypy väčšie než 1 cm je 83 %, 2D zobrazenia 72 %. Špecificita metódy pre lézie väčšie než 1 cm sa udáva okolo 90 %. 20 Príčinou nesprávnej pozitivity je najčastejšie chybná interpretácia zvyškovej stolice a zámena črevných zriasnení za polypy, nesprávna negativita je spravidla podmienená technickou chybou alebo nedostatočnou skúsenosťou vyšetrujúceho. Presnosť metódy výrazne zvyšuje CAD. Virtuálna MR kolonografia vyžaduje identickú prípravu ako virtuálna CT kolonografia. Rektálnym násadcom sa aplikuje nálev vlažnej vody v množstve cca ml. Princípom modality je špeciálny MR hydrogram a zobrazenie abdómenu T1 váženými 3D gradientovými sekvenciami v koronárnej rovine tenkými rezmi (1,6 2 mm) s potlačením/bez potlačenia tuku. 21 Senzitivita virtuálnej MR kolonografie pre detekciu karcinómu je 75 %, špecificita dosahuje 95 %. 22 Výhodami virtuálnych CT a MR techník sú pomerne vysoká senzitivita v detekcii polypov pri aplikácii CAD softvéru s minimálnym rizikom perforácie čreva a zobrazenie úsekov nad stenotizáciou s možnosťou potvrdiť synchrónne sa vyskytujúce lézie v iných častiach hrubého čreva, teda ako doplnenie inkompletnej klasickej kolonoskopie. Ďalšou výhodou je zobrazenie tzv. slepých zón napr. za slizničnými riasami a medzi nimi. Limitáciou je nemožnosť histologizácie a intervenčných postupov. Pre skríning CRC naďalej ostáva zlatým štandardom klasická kolonoskopia. Perspektívne virtuálne 2D a 3D techniky (najmä CT kolonografiu) možno považovať za potenciálne skríningové mo- obrázok 11 MR obraz metastázy kolorektálneho karcinómu v pravom laloku pečene po i. v. aplikácii kombinovanej kontrastnej látky (kyselina gadoxetová) A T1-vážený obraz venózna fáza B T1-vážený obraz hepatošpecifická fáza 30 November 2012

7 obrázok 12 Virtuálna CT kolonografia 3D obraz A Polyp pacientov, kde sa na základe zvýšených hladín onkomarkerov predpokladá okultná malignita, ako aj v monitorovaní liečebnej odpovede. Multimodalitné pracovné stanice prístrojov novšej generácie umožňujú aj softvérovú fúziu obrazov z PET, resp. PET/ CT, napr. s obrazmi MR, čo môže priniesť doplňujúcu informáciu o rozsahu primárneho CRC, event. jeho recidíve, s celkovým zvýšením diagnostickej spoľahlivosti pri rozhodovaní o individualizácii liečby s následným prospechom pre pacienta. B Divertikul C Tumor Záver Diagnostické zobrazovacie metódy majú nezastupiteľné miesto v skríningu, diagnostike, stagingu a re-stagingu CRC. Uplatňujú sa aj v detekcii prekanceróznych stavov (virtuálna CT kolonografia). Vysoká senzitivita MR techniky s paletou kontrastných látok, vrátane orgánovo-špecifických, poskytuje cennú informáciu nielen o lokálnom rozsahu primárneho či lokálne recidivujúceho CRC, ale aj o prítomnosti lymfogénneho a hematogénneho rozsevu, najmä s dôrazom na stav pečene. MDCT umožňuje simultánne a detailné zobrazenie viacerých orgánových systémov v rôznych anatomických lokalitách, a tým prispieva k zisteniu celkového rozsahu choroby v jednotlivých orgánoch, ako aj na peritoneu. MDCT spolu s vysokosenzitívnym PET zobrazením má dôležitý prínos aj v monitorovaní protinádorovej liečby. obrázok 13 PET-CT obraz karcinómu v oblasti céka s retroperitoneálnou lymfadenopatiou dality najmä pri inkompletnej kolonoskopii (dolichokolón). Nevyhnutnými predpokladmi sú kvalitná interdisciplinárna spolupráca gastroenterológa a rádiológa, zohľadnenie princípov zdravotnej ekonomiky a compliance pacienta. Funkčná diagnostika a anatomicko-funkčná koregistrácia Pozitrónová emisná tomografia (PET) je založená na akvizícii metabolických dát špeciálnou PET kamerou, ktorá v kombinácii s CT skenerom umožňuje veľmi presnú funkčnú a anatomickú diagnostiku nádorového ochorenia. Najčastejšie využívané rádiofarmakum v PET/CT diagnostike je 18 F-fluorodeoxyglukóza (18-FDG). FDG-PET sa v diagnostike CRC uplatňuje predovšetkým v predoperačnom zhodnotení rozsahu choroby u pacientov s biologicky agresívnym primárnym nádorom (obrázok 13), ako aj u pacientov so suspektným recidivujúcim CRC, s cieľom vylúčiť prítomnosť vzdialených metastáz. Dôležitú úlohu má aj u tých Literatúra na nasledujúcej strane. Kolorektálny karcinóm 31

