Staging a stratégia zobrazovania tumorov pankreasu

Transcription

1 Staging a stratégia zobrazovania tumorov pankreasu B. Repovský Rádiologické odd. NsP A. Leňa Humenné Diagnosticum s.r.o. Humenné

2 Cieľ prezentácie 1. TNM staging 2. Súčasný stav základných zobrazovacích modalít Aplikácia Hodnota 3. Stratégie zobrazenia pankreatických malignít

3 Prípad 45 roč. pac. MR vyšetrenie T2 VO - drobná expanzia na okraji proc. uncinatus, MTS v hepari, invázia AMS (?)

4 Prípad 45 roč. pac. MR vyšetrenie T1 CE VO - drobná expanzia na okraji proc. uncinatus, MTS v hepari, invázia AMS!

5 Prípad 45 roč. pac. CT vyšetrenie: - drobná expanzia na okraji proc. Uncinatus. MTS ad hepar, kontakt s AMS?

6 Otázky 1. Aké je T štádium tumoru? 2. Je tu vaskulárna infiltrácia? A: I ( 2 cm a menej) B: II (viac než 2 cm) C: III (mimo pankreasu bez postihu tr. coeliacus al. SMA) D: IV (postih tr. coeliacus al. SMA) A: áno B: nie C: nemožno vylúčiť 3. Je tumor resekabilný? A: áno B: nie C: nevieme

7 Otázky 4. Aké je N štádium tumoru? A: N 0 (bez MTS do reg. LU) B: N 1 (MTS do reg. LU) C: nemožno spoľahlivo vylúčiť 5. Je tumor resekabilný podľa N štádia? A: áno B: nie C: peripankreatické LU nemajú vplyv na resekabilitu

8 Otázky 6. Aké je M štádium tumoru? A: M 0 (bez vzdialených MTS) B: M 1 (vzdialené MTS hepar, peritoneum) C: lézia je príliš malá, nemožno spoľahlivo posúdiť 5. Čo odporučíme? A: paliatívny zákrok B: chirugickú resekciu C: laparoskopiu na potvrdenie MTS

9 Problémy stagingu Pri chirurgickej explorácii iba 5 25% tumorov je vhodných na resekciu (DeWitt Ann Intern Med 2004) Dokonca aj v rukách experta má Whippleova metóda mortalitu do 4%, zatiaľ čo exploratórna laparotómia má morbiditu až do 25% (Birkmeyer NEJM 2002) Preto principiálnym cieľom predoperačného stagingu je identifikovať resekovateľné tumory a zabrániť chirugickej explorácii pacientov s neresekovateľnými tumormi.

10 Neinvazívne zobrazovacie metódy dostupné pre diagnózu tumorov pankreasu 1. Ultrasonografia transabdominálna» Color Doppler USG, Power Doppler USG, CE-USG endoskopická» konvenčná EUSG, Color Doppler EUSG, CE-EUSG, intraduktálna USG, EUSG- navádzaná tenkoihlová aspiračná biopsia 2. Výpočtová tomografia CT»» SCT, MSCT, DUAL SOURCE MSCT PET-CT 3. Magnetic Resonance Imaging»»» Zobrazovanie pomocou rýchlych sekvencií so zadržaním dychu (T1 flash 3D) Dynamické postkontrastné zobrazenie Zlepšenie techník so supresiou tuku

11 Kľúčové problémy Včasná diagnostika karcinómu Diferencovanie medzi karcinómom a zápalom Správny staging Možnosti vhodného manažmentu» Identifikácia pacientov, ktorí profitujú z radikálnej operácie a ktorí nie Stanovenie prognózy ochorenia Hodnotenie odpovede na liečbu

12 Transabdominálna USG Primárna skríningová metóda Detekcia karcinómu pankreasu Sensitivita : 80-95% (hlava)

13 ALE, senzitivita USG (60 98%) závisí na : Veľkosť a lokalizácia nádoru Faktory závislé od pacienta Malé nádory Nádory v tele a kaude Prekrytie črevnou plynatosťou Obezita Stupeň vyškolenia vyšetrujúceho lekára a jeho skúsenosti Technická kvalita usg prístroja

14 Transabdominálna USG menej často využívaná na staging USG je menej presná než CT v stagingu

15 Endoskopická USG Významná zobrazovacia modalita pri hodnotení malých tumorov pankreasu (< 2 cm), nedetekovaných pomocou CT alebo MRI v manažmente cystických lézií Inzulinóm

16 Limitácie EUSG Potrebné sedovanie pacienta Závislá na vyšetrujúcom Nemožnosť vyšetriť celý hepar Nemožnosť detekovať peritoneálne MTS

17 Špirálové CT: primárna zobrazovacia modalita Staging * ** *** Konv PPH neresekabilita PPH resekabilita Špirala % % 45-72% 76-90% * Legmann et al. AJR (1998) 170: ** Kalra et al. JCAT (2002) 26:

18 Staging: je tumor resekovateľný alebo nie? Potrebné zhodnotiť Vaskulárne zmeny»»» Kontakt tumoru > ½ obvodu cievy Dilatované peripankreatické vény Fokálne zúženie lúmenu cievy Lokálna invázia do retroperitoneálnych štruktúr Metastázy do heparu, peritonea, lymfatických uzlín

19 Staging: je tumor resekovateľný alebo nie? National Comprehensive Cancer Network

20 Staging: tumor je resekovateľný Hlava/Telo/Chvost 1. Nie sú vzdialené MTS 2. Zachovaná tuková vrstva okolo tr. coeliacus a AMS 3. Prechodná VMS a port. véna National Comprehensive Cancer Network

21 Staging: tumor je hranične resekovateľný Hlava/Telo 1. Výrazné jednostranné zúženie VMS a/alebo v. portae 2. Tumor podopiera AMS 3. Obkolesenie AGD v oblasti jej odstupu z AH 4. Tumor na malom úseku postihuje VCI Oklúzia VMS na krátkom úseku so zachovanou vénou kraniálne a distálne Invázia mezokolónu a kolónu National Comprehensive Cancer Ne

22 Staging: tumor je hranične resekovateľný Chvost Invázia mezokolónu alebo kolónu, nadobličky alebo obličky Predoperačne biopsiou dokázané pozitívne peripankreatické LU National Comprehensive Cancer Ne

23 Staging: tumor je neresekovateľný Hlava 1. Vzdialené MTS 2. Obkolesenie AMS, tr. coeliacus 3. Oklúzia VMS / portálnej vény 4. Invázia alebo obkolesenie aorty, VCI 5. Invázia VMS pod mesocolon transversum National Comprehensive Cancer Ne

24 Staging: tumor je neresekovateľný Telo 1. Vzdialené MTS (vrátane celiakálnej a / alebo paraaortálnej LAP) 2. Obkolesenie AMS, tr. Coeliacus, AH 3. Oklúzia VMS / portálnej vény 4. Invázia aorty National Comprehensive Cancer Ne

25 Staging: tumor je neresekovateľný Kauda 1. Vzdialené MTS (vrátane celiakálnej a / alebo paraaortálnej LAP) 2. Obkolesenie AMS, tr. Coeliacus 3. Invázia rebier, stavcov Po operácii rozsah resekcie označuje R : R0 celý viditeľný a mikroskopický tumor odstránený R2 viditeľné časti tumoru nebolo možné odstrániť National Comprehensive Cancer Ne

26 MSCT zlepšuje staging pankreatického krcinómu Použitím interaktívnych multiplanárnych rekonštrukcií * Pridaním CT angiogramu NPH: 96% >< 70% v prípade ak len axiálne obrazy ** * Baum et al. Radiologe (1999) 39: ** Fishman et al. Pancreatology (2001) 1:

27 Limitácie CT v stagingu of pankreatického karcinómu Slabá senzitivita v detekcii malých metastatických peritoneálnych implantátov Multi-slice CT Skoršia detekcia zväčšených LU ALE nedovoľuje diferencovanie medzi benígnou a malígnou príčinou

28 PET- CT: doplnková metóda? Doplnkové informácie stagingu Pomáha v hodnotení detekcia nepredpokladaných metastáz Más s nejednoznačným CT a MR nálezom Lokálnej regionálnej recidívy Dokumentácia vitality tumoróznych buniek Citlivosť na adjuvantnú liečbu

29 MRI Diagnóza tumoru Sensitivita: 95% (42/44) Neresekovateľná rakovina PPH: 90% NPH: 83%

30 MRI prevýšuje CT V detekcii malých lézií pankreasu malých hepatálnych metastáz

31 MRI prevýšuje CT: v diferenciálnej diagnóze cystických neoplázií

32 Limitácie MRI Dostupnosť (?) Detekcia malých peripankreatických LU peritoneálnych implantátov

33 Tumory pankreasu: zobrazovacie stratégie Detekcia USG (veľká expanzia v hlave) CT MRI, EUSG, : malé a cystické tumory pankreasu Staging CT a MRI (EUSG)

34 Evidence-based doporučenie V súčasnosti MS CT a EUSG zostávajú prvou stagingovou metódou voľby: MSCT má vysokú senzitivitu v identifikovaní vaskulárnej invázie EUSG je schopné detekovať lézie od veľkosti 2-3 mm ERCP by sa malo vykonávať len v prípadoch s biliárnou obštrukciou, kde sa uvažuje s terapeutickou intervenciou počas toho istého zákroku MRI (spolu s MRA a MRCP), PET/CT a stagingová laparoskópia doplnkové metódy v prípadoch, ak MSCT a EUS poskytnú nejednoznačné informácie P. Michl et al.: Evidence-based diagnosis and staging of pancreatic cancer. Best Pr. & Res. Clin. Gastroenterology 20, 2,April 2006,

35 Prístup k zobrazeniu Jediný správny prístup neexistuje Zobrazovacie metódy majú vyššiu PPV než NPV JE ĽAHŠIE IDENTIFIKOVAŤ PACIENTOV, KTORI PODĽAHNU TEJTO CHOROBE Všetky dostupné diagnostické metódy majú svoju silu i slabosť Voľba definitívnej stratégie závisí od miestných skúseností a dostupnosti

36 Prípad 45 roč. pac. - drobná expanzia na okraji proc. uncinatus CT po 7 mesiacoch: pribudnutie počtu MTS a rozsahu infiltrácie okolia napriek adjuvantnej liečbe

37 Zapamätaj si: Nález CT vyšetrenia ca pankreasu: Tumor je resekovateľný (menej než 10% prípadov ) Ďakujem za pozornosť! Tumor je lokálne pokročilý, hranične resekovateľný Tumor je lokálne pokročilý, neresekovateľný Tumor je s MTS, neresekovateľný