8 Literatúra 1 Gollub MJ, Schwartz LH, Akhurst, T. Update on colorectal cancer imaging. Radiol Clin N Am 2007;45: Kung JW, Levine MS, Glick SN, et al. Colorectal cancer: screening double-contrast barium enema examination in average-risk adults older than 50 years. Radiology 2006;240: Schaffzin DM, Wong DW. Endorectal ultrasound in the preoperative evaluationof rectal cancer. Clin Colorectal Cancer 2004;4: Anaye A, Perrenoud G, Rognin N, et al. Differentiation of focal liver lesions: usefulness of parametric imaging with contrast-enhanced US. Radiology 2011;261: Prokop M. Image processing and display techniques. In: Prokop M, Galnski M. Spiral and multislice computed tomography of the body. Stuttgart: Thieme 2003; Mauchley DC, Lynge DC, Langdale LA, et al. Clinical utility and cost-effectiveness of routine preoperative computed tomography scanning in patients with colon cancer. Am J Surg 2005;189: Bipat S, Glas AS, Slors FJ, et al. Rectal cancer: local staging and assessment of lymph node involvement with endoluminal US, CT and MR imaging: a meta-analysis. Radiology 2004;232: De Bree E, Koops W, Kroger R, et al. Peritoneal carcinomatosis from colorectal or appendiceal origin: correlation of preoperative CT with intraoperative findings and evaluation of interobserver agreement. J Surg Oncol 2004;86: Fetita C, Lucidarme O, Preteux F, et al. CT hepatic venography: 3D vascular segmentation for preoperative evaluation. Med Image Comput Assist Interv Int Conf 2005;8(Pt 2): Sahani D, Mehta A, Blake M, et al. Preoperative hepatic vascular evaluation with CT and MR angiography: implications for surgery. Radiographics 2004;24: Bhattacharjya S, Bhattacharjya T, Baber S, et al. Prospective study of contrast-enhanced computed tomography, computed tomography during arterioportography, and magnetic resonance imaging for staging colorectal liver metastases for liver resection. Br J Surg 2004;91: Barbaro B, Leccisotti L, Vitale R, et al. Restaging locally advanced rectal cancer with mr imaging after chemoradiation therapy. Radiographics 2010;30(3): Vining DJ, Gelfand DW, Bechtold RE, et al. Technical feasibility of colon imaging with helical CT and virtual reality [abstract]. AJR Am J Roentgenol 1995;162: Neri E, Giusti P, Battolla L, et al. Colorectal cancer: role of ct colonography in preoperative evaluation after incomplete colonoscopy. Radiology 2002;223(3): Pickhardt PJ, Hassan C, Halligan S, et al. Colorectal cancer: CT colonography and colonoscopy for detection systematic review and meta-analysis. Radiology 2011;259(2): Pickhardt PJ, Kim DH, Meiners MJ, et al. colorectal and extracolonic cancers detected at screening CT colonography in asymptomatic adults. Radiology 2010;255(1): Kim HJ, Park SH, Pickhardt PJ, et al. CT colonography for combined colonic and extracolonic surveillance after curative resection of colorectal cancer. Radiology 2010;257(3): Taylor SA, Halligan S, Goh V, et al. Optimizing colonic distention for multi-detector row CT colonography: effect of hyoscine butylbromide and rectal balloon catheter. Radiology 2003;229: de Haan MC, Nio CY, Thomeer M, et al. Comparing the diagnostic yields of technologists and radiologists in an invitational colorectal cancer screening program performed with CT colonography. Radiology ; Published online July 6, 2012, doi: /radiol Silva AC, Hara AK, Leighton JA, et al. Continuing Medical Education: CT Colonography with intravenous contrast material: varied appearances of colorectal carcinoma. Radiographics 2005;25(5): Ajaj W, Lauenstein TC, Pelster G, et al. MR colonography in patients with incomplete conventional colonoscopy. Radiology 2005;234(2): Florie J, Jensch S, Nievelstein RAJ, et al. MR colonography with limited bowel preparation compared with optical colonoscopy in patients at increased risk for colorectal cancer. Radiology 2007;243(1): November 2